2780715 GZ03123 2011/12 123 prop prop prop Proposition 2011/12:123 Proposition Proposition S SoU 123 0 2012-03-22 00:00:00 2013-02-16 09:29:00 2012-03-22 00:00:00 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram hämtad_2 html-ec https://data.riksdagen.se/dokument/GZ03123/text https://data.riksdagen.se/dokument/GZ03123 https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GZ03123 <div style="margin:3px;"> <STYLE type="text/css"> body {margin-top: 0px;margin-left: 0px;} #page_1 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:10px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_1 #dimg1z{position:absolute;top:0px;left:651px;z-index:-1;width:54px;height:96px;} #page_1 #dimg1 #img1 {width:54px;height:96px;} #page_2 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_2 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_2 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_3 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_3 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_3 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_4 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_5 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_6 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_6 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_6 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_7 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_7 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_7 #id_2 {border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 721px;overflow: hidden;} #page_7 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:7px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_7 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_7 #id_3 {border:none;z:b;margin:7px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 902px;overflow: hidden;} #page_7 #dimg1z{position:absolute;top:614px;left:147px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_7 #dimg1 #img1 {width:123px;height:1px;} #page_8 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_8 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_8 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_9 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_9 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_9 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_10 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_10 #dimg1z{position:absolute;top:65px;left:0px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_10 #dimg1 #img1 {width:123px;height:1px;} #page_11 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_11 #dimg1z{position:absolute;top:327px;left:0px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_11 #dimg1 #img1 {width:123px;height:1px;} #page_12 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_13 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_14 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_14 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_14 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_15 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_16 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_17 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_18 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_19 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_20 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_21 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_22 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_23 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_24 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_25 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_26 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_26 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_26 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_27 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_28 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_29 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_30 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_31 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_32 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_33 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_33 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_33 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_34 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_35 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_35 #dimg1z{position:absolute;top:631px;left:0px;z-index:-1;width:394px;height:140px;} #page_35 #dimg1 #img1 {width:394px;height:140px;} #page_36 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_36 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_36 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_36 #dimg1z{position:absolute;top:1px;left:0px;z-index:-1;width:394px;height:140px;} #page_36 #dimg1 #img1 {width:394px;height:140px;} #page_37 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_38 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_38 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_38 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_39 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_39 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_39 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_40 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_40 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_40 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_41 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_42 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_42 #dimg1z{position:absolute;top:585px;left:0px;z-index:-1;width:394px;height:188px;} #page_42 #dimg1 #img1 {width:394px;height:188px;} #page_43 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_43 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_43 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_44 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_45 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_46 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_46 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_46 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_47 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_48 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_48 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_48 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_49 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_49 #dimg1z{position:absolute;top:385px;left:0px;z-index:-1;width:394px;height:355px;} #page_49 #dimg1 #img1 {width:394px;height:355px;} #page_50 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_50 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_50 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_50 #dimg1z{position:absolute;top:1px;left:0px;z-index:-1;width:394px;height:48px;} #page_50 #dimg1 #img1 {width:394px;height:48px;} #page_51 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_51 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_51 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_52 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_53 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_54 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_55 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_55 #dimg1z{position:absolute;top:180px;left:0px;z-index:-1;width:394px;height:96px;} #page_55 #dimg1 #img1 {width:394px;height:96px;} #page_56 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_56 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_56 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_57 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_57 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_57 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_58 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_59 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_59 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_59 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_60 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_60 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_60 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_61 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_61 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_61 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_62 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_62 #dimg1z{position:absolute;top:63px;left:126px;z-index:-1;width:394px;height:157px;} #page_62 #dimg1 #img1 {width:394px;height:157px;} #page_63 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_63 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_63 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_64 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_64 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_64 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_65 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_65 #dimg1z{position:absolute;top:309px;left:0px;z-index:-1;width:394px;height:280px;} #page_65 #dimg1 #img1 {width:394px;height:280px;} #page_66 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_66 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_66 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_67 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_67 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_67 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_68 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_68 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_68 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_69 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_70 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_71 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_71 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_71 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_72 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_73 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_73 #dimg1z{position:absolute;top:352px;left:0px;z-index:-1;width:394px;height:65px;} #page_73 #dimg1 #img1 {width:394px;height:65px;} #page_74 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_74 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_74 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_75 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_76 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_77 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_77 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_77 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_78 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_78 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_78 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_79 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_79 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_79 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_80 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_81 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_81 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_81 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_82 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_82 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_82 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_83 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_84 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_84 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 721px;overflow: hidden;} #page_84 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_84 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_84 #id_2 {border:none;z:b;margin:8px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 902px;overflow: hidden;} #page_85 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_85 #dimg1z{position:absolute;top:301px;left:0px;z-index:-1;width:408px;height:242px;} #page_85 #dimg1 #img1 {width:408px;height:242px;} #page_86 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_87 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_88 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_89 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_90 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_91 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_92 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_93 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_94 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_94 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_94 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_95 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_95 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_95 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_96 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_97 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_98 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_99 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_99 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_99 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_100 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_100 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_100 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_101 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_101 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_101 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_101 #dimg1z{position:absolute;top:77px;left:0px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_101 #dimg1 #img1 {width:123px;height:1px;} #page_102 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_102 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_102 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_102 #dimg1z{position:absolute;top:351px;left:0px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_102 #dimg1 #img1 {width:123px;height:1px;} #page_103 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_103 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_103 #id_1 #id_1_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_103 #id_1 #id_1_2 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_103 #id_1 #id_1_2 #id_1_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_103 #id_1 #id_1_2 #id_1_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_103 #id_1 #id_1_3 {border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_103 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_103 #dimg1z{position:absolute;top:399px;left:0px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_103 #dimg1 #img1 {width:123px;height:1px;} #page_104 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_104 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 766px;overflow: hidden;} #page_104 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_104 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_104 #id_2 {border:none;z:b;margin:21px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_105 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_105 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_105 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_105 #dimg1z{position:absolute;top:224px;left:0px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_105 #dimg1 #img1 {width:123px;height:1px;} #page_106 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_106 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_106 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_107 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_107 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 721px;overflow: hidden;} #page_107 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:3px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_107 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_107 #id_2 {border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 902px;overflow: hidden;} #page_108 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_109 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_109 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_109 #id_1 #id_1_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_109 #id_1 #id_1_2 {border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_109 #id_1 #id_1_2 #id_1_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_109 #id_1 #id_1_2 #id_1_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_109 #id_1 #id_1_3 {border:none;z:b;margin:5px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_109 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_110 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_110 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_110 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_110 #dimg1z{position:absolute;top:62px;left:0px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_110 #dimg1 #img1 {width:123px;height:1px;} #page_111 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_111 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_111 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_112 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_112 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_112 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_113 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_114 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_114 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_114 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_114 #dimg1z{position:absolute;top:346px;left:0px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_114 #dimg1 #img1 {width:123px;height:1px;} #page_115 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_115 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_115 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_116 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_116 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_116 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_117 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_118 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_118 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_118 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_118 #dimg1z{position:absolute;top:186px;left:0px;z-index:-1;width:110px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_118 #dimg1 #img1 {width:110px;height:1px;} #page_119 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} .dclr {clear:both;float:none;height:1px;margin:0px;padding:0px;overflow:hidden;} .ft0{font: 18px 'Verdana' !important;l-h: 32px;} .ft1{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;} .ft2{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 1px;} .ft3{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft4{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft5{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 33px;l-h: 15px;} .ft6{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 25px;l-h: 15px;} .ft7{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 15px;} .ft8{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft9{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 41px;l-h: 20px;} .ft10{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;} .ft11{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft12{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft13{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft14{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft15{font: italic bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft16{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 15px;} .ft17{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 17px;} .ft18{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft19{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 16px;} .ft20{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft21{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft22{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft23{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 16px;} .ft24{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 15px;} .ft25{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 7px;} .ft26{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 11px;} .ft27{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;} .ft28{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 5px;} .ft29{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 31px;l-h: 16px;} .ft30{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 31px;l-h: 15px;} .ft31{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft32{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 41px;l-h: 17px;} .ft33{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft34{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .ft35{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft36{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft37{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft38{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft39{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft40{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 2px;} .ft41{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 51px;l-h: 23px;} .ft42{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 23px;} .ft43{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 13px;l-h: 16px;} .ft44{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 13px;l-h: 15px;} .ft45{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 9px;} .ft46{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 10px;} .ft47{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 41px;l-h: 19px;} .ft48{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft49{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft50{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft51{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 51px;l-h: 22px;} .ft52{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 22px;} .ft53{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 11px;} .ft54{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 8px;} .ft55{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 33px;l-h: 17px;} .ft56{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 15px;} .ft57{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 33px;l-h: 19px;} .ft58{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 33px;l-h: 20px;} .ft59{font: bold 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 15px;} .ft60{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 10px;} .ft61{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .ft62{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 16px;} .ft63{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .ft64{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 13px;} .ft65{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 17px;} .ft66{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;position: relative; bottom: 6px;} .ft67{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;} .ft68{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 14px;} .ft69{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft70{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 11px;} .ft71{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 11px;} .ft72{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 8px;position: relative; bottom: 5px;} .ft73{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .ft74{font: 12px 'Courier New' !important;l-h: 15px;} .ft75{font: 12px 'Courier New' !important;l-h: 16px;} .ft76{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft77{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft78{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 12px;} .ft79{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 13px;} .ft80{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 16px;} .ft81{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 17px;} .ft82{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 6px;l-h: 15px;} .ft83{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 10px;l-h: 16px;} .ft84{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .ft85{font: 12px 'Verdana' !important;text-decoration: underline;l-h: 15px;} .ft86{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .p0{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 525px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p1{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p2{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p3{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p4{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p5{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p6{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p7{text-align: left;padding-left: 260px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p8{text-align: left;padding-left: 260px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p9{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 51px;margin-bottom: 0px !important;} .p10{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;} .p11{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p12{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p13{text-align: left;padding-left: 140px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p14{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p15{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p16{text-align: right;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p17{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p18{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p19{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p20{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p21{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p22{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p23{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 753px;margin-bottom: 0px !important;} .p24{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p25{text-align: right;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p26{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p27{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p28{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p29{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p30{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p31{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p32{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 673px;margin-bottom: 0px !important;} .p33{text-align: left;padding-left: 140px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p34{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 399px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p35{text-align: left;padding-left: 140px;padding-right: 399px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p36{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p37{text-align: left;padding-left: 300px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p38{text-align: left;padding-left: 320px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p39{text-align: left;padding-left: 320px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p40{text-align: left;padding-left: 320px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p41{text-align: left;padding-left: 320px;padding-right: 336px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p42{text-align: left;padding-left: 320px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p43{text-align: left;padding-left: 320px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p44{text-align: left;padding-left: 320px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p45{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;} .p46{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p47{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p48{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p49{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p50{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p51{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p52{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p53{text-align: left;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p54{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p55{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p56{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p57{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p58{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p59{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p60{text-align: left;padding-left: 300px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p61{text-align: left;padding-left: 320px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p62{text-align: left;padding-left: 320px;padding-right: 336px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p63{text-align: left;padding-left: 140px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p64{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 139px;margin-bottom: 0px !important;} .p65{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p66{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p67{text-align: left;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;} .p68{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p69{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p70{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p71{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p72{text-align: left;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p73{text-align: left;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p74{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p75{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p76{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p77{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p78{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p79{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p80{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p81{text-align: left;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;} .p82{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p83{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 691px;margin-bottom: 0px !important;} .p84{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p85{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p86{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p87{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p88{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p89{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p90{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p91{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 430px;margin-bottom: 0px !important;} .p92{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p93{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p94{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p95{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p96{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p97{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 103px;margin-bottom: 0px !important;} .p98{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p99{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p100{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p101{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p102{text-align: left;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p103{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p104{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p105{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p106{text-align: left;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p107{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 753px;margin-bottom: 0px !important;} .p108{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 378px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.59px;} .p109{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p110{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p111{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p112{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p113{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p114{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p115{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p116{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p117{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p118{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p119{text-align: left;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;} .p120{text-align: left;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p121{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p122{text-align: left;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p123{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p124{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p125{text-align: left;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p126{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 97px;margin-bottom: 0px !important;} .p127{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 420px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p128{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p129{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 336px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.38px;} .p130{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.38px;} .p131{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p132{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;} .p133{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p134{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p135{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p136{text-align: left;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p137{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p138{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p139{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p140{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p141{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p142{text-align: left;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p143{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p144{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p145{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;} .p146{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p147{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p148{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 378px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p149{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p150{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p151{text-align: left;padding-left: 480px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p152{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p153{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p154{text-align: left;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p155{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p156{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p157{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p158{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p159{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p160{text-align: left;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p161{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.23px;} .p162{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.23px;} .p163{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p164{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p165{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p166{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p167{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p168{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p169{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p170{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p171{text-align: left;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;} .p172{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p173{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p174{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p175{text-align: center;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p176{text-align: center;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p177{text-align: center;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p178{text-align: left;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;} .p179{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p180{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p181{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p182{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p183{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p184{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p185{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p186{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p187{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p188{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p189{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p190{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p191{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 504px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p192{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p193{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p194{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p195{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 7px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p196{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 7px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p197{text-align: left;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p198{text-align: left;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p199{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p200{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p201{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p202{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p203{text-align: left;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p204{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p205{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p206{text-align: left;padding-right: 462px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p207{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p208{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p209{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p210{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 378px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p211{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p212{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p213{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p214{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p215{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p216{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p217{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p218{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p219{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p220{text-align: left;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p221{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p222{text-align: left;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p223{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p224{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p225{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p226{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p227{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;} .p228{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p229{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p230{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p231{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p232{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p233{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p234{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p235{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p236{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p237{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p238{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p239{text-align: left;padding-right: 504px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p240{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p241{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p242{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 483px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p243{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p244{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p245{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p246{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p247{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p248{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p249{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p250{text-align: left;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p251{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p252{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p253{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p254{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p255{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p256{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p257{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p258{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p259{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p260{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p261{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p262{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p263{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p264{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p265{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p266{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p267{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p268{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p269{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p270{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p271{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p272{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p273{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px !important;} .p274{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p275{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p276{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;} .p277{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p278{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p279{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p280{text-align: left;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p281{text-align: left;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px !important;} .p282{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p283{text-align: left;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p284{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p285{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p286{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p287{text-align: left;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p288{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p289{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;} .p290{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p291{text-align: left;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;} .p292{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p293{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p294{text-align: left;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p295{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p296{text-align: left;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p297{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p298{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p299{text-align: left;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p300{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 52px;margin-bottom: 0px !important;} .p301{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p302{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p303{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p304{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 357px;margin-top: 48px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p305{text-align: left;padding-left: 620px;margin-top: 227px;margin-bottom: 0px !important;} .p306{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p307{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p308{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p309{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p310{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p311{text-align: center;padding-right: 8px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p312{text-align: center;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p313{text-align: center;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p314{text-align: center;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p315{text-align: center;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p316{text-align: center;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p317{text-align: center;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p318{text-align: center;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p319{text-align: center;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p320{text-align: center;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p321{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p322{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p323{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p324{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p325{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p326{text-align: left;padding-left: 480px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p327{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p328{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p329{text-align: left;padding-left: 140px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p330{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p331{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p332{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;} .p333{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;} .p334{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p335{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p336{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p337{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p338{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p339{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p340{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p341{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p342{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p343{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 738px;margin-bottom: 0px !important;} .p344{text-align: right;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p345{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p346{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;} .p347{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p348{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p349{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p350{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p351{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p352{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 738px;margin-bottom: 0px !important;} .p353{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px !important;} .p354{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p355{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p356{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p357{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p358{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p359{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p360{text-align: left;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p361{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p362{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p363{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p364{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p365{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p366{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p367{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p368{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 738px;margin-bottom: 0px !important;} .p369{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p370{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;} .p371{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p372{text-align: left;padding-left: 300px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p373{text-align: left;padding-left: 320px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p374{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p375{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p376{text-align: left;padding-left: 300px;padding-right: 357px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p377{text-align: left;padding-left: 300px;padding-right: 357px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p378{text-align: left;padding-left: 300px;padding-right: 357px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p379{text-align: left;padding-left: 300px;padding-right: 357px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p380{text-align: left;padding-left: 280px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p381{text-align: left;padding-left: 300px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p382{text-align: left;padding-left: 300px;padding-right: 357px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p383{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;} .p384{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p385{text-align: center;padding-right: 9px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p386{text-align: center;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p387{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p388{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p389{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p390{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p391{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p392{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p393{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p394{text-align: left;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p395{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p396{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p397{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p398{text-align: left;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;} .p399{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p400{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p401{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p402{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p403{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 658px;margin-bottom: 0px !important;} .p404{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p405{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p406{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p407{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p408{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p409{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p410{text-align: left;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p411{text-align: left;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p412{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p413{text-align: left;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p414{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p415{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p416{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p417{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p418{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p419{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p420{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 321px;margin-bottom: 0px !important;} .p421{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p422{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 60px;margin-bottom: 0px !important;} .p423{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 753px;margin-bottom: 0px !important;} .p424{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 535px;margin-bottom: 0px !important;} .td0{padding: 0px;margin: 0px;width: 388px;vertical-align: bottom;} .td1{padding: 0px;margin: 0px;width: 138px;vertical-align: bottom;} .td2{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 388px;vertical-align: bottom;} .td3{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 138px;vertical-align: bottom;} .td4{padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;} .td5{padding: 0px;margin: 0px;width: 396px;vertical-align: bottom;} .td6{padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;} .td7{padding: 0px;margin: 0px;width: 359px;vertical-align: bottom;} .td8{padding: 0px;margin: 0px;width: 324px;vertical-align: bottom;} .td9{padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;} .td10{padding: 0px;margin: 0px;width: 334px;vertical-align: bottom;} .td11{padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;} .td12{padding: 0px;margin: 0px;width: 389px;vertical-align: bottom;} .td13{padding: 0px;margin: 0px;width: 61px;vertical-align: bottom;} .td14{padding: 0px;margin: 0px;width: 404px;vertical-align: bottom;} .td15{padding: 0px;margin: 0px;width: 317px;vertical-align: bottom;} .td16{padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;} .td17{padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;} .td18{padding: 0px;margin: 0px;width: 330px;vertical-align: bottom;} .td19{padding: 0px;margin: 0px;width: 383px;vertical-align: bottom;} .td20{padding: 0px;margin: 0px;width: 310px;vertical-align: bottom;} .td21{padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;} .td22{padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;} .td23{padding: 0px;margin: 0px;width: 77px;vertical-align: bottom;} .td24{padding: 0px;margin: 0px;width: 312px;vertical-align: bottom;} .td25{padding: 0px;margin: 0px;width: 22px;vertical-align: bottom;} .td26{padding: 0px;margin: 0px;width: 390px;vertical-align: bottom;} .td27{padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;} .td28{padding: 0px;margin: 0px;width: 103px;vertical-align: bottom;} .td29{padding: 0px;margin: 0px;width: 214px;vertical-align: bottom;} .td30{padding: 0px;margin: 0px;width: 106px;vertical-align: bottom;} .td31{padding: 0px;margin: 0px;width: 414px;vertical-align: bottom;} .td32{padding: 0px;margin: 0px;width: 42px;vertical-align: bottom;} .td33{padding: 0px;margin: 0px;width: 346px;vertical-align: bottom;} .td34{padding: 0px;margin: 0px;width: 141px;vertical-align: bottom;} .td35{padding: 0px;margin: 0px;width: 201px;vertical-align: bottom;} .td36{padding: 0px;margin: 0px;width: 47px;vertical-align: bottom;} .td37{padding: 0px;margin: 0px;width: 35px;vertical-align: bottom;} .td38{padding: 0px;margin: 0px;width: 530px;vertical-align: bottom;} .td39{padding: 0px;margin: 0px;width: 112px;vertical-align: bottom;} .td40{padding: 0px;margin: 0px;width: 172px;vertical-align: bottom;} .td41{padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;} .td42{padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;} .td43{padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;} .td44{padding: 0px;margin: 0px;width: 316px;vertical-align: bottom;} .td45{padding: 0px;margin: 0px;width: 239px;vertical-align: bottom;} .td46{padding: 0px;margin: 0px;width: 97px;vertical-align: bottom;} .td47{padding: 0px;margin: 0px;width: 203px;vertical-align: bottom;} .td48{padding: 0px;margin: 0px;width: 464px;vertical-align: bottom;} .td49{padding: 0px;margin: 0px;width: 66px;vertical-align: bottom;} .td50{padding: 0px;margin: 0px;width: 426px;vertical-align: bottom;} .td51{padding: 0px;margin: 0px;width: 465px;vertical-align: bottom;} .td52{padding: 0px;margin: 0px;width: 65px;vertical-align: bottom;} .td53{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 75px;vertical-align: bottom;} .td54{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;} .td55{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;} .td56{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 79px;vertical-align: bottom;} .td57{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 67px;vertical-align: bottom;} .td58{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 57px;vertical-align: bottom;} .td59{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 75px;vertical-align: bottom;} .td60{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;} .td61{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;} .td62{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 79px;vertical-align: bottom;} .td63{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 67px;vertical-align: bottom;} .td64{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 57px;vertical-align: bottom;} .td65{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 75px;vertical-align: bottom;} .td66{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;} .td67{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;} .td68{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 79px;vertical-align: bottom;} .td69{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 67px;vertical-align: bottom;} .td70{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 57px;vertical-align: bottom;} .td71{padding: 0px;margin: 0px;width: 371px;vertical-align: bottom;} .td72{padding: 0px;margin: 0px;width: 116px;vertical-align: bottom;} .td73{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 413px;vertical-align: bottom;} .td74{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;} .td75{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;} .td76{padding: 0px;margin: 0px;width: 413px;vertical-align: bottom;} .td77{padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;} .td78{padding: 0px;margin: 0px;width: 403px;vertical-align: bottom;} .td79{padding: 0px;margin: 0px;width: 40px;vertical-align: bottom;} .td80{padding: 0px;margin: 0px;width: 385px;vertical-align: bottom;} .td81{padding: 0px;margin: 0px;width: 71px;vertical-align: bottom;} .td82{padding: 0px;margin: 0px;width: 38px;vertical-align: bottom;} .td83{padding: 0px;margin: 0px;width: 30px;vertical-align: bottom;} .td84{padding: 0px;margin: 0px;width: 64px;vertical-align: bottom;} .td85{padding: 0px;margin: 0px;width: 44px;vertical-align: bottom;} .td86{padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;} .td87{padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;} .td88{padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;} .td89{padding: 0px;margin: 0px;width: 200px;vertical-align: bottom;} .td90{padding: 0px;margin: 0px;width: 183px;vertical-align: bottom;} .td91{padding: 0px;margin: 0px;width: 27px;vertical-align: bottom;} .td92{padding: 0px;margin: 0px;width: 67px;vertical-align: bottom;} .td93{padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;} .td94{padding: 0px;margin: 0px;width: 73px;vertical-align: bottom;} .td95{padding: 0px;margin: 0px;width: 211px;vertical-align: bottom;} .td96{padding: 0px;margin: 0px;width: 143px;vertical-align: bottom;} .td97{padding: 0px;margin: 0px;width: 110px;vertical-align: bottom;} .td98{padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;} .td99{padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;} .td100{padding: 0px;margin: 0px;width: 25px;vertical-align: bottom;} .td101{padding: 0px;margin: 0px;width: 126px;vertical-align: bottom;} .td102{padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;} .td103{padding: 0px;margin: 0px;width: 232px;vertical-align: bottom;} .td104{padding: 0px;margin: 0px;width: 115px;vertical-align: bottom;} .td105{padding: 0px;margin: 0px;width: 33px;vertical-align: bottom;} .td106{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 129px;vertical-align: bottom;} .td107{padding: 0px;margin: 0px;width: 297px;vertical-align: bottom;} .td108{padding: 0px;margin: 0px;width: 121px;vertical-align: bottom;} .td109{padding: 0px;margin: 0px;width: 74px;vertical-align: bottom;} .td110{padding: 0px;margin: 0px;width: 88px;vertical-align: bottom;} .td111{padding: 0px;margin: 0px;width: 197px;vertical-align: bottom;} .td112{padding: 0px;margin: 0px;width: 57px;vertical-align: bottom;} .td113{padding: 0px;margin: 0px;width: 98px;vertical-align: bottom;} .td114{padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;} .td115{padding: 0px;margin: 0px;width: 53px;vertical-align: bottom;} .td116{padding: 0px;margin: 0px;width: 157px;vertical-align: bottom;} .td117{padding: 0px;margin: 0px;width: 142px;vertical-align: bottom;} .td118{padding: 0px;margin: 0px;width: 139px;vertical-align: bottom;} .td119{padding: 0px;margin: 0px;width: 134px;vertical-align: bottom;} .td120{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 142px;vertical-align: bottom;} .td121{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 139px;vertical-align: bottom;} .td122{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 134px;vertical-align: bottom;} .td123{padding: 0px;margin: 0px;width: 249px;vertical-align: bottom;} .tr0{heightzzz: 27px;} .tr1{heightzzz: 21px;} .tr2{heightzzz: 22px;} .tr3{heightzzz: 20px;} .tr4{heightzzz: 15px;} .tr5{heightzzz: 16px;} .tr6{heightzzz: 17px;} .tr7{heightzzz: 18px;} .tr8{heightzzz: 19px;} .tr9{heightzzz: 25px;} .tr10{heightzzz: 24px;} .tr11{heightzzz: 23px;} .tr12{heightzzz: 29px;} .tr13{heightzzz: 30px;} .tr14{heightzzz: 7px;} .tr15{heightzzz: 41px;} .tr16{heightzzz: 6px;} .tr17{heightzzz: 5px;} .tr18{heightzzz: 40px;} .tr19{heightzzz: 13px;} .tr20{heightzzz: 12px;} .tr21{heightzzz: 2px;} .tr22{heightzzz: 14px;} .tr23{heightzzz: 9px;} .tr24{heightzzz: 10px;} .tr25{heightzzz: 28px;} .tr26{heightzzz: 11px;} .tr27{heightzzz: 8px;} .tr28{heightzzz: 35px;} .tr29{heightzzz: 46px;} .tr30{heightzzz: 52px;} .tr31{heightzzz: 47px;} .tr32{heightzzz: 43px;} .tr33{heightzzz: 31px;} .t0{width: 552px;margin-leftZ: 152px;margin-top: 7px;f:18px 'Verdana' !important;} .t1{width: 431px;margin-top: 16px;f:13px 'Verdana' !important;} .t2{width: 347px;margin-leftZ: 76px;f:13px 'Verdana' !important;} .t3{width: 431px;f:13px 'Verdana' !important;} .t4{width: 344px;margin-leftZ: 79px;f:13px 'Verdana' !important;} .t5{width: 348px;margin-leftZ: 75px;f:13px 'Verdana' !important;} .t6{width: 432px;f:13px 'Verdana' !important;} .t7{width: 555px;margin-leftZ: 134px;f:18px 'Verdana' !important;} .t8{width: 555px;margin-leftZ: 153px;f:18px 'Verdana' !important;} .t9{width: 335px;margin-leftZ: 153px;margin-top: 12px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t10{width: 543px;margin-leftZ: 11px;f:13px 'Verdana' !important;} .t11{width: 555px;f:13px 'Verdana' !important;} .t12{width: 555px;f:18px 'Verdana' !important;} .t13{width: 555px;margin-leftZ: 153px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t14{width: 555px;margin-top: 6px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t15{width: 555px;margin-top: 26px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t16{width: 448px;f:11px 'Verdana' !important;} .t17{width: 555px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t18{width: 555px;margin-top: 3px;f:13px 'Verdana' !important;} .t19{width: 555px;margin-leftZ: 134px;f:bold 13px 'Verdana' !important;} .t20{width: 555px;margin-top: 32px;f:13px 'Verdana' !important;} .t21{width: 555px;margin-leftZ: 8px;f:13px 'Verdana' !important;} .t22{width: 427px;margin-leftZ: 8px;margin-top: 7px;f:11px 'Verdana' !important;} .t23{width: 555px;margin-leftZ: 153px;f:13px 'Verdana' !important;} .t24{width: 431px;margin-top: 8px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t25{width: 335px;margin-top: 12px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t26{width: 335px;margin-leftZ: 153px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t27{width: 352px;margin-leftZ: 338px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t28{width: 205px;margin-leftZ: 204px;margin-top: 5px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t29{width: 557px;f:bold 12px 'Verdana' !important;} </STYLE> <DIV id="page_1"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ031231x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <P class="p0 ft0">Regeringens proposition 2011/12:123</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"> <TR> <TD class="tr0 td0"><SPAN class="p1 ft1">Ny ordning för nationella vaccinationsprogram</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td1"><SPAN class="p2 ft1">Prop.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td2"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td3"><SPAN class="p2 ft1">2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p4 ft3">Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.</P> <P class="p5 ft3">Stockholm den 22 mars 2012</P> <P class="p6 ft4">Fredrik Reinfeldt</P> <P class="p7 ft4">Göran Hägglund</P> <P class="p8 ft3">(Socialdepartementet)</P> <P class="p9 ft1">Propositionens huvudsakliga innehåll</P> <P class="p10 ft3">I propositionen föreslås att en ny reglering av nationella vaccinationsprogram förs in i smittskyddslagen (2004:168). Kommuner och landsting blir skyldiga att erbjuda människor vaccinationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen. Programmen utgörs dels av allmänna vaccinationsprogram, dels av särskilda vaccinationsprogram för personer som ingår i riskgrupper. För att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av nationella vaccinationsprogram, måste det finnas vaccin mot sjukdomen som kan ges utan föregående diagnos och som ger mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. En smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram om vaccination mot sjukdomen kan förväntas effektivt motverka sjuklighet i samhället, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv samt hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter.</P> <P class="p11 ft3">Regeringen ska fatta beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram. Programmen ska genomföras av landsting och kommuner, vilka också ska svara för kostnaden. De vaccinationer som ingår ska erbjudas den enskilde kostnadsfritt.</P> <P class="p12 ft3">Vidare föreslås att det införs en ny lag om register för nationella vaccinationsprogram. I registret ska vårdgivarna registrera alla vaccinationer som ges inom ramen för programmen. Smittskyddsinstitutet ska vara personuppgiftsansvarigt för behandlingen av personuppgifter i registret. Personuppgifter ska få behandlas för statistik, utvärdering, kvalitetssäkring, uppföljning, forskning och epidemiologiska undersökningar.</P> <P class="p13 ft3">Lagförslagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2013.</P> <P class="p14 ft3">1</P> </DIV> <DIV id="page_2"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p15 ft1">Innehållsförteckning</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr2 td4"><SPAN class="p16 ft3">1</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td5"><SPAN class="p17 ft3">Förslag till riksdagsbeslut.................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td4"><SPAN class="p16 ft3">4</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td4"><SPAN class="p16 ft3">2</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td5"><SPAN class="p17 ft3">Lagförslag.........................................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td4"><SPAN class="p16 ft3">5</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p17 ft3">2.1</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td7"><SPAN class="p18 ft3">Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td4"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td7"><SPAN class="p18 ft3">(2004:168)..........................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td4"><SPAN class="p16 ft3">5</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p19 ft3"><SPAN class="ft3">2.2</SPAN><SPAN class="ft5">Förslag till lag om register över nationella</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr5 td8"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationsprogram ..........................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td4"><SPAN class="p16 ft3">8</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p19 ft3"><SPAN class="ft3">2.3</SPAN><SPAN class="ft5">Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3"> <TR> <TD class="tr6 td4"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td9"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td10"><SPAN class="p16 ft3">läkemedelsförmåner m.m.................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td11"><SPAN class="p16 ft3">11</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td4"><SPAN class="p16 ft3">3</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr1 td12"><SPAN class="p16 ft3">Ärendet och dess beredning............................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p16 ft3">12</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td4"><SPAN class="p16 ft3">4</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr1 td12"><SPAN class="p16 ft3">Nuvarande rättslig reglering ...........................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p16 ft3">13</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td4"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td9"><SPAN class="p20 ft3">4.1</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td10"><SPAN class="p16 ft3">Smittskyddslagstiftningen................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td11"><SPAN class="p16 ft3">13</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p19 ft3"><SPAN class="ft3">4.2</SPAN><SPAN class="ft5">Annan lagstiftning inom hälso- och sjukvårdens</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3"> <TR> <TD class="tr4 td13"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td10"><SPAN class="p16 ft3">område .............................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p16 ft3">15</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td13"><SPAN class="p20 ft3">4.3</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td10"><SPAN class="p16 ft3">Annan lagstiftning av betydelse för vaccinationer ...........</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td11"><SPAN class="p16 ft3">17</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr1 td5"><SPAN class="p16 ft3">5 Vaccinationsverksamheten i Sverige och i andra länder.................</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p16 ft3">19</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p19 ft3"><SPAN class="ft3">5.1</SPAN><SPAN class="ft5">Innehållet i och utformningen av nuvarande nationella</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3"> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td10"><SPAN class="p21 ft3">vaccinationsprogram ........................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p16 ft3">19</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p17 ft3">5.2</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td10"><SPAN class="p21 ft3">Myndigheter med uppgifter inom vaccinområdet ............</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p16 ft3">22</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td4"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td9"><SPAN class="p17 ft3">5.3</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td10"><SPAN class="p21 ft3">Vaccinationsprogram i andra länder ................................</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td11"><SPAN class="p16 ft3">24</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td4"><SPAN class="p16 ft3">6</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr8 td14"><SPAN class="p17 ft3">Omvärldsförändringar av betydelse för vaccinationsverksamheten25</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td4"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td9"><SPAN class="p17 ft3">6.1</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td10"><SPAN class="p21 ft3">Övergripande utveckling..................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td11"><SPAN class="p16 ft3">25</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p17 ft3">6.2</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td10"><SPAN class="p21 ft3">Utveckling av nya vacciner..............................................</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p16 ft3">27</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p17 ft3">6.3</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td10"><SPAN class="p21 ft3">Vaccinmarknaden.............................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p16 ft3">28</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td4"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td9"><SPAN class="p17 ft3">6.4</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td10"><SPAN class="p21 ft3">Ekonomiska aspekter .......................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td11"><SPAN class="p16 ft3">29</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td4"><SPAN class="p16 ft3">7</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td12"><SPAN class="p17 ft3">Ny ordning för nationella vaccinationsprogram .............................</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td11"><SPAN class="p16 ft3">30</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p19 ft3"><SPAN class="ft3">7.1</SPAN><SPAN class="ft5">Behov av tydligare reglering av nationella</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr5 td15"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationsprogram ........................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td11"><SPAN class="p16 ft3">30</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p19 ft3"><SPAN class="ft3">7.2</SPAN><SPAN class="ft5">Förutsättningar för de nationella vaccinations-</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr5 td15"><SPAN class="p3 ft3">programmen .....................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td11"><SPAN class="p16 ft3">35</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p19 ft3"><SPAN class="ft3">7.3</SPAN><SPAN class="ft5">Huvudmannaskap för och finansiering av nationella</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr4 td15"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationsprogram ........................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p16 ft3">42</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p19 ft3"><SPAN class="ft3">7.4</SPAN><SPAN class="ft5">Beslut om införande av sjukdomar i nationella</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3"> <TR> <TD class="tr7 td16"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td17"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td18"><SPAN class="p22 ft3">vaccinationsprogram ........................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td11"><SPAN class="p16 ft3">49</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td16"><SPAN class="p3 ft3">8</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr8 td19"><SPAN class="p22 ft3">Förhållandet mellan nationella vaccinationsprogram och</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td11"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td16"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr7 td19"><SPAN class="p22 ft3">läkemedelsförmånssystemet ...........................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td11"><SPAN class="p16 ft3">55</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td16"><SPAN class="p3 ft3">9</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr1 td19"><SPAN class="p22 ft3">Information om vacciner och vaccinationsprogram........................</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p16 ft3">58</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td16"><SPAN class="p3 ft3">10</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr1 td19"><SPAN class="p22 ft3">Uppföljning av vaccinationsverksamhet.........................................</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p16 ft3">62</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td17"><SPAN class="p22 ft3">10.1</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td18"><SPAN class="p22 ft3">Utgångspunkter ................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p16 ft3">62</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td17"><SPAN class="p22 ft3">10.2</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td18"><SPAN class="p22 ft3">Förslag till lag om register över nationella</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td16"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td17"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td18"><SPAN class="p22 ft3">vaccinationsprogram ........................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td11"><SPAN class="p16 ft3">65</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td16"><SPAN class="p3 ft3">11</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr1 td19"><SPAN class="p22 ft3">Övriga frågor ..................................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p16 ft3">73</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td16"><SPAN class="p3 ft3">12</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td19"><SPAN class="p22 ft3">Ekonomiska konsekvenser..............................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td11"><SPAN class="p16 ft3">75</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td16"><SPAN class="p3 ft3">13</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td19"><SPAN class="p22 ft3">Författningskommentar...................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td11"><SPAN class="p16 ft3">76</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p23 ft3">2</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_3"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p19 ft3"><SPAN class="ft3">13.1</SPAN><SPAN class="ft6">Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4"> <TR> <TD class="tr7 td20"><SPAN class="p16 ft3">(2004:168) ......................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td21"><SPAN class="p16 ft3">76</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p19 ft3"><SPAN class="ft3">13.2</SPAN><SPAN class="ft6">Förslaget till lag om register över de nationella</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"> <TR> <TD class="tr5 td15"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationsprogrammen.................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td22"><SPAN class="p16 ft3">80</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p19 ft3"><SPAN class="ft3">13.3</SPAN><SPAN class="ft6">Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6"> <TR> <TD class="tr4 td23"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td24"><SPAN class="p24 ft3">läkemedelsförmåner m.m. ...............................................</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td25"><SPAN class="p25 ft3">83</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td23"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td24"><SPAN class="p26 ft3">Sammanfattning av betänkandet Ny ordning för</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td25"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td23"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td24"><SPAN class="p24 ft3">nationella vaccinationsprogram (SOU 2010:39) ..............</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td25"><SPAN class="p16 ft3">84</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td23"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 2</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td24"><SPAN class="p26 ft3">Författningsförslag i betänkandet Ny ordning för</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td25"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td23"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td24"><SPAN class="p24 ft3">nationella vaccinationsprogram (SOU 2010:39) ............</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td25"><SPAN class="p16 ft3">100</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td23"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 3</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td24"><SPAN class="p24 ft3">Förteckning över remissinstanser som har beretts</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td25"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td23"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td24"><SPAN class="p24 ft3">tillfälle att avge yttrande över betänkandet Ny ordning</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td25"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td23"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td24"><SPAN class="p24 ft3">för nationella vaccinationsprogram (SOU 2010:39)......</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p25 ft3">104</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td23"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 4</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td24"><SPAN class="p26 ft3">Författningsförslag i promemorian om avgiftsfria</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td25"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td23"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td24"><SPAN class="p24 ft3">hälsokontroller...............................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p25 ft3">105</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td23"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 5</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td10"><SPAN class="p26 ft3">Förteckning över remissinstanser som har beretts tillfälle</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td23"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td24"><SPAN class="p24 ft3">att avge yttrande över promemorian om avgiftsfria</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td25"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td23"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td24"><SPAN class="p24 ft3">hälsokontroller S2011/6562/FS .....................................</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p25 ft3">106</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td23"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 6</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td24"><SPAN class="p26 ft3">Lagrådsremissens lagförslag .........................................</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td25"><SPAN class="p25 ft3">107</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td23"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 7</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td24"><SPAN class="p26 ft3">Lagrådets yttrande .........................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p25 ft3">115</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td26"><SPAN class="p3 ft3">Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 22 mars 2012 ......</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p25 ft3">118</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td23"><SPAN class="p3 ft3">Rättsdatablad</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td24"><SPAN class="p26 ft3">.......................................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p25 ft3">119</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p23 ft3">3</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_4"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7"> <TR> <TD class="tr9 td27"><SPAN class="p27 ft1">1</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td12"><SPAN class="p28 ft1">Förslag till riksdagsbeslut</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p29 ft3">Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till</P> <P class="p30 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft7">lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168),</SPAN></P> <P class="p31 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft7">lag om register över nationella vaccinationsprogram,</SPAN></P> <P class="p30 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft7">lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.</SPAN></P> <P class="p32 ft3">4</P> </DIV> <DIV id="page_5"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8"> <TR> <TD class="tr9 td27"><SPAN class="p27 ft1">2</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td12"><SPAN class="p28 ft1">Lagförslag</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p33 ft3">Regeringen har följande förslag till lagtext.</P> <P class="p34 ft10"><SPAN class="ft8">2.1</SPAN><SPAN class="ft9">Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)</SPAN></P> <P class="p35 ft12">Härigenom föreskrivs i fråga om smittskyddslagen (2004:168) <SPAN class="ft11">dels </SPAN>att 7 kap. 4 § ska ha följande lydelse,</P> <P class="p36 ft12"><SPAN class="ft11">dels </SPAN>att det i lagen ska införas nio nya paragrafer, 2 kap. 3 <NOBR>a–3</NOBR> f §§, 7 kap. 2 a och 3 a §§ och 9 kap. 7 § samt närmast före 2 kap. 3 a § en ny rubrik av följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"> <TR> <TD class="tr3 td29"><SPAN class="p3 ft4">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p3 ft13">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p37 ft14">2 kap.</P> <P class="p38 ft15">Nationella vaccinationsprogram</P> <P class="p39 ft15">3 a §</P> <P class="p40 ft4">Landstingen ska erbjuda vaccinationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen.</P> <P class="p41 ft11">Detsamma gäller kommuner och andra huvudmän inom skolväsendet med ansvar för elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800), med undantag för huvudmän för elevhälsa i förskoleklass.</P> <P class="p42 ft15">3 b §</P> <P class="p40 ft11">Skyldigheten enligt 3 a § gäller för sådana nationella vaccinationsprogram som avses i 3 c– 3 e §§.</P> <P class="p43 ft15">3 c §</P> <P class="p40 ft11">Nationella vaccinationsprogram delas in i</P> <P class="p40 ft4"><SPAN class="ft4">1.</SPAN><SPAN class="ft16">allmänna vaccinationsprogram, och</SPAN></P> <P class="p44 ft18"><SPAN class="ft4">2.</SPAN><SPAN class="ft17">särskilda vaccinationsprogram för personer som ingår i riskgrupper.</SPAN></P> <P class="p45 ft3">5</P> </DIV> <DIV id="page_6"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p46 ft15">3 d §</P> <P class="p47 ft4">En förutsättning för att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är att det finns ett vaccin mot sjukdomen som kan</P> <P class="p48 ft11"><SPAN class="ft4">1.</SPAN><SPAN class="ft19">ges utan föregående diagnos av sjukdomen, och</SPAN></P> <P class="p49 ft11"><SPAN class="ft4">2.</SPAN><SPAN class="ft19">ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen.</SPAN></P> <P class="p50 ft15">3 e §</P> <P class="p47 ft4">En smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, om vaccination med det vaccin mot sjukdomen som avses i 3 d § kan förväntas</P> <P class="p51 ft11"><SPAN class="ft4">1.</SPAN><SPAN class="ft19">effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen,</SPAN></P> <P class="p47 ft4"><SPAN class="ft4">2.</SPAN><SPAN class="ft16">vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt, och</SPAN></P> <P class="p47 ft11"><SPAN class="ft4">3.</SPAN><SPAN class="ft19">vara hållbart från etiska och humanitära utgångspunkter.</SPAN></P> <P class="p52 ft15">3 f §</P> <P class="p47 ft4">Den som omfattas av 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska av landstinget erbjudas vaccinationer mot smittsamma sjukdomar som ingår i nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p48 ft4">Den som omfattas av elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800), med undantag för elever i förskoleklass, ska i stället erbjudas vaccinationer mot smittsamma sjukdomar som ingår i allmänna vaccinationsprogram av huvudmannen för elevens utbildning.</P> <P class="p53 ft14">7 kap.</P> <P class="p54 ft15">2 a §</P> <P class="p47 ft11">Vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram är kostnadsfria för patienten.</P> <P class="p50 ft15">3 a §</P> <P class="p55 ft4">Hälsokontroll som beslutas med</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p23 ft3">6</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_7"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ031237x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p56 ft11">stöd av 3 kap. 8 § första eller <SPAN class="ft12">Prop. 2011/12:123 </SPAN>andra stycket är kostnadsfri för</P> <P class="p15 ft4">den som genomgår kontrollen.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p57 ft12">Landstinget svarar för kostnader för läkemedel som avses i 1 § <SPAN class="ft11">och </SPAN>för åtgärder som avses i 2 §.</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p15 ft14">4 §</P> <P class="p58 ft3">Landstinget svarar för kostnader för läkemedel som avses i 1 §, för åtgärder som avses i 2 § <SPAN class="ft4">och för de vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram enligt 2 kap. 3 f § första stycket.</SPAN></P> <P class="p59 ft4">Kommunen eller annan huvudman inom skolväsendet svarar för kostnader för de vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram enligt 2 kap. 3 f § andra stycket enligt bestämmelser i skollagen (2010:800) om kostnader för elevhälsa.</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_3"> <P class="p60 ft14">9 kap.</P> <P class="p61 ft15">7 §</P> <P class="p40 ft4">Regeringen får meddela föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar som ska ingå i <SPAN class="ft3">sådana </SPAN>nationella vaccinationsprogram som avses i 3 <NOBR>c–3</NOBR> e §§.</P> <P class="p62 ft11">Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om</P> <P class="p40 ft4"><SPAN class="ft4">1.</SPAN><SPAN class="ft16">till vilka åldersgrupper vaccinationer ska erbjudas,</SPAN></P> <P class="p40 ft4"><SPAN class="ft4">2.</SPAN><SPAN class="ft16">antalet doser som ska ges av varje vaccin,</SPAN></P> <P class="p40 ft11"><SPAN class="ft4">3.</SPAN><SPAN class="ft19">med vilka intervall vaccinet ska ges, och</SPAN></P> <P class="p40 ft11"><SPAN class="ft4">4.</SPAN><SPAN class="ft19">de ytterligare villkor som ska gälla för nationella vaccinationsprogram.</SPAN></P> <P class="p63 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.</P> <P class="p64 ft3">7</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_8"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p65 ft10"><SPAN class="ft8">2.2</SPAN><SPAN class="ft9">Förslag till lag om register över nationella vaccinationsprogram</SPAN></P> <P class="p66 ft3">Härigenom föreskrivs följande.</P> <P class="p67 ft14">Lagens tillämpningsområde</P> <P class="p68 ft12"><SPAN class="ft20">1 § </SPAN>Denna lag tillämpas vid behandling av personuppgifter i Smittskyddsinstitutets verksamhet när det gäller nationella vaccinationsprogram (vaccinationsregistret).</P> <P class="p69 ft12">Lagen gäller endast om behandlingen är helt eller delvis automatiserad eller om personuppgifterna ingår i eller är avsedda att ingå i en strukturerad samling av personuppgifter som är tillgängliga för sökning eller sammanställning enligt särskilda kriterier.</P> <P class="p68 ft22"><SPAN class="ft21">2 § </SPAN>Uttrycket nationella vaccinationsprogram har i denna lag samma betydelse som i smittskyddslagen (2004:168).</P> <P class="p70 ft12"><SPAN class="ft20">3 § </SPAN>Personuppgiftslagen (1998:204) gäller vid behandling av personuppgifter i Smittskyddsinstitutets verksamhet när det gäller nationella vaccinationsprogram, om inte annat följer av denna lag eller av föreskrifter som har meddelats i anslutning till lagen.</P> <P class="p71 ft22"><SPAN class="ft21">4 § </SPAN>Behandling av personuppgifter som är tillåten enligt denna lag får utföras även om den enskilde motsätter sig behandlingen.</P> <P class="p70 ft22"><SPAN class="ft21">5 § </SPAN>Smittskyddsinstitutet är personuppgiftsansvarigt för den behandling av personuppgifter som institutet utför enligt denna lag.</P> <P class="p72 ft14">Ändamål med personuppgiftsbehandlingen</P> <P class="p73 ft3"><SPAN class="ft14">6 § </SPAN>Personuppgifter får behandlas för</P> <P class="p74 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft7">framställning av statistik,</SPAN></P> <P class="p75 ft12"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft23">uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av nationella vaccinationsprogram, samt</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft7">forskning och epidemiologiska undersökningar.</SPAN></P> <P class="p75 ft12">Personuppgifter som behandlas för de ändamål som anges i första stycket får också behandlas för att fullgöra uppgiftsutlämnande som sker i överensstämmelse med lag eller förordning. I övrigt gäller 9 § första stycket d och andra stycket personuppgiftslagen (1998:204).</P> <P class="p72 ft14">Personuppgifter som får behandlas</P> <P class="p77 ft12"><SPAN class="ft20">7 § </SPAN>För de ändamål som anges i 6 § får endast följande uppgifter behandlas:</P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft7">datum för vaccinationen,</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft7">den vaccinerades personnummer eller samordningsnummer,</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft7">vilket vaccin som har använts,</SPAN></P> <P class="p78 ft3"><SPAN class="ft3">4.</SPAN><SPAN class="ft7">satsnummer,</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">5.</SPAN><SPAN class="ft7">den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen, och</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p23 ft3">8</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_9"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p79 ft3">6. den vaccinerades folkbokföringsort.</P> <P class="p67 ft14">Uppgiftsskyldighet</P> <P class="p68 ft22"><SPAN class="ft21">8 § </SPAN>Den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen ska lämna de uppgifter som avses i 7 § <NOBR>1–5</NOBR> till vaccinationsregistret.</P> <P class="p72 ft14">Behörighetstilldelning</P> <P class="p77 ft12"><SPAN class="ft20">9 § </SPAN>Smittskyddsinstitutet ska bestämma villkor för tilldelning av behörighet för åtkomst till uppgifter i registret. Behörigheten ska begränsas till vad som behövs för att den som tilldelats behörigheten ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter.</P> <P class="p75 ft12">Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar föreskrifter om tilldelning av behörighet för åtkomst till uppgifter i registret.</P> <P class="p72 ft14">Utlämnande på medium för automatiserad databehandling</P> <P class="p80 ft12"><SPAN class="ft20">10 § </SPAN>Personuppgifter i vaccinationsregistret får lämnas ut på medium för automatiserad databehandling endast om uppgifterna ska användas för något av de ändamål som anges i 6 §.</P> <P class="p81 ft14">Sekretess</P> <P class="p68 ft22"><SPAN class="ft21">11 § </SPAN>I offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) finns bestämmelser om begränsningar i rätten att lämna ut personuppgifter.