2712813 GZB355 2011 55 sou sou Statens offentliga utredningar 2011:55 Statens offentliga utredningar Statens offentliga utredningar 55 0 2011-06-28 00:00:00 2016-03-16 08:35:00 2011-06-28 00:00:00 Kommunaliserad hemsjukvård titel html-ec https://data.riksdagen.se/dokument/GZB355/text https://data.riksdagen.se/dokument/GZB355 https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GZB355 <div style="margin:3px;"> <STYLE type="text/css"> body {margin-top: 0px;margin-left: 0px;} #page_1 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:40px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_1 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_1 #id_2 {border:none;z:b;margin:20px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_1 #dimg1z{position:absolute;top:619px;left:420px;z-index:-1;width:132px;height:73px;} #page_1 #dimg1 #img1 {width:132px;height:73px;} #page_2 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:77px 0px 25px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_3 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 66px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_4 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:23px 0px 113px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_5 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_6 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_7 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_8 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_9 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_10 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_10 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_10 #id_2 {border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_10 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:7px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_10 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_10 #id_3 {border:none;z:b;margin:22px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 405px;overflow: hidden;} #page_11 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_12 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_12 #dimg1z{position:absolute;top:148px;left:0px;z-index:-1;width:69px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_12 #dimg1 #img1 {width:69px;height:1px;} #page_13 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_14 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_15 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_15 #dimg1z{position:absolute;top:165px;left:63px;z-index:-1;width:70px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_15 #dimg1 #img1 {width:70px;height:1px;} #page_16 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_17 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:13px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_18 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:13px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_19 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_20 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_21 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_21 #dimg1z{position:absolute;top:701px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_21 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;} #page_22 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_22 #dimg1z{position:absolute;top:732px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_22 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;} #page_23 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_23 #dimg1z{position:absolute;top:732px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_23 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;} #page_24 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_24 #dimg1z{position:absolute;top:732px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_24 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;} #page_25 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_26 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_26 #dimg1z{position:absolute;top:147px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:255px;} #page_26 #dimg1 #img1 {width:413px;height:255px;} #page_27 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_28 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_28 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_28 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_29 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_30 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_31 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_31 #dimg1z{position:absolute;top:708px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_31 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;} #page_32 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_32 #dimg1z{position:absolute;top:306px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:64px;} #page_32 #dimg1 #img1 {width:413px;height:64px;} #page_33 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_33 #dimg1z{position:absolute;top:744px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_33 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;} #page_34 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_34 #dimg1z{position:absolute;top:684px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_34 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;} #page_35 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_36 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_37 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_38 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_39 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_40 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_41 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_42 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_43 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_43 #dimg1z{position:absolute;top:720px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_43 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;} #page_44 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_45 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_46 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_47 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_48 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_49 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_50 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_51 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_51 #dimg1z{position:absolute;top:86px;left:0px;z-index:-1;width:255px;height:580px;} #page_51 #dimg1 #img1 {width:255px;height:580px;} #page_52 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_53 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_54 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_55 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_56 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_57 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_57 #dimg1z{position:absolute;top:744px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_57 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;} #page_58 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_58 #dimg1z{position:absolute;top:95px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:487px;} #page_58 #dimg1 #img1 {width:413px;height:487px;} #page_59 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_60 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_60 #dimg1z{position:absolute;top:202px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:463px;} #page_60 #dimg1 #img1 {width:413px;height:463px;} #page_61 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_62 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_63 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_64 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_65 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_66 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_66 #dimg1z{position:absolute;top:97px;left:1px;z-index:-1;width:284px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_66 #dimg1 #img1 {width:284px;height:1px;} #page_67 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_68 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_69 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_69 #dimg1z{position:absolute;top:167px;left:63px;z-index:-1;width:382px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_69 #dimg1 #img1 {width:382px;height:1px;} #page_70 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_71 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_72 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_72 #dimg1z{position:absolute;top:744px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_72 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;} #page_73 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_73 #dimg1z{position:absolute;top:732px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_73 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;} #page_74 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_75 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_76 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_76 #dimg1z{position:absolute;top:732px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_76 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;} #page_77 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_77 #dimg1z{position:absolute;top:471px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:255px;} #page_77 #dimg1 #img1 {width:413px;height:255px;} #page_78 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_79 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_80 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_81 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_81 #dimg1z{position:absolute;top:224px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:236px;} #page_81 #dimg1 #img1 {width:416px;height:236px;} #page_82 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_83 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_84 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_85 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_85 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_85 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_86 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_86 #dimg1z{position:absolute;top:211px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:99px;} #page_86 #dimg1 #img1 {width:413px;height:99px;} #page_87 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_88 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_89 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_89 #dimg1z{position:absolute;top:503px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:229px;} #page_89 #dimg1 #img1 {width:416px;height:229px;} #page_90 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_90 #dimg1z{position:absolute;top:732px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_90 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;} #page_91 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_92 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_92 #dimg1z{position:absolute;top:75px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:116px;} #page_92 #dimg1 #img1 {width:413px;height:116px;} #page_93 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_93 #dimg1z{position:absolute;top:744px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_93 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;} #page_94 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_94 #dimg1z{position:absolute;top:422px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:116px;} #page_94 #dimg1 #img1 {width:413px;height:116px;} #page_95 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_96 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_97 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_98 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_99 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_100 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_101 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_102 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_103 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_104 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_104 #dimg1z{position:absolute;top:49px;left:483px;z-index:-1;width:62px;height:93px;} #page_104 #dimg1 #img1 {width:62px;height:93px;} #page_105 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_106 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_107 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_108 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_109 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_110 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_111 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_112 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_113 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_114 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_115 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_116 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_117 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_118 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_119 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:27px 0px 24px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_119 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;} #page_119 #id_2 {border:none;z:b;margin:21px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;} #page_119 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_119 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 405px;overflow: hidden;} #page_119 #dimg1z{position:absolute;top:36px;left:0px;z-index:-1;width:457px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_119 #dimg1 #img1 {width:457px;height:1px;} #page_120 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:26px 0px 76px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_121 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:27px 0px 28px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_121 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;} #page_121 #id_2 {border:none;z:b;margin:5px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;} #page_121 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_121 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:24px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_121 #dimg1z{position:absolute;top:36px;left:0px;z-index:-1;width:458px;height:677px;} #page_121 #dimg1 #img1 {width:458px;height:677px;} #page_122 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:26px 0px 53px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_122 #dimg1z{position:absolute;top:88px;left:0px;z-index:-1;width:221px;height:336px;} #page_122 #dimg1 #img1 {width:221px;height:336px;} .ft0{font: 22px 'Verdana' !important;l-h: 42px;} .ft1{font: italic 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;} .ft2{font: italic 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft3{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft4{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft5{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft6{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft7{font: 18px 'Verdana' !important;l-h: 28px;} .ft8{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft9{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;} .ft10{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 1px;} .ft11{font: bold 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft12{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft13{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft14{font: bold 10px 'Verdana' !important;l-h: 11px;} .ft15{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;} .ft16{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 37px;l-h: 19px;} .ft17{font: italic 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft18{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft19{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft20{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 21px;} .ft21{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 17px;} .ft22{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 9px;l-h: 17px;} .ft23{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 17px;} .ft24{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 10px;l-h: 17px;} .ft25{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;} .ft26{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft27{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft28{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 16px;l-h: 17px;} .ft29{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft30{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft31{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 15px;l-h: 17px;} .ft32{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 2px;} .ft33{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 5px;} .ft34{font: bold 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;} .ft35{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 35px;l-h: 19px;} .ft36{font: 18px 'Verdana' !important;margin-left: 46px;l-h: 30px;} .ft37{font: 18px 'Verdana' !important;l-h: 30px;} .ft38{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;position: relative; bottom: 6px;} .ft39{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 8px;position: relative; bottom: 4px;} .ft40{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft41{font: 10px 'Symbol' !important;l-h: 12px;} .ft42{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 13px;l-h: 18px;} .ft43{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 13px;l-h: 17px;} .ft44{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft45{font: 16px 'Verdana' !important;margin-left: 46px;l-h: 30px;} .ft46{font: 16px 'Verdana' !important;l-h: 30px;} .ft47{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;} .ft48{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 12px;} .ft49{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft50{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 6px;l-h: 14px;} .ft51{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 35px;l-h: 20px;} .ft52{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;} .ft53{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 7px;l-h: 17px;} .ft54{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 18px;} .ft55{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 8px;} .ft56{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 13px;} .ft57{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .ft58{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 12px;} .ft59{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 25px;l-h: 18px;} .ft60{font: 12px 'Symbol' !important;l-h: 15px;} .ft61{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 12px;l-h: 17px;} .ft62{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 12px;l-h: 18px;} .ft63{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 12px;} .ft64{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft65{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 14px;} .ft66{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft67{font: italic 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;} .ft68{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 35px;l-h: 20px;} .ft69{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft70{font: bold 12px 'Verdana' !important;margin-left: 25px;l-h: 17px;} .ft71{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft72{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft73{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft74{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 11px;} .ft75{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 7px;} .ft76{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 11px;} .ft77{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 10px;} .ft78{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 3px;} .ft79{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;} .ft80{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 25px;l-h: 18px;} .ft81{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft82{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft83{font: bold 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft84{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 1px;} .ft85{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 8px;} .ft86{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 10px;} .ft87{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft88{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 3px;} .ft89{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 2px;} .ft90{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .ft91{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 2px;} .ft92{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 5px;} .ft93{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;} .ft94{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;position: relative; bottom: 6px;} .ft95{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 13px;} .ft96{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;} .ft97{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 18px;} .ft98{font: 18px 'Verdana' !important;l-h: 28px;} .ft99{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft100{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 4px;} .ft101{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;} .ft102{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft103{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 14px;} .ft104{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft105{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 14px;} .ft106{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 15px;} .ft107{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft108{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 14px;} .ft109{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft110{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 15px;} .ft111{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 15px;} .p0{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p1{text-align: left;padding-right: 441px;margin-top: 501px;margin-bottom: 0px !important;} .p2{text-align: left;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p3{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p4{text-align: left;padding-right: 315px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p5{text-align: left;padding-right: 672px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p6{text-align: left;padding-right: 609px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p7{text-align: left;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p8{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p9{text-align: left;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p10{text-align: left;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p11{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 150px;margin-bottom: 0px !important;} .p12{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p13{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p14{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p15{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p16{text-align: left;padding-left: 280px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p17{text-align: left;padding-left: 280px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p18{text-align: left;padding-left: 280px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p19{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p20{text-align: left;padding-left: 560px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p21{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p22{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p23{text-align: right;padding-right: 399px;margin-top: 208px;margin-bottom: 0px !important;} .p24{text-align: left;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px !important;} .p25{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p26{text-align: left;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;} .p27{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p28{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px !important;} .p29{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;} .p30{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p31{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 55px;margin-bottom: 0px !important;} .p32{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p33{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p34{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p35{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 61px;margin-bottom: 0px !important;} .p36{text-align: left;padding-right: 462px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p37{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p38{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p39{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p40{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p41{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;} .p42{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p43{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p44{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;} .p45{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p46{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;} .p47{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p48{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 232px;margin-bottom: 0px !important;} .p49{text-align: left;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px !important;} .p50{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p51{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p52{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p53{text-align: right;padding-right: 8px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p54{text-align: right;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p55{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p56{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p57{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p58{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p59{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 378px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p60{text-align: left;padding-left: 260px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p61{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p62{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p63{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p64{text-align: left;padding-left: 240px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p65{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;} .p66{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;} .p67{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 619px;margin-bottom: 0px !important;} .p68{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p69{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p70{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p71{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p72{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p73{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p74{text-align: right;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p75{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p76{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p77{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p78{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p79{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p80{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p81{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p82{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p83{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p84{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;} .p85{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p86{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p87{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p88{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p89{text-align: center;padding-right: 8px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p90{text-align: center;padding-right: 7px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p91{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p92{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p93{text-align: center;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p94{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p95{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 74px;margin-bottom: 0px !important;} .p96{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p97{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;} .p98{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 602px;margin-bottom: 0px !important;} .p99{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p100{text-align: left;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p101{text-align: right;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p102{text-align: right;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p103{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p104{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p105{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p106{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p107{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p108{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p109{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p110{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p111{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 120px;margin-bottom: 0px !important;} .p112{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p113{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 664px;margin-bottom: 0px !important;} .p114{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px !important;} .p115{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p116{text-align: left;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;} .p117{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 52px;margin-bottom: 0px !important;} .p118{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p119{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;} .p120{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;} .p121{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p122{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 162px;margin-bottom: 0px !important;} .p123{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 462px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p124{text-align: left;margin-top: 148px;margin-bottom: 0px !important;} .p125{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p126{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p127{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 52px;margin-bottom: 0px !important;} .p128{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p129{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;} .p130{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;} .p131{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p132{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p133{text-align: left;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;} .p134{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p135{text-align: left;padding-right: 399px;padding-top: 1px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p136{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;} .p137{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p138{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;} .p139{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;} .p140{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p141{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p142{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p143{text-align: left;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p144{text-align: left;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p145{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p146{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 69px;margin-bottom: 0px !important;} .p147{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p148{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p149{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p150{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p151{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;} .p152{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 47px;margin-bottom: 0px !important;} .p153{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p154{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p155{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 53px;margin-bottom: 0px !important;} .p156{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p157{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p158{text-align: left;margin-top: 578px;margin-bottom: 0px !important;} .p159{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p160{text-align: left;margin-top: 147px;margin-bottom: 0px !important;} .p161{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p162{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p163{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;} .p164{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p165{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 73px;margin-bottom: 0px !important;} .p166{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p167{text-align: left;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p168{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p169{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p170{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p171{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;} .p172{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p173{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p174{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p175{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p176{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p177{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 441px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p178{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p179{text-align: left;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p180{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;} .p181{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 59px;margin-bottom: 0px !important;} .p182{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p183{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p184{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p185{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;} .p186{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p187{text-align: left;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;} .p188{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p189{text-align: left;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p190{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p191{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p192{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 73px;margin-bottom: 0px !important;} .p193{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p194{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p195{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p196{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p197{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p198{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p199{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 63px;margin-bottom: 0px !important;} .p200{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 85px;margin-bottom: 0px !important;} .p201{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p202{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p203{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p204{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 57px;margin-bottom: 0px !important;} .p205{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p206{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p207{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p208{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;} .p209{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p210{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p211{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 148px;margin-bottom: 0px !important;} .p212{text-align: left;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p213{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p214{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p215{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p216{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p217{text-align: left;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p218{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p219{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 46px;margin-bottom: 0px !important;} .p220{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;} .p221{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p222{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p223{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 53px;margin-bottom: 0px !important;} .p224{text-align: left;margin-top: 54px;margin-bottom: 0px !important;} .p225{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p226{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p227{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;} .p228{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p229{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p230{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px !important;} .p231{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;} .p232{text-align: left;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;} .p233{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 67px;margin-bottom: 0px !important;} .p234{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p235{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px !important;} .p236{text-align: left;margin-top: 52px;margin-bottom: 0px !important;} .p237{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 102px;margin-bottom: 0px !important;} .p238{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;} .p239{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 50px;margin-bottom: 0px !important;} .p240{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px !important;} .p241{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 150px;margin-bottom: 0px !important;} .p242{text-align: left;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px !important;} .p243{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 716px;margin-bottom: 0px !important;} .p244{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p245{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;} .p246{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p247{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p248{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 59px;margin-bottom: 0px !important;} .p249{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;} .p250{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p251{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 441px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;} .p252{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p253{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p254{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p255{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p256{text-align: right;padding-right: 399px;margin-top: 419px;margin-bottom: 0px !important;} .p257{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p258{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 145px;margin-bottom: 0px !important;} .p259{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 441px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p260{text-align: left;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p261{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;} .p262{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p263{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 64px;margin-bottom: 0px !important;} .p264{text-align: left;padding-right: 420px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;} .p265{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px !important;} .p266{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 69px;margin-bottom: 0px !important;} .p267{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;} .p268{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p269{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p270{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p271{text-align: right;padding-right: 7px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p272{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p273{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p274{text-align: right;padding-right: 9px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p275{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 441px;margin-top: 59px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p276{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p277{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p278{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;} .p279{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 58px;margin-bottom: 0px !important;} .p280{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 75px;margin-bottom: 0px !important;} .p281{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p282{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p283{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p284{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p285{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p286{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p287{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px !important;} .p288{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 46px;margin-bottom: 0px !important;} .p289{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p290{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;} .p291{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p292{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p293{text-align: right;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p294{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p295{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p296{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p297{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p298{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p299{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p300{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p301{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 48px;margin-bottom: 0px !important;} .p302{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p303{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 150px;margin-bottom: 0px !important;} .p304{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 197px;margin-bottom: 0px !important;} .p305{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p306{text-align: center;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p307{text-align: center;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p308{text-align: center;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p309{text-align: center;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p310{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p311{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p312{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p313{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p314{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 72px;margin-bottom: 0px !important;} .p315{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p316{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p317{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p318{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p319{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p320{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p321{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p322{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p323{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p324{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p325{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 141px;margin-bottom: 0px !important;} .p326{text-align: left;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p327{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p328{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p329{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p330{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 51px;margin-bottom: 0px !important;} .p331{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p332{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;} .p333{text-align: left;margin-top: 55px;margin-bottom: 0px !important;} .p334{text-align: left;padding-right: 399px;padding-top: 1px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p335{text-align: left;margin-top: 50px;margin-bottom: 0px !important;} .p336{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 50px;margin-bottom: 0px !important;} .p337{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p338{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p339{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 56px;margin-bottom: 0px !important;} .p340{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p341{text-align: left;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;} .p342{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p343{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;} .p344{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p345{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p346{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p347{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 76px;margin-bottom: 0px !important;} .p348{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p349{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p350{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px !important;} .p351{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p352{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p353{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;} .p354{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 278px;margin-bottom: 0px !important;} .p355{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;} .p356{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p357{text-align: left;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;} .p358{text-align: left;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;} .p359{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p360{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p361{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px !important;} .p362{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p363{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 62px;margin-bottom: 0px !important;} .p364{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 65px;margin-bottom: 0px !important;} .p365{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p366{text-align: left;margin-top: 600px;margin-bottom: 0px !important;} .p367{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p368{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;} .p369{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p370{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p371{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p372{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;} .p373{text-align: left;margin-top: 55px;margin-bottom: 0px !important;} .p374{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;} .p375{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p376{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p377{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 97px;margin-bottom: 0px !important;} .p378{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p379{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 462px;margin-top: 57px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p380{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;} .p381{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p382{text-align: left;margin-top: 57px;margin-bottom: 0px !important;} .p383{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 370px;margin-bottom: 0px !important;} .p384{text-align: left;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;} .p385{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;} .p386{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 56px;margin-bottom: 0px !important;} .p387{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 211px;margin-bottom: 0px !important;} .p388{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p389{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p390{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 666px;margin-bottom: 0px !important;} .p391{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p392{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 129px;margin-bottom: 0px !important;} .p393{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p394{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 560px;margin-bottom: 0px !important;} .p395{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p396{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p397{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p398{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p399{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p400{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p401{text-align: left;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p402{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p403{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;} .p404{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p405{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p406{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p407{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p408{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p409{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p410{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p411{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 495px;margin-bottom: 0px !important;} .p412{text-align: right;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p413{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;} .p414{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p415{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p416{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p417{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p418{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p419{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p420{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p421{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p422{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p423{text-align: left;padding-left: 440px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px !important;} .p424{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;} .p425{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p426{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p427{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p428{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p429{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p430{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p431{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p432{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px !important;} .p433{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;} .p434{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p435{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p436{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p437{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px !important;} .p438{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p439{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p440{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 96px;margin-bottom: 0px !important;} .p441{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p442{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p443{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 54px;margin-bottom: 0px !important;} .p444{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p445{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 46px;margin-bottom: 0px !important;} .p446{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p447{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p448{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p449{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p450{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p451{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p452{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 58px;margin-bottom: 0px !important;} .p453{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;} .p454{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p455{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p456{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 59px;margin-bottom: 0px !important;} .p457{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p458{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p459{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p460{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 57px;margin-bottom: 0px !important;} .p461{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;} .p462{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p463{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p464{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;} .p465{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p466{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p467{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p468{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p469{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p470{text-align: left;padding-left: 240px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p471{text-align: left;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p472{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.13px;} .p473{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.13px;} .p474{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p475{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.13px;} .p476{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.13px;} .p477{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.13px;} .p478{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p479{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p480{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p481{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p482{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p483{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p484{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p485{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p486{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p487{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p488{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p489{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p490{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p491{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p492{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p493{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p494{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p495{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p496{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p497{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 483px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p498{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 483px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p499{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 483px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p500{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 483px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p501{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 462px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p502{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 483px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p503{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 462px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p504{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 83px;margin-bottom: 0px !important;} .p505{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p506{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p507{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;} .p508{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p509{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 16px;} .p510{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p511{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p512{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p513{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p514{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p515{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p516{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p517{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p518{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;} .p519{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p520{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p521{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;} .p522{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p523{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p524{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;} .p525{text-align: left;padding-right: 147px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p526{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p527{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p528{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;} .p529{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;} .p530{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p531{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p532{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p533{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;} .p534{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;} .p535{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p536{text-align: left;padding-right: 525px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p537{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 462px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;} .p538{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 483px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;} .p539{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 483px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p540{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 504px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;} .p541{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 441px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p542{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 483px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p543{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p544{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 504px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;} .p545{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 462px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p546{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 462px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;} .p547{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 441px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;} .td0{padding: 0px;margin: 0px;width: 60px;vertical-align: bottom;} .td1{padding: 0px;margin: 0px;width: 285px;vertical-align: bottom;} .td2{padding: 0px;margin: 0px;width: 435px;vertical-align: bottom;} .td3{padding: 0px;margin: 0px;width: 70px;vertical-align: bottom;} .td4{padding: 0px;margin: 0px;width: 430px;vertical-align: bottom;} .td5{padding: 0px;margin: 0px;width: 80px;vertical-align: bottom;} .td6{padding: 0px;margin: 0px;width: 225px;vertical-align: bottom;} .td7{padding: 0px;margin: 0px;width: 111px;vertical-align: bottom;} .td8{padding: 0px;margin: 0px;width: 40px;vertical-align: bottom;} .td9{padding: 0px;margin: 0px;width: 35px;vertical-align: bottom;} .td10{padding: 0px;margin: 0px;width: 48px;vertical-align: bottom;} .td11{padding: 0px;margin: 0px;width: 85px;vertical-align: bottom;} .td12{padding: 0px;margin: 0px;width: 211px;vertical-align: bottom;} .td13{padding: 0px;margin: 0px;width: 210px;vertical-align: bottom;} .td14{padding: 0px;margin: 0px;width: 174px;vertical-align: bottom;} .td15{padding: 0px;margin: 0px;width: 137px;vertical-align: bottom;} .td16{padding: 0px;margin: 0px;width: 84px;vertical-align: bottom;} .td17{padding: 0px;margin: 0px;width: 56px;vertical-align: bottom;} .td18{padding: 0px;margin: 0px;width: 215px;vertical-align: bottom;} .td19{padding: 0px;margin: 0px;width: 221px;vertical-align: bottom;} .td20{padding: 0px;margin: 0px;width: 140px;vertical-align: bottom;} .td21{padding: 0px;margin: 0px;width: 153px;vertical-align: bottom;} .td22{padding: 0px;margin: 0px;width: 61px;vertical-align: bottom;} .td23{padding: 0px;margin: 0px;width: 105px;vertical-align: bottom;} .td24{padding: 0px;margin: 0px;width: 22px;vertical-align: bottom;} .td25{padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;} .td26{padding: 0px;margin: 0px;width: 127px;vertical-align: bottom;} .td27{padding: 0px;margin: 0px;width: 94px;vertical-align: bottom;} .td28{padding: 0px;margin: 0px;width: 175px;vertical-align: bottom;} .td29{padding: 0px;margin: 0px;width: 364px;vertical-align: bottom;} .td30{padding: 0px;margin: 0px;width: 32px;vertical-align: bottom;} .td31{padding: 0px;margin: 0px;width: 38px;vertical-align: bottom;} .td32{padding: 0px;margin: 0px;width: 138px;vertical-align: bottom;} .td33{padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;} .td34{padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;} .td35{padding: 0px;margin: 0px;width: 150px;vertical-align: bottom;} .td36{padding: 0px;margin: 0px;width: 71px;vertical-align: bottom;} .td37{padding: 0px;margin: 0px;width: 214px;vertical-align: bottom;} .td38{padding: 0px;margin: 0px;width: 57px;vertical-align: bottom;} .td39{padding: 0px;margin: 0px;width: 78px;vertical-align: bottom;} .td40{padding: 0px;margin: 0px;width: 107px;vertical-align: bottom;} .td41{padding: 0px;margin: 0px;width: 75px;vertical-align: bottom;} .td42{padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;} .td43{padding: 0px;margin: 0px;width: 103px;vertical-align: bottom;} .td44{padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;} .td45{padding: 0px;margin: 0px;width: 161px;vertical-align: bottom;} .td46{padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;} .td47{padding: 0px;margin: 0px;width: 416px;vertical-align: bottom;} .td48{padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;} .td49{padding: 0px;margin: 0px;width: 27px;vertical-align: bottom;} .td50{padding: 0px;margin: 0px;width: 389px;vertical-align: bottom;} .td51{padding: 0px;margin: 0px;width: 420px;vertical-align: bottom;} .td52{padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;} .td53{padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;} .td54{padding: 0px;margin: 0px;width: 347px;vertical-align: bottom;} .td55{padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;} .td56{padding: 0px;margin: 0px;width: 330px;vertical-align: bottom;} .td57{padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;} .td58{padding: 0px;margin: 0px;width: 392px;vertical-align: bottom;} .td59{padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;} .td60{padding: 0px;margin: 0px;width: 189px;vertical-align: bottom;} .td61{padding: 0px;margin: 0px;width: 238px;vertical-align: bottom;} .td62{padding: 0px;margin: 0px;width: 198px;vertical-align: bottom;} .td63{padding: 0px;margin: 0px;width: 408px;vertical-align: bottom;} .td64{padding: 0px;margin: 0px;width: 102px;vertical-align: bottom;} .td65{padding: 0px;margin: 0px;width: 304px;vertical-align: bottom;} .td66{padding: 0px;margin: 0px;width: 206px;vertical-align: bottom;} .td67{padding: 0px;margin: 0px;width: 239px;vertical-align: bottom;} .td68{padding: 0px;margin: 0px;width: 271px;vertical-align: bottom;} .td69{padding: 0px;margin: 0px;width: 384px;vertical-align: bottom;} .td70{padding: 0px;margin: 0px;width: 58px;vertical-align: bottom;} .td71{padding: 0px;margin: 0px;width: 336px;vertical-align: bottom;} .td72{padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;} .td73{padding: 0px;margin: 0px;width: 375px;vertical-align: bottom;} .td74{padding: 0px;margin: 0px;width: 47px;vertical-align: bottom;} .td75{padding: 0px;margin: 0px;width: 67px;vertical-align: bottom;} .td76{padding: 0px;margin: 0px;width: 30px;vertical-align: bottom;} .td77{padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;} .td78{padding: 0px;margin: 0px;width: 154px;vertical-align: bottom;} .td79{padding: 0px;margin: 0px;width: 123px;vertical-align: bottom;} .td80{padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;} .td81{padding: 0px;margin: 0px;width: 68px;vertical-align: bottom;} .td82{padding: 0px;margin: 0px;width: 291px;vertical-align: bottom;} .td83{padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;} .td84{padding: 0px;margin: 0px;width: 329px;vertical-align: bottom;} .td85{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;} .td86{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 68px;vertical-align: bottom;} .td87{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 67px;vertical-align: bottom;} .td88{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;} .td89{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 60px;vertical-align: bottom;} .td90{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;} .td91{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 34px;vertical-align: bottom;} .td92{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;} .td93{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 47px;vertical-align: bottom;} .td94{padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;} .td95{padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;} .td96{padding: 0px;margin: 0px;width: 34px;vertical-align: bottom;} .td97{padding: 0px;margin: 0px;width: 65px;vertical-align: bottom;} .td98{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 71px;vertical-align: bottom;} .td99{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 65px;vertical-align: bottom;} .td100{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 78px;vertical-align: bottom;} .td101{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 84px;vertical-align: bottom;} .td102{padding: 0px;margin: 0px;width: 208px;vertical-align: bottom;} .td103{padding: 0px;margin: 0px;width: 341px;vertical-align: bottom;} .td104{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 80px;vertical-align: bottom;} .td105{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 75px;vertical-align: bottom;} .td106{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 73px;vertical-align: bottom;} .td107{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 61px;vertical-align: bottom;} .td108{padding: 0px;margin: 0px;width: 73px;vertical-align: bottom;} .td109{padding: 0px;margin: 0px;width: 132px;vertical-align: bottom;} .td110{border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 80px;vertical-align: bottom;} .td111{border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 75px;vertical-align: bottom;} .td112{border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;} .td113{border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 73px;vertical-align: bottom;} .td114{border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 61px;vertical-align: bottom;} .td115{padding: 0px;margin: 0px;width: 90px;vertical-align: bottom;} .td116{padding: 0px;margin: 0px;width: 87px;vertical-align: bottom;} .td117{padding: 0px;margin: 0px;width: 44px;vertical-align: bottom;} .td118{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 90px;vertical-align: bottom;} .td119{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 87px;vertical-align: bottom;} .td120{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 44px;vertical-align: bottom;} .td121{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;} .td122{padding: 0px;margin: 0px;width: 91px;vertical-align: bottom;} .td123{padding: 0px;margin: 0px;width: 359px;vertical-align: bottom;} .td124{padding: 0px;margin: 0px;width: 152px;vertical-align: bottom;} .td125{padding: 0px;margin: 0px;width: 400px;vertical-align: bottom;} .td126{padding: 0px;margin: 0px;width: 449px;vertical-align: bottom;} .td127{padding: 0px;margin: 0px;width: 337px;vertical-align: bottom;} .td128{padding: 0px;margin: 0px;width: 116px;vertical-align: bottom;} .td129{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 337px;vertical-align: bottom;} .td130{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 116px;vertical-align: bottom;} .td131{padding: 0px;margin: 0px;width: 470px;vertical-align: bottom;} .tr0{heightzzz: 22px;} .tr1{heightzzz: 21px;} .tr2{heightzzz: 18px;} .tr3{heightzzz: 14px;} .tr4{heightzzz: 17px;} .tr5{heightzzz: 19px;} .tr6{heightzzz: 34px;} .tr7{heightzzz: 58px;} .tr8{heightzzz: 20px;} .tr9{heightzzz: 37px;} .tr10{heightzzz: 38px;} .tr11{heightzzz: 29px;} .tr12{heightzzz: 28px;} .tr13{heightzzz: 48px;} .tr14{heightzzz: 16px;} .tr15{heightzzz: 51px;} .tr16{heightzzz: 15px;} .tr17{heightzzz: 25px;} .tr18{heightzzz: 36px;} .tr19{heightzzz: 11px;} .tr20{heightzzz: 27px;} .tr21{heightzzz: 7px;} .tr22{heightzzz: 24px;} .tr23{heightzzz: 3px;} .tr24{heightzzz: 39px;} .tr25{heightzzz: 13px;} .tr26{heightzzz: 8px;} .tr27{heightzzz: 2px;} .tr28{heightzzz: 5px;} .tr29{heightzzz: 6px;} .tr30{heightzzz: 12px;} .tr31{heightzzz: 23px;} .tr32{heightzzz: 4px;} .tr33{heightzzz: 35px;} .t0{width: 363px;margin-leftZ: 76px;margin-top: 147px;f:15px 'Verdana' !important;} .t1{width: 530px;f:bold 11px 'Verdana' !important;} .t2{width: 535px;f:bold 9px 'Verdana' !important;} .t3{width: 353px;margin-top: 18px;f:italic 14px 'Verdana' !important;} .t4{width: 220px;f:15px 'Verdana' !important;} .t5{width: 220px;margin-leftZ: 11px;f:15px 'Verdana' !important;} .t6{width: 457px;margin-leftZ: 66px;f:15px 'Verdana' !important;} .t7{width: 456px;margin-top: 28px;f:15px 'Verdana' !important;} .t8{width: 457px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 14px;f:italic 15px 'Verdana' !important;} .t9{width: 457px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 13px;f:15px 'Verdana' !important;} .t10{width: 456px;f:15px 'Verdana' !important;} .t11{width: 456px;margin-top: 148px;f:bold 15px 'Verdana' !important;} .t12{width: 457px;f:15px 'Verdana' !important;} .t13{width: 530px;f:bold 15px 'Verdana' !important;} .t14{width: 535px;f:bold 15px 'Verdana' !important;} .t15{width: 535px;margin-leftZ: 76px;f:bold 9px 'Verdana' !important;} .t16{width: 530px;f:bold 10px 'Verdana' !important;} .t17{width: 455px;margin-top: 29px;f:9px 'Verdana' !important;} .t18{width: 530px;margin-leftZ: 10px;f:bold 10px 'Verdana' !important;} .t19{width: 546px;margin-top: 16px;f:9px 'Verdana' !important;} .t20{width: 535px;margin-leftZ: 2px;f:bold 9px 'Verdana' !important;} .t21{width: 313px;margin-top: 6px;f:12px 'Verdana' !important;} .t22{width: 442px;margin-leftZ: 65px;margin-top: 9px;f:9px 'Verdana' !important;} .t23{width: 421px;margin-leftZ: 61px;margin-top: 7px;f:11px 'Verdana' !important;} .t24{width: 475px;margin-leftZ: 67px;margin-top: 61px;f:bold 16px 'Verdana' !important;} </STYLE> <DIV id="page_1"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB3551x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p0 ft0">Kommunaliserad hemsjukvård</P> <P class="p1 ft1">Betänkande av utredningen En nationell samordnare för hemsjukvård</P> <P class="p2 ft2">Stockholm 2011</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p3 ft3">SOU 2011:55</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_2"> <P class="p4 ft4">SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.</P> <P class="p5 ft5">Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm</P> <P class="p6 ft4">Orderfax: <NOBR>08-598</NOBR> 191 91 Ordertel: <NOBR>08-598</NOBR> 191 90 <NOBR>E-post:</NOBR> order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se</P> <P class="p7 ft6">Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad <NOBR>2009-05-02)</NOBR></P> <P class="p8 ft4">– En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss</P> <P class="p7 ft4">Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice.</P> <P class="p9 ft4">Omslag: Elanders Sverige AB.</P> <P class="p10 ft4">Tryckt av Elanders Sverige AB.</P> <P class="p3 ft4">Stockholm 2011</P> <P class="p10 ft4">ISBN <NOBR>978-91-38-23605-5</NOBR></P> <P class="p3 ft4">ISSN <NOBR>0375-250X</NOBR></P> </DIV> <DIV id="page_3"> <P class="p3 ft7">Till statsrådet Maria Larsson</P> <P class="p11 ft8">Regeringen beslutade den 23 juni 2010 att tillsätta en nationell samordnare med uppdraget att stödja landsting och kommuner i processen att föra över ansvaret för hemsjukvården från landsting till kommuner, direktiv 2010:71. Samma dag utsågs äldreborgarrådet i Stockholms kommun, Ewa Samuelsson, till särskild utredare.</P> <P class="p12 ft9">Utredningen antog namnet Utredningen en nationell samordnare för hemsjukvård (S2010:06).</P> <P class="p13 ft8">Som experter i utredningen förordnades den 20 september 2010 utredaren Monica Albertsson, professor Gösta Bucht, ombudsman Sten Boström, förbundsombudsmannen Ulla Falk, förbundsombudsmannen Ann Georgsson, departementssekreteraren Andreas Giaever, kanslirådet Karin Hellqvist, handläggaren Kristina Jennbert, utredaren Per Johansson, kanslirådet Henrik Källsbo, departementssekreteraren Maria Nilsson och förbundsjuristen Pär Ödman. Den 14 november 2010 entledigades Andreas Giaever från sitt uppdrag. Fr.o.m. den 15 november förordnades departementssekreteraren Henrik Tiselius som expert i utredningen. Den 23 februari 2011 entledigades Per Johansson från sitt uppdrag. Fr.o.m den 1 mars 2011 förordnades utredaren Susann Asplund Johansson som expert i utredningen. Den 15 mars 2011 entledigades Henrik Tiselius från sitt uppdrag.</P> <P class="p14 ft8">Kanslirådet Ellen Hausel Heldahl förordnades som huvudsekreterare fr.o.m. den 1 september 2010. Utredaren Anders Folkesson förordnades fr.o.m. den 15 september 2010 som sekreterare i utredningen.</P> <P class="p15 ft8">Textredigering och layout har utförts av administratör Ann- Charlotte McCarthy.</P> </DIV> <DIV id="page_4"> <P class="p16 ft8">Utredningen överlämnar härmed sitt betänkande, Kommunaliserad hemsjukvård (SOU 2011:55).</P> <P class="p17 ft8">Stockholm den 28 juni 2011.</P> <P class="p18 ft8">Ewa Samuelsson</P> <P class="p19 ft8">/Ellen Hausel Heldahl</P> <P class="p20 ft8">Anders Folkesson</P> </DIV> <DIV id="page_5"> <P class="p21 ft7">Förkortningar</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"> <TR> <TD class="tr0 td0"><SPAN class="p22 ft8">EES</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td1"><SPAN class="p22 ft8">Europeiska Ekonomiska samarbetsområdet</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td0"><SPAN class="p22 ft8">EG</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td1"><SPAN class="p22 ft8">Europeiska gemenskapen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td0"><SPAN class="p22 ft8">EU</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td1"><SPAN class="p22 ft8">Europeiska unionen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr0 td0"><SPAN class="p22 ft8">HFD</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td1"><SPAN class="p22 ft8">Högsta förvaltningsdomstolen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td0"><SPAN class="p22 ft8">HSL</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td1"><SPAN class="p22 ft8">Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td0"><SPAN class="p22 ft8">KL</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td1"><SPAN class="p22 ft8">Kommunallagen (1990:100)</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr0 td0"><SPAN class="p22 ft8">LASS</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td1"><SPAN class="p22 ft8">Lag (1993:389) om assistansersättning</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td0"><SPAN class="p22 ft8">LOU</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td1"><SPAN class="p22 ft8">Lag (2007:1091) om offentlig upphandling</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td0"><SPAN class="p22 ft8">LOV</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td1"><SPAN class="p22 ft8">Lag (2008:962) om valfrihetssystem</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td0"><SPAN class="p22 ft8">LSS</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td1"><SPAN class="p22 ft8">Lag (1993:387) om stöd och service till vissa</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td0"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td1"><SPAN class="p22 ft8">funktionshindrade</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td0"><SPAN class="p22 ft8">PAL</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td1"><SPAN class="p22 ft8">Patientansvarig läkare</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr0 td0"><SPAN class="p22 ft8">Prop</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td1"><SPAN class="p22 ft8">Regeringens proposition</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td0"><SPAN class="p22 ft8">RÅ</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td1"><SPAN class="p22 ft8">Regeringsrättens årsbok</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td0"><SPAN class="p22 ft8">SCB</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td1"><SPAN class="p22 ft8">Statistiska centralbyrån</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr0 td0"><SPAN class="p22 ft8">SKL</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td1"><SPAN class="p22 ft8">Sveriges Kommuner och Landsting</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td0"><SPAN class="p22 ft8">SoL</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td1"><SPAN class="p22 ft8">Socialtjänstlagen (2001:453)</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td0"><SPAN class="p22 ft8">SOSFS</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td1"><SPAN class="p22 ft8">Socialstyrelsens föreskrifter</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p23 ft11">9</P> </DIV> <DIV id="page_6"> <P class="p3 ft7">Sammanfattning</P> <P class="p24 ft12">Uppdraget</P> <P class="p25 ft8">Den nationella samordnaren har fått uppdraget att stödja landsting och kommuner i processen att överföra ansvaret för hemsjukvård från landstingen till kommunerna. Syftet med uppdraget har varit att på frivillig väg få ett kommunalt huvudmannaskap för hemsjukvården i landet. Den nationella samordnaren ska också utreda frågan om kommunerna ska ges befogenheter att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare samt i övrigt belysa frågan om kommunernas faktiska förutsättningar att bedriva hemsjukvård.</P> <P class="p26 ft12">Hemsjukvård</P> <P class="p27 ft8">Utredningen förslår att kommunerna ges en vidgad befogenhet att tillhandahålla hemsjukvård till att även avse hemsjukvård som är ansluten till den somatiska slutenvården och till den psykiatriska slutenvården. Detta medför tydligare legala förutsättningar att bedriva hemsjukvård. Med hemsjukvård avses således alla hälso- och sjukvårdsinsatser i den enskildes hem, dvs. både i ordinärt och särskilt boende, som tillhandahålls av legitimerad personal, dock inte läkare, samt annan personal med delegation.</P> <P class="p26 ft12">Den kommunaliserade hemsjukvården</P> <P class="p27 ft8">I dag har hemsjukvården kommunaliserats i tio län. Kommunaliseringen i Kalmar län 2008 och Södermanlands län 2010 är de senaste. På vilket sätt och i vilken omfattning en huvudmannaövergång har skett varierar från län till län. Innehållet i de avtal som ligger till grund för kommunaliseringen skiljer sig åt. En gemensam faktor är att alla bygger på tröskelprincipen, dvs. endast de</P> <P class="p28 ft11">11</P> </DIV> <DIV id="page_7"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Sammanfattning</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p29 ft8">personer som inte kan ta sig till en landstingskommunal vårdinrättning kan få hemsjukvård. I några avtal anges också att den enskilde ska ha ett längre vårdbehov för att kvalificera sig för kommunal hemsjukvård.</P> <P class="p30 ft8">I ungefär hälften av avtalen anges att barn omfattas av den kommunala hemsjukvården. De flesta avtal om kommunalisering omfattar endast primärvårdansluten hemsjukvård, medan två avtal har vidgat begreppet hemsjukvård, vilket innebär att kommunen tar ansvar för all hemsjukvård oavsett diagnos och ålder från första dagen. Vissa kommuner har övertagit ansvaret för akuta hembesök. I de flesta län finns kommunala sjukgymnaster och arbetsterapeuter, med ansvar för den basala rehabiliteringen och habiliteringen.</P> <P class="p31 ft12">Län där hemsjukvården inte är kommunaliserad</P> <P class="p32 ft8">De län där en kommunalisering av huvudmannaskapet för hemsjukvården ännu inte har skett är Stockholms, Östergötlands, Jönköpings, Blekinge, Västmanlands, Dalarnas, Gävleborgs, Västernorrlands, Västerbottens och Norrbottens län.</P> <P class="p33 ft8">I några av dessa län har det förekommit långt gångna diskussioner och ett omfattande utredningsarbete har genomförts. I Blekinge län är en kommun negativ till en kommunalisering. I Västmanlands och Norrbottens län har kommunkollektivet och landstinget inte varit överens om hemsjukvårdens kostnader och därför har man inte lyckats enas om skatteväxlingsnivå. Regionfrågan satte stopp för kommunaliseringen i Västernorrland. I Västerbotten var kommuner och landsting överens om skatteväxlingsnivå, men överförandet sprack p.g.a. att kommunerna inte kom överens om ett mellankommunalt utjämningssystem.</P> <P class="p34 ft8">I andra län, Stockholms, Jönköpings, Östergötlands, Dalarnas och Gävleborgs län, har man först under <NOBR>2010–2011</NOBR> börjat diskutera en kommunalisering. Inom den här gruppen finns stora skillnader. I Gävleborgs län har kommunerna och landstinget fattat en avsiktsförklaring om ett överförande och kommit långt i utredningsarbetet. I Jönköpings, Östergötlands och Dalarnas län har man under 2011 fattat principbeslut och tagit fram utredningsdirektiv och tidsplan. I Stockholms län har landsting och kommuner precis börjat diskutera frågan.</P> <P class="p35 ft11">12</P> </DIV> <DIV id="page_8"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td4"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td5"><SPAN class="p22 ft14">Sammanfattning</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p36 ft15">Den ekonomiska regleringen vid ett överförande av hemsjukvården</P> <P class="p37 ft8">Ett överförande av ansvaret för hemsjukvården från landstingen till kommunerna är en huvudmannaskapsförändring. En sådan ansvarsförändring regleras ekonomiskt genom en skatteväxling mellan kommuner och landsting. Det innebär att mottagaren (kommunerna) i samförstånd höjer sin skattesats med samma procentsats som landstinget sänker sin.</P> <P class="p38 ft8">Vid en skatteväxling påverkas, förutom skatteintäkter, kommunernas och landstingens bidrag/avgifter i inkomstutjämningen. Det gör att länets samtliga kommuner får samma intäkt per invånare vid en kommunalisering. För att en skatteväxling ska kunna ske krävs att länets samtliga kommuner beslutar om detta. Således räcker det att en enda kommun säger nej för att uppgörelsen ska blockeras.</P> <P class="p39 ft8">En kommunalisering av hemsjukvården medför att äldreomsorgens kostnader ökar och hälso- och sjukvårdens minskar. Därmed påverkas kostnadsutjämningen, främst delmodellen för äldreomsorg. Delmodellen omfördelar i princip resurser från kommuner som har en låg andel äldre till kommuner med en hög andel äldre. När kostnaderna för en viss verksamhet ökar på nationell nivå, vilket exempelvis sker för äldreomsorgen när hemsjukvården överförs till kommunerna, så ökar omfördelningen för den berörda delmodellen inom kostnadsutjämningen.</P> <P class="p40 ft8">Hittills har hemsjukvården kommunaliserats i tio län. Utredningen uppskattar att 216 miljoner kronor omfördelas i äldreomsorgsmodellen i kostnadsutjämningen som en följd av redan gjorda kommunaliseringar av hemsjukvården. Hemsjukvård är inte en variabel i äldreomsorgsmodellen. Det innebär att samtliga kommuners bidrag respektive avgifter påverkas oavsett om de har huvudmannaskapet för hemsjukvården.</P> <P class="p15 ft8">Kommuner med en hög andel äldre skulle i många fall förlora ekonomiskt på en huvudmannaskapsförändring, eftersom deras kostnader för hemsjukvården ofta överstiger intäkterna från en skatteväxling. Dessa kommuner får i de flesta fall ett ökat bidrag i dag i kostnadsutjämningen som en följd av gjorda kommunaliseringar i andra län.</P> <P class="p40 ft9">Utredningen anser att detta är en orimlig konsekvens av kostnadsutjämningen. Därför föreslås att ett hemsjukvårdstillägg på 1,5 procent av kommunens standardkostnad införs i kostnads-</P> <P class="p41 ft11">13</P> </DIV> <DIV id="page_9"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Sammanfattning</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p42 ft8">utjämningens äldreomsorgsmodell för kommuner som övertagit huvudmannaskapet för hemsjukvården i ordinärt boende. Tillägget innebär en omfördelning på 300 miljoner kronor. Kommuner som har övertagit hemsjukvården får ett positivt utfall, medan kommunerna i län där landstinget fortfarande har huvudmannaskapet får ett negativt utfall jämfört med i dag.</P> <P class="p43 ft8">Utredningen föreslår även att möjligheten till länsvisa mellankommunala utjämningssystem för hemsjukvården tidsbegränsas till fem år. Förslaget läggs fram mot bakgrund av att en utjämning redan sker genom kostnadsutjämningssystemet.</P> <P class="p44 ft12">Kommunala läkare</P> <P class="p45 ft8">Utredningen föreslår att kommunerna inte ska ges befogenheter att anställa läkare. Den enskilde har rätt att välja vårdgivare enligt 5 § HSL, detta gäller även patienter/brukare som bor på särskilt boende. Landstingen ansvarar även fortsättningsvis för läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården enligt 26 d § HSL. Däremot finns det oklarheter i lagstiftningen om hur de två bestämmelserna förhåller sig till varandra.</P> <P class="p46 ft15">Ersättning för hemsjukvårdspatienter från <NOBR>EES-länder</NOBR> m.fl.</P> <P class="p47 ft8">I utredningen föreslås att även kommuner kan få ersättning från Försäkringskassan för den vård de tillhandhåller patienter som tillfälligt vistas i kommunen. Denna rättighet tillkommer i dag bara landstingen.</P> <P class="p48 ft11">14</P> </DIV> <DIV id="page_10"> <DIV id="id_1"> <P class="p3 ft7">Författningsförslag</P> <P class="p49 ft12"><SPAN class="ft12">1</SPAN><SPAN class="ft16">Förslag till</SPAN></P> <P class="p50 ft12">lag om ändring i</P> <P class="p50 ft12">hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)</P> <P class="p51 ft8">Härigenom föreskrivs att hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska ha följande lydelse</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3"> <TR> <TD class="tr2 td6"><SPAN class="p22 ft17">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td7"><SPAN class="p22 ft18">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p52 ft8">Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boende-</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4"> <TR> <TD class="tr2 td8"><SPAN class="p22 ft8">form</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td9"><SPAN class="p53 ft8">eller</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td10"><SPAN class="p22 ft8">bostad</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td11"><SPAN class="p54 ft8">som avses i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td8"><SPAN class="p22 ft8">5 kap.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p53 ft8">5 §</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td10"><SPAN class="p55 ft8">andra</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p54 ft8">stycket eller</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p56 ft8">5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag. Varje kommun skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där.</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p3 ft8">18 §</P> <P class="p57 ft8">Varje kommun <SPAN class="ft17">ska </SPAN>erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boende-</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"> <TR> <TD class="tr2 td8"><SPAN class="p22 ft8">form</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td9"><SPAN class="p53 ft8">eller</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td10"><SPAN class="p22 ft8">bostad</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td11"><SPAN class="p54 ft8">som avses i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td8"><SPAN class="p22 ft8">5 kap.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p53 ft8">5 §</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td10"><SPAN class="p55 ft8">andra</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p54 ft8">stycket eller</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p58 ft8">5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag. Varje kommun ska även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. <SPAN class="ft17">Kommunens skyldighet omfattar endast sådan vård som avses i 5 § fjärde stycket (primärvård).</SPAN></P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_3"> <P class="p3 ft11">15</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_11"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Författningsförslag</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p59 ft8">En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård).</P> <P class="p60 ft17">Med den begränsning som framgår av fjärde stycket får en kommun i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet.</P> <P class="p33 ft8">Landstinget får till en kommun inom landstinget överlåta skyldigheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om landstinget och kommunen kommer överens om det. Överenskommelsen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar som avses i 3 d §.</P> <P class="p43 ft8">Kommunens ansvar enligt första och tredje styckena och kommunens befogenhet enligt andra stycket omfattar, med undantag för vad som anges i 26 d § tredje stycket, inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6"> <TR> <TD class="tr5 td6"><SPAN class="p61 ft8">En kommun får sluta avtal</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td12"><SPAN class="p54 ft8">En kommun får sluta avtal</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td6"><SPAN class="p61 ft8">med någon annan om att utföra</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td12"><SPAN class="p54 ft8">med någon annan om att utföra</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p61 ft8">de uppgifter som kommunen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p54 ft8">de uppgifter som kommunen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p61 ft8">ansvarar för enligt denna lag och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p54 ft8">ansvarar för enligt denna lag och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td6"><SPAN class="p61 ft8">skall därvid ange de särskilda</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td12"><SPAN class="p54 ft8"><SPAN class="ft17">ska </SPAN>därvid ange de särskilda</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p61 ft8">villkor som gäller för överläm-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p54 ft8">villkor som gäller för överläm-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p61 ft8">nandet. En uppgift som inne-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p54 ft8">nandet. En uppgift som inne-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td6"><SPAN class="p61 ft8">fattar myndighetsutövning får</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td12"><SPAN class="p54 ft8">fattar myndighetsutövning får</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p61 ft8">dock inte med stöd av denna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p54 ft8">dock inte med stöd av denna</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p61 ft8">bestämmelse överlämnas till ett</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p54 ft8">bestämmelse överlämnas till ett</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td6"><SPAN class="p61 ft8">bolag, en förening, en samfällig-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td12"><SPAN class="p54 ft8">bolag, en förening, en samfällig-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p61 ft8">het, en stiftelse eller en enskild</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p54 ft8">het, en stiftelse eller en enskild</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td6"><SPAN class="p62 ft8">individ. Lag (2006:493).</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td12"><SPAN class="p63 ft8">individ. Lag (2006:493).</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p64 ft8">19 §</P> <P class="p33 ft8">Om en överlåtelse har skett enligt 18 § tredje stycket får kommunen lämna sådant ekonomiskt bidrag till landstinget som motiveras av överlåtelsen.</P> <P class="p33 ft8">Ingår samtliga kommuner Ingår samtliga kommuner inom ett landstings område i inom ett landstings område i överlåtelsen får kommunerna överlåtelsen får kommunerna lämna ekonomiska bidrag till lämna ekonomiska bidrag till varandra, om det behövs för varandra, om det behövs för</P> <P class="p65 ft11">16</P> </DIV> <DIV id="page_12"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35512x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p3 ft13">SOU 2011:55 Författningsförslag</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7"> <TR> <TD class="tr1 td6"><SPAN class="p22 ft8">kostnadsutjämning mellan kom-</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td13"><SPAN class="p22 ft8">kostnadsutjämning mellan kom-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td6"><SPAN class="p22 ft8">munerna</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td13"><SPAN class="p22 ft18"><SPAN class="ft19">munerna. </SPAN>Sådana bidrag får läm-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td13"><SPAN class="p22 ft17">nas intill utgången av det femte</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td13"><SPAN class="p22 ft17">året från det att överlåtelsen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td6"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td13"><SPAN class="p22 ft17">genomfördes.</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p66 ft8">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2012.</P> <P class="p67 ft11">17</P> </DIV> <DIV id="page_13"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Författningsförslag</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p68 ft12"><SPAN class="ft12">3</SPAN><SPAN class="ft16">Förslag till</SPAN></P> <P class="p69 ft12">förordning om ändring</P> <P class="p70 ft20">i förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten</P> <P class="p71 ft8">Härigenom föreskrivs att förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten ska ha följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8"> <TR> <TD class="tr0 td14"><SPAN class="p22 ft17">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td8"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr0 td15"><SPAN class="p72 ft17">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td16"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td14"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td8"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td5"><SPAN class="p73 ft8">1 §</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td17"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td16"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td18"><SPAN class="p74 ft8">Landsting får ersättning från</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td15"><SPAN class="p75 ft8">Landsting <SPAN class="ft17">och</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td16"><SPAN class="p54 ft17">kommun <SPAN class="ft8">får</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td14"><SPAN class="p22 ft8">Försäkringskassan</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td8"><SPAN class="p74 ft8">enligt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p72 ft8">ersättning</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td17"><SPAN class="p76 ft8">från</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p54 ft8">Försäkrings-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td18"><SPAN class="p22 ft8">bestämmelserna i denna förord-</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td19"><SPAN class="p72 ft8">kassan enligt bestämmelserna i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td18"><SPAN class="p22 ft8">ning för hälso- och sjukvård,</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr2 td19"><SPAN class="p72 ft8">denna förordning för hälso- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td18"><SPAN class="p22 ft8">sjukresor och andra sjuktran-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p72 ft8">sjukvård,</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td20"><SPAN class="p54 ft8">sjukresor och andra</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td14"><SPAN class="p22 ft8">sporter som omfattas av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td8"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td19"><SPAN class="p72 ft8">sjuktransporter som omfattas av</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p77 ft8"><SPAN class="ft8">1.</SPAN><SPAN class="ft21">Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen,</SPAN></P> <P class="p78 ft8"><SPAN class="ft8">2.</SPAN><SPAN class="ft22">en överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan Sverige och annan stat.</SPAN></P> <P class="p79 ft8">Detsamma gäller sådana inköp som omfattas av bestämmelserna</P> <P class="p80 ft8"><SPAN class="ft8">i</SPAN><SPAN class="ft23">lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. samt tandvård. Vad som i förordningen sägs om landsting gäller även kom-</SPAN></P> <P class="p81 ft8">muner som inte ingår i ett landsting.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"> <TR> <TD class="tr0 td21"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td22"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td23"><SPAN class="p82 ft8">2 §</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td24"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td10"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td25"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td18"><SPAN class="p74 ft8">Ersättning enligt 1 § lämnas</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr4 td19"><SPAN class="p54 ft8">Ersättning enligt 1 § lämnas till</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td18"><SPAN class="p22 ft8">till det vårdgivande landstinget</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr2 td19"><SPAN class="p54 ft8">det vårdgivande landstinget <SPAN class="ft17">eller</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td18"><SPAN class="p22 ft8">för i Sverige uppkomna vård-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td23"><SPAN class="p72 ft17">kommunen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td24"><SPAN class="p22 ft8">för</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td10"><SPAN class="p83 ft8">i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td25"><SPAN class="p54 ft8">Sverige</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td21"><SPAN class="p22 ft8">eller resekostnader</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p74 ft8">avseende</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr4 td19"><SPAN class="p54 ft8">uppkomna vård- eller resekost-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td18"><SPAN class="p22 ft8">personer som inte är bosatta i</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td26"><SPAN class="p72 ft8">nader avseende</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td27"><SPAN class="p54 ft8">personer som</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td21"><SPAN class="p22 ft8">Sverige. Ersättningen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p74 ft8">beräknas</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr4 td19"><SPAN class="p54 ft8">inte är bosatta i Sverige. Ersätt-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td18"><SPAN class="p22 ft8">för varje enskilt vård- eller</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr4 td19"><SPAN class="p54 ft8">ningen beräknas för varje enskilt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td18"><SPAN class="p22 ft8">resetillfälle med avdrag för de</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr2 td19"><SPAN class="p54 ft8">vård- eller resetillfälle med</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td18"><SPAN class="p22 ft8">avgifter som får tas ut av</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr4 td19"><SPAN class="p54 ft8">avdrag för de avgifter som får</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td21"><SPAN class="p22 ft8">patienten.</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td22"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr2 td28"><SPAN class="p72 ft8">tas ut av patienten.</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td21"><SPAN class="p22 ft11">18</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td22"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td23"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td24"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td10"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td25"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_14"> <P class="p3 ft13">SOU 2011:55 Författningsförslag</P> <P class="p84 ft8">Sådan ersättning lämnas även för personer som avses i 5 kap.</P> <P class="p85 ft8">7 § första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen.</P> <P class="p38 ft8">3 § Försäkringskassan svarar för kostnader för vårdförmåner i annat land som Sverige ska ersätta. Detta gäller även kostnader för vårdförmåner i annat land för personer bosatta i Sverige vilka efter tillstånd av Försäkringskassan får vårdförmån i annat land inom</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10"> <TR> <TD colspan=8 class="tr8 td29"><SPAN class="p22 ft8">Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES).</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td30"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td31"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td32"><SPAN class="p86 ft8">Försäkringskassan</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td33"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p74 ft8">ska i</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td35"><SPAN class="p87 ft8">Försäkringskassan</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td36"><SPAN class="p54 ft8">ska i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr2 td37"><SPAN class="p22 ft8">sådant fall samråda med lands-</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr2 td19"><SPAN class="p88 ft8">sådant fall samråda med lands-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr4 td37"><SPAN class="p22 ft8">tinget inför beslutet. Om vården</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td38"><SPAN class="p88 ft8">tinget</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td25"><SPAN class="p89 ft18">eller</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td39"><SPAN class="p90 ft17">kommunen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p54 ft8">inför</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td40"><SPAN class="p22 ft8">med beaktande</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td40"><SPAN class="p74 ft8">av landstingets</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td19"><SPAN class="p88 ft8">beslutet. Om vården med beak-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr2 td37"><SPAN class="p22 ft8">prioriteringar kan ges inom den</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr2 td19"><SPAN class="p88 ft8">tande av landstingets priori-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr4 td37"><SPAN class="p22 ft8">tid som är normal för vården i</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td19"><SPAN class="p88 ft8">teringar kan ges inom den tid</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td32"><SPAN class="p22 ft8">fråga, svarar dock</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td41"><SPAN class="p74 ft8">landstinget</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td19"><SPAN class="p88 ft8">som är normal för vården i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr2 td37"><SPAN class="p22 ft8">för vårdkostnaden om lands-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td38"><SPAN class="p88 ft8">fråga,</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p89 ft19">svarar</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p91 ft8">dock</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td36"><SPAN class="p54 ft8">landstinget</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr4 td37"><SPAN class="p22 ft8">tinget väljer att låta vården ske</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td19"><SPAN class="p88 ft8">för vårdkostnaden om lands-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p22 ft8">utomlands.