4421749H3B31022015102sousouStatens offentliga utredningar 2015:102Statens offentliga utredningarStatens offentliga utredningar10202015-12-14 00:00:002016-03-16 08:35:002015-12-14 00:00:00Fråga patientenNya perspektiv i klagomål och tillsyn SOU 2015:102html-echttps://data.riksdagen.se/dokument/H3B3102/texthttps://data.riksdagen.se/dokument/H3B3102https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/H3B3102
<div style="margin:3px;">
<STYLE type="text/css">
body {margin-top: 0px;margin-left: 0px;}
#page_1 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:39px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_1 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;}
#page_1 #id_2 {border:none;z:b;margin:20px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_1 #dimg1z{position:absolute;top:611px;left:399px;z-index:-1;width:126px;height:69px;}
#page_1 #dimg1 #img1 {width:126px;height:69px;}
#page_2 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:82px 0px 30px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 631px;}
#page_3 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 28px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_4 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:23px 0px 81px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;}
#page_5 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_6 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_6 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_6 #id_2 {border:none;z:b;margin:24px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_7 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_7 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_7 #id_2 {border:none;z:b;margin:26px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_8 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_8 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_8 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_9 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_9 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_9 #id_2 {border:none;z:b;margin:25px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_10 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_10 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_10 #id_2 {border:none;z:b;margin:47px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_11 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_12 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_12 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_12 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_13 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_13 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_13 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_14 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_14 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_14 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_15 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_15 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_15 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_16 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_16 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_16 #id_2 {border:none;z:b;margin:46px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_17 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_18 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_18 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_18 #id_2 {border:none;z:b;margin:20px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_19 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_19 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_19 #id_2 {border:none;z:b;margin:87px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_19 #dimg1z{position:absolute;top:150px;left:0px;z-index:-1;width:69px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_19 #dimg1 #img1 {width:69px;height:1px;}
#page_20 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_20 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_20 #id_2 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;}
#page_20 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_20 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_20 #id_3 {border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_20 #id_4 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_20 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_20 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_21 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_21 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_21 #id_2 {border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;}
#page_21 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_21 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_21 #id_3 {border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_21 #id_4 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_21 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_21 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_22 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_22 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_22 #id_2 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;}
#page_22 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_22 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_22 #id_3 {border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_22 #id_4 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_22 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_22 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_23 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_23 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_23 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_23 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_23 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_24 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_24 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_24 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_24 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_24 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_25 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_25 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_25 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_25 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_25 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_26 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_26 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_26 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_26 #dimg1z{position:absolute;top:493px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:231px;}
#page_26 #dimg1 #img1 {width:416px;height:231px;}
#page_27 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_27 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_27 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_27 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_27 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_28 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_28 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_28 #id_2 {border:none;z:b;margin:70px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_28 #dimg1z{position:absolute;top:330px;left:63px;z-index:-1;width:70px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_28 #dimg1 #img1 {width:70px;height:1px;}
#page_29 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_29 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_29 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_29 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_29 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_30 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_30 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_30 #id_2 {border:none;z:b;margin:52px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_30 #dimg1z{position:absolute;top:475px;left:63px;z-index:-1;width:70px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_30 #dimg1 #img1 {width:70px;height:1px;}
#page_31 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_31 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_31 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_31 #dimg1z{position:absolute;top:491px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:233px;}
#page_31 #dimg1 #img1 {width:415px;height:233px;}
#page_32 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_32 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_32 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_32 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_32 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_33 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_33 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_33 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;}
#page_33 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_33 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_33 #id_3 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;}
#page_33 #id_4 {border:none;z:b;margin:87px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_33 #dimg1z{position:absolute;top:168px;left:0px;z-index:-1;width:69px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_33 #dimg1 #img1 {width:69px;height:1px;}
#page_34 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_34 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_34 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_34 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_34 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_35 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_35 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_35 #id_2 {border:none;z:b;margin:93px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_35 #dimg1z{position:absolute;top:114px;left:0px;z-index:-1;width:69px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_35 #dimg1 #img1 {width:69px;height:1px;}
#page_36 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_36 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_36 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_36 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_36 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_37 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_37 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_37 #id_2 {border:none;z:b;margin:72px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_37 #dimg1z{position:absolute;top:312px;left:0px;z-index:-1;width:69px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_37 #dimg1 #img1 {width:69px;height:1px;}
#page_38 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:118px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_39 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_40 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_40 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_40 #id_2 {border:none;z:b;margin:16px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_41 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_41 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_41 #id_2 {border:none;z:b;margin:18px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_42 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_42 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_42 #id_2 {border:none;z:b;margin:41px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_43 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_43 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_43 #id_2 {border:none;z:b;margin:28px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_44 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:118px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_45 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_45 #dimg1z{position:absolute;top:671px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_45 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_46 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_46 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_46 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_46 #dimg1z{position:absolute;top:676px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_46 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_47 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_47 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_47 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_47 #dimg1z{position:absolute;top:580px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_47 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_48 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_48 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_48 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_48 #dimg1z{position:absolute;top:676px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_48 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_49 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_49 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_49 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_49 #dimg1z{position:absolute;top:688px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_49 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_50 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_50 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_50 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_50 #dimg1z{position:absolute;top:676px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_50 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_51 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_51 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_51 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_51 #dimg1z{position:absolute;top:640px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_51 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_52 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_52 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_52 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_52 #dimg1z{position:absolute;top:652px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_52 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_53 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_53 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_53 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_53 #dimg1z{position:absolute;top:688px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_53 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_54 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_54 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_54 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_54 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_54 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_55 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_55 #dimg1z{position:absolute;top:647px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_55 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_56 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_56 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_56 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_56 #dimg1z{position:absolute;top:616px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_56 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_57 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_57 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_57 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_57 #dimg1z{position:absolute;top:616px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_57 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_58 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_58 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_58 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_58 #dimg1z{position:absolute;top:640px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_58 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_59 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_59 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_59 #id_2 {border:none;z:b;margin:21px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_60 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_60 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_60 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_60 #dimg1z{position:absolute;top:688px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_60 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_61 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_61 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_61 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_61 #dimg1z{position:absolute;top:700px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_61 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_62 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_62 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_62 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_63 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_63 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_63 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_63 #dimg1z{position:absolute;top:688px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_63 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_64 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_64 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_64 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_64 #dimg1z{position:absolute;top:688px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_64 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_65 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_65 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_65 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_65 #dimg1z{position:absolute;top:664px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_65 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_66 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_66 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_66 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_66 #dimg1z{position:absolute;top:664px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_66 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_67 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_67 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_67 #id_2 {border:none;z:b;margin:42px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_68 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:118px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_69 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_69 #dimg1z{position:absolute;top:671px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_69 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_70 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_70 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_70 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_70 #dimg1z{position:absolute;top:664px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_70 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_71 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_71 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_71 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_71 #dimg1z{position:absolute;top:676px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_71 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_72 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_72 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_72 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_72 #dimg1z{position:absolute;top:616px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_72 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_73 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_73 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_73 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_73 #dimg1z{position:absolute;top:676px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_73 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_74 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:118px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_75 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_76 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_76 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_76 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_77 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_77 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_77 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_77 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_77 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_78 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_78 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_78 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_78 #dimg1z{position:absolute;top:676px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_78 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_79 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_79 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_79 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_79 #dimg1z{position:absolute;top:700px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_79 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_80 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_80 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_80 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_80 #dimg1z{position:absolute;top:700px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_80 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_81 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_81 #dimg1z{position:absolute;top:211px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:102px;}
#page_81 #dimg1 #img1 {width:413px;height:102px;}
#page_82 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_82 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_82 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_83 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_83 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_83 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_83 #dimg1z{position:absolute;top:200px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:500px;}
#page_83 #dimg1 #img1 {width:415px;height:500px;}
#page_84 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_84 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_84 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_84 #dimg1z{position:absolute;top:146px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:578px;}
#page_84 #dimg1 #img1 {width:416px;height:578px;}
#page_85 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_85 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_85 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_85 #dimg1z{position:absolute;top:272px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:482px;}
#page_85 #dimg1 #img1 {width:413px;height:482px;}
#page_86 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_86 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_86 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_86 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_86 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_87 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_87 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_87 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_87 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_87 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_88 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_88 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_88 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_88 #dimg1z{position:absolute;top:308px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:211px;}
#page_88 #dimg1 #img1 {width:413px;height:211px;}
#page_89 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_89 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_89 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_89 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_89 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_90 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_90 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_90 #id_2 {border:none;z:b;margin:12px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_90 #dimg1z{position:absolute;top:615px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:66px;}
#page_90 #dimg1 #img1 {width:413px;height:66px;}
#page_91 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_91 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_91 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_91 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_91 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_92 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_92 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_92 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_92 #dimg1z{position:absolute;top:615px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:97px;}
#page_92 #dimg1 #img1 {width:416px;height:97px;}
#page_93 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_93 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_93 #id_2 {border:none;z:b;margin:17px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_93 #dimg1z{position:absolute;top:489px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:247px;}
#page_93 #dimg1 #img1 {width:413px;height:247px;}
#page_94 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_94 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_94 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_94 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_94 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_95 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_95 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_95 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_95 #dimg1z{position:absolute;top:700px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_95 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_96 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_96 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_96 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_96 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_96 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_97 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_97 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_97 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_97 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_97 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_98 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_98 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_98 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_98 #dimg1z{position:absolute;top:92px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:632px;}
#page_98 #dimg1 #img1 {width:416px;height:632px;}
#page_99 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_99 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_99 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_100 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_100 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_100 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_100 #dimg1z{position:absolute;top:664px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_100 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_101 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_101 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_101 #id_2 {border:none;z:b;margin:97px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_102 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:118px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_103 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_103 #dimg1z{position:absolute;top:659px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_103 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_104 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_104 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_104 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_104 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_104 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_105 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_105 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_105 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_105 #dimg1z{position:absolute;top:616px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_105 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_106 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_106 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_106 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_106 #dimg1z{position:absolute;top:396px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:49px;}
#page_106 #dimg1 #img1 {width:413px;height:49px;}
#page_107 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_107 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_107 #id_2 {border:none;z:b;margin:12px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_107 #dimg1z{position:absolute;top:272px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:103px;}
#page_107 #dimg1 #img1 {width:413px;height:103px;}
#page_108 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_108 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_108 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_108 #dimg1z{position:absolute;top:700px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_108 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_109 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_109 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_109 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_109 #dimg1z{position:absolute;top:200px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:102px;}
#page_109 #dimg1 #img1 {width:413px;height:102px;}
#page_110 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_110 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_110 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_110 #dimg1z{position:absolute;top:200px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:344px;}
#page_110 #dimg1 #img1 {width:413px;height:344px;}
#page_111 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_111 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_111 #id_2 {border:none;z:b;margin:35px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_111 #dimg1z{position:absolute;top:295px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:337px;}
#page_111 #dimg1 #img1 {width:413px;height:337px;}
#page_112 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_112 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_112 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_112 #dimg1z{position:absolute;top:700px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_112 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_113 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_113 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_113 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_114 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_114 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_114 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_115 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_115 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_115 #id_2 {border:none;z:b;margin:17px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_116 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_116 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_116 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_116 #dimg1z{position:absolute;top:313px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:211px;}
#page_116 #dimg1 #img1 {width:413px;height:211px;}
#page_117 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_117 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_117 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_117 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_117 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_118 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_118 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_118 #id_2 {border:none;z:b;margin:25px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_118 #dimg1z{position:absolute;top:98px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:598px;}
#page_118 #dimg1 #img1 {width:413px;height:598px;}
#page_119 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_119 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_119 #id_2 {border:none;z:b;margin:80px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_120 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:118px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_121 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_121 #dimg1z{position:absolute;top:208px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:487px;}
#page_121 #dimg1 #img1 {width:415px;height:487px;}
#page_122 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_122 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_122 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_122 #dimg1z{position:absolute;top:616px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_122 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_123 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_123 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_123 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_123 #dimg1z{position:absolute;top:688px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_123 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_124 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_124 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_124 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_124 #dimg1z{position:absolute;top:688px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_124 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_125 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_125 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_125 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_125 #dimg1z{position:absolute;top:700px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_125 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_126 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_126 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_126 #id_2 {border:none;z:b;margin:105px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_126 #dimg1z{position:absolute;top:46px;left:63px;z-index:-1;width:390px;height:699px;}
#page_126 #dimg1 #img1 {width:390px;height:699px;}
#page_127 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_127 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_127 #id_2 {border:none;z:b;margin:17px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_127 #dimg1z{position:absolute;top:46px;left:0px;z-index:-1;width:391px;height:524px;}
#page_127 #dimg1 #img1 {width:391px;height:524px;}
#page_128 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_128 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_128 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_128 #dimg1z{position:absolute;top:652px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_128 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_129 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_129 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_129 #id_2 {border:none;z:b;margin:26px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_130 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_130 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_130 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_130 #dimg1z{position:absolute;top:652px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_130 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_131 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_131 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_131 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_131 #dimg1z{position:absolute;top:676px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_131 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_132 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_132 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_132 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_132 #dimg1z{position:absolute;top:688px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_132 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_133 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_133 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_133 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_133 #dimg1z{position:absolute;top:676px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_133 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_134 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_134 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_134 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_134 #dimg1z{position:absolute;top:652px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_134 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_135 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_135 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_135 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_135 #dimg1z{position:absolute;top:688px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_135 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_136 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_136 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_136 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_136 #dimg1z{position:absolute;top:664px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_136 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_137 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_137 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_137 #id_2 {border:none;z:b;margin:51px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_137 #dimg1z{position:absolute;top:48px;left:0px;z-index:-1;width:481px;height:417px;}
#page_137 #dimg1 #img1 {width:481px;height:417px;}
#page_138 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_138 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_138 #id_2 {border:none;z:b;margin:29px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_138 #dimg1z{position:absolute;top:78px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:138px;}
#page_138 #dimg1 #img1 {width:413px;height:138px;}
#page_139 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_139 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_139 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_139 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_139 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_140 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_140 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_140 #id_2 {border:none;z:b;margin:83px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_141 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_141 #dimg1z{position:absolute;top:585px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:132px;}
#page_141 #dimg1 #img1 {width:413px;height:132px;}
#page_142 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_142 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_142 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_142 #dimg1z{position:absolute;top:46px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:642px;}
#page_142 #dimg1 #img1 {width:416px;height:642px;}
#page_143 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_143 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_143 #id_2 {border:none;z:b;margin:21px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_144 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_144 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_144 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_144 #dimg1z{position:absolute;top:176px;left:63px;z-index:-1;width:424px;height:488px;}
#page_144 #dimg1 #img1 {width:424px;height:488px;}
#page_145 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_145 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_145 #id_2 {border:none;z:b;margin:17px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_145 #dimg1z{position:absolute;top:700px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_145 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_146 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_146 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_146 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_146 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_146 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_147 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_147 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_147 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_147 #dimg1z{position:absolute;top:676px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_147 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_148 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_148 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_148 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_149 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_149 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_149 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_149 #dimg1z{position:absolute;top:652px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_149 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_150 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_150 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_150 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_150 #dimg1z{position:absolute;top:194px;left:0px;z-index:-1;width:490px;height:458px;}
#page_150 #dimg1 #img1 {width:490px;height:458px;}
#page_151 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_151 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_151 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_151 #dimg1z{position:absolute;top:676px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_151 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_152 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_152 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_152 #id_2 {border:none;z:b;margin:50px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_153 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_153 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_153 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_153 #dimg1z{position:absolute;top:48px;left:1px;z-index:-1;width:480px;height:194px;}
#page_153 #dimg1 #img1 {width:480px;height:194px;}
#page_154 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_154 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_154 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_154 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_154 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_155 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_155 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_155 #id_2 {border:none;z:b;margin:19px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_156 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_156 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_156 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_156 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_156 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_157 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_157 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_157 #id_2 {border:none;z:b;margin:49px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_158 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_158 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_158 #id_2 {border:none;z:b;margin:46px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_158 #dimg1z{position:absolute;top:48px;left:63px;z-index:-1;width:422px;height:288px;}
#page_158 #dimg1 #img1 {width:422px;height:288px;}
#page_159 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_159 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_159 #id_2 {border:none;z:b;margin:16px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_159 #dimg1z{position:absolute;top:48px;left:6px;z-index:-1;width:412px;height:490px;}
#page_159 #dimg1 #img1 {width:412px;height:490px;}
#page_160 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_160 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_160 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_161 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_161 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_161 #id_2 {border:none;z:b;margin:27px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_162 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_162 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_162 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_163 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_163 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_163 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_163 #dimg1z{position:absolute;top:700px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_163 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_164 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_164 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_164 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_164 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_164 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_165 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_165 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_165 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_165 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_165 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_166 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_166 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_166 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_166 #dimg1z{position:absolute;top:676px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_166 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_167 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_167 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_167 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_167 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_167 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_168 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_168 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_168 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_168 #dimg1z{position:absolute;top:185px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:445px;}
#page_168 #dimg1 #img1 {width:413px;height:445px;}
#page_169 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_169 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_169 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_170 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_170 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_170 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_171 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_171 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_171 #id_2 {border:none;z:b;margin:10px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_172 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_172 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_172 #id_2 {border:none;z:b;margin:25px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_173 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_173 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_173 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_173 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_173 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_174 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_174 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_174 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_174 #dimg1z{position:absolute;top:712px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_174 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_175 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_175 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_175 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_175 #dimg1z{position:absolute;top:724px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_175 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_176 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_176 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_176 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_176 #dimg1z{position:absolute;top:700px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_176 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_177 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_177 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_177 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_178 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_178 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_178 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_178 #dimg1z{position:absolute;top:688px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_178 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_179 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_179 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_179 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_180 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_180 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_180 #id_2 {border:none;z:b;margin:20px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_181 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_181 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_181 #id_2 {border:none;z:b;margin:42px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_182 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:118px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_183 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_183 #dimg1z{position:absolute;top:208px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:157px;}
#page_183 #dimg1 #img1 {width:413px;height:157px;}
#page_184 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_184 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_184 #id_2 {border:none;z:b;margin:79px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_185 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_186 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_186 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_186 #id_2 {border:none;z:b;margin:18px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_187 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_187 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_187 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_188 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_188 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_188 #id_2 {border:none;z:b;margin:28px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_189 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_189 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_189 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_189 #dimg1z{position:absolute;top:700px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_189 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_190 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_190 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_190 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_191 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_191 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_191 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_192 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_192 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_192 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_193 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_193 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_193 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_194 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_194 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_194 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_195 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_195 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_195 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_196 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_196 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_196 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_197 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_197 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_197 #id_2 {border:none;z:b;margin:17px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_198 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_198 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_198 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_199 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_199 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_199 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_200 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_200 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_200 #id_2 {border:none;z:b;margin:22px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_201 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_201 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_201 #id_2 {border:none;z:b;margin:12px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_202 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_202 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_202 #id_2 {border:none;z:b;margin:24px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_203 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_203 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_203 #id_2 {border:none;z:b;margin:23px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_204 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_204 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_204 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_204 #id_3 {border:none;z:b;margin:22px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_205 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_205 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_205 #id_2 {border:none;z:b;margin:12px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_206 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_206 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_206 #id_2 {border:none;z:b;margin:24px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_207 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_207 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_207 #id_2 {border:none;z:b;margin:31px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_208 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_208 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_208 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_209 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_209 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_209 #id_2 {border:none;z:b;margin:57px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_210 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:118px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_211 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;}
#page_211 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 721px;overflow: hidden;}
#page_211 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_212 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_212 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_212 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_213 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_213 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_213 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_214 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_214 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_214 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_215 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_215 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_215 #id_2 {border:none;z:b;margin:29px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_216 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_216 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_216 #id_2 {border:none;z:b;margin:17px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_217 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_217 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_217 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_218 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_218 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_218 #id_2 {border:none;z:b;margin:19px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_219 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_219 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_219 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_220 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_220 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_220 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_221 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_221 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_221 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_222 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_222 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_222 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_222 #id_3 {border:none;z:b;margin:21px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_223 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_223 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_223 #id_2 {border:none;z:b;margin:75px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_224 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:118px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_225 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;}
#page_225 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 721px;overflow: hidden;}
#page_225 #id_2 {border:none;z:b;margin:23px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_226 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_226 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_226 #id_2 {border:none;z:b;margin:10px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_227 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_227 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_227 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_228 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_228 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_228 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_228 #dimg1z{position:absolute;top:640px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_228 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_229 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_229 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_229 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_229 #dimg1z{position:absolute;top:700px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_229 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_230 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:24px 0px 30px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_230 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;}
#page_230 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;}
#page_230 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_230 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;}
#page_230 #dimg1z{position:absolute;top:35px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:24px;}
#page_230 #dimg1 #img1 {width:415px;height:24px;}
#page_231 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:25px 0px 30px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 631px;}
#page_231 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_231 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 405px;overflow: hidden;}
#page_232 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:25px 0px 92px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_233 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:24px 0px 32px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 631px;}
#page_233 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;}
#page_233 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;}
#page_233 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_233 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 405px;overflow: hidden;}
#page_233 #dimg1z{position:absolute;top:35px;left:0px;z-index:-1;width:416px;height:24px;}
#page_233 #dimg1 #img1 {width:416px;height:24px;}
#page_234 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:25px 0px 34px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_234 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_234 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;}
#page_235 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:25px 0px 65px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 631px;}
.ft0{font: 18px 'Verdana' !important;l-h: 32px;}
.ft1{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 22px;}
.ft2{font: italic 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft3{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;}
.ft4{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft5{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;}
.ft6{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}
.ft7{font: 18px 'Verdana' !important;l-h: 28px;}
.ft8{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft9{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft10{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft11{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;}
.ft12{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft13{font: italic 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft14{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft15{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft16{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 19px;l-h: 17px;}
.ft17{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft18{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 1px;}
.ft19{font: bold 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft20{font: bold 10px 'Verdana' !important;l-h: 11px;}
.ft21{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 15px;}
.ft22{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;}
.ft23{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;}
.ft24{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft25{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 27px;l-h: 17px;}
.ft26{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 2px;}
.ft27{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft28{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft29{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 11px;l-h: 17px;}
.ft30{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 11px;l-h: 18px;}
.ft31{font: italic 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;}
.ft32{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft33{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 35px;l-h: 19px;}
.ft34{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;}
.ft35{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 18px;}
.ft36{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft37{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 17px;}
.ft38{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft39{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft40{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft41{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;}
.ft42{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft43{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 17px;}
.ft44{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 18px;}
.ft45{font: italic 14px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 18px;}
.ft46{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft47{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 18px;}
.ft48{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 18px;}
.ft49{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft50{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 16px;}
.ft51{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 7px;position: relative; bottom: 4px;}
.ft52{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;}
.ft53{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 18px;}
.ft54{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft55{font: italic 14px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft56{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft57{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;}
.ft58{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 13px;}
.ft59{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}
.ft60{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 14px;}
.ft61{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 7px;}
.ft62{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 13px;}
.ft63{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 14px;}
.ft64{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft65{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;}
.ft66{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft67{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 35px;l-h: 20px;}
.ft68{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;}
.ft69{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 9px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft70{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}
.ft71{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;}
.ft72{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft73{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 12px;}
.ft74{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft75{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft76{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 10px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft77{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 12px;}
.ft78{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft79{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;position: relative; bottom: 4px;}
.ft80{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}
.ft81{font: italic 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}
.ft82{font: 10px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 12px;}
.ft83{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft84{font: 10px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 12px;}
.ft85{font: 10px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 12px;}
.ft86{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft87{font: 10px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 12px;}
.ft88{font: 10px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 13px;}
.ft89{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 35px;l-h: 20px;}
.ft90{font: italic 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft91{font: 18px 'Verdana' !important;margin-left: 46px;l-h: 30px;}
.ft92{font: 18px 'Verdana' !important;l-h: 30px;}
.ft93{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 25px;l-h: 18px;}
.ft94{font: italic 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft95{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;position: relative; bottom: 4px;}
.ft96{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft97{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 19px;}
.ft98{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 18px;}
.ft99{font: bold 12px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 19px;}
.ft100{font: italic 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft101{font: bold 12px 'Verdana' !important;margin-left: 25px;l-h: 16px;}
.ft102{font: 16px 'Verdana' !important;margin-left: 46px;l-h: 30px;}
.ft103{font: 16px 'Verdana' !important;l-h: 30px;}
.ft104{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 13px;}
.ft105{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 14px;}
.ft106{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 7px;}
.ft107{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 10px;}
.ft108{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 8px;}
.ft109{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 5px;}
.ft110{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;}
.ft111{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 4px;}
.ft112{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 9px;}
.ft113{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 25px;l-h: 19px;}
.ft114{font: bold 10px 'Verdana' !important;l-h: 10px;}
.ft115{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 16px;l-h: 18px;}
.ft116{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;}
.ft117{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft118{font: bold 12px 'Verdana' !important;margin-left: 16px;l-h: 18px;}
.ft119{font: bold 12px 'Verdana' !important;margin-left: 16px;l-h: 16px;}
.ft120{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 25px;l-h: 20px;}
.ft121{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 15px;l-h: 19px;}
.ft122{font: 18px 'Verdana' !important;margin-left: 32px;l-h: 28px;}
.ft123{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 25px;l-h: 20px;}
.ft124{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 18px;}
.ft125{font: italic 14px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 17px;}
.ft126{font: italic 14px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 17px;}
.ft127{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft128{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 12px;l-h: 17px;}
.ft129{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 12px;l-h: 18px;}
.ft130{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 18px;}
.ft131{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft132{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 25px;l-h: 20px;}
.ft133{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 11px;l-h: 18px;}
.ft134{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 12px;l-h: 18px;}
.ft135{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 11px;l-h: 18px;}
.ft136{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft137{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 14px;}
.ft138{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 10px;}
.ft139{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 14px;}
.ft140{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}
.ft141{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 13px;}
.ft142{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft143{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;}
.ft144{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}
.p0{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p1{text-align: left;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p2{text-align: left;margin-top: 475px;margin-bottom: 0px !important;}
.p3{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;}
.p4{text-align: left;padding-right: 273px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p5{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p6{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;}
.p7{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p8{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p9{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p10{text-align: left;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p11{text-align: left;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p12{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px !important;}
.p13{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p14{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p15{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p16{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p17{text-align: left;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p18{text-align: left;padding-left: 280px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p19{text-align: left;padding-left: 280px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p20{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p21{text-align: right;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p22{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p23{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;}
.p24{text-align: left;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;}
.p25{text-align: right;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p26{text-align: left;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;}
.p27{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p28{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p29{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p30{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p31{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p32{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;}
.p33{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;}
.p34{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p35{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p36{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p37{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p38{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p39{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p40{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p41{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p42{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p43{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p44{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;}
.p45{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p46{text-align: right;padding-right: 9px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p47{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p48{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p49{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p50{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p51{text-align: left;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p52{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p53{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p54{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p55{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 47px;margin-bottom: 0px !important;}
.p56{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p57{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p58{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p59{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;}
.p60{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p61{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;}
.p62{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p63{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p64{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p65{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p66{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p67{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p68{text-align: left;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p69{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p70{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p71{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p72{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;}
.p73{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p74{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p75{text-align: left;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px !important;}
.p76{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p77{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p78{text-align: left;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px !important;}
.p79{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p80{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p81{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p82{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p83{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p84{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p85{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p86{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 60px;margin-bottom: 0px !important;}
.p87{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p88{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p89{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p90{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p91{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p92{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p93{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p94{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p95{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p96{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p97{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p98{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p99{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p100{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p101{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p102{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p103{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;}
.p104{text-align: left;padding-left: 240px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p105{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p106{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p107{text-align: left;padding-left: 260px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p108{text-align: left;padding-left: 260px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p109{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p110{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p111{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p112{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p113{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p114{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p115{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p116{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p117{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p118{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p119{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p120{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p121{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p122{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p123{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p124{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p125{text-align: left;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p126{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p127{text-align: right;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p128{text-align: right;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p129{text-align: center;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p130{text-align: center;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p131{text-align: left;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p132{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p133{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 378px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p134{text-align: right;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p135{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p136{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;}
.p137{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p138{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 74px;margin-bottom: 0px !important;}
.p139{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p140{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p141{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p142{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p143{text-align: left;margin-top: 196px;margin-bottom: 0px !important;}
.p144{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;}
.p145{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p146{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 156px;margin-bottom: 0px !important;}
.p147{text-align: left;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p148{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p149{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p150{text-align: center;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p151{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p152{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p153{text-align: left;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px !important;}
.p154{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;}
.p155{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p156{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p157{text-align: center;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p158{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p159{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p160{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p161{text-align: left;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;}
.p162{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p163{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p164{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p165{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p166{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p167{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;}
.p168{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p169{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p170{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p171{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p172{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p173{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p174{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;}
.p175{text-align: left;margin-top: 212px;margin-bottom: 0px !important;}
.p176{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p177{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p178{text-align: left;padding-left: 240px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p179{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p180{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p181{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 71px;margin-bottom: 0px !important;}
.p182{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p183{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p184{text-align: right;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p185{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p186{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 65px;margin-bottom: 0px !important;}
.p187{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p188{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;}
.p189{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p190{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p191{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p192{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p193{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;}
.p194{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p195{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;}
.p196{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;}
.p197{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p198{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p199{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;}
.p200{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p201{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p202{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p203{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p204{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p205{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 6px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p206{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p207{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p208{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p209{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p210{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px !important;}
.p211{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p212{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p213{text-align: left;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p214{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p215{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 46px;margin-bottom: 0px !important;}
.p216{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p217{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p218{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p219{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p220{text-align: left;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;}
.p221{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p222{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p223{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p224{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p225{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p226{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 54px;margin-bottom: 0px !important;}
.p227{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p228{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p229{text-align: left;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p230{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p231{text-align: left;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p232{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p233{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p234{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 111px;margin-bottom: 0px !important;}
.p235{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p236{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p237{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;}
.p238{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;padding-top: 1px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p239{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p240{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p241{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p242{text-align: left;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p243{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;}
.p244{text-align: left;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;}
.p245{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 378px;margin-bottom: 0px !important;}
.p246{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p247{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;}
.p248{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 48px;margin-bottom: 0px !important;}
.p249{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 104px;margin-bottom: 0px !important;}
.p250{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p251{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p252{text-align: left;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p253{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p254{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p255{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p256{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;}
.p257{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p258{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p259{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p260{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;}
.p261{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;}
.p262{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p263{text-align: left;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p264{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p265{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 78px;margin-bottom: 0px !important;}
.p266{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p267{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p268{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;}
.p269{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p270{text-align: left;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px !important;}
.p271{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p272{text-align: left;padding-right: 315px;margin-top: 46px;margin-bottom: 0px !important;}
.p273{text-align: left;padding-right: 147px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p274{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p275{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 113px;margin-bottom: 0px !important;}
.p276{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p277{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p278{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;}
.p279{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p280{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;}
.p281{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p282{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p283{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p284{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p285{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p286{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 379px;margin-bottom: 0px !important;}
.p287{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p288{text-align: left;margin-top: 147px;margin-bottom: 0px !important;}
.p289{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p290{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p291{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p292{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p293{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p294{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p295{text-align: left;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p296{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p297{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;}
.p298{text-align: left;padding-right: 126px;padding-top: 1px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p299{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;}
.p300{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p301{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 443px;margin-bottom: 0px !important;}
.p302{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p303{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p304{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p305{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p306{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p307{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p308{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p309{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p310{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p311{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;}
.p312{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p313{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p314{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p315{text-align: left;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;}
.p316{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p317{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;}
.p318{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;}
.p319{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p320{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p321{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;}
.p322{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;}
.p323{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p324{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p325{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p326{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;}
.p327{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p328{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;}
.p329{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p330{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;}
.p331{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p332{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p333{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p334{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p335{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;}
.p336{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;}
.p337{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p338{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p339{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p340{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;}
.p341{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p342{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p343{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p344{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;}
.p345{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;}
.p346{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p347{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px !important;}
.p348{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 79px;margin-bottom: 0px !important;}
.p349{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p350{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p351{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p352{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p353{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p354{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p355{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p356{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 46px;margin-bottom: 0px !important;}
.p357{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p358{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;}
.p359{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p360{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p361{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p362{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p363{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;}
.p364{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p365{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;}
.p366{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p367{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;}
.p368{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p369{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;}
.p370{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p371{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;}
.p372{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p373{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p374{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p375{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 273px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p376{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p377{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;}
.p378{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p379{text-align: left;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;}
.p380{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p381{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p382{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 9px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p383{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;}
.p384{text-align: left;margin-top: 110px;margin-bottom: 0px !important;}
.p385{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p386{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p387{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;}
.p388{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p389{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p390{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p391{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 153px;margin-bottom: 0px !important;}
.p392{text-align: left;margin-top: 83px;margin-bottom: 0px !important;}
.p393{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 48px;margin-bottom: 0px !important;}
.p394{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p395{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;}
.p396{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p397{text-align: left;padding-right: 126px;padding-top: 1px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p398{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;}
.p399{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;}
.p400{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p401{text-align: left;padding-right: 147px;margin-top: 139px;margin-bottom: 0px !important;}
.p402{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 591px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p403{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p404{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p405{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p406{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;}
.p407{text-align: left;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p408{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;}
.p409{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p410{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;}
.p411{text-align: left;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;}
.p412{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p413{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px !important;}
.p414{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p415{text-align: left;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p416{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 313px;margin-bottom: 0px !important;}
.p417{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;}
.p418{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p419{text-align: left;margin-top: 71px;margin-bottom: 0px !important;}
.p420{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p421{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px !important;}
.p422{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p423{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;}
.p424{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p425{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p426{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p427{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p428{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 235px;margin-bottom: 0px !important;}
.p429{text-align: left;margin-top: 134px;margin-bottom: 0px !important;}
.p430{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p431{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p432{text-align: left;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;}
.p433{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p434{text-align: left;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;}
.p435{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;}
.p436{text-align: left;padding-right: 126px;padding-top: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p437{text-align: left;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;}
.p438{text-align: left;padding-right: 126px;padding-top: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p439{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;}
.p440{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;}
.p441{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;padding-top: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p442{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;}
.p443{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;padding-top: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p444{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 304px;margin-bottom: 0px !important;}
.p445{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p446{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p447{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 92px;margin-bottom: 0px !important;}
.p448{text-align: left;padding-right: 147px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p449{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p450{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;}
.p451{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;}
.p452{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;}
.p453{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p454{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p455{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p456{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p457{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p458{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p459{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p460{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 123px;margin-bottom: 0px !important;}
.p461{text-align: left;padding-left: 320px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p462{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 7px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p463{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 7px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p464{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p465{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p466{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 22px;}
.p467{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p468{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p469{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p470{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p471{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 96px;margin-bottom: 0px !important;}
.p472{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p473{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 138px;margin-bottom: 0px !important;}
.p474{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p475{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;}
.p476{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p477{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p478{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p479{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p480{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p481{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p482{text-align: left;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;}
.p483{text-align: left;padding-right: 126px;padding-top: 1px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p484{text-align: left;margin-top: 52px;margin-bottom: 0px !important;}
.p485{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p486{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;}
.p487{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p488{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p489{text-align: right;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 156px;margin-bottom: 0px !important;}
.p490{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p491{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p492{text-align: left;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;}
.p493{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p494{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 81px;margin-bottom: 0px !important;}
.p495{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 273px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p496{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p497{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 106px;margin-bottom: 0px !important;}
.p498{text-align: left;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;}