</P> <P class="p72 ft14">Rättelse och skadestånd</P> <P class="p80 ft12"><SPAN class="ft20">12 § </SPAN>Bestämmelserna i personuppgiftslagen (1998:204) om rättelse och skadestånd gäller vid behandling av personuppgifter enligt denna lag eller föreskrifter som meddelats i anslutning till lagen.</P> <P class="p81 ft14">Information</P> <P class="p80 ft12"><SPAN class="ft20">13 § </SPAN>Smittskyddsinstitutet ska se till att den enskilde får information om personuppgiftsbehandlingen.</P> <P class="p79 ft3">Informationen ska innehålla upplysningar om</P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft7">vem som är personuppgiftsansvarig,</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft7">ändamålen med behandlingen,</SPAN></P> <P class="p78 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft7">den uppgiftsskyldighet som kan följa av lag eller förordning,</SPAN></P> <P class="p75 ft12"><SPAN class="ft3">4.</SPAN><SPAN class="ft23">de tystnadsplikts- och säkerhetsbestämmelser som gäller för uppgifterna och behandlingen,</SPAN></P> <P class="p75 ft3"><SPAN class="ft3">5.</SPAN><SPAN class="ft7">rätten att ta del av uppgifterna enligt 26 § personuppgiftslagen (1998:204),</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">6.</SPAN><SPAN class="ft7">rätten enligt 12 § till rättelse av oriktiga eller missvisande uppgifter,</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">7.</SPAN><SPAN class="ft7">rätten enligt 12 § till skadestånd vid behandling av personuppgifter i</SPAN></P> <P class="p15 ft3">strid med denna lag,</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p23 ft3">9</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_10"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ0312310x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10"> <TR> <TD class="tr1 td31"><SPAN class="p3 ft3">8. vad som gäller i fråga om sökbegrepp,</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">9.</SPAN><SPAN class="ft7">vad som gäller i fråga om bevarande, samt</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">10.</SPAN><SPAN class="ft24">att registreringen inte är frivillig.</SPAN></P> <P class="p82 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.</P> <P class="p83 ft3">10</P> </DIV> <DIV id="page_11"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ0312311x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr10 td32"><SPAN class="p3 ft8">2.3</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr10 td33"><SPAN class="p84 ft8">Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td34"><SPAN class="p16 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td35"><SPAN class="p84 ft8">läkemedelsförmåner m.m.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td36"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td37"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td13"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td34"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr11 td38"><SPAN class="p85 ft3">Härigenom föreskrivs att det i lagen (2002:160) om läkemedelsför-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=6 class="tr7 td0"><SPAN class="p3 ft3">måner m.m. ska införas en ny paragraf, 16 a §, av följande lydelse.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td34"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr12 td29"><SPAN class="p3 ft4">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr12 td39"><SPAN class="p3 ft4">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td13"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td34"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr13 td41"><SPAN class="p3 ft15">16 a §</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td37"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td13"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td34"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td42"><SPAN class="p86 ft4">Ett</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td43"><SPAN class="p87 ft4">receptbelagt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td13"><SPAN class="p3 ft4">läkemedel</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p88 ft4">mot</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr5 td44"><SPAN class="p3 ft4">en smittsam sjukdom (vaccin) får</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td44"><SPAN class="p3 ft4">inte ingå i läkemedelsförmånerna,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td44"><SPAN class="p3 ft4">om sjukdomen omfattas av ett</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td41"><SPAN class="p3 ft4">nationellt</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr5 td45"><SPAN class="p88 ft13">vaccinationsprogram</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td41"><SPAN class="p3 ft4">enligt</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td45"><SPAN class="p88 ft4">smittskyddslagen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td44"><SPAN class="p3 ft4">(2004:168) och vaccinet är avsett</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td42"><SPAN class="p3 ft4">för</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td36"><SPAN class="p3 ft4">samma</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr5 td45"><SPAN class="p88 ft4">användningsområde</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td42"><SPAN class="p3 ft4">och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td36"><SPAN class="p89 ft4">samma</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td46"><SPAN class="p86 ft4">patientgrupp</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p88 ft4">som</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td41"><SPAN class="p3 ft4">omfattas</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td37"><SPAN class="p24 ft4">av</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td47"><SPAN class="p88 ft4">vaccinations-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr7 td41"><SPAN class="p3 ft4">programmet.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td37"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td13"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td34"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p90 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.</P> <P class="p91 ft3">11</P> </DIV> <DIV id="page_12"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7"> <TR> <TD class="tr9 td27"><SPAN class="p27 ft1">3</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td12"><SPAN class="p28 ft1">Ärendet och dess beredning</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p92 ft3">Med stöd av regeringens bemyndigande gav dåvarande äldre- och folkhälsominister i oktober 2008 en särskild utredare i uppdrag att göra en översyn av de nationella vaccinationsprogrammen, hanteringen av vacciner inom ramen för läkemedelsförmånssystemet och förhållandet mellan dessa system. Utredningen antog namnet Vaccinutredningen.</P> <P class="p93 ft3">Utredningen lade i maj 2010 fram betänkandet Ny ordning för nationella vaccinationsprogram (SOU 2010:39). En sammanfattning av betänkandet finns i <SPAN class="ft4">bilaga 1</SPAN>. Författningsförslagen finns i <SPAN class="ft4">bilaga 2</SPAN>. Be- tänkandet har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna finns i <SPAN class="ft4">bilaga 3</SPAN>. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet (S2010/4398/FS).</P> <P class="p93 ft3">Den 1 januari 2005 trädde en ny bestämmelse i smittskyddslagen (2004:168) i kraft som ger smittskyddsläkare möjlighet att, under vissa villkor, besluta om hälsokontroll på platsen för inresa (3 kap. 8 §). Vid Europeiska kommissionens genomgång av det svenska genomförandet av direktiv 2004/38/EG om unionsmedborgares och deras familjemedlemmars rätt att fritt röra sig och uppehålla sig inom medlemsstaternas territorier, har kommissionen framhållit att enligt artikel 29.3 i direktivet får medlemsstater kräva att unionsmedborgare ska genomgå en hälsoundersökning. Undersökningarna måste dock vara kostnadsfria. Kommissionen har i en formell underrättelse bett Sverige bekräfta att en bestämmelse om avgiftsfrihet kommer att införas för hälsokontrollerna. Inom Socialdepartementet har därför promemorian Avgiftsfria hälsokontroller utarbetats. Promemorians lagförslag återfinns som <SPAN class="ft4">bilaga 4</SPAN>. Promemorian har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna finns i <SPAN class="ft4">bilaga 5</SPAN>. Remissvaren finns tillgängliga i Socialdepartementet (S2011/6562/FS).</P> <P class="p94 ft12">Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet, Läkemedelsverket och Tandvård- och läkemedelsförmånsverket har underhand beretts möjlighet att lämna synpunkter på ett utkast till lagrådsremiss. Lagförslagen i utkastet överensstämmer i allt väsentligt med regeringens förslag i lagrådsremissen. Synpunkterna finns tillgängliga i lagstiftningsärendet.</P> <P class="p95 ft4">Lagrådet</P> <P class="p96 ft3">Regeringen beslutade den 16 februari 2012 att inhämta Lagrådets yttrande över de förslag som finns i <SPAN class="ft4">bilaga 6</SPAN>. Lagrådets yttrande finns i <SPAN class="ft4">bilaga 7</SPAN>. Lagrådet har i huvudsak godtagit förslagen men har också föreslagit vissa ändringar. Regeringen har i allt väsentligt följt Lagrådets förslag och synpunkter. Regeringens överväganden beträffande Lagrådets yttrande återfinns i avsnitt 7.2, 7.3 och i författningskommentaren.</P> <P class="p97 ft3">12</P> </DIV> <DIV id="page_13"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12"> <TR> <TD class="tr9 td27"><SPAN class="p27 ft1">4</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td12"><SPAN class="p28 ft1">Nuvarande rättslig reglering</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p98 ft3">Med vacciner avses i det följande humanläkemedel som förebygger infektionssjukdom genom att inducera en kroppsegen produktion av antikroppar eller andra skyddsmekanismer, s.k. aktiv immunisering. En närmare definition av sådana vacciner finns i den europeiska farmakopén, som utarbetats enligt Europarådets konvention om en europeisk farmakopé från år 1975.</P> <P class="p99 ft3">Ett flertal olika regelverk berör, direkt eller indirekt och på olika sätt, vacciner och vaccinationer. Vacciner är läkemedel. Därmed gäller reglerna i läkemedelslagen (1992:859). Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) innehåller allmänna bestämmelser för hälso- och sjukvård och om landstingens och kommunernas ansvar för denna. Vaccinationer ska utföras av behörig vårdpersonal. I patientsäkerhetslagen (2010:659) finns bestämmelser om behörighet och allmänna skyldigheter för sådan personal inom t.ex. barnhälsovården och elevhälsan.</P> <P class="p100 ft3">De allmänna vaccinationsprogrammen, varmed här i första hand förstås programmet för barnvaccination, vilar på bestämmelser i smittskyddslagen (2004:168) och hälso- och sjukvårdslagen. Uttrycket vaccinationsprogram förekommer inte i författningstext. Uttrycket används för att beteckna vaccinationer som föreskrivs eller rekommenderas av ansvariga myndigheter. Med ett sådant program borde emellertid i första hand avses en organiserad vaccinationsverksamhet avseende definierade målgrupper och specifika vacciner, som vårdgivarna är skyldiga att erbjuda kostnadsfritt. Uttryckliga regleringar och råd om specifika vaccinationer finns för närvarande i form av myndighetsföreskrifter och rekommendationer.</P> <P class="p101 ft8">4.1 Smittskyddslagstiftningen</P> <P class="p102 ft4">Smittskyddslagen</P> <P class="p103 ft3">Grundläggande regler om smittskydd finns i smittskyddslagen (2004:168). Lagen innehåller bestämmelser om åtgärder och förhållningsregler då en smittsam sjukdom misstänks eller konstaterats samt regler om hur spridning av sådana sjukdomar ska motverkas. Med smittsam sjukdom avses enligt 1 kap. 3 § alla sjukdomar som kan</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr8 td48"><SPAN class="p3 ft3">överföras till eller mellan människor och som innebär ett inte ringa hot</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">mot människors hälsa. Särskilda regler finns för s.k. allmänfarliga</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">respektive samhällsfarliga sjukdomar. Med allmänfarlig sjukdom avses</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">smittsamma sjukdomar som kan vara livshotande, innebär långvarig</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">sjukdom eller svårt lidande eller medför andra allvarliga konsekvenser</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">och där åtgärder riktade mot den smittade kan förebygga spridning. Med</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">samhällsfarlig sjukdom avses allmänfarliga sjukdomar, som kan få en</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">spridning i samhället, som leder till allvarliga störningar i viktiga sam-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">hällsfunktioner eller överhängande risk för sådana störningar och som</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">kräver extraordinära smittskyddsåtgärder. De allmänfarliga och sam-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">hällsfarliga sjukdomarna anges i bilagor till smittskyddslagen.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p86 ft3">Socialstyrelsen har enligt 1 kap. 7 § ansvaret för nationell samordning</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td48"><SPAN class="p3 ft3">av smittskyddsinsatser. Smittskyddsinstitutet ska som expertmyndighet</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr10 td49"><SPAN class="p16 ft3">13</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p3 ft25">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_14"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft3">följa och analysera det epidemiologiska läget i landet och internationellt samt föreslå åtgärder för att det nationella smittskyddet ska fungera effektivt. Varje landsting svarar inom sitt område för att nödvändiga smittskyddsåtgärder vidtas. I varje landsting ska det finnas en smittskyddsläkare, som utses av den nämnd, som enligt 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska utöva ledning över hälso- och sjukvården i landstingets område. Smittskyddsläkaren har enligt 6 kap. 1 § ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet inom det område där han eller hon verkar.</P> <P class="p105 ft3">Smittskyddslagen innehåller en rad bestämmelser om mer eller mindre långtgående åtgärder för att förebygga smittspridning. Reglerna om anmälningsplikt innebär att en läkare är skyldig att anmäla misstänkta eller konstaterade fall av allmänfarliga eller andra anmälningspliktiga sjukdomar till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet. Regeringen får utfärda föreskrifter om vilka sjukdomar, utöver de allmänfarliga, som ska vara anmälningspliktiga. Reglerna om smittspårning innebär att behandlande läkare, eller sjukvårdspersonal med särskild kompetens för uppgiften, vid fall av allmänfarlig sjukdom ska försöka få upplysningar från den smittade om tänkbara smittvägar och om andra personer som kan vara smittade (3 kap. 4 §). Den enskilde är skyldig att medverka till smittspårning. Den behandlande läkaren får vid allmänfarlig sjukdom föreskriva om särskilda förhållningsregler när det gäller t.ex. inskränkningar i arbete eller skolgång, särskilda hygienrutiner, förbud mot att donera blod eller organ eller skyldighet att hålla regelbunden läkarkontakt. Under särskilda förutsättningar kan förvaltningsrätten på ansökan av smittskyddsläkaren bestämma att den som bär på en allmänfarlig sjukdom ska isoleras (5 kap. 2 §).</P> <P class="p106 ft3">Några uttryckliga regler om vaccinationer i syfte att förebygga smittsamma sjukdomar finns inte vare sig i smittskyddslagen eller i någon annan svensk lagstiftning. Däremot finns i smittskyddslagen vissa allmänt hållna bestämmelser om förebyggande av smittspridning. Dessa bestämmelser riktar sig dels till enskilda individer, dels till landstingen inklusive smittskyddsläkarna. Enligt 2 kap. 2 § är varje enskild individ skyldig att genom uppmärksamhet och rimliga försiktighetsåtgärder medverka till att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Den som vet att han eller hon har en smittsam sjukdom, eller som misstänker att så är fallet, ska vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smitta. Om det är fråga om en allmänfarlig sjukdom ska den smittade lämna information om smittan till de människor i omgivningen som han eller hon kan riskera att smitta. Landstingen och smittskyddsläkarna ska enligt 1 kap. 3 § se till att allmänheten har den information som krävs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitta som kan hota liv eller hälsa.</P> <P class="p106 ft3">Socialstyrelsen utövar enligt 9 kap. 1 § tillsyn över smittskyddet och efterlevnaden av smittskyddslagen. Enligt 4 § i samma kapitel får regeringen, eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen, meddela de ytterligare föreskrifter som krävs för ett ändamålsenligt smittskydd samt till skydd för enskilda.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">14</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_15"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13"> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft4">Socialstyrelsens föreskrifter och rekommendationer om vaccination</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td50"><SPAN class="p3 ft3">Socialstyrelsen har, med stöd av 9 kap. 4 § smittskyddslagen (2004:168)</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">och 12 § smittskyddsförordningen (2004:255), meddelat föreskrifter om</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationer. För barn födda år 2002 eller senare gäller Socialstyrelsens</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">föreskrifter (SOSFS 2006:22) om vaccination av barn. Dessa avser före-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">skrifter om schemalagda vaccinationer av barn mellan 3 månaders och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">18 års ålder. Dessutom har rekommendationer utfärdats om vaccination</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">mot bl.a. influensa, pneumokockinfektion, stelkramp och difteri för per-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">soner i vissa riskgrupper. I avsnitt 5.1 är innehållet i de nationella vacci-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p3 ft3">nationsprogrammen närmare beskrivet.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p108 ft8">4.2 Annan lagstiftning inom hälso- och sjukvårdens område</P> <P class="p109 ft4">Hälso- och sjukvårdslagen</P> <P class="p110 ft3">Grundläggande bestämmelser om hälso- och sjukvård finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § dels åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, dels sjuktransporter. Däremot omfattas inte tandvård. Enligt ett uttryckligt stadgande i 2 c § ska hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Vaccinationer mot infektionssjukdomar är ett exempel på förebyggande hälsovård. S.k. terapeutiska vaccinationer för behandling kan däremot betecknas som sjukvård.</P> <P class="p111 ft12">Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Ansvaret för hälso- och sjukvården faller i första hand på landstingen (3 §). På några särskilt definierade områden ska däremot kommunerna ansvara för hälso- och sjukvård.</P> <P class="p112 ft4">Läkemedelslagen</P> <P class="p113 ft3">Vacciner är läkemedel. Med läkemedel menas enligt 1 § 1 läkemedelslagen (1992:859) en substans eller en kombination av substanser, som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur. Med läkemedel avses också substanser eller kombinationer, vars syfte är att i människa eller djur återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller att ställa diagnos (1 § 2). Läkemedelslagen gäller således både läkemedel avsedda för människor (humanläkemedel) och läkemedel avsedda för djur (veterinärmedicinska läkemedel). Med generiska läkemedel avses, i allt väsentligt, ett läkemedel som har samma kvalitativa och kvantitativa egenskaper i fråga om aktiv substans och läkemedelsform som ett referensläkemedel, dvs. originalläkemedlet (1 § femte stycket).</P> <P class="p11 ft12">Ett läkemedel får säljas på marknaden först sedan det godkänts för försäljning (5 §). Processen för godkännande av läkemedel för försäljning är numera harmoniserad inom EU. Det innebär att samma regler gäller i alla</P> <P class="p114 ft26">medlemsstater. I det europeiska systemet kan läkemedel godkännas via</P> <P class="p115 ft3">15</P> </DIV> <DIV id="page_16"> <P class="p15 ft12">fyra olika förfaranden, nämligen centralt, ömsesidigt, decentraliserat och Prop. 2011/12:123 nationellt förfarande. De vetenskapliga kraven på läkemedlen är det-</P> <P class="p116 ft3">samma och samma riktlinjer om dokumentation av läkemedlets egenskaper gäller oavsett vilket förfarande som tillämpas. Skillnaderna består i huvudsak i vilka nationella eller internationella myndigheter som prövar ansökan och i vilka länder godkännandet blir giltigt.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p86 ft3">Enligt 4 § läkemedelslagen ska ett läkemedel vara av god kvalitet och</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">ändamålsenligt för att kunna godkännas. Ett läkemedel är ändamålsenligt</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">om det är verksamt för sitt ändamål och vid normal användning inte har</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">skadeverkningar som står i missförhållande till den avsedda effekten.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">Även företeelser som läkemedelsmissbruk och annan felaktig använd-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">ning kan påverka bedömningen av läkemedlets ändamålsenlighet. Med</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">godkännandet följer vissa lagstadgade skyldigheter för det ansökande</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">företaget. Enligt 9 a § ska företaget registrera, lagra, utvärdera och till</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">Läkemedelsverket rapportera information om biverkningar av läke-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p3 ft3">medlet.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td51"><SPAN class="p3 ft4">Lagen om handel med läkemedel</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td51"><SPAN class="p3 ft3">Apoteksmarknaden har nyligen omreglerats och öppnats för konkurrens.</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">De nya reglerna finns i lagen (2009:366) om handel med läkemedel, i</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">förordningen (2009:659) om handel med läkemedel och i föreskrifter</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p3 ft3">som Läkemedelsverket meddelat.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td51"><SPAN class="p3 ft4">Lagen om läkemedelsförmåner m.m.</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td51"><SPAN class="p3 ft3">I Sverige subventionerar det allmänna läkemedel och vissa andra pro-</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">dukter inom systemet med läkemedelsförmåner. Det nuvarande statliga</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">förmånssystemet för läkemedel trädde i kraft den 1 januari 1997. De</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">grundläggande bestämmelserna om de nuvarande läkemedelsförmånerna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">finns i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Bestämmelserna i</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">lagen kompletteras av vissa bestämmelser i förordningen (2002:687) om</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">läkemedelsförmåner m.m. Vacciner kan subventioneras inom systemet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">om de uppfyller de allmänna, lagstadgade krav som ställs för att en sådan</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">subvention ska vara möjlig.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p86 ft3">Regelverken omfattar bl.a. regler om högkostnadsskydd för vissa</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">humanläkemedel, om prisreglering av sådana läkemedel och om hand-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">läggning av prövningsärenden om läkemedelsförmåner. Högkostnads-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">skyddet bygger på att den enskilda patienten får sin totala läkemedels-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">kostnad under en tolvmånadersperiod stegvis reducerad enligt en trapp-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">stegsmodell, den s.k. högkostnadstrappan, beroende på hur stor kost-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">naden är. Detta innebär enligt de beloppsgränser som gäller från och med</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">den 1 januari 2012 att den sammanlagda läkemedelskostnaden reduceras</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">endast om den överstiger 1 100 kronor. Om så är fallet utgör kostnads-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">reduceringen 50 procent av den del som överstiger 1 100 kronor men inte</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">2 100 kronor, 75 procent av den del som överstiger 2 100 kronor men</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">inte 3 900 kronor, 90 procent av den del som överstiger 3 900 kronor</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">men inte 5 400 kronor samt hela den del av den sammanlagda kostnaden</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">som överstiger 5 400 kronor. Läkemedel som inte ingår i förmånerna</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p3 ft3">samt läkemedel med merkostnad inom det generiska utbytessystemet kan</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr11 td52"><SPAN class="p16 ft3">16</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td51"><SPAN class="p3 ft27">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_17"> <P class="p56 ft12">göra att patientens läkemedelsutgifter överstiger 2 200 kronor under en Prop. 2011/12:123 tolvmånadersperiod.</P> <P class="p117 ft12">Enligt 22 § lagen om läkemedelsförmåner ska kostnaderna för förmånen betalas av det landsting inom vars område den förmånsberättigade är bosatt.</P> <P class="p81 ft4">Patientsäkerhetslagen</P> <P class="p98 ft3">Vaccinationsverksamhet är hälso- och sjukvård i den betydelse som avses i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Det gäller oavsett om den sker vid en vaccinationsmottagning, en vårdcentral, i skolan eller inom barnhälsovården. Därmed är reglerna i patientsäkerhetslagen (2010:659) tillämpliga för t.ex. skolsköterskor och skolläkare. Lagen gäller bl.a. personal inom hälso- och sjukvården som har yrkeslegitimation för sådan verksamhet.</P> <P class="p118 ft3">Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och beslutat allmänna råd för hur vissa praktiska frågor ska hanteras hos vårdgivarna. Här av framgår bl.a. att en sjuksköterska, som antingen har genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar, är behörig att ordinera vaccination till barn och vuxna enligt vissa särskilt angivna vaccinationsprogram. Det gäller t.ex. barnvaccinationsprogrammet och vaccination mot influensa enligt Socialstyrelsens rekommendationer.</P> <P class="p119 ft8">4.3 Annan lagstiftning av betydelse för vaccinationer</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14"> <TR> <TD class="tr11 td48"><SPAN class="p3 ft4">Skollagen</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td48"><SPAN class="p3 ft3">Bestämmelser om elevhälsa finns inte i hälso- och sjukvårdslagen</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">(1982:763) utan i skollagen (2010:800). Där framgår att huvudmannen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">för verksamheten ska se till att det finns elevhälsa för elever i förskole-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">klass, grundskola, grundsärskola, sameskola, specialskola, gymnasie-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">skola och gymnasiesärskola.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p86 ft3">Elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">specialpedagogiska insatser och främst vara förebyggande och hälso-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">främjande. Inom elevhälsan ska det finnas tillgång till skolläkare, skol-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">sköterska, psykolog och kurator (2 kap. 25 §). En huvudman för kom-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">munal vuxenutbildning, särskild utbildning för vuxna och utbildning i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">svenska för invandrare får för sina elever anordna elevhälsa (2 kap. 26 §).</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p86 ft3">I 2 kap. 27 § ges minimiregler för omfattningen av hälsokontrollerna i</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">grundskola, grundsärskola, specialskola, sameskola, gymnasieskola och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">gymnasiesärskola. Huvudman för utbildningsverksamhet enligt skollagen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">och därmed ansvarig för elevhälsa kan vara en kommun, ett landsting,</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">staten eller enskilda utbildningsanordnare (2 kap. <NOBR>2–6</NOBR> §§).</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p86 ft3">En särskild utredare har fått i uppdrag (dir 2011:85) att klarlägga om</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">regleringen i frågor som rör utbildning för barn och unga vid hem för</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">vård eller boende (HVB), särskilda ungdomshem och sjukhus eller annan</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">motsvarande institution behöver förtydligas. Utredaren ska även utreda</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">om distansundervisning i vissa fall bör vara ett alternativ till reguljär</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td48"><SPAN class="p3 ft3">undervisning för elever i de obligatoriska skolformerna samt gymnasie-</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr2 td49"><SPAN class="p16 ft3">17</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr17 td48"><SPAN class="p3 ft28">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_18"> <P class="p120 ft12">skolan och gymnasiesärskolan. Utredningen redovisas senast den Prop. 2011/12:123 15 november 2012.</P> <P class="p121 ft3">Sedan år 1997 är det Socialstyrelsen som utövar tillsyn över elevhälsan och utfärdar riktlinjer om dess inriktning och utformning med stöd av de bemyndiganden som myndigheten har enligt bl.a. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och patientsäkerhetslagen (2010:659). I nuvarande riktlinjer för skolhälsovården, som antogs år 2004, redovisas hur elevhälsan ska handskas med de vaccinationsprogram för barn som utförs inom skolan. För barn födda år 2002 eller senare gäller även Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2006:22) om vaccination av barn. I avsnitt 5.1 är innehållet i de nationella vaccinationsprogrammen närmare beskrivet.</P> <P class="p122 ft4">Arbetsmiljölagen</P> <P class="p123 ft3">I 3 kap. 2 § arbetsmiljölagen (1977:1160) stadgas att det är arbetsgivaren som har huvudansvaret för en god arbetsmiljö. Här anges att arbetsgivaren ska vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. En allmän utgångspunkt är att förhållanden som kan leda till ohälsa eller olycksfall ska ändras eller ersättas, så att risken för ohälsa eller olycksfall undanröjs. Med att ändra förhållanden kan t.ex. avses vaccinering. I Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1) om mikrobiologiska arbetsmiljörisker – smitta, toxinpåverkan, överkänslighet finns en uttrycklig regel om vaccinationer i specifika fall. Enligt 17 § AFS 2005:1 ska arbetsgivaren vid behov och utan kostnad för arbetstagarna erbjuda medicinska förebyggande åtgärder och kontroller om arbetstagarna kan ha utsatts för eller riskerar att utsättas för skadlig exponering för biologiska lagens. Att erbjuda medicinska förebyggande åtgärder innebär t.ex. vaccination om det finns lämpligt vaccin att tillgå.</P> <P class="p124 ft12">Enligt 4 kap. 5 § arbetsmiljölagen får regeringen eller, efter regeringens bestämmande, Arbetsmiljöverket meddela föreskrifter om skyldighet för arbetsgivaren att i vissa fall erbjuda vaccination eller annan förebyggande behandling mot smitta. Utgångspunkten i arbetsmiljölagstiftningen är att det är arbetsgivaren som i varje enskilt fall, och från tid till annan, ska analysera och bedöma hälsorisker på arbetsplatserna och vid behov vidta åtgärder, t.ex. vaccinationer, i syfte att minimera hälsorisker.</P> <P class="p125 ft4">Övrig lagstiftning</P> <P class="p123 ft12">Andra regelverk vars tillämpning kan beröra vaccinationer är t.ex. patentlagen (1967:837), marknadsföringslagen (2008:486) konkurrenslagen (2008:579), patientskadelagen (1996:799), produktansvarslagen (1992:18) och skadeståndslagen (1972:207).</P> <P class="p126 ft3">18</P> </DIV> <DIV id="page_19"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8"> <TR> <TD class="tr0 td27"><SPAN class="p27 ft1">5</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td12"><SPAN class="p28 ft1">Vaccinationsverksamheten i Sverige och i</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td27"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td12"><SPAN class="p28 ft1">andra länder</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p127 ft10"><SPAN class="ft8">5.1</SPAN><SPAN class="ft9">Innehållet i och utformningen av nuvarande nationella vaccinationsprogram</SPAN></P> <P class="p128 ft4">Det nationella vaccinationsprogrammet för barn</P> <P class="p113 ft3">Barnvaccinationer enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2006:22) sker i landstingens barnhälsovård och i skolan. Uppgifterna inom barnhälsovården, som riktar sig till barn före skolåldern, utförs i huvudsak i barnavårdcentraler. Elevhälsan bedrivs bl.a. av skolsköterskor och skolläkare inom ramen för huvudmännens i skollagen (2010:800) stadgade ansvar för elevhälsa.</P> <P class="p111 ft3">Verksamheten med vaccinationer i barn och elevhälsan definieras närmare av Socialstyrelsens föreskrifter om barnvaccinationer. Enligt föreskrifterna ska barn- och skolhälsovården till alla vårdnadshavare erbjuda vaccination av de barn som är födda år 2002 eller senare (utom vad gäller humant papillomvirus som riktar sig till flickor födda 1999 eller senare) enligt följande program:</P> <P class="p129 ft12"><SPAN class="ft3">–</SPAN><SPAN class="ft29">vid 3, 5 och 12 månaders ålder ges en dos av vaccin mot stelkramp, difteri, polio, kikhosta, Haemophilus influenzae typ b och pneumokocker,</SPAN></P> <P class="p130 ft3"><SPAN class="ft3">–</SPAN><SPAN class="ft30">vid 18 månaders ålder ges en första dos av vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund,</SPAN></P> <P class="p130 ft3"><SPAN class="ft3">–</SPAN><SPAN class="ft30">vid </SPAN><NOBR>5–6</NOBR> års ålder ges en fjärde dos av vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta och polio,</P> <P class="p130 ft12"><SPAN class="ft3">–</SPAN><SPAN class="ft29">vid </SPAN><NOBR>6–8</NOBR> års ålder ges en andra dos av vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund,</P> <P class="p130 ft3"><SPAN class="ft3">–</SPAN><SPAN class="ft30">vid </SPAN><NOBR>10–12</NOBR> års ålder ges tre doser av vaccin mot humant papillomvirus (HPV) till flickor, samt</P> <P class="p130 ft3"><SPAN class="ft3">–</SPAN><SPAN class="ft30">vid </SPAN><NOBR>14–16</NOBR> års ålder ges en femte dos av vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta.</P> <P class="p36 ft3">Utgångspunkten för beräkningen av tidpunkten för vaccination ska, även om barnet är för tidigt fött, vara ett barns kronologiska ålder. Vidare ska barn upp till 18 års ålder, om de inte tidigare har vaccinerats i enlighet med vaccinationsprogrammet, erbjudas kompletterande vaccination.</P> <P class="p131 ft12">Avsteg från vaccinationsprogrammet, utöver de som anges i dessa föreskrifter, får göras genom ordination av den ansvarige läkaren inom barn- och elevhälsan.</P> <P class="p36 ft12">Den senast tillkomna vaccinationen avser vaccination mot HPV som enligt föreskrifterna ska erbjudas flickor vid <NOBR>10–12</NOBR> års ålder från och med år 2010. Upphandlingen av vaccin har emellertid överklagats vid två tillfällen och vaccineringen har därför inte kunnat påbörjas förrän inledningen av år 2012.</P> <P class="p132 ft4">Nationella vaccinationsprogram riktade till särskilda riskgrupper</P> <P class="p133 ft3">När det gäller vaccination mot influensa och pneumokocker av personer</P> <P class="p114 ft31">med s.k. risksjukdomar (t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar och sjukdomar</P> <P class="p115 ft3">19</P> </DIV> <DIV id="page_20"> <P class="p120 ft12">som nedsätter immunförsvaret) och personer som är över 65 år har Prop. 2011/12:123 Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd (SOSFS 1997:21 och 1994:26).</P> <P class="p134 ft3">Allmänna råd finns även för difteri och stelkramp (SOSFS 1990:21). Allmänna råd utgör emellertid inga tvingande föreskrifter. I fråga om hepatit B och tuberkulos har Socialstyrelsen utfärdat rekommendationer, som ger sjukvårdshuvudmännen ännu större frihet att göra en egen bedömning.</P> <P class="p135 ft3">De s.k. riktade vaccinationsprogrammen skiljer sig från barnvaccinationsprogrammet främst genom att vaccinationerna rekommenderas för specifika riskgrupper eller, såsom beträffande pandemivaccinet mot den nya influensan A (H1N1), för hela befolkningen. Det innebär att det är frivilligt för landstingen att tillhandahålla vaccinationerna och att det eventuella avgiftsuttagets storlek bestäms av respektive landsting. I många fall är dock t.ex. influensavaccination avgiftsfri för personer i de riskgrupper Socialstyrelsen identifierat. En annan skillnad i förhållande till barnvaccinationsprogrammet är att personer i aktuella riskgrupper normalt inte kallas till vaccination. Däremot är det vanligt att landstingen annonserar i medierna om vilka riskgrupper som är aktuella, var vaccination kan ske samt om eventuella övriga villkor för vaccinationen. För närvarande finns riskgruppsspecifika rekommendationer om vaccination mot hepatit B, pneumokockinfektion, difteri och stelkramp, tuberkulos samt säsongsinfluensa. När det gäller influensa finns också särskilda rekommendationer kring den nya influensan A (H1N1).</P> <P class="p136 ft4">Anslutning till de nationella vaccinationsprogrammen</P> <P class="p123 ft12">Vaccinationsstatistik från barnavårdscentralerna och elevhälsan visar god anslutning till det nationella vaccinationsprogrammet för barn (cirka 98 procent av alla barn har fått full vaccinationsserie vid 2 års ålder). Förtroendet för vaccinet mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR), som under några år sviktat till följd av en påstådd risk för autism, har återgått till samma nivå som observerades före nedgången för tio år sedan.</P> <P class="p125 ft4">Nuvarande system för omprövning av nationella vaccinationsprogram</P> <P class="p123 ft3">Socialstyrelsen bevakar fortlöpande vaccinmarknadens utveckling och prövar om ett vaccin ska ingå i barnvaccinationsprogrammet och i så fall vid vilken ålder och i vilket antal doser det ska ges. Prövningen sker utifrån ett antal bedömningsgrunder eller kriterier. För att en vaccination ska föreskrivas enligt nu tillämpade rutiner krävs att följande faktorer värderas:</P> <P class="p137 ft12"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft23">Bördan av den sjukdom som vaccinet ska skydda mot. Både antalet sjukdomsfall och sjukdomens allvar i enskilda fall bedöms.</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft7">Risker och vinster med vaccinationen, t.ex. hur effektivt vaccinet är.</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft7">Eventuella risker eller vinster för andra än målgruppen för vaccina-</SPAN></P> <P class="p104 ft3">tion.</P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">4.</SPAN><SPAN class="ft7">Allmänhetens acceptans av vaccinet.</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">5.</SPAN><SPAN class="ft7">Risken för biverkningar, som måste vägas mot sjukdomshotet.</SPAN></P> <P class="p138 ft3">20</P> </DIV> <DIV id="page_21"> <P class="p139 ft12">6. Förhållandet till existerande vaccinationsprogram eftersom ett nytt Prop. 2011/12:123 vaccin kan påverka effekten av de tidigare använda.</P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">7.</SPAN><SPAN class="ft7">Ekologisk påverkan.</SPAN></P> <P class="p117 ft12"><SPAN class="ft3">8.</SPAN><SPAN class="ft23">Ekonomiska aspekter, dvs. kostnaden för vaccinationen i förhållande till vinsterna med minskad sjukdomsbörda.</SPAN></P> <P class="p117 ft12">Enligt Socialstyrelsen bör de angivna faktorerna värderas i en sammanvägd bedömning eftersom de kan påverka varandra. Systematiken för bedömning har utarbetats hos Socialstyrelsen och är inte författningsreglerad, inte heller i myndighetens egna interna bestämmelser.</P> <P class="p125 ft4">Nuvarande ordning för finansiering av nya vacciner</P> <P class="p140 ft3">Från <NOBR>1970-talet</NOBR> och fram till början av <NOBR>2000-talet</NOBR> förändrades de nationella vaccinationsprogrammen ytterst marginellt. Skälet till det är att få nya vacciner introducerades under 1980- och <NOBR>1990-talen.</NOBR> Sedan mitten på <NOBR>2000-talet</NOBR> har Socialstyrelsen vid två tillfällen fattat beslut om att utvidga det nationella vaccinationsprogrammet för barn. De senast tillkomna vaccinationerna avser vaccination mot pneumokocker respektive vaccination mot HPV för flickor.</P> <P class="p100 ft3">Tillkommande vacciner i barnvaccinationsprogrammet liksom kostnaden för vaccinationen betalas, i praktiken från och med år 2009, av staten enligt den kommunala finansieringsprincipen. Sålunda bekostar staten vaccinationerna mot pneumokock- och <NOBR>HPV-infektion.</NOBR> Övriga barnvaccinationer, liksom vaccinationer som Socialstyrelsen rekommenderar, betalas av landsting och kommuner. Finansieringsprincipen tillämpas endast för kostnadsökningar i kommuner och landsting, som beror på tillkommande, obligatoriska åligganden. Därmed faller nya rekommenderade vaccinationer utanför den kommunala finansieringsprincipens tillämpningsområde.</P> <P class="p122 ft4">Information om vaccinationer</P> <P class="p140 ft3">Information om vaccinationer tillhandahålls på central statlig nivå i huvudsak av Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet. Socialstyrelsen ansvarar för samordning av smittskyddet på nationell nivå och beslutar i föreskriftsform eller genom rekommendationer om vaccinationsprogram. Smittskyddsinstitutet har till uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor och ska främja skyddet mot sådana sjukdomar. Utöver de allmänna bestämmelserna om upplysningar, vägledning och råd till allmänheten i t.ex. förvaltningslagen (1986:223) och myndighetsförordningen (2007:515), finns ingen författningsreglerad skyldighet för de aktuella myndigheterna att specifikt informera allmänheten om vacciner och vaccinationer. Båda myndigheterna tillhandahåller emellertid information om vaccinationer.</P> <P class="p118 ft12">Läkemedelsverket tillhandahåller produktspecifik information om vacciner genom att produktresuméer och bipacksedlar finns tillgängliga på hemsidan, alternativt med hänvisning till Europeiska läkemedelsmyndighetens hemsida för centralt godkända vacciner. Därutöver finns, för nyligen godkända vacciner, monografier på svenska som publiceras i In-</P> <P class="p141 ft3">21</P> </DIV> <DIV id="page_22"> <P class="p120 ft12">formation från Läkemedelsverket. Denna riktar sig framför allt till vård- Prop. 2011/12:123 personal, men finns också tillgänglig via Läkemedelsverkets webbplats.</P> <P class="p121 ft3">De flesta vaccinationer, som grundar sig på Socialstyrelsens föreskrifter eller rekommendationer, utförs i landstingens regi. Även resevaccinationer erbjuds i regel av landstingen genom vårdcentraler eller landstingens särskilda vaccinationsmottagningar. Enligt utredningen är en vanlig uppfattning bland experter och andra berörda, inom och utom vaccinutredningen, att landstingen har ett huvudansvar för information om vaccinationer, eftersom de har ett huvudansvar för vaccinationer som sker i hälso- och sjukvården.</P> <P class="p137 ft12">Under senare tid har flera privata aktörer tillkommit bland dem som tillhandahåller information om hälso- och sjukvård, t.ex. om sjukdomar, behandling, läkemedel och egenvård. Informationen är genomgående webbaserad och finansieras på liknande sätt som olika sociala medier, såsom Youtube och Facebook, bl.a. med annonsintäkter.</P> <P class="p142 ft8">5.2 Myndigheter med uppgifter inom vaccinområdet</P> <P class="p102 ft4">Socialstyrelsen</P> <P class="p123 ft3">Socialstyrelsen är central förvaltnings- och tillsynsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och social omvårdnad. I 1 kap. 7 § smittskyddslagen (2004:168) anges att Socialstyrelsen ska ansvara för samordning av smittskyddet på nationell nivå och ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Vidare anges att myndigheten ska följa och vidareutveckla smittskyddet. I 9 kap. 1 § anges att Socialstyrelsen har tillsyn över smittskyddet i landet. Enligt 9 kap. 4 § får regeringen eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen meddela de ytterligare föreskrifter som krävs för ett ändamålsenligt smittskydd samt till skydd för enskilda. Ett sådant normgivningsbemyndigande till Socialstyrelsen finns i 12 § smittskyddsförordningen (2004:255).</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15"> <TR> <TD class="tr11 td51"><SPAN class="p3 ft4">Smittskyddsinstitutet</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p3 ft3">Smittskyddsinstitutet (SMI) är nationell expertmyndighet inom smitt-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">skyddsområdet. En ombildning av myndigheten genomfördes den 1 juli</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">2010 i syfte att ge myndigheten ett bredare uppdrag för kunskapsupp-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">byggnad och kunskapsspridning inom smittskyddsområdet, se proposi-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">tionen Myndigheterna inom smittskyddsområdet (prop. 2009/10:123).