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td42"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td42"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td33"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td19"><SPAN class="p88 ft8">tinget väljer att låta vården ske</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td41"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td42"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td42"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td43"><SPAN class="p88 ft8">utomlands.</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td30"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td31"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td41"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td42"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td42"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td33"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td34"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p73 ft8">4 §</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td30"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr2 td37"><SPAN class="p74 ft8">Ersättning för hälso- och</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr2 td19"><SPAN class="p54 ft8">Ersättning för hälso- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr4 td37"><SPAN class="p22 ft8">sjukvård som givits av ett lands-</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td19"><SPAN class="p88 ft8">sjukvård som givits av ett lands-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr4 td37"><SPAN class="p22 ft8">ting lämnas med ett belopp som</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td19"><SPAN class="p88 ft8">ting <SPAN class="ft17">eller kommun </SPAN>lämnas med</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td41"><SPAN class="p22 ft8">motsvarar</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td42"><SPAN class="p22 ft8">det</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr2 td40"><SPAN class="p74 ft8">vid tidpunkten</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr2 td19"><SPAN class="p88 ft8">ett belopp som motsvarar det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p22 ft8">för vården</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td44"><SPAN class="p92 ft8">gällande</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td41"><SPAN class="p74 ft8">riksavtalet</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td19"><SPAN class="p88 ft8">vid tidpunkten för vården gäll-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr4 td45"><SPAN class="p22 ft8">för hälso- och sjukvård.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td19"><SPAN class="p88 ft8">ande riksavtalet för hälso- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td41"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td42"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td42"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td43"><SPAN class="p88 ft8">sjukvård.</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td30"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td31"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td41"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td42"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td42"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td33"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td34"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p73 ft8">8 §</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td30"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td40"><SPAN class="p86 ft8">Ersättning</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td46"><SPAN class="p73 ft8">enligt</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p74 ft8">denna</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td43"><SPAN class="p87 ft8">Ersättning</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td39"><SPAN class="p93 ft8">enligt</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td31"><SPAN class="p54 ft8">denna</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr4 td37"><SPAN class="p22 ft8">förordning lämnas under förut-</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td19"><SPAN class="p88 ft8">förordning lämnas under förut-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr4 td45"><SPAN class="p22 ft8">sättning att landstinget</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td43"><SPAN class="p88 ft8">sättning att</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td39"><SPAN class="p94 ft8">landstinget</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p54 ft17">eller</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td42"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td42"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td33"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td43"><SPAN class="p88 ft17">kommunen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td25"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p13 ft8">1. av patienter som får vård i Sverige med stöd av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, inte tar ut högre avgifter än den avgift som tas ut av patienter som är bosatta inom landstingets område,</P> <P class="p95 ft11">19</P> </DIV> <DIV id="page_15"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35515x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Författningsförslag</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p96 ft8"><SPAN class="ft8">2.</SPAN><SPAN class="ft24">i varje ersättningsärende tillställer Försäkringskassan en specificerad faktura på vård- eller resekostnaden,</SPAN></P> <P class="p33 ft8"><SPAN class="ft8">3.</SPAN><SPAN class="ft24">tillställer Försäkringskassan ett specificerat underlag för debitering utomlands då vårdkostnaden avser en person som är bosatt i Sverige men behörig institution i ett annat land inom EES ska svara för kostnaden.</SPAN></P> <P class="p97 ft8">Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2012.</P> <P class="p98 ft11">20</P> </DIV> <DIV id="page_16"> <P class="p3 ft7">Innehåll</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD colspan=2 class="tr1 td47"><SPAN class="p22 ft25">Förkortningar.......................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td48"><SPAN class="p54 ft25">9</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr9 td47"><SPAN class="p22 ft25">Sammanfattning ................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td48"><SPAN class="p54 ft25">11</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr10 td47"><SPAN class="p22 ft25"><A href="#page_16">Författningsförslag .............................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr10 td48"><SPAN class="p54 ft25"><A href="#page_16">15</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td49"><SPAN class="p22 ft25">1</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td50"><SPAN class="p99 ft25">Utredningens uppdrag ................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td48"><SPAN class="p54 ft25">21</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td49"><SPAN class="p22 ft8">1.1</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p99 ft26">Utredningens arbete ................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td48"><SPAN class="p54 ft8">21</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td49"><SPAN class="p22 ft8">1.2</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td50"><SPAN class="p99 ft26">Betänkandets disposition.........................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td48"><SPAN class="p54 ft8">22</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td49"><SPAN class="p22 ft25">2</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td50"><SPAN class="p99 ft27">En sammanhållen kommunal hemsjukvård....................</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td48"><SPAN class="p54 ft25">23</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td49"><SPAN class="p22 ft8">2.1</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td50"><SPAN class="p99 ft26">Hemsjukvård............................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td48"><SPAN class="p54 ft8">23</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td49"><SPAN class="p22 ft8">2.2</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td50"><SPAN class="p99 ft26">Utredningens förslag ...............................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td48"><SPAN class="p54 ft8">28</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td49"><SPAN class="p22 ft25">3</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td50"><SPAN class="p99 ft25">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td48"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p99 ft25">boende......................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p54 ft25">31</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td49"><SPAN class="p22 ft8">3.1</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td50"><SPAN class="p99 ft8">Hemsjukvård i de län som har kommunaliserat.....................</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td48"><SPAN class="p54 ft8">31</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p100 ft8"><SPAN class="ft8">3.2</SPAN><SPAN class="ft28">Lagen om offentlig upphandling, kommunallagen och</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12"> <TR> <TD colspan=2 class="tr8 td51"><SPAN class="p101 ft8">tjänsteköp .................................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td52"><SPAN class="p101 ft8">34</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr12 td51"><SPAN class="p101 ft26">3.3 Goda exempel...........................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td52"><SPAN class="p54 ft8">36</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td53"><SPAN class="p102 ft8">3.3.1</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td54"><SPAN class="p101 ft26">Södermanlands län ........................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p101 ft8">37</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p102 ft8">3.3.2</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p101 ft26">Kalmars län....................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p101 ft8">42</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p100 ft8"><SPAN class="ft8">3.4</SPAN><SPAN class="ft28">Lägesrapport i de län som inte överfört hemsjukvården</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10"> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p101 ft8">(juni 2011) ................................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td55"><SPAN class="p54 ft8">46</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td51"><SPAN class="p101 ft8">3.5 Vilken hemsjukvård bör tas över?...........................................</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td55"><SPAN class="p54 ft8">54</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td51"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td55"><SPAN class="p54 ft11">5</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_17"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13"> <TR> <TD class="tr14 td23"><SPAN class="p103 ft14">Innehåll</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td56"><SPAN class="p22 ft29">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td3"><SPAN class="p54 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td23"><SPAN class="p104 ft25">4</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td56"><SPAN class="p22 ft27">Den ekonomiska regleringen vid överföring av</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td23"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td56"><SPAN class="p22 ft30">hemsjukvården i ordinärt boende..................................</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td3"><SPAN class="p54 ft25">57</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p105 ft8"><SPAN class="ft8">4.1</SPAN><SPAN class="ft31">Den ekonomiska regleringen mellan landsting och</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6"> <TR> <TD class="tr5 td57"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p106 ft26">kommun....................................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p54 ft8">57</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td57"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p106 ft8">4.1.1 Skatteväxling vid huvudmannaskapsförändring..........</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p54 ft8">57</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td57"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td50"><SPAN class="p106 ft8">4.1.2 Problem av ekonomisk art som hindrat</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td48"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td57"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p107 ft19">huvudmannaskapsförändringar ....................................</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p54 ft8">58</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td57"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p106 ft8">4.1.3 Omfördelning av kostnaderna mellan landsting</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td57"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td50"><SPAN class="p107 ft26">och kommun .................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td48"><SPAN class="p54 ft8">61</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td57"><SPAN class="p22 ft8">4.2</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td50"><SPAN class="p106 ft8">Den ekonomiska regleringen mellan kommunerna ...............</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td48"><SPAN class="p54 ft8">63</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td57"><SPAN class="p22 ft25">5</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td50"><SPAN class="p106 ft25">Kommunala läkare......................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td48"><SPAN class="p54 ft25">73</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td57"><SPAN class="p22 ft8">5.1</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td50"><SPAN class="p106 ft26">Bakgrund...................................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td48"><SPAN class="p54 ft8">73</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td57"><SPAN class="p22 ft8">5.2</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td50"><SPAN class="p106 ft19">Utredningens bedömning........................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td48"><SPAN class="p54 ft8">80</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p108 ft8"><SPAN class="ft8">5.3</SPAN><SPAN class="ft31">Samverkan mellan den kommunala vården och</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6"> <TR> <TD class="tr8 td57"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td58"><SPAN class="p106 ft8">omsorgen, primärvården och slutenvården</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td55"><SPAN class="p54 ft32">.............................83</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td57"><SPAN class="p22 ft25">6</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td58"><SPAN class="p106 ft25">Andra frågor kring hemsjukvård....................................</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td55"><SPAN class="p54 ft27">89</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td57"><SPAN class="p22 ft8">6.1</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td58"><SPAN class="p106 ft26">Hemsjukvård och LOV ...........................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td55"><SPAN class="p54 ft8">89</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td57"><SPAN class="p22 ft8">6.2</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td58"><SPAN class="p106 ft8">Tillgång till journalhandlingar .................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td55"><SPAN class="p54 ft8">90</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td57"><SPAN class="p22 ft8">6.3</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td58"><SPAN class="p106 ft19">Hemsjukvård av <NOBR>EES-medborgare</NOBR> m.fl...................................</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td55"><SPAN class="p54 ft8">93</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p108 ft8"><SPAN class="ft8">6.4</SPAN><SPAN class="ft31">Vistelsekommunernas rätt till ersättning för utförd</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6"> <TR> <TD class="tr8 td59"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td60"><SPAN class="p109 ft33">hemsjukvård..............................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td61"><SPAN class="p54 ft8">95</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td59"><SPAN class="p22 ft25">7</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td60"><SPAN class="p109 ft34">Konsekvensbedömning................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td61"><SPAN class="p54 ft25">99</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td59"><SPAN class="p22 ft25">8</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td60"><SPAN class="p109 ft34">Författningskommentar .............................................</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td61"><SPAN class="p54 ft25">103</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr12 td62"><SPAN class="p22 ft8">Förslaget till lag om ändring i</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td61"><SPAN class="p110 ft8">hälso- och sjukvårdslagen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td59"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td60"><SPAN class="p109 ft33">(1982:763)...............................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td61"><SPAN class="p54 ft8">103</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p111 ft11">6</P> </DIV> <DIV id="page_18"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14"> <TR> <TD class="tr14 td63"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td64"><SPAN class="p54 ft13">Innehåll</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td63"><SPAN class="p22 ft25">Litteraturförteckning ........................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td64"><SPAN class="p112 ft25">105</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td63"><SPAN class="p22 ft25">Bilaga</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td64"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td63"><SPAN class="p22 ft26">Kommittédirektiv 2010:71..............................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td64"><SPAN class="p112 ft8">107</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p113 ft11">7</P> </DIV> <DIV id="page_19"> <P class="p3 ft7">1 Utredningens uppdrag</P> <P class="p114 ft8">Samordnarens uppdrag är, enligt direktiven (dir. 2010:71) att stödja landsting och kommuner i processen att överföra ansvaret för hemsjukvården från landstingen till kommunerna. Syftet med uppdraget är att på frivillig väg få ett kommunalt huvudmannaskap för hemsjukvården i landet. Samordnaren ska även utreda frågan om kommunerna ska ges befogenheter att anställa läkare samt i övrigt belysa frågan om kommunernas faktiska förutsättningar att bedriva hemsjukvård, dvs. de legala förutsättningarna att bedriva hemsjukvård.</P> <P class="p115 ft8">Samordnaren ska identifiera och analysera vilka hinder och problem som finns för att resten av landets kommuner ska överta ansvaret för hemsjukvård. Vidare ska samordnaren formulera strategier samt ta fram regionalt anpassade modeller för hur ett frivilligt övertagande ska genomföras.</P> <P class="p116 ft12"><SPAN class="ft12">1.1</SPAN><SPAN class="ft35">Utredningens arbete</SPAN></P> <P class="p25 ft8">Utredningen har hållit fyra möten med experterna samt i övrigt sammanträtt med företrädare för kommuner och landsting, t.ex. inom ramen för de olika nätverk för socialtjänst, vård och omsorg och primärvård, som Sveriges Kommuner och Landsting sammankallar, statliga myndigheter och intresseorganisationer.</P> <P class="p15 ft8">Hemsjukvården är en komplex verksamhet med olika sorters samverkan; mellan olika organisationer, mellan olika professioner och mellan olika sektorer. Därtill skiljer sig relationerna mellan kommunerna och landstingen, vilket försvårar användandet av traditionell utredningsmetodik. Utredningen har därför fokuserat på att träffa förtroendevalda och tjänstemän runt om i landet. Det är utredningens mening att detta har varit det mest ändamålsenligt förhållningssättet i denna fråga.</P> <P class="p117 ft11">21</P> </DIV> <DIV id="page_20"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Utredningens uppdrag</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p118 ft8">Utredningens arbete har huvudsakligen fokuserats på den delen som avser att stödja kommuner och landsting i överförandet av huvudmannaskapet för hemsjukvård. Utredningen har med anledning därav träffat kommun- och landstingsrepresentanter i Norrbottens län, Västerbotten län, Västernorrlands län, Gävleborgs län, Dalarnas län, Östergötlands län, Jönköpings län, Blekinge län, Västra Götalands län, Hallands län, Skåne län och Stockholms län. Vidare har utredningen haft kontakter med de övriga kommunaliserade länen.</P> <P class="p30 ft8">Utredningen har deltagit i ett flertal konferenser för tjänstemän och politiker runt om i landet.</P> <P class="p33 ft8">I enlighet med utredningens direktiv har samordnaren samrått med Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, berörda landsting och kommuner samt berörda organisationer, t.ex. Läkarförbundet, Vårdförbundet, Sveriges Arbetsterapeuter och Sjukgymnastförbundet. Samordnaren har vidare samrått med Utjämningskommittén.08 (dir. 2008:110) och utredningen Översyn av statlig regional förvaltning m.m. (dir. 2009:62).</P> <P class="p119 ft12"><SPAN class="ft12">1.2</SPAN><SPAN class="ft35">Betänkandets disposition</SPAN></P> <P class="p47 ft8">I det inledande kapitlet redogörs för begreppet hemsjukvård. I det följande kapitlet redogörs för de olika variationer av avtal som finns i de län som kommunaliserat hemsjukvården. Därefter redogörs för hur situationen ser ut i de län som inte kommunaliserat hemsjukvården. Den ekonomiska regleringen beskrivs i det fjärde kapitlet. I kapitel 5 redogörs för anledningarna till att utredningen inte valt att föreslå en kommunal befogenhet att anställa kommunala läkare.</P> <P class="p120 ft8">I kapitel 6 beskrivs andra frågor kring hemsjukvården.</P> <P class="p77 ft9">I betänkandets kapitel 7 ges en beskrivning av utredningens konsekvenser.</P> <P class="p121 ft8">I bilaga 1 finns utredningens direktiv.</P> <P class="p122 ft11">22</P> </DIV> <DIV id="page_21"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35521x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p123 ft37"><SPAN class="ft7">2</SPAN><SPAN class="ft36">En sammanhållen kommunal hemsjukvård</SPAN></P> <P class="p124 ft12"><SPAN class="ft12">2.1</SPAN><SPAN class="ft35">Hemsjukvård</SPAN></P> <P class="p37 ft8">Det finns ett flertal uppfattningar om vad som är hemsjukvård. Med hemsjukvård menas vanligtvis medicinska insatser, rehabilitering, habilitering samt omvårdnad som utförs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal eller av annan vårdpersonal med delegering enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) 6 kap. 3 § samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14). Med hälso- och sjukvård avses också den som biträder en legitimerad yrkesutövare.<A href="#page_21"><SPAN class="ft38">1</SPAN></A></P> <P class="p125 ft8">Enligt 18 § HSL får en kommun erbjuda den som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet, s.k. hemsjukvård. Av prop. 1990/91:14 framgår att kommunen inte får utföra all hemsjukvård utan endast hemsjukvård som är kopplad till primärvården. Hemsjukvård är avsedd för personer som behöver långvariga insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Insatser av tillfällig karaktär som hälso- och sjukvårdspersonal utför i hemmet räknas inte som hemsjukvård utan som öppen hälso- och sjukvård. Enligt statistik från Socialstyrelsen var det i december 2009 168 000 personer som fick hemsjukvård.</P> <P class="p126 ft8">Socialstyrelsens termbank definierar hemsjukvård som: ”hälso- och sjukvård när den ges i patientens bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tiden”. Åtgärder och insatser ska ha föregåtts av vård- och omsorgsplanering. Hemsjukvård ges i såväl ordinärt som i särskilt</P> <P class="p127 ft40"><SPAN class="ft39">1 </SPAN>Hemsjukvård i förändring, En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer, Socialstyrelsen, 2008, sid. 14.</P> <P class="p128 ft11">23</P> </DIV> <DIV id="page_22"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35522x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">En sammanhållen kommunal hemsjukvård</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p29 ft8">boende samt i daglig verksamhet och dagverksamhet. Hemsjukvård ska skiljas från öppen vård.<A href="#page_22"><SPAN class="ft38">2</SPAN></A></P> <P class="p33 ft8">Vårdförbundets definition av hemsjukvård är all planerad vård som med bibehållen patientsäkerhet kan ges i den enskildes hem. Vårdplan ska finnas som anger samordning av respektive yrkesgrupps uppgifter och ansvar oavsett vårdgivare eller huvudman. Hemsjukvård avser alla olika tillstånd av ohälsa. Begreppet hemsjukvård omfattar att främja hälsa, förebygga ohälsa, återställa hälsa, trösta och lindra lidande, habilitera och rehabilitera samt bidra till en fridfull död. Hemsjukvård utförs dygnet runt.</P> <P class="p129 ft17">Bakgrund</P> <P class="p47 ft8">År 1989 presenterade Äldredelegationen en rapport (Ds 1989:27) med förslag bl.a. i frågan om ansvaret för hemsjukvården:</P> <P class="p33 ft8">Kommunerna föreslås bli ansvariga även för medicinska insatser som kan tillgodoses i enskilt hem, i särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt i dagverksamheter för dem som enbart behöver tillfällig vård och behandling. Ansvaret avsågs omfatta både planerade och akuta insatser och gälla alla dem som, oavsett ålder, hade långvariga behov av service och vård:</P> <P class="p33 ft8">Många landsting var i remissvaren kritiska till Äldredelegationens förslag att kommunerna skulle få ansvar för hemsjukvården i ordinärt boende. Kritiken mot förslaget bottnade i en del fall i principiella invändningar mot att man gör förändringar i den s.k. kompetensprincipen eller att man splittrar primärvården.</P> <P class="p33 ft8">I prop. 1990/91:14 (lag 1990:1465) lade regeringen fram förslaget om att kommunerna skulle ges skyldigheter att erbjuda hälso- och sjukvård vid särskilda boendeformer för service och omvårdnad, vid bostäder med särskild service och i kommunal dagverksamhet. Kommunerna gavs också befogenhet att erbjuda hälso- och sjukvård i enskildas hem. Efter överenskommelse med landstinget kan en kommun överta skyldigheten att erbjuda sådan vård i hemmen (hemsjukvård).</P> <P class="p34 ft9">Av tredje stycket 18 § framgår att landstinget får överlåta skyldigheten att tillhandahålla hemsjukvård till en kommun, om parterna är överens om detta (lag 1992:567).</P> <P class="p130 ft40"><SPAN class="ft39">2 </SPAN>Hemsjukvård i förändring, En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer, Socialstyrelsen, 2008, sid. 14.</P> <P class="p131 ft11">24</P> </DIV> <DIV id="page_23"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35523x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td66"><SPAN class="p22 ft14">En sammanhållen kommunal hemsjukvård</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p132 ft8">Flera remissinstanser, särskilt landstingen, till ovan nämnda lagändring framhöll betydelsen av att primärvårdens resurser hålls samman i en arbetsorganisation. Den vårdorganisation som vissa landsting tillämpar ansåg man vara en förutsättning för att uppfylla de mål som är uppställda för primärvårdens utveckling. Äldredelegationen (Ds 1989:27) ansåg att det fanns tydliga fördelar med ett samlat ansvar för all hemsjukvård och social hemtjänst under en och samma huvudman. Genom att kunna disponera över de samlade resurser som står till buds för vård i enskildas hem skulle kommunerna få goda möjligheter att åstadkomma ett smidigt och väl fungerande samspel mellan sociala och medicinska insatser.</P> <P class="p126 ft9">Utskottet framhöll ”att det på sikt är angeläget att kunna hålla ihop all hemtjänst och hemsjukvård. Det nu föreliggande förslaget bör därför inte ses som en slutgiltig lösning”.</P> <P class="p133 ft17">Dagens hemsjukvård i ordinärt boende</P> <P class="p134 ft8">Utredningen har, i vissa av de landsting som i dag inte överenskommit om en kommunalisering av hemsjukvården, mött samma synpunkter som framkom i remisskritiken mot Äldredelegationens förslag. Man ser ingen fördel med en kommunalisering utan tvärtom, man splittrar upp ett väl fungerande samarbete mellan primärvårdsläkaren och distriktssköterskorna. Hemsjukvårdens tillgång till primärvårdsläkaren skulle därmed bli sämre vid en kommunalisering.</P> <P class="p135 ft8">Socialstyrelsen skriver i utvärderingen från 2008<A href="#page_23"><SPAN class="ft38">3 </SPAN></A>att patienterna får en bättre och mer kontinuerlig tillgång till hälso- och sjukvårdsinsatser när hemsjukvårdsansvaret i ordinärt och särskilt boende samordnas i ett huvudmannaskap.</P> <P class="p12 ft8">Av de hemsjukvårdsavtal, där landstinget fortfarande är huvudman för hemsjukvården, som utredningen tagit del av framgår att landstingen i stor utsträckning bedriver hemsjukvård i egen regi på vardagar och dagtid. På kvällar, nätter och helger övertar kommunen eller annan utförare ansvaret för hemsjukvården. Den kommunala hemsjukvården däremot utförs i huvudsak dygnet runt i egen regi. Detta medför färre inblandade parter hos den enskilde och ofta en bättre koordinering av insatserna.</P> <P class="p136 ft40"><SPAN class="ft39">3 </SPAN>Hemsjukvård i förändring, En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer, Socialstyrelsen, 2008, sid. 6.</P> <P class="p128 ft11">25</P> </DIV> <DIV id="page_24"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35524x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">En sammanhållen kommunal hemsjukvård</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p118 ft8">Av Socialstyrelsens utvärdering framgår att patienterna har bättre tillgång till olika undersökningar och behandlingar när hemsjukvårdsansvaret i ordinärt och särskilt boende samordnas i ett huvudmannaskap.<A href="#page_24"><SPAN class="ft38">4 </SPAN></A>Det underlättar också samordningen med hemtjänsten. Socialstyrelsen skriver att det allmänt sett visar sig att när kommunerna ansvarar för hemsjukvård kan de erbjuda provtagningar i blod och urin i högre utsträckning än man kan inom landstingets hemsjukvård. Det finns oklarheter när det gäller huvudmannaansvar för tillhandahållande av den utrustning som behövs för provtagning. Det innebär att omfattningen av de tjänster som hemsjukvården erbjuder varierar beroende på hur huvudmännen tolkar och beskriver uppdraget.</P> <P class="p129 ft17">Primärvårdsnivå</P> <P class="p45 ft8">Begreppet kommunal hemsjukvård har kommit att definieras genom förarbetsuttalanden som hälso- och sjukvårdsinsatser upp till ”primärvårdsnivå”. Att lagstifta genom förarbeten har underkänts av Regeringsrätten/Högsta förvaltningsrätten upprepade gånger, se bl.a. RÅ 2008 ref. 38, RÅ 2004 ref. 79 och HFD den 15 februari 2011 mål nr. <NOBR>2746-09.</NOBR></P> <P class="p43 ft8">Att begränsa den kommunala hemsjukvården till att avse insatser till primärvårdsnivå väcker flera frågor. Det finns först och främst ingen samstämmig uppfattning om vad primärvård är. Vid tillkomsten av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, kom ett nytt hälsopolitiskt synsätt till uttryck och landstingen fick ett lagreglerat ansvar även för det sjukdomsförebyggande arbetet. Med utgångspunkt från HSL utarbetades ett principprogram för den framtida hälso- och sjukvården inför <NOBR>1990-talet,</NOBR> vilket fick bred politisk uppslutning. Trots det har det varit svårt att förverkliga de mål för primärvården som angavs i HS 90. Till följd av bland annat ädelreformen och den medicinska och medicintekniska utvecklingen har förutsättningarna för primärvården ändrats och det har förts en omfattande debatt om vad som är eller borde vara primärvårdens uppdrag. Verksamhetens organisation och innehåll har också varierat såväl över tid som mellan olika landsting.</P> <P class="p137 ft8">I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) angavs inriktningen för bland</P> <P class="p138 ft40"><SPAN class="ft39">4 </SPAN>Hemsjukvård i förändring, En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer, Socialstyrelsen, 2008, sid. 8.</P> <P class="p131 ft11">26</P> </DIV> <DIV id="page_25"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td66"><SPAN class="p22 ft14">En sammanhållen kommunal hemsjukvård</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p139 ft8">annat primärvård. Ett viktigt inslag i planen var att landstingen skulle precisera primärvårdens uppdrag och skapa balans mellan dess uppdrag och resurser. Socialstyrelsen kunde, i sin slutrapport 2005, från uppföljningen av handlingsplanen konstatera dels att få landsting uttryckligen hade behandlat dessa frågor, dels att det inte skett någon omfördelning av resurser från specialiserad somatisk vård till primärvård och psykiatri.</P> <P class="p15 ft8">På motsvarande sätt som vid den s.k. husläkarreformen i mitten av <NOBR>1990-talet</NOBR> måste landstingen, när vårdvalssystem i primärvården enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) infördes den 1 januari 2009, precisera vårdenheternas uppdrag, deras åtaganden och skyldigheter, och ta fram ett ersättningssystem för detta. Ersättningssystemet i respektive landsting måste också vara konkurrensneutralt och ges till alla vårdgivare på samma villkor.</P> <P class="p140 ft8">I Socialstyrelsens termbank finns en definition av primärvård som utgår från 5 § HSL: ”hälso- och sjukvårdsverksamhet som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svarar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser”.</P> <P class="p40 ft8">Primärvårdsbegreppet definieras alltså inte i sig utan i relation till sin omgivning; hälso- och sjukvårdsverksamhet ”...som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser”. Primärvård och primärvårdens roll förändras successivt till följd av att hälso- och sjukvården i allt större utsträckning kan utföras utanför sjukhusen. Denna utveckling har bidragit till att gränsen mellan de olika vårdnivåernas ansvar blivit allt mindre entydig.</P> <P class="p141 ft8">I den nationella statistiken hänförs till primärvård</P> <P class="p142 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">åtgärder av läkare som upprätthåller funktion som specialist i allmänmedicin inom såväl offentlig som privat verksamhet,</SPAN></P> <P class="p143 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">distriktssköterskeverksamhet, och</SPAN></P> <P class="p144 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">barn- och mödrahälsovård exklusive specialistmödravård.</SPAN></P> <P class="p145 ft8">Sjukhusansluten hemsjukvård, s.k. sjukhusvård i hemmet, är inte en del av primärvården, utan ingår i den öppna specialiserade vården. I många landsting, dock inte alla, handlar detta i praktiken ofta om palliativ vård. Det finns andra insatser som utförs i hemmet där det råder tveksamheter om huruvida det tillhör primärvården eller</P> <P class="p146 ft11">27</P> </DIV> <DIV id="page_26"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35526x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">En sammanhållen kommunal hemsjukvård</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p147 ft8">specialiserad öppenvård t.ex. påsdialys (peritonealdialys), ventilatorbehandling och sugning av övre luftvägar.</P> <P class="p148 ft12"><SPAN class="ft12">2.2</SPAN><SPAN class="ft35">Utredningens förslag</SPAN></P> <P class="p149 ft8"><SPAN class="ft44">Utredningens förslag: </SPAN>Kommunen får utföra hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt annan personal med delegering enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) 6 kap. 3 §. Hälso- och sjukvård som meddelas av läkare omfattas inte av den kommunala hälso- och sjukvården.</P> <P class="p150 ft8">Utredningen anser att den kommunala kompetensen i detta avseende inte ska begränsas till att avse endast s.k. primärvårdsansluten hemsjukvård.</P> <P class="p150 ft8">Alla hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet, både i ordinärt och särskilt boende, dvs. primärvårdsansluten hemsjukvård, specialiserad somatisk hemsjukvård samt specialiserad psykiatrisk hemsjukvård, får utföras som kommunal hälso- och sjukvård.</P> <P class="p151 ft8">Utredningen anser att begreppet hemsjukvård bör utgå från lagstiftningen, eftersom det är förknippat med en begränsad kommunal kompetens (HSL 18 § 2 st.). Den medicinska utveckling har medfört att begreppet ”primärvårdsnivå” inte längre utgör en lämplig avgränsning av den kommunala kompetensen på området. Utredningen anser att den kommunala kompetensen på området bör vidgas så att alla former av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt annan personal med delegering får utföras av kommunen. Dock inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. En grundförutsättning för att kommunen får bedriva hälso- och sjukvård i hemmet enligt HSL 18 § 2 st. är att det kan ske på ett patientsäkert sätt, dvs. att kommunen har den medicinska kompetens som krävs i varje enskilt fall.</P> <P class="p137 ft8">Så som framgår i kap. 3 utförs all hemsjukvård, även den s.k. avancerade hemsjukvården, i Västra Götalands län och Kalmar län av kommunerna. Detta medför att det inte finns parallella organisationer för hemsjukvård, dvs. en kommunal och en landstingskommunal. Denna modell får, enligt utredningens bedömning, ett</P> <P class="p152 ft11">28</P> </DIV> <DIV id="page_27"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td66"><SPAN class="p22 ft14">En sammanhållen kommunal hemsjukvård</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p139 ft8">antal positiva konsekvenser. Man har i Västra Götalands och Kalmar län skapat en sammanhållen hemsjukvård med en huvudman som kan fördela resurserna på ett mer effektivt sätt. För den enskilde innebär det färre vårdgivare och tydligare huvudmannaskap.</P> <P class="p153 ft8">Därtill går, som ovan nämnts, den medicinska utvecklingen oavbrutet framåt. De kommuner som tagit över ansvaret för hemsjukvården vittnar om att patienterna/brukarna i hemsjukvården kräver helt andra kompetenser, kunskaper och resurser än för tjugo år sedan när dagens lagstiftning kom till. Patienten/ brukaren skrivs ut från slutenvården till den öppna vården eller hemsjukvården tidigare och i större omfattning, vilket betyder att patienterna är mer resurskrävande i dag. Samtidigt har också antalet platser på särskilda boenden minskat. Vissa patientkategorier får hemsjukvård som omfattar både primärvård och specialiserad/ avancerad hemsjukvård. Ur den enskildes perspektiv är det inte till fördel att flera hemsjukvårdsteam kommer hem till patienten endast beroende på att en viss insats är att bedöma som primärvård och en annan som specialistvård. Om vården i hemmet kan bedrivas på ett sätt som är förenlig med patientsäkerhetslagen och kompetensen finns hos hemsjukvårdsteamet finns det många fördelar med en huvudman. Utredningen föreslår därför att kommunen bör få, om ett landsting och en kommun kommer överens om detta, utföra hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet som inte meddelas av läkare, utan begränsning till primärvårdsbegreppet.</P> <P class="p154 ft8">Av 18 § andra stycket HSL framgår inte att hemsjukvård endast omfattar primärvårdsansluten hemsjukvård. Detta framgår endast av förarbetena. Utredningen förslår att en ändring görs i syfte att klargöra att kommunernas befogenheter på området inte är begränsade till primärvårdsansluten vård.</P> <P class="p15 ft8">Utredningen anser således att kommuner bör få bedriva hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet, både i ordinarie hem och särskilt boende, som utförs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal eller av annan vårdpersonal med delegering enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) 6 kap. 3 §. Hälso- och sjukvårdsinsatser som meddelas av läkare är landstingens ansvar.</P> <P class="p40 ft9">Det finns även andra områden där kommunerna i dag utför hälso- och sjukvårdsinsatser utan lagligt stöd, dessa är korttidsvistelse enligt LSS, i hem för vård och boende (HVB) och inom</P> <P class="p155 ft11">29</P> </DIV> <DIV id="page_28"> <DIV id="id_1"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">En sammanhållen kommunal hemsjukvård</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p156 ft8">skolan. Kompetensfrågan avseende dessa områden ligger dock utanför denna utrednings direktiv.</P> <P class="p157 ft8">Det är viktigt att understryka att kommunen bär ansvaret för att det finns kunskap och kompetens avseende t.ex. omvårdnad, rehabilitering, habilitering och förebyggande av ohälsa så att den vård som ges både i särskilt boende och ordinärt boende kan ske med bibehållen patientsäkerhet. De kunskapsområden som bör finnas i verksamheten är specialistutbildade sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster samt övrig personal med utbildning för de behov som finns i verksamheten.</P> <P class="p158 ft11">30</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_29"> <P class="p159 ft46"><SPAN class="ft7">3</SPAN><SPAN class="ft45">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN></P> <P class="p160 ft12"><SPAN class="ft12">3.1</SPAN><SPAN class="ft35">Hemsjukvård i de län som har kommunaliserat</SPAN></P> <P class="p161 ft8">För närvarande har huvudmannaskapet för hemsjukvården överförts i tio län; Jämtlands, Kronobergs, Västra Götalands, Värmlands, Örebro, Uppsala, Hallands, Kalmar, Skåne och Södermanlands län(Gotlands kommun har överfört ansvaret för hemsjukvården från hälso- och sjukvårdsnämnden till socialnämnden). I och med detta är det 163 kommuner som är huvudmän för hemsjukvården i ordinärt boende. Innehållet i avtalen om hemsjukvård mellan kommuner och landsting varierar, framför allt gällande omfattningen av kommunens ansvar. Förutom de länsvisa avtalen, dvs. där samtliga kommuner i länet har avtal med landstinget, finns även många överenskommelser eller avtal som reglerar ansvarfördelningen mellan enskilda kommuner och landstinget.</P> <P class="p162 ft8">En gemensam faktor för alla avtal är den s.k. tröskelprincipen. Denna innebär att de patienter som av hälsoskäl inte kan ta sig till landstingets sjukvård ges möjlighet att få hemsjukvård. Det finns dock ingen klar gräns var tröskelprincipen går, dvs. när man kan av hälsoskäl inte ta sig till en vårdinrättning. En grundläggande förutsättning för hemsjukvård är att det ska finnas ett behov av hälso- och sjukvård hos den enskilde. Det är läkare, och i vissa fall sjuksköterskan som bedömer hälso- och sjukvårdsbehovet. Sjuksköterskan gör bedömningen när det gäller hälso- och sjukvård som är inom <NOBR>distrikts-/sjuksköterskans</NOBR> kompetensområde. Ett beslut om hemsjukvård föregås vanligtvis av en vårdplanering.</P> <P class="p126 ft8">Vanligtvis är hemsjukvårdsinsatserna av långvarig karaktär, men även kortvariga sjukvårdsinsatser kan förekomma samt oplanerade hembesök.</P> <P class="p12 ft8">I åtta av de tio län där hemsjukvård är kommunaliserad är överföringen av huvudmannaskapet begränsad till att avse hemsjukvård</P> <P class="p163 ft11">31</P> </DIV> <DIV id="page_30"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p29 ft8">som är primärvårdsansluten. Somatisk sjukhusansluten hemsjukvård samt psykiatrisk sjukhusansluten hemsjukvård, det som i avtalen beskrivs som avancerad hemsjukvård alt. palliativ hemsjukvård ansvarar landstingen för. Specialistvård, läkarvård och vård som kräver slutenvårdens medicinska och tekniska resurser är således landstingets ansvar i dessa län. I flertalet av dessa län köper landstinget hemsjukvårdsinsatser från kommunerna under kvällar och helger, s.k. tjänsteköp.</P> <P class="p43 ft8">I Västra Götalands och Kalmar län har kommunerna övertagit ansvaret för all hemsjukvård, dock inte sjukhusvård i hemmet. Det bakomliggande syftet med ansvarfördelningen är att huvudmannaskapet ska var tydligt, både för den enskilde och för hälso- och sjukvården. Därtill finns en önskan att inte bygga upp parallella organisationer som medför samhällsekonomiska merkostnader.</P> <P class="p164 ft8">I vissa län har endast delar av hemsjukvården gått över till kommunerna. I Hallands län bedriver kommunerna endast hemsjukvård för personer som samtidigt erhållit biståndsbeslut om personlig omvårdnad enligt SoL 4 § 1 st. eller 3 § LASS.</P> <P class="p33 ft8">I knappt hälften av länen, omfattar den kommunala hemsjukvård även barn, dvs. personer under 18 år.</P> <P class="p77 ft8">Gemensamt för all kommunalisering av hemsjukvård är att vissa distriktssköterskor/sjuksköterskor byter arbetsgivare och går över till kommunen. Vad gäller övrig legitimerad vårdpersonal, t.ex. sjukgymnaster, arbetsterapeuter och dietister finns variationer. I många län finns både sjukgymnaster och arbetsterapeuter i den kommunala hemsjukvården. I vissa län har t.ex. arbetsterapeuter överförts men inte sjukgymnaster. Kommunerna har i de län där en kommunalisering skett ofta övertagit vad som beskrivs som basal rehabilitering och habilitering samt vissa kostnader för hjälpmedel.</P> <P class="p34 ft8">Brådskande bedömningar vid akuta tillstånd för patienter som inte har upprättad och aktuell vårdplan inom den kommunala hemsjukvården är många gånger landstingets ansvar. Alla bedömningar som kräver läkarkompetens är landstingets ansvar.</P> <P class="p33 ft8">Vanligtvis är en person hemsjukvårdspatient så länge han eller hon har en aktuell vårdplan. När en hälso- och sjukvårdsinsats inte längre, enligt sjuksköterskans bedömning, bör utföras i hemmet, avskrivs patienten som hemsjukvårdspatient.</P> <P class="p43 ft8">Vissa hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet kan betraktas som egenvård. Det är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som</P> <P class="p165 ft11">32</P> </DIV> <DIV id="page_31"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35531x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td67"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p22 ft14">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p166 ft8">inom sitt ansvarsområde bedömer om insatserna är att betrakta som egenvård eller inte.<A href="#page_31"><SPAN class="ft38">1</SPAN></A></P> <P class="p167 ft17">Vårdplanering</P> <P class="p161 ft8">Syftet med samverkan i samband med samordnad vårdplanering är att säkerställa en sammanhållen vård- och omsorgskedja för att tillgodose den enskildes behov av insatser. Det är viktigt att representanter från slutenvården, primärvården och kommunens hälso- och sjukvård samt socialtjänst deltar i vårdplaneringen. För att tillgodose den enskildes behov av insatser efter utskrivning från slutenvården krävs att all personal inom slutenvården, primärvården och den kommunala verksamheten har kännedom om såväl den egna verksamheten som den mottagande verksamhetens ansvarsområde och villkor.<A href="#page_31"><SPAN class="ft38">2</SPAN></A></P> <P class="p168 ft8">Den kommunala hemsjukvården ska således samarbeta med läkare på vårdcentraler, privata mottagningar och sjukhus, sjukgymnaster och arbetsterapeuter, kommunens omvårdnads- och hemtjänstpersonal samt biståndshandläggare. Målet med den hälso- och sjukvård som kommunen ger är att den ska vara av god kvalitet och individuellt anpassad. Den enskilde deltar tillsammans med sina närstående i planeringen av vården.</P> <P class="p26 ft17">Hälso- och sjukvårdsinsatser</P> <P class="p161 ft8">Vad som avses med kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser varierar mellan länen. Sjuksköterskorna i den kommunala hemsjukvården kan utföra t.ex. provtagningar, ge injektioner av olika läkemedel, göra såromläggningar, hjälpa till med näringstillförsel via dropp eller sonder, ge ordinerad smärtlindring, blodtransfusioner eller annan specifik omvårdnad. Framför allt har sjuksköterskan det övergripande ansvaret för patientens totala omvårdnad. Sjuksköterskan kan ge råd vid inkontinens och förskriva inkontinenshjälpmedel. Hemsjukvården/sjuksköterskan kan också ha ansvar för vårdtagarens läkemedel om denna själv inte klarar att ta sina ordinerade mediciner. Vård i livets slutskede där vårdtagaren</P> <P class="p169 ft49"><SPAN class="ft47">1</SPAN><SPAN class="ft48">SOSFS 2009:2, Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.</SPAN></P> <P class="p170 ft40"><SPAN class="ft47">2</SPAN><SPAN class="ft50">SOSFS 2005:27 Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård</SPAN></P> <P class="p128 ft11">33</P> </DIV> <DIV id="page_32"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35532x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p42 ft8">önskar att få vara i sitt hem sin sista tid är företrädesvis en uppgift för hemsjukvården. Det finns stora fördelar om läkare, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister och omsorgsutredare samarbetar i team för att möjliggöra att vistelsen i hemmet blir så bra som möjligt. En viktig del i detta är att stötta anhöriga i vårdtagarens närhet.</P> <P class="p43 ft8">Det är viktigt att understryka att hemsjukvården omfattar även rehabilitering och habilitering. Att få med arbetsterapeuter och sjukgymnaster i verksamheten/teamet hemma hos patienten har visat sig ge mycket goda resultat.</P> <P class="p171 ft52"><SPAN class="ft12">3.2</SPAN><SPAN class="ft51">Lagen om offentlig upphandling, kommunallagen och tjänsteköp</SPAN></P> <P class="p172 ft8"><SPAN class="ft44">Utredningens bedömning: </SPAN>Landstingens köp av hälso- och sjukvårdstjänster från kommunerna (s.k. tjänsteköp) torde inte vara förenligt med LOU och KL.</P> <P class="p173 ft8">Av Socialstyrelsens rapport, Hemsjukvård i förändring 2008, och av den information som utredningens tagit del av har framkommit att det är vanligt med s.k. tjänsteköp. I de flesta fall är det landstingen som köper hälso- och sjukvårdstjänster från kommunerna.