.p499{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p500{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p501{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p502{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p503{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p504{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p505{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p506{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 60px;margin-bottom: 0px !important;}
.p507{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p508{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;}
.p509{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p510{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p511{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p512{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p513{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p514{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p515{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p516{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p517{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p518{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p519{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p520{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p521{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p522{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p523{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p524{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p525{text-align: left;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p526{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p527{text-align: left;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p528{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p529{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p530{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p531{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p532{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p533{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p534{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p535{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p536{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p537{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p538{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p539{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p540{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p541{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 138px;margin-bottom: 0px !important;}
.p542{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p543{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;}
.p544{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p545{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p546{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p547{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p548{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p549{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p550{text-align: left;padding-right: 84px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p551{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p552{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p553{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p554{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p555{text-align: left;padding-right: 147px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p556{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p557{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p558{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p559{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p560{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p561{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p562{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p563{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p564{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p565{text-align: left;padding-left: 240px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p566{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p567{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 148px;margin-bottom: 0px !important;}
.p568{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p569{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p570{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p571{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p572{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p573{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p574{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;}
.p575{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;}
.p576{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p577{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p578{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;}
.p579{text-align: left;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p580{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p581{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p582{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p583{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p584{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.12px;}
.p585{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;}
.p586{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p587{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p588{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p589{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.12px;}
.p590{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p591{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p592{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p593{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p594{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p595{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p596{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p597{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p598{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p599{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p600{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p601{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p602{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p603{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p604{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;}
.p605{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.15px;}
.p606{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p607{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p608{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p609{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p610{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p611{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p612{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.15px;}
.p613{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p614{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p615{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p616{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.15px;}
.p617{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p618{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p619{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p620{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p621{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p622{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.15px;}
.p623{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p624{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p625{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p626{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p627{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p628{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p629{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p630{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;}
.p631{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p632{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p633{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p634{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p635{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p636{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p637{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p638{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p639{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p640{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p641{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p642{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p643{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p644{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.15px;}
.p645{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p646{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p647{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p648{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p649{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p650{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p651{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 504px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p652{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 525px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p653{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 525px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p654{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 546px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p655{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 504px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p656{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 546px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p657{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p658{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p659{text-align: left;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p660{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 17px;}
.p661{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p662{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p663{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p664{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p665{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p666{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p667{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p668{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p669{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p670{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p671{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p672{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p673{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p674{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p675{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p676{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p677{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p678{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p679{text-align: left;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 17px;}
.p680{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p681{text-align: left;padding-right: 147px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p682{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;}
.p683{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p684{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p685{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p686{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p687{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p688{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p689{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p690{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 17px;}
.p691{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p692{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p693{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p694{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p695{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p696{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p697{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p698{text-align: left;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;}
.p699{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p700{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p701{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p702{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p703{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p704{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p705{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p706{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 273px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p707{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p708{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p709{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p710{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p711{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p712{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p713{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p714{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p715{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p716{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p717{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 441px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p718{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 441px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p719{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 462px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p720{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p721{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 483px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p722{text-align: left;padding-right: 441px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p723{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;}
.p724{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 441px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p725{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 441px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p726{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p727{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 462px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.td0{padding: 0px;margin: 0px;width: 415px;vertical-align: bottom;}
.td1{padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;}
.td2{padding: 0px;margin: 0px;width: 24px;vertical-align: bottom;}
.td3{padding: 0px;margin: 0px;width: 391px;vertical-align: bottom;}
.td4{padding: 0px;margin: 0px;width: 381px;vertical-align: bottom;}
.td5{padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;}
.td6{padding: 0px;margin: 0px;width: 420px;vertical-align: bottom;}
.td7{padding: 0px;margin: 0px;width: 380px;vertical-align: bottom;}
.td8{padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;}
.td9{padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;}
.td10{padding: 0px;margin: 0px;width: 388px;vertical-align: bottom;}
.td11{padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;}
.td12{padding: 0px;margin: 0px;width: 109px;vertical-align: bottom;}
.td13{padding: 0px;margin: 0px;width: 178px;vertical-align: bottom;}
.td14{padding: 0px;margin: 0px;width: 218px;vertical-align: bottom;}
.td15{padding: 0px;margin: 0px;width: 397px;vertical-align: bottom;}
.td16{padding: 0px;margin: 0px;width: 65px;vertical-align: bottom;}
.td17{padding: 0px;margin: 0px;width: 332px;vertical-align: bottom;}
.td18{padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;}
.td19{padding: 0px;margin: 0px;width: 334px;vertical-align: bottom;}
.td20{padding: 0px;margin: 0px;width: 417px;vertical-align: bottom;}
.td21{padding: 0px;margin: 0px;width: 93px;vertical-align: bottom;}
.td22{padding: 0px;margin: 0px;width: 79px;vertical-align: bottom;}
.td23{padding: 0px;margin: 0px;width: 321px;vertical-align: bottom;}
.td24{padding: 0px;margin: 0px;width: 401px;vertical-align: bottom;}
.td25{padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;}
.td26{padding: 0px;margin: 0px;width: 66px;vertical-align: bottom;}
.td27{padding: 0px;margin: 0px;width: 323px;vertical-align: bottom;}
.td28{padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;}
.td29{padding: 0px;margin: 0px;width: 389px;vertical-align: bottom;}
.td30{padding: 0px;margin: 0px;width: 372px;vertical-align: bottom;}
.td31{padding: 0px;margin: 0px;width: 25px;vertical-align: bottom;}
.td32{padding: 0px;margin: 0px;width: 326px;vertical-align: bottom;}
.td33{padding: 0px;margin: 0px;width: 85px;vertical-align: bottom;}
.td34{padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;}
.td35{padding: 0px;margin: 0px;width: 429px;vertical-align: bottom;}
.td36{padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;}
.td37{padding: 0px;margin: 0px;width: 371px;vertical-align: bottom;}
.td38{padding: 0px;margin: 0px;width: 311px;vertical-align: bottom;}
.td39{padding: 0px;margin: 0px;width: 383px;vertical-align: bottom;}
.td40{padding: 0px;margin: 0px;width: 382px;vertical-align: bottom;}
.td41{padding: 0px;margin: 0px;width: 27px;vertical-align: bottom;}
.td42{padding: 0px;margin: 0px;width: 61px;vertical-align: bottom;}
.td43{padding: 0px;margin: 0px;width: 319px;vertical-align: bottom;}
.td44{padding: 0px;margin: 0px;width: 408px;vertical-align: bottom;}
.td45{padding: 0px;margin: 0px;width: 102px;vertical-align: bottom;}
.td46{padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;}
.td47{padding: 0px;margin: 0px;width: 430px;vertical-align: bottom;}
.td48{padding: 0px;margin: 0px;width: 80px;vertical-align: bottom;}
.td49{padding: 0px;margin: 0px;width: 421px;vertical-align: bottom;}
.td50{padding: 0px;margin: 0px;width: 90px;vertical-align: bottom;}
.td51{padding: 0px;margin: 0px;width: 225px;vertical-align: bottom;}
.td52{padding: 0px;margin: 0px;width: 111px;vertical-align: bottom;}
.td53{padding: 0px;margin: 0px;width: 212px;vertical-align: bottom;}
.td54{padding: 0px;margin: 0px;width: 224px;vertical-align: bottom;}
.td55{padding: 0px;margin: 0px;width: 48px;vertical-align: bottom;}
.td56{padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;}
.td57{padding: 0px;margin: 0px;width: 40px;vertical-align: bottom;}
.td58{padding: 0px;margin: 0px;width: 211px;vertical-align: bottom;}
.td59{padding: 0px;margin: 0px;width: 252px;vertical-align: bottom;}
.td60{padding: 0px;margin: 0px;width: 105px;vertical-align: bottom;}
.td61{padding: 0px;margin: 0px;width: 184px;vertical-align: bottom;}
.td62{padding: 0px;margin: 0px;width: 152px;vertical-align: bottom;}
.td63{padding: 0px;margin: 0px;width: 58px;vertical-align: bottom;}
.td64{padding: 0px;margin: 0px;width: 292px;vertical-align: bottom;}
.td65{padding: 0px;margin: 0px;width: 143px;vertical-align: bottom;}
.td66{padding: 0px;margin: 0px;width: 81px;vertical-align: bottom;}
.td67{padding: 0px;margin: 0px;width: 166px;vertical-align: bottom;}
.td68{padding: 0px;margin: 0px;width: 133px;vertical-align: bottom;}
.td69{padding: 0px;margin: 0px;width: 78px;vertical-align: bottom;}
.td70{padding: 0px;margin: 0px;width: 67px;vertical-align: bottom;}
.td71{padding: 0px;margin: 0px;width: 145px;vertical-align: bottom;}
.td72{padding: 0px;margin: 0px;width: 171px;vertical-align: bottom;}
.td73{padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;}
.td74{padding: 0px;margin: 0px;width: 168px;vertical-align: bottom;}
.td75{padding: 0px;margin: 0px;width: 42px;vertical-align: bottom;}
.td76{padding: 0px;margin: 0px;width: 138px;vertical-align: bottom;}
.td77{padding: 0px;margin: 0px;width: 84px;vertical-align: bottom;}
.td78{padding: 0px;margin: 0px;width: 210px;vertical-align: bottom;}
.td79{padding: 0px;margin: 0px;width: 126px;vertical-align: bottom;}
.td80{padding: 0px;margin: 0px;width: 47px;vertical-align: bottom;}
.td81{padding: 0px;margin: 0px;width: 114px;vertical-align: bottom;}
.td82{padding: 0px;margin: 0px;width: 53px;vertical-align: bottom;}
.td83{padding: 0px;margin: 0px;width: 340px;vertical-align: bottom;}
.td84{padding: 0px;margin: 0px;width: 436px;vertical-align: bottom;}
.td85{padding: 0px;margin: 0px;width: 163px;vertical-align: bottom;}
.td86{padding: 0px;margin: 0px;width: 173px;vertical-align: bottom;}
.td87{padding: 0px;margin: 0px;width: 106px;vertical-align: bottom;}
.td88{padding: 0px;margin: 0px;width: 182px;vertical-align: bottom;}
.td89{padding: 0px;margin: 0px;width: 180px;vertical-align: bottom;}
.td90{padding: 0px;margin: 0px;width: 135px;vertical-align: bottom;}
.td91{padding: 0px;margin: 0px;width: 35px;vertical-align: bottom;}
.td92{padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;}
.td93{padding: 0px;margin: 0px;width: 412px;vertical-align: bottom;}
.td94{padding: 0px;margin: 0px;width: 98px;vertical-align: bottom;}
.td95{padding: 0px;margin: 0px;width: 129px;vertical-align: bottom;}
.td96{padding: 0px;margin: 0px;width: 355px;vertical-align: bottom;}
.td97{padding: 0px;margin: 0px;width: 155px;vertical-align: bottom;}
.td98{padding: 0px;margin: 0px;width: 350px;vertical-align: bottom;}
.td99{padding: 0px;margin: 0px;width: 160px;vertical-align: bottom;}
.td100{padding: 0px;margin: 0px;width: 285px;vertical-align: bottom;}
.td101{padding: 0px;margin: 0px;width: 128px;vertical-align: bottom;}
.td102{padding: 0px;margin: 0px;width: 241px;vertical-align: bottom;}
.td103{padding: 0px;margin: 0px;width: 269px;vertical-align: bottom;}
.td104{padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;}
.td105{padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;}
.td106{padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;}
.td107{padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;}
.td108{padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;}
.td109{padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td110{padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;}
.td111{padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;}
.td112{padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;}
.td113{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;}
.td114{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;}
.td115{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;}
.td116{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 22px;vertical-align: bottom;}
.td117{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;}
.td118{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;}
.td119{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;}
.td120{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td121{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;}
.td122{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;}
.td123{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;}
.td124{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 24px;vertical-align: bottom;}
.td125{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;}
.td126{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td127{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;}
.td128{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;}
.td129{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td130{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;}
.td131{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;}
.td132{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td133{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td134{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td135{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td136{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td137{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td138{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td139{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td140{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td141{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td142{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td143{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td144{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td145{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td146{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td147{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td148{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td149{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td150{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;background: #c61e00;}
.td151{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td152{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td153{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td154{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td155{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td156{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td157{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td158{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td159{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td160{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td161{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td162{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td163{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td164{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td165{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td166{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td167{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td168{border-right: #ffe0d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td169{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td170{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td171{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td172{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td173{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #df7957 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;}
.td174{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td175{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td176{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td177{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td178{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td179{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td180{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td181{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td182{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td183{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td184{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td185{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td186{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td187{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td188{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td189{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td190{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td191{border-right: #ffe0d9 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td192{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;background: #ffe0d9;}
.td193{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #df7957 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;background: #df7957;}
.td194{border-right: #ffc3b3 1px solid;border-bottom: #ffc3b3 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td195{border-right: #ffc3b3 1px solid;border-bottom: #ffc3b3 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td196{border-right: #ffc3b3 1px solid;border-bottom: #ffc3b3 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td197{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #ffc3b3 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td198{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;}
.td199{padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td200{padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;}
.td201{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;}
.td202{padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;}
.td203{padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td204{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;background: #df7957;}
.td205{border-right: #ffc3b3 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td206{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td207{border-right: #ffc3b3 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td208{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td209{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td210{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;}
.td211{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;}
.td212{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;}
.td213{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;}
.td214{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;}
.td215{border-right: #ffc3b3 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td216{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;}
.td217{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;}
.td218{border-right: #ffc3b3 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td219{border-right: #ffc3b3 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td220{border-right: #ffc3b3 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td221{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td222{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;}
.td223{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;}
.td224{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;}
.td225{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td226{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td227{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;}
.td228{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;}
.td229{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;}
.td230{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;}
.td231{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td232{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td233{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;}
.td234{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #ffc3b3 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #ffc3b3;}
.td235{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;}
.td236{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;}
.td237{border-right: #c61e00 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;}
.td238{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;}
.td239{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td240{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td241{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td242{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td243{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td244{border-right: #c61e00 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td245{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td246{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td247{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td248{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td249{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td250{border-right: #c61e00 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td251{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td252{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td253{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td254{border-right: #c61e00 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td255{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td256{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td257{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td258{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td259{border-right: #ff663f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #ff663f;}
.td260{padding: 0px;margin: 0px;width: 445px;vertical-align: bottom;}
.td261{padding: 0px;margin: 0px;width: 446px;vertical-align: bottom;}
.td262{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 446px;vertical-align: bottom;}
.td263{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;}
.td264{padding: 0px;margin: 0px;width: 68px;vertical-align: bottom;}
.td265{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 445px;vertical-align: bottom;}
.td266{padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;}
.td267{padding: 0px;margin: 0px;width: 445px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;}
.td268{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 445px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;}
.td269{padding: 0px;margin: 0px;width: 113px;vertical-align: bottom;}
.td270{padding: 0px;margin: 0px;width: 470px;vertical-align: bottom;}
.tr0{heightzzz: 21px;}
.tr1{heightzzz: 38px;}
.tr2{heightzzz: 20px;}
.tr3{heightzzz: 18px;}
.tr4{heightzzz: 30px;}
.tr5{heightzzz: 37px;}
.tr6{heightzzz: 28px;}
.tr7{heightzzz: 27px;}
.tr8{heightzzz: 47px;}
.tr9{heightzzz: 15px;}
.tr10{heightzzz: 51px;}
.tr11{heightzzz: 19px;}
.tr12{heightzzz: 14px;}
.tr13{heightzzz: 17px;}
.tr14{heightzzz: 50px;}
.tr15{heightzzz: 36px;}
.tr16{heightzzz: 16px;}
.tr17{heightzzz: 57px;}
.tr18{heightzzz: 56px;}
.tr19{heightzzz: 34px;}
.tr20{heightzzz: 33px;}
.tr21{heightzzz: 11px;}
.tr22{heightzzz: 7px;}
.tr23{heightzzz: 10px;}
.tr24{heightzzz: 8px;}
.tr25{heightzzz: 5px;}
.tr26{heightzzz: 6px;}
.tr27{heightzzz: 4px;}
.tr28{heightzzz: 9px;}
.tr29{heightzzz: 64px;}
.tr30{heightzzz: 101px;}
.tr31{heightzzz: 102px;}
.tr32{heightzzz: 46px;}
.tr33{heightzzz: 80px;}
.tr34{heightzzz: 81px;}
.tr35{heightzzz: 71px;}
.tr36{heightzzz: 70px;}
.tr37{heightzzz: 69px;}
.tr38{heightzzz: 68px;}
.tr39{heightzzz: 149px;}
.tr40{heightzzz: 148px;}
.tr41{heightzzz: 75px;}
.tr42{heightzzz: 76px;}
.tr43{heightzzz: 22px;}
.tr44{heightzzz: 23px;}
.t0{width: 456px;margin-top: 148px;f:bold 15px 'Verdana' !important;}
.t1{width: 416px;margin-leftZ: 37px;margin-top: 1px;f:12px 'Verdana' !important;}
.t2{width: 457px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t3{width: 416px;margin-leftZ: 37px;margin-top: 2px;f:12px 'Verdana' !important;}
.t4{width: 416px;margin-leftZ: 37px;margin-top: 1px;f:13px 'Verdana' !important;}
.t5{width: 457px;margin-top: 1px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t6{width: 530px;f:bold 15px 'Verdana' !important;}
.t7{width: 457px;margin-leftZ: 66px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t8{width: 415px;margin-leftZ: 104px;margin-top: 1px;f:12px 'Verdana' !important;}
.t9{width: 415px;margin-leftZ: 104px;f:13px 'Verdana' !important;}
.t10{width: 535px;f:bold 15px 'Verdana' !important;}
.t11{width: 354px;margin-leftZ: 94px;margin-top: 1px;f:12px 'Verdana' !important;}
.t12{width: 416px;margin-leftZ: 37px;margin-top: 1px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t13{width: 530px;f:bold 11px 'Verdana' !important;}
.t14{width: 353px;margin-leftZ: 161px;margin-top: 1px;f:12px 'Verdana' !important;}
.t15{width: 415px;margin-leftZ: 104px;margin-top: 1px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t16{width: 457px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 1px;f:bold 15px 'Verdana' !important;}
.t17{width: 457px;margin-leftZ: 66px;f:13px 'Verdana' !important;}
.t18{width: 457px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 1px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t19{width: 535px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t20{width: 457px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 29px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t21{width: 535px;f:bold 9px 'Verdana' !important;}
.t22{width: 353px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 11px;f:italic 12px 'Verdana' !important;}
.t23{width: 457px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 31px;f:italic 13px 'Verdana' !important;}
.t24{width: 457px;margin-top: 31px;f:italic 13px 'Verdana' !important;}
.t25{width: 457px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 16px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t26{width: 457px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 31px;f:italic 15px 'Verdana' !important;}
.t27{width: 456px;margin-top: 19px;f:italic 15px 'Verdana' !important;}
.t28{width: 457px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 31px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t29{width: 353px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 20px;f:italic 12px 'Verdana' !important;}
.t30{width: 353px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 19px;f:italic 15px 'Verdana' !important;}
.t31{width: 458px;margin-leftZ: 66px;f:13px 'Verdana' !important;}
.t32{width: 457px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 19px;f:italic 15px 'Verdana' !important;}
.t33{width: 456px;margin-top: 31px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t34{width: 535px;f:bold 8px 'Verdana' !important;}
.t35{width: 536px;f:bold 8px 'Verdana' !important;}
.t36{width: 537px;f:bold 9px 'Verdana' !important;}
.t37{width: 542px;f:bold 8px 'Verdana' !important;}
</STYLE>
<DIV id="page_1">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31021x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft0">Fråga patienten</P>
<P class="p1 ft1">Nya perspektiv i klagomål och tillsyn</P>
<P class="p2 ft2">Slutbetänkande av Klagomålsutredningen</P>
<P class="p3 ft2">Stockholm 2015</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft3">SOU 2015:102</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_2">
<P class="p4 ft4">SOU och Ds kan köpas från Wolters Kluwers kundservice. Beställningsadress: Wolters Kluwers kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon: <NOBR>08-598 191 90</NOBR></P>
<P class="p5 ft5"><NOBR>E-post:</NOBR> kundservice@wolterskluwer.se</P>
<P class="p6 ft5">Webbplats: wolterskluwer.se/offentligapublikationer</P>
<P class="p7 ft5">För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Wolters Kluwer Sverige AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.</P>
<P class="p8 ft6">Svara på remiss – hur och varför.</P>
<P class="p0 ft6">Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad <NOBR>2009-05-02)</NOBR></P>
<P class="p9 ft5">En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser</P>
<P class="p10 ft5">Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet.</P>
<P class="p6 ft5">Omslag: Elanders Sverige AB.</P>
<P class="p6 ft5">Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2015.</P>
<P class="p11 ft5">ISBN <NOBR>978-91-38-24385-5</NOBR></P>
<P class="p5 ft5">ISSN <NOBR>0375-250X</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="page_3">
<P class="p0 ft7">Till statsrådet Gabriel Wikström</P>
<P class="p12 ft8">Regeringen beslutade den 12 juni 2014 att tillsätta en särskild utredare med uppgift att se över den nuvarande hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården och föreslå hur hanteringen kan bli enklare, mer ändamålsenlig och effektivare (dir. 2014:88).</P>
<P class="p13 ft9">Som särskild utredare förordnades från och med den 12 juni 2014 Anders Printz, kanslichef på Vårdförbundet. Som sekreterare förordnades från och med den 15 augusti 2014 utredaren Kajsa Westling och den 1 september 2014 utredaren Ursula Carlgren.</P>
<P class="p13 ft10">Som experter att biträda utredningen förordnades från och med den 25 augusti 2014 Thord Redman, utredare Inspektionen för vård och omsorg, Eva Westerling, handläggare Sveriges kommuner och landsting, Kerstin Sundholm, verksamhetschef Patientnämnden Landstinget Västernorrland, Staffan Blom, förvaltningschef Patientnämndens förvaltning, Stockholms läns landsting, Lars Berge Kleber, förste vice ordförande HSO, Åke Nilsson, handläggare Riksförbundet för social och mental hälsa, Karin Båtelson, vice ordförande Läkarförbundet, Johan Larsson, vice ordförande Vårdförbundet, Conny Mathiesen, verksamhetschef Vidarkliniken, Peter Möller, chefsläkare Sophiahemmet, Ingrid <NOBR>Bengtsson-Rijavec,</NOBR> hälso- och sjukvårdsdirektör Region Skåne, Kirsi Kennebäck, handläggare Stockholms läns landsting och Gunnar Ramstedt, chefsläkare Region Gotland. Vid samma tidpunkt förordnades dåvarande departementssekreteraren Klara Granat, departementssekreteraren Monica Malmqvist samt ämnesrådet Eva Willman som sakkunniga i utredningen. Per den 4 september 2014 entledigades förvaltningschef Staffan Blom från sitt uppdrag som expert. Från och med den 5 september 2014 förordnades Agneta Lönnemo Calleberg, förvaltningsjurist Patientnämndens förvaltning Stockholms läns landsting, som expert till utredningen. Per den 25 september 2015 entledigades Eva Westerling, handläggare Sveriges kommuner och landsting från sitt uppdrag som expert. Från</P>
</DIV>
<DIV id="page_4">
<P class="p14 ft11">samma datum förordnades Agneta Andersson, handläggare Sveriges kommuner och landsting, som expert till utredningen.</P>
<P class="p15 ft10">Utredningen har antagit namnet Klagomålsutredningen. Utredningen har tidigare överlämnat delbetänkandet <SPAN class="ft12">Sedd, hörd</SPAN></P>
<P class="p14 ft13">och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården <SPAN class="ft8">(SOU 2015:14) till Socialdepartementet.</SPAN></P>
<P class="p16 ft8">Utredningen överlämnar härmed slutbetänkandet <SPAN class="ft13">Fråga patienten: nya perspektiv i klagomål och tillsyn </SPAN>(2015:102). Utredningens uppdrag är med detta slutfört.</P>
<P class="p1 ft11">Stockholm i december 2015</P>
<P class="p17 ft11">Anders Printz</P>
<P class="p18 ft11">/ Ursula Carlgren</P>
<P class="p19 ft11">Kajsa Westling</P>
</DIV>
<DIV id="page_5">
<P class="p0 ft7">Innehåll</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr0 td0"><SPAN class="p20 ft14">Sammanfattning ................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td1"><SPAN class="p21 ft14">11</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td2"><SPAN class="p20 ft14">1</SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td3"><SPAN class="p22 ft14">Författningsförslag.....................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td1"><SPAN class="p21 ft14">17</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p23 ft11"><SPAN class="ft15">1.1</SPAN><SPAN class="ft16">Förslag till lag om stöd vid klagomål mot hälso- och</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1">
<TR>
<TD class="tr2 td4"><SPAN class="p20 ft3">sjukvården................................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td5"><SPAN class="p21 ft11">17</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p24 ft11"><SPAN class="ft15">1.2</SPAN><SPAN class="ft16">Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr3 td6"><SPAN class="p25 ft11">(2010:659) ...............................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td5"><SPAN class="p21 ft11">20</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td6"><SPAN class="p25 ft17">1.3 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ...........</SPAN> </TD>
<TD class="tr4 td5"><SPAN class="p21 ft11">27</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p26 ft11"><SPAN class="ft15">1.4</SPAN><SPAN class="ft16">Förslag till lag om ändring i offentlighets- och</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr2 td4"><SPAN class="p20 ft3">sekretesslagen (2009:400).......................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td5"><SPAN class="p21 ft11">29</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p26 ft11"><SPAN class="ft15">1.5</SPAN><SPAN class="ft16">Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1">
<TR>
<TD class="tr2 td7"><SPAN class="p21 ft3">(2004:168) ...............................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td8"><SPAN class="p21 ft11">31</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p26 ft11"><SPAN class="ft15">1.6</SPAN><SPAN class="ft16">Förslag till lag om ändring i lag (2003:192) om</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4">
<TR>
<TD class="tr2 td4"><SPAN class="p20 ft15">gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet............</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td5"><SPAN class="p21 ft11">32</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p24 ft11"><SPAN class="ft15">1.7</SPAN><SPAN class="ft16">Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1">
<TR>
<TD class="tr2 td4"><SPAN class="p20 ft3">rättspsykiatrisk vård................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td5"><SPAN class="p21 ft11">34</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p26 ft11"><SPAN class="ft15">1.8</SPAN><SPAN class="ft16">Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD class="tr3 td9"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td10"><SPAN class="p27 ft3">psykiatrisk tvångsvård ............................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td11"><SPAN class="p21 ft11">36</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td9"><SPAN class="p20 ft14">2</SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td10"><SPAN class="p27 ft14">Utredningens arbete ..................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td11"><SPAN class="p25 ft14">39</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td9"><SPAN class="p20 ft11">2.1</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td10"><SPAN class="p27 ft3">Uppdraget................................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td11"><SPAN class="p21 ft11">39</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td9"><SPAN class="p20 ft11">2.2</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td10"><SPAN class="p27 ft3">Delbetänkandet .......................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td11"><SPAN class="p21 ft11">40</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td9"><SPAN class="p20 ft11">2.3</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td10"><SPAN class="p27 ft3">Arbetet med slutbetänkandet.................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td11"><SPAN class="p21 ft11">41</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td9"><SPAN class="p20 ft11">2.4</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td10"><SPAN class="p27 ft3">Slutbetänkandets innehåll.......................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td11"><SPAN class="p21 ft11">43</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td9"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr8 td10"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr8 td11"><SPAN class="p21 ft19">5</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="page_6">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr9 td12"><SPAN class="p28 ft20">Innehåll</SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td13"><SPAN class="p20 ft21"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td14"><SPAN class="p21 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td12"><SPAN class="p29 ft14">3</SPAN> </TD>
<TD class="tr10 td13"><SPAN class="p20 ft23">Vad består klagomålen av?</SPAN> </TD>
<TD class="tr10 td14"><SPAN class="p21 ft14">.......................................... 45</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p30 ft11"><SPAN class="ft15">3.1</SPAN><SPAN class="ft16">Kommunikationsbrister bakomliggande orsak till</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr3 td9"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td10"><SPAN class="p31 ft3">många klagomål hos patientnämnder ....................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td11"><SPAN class="p21 ft11">45</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td9"><SPAN class="p20 ft11">3.2</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td10"><SPAN class="p31 ft15">Klagomål om vård och behandling hos IVO ........................</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td11"><SPAN class="p21 ft11">47</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td9"><SPAN class="p20 ft11">3.3</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td10"><SPAN class="p31 ft15">Missnöje med klagomålshanteringen ....................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td11"><SPAN class="p21 ft11">49</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td9"><SPAN class="p20 ft11">3.4</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td10"><SPAN class="p31 ft3">Kvinnor klagar mer än män....................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td11"><SPAN class="p21 ft11">51</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td9"><SPAN class="p20 ft11">3.5</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td10"><SPAN class="p31 ft3">Slutsatser .................................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td11"><SPAN class="p21 ft11">53</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td9"><SPAN class="p20 ft14">4</SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td10"><SPAN class="p31 ft24">Klagomålssystem i andra länder ..................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td11"><SPAN class="p21 ft14">55</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td9"><SPAN class="p20 ft11">4.1</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td10"><SPAN class="p31 ft15">Klagomålsreform i Danmark .................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td11"><SPAN class="p21 ft11">55</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td9"><SPAN class="p20 ft11">4.2</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td10"><SPAN class="p31 ft15">Fokus på patientinvolvering i England..................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td11"><SPAN class="p21 ft11">58</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td9"><SPAN class="p20 ft11">4.3</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td10"><SPAN class="p31 ft15">Regional hantering i Norge....................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td11"><SPAN class="p21 ft11">63</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td9"><SPAN class="p20 ft11">4.4</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td10"><SPAN class="p31 ft15">Vårdgivarens ansvar tydligt i Finland ....................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td11"><SPAN class="p21 ft11">65</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td9"><SPAN class="p20 ft11">4.5</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td10"><SPAN class="p31 ft3">Slutsatser .................................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td11"><SPAN class="p21 ft11">67</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td9"><SPAN class="p20 ft14">5</SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td10"><SPAN class="p31 ft24">Brister i klagomålssystemet i dag.................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td11"><SPAN class="p21 ft14">69</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p32 ft11"><SPAN class="ft15">5.1</SPAN><SPAN class="ft16">Klagomålssystemet är otydligt och tillgodoser inte</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr2 td7"><SPAN class="p20 ft3">patienternas behov..................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td5"><SPAN class="p21 ft11">69</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p33 ft11"><SPAN class="ft15">5.2</SPAN><SPAN class="ft16">Bristande resurseffektivitet och systematik i IVO:s</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td15"><SPAN class="p34 ft3">klagomålshantering.................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td11"><SPAN class="p21 ft11">71</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td1"><SPAN class="p20 ft14">6</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td15"><SPAN class="p34 ft14">Ett ändamålsenligt klagomålssystem till gagn för</SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td11"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td1"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr11 td15"><SPAN class="p34 ft14">patienten ..................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td11"><SPAN class="p21 ft14">75</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td1"><SPAN class="p20 ft15">6.1</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td15"><SPAN class="p34 ft15">En ändamålsenlig klagomålshantering ..................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td11"><SPAN class="p21 ft11">75</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td16"><SPAN class="p34 ft11">6.1.1</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td17"><SPAN class="p22 ft11">Förändrad och förtydligad ansvarsfördelning</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td11"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td16"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td17"><SPAN class="p22 ft3">utan detaljreglering .................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td11"><SPAN class="p21 ft11">76</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft11"><SPAN class="ft15">6.1.2</SPAN><SPAN class="ft25">Kulturförändringar för en mer</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr11 td18"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td19"><SPAN class="p22 ft3">patientcentrerad vård ..............................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td5"><SPAN class="p21 ft11">77</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p36 ft15">6.1.3</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td19"><SPAN class="p22 ft15">Förändrad resursfördelning....................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td5"><SPAN class="p21 ft11">77</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">6</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_7">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr9 td20"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td21"><SPAN class="p21 ft22">Innehåll</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td9"><SPAN class="p20 ft14">7</SPAN> </TD>
<TD class="tr10 td10"><SPAN class="p27 ft14">Patientens ställning stärks..........................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr10 td21"><SPAN class="p37 ft14">81</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td9"><SPAN class="p20 ft11">7.1</SPAN> </TD>
<TD class="tr4 td10"><SPAN class="p27 ft3">Vinster för patienten...............................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr4 td21"><SPAN class="p38 ft11">81</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p26 ft11"><SPAN class="ft15">7.2</SPAN><SPAN class="ft16">Vårdgivaren ska ge patienten tydliga och förklarande</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD class="tr3 td11"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p34 ft26">svar ...........................................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td23"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td5"><SPAN class="p21 ft11">82</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td11"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p34 ft11">7.2.1</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td23"><SPAN class="p20 ft15">Patientens klagomål hamnar rätt ............................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td5"><SPAN class="p21 ft11">83</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td11"><SPAN class="p21 ft15">7.3</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td24"><SPAN class="p34 ft15">Patienter får tydlig och enhetlig information .......................</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td5"><SPAN class="p21 ft11">83</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td11"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p34 ft11">7.3.1</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td23"><SPAN class="p20 ft11">Information till patienten vid vårdskador..............</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td5"><SPAN class="p21 ft11">84</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td11"><SPAN class="p21 ft15">7.4</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td24"><SPAN class="p34 ft15">Ökat stöd från patientnämnder till patienter ........................</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p21 ft11">84</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td11"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p34 ft11">7.4.1</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td23"><SPAN class="p20 ft15">Ny lag om stöd vid klagomål ..................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td5"><SPAN class="p21 ft11">85</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p39 ft11"><SPAN class="ft15">7.4.2</SPAN><SPAN class="ft25">Vårdgivaren är skyldig att svara</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1">
<TR>
<TD class="tr3 td25"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td19"><SPAN class="p40 ft3">patientnämnden .......................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td5"><SPAN class="p21 ft11">88</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td25"><SPAN class="p41 ft15">7.4.3</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td19"><SPAN class="p40 ft3">Särskilt stöd till barn ...............................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td5"><SPAN class="p21 ft11">90</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p39 ft11"><SPAN class="ft15">7.4.4</SPAN><SPAN class="ft25">Patientnämnderna ska ha en självständig</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11">
<TR>
<TD class="tr3 td23"><SPAN class="p20 ft3">ställning ....................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td5"><SPAN class="p21 ft11">92</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p39 ft11"><SPAN class="ft15">7.4.5</SPAN><SPAN class="ft25">Patientklagomål ska bidra till vårdens</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr11 td11"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td26"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td27"><SPAN class="p40 ft3">utveckling.................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td28"><SPAN class="p21 ft11">93</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td11"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td26"><SPAN class="p34 ft11">7.4.6</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td27"><SPAN class="p40 ft3">Nämnderna har varierande resurser .......................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p21 ft11">97</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td11"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td26"><SPAN class="p34 ft11">7.4.7</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td27"><SPAN class="p40 ft11">Inget utökat stöd till grupper som inte</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td11"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td26"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td27"><SPAN class="p40 ft15">omfattas av patientnämndens uppdrag...................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p21 ft11">98</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td11"><SPAN class="p20 ft14">8</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td29"><SPAN class="p34 ft14">En patientcentrerad tillsyn .......................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td28"><SPAN class="p25 ft14">103</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td11"><SPAN class="p20 ft15">8.1</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td29"><SPAN class="p34 ft3">Vad är patientcentrerad tillsyn? ...........................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td28"><SPAN class="p21 ft11">103</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td11"><SPAN class="p20 ft15">8.2</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td29"><SPAN class="p34 ft15">Är tillsynen patientcentrerad i dag?.....................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr4 td28"><SPAN class="p21 ft11">105</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p26 ft11"><SPAN class="ft15">8.3</SPAN><SPAN class="ft16">Vad behövs för att en patientcentrerad tillsyn ska</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td30"><SPAN class="p20 ft3">bedrivas? ................................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p21 ft11">106</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td25"><SPAN class="p20 ft11">8.3.1</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td32"><SPAN class="p40 ft15">Vissa inspektioner ska vara oanmälda ..................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p21 ft11">106</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p39 ft11"><SPAN class="ft15">8.3.2</SPAN><SPAN class="ft25">Patienterfarenheter ska ligga till grund för</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD class="tr3 td33"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td32"><SPAN class="p25 ft3">riskanalyser ............................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p21 ft11">107</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td33"><SPAN class="p41 ft11">8.3.3</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td32"><SPAN class="p25 ft15">Patienter ska höras i tillsynen ...............................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p21 ft11">109</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td33"><SPAN class="p41 ft11">8.3.4</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td32"><SPAN class="p25 ft17">Tillsyn över klagomålshanteringen.......................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p21 ft11">110</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr4 td34"><SPAN class="p25 ft17">8.4 Patientcentrerad utveckling av tillsynen..............................</SPAN> </TD>
<TD class="tr4 td31"><SPAN class="p21 ft11">110</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">7</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_8">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Innehåll</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p42 ft11"><SPAN class="ft15">8.5</SPAN><SPAN class="ft16">IVO:s utredningsskyldighet begränsas till vissa</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr13 td37"><SPAN class="p20 ft3">ärendetyper ...........................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr13 td31"><SPAN class="p21 ft11">111</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p43 ft11"><SPAN class="ft15">8.5.1</SPAN><SPAN class="ft25">Skälen för en begränsning av IVO:s</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14">
<TR>
<TD class="tr13 td38"><SPAN class="p20 ft3">utredningsskyldighet ............................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr13 td31"><SPAN class="p21 ft11">112</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p43 ft11"><SPAN class="ft15">8.5.2</SPAN><SPAN class="ft25">IVO behöver inte utreda klagomål som inte</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15">
<TR>
<TD class="tr3 td18"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td32"><SPAN class="p22 ft11">först framställts till vårdgivaren eller</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td18"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td32"><SPAN class="p22 ft3">patientnämnden.....................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p21 ft11">113</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p36 ft15">8.5.3</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td32"><SPAN class="p22 ft17">Gränsen för IVO:s utredningsskyldighet............</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td31"><SPAN class="p21 ft11">113</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p33 ft11"><SPAN class="ft15">8.6</SPAN><SPAN class="ft16">IVO ska ta ställning till om ett handlande varit felaktigt</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr2 td37"><SPAN class="p20 ft3">eller inte.................................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td31"><SPAN class="p21 ft11">116</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p44 ft11"><SPAN class="ft15">8.7</SPAN><SPAN class="ft16">IVO kan överlämna klagomål som inte först besvarats</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr2 td37"><SPAN class="p20 ft3">av vårdgivaren .......................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td31"><SPAN class="p21 ft11">118</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p44 ft11"><SPAN class="ft15">8.8</SPAN><SPAN class="ft16">IVO behöver endast kommunicera handlingar i ärenden</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16">
<TR>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td39"><SPAN class="p22 ft3">som utreds.............................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p21 ft11">118</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><SPAN class="p45 ft14">9</SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td39"><SPAN class="p22 ft14">Hälso- och sjukvården behöver bli mer</SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td28"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td39"><SPAN class="p22 ft14">patientcentrerad ......................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td28"><SPAN class="p21 ft14">121</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p30 ft11"><SPAN class="ft15">9.1</SPAN><SPAN class="ft16">Patientcentrerad vård bidrar till en ändamålsenlig</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t17">
<TR>
<TD class="tr3 td9"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td40"><SPAN class="p31 ft3">klagomålshantering...............................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p21 ft11">122</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td9"><SPAN class="p46 ft15">9.2</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p31 ft15">Långsam utveckling mot en patientcentrerad vård ............</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td31"><SPAN class="p21 ft11">127</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td9"><SPAN class="p46 ft15">9.3</SPAN> </TD>
<TD class="tr4 td40"><SPAN class="p31 ft15">Flera hinder för en patientcentrerad vård ...........................</SPAN> </TD>
<TD class="tr4 td31"><SPAN class="p21 ft11">129</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p44 ft11"><SPAN class="ft15">9.4</SPAN><SPAN class="ft16">Styrsystem och ledarskap behöver utvecklas mot en</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18">
<TR>
<TD class="tr3 td41"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td4"><SPAN class="p47 ft3">patientcentrerad vård............................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p21 ft11">132</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td41"><SPAN class="p20 ft11">9.5</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td4"><SPAN class="p47 ft15">Strategi för en mer patientcentrerad vård ...........................</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td28"><SPAN class="p21 ft11">138</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td41"><SPAN class="p20 ft14">10</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td4"><SPAN class="p47 ft14">Konsekvenser ..........................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td28"><SPAN class="p21 ft14">141</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td41"><SPAN class="p20 ft15">10.1</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td4"><SPAN class="p47 ft3">Inledning ...............................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td28"><SPAN class="p21 ft11">141</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td41"><SPAN class="p20 ft15">10.2</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td4"><SPAN class="p47 ft3">Finansiella konsekvenser......................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td28"><SPAN class="p21 ft11">141</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td41"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td42"><SPAN class="p47 ft11">10.2.1</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td43"><SPAN class="p31 ft15">Konsekvenser för IVO .........................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p21 ft11">144</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td41"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td4"><SPAN class="p47 ft17">10.2.2 Konsekvenser för landsting och kommuner .......</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p21 ft11">156</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td41"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td4"><SPAN class="p47 ft11">10.2.3 Resurser till en patientcentrerad tillsyn hos</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td41"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td42"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td43"><SPAN class="p31 ft3">IVO ........................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p21 ft11">164</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td41"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td42"><SPAN class="p47 ft11">10.2.4</SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td43"><SPAN class="p31 ft15">Konsekvenser för vårdgivare ................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td28"><SPAN class="p21 ft11">164</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">8</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_9">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t19">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr9 td44"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td45"><SPAN class="p21 ft22">Innehåll</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td46"><SPAN class="p20 ft11">10.3</SPAN> </TD>
<TD class="tr14 td37"><SPAN class="p48 ft3">Samhällsekonomiska konsekvenser .....................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr14 td45"><SPAN class="p38 ft11">166</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td46"><SPAN class="p20 ft11">10.4</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td37"><SPAN class="p48 ft3">Nollalternativ ........................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td45"><SPAN class="p38 ft11">167</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td46"><SPAN class="p20 ft11">10.5</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td37"><SPAN class="p48 ft15">Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen ...............</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td45"><SPAN class="p38 ft11">168</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p48 ft11">10.5.1 Förslaget om att landstingen och</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p49 ft17">kommunerna ska organisera nämnderna så att</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p49 ft15">de kan utföra sina uppgifter självständigt ............</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p38 ft11">169</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p48 ft11">10.5.2 Förslaget om att nämnderna årligen ska</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p49 ft15">analysera inkomna klagomål och synpunkter ......</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p38 ft11">170</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p48 ft11">10.5.3 Förslaget om att landstingen och</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p49 ft15">kommunerna ska organisera sin verksamhet på</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p49 ft15">sådant sätt att slutsatserna av de analyser som</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td37"><SPAN class="p49 ft11">nämnderna gör tas om hand och bidrar till</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td45"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p49 ft15">hälso- och sjukvårdens utveckling........................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p38 ft11">171</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p48 ft11">10.5.4 Förslaget om att alla nämnder ska ha samma</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p49 ft3">namn .......................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p38 ft11">172</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p48 ft11">10.5.5 Förslaget om att vårdgivaren är skyldig att</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p49 ft11">bistå patientnämnden i den utsträckning som</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p49 ft11">behövs om klagomål från patienter och</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p49 ft15">närstående framförs genom nämnden ..................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p38 ft11">173</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td46"><SPAN class="p20 ft11">10.6</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td37"><SPAN class="p48 ft11">Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td45"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p48 ft3">olika delar av landet ..............................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p38 ft11">174</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td46"><SPAN class="p20 ft11">10.7</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td37"><SPAN class="p48 ft3">Konsekvenser för små företag..............................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td45"><SPAN class="p38 ft11">174</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td46"><SPAN class="p20 ft11">10.8</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td37"><SPAN class="p48 ft11">Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td45"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p48 ft3">män.........................................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p38 ft11">176</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td46"><SPAN class="p20 ft11">10.9</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td37"><SPAN class="p48 ft15">Konsekvenser för brottsligheten .........................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td45"><SPAN class="p38 ft11">179</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td46"><SPAN class="p20 ft15">10.10</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td37"><SPAN class="p48 ft11">Konsekvenser för möjligheterna att nå de</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td45"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td46"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td37"><SPAN class="p48 ft3">integrationspolitiska målen ..................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td45"><SPAN class="p38 ft11">180</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td46"><SPAN class="p20 ft15">10.11</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td37"><SPAN class="p48 ft3">Konsekvenser gällande <NOBR>EU-rätt ...........................................</NOBR></SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td45"><SPAN class="p38 ft11">181</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td46"><SPAN class="p20 ft15">10.12</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td37"><SPAN class="p48 ft3">Konsekvenser för barn..........................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td45"><SPAN class="p38 ft11">181</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td46"><SPAN class="p20 ft14">11</SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td37"><SPAN class="p48 ft24">Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser ...............</SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td45"><SPAN class="p37 ft14">183</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">9</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_10">
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft22">Innehåll SOU 2015:102</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t20">
<TR>
<TD class="tr0 td41"><SPAN class="p20 ft14">12</SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td4"><SPAN class="p47 ft14">Författningskommentar ............................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td28"><SPAN class="p21 ft14">185</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td41"><SPAN class="p20 ft15">12.1</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td4"><SPAN class="p47 ft11">Förslaget till lag om stöd vid klagomål mot hälso- och</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td28"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td41"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td4"><SPAN class="p47 ft3">sjukvården .............................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p21 ft11">185</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft15">12.2</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td4"><SPAN class="p47 ft11">Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td28"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td41"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td4"><SPAN class="p47 ft3">(2010:659) .............................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p21 ft11">192</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td41"><SPAN class="p20 ft15">12.3</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td4"><SPAN class="p47 ft15">Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821) .....</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td28"><SPAN class="p21 ft11">204</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft15">12.4</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td4"><SPAN class="p47 ft11">Förslaget till lag om ändring i offentlighets- och</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td28"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td41"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td4"><SPAN class="p47 ft3">sekretesslagen (2009:400) ....................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p21 ft11">205</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td41"><SPAN class="p20 ft15">12.5</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td4"><SPAN class="p47 ft11">Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td28"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td41"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td4"><SPAN class="p47 ft3">(2004:168) .............................................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p21 ft11">206</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td41"><SPAN class="p20 ft15">12.6</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td4"><SPAN class="p47 ft11">Förslaget till lag om ändring i lag (2003:192) om</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td28"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td41"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td4"><SPAN class="p47 ft15">gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet .........</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p21 ft11">207</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft15">12.7</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td4"><SPAN class="p47 ft11">Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129) om</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td28"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td41"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td4"><SPAN class="p47 ft3">rättspsykiatrisk vård .............................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p21 ft11">208</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td41"><SPAN class="p20 ft15">12.8</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td4"><SPAN class="p47 ft11">Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om</SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td28"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td41"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td4"><SPAN class="p47 ft3">psykiatrisk tvångsvård ..........................................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td28"><SPAN class="p21 ft11">208</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td44"><SPAN class="p20 ft14">Bilagor</SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td28"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr5 td44"><SPAN class="p20 ft17">Bilaga 1 Kommittédirektiv 2014:88...........................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td28"><SPAN class="p21 ft11">211</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td44"><SPAN class="p20 ft11">Bilaga 2 Patientgrupper som inte omfattas</SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td28"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td41"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td4"><SPAN class="p50 ft3">av patientnämndens uppdrag .......................................</SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td28"><SPAN class="p21 ft11">225</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">10</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_11">
<P class="p0 ft7">Sammanfattning</P>
<P class="p12 ft8">Klagomålsutredningens uppdrag är att ge förslag på hur hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården kan bli mer ändamålsenlig. Med ändamålsenlig menar vi att klagomålshanteringen utgår från patienternas behov, bidrar till ökad patientsäkerhet och är resurseffektiv.</P>
<P class="p51 ft27">Brister i klagomålssystemet i dag</P>
<P class="p52 ft8">Klagomål mot hälso- och sjukvården kan framställas till vårdgivare, till patientnämnd i landsting eller kommun eller anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).</P>
<P class="p13 ft10">Utredningens kartläggning visar att de olika funktionerna i dagens klagomålssystem är otydliga för patienterna och att det inte är klart vart man ska vända sig för olika ändamål. Patienternas förväntningar överensstämmer inte heller med de olika aktörernas uppdrag, vilket leder till besvikelse och frustration. Det finns också brister och stor variation i vårdens bemötande av patienter som klagar.</P>
<P class="p53 ft8">När en patient anmäler fel i vården till IVO, tar det lång tid innan patienten får svar på sina frågor, och patientens perspektiv är ofta inte synligt i myndighetens beslut.</P>
<P class="p54 ft10">Dagens klagomålssystem tar en betydande del av IVO:s resurser i anspråk. Av IVO:s totala kostnader går 28 procent till hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården. Av de resurser som avsätts för tillsyn inom hälso- och sjukvårdsområdet går 60 procent till klagomålshanteringen. Detta minskar myndighetens möjlighet att bedriva en patientcentrerad tillsyn som är riskbaserad. Utredningen anser även att IVO gör för få inspektioner, och att det är en brist att patienterna inte intervjuas eller på andra sätt får komma till tals i samband med att en verksamhet granskas. Insamlandet av patienterfarenheter</P>
<P class="p55 ft19">11</P>
</DIV>
<DIV id="page_12">
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft22">Sammanfattning SOU 2015:102</P>
<P class="p56 ft11">behöver även utvecklas i IVO:s riskanalys, och samarbetet med patientnämnderna fördjupas.</P>
<P class="p57 ft8">Utredningen drar också slutsatsen att det inte finns någon tradition i vården som innebär att man i tillräckligt hög grad ser värdet i patienternas synpunkter och reaktioner på den vård som ges. Det finns därför ingen systematisk användning av patienters erfarenheter i vårdens kvalitets- och patientsäkerhetsutveckling.</P>
<P class="p58 ft28">Utredningens uppfattning är att patientens svaga ställning i klagomålssystemet inte bara beror på ansvars- och resursfördelning utan i hög grad på kultur och värderingar. Det behövs därför kulturförändringar såväl i hälso- och sjukvården som hos IVO, som bidrar till att klagomålsystemet utgår från patientens perspektiv.</P>
<P class="p59 ft27">Vinster för patienten</P>
<P class="p60 ft28">Det klagomålssystem som utredningen föreslår bör, om det genomförs, utvärderas utifrån om det bidragit till de vinster för patienterna som är syftet med förändringen. Utredningen ser följande vinster.</P>
<P class="p61 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft29">Patienten får svar snabbare.</SPAN></P>
<P class="p62 ft8"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft30">Svaren från vårdgivaren till patienten är tydligare och ger förklaringar av vad som hänt.</SPAN></P>
<P class="p63 ft8"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft30">Det blir lättare för patienter att förstå vart man ska vända sig med klagomål.</SPAN></P>
<P class="p32 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft29">Det bedrivs en patientcentrerad tillsyn.</SPAN></P>
<P class="p64 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft29">IVO gör tydliga ställningstaganden huruvida en vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal har handlat felaktigt eller inte.</SPAN></P>
<P class="p65 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft29">Patienternas synpunkter, erfarenheter och klagomål används i utvecklingen av hälso- och sjukvården.</SPAN></P>
<P class="p66 ft27">Ett ändamålsenligt klagomålssystem</P>
<P class="p67 ft8">För att skapa ett ändamålsenligt klagomålssystem konstaterar utredningen att det krävs tre typer av åtgärder: förändrad och förtydligad ansvarsfördelning, förändrad resursfördelning samt kulturförändringar för en mer patientcentrerad vård.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">12</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_13">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td47"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td48"><SPAN class="p20 ft20">Sammanfattning</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p68 ft31">Patienten får svar</P>
<P class="p69 ft8">Patienten måste veta vart man ska vända sig med klagomål och synpunkter och vem som har vilket ansvar. I delbetänkandet föreslog vi därför att det ska tas fram enhetlig nationell information om hur man gör för att klaga på vården, vart man ska vända sig och vilka förväntningar man kan ha.</P>
<P class="p13 ft10">I det nya klagomålssystem som vi föreslår ska patienten i första hand vända sig till vårdgivaren. Det är vårdgivaren som kan förklara vad som har hänt och som har möjlighet att vidta åtgärder som gör att patienterna får sina behov tillgodosedda, exempelvis genom uppföljande besök eller nya kontaktvägar. Vårdgivaren kan också bättre än någon annan beskriva vad som görs för att en negativ händelse inte ska inträffa igen samt vid behov ge patienten en ursäkt. Utredningen föreslog därför i delbetänkandet en bestämmelse som ger vårdgivaren en preciserad skyldighet att hantera patienters klagomål. I detta betänkande föreslår vi att den som tar emot ett klagomål från patienten ska se till att det hamnar hos rätt vårdgivare.</P>
<P class="p54 ft10">Eftersom patienten är i beroendeställning gentemot vårdgivaren, måste ett fungerande klagomålsystem även innehålla en instans vars uppgift är att stödja patienten och verka för att vårdgivaren ger svar och förklaringar till det som inträffat. Vi har gjort bedömningen att patientnämnden ska ha den funktionen och föreslår en ny lag som ska reglera verksamheten. Av lagen framgår att nämndernas huvuduppgift ska vara att hjälpa och stödja enskilda patienter att få svar av vårdgivaren. Patientnämnderna ska kommunicera med patienter så som det är lämpligt med hänsyn till frågans eller klagomålets art. Nämnderna ska, om patienten är ett barn, särskilt beakta barnets bästa. Vi menar att patientnämnden ska ha en självständig ställning som organisatoriskt sett är åtskild från vårdgivarna och från landstingets ledning för att patienterna ska känna trygghet att framföra synpunkter utan att riskera att få en sämre vård.</P>
<P class="p54 ft10">Patientnämnden utgör tillsammans med vårdgivaren första linjen i det föreslagna systemet. Dessa aktörer kan i de flesta fall tillgodose patientens behov genom en snabb, personlig och informell hantering.</P>
<P class="p70 ft32">Vi föreslår också att nämnderna ska bidra till patientcentrering och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att årligen analysera inkomna klagomål och synpunkter. Riskområden och hinder för en säker och patientcentrerad vård som framkommit i</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">13</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_14">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Sammanfattning</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft10">analysen ska kommuniceras till landstinget eller kommunen. Dessa ska därför organisera sin verksamhet på ett sådant sätt att slutsatserna av de analyser som nämnderna gör tas om hand, och bidrar till att patienterfarenheterna tas till vara i hälso- och sjukvårdens utveckling.</P>
<P class="p72 ft31">Patientcentrerad tillsyn</P>
<P class="p67 ft8">IVO:s roll i klagomålssystemet är att pröva patienters klagomål och uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. IVO måste på ett tydligt sätt ta ställning till om ett handlande varit författningsenligt eller inte.</P>
<P class="p58 ft10">Vi anser också att IVO ska bedriva en patientcentrerad tillsyn. Med patientcentrerad tillsyn menar utredningen en tillsyn som för det första är riskbaserad och förebyggande på ett sätt som bidrar till att förhindra vårdskador och kan leda till kvalitetsförbättringar ur patientens perspektiv. IVO ska prioritera insatser mot missförhållanden som bedöms få en påtaglig betydelse för patienters säkerhet. På motsvarande vis ska tillsynen i lägre grad inriktas på områden där sådana risker inte förekommer eller där de är små.</P>
<P class="p73 ft10">En patientcentrerad tillsyn ser också till vårdens sammanlagda resultat för patienten och granskar inte bara ledningssystem eller egenkontroll hos en vårdgivare i taget. En patientcentrerad tillsyn förutsätter vidare att patientens erfarenheter, kunskap och iakttagelser får stor plats både när tillsynen planeras och när den genomförs. Vi menar även att tillsyn i mycket högre grad ska bedrivas där vård utförs, exempelvis på sjukhus och vårdcentraler, och bygga på direktkontakter med patienter, vårdpersonal och ledning – inte främst på skriftliga underlag. Utredningen föreslår att regeringen ger IVO i uppdrag att utveckla en patientcentrerad tillsyn.</P>
<P class="p58 ft10">En förutsättning för att IVO:s tillsyn ska utvecklas i en sådan riktning är emellertid att resurserna omfördelas. Detta är också en förutsättning för att patientnämndens roll ska kunna utvecklas på det sätt som beskrivits ovan. Omfördelningen av resurser ska ske genom att IVO:s utredningsskyldighet begränsas. Vi har noga övervägt förslaget eftersom det innebär en begränsning av patientens rättighet att få en oberoende prövning av en händelse i vården. Be-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">14</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_15">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td47"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td48"><SPAN class="p20 ft20">Sammanfattning</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p74 ft10">gränsningen är dock nödvändig, eftersom ett nytt klagomålssystem, som i högre grad utgår från patienternas behov, förutsätter att resurserna i systemet fördelas på ett annat sätt. I dag går över 60 procent av IVO:s resurser för tillsyn av hälso- och sjukvården till handläggningen av klagomål medan endast 9 procent används för att på eget initiativ granska verksamheter i hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p13 ft8">Vi har i våra beräkningar visat att en begränsad utredningsskyldighet för IVO frigör cirka 75 miljoner kronor. Delar av dessa medel menar vi ska användas för att förstärka patientnämnderna, så att de kan hjälpa patienterna att få svar från vårdgivaren och så att analyser av brister och risker ur ett patientperspektiv kan göras. Vi anser emellertid att merparten av resurserna ska vara kvar på IVO i syfte att ge utrymme för en patientcentrerad tillsyn. Våra beräkningar visar att den föreslagna förändringen ger utrymme för exempelvis 813 fler inspektioner per år samtidigt som patientnämnderna förstärks. Detta ska jämföras med knappt 300 inspektioner som genomfördes år 2014.</P>
<P class="p54 ft28">Den begränsade utredningsskyldigheten innebär att IVO ska ha skyldighet att pröva klagomål först när vissa förutsättningar är uppfyllda. Den första är att vårdgivaren ska ha givits möjlighet att besvara klagomålet. Den andra är att klagomålet är av en viss allvarlighetsgrad. IVO ska vara skyldig att utreda ärenden där patienten i samband med hälso- och sjukvård har fått en sjukdom eller skada som är bestående och inte ringa, eller har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov eller att patienten avlidit. Klagomål från patienter som är föremål för viss tvångsvård ska alltid utredas om de inte är uppenbart obefogade eller rör beslut som kan överklagas till domstol. Ut- redningsskyldigheten omfattar även händelser i vården som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning. IVO får avstå från att utreda klagomål om händelsen ligger mer än två år tillbaka i tiden.</P>
<P class="p75 ft31">Patientcentrerad vård</P>
<P class="p76 ft28">Utredningen anser att författningsändringar inte kommer att vara tillräckliga för att skapa ett ändamålsenligt klagomålssystem som tillgodoser patienternas behov. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys undersökningar har visat att många författningar, som i vissa</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">15</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_16">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Sammanfattning</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft9">fall gällt i mer än 30 år, inte följs fullt ut av vården. En tolkning av detta är att lagstiftning har sina begräsningar som metod för att skapa förändring i hälso- och sjukvården. Vi menar därför att en ändamålsenlig klagomålshantering även förutsätter att vårdens kultur och arbetssätt utvecklas mot en patientcentrerad vård. De attityder som krävs när en patient eller närstående klagar måste utgå från patientens upplevelse av en händelse för att vårdgivaren ska kunna bemöta klagomålet på ett adekvat sätt. Vidare måste synpunkter och klagomål i större utsträckning användas som en kunskapskälla och drivkraft för verksamhetsutveckling.</P>
<P class="p58 ft9">Utredningen har i betänkandet valt att använda begreppet patientcentrerad vård men anser dock att en utveckling mot både en patientcentrerad- och en personcentrerad hälso- och sjukvård skapar förutsättningar för en ändamålsenlig klagomålshantering. För att åstadkomma en sådan utveckling krävs förändringar på systemnivå. Enligt vår uppfattning handlar detta om</P>
<P class="p32 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft29">styrning,</SPAN></P>
<P class="p32 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft29">ledarskap,</SPAN></P>
<P class="p32 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft29">utrymmet för att använda professionell kunskap, samt</SPAN></P>
<P class="p32 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft29">patientinvolvering.</SPAN></P>
<P class="p77 ft8">Vi anser därför att varje sjukvårdshuvudman och vårdgivare bör utveckla sin verksamhet mot en mer patientcentrerad hälso- och sjukvård med fokus på ovanstående områden. Om regeringen avser att stimulera utvecklingen mot en patientcentrerad vård bör inriktningen koncentreras på dessa områden.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">16</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_17">
<P class="p0 ft7">1 Författningsförslag</P>
<P class="p78 ft27"><SPAN class="ft27">1.1</SPAN><SPAN class="ft33">Förslag till</SPAN></P>
<P class="p79 ft34">lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården</P>
<P class="p80 ft11">Härigenom föreskrivs följande.</P>
<P class="p81 ft11"><SPAN class="ft14">1 § </SPAN>I varje landsting och kommun ska det finnas en eller flera patientnämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom</P>
<P class="p82 ft8"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft35">den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller kommun, eller enligt avtal med landsting eller kommun, samt</SPAN></P>
<P class="p53 ft8"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft35">den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs eller helt eller delvis finansieras av landsting.</SPAN></P>
<P class="p53 ft8">För patientnämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunallagen (1991:900).</P>
<P class="p70 ft28">Särskilda bestämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.</P>
<P class="p83 ft9"><SPAN class="ft36">2 § </SPAN>Patientnämndernas huvudsakliga uppgift är att hjälpa enskilda patienter att framföra klagomål och att få svar av vårdgivaren i enlighet med 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen (2010:659).</P>
<P class="p84 ft11">Patientnämnderna ska även</P>
<P class="p82 ft8"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft35">tillhandahålla eller hjälpa patienter att få den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården och hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet,</SPAN></P>
<P class="p85 ft11"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft37">främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal,</SPAN></P>
<P class="p82 ft8"><SPAN class="ft15">3.</SPAN><SPAN class="ft35">rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter, samt</SPAN></P>
<P class="p86 ft19">17</P>
</DIV>
<DIV id="page_18">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningsförslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p87 ft11">4. informera allmänheten, hälso- och sjukvårdspersonalen och andra berörda om sin verksamhet.</P>
<P class="p88 ft11"><SPAN class="ft14">3 § </SPAN>Patientnämnderna ska kommunicera med patienten på det sätt som är lämpligt med hänsyn till frågans eller klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information.</P>
<P class="p89 ft11">Om patienten är ett barn ska barnets bästa särskilt beaktas.</P>
<P class="p90 ft8"><SPAN class="ft38">4 § </SPAN>Patientnämnderna ska bidra till patientcentrering och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att årligen analysera inkomna klagomål och synpunkter och uppmärksamma landstinget eller kommunen på riskområden och hinder för en säker och patientcentrerad vård.</P>
<P class="p91 ft9"><SPAN class="ft36">5 § </SPAN>Landstingen och kommunerna ska organisera patientnämnderna så att de kan utföra sina uppgifter självständigt.</P>
<P class="p91 ft10"><SPAN class="ft39">6 § </SPAN>Landstingen och kommunerna ska organisera sin verksamhet så att slutsatser av de analyser som patientnämnderna gör i enlighet med 4 § tas om hand och bidrar till hälso- och sjukvårdens utveckling.</P>
<P class="p92 ft11">Bestämmelsen gäller även om kommunen med stöd av 7 § överlåtit skyldigheten enligt 1 § till landstinget.</P>
<P class="p93 ft32"><SPAN class="ft40">7 § </SPAN>En kommun som ingår i ett landsting får överlåta skyldigheten enligt 1 § till landstinget, om kommunen och landstinget har kommit överens om detta. Kommunen får lämna sådant ekonomiskt bidrag till landstinget som motiveras av överenskommelsen.</P>
<P class="p94 ft10"><SPAN class="ft39">8 § </SPAN>Patientnämnderna ska göra Inspektionen för vård och omsorg uppmärksam på förhållanden som omfattas av myndighetens tillsyn.</P>
<P class="p92 ft8">Patientnämnderna ska samverka med Inspektionen för vård och omsorg så att myndigheten kan fullgöra sina skyldigheter enligt 7 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659).</P>
<P class="p95 ft8">Patientnämnderna ska senast den sista februari varje år till Inspektionen för vård och omsorg och Socialstyrelsen lämna en redogörelse över patientnämndsverksamheten samt den analys som gjorts i enlighet med 4 § under föregående år.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">18</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_19">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310219x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td49"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td50"><SPAN class="p20 ft20">Författningsförslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p96 ft8"><SPAN class="ft38">9 § </SPAN>Föreskrifter om stödpersoner vid psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång finns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Föreskrifter om stödpersoner finns även i smittskyddslagen (2004:168).</P>
<P class="p97 ft11">Denna lag träder kraft den 1 juli 2017, då lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska upphöra att gälla.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">19</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_20">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310220x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningsförslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p98 ft27"><SPAN class="ft27">1.2</SPAN><SPAN class="ft33">Förslag till</SPAN></P>
<P class="p99 ft34">lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)</P>
<P class="p100 ft10">Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) <SPAN class="ft12">dels </SPAN>att 3 kap. 8 § och 7 kap. 6, <NOBR>11–13,</NOBR> 15, 16, 18 och 21 §§ ska ha</P>
<P class="p101 ft11">följande lydelse,</P>
<P class="p102 ft8"><SPAN class="ft13">dels </SPAN>att det ska införas tre nya paragrafer, 3 kap. 8 d och 8 e §§ och 7 kap. 4 a §, av följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr2 td51"><SPAN class="p20 ft31">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td52"><SPAN class="p20 ft41">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p103 ft14">3 kap.</P>
<P class="p104 ft11">8 §<SPAN class="ft42">1</SPAN></P>
<P class="p102 ft8">Vårdgivaren ska snarast informera en patient som har drabbats av en vårdskada om</P>
<P class="p105 ft11"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft43">att det inträffat en händelse som har medfört en vårdskada,</SPAN></P>
<P class="p106 ft11"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft43">vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen,</SPAN></P>
<P class="p107 ft12"><SPAN class="ft15">3.</SPAN><SPAN class="ft44">vårdgivarens skyldighet att hantera klagomål och synpunkter,</SPAN></P>
<P class="p108 ft13"><SPAN class="ft15">4.</SPAN><SPAN class="ft45">patientnämndernas uppgift att hjälpa patienten att framföra klagomål och att få svar av vårdgivaren enligt 2 § första stycket lagen (20xx:xxxx) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården,</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p109 ft8"><SPAN class="ft46">3.</SPAN><SPAN class="ft47">möjligheten att anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg enligt 7 kap. 10 §,</SPAN></P>
<P class="p110 ft9"><SPAN class="ft46">4.</SPAN><SPAN class="ft48">möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen, </SPAN><SPAN class="ft49">samt</SPAN></P>
<P class="p85 ft46"><SPAN class="ft46">5.</SPAN><SPAN class="ft50">patientnämndernas verksam-</SPAN></P>
<P class="p111 ft31">het.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p112 ft8"><SPAN class="ft13">5</SPAN>. möjligheten att anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg enligt 7 kap. 10 §, <SPAN class="ft13">samt</SPAN></P>