</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">Smittskyddsinstitutet ska enligt sin instruktion (2010:604) genom kun-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">skapsuppbyggnad och kunskapsspridning främja befolkningens skydd</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">mot smittsamma sjukdomar och bidra till att landets smittskydd fungerar</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">effektivt. Vidare ska myndigheten inom smittskyddsområdet svara för</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">uppföljning, utvärdering och metodutveckling, svara för kunskapsupp-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">byggnad som vilar på beteendevetenskaplig, samhällsvetenskaplig och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">medicinsk grund, förse regeringen, Socialstyrelsen och övriga myndig-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">heter med kunskaps- och beslutsunderlag och förmedla kunskap till be-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">rörda inom hälso- och sjukvård, kommunal vård och omsorg samt be-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">rörda inom andra samhällssektorer. Myndigheten ska särskilt bl.a. följa</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p3 ft3">och analysera utvecklingen av smittsamma sjukdomar nationellt och</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr2 td52"><SPAN class="p16 ft3">22</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr17 td51"><SPAN class="p3 ft28">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_23"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr3 td50"><SPAN class="p3 ft3">internationellt samt analysera konsekvenserna av denna utveckling för</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p16 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">samhället och den enskilde, följa och analysera immunitetsläget och</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">genomförandet av vaccinationsprogram, följa och analysera beteende-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">och omvärldsförändringar av betydelse för smittskyddet och hur sådana</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">förändringar påverkar förutsättningarna för smittskyddet i landet, samt</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">utvärdera effekterna av smittskyddsåtgärder inom hälso- och sjukvården</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p3 ft3">och andra samhällssektorer.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr18 td50"><SPAN class="p3 ft4">Läkemedelsverket</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft3">Läkemedelsverket ansvarar för kontroll och tillsyn av läkemedel, medi-</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">cintekniska produkter, kosmetiska och hygieniska produkter samt vissa</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">andra produkter som med hänsyn till egenskaper eller användning står</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">läkemedel nära, i den utsträckning sådana frågor inte ska handläggas av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">någon annan myndighet.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">När ett läkemedel godkänts har Läkemedelsverket viktiga centrala upp-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">gifter inom bl.a. säkerhetsövervakningen. Verket är personuppgifts-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">ansvarig myndighet för hälsodataregistret Swedis, i vilket anmälda läke-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p3 ft3">medelsbiverkningar registreras.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td50"><SPAN class="p3 ft4">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft3">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ansvarar bl.a. för beslut om</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">subventionering och prisreglering av varor som ingår i läkemedelsför-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">månerna samt har tillsyn över efterlevnaden av lagen (2002:160) om</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">läkemedelsförmåner m.m. och av föreskrifter och villkor som har med-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">delats i anslutning till lagen. Myndigheten ska genom sin verksamhet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">medverka till en ändamålsenlig och kostnadseffektiv läkemedelsanvänd-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p3 ft3">ning samt god tillgänglighet till läkemedel i samhället.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td50"><SPAN class="p3 ft4">Arbetsmiljöverket</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft3">Arbetsmiljöverkets kärnuppgift är tillsyn över efterlevnaden av arbets-</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">miljölagen. Verket meddelar också föreskrifter och allmänna råd med</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">stöd av i första hand arbetsmiljölagen, ansvarar för införlivandet av ett</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">antal <NOBR>EU-direktiv</NOBR> i sina föreskrifter och bedriver informationsverksamhet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">inom arbetsmiljöområdet. Om ett arbete innebär risk för ohälsa eller</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">olycksfall får regeringen eller, efter regeringens bestämmande, Arbets-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">miljöverket meddela föreskrifter om skyldighet att föranstalta om läkar-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">undersökning eller vaccinering eller annan förebyggande behandling mot</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">smitta av dem som sysselsätts eller ska sysselsättas i arbetet, 4 kap. 5 §</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">arbetsmiljölagen (1977:1160). Arbetsmiljöverkets föreskrifter enligt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">4 kap. 5 § finns numera främst i AFS 2005:6 Medicinska kontroller i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">arbetslivet.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Arbetsmiljöverket får dessutom meddela de föreskrifter som i Sverige</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">behövs för att genomföra artikel 14 i direktivet 2000/54/EG om skydd för</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">arbetstagare mot risker vid exponering för biologiska agens i arbetet.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">Artikeln anger bl.a. att vid behov ska effektiva vaccin erbjudas de arbets-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">tagare som inte redan är immuna för det biologiska agens som de är</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td50"><SPAN class="p3 ft3">exponerade för eller kan komma att exponeras för. Detta har genomförts i</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td28"><SPAN class="p16 ft3">23</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_24"> <P class="p143 ft12">17 § och råden till denna paragraf i Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS Prop. 2011/12:123 2005:1) om mikrobiologiska arbetsmiljörisker – smitta, toxinpåverkan,</P> <P class="p144 ft3">överkänslighet.</P> <P class="p145 ft8"><SPAN class="ft8">5.3</SPAN><SPAN class="ft32">Vaccinationsprogram i andra länder</SPAN></P> <P class="p146 ft3">Utredningen genomförde en kartläggning av hur vaccinationer sker i ett antal andra länder för att kunna jämföra med den svenska ordningen. De länder som utredningen valde att rikta in sig på var följande: Danmark, Norge, Finland, Storbritannien, USA, Kanada och Australien.</P> <P class="p147 ft12">Vid sin granskning fann utredningen flera skillnader mellan länderna, men också stora likheter i de grundläggande ansvars- och finansieringsfrågorna (se tabell 1). Den svenska ordningen skiljer sig i dessa avseenden från praktiskt taget alla de undersökta länderna.</P> <P class="p148 ft33">Tabell 1 Översikt över undersökta länder i Europa avseende några frågor om vaccinationsverksamhetens organisation och finansiering</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD class="tr8 td53"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td54"><SPAN class="p87 ft33">Danmark</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td55"><SPAN class="p149 ft33">Finland</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td56"><SPAN class="p87 ft33">Norge</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td57"><SPAN class="p87 ft33">Stor-</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td58"><SPAN class="p87 ft33">Sverige</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td59"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td60"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td61"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td62"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td63"><SPAN class="p87 ft33">britannien</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td64"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td65"><SPAN class="p150 ft34">Ansvar för</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td66"><SPAN class="p87 ft34">Regionerna</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td67"><SPAN class="p149 ft35">Kommunerna</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td68"><SPAN class="p87 ft34">Kommunerna</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td69"><SPAN class="p87 ft34">Lokala</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p87 ft34">Landsting</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td65"><SPAN class="p150 ft35">genomförande</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td66"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td67"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td68"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td69"><SPAN class="p87 ft34">statliga</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p87 ft34">och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td65"><SPAN class="p150 ft36">av vaccina-</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td66"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td67"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td68"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td69"><SPAN class="p87 ft36">vårdgivare</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td70"><SPAN class="p87 ft36">kommuner</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td59"><SPAN class="p150 ft38">tionsprogram</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td60"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td61"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td62"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td64"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td65"><SPAN class="p150 ft34">Beslut om</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td66"><SPAN class="p87 ft34">Regeringen</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td67"><SPAN class="p149 ft34">Regeringen</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td68"><SPAN class="p87 ft34">Regeringen</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td69"><SPAN class="p87 ft34">Regeringen</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p87 ft34">Social-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td65"><SPAN class="p150 ft39">vaccinations-</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td66"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td67"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td68"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td69"><SPAN class="p87 ft36">och JCVI</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td70"><SPAN class="p87 ft36">styrelsen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td65"><SPAN class="p150 ft36">program</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td66"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td67"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td68"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td69"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td70"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td59"><SPAN class="p3 ft40">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td60"><SPAN class="p3 ft40">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td61"><SPAN class="p3 ft40">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td62"><SPAN class="p3 ft40">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td63"><SPAN class="p3 ft40">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td64"><SPAN class="p3 ft40">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td65"><SPAN class="p150 ft34">Finansiering</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td66"><SPAN class="p87 ft34">Staten</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td67"><SPAN class="p149 ft34">Staten</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td68"><SPAN class="p87 ft34">Staten</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td69"><SPAN class="p87 ft34">Staten</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p87 ft34">Landsting</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td65"><SPAN class="p150 ft34">av vacciner</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td66"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td67"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td68"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td69"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p87 ft34">och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr22 td59"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td60"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td61"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td62"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td64"><SPAN class="p87 ft38">kommuner</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td65"><SPAN class="p150 ft34">Huvudsaklig</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td66"><SPAN class="p87 ft34">Regionerna</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td67"><SPAN class="p149 ft35">Kommunerna</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td68"><SPAN class="p87 ft34">Kommunerna</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td69"><SPAN class="p87 ft34">Lokala</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p87 ft34">Landsting</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td65"><SPAN class="p150 ft36">Finansiering</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td66"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td67"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td68"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td69"><SPAN class="p87 ft36">statliga</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td70"><SPAN class="p87 ft36">och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td65"><SPAN class="p150 ft34">av vaccina-</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td66"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td67"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td68"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td69"><SPAN class="p87 ft34">vårdgivare</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p87 ft34">kommuner</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td65"><SPAN class="p150 ft36">tioner</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td66"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td67"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td68"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td69"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td70"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td59"><SPAN class="p3 ft40">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td60"><SPAN class="p3 ft40">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td61"><SPAN class="p3 ft40">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td62"><SPAN class="p3 ft40">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td63"><SPAN class="p3 ft40">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td64"><SPAN class="p3 ft40">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td65"><SPAN class="p150 ft34">Inköp av</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td66"><SPAN class="p87 ft35">Staten via SSI</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td67"><SPAN class="p149 ft34">Staten via</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td68"><SPAN class="p87 ft34">Staten via</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td69"><SPAN class="p87 ft34">Staten via</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p87 ft34">Landsting</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td65"><SPAN class="p150 ft36">vacciner</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td66"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td67"><SPAN class="p149 ft36">Folkhälso-</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td68"><SPAN class="p87 ft36">Folkhälso-</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td69"><SPAN class="p87 ft36">ansvarigt</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td70"><SPAN class="p87 ft36">och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td59"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td60"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td61"><SPAN class="p149 ft38">institutet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td62"><SPAN class="p87 ft38">institutet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td63"><SPAN class="p87 ft35">departement</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td64"><SPAN class="p87 ft38">kommuner</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td65"><SPAN class="p150 ft34">Uppföljnings-</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td66"><SPAN class="p87 ft34">Datoriserat</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td67"><SPAN class="p149 ft34">Ej vaccina-</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td68"><SPAN class="p87 ft34">Datoriserat</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td69"><SPAN class="p87 ft34">Ej vaccina-</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p87 ft34">Ej</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td65"><SPAN class="p150 ft36">system</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td66"><SPAN class="p87 ft39">vaccinations-</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td67"><SPAN class="p149 ft39">tionsregister</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td68"><SPAN class="p87 ft36">vaccinations-</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td69"><SPAN class="p87 ft39">tionsregister</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td70"><SPAN class="p87 ft36">vaccina-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td65"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td66"><SPAN class="p87 ft36">register</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td67"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td68"><SPAN class="p87 ft36">register</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td69"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td70"><SPAN class="p87 ft36">tions-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td65"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td66"><SPAN class="p87 ft34">inklusive</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td67"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td68"><SPAN class="p87 ft34">inklusive</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td69"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p87 ft34">register</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td65"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td66"><SPAN class="p87 ft36">journal-</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td67"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td68"><SPAN class="p87 ft36">journalfunktion</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td69"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td70"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td59"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td60"><SPAN class="p87 ft38">funktion</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td61"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td62"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td64"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p146 ft3">Ett gemensamt drag i samtliga undersökta länder är att frågor om vaccinationsprogrammens omfattning och inriktning, t.ex. om att ta in ett nytt vaccin i programmet, beslutas på regeringsnivå. I Storbritannien har ett särskilt råd, Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI), givits lagstadgade rättigheter att ge rekommendationer om ändringar i vaccinationsprogrammet. Rekommendationerna ska följas av regeringen. En förutsättning för att rekommendationen ska kunna få en sådan status är dock att ansvarig minister ställt en uttrycklig fråga till JCVI.</P> <P class="p151 ft3">24</P> </DIV> <DIV id="page_25"> <P class="p139 ft12">Ett annat genomgående drag som utredningen fann är att vacciner som Prop. 2011/12:123 bedöms så viktiga att de ska ingå i allmänna vaccinationsprogram köps,</P> <P class="p152 ft3">betalas och distribueras genom statens försorg. Kostnaderna för att ge vaccinationerna faller däremot primärt på de lokala eller regionala organ, som ansvarar för primärvården. I olika omfattning ges dock generella statsbidrag för att täcka vårdkostnaderna, som även kan omfatta vaccinationer. Även specialdestinerade bidrag för att täcka sådana kostnader förekommer, t.ex. i Norge.</P> <P class="p100 ft3">Det är vanligt att vacciner, som inte omfattas av vaccinationsprogram, kan fås via apoteken på recept. Betydelsen för den enskilde av ett sådant system beror i hög grad på de egenavgifter som ska betalas. I Norge innebär ett s.k. blått recept att den enskilde betalar högst 510 norska kronor. I Storbritannien betalas en högsta avgift om drygt 5 pund, dvs. ca 60 kronor, per recept. I Sverige betalas, förutsatt att inga andra läkemedel tagits ut under en tid, en högsta avgift om 2 200 kronor från den 1 januari 2012.</P> <P class="p100 ft3">Liksom i Sverige sker barnvaccinationer i de verksamheter som också i övrigt tillhandahåller barn- och skolhälsovård. I Danmark innebär det regionerna, som har ungefär samma uppgifter som svenska landsting. I praktiken är det privatläkare som utför vaccinationerna och får betalt via sjukförsäkringen med förutbestämda belopp. I Norge och Finland är det kommunerna som svarar för både barn- och skolhälsovård inklusive vaccinationer. I Storbritannien är hälso- och sjukvården statlig med en decentraliserad statlig sjukvårdsorganisation, som också erbjuder barn- och skolhälsovård.</P> <P class="p99 ft12">Uppföljningen av vaccinationer sker på olika sätt i länderna. Av de genomgångna europeiska länderna är det endast Norge och Danmark som infört rikstäckande, databaserade vaccinationsregister. I Norge började registret användas på <NOBR>1990-talet,</NOBR> men har utvidgats under senare år. I Danmark infördes registret som en direkt följd av att vaccination mot HPV påbörjades år 2009. Båda registren är webbaserade, men förutsätter separat registrering via särskild skärmbild.</P> <P class="p153 ft42"><SPAN class="ft1">6</SPAN><SPAN class="ft41">Omvärldsförändringar av betydelse för vaccinationsverksamheten</SPAN></P> <P class="p154 ft8"><SPAN class="ft8">6.1</SPAN><SPAN class="ft32">Övergripande utveckling</SPAN></P> <P class="p155 ft3">Vanliga barnvacciner är billiga att framställa, har få och lindriga biverkningar och ger ett effektivt skydd mot sjukdomar. Genom sådana vacciner har sjukdomar som difteri, polio, mässling, påssjuka och röda hund så gott som helt försvunnit i Sverige, vilket medfört omfattande positiva konsekvenser för individer, samhälle och hälso- och sjukvård.</P> <P class="p156 ft3">Under 1980- och <NOBR>1990-talen</NOBR> introducerades få nya vacciner. Lönsamheten i branschen har varit måttlig jämfört med övrig läkemedelsindustri. Kostnadspressen från köpare av vaccin i olika länder har efterhand resulterat i få återstående vaccinfabriker, vilket ibland t.o.m. lett till leveranssvårigheter när någon fabrik drabbats av kvalitetsproblem.</P> <P class="p157 ft3">25</P> </DIV> <DIV id="page_26"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p57 ft3">Under senare år har nya infektionshot och framför allt en mer innovativ vaccinindustri medfört att frågor om vacciner och vaccination blivit högaktuella. Ett viktigt skäl till att vacciner uppmärksammats är att flera nya vacciner introducerats på marknaden. De nya vaccinerna har varit mycket lönsamma för företagen och detta medför också ett ökat intresse för företagen att utveckla ytterligare vacciner.</P> <P class="p158 ft3">Utredningen har visat att det finns en mängd signaler som indikerar att vaccinindustrin kommer att utvecklas i en betydande omfattning under de kommande åren. Detta är en direkt följd av att nya vacciner har genererat betydande intäkter för företagen. Utredningen har gjort en genomgång av de utvecklingsarbeten som pågår på vaccinområdet. Totalt redovisar utredningen att det pågår projekt som riktar sig mot 31 sjukdomar eller smittämnen. Utredningen har konstaterat att utifrån sin genomgång föreligger det få nya vaccin som har samma inriktning att förebygga svåra barn- eller folkhälsosjukdomar med hög frekvens så som de äldre barnvaccinerna har haft.</P> <P class="p158 ft3">Utredningen lät göra en kartläggning av flera olika utvecklingstendenser, som kan ha betydelse för behovet av vaccinationer och som också kan utgöra drivkrafter för vaccinindustrin. Klimatförändringar, som i allt väsentligt kan antas innebära varmare och mer snöfattiga vintrar, är en sådan faktor. Denna är dock delvis omtvistad. Klart är att klimatförändringarna först på lång sikt, <NOBR>50–100</NOBR> år, kan leda till förändringar av större betydelse för förekomsten av infektionssjukdomar i Sverige.</P> <P class="p159 ft3">Däremot har det internationella och interkontinentala resandet redan lett till att vi i högre grad än tidigare exponeras för smitta. Resandet fortsätter att öka, även om det tillfälligt motverkas av vikande konjunkturer. Det är inte bara behovet av resevacciner som ökar med denna trend. Barnsjukdomar kan vara vanligare i andra länder och på andra kontinenter. Dessa kan föras in i Sverige av ovaccinerade individer. Det innebär att ett ökat resande förstärker betydelsen av väl fungerande barnvaccinationsprogram. Den globala urbaniseringen går allt fortare och en ökande andel av jordens befolkning bor i städer. Sådana miljöer underlättar smittspridning. I kombination med att människor rör sig mer och över längre avstånd, ökar urbaniseringen risken för att smittsamma sjukdomar förs in i landet. Det är ett skäl till att en hög och väl dokumenterad vaccinationstäckning är en viktig strategisk målsättning i smittskyddet.</P> <P class="p159 ft3">En omvärldsfaktor av annat slag gäller den demografiska utvecklingen i Sverige. Den påverkar direkt behovet av vaccinationer i olika åldersgrupper. Antalet barn i olika åldrar, aktuella för barnvaccination, varierar över tiden. Några mer betydande förändringar kan dock inte ses i denna del. De årliga förändringarna är ganska små. En långsiktig, svag ökning av antalet nyfödda kan dock förutses.</P> <P class="p158 ft3">Detsamma gäller de äldre över 64 år. De blir fler under den närmaste tioårsperioden. Antalet personer i dessa åldersgrupper ökar enligt SCB:s prognoser med mellan 300 000 och 400 000 individer fram till år 2020. För upphandlingen av vaccin mot säsongsinfluensa betyder det att årsförbrukningen av sådant vaccin uppgår till närmare två miljoner doser år 2020. De hittills genomförda, nationella upphandlingarna av sådant vaccin har omfattat ca 1,5 miljoner doser. En annan viktig trend är att äldre över 64 år upplever sig vara friskare i dag än motsvarande grupp för 20– 30 år sedan.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">26</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_27"> <P class="p139 ft12">Invandringen förväntas inte öka på något dramatiskt sätt i framtiden. Prop. 2011/12:123 Däremot kan konstateras att den andel av befolkningen som invandrat till</P> <P class="p152 ft12">Sverige ökat under en lång följd av år och förväntas fortsätta öka något enligt SCB:s analyser.</P> <P class="p117 ft3">Nationella vaccinupphandlingar har blivit vanligare under senare år. Dessa har inneburit att Stockholms läns landsting, genom offentligt upphandlingsförfarande, köpt vissa vacciner för landets samlade behov. Det senaste exemplet gäller vaccinet mot HPV, som tillkommit i barnvaccinationsprogrammet från och med år 2010. Trenden med en ökad grad av regionalt samarbete, samverkan och samordning mellan olika län, landsting och kommuner kan ha betydelse för vaccinationsverksamheten. Lokala och regionala samarbeten mellan olika landsting och kommuner i upphandlingsfrågor har förekommit länge. Sammanlagt 33 av totalt 91 genomförda offentliga vaccinupphandlingar under perioden <NOBR>2000–2009</NOBR> har skett i lokal eller regional samverkan. En stor andel av det totala antalet vaccinupphandlingar är sannolikt direktupphandlingar.</P> <P class="p100 ft12">Utredningen har generellt bedömt att utvecklingen mot större administrativa enheter i form av t.ex. regionbildningar i framtiden kan underlätta en effektivare vaccinationsverksamhet genom synergier och stordriftfördelar.</P> <P class="p160 ft8"><SPAN class="ft8">6.2</SPAN><SPAN class="ft32">Utveckling av nya vacciner</SPAN></P> <P class="p102 ft4">Utvecklingen i allmänhet</P> <P class="p140 ft3">De nya eller kommande vaccinerna kan delas in i tre kategorier som har betydelse utifrån ett samhällsperspektiv, vacciner mot infektionssjukdomar som hittills inte kunnat förebyggas genom vaccination, förbättrade eller breddade varianter av tidigare använda vacciner och vacciner som ersätter äldre typer samt terapeutiska vacciner som används för att behandla en diagnostiserad sjukdom. Användningsområdet för dessa vacciner är varierande sett ur ett samhällsperspektiv. Vid en indelning utifrån användningsområde visar det en tydligare bild för hur de kan ha effekt på svenska förhållanden enligt följande:</P> <P class="p161 ft12"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft43">vacciner mot sjukdomar som utgör allvarliga folkhälsoproblem i tredje världen och som är lämpliga som resevacciner i Sverige,</SPAN></P> <P class="p162 ft12"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft43">vacciner mot inhemska, mindre svåra infektioner med hög frekvens samt</SPAN></P> <P class="p163 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft44">vacciner mot inhemska svåra infektioner med låg frekvens.</SPAN></P> <P class="p164 ft3">Sammantaget medför utredningens genomgång en bild av ett förväntat ökat tryck på samhället att ta ställning till hur nya eller kommande vaccinerna ska införlivas inom hälso- och sjukvården. Den visar också att det kommer att ställas högre krav på ansvariga myndigheter avseende utvärdering och uppföljning av de nya vaccinerna då en del av de nya vaccinerna i förhållande till de äldre barnvaccinerna inte har samma tydliga hälsovinster.</P> <P class="p100 ft12">Utredningen poängterar att de projekt som ligger till grund för underlaget är mycket osäkra att bedöma. Läget kan snabbt förändras genom ett</P> <P class="p15 ft26">forskningsgenombrott eller genom att en klinisk prövning inte ger för-</P> <P class="p165 ft3">27</P> </DIV> <DIV id="page_28"> <P class="p120 ft12">väntat resultat. Företrädare för vaccinindustrin har framhållit för utred- Prop. 2011/12:123 ningen att det är näst intill omöjligt att förutse läget på så lång sikt som</P> <P class="p134 ft12"><NOBR>10–20</NOBR> år, eftersom mycket kan hända med nya teknologier och ökad kunskap om olika sjukdomar. Graden av misslyckande är hög vid forskning, utveckling och tidiga kliniska prövningar av vacciner.</P> <P class="p81 ft4">Betydelse för Sverige</P> <P class="p123 ft3">Från svensk synvinkel har tre olika produkter, som kan betecknas som nya i ett vaccinperspektiv, tillkommit under senare år. Det gäller konjugerat barnvaccin mot pneumokockinfektion, vaccin mot humant papillomvirus (HPV) och vaccin mot rotavirus, som kan orsaka magsjuka hos små barn. Av dessa har de två först nämnda införts i barnvaccinationsprogrammet. <NOBR>HPV-vaccinet</NOBR> har också lyfts in i systemet med läkemedelsförmåner. Analys av rotavirusvaccinets betydelse för svenska förhållanden pågår.</P> <P class="p166 ft3">Med utgångspunkt från svenska förhållanden väntas inte vaccin mot någon ytterligare sjukdom under de närmaste 10 åren, möjligen med undantag för stafylokock A samt meningokock grupp B som kan bli aktuellt vid en epidemisk situation. Längre fram i tiden ligger möjliga vacciner mot hiv, klamydia, herpes simplex, <NOBR>RS-virus</NOBR> och Alzheimers sjukdom. Den senare är dock ingen infektionssjukdom. Det är i hög grad osäkert om vaccin överhuvudtaget kommer att kunna tas fram mot dessa sjukdomar och i så fall när de kan godkännas för försäljning. Utvecklingsarbete pågår emellertid.</P> <P class="p166 ft3">Däremot kan på kortare sikt förutses nya vacciner mot sjukdomar som redan nu kan förebyggas med vaccination. Även förbättrade versioner av äldre vaccinprodukter utvecklas. Det gäller bl.a. vacciner som skyddar mot fler stammar av smittämnet än äldre vacciner. Ett exempel är nya <NOBR>HPV-vacciner,</NOBR> som ger skydd mot fler än fyra stammar av virus. Valet mellan ett sådant, förbättrat vaccin och ett äldre är dock inte aktuellt i samband med utformning av vaccinationsprogram. I dessa anges endast vilken sjukdom eller vilket smittämne programmet generellt ska ge skydd mot. Bedömningen av vilket vaccin som ska köpas in, t.ex. <NOBR>HPV-vaccin</NOBR> mot två eller fyra <NOBR>HPV-stammar,</NOBR> sker i landsting och kommuner och utifrån egna prioriteringar och ekonomiska värderingar.</P> <P class="p167 ft8"><SPAN class="ft8">6.3</SPAN><SPAN class="ft32">Vaccinmarknaden</SPAN></P> <P class="p168 ft3">Vaccinmarknaden är mycket koncentrerad och domineras till stor del av två stora, multinationella företag. Förutsättningarna för att etablera nya vaccinföretag är starkt begränsade. Det beror bl.a. på att generika inte förekommer på denna marknad. Genom vaccinets egenskap av biologiskt läkemedel kan regelverket för godkännande av generika inte tillämpas så som för kemiska substanser. Inträdesbarriärerna för vaccintillverkning är väsentligt högre än för ett läkemedel som baseras på en kemisk substans. Härtill kommer att kostnaderna för att ta fram nya produkter är höga i läkemedelsindustrin generellt och ännu högre i vaccinindustrin. Det beror</P> <P class="p169 ft3">bl.a. på att de kliniska vaccinprövningarna sker under längre tid och med</P> <P class="p170 ft3">28</P> </DIV> <DIV id="page_29"> <P class="p56 ft12">väsentligt större populationer än för andra läkemedel. På de enskilda Prop. 2011/12:123 produktmarknaderna för vacciner råder i många fall monopol. Det gäller</P> <P class="p152 ft3">även för vacciner som inte längre skyddas av patent. Nya vacciner har dock, som läkemedel i allmänhet, i regel patentskydd under en tjugoårsperiod räknat från dagen för patentansökan. Olika patentskyddade produkter kan dock, såsom de båda <NOBR>HPV-vaccinerna,</NOBR> konkurrera på samma produktmarknad. I några fall finns två eller möjligen tre konkurrerande produkter. På marknaden för influensavacciner finns fler än tre aktörer.</P> <P class="p100 ft3">Produktmarknaderna i en geografisk dimension är vidsträckta och kan i många fall antas vara globala. På efterfrågesidan, som motpart till vaccinindustrin, står kommuner och landsting. De är välinformerade köpare, som inte bara har en ingående kännedom om produkterna, utan också om konkurrensens mekanismer t.ex. i samband med offentlig upphandling. Utredningens genomgång av vaccinupphandlingar under en tioårsperiod visade dock att möjligheterna till konkurrens inte alltid tillvaratas på bästa möjliga sätt i vaccinupphandlingar.</P> <P class="p100 ft12">Det finns även en föreställning om att det skett ett skifte i vaccinutvecklingen, som innebär att nya vacciner, andra typer av vacciner och mycket dyrare vacciner nu kommer in på marknaden efter en lång tid med små förändringar. Det gäller för övrigt inte bara i Sverige. Liknande intryck förmedlas i en rad artiklar i vetenskapliga tidskrifter under senare tid och från olika länder och världsdelar.</P> <P class="p171 ft8"><SPAN class="ft8">6.4</SPAN><SPAN class="ft32">Ekonomiska aspekter</SPAN></P> <P class="p102 ft4">Kostnader för nya vacciner</P> <P class="p103 ft3">Utredningen har inte kunnat hitta någon samlad statistik, vare sig offentlig eller annan, över vad vacciner faktiskt kostar i Sverige. Det gäller även, enligt SKL, det pneumokockvaccin, som år 2009 infördes i barnvaccinationsprogrammet. En beräkning utifrån apotekens försäljningspris (AUP) ger en totalsumma om 180 miljoner kronor för pneumokockvaccinet det första året.</P> <P class="p100 ft3">Motsvarande beräkning för <NOBR>HPV-vaccinet</NOBR> ger en liknande totalsumma, drygt 180 miljoner kronor per år. I det senare fallet har en nationell upphandling skett, som resulterat i en vaccinkostnad om 31 miljoner kronor för årsbehovet av <NOBR>HPV-vaccin</NOBR> i Sverige. Upphandlingen har överklagats. Apotekens priser säger dock ingenting om vad vaccinerna i vaccinationsprogrammen kostar.</P> <P class="p99 ft3">För utredningen har industrin uppgett att rabattnivåer om ca 50 procent i förhållande till apotekspriserna är regel snarare än undantag vid upphandling av vacciner. Landstingen anser att detta är en överskattning och bedömer den genomsnittliga rabattnivån till ca 30 procent. Det står dock klart att de prisnivåer som förekommit i debatten, och som också ligger till grund för de samhällsekonomiska analyserna inför beslut, kan vara fiktiva och långt högre än det faktiskt slutgiltiga priset. Det gäller oavsett vilket av de båda konkurrerande anbuden som slutligen antas i upphandlingen.</P> <P class="p172 ft3">29</P> </DIV> <DIV id="page_30"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t17"> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft4">Hälsoekonomiska frågor</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td50"><SPAN class="p3 ft3">Samhällets begränsade resurser kan användas för olika hälsobefrämjande</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">åtgärder. Inom hälso- och sjukvården konkurrerar vaccinationsprogram</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">med andra insatser för att förbättra hälsan såsom andra förebyggande</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">behandlingar, läkemedel och kirurgiska behandlingar. I samhället i stort</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">är insatser för en ökad trafiksäkerhet exempel på åtgärder som har</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">samma syfte som vaccinationer, dvs. en förbättrad folkhälsa.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p86 ft3">Sedan 2002 använder t.ex. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">(TLV) hälsoekonomiska utvärderingar som underlag för beslut om sub-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">ventionering av läkemedel. Sådana utvärderingar sker emellertid även</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">inför ändringar i vaccinationsprogram. Fram till mitten av <NOBR>1970-talet</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">genomfördes hälsoekonomiska analyser av i huvudsak vacciner mot</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">polio, mässling, röda hund, kolera, tuberkulos och influensa. Under</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">perioden <NOBR>1975–2005</NOBR> utvärderades framför allt vacciner mot vattkoppor,</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">influensa, hepatit A och B och pneumokocksjukdom. Under åren 2005–</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">2009 har antalet utvärderingar av <NOBR>HPV-vacciner</NOBR> kraftigt ökat i antal. En</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">genomgång av flera olika hälsoekonomiska studier från senare tid visar</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">dock att fokus ofta ligger på kostnader och intäkter i vården, dvs. de rent</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">hälsoekonomiska aspekterna. Därmed riskeras att kostnader och intäkter</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p3 ft3">utanför vårdsektorn inte beaktas eller beaktas i otillräcklig grad.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p173 ft42"><SPAN class="ft1">7</SPAN><SPAN class="ft41">Ny ordning för nationella vaccinationsprogram</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18"> <TR> <TD class="tr10 td32"><SPAN class="p174 ft8">7.1</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td71"><SPAN class="p84 ft8">Behov av tydligare reglering av nationella</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td71"><SPAN class="p84 ft8">vaccinationsprogram</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr23 td73"><SPAN class="p3 ft45">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td72"><SPAN class="p3 ft46">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td74"><SPAN class="p175 ft3"><SPAN class="ft14">Regeringens förslag: </SPAN>Grundläggande bestämmelser för utformningen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td74"><SPAN class="p150 ft3">av nationella vaccinationsprogram ska införas i smittskyddslagen.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td74"><SPAN class="p176 ft3"><SPAN class="ft14">Regeringens bedömning: </SPAN>Beslutsprocessen för de vacciner som</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td74"><SPAN class="p175 ft3">kan ingå i nationella vaccinationsprogram behöver ske i en öppen och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td74"><SPAN class="p175 ft3">tydlig ordning. En särreglering av de nationella vaccinationspro-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td74"><SPAN class="p175 ft3">grammen bör undvikas. Tydligare krav bör ställas på kunskapsun-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td74"><SPAN class="p175 ft3">derlaget som föregår beslut om införande av nya vaccin i de natio-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td74"><SPAN class="p175 ft3">nella vaccinationsprogrammen. Uppföljning av nationella vaccina-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td75"><SPAN class="p150 ft3">tionsprogram bör ges större vikt.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr13 td76"><SPAN class="p177 ft3"><SPAN class="ft14">Vaccinutredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer i stort med regeringens</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td76"><SPAN class="p3 ft3">förslag. Utredningens förslag var att nationella vaccinationsprogram</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td76"><SPAN class="p3 ft3">skulle regleras i en särskild lag och inte i smittskyddslagen (2004:168).</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td76"><SPAN class="p3 ft3"><SPAN class="ft14">Remissinstanserna: </SPAN>De flesta av remissinstanserna ställer sig i positiva</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td76"><SPAN class="p3 ft3">till Vaccinutredningens förslag om att grundläggande kriterier för beslut</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td76"><SPAN class="p3 ft3">om de nationella vaccinationsprogrammens utformning, som speglar</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td76"><SPAN class="p3 ft3">samhällets prioriteringar och värderingar ska regleras i lag. Social-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td76"><SPAN class="p3 ft3">styrelsen anser exempelvis att utredningen förtydligar definitioner av och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td76"><SPAN class="p3 ft3">proceduren kring de nationella programmen. Ekonomistyrningsverket</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td76"><SPAN class="p3 ft3">(ESV) instämmer i utredningens bedömning att förslagen om en för-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td76"><SPAN class="p3 ft3">fattningsreglering av nationella vaccinationsprogram leder till ett tyd-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td72"><SPAN class="p16 ft3">30</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_31"> <P class="p56 ft12">ligare ansvar för olika offentliga aktörer. Även <SPAN class="ft11">Läkemedelsindustriföre- </SPAN>Prop. 2011/12:123 <SPAN class="ft11">ningen </SPAN>(LIF) är positiva till utredningens förslag att det ska finnas tydliga</P> <P class="p152 ft3">och väldefinierade kriterier för beslut om de nationella vaccinationsprogrammens utformning. Att grundläggande kriterier och förutsättningar för ändringar regleras i lag torde bl.a. bidra till att dessa kriterier blir transparenta för omvärlden, vilket de inte är i dag. <SPAN class="ft4">Västra Götalands läns landsting </SPAN>anser att det är angeläget med nationell styrning och ansvarstagande för de generella vaccinationsprogrammen. Stockholms kommun anser att utredningens förslag innebär ett tydligare författningsreglerat ansvar för stat, landsting och kommuner och inblandade myndigheter. <SPAN class="ft4">Strömsunds kommun </SPAN>är i det stora hela positiv till utredningens betänkande om ny ordning för nationella vaccinationsprogram. <SPAN class="ft4">Sveriges Läkarförbund </SPAN>framhåller att utredningen genom sina förslag har lagt grunden för en angelägen reformering och modernisering av den svenska vaccinationsverksamheten, som ansluter till vad som utvecklats i jämförbara länder.</P> <P class="p178 ft14">Skälen för regeringens förslag och bedömning</P> <P class="p179 ft4">Vaccination – individens ansvar och samhällets ansvar</P> <P class="p103 ft3">Vaccination är en åtgärd som syftar till att motverka att en individ insjuknar. I Sverige finns det under normala förhållanden ingen skyldighet för den enskilde att låta sig vaccineras. Det finns dock en möjlighet att införa obligatorisk vaccination vid krig, krigsfara eller andra utomordentliga förhållanden för personal inom försvarsväsendet, se 1 § lagen (1952:270) om skyddsympning vid krig eller krigsfara m.m.</P> <P class="p156 ft3">Även om det inte finns någon skyldighet att låta sig vaccineras, verkar samhället i vissa fall för att vaccinationer ska erbjudas medborgarna. Beroende på omfattning av en sjukdom, vaccinets effektivitet m.m. har staten valt att i vissa fall ta ett ansvar för att erbjuda allmän vaccinering för en viss sjukdom eller att rekommendera att vissa riskgrupper ska vaccineras. Det finns även regleringar om vaccination för att förebygga arbetsrelaterade smittrisker. Utöver det finns det situationer där vaccinering sker genom att individer självständigt låter vaccinera sig t.ex. inför en utlandsresa eller för att de kommer att vistas i områden som har en hög förekomst av en viss sjukdom så som fästingburen encefalit (TBE).</P> <P class="p180 ft3">Folkhälsan är av stor betydelse för samhällsutvecklingen och insatser för en bättre folkhälsa ingår som en viktig del i arbetet för en god välfärd, ekonomisk tillväxt och ett hållbart Sverige. En av de enskilt viktigaste insatserna inom folkhälsoområdet har varit införandet av vaccinationsprogram på befolkningsnivå. Få åtgärder har på ett så effektivt sätt medfört att förekomsten av ett antal allvarliga sjukdomar har minskat drastiskt och vissa fall till och med eliminerats.</P> <P class="p142 ft4">Vacciner i förändring</P> <P class="p98 ft12">Utvecklingen av nya vaccinpreparat har hittills skett långsamt. De hälsoeffekter som har kunnat undvikas med hjälp av nya vacciner har ofta varit betydande, och ett positivt hälsoekonomiskt utfall har ansetts vara</P> <P class="p165 ft3">31</P> </DIV> <DIV id="page_32"> <P class="p120 ft12">mer eller mindre självklart. Introduktionen av nya vacciner i de natio- Prop. 2011/12:123 nella vaccinationsprogrammen har därför ofta inte varit särskilt kontro-</P> <P class="p15 ft3">versiella beslut.