</P> <P class="p33 ft8">Av Hälso- och sjukvårdslagen(1982:763) (HSL) 3 § 3 st. framgår att landstinget är oförhindrad att genom avtal överlåta åt någon annan att praktiskt utföra uppgiften. Av lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU) 2 kap. 10 § framgår att lagen är tilllämplig på kontrakt dvs. avtal med ekonomiska villkor som en eller flera upphandlande myndigheter ingår med en eller flera leverantörer. Genom en lagändring i LOU (lag 2010:569) infördes de s.k. <NOBR>Teckal-kriterierna,</NOBR> i 2 kap. 10 a § . Med kontrakt avses inte avtal som sluts mellan</P> <P class="p174 ft8">1. en upphandlande myndighet som är</P> <P class="p79 ft8"><SPAN class="ft8">a)</SPAN><SPAN class="ft21">en statlig eller kommunal myndighet,</SPAN></P> <P class="p79 ft8"><SPAN class="ft8">b)</SPAN><SPAN class="ft53">en beslutande församling i en kommun eller ett landsting,</SPAN></P> <P class="p175 ft8">eller</P> <P class="p77 ft8"><SPAN class="ft8">c)</SPAN><SPAN class="ft21">en sammanslutning av en eller flera sådana myndigheter eller församlingar, och</SPAN></P> <P class="p176 ft8">2. en leverantör som är</P> <P class="p35 ft11">34</P> </DIV> <DIV id="page_33"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35533x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td67"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p22 ft14">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p132 ft8"><SPAN class="ft8">a)</SPAN><SPAN class="ft23">en juridisk person som den upphandlande myndigheten helt eller delvis äger eller är medlem i, eller</SPAN></P> <P class="p177 ft9"><SPAN class="ft8">b)</SPAN><SPAN class="ft54">en gemensam nämnd enligt kommunallagen (1991:900). Första stycket gäller endast</SPAN></P> <P class="p85 ft8"><SPAN class="ft8">1.</SPAN><SPAN class="ft23">om den upphandlande myndigheten utövar en kontroll över den juridiska personen eller den gemensamma nämnden som motsvarar den som den utövar över sin egen förvaltning, och</SPAN></P> <P class="p13 ft8"><SPAN class="ft8">2.</SPAN><SPAN class="ft22">i fall då den juridiska personen eller den gemensamma nämnden även utför verksamhet tillsammans med någon annan än den upphandlande myndigheten, denna verksamhet endast är av marginell karaktär.</SPAN></P> <P class="p12 ft8">Utredningen vill i detta sammanhang påtala att köp av tjänster mellan olika juridiska personer utan föregående upphandling inte är förenligt med LOU. De s.k. Teckalundantaget undantar inte köp mellan kommuner eller mellan kommuner och landsting från upphandlingsplikten enligt LOU. Om två eller flera kommuner eller en kommun och ett landsting vill köpa tjänster från varandra utan föregående upphandling kräver detta att de bildar gemensam nämnd eller kommunalförbund, enligt 2 kap 10 a § LOU.</P> <P class="p115 ft8">Av patientsäkerhetslagen (2010:659) 6 kap. 3 § framgår att hälso- och sjukvårdspersonal får delegera en arbetsuppgift till någon annan endast när det är förenligt med kravet på god och säker vård. Den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan ansvarar för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften. Att vårdpersonal får delegera en arbetsuppgift innebär inte att LOU kan kringgås. Om personal inom t.ex. landstinget delegerar en arbetsuppgift till personal inom en kommun måste detta ske på ett sätt som inte står i strid mot LOU.</P> <P class="p178 ft8">Mot bakgrund av de krav som LOU ställer på upphandlande myndigheter är det viktigt att landstingen beaktar betydelsen av att vara huvudman för verksamheten. Om landstingen inte kan eller vill bedriva t.ex. hemsjukvård i egen regi, måste de antingen upphandla tjänsterna eller överlåta huvudmannaskapet för hemsjukvården till kommunerna.</P> <P class="p115 ft8">Det finns dock situationer där ett upphandlingsrättsligt kontrakt mellan två offentliga parter inte uppkommer. Av t.ex. <NOBR>EU-domstolens</NOBR> dom <NOBR>C-532/03<A href="#page_33"><SPAN class="ft38">3</SPAN></A></NOBR><A href="#page_33"><SPAN class="ft38"> </SPAN></A>kan man utläsa att om det i lag finns två eller flera huvudmän utpekade som ansvarig för den allmännyttiga tjänsten innebär inte ett finansieringsavtal mellan de</P> <P class="p179 ft40"><SPAN class="ft39">3 </SPAN><NOBR>C-532/03,</NOBR> Europeiska gemenskapernas kommission mot Irland</P> <P class="p180 ft11">35</P> </DIV> <DIV id="page_34"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35534x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p29 ft8">två offentliga organen, att en tilldelning av ett offentligt kontrakt skett.</P> <P class="p78 ft8">Kommunens tillhandahållande av tjänster till landstingen måste därtill vara förenlig med kommunallagen (1991:900) (KL). Om en kommun på avtalsrättslig grund åtar sig en uppgift gäller reglerna i 2 kap. 1 § KL, som anger den kommunala kompetensens gränser.<A href="#page_34"><SPAN class="ft38">4 </SPAN></A>En förutsättning för att en kommun ska kunna sälja hemsjukvård till landstinget är bl.a. att kommunen har personella resurser för ändamålet. Befogenheten i 18 § HSL som kommunerna har, att bedriva hemsjukvård i ordinärt boende, torde inte medföra en vidgning av den kommunala kompetensen till att även omfatta tillhandahållandet av hemsjukvård på landstingets uppdrag. Av förarbetena till kommunallagen framgår att bestämmelserna om kommunens frivilliga kompetens snarast torde avse särskilda situationer där kommunen själv gör bedömningen att det är mest ändamålsenligt att de erbjuder hemsjukvård, t.ex. i en sådan situation där den enskilde endast tillfälligt vistas i det egna hemmet. Att bibehålla eller tillskapa resurser m.m. för att kunna sälja tjänster (tjänsteköp) som landstinget är skyldig att tillhandahålla kan, enligt utredningens bedömning, inte anses vara en sådan angelägenhet av allmänt intresse som en kommun har rätt att engagera sig i.</P> <P class="p181 ft12"><SPAN class="ft12">3.3</SPAN><SPAN class="ft35">Goda exempel</SPAN></P> <P class="p45 ft8">Av utredningens direktiv framgår att utredningen ska lyfta fram exempel på huvudmannaskapsförändringar som gett gott resultat. Utredningen anser att de modeller som genomförts i Kalmar och Södermanlands län bör lyftas fram som goda exempel, dels för att avtalen är tydliga, och dels för att det finns utvärderingar gjorda. Länkar till avtalen finns nedan (eftersom avtalen löpande revideras har utredningen valt att hänvisa till landstingens och kommunernas hemsidor).<A href="#page_34"><SPAN class="ft38">5 </SPAN></A>En av de grundläggande anledningarna till att utredningen valt att lyfta fram dessa är att avtalen om ansvarsfördelning är relativt enkla och tydliga, samt att man medvetet från båda sidor</P> <P class="p182 ft57"><SPAN class="ft55">4</SPAN><SPAN class="ft56">RÅ 2003 ref 98.</SPAN></P> <P class="p183 ft49"><SPAN class="ft55">5</SPAN><SPAN class="ft58">Kalmar </SPAN><NOBR>-http://www.kalmar.regionforbund.se/sv/Verksamheter/Vard-</NOBR> Omsorg/Hemsjukvard/</P> <P class="p184 ft40">Södermanlandhttp://www.landstingetsörmland.se/PageFiles/13736/Avtalkommunaliseringavhemvarden.p df</P> <P class="p185 ft11">36</P> </DIV> <DIV id="page_35"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td67"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p22 ft14">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p186 ft8">försökt eftersträva att inte bygga upp parallella organisationer. En tydlig och klar organisationsstruktur underlättar både för brukaren/patienten eftersom antalet vårdgivare begränsas samtidigt som man uppnår en klar ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting. En klar och tydlig organisationsstruktur underlättar även för vårdgivarna och risken att en brukare/patient ”hamnar mellan stolarna” minskar. En oklar ansvarfördelning mellan huvudmännen är även arbetsmässigt belastande för båda parter, eftersom det kan vara svårt att överblicka och samordna insatserna. En sammanhållen hemsjukvård borde innebära att en huvudman förfogar över både ansvar och resurser, vilket ger förutsättningar för att styra och leda verksamheten med större säkerhet och ökad effektivitet.</P> <P class="p40 ft8">Kommunen blir en attraktiv arbetsgivare för personal med olika kompetenser som vill arbeta i en organisation där möjlighet finns till teamarbete och kompetensutveckling. Med tydligt definierade samverkansformer skapas förutsättningar för patientfokuserat samarbete mellan yrkesgrupperna och över huvudmannaskapsgränserna. Det är också viktigt att det finns verktyg för att ta om hand missnöjda patienter/brukare.</P> <P class="p40 ft8">I primärvården konkurrerar hemsjukvårdsuppdraget med telefontillgänglighet och planerad mottagningsverksamhet. Efter en kommunalisering kan primärvården fokusera på kontinuitet och tillgänglighet till akut och planerad mottagningsverksamhet dagtid. Primärvården behöver i mindre utsträckning organisera sitt arbete utifrån behov av hembesök.</P> <P class="p187 ft25"><SPAN class="ft25">3.3.1</SPAN><SPAN class="ft59">Södermanlands län</SPAN></P> <P class="p188 ft9">En överföring av huvudmannaskap av hemsjukvården i Södermanlands län ägde rum den 1 januari 2010. De tre grundprinciper som genomsyrade växlingen var:</P> <P class="p189 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">patientfokus</SPAN></P> <P class="p190 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">samhällsekonomisk nytta</SPAN></P> <P class="p144 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">undvikande av parallella organisationer</SPAN></P> <P class="p191 ft8">För att uppnå syftet med en sammanhållen trygg hemsjukvård dygnet runt genomfördes följande förändringar:</P> <P class="p192 ft11">37</P> </DIV> <DIV id="page_36"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p193 ft8"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft61">Ansvaret för hemsjukvård och hembesök för brukare/patienter från 18 år i ordinarie boende överfördes från landstinget till kommunerna. Med hemsjukvård avses all planerad hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå som, med bibehållen patientsäkerhet, kan ges i den enskildes hem. Hemsjukvård avser alla diagnoser och utförs hela dygnet.</SPAN></P> <P class="p194 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">Både oplanerad och planerade hembesök på primärvårdsnivå omfattas av kommunaliseringen. Oplanerat besök avser snabb insats från sjuksköterska vid oförutsedda behov.</SPAN></P> <P class="p195 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">Tröskelprincipen tillämpas och omfattar hemsjukvård, hembesök, samt rehabilitering. I kommunaliseringen ingår även habilitering, hjälpmedel och palliativ vård på primärvårdsnivå.</SPAN></P> <P class="p195 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">Den kommunaliserade hemsjukvården avser hälso- och sjukvårdsinsatser som utförs till och med </SPAN><NOBR>sjuksköterske-,</NOBR> arbetsterapeut- samt sjukgymnastnivå.</P> <P class="p195 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">Kommunaliseringen avser endast den hemsjukvård som primärvården ansvarar för. Sjukhusansluten hemsjukvård är inte en del av primärvården och landstinget ansvarar således för denna även fortsättningsvis.</SPAN></P> <P class="p196 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">Hemsjukvården avser alla diagnoser och utförs hela dygnet. Hemsjukvården omfattar palliativ vård på primärvårdnivå.</SPAN></P> <P class="p197 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">En vårdplan ska vara upprättad. Kommunen har ansvar för insatser inom hemsjukvården från den dag behovet uppstår och samordnad vårdplan har upprättats.</SPAN></P> <P class="p198 ft8">Ansvaret för psykiatriska och somatiska omvårdnadsinsatser inom hemsjukvårdsverksamheten och hembesöksverksamheten har överförts till kommunerna. Rehabilitering och habilitering på primärvårdsnivå som utförs i hemmet är kommunens ansvar.</P> <P class="p43 ft8">I Södermanlands län menar man att en organisation där kommunen ansvarar för en samlad hemsjukvård kan hemsjukvård, hemrehabilitering, växelvård och korttidsvård utgöra ett flexibelt dragspel där resurserna utformas utifrån lokala behov och förutsättningar. Antalet platser i särskilt boende kan läggas på en nivå som är anpassad till behovet. Kommunen kan därigenom optimera organisationen så att kompetens, antalet anställda inom olika yrkeskategorier och insatsernas kvalitet gynnar alla delar, dvs. både</P> <P class="p199 ft11">38</P> </DIV> <DIV id="page_37"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td67"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p22 ft14">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p166 ft8">omsorgen och hälso- och sjukvårdsinsatser i särskilt boende och i ordinärt boende.</P> <P class="p167 ft17">Utomlänspatienter</P> <P class="p161 ft8">En kommun kan erbjuda patienter från andra län hemsjukvård. Kommunerna har möjlighet att debitera huvudlandstinget/ hemkommunen enligt riksavtalet för utomlänspatienter eller Landstinget i Södermanlands läns prislista för utomlänspatienter. Vistelsekommunen kontaktar respektive hemkommun/landsting för att försäkra sig om kostnadsteckning för utförda insatser.</P> <P class="p26 ft17">Utvärdering</P> <P class="p161 ft8">I utvärderingen gjord 2011 kan sammanfattningsvis konstateras att överförandet har gett patienterna tillgång till hemsjukvård dygnet runt i hela länet samt att genomförandet skett snabbt och utan att några individer drabbats negativt.</P> <P class="p38 ft8">Ett närmare samarbete och tydligare stöd till omvårdnadspersonalen har utformats i kommunernas hemtjänstgrupper och vårdcentralerna har fått ett mer renodlat uppdrag. De problem som uppkommit i samband med växlingen har successivt belysts och bearbetats.</P> <P class="p12 ft8">Patienterna har fått tillgång till distriktssköterska dygnet runt alla veckans dagar och en förbättrad tillgång till hela teamets insatser har kunnat erbjudas. Kommunerna har genom det nära samarbetet med hemtjänsten kunnat hitta ett betydigt större antal hemsjukvårdspatienter än de som rapporterades i samband med växlingen.</P> <P class="p15 ft9">Förbättrad kvalitet på delegeringar och fördjupad kunskap om yrkesansvaret har medfört en ökad patientsäkerhet.</P> <P class="p13 ft8">Tillgängligheten till läkare i hemsjukvården lever inte upp till intentionerna i det läkaravtal som upprättades i samband med växlingen. Ett nytt avtal slöts inför 2011 där intentionen har varit att en vårdplan ska upprättas samt att namngiven läkare och sjuksköterska ska finnas utsedd för patienter inskrivna i hemsjukvård. Uppföljning av läkaravtalet är en viktig fråga under det kommande året.</P> <P class="p200 ft11">39</P> </DIV> <DIV id="page_38"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p96 ft8">Uppgift om vilka personer som är inskrivna i hemsjukvården har inte kunnat spåras i landstingets journalsystem. Bristen har uppmärksammats och modeller för att dokumentera detta håller på att utformas för att bättre kunna avgränsa och rikta större uppmärksamhet mot patientgruppen.</P> <P class="p33 ft8">Avsaknad av gemensam journal har varit problematiskt under det första året. Landstingets journaler publiceras nu på Nationella Patientöversikten och kommunerna kommer successivt att ansluta sig till denna vilket kommer att öka tillgängligheten av medicinsk information för berörda aktörer såväl i landstinget som i kommunerna.</P> <P class="p30 ft8">De riktlinjer och det <NOBR>IT-stöd</NOBR> som används för informationsöverföring vid utskrivning från slutenvården har inledningsvis inte varit anpassat till de nya förhållandena. Förändringen har medfört otydligheter i roller och ansvarsfördelning för flera yrkeskategorier. Nya tillämpningsrutiner har efter många och långa diskussioner accepterats inom landstinget under hösten. Förändrad funktionalitet av <NOBR>IT-stödet</NOBR> för informationsöverföring har beställts och revidering av de gemensamma riktlinjerna för informationsöverföring vid utskrivning från slutenvård pågår.</P> <P class="p164 ft8">Samarbetet mellan legitimerad personal och hemtjänstpersonalen har fördjupats. Mötesformer har utvecklats inom teamen, vilket skapat kompetensutveckling genom ett gemensamt lärande. Hemtjänstpersonalen har fått bättre och mer tillgängligt stöd i arbetet, snabbare svar på frågor och enklare kommunikationsvägar. Genom tydligare innehåll i distriktssköterskans områdesansvar och renodling av arbetsuppgifterna har rollen som behandlingsansvarig för patienter inom hemsjukvården blivit tydligare.</P> <P class="p201 ft8">De kommuner som upprättat regelbundna möten på chefsnivå har goda erfarenheter av att ett sådant arbetssätt medverkar till snabba lösningar av små problem viket förhindrat att problemen växt och blivit till hinder för samarbetet.</P> <P class="p43 ft8">Den personal som följde med över till kommunerna kunde utnyttja tidigare kontakter på vårdcentralerna vilket mildrade effekterna av att de informella mötesplatserna mellan sjuksköterskor/ paramedicinare och läkare försvann i samband med övergången. På sikt är det dock viktigt att ett strukturellt och formaliserat samarbete utvecklas.</P> <P class="p30 ft8">För att ett förtroendefullt samarbete ska kunna bibehållas och utvecklas är det viktigt att personal inom landstinget och</P> <P class="p129 ft11">40</P> </DIV> <DIV id="page_39"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td67"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p22 ft14">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p139 ft8">kommunerna utvecklar samsyn i bedömning av när hembesök ska erbjudas. Arbetssätt där särskilda behov beaktas som grund för hembesök behöver också utvecklas för särskilda patientgrupper och enstaka patienter.</P> <P class="p12 ft8">Landstinget har fortsatt kostnadsansvar för provtagningsmaterial samt förbandsmaterial på specialistnivå i hemsjukvården. Den praktiska hanteringen har uppfattats som krånglig och tidskrävande. Det har också varit svårt för specialistnivån att förstå den nya hanteringen. Utvärderingsgruppen konstaterar att det sannolikt varit bättre om kostnadsansvaret flyttats över till kommunerna för en enklare hantering. Ett förtydligande av gränslinjen mellan primärvårdsansvar och specialistansvar har utarbetats i anslutning till det nya läkaravtalet.</P> <P class="p126 ft8">Betalningsansvaret för inkontinenshjälpmedel följer vårdformen vilket kan medföra en ”tröghet” i övertagande både till och från hemsjukvård. Även avseende denna kostnad har det framkommit synpunkter om att det hade varit bättre om hela kostnadsansvaret lagts hos den ena parten.</P> <P class="p38 ft8">Stora ansträngningar har gjorts för att nå ut med information om växlingen såväl till invånare som till medarbetare. De som redan varit berörda, hemsjukvårdens redan kända patienter och de medarbetare som direkt berörts av överföringen, bedöms i tillräcklig omfattning ha nåtts av informationen. Det har däremot varit svårare att göra förändringen känd hos befolkningen i allmänhet och bland medarbetare som inte är direkt och omedelbart berörda. Detta har medfört att patienter ibland har haft svårt att hitta rätt ingång till den nya organisationen och att medarbetare, på grund av informationsbrist, förmedlat felaktiga förväntningar på vad som kan erbjudas till patienter och närstående.</P> <P class="p40 ft8">I det fortsatta informationsarbetet ska särskild uppmärksamhet ägnas åt att involvera personal på sjukhusens vårdavdelningar och mottagningar.</P> <P class="p12 ft8">Överföring av ansvaret för hemsjukvård till kommunerna är en avsevärd förändring. Alla aspekter har kunde beaktas i den utredning som föregick avtalet.</P> <P class="p202 ft8">Det fortsatta arbetet ska därför fokusera på:</P> <P class="p203 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">Uppföljning av läkaravtalet och upprättande av lokala överenskommelser.</SPAN></P> <P class="p143 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">Rutiner för upprättande av gemensamma vårdplaner.</SPAN></P> <P class="p204 ft11">41</P> </DIV> <DIV id="page_40"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p193 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">Spridning av information om innebörden av överföringen till verksamheter utanför kommunens och landstingets primärvård.</SPAN></P> <P class="p205 ft8"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft61">Gemensamma rutiner för bedömning av tröskelprincipen.</SPAN></P> <P class="p206 ft8"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft61">Samarbete inom den palliativa vården.</SPAN></P> <P class="p207 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">Förtydligande av ansvarsfördelning för hembesök/hemsjukvård avseende asylsökande m fl.</SPAN></P> <P class="p205 ft8"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft61">Dietister och nutritionsfrågor.</SPAN></P> <P class="p208 ft25"><SPAN class="ft25">3.3.2</SPAN><SPAN class="ft59">Kalmars län</SPAN></P> <P class="p209 ft8">Den 1 januari 2008 blev hemsjukvården ett kommunalt ansvar i Kalmar län. Kommunerna fick då ett hemsjukvårdsansvar även för dem som bor i ordinärt boende. Tidigare hade kommunerna enbart ansvaret för hälso- och sjukvård upp t.o.m. <NOBR>sjuksköterske-,</NOBR> arbetsterapeut- och sjukgymnastnivå åt dem som bor i särskilda boenden, bostäder med särskild service och dem som vistas i dagverksamhet samt i daglig verksamhet.</P> <P class="p43 ft9">I det kommunala hemsjukvårdsansvaret ingår även bashabilitering, rehabilitering och tekniska hjälpmedel.</P> <P class="p77 ft8">Kommunaliseringen av hemsjukvården föregicks av ett omfattande utredningsarbete. I arbetet, som samordnades av Regionförbundet i Kalmars län, deltog såväl landstingssom kommunföreträdare. Parterna var överens om att det ur den enskilde medborgarens synpunkt är bättre om kommunen har ansvar för de samlade resurserna (dvs. både sociala insatser och medicinska omvårdnadsinsatser) i såväl ordinärt som särskilt boende. Det ger förutsättningar för bättre kontinuitet i insatserna och minskar risken för att enskilda ska komma i kläm på grund av olika huvudmän.</P> <P class="p210 ft9">I och med kommunaliseringen av hemsjukvården ansvarar kommunen för hälso- och sjukvårdsinsatser med sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster.</P> <P class="p211 ft11">42</P> </DIV> <DIV id="page_41"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td67"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p22 ft14">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p212 ft17">Kommunen ansvarar för</P> <P class="p213 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">Hälso- och sjukvård för personer som bor i särskilda boenden samt bostäder med särskild service.</SPAN></P> <P class="p142 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">Hälso- och sjukvård för personer under vistelse i daglig verksamhet och dagverksamhet.</SPAN></P> <P class="p214 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">Hälso- och sjukvård till de personer som har sjukvård i ordinärt boende.</SPAN></P> <P class="p215 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">Rehabilitering till personer i såväl ordinärt boende som särskilt boende och vistelse i daglig verksamhet och dagverksamhet.</SPAN></P> <P class="p142 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">Habilitering till personer i såväl ordinärt som särskilt boende och bostad med särskild service samt vid vistelse i daglig verksamhet och dagverksamhet.</SPAN></P> <P class="p216 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">Hjälpmedel till personer i såväl ordinärt om särskilt boende och bostad med särskild service samt vistelse i daglig verksamhet och dagverksamhet.</SPAN></P> <P class="p217 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">Landstingets hälso- och sjukvårdsansvar omfattar</SPAN></P> <P class="p218 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">Öppen och sluten vård, akut och planerad vård samt allmän och specialiserad vård vid vårdcentraler och sjukhus.</SPAN></P> <P class="p142 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">Rehabilitering, habilitering och hjälpmedel enligt specificerade riktlinjer.</SPAN></P> <P class="p142 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">Läkarmedverkan enligt 24 d § HSL , dvs. avtal som reglerar omfattningen av läkarinsatser som träffas mellan kommunerna och landstinget.</SPAN></P> <P class="p133 ft17">Hemsjukvård</P> <P class="p134 ft8">Med hemsjukvård i Kalmar län avses hälso- och sjukvård när det ges i patientens bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tid.</P> <P class="p15 ft9">Definitionen för hemsjukvård i Kalmar län konkretiseras enligt följande:</P> <P class="p216 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">En vårdplan ska finnas för alla patienter i hemsjukvården. Primärvården och/eller sjukhuset har ansvar för att vårdplanen, gemensamt med kommunen, upprättas och omprövas.</SPAN></P> <P class="p219 ft11">43</P> </DIV> <DIV id="page_42"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p220 ft8"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft61">Inom hemsjukvården finns ingen åldersgräns.</SPAN></P> <P class="p206 ft8"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft61">Ansvaret gäller oavsett diagnosgrupp.</SPAN></P> <P class="p221 ft8"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft61">Kommunen ansvarar för hälso- och sjukvårdsinsatser upp t.o.m. </SPAN><NOBR>sjuksköterske-,</NOBR> arbetsterapeut- och sjukgymnastnivå, inom hemsjukvård från den dag vårdplan har upprättats och patientansvarig läkare (PAL) har utsetts.</P> <P class="p221 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">Kommunens ansvarar för hemsjukvården hela dygnet alla dagar i veckan.</SPAN></P> <P class="p197 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">För att kommunen ska kunna fullgöra sina uppgifter på ett betryggande sätt ska primärvården tillhandahålla läkarstöd vid behov. Detta regleras i avtal om läkarmedverkan.</SPAN></P> <P class="p222 ft8">I samband med en vårdplanering tydliggörs ansvarfördelningen mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården samt överrapporteringsrutiner.</P> <P class="p33 ft8">Kommunaliseringen av hemsjukvården har medfört att enklare hemsjukvård (t.ex. läkemedelsadministration, såromläggning, <NOBR>KAD-vård</NOBR> och provtagning), basal hemsjukvård (patienter med ett mer komplext behov av mediciniska och omvårdnadsmässiga insatser, som omfattar bedömning, behandling, uppföljning och utvärdering) och avancerad hemsjukvård (t.ex. komplexa omvårdnads- och medicinska ställningstaganden och behandlingar, symtomkontroll och infusioner/transfusioner) har övergått till kommunalt huvudmannaskap.</P> <P class="p210 ft8">Ansvaret för psykiatriska och somatiska omvårdnadsuppgifter inom hemsjukvårdsverksamhet och hembesöksverksamhet har tagits över av kommunerna.</P> <P class="p33 ft9">Sjukhusanknuten hemsjukvård (sjukhusvård i hemmet) omfattas inte av överföringen.</P> <P class="p77 ft8">Överförandet av ansvaret för hemsjukvård till kommunerna gäller alla åldrar, dvs. även barn. För barn med behov av sjukvård i hemmet söks ofta lösningar mellan barnkliniken och barnets föräldrar/anhöriga.</P> <P class="p223 ft17">Organisation</P> <P class="p47 ft9">Samtliga kommuner i Kalmar län har en egen organisation för hälso- och sjukvårdsverksamheten. I två kommuner ligger verksamheten direkt under socialchefen, medan övriga kommuner har</P> <P class="p44 ft11">44</P> </DIV> <DIV id="page_43"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35543x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td67"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p22 ft14">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p139 ft8">verksamhetschefer. Tre kommuner har separata enhetschefer för sjuksköterskor respektive arbetsterapeuter/sjukgymnaster.<A href="#page_43"><SPAN class="ft38">6</SPAN></A></P> <P class="p12 ft8">Kommunerna är uppdelade i administrativa eller geografiska områden, vanligtvis efter de olika hemtjänstområdena. I mindre kommuner med färre arbetsterapeuter/sjukgymnaster kan dessa jobba i flera områden.</P> <P class="p12 ft8">Arbetsterapeuterna och sjukgymnasterna jobbar såväl i särskilt boende som i ordinärt boende i samtliga kommuner. Detsamma gäller sjuksköterskorna i flertalet kommuner. I några kommuner arbetar de antingen i särskilt boende eller i ordinärt boende och i någon kommun finns kombinationer.</P> <P class="p15 ft8">De flesta kommuner har rehabiliteringsassistenter som bland annat ansvarar för hjälpmedelsförråd och vardagsrehabilitering. Andra yrkeskategorier är samordnare, reparatör, undersköterskor, syn- och hörselinstruktör och terapibiträden. Undersköterskor utför givetvis hemsjukvård i både ordinärt och särskilt boende, men ingår inte alltid i hälso- och sjukvårdsorganisationen.</P> <P class="p26 ft17">Utomlänspatienter</P> <P class="p37 ft8">När patienter som omfattas av riksavtalet för hemsjukvård i annat landsting tillämpas detta avtal. I vissa situationer önskar det utförande landstinget en skriftlig betalningsförbindelse från patientens hemlandsting. Riksavtalet är inte någon avtalsfråga mellan landsting och kommun, utan reglerar kostnadsansvar mellan landsting.</P> <P class="p224 ft17">Utvärderingar</P> <P class="p134 ft8">Sedan kommunaliseringen har flera uppföljningar gjorts av hemsjukvården i länet. Två av dessa är kommunspecifika och har utförts i Kalmar respektive Västerviks kommun. En tredje ännu opublicerad har tagits fram av Regionförbundet Kalmar och rör överenskommelsen mellan kommunerna och landstinget.</P> <P class="p135 ft8">Förvaltningsrevisorer har i en rapport<A href="#page_43"><SPAN class="ft38">7 </SPAN></A>om hemsjukvården i Kalmar intervjuat personal, vilka överlag är positiva till att hemsjukvården är i kommunal regi. Arbetsterapeuterna och</P> <P class="p225 ft64"><SPAN class="ft47">6</SPAN><NOBR><SPAN class="ft63">Ann-Christine</SPAN></NOBR><SPAN class="ft49"> Larsson (2010) </SPAN>Legitimerad personals erfarenheter av kommunaliseringen av hemsjukvården i Kalmar län Fokus Kalmar län<SPAN class="ft49">, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft49">Fokus-rapport</SPAN></NOBR><SPAN class="ft49"> 2010:2.</SPAN></P> <P class="p226 ft40"><SPAN class="ft47">7</SPAN><SPAN class="ft65">Granskning av hemsjukvården och hemrehabiliteringen – Kalmar kommun (2010).</SPAN></P> <P class="p180 ft11">45</P> </DIV> <DIV id="page_44"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p29 ft8">sjukgymnasterna ser stora fördelar med att rehabiliteringsinsatserna genomförs i omsorgstagarens hemmiljö. Den enskilde patienten/medborgaren blir rörligare och får en bättre livskvalitet. Förvaltningsrevisorerna anser att hemrehabiliteringen medfört en minskad kostnad för kommunens traditionella omsorgsinsatser.</P> <P class="p33 ft8">Västerviks kommun presenterade en utvärdering av hemsjukvården under hösten 2010. Enligt utvärderingen medförde kommunaliseringen av hemsjukvården möjlighet att få till stånd en samlad organisation med en samsyn på uppdrag och arbetssätt. Det anses också ha bidragit till en ökad effektivitet och minskad sårbarhet.</P> <P class="p210 ft8">Regionförbundets utvärdering konstaterar att hemrehabiliteringens överförning medförde stora vinster, eftersom det förenklade teamarbetet kring patienten. Det uttrycks inga önskemål från organisationer eller enskilda att gå tillbaka till den gamla ordningen med landstinget som huvudman.</P> <P class="p227 ft52"><SPAN class="ft12">3.4</SPAN><SPAN class="ft51">Lägesrapport i de län som inte överfört hemsjukvården (juni 2011)</SPAN></P> <P class="p228 ft8">Samordnaren ska enligt direktiven stödja landsting och kommuner i processen att föra över ansvaret för hemsjukvården från landstinget till kommunerna. De län där en kommunalisering av huvudmannaskapet för hemsjukvården ännu inte har skett är Stockholms, Östergötlands, Jönköpings, Blekinge, Västmanlands, Dalarnas, Gävleborgs, Västernorrlands, Västerbottens och Norrbottens län.</P> <P class="p43 ft8">I följande avsnitt beskrivs hur man i dessa län har hanterat frågan om kommunalisering av hemsjukvården och hur långt man har kommit i beslutsprocessen.</P> <P class="p229 ft17">Stockholms län</P> <P class="p45 ft8">En huvudmannaskapsförändring kan försvåras av att vid LSS- reformen avtalades att landstinget skulle utföra kommunens ansvar enligt 18 och 18a §§ HSL i <NOBR>LSS-boenden</NOBR> och daglig verksamhet.</P> <P class="p33 ft8">Ansvarsfördelningen mellan hemtjänst och hemsjukvård i ordinärt boende ser olika ut inom länet. Exempelvis åtar sig vissa kommuner inte längre att utföra nya delegeringar åt landstinget. Det förefaller dessutom finnas olika lokala avtal som hanterar de</P> <P class="p230 ft11">46</P> </DIV> <DIV id="page_45"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td67"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p22 ft14">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p231 ft8">ekonomiska relationerna mellan landsting och kommun. Fram till och med 2009 utförde Sigtuna kommun hemsjukvården enligt avtal, vilket sades upp av landstinget i samband med införandet av vårdvalet.</P> <P class="p153 ft8">Landstinget har tidigare varit negativ till att överföra ansvaret för hemsjukvårdens huvudmannaskap till kommunerna. Landstinget har dock i budgethandlingarna för 2011 uttryckt att en diskussion ska tas upp med länets kommuner och Kommunförbundet Stockholms län (KSL) om ansvaret för den basala hemsjukvården.</P> <P class="p125 ft9">Under våren 2011 har KSL, landstinget och samordnaren anordnat konferenser för verksamhetsansvariga och för förtroendevalda i syfte att lyfta frågan om kommunalisering.</P> <P class="p133 ft17">Östergötlands län</P> <P class="p134 ft8">Frågan om kommunalisering av hemsjukvården diskuterades 2006, när den dåvarande regeringen lade fram ett lagförslag i denna riktning. Diskussionerna konkretiserades dock inte, delvis beroende på att landstinget var tveksamt.</P> <P class="p12 ft9">Landstinget är numera villigt att diskutera en kommunalisering, vilket även kommunkollektivet är positiva till.</P> <P class="p85 ft8">Projektdirektiv har tagits fram för en utredning och en projektledare har rekryterats. Ambitionen är att kommunalisera hemsjukvården till år 2014. Ärendet kommer att handläggas i ett gemensamt kommunalförbund organ, <NOBR>Läns-LAKO.</NOBR></P> <P class="p232 ft17">Jönköpings län</P> <P class="p188 ft8">En kommunalisering diskuterades efter Äldrevårdsutredningen (SOU 2004:68) och departementspromemorian Huvudmannaskap för hemsjukvård m.m. 2006. Vid dessa tillfällen fanns dock ingen principiell enighet om en kommunalisering, eftersom bland annat landstinget var tveksamt.</P> <P class="p40 ft8">Kommuner och landsting är dock numera överens om att överföra hemsjukvården till kommunerna. En projektledare har tillsatts för att arbeta med frågan. Målsättningen är att kommunalisera verksamheten till 2013.</P> <P class="p233 ft11">47</P> </DIV> <DIV id="page_46"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p234 ft17">Blekinge län</P> <P class="p228 ft8">Under 2009 utredde landsting och kommun gemensamt hemsjukvårdsfrågan. Ett förslag till avtal för hemsjukvården togs fram med en föreslagen skatteväxlingsnivå på 33 öre. En kommunalisering behandlades i respektive politiska instanser under våren 2010. Fyra av länets fem kommuner fattade beslut i politiska organ om en kommunalisering, men Ronneby kommun sa nej i kommunstyrelsen och kommunfullmäktige.</P> <P class="p164 ft8">Landstingets villkor var att alla kommuner godkände avtalet och har därför inte behandlat frågan i fullmäktige. Det anses dock finnas en majoritet i landstinget för att kommunalisera hemsjukvården.</P> <P class="p30 ft8">Det pågår för närvarande ingen formell diskussion i länet om en kommunalisering av hemsjukvården.</P> <P class="p229 ft17">Hallands län</P> <P class="p47 ft8">I samband med <NOBR>Ädel-reformen</NOBR> överfördes huvudmannaskapet för hemsjukvården i ordinärt boende till kommunerna i Hallands län. Dock ges den endast till de brukare som samtidigt erhåller bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL, dvs. får social omsorg av kommunen. All annan hemsjukvård i ordinärt boende är landstingets ansvar. Landstinget utför hemsjukvård, men köper även hemsjukvård av kommunerna i varierande omfattning. Detta system ses nu över av landstinget. Ett arbete har påbörjats om en mer omfattande kommunalisering av hemsjukvården.</P> <P class="p129 ft17">Västmanlands län</P> <P class="p47 ft8">Landsting och kommuner gjorde under 2008 och 2009 ett omfattande utredningsarbete genom samverkansorganet Västmanlands Kommuner och Landsting. Det finns ett färdigt beslutsunderlag och en principiell enighet i länet att hemsjukvården bör överföras till kommunerna och vad som ska överföras. Dock nåddes ingen överenskommelse angående skatteväxlingsnivån och den främsta orsaken var en oenighet om antalet hemsjukvårdspatienter. Landstinget menade att det fanns 1000 inskrivna patienter i länet. Kommunerna ifrågasatte dock om statistiken var tillförlitlig. Enligt riksnormen som Äldrevårdsutredningen (SOU 2004:68) tog fram</P> <P class="p235 ft11">48</P> </DIV> <DIV id="page_47"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td67"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p22 ft14">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p186 ft8">borde hemsjukvården i Västmanlands län ha haft 3 354 brukare. De skilda uppfattningarna om det faktiska antalet patienter gjorde att landsting och kommun inte kunde enas om skatteväxlingsnivå.</P> <P class="p12 ft8">Landsting och kommunerna för nu förhandlingar i en positiv anda och med förhoppningen om att kommunalisera hemsjukvården 2012.</P> <P class="p236 ft17">Dalarnas län</P> <P class="p25 ft8">Flera av Dalarnas kommuner har under de senaste åren framfört önskemål till landstinget om en kommunalisering av hemsjukvården, vilket dock landstinget har velat avvakta. Landstingsstyrelsen har dock i mars 2011 beslutat uppta förhandlingar med kommunerna om hemsjukvården. Två projektledare, en från landstinget och en från regionförbundet, har anställts för att leda utredningsarbetet. Projektdirektiv är under framtagande och inriktningen är att kommunalisera hemsjukvården den 1 januari 2013.</P> <P class="p26 ft17">Gävleborgs län</P> <P class="p37 ft8">Regionförbundet Gävleborg rekommenderade i november 2010 kommuner och landsting att fatta beslut om att huvudmannaskapet för hemsjukvården i Gävleborgs län överförs från landstinget till kommunerna.</P> <P class="p12 ft8">För att stödja kommuner och landsting i genomförandet fastställdes projektdirektiv och projektorganisation. Tre arbetsgrupper (Verksamhet, Personal och Ekonomi) började parallellt arbeta under 2011.</P> <P class="p15 ft8">Den ursprungliga tanken var att överföra hemsjukvården till den 1 januari 2012. Tidpunkten har dock ändrats till 2013.</P> <P class="p38 ft8">Kommuner och landsting är principiellt överens om ett övertagande. Diskussioner pågår huruvida något ska överföras som går utöver Socialstyrelsens definition av hemsjukvård. Det gäller alltså övriga hembesök i öppen vård. Några mindre kommuner har uttryckt en oro för att kostnaderna inte kommer att vara fullständigt finansierade och uttalat en önskan om en mellankommunal utjämning.</P> <P class="p237 ft11">49</P> </DIV> <DIV id="page_48"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p234 ft17">Västernorrlands län</P> <P class="p228 ft8">Vid Ädelreformen 1992 övertog kommunerna i Västernorrlands län ansvaret för hälso- och sjukvård i ordinärt boende till och med undersköterskenivå. Sundsvalls kommun slöt samtidigt ett särskilt avtal med landstinget om att utföra hemsjukvården för personer med biståndsbeslut. Avtalet sades upp av kommunen från och med februari 2010, då personalen övergick till landstinget.</P> <P class="p43 ft8">Efter Äldrevårdsutredningens betänkande var landstinget intresserade av att diskutera ett överförande. Kommunerna tog också beslut i respektive socialnämnd om att de ville påbörja dialog om ett överförande. Kommunförbundet anställde därför en projektledare och satte igång ett kartläggningsarbete. Primärvården Västernorrland genomförde en tidsstudie, där man under en vecka mätte omfattningen av all hemsjukvård. Alla verksamheter i Landstinget Västernorrland och i Sundsvalls kommun (enligt särskilt hemsjukvårdsavtal) som arbetar med hemsjukvård ingick i studien .</P> <P class="p210 ft8">Landstingsstyrelsen beslutade dock i augusti 2008 att avvakta med beslut om kommunalisering av hemsjukvården i väntan på avgörande i regionfrågan.</P> <P class="p43 ft9">Socialnämnder (eller motsvarande) i länets samtliga kommuner har beslutat att ställa sig positiv till en kommunalisering och att återuppta diskussionen. Likartat beslut har fattats av landstinget.</P> <P class="p238 ft17">Västerbottens län</P> <P class="p228 ft9">I samband med <NOBR>Ädel-överenskommelsen</NOBR> skatteväxlades ett samverkansavtal med vissa inslag av hemsjukvård i ordinärt boende.</P> <P class="p77 ft8">Västerbotten inledde en process i syfte att kommunalisera hemsjukvården som en konsekvens av departementspromemorian 2006. Kommuner och landsting tog gemensamt fram ett färdigt beslutsunderlag, där landstinget och kommunkollektivet var överens om vad som skulle överföras och skatteväxlingsnivå (21 öre).</P> <P class="p43 ft8">Det ekonomiska utfallet av huvudmannaskapsförändringen skilde sig kraftigt åt mellan kommuner. I vissa kommuner motsvarande de ökade intäkterna bara 60 procent av kostnader. Tre kommuner skulle ha fått högre intäkter än kostnader. En kommun skulle alltså få ett tillskott genom skatteväxlingen som var dubbelt som stor som kostnaden för den övertagna hemsjukvården.</P> <P class="p239 ft11">50</P> </DIV> <DIV id="page_49"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td67"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p22 ft14">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p139 ft8">Intäkterna för Umeå skulle överstiga kostnaderna med 14 miljoner kronor.</P> <P class="p85 ft8">I beslutsförslaget fanns därför ett förslag till mellankommunal utjämning i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen 19 §. Under fyra år skulle de kommuner vars faktiska kostnader vid kommunaliseringen översteg skatteintäkterna kompenseras. Förslaget till mellankommunal utjämning var en så kallad strut med avtagande bidrag och avgifter. Trots detta avstyrkte fyra kommuner huvudmannaskapsförändringen för hemsjukvården. Samtliga fyra kommuner har en hög andel äldre.</P> <P class="p168 ft8">Primärkommunala delegationen inom Region Västerbotten har beslutat att frågan om kommunaliseringen av hemsjukvården ska tas upp vid AC Konsensus – f.d. LAKO politiskt samverkansorgan mellan landstinget och kommunerna i länet.</P> <P class="p232 ft17">Norrbottens län</P> <P class="p134 ft8">Som del av Ädeluppgörelsen träffades en överenskommelse om att kommunerna skulle utföra enklare sjukvård både i direkt anslutning till hemtjänstinsats och på tid som inte sammanfaller med hemtjänstinsats. Avtalet om enklare sjukvård som bestod av hemsjukvårdsinsatser, korttidsplatser och nattpatrull uppgick då till 116 miljoner kronor och utgjorde 15 procent av skatteväxlingen på 3,20 skattekrona. Parterna har haft olika synsätt på det kommunala ansvaret för enklare sjukvård när tiden för en sådan insats inte sammanfaller med en hemtjänstinsats.</P> <P class="p40 ft8">Under 2007 gjordes ett omfattande utredningsarbete med syfte att åstadkomma ett kommunalt huvudmannaskap för hemsjukvården. Parterna var principiellt överens, men frågan föll på finansieringen. Landstinget menade att kostnaderna motsvarade en skatteväxling på 10 öre, medan kommunerna krävde 38 öre. Landstingets förslag byggde på en tidsstudie, medan kommunen förslag utgick från Äldrevårdsutredningen (SOU 2004:68). Med tanke på den stora skillnaden ansåg parterna att en fortsatt förhandling var utsiktslös.</P> <P class="p168 ft8">Kommunerna och landstinget är överens om att utreda en kommunalisering av hemsjukvården. Landstinget har uttalat att de är villiga att genomföra en huvudmannaskapsförändring för hemsjukvården. Utredningsdirektiv har tagits fram med en föreslagen tidpunkt för kommunalisering till den 1 januari 2013.</P> <P class="p240 ft11">51</P> </DIV> <DIV id="page_50"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p234 ft17">Sammanfattning</P> <P class="p47 ft8">Av redovisningen ovan kan konstateras att diskussionerna om en huvudmannaskapsförändring har kommit olika långt.</P> <P class="p77 ft8">En grupp av län har haft långt gångna diskussioner och har gjort ett omfattande utredningsarbete. Dessa är Blekinge, Västmanlands, Västernorrlands, Västerbottens och Norrbottens län. I Blekinge län har en kommun motsatt sig en kommunalisering. I Västmanlands och Norrbottens län har kommunkollektivet och landstinget inte varit överens om hemsjukvårdens kostnader och därför inte lyckats enas om skatteväxlingsnivå. Regionfrågan satte stopp för kommunaliseringen i Västernorrlands län. I Västerbottens län var kommuner och landsting överens om skatteväxlingsnivå, men överförandet sprack på att kommunerna inte kom överens om ett mellankommunalt utjämningssystem.</P> <P class="p34 ft8">Den andra gruppen, bestående av Stockholms, Jönköpings, Östergötlands, Dalarnas och Gävleborgs län, har först under 2010– 2011 börjat diskutera en kommunalisering. Inom den här gruppen finns stora skillnader. I Gävleborgs län har kommunerna och landstinget fattat en avsiktsförklaring om ett överförande och kommit långt i utredningsarbetet. I Jönköpings, Östergötlands och Dalarnas län har man under 2011 fattat principbeslut och tagit fram utredningsdirektiv och tidsplan. I Stockholms län har man precis börjat titta på frågan och länet har således mycket återstående arbete.</P> <P class="p201 ft8">Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att det finns ett antal problem, främst ekonomiska, i de län som utrett en kommunalisering. Det första är <SPAN class="ft17">skatteväxlingsnivån</SPAN>, dvs. vilken skattesats som ska överföras från landstinget till kommuner. Ett annat problem är den <SPAN class="ft17">mellankommunala utjämningen</SPAN>. Länets kommuner har skilda kostnader för hemsjukvården bland annat beroende på befolknings- och bebyggelsestruktur. Ett tredje problem är <SPAN class="ft17">tidigare skatteväxlingar </SPAN>i samband med exempelvis Ädelreformen, vilka i vissa län påverkar ansvarsfördelningen mellan parterna inom hemsjukvården.</P> <P class="p241 ft11">52</P> </DIV> <DIV id="page_51"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35551x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td67"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p22 ft14">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p242 ft66">Figur 1 Karta med respektive län</P> <P class="p243 ft11">53</P> </DIV> <DIV id="page_52"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p68 ft12"><SPAN class="ft12">3.5</SPAN><SPAN class="ft35">Vilken hemsjukvård bör tas över?</SPAN></P> <P class="p45 ft8">Av utredningens direktiv framgår att samordnaren ska ange omfattningen av den hemsjukvård som bör tas över av kommunerna med hänsyn till de lokala förutsättningarna.</P> <P class="p77 ft8">De befintliga överenskommelserna om kommunernas ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende skiljer sig åt i många avseenden – vilka åldersgrupper som omfattas, om ansvaret avser såväl planerad som oplanerad hemsjukvård, huruvida rehabilitering och hjälpmedel ingår liksom andra former av avgränsningar.</P> <P class="p244 ft8">Som framgår ovan anser utredningen att Kalmar och Sörmlands läns modeller för hemsjukvård kan rekommenderas till andra län som har påbörjat arbetet med att kommunalisera hemsjukvården. De erfarenheter som man dragit från detta arbete ligger till grund för utredningens bedömning av vilken hemsjukvård som bör övertas av kommunerna. Det är viktigt att skapa strukturer som är samhällsekonomiskt effektiva och som innebär att man begränsar skapandet av parallella organisationer samtidigt som man sätter patientnyttan i fokus. Det är också viktigt att understryka att hemsjukvård kräver läkarmedverkan. Utredningen anser därför att följande hemsjukvård bör överföras till kommunerna i samtliga län. Detta bör vara en miniminivå för kommunal hälso- och sjukvård i ordinärt boende.</P> <P class="p245 ft67">Primärvårdsansluten hemsjukvård som bör utföras av kommunen oavsett diagnos:</P> <P class="p194 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">All planerad hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå som, med bibehållen patientsäkerhet, kan ges i den enskildes hem.</SPAN></P> <P class="p197 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">Kommunen ansvarar för insatserna inom hemsjukvården från den dag behovet uppstår.</SPAN></P> <P class="p246 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">Hemsjukvård omfattar alla sjuksköterskeinsatser, inklusive insatser som erfordrar specialistsjuksköterska, samt basal rehabilitering och habilitering av sjukgymnast och arbetsterapeut.</SPAN></P> <P class="p247 ft8"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft61">Hemsjukvård utförs hela dygnet.</SPAN></P> <P class="p206 ft8"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft61">Palliativ vård på primärvårdsnivå</SPAN></P> <P class="p206 ft8"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft61">Hemsjukvården omfattar alla personer över 18 år.</SPAN></P> <P class="p248 ft11">54</P> </DIV> <DIV id="page_53"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15"> <TR> <TD class="tr3 td67"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p22 ft14">Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p249 ft8">Vårdplan ska vara upprättad och är en förutsättning för en god hemsjukvård.</P> <P class="p250 ft9">Samtidigt bör kommunerna ges möjlighet att tillhandahålla en mer omfattande hälso- och sjukvård om parterna så önskar, så som skett i Kalmar och Västra Götalands län.</P> <P class="p251 ft17">Följande hemsjukvård kan exempelvis utföras av kommunen, om parterna har avtalat om detta:</P> <P class="p252 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft62">All planerad hälso- och sjukvård på specialiserad somatisk vårdnivå och inom specialiserade psykiatrisk vårdnivå, som kan ske med bibehållen patientsäkerhet, i den enskildes hem, utförd av sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut.</SPAN></P> <P class="p253 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">Hemsjukvård för alla personer, inkl. barn upp till 18 år.</SPAN></P> <P class="p254 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">Planerade eller oplanerade hembesök. Med oplanerade besök avses snabb insats från sjuksköterska vid oförutsedda behov.</SPAN></P> <P class="p255 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">Hjälpmedel till personer i ordinärt boende.</SPAN></P> <P class="p256 ft11">55</P> </DIV> <DIV id="page_54"> <P class="p257 ft46"><SPAN class="ft7">4</SPAN><SPAN class="ft45">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN></P> <P class="p258 ft8">Samordnaren har bland annat i uppdrag att identifiera och analysera vilka hinder och problem som finns för att resten av landets kommuner på frivillig väg ska ta över ansvaret för hemsjukvården. Därtill kan samordnaren föreslå hur kostnaderna för hemsjukvården kan omfördelas mellan landsting och kommuner.</P> <P class="p40 ft8">Som redovisades i föregående avsnitt (kapitel 3.4) har ett hinder för en huvudmannaskapsändring av hemsjukvård varit den ekonomiska regleringen. Nedan kommer därför den ekonomiska regleringen vid en överföring av hemsjukvården i ordinärt boende från landstingen till kommunerna beskrivas och analyseras.</P> <P class="p259 ft15"><SPAN class="ft12">4.1</SPAN><SPAN class="ft68">Den ekonomiska regleringen mellan landsting och kommun</SPAN></P> <P class="p260 ft25"><SPAN class="ft25">4.1.1</SPAN><SPAN class="ft59">Skatteväxling vid huvudmannaskapsförändring</SPAN></P> <P class="p37 ft8">Ett överförande av ansvaret för hemsjukvården från landstingen till kommunerna är en huvudmannaskapsförändring. En sådan ansvarsförändring regleras ekonomiskt genom en skatteväxling mellan kommuner och landsting. Det innebär att mottagaren (i det här fallet kommunerna) i samförstånd höjer sin skattesats med samma procentsats som landstinget sänker sin. Skattesatsen ändras med en enhetlig procentsats för samtliga kommuner i länet. Skatteväxlingsnivån ska motsvara kostnaden för den överförda verksamheten för länet.</P> <P class="p40 ft8">Skatteväxlingen sker mellan landstinget och kommunerna som ingår i det aktuella landstinget. För att en skatteväxling ska kunna</P> <P class="p219 ft11">57</P> </DIV> <DIV id="page_55"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft11">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p29 ft8">ske krävs att länets samtliga kommuner beslutar om detta. Eftersom landstinget måste ha en enhetlig skattesats i hela länet är det inte möjligt att skatteväxla mellan landstinget och enskilda kommuner. Således räcker det att en enda kommun säger nej för att uppgörelsen ska blockeras.