<P class="p113 ft8"><SPAN class="ft13">6. </SPAN>möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen.</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft52"><SPAN class="ft51">1 </SPAN>Senaste lydelse 2012:957.</P>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p0 ft19">20</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_21">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310221x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td49"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td50"><SPAN class="p20 ft20">Författningsförslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft11">Informationen ska lämnas till en närstående till patienten, om patienten begär det eller inte själv kan ta del av informationen.</P>
<P class="p115 ft11">Uppgift om den information som har lämnats ska antecknas i patientjournalen.</P>
<P class="p116 ft31">8 d §</P>
<P class="p117 ft12">Om klagomål från patienter framförs genom patientnämnden, är vårdgivaren skyldig att bistå nämnden i den utsträckning som behövs för att nämnden ska kunna fullgöra sitt uppdrag enligt 2 § första stycket lagen om (20xx:xxxx)stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p118 ft31">8 e §</P>
<P class="p119 ft12">Om klagomålet bör hanteras av annan vårdgivare än den som mottagit klagomålet, bör mottagaren skyndsamt överlämna handlingarna till rätt instans för den fortsatta hanteringen.</P>
<P class="p120 ft14">7 kap.</P>
<P class="p121 ft31">4 a §</P>
<P class="p119 ft13">Inspektionen för vård och omsorg ska inom ramen för sin tillsyn höra patienter och närstående om de förhållanden som tillsynen rör, om detta inte är olämpligt eller obehövligt.</P>
<P class="p122 ft11">6 §<SPAN class="ft42">2</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p112 ft10">Inspektionen för vård och omsorg ska <SPAN class="ft12">systematiskt tillvarata information som patientnämnder lämnar enligt 4 § lagen</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p112 ft10">Inspektionen för vård och omsorg ska <SPAN class="ft12">säkerställa att patienterfarenheter fortlöpande används som underlag för beslut om till-</SPAN></P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft52"><SPAN class="ft51">2 </SPAN>Senaste lydelse 2012:957.</P>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p0 ft19">21</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_22">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310222x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft22">Författningsförslag SOU 2015:102</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23">
<TR>
<TD class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft46">(1998:1656) om patientnämnds-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft31">synens inriktning.</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft31">verksamhet m.m.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p123 ft46">Inspektionen ska fortlöpande</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft46">samverka med patientnämnderna</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft46">samt systematiskt tillvarata infor-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td53"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td54"><SPAN class="p40 ft46">mation som patientnämnder läm-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft31">nar enligt 8 § lagen (20xx:xxx)</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft46">om stöd vid klagomål mot hälso-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft31">och sjukvården.</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td53"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr15 td54"><SPAN class="p124 ft11">11 §<SPAN class="ft42">3</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p112 ft10">Inspektionen för vård och omsorg ska <SPAN class="ft12">göra den utredning som behövs för att kunna pröva klagomålet. Myndigheten får utreda och pröva omständigheter som inte har åberopats i anmälan.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p125 ft8">Inspektionen för vård och omsorg ska<SPAN class="ft13">, om berörd vårdgivare fått möjlighet att fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. 8 b §, utreda klagomål som rör</SPAN></P>
<P class="p126 ft12"><SPAN class="ft46">1.</SPAN><SPAN class="ft44">kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom som uppkommit i samband med hälso- och sjukvård och som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit,</SPAN></P>
<P class="p112 ft12"><SPAN class="ft46">2.</SPAN><SPAN class="ft44">tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård eller isolering enligt smittskyddslagen (2004:168), eller</SPAN></P>
<P class="p112 ft54"><SPAN class="ft46">3.</SPAN><SPAN class="ft53">händelser som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning.</SPAN></P>
<P class="p125 ft13">Inspektionen för vård och omsorg får utreda klagomål även om förutsättningarna i första stycket inte är uppfyllda.</P>
<P class="p126 ft49">Klagomål enligt första stycket 2 behöver inte utredas om det är</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft52"><SPAN class="ft51">3 </SPAN>Senaste lydelse 2012:957.</P>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p0 ft19">22</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_23">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310223x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft22">SOU 2015:102 Författningsförslag</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t24">
<TR>
<TD class="tr3 td55"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td56"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft46">uppenbart att klagomålet är obe-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td55"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td56"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft31">fogat eller om det rör ett beslut</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td55"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td56"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft46">som går att överklaga med stöd av</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td55"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td56"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft31">någon av de i punkten angivna</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td55"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td56"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td22"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td57"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td58"><SPAN class="p20 ft31">lagarna.</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td55"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td56"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p34 ft46">Inspektionen för vård och om-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td55"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td56"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft41">sorg får avstå från att utreda klago-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td55"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td56"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft46">mål om händelsen ligger mer än</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td55"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td56"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft31">två år tillbaka i tiden.</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td55"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td56"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td22"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td59"><SPAN class="p127 ft11">12 §<SPAN class="ft42">4</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 class="tr16 td51"><SPAN class="p45 ft55">Inspektionen för vård och om-</SPAN> </TD>
<TD class="tr16 td58"><SPAN class="p34 ft46">Om berörd vårdgivare inte fått</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft56">sorg får avstå från att utreda ett</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft46">möjlighet att fullgöra sina skyldig-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td60"><SPAN class="p20 ft31">klagomål om</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft41">heter enligt 3 kap. 8 b §, får Inspek-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft31">1. det är uppenbart att klago-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft46">tionen för vård och omsorg över-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=4 class="tr3 td61"><SPAN class="p20 ft31">målet är obefogat, eller</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft46">lämna klagomålet till vårdgivaren</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft56">2. klagomålet saknar direkt be-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft31">eller berörd patientnämnd.</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td55"><SPAN class="p20 ft56">tydelse</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p20 ft31">för</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td52"><SPAN class="p128 ft41">patientsäkerheten</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p45 ft31">och</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft41">det saknas skäl att överväga åtals-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=4 class="tr3 td61"><SPAN class="p20 ft46">anmälan enligt 23 eller 29 §.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td60"><SPAN class="p129 ft46">Inspektionen</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p46 ft31">för vård</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p45 ft31">och</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft46">omsorg ska inte utreda händelser</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft46">som ligger mer än två år tillbaka i</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 class="tr11 td51"><SPAN class="p45 ft46">tiden, om det inte finns särskilda</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td55"><SPAN class="p20 ft31">skäl.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td56"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td55"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td31"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td56"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td22"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td59"><SPAN class="p127 ft11">13 §<SPAN class="ft42">5</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 class="tr13 td51"><SPAN class="p45 ft31">Om ett klagomål avser brister</SPAN> </TD>
<TD class="tr13 td58"><SPAN class="p34 ft46">Inspektionen för vård och om-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft46">i kontakten mellan en patient och</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft46">sorg ska göra den utredning som</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td55"><SPAN class="p20 ft31">hälso-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td31"><SPAN class="p130 ft41">och</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td62"><SPAN class="p45 ft46">sjukvårdspersonalen</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft46">behövs för att kunna pröva klago-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft31">eller något annat liknande för-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft46">målet. Myndigheten får utreda och</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td60"><SPAN class="p20 ft31">hållande inom</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td22"><SPAN class="p46 ft41">verksamhet</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td57"><SPAN class="p45 ft41">som</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft46">pröva omständigheter som inte har</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft46">avses i 1 § lagen (1998:1656) om</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft31">åberopats i anmälan.</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft46">patientnämndsverksamhet m.m.,</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft46">får Inspektionen för vård och om-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr0 td60"><SPAN class="p20 ft56">sorg överlämna</SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td22"><SPAN class="p128 ft31">klagomålet</SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td57"><SPAN class="p45 ft31">till</SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p131 ft59"><SPAN class="ft57">4</SPAN><SPAN class="ft58">Senaste lydelse 2012:957.</SPAN></P>
<P class="p132 ft52"><SPAN class="ft57">5</SPAN><SPAN class="ft60">Senaste lydelse 2012:957.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">23</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_24">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310224x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningsförslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p133 ft49">berörd patientnämnd för åtgärd. Det gäller dock endast om förutsättningarna i 12 § för att inte utreda klagomålet är uppfyllda.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t25">
<TR>
<TD class="tr0 td63"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td33"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td64"><SPAN class="p134 ft11">15 §<SPAN class="ft42">6</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr13 td65"><SPAN class="p34 ft11">Inspektionen för</SPAN> </TD>
<TD class="tr13 td66"><SPAN class="p41 ft11">vård och</SPAN> </TD>
<TD class="tr13 td58"><SPAN class="p21 ft11"><SPAN class="ft31">Om </SPAN>Inspektionen för vård</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td63"><SPAN class="p20 ft11">omsorg</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td33"><SPAN class="p20 ft11">ska snarast</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td66"><SPAN class="p41 ft15">överlämna</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft46"><SPAN class="ft15">och omsorg </SPAN>inleder en utredning</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td63"><SPAN class="p20 ft11">anmälan</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td67"><SPAN class="p41 ft11">och, i förekommande</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft46">av ett klagomål <SPAN class="ft15">ska </SPAN>myndigheten</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">fall, de handlingar som bifogats</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft15">snarast överlämna anmälan och,</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">anmälan till den vårdgivare eller</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft11">i förekommande fall, de hand-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft17">hälso- och sjukvårdspersonal som</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft11">lingar som bifogats anmälan till</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">klagomålet riktas mot eller kan</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft11">den vårdgivare eller hälso- och</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td65"><SPAN class="p20 ft17">anses vara riktat mot.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td66"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft11">sjukvårdspersonal som klago-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft31">Första stycket gäller inte om</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft17">målet riktas mot eller kan anses</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft56">Inspektionen för vård och omsorg</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p135 ft17">vara riktat mot.</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr0 td51"><SPAN class="p20 ft31">avgör ärendet med stöd av 12 §.</SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p136 ft11">16 §<SPAN class="ft42">7</SPAN></P>
<P class="p137 ft8">Den som klagomålet avser, patienten och, om patienten inte själv har kunnat anmäla saken, en närstående till honom eller henne, har rätt att ta del av det som har tillförts ärendet och ska, innan ärendet avgörs, ges möjlighet att ta del av och lämna synpunkter på det som har tillförts ärendet.</P>
<P class="p58 ft9">Om klagomålet avser hälso- och sjukvårdspersonal ska berörd vårdgivare höras i ärendet, om det inte är uppenbart obehövligt.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p34 ft11">Underrättelseskyldigheten</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p34 ft11">Underrättelseskyldigheten</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">gäller <SPAN class="ft31">inte </SPAN>om Inspektionen för</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">gäller <SPAN class="ft31">enbart </SPAN>om Inspektionen</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">vård och omsorg <SPAN class="ft31">avgör ärendet</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">för vård och omsorg <SPAN class="ft31">inlett en</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft31">med stöd av 12 §.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft31">utredning av klagomålet<SPAN class="ft11">.</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p92 ft8">Rätten att ta del av uppgifter och underrättelseskyldigheten gäller med de begränsningar som följer av 10 kap. 3 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).</P>
<P class="p138 ft59"><SPAN class="ft61">6</SPAN><SPAN class="ft62">Senaste lydelse 2012:957.</SPAN></P>
<P class="p139 ft52"><SPAN class="ft61">7</SPAN><SPAN class="ft63">Senaste lydelse 2012:957.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">24</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_25">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310225x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft22">SOU 2015:102 Författningsförslag</P>
<P class="p68 ft31">Lydelse enligt SOU 2015:14 Föreslagen lydelse</P>
<P class="p140 ft11">18 §<SPAN class="ft42">8</SPAN></P>
<P class="p141 ft11">Inspektionen för vård och omsorg ska avgöra ärenden om klago-</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft15">mål enligt denna lag genom beslut.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p34 ft11">Inspektionen för vård och</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft31">Om ett klagomål har utretts</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft31"><SPAN class="ft11">omsorg </SPAN>får i ett sådant beslut <SPAN class="ft11">ut-</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft11"><SPAN class="ft31">ska </SPAN>Inspektionen för vård och</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">tala sig om huruvida en åtgärd</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft11">omsorg <SPAN class="ft31">i beslutet </SPAN>uttala sig om</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">eller underlåtenhet av vårdgivare</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft11">huruvida en åtgärd eller under-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">eller hälso- och sjukvårdsperso-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft15">låtenhet av vårdgivare eller hälso-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">nal strider mot lag eller annan</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft15">och sjukvårdspersonal strider mot</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">föreskrift eller är olämplig med</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft15">lag eller annan föreskrift eller är</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">hänsyn till patientsäkerheten.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft15">olämplig med hänsyn till patient-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft56"><SPAN class="ft17">Om </SPAN>uttalandet förenas med kritik<SPAN class="ft17">,</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft46"><SPAN class="ft15">säkerheten. Om </SPAN>Inspektionen för</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">ska berörd vårdgivare och hälso-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft46">vård och omsorg avser att uttala</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">och sjukvårdspersonal <SPAN class="ft31">som kriti-</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft46">att en åtgärd eller en underlåten-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11"><SPAN class="ft31">seras ha beretts </SPAN>tillfälle att yttra</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft31">het strider mot lag eller annan</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">sig över ett förslag till beslut</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft31">föreskrift eller är olämplig med</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">innan ärendet avgörs.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft46">hänsyn till patientsäkerheten, <SPAN class="ft15">ska</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft11">berörd vårdgivare och hälso-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft11">och sjukvårdspersonal <SPAN class="ft31">ges </SPAN>till-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft17">fälle att yttra sig över ett förslag</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p46 ft15">till beslut innan ärendet avgörs.</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p142 ft8">Inspektionen för vård och omsorgs beslut ska vara skriftligt samt innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. Beslutet ska sändas till anmälaren, den som klagomålet avser samt berörd vårdgivare.</P>
<P class="p143 ft52"><SPAN class="ft51">8 </SPAN>Föreslagen lydelse SOU 2015:14.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">25</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_26">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310226x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft22">Författningsförslag SOU 2015:102</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t26">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td68"><SPAN class="p20 ft31">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td69"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft31">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td26"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td70"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td69"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td54"><SPAN class="p124 ft11">21 §<SPAN class="ft42">9</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr16 td53"><SPAN class="p25 ft64">Inspektionen för vård och</SPAN> </TD>
<TD class="tr16 td54"><SPAN class="p123 ft64">Inspektionen för vård och</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr11 td53"><SPAN class="p20 ft11">omsorg, eller den som inspek-</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td54"><SPAN class="p40 ft11">omsorg, eller den som inspek-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft11">tionen förordnar, har rätt att</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft11">tionen förordnar, har rätt att</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft17">inspektera verksamhet som står</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft17">inspektera verksamhet som står</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft11">under tillsyn enligt detta kapitel</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft11">under tillsyn enligt detta kapitel</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft17">och hälso- och sjukvårdsperso-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft17">och hälso- och sjukvårdsperso-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft17">nalens yrkesutövning. Den som</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft15">nalens yrkesutövning. <SPAN class="ft46">En inspek-</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft11">utför inspektionen har rätt att få</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft31">tion kan vara anmäld eller oan-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft11">tillträde till lokaler eller andra</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft11"><SPAN class="ft31">mäld. </SPAN>Den som utför inspek-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft15">utrymmen som används för verk-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft11">tionen har rätt att få tillträde till</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td26"><SPAN class="p20 ft15">samheten,</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td71"><SPAN class="p25 ft11">dock inte bostäder.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft11">lokaler eller andra utrymmen</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft17">Den som utför inspektionen har</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft15">som används för verksamheten,</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td26"><SPAN class="p20 ft11">rätt att</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td70"><SPAN class="p20 ft11">tillfälligt</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td69"><SPAN class="p25 ft15">omhänderta</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft11">dock inte bostäder. Den som</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td68"><SPAN class="p20 ft11">handlingar, prover</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td69"><SPAN class="p25 ft11">och annat</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft11">utför inspektionen har rätt att</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft17">material som rör verksamheten.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft17">tillfälligt omhänderta handlingar,</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft15">Den vars verksamhet eller yrkes-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft11">prover och annat material som</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft11">utövning inspekteras är skyldig</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft15">rör verksamheten. Den vars verk-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p20 ft17">att lämna den hjälp som behövs</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft11">samhet eller yrkesutövning in-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td68"><SPAN class="p20 ft11">vid inspektionen.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td69"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft11">spekteras är skyldig att lämna</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td26"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td70"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td69"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td54"><SPAN class="p40 ft11">den hjälp som behövs vid in-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td26"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td70"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td69"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td54"><SPAN class="p40 ft11">spektionen.</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p144 ft11"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft43">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2017.</SPAN></P>
<P class="p105 ft11"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft43">För ärenden som anhängiggjorts hos Inspektionen för vård</SPAN></P>
<P class="p145 ft11">och omsorg före den 1 juli 2017 gäller 7 kap. <NOBR>11–13,</NOBR> 15, 16 och 18 §§ i den äldre lydelsen.</P>
<P class="p146 ft52"><SPAN class="ft51">9 </SPAN>Senaste lydelser 2012:957.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">26</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_27">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310227x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td49"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td50"><SPAN class="p20 ft20">Författningsförslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p147 ft27"><SPAN class="ft27">1.3</SPAN><SPAN class="ft33">Förslag till</SPAN></P>
<P class="p148 ft27">lag om ändring i patientlagen (2014:821)</P>
<P class="p149 ft11">Härigenom föreskrivs att 11 kap. 1 och 2 §§ patientlagen (2014:821) ska ha följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t27">
<TR>
<TD class="tr3 td72"><SPAN class="p20 ft31">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td73"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td74"><SPAN class="p20 ft31">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td75"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td72"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td76"><SPAN class="p150 ft24">11 kap.</SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td77"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td75"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td72"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr11 td76"><SPAN class="p151 ft11">1 §<SPAN class="ft42">10</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td77"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td75"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr13 td51"><SPAN class="p34 ft11">Patientnämnderna ska enligt</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr13 td78"><SPAN class="p34 ft17">Patientnämnderna ska enligt</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft31"><SPAN class="ft11">lagen (</SPAN>1998:1656<SPAN class="ft11">) om </SPAN>patient-</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft31"><SPAN class="ft11">lagen </SPAN>(20xx:xxxx)<SPAN class="ft11">om </SPAN>stöd vid</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td72"><SPAN class="p20 ft56">nämndsverksamhet m.m.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td73"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft31">klagomål mot hälso- och sjuk-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td72"><SPAN class="p34 ft31"><SPAN class="ft11">1. </SPAN>tillhandahålla eller</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td73"><SPAN class="p45 ft46">hjälpa</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td77"><SPAN class="p20 ft31">vården</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td77"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td75"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft31">patienter att få den information</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td77"><SPAN class="p34 ft31"><SPAN class="ft11">1. </SPAN>hjälpa</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td79"><SPAN class="p21 ft31">enskilda patienter</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft31">patienterna behöver för att kunna</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft46">och deras närstående att framföra</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td72"><SPAN class="p20 ft31">ta till vara sina intressen,</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td73"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft46">klagomål och att få svar av vård-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p34 ft31"><SPAN class="ft11">2</SPAN>. främja kontakterna mellan</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft41">givaren i enlighet med 3 kap. 8 b §</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft31">patienter och vårdpersonal<SPAN class="ft11">, </SPAN>och</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft46">patientsäkerhetslagen (2010:659)<SPAN class="ft15">,</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td72"><SPAN class="p34 ft31"><SPAN class="ft11">3. </SPAN>hjälpa patienter att</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td73"><SPAN class="p45 ft46">vända</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td74"><SPAN class="p34 ft31"><SPAN class="ft11">2. </SPAN>tillhandahålla eller</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td75"><SPAN class="p21 ft31">hjälpa</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td72"><SPAN class="p20 ft31">sig till rätt myndighet.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td73"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft31">patienter att få den information</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td72"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td73"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft46">patienterna behöver för att kunna</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td72"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td73"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft46">ta till vara sina intressen i hälso-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td72"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td73"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft46">och sjukvården och hjälpa patien-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td72"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td73"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft56">ter att vända sig till rätt myndig-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td72"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td73"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td77"><SPAN class="p20 ft31">het<SPAN class="ft11">, </SPAN>och</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td77"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td75"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td72"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td73"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td77"><SPAN class="p34 ft31"><SPAN class="ft11">3. </SPAN>främja</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td77"><SPAN class="p20 ft31">kontakterna</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td75"><SPAN class="p21 ft46">mellan</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td72"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td73"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr11 td74"><SPAN class="p20 ft46">patienter och vårdpersonal.</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td75"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p152 ft11">2 §<SPAN class="ft42">11</SPAN></P>
<P class="p82 ft8">En patient som har drabbats av en vårdskada ska snarast informeras om</P>
<P class="p85 ft11"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft37">att det har inträffat en händelse som medfört en vårdskada,</SPAN></P>
<P class="p82 ft8"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft35">vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen,</SPAN></P>
<P class="p153 ft59"><SPAN class="ft57">10</SPAN><SPAN class="ft58">Senaste lydelse 2014:821.</SPAN></P>
<P class="p132 ft52"><SPAN class="ft57">11</SPAN><SPAN class="ft60">Senaste lydelse 2014:821.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">27</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_28">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310228x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft22">Författningsförslag SOU 2015:102</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t28">
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft31"><SPAN class="ft11">3. </SPAN>vårdgivarens skyldighet att</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft46">hantera klagomål och synpunkter,</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft31"><SPAN class="ft11">4. </SPAN>patientnämndernas uppgift</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft31">att hjälpa patienten att framföra</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td51"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td58"><SPAN class="p21 ft46">klagomål och att få svar av vård-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft31">givaren,</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p34 ft11"><SPAN class="ft31">3</SPAN>. möjligheten att anmäla</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft11"><SPAN class="ft31">5</SPAN>. möjligheten att anmäla</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">klagomål till Inspektionen för</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft11">klagomål till Inspektionen för</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">vård och omsorg,</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">vård och omsorg, <SPAN class="ft31">samt</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p34 ft11"><SPAN class="ft31">4</SPAN>. möjligheten att begära er-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft11"><SPAN class="ft31">6. </SPAN>möjligheten att begära er-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">sättning enligt patientskadelagen</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft15">sättning enligt patientskadelagen</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">(1996:799) eller från läkemedels-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft15">(1996:799) eller från läkemedels-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">försäkringen, <SPAN class="ft31">samt</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">försäkringen.</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p34 ft31">5. patientnämndernas</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td51"><SPAN class="p20 ft31">verksamhet.</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p154 ft11">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2017.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">28</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_29">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310229x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td49"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td50"><SPAN class="p20 ft20">Författningsförslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p147 ft27"><SPAN class="ft27">1.4</SPAN><SPAN class="ft33">Förslag till</SPAN></P>
<P class="p155 ft65">lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)</P>
<P class="p156 ft11">Härigenom föreskrivs att 25 kap. 4 § och 26 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) ska ha följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t27">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft31">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft31">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td80"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td10"><SPAN class="p157 ft24">25 kap.</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td80"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr11 td10"><SPAN class="p127 ft11">4 §<SPAN class="ft42">12</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr13 td51"><SPAN class="p45 ft11">Sekretess gäller i ärenden hos</SPAN> </TD>
<TD class="tr13 td78"><SPAN class="p34 ft15">Sekretess gäller i ärenden hos</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft31"><SPAN class="ft11">en </SPAN>nämnd med uppgift att be-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft11">en <SPAN class="ft31">patientnämnd </SPAN>enligt lagen</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td80"><SPAN class="p20 ft31">driva</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td13"><SPAN class="p45 ft46">patientnämndsverksamhet</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft56">(20xx:xxx) om stöd vid klagomål</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td80"><SPAN class="p20 ft11">enligt</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td13"><SPAN class="p45 ft31"><SPAN class="ft11">lagen </SPAN>(1998:1656) om</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft31">mot hälso- och sjukvården <SPAN class="ft11">för</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft46">patientnämndsverksamhet <SPAN class="ft15">för upp-</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft17">uppgift om en enskilds hälsotill-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">gift om en enskilds hälsotillstånd</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft15">stånd eller andra personliga för-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">eller andra personliga förhållan-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft17">hållanden, om det inte står klart</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">den, om det inte står klart att</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft11">att uppgiften kan röjas utan att</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">uppgiften kan röjas utan att den</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft15">den enskilde eller någon närstå-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">enskilde eller någon närstående</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft11">ende till denne lider men.</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">till denne lider men.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p82 ft11">Första stycket gäller inte om annat följer av 7, 8 eller 10 § eller 26 kap. 6 §.</P>
<P class="p158 ft11">För uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.</P>
<P class="p159 ft14">26 kap.</P>
<P class="p160 ft11">1 §<SPAN class="ft42">13</SPAN></P>
<P class="p82 ft8">Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om en enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men.</P>
<P class="p84 ft11">Med socialtjänst förstås i denna lag</P>
<P class="p141 ft11">1. verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst,</P>
<P class="p161 ft59"><SPAN class="ft57">12</SPAN><SPAN class="ft58">Senaste lydelse 2009:400.</SPAN></P>
<P class="p132 ft52"><SPAN class="ft57">13</SPAN><SPAN class="ft60">Senaste lydelse 2011:1113.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">29</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_30">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310230x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningsförslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p87 ft11"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft37">verksamhet enligt den särskilda lagstiftningen om vård av unga och av missbrukare utan samtycke, och</SPAN></P>
<P class="p137 ft11"><SPAN class="ft15">3.</SPAN><SPAN class="ft43">verksamhet som i annat fall enligt lag handhas av socialnämnd eller av Statens institutionsstyrelse.</SPAN></P>
<P class="p162 ft11">Till socialtjänst räknas också</P>
<P class="p106 ft8"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft35">verksamhet hos annan myndighet som innefattar omprövning av socialnämnds beslut eller särskild tillsyn över nämndens verksamhet, och</SPAN></P>
<P class="p163 ft8"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft35">verksamhet hos kommunal invandrarbyrå. Med socialtjänst jämställs</SPAN></P>
<P class="p164 ft11"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft43">ärenden om bistånd åt asylsökande och andra utlänningar,</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18">
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft11">2. ärenden om tillstånd till</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft11">2. ärenden om tillstånd till</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">parkering för rörelsehindrade,</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p25 ft15">parkering för rörelsehindrade, <SPAN class="ft46">och</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft31"><SPAN class="ft11">3. </SPAN>ärenden om allmän omvård-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft31">nad hos nämnd med uppgift att</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft56">bedriva patientnämndsverksam-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft31">het, och</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft11"><SPAN class="ft31">4. </SPAN>verksamhet enligt lagstift-</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft11"><SPAN class="ft31">3</SPAN>. verksamhet enligt lagstift-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft11">ningen om stöd och service till</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft11">ningen om stöd och service till</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">vissa funktionshindrade.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p165 ft15">vissa funktionshindrade.</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p166 ft11">Sekretessen gäller inte om annat följer av 5, 6 eller 7 §.</P>
<P class="p106 ft11">För uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.</P>
<P class="p167 ft11">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2017.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">30</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_31">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310231x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td49"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td50"><SPAN class="p20 ft20">Författningsförslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p147 ft27"><SPAN class="ft27">1.5</SPAN><SPAN class="ft33">Förslag till</SPAN></P>
<P class="p148 ft27">lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)</P>
<P class="p168 ft11">Härigenom föreskrivs att 5 kap. 20 § smittskyddslagen (2004:168) ska ha följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t27">
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft31">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td81"><SPAN class="p20 ft46">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td82"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td75"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr5 td83"><SPAN class="p169 ft14">5 kap.</SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td82"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td75"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr11 td83"><SPAN class="p170 ft11">20 §<SPAN class="ft42">14</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td82"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td75"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td51"><SPAN class="p34 ft11">Stödpersonen utses av en</SPAN> </TD>
<TD class="tr13 td81"><SPAN class="p34 ft17">Stödpersonen</SPAN> </TD>
<TD class="tr13 td82"><SPAN class="p171 ft11">utses</SPAN> </TD>
<TD class="tr13 td75"><SPAN class="p21 ft11">av en</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft31">sådan nämnd som avses i <SPAN class="ft11">lagen</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td81"><SPAN class="p20 ft31">patientnämnd</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td82"><SPAN class="p20 ft31">enligt</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td75"><SPAN class="p21 ft11">lagen</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft31">(1998:1656) <SPAN class="ft11">om </SPAN>patientnämnds-</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td78"><SPAN class="p20 ft56">(20xx:xxx) <SPAN class="ft17">om </SPAN>stöd vid klagomål</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft31">verksamhet m.m.</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td74"><SPAN class="p20 ft46">mot hälso- och sjukvården<SPAN class="ft15">.</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td75"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p53 ft8">Vid en nämnds handläggning av ärenden om stödpersoner gäller, utöver vad som i övrigt föreskrivs, följande bestämmelser i förvaltningslagen (1986:223), nämligen</P>
<P class="p85 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">14 § om muntlig handläggning,</SPAN></P>
<P class="p172 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">15 § om anteckning av uppgifter,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">16 och 17 §§ om parters rätt att få ta del av uppgifter,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">20 § om motivering av beslut,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">21 § om underrättelse om beslut,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">26 § om rättelse av skrivfel och liknande, och</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">27 § om omprövning av beslut.</SPAN></P>
<P class="p174 ft11">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2017.</P>
<P class="p175 ft52"><SPAN class="ft51">14 </SPAN>Senaste lydelse 2004:168.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">31</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_32">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310232x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningsförslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p98 ft27"><SPAN class="ft27">1.6</SPAN><SPAN class="ft33">Förslag till</SPAN></P>
<P class="p176 ft65">lag om ändring i lag (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet</P>
<P class="p177 ft11">Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet ska ha följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr2 td51"><SPAN class="p20 ft31">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td52"><SPAN class="p20 ft41">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p178 ft11">1 §<SPAN class="ft42">15</SPAN></P>
<P class="p179 ft10">Ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i landstinget får genom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt fullgöra</P>
<P class="p180 ft11">1. landstingets uppgifter</P>
<P class="p105 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),</SPAN></P>
<P class="p105 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">enligt tandvårdslagen (1985:125),</SPAN></P>
<P class="p105 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,</SPAN></P>
<P class="p105 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,</SPAN></P>
<P class="p106 ft8"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft47">enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p34 ft11">– enligt lagen <SPAN class="ft31">(1998:1656) </SPAN>om</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft11">– enligt lagen <SPAN class="ft31">(20xx:xxx) </SPAN>om</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft56">patientnämndsverksamhet m.m.,</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft46">stöd vid klagomål mot hälso- och</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft31">sjukvården<SPAN class="ft11">,</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td84"><SPAN class="p34 ft11">– enligt smittskyddslagen (2004:168), eller</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p34 ft11">– som i annat fall enligt lag</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft11">– som i annat fall enligt lag</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft15"><SPAN class="ft46">skall </SPAN>handhas av en sådan nämnd</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft15"><SPAN class="ft46">ska </SPAN>handhas av en sådan nämnd</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td51"><SPAN class="p20 ft17">som avses i 10 § hälso- och sjuk-</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td58"><SPAN class="p21 ft15">som avses i 10 § hälso- och sjuk-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">vårdslagen, och</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">vårdslagen, och</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p34 ft11">2. kommunens uppgifter</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p164 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">enligt socialtjänstlagen (2001:453),</SPAN></P>
<P class="p105 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">enligt hälso- och sjukvårdslagen,</SPAN></P>
<P class="p105 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,</SPAN></P>
<P class="p106 ft8"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft47">enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga,</SPAN></P>
<P class="p164 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade,</SPAN></P>
<P class="p181 ft52"><SPAN class="ft51">15 </SPAN>Senaste lydelse 2004:190.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">32</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_33">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310233x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td49"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td50"><SPAN class="p20 ft20">Författningsförslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p112 ft8"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft35">enligt lagen </SPAN><SPAN class="ft13">(1998:1656) </SPAN>om <SPAN class="ft13">patientnämndsverksamhet m.m.</SPAN>, eller</P>
<P class="p112 ft8"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft35">som i annat fall enligt lag </SPAN><SPAN class="ft13">skall </SPAN>handhas av socialnämnd.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p112 ft8"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft35">enligt lagen </SPAN><SPAN class="ft13">(20xx:xxx) </SPAN>om <SPAN class="ft13">stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården</SPAN>, eller</P>
<P class="p112 ft8"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft35">som i annat fall enligt lag </SPAN><SPAN class="ft13">ska </SPAN>handhas av socialnämnd.</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft11">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2017.</P>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p0 ft19">33</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_34">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310234x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningsförslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p98 ft27"><SPAN class="ft27">1.7</SPAN><SPAN class="ft33">Förslag till</SPAN></P>
<P class="p182 ft34">lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård</P>
<P class="p183 ft11">Härigenom föreskrivs att 26 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård ska ha följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t30">
<TR>
<TD class="tr3 td85"><SPAN class="p20 ft31">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td86"><SPAN class="p21 ft31">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td85"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td86"><SPAN class="p184 ft11">26 §<SPAN class="ft42">16</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p58 ft10">Chefsöverläkaren ska se till att en patient som vårdas enligt denna lag, så snart patientens tillstånd tillåter, genom en individuellt anpassad information upplyses om sin rätt att få en stödperson.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t31">
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft11">När rättspsykiatrisk vård i fall</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p25 ft11">När rättspsykiatrisk vård i fall</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft17">som avses i 1 § andra stycket 1</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p25 ft17">som avses i 1 § andra stycket 1</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft11">har påbörjats eller upphört, ska</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p25 ft11">har påbörjats eller upphört, ska</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft15">chefsöverläkaren snarast under-</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p25 ft15">chefsöverläkaren snarast under-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft15">rätta vederbörande <SPAN class="ft46">nämnd </SPAN>enligt</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p25 ft15">rätta vederbörande <SPAN class="ft46">patientnämnd</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft31"><SPAN class="ft11">lagen (</SPAN>1998:1656) <SPAN class="ft11">om </SPAN>patient-</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p25 ft46"><SPAN class="ft15">enligt lagen </SPAN>(20xx:xxx) <SPAN class="ft15">om </SPAN>stöd vid</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft56">nämndsverksamhet m.m. <SPAN class="ft17">om att</SPAN></SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p25 ft46">klagomål mot hälso- och sjukvår-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft17">så har skett. <SPAN class="ft56">Nämnden </SPAN>ska i fall</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p25 ft15"><SPAN class="ft46">den </SPAN>om att så har skett. <SPAN class="ft46">Patient-</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft17">som avses i 4 § underrättas när</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p25 ft15"><SPAN class="ft46">nämnden </SPAN>ska i fall som avses i 4 §</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft11">patienten enligt 18 § första</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td87"><SPAN class="p20 ft11">underrättas när</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td87"><SPAN class="p25 ft11">patienten enligt</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft11">stycket 3 har överklagat ett be-</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p21 ft15">18 § första stycket 3 har överkla-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft17">slut av chefsöverläkaren om att</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p25 ft15">gat ett beslut av chefsöverläkaren</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td51"><SPAN class="p41 ft15">den rättspsykiatriska vården inte</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td9"><SPAN class="p20 ft11">om</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td36"><SPAN class="p185 ft11">att den</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td87"><SPAN class="p25 ft15">rättspsykiatriska</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft17">ska upphöra, liksom när vården</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td53"><SPAN class="p25 ft17">vården inte ska upphöra, liksom</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft15">efter överklagandet har upphört.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td9"><SPAN class="p20 ft11">när</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td88"><SPAN class="p25 ft11">vården efter överklagandet</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td87"><SPAN class="p20 ft11">har upphört.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td87"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p58 ft28">Föreskrifterna om stödperson i <NOBR>30–31</NOBR> a §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård gäller i tillämpliga delar vid rättspsykiatrisk vård. Föreskriften i 30 § tredje stycket andra meningen nämnda lag om rätt för stödpersonen att besöka patienten på vårdinrättningen gäller dock bara i den mån det inte möter hinder på grund</P>
<P class="p186 ft52"><SPAN class="ft51">16 </SPAN>Senaste lydelse 2013:861.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">34</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_35">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310235x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td49"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td50"><SPAN class="p20 ft20">Författningsförslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p187 ft8">av inskränkningar i patientens rätt att ta emot besök som har beslutats med stöd av 8 § tredje stycket denna lag eller 6 kap. <NOBR>1–3</NOBR> §§ häkteslagen (2010:611).</P>
<P class="p188 ft11">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2017.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">35</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_36">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310236x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningsförslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p98 ft27"><SPAN class="ft27">1.8</SPAN><SPAN class="ft33">Förslag till</SPAN></P>
<P class="p182 ft34">lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård</P>
<P class="p189 ft11">Härigenom föreskrivs att 30 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård ska ha följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr3 td89"><SPAN class="p20 ft31">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td18"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td90"><SPAN class="p20 ft31">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td91"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td92"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td89"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td89"><SPAN class="p190 ft11">30 §<SPAN class="ft42">17</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td91"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td92"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr13 td51"><SPAN class="p41 ft11">Chefsöverläkaren <SPAN class="ft31">skall </SPAN>se till</SPAN> </TD>
<TD class="tr13 td90"><SPAN class="p34 ft15">Chefsöverläkaren</SPAN> </TD>
<TD class="tr13 td91"><SPAN class="p171 ft31">ska</SPAN> </TD>
<TD class="tr13 td92"><SPAN class="p21 ft11">se till</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">att en patient som vårdas enligt</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft17">att en patient som vårdas enligt</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft17">denna lag, så snart patientens till-</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft15">denna lag, så snart patientens till-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">stånd tillåter, genom en indivi-</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">stånd tillåter, genom en indivi-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">duellt anpassad information upp-</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft15">duellt anpassad information upp-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">lyses om sin rätt att få en stöd-</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">lyses om sin rätt att få en stöd-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td89"><SPAN class="p20 ft11">person.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td18"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td90"><SPAN class="p20 ft11">person.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td91"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td92"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p41 ft11">När patienten begär det, <SPAN class="ft31">skall</SPAN></SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p21 ft11">När patienten begär det, <SPAN class="ft31">ska</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">en stödperson utses. En stöd-</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">en stödperson utses. En stöd-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">person kan utses också i annat</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft17">person kan utses också i annat</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">fall, om patienten inte motsätter</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft17">fall, om patienten inte motsätter</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td89"><SPAN class="p20 ft11">sig det.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td18"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td90"><SPAN class="p20 ft11">sig det.</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td91"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td92"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td89"><SPAN class="p34 ft11">Stödpersonen <SPAN class="ft31">skall</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td18"><SPAN class="p41 ft15">bistå</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td90"><SPAN class="p34 ft11">Stödpersonen</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td91"><SPAN class="p20 ft31">ska</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td92"><SPAN class="p21 ft11">bistå</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">patienten i personliga frågor så</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">patienten i personliga frågor så</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">länge denne ges tvångsvård en-</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft15">länge denne ges tvångsvård en-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr11 td51"><SPAN class="p20 ft11">ligt denna lag och, om patienten</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr11 td58"><SPAN class="p20 ft15">ligt denna lag och, om patienten</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">och stödpersonen samtycker till</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft17">och stödpersonen samtycker till</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">det, även under fyra veckor efter</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft15">det, även under fyra veckor efter</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">det att tvångsvården har upp-</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">det att tvångsvården har upp-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">hört. Stödpersonen har rätt att</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">hört. Stödpersonen har rätt att</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">besöka patienten på vårdinrätt-</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">besöka patienten på vårdinrätt-</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">ningen. Han får inte obehörigen</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">ningen. Han får inte obehörigen</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">röja eller utnyttja vad han under</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">röja eller utnyttja vad han under</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><SPAN class="p20 ft11">uppdraget har fått veta om</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td58"><SPAN class="p20 ft11">uppdraget har fått veta om</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td89"><SPAN class="p20 ft11">patientens hälsotillstånd</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td18"><SPAN class="p41 ft11">eller</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td72"><SPAN class="p20 ft11">patientens hälsotillstånd</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td92"><SPAN class="p21 ft11">eller</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td51"><SPAN class="p20 ft11">personliga förhållanden i övrigt.</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr2 td58"><SPAN class="p20 ft11">personliga förhållanden i övrigt.</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft52"><SPAN class="ft51">17 </SPAN>Senaste lydelse 2000:353.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">36</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_37">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310237x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft22">SOU 2015:102 Författningsförslag</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t33">
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft11">Stödpersonen utses av en <SPAN class="ft31">så-</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td81"><SPAN class="p34 ft17">Stödpersonen</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td82"><SPAN class="p171 ft11">utses</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td75"><SPAN class="p21 ft11">av en</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft31">dan nämnd som avses i <SPAN class="ft11">lagen</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td81"><SPAN class="p20 ft31">patientnämnd</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td82"><SPAN class="p20 ft31">enligt</SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td75"><SPAN class="p21 ft11">lagen</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p45 ft46">(1998:1656) <SPAN class="ft15">om </SPAN>patientnämnds-</SPAN> </TD>
<TD colspan=3 class="tr3 td78"><SPAN class="p21 ft56">(20xx:xxx) <SPAN class="ft17">om </SPAN>stöd vid klagomål</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td51"><SPAN class="p192 ft41">verksamhet m.m<SPAN class="ft3">.</SPAN></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td74"><SPAN class="p20 ft46">mot hälso- och sjukvården<SPAN class="ft15">.</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td75"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p82 ft8">Vid en nämnds handläggning av ärenden om stödpersoner gäller, utöver vad som i övrigt föreskrivs, följande bestämmelser i förvaltningslagen (1986:223), nämligen</P>
<P class="p85 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">14 § om muntlig handläggning,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">15 § om anteckning av uppgifter,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">16 och 17 §§ om parters rätt att få del av uppgifter,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">20 § om motivering av beslut,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">21 § om underrättelse om beslut,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">26 § om rättelse av skrivfel och liknande, och</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">27 § om omprövning av beslut.</SPAN></P>
<P class="p193 ft11">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2017.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">37</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_38">
</DIV>
<DIV id="page_39">
<P class="p0 ft7">2 Utredningens arbete</P>
<P class="p78 ft27"><SPAN class="ft27">2.1</SPAN><SPAN class="ft33">Uppdraget</SPAN></P>
<P class="p194 ft9">Regeringen beslutade den 12 juni 2014 att tillsätta en särskild utredare som ska se över den nuvarande hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal samt föreslå hur hanteringen kan bli enklare, mer ändamålsenlig och effektivare (dir. 2014:88). Syftet med uppdraget är att föreslå ett system för klagomålshantering som i högre grad kan ge patienter svar på frågor om vad som inträffat i hälso- och sjukvården och som på ett bättre sätt tillvaratar patienters synpunkter.</P>
<P class="p13 ft10">I uppdraget ingår att se över hur ansvarsfördelningen mellan de olika aktörer som hanterar klagomål mot hälso- och sjukvården kan förtydligas och samverkan mellan dem utvecklas. Utredaren ska speciellt undersöka om det genom förtydligande av gällande bestämmelser går att skapa bättre förutsättningar för en mer effektiv och patientsäker klagomålshantering hos vårdgivarna. Vidare ska utredaren undersöka vilket ansvar patientnämnderna bör ha för att i större utsträckning kunna stödja patienterna i klagomålshanteringen.</P>
<P class="p142 ft8">I utredarens uppdrag ingår även att analysera om en nationell funktion med uppgift att vägleda patienter och fördela klagomålsärenden till rätt instans kan bidra till en mer ändamålsenlig klagomålshantering. Utredaren ska också föreslå ett system för återföring av information från klagomål och synpunkter till vårdgivarna samt föreslå hur patienters erfarenheter, kunskaper och perspektiv kan tas tillvara inom ramen för tillsynen.</P>
<P class="p13 ft28">Utredaren ska undersöka på vilket sätt förfarandereglerna för klagomål i 7 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) kan förenklas. Utredaren ska vidare utreda vem som ska kunna anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) samt utreda om bestämmelserna om vilka ärenden myndigheten inte behöver utreda bör</P>
<P class="p195 ft19">39</P>
</DIV>
<DIV id="page_40">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Utredningens arbete</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">förtydligas ytterligare. Utredaren ska även undersöka om och i så fall under vilka förutsättningar IVO ska kunna överlämna ärenden till vårdgivaren respektive patientnämnderna.</P>
<P class="p196 ft27"><SPAN class="ft27">2.2</SPAN><SPAN class="ft33">Delbetänkandet</SPAN></P>
<P class="p197 ft8">Klagomålsutredningen överlämnade den 2 mars 2015 sitt delbetänkande SOU 2015:14 <SPAN class="ft13">Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården </SPAN>till statsrådet Gabriel Wikström.</P>
<P class="p58 ft9">I delbetänkandet presenterade vi våra resonemang om hur ett framtida klagomålssystem bör vara utformat. Vi anser att patienten i första hand ska vända sig till vårdgivaren eller patientnämnden, som utgör första linjen för klagomålshanteringen. Vårdgivaren ansvarar för att svara på patientens frågor och patientnämnden ska stödja patienten i att få svar.</P>
<P class="p58 ft10">IVO:s roll i det nya klagomålssystemet blir att göra en oberoende prövning av om vårdgivaren eller hälso- och sjukvårdspersonalen följt gällande föreskrifter inklusive vetenskap och beprövad erfarenhet. Vi föreslår att IVO ska ha en skyldighet att pröva klagomål först när vissa förutsättningar är uppfyllda. Den första är att vårdgivaren ska ha givits möjlighet att besvarat klagomålet. Den andra är att klagomålet ska vara av viss allvarlighetsgrad. Detta betyder att IVO:s skyldighet att utreda klagomål begränsas, vilket frigör resurser som möjliggör att IVO kan bedriva en patientcentrerad tillsyn.</P>
<P class="p106 ft8">I det klagomålssystem vi vill ska utvecklas, samverkar aktörerna kring analys och återkoppling så att vården lär sig av patienternas erfarenheter.</P>
<P class="p58 ft28">Utredningen lämnade flera förslag i delbetänkandet. De huvudsakliga förslagen var att det i patientsäkerhetslagen bör införas en bestämmelse som anger att vårdgivaren är skyldig att ta emot klagomål mot och synpunkter på den egna verksamheten. I patientsäkerhetslagen och patientlagen (2014:821) bör införas bestämmelser som anger att patienten av vårdgivaren ska få en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat, och i förekommande fall, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, och en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">40</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_41">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td93"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td94"><SPAN class="p20 ft20">Utredningens arbete</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p198 ft10">Utredningen lämnade därutöver förslag om ändrade bestämmelser i patientsäkerhetslagen som gällde IVO:s förfaranderegler.</P>
<P class="p199 ft27"><SPAN class="ft27">2.3</SPAN><SPAN class="ft33">Arbetet med slutbetänkandet</SPAN></P>
<P class="p200 ft10">Som beskrivits ovan redovisade utredningen redan i delbetänkandet sin bedömning av hur ett ändamålsenligt klagomålssystem bör vara utformat. Inom ramen för arbetet med slutbetänkandet har vi därför haft möjlighet att pröva dessa bedömningar i dialog med klagomålssystemets aktörer. Bedömningarna i delbetänkandet byggde främst på underlag om vilka behov patienterna har i klagomålssystemet. Underlaget baserades på de patienterfarenheter som framkommit genom fokusgrupper, forskning och dialog med <NOBR>patient-,</NOBR> närstående- och brukarorganisationer.</P>
<P class="p201 ft10">Utredningen har genomfört två seminarier tillsammans med patientnämnderna i norra respektive södra delen av landet för att diskutera utredningens bedömningar kring nämndernas uppdrag. Vi har även deltagit på en regionkonferens för patientnämnderna i mellersta delen av landet, på en presidiekonferens för de politiska nämnderna i södra Sverige samt på en konferens för tjänstemän vid samtliga patientnämnder. Det innebär att vi har träffat en majoritet av landets patientnämnder och diskuterat hur nämndernas uppdrag bör utvecklas. Vi har även granskat ett <NOBR>40-tal</NOBR> protokoll från patientnämndernas sammanträden under år 2014 och 2015. Vidare har en enkät skickats ut till samtliga patientnämnder i syfte att samla in information kring nämndernas arbetssätt, registreringsrutiner, organisatoriska placering samt kostnader.</P>
<P class="p202 ft10">Utredningen har granskat ett hundratal beslut som IVO fattat i klagomålsärenden under år 2015. Vi har i sammanträden med IVO diskuterat kriterierna för myndighetens utredningsskyldighet samt en mer patientcentrerad tillsyn. IVO har i samarbete med utredningen även genomfört en undersökning för att få en övergripande bild av hur stor andel av klagomålen som skulle utredas med de kriterier som utredningen föreslår för IVO:s utredningsskyldighet. I undersökningen har IVO granskat 150 slumpmässigt utvalda klagomål som utretts vid tre olika avdelningar på myndigheten, och där ett beslut har fattats under första tertialet 2015.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">41</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_42">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Utredningens arbete</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p203 ft8">Utredningen har tillsammans med Vårdförbundet och Läkarförbundet anordnat ett seminarium i syfte att diskutera hinder och möjligheter för att hälso- och sjukvården i större utsträckning ska kunna lära sig av patienters erfarenheter. På seminariet deltog fackliga företrädare, sjuksköterskor från landsting och kommun, barnmorskor, läkare, patientvägledare och verksamhetschefer.</P>
<P class="p204 ft8">För att ta del av erfarenheter kring hur patienters delaktighet i hälso- och sjukvården kan utvecklas, och patienters och närståendes erfarenheter användas i verksamhetsutveckling, har utredningen träffat representanter från landsting, från Experio Lab, som är ett nationellt center för patientnära innovation, och från tjänstedesignföretaget Transformator Design. Utredningen har även haft en dialog med några av de patienter som deltog i de fokusgrupper som utredningen arrangerade inför delbetänkandet för att inhämta deras synpunkter kring utredningens förslag.</P>
<P class="p205 ft8">Vidare har vi genom en enkät samlat in information om i vilken utsträckning studenterna på läkar- och sjuksköterskeprogrammen får kunskap i patientcentrering, kommunikation, klagomålshantering samt hur patienters erfarenheter kan användas i vårdens förbättringsarbete.</P>
<P class="p206 ft9">Utredningen har även informerat sig om klagomålshanteringen i Danmark, Norge, Finland och Storbritannien samt i London besökt myndigheter och organisationer i det engelska klagomålssystemet.</P>
<P class="p207 ft8">Vi har även haft kontakter med myndigheter och företag i ett antal andra branscher för att undersöka hur deras klagomålshantering fungerar och vilka lärdomar som kan dras. Denna granskning har dock gett ett begränsade resultat för utredningens arbete och redovisas därför inte.</P>
<P class="p207 ft8">Utredningen har även tagit del av rapporter och forskning kring klagomål i svensk hälso- och sjukvård och dess hantering.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">42</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_43">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td93"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td94"><SPAN class="p20 ft20">Utredningens arbete</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p147 ft27"><SPAN class="ft27">2.4</SPAN><SPAN class="ft33">Slutbetänkandets innehåll</SPAN></P>
<P class="p208 ft8">I slutbetänkandet redogör utredningen inledningsvis för de författningsförslag som läggs fram och i kapitel 2 beskrivs uppdraget och vårt arbetssätt.</P>
<P class="p53 ft8">Kapitel 3, 4 och 5 utgör bakgrundskapitel och innehåller en fördjupad redogörelse av klagomålens innehåll, iakttagelser från klagomålshanteringen i andra länder samt en beskrivning av brister i dagens klagomålssystem.</P>
<P class="p70 ft10">I kapitel 6 presenterar vi det klagomålssystem som vi tycker bör införas samt de åtgärder som krävs för att skapa det nya systemet.</P>
<P class="p53 ft8">I kapitel 7 redogörs för förslag som ska stärka patientens ställning i klagomålssystemet och säkerställa att patienten får svar på sina frågor från vårdgivaren. Bland annat lämnas förslag till ett förtydligat och förstärkt uppdrag för patientnämnderna som regleras i en ny lag.</P>
<P class="p82 ft8">I kapitel 8 lämnar vi förslag som syftar till att göra tillsynen mer patientcentrerad, exempelvis att patienter ska höras vid inspektioner. Vi redogör också för vad som ska omfattas av IVO:s utredningsskyldighet.</P>
<P class="p209 ft8">I kapitel 9 för vi ett resonemang kring behovet av en patientcentrerad vård, som vi anser är en förutsättning för att kunna uppnå ett ändamålsenligt klagomålssystem. Vi redogör för bedömningar om hur hälso- och sjukvården kan utvecklas till att bli mer patientcentrerad.</P>
<P class="p209 ft8">I kapitel 10 presenterar vi de konsekvenser som utredningens förslag medför. Här återfinns exempelvis beräkningar som beskriver den omfördelning av resurser som IVO:s begränsade utredningsskyldighet möjliggör.</P>
<P class="p70 ft9">Slutligen redovisas ikraftträdande och övergångsbestämmelser i kapitel 11 och författningskommentarer i kapitel 12.</P>
<P class="p53 ft8">Författningsförslagen i slutbetänkandet föreslås träda i kraft den 1 juli 2017.</P>
<P class="p70 ft8">Utredningen har i slutbetänkandet valt att använda det personliga pronomenet vi för att beskriva sekretariatets slutsatser.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">43</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_44">
</DIV>
<DIV id="page_45">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310245x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<P class="p0 ft7">3 Vad består klagomålen av?</P>
<P class="p210 ft8">Utredningen kommer i detta kapitel presentera en fördjupad beskrivning av de klagomål som framställs till patientnämnden och IVO samt redogöra för studier relaterade till klagomålshantering i hälso- och sjukvården. I avsnittet beskrivs även kvinnors och mäns klagomål mot hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p209 ft8">Det finns ingen samlad statistik över klagomål som patienter framfört direkt till hälso- och sjukvården, men man kan anta att dessa borde vara fler än de klagomål som framställs till IVO och patientnämnderna. Detta bekräftas av enkätstudier från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys), som visar att det är vanligare att patienter vänder sig till vårdgivaren med sitt klagomål än till patientnämnden eller IVO.<SPAN class="ft66">1</SPAN></P>
<P class="p211 ft68"><SPAN class="ft27">3.1</SPAN><SPAN class="ft67">Kommunikationsbrister bakomliggande orsak till många klagomål hos patientnämnder</SPAN></P>
<P class="p212 ft10">IVO:s sammanställning av klagomål som inkommit till patientnämnderna under verksamhetsåret 2014 visar att antalet klagomål till patientnämnderna fortsätter att öka.<SPAN class="ft69">2 </SPAN>Under år 2014 inkom 32 735 klagomål, vilket är en ökning med fem procent jämfört med föregående år. Om antalet klagomål relateras till antalet invånare åskådliggörs en stor spridning mellan länen. Jönköpings län utmärker sig med 160 klagomål per 100 000 invånare, vilket är det lägsta antalet, medan Gävleborg, Södermanland och Västmanland har högst antal klagomål – 500 klagomål per 100 000 invånare. Dessa skillnader kan delvis bero på olikheter i arbetssätt, registrerings-</P>
<P class="p213 ft70"><SPAN class="ft57">1</SPAN><SPAN class="ft58">Myndigheten för vårdanalys (2015) </SPAN>Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning, <SPAN class="ft59">s. 151.</SPAN></P>
<P class="p214 ft71"><SPAN class="ft57">2</SPAN><SPAN class="ft60">IVO (2015) </SPAN>Sammanställning av klagomål som inkommit till patientnämnderna under verksamhetsåret 2014<SPAN class="ft52">, s 3.</SPAN></P>
<P class="p215 ft19">45</P>
</DIV>
<DIV id="page_46">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310246x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Vad består klagomålen av?</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p216 ft10">rutiner och resurstilldelning hos de olika nämnderna.<SPAN class="ft69">3 </SPAN>Exempelvis har Jönköpings län den lägsta bemanningen i landet räknat per antal invånare per årsarbetskraft och patientnämnd. Utredningens enkät till samtliga patientnämnder visar förhållandevis stora skillnader i vad nämnderna definierar och registrerar som ett klagomålsärende.</P>
<P class="p73 ft9">Somatisk specialistsjukvård står för hälften av klagomålen till patientnämnderna, primärvård för cirka en fjärdedel och psykiatrisk vård för cirka en åttondel. IVO konstaterar i sammanställningen att antalet klagomål inom dessa vårdområden i stort sett är proportionerliga i förhållande till de kostnader som respektive verksamhetsområde utgör för landstingen. Inom området tandvård inkom till patientnämnderna ett betydligt mindre antal klagomål i jämförelse med antalet patienter.<SPAN class="ft72">4</SPAN></P>
<P class="p58 ft10">Patientnämnderna tog under år 2014 emot 556 klagomål mot den kommunala hälso- och sjukvården, vilket är en minskning med 16 procent gentemot tidigare år.<SPAN class="ft69">5 </SPAN>Klagomål mot den kommunala hälso- och sjukvården utgör endast två procent av patientnämndernas totala antal klagomål. Patientnämnderna menar att kommuner brister i att sprida information om patientnämnderna. En annan tänkbar anledning till att få klagomål framställs mot kommunal hälso- och sjukvård är beroendeställningen mellan vårdpersonal och patient på exempelvis äldreboenden som kan bidra till att patienten eller den närstående tvekar att framställa ett klagomål.<SPAN class="ft69">6</SPAN></P>
<P class="p73 ft10">Närmare hälften av alla klagomål rör den vård och behandling som patienten fått. Inom området vård och behandling rör klagomålen i huvudsak delproblemen behandling, utredning och undersökning och resultat. Patientnämnderna har till IVO angett att kommunikationsbrister i vissa fall kan vara den underliggande orsaken även till dessa klagomål. Klagomålen kan framföras på grund av att patienten fått otillräcklig information eller inte förstått vad man kan förvänta sig av ingreppet eller av behandlingen. Detta är speciellt vanligt inom tandvården, där behandlingen är kopplad till höga kostnader, och inom somatisk specialistvård.<SPAN class="ft69">7 </SPAN>En avhandling som studerat klagomål från Patientnämnden i Stockholms läns landsting visar att</P>
<P class="p217 ft59"><SPAN class="ft61">3</SPAN><SPAN class="ft62">A.a. s. 3 f.</SPAN></P>
<P class="p218 ft59"><SPAN class="ft61">4</SPAN><SPAN class="ft62">A.a. s. 5.</SPAN></P>
<P class="p218 ft74"><SPAN class="ft61">5</SPAN><SPAN class="ft73">A.a.</SPAN></P>
<P class="p218 ft74"><SPAN class="ft61">6</SPAN><SPAN class="ft73">A.a.</SPAN></P>
<P class="p218 ft52"><SPAN class="ft61">7</SPAN><SPAN class="ft63">A.a. s. 9.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">46</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_47">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310247x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td40"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td95"><SPAN class="p20 ft20">Vad består klagomålen av?</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p187 ft11">en tredjedel av alla klagomål som kategoriserats som vård och behandling också innehöll klagomål om dåligt bemötande.<SPAN class="ft42">8</SPAN></P>
<P class="p219 ft32">Efter vård och behandling följer kommunikation, som utgör 19 procent av klagomålen. Patienter och närstående upplever att de får bristande information och de känner sig inte delaktiga i vården. Klagomål om bristande delaktighet återfinns särskilt inom kommunal hälso- och sjukvård och psykiatrisk specialistsjukvård.<SPAN class="ft75">9</SPAN></P>
<P class="p220 ft27"><SPAN class="ft27">3.2</SPAN><SPAN class="ft33">Klagomål om vård och behandling hos IVO</SPAN></P>
<P class="p221 ft28">Under år 2014 inkom 6 832 klagomål till IVO och myndigheten avgjorde 7 559 klagomålsärenden.<SPAN class="ft76">10 </SPAN>Sedan år 2011 har antalet klagomål som inkommit till Socialstyrelsen och IVO legat på en nivå av cirka 7 000 klagomål per år.<SPAN class="ft76">11 </SPAN>Handläggningstiden för klagomålsärendena har ökat. Andel ärenden med en handläggningstid på 6 månader eller längre har ökat från 54 procent oktober 2014 till 57 procent oktober 2015.<SPAN class="ft76">12 </SPAN>Andelen klagomålsärenden med en handläggningstid på minst 18 månader har ökat från 13 procent år 2013 till 24 procent år 2014. IVO anger att ökningen beror på att myndigheten nu avslutar de äldsta klagomålsärendena som följde med i övergången från Socialstyrelsen.<SPAN class="ft76">13 </SPAN>IVO:s utgående balans av ärenden har minskat, från 6 461 ärenden i oktober 2014 till 4 198 ärenden i oktober 2015.<SPAN class="ft76">14</SPAN></P>
<P class="p222 ft10">Relaterat till antalet invånare var antalet klagomål förhållandevis jämnt fördelade mellan länen med undantag för Dalarna, Västmanland och Blekinge län. Dalarna och Västmanlands län ligger i topp med flest antal anmälningar, 107 respektive 98 per 100 000 invånare.</P>
<P class="p223 ft78"><SPAN class="ft57">8</SPAN><SPAN class="ft77">Wessel, M. (2013) </SPAN>Negative experiences of encounters in healthcare<SPAN class="ft74">, Diss., Karolinska Institutet.</SPAN></P>
<P class="p224 ft78"><SPAN class="ft57">9</SPAN><SPAN class="ft77">IVO (2015) </SPAN>Sammanställning av klagomål som inkommit till patientnämnderna under verksamhetsåret 2014<SPAN class="ft74">, s. 8 f.</SPAN></P>
<P class="p225 ft78"><SPAN class="ft57">10</SPAN><SPAN class="ft77">IVO (2015) </SPAN>Tillsynsrapport 2014: de viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning verksamhetsåret 2014<SPAN class="ft74">, s. 40.</SPAN></P>
<P class="p224 ft78"><SPAN class="ft57">11</SPAN><SPAN class="ft77">Riksrevisionen (2015:12) </SPAN>Patientsäkerhet: har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet<SPAN class="ft74">? s. 26. Före år 2013 hade Socialstyrelsen uppdraget att hantera enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården.</SPAN></P>
<P class="p111 ft59"><SPAN class="ft57">12</SPAN><SPAN class="ft58">Uppgift från IVO </SPAN><NOBR>2015-11-06.</NOBR></P>
<P class="p225 ft78"><SPAN class="ft57">13</SPAN><SPAN class="ft77">Riksrevisionen (2015:12) </SPAN>Patientsäkerhet: har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? <SPAN class="ft74">s. 81.</SPAN></P>
<P class="p132 ft52"><SPAN class="ft57">14</SPAN><SPAN class="ft60">Uppgift från IVO </SPAN><NOBR>2015-11-06.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">47</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_48">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310248x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Vad består klagomålen av?</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft11">Blekinge utmärker sig som det län där minst antal anmälningar görs, 39 per 100 000 invånare.<SPAN class="ft42">15</SPAN></P>
<P class="p137 ft8">Av de klagomål som inkommit till IVO under år 2014 rörde 24 procent en primärvårdsmottagning, 10 procent akutvårdsmottagning och 9 procent allmänpsykiatrin. Dessa vårdområden hade flest antal klagomål. För många verksamhetstyper fick IVO endast ett fåtal klagomål. Exempel på dessa är apoteksverksamhet, företagshälsovård och mödrahälsovård. Myndigheten fick även in en del klagomål om estetisk kirurgi och komplikationer efter sådana operationer.<SPAN class="ft66">16</SPAN></P>
<P class="p58 ft10">Klagomålen rörde i huvudsak vård och behandling och diagnostisering. Anmälningarna handlade bland annat om komplikationer som inträffat i samband med operationer samt om felaktig och försenad diagnos. Mindre vanliga, men återkommande områden i klagomålen, var bemötande, dokumentation, och informationsöverföring.<SPAN class="ft69">17</SPAN></P>
<P class="p73 ft10">Under år 2014 avslutades nästan 40 procent av ärendena utan utredning. I en femtedel av alla beslutade klagomålsärenden fann IVO att vårdgivarens eller hälso- och sjukvårdspersonalens agerande stridit mot lag och annan föreskrift eller varit olämpligt med hänsyn till patientsäkerheten. IVO har därmed riktat kritik.<SPAN class="ft69">18 </SPAN>I de ärenden där myndigheten riktat kritik handlade det ofta om att vård och behandling varit felaktig eller fördröjd eller att läkaren ordinerat olämpligt läkemedel. En stor del av klagomålen handlade också om felaktiga, uteblivna eller försenade diagnoser. IVO kritiserade också vårdgivare för att de inte följt bestämmelser för journalföring. Andra vanliga orsaker till kritik mot vårdgivaren är dålig kommunikation av olika slag. Exempelvis var informationsöverföringen ofta bristfällig, dels mellan patient och vårdgivare, dels mellan vårdpersonal och mellan vårdenheter. Detta har lett till att patienter inte känt sig delaktiga i sin vård och behandling, att samordningen för patienter inte har fungerat samt att diagnostisering och vård och behandling har fördröjts. IVO riktade även kritik till vårdgivare på grund av</P>
<P class="p226 ft78"><SPAN class="ft57">15</SPAN><SPAN class="ft73">IVO (2015) </SPAN>Tillsynsrapport 2014: de viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning verksamhetsåret 2014<SPAN class="ft74">, s. 40 f.</SPAN></P>
<P class="p227 ft59"><SPAN class="ft57">16</SPAN><SPAN class="ft58">A.a. s. 42.</SPAN></P>
<P class="p218 ft59"><SPAN class="ft57">17</SPAN><SPAN class="ft58">A.a.</SPAN></P>
<P class="p218 ft52"><SPAN class="ft57">18</SPAN><SPAN class="ft60">A.a. s. 40.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">48</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_49">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310249x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td40"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td95"><SPAN class="p20 ft20">Vad består klagomålen av?</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p228 ft11">brister vid överföringen av patienter mellan olika vårdgivare samt oklara ansvarsförhållanden mellan olika vårdnivåer.<SPAN class="ft42">19</SPAN></P>
<P class="p229 ft27"><SPAN class="ft27">3.3</SPAN><SPAN class="ft33">Missnöje med klagomålshanteringen</SPAN></P>
<P class="p230 ft8">Vårdanalys enkätundersökning som besvarats av cirka 13 000 svenskar visade att var fjärde respondent, 24 procent, det senaste året har velat framföra synpunkter eller klagomål mot vården. Bland de som angett att de är svårt sjuka hade 40 procent velat framföra klagomål. En klart större andel yngre än äldre uppgav att de för egen räkning har velat framföra klagomål eller synpunkter, 22 respektive 13 procent. Cirka 60 procent av de som velat framföra synpunkter eller klagomål har avstått från att göra detta. Yngre patienter angav i lägre utsträckning än äldre att de framfört sina klagomål. 66 procent av de yngre framförde inte klagomålet, att jämföra med 51 procent i gruppen äldre.<SPAN class="ft66">20</SPAN></P>
<P class="p13 ft10">Flertalet av de patienter som framför klagomål har synpunkter på vårdens tillgänglighet. Bland svårt sjuka patienter är även fördröjd diagnos eller behandling vanliga orsaker till klagomål. Svårt sjuka angav oftare svarsalternativen bristande respekt för integritet, bristande eller felaktig diagnos och bristande kontinuitet och samordning. Av de svårt sjuka var det också nästan dubbelt så vanligt att ange vårdskada som alternativ. Dåligt bemötande uppgav 40 procent av de yngre som skäl till att klaga, men bara 20 procent av de äldre.<SPAN class="ft69">21</SPAN></P>
<P class="p82 ft8">Av dem som framfört klagomål eller synpunkter hade de allra flesta, 30 procent, vänt sig till personal eller chef på den enhet som saken gällde. 7 procent av de som klagat hade vänt sig till patientnämnden och 2 procent till IVO.<SPAN class="ft66">22</SPAN></P>
<P class="p13 ft10">Resultaten från patientenkäten visar att de som klagat till olika instanser endast till liten del är nöjda med den hjälp de fått. I den största gruppen, de som vänt sig till personal eller chef på den enhet där misstaget skedde, var endast 46 procent helt eller delvis nöjda med den hjälp de fått. Av de som vänt sig till patientnämnden var 50 procent helt eller delvis nöjda med den hjälp de fått och 37 pro-</P>
<P class="p231 ft59"><SPAN class="ft57">19</SPAN><SPAN class="ft58">A.a. s. 44.</SPAN></P>
<P class="p232 ft70"><SPAN class="ft57">20</SPAN><SPAN class="ft58">Myndigheten för vårdanalys (2015) </SPAN>Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning <SPAN class="ft59">s. 146 ff.</SPAN></P>
<P class="p232 ft74"><SPAN class="ft57">21</SPAN><SPAN class="ft77">A.a. s. 149 f.</SPAN></P>
<P class="p232 ft52"><SPAN class="ft57">22</SPAN><SPAN class="ft60">A.a. s. 151.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">49</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_50">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310250x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Vad består klagomålen av?</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p233 ft8">cent var helt eller delvis nöjda med klagomålshanteringen hos IVO. Det fåtal patienter (17 stycken) som vänt sig till en patientorganisation var mest nöjda, 69 procent var helt eller delvis nöjda.<SPAN class="ft66">23 </SPAN>Denna statistik som beskriver nöjdhet med klagomålshanteringen bör dock tolkas med viss försiktighet då det var få svarande i många av kategorierna.</P>
<P class="p92 ft8">Syftet med att framföra klagomål eller synpunkter var enligt 55 procent av patienterna i första hand att förebygga att fler råkar ut för samma sak. Nästan lika många, 52 procent, uppgav att syftet var att få en lösning på sitt problem. Cirka en tredjedel har velat få svar på sina frågor och ungefär en femtedel ville ställa de ansvariga till svars eller få en ursäkt för det som hänt.<SPAN class="ft66">24</SPAN></P>
<P class="p58 ft10">Utredningen har även tagit del av en forskningsstudie om negativa händelser relaterade till omvårdnadsbrister som anmälts till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd år 2009 och 2010. Studien visar att i en tredjedel av de studerade anmälningarna påtalas brister i patientens och närståendes möjlighet till delaktighet. Bland anmälningarna fanns fall där närstående har försökt att berätta om patientens tillstånd och möjliga risker, men där vårdpersonalen inte lyssnat. Studien visade också att dåliga relationer och bristande kommunikation mellan vårdpersonal och patient ledde till att patienten inte berättade viktiga saker eller att sjuksköterskan inte uppfattade informationen. Patienterna upplevde även att den bristande delaktigheten var förolämpande och att man som patient blev reducerad till ett passivt objekt av sjuksköterskan. Patienter i studien rapporterade även att vårdskadan och händelserna som ledde till vårdskadan resulterat i en mycket negativ känslomässig upplevelse för patienten. Forskarna drar slutsatsen att många vårdskador hade gått att undvika om sjuksköterskan hade lyssnat på patienten eller den närstående.<SPAN class="ft69">25</SPAN></P>
<P class="p234 ft59"><SPAN class="ft57">23</SPAN><SPAN class="ft58">A.a. s. 153.</SPAN></P>
<P class="p218 ft59"><SPAN class="ft57">24</SPAN><SPAN class="ft58">A.a. s. 152.</SPAN></P>
<P class="p235 ft52"><SPAN class="ft57">25</SPAN><SPAN class="ft63">Andersson, Å., Frank, C., Willman, A.M.L., Sandman, </SPAN><NOBR>P.-O.</NOBR> and Hansebo, G. (2015) <SPAN class="ft71">Adverse events in nursing: a retrospective study of reports of patient and relative experiences</SPAN>, International Nursing Review.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">50</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_51">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310251x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td40"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td95"><SPAN class="p20 ft20">Vad består klagomålen av?</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p147 ft27"><SPAN class="ft27">3.4</SPAN><SPAN class="ft33">Kvinnor klagar mer än män</SPAN></P>
<P class="p236 ft10">Utredningen redovisade i delbetänkandet att kvinnor klagar mer på vården än män.<SPAN class="ft69">26 </SPAN>Det finns även tecken på att kvinnor inom vissa områden inte får vård av samma kvalitet eller har samma tillgänglighet till vård som män. Inom andra områden finns brister i mäns vård.</P>
<P class="p13 ft10">55 procent av klagomålen till patientnämnderna år 2014 framställdes av kvinnor och 37 procent av män. I 8 procent av ärendena saknades det uppgifter om kön. Den enskilt största gruppen klagande är kvinnor i åldersgruppen <NOBR>50–59</NOBR> år.<SPAN class="ft69">27 </SPAN>En rapport framtagen av Stockholms läns landsting, där klagomålsstatistik justerats för skillnader i hälso- och sjukvårdskonsumtion mellan män och kvinnor, visar att kvinnor framställer 17 procent fler klagomål än män.<SPAN class="ft69">28</SPAN></P>
<P class="p209 ft8">Hos IVO finns endast könsuppdelad statistik för klagomål utredda i sak. Uppgifterna registreras för berörd person men inte för den som anmält händelsen. År 2014 utredde IVO 2 655 klagomål som berörde kvinnor och 1 908 klagomål som berörde män. 64 klagomål berörde kategorin annat.<SPAN class="ft66">29</SPAN></P>
<P class="p82 ft8">Bland de patienter som uppgett att de velat lämna synpunkter eller klagomål i Vårdanalys enkätstudie finns en märkbar skillnad mellan könen: 28 procent av kvinnorna och 19 procent av männen har velat göra detta.<SPAN class="ft66">30</SPAN></P>
<P class="p13 ft10">Vad kvinnors överrepresentation gällande klagomål beror på är inte belagt. Det finns forskning som visar skillnader i vård och behandling mellan män och kvinnor. Sveriges kommuner och landstings (SKL) rapport (<SPAN class="ft12">O)jämställdhet i hälsa och vård </SPAN>visar exempelvis att gällande vårdtillgång finns flera könsskillnader som inte tycks vara motiverade av medicinska skäl. Exempelvis har kvinnor längre väntetid till operation av grå starr och har sämre syn när de väl blir opererade, och inte heller samma tillgång som män till nyare och dyrare läkemedel. Det finns också exempel där män har fått sämre vårdtillgång, exempelvis får män färre höftproteser vid cervikala</P>
<P class="p237 ft78"><SPAN class="ft57">26</SPAN><SPAN class="ft77">SOU 2015:14 </SPAN>Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft74">, s. 51 f.</SPAN></P>
<P class="p225 ft78"><SPAN class="ft57">27</SPAN><SPAN class="ft77">IVO (2015) </SPAN>Sammanställning av klagomål som inkommit till patientnämnderna under verksamhetsåret 2014<SPAN class="ft74">, s. 6.</SPAN></P>
<P class="p111 ft59"><SPAN class="ft57">28</SPAN><SPAN class="ft58">Osika, I. (2006) </SPAN><SPAN class="ft70">Jämställda klagomål, </SPAN>Stockholms läns landsting.</P>
<P class="p225 ft74"><SPAN class="ft57">29</SPAN><SPAN class="ft77">Uppgift från IVO </SPAN><NOBR>2015-09-30.</NOBR> Kategorin annat innebär att uppgift saknas eller att ärendet gäller flera personer.</P>
<P class="p132 ft71"><SPAN class="ft57">30</SPAN><SPAN class="ft60">Myndigheten för vårdanalys (2015) </SPAN>Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning, <SPAN class="ft52">s. 147.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">51</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_52">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310252x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Vad består klagomålen av?</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p238 ft8">höftfrakturer<SPAN class="ft66">31 </SPAN>samt områden där män i högre utsträckning än kvinnor drabbas av kvalitetsbrister. Ett sådant område är depression, där det påpekats att diagnoskriterierna utgått främst från kvinnors symptom.<SPAN class="ft66">32</SPAN></P>
<P class="p58 ft10">Undersökningar visar även att kvinnor är mindre nöjda med sin vård och sina kontakter med hälso- och sjukvården. Exempelvis så klagar kvinnor mer än män på det bemötande de fått i vården, ett mönster som bestått under en längre tid i anmälningar till Socialstyrelsen och IVO.<SPAN class="ft69">33 </SPAN>Kvinnor rapporterar även mer än dubbelt så ofta än män att de blivit kränkta inom vården. Stora undersökningar som <SPAN class="ft12">Vårdbarometern </SPAN>och <SPAN class="ft12">Nationell Patientenkät </SPAN>visar att kvinnor och män i stor utsträckning är nöjda med vården, men att män är nöjdare än kvinnor. Könsskillnaderna i nöjdhet är inte stora, men de är genomgående och systematiska och återfinns i hela hälso- och sjukvården, även efter att man justerat för en mängd faktorer.<SPAN class="ft69">34</SPAN></P>