</P> <P class="p121 ft3">De omvärldsförändringar som skett medför emellertid att de överväganden som i framtiden behöver göras i samband med att nya vacciner förs in i de nationella vaccinationsprogrammen är långt ifrån självklara. Flera av de nya vaccinerna är betydligt dyrare än de vacciner som i dag ingår i de nationella vaccinationsprogrammen. För flera av de nya vaccinerna är hälsovinsterna inte lika omfattande som för de vacciner som i nuläget ingår i de nationella vaccinationsprogrammen eller så ligger de långt fram i tiden. Vissa av de nya vaccinerna syftar inte heller primärt till att ge skydd mot den smittsamma sjukdomen i sig utan mot de långsiktiga effekterna i form av t.ex. cancer. En påtaglig förändring har även skett av marknadsföringen av de nya vaccinpreparat som utvecklas. Även om de vaccinationer som erbjuds inom ramen för de nationella programmen är frivilliga för den enskilde aktualiseras en del etiska avvägningar. I dessa frågor ger nuvarande lagstiftning begränsad vägledning och det kan därför finnas behov av förtydliganden. I dag är de flesta av de kunskapsunderlag som finns tillgängliga vid bedömningar av enskilda vacciner baserade på studier utförda av industrin. Det finns ett stort behov av oberoende studier där industrin inte medverkar. När det gäller hälsoekonomiska bedömningar saknas i dag tillräckligt genomarbetade riktlinjer för vaccinområdet. Därför är det många gånger svårt att göra jämförelser mellan olika hälsoekonomiska studier av nya vacciner.</P> <P class="p119 ft4">Vaccinationer i förhållande till andra hälsointerventioner</P> <P class="p181 ft3">Vaccinationsprogram riktade till befolkningen som helhet eller delar av befolkningen är speciella av flera skäl om man jämför med andra verksamheter och åtgärder i hälso- och sjukvården. De ges till friska individer utan diagnos eller indikation på den sjukdom de ska ge skydd mot. De erbjuds till stora grupper av befolkningen, ibland till hela befolkningen, och ofta till hela årskullar av små barn. Det övergripande syftet är att säkerställa en god folkhälsa i ett brett samhällsperspektiv. De allmänna vaccinationernas huvudsyfte är därmed inte i första hand att förhindra sjukdom hos en enskild individ. Inte heller är det primära målet att avlasta enskilda landsting eller kommuner en kostnadsbörda eller ett vårdansvar. Vaccinationer har givetvis god effekt också i ett sådant mer begränsat, eller rent av individualpreventivt, perspektiv. Flockimmunitet är ofta ett viktigt syfte med vaccinationsprogram. Flockimmuniteten innebär att ovaccinerade individer får skydd mot sjukdom genom att andra individer vaccineras. Det förutsätter en viss vaccinationstäckning. Om täckningen sjunker under en kritisk nivå, kommer flockimmuniteten i landet, och internationellt, att avta. Det leder till att människor drabbas av sjukdom, orsakad av smittämnen, som inte känner några administrativa gränser mellan landsting, kommuner eller länder. Även i fall där flockimmunitet inte är aktuell, kan en fortsatt hög vaccinationstäckning vara nödvändig om sjukdomen alltjämt ska vara under kontroll. Det gäller t.ex. difteri.</P> <P class="p182 ft3">32</P> </DIV> <DIV id="page_33"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p75 ft12">En ökad rörlighet och ett ökat internationellt resande är enligt utredningen en tydlig och långsiktig trend. Invandring av individer, som kan ha ett annat riskpanorama än svenskfödda, ställer krav på utredning av vaccinationsstatus och på kompletterande vaccinationer.</P> <P class="p75 ft3">En viktig iakttagelse är också att vinsterna med vaccinationsprogram inte självklart kommer den till godo som utför och betalar för vaccinationen. Skolvaccination mot infektion med humant papillomvirus (HPV) ger i första hand positiva effekter för samhället i stort, för individerna och för landstingen. Fördelarna för kommunerna är mer otydliga. Annorlunda förhåller det sig med vaccination mot annan sjuklighet än infektionssjukdomar. Framtida terapeutiska vaccinationer mot diabetes eller cancer som avses ges i behandlingssyfte för att bekämpa en viss diagnostiserad sjukdom. Sådana vacciner har ett rent individualpreventivt syfte och bör därför primärt vara en individinriktad åtgärd inom hälso- och sjukvården.</P> <P class="p142 ft4">Behov av en tydligare ordning</P> <P class="p80 ft3">Det kan ifrågasättas om nuvarande reglering av de nationella vaccinationsprogrammen är tillräcklig. Socialstyrelsen har med stöd av smittskyddslagen (2004:168) och smittskyddsförordningen (2004:255) meddelat föreskrifter om sådana program och har även beslutat om riktlinjer och rekommendationer. De bestämmelser som finns i smittskyddslagen avser främst individinriktade åtgärder och ger begränsad vägledning vid beslutsfattande om befolkningsinriktade åtgärder, t.ex. införande av vaccin i de nationella vaccinationsprogrammen. Detta avser såväl vilka skäl som ska ligga till grund för att bedöma när en vaccinering mot en sjukdom bör införas som vilka etiska ställningstaganden som bör beaktas. Att införa nya vacciner i nationella vaccinprogram medför också stora kostnadskonsekvenser för huvudmännen och staten.</P> <P class="p183 ft3">Utredningen har vid en jämförelse med åtta andra länders beslutsordning avseende införande av nya vacciner i nationella vaccinationsprogram visat att Sverige är ensamt om att inte fatta sådana beslut på regeringsnivå (se avsnitt 5.3). Utredningen har också anfört att vaccinering på befolkningsnivå är en insats av sådan dignitet och medför sådana konsekvenser för hela samhället att den nuvarande beslutsordningen inom detta område inte skapar legitimitet åt besluten. Även i remissvaren framkommer ett stöd för att den nuvarande ordningen behöver förtydligas, bl.a. har Ekonomistyrningsverket uttryckt att de olika offentliga aktörerna får ett tydligare ansvar om det också sker en författningsreglering av nationella vaccinationsprogram. <SPAN class="ft4">Stockholms kommun </SPAN>anser att utredningens förslag innebär ett tydligare författningsreglerat ansvar för stat, landsting och kommuner och inblandade myndigheter.</P> <P class="p184 ft3">Regeringen delar utredningens syn på att den nuvarande beslutsordningen för utformningen av vaccinationsprogrammen inte är tillräckligt öppen. Vidare kan det ifrågasättas om denna typ av beslut med stora kostnadskonsekvenser för huvudmännen och staten bör fattas i föreskriftsform. Med tanke på den utveckling som sker inom vaccinområdet där nya vacciner inte har lika uppenbara vinster för folkhälsan som de vacciner som traditionellt har ingått i nationella vaccinationsprogram</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">33</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_34"> <P class="p120 ft12">ställer det allt högre krav på besluten att införa en vaccinering på befolk- Prop. 2011/12:123 ningsnivå. Det är därför angeläget att Sverige har en modern och välför-</P> <P class="p15 ft3">ankrad beslutsprocess för vaccinering på befolkningsnivå.</P> <P class="p67 ft4">Utgångspunkter för en ny reglering</P> <P class="p181 ft3">Syftet med nationella vaccinationsprogram är att de effektivt ska förebygga smittspridning i samhället, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiva samt utgå från grundläggande etiska och humanitära värderingar. En ny reglering bör därför tydligt avgränsa vad som ska utgöra ett nationellt ansvar för vaccinering. Den bör också definiera när det ska vara aktuellt att en sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, vilka kriterier som bör vara uppfyllda för att vaccinering ska ske mot en viss sjukdom samt även när den ska upphöra. Vaccinationsprogram medför att friska individer erbjuds förebyggande behandling för att förhindra en möjlig framtida insjuknad. Detta ställer stora krav på att beslutsprocessen tillvaratar etiska aspekter av beslutet. Det är därför viktigt att beslutsprocessen för de vacciner som kan ingå i nationella vaccinationsprogram sker i en öppen och tydlig ordning. Besluten om att vaccinera mot en sjukdom medför också stora kostnader och åtaganden för staten och huvudmännen. Grundläggande bestämmelser för utformningen av nationella vaccinationsprogram bör därför ges i lag. Regeringen bör meddela närmare föreskrifter om de frågor som Socialstyrelsen bör belysa i det underlag som myndigheten ska ge in till regeringen om Socialstyrelsen anser att en ny sjukdom bör omfattas av de nationella vaccinationsprogrammen. (Se vidare avsnitt 7.4.)</P> <P class="p185 ft3">Vidare bör beslutsprocessen vara utformad för att skapa legitimitet för ett ställningstagande om att en sjukdom bör omfattas av nationella vaccinationsprogram. Tydligare krav bör därför ställas på kunskapsunderlag som föregår beslut om införande av nya vaccin i nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p137 ft12">Uppföljning och utvärdering av insatta åtgärder är en hörnsten i ett framgångsrikt preventionsarbete, inte minst för att säkerställa att man på bästa sätt använder tillgängliga resurser inom området. Inom vaccinområdet finns det ett stort behov av en mer strukturerad och systematisk utvärdering. Uppföljning av nationella vaccinationsprogram bör därför ges större vikt.</P> <P class="p125 ft4">Nationella vaccinationsprogram – en del i samhällets smittskydd</P> <P class="p181 ft3">När det gäller den lagtekniska utformningen av den reglering som behövs för nationella vaccinationsprogram lämnade utredningen ett förslag om en ny lag om nationella vaccinationsprogram. Utredningen konstaterade visserligen att en tänkbar lösning skulle kunna vara att reglera här aktuella frågor i smittskyddslagen (2004:168). Utredningen anförde skäl mot att föra in regleringen i smittskyddslagen med motiveringen att smittskyddslagen främst var inriktad mot individinriktade insatser och att nationella vaccinationsprogram var en skyddsåtgärd som var påkallad utifrån folkhälsosynpunkt utan föregående diagnos.</P> <P class="p186 ft3">34</P> </DIV> <DIV id="page_35"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ0312335x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p187 ft12">Enligt regeringens bedömning är det ofta lämpligt att sammanföra lag- Prop. 2011/12:123 bestämmelser som har ett nära samband med varandra i en enda lag. I</P> <P class="p188 ft3">regel innebär en sådan lösning att det blir lättare att få överblick över regleringen och att tillämpningen därigenom blir säkrare. Smittskyddslagens mål är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar och ligger därmed helt i linje med syftet med de nationella vaccinationsprogrammen. Det är smittskyddslagen som reglerar hur arbetet med att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar ska bedrivas och de nationella vaccinationsprogrammen är grunden för ett effektivt smittskyddsarbete. Anledningen till att smittskyddslagen har en övervikt på individinriktade insatser är att många av de åtgärder som regleras i smittskyddslagen är av betydelse för enskilda och kräver en mer detaljerad reglering. Detta är inte minst viktigt för att säkerställa att integritets- och rättsäkerhetsaspekter iakttas.</P> <P class="p189 ft3">I de följande avsnitten gör regeringen bedömningen att ansvaret för vaccinationsverksamheten även fortsättningsvis ska ha sin grund i den uppdelning som för närvarande gäller mellan stat respektive landsting och kommuner. Det gäller även ansvaret för att genomföra verksamheten samt mellan de ansvariga statliga myndigheterna. Ett uttryck för detta är att de bemyndiganden som redan finns i smittskyddslagen går att utnyttja även för de frågor som berör vaccinationsprogrammen. Vidare konstaterar regeringen att det även om en ny lag för nationella vaccinationsprogram skulle införas skulle finnas situationer, t.ex. vaccinationsåtgärder vid utbrott, som skulle falla under smittskyddslagen. En ny lag skulle därmed riskera att medföra en splittring av nuvarande smittskyddslagstiftning.</P> <P class="p190 ft3">Vid en samlad bedömning finner regeringen att övervägande skäl talar för att inarbeta bestämmelserna om nationella vaccinationsprogram i smittskyddslagen. Nationella vaccinationsprogram är en central del i samhällets smittskydd och bör därför vara en del av den huvudsakliga lagstiftningen inom området. Därmed tydliggörs även att smittskyddslagen är den huvudsakliga lagstiftningen inom smittskyddsområdet som innefattar såväl individsom befolkningsinriktade åtgärder. En sådan reglering bör dels definiera vad som avses med nationellt vaccinationsprogram, dels tydliggöra vilka grundkriterier som ett vaccin mot en sjukdom ska uppfylla för att det ska ingå i ett nationellt vaccinationsprogram.</P> <P class="p191 ft48"><SPAN class="ft8">7.2</SPAN><SPAN class="ft47">Förutsättningar för de nationella vaccinationsprogrammen</SPAN></P> <P class="p192 ft12"><SPAN class="ft20">Regeringens förslag: </SPAN>Kommuner och landsting ska erbjuda vaccinationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen.</P> <P class="p193 ft3">Nationella vaccinationsprogram delas in i allmänna vaccinationsprogram och särskilda vaccinationsprogram för personer som ingår i riskgrupper.</P> <P class="p193 ft3">En förutsättning för att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är att det finns ett vaccin mot sjukdomen som kan ges utan föregående diagnos av sjukdomen och ge</P> <P class="p194 ft3">35</P> </DIV> <DIV id="page_36"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ0312336x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p195 ft3">mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. En smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram om en vaccination mot sjukdomen kan förväntas effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt och vara hållbart från etiska och humanitära utgångspunkter.</P> <P class="p196 ft12"><SPAN class="ft20">Regeringens bedömning: </SPAN>Liksom i dag bör inga särskilda förutsättningar för att Socialstyrelsen ska kunna rekommendera en vaccination ställas upp.</P> <P class="p197 ft3"><SPAN class="ft14">Vaccinutredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer i stort med regeringens förslag. Regeringen har dock valt en annan författningsteknisk lösning. <SPAN class="ft14">Remissinstanserna: </SPAN>En majoritet av remissinstanserna är positiva till utredningens förslag. Flertalet remissinstanser, däribland Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket, anser att en författningsreglering av de nationella vaccinationsprogrammen signalerar att vaccinationer är en viktig verksamhet för folkhälsan. Bland annat <SPAN class="ft4">Ekonomistyrningsverket </SPAN>och <SPAN class="ft4">Stockholms kommun </SPAN>framhåller att förslaget innebär en tydligare ansvarsfördelning för vaccinationsverksamheten mellan olika offentliga aktörer.</P> <P class="p105 ft3"><SPAN class="ft4">Socialstyrelsen </SPAN>föreslår att även en analys utifrån ekologiska aspekter bör ingå bland de grundläggande kriterierna. Ett exempel är vaccinets roll i förhållande till utveckling av antibiotikaresistens, t.ex. hur ett framtida vaccin kan övervägas istället för antibiotikaprofylax i samband med förlossning då modern bär på grupp <NOBR>B-streptokocker,</NOBR> som kan orsaka allvarlig sjukdom hos det nyfödda barnet. Även frågeställningar om de av Socialstyrelsen rekommenderade, men ej för landstingen obligatoriska, riktade vaccinationsprogrammen för sjukdomar som för närvarande inte omfattas av de nationella programmen (t.ex. tuberkulos, influensa, difteri, stelkramp m.m.) lämnas obesvarade. <SPAN class="ft4">Smittskyddsläkarföreningen </SPAN>anser att det är bra att de nyare terapeutiska vaccinerna inte inkluderas eftersom utvecklingen på det här området är svårbedömd och därför inte lämpar sig för den reglering som här föreslås. Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket framhåller att folkhälsoaspekter måste ha företräde framför samhällsekonomiska effekter.</P> <P class="p159 ft3"><SPAN class="ft4">Riksdagens ombudsmän </SPAN>anser att det mot bakgrund av de oklarheter som synes råda kring terminologin kring nationella vaccinprogram kan ifrågasättas om den definition av begreppet som ges i den föreslagna lagens inledande bestämmelse är tillräckligt klargörande. Det är angeläget att det i det fortsatta lagstiftningsarbetet görs ansträngningar att tydliggöra vad som avses med ”nationella vaccinationsprogram” eftersom den definitionen är grundläggande och helt avgörande för tillämpningen av de föreslagna bestämmelserna i övrigt. Vidare kan förslaget att dela upp ”nationella vaccinationsprogram” i allmänna respektive särskilda (riktade) program möjligen diskuteras mot bakgrund av att uppdelningen synes sakna betydelse för tillämpningen av såväl lagen som förordningen. Förslaget i aktuellt avseende bör ytterligare belysas och ändamålet med en sådan uppdelning klargöras.</P> <P class="p198 ft18">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap <SPAN class="ft22">menar att det behöver tydliggöras hur det förslag som presenteras i utredningen förhåller sig till planen för pandemisk influensa. Om tanken är att det ska vara en särskild</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">36</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_37"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr3 td50"><SPAN class="p3 ft3">beslutsordning och särskilda kriterier (faktorer) för vaccination vid en</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p16 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">pandemi behöver detta klargöras. Ska ett vaccin mot pandemisk influ-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">ensa ingå i programmet måste framtagandet av beslutsunderlag (faktorer</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">enligt 6 § i förslaget till förordning) följa det regelverk som gäller för alla</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">vacciner i programmet, eller så bör beslutsunderlag för vacciner inför en</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p3 ft3">pandemi ha egen behandlingsgång.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td50"><SPAN class="p3 ft14">Skälen för regeringens förslag och bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft4">Förutsättningar för de nationella vaccinprogrammen</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft3">I smittskyddslagen (2004:168) finns det ingen definition av vad som</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">avses med vaccinationsprogram på befolkningsnivå. Smittskyddslagen</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">har enbart en allmän definition av målet för samhällets smittskydd, vilket</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smitt-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">samma sjukdomar. Smittskyddslagen och smittskyddsförordningen</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">(2004:255) innehåller bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela de</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">föreskrifter som krävs för ett ändamålsenligt smittskydd eller till skydd</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">för enskilda. Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter om vaccinationer</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">med stöd av dessa bemyndiganden.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Utredningen har beskrivit att det råder en otydlighet om vad som avses</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">med vaccinationsprogram när det gäller de föreskrifter och rekommenda-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">tioner som Socialstyrelsen har gett ut om vaccinationer på befolknings-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">nivå. Med allmänna vaccinationsprogram brukar avses de vaccinations-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">åtgärder som riktar sig generellt till personer i en viss målgrupp, t.ex.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">barn. Med riktade vaccinationsprogram menas i regel vaccinationer som</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">erbjuds individer i en riskgrupp, inom eller utom målgruppen för ett</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">allmänt vaccinationsprogram. Båda typerna av vaccinationer kan grunda</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">sig endera på en bindande föreskrift, såsom allmänna vaccinationspro-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">grammet för barn, eller på en rekommendation, såsom vaccinations-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">programmen mot pneumokocker, hepatit B och influensa bland vuxna i</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">riskgrupper. Beroende på om Socialstyrelsen väljer att använda före-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">skrifter eller rekommendationer blir konsekvenserna för huvudmännen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">och staten olika, framförallt avseende kostnadsansvar. Utredningen</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">kunde inte hitta tydliga skäl till varför vissa vaccineringar är reglerade i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">form av föreskrifter och andra som rekommendationer. Bristen på väg-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">ledning avseende vaccinationer på befolkningsnivå medför att ett stort</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">ansvar för hanteringen läggs på den enskilda myndigheten. Den innova-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">tiva utvecklingen inom vaccinområdet har fått till följd att utbudet av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">vacciner har ökat från att tidigare ha varit relativt begränsat och i första</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">hand ha gällt uppgraderingar av redan befintliga vaccin. För att bättre</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">möta denna utveckling av nya vacciner samt upprätthålla en väl</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">fungerande utvärdering av nuvarande vaccinationsprogram behövs en</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">tydligare styrning av vaccinationsinsatser på befolkningsnivå och därför</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">bör det tydligt definieras vad som ska utgöra ett nationellt vaccinations-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">program. Regeringen anser därför att det finns skäl för att en gemensam</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">lagstiftning införs för allmänna, samhällsviktiga vaccinationer, här</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">kallade nationella vaccinationsprogram. Nationella vaccinationsprogram</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">ska kunna förekomma av två typer:</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">– allmänt vaccinationsprogram som erbjuds hela befolkningen, t.ex.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td50"><SPAN class="p3 ft3">barnvaccinationer som erbjuds samtliga medborgare i barndomen, samt</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p16 ft3">37</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_38"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p199 ft12">– särskilt vaccinationsprogram, som erbjuds personer i riskgrupper. <SPAN class="ft11">Riksdagens ombudsmän </SPAN>har i remissbehandlingen framfört att det</P> <P class="p200 ft3">saknas skäl att dela upp nationella vaccinationsprogram i en allmän och en riktad del. Den föreslagna uppdelningen tydliggör dock att vaccinering på nationell nivå kan förekomma av två olika anledningar, dels för att skapa ett allmänt befolkningsskydd, dels för att skydda en avgränsad riskgrupp. Regeringen bedömer att det är viktigt för att skapa förståelse och tillit samt att tydliggöra att nationella vaccinationsprogram kan vara riktade till en generell grupp men också till en definierad riskgrupp. Därför bör indelningen framgå av lagtexten. Det bör också vara uppdelat utifrån det faktum att ansvaret för särskilda program helt och hållet ligger på landstingen.</P> <P class="p122 ft4">Grundkriterier för nationella vaccinationsprogram</P> <P class="p68 ft3">Smittskyddslagen (2004:168), som ligger till grund för de föreskrifter och rekommendationer avseende vaccinationer som Socialstyrelsen meddelar, innehåller ingen vägledning om vilka förutsättningar som bör vara uppfyllda för att ett vaccin ska kunna föras in i nationella vaccinationsprogram. De riktlinjer som finns i smittskyddslagen har främst fokus på individinriktade åtgärder. Nationella vaccinationsprogram skiljer sig från många andra åtaganden inom hälso- och sjukvården i och med att vaccinering är en åtgärd som ges till friska individer, samt att en övervägande andel är barn. Detta gör att det bör vara mycket tydliga förutsättningar för hur beslut ska tas om att en sjukdom ska ingå i ett nationellt vaccinationsprogram.</P> <P class="p201 ft3">Den internationella utblick som utredningen lät genomföra (se avsnitt 5.3) visar att frågan om kriterier och beslutsstöd vid utformning av vaccinationsprogram inte är ny och inte heller ett svenskt fenomen. I många länder, såväl i Europa som i Australien, Kanada och USA, har frågan om bedömningsgrunder för nya vacciner varit föremål för diskussioner och utredningsarbete. Av olika dokument från ansvariga myndigheter framgår dock att besluten tas utifrån en modell som visar stora likheter med dem som tillämpas på andra håll. Beslutsmodellerna omfattar i princip samma frågeställningar i alla länder som utredningen har studerat, men med varierande detaljeringsgrad.</P> <P class="p183 ft3">Sammantaget finns det i vår omvärld mycket erfarenhet att stödja sig på. Så har också uppenbarligen redan skett, genom den beslutsmodell Socialstyrelsen tillämpat, t.ex. i fallen med konjugerat pneumokockvaccin och vaccin mot humant papillomvirus (HPV), som båda numera ingår i barnvaccinationsprogrammet. Företrädare för Socialstyrelsen har också medverkat i internationella diskussioner och aktivt deltagit i internationellt utvecklingsarbete, som direkt berör här aktuella frågor. Regeringen ser ingen anledning att föreslå förändringar i de bedömningsmetoder som har tillämpas vid de senaste prövningarna av nya vacciner i Sverige. Regeringen delar också utredningens bedömning att de kriterier som Socialstyrelsen tillämpar, med undantag för kriteriet hälsoekonomi, synes väl avvägda och tillräckligt tydliga. En brist är däremot att bedömningskriterier för beslut som berör så många människor, påverkar verksamheten i landsting och kommuner och orsakar stora utgifter för staten</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">38</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_39"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft3">inte är bättre demokratiskt förankrade. Mot den bakgrunden anser regeringen att grundläggande förutsättningar för ändringar i vaccinationsprogram bör regleras i lag. Därutöver bör anvisningar för beredning av underlag inför sådana beslut preciseras närmare i förordning. Motivet är att öka öppenheten i beslutsfattandet och, från demokratiska utgångspunkter, tydliggöra de förutsättningar som ska gälla för samhällsinvesteringar i vaccinationsprogram.</P> <P class="p105 ft3">Regeringen delar utredningens förslag om vilka vaccin som ska komma i fråga för en bedömning för att ingå i nationella vaccinationsprogram. Utredningen har i sitt förslag utgått från begreppet vaccin som avser humanvacciner i enligt med definitionen i den europeiska farmakopé, som utarbetats enligt Europarådets konvention om en europeisk farmakopé från år 1975. Ett sådant vaccin ska t.ex. vara ägnat att skapa immunitet mot smittsam sjukdom genom att inducera en kroppsegen produktion av antikroppar eller andra skyddsmekanismer.</P> <P class="p158 ft3">Inte alla sådana vacciner kan dock bli aktuella att överväga för introduktion i nationella vaccinationsprogram. För det första krävs att vaccinet är avsett att ges utan föregående diagnos av den sjukdom det ska ge skydd mot. Därigenom utesluts s.k. terapeutiska vacciner från lagens tillämpningsområde.</P> <P class="p158 ft3">Vaccinet ska dessutom vara avsett att ge mer än kortvarigt skydd mot smittsam sjukdom i hela eller delar av befolkningen. En vaccinering måste därmed medföra ett skydd i befolkningen, så kallad flockimmunitet, i en sådan omfattning att vinsten för folkhälsan motiverar insatsen att vaccinera. Delar av befolkningen kan t.ex. utgöras av en eller flera riskgrupper eller av befolkningen i en viss region. Enligt regeringens bedömning är det inte lämpligt att i tid närmare ange vad som menas med att ett vaccin ska ge mer än kortvarigt skydd. <SPAN class="ft4">Socialstyrelsen </SPAN>och <SPAN class="ft4">Läkemedelsverket </SPAN>har underhand påtalat att kravet på att ett vaccin måste ge mer en ett kortvarigt skydd kan medföra att en sjukdom som influensa inte kan prövas i de nationella vaccinationsprogrammen. Bedömningen av vad som i tid ska anses vara kortvarigt kommer att bero av den aktuella sjukdomens epidemiologi och vaccinets egenskaper. Det är en fråga som måste prövas från fall till fall för att kunna avgöra om ett vaccin har potential att ge ett skydd mot en viss smittsam sjukdom under en tillräckligt lång tidsperiod för att bygga upp ett tillräckligt skydd inom en aktuell målgrupp. Syftet är främst att utesluta vacciner som ges till enstaka individer eller till mindre grupper av individer, t.ex. inför en utlandsresa. <SPAN class="ft4">Lagrådet </SPAN>har framfört att tillägget i 2 kap 3 d § andra punkten kan utgå då samma krav på vaccinet framgår av 2 kap 3 e §. Syftet med kriteriet i den nämnda paragrafen är att tydliggöra en nedre gräns för vilka vacciner som kan vara aktuella för att pröva. Regeringen ser att det finns skäl att i lag begränsa det åtagandet som ska ske på nationell nivå avseende vaccineringar.</P> <P class="p202 ft12">Utredningen har definierat tre grundkriterier som nationella vaccinationsprogram ska uppfylla. Kriterierna ska bedömas enskilt för varje sjukdom eller smittämne som programmet omfattar eller kan komma att omfatta, t.ex. när det gäller överväganden om att införa ett nytt vaccin i ett nationellt vaccinationsprogram. Regeringen delar utredningens bedömning avseende de tre grundkriterierna.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">39</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_40"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p57 ft3">Enligt det första kriteriet ska programmen effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen. Som framgår av prop. 2003/04:30 s. 208 f. ska begreppet ”smittsamma sjukdomar” ses som en samlingsterm för flera olika tillstånd. Grundläggande för alla tillstånden är att det som framkallar sjukdomen utgår från någon typ av mikroorganism, t.ex. virus, bakterier, parasiter eller svampar. Dessa kan i sig ge upphov till sjukdom eller bilda gifter som utlöser sjukdom. Vidare kan en människa bära på en mikroorganism utan att insjukna. Även vid ett sådant förhållande ska han eller hon anses ha en smittsam sjukdom. Härmed avses att programmet ska ha en positiv medicinsk effekt på sjukdomsbördan i ett brett samhällsperspektiv. En avvägning ska göras mellan sjukdomens allvar och dess utbredning. En mycket utbredd, men mindre allvarlig infektionssjukdom, kan ge en hög sjukdomsbörda i samhället. Det kan även mer ovanliga infektioner om de riskerar att leda till dödsfall eller allvarliga komplikationer. Bedömningen bör också omfatta frågan om vaccinets förväntade förmåga att förebygga sjukdom. Det är inte bara den sjukdom eller det smittämne som vaccinet direkt förebygger som ska beaktas. Även eventuella sekundära effekter av vaccinationen på sjukligheten ska vägas in. Med detta kriterium avses inte bara smittsamma sjukdomar som har en allmän utbredning i befolkningen. Även smittsamma sjukdomar som främst har en utbredning i vissa grupper av befolkningen, t.ex. tuberkulos och hepatit B, faller in under detta kriterium.</P> <P class="p203 ft3">Enligt det andra kriteriet ska de vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram vara kostnadseffektiva. En bred samhällsekonomisk analys ska genomföras. Alla relevanta kostnader, hälsoeffekter och samhällsvinster i övrigt, som uppstår i samband med ett vaccinationsprogram, ska ingå i analysen. Såväl kostnader som uppkommer inom som utanför hälso- och sjukvårdssektorn ska inkluderas. Ett exempel på kostnader utanför hälso- och sjukvårdssektorn är produktionsbortfall till följd av sjuklighet.</P> <P class="p158 ft3">Det tredje kriteriet är att vaccinationer som sker enligt nationella vaccinationsprogram ska vara hållbara från etiska och humanitära utgångspunkter. Vaccinets säkerhet och risken för biverkningar ska därför bedömas. Sådana risker ska vägas mot vaccinationens positiva effekter. I ett vaccinationsprogram ska den samlade sjukdomsbördan i ett nationellt perspektiv utvärderas och jämföras med de förväntade skyddseffekterna och kostnaderna för en allmän, kollektivt genomförd vaccination. <SPAN class="ft4">Socialstyrelsen </SPAN>har underhand framfört synpunkter om att detta kriterie ger upphov till ett stort tolkningsutrymme. Enligt regeringens bedömning finns det emellertid omständigheter kring de nationella vaccinationsprogrammen som motiverar att etiska och humanitära aspekter lyfts fram som ett särskild kriterie inom ramen för det regelverk som sätts upp. Skälet till detta är främst att vaccinerna i nationella vaccinationsprogram ges till friska individer och i många fall unga individer. Detta medför att det vid sidan av de övriga kriterierna behöver ske särskilda överväganden ur ett etiskt och humanitärt perspektiv. Det kan exempelvis innebära att en bedömning måste göras utifrån den förväntade påverkan av sjukdomen för den enskilda individen och vilken nytta som vaccineringen kommer att få för den enskilde. Ett sådant exempel är vaccinering mot en relativt lindrig sjukdom som på grund av sin spridningsbenägenhet ger</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">40</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_41"> <P class="p56 ft12">upphov till stora kostnader för samhället. I en sådan situation behöver en Prop. 2011/12:123 bedömning göras inte enbart utifrån behoven att minska kostnaden inom</P> <P class="p152 ft3">vården utan också behöver ett ställningstagande göras av huruvida det kan anses vara motiverat ur ett etiskt och humanitärt perspektiv att man vaccinerar en frisk individ.</P> <P class="p204 ft3">Alla tre kriterier ska utvärderas i en samlad bedömning.</P> <P class="p117 ft3">Om ett nationellt vaccinationsprogram i någon del inte längre motsvarar kriterierna ska det ändras. Detta innebär att en fortlöpande övervakning av vaccinationsprogrammen är nödvändig i aktuella avseenden. Socialstyrelsen har i sitt remissyttrande framfört att ett fjärde grundkriterium om att ett vaccin ska uppfylla vissa ekologiska aspekter bör införas. Ett exempel som Socialstyrelsen tar upp är vaccinets roll i förhållande till utveckling av antibiotikaresistens. Det kan t.ex. vara frågan om fall där ett framtida vaccin kan övervägas istället för antibiotikaprofylax i samband med förlossning då modern bär på grupp <NOBR>B-strepto-</NOBR> kocker, som kan orsaka allvarlig sjukdom hos det nyfödda barnet. Regeringen ser att det kan komma att bli svårt att tillämpa ett sådant grundkriterium i och med att det inte tydligt framgår vad som ska bedömas. I exemplet som Socialstyrelsen har angett lyfts frågan hur antibiotikaresistens ska bemötas. Detta exempel borde snarare bedömas i enlighet med de andra grundkriterierna. Det gäller dels om ett vaccin är effektivt för att bemöta sjukdomsbördan av den aktuella sjukdomen, dels om det är samhällsekonomiskt effektivt att vaccinera. En sådan samhällsekonomisk analys bör även omfatta hur en vaccinering förhåller sig till utvecklingen av antibiotikaresistens.</P> <P class="p205 ft12">Verkställighetsföreskrifterna i denna bestämmelse är avsedda att fyllas ut med närmare tillämpningsföreskrifter. Sådana föreskrifter kan gälla vilka olika delfrågor som bör belysas i anslutning till respektive kriterium, t.ex. det förslag om ekologiska aspekter som Socialstyrelsen har lyft i sitt remissvar.</P> <P class="p206 ft11">Reglering av vacciner som inte omfattas av nationella vaccinationsprogrammen</P> <P class="p207 ft3">I remissbehandlingen har Socialstyrelsen tagit upp frågan om reglering av de av Socialstyrelsen rekommenderade, men för landstingen ickeobligatoriska, riktade vaccinationsprogrammen för sjukdomar som för närvarande inte omfattas av de nationella programmen. Socialstyrelsen påtalar att utredningen inte på ett tydligt sätt har beskrivit hur dessa kommer att hanteras. Regeringen bedömer att det alltid kommer att finnas en gränsdragningsproblematik avseende vilka vacciner som ska hanteras på en nationell nivå. Att ett vaccin inte bedöms kvalificera sig för att ingå i ett nationellt vaccinationsprogram behöver inte betyda att det inte finns skäl att utifrån smittskyddssynpunkt utge vägledning kring hanteringen av vaccinet. Socialstyrelsen har samordningsansvar för smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som är nödvändiga för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. I det ansvaret ingår även att ge ut föreskrifter som är nödvändiga för ett ändamålsenligt smittskydd, samt rekommendationer eller annan vägledning. Detta aktualiseras sär-</P> <P class="p208 ft3">skilt vid större utbrott av enskilda sjukdomar. Det finns då ofta ett behov</P> <P class="p170 ft3">41</P> </DIV> <DIV id="page_42"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ0312342x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p120 ft12">att snabbt ge ut vägledning för att effektivt styra smittskyddsarbetet. Prop. 2011/12:123 Regeringen bedömer att det inom detta ramverk finns tillräcklig möjlig-</P> <P class="p134 ft3">het för Socialstyrelsen att hantera de vaccinationsfrågor som inte täcks av den föreslagna regleringen om nationella vaccinationsprogram. Hanteringen av särskilda smittskyddshändelser präglas av ett behov av flexibilitet avseende vägledning från ansvariga myndigheter till hälso- och sjukvården. Det föreslagna regelverket för nationella vaccinationsprogram hanterar ett mer långsiktigt perspektiv än vad som är möjligt att ta hänsyn till vid enskilda utbrott. Förslagen innebär således att en tydlig skiljelinje uppstår mellan nationella vaccinationsprogram, som ska bedömas och beslutas i särskild ordning, och övriga vaccinationer, som kan rekommenderas av myndigheter, arbetsgivare och andra aktörer. Liksom i dag uppställs därför inga särskilda författningsreglerade förutsättningar för att Socialstyrelsen ska kunna rekommendera en vaccination.</P> <P class="p209 ft3">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) menar i sitt remissvar att det behöver tydliggöras hur det förslag som presenteras i utredningen förhåller sig till planen för pandemisk influensa. Om tanken är att det ska vara en särskild beslutsordning och särskilda kriterier för vaccination vid en pandemi behöver detta, enligt myndigheten, klargöras. MSB menar att om ett vaccin mot pandemisk influensa ska kunna ingå i programmet måste framtagandet av beslutsunderlag följa det regelverk som gäller för alla vacciner i programmet, eller så bör beslutsunderlag för vacciner inför en pandemi ha egen behandlingsgång. Regeringen ser inte att den föreslagna ordningen om nationella vaccinationsprogram ska hantera de situationer som MSB har lyft i sitt remissvar. Som har nämnts ovan är inte detta regelverk anpassat för den typ av beslut som kan vara aktuellt vid en pandemisk influensa. Orsaken är att det vid en pandemi är frågan om helt andra bedömningar och att dessa bedömningar kan behöva göras trots betydande osäkerhetsfaktorer. Enligt regeringens bedömning finns det en rad frågor kopplade till försörjningen av vacciner och andra läkemedel som behöver förtydligas. Regeringen tillsatte därför den 22 december 2011 en särskild utredare (dir. 2011:121) med uppdrag att se över dessa frågor.</P> <P class="p210 ft48"><SPAN class="ft8">7.3</SPAN><SPAN class="ft47">Huvudmannaskap för och finansiering av nationella vaccinationsprogram</SPAN></P> <P class="p211 ft12"><SPAN class="ft20">Regeringens förslag: </SPAN>Ansvaret för att finansiera och genomföra nationella vaccinationsprogram ska fortsatt ligga kvar på kommuner och landsting.</P> <P class="p212 ft3">Ansvaret för landstinget respektive huvudmannen för elevhälsan att komplettera eventuella brister i ett barns vaccinationsstatus under den tid de omfattas av barnhälsovården respektive elevhälsan förtydligas.</P> <P class="p213 ft12">Vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram ska erbjudas utan avgift för den enskilde.</P> <P class="p212 ft3"><SPAN class="ft14">Regeringens bedömning: </SPAN>Staten bör inte överta ansvaret för att upphandla vaccin som ingår i nationella vaccinationsprogram. Det bör även fortsättningsvis vara upp till kommun och landsting att avgöra</P> <P class="p144 ft3">om samordnad upphandling bör genomföras.</P> <P class="p165 ft3">42</P> </DIV> <DIV id="page_43"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p214 ft3"><SPAN class="ft14">Vaccinutredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer i delar med regeringens förslag. I utredningen ingick att staten skulle ta över kostnadsansvaret för vaccinerna samt ansvaret för att upphandla vacciner för de nationella vaccinationsprogrammen. Ansvaret för att genomföra de nationella vaccinationsprogrammen skulle dock enligt utredningen ligga kvar på kommuner och landsting.</P> <P class="p105 ft50"><SPAN class="ft49">Remissinstanserna: </SPAN>Samtliga remissinstanser som yttrat sig om förslaget är övervägande positiva till att skolhälsovården fortsatt ska ansvara för barnvaccineringen i de delar som berör skolbarn. <SPAN class="ft13">Statens skolverk </SPAN>tillstyrker förslaget att skolhälsovården även i framtiden ska utföra barnvaccinationer i de delar som berör skolbarn, men att samverkan bör ske mellan barn- och skolhälsovård när det finns synergieffekter. Utredningen visar tydligt att ett ändrat huvudmannaskap för vaccinationer i skolan inte bidrar till att ansvarsfördelningen mellan olika aktörer blir klarare eller till att verksamheterna effektiviseras. <SPAN class="ft13">Socialstyrelsen </SPAN>tillstyrker att skolhälsovården blir fortsatt ansvarig för att utföra barnvaccinationer i de delar som berör skolbarn. Internationell erfarenhet visar att det är bästa sättet att uppnå hög vaccinationstäckning. <SPAN class="ft13">Strömsunds kommun </SPAN>ser för- och nackdelar med ett samlat huvudmannaskap för barn- och skolhälsovård. Det samarbete som byggs upp mellan skolsköterskan och andra yrkeskategorier i skolan är värdefullt för verksamheten och underlättas väsentligt av att skolsköterskan finns på plats. Deltagande i möten och träffar av olika slag gör skolhälsovården tydlig som en del av elevvårdsteamet. Med ett samlat huvudmannaskap kan dessa fördelar urholkas. Vi tror också att det kan finnas en risk för lägre vaccinationstäckning om vaccinationerna sker på annan plats än skolan. <SPAN class="ft13">Södermanlands läns landsting </SPAN>finner liksom utredningens förslagsställare att det är bra att skolhälsovården även i framtiden utför barnvaccinationen i den del som berör skolbarn. Det bör dock klargöras att skolhälsovården också har ansvar för uppvaccinering av de barn som av olika anledningar inte fått ta del av hela eller delar av grundvaccinationsprogrammet under förskoleåren, t.ex. invandrarbarn.</P> <P class="p215 ft3">En övervägande majoritet av landstingen och kommunerna är positiva till att vacciner bekostas av staten och upphandlas centralt. Flertalet remissinstanser, däribland Socialstyrelsen och Ekonomistyrningsverket, framhåller att det inte är självklart att statligt och centralt upphandlade vacciner medför de prisminskningar som utredningen pekar på. Statskontoret anser att utredningens förslag behöver kompletteras innan ställning kan tas till den föreslagna kostnadsfördelningen. Ekonomistyrningsverket anser att finansieringen av vaccinationsprogrammen bör ske på ett sådant sätt att det skapar incitament för kommuner och landsting att bedriva en kostnadseffektiv verksamhet. Det fulla kostnadsansvaret bör enligt myndigheten således ligga på den part som är verksamhetsansvarig.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">43</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_44"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t19"> <TR> <TD class="tr8 td50"><SPAN class="p3 ft14">Skälen för regeringens förslag och bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p216 ft4">Ansvaret för genomförande av de nationella vaccinationsprogrammen</P> <P class="p92 ft3">För att uppnå en god vaccinationstäckning över hela landet måste genomförandet av vaccinationsprogram vara utformat så att man på ett effektivt sätt når de efterfrågade grupperna. I dag ansvarar barnhälsovården för vaccinering från spädbarnsåldern upp till att barnen börjar skolan och därefter ansvarar elevhälsan för resterande vaccineringar. Socialstyrelsen har föreskrivit vilka vaccinationer som ska ske i barnhälsovården respektive i skolan. Riktade vaccinationer för vuxna, t.ex. mot influensa, tuberkulos och hepatit B, sker normalt i primärvården. Sådana riskgruppsspecifika vaccinationer av vuxna föranleder inga gränsdragningsproblem. Däremot kan det ifrågasättas om det finns några rimliga alternativ till den nuvarande ordningen med landstingens och kommunernas delade ansvar för barnvaccinationer.</P> <P class="p217 ft3">De offentliga aktörer som rent teoretiskt skulle kunna komma ifråga som huvudmän för vaccinationsverksamheten är staten, kommunerna och landstingen. Det är inte realistiskt att tänka sig ett statligt huvudmannaskap för vaccinationsverksamheten. Det är också svårt att se hur några effektiviseringar skulle kunna uppnås genom att kommunerna övertar ansvaret för vaccinationer i barnhälsovården. I praktiken gäller frågan därför om det finns fördelar med att landstingen utför alla vaccinationer i nationella vaccinationsprogram, dvs. även vaccinationer av skolbarn. Landstingen hanterar huvuddelen av svensk primärvård och svarar redan för den klart övervägande andelen av alla vaccinationer som utförs med anledning av föreskrifter eller allmänna råd. Även huvuddelen av barnvaccinationerna utförs av landstingen i barnavårdscentraler och av distriktssköterskor.</P> <P class="p218 ft3">Utredningen lät genomföra en analys av rådande ansvarsfördelning när det gäller det praktiska arbetet med att utföra vaccinationer inom de nationella vaccinationsprogrammen. I den kartläggning som utredningen lät genomföra redovisade företrädare för barnhälsovården och elevhälsan att det kan finnas fördelar med ett samlat huvudmannaskap för verksamheterna i stort. Denna slutsats bygger således på att hela verksamheten med skolhälsovård förs över i landstingens regi. En viktig förutsättning var dock, enligt intervjupersonerna, att verksamheterna bedrevs på samma platser och i samma omfattning som tidigare. Resultaten av vaccinutredningens enkätstudie visar dock att det samlade stödet för en sådan reform är begränsat i barnhälsovården och elevhälsan.</P> <P class="p217 ft3">Sammantaget finner regeringen att ett ändrat huvudmannaskap för vaccinationer i skolan inte bidrar till att ansvarsfördelningen mellan olika offentliga aktörer blir klarare och inte heller till effektiviseringar i verksamheterna. Det saknas också stöd i de berörda personalgrupperna för en sådan förändring. Till detta kommer ett administrativt arbete med ersättning och avräkning av kostnaderna för landstingets vaccinationsinsats i skolan eller på annan plats. I debatten har argumenterats för att elevhälsan bör befrias från vaccinationerna, så att resurser kan frigöras för andra angelägna uppgifter. Av utredningens förstudie framgår att arbetet i och förväntningarna på elevhälsan har förändrats och att belastningen uppges ha ökat under senare år. Utredningen menade dock att denna</P> <P class="p219 ft3">44</P> </DIV> <DIV id="page_45"> <P class="p56 ft12">utveckling vid behov bör mötas med en ökad resurstilldelning och inte Prop. 2011/12:123 med en uppsplittring av verksamheten mellan landstingen och</P> <P class="p15 ft3">kommunerna.