</P> <P class="p33 ft8">Vid en skatteväxling påverkas inte bara kommunernas och landstingens skatteintäkter. Skatteväxlingsnivån påverkar även kommunernas och landstingens avgift/bidrag i inkomstutjämningen, eftersom hänsyn tas till skatteväxlingar i inkomstutjämningssystemet.</P> <P class="p210 ft8">Kommunernas skilda skattekraft utjämnas i inkomstutjämningssystemet. Kommuner med låg skattekraft får relativt höga bidrag genom inkomstutjämningen och vice versa. Det medför att länets samtliga kommuner får ett enhetligt belopp per invånare vid en skatteväxling.</P> <P class="p43 ft8">Det ekonomiska utfallet av en skatteväxling blir inte neutralt mellan landstinget och kommunerna i det län där skatteväxlingen skett. Det beror på att garantinivån i inkomstutjämningen är 110 procent av medelskattekraften för landstingen och 115 procent för kommunerna. Om en verksamhet överförs från landstinget till kommunerna uppkommer ett nettotillskott för länet som helhet. Regeringen planerar att lägga fram en proposition som höjer landstingets garantinivå till 115 procent av medelskattekraften. Vid lika garantinivåer för kommuner och landsting blir det ett neutralt ekonomiskt utfall för länet vid en skatteväxling.</P> <P class="p261 ft71"><SPAN class="ft69">4.1.2</SPAN><SPAN class="ft70">Problem av ekonomisk art som hindrat huvudmannaskapsförändringar</SPAN></P> <P class="p47 ft9">Nedan tar vi upp några problem relaterade till den ekonomiska regleringen som motverkat överföringar av hemsjukvården.</P> <P class="p262 ft17">Bristande statistik angående kostnaderna för hemsjukvård i ordinärt boende</P> <P class="p47 ft9">Kostnadsstatistik för hemsjukvården samlas in av SCB från både kommuner och landsting inom ramen för räkenskapssammandraget. Från samtliga landsting samlas kostnadsdata in för hem-</P> <P class="p263 ft11">58</P> </DIV> <DIV id="page_56"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td26"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td69"><SPAN class="p22 ft14">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p139 ft8">sjukvården inom primärvård, specialiserad somatisk vård och specialiserade psykiatrisk vård.</P> <P class="p85 ft8">Det kan konstateras att hemsjukvårdsstatistiken är bristfällig bland landsting som fortfarande har ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. Vissa landsting har inte redovisat några uppgifter. Andra kan inte särredovisa kostnaden för hemsjukvården inom primärvården, utan slår ihop kostnaderna för primärvårdsansluten och specialiserad hemsjukvård.</P> <P class="p115 ft8">Skatteväxlingsnivån ska bygga på dagens faktiska kostnad för hemsjukvården. Den bristfälliga statistiken försvårar därmed en huvudmannaskapsförändring mellan landsting och kommun, eftersom det råder en osäkerhet kring storleken på de överförda kostnaderna. Denna problematik har funnits i flertalet län som utrett i kommunalisering under senare år. Som redovisades i kapitel 3.4 var oenigheten om verksamhetens kostnader den fråga som främst förhindrade en kommunalisering i Norrbottens och Västmanlands län under föregående mandatperiod.</P> <P class="p264 ft17">Skatteväxlingar anses komplicerade att genomföra och kan hindras av enskilda kommuner</P> <P class="p161 ft8">En återkommande synpunkt som framförts är att huvudmannaskapsförändringar med tillhörande skatteväxlingar anses vara komplicerade att genomföra. Detta verkar bero på erfarenheterna av <NOBR>1990-talets</NOBR> omfattande huvudmannaskapsförändringar av exempelvis särskilda boenden (Ädelreformen), psykiatrin och <NOBR>LSS-verk-</NOBR> samhet. Det råder i vissa län fortfarande diskussion om innebörden av dessa överenskommelser, trots att nästan 20 år har gått sen kommunaliseringen.</P> <P class="p115 ft8">Utjämningskommittén.08 som lämnade sitt betänkande i april 2011 behandlar bland annat skatteväxlingar. Kommittén bedömer att skatteväxlingsnivåerna i ett antal län inte speglar den aktuella uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting. Detta får till följd att flera landsting med exakt samma åtagande och i stort sett samma skattekraft får olika mycket bidrag i inkomstutjämningen.</P> <P class="p178 ft8">En annan försvårande faktor är att samtliga kommuner måste godkänna huvudmannaskapsförändringen. Det räcker alltså att en kommun säger nej för att överförandet blockeras i hela länet. I Blekinge, som är det län med lägst antal kommuner, har en</P> <P class="p265 ft11">59</P> </DIV> <DIV id="page_57"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35557x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft11">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p42 ft8">kommun blockerat överförandet av hemsjukvården genom sitt nej i kommunfullmäktige.</P> <P class="p229 ft17">Oro för kraftig kostnadsökning inom hemsjukvården</P> <P class="p47 ft8">En fråga som lyfts av kommunerna är den framtida kostnadsutvecklingen för hemsjukvården. Det finns bland många kommuner en oro för kostnaderna kommer att stiga kraftigt i takt med att andelen äldre i befolkningen ökar.</P> <P class="p43 ft8">Socialdepartementet har i det så kallade <NOBR>LEV-projektet</NOBR> (Långsiktig efterfrågan på välfärdstjänster) analyserat den framtida kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen som en följd av den demografiska utveckling.<A href="#page_57"><SPAN class="ft38">1 </SPAN></A>Medellivslängden förväntas ha ökat med 2,6 år till 2050 jämfört med 2010. En faktor som påverkar kostnadsutvecklingen är hur sjukligheten förändras när medellivslängden ökar. En komprimerad sjuklighet skulle leda till lägre kostnader, medan utökad sjuklighet skulle öka kostnaderna.</P> <P class="p30 ft8"><NOBR>LEV-projektet</NOBR> uppskattar att de demografiskt betingade kostnaderna för hälso- och sjukvården kommer att öka mellan år <NOBR>2010–2050</NOBR> med <NOBR>0,8–0,9</NOBR> procent årligen mellan 2010 och 2030 och med <NOBR>0,6–0,7</NOBR> procent per år under perioden 2010 till 2050. Samtidigt ökar även intäkterna från en skatteväxling, vilken följer medelskattekraftens utveckling. BNP i fasta priser antas öka med 2,16 procent per år. Intäktsökningen är således större än kostnadsökningen på grund av en äldre befolkning.</P> <P class="p164 ft8">Hälso- och sjukvårdens kostnadsökning antas dock förstärkas av medicinteknologiska förbättringar och ambitionshöjningar. Socialdepartementet har i <NOBR>LEV-rapporten</NOBR> antagit att detta leder till en kostnadsutveckling på 0,8 procent per år.</P> <P class="p43 ft8">Figuren nedan visar hur kostnaderna och inkomster förväntas utveckla sig på lång sikt. Skatteunderlaget ökar alltså mer än den demografiskt betingade kostnaderna, under förutsättning att denna följer den generella <NOBR>BNP-utvecklingen.</NOBR> Här tas även hänsyn till att priset på hälso- och sjukvård ökar mer än priset på BNP, eftersom hälso- och sjukvården är en arbetsintensiv verksamhet.</P> <P class="p266 ft40"><SPAN class="ft39">1 </SPAN>Den ljusnande framtid är vård – Delresultat från <NOBR>LEV-projektet</NOBR></P> <P class="p267 ft11">60</P> </DIV> <DIV id="page_58"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35558x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td26"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td69"><SPAN class="p22 ft14">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t17"> <TR> <TD class="tr4 td70"><SPAN class="p268 ft72">Figur 2</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr4 td71"><SPAN class="p86 ft66"><NOBR>BNP-utveckling</NOBR> och kostnadsutveckling för hälso- och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr16 td73"><SPAN class="p86 ft66">sjukvården år <NOBR>2010–2050</NOBR> (källa: Socialdepartementet 2010)</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr17 td70"><SPAN class="p269 ft73">600%</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td8"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td74"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td10"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr18 td75"><SPAN class="p270 ft73">BNP</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td17"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td76"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td77"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td72"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td8"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td74"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td10"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td17"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td76"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td77"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td72"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td70"><SPAN class="p269 ft73">500%</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td8"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td74"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td10"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 rowspan=2 class="tr6 td78"><SPAN class="p270 ft73">Kostnadsutveckling inkl</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td77"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td72"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td70"><SPAN class="p22 ft75">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td8"><SPAN class="p22 ft75">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td74"><SPAN class="p22 ft75">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td10"><SPAN class="p22 ft75">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td77"><SPAN class="p22 ft75">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td72"><SPAN class="p22 ft75">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td8"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td74"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td10"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr19 td79"><SPAN class="p270 ft76">demografi</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td76"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td77"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td72"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td70"><SPAN class="p269 ft73">400%</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td8"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td74"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td10"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 rowspan=2 class="tr22 td79"><SPAN class="p270 ft77">Kostnadsutveckl inkl</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td76"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td77"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td72"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr23 td70"><SPAN class="p22 ft78">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td8"><SPAN class="p22 ft78">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td74"><SPAN class="p22 ft78">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td10"><SPAN class="p22 ft78">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td76"><SPAN class="p22 ft78">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td77"><SPAN class="p22 ft78">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td72"><SPAN class="p22 ft78">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td8"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td74"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td10"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr19 td79"><SPAN class="p270 ft76">demografi + 0,8 %</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td76"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td77"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td72"><SPAN class="p22 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr22 td70"><SPAN class="p269 ft73">300%</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td8"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td74"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td10"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td75"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td17"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td76"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td77"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td72"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td70"><SPAN class="p269 ft73">200%</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td8"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td74"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td10"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td75"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td17"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td76"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td77"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td72"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr24 td70"><SPAN class="p269 ft73">100%</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td8"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td74"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td10"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td75"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td17"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td76"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td77"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td72"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td70"><SPAN class="p269 ft73">0%</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td8"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td74"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td10"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td75"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td17"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td76"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td77"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td72"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr25 td70"><SPAN class="p271 ft73">2010</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td8"><SPAN class="p86 ft73">2015</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td74"><SPAN class="p54 ft73">2020</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td10"><SPAN class="p54 ft73">2025</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td75"><SPAN class="p272 ft73">2030</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td17"><SPAN class="p273 ft73">2035</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td76"><SPAN class="p274 ft73">2040</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td77"><SPAN class="p102 ft73">2045</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td72"><SPAN class="p54 ft73">2050</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p275 ft79"><SPAN class="ft79">4.1.3</SPAN><SPAN class="ft80">Omfördelning av kostnaderna mellan landsting och kommun</SPAN></P> <P class="p276 ft82"><SPAN class="ft81">Utredningens bedömning: </SPAN>Skatteväxlingsnivån ska baseras på den nuvarande faktiska kostnaden för den överförda verksamheten. Den framtida kostnadsutvecklingen bör inte beaktas.</P> <P class="p277 ft82">De olika utgångslägen i län där landstinget fortfarande har ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende gör det omöjligt att ta fram en generell beräkningsformel för skatteväxlingsnivån i samtliga län.</P> <P class="p278 ft82">Direktiven lämnar en möjlighet för samordnaren att uppskatta kostnaderna för hemsjukvården och föreslå hur dessa kan omfördelas mellan landsting och kommuner.</P> <P class="p12 ft82">Äldrevårdsutredningen (SOU 2004:68) lade fram ett förslag på hur huvudmannaskapsförändringen skulle kunna regleras ekonomiskt. Skatteväxlingsnivån för varje län skulle kunna bestämmas utifrån antal personer med vårdbehov multiplicerat med schablonkostnad kostnad per inskriven patient (43 500 kr).</P> <P class="p279 ft83">61</P> </DIV> <DIV id="page_59"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft11">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p118 ft8">Antal personer med vårdbehov skulle fastställas utifrån normandel och länets befolkning i respektive åldersgrupp och kön, exklusive antalet personer i särskilt boende. Normandelen är den genomsnittliga andel av befolkningen som har hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende i län där kommunerna har ansvaret för hemsjukvård.</P> <P class="p78 ft8">Utifrån denna formel beräknades skatteväxlingsnivå för samtliga län som inte hade kommunaliserat hemsjukvården. Äldrevårdsutredningens förslag på skatteväxlingsnivåer skiljde sig från 0,30 (Stockholm) till 0,58 skattekronor (Kalmar).</P> <P class="p33 ft8">Äldrevårdsutredningens förslag har flitigt använts som ett argument från kommunernas sida i förhandlingar med landstinget om skatteväxlingsnivån.</P> <P class="p33 ft8">Det finns dock flera invändningar mot denna generella beräkningsmodell. Skatteväxlingens påverkan på inkomstutjämningen beaktades inte, vilket gjorde att skatteväxlingsnivån överskattades.</P> <P class="p33 ft8">Den främsta kritiken är dock att tidigare skatteväxlingar inte beaktades i den generella beräkningsmodellen. I föregående avsnitt redovisade utredningen för flera län som i samband med Ädelreformen skatteväxlade för del av hemsjukvården. Dessa verksamheter måste exkluderas vid en överföring av ansvaret för hemsjukvården. Annars kommer dessa att skatteväxlas två gånger.</P> <P class="p43 ft8">Ädelreformen ledde till en omfattande skatteväxling i landets samtliga län. Skatteväxlingsnivåerna varierade i de olika länen beroende på att skilda uppgiftsfördelningar, verksamhetsomfattningar och kostnadslägen. I några län ingick kostnaderna för vissa hemsjukvårdsinslag i skatteväxlingen, trots att huvudmannaskapet inte överfördes. I Södermanlands län och Västernorrlands län skatteväxlades ett belopp motsvarande kostnaderna för undersköterskorna, som därmed gick över till kommunerna. Ett annat exempel är Norrbottens län, där utförandet av enklare sjukvård överfördes till kommunerna.</P> <P class="p34 ft8">Västernorrlands, Västerbottens och Norrbottens län kan alltså sägas vara exempel på län som gjort orena växlingar beträffande hemsjukvården i ordinärt boende i samband med Ädelreformen. I ett flertal län har det inte varit möjligt att få fram Ädelöverenskommelsen. De olika länen har därför olika utgångslägen beträffande skatteväxlingen. I det läget är det inte möjligt att använda en generell modell för att beräkna skatteväxlingsnivån för samtliga län.</P> <P class="p280 ft11">62</P> </DIV> <DIV id="page_60"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35560x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15"> <TR> <TD class="tr3 td26"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td69"><SPAN class="p22 ft14">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p281 ft8">För att kunna föreslå skatteväxlingsnivå måste det dessutom vara bestämt vad som ska överföras. Detta är i stor utsträckning upp till de berörda i respektive län att bestämma. Innan detta är klargjort kan inte en skatteväxlingsnivå föreslås.</P> <P class="p282 ft15"><SPAN class="ft12">4.2</SPAN><SPAN class="ft68">Den ekonomiska regleringen mellan kommunerna</SPAN></P> <P class="p283 ft8"><SPAN class="ft44">Utredningens bedömning: </SPAN>Delmodellen äldreomsorg i kommunernas kostnadsutjämningssystem påverkas av att 163 kommuner redan tagit över ansvaret för hemsjukvården. Som en följd av detta omfördelas i dag uppskattningsvis 216 miljoner kronor, vilket kommer att öka i takt med att fler kommuner får ansvaret för hemsjukvården.</P> <P class="p284 ft8">Omfördelning görs utifrån de enskilda kommunernas strukturella behov av äldreomsorg och tar inte hänsyn till om respektive kommun har övertagit hemsjukvården. Därmed ökar bidraget till kommuner med stora äldreomsorgsbehov oavsett om de övertagit hemsjukvården och vice versa.</P> <P class="p285 ft8">Det är inte rimligt att kommuner i län där landstinget fortfarande har ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende genom kostnadsutjämningen erhåller bidrag på grund av att andra län har kommunaliserat hemsjukvården.</P> <P class="p284 ft8">Mot bakgrund av att hemsjukvården beaktas inom ramen för äldreomsorgsmodellen i kostnadsutjämningssystemet bör möjligheten till mellankommunala utjämningssystem för hemsjukvård tidsbegränsas.</P> <P class="p284 ft8"><SPAN class="ft44">Utredningens förslag: </SPAN>Ett hemsjukvårdstillägg på 1,5 procent av standardkostnaden införs i kostnadsutjämningens äldreomsorgsmodell till de kommuner som ansvarar för hemsjukvården i ordinärt boende.</P> <P class="p285 ft9">Det mellankommunala utjämningssystemet (HSL 19 §) ändras så att länsvisa mellankommunala utjämningssystem endast får införas under en period av högst fem år.</P> <P class="p286 ft8">Ovan har vi gått igenom den ekonomiska regleringen mellan landstinget och kommunerna vid en skatteväxling av hemsjukvården. Det medför att länets kommuner erhåller ett ungefärligen lika stort belopp per invånare.</P> <P class="p287 ft11">63</P> </DIV> <DIV id="page_61"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft11">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p118 ft8">Av olika anledningar skiftar behovet av hemsjukvården mellan länets kommuner. Det kan till exempel bero på olika befolkningssammansättning eller bebyggelsestruktur. Detta gör att de övertagna kostnaderna för hemsjukvården skiljer sig mellan kommunerna. Generellt sett övertar kommuner med en relativt hög andel äldre och en ogynnsam bebyggelsestruktur kostnader som överstiger intäkterna per invånare från skatteväxlingen. Det motsatta gäller kommuner med låg andel äldre och en gynnsam bebyggelsestruktur.</P> <P class="p210 ft8">Nedan beskrivs systemen som finns för att utjämna kostnaderna av en huvudmannaskapsförändring av hemsjukvården mellan kommunerna. Dessa är mellankommunal utjämningssystem och delmodellerna äldreomsorg och hälso- och sjukvård inom det kommunalekonomiska kostnadsutjämningssystemet.</P> <P class="p44 ft17">Hemsjukvårdens påverkan på kostnadsutjämningssystemet</P> <P class="p228 ft8">Ett förändrat huvudmannaskap för hemsjukvården påverkar utfallet i kostnadsutjämningssystemet. Systemet består av tio delmodeller för kommuner och fyra för landstingen. De delmodeller som påverkas av ett ändrat huvudmannaskap för hemsjukvården är kommunernas delmodell för äldreomsorg och landstingens för hälso- och sjukvård.</P> <P class="p30 ft8">En teoretisk kostnad, den så kallade standardkostnaden, beräknas för varje delmodell för varje enskild kommun/landsting. Standardkostnaden fastställs utifrån skillnader i behov av service och förutsättningarna att producera denna service, dvs. sådana skillnader som kommunerna och landstingen inte själva kan råda över. Standardkostnaden är således den kostnad som kommunen beräknas ha för den berörda verksamheten om den bedrivs med genomsnittlig effektivitet och ambitionsnivå.</P> <P class="p34 ft8">De beräknade standardkostnaderna i varje delmodell summeras till en kommuns eller ett landstings strukturkostnad, uttryckt i kronor per invånare. De kommuner och landsting som har en beräknad strukturkostnad som överstiger den genomsnittliga strukturkostnaden i landet får ett bidrag motsvarande den överskjutande kostnaden. Understiger strukturkostnaden genomsnittet i landet betalar kommunen eller landstinget i stället motsvarande avgift. Detta innebär att summan av bidragen i kostnadsutjämningen kommer att motsvara summan av avgifterna.</P> <P class="p288 ft11">64</P> </DIV> <DIV id="page_62"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td26"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td69"><SPAN class="p22 ft14">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p289 ft8">Den vägda genomsnittliga standardkostnaden fastställs årligen i förordningen (2004:881) om kommunalekonomisk utjämning. Uppgifter från Räkenskapssammandraget används för nivåbestämningar av standardkostnaderna på riksnivå. Standardkostnaden för riket är alltså densamma som den faktiska genomsnittskostnaden per invånare i riket för den aktuella verksamheten.</P> <P class="p12 ft8">De faktiska kostnaderna för hemsjukvård ska kommunerna rapportera in som en del av äldreomsorgskostnaderna. Det innebär att när hemsjukvården överförs till kommunerna i ett län, så ökar de faktiska kostnaderna för äldreomsorg. Därmed ökar även den genomsnittliga standardkostnaden för äldreomsorgen som används i kostnadsutjämningen. Genom att vissa kommuner övertagit ansvaret för hemsjukvården och därmed ökat sin kostnad för främst äldreomsorgen ökar också den vägda standardkostnaden. Detta ökar omfördelningen i äldreomsorgsmodellen, vilket berör samtliga kommuner, oavsett om de har ansvar för hemsjukvården eller ej.</P> <P class="p178 ft8">Äldreomsorg är den delmodell i kostnadsutjämningen som omfördelar mest resurser. I dag får 80 kommuner ett avdrag på 7,2 miljarder kronor, medan 210 kommuner erhåller sammanlagt samma belopp. Äldreomsorgens vägda genomsnittliga standardkostnad i riket är 8 893 kronor per invånare. Lägst standardkostnad, 3 867 kronor per invånare, har Nykvarns kommun, som således betalar en avgift på 5 026 kronor per invånare. Störst bidrag får Dorotea kommun med 11 232 kronor per invånare.</P> <P class="p14 ft8">Utredningen har gjort en beräkning av hur kostnadsutjämningen påverkas av att vissa kommuner övertagit ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. En sådan uppskattning försvåras av att kostnadsstatistiken är bristfällig. Utredningen har dock antagit att kostnaden för verksamheten är 2,5 miljarder kronor, vilket är summan som kommunerna rapporterat i räkenskapssammandraget. Förutsatt detta antagande blir omfördelningen som följd av kommunal hemsjukvård 216 miljoner kronor (se tabell 1 nedan).</P> <P class="p140 ft8">Kommuner vars standardkostnad för äldreomsorgen överstiger den vägda standardkostnaden för riket får ett större bidrag av att de faktiska äldreomsorgskostnaderna stiger. Kommuner med relativt låga standardkostnader får däremot en högre avgift.</P> <P class="p15 ft8">Delmodellen för äldreomsorg tar inte hänsyn till vilken huvudman som har ansvaret för hemsjukvården. Därmed får vissa kommuner som kommunaliserat hemsjukvården en ökad avgift i kostnadsutjämningen och vissa kommuner som inte kommunali-</P> <P class="p290 ft11">65</P> </DIV> <DIV id="page_63"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft11">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p291 ft8">serat får ett ökat bidrag. Håbo är den kommun som får högst ökad avgift, 142 kronor per invånare, trots att de själva övertagit hemsjukvården. Dorotea som inte kommunaliserat hemsjukvården får däremot ett ökat bidrag på 338 kronor per invånare genom att kommuner i andra län har växlat hemsjukvården.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t19"> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p268 ft66">Tabell 1</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td82"><SPAN class="p292 ft72">Effekter i äldreomsorgsmodellen av redan gjorda</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td80"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td81"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr16 td84"><SPAN class="p292 ft72">kommunaliseringar av hemsjukvården (163 kommuner)</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td74"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr26 td85"><SPAN class="p22 ft85">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td86"><SPAN class="p22 ft85">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td87"><SPAN class="p22 ft85">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td88"><SPAN class="p22 ft85">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td89"><SPAN class="p22 ft85">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td90"><SPAN class="p22 ft85">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td91"><SPAN class="p22 ft85">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td92"><SPAN class="p22 ft85">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td93"><SPAN class="p22 ft85">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td80"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td81"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td75"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td94"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td0"><SPAN class="p274 ft86">Antal avgifts-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td95"><SPAN class="p293 ft86">Antal bidrags-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td96"><SPAN class="p293 ft87">Min</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td83"><SPAN class="p294 ft87">Max</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td74"><SPAN class="p293 ft86">Komm ansv</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p293 ft87">Summa</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p293 ft87">Avgift</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p274 ft87">Bidrag</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p274 ft87">kommuner</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p293 ft87">kommuner</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p293 ft87">kr/inv</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p294 ft87">kr/inv</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p293 ft87">f hemsjv</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr23 td85"><SPAN class="p22 ft88">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td86"><SPAN class="p22 ft88">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td87"><SPAN class="p22 ft88">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td88"><SPAN class="p22 ft88">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td89"><SPAN class="p22 ft88">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td90"><SPAN class="p22 ft88">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td91"><SPAN class="p22 ft88">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td92"><SPAN class="p22 ft88">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td93"><SPAN class="p22 ft88">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td80"><SPAN class="p94 ft87">Hela riket</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td81"><SPAN class="p295 ft87">125 304</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td75"><SPAN class="p296 ft86"><NOBR>-216</NOBR> 486 421</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td94"><SPAN class="p297 ft86">216 611 725</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td0"><SPAN class="p297 ft87">80</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td95"><SPAN class="p295 ft87">210</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td96"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-151</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td83"><SPAN class="p298 ft87">338</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td74"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Stockholm</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft86"><NOBR>-106</NOBR> 083 384</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft86"><NOBR>-110</NOBR> 943 885</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">4 860 501</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">22</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">4</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-151</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">43</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Uppsala</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-13</NOBR> 739 951</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-16</NOBR> 989 671</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">3 249 721</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">3</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">5</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-142</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">65</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p75 ft87">x</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Södermanland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">4 251 901</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-1</NOBR> 285 294</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">5 537 195</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">3</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">6</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-41</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">63</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p75 ft87">x</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Östergötland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">2 322 673</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-4</NOBR> 351 830</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">6 674 503</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">2</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">11</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-24</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">141</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Jönköping</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">8 774 265</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-1</NOBR> 351 953</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">10 126 218</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">3</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">10</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-93</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">91</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Kronoberg</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">5 662 860</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-1</NOBR> 792 196</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">7 455 056</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">1</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">7</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-22</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">177</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p75 ft87">x</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Kalmar</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">14 052 182</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">14 052 182</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">12</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87">8</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">152</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p75 ft87">x</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft86">Gotlands kommun</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">1 796 193</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">1 796 193</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">1</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87">31</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">31</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p75 ft87">x</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Blekinge</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">5 723 049</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">5 723 049</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">5</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87">24</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">61</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Skåne</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">3 459 723</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-19</NOBR> 891 028</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">23 350 751</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">13</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">20</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-106</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">144</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p75 ft87">x</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Halland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">1 421 631</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-5</NOBR> 040 215</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">6 461 846</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">1</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">5</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-68</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">54</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p75 ft87">x</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Västra Götaland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-3</NOBR> 955 452</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-33</NOBR> 595 220</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">29 639 768</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">15</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">34</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-103</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">164</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p75 ft87">x</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Värmland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">14 126 301</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-1</NOBR> 331 136</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">15 457 437</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">4</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">12</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-73</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">183</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p75 ft87">x</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Örebro</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">6 534 118</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-1</NOBR> 964 267</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">8 498 385</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">3</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">9</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-14</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">128</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p75 ft87">x</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Västmanland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">3 816 361</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-2</NOBR> 302 976</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">6 119 337</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">2</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">8</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-16</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">96</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Dalarna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">14 497 237</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-180</NOBR> 210</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">14 677 447</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">1</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">14</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-4</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">159</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Gävleborg</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">11 963 307</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-690</NOBR> 034</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">12 653 342</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">1</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">9</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-7</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">108</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Västernorrland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">10 689 982</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-277</NOBR> 378</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">10 967 360</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">2</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">5</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-7</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">156</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Jämtland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">10 337 222</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">10 337 222</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">8</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87">20</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">240</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p75 ft87">x</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Västerbotten</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">1 529 349</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-9</NOBR> 510 063</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">11 039 412</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">1</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">14</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-83</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">338</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p94 ft87">Norrbotten</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p295 ft87">2 945 735</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p296 ft87"><NOBR>-4</NOBR> 989 067</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p297 ft87">7 934 802</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td0"><SPAN class="p297 ft87">3</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p295 ft87">11</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td96"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-49</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p298 ft87">215</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td74"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr27 td85"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td86"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td87"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td88"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td89"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td90"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td91"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td92"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td93"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p299 ft87">Antagande: hemsjukvården i de 163 kommunerna kostar 2,5 miljarder kronor. Den vägda standardkostnaden har därmed ökat med 268 kr</P> <P class="p300 ft8">Många av de kommuner som får ett ökat bidrag finns bland de som inte kommunaliserat hemsjukvården. Några av dessa kommuner har till och med sagt nej till en överföring. Detta är en oönskad effekt som bör korrigeras i kostnadsutjämningssystemet. En sådan korrigering skulle även ge kommunerna större ekonomiska incitament att ta ansvaret för hemsjukvården.</P> <P class="p301 ft11">66</P> </DIV> <DIV id="page_64"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td26"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td69"><SPAN class="p22 ft14">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p289 ft8">Utfallet blir än större vid en kommunalisering i samtliga kommuner. Ju fler kommuner som övertar hemsjukvården, desto större blir tilläggen och avdragen.</P> <P class="p167 ft17">Länsvisa mellankommunala utjämningssystem</P> <P class="p161 ft8">En skatteväxling omfördelar alltså intäkterna mellan landstinget och länets kommuner. Den tar inte hänsyn till att kostnaderna mellan länets kommuner för den överförda verksamheten kan skilja sig åt väsentligt på grund av exempelvis skiftande åldersstruktur och olika omfattning av särskilda boenden för äldre i kommunerna.</P> <P class="p38 ft8">Av denna anledning infördes år 2008 i hälso- och sjukvårdslagen (HSL 19 §) en möjlighet att komplettera skatteväxlingen med ett mellankommunalt utjämningssystem. Länets kommuner har därmed befogenhet att lämna ekonomiskt bidrag till varandra för att överbrygga skillnader mellan kostnaderna för den övertagna verksamheten och intäkterna som följer av skatteväxlingen. Kommunerna bestämmer själva såväl omfattningen på utjämningen som hur länge den ska pågå. I sammanhanget kan nämnas att en femårig mellankommunal utjämning infördes i Kalmar län i samband med att kommunerna tog över hemsjukvården. Systemet är uppbyggt som en så kallad strut. Kommuner med högre tillkommande kostnader än intäkter erhåller ett bidrag från övriga kommuner i länet. I Södermanlands län infördes ingen sådan utjämning mellan kommunerna.</P> <P class="p302 ft8">Mot bakgrund av att en omfördelning redan sker inom ramen för kostnadsutjämningen kan det diskuteras om länsvisa mellankommunala utjämningssystem för hemsjukvården överhuvudtaget behövs. Det vore dessutom olämpligt om omfattande länsvisa mellankommunala utjämningssystem byggs upp vid sidan om de nationella. För vissa län kan det dock förenkla kommunaliseringen, vilket gör att möjligheten till mellankommunala utjämningssystem i enlighet med HSL 19 § bör behållas, men begränsas till högst fem år. Detta kräver en ändring i lag.</P> <P class="p303 ft11">67</P> </DIV> <DIV id="page_65"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft11">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p234 ft17">Räkneexempel: Västerbottens län</P> <P class="p228 ft8">Tidigare utredningar som berört den ekonomiska regleringen vid en kommunalisering av hemsjukvården har bara beaktat intäkter från skatteväxlingen och kostnaderna för den överförda verksamheten.</P> <P class="p78 ft8">Som visades i tabell 1 ovan påverkas det ekonomiska utfallet även av kostnadsutjämningen. Nedan visas ett räkneexempel från Västerbottens län för att tydliggöra hur utfallet förändras, om man tar hänsyn till kostnadsutjämningen. Vi har valt Västerbottens län som exempel, eftersom det finns tillgänglig statistik på kommunnivå.</P> <P class="p30 ft8">Under 2007 fördes långt gångna diskussioner om en överföring av hemsjukvården i Västerbottens län. Kommunerna och landstinget var överens om en skatteväxlingsnivå på 21 öre. Dock föll överenskommelsen på grund av de stora kostnadsskillnaderna mellan kommunerna, trots att ett fyrårigt mellankommunalt utjämningssystem föreslogs.</P> <P class="p43 ft8">Exklusive kostnadsutjämningen skiljer sig utfallet mellan kommunerna från <NOBR>-316</NOBR> till 224 kronor per invånare. Detta beror på att intäkterna från skatteväxlingen fördelas med ett enhetligt belopp per invånare, medan kostnaderna skiljer sig kraftig åt beroende på kommunernas struktur.</P> <P class="p43 ft8">Umeå får ett ökat avdrag på 83 kronor per invånare i äldreomsorgsmodellen i kostnadsutjämningen på grund av redan gjorda kommunaliseringar. Länets övriga kommuner får ökade tillägg på mellan 23 och 338 kronor per invånare. Med nuvarande utformning av äldreomsorgsmodellen påverkas kommunernas bidrag/avgifter oavsett de övertagit ansvaret för hemsjukvården.</P> <P class="p164 ft9">Om man beaktar kostnadsutjämningens påverkan förändras det ekonomiska utfallet för kommunerna kraftigt. Variation mellan kommunerna minskar till mellan <NOBR>-42</NOBR> och 342 kronor per invånare.</P> <P class="p304 ft11">68</P> </DIV> <DIV id="page_66"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35566x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t20"> <TR> <TD class="tr3 td26"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td69"><SPAN class="p22 ft14">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p305 ft66">Tabell 2 Beräkningar av det ekonomiska utfallet i Västerbotten vid ett kommunalt övertagande av hemsjukvården exklusive respektive inklusive kostnadsutjämningen</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21"> <TR> <TD class="tr2 td36"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td97"><SPAN class="p306 ft72">Nettoutfall</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td39"><SPAN class="p307 ft87">Avgift/bidrag i</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td16"><SPAN class="p22 ft72">Nettoutfall (inkl</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td36"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td97"><SPAN class="p306 ft90">(exklusive</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td39"><SPAN class="p308 ft90">kostnadsutj</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td16"><SPAN class="p22 ft66">kostnads-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td36"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td97"><SPAN class="p306 ft90">kostnads-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td39"><SPAN class="p307 ft87">i dag p.g.a.</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td16"><SPAN class="p22 ft66">utjämning</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td98"><SPAN class="p92 ft66">Kommun</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td99"><SPAN class="p309 ft72">utjämning)</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td100"><SPAN class="p308 ft90">kostnadsutj</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td101"><SPAN class="p22 ft66">i dag)</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td36"><SPAN class="p92 ft66">Bjurholm</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td97"><SPAN class="p310 ft66"><NOBR>-208</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr16 td39"><SPAN class="p311 ft66">221</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td16"><SPAN class="p296 ft66">12</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td36"><SPAN class="p92 ft66">Dorotea</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p310 ft66"><NOBR>-316</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td39"><SPAN class="p311 ft66">338</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p296 ft66">23</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td36"><SPAN class="p92 ft66">Lycksele</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p310 ft66"><NOBR>-135</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td39"><SPAN class="p311 ft66">102</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p296 ft66"><NOBR>-33</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td36"><SPAN class="p92 ft66">Malå</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td97"><SPAN class="p310 ft66">6</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td39"><SPAN class="p311 ft66">97</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td16"><SPAN class="p296 ft66">103</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td36"><SPAN class="p92 ft72">Nordmaling</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p310 ft66"><NOBR>-37</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td39"><SPAN class="p311 ft66">103</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p296 ft66">66</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td36"><SPAN class="p92 ft66">Norsjö</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p310 ft66">224</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td39"><SPAN class="p311 ft66">118</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p296 ft66">342</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td36"><SPAN class="p92 ft72">Robertsfors</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td97"><SPAN class="p310 ft66"><NOBR>-108</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td39"><SPAN class="p311 ft66">66</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td16"><SPAN class="p296 ft66"><NOBR>-42</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td36"><SPAN class="p92 ft66">Skellefteå</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p310 ft66"><NOBR>-61</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td39"><SPAN class="p311 ft66">23</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p296 ft66"><NOBR>-37</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td36"><SPAN class="p92 ft66">Sorsele</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p310 ft66">42</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td39"><SPAN class="p311 ft66">249</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p296 ft66">291</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td36"><SPAN class="p92 ft66">Storuman</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td97"><SPAN class="p310 ft66"><NOBR>-45</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td39"><SPAN class="p311 ft66">149</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td16"><SPAN class="p296 ft66">104</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td36"><SPAN class="p92 ft66">Umeå</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p310 ft66">126</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td39"><SPAN class="p311 ft66"><NOBR>-83</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p296 ft66">42</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td36"><SPAN class="p92 ft66">Vilhelmina</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p310 ft66"><NOBR>-31</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td39"><SPAN class="p311 ft66">142</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p296 ft66">111</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td36"><SPAN class="p92 ft66">Vindeln</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td97"><SPAN class="p310 ft66"><NOBR>-111</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td39"><SPAN class="p311 ft66">158</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td16"><SPAN class="p296 ft66">47</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td36"><SPAN class="p92 ft66">Vännäs</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p310 ft66"><NOBR>-41</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td39"><SPAN class="p311 ft66">32</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p296 ft66"><NOBR>-9</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td36"><SPAN class="p92 ft66">Åsele</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p310 ft66"><NOBR>-260</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td39"><SPAN class="p311 ft66">245</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p296 ft66"><NOBR>-16</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr27 td98"><SPAN class="p22 ft91">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td99"><SPAN class="p22 ft91">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td100"><SPAN class="p22 ft91">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td101"><SPAN class="p22 ft91">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p312 ft8">Flera kommuner i Västerbottens län får i dag ett betydande ökat bidrag i äldreomsorgsmodellen på grund av att andra kommuner övertagit hemsjukvården (se den tredje kolumnen i tabell 2). Som jämförelse kan nämnas att en skattehöjning på 10 öre ger <NOBR>139–169</NOBR> kronor per invånare i intäktsökning, beroende på kommunernas skatteunderlag. Flera kommuner skulle förlora ekonomiskt på ett kommunalt överförande av hemsjukvården, eftersom deras kostnader överstiger intäkterna vid en skatteväxling, medan dessa kommuner med nuvarande utformning av kostnadsutjämningssystemet får ett ökat bidrag tack vare kommunaliseringar i andra län.