<P class="p106 ft8">Att kvinnor lika ofta eller oftare än män får bifall vid sina klagomål kan tyda på att reella kvalitets- och säkerhetsbrister för kvinnor ligger bakom kvinnliga patienters större antal anmälningar. Forskning kring beviljade medel från patientförsäkringen visar att kvinnors större andel klagomål kan kopplas till reella brister i patientsäkerhet för kvinnor.<SPAN class="ft66">35 </SPAN>Statistik från Löf visar att fler kvinnor än män (60 respektive 40 procent) anmälde en skada till Löf år 2014, men andelen ersatta skador var näst intill densamma för båda könen, 38 respektive 39 procent.<SPAN class="ft66">36</SPAN></P>
<P class="p239 ft8">SKL:s rapport <SPAN class="ft13">Skador i vården </SPAN>som beskriver resultatet av journalgranskningar av 38 000 vårdtillfällen på nationell nivå för åren 2013– 2014 visar att antalet vårdskador skiljer sig mellan könen. Andelen vårdtillfällen med skador (både undvikbara och icke undvikbara skador) var 13 procent för män och 11,9 procent för kvinnor. An- delen vårdtillfällen med undvikbara skador var 8,5 procent för män och 7,7 procent för kvinnor. Skillnaden mellan kvinnor och män är statistiskt säkerställd. Tidigare rapporter från SKL och Socialstyrelsen har inte påvisat några könsskillnader.<SPAN class="ft66">37</SPAN></P>
<P class="p240 ft70"><SPAN class="ft57">31</SPAN><SPAN class="ft58">SKL (2014</SPAN>) (O)jämställdhet i hälsa och vård: reviderad upplaga<SPAN class="ft59">, s. 7.</SPAN></P>
<P class="p218 ft59"><SPAN class="ft57">32</SPAN><SPAN class="ft58">A.a. s. 8.</SPAN></P>
<P class="p218 ft74"><SPAN class="ft57">33</SPAN><SPAN class="ft77">A.a. s. 88.</SPAN></P>
<P class="p218 ft74"><SPAN class="ft57">34</SPAN><SPAN class="ft77">A.a. s. 7.</SPAN></P>
<P class="p218 ft74"><SPAN class="ft57">35</SPAN><SPAN class="ft77">A.a. s. 88.</SPAN></P>
<P class="p218 ft78"><SPAN class="ft57">36</SPAN><SPAN class="ft77">Socialstyrelsen (2015</SPAN>) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet<SPAN class="ft74">, s. 26 f.</SPAN></P>
<P class="p218 ft71"><SPAN class="ft57">37</SPAN><SPAN class="ft60">SKL (2015) </SPAN>Skador i vården: skadeområden, undvikbarhet samt förändringar över tid<SPAN class="ft52">, s. 8.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">52</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_53">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310253x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td40"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td95"><SPAN class="p20 ft20">Vad består klagomålen av?</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p241 ft8">En studie av klagomål som inkommit till Patientnämnden i Sörmland visar att det finns ett tydligt könsmönster bland närstående som vänder sig till patientnämnden för att klaga för en anhörigs räkning. Vanligast är att mammor klagar, följt av döttrar och makor. Det är vanligare att en god vän, granne eller annan mer avlägsen släkting av kvinnligt kön vänder sig till patientnämnden än att söner, makar eller pappor gör det.<SPAN class="ft66">38</SPAN></P>
<P class="p242 ft27"><SPAN class="ft27">3.5</SPAN><SPAN class="ft33">Slutsatser</SPAN></P>
<P class="p221 ft9">Ovanstående redogörelse samt de kontakter utredningen haft med vårdpersonal, personal på IVO och patientnämnder visar att många klagomål bottnar i brister i kommunikation, bemötande och delaktighet. Även i de klagomål som kategoriserats som vård och behandling tycks det i vissa fall finnas underliggande problem med kommunikation och bemötande. Detta tyder på att det finns ett behov av att hälso- och sjukvården i större utsträckning blir patientcentrerad och att patienten således blir delaktig, hörd och får ta del av information som denne kan ta till sig.</P>
<P class="p53 ft8">Utredningen anser även att detta talar för att vårdgivaren bör vara den huvudsakliga mottagaren av klagomål och synpunkter. Vårdgivaren är den enda instans som på ett snabbt och enkelt sätt kan ge patienten en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat, och i förekommande fall, berätta om vilka åtgärder vårdgivaren avser att vidta för att förebygga liknande händelser och, om det är befogat, be om ursäkt.</P>
<P class="p202 ft10">Det är anmärkningsvärt att så få är nöjda med klagomålshanteringen i Vårdanalys mätning. En del av förklaringen skulle kunna vara studiens begränsningar, exempelvis den låga svarsfrekvensen och att studiens resultat möjligtvis speglar de som är mest missnöjda med vården och därför mest angelägna att svara på en enkät.<SPAN class="ft69">39 </SPAN>Det finns dock andra tecken på missnöje med klagomålshanteringen. I de fokusgrupper som utredningen genomförde inför delbetänkandet var det många deltagare som uttryckte att de var otillfreds-</P>
<P class="p243 ft78"><SPAN class="ft57">38</SPAN><SPAN class="ft77">Skålen, C. (2014) </SPAN>Patientklagomål till patientnämnden i Sörmland – en deskriptiv studie<SPAN class="ft74">, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft74">FOU-centrum</SPAN></NOBR><SPAN class="ft74"> Landstinget Sörmland, Centrum för klinisk forskning Uppsala Universitet. s. 12.</SPAN></P>
<P class="p244 ft71"><SPAN class="ft57">39</SPAN><SPAN class="ft60">Myndigheten för vårdanalys (2015) </SPAN>Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning, <SPAN class="ft52">s. 34.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">53</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_54">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310254x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Vad består klagomålen av?</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p42 ft9">ställda med hur deras klagomål hanterats. I Svenskt kvalitetsindexs branschmätningar ger de respondenter som uppger att de klagat på en händelse i hälso- och sjukvården hanteringen av klagomålet ett indexerat betyg på cirka 50 utav 100.<SPAN class="ft72">40</SPAN></P>
<P class="p204 ft10">Vårdanalys enkätundersökning visar vidare att yngre generellt sett är mer missnöjda med vården än äldre och finner större skäl för att klaga. De är speciellt missnöjda med bemötandet. Dock var det färre yngre än äldre som faktiskt hade klagat, trots att de tyckte att de hade skäl till det. En slutsats som man kan dra av detta är att det bör utvecklas kanaler som gör att även yngre framställer sina synpunkter och klagomål mot hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p204 ft32">En annan slutsats är att kvinnor klagar mer på vården och är mer missnöjda med sina kontakter med hälso- och sjukvården än män. Det är svårt att fastställa exakta orsaker till detta, men det finns tecken på att kvinnor inom vissa områden inte får vård av samma kvalitet eller har samma tillgänglighet till vård som män.</P>
<P class="p245 ft81"><SPAN class="ft79">40 </SPAN><SPAN class="ft80">Svenskt kvalitetsindex (2014) </SPAN>Resultatsammanställning av klagomål inom sjukvården 2005– 2013<SPAN class="ft80">, underlag beställt av utredningen. Uppgift inkommen </SPAN><NOBR><SPAN class="ft80">2014-10-07.</SPAN></NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">54</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_55">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310255x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<P class="p0 ft7">4 Klagomålssystem i andra länder</P>
<P class="p78 ft27"><SPAN class="ft27">4.1</SPAN><SPAN class="ft33">Klagomålsreform i Danmark</SPAN></P>
<P class="p194 ft28">I Danmark reformerades klagomålssystemet år 2011. Reformen syftade till att göra det enklare för patienter och närstående att klaga, förkorta handläggningstider och bidra till ett ökat lärande utifrån klagomål och synpunkter. Från att ha varit uppdelat på separata myndigheter har den nya myndigheten Patientombuddet<SPAN class="ft76">1 </SPAN>sedan år 2011 följande uppdrag: utredning av klagomål från enskilda, rapporteringssystem för oönskade händelser, värdmyndighet för kanslier för disciplinnämnden, patientskadenämnden, läkemedelsskadenämnden och nämnden för överklagande av beslut gällande psykiatrisk vård, exempelvis tvångsvård. Reformen innebar även att patienter fick möjlighet att framställa klagomål om negativa vårdhändelser, som utreds ur ett systemperspektiv. Tidigare kunde patienter endast klaga på enskild hälso- och sjukvårdspersonal. Patienter fick genom reformen även möjlighet att klaga på att de inte fått sina rättigheter tillgodosedda i hälso- och sjukvården, exempelvis möjligheten att välja sjukhus.<SPAN class="ft76">2</SPAN></P>
<P class="p246 ft10">En annan nyhet som infördes var att alla patienter som skickar in ett klagomål till Patientombuddet erbjuds en dialog med vårdgivaren innan anmälan utreds. Om patienten tackar ja skickar Patientombuddet förfrågan till regionen som har fyra veckor på sig att anordna en dialog med patienten och återkoppla till myndigheten. Dialogen kan vara i form av ett fysiskt möte eller ske per telefon.<SPAN class="ft69">3 </SPAN>Patienter uppmuntras att ta med sig en närstående, men kan även få</P>
<P class="p237 ft74"><SPAN class="ft57">1</SPAN><SPAN class="ft77">I oktober 2015 slogs Patientombuddet ihop med Sundhedsstyrelsens tillsynsenheter och antog namnet Styrelsen for Patientsikkerhed.</SPAN></P>
<P class="p224 ft74"><SPAN class="ft57">2</SPAN><SPAN class="ft77">Ministeriet för Sundhed og Forebyggelse och Cowi (2015) </SPAN><SPAN class="ft78">Evaluering af sundhedsvaesenets patientklagesystem</SPAN>, s. 11 f.</P>
<P class="p247 ft52"><SPAN class="ft57">3</SPAN><SPAN class="ft60">A.a. s. 23.</SPAN></P>
<P class="p248 ft19">55</P>
</DIV>
<DIV id="page_56">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310256x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Klagomålssystem i andra länder</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p238 ft8">en observatör som deltar på mötet som stöd för patienten.<SPAN class="ft66">4 </SPAN>Efter dialogen kan patienten bestämma sig för att inte gå vidare med klagomålet, att göra ändringar i sitt klagomål eller att låta klagomålet kvarstå, och skicka det till Patientombbudet.<SPAN class="ft66">5</SPAN></P>
<P class="p58 ft8">Patientombuddet utreder inte klagomål mot privata tandläkare, psykologer utanför den offentliga hälso- och sjukvården, servicenivån som patienten upplevt såsom exempelvis bristande kommunikation och bemötande, eller klagomål gällande städning och lokaler. Dessa klagomål utreds i stället av regionen eller vårdgivaren.<SPAN class="ft66">6 </SPAN>Efter Patientombuddets utredning fattar myndigheten ett beslut som kan innehålla kritik mot vårdgivaren eller en namngiven hälso- och sjukvårdspersonal.<SPAN class="ft66">7</SPAN></P>
<P class="p92 ft8">I Danmark finns även möjligheten att rapportera synpunkter till Patientombuddet. Dessa utreds inte och patienten får inget svar, men bidrar till den kunskapsinsamling och det lärande som Patientombuddet är ansvarig för.<SPAN class="ft66">8</SPAN></P>
<P class="p73 ft11">År 2014 tog Patientombuddet emot 6 926 klagomål, godkände 4 446 för utredning och fattade beslut i 3 742 klagomålsärenden.<SPAN class="ft42">9</SPAN></P>
<P class="p57 ft10">I Danmark kan patienter även vända sig till patientvägledare på regionala patientkontor, som ger stöd och vägledning om vilka rättigheter man har som patient och vilka myndigheter man kan vända sig till. Patientvägledarna kan även hjälpa till med anmälningar till Patientombuddet eller med att söka ersättning för en vårdskada.</P>
<P class="p92 ft8">Utöver Patientombuddet och patientvägledare så förekommer även lokal klagomålshantering där både regioner och vårdgivare tar emot klagomål och synpunkter.</P>
<P class="p249 ft59"><SPAN class="ft61">4</SPAN><SPAN class="ft62">A.a. s. 27.</SPAN></P>
<P class="p218 ft59"><SPAN class="ft61">5</SPAN><SPAN class="ft62">A.a. s. 23.</SPAN></P>
<P class="p250 ft83"><SPAN class="ft57">6</SPAN><NOBR><SPAN class="ft82">www.patientombuddet.dk/Klage-_og_sagstyper/Patientklager/Andre%20typer%20af%20,</SPAN></NOBR> hämtad den 7 juli 2015.</P>
<P class="p235 ft74"><SPAN class="ft61">7</SPAN><SPAN class="ft73">Ministeriet för Sundhed og Forebyggelse och Cowi (2015) </SPAN><SPAN class="ft78">Evaluering af sundhedsvaesenets patientklagesystem</SPAN>, s. 11.</P>
<P class="p250 ft83"><SPAN class="ft57">8</SPAN><NOBR><SPAN class="ft82">www.patientombuddet.dk/Klage-_og_sagstyper/Patientklager/Andre%20typer%20af%20,</SPAN></NOBR> hämtad den 7 juli 2015.</P>
<P class="p235 ft52"><SPAN class="ft61">9</SPAN><SPAN class="ft63">Ministeriet för Sundhed og Forebyggelse och Cowi (2015) </SPAN><SPAN class="ft71">Evaluering af sundhedsvaesenets patientklagesystem, </SPAN>s. 36.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">56</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_57">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310257x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td96"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td97"><SPAN class="p20 ft20">Klagomålssystem i andra länder</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p68 ft14">Utvärdering av det reformerade klagomålssystemet</P>
<P class="p251 ft10">Den av Ministeriet for Sundhed och og Forebyggelse beställda utvärderingen av klagomålssystemet, visar att patienter och vårdgivare är nöjda med möjligheten att inte bara anmäla individer utan även negativa vårdhändelser i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft69">10 </SPAN>samt möjligheten till dialog med vårdgivaren.<SPAN class="ft69">11 </SPAN>År 2013 skickade Patientombuddet 937 klagomål till regionerna för dialog, varav 765 genomfördes. Efter dialogen valde 43 procent av patienterna att inte gå vidare med sitt klagomål.<SPAN class="ft69">12 </SPAN>Patienterna blev överlag mer nöjda med behandlingen av sitt klagomål om klagomålet avslutades efter en dialog.<SPAN class="ft69">13 </SPAN>År 2014 ökade både antalet klagomål skickade till regionerna för dialog och antalet klagomål som avslutades efter dialogen.<SPAN class="ft69">14</SPAN></P>
<P class="p82 ft8">Trots dessa förbättringar drar man i utvärderingen slutsatsen att klagomålssystemet inte har blivit enklare för patienten utan snarare mer komplext, eftersom patienten har utökade möjligheter att klaga. Utvärderingen visar också att de fem regionerna hanterar klagomål på olika sätt.<SPAN class="ft66">15</SPAN></P>
<P class="p70 ft9">I utvärderingen framkom även att en majoritet av patienter inte använt sig av patientvägledare när de klagat. Av de som fick stöd av en patientvägledare var dock flertalet nöjda med den hjälp man fått.<SPAN class="ft72">16 </SPAN>De patienter som vänt sig till en patientvägledare hade större förståelse för det beslut som fattats i ärendet och man var även nöjdare med väntetiden i hanteringen än de som inte tagit hjälp av en patientvägledare.<SPAN class="ft72">17 </SPAN>I utvärderingen drar man slutsatsen att det finns mycket som tyder på att det lönar sig att uppmuntra fler patienter till att ha kontakt med en patientvägledare<SPAN class="ft72">18 </SPAN>och att det finns anledning till att försöka öka antalet dialoger.<SPAN class="ft72">19</SPAN></P>
<P class="p202 ft8">En målsättning med klagomålsreformen var att minska handläggningstiden för anmälningar från patienter. Utvärderingen visar dock att handläggningstiden i stället förlängdes, från 9,4 månader</P>
<P class="p252 ft59"><SPAN class="ft57">10</SPAN><SPAN class="ft58">A.a. s. 14.</SPAN></P>
<P class="p232 ft59"><SPAN class="ft57">11</SPAN><SPAN class="ft58">A.a. s. 23.</SPAN></P>
<P class="p232 ft74"><SPAN class="ft57">12</SPAN><SPAN class="ft77">A.a. s. 24.</SPAN></P>
<P class="p232 ft74"><SPAN class="ft57">13</SPAN><SPAN class="ft77">A.a. s. 26.</SPAN></P>
<P class="p232 ft74"><SPAN class="ft57">14</SPAN><SPAN class="ft77">A.a. s. 24.</SPAN></P>
<P class="p232 ft74"><SPAN class="ft57">15</SPAN><SPAN class="ft77">A.a. s. 15.</SPAN></P>
<P class="p232 ft74"><SPAN class="ft57">16</SPAN><SPAN class="ft77">A.a. s. 18.</SPAN></P>
<P class="p232 ft74"><SPAN class="ft57">17</SPAN><SPAN class="ft77">A.a. s. 19.</SPAN></P>
<P class="p232 ft74"><SPAN class="ft57">18</SPAN><SPAN class="ft77">A.a. s. 20.</SPAN></P>
<P class="p232 ft52"><SPAN class="ft57">19</SPAN><SPAN class="ft60">A.a. s. 26.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">57</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_58">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310258x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Klagomålssystem i andra länder</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft11">år 2012 till 13,3 månader år 2014 för klagomål som gäller en negativ händelse eller tillbud i hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft42">20</SPAN></P>
<P class="p137 ft8">I utvärderingen anges även att klagomålshanteringen och besluten från Patientombuddet ofta lägger för stort vikt vid det medicinska förloppet och fokuserar för lite på mer vardagsnära frågor så som relationer och kommunikation som ofta är det verkliga skälet för klagomålet, vilket gör att patienterna blir mindre tillfredställda med hanteringen av klagomålen.<SPAN class="ft66">21</SPAN></P>
<P class="p92 ft8">Utvärderingen visar även att Patientombuddet på många olika sätt försökt förmedla kunskap utifrån den information som myndigheten samlar in, exempelvis genom nyhetsbrev, praxissammanställningar och tematiska rapporter, men att dessa inte används systematiskt inom vården och inte alltid håller tillräckligt hög kvalitet.<SPAN class="ft66">22 </SPAN>Man drar även slutsatsen att vården ofta lär av sina egna klagomål men har svårare att ta hänsyn till lärdomar från andras klagomålshantering.<SPAN class="ft66">23</SPAN></P>
<P class="p253 ft27"><SPAN class="ft27">4.2</SPAN><SPAN class="ft33">Fokus på patientinvolvering i England</SPAN></P>
<P class="p60 ft32">Nedanstående redogörelse bygger huvudsakligen på intervjuer med företrädare från det engelska Department of Health, samt från myndigheterna Parliamentary and Health Service Ombudsman, Quality Care Commission (CQC) och organisationen HealthWatch.</P>
<P class="p254 ft14">Klagomålssystemet i England</P>
<P class="p255 ft10">Klagomålssystemet i England har genomgått ett antal förändringar mellan åren 1996 och 2009. Tidigare bestod systemet av tre instanser med olika roller i klagomålshanteringen.<SPAN class="ft69">24 </SPAN>Efter ett reformarbete år 2009 förenklades systemet till att innehålla två nivåer.<SPAN class="ft69">25 </SPAN>I England uppmuntras den som vill klaga på hälso- och sjukvården att i första</P>
<P class="p256 ft59"><SPAN class="ft57">20</SPAN><SPAN class="ft58">A.a. s. 36.</SPAN></P>
<P class="p218 ft59"><SPAN class="ft57">21</SPAN><SPAN class="ft58">A.a. s. 32.</SPAN></P>
<P class="p218 ft74"><SPAN class="ft57">22</SPAN><SPAN class="ft77">A.a. s. 40.</SPAN></P>
<P class="p218 ft74"><SPAN class="ft57">23</SPAN><SPAN class="ft77">A.a. s. 39.</SPAN></P>
<P class="p235 ft74"><SPAN class="ft57">24</SPAN><SPAN class="ft77">The Mid Staffordshire NHS Foundation Trust (2013) </SPAN><SPAN class="ft78">Report of the Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, Public Inquiry: Volume 1: Analysis of evidence and lessons learned (part 1)</SPAN>, s. 247 f.</P>
<P class="p218 ft52"><SPAN class="ft57">25</SPAN><SPAN class="ft60">A.a. s. 249.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">58</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_59">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td96"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td97"><SPAN class="p20 ft20">Klagomålssystem i andra länder</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p96 ft8">hand be om ett informellt samtal med den hälso- och sjukvårdspersonal som klagomålet gäller. Patienten ska således i första hand vända sig till antingen vårdgivaren eller till beställaren av vård för en s.k. lokal lösning av klagomålet. I England är Clinical Commissioning Groups beställare av specialistvård och National Health Service (NHS) England beställare av primärvård. Både vårdgivaren och beställaren utreder klagomålet.</P>
<P class="p257 ft10">Om patienten inte är nöjd med den lokala lösningen kan denne vända sig till den statliga Parliamentary and Health Service Ombudsman. Ombudsmannen utreder klagomål som handlar om hälso- och sjukvården, socialförsäkringar, immigrationsfrågor och skattefrågor. Patienten måste först ha vänt sig till vårdgivaren eller beställaren för att Ombudsmannen ska ta emot klagomål mot hälso- och sjukvården. Myndigheten utreder klagomål som handlar om kliniska brister och brister i administrationen. Det senare kan innebära allt från parkeringsavgifter till att man inte fått tid för ett besök. Ärenden som berör bemötande och kommunikation utreds också. Myndigheten utreder som regel inte klagomål äldre än ett år eller ärenden där de finner att det som hänt var oundvikligt. Ombudsmannen får dock själv avgöra vilka klagomål som ska utredas. Företrädare för myndigheten anser sitt huvudsakliga uppdrag vara att tillgodose den klagandes behov av upprättelse.</P>
<P class="p258 ft8">Ombudsmannen har inga formella sanktionsmöjligheter men föreslår rekommendationer som vårdgivaren bör genomföra. Myndigheten publicerar anonymiserade versioner av alla klagomål och vilka lösningar som föreslås samt tematiska rapporter om bristområden som uppmärksammats. I vissa fall, när en större vårdgivare under en längre period har haft en undermålig klagomålshantering, har Ombudsmannen fört en dialog med vårdgivaren för att förbättra hanteringen.</P>
<P class="p257 ft10">Som stöd för den patient som vill klaga på hälso- och sjukvården i England finns Patient Advice and Liaison Services (PALS). PALS ska finnas på varje sjukhus och snabbt kunna lösa klagomål och synpunkter för att förhindra att de utvecklas till formella klagomål. Patienten kan även ta hjälp av Independent Advocacy Services som ger oberoende hjälp och stöd när man vill klaga, dock inte medicinska eller juridiska råd. Dessa upphandlas av lokala myndigheter.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">59</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_60">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310260x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Klagomålssystem i andra länder</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft14">Patientcentrerad tillsyn</P>
<P class="p259 ft9">Ombudsmannen ansvarar inte för tillsyn över det engelska hälso- och sjukvårdssystemet. Den rollen innehas av myndigheten Care Quality Commission. CQC utreder inte individuella klagomål men samlar in och tar emot klagomål och synpunkter som används som underlag för tillsynen. CQC har inte ansvaret för individtillsyn, utan detta ansvar ligger på de professionella organisationerna, till exempel på the General Medical Council för läkare.</P>
<P class="p58 ft10">CQC har efter vårdskandalen i Mid Staffordshire genomgått en omfattande förändring. Sjukhuset i Stafford bedrev under åren <NOBR>2005–2008</NOBR> hälso- och sjukvård av mycket låg kvalitet, vilket den statliga <NOBR>Francis-utredningen</NOBR> kunde visa lett till <NOBR>400–1</NOBR> 200 fler dödsfall bland inlagda patienter utöver den förväntade dödligheten. Den låga kvaliteten påtalades av vårdpersonal, patienter och närstående till ledningen, bland annat genom klagomål. Ledningens fokus låg dock på kostnadsbesparingar och ekonomisk styrning och påtalade brister åtgärdades inte.<SPAN class="ft69">26 </SPAN>Inte heller de engelska myndigheterna som hade uppdraget att kontrollera vårdens kvalitet identifierade eller slog larm om de svåra brister i patientsäkerhet och kvalitet som fanns på sjukhuset.<SPAN class="ft69">27 </SPAN>Med utgångspunkt i denna vårdskandal, som väckt stor uppmärksamhet i England, har CQC omdefinierat sitt uppdrag till att se sin roll som att tydligt representera patienters och allmänhetens intressen, och inte vårdgivarnas. Myndigheten har även utarbetat nya arbetssätt för att lyssna till och beakta patienters och allmänhetens upplevelser av hälso- och sjukvården. En metod har varit att konsultera patienter, lokala organisationer, vårdgivare och personal när man har tagit fram strategier för myndighetens arbete (så kallad <NOBR>”co-production”).</NOBR> Detta har enligt representanter för myndigheten resulterat i en stark förankring och ett starkt engagemang för det arbete som bedrivs. En annan förändring är att myndigheten före en inspektion utför en omfattande faktainsamling för att ta reda på om patienter och allmänhet upplever problem i hälso- och sjukvården. Bland annat så vistas inspektörer i sjukhusfoajéer, på lokala bibliotek och på campingplatser och pratar</P>
<P class="p260 ft78"><SPAN class="ft57">26</SPAN><SPAN class="ft73">Riksrevisionen (2015:12</SPAN>) Patientsäkerhet: har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet<SPAN class="ft74">, s. 36 f.</SPAN></P>
<P class="p261 ft52"><SPAN class="ft57">27</SPAN><SPAN class="ft63">Se exempelvis The Mid Staffordshire NHS Foundation Trust (2013) </SPAN><SPAN class="ft71">Report of the Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, Public Inquiry: Executive summary</SPAN>, s. 54 ff.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">60</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_61">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310261x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td96"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td97"><SPAN class="p20 ft20">Klagomålssystem i andra länder</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p74 ft10">med människor. Myndigheten genomför webbkonsultationer, organiserar hearings, besöker exempelvis dagverksamheter för personer med funktionsnedsättningar för att samla in information samt genomför öppna möten med personal i hälso- och sjukvården. När inspektionerna sedan utförs intervjuas alltid patienter inom vårdverksamheten, och detta ses som en central del av inspektionen. Intervjuerna utförs ofta av så kallade ”Experts by Experience” som är individer med egna erfarenheter av den vård som är under tillsyn. CQC har byggt upp ett nätverk av dessa ”patientexperter” som utbildas och vid inspektioner ges rollen att undersöka verksamhetens kvalitet ur patientens perspektiv. Vid CQC finns en egen avdelning med cirka 150 personer som arbetar med att utveckla dessa olika metoder för att fånga upp patienters och närståendes erfarenheter, exempelvis genom att bygga relationer med olika grupper i samhället.</P>
<P class="p202 ft10">När en inspektion är genomförd redigeras inspektörernas rapport av kommunikatörer för att göra den begriplig för allmänheten. Rapporten läggs sedan ut på myndighetens hemsida. Med en grön, gul och röd markering visas myndighetens bedömning av vårdgivaren inom olika områden, som exempelvis säker vård och medmänsklighet. Representanter från CQC anger att dessa rapporter används som underlag för val av vårdgivare av patienter och allmänhet.</P>
<P class="p70 ft10">Myndigheten har som målsättning att inspektera alla akutsjukhus i England år 2015 och alla husläkarmottagningar år 2016.</P>
<P class="p51 ft14">Effekter i det nya klagomålssystemet</P>
<P class="p251 ft10">En representant från Department of Health anger att det nya systemet som introducerades år 2009 har lett till en snabbare klagomålshantering, eftersom systemet bara består av två nivåer. En annan effekt är att Ombudsmannen utreder fler klagomål än tidigare. Om- budsmannen har tidigare kritiserats för att utreda för få fall.<SPAN class="ft69">28 </SPAN>År 2011och 2012 utredde Ombudsmannen cirka 400 ärenden medan de år 2014 utredde cirka 4 000 ärenden, av vilka 80 procent var relaterade till hälso- och sjukvården. Inspektörer som intervjuats anger att man i framtiden vill gå mot en medelväg där man utreder många</P>
<P class="p262 ft52"><SPAN class="ft51">28 </SPAN>The Mid Staffordshire NHS Foundation Trust (2013) <SPAN class="ft71">Report of the Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, Public Inquiry: Volume 1: Analysis of evidence and lessons learned (part 1)</SPAN>, s. 267.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">61</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_62">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Klagomålssystem i andra länder</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft10">ärenden men ändå är mer selektiv än i dag, då man i dagsläget har ett väldigt brett spann av klagomål som utreds. Exempelvis anger man svårigheter i att utreda klagomål om bemötande, eftersom myndigheten ofta inte har objektiva underlag att basera utredningen på, och ord står mot ord. Intervjuade inspektörer anser att myndigheten genom att ta sig an dessa klagomål ”lurar” patienten att de ska kunna få en lösning på klagomålet när det i realiten inte går.</P>
<P class="p58 ft32">Ombudsmannen har även arbetat med att uttrycka sig förståeligt och enkelt i sina beslut och med att försöka uttrycka empati med patientens situation. I de fall patienten fått rätt gentemot vårdgivaren är 89 procent nöjda med Ombudsmannens hantering, men endast 40 procent av de patienter som inte får rätt.</P>
<P class="p59 ft14">Brister i det engelska klagomålssystemet</P>
<P class="p259 ft9">Brister i det engelska klagomålssystemet som påpekas av intervjupersonerna är bland annat att det finns en underrapportering av klagomål och synpunkter. Department of Health satsar därför på att stimulera större öppenhet och transparens hos vårdgivarna. Man anger även att det inte finns tillräcklig motivation för klagomålshanteringen hos alla vårdgivare. Department of Health anser att det är viktigt med engagemang från ledning och chefer och att det finns en kultur som bjuder in till att lämna synpunkter.</P>
<P class="p106 ft8">En utveckling som har skett är att NHS England i sin klagomålshantering har övergivit målet att alla klagomål ska besvaras inom tio dagar. Man fokuserar i stället på vilken typ av lösning patienten vill att klagomålet ska leda till för att på så sätt tillgodose patientens specifika behov och önskemål.</P>
<P class="p58 ft10">Den statligt finansierade organisationen HealthWatch arbetar för att patienters och närståendes röster, perspektiv och involvering ska stärkas i hälso- och sjukvården. Enligt HealthWatch är det engelska klagomålssystemet för komplicerat, och det är svårt för patienter att exempelvis förstå vem som är beställare av en viss vård. Det finns även brist på information om klagomålshanteringen trots att lagstiftning anger att vårdgivare ska informera patienter om möjligheten att klaga. Representanter från HealthWatch rapporterar även att patienter avstår från att klaga på grund av rädsla för negativa konsekvenser. Man anser även att Ombudsmannen och</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">62</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_63">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310263x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td96"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td97"><SPAN class="p20 ft20">Klagomålssystem i andra länder</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p187 ft8">CQC:s uppdrag i vissa fall är överlappande och att ansvaret för att exempelvis följa upp att åtgärder sätts in efter ett klagomål inte är klarlagt. CQC och Ombudsmannen anger att de håller på att utveckla ett förstärkt samarbete.</P>
<P class="p199 ft27"><SPAN class="ft27">4.3</SPAN><SPAN class="ft33">Regional hantering i Norge</SPAN></P>
<P class="p263 ft14">Klagomål</P>
<P class="p10 ft31">Patienträttigheter</P>
<P class="p264 ft8">En patient kan framställa klagomål till fylkesmannen (jfr länsstyrelsen) om man inte fått sina patienträttigheter, exempelvis rätten till nödvändig hälso- och sjukvård från kommunen, tillgodosedda. Klagomål ska framställas inom fyra veckor. Har patienten inte fått nödvändig vård i utlandet inom fastställd tid, kan denne klaga till Klagenemnda for behandling i utlandet. Nämndens beslut kan överklagas till domstol.<SPAN class="ft66">29</SPAN></P>
<P class="p51 ft31">Tillsynsfrågor</P>
<P class="p221 ft10">Om en patient anser sig ha blivit felbehandlad eller på andra grunder vill framföra kritik mot hälso- och sjukvården kan denne begära att fylkesmannen ska granska detta. Det finns ingen formell preskriptionstid för att begära granskning, men fylkesmannen utreder som huvudregel inte händelser som är äldre än tre år. På grund av uppgifterna i ansökan kan fylkesmannen inleda ett tillsynsärende mot enskild hälso- och sjukvårdspersonal.<SPAN class="ft69">30 </SPAN>Allvarliga ärenden kan fylkesmannen överlämna till Statens helsetilsyn, som kan pröva om yrkesutövaren ska tilldelas en disciplinär påföljd eller om det ska göras en inskränkning i behörigheten att utöva yrket.<SPAN class="ft69">31</SPAN></P>
<P class="p265 ft83"><SPAN class="ft57">29</SPAN><NOBR><SPAN class="ft84">www.helsetilsynet.no/no/Rettigheter-klagemuligheter/Helse-og-omsorgstjenester-og-</SPAN></NOBR> <NOBR>helsepersonell/Klager-helse-og-omsorgstjenester/#klageinstans,</NOBR> hämtad den 7 oktober 2015.</P>
<P class="p232 ft59"><SPAN class="ft57">30</SPAN><SPAN class="ft58">Uppgift från Fylkesmannen i Telemark </SPAN><NOBR>2015-04-28.</NOBR></P>
<P class="p232 ft52"><SPAN class="ft57">31</SPAN><SPAN class="ft60">www.helsenorge.no/rettigheter/klageordninger, hämtad den 7 oktober 2015.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">63</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_64">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310264x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Klagomålssystem i andra länder</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft14">Patient- och brukarombud</P>
<P class="p259 ft10">För den statliga specialistsjukvården och den kommunala hälso- och omsorgstjänsten finns ett patient- och brukarombud. Patient- och brukarombudet har en rådgivande funktion för patienter och anhöriga. Ombudet fungerar självständigt och oberoende, men har inte någon formell makt. Hjälpen är gratis, och ombudet har tystnadsplikt. Både patienter, närstående och hälso- och sjukvårdspersonal kan ta kontakt med patient- och brukarombudet.</P>
<P class="p58 ft8">Ombudet ska ge information om vilka rättigheter man har som patient och om hur hälso- och sjukvården fungerar. Ombudet tar emot synpunkter på hur patienter upplevt mötet med hälso- och sjukvården, och ger råd och vägledning om hur man framställer ett klagomål, och vad man kan göra om man drabbats av en vårdskada. Vid behov hjälper ombudet till att förmedla eller formulera ett klagomål. Patient- och brukarombudet har en konfliktlösande roll, och kan hjälpa patienten i dialogen med hälso- och sjukvården. Man hjälper patienten att få svar av vårdgivaren, och närvarar vid möten om det behövs.<SPAN class="ft66">32</SPAN></P>
<P class="p106 ft8">Ombudets erfarenheter återkopplas till hälso- och sjukvården för att bidra till ökad kvalitet i verksamheterna.</P>
<P class="p266 ft14">Tandvård</P>
<P class="p267 ft8">Patienter till tandläkare som är medlemmar i Den norske tannlegeforening kan vända sig till Tannlegeforeningens klagenemnd. Det finns en klagonämnd i varje fylke, dit patienter kan vända sig om de inte är nöjda med hur behandlingen utförts. Nämnden kan ålägga tandläkaren att göra om behandlingen eller att ge patienten pengarna tillbaka.</P>
<P class="p92 ft8">Den som gått till en offentlig tandläkare kan vända sig till fylkesmannen. Detsamma gäller om man anser att den givna behandlingen varit oförsvarlig eller om tandläkarens bemötande bör leda till kritik. <SPAN class="ft66">33</SPAN></P>
<P class="p268 ft86"><SPAN class="ft57">32</SPAN><NOBR><SPAN class="ft85">www.helsenorge.no/pasient-og-brukerombudet/hva-vi-kan-hjelpe-med,</SPAN></NOBR> hämtad den 7 oktober 2015.</P>
<P class="p269 ft83"><SPAN class="ft57">33</SPAN><NOBR><SPAN class="ft82">www.helsenorge.no/rettigheter/klagemuligheter-etter-tannbehandling,</SPAN></NOBR> hämtad den 7 oktober 2015.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">64</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_65">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310265x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td96"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td97"><SPAN class="p20 ft20">Klagomålssystem i andra länder</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p147 ft27"><SPAN class="ft27">4.4</SPAN><SPAN class="ft33">Vårdgivarens ansvar tydligt i Finland</SPAN></P>
<P class="p208 ft8">Om en patient är missnöjd med hälso- och sjukvården, hänvisas denne i första hand till ett öppet samtal mellan berörd hälso- och sjukvårdspersonal eller dennes chef för att reda ut eventuella missförstånd och för att genast rätta till de fel eller brister som förekommit.<SPAN class="ft66">34</SPAN></P>
<P class="p51 ft14">Anmärkning</P>
<P class="p212 ft28">Om ett samtal inte hjälper, kan patienten framställa en anmärkning till chefen för vårdenheten. En anmärkning måste enligt lag besvaras inom skälig tid, vilket maximalt anses vara några veckor. Chefen ska reda ut klagomålet eller situationen med sin personal och lämna ett skriftligt svar till den som framställt anmärkningen. Av svaret ska framgå vilka åtgärder som eventuellt kommer att vidtas till följd av anmärkningen. Om svaret på anmärkningen inte är tillfredsställande, kan patienten klaga till den regionala tillsynsmyndigheten (Regionförvaltningsverket). I vissa fall kan klagomål framställas till den nationella tillsynsmyndigheten Valvira.<SPAN class="ft76">35</SPAN></P>
<P class="p270 ft14">Patientombudsman</P>
<P class="p271 ft10">Det ska finnas en patientombudsman vid varje verksamhet inom hälso- och sjukvården. Patientombudsmannen kan hjälpa patienten att framställa en anmärkning eller klagan. Patientombudsmannen kan också ge råd eller hjälpa till att reda ut orsaken till missnöjet mot vårdenheten. Patientombudsmannen ska informera patienten om dennes rättigheter och verka för att främja dem. Ombudsmannen tar inte ställning till de medicinska vårdbesluten eller om det förekommit fel eller försummelse i patientens vård.<SPAN class="ft69">36</SPAN></P>
<P class="p272 ft86"><SPAN class="ft57">34</SPAN><NOBR><SPAN class="ft87">www.valvira.fi/web/sv/halso-och-sjukvard/missnoje-med-varden,</SPAN></NOBR> hämtad den 20 september 2015.</P>
<P class="p273 ft83"><SPAN class="ft57">35</SPAN><NOBR><SPAN class="ft84">www.valvira.fi/documents/18502/71813/Potilaan_oikeudet_ruotsi.pdf/9a540b7f-6a85-</SPAN></NOBR> <NOBR>4ce7-a3e3-3bb952e14fd6</NOBR> s. 9.</P>
<P class="p274 ft80"><SPAN class="ft57">36</SPAN><NOBR><SPAN class="ft88">www.valvira.fi/web/sv/halso-och-sjukvard/missnoje-med-varden/patientombudsmannen,</SPAN></NOBR> hämtad den 20 september 2015.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">65</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_66">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310266x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Klagomålssystem i andra länder</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft14">Klagomål</P>
<P class="p259 ft9">Om klagomålet gäller misstanke om fel i vården som lett till att patienten fått bestående men eller avlidit, kan klagomålet anmälas till den nationella tillsynsmyndigheten Valvira. Klagomål som gäller andra händelser (vilket är cirka 2/3 av klagomålen) anmäls till den regionala tillsynsmyndighet inom vars område vården har skett.<SPAN class="ft72">37</SPAN></P>
<P class="p58 ft9">Om anmärkning inte har framställts i ett ärende, och tillsynsmyndigheten bedömer att det är lämpligast att behandla ett klagomål som en anmärkning, får myndigheten överföra ärendet till den verksamhetsenhet som klagomålet gäller. Överföringen ska göras omedelbart efter bedömningen. Den som anmält klagomålet ska underrättas om överföringen. Verksamheten ska underrätta tillsynsmyndigheten om svaret på klagomålet.<SPAN class="ft72">38</SPAN></P>
<P class="p266 ft14">Tillsyn</P>
<P class="p255 ft9">Valvira och regionförvaltningsverken utarbetar riksomfattande tillsynsprogram som anger gemensamma riktlinjer för tillsyn och tillståndsförvaltning. Målet är att omfokusera tillsynen från retroaktiva åtgärder till proaktiv vägledning och övervakning. Tillsynsprogrammen är uppgjorda på ett sådant sätt att de också tjänar som grundläggande dokument för egenkontrollen.<SPAN class="ft72">39 </SPAN>Valvira anger att det ännu inte har skett någon systematisk uppföljning av omfokuseringen. Myndigheten har emellertid en klar uppfattning om att exempelvis den planenliga tillsynen över maximala väntetider för vård har varit effektiv, och att antalet klagomål som gäller tillgång till vård har minskat som en följd av detta.<SPAN class="ft72">40</SPAN></P>
<P class="p275 ft59"><SPAN class="ft57">37</SPAN><SPAN class="ft58">www.valvira.fi/documents/18502/80964/Valvira_sote_esite_sv_2013_verkko.pdf, s.12.</SPAN></P>
<P class="p218 ft59"><SPAN class="ft57">38</SPAN><NOBR><SPAN class="ft58">www.valvira.fi/web/sv/halso-och-sjukvard/missnoje-med-varden,</SPAN></NOBR></P>
<P class="p101 ft74">hämtad den 20 september 2015.</P>
<P class="p276 ft86"><SPAN class="ft57">39</SPAN><NOBR><SPAN class="ft85">www.valvira.fi/web/sv/publikationer-och-foreskrifter/tillsynsprogram,</SPAN></NOBR> hämtad den 24 september 2015.</P>
<P class="p218 ft52"><SPAN class="ft57">40</SPAN><SPAN class="ft60">Uppgift från Valvira </SPAN><NOBR>2015-10-16.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">66</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_67">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td96"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td97"><SPAN class="p20 ft20">Klagomålssystem i andra länder</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p147 ft27"><SPAN class="ft27">4.5</SPAN><SPAN class="ft33">Slutsatser</SPAN></P>
<P class="p230 ft8">I alla de fyra studerade länderna finns möjligheten att lämna synpunkter och klagomål direkt till vårdgivaren. I Finland och England uppmuntras till att i första hand föra ett samtal mellan patient och vårdgivare. I Danmark ges patienter en möjlighet till en dialog med vårdgivaren innan klagomålet behandlas av tillsynsmyndigheten. En utvärdering har visat att i nästan hälften av de klagomål som den danska tillsynsmyndigheten skickade till vårdgivaren för dialog med patienten valde patienterna att inte gå vidare med sitt klagomål till tillsynsmyndigheten. Patienterna blev överlag mer nöjda med behandlingen av sitt klagomål om klagomålet avslutades efter en dialog med vårdgivarna.</P>
<P class="p53 ft8">I alla länder finns även möjlighet att anmäla ett klagomål till en tillsynsmyndighet, i England och Danmark på nationell nivå och i Finland och Norge på både regional och nationell nivå. Andra likheter mellan systemen är att i alla länder finns en stödjande funktion för patienter.</P>
<P class="p54 ft28">I England har tillsynsmyndigheten Care Quality Commission arbetat aktivt med att utveckla en patientcentrerad tillsyn. Myndigheten har tagit fram olika strategier för att samla in patienters erfarenheter som underlag för tillsynen, exempelvis vid val av tillsynsobjekt. Man intervjuar också alltid patienter vid inspektioner och designar och publicerar sina rapporter så att de är tillgängliga för allmänheten. I Finland har man som målsättning att omfokusera tillsynen från retroaktiva åtgärder till proaktiv vägledning och övervakning. Även om det inte har skett någon systematisk uppföljning av omställningen, har tillsynsmyndigheten en klar uppfattning om att den planenliga tillsynen av specifika områden har varit effektiv, och att antalet klagomål har minskat som en följd av detta.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">67</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_68">
</DIV>
<DIV id="page_69">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310269x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<P class="p0 ft7">5 Brister i klagomålssystemet i dag</P>
<P class="p277 ft34"><SPAN class="ft27">5.1</SPAN><SPAN class="ft89">Klagomålssystemet är otydligt och tillgodoser inte patienternas behov</SPAN></P>
<P class="p271 ft9">I delbetänkandet konstaterade utredningen att dagens klagomålssystem brister på ett antal punkter.<SPAN class="ft72">1 </SPAN>Exempel på brister är att de olika funktionerna i klagomålssystemet är otydliga för patienterna och att det inte är klart vart man ska vända sig för olika ändamål. Även samordningen av klagomål brister, eftersom det inte finns någon aktör i klagomålssystemet som har ett övergripande ansvar. Det är till exempel inte ovanligt att patienterna samtidigt klagar både till patientnämnden och till IVO. En sådan hantering anser utredningen vara varken resurseffektiv eller ändamålsenlig. Vidare stämmer patienternas förväntningar om vad klagomålet ska leda till ofta inte överens med de olika funktionernas uppdrag, vilket kan leda till besvikelse och frustration.</P>
<P class="p82 ft8">Utredningens kartläggning visade även att vårdens bemötande av patienter som klagar varierar. Det finns goda exempel på när patienten fått en förklaring av vad som inträffat men också exempel på när det helt saknas. Forskning och utredningens fokusgrupper visar dock att ett tidigt bemötande av vårdgivaren är av stor vikt för att patienten ska känna att situationen blivit löst på ett tillfredsställande sätt.<SPAN class="ft66">2</SPAN></P>
<P class="p70 ft28">I delbetänkandet konstaterade vi att patienterna i hög grad upplever att patientnämnderna har ett gott bemötande, lyssnar och ger användbara råd. Patienter uppskattar det personliga stödet och att handläggarna har tid att lyssna och engagera sig i ens svårigheter. Två patientnämnder som i enkäter har frågat patienter om hur man</P>
<P class="p278 ft78"><SPAN class="ft57">1</SPAN><SPAN class="ft77">SOU 2015:14 </SPAN>Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft74">, s. 42 ff och s. 54 ff.</SPAN></P>
<P class="p247 ft52"><SPAN class="ft57">2</SPAN><SPAN class="ft60">A.a. s. 32.</SPAN></P>
<P class="p248 ft19">69</P>
</DIV>
<DIV id="page_70">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310270x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Brister i klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">uppfattar handläggning och bemötande vid nämndens kansli har fått mycket goda betyg. En enkätundersökning utförd av Patientnämnden i Stockholm visar dock att 58 procent av respondenterna som klagat med hjälp av patientnämnden är missnöjda med svaren från hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft66">3</SPAN></P>
<P class="p58 ft28">Utredningens kartläggning visade även att när en patient anmäler fel i vården till IVO tar det lång tid innan patienten får svar på sina frågor. I oktober 2015 hade exempelvis 57 procent av klagomålen hos IVO en handläggningstid på 6 månader eller längre.<SPAN class="ft76">4 </SPAN>Deltagarna i utredningens fokusgrupper uppgav att det var mycket negativt att handläggningstiden var så lång. De klagande hade antingen svårt att lägga händelsen bakom sig innan beslutet kommit eller så rev beslutet, när det väl kom, upp såren igen. Den långa väntetiden är även påfrestande för den vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal som anmälts. Besluten från IVO kan även vara svåra att förstå för patienten, de behandlar inte alltid de frågor som patienten tycker är angelägna och patientens eller den närståendes perspektiv är inte alltid synligt. Deltagare i fokusgrupperna uttryckte i många fall besvikelse över IVO:s beslut i utredningen. Detta verkade ofta ha att göra med att man hade andra förväntningar på vad myndigheten kan göra, och man blev således besviken när IVO inte levde upp till förväntningarna.</P>
<P class="p279 ft10">Dagens klagomålssystem tar en betydande del av IVO:s resurser i anspråk. Av de resurser som avsätts för tillsyn inom hälso- och sjukvårdsområdet går 60 procent till klagomålshanteringen. Under år 2014 användes endast 9 procent av IVO:s resurser för hälso- och sjukvårdsområdet till att på eget initiativ granska verksamheter i hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft69">5 </SPAN>Den tonvikt som läggs på att utreda klagomålsärenden minskar möjligheten att bedriva en effektiv och riskbaserad tillsyn där myndigheten förhindrar att vårdskador uppkommer genom att tidigt reagera på signaler om brister i vården.</P>
<P class="p58 ft32">En annan slutsats som utredningen drog i delbetänkandet är att det saknas oftast systematik och långsiktighet i vårdens lärande av</P>
<P class="p280 ft78"><SPAN class="ft61">3</SPAN><SPAN class="ft73">Patientnämndens förvaltning(2014)</SPAN>Vad tycker du om patientnämnden? Patientenkät hösten 2013<SPAN class="ft74">, Stockholms läns landsting, s. 13.</SPAN></P>
<P class="p227 ft59"><SPAN class="ft61">4</SPAN><SPAN class="ft62">Uppgift från IVO </SPAN><NOBR>2015-11-06.</NOBR></P>
<P class="p281 ft52"><SPAN class="ft61">5</SPAN><SPAN class="ft63">Inspektionen för vård och omsorgs remissvar dnr </SPAN><NOBR>10.1-8703/2015</NOBR> den 18 juni 2015 över delbetänkandet <SPAN class="ft71">Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården </SPAN>SOU 2015:14.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">70</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_71">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310271x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td98"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td99"><SPAN class="p20 ft20">Brister i klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p187 ft8">klagomål. Det finns inte heller någon tradition i vården som innebär att man i tillräckligt hög grad ser värdet i patienternas synpunkter och reaktioner på den vård som ges.</P>
<P class="p53 ft8">Resultaten från Vårdanalys patientenkät visar att de som klagat till olika instanser till liten del är nöjda med resultatet. Av de patienter som vänt sig till vårdgivaren var 46 procent helt eller delvis nöjda med den hjälp de fått. Motsvarande siffror för de som vänt sig till patientnämnden var 50 procent respektive 37 procent för de som vänt sig till IVO.<SPAN class="ft66">6</SPAN></P>
<P class="p282 ft34"><SPAN class="ft27">5.2</SPAN><SPAN class="ft89">Bristande resurseffektivitet och systematik i IVO:s klagomålshantering</SPAN></P>
<P class="p76 ft10">Statskontoret har på regeringens uppdrag följt och utvärderat hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården. Även Riksrevisionen har granskat IVO:s hantering av enskildas klagomål.</P>
<P class="p13 ft10">Såväl Statskontoret som Riksrevisionen identifierar brister i IVO:s verksamhet. Av Statskontorets rapport framgår att IVO:s sätt att utreda klagomål inte är optimalt för den stora mängd ärenden som klagomålshanteringen innebär. Statskontoret anser det positivt att klagomålen utreds i grunden, men att alltför omfattande utredningar medför höga kostnader och långa handläggningstider.<SPAN class="ft69">7 </SPAN>Myndigheten menar också att det finns skäl för en genomgripande förändring av hur klagomålshanteringen är organiserad. Det finns indikationer på att hanteringen av klagomål skiljer sig åt mellan IVO:s regionala avdelningar. Det gäller exempelvis handläggningsrutinerna. Det finns också stora skillnader beträffande hur stor andel av klagomålen som utreds i sak. Statskontoret framhåller också att IVO saknar metodstöd i form av exempelvis praxissammanställningar, bedömningskriterier och metodhandböcker.</P>
<P class="p54 ft32">IVO har i oktober 2014 antagit en ny rutin för handläggningen av enskildas klagomål, vilket Statskontoret bedömt kan bidra till att likvärdigheten i handläggning och beslutsfattande ökar.<SPAN class="ft75">8 </SPAN>IVO har till</P>
<P class="p252 ft70"><SPAN class="ft57">6</SPAN><SPAN class="ft58">Myndigheten för vårdanalys (2015) </SPAN>Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning<SPAN class="ft59">. 153.</SPAN></P>
<P class="p283 ft78"><SPAN class="ft57">7</SPAN><SPAN class="ft77">Statskontoret (2013:24) </SPAN>Patientklagomål och patientsäkerhet: delrapport med förslag till ändringar av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvård<SPAN class="ft74">en s. 33.</SPAN></P>
<P class="p214 ft71"><SPAN class="ft57">8</SPAN><SPAN class="ft60">Statskontoret (2014:23) </SPAN>Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hanteringen av enskildas klagomål mot <NOBR>hälso-och</NOBR> sjukvården <SPAN class="ft52">s. 53.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">71</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_72">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310272x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Brister i klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft9">utredningen uppgett att ett bedömningsstöd för när kritik ska riktas håller på att tas fram och beräknas vara klart i november 2015.<SPAN class="ft72">9</SPAN></P>
<P class="p58 ft8">Statskontoret konstaterar vidare att tillsynsmyndighetens nuvarande <NOBR>IT-stöd</NOBR> varken är ett tillräckligt stöd för handläggningen av klagomålsärenden eller för att sammanställa och analysera klagomålen på aggregerad nivå. Systemet svarar inte heller mot de behov som finns vid handläggning och uppföljning av tillsynsärenden. IVO har dock sedan Statskontorets rapport publicerats vidtagit åtgärder för att utveckla IT- och handläggarstödet, bland annat finns nu möjlighet att sammanställa och analysera klagomål på aggregerad nivå.<SPAN class="ft66">10</SPAN></P>
<P class="p58 ft9">Även Riksrevisionen anför i sin rapport att IVO saknar ett utvecklat handläggarstöd för handläggarna, och bedömer att myndigheten inte fullt ut har säkerställt förutsättningarna för en enhetlig och effektiv ärendehantering för den operativa tillsynen. Riksrevisionen konstaterar även att IVO saknar en grundläggande struktur för uppföljning av enhetligheten i klagomålsärenden.<SPAN class="ft72">11</SPAN></P>
<P class="p106 ft8">Riksrevisionen konstaterar även att handläggningstiderna för klagomålen ökar på årsbasis. Samtidigt är den egeninitierade tillsyn begränsad och har minskat. Riksrevisionen konstaterar dock att IVO:s ärendebalans har minskat kraftigt.<SPAN class="ft66">12 </SPAN>IVO anger att den ökade handläggningstiden beror på att myndigheten nu avslutar de äldsta klagomålsärendena som följde med vid övergången från Socialstyrelsen.<SPAN class="ft66">13</SPAN></P>
<P class="p58 ft9">Statskontoret fastslog även att utredningen av patientklagomål leder till en relativt låg andel beslut om kritik. Klagomålshanteringens nytta, i form av beslut som kan påverka vården att vidta åtgärder för att höja patientsäkerheten, är således relativit liten i förhållande till det stora antal ärenden som utreds.<SPAN class="ft72">14 </SPAN>Någon systematisk uppföljning av vad myndighetens kritikbeslut leder till finns inte heller.<SPAN class="ft72">15 </SPAN>Det är därför svårt att bedöma vilken konkret nytta i form</P>
<P class="p240 ft59"><SPAN class="ft61">9</SPAN><SPAN class="ft62">Uppgift från IVO </SPAN><NOBR>2015-09-18.</NOBR></P>
<P class="p235 ft78"><SPAN class="ft57">10</SPAN><SPAN class="ft73">IVO (2015) </SPAN>Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälso- och sjukvården 2015.</P>
<P class="p235 ft78"><SPAN class="ft57">11</SPAN><SPAN class="ft73">Riksrevisionen (RR 2015:12) </SPAN>Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? <SPAN class="ft74">s. 105.</SPAN></P>
<P class="p218 ft59"><SPAN class="ft57">12</SPAN><SPAN class="ft58">A.a s. 82.</SPAN></P>
<P class="p218 ft74"><SPAN class="ft57">13</SPAN><SPAN class="ft77">A.a s. 81.</SPAN></P>
<P class="p284 ft90"><SPAN class="ft57">14</SPAN><SPAN class="ft85">Statskontoret (2013:24) </SPAN>Patientklagomål och patientsäkerhet: delrapport med förslag till förändringar av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården <SPAN class="ft86">s. 32.</SPAN></P>
<P class="p218 ft52"><SPAN class="ft57">15</SPAN><SPAN class="ft60">A.a. s. 32.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">72</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_73">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310273x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td98"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td99"><SPAN class="p20 ft20">Brister i klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft10">av högre patientsäkerhet som klagomålshanteringen leder till. Av Statskontorets slutsatser framgår att det finns skäl att överväga hur begränsade resurser ska leda till största möjliga nytta, och hur IVO:s resurser därför bör vara fördelade mellan olika slags tillsynsinsatser.<SPAN class="ft69">16</SPAN></P>
<P class="p209 ft8">Riksrevisionen har i sin rapport konstaterat att IVO:s tillsynsåterföring, som sker på aggregerad nivå, försvårar för vårdgivare att dra lärdom av det som inträffat i andras verksamheter. Man har vidare funnit att IVO endast i begränsad utsträckning samverkar med andra tillsynsmyndigheter. Riksrevision framhåller vidare vikten av att IVO drar slutsaser av skandalen i Mid Staffordshire<SPAN class="ft66">17 </SPAN>och betraktar patienter och närstående som en viktig källa till information. Tillsynsmyndigheten måste också kunna hantera denna patientinformation på ett systematiskt sätt, och ha en rätt inriktad och verksam tillsyn.<SPAN class="ft66">18</SPAN></P>
<P class="p286 ft78"><SPAN class="ft57">16</SPAN><SPAN class="ft77">Statskontoret (2014:23) </SPAN>Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hanteringen av enskildas klagomål mot <NOBR>hälso-och</NOBR> sjukvården <SPAN class="ft74">s. 96.</SPAN></P>
<P class="p111 ft59"><SPAN class="ft57">17</SPAN><SPAN class="ft58">Kortfattad beskrivning av Mid Staffordshireskandalen finns i avsnitt 4.2.</SPAN></P>
<P class="p274 ft71"><SPAN class="ft57">18</SPAN><SPAN class="ft60">Riksrevisionen (RR 2015:12) </SPAN>Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? <SPAN class="ft52">s.106.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">73</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_74">
</DIV>
<DIV id="page_75">
<P class="p287 ft92"><SPAN class="ft7">6</SPAN><SPAN class="ft91">Ett ändamålsenligt klagomålssystem till gagn för patienten</SPAN></P>
<P class="p288 ft27"><SPAN class="ft27">6.1</SPAN><SPAN class="ft33">En ändamålsenlig klagomålshantering</SPAN></P>
<P class="p208 ft8">Utredningen definierar en ändamålsenlig klagomålshantering som en hantering som utgår från patienternas behov, bidrar till ökad patientsäkerhet och är resurseffektiv.</P>
<P class="p53 ft8">I det klagomålssystem vi föreslår ska patienten i första hand få stöd av vårdgivaren. Det är vårdgivaren som kan förklara vad som har hänt och som har möjlighet att vidta åtgärder som gör att patienterna får sina behov tillgodosedda, exempelvis genom uppföljande besök eller nya kontaktvägar. I förekommande fall kan vårdgivaren även be om ursäkt för det som inträffat.</P>
<P class="p70 ft10">Eftersom patienten är i beroendeställning gentemot vårdgivaren, måste ett fungerande klagomålssystem även innehålla en instans vars uppgift är att stödja patienten att få svar och en förklaring av vad som inträffat. Till en sådan instans ska patienten också kunna vända sig när tilliten till vårdgivaren är förbrukad. Vi har i delbetänkandet gjort bedömningen att det ska vara patientnämnden som har den funktionen. I detta betänkande föreslår vi en ny lag som ska reglera patientnämndens verksamhet.</P>
<P class="p82 ft8">IVO:s roll i klagomålssystemet ska vara att pröva om ett handlande varit förenligt med gällande föreskrifter och vetenskap och beprövad erfarenhet. Därutöver måste IVO ha utrymme för att bedriva en patientcentrerad tillsyn. Vi har utvecklat vad vi menar med en sådan tillsyn i kapitel 8.</P>
<P class="p13 ft10">Vi har kategoriserat tre typer av åtgärder som krävs för att åstadkomma de förändringar vi vill se. Åtgärder som förtydligar ansvar och roller i klagomålssystemet, åtgärder för att förändra kulturen i</P>
<P class="p195 ft19">75</P>
</DIV>
<DIV id="page_76">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Ett ändamålsenligt klagomålssystem till gagn för patienten</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p289 ft8">vården och driva utvecklingen mot en mer patientcentrerad vård samt åtgärder som frigör resurser så att IVO får utrymme att bedriva en patientcentrerad tillsyn.</P>
<P class="p290 ft14"><SPAN class="ft14">6.1.1</SPAN><SPAN class="ft93">Förändrad och förtydligad ansvarsfördelning utan detaljreglering</SPAN></P>
<P class="p291 ft8">Ansvaret i klagomålssystemet måste vara klart utpekat och utgå från vem som är mest lämpad att utföra en viss uppgift utifrån patienternas behov, patientsäkerheten och vilken resursanvändning som är mest effektiv. Det ska vara tydligt vad patienten kan förvänta sig när den klagar till olika aktörer.</P>
<P class="p204 ft10">Inriktningen på våra förslag är delvis att tydliggöra uppgifterna för varje aktör mer detaljerat än vad som gäller i dag. Exempel är förslaget om vårdgivarens ansvar som vi lade fram i delbetänkandet, och den lag om patientnämndernas ansvar som vi presenterar i detta betänkande. Vi gör det också mer transparant i vilka situationer IVO har skyldighet att utreda ett ärende. I dag kan myndigheten avstå från att utreda om klagomålet inte har direkt betydelse för patientsäkerheten. Det sker i 40 procent av fallen. Genom vårt förslag blir det mer förutsägbart både för myndigheten och för anmälarna i vilka situationer utredningsskyldighet föreligger.</P>
<P class="p292 ft10">Samtidigt har vi också haft ambitionen att undvika hög detaljeringsgrad. Det gäller exempelvis delbetänkandets förslag om vårdgivarens ansvar, där vi valde att inte kräva att vårdgivaren ska utreda eller dokumentera klagomålet på något särskilt sätt, utan det ska ske när det är relevant och följer av allmänna förvaltningsrättsliga principer. Vi anser att det viktiga är att peka ut ansvaret för vårdgivaren att bemöta patientens frågor på det sätt som är lämpligast. I vissa fall handlar det om att lösa ett praktiskt problem, i andra om att be om ursäkt för ett misstag som begåtts. Utredning ska ske när ärendet är mer komplicerat än så och krävs för att vården ska kunna ge patienten ett svar. Vi menar också att långtgående dokumentationskrav inte är det mest ändamålsenliga sättet att åstadkomma ökad patientcentrering i hälso- och sjukvården och i klagomålssystemet. Fokus ska i stället ligga på att utveckla en kultur och ett ledarskap som stärker patientens makt och inflytande.</P>
<P class="p293 ft8">Inriktningen att inte detaljreglera präglar också flera av de förslag vi lägger fram i det här betänkandet. Exempelvis anser vi att</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">76</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_77">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310277x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td51"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td100"><SPAN class="p20 ft20">Ett ändamålsenligt klagomålssystem till gagn för patienten</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p228 ft11">patientnämnden ska kunna utveckla olika metoder och arbetssätt för att stödja patienten i kontakten med vårdgivaren.</P>
<P class="p229 ft14"><SPAN class="ft14">6.1.2</SPAN><SPAN class="ft93">Kulturförändringar för en mer patientcentrerad vård</SPAN></P>
<P class="p271 ft28">Utredningens uppfattning är att patientens svaga ställning i klagomålssystemet inte bara beror på ansvars- och resursfördelning, utan i hög grad på kultur och värderingar. Det behövs därför kulturförändringar som bidrar till att klagomålssystemet utgår från patientens perspektiv. Det innebär bland annat att vårdgivaren måste ha fokus på att patienten förstår en förklaring av ett händelseförlopp. Upplevelsen och resultatet för patienten måste också få större betydelse. Vårdgivaren får inte nöja sig med att förklara att ett agerande varit medicinskt försvarbart om patienten trots detta upplevt händelsen som starkt negativ. Detsamma gäller om vårdgivarens insatser inte hängde ihop med insatser från andra vårdgivare eller stödfunktioner. I sådana fall är det inte tillräckligt att vårdgivaren konstaterar att det egna handlandet inte varit felaktigt, utan patientens upplevelse av hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet måste vara utgångspunkt för hur klagomålet hanteras.</P>
<P class="p294 ft8">En sådan kulturförändring av klagomålssystemet menar vi förutsätter en förstärkt patientcentrering i hela hälso- och sjukvården. Vi har tidigare redovisat uppgifter från bland annat Vårdanalys, som beskriver att det finns stora utvecklingsbehov inom det området.<SPAN class="ft66">1 </SPAN>Enligt vår uppfattning är detta en systemfråga som handlar om styrning, ledarskap och patientinvolvering samt utrymmet för att använda professionell kunskap. Vi resonerar i kapitel 9 om hur staten kan bidra till att påskynda utvecklingen mot en mer patientcentrerad vård.</P>
<P class="p199 ft14"><SPAN class="ft14">6.1.3</SPAN><SPAN class="ft93">Förändrad resursfördelning</SPAN></P>
<P class="p69 ft8">För att arbetet för patientsäkerhet och patientcentrering ska bli mer ändamålsenligt, måste resursfördelningen mellan olika aktörer förändras. Därför anser vi att IVO:s utredningsskyldighet av klagomål ska begränsas.</P>
<P class="p295 ft52"><SPAN class="ft51">1 </SPAN>Se avsnitt 9.2.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">77</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_78">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310278x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Ett ändamålsenligt klagomålssystem till gagn för patienten</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft8">Vi har noga övervägt förslaget, eftersom det innebär en begränsning av patientens rättighet att få en oberoende prövning av en händelse i vården. Flera remissinstanser har också uttryckt tveksamhet mot förslaget. Bland annat menar Riksrevisionen att man inte ska koppla ihop utrymmet för egeninitierad tillsyn med klagomålshanteringen.<SPAN class="ft66">2</SPAN></P>
<P class="p204 ft10">Vi står emellertid fast vid bedömningen att en sådan koppling är oundviklig, eftersom ett nytt klagomålssystem, som i högre grad utgår från patienternas behov, förutsätter att resurserna i systemet fördelas på ett annat sätt. I dag går över 60 procent av IVO:s resurser för tillsyn av hälso- och sjukvården till handläggningen av klagomål.</P>
<P class="p204 ft10">Vi har i våra beräkningar visat att en begränsad utredningsskyldighet frigör 74,6 miljoner kronor per år. Delar av dessa medel menar vi ska användas för att förstärka patientnämnderna så att patienterna får tillfredsställande svar från vårdgivaren, och så att analyser av brister och risker ur ett patientperspektiv kan göras. Merparten av resurserna ska emellertid vara kvar på IVO i syfte att ge utrymme för en tillsyn som kan verka förebyggande, omfatta inspektioner i vården, kartlägga brister och ställa krav på åtgärder samt låta patienterna ge uttryck för sina erfarenheter som sedan systematiskt tas tillvara. Våra beräkningar visar att den föreslagna förändringen ger utrymme för exempelvis ytterligare 813 inspektioner per år samtidigt som patientnämnderna förstärks. Detta ska jämföras med de knappt 300 inspektioner som genomfördes år 2014.</P>
<P class="p292 ft10">Både Riksrevisionen och Vårdanalys menar att bristerna i vårdgivarnas klagomålshantering i dag är så stora, att utredningens förslag riskerar att leda till att patienterna fråntas en klagomöjlighet som inte ersätts med en annan.<SPAN class="ft69">3 </SPAN>Vi delar uppfattningen att bristerna i hur vårdgivarna i dag hanterar klagomålen många gånger är djupt otillfredsställande. Vi anser emellertid inte att någon annan aktör har större förutsättningar att hantera klagomålen och har i delbetänkandet presenterat ett underlag som visar att IVO:s utredningsskyldighet som den är reglerad i dag ofta inte tillgodoser behoven hos</P>
<P class="p297 ft83"><SPAN class="ft57">2</SPAN><SPAN class="ft82">Riksrevisionen remissvar dnr </SPAN><NOBR>5.1.1-2015-0302</NOBR> den 18 juni 2015 över delbetänkandet <SPAN class="ft94">Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården </SPAN>SOU 2015:14.</P>
<P class="p139 ft83"><SPAN class="ft57">3</SPAN><SPAN class="ft82">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys remissvar dnr 2004/2015 den 5 juni 2015 och Riksrevisionen remissvar dnr </SPAN><NOBR>5.1.1-2015-0302</NOBR> den 18 juni 2015 över delbetänkandet <SPAN class="ft94">Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården </SPAN>SOU 2015:14.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">78</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_79">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310279x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td51"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td100"><SPAN class="p20 ft20">Ett ändamålsenligt klagomålssystem till gagn för patienten</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p298 ft8">patienterna.<SPAN class="ft66">4 </SPAN>Patienter som utredningen har haft kontakt med är missnöjda med årslånga handläggningstider och svar utan tydliga ställningstaganden. Orsaken till detta är enligt vår uppfattning delvis resursbrist och outvecklade arbetssätt på IVO, men det förklaras också med att frågor som är verksamhetsnära bäst hanteras av vården. Många av klagomålen mot hälso- och sjukvården bottnar i brister i kommunikation och delaktighet.<SPAN class="ft66">5</SPAN></P>
<P class="p70 ft28">Vi menar därför att IVO utifrån sitt uppdrag inte är den mest lämpade instansen att hantera alla typer av klagomål mot hälso- och sjukvården. Många frågor om vad som hänt i vården kan inte besvaras av en statlig myndighet på grundval av enbart skriftväxling, vilket gör att ställningstaganden som patienten efterfrågar ofta uteblir. Någon reell förlust för patienten genom en begränsad utredningsskyldighet kan vi därför inte se. Därmed delar vi inte vissa remissinstansers bedömning att förslaget kan leda till bristande tillit till systemet. Däremot har utredningen respekt för det principiella argumentet att en möjlighet att klaga till en oberoende instans alltid bör finnas. Vi gör dock bedömningen att argumentet inte är så starkt att det ska förhindra den förändrade resursfördelning som vi menar är nödvändig för att ett ändamålsenligt klagomålssystem ska kunna införas. Vi kan också konstatera, att även med den bestämmelse vi föreslår kommer IVO:s utredningsskyldighet att vara mer långtgående än vad som gäller för socialtjänsttillsynen och förvaltningsrätten i övrigt. Där är det normala att myndigheten ska utreda ärenden i den utsträckning som krävs, och att den själv bedömer omfattningen av detta.</P>
<P class="p54 ft10">Ett antal remissinsatser har ställt sig bakom vårt förslag om förändrad resursfördelning genom begränsad utredningsskyldighet eller lämnat det utan erinran. Bland dessa finns <NOBR>patient-,</NOBR> närstående- och brukarorganisationer, landsting, kommuner och myndigheter. Bland annat gör Statskontoret, som har haft i uppdrag att granska inrättandet av IVO och särskilt analyserat klagomålshanteringen, samma bedömning som utredningen, nämligen att en förändrad resursfördelning krävs. Myndigheten rekommenderar därför i sin slutrapport</P>
<P class="p299 ft78"><SPAN class="ft57">4</SPAN><SPAN class="ft77">SOU 2015:14 </SPAN>Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft74">, s. 55 f.</SPAN></P>
<P class="p247 ft52"><SPAN class="ft57">5</SPAN><SPAN class="ft60">Se avsnitt 3.5.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">79</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_80">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310280x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Ett ändamålsenligt klagomålssystem till gagn för patienten</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p289 ft11">att våra förslag genomförs, och har ytterligare understrukit den uppfattningen i sitt remissvar.<SPAN class="ft42">6</SPAN></P>
<P class="p300 ft8">Ett alternativ för regeringen är att genomföra alla våra förslag utom det som gäller IVO:s begränsade utredningsskyldighet. Detta skulle dock sannolikt förutsätta att mer resurser behöver tillföras om tillsynen ska utvecklas i den riktning som vi föreslår. Vår bedömning är att detta inte vore ändamålsenligt, eftersom systemet som det är i dag inte tillgodoser patienternas behov. Medel skulle satsas i ett system med dåliga resultat. Det skulle också innebära att fokus även fortsättningsvis skulle vara på en liten andel av hälso- och sjukvårdens patienter, nämligen dem som tar möjligheten att göra sin röst hörd genom klagomål.</P>
<P class="p301 ft94"><SPAN class="ft95">6 </SPAN><SPAN class="ft83">Statskontoret (2015:8) </SPAN>Inrättandet av Inspektionen för vård och omsorg: slutrapport<SPAN class="ft83">, s. 101 f och remissvar från Statskontoret dnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft83">2015/63-4</SPAN></NOBR><SPAN class="ft83"> den 2 juni 2015 över delbetänkandet </SPAN>Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården <SPAN class="ft83">SOU 2015:14.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">80</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_81">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310281x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<P class="p0 ft7">7 Patientens ställning stärks</P>
<P class="p78 ft27"><SPAN class="ft27">7.1</SPAN><SPAN class="ft33">Vinster för patienten</SPAN></P>
<P class="p302 ft28"><SPAN class="ft96">Utredningens bedömning: </SPAN>Det föreslagna klagomålssystemet bör utvärderas utifrån om det bidragit till de vinster för patienterna som är syftet med förändringen. Utredningen anser att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys är den lämpligaste aktören för att genomföra en sådan utvärdering.</P>
<P class="p303 ft32">Utredningen listar nedan de vinster för patienter och närstående som vi menar kommer att bli resultatet av det system som föreslås.</P>
<P class="p304 ft8"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft97">Patienten får svar snabbare. </SPAN>Av vårt förslag till förtydligat ansvar för vårdgivaren framgår att svar ska ges skyndsamt. Det ska normalt handla om några dagar.</P>
<P class="p305 ft8"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft97">Svaren från vårdgivaren till patienten är tydligare och ger förklaringar av vad som hänt</SPAN>. Bestämmelser om vårdgivarens skyldighet har utformats utifrån den kartläggning av patienters behov som vi presenterat i delbetänkandet. Patientnämnden ska genom sitt arbetssätt och med förstärkta resurser stödja patienten så att svar ges av vårdgivaren med ett sådant innehåll som framgår av lag.</P>
<P class="p305 ft11"><SPAN class="ft15">3.</SPAN><SPAN class="ft98">Det blir lättare för patienter att förstå vart man ska vända sig med klagomål</SPAN>. En tydlig ansvarsfördelning i klagomålssystemet gör det lättare för patienter att förstå vad som skiljer systemets aktörer åt och vad man kan förvänta sig för resultat när man vänder sig till olika instanser.</P>
<P class="p306 ft96"><SPAN class="ft15">4.</SPAN><SPAN class="ft99">Det bedrivs en patientcentrerad tillsyn</SPAN><SPAN class="ft28">. Med det menas att det utifrån systematiska riskanalyser görs fler anmälda och oanmälda inspektioner i syfte att förhindra vårdskador och kvalitetsbrister.</SPAN></P>
<P class="p307 ft19">81</P>
</DIV>
<DIV id="page_82">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p308 ft8">Patienternas erfarenheter efterfrågas i tillsynen, som ser till vårdens sammanlagda resultat för patienten. Arbetet med att inhämta patienterfarenheter i riskanalyser utvecklas ytterligare och samarbetet med patientnämnderna förbättras.</P>
<P class="p309 ft8"><SPAN class="ft15">5.</SPAN><SPAN class="ft97">Patienternas synpunkter, erfarenheter och klagomål används i utvecklingen av hälso- och sjukvården</SPAN>. Detta sker genom att patienternas erfarenheter används som ett verktyg i vårdgivarnas kvalitetsarbete samt genom att patientnämndernas och IVO:s analyser och återföring från tillsynen fördjupar vårdgivarnas egna analyser.</P>
<P class="p310 ft11"><SPAN class="ft15">6.</SPAN><SPAN class="ft98">IVO gör tydliga ställningstaganden om en vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal har handlat felaktigt eller inte</SPAN>. Patienterna får tydliga besked huruvida det som skett i vården stridit mot lag eller annan föreskrift eller varit olämpligt med hänsyn till patientsäkerheten.</P>
<P class="p311 ft8">Utredningen anser att det är viktigt att ett nytt klagomålssystem följs upp ur ett patientperspektiv utifrån dessa vinster. Utvärderingen bör även innehålla slutsatser om vilka effekter klagomålssystemet har medfört för patientsäkerheten och resurseffektiviteten. Vidare bör det undersökas hur nöjda patienterna är med de enskilda aktörerna och systemet som helhet. Det bör också ske en granskning av om förslagen lett till reella förluster för patienten, till exempel när det gäller IVO:s begränsade utredningsskyldighet som föreslås i avsnitt 8.5.</P>
<P class="p312 ft8">Utredningen anser att systemet bör utvärderas tre till fem år efter systemets införande. Utredningen anser att Vårdanalys är den lämpligaste aktören för att genomföra en sådan utvärdering.</P>
<P class="p313 ft34"><SPAN class="ft27">7.2</SPAN><SPAN class="ft89">Vårdgivaren ska ge patienten tydliga och förklarande svar</SPAN></P>
<P class="p314 ft28">I delbetänkandet föreslog utredningen att vårdgivarens ansvar för att tillgodose patientens behov vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska förtydligas och vårdgivarnas skyldigheter preciseras. Författningsförslaget innebär att patienten av vårdgivaren ska få en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat, och, i förekommande fall,</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">82</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_83">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310283x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td39"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td101"><SPAN class="p20 ft20">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p74 ft32">en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, och en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar.<SPAN class="ft75">1 </SPAN>Vi föreslår nu en kompletterande bestämmelse som ska säkerställa att patientens klagomål kommer rätt och tas omhand av rätt vårdgivare.</P>
<P class="p315 ft14"><SPAN class="ft14">7.2.1</SPAN><SPAN class="ft93">Patientens klagomål hamnar rätt</SPAN></P>
<P class="p316 ft8"><SPAN class="ft38">Utredningens förslag: </SPAN>I patientsäkerhetslagen (2010:659) införs en bestämmelse som anger att om ett klagomål bör hanteras av en annan vårdgivare än den som mottagit klagomålet, bör mottagaren skyndsamt överlämna handlingarna till rätt instans för den fortsatta hanteringen.</P>
<P class="p317 ft10">Om ett klagomål inkommit till en annan vårdgivare än den vårdgivare som klagomålet gäller, bör vårdgivaren skyndsamt överlämna klagomålet till rätt vårdverksamhet. I patientsäkerhetslagens 3 kap. ska införas en bestämmelse som reglerar detta.</P>
<P class="p202 ft9">Om en patient har klagomål på ett vårdförlopp där flera vårdgivare varit inblandade kan de berörda vårdgivarna ge patienten ett gemensamt svar. På så sätt möjliggörs att svaret genomsyras av ett helhetsperspektiv på den vård som patienten fått.</P>
<P class="p199 ft27"><SPAN class="ft27">7.3</SPAN><SPAN class="ft33">Patienter får tydlig och enhetlig information</SPAN></P>
<P class="p200 ft9">Utredningen konstaterade i delbetänkandet att patienter har svårt att förstå dagens klagomålssystem och vill ha tydligare information om hur man gör för att klaga. Vi föreslog därför att det ska tas fram enhetlig nationell information som förklarar de olika aktörernas uppdrag och hur patienten ska gå till väga för att framföra ett klagomål eller en synpunkt.<SPAN class="ft72">2 </SPAN>Informationen bör även tydliggöra vad patienten kan förvänta sig för resultat av klagomålet samt hur klagomålen används i hälso- och sjukvårdens förbättringsarbete.</P>
<P class="p318 ft78"><SPAN class="ft57">1</SPAN><SPAN class="ft77">SOU 2015:14 </SPAN>Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft74">, s. 67 f.</SPAN></P>
<P class="p247 ft52"><SPAN class="ft57">2</SPAN><SPAN class="ft60">A.a. s. 81 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">83</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_84">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310284x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p319 ft9">Vi föreslår nu en bestämmelse som reglerar vårdgivarens informationsskyldighet i enskilda fall när det inträffat en vårdskada.</P>
<P class="p196 ft14"><SPAN class="ft14">7.3.1</SPAN><SPAN class="ft93">Information till patienten vid vårdskador</SPAN></P>
<P class="p320 ft10"><SPAN class="ft39">Utredningens förslag: </SPAN>Vårdgivaren ska vid vårdskador ha skyldighet att informera patienten om möjligheten att framställa klagomål och synpunkter och om hur klagomålssystemet är uppbyggt. Vårdgivaren ska också informera om patientnämndens uppgift att hjälpa enskilda patienter att framföra klagomål och att få svar av vårdgivaren. 3 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659)ska ändras så att detta framgår.</P>
<P class="p321 ft9">Vårdgivaren ska vid vårdskador ha skyldighet att informera patienten om möjligheten att framställa klagomål och synpunkter mot den egna verksamheten och om hur klagomålssystemet är uppbyggt. Vårdgivaren ska också informera om patientnämndens huvudsakliga uppgift att hjälpa enskilda patienter att framföra klagomål och att få svar av vårdgivaren. Informationsskyldigheten ska regleras i 3 kap. 8 § patientsäkerhetslagen.</P>
<P class="p253 ft27"><SPAN class="ft27">7.4</SPAN><SPAN class="ft33">Ökat stöd från patientnämnder till patienter</SPAN></P>
<P class="p67 ft8">Patientnämndernas arbetssätt präglas av ett patientcentrerat förhållningsätt. Patienter och närstående uppskattar i hög grad det stöd och den hjälp de får från nämnderna.<SPAN class="ft66">3 </SPAN>Vi anser att patientnämndernas obyråkratiska och flexibla arbetssätt, där nämnden kan använda olika verktyg för att tillgodose patientens behov vid frågor eller synpunkter på vården, är en styrka för både patienter och för klagomålshanteringen i stort. Patienten kan snabbt få information och stöd, och när så behövs, ett svar från vårdgivaren på sina frågor. Detta skapar förutsättningar för en effektiv och ändamålsenlig klagomålshantering.</P>
<P class="p73 ft32">Utredningen anser att patientnämnderna ska ha en förtydligad och förstärkt roll i det framtida klagomålssystemet och tillsammans</P>
<P class="p322 ft52"><SPAN class="ft51">3 </SPAN>A.a. s. 55.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">84</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_85">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310285x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td39"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td101"><SPAN class="p20 ft20">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p74 ft8">med vårdgivarna utgöra första linjen i klagomålshanteringen. Patienter som av olika anledningar inte kan eller vill vända sig till vårdgivaren med sina synpunkter eller sitt klagomål kan således vända sig till patientnämnden. Patientnämnden ska ge patienten information, stöd och bistånd i kontakter med vårdgivaren.</P>
<P class="p53 ft8">Patientnämndernas hantering nära både patienter och vårdgivare bidrar till att på ett effektivt sätt tillgodose patienters behov när de klagar samt främjar snabb återkoppling till vården om brister som kan åtgärdas.</P>
<P class="p199 ft14"><SPAN class="ft14">7.4.1</SPAN><SPAN class="ft93">Ny lag om stöd vid klagomål</SPAN></P>
<P class="p323 ft10"><SPAN class="ft39">Utredningens förslag: </SPAN>En ny lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården införs. I lagen ska anges att varje landsting och kommun ska ha en eller flera patientnämnder som ska stödja och hjälpa patienter inom den hälso- och sjukvård som landsting eller kommun bedriver enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), sådan verksamhet som bedrivs enligt avtal med landsting eller kommun samt den tandvård som landstinget finansierar. En kommun som ingår i ett landsting får överlåta skyldigheten att inrätta en patientnämnd till landstinget, om kommunen och landstinget har kommit överens om detta.</P>
<P class="p324 ft10">I lagen ska anges att nämnderna ska hjälpa enskilda patienter att få svar av vårdgivaren i enlighet med den föreslagna bestämmelsen i 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen (2010:659) samt hjälpa patienter att få den information som behövs för att kunna tillvarata sina intressen i hälso- och sjukvården och vända sig till rätt myndighet. Nämnderna ska även främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal. Vidare ska anges att patientnämnderna ska kommunicera med patienter så som det är lämpligt med hänsyn till frågans eller klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information. Nämnderna ska även rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter samt informera allmänheten, hälso- och sjukvårdspersonalen och andra berörda om sin verksamhet.</P>
<P class="p325 ft8">I lagen hänvisas till nämndernas uppgift enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård och smittskyddslagen (2004:168).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">85</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_86">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310286x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft9">Patientnämnderna har en viktig roll i det nya klagomålssystemet. Det är därför angeläget att deras stödjande funktion för patienter och närstående som behöver hjälp i samband med ett klagomål mot hälso- och sjukvården utvecklas och blir mer likvärdig i landet. Nämndernas uppgift att bidra till hög patientsäkerhet och patientcentrering behöver förstärkas och förtydligas. Huvuduppgiften att stödja patienten behöver preciseras. Särskilt viktigt är att patienternas erfarenheter som framkommer i klagomål till nämnden i högre grad än i dag blir ett underlag för hälso- och sjukvårdens utveckling. Utredningen föreslår därför att patientnämndens uppgifter ska förtydligas i en ny lag som ersätter den nuvarande lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Den nya lagen bör ha ett namn som tydligt avspeglar patientnämndernas stödjande funktion och inte fokuserar på nämnden som organisation. Vår bedömning är också att det inte är den politiska nämnden utan kansliernas insatser som i första hand skapar mervärdet för patienterna. Därför föreslår vi att lagen får namnet lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p106 ft8">Utredningen anser att alla nämnder ska ha samma namn så att patienten känner igen verksamheten och hittar rätt, oberoende av landsting. Namnet ska vara patientnämnden. I dag finns några nämnder som kallas förtroendenämnder.</P>
<P class="p58 ft10">I den nuvarande lagen är patientnämndernas uppdrag definierat som att det förutom hälso- och sjukvård även omfattar den allmänna omvårdnad som ges i samband med hälso- och sjukvård. Syftet med skrivningen var enligt förarbetena att undvika att fastna i definitionsfrågor.<SPAN class="ft69">4 </SPAN>Begreppet allmän omvårdnad i samband med hälso- och sjukvård finns emellertid inte i lagstiftningen i övrigt. Enligt patientnämnderna har inte skrivningen fått någon reell betydelse och gränsdragningsproblem uppstår sällan. Mot den bakgrunden anser utredningen att det snarare riskerar att bli förvirrande med ett särskilt begrepp för patientnämndens uppdrag. Avgränsningen bör i stället göras utifrån den definition av hälso- och sjukvård som görs i 1 § hälso- och sjukvårdslagen samt i bestämmelserna om kommunens ansvar i <NOBR>18–18</NOBR> d §§ samma lag.</P>
<P class="p73 ft9">Utredningen föreslår att nämndernas huvudsakliga uppdrag ska vara att hjälpa enskilda patienter att få sitt klagomål besvarat av</P>
<P class="p322 ft52"><SPAN class="ft51">4 </SPAN>Prop. 1998/99:4 s. 36.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">86</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_87">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310287x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft22">SOU 2015:102 Patientens ställning stärks</P>
<P class="p74 ft10">vårdgivaren i enlighet med den föreslagna bestämmelsen i 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen.<SPAN class="ft69">5 </SPAN>Detta är en ny bestämmelse. Den innebär att nämnderna ska hjälpa patienten att framföra klagomål och att av vårdgivaren få svar på sina frågor. Vårdgivarens svar ska, i förekommande fall, innehålla en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen och en möjlighet för patienten att lämna synpunkter på förbättringar. Nämnden ska påminna vårdgivaren och be om kompletteringar när ett svar är formulerat så att det är svårt för patienten att förstå eller kan uppfattas som stötande.</P>
<P class="p13 ft10">I den föreslagna lagen anges även att nämnderna ska kommunicera med patienter på ett sätt som är lämpligt med hänsyn till frågans eller klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information. Detta är en ny bestämmelse utan motsvarighet i nuvarande lag. Nämnderna måste utgå från varje individs behov och förutsättningar och möjliggöra för både muntlig och skriftlig kommunikation. Nämnden ska ta särskild hänsyn till personer med funktionsnedsättningar, personer med annat modersmål än svenska och andra grupper som kan ha svårt att formulera och framföra sina synpunkter. Om det behövs ska nämnderna exempelvis kunna hjälpa patienter att sammanfatta frågeställningar och hjälpa till att formulera skriftliga inlagor till patientnämnden. Om patienten har behov av ett möte med vårdgivaren bör nämnderna hjälpa till att ordna detta, och om det behövs, även delta på mötet. Utredningen föreslår även en särskild bestämmelse som tydliggör att nämnden, när patienten är ett barn, särskilt ska beakta barnets bästa, se avsnitt 7.4.3.</P>
<P class="p202 ft10">Nämnderna ska även fortsättningsvis ha ett antal uppgifter som anges i nuvarande lagstiftning. Nämnderna ska främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, till exempel genom att verka för en lösning av låsta positioner mellan vårdgivare och patient. Patienten ska få information av nämnderna för att kunna tillvara ta sina intressen i hälso- och sjukvården, och hjälp att vända sig till rätt myndighet. Detta innebär att informera om möjligheten att göra en anmälan till IVO, Löf eller Läkemedelsförsäkringen och utifrån patientens behov informera om vad en sådan anmälan bör innehålla. Nämnderna ska även rapportera iakttagelser och avvikelser av</P>
<P class="p326 ft71"><SPAN class="ft51">5 </SPAN><SPAN class="ft52">SOU 2015:14 </SPAN>Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft52">, s. 19 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">87</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_88">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310288x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft10">betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter samt informera allmänhet, personal och andra berörda om sin verksamhet.</P>
<P class="p58 ft9">Det finns enligt dagens bestämmelser en möjlighet för en kommun som ingår i ett landsting att överlåta ansvaret att inrätta en patientnämnd till landstinget, om kommunen och landstinget har kommit överens om detta. Kommunen får lämna sådant ekonomiskt bidrag till landstinget som motiveras av överenskommelsen. Utredningen har ingen avsikt att ändra denna möjlighet.</P>
<P class="p92 ft8">Utredningen anser även att nämndernas särskilda uppgifter som gäller stödpersoner enligt den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen och smittskyddslagen ska kvarstå.</P>
<P class="p253 ft14"><SPAN class="ft14">7.4.2</SPAN><SPAN class="ft93">Vårdgivaren är skyldig att svara patientnämnden</SPAN></P>
<P class="p327 ft10"><SPAN class="ft39">Utredningens förslag: </SPAN>I patientsäkerhetslagen (2010:659) ska anges att om klagomål från patienter framförs genom nämnden är vårdgivaren skyldig att bistå nämnden i den utsträckning som behövs för att nämnden ska kunna fullgöra sin huvudsakliga uppgift enligt lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården. I lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska anges att nämnderna ska göra Inspektionen för vård och omsorg uppmärksam på förhållanden som omfattas av myndighetens tillsyn. Nämnderna ska även samverka med Inspektionen för vård och omsorg så att myndigheten kan fullgöra sina skyldigheter enligt 7 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659).</P>
<P class="p328 ft28">Patientnämnderna har till utredningen framfört att det förekommer att vårdgivare inte svarar på patientens frågor. Nämndernas erfarenheter är att det ibland är en och samma vårdgivare som upprepade gånger inte besvarar patienters klagomål. Utredningen utgår från att förslaget som innebär att vårdgivaren har en lagstadgad och preciserad skyldighet att svara patienten, kommer att minska problemet med vårdgivare som inte svarar patientnämnden. Vi vill trots detta ytterligare stärka patientnämndens roll genom att i 3 kap. patientsäkerhetslagen tydliggöra att vårdgivaren är skyldig att bistå patientnämnden i den utsträckning som behövs för att nämnden ska kunna fullgöra sitt uppdrag när klagomål från patienter och närstående framförs genom nämnden.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">88</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_89">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310289x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td39"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td101"><SPAN class="p20 ft20">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p329 ft10">Patientnämnden har även möjlighet att vända sig till IVO när vårdgivaren inte svarar på patientens frågor trots påminnelser. IVO:s tillsynsuppdrag omfattar även vårdgivarens klagomålshantering, varför myndigheten kan vidta åtgärder mot vårdgivaren.</P>
<P class="p13 ft28">När nämnden identifierar eller har misstankar om allvarliga brister i en verksamhet, exempelvis riskindivider eller verksamheter med upprepade klagomål, bör nämnderna i större utsträckning än i dag rapportera detta till IVO. Samarbetet mellan IVO och patientnämnderna bör utvecklas så att nämnderna upplever att det är en låg tröskel för att höra av sig till IVO. Nämnderna har genom nuvarande lag en skyldighet att göra Inspektionen för vård och omsorg uppmärksam på förhållanden som omfattas av myndighetens tillsyn, och en motsvarande bestämmelse införs i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården. Lagstiftaren har i förarbetena<SPAN class="ft76">6 </SPAN>understrukit att information om patientsäkerhetsrisker bör lämnas när anledning föreligger, men att den ska vara på aggregerad nivå för att säkerställa att nämndernas gräns mot den statliga tillsynen upprätthålls. Utredningen delar bedömningen att gränsen mellan nämnden och tillsynen måste upprätthållas, men anser inte att information om patientsäkerhetsrisker i enskilda ärenden, exempelvis information om att en läkare uppträtt drogpåverkad vid vårdtillfället, överskrider denna gräns. Vi menar därför att även sådan information ska kunna lämnas från patientnämnden till IVO.</P>
<P class="p54 ft10">Utredningen anser även att det i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska anges att nämnderna ska samverka med Inspektionen för vård och omsorg, så att myndigheten kan fullgöra sina skyldigheter enligt 7 kap. 6 § patientsäkerhetslagen. Detta är en ny bestämmelse som inte har någon motsvarighet i nuvarande lag. Samverkan bör resultera i att patienters upplevelser och synpunkter på vården kontinuerligt samlas in och används av tillsynsmyndigheten. Patientnämndens roll är att förmedla de patienterfarenheter som framförts till nämnden. Det kan exempelvis handla om att sammanställa patienterfarenheter som rör viss vårdgivare eller visst vårdområde eller andra specifika frågor som IVO efterfrågar. Genom att uppgifterna som nämnden lämnar kan röra enskilda fall, säkerställs att patienternas klagomål får betydelse för</P>
<P class="p330 ft52"><SPAN class="ft51">6 </SPAN>Prop. 2009/10:210s. 156.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">89</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_90">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310290x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft11">IVO:s tillsyn också i den del som rör särskilda vårdgivare eller enskild hälso- och sjukvårdspersonal.</P>
<P class="p57 ft9">Vissa representanter för patientnämnderna har framfört att det vore önskvärt om det fanns en möjlighet för patientnämnderna att lämna över enskilda ärenden till IVO, som IVO då ska vara skyldiga att utreda. På så sätt skulle det finnas en möjlighet för patienten att komma vidare med sitt klagomål om patientnämndens kontakter med vårdgivaren inte bidrar till att patienten får svar på sina frågor eller blir nöjd med svaret. Utredningen har övervägt detta förslag, men stannat vid bedömningen att detta skulle innebära att patientnämnden antar en myndighetsliknande roll, vilket vore olämpligt. Vi har också beaktat att andra representanter från patientnämnderna har framfört att det finns en risk för godtycke gällande vilka ärenden som nämnden beslutar att lämna över till IVO, och att det kan bli svårt att förklara för patienter varför man beslutar att lämna över vissa ärenden och inte andra. Ett annat skäl till varför utredningen inte anser att patientnämnden ska ha möjlighet att anmäla ett enskilt klagomål till IVO, är att endast patienten, eller om patienten inte själv kunnat anmäla klagomålet, en närstående till denne, ska vara part i ärendet. Patientnämnden ska inte heller vara ombud. Det måste alltid vara patienten, som blir part i ärendet, och inte patientnämnden som avgör om ett ärende ska anmälas till IVO.</P>
<P class="p106 ft8">Patientnämndens uppgift blir i stället att stödja de patienter som vill ha hjälp med en anmälan till IVO. Hjälpen bör bestå av att informera om möjligheten att göra en anmälan, om vad patienten kan förvänta sig för resultat av anmälan och vad en anmälan till tillsynsmyndigheten bör innehålla.</P>
<P class="p253 ft14"><SPAN class="ft14">7.4.3</SPAN><SPAN class="ft93">Särskilt stöd till barn</SPAN></P>
<P class="p331 ft8"><SPAN class="ft38">Utredningens förslag: </SPAN>I lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska anges att nämnden, om patienten är ett barn, särskilt ska beakta barnets bästa.</P>
<P class="p321 ft10">I delbetänkandet konstateras att barn och unga mycket sällan klagar eller lämnar synpunkter på vården samt att barns och ungas synpunkter på den egna vården allt för sällan efterfrågas och används i</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">90</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_91">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310291x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td39"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td101"><SPAN class="p20 ft20">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p332 ft9">hälso- och sjukvårdens utvecklingsarbete.<SPAN class="ft72">7 </SPAN>För att öka förutsättningarna för att barn lämnar synpunkter och framställer klagomål, föreslår utredningen att det i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska anges att nämnden, om patienten är ett barn, särskilt ska beakta barnets bästa. Enligt artikel 1 i Barnkonventionen anses barn vara varje människa under 18 år. Med barnets bästa avses bland annat att patientnämnden ska hantera klagomål från barn extra skyndsamt, eftersom ett barns tidsperspektiv är annorlunda än en vuxens och det är angeläget att barn snabbt får rätt stöd och vård. Nämnden ska även ge barnet sådan information som behövs för att barnet ska kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården. Informationen ska vara tydlig och lättillgänglig och lämnas med respekt och lyhördhet för det enskilda barnets förutsättningar och behov.</P>
<P class="p333 ft8">Om barn klagar på en händelse i vården bör patientnämnden bevaka att vårdgivaren i sitt svar tar hänsyn till att klaganden är ett barn och utformar sitt svar i enlighet med detta. Nämnden bör även vara lyhörd för på vilket sätt barnet vill att klagomålet framförs till vårdgivaren och hur dennes svar sedan ska lämnas. När vårdgivaren besvarat klagomålet måste nämnden även bedöma hur det egna förmedlandet av vårdgivarens svar bäst bör göras, samt bedöma huruvida barnet kan tillgodogöra sig svaret från vårdgivaren utan en vårdnadshavares eller annan vuxens stöd. Den mognad som krävs måste utredas vid varje enskilt tillfälle och är beroende av åtgärdens art och allvarlighetsgrad. Det är dock ofta möjligt att svara på frågor och ge allmän vägledning utan vårdnadshavarens involvering.</P>
<P class="p334 ft10">Varje patientnämnd bör utveckla sitt arbetssätt för hur barn och deras klagomål ska tas omhand. Det är viktigt att patientnämnderna har kunskap om de särskilda skyldigheter som vårdgivaren har enligt bland annat Barnkonventionen och patientlagen. Av artikel 3 i Barnkonventionen framgår att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barnet. Av artikel 12 framgår att barn som är i stånd att bilda egna åsikter har rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet. Barnets åsikter ska tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad. Barnkonventionens</P>
<P class="p335 ft71"><SPAN class="ft51">7 </SPAN><SPAN class="ft52">SOU 2015:14 </SPAN>Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården <SPAN class="ft52">s. 52 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">91</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_92">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310292x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft11">bestämmelser är tillämpliga även när ett barn i ett klagomålsärende inte är patient utan till exempel anhörig.</P>
<P class="p137 ft8">Patientlagen anger att när hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas enligt 1 kap. 8 §. I 4 kap. 3 § anges vidare att barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt möjligt ska klarläggas. Barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. Den information som vårdgivaren enligt 3 kap. 1 och 2 §§ patientlagen ska ge patienten, måste enligt 6 § anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Detta gäller även för information om klagomål och synpunkter.</P>
<P class="p58 ft28">Enligt 3 kap. 3 och 5 §§ patientlagen ska vårdgivaren även ge barnets vårdnadshavare information, om inte sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta. Utgångspunkten i svensk rätt är att vårdnadshavarna har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter.<SPAN class="ft76">8 </SPAN>Vårdnadshavaren ska dock i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål i de beslut som rör barnets personliga angelägenheter. Den fråga det gäller kan i vissa fall vara av sådan art att det ter sig naturligt att barnet får bestämma själv, utan att vårdnadshavaren lägger sig i saken. I förarbetena till den aktuella bestämmelsen i föräldrabalken underströks emellertid att vårdnadshavarens möjlighet att ge barnet rätt att själv bestämma inte bör leda till att vårdnadshavaren övervältrar sitt ansvar som beslutsfattare på barnet, samt att det för barnets trygghet är väsentligt att barnet inte tvingas fatta beslut som han eller hon inte känner sig mogen för.<SPAN class="ft76">9</SPAN></P>
<P class="p297 ft14"><SPAN class="ft14">7.4.4</SPAN><SPAN class="ft93">Patientnämnderna ska ha en självständig ställning</SPAN></P>
<P class="p331 ft8"><SPAN class="ft38">Utredningens förslag: </SPAN>I lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska anges att landstingen och kommunerna ska organisera nämnderna så att de kan utföra sina uppgifter självständigt.</P>