</P> <P class="p117 ft12">I likhet med utredningen finner regeringen att det inte finns skäl varför en förändring av huvudmannaskapet skulle leda till bättre resultat för de nationella vaccinationsprogrammen. Inte heller remissinstanserna har haft invändningar mot nuvarande ansvarsfördelning avseende de nationella vaccinationsprogrammen. Den nuvarande ordningen för genomförande av nationella vaccinationsprogram bör därför bestå.</P> <P class="p125 ft4">Särskilt om ansvaret för tidigare ovaccinerade barn mm</P> <P class="p103 ft3">Målet med vaccinationsprogrammen är att bygga upp ett gott skydd på befolkningsnivå mot de sjukdomar som omfattas. Det är därför angeläget att se till att samtliga barn kan få de vacciner som ingår i programmen. Södermanlands läns landsting lyfter i sitt remissyttrande frågan om ansvarsfördelning mellan huvudmännen avseende de barn som inte har vaccinerats i enlighet med vaccinationsprogrammen. Landstinget anser att det bör klargöras att elevhälsan också har ansvar för att vaccinera de individer som av olika skäl inte har fått vaccin i enlighet med vaccinationsprogrammen.</P> <P class="p118 ft3">Enligt regeringens bedömning är det viktigt att det tydligt framgår vilket ansvar som föreligger för respektive huvudman att minimera risken för att vaccinering inte erbjuds alla barn. I avsnittet ovan framgår hur ansvaret för nationella vaccinationsprogram ska fördelas mellan landsting och huvudmän för elevhälsan. Ett särskilt problem är att vissa barn inte påbörjar sin vaccinering i enlighet med det vaccinationsschema som finns för ett nationellt vaccinationsprogram. Detta kan bero på att ett barn t.ex. kommer från ett annat land och därför inte haft tillfälle att erbjudas vaccinering. Vilken huvudman som då har ansvar för att se till att barnet får rätt vaccinationsstatus i enlighet med ett allmänt nationellt vaccinationsprogram bör följa av om barnet ska omfattas av landstingets ansvar eller av elevhälsan i enlighet med den föreslagna ändringen i 2 kap. 3 f § smittskyddslagen. I det fall ett barn omfattas av landstingets ansvar bör en eventuell uppvaccinering åligga landstinget. I det fall ett barn omfattas av elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800) bör en eventuell uppvaccinering åligga huvudmannen för elevens utbildning. Det innebär att huvudmannen kommer att kunna bli ansvarig för att komplettera även de vaccinationer som egentligen skulle ha genomförts inom barnhälsovården. Genom ett sådant förfarande undviks att det uppstår gränsdragningsproblem avseende ansvar för huvudmännen.</P> <P class="p136 ft4">Finansiering av vaccinationsprogrammen</P> <P class="p140 ft12">Utredningen föreslog att staten bör svara för vaccinkostnaderna och för att vacciner som används i nationella vaccinationsprogram upphandlas centralt. Utredningen menade att upphandlingsverksamheten därigenom kan effektiviseras och konkurrensen stärkas. En sådan ansvarsfördelning medför enligt utredningen att en rimlig balans uppnås mellan de natio-</P> <P class="p141 ft3">45</P> </DIV> <DIV id="page_46"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft12">nella folkhälsointressena och de fördelar nationella vaccinationsprogram för med sig i landsting och kommuner.</P> <P class="p57 ft3">I det föregående har framgått att kostnaderna för nya vaccinationer i nuvarande vaccinationsprogram betalas av staten enligt den kommunala finansieringsprincipen, men att de vaccinationer som sedan tidigare omfattas av programmet betalas av kommuner och landsting. Denna uppdelning mellan statligt och kommunalt finansierade vacciner är en effekt av den kommunala finansieringsprincipens tillämpning. Det är med andra ord inte så, som man lätt kan tro, att de statligt finansierade vaccinerna skulle vara särskilt betydelsefulla och viktigare än de övriga. Det finns givetvis inte några folkhälsopolitiska överväganden bakom denna konstruktion. Alla vaccinationer som efter noggrann prövning ska omfattas av vaccinationsprogrammet är viktiga från ett nationellt folkhälsoperspektiv.</P> <P class="p159 ft3">I de länder utredningen granskat, finansieras vacciner i nationella vaccinationsprogram alltid av staten. Det gäller oavsett om vaccinationerna i sig är ett statligt ansvar i en sjukvårdsorganisation med statligt huvudmannaskap, såsom i Storbritannien, eller om vaccinationerna är ett ansvar för regionala, icke statliga, offentliga organ, såsom kommuner och regioner i Danmark, Finland eller Norge. Kostnaden för vacciner i det norska vaccinationsprogrammet betalas t.ex. i sin helhet av staten via ett särskilt anslag i Folkhälsoinstitutets budget, men det är ett kommunalt, lagstadgat ansvar att vaccinera. En liknande ordning gäller i Finland. Kommunernas skyldighet att vaccinera är lagstadgad, men finska staten finansierar vaccinerna. I Danmark gäller i princip detsamma, dock med den skillnaden att det är regionerna, närmast jämförbara med svenska landsting, som har det lagstadgade ansvaret att utföra vaccinationerna.</P> <P class="p220 ft3">Mot denna bakgrund ansåg utredningen att det finns goda skäl för att de huvudprinciper för ansvars- och kostnadsfördelning som tillämpas i våra grannländer bör vara vägledande även i Sverige. Det gäller inte bara beslutsordningen, utan även fördelningen av kostnader och andra åligganden inom nationella vaccinationsprogram. Om ansvarsförhållandena mellan staten och kommunsektorn regleras i lag enligt utredningens förslag, skulle kostnader för vaccinationer, som i framtiden tillförs de nationella vaccinationsprogrammen inte längre bli föremål för den kommunala finansieringsprincipen. Ansvaret för finansiering skulle då i stället fördelas enligt mönster från andra jämförbara länder. Det skulle innebära att kommunsektorn får ett i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) grundat ansvar för att genomföra vaccinationer, medan staten åläggs ett ansvar för finansiering av vacciner som ingår i nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p198 ft3">Vid remissbehandlingen har ett antal av remissinstanserna, bl.a. Ekonomistyrningsverket och Statskontoret, uppmärksammat vissa problem med att dela upp kostnadsansvaret mellan staten och landstingen och kommunerna. Detta har också lyfts i det särskilda yttrandet i betänkandet. För att eftersträva låga kostnader för vaccinationsprogrammen bör förhandlingarna om pris och kvantiteter för vaccinet ske samtidigt med att andra tjänster som leverantörerna kan erbjuda, t.ex. distribution, förpackning etc. tas med i diskussioner och kontrakt. Om inte alla kostnader beaktas vid upphandlingen riskerar programmets kostnader att bli</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">46</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_47"> <P class="p56 ft12">högre än de annars skulle behöva vara. Regeringen ser därför att det Prop. 2011/12:123 totala kostnadsansvaret även i fortsättningen ska ligga på landstingen och</P> <P class="p15 ft3">kommunerna.</P> <P class="p67 ft4">Avgiftsfrihet för den enskilde</P> <P class="p140 ft3">I utredningens uppdrag ingick att se över om det finns behov av att öppna upp en möjlighet för huvudmännen att ta ut avgifter för vissa av de vaccinationer som erbjuds inom ramen för nationella vaccinationsprogram. Utredaren skulle dock utgå från att vacciner som ges i syfte att skydda befolkningen i stort eller grupper av befolkningen, t.ex. på grund av s.k. flockimmunitet, och inte enbart med syfte att skydda den som vaccineras även fortsättningsvis bör vara kostnadsfria för den enskilde.</P> <P class="p100 ft3">I olika sammanhang har betydelsen av en hög vaccinationstäckning framhållits. Det är en strategisk faktor för framgångsrika vaccinationsprogram. Viss avgiftsfinansiering inom nationella vaccinationsprogram förekommer i andra länder. I Norge är t.ex. vaccinet mot den nya influensan gratis för allmänheten, men kommunerna har rätt att ta ut en avgift för vaccinationen med ett belopp som inte får överstiga 50 norska kronor. Anslutningen till detta vaccinationsprogram har tidvis sviktat både i Sverige och i andra länder. Ett flertal remissinstanser menar i likhet med utredningen att en avgift av en sådan storlek att den täcker mer än administrativa kostnader för avgiftsuttaget kan utgöra ett påtagligt hot mot ett gott resultat av vaccinationsprogrammen. Det gäller såväl barnvaccinationer som andra vacciner som ingår i nationella vaccinationsprogram. Detta har också med en betydande styrka understrukits av företrädare för barnhälsovården och skolhälsovård, som utredningen intervjuat. Mot den bakgrunden ska nationella vaccinationsprogram erbjudas utan kostnad för den enskilde<SPAN class="ft4">. </SPAN>Regeringen ansluter till <SPAN class="ft4">Lagrådets </SPAN>uppfattning att bestämmelsen i 7 kap. 3 § 2 st i lagrådsremissens lagförslag kan utgå.</P> <P class="p136 ft4">Upphandling av vacciner</P> <P class="p140 ft3">En särskild fråga som utredningen lyfte fram rör behoven av ökad samordning av upphandlingen av vacciner och lämpligheten i att staten tar ett ökat ansvar för sådana upphandlingar. Enligt den kartläggning som utredningen lät genomföra är den klart vanligaste typen av offentlig vaccinupphandling enskilda kommunala upphandlingar av vacciner. Dessa upphandlingar avser i nästan samtliga fall barnvacciner för elevhälsans behov och svarar därför för en liten andel av den samlade vaccinanvändningen. En vanlig form är också regionala offentliga upphandlingar där flera landsting och ibland även ett stort antal kommuner inom eller utom landstingens område kan omfattas. Frågan om statlig finansiering av vacciner i nationella vaccinationsprogram har enligt utredningens bedömning en nära koppling till upphandling av vacciner. I den delen anser utredningen, som närmare utvecklas i det följande, att det finns mycket starka skäl att införa en central upphandlingsfunktion för vacciner som används i vaccinationsprogram.</P> <P class="p221 ft3">47</P> </DIV> <DIV id="page_48"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p57 ft3">I hög grad är det samma vacciner som upphandlas överallt i landet till skolor, barnavårds- och vårdcentraler. Utredningen ansåg att detta splittrade upphandlingsförfarande borde ersättas med en central upphandlingsfunktion. För det talar, enligt utredningen, i princip två starka argument. För det första kan konkurrensen stärkas genom en central upphandlingsorganisation med kvalificerad och specialiserad upphandlingspersonal. Därigenom förbättras bl.a. möjligheten till fortbildning. Vidare är Sverige en liten aktör på den globala vaccinmarknaden. Lokala och regionala vaccinupphandlingar är därför inte ägnade att pressa priserna i den utsträckning som detta trots allt bör vara möjligt. En ordning med centrala upphandlingar skulle därför, enligt utredaren, med en hög grad av sannolikhet leda till lägre vaccinpriser. Det gäller enligt utredarens bedömning i synnerhet i förhållande till de prisnivåer som kan antas råda i direktupphandlingar av enskilda kommuners vaccinbehov. För det andra finns betydande effektiviseringsvinster att uppnå. Ett stort antal upphandlingsunderlag, med i allt väsentligt samma innehåll, kan ersättas med ett. Det gäller också den administrativa bördan vid eventuella överprövningar av vaccinupphandlingar.</P> <P class="p198 ft3">En central upphandlingsfunktion bör enligt utredningens mening åstadkommas genom ett direkt uppdrag till en myndighet att inrätta en sådan funktion. Hittills har de nationella upphandlingarna skett genom Stockholms läns landstings försorg. Socialstyrelsen hade i uppdrag att i samråd med landstinget i Stockholms län upphandla leveransgarantier för vaccinet mot den nya influensan, Pandemrix. Liknande lösningar kan enligt utredningen förekomma också vid nationell upphandling av de vacciner som ska användas i de nationella vaccinationsprogrammen och då bör befintliga organisationer om möjligt utnyttjas. Mot den bakgrunden ansåg utredningen att en statlig myndighet, t.ex. Socialstyrelsen, borde få i uppdrag att se till att landets behov av vacciner inom vaccinationsprogrammen upphandlas centralt. Socialstyrelsen har redan regeringens uppdrag att upphandla försörjningen av vissa vacciner och antidoter samt att ansvara för att sjukhus, andra sjukvårdsinrättningar och hälso- och sjukvårdspersonal är informerade om vart man ska vända sig för leverans. Utredningen menade att upphandlingsverksamheten sedan kan bedrivas i egen regi eller i samarbete med t.ex. ett eller flera landsting.</P> <P class="p222 ft3">Vid remissbehandlingen var det en majoritet som stödde utredningens förslag om att centralisera upphandling till en myndighet. Ekonomistyrningsverket ställde sig dock tveksamma till att det är möjligt att uppnå de stora rabatter som utredningen menade blir en följd av centraliserad upphandling. Statskontoret menade att frågan om effektiviteten av en samordnad upphandling i statlig regi inte var tillräckligt belyst i utredningen.</P> <P class="p158 ft3">Regeringen delar utredningens bedömning att det är en svår uppgift som upphandlare står inför när de ska hantera ett komplicerat regelverk och där de också måste ha stora kunskaper på ett smalt specialområde inom läkemedelssektorn. Det är således viktigt att resurser finns för att upphandlande myndigheter har och kan upprätthålla den kompetens som behövs för att genomföra sådana upphandlingar. Detta är svårare ju mindre en upphandlande enhet är och ju mer generalist en upphandlare därmed måste vara.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">48</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_49"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ0312349x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p187 ft12">Tidigare i detta avsnitt konstaterade regeringen att finansierings- Prop. 2011/12:123 ansvaret för vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen bör ligga</P> <P class="p188 ft3">kvar på kommuner och landsting. Detta talar emot att staten skulle ta ansvar för upphandlingen av de vacciner som finns i de nationella vaccinationsprogrammen. Utredningen har också pekat på att det är en svår uppgift att upphandla de vacciner som ska ingå i de nationella vaccinationsprogrammen. Detta är en uppgift som kräver erfarenhet av andra upphandlingar. Detta är en kompetens som normalt sett inte finns hos de myndigheter som verkar inom hälso- och sjukvårdens område. Principiellt är det tveksamt att staten ska ta på sig denna typ av uppgifter. Ett annat tillvägagångssätt för att hantera de problem som utredningen identifierat såsom kopplade till upphandling av vacciner är att kommunerna och landstingen samordnar sina upphandlingar. Detta har skett vid ett par tillfällen genom samordnad upphandling på nationell nivå eller genom upphandling i mindre konstellationer. Även fortsättningsvis bör det vara upp till huvudmännen att avgöra om sådan samordning bör genomföras eller inte.</P> <P class="p223 ft12">Sammantaget anser regeringen att ansvaret för att genomföra upphandlingarna av vaccin bör ligga kvar på landstingen och kommunerna och inte som utredningen föreslagit lyftas över till en statlig myndighet.</P> <P class="p224 ft10"><SPAN class="ft8">7.4</SPAN><SPAN class="ft9">Beslut om införande av sjukdomar i nationella vaccinationsprogram</SPAN></P> <P class="p225 ft12"><SPAN class="ft20">Regeringens förslag: </SPAN>Regeringen får meddela föreskrifter om vilka sjukdomar som ska ingå i ett nationellt vaccinationsprogram.</P> <P class="p193 ft3">Regeringen eller den myndigheten som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om till vilka åldersgrupper vaccin ska erbjudas, antalet doser som ska ges av varje vaccin, med vilka intervall vaccinet ska ges och de närmare villkor som ska gälla för nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p193 ft3"><SPAN class="ft14">Regeringens bedömning: </SPAN>Sjukdomar som regeringen har beslutat ska ingå i nationella vaccinationsprogram bör anges i en bilaga till smittskyddsförordningen (2004:255). De sjukdomar som i dag omfattas av det befintliga barnvaccinationsprogrammet bör anges i denna bilaga utan att de prövas på nytt. De rekommendationer om vaccinationer som Socialstyrelsen gett ut för vissa sjukdomar bör prövas inom tre år i enlighet med den föreslagna nya ordningen. Socialstyrelsen bör ges till uppgift att ta fram beslutsunderlag till regeringen. Ett särskilt vaccinationsråd med oberoende expertis vid Socialstyrelsen bör inte inrättas.</P> <P class="p226 ft12">Tydligare krav bör ställas på kunskapsunderlaget som föregår beslut om införande av nya vaccin i de nationella vaccinationsprogrammen. Socialstyrelsen bör utveckla en modell för arbetsprocessen för framtagande av underlag för beslut om nationella vaccinationsprogram. En generell modell för samhällsekonomisk analys av nationella vaccinationsprogram bör tas fram.</P> <P class="p227 ft3">49</P> </DIV> <DIV id="page_50"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ0312350x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p228 ft12">Socialstyrelsen bör årligen redovisa för regeringen läget beträffande de nationella vaccinationsprogrammen och om införande av nya vacciner.</P> <P class="p229 ft3"><SPAN class="ft14">Vaccinutredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer i stort med regeringens förslag. Utredningen har inte lagt ansvaret för kostnaden för vacciner som ska upphandlas för nationella vaccinationsprogram på landsting och kommuner utan på staten. Upphandling av vacciner ska genomföras av staten.</P> <P class="p230 ft12"><SPAN class="ft20">Remissinstanser: </SPAN>En övervägande majoritet av remissinstanserna är positiva till utredningens förslag. Flertalet remissinstanser, däribland</P> <P class="p200 ft4">Socialstyrelsen<SPAN class="ft3">, </SPAN>Läkemedelsindustriföreningen <SPAN class="ft3">och </SPAN>Statens medicinsketiska råd<SPAN class="ft3">, anser att förslaget innebär en tydligare ansvarsfördelning kring de nationella vaccinationsprogrammen. Bland annat </SPAN>Statens beredning för medicinsk utvärdering, Arbetsmiljöverket <SPAN class="ft3">och </SPAN>Stockholms kommun <SPAN class="ft3">anser att den föreslagna beslutsordningen, där regeringen fattar beslut om de nationella vaccinationsprogrammen, understryker samhällsintresset i frågan. Socialstyrelsen avstyrker förlaget om bildandet av ett särskilt råd, då myndigheten anser att detta uppdrag redan uppfylls genom sedvanlig underlagsberedning, remissförfarande och ställningstagande från berörda expertmyndigheter.</SPAN></P> <P class="p122 ft14">Skälen för regeringens förslag och bedömning</P> <P class="p231 ft11">Regeringen ska pröva frågor om vilka sjukdomar som ska ingå i nationella vaccinationsprogram</P> <P class="p232 ft3">För de nuvarande vaccinationsprogrammen fattar Socialstyrelsen beslut om vaccinering av en sjukdom med stöd av ett allmänt bemyndigande i smittskyddslagen (2004:168) (se avsnitt 5.1). Nuvarande ordning innebär alltså att det är en myndighet som fattar beslut som dels kan leda till stora ekonomiska konsekvenser för staten, dels kan påverka huvudmännens åtagande. Med tanke på de konsekvenser det medför att besluta om vaccination mot en sjukdom på befolkningsnivå ansåg utredningen att det inte är självklart att en sektorsmyndighet bör fatta ett sådant beslut.</P> <P class="p184 ft3">Utredningen identifierade i huvudsak tre olika modeller för beslutsfattande om vilka vaccinationer som ska erbjudas befolkningen eller olika grupper av befolkningen enligt bindande regler. Ett alternativ innebär att regeringen beslutar om nationella vaccinationsprogram på ett underlag som tas fram av Socialstyrelsen eller av ett expertråd, som utfärdar rekommendationer till regeringen. Ett annat alternativ var att Läkemedelsförmånsnämnden skulle vara beslutande organ efter beredning av beslutsärendet i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Ett ytterligare alternativ var att ett särskilt av regeringen utsett beslutsråd inom Socialstyrelsen beslutar om nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p233 ft12">Utredningen konstaterade att två av dessa alternativ inte skulle lösa problematiken med att en enskild myndighet beslutar om utgifter och andra pålagor för stat, kommuner och landsting. Kostnaderna för ett vaccinationsprogram kan jämföras, och konkurrera om allmänna medel, med andra investeringar i samhället, som har samma eller i allt väsentligt</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">50</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_51"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p200 ft3">samma syfte. Med hänsyn till att nationella samhällsinsatser ska prioriteras inom begränsade ekonomiska ramar, och då beslut om vaccinationsprogram får återverkningar i kommuner och landsting, anser regeringen i likhet med utredningen att sådana beslut inte bör tas på myndighetsnivå utan av regeringen. En enskild myndighet, och inte heller särskilda beslutsråd inom myndigheterna, kan rimligtvis inte ta ett sådant ansvar. I remissbehandlingen har ett flertal instanser ställt sig positiva till att lyfta beslut om vaccinationer på befolkningsnivå från myndighet till regeringen. Av dessa skäl delar regeringen utredningens slutsats att beslut om in- och utsättning av vacciner i nationella vaccinationsprogram inte bör delegeras till myndighet utan ska tas av regeringen.</P> <P class="p178 ft4">Behov av beslutsunderlag</P> <P class="p80 ft3">En ordning där regeringen beslutar om vilka vacciner som ska ingå i nationella vaccinationsprogram ställer särskilda krav på underlag för ställningstagande. Socialstyrelsen är ansvarig för samordningen av smittskyddet på nationellnivå har därför bäst förutsättningar att ta fram ett komplett underlag. Detta bör myndigheten göra i samråd med andra berörda myndigheter. Beslut om nationella vaccinationsprogram omfattar en lång rad aspekter. En sådan fråga gäller vaccinets möjlighet att passa in bland de vacciner som redan används i vaccinationsprogrammet. Ett nytt vaccin kan minska effekten av sedan tidigare använda vaccinsorter och omvänt. Bedömningen måste göras utifrån vilka vacciner som ingår i vaccinationsprogrammet. Dessa varierar från land till land. Vid varje förändring av vaccinationsprogrammet måste därför effekterna för de redan ingående vaccinerna undersökas på kort och lång sikt. Eftersom beslut om vaccinationsprogram i praktiken har karaktären av massordination från central, statlig nivå, måste dessa aspekter analyseras i förväg och belysas i beslutsunderlaget. För receptförskrivna läkemedel är det den förskrivande läkaren som utifrån tillgänglig tillverkarinformation tar ställning i sådana frågor i ett enskilt fall.</P> <P class="p234 ft3">Frågan om ett nytt vaccin, i förhållande till existerande vaccinationsprogram, omfattar även ett flertal praktiska och logistiska ställningstaganden. Ett nytt singelvaccin ger helt andra effekter i distributionskedjan, och hos vårdgivarna, än ett nytt vaccin som kombineras, dvs. ges i samma injektion som tidigare använda vaccinsorter. En ny vaccination kan också leda till ökad sjuklighet i andra sjukdomar. I diskussionen om en eventuell allmän vattenkoppsvaccination har t.ex. anförts att en sådan vaccination skulle kunna leda till en ökad förekomst av bältros.</P> <P class="p235 ft3">En annan frågeställning gäller etiska infallsvinklar på vaccinationer. Förutom avvägningen mellan nytta och risk kan hänsyn behöva tas också till gränsdragning mellan, och särbehandling av, olika grupper, t.ex. förekomsten av att utrikes födda barn i förhållande till barn födda i Sverige. Vidare bedöms sjukdomsbördan i ett annat perspektiv i samband med vaccinationsprogram än vad som är fallet inför beslut om läkemedelsförmåner. I det senare fallet ska fastställas om läkemedlet är ändamålsenligt, dvs. har god effekt till rimlig kostnad, i huvudsak kopplat till den enskilde patienten. I ett vaccinationsprogram ska den samlade sjukdomsbördan i ett nationellt perspektiv utvärderas och jämföras med de</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">51</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_52"> <P class="p120 ft12">förväntade skyddseffekterna och kostnaderna för en allmän, kollektivt Prop. 2011/12:123 genomförd vaccination.</P> <P class="p121 ft3">Utredningen ansåg att beslut om nationella vaccinationsprogram omfattar en lång rad aspekter som inte behandlas eller som är mer perifera i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets verksamhet. Utredningen konstaterade därför att ansvaret för att ta fram beslutsunderlag till regeringen bör vila på Socialstyrelsen. Vaccinationer är en viktig del av det arbete inom smittskyddets många olika områden som Socialstyrelsen redan bedriver. Det är mot den bakgrunden mindre lämpligt att bryta ut frågor om vaccinationer och lägga ansvaret för dessa på en annan myndighet. I smittskyddspropositionen (prop. 2003/04:30) konstateras också att det är av stor vikt att det är en och samma aktör som svarar för den statliga styrningen i alla frågor som berör hälso- och sjukvården. Förutsättningarna för att åstadkomma detta finns nu i Socialstyrelsen. Det är enligt regeringen också olämpligt att splittra upp de statliga uppgifterna inom smittskyddsområdet utifrån vilken lag som tillämpas, t.ex. smittskyddslagen (2004:168), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller annan lagstiftning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Vaccinationer inom vaccinationsprogrammen sker inom hälso- och sjukvården inklusive elevhälsan. Verksamheten regleras delvis i hälso- och sjukvårdslagen och i föreskrifter om behörighet att ge injektioner, ordinationer m.m., som Socialstyrelsen utfärdar. Mot den bakgrunden och då de flesta av de frågor som idag ska bedömas vid beslut om vaccinationsprogram redan prövas av Socialstyrelsen bör ansvaret ligga kvar på myndigheten. Regeringen anser att det inte finns tillräckligt goda skäl för att överföra dessa besluts- och beredningsfunktioner till Tandvårds- och läkemedelsverket. Mot den bakgrunden anser regeringen att Socialstyrelsen bör bemyndigas att meddela föreskrifter om utformning av detaljer kring nationella vaccinationsprogram som t.ex. utformningen av antal tillfällen och tidpunkter för när ett vaccin ska ges inom ett nationellt vaccinationsprogram.</P> <P class="p236 ft11">Utredningens förslag om att ett vaccinationsråd med oberoende expertis bör inrättas inom Socialstyrelsen</P> <P class="p237 ft3">En ordning där besluten om vilka vacciner som ska ingå i nationella vaccinationsprogram fattas av regeringen ställer särskilda krav på beslutsunderlagen. Dessa bör därför kvalitetsgranskas av oberoende expertis. Sådana funktioner finns i de flesta länder utredningen studerat. I Finland finns Nationella sakkunniggruppen för vaccinationsfrågor och Folkhälsoinstitutets arbetsgrupp för vaccinationsrekommendationer. I Storbritannien finns The Joint Committee on Vaccination and Immunisation. I Kanada tar The National Advisory Committee on Immunization (NACI) fram beslutsunderlag inför beslut av förevarande slag. Det som kännetecknar dessa organ är att de har en fristående ställning från myndigheterna och lämnar förslag till det beslutsfattande organet, i regel regeringen. De ska också svara för rådgivning till regeringarna i frågor som gäller vaccinationsprogram.</P> <P class="p238 ft3">Endast i Norge bedrivs arbetet med att ta fram underlag inom en myn-</P> <P class="p15 ft3">dighet i projektform och i expertgrupper, som liknar den metod Social-</P> <P class="p165 ft3">52</P> </DIV> <DIV id="page_53"> <P class="p15 ft12">styrelsen för närvarande tillämpar. Beslut om det norska vaccinations- Prop. 2011/12:123 programmet tas däremot av regeringen, i praktiken genom tilldelning av</P> <P class="p116 ft3">medel i statsbudgeten för inköp av vacciner. En liknande funktion bör enligt utredningens förslag införas även i Sverige. Tanken är att beslutsunderlaget även i en sådan lösning skulle tas fram av Socialstyrelsen.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr6 td48"><SPAN class="p86 ft3">Regeringen anser inte att utredningen har framfört övertygande skäl</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">varför det bör införas ett särskilt råd på Socialstyrelsen som ska avge en</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">formell rekommendation till regeringen om förändringar i nationella</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationsprogram. I sitt remissvar har Socialstyrelsen framfört att det</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">föreslagna uppdraget att granska underlag och ge rekommendationer till</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">regeringen uppfylls redan genom sedvanlig underlagsberedning, remiss-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">förfarande samt ställningstaganden från den berörda expertmyndigheten.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">Som påtalats i tidigare avsnitt är Socialstyrelsen den myndighet som har</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">det nationella samordningsansvaret för smittskyddet och det nationella</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationsprogrammet är en del av detta ansvar. Regeringen anser inte</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">att det ansvaret bör förändras genom att skapa en särskild funktion inom</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">Socialstyrelsen för att hantera smittskyddsfrågor som berör just vaccina-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">tionsprogrammen. Socialstyrelsen bör inom sin egen organisation kunna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">hantera de uppgifter som utredningen har föreslagit för Rådet för natio-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">nella vaccinationsprogrammet. Det är tillräckligt med att framtagandet av</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">rekommendationerna till regeringen hanteras inom myndighetens befint-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td48"><SPAN class="p3 ft3">liga struktur.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td48"><SPAN class="p3 ft4">Behov av utökad lägesrapportering</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td48"><SPAN class="p3 ft3">En brist med nuvarande ordning är att det saknas en samlad bild av läget</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">i fråga om de nationella vaccinationsprogrammen. Denna fråga är särskilt</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">påtaglig i fråga om de överväganden som görs i fråga om införande av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">nya vacciner. I nuläget finns det ingen sammanställning över vilka</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">vacciner som kan komma att bli föremål för fördjupad analys eller vilka</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">sjukdomar där en fördjupad analys har inletts.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p86 ft3">Det finns enligt regeringens bedömning skäl att införa mer öppna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">arbetsprocesser i fråga om de nationella vaccinationsprogrammen. Av</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">detta skäl anser regeringen att Socialstyrelsen bör vara skyldig att årligen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">inkomma till regeringen med en lägesrapport om nationella vaccinations-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">programmen. En sådan lägesrapport bör såväl omfatta en uppföljning av</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">nuvarande vaccinationsprogram, som en bedömning av läget i fråga om</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">införandet av nya vacciner i nationella program. Det innebär bl.a. en</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">skyldighet att rapportera vilka vacciner som myndigheten har påbörjat att</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">granska samt vilken planering som myndigheten har i fråga om andra</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">vacciner samt vilka vacciner som myndigheten bedömer inte kommer att</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td48"><SPAN class="p3 ft3">komma i fråga för att inkludera i nationella vaccinationsprogram.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr18 td48"><SPAN class="p3 ft4">Utökade krav på beslutsunderlag</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td48"><SPAN class="p3 ft3">Som konstaterats ovan ställer en ordning där regeringen beslutar om</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">vilken sjukdomar som ska ingå i nationella vaccinationsprogram sär-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">skilda krav på beslutsunderlagen. I dag granskar Socialstyrelsen nya</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">vacciner mot smittsammasjukdomar i en sammanhållen modell utifrån ett</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td48"><SPAN class="p3 ft3">antal skilda kriterier och beslut om att vaccinera mot en ny sjukdom</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr11 td49"><SPAN class="p16 ft3">53</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p3 ft27">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_54"> <P class="p120 ft12">fattas av generaldirektören för Socialstyrelsen. I fortsättningen bör som Prop. 2011/12:123 konstaterats ovan beslutsunderlaget utformas som en rekommendation</P> <P class="p134 ft3">till regeringen om vilken ändring av de nationella vaccinationsprogrammen som bör genomföras. Socialstyrelsen bör arbeta proaktivt och följa utveckling av nya vacciner som kan få marknadsgodkännande för att löpande kunna bedöma om ett vaccin kan komma att bli prövat för att ingå i ett nationellt program. Detta arbete bör genomföras i en strukturerad ordning som är öppen och tydlig. Socialstyrelsen bör genomföra detta arbete med övriga relevanta myndigheter som har ett ansvar inom vaccinområdet.</P> <P class="p137 ft3">Regeringen bedömer att de kriterier som vägs in vid bedömningar av vilka sjukdomar som bör ingå i de nationella vaccinationsprogrammen i stora drag inte bör förändras. Det gäller t.ex. data om sjukdomsbördan, vaccinets ekologiska effekter, acceptansen hos allmänheten, biverkningar, hälsoekonomiska konsekvenser och behovet av uppföljning. Beslutsunderlagen utgörs av studier och analyser av bl.a. vaccineffekt, säkerhet och hälsoekonomiska effekter utförda i Sverige eller i andra länder. Inslaget av beslutsunderlag från andra länder är påtagligt. Det finns dock skäl att göra dessa kriterier mer öppna och tydliga. Av detta skäl avser regeringen att ge ut närmare föreskrifter kring utformning av vilka frågor som ska belysas i beslutsunderlaget.</P> <P class="p209 ft3">I och med att införandet av nya vacciner ställer allt högre krav på beslutsunderlaget avseende kriteriet samhällsekonomisk effektivitet, bör en generell modell för samhällsekonomisk analys av nationella vaccinationsprogram tas fram. En sådan modell bör utformas för att dels tillgodose de behov av data som ska ligga till grund för en rekommendation till regeringen avseende införandet av ett vaccin, dels för att utgöra underlag för hur kostnaderna bör hanteras. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att i samråd med övriga berörda myndigheter att ta fram en sådan modell.</P> <P class="p239 ft4">Sjukdomar som det redan vaccineras mot i nationella vaccinationsprogram</P> <P class="p237 ft3">En majoritet av vaccinerna inom det befintliga barnvaccinationsprogrammet har funnits under en lång tid och har varit föremål för utvärderingar. Det är därför inte motiverat att genomföra nya kostsamma prövningar för dessa vacciner. Avseende de sjukdomar som relativt nyligen har införts i vaccinationsprogrammet för barn har Socialstyrelsen genomfört prövningar som till stora delar svarar upp mot kriterierna för den nya ordningen och de bör därför inte bedömas på nytt. Regeringen anser därför att de sjukdomar som i dag omfattas av Socialstyrelsens föreskrifter om vaccination av barn (SOSFS 2006:22) även fortsättningsvis bör ingå i ett nationellt vaccinationsprogram.</P> <P class="p124 ft3">De sjukdomar som Socialstyrelsen har gett ut rekommendationer för avseende vaccinering bör bedömas efter det att respektive vaccin prövas i enlighet med den föreslagna nya ordningen. En sådan prövning bör ha skett inom tre år från ikraftträdandet av den nya regleringen.</P> <P class="p121 ft12">Om vaccinet inte uppfyller kriterierna enligt den nya ordningen och därför inte ska ingå som en del i ett nationellt vaccinationsprogram kvar-</P> <P class="p15 ft31">står möjligheten för Socialstyrelsen att hantera vaccinerna enligt de</P> <P class="p165 ft3">54</P> </DIV> <DIV id="page_55"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ0312355x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p240 ft12">rutiner som nu tillämpas för rekommenderade vaccinationer. Sådana re- Prop. 2011/12:123 kommendationer är frivilliga att följa för vårdgivarna, som också har fri-</P> <P class="p241 ft22">het att helt eller delvis avgiftsfinansiera de rekommenderade vaccinationerna.</P> <P class="p242 ft52"><SPAN class="ft1">8</SPAN><SPAN class="ft51">Förhållandet mellan nationella vaccinationsprogram och läkemedelsförmånssystemet</SPAN></P> <P class="p243 ft12"><SPAN class="ft20">Regeringens förslag: </SPAN>Ett vaccin som omfattas av nationella vaccinationsprogram ska inte ingå i läkemedelsförmånerna för samma patientgrupp och sjukdom.</P> <P class="p193 ft22"><SPAN class="ft21">Regeringens bedömning: </SPAN>Socialstyrelsen och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket bör ha ett utvecklat samarbete om vacciner för att stödja respektive beslutsprocesser.</P> <P class="p244 ft3"><SPAN class="ft14">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer i stort med regeringens förslag. Utredningen gjorde dock en vidare avgränsning av de vacciner som inte ska omfattas av läkemedelsförmåner och inkluderade även vacciner som potentiellt skulle kunna ingå i nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p245 ft3">Remissinstanser: En majoritet av remissinstanserna är positiva till utredningens förslag. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket anser att utredningens förslag gällande förhållandet mellan vaccinationsprogram och läkemedelsförmån behöver tydliggöras. Läkemedelsindustriföreningen och Smittskyddsläkarföreningen anser att personer som exempelvis ingår i riskgrupper eller andra åldersgrupper, men som inte omfattas av de nationella vaccinationsprogrammen, ska kunna komma i fråga för läkemedelssubventionering.</P> <P class="p189 ft14">Skälen för regeringens förslag och bedömning: <SPAN class="ft3">Enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. fattar Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) beslut om huruvida ett läkemedel eller vissa varor ska ingå i läkemedelsförmånerna och fastställer försäljningspris för varan. Den som marknadsför ett läkemedel eller vissa varor får ansöka om att läkemedlet eller varan ska ingå i läkemedelsförmånerna. Sökanden ska visa att villkoren är uppfyllda och lägga fram den utredning som behövs för att ett försäljningspris ska kunna fastställas. Enligt förarbetena till lagen om läkemedelsförmåner m.m. (prop. 2001/02:63) hör emellertid vacciner i samband med utlandsresor till de typer av läkemedel som inte bör subventioneras inom förmånen.</SPAN></P> <P class="p223 ft3">Enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. kan dock ett läkemedel enbart ingå i läkemedelsförmånerna om de uppfyller vissa kriterier som anges i lagen. Dessa kriterier innebär att kostnaderna för användning av läkemedlet, med beaktande av bestämmelserna i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), ska framstå som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter och att det inte ska finnas andra tillgängliga läkemedel eller behandlingsmetoder som enligt en sådan avvägning mellan avsedd effekt och skadeverkningar som avses i</P> <P class="p246 ft3">55</P> </DIV> <DIV id="page_56"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft12">4 § läkemedelslagen (1992:859) är att bedöma som väsentligt mer ändamålsenliga.</P> <P class="p57 ft3">Tidigare subventionerades inte läkemedel som förskrevs för att förebygga sjukdom eller symtom på sjukdom, t.ex. vacciner, enligt läkemedelsförmånssystemet. När subventionssystemet för läkemedel ändrades år 2002, togs begränsningen bort. Därmed kan enskilda vacciner prövas enligt det system som gäller enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. för att införliva ett läkemedel i läkemedelsförmånssystemet. Förändringen motiverades bl.a. av att det är förenat med betydande svårigheter för den enskilde läkaren att vid varje förskrivningstillfälle dra en gräns mellan förebyggande åtgärder och sjukdomsbehandling. I praktiken hade, mot den bakgrunden, i stort sett all förebyggande läkemedelsbehandling, med undantag för resevacciner, redan kommit att ingå i förmånerna. Regeringen anförde vidare inför lagändringen att förebyggande åtgärder prioriteras högt i de riktlinjer för hälso- och sjukvård som riksdagen antagit. Genom att tillåta förebyggande behandling, inklusive vacciner inom läkemedelsförmånerna, uppnås också en samstämmighet mellan det formella regelverket och etablerad praxis. De ekonomiska konsekvenserna av förslaget bedömdes bli mycket begränsade. Det blir, anförde regeringen, en uppgift för dåvarande Läkemedelsförmånsnämnden att ta ställning till vilka typer av förebyggande behandling som inte bör ingå i förmånerna. Vissa läkemedel som t.ex. vacciner i samband med utlandsresor borde, enligt regeringens uppfattning, höra till de typer av förebyggande behandling som inte bör subventioneras inom förmånerna.</P> <P class="p222 ft3">TLV har hittills enbart prövat fyra ansökningar som avser vaccin. Den 9 maj 2007 beslutade nämnden att ett vaccin mot humant papillomvirus (HPV), Gardasil, ska ingå i läkemedelsförmånerna, men bara för unga kvinnor i åldrarna <NOBR>13–17</NOBR> år. I TLV:s beslut hänvisas till den utredning som görs av Socialstyrelsen om huruvida <NOBR>HPV-vaccin</NOBR> ska ingå i det nationella vaccinationsprogrammet för barn. TLV kan komma att ompröva sitt beslut när Socialstyrelsen tagit ställning till om vaccination mot HPV ska ingå i det nationella vaccinationsprogrammet för barn. Den 26 mars 2008 beslutade TLV att ett annat vaccin mot HPV, Cervarix, också skulle godkännas med samma begränsning. TLV beslutade däremot den 14 november 2007 att avslå ansökan om subvention för ett vaccin mot rotavirus, Rotarix. TLV:s beslut grundades på att magsjuka orsakad av rotavirus ger upphov till kortvariga besvär och att kostnaden för vaccinet är högt. TLV fattade också den 2 maj 2010 beslut om subvention för Zostavax, ett vaccin mot bältros.</P> <P class="p198 ft3">Landstingen svarar enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. för kostnader för läkemedelsförmånen. Landstingen får emellertid ersättning från staten för sina kostnader för läkemedelsförmånerna i enlighet med en särskild överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting.</P> <P class="p158 ft12">Antalet ansökningar från företag till Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket om att vacciner ska ingå i läkemedelsförmånen har varit begränsat. De ansökningar som har gjorts har dels gällt vaccin som vid ansökningstillfället samtidigt varit föremål för Socialstyrelsens prövning avseende barnvaccinationsprogrammet, dels vaccin som inte varit aktuella för Socialstyrelsen att pröva i förhållande till de nationella</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">56</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_57"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft12">vaccinationsprogrammen. Det är i dag inte reglerat hur systemen ska förhålla sig till varandra.</P> <P class="p57 ft3">Vaccinationsprogram riktar sig till specifika, i förväg bestämda, grupper av individer i samhället (se vidare avsnitt 5.1). Barnvaccinationerna sker i organiserade former och enligt särskilda scheman i barnhälsovården och elevhälsan. Vaccination av riskgrupper, t.ex. mot säsongsinfluensa, sker vid vårdinrättningar i offentlig eller privat regi. I det senare fallet kallas i regel inte den som ska vaccineras. Vaccinet rekvireras av vårdinrättningen från apotek eller annan distributör och lagerhålls vid mottagningen i en omfattning som bedöms rimlig utifrån den förväntade efterfrågan. Vaccinationsprogram har fram till början av <NOBR>2000-talet</NOBR> varit den form i vilken från samhällets synpunkt önskvärda vaccinationer beslutats och givits.</P> <P class="p158 ft3">Läkemedelsförmånerna syftar till att begränsa den enskildes kostnader för läkemedel som bedöms vara särskilt motiverade att tillhandahållas av vården. Som utredningen påpekar medför ett beslut om att vaccin antingen ska ingå i barnvaccinationsprogrammet eller att det ska omfattas av läkemedelsförmånerna att vaccinet subventioneras till förmån för den grupp som omfattas av besluten. Utredningen har anfört att den inte anser att samhällsviktiga vacciner bör kunna omfattas av läkemedelsförmånen. Utredningen menar att kostnads- och rättviseaspekter, liksom samhällets intresse av hög vaccinationstäckning, talar entydigt för att nationella vaccinationsprogram är den form i vilken dessa vacciner ska subventioneras av det allmänna. Som framgår av remissammanställningen är en majoritet av remissinstanserna positiva till att begränsa möjligheterna för att vacciner som ges mot sjukdomar som omfattas av nationella vaccinationsprogram ska ingå i läkemedelsförmånen. Regeringen delar utredningens syn att nationella vaccinationsprogram i första hand bör vara den form i vilken samhällsviktiga vacciner tillhandahålls till allmänheten. Att en sjukdom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram i vilket huvudmännen erbjuder vaccin kostnadsfritt bör därför medföra att läkemedelsförmån inte medges för vacciner mot den aktuella sjukdomen. För de sjukdomar som inte omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram finns det inte skäl för att undanta dessa ifrån möjlighet att prövas av TLV.</P> <P class="p202 ft3">Ett problem med det förslag som utredningen lämnat, som påtalats i remissbehandlingen, är att definitionen av vad som ska anses vara samhällsviktiga vacciner inte är tillräckligt tydlig. Utredningens förslag inkluderar alla vacciner som potentiellt skulle kunna omfattas av utredningens lagförslag om nationella vaccinationsprogram. TLV har i sitt remissvar tagit upp att utredningens förslag kommer att medföra svårigheter för hur myndigheten ska kunna bedöma huruvida ett vaccin i framtiden ska kunna ingå i läkemedelsförmånen. Denna otydlighet i utredningens förslag riskerar att medföra att ett stort antal vacciner inte kommer att prövas av läkemedelsförmånen även om de inte ingår i ett nationellt vaccinationsprogram.