</P> <P class="p313 ft8">Det bör påpekas att Västerbottens län har väldigt stora skillnader mellan kommunerna beträffande andelen äldre. Därmed varierar också kommunernas hemsjukvårdskostnader per invånare kraftigt. Liknande variationer finns dock i olika utsträckning i samtliga län.</P> <P class="p314 ft11">69</P> </DIV> <DIV id="page_67"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft11">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p234 ft17">Landstingens hälso- och sjukvårdsmodell i kostnadsutjämningssystemet</P> <P class="p47 ft8">Kostnadsutjämningens delmodell för landstingens hälso- och sjukvård har också påverkats av en kommunalisering av hemsjukvården. Det sker genom att kostnaderna för hälso- och sjukvården sjunker, vilket gör att omfördelningen mellan länen minskar. Landsting med lägre standardkostnad än riket får en mindre avgift ju fler län som kommunaliserar hemsjukvården. Landsting vars standardkostnad överstiger rikets standardkostnad får ett minskat bidrag i takt med att fler kommun övertar ansvaret. Dock är utfallet för landstingen betydligt mindre än för kommunerna. Det beror på att behovsskillnaderna är avsevärt mindre mellan landstingen än mellan de 290 kommunerna.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22"> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p315 ft66">Tabell 3</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td102"><SPAN class="p22 ft66">Effekter i kostnadsutjämningens</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td5"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr16 td102"><SPAN class="p22 ft72">hälso- och sjukvårdsmodell av redan</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td22"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td5"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr3 td103"><SPAN class="p22 ft72">gjorda kommunaliseringar av hemsjukvården (163 kommuner)</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr28 td104"><SPAN class="p22 ft92">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr28 td105"><SPAN class="p22 ft92">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr28 td90"><SPAN class="p22 ft92">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr28 td106"><SPAN class="p22 ft92">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr28 td107"><SPAN class="p22 ft92">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr29 td3"><SPAN class="p22 ft93">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD rowspan=2 class="tr6 td5"><SPAN class="p94 ft87">Landsting</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr6 td41"><SPAN class="p315 ft87">Standardkostnad</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr6 td95"><SPAN class="p294 ft86">Bidrag/avgift</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td108"><SPAN class="p22 ft87">Relativ</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr0 td109"><SPAN class="p22 ft87">Hemsjukvårds-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr30 td108"><SPAN class="p22 ft87">standardkostnad</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr30 td109"><SPAN class="p22 ft87">effekt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td110"><SPAN class="p94 ft87">Stockholm</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td111"><SPAN class="p298 ft87">17 676</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td112"><SPAN class="p298 ft87"><NOBR>-639</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr14 td113"><SPAN class="p297 ft87">0,97</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td114"><SPAN class="p295 ft87">9</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Uppsala</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p297 ft87">17 634</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87"><NOBR>-681</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">0,96</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87">10</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Södermanland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p297 ft87">18 158</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87"><NOBR>-157</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">0,99</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87">2</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Östergötland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p298 ft87">18 207</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87"><NOBR>-108</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">0,99</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87">2</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Jönköping</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p298 ft87">18 758</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87">443</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,02</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-6</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Kronoberg</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p298 ft87">17 508</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87"><NOBR>-807</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">0,96</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87">12</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Kalmar</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p297 ft87">19 154</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87">839</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,05</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-12</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft86">Gotlands kommun</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p298 ft87">18 410</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87">95</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,01</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-1</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Blekinge</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p297 ft87">17 889</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87"><NOBR>-426</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">0,98</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87">6</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Skåne</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p298 ft87">18 332</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87">17</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,00</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Halland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p297 ft87">18 406</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87">91</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,00</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-1</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Västra Götaland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p298 ft87">18 590</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87">275</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,02</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-4</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Värmland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p297 ft87">18 380</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87">65</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,00</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-1</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Örebro</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p298 ft87">18 660</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87">345</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,02</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-5</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Västmanland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p297 ft87">18 649</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87">334</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,02</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-5</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Dalarna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p297 ft87">18 347</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87">32</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,00</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Gävleborg</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p297 ft87">18 552</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87">237</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,01</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-3</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Västernorrland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p298 ft87">18 903</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87">588</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,03</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-9</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Jämtland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p297 ft87">18 262</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87"><NOBR>-53</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,00</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87">1</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p94 ft87">Västerbotten</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p298 ft87">19 181</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td95"><SPAN class="p298 ft87">866</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,05</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-13</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td104"><SPAN class="p94 ft87">Norrbotten</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td105"><SPAN class="p298 ft87">19 742</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td90"><SPAN class="p298 ft87">1 427</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td106"><SPAN class="p297 ft87">1,08</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td107"><SPAN class="p295 ft87"><NOBR>-21</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td5"><SPAN class="p94 ft87">Riket</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p297 ft87">18 315</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td95"><SPAN class="p297 ft87">0</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td108"><SPAN class="p297 ft87">1,00</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td22"><SPAN class="p296 ft87">0</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td3"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr27 td104"><SPAN class="p22 ft91">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td105"><SPAN class="p22 ft91">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td90"><SPAN class="p22 ft91">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td106"><SPAN class="p22 ft91">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td107"><SPAN class="p22 ft91">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td3"><SPAN class="p22 ft78">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p316 ft87">Antagande: hemsjukvården i de 163 kommunerna kostar 2,5 miljarder kronor. Den vägda standardkostnaden har därmed minskat med 268 kr</P> <P class="p267 ft11">70</P> </DIV> <DIV id="page_68"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td26"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td69"><SPAN class="p22 ft14">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p212 ft17">Hemsjukvårdstillägg i kommunernas kostnadsutjämningssystem</P> <P class="p37 ft8">Ovan har effekterna för utjämningssystemet belysts. Kostnadsutjämningssystemet beaktar alltså inte skillnader i huvudmannaskapet. Det innebär att kommunernas bidrag respektive avgifter påverkas oavsett vem som har huvudmannaskapet för hemsjukvården.</P> <P class="p140 ft8">Det finns ett starkt positivt samband mellan en hög standardkostnad i äldreomsorgsmodellen och en hög kostnad för hemsjukvården i ordinärt boende. Vid ett övertagande av hemsjukvården täcker inte intäkterna från skatteväxlingen de övertagna kostnaderna för kommuner med relativt stor andel äldre, vilket beräkningsexemplet ovan från Västerbotten visade (tabell 2).</P> <P class="p38 ft8">Samtidigt beräknas att alla kommuner i Västerbottens län utom Umeå kommun erhåller ett bidrag från kostnadsutjämningen på grund av att man i andra län har kommunaliserat hemsjukvården. Exempelvis får Dorotea kommun ett tillägg i äldreomsorgsmodellen på 338 kronor per invånare när hemsjukvården är kvar hos landstinget. Om denna kommun tar över hemsjukvården minskar överskottet till 23 kronor/invånare, eftersom kostnaderna överstiger intäkterna från skatteväxlingen med 316 kronor per invånare. Kostnadsutjämningens utformning gör således att kommuner med stort behov av hemsjukvård inte har några tydliga ekonomiska incitament att ta över ansvaret för hemsjukvården.</P> <P class="p126 ft8">För att delvis komma till rätta med detta bör ett tillägg på 1,5 procent av kommunens standardkostnad i kostnadsutjämningens äldreomsorgsmodell ges till kommuner som övertagit huvudmannaskapet för hemsjukvården i ordinärt boende. Kommuner bör ges hemsjukvårdstillägget när regeringen beslutat om ändring av det aktuella länets länsvisa skattesats på grund av skatteväxling för hemsjukvården. Tillägget bör ges från och med det år som kommunerna i det berörda länet övertagit verksamheten. Kommuner som redan har övertagit hemsjukvården bör tilldelas tillägget, så snart som tillägget har införts i kostnadsutjämningen.</P> <P class="p126 ft8">Detta tillägg kommer att ge ett ökat bidrag/en minskad avgift till kommuner som har hand om hemsjukvården. I län där landstinget fortfarande har ansvaret kommer kommunerna att få ett minskat bidrag/en ökad avgift. Tabell 3 nedan visar utfallet av ett hemsjukvårdstillägg på 1,5 procent av standardkostnad jämfört med nuvarande modell. Som synes skulle samtliga kommuner i de län som överfört hemsjukvården få ett positivt utfall. Tillägget</P> <P class="p240 ft11">71</P> </DIV> <DIV id="page_69"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35569x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft11">Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p42 ft8">innebär en omfördelning på 300 miljoner kronor. Nivån på hemsjukvårdstillägget har valts så att den medför ungefärligen samma omfördelning som äldreomsorgsmodellen i övrigt.</P> <P class="p317 ft66">Tabell 4 Ekonomiskt utfall av införandet av ett hemsjukvårdstillägg på 1,5 procent av standardkostnaden (kr/inv.) jämfört med det nuvarande utfallet</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr2 td115"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td116"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td108"><SPAN class="p318 ft86">Antal avgifts-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td75"><SPAN class="p102 ft87">Antal bidrags-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td117"><SPAN class="p319 ft72">Min</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td72"><SPAN class="p315 ft72">Max</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td115"><SPAN class="p22 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td116"><SPAN class="p320 ft72">Summa</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td108"><SPAN class="p321 ft72">kommuner</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td75"><SPAN class="p61 ft72">kommuner</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td117"><SPAN class="p322 ft72">kr/inv</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td72"><SPAN class="p315 ft72">kr/inv</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr27 td118"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td119"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td106"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td87"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td120"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td121"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td115"><SPAN class="p94 ft72">Hela riket</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td116"><SPAN class="p320 ft72">714 404</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td108"><SPAN class="p323 ft72">128</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td75"><SPAN class="p310 ft72">162</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td117"><SPAN class="p319 ft72"><NOBR>-138</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr16 td72"><SPAN class="p296 ft72">127</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p94 ft72">Stockholm</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p320 ft90"><NOBR>-113</NOBR> 024 476</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p323 ft72">26</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p269 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td117"><SPAN class="p297 ft72"><NOBR>-80</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p296 ft72"><NOBR>-30</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td115"><SPAN class="p94 ft72">Uppsala</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td116"><SPAN class="p320 ft72">16 806 320</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td108"><SPAN class="p323 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td75"><SPAN class="p310 ft72">8</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td117"><SPAN class="p319 ft72">28</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td72"><SPAN class="p296 ft72">75</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p94 ft72">Södermanland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p320 ft72">16 978 073</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p323 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p310 ft72">9</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td117"><SPAN class="p319 ft72">50</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p296 ft72">74</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p94 ft72">Östergötland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p320 ft72"><NOBR>-30</NOBR> 135 903</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p323 ft72">13</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p310 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td117"><SPAN class="p297 ft72"><NOBR>-106</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p296 ft72"><NOBR>-63</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td115"><SPAN class="p94 ft72">Jönköping</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td116"><SPAN class="p320 ft72"><NOBR>-25</NOBR> 644 456</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td108"><SPAN class="p323 ft72">13</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td75"><SPAN class="p310 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td117"><SPAN class="p319 ft72"><NOBR>-93</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td72"><SPAN class="p296 ft72"><NOBR>-46</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p94 ft72">Kronoberg</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p320 ft72">12 225 071</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p323 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p310 ft72">8</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td117"><SPAN class="p319 ft72">55</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p296 ft72">99</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p94 ft72">Kalmar</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p320 ft72">17 119 127</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p323 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p310 ft72">12</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td117"><SPAN class="p319 ft72">61</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p296 ft72">94</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td115"><SPAN class="p94 ft87">Gotlands kommun</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td116"><SPAN class="p320 ft72">3 833 807</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td108"><SPAN class="p323 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td75"><SPAN class="p310 ft72">1</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td117"><SPAN class="p319 ft72">67</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td72"><SPAN class="p296 ft72">67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p94 ft72">Blekinge</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p320 ft72"><NOBR>-12</NOBR> 113 881</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p323 ft72">5</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p310 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td117"><SPAN class="p297 ft72"><NOBR>-86</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p296 ft72"><NOBR>-76</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p94 ft72">Skåne</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p320 ft72">74 027 393</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p323 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p310 ft72">33</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td117"><SPAN class="p319 ft72">36</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p296 ft72">92</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td115"><SPAN class="p94 ft72">Hallands</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td116"><SPAN class="p320 ft72">17 974 457</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td108"><SPAN class="p323 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td75"><SPAN class="p310 ft72">6</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td117"><SPAN class="p297 ft72">44</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td72"><SPAN class="p296 ft72">72</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p94 ft72">Västra Götaland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p320 ft72">92 807 121</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p323 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p310 ft72">49</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td117"><SPAN class="p319 ft72">36</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p296 ft72">97</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p94 ft72">Värmland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p320 ft72">19 669 852</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p323 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p310 ft72">16</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td117"><SPAN class="p319 ft72">43</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p296 ft72">110</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td115"><SPAN class="p94 ft72">Örebro</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td116"><SPAN class="p320 ft72">18 130 387</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td108"><SPAN class="p323 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td75"><SPAN class="p310 ft72">12</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td117"><SPAN class="p319 ft72">57</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td72"><SPAN class="p296 ft72">88</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p94 ft72">Västmanland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p320 ft72"><NOBR>-18</NOBR> 414 488</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p323 ft72">10</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p310 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td117"><SPAN class="p319 ft72"><NOBR>-94</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p296 ft72"><NOBR>-65</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p94 ft72">Dalarna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p320 ft72"><NOBR>-22</NOBR> 810 338</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p323 ft72">15</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p310 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td117"><SPAN class="p319 ft72"><NOBR>-110</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p296 ft72"><NOBR>-69</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td115"><SPAN class="p94 ft72">Gävleborg</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td116"><SPAN class="p320 ft72"><NOBR>-22</NOBR> 339 803</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td108"><SPAN class="p323 ft72">10</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td75"><SPAN class="p269 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td117"><SPAN class="p297 ft72"><NOBR>-109</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td72"><SPAN class="p296 ft72"><NOBR>-67</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p94 ft72">Västernorrland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p320 ft72"><NOBR>-19</NOBR> 557 068</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p323 ft72">7</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p269 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td117"><SPAN class="p297 ft72"><NOBR>-109</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p296 ft72"><NOBR>-67</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p94 ft72">Jämtland</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p320 ft72">10 715 119</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p323 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p310 ft72">8</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td117"><SPAN class="p319 ft72">64</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p296 ft72">127</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td115"><SPAN class="p94 ft72">Västerbotten</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td116"><SPAN class="p320 ft72"><NOBR>-17</NOBR> 806 820</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td108"><SPAN class="p323 ft72">15</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td75"><SPAN class="p310 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td117"><SPAN class="p319 ft72"><NOBR>-138</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td72"><SPAN class="p296 ft72"><NOBR>-48</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p94 ft72">Norrbotten</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p320 ft72"><NOBR>-17</NOBR> 725 090</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td108"><SPAN class="p323 ft72">14</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td75"><SPAN class="p310 ft72">0</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td117"><SPAN class="p319 ft72"><NOBR>-117</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p296 ft72"><NOBR>-57</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr27 td118"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td119"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td106"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td87"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td120"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td121"><SPAN class="p22 ft89">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p324 ft8">Gotlands kommun föreslås få ett hemsjukvårdstillägg, eftersom de under 2010 överförde hemsjukvården i ordinärt boende från hälso- och sjukvårdstill socialnämnden.</P> <P class="p325 ft11">72</P> </DIV> <DIV id="page_70"> <P class="p3 ft7">5 Kommunala läkare</P> <P class="p24 ft17">Utredningens uppdrag</P> <P class="p326 ft8">Samordnaren ska enligt utredningens direktiv</P> <P class="p218 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">utreda om kommunerna ska ges befogenhet att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare,</SPAN></P> <P class="p215 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">utvärdera landstingens avtal om läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård,</SPAN></P> <P class="p142 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">bedöma effekterna av bestämmelsen 26 d § hälso- och sjukvårdslagen om att landstinget ska sluta avtal med kommunerna inom landstinget om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan,</SPAN></P> <P class="p327 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">analysera konsekvenserna av en sådan eventuell kommunal befogenhet att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare, och</SPAN></P> <P class="p328 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">utarbeta de författningsförslag som behövs om samordnaren bedömer att kommunerna ska ges sådan befogenhet.</SPAN></P> <P class="p329 ft12"><SPAN class="ft12">5.1</SPAN><SPAN class="ft35">Bakgrund</SPAN></P> <P class="p37 ft8">Kommunerna har i dag inte några befogenheter att tillhandahålla läkarinsatser inom ramen för sin hälso- och sjukvård, dvs. den hälso- och sjukvård som bedrivs i särskilda boendeformer, dagverksamheter och i ordinärt boende. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är det landstinget som ansvarar för läkarinsatser.</P> <P class="p115 ft8">I betänkandet Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. (SOU 2000:114) föreslog utredaren en ändring i hälso- och sjukvårdslagen som innebar att kommunerna skulle ges befogenhet att tillhandahålla läkarinsatser i den kommunala</P> <P class="p330 ft11">73</P> </DIV> <DIV id="page_71"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Kommunala läkare</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p29 ft8">hälso- och sjukvården. Kommunerna skulle själva bekosta sådana insatser. Ansvaret för läkarinsatser skulle inte föras över från landsting till kommunerna utan kommunerna skulle endast ges en laglig möjlighet att tillhandahålla sådana insatser.</P> <P class="p331 ft8">I propositionen Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet (prop. 2002/03:20) konstaterade regeringen att frågan om läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård bör bli föremål för ytterligare utredning så att en långsiktig strategi kan utformas. Frågan överlämnades till Äldrevårdsutredningen för vidare utredning.</P> <P class="p43 ft8">Äldrevårdsutredningen lämnade i juni 2004 betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) där frågan om huvudmannaskapet för läkare i den kommunala hälso- och sjukvården behandlades. Utredaren bedömde att ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting skulle bli oklar om kommunerna skulle bli huvudmän också för läkare. Om kommunen fick rätt att anställa allmänläkare skulle redan nu existerande rekryteringsproblem ytterligare riskera att förvärras, särskilt i glesbygd och på mindre orter. I små kommuner finns inte underlag för läkare som enbart arbetar med hemvård och en sådan organisation skulle riskera att bli sårbar.</P> <P class="p164 ft8">Äldrevårdsutredningen föreslog en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen som innebar att landstinget skulle avsätta nödvändiga läkarresurser till kommunerna inom landstinget. Landstinget ska sluta avtal med kommunerna inom landstinget om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Vidare föreslogs att kommunerna har rätt att anlita läkare om landstinget inte fullgör sina skyldigheter enligt det avtal som ingåtts och få ersättning för sina kostnader från landstinget om landstinget inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet. Bestämmelsen infördes i hälso- och sjukvårdslagen (26 d §, lag 2006:493) och trädde i kraft den 1 januari 2007 (prop. 2005/06:115).</P> <P class="p137 ft8">Det finns många goda exempel på läkarmedverkan inom kommunal vård och omsorg där samverkan mellan kommun och landsting fungerar väl. Det finns också rapporter på motsatsen. Av Socialstyrelsens lägesrapport 2011 Hälso- och sjukvård och socialtjänst, framgår att tillgången på läkare för personer som bor i särskilt boende under lång tid har bedömts som bristfällig. Under de två senaste åren har Äldreguiden presenterat uppgifter om omfattningen av läkarmedverkan i särskilt boende per kommun. I läkarmedverkan ingår den läkartid som är relaterad till de äldre, men inte tid för utbildning eller konsultation till personal. En</P> <P class="p332 ft11">74</P> </DIV> <DIV id="page_72"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35572x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td122"><SPAN class="p22 ft14">Kommunala läkare</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p231 ft8">jämförelse mellan 2008 och 2009 visar inga större förändringar i medianvärdet, som ligger på 5 minuter per boende och vecka. Variationerna mellan kommunerna sträcker sig från 3,5 minuter till 7 minuter per boende och vecka.</P> <P class="p12 ft8">Bristerna beror både på reell läkarbrist och på att det saknas avtal om läkarmedverkan. Konsekvenserna blir många gånger att patienterna tvingas att söka sjukhusvård för tillstånd som hade kunnat behandlas i det särskilda eller ordinära boendet.</P> <P class="p140 ft8">Under perioden <NOBR>2007–2009</NOBR> har årligen sammanlagt 1,34 miljarder kronor i statliga stimulansbidrag lämnats till kommuner och landsting för att utveckla vården och omsorgen om äldre personer. Ett av de sju prioriterade områdena har varit att öka läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård. Huvudmännen har använt merparten av medlen till att förstärka eller stödja de kommunala äldreteam som arbetar med äldre patienter med mobila läkarresurser. Även utbildningsinsatser har genomförts.</P> <P class="p333 ft17">Kommunala läkare i kommunal primärvård</P> <P class="p188 ft8">Frågan om en kommunaliserad primärvård med kommunala läkare har diskuterats och har prövats under 1980- och <NOBR>1990-talen.</NOBR> En anledning till denna försöksverksamhet har bland annat varit att kommunerna, som ansvariga för socialtjänsten, sett fördelar med en närmare koppling till landstingets primärvård och den allmänmedicinska kompetens som finns där.</P> <P class="p15 ft8">Bakgrunden till försöken med kommunal primärvård kan härledas till år 1985. Riksdagen fattade då beslut om att kommuner kunde träffa avtal med landstingen om att på försök bedriva primärvård. I samband med Ädelreformen konstaterade riksdagen att försök skulle göras med kommunalt huvudmannaskap för primärvården. Sju kommuner respektive landsting fick senare tillstånd från Socialstyrelsen. Lag 1985:1089, lag 1988:1419, lag 1992:863 och lag 1991:1136.</P> <P class="p334 ft8">Försöken kom senare att utvärderades av Socialstyrelsen<A href="#page_72"><SPAN class="ft38">1</SPAN></A>. Ett antal faktorer skulle bedömas, såsom samverkan med länssjukvård, kvalitet, ekonomiska resultat och kommunal integration.</P> <P class="p335 ft40"><SPAN class="ft39">1 </SPAN>Socialstyrelsen 1998:5 Försök med kommunal primärvård <NOBR>1992-1998.</NOBR></P> <P class="p180 ft11">75</P> </DIV> <DIV id="page_73"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35573x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Kommunala läkare</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p234 ft8">Socialstyrelsen konstaterar följande:</P> <P class="p197 ft8"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft61">Primärvårdens inriktning, kvalitet och effektivitet påverkades inte nämnvärt av ett huvudmannaskapsskifte. För att till exempel få till stånd ett förbättrat samarbete mellan socialtjänsten och primärvården måste man söka andra vägar än huvudmannaskapsförändringar.</SPAN></P> <P class="p194 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">En återhållande faktor är sannolikt att det är de professionella värderingarna inom primärvården som är dess starkaste drivkraft. Dessa förändrades inte av huvudmannaskapsskiftet.</SPAN></P> <P class="p195 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">Ett svalt intresse från huvudmännen i flera av försökskommunerna har dämpat resultatet.</SPAN></P> <P class="p198 ft8">Sammanfattningsvis ansåg Socialstyrelsen inte att man kan grunda förslag om ett permanent överförande av primärvården på resultaten i studien. Socialstyrelsen drog slutsatsen att personalens utbildning, kontaktnät och engagemang i det vardagliga arbetet är viktigare än verksamhetens organisation och huvudmannaskap. Mot en kommunalisering talar också att det finns ett behov av flera medicinska specialiteter inom primärvården, som till exempel psykiatri och geriatrik. ”Sannolikt skulle en sådan utveckling försvåras av en primärkommunal primärvård.”</P> <P class="p34 ft8">Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000<A href="#page_73"><SPAN class="ft38">2</SPAN></A>, hade i de första direktiven ett uppdrag att analysera tre alternativa organisationsmodeller. Bland dem fanns en modell som kallades för primärvårdsstyrd vård. I expertgruppens rapport konstaterades att den primärvårdsstyrda modellen innebar att samtliga hälso- och sjukvårdsresurser koordineras via primärvården. Finansieringen kan ske på olika sätt, men expertgruppen framhöll att ett primärkommunalt huvudmannaskap och en primärkommunal finansiering är den modell som bäst stärker primärvården. Den primärvårdsstyrda vården ansågs ge störst möjlighet till valfrihet, medan de två andra modellerna ansågs ge bättre resultat vad gäller etableringsfrihet, demokratisk kontroll, kostnadskontroll och effektivitet samt administrationskostnader. Expertgruppen hade dock inte till uppgift att bedöma vilken modell som var bäst för svensk sjukvård i framtiden.</P> <P class="p336 ft40"><SPAN class="ft39">2 </SPAN>SOU 1999:66, Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000. Direktiv 1994:152.</P> <P class="p131 ft11">76</P> </DIV> <DIV id="page_74"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td122"><SPAN class="p22 ft14">Kommunala läkare</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p337 ft8">Expertgruppen räknar bland annat upp följande skäl för en kommunalisering av hälso- och sjukvården.</P> <P class="p218 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">Det är naturligt att bygga vidare på den utveckling som påbörjats med ädelreformen.</SPAN></P> <P class="p216 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">Kommunen har ett incitament att göra avvägningar mellan hälso- och sjukvård och annan kommunal verksamhet.</SPAN></P> <P class="p214 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">Den kommunala finansieringen gör att man kan fatta lokala beslut.</SPAN></P> <P class="p338 ft8">Sjukhusen fick, i modellen, en självständig ställning. De skulle kunna ägas av staten eller av aktiebolag där kommunerna har majoriteten. Driften skulle kunna skötas av privata företag på kontrakt.</P> <P class="p39 ft8">Expertgruppens rapport gav inte underlag för att bedöma om det fanns vinster med en kommunaliserad primärvård med åtföljande ansvar för hela hälso- och sjukvården. De slutsatser som gavs är baserade mer på hypotetiska resonemang än på empirisk grund. Därtill hade ingen avvägning gjorts mellan modellerna. De tre olika modellerna hade olika för- och nackdelar.</P> <P class="p15 ft8">HSU 2000 fick ändrade direktiv år 1994 och kommitténs arbete ändrade inriktning. De alternativa organisationsmodellerna återfanns inte i slutbetänkandet. I slutbetänkandet (SOU 1999:66) finns skrivningar om uppgifts- och ansvarsfördelning. Ett statligt huvudmannaskap avvisas. Sjukvården styrs och organiseras bäst lokalt, ansåg kommittén.</P> <P class="p232 ft17">Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar enligt 18 § HSL</P> <P class="p161 ft8">Enligt 18 § HSL ska varje kommun erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag. Varje kommun ska även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där.</P> <P class="p40 ft8">Enligt HSL 18 § 2 st. får en kommun även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård).</P> <P class="p339 ft11">77</P> </DIV> <DIV id="page_75"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Kommunala läkare</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p96 ft8">Landstinget får, enligt 18 § 3 st., överlåta till en kommun inom landstinget skyldigheten att erbjuda sådan vård, om landstinget och kommunen kommer överens om det. Överenskommelsen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar. Kommunen ansvarar inte för hälso- och sjukvård som meddelas av läkare.</P> <P class="p43 ft8">En kommun får, enligt 18 § 5 st., sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen ansvarar för enligt 18 § HSL och ska i samband med detta ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet.</P> <P class="p43 ft8">Kommunen ska även erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade, till personer som omfattas av den kommunala hälso- och sjukvården.</P> <P class="p33 ft8">Landstinget får även utan samband med överlåtelse av ansvar för hälso- och sjukvård enligt 18 § träffa överenskommelse med en kommun inom landstinget om att kommunen ska ha ansvar för hjälpmedel för funktionshindrade.</P> <P class="p44 ft17">Landstingens hälso- och sjukvårdsansvar enligt HSL</P> <P class="p228 ft8">Varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom landstinget. Även i övrigt ska landstinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Lagen gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, om inte annat följer av 17 § HSL.</P> <P class="p30 ft8">Landstingets ansvar omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena.</P> <P class="p33 ft8">Landstinget får träffa överenskommelse med en kommun, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen om att inom ramen för landstingets uppgifter enligt HSL samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Landstinget ska bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. Enligt bestämmelser i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser får landstinget delta i finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet.</P> <P class="p34 ft9">Läkaren har ansvaret för att patienten undersöks, diagnostiseras och får den medicinska vård och behandling som hans eller hennes tillstånd kräver. Läkaren ska vägleda patienten och samordna</P> <P class="p332 ft11">78</P> </DIV> <DIV id="page_76"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35576x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td122"><SPAN class="p22 ft14">Kommunala läkare</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p166 ft8">behoven av kontakter med övrig hälso- och sjukvård. Läkaren ansvarar också för att patienten informeras om sitt hälsotillstånd.<A href="#page_76"><SPAN class="ft38">3</SPAN></A></P> <P class="p167 ft17">Vårdval /hälsoval</P> <P class="p161 ft8">Riksdagen antog 2009 propositionen Vårdval i primärvården (prop. 2008/09:74, bet. 2008/09:SoU9, rskr. 2008/09:172). Detta innebär att landstingen och Gotlands kommun senast den 1 januari 2010 ska ha infört vårdvalssystem som ger patienten rätt att välja mellan olika vårdgivare i primärvården. Alla vårdgivare, som uppfyller de krav landstingen ställer, har rätt att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning. Målen är att på detta sätt öka dels patienternas inflytande, dels antalet vårdgivare inom primärvården. Bestämmelserna i lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) ska följas när landstingen utformar sina respektive valfrihetssystem.</P> <P class="p40 ft8">Landstinget ska således, enligt 5 § HSL, organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.</P> <P class="p12 ft8">Hur det övergripande målet för vårdvalet formuleras kan skilja något mellan landstingen. I några betonas befolkningens tillgänglighet till vård och mångfald, medan andra framhåller målen att stärka patientens ställning och/eller den nära vården. Den vårdenhet som den enskilde valt ska vara det naturliga förstahandsalternativet när han eller hon behöver vård och stöd.</P> <P class="p141 ft8">I vårdvalsuppdraget framhåller alla landsting</P> <P class="p144 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser</SPAN></P> <P class="p144 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">ökad tillgänglighet</SPAN></P> <P class="p340 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">att patienternas/invånarnas behov ska vara styrande för verksamheten</SPAN></P> <P class="p215 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">att vårdenheten ska medverka till en samordnad eller sammanhållen vårdprocess, och</SPAN></P> <P class="p142 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">att den vårdenhet, som man är listad hos, ska vara ett naturligt förstahandsval när medborgarna söker hälso- och sjukvård.</SPAN><A href="#page_76"><SPAN class="ft94">4</SPAN></A></P> <P class="p341 ft57"><SPAN class="ft47">3</SPAN><SPAN class="ft95">Prop. 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m.</SPAN></P> <P class="p342 ft40"><SPAN class="ft47">4</SPAN><SPAN class="ft65">Införande av vårdval i primärvården, Socialstyrelsen, </SPAN><NOBR>2010-02-10.</NOBR></P> <P class="p180 ft11">79</P> </DIV> <DIV id="page_77"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35577x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Kommunala läkare</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p234 ft17">Medborgarnas möjligheter att välja i ett vårdval/hälsoval</P> <P class="p47 ft8">Som ovan angivits har vårdvalet, i vissa landsting kallat hälsoval, införts senast 2010. Detta innebär att samtliga medborgare ska ges möjlighet att välja en utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. Personer som bor i ordinärt boende och som samtidigt får hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet omfattas av vårdvalet oavsett om insatserna utförs i kommunal- eller landstingskommunal regi. Detta innebär att det är den enskilde som väljer läkarkontakt, inte kommunen eller landstinget.</P> <P class="p210 ft8">I en vårdenhets skyldigheter ingår i regel ansvar för läkarinsatser till enskilda personer som vårdas inom den kommunala hälso- och sjukvården. Läkarinsatser i särskilt boende omfattas i de flesta landsting av grundåtagande i vårdvalet. Detta innebär att den enskilde har rätt att välja vårdgivare även om man bor i särskilt boende. Läkarinsatser i särskilt boende är ett tilläggsuppdrag i Hallands, Uppsala, Södermanlands, Blekinge och Dalarnas län. I Kronobergs län är läkemedelsgenomgångar för kommunal hemsjukvård och handledning av kommunens personal tilläggsuppdrag. I Värmlands län är samordning samt råd och stöd till kommunala boenden tilläggsuppdrag.</P> <P class="p343 ft12"><SPAN class="ft12">5.2</SPAN><SPAN class="ft35">Utredningens bedömning</SPAN></P> <P class="p344 ft8"><SPAN class="ft44">Utredningens bedömning: </SPAN>Kommuner bör inte ges befogenheter att anställa läkare.</P> <P class="p345 ft8">Det finns i hälso- och sjukvårdslagen en oklar gränsdragning mellan å ena sidan lagens krav på att landstingen ska organisera primärvården så att alla som är bosatta i landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem) (5 § 2 st. HSL), och å andra sidan lagens krav på att landstingen ska avsätta läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i den kommunal verksamhet (26 d § HSL).</P> <P class="p346 ft8">För att få till stånd en väl fungerande och samhällsekonomisk effektiv hemsjukvård är det viktigt att landstingen avsätter nödvändiga resurser i form av läkarmedverkan i hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende.</P> <P class="p347 ft11">80</P> </DIV> <DIV id="page_78"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td122"><SPAN class="p22 ft14">Kommunala läkare</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p139 ft8">Utredningen har att bedöma huruvida kommuner ska ges befogenheter att anställa läkare. Eftersom utredningen inte har i uppdrag att utreda en överföring av primärvårdsansvaret, bygger bedömningen på att det är läkare som ska verka inom det kommunala hälso- och sjukvårdsuppdraget enligt HSL, dvs. 18 § och 26 d § HSL. I praktiken rör sig om läkarinsatser i särskilt boende, ordinärt boende och dagverksamhet.</P> <P class="p115 ft8">Äldrevårdsutredningen (SOU 2004:68) ansåg att ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting för hälso- och sjukvård skulle bli oklar om kommunerna skulle bli huvudmän också för läkare. Denna åsikt delas av denna utredning. Om kommunerna skulle ges befogenheter att anställa läkare skulle både kommuner och landsting ansvara för hälso- och sjukvårdsinsatser upp till läkarnivå. De problem som finns i dag vad gäller gränsdragning avseende ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting skulle med största sannolikhet öka. I synnerhet då det inte finns en tydlig definition som är över tid bestående för vad som avses med kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser.</P> <P class="p126 ft8">Enligt utredningens bedömning är det svårt att kombinera vårdvalet med tillsättandet av kommunala läkare. Ska denne vara ytterligare en aktör i vårdvalet eller ska patienterna i den kommunala hälso- och sjukvården stå utanför vårdvalet? Den enskilde har rätt att välja den vårdenhet som man anser bäst motsvara de behov man har (5 § 2 st HSL). Läkarinsatser i hemsjukvård i ordinärt boende och de kommunala särskilda boendeformerna omfattas således formellt av vårdvalet, eftersom det handlar om vård på primärvårdsnivå. Utöver bestämmelserna om vårdval finns även i HSL bestämmelser om avtal om läkarmedverkan (26 d §). Syftet med bestämmelsen är att säkerställa läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. I detta ingår läkaransvaret för personer som bor i särskilt boende, för läkemedelsgenomgångar samt att råd och stöd till personal ges. Därutöver ingår ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende.</P> <P class="p348 ft8">Av de erfarenheter utredningen tagit del av är bristande kontinuitet i läkarkontakterna det största problemet för den kommunala hälso- och sjukvården Utredningen har intervjuat kommun- och landstingsrepresentanter från samtliga län på chefstjänstemannanivå. Ingen av representanterna uppfattar att lösningen på problemen är kommunala läkare. De avtal som nu finns, med möjligheter att kunna tillhandahålla läkare på landstinget bekostnad fungerar, men vårdvalet är svårhanterligt. I vissa fall brister också</P> <P class="p28 ft11">81</P> </DIV> <DIV id="page_79"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Kommunala läkare</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p29 ft8">kompetens och intresse för gruppen äldre som bor i särskilt boende.