<P class="p336 ft59"><SPAN class="ft61">8</SPAN><SPAN class="ft62">6 kap. 11 § föräldrabalken (1949:381).</SPAN></P>
<P class="p139 ft52"><SPAN class="ft61">9</SPAN><SPAN class="ft63">Prop. 1981/82:168 s. 24 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">92</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_93">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310293x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td39"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td101"><SPAN class="p20 ft20">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p337 ft8">Utredningen anser att det är viktigt att patienterna uppfattar patientnämnden som en självständig funktion som organisatoriskt sett är åtskild från vårdgivarna och från landstingets ledning. Det ökar legitimiteten och skapar trygghet för patienter att framföra synpunkter utan att riskera att få en sämre vård. Det är även viktigt för nämndens möjlighet att i sin analys dra slutsatser om hur hälso- och sjukvården fungerar ur patientens perspektiv, och hur hälso- och sjukvården bör utvecklas i det aktuella landstinget eller kommunen.</P>
<P class="p209 ft8">Därför anser vi att nämndernas självständiga ställning bör stärkas inom ramen för landstingets verksamhet. I lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska därför anges att landstingen och kommunerna ska organisera nämnderna så att de kan utföra sina uppgifter självständigt. Detta är en ny bestämmelse i förhållande till nuvarande lagstiftning.</P>
<P class="p202 ft9">Utredningen har övervägt att föreslå att nämnderna organisatoriskt sett måste vara utformade som egna förvaltningar. Vi har dock landat i att detta är en för långtgående inskränkning i den kommunala självstyrelsen, eftersom det är osäkert om patientnämndens organisatoriska placering är det som är huvudsakligen avgörande för nämndernas självständiga ställning.</P>
<P class="p199 ft14"><SPAN class="ft14">7.4.5</SPAN><SPAN class="ft93">Patientklagomål ska bidra till vårdens utveckling</SPAN></P>
<P class="p323 ft10"><SPAN class="ft39">Utredningens förslag: </SPAN>I lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska anges att nämnderna ska bidra till patientcentrering och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att årligen analysera inkomna klagomål och synpunkter samt uppmärksamma landstinget eller kommunen på riskområden och hinder för en säker och patientcentrerad vård.</P>
<P class="p338 ft10">Vidare ska anges att landstingen och kommunerna ska organisera sin verksamhet på sådant sätt att slutsatserna av de analyser som nämnderna gör tas om hand och bidrar till hälso- och sjukvårdens utveckling. Nämnderna ska senast den sista februari varje år till Inspektionen för vård och omsorg och Socialstyrelsen lämna en redogörelse över patientnämndsverksamheten samt den analys som gjorts under föregående år.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">93</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_94">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310294x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p42 ft28">Utredningens kartläggning av patientnämnderna visar att handläggarna vid nämndernas kansli genom sitt patientnära arbete skapar den absoluta huvuddelen av det värde som nämnderna står för. Det är däremot mer osäkert i vilken utsträckning de politiska nämnderna bidrar till stärkt patientsäkerhet och kvalitetsutveckling i hälso- och sjukvården. På seminarier och i intervjuer som utredningen genomfört med politiker och handläggare från patientnämnderna har det framkommit att politikernas roll upplevs som otydlig och att de politiska nämnderna har svårt att få gehör från andra beslutsfattande organ i landstingen. En kartläggning av protokoll från ett urval av patientnämnderna visar att vissa politiska nämnder huvudsakligen fokuserar på att gå igenom och avsluta individärenden och i liten utsträckning rapporterar eller kommunicerar de brister som upptäcks till andra politiska organ.</P>
<P class="p339 ft9">Andra politiska nämnder är mer aktiva med att initiera en dialog med relevanta nämnder eller utskott i landsting eller kommun samt ber om återkoppling kring hur identifierade brister ska åtgärdas. Förtroendedevalda i nämnderna uppger dock att de har svårt att följa upp om dessa åtgärder genomförs. I en utvärdering av i hur hög grad hälso- och sjukvården påverkas av klagomål inkomna till patientnämnden i Region Skåne, framgår att kvalitetsförbättrande insatser endast gjordes i 4,4 procent av de studerade ärendena.<SPAN class="ft72">10 </SPAN>Utredningens sammantagna bild av de politiska nämnderna är att deras uppdrag är otydligt, och att deras arbete har mycket begränsade effekter på patientsäkerheten och kvalitetsutvecklingen i landsting och kommuner.</P>
<P class="p312 ft8">Utredningen anser därför att den politiska nämndens roll i högre grad bör vara att analysera patienterfarenheter och föra dem vidare i den politiska organisationen. Vi föreslår att det av lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska framgå att nämnderna ska bidra till patientcentrering och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att årligen analysera inkomna klagomål och synpunkter och därefter uppmärksamma landstinget eller kommunen på riskområden och hinder för en säker och patientcentrerad vård. Detta är en ny bestämmelse som saknar motsvarighet i nuvarande lag.</P>
<P class="p340 ft71"><SPAN class="ft51">10 </SPAN><SPAN class="ft52">Hagelin, I. (2007) </SPAN>Påverkas Hälso- och sjukvården av vad patienterna för fram till patientnämnden Skåne? <SPAN class="ft52">Förvaltningshögskolan Göteborgs Universitet: CEFOS.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">94</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_95">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310295x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td39"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td101"><SPAN class="p20 ft20">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p341 ft10">Analysen av inkomna klagomål och synpunkter bör ske på aggregerad nivå. Den bör innehålla kvantitativ information om exempelvis antalet klagomål inom olika vårdgrenar, men bör i huvudsak fokusera på klagomålens innehåll. Analysen bör till exempel kunna besvara följande frågor: Vad finns det ur patientens perspektiv för förbättringsområden inom hälso- och sjukvården i det aktuella landstinget eller kommunen? Vilka grupper av patienter får eller riskerar att få vård som brister i kvalitet och säkerhet? Vilka utmaningar finns gällande patientcentrering i hälso- och sjukvården? Nämnden kan även föreslå åtgärder som behöver vidtas i landstinget eller i kommunen i relation till identifierade problem- och riskområden. Patienters och närståendes synpunkter och idéer kan vara ett underlag för sådana åtgärder. I analysen bör nämnderna också dra generella slutsatser av vårdgivarnas svar, och dra slutsatser om verksamheterna utifrån dessa. Då kvinnors och mäns, pojkars och flickors erfarenheter kan analyseras separat och rapporteras till beslutsfattare kan analysen även identifiera könsskillnader i hälso- och sjukvården. De framtagna analyserna kommer att variera beroende på storleken på landstinget eller kommunen och antalet klagomål som inkommit. Det är därför viktigt att analyserna beaktas i relation till dessa faktorer.</P>
<P class="p342 ft8">Av lagförslaget framgår att analysen ska ske årligen, men det finns naturligtvis inget hinder för patientnämnderna att analysera inkomna ärenden mer regelbundet.</P>
<P class="p334 ft10">Utredningen vill även förtydliga att den analys som ska utföras enligt våra förslag är av en annan karaktär än nämndernas uppdrag att rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. Rapporteringen av iakttagelser och avvikelser bör innehålla information från patienter rörande den specifika verksamheten. Analysen ska däremot utgå från information i alla klagomål på aggregerad nivå. Rapporteringen bör även, som den ofta göra i dag, ske mer frekvent än en gång per år.</P>
<P class="p343 ft10">I analysen bör patientnämnderna samla in och beakta även andra patienterfarenheter än de som framkommer i klagomålen. Det kan till exempel ske genom fokusgrupper eller tjänstedesignmetoder.<SPAN class="ft69">11</SPAN></P>
<P class="p344 ft52"><SPAN class="ft51">11 </SPAN>Tjänstedesign, även kallat service design, är en metod som används för att förstå en kunds eller användares beteende och behov, och utifrån denna förståelse skapa tjänster som efterfrågas av användaren.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">95</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_96">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310296x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p42 ft10">Nämnden kan även samverka med <NOBR>patient-,</NOBR> närstående- och brukarorganisationer för att fördjupa de slutsatser som dras i analysarbetet och samla in idéer kring förbättringar i vården. Patientnämndernas analys och slutsatser om brister i vården kan ligga till grund för innovationer i hälso- och sjukvården. Nämnderna kan i detta syfte samverka med aktörer inom innovationsområdet som använder nämndernas analyser som utgångspunkt för sitt innovationsarbete.</P>
<P class="p204 ft10">Slutsatserna från analysen måste ligga till grund för beslut av politiska organ i landstinget eller kommunen i syfte att landstinget och kommunens verksamhet ska utvecklas ur ett patientperspektiv. Därför föreslår utredningen att det i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården anges att landstingen och kommunerna ska organisera sin verksamhet på sådant sätt att slutsatserna av de analyser som nämnderna gör tas om hand och bidrar till hälso- och sjukvårdens utveckling. Detta är en ny bestämmelse som saknar motsvarighet i nuvarande lag. Bestämmelsen gäller även de kommuner som överlämnat ansvaret att inrätta patientnämnd till landstinget. Kommuner och landsting måste således skapa en tydlig mottagare av patientnämndens analys i sin organisation.</P>
<P class="p293 ft8">Vårdgivarna bör ha huvudansvaret för att återkoppla patientnämndens slutsatser till sin personal, men nämnderna kan bistå vårdgivarna i detta arbete.</P>
<P class="p204 ft10">Analysen ska, liksom redogörelsen för patientnämndsverksamheten, senast den sista februari varje år lämnas till IVO och Socialstyrelsen, vilket ska framgå av lagen om stöd om klagomål mot hälso- och sjukvården. Vi anser även att patientnämndernas analyser och slutsatser bör inkluderas som en del av landstingens och kommunernas patientsäkerhetsberättelser. Enligt 3 kap. 10 § patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren senast den 1 mars ha färdigställt sin patientsäkerhetsberättelse. För att möjliggöra att landsting och kommun kan inkludera patientnämndens analys i sin patientsäkerhetsberättelse, kan de ha underhandskontaker med patientnämnden under den tid som analysen slutförs.</P>
<P class="p293 ft8">Patientnämndernas analyser bör vara en del av den nationella analys som ska göras inom ramen för en långsiktig samverkansstruktur för nationell återkoppling och analys.<SPAN class="ft66">12</SPAN></P>
<P class="p311 ft52"><SPAN class="ft51">12 </SPAN>I regeringsbeslut S2015/04952/FS uppdras till IVO att tillsammans med företrädare för patientnämnder, landsting och kommuner skapa en långsiktig samverkansstruktur.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">96</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_97">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310297x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td39"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td101"><SPAN class="p20 ft20">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p147 ft14"><SPAN class="ft14">7.4.6</SPAN><SPAN class="ft93">Nämnderna har varierande resurser</SPAN></P>
<P class="p264 ft8">Utredningens kartläggning visar att det i dag finns stora skillnader mellan landstingens och kommunernas resurstilldelning till patientnämnderna. Antalet årsarbetskrafter i relation till befolkningsunderlag skiljer sig mellan cirka 38 000 invånare per årsarbetskraft i Gotland till cirka 345 000 invånare per årsarbetskraft i Jönköping. Flera patientnämnder har angett att man anser att man är för få handläggare för att kunna utföra alla delar av nämndens uppdrag på ett tillfredställande sätt.</P>
<P class="p53 ft8">Om man relaterar antal klagomål till antalet invånare ser man en stor spridning mellan länen. Jönköpings län utmärker sig med 160 klagomålsärenden per 100 000 invånare, vilket är lägst i landet, medan Gävleborg, Södermanland och Västmanland har det högsta antalet ärenden, 500 klagomål per 100 000 invånare. Dessa skillnader kan delvis bero på skillnader i arbetssätt, registreringsrutiner och förutsättningar, så som exempelvis varierande bemanning hos nämnderna.<SPAN class="ft66">13 </SPAN>Utredningens enkät till samtliga patientnämnder visar förhållandevis stora skillnader i hur nämnderna definierar och registrerar ett klagomålsärende.</P>
<P class="p82 ft8">Utifrån detta konstaterar vi att det finns stora variationer i de resurser som huvudmännen tilldelar patientnämnderna, och att vissa patientnämnder i dag har begränsade resurser i relation till sitt uppdrag.</P>
<P class="p70 ft10">Patientnämnden kommer att bli en viktig aktör som ska informera, hjälpa och stötta patienterna samt bistå med kontakter med vårdgivarna i det föreslagna klagomålssystemet. Utredningens förslag kommer sammantaget att innebära ett ökat antal ärenden, vissa nya uppgifter och därmed en höjd ambitionsnivå för nämnderna. På så sätt aktualiseras finansieringsprincipen, vilket innebär att landstingen måste tillföras statliga medel, se avsnitt 10.2.2.</P>
<P class="p142 ft8">De statliga medlen ska endast täcka de nya uppgifter som följer av våra förslag, och inte kompensera landsting som valt att inte tillföra nämnderna tillräckliga resurser. Det kan innebära att den befintliga finansieringen av nämndernas verksamhet behöver ses över av huvudmännen.</P>
<P class="p345 ft71"><SPAN class="ft51">13 </SPAN><SPAN class="ft52">IVO (2015) </SPAN>Sammanställning av klagomål som inkommit till patientnämnderna under verksamhetsåret <SPAN class="ft52">2014, s. 3 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">97</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_98">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B310298x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p346 ft14"><SPAN class="ft14">7.4.7</SPAN><SPAN class="ft93">Inget utökat stöd till grupper som inte omfattas av patientnämndens uppdrag</SPAN></P>
<P class="p331 ft8"><SPAN class="ft38">Utredningens bedömning: </SPAN>Utredningen har inte funnit skäl för att föreslå ett utökat stöd till de grupper som i dag inte omfattas av patientnämndens uppdrag.</P>
<P class="p321 ft28">Patientnämnden får en viktig roll i att stötta patienter i det nya klagomålssystemet. Utredningen har därför övervägt om patientnämndens uppdrag bör utvidgas till att även inkludera patientgrupper som i dag inte omfattas av deras verksamhet. En beskrivning av dessa patientgrupper redovisas i bilaga 2. En fördel med detta skulle vara att en och samma aktör kan erbjuda stöd oavsett vilken organisationsform patienten får sin vård från. Utredningen har dock inte funnit skäl för att föreslå sådana förändringar. Anledningar till detta presenteras, grupp för grupp, nedan.</P>
<P class="p347 ft31">Tandvård</P>
<P class="p255 ft28">Tandvårdsutredningen har föreslagit att det ska tillsättas en utredning som får i uppdrag att göra en översyn av möjligheterna att utforma ett bättre och mer enhetligt konsumentskydd för patienter i vuxentandvården.<SPAN class="ft76">14 </SPAN>Tandvårdsutredningen anser att tandvårdspatienterna behöver en mer samlad och förstärkt funktion för klagomål i tandvården. Anledningen till detta är att tandvården är finansierad på ett helt annat sätt än hälso- och sjukvården och att patienternas ställning är mer lik konsumentens. En klagomålshantering mot tandvården måste därför utöver de medicinska frågorna också kunna hantera prisfrågor och garantier. Klagomålsutredningen delar bedömningen att det vore lämpligt att hitta en gemensam form för att hantera klagomål för all tandvård och att resultatet av en eventuell utredning bör avvaktas. Vi avser därför inte att lägga fram något förslag som rör tandvårdspatienter.</P>
<P class="p348 ft71"><SPAN class="ft51">14 </SPAN><SPAN class="ft52">SOU 2015:76 </SPAN>Ett tandvårdsstöd för alla: fler och starkare patienter<SPAN class="ft52">, s. 295 ff.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">98</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_99">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td39"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td101"><SPAN class="p20 ft20">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p68 ft31">Elevhälsan</P>
<P class="p76 ft9">För närvarande handlägger mer än hälften av patientnämnderna synpunkter och klagomål från elevhälsan. De flesta av dessa uppger att de inte skulle göra skillnad på klagomål från privata och kommunala aktörer. De nämnder som anser att elevhälsan ingår i nämndernas uppdrag utgår från att all kommunal hälso- och sjukvård ska handläggas av patientnämnden. Övriga nämnder hänvisar till att elevhälsovården faller utanför nämndens uppdrag, eftersom elevhälsovård ges med stöd av regler i 2 kap. skollagen (2010:800) och inte med stöd av hälso- och sjukvårdslagen.</P>
<P class="p82 ft8">Klagomål mot elevhälsan kan anmälas till IVO och Skolinspektionen, eller framställas direkt till kommunen. Antalet klagomål mot elevhälsan är få såväl hos patientnämnderna som hos Skolinspektionen och IVO. Utredningen finner inte skäl att föreskriva någon annan lösning än den som gäller i dag.</P>
<P class="p330 ft31">Kriminalvården</P>
<P class="p194 ft8">Kriminalvårdens patienter har under intagningstiden små möjligheter att vända sig till annan vårdgivare. Patientgruppen kan dock vända sig till IVO med klagomål. Utredningens granskning visar emellertid att många av de klagomål som rör kriminalvården berör ämnen så som begäran om viss medicinering, klagomål mot kriminalvårdens personal eller klagomål där individen kräver skadestånd. Utredningen anser inte att det finns skäl att skapa en särskild patientstödslösning för dessa patienter.</P>
<P class="p51 ft31">Företagshälsovården</P>
<P class="p76 ft9">Hälso- och sjukvården är endast en del av företagshälsovårdens uppdrag. Patienter i företagshälsovården har normalt inte företagshälsovården som sin huvudsakliga vårdkontakt. IVO hanterar endast en mindre mängd klagomål som avser företagshälsovården. Utredningen finner inget behov av att föreskriva någon annan lösning än den som gäller i dag, nämligen att företagshälsovårdens hälso- och sjukvård står under IVO:s tillsyn men inte omfattas av patientnämnens verksamhet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">99</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_100">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102100x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p254 ft31"><NOBR>SiS-institutioner<SPAN class="ft100">15</SPAN></NOBR></P>
<P class="p349 ft10">Dessa verksamheter bedriver en ”basal hälso- och sjukvård” och deras klienter befinner sig i en utsatt position. <NOBR>HVB<SPAN class="ft69">16</SPAN>-verksamheterna</NOBR> inspekteras dock regelbundet av IVO, och klienterna har i samtliga boenden goda möjligheter att ställa frågor och framställa klagomål centralt. IVO hanterade inga klagomål mot <NOBR>SiS-hemmens</NOBR> hälso- och sjukvård under år 2014. Utredningen finner inte skäl att föreskriva någon annan lösning än den som gäller i dag.</P>
<P class="p266 ft31">Privat hälso- och sjukvård</P>
<P class="p255 ft10">De flesta privata vårdgivare har antingen avtal med landstinget eller får ersättning från landstinget enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, och omfattas därför av patientnämndernas verksamhet. Hur stor den övriga gruppen är där patienter själva bekostar sin hälso- och sjukvård, utan försäkringslösning eller offentlig finansering, har utredningen på grund av bristande statistik inte kunnat fastställa. Utredningens bedömning är dock att det är en liten grupp jämfört med den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p350 ft10">619 000 svenskar har en privat hälso- och sjukvårdsförsäkring.<SPAN class="ft69">17 </SPAN>IVO hanterade 905 klagomål mot privatläkare under år 2014. Av</P>
<P class="p284 ft10">IVO:s statistik går dock inte att utläsa hur många av dessa som har ett avtal med kommun eller landsting och således omfattas av patientnämndens verksamhet. Utredningens bedömning är dock att en stor del av de läkare som anmälts borde omfattas av nämndens uppdrag. IVO hanterade 8 klagomål mot privata sjukgymnaster år 2014. Vad gäller övriga yrkeskategorier så som kiropraktorer, psykologer och naprapater finns få klagomål registrerade.</P>
<P class="p58 ft32">Alla privata vårdgivare står under IVO:s tillsyn och patienter eller närstående kan framföra klagomål mot deras verksamheter till myndigheten. Utredningen anser därför inte att det finns anledning</P>
<P class="p351 ft74"><SPAN class="ft57">15</SPAN><SPAN class="ft73">Statens institutionsstyrelse, SiS, bedriver individuellt anpassad tvångsvård och verkställer sluten ungdomsvård.</SPAN></P>
<P class="p227 ft59"><SPAN class="ft57">16</SPAN><SPAN class="ft58">Hem för vård eller boende.</SPAN></P>
<P class="p284 ft86"><SPAN class="ft57">17</SPAN><SPAN class="ft85">Statistik för andra kvartalet 2015. </SPAN><NOBR>www.svenskforsakring.se/Huvudmeny/Fakta--</NOBR> <NOBR>Statistik/Statistics-list/Sjukvardsstatistik/Sjukvardsforsakringsstatistik-2015/,</NOBR> hämtad den</P>
<P class="p139 ft52"><SPAN class="ft83">12</SPAN><SPAN class="ft60">september 2015.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">100</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_101">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td39"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td101"><SPAN class="p20 ft20">Patientens ställning stärks</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p352 ft10">att skapa en offentligt finansierad patientstödslösning för patienter, som utöver den allmänna hälso- och sjukvården, själv finansierar sin vård eller väljer att teckna en privat sjukvårdsförsäkring.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">101</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_102">
</DIV>
<DIV id="page_103">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102103x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<P class="p0 ft7">8 En patientcentrerad tillsyn</P>
<P class="p78 ft27"><SPAN class="ft27">8.1</SPAN><SPAN class="ft33">Vad är patientcentrerad tillsyn?</SPAN></P>
<P class="p194 ft28">Prövning av klagomål är en del av tillsynen. Om klagomålssystemet utformas så att merparten av tillsynens resurser används endast till klagomålshantering är systemet varken resurseffektivt eller patientsäkert, eftersom insatser som skulle ha haft mera nytta för patienterna inte får tillräckligt utrymme. Ett klagomålssystem som hindrar tillsynen från att göra maximal nytta för patienterna kan således inte anses vara ändamålsenligt. Vi menar att så är fallet i dag, då endast en liten del av tillsynens resurser används till tillsyn som bedrivs på plats ute i vården för att minska riskerna för patienterna. Även Statskontoret har i sin utvärdering konstaterat att klagomålshanteringens nytta, i form av beslut som kan påverka vården att vidta åtgärder för att höja patientsäkerheten, är relativt liten.<SPAN class="ft76">1 </SPAN>Ur ett effektivitetsperspektiv, där begränsade resurser ska leda till största möjliga nytta, finns det därför skäl att överväga hur IVO:s resurser bör vara fördelade mellan olika slags tillsynsinsatser.<SPAN class="ft76">2 </SPAN>Klagomålssystemet måste därför förändras så att det ger utrymme för en patientcentrerad tillsyn.</P>
<P class="p353 ft10">Med patientcentrerad tillsyn menar utredningen en tillsyn som innehåller ett antal komponenter som vi beskriver nedan. Den patientcentrerade tillsynen är för det första riskbaserad och förebyggande på ett sätt som bidrar till att förhindra vårdskador och kan leda till kvalitetsförbättringar ur patientens perspektiv. IVO ska prioritera insatser mot missförhållanden som bedöms få en påtaglig betydelse för patienters säkerhet. På motsvarande vis ska tillsynen i mindre</P>
<P class="p354 ft90"><SPAN class="ft57">1</SPAN><SPAN class="ft87">Statskontoret (2013:24) </SPAN>Patientklagomål och patientsäkerhet: delrapport med förslag till förändringar av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården <SPAN class="ft86">s. 32.</SPAN></P>
<P class="p355 ft71"><SPAN class="ft57">2</SPAN><SPAN class="ft60">Statskontoret (2014:23) </SPAN>Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården<SPAN class="ft52">, s.96.</SPAN></P>
<P class="p356 ft19">103</P>
</DIV>
<DIV id="page_104">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102104x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p289 ft11">grad inriktas på områden där sådana risker inte förekommer eller där de är små.</P>
<P class="p357 ft9">En patientcentrerad tillsyn ser också till vårdens sammanlagda resultat för patienten och granskar inte bara ledningssystem eller egenkontroll hos en vårdgivare i taget. En patientcentrerad tillsyn förutsätter vidare att patientens erfarenheter, kunskap och iakttagelser får stor plats både när tillsynen planeras och när den genomförs. Vi menar även att tillsyn i mycket högre grad ska bedrivas där vård utförs, exempelvis på sjukhus och vårdcentraler, och bygga på direktkontakter med patienter, vårdpersonal och ledning – inte främst på skriftliga underlag. Inriktningen mot en mer patientcentrerad tillsyn motsvarar den som skett i England, där tillsynen förflyttat fokus från vårdgivare och organisation till ett patient- och medborgarperspektiv.</P>
<P class="p292 ft28">För att tillsynen ska anses vara patientcentrerad krävs inte bara att den är förebyggande och bedrivs ute i vården. Vi menar också att IVO:s tillsynsinstrument behöver få utrymme att samspela med varandra. Det måste finnas en koppling mellan exempelvis klagomål och inspektioner genom att information från patientnämnderna och de klagomål som kommer till IVO får betydelse för myndighetens riskanalys. IVO behöver också använda både ”mjuka” och ”hårda” verktyg. En viktig del av IVO:s uppdrag är återkoppling till vårdgivaren i syfte att bidra till lärande och utveckling. Men föreligger allvarliga risker för patientsäkerheten får IVO inte tveka att förelägga vårdgivaren att vidta åtgärder. Att myndigheten i sådana lägen agerar snabbt och beslutsamt är av stor vikt för en patientcentrerad tillsyn, och IVO bör därför använda sig av möjligheten att utfärda förelägganden i betydligt högre utsträckning än i dag. Under år 2014 utfärdade IVO två förelägganden mot hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft76">3 </SPAN>Att identifiera riskindivider och vidta åtgärder mot dessa i enlighet med bestämmelserna i patientsäkerhetslagen är också en central uppgift för myndigheten.</P>
<P class="p357 ft10">Klagomålshanteringen är också en viktig del av en patientcentrerad tillsyn. Den är inriktad på sådana situationer där det finns förutsättningar att utöva det objektiva och granskande uppdrag som</P>
<P class="p358 ft52"><SPAN class="ft51">3 </SPAN>IVO (2015) <SPAN class="ft71">Årsredovisning 2014</SPAN>. Uppgiften omfattar inte fall där vårdgivare förelagts att inkomma med handlingar eller vissa uppgifter.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">104</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_105">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102105x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td40"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td95"><SPAN class="p20 ft20">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft9">en statlig tillsynsmyndighet har. Det kräver också att myndigheten tar ställning till om ett handlande varit felaktigt eller inte.</P>
<P class="p53 ft8">Vi menar sammantaget att en förändring som ger större utrymme åt en riskbaserad tillsyn och inspektioner på plats och som beaktar patienters erfarenheter, är en förutsättning för att tillsynen ska anses vara patientcentrerad.</P>
<P class="p199 ft27"><SPAN class="ft27">8.2</SPAN><SPAN class="ft33">Är tillsynen patientcentrerad i dag?</SPAN></P>
<P class="p200 ft8">I Riksrevisionens granskning av statens insatser för patientsäkerhet konstateras att IVO endast bedriver egeninitierad tillsyn i begränsad utsträckning.<SPAN class="ft66">4 </SPAN>Samma slutsats drog Statskontoret något år tidigare i sin utvärdering av beslutet att samla tillsynen i en särskild myndighet. Statskontoret skriver att utrymmet för riskbaserad tillsyn är marginellt, eftersom 70 procent av tillsynens verksamhet är författningsreglerad.<SPAN class="ft66">5</SPAN></P>
<P class="p70 ft8">Statistik från IVO bekräftar de granskande myndigheternas bild. Under år 2014 användes endast 9 procent av IVO:s resurser för hälso- och sjukvårdsområdet till att på eget initiativ granska verksamheter i hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft66">6 </SPAN>Detta medförde att endast 288 inspektioner inom hälso- och sjukvården utfördes.<SPAN class="ft66">7 </SPAN>Detta ska jämföras med 7 549 avslutade klagomålsärenden.<SPAN class="ft66">8</SPAN></P>
<P class="p53 ft8">Utredningen finner därför att IVO i låg grad utövar en patientcentrerad tillsyn. I dag består majoriteten av IVO:s insatser av en reaktiv tillsyn, baserad på skriftväxling som görs när en vårdskada eller negativ händelse för patienten redan har inträffat. IVO inhämtar inte patientsynpunkter vid inspektioner och användandet av patientsynpunkter som underlag för beslut om tillsynens inriktning är i sin linda.</P>
<P class="p359 ft78"><SPAN class="ft57">4</SPAN><SPAN class="ft77">Riksrevisionen (RIR 2015:12) </SPAN>Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? <SPAN class="ft74">s.106.</SPAN></P>
<P class="p111 ft70"><SPAN class="ft57">5</SPAN><SPAN class="ft58">Statskontoret (2015:8) </SPAN>Inrättandet av Inspektionen för vård och omsorg: slutrapport <SPAN class="ft59">s. 7.</SPAN></P>
<P class="p225 ft74"><SPAN class="ft57">6</SPAN><SPAN class="ft77">Inspektionen för vård och omsorgs remissvar dnr </SPAN><NOBR>10.1-8703/2015</NOBR> den 18 juni 2015 över delbetänkandet <SPAN class="ft78">Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården </SPAN>SOU 2015:14<SPAN class="ft78">.</SPAN></P>
<P class="p225 ft78"><SPAN class="ft57">7</SPAN><SPAN class="ft77">I Ds 2012:20 </SPAN>Inspektionen för vård och omsorg – en ny effektiv tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst <SPAN class="ft74">s. 172 uppskattas antalet tillsynsobjekt inom hälso- och sjukvården till cirka 40 000.</SPAN></P>
<P class="p132 ft71"><SPAN class="ft57">8</SPAN><SPAN class="ft60">IVO (2015) </SPAN>Årsredovisning 2014<SPAN class="ft52">, s.14.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">105</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_106">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102106x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p360 ft8">Ökade resurser till den riskbaserade tillsynen är en förutsättning för en patientcentrerad tillsyn. Utredningen bedömer att de resurser som frigörs genom våra förslag ger ett utrymme för IVO att genomföra exempelvis 813 fler inspektioner per år.</P>
<P class="p58 ft10">Ökade resurser leder dock inte självklart till en patientcentrerad tillsyn. Ändrade arbetssätt och ändrat fokus krävs också. Exempelvis har många patienter behov av insatser från flera vårdgivare och inte sällan även av insatser från den kommunala socialtjänsten. Tillsynen behöver därför i högre grad inriktas på hur samordningen ser ut mellan insatserna ur patientens perspektiv, och på vilket sätt patientens säkerhet sammantaget säkerställs i vårdsystemet. Det är inte rutiner för samverkan som avgör vårdens kvalitet utan det faktiska utfallet för patienten som person.</P>
<P class="p361 ft34"><SPAN class="ft27">8.3</SPAN><SPAN class="ft89">Vad behövs för att en patientcentrerad tillsyn ska bedrivas?</SPAN></P>
<P class="p314 ft14"><SPAN class="ft14">8.3.1</SPAN><SPAN class="ft93">Vissa inspektioner ska vara oanmälda</SPAN></P>
<P class="p362 ft11"><SPAN class="ft14">Utredningens förslag: </SPAN>I patientsäkerhetslagen (2010:659) tydliggörs att inspektioner kan vara anmälda och oanmälda.</P>
<P class="p363 ft10">Oanmälda inspektioner genomförs nästan inte alls i dag. Utredningen menar att detta inte är tillfredställande. Genom oanmälda inspektioner ges en möjlighet att granska hur vården fungerar vid ett slumpvis valt tillfälle utan att några förberedelser har kunnat göras av verksamhetens ledning. Vi har förståelse för att en oanmäld inspektion ibland kan skapa viss olägenhet hos vårdgivaren, men samtidigt är det just vårdgivarens begränsade möjlighet att planera om som ger information om de verkliga förhållandena i verksamheten. Vi inser att oanmälda inspektioner inte lämpar sig i alla verksamheter och att de inte kan vara huvudregel. Samtidigt ser vi flera situationer där de är lämpliga och bör användas mer. Det kan exempelvis röra förhållanden inom psykiatrisk slutenvård där förekomsten av tvångsåtgärder, vårdinnehållet och tillgången till aktiviteter för patienterna kan tjäna på att granskas utan att brister kan tillrättaläggas i förväg. Ett annat exempel är när inspektioner genomförs oanmälda hos flera vårdgivare samtidigt. Det kan handla om akutmottagningar</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">106</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_107">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102107x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td40"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td95"><SPAN class="p20 ft20">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p337 ft8">där överbeläggningar, oskäliga väntetider för svårt sjuka patienter, brist på kompetens och andra patientsäkerhetsrisker kan iakttas och ligga till grund för generella bedömningar av situationen i akutsjukvården i hela landet.</P>
<P class="p70 ft28">För att skapa ett fokus på ovan nämnda arbetssätt föreslår vi att 7 kap. 21 § patientsäkerhetslagen ska ändras så att det uttryckligen framgår att inspektioner kan vara oanmälda. Som framgår ovan menar vi att de resurser som friläggs genom våra förslag kan användas för att utveckla tillsynen i sådan riktning som vi har beskrivit.</P>
<P class="p315 ft14"><SPAN class="ft14">8.3.2</SPAN><SPAN class="ft93">Patienterfarenheter ska ligga till grund för riskanalyser</SPAN></P>
<P class="p323 ft32"><SPAN class="ft40">Utredningens förslag: </SPAN>I patientsäkerhetslagen (2010:659) införs en bestämmelse som anger att Inspektionen för vård och omsorg ska säkerställa att patienterfarenheter fortlöpande används som underlag för beslut om tillsynens inriktning och att myndigheten ska samverka med patientnämnden.</P>
<P class="p364 ft10">I den riskanalys som IVO genomförde år 2014 beaktas patientperspektivet genom kontakter med <NOBR>patient-,</NOBR> närstående- och brukarorganisationer och patientnämnder. Metoderna för riskanalys kommer enligt IVO att utvecklas ytterligare. Utredningens bedömning är att det behöver leda till att patienterfarenheterna samlas in på ett mer systematiskt sätt och får större betydelse i den samlade analysen. Patienters erfarenheter, synpunkter och klagomål är, om de systematiseras, en viktig informationskälla för analysen av vad som är vårdens brister och risker. Det kan exempelvis handla om vissa enheter eller vissa yrkesutövare som återkommer i klagomålen. Vi menar att sådan information inte bara får komma från IVO:s egen verksamhet, utan också behöver föras över från patientnämnderna till IVO. Det kan även handla om vissa problemområden som till exempel bristande information om hur läkemedel används, bristande samverkan mellan olika vårdgivare och bristande tillgänglighet i en sådan utsträckning att det utgör en patientsäkerhetsrisk. Allt detta är exempel på områden där patienternas erfarenheter kan vara mer betydelsefulla för riskidentifikationen än statistik, journalgranskningar eller kontakter med vårdpersonal. Fokus behöver flyttas från en tillsyn som i hög utsträckning granskar skriftlig dokumen-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">107</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_108">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102108x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft8">tation hos en enskild vårdgivare till en tillsyn som granskar det verkliga resultatet för patienten. Detta innebär inte att vårdgivarens egenkontroll och systematiska patientsäkerhetsarbete skulle vara betydelselöst. Tvärt om kommer det alltid att vara grunden för säkerheten i vården och ett viktigt tillsynsområde. Men det behöver sättas i sitt sammanhang och i högre grad utgå från patientens upplevelse och perspektiv.</P>
<P class="p58 ft10">Inför insamlandet av patienterfarenheter kan det vara lämpligt att myndigheten beaktar internationella erfarenheter. IVO:s motsvarighet i England<SPAN class="ft69">9 </SPAN>genomför en omfattande faktainsamling inför inspektioner för att ta reda på vad patienter och allmänhet upplever vara problematiskt i hälso- och sjukvården. Inspektörerna uppsöker inte endast platser som är knutna till hälso- och sjukvården, utan exempelvis även lokala bibliotek, campingplatser och dagverksamheter för personer med funktionsnedsättningar för att prata med människor om deras synpunkter på vården och för att samla information. Myndigheten genomför även webbkonsultationer, organiserar hearings samt genomför öppna möten med vårdpersonal. När inspektionerna sedan utförs intervjuas alltid patienter inom vårdverksamheten, och detta ses som en central del av inspektionen.</P>
<P class="p106 ft8">Vi anser att patienterfarenheter är nödvändiga för att öka tillsynens patientcentrering och föreslår därför att IVO:s skyldighet att ta tillvara patienternas synpunkter och använda dem som underlag för beslut om tillsynens inriktning ska regleras i 7 kap. patientsäkerhetslagen.</P>
<P class="p58 ft10">Ett underlag för riskanalysen som får särskild betydelse i vårt förslag är patienterfarenheter som förmedlas av patientnämnderna. Information från patientnämnderna var en del av underlaget för IVO:s riskanalys år 2014. Samtidigt har samarbetet mellan IVO och nämnderna hittills fungerat dåligt och nämndernas uppfattning är att IVO inte visat tillräckligt intresse för deras erfarenheter. Regeringen har givit IVO i uppgift att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner skapa en långsiktig samverkansstruktur för nationell återkoppling och analys.<SPAN class="ft69">10 </SPAN>För att det påbörjade samarbetet ska kvarstå och bli långsiktigt, föreslår vi att IVO:s skyldig-</P>
<P class="p365 ft59"><SPAN class="ft61">9</SPAN><SPAN class="ft62">Care Quality Commission.</SPAN></P>
<P class="p281 ft52"><SPAN class="ft57">10</SPAN><SPAN class="ft63">Regeringsbeslut. Uppdrag att skapa en långsiktig samverkansstruktur för analys och återkoppling av klagomål till berörda aktörer, S2015/04952/FS.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">108</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_109">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102109x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td40"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td95"><SPAN class="p20 ft20">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p187 ft11">het att samverka med patientnämnderna uttrycks i 7 kap. patientsäkerhetslagen.</P>
<P class="p366 ft28">Utredningen bedömer att en del av de resurser som genom våra förslag friläggs inom IVO bör användas för att utveckla patientperspektivet i de riskanalyser som ligger till grund för tillsynen.</P>
<P class="p147 ft14"><SPAN class="ft14">8.3.3</SPAN><SPAN class="ft93">Patienter ska höras i tillsynen</SPAN></P>
<P class="p316 ft8"><SPAN class="ft38">Utredningens förslag: </SPAN>I patientsäkerhetslagen (2010:659) införs en bestämmelse som reglerar att Inspektionen för vård och omsorg inom ramen för sin tillsyn ska höra patienter och närstående om de förhållanden som tillsynen rör, om detta inte är olämpligt eller obehövligt.</P>
<P class="p317 ft8">För att kunna bedöma risker eller förekomsten av missförhållanden i en verksamhet är det av stor vikt att prata med patienter och närstående. Inom ramen för tillsynen görs detta i mycket liten utsträckning. Vid en inspektion kan exempelvis närstående på en geriatrisk avdelning beskriva hur stor del av vårdplaneringen kring en äldre multisjuk patient som måste koordineras av familjen själv, och som vården följaktligen inte tar ansvar för. Patienter kan beskriva hur de uppfattat den information de fått och vilken kunskap de har om sin egenvård, vilka är avgörande frågor för patientsäkerheten. Det ökade fokus på inspektioner som föreslås ger också utrymme för att höra patienter som sällan själva klagar, till exempel svårt sjuka patienter i beroendeställning till vården eller patienter som genom funktionsnedsättning har svårt att framställa ett klagomål.</P>
<P class="p202 ft9">Vi föreslår därför att huvudregeln ska vara att patienter kommer till tals inom ramen för tillsynen. I 7 kap. patientsäkerhetslagen ska därför införas en bestämmelse som anger att IVO inom ramen för sin tillsyn ska höra patienter och närstående om de förhållanden som tillsynen rör, om detta inte är olämpligt eller obehövligt.</P>
<P class="p70 ft28">IVO måste ha ett visst utrymme att själv bedöma hur resurserna ska användas för att tillgodose patientperspektivet i tillsynen. Om det är obehövligt att höra patienter och närstående måste bedömas utifrån tillsynens inriktning. Exempelvis kan en tillsyn som syftar till att kontrollera allvarliga missförhållanden på en vårdcentral göras</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">109</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_110">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102110x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft32">utan att man hör patienterna, om IVO bedömer att man trots detta får tillräckligt underlag. IVO kan även i andra fall bedöma att tillsynens syfte uppfylls utan samtal med patienter och närstående. Olämpligt att höra patienten kan vara om det på grund av patientens sjukdom vore allt för påträngande att ställa frågor.</P>
<P class="p367 ft14"><SPAN class="ft14">8.3.4</SPAN><SPAN class="ft93">Tillsyn över klagomålshanteringen</SPAN></P>
<P class="p368 ft32"><SPAN class="ft40">Utredningens bedömning</SPAN>: Inspektionen för vård och omsorg bör sedan klagomålssystemet trätt i kraft genomföra en särskild tillsynsinsats för att granska vårdgivarnas klagomålshantering.</P>
<P class="p369 ft8">Ett led i en patientcentrerad tillsyn är också att utöva tillsyn över vårdgivarnas klagomålshantering och kontrollera att de lever upp till bestämmelserna i patientsäkerhetslagen. Detta skapar ytterligare ett incitament för vårdgivaren att hålla god kvalitet i hanteringen av patientsynpunkter. Då vårdgivarna med utredningens förslag får ett större ansvar för att själv hantera klagomål än tidigare, är det också viktigt att tillsynsmyndigheten skaffar sig en överblick över hur hanteringen fungerar.</P>
<P class="p253 ft27"><SPAN class="ft27">8.4</SPAN><SPAN class="ft33">Patientcentrerad utveckling av tillsynen</SPAN></P>
<P class="p370 ft28"><SPAN class="ft96">Utredningens förslag</SPAN>: Regeringen bör ge Inspektionen för vård och omsorg i uppdrag att utveckla en patientcentrerad tillsyn.</P>
<P class="p371 ft10">Som framgått ovan bedömer utredningen att det inte räcker att frigöra resurser för att tillsynen ska bli mer patientcentrerad. Myndigheten behöver också förändra kultur och arbetssätt. Patienternas erfarenheter och det faktiska vårdresultatet för patienterna bör få större uppmärksamhet. Vi menar att begreppet patientcentrerad tillsyn bör etableras och ligga till grund för en sådan utveckling som vi har beskrivit ovan. Lagförslagen och den resursöverföring som blir konsekvensen av våra förslag kommer att göra detta möjligt. Men myndigheten måste också själv styra och följa upp sin verksamhet utifrån ett sådant perspektiv. Det svaga intresset för patientens</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">110</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_111">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102111x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td40"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td95"><SPAN class="p20 ft20">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p372 ft9">synpunkter som bland annat kommit till uttryck genom att de inte efterfrågas vid inspektioner tyder på att ett kulturarbete behöver göras vid myndigheten. Förändringsarbetet bör bedrivas i öppenhet och omfatta andra erfarenheter än myndighetens egna. En viktig del kan vara att involvera personer med patienterfarenheter i ett sådant arbete. Vi har beskrivit behovet av en ökad patientcentrering i vården och menar att samma utveckling måste ske inom IVO. Vi föreslår därför att regeringen ger myndigheten i uppdrag att utveckla en patientcentrerad tillsyn.</P>
<P class="p373 ft34"><SPAN class="ft27">8.5</SPAN><SPAN class="ft89">IVO:s utredningsskyldighet begränsas till vissa ärendetyper</SPAN></P>
<P class="p374 ft28"><SPAN class="ft96">Utredningens förslag: </SPAN>Av patientsäkerhetslagen (2010:659)ska framgå att det inte finns någon begräsning för vilka klagomål Inspektionen för vård och omsorg har möjlighet att utreda. Inspektionens skyldighet att utreda ska emellertid begränsas till vissa ärendetyper och infalla först om berörd vårdgivare fått möjlighet att besvara klagomålet. I patientsäkerhetslagen införs en bestämmelse som reglerar detta. Det rör sig om fall där patienten har fått en sjukdom eller skada som uppkommit i samband med vård och som är bestående och inte ringa eller har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov eller att patienten avlidit. Klagomål från patienter som är föremål för tvångsvård ska alltid utredas om klagomålet inte är uppenbart obefogat eller om det rör ett beslut som går att överklaga till domstol. Likaså omfattas händelser i vården som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning av inspektionens utredningsskyldighet. Inspektionen för vård och omsorg får avstå från att utreda klagomål om händelsen ligger mer än två år tillbaka i tiden.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">111</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_112">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102112x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p375 ft14"><SPAN class="ft14">8.5.1</SPAN><SPAN class="ft93">Skälen för en begränsning av IVO:s utredningsskyldighet</SPAN></P>
<P class="p259 ft8">Som framgått ovan anser utredningen att det finns ett särskilt avgörande skäl för en begränsning av IVO:s utredningsskyldighet. Det är att öka IVO:s möjligheter att bedriva en patientcentrerad tillsyn där ett riskbaserat och förebyggande arbetssätt är en viktig del samt att förstärka patientnämndernas verksamhet.</P>
<P class="p73 ft10">Vi har i kapitel 6 beskrivit hur vi gjort våra överväganden kring den begränsade utredningsskyldigheten. Vi konstaterar att förslaget innebär att en rättighet för patienten begränsas, men eftersom vårt underlag visar att det nuvarande systemet ofta inte tillgodoser anmälarens behov är det inte fråga om en reell försämring. Vi har i delbetänkandet beskrivit förändringar som syftar till att patientens klagomål och synpunkter ska bemötas betydligt fortare än i dag och av den som har bäst förutsättningar att tillgodose patientens behov och kan genomföra förändringar i verksamheten. Klagomålshanteringen hos IVO är av formell karaktär. Det medför att myndigheten, även om den effektiviserar och förbättrar sin handläggning, alltid kommer att behöva tid för att inhämta nödvändiga underlag och eventuella expertutlåtanden för att kunna göra en objektiv bedömning. Därför kommer det alltid ta en viss tid innan patienten får svar på sina frågor. I oktober 2015 hade 57 procent av klagomålen en handläggningstid på 6 månader eller längre. Medianhandläggningstiden för ärenden som utreddes i sak var 317 kalenderdagar.<SPAN class="ft69">11 </SPAN>År 2014 hade 24 procent av de äldsta avslutade klagomålsärendena en handläggningstid på minst 18 månader.<SPAN class="ft69">12 </SPAN>Den långa väntetiden är påfrestande för både anmälare och den vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal som anmälts.</P>
<P class="p376 ft9">Ett klagomålssystem ska tillgodose flera behov hos patienterna och uppgifterna i systemet ska fördelas utifrån aktörernas roller och uppdrag. Behoven av att få en förklaring av händelsen, ett äkta engagemang, eventuellt en ursäkt och en vilja att förändra sitt arbetssätt är exempel på detta. Dessa behov tillgodoses bäst av den som ansvarar för den verksamhet där händelsen inträffat.</P>
<P class="p377 ft59"><SPAN class="ft57">11</SPAN><SPAN class="ft58">Uppgift från IVO </SPAN><NOBR>2015-11-06.</NOBR></P>
<P class="p281 ft71"><SPAN class="ft57">12</SPAN><SPAN class="ft63">Riksrevisionen (RIR 2015:12). </SPAN>Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? <SPAN class="ft52">s. 81.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">112</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_113">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td40"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td95"><SPAN class="p20 ft20">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p329 ft9">Vi anser enligt samma resonemang att IVO ska utreda ärenden där saklighet, objektivitet och oberoende är en viktig förutsättning för hanteringen av klagomålet, och det därför också är rimligt att utredningen får ta tid. Vi anser att IVO tydligare än i dag bör ta ställning till om ett handlande varit förenligt med gällande regelverk vilket även omfattar en bedömning av om åtgärderna vidtagits i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.</P>
<P class="p378 ft24"><SPAN class="ft14">8.5.2</SPAN><SPAN class="ft101">IVO behöver inte utreda klagomål som inte först framställts till vårdgivaren eller patientnämnden</SPAN></P>
<P class="p194 ft28">Patienten ska i första hand vända sig till vårdgivaren eller patientnämnden med sitt klagomål. Utredningen menar att en sådan lösning ger de bästa förutsättningarna för att lösa problem mellan vårdgivare och patient. IVO har inte nödvändiga detaljkunskaper, och har inte heller varit närvarande i mötet mellan vårdgivaren och patienten och kan därför inte på samma sätt tillgodose anmälarens behov. Av 7 kap. patientsäkerhetslagen ska därför framgå, att först när vårdgivaren har fått möjlighet att besvara klagomålet ska IVO, om de övriga kriterierna för utredningsskylighet är uppfyllda, ha skyldighet att pröva klagomålet. Utredningen anser inte att patienten vid en anmälan till IVO ska behöva bevisa att vårdgivaren har besvarat klagomålet. Det bör normalt räcka med att patienten uppger att så är fallet. För att underlätta och tydliggöra för patienten kan IVO ta fram blanketter för ändamålet.</P>
<P class="p379 ft14"><SPAN class="ft14">8.5.3</SPAN><SPAN class="ft93">Gränsen för IVO:s utredningsskyldighet</SPAN></P>
<P class="p380 ft8">Det finns ingen begränsning i vilka klagomål som IVO har möjlighet att utreda, utan myndigheten kan utreda alla klagomål man finner skäl till. I syfte att förtydliga detta i lagstiftningen föreslår vi att det i 7 kap. patientsäkerhetslagen uttryckligen ska framgå att IVO får utreda alla klagomål.</P>
<P class="p202 ft9">Skyldigheten att utreda anser vi dock som framgått ovan ska vara begränsad till situationer där det finns särskilda behov av en oberoende bedömning av om en vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal har handlat felaktigt eller inte. I patientsäkerhetslagens 7 kap. ska därför införas en bestämmelse som anger vilka</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">113</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_114">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p289 ft8">klagomål som IVO är skyldig att utreda. Det gäller ärenden där patienten i samband med hälso- och sjukvård har fått en sjukdom eller skada som är bestående och inte ringa eller har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov eller att patienten avlidit, och händelser i vården som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning. Dessutom ska klagomål från patienter som är föremål för viss tvångsvård alltid utredas om de inte är uppenbart obefogade eller rör ett beslut som kan överklagas till domstol.</P>
<P class="p204 ft10">Exempel på händelser där patienten drabbats av en skada eller sjukdom som är bestående och inte ringa kan exempelvis vara nedsatt rörelseförmåga efter en operation, eller en blodsmitta som lett till kronisk hepatit. Händelser som har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov omfattas också av utredningsskyldigheten. Det rör sig om händelser som skapat mer påtagliga olägenheter för patienten exempelvis genom att slutenvården förlängts eller att patienten tvingats till långvarig medicinering med kontroller i öppenvården.</P>
<P class="p292 ft28">Att en skada gett ett väsentligt ökat vårdbehov innebär inte att sådan vård måste ha kommit till stånd för att utredningsskyldighet ska föreligga. Vidare finns inget krav på att skadan eller sjukdomen ska vara resultatet av ett aktivt handlande. Även underlåtenhet att vidta åtgärder omfattas. Så skulle exempelvis kunna vara fallet om en patient på grund av bristande utredning inte i tid ordinerats antibiotika mot infektion, vilket lett till blodförgiftning. Ett klagomål om att livsuppehållande behandling inte borde ha avbrutits ska utredas även om beslutet att avbryta behandlingen har fattats för att ansvarig läkare ansett det vara till gagn för patienten. Klagomålet måste i en sådan situation uppfattas som ett påstående om att beslutet att avbryta behandlingen varit en underlåtenhet i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet.</P>
<P class="p339 ft9">Kriterierna för utredningsskyldigheten ligger nära kriterierna för allvarlig vårdskada, men omfattar inte allvarligt lidande, då utredningen anser att detta begrepp är svårtolkat och kan leda till att bedömningarna inte blir förutsägbara och rättvisa. Det finns inte heller som i vårdskadebegreppet något krav på att skadan eller sjukdomen ska ha varit undvikbar. Om skadan eller sjukdomen varit undvikbar är i stället något som får komma fram inom ramen för utredningen. IVO:s skyldighet att utreda klagomålet ska inte påverkas av om händelsen är föremål för en utredning enligt 3 kap.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">114</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_115">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td40"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td95"><SPAN class="p20 ft20">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p352 ft8">5 § PSL (lex Maria). Skälet till att utredningen gjort den bedömningen är att patienten kan ha en annan bild av händelseförloppet än vårdgivaren. Det kan också finnas skäl för IVO att rikta kritik i klagomålsärendet, även om vårdgivarens utredning av händelsen bedömts vara tillräcklig. IVO kan dock inte kräva att vårdgivaren på grund av klagomålet ska göra en ny utredning av händelsen om inte frågeställningen i klagomålet fordrar detta.</P>
<P class="p257 ft10">Klagomål från patienter som är föremål för tvångsvård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård och lagen om psykiatrisk tvångsvård samt isolering enligt smittskyddslagen ska alltid utredas om klagomålet inte är uppenbart obefogat. Tvångsvården skiljer sig från alla anda vårdsituationer, eftersom patienten inte har någon möjlighet att avsluta vårdtillfället. Det ger patienter inom tvångsvården en särskilt utsatt ställning som inte går att jämföra med andra grupper som i och för sig kan befinna sig i en utsatt situation på grund av sitt sjukdomstillstånd eller andra förhållanden. Patienten måste därför i princip alltid ha möjlighet att få sitt ärende prövat vid misstanke om att vårdgivaren inte följer lagar och föreskrifter, exempelvis genom att vården inte är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet eller att frihetsinskränkande åtgärder vidtagits utan stöd i lag. Utredningsskyldigheten gäller emellertid inte om klagomålet är uppenbart ogrundat. Det kan till exempel handla om att klagomålet har ett uppenbart psykotiskt innehåll. Utredningsskyldigheten ska inte heller omfatta beslut som kan överklagas till domstol.</P>
<P class="p343 ft10">Av utredningsskyldigheten omfattas även händelser i vården som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning, exempelvis om hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar intyg som allvarligt påverkar patientens möjlighet att få rätt i en rättslig tvist. Det kan också handla om att patienten inte samtyckt till en viss medicinsk behandling eller att en orolig och utagerande patient utsatts för frihetsinskränkningar utan stöd i lag. Vidare omfattas fall där en patient utsatts för en handling som hotat dennes integritet. Så kan exempelvis vara fallet vid journalintrång eller om patienten inom ramen för vårdsituationen utsatts för ett övergrepp som inte har föranlett ett ökat vårdbehov eller en bestående skada. Det bör noteras att IVO i dessa fall inte ska göra en straffrättslig utredning. Däremot kan myndigheten komma att göra en åtalsanmälan enligt 7 kap. 23 och 29 §§ patientsäkerhetslagen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">115</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_116">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102116x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p42 ft9">Klagomål om jäv kan, vad gäller offentliga vårdgivare, även anmälas till Riksdagens ombudsmän (JO) och Justitiekanslern (JK).</P>
<P class="p204 ft10">Klagomål som rör äldre händelser är arbetskrävande att hantera och har sämre förutsättningar att ges en tillförlitlig utredning. Ofta är det inte ens möjligt, eftersom personal kan ha slutat och rutiner ha förändrats. Utredningen anser därför att Inspektionen för vård och omsorg även framöver inte ska behöva utreda händelser som ligger mer än två år tillbaka i tiden. På grund av omständigheter i det enskilda fallet bör dock även klagomål som är äldre än den föreskrivna preskriptionstiden kunna utredas om det finns skäl för det.</P>
<P class="p381 ft34"><SPAN class="ft27">8.6</SPAN><SPAN class="ft89">IVO ska ta ställning till om ett handlande varit felaktigt eller inte</SPAN></P>
<P class="p382 ft8"><SPAN class="ft38">Utredningens förslag: </SPAN>I patientsäkerhetslagen (2010:659) ska anges att om ett klagomål har utretts ska Inspektionen för vård och omsorg uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. Om Inspektionen för vård och omsorg avser att uttala att en åtgärd eller en underlåtenhet strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten, ska berörd vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal ges tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut innan ärendet avgörs.</P>
<P class="p383 ft10">Utredningen anser att IVO:s roll i klagomålssystemet ska vara att göra en oberoende bedömning av om en vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal har handlat felaktigt eller inte. IVO har en viktig funktion att fylla i situationer som kräver ett ställningstagande i frågan om ett allvarligt fel har begåtts, och där resultatet av bedömningen kan leda till konsekvenser för enskilda eller verksamheter. 7 kap. 18 § patientsäkerhetslagen ska därför ändras på så sätt att det framgår att myndigheten <SPAN class="ft12">ska </SPAN>ta ställning till om ett handlande eller en underlåtenhet att handla varit i strid med lag eller annan föreskrift eller varit olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. I detta ingår att ta ställning till om ett handlande varit förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet, exempelvis om behandlingen av en</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">116</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_117">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102117x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td40"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td95"><SPAN class="p20 ft20">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft10">patient varit i enlighet med aktuell forskning och praxis. Det är därför viktigt att myndigheten har tillgång till specialistkompetens inom det område som klagomålet rör. Som framgått ovan anser utredningen att tillsynsuppdraget måste rymma bedömningar av till exempel lämpligheten i medicinska beslut och inte endast inriktas på förekomsten av dokumentation och egenkontroll. Detta gäller även de klagomål som ska prövas av myndigheten. Vid prövningen av klagomålet måste bedömningen av handlandet i det enskilda fallet integreras med frågan om hälso- och sjukvårdssystemet som sådant haft betydelse för att händelsen inträffade. Exempel på detta skulle kunna vara brister i utskrivning till öppen eller kommunal vård, bristande uppföljning eller brister i remisshantering.</P>
<P class="p70 ft8">IVO:s bedömningar och ställningstaganden måste vara tydliga, väl formulerade och möjliga att förstå även om man inte har medicinsk kunskap. Det måste klart och tydligt gå att utläsa huruvida ett handlande varit felaktigt eller inte. Utredningen kan konstatera att så inte alltid är fallet i dag.<SPAN class="ft66">13 </SPAN>Ställningstagandet innebär inte att IVO ska göra en straffrättslig bedömning. Myndigheten ska dock i vissa fall göra en åtalsanmälan.<SPAN class="ft66">14</SPAN></P>
<P class="p54 ft8">Om IVO finner att ett handlande eller en underlåtenhet att handla strider mot en föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten, gäller sedan tidigare att myndigheten får rikta kritik mot hälso- och sjukvårdspersonal eller mot den vårdgivare som bedriver verksamheten. Utredningen avser inte att åstadkomma några förändringar i den delen. Några remissinstanser har dock framfört att ordet kritik inte uttryckligen bör framgå av lagtexten, då det kan komma att uppfattas som en form av disciplinpåföljd i likhet med dem som tidigare utdelades av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Utredningen har därför valt att formulera förutsättningarna för IVO:s skyldighet att kommunicera förslag till beslut på annat sätt än i delbetänkandet.</P>
<P class="p384 ft59"><SPAN class="ft57">13</SPAN><SPAN class="ft58">Uttalandet baseras på utredningens granskning av ett hundratal beslut i klagomålsärenden.</SPAN></P>
<P class="p132 ft52"><SPAN class="ft57">14</SPAN><SPAN class="ft60">7 kap. 23 och 29 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">117</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_118">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102118x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p385 ft34"><SPAN class="ft27">8.7</SPAN><SPAN class="ft89">IVO kan överlämna klagomål som inte först besvarats av vårdgivaren</SPAN></P>
<P class="p386 ft8"><SPAN class="ft38">Utredningens förslag: </SPAN>I patientsäkerhetslagen (2010:659) anges att Inspektionen för vård och omsorg får överlämna ett klagomål till vårdgivaren eller berörd patientnämnd, om berörd vårdgivare inte fått möjlighet att fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. 8 b §.</P>
<P class="p387 ft9">IVO ska, som tidigare framgått, inte vara första instans i klagomålssystemet. Patienten eller den närstående ska först framställa sitt klagomål till vårdgivaren eller patientnämnden, eftersom det är vårdgivaren som bäst kan besvara patientens frågor.</P>
<P class="p312 ft8">Av 7 kap. patientsäkerhetslagen ska därför framgå att IVO får överlämna ett klagomål till vårdgivaren eller berörd patientnämnd, om patienten har anmält klagomålet direkt till IVO utan att först ha givit vårdgivaren möjlighet att besvara det. Klagomål bör i första hand överlämnas till vårdgivaren om inte anmälaren uttryckligen har motsatt sig detta.</P>
<P class="p292 ft9">Enligt nuvarande lagstiftning har IVO möjlighet att överlämna ett klagomål till patientnämnden om klagomålet avser brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen eller något annat liknande förhållande inom verksamhet som avses i 1 § lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m.</P>
<P class="p388 ft34"><SPAN class="ft27">8.8</SPAN><SPAN class="ft89">IVO behöver endast kommunicera handlingar i ärenden som utreds</SPAN></P>
<P class="p386 ft8"><SPAN class="ft38">Utredningens förslag</SPAN>: 7 kap. 15 och 16 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659) ändras så att det framgår att skyldigheten att överlämna anmälan till berörd vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal samt kommunicera handlingar endast gäller om Inspektionen för vård och omsorg beslutar att utreda klagomålet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">118</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_119">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td40"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td95"><SPAN class="p20 ft20">En patientcentrerad tillsyn</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p96 ft8">Om IVO beslutar att inte utreda klagomålet på grund av att vårdgivaren inte fått möjlighet att besvara det, har IVO, som framgått ovan, möjlighet att överlämna klagomålet till vårdgivaren eller berörd patientnämnd. Om IVO av annan anledning beslutar att inte utreda klagomålet, det vill säga om övriga kriterier för utredningsskyldigheten inte är uppfyllda, behöver myndigheten inte överlämna anmälan eller andra handlingar till vårdgivaren.</P>
<P class="p389 ft8">7 kap. 15 och 16 §§ patientsäkerhetslagen ska därför ändras så att det framgår att skyldigheten att överlämna anmälan och kommunicera handlingar med den vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal som klagomålet kan anses vara riktat mot endast gäller om IVO beslutar att utreda klagomålet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">119</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_120">
</DIV>
<DIV id="page_121">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102121x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<P class="p390 ft103"><SPAN class="ft7">9</SPAN><SPAN class="ft102">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN></P>
<P class="p391 ft8"><SPAN class="ft38">Utredningens bedömning: </SPAN>En viktig förutsättning för att klagomålssystemet ska bli ändamålsenligt är att hälso- och sjukvården blir mer patientcentrerad.</P>
<P class="p317 ft8">Utredningens uppdrag är att föreslå en mer ändamålsenlig hantering av klagomål i hälso- och sjukvården. En viktig slutsats som vi drar är att regel- och författningsändringar inte kommer att vara tillräckliga för att skapa ett ändamålsenligt klagomålssystem som tillgodoser patientens behov. Vårdanalys har genomfört en baslinjemätning för att kunna följa patientlagens genomslag och effekter. Studien visar att många författningar, som i vissa fall gällt i mer än 30 år, inte följs fullt ut av vården.<SPAN class="ft66">1 </SPAN>En tolkning av detta är att lagstiftning har sina begräsningar som metod för att skapa förändring i hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p54 ft8">Vi anser därför att det förutom författnings- och regeländringar kommer att krävas att vårdens kultur och arbetssätt utvecklas för att klagomålsystemet ska bli ändamålsenligt. Att besvara patientens frågor och så långt möjligt återupprätta dennes förtroende för hälso- och sjukvården, måste ses som en av vårdgivarens uppgifter i kvalitetsarbetet. Vidare måste synpunkter och klagomål i större utsträckning användas som en kunskapskälla och drivkraft i verksamhetsutvecklingen.</P>
<P class="p392 ft71"><SPAN class="ft51">1 </SPAN><SPAN class="ft52">Myndigheten för Vårdanalys(2015:1) </SPAN>Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning<SPAN class="ft52">, s. 9.</SPAN></P>
<P class="p393 ft19">121</P>
</DIV>
<DIV id="page_122">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102122x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p98 ft27"><SPAN class="ft27">9.1</SPAN><SPAN class="ft33">Patientcentrerad vård bidrar</SPAN></P>
<P class="p394 ft27">till en ändamålsenlig klagomålshantering</P>
<P class="p197 ft8">Det finns enligt Vårdanalys inte en enhetlig definition av patientcentrerad vård.<SPAN class="ft66">2 </SPAN>Myndigheten använder följande fem dimensioner för att beskriva patientcentrerad vård: patienter som medaktörer i vården genom information och utbildning, respekt för patienters individuella behov, preferenser och värderingar, samordning och kontinuitet såväl inom som mellan vård och omsorg, helhetssyn på patienter som människor med både medicinska och ickemedicinska behov samt involvering av familj och närstående i vården enligt patienters önskemål.<SPAN class="ft66">3</SPAN></P>
<P class="p58 ft10">Andra aktörer använder begreppet personcentrerad vård där ett starkare fokus läggs på de resurser varje person har. En definition av personcentrerad vård är att ”genom att lyssna på patientens berättelse kan mänskliga resurser och möjligheter identifieras, vilket kan ligga till grund för en gemensamt formulerad hälsoplan, ett partnerskap. Relationen mellan professionell och patient underbyggs av centrala värden såsom ömsesidig respekt och förståelse för patientens självkänsla och vilja”.<SPAN class="ft69">4 </SPAN>En personcentrerad vård innebär i praktiken att vårdpersonal i början av ett vårdmöte lyssnar på patientens berättelse, att personal och patient gemensamt identifierar patientens resurser och behov och formulerar en överenskommelse som sedan dokumenteras i patientjournalen.<SPAN class="ft69">5</SPAN></P>
<P class="p73 ft10">Regeringen har angett möjligheten till delaktighet och självbestämmande för patienterna som ett viktigt generellt mål inom svensk hälso- och sjukvårdspolitik.<SPAN class="ft69">6 </SPAN>Patientfokusering lyfts av Socialstyrelsen fram som en av sex viktiga förutsättningar för en god vård. <SPAN class="ft69">7</SPAN></P>
<P class="p58 ft28">Det finns vetenskapligt stöd för att patientcentrerad hälso- och sjukvård ger positiva effekter, så som bättre hälsoresultat och nöjdare</P>
<P class="p395 ft78"><SPAN class="ft61">2</SPAN><SPAN class="ft73">Myndigheten för vårdanalys (2012:5) </SPAN>Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring<SPAN class="ft74">, s. 16.</SPAN></P>
<P class="p227 ft59"><SPAN class="ft61">3</SPAN><SPAN class="ft62">A.a. s. 10.</SPAN></P>
<P class="p235 ft78"><SPAN class="ft61">4</SPAN><SPAN class="ft73">Ekman, I. red. (2014) </SPAN>Personcentrering inom <NOBR>hälso-och</NOBR> sjukvården: från filosofi till praktik. <SPAN class="ft74">s. 79.</SPAN></P>
<P class="p218 ft59"><SPAN class="ft61">5</SPAN><SPAN class="ft62">A.a. s. 80.</SPAN></P>
<P class="p235 ft78"><SPAN class="ft61">6</SPAN><SPAN class="ft73">Regeringskansliet (2014) </SPAN>Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar <NOBR>2014–2017<SPAN class="ft74">,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft74"> s. 5.</SPAN></P>
<P class="p396 ft94"><SPAN class="ft57">7</SPAN><SPAN class="ft82">Socialstyrelsen(2009)</SPAN>Nationella indikatorer för God vård: hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer, indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer<SPAN class="ft83">, s. 21.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">122</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_123">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102123x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td102"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td103"><SPAN class="p20 ft20">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p397 ft8">patienter.<SPAN class="ft66">8 </SPAN>Studier visar att patienter upplever en ökad känsla av trygghet i relation till sjukdom och behandling när det fått personcentrerad vård. De visar även 30 till 50 procents kortare vårdtider på sjukhus och 40 procents reduktion av kostnader för vården vid personcentrerad vård.<SPAN class="ft66">9</SPAN></P>
<P class="p13 ft10">Utredningen har valt att använda begreppet patientcentrerad vård, vilket är det begrepp som används i den utredning som ligger till grund för patientlagen. På så sätt skapas förutsättningar för att bestämmelserna om klagomål har samma utgångspunkt som andra bestämmelser i lagstiftningen som har till syfte att stärka patientens ställning. Utredningen anser dock att en utveckling mot både en patientcentrerad- och en personcentrerad hälso- och sjukvård skapar förutsättningar för en ändamålsenlig klagomålshantering. Två anledningar till detta redogörs för nedan.</P>
<P class="p51 ft31">Patientcentrerad klagomålshantering</P>
<P class="p194 ft9">Vi anser för det första att det förhållningssätt och de attityder som krävs när en patient eller närstående klagar måste vara patientcentrerade för att vårdgivaren ska kunna bemöta klagomålet på ett ändamålsenligt sätt. Det innebär att vårdgivaren måste utgå från patientens upplevelser av en händelse för att kunna förstå hur man på bästa sätt ska bemöta klagomålet. Till exempel så räcker det inte att besvara de frågor som vårdgivaren upplever som medicinskt relevanta, utan vårdgivaren måste också bemöta de synpunkter och frågor patienten har kring exempelvis bristande kommunikation eller ett otrevlig eller respektlöst bemötande, frågor som kan vara centrala för patienten. Det är även viktigt att ta reda på vad patienten vill uppnå med sitt klagomål.</P>
<P class="p13 ft28">Utredningen anser för det andra att det krävs en kultur som värderar patientens erfarenheter om vården i högre utsträckning ska lära sig av klagomål och synpunkter. Det måste vara tydligt i hela organisationen att patientens erfarenheter, synpunkter och klagomål</P>
<P class="p398 ft78"><SPAN class="ft57">8</SPAN><SPAN class="ft77">Myndigheten för vårdanalys (2012:5) </SPAN>Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring<SPAN class="ft74">, s. 9.</SPAN></P>
<P class="p399 ft71"><SPAN class="ft57">9</SPAN><SPAN class="ft60">Ekman, I. red. (2014) </SPAN>Personcentrering inom hälso- och sjukvården: från filosofi till praktik, <SPAN class="ft52">s. 89.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">123</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_124">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102124x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft11">ska tas omhand och användas i verksamhetsutvecklingen. För detta krävs ett tydligt ledarskap och etablerade arbetssätt.</P>
<P class="p137 ft8">I delbetänkandet konstateras att vården inte alltid präglas av en kultur som sätter värde på patientens erfarenheter. Andra slutsatser är att vårdgivarens klagomålshantering varierar stort och att det lärande som sker utifrån klagomål och synpunkter ofta inte är systematiskt eller långsiktigt.<SPAN class="ft66">10 </SPAN>Även Riksrevisionen har dragit slutsatsen att det finns brister i vårdgivarnas lärande och förebyggande arbete.<SPAN class="ft66">11 </SPAN>Sammantaget skapar detta brister i vårdens förmåga att utveckla ett lärande utifrån misstag och oönskade händelser, vilket i sin tur försämrar patientsäkerheten.</P>
<P class="p266 ft31">Förebygga klagomål</P>
<P class="p255 ft8">Utredningen anser också att en mer patientcentrerad vård kan förebygga att klagomål uppstår. I avsnitt 3.1 konstaterar vi att många klagomål bottnar i bristande kommunikation och bemötande, vilket är ett tecken på otillräcklig patientcentrering i vården. Patienter får i vissa fall otillräcklig eller svårtillgänglig information om sin diagnos, behandling och det förväntade resultatet av behandlingen. Patienter upplever inte heller alltid att de blir hörda. Om patientens önskemål, erfarenheter och synpunkter skulle efterfrågas, och om patienten skulle bli mer delaktig i sin vård och få information som denne kan ta till sig, skulle många klagomål sannolikt förhindras eller snabbt redas ut.</P>
<P class="p73 ft10">Klagomål kan även förebyggas om vården förbättrar sin förmåga att på ett systematiskt sätt samla in patienters synpunkter. På så sätt kan brister identifieras och åtgärdas innan de nödvändigtvis resulterar i ett klagomål. Utredningen anser därför att vården bör utveckla fler kanaler eller fora där patienter, närstående och andra kan lämna sina synpunkter på den verksamhet vårdgivaren bedriver. Delvis skulle man i högre utsträckning än i dag kunna diskutera vårdens kvalitet med patienter som en naturlig del av vårdprocessen, exempelvis vid ett utskrivningssamtal. Patienter kan även efter ett</P>
<P class="p88 ft78"><SPAN class="ft57">10</SPAN><SPAN class="ft73">SOU 2015:14 </SPAN>Sedd hörd och respekterad, ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft74">, s. 58 f.</SPAN></P>
<P class="p261 ft71"><SPAN class="ft57">11</SPAN><SPAN class="ft63">Riksrevisionen (RR 2015:12) </SPAN>Patientsäkerhet: har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? <SPAN class="ft52">s. 104.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">124</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_125">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102125x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td102"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td103"><SPAN class="p20 ft20">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p337 ft8">slutenvårdstillfälle få mycket tankar och idéer om vad som kunde gjort deras upplevelse bättre. Metoder för att samla in dessa erfarenheter bör utvecklas och implementeras.</P>
<P class="p70 ft28">I dag är det vanligast att samla in synpunkter genom enkätutskick till patienter, exempelvis den Nationella patientenkäten. Enkätdata ger dock ofta en begränsad bild av en grupps uppfattningar om ett ämne. Exempelvis kan man utläsa att en viss procentsats inte är nöjd med den information som givits, men vårdgivaren får inte någon mer detaljerad information om vad missnöjet grundar sig i eller vad som behöver förändras för att gruppen ska bli mer nöjd. De kvantitativa data som samlas in genom enkätstudier bör därför kompletteras med andra sätt att fånga upp patienters erfarenheter, exempelvis olika former av kvalitativa metoder. Dessa kan ge en mer djupgående förståelse för patienternas upplevelser och även ta tillvara deras förbättringsförslag.</P>
<P class="p400 ft28">På Capio S:t Görans sjukhus i Stockholm har man arbetat med att på ett systematiskt sätt tillvarata patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag. Detta ser man som ett viktigt inspel till det ständiga förbättringsarbetet som bedrivs på sjukhuset. På alla sjukhusets mottagningar och avdelningar finns så kallade synpunktskort där patienter kan lämna förbättringsförslag, se figur 9.1 och 9.2. Synpunktskorten behandlas sedan på de olika enheternas regelbundna förbättringsmöten, där åtgärdsförslag tas fram. Dessa återkopplas till patienterna genom att förslagen och åtgärderna presenteras på så kallade patienttavlor som finns i dagrum och väntrum på samtliga kliniker på sjukhuset<SPAN class="ft76">12</SPAN>, se figur 9.3. Personal på Capio S:t Görans sjukhus anger att synpunktskorten har blivit en mycket användbar metod för att få in patientens röst i sitt utvecklingsarbete.</P>
<P class="p401 ft86"><SPAN class="ft79">12 </SPAN><NOBR>www.capiostgoran.se/globalassets/capio-st-goran/om-oss/nyheter/patientsakerhetsdag-</NOBR> <NOBR>2015/handout---forbattringstavlor-for-patienter---karin-svardsudd.pdf,</NOBR></P>
<P class="p5 ft52">hämtad den 13 november 2015.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">125</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_126">
<DIV id="dimg1">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H3B3102/H3B3102126x1.jpg" style="width:405px;height:728px" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">126</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_127">
<DIV id="dimg1">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H3B3102/H3B3102127x1.jpg" style="width:407px;height:546px" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td102"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td103"><SPAN class="p20 ft20">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p402 ft34"><SPAN class="ft27">9.2</SPAN><SPAN class="ft89">Långsam utveckling mot en patientcentrerad vård</SPAN></P>
<P class="p403 ft28">En utveckling mot en mer patientcentrerad vård kommer således både skapa förutsättningar för en ändamålsenlig klagomålshantering och förebygga att klagomål uppkommer. Utredningen drog i delbetänkandet slutsatsen att det pågår en utveckling mot en patient-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">127</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_128">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102128x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p216 ft10">centrerad vård, men att den går långsamt.<SPAN class="ft69">13 </SPAN>Undersökningar från Vårdanalys bekräftar denna bild. Internationella jämförelser visar att Sverige i många fall presterar sämre resultat än andra länder på en rad områden som beskriver patientens erfarenheter av kontakter med vården.<SPAN class="ft69">14 </SPAN>Exempelvis inbjuds svenska patienter i mindre utsträckning av sina läkare att delta i beslut angående den egna hälsan och vården.<SPAN class="ft69">15 </SPAN>Vårdanalys undersökningar visar även andra brister gällande delaktighet i vården. Exempelvis får cirka 20 procent av patienterna sällan eller aldrig information om vad de ska vara uppmärksamma på när de kommer hem efter en sjukhusvistelse.<SPAN class="ft69">16</SPAN></P>
<P class="p73 ft9">Vårdanalys undersökningar visar även att verksamhetschefer värderar åtgärder som att stärka patientens ställning och tillvarata patienters upplevelser genom att till exempel systematiskt involvera patienter i vårdens förbättringsarbete som mindre viktiga utvecklingsområden än interna faktorer. Detta är till exempel verksamhetens struktur och organisation, och den egna organisationens vårdkedjor och medarbetartillfredställelse.<SPAN class="ft72">17 </SPAN>Det kan tolkas som att de vårdgivare som svarat på enkäten i första hand fokuserar på den egna organisationen i utvecklingsarbetet.</P>
<P class="p73 ft10">Av utredningens enkät som inkluderar svar från företrädare vid en majoritet av läkar- och sjuksköterskeutbildningarna, framgår att på alla sjuksköterskeutbildningar och på cirka 80 procent av läkarutbildningarna får studenterna kunskap om patient- eller personcentrerad vård. Vidare framgår att studenterna får kunskaper i kommunikation med patienter på alla läkar- och sjuksköterskeutbildningar. På 80 procent av sjuksköterskeutbildningarna och på cirka 70 procent av läkarutbildningarna får studenterna kunskap i hur klagomål bör hanteras. När det gäller kunskap i att kommunicera med patienter om negativa händelser eller tillbud i vården, framgår att detta ingår i undervisningen på 80 procent av sjuksköterskeutbildningarna och på cirka 70 procent av läkarutbildningarna. Kunskap om hur patienters erfarenheter kan användas i vårdens förbättringsarbete ges enligt undersökningen på 75 procent av sjuksköterskeutbildningar-</P>
<P class="p404 ft78"><SPAN class="ft57">13</SPAN><SPAN class="ft73">SOU 2015:14 </SPAN>Sedd hörd och respekterad, ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården <SPAN class="ft74">s. 65.</SPAN></P>
<P class="p227 ft70"><SPAN class="ft57">14</SPAN><SPAN class="ft58">SKL (2015) </SPAN>Svensk sjukvård i internationell jämförelse<SPAN class="ft59">, s. 6.</SPAN></P>
<P class="p235 ft78"><SPAN class="ft57">15</SPAN><SPAN class="ft73">Myndigheten för vårdanalys (2012:5) </SPAN>Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring<SPAN class="ft74">, s. 9.</SPAN></P>
<P class="p218 ft70"><SPAN class="ft57">16</SPAN><SPAN class="ft104">Myndigheten för Vårdanalys(2015:1) </SPAN>Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning<SPAN class="ft59">, s. 9.</SPAN></P>
<P class="p218 ft52"><SPAN class="ft57">17</SPAN><SPAN class="ft105">A.a. s. 177.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">128</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_129">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td102"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td103"><SPAN class="p20 ft20">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p74 ft8">na, men endast i liten utsträckning på läkarutbildningarna. Sammantaget visar undersökningen att framtida sjuksköterskor och läkare i relativt hög utsträckning kommer att ha med sig kunskaper i patient- eller personcentrerad vård, kommunikation och klagomålshantering när de tar klivet ut i arbetslivet. För att denna kunskap ska kunna omsättas i praktiken krävs dock att de nyutexaminerade sjuksköterskorna och läkarna möter en hälso- och sjukvård där dessa kunskaper efterfrågas, och där det finns förutsättningar för att praktisera dem.</P>
<P class="p242 ft27"><SPAN class="ft27">9.3</SPAN><SPAN class="ft33">Flera hinder för en patientcentrerad vård</SPAN></P>
<P class="p194 ft9">Att patienten ska vara i centrum för vården är ingenting nytt i svensk hälso- och sjukvård. Trots detta har vården fortfarande en lång väg att gå innan den kan anses vara patientcentrerad. Utredningen har därför kartlagt hinder som gör att utvecklingen går långsamt. Om dessa hinder övervinns ökar sannolikheten för att en patientcentrerad vård kommer att kunna erbjudas och att klagomålssystemet i hälso- och sjukvården ska bli ändamålsenligt.</P>
<P class="p51 ft31">Brist på kunskap och kompetens</P>
<P class="p76 ft10">Ett hinder för implementeringen av en patientcentrerad vård är att det finns en brist på erfarenhet, metoder och kompetens kring hur vården ska bli mer patientcentrerad. Hälso- och sjukvården saknar exempelvis metoder för hur patienter ska ges större möjlighet att vara delaktiga i sin egen vård. Socialstyrelsens mätning av patientsäkerhetskultur i hälso- och sjukvården visar att det finns en stor efterfrågan på utbildningar om patient- och närståendedelaktighet ur ett patientperspektiv. 90 procent av landstingen anger att de har ett behov av utbildning i patient- och närståendedelaktighet och 70 procent av landstingen efterfrågar utbildning i patientens möjlighet att lämna synpunkter och klagomål. I Riksrevisionens granskning av patientsäkerhet uttrycker landstingen osäkerhet kring hur</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">129</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_130">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102130x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft11">det ska gå till när patienter involveras i det förebyggande patientsäkerhetsarbetet, och man anger att man famlar i frågan.<SPAN class="ft42">18</SPAN></P>
<P class="p405 ft9">I Värmlands läns landsting finns verksamheten Experio Lab, som är ett nationellt center för patientnära tjänsteinnovation. Här involveras personal, patienter och närstående för att tillsammans utforma vårdtjänster som skapar värde i människors vardag med hjälp av tjänstedesignmetoder.<SPAN class="ft72">19 </SPAN>Ett annat mål för Experio Lab är att ge vårdpersonal anpassade och praktiska verktyg för att kontinuerligt involvera patienter i verksamhetsutvecklingen.<SPAN class="ft72">20 </SPAN>Vårdpersonal som deltagit i Experio Labs projekt är ofta positiva till arbetssättet och vill fortsätta att använda dessa metoder sedan projektet avslutas. Personalen uppger dock att det saknas nätverk och stöd för att självständigt kunna fortsätta att arbeta med att involvera patienter i utvecklingsarbetet.<SPAN class="ft72">21</SPAN></P>
<P class="p266 ft31">Dålig arbetsmiljö</P>
<P class="p60 ft10">Ett annat hinder för införandet av patientcentrerad vård är att besparingskrav, personal- och kompetensbrist och höga krav på dokumentation och administration kan leda till dålig arbetsmiljö. Detta kan försämra förutsättningarna för arbetsgivare och vårdpersonal att arbeta med frågor kring kultur och värderingar, och för att utarbeta patientcentrerade arbetsmetoder. Företrädare från Vårdförbundet och Läkarförbundet som utredningen träffat har även angett att hög personalomsättning, och ständiga omorganisationer är andra faktorer som gör det svårare att etablera en kultur där patienters erfarenheter värderas och används i kvalitetsarbetet.</P>
<P class="p58 ft32">Läkarförbundet lyfter även fram utlokalisering av patienter, brist på vårdplatser och kontinuitet i patientens vård samt begränsade möjligheter för vårdpersonal att påverka som hinder för att utveckla en patientcentrerad vård. Viljan att ta ett större ansvar för</P>
<P class="p406 ft78"><SPAN class="ft57">18</SPAN><SPAN class="ft73">Riksrevisionen (RR 2015:12) </SPAN>Patientsäkerhet: har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet<SPAN class="ft74">? s. 71.</SPAN></P>
<P class="p235 ft74"><SPAN class="ft57">19</SPAN><SPAN class="ft73">Tjänstedesignmetoder är involverande och utgår från användares behov, vilket gör det möjligt för patienter, närstående, personal och designer att tillsammans utforma hållbara vårdtjänster och bättre patientupplevelser.</SPAN></P>
<P class="p227 ft59"><SPAN class="ft57">20</SPAN><SPAN class="ft58">www.experiolab.se/?page_id=24, hämtad den13 juli 2014.</SPAN></P>
<P class="p139 ft52"><SPAN class="ft57">21</SPAN><SPAN class="ft60">Uppgift från Experio Lab.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">130</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_131">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102131x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td102"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td103"><SPAN class="p20 ft20">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p187 ft11">sina patienter och följa upp de insatser som ges finns, men det är inte alltid läkare ges de förutsättningar som krävs.</P>
<P class="p407 ft31">Produktions- och rutinfokus</P>
<P class="p194 ft10">Ett tredje hinder som framkommit är att vårdens styrning snarare präglas av ett fokus på produktion, ekonomi och rutiner än på att skapa värde för patienten. Hälso- och sjukvården kan ses som styrd av en produktionslogik där vårdbesök eller vårdepisoder ska produceras med så hög produktivitet som möjligt och där kunden, i detta fall patienten, är en passiv mottagare av den producerade varan. I boken <SPAN class="ft12">Tjänstelogik för offentlig förvaltning </SPAN><SPAN class="ft69">22 </SPAN>diskuteras hur fabriken ofta har fått stå modell för hur man organiserar offentlig sektor. I denna modell sätts fokus på att vårdpersonal ska arbeta på ett enhetligt och standardiserat sätt i kartlagda processer och producera<SPAN class="ft69">23 </SPAN>och registrera utförda insatser i förbestämda kategorier. Vårdverksamheterna är dessutom uppdelade i separata enheter med eget budgetansvar, där man fokuserar på att producera och förbättra verksamheten inom sitt eget verksamhetsområde, vilket leder till ett bristande helhetsansvar för patienten. Dessa system är inte optimalt anpassade för att möta den variation<SPAN class="ft69">24 </SPAN>som finns hos patienter och deras närstående. Patienter kan exempelvis ha flera diagnoser, behöva extra stöd för att förstå den vårdprocess man ska genomgå eller ha egna bestämda åsikter om hur vården ska utföras. En risk med denna typ av styrning är att de olika behov som patienter har inte identifieras eller klumpas samman, och att personalen fokuserar på att följa rutiner, uppfylla fördefinierade mål eller dokumentera på det sätt som bestämts<SPAN class="ft69">25</SPAN>, eftersom det premieras i systemet.</P>
<P class="p202 ft28">Ett produktionsfokuserat styrsystem och synsätt kan även komma att påverka implementeringen av ny lagstiftning. Vårdanalys anger exempelvis att ett hinder för implementeringen av patientlagen är att det finns en risk att det förbättringsarbete som krävs för att lagens intentioner ska förverkligas kommer att fokuseras på revide-</P>
<P class="p408 ft78"><SPAN class="ft57">22</SPAN><SPAN class="ft77">Quist, J. och Fransson, M. (2014) </SPAN>Tjänstelogik för offentlig förvaltning: en bok för förnyelsebyråkrater<SPAN class="ft74">.</SPAN></P>
<P class="p111 ft59"><SPAN class="ft57">23</SPAN><SPAN class="ft58">A.a. s. 140 ff.</SPAN></P>
<P class="p232 ft59"><SPAN class="ft57">24</SPAN><SPAN class="ft58">A.a. s. 143 ff.</SPAN></P>
<P class="p232 ft52"><SPAN class="ft57">25</SPAN><SPAN class="ft60">A.a. s. 160.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">131</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_132">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102132x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft11">ring av administrativa rutiner i stället för på att skapa förändring i organisationens sätt att arbeta och möta patienter.<SPAN class="ft42">26</SPAN></P>
<P class="p57 ft10">Produktionsfokuset kan även ha bidragit till att hälso- och sjukvården fokuserat på de specifika kliniska insatserna och inte på patientens hela ”tjänsteupplevelse” i vården. Med tjänsteupplevelse avses patientens hela resa genom en vårdprocess, från det initiala informationssökandet, kanaler och verktyg för att boka in besök och bemötande i receptionen till kommunikation med och relation till vårdpersonal samt överlämningar eller information efter avslutad vårdkontakt. I internationella jämförelser får svensk hälso- och sjukvård ofta sämre resultat än andra länder inom dessa områden.<SPAN class="ft69">27</SPAN></P>
<P class="p92 ft8">Vårdtjänster som inte tar hänsyn till patienters behov eller förväntningar kan leda till frustration och missnöje, men även till att resurser måste läggas på att tillgodose nya behov som vården själva varit med om att skapa. Ett exempel är när patienter inte får tillräckligt med information efter utskrivning från sjukhus och vid nya symptom upprepade gånger ringer till mottagningen för att få hjälp, och om de inte får något svar, eventuellt söker akut vård. Patientens tjänsteupplevelse är således inte endast en fråga om god service, utan central för att vårdgivare ska kunna uppnå sina verksamhetsmål, exempelvis gällande effektivitet.</P>
<P class="p409 ft34"><SPAN class="ft27">9.4</SPAN><SPAN class="ft89">Styrsystem och ledarskap behöver utvecklas mot en patientcentrerad vård</SPAN></P>
<P class="p67 ft11">Följande lösningar anser utredningen kan påskynda utvecklingen mot en patientcentrerad vård:</P>
<P class="p66 ft31">Utvecklad styrning</P>
<P class="p60 ft10">Hälso- och sjukvården måste förändra sina styrsystem inklusive ersättningsmodeller så att de stödjer en patientcentrerad vård. Hälso- och sjukvården bör i större utsträckning se sig själv som en organi-</P>
<P class="p410 ft70"><SPAN class="ft57">26</SPAN><SPAN class="ft58">Myndigheten för Vårdanalys(2015:1) </SPAN>Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning <SPAN class="ft59">s. 183.</SPAN></P>
<P class="p281 ft71"><SPAN class="ft57">27</SPAN><SPAN class="ft63">Myndigheten för vårdanalys (2012:5) </SPAN>Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring<SPAN class="ft52">, s. 9 och SKL (2015) </SPAN>Svensk sjukvård i internationell jämförelse<SPAN class="ft52">, s. 6.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">132</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_133">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102133x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td102"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td103"><SPAN class="p20 ft20">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft10">sation som producerar tjänster, och därför styras av en tjänstelogik, snarare än en produktionslogik. Detta kan exemplifieras med att personal i en ortopedisk verksamhet ser som sin uppgift att hjälpa och stödja patienter så de ska kunna gå igen, i stället för att se sig själva som en verksamhet där man opererar knän. På så sätt inkluderas patienten och dennes resurser i tjänsten och man fokuserar på hela det vårdförlopp som i slutändan skapar värde för patienten, nämligen att denne återför sin rörelseförmåga.</P>
<P class="p13 ft10">Implementeringen av personcentrerad vård i Landstinget Sörmland visar att ett sådant införande inte kan bedrivas som ett tillfälligt projekt. Satsningen måste involvera hela landstinget inklusive landstingets styrning och ledning. Satsningen måste även fokusera på attityder och värderingar och ha ett långsiktigt perspektiv. I beslutet om implementeringen anges att ”införa personcentrerad vård innebär en radikal förändring av rådande kultur”.<SPAN class="ft69">28 </SPAN>Detta innebär att det nya arbetssättet måste genomsyra organisationen, den fysiska miljön och journalsystemen, men även sociala strukturer så som relationer och värderingar i hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft69">29</SPAN></P>
<P class="p51 ft31">Ledarskap</P>
<P class="p221 ft10">Ledarskap är ett särskilt viktigt område för att stimulera utvecklingen mot en patientcentrerad vård. Vårdens ledare behöver ha kunskap om patientcentrerad vård, avsätta tid och skapa förutsättningar för förändringsarbete samt sätta upp mål och efterfråga resultat.<SPAN class="ft69">30 </SPAN>För att arbeta med utveckling och förbättring krävs dock i många fall andra kunskaper än de som är relaterade till vårdyrket, exempelvis förändringspsykologi, lärandestyrt förändringsarbete och metoder för att mäta resultat. Ett införande av patientcentrerad vård kräver även ett systematiskt och långsiktigt arbete som präglas av uthållighet.<SPAN class="ft69">31 </SPAN>Utredningens kartläggning visar att verksamhetschefer ofta har en avgörande betydelse för praktisk implementering i hälso- och sjukvården. Kunskap och engagemang för patientcentre-</P>
<P class="p411 ft59"><SPAN class="ft57">28</SPAN><SPAN class="ft58">Landstinget Sörmland, dnr </SPAN><NOBR>LS-LED</NOBR> <NOBR>13-354.</NOBR></P>
<P class="p232 ft59"><SPAN class="ft57">29</SPAN><SPAN class="ft58">A.a.</SPAN></P>
<P class="p412 ft86"><SPAN class="ft57">30</SPAN><NOBR><SPAN class="ft87">www.vardforbundet.se/Agenda/I-fokus/2masten/2-Personcentrera-varden/Infor-</SPAN></NOBR> <NOBR>personcentrerat-arbetsatt-i-varden/,</NOBR> hämtad den 5 juni 2015.</P>
<P class="p232 ft52"><SPAN class="ft57">31</SPAN><NOBR><SPAN class="ft60">www.vardforbundet.se/Min-profession/Forbattringskunskap/,</SPAN></NOBR> hämtad den 15 juni 2015.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">133</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_134">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102134x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">rad vård måste dock finnas på alla nivåer i hälso- och sjukvårdsorganisationer, även bland ledningen, för att ett långsiktigt och hållbart arbete ska vara möjligt.</P>
<P class="p58 ft9">I diskussioner med företrädare från Vårdförbundet och Läkarförbundet framkommer även att ledarskapet på en enhet eller mottagning behöver vara närvarande. Verksamhetschefer har i dag ofta många underställda och därför i många fall för lite tid för att arbeta med utveckling av attityder eller nya arbetssätt. Chefers tid kan också i stor utsträckning upptas av administrativa uppgifter, vilket gör att de inte har möjlighet att fokusera på sitt ledarskap.</P>
<P class="p266 ft31">Stöd för vårdpersonal</P>
<P class="p255 ft28">I diskussioner med läkare och sjuksköterskor har det framkommit att det ofta fattas stöd för chefer och medarbetare för att diskutera svåra frågor kring patientarbetet, exempelvis när en vårdskada skett. En genomgång av forskningslitteratur visar att bristande stöd från arbetsgivaren är ett hinder för att vårdpersonal ska lära sig av patienters erfarenheter och misstag i vården.<SPAN class="ft76">32 </SPAN>Andra studier visar att införandet av patientcentrerad vård underlättas om det finns stöd och forum för diskussion för vårdpersonal. Brittiska King’s Fund:s<SPAN class="ft76">33 </SPAN>utvärdering av ett pilotförsök med så kallade Schwartz Center Rounds visar att organisationer som klassas som patientcentrerade ofta har genomarbetade strategier och stödsystem för att ta hand om sin personal.<SPAN class="ft76">34 </SPAN>Schwartz Center Rounds har arrangerats på sjukhus i USA i 14 år och används i dag på 225 olika amerikanska sjukhus.<SPAN class="ft76">35 </SPAN>Schwartz Center Rounds innebär att vårdpersonal från olika yrkeskategorier regelbundet träffas på öppna möten för att diskutera de sociala och känslomässiga utmaningar som de möter i patientarbetet. Mötena inleds med en panel med vårdpersonal som berättar om sina personliga erfarenheter från faktiska fall.<SPAN class="ft76">36</SPAN></P>
<P class="p413 ft78"><SPAN class="ft57">32</SPAN><SPAN class="ft73">SOU 2015:14 </SPAN>Sedd. hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft74">, s. 34 f.</SPAN></P>
<P class="p235 ft74"><SPAN class="ft57">33</SPAN><SPAN class="ft73">King’s Fund är en oberoende ideell organisation som arbetar för att förbättra hälsa och hälso- och sjukvården i England.</SPAN></P>
<P class="p227 ft70"><SPAN class="ft57">34</SPAN><SPAN class="ft58">King’s Fund (2011) </SPAN>Schwartz Center Rounds: Evaluation of the UK Pilots<SPAN class="ft59">, s. 2.</SPAN></P>
<P class="p218 ft59"><SPAN class="ft57">35</SPAN><SPAN class="ft58">A.a. s. 1.</SPAN></P>
<P class="p218 ft52"><SPAN class="ft57">36</SPAN><SPAN class="ft60">A.a. s. 2.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">134</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_135">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102135x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td102"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td103"><SPAN class="p20 ft20">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p414 ft10">Sådana regelbundna möten testades på två sjukhus i Storbritannien år 2009 och 2010, och utvärderingen visar goda resultat. Bland annat ökade personalens självförtroende i att hantera känsliga frågor. Vårdpersonalens syn på empatins betydelse och den empati som sedan kom att uttryckas gentemot patienterna ökade också. Detsamma gällde deras öppenhet för att diskutera tankar, frågor och känslor om patientarbetet med kollegor.<SPAN class="ft69">37</SPAN></P>
<P class="p70 ft32">Utredningen anser att vårdgivaren, utöver att erbjuda stöd, bör uppmuntra att vårdpersonal använder sin kunskap och kompetens om en patients hälsa och situation på ett sådant sätt att patienten ges möjlighet till inflytande och delaktighet i sin egen vård.</P>
<P class="p415 ft31">Patientinvolvering</P>
<P class="p76 ft10">Ett annat sätt att stimulera utvecklingen mot en patientcentrerad vård är att patienter, närstående och deras företrädare i större utsträckning deltar när vården utformas.<SPAN class="ft69">38 </SPAN>Om patienter involveras i utvecklandet av exempelvis en vårdprocess, kan deras erfarenhetsbaserade kunskap om hur det är att leva med och få vård för en viss sjukdom, tillsammans med vårdpersonalens kliniska erfarenhet, resultera i en vårdprocess som i större utsträckning är förståelig för patienten, tillgodoser dennes behov, och på så sätt skapar ett värde för patienten. Vårdanalys skriver i rapporten <SPAN class="ft12">Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård </SPAN>att ”den svenska vården ligger påtagligt efter ledande internationella hälso- och sjukvårdssystem när det gäller att stötta patienterna i deras roll som medaktörer och medproducenter i vården. Det finns dåligt med information, utbildning och stöd för patienter som vill vara mer aktiva i sin vård”.<SPAN class="ft69">39</SPAN></P>