</P> <P class="p105 ft12">För att tydliggöra utredningens förslag om vilka vacciner som ska exkluderas från läkemedelsförmånen bör regeringens beslut om vilka sjukdomar som omfattas av nationella vaccinationsprogram vara det som styr myndighetens bedömning. TLV kan då vid en ansökan från ett företag om att ett vaccin ska omfattas av läkemedelsförmånen ta ställning till</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">57</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_58"> <P class="p15 ft12">om en sådan ansökan även inkluderar de individer som redan får vaccinet Prop. 2011/12:123 mot den aktuella sjukdomen inom ett nationellt vaccinationsprogram. En</P> <P class="p116 ft3">begränsningsregel bör därför införas i lagen om läkemedelsförmåner m.m. som undantar möjligheten att besluta om förmån för vaccin om läkemedlet är avsett för samma användningsområde eller samma patientgrupp som omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram för den aktuella sjukdomen. Möjligheten för TLV att pröva ansökningar från företag om att vacciner ska ingå i läkemedelsförmånen bör inte begränsas ytterligare med anledning av beslut avseende nationella vaccinationsprogram. Detta innebär att TLV även kan pröva om kandidatvacciner, dvs. vacciner i väntan på ett beslut om huruvida de ska ingå eller inte i de nationella vaccinationsprogrammen, ska kunna omfattas av läkemedelsförmånssystemet.</P> <P class="p247 ft3">I förhållande till det förslag som utredningen gav om vilka vacciner som inte skulle omfattas av läkemedelsförmånen är regeringens förslag mer avgränsat och ger tydligare vägledning till hur TLV ska bedöma om ett vaccin inte ska omfattas av förmånen med anledning av beslut som avser de nationella vaccinationsprogrammen. Systemen kan komplettera varandra t.ex. i de fall då Socialstyrelsens bedömning av att ett vaccin ska ingå i nationella vaccinationsprogram drar ut på tiden har företagen en möjlighet att ansöka om att vaccinet ska ingå i läkemedelsförmånen. TLV kan också pröva ansökningar om att ett vaccin ska omfattas av förmånen för de grupper som inte inkluderas i ett vaccinationsprogram</P> <P class="p248 ft12">För de ansvariga myndigheterna finns det synergieffekter att inhämta utifrån de olika beslutsprocesserna. Det är därför av stor vikt att myndigheterna har ett nära samarbete kring vaccinfrågor för att dels ta till vara upparbetad kunskap, dels undvika att dubbelarbete utförs.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t20"> <TR> <TD class="tr25 td77"><SPAN class="p25 ft1">9</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td78"><SPAN class="p249 ft1">Information om vacciner och</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td77"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td78"><SPAN class="p249 ft1">vaccinationsprogram</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr24 td73"><SPAN class="p3 ft46">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td72"><SPAN class="p3 ft53">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td74"><SPAN class="p175 ft3"><SPAN class="ft14">Regeringens bedömning: </SPAN>Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att i sam-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td74"><SPAN class="p175 ft3">verkan med Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket ta fram en</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td74"><SPAN class="p175 ft3">kommunikationsstrategi om vacciner och vaccinationsprogram. I detta</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td74"><SPAN class="p175 ft3">sammanhang bör Socialstyrelsen bl.a. se över de olika behov av in-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td74"><SPAN class="p175 ft3">formation som finns både för allmänheten och professionen. Hänsyn</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td74"><SPAN class="p175 ft3">bör tas till de förändringar av informationskällor som har skett med</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td74"><SPAN class="p175 ft3">anledning av den ökade användningen av internet som inhämtning av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td75"><SPAN class="p150 ft3">kunskap.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td77"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td78"><SPAN class="p24 ft3"><SPAN class="ft14">Vaccinutredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer i stort med regeringens</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td76"><SPAN class="p3 ft3">bedömning. Utredningen föreslog dock att Smittskyddsinstitutet ska ges</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td76"><SPAN class="p3 ft3">ett centralt ansvar för saklig information till allmänheten om vacciner och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td76"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationer och i samråd med övriga berörda myndigheter och offent-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td76"><SPAN class="p3 ft3">liga organ utarbeta en modern kommunikationsstrategi för nationella</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td76"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationsprogram.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td77"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td78"><SPAN class="p24 ft3"><SPAN class="ft14">Remissinstanserna: </SPAN>En majoritet av remissinstanserna är övervägande</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td76"><SPAN class="p3 ft3">positiva till utredningens förslag. <SPAN class="ft4">Socialstyrelsen </SPAN>menar att informations-</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr9 td72"><SPAN class="p16 ft3">58</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr27 td77"><SPAN class="p3 ft54">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td78"><SPAN class="p3 ft54">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_59"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft3">problemen inte kommer att kunna åtgärdas genom att dela in informationsmottagarna i allmänhet respektive profession, och framhåller att informationen bör behovsanpassas till olika befolkningsgrupper. Socialstyrelsen föreslår även att kommunikationsstrategin utvidgas till att omfatta en årlig lägesrapport om vaccin och vaccinationsverksamheten i landet. <SPAN class="ft4">Smittskyddsinstitutet </SPAN>delar inte utredningens bedömning vad gäller information för hälso- och sjukvårdspersonal, utan bedömer att det för dessa finns ett stort behov av information. <SPAN class="ft4">Östergötlands läns landsting </SPAN>anser att det är viktigare att utarbeta strategier för hur informationen ska kunna spridas vidare till allmänheten. <SPAN class="ft4">Smittskyddsläkarföreningen </SPAN>anser att utredningens förslag om att lägga huvudansvaret på Smittskyddsinstitutet är bra, men att det behövs ett bättre samarbete mellan Socialstyrelsens smittskyddsenhet och Smittskyddsinstitutet, då det mer än en gång har hänt att man uppfattat budskapen från respektive myndighet olika.</P> <P class="p198 ft14">Skälen för regeringens bedömning: <SPAN class="ft3">Under senare år har nya infektionshot och en mer innovativ vaccinindustri medfört att frågan om vacciner och vaccinationer är högaktuella. Särskilt i fokus var vaccinationer under hösten 2009, då massvaccinationen mot den nya influensan genomfördes. Det gäller även nu, när den nya influensan inte längre är aktuell. Erfarenheterna från den nya influensan visade att allmänhetens attityder till vaccinationer kan svänga snabbt. Det gäller även tidigare vaccinationskampanjer. Ett snabbt uppblossande rykte om risker med mässlingvaccination ledde till att vaccinationstäckningen sjönk. Regeringen har i prop. 2009/10:123 uttalat följande avseende behovet av information inom smittskyddsområdet. Enligt 2 kap 3 § smittskyddslagen är det landstingen, och under landstingen smittskyddsläkaren, som ska se till att allmänheten har tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitta som kan hota liv eller hälsa. Sådan information till allmänheten bör därför inte vara en uppgift för Smittskyddsinstitutet. Smittskyddsinstitutet bör så långt som möjligt hänvisa allmänheten till landstingens tjänster. Smittskyddsinstitutet bör dock bistå smittskyddsläkarna med den information som de behöver för denna uppgift. Det finns emellertid ett stort allmänintresse kring smittsamma sjukdomar som samhällsproblem. Detta visar sig bl.a. i det stora genomslag som nyheter om smittsamma sjukdomar ofta får i medierna. Smittskyddsinstitutet bör därför i lämplig utsträckning tillgodose detta allmänintresse, t.ex. via internet. Även i detta sammanhang är det av stor vikt att den kunskapsspridning som Smittskyddsinstitutet svarar för utförs i samverkan med Socialstyrelsen och Läkemedelsverket.</SPAN></P> <P class="p250 ft3">Särskilt i en situation med ett potentiellt hot mot folkhälsan, som t.ex. utbrottet i Mexiko i april 2009 av den nya influensan A (H1N1), är det tydligt att landstingens informationsskyldighet inte räcker till för att möta det stora allmänna behov av aktuell och saklig information som uppstår. Smittskyddsinstitutet har då tillsammans med bl.a. Socialstyrelsen och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap en viktig uppgift att fylla för att se till att den offentliga informationen om utbrottet och om smittan är så säker och rättvisande som möjligt. Smittskyddsinstitutet blir i ett sådant läge självt en tungt vägande avsändare av information och bör därför se till att det har kompetens och väl utvecklade strategier för att hantera samhällsinformation i krissituationer. Detta förutsätter också ett</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">59</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_60"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft12">nära samarbete med Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Myndigheten för samhällsberedskap.</P> <P class="p57 ft3">Utredningen har beskrivit att användningen av internet har ökat dramatiskt på några få år. Det är numera enligt utredningen praktiskt taget bara de allra äldsta som inte använder internet som ett vardagligt verktyg för att skaffa aktuell information i viktiga frågor. Sociala medier har blivit en ny plattform för att inhämta och utbyta information. Olika nätforum, Facebookgrupper, vikier och bloggar används för att sprida personliga reflektioner och budskap i aktuella frågor. Sådan information sprids numera snabbt och till många. Det är en ny företeelse och för många är det svårt att kritiskt granska inlägg i sådana medier och skilja dem från saklig och opartisk myndighetsinformation.</P> <P class="p105 ft3">Utredningens kartläggning har pekat på att myndighetsinformationen om vaccinationer och andra viktiga samhällsfrågor kräver informationsstrategiska analyser och en medveten utformning för att nå fram till allmänheten i det nya informationslandskapet. Det gäller särskilt ungdomar och unga vuxna, som är de mest frekventa användarna av nya medier, men denna användning ökar också i äldre åldersgrupper.</P> <P class="p158 ft3">Utredningen konstaterade att den information som Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet tillhandahåller allmänheten är saklig och lätt att ta till sig. Den är däremot enligt utredningen inte helt lätt att finna. Man måste i praktiken gå direkt till myndigheternas webbplatser och där söka informationen. Landstingen tillhandahåller praktiskt taget ingen allmän information alls om vacciner och vaccinationer. Den som via internet förutsättningslöst söker vaccininformation kommer dock inte, bland de första hundra träffarna, att hitta ingångar till saklig myndighetsinformation. Det visar systematiska sökningar via Google som utredningen utfört. Istället länkas till många webbplatser där osaklig information om vacciner sprids. En googlesökning på svininfluensa i oktober 2009 ledde in i en informationskorridor med information, som i många fall var ägnad att skrämma allmänheten att avstå från vaccination. Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har för utredningen bekräftat att snedvriden information var ett stort problem i det inledande skedet av pandemivaccinationen. En viktig lärdom är att sådan information numera kan spridas mycket snabbt via nya sociala medier och bloggar. Det gäller för övrigt inte bara pandemivaccinationen. Erfarenheterna av barnvaccinationsprogrammet är liknande. Det är ett nytt fenomen. Bloggvärlden och de sociala medierna har uppstått under senare år och användningen ökar kraftigt i synnerhet i äldre åldersgrupper.</P> <P class="p106 ft3">Mot denna bakgrund föreslog utredningen att staten genom Smittskyddsinstitutet ska ta ett centralt ansvar för saklig information till allmänheten om vacciner och vaccinationer och i samråd med andra berörda myndigheter och offentliga organ utarbeta en modern kommunikationsstrategi för nationella vaccinationsprogram. Utredningen har däremot inte kunnat identifiera något behov av förstärkningar när det gäller vaccininformation till hälso- och sjukvårdspersonalen. I den delen tycks informationsförsörjningen fungera väl.</P> <P class="p159 ft12">I likhet med utredningen anser regeringen att de nya möjligheterna att söka information om vaccineringar på webbaserade källor medför att det finns risk att myndigheterna inte når ut med relevant information till följd av ökad konkurrens om uppmärksamheten. Det kan till och med leda till</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">60</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_61"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft3">att felaktig information är mer tillgänglig än den som ansvariga myndigheter vill förmedla. Av detta skäl anser regeringen att Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet bör ta ett centralt ansvar för saklig information till allmänheten om vacciner och vaccinationer och i samråd med andra berörda myndigheter och offentliga organ utarbeta en modern kommunikationsstrategi för nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p251 ft3">Ett antal remissinstanser har lyft att de inte delar utredningens slutsatser att information till hälso- och sjukvårdens personal är tillräcklig. Barnläkarföreningen och Smittskyddsinstitutet har exempelvis en annan bild av informationsbehovet och anger att det finns en efterfrågan och ett behov av information som är riktad till hälso- och sjukvårdspersonalen.</P> <P class="p158 ft3">För att upprätthålla en tilltro till de nationella vaccinationsprogrammen och även möjliggöra för allmänheten att göra väl underbyggda val kring vaccinationer måste det finnas en hög kompetens om vaccinområdet inom elevhälsan och hos hälso- och sjukvårdspersonal. Behovet att få information kring vaccinationsprogrammen finns både hos aktörer inom hälso- och sjukvården som ska genomföra vaccinationerna, och för allmänheten som erbjuds vaccinering. Detta medför att det är viktigt att de som hanterar vaccinationer inom vården och elevhälsan ska kunna veta hur vaccinerna verkar och känna en trygghet i att utföra sina arbetsuppgifter samt också kunna ge en bra och balanserad information till berörd allmänhet. Enligt regeringens bedömning finns det därför skäl att låta Socialstyrelsen i samverkan med Smittskyddsinstitutet se över de kommunikationsinsatser som i dag genomförs och göra en bedömning av om de behöver förnyas så att såväl professionen som allmänheten får anpassad information.</P> <P class="p106 ft3">Regeringen delar däremot inte utredningens förslag att lägga ett centralt ansvar för information till allmänheten om vaccinationer på Smittskyddsinstitutet. I likhet med Socialstyrelsen anser regeringen att respektive myndighet ska ansvara för att kommunicera inom sitt verksamhetsområde. Det är dock av stor vikt att myndigheterna har en väl fungerande avstämning avseende information för att det inte ska uppstå otydlighet kring området. Detta måste vara organiserat på ett systematiskt sätt mellan ansvariga myndigheter. Av detta skäl anser regeringen att Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att i samverkan med Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket ta fram en gemensam kommunikationsstrategi om vacciner och vaccinationsprogram. I detta sammanhang bör Socialstyrelsen bl.a. se över de olika behov av information som finns både hos allmänheten och professionen. Hänsyn bör tas till de förändringar av informationskällor som har skett med anledning av den ökade användningen av internet som metod för inhämtning av kunskap.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">61</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_62"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ0312362x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7"> <TR> <TD class="tr9 td79"><SPAN class="p174 ft1">10</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td80"><SPAN class="p252 ft1">Uppföljning av vaccinationsverksamhet</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p253 ft8"><SPAN class="ft8">10.1</SPAN><SPAN class="ft55">Utgångspunkter</SPAN></P> <P class="p254 ft12"><SPAN class="ft20">Regeringens bedömning: </SPAN>Uppföljning av nationella vaccinationsprogram bör ges större vikt och en mer strukturerad och systematisk uppföljning och utvärdering inom vaccinområdet bör utvecklas.</P> <P class="p255 ft12">Det finns starka skäl att införa en registrering av vaccinationer på det sätt som redan tillämpas för annan läkemedelsanvändning.</P> <P class="p255 ft12">Uppföljningen av vaccinationer bör genomföras mer organiserat än tidigare. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att fastslå omfattningen av uppföljning av de vacciner som ges mot de sjukdomar som omfattas av programmen. Smittskyddsinstitutet bör ges i uppdrag att göra en översyn av myndighetens verksamhet inom området.</P> <P class="p256 ft12"><SPAN class="ft20">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer i stort med regeringens bedömning</P> <P class="p257 ft3"><SPAN class="ft14">Remissinstanserna: </SPAN>En majoritet av remissinstanserna är positiva till att stärka möjligheterna till uppföljning. Läkemedelsverket framhåller vad gäller uppföljningar av säkerhet för vacciner att det är av största betydelse att myndigheten har tillgång till underlag för att snabbt kunna utreda misstänkta biverkningar.</P> <P class="p257 ft12"><SPAN class="ft20">Bakgrund: </SPAN>Övervakningen av ett vaccinationsprogram vilar traditionellt på fyra grundpelare:</P> <P class="p257 ft12"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft23">Övervakning av de sjukdomar som programmet avser att kontrollera (epidemiologisk övervakning).</SPAN></P> <P class="p31 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft7">Övervakning av vaccinationstäckning.</SPAN></P> <P class="p31 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft7">Biverkningsuppföljning.</SPAN></P> <P class="p257 ft3"><SPAN class="ft3">4.</SPAN><SPAN class="ft56">Seroepidemiologiska undersökningar, som syftar till att bedöma immunitetsläget i befolkningen.</SPAN></P> <P class="p257 ft3">Härutöver bör en aktiv mikrobiologisk övervakning bedrivas i syfte att bedöma eventuella förändringar av smittämnen, t.ex. mutationer eller förändringar i fördelningen av undertyper av smittämnen som uppkommer under vaccinationsprogrammets gång.</P> <P class="p93 ft3">Smittskyddsinstitutet ansvarar för sammanställning och analys av data om täckningsgrad för vacciner och för utvärderingar av immunitetsläget. Analysunderlagen sammanställs på olika sätt i olika delar av landet (se avsnitt 10.2).</P> <P class="p93 ft3">De sjukdomar som omfattas av barnvaccinationsprogrammet är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen (2004:168). För pneumokocker och Haemophilus influenzae typ b är det dock endast allvarliga sjukdomsfall som anmäls. Rapporterade sjukdomsfall kan jämföras med förekomsten av vaccinationer mot sjukdomen. Dessutom genomförs särskilda studier för att mäta immunitetsläget.</P> <P class="p258 ft12">Läkemedelsverket svarar för bl.a. biverkningsrapportering. Innehavare av godkännande för försäljning av läkemedel till människor ska anmäla biverkningar, som kommer till innehavarens kännedom. Det gäller även vårdgivare. Sedan år 2009 finns också möjlighet för enskilda individer att rapportera biverkning direkt till Läkemedelsverket. För statistiska ända-</P> <P class="p259 ft3">62</P> </DIV> <DIV id="page_63"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft12">mål och forskning registreras rapporterna i biverkningsregistret (SWEDIS), som numera är ett hälsodataregister.</P> <P class="p57 ft3">Nuvarande utvärderingsrutiner bedöms av berörda myndigheter som otillräckliga. Det saknas t.ex. tillförlitliga uppgifter om vilka individer som vaccinerats i definierade målgrupper, när det vaccinerats samt med vilket vaccin. Uppgifter samlas in på olika sätt i olika delar av landet. När vaccinationstäckningen sjunker, såsom skedde vid felaktiga och missvisande rykten om bieffekter av mässlingsvaccinet i början på 2000- talet, är det angeläget att veta exakt var i landstinget och varför detta sker, för att kunna intervenera. Sådan detaljerad statistik är inte möjlig att få fram utan effektiva databaserade uppföljningssystem. För närvarande genomförs immunitetsundersökningar i statistiska urval av befolkningen utan hänsyn till om individerna i urvalet har vaccinerats eller ej.</P> <P class="p105 ft3">Det saknas också möjlighet att snabbt kunna testa olika hypoteser, dvs. bekräfta eller avfärda påståenden om biverkningar av vacciner. Det tog t.ex. flera år innan sambandet mellan <NOBR>MPR-vaccinering</NOBR> och autism kunde avfärdas genom omfattande fleråriga uppföljningsstudier. Med ett vaccinationsregister, som kan samköras med andra hälsodataregister, hade nödvändig information kunnat tas fram väsentligt snabbare.</P> <P class="p251 ft12">För läkemedel i övrigt ger Socialstyrelsens läkemedelsregister goda möjligheter till olika uppföljningar. I läkemedelsregistret registreras dock bara de vacciner som skrivs ut på recept. Det innebär att uppföljningsmöjligheterna är väsentligt sämre för vacciner än för läkemedel generellt.</P> <P class="p57 ft14">Skälen för regeringens bedömning: <SPAN class="ft3">Uppföljning och utvärdering av insatta åtgärder är en hörnsten i ett framgångsrikt preventionsarbete, inte minst för att säkerställa att man på bästa sätt använder tillgängliga resurser inom området. Inom vaccinområdet finns det ett stort behov av en mer strukturerad och systematisk utvärdering.</SPAN></P> <P class="p57 ft3">I det föregående har i olika sammanhang pekats på att underlagen för uppföljning och utvärdering är ofullständiga. Ett område gäller vaccinationstäckningen. Det är nu förenat med stort administrativt arbete, i landstingen och hos Smittskyddsinstitutet, att manuellt rapportera och sammanställa vaccinationsdata. Flera rapporteringsmetoder används. Resultaten har ifrågasatts i vår omvärld. Även de epidemiologiska utvärderingarna av vacciners skyddseffekter kan effektiviseras med ett bättre dataunderlag om genomförda vaccinationer.</P> <P class="p105 ft3">Vidare har det konstaterats att rykten om biverkningar snabbt måste kunna mötas med statistiskt säkerställda data, inte bara från kliniska studier utan från vaccinanvändning i skarpt läge och i stora folkgrupper. Minst lika viktigt är att ha en beredskap för en eventuell, allvarlig och oväntad biverkning. Risken för en sådan är liten, men kan aldrig helt uteslutas. Med effektiva uppföljningssystem kan vi få en tidig varning och skadeverkningarna kan då minimeras. Neurosedynkatastrofen var den direkta orsaken till att missbildningsregistret infördes i början av <NOBR>1960-talet.</NOBR> För närvarande saknas specifika varningssystem för vacciner i Sverige.</P> <P class="p105 ft12">Till detta kommer behovet av uppföljning av vaccinationernas effekter från ett folkhälsopolitiskt, samhällsekonomiskt och statsfinansiellt perspektiv. I dag saknas helt samlade data på nationell nivå om faktiska volymer och kostnader i vaccinationsverksamheten. Mot den bakgrunden anser regeringen i likhet med utredningen att det finns mycket starka skäl</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">63</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_64"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft3">att införa en registrering av vaccinationer på det sätt som redan tillämpas för annan läkemedelsanvändning. Vacciner ges i stora befolkningsgrupper, bl.a. till praktiskt taget alla barn. Därför är ett effektivt system för uppföljning och utvärdering minst lika angeläget för vacciner som för läkemedel i övrigt.</P> <P class="p105 ft3">För att justera och anpassa vaccinationsprogrammen finns det behov av information på nationell nivå när det gäller bl.a. hur stor andel som vaccineras och om vissa grupper är mindre väl skyddade. Det finns också behov av att kunna bedöma effekt och eventuella bieffekter av vaccinationen. Vidare kan riktade studier behöva göras för att bedöma oväntade och misstänkta effekter av vaccinet. Det nuvarande systemet för att utvärdera vaccinationstäckningen kan enbart till viss del ge den information som skulle kunna behövas.</P> <P class="p158 ft3">Övervakning av vaccinationsprogram är central för att utröna ett programs effekt på befolkningen. Följande parametrar är av vitalt intresse, övervakning av de sjukdomar som programmet avser att kontrollera, övervakning av vaccinationstäckningen, biverkningsuppföljning samt seroepidemiologiska undersökningar som syftar till att bedöma immunitetsläget i befolkningen. Alla dessa parametrar måste beaktas för att kunna bedöma ett vaccinationsprogram. För att kunna få nödvändiga data krävs därför att uppföljningen av programmen sker på ett effektivt och systematiskt sätt. Utan tillgång till ett bra underlag går det inte att avgöra om en vaccinering mot en sjukdom medför att smittspridningen effektivt motverkas eller att vaccineringen inte föranleder oönskade effekter vare sig för dem som vaccinerats eller för den övriga befolkningen. Det är också av stor vikt att systematiskt kunna hantera tillgängliga data om vaccinationsprogrammen för att snabbt kunna bemöta ryktesspridningar om vaccinering inom de nationella programmen. Exempel på sådana rykten är t.ex. att det skulle ha funnits ett samband mellan vaccinering mot mässling och förekomst av autism. Detta har motbevisats i ett antal studier men ryktet medförde under en period en nedgång av antalet mässlingsvaccinerade. Regeringen har tidigare i propositionen Myndigheterna inom smittskyddsområdet (prop. 2009/10:123) konstaterat att uppföljningen av de sjukdomar som kan förebyggas med vaccination genom bedömningar av immunitetsläget hos befolkningen och av behovet av vaccinering av riskgrupper är eftersatt. Utredningen har också konstaterat att data för myndigheternas uppföljning av vacciner när det gäller aspekter som täckningsgrad, vaccineffekt och som underlag för analys av misstänkta biverkningar, för närvarande sker på ett splittrat sätt. När det gäller underlagen för beräkning av täckningsgrad beskriver utredningen även att det finns stora olikheter mellan landstingen och olika delar av landet i fråga om hur datafångsten går till. Information om täckningsgraden av de vaccineringar som sker inom de nationella vaccinationsprogrammen är avgörande för att veta om insatserna uppnår efterfrågat skydd i befolkningen. Redan vid mindre avvikelse kan den så kallade flockimmuniteten påverkas. Detta innebär att antalet vaccinerade i en befolkning inte är tillräckligt högt för att hindra att smittspridning sker till ovaccinerade. Detta skydd uppstår mot en sjukdom när täckningsgraden har nått en nivå då sjukdomen inte effektivt kan smitta nya individer och därigenom förhindras vidare smittspridning. Till detta kommer även att nya vacciners effekter och bieffekter behöver</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">64</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_65"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ0312365x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p240 ft12">utvärderas mer noggrant än tidigare bl.a. för att avgöra om de uppfyller Prop. 2011/12:123 kriterierna för att ingå i nationella vaccinationsprogram men också för att</P> <P class="p188 ft3">se vilka effekter som användandet av ett vaccin kan få utifrån ekologiska aspekter. Regeringen ser därför att det finns skäl för att uppföljningen av vaccinationer ska genomföras mer organiserat än tidigare. Ett led i detta är att Smittskyddsinstitutet bör ges i uppdrag att göra en översyn av myndighetens verksamhet inom området.</P> <P class="p260 ft3">Då uppföljning är av central betydelse för bedömningen av om vaccinering ska ske mot en sjukdom inom de nationella vaccinationsprogrammen bör det i Socialstyrelsens beslutsunderlag framgå i vilken omfattning uppföljning bör genomföras vid vaccination mot den aktuella sjukdomen samt vilken kostnad en sådan uppföljning medför. Smittskyddsinstitutet bör till Socialstyrelsen ansvara för underlag om uppföljning som efterfrågas med anledning av ställningstagande om nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p261 ft48"><SPAN class="ft8">10.2</SPAN><SPAN class="ft57">Förslag till lag om register över nationella vaccinationsprogram</SPAN></P> <P class="p262 ft3"><SPAN class="ft14">Regeringens förslag: </SPAN>En ny lag om register över nationella vaccinationsprogram ska införas. Enligt denna lag ska vårdgivarna registrera alla vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram. Smittskyddsinstitutet ska vara personuppgiftsansvarigt för behandlingen av personuppgifter enligt denna lag. Följande uppgifter får behandlas:</P> <P class="p263 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft24">datum för vaccinationen,</SPAN></P> <P class="p263 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft24">den vaccinerades personnummer eller samordningsnummer,</SPAN></P> <P class="p263 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft24">vilket vaccin som använts,</SPAN></P> <P class="p264 ft3"><SPAN class="ft3">4.</SPAN><SPAN class="ft24">satsnummer,</SPAN></P> <P class="p264 ft3"><SPAN class="ft3">5.</SPAN><SPAN class="ft24">den vårdgivare som ansvarat för vaccinationen, och</SPAN></P> <P class="p263 ft3"><SPAN class="ft3">6.</SPAN><SPAN class="ft24">den vaccinerades folkbokföringsort.</SPAN></P> <P class="p193 ft12">Behandling av personuppgifter i vaccinationsregistret får utföras även om den enskilde motsätter sig behandlingen.</P> <P class="p193 ft12"><SPAN class="ft20">Regeringens bedömning: </SPAN>Med anledning av ett ökat antal fall av narkolepsi som har skett i samband med att vaccinering mot influensapandemin A (H1N1) genomfördes finns det skäl att se över frågan om att inkludera denna typ av vaccinering i registret för nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p244 ft3"><SPAN class="ft14">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer i sak med regeringens förslag. Regeringen föreslår dock att hälsodataregistret regleras i lag och inte i förordning. Utredning föreslog dock inte några bestämmelser om behörighetstillkomst och obligatorisk registrering. Vidare föreslog utredningen att registreringsplikten på sikt bör utvidgas till att omfatta alla vaccinationer som ges i Sverige.</P> <P class="p189 ft3"><SPAN class="ft14">Remissinstanserna: </SPAN>En majoritet av remissinstanserna är positiva till utredningens förslag om att införa ett hälsodataregister för alla vacciner som ingår i de nationella vårdprogrammen. <SPAN class="ft4">Datainspektionen </SPAN>förutsätter att uppgifterna i registret kommer att omfattas av ett tillfredsställande</P> <P class="p265 ft3">sekretesskydd. Socialstyrelsen menar att utredningen saknar en fördjupad</P> <P class="p266 ft3">65</P> </DIV> <DIV id="page_66"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft3">diskussion om sekretessfrågan i förhållande till epidemiologiska undersökningar. <SPAN class="ft4">Läkemedelsverket </SPAN>framhåller att om en obligatorisk vaccinationsregistrering ska kunna förverkligas så finns det behov av praktiska lösningar. Det bör enligt Läkemedelsverket vara möjligt att via s.k. agent kopplad till befintliga journalsystem överföra valda data till det centrala vaccinationsregistret. Det är därför rimligt att SMI och dess utvecklingsgrupp för Svevac kan få vägleda i denna tekniska utveckling. <SPAN class="ft4">Statens beredning för medicinsk utvärdering </SPAN>anser att det finns anledning att förlägga ett vaccinationsregister till Socialstyrelsen, men att SMI måste få mycket god tillgång till data från registret för att uppfylla sina uppgifter. Stockholms läns landsting är kritiskt till att det föreslagna hälsodataregistret inte tar hänsyn till de behov som landstingens vaccinatörer och invånare har för att kunna få åtkomst till tidigare vaccinationsuppgifter, vilket gör det nödvändigt för landstingen att starta egna vaccinationsregister. Sveriges Läkarförbund anser att registret bör utformas så att information om tidigare vaccinationer kan lämnas till den som vaccinerats eller till dennes vårdnadshavare. Att kunna ta del av sådana uppgifter, oavsett var i landet tidigare vaccinationer utförts, kan även vara betydelsefullt för dem som ger vaccinationerna.</P> <P class="p106 ft3"><SPAN class="ft14">Bakgrund: </SPAN>Smittskyddsinstitutet ansvarar för sammanställning och analys av data om täckningsgrad för vacciner. Detta är ett viktigt underlag för Socialstyrelsens beslut om föreskrifter och rekommendationer om vaccinationer. Smittskyddsläkarna behöver också ha tillgång till fortlöpande och detaljerad information om hur de nationella programmen genomförs i landstingsområdet. Om svårigheter med att nå de nationella målen identifieras i vissa områden, t.ex. ett landsting, en kommun eller en kommundel, måste orsakerna utredas. Smittskyddsläkaren är i sådana fall ansvarig för att lämpliga åtgärder vidtas inom landstingets område.</P> <P class="p158 ft3">Vid uppföljning av barnvaccinationsprogrammet används för närvarande olika system i landstingen. I två landsting, Örebro och Uppsala, bygger statistiken på individbaserade <NOBR>BVC-register.</NOBR> Målgruppen är definierad som alla i landstinget folkbokförda barn. Tre landsting, Norrbotten, Värmland och Kalmar, samt barnhälsovården i Västernorrland registrerar vaccinationer genom SMI:s vaccinationsregister Svevac som är ett journalsystem. Definitionen av målgruppen är okänd.</P> <P class="p159 ft3">Övriga landsting tillämpar manuella system med blanketter, som fylls i vid respektive barnavårdscentral. Blanketterna sammanställs årligen inom barnhälsovårdsdistrikten och landstingen. Data skickas vidare till SMI, som sammanställer data på nationell nivå. Målgrupperna beräknas utifrån antalet inskrivna barn vid varje barnavårdscentral.</P> <P class="p57 ft12">Jämfört med Statistiska centralbyråns folkmängdsstatistik beräknas rapporterna från barnavårdscentralerna omfatta ca 99 procent av barnen i varje årskull. Det finns dock, av olika skäl, fel i statistiken genom att barn flyttar eller att alla barn inte finns i barnavårdscentralernas register.</P> <P class="p57 ft3">Vaccination mot tuberkulos och hepatit B vid barnavårdscentraler följs särskilt. Målgrupperna utgörs av barn i riskgrupper, som definierats enligt Socialstyrelsens rekommendationer. Antalet barn i sådana riskgrupper skattas.</P> <P class="p57 ft12"><SPAN class="ft20">Skälen för regeringens förslag: </SPAN>Utredningen har bl.a. haft i uppdrag att analysera vilka behov av uppföljning och utvärdering som finns av de nationella vaccinationsprogrammen samt analysera och identifiera vilka</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">66</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_67"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft3">möjligheter som står till buds för att fullgöra de behov av uppföljning och utvärdering som identifierats. Utredningens förslag var att tillskapa ett hälsodataregister i enlighet med lagen om hälsodataregister. Regeringen delar utredningens syn att det mest ändamålsenliga är att upprätta ett hälsodataregister. Av 2 kap. 6 § andra stycket regeringsformen framgår att var och en är gentemot det allmänna skyddad mot betydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden. Av förarbetena framgår att regleringen kan komma att omfatta vitt skilda slag av information som är knuten till den enskildes person, t.ex. uppgifter om namn och andra personliga identifikationsuppgifter, adress, familjeförhållanden, hälsa och vandel (prop. 2009/10:80 s. 177 f.). Vid behandlingen av uppgifter som rör den enskilde får ett integritetsintrång normalt anses större om behandlingen sker utan den enskildes samtycke än om det sker efter dennes medgivande. Vid bedömningen av hur ingripande intrånget i den personliga integriteten kan anses vara är det enligt regeringens mening naturligt att stor vikt läggs vid uppgifternas karaktär. Ju känsligare uppgifterna är, desto mer ingripande måste det allmännas hantering av uppgifterna normalt anses vara. Vid bedömningen av intrångets karaktär läggs stor vikt vid ändamålet med behandlingen. Även mängden uppgifter kan vara en betydelsefull faktor i sammanhanget samt omfattningen av utlämnandet av uppgifter till andra som sker utan omedelbart stöd av offentlighetsprincipen. Konstitutionsutskottet har i flera lagstiftningsärenden som rört myndigheters personuppgiftsbehandling framhållit att målsättningen bör vara att myndighetsregister med ett stort antal registrerade och ett särskilt känsligt innehåll ska regleras särskilt i lag.</P> <P class="p250 ft3">De uppgifter som inledningsvis kommer att registreras i vaccinationsregistret är uppgifter om vaccinationer som ingår i barnvaccinationsprogrammet. Dessa uppgifter kan i allmänhet anses vara av mindre känslig karaktär. I framtiden kan dock vaccinationer ske mot sjukdomar som är av betydligt mer känslig natur avseende den personliga integriteten. Uppgifterna i registret kan då indirekt röja att en individ har denna sjukdom. Regeringen ser att med anledning av de uppgifter som ska ingå och inte minst de uppgifter som kan komma att ingå till följd av att nya vacciner kan introduceras i nationella vaccinationsprogram bör ett hälsodataregister regleras i lag. Därigenom upprättas ett starkare skydd för hanteringen av data som är av stor betydelse för den personliga integriteten. Förslag till lag om register över de nationella vaccinationsprogrammen bör i stort utformas i överensstämmelse med lagen om hälsodataregister.</P> <P class="p106 ft3">Behandlingen av uppgifter i registret kommer att avse både s.k. känsliga personuppgifter och andra personuppgifter. Med personuppgift avses enligt 3 § personuppgiftslagen (1998:204) all slags information som direkt eller indirekt kan hänföras till en fysisk person som är i livet. Med känsliga personuppgifter avses bl.a. personuppgifter som rör hälsa (13 § andra och tredje styckena). Personuppgiftslagens syfte är att tillförsäkra den enskilde ett fullgott integritetsskydd när personuppgifter behandlas automatiserat eller i manuella register. Utgångspunkten är att ansvaret för att behandling av personuppgifter sker på ett lagligt sätt i första hand ligger på den som behandlar sådana uppgifter. Lagen innehåller bestäm-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">67</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_68"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p267 ft3">melser om när behandling av personuppgifter är tillåten. Personuppgifter får endast behandlas för särskilda uttryckligt angivna och berättigade ändamål. Av 13 § personuppgiftslagen framgår att det är förbjudet att behandla känsliga personuppgifter. Sådana uppgifter får dock behandlas om den registrerade har lämnat sitt uttryckliga samtycke till behandlingen (15 §). Känsliga personuppgifter får också under vissa förutsättningar behandlas för hälso- och sjukvårdsändamål om behandlingen bl.a. är nödvändig för förebyggande hälso- och sjukvård (18 §). Känsliga personuppgifter får även under vissa förutsättningar behandlas för forsknings- och statistikändamål (19 §).</P> <P class="p159 ft3">Enligt 2 § personuppgiftslagen ska, om det i annan lag eller i en förordning finns bestämmelser som avviker från personuppgiftslagen, de bestämmelserna gälla. I den utsträckning föreskrifter med avvikande bestämmelser meddelas blir det vanligen aktuellt att tillämpa personuppgiftslagen vid sidan av den avvikande regleringen. Den nu föreslagna lagen bör alltså endast reglera frågor som är specifika för Smittskyddsinstitutets verksamhet avseende de nationella vaccinationsprogrammen. I dessa delar kommer lagen att ersätta motsvarande bestämmelser i personuppgiftslagen. I den mån personuppgiftslagen innehåller bestämmelser om behandling av personuppgifter som saknar motsvarighet i lagen om register över nationella vaccinationsprogram, ska personuppgiftslagen dock tillämpas vid behandling av personuppgifter i den verksamheten.</P> <P class="p268 ft3">En obligatorisk registrering i vaccinationsregistret innebär ett intrång i den personliga integriteten. Regeringen anser dock att skälen för en obligatorisk registrering uppväger det intrång i den personliga integriteten som en sådan innebär. Det är angeläget att information om täckningsgrad håller en så hög kvalitet som möjligt. Detta är avgörande för att få kunskap om skyddet mot en viss sjukdom efter att vaccinering har genomförts. Sådan kunskap är av betydelse både ur ett medicinskt perspektiv och för att kunna avgöra huruvida de nationella vaccinationsprogrammen är ekonomiskt försvarbara.</P> <P class="p269 ft3">Syftet med de nationella vaccinationsprogrammen är att förhindra spridning av vissa smittsamma sjukdomar i befolkningen. Det är därför viktigt med en hög täckningsgrad, vilket kan medföra flockimmunitet. Flockimmunitet innebär det samlade skyddet hos en grupp människor. Vid tillfredsställande flockimmunitet får de som inte är vaccinerade ett indirekt skydd, eftersom den höga vaccinationsgraden medför att smittämnet cirkulerar i mindre omfattning eller inte alls. Genom den obligatoriska registreringen i vaccinationsregistret kan Smittskyddsinstitutet följa täckningsgraden. Om den tenderar att sjunka, bör åtgärder vidtas för att öka befolkningens skydd. Registret ger uppgift om täckningsgraden i olika regioner. På så vis kan Smittskyddsinstitutet rikta sina åtgärder. En lokal informationskampanj kan exempelvis genomföras i en region med låg täckningsgrad.</P> <P class="p270 ft3">För det fall det sker ett utbrott av en sjukdom som omfattas av de nationella vaccinationsprogrammen i ett grannland, ger täckningsgraden en fingervisning om vilken beredskap som krävs inom sjukvården för att bemöta detta hälsohot.</P> <P class="p271 ft12">För att de ovan nämnda syftena med vaccinationsregistret ska uppnås bör registret vara heltäckande och innehålla en så stor mängd uppgifter som möjligt. Regeringen anser därför att behandlingen av uppgifter i</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">68</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_69"> <P class="p15 ft12">vaccinationsregistret ska vara obligatorisk och att enskilda individer inte Prop. 2011/12:123 bör ha möjlighet att motsätta sig registrering.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p86 ft3">Då registreringen i vaccinationsregistret är obligatorisk kan den en-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">skilde endast undgå den genom att motsätta sig vaccineringen, som ju är</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">frivillig. Detta kan eventuellt utgöra en risk för att människor låter bli att</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">vaccinera sig själva eller sina barn. På samma sätt kan en person undgå</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">registrering i läkemedelsregistret genom att låta bli att hämta ut sin medi-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">cin. Regeringen delar emellertid utredningens ståndpunkt att erfarenhet</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">talar för att det snarare är själva vaccinationen som leder till tveksamhet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">hos vissa individer och inte att vissa uppgifter om vaccinationen ska</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">registreras. Att registreringen i vaccinationsregistret är obligatorisk borde</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td48"><SPAN class="p3 ft3">således inte innebära en risk för att enskilda avstår från att vaccinera sig.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td48"><SPAN class="p3 ft4">Avgränsning av vilka vaccinationer som bör registreras</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td48"><SPAN class="p3 ft3">Regeringen bedömer att det i första hand är de vacciner som kommer att</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">omfattas av de nationella vaccinationsprogrammen som bör registreras.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">Det är för dessa vacciner som behoven av uppföljning och utvärdering är</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">mest påtagliga. Vidare ser regeringen att införandet av ett vaccinations-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">register är en omfattande uppgift. Detta gäller inte minst utvecklingen av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">funktionen för inmatning av data. Det kommer därför ta tid att upprätta</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">och implementera de dataregistrerings- och lagringsfunktioner som</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">krävs. För att inte uppbyggnadsfasen av ett vaccinregister ska bli alltför</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">omfattande och riskera att dra ut på tiden bör en avgränsning av omfatt-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">ningen av registret göras. Regeringen bedömer därför att de vacciner som</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">bör registreras är vacciner som kommer att omfattas av de nationella</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationsprogrammen. Enligt utredningen innebär det att mellan 70–</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">80 % av alla de vaccinationer som ges i Sverige kommer att registreras.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p86 ft3">I samband med den vaccinering som skedde vid utbrottet av influensa</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">A (H1N1) har det rapporterats ett antal fall av narkolepsi. I arbetet med</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">att följa upp den genomförda vaccinationen har det tydligt visat behovet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">av att även kunna registrera dylika vaccinationer. Regeringen bedömer</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">att det finns skäl att se över möjligheten att även registrera sådana vacci-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">nationer i ett vaccinationsregister. Regeringen avser därför att ge utred-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">ningen om tillgång till läkemedel och annan hälso- och sjukvårdsmateriel</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">vid allvarliga kriser m.m. (dir. 2011:121) ett tilläggsuppdrag att se över</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td48"><SPAN class="p3 ft3">den aktuella frågan.