</P> <P class="p349 ft8">Förutom att det inte finns något uttalat önskemål från kommuner och landsting om möjligheten att anställa läkare finns ytterligare problem som bör lyftas fram i sammanhanget. Om kommuner fick rätt att anställa allmänläkare skulle redan nu existerande rekryteringsproblem ytterligare riskera att förvärras, särskilt i glesbygd och på mindre orter. I små kommuner finns inte heller något underlag för läkare att enbart arbeta med kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser enligt 18 § 1 st. HSL.</P> <P class="p34 ft9">Att införa kommunala läkare bör enligt utredningens bedömning endast vara aktuellt om man samtidigt överför huvudmannaskapet för primärvården.</P> <P class="p238 ft17">Avtal om läkarmedverkan</P> <P class="p47 ft8">Samtliga landsting ska enligt 26 d § HSL sluta avtal om läkarmedverkan med kommunerna inom landstinget.</P> <P class="p33 ft8">Av avtalen framgår t.ex. det antal timmar som landstinget är skyldig att tillhandahålla läkare i särskilt boende, rutiner för kontakter med kommunens vårdpersonal, läkemedelsgenomgångar, konsultativt stöd och utbildningsinsatser till kommunens personal, avvikelsehantering och rutiner för vårdplanering. Innehållet i avtalen varierar dels mellan länen och dels mellan kommunerna i ett län. Vissa avtal innehåller endast de mest basala som måste finnas, medan andra har angivit t.ex. mål och visioner för vården. Dessa avtal är inte alltid i överensstämmelse med lanstingens bestämmelser för vårdval. Vissa delar av avtalen kan vara s.k. grunduppdrag, medan andra kan vara s.k. tilläggsuppdrag. I praktiken kan detta medföra att ett särskilt boende får en eller flera läkare som ansvar för patienterna, en annan som ansvarar för läkemedelsgenomgångar och en tredje som ansvarar för råd, stöd och utbildning till personalen. Detta upplevs inte som tillfredsställande.</P> <P class="p65 ft17">Vårdvalet för personer som bor i särskilt boende och korttidsboende</P> <P class="p45 ft8">Enligt utredningens erfarenheter har landstingen problem med att finna en balansgång mellan å ena sidan lagens krav på att landstingen ska organisera primärvården så att alla som är bosatta i</P> <P class="p350 ft11">82</P> </DIV> <DIV id="page_80"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td122"><SPAN class="p22 ft14">Kommunala läkare</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p186 ft8">landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem) (5 § 2 st. HSL), och å andra sidan lagens krav på att landstingen ska avsätta läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i den kommunal verksamheten (26 d § HSL). Vårdvalet syftar till individens valmöjligheter medan bestämmelserna om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården syftar till att säkerställa vårdenhetens behov av läkarmedverkan.</P> <P class="p351 ft8">Av praktiska skäl är det svårt att välja en fast läkarkontakt för den enskilde som omfattas av 18 § 1 st. HSL (särskilt boende eller korttidsboende). Personalen vid särskilt boende och korttidsboende vill, av patientsäkerhetsskäl, ha en eller ett fåtal ansvariga läkare som ansvarar för patienterna, för läkemedelsgenomgångar och för råd och stöd till personalen. Om alla personer i t.ex. särskilt boende skulle välja fast läkarkontakt skulle det teoretiskt sett kunna finnas lika många läkare involverade i verksamheten som antalet personer. Verkligheten ser dock inte så ut. Landstingen har försökt hitta vägar att komma förbi bestämmelserna. Vanligtvis utses en läkare som ansvarig för boendet, personalen listar därefter den enskilde hos denne läkare, om den enskilde inte motsätter sig detta. Tillsättande av läkaren sker inte enligt principerna i LOV utan på andra grunder.</P> <P class="p348 ft8">I vissa landsting väljer kommunen vårdgivare, inte den enskilde. Landstinget avsätter i dessa fall en summa pengar som kommunen får disponera genom valet av vårdenhet. Det är inte vad som stipuleras i LOV.</P> <P class="p15 ft8">Bestämmelserna i 26 d § HSL omfattar även hemsjukvård i ordinärt boende. En svaghet i vårdvalssystemet i dag är att hembesök av läkare i ordinärt boende inte är ekonomiskt prioriterat. Det är generellt svårt att få hembesök av läkare som inte har ett tydligt uppdrag att bedriva hemsjukvård. Detta medför att hemsjukvården inte får de läkarresurser som de skulle vara betjänta av.</P> <P class="p352 ft52"><SPAN class="ft12">5.3</SPAN><SPAN class="ft51">Samverkan mellan den kommunala vården och omsorgen, primärvården och slutenvården</SPAN></P> <P class="p188 ft9">Som ovan framgår anser inte utredningen att kommunala läkare är svaret på de problem som finns när det gäller läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. En väl fungerande vård kan</P> <P class="p41 ft11">83</P> </DIV> <DIV id="page_81"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35581x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Kommunala läkare</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p42 ft8">istället uppnås genom samverkan mellan kommunens vård och omsorg, primärvården och slutenvården. Genom att använda de begränsade vårdresurser som finns effektivt, kan en väl fungerande hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende uppnås. En grundläggande faktor för ett effektivt samarbete är att det finns en politisk vilja att samverka och skapa forum för dialog. Ett gott exempel på ett väl fungerande samarbete återfinns i västra Skaraborg, som är en del av Västra Götalandsregionen.</P> <P class="p353 ft66">Figur 3 Vårdsamverkan Skaraborg</P> <P class="p354 ft8">Skaraborg är indelat i fyra områden – närsjukvårdsområden. Arbetet med vårdsamverkan i dessa har pågått olika länge och ser olika ut. I Västra Skaraborg (sjukhuset i Lidköping, primärvård – offentliga och privata och kommunerna Lidköping, Skara, Götene, Vara, Essunga och Grästorp) startade arbetet 2001 som ett projekt.</P> <P class="p33 ft8">Vårdsamverkan består av en styrgrupp, en beredningsgrupp samt arbetsgrupper som är inriktade på olika samarbetsområden.</P> <P class="p33 ft8">Den politiska styrgruppens beslut om målsättning för projektet var:</P> <P class="p355 ft8"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft61">Bred vårdsamverkan kring patienten.</SPAN></P> <P class="p356 ft8"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft61">Skapa gemensamma plattformer och arenor för samverkan.</SPAN></P> <P class="p207 ft9"><SPAN class="ft60">•</SPAN><SPAN class="ft62">Säkra en hög kvalitet i hälso- och sjukvården för befolkningen i området.</SPAN></P> <P class="p350 ft11">84</P> </DIV> <DIV id="page_82"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td122"><SPAN class="p22 ft14">Kommunala läkare</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p357 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">Utveckla intentionerna i nationella handlingsplanen.</SPAN></P> <P class="p144 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">Utveckla och konkretisera arbetet i projektgrupper.</SPAN></P> <P class="p340 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">Dialog med intressegrupper ex. patient- och pensionärsföreningar.</SPAN></P> <P class="p358 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">Intern och extern information.</SPAN></P> <P class="p190 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">Forskarstöd för utveckling av projektet.</SPAN></P> <P class="p359 ft8">I dag är Närsjukvård Västra Skaraborg en permanent verksamhet. Ledningsgruppen för Närsjukvård Västra Skaraborg består av</P> <P class="p360 ft8">social- eller äldreomsorgscheferna för de sex kommuner (Essunga, Grästorp, Götene, Lidköping, Skara och Vara kommun) och sjukhuschefen för Sjukhuset i Lidköping (SiL) samt primärvårdschefer för VG Primärvård där Lidköpings- och Falköpingsområdet ingår (Essunga, Lidköping, Vara/Kvänum och Götene, Skara) samt verksamhetschefer från de privata vårdcentralerna. Ledningsgruppen träffas var <NOBR>3:e–4:e</NOBR> vecka och ansvarar för att ökad samverkan uppnås. Ledningsgruppen har ett arbetsutskott (AU) som tillsammans med koordinatorerna förbereder agendan för träffarna. Arbetet i och utvecklingen av Närsjukvård Västra Skaraborg har en långsiktig inriktning. Det finns också en politisk samverkansgrupp med företrädare från kommunerna och landstinget i västra Skaraborg. Gruppen träffas fyra gånger per år.</P> <P class="p126 ft8">Inom Närsjukvården Västra Skaraborg finns det två teamverksamheter (Närsjukvårdsteamet och Palliativa teamet) som löpande rapporterar sitt arbete till ledningsgruppen och den politiska samverkansgruppen. Ledningsgruppen ansvarar också för att de nio nätverk som finns får sina uppdragsbeskrivningar och att deras arbete följs upp. Det finns tre koordinatorer inom området som representerar kommunerna, primärvården (offentliga och privata) och sjukhuset i Lidköping. Varje nätverk har en koordinator knuten till sig som man kan vända sig till för att få stöd och för att kommunicera med ledningsgruppen.</P> <P class="p40 ft8">Resultatet är att patienten får en god vård och omsorg i en väl fungerande vårdkedja. Detta är särskilt viktigt för multisjuka eller svårt sjuka äldre.</P> <P class="p140 ft8">Multisjuka och svårt sjuka äldre är en grupp människor med stort behov av en vård som ser till individens samlade situation under en längre, sammanhängande tid. En vård som ställer stora krav på helhetssyn, kontinuitet och samverkan över <NOBR>specialitets-,</NOBR></P> <P class="p361 ft11">85</P> </DIV> <DIV id="page_83"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Kommunala läkare</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p42 ft8">professions- och organisationsgränser. En vård som skulle göra livet lättare och värdigare för många sjuka och deras anhöriga och som innebär en avlastning för akutsjukvården. En vård som redan är möjlig att ge men som kräver god geriatrisk kompetens, anpassade ersättningssystem, förbättrad informationsöverföring och en anpassad fortbildning</P> <P class="p44 ft17">Närsjukvårdsteamet</P> <P class="p47 ft8">Närsjukvårdsteamet i Västra Skaraborg riktar sig till de allra svårast multisjuka äldre, som ofta har flera inläggningar på sjukhus och kommunens korttidsavdelningar per år. En stor bidragande orsak till detta är att ingen har en helhetsbild av vårdtagarens behov och situation. Följderna blir onödiga transporter och flyttningar för vårdtagaren, vilket ofta leder till ett sänkt allmäntillstånd, dåligt utnyttjade resurser som platser, tid, administration och personal. Ett team bestående av två sjuksköterskor och en geriatriker tar ställning till om de kan göra något för patienten. Detta sker antingen genom att teamet ta över vården tills döden inträffar, vilket är ca. 50 % av patienterna, eller genom en tids insatser tills förbättring skett, så att patienten kan utskrivas i ett stabilt skick. Patienten, som vanligtvis redan är inskriven i den kommunala hemsjukvården, blir även inskriven i teamet, läkaren blir patientansvarig läkare och en helhetsbedömning görs som ska resultera i bättre individanpassade vårdplaner. Detta skapar i sin tur större trygghet hos övrig vårdpersonal, patient och anhörig.</P> <P class="p362 ft8">Arbetet sker genom hembesök, där patienten är i centrum med anhöriga i dess omedelbara närhet. Vid hembesöken finns ofta representanter från hemtjänst/hemsjukvård med, så att överenskommelser och ordinationer blir kända av patienten och alla berörda runt denne. Arbetssättet är, för patientens bästa symtomorienterat i stället för sjukdomsorienterat. Detta arbete inkluderar analys av fallrisk, trycksårsrisk och nutritionsstatus. Fokus i allt detta är på patientens livskvalitet.</P> <P class="p34 ft8">Teamet har kontinuerligt arbetat med individrelaterad utbildning, dvs. runt den aktuelle patienten har man utifrån behov samlat anhöriga, hemtjänstpersonal etc. för att ge utbildning just i det specifika patientfallet. Teamet samarbetar med alla kommunsköterskor och biståndshandläggare i alla kommuner, alla distrikts-</P> <P class="p363 ft11">86</P> </DIV> <DIV id="page_84"> <P class="p3 ft13">SOU 2011:55 Kommunala läkare</P> <P class="p139 ft8">läkare på alla vårdcentraler och alla sköterskor och läkare på berörda enheter inom sjukhuset.</P> <P class="p85 ft8">Teamet går under en tid in och tar ett helhetsansvar för patienten och teamets läkare är då PAL och konsulterar sedan vid behov andra läkare. Genom möjlighet till inläggning på närsjukvårdsplatser på sjukhuset och i respektive kommuns korttidsboende ökar möjligheten att oavsett vad som händer behålla helhetsansvaret. Dock finns i teamet ingen jourverksamhet, varför patienterna på helger och nätter vid behov är nödsakade att utnyttja akuten. Dock arbetas ”proaktivt” så att i största möjliga mån detta undviks.</P> <P class="p168 ft8">Närsjukvårdteamets arbete har medfört stor reducering av antalet besök hos olika vårdgivare och reducering av inläggningar hos patienter inskrivna i närsjukvårdsteamet. Detta medför ekonomiska besparingar framför allt landstinget. En större utvärdering under 2010 i Lidköpings kommun gällande både sjukhus, primärvård och kommun visade:</P> <P class="p100 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">Reducering av antalet vårddagar från 339 st. till 88 st.</SPAN></P> <P class="p144 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">Reducering av antalet öppenvårdsbesök från 108 st. till 30 st.</SPAN></P> <P class="p144 ft8"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft43">Reducering av antalet vårdcentralsbesök från 41 st. till 0</SPAN></P> <P class="p340 ft9"><SPAN class="ft41">•</SPAN><SPAN class="ft42">Verksamheten är kostnadsneutral för kommunen men kvalitetshöjande.</SPAN></P> <P class="p9 ft8">Se www.narsjukvarden.se för ytterligare information.</P> <P class="p167 ft17">Läkarmedverkan i ordinärt och särskilt boende</P> <P class="p134 ft8">För patienter som är inskrivna i den kommunala hemsjukvården i ordinärt boende, finns en läkare som har huvudansvaret. Denna läkare arbetar 60 % av sin arbetstid med hembesök till patienter i hemsjukvården och resterande del av arbetet bedrivs som <NOBR>rehab-/</NOBR> primärvårdsläkare. Detta medför att kontinuitet och uppföljning säkerställs till gagn för den enskilde patienten och medför en ekonomiskt effektiv vård, eftersom den enskilde inte behöver uppsöka olika vårdgivare.</P> <P class="p126 ft8">För läkarmedverkan i särskilt boende utses en fast läkarkontakt. Varje boende har en läkare indelat i geografiska områden.</P> <P class="p364 ft11">87</P> </DIV> <DIV id="page_85"> <DIV id="id_1"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Kommunala läkare</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p3 ft17">Sammanfattning</P> <P class="p365 ft8">Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att om landstingen väljer att anslå resurser till läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården och hemjukvård i ordinärt boende kommer den enskilde patienten med största sannolikhet få en bättre sammanhållen vård. Vården blir dessutom kostnadseffektiv eftersom den enskilde inte tvingas uppsöka ett flertal olika vårdinrättningar för att få behoven tillgodosedda.</P> <P class="p366 ft11">88</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_86"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35586x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p3 ft7">6 Andra frågor kring hemsjukvård</P> <P class="p49 ft12"><SPAN class="ft12">6.1</SPAN><SPAN class="ft35">Hemsjukvård och LOV</SPAN></P> <P class="p367 ft8"><SPAN class="ft44">Utredningens bedömning: </SPAN>Privata och ideella utförare av hemtjänst som upphandlats enligt LOV utgör inget hinder mot en kommunaliserad hemsjukvård. Många utförare i den kommunala omsorgen ställer däremot krav på en väl fungerande kommunikation mellan berörda parter.</P> <P class="p368 ft8">Lag (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) reglerar vad som ska gälla för de kommuner och landsting som vill konkurrenspröva kommunala och landstingskommunala verksamheter genom att överlåta valet av utförare av stöd, vård- och omsorgstjänster till brukaren eller patienten. Valfrihetssystem enligt LOV är ett alternativ till upphandling enligt lagen om offentlig upphandling (LOU) och kan tillämpas på bl.a. omsorgs- och stödverksamhet för äldre och för personer med funktionsnedsättning samt på hälso- och sjukvårdstjänster. Lagen är ett verktyg för de kommuner och landsting som inför valfrihet och öppnar för privata alternativ. Centrala delar i lagstiftningen är att kommunen eller landstinget ska annonsera öppet efter anbudsgivare, godkänna och skriva kontrakt med alla som lever upp till de ställda kraven samt att alla utförare ersätts på samma sätt och därmed konkurrerar med enbart kvalité. Den enskilde kan fritt välja mellan alla godkända leverantörer och välja om. Kommunen eller landstinget har kvar det övergripande ansvaret för verksamheten. Många kommuner, i de län som kommunaliserat hemsjukvården, har infört LOV i äldreomsorgen.</P> <P class="p154 ft8">Utredningen har vid möten med kommuner och landsting ofta fått frågan hur den kommunala hemsjukvården kan fungera när det finns många privata utförare i den kommunala äldreomsorgen som upphandlats genom LOV.</P> <P class="p290 ft11">89</P> </DIV> <DIV id="page_87"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Andra frågor kring hemsjukvård</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p96 ft8">Av de kontakter som utredningen haft har framkommit att dialogen och samarbetet mellan hemsjukvården de privata utförarna, inte alltid är oproblematisk. Problemet rör ofta frågor kring delegationer till personal som arbetar hos de privata utförarna. De privata utförarna har, p.g.a. tidsbrist, inte alltid möjlighet att delta i kommunens utbildningar, vilket innebär att de många gånger saknar kompetens att ta emot delegationer. Så som tidigare angivits bygger reglerna om delegationer inom hälso- och sjukvården på att detta endast får ske om det är förenligt med kravet på en god och säker vård. Vidare ansvarar den som delegerar en arbetsuppgift till personal hos en privat utförare att dessa har förutsättningar att fullgöra uppgiften. Om kommunens personal inom hemsjukvården ska ha möjlighet att delegera arbetsuppgifter till personal hos de privata utförarna är det viktigt att personalen har erforderlig kompetens och kan delta i de utbildningar som kommunen håller för vårdpersonal i den kommunala vård och omsorgen. Enligt utredningens bedömning kan detta uppnås genom att kommunen i LOV- förfrågningsunderlaget ställa krav på att personalen hos utförarna ska ha erforderlig kompetens och kunna delta vid utbildningar som anordnas.</P> <P class="p369 ft8">Andra problem som angetts har varit att hitta forum för dialog mellan hemsjukvården och de privata utförarna generellt och i individuella fall. Det kan i praktiken handla om att t.ex. en distriktssköterska behöver kunna ta kontakt med personal som sköter omsorgen om en brukare för att t.ex. ge en instruktion eller få en upplysning.</P> <P class="p370 ft8">Även den avreglerade apoteksmarknaden och vårdvalet ställer krav på kommunikation och samordning. Att hitta forum för dialog mellan kommunens hemsjukvård och de privata utförarna är inte omöjligt. Det är viktigt att understryka att alla parter har ett ansvar för detta. Utredningen vill, i detta sammanhang, understryka betydelsen av att det upprättas en samordnad vårdplan för alla brukare/patienter, som samtliga vårdgivare följer. Ju fler inblandade vårdgivare desto viktigare bli vårdplanen.</P> <P class="p343 ft12"><SPAN class="ft12">6.2</SPAN><SPAN class="ft35">Tillgång till journalhandlingar</SPAN></P> <P class="p45 ft8">Tillgång till uppgifter ur journaler är ofta en förutsättning för att en god vård och omsorg ska kunna bedrivas. En säker och enkel tillgång till relevant information som rör en individ är väsentlig för</P> <P class="p332 ft11">90</P> </DIV> <DIV id="page_88"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td123"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td124"><SPAN class="p22 ft14">Andra frågor kring hemsjukvård</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p186 ft8">att personal inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska kunna erbjuda insatser av hög kvalitet.</P> <P class="p167 ft17">Patientdatalagen</P> <P class="p188 ft8">Den 1 juli 2008 trädde patientdatalagen (2008:355) ikraft. Lagen gäller en sammanhängande reglering av personuppgiftsbehandlingen inom hälso- och sjukvården. Den nya regleringen ska möjliggöra en ökad patientsäkerhet och ett starkt integritetsskydd. Lagen gäller alla vårdgivare oavsett huvudmannaskap. Tillkomsten av lagen utgör en del av den nationella <NOBR>IT-strategin</NOBR> för vård och omsorg.</P> <P class="p40 ft8">Lagens syfte är att informationshantering inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet, att personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att patienters och övriga registrerades integritet respekteras</P> <P class="p26 ft17">En nationell <NOBR>IT-strategi</NOBR></P> <P class="p134 ft8">Den nationella <NOBR>IT-strategin</NOBR> för vård och omsorg utarbetades på initiativ av regeringen under 2005 och 2006 efter det att en nationell samsyn etablerats kring behovet av att utveckla och införa nationellt samordnade <NOBR>IT-stöd</NOBR> och en mer sammanhållen informationshantering. Målet var att utveckla och förnya vården och omsorgen med individens behov i centrum. Strategin fastställdes under våren 2006 genom beslut av Riksdagen (Skr. 2005/06:139) samt i dåvarande Landstingsförbundets och Svenska Kommunförbundets styrelser. En nationell ledningsgrupp skapades där representanter på hög nivå från Socialdepartementet, Sveriges kommuner och landsting (SKL), Socialstyrelsen, Läkemedelverket, Apoteket AB och Carelink ingick. Samtliga landsting och regioner beslöt att tillämpa den nationella strategin.</P> <P class="p371 ft8">Parallellt med utvecklingen av den Nationella <NOBR>IT-strategin</NOBR> pågick ett arbete på ledningsnivå inom landstingen för att samordna befintliga <NOBR>IT-projekt</NOBR> mer effektivt och öka omfattningen av det gemensamma arbetet. Som ett resultat av strategin beslöt samtliga landsting under hösten 2006 att gemensamt avsätta drygt 200 miljoner kronor per år under perioden <NOBR>2007–2009</NOBR> för gemensam utveckling, främst inriktad på gemensam infrastruktur.</P> <P class="p330 ft11">91</P> </DIV> <DIV id="page_89"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35589x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p3 ft13">Andra frågor kring hemsjukvård SOU 2011:55</P> <P class="p118 ft8">För perioden <NOBR>2010–2012</NOBR> har finansieringen ökat till ca. 300 miljoner kronor per år och inriktningen har ändrats till direkt invånar- och verksamhetsnytta. För att driva den gemensamma utvecklingen skapades en särskild organisation – Beställarfunktionen för nationell IT i vård och omsorg, Center för <NOBR>e-Hälsa</NOBR> i samverkan, CeHis.<A href="#page_89"><SPAN class="ft38">1</SPAN></A></P> <P class="p30 ft8">SKL har bedrivit ett samordningsarbete mellan kommunerna, med syfte att fortsätta att utveckla <NOBR>IT-användningen</NOBR> inom kommunsektorn i relationen till landstingen. Kommunernas engagemang för att inta och införa strategin har ökat genom att den vidgats till att avse även socialtjänstens områden och har därmed ändrat namn till Nationell eHälsa.</P> <P class="p44 ft17">Riksrevisionens granskning av patientinformation (RiR 2011:19)</P> <P class="p45 ft8">Riksrevisionen konstaterar i sin rapport att en sammanhållen journalföring fortfarande en vision på många håll. Personal inom vård och omsorg har mycket begränsad tillgång till patientinformation från andra vårdgivare, vilket kan leda till vårdskador och felmedicinering. Samarbetet mellan regeringen och kommuner och landsting måste bli bättre om satsningen på bättre tillgång till patientinformation ska få genomslag i praktiken.</P> <P class="p372 ft17">Utredningens bedömning</P> <P class="p149 ft9"><SPAN class="ft96">Utredningens bedömning: </SPAN>Det behövs ytterligare satsning och samordning av kommunernas deltagande i <NOBR>IT-strategin</NOBR> <NOBR>–Nationell</NOBR> eHälsa.</P> <P class="p138 ft8">I samband med de möten och konferenser som utredningen deltagit i har framkommit att tillgången till samordnade journalsystem och väl fungerande <NOBR>IT-system</NOBR> som stöder kommunerna inom hälso- och sjukvårdsarbetet många gånger brister. En av anledningarna till att vissa län inte har kommunaliserat hemsjukvården har varit avsaknaden av fungerade journalsystem. Kommunerna saknar många gånger datasystem som medför att kommunerna kan läsa landstingens journaler. En kommunaliserad</P> <P class="p324 ft40"><SPAN class="ft39">1 </SPAN>Nationell eHälsa, – strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg, 2010.</P> <P class="p131 ft11">92</P> </DIV> <DIV id="page_90"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35590x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td123"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td124"><SPAN class="p22 ft14">Andra frågor kring hemsjukvård</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p186 ft8">hemsjukvård underlättas av att kommuner och landsting kan utbyta information kring en patient/brukare. Utredningen kan konstatera att <NOBR>IT-utvecklingen</NOBR> i den kommunala vården och omsorgen kommit olika långt. De stora kommunerna har resurser att arbeta systematiskt med utvecklingen av <NOBR>e-hälsotjänster.</NOBR> I de små och medelstora kommunerna saknas många gånger dessa resurser. Utredningen anser därför att regeringen bör fortsätta att uppmuntra IT- utvecklingen i kommunerna och att motsvarande ansträngningar som gjorts inom landstingen även görs i kommunerna. En gemensam organisation liknande CeHis för kommunal vård och omsorg samt hälso- och sjukvård, skulle enligt utredningens bedömning vara av stort värde.</P> <P class="p373 ft12"><SPAN class="ft12">6.3</SPAN><SPAN class="ft35">Hemsjukvård av </SPAN><NOBR>EES-medborgare</NOBR> m.fl.</P> <P class="p161 ft8">Förordning (EEG) 883/2004 reglerar, fr.o.m. den 1 maj 2010, rätten till vård i andra <NOBR>EU-stater</NOBR> och förordning (EEG) 1408/71 tillämpas gäller Schweiz, Island, Norge och Liechtenstein samt tredjestatsmedborgare. De personer som är försäkrade enligt dessa regler ska kunna intyga sin rätt till vård i Sverige till vanliga patientavgifter genom att visa upp det Europeiska sjukförsäkringskortet (EU- kortet), provisoriskt intyg om innehav av <NOBR>EU-kort</NOBR> eller annat intyg som ger rätt till vård i Sverige.</P> <P class="p14 ft8">Försäkrade i andra <NOBR>EU-länder</NOBR> har vid tillfällig vistelse i Sverige rätt till nödvändig vård. Denna rätt innebär att de försäkrade under trygga medicinska omständigheter ska kunna vistas här den tid de har planerat. De ska inte behöva avbryta en planerad vistelse och återvända till sitt hemland p.g.a. medicinska skäl. Med nödvändig vård avses också vård som orsakas av kronisk sjukdom. Det inkluderar även provtagningar, medicinska kontroller, förebyggande mödra- och barnavård samt förlossning.</P> <P class="p115 ft8">Om vården kan vänta tills patienten kommer tillbaka till sitt hemland betraktas den inte som nödvändig. En besökare som tänker vistas här i t.ex. fem månader kan ha rätt till mer vård än en person som planerar att bara stanna några dagar. Det är behandlande läkare som i det enskilda fallet avgör vad som ska anses vara nödvändig vård. Rätten till nödvändig vård ger inte möjligheter till vård om syftet med resan till Sverige är att söka vård.<A href="#page_90"><SPAN class="ft38">2</SPAN></A></P> <P class="p374 ft40"><SPAN class="ft39">2 </SPAN>SKL. Vård av personer från andra länder: femte omarbetade upplagan, Försäkringskassans vägledning 2001:10.</P> <P class="p128 ft11">93</P> </DIV> <DIV id="page_91"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Andra frågor kring hemsjukvård</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p234 ft17">Förordning 1994:2053</P> <P class="p228 ft8">Förordning (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten, reglerar villkoren för ersättningen till landstingen och den landstingsfria kommunen (Gotland).</P> <P class="p33 ft8">Landsting får ersättning från Försäkringskassan enligt bestämmelserna i förordning 1994:2053 för hälso- och sjukvård, sjukresor och andra sjuktransporter som omfattas av</P> <P class="p33 ft8"><SPAN class="ft8">1.</SPAN><SPAN class="ft21">Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen,</SPAN></P> <P class="p78 ft9"><SPAN class="ft8">2.</SPAN><SPAN class="ft54">en överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan Sverige och annan stat.</SPAN></P> <P class="p77 ft8">Ersättning lämnas till det vårdgivande landstinget som har kostnader för vård eller resor avseende personer som inte är bosatta i Sverige. Ersättningen beräknas för varje enskilt vård- eller resetillfälle med avdrag för de avgifter som får tas ut av patienten.</P> <P class="p77 ft8">Ersättning för hälso- och sjukvård som givits av ett landsting lämnas med ett belopp som motsvarar det vid tidpunkten för vården gällande riksavtalet för hälso- och sjukvård.</P> <P class="p375 ft8">Ersättning lämnas under förutsättning att landstinget</P> <P class="p376 ft8"><SPAN class="ft8">1.</SPAN><SPAN class="ft21">tillhandahåller vård till patienter, som får vård i Sverige med stöd av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, inte tar ut högre avgifter än den avgift som tas ut av patienter som är bosatta inom landstingets område,</SPAN></P> <P class="p331 ft9"><SPAN class="ft8">2.</SPAN><SPAN class="ft97">i varje ersättningsärende tillställer Försäkringskassan en specificerad faktura på vård- eller resekostnaden,</SPAN></P> <P class="p77 ft8"><SPAN class="ft8">3.</SPAN><SPAN class="ft21">tillställer Försäkringskassan ett specificerat underlag för debitering utomlands då vårdkostnaden avser en person som är bosatt i Sverige men behörig institution i ett annat land inom EES ska svara för kostnaden.</SPAN></P> <P class="p33 ft8">Försäkringskassan i Gotlands län har ett nationellt ansvar för hanteringen av ärenden om <NOBR>EU-vård.</NOBR> I denna uppgift ingår bl.a. att ta emot räkningar från samtliga landsting för vård av personer från de övriga <NOBR>EU/EES-länderna,</NOBR> Schweiz och konventionsländerna samt därefter lämna ersättning till landstingen.</P> <P class="p377 ft11">94</P> </DIV> <DIV id="page_92"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35592x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td123"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td124"><SPAN class="p22 ft14">Andra frågor kring hemsjukvård</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p212 ft17">Utredningens förslag</P> <P class="p378 ft8"><SPAN class="ft44">Utredningens förslag: </SPAN>Kommuner ska kunna få ersättning från Försäkringskassan för vård som de tillhandahåller medborgare enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/ 2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, eller en överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan Sverige och annan stat.</P> <P class="p278 ft8">Patienter som tillfälligt vistas i Sverige har rätt till nödvändig vård. Med vård avses även hemsjukvård. Denna rätt innebär att de försäkrade under trygga medicinska omständigheter ska kunna vistas här den tid de har planerat. När landstingen bedriver hemsjukvård kan de fakturera försäkringskassan för de uppkomna kostnaderna. När kommunerna tar över ansvaret för hemsjukvården har kommunerna inte samma rätt att få ersättning för den vård de tillhandahåller. Utredningen anser att denna olikhet inte är motiverad och är dessutom ett hinder för en kommunalisering av hemsjukvården. Utredningen förslår därför att förordningen 1994:2053 ändras så att även kommuner har rätt att fakturerar Försäkringskassan för den hemsjukvård de tillhandahåller patienter enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, och enligt överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan Sverige och annan stat.</P> <P class="p379 ft15"><SPAN class="ft12">6.4</SPAN><SPAN class="ft68">Vistelsekommunernas rätt till ersättning för utförd hemsjukvård</SPAN></P> <P class="p161 ft8">Vistelseutredningen (SOU 2009:38) gjorde bedömning är att omfattningen av den hemsjukvård som ges till personer som inte är folkbokförda i kommunen är mycket liten ur ett nationellt perspektiv. Utredningen ansåg därför att frågan om betalningsansvaret borde lösas genom samverkan på lokal nivå. Flera remissinstanser efterfrågade en tydligare reglering kring huvudman och kostnadsansvar när det gällde hemsjukvård, t.ex. Borgholms kommun. Socialstyrelsen noterade att det inte föreslogs någon reglering för hemsjukvården och betonade att det är viktigt att följa utvecklingen inom detta område för att undvika risker för patient-</P> <P class="p117 ft11">95</P> </DIV> <DIV id="page_93"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35593x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Andra frågor kring hemsjukvård</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p29 ft8">säkerheten och att onödiga tvister uppstår. <SPAN class="ft17">Östergötlands läns landsting </SPAN>påtalade de problem av ekonomisk art som uppkommer då en person får hemsjukvård i en kommun som har utökat ansvar för detta men kommer från ett landsting som fortfarande har detta ansvar .<A href="#page_93"><SPAN class="ft38">3</SPAN></A></P> <P class="p380 ft8">I Propositionen 2010/11:49 föreslogs en reglering av ansvarförhållandet mellan boendekommun och vistelsekommun enligt SoL och LSS. I propositionen föreslogs ändringar i fråga om ansvarig kommun i socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS. Förslagen syftade till att förtydliga kommunernas ansvar och därigenom skapa bättre förutsättningar för att undvika tvister och stärka den enskildes rättssäkerhet. Grundprincipen om vistelsekommunens yttersta ansvar för stöd och hjälp enligt socialtjänstlagen kvarstår. Om det står klart att en annan kommun enligt de nya reglerna ansvarar för stöd- och hjälpinsatser för en enskild, ska dock vistelsekommunens ansvar vara begränsat till akuta situationer.</P> <P class="p201 ft8">Om den enskilde är bosatt i en annan kommun än vistelsekommunen, föreslogs att bosättningskommunen ska ansvara för stöd- och hjälpinsatser. Detta ska även gälla om den enskilde tillfälligt vistas i en annan kommun än den egna oavsett om det är en längre eller en kortare tid, t.ex. under en semester eller studieperiod. Det kan också avse personer som utsätts för våld eller andra övergrepp och som måste vistas i en annan kommun än bosättningskommunen. Med bosättningskommun avses den kommun där den enskilde är stadigvarande bosatt eller en annan kommun om den enskilde har starkast anknytning till den kommunen.</P> <P class="p34 ft8">Det föreslogs också att det i socialtjänstlagen och LSS skulle införas en skyldighet för vistelsekommunen att på begäran av bosättningskommunen bistå med utredning och verkställighet i vissa fall. Det ska gälla när äldre personer, personer med funktionsnedsättning eller allvarligt sjuka har behov av insatser för att kunna vistas en kortare tid i en annan kommun. Bosättningskommunen ska ersätta vistelsekommunen för sådan verkställighet enligt den ersättningsnivå som bosättningskommunen tillämpar.</P> <P class="p164 ft8">Möjligheten att erbjuda hälso- och sjukvård regleras i HSL. Hemsjukvård är således ingen rättighet enligt SoL eller LSS. Samtliga landsting tillämpar Riksavtalet för utomlänsvård. Avtalet</P> <P class="p381 ft40"><SPAN class="ft39">3 </SPAN>Proposition 2010/11:49 Ansvarfördelning mellan boendekommun och vistelsekommun.</P> <P class="p267 ft11">96</P> </DIV> <DIV id="page_94"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB35594x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td123"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td124"><SPAN class="p22 ft14">Andra frågor kring hemsjukvård</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p186 ft8">innebär att en patients hemlandsting ersätter kostnaderna för vården till det landsting där patienten vårdas. Avtalet omfattar endast landsting, inte kommuner. Eftersom riksavtalet inte reglerar ersättning för kommunal hemsjukvård kan tvister uppkomma mellan kommuner som ansvarar för hemsjukvård och kommuner som inte har detta ansvar. Landstingen kan reglera kostnaderna för hälso- och sjukvårdsinsatser mellan sig enligt Riksavtalet, medan detta inte är fallet för kommunerna. Ett landsting och en kommun kan inte heller inom ramen för detta avtal reglera sådana kostnader mellan sig. Det finns däremot inget som hindrar att ett landsting, med stöd av bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen, genom en enskild överenskommelse lämnar ersättning till en kommun som övertagit landstingets skyldighet att erbjuda hemsjukvård. Om alla kommuner inom ett landstings område ingår i en överlåtelse av skyldighet att erbjuda hemsjukvård får kommunerna lämna ekonomiska bidrag till varandra, om det behövs för kostnadsutjämning mellan kommunerna (prop. 2007/08:1, utg. omr. 9, s. <NOBR>127–128,</NOBR> bet. 2007/08:SoU1 Prop. 2010/11:49 81.</P> <P class="p382 ft17">Utredningens bedömning</P> <P class="p367 ft8"><SPAN class="ft44">Utredningens bedömning: </SPAN>Ansvarigt landsting eller kommun för hemsjukvård bör kunna debitera vistelsekommunen/ vistelselandstinget för de fall inte Riksavtalet gäller, för utförd hemsjukvård, enligt särskild överenskommelse. En kommunaliserad hemsjukvård skulle vara behjälpt av ett avtal, motsvarande Riksavtalet, för utomlänspatienter.</P> <P class="p278 ft8">Vistelseutredningen (SOU 2009:38) behandlade frågan om kostnaden för hemsjukvård till äldre och personer med funktionsnedsättning under en tillfällig vistelse i en annan kommun. Utredningens bedömning var att omfattningen av den hemsjukvård som ges till personer som inte är folkbokförda i kommunen är mycket liten ur ett nationellt perspektiv. Enligt utredningen handlar det om <NOBR>2,5–2,7</NOBR> procent av det totala antalet personer som mottagit kommunal hälso- och sjukvård. Vistelseutredningen ansåg därför att frågan om betalningsansvaret för hemsjukvård som ges i en annan kommun än bosättningskommunen borde lösas genom överenskommelser mellan kommuner och landsting på lokal nivå.</P> <P class="p117 ft11">97</P> </DIV> <DIV id="page_95"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Andra frågor kring hemsjukvård</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p118 ft8">Regeringen skriver i propositionen (2010/11:49) att de avser att avvakta resultatet av föreliggande utrednings arbete innan ställning tas till vidare åtgärder.</P> <P class="p376 ft8">Hemsjukvård är ingen rättighet, såsom t.ex. hemtjänst enligt SoL eller personlig stöd och service enligt LSS. Hemsjukvården som regleras i HSL är en insats som beslutas av distriktssköterska eller patientansvarig läkare i enlighet med de avtal som finns. Så länge det inte föreligger ett lagreglerat enhetligt huvudmannaskap för hemsjukvården är det utredningen bedömning att det inte går att reglera betalningsansvaret genom ändring av hälso- och sjukvårdslagen.</P> <P class="p43 ft8">Problematik kring betalningsansvaret har inte framförts som ett betydande hinder av lokala företrädare som utredningen har träffat i de län där landstinget fortfarande har ansvaret.</P> <P class="p43 ft8">Utredningen anser, såsom Vistelseutredningen, istället att frågan bör lösas genom överenskommelser kommuner emellan och mellan kommuner och landsting. Av t.ex. avtalen i Kalmar och Södermanlands län, se kap. 3, framgår att frågan om utomlänspatienter ska regleras avtalsrättsligt med hemkommunen/ hemlandstinget. Det vore en positivt om ett avtal, om ersättning för utomlänspatienter som får hemsjukvård, kunde komma tillstånd mellan berörda parter.</P> <P class="p383 ft11">98</P> </DIV> <DIV id="page_96"> <P class="p3 ft7">7 Konsekvensbedömning</P> <P class="p24 ft17">Ekonomiska konsekvenser vid överföring av hemsjukvården</P> <P class="p134 ft8">När en verksamhet överförs från landsting till kommun genomförs en skatteväxling mellan kommunerna i länet och landstinget. Denna skatteväxling är statsfinansiellt neutral.</P> <P class="p12 ft8">Skatteväxlingen påverkar den länsvisa skattesatsen i inkomstutjämningen. Detta gör att kommunernas skatteintäkter ökar och att de erhåller ett högre bidrag från, alternativt betalar en mindre avgift till, inkomstutjämningen. Landstingets skatteintäkter minskar i samma utsträckning, medan deras bidrag i inkomstutjämning minskar nästan lika mycket som kommunernas ökar.</P> <P class="p178 ft8">Överförande av hemsjukvården i ordinärt boende från landstinget till kommuner påverkar även kostnadsutjämningssystemets delmodeller för hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Omfördelningen kommer att minska inom hälso- och sjukvårdsmodellen och öka i äldreomsorgsmodellen. Kommuner med stort behov av äldreomsorg kommer att få ett större bidrag, vilket betalas av en lika stor avgift från kommuner med ett lågt behov av äldreomsorg. Förändringarna är ytterst marginella för landstingen, medan kommunerna påverkas i större utsträckning. För staten är denna omfördelning inom kommunsektorn kostnadsneutral.</P> <P class="p384 ft17">Samhällsekonomiska konsekvenser</P> <P class="p27 ft8">Ett väl fungerande teamarbete inom hemsjukvården, integrerad med den kommunala sociala omsorgen kan leda till samhällsekonomiska fördelar. Lika viktigt är också att skapa vårdkedjor, dvs. ett fungerande samarbete mellan den kommunala vård och omsorgen, primärvården och slutenvården. Att båda parter lägger ner tid och resurser på att hitta lösningar som gör att den</P> <P class="p385 ft11">99</P> </DIV> <DIV id="page_97"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Konsekvensbedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p42 ft8">enskilde får en god vård och omsorg. En viktig del av detta arbete är läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Bristanden läkarkontinuitet bidrar till bl.a. problem med diagnostik och läkemedelshanteringen. Inhyrda läkare nämns ofta som ett problem eftersom de inte hinner sätta sig in i patientens sjukdomsbild och medicinska historia. Löpande uppföljningar, utvärderingar och dokumentation är viktiga för en god vård och läkemedelshantering hos äldre. Bristande läkarmedverkan är inte samhällsekonomiskt effektivt.</P> <P class="p372 ft17">Konsekvenser för små företag och medelstora företag</P> <P class="p45 ft8">När kommunen tar över huvudmannaskapet för hemsjukvården öppnas möjligheterna att konkurrensutsätta hemsjukvård, ev. även tillsammans med hemtjänst, genom att införa valfrihetssystem (LOV) som innefattar båda delar. LOV ger generellt sett små och medelstora företag en större möjlighet att få teckna kontrakt med en upphandlande myndighet. Man kan även tänka sig att en utförare av primärvård inom vårdvalet vill teckna kontrakt med en kommun om att tillhandahålla både hemtjänst och hemsjukvård. På så sätt skulle en leverantör kunna tillhandhålla stora delar av vårdkedjan.</P> <P class="p31 ft17">Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män</P> <P class="p47 ft8">Utredningen kan inte se att utredningens förslag påverkar jämställdheten mellan kvinnor och män i samhället.</P> <P class="p229 ft17">Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen</P> <P class="p45 ft8">Kommunernas och landstingens kompetens att bedriva olika slags verksamheter följer av bestämmelserna i bl.a. regeringsformen, kommunallagen och författningar för speciella verksamheter. Av betydelse är även den rättspraxis som kommit att utvecklas inom området. De lagförslag som utredningen lämnat medför att den kommunala kompetensen vidgas till att avse även slutenvårdsanknuten hemsjukvård. I övrigt kan utredningen inte se att förslagen har några negativa konsekvenser för den lokala demokratin.</P> <P class="p386 ft11">100</P> </DIV> <DIV id="page_98"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td125"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td7"><SPAN class="p22 ft14">Konsekvensbedömning</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p289 ft8">Utredningen föreslår även att eventuell länsvis mellankommunal utjämning begränsas till högst fem år. Detta är i linje med andra lagförslag och får anses ha en ytterst marginell betydelse ur ett självstyrelseperspektiv.</P> <P class="p232 ft17">Konsekvenser för integration</P> <P class="p37 ft8">Utredningen kan inte se att utredningens förslag påverkar integrationen i samhället.</P> <P class="p167 ft17">Konsekvenser för företagens regelbörda</P> <P class="p27 ft8">Utredningen kan inte se att utredningens förslag medför ökad regelbörda för företag.</P> <P class="p167 ft17">Konsekvenser för olika kommuntyper</P> <P class="p134 ft8">Samordnaren ska enligt utredningsdirektiven belysa vilken betydelse skillnader i kommunernas storlek och geografiska placering kan ha vid en kommunalisering av hemsjukvården.</P> <P class="p15 ft8">Ur ett kommunalekonomiskt perspektiv är det tydligt att kommuner med en hög andel äldre får höga kostnader vid ett övertagande. Dessa kommuner kompenseras dock genom kostnadsutjämningen.</P> <P class="p39 ft8">Bland de kommuner som redan har övertagit ansvaret för hemsjukvården finns alla kommungrupper representerade. Erfarenheterna från dessa kommuner har inte gett utredaren någon anledning att föreslå speciellt anpassade åtgärder för någon viss grupp av kommuner.</P> <P class="p387 ft11">101</P> </DIV> <DIV id="page_99"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Konsekvensbedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p388 ft17">Konsekvenser för Sveriges åtagande inom ramen för Europeiska unionen</P> <P class="p389 ft9">Utredningens förslag har ingen negativ påverkan på Sveriges åtagande inom ramen för Europeiska unionen.</P> <P class="p390 ft11">102</P> </DIV> <DIV id="page_100"> <P class="p3 ft7">8 Författningskommentar</P> <P class="p24 ft12">Förslaget till lag om ändring i</P> <P class="p391 ft12">hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)</P> <P class="p7 ft17">18 §</P> <P class="p134 ft8">Av <SPAN class="ft17">första stycket </SPAN>framgår att Kommunernas skyldighet att utföra hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet begränsas till primärvårdsansluten hälso- och sjukvård.</P> <P class="p12 ft8">De kommuner som enligt 3 st. övertagit ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet får enligt andra stycket utföra primärvårdsansluten, somatisk slutenvårdsansluten och psykiatrisk slutenvårdsansluten hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet.</P> <P class="p12 ft8">De kommunala hälso- och sjukvårdsinsatserna utförs av legitimerad personal, samt annan personal med delegering enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) 6 kap. 3 §, dock inte läkare.</P> <P class="p202 ft8">Med hem avses både särskilt boende och ordinärt boende.</P> <P class="p167 ft17">19 §</P> <P class="p25 ft8">Av <SPAN class="ft17">andra stycket </SPAN>framgår att kommunernas möjligheter att lämna bidrag till varandra vid en kommunalisering av hemsjukvården begränsas till fem år. Omfördelningen mellan kommuner genom kostnadsutjämningen ökar för varje län som kommunaliserar hemsjukvården. Kommuner med en hög andel äldre får ett ökat bidrag. Därmed minskar behovet av länsvisa mellankommunala utjämningssystem vid kommunalisering av hemsjukvård.</P> <P class="p392 ft11">103</P> </DIV> <DIV id="page_101"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td126"><SPAN class="p22 ft13">Författningskommentar</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td17"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p42 ft17">Förslaget till förordning om ändring i förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten</P> <P class="p393 ft8">Kommuner som tillhandhåller hälso- och sjukvårdsinsatser enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) till patienter som omfattas av bestämmelserna i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, eller en överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan Sverige och annan stat, har möjlighet att få ersättning för detta från Försäkringskassan.</P> <P class="p394 ft11">104</P> </DIV> <DIV id="page_102"> <P class="p3 ft7">Litteraturförteckning</P> <P class="p24 ft17"><SPAN class="ft8">Ds 1989:27 </SPAN>Ansvaret för äldreomsorgen</P> <P class="p395 ft17"><SPAN class="ft8">Försäkringskassan </SPAN>Vårdförmåner i internationella förhållanden</P> <P class="p396 ft8">Försäkringskassans vägledning 2001:10</P> <P class="p397 ft17"><SPAN class="ft8">Kalmar kommun (2010) </SPAN>Granskning av hemsjukvården och hemrehabiliteringen</P> <P class="p398 ft67"><SPAN class="ft9">Prop. 1990/91:14 </SPAN>Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m. m<SPAN class="ft9">.</SPAN></P> <P class="p395 ft17"><SPAN class="ft8">Prop. 1994/95:195 </SPAN>Primärvård, privata vårdgivare m.m.</P> <P class="p398 ft67"><SPAN class="ft9">Prop. 1999/2000:149 </SPAN>Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</P> <P class="p399 ft17"><SPAN class="ft8">Prop. 2002/03:20 </SPAN>Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet</P> <P class="p397 ft17"><SPAN class="ft8">Prop. 2005/06:115 </SPAN>Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre</P> <P class="p400 ft17"><SPAN class="ft8">Prop. 2008/09:74 </SPAN>Vårdval i primärvården</P> <P class="p397 ft17"><SPAN class="ft8">Prop. 2010/11:49 </SPAN>Ansvarsfördelning mellan bosättningskommun och vistelsekommun</P> <P class="p398 ft67"><SPAN class="ft9">Riksrevisionen (2011) </SPAN>Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan?</P> <P class="p399 ft8">Sveriges Kommuner och Landsting (2010) <SPAN class="ft17">Vård av personer från andra länder</SPAN></P> <P class="p401 ft17"><SPAN class="ft8">Socialdepartementet (2006) </SPAN>Huvudmannaskap för hemsjukvård m.m.</P> <P class="p398 ft17"><SPAN class="ft8">Soialdepartementet (2010) </SPAN>Den ljusnande framtid är vård – Delresultat från <NOBR>LEV-poojektet</NOBR></P> <P class="p402 ft17"><SPAN class="ft8">Socialstyrelsen (1998) </SPAN>Försök med kommunal primärvård 1992– 1998<SPAN class="ft8">. Rapport 1998:5</SPAN></P> <P class="p398 ft67"><SPAN class="ft9">Socialstyrelsen (2008) </SPAN>Hemsjukvård i förändring. En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer</P> <P class="p403 ft11">105</P> </DIV> <DIV id="page_103"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Litteraturförteckning</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p404 ft17"><SPAN class="ft8">Socialstyrelsen (2011) </SPAN>Lägesrapport 2011 – Hälso- och sjukvård och socialtjänst</P> <P class="p405 ft17"><SPAN class="ft8">Socialstyrelsen (2011) </SPAN>Införande av vårdval i primärvården</P> <P class="p406 ft17"><SPAN class="ft8">SOU 1999:66 </SPAN>God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården</P> <P class="p407 ft67"><SPAN class="ft9">SOU 2000:114 </SPAN>Samverkan – om gemensamma nämnder på vård och omsorgsområdet</P> <P class="p408 ft17"><SPAN class="ft8">SOU 2004:68 </SPAN>Sammanhållen hemvård</P> <P class="p407 ft67"><SPAN class="ft9">SOU 2009:38 </SPAN>Ingen får vara Svarte Petter. Tydligare ansvarsfördelning inom socialtjänsten</P> <P class="p409 ft17"><SPAN class="ft8">SOU 2011:39 </SPAN>Likvärdiga förutsättningar – Översyn av den kommunala utjämningen</P> <P class="p410 ft17"><SPAN class="ft8">Västervik kommun (2010) </SPAN>Utvärdering av hemsjukvården</P> <P class="p411 ft11">106</P> </DIV> <DIV id="page_104"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB355104x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p412 ft13">Bilaga 1</P> <P class="p413 ft98">Kommittédirektiv</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t24"> <TR> <TD class="tr31 td127"><SPAN class="p414 ft79">En nationell samordnare för hemsjukvård</SPAN> </TD> <TD class="tr31 td128"><SPAN class="p415 ft99">Dir.