<P class="p54 ft28">En enkätundersökning från Statistiska Centralbyrån som syftade till att undersöka innovationer på landets sjukhus och vårdcentraler visar att på de mest innovativa vårdcentralerna och sjukhusen i studien fick 70 procent av vårdcentralerna och 90 procent av sjukhusen idéer från patienter. I den grupp av vårdgivare som var minst inno-</P>
<P class="p242 ft59"><SPAN class="ft57">37</SPAN><SPAN class="ft58">A.a. s. 5.</SPAN></P>
<P class="p225 ft78"><SPAN class="ft57">38</SPAN><SPAN class="ft77">Myndigheten för vårdanalys (2012:5) </SPAN>Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring, <SPAN class="ft74">s. 125 f.</SPAN></P>
<P class="p132 ft52"><SPAN class="ft57">39</SPAN><SPAN class="ft60">A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">135</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_136">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102136x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p216 ft9">vativa i studien fick man nästan inga idéer från patienter.<SPAN class="ft72">40 </SPAN>På de mest innovativa sjukhusen hade man också i mycket högre utsträckning samarbete med <NOBR>patient-,</NOBR> närstående- och brukarorganisationer och enskilda patienter än på sjukhus med få innovationer. 62 procent av sjukhusen och 37 procent av vårdcentralerna uppgav även att önskemål från patienter är en drivkraft för innovation.<SPAN class="ft72">41 </SPAN>Detta tyder på att insamling av patienters erfarenheter och förbättringsförslag och involvering av patienter i vårdens utveckling kan bidra till en mer innovativ vård.</P>
<P class="p106 ft8">Patientdelaktighet eller involvering kan göras på många olika sätt och på olika nivåer, både när vården utformas, när den planeras, implementeras och utvärderas.<SPAN class="ft66">42 </SPAN>I matrisen nedan ges exempel på dessa olika nivåer. Exempelvis kan patienter eller deras företrädare vara med och identifiera och prioritera förbättringsbehov, de kan finnas med i anställningskommittéer, i grupper som tar fram informationsmaterial, men även som rådgivningsgrupper inför utvärderingar.<SPAN class="ft66">43</SPAN></P>
<P class="p416 ft78"><SPAN class="ft57">40</SPAN><SPAN class="ft73">SCB (2015) </SPAN>Innovationer i sjukvården 2012 – 2013: en enkätundersökning av Sveriges sjukhus och vårdcentraler<SPAN class="ft74">, s. 38.</SPAN></P>
<P class="p227 ft59"><SPAN class="ft57">41</SPAN><SPAN class="ft58">A.a. 33.</SPAN></P>
<P class="p235 ft78"><SPAN class="ft57">42</SPAN><SPAN class="ft73">Lind, C.(2014) </SPAN>Partnerskap mellan patient och vårdprofession: exempel, bästa praxis och rekommendationer<SPAN class="ft74">, QRC Stockholm Kvalitetsregistercentrum, s. 7.</SPAN></P>
<P class="p139 ft52"><SPAN class="ft57">43</SPAN><SPAN class="ft60">A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">136</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_137">
<DIV id="dimg1">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H3B3102/H3B3102137x1.jpg" style="width:502px;height:434px" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD colspan=6 class="tr9 td50"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td104"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td105"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td106"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td107"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td5"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td109"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td110"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td106"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td111"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td110"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td106"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td112"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td106"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td112"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td107"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=27 class="tr9 td103"><SPAN class="p20 ft20">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td2"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td113"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td114"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td115"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td113"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td116"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td113"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td115"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td117"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td114"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td118"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td119"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td119"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td120"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td119"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td121"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td117"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td122"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td121"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td117"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td123"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td119"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td117"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td123"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td114"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td119"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td124"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td123"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td122"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td119"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td125"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td126"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td127"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td117"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td119"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td119"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td114"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td117"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td114"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td116"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td113"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td128"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td117"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td114"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td129"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td118"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td117"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td117"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td128"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td130"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td124"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr17 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td131"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td132"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td133"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td134"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td132"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td135"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td132"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td134"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td136"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td133"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td137"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td138"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td138"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td139"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td138"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td140"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td136"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td141"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td140"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td136"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td142"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td138"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td136"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td142"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td133"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td138"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td143"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td142"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td141"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td138"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td144"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td145"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td146"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td136"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td138"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td138"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td133"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td136"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td133"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td135"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td132"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td147"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td136"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td133"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td148"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td137"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td136"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td136"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td147"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td149"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr20 td150"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr19 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td131"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td151"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td152"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td153"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td151"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td154"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td151"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td153"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td155"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td152"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td156"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td157"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td157"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td158"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td157"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td159"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td155"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td160"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td159"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td155"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td161"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td157"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td155"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td161"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td152"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td157"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td162"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td161"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td160"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td157"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td163"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td164"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td165"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td155"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td157"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td157"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td152"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td155"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td152"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td154"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td151"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td166"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td155"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td152"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td167"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td156"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td155"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td155"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td166"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td168"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td169"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td131"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td151"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td152"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td153"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td151"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td154"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td151"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td153"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td155"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td152"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td156"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td157"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td157"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td158"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td157"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td159"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td155"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td160"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td170"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td155"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td161"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td157"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td155"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td161"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td152"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td157"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td162"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td171"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td172"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td157"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td163"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td164"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td165"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td155"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td157"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td157"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td152"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td155"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td152"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td154"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td151"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td166"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td155"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td152"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td167"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td156"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td155"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td155"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td166"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td168"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td169"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td173"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td174"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td175"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td176"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td174"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td177"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td174"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td176"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td178"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td175"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td179"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td180"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td180"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td181"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td180"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td182"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td178"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td183"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td182"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td178"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td184"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td180"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td178"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td184"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td175"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td180"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td185"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td184"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td183"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td180"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td186"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td187"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td188"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td178"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td180"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td180"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td175"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td178"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td175"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td177"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td174"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td189"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td178"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td175"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td190"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td179"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td178"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td178"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td189"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td191"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td192"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td193"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td194"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td195"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td196"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td194"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td197"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td104"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td105"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td106"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td107"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td5"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td108"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td108"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td109"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td108"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td110"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td106"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td198"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td110"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td106"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td112"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td108"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td106"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td112"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td107"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td108"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td131"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td112"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td111"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td108"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td11"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td199"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td200"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td106"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td108"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td108"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td107"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td106"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td107"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td201"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td104"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td202"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td106"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td107"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td203"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td5"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td106"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td106"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td202"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td8"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td131"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td108"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td204"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td206"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td207"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td208"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td105"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td109"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td210"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td199"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td200"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td211"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td212"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td213"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td214"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td193"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td195"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td196"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td197"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td11"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td204"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td215"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td207"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td208"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td216"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td210"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td217"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td193"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td195"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td196"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td197"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td11"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td204"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td215"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td207"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td208"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td105"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td109"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td216"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td11"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td199"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td200"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td217"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td193"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td194"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td195"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td196"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td194"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td197"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td105"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td109"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td11"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td199"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td200"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td204"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td215"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td207"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td208"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td105"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td109"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td217"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td217"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td216"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td11"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td199"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td200"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td193"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td218"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td219"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td220"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td218"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td221"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td113"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td115"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td117"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td114"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td118"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td119"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td119"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td120"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td119"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td121"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td117"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td222"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td121"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td117"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td123"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td119"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td117"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td123"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td114"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td119"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td223"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td123"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td122"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td119"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td125"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td126"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td127"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td117"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td119"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td119"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td114"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td117"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td114"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td224"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td113"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td128"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td117"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td114"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td129"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td118"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td117"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td117"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td128"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td130"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td223"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr28 td193"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr28 td194"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr28 td195"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr28 td196"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr28 td194"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr28 td197"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td104"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td105"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td107"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td5"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td109"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td110"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td198"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td110"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td112"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td112"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td107"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td131"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td112"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td111"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td11"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td199"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td200"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td107"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td107"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td201"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td104"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td202"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td107"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td203"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td5"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td202"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td8"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td131"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td204"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td225"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td206"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td207"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td208"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td212"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td105"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td211"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td109"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td226"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td11"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td227"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td228"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td217"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td211"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td229"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td204"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td215"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td207"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td208"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td11"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td204"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td215"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td207"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td208"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td209"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td210"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td217"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td193"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td194"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td195"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td196"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td194"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td197"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td105"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td109"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td11"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td199"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td200"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td204"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td215"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td207"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td208"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td230"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td109"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td11"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td199"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td200"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td193"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td195"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td196"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td197"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td11"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td204"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td215"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td207"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td208"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td212"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td230"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td216"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td209"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td11"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td211"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td193"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td194"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td195"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td196"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td194"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td197"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td105"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td109"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td11"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td199"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td200"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td204"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td215"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td207"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td208"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td213"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td216"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td11"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td204"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td215"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td207"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td208"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td11"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td204"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td215"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td207"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td208"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td105"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td109"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td226"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td11"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td199"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td200"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td193"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td218"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td219"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td220"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td218"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td221"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td113"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td115"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td117"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td114"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td118"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td119"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td119"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td120"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td119"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td121"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td117"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td222"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td121"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td117"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td123"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td119"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td117"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td123"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td114"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td119"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td223"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td123"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td122"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td119"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td125"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td126"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td127"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td117"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td119"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td119"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td114"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td117"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td114"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td224"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td113"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td128"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td117"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td114"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td129"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td118"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td117"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td117"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td128"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td130"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td223"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr24 td108"><SPAN class="p20 ft108"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr28 td193"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr28 td194"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr28 td195"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr28 td196"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr28 td194"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr28 td197"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td104"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td105"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td107"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td5"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td109"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td110"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td198"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td110"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td112"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td112"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td107"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td131"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td112"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td111"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td11"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td199"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td200"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td107"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td107"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td201"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td104"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td202"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td107"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td203"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td5"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td106"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td202"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td8"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td131"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td108"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td204"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td215"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td231"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td225"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td208"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td105"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td217"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td213"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td232"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td11"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td199"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td228"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td212"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td193"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td195"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td196"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td197"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td11"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td204"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td215"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td207"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td208"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td105"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td213"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td109"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td216"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td211"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td11"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td227"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td200"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td193"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td195"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td196"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td197"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td11"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td204"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td215"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td207"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td208"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td217"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td213"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td216"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td210"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td209"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td209"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td217"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td212"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td233"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td193"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td195"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td196"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td197"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td11"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td204"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td215"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td207"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td208"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td230"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td213"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td232"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td210"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td199"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td228"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td213"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td193"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td195"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td196"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td197"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td11"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td204"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td215"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td207"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td208"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td217"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td210"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td211"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td229"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td204"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td215"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td207"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td208"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td105"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td109"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td11"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td199"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td200"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td204"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td215"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td207"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td208"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td216"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td11"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td217"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td193"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td218"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td219"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td220"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td218"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td221"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td113"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td115"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td117"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td114"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td118"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td119"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td119"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td120"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td119"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td121"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td117"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td222"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td121"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td117"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td123"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td119"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td117"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td123"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td114"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td119"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td223"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td123"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td122"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td119"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td125"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td126"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td127"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td117"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td119"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td119"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td114"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td117"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td114"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td224"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td113"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td128"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td117"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td114"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td129"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td118"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td117"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td117"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td128"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td130"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td223"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td193"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td194"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td195"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td196"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td194"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td197"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td104"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td105"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td107"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td5"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td109"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td110"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td198"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td110"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td112"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td112"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td107"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td131"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td112"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td111"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td11"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td199"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td200"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td107"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td107"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td201"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td104"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td202"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td107"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td203"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td5"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td202"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td8"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td131"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td204"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td215"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td207"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td208"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td212"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td105"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td232"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td226"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td217"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td11"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td227"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td228"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td211"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td212"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td193"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td195"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td196"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td194"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td197"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td11"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td193"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td194"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td234"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td196"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td194"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr23 td197"><SPAN class="p20 ft107"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td104"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td105"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td106"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td107"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td5"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td109"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td110"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td106"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td198"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td110"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td106"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td216"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td209"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td217"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td112"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td107"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td131"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td112"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td111"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td11"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td199"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td200"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td106"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td211"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td106"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td107"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td201"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td104"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td214"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td106"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td107"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td229"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td5"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td106"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td106"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td202"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td8"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td131"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr21 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td204"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td215"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td207"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td208"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td105"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td109"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td210"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td199"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td200"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td209"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td211"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td193"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td194"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td195"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td196"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td194"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td197"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td104"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td105"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td107"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td5"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td109"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td110"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td198"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td110"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td112"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td112"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td107"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td131"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td112"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td111"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td11"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td199"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td200"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td107"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td107"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td201"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td104"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td202"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td107"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td203"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td5"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td106"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td202"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td8"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td131"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr22 td108"><SPAN class="p20 ft106"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td204"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td225"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td215"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td207"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td205"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td208"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td105"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td109"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td198"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td110"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td112"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td111"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td210"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td199"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td200"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td201"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td104"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td107"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td203"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td5"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td106"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td202"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td8"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td131"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td108"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td204"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td215"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td207"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td205"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td208"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td105"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td109"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td198"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td110"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td112"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td111"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td11"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td199"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td200"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td201"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td104"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td107"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td203"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td5"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td106"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td202"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td8"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td131"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td193"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td218"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td219"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td220"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td218"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td221"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td113"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td115"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td117"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td114"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td235"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td119"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td119"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td120"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td119"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td121"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td117"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td222"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td121"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td117"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td123"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td119"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td117"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td236"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td114"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td119"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td223"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td123"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td122"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td119"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td125"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td126"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td237"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td117"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td119"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td119"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td114"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td117"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td114"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td224"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td113"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td128"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td117"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td114"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td129"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td235"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td117"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td117"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td128"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td130"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr25 td223"><SPAN class="p20 ft109"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr26 td108"><SPAN class="p20 ft110"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td238"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td239"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td240"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td241"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td239"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td242"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td239"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td241"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td243"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td240"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td244"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td245"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td245"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td246"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td245"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td247"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td243"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td248"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td247"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td243"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td249"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td245"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td243"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td250"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td240"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td245"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td251"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td249"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td248"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td245"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td252"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td253"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td254"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td243"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td245"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td245"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td240"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td243"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td240"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td242"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td239"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td255"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td243"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td240"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td256"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td244"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td243"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td243"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td255"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td257"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td251"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr27 td108"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr29 td238"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td239"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td240"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td241"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td239"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td242"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td239"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td241"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td243"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td240"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td258"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td245"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td245"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td246"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td245"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td247"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td243"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td248"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td247"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td243"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td249"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td245"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td243"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td249"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td240"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td245"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td251"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td249"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td248"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td245"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td252"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td253"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td259"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td243"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td245"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td245"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td240"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td243"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td240"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td242"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td239"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td255"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td243"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td240"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td256"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td258"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td243"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td243"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td255"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td257"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td251"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr29 td108"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p417 ft52"><SPAN class="ft71">Källa</SPAN>: Lind, C. (2014) Partnerskap mellan patient och vårdprofession: exempel, bästa praxis och rekommendationer, QRC Stockholm.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">137</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_138">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102138x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p98 ft27"><SPAN class="ft27">9.5</SPAN><SPAN class="ft33">Strategi för en mer patientcentrerad vård</SPAN></P>
<P class="p418 ft10"><SPAN class="ft39">Utredningens bedömning: </SPAN>Varje sjukvårdshuvudman och vårdgivare bör utveckla sin verksamhet mot en mer patientcentrerad hälso- och sjukvård. Arbetet bör bedrivas utifrån en strategi som omfattar styrning, ledarskap, utrymmet för att använda professionell kunskap samt metoder för patientinvolvering. Om regeringen avser att stimulera utvecklingen mot en patientcentrerad vård bör inriktningen koncentreras på dessa områden.</P>
<P class="p321 ft10">I våra kontakter med vårdpersonal och fackliga företrädare har det framkommit att många som arbetar i vården tycker att de arbetar patientcentrerat. Vi delar bilden av att vårdpersonal i de allra flesta fall drivs av att göra vården så bra som möjligt för patienten, men anser inte att det självklart leder till att man utgår från patientens resurser, behov och förutsättningar. Dessutom är de system, strukturer och den kultur som vården byggs upp av inte alltid sprungna ur ett perspektiv där patientens behov är styrande. Det är snarare organisationens behov och perspektiv som är utgångspunkten.</P>
<P class="p106 ft8">Utredningen anser att en ändamålsenlig klagomålshantering förutsätter att vårdens kultur och arbetssätt utvecklas mot en patientcentrerad vård. Denna omställning kommer att kräva en omfattande kulturförändring där mötet mellan patient och vårdpersonal ska ske på patientens villkor och bli utgångspunkt för ledning, resursfördelning och kompetensutveckling i vården.</P>
<P class="p58 ft10">Utredningen bedömer att varje sjukvårdshuvudman och vårdgivare bör ha en samlad strategi som syftar till att stimulera en mer patientcentrerad hälso- och sjukvård. I detta arbete bör enskilda patienter och <NOBR>patient-,</NOBR> närstående- och brukarorganisationer involveras redan från start. Utredningen har inte tagit ställning till effekten av eventuella statliga satsningar, utan lämnar den bedömningen till regeringen. Vi anser emellertid att om regeringen väljer att stimulera utvecklingen mot en ökad patientcentrering i vården bör det ske samlat och omfatta de områden som beskrivs nedan.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">138</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_139">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102139x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td102"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td103"><SPAN class="p20 ft20">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p68 ft31">Styrning</P>
<P class="p69 ft8">Styrsystem och ersättningsmodeller för en patientcentrerad vård behöver utvecklas, prövas och utvärderas. Styrsystem inkluderar faktorer så som mål, strategier, uppföljningsmått och mätmetoder för utvärdering och uppföljning. Tjänstedesign och arbete med innovation bör vara viktiga inslag i arbetet.</P>
<P class="p51 ft31">Ledarskap</P>
<P class="p271 ft10">Ledarskapet i vården behöver förändras så att det stödjer en patientcentrerad vård. Alla ledare i hälso- och sjukvården måste ta patienters samlade behov, erfarenheter och synpunkter på allvar och stödja att en sådan kultur utvecklas i varje verksamhet. Ledare bör även säkerställa att medarbetare får det utrymme som krävs för att kunna använda sin professionella kunskap i patientcentrerade arbetssätt. Vårdens ledare behöver således utökade kunskaper om patientcentrerad vård samt redskap för att genomföra förändringar. Detta kan ske genom exempelvis utbildningar i patientcentrerat ledarskap.</P>
<P class="p51 ft31">Utrymme för att använda professionell kunskap</P>
<P class="p52 ft8">Vi anser att vårdpersonal måste få förutsättningar att använda hela sin kunskap och kompetens för att säkerställa att vården utgår från patientens behov och livssituation. En allt för produktionsinriktad vård utan utrymme för medarbetarnas initiativkraft och engagemang bidrar inte till patientcentrering. Vårdpersonal måste även ges möjlighet att använda sin kunskap i vårdens utveckling och kvalitetsförbättring.</P>
<P class="p70 ft28">Vårdpersonal och chefer behöver även stöd för att diskutera svåra frågor kring patientarbetet, exempelvis när en vårdskada skett. Studier visar att införandet av patientcentrerad vård underlättas om det finns stöd och forum för diskussion för vårdpersonal.<SPAN class="ft76">44</SPAN></P>
<P class="p419 ft71"><SPAN class="ft51">44 </SPAN><SPAN class="ft52">King’s Fund (2011) </SPAN>Schwartz Center Rounds: Evaluation of the UK Pilots<SPAN class="ft52">, s. 5.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">139</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_140">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft31">Metoder för patientinvolvering</P>
<P class="p255 ft10">Utredningen anser att vårdgivare, landsting och kommuner måste ha lokalt förankrade metoder för att involvera patienter i sin egen vård och för att lära av patienter som kollektiv. Patienterna och deras företrädare bör således göras mer delaktiga i vårdprocessen och både vårdgivare och sjukvårdshuvudmän bör ha kunskap om och använda metoder för att involvera patienterna i hälso- och sjukvårdens utvecklingsarbete. Metoderna behöver utvecklas, anpassas och utvärderas. Patientnärstående och brukarorganisationer är viktiga samarbetspartners när ett sådant arbete genomförs.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">140</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_141">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102141x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<P class="p0 ft7">10 Konsekvenser</P>
<P class="p78 ft27"><SPAN class="ft27">10.1</SPAN><SPAN class="ft113">Inledning</SPAN></P>
<P class="p221 ft9">Enligt <NOBR>14–15</NOBR> a §§ kommittéförordningen (1998:1474) ska en utredning redovisa vilka konsekvenser som utredningens förslag får för kostnader och intäkter för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda. När det gäller kostnadsökningar eller intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting ska utredningen föreslå en finansiering. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser ska även dessa redovisas.</P>
<P class="p13 ft10">Om förslagen har betydelse för den kommunala självstyrelsen, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen, ska detta också beskrivas. Om ett betänkande innehåller förslag till nya eller ändrade regler ska föreskrifternas konsekvenser redovisas i en konsekvensutredning i enlighet med bestämmelserna i 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning.</P>
<P class="p242 ft27"><SPAN class="ft27">10.2</SPAN><SPAN class="ft113">Finansiella konsekvenser</SPAN></P>
<P class="p420 ft9"><SPAN class="ft36">Utredningens bedömning: </SPAN>Förslagen innebär att det inom Inspektionen för vård och omsorgs anslag kan anses skapas ett finansiellt utrymme motsvarande 74,6 miljoner kronor per år.</P>
<P class="p338 ft9">Utredningens förslag om ett förstärkt och förtydligat uppdrag för patientnämnderna innebär ökade kostnader för landstingen med 19,4 miljoner kronor per år. Förslagen aktualiserar den kommunala finansieringsprincipen, vilket innebär att lands-</P>
<P class="p421 ft19">141</P>
</DIV>
<DIV id="page_142">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102142x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p422 ft8">tingen bör kompenseras med 19,4 miljoner kronor per år. Denna kompensation bör finansieras med de medel som kan anses skapas inom IVO:s anslag. Av det finansiella utrymme som kan anses skapas inom IVO:s anslag återstår då 55,2 miljoner kronor som utredningen anser att myndigheten bör använda för att utveckla en patientcentrerad tillsyn.</P>
<P class="p321 ft10">Utredningen anser att det är mest sannolikt, och lämpligt, att de förslag som vi lägger fram kommer att innebära att IVO tar emot 70 procent av dagens volym av cirka 7 000 inkomna klagomål. Vi bedömer att 48 procent av dessa inkomna ärenden utreds. IVO har till utredningen angett att genomsnittkostnaden för klagomål som tas emot av myndigheten men inte utreds uppskattas till 3 780 kronor. Genomsnittskostnaden för klagomål som utreds uppskattas till 38 740 kronor.<SPAN class="ft69">1 </SPAN>Vi bedömer således att det är sannolikt att IVO kommer att utreda 2 352 klagomål till en kostnad av 93,7<SPAN class="ft69">2 </SPAN>miljoner kronor. IVO kommer även att ta emot 2 548 klagomål som inte utreds till en kostnad av 9,9<SPAN class="ft69">3 </SPAN>miljoner kronor. I utredningens beräkningar anges kostnaden för IVO:s hantering av klagomål i dag till 178,2<SPAN class="ft69">4 </SPAN>miljoner kronor. Detta innebär att det inom IVO:s anslag kan anses skapas ett finansiellt utrymme om 74,6 miljoner kronor.</P>
<P class="p106 ft8">Av detta utrymme bör landstingen, med anledning av förslagen om patientnämnderna, kompenseras med 19,4 miljoner kronor enligt den kommunala finansieringsprincipen.</P>
<P class="p92 ft8">Av det utrymme som kan anses skapas inom IVO:s anslag återstår då 55,2 miljoner kronor som utredningen anser att myndigheten ska använda för att utveckla en patientcentrerad tillsyn. Detta innebär exempelvis att IVO kan utföra ytterligare 813 inspektioner. Nedan beskrivs hur utredningen kommit fram till ovanstående slutsatser.</P>
<P class="p239 ft28">Eftersom det är svårt att förutse hur patienters och närståendes beteenden kommer att förändras i det nya klagomålssystemet, exempelvis till vilka aktörer de kommer att vända sig, finns ett antal osäkerhetsfaktorer i våra beräkningar av de ekonomiska konsekvenserna</P>
<P class="p423 ft59"><SPAN class="ft61">1</SPAN><SPAN class="ft62">Uppgift från IVO </SPAN><NOBR>2015-08-21.</NOBR></P>
<P class="p218 ft59"><SPAN class="ft61">2</SPAN><SPAN class="ft62">Omräknat i 2017 års penningvärde.</SPAN></P>
<P class="p218 ft74"><SPAN class="ft61">3</SPAN><SPAN class="ft73">Omräknat i 2017 års penningvärde.</SPAN></P>
<P class="p218 ft52"><SPAN class="ft61">4</SPAN><SPAN class="ft63">Omräknat i 2017 års penningvärde.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">142</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_143">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p424 ft8">av förslagen. För att kunna ge en indikation på möjliga konskevenser av utredningens förslag, är det därför nödvändigt att göra ett antal antaganden om hur klagomålen kommer att hanteras i det föreslagna systemet. Utredningen har därför valt att presentera ett antal scenarier som åskådliggör möjliga ekonomiska konsekvenser av våra förslag.</P>
<P class="p425 ft8">De scenarier som presenteras visar konsekvenser av utredningens förslag på kort sikt. Utredningen har bedömt att det inte finns underlag för att göra prognostiseringar av hur klagomålshanteringen kommer att utvecklas på längre sikt. Däremot anser vi att det system som föreslås måste kunna fungera även i de fall där klagomålen kan komma att öka.</P>
<P class="p257 ft8">Inledningsvis presenteras ett nuläge gällande IVO:s hantering av klagomål. Sedan presenteras vilka ekonomiska konsekvenser som skulle kunna uppstå om utredningens förslag om begränsad utredningsskyldighet för IVO i sin helhet genomförs. Detta innebär att utredningsskyldigheten infaller först när vårdgivaren har givits möjlighet att besvara klagomålet samt att nya kriterier för utredningsskyldigheten införs, se avsnitt 8.5. Sedan följer resonemang om vilka konsekvenser som skulle kunna uppkomma om förslaget endast införs delvis. Det innebär att IVO:s utredningsskyldighet infaller först när vårdgivaren givits möjlighet att besvara klagomålet, men att kriterierna för utredningsskyldigheten i övrigt förblir de samma som i dag.</P>
<P class="p426 ft10">Utredningen presenterar sedan det scenario som vi anser är mest sannolikt. Scenariot innebär att våra förslag om en begränsad utredningsskyldighet för IVO genomförs i sin helhet. Uppgifterna från scenariot har vi sedan använt för att räkna ut vilka nya kostnader som kan uppstå i patientnämndernas verksamheter. Vi redogör sedan för vilka medel som bör överföras från IVO:s anslag till landstingen med anledning av det förtydligade uppdrag som nämnderna föreslås få. Sedan beskriver vi hur det finansiella utrymme som skapas hos IVO bör användas i myndighetens verksamhet och hur många ytterligare inspektioner som kan genomföras på grund av de minskade kostnaderna. Detta för att exemplifiera vad det utökade utrymmet kan användas till. Utredningen redovisar slutligen finansiella konsekvenser för vårdgivare på grund av de framlagda förslagen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">143</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_144">
<DIV id="dimg1">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H3B3102/H3B3102144x1.jpg" style="width:441px;height:509px" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p98 ft14"><SPAN class="ft14">10.2.1</SPAN><SPAN class="ft115">Konsekvenser för IVO</SPAN></P>
<P class="p427 ft14">Nuläge</P>
<P class="p267 ft8">I tabellen nedan beskrivs det antal klagomål som tagits emot och utretts av IVO i genomsnitt. I tabellen redovisas även relaterade kostnader.</P>
<P class="p428 ft8">Antalet inkomna klagomål till Socialstyrelsen och IVO har sedan år 2011 varit cirka 7 000.<SPAN class="ft66">5 </SPAN>Statskontorets granskning visar att Socialstyrelsen och IVO åren <NOBR>2011–2014</NOBR> utredde cirka 60 procent av anmälningarna.<SPAN class="ft66">6 </SPAN>De genomsnittskostnader som redovisas i tabellen är IVO:s uppskattning av kostnader för att ta emot och utreda klagomål, baserat på Statskontorets tidsgranskning av klagomålshanteringen.<SPAN class="ft66">7</SPAN></P>
<P class="p58 ft9">IVO har till utredningen uppgett att man anser att genomsnittskostnaderna för att ta emot och utreda klagomål kommer att bli högre än de genomsnittskostnader som redovidas i tabellen om utredningens förslag genomförs.<SPAN class="ft72">8 </SPAN>Detta på grund av att IVO bedömer att det blir mer komplicerat att tillämpa de nya kriterierna för när IVO:s utredningsskyldighet inträder, och för att de ärenden myndigheten kommer att utreda kommer att vara mer komplexa.</P>
<P class="p88 ft78"><SPAN class="ft61">5</SPAN><SPAN class="ft73">Riksrevisionen (RR 2015:12) </SPAN>Patientsäkerhet: har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet<SPAN class="ft74">, s. 26.</SPAN></P>
<P class="p235 ft78"><SPAN class="ft61">6</SPAN><SPAN class="ft73">Statskontoret (2014:23) </SPAN>Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården<SPAN class="ft74">, s. 48.</SPAN></P>
<P class="p227 ft59"><SPAN class="ft61">7</SPAN><SPAN class="ft62">Uppgift från IVO </SPAN><NOBR>2015-08-20.</NOBR></P>
<P class="p139 ft52"><SPAN class="ft61">8</SPAN><SPAN class="ft63">Uppgifter från IVO </SPAN><NOBR>2015-10-14.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">144</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_145">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102145x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p414 ft10">Utredningen avfärdar inte att vissa ökningar av genomsnittskostnader för att ta emot eller utreda ärenden skulle kunna uppstå, men har inga underlag som beskriver på vilket sätt kostnaderna kan komma att öka. Vi menar också att våra förslag skulle kunna innebära minskade kostnader för myndigheten. En majoritet av alla vårdgivare kommer i det nya klagomålssystemet att känna till klagomålet när det anmäls till IVO, och vårdgivaren kommer därför i många fall redan ha utrett klagomålet i tillräcklig utsträckning. Detta kan underlätta IVO:s egen utredning. Vi anser även att effekterna av förändrade genomsnittkostnader är relativt små och har en begränsad påverkan på de beräkningar som presenteras. Utredningen bedömer därför att de redovisade faktiska genomsnittskostnaderna är de som är mest relevanta att använda.</P>
<P class="p70 ft9">IVO redovisar inte kostnaden för inspektioner i hälso- och sjukvården separat, men har till utredningen uppgett att ett initiativärende som rör tillsyn av verksamhet är det som närmast motsvarar en inspektion och oftast innebär en inspektion av vårdverksamhet. Av IVO:s årsredovisning för år 2014 framgår att kostnaden per initiativärende var 66 000 kronor.<SPAN class="ft72">9</SPAN></P>
<P class="p202 ft10">IVO har även framfört att utredningens förslag om en mer patientcentrerad tillsyn kan medföra att varje inspektion blir dyrare än kostnaden för år 2014, exempelvis på grund av att myndigheten även ska prata med patienter.<SPAN class="ft69">10 </SPAN>Utredningen anser att det kan ingå en rad olika informationsinsamlingsmoment under en inspektion, exempelvis att prata med verksamhetens ledning, personal, och patienter samt inspektera lokaler. Vi delar inte bedömningen att det faktum att man pratar med just patienter ökar kostnaden för inspektionen, utan ser patientintervjuer som ett av flera verktyg som myndigheten bör använda sig av vid en inspektion.</P>
<P class="p429 ft70"><SPAN class="ft57">9</SPAN><SPAN class="ft58">IVO(2015) </SPAN>Årsredovisning 2014<SPAN class="ft59">, s. 17.</SPAN></P>
<P class="p132 ft52"><SPAN class="ft57">10</SPAN><SPAN class="ft60">Uppgifter från IVO </SPAN><NOBR>2015-10-14.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">145</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_146">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102146x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p430 ft116">Scenarier som beskriver konsekvenser om en begränsning av utredningsskyldigheten genomförs i sin helhet</P>
<P class="p404 ft8">Här beskriver vi konsekvenser av förslaget att IVO:s utredningsskyldighet infaller först då vårdgivaren givits möjlighet att besvara klagomålet samt att nya kriterier för IVO:s utredningsskyldighet införs. Utredningen bedömer att det förslag som vi lägger fram kommer att innebära att IVO både tar emot och utreder färre ärenden. IVO:s kostnader för verksamheten blir därför lägre. Nedan följer en beskrivning av de antaganden och beräkningar som utredningen gjort.</P>
<P class="p266 ft31">Steg 1 – klagomål som IVO tar emot</P>
<P class="p60 ft10">Vårdgivarna får enligt utredningens förslag en preciserad skyldighet att besvara patienters klagomål, vilket allmänheten kommer att informeras om. Samtidigt infaller IVO:s utredningsskyldighet först när vårdgivaren har givits möjlighet att besvara klagomålet. Detta kommer att medföra att fler patienter i första hand kommer att vända sig till vårdgivaren eller patientnämnden med sitt klagomål. Dessutom bedömer vi att färre patienter kommer att vända sig till IVO för en ytterligare bedömning sedan deras klagomål har hanterats av vårdgivaren eller patientnämnden. Utredningen bedömer därför att IVO kommer att ta emot färre ärenden än i dag.</P>
<P class="p58 ft10">Detta antagande bygger på ett antal underlag. Inledningsvis har utredningen undersökt hur många av dem som anmäler ett klagomål till IVO i dag som har varit hos vårdgivaren först. IVO har granskat 324 klagomålsärenden för att ta reda på om vårdgivarna kände till klagomålet sedan tidigare. Utav dessa kunde man i 100 ärenden utläsa huruvida vårdgivaren känt till händelsen sedan tidigare, och i 50 av dessa 100 fall framgick det att vårdgivaren inte kände till händelsen sedan tidigare.<SPAN class="ft69">11 </SPAN>Vid intervjuer med handläggare på IVO framkom att det är mycket vanligt att vårdgivaren inte känner till klagomålet, och man uppskattar att det kan vara så mycket som i 50 procent av fallen. Utredningen bedömer därför att det är rimligt att utgå från att hälften av dem som vänt sig till tillsynsmyndigheten i dag inte först har varit hos vårdgivaren med sitt klagomål.</P>
<P class="p431 ft52"><SPAN class="ft51">11 </SPAN>Uppgift från IVO <NOBR>2015-01-21.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">146</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_147">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102147x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p187 ft8">Vi anser därför att man kan anta att upp till hälften av de som anmäler ett klagomål till IVO i dag skulle kunna vända sig till en annan instans i det nya klagomålssystemet.</P>
<P class="p70 ft9">Andra underlag visar vilka vägar patienter och närstående tar i dag när de vill klaga på vården. Vårdanalys enkät som besvarats av 13 000 svenskar visar att av de patienter som velat framställa klagomål uppgav 58 procent att de valt att inte framställa klagomål till någon organisation. Av dem som framställt klagomål eller synpunkter hade den största andelen, 30 procent, vänt sig till personal eller chef på den enhet som saken gällde. 7 procent hade vänt sig till patientnämnden och 2 procent till IVO.<SPAN class="ft72">12 </SPAN>Svenskt kvalitetsindexs enkätundersökning av klagomål i vården <NOBR>2005–2013</NOBR> visar att det var mycket vanligare att man vände sig till vårdgivaren än till en extern aktör med sitt klagomål.<SPAN class="ft72">13 </SPAN>Detta visar att det finns en tendens till att anmälare vänder sig till vårdgivaren i första hand. Utredningen bedömer att om det förslag om enhetlig nationell information som lades fram i delbetänkandet genomförs, där det tydligt anges att vårdgivaren och patientnämnden är första instanser, kommer det ytterligare påverka patienter att i första hand vända sig till vårdgivaren med sitt klagomål.</P>
<P class="p82 ft8">Ett tredje underlag ger en indikation om i vilken utsträckning patienters behov tillgodoses när deras klagomål besvaras av vårdgivaren, och i vilken utsträckning patienterna därför inte kommer att vända sig till IVO efter vårdgivarens eller patientnämndens hantering. I Danmark har en utvärdering visat att patienterna över lag blev mer nöjda med behandlingen av sitt klagomål om det avslutades efter en dialog med vårdgivaren. Efter avslutad dialog valde 43 procent av patienterna att inte gå vidare med sitt klagomål till tillsynsmyndigheten.<SPAN class="ft66">14</SPAN></P>
<P class="p70 ft28">Utredningen föreslår att vårdgivaren får en lagstadgad skyldighet att besvara patientens klagomål samtidigt som patientnämnderna får ett förtydligat uppdrag och förstärkta resurser för att hjälpa patienten. Med vägledning av det danska exemplet är det därför rimligt att anta att fler patienter kommer att bli nöjda med den hantering</P>
<P class="p432 ft70"><SPAN class="ft57">12</SPAN><SPAN class="ft58">Myndigheten för vårdanalys (2015) </SPAN>Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning, <SPAN class="ft59">s. 151.</SPAN></P>
<P class="p433 ft90"><SPAN class="ft57">13</SPAN><SPAN class="ft87">Svenskt kvalitetsindex (2014) </SPAN>Resultatsammanställning av klagomål inom sjukvården 2005- 2013<SPAN class="ft86">, underlag beställt av utredningen. Uppgift inkommen </SPAN><NOBR><SPAN class="ft86">2014-10-07.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p214 ft52"><SPAN class="ft57">14</SPAN><SPAN class="ft60">Ministeriet för Sundhed og Forebyggelse och Cowi (2015) </SPAN><SPAN class="ft71">Evaluering af sundhedsvaesenets patientklagesystem, </SPAN>s. 24.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">147</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_148">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft10">de får hos vårdgivaren, och därför inte vända sig till IVO för en ytterligare prövning av klagomålet. Denna nöjdhet kommer troligtvis att öka över tid när vårdgivarnas klagomålshantering successivt förbättras.</P>
<P class="p92 ft8">Med utgångspunkt i ovanstående resonemang använder utredningen två alternativ för att beskriva den minskning av ärenden som inkommer till IVO.</P>
<P class="p58 ft9">Även om patienterna kommer att informeras om att de i första hand ska framställa sitt klagomål till vårdgivaren, bedömer utredningen det inte sannolikt att 50 procent av alla patienter, vilket uppskattningsvis är samma andel som i dag anmält klagomål till IVO utan att först ha varit hos vårdgivaren, kommer att vända sig till vårdgivaren eller patientnämnden först i det framtida klagomålssystemet. Vi tar således höjd för att en grupp patienter antingen inte kommer att ta del av information om klagomålssystemet eller att de kommer att välja att ignorera denna information, och därför fortsätta att vända sig till IVO direkt. Vi antar därför att IVO tar emot 60 eller 70 procent av dagens volym av klagomål.</P>
<P class="p266 ft31">Steg 2 – klagomål som IVO utreder</P>
<P class="p60 ft9">IVO utreder i genomsnitt 60 procent av de klagomål som anmäls till myndigheten. Om IVO tar emot färre klagomål än i dag, som vi påstår ovan, kommer det möjligen att innebära att IVO kommer att utreda ett större antal av de klagomål som anmäls. Detta för att fler patienter än i dag först kommer att ha varit hos vårdgivaren eller patientnämnden med sitt klagomål och hos dessa aktörer fått information om IVO:s uppdrag och utredningsskyldighet. Det kan påverka vilka patienter som väljer att gå vidare med sitt klagomål och gör en anmälan till IVO. På så vis kan en större andel av de klagomål som kommer in till myndigheten komma att falla inom ramen för utredningsskyldigheten. Vi föreslår därför två olika alternativa scenarier. Ett där IVO utreder samma andel klagomål som i dag, 60 procent, och ett där IVO utreder 80 procent av inkomna klagomål.</P>
<P class="p58 ft28">IVO har i samarbete med utredningen genomfört en undersökning för att få en övergripande bild av hur stor andel av klagomålen som skulle utredas med de kriterier som utredningen föreslår för IVO:s utredningsskyldighet. I undersökningen har IVO granskat</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">148</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_149">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102149x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft9">150 slumpmässigt utvalda klagomål som utretts vid tre olika avdelningar på myndigheten, och där beslut har fattats under första tertialet 2015. IVO:s undersökning visar att 60 procent av dagens utredda klagomål skulle utredas med våra föreslagna kriterier. Utredningen anser det därför rimligt att utgå från att den ärendemängd som IVO i dag utreder kommer att minska med 40 procent om de nya kriterierna för utredningsskyldighet införs.</P>
<P class="p434 ft14">Beräkningar</P>
<P class="p435 ft10">Sammantaget innebär detta att de beräkningar som vi genomfört för att uppskatta hur många ärenden som IVO kommer att utreda i det nya klagomålssystemet består av tre led. Vi har först beräknat hur många klagomål myndigheten kommer att ta emot i relation till dagens volym, vilket vi antar blir cirka <NOBR>60–70</NOBR> procent. Sedan har vi beräknat hur många procent av de klagomål som IVO utreder i dag som skulle utredas i vårt föreslagna system. Detta antar vi vara cirka <NOBR>60–80</NOBR> procent. I ett tredje led har vi dessutom beräknat hur många färre ärenden som IVO skulle utreda på grund av de nya kriterierna, nämligen 40 procent. Samtliga kostnader i beräkningarna är omräknade i 2017 års penningvärde, eftersom det är det år då utredningen föreslår att de nya bestämmelserna införs.</P>
<P class="p54 ft28">Nedan presenteras fyra scenarier som utredningen anser åskådliggör möjliga ekonomiska konsekvenser av våra förslag gällande IVO:s verksamhet. Utfallet i varje scenario presenteras i tabell 10.2, se nedan.</P>
<P class="p11 ft31">Scenario 1</P>
<P class="p436 ft11">70 % av dagens volym av klagomål kommer in till IVO och 36 % <SPAN class="ft42">15 </SPAN>av dessa ärenden utreds.</P>
<P class="p437 ft31">Scenario 2</P>
<P class="p438 ft11">70 % av dagens volym av klagomål kommer in till IVO och 48 % <SPAN class="ft42">16 </SPAN>av dessa ärenden utreds.</P>
<P class="p439 ft74"><SPAN class="ft57">15</SPAN><SPAN class="ft77">IVO utreder som i dag 60 procent av inkomna ärenden. Som en konsekvens av de nya kriterierna utreder IVO 60 procent av dessa klagomål. IVO utreder alltså 36 procent (06*0,6) av inkomna klagomål.</SPAN></P>
<P class="p440 ft59"><SPAN class="ft57">16</SPAN><SPAN class="ft58">IVO utreder 80 procent av inkomna klagomål. Detta för att åskådligöra effekten av att fler klagomål ”kommer rätt” när myndigheten tar emot färre ärenden. Som en konsekvens av de nya kriterierna utreder IVO 60 procent av dessa klagomål. IVO utreder alltså 48 procent (0,8*0,6) av inkomna klagomål.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">149</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_150">
<DIV id="dimg1">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H3B3102/H3B3102150x1.jpg" style="width:510px;height:477px" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p254 ft31">Scenario 3</P>
<P class="p441 ft11">60 % av dagens volym av klagomål kommer in till IVO och 36 % <SPAN class="ft42">17 </SPAN>av dessa ärenden utreds.</P>
<P class="p442 ft31">Scenario 4</P>
<P class="p443 ft11">60 % av dagens volym av klagomål kommer in till IVO och 48 % <SPAN class="ft42">18 </SPAN>av dessa ärenden utreds.</P>
<P class="p444 ft80">* Bygger på av IVO uppskattad snittkostnad för klagomål som tas emot av myndigheten men ej utreds à</P>
<P class="p445 ft52">3 780 kr, och snittkostnad för klagomål som utreds à 38 740 kr. Den minskade kostnaden anges i 2017 års penningvärde.</P>
<P class="p446 ft59">** Här har den resursförstärkning om 19,4 miljoner kronor som utredningen anser att patientnämnderna bör tilldelas, räknats bort. IVO uppger att kostnaden för ett initiativärende/inspektion var 66 000 kr år 2014.</P>
<P class="p447 ft74"><SPAN class="ft57">17</SPAN><SPAN class="ft73">IVO utreder som i dag 60 procent av inkomna ärenden. Som en konsekvens av de nya kriterierna utreder IVO 60 procent av dessa klagomål. IVO utreder alltså 36 procent (06*0,6) av inkomna klagomål.</SPAN></P>
<P class="p261 ft59"><SPAN class="ft57">18</SPAN><SPAN class="ft62">IVO utreder 80 procent av inkomna klagomål. Detta för att åskådligöra effekten av att fler klagomål ”kommer rätt” när myndigheten tar emot färre ärenden. Som en konsekvens av de nya kriterierna utreder IVO 60 procent av dessa klagomål. IVO utreder alltså 48 procent (0,8*0,6) av inkomna klagomål.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">150</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_151">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102151x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p74 ft8">Scenarierna visar att IVO, med utgångspunkt från ovan beskrivna antaganden, kommer att ta emot 4 <NOBR>200–4</NOBR> 900 klagomål och utreda 1 <NOBR>512–2</NOBR> 352 av dessa i det föreslagna systemet. Detta innebär en avsevärd reduktion jämfört med i dag, då IVO år 2014 tog emot cirka 7 000 klagomål, varav cirka 4 200 utreddes. Detta frigör mellan <NOBR>75–108</NOBR> miljoner kronor och möjliggör att IVO kan genomföra ytterligare <NOBR>813–1</NOBR> 298 inspektioner. År 2014 genomförde IVO 288 inspektioner i hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft66">19</SPAN></P>
<P class="p448 ft39">Scenarier som beskriver konsekvenser av ett krav att i första hand framställa klagomål mot vårdgivaren, men med i övrigt oförändrade kriterier för IVO:s utredningsskyldighet</P>
<P class="p449 ft9">Dessa scenarier beskriver konsekvenser av förslaget att IVO:s utredningsskyldighet infaller först när vårdgivaren givits möjlighet att besvara klagomålet, men att kriterierna för utredningsskyldigheten i övrigt förblir de samma som i dag.<SPAN class="ft72">20 </SPAN>Detta för att visa alternativ till de förslag som utredningen lägger fram. Nedan följer en beskrivning av de antaganden och beräkningar som utredningen gjort.</P>
<P class="p51 ft31">Steg 1 – klagomål som IVO tar emot</P>
<P class="p271 ft10">Enligt samma resonemang som ovan gör vi ett antagande att IVO tar emot färre klagomål i det föreslagna systemet, eftersom fler patienter i första hand kommer att vända sig till vårdgivaren eller patientnämnden. Eftersom alternativet endast innebär en mindre begränsning av IVO:s utredningsskyldighet, bedömer vi att det är fler som kommer att fortsätta att vända sig till IVO med sitt klagomål än vid den större begräsningen. Detta på grund av den information de får av vårdgivare eller patientnämnd eller på grund av att de tror att det är sannolikt att IVO kommer att utreda deras ärenden. Utredningen utgår därför från att IVO kommer att ta emot 80 procent av dagens volym av klagomål. Utredningen bedömer att det är</P>
<P class="p252 ft59"><SPAN class="ft57">19</SPAN><SPAN class="ft58">IVO (2015) Årsredovisning 2014, s. 30.</SPAN></P>
<P class="p225 ft59"><SPAN class="ft57">20</SPAN><SPAN class="ft58">7 kap. 12 § patientsäkerhetslagen. Inspektionen för vård och omsorg får avstå från att utreda ett klagomål om det är uppenbart att klagomålet är obefogat, eller om klagomålet saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtalsanmälan enligt 23 eller 29 §.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">151</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_152">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">osannolikt, i alla fall på kort sikt, att IVO skulle ta emot en mindre volym klagomål än 80 procent i det beskrivna scenariot med de endast till mindre del begränsade kriterierna för utredningsskyldigheten.</P>
<P class="p72 ft31">Steg 2 – klagomål som IVO utreder</P>
<P class="p349 ft8">IVO utreder i genomsnitt 60 procent av de klagomål som kommer in till myndigheten. Om IVO tar emot färre klagomål än i dag, som vi påstår ovan, kommer det möjligen att innebära att IVO kommer att utreda ett större antal av de klagomål som kommer in till myndigheten enligt resonemanget ovan. Vi beskriver därför två olika alternativ där IVO, som i dag, utreder 60 procent av inkomna klagomål, eller 80 procent av inkomna klagomål.</P>
<P class="p58 ft28">Nedan presenteras två scenarier som utredningen anser åskådliggör möjliga ekonomiska konsekvenser av detta alternativ. Utfallet i varje scenario presenteras i tabell 10.3, se nedan.</P>
<P class="p450 ft31">Scenario 5</P>
<P class="p281 ft11">80 % av dagens volym av klagomål kommer in till IVO och 60 % av dessa ärenden utreds.</P>
<P class="p451 ft31">Scenario 6</P>
<P class="p235 ft8">80 % av dagens volym av klagomål kommer in till IVO och 80 % av dessa ärenden utreds.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">152</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_153">
<DIV id="dimg1">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H3B3102/H3B3102153x1.jpg" style="width:500px;height:202px" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t35">
<TR>
<TD class="tr9 td261"><SPAN class="p124 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr9 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr30 td262"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr30 td263"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr31 td107"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr32 td262"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr32 td263"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr8 td107"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr33 td262"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr33 td263"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr34 td107"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p452 ft74">* Bygger på av IVO uppgivna snittkostnader för klagomål som tas emot av myndigheten men ej utreds</P>
<P class="p453 ft52">à 3 780 kr och snittkostnaden för klagomål som utreds à 38 740 kr. Den minskade kostnaden anges i 2017 års penningvärde.</P>
<P class="p454 ft59">** Här har den resursförstärkningen som utredningen anser att patientnämnderna bör tilldelas, på 19,4 miljoner kronor räknats bort. IVO uppger att kostnaden för ett initiativärende/inspektion var 66 000 kr år 2014.</P>
<P class="p455 ft10">Scenarierna visar att IVO, med utgångspunkt från ovan beskrivna antaganden, kommer att ta emot 5 600 klagomål och utreda 3 360– 4 480 av dessa. I scenario 6 blir klagomålshanteringen 5 miljoner kronor dyrare, vilket inte ger något utrymme för omfördelning av resurser till patientnämnden och för utveckling av en patientcentrerad tillsyn. I scenario 5 blir kostnadsminskningen hos IVO större, 36 miljoner kronor, men ändå inte av den storleksordningen att vi bedömer att den är tillräcklig för omfördelning av resurser till patientnämnder och till en patientcentrerad tillsyn.</P>
<P class="p456 ft14">Val av scenario</P>
<P class="p457 ft8">Utredningen anser att det är mest sannolikt, och lämpligt, att de förslag som vi lägger fram kommer att få konsekvenser liknande de som presenteras i scenario 2. Scenariot innebär att 70 procent av dagens volym av klagomål kommer in till IVO och att 80 procent av dessa inkomna ärenden utreds. Av dessa utreds 60 procent. IVO utreder alltså 48 procent av inkomna klagomål. Vårt val grundar sig på följande argument.</P>
<P class="p458 ft9">Utredningen gör bedömningen att upp till 50 procent av de som anmält klagomål till IVO i dag inte först har varit hos vårdgivaren</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">153</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_154">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102154x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">med klagomålet. Detta visar att det finns en teoretisk möjlighet att hälften av de som anmält ett klagomål till IVO i dag skulle kunna vända sig till en annan aktör i det framtida systemet.</P>
<P class="p239 ft28">Enhetlig nationell information, som beskriver att IVO inte utreder ärenden där vårdgivaren inte givits möjlighet att besvara klagomålet samt anger att vårdgivaren och patientnämnden är första linjen i klagomålssystemet, skulle sannolikt leda till att färre patienter vänder sig till IVO i första hand. Vi gör även bedömningen att fler patienter kommer att få sina behov tillgodosedda av den hantering av klagomålet som sker hos vårdgivaren och hos patientnämnden, och att dessa patienter därför inte kommer att vända sig till IVO för en ytterligare bedömning av klagomålet. Sammantaget innebär detta att IVO kommer att ta emot färre klagomål. Vi bedömer det dock inte sannolikt att hela den grupp om 50 procent av patienter som omnämns ovan kommer att ändra sitt beteende och i första hand vända sig till vårdgivaren eller patientnämnden i det framtida klagomålssystemet, även om patienterna kommer att informeras om att så ska ske. Vi gör bedömningen att en förhållandevis stor grupp patienter kommer att fortsätta att vända sig till IVO direkt. Vår bedömning är därför att IVO kommer att ta emot 70 procent av dagens volym av klagomål.</P>
<P class="p57 ft9">Det finns inga tydliga tecken på en ökning av antalet klagomål som kommer in till tillsynsmyndigheten. Däremot kan man tänka sig att framtidens patienter, som kan komma att vara bättre informerade och ställa högre krav på vården, eventuellt också kommer att vara mer benägna att klaga. Vårdanalys undersökningar visar att en klart större andel yngre respondenter än äldre uppgav att de velat framföra ett klagomål eller synpunkter, 22 respektive 13 procent.<SPAN class="ft72">21 </SPAN>Vår bedömning att IVO tar emot 70 procent av dagens ärendemängd tar således höjd för en eventull ökning av klagomål över tid, och är i vår mening en försiktig bedömning av det minskade antalet klagomål som kommer att komma in till myndigheten. På så sätt undviks att underskatta hur många klagomål som, i alla fall på kort sikt, kommer att inkomna till IVO.</P>
<P class="p73 ft10">Om IVO tar emot 70 procent av den ärendemängd som inkommer till myndigheten i dag innebär det att de tar emot 4 900 klagomål. Detta innebär en minskning med 2 100 klagomål per år. Det är</P>
<P class="p322 ft71"><SPAN class="ft51">21 </SPAN><SPAN class="ft52">Myndigheten för vårdanalys (2015) </SPAN>Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning, <SPAN class="ft52">s. 147.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">154</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_155">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p74 ft8">möjligt att antalet anmälningar som inkommer till IVO kommer att minska ännu mer över tid när vårdgivarnas klagomålshantering har förbättrats ytterligare och det nya systemet är väletablerat.</P>
<P class="p70 ft8">IVO utreder i genomsnitt 60 procent av de klagomål som myndigheten tar emot. Utredningen anser dock att om det blir färre patienter som skickar in anmälningar till IVO bör de anmälningar som inkommer i större utsträckning vara sådana som faller inom ramen för IVO:s utredningsskyldighet. Vi har därför i det scenario som vi valt bedömt att det är sannolikt att IVO kommer att utreda 80 procent av de klagomål som inkommer till myndigheten.</P>
<P class="p13 ft8">IVO har undersökt hur stor andel av de klagomål som myndigheten utreder i dag som skulle utredas med de nya kriterier som vi föreslår, vilket resulterade i 60 procent. Utredningen anser att undersökningen är ett tillförlitligt underlag och bedömer att en sådan minskning är sannolik. Vi har därför minskat antalet ärenden som IVO ska utreda med ytterligare 40 procent.</P>
<P class="p54 ft10">Vi bedömer därför att det är sannolikt att IVO kommer att utreda 2 352 klagomål till en kostnad av 93,7 miljoner kronor. IVO kommer sannolikt ta emot 2 548 klagomål som inte kommer att utredas men måste behandlas av myndigheten, till en kostnad av 9,9 miljoner kronor. Kostnaden för IVO:s klagomålshantering i dag är enligt utredningens beräkningar 178,2 miljoner kronor. Utredningen bedömer således att det, som ett resultat av våra förslag, kan anses skapas ett finansiellt utrymme om 74,6 miljoner kronor inom IVO:s anslag.</P>
<P class="p51 ft14">Konsekvenser av utredningens övriga förslag</P>
<P class="p212 ft10">Utredningen föreslår att IVO ska säkerställa att patienterfarenheter fortlöpande används som underlag för beslut om tillsynens inriktning. Myndigheten ska även inom ramen för sin tillsyn höra patienter och närstående om de förhållanden som tillsynen rör, om detta inte är olämpligt eller obehövligt. Detta kan innebära att det måste ske en viss metodutveckling på myndigheten. Denna utveckling anser vi dock vara en del av den metodutveckling som myndigheten fortlöpande måste bedriva med hänsyn till hälso- och sjukvårdens ständiga förändring, och ryms därmed inom nuvarande anslag.</P>
<P class="p141 ft11">Övriga förslag bedöms inte påverka IVO:s kostnader.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">155</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_156">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102156x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p98 ft14"><SPAN class="ft14">10.2.2</SPAN><SPAN class="ft115">Konsekvenser för landsting och kommuner</SPAN></P>
<P class="p255 ft8">Enligt gällande och föreslagen lagstiftning ska varje landsting och varje kommun ha en eller flera patientnämnder. I princip samtliga kommuner har slutit avtal med landsting om att landstingets patientnämnd även ska hantera klagomål avseende sådan hälso- och sjukvård för vilken kommunen är huvudman.</P>
<P class="p459 ft8">Inledningsvis beskrivs konsekvenserna av IVO:s förändrade utredningsskyldighet för patientnämnderna. Sedan beskrivs konsekvenser relaterade till det förtydligade uppdrag som utredningen föreslår för nämnderna.</P>
<P class="p73 ft9">På grund av svårigheter att förutse patienters och närståendes beteenden i det nya klagomålssystemet samt på grund av att patientnämndernas registrering och arbetssätt skiljer sig åt i dag, finns ett antal osäkerhetsfaktorer i utredningens beräkningar. Vi anser dock att antagandena och beräkningarna nedan på en övergripande nivå beskriver vilka konsekvenser våra förslag kommer att få för nämndernas verksamhet.</P>
<P class="p239 ft28">I dag finns i landet 17 patientnämnder i län där befolkningen varierar mellan cirka 443 000 invånare (Östergötland) och 127 000 invånare (Jämtland). Många av dessa län har cirka 300 000 invånare.<SPAN class="ft76">22 </SPAN>Dessa patientnämnder tar emot mellan cirka 550 ärenden och 1 500 ärenden per patientnämnd. En del av skillnaderna i antalet ärenden hos dessa patientnämnder beror på olikheter i hur man registerar och definierar ärenden. Gotland sticker ut som den absolut minsta regionen med cirka 57 000 invånare och 217 klagomål. I de tre storstadsregionerna finns det tre patientnämnder som har ett befolkningsunderlag om 2,2 miljoner invånare (Stockholms län), 1,6 miljoner invånare (Västra Götalandsregionen) respektive 1,3 miljoner invånare (Region Skåne).<SPAN class="ft76">23 </SPAN>Dessa patientnämnder tar emot cirka 5 000 ärenden var per år.</P>
<P class="p460 ft59"><SPAN class="ft57">22</SPAN><SPAN class="ft58">Befolkningsstorlek per län 1 </SPAN><NOBR>april–30</NOBR> juni 2015, SCB.</P>
<P class="p139 ft52"><SPAN class="ft57">23</SPAN><SPAN class="ft60">A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">156</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_157">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p68 ft14">Konsekvenser av IVO:s förändrade utredningsskyldighet</P>
<P class="p251 ft10">En del av de klagomål som IVO hanterar i dag ska i stället patientnämnderna och vårdgivarna ta omhand om våra förslag genomförs. Utredningen bedömer att av de 2 100 klagomål som uppskattningsvis inte kommer att anmälas till IVO enligt det valda scenario 2, se tabell 10.2, skulle sannolikt en större del framställas till vårdgivaren. Undersökningar från Vårdanalys och från Svenskt kvalitetsindex visar att anmälare verkar vända sig till vårdgivaren i första hand. Vi gör därför antagandet att två tredjedelar eller 1 400 klagomål skulle skickas in till vårdgivaren och en tredjedel, 700, till patientnämnden.</P>
<P class="p54 ft8">IVO skulle i det nya systemet inte utreda 2 548 av de klagomål som skulle komma in till myndigheten. Vi antar att 67 procent av anmälarna i dessa ärenden först framställt sitt klagomål till vårdgivaren, eftersom vi anser att det är sannolikt att många, dock inte alla, anmälare följer den enhetliga nationella information om klagomålssystemets uppbyggnad som vi föreslår ska tas fram. När IVO beslutar att inte utreda dessa klagomål är det ingen idé att skicka tillbaka dem till vårdgivaren eller patientnämnden utan de avslutas hos IVO. 1 707 ärenden avslutas på detta sätt. Kvar blir 841 ärenden som kan överlämnas till patientnämnden eller vårdgivaren, eftersom vårdgivaren inte har fått möjlighet att besvara klagomålet. Om hälften antas överlämnas till vårdgivaren och hälften till patientnämnden blir det 420 ärenden till patientnämnden och 420 ärenden till vårdgivarna. Totalt sett uppskattas patientnämnden därför ta över 1 120 ärenden från IVO och vårdgivarna 1 820 ärenden. Se tabell 10.4 nedan.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">157</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_158">
<DIV id="dimg1">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H3B3102/H3B3102158x1.jpg" style="width:439px;height:300px" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t36">
<TR>
<TD class="tr9 td264"><SPAN class="p20 ft20">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td260"><SPAN class="p461 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr35 td264"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr36 td265"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td264"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr13 td265"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr37 td264"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr38 td265"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td264"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr16 td265"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr39 td264"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr40 td265"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p462 ft8">Patientnämnderna skulle alltså ta över 1 120 klagomål från IVO enligt våra antaganden och beräkningar. Dessa har vi fördelat per patientnämnd utifrån hur många klagomål som inkom till IVO per län år 2014. Utifrån den enkät som skickats ut till samtliga patientnämnder har utredningen beräknat att en årsarbetskraft hos patientnämnden kan handlägga cirka 365 ärenden.</P>
<P class="p463 ft8">I tabell 10.5 nedan redovisas antal ärenden från IVO som patientnämnderna skulle ta emot fördelat per län samt vilken andel av en årsarbetskraft de nya ärendena som nämnderna tar över från IVO skulle ta i anspråk.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">158</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_159">
<DIV id="dimg1">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H3B3102/H3B3102159x1.jpg" style="width:429px;height:510px" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t37">
<TR>
<TD class="tr9 td260"><SPAN class="p185 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td266"><SPAN class="p185 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr36 td265"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr35 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr41 td265"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr42 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td260"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td267"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td260"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td267"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td260"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td267"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td260"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td267"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td260"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td267"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td260"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td267"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td260"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td267"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td260"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td267"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td260"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr43 td268"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr44 td266"><SPAN class="p20 ft18"> </SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p464 ft9">Tabellen visar att antalet nya ärenden skulle variera stort mellan olika patientnämnder. De tre patientnämnderna i storstadsregionerna skulle ta emot <NOBR>135–259</NOBR> nya ärenden per år per patientnämnd. De resterande mindre patientnämnderna skulle ta emot <NOBR>10–45</NOBR> nya ärenden per år per patientnämnd. Vid de tre patientnämnderna i storstadsregionerna skulle de nya ärendena ta <NOBR>37–71</NOBR> procent av en årsarbetskraft i anspråk per patientnämnd. Vid de mindre patientnämnderna skulle de nya ärendena ta <NOBR>3–12</NOBR> procent av en årsarbetskraft i anspråk per patientnämnd.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">159</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_160">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p465 ft14">Konsekvenser relaterade till patientnämndernas förstärkta uppdrag</P>
<P class="p30 ft10">Utredningens förslag om ett förstärkt och förtydligat uppdrag för patientnämnderna innebär i huvudsak att patientnämnderna kommer att fortsätta arbeta på ett liknande sätt som i dag. Utredningen bedömer dock att våra förslag kommer att innebära ett ökat antal ärenden, vissa nya uppgifter och därmed en höjd ambitionsnivå för nämnderna. På så sätt aktualiseras finansieringsprincipen och landstingen bör kompenseras för ökade kostnader.</P>
<P class="p466 ft28">Det faktum att patientnämnderna i större utsträckning ska kunna erbjuda stöd och hjälp till patienter och ha en aktiv roll i att säkerställa att patienter får svar av vårdgivarna, exempelvis genom att skriva inlagor eller delta på möten, bedömer vi sammanlagt får konsekvensen av en ökad resursåtgång för patientnämnderna. Utredningens enkät som skickats ut till samtliga patientnämnder visar en viss variation i hur ofta medarbetare från patientnämnden i dag deltar på möten mellan vårdgivare och patient. De flesta patientnämnder deltar ibland eller sällan på dessa möten. I diskussioner med patientnämnder har det framkommit att det i dag inte finns någon stor efterfrågan på att nämnderna ska delta på möten med vårdgivare. Utredningen bedömer dock att vårt förslag kommer att leda till att fler nämnder kommer att delta på möten med patienter. Det är dock inte sannolikt att ökningen av antalet möten kommer vara hög. Därför bedömer utredningen att förslaget kommer innebära en viss men inte betydande kostnadsökning.</P>
<P class="p467 ft8">Utredningens enkät till patientnämnderna visar en ännu större variation i nämndernas svar om hur ofta patientnämndernas medarbetare hjälper patienter att skriva anmälningar eller inlagor. I vissa landsting var detta mycket vanligt, i vissa landsting förekom det aldrig, men det vanligaste svaret var att nämnderna ibland hjälper till att skriva anmälningar eller inlagor. Om patienten har behov av särskilt stöd för att få svar på sina frågor bör nämnderna kunna hjälpa till att sammanfatta frågeställningar och formulera en anmälan. Då flera nämnder redan gör detta i viss utsträckning bedömer utredningen att förslaget kommer att innebära ökade kostnader i olika utsträckning för olika nämnder.</P>
<P class="p204 ft8">Utredningen föreslår även att det i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska anges att om patienten är ett barn</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">160</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_161">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p372 ft28">ska barnets bästa särskilt beaktas. Klagomål från barn bör hanteras skyndsamt och en mognadsbedömning bör göras huruvida barnet kan tillgodogöra sig svaret från vårdgivaren utan en vårdnadshavares eller annan vuxens stöd. Nämnden ska även ge barnet sådan information som behövs för att barnet ska kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården samt säkerställa att barnet får ett svar som det kan förstå. Patientnämnderna tar mycket sällan emot klagomål från barn. Patientnämnden i Sörmland har inrättat en speciell barntelefon och tagit fram en folder riktad till barn om hur man klagar på vården. Trots detta har inga barn ringt till barntelefonen. Utredningen bedömer det därför som osannolikt att antalet barn som kontaktar patientnämnderna skulle öka avsevärt i och med utredningens förslag. Även om några barn per år skulle höra av sig till varje nämnd skulle det ändå inte innebära några kostnadsökningar, eftersom ärendena är så få.</P>
<P class="p468 ft10">Förslaget att nämnderna årligen ska analysera inkomna klagomål och synpunkter och därefter uppmärksamma landstinget eller kommunen på riskområden och hinder för en säker- och patientcentrerad vård bedömer vi kommer att innebära en ökad resursåtgång, då analyser av ärenden på aggregerad nivå med fokus på klagomålens innehåll är ett nytt uppdrag. De flesta patientnämnder gör i dag en sammanställning av de ärenden som inkommit under året i sin årsrapport. Några få nämnder gör en analys av klagomålens innehåll, men de flesta redovisar endast statistik över exempelvis hur många klagomål som inkommit inom vissa kategorier och åldersgrupper. Det föreslagna analysarbetet kommer således sannolikt att innebära att nämnderna kommer att behöva kompetensförstärkning samt skapa strukturer och metoder för analys av ärenden. Vidare måste arbetstid läggas på att årligen utföra analyser samt att återkoppla slutsatser till politiska organ i landsting eller kommun. Det är svårt att exakt förutsäga vad ovanstående förslag kommer att få för konsekvenser för nämndernas arbetsbelastning och kostnader. Utifrån underlag inkomna från patientnämnderna bedömer utredningen att analysarbetet kommer att innebära att varje patientnämnd behöver resurstillskott motsvarande ungefär en halvtidstjänst.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">161</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_162">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft14">Sammanlagda konsekvenser för patientnämnderna</P>
<P class="p259 ft10">Nämnderna bedöms ta emot ett antal nya ärenden från IVO. Enligt tabell 10.5 skulle de 18 mindre patientnämnderna ta emot <NOBR>10–45</NOBR> nya ärenden per år och patientnämnd. Detta skulle ta <NOBR>3–12</NOBR> procent av en årsarbetskraft i anspråk per patientnämnd. De tre patientnämnderna i storstadsregionerna skulle ta emot <NOBR>135–259</NOBR> nya ärenden per år och patientnämnd. De nya ärendena skulle ta <NOBR>37–71</NOBR> procent av en årsarbetskraft i anspråk hos dessa patientnämnder.</P>
<P class="p58 ft28">Vi har fått in underlag från 17 mindre patientnämnder som anger att de uppskattar att totalt sett kommer utredningens förslag innebära kostnadsökningar på cirka 700 000 kronor eller en ny anställd. Två större patientnämnder i storstadsregionerna bedömer dock att de ekonomiska konsekvenserna av utredningens förslag kommer att blir betydligt mer långtgående för deras verksamhet. Nämnderna uppskattar att kostnadsökningen blir <NOBR>3,8–5</NOBR> miljoner kronor. Nämnderna uppger även att det är svårt för dem att anställda medarbetare på deltid, delvis för att det är svårt att rekrytera kvalificerad personal till dessa tjänster, men även för att det är olämpligt att en anställd på patientnämnden har en anställning exempelvis någon annanstans i landstinget. Detta på grund av vikten av ett oberoende arbetssätt hos patientnämnden.</P>
<P class="p469 ft8">Sammanfattningsvis skulle de 18 mindre patientnämnderna ha behov av en resursförstärkning motsvarande <NOBR>3–12</NOBR> procent av en årsarbetskraft per patientnämnd för att hantera nya ärenden som IVO tidigare hanterat direkt. Till detta tillkommer en halvtidstjänst för att analysera klagomål samt ökad resursåtgång för att i större utsträckning erbjuda hjälp att formulera och skriva inlagor samt delta på möten. Totalt bedömer utredningen att förslagen innebär kostnadsökningar motsvarande i genomsnitt en heltidstjänst eller 700 000 kronor per patientnämnd för de 18 mindre patientnämnderna. Detta motsvarar cirka 719 700 kronor per patientnämnd i 2017 års penningvärde.</P>
<P class="p73 ft10">Vid de tre patientnämnderna i Stockholms län, Region Skåne och Västra Götalandsregionen skulle de nya ärendena ta <NOBR>37–71</NOBR> procent av en årsarbetskraft i anspråk per patientnämnd. Man kan också anta att den analys som ska utföras kommer att bli mer komplex, då man vid de tre större patientnämnderna kommer att ha ungefär fem gånger så många ärenden som underlag för analysen. Vi bedömer</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">162</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_163">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102163x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p74 ft28">därför att dessa tre patientnämnder kommer att få ökade kostnader som motsvarar en heltidstjänst för att utföra analysuppdraget. Ett exempel här skulle kunna vara att man har behov av en controller på 50 procent och en statistiker på 50 procent. De tre större patientnämnderna har även ett betydligt större befolkningsunderlag och hanterar upp till fem gånger fler ärenden än de mindre patientnämnderna. De kommer således att hantera betydligt fler ärenden där patienter kommer att behöva extra stöd, exempelvis skrivhjälp samt delta på möten, än de små patientnämnderna. Utredningen anser därför att de tre större patientnämnderna behöver ett större tillskott av resurser än de 18 mindre patientnämnderna. Totalt sett bedömer utredningen att de framlagda förslagen innebär kostnadsökningar motsvarande i genomsnitt tre heltidstjänster eller 2,1 miljoner kronor per nämnd för patientnämnderna i Stockholms län, Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Detta motsvarar cirka 2 159 100 kronor per nämnd i 2017 års penningvärde.</P>
<P class="p470 ft11">Sammanlagt innebär utredningens förslag kostnadsökningar för patientnämnderna motsvarande 19,4 miljoner kronor.</P>
<P class="p219 ft10">Både kommuner och landsting är enligt lag skyldiga att ha patientnämnder. Av de klagomål som inkommer till patientnämnden avser 98 procent hälso- och sjukvård för vilken landstingen är huvudman och 2 procent hälso- och sjukvård för vilken kommunerna är huvudman.<SPAN class="ft69">24 </SPAN>Endast en kommun, Malmö stad, har en patientnämnd som är aktiv. Kostnadsökningen med anledningen av våra förslag bedöms således som marginell för kommunerna och bör kunna hanteras inom befintliga ramar. Landstingen bör dock kompenseras i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen genom att anslaget 1:1 <SPAN class="ft12">Kommunalekonomisk utjämning </SPAN>under utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner tillförs 9,7 miljoner kronor år 2017<SPAN class="ft69">25 </SPAN>respektive 19,4 miljoner kronor per år från och med år 2018. Tillskottet kommer att fördelas mellan landstingen utifrån befolkningsstorlek.</P>
<P class="p471 ft78"><SPAN class="ft57">24</SPAN><SPAN class="ft77">Beräkningar baserad på: IVO (2015) </SPAN>Sammanställning av klagomål som inkommit till patientnämnderna under verksamhetsåret 2014<SPAN class="ft74">, s. 5.</SPAN></P>
<P class="p247 ft52"><SPAN class="ft57">25</SPAN><SPAN class="ft60">Lagförslaget föreslås träda i kraft 1 juli 2017.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">163</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_164">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102164x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p98 ft14"><SPAN class="ft14">10.2.3</SPAN><SPAN class="ft115">Resurser till en patientcentrerad tillsyn hos IVO</SPAN></P>
<P class="p255 ft10">Som en konsekvens av våra förslag kan det anses skapas ett utrymme motsvarande 74,6 miljoner kronor inom IVO:s anslag. 19,4 miljoner kronor bör överföras från IVO:s anslag till landstingen. Av det utrymme som anses skapas inom IVO:s anslag återstår då 55,2 miljoner kronor som utredningen finner att myndigheten ska få behålla för att utveckla en patientcentrerad tillsyn, se avsnitt 8.1. Utredningen bedömer att en del av resurserna bör användas för att utveckla patientperspektivet i de riskanalyser som ligger till grund för tillsynen. IVO bör även genomföra fler inspektioner i hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p73 ft9">Att beräkna hur många fler inspektioner IVO kan utföra är ett sätt att beskriva vilket utrymme utredningens förslag skapar. IVO redovisar inte kostnaden för inspektioner i hälso- och sjukvården separat, men har angett till utredningen att ett initiativärende som rör tillsyn av verksamheter, som år 2014 hade en styckekostnad på 66 000 kronor<SPAN class="ft72">26</SPAN>, är det som närmast motsvarar en inspektion. Det utrymme som kan anses skapas inom IVO:s anslag i och med utredningens förslag innebär att IVO kan genomföra ytterligare 813 inspektioner. År 2014 genomförde IVO 288 inspektioner i hälso- och sjukvården. Resurstillförseln innebär således en kraftig förstärkning till myndigheten och möjlighet att flytta fokus från en efterhandstillsyn till en tillsyn som förebygger risker och brister i hälso- och sjukvården samt beaktar patienters erfarenheter.</P>
<P class="p253 ft14"><SPAN class="ft14">10.2.4</SPAN><SPAN class="ft115">Konsekvenser för vårdgivare</SPAN></P>
<P class="p259 ft10">I tabell 10.4 redovisas att vårdgivarna skulle ta emot 1 820 ärenden per år från IVO som vårdgivarna själva kommer att hantera. Utredningen bedömer att detta inte leder till några ökade kostnader för vårdgivarna. Detta för att vårdgivaren kan välja ett snabbare och smidigare sätt att besvara klagomålet än det skriftliga förfarande som uppstår när vårdgivaren ska besvara ett klagomål som kommer från IVO. Klagomålet kan även hanteras närmare i tid till den händelse som klagomålet gäller, vilket gör att det går enklare och snabbare att ta reda på vad som har hänt. I delbetänkandet redovisade utredningen uppgifter från vårdgivare som har en välfungerande</P>
<P class="p472 ft71"><SPAN class="ft51">26 </SPAN><SPAN class="ft52">IVO(2015) </SPAN>Årsredovisning 2014<SPAN class="ft52">, s. 17.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">164</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_165">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102165x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p74 ft10">klagomålshantering där det anges att det tar upp till tio gånger längre tid att hantera ett klagomål som inkommer till vårdgivaren från IVO jämfört med att själv hantera klagomålet i verksamheten.<SPAN class="ft69">27 </SPAN>Detta borde innebära att en hantering där vårdgivaren själv tar emot klagomålet är smidigare, snabbare och mindre resurskrävande. På längre sikt skulle det faktum att man tar över klagomål från IVO kunna innebära kostnadsminskningar för vårdgivarna.</P>
<P class="p51 ft14">Konsekvenser av utredningens övriga förslag</P>
<P class="p251 ft10">Utredningen föreslår att om klagomål från patienter och närstående framförs genom patientnämnden, ska vårdgivaren vara skyldig att bistå nämnden i den utsträckning som behövs för att nämnden ska kunna fullgöra sitt uppdrag. Vårdgivarna hanterar redan i dag en stor del av patientklagomålen genom patientnämnden. Det förhållande att förfarandet nu regleras i lag innebär därför endast en marginell påverkan av vårdgivarens verksamhet. Utredningen anser därför inte att förslaget medför några kostnadsökningar för vårdgivarna.</P>
<P class="p82 ft8">Förslaget att vårdgivaren snarast ska informera en patient som har drabbats av en vårdskada om vårdgivarens egen skyldighet att hantera klagomål och synpunkter är endast ett tillägg till den informationsskyldighet som redan finns och innebär inte några ökade kostnader.</P>
<P class="p53 ft8">Förslaget om att klagomål som bör hanteras av en annan vårdgivare än den som mottagit klagomålet skyndsamt bör överlämnas till rätt instans för den fortsatta hanteringen, gäller som huvudregel felsända handlingar och beräknas inte innebära någon omfattande ökad arbetsbelastning för vårdgivarna, och därför inga ökade kostnader.</P>
<P class="p473 ft71"><SPAN class="ft51">27 </SPAN><SPAN class="ft52">SOU 2015:14 </SPAN>Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft52">, s. 97.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">165</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_166">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102166x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p98 ft27"><SPAN class="ft27">10.3</SPAN><SPAN class="ft113">Samhällsekonomiska konsekvenser</SPAN></P>
<P class="p197 ft11">Utredningen anser att de förslag som läggs fram innebär flera samhällsekonomiska vinster.</P>
<P class="p57 ft10">Det är ur ett samhällsekonomiskt perspektiv positivt att patienter, genom utredningens förslag om ett förtydligat uppdrag för patientnämnderna, får ett utökat stöd från patientnämnden när de vill framföra klagomål mot hälso- och sjukvården, i stället för att vända sig till IVO. Detta för att patientnämnden i många fall har större möjlighet att tillgodose patientens behov än IVO.<SPAN class="ft69">28 </SPAN>Kostnaden för patientnämndens hantering av ett ärende utgör dessutom endast 8 procent av IVO:s kostnad för att utreda ett klagomål.<SPAN class="ft69">29</SPAN></P>
<P class="p58 ft28">Utredningen föreslår även att nämnderna ska bidra till patientcentrering och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att årligen analysera inkomna klagomål och synpunkter och uppmärksamma landstinget eller kommunen på riskområden och hinder för en säker och patientcentrerad vård. Landstingen och kommunerna ska dessutom organisera sin verksamhet på sådant sätt att slutsatserna av de analyser som nämnderna gör tas om hand och bidrar till hälso- och sjukvårdens utveckling. Klagomål och synpunkter som kommer in till patientnämnden och som analyseras på en aggregerad nivå innehåller viktig information om brister i vården i landstinget eller kommunen ur ett patientperspektiv. Utredningen anser att den information som finns i klagomålen i dag inte används för att påverka hälso- och sjukvården i den utsträckning som den borde. Klagomålen är således en underutnyttjad resurs. Det är följaktligen en samhällsekonomisk vinst att den information som finns i klagomålen används och kan fungera som ett underlag för beslutsfattare i landsting och kommun för att förbättra patientsäkerhet och patientcentrering i vården.</P>
<P class="p57 ft28">Utredningen anser att IVO:s utredningsskyldighet bör begränsas så att myndigheten använder sina resurser där de har bäst möjlighet att tillgodose patienternas behov, öka patientsäkerheten och samtidigt bidra till en effektiv resursanvändning. Därför anser utred-</P>
<P class="p351 ft74"><SPAN class="ft57">28</SPAN><SPAN class="ft73">I delbetänkandet redovisas uppgifter om att fler patienter är nöjda med klagomålshanteringen hos patientnämnden än hos IVO, se s. 55 f.</SPAN></P>
<P class="p261 ft52"><SPAN class="ft57">29</SPAN><SPAN class="ft63">Patientnämnderna har till utredningen uppgett att deras kostnad för klagomålshanteringen är cirka 3 000 kr. Kostnaden för IVO att utreda ett klagomål är i snitt 38 740 kr enligt myndigheten.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">166</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_167">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102167x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p74 ft10">ningen att det endast är klagomål av en viss karaktär som ska utredas av IVO, se avsnitt 8.5. Uppgifter från vårdgivare som har en välfungerande klagomålshantering visar att det tar upp till tio gånger längre tid att hantera ett klagomål som inkommer till vårdgivaren från IVO jämfört med om de själva hanterar klagomålet i verksamheten.<SPAN class="ft69">30 </SPAN>Det är således inte resurseffektivt att IVO hanterar klagomål där andra aktörer bättre kan tillgodose patientens behov. Om IVO endast tar emot och utreder de klagomål där de har möjlighet att bidra till att tillgodose patientens behov och till stärkt patientsäkerhet, frigörs resurser. Dessa resurser kan myndigheten använda för att utveckla en patientcentrerad tillsyn. På så sätt ges IVO större förutsättningar att förebygga risker och brister i vården, eftersom myndigheten får ett ökat utrymme för att göra en strategisk och riskbaserad analys som underlag för tillsynen. Utifrån den analys som görs kan myndigheten även dra slutsatser om andra vårdgivare än de som är föremål för tillsyn. Patientnämndens återkoppling kan bidra till detta arbete. Dessa effekter är samhällsekonomiskt gynnsamma då vårdskador genererar stora kostnader i hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p242 ft27"><SPAN class="ft27">10.4</SPAN><SPAN class="ft113">Nollalternativ</SPAN></P>
<P class="p194 ft10">Om det klagomålssystem som utredningen föreslår inte införs, kommer patienters behov i stor utsträckning även fortsättningsvis inte tillgodoses. Patienter kommer att ha svårt att förstå vart de ska vända sig med klagomål och synpunkter, klagomålsärenden kommer fortsatt att utredas av flera aktörer i systemet samtidigt och patienter kommer att vara missnöjda med de svar de får. IVO kommer även fortsatt att lägga en stor andel av sina resurser på en efterhandstillsyn där möjligheten att förebygga brister, risker och vårdskador är starkt begränsad. IVO kommer därför inte kunna förebygga skador och brister i den utsträckning som skulle vara möjlig om förslagen genomfördes, och därmed går man miste om möjliga patientsäkerhetsvinster. Dessa patientsäkerhetsvinster skulle kunna spara lidande för den enskilde och resurser för hälso- och sjukvården. Även om fler patienter kan få sitt klagomål prövat av tillsynsmyndigheten i</P>
<P class="p345 ft71"><SPAN class="ft51">30 </SPAN><SPAN class="ft52">SOU 2015:14 </SPAN>Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft52">, s. 97.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">167</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_168">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102168x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft10">det nuvarande systemet än med utredningens förslag, är det mot bakgrund av att IVO i många fall inte kan tillgodose patientens behov, ingen reell vinst för patienterna. Utredningen finner det därför svårt att se någon vinning i att behålla systemet i sin nuvarande form.</P>
<P class="p196 ft27"><SPAN class="ft27">10.5</SPAN><SPAN class="ft113">Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen</SPAN></P>
<P class="p418 ft10"><SPAN class="ft39">Utredningens bedömning</SPAN>: Förslaget om en ny lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården påverkar den kommunala självstyrelsen. Då lagen till största delen är ett förtydligande av de arbetsuppgifter som åläggs landsting och kommuner i lagen (1998:656) om patientnämndsverksamhet m.m. anser dock utredningen att endast vissa av förslagen kommer att påverka den kommunala självstyrelsen i praktiken. Dessa är förslagen om att landstinget och kommunerna ska organisera nämnderna så att de kan utföra sina uppgifter självständigt, att nämnderna årligen ska analysera inkomna klagomål och synpunkter samt att landstingen och kommunerna ska organisera sin verksamhet på sådant sätt att slutsatserna av de analyser som nämnderna gör tas om hand och bidrar till hälso- och sjukvårdens utveckling. Även förslagen om att alla patientnämnder ska ha samma namn och att vårdgivaren ska vara skyldig att bistå patientnämnden i den utsträckning som behövs för att nämnden ska kunna fullgöra sitt uppdrag om klagomål från patienter och närstående framförs genom nämnden, påverkar den kommunala självstyrelsen. Utredningen bedömer dock att förslagens inskränkning i den kommunala självstyrelsen är små och att det allmännyttiga intresset överväger den inskränkning som förslagen innebär i kommunernas självbestämmanderätt.</P>
<P class="p474 ft8">Övriga förslag bedöms inte påverka den kommunala självstyrelsen.</P>
<P class="p475 ft9">Den svenska folkstyrelsen förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunal självstyrelse.</P>
<P class="p58 ft28">Det framgår av 1 kap. 1 § regeringsformen (RF). Enligt 14 kap. 2 § RF sköter kommunerna lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Enligt</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">168</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_169">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p187 ft8">14 kap. 3 § RF bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den.</P>
<P class="p476 ft39"><SPAN class="ft117">10.5.1</SPAN><SPAN class="ft118">Förslaget om att landstingen och kommunerna ska organisera nämnderna så att de kan utföra sina uppgifter självständigt</SPAN></P>
<P class="p380 ft8">Utredningen bedömer att förslaget om att landstingen och kommunerna ska organisera nämnderna så att de kan utföra sina uppgifter självständigt påverkar den kommunala självstyrelsen.</P>
<P class="p330 ft31">Syftet med förslaget</P>
<P class="p194 ft10">Avgränsningen ska säkerställa att patientnämnden uppfattas som en självständig funktion som organisatorisk sätt är åtskild från vårdgivarna och från landstingets ledning. Det ökar legitimiteten och skapar trygghet för patienter att framföra synpunkter utan att behöva oroa sig för att relationen till hälso- och sjukvårdspersonalen ska försämras och eventuellt riskera att få en sämre vård. Avgränsningen ska vidare säkerställa att nämnden ges möjlighet att dra slutsatser av de patienterfarenheter som fångas upp genom nämndens verksamhet samt att dessa slutsatser bidrar till att utveckla hälso- och sjukvården i det aktuella landstinget eller kommunen.</P>
<P class="p51 ft31">Proportionalitet i förhållande till syftet</P>
<P class="p76 ft10">En viktig förutsättning för ett ändamålsenligt klagomålssystem och en patientcentrerad och patientsäker vård är att patienterfarenheter tas tillvara och påverkar utvecklingen i vården. Det behöver säkerställas att de patienterfarenheter som patientnämnderna får ta del av tas om hand av en självständig funktion som organisatoriskt sett är åtskild från vårdgivarna och från landstingets ledning. Självständigheten är även viktig för nämndens möjlighet att dra slutsatser av hur hälso- och sjukvården fungerar ur patientens perspektiv och hur dessa slutsatser bör påverka hur hälso- och sjukvården bedrivs i det aktuella landstinget eller kommunen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">169</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_170">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p360 ft10">I dag har ungefär hälften av landets patientnämnder en egen förvaltning, medan den andra hälften är en del av en annan förvaltning inom landstinget eller kommunen. För att förstärka nämndernas självständiga ställning, och för att säkerställa enhetlighet över landet, bedömer utredningen att det inte går att genomföra en förändring med en mindre ingripande åtgärd än lagstiftning. Kravet på en organisatorisk åtskillnad medför dock inget krav på särskild bemanning eller specifik organisation. Hur avgränsningen i praktiken ska gå till är upp till varje landsting och kommun att bestämma. Utredningen bedömer därför att inskränkningen i den kommunala självstyrelsen är liten och att det allmännyttiga intresset överväger den inskränkning som förslaget innebär i kommunernas självbestämmanderätt.</P>
<P class="p477 ft14"><SPAN class="ft14">10.5.2</SPAN><SPAN class="ft115">Förslaget om att nämnderna årligen ska analysera inkomna klagomål och synpunkter</SPAN></P>
<P class="p267 ft8">Utredningen bedömer att förslaget om att patientnämnderna årligen ska analysera inkomna klagomål och synpunkter påverkar den kommunala självstyrelsen.</P>
<P class="p72 ft31">Syftet med förslaget</P>
<P class="p67 ft8">En förutsättning för att nämnderna ska kunna bidra till patientcentrering och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården är att de analyserar inkomna klagomål och synpunkter och därefter uppmärksammar landstinget eller kommunen på riskområden och hinder för en säker och patientcentrerad vård. Förslaget är ett led i att uppnå detta.</P>
<P class="p266 ft31">Proportionalitet i förhållande till syftet</P>
<P class="p255 ft10">En analys av patientklagomålen bör bland annat kunna peka ut vad som ur patientens perspektiv är förbättringsområden inom hälso- och sjukvården i det aktuella landstinget eller kommunen samt vilka grupper av patienter som får eller riskerar att få vård som brister i kvalitet och säkerhet. Analysen bör även kunna identifiera vilka utmaningar som finns gällande patientcentrering i hälso- och sjuk-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">170</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_171">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft10">vården och i relevanta fall även föreslå åtgärder som behöver vidtas i landstinget eller i kommunen i relation till identifierade problem- och riskområden. Det är således ett viktigt underlag för att hälso- och sjukvården i landstinget och kommun ska kunna upprätthålla en god kvalitet. Då analysen är en central uppgift för patientnämnderna som också ska ligga till grund för riskanalyser hos Inspektionen för vård och omsorg, bedömer utredningen att uppgiften inte kan ges med en mindre ingripande åtgärd än lagstiftning. Utredningen bedömer dock att inskränkningen i den kommunala självstyrelsen är liten och att det allmännyttiga intresset överväger den inskränkning som förslaget innebär i kommunernas självbestämmanderätt.</P>
<P class="p476 ft24"><SPAN class="ft14">10.5.3</SPAN><SPAN class="ft119">Förslaget om att landstingen och kommunerna ska organisera sin verksamhet på sådant sätt</SPAN></P>
<P class="p478 ft14">att slutsatserna av de analyser som nämnderna gör tas om hand och bidrar till hälso- och sjukvårdens utveckling</P>
<P class="p479 ft8">Utredningen bedömer att förslaget om att landstinget ska organisera sin verksamhet på sådant sätt att slutsatserna av de analyser av patienterfarenheter som nämnderna gör tas om hand och bidrar till hälso- och sjukvårdens utveckling i viss mån påverkar den kommunala självstyrelsen.</P>
<P class="p330 ft31">Syftet med förslaget</P>
<P class="p52 ft8">En viktig förutsättning för ett ändamålsenligt klagomålssystem och en patientcentrerad och patientsäker vård är att patienterfarenheter tas tillvara och påverkar utvecklingen i vården. Förslaget är ett led i att uppnå detta.</P>
<P class="p51 ft31">Proportionalitet i förhållande till syftet</P>
<P class="p76 ft28">De politiska nämnderna uppvisar brister och stor variation gällande deras förmåga att bidra till stärkt patientsäkerhet och kvalitetsutveckling i hälso- och sjukvården. Politikernas roll upplevs som otydlig och de politiska nämnderna har svårt att få gehör från andra beslutsfattande organ i landstingen. Den politiska nämnden rappor-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">171</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_172">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft10">terar eller kommunicerar inte heller de brister som upptäcks till andra politiska organ i tillräcklig utsträckning. Utredningen har därför föreslagit att slutsatserna av den analys av patienterfarenheter som patientnämnden gör ska tas omhand av beslutsfattande politiska organ i landstinget eller kommunen. För att säkerställa att så sker bedömer utredningen att förändringen inte går att genomföra med en mindre ingripande åtgärd än lagstiftning. Förslaget inskränker dock inte landstingens och kommunernas rätt att själva bestämma hur verksamheten ska vara organiserad för att slutsatsen av analyserna ska tas om hand. Utredningen bedömer därför att inskränkningen i den kommunala självstyrelsen är liten och att det allmännyttiga intresset överväger den inskränkning som förslaget innebär i kommunernas självbestämmanderätt.</P>
<P class="p253 ft14"><SPAN class="ft14">10.5.4</SPAN><SPAN class="ft115">Förslaget om att alla nämnder ska ha samma namn</SPAN></P>
<P class="p259 ft8">Utredningen anser att förslaget att alla nämnder ska ha samma namn, patientnämnden, påverkar den kommunala självstyrelsen.</P>
<P class="p266 ft31">Syftet med förslaget</P>
<P class="p67 ft8">Förslaget ska säkerställa att patienter hittar rätt instans när de behöver stöd för att framföra klagomål mot hälso- och sjukvården, oberoende av vilket landsting de befinner sig i.</P>
<P class="p72 ft31">Proportionalitet i förhållande till syftet</P>
<P class="p60 ft9">Patientnämnderna kommer i det nya klagomålssystemet att ha en viktig roll i att stödja och hjälpa patienter som vill framföra klagomål mot hälso- och sjukvården. För att systemet ska fungera som tänkt, är det viktigt att denna stödfunktion är känd bland allmänheten och lätt att känna igen. För att detta ska vara möjligt, och för att patienter ska ha möjlighet att hitta till stödfunktionen oavsett vilket landsting de befinner sig i, bör nämnderna ha samma namn.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">172</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_173">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102173x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p329 ft10">I förarbetena till den nu gällande lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m.<SPAN class="ft69">31 </SPAN>har regeringen framhållit goda skäl för att alla nämnder bör kallas patientnämnd, men valt att inte ingripa i den kommunala organisationsfriheten. Då det trots detta fortfarande finns nämnder som kallas förtroendenämnder, bedömer utredningen att en förändring som säkerställer att stödfunktionerna får ett enhetligt och lätt igenkännligt namn inte går att genomföra med en mindre ingripande åtgärd än lagstiftning. Konsekvensen av förslaget är att några nämnder kommer att behöva byta namn. Utredningen bedömer att inskränkningen i den kommunala självstyrelsen är liten och att det allmännyttiga intresset överväger den inskränkning som förslaget innebär i kommunernas självbestämmanderätt.</P>
<P class="p480 ft24"><SPAN class="ft14">10.5.5</SPAN><SPAN class="ft119">Förslaget om att vårdgivaren är skyldig att bistå patientnämnden i den utsträckning som behövs</SPAN></P>
<P class="p481 ft14">om klagomål från patienter och närstående framförs genom nämnden</P>
<P class="p380 ft8">Utredningen bedömer att förslaget om att vårdgivaren, om klagomål från patienter och närstående framförs genom nämnden, ska bistå patientnämnden i den utsträckning som behövs för att nämnden ska kunna fullgöra sitt uppdrag i viss mån påverkar den kommunala självstyrelsen.</P>
<P class="p51 ft31">Syftet med förslaget</P>
<P class="p52 ft8">Förslaget ska säkerställa att patienter och närstående får svar av vårdgivaren även om de valt att framföra sina klagomål genom patientnämnden.</P>
<P class="p330 ft31">Proportionalitet i förhållande till syftet</P>
<P class="p194 ft28">En bärande tanke i det föreslagna klagomålssystemet är att en patient eller närstående som inte vill vända sig direkt till vårdgivaren för att framställa ett klagomål ska kunna få stöd och hjälp av patient-</P>
<P class="p482 ft52"><SPAN class="ft51">31 </SPAN>Prop. 1998/99:4 s. 38 f.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">173</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_174">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102174x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft10">nämnden. Patientnämnderna har dock till utredningen uppgett att vårdgivare inte alltid svarar patientnämnderna när nämnderna framför ett klagomål för en enskilds räkning. Patienten får därmed inte svar på sina frågor. För att säkerställa att patientnämnden blir den stödjande funktion som är tänkt i det föreslagna klagomålssystemet, bedömer utredningen att förändringen inte går att genomföra med en mindre ingripande åtgärd än lagstiftning.</P>
<P class="p58 ft10">Vårdgivarna hanterar redan i dag en stor del av patientklagomålen genom patientnämnden. Det förhållande att förfarandet nu regleras i lag innebär därför endast en marginell påverkan av vårdgivarens verksamhet. Utredningen anser inte att förslaget medför några kostnadsökningar för vårdgivarna. Utredningen bedömer därför att inskränkningen i den kommunala självstyrelsen är liten och att det allmännyttiga intresset överväger den inskränkning som förslaget innebär i kommunernas självbestämmanderätt.</P>
<P class="p361 ft34"><SPAN class="ft27">10.6</SPAN><SPAN class="ft120">Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet</SPAN></P>
<P class="p404 ft8">Sammantaget innebär utredningens förslag att vissa av IVO:s resurser överförs från myndigheten till landstingen. Vilka konsekvenser detta får för myndighetens bemanning i olika delar av landet kan utredningen inte bedöma.</P>
<P class="p253 ft27"><SPAN class="ft27">10.7</SPAN><SPAN class="ft113">Konsekvenser för små företag</SPAN></P>
<P class="p60 ft10">Det finns ingen statistik över det precisa antalet små företag som bedriver hälso- och sjukvård inom landsting och kommun, bland annat på grund av brist på tillförlitliga vårdgivarregister. Enligt Vårdföretagarna utförs 34 procent av hälso- och sjukvården av privata aktörer.<SPAN class="ft69">32 </SPAN>Vårdföretagarna har utifrån statistik från SCB angett att antalet företag verksamma i hälso- och sjukvården var 8 479 stycken år 2013.<SPAN class="ft69">33 </SPAN>Siffror från Vårdföretagarna visar även att vård och omsorg i huvudsak är en småföretagarbransch. 93 procent av företagen</P>
<P class="p367 ft59"><SPAN class="ft57">32</SPAN><SPAN class="ft58">Vårdföretagarna (2015) </SPAN><SPAN class="ft70">Privat Vårdfakta 2015</SPAN>, s. 24.</P>
<P class="p139 ft52"><SPAN class="ft57">33</SPAN><SPAN class="ft60">Uppgift från Vårdföretagarna </SPAN><NOBR>2015-09-23.</NOBR> Inkluderar både vård- och omsorgsföretag.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">174</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_175">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102175x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p483 ft11">har färre än 20 anställda.<SPAN class="ft42">34 </SPAN>Då dessa siffror inkluderar även omsorgsbranschen måste de tolkas med viss försiktighet.</P>
<P class="p219 ft10">Utredningen föreslår att om klagomål från patienter och närstående framförs genom patientnämnden, är vårdgivaren skyldig att bistå nämnden i den utsträckning som behövs för att nämnden ska kunna fullgöra sitt uppdrag. Detta förslag berör små företag då de måste svara på patienters frågor då de framförs via patientnämnden. Vårdgivarna hanterar redan i dag en stor del av patientklagomålen genom patientnämnden. Det förhållande att förfarandet nu regleras i lag innebär därför endast en marginell påverkan av vårdgivarens verksamhet. Utredningen anser därför inte att förslaget medför några kostnadsökningar för vårdgivarna. De små företagen måste följaktligen inte vidta några administrativa, praktiska eller andra åtgärder som de inte redan gör i dag på grund av den reglering som föreslås.</P>
<P class="p54 ft10">Utredningen föreslår att IVO:s skyldighet att ta ställning till om en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten ska skärpas. En effekt av detta är att IVO:s beslut blir tydligare och att det blir lättare för såväl patienter som vårdgivare att förstå vilka slutsatser tillsynsmyndigheten dragit i sin utredning av ett klagomål. Förslaget innebär en förbättring för vårdgivarna, och således för små företag, eftersom det kommer att bli tydligare huruvida ett fel har begåtts av vårdgivaren eller hälso- och sjukvårdspersonalen. Vårdgivaren kan då sätta in åtgärder för att förebygga att samma sak inte inträffar igen. Detta förbättrar patientsäkerheten och ger möjlighet att spara resurser för vårdgivaren.</P>
<P class="p13 ft10">Utredningens förslag om att IVO:s utredningsskyldighet ska begränsas och förslaget om att IVO i vissa fall ska kunna överlämna klagomål till vårdgivare eller patientnämnd innebär enligt våra beräkningar att vårdgivarna kan förväntas ta emot cirka 1 800 fler klagomål per år. Utslaget på det totala antalet små vårdföretag, uppskattar utredningen att det inte ens blir ett klagomål per företag som måste hanteras. I delbetänkandet presenterade utredningen dessutom uppgifter om att det tar upp till tio gånger längre tid att hantera ett klagomål som inkommer till vårdgivaren genom IVO jämfört med</P>
<P class="p484 ft52"><SPAN class="ft51">34 </SPAN>Vårdföretagarna (2015) <SPAN class="ft71">Privat Vårdfakta 2015</SPAN>, s. 25.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">175</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_176">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102176x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p238 ft8">att själv hantera klagomålet i verksamheten.<SPAN class="ft66">35 </SPAN>Utredningen anser därför att förslaget inte kommer att innebära att några administrativa, praktiska eller andra åtgärder behöver vidtas av små företag, eller att deras kostnader kommer att påverkas.</P>
<P class="p58 ft10">Då de förslag som utredningen lägger fram gäller alla vårdgivare, samtidigt som de små vårdföretagen sannolikt kommer att ta emot det antal klagomål som är proportionerligt i relation till företagens storlek, bedömer utredningen att förslagen inte kommer att snedvrida konkurrensförhållandena till nackdel för småföretagen eller i övrigt försämra deras konkurrensförutsättningar.</P>
<P class="p58 ft10">Utredningen föreslår i avsnitt 7.1 vilka förbättringar för patienten som bör vara utgångspunkt för en uppföljning av det nya klagomålssystemet. Uppföljningen kan även innebära att man undersöker hur det nya klagomålssystemet påverkar små och stora vårdgivare.</P>
<P class="p106 ft8">Utredningen bedömer att det inte finns skäl att ta särskild hänsyn till småföretagens villkor när det gäller tiden för reglernas ikraftträdande eller att det finns behov av speciella informationsinsatser till små företag.</P>
<P class="p485 ft34"><SPAN class="ft27">10.8</SPAN><SPAN class="ft120">Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män</SPAN></P>
<P class="p255 ft10">I avsnitt 3.4 redovisar utredningen att kvinnor klagar mer på vården än män. Det finns även tecken på att kvinnor inom vissa områden inte får vård av samma kvalitet eller har samma tillgänglighet till vård som män. Bland annat så rapporterar kvinnor mer än dubbelt så ofta som män att de blivit kränkta i vården. Inom andra områden finns brister gällande mäns vård. Det finns även tecken på ett könsmönster bland närstående som vänder sig till patientnämnden, där det är vanligare att den närstående är en kvinna än en man.</P>
<P class="p73 ft28">Dessa trender som beskriver jämställdhetsaspekter i hälso- och sjukvården och i klagomålshanteringen kan relateras till de jämställdhetspolitiska delmålen<SPAN class="ft76">36</SPAN>. Dessa är en jämn fördelning av makt och inflytande, ekonomisk jämställdhet, jämn fördelning av det obetalda hem- och omsorgsarbetet och att mäns våld mot kvinnor ska upp-</P>
<P class="p261 ft78"><SPAN class="ft57">35</SPAN><SPAN class="ft73">SOU 2015:14 </SPAN>Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft74">, s. 97.</SPAN></P>
<P class="p486 ft52"><SPAN class="ft57">36</SPAN><SPAN class="ft60">Prop. 2005/06:155, s. 1.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">176</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_177">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p96 ft8">höra. Utredningen anser att de förslag som läggs fram i huvudsak berör det första målet om en jämn fördelning av makt och inflytande och att kvinnor och män ska ha samma rätt och möjlighet att vara aktiva medborgare samt forma villkoren för beslutsfattandet. Även målet om en jämn fördelning av det obetalda hem- och omsorgsarbetet berörs.</P>
<P class="p257 ft10">Förslagen att patientnämnden ska hjälpa enskilda patienter att få sina klagomål besvarade samt att vårdgivaren är skyldig att bistå nämnden i den utsträckning som behövs för att nämnden ska kunna fullgöra sitt uppdrag, har en positiv påverkan på kvinnor och män. Detta för att vårdgivarens skyldighet att samarbeta med patientnämnden så att patienter får svar på sina frågor skärps. Då fler kvinnor än män klagar i dag gynnar förslaget kvinnor i högre utsträckning än män.</P>
<P class="p334 ft10">Då patientnämndens möjlighet att bidra till att patienten får sitt klagomål besvarat stärks, måste vårdgivare förklara vad som gick fel i vården och vad som kan göras för att händelsen inte ska upprepas. Vårdgivaren uppmärksammas således på brister som kan förebyggas. På så sätt kan brister i kvinnors och mäns vård identifieras och åtgärdas. Förslaget kan även bidra till att vårdgivare tar klagomål på större allvar och utarbetar metoder och förhållningssätt för att bemöta patienter som är missnöjda. Detta gynnar både könen men i högre grad kvinnor som oftare klagar på bemötandet i vården och oftare anger att de blir kränkta i vården än män.</P>
<P class="p426 ft9">Att landstingen och kommunerna ska organisera nämnderna så att de kan utföra sina uppgifter självständigt är ett annat av utredningens förslag gällande patientnämnderna. Detta är positivt för kvinnor och män då ett större oberoende för patientnämnden gör att de på ett kraftfullare sätt kan begära svar från vårdgivare och rapportera patienters erfarenheter och synpunkter till beslutsfattare i landsting och kommun. Dessa kan då besluta om åtgärder. Eftersom kvinnor oftare än män framställer sitt klagomål genom patientnämnderna, gynnas kvinnor särskilt då det är deras synpunkter som rapporters i högre utsträckning.</P>
<P class="p343 ft10">Förslaget att nämnderna ska kommunicera med patienten på det sätt som är lämpligt med hänsyn till frågans eller klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information har flera positiva effekter. Det påverkar både män och kvinnor, flickor och pojkar, eftersom stödet ska utgå från individuella behov och förutsättningar och säkerställa att alla grupper kan göra sin röst hörd.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">177</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_178">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102178x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p289 ft11">Då kvinnor upplever mer brister i vården än män gynnar det kvinnor i högre utsträckning.</P>
<P class="p357 ft10">Förslaget att nämnderna ska bidra till patientcentrering och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att årligen analysera inkomna klagomål och synpunkter och rapportera detta till landsting och kommun samt att landstingen och kommunerna ska organisera sin verksamhet på sådant sätt att slutsatserna av de analyser som nämnderna gör tas om hand och bidrar till hälso- och sjukvårdens utveckling, kan få positiva effekter på jämställdheten. Då kvinnors och mäns, pojkars och flickors, erfarenheter kan analyseras separat och rapporteras till beslutsfattare kan analysen identifiera könsrelaterade brister som kan åtgärdas.</P>
<P class="p204 ft8">Utredningens förslag om att tillsynen behöver bli mer patientcenterad och att patienter ska höras inom ramen för tillsynen kan också bidra till ökad kunskap om brister i vården ur ett jämställdhetsperspektiv. Även de män och kvinnor, pojkar och flickor som inte kan eller vill anmäla ett klagomål kan få sin röst hörd. Brister som tidigare ej upptäckts kan komma till tillsynsmyndighetens kännedom och leda till att vårdgivaren vidtar åtgärder.</P>
<P class="p292 ft10">Förslagen om en patientcentrerad tillsyn syftar till att förebygga brister och skador i vården. Om detta sker i högre utsträckning gynnas både män och kvinnor eftersom de råkar ut för färre skador och upplever färre brister. Det finns en undersökning som visar att män får fler vårdskador än kvinnor, men detta har inte bekräftats av andra studier. Det är därför svårt att dra slutsatser om eventuella skillnader i antalet vårdskador mellan könen. Kvinnor är dock generellt sätt mer missnöjda än män gällande hälso- och sjukvården och kan tänkas gynnas mer om brister i vården åtgärdas.</P>
<P class="p204 ft10">Det finns tecken på att det är vanligare att kvinnor än män klagar till patientnämnderna för en närståendes räkning. Studier visar även att det ofta är kvinnor som är vårdare till sina anhöriga.<SPAN class="ft69">37 </SPAN>Att klaga för någon annans räkning kan betecknas som ett obetalt omsorgsarbete. I och med utredningens förslag som innebär snabbare svar och bättre stöd och hjälp vid klagomål förenklas det obetalda arbetet</P>
<P class="p72 ft94"><SPAN class="ft79">37 </SPAN><SPAN class="ft83">Stoltz, P., Nilsson, R., Willman A., </SPAN>Anhörigas behov av stöd när de vårdar en äldre närstående i hemmet: en systematisk litteraturstudie <SPAN class="ft83">http://malmo.se/download/18.2d03134212cf2b7c00b800018140/1383649116455/fou%2B20 20_7.pdf, hämtad den 9 september 2015.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">178</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_179">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p228 ft11">att klaga, och då främst för kvinnor som är de som i störst utsträckning är anhörigvårdare.</P>
<P class="p229 ft27"><SPAN class="ft27">10.9</SPAN><SPAN class="ft113">Konsekvenser för brottsligheten</SPAN></P>
<P class="p200 ft10">De förslag som läggs fram i betänkandet påverkar inte antalet möjliga tillfällen att begå brott eller risken för upptäckt. Utredningen bedömer att förslagen i betänkandet inte har några konsekvenser för brottsligheten eller det brottsförebyggande arbetet.</P>
<P class="p209 ft8">Vissa remissinstanser har dock uttryckt en oro för att en begränsning av IVO:s utredningsskyldighet kommer att medföra ett ökat antal polisanmälningar från patienter som inte får sina klagomål utredda.</P>
<P class="p13 ft28">Utredningen konstaterar att Polismyndigheten och Brottsförebyggande rådet (Brå) inte för statistik på sådant sätt att det går att utläsa om en polisanmälan eller brottmålsdom rör brott i vården. Statistik från vårdåklagarna finns från april 2013, men ger inte någon överskådlig bild. Det är svårt att tyda om antalet vårdärenden ökar, bland annat på grund av att ett registrerat ärende kan innehålla flera brottsmisstankar. Exempelvis kan ett stort antal registrerade brottsmisstankar avseende dataintrång mycket väl avse upprepade brott i ett fåtal ärenden, alltså en person eller ett litet antal personer som gjort ett stort antal otillåtna slagningar i patientjournaler. Därutöver finns endast statistik för drygt två års tid. Utredningen bedömer därför att det inte går att dra några egentliga slutsatser av den brottsstatistik som finns tillgänglig hos Brå och Åklagarmyndigheten. Det finns inte heller signaler om att benägenheten att polisanmäla vårdrelaterade händelser har ökat.</P>
<P class="p487 ft10">Utredningen bedömer att det inte finns underlag för att dra slutsatser om människors benägenhet och orsak till att polisanmäla händelser med anknytning till vården. Utredningen anser att viljan att polisanmäla händelser kan utlösas av många orsaker. Den påverkas inte bara av vad man varit med om, utan även av strömningar i samhället. Utredningen anser att de sammantagna förslagen till ett nytt klagomålssystem kommer att leda till att patienterna får ett bättre bemötande, tydligare svar på sina frågor och ett mer respektfullt möte i sina kontakter med vårdgivaren. Förslagen tydliggör också möjligheten att få en allvarlig händelse prövad. Mot den bakgrunden</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">179</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_180">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">anser utredningen att det inte är sannolikt att antalet polisanmälningar kommer att öka just från den begränsade patientgrupp som med utredningens förslag framöver inte kommer att få sina klagomål prövade av IVO.</P>
<P class="p196 ft27"><SPAN class="ft27">10.10</SPAN><SPAN class="ft121">Konsekvenser för möjligheterna</SPAN></P>
<P class="p394 ft27">att nå de integrationspolitiska målen</P>
<P class="p197 ft8">Utredningen anser att möjligheten att framföra och få svar på klagomål och synpunkter kommer att förbättras för personer med begränsade kunskaper i det svenska språket och för dem med liten erfarenhet av kontakter med myndigheter.</P>
<P class="p58 ft10">Utredningen föreslår att patientnämnderna tilldelas ytterligare resurser för att kunna vara ett tydligt stöd för patienter som vill lämna synpunkter på vården, exempelvis vid behov kunna hjälpa till att sammanfatta frågeställningar och formulera inlagor. Vidare föreslår utredningen att nämnderna ska kommunicera med patienten på det sätt som är lämpligt med hänsyn till frågans eller klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information. Till exempel måste muntlig kommunikation möjliggöras och stöd ges till dem med begränsade kunskaper i det svenska språket. På så sätt kommer fler patienter i det föreslagna klagomålssystemet att få personligt och informellt stöd och hjälp av patientnämnderna.</P>
<P class="p73 ft10">Utredningen anser även att IVO ska bedriva en mer patientcentrerad tillsyn, vilket möjliggör för fler grupper att komma till tals. Vi anser att IVO i sin tillsyn ska inhämta synpunkter även från dem som inte vill eller kan framställa ett klagomål, till exempel svårt sjuka patienter i beroendeställning till vården och patienter som genom funktionsnedsättning eller på grund av bristande språkkunskaper har svårt att framställa ett klagomål. Dessa patienter och närstående kan exempelvis intervjuas vid inspektioner.</P>
<P class="p58 ft28">Vidare anser utredningen att IVO ska säkerställa att patienterfarenheter fortlöpande används som underlag för beslut om tillsynens inriktning och att metoderna för riskanalys bör utvecklas. Detta kan inkludera metoder för att nå patientgrupper med begränsade kunskaper i det svenska språket eller om det svenska samhället.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">180</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_181">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr12 td260"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td26"><SPAN class="p20 ft114">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p415 ft27">10.11 Konsekvenser gällande <NOBR>EU-rätt</NOBR></P>
<P class="p236 ft9">Utredningen bedömer att de förslag som läggs fram i betänkandet inte går utöver de skyldigheter som följer av <NOBR>EU-medlemskapet.</NOBR></P>
<P class="p330 ft27">10.12 Konsekvenser för barn</P>
<P class="p236 ft8">Utredningen menar att de förslag som läggs fram i slutbetänkandet kommer att underlätta för barn och unga som vill framföra klagomål eller synpunkter på hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p13 ft9">Utredningen anser att barns och ungas synpunkter på sin vård allt för sällan efterfrågas och används i hälso- och sjukvårdens utvecklingsarbete. För att öka förutsättningarna för att barn lämnar synpunkter och framställer klagomål, föreslår utredningen att det i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska anges att om patienten är ett barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Detta innebär bland annat att klagomål från barn och unga bör hanteras extra skyndsamt, eftersom ett barns tidsperspektiv är annorlunda än en vuxens och det är angeläget att barn snabbt får rätt stöd och vård. Utredningen anser även att patientnämnden vid klagomål från barn ska göra en mognadsbedömning huruvida barnet kan tillgodogöra sig svaret från vårdgivaren utan en vårdnadshavares eller annan vuxens stöd. Nämnden ska även ge barnet sådan information som behövs för att barnet ska kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården samt säkerställa att barnet får ett svar som det kan förstå.</P>
<P class="p202 ft10">IVO kan även inom ramen för en patientcentrerad tillsyn ta till vara barns erfarenheter av hälso- och sjukvården, exempelvis genom att fråga barn om deras erfarenheter av vården vid inspektioner.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">181</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_182">
</DIV>
<DIV id="page_183">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102183x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<P class="p232 ft7"><SPAN class="ft7">11</SPAN><SPAN class="ft122">Ikraftträdande-</SPAN></P>
<P class="p488 ft7">och övergångsbestämmelser</P>
<P class="p489 ft10"><SPAN class="ft39">Utredningens förslag: </SPAN>Lagförslagen träder i kraft den 1 juli 2017. En särskild övergångsbestämmelse förs in i patientsäkerhetslagen (2010:659) med innebörden att för ärenden som anhängiggjorts hos Inspektionen för vård och omsorg före den 1 juli 2017</P>
<P class="p490 ft11">gäller 7 kap. <NOBR>11–13,</NOBR> 15, 16 och 18 §§ i den äldre lydelsen.</P>
<P class="p491 ft11"><SPAN class="ft14">Utredningens bedömning: </SPAN>Några övergångsbestämmelser bör inte vara nödvändiga beträffande övriga lagförslag.</P>
<P class="p492 ft31">Ikraftträdandet</P>
<P class="p493 ft8">Utredningen föreslog i delbetänkandet SOU 2015:14 <SPAN class="ft13">Sedd, hörd och respekterad: en ändamålsenlig klagomålshantering i hälso- och sjukvården </SPAN>att bestämmelser om vårdgivarens skyldighet att ta emot och besvara klagomål, ändrade förfaranderegler för IVO:s klagomålshantering samt följdändring i patientlagen skulle träda i kraft den 1 juli 2016.</P>
<P class="p70 ft9">Den lagstiftning som föreslås i slutbetänkandet bör träda i kraft så snart som möjligt, vilket utredningen bedömer vara den 1 juli 2017. Inget av lagförslagen kräver i sig något långt genomförande.</P>
<P class="p209 ft8">I slutbetänkandet föreslår utredningen en ny lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården, nya och ändrade bestämmelser om IVO:s tillsyn och om vårdgivarens respektive IVO:s klagomålshantering i patientsäkerhetslagen samt ett antal följdändringar i annan lagstiftning.</P>
<P class="p494 ft19">183</P>
</DIV>
<DIV id="page_184">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft31">Övergångsbestämmelser</P>
<P class="p404 ft8">De patienter som anmält klagomål till IVO bör ha rätt att få dem prövade enligt de förutsättningar som gällde vid tiden för anmälan. Det är inte heller önskvärt att förfaranderegler ändras under ärendets handläggning. Utredningen bedömer därför att det behövs en särskild övergångsbestämmelse med innebörden att för ärenden som anhängiggjorts före den 1 juli 2017 ska förfarandereglerna för IVO:s klagomålshantering i 7 kap. patientsäkerhetslagen gälla i den äldre lydelsen.</P>
<P class="p92 ft8">Utredningen bedömer att det inte behövs övergångsbestämmelser till lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården eller övriga förslag till lag.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">184</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_185">
<P class="p0 ft7">12 Författningskommentar</P>
<P class="p495 ft65"><SPAN class="ft27">12.1</SPAN><SPAN class="ft123">Förslaget till lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p10 ft31">1 §</P>
<P class="p496 ft13">I varje landsting och kommun ska det finnas en eller flera patientnämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom</P>
<P class="p53 ft13"><SPAN class="ft46">1.</SPAN><SPAN class="ft45">den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller kommun, eller enligt avtal med landsting eller kommun, samt</SPAN></P>
<P class="p53 ft13"><SPAN class="ft41">2.</SPAN><SPAN class="ft45">den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs eller helt eller delvis finansieras av landsting.</SPAN></P>
<P class="p82 ft31">För patientnämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunallagen (1991:900).</P>
<P class="p366 ft12">Särskilda bestämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.</P>
<P class="p262 ft8">Paragrafen behandlas i avsnitt 7.4.1. Bestämmelsen motsvarar i stora delar 1 § i den nuvarande lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. <SPAN class="ft13">Första stycket första punkten </SPAN>motsvarar 1 § första stycket 1 och delvis 2 i nuvarande lag. Ändringen innebär att patientnämndens verksamhet inte längre innefattar den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård.</P>
<P class="p53 ft8">Paragrafen har även ändrats på så sätt att nämnden uttryckligen ska kallas patientnämnd.</P>
<P class="p84 ft11">Förarbeten finns i prop. 1998/99:4 s. 36 f. och 43 f.</P>
<P class="p497 ft19">185</P>
</DIV>
<DIV id="page_186">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningskommentar</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft31">2 §</P>
<P class="p404 ft13">Patientnämndernas huvudsakliga uppgift är att hjälpa enskilda patienter att framföra klagomål och att få svar av vårdgivaren i enlighet med 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen (2010:659).</P>
<P class="p180 ft31">Patientnämnderna ska även</P>
<P class="p73 ft12"><SPAN class="ft46">1.</SPAN><SPAN class="ft124">tillhandahålla eller hjälpa patienter att få den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården och hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet,</SPAN></P>
<P class="p164 ft31"><SPAN class="ft46">2.</SPAN><SPAN class="ft125">främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal,</SPAN></P>
<P class="p106 ft13"><SPAN class="ft46">3.</SPAN><SPAN class="ft45">rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter, samt</SPAN></P>
<P class="p106 ft31"><SPAN class="ft46">4.</SPAN><SPAN class="ft126">informera allmänheten, hälso- och sjukvårdspersonalen och andra berörda om sin verksamhet.</SPAN></P>
<P class="p93 ft28">Paragrafen behandlas i avsnitt 7.4.1. Bestämmelsen motsvarar i stora delar 2 § i nuvarande lag. I <SPAN class="ft127">första stycket, </SPAN>som är nytt i förhållande till nuvarande lag<SPAN class="ft127">, </SPAN>anges nämndernas huvudsakliga uppgift – att aktivt hjälpa patienter i kontakten med vårdgivare och hjälpa dem att få sitt klagomål besvarat. Bestämmelsen gäller även närstående till patienten, om det inte står i strid med bestämmelserna i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. Hjälpen kan ges på olika sätt beroende på den klagandes önskemål. Det kan exempelvis röra sig om att förmedla kontakt, medverka till att ett telefonsamtal mellan patient och vårdgivare kommer till stånd eller att vidarebefordra ett klagomål och följa upp att det besvaras. Vid behov ska nämnden verka för att patienten får möjlighet att vid ett personligt möte diskutera sitt klagomål med vårdgivaren och, om det behövs för att patienten ska få svar och om patienten efterfrågar det, medverka vid sådant möte. Nämnden ska kunna hjälpa patienter och närstående att formulera ett klagomål mot hälso- och sjukvården om den klagande har särskilt behov av det. Om vårdgivaren inte svarar på patientens frågor eller formulerar ett svar som är svårt för patienten att förstå eller kan uppfattas som stötande, bör nämnden be vårdgivaren om kompletteringar. För det fall en vårdgivare inte besvarar patientens klagomål kan nämnderna komma att behöva göra upprepade påstötningar. Nämnderna bör även verka för en lösning av låsta positioner mellan vårdgivare och patient. Det bör observeras</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">186</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_187">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td15"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td269"><SPAN class="p20 ft20">Författningskommentar</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p187 ft11">att nämnderna inte ska agera ombud, utan endast stötta och hjälpa patienterna i kontakten med vårdgivaren.</P>
<P class="p366 ft10"><SPAN class="ft12">Andra stycket första punkten </SPAN>motsvarar 2 § första stycket 1 och 3 i nuvarande lag. Av stadgandet framgår att nämnderna även i övrigt ska tillhandahålla eller hjälpa patienter och deras närstående att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården och hjälpa dem att vända sig till rätt myndighet. Nämnderna bör även hjälpa patienten med information och vägledning, om denne behöver det för att skriva en anmälan till IVO, Löf eller Läkemedelsförsäkringen.</P>
<P class="p53 ft8"><SPAN class="ft13">Andra punkten </SPAN>motsvarar 2 § första stycket 2 i den nuvarande lagen.</P>
<P class="p53 ft8"><SPAN class="ft13">Tredje punkten </SPAN>motsvarar 2 § första stycket 4 i nuvarande lag. Genom bestämmelsen åläggs nämnderna att se till att viktiga iakttagelser av betydelse för patienterna når vårdgivare och vårdenheter. Återkoppling bör ske snarast om det inkommit liknande klagomål vid flera tillfällen.</P>
<P class="p142 ft8">Av <SPAN class="ft13">fjärde punkten </SPAN>framgår att nämnderna ska informera allmänheten, hälso- och sjukvårdspersonalen och andra berörda om sin verksamhet. Bestämmelsen motsvarar 2 § andra stycket i nuvarande lag.</P>
<P class="p53 ft11">Förarbeten finns i prop. 1998/99:4 s. 37 f. och 44 f., prop. 1991/92:148 s. 13 f. och 27 f. och prop. 1978/79:220 s. 31 ff.</P>
<P class="p498 ft31">3 §</P>
<P class="p69 ft13">Patientnämnderna ska kommunicera med patienten på det sätt som är lämpligt med hänsyn till frågans eller klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information.</P>
<P class="p84 ft31">Om patienten är ett barn ska barnets bästa särskilt beaktas.</P>
<P class="p499 ft10">Paragrafen, som behandlas i avsnitt 7.4.1 och 7.4.3, är ny i förhållande till nuvarande lag. I paragrafen åläggs nämnderna att kommunicera med patienter och närstående på det sätt som är lämpligt med hänsyn till frågan eller klagomålets karaktär och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information. Nämnderna måste således utgå från varje individs behov och förutsättningar när det gäller att ge och ta emot information. Det innebär att nämnderna måste vara</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">187</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_188">
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft22">Författningskommentar SOU 2015:102</P>
<P class="p56 ft11">beredda till såväl muntlig som skriftlig kommunikation med patienter och närstående.</P>
<P class="p57 ft10">Om patienten är ett barn, ska nämnden särskilt beakta barnets bästa. Det innebär bland annat att klagomål från barn ska hanteras extra skyndsamt, eftersom ett barns tidsperspektiv är annorlunda än en vuxens och det är angeläget att barn snabbt får rätt stöd. Om barn klagar på en händelse i vården bör patientnämnden bevaka att vårdgivaren i sitt svar tar hänsyn till att klaganden är ett barn och utformar sitt svar i enlighet med detta. Nämnden bör även vara lyhörd för på vilket sätt barnet vill att klagomålet framförs till vårdgivaren och hur dennes svar sedan ska lämnas. När vårdgivaren besvarat klagomålet måste nämnden även bedöma hur det egna förmedlandet av vårdgivarens svar bäst bör göras, samt bedöma huruvida barnet kan tillgodogöra sig svaret från vårdgivaren utan en vårdnadshavares eller annan vuxens stöd. Den mognad som krävs måste utredas vid varje enskilt tillfälle och är beroende av åtgärdens art och allvarlighetsgrad. Det är dock ofta möjligt att svara på frågor och ge allmän vägledning utan vårdnadshavarens involvering.</P>
<P class="p266 ft31">4 §</P>
<P class="p67 ft13">Patientnämnderna ska bidra till patientcentrering och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att årligen analysera inkomna klagomål och synpunkter och uppmärksamma landstinget eller kommunen på riskområden och hinder för en säker och patientcentrerad vård.</P>
<P class="p91 ft9">Paragrafen, som behandlas i avsnitt 7.4.5, är ny i förhållande till nuvarande lag. Nämnderna ska bidra till patientcentrering och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att årligen analysera inkomna klagomål och synpunkter och därefter uppmärksamma landstinget eller kommunen på riskområden och hinder för en säker och patientcentrerad vård. Analyser kan även genomföras med tätare intervall, om nämnden finner det lämpligt.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">188</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_189">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102189x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td15"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td269"><SPAN class="p20 ft20">Författningskommentar</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p500 ft11">Med patientcentrerad vård avses<SPAN class="ft42">1 </SPAN>att</P>
<P class="p501 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft128">patienter är medaktörer i vården genom information och utbildning,</SPAN></P>
<P class="p501 ft8"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft129">det finns respekt för patienters individuella behov, preferenser och värderingar,</SPAN></P>
<P class="p502 ft8"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft129">det finns samordning och kontinuitet såväl inom som mellan vård och omsorg,</SPAN></P>
<P class="p503 ft8"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft129">det finns en helhetssyn på patienter som människor med både medicinska och ickemedicinska (ex. sociala, emotionella och andliga) behov,</SPAN></P>
<P class="p503 ft8"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft129">familj och närstående involveras i vården enligt patienters önskemål.</SPAN></P>
<P class="p504 ft28">Analysen av inkomna klagomål och synpunkter bör ske på aggregerad nivå. Den bör innehålla kvantitativ information om exempelvis antalet klagomål inom olika vårdgrenar, men bör i huvudsak fokusera på klagomålens innehåll. Analysen bör behandla vad det ur patientens perspektiv finns för förbättringsområden inom hälso- och sjukvården i det aktuella landstinget eller kommunen, om det finns grupper av patienter som får eller riskerar att få vård som brister i kvalitet och säkerhet samt peka på de utmaningar som finns för en patientcentrering i hälso- och sjukvården. I analysen bör nämnderna också dra generella slutsatser av vårdgivarnas svar och dra slutsatser om verksamheterna utifrån dessa. Nämnderna kan föreslå åtgärder som behöver vidtas med anledning av identifierade problem- och riskområden. Patienters och närståendes synpunkter och idéer kan vara ett underlag för sådana åtgärder.</P>
<P class="p505 ft8">I analysarbetet bör nämnden inhämta ytterligare synpunkter från patienter och närstående samt beakta information från organisationer som företräder patienter, exempelvis <NOBR>patient-,</NOBR> brukar- och närståendeorganisationer.</P>
<P class="p506 ft52"><SPAN class="ft51">1 </SPAN>Definitionen överensstämmer med den definition som görs i rapporten Myndigheten för vårdanalys (2012:5) <SPAN class="ft71">Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring </SPAN>s. 51.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">189</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_190">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningskommentar</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p254 ft31">5 §</P>
<P class="p507 ft13">Landstingen och kommunerna ska organisera patientnämnderna så att de kan utföra sina uppgifter självständigt.</P>
<P class="p259 ft10">Paragrafen behandlas i avsnitt 7.4.4. Bestämmelsen är ny i förhållande till nuvarande lag. Nämnden ska kunna verka som en självständig funktion som i organisatoriskt avseende är åtskild från vårdgivarna och från landstingets och kommunernas ledning. Avgränsningen ska säkerställa att patienten kan känna tillit till att nämnden ger ett oberoende stöd, att nämnden ges möjlighet att dra självständiga slutsatser av de patienterfarenheter som fångas upp genom nämndens verksamhet samt hur dessa slutsatser bör bidra till att utveckla hälso- och sjukvården i det aktuella landstinget eller kommunen. Att verksamheten är organiserad i enlighet med kraven i bestämmelsen bör framgå av landstingets och kommunernas ledningssystem eller andra styrdokument.</P>
<P class="p442 ft31">6 §</P>
<P class="p507 ft12">Landstingen och kommunerna ska organisera sin verksamhet så att slutsatser av de analyser som patientnämnderna gör i enlighet med 4 § tas om hand och bidrar till hälso- och sjukvårdens utveckling.</P>
<P class="p92 ft31">Bestämmelsen gäller även om kommunen med stöd av 7 § överlåtit skyldigheten enligt 1 § till landstinget.</P>
<P class="p60 ft10">Paragrafen behandlas i avsnitt 7.4.5 och är ny i förhållande till nuvarande lag. Av <SPAN class="ft12">första stycket </SPAN>följer att landstingen och kommunerna ska organisera sin verksamhet på sådant sätt att de kan säkerställa att de slutsatser som nämnderna drar i de analyser som görs i enlighet med 4 § bidrar till en utveckling av hälso- och sjukvården. Det bör därför finnas utpekade beslutsfattande organ i landstinget eller kommunen som tar om hand de slutsatser som patientnämndens analys har givit. Det bör även finnas tydliga kontaktvägar mellan nämnden och dessa organ. Att verksamheten är organiserad i enlighet med kraven i bestämmelsen bör framgå av landstingets och kommunernas ledningssystem eller andra styrdokument.</P>
<P class="p92 ft8">Av <SPAN class="ft13">andra stycket </SPAN>framgår att kommunen måste säkerställa att slutsatserna i analyserna bidrar till en utveckling av hälso- och sjukvården även om den överlåtit skyldigheten att inrätta en patientnämnd till landstinget.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">190</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_191">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td15"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td269"><SPAN class="p20 ft20">Författningskommentar</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p415 ft31">7 §</P>
<P class="p449 ft127">En kommun som ingår i ett landsting får överlåta skyldigheten enligt 1 § till landstinget, om kommunen och landstinget har kommit överens om detta. Kommunen får lämna sådant ekonomiskt bidrag till landstinget som motiveras av överenskommelsen.</P>
<P class="p508 ft28">Paragrafen, som behandlas i avsnitt 7.4.1, motsvarar 3 § i nuvarande lag. Förarbeten finns i prop. s. 1991/92:148 s. 19 f. och 28.</P>
<P class="p437 ft31">8 §</P>
<P class="p449 ft12">Patientnämnderna ska göra Inspektionen för vård och omsorg uppmärksam på förhållanden som omfattas av myndighetens tillsyn.</P>
<P class="p53 ft13">Patientnämnderna ska samverka med Inspektionen för vård och omsorg så att myndigheten kan fullgöra sina skyldigheter enligt 7 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659).</P>
<P class="p53 ft13">Patientnämnderna ska senast den sista februari varje år till Inspektionen för vård och omsorg och Socialstyrelsen lämna en redogörelse över patientnämndsverksamheten samt den analys som gjorts i enlighet med 4 § under föregående år.</P>
<P class="p251 ft10">Paragrafen, som behandlas i avsnitt 7.4.2 och 7.4.5, motsvarar delvis 4 § i nuvarande lag. <SPAN class="ft12">Första stycket </SPAN>har oförändrad lydelse. Förarbeten till den bestämmelsen finns i prop. 2009/10:210 s. 156. I patientnämndens skyldighet ingår att, så snart anledning härtill föreligger, uppmärksamma IVO på brister och problemområden som ligger inom myndighetens tillsyn. Det kan exempelvis röra sig om tecken på riskindivider, om en vårdgivare inte sköter sin klagomålshantering eller om det ofta förekommer klagomål mot en viss verksamhet.</P>
<P class="p54 ft10"><SPAN class="ft12">Andra stycket </SPAN>saknar motsvarighet i nuvarande lag. Stadgandet innebär en skyldighet för nämnden att samverka med IVO, så att myndigheten kontinuerligt får tillgång till aktuella patienterfarenheter. Det kan exempelvis handla om att sammanställa patienterfarenheter som rör viss vårdgivare eller visst vårdområde eller annat specifikt område som myndigheten efterfrågar.</P>
<P class="p209 ft8"><SPAN class="ft13">Tredje stycket </SPAN>motsvaras i huvudsak av den nuvarande paragrafens andra stycke. Förarbeten finns i prop. 1998/99:4 s. 38 och 45. Kravet att patientnämnden ska överlämna en analys av inkomna klagomål och synpunkter i enlighet med 4 § till IVO och Socialstyrelsen har tillkommit.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">191</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_192">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningskommentar</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft31">9 §</P>
<P class="p255 ft127">Föreskrifter om stödpersoner vid psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång finns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Föreskrifter om stödpersoner finns även i smittskyddslagen (2004:168).</P>
<P class="p94 ft8">Paragrafen, som behandlas i avsnitt 7.4.1, motsvarar 5 § i nuvarande lag. Förarbeten finns i prop. 1991/92:148 s. 17 och 29.</P>
<P class="p253 ft27"><SPAN class="ft27">12.2</SPAN><SPAN class="ft113">Förslaget till lag om ändring</SPAN></P>
<P class="p394 ft27">i patientsäkerhetslagen (2010:659)</P>
<P class="p472 ft14">3 kap.</P>
<P class="p509 ft31">8 §</P>
<P class="p510 ft11">Vårdgivaren ska snarast informera en patient som har drabbats av en vårdskada om</P>
<P class="p162 ft11"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft43">att det inträffat en händelse som har medfört en vårdskada,</SPAN></P>
<P class="p106 ft8"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft35">vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen,</SPAN></P>
<P class="p164 ft31"><SPAN class="ft15">3.</SPAN><SPAN class="ft125">vårdgivarens skyldighet att hantera klagomål och synpunkter,</SPAN></P>
<P class="p73 ft49"><SPAN class="ft15">4.</SPAN><SPAN class="ft130">patientnämndernas uppgift att hjälpa patienten att framföra klagomål och att få svar av vårdgivaren enligt 2 § första stycket lagen (20xx:xxxx) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården,</SPAN></P>
<P class="p92 ft8"><SPAN class="ft46">5.</SPAN><SPAN class="ft35">möjligheten att anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg enligt 7 kap. 10 §, </SPAN><SPAN class="ft13">samt</SPAN></P>
<P class="p92 ft8"><SPAN class="ft46">6.</SPAN><SPAN class="ft35">möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen.</SPAN></P>
<P class="p106 ft11">Informationen ska lämnas till en närstående till patienten, om patienten begär det eller inte själv kan ta del av informationen.</P>
<P class="p137 ft11">Uppgift om den information som har lämnats ska antecknas i patientjournalen.</P>
<P class="p511 ft11">Paragrafen behandlas i avsnitt 7.3.1.</P>
<P class="p73 ft28">Ändringen i <SPAN class="ft127">första stycket 3 </SPAN>medför en skyldighet för vårdgivaren att informera patienten om möjligheten att framställa klagomål och synpunkter och om hur klagomålssystemet är uppbyggt. Ändringen</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">192</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_193">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td15"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td269"><SPAN class="p20 ft20">Författningskommentar</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p187 ft8">i <SPAN class="ft13">fjärde punkten </SPAN>innebär att vårdgivaren ska informera om patientnämndens uppgift att hjälpa enskilda patienter att framföra klagomål och att få svar av vårdgivaren.</P>
<P class="p53 ft8">Punkt 5 motsvarar nuvarande punkt 3. Punkt 6 motsvarar nuvarande punkt 4.</P>
<P class="p51 ft31">8 d §</P>
<P class="p271 ft127">Om klagomål från patienter framförs genom patientnämnden, är vårdgivaren skyldig att bistå nämnden i den utsträckning som behövs för att nämnden ska kunna fullgöra sitt uppdrag enligt 2 § första stycket lagen om (20xx:xxx) stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p295 ft11">Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 7.4.2.</P>
<P class="p82 ft8">Om ett klagomål framförs genom patientnämnden är vårdgivaren skyldig att besvara klagomålet genom kontakt med nämnden, om inte annat överenskoms mellan nämnden och vårdgivaren. Vårdgivaren ska svara på kompletterande frågor från nämnden och i övrigt fullgöra de åtaganden som nämnden anser är nödvändiga för att klagomålet ska anses besvarat. Om nämnden föreslår ett möte mellan patienten och vårdgivaren, ska vårdgivaren, tillgodose ett sådant önskemål.</P>
<P class="p51 ft31">8 e §</P>
<P class="p52 ft13">Om klagomålet bör hanteras av annan vårdgivare än den som mottagit klagomålet, bör mottagaren skyndsamt överlämna handlingarna till rätt instans för den fortsatta hanteringen.</P>
<P class="p1 ft11">Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 7.2.1.</P>
<P class="p82 ft8">För det fall klagomålet bättre hanteras av en annan vårdgivare än den som mottagit klagomålet, bör mottagande instans undersöka vilken vårdgivare som är närmast berörd och överlämna ärendet dit. Så kan vara fallet om hela eller delar av klagomålet riktar sig mot en eller flera andra vårdgivare än den som mottagit klagomålet. Ett överlämnande bör ske skyndsamt, varmed avses utan dröjsmål. Sker inget överlämnande är den vårdgivare som mottagit klagomålet skyldig att besvara det.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">193</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_194">
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft22">Författningskommentar SOU 2015:102</P>
<P class="p87 ft8">I nuvarande lagstiftning finns i 4 § förvaltningslagen (1986:223) bestämmelser som rör överlämnanden av ärenden mellan myndigheter.</P>
<P class="p92 ft8">Om ett klagomål berör ett vårdförlopp där flera vårdgivare är inblandade, kan de berörda vårdgivarna välja att besvara klagomålet gemensamt. Detta förutsätter att det inte står i strid med någon av bestämmelserna i OSL.</P>
<P class="p92 ft8">Patienten har möjlighet att häva sekretessen i enlighet med 12 kap. 2 § OSL.</P>
<P class="p266 ft14">7 kap.</P>
<P class="p509 ft31">4 a §</P>
<P class="p67 ft13">Inspektionen för vård och omsorg ska inom ramen för sin tillsyn höra patienter och närstående om de förhållanden som tillsynen rör, om detta inte är olämpligt eller obehövligt.</P>
<P class="p91 ft10">Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 8.3.3. Bestämmelsen innebär att IVO i sin tillsyn, exempelvis vid inspektioner, ska inhämta patienters och närståendes synpunkter på den vård som bedrivs. Inhämtandet av patientsynpunkter är inte begränsat till inspektioner.</P>
<P class="p58 ft9">Synpunkter från patienter och närstående behöver inte inhämtas om det är olämpligt eller obehövligt. Olämplighet kan exempelvis föreligga om det på grund av patientens sjukdom vore allt för påträngande att ställa frågor. Om det är obehövligt att höra patienter och närstående måste bedömas utifrån tillsynens inriktning. Det kan exempelvis handla om en tillsyn som genomförs med anledning av ett visst missförhållande i en verksamhet, och där IVO utan att höra patienter har tillräckligt underlag för att ta ställning i ärendet. IVO kan även i andra fall bedöma att tillsynens syfte uppfylls utan samtal med patienter och närstående.</P>
<P class="p266 ft31">6 §</P>
<P class="p67 ft8">Inspektionen för vård och omsorg ska <SPAN class="ft13">säkerställa att patienterfarenheter fortlöpande används som underlag för beslut om tillsynens inriktning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">194</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_195">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td15"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td269"><SPAN class="p20 ft20">Författningskommentar</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p512 ft13">Inspektionen ska fortlöpande samverka med patientnämnderna samt systematiskt tillvarata information som patientnämnder lämnar enligt 8 § lagen (20xx:xxxx) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p1 ft11">Paragrafen är delvis ändrad och behandlas i avsnitt 8.3.2.</P>
<P class="p54 ft28"><SPAN class="ft127">Första stycket </SPAN>är nytt och innebär att patienterfarenheter på kontinuerlig basis ska ingå som underlag för beslut om tillsynens inriktning. Syftet med bestämmelsen är att säkerställa att tillsynens inriktning ser till vårdens sammantagna resultat för patienterna, varför aktuella patienterfarenheter med regelbundenhet måste inhämtas och användas. Patienterfarenheter kan inhämtas vid inspektioner, vid uppsökande verksamheter, genom klagomål, i kontakter med patientorganisationer eller på annat sätt som myndigheten finner lämpligt. Utifrån patienterfarenheterna identifierar IVO risker i vården som behöver bli föremål för tillsynsinsatser. Det kan handla både om problemområden i hälso- och sjukvården generellt och vissa speciella verksamheter.</P>
<P class="p400 ft10"><SPAN class="ft12">Andra stycket </SPAN>motsvarar delvis det nuvarande första stycket. Ändringen i första ledet ger IVO skyldighet att samverka med patientnämnderna. Samverkan ska ske regelbundet. Syftet med samverkan är att patienterfarenheter fortlöpande ska tillvaratas av myndigheten. IVO kan exempelvis inför en inspektion efterfråga om patientnämnden har aktuella patienterfarenheter som rör en viss vårdgivare eller verksamhetsgren. IVO ska ta hand om informationen från patientnämnderna på ett systematiskt sätt. Systematiken ska gälla hantering av såväl enskilda fall som sammanställning av information. Ändringen i andra ledet är redaktionell.</P>
<P class="p51 ft31">11 §</P>
<P class="p69 ft8">Inspektionen för vård och omsorg ska<SPAN class="ft13">, om berörd vårdgivare fått möjlighet att fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. 8 b §, utreda klagomål som rör</SPAN></P>
<P class="p209 ft13">1. kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom som uppkommit i samband med hälso- och sjukvård och som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit,</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">195</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_196">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningskommentar</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft13"><SPAN class="ft46">2.</SPAN><SPAN class="ft45">tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård eller isolering enligt smittskyddslagen (2004:168), eller</SPAN></P>
<P class="p312 ft13"><SPAN class="ft46">3.</SPAN><SPAN class="ft45">händelser som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning.</SPAN></P>
<P class="p312 ft13">Inspektionen för vård och omsorg får utreda klagomål även om förutsättningarna i första stycket inte är uppfyllda.</P>