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td127"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td128"><SPAN class="p415 ft99">2010:71</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr32 td129"><SPAN class="p22 ft100">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr32 td130"><SPAN class="p22 ft100">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr33 td127"><SPAN class="p414 ft82">Beslut vid regeringssammanträde 23 juni 2010</SPAN> </TD> <TD class="tr33 td128"><SPAN class="p22 ft10">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p416 ft81">Sammanfattning</P> <P class="p417 ft82">En nationell samordnare ska stödja landsting och kommuner i processen att föra över ansvaret för hemsjukvården från landstinget till kommunerna. Syftet med uppdraget är att på frivillig väg få ett enhetligt kommunalt huvudmannaskap för den kommunala hälso- och sjukvården och hemsjukvården i landet. Den nationella samordnaren ska även utreda frågan om kommunerna ska ges befogenhet att kunna anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare samt i övrigt belysa frågan om kommunernas faktiska förutsättningar att bedriva hemsjukvård.</P> <P class="p418 ft82">Samordnaren ska göra följande:</P> <P class="p419 ft101">identifiera och analysera vilka hinder och problem som finns för att resten av landets kommuner på frivillig väg ska överta ansvaret för hemsjukvården,</P> <P class="p420 ft82">formulera strategier samt ta fram regionalt anpassade modeller för hur ett frivilligt övertagande av hemsjukvården från landsting till kommunerna kan genomföras i de landsting där landstinget är huvudman för hemsjukvården,</P> <P class="p421 ft82">utreda om kommunerna ska ges befogenhet att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare samt i övrigt belysa frågan om kommunernas faktiska förutsättningar att bedriva hemsjukvård,</P> <P class="p422 ft82">analysera konsekvenserna av ett eventuellt sådant förslag, samt,</P> <P class="p419 ft82">om samordnaren bedömer att en sådan befogenhet ska ges, lämna nödvändiga författningsförslag.</P> <P class="p422 ft82">Uppdraget ska redovisas senast den 30 juni 2011.</P> <P class="p423 ft83">107</P> </DIV> <DIV id="page_105"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Bilaga 1</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p238 ft44">Bakgrund</P> <P class="p47 ft8">I det följande görs en genomgång av centrala reformer och insatser som genomförts med syfte att förbättra situationen för personer i behov av omfattande vård och omsorg. Ett syfte med de huvudmannaskapsreformer som genomfördes inom vård- och omsorgsområdet under <NOBR>1990-talet</NOBR> var att skapa ett tydligare ansvar för grupper med långvariga och sammansatta behov av vård och omsorg. Reformerna innebar dock att ett tidigare sammanhållet ansvar för hälso- och sjukvård delades vilket ställer krav på samordning och samverkan mellan de båda huvudmännen.</P> <P class="p129 ft17">Ädelreformen</P> <P class="p47 ft8">Ädelreformen genomfördes 1992 (prop. 1990/91:14). Bakom reformen låg problem med samverkan och gränsdragning när det gäller ansvars- och uppgiftsfördelning mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet. Avsikten var att samla ansvaret för service och vård om äldre personer och personer med funktionsnedsättning hos en huvudman. Sociala och medicinska behov skulle tillgodoses på ett sammanhållet sätt. Genom Ädelreformen övertog kommunerna det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården i de särskilda boendeformerna och i dagverksamhet. Större delen av den slutna långtidssjukvården och en stor del av hemsjukvården fördes över till den kommunala äldreomsorgen. Kommunerna tog över ansvaret för 33 000 långvårdsplatser och 3 000 platser i gruppboende för personer med demenssjukdom från landstinget i syfte att omvandla dessa till särskilda boendeformer. Sammanlagt fick cirka 55 000 anställda kommunen som ny arbetsgivare. Landstingen hade fortsatt ansvar för läkare. Ansvaret för hemsjukvården i det ordinära boendet låg kvar hos landstingen men kommunerna fick befogenhet att erbjuda hemsjukvård och, efter överenskommelse med landstinget och om regeringen medgav det, ta över ansvaret för hemsjukvården i det ordinära boendet. För att detta ska kunna ske krävs dock att landstinget och samtliga kommuner inom landstinget är överens om det. Ett kommunalt betalningsansvar infördes för medicinskt färdigbehandlade patienter vid landstingens enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. En ekonomisk reglering genom skatteväxling gjordes mellan</P> <P class="p165 ft11">108</P> </DIV> <DIV id="page_106"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td131"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td8"><SPAN class="p22 ft14">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p424 ft8">kommuner och landsting motsvarande drygt 20 miljarder kronor i 1991 års prisnivå.</P> <P class="p167 ft17">Handikappreformen</P> <P class="p27 ft8">Handikappreformen (prop. 1992/93:159) år 1994 innebar att uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting för insatser till personer med funktionshinder ändrades och resurser fördes över till kommunerna från landstingen genom skatteväxling. Genom lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och lagen (1993:389) om assistansersättning (LASS) fick personer med funktionshinder rätt till boende och stöd för den dagliga livsföringen från kommunerna. Kommunerna fick ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser för personer som bor i bostäder med särskild service samt för dagverksamhet. Kommunen ansvar omfattar inte läkare.</P> <P class="p333 ft17">Psykiatrireformen</P> <P class="p37 ft8">Psykiatrireformen (prop. 1993/94:218) år 1995 innebar att kommunerna gavs huvudansvaret för insatser för boende och stöd i den dagliga livsföringen, riktade till personer med psykiska funktionshinder. Reformens målgrupp utgjordes främst av personer som har långvariga och allvarliga psykiska besvär och som har svårt att klara det dagliga livet och därför har behov av stöd. Genom reformen överfördes i genomsnitt cirka 15 procent av psykiatrins resurser till kommunerna genom skatteväxling.</P> <P class="p384 ft17">Innebär reformerna tydligare ansvar för vård och omsorg?</P> <P class="p161 ft8">Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att utvärdera reformerna. I sin slutrapport (1996:2) av Ädelreformen redovisade Socialstyrelsen reformens positiva effekter men pekade samtidigt på en rad kvarstående problem. Bland annat var ansvaret för insatser i ordinärt boende fortfarande splittrat mellan landsting och kommuner. De förväntade samordningsvinsterna har försvårats genom att det finns parallella organisationer framförallt inom hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedelsverksamhet. Genom de allt kortare vårdtiderna på sjukhus har ansvaret för att vårda allt fler</P> <P class="p403 ft11">109</P> </DIV> <DIV id="page_107"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Bilaga 1</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p42 ft8">svårt sjuka personer med stora omvårdnadsbehov förts över till kommunernas vård- och omsorg och landstingens primärvård. Andra problem som lyfts fram är brister i medicinsk kompetens och i läkarmedverkan i kommunal vård och omsorg. Socialstyrelsen påvisade också behovet av en förbättrad samverkan bl.a. på grund av det delade ansvaret för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel.</P> <P class="p425 ft8">Därefter har Socialstyrelsen fortsatt att till regeringen återkommande rapportera både om reformens förtjänster och dess brister, bl.a. när det gäller läkarmedverkan, hemsjukvård och rehabilitering. Ädelreformen och strukturförändringar inom sjukhusvården, med en snabb medicinsk och medicinskteknisk utveckling, färre vårdplatser och kortare vårdtider, har bidragit till att en allt större del av samhällets vård och omsorg om äldre bedrivs i kommunal regi.</P> <P class="p426 ft8">I utvärderingen av Handikappreformen tar Socialstyrelsen bl.a. upp behoven av samverkan mellan olika vårdgivare.</P> <P class="p427 ft8">Utvärdering av Psykiatrireformen pekar bland annat på att reformen bidragit till att situationen för personer med psykiska funktionshinder har fått större uppmärksamhet i samhället och att det skett en verksamhetsutveckling. Vidare att samverkan mellan socialtjänst och psykiatri kring den enskildes vård behöver utvecklas bland annat genom en samlad individuell planering. Det dubbla huvudmannaskapet medför dock oklarheter kring sjukvårdsansvaret för psykiskt funktionshindrade.</P> <P class="p129 ft17">Samverkan för bättre vård och omsorg</P> <P class="p228 ft8">Samverkansutredningen (dir. 1999:42) som tillsattes 1999 fick i uppdrag att beskriva och analysera samverkansproblem samt lämna förslag på åtgärder som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg. Utredningens förslag skulle utgå från dagens system och inte innebära några förändringar i huvudmannaskapet.</P> <P class="p428 ft8">Med samverkansutredningens betänkande Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet m.m. (SOU 2000:14) som grund konstaterade regeringen att det, trots lokala samarbetsöverenskommelser och i många fall en fungerande samverkan mellan kommuner och landsting, totalt sett finns ett behov av att stärka samverkan inom vården och omsorgen. I propositionen Samverkan mellan kommuner och landsting inom</P> <P class="p230 ft11">110</P> </DIV> <DIV id="page_108"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td131"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td8"><SPAN class="p22 ft14">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p186 ft8">vård- och omsorgsområdet (prop. 2002/03:20) lämnade regeringen två förslag till riksdagen. Dels ska möjligheterna att samverka i gemensamma nämnder inom vård- och omsorgsområdet utökas, dels ska det i enlighet med föreslagna förändringar i betalningsansvarslagen (1990:1404) upprättas en gemensam vårdplan inför utskrivning från den slutna vården i de fall fortsatta vård- och omsorgsinsatser bedöms bli aktuella. Förslaget med gemensamma nämnder ska möjliggöra samverkan mellan kommun och landsting i en offentligrättslig form som tillåter att huvudmannaskapet och det politiska inflytandet ligger kvar hos respektive part.</P> <P class="p429 ft8">En ny lag (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet infördes den 1 juli 2003 (prop. 2002/03:20, bet. 2002/03:SoU12, rskr. 2002/03:158). Kommuner och landsting kan bilda en gemensam nämnd för att fullgöra uppgifter reglerade i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL och LSS.</P> <P class="p430 ft8">En ny bestämmelse infördes den 1 januari 2007 i 26 d § hälso- och sjukvårdslagen (prop. 2005/06:115), som innebär att landstinget och kommunen ska samverka så att enskilda får den vård och behandling m.m. som deras tillstånd fordrar. Vård och behandling innefattar bl.a. habilitering och rehabilitering och avser även vård och omsorg om enskilda personer som behöver integrerade insatser från landstingets specialistsjukvård och primärvård samt kommunens primärvård och omsorg.</P> <P class="p384 ft17">Ökad mångfald av utförare</P> <P class="p134 ft8">Lagen (2008:962) om valfrihetssystem trädde i kraft den 1 januari 2009. Den innebär att kommuner och landsting kan välja att införa ett system för fri etablering inom omsorg och vård. Lagen är konstruerad för att göra det enkelt att etablera sig som leverantör till offentlig sektor, vilket förväntas gynna små företag och organisationer. Valfrihetssystemet är ett alternativ till upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU) och kan tilllämpas på bl.a. omsorgs- och stödverksamhet för äldre och för personer med funktionsnedsättning samt på hälso- och sjukvårdsinsatser.</P> <P class="p431 ft9">Den 1 januari 2010 infördes bestämmelser i 5 § hälso- och sjukvårdslagen som innebär att samtliga landsting är skyldiga att införa vårdvalssystem som ger medborgarna rätt att välja mellan olika</P> <P class="p432 ft11">111</P> </DIV> <DIV id="page_109"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Bilaga 1</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p433 ft8">vårdgivare i primärvården. Alla vårdgivare som uppfyller de av landstinget beslutade kraven i vårdvalssystemet ska ha rätt att etablera sig i primärvården med ersättning från landstinget (SFS 2009:140). Landstingen använder sig av lagen om valfrihetssystem i upphandlingen av primärvården.</P> <P class="p44 ft44">Hemsjukvård i förändring</P> <P class="p45 ft8">Den medicinska och medicinsktekniska utvecklingen, färre vårdplatser och kortare vårdtider har bidragit till att en större andel av samhällets vård och omsorg nu bedrivs i kommunal regi än i början av <NOBR>1990-talet</NOBR> när Ädelreformen genomfördes. Höga krav ställs på en effektiv och väl fungerande samverkan mellan kommuner och landsting.</P> <P class="p426 ft8">Frågan om hemsjukvård i kommunens respektive landstingets regi har utretts.</P> <P class="p229 ft17">Äldrevårdsutredningen</P> <P class="p228 ft8">Den dåvarande regeringen tillkallade 2003 en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av vård och omsorg om äldre – tio år efter Ädelreformen (dir. 2003:04). Bakgrunden var årliga rapporter från Socialstyrelsen som successivt rapporterat om reformens förtjänster och brister, bl.a. vad gäller läkarmedverkan, hemsjukvård och rehabilitering. En nationell utvärdering av vården och omsorgen om äldre skulle genomföras för att ge en tydligare bild av vad som fungerar väl och vilka brister som finns. Utvärderingen skulle beakta de krav den demografiska utvecklingen ställer på framtidens vård och omsorg. Utredaren skulle analysera hur vården och omsorgen på bästa sätt kan organiseras för att säkerställa en hög kvalitet, tillgänglighet och kontinuitet samt trygghet och inflytande för de äldre själva, med beaktande av såväl sociala som medicinska behov. Vidare skulle det analyseras om den nuvarande huvudmannaskapsgränsen borde ändras samt hur hälso- och sjukvården i kommuner och landsting bäst kan organiseras så att de äldres behov tillgodoses på bästa möjliga sätt, såväl i ordinärt som i särskilt boende.</P> <P class="p434 ft9">Utredaren överlämnade betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) till regeringen i juni 2004. Enligt utredaren är det</P> <P class="p288 ft11">112</P> </DIV> <DIV id="page_110"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td131"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td8"><SPAN class="p22 ft14">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p166 ft8">största problemet att äldre och andra personer med sammansatta eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov får vård- och omsorgsinsatser utan en helhetssyn på deras problem på grund av otydliga ansvarsgränser och bristande samverkan mellan olika verksamheter och yrkesgrupper. De korta vårdtiderna och bristande samordning av insatserna från sjukhus, landstingens primärvård och kommunal vård och omsorg skapar otrygghet hos många med stora behov av vård och omsorg. Bristen på samordning gör att många insatser blir till begränsad eller ingen nytta för den enskilde.</P> <P class="p435 ft8">Utredaren föreslog att huvudmannaskapet för hemsjukvården genom lag skulle föras över från landstingen till kommunerna för att få en sammanhållen hemvård. Undantagna var dock läkarinsatser. En beräkningsmodell, en schablon, togs fram för hur en skatteväxling kan genomföras. Beräkningsmodellens resultat jämfördes med storleken hos de senast genomförda skatteväxlingarna av hemsjukvård som byggde på detaljerade kostnadsberäkningar av berörda verksamheter. Båda metoderna ger likartat resultat. Enligt utredarens beräkning skulle en skatteväxling på 2,5 miljarder kronor ske för resten av landets kommuner och landsting vilket motsvarar en skatteväxling på i genomsnitt 38 öre.</P> <P class="p436 ft8">Betänkandet har remissbehandlats och majoriteten av de remissinstanser som kommenterat frågan om ett förändrat huvudmannaskap för hälso- och sjukvården i det ordinära boendet var positiva till utredningens huvudförslag. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet avvisade förslaget om ett generellt huvudmannaskapsbyte för hemsjukvården och ansåg att det bör ske på frivillig väg. Socialstyrelsen ansåg att det fanns goda skäl att skapa en samlad kommunal hemvård i hela landet.</P> <P class="p26 ft17">Effektivare resursanvändning med en huvudman</P> <P class="p161 ft8">Socialstyrelsen har rapporterat om att brister i tillgången på hälso- och sjukvård och brister i samverkan mellan huvudmännen bl.a. medför att personer i behov av hälso- och sjukvårdsinsatser tvingas söka akutsjukvård i högre utsträckning än vad som i många fall är nödvändigt. Enligt Socialstyrelsens bedömning i rapporten Vård och omsorg om äldre – lägesrapport 2008, tycks de kommuner som har ett samlat hemsjukvårdsansvar ha uppnått en effektivisering i resursanvändningen. Samverkan mellan olika vårdgivare, vårdtagare och anhöriga blir allt mer avgörande. Det är oroväckande att vården</P> <P class="p437 ft11">113</P> </DIV> <DIV id="page_111"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Bilaga 1</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p433 ft8">och omsorgen om de äldre kännetecknas av ständiga samverkansproblem mellan vårdgivare, vårdnivåer och professioner.</P> <P class="p229 ft17">En samlad organisation tillgodoser den enskildes behov</P> <P class="p45 ft8">Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting kartlägga hemsjukvårdens omfattning bl.a. när det gäller hemsjukvårdens målgrupper, vilken tillgång patienter i hemsjukvården har till läkare, tillgång till hemsjukvård dygnet runt och till specialistsjukvård samt eventuella brister i kostnadsdata.</P> <P class="p438 ft8">I november 2008 lämnade Socialstyrelsen rapporten Hemsjukvård i förändring – en kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer. Socialstyrelsen konstaterar att alltmer avancerade hälso- och sjukvårdsinsatser utförs i den enskildes hem, dvs. i ordinärt eller särskilt boende. Allt fler patienter får också hemsjukvård. Tillgången till läkare och sjuksköterskor är i många fall inte tillräcklig samtidigt som antalet platser i slutenvården minskat. Socialstyrelsen bedömer är att det finns risk för att kraven på god vård för hemsjukvårdspatienten inte kan upprätthållas och att patientsäkerheten äventyras. Tillgången till olika undersökningar och behandlingar varierar beroende på dels vilken huvudman som har ansvaret för hemsjukvården, dels hur avtalen om fördelning av ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser har utformats samt hur verksamheten organiseras. Vården ges därmed inte på lika villkor. Vidare konstaterar Socialstyrelsen att patienterna har bättre och mer kontinuerlig tillgång till hälso- och sjukvårdsinsatser när hemsjukvårdsansvaret i ordinärt och särskilt boende samordnas i ett huvudmannaskap.</P> <P class="p439 ft8">Myndighetens bedömning är att hemsjukvårdens framtida organisation måste utgå från patientens behov där alla delar i vårdkedjan samverkar. Det är lättare att tillgodose de äldres behov i en samlad organisation som tar hänsyn till att behoven många gånger kräver insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården med flera olika professioner som samverkar i en hel vårdkedja. Enbart förändringar av huvudmannaskapet löser dock inte hemsjukvårdspatientens alla behov av hälso- och sjukvård.</P> <P class="p440 ft11">114</P> </DIV> <DIV id="page_112"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td131"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td8"><SPAN class="p22 ft14">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p133 ft17">Två tredjedelar av landets kommuner ansvarar för hemsjukvården</P> <P class="p188 ft8">Bestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen om att regeringen ska ge sitt medgivande för att landstinget ska få överlåta ansvaret för hemsjukvården till kommunen upphävdes den 1 januari 2007 (prop. 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre).</P> <P class="p441 ft8">Kommunerna i Kalmar län övertog ansvaret från landstinget den 1 januari 2008. I och med det ansvarade 162 (dvs. 56 procent) av landets 290 kommuner helt eller delvis för hemsjukvård i ordinärt boende. Enligt projektledaren för kommunalisering av hemsjukvården i Kalmar län noterade kommunerna där ganska snart att de resurser som de hade avsatt för rehabilitering och habilitering inte räckte till för att tillgodose patienternas behov (Vård och omsorg om äldre – lägesrapport 2008 från Socialstyrelsen). Därefter har kommunerna i Södermanland län fr.o.m. den 1 januari 2010 övertagit ansvaret för hemsjukvården. I flera län har landstinget och kommunerna gjort justeringar av ansvarsfördelningen för hemsjukvården.</P> <P class="p442 ft8">I dag ansvarar således cirka två tredjedelar av landets kommuner för hemsjukvården både i särskilt och ordinärt boende. Diskussioner och överläggningar om ett kommunalt övertagande av hemsjukvården har dessutom förts i Norrbottens Västmanlands, Västerbottens, Gävleborgs och Blekinge m.fl. län. Omfattande kartläggningsprocesser har genomförts och diskussioner har förts om nivå på skatteväxling.</P> <P class="p443 ft17">Stöd till ett långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete för de sjukaste av de äldre</P> <P class="p161 ft8">Regeringen slöt den 4 februari 2010 (III:4) en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Syftet är att stödja kommuner och landsting och andra aktörer i att utveckla ett gemensamt, långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete i vården och omsorgen om de sjukaste av de äldre. Under tre år avsätts statliga stimulansmedel till utvecklings- och förbättringsarbete i samtliga län samt till en samordnare för de enskilda idéburna aktörerna.</P> <P class="p444 ft9">SKL ska ansvara för nationell samordning av det långsiktiga och systematiska förbättringsarbetet för de sjukaste av de äldre i länen</P> <P class="p445 ft11">115</P> </DIV> <DIV id="page_113"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Bilaga 1</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p42 ft8">genom bl.a. nätverksskapande, seminarier och andra former av erfarenhetsutbyte samt redovisning och sammanställning av resultaten från förändringsarbetet. Vidare erbjuds statliga stimulansmedel under tre år till ett antal försöksverksamheter med det övergripande temat <SPAN class="ft17">Förbättringsarbete med den äldre i centrum </SPAN>där ett helhetsperspektiv ska vara vägledande. Verksamheterna kan pröva olika former för förbättringsarbete genom bl.a. systematisk processanalys (Lean), genombrottsmetoden, Research Partnership Method (RPM) liksom organisatoriska lösningar, uppbyggnad av gemensamma centrumbildningar och i övrigt organisationsformer som främjar en sammanhållen vård och omsorgsprocess för multisjuka äldre.</P> <P class="p446 ft8">Avsikten med försöksverksamheterna är att skapa ett lärande system som vidareutvecklar lösningar, förankrar nyckeltal, förfinar stödet inklusive <NOBR>IT-lösningar,</NOBR> utvärderar, återför och utvecklar tilllämpliga modeller som stödjer helheten samt belönar goda resultat när det gäller behandlingen av de mest sjuka äldre.</P> <P class="p44 ft44">Uppdraget</P> <P class="p45 ft17">Hur kan ansvaret för hemsjukvården föras över från de landsting som fortfarande ansvarar för hemsjukvården till kommunerna inom respektive landsting?</P> <P class="p447 ft8">Samordnaren ska</P> <P class="p448 ft9">identifiera och analysera vilka hinder och problem som finns för att resten av landets kommuner på frivillig väg ska ta över ansvaret för hemsjukvården,</P> <P class="p449 ft8">ange omfattningen av den hemsjukvård som bör tas över av kommunerna med hänsyn till lokala förutsättningar,</P> <P class="p450 ft8">med utgångspunkt i den genomförda analysen formulera strategier samt ta fram regionalt anpassade modeller för hur ett frivilligt övertagande av hemsjukvården från landsting till kommunerna inom landstinget kan genomföras,</P> <P class="p451 ft8">uppskatta kostnaderna för en huvudmannaskapsförändring,</P> <P class="p448 ft9">föreslå hur kostnaderna för hemsjukvården kan omfördelas mellan landsting och kommuner, samt</P> <P class="p452 ft11">116</P> </DIV> <DIV id="page_114"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td131"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td8"><SPAN class="p22 ft14">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p453 ft8">lyfta fram exempel på huvudmannaskapsförändringar som gett gott resultat.</P> <P class="p145 ft8">Det delade ansvaret och den otydliga ansvarsfördelningen för hemsjukvård liksom oklarhet om kommunernas kompetens att bedriva hälso- och sjukvård skapar tvister och revirstrider om vad som ingår i kommunens respektive landstingets ansvar. Det saknas en helhetssyn på den enskildes problem och individuell anpassning av vården och omsorgen. Det uppstår situationer där den enskilde inte får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda i tillräcklig utsträckning. Risken för felmedicinering och bristande tillsyn är stor om den medicinska kompetensen brister. Socialstyrelsens kartläggning av hemsjukvården visar att patienter har bättre tillgång till olika undersökningar och behandlingar i kommuner som tagit över ansvaret för hemsjukvården.</P> <P class="p454 ft8">Ansvaret för hemsjukvård i det ordinära boendet är inte enhetligt i landet. I närmare två tredjedelar av landets kommuner har en frivillig kommunalisering av hemsjukvården genomförts och i cirka en tredjedel av landets kommuner ligger ansvaret kvar hos landstinget. Övertagandet av ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende har skett genom skatteväxling mellan landsting och kommuner. Där landstinget har ansvaret för hemsjukvården finns dessutom ett antal kommuner som genom avtal ansvarar för hemsjukvården.</P> <P class="p429 ft8">Mot bakgrund av att utredningar visat att ett enhetligt huvudmannaskap för hemsjukvården är det mest ändamålsenliga för den enskilde patienten bör samordnaren stödja resten av landets kommuner att ta över ansvaret för hemsjukvård i det ordinära boendet.</P> <P class="p455 ft8">Människor rör sig mellan kommuner och mellan landsting. Skyldigheten att erbjuda hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Samtliga landsting tillämpar riksavtalet förutom länsvård. Avtalet innebär att en patients hemlandsting ersätter kostnaderna för vården till det landsting där patienten vårdas. Avtalet omfattar endast landsting, inte kommuner. Eftersom riksavtalet inte reglerar ersättning för kommunal hemsjukvård kan tvister uppkomma mellan kommuner som ansvarar för hemsjukvård och kommuner som inte har detta ansvar, såväl som mellan kommuner som har ansvar för hemsjukvård och de landsting som har detta ansvar och mellan sådana kommuner som ansvarar för hemsjukvården. Landstingen kan reglera kostnaderna för hälso- och sjukvårdsinsatser mellan sig medan detta inte är fallet för kommunerna.</P> <P class="p456 ft11">117</P> </DIV> <DIV id="page_115"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Bilaga 1</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p433 ft8">Ett landsting och en kommun kan inte heller reglera sådana kostnader mellan sig.</P> <P class="p427 ft8">Ur både ett individuellt och ett strukturellt perspektiv är det angeläget att uppnå ett enhetligt huvudmannaskap i landet för hemsjukvård i det ordinära boendet.</P> <P class="p457 ft96">Bättre tillgång till läkarinsatser behövs i den kommunala hälso- och sjukvården</P> <P class="p209 ft8">Socialstyrelsen har i uppföljningar av Ädelreformen och i Lägesrapporter om vård och omsorg om äldre påvisat brister när det gäller medicinska insatser och läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården.</P> <P class="p427 ft8">Kommunerna har i dag inte någon befogenhet att tillhandahålla läkarinsatser inom ramen för sin hälso- och sjukvård, dvs. den hälso- och sjukvård som bedrivs i särskilda boendeformer, dagverksamheter och i hemsjukvården. Enligt hälso- och sjukvårdslagen är det landstinget som ansvarar för läkarinsatser.</P> <P class="p428 ft8">I betänkandet Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. (SOU 2000:114) föreslog utredaren en ändring i hälso- och sjukvårdslagen om att kommunerna skulle få befogenhet att tillhandahålla läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Kommunerna skulle själva bekosta sådana insatser. Ansvaret för läkarinsatser skulle inte föras över från landsting till kommunerna utan kommunerna skulle endast ges en laglig möjlighet att tillhandahålla sådana insatser.</P> <P class="p428 ft8">I propositionen Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet (prop. 2002/03:20) konstaterade regeringen att frågan om läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård bör bli föremål för ytterligare utredning så att en långsiktig strategi kan utformas. Frågan överlämnades till Äldrevårdsutredningen för vidare utredning.</P> <P class="p426 ft8">Äldrevårdsutredningen lämnade i juni 2004 betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) där frågan om huvudmannaskapet för läkare i den kommunala hälso- och sjukvården behandlades. Utredaren bedömde att ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting skulle bli oklar om kommunerna skulle bli huvudmän också för läkare. Om kommunen fick rätt att anställa allmänläkare skulle redan nu existerande rekryteringsproblem ytterligare riskera att förvärras, särskilt i glesbygd och på mindre orter. I små kom-</P> <P class="p230 ft11">118</P> </DIV> <DIV id="page_116"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td131"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td8"><SPAN class="p22 ft14">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p424 ft8">muner finns inte underlag för läkare som enbart arbetar med hemvård och en sådan organisation skulle riskera att bli sårbar.</P> <P class="p458 ft8">Äldrevårdsutredningen föreslog en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som innebär att landstinget ska avsätta nödvändiga läkarresurser till kommunerna inom landstinget. Landstinget ska sluta avtal med kommunerna inom landstinget om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Vidare föreslogs att kommunerna har rätt att anlita läkare om landstinget inte fullgör sina skyldigheter enligt det avtal som ingåtts och få ersättning för sina kostnader från landstinget om landstinget inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet. Bestämmelsen infördes i hälso- och sjukvårdslagen (26 c §) och trädde i kraft den 1 januari 2007 (prop. 2005/06:115).</P> <P class="p430 ft8">Det finns goda exempel på läkarmedverkan inom kommunal vård och omsorg där samverkan mellan kommun och landsting fungerar väl. I Socialstyrelsens lägesrapport 2008 Vård och omsorg om äldre rapporteras emellertid att det fortfarande finns exempel på brister när det gäller läkarmedverkan inom kommunal hälso- och sjukvård. Bristerna beror både på reell läkarbrist och på att det saknas avtal om läkarmedverkan. Konsekvenserna blir många gånger att patienterna tvingas att söka sjukhusvård för tillstånd som hade kunnat behandlas i det särskilda eller ordinära boendet.</P> <P class="p436 ft8">Under perioden <NOBR>2007–2009</NOBR> har årligen sammanlagt 1,34 miljarder kronor i statliga stimulansbidrag lämnats till kommuner och landsting för att utveckla vården och omsorgen om äldre personer. Ett av de sju prioriterade områdena har varit att öka läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård. Huvudmännen har använt merparten av medlen till att förstärka eller stödja de kommunala äldreteam som arbetar med äldre patienter med mobila läkarresurser. Även utbildningsinsatser har genomförts.</P> <P class="p384 ft44">Uppdraget</P> <P class="p37 ft17">Ska kommunerna ges befogenhet att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare?</P> <P class="p7 ft8">Samordnaren ska</P> <P class="p459 ft8">utreda om kommunerna ska ges befogenhet att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare,</P> <P class="p460 ft11">119</P> </DIV> <DIV id="page_117"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft13">Bilaga 1</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td3"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p461 ft8">utvärdera landstingens avtal om läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård,</P> <P class="p462 ft8">bedöma effekterna av bestämmelsen 26 c § hälso- och sjukvårdslagen om att landstinget ska sluta avtal med kommunerna inom landstinget om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan,</P> <P class="p462 ft8">analysera konsekvenserna av en sådan eventuell kommunal befogenhet att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare,</P> <P class="p462 ft8">utarbeta de författningsförslag som behövs om samordnaren bedömer att kommunerna ska ges sådan befogenhet, samt</P> <P class="p463 ft9">i övrigt belysa frågan om kommunernas faktiska förutsättningar att bedriva hemsjukvård.</P> <P class="p198 ft8">Vården av äldre personer sker nu i ökad utsträckning i den enskildes ordinära bostad. De äldre personer som bor i särskilt boende med omfattande behov av vård behöver bättre stöd. Även personal inom äldreomsorgen behöver väl fungerande tillgång till den medicinska kompetens som en läkare har. Ett väl fungerande samarbete mellan olika yrkeskategorier är en viktig förutsättning för att kunna tillgodose vårdbehovet i det enskilda fallet.</P> <P class="p428 ft8">En befogenhet för kommuner att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare kan vara en åtgärd för att förhindra att äldre personer sänds till akutsjukhus utan att det är nödvändigt, dvs. i de fall där sjukvårdsinsatser i stället skulle kunna ges i bostaden. En sådan befogenhet kan också ge den kommunala hälso- och sjukvården nya möjligheter att organisera och bedriva verksamheten. Det är emellertid viktigt att samordnaren noggrant analyserar och lyfter fram för- och nackdelarna med och konsekvenserna av en sådan befogenhet. Då en skatteväxling innebär omfördelningseffekter i kommunalekonomisk utjämning måste även dessa effekter beaktas vid analysen av vilka hinder som finns mot att resten av landets kommuner ska överta ansvaret för hemsjukvården.</P> <P class="p65 ft44">Konsekvensbeskrivningar och kostnadsberäkningar</P> <P class="p47 ft9">Samordnaren ska beakta hur de förslag som lämnas inverkar på kommunernas och landstingens självstyre. De ekonomiska konsekvenserna av förslagen ska i enlighet med 14 – 15 §§ i kommitté-</P> <P class="p230 ft11">120</P> </DIV> <DIV id="page_118"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td131"><SPAN class="p22 ft13">SOU 2011:55</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td8"><SPAN class="p22 ft14">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p464 ft8">förordningen (1998:1474) analyseras och förslag på finansiering ska lämnas om kostnadsökningar blir aktuella. Samordnaren ska beakta eventuella konsekvenser av förslaget i den kommunalekonomiska utjämningen och redovisa möjliga besparingar i form av kostnadseffektiviseringar.</P> <P class="p465 ft8">Samordnaren ska även belysa vilken betydelse skillnader kommunernas storlek och geografiska placering kan ha vid en kommunalisering av hemsjukvården och en befogenhet för kommunen att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare.</P> <P class="p465 ft8">Den nationella samordnaren ska även särskilt belysa vilka konsekvenser en kommunalisering av hemsjukvården och befogenhet för kommunen att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare skulle få för vårdföretag.</P> <P class="p455 ft9">Samordnaren ska beakta eventuella konsekvenser av förslaget i den kommunalekonomiska utjämningen.</P> <P class="p466 ft44">Samråd och redovisning av uppdraget</P> <P class="p188 ft8">Den nationella samordnaren ska under arbetet samråda med Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, berörda landsting och kommuner samt berörda organisationer. Relevanta utredningar och rapporter ska beaktas.</P> <P class="p467 ft8">I uppdraget ingår att tillsammans med berörda kommuner och landsting, SKL samt Socialstyrelsen formulera strategier samt ta fram regionalt anpassade modeller för en frivillig huvudmannaskapsförändring i berörda landsting och kommuner.</P> <P class="p468 ft8">Samordnaren ska samråda dels med utredningen Översyn av systemet för kommunalekonomisk utjämning (dir. 2008:110), dels med utredningen Översyn av statlig regional förvaltning m.m. (dir. 2009:62).</P> <P class="p469 ft8">Samordnaren ska fortlöpande informera regeringen om arbetet. Uppdraget ska redovisas senast den 30 juni 2011.</P> <P class="p470 ft8">(Socialdepartementet)</P> <P class="p392 ft11">121</P> </DIV> <DIV id="page_119"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB355119x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p3 ft98">Statens offentliga utredningar 2011</P> <P class="p471 ft6">Kronologisk förteckning</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p472 ft104"><SPAN class="ft102">1.</SPAN><SPAN class="ft103">Svart på vitt – om jämställdhet i akademin. U.</SPAN></P> <P class="p473 ft104"><SPAN class="ft102">2.</SPAN><SPAN class="ft103">Välfärdsstaten i arbete. Inkomsttrygghet och omfördelning med incitament till arbete. Fi.</SPAN></P> <P class="p474 ft104"><SPAN class="ft102">3.</SPAN><SPAN class="ft103">Sanktionsavgifter på trygghetsområdet. S.</SPAN></P> <P class="p475 ft104"><SPAN class="ft102">4.</SPAN><SPAN class="ft103">Genomförande av EU:s regelverk om inre vattenvägar i svensk rätt. N.</SPAN></P> <P class="p476 ft104"><SPAN class="ft102">5.</SPAN><SPAN class="ft103">Bemanningsdirektivets genomförande i Sverige. A.</SPAN></P> <P class="p477 ft104"><SPAN class="ft102">6.</SPAN><SPAN class="ft103">Missbruket, Kunskapen, Vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga. S.</SPAN></P> <P class="p478 ft104"><SPAN class="ft102">7.</SPAN><SPAN class="ft103">Transporter av frihetsberövade. Ju.</SPAN></P> <P class="p474 ft104"><SPAN class="ft102">8.</SPAN><SPAN class="ft103">Den framtida gymnasiesärskolan</SPAN></P> <P class="p479 ft104">– en likvärdig utbildning för ungdomar med utvecklingsstörning. U.</P> <P class="p474 ft104"><SPAN class="ft102">9.</SPAN><SPAN class="ft103">Barnen som samhället svek.</SPAN></P> <P class="p480 ft104">Åtgärder med anledning av övergrepp och allvarliga försummelser i samhällsvården. S.</P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">10.</SPAN><SPAN class="ft105">Antidopning Sverige.</SPAN></P> <P class="p482 ft104">En ny väg för arbetet mot dopning. Ku.</P> <P class="p483 ft104"><SPAN class="ft102">11.</SPAN><SPAN class="ft105">Långtidsutredningen 2011. Huvudbetänkande. Fi.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">12.</SPAN><SPAN class="ft105">Medfinansiering av transportinfrastruktur</SPAN></P> <P class="p484 ft104">– utvärdering av förhandlingsarbetet jämte överväganden om brukaravgifter och lånevillkor. N.</P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">13.</SPAN><SPAN class="ft105">Uppföljning av signalspaningslagen. Fö.</SPAN></P> <P class="p485 ft104"><SPAN class="ft102">14.</SPAN><SPAN class="ft105">Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2011 – geologin, barriärerna, alternativen. M.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">15.</SPAN><SPAN class="ft105">Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. S.</SPAN></P> <P class="p486 ft107"><SPAN class="ft102">16.</SPAN><SPAN class="ft106">Allmän skyldighet att hjälpa nödställda? Ju.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">17.</SPAN><SPAN class="ft105">Förvar. Ju.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">18.</SPAN><SPAN class="ft105">Strålsäkerhet – gällande rätt i ny form. M.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">19.</SPAN><SPAN class="ft105">Tid för snabb flexibel inlärning. U.</SPAN></P> <P class="p487 ft104"><SPAN class="ft102">20.</SPAN><SPAN class="ft105">Dataskydd vid europeiskt polisiärt och straffrättsligt samarbete. Dataskyddsrambeslutet, Europolanställdas befattning med hemliga uppgifter. Ju.</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p56 ft104"><SPAN class="ft102">21.</SPAN><SPAN class="ft105">Utrikesförvaltning i världsklass. UD.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">22.</SPAN><SPAN class="ft105">Spirit of Innovation. UD.</SPAN></P> <P class="p488 ft104"><SPAN class="ft102">23.</SPAN><SPAN class="ft105">Revision av livsmedelskedjans kontrollmyndigheter. L.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">24.</SPAN><SPAN class="ft105">Sänkt restaurang- och cateringmoms. Fi.</SPAN></P> <P class="p489 ft104"><SPAN class="ft102">25.</SPAN><SPAN class="ft105">Utökat polissamarbete i Norden och EU. Ju.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">26.</SPAN><SPAN class="ft105">Studiemedel för gränslös kunskap. U.</SPAN></P> <P class="p490 ft104"><SPAN class="ft102">27.</SPAN><SPAN class="ft105">Så enkelt som möjligt för så många som möjligt. – En bit på väg. N.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">28.</SPAN><SPAN class="ft105">Cirkulär migration och utveckling</SPAN></P> <P class="p482 ft104"><SPAN class="ft104">–</SPAN><SPAN class="ft108">förslag och framåtblick. Ju.</SPAN></P> <P class="p342 ft104"><SPAN class="ft102">29.</SPAN><SPAN class="ft105">Samlat, genomtänkt och uthålligt?</SPAN></P> <P class="p491 ft104">En utvärdering av regeringens nationella handlingsplan för mänskliga rättigheter <NOBR>2006–2009.</NOBR> + Lättläst + Daisy + Punktskrift. A.</P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">30.</SPAN><SPAN class="ft105">Med rätt att välja</SPAN></P> <P class="p492 ft104"><SPAN class="ft104">–</SPAN><SPAN class="ft108">flexibel utbildning för elever som tillhör specialskolans målgrupp. U.</SPAN></P> <P class="p493 ft104"><SPAN class="ft102">31.</SPAN><SPAN class="ft105">Staten som fastighetsägare och hyresgäst. S.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">32.</SPAN><SPAN class="ft105">En ny upphovsrättslag. Ju.</SPAN></P> <P class="p494 ft104"><SPAN class="ft102">33.</SPAN><SPAN class="ft105">Rapportera, anmäla och avhjälpa missförhållanden – för barns och elevers bästa. U.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">34.</SPAN><SPAN class="ft105">Etappmål i miljömålssystemet. M.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">35.</SPAN><SPAN class="ft105">Bättre insatser vid missbruk och beroende</SPAN></P> <P class="p482 ft104"><SPAN class="ft104">–</SPAN><SPAN class="ft108">Individen, kunskapen och ansvaret. S.</SPAN></P> <P class="p495 ft104"><SPAN class="ft102">36.</SPAN><SPAN class="ft105">Forskning och utveckling samt försvarslogistik – i det reformerade försvaret. Fö.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">37.</SPAN><SPAN class="ft105">Rovdjurens bevarandestatus. M.</SPAN></P> <P class="p493 ft104"><SPAN class="ft102">38.</SPAN><SPAN class="ft105">Ett myndighetsgemensamt servicecenter. S.</SPAN></P> <P class="p496 ft104"><SPAN class="ft102">39.</SPAN><SPAN class="ft105">Likvärdiga förutsättningar – Översyn av den kommunala utjämningen + Bilagor. Fi.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">40.</SPAN><SPAN class="ft105">Månadsuppgifter – snabbt och enkelt. S.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">41.</SPAN><SPAN class="ft105">Alkoholservering på särskilda boenden. S.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">42.</SPAN><SPAN class="ft105">En reformerad domstolslagstiftning. Ju.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">43.</SPAN><SPAN class="ft105">Offentlig upphandling från eget företag?!</SPAN></P> <P class="p482 ft104"><SPAN class="ft104">–</SPAN><SPAN class="ft108">och vissa andra frågor. Fi.</SPAN></P> <P class="p342 ft104"><SPAN class="ft102">44.</SPAN><SPAN class="ft105">Fjärrvärme i konkurrens. N.</SPAN></P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_120"> <P class="p56 ft104"><SPAN class="ft102">45.</SPAN><SPAN class="ft105">Förundersökning</SPAN></P> <P class="p497 ft104"><SPAN class="ft104">–</SPAN><SPAN class="ft108">objektivitet, beslag, dokumentation m.m. Ju.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">46.</SPAN><SPAN class="ft105">FRANS</SPAN></P> <P class="p498 ft104">Framtida regelverk och ansvarsförhållanden på naturgasmarknaden i Sverige. N.</P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">47.</SPAN><SPAN class="ft105">En samlad ekobrottsbekämpning. Ju.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">48.</SPAN><SPAN class="ft105">Vård efter behov och på lika villkor</SPAN></P> <P class="p482 ft104"><SPAN class="ft104">–</SPAN><SPAN class="ft108">en mänsklig rättighet. S.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">49.</SPAN><SPAN class="ft105">Medfinansiering av transportinfrastruktur</SPAN></P> <P class="p499 ft104"><SPAN class="ft104">–</SPAN><SPAN class="ft108">Ett nytt system för den långsiktiga planeringen av transportinfrastruktur samt riktlinjer och processer för medfinansiering. N.</SPAN></P> <P class="p500 ft104"><SPAN class="ft102">50.</SPAN><SPAN class="ft105">Kärnavfallsrådets yttrande över SKB:s </SPAN><NOBR>Fud-program</NOBR> 2010. M.</P> <P class="p501 ft104"><SPAN class="ft102">51.</SPAN><SPAN class="ft105">Fortsatt föräldrar - om ansvar, ekonomi, och samarbete för barnets skull. S.</SPAN></P> <P class="p502 ft104"><SPAN class="ft102">52.</SPAN><SPAN class="ft105">Uppdragstagare i arbetslöshetsförsäkringen. A.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">53.</SPAN><SPAN class="ft105">Ny instansordning för </SPAN><NOBR>va-målen.</NOBR> S.</P> <P class="p503 ft104"><SPAN class="ft102">54.</SPAN><SPAN class="ft105">Större ekonomisk trygghet för förtroendevalda. Rätt till ersättning vid arbetslöshet. A.</SPAN></P> <P class="p481 ft104"><SPAN class="ft102">55.</SPAN><SPAN class="ft105">Kommunaliserad hemsjukvård. S.</SPAN></P> </DIV> <DIV id="page_121"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB355121x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p3 ft98">Statens offentliga utredningar 2011</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p3 ft6">Systematisk förteckning</P> <P class="p504 ft109">Justitiedepartementet</P> <P class="p505 ft104">Transporter av frihetsberövade. [7]</P> <P class="p506 ft107">Allmän skyldighet att hjälpa nödställda? [16] Förvar. [17]</P> <P class="p507 ft104">Dataskydd vid europeiskt polisiärt och straffrättsligt samarbete. Dataskyddsrambeslutet, Europolanställdas befattning med hemliga uppgifter. <SPAN class="ft4">[20]</SPAN></P> <P class="p508 ft107">Utökat polissamarbete i Norden och EU. [25] Cirkulär migration och utveckling</P> <P class="p509 ft107"><SPAN class="ft102">–</SPAN><SPAN class="ft110">förslag och framåtblick. [28] En ny upphovsrättslag. [32]</SPAN></P> <P class="p510 ft4">En reformerad domstolslagstiftning. [42] Förundersökning</P> <P class="p511 ft4"><SPAN class="ft102">–</SPAN><SPAN class="ft111">objektivitet, beslag, dokumentation m.m. [45]</SPAN></P> <P class="p512 ft4">En samlad ekobrottsbekämpning. [47]</P> <P class="p513 ft109">Utrikesdepartementet</P> <P class="p514 ft107">Utrikesförvaltning i världsklass. [21] Spirit of Innovation. [22]</P> <P class="p515 ft109">Försvarsdepartementet</P> <P class="p505 ft104">Uppföljning av signalspaningslagen. [13]</P> <P class="p516 ft104">Forskning och utveckling samt försvarslogistik</P> <P class="p517 ft104">– i det reformerade försvaret. [36]</P> <P class="p513 ft109">Socialdepartementet</P> <P class="p516 ft104">Sanktionsavgifter på trygghetsområdet. [3]</P> <P class="p518 ft104">Missbruket, Kunskapen, Vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga. [6]</P> <P class="p516 ft104">Barnen som samhället svek.</P> <P class="p519 ft104">Åtgärder med anledning av övergrepp och allvarliga försummelser i samhällsvården. [9]</P> <P class="p520 ft107">Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. [15] Staten som fastighetsägare och hyresgäst. [31]</P> <P class="p521 ft104">Bättre insatser vid missbruk och beroende – Individen, kunskapen och ansvaret. [35]</P> <P class="p516 ft104">Ett myndighetsgemensamt servicecenter. [38]</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p522 ft104">Månadsuppgifter – snabbt och enkelt. [40] Alkoholservering på särskilda boenden. [41]</P> <P class="p395 ft104">Vård efter behov och på lika villkor</P> <P class="p523 ft104">– en mänsklig rättighet. [48]</P> <P class="p524 ft104">Fortsatt föräldrar – om ansvar, ekonomi och samarbete för barnets skull. [51]</P> <P class="p525 ft107">Ny instansordning för <NOBR>va-målen.</NOBR> [53] Kommunaliserad hemsjukvård. [55]</P> <P class="p10 ft109">Finansdepartementet</P> <P class="p526 ft104">Välfärdsstaten i arbete.</P> <P class="p527 ft104">Inkomsttrygghet och omfördelning med incitament till arbete. [2]</P> <P class="p528 ft104">Långtidsutredningen 2011. Huvudbetänkande. [11]</P> <P class="p391 ft104">Sänkt restaurang- och cateringmoms. [24]</P> <P class="p529 ft104">Likvärdiga förutsättningar – Översyn av den kommunala utjämningen + Bilagor. [39]</P> <P class="p526 ft104">Offentlig upphandling från eget företag?!</P> <P class="p523 ft104">– och vissa andra frågor. [43]</P> <P class="p9 ft109">Utbildningsdepartementet</P> <P class="p391 ft104">Svart på vitt – om jämställdhet i akademin. [1]</P> <P class="p526 ft104">Den framtida gymnasiesärskolan</P> <P class="p530 ft104">– en likvärdig utbildning för ungdomar med utvecklingsstörning. [8]</P> <P class="p531 ft107">Tid för snabb flexibel inlärning. [19] Studiemedel för gränslös kunskap. [26]</P> <P class="p526 ft104">Med rätt att välja</P> <P class="p532 ft104">– flexibel utbildning för elever som tillhör specialskolans målgrupp. [30]</P> <P class="p533 ft104">Rapportera, anmäla och avhjälpa missförhållanden – för barns och elevers bästa. [33]</P> <P class="p9 ft109">Landsbygdsdepartementet</P> <P class="p534 ft104">Revision av livsmedelskedjans kontrollmyndigheter. [23]</P> <P class="p9 ft109">Miljödepartementet</P> <P class="p391 ft104">Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2011</P> <P class="p535 ft107">– geologin, barriärerna, alternativen. [14] Strålsäkerhet – gällande rätt i ny form. [18]</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_122"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZB355122x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p536 ft104">Etappmål i miljömålssystemet. [34] Rovdjurens bevarandestatus. [37]</P> <P class="p537 ft104">Kärnavfallsrådets yttrande över SKB:s Fudprogram 2010. [50].</P> <P class="p9 ft109">Näringsdepartementet</P> <P class="p538 ft104">Genomförande av EU:s regelverk om inre vattenvägar i svensk rätt. [4]</P> <P class="p526 ft104">Medfinansiering av transportinfrastruktur</P> <P class="p539 ft104">– utvärdering av förhandlingsarbetet jämte överväganden om brukaravgifter och lånevillkor. [12]</P> <P class="p540 ft104">Så enkelt som möjligt för så många som möjligt. – En bit på väg. [27]</P> <P class="p526 ft104">Fjärrvärme i konkurrens. [44]</P> <P class="p526 ft104">FRANS</P> <P class="p541 ft104">Framtida regelverk och ansvarsförhållanden på naturgasmarknaden i Sverige. [46]</P> <P class="p391 ft104">Medfinansiering av transportinfrastruktur</P> <P class="p542 ft104">– Ett nytt system för den långsiktiga planeringen av transportinfrastruktur samt riktlinjer och processer för medfinansiering. [49]</P> <P class="p9 ft109">Kulturdepartementet</P> <P class="p391 ft104">Antidopning Sverige.</P> <P class="p543 ft104">En ny väg för arbetet mot dopning. [10]</P> <P class="p9 ft109">Arbetsmarknadsdepartementet</P> <P class="p544 ft104">Bemanningsdirektivets genomförande i Sverige. [5]</P> <P class="p526 ft104">Samlat, genomtänkt och uthålligt?</P> <P class="p545 ft104">En utvärdering av regeringens nationella handlingsplan för mänskliga rättigheter <NOBR>2006–2009.</NOBR> + Lättläst + Daisy + Punktskrift. [29]</P> <P class="p546 ft104">Uppdragstagare i arbetslöshetsförsäkringen. [52]</P> <P class="p547 ft104">Större ekonomisk trygghet för förtroendevalda. Rätt till ersättning vid arbetslöshet. [54]</P> </DIV> </div><style> TD,TD.p2h { zzzfont-size:90%; zzzmargin-right:2px; zzzoverflow:visable; zzzword-wrap: break-word; } P { zdisplay:block; } .divbreak { clear:both; display:block; zwidth: 100%; zheight: 1px; zword-wrap: break-word; } .xecp { display:block; margin: 0px !important; padding: 0px !important; } .ec { border-style:solid; border-width:1px; display:block; margin: 0px !important; padding: 0px !important; } .TOPS { overflow:visable; margin:2px; width:690px !important; } </style> GZB355 SOU_2011__55.pdf 1339871 pdf Kommunaliserad hemsjukvård https://data.riksdagen.se/fil/AF841F00-3449-4AAF-9447-9FCD736497E1