<P class="p204 ft12">Klagomål enligt första stycket 2 behöver inte utredas om det är uppenbart att klagomålet är obefogat eller om det rör ett beslut som går att överklaga med stöd av någon av de i punkten angivna lagarna.</P>
<P class="p312 ft13">Inspektionen för vård och omsorg får avstå från att utreda klagomål om händelsen ligger mer än två år tillbaka i tiden.</P>
<P class="p513 ft8">Paragrafen behandlas i avsnitt 8.5. Paragrafen definierar IVO:s utredningsskyldighet, och är ändrad på så sätt att den inte som den nu gällande 12 § reglerar vad IVO får avstå från att utreda, utan i stället vad myndigheten är skyldiga att utreda.</P>
<P class="p292 ft10">Av <SPAN class="ft12">första stycket </SPAN>framgår att IVO inte är skyldig att utreda ett klagomål om den klagande inte först givit berörd vårdgivare möjlighet att besvara klagomålet och fullgöra sina skyldigheter enligt den bestämmelse i 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, som föreslagits i SOU 2015:14. Patienten eller den närstående ska först framställa sitt klagomål till berörd vårdgivare alternativt patientnämnden, eftersom det är vårdgivaren som bäst kan besvara patientens frågor. Vårdgivaren anses ha fått möjlighet att fullgöra sina skyldigheter även om all kontakt skett med patientnämnden. Först när vårdgivaren har fått möjlighet att besvara klagomålet har IVO, om de övriga kriterierna i paragrafen är uppfyllda, skyldighet att pröva klagomålet. Vårdgivaren anses ha fått möjlighet att besvara klagomålet om denne, trots upprepade påstötningar från patienten eller patientnämnden, utan rimlig orsak väsentligt överskrider den tid som får anses skälig för att besvara patientens frågor.</P>
<P class="p292 ft9">För att visa att klagomålet först framställts till vårdgivaren, direkt eller genom patientnämnden, bör det räcka att anmälaren uppger att vårdgivaren besvarat klagomålet i sin anmälan till IVO. Någon bevisning i form av korrespondens eller liknande bör myndigheten inte kräva. Om det framkommer att vårdgivaren inte givits möjlighet att besvara klagomålet, får IVO enligt 12 § överlämna klagomålet till vårdgivaren alternativt patientnämnden.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">196</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_197">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td15"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td269"><SPAN class="p20 ft20">Författningskommentar</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p341 ft10">Enligt <SPAN class="ft12">första stycket första punkten </SPAN>ska myndigheten utreda klagomål som gäller kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom som är bestående och inte ringa, eller lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Skadan eller sjukdomen måste ha uppkommit i samband med hälso- och sjukvård. Också en skada i samband med exempelvis en trafikolycka anses ha ett samband med hälso- och sjukvård, även om skadan härrör från själva olyckan, om klagomålet avser att de medicinska åtgärder som satts in varit felaktiga eller otillräckliga. Med hälso- och sjukvård avses, enligt definitionen i 1 kap. 2 § PSL, verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel.</P>
<P class="p257 ft12">En bestående skada eller sjukdom är ringa <SPAN class="ft10">om den är av i sammanhanget förhållandevis obetydlig art. Det kan exempelvis handla om mindre smärta i någon del av kroppen som endast uppkommer i vissa avgränsade situationer och som inte begränsar patientens funktionsförmåga. Exempel på när </SPAN>skadan eller sjukdomen har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov <SPAN class="ft10">kan vara om skadan eller sjukdomen krävt vård inom den öppna vården eller att sjukhusvistelsen inte obetydligt förlängts. Det bör vara fråga om åtminstone några återkommande kontakter med den öppna vården, och en sjukhusvistelse bör ha förlängts med mer än några enstaka dygn eller krävt intensivvård. Att en skada som uppstått i samband med hälso- och sjukvård har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov innebär inte att sådan vård måste ha kommit till stånd för att utredningsskyldighet ska föreligga. Det finns inte heller krav på att skadan eller sjukdomen ska vara resultatet av ett aktivt handlande. Även underlåtenhet att vidta åtgärder omfattas. Så skulle exempelvis kunna vara fallet om en patient på grund av bristande utredning inte i tid ordinerats antibiotika mot infektion, vilket lett till blodförgiftning. Om en glaukompatient inte erbjuds kontroller inom medicinskt rimlig tid och därför får skador på synnerven kan det också vara en sådan underlåtenhet. Ett klagomål om att livsuppehållande behandling inte borde ha avbrutits ska utredas även om beslutet att avbryta behandlingen har fattats för att ansvarig läkare ansett det vara till gagn för patienten. Klagomålet måste i en sådan situation uppfattas som ett påstående om att beslutet att avbryta behandlingen varit en underlåtenhet i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">197</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_198">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningskommentar</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p514 ft9">Händelser som normalt kan anses falla inom utredningsskyldigheten är exempelvis operativa ingrepp som föranlett en bestående skada i form av inskränkt rörelseförmåga hos patienten. Det kan även vara fråga om en sent ställd diagnos av ett allvarligt tillstånd, om den sena diagnosen lett till en bestående skada eller sjukdom som inte är ringa eller till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Andra situationer som normalt kan tänkas falla inom utredningsskyldigheten är om en äldre multisjuk person blivit undernärd eller drabbats av svårläkta sår under vårdtiden. Även om denna person skulle ha behövt dagliga hälso- och sjukvårdsinsatser utan skadan, omfattas händelsen av utredningsskyldigheten. Det kan även vara fråga om allvarliga infektioner som väsentligt ökat vårdbehovet. Händelser där en patient i samband med eller i nära anslutning till ett vårdtillfälle begått självmord omfattas också av utredningsskyldigheten.</P>
<P class="p293 ft8">Kriterierna för utredningsskyldigheten överensstämmer delvis med rekvisiten för allvarlig vårdskada i 1 kap. 5 § andra stycket PSL. Dock omfattas inte rekvisitet allvarligt lidande. Det finns inte heller något krav på att skadan eller sjukdomen ska ha varit undvikbar. Utredningsskyldigheten gäller även om vårdgivaren har anmält samma händelse enligt bestämmelserna i 3 kap. 5 § PSL (lex Maria). IVO kan i utredningen av klagomålet beakta lex <NOBR>Maria-utredningen.</NOBR> Myndigheten kan inte kräva att vårdgivaren på grund av klagomålet ska göra en ny utredning av händelsen om inte frågeställningen i klagomålet fordrar detta. Om det finns skäl kan IVO rikta kritik i klagomålsärendet även om vårdgivarens utredning enligt lex Maria bedömts vara tillräcklig.</P>
<P class="p204 ft10">Av <SPAN class="ft12">andra punkten </SPAN>framgår att klagomål som rör händelser som förekommit under tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård eller isolering enligt smittskyddslagen (2004:168) alltid ska utredas. Utredningsskyldigheten gäller händelser av både medicinsk och frihetsinskränkande karaktär och det finns inget krav på att patienten ska ha drabbats av en skada eller sjukdom under vårdtiden.</P>
<P class="p292 ft10">Med de situationer som uppräknas i <SPAN class="ft12">tredje punkten </SPAN>avses exempelvis om hälso- och sjukvårdspersonal lämnar underlag till straff- eller förvaltningsrättsliga beslut men är jävig i förhållande till den som underlaget gäller. För att den rättsliga ställningen ska anses ha blivit hotad krävs att konsekvenserna av handlandet varit av en viss</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">198</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_199">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td15"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td269"><SPAN class="p20 ft20">Författningskommentar</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p352 ft9">betydelse. Ett läkarintyg som avser en bokad semesterresa får till exempel inte anses vara av sådan karaktär att den rättsliga ställningen är hotad. Däremot kan det anses vara så om ett intyg avser rätten till umgänge med barn eller får omfattande ekonomisk betydelse för patienten. Det kan också handla om att patientens samtycke till en medicinsk åtgärd inte inhämtats eller att patienten utsatts för frihetsinskränkningar utan stöd i lag. Vidare omfattas fall där en patient utsatts för en handling som hotat dennes integritet. Så kan exempelvis vara fallet vid journalintrång eller om patienten utsatts för ett övergrepp i vården som inte har föranlett ett ökat vårdbehov eller en bestående skada. Det bör noteras att IVO i dessa fall inte ska göra en straffrättslig utredning. Däremot kan myndigheten komma att göra en åtalsanmälan enligt 7 kap. 23 eller 29 §§ PSL. Klagomål om jäv kan, vad gäller offentliga vårdgivare, även anmälas till JO och JK.</P>
<P class="p426 ft28">Av <SPAN class="ft127">andra stycket </SPAN>framgår att IVO har möjlighet att utreda klagomål även i andra fall än de som omfattas av utredningsskyldigheten enligt första stycket. Det kan handla om att IVO gör bedömningen att ärendet har betydelse för patientsäkerheten. Det kan också handla om fall där det inte är rimligt att kräva att anmälaren först ska ha vänt sig till berörd vårdgivare med sitt klagomål. Det sistnämnda kan vara fallet exempelvis om verksamheten upphört, om vårdgivaren är en hälso- och sjukvårdspersonal med egen verksamhet och på grund av sjukdom eller annan anledning inte längre är anträffbar i verksamheten för att hantera klagomålet, eller om patienten vid vårdtillfället utsatts för ett brott av sådan hälso- och sjukvårdspersonal.</P>
<P class="p515 ft10">Av <SPAN class="ft12">tredje stycket </SPAN>framgår att klagomål som hänför sig till tvångsvård inte behöver utredas om det är uppenbart att klagomålet är obefogat. Så skulle exempelvis kunna vara fallet om klagomålet ger uttryck för en uppenbart psykotisk föreställningsvärd. Om klagomålet rör ett beslut som vårdgivaren fattat och som kan överklagas till domstol, föreligger inte heller någon utredningsskyldighet.</P>
<P class="p516 ft8"><SPAN class="ft13">Fjärde stycket </SPAN>motsvarar delvis nuvarande 12 § andra stycket. Av bestämmelsen framgår att IVO får avstå från att utreda ett klagomål om det avser en händelse som ligger mer än två år tillbaka i tiden. Skäl för denna begränsning är att det sällan är möjligt att utreda händelser som ligger längre tillbaka i tiden, eftersom personal kan ha bytts ut, rutiner förändrats m.m.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">199</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_200">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningskommentar</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p87 ft8">IVO har möjlighet att begära journaler från vårdgivaren för att kunna ta ställning till om klagomålet faller under utredningsskyldigheten eller inte. En sådan begäran är inte att se som att myndigheten har beslutat att utreda ärendet.</P>
<P class="p72 ft31">12 §</P>
<P class="p60 ft127">Om berörd vårdgivare inte fått möjlighet att fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. 8 b §, får Inspektionen för vård och omsorg överlämna klagomålet till vårdgivaren eller berörd patientnämnd.</P>
<P class="p322 ft11">Paragrafen behandlas i avsnitt 8.7.</P>
<P class="p73 ft10">Om IVO får in ett klagomål men avstår från att utreda ärendet på grund av att anmälaren vänt sig till IVO direkt, och inte först har givit berörd vårdgivare möjlighet att fullgöra sina skyldigheter enligt den föreslagna bestämmelsen i 3 kap. 8 b §, får myndigheten överlämna klagomålet till berörd vårdgivare eller patientnämnd för fortsatt hantering. Klagomålet bör normalt överlämnas till vårdgivaren om inte anmälaren har givit uttryck för att den motsätter sig detta.</P>
<P class="p266 ft31">13 §</P>
<P class="p67 ft13">Inspektionen för vård och omsorg ska göra den utredning som behövs för att kunna pröva klagomålet. Myndigheten får utreda och pröva omständigheter som inte har åberopats i anmälan.</P>
<P class="p517 ft11">Paragrafen motsvarar nuvarande 11 §.</P>
<P class="p266 ft31">15 §</P>
<P class="p67 ft8"><SPAN class="ft13">Om </SPAN>Inspektionen för vård och omsorg <SPAN class="ft13">inleder en utredning av ett klagomål </SPAN>ska <SPAN class="ft13">myndigheten </SPAN>snarast överlämna anmälan och, i förekommande fall, de handlingar som bifogats anmälan till den vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal som klagomålet riktas mot eller kan anses vara riktat mot.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">200</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_201">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td15"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td269"><SPAN class="p20 ft20">Författningskommentar</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p68 ft11">Paragrafen behandlas i avsnitt 8.8.</P>
<P class="p82 ft8">Stadgandet innebär att IVO inte är skyldig att överlämna anmälan i de fall myndigheten med stöd av 11 § beslutar att inte utreda ärendet. Anmälan behöver inte heller överlämnas om IVO avstår från att utreda ärendet och med stöd av 12 § överlämnar klagomålet till berörd vårdgivare eller patientnämnd.</P>
<P class="p53 ft8">En begäran om journal för att kunna ta ställning till om utredningsskyldighet föreligger är inte att se som att myndigheten har beslutat att utreda ärendet.</P>
<P class="p51 ft31">16 §</P>
<P class="p69 ft8">Den som klagomålet avser, patienten och, om patienten inte själv har kunnat anmäla saken, en närstående till honom eller henne, har rätt att ta del av det som har tillförts ärendet och ska, innan ärendet avgörs, ges möjlighet att ta del av och lämna synpunkter på det som har tillförts ärendet.</P>
<P class="p202 ft9">Om klagomålet avser hälso- och sjukvårdspersonal ska berörd vårdgivare höras i ärendet, om det inte är uppenbart obehövligt.</P>
<P class="p209 ft11">Underrättelseskyldigheten gäller <SPAN class="ft31">enbart </SPAN>om Inspektionen för vård och omsorg <SPAN class="ft31">inlett en utredning av klagomålet</SPAN>.</P>
<P class="p518 ft8">Rätten att ta del av uppgifter och underrättelseskyldigheten gäller med de begränsningar som följer av 10 kap. 3 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).</P>
<P class="p354 ft8">Paragrafen behandlas i avsnitt 8.8. Ändringen i <SPAN class="ft13">tredje stycket </SPAN>innebär att IVO inte är skyldig att kommunicera inkomna handlingar i de fall myndigheten med stöd av 11 § beslutar att inte utreda ärendet. Kommunicering behöver inte heller ske om IVO avstår från att utreda ärendet och med stöd av 12 § överlämnar klagomålet till berörd vårdgivare eller patientnämnd.</P>
<P class="p51 ft31">18 §</P>
<P class="p69 ft8">Inspektionen för vård och omsorg ska avgöra ärenden om klagomål enligt denna lag genom beslut.</P>
<P class="p70 ft131">Om ett klagomål har utretts ska <SPAN class="ft32">Inspektionen för vård och omsorg </SPAN>i beslutet <SPAN class="ft32">uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">201</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_202">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningskommentar</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p42 ft10">av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. Om <SPAN class="ft12">Inspektionen för vård och omsorg avser att uttala att en åtgärd eller en underlåtenhet strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten</SPAN>, ska berörd vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal <SPAN class="ft12">ges </SPAN>tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut innan ärendet avgörs.</P>
<P class="p204 ft28">Inspektionen för vård och omsorgs beslut ska vara skriftligt samt innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. Beslutet ska sändas till anmälaren, den som klagomålet avser samt berörd vårdgivare.</P>
<P class="p256 ft10">Paragrafen behandlas i avsnitt 8.6 och är delvis ändrad i förhållande till det ändringsförslag som finns i delbetänkandet SOU 2015:14.</P>
<P class="p204 ft10">Av <SPAN class="ft12">andra stycket </SPAN>följer att IVO, om ett klagomål utretts, i sitt beslut ska ta ställning till om ett handlande eller en underlåtenhet att handla har varit i enlighet med lag eller annan föreskrift eller varit olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. Av detta följer att IVO ska bedöma om ett handlande varit förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Ändringen innebär ett förtydligande i förhållande till den nuvarande bestämmelsen, som anger att myndigheten får göra ett sådant ställningstagande. Ställningstagandet innebär inte att IVO ska göra en straffrättslig bedömning. Myndigheten har i stället att i vissa fall göra en åtalsanmälan. Bestämmelserna om IVO:s skyldighet att anmäla till åtal finns 7 kap. 23 och 29 §§ PSL.</P>
<P class="p293 ft8">IVO ska kommunicera förslag till beslut i ärenden där man avser att uttala att en åtgärd eller en underlåtenhet strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. Kommunicering ska i sådana fall ske med den vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal som berörs av beslutet. Bestämmelsen innebär en inskränkning av kommuniceringsskyldigheten i förhållande till nuvarande 18 §.</P>
<P class="p312 ft8">Om IVO finner att ett handlande eller en underlåtenhet att handla strider mot en föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten, får myndigheten rikta kritik mot hälso- och sjukvårdspersonal eller mot den vårdgivare som bedriver verksamheten (prop. 2009/10:210 s. 97 ff. och 221 ff.).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">202</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_203">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td15"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td269"><SPAN class="p20 ft20">Författningskommentar</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p68 ft31">21 §</P>
<P class="p76 ft28">Inspektionen för vård och omsorg, eller den som inspektionen förordnar, har rätt att inspektera verksamhet som står under tillsyn enligt detta kapitel och hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. <SPAN class="ft127">En inspektion kan vara anmäld eller oanmäld. </SPAN>Den som utför inspektionen har rätt att få tillträde till lokaler eller andra utrymmen som används för verksamheten, dock inte bostäder. Den som utför inspektionen har rätt att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material som rör verksamheten. Den vars verksamhet eller yrkesutövning inspekteras är skyldig att lämna den hjälp som behövs vid inspektionen.</P>
<P class="p345 ft8">Paragrafen behandlas i avsnitt 8.3.1. Tillägget i paragrafen avser att tydliggöra att IVO kan göra såväl anmälda som oanmälda inspektioner.</P>
<P class="p330 ft14">Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser</P>
<P class="p519 ft11"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft37">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2017.</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft37">För ärenden som anhängiggjorts hos Inspektionen för vård</SPAN></P>
<P class="p274 ft8">och omsorg före den 1 juli 2017 gäller 7 kap. <NOBR>11–13,</NOBR> 15, 16 och 18 §§ i den äldre lydelsen.</P>
<P class="p1 ft11">Bestämmelsen behandlas i kap. 11</P>
<P class="p141 ft11"><SPAN class="ft31">Enligt punkt 1 </SPAN>träder lagen i kraft den 1 juli 2017.</P>
<P class="p82 ft8"><SPAN class="ft13">Enligt punkt 2 </SPAN>ska förfarandereglerna för IVO:s klagomålshantering i 7 kap. PSL gälla i den äldre lydelsen för ärenden som anhängiggjorts hos IVO före den 1 juli 2017.</P>
<P class="p70 ft10">7 kap. 18 § föreslogs i delbetänkandet SOU 2015:14 få en ny lydelse den 1 juli 2016. Det innebär att lydelsen före den 1 juli 2016 (dvs. paragrafens ursprungliga lydelse) ska gälla för ärenden som inkommit till myndigheten före det datumet. Lydelsen som träder i kraft den 1 juli 2016 ska gälla för ärenden som anhängiggörs under perioden 1 juli <NOBR>2016-30</NOBR> juni 2017 och den nyaste lydelsen ska gälla klagomål som anmäls från den 1 juli 2017.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">203</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_204">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningskommentar</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p520 ft34"><SPAN class="ft27">12.3</SPAN><SPAN class="ft120">Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821)</SPAN></P>
<P class="p10 ft14">11 kap.</P>
<P class="p10 ft31">1 §</P>
<P class="p521 ft8">Patientnämnderna ska enligt lagen <SPAN class="ft13">(20xx:xxxx)om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p522 ft13"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft45">hjälpa enskilda patienter och deras närstående att framföra klagomål och att få svar av vårdgivaren i enlighet med 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen (2010:659)</SPAN><SPAN class="ft8">,</SPAN></P>
<P class="p16 ft13"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft45">tillhandahålla eller hjälpa patienter att få den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården och hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet</SPAN><SPAN class="ft8">, </SPAN>och</P>
<P class="p85 ft31"><SPAN class="ft15">3.</SPAN><SPAN class="ft125">främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal.</SPAN></P>
<P class="p523 ft8">Paragrafen har anpassats till 2 § i den nya lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p51 ft31">2 §</P>
<P class="p521 ft8">En patient som har drabbats av en vårdskada ska snarast informeras om</P>
<P class="p85 ft11"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft43">att det har inträffat en händelse som medfört en vårdskada,</SPAN></P>
<P class="p522 ft8"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft35">vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen,</SPAN></P>
<P class="p85 ft31"><SPAN class="ft15">3.</SPAN><SPAN class="ft125">vårdgivarens skyldighet att hantera klagomål och synpunkter,</SPAN></P>
<P class="p524 ft31"><SPAN class="ft15">4.</SPAN><SPAN class="ft125">patientnämndernas uppgift att hjälpa patienten att framföra klagomål och att få svar av vårdgivaren,</SPAN></P>
<P class="p524 ft11"><SPAN class="ft46">5.</SPAN><SPAN class="ft43">möjligheten att anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg, </SPAN><SPAN class="ft31">samt</SPAN></P>
<P class="p524 ft11"><SPAN class="ft46">6.</SPAN><SPAN class="ft43">möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen.</SPAN></P>
<P class="p525 ft11">Paragrafen har anpassats till lydelsen i 3 kap. 8 § PSL.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft19">204</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_205">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td15"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td269"><SPAN class="p20 ft20">Författningskommentar</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p526 ft68"><SPAN class="ft27">12.4</SPAN><SPAN class="ft132">Förslaget till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)</SPAN></P>
<P class="p527 ft14">25 kap.</P>
<P class="p10 ft31">4 §</P>
<P class="p10 ft11">Sekretess gäller i ärenden hos en <SPAN class="ft31">patientnämnd </SPAN>enligt lagen</P>
<P class="p274 ft13">(20xx:xxx) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården <SPAN class="ft8">för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men.</SPAN></P>
<P class="p82 ft11">Första stycket gäller inte om annat följer av 7, 8 eller 10 § eller 26 kap. 6 §.</P>
<P class="p518 ft11">För uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.</P>
<P class="p528 ft8">Paragrafens <SPAN class="ft13">första stycke </SPAN>justeras som en följd av den nya lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p51 ft14">26 kap.</P>
<P class="p527 ft31">1 §</P>
<P class="p76 ft10">Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om en enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men.</P>
<P class="p141 ft11">Med socialtjänst förstås i denna lag</P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft37">verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst,</SPAN></P>
<P class="p82 ft11"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft43">verksamhet enligt den särskilda lagstiftningen om vård av unga och av missbrukare utan samtycke, och</SPAN></P>
<P class="p518 ft11"><SPAN class="ft15">3.</SPAN><SPAN class="ft43">verksamhet som i annat fall enligt lag handhas av socialnämnd eller av Statens institutionsstyrelse.</SPAN></P>
<P class="p172 ft11">Till socialtjänst räknas också</P>
<P class="p82 ft8"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft35">verksamhet hos annan myndighet som innefattar omprövning av socialnämnds beslut eller särskild tillsyn över nämndens verksamhet, och</SPAN></P>
<P class="p529 ft8"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft35">verksamhet hos kommunal invandrarbyrå. Med socialtjänst jämställs</SPAN></P>
<P class="p85 ft11"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft37">ärenden om bistånd åt asylsökande och andra utlänningar,</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">205</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_206">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningskommentar</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p530 ft11">2. ärenden om tillstånd till parkering för rörelsehindrade, <SPAN class="ft31">och</SPAN></P>
<P class="p106 ft11"><SPAN class="ft31">3</SPAN>. verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade.</P>
<P class="p89 ft11">Sekretessen gäller inte om annat följer av 5, 6 eller 7 §.</P>
<P class="p531 ft8">För uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.</P>
<P class="p91 ft32">Paragrafens <SPAN class="ft131">fjärde stycke </SPAN>är ändrat som en följd av lydelsen i 1 § lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården. Av bestämmelsen framgår att ärenden om allmän omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med hälso- och sjukvård inte längre ska ingå i patientnämndernas uppdrag.</P>
<P class="p532 ft34"><SPAN class="ft27">12.5</SPAN><SPAN class="ft120">Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)</SPAN></P>
<P class="p427 ft14">5 kap.</P>
<P class="p509 ft31">20 §</P>
<P class="p67 ft11">Stödpersonen utses av en <SPAN class="ft31">patientnämnd enligt </SPAN>lagen <SPAN class="ft31">(20xx:xxx) </SPAN>om <SPAN class="ft31">stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården</SPAN>.</P>
<P class="p137 ft8">Vid en nämnds handläggning av ärenden om stödpersoner gäller, utöver vad som i övrigt föreskrivs, följande bestämmelser i förvaltningslagen (1986:223), nämligen</P>
<P class="p164 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">14 § om muntlig handläggning,</SPAN></P>
<P class="p105 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">15 § om anteckning av uppgifter,</SPAN></P>
<P class="p105 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">16 och 17 §§ om parters rätt att få ta del av uppgifter,</SPAN></P>
<P class="p105 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">20 § om motivering av beslut,</SPAN></P>
<P class="p105 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">21 § om underrättelse om beslut,</SPAN></P>
<P class="p105 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">26 § om rättelse av skrivfel och liknande, och</SPAN></P>
<P class="p105 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">27 § om omprövning av beslut.</SPAN></P>
<P class="p77 ft8">Paragrafens <SPAN class="ft13">första stycke </SPAN>justeras så att det framgår att patientnämndsverksamheten regleras i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">206</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_207">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td15"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td269"><SPAN class="p20 ft20">Författningskommentar</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p533 ft65"><SPAN class="ft27">12.6</SPAN><SPAN class="ft123">Förslaget till lag om ändring i lag (2003:192) om gemensam nämnd inom vård-</SPAN></P>
<P class="p534 ft27">och omsorgsområdet</P>
<P class="p263 ft31">1 §</P>
<P class="p535 ft9">Ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i landstinget får genom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt fullgöra</P>
<P class="p84 ft11">1. landstingets uppgifter</P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">enligt tandvårdslagen (1985:125),</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,</SPAN></P>
<P class="p142 ft8"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft35">enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,</SPAN></P>
<P class="p82 ft31"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">enligt lagen </SPAN>(20xx:xxx) <SPAN class="ft11">om </SPAN>stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården<SPAN class="ft11">,</SPAN></P>
<P class="p172 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">enligt smittskyddslagen (2004:168), eller</SPAN></P>
<P class="p82 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">som i annat fall enligt lag </SPAN><SPAN class="ft31">ska </SPAN>handhas av en sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen, och</P>
<P class="p172 ft11">2. kommunens uppgifter</P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">enligt socialtjänstlagen (2001:453),</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">enligt hälso- och sjukvårdslagen,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,</SPAN></P>
<P class="p82 ft8"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft35">enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga,</SPAN></P>
<P class="p85 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade,</SPAN></P>
<P class="p82 ft13"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft35">enligt lagen </SPAN>(20xx:xxx) <SPAN class="ft8">om </SPAN>stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården<SPAN class="ft8">, eller</SPAN></P>
<P class="p85 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">som i annat fall enligt lag </SPAN><SPAN class="ft31">ska </SPAN>handhas av socialnämnd.</P>
<P class="p536 ft8">Paragrafen justeras så att det framgår att patientnämndsverksamheten regleras i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">207</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_208">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Författningskommentar</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p537 ft65"><SPAN class="ft27">12.7</SPAN><SPAN class="ft123">Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård</SPAN></P>
<P class="p427 ft31">26 §</P>
<P class="p60 ft9">Chefsöverläkaren ska se till att en patient som vårdas enligt denna lag, så snart patientens tillstånd tillåter, genom en individuellt anpassad information upplyses om sin rätt att få en stödperson.</P>
<P class="p92 ft8">När rättspsykiatrisk vård i fall som avses i 1 § andra stycket 1 har påbörjats eller upphört, ska chefsöverläkaren snarast underrätta vederbörande <SPAN class="ft13">patientnämnd </SPAN>enligt lagen <SPAN class="ft13">(20xx:xxx) </SPAN>om <SPAN class="ft13">stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården </SPAN>om att så har skett. <SPAN class="ft13">Patientnämnden </SPAN>ska i fall som avses i 4 § underrättas när patienten enligt 18 § första stycket 3 har överklagat ett beslut av chefsöverläkaren om att den rättspsykiatriska vården inte ska upphöra, liksom när vården efter överklagandet har upphört.</P>
<P class="p106 ft8">Föreskrifterna om stödperson i <NOBR>30–31</NOBR> a §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård gäller i tillämpliga delar vid rättspsykiatrisk vård. Föreskriften i 30 § tredje stycket andra meningen nämnda lag om rätt för stödpersonen att besöka patienten på vårdinrättningen gäller dock bara i den mån det inte möter hinder på grund av inskränkningar i patientens rätt att ta emot besök som har beslutats med stöd av 8 § tredje stycket denna lag eller 6 kap. <NOBR>1–3</NOBR> §§ häkteslagen (2010:611).</P>
<P class="p351 ft8">Paragrafens <SPAN class="ft13">andra stycke </SPAN>justeras så att det framgår att patientnämndsverksamheten regleras i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p538 ft65"><SPAN class="ft27">12.8</SPAN><SPAN class="ft123">Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård</SPAN></P>
<P class="p427 ft31">30 §</P>
<P class="p255 ft9">Chefsöverläkaren <SPAN class="ft49">ska </SPAN>se till att en patient som vårdas enligt denna lag, så snart patientens tillstånd tillåter, genom en individuellt anpassad information upplyses om sin rätt att få en stödperson.</P>
<P class="p73 ft10">När patienten begär det, <SPAN class="ft12">ska </SPAN>en stödperson utses. En stödperson kan utses också i annat fall, om patienten inte motsätter sig det.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">208</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_209">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td15"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td269"><SPAN class="p20 ft20">Författningskommentar</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p512 ft8">Stödpersonen <SPAN class="ft13">ska </SPAN>bistå patienten i personliga frågor så länge denne ges tvångsvård enligt denna lag och, om patienten och stödpersonen samtycker till det, även under fyra veckor efter det att tvångsvården har upphört. Stödpersonen har rätt att besöka patienten på vårdinrättningen. Han får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han under uppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt.</P>
<P class="p53 ft8">Stödpersonen utses av en <SPAN class="ft13">patientnämnd enligt </SPAN>lagen <SPAN class="ft13">(20xx:xxx) </SPAN>om <SPAN class="ft13">stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården</SPAN>.</P>
<P class="p53 ft8">Vid en nämnds handläggning av ärenden om stödpersoner gäller, utöver vad som i övrigt föreskrivs, följande bestämmelser i förvaltningslagen (1986:223), nämligen</P>
<P class="p85 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">14 § om muntlig handläggning,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">15 § om anteckning av uppgifter,</SPAN></P>
<P class="p172 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">16 och 17 §§ om parters rätt att få del av uppgifter,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">20 § om motivering av beslut,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">21 § om underrättelse om beslut,</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">26 § om rättelse av skrivfel och liknande, och</SPAN></P>
<P class="p173 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft43">27 § om omprövning av beslut.</SPAN></P>
<P class="p536 ft8">Paragrafens <SPAN class="ft13">fjärde stycke </SPAN>justeras så att det framgår att patientnämndsverksamheten regleras i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">209</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_210">
</DIV>
<DIV id="page_211">
<DIV id="id_1">
<P class="p539 ft22">Bilaga 1</P>
<P class="p540 ft7">Kommittédirektiv 2014:88</P>
<P class="p541 ft34">En mer ändamålsenlig hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården</P>
<P class="p542 ft11">Beslut vid regeringssammanträde den 12 juni 2014</P>
<P class="p543 ft14">Sammanfattning</P>
<P class="p544 ft8">En särskild utredare ska se över den nuvarande hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal och föreslå hur hanteringen kan bli enklare, mer ändamålsenlig och effektivare. Syftet med uppdraget är att utforma ett system för klagomålshantering som i högre grad kan ge patienter och deras närstående svar på frågor om vad som inträffat och varför och som gör att patienters synpunkter i högre grad tas tillvara för att utveckla hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p545 ft11">Utredaren ska bl.a.</P>
<P class="p546 ft8"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft129">se över hur ansvarsfördelningen mellan de olika instanser som hanterar klagomål mot hälso- och sjukvården kan förtydligas och vid behov föreslå hur samverkan mellan dessa instanser kan utvecklas,</SPAN></P>
<P class="p547 ft8"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft129">analysera om en nationell funktion med uppgift att vägleda patienter och fördela klagomålsärenden till rätt instans kan bidra till en mer ändamålsenlig klagomålshantering och vid behov utreda möjligheten att inrätta en sådan funktion inom befintlig struktur, och</SPAN></P>
<P class="p546 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft128">utreda om och i så fall hur nuvarande förfaranderegler, med bibehållen rättssäkerhet, kan förenklas.</SPAN></P>
<P class="p548 ft11">Uppdraget ska redovisas senast den 31 december 2015.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">211</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_212">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Bilaga 1</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft14">Patientsäkerhetsreformen</P>
<P class="p259 ft10">Den 1 januari 2011 trädde patientsäkerhetslagen (2010:659) i kraft. Syftet med lagen var att stärka patientsäkerheten och därigenom minska antalet vårdskador. I lagen framhålls vårdgivarnas ansvar för att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och patienternas möjlighet att delta i detta arbete. I vårdgivarnas ansvar ingår att se till att patientsäkerheten upprätthålls, analysera risker för vårdskador och vidta förebyggande åtgärder. Vårdgivaren är skyldig att utreda en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen är att, så långt möjligt, klarlägga vad som har inträffat och ge underlag för beslut om vilka åtgärder som ska vidtas för att en liknande händelse inte ska inträffa på nytt. Patienten ska få information om att en vårdskada har inträffat och vart man kan vända sig med klagomål mot hälso- och sjukvården. Patienter och närstående ska ges möjlighet att delta i vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete. Vårdgivarna ska varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse med information om hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som har uppnåtts med verksamheten.</P>
<P class="p73 ft9">Ett viktigt syfte med det systematiska patientsäkerhetsarbetet är att vårdskador i så stor utsträckning som möjligt ska förebyggas. I de fall vårdskador ändå uppstår ska vårdgivaren utreda orsakerna till det inträffade och vidta åtgärder. En viktig del i detta arbete är att inhämta synpunkter och iakttagelser från patienter och deras närstående. Patienten är ofta den enda som har inblick i och har följt hela vårdförloppet och kan därför bidra med viktig information. Klagomål från enskilda mot hälso- och sjukvården kan också bidra med värdefull information i patientsäkerhetsarbetet. Ett väl fungerande system för att hantera klagomål är en förutsättning för att kunna inhämta sådan information. Ett sådant system bidrar till att utveckla och förbättra hälso- och sjukvården samt att skapa förtroende och legitimitet för verksamheten.</P>
<P class="p73 ft9">I patientsäkerhetslagen finns bestämmelser som ger patienter utökade möjligheter att få ett klagomålsärende prövat jämfört med tidigare samt en möjlighet för tillsynsmyndigheten att i klagomålsärendena rikta kritik mot vårdgivare och enskilda yrkesutövare. Den nya ordningen ersatte, tillsammans med utökade möjligheter att besluta om skyddsåtgärden prövotid, det tidigare systemet med</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">212</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_213">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td270"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td57"><SPAN class="p20 ft20">Bilaga 1</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p96 ft8">disciplinpåföljder i form av varning och erinran. Tillsynsmyndigheten har nu möjlighet att vid t.ex. en vårdskada utreda hela händelseförloppet och vilket ansvar såväl vårdgivaren som enskild hälso- och sjukvårdspersonal har för det inträffade.</P>
<P class="p257 ft28">För att stödja vårdgivarnas arbete med patientsäkerhetsreformen har regeringen ingått en tidsbegränsad överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet. I överenskommelsen ingår bland annat att landstingen ska ta fram handlingsplaner som ska ligga till grund för arbetet med att förbättra patientsäkerheten. Strävan är att vården ska präglas av en patientsäkerhetskultur som kännetecknas av patientens delaktighet och medverkan samt ett förebyggande arbete. Regeringen har satsat totalt 2,5 miljarder kronor under åren <NOBR>2011–2014</NOBR> för arbetet med patientsäkerhetsreformen.</P>
<P class="p549 ft8">Regeringen har också gett Sveriges Kommuner och Landsting i uppdrag att ta fram metoder eller modeller för hur patienter och närstående dels ska kunna bidra till vårdgivarens fortlöpande patientsäkerhetsarbete, dels bemötas i samband med att en vårdskada har inträffat.</P>
<P class="p425 ft8">Den 1 juni 2013 inrättades en ny myndighet, Inspektionen för vård och omsorg, för att stärka tillsynen över bl.a. hälso- och sjukvården och vårdgivarnas systematiska patientsäkerhetsarbete. Inspektionen för vård och omsorg har även tagit över ansvaret från Socialstyrelsen för att pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal.</P>
<P class="p425 ft8">Regeringen har vid ett flertal tillfällen skjutit till medel både till Socialstyrelsen och till Inspektionen för vård och omsorg för hanteringen av enskildas klagomål.</P>
<P class="p550 ft14">Uppdraget att föreslå hur hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal kan bli mer ändamålsenlig och effektiv</P>
<P class="p551 ft10">Genom patientsäkerhetslagen och de olika insatser som har genomförts för att främja reformen, har patientsäkerhetsarbetet förtydligats och utvecklats. Trots det finns fortfarande behov av att genomföra insatser för att uppnå syftet med reformen. Det gäller framför allt möjligheten att anmäla klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Statskontoret har regeringens uppdrag att följa och</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">213</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_214">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Bilaga 1</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft10">utvärdera reformen (dnr S2011/3868/FS). I uppdraget ingår att utvärdera den förändrade klagomålshanteringen i förhållande till intentionerna i patientsäkerhetslagen om att uppnå en säkrare vård och att göra en samlad bedömning av vilka effekter det nya systemet har medfört. I en rapport från Statskontoret, Patientklagomål och patientsäkerhet – Delrapport med förslag till förändringar av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården (nr 2013:24), framgår bl.a. att hanteringen inte är tillräckligt effektiv och att det finns behov av att ytterligare förtydliga ansvarsfördelningen mellan de instanser som hanterar klagomål.</P>
<P class="p552 ft31">Hur ska ansvararet mellan de instanser som tar emot klagomål mot hälso- och sjukvården fördelas?</P>
<P class="p67 ft8">Det finns ett antal instanser som tar emot och utreder klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Till de viktigaste hör vårdgivarna, patientnämnderna och Inspektionen för vård och omsorg. Det är viktigt att ansvarsfördelningen mellan dessa insatser är tydlig både för patienter och andra som vill klaga på vården och för de olika instanserna.</P>
<P class="p72 ft11">Vårdgivarnas ansvar för klagomålshanteringen</P>
<P class="p60 ft10">Vårdgivarnas ansvar för att ta emot och utreda klagomål från patienter och deras anhöriga framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Det finns ingen heltäckande bild av hur vårdgivarna organiserar sin klagomålshantering. Av Socialstyrelsens Lägesrapport inom patientsäkerhetsarbetet 2014 framgår bl.a. att vårdgivarnas systematiska patientsäkerhetsarbete har blivit bättre sedan patientsäkerhetsreformen genomfördes även om det fortfarande finns skillnader mellan landstingen. En viktig anledning till att arbetet har förbättrats är de överenskommelser som staten har ingått med Sveriges Kommuner och Landsting för att utveckla patientsäkerheten. Av rapporten framgår vidare att patienter inte alltid ges möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet men att många vårdgivare har rutiner och system för att hantera klagomål. Inspektionen för vård och omsorg har också i en skrivelse till regeringen, Promemoria om</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">214</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_215">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td270"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td57"><SPAN class="p20 ft20">Bilaga 1</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft10">hanteringen av klagomål enligt patientsäkerhetslagen (2010:659), rapporterat att alltfler klagomål anmäls direkt till myndigheten utan att först ha utretts av vårdgivaren. Enligt Inspektionen för vård och omsorg beror många klagomål på att vårdgivaren inte har lyssnat på patienten eller dennes närstående. För att ytterligare förtydliga vårdgivarnas ansvar föreslår Inspektionen för vård och omsorg i skrivelsen ett antal ändringar av patientsäkerhetslagen som innebär att vårdgivarna får ta ett större ansvar för klagomålshanteringen.</P>
<P class="p51 ft11">Patientnämndernas ansvar för klagomålshanteringen</P>
<P class="p76 ft10">Enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska det i varje landsting och kommun finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter i kontakter med hälso- och sjukvården. Patientnämnderna ska hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal samt hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet. Patientnämnderna ska även hantera synpunkter och klagomål som gäller bemötande eller liknande förhållanden inom hälso- och sjukvården. Varje landsting får själv styra hur nämnden organiseras.</P>
<P class="p54 ft28">Patientnämnderna tar emot cirka 30 000 klagomål per år. Patientnämndernas förutsättningar för att hantera dessa klagomål varierar mellan landstingen, framför allt när det gäller vilka resurser som avsätts för verksamheten. I Stockholms läns landsting finns till exempel en välutvecklad verksamhet med ett antal oberoende experter som kan hjälpa patienter och deras närstående medan patientnämnder i andra landsting inte har samma möjligheter att bistå med oberoende expertis. I Patientsäkerhetsutredningens slutbetänkande Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? (SOU 2008:117) framgår vidare att trots stora informationsinsatser är verksamheten inte tillräckligt känd vare sig hos allmänheten eller bland hälso- och sjukvårdens personal och att framför allt personalen behöver mer kunskap om patientnämndernas verksamhet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">215</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_216">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Bilaga 1</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p553 ft11">Inspektionen för vård och omsorgs ansvar för klagomålshanteringen</P>
<P class="p314 ft8">Patienter kan också anmäla klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal till Inspektionen för vård och omsorg. Myndigheten ska göra den utredning som behövs för att kunna pröva klagomålet. Det innebär att Inspektionen för vård och omsorg även kan utreda andra omständigheter än de som framkommer i klagomålet och som har betydelse för ärendet.</P>
<P class="p293 ft8">Om ett klagomål avser brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdens personal eller något liknande förhållande, kan Inspektionen för vård och omsorg överlämna klagomålet till berörd patientnämnd.</P>
<P class="p204 ft9">Inspektionen för vård och omsorg tar varje år emot cirka 7 000 klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Det är en ökning med cirka 1 000 ärenden sedan den utökade möjligheten för enskilda att få klagomål prövade av myndigheten infördes i samband med att patientsäkerhetslagen trädde i kraft. Tidigare tog Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd emot cirka 4 500 anmälningar i ärenden om disciplinpåföljd och Socialstyrelsen cirka 1 500 klagomålsärenden per år vilket sammantaget uppgår till cirka 6 000 ärenden. Klagomålshanteringen inom Inspektionen för vård och omsorg följs och utvärderas av Statskontoret på regeringens uppdrag. I den ovannämnda delrapporten konstaterar Statskontoret att hanteringen inte är tillräckligt effektiv och att det finns anledning att se över vilket ansvar myndigheten ska ha för klagomålshanteringen. I rapporten föreslår Statskontoret att Inspektionen för vård och omsorg endast ska utreda klagomål som myndigheten bedömer har betydelse för patientsäkerheten. Det huvudsakliga ansvaret för att utreda klagomål bör i stället ligga på patientnämnderna. Enligt Statskontoret innebär förslaget att fler ärenden kommer att hanteras tack vare patientnämndernas mer patientnära arbetssätt och snabbare ärendehantering.</P>
<P class="p292 ft32">Inspektionen för vård och omsorg har också i sin ovannämnda promemoria till regeringen lämnat förslag som innebär att myndigheten ska ha större frihet att själva avgöra vilka klagomål från allmänheten som bör utredas. Informationen från klagomålen ska också analyseras och tillsammans med annan information ligga till</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">216</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_217">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td270"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td57"><SPAN class="p20 ft20">Bilaga 1</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p187 ft11">grund för myndighetens egna riskanalyser av vilka områden som bör granskas inom hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p219 ft10">Mot bakgrund av Statskontorets och Inspektionen för vård och omsorgs rapporter har flera patientnämnder också lämnat skrivelser till regeringen. I dessa skrivelser påtalas problem med myndigheternas förslag både ur ett patientperspektiv och för patientnämnderna. Patientnämnderna anser att förslagen innebär en större otydlighet när det gäller vad patienterna kan förvänta sig av klagomålshanteringen. Patientnämnderna har utifrån nuvarande förutsättningar varken resurser eller mandat att utreda fler klagomålsärenden. Patientnämndernas olika förutsättningar medför en rättsosäker hantering för den enskilde. Patientnämnderna kan varken göra medicinska ställningstaganden eller vidta disciplinära åtgärder.</P>
<P class="p51 ft11">Behov av att se över ansvarsfördelningen</P>
<P class="p271 ft10">I patientsäkerhetslagen finns bestämmelser om vårdgivarnas ansvar för patientsäkerheten och om hanteringen av klagomål. Det råder fortfarande viss oklarhet kring vilket ansvar de olika instanserna har. Det finns därför anledning att se över ansvarsfördelningen mellan instanserna så att klagomålshanteringen blir mer ändamålsenlig och effektiv. Det finns vidare anledning att se över vilket ansvar patientnämnderna bör ha för att i högre grad utgöra ett stöd för patienterna och deras närstående i klagomålshanteringen.</P>
<P class="p202 ft10">Det är vårdgivarnas ansvar att se till att patienterna får god vård. I ett system för klagomålshantering bör det därför eftersträvas att klagomål från patienter och enskilda i första hand hanteras av vårdgivarna i nära anslutning så väl i tid som plats till det inträffade. Det kan också bidra till att de åtgärder som behövs kan vidtas i ett tidigt skede. Detta bidrar också till att öka patienternas förståelse och förtroende för hälso- och sjukvårdens arbete. Det finns anledning att se över om det, genom förtydligande av gällande bestämmelser, går att skapa bättre förutsättningar för en mer effektiv och patientsäker klagomålshantering hos vårdgivarna,</P>
<P class="p70 ft32">Vid en översyn kan klagomålshantering i andra länder i Europa utgöra exempel på hur det svenska systemet kan utvecklas. I flera länder har ansvaret för klagomålshantering flyttats till vårdgivarna. I England har vårdgivarna sedan något år tillbaka fått ett större</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">217</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_218">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Bilaga 1</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft10">ansvar för klagomålshanteringen än tidigare. Ansvaret har också tydligare reglerats genom lagstiftning som bl.a. anger att det ska finnas en väldefinierad ansvarsstruktur och avsatta resurser för klagomålshanteringen, att klagomålen ska besvaras och handläggas inom vissa tidsfrister och att bedömningsprocessen ska vara transparent. Vidare ska vårdgivarna rapportera till ett övervakande organ vilka klagomål som har mottagits och hur de har hanterats. Det ska också finnas rutiner för hur klagomålen tas tillvara i lednings- och kvalitetsarbetet för att kontinuerligt förbättra den vård som vårdgivaren ansvarar för. I Danmark prövas klagomål från patienter som gäller hälso- och sjukvårdens verksamheter av ett särskilt patientombud. Innan ombudet behandlar ett klagomålsärende som rör hälso- och sjukvårdstjänster som en region ansvarar för ska ombudet erbjuda patienten en dialog med regionen. Om patienten vill genomföra dialogen skickas klagomålet till regionen som tar kontakt med patienten för att lösa de frågor som klagomålet avser.</P>
<P class="p73 ft9">I Danmark och England finns inrättningar som kan stödja patienten att anmäla klagomål. Ett sådant förfarande kan tjäna som utgångspunkt för utvecklingen av patientnämndernas verksamhet. I Danmark bistår de regionala patientkontoren med detta. I England finns statliga och halvstatliga organisationer som erbjuder råd och stöd till personer som vill klaga på vården. National Health Service Complaints Advocacy erbjuder till exempel en klagande gratis hjälp med att utforska olika alternativ för att framföra ett klagomål, förbereda sig inför att delta i möten med vårdgivare och kontakta och tala med inblandade institutioner.</P>
<P class="p180 ft11">Utredaren ska därför</P>
<P class="p62 ft8"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft30">kartlägga hur ansvarsfördelningen mellan de instanser som tar emot klagomål fungerar i det nuvarande systemet,</SPAN></P>
<P class="p63 ft8"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft30">överväga om ansvarsfördelningen mellan vårdgivarna, patientnämnderna och Inspektionen för vård och omsorg för att ta emot och utreda klagomål bör förändras eller om den nuvarande fördelningen kan förtydligas,</SPAN></P>
<P class="p64 ft9"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft133">utreda om det, genom förtydligande av gällande bestämmelser, går att skapa bättre förutsättningar för en mer effektiv och patientsäker klagomålshantering hos vårdgivarna,</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">218</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_219">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td270"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td57"><SPAN class="p20 ft20">Bilaga 1</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p554 ft10"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft134">utreda vilket ansvar patientnämnderna bör ha för att i högre grad utgöra ett stöd för patienterna i klagomålshanteringen, och</SPAN></P>
<P class="p24 ft11"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft128">föreslå nödvändiga författningsändringar.</SPAN></P>
<P class="p555 ft31">Kan en nationell funktion vägleda och informera patienter om vart de ska vända sig med sina synpunkter eller klagomål?</P>
<P class="p221 ft10">Det finns i dag flera instanser som patienter och deras närstående kan vända sig till för att framföra ett klagomål mot en vårdgivare och dess personal. Det är inte alltid lätt att avgöra vilken instans som bäst lämpar sig för ett klagomål. Informationen till patienter och deras närstående behöver därför förstärkas och bli bättre. Patienter bör få tydlig information om vilka rättigheter de har i kontakterna med hälso- och sjukvården. Det ska också vara tydligt till vilken instans de ska vända sig med sina klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal för att få en snabb och rättssäker hantering.</P>
<P class="p142 ft8">Informationen till patienterna behöver vidare förenklas och samordnas. Förutsättningarna för att upprätta en gemensam webbportal för klagomål som riktas mot hälso- och sjukvården oavsett vilken instans som hanterar dem, behöver ses över.</P>
<P class="p70 ft8">Det bör också finnas en möjlighet för allmänheten att framföra allmänna synpunkter och iakttagelser på hälso- och sjukvården, till exempel i form av en slags klagomur eller inom ramen för den tillsyn som Inspektionen för vård och omsorg bedriver inom hälso- och sjukvårdens område. Denna information är värdefull för att man ska kunna utveckla verksamheterna inom hälso- och sjukvården. Den är också värdefull för Inspektionen för vård och omsorg i tillsynen över hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p70 ft10">Patienternas iakttagelser i form av allmänna synpunkter samt information från klagomål som anmäls till patientnämnderna och Inspektionen för vård och omsorg behöver i högre grad sammanställas, analyseras och återföras till vårdgivarna för att utgöra grund för ett utvecklings- och förbättringsarbete inom hälso- och sjukvårdens verksamheter. Enligt slutbetänkandet från Patientmaktsutredningen, Ansvarsfull hälso- och sjukvård (SOU 2013:44), arbetar patientnämnderna aktivt med att återföra händelser till de vårdgivare som har fått klagomål på sin verksamhet. Patientnämnderna är dock missnöjda med att erfarenheterna från deras arbete inte tas</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">219</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_220">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Bilaga 1</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft8">till vara i tillräcklig utsträckning i styrnings- och ledningsfunktioner inom hälso- och sjukvården. I slutbetänkandet gör utredningen därför bedömningen att patientnämndernas information bör tas till vara i styrnings- och ledningsperspektiv samt att Inspektionen för vård och omsorg i samverkan med patientnämnderna bör arbeta fram en modell så att vårdgivarna systematiskt kan tillvarata den information som patientnämnderna lämnar.</P>
<P class="p58 ft10">I dag saknas en funktion som kan samordna och följa upp det arbete som patientnämnderna i landstingen bedriver. En sådan uppföljning kan ligga till grund för öppna jämförelser av patientnämndernas verksamhet och bidra till att utveckla patientnämndernas arbete. Detta arbete kan också bidra till att göra verksamheten mer känd bland allmänheten och hälso- och sjukvårdens personal.</P>
<P class="p180 ft11">Utredaren ska därför</P>
<P class="p556 ft10"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft135">analysera om en nationell funktion med uppgift att vägleda patienter och fördela klagomålsärenden till rätt instans kan bidra till en mer ändamålsenlig klagomålshantering och vid behov utreda möjligheten att inrätta en sådan funktion inom befintlig struktur,</SPAN></P>
<P class="p557 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft29">föreslå ett system för hur information från klagomål och synpunkter kan återföras till vårdgivarna,</SPAN></P>
<P class="p65 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft29">föreslå hur patienters erfarenheter, kunskaper och perspektiv kan tas tillvara inom ramen för tillsynen,</SPAN></P>
<P class="p65 ft8"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft30">föreslå vilka uppgifter som i övrigt kan ingå i en nationell funktions uppdrag, och</SPAN></P>
<P class="p33 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft29">föreslå nödvändiga författningsändringar.</SPAN></P>
<P class="p558 ft31">Hur kan förfarandereglerna för hanteringen av enskildas klagomål förenklas?</P>
<P class="p255 ft10">I 7 kap. patientsäkerhetslagen finns ett antal förfaranderegler som styr hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal hos Inspektionen för vård och omsorg. Förfarandereglerna har införts för att patienter och deras närstående eller andra som klagar på vården ska känna förtroende för att deras klagomål tas om hand och utreds på ett rättssäkert sätt. Av reglerna framgår bl.a. vilka som kan klaga på vården, vilka krav som bör ställas på en</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">220</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_221">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td270"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td57"><SPAN class="p20 ft20">Bilaga 1</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p372 ft9">anmälan, under vilka omständigheter Inspektionen för vård och omsorg kan avstå från att utreda ett ärende samt vilka som har rätt till insyn i ärendet och som ska få ta del av och lämna synpunkter på det som tillförts ärendet. Bestämmelserna om rätten till insyn och om kommunikationsplikten infördes mot bakgrund av att <NOBR>16–17</NOBR> §§ förvaltningslagen (1986:223) inte ansågs tillämpliga eftersom klagomålsärenden inte innefattar myndighetsutövning.</P>
<P class="p334 ft10">Sedan patientsäkerhetslagen infördes har handläggningstiden för klagomålsärenden blivit allt längre och kostnaderna för hanteringen har ökat. Antalet outredda ärenden hos Inspektionen för vård och omsorg uppgår för närvarande till cirka 7 000 ärenden och handläggningstiden för cirka en fjärdedel av klagomålsärendena är längre än ett år. Inspektionen för vård och omsorg och Statskontoret har rapporterat till regeringen att förfarandereglerna är en bidragande orsak till de långa handläggningstiderna och de höga kostnaderna för klagomålshanteringen. För att komma tillrätta med detta föreslår Statskontoret och Inspektionen för vård och omsorg att förvaltningslagens bestämmelser i stället bör gälla för hanteringen av klagomål.</P>
<P class="p343 ft10">Det är mycket viktigt att den som anmäler ett klagomål känner förtroende för att anmälan blir omhändertagen hos berörd myndighet. Förfarandereglerna infördes för att säkerställa detta förtroende. Mot bakgrund av Statskontorets och Inspektionen för vård och omsorgs rapporter finns det dock anledning att se över om förfarandereglerna behöver förändras för att förenkla och effektivisera hanteringen av klagomålen. Det är bl.a. bestämmelserna om kommunikationsplikt och rätt till insyn i handläggningen för patienter och närstående samt för vårdgivare eller vårdpersonal som klagomålet avser som bidrar till den långa handläggningstiden.</P>
<P class="p334 ft9">Även bestämmelserna om vilka som ska ha rätt att klaga på vården och vad som kan anmälas till Inspektionen för vård och omsorg bör ses över. Det finns i dag inte några begränsningar när det gäller vilka som kan klaga på vården. Det föreskrivs inte heller att klagomålet måste vara föranlett av att en patient drabbats eller riskerat att drabbas av en vårdskada. Det finns också anledning att se över vilka ärenden som Inspektionen för vård och omsorg kan avstå från att utreda och vilka som kan överlämnas till patientnämnderna eller vårdgivare. Det senare förutsätter att överväganden görs om det bör införas bestämmelser om att inspektionen ska</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">221</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_222">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Bilaga 1</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p559 ft11">kunna överlämna ett ärende till vårdgivare för utredning enligt 3 kap. 3 § patientsäkerhetslagen.</P>
<P class="p560 ft9">En utgångspunkt för en sådan översyn ska vara att varje klagomål ska tas om hand på ett adekvat, rättssäkert och effektivt sätt.</P>
<P class="p84 ft11">Utredaren ska därför</P>
<P class="p561 ft8"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft30">utreda om och i så fall hur förfarandereglerna för klagomål i 7 kap. patientsäkerhetslagen kan förenklas utan att rättssäkerheten försämras,</SPAN></P>
<P class="p562 ft8"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft30">utreda vem som ska kunna anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg,</SPAN></P>
<P class="p562 ft8"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft30">utreda om bestämmelserna om vilka ärenden myndigheten inte behöver utreda bör förtydligas ytterligare,</SPAN></P>
<P class="p562 ft8"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft30">utreda om och i så fall under vilka förutsättningar Inspektionen för vård och omsorg ska kunna överlämna ärenden till vårdgivaren respektive patientnämnderna, och</SPAN></P>
<P class="p563 ft11"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft29">i övrigt lämna de förslag som krävs för en rättssäker hantering av klagomål och föreslå nödvändiga författningsändringar.</SPAN></P>
<P class="p407 ft14">Konsekvensbeskrivningar</P>
<P class="p564 ft10">Utredaren ska analysera och redovisa kostnader och konsekvenser som förslagen medför för staten, landsting och vårdgivare. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten eller, landstingen ska utredaren föreslå en finansiering.</P>
<P class="p425 ft9">Sedan den 1 januari 2011 finns det i 14 kap. 2 § regeringsformen ett förtydligande av principen om att kommunalt självstyre gäller för all kommunal verksamhet. I 14 kap. 3 § samma lag har en bestämmelse införts om att en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett den, dvs. en proportionalitetsprövning ska göras under lagstiftningsprocessen. Om något av förslagen i denna utrednings betänkande påverkar det kommunala självstyret ska utredaren särskilt redovisa dess konsekvenser och de särskilda avvägningar som lett till förslagen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft19">222</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_223">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td270"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td57"><SPAN class="p20 ft20">Bilaga 1</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p68 ft14">Samråd och redovisning av uppdraget</P>
<P class="p479 ft8">Utredaren ska i arbetet samråda med berörda myndigheter, vårdgivare och patientorganisationer. Patientperspektivet ska särskilt beaktas i utredningen.</P>
<P class="p13 ft8">Utredaren ska vidare beakta underlag från tidigare utredningar på området. Vid behov ska också konsekvenser av förslagen för barn belysas. Utredaren ska redovisa sitt arbete i två etapper. En redovisning med förslag till hur förfarandereglerna i 7 kap. patientsäkerhetslagen kan förenklas ska lämnas senast den 1 mars 2015. Denna del av uppdraget kan komma att innefatta överväganden som rör ansvarsfördelningen. En slutredovisning med övriga förslag ska lämnas senast den 31 december 2015.</P>
<P class="p565 ft11">(Socialdepartementet)</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">223</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_224">
</DIV>
<DIV id="page_225">
<DIV id="id_1">
<P class="p539 ft22">Bilaga 2</P>
<P class="p566 ft103">Patientgrupper som inte omfattas av patientnämndens uppdrag</P>
<P class="p567 ft27">Patientnämndens nuvarande uppdrag</P>
<P class="p568 ft10">Vårdgivare definieras i 1 kap. 3 § patientsäkerhetslagen som statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård avses 1 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna.</P>
<P class="p569 ft10">Patientnämndernas nuvarande uppdrag omfattar frågor som rör landstingets hälso- och sjukvård, kommunernas hälso- och sjukvård i särskilda boenden, privata vårdgivare som har avtal med landstinget eller en kommun, handikapp- och habiliteringsverksamhet samt Folktandvården och den tandvård som landstinget finansierar. Därutöver kan nämnderna ha avtal med privata vårdgivare som gör att den kan hantera också frågor som rör deras verksamheter. Så är exempelvis fallet i Patientnämnden i Stockholms läns landsting, som har avtal med två privata tandvårdsföretag.</P>
<P class="p570 ft8">Patienter hos övriga vårdgivare har ingen möjlighet att vända sig till patientnämnden för stöd och hjälp. Däremot står den hälso- och sjukvård som dessa övriga vårdgivare bedriver under IVO:s tillsyn. IVO har tillsyn över de vårdgivare och den hälso- och sjukvårdspersonal som definieras i 1 kap. 3 och 4 §§ patientsäkerhetslagen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">225</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_226">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Bilaga 2</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p571 ft34">Patientgrupper som inte omfattas av patientnämndens uppdrag</P>
<P class="p67 ft11">Nedan redogörs för i vilka verksamheter de patientgrupper som inte omfattas av patientnämndens uppdrag finns.</P>
<P class="p66 ft31">Kriminalvården</P>
<P class="p60 ft28">Alla häkten och fängelser har en läkarmottagning. Där finns dagligen en eller flera sjuksköterskor tillgängliga, och mottagningen fungerar ungefär som en vanlig vårdcentral. Allmänläkare finns på mottagningen en eller två gånger i veckan och på flera mottagningar arbetar även en psykiater. Om en intagen blir akut sjuk, behöver opereras, övervakas eller få annan vård som kräver ett sjukhus resurser, följer personal från kriminalvården med till vårdinrättningen. En sjuksköterska ansvarar för de läkemedel som läkare skriver ut åt intagna. Läkemedlen beställs i dospåsar och delas sedan ut av kriminalvårdare med speciell utbildning.</P>
<P class="p572 ft8">Om en intagen avtjänar ett straff som är längre än två år kan han eller hon få grundläggande tandvård i kriminalvården.</P>
<P class="p106 ft11">IVO hanterade cirka 100 klagomål som gällde kriminalvården under år 2014.</P>
<P class="p66 ft31">Företagshälsovården</P>
<P class="p60 ft10">Företagshälsovårdens främsta uppgift är att ta bort eller minska risker i arbetsmiljön och bedriver sjukvård endast i liten utsträckning. Företagshälsovården kan göra läkarundersökningar och hälsokontroller samt hjälpa till vid kriser, missbruk och stress i arbetet.</P>
<P class="p92 ft8">IVO hanterade cirka 30 klagomål som gällde företagshälsovården under år 2014.</P>
<P class="p72 ft31">Elevhälsa</P>
<P class="p60 ft28">Elevhälsan ska följa elevernas utveckling, bevara och förbättra elevens kroppsliga och själsliga hälsa samt verka för sundare levnadsvanor. Det sker bland annat genom information och utbildning kring kost, missbruk, sex och samlevnad. Elevhälsan följer också sjukfrån-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">226</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_227">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td270"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td57"><SPAN class="p20 ft20">Bilaga 2</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p74 ft10">varo, erbjuder stödsamtal med mera. Elevhälsan kan på många sätt jämföras med företagshälsovården för vuxna. En av elevhälsans viktigaste uppgifter är att medverka till att varje elev får goda förhållanden för sitt lärande. Elevhälsan ska medverka till att arbetsmiljö och inlärningssituation anpassas till elevens förutsättningar och behov. Eleverna ska erbjudas hälsobesök tre gånger under grundskoletiden och en gång i gymnasieskolan. Hälsobesöken omfattar hälsosamtal, kontroll av längd, vikt, syn och rygg. Eleverna ska dessutom mellan hälsobesöken erbjudas undersökning av syn, hörsel och andra begränsade hälsokontroller.</P>
<P class="p70 ft10">Synpunkter eller klagomål på elevhälsan hanteras av kommunen. Även Skolinspektionen hanterar klagomål. För närvarande handlägger mer än hälften av patientnämnderna ärenden som rör patienter från elevhälsan. Klagomålen är dock få. De patientnämnder som handlägger klagomål från elevhälsan uppger att det rör sig om cirka ett ärende per år. Någon patientnämnd uppgav att de inte haft ett enda klagomål under de senaste fem åren.</P>
<P class="p82 ft11">IVO hanterade cirka 30 klagomål som gällde elevhälsan under år 2014.</P>
<P class="p407 ft31"><NOBR>SIS-hem</NOBR></P>
<P class="p194 ft10">Statens institutionsstyrelse, SiS, är en statlig myndighet som bedriver individuellt anpassad tvångsvård och behandling av ungdomar med allvarliga psykosociala problem och vuxna med missbruksproblem. Placeringen sker på socialtjänstens uppdrag och efter beslut i förvaltningsrätten. SiS tar också emot ungdomar som har dömts till sluten ungdomsvård. På SiS institutioner ansvarar en legitimerad sjuksköterska för hälso- och sjukvården. Juni 2015 fanns 670 platser på ungdomsinstitutioner och cirka 350 platser för vuxna. Hälso- och sjukvård utförs på samtliga institutioner. Utöver sjuksköterskor finns psykologer och läkare som arbetar på konsultbasis, vanligen en dag per vecka eller var fjortonde dag. När man kommer ny till boendet görs en hälsokontroll. Den hälso- och sjukvård som bedrivs kan beskrivas som ”basal hemsjukvård”. Härmed avses att man hjälper till med viss medicinering och med strategier för mindre allvarliga problem som värk, sömnsvårigheter och ångest.</P>
<P class="p8 ft11">Man gör även ”uttrappningar” av medicinering vid abstinens, en</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">227</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_228">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102228x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr12 td35"><SPAN class="p20 ft22">Bilaga 2</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td36"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft28">process som ibland kan inledas på sjukhus och fullföljas på SiS. Övriga situationer hanteras vid vårdcentraler eller sjukhus. På institutionerna hålls brukarforum en gång per månad, där man bland annat kan ta upp synpunkter på vården. Klagomål registreras och går till institutionschefen för åtgärd. Det finns en särskild blankett man kan använda, och personal kan hjälpa till att fylla i vid behov. Man kan också vända sig centralt till ett verksamhetskontor eller huvudkontoret för att få råd och information eller framställa klagomål mot vården. Vissa <NOBR>SiS-institutioner</NOBR> inspekteras regelbundet av IVO.<SPAN class="ft76">1 </SPAN>Vid inspektionerna tillfrågas klienterna om de har synpunkter på vården. IVO kontrollerar även om ledningen har rutiner för synpunkts- och klagomålshanteringen.</P>
<P class="p573 ft8">IVO hanterade inga klagomål mot hälso- och sjukvården vid <NOBR>SiS-institutioner</NOBR> under år 2014.</P>
<P class="p266 ft31">Privat vård och tandvård</P>
<P class="p67 ft8">Den vård som utförs av privata vårdgivare men är offentligt finansierad genom att vårdgivaren har avtal med landstinget eller kommunen, eller finansieras av landstinget genom ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, omfattas av patientnämndens uppdrag. Under år 2013 köpte landstingen nästan 13 procent av vårdverksamheten från privata företag.<SPAN class="ft66">2</SPAN></P>
<P class="p58 ft10">Den hälso- och sjukvård som helt saknar finansiering av offentliga medel, där patienten står för hela kostnaden, omfattas inte av patientnämndens uppdrag. Utredningen har på grund av bristande tillgång till statistik inte kunnat definiera hur omfattande den helt privata hälso- och sjukvården är. Det är dock troligt att det är en liten del jämfört med den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft69">3 </SPAN>Privata vårdgivare utan offentlig finansiering kan vara exempel-</P>
<P class="p574 ft74"><SPAN class="ft61">1</SPAN><SPAN class="ft73">SiS:s särskilda ungdomshem omfattas av IVO:s så kallade frekvenstillsyn, vilket innebär att IVO måste inspektera verksamheten minst två gånger per år. Denna skyldighet gäller dock inte SIS </SPAN><NOBR>LVM-hem</NOBR> för tvångsomhändertagna enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.</P>
<P class="p575 ft86"><SPAN class="ft57">2</SPAN><NOBR><SPAN class="ft85">www.ekonomifakta.se/sv/Fakta/Valfarden-i-privat-regi/Vard-och-omsorg-i-privat-regi/</SPAN></NOBR> <NOBR>Varden-i-privat-regi/,</NOBR> hämtad <NOBR>2015-08-31.</NOBR></P>
<P class="p218 ft59"><SPAN class="ft61">3</SPAN><NOBR><SPAN class="ft62">www.ekonomifakta.se/sv/Artiklar/2009/Oktober/Privata-aktorer-och-valfarden/,</SPAN></NOBR></P>
<P class="p576 ft52">hämtad <NOBR>2015-08-26.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">228</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_229">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102229x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr12 td270"><SPAN class="p20 ft22">SOU 2015:102</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td57"><SPAN class="p20 ft20">Bilaga 2</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p337 ft11">vis läkare, fysioterapeuter respektive sjukgymnaster, psykoterapeuter, psykologer, kiropraktorer och naprapater.</P>
<P class="p366 ft10">År 2015 hade 619 000 svenskar en privat sjukvårdsförsäkring, vilket är en ökning med 25 000 personer jämfört med år 2014.<SPAN class="ft69">4 </SPAN>Av det totala antalet sjukvårdsförsäkringar är 73 procent betalda av arbetsgivaren. En mindre andel försäkringar tecknas som en gruppförsäkring, exempelvis genom medlemskap i ett fackförbund, eller som en individuell försäkring.<SPAN class="ft69">5 </SPAN>Genom en sjukvårdsförsäkring har man tillgång till vård hos privata vårdgivare som försäkringsbolaget har avtal med. Patienter som drabbats av skador i samband med vård har möjlighet att vända sig till försäkringsbolagets skadereglerare.</P>
<P class="p13 ft10">IVO hanterade 905 klagomål mot privatläkare under år 2014. Av IVO:s statistik går dock inte att utläsa hur många av dessa som har ett avtal med kommun eller landsting och således omfattas av patientnämndens verksamhet. Utredningens bedömning är dock att en stor del av de läkare som anmälts omfattas av nämndens uppdrag. IVO hanterade 8 klagomål mot privata sjukgymnaster år 2014. Vad gäller övriga yrkeskategorier finns få klagomål registrerade.</P>
<P class="p54 ft28">Patientnämnden hjälper patienter hos tandvårdsverksamheter som helt eller delvis finansieras av landsting. Ett fåtal privattandläkare utan landstingsfinansiering kan ha avtal med en patientnämnd. Verksamheter som är medlemmar i Privattandläkarna, där bland annat Praktikertjänst är medlem, omfattas av Privattandläkarnas egen klagomålshantering. Privattandläkarna har fyra regionala förtroendenämnder som hanterar alla typer av klagomål med undantag av prissättning. Därtill har Praktikertjänst en egen reklamationsnämnd. Det finns också en överprövningsnämnd, Centrala förtroendenämnden. Privattandläkare som inte är medlemmar i organisationen (uppskattningsvis cirka 25 % av dem som bedriver privat verksamhet), faller utanför förtroendenämndernas verksamhet och omfattas endast av IVO:s tillsyn.</P>
<P class="p577 ft28">IVO hanterade 182 klagomål mot privat tandvård under år 2014. Av IVO:s statistik går inte att utläsa hur många av dessa som rörde verksamhet som även omfattas av Privattandläkarnas interna klagomålshantering alternativt har avtal med patientnämnden.</P>
<P class="p578 ft86"><SPAN class="ft57">4</SPAN><NOBR><SPAN class="ft87">www.svenskforsakring.se/Huvudmeny/Fakta--Statistik/Statistics-list/Sjukvardsstatistik/</SPAN></NOBR> <NOBR>Sjukvardsforsakringsstatistik-2015/.</NOBR> Hämtad den <NOBR>2015-08-26.</NOBR></P>
<P class="p111 ft52"><SPAN class="ft57">5</SPAN><SPAN class="ft60">A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft19">229</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_230">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102230x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft7">Statens offentliga utredningar 2015</P>
<P class="p579 ft15">Kronologisk förteckning</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p580 ft5"><SPAN class="ft136">1.</SPAN><SPAN class="ft137">Deltagande med väpnad styrka</SPAN></P>
<P class="p581 ft5"><SPAN class="ft138">i</SPAN><SPAN class="ft139">utbildning utomlands. En utökad beslutsbefogenhet för regeringen. Fö.</SPAN></P>
<P class="p582 ft140"><SPAN class="ft140">2.</SPAN><SPAN class="ft141">Värdepappersmarknaden</SPAN></P>
<P class="p583 ft5">MiFID II och MiFIR. + Bilagor. Fi.</P>
<P class="p584 ft5"><SPAN class="ft5">3.</SPAN><SPAN class="ft137">Med fokus på kärnuppgifterna. En angelägen anpassning av Polismyndighetens uppgifter på djurområdet. Ju.</SPAN></P>
<P class="p582 ft5"><SPAN class="ft5">4.</SPAN><SPAN class="ft137">Ett svenskt tonnageskattesystem. Fi.</SPAN></P>
<P class="p585 ft5"><SPAN class="ft5">5.</SPAN><SPAN class="ft137">En ny svensk tullagstiftning. Fi.</SPAN></P>
<P class="p586 ft5"><SPAN class="ft5">6.</SPAN><SPAN class="ft137">Mer gemensamma tobaksregler.</SPAN></P>
<P class="p587 ft5">Ett genomförande av tobaksproduktdirektivet. S.</P>
<P class="p588 ft5"><SPAN class="ft136">7.</SPAN><SPAN class="ft137">Krav på privata aktörer i välfärden. Fi.</SPAN></P>
<P class="p589 ft5"><SPAN class="ft5">8.</SPAN><SPAN class="ft137">En översyn av årsredovisningslagarna. Ju.</SPAN></P>
<P class="p588 ft5"><SPAN class="ft136">9.</SPAN><SPAN class="ft137">En modern reglering</SPAN></P>
<P class="p590 ft5">av järnvägstransporter. Ju.</P>
<P class="p111 ft5"><SPAN class="ft136">10.</SPAN><SPAN class="ft137">Gränser i havet. UD.</SPAN></P>
<P class="p591 ft5"><SPAN class="ft136">11.</SPAN><SPAN class="ft137">Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2015. Kontroll, dokumentation och finansiering för ökad säkerhet. M.</SPAN></P>
<P class="p132 ft5"><SPAN class="ft136">12.</SPAN><SPAN class="ft137">Överprövning av upphandlingsmål</SPAN></P>
<P class="p590 ft5"><SPAN class="ft136">m.m.</SPAN><SPAN class="ft137">Fi.</SPAN></P>
<P class="p592 ft5"><SPAN class="ft136">13.</SPAN><SPAN class="ft137">Tillämpningsdirektivet till utstationeringsdirektivet – Del I. A.</SPAN></P>
<P class="p593 ft140"><SPAN class="ft136">14.</SPAN><SPAN class="ft141">Sedd, hörd och respekterad. Ett ändamålsenligt klagomålssystem</SPAN></P>
<P class="p594 ft5"><SPAN class="ft138">i</SPAN><SPAN class="ft137">hälso- och sjukvården. S.</SPAN></P>
<P class="p595 ft5"><SPAN class="ft136">15.</SPAN><SPAN class="ft137">Attraktiv, innovativ och hållbar – strategi för en konkurrenskraftig jordbruks- och trädgårdsnäring. N L.</SPAN></P>
<P class="p596 ft5"><SPAN class="ft136">16.</SPAN><SPAN class="ft137">Ökat värdeskapande ur immateriella tillgångar. N.</SPAN></P>
<P class="p597 ft5"><SPAN class="ft136">17.</SPAN><SPAN class="ft137">För kvalitet – Med gemensamt ansvar. S.</SPAN></P>
<P class="p111 ft5"><SPAN class="ft136">18.</SPAN><SPAN class="ft137">Lösöreköp och registerpant. Ju.</SPAN></P>
<P class="p598 ft5"><SPAN class="ft136">19.</SPAN><SPAN class="ft137">En ny ordning för redovisningstillsyn. Fi.</SPAN></P>
<P class="p599 ft5"><SPAN class="ft136">20.</SPAN><SPAN class="ft137">Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård. S.</SPAN></P>
<P class="p600 ft5"><SPAN class="ft136">21.</SPAN><SPAN class="ft137">Mer trygghet och bättre försäkring. Del 1 + 2. S.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p0 ft5">22. Rektorn och styrkedjan. U.</P>
<P class="p601 ft140"><SPAN class="ft136">23.</SPAN><SPAN class="ft141">Informations- och cybersäkerhet</SPAN></P>
<P class="p602 ft5"><SPAN class="ft5">i</SPAN><SPAN class="ft137">Sverige. Strategi och åtgärder för säker information i staten. Ju Fö.</SPAN></P>
<P class="p603 ft5"><SPAN class="ft136">24.</SPAN><SPAN class="ft137">En kommunallag för framtiden. Del A + B . Fi.</SPAN></P>
<P class="p601 ft5"><SPAN class="ft136">25.</SPAN><SPAN class="ft137">En ny säkerhetsskyddslag. Ju.</SPAN></P>
<P class="p604 ft5"><SPAN class="ft136">26.</SPAN><SPAN class="ft137">Begravningsclearing. Ku.</SPAN></P>
<P class="p605 ft5"><SPAN class="ft142">27.</SPAN><SPAN class="ft137">Skatt på dubbdäcksanvändning i tätort? Fi.</SPAN></P>
<P class="p606 ft5"><SPAN class="ft136">28.</SPAN><SPAN class="ft137">Gör Sverige i framtiden – digital kompetens. N.</SPAN></P>
<P class="p607 ft5"><SPAN class="ft136">29.</SPAN><SPAN class="ft137">En yrkesinriktning inom teknik programmet. U.</SPAN></P>
<P class="p608 ft5"><SPAN class="ft136">30.</SPAN><SPAN class="ft137">Kemikalieskatt. Skatt på vissa konsumentvaror som innehåller kemikalier. Fi.</SPAN></P>
<P class="p609 ft5"><SPAN class="ft136">31.</SPAN><SPAN class="ft137">Datalagring och integritet. Ju.</SPAN></P>
<P class="p604 ft5"><SPAN class="ft136">32.</SPAN><SPAN class="ft137">Nästa fas i </SPAN><NOBR>e-hälsoarbetet.</NOBR> S.</P>
<P class="p610 ft5"><SPAN class="ft136">33.</SPAN><SPAN class="ft137">Uppgiftslämnarservice för företagen. N.</SPAN></P>
<P class="p611 ft5"><SPAN class="ft136">34.</SPAN><SPAN class="ft137">Ett effektivare främjandeförbud i lotterilagen. Fi.</SPAN></P>
<P class="p601 ft5"><SPAN class="ft136">35.</SPAN><SPAN class="ft137">Service i glesbygd. N.</SPAN></P>
<P class="p601 ft140"><SPAN class="ft136">36.</SPAN><SPAN class="ft141">Systematiska jämförelser. För lärande</SPAN></P>
<P class="p583 ft5"><SPAN class="ft5">i</SPAN><SPAN class="ft137">staten. S.</SPAN></P>
<P class="p612 ft5"><SPAN class="ft142">37.</SPAN><SPAN class="ft137">Översyn av lagen om skiljeförfarande. Ju.</SPAN></P>
<P class="p613 ft5"><SPAN class="ft136">38.</SPAN><SPAN class="ft137">Tillämpningsdirektivet till utstationeringsdirektivet – Del II. A.</SPAN></P>
<P class="p601 ft5"><SPAN class="ft136">39.</SPAN><SPAN class="ft137">Myndighetsdatalag. Ju.</SPAN></P>
<P class="p614 ft5"><SPAN class="ft136">40.</SPAN><SPAN class="ft137">Stärkt konsumentskydd på bolånemarknaden. Ju.</SPAN></P>
<P class="p601 ft5"><SPAN class="ft136">41.</SPAN><SPAN class="ft137">Ny patentlag. Ju.</SPAN></P>
<P class="p601 ft5"><SPAN class="ft136">42.</SPAN><SPAN class="ft137">Koll på anläggningen. N.</SPAN></P>
<P class="p615 ft5"><SPAN class="ft136">43.</SPAN><SPAN class="ft137">Vägar till ett effektivare miljöarbete. M.</SPAN></P>
<P class="p111 ft5"><SPAN class="ft136">44.</SPAN><SPAN class="ft137">Arbetslöhet och ekonomiskt bistånd. S</SPAN></P>
<P class="p604 ft5"><SPAN class="ft136">45.</SPAN><SPAN class="ft137">SÖK – statsbidrag för ökad kvalitet. U.</SPAN></P>
<P class="p613 ft5">46. Skapa tilltro. Generell tillsyn, enskildas klagomål och det allmänna ombudet inom socialförsäkringen. S.</P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_231">
<DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p616 ft5"><SPAN class="ft142">47.</SPAN><SPAN class="ft137">Kollektiv rättighetsförvaltning på upphovsrättsområdet. Ju.</SPAN></P>
<P class="p617 ft5"><SPAN class="ft136">48.</SPAN><SPAN class="ft137">Bostadsmarknaden och den ekonomiska utvecklingen. Fi.</SPAN></P>
<P class="p618 ft5"><SPAN class="ft136">49.</SPAN><SPAN class="ft137">Nya regler för revisorer och revision. Ju.</SPAN></P>
<P class="p619 ft5"><SPAN class="ft136">50.</SPAN><SPAN class="ft137">Hela lönen, hela tiden. Utmaningar för ett jämställt arbetsliv. A.</SPAN></P>
<P class="p597 ft5"><SPAN class="ft136">51.</SPAN><SPAN class="ft137">Klimatförändringar och dricksvattenförsörjning. N.</SPAN></P>
<P class="p597 ft5"><SPAN class="ft136">52.</SPAN><SPAN class="ft137">Rapport från Bergwallkommissionen. Ju.</SPAN></P>
<P class="p620 ft5"><SPAN class="ft136">53.</SPAN><SPAN class="ft137">The Welfare State and Economic Performance. Fi.</SPAN></P>
<P class="p111 ft5"><SPAN class="ft136">54.</SPAN><SPAN class="ft137">Europeisk kvarstad på bankmedel. Ju.</SPAN></P>
<P class="p621 ft5"><SPAN class="ft136">55.</SPAN><SPAN class="ft137">Nationell strategi mot mäns våld mot kvinnor och hedersrelaterat våld och förtryck. U.</SPAN></P>
<P class="p132 ft140"><SPAN class="ft136">56.</SPAN><SPAN class="ft141">Får vi det bättre?</SPAN></P>
<P class="p583 ft5">Om mått på livskvalitet. Fi.</P>
<P class="p622 ft5"><SPAN class="ft142">57.</SPAN><SPAN class="ft137">Tillsyn över polisen och Kriminalvården. Ju.</SPAN></P>
<P class="p623 ft5"><SPAN class="ft136">58.</SPAN><SPAN class="ft137">EU och kommunernas bostadspolitik. N.</SPAN></P>
<P class="p624 ft5"><SPAN class="ft136">59.</SPAN><SPAN class="ft137">En ny regional planering – ökad samordning och bättre bostadsförsörjning. N.</SPAN></P>
<P class="p625 ft5"><SPAN class="ft136">60.</SPAN><SPAN class="ft137">Delrapport från Sverigeförhandlingen. Ett författningsförslag om värdeåterföring. N.</SPAN></P>
<P class="p626 ft5"><SPAN class="ft136">61.</SPAN><SPAN class="ft137">Ett stärkt konsumentskydd vid telefonförsäljning. Ju.</SPAN></P>
<P class="p627 ft5"><SPAN class="ft136">62.</SPAN><SPAN class="ft137">UCITS V. En uppdaterad fondlagstiftning. Fi.</SPAN></P>
<P class="p628 ft5"><SPAN class="ft136">63.</SPAN><SPAN class="ft137">Straffrättsliga åtgärder mot terrorismresor. Ju.</SPAN></P>
<P class="p629 ft5"><SPAN class="ft136">64.</SPAN><SPAN class="ft137">En fondstruktur för innovation och tillväxt. N.</SPAN></P>
<P class="p621 ft5"><SPAN class="ft136">65.</SPAN><SPAN class="ft137">Om Sverige i framtiden – en antologi om digitaliseringens möjligheter. N.</SPAN></P>
<P class="p5 ft5">66. En förvaltning som håller ihop. N.</P>
<P class="p630 ft5"><SPAN class="ft142">67.</SPAN><SPAN class="ft137">För att brott inte ska löna sig. Ju.</SPAN></P>
<P class="p631 ft5"><SPAN class="ft136">68.</SPAN><SPAN class="ft137">Tjänstepension – tryggandelagen och skattereglerna. Fi.</SPAN></P>
<P class="p632 ft5"><SPAN class="ft136">69.</SPAN><SPAN class="ft137">Ökad trygghet för hotade och förföljda personer. Fi.</SPAN></P>
<P class="p601 ft5"><SPAN class="ft136">70.</SPAN><SPAN class="ft137">Högre utbildning under tjugo år. U.</SPAN></P>
<P class="p633 ft5"><SPAN class="ft136">71.</SPAN><SPAN class="ft137">Barns och ungas rätt vid tvångsvård. Förslag till ny LVU. S.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p232 ft140"><SPAN class="ft136">72.</SPAN><SPAN class="ft141">Skärpt exportkontroll av krigsmateriel</SPAN></P>
<P class="p583 ft5">– DEL 1 + 2, bilagor. UD.</P>
<P class="p634 ft5"><SPAN class="ft136">73.</SPAN><SPAN class="ft137">Personuppgiftsbehandling på utlän- </SPAN><NOBR>nings-och</NOBR> medborgarskapsområdet. Ju.</P>
<P class="p635 ft5"><SPAN class="ft136">74.</SPAN><SPAN class="ft137">Skydd för vuxna i internationella situationer – 2000 års Haagkonvention. Ju.</SPAN></P>
<P class="p636 ft5"><SPAN class="ft136">75.</SPAN><SPAN class="ft137">En rymdstrategi för nytta och tillväxt. U.</SPAN></P>
<P class="p637 ft5"><SPAN class="ft136">76.</SPAN><SPAN class="ft137">Ett tandvårdsstöd för alla. Fler och starkare patienter. S.</SPAN></P>
<P class="p601 ft5"><SPAN class="ft136">77.</SPAN><SPAN class="ft137">Fakturabedrägerier. Ju.</SPAN></P>
<P class="p638 ft5"><SPAN class="ft136">78.</SPAN><SPAN class="ft137">Upphandling och villkor enligt kollektivavtal. S.</SPAN></P>
<P class="p637 ft5"><SPAN class="ft136">79.</SPAN><SPAN class="ft137">Tillsyn och kontroll på hälso- och miljöområdet inom försvaret. Fö.</SPAN></P>
<P class="p639 ft5">80. Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning. S.</P>
<P class="p640 ft5"><SPAN class="ft136">81.</SPAN><SPAN class="ft137">Mer tid för kunskap – förskoleklass, förlängd skolplikt och lovskola. U.</SPAN></P>
<P class="p111 ft5"><SPAN class="ft136">82.</SPAN><SPAN class="ft137">Ökad insyn i fristående skolor. U.</SPAN></P>
<P class="p601 ft5"><SPAN class="ft136">83.</SPAN><SPAN class="ft137">Översyn av lex Laval. A.</SPAN></P>
<P class="p641 ft5"><SPAN class="ft136">84.</SPAN><SPAN class="ft137">Organdonation. En livsviktig verksamhet. S.</SPAN></P>
<P class="p642 ft5"><SPAN class="ft136">85.</SPAN><SPAN class="ft137">Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer. S.</SPAN></P>
<P class="p643 ft5">86. Mål och myndighet. En effektiv styrning av jämställdhetspolitiken. + Forskarrapporter till Jämställdshets utredningen. U.</P>
<P class="p644 ft5"><SPAN class="ft142">87.</SPAN><SPAN class="ft137">Energiskatt på el. En översyn av det nuvarande systemet. Fi.</SPAN></P>
<P class="p645 ft5"><SPAN class="ft136">88.</SPAN><SPAN class="ft137">Gestaltad livsmiljö – en ny politik för arkitektur, form och design. Ku.</SPAN></P>
<P class="p601 ft5"><SPAN class="ft136">89.</SPAN><SPAN class="ft137">Ny museipolitik. Ku.</SPAN></P>
<P class="p646 ft5">90. Utbildning för framtidens arbetsmarknad. Fi.</P>
<P class="p647 ft5"><SPAN class="ft136">91.</SPAN><SPAN class="ft137">Digitaliseringens transformerande kraft – vägval för framtiden. N.</SPAN></P>
<P class="p648 ft5"><SPAN class="ft136">92.</SPAN><SPAN class="ft137">Utvecklad ledning av universitet och högskolor. U.</SPAN></P>
<P class="p649 ft5"><SPAN class="ft136">93.</SPAN><SPAN class="ft137">Översyn av ersättning till kommuner och landsting för s.k. dold mervärdesskatt. Fi.</SPAN></P>
<P class="p232 ft140"><SPAN class="ft136">94.</SPAN><SPAN class="ft141">Medieborgarna & medierna.</SPAN></P>
<P class="p650 ft5">En digital värld av rättigheter, skyldigheter – möjligheter och ansvar. Ku.</P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_232">
<P class="p651 ft5"><SPAN class="ft136">95.</SPAN><SPAN class="ft137">Migration, en åldrande befolkning och offentliga finanser. Fi.</SPAN></P>
<P class="p652 ft5">96. Låt fler forma framtiden! Forskarantologi. Bilaga till betänkande. Ku.</P>
<P class="p601 ft5"><SPAN class="ft136">97.</SPAN><SPAN class="ft137">Välja yrke. U.</SPAN></P>
<P class="p653 ft5"><SPAN class="ft136">98.</SPAN><SPAN class="ft137">Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patientens bästa. S.</SPAN></P>
<P class="p654 ft5"><SPAN class="ft136">99.</SPAN><SPAN class="ft137">Planering och beslut för hållbar utveckling. Miljöbalkens hushållningsbetämmelser. M.</SPAN></P>
<P class="p655 ft5">100.Kroppsbehandlingar. Åtgärder för ett stärkt konsumentskydd. S.</P>
<P class="p5 ft5">101.Demografins regionala utmaningar. Fi.</P>
<P class="p656 ft5">102.Fråga patienten. Nya perspektiv i klagomål och tillsyn. S.</P>
</DIV>
<DIV id="page_233">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3102233x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft7">Statens offentliga utredningar 2015</P>
<P class="p579 ft15">Systematisk förteckning</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p0 ft52">Arbetsmarknadsdepartementet</P>
<P class="p591 ft5">Tillämpningsdirektivet till utstationeringsdirektivet – Del I. [13]</P>
<P class="p657 ft5">Tillämpningsdirektivet till utstationeringsdirektivet – Del II. [38]</P>
<P class="p658 ft5">Hela lönen, hela tiden. Utmaningar för ett jämställt arbetsliv. [50]</P>
<P class="p5 ft5">Översyn av lex Laval. [83]</P>
<P class="p659 ft52">Finansdepartementet</P>
<P class="p6 ft5">Värdepappersmarknaden</P>
<P class="p660 ft4">MiFID II och MiFIR. + Bilagor [2] Ett svenskt tonnageskattesystem. [4] En ny svensk tullagstiftning. [5]</P>
<P class="p8 ft5">Krav på privata aktörer i välfärden. [7]</P>
<P class="p661 ft5">Överprövning av upphandlingsmål m.m. [12]</P>
<P class="p5 ft5">En ny ordning för redovisningstillsyn. [19]</P>
<P class="p662 ft5">En kommunallag för framtiden. Del A + B. [24]</P>
<P class="p663 ft5">Skatt på dubbdäcksanvändning i tätort? [27]</P>
<P class="p664 ft5">Kemikalieskatt. Skatt på vissa konsumentvaror som innehåller kemikalier. [30]</P>
<P class="p665 ft5">Ett effektivare främjandeförbud i lotterilagen. [34]</P>
<P class="p666 ft5">Bostadsmarknaden och den ekonomiska utvecklingen. [48]</P>
<P class="p667 ft5">The Welfare State and Economic Performance. [53]</P>
<P class="p8 ft140">Får vi det bättre?</P>
<P class="p668 ft5">Om mått på livskvalitet. [56]</P>
<P class="p669 ft5">UCITS V. En uppdaterad fondlagstiftning. [62]</P>
<P class="p670 ft5">Tjänstepension – tryggandelagen och skattereglerna. [68]</P>
<P class="p671 ft5">Ökad trygghet för hotade och förföljda personer. [69]</P>
<P class="p672 ft5">Energiskatt på el. En översyn av det nuvarande systemet. [87]</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p673 ft5">Utbildning för framtidens arbetsmarknad. [90]</P>
<P class="p674 ft5">Översyn av ersättning till kommuner och landsting för s.k. dold mervärdesskatt. [93]</P>
<P class="p675 ft5">Migration, en åldrande befolkning och offentliga finanser. [95]</P>
<P class="p5 ft5">Demografins regionala utmaningar. [101]</P>
<P class="p1 ft52">Försvarsdepartementet</P>
<P class="p5 ft140">Deltagande med väpnad styrka</P>
<P class="p676 ft5">i utbildning utomlands. En utökad beslutsbefogenhet för regeringen. [1]</P>
<P class="p677 ft5">Tillsyn och kontroll på hälso- och miljöområdet inom försvaret. [79]</P>
<P class="p1 ft52">Justitiedepartementet</P>
<P class="p678 ft5">Med fokus på kärnuppgifterna. En angelägen anpassning av Polismyndighetens uppgifter på djurområdet. [3]</P>
<P class="p5 ft5">En översyn av årsredovisningslagarna. [8]</P>
<P class="p5 ft5">En modern reglering</P>
<P class="p679 ft143">av järnvägstransporter. [9] Lösöreköp och registerpant. [18]</P>
<P class="p5 ft140">Informations- och cybersäkerhet</P>
<P class="p680 ft5">i Sverige. Strategi och åtgärder för säker information i staten. [23]</P>
<P class="p681 ft143">En ny säkerhetsskyddslag. [25] Datalagring och integritet. [31]</P>
<P class="p682 ft5">Översyn av lagen om skiljeförfarande. [37] Myndighetsdatalag. [39]</P>
<P class="p683 ft5">Stärkt konsumentskydd på bolånemarknaden. [40]</P>
<P class="p5 ft5">Ny patentlag. [41]</P>
<P class="p684 ft5">Kollektiv rättighetsförvaltning på upphovsrättsområdet. [47]</P>
<P class="p685 ft4">Nya regler för revisorer och revision. [49] Rapport från Bergwallkommissionen. [52] Europeisk kvarstad på bankmedel. [54]</P>
<P class="p686 ft5">Tillsyn över polisen och Kriminalvården. [57]</P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_234">
<DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p687 ft5">Ett stärkt konsumentskydd vid telefonförsäljning. [61]</P>
<P class="p688 ft5">Straffrättsliga åtgärder mot terrorismresor. [63]</P>
<P class="p5 ft5">För att brott inte ska löna sig. [67]</P>
<P class="p689 ft5">Personuppgiftsbehandling på utlännings- och medborgarskapsområdet. [73]</P>
<P class="p688 ft5">Skydd för vuxna i internationella situationer – 2000 års Haagkonvention. [74]</P>
<P class="p5 ft5">Fakturabedrägerier. [77]</P>
<P class="p1 ft52">Kulturdepartementet</P>
<P class="p5 ft5">Begravningsclearing. [26]</P>
<P class="p5 ft140">Gestaltad livsmiljö – en ny politik</P>
<P class="p690 ft143">för arkitektur, form och design. [88] Ny museipolitik. [89]</P>
<P class="p691 ft140">Medieborgarna & medierna. En digital värld av rättigheter, skyldigheter</P>
<P class="p692 ft5">– möjligheter och ansvar. [94]</P>
<P class="p669 ft144">Låt fler forma framtiden! Forskarantologi. Bilaga till betänkande. [96]</P>
<P class="p17 ft52">Miljö- och energidepartementet</P>
<P class="p693 ft5">Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2015. Kontroll, dokumentation och finansiering för ökad säkerhet. [11]</P>
<P class="p8 ft5">Vägar till ett effektivare miljöarbete. [43]</P>
<P class="p694 ft5">Planering och beslut för hållbar utveckling. Miljöbalkens hushållningsbetämmelser. [99].</P>
<P class="p659 ft52">Näringsdepartementet</P>
<P class="p689 ft5">Attraktiv, innovativ och hållbar – strategi för en konkurrenskraftig jordbruks- och trädgårdsnäring. [15]</P>
<P class="p695 ft5">Ökat värdeskapande ur immateriella tillgångar. [16]</P>
<P class="p696 ft5">Gör Sverige i framtiden – digital kompetens. [28]</P>
<P class="p697 ft5">Uppgiftslämnarservice för företagen. [33] Service i glesbygd. [35]</P>
<P class="p698 ft5">Koll på anläggningen. [42]</P>
<P class="p699 ft5">Klimatförändringar och dricksvattenförsörjning. [51]</P>
<P class="p5 ft5">EU och kommunernas bostadspolitik. [58]</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p700 ft5">En ny regional planering – ökad samordning och bättre bostadsförsörjning. [59]</P>
<P class="p701 ft5">Delrapport från Sverigeförhandlingen. Ett författningsförslag om värdeåterföring. [60]</P>
<P class="p702 ft5">En fondstruktur för innovation och tillväxt. [64]</P>
<P class="p703 ft5">Om Sverige i framtiden – en antologi om digitaliseringens möjligheter. [65]</P>
<P class="p5 ft5">En förvaltning som håller ihop. [66]</P>
<P class="p704 ft5">Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer. [85]</P>
<P class="p705 ft5">Digitaliseringens transformerande kraft – vägval för framtiden. [91]</P>
<P class="p659 ft52">Socialdepartementet</P>
<P class="p706 ft5">Mer gemensamma tobaksregler. Ett genomförande av tobaksproduktdirektivet. [6]</P>
<P class="p707 ft5">Sedd, hörd och respekterad. Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården. [14]</P>
<P class="p8 ft5">För kvalitet – Med gemensamt ansvar. [17]</P>
<P class="p708 ft5">Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård. [20]</P>
<P class="p709 ft5">Mer trygghet och bättre försäkring. Del 1 + 2. [21]</P>
<P class="p5 ft5">Nästa fas i <NOBR>e-hälsoarbetet.</NOBR> [32]</P>
<P class="p710 ft5">Systematiska jämförelser. För lärande i staten. [36]</P>
<P class="p5 ft5">Arbetslöhet och ekonomiskt bistånd. [44]</P>
<P class="p5 ft140">Skapa tilltro. Generell tillsyn,</P>
<P class="p711 ft5">enskildas klagomål och det allmänna ombudet inom socialförsäkringen. [46]</P>
<P class="p712 ft5">Nationell strategi mot mäns våld mot kvinnor och hedersrelaterat våld och förtryck. [55]</P>
<P class="p713 ft5">Barns och ungas rätt vid tvångsvård. Förslag till ny LVU. [71]</P>
<P class="p714 ft5">Ett tandvårdsstöd för alla. Fler och starkare patienter. [76]</P>
<P class="p715 ft5">Upphandling och villkor enligt kollektivavtal. [78]</P>
<P class="p716 ft5">Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning. [80]</P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_235">
<P class="p717 ft5">Organdonation. En livsviktig verksamhet. [84]</P>
<P class="p718 ft5">Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patientens bästa. [98]</P>
<P class="p719 ft5">Kroppsbehandlingar. Åtgärder för ett stärkt konsumentskydd. [100]</P>
<P class="p720 ft5">Fråga patienten. Nya perspektiv i klagomål och tillsyn. [102]</P>
<P class="p659 ft52">Utbildningsdepartementet</P>
<P class="p6 ft5">Rektorn och styrkedjan. [22]</P>
<P class="p721 ft5">En yrkesinriktning inom teknik programmet. [29]</P>
<P class="p722 ft143">SÖK – statsbidrag för ökad kvalitet. [45] Högre utbildning under tjugo år. [70]</P>
<P class="p723 ft5">En rymdstrategi för nytta och tillväxt. [75]</P>
<P class="p724 ft5">Mer tid för kunskap – förskoleklass, förlängd skolplikt och lovskola. [81]</P>
<P class="p5 ft5">Ökad insyn i fristående skolor. [82]</P>
<P class="p725 ft140">Mål och myndighet. En effektiv styrning av jämställdhetspolitiken.</P>
<P class="p726 ft5">+ Forskarrapporter till Jämställdshetsutredningen. [86]</P>
<P class="p727 ft5">Utvecklad ledning av universitet och högskolor. [92]</P>
<P class="p5 ft5">Välja yrke. [97]</P>
<P class="p1 ft52">Utrikesdepartementet</P>
<P class="p5 ft5">Gränser i havet. [10]</P>
<P class="p5 ft140">Skärpt exportkontroll av krigsmateriel</P>
<P class="p668 ft5">– DEL 1 + 2, bilagor. [72]</P>
</DIV>
</div><style>
TD,TD.p2h {
zzzfont-size:90%;
zzzmargin-right:2px;
zzzoverflow:visable;
zzzword-wrap: break-word;
}
P {
zdisplay:block;
}
.divbreak {
clear:both;
display:block;
zwidth: 100%;
zheight: 1px;
zword-wrap: break-word;
}
.xecp {
display:block;
margin: 0px !important;
padding: 0px !important;
}
.ec {
border-style:solid;
border-width:1px;
display:block;
margin: 0px !important;
padding: 0px !important;
}
.TOPS {
overflow:visable;
margin:2px;
width:690px !important;
}
</style>
H3B3102Nya perspektiv i klagomål och tillsyn SOU 2015:102SOU_2015__102.pdf1873072pdfFråga patientenhttps://data.riksdagen.se/fil/4ACF9A85-342A-4082-B25C-E3BD0CAE0DEF