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td48"><SPAN class="p3 ft4">Ändamål och inrapporteringsdata</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td48"><SPAN class="p3 ft3">Ett hälsodataregister är ett register där data om enskilda individers hälso-</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">tillstånd registreras för uppföljningsändamål. Avgränsningen av ända-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">målet med hälsodataregister är framställning av statistik, uppföljning,</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården samt för forsk-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">ning och epidemiologiska undersökningar. Utöver de ändamål som här</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">räknats upp bör också personuppgifter få behandlas för att fullgöra upp-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">giftslämnande enligt lag eller förordning (s.k. sekundära ändamål). En</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p3 ft3">sådan skyldighet kan avse utlämnande till riksdagen eller regeringen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">enligt 10 kap. 15 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), för-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td48"><SPAN class="p3 ft3">kortad OSL, eller till Datainspektionen enligt 10 kap. 17 § samma lag.</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr11 td49"><SPAN class="p16 ft3">69</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p3 ft27">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_70"> <P class="p15 ft12">Vidare följer av 6 kap. 5 § OSL att en myndighet ska lämna ut uppgifter Prop. 2011/12:123 den förfogar över i den mån hinder inte möter på grund av sekretess eller</P> <P class="p272 ft12">av hänsyn till arbetets behöriga gång. Det bör även införas en uttrycklig hänvisning till finalitetsprincipen.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p86 ft3">De uppgifter som behöver registreras för att uppnå en effektiv upp-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">följning av de nationella vaccinationsprogrammen är datum för vacci-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">nationen, den vaccinerades personnummer eller samordningsnummer,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">vaccin, satsnummer, den vårdgivare som ansvarat för vaccinationen och</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">den vaccinerades folkbokföringsort. Det antal parametrar som bör in-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">rapporteras ska vara så begränsat som möjligt för att säkerställa att</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">registret kan användas enligt de intentioner som lagen om hälsodata-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">register vilar på och att de särskilda skyddsintressena i nämnda lag</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">värnas. Vid framtagandet av registret rekommenderas att man använder</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">sig av de nationella källor som finns framtagna, såsom Socialstyrelsens</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">nationella informationsstruktur och nationellt fackspråk, detta för att</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">förbättra kvaliteten på data samt för effektivare möjligheter till uppfölj-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">ning, jämförelser och statistik. Den vårdgivare som ansvarat för vacci-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">nationen ska lämna de uppgifter som anges ovan till vaccinations-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">registret.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p86 ft3">Uppgift om folkbokföringsort kan inhämtas från Skatteverkets folk-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">bokföringsdatabas enligt 12 § förordningen (2001:589) om behandling av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p3 ft3">personuppgifter i Skatteverkets folkbokföringsverksamhet.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td51"><SPAN class="p3 ft4">Ansvarig myndighet</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td51"><SPAN class="p3 ft3">Enligt smittskyddslagen (2004:168) är Smittskyddsinstitutet ansvarigt för</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">att följa och analysera det epidemiologiska läget samt föreslå åtgärder för</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">att landets smittskydd ska fungera effektivt. Institutet ska enligt myndig-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">hetens instruktion också bl.a. särskilt följa och analysera immunitetsläget</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">och genomförandet av vaccinationsprogram. I enlighet med det ansvar</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">för epidemiologisk övervakning och analys och uppföljning av immuni-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">tetsskydd i befolkningen som i dag ligger på Smittskyddsinstitutet bör</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td51"><SPAN class="p3 ft3">även det föreslagna registret förläggas till myndigheten.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr18 td51"><SPAN class="p3 ft4">Sekretess</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td51"><SPAN class="p3 ft3">Enligt 2 kap. 1 § och 14 kap. 5 § andra stycket tryckfrihetsförordningen</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">har allmänheten rätt att ta del av allmänna handlingar. Rätten att ta del av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">allmänna handlingar kan dock begränsas bl.a. om det är påkallat med</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">hänsyn till skyddet för enskildas personliga och ekonomiska förhållanden</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">(2 kap. 2 § första stycket 6). Begränsningar ska anges noga i bestäm-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">melse i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">eller i annan lag som denna lag hänvisar till.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p86 ft3">Offentlighets- och sekretesslagen innehåller inte bara begränsningar av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">rätten att ta del av allmänna handlingar. Sekretess innebär ett förbud att</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">röja en uppgift, vare sig det sker muntligen, genom utlämnande av all-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">män handling eller på annat sätt (3 kap. 1 § OSL). Sekretess innebär</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td51"><SPAN class="p3 ft3">således både handlingssekretess och tystnadsplikt. Till den del sekretess-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p3 ft3">bestämmelserna innebär tystnadsplikt medför de en begränsning av</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p3 ft3">yttrandefriheten enligt regeringsformen. Sekretess gäller inte bara i för-</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr11 td52"><SPAN class="p16 ft3">70</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td51"><SPAN class="p3 ft27">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_71"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft12">hållande till enskilda utan även mellan myndigheter och i vissa fall inom myndigheter (8 kap. 1 och 2 §§ OSL).</P> <P class="p57 ft3">Enligt 24 kap. 8 § OSL gäller sekretess i sådan särskild verksamhet hos en myndighet som avser framställning av statistik för uppgift som avser en enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden och som kan hänföras till den enskilde. Uppgift som behövs för forsknings- och statistikändamål och uppgift som inte genom namn, annan identitetsbeteckning eller liknande förhållande är direkt hänförlig till den enskilde, får dock lämnas ut, om det står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider skada eller men.</P> <P class="p158 ft3">Vaccinationsregistret är ett hälsodataregister vars främsta syfte är att samla uppgifter som kan användas för framställning av statistik och forskning inom smittskyddsområdet. Statistik avseende täckningsgrad av de vaccinationer som omfattas av de nationella vaccinationsprogrammen är viktig för att fastslå om insatserna uppnår efterfrågat skydd i befolkningen (se avsnitt 10.1). Regeringen bedömer mot denna bakgrund att uppgifterna i vaccinationsregistret kommer att omfattas av statistiksekretessen enligt 24 kap. 8 § OSL (jfr prop. 2007/08:126 s. 198).</P> <P class="p158 ft3">Sekretessen enligt 24 kap. 8 § OSL är som huvudregel absolut. Enligt bestämmelsen får dock uppgift som behövs för forsknings- eller statistikändamål och uppgift som genom namn, annan identitetsbeteckning eller liknande förhållande är direkt hänförlig till den enskilde lämnas ut om det står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider skada eller men. Möjligheten att lämna ut uppgifter i dessa situationer bör utnyttjas restriktivt (prop. 1994/95:200 s. 38). När det gäller utlämnande till statistikansvariga myndigheter torde ett utlämnande i praktiken endast komma i fråga när den mottagande myndigheten själv tillämpar statistiksekretess. När det gäller utlämnade till en myndighet för forskningsändamål överförs sekretessen dit, om inte uppgifterna där redan omfattas av en annan sekretessbestämmelse till skydd för samma intresse (11 kap. 3 och 8 §§ OSL). Om utlämnande i stället avser att ske till forskningsverksamhet i privat regi kan det bli aktuellt att uppställa ett förbehåll om detta kan undanröja den skada eller det men som annars skulle ha förhindrat ett utlämnande (10 kap. 14 § OSL).</P> <P class="p222 ft3">Socialstyrelsen har i sitt remissvar lyft fram att utredningen saknar en fördjupad diskussion om sekretessfrågan i förhållande till epidemiologiska undersökningar. Epidemiologi är vetenskapen om hälsoförhållanden i befolkningen och de faktorer som påverkar eller bidrar till olika typer av ohälsa. Vissa epidemiologiska undersökningar är av sådant slag att de kan lämnas ut för forsknings- eller statistikändamål enligt bestämmelsen i 24 kap. 8 § OSL. Om den epidemiologiska undersökningen inte är av sådant slag kan utlämnande ur registret enligt den aktuella bestämmelsen ske av uppgifter som inte genom namn, annan identitetsbeteckning eller liknande förhållande är direkt hänförlig till den enskilde, om det står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde lider skada eller men. Om inte någon av dessa situationer föreligger kan endast uppgifter som varken direkt eller indirekt kan hänföras till viss enskild lämnas ut ur vaccinationsregistret.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">71</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_72"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr3 td50"><SPAN class="p86 ft3">Sammanfattningsvis gör regeringen bedömningen att uppgifterna i</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p16 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">registret i och med att de omfattas av sekretess enligt 24 kap. 8 § OSL</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p3 ft3">kommer att ges ett tillfredsställande sekretesskydd.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td50"><SPAN class="p3 ft4">Behörighetstilldelning</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft3">Datainspektionen har i sitt remissvar efterfrågat ett klargörande för</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">sekretessfrågan avseende hanteringen av ett vaccinregister. I avsnittet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">ovan behandlas vilken sekretess registret omfattas av samt möjligheten</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">att lämna ut uppgifter från registret. Även sekretessen inom Smitt-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">skyddsinstitutet är av betydelse. Enligt 8 kap. 2 § offentlighets- och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">sekretesslagen (2009:400) gäller sekretess också mellan olika verksam-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">hetsgrenar inom en myndighet när de är att betrakta som självständiga i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">förhållande till varandra. Det är viktigt att Smittskyddsinstitutet, då</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">myndigheten utformar registret, ser till att de tekniska lösningar som</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">används också tillgodoser krav på sekretess vid hanteringen. Det gäller</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">också hur driften och åtkomsten av registret struktureras vid myndig-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">heten. Det bör vara en väl avgränsad krets som har tillgång till uppgifter</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">som lagras. Regeringen föreslår därför att det införs en bestämmelse i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">lagen om register över de nationella vaccinationsprogrammen som</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">fastslår att Smittskyddsinstitutet ska bestämma behörighet för åtkomst till</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p3 ft3">uppgifter i registret samt att behörigheten ska begränsas.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td50"><SPAN class="p3 ft4">Information till den enskilde/registrerade</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft3">För den som vaccinerats mot en sjukdom i enlighet med de nationella</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationsprogrammen och därmed också blivit registrerad i vaccina-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">tionsregistret ska det framgå av lagen om register över nationella vacci-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">nationsprogram vilken information som personen har rätt att få enligt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">personuppgiftslagen (1998:204). Smittskyddsinstitutet ska ha en bered-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">skap att tillhandahålla denna information till enskilda.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Ett antal remissinstanser har efterfrågat att även vårdgivarna bör ha</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">tillgång till det aktuella registret för att kunna bedöma vaccinationsstatus</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">för en enskild person. Motivet till detta är att de inte ska behöva bygga</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">egna register. Denna möjlighet ryms inte inom regelverket för hälsodata-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">register. Detta har varit ett av de problemområden som kännetecknat</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">tidigare vaccinationsprojekt. Regeringen bedömer att detta bör kunna</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">hanteras inom det pågående arbetet om en sammanhållen journalföring.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">Vaccinering är en hälsosjukvårdsinsats och ska journalföras i enlighet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">med patientdatalagen (2008:355). Genom att vårdgivaren ska kunna få en</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">samlad bild av en patients journal kan information om tidigare</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">vaccinering framgå. Det är därför inte aktuellt att bygga ett system som</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">ska hantera denna möjlighet i det register som Smittskyddsinstitutet ska</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p3 ft3">ansvara för.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td50"><SPAN class="p3 ft4">Vårdens och individens behov av information om samtliga vaccinationer</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft3">Ett antal remissinstanser har väckt frågan om behovet av att samla alla</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationer i ett register för att underlätta för enskilda och vården att se</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td50"><SPAN class="p3 ft3">vilka vaccinationer som har givits. Regeringen har framfört ett antal skäl</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td28"><SPAN class="p16 ft3">72</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_73"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ0312373x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p240 ft12">ovan varför det i nuläget inte är lämpligt upprätta ett register för samtliga Prop. 2011/12:123 vaccinationer. Regeringen vill i detta sammanhang emellertid hänvisa till Patientmaktsutredningen som ska föreslå hur patientens ställning inom</P> <P class="p188 ft3">och inflytande över hälso- och sjukvården kan stärkas. Här ingår t.ex. det pågående utvecklingsarbetet på området för <NOBR>e-hälsa</NOBR> som bland annat handlar om att göra den egna journalen tillgänglig via en säker webblösning samt skapa förutsättningar för den enskilde att dokumentera och dela med sig av hälsorelaterad information i en hälsodagbok i vilken uppgifter såsom erhållna vaccinationer kan ingå. En del av utredningens uppdrag är bland annat att undersöka möjligheterna och formerna för att tillhandahålla en elektronisk hälsodagbok på nätet och de legala förutsättningarna för att man som patient på ett strukturerat sätt ska kunna dela med sig av sin egen dokumentation till vårdgivaren (dir. 2011:25). Regeringen stödjer också ett utvecklingsprojekt som syftar till att etablera den tekniska grundplattform och de tjänster som krävs för att skapa förutsättningar för offentliga vårdgivare, privata utförare och andra entreprenörer att kunna erbjuda nya interaktiva tjänster via internet eller mobila plattformar.</P> <P class="p273 ft1">11 Övriga frågor</P> <P class="p274 ft12"><SPAN class="ft20">Regeringens förslag: </SPAN>En ny bestämmelse ska införas i smittskyddslagen (2004:168) av vilken det ska framgå att hälsokontroll som beslutas med stöd av samma lag är kostnadsfri för den som genomgår kontrollen.</P> <P class="p275 ft12"><SPAN class="ft20">Promemorians förslag: </SPAN>Överensstämmer med regeringens förslag. <SPAN class="ft20">Remissinstanserna: </SPAN>Ingen av remissinstanserna har invändningar mot</P> <P class="p265 ft3">promemorians förslag.</P> <P class="p276 ft4">Bakgrund</P> <P class="p277 ft3">Den 1 januari 2005 trädde lag (2004:877) om ändring i smittskyddslagen (2004:168) i kraft. Ändringen innebar att smittskyddslagen kompletterades med vissa bestämmelser om extraordinära smittskyddsåtgärder. De sjukdomar som omfattas av möjligheterna till extraordinära smittskyddsåtgärder betecknas samhällsfarliga sjukdomar och anges i en särskild bilaga till smittskyddslagen. De samhällsfarliga sjukdomarna ska uppfylla kriterierna för allmänfarliga sjukdomar enligt smittskyddslagen. Därutöver ska sjukdomen kunna få en spridning i samhället som innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder. I dag är endast två sjukdomar betecknade som samhällsfarliga sjukdomar. Dessa är smittkoppor och svår akut respiratorisk sjukdom (SARS). Hittills har inte några extraordinära smittskyddsåtgärder vidtagits i landet.</P> <P class="p278 ft3"><SPAN class="ft14">Skälen för regeringens förslag: </SPAN>En av de extraordinära smittskydds-</P> <P class="p265 ft26">åtgärderna är hälsokontroll på platsen för inresa enligt 3 kap. 8 § smitt-</P> <P class="p266 ft3">73</P> </DIV> <DIV id="page_74"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft3">skyddslagen (2004:168). Om det finns skäl att misstänka att någon som anländer till Sverige har smittats av en samhällsfarlig sjukdom, får smittskyddsläkaren besluta att denne samt andra personer som anländer med samma transportmedel ska genomgå hälsokontroll på platsen för inresan. Om det i ett visst geografiskt område skett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom får Socialstyrelsen besluta att personer som anländer till Sverige från detta område samt andra personer som anländer med samma transportmedel ska genomgå hälsokontroll på platsen för inresan.</P> <P class="p159 ft3">Av prop. 2003/04:158 s. 61 framgår att de senaste svenska fallen av insjuknande i smittkoppor inträffade på <NOBR>1960-talet.</NOBR> Den gången inleddes serien av fall genom att en person som blivit smittad utomlands reste till Sverige och smittade ett antal personer i landet. Om nya fall skulle påträffas i dag skulle det med största sannolikhet visa sig att smittan på samma sätt förts hit från utlandet. Även en spridning av SARS skulle sannolikt ske på det sättet. Mot denna bakgrund finns det skäl att överväga en ordning som innebär att smittskyddsläkaren kan anmoda personer som anländer till Sverige med t.ex. flyg eller fartyg att stanna kvar på flygplatsen eller i hamnen för att undergå en hälsokontroll med inriktning på smittkoppor eller SARS. Om det vid en sådan hälsokontroll påträffas någon som är eller kan antas vara sjuk i någon av dessa sjukdomar blir det möjligt att vidta åtgärder för att förebygga att smittan sprids.</P> <P class="p159 ft3">Frågan om kostnadsfrihet för hälsokontrollerna diskuterades inte särskilt i propositionen. I avsnittet om ekonomiska konsekvenser nämns att genomförandet av enstaka hälsokontroller inte torde kunna leda till annat än försumbara kostnadsökningar (s. 101). Arbetet bör kunna skötas av personal som också under normala förhållanden deltar i smittskyddsarbetet. Vidare diskuteras ersättningsfrågor för den som tvingas avstå från förvärvsarbete. Hälsokontroller på platsen för inresa genomförs för att förhindra att allvarliga sjukdomar sprids i landet. Det är i samhällets intresse att en spridning inte sker. Avsikten har varit att kontrollerna ska vara avgiftsfria. Det gäller även om den person som undersöks inte uppfyller kraven i 7 kap. 3 § <NOBR>1–3</NOBR> smittskyddslagen.</P> <P class="p105 ft3">Europeiska kommissionen har i en formell underrättelse bett Sverige bekräfta att en bestämmelse om avgiftsfrihet kommer att införas för hälsokontrollerna. Bakgrunden till ärendet är en genomgång av hur direktiv 2004/38/EG om unionsmedborgares och deras familjemedlemmars rätt att fritt röra sig och uppehålla sig inom medlemsstaternas territorier har genomförts i Sverige. Enligt artikel 29.3 i detta direktiv får en medlemsstat, om det finns starkt grundade skäl, kräva att unionsmedborgare och deras familjemedlemmar som uppfyller villkoren för att vistas i medlemsstaten ska genomgå en hälsoundersökning. Undersökningarna måste dock vara kostnadsfria, ske inom tre månader efter inresan och får inte göras rutinmässigt.</P> <P class="p198 ft12">För att förtydliga att hälsokontrollerna ska vara kostnadsfria för samtliga personer som genomgår dem, föreslår regeringen att detta fastslås i smittskyddslagen. Det gäller både för unionsmedborgare och personer från länder som inte är medlemsstater i EU.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">74</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_75"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12"> <TR> <TD class="tr9 td79"><SPAN class="p174 ft1">12</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td80"><SPAN class="p252 ft1">Ekonomiska konsekvenser</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p98 ft3">Förslagen leder till ett tydligare författningsreglerat ansvar för olika offentliga aktörer, tydliga författningsreglerade förutsättningar för nya vacciner i vaccinationsprogrammen och ett ökat inflytande för riksdag och regering vid utformning av nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p156 ft3">Regeringens förslag om beslutsprocessen kring vaccinationsområdet bör inte medföra ökade kostnader i förhållande till tidigare ordning. Regeringens förslag medför att större krav ställs på att de samhällsekonomiska effekterna utreds än tidigare. Beroende på hur omfattande de utredningarna måste vara för de enskilda vaccinerna kan det medföra kostnader. Vilka kostnadseffekter det kan få är svårt att kvantifiera. Den efterfrågade kompetensen finns att inhämta genom samarbete med andra myndigheter som t.ex. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket eller Statens beredning för medicinsk utvärdering. Beslut om nya vacciner bör inte i framtiden komma att ske i någon större omfattning och det finns därför inte skäl att bygga en särskild funktion inom Socialstyrelsen för samhällsekonomisk analys av vaccinationsprogrammens effekter. Utredningsresurserna inom Socialstyrelsen för analys av nya vacciner och för marknadsbevakning är arbete som idag genomförs inom Socialstyrelsen och bör kunna hanteras inom befintliga ramanslag. Regeringens förslag är att det är regeringen som ska fatta beslut på underlag från Socialstyrelsen om förändringar av utformning av nationella vaccinationsprogram när det gäller införandet eller borttagande av vaccinationer. Den administrativa hanteringen för dessa beslut förväntas inte medföra några nämnvärda kostnader då det finns skäl att anta att det kommer vara ett mycket begränsat antal beslutsärenden.</P> <P class="p279 ft3">Ett syfte med regeringens förslag till ny ordning för nationella vaccinationsprogram är att beslut om att föra in nya vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen ska kunna kopplas till de prioriteringar som görs inom ramen för den statliga budgetprocessen. Ett viktigt led i detta är att riksdagen ska fastställa kriterier för de nationella programmen samt att regeringen ska fatta beslut om att föra in nya vacciner. Sammantaget gör regeringen bedömningen att den nya ordningen medför förbättrad kostnadskontroll för det offentliga.</P> <P class="p99 ft3">Regeringens förslag att upprätta ett hälsodataregister med syfte att registrera de vaccineringar som utförs i enlighet med nationella vaccinationsprogram kommer att innebära en ambitionshöjning i förhållande till tidigare uppföljning av vaccinationsprogrammen. Förslaget kommer att medföra kostnader dels för att upprätta registret, dels för den löpande driften av registret. I förhållande till den verksamhet som har skett vid Smittskyddsinstitutet avseende uppföljningsområdet är det i första hand utvecklingskostnaden för ett hälsodataregister som kan komma att ligga utöver nuvarande ram för myndigheten.</P> <P class="p100 ft12">Införandet av en regel om kostnadsfrihet för hälsokontroller bedöms inte medföra några särskilda kostnadsökningar i förhållande till tidigare ordning. Ytterligare resonemang kring hälsokontroller belyses i propositionen Extraordinära smittskyddsåtgärder (prop. 2003/04:158), s. 101f.</P> <P class="p79 ft3">Övriga förslag bedöms inte medföra någon ökning av de offentliga ut-</P> <P class="p15 ft31">gifterna.</P> <P class="p165 ft3">75</P> </DIV> <DIV id="page_76"> <P class="p280 ft12">Sammantaget gör regeringen bedömningen att regeringens förslag inte Prop. 2011/12:123 kommer att medföra ökade kostnader avseende smittskyddsarbetet för</P> <P class="p15 ft3">vare sig stat eller kommuner och landsting.</P> <P class="p281 ft1">13 Författningskommentar</P> <P class="p282 ft10"><SPAN class="ft8">13.1</SPAN><SPAN class="ft58">Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)</SPAN></P> <P class="p283 ft14"><SPAN class="ft14">2</SPAN><SPAN class="ft59">kap.</SPAN></P> <P class="p284 ft14"><SPAN class="ft14">3</SPAN><SPAN class="ft59">a §</SPAN></P> <P class="p134 ft3">Av paragrafen, som är ny, framgår av <SPAN class="ft4">första stycket </SPAN>en skyldighet för landstingen att erbjuda vaccinationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen. Som framgår av prop. 2003/04:30 s. 208 f. ska begreppet smittsamma sjukdomar i smittskyddslagen (2004:168) ses som en samlingsterm för flera olika sjukdomstillstånd. Grundläggande för alla tillstånden är att det som framkallar sjukdomen utgår från någon typ av mikroorganism, t.ex. virus, bakterier, parasiter eller svampar. På inrådan av <SPAN class="ft4">Lagrådet </SPAN>regleras landstingens ansvar i paragrafens första stycke och kommunernas och andra huvudmäns för elevhälsan ansvar i andra stycket.</P> <P class="p285 ft3">Av <SPAN class="ft4">andra stycket </SPAN>framgår att vad som sägs om landstingen också gäller för kommuner och andra huvudmän för elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800), med undantag för elever i förskoleklass. I 2 kap. 25 § fastslås för vilka skolformer det ska finnas elevhälsa. Här fastslås att det ska finnas elevhälsa även i förskoleklass. Genom undantaget ska vaccinationer av barn i förskoleklass erbjudas av landstingen genom barnhälsovården.</P> <P class="p286 ft12">Enligt huvudregeln i 2 kap. 2 § skollagen är kommunen huvudman för de flesta skolformer. Staten är dock huvudman för bl.a. specialskolan och sameskolan. Vidare får landsting eller enskilda vara huvudman för vissa skolformer (2 kap. 3 och 5 §§ skollagen).</P> <P class="p287 ft14">3 b §</P> <P class="p288 ft3">Av paragrafen, som är ny, framgår att skyldigheten för kommuner och landsting att erbjuda vaccinationer gäller för de nationella vaccinationsprogram som avses i 3 <NOBR>c–3</NOBR> e §§. Avsikten är att regeringen med stöd av 9 kap. 7 § ska meddela föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar (t.ex. kikhosta, polio) eller smittämnen (t.ex. humant papilomvirus, pneumokocker) som ska omfattas av programmen och enligt 9 kap. 7 § andra stycket får regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela föreskrifter om bl.a. till vilka åldersgrupper vaccination ska erbjudas. De nationella vaccinationsprogrammen innebär alltså en skyldighet för kommuner och landsting att erbjuda vaccination mot föreskrivna sjukdomar och smittämnen till föreskrivna patientgrupper. Bestämmelsen har utformats enligt <SPAN class="ft4">Lagrådets </SPAN>förslag.</P> <P class="p289 ft3">76</P> </DIV> <DIV id="page_77"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p15 ft14">3 c §</P> <P class="p290 ft12">I paragrafen, som är ny, anges att de nationella vaccinationsprogrammen kan vara av två slag. Med allmänt vaccinationsprogram avses ett program som erbjuds hela eller praktiskt taget hela befolkningen. Vacciner som ingår i detta ska erbjudas personer med hemvist i ett landsting (alternativt som går i skolan i en viss kommun) och som uppfyller vissa objektiva kriterier såsom t.ex. ålder och kön. Så är t.ex. fallet med vaccinationer inom nu gällande barnvaccinationsprogram. Med särskilt vaccinationsprogram avses vaccinationer som erbjuds personer som ingår i riskgrupper t.ex. personer som har haft en hjärtinfarkt.</P> <P class="p102 ft14">3 d §</P> <P class="p200 ft3">Av paragrafen, som är ny, framgår att en grundläggande förutsättning för att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är att det måste finnas ett vaccin mot sjukdomen. Med begreppet ”vaccin” avses humanvacciner enligt definitionen i konventionen om en europeisk farmakopé från år 1975. Ett sådant vaccin ska t.ex. vara ägnat att skapa immunitet mot smittsam sjukdom genom att inducera en kroppsegen produktion av antikroppar eller andra skyddsmekanismer.</P> <P class="p233 ft3">Ett ytterligare villkor för att ett vaccin ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är enligt första punkten i paragrafen att vaccinet ska kunna ges utan föregående diagnos av den sjukdom det ska ge skydd mot. Därigenom utesluts s.k. terapeutiska vacciner från lagens tillämpningsområde.</P> <P class="p230 ft3">I paragrafens andra punkt fastslås att vaccinationen också ska ge mer än ett kortvarigt skydd mot den smittsamma sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. En vaccinering måste medföra ett skydd i befolkningen, så kallad flockimmunitet, i en sådan omfattning att vinsten för folkhälsan väl motiverar insatsen att vaccinera. Flockimmunitet innebär det samlade skyddet hos en grupp människor. Vid tillfredställande flockimmunitet får de som inte är vaccinerade ett indirekt skydd, eftersom den höga vaccinationsgraden medför att smittämnet cirkulerar i mindre omfattning eller inte alls. Delar av befolkningen kan t.ex. utgöras av en eller flera riskgrupper eller av befolkningen i en viss region. Genom detta villkor utesluts vaccinationer av mindre grupper av individer, t.ex. inför en utlandsresa. Bedömningen av vad som i tid ska anses vara kortvarigt kommer att bero av den aktuella sjukdomens epidemiologi och vaccinets egenskaper. Det är en fråga som måste prövas från fall till fall för att kunna avgöra om ett vaccin har potential att ge ett skydd mot en viss smittsam sjukdom under en tillräckligt lång tidsperiod för att bygga upp ett tillräckligt skydd inom en aktuell målgrupp.</P> <P class="p291 ft14">3 e §</P> <P class="p292 ft12">Paragrafen, som är ny, reglerar förutsättningarna för när en sjukdom ska omfattas av de nationella vaccinationsprogrammen. Av paragrafen framgår tre villkor. Om en smittsam sjukdom, för vilken det finns ett vaccin enligt 3 d §, uppfyller alla tre villkoren, ska den smittsamma sjukdomen omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram. Villkoren ska bedömas enskilt för varje sjukdom eller smittämne som programmet omfattar eller</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">77</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_78"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p200 ft12">kan komma att omfatta, t.ex. när det övervägs att införas en ny vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram.</P> <P class="p75 ft3">Enligt den första punkten ska programmen effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen. Härmed avses att programmet ska ha en positiv medicinsk effekt på sjukdomsbördan i ett brett samhällsperspektiv. En avvägning ska göras mellan sjukdomens allvarlighet och dess utbredning. En mycket utbredd, men mindre allvarlig infektionssjukdom, kan ge en hög sjukdomsbörda i samhället. Det kan även mer ovanliga infektioner om de riskerar att leda till dödsfall eller allvarliga komplikationer. Bedömningen bör också omfatta frågan om vaccinets förväntade förmåga att förebygga sjukdom. Det är inte bara den sjukdom eller det smittämne som vaccinet direkt förebygger som ska beaktas. Även eventuella sekundära effekter av vaccinationen på sjukligheten ska vägas in. Med delar av befolkningen avses att en smittsam sjukdom inte behöver ha en allmän utbredning, utan även en utbredning av sjukdomen i vissa grupper av befolkningen faller in under detta kriterium (som t.ex. kan vara fallet med tuberkulos och hepatit B).</P> <P class="p183 ft3">Enligt den andra punkten ska vaccination mot en sjukdom, som ingår i ett nationellt vaccinationsprogram, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt. En bred samhällsekonomisk analys ska genomföras. Alla relevanta kostnader, hälsoeffekter och samhällsvinster i övrigt, som uppstår i samband med ett vaccinationsprogram, ska ingå i analysen. Såväl kostnader som uppkommer inom som utanför hälso- och sjukvårdssektorn ska inkluderas. Ett exempel på kostnader utanför hälso- och sjukvårdssektorn är produktionsbortfall till följd av sjuklighet.</P> <P class="p230 ft3">Enligt den tredje punkten ska vaccinationer som sker enligt de nationella vaccinationsprogrammen vara hållbara från etiska och humanitära utgångspunkter. Vaccinets säkerhet och risken för biverkningar ska bedömas. Sådana risker ska vägas mot vaccinationens positiva effekter. I ett vaccinationsprogram ska den samlade sjukdomsbördan i ett nationellt perspektiv utvärderas och jämföras med de förväntade skyddseffekterna och kostnaderna för en allmän, kollektivt genomförd vaccination.</P> <P class="p293 ft3">Alla tre kriterier ska utvärderas i en samlad bedömning.</P> <P class="p75 ft12">Behovet av ett nationellt vaccinationsprogram bör således omprövas om förutsättningarna för det inte längre är uppfyllda. Det nationella vaccinationsprogrammet kan då komma att ändras eller upphävas.</P> <P class="p294 ft14">3 f §</P> <P class="p295 ft3">Av paragrafen, som är ny, framgår ansvarsfördelningen mellan landstingen och kommunerna när det gäller att erbjuda människor vaccinationsprogram. Vaccinationer av barn som inte börjat grundskolan förutsätts alltjämt ske inom barnhälsovården. När det gäller elever ska de vaccinationer som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet ske inom elevhälsan. Ett undantag görs dock för elever i förskoleklass. Enligt skollagen (2010:800) ska det finnas elevhälsa i förskoleklass. Genom undantaget ska vaccinationer av dessa barn i stället ske inom barnhälsovården. Det är huvudmannen för elevens utbildning som ska erbjuda vaccinationsprogrammet. Huvudmannen ska även erbjuda ofullständigt vaccinerade elever, kompletterande vaccinationer inom det allmänna vaccinationsprogrammet.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">78</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_79"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p200 ft12">Övriga vaccinationer, som kan komma att omfattas av nationella vaccinationsprogram, förutsätts i huvudsak genomföras inom primärvården.</P> <P class="p75 ft3">Det landsting där en person är bosatt eller kvarskriven enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas har huvudansvaret för att erbjuda honom eller henne vaccinationsprogram. Vad som sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting (se 1 kap. 8 § smittskyddslagen [2004:168]).</P> <P class="p230 ft22">Ansvarigt landsting eller huvudman kan välja vilken aktör som ska utföra vaccineringen.</P> <P class="p287 ft14">7 kap.</P> <P class="p169 ft14">2 a §</P> <P class="p200 ft12">Enligt paragrafen, som är ny, är vaccinationer som omfattas av nationella vaccinationsprogram kostnadsfria för patienten. Det är således inte tillåtet för vårdgivarna att ta ut avgifter för vaccinationerna.</P> <P class="p294 ft14">3 a §</P> <P class="p292 ft3">Hälsokontroll på platsen för inresa enligt 3 kap. 8 § utgör en av de extraordinära smittskyddsåtgärderna. Om det finns skäl att misstänka att någon som anländer till Sverige har smittats av en samhällsfarlig sjukdom, får smittskyddsläkaren besluta att denne samt andra personer som anländer med samma transportmedel ska genomgå hälsokontroll på platsen för inresan. Om det i ett visst geografiskt område skett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom får Socialstyrelsen besluta att personer som anländer till Sverige från detta område samt andra personer som anländer med samma transportmedel ska genomgå hälsokontroll på platsen för inresan. Av förevarande paragraf, som är ny, framgår att en sådan hälsokontroll är kostnadsfri för den som genomgår kontrollen. Det gäller oavsett personens nationalitet.</P> <P class="p296 ft14">4 §</P> <P class="p290 ft3">Av paragrafen, som utformats efter <SPAN class="ft4">Lagrådets </SPAN>förslag, framgår av <SPAN class="ft4">första stycket </SPAN>att landstinget ska svara för kostnaderna för den vaccinationsverksamhet som ska erbjudas av landstingen enligt 2 kap. 3 f §. Det gäller kostnader som de nationella vaccinationsprogrammen orsakar eller i framtiden kan komma att orsaka.</P> <P class="p201 ft3">Av <SPAN class="ft4">andra stycket, </SPAN>som är en upplysningsbestämmelse, framgår att skollagens (2010:800) bestämmelser om kostnadsfördelning när det gäller elevhälsa även omfattar kostnader för vaccinationer inom elevhälsan. Av 2 kap. 25 § skollagen följer att det ska finnas elevhälsa för elever i förskoleklass, grundskola, grundsärskola, sameskola, specialskola, gymnasieskola och gymnasiesärskola. När kommunen är huvudman för en skola i någon av ovan angivna skolformer ansvarar kommunen också för elevhälsan. När skolan anordnas av en fristående huvudman är det denne som ska anordna elevhälsa. I skollagen finns det för varje skolform som kan anordnas av fristående huvudman bestämmelser som säger att elevens hemkommun ska lämna bidrag till huvudmannen för varje elev (se 10 kap. 37 och 38 §§, 11 kap. 36 och 37 §§, 16 kap. 52 och 53 §§, 17 kap. 31, 32, 35 och 36 §§, 19 kap. 25 och 26 §§). Bidraget består av grundbelopp och tilläggsbelopp. I grundbeloppet ingår bl.a. ersättning för elevhälsa. Grundbeloppet ska beräknas efter samma</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">79</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_80"> <P class="p120 ft12">grunder som kommunen fördelar resurser inom den av kommunen själv Prop. 2011/12:123 bedrivna motsvarande utbildningen.</P> <P class="p121 ft12">Specialskolan och sameskolan är statliga skolformer. Även där ska hemkommunen betala en ersättning till staten vilket anges i 12 kap. 24 § och 13 kap. 22 § skollagen.</P> <P class="p294 ft14">9 kap.</P> <P class="p15 ft14">7 §</P> <P class="p297 ft12">I paragrafens, som är ny, <SPAN class="ft11">första stycke </SPAN>bemyndigas regeringen att meddela föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar som ska ingå i de nationella vaccinationsprogrammen.</P> <P class="p121 ft3">Enligt <SPAN class="ft4">andra stycket </SPAN>får regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela föreskrifter om till vilka åldersgrupper vaccin ska erbjudas, antalet doser som ska ges av varje vaccin och med vilka intervall vaccinet ska ges samt de villkor i övrigt som ska gälla för programmen. En fråga som kan behöva regleras är t.ex. vilka barnvaccinationer som ska ske i skolan respektive i barnhälsovården. Av betydelse för detta är vid vilken ålder vaccinet ska ges. Ett annat exempel kan vara föreskrifter om vilka riskgrupper som ska omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram.</P> <P class="p137 ft12">Genom sådana föreskrifter ges alltså de enskilda nationella vaccinationsprogrammen sitt närmare innehåll.</P> <P class="p298 ft10"><SPAN class="ft8">13.2</SPAN><SPAN class="ft58">Förslaget till lag om register över de nationella vaccinationsprogrammen</SPAN></P> <P class="p299 ft14">1 §</P> <P class="p297 ft12">I paragrafen anges lagens tillämpningsområde. Lagen tillämpas vid behandling av personuppgifter i Smittskyddsinstitutets verksamhet när det gäller de nationella vaccinationsprogrammen. <SPAN class="ft11">Andra stycket </SPAN>stämmer överens med 5 § personuppgiftslagen (1998:204).</P> <P class="p294 ft14">2 §</P> <P class="p297 ft3">Bestämmelsen hänvisar till smittskyddslagens (2004:168) bestämmelser om nationella vaccinationsprogram. Av smittskyddslagens bestämmelser framgår bl.a. att landsting, kommuner och andra huvudmän inom skolväsendet ska erbjuda vaccinationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen. De nationella vaccinationsprogrammen indelas i allmänna och särskilda vaccinationsprogram. Vaccinationer som ingår i allmänna program ska erbjudas personer med hemvist i ett landsting eller elever som går i skolan i en viss kommun och som uppfyller vissa objektiva kriterier såsom t.ex. ålder och kön. Vaccinationer som ingår i särskilda program ska erbjudas personer som ingår i riskgrupper. Vidare anges i smittskyddslagen kriterier för vilka sjukdomar som kan komma att omfattas av nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p300 ft3">80</P> </DIV> <DIV id="page_81"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p15 ft14">3 §</P> <P class="p290 ft12">Av bestämmelsen framgår förhållandet mellan denna lag och personuppgiftslagen (1998:204), PUL. Personuppgiftslagen gäller om inte något annat sägs i denna lag eller föreskrifter som meddelats i anslutning till lagen.</P> <P class="p294 ft14">4 §</P> <P class="p290 ft22">Uppgifter om vaccinationer som omfattas av de nationella vaccinationsprogrammen ska rapporteras in till registret av vårdgivaren. Det gäller även om patienten motsätter sig sådan registrering.</P> <P class="p287 ft14">5 §</P> <P class="p200 ft12">Smittskyddsinstitutet ges rätt att föra vaccinationsregistret och utpekas som personuppgiftsansvarigt för den behandling av personuppgifter som institutet utför enligt förevarande lag.</P> <P class="p294 ft14">6 §</P> <P class="p290 ft3">I paragrafen anges de ändamål för vilka personuppgifter i vaccinationsregistren får behandlas. Härigenom anges den yttre ramen för vad uppgifterna får användas till. Ändamålen har betydelse för vilka uppgifter som får föras in i registret och hur uppgifterna får behandlas. Det åligger den personuppgiftsansvarige att se till att uppgifterna används på ett sätt som står i överensstämmelse med registrets ändamål.</P> <P class="p235 ft3">Enligt <SPAN class="ft4">första punkten </SPAN>får personuppgifter behandlas för framställning av statistik. Såväl officiell som annan extern och intern statistik avses. Officiell statistik omfattar t.ex. data om vaccinationstäckning för landet eller ett visst område. Intern statistik kan omfatta statistik som tas fram för myndighetens behov av att planera verksamheten.</P> <P class="p230 ft3">Med uppföljning enligt <SPAN class="ft4">andra punkten </SPAN>avses att fortlöpande och regelbundet mäta och beskriva behov, verksamheter och resursåtgång angivet i termer som t.ex. behovstäckning, produktivitet och nyckeltal. Utvärdering avser analys och värdering av kvalitet, effektivitet och resultat hos en verksamhet i förhållande till de mål som bestämts för denna. Kvalitetssäkring är en utvärderingsprocess där man fortlöpande och systematiskt beskriver, mäter och värderar kvaliteten i den egna verksamheten i relation till fastslagna mål.</P> <P class="p201 ft3">Av <SPAN class="ft4">tredje punkten </SPAN>framgår att personuppgifter får behandlas för forskning och epidemiologiska undersökningar. Epidemiologi är vetenskapen om hälsoförhållanden i befolkningen och de faktorer som påverkar eller bidrar till olika typer av ohälsa. Vissa epidemiologiska undersökningar omfattas av punkterna statistik och forskning. För att undvika tillämpningsproblem genom svårigheten att dra en exakt gräns för vad som avses med forskning respektive epidemiologisk undersökning, inkluderas båda begreppen i tredje punkten.</P> <P class="p235 ft12">I dag sker studier av vaccineffekt genom epidemiologiska undersökningar. Även uppföljning av biverkningar kan göras med hjälp av epidemiologiska studier, stödda av statistiska data.</P> <P class="p75 ft12">Av andra stycket framgår att personuppgifter som behandlas för de ändamål som anges i bestämmelsen också får behandlas för att fullgöra uppgiftslämnande enligt lag eller förordning. En sådan skyldighet kan avse utlämnande till riksdagen eller regeringen enligt 10 kap. 15 § offent-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">81</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_82"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p200 ft3">lighets- och sekretesslagen (2009:400) [OSL] eller till Datainspektionen enligt 10 kap. 17 § samma lag. Vidare följer av 6 kap. 5 § OSL att en myndighet ska lämna ut uppgifter den förfogar över i den mån hinder inte möter på grund av sekretess eller av hänsyn till arbetets behöriga gång. I övrigt finns en upplysning om att den så kallade finalitetsprincipen i 9 § första stycket d, dvs. att personuppgifter inte får behandlas för något ändamål som är oförenligt med det för vilket uppgifterna samlades in, samt undantaget i andra stycket samma bestämmelse PUL gäller.</P> <P class="p136 ft14">7 §</P> <P class="p290 ft3">I paragrafen anges vilka uppgifter som får registreras i vaccinationsregistret. Samordningsnummer har samma betydelse som i 18 a § folkbokföringslagen (1991:481). Av denna bestämmelse framgår att en person som inte är eller har varit folkbokförd får efter begäran från en myndighet eller ett annat organ som regeringen bestämmer tilldelas ett särskilt nummer.</P> <P class="p235 ft3">Med vaccin avses det aktuella vaccinets produktnamn eller annan identitetsbeteckning. Sats är bestämd mängd av en vara tillverkad i ett eller flera steg, som kan betraktas som homogen. Tillverkaren ska för varje sats ange ett specifikt nummer.</P> <P class="p230 ft12">Vårdgivare har samma betydelse som i 1 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Med vårdgivare avses statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård.</P> <P class="p287 ft14">8 §</P> <P class="p290 ft12">Varje vaccindos ska registreras separat. Det är vårdgivaren som ansvarar för att uppgifterna enligt 7 § <NOBR>1–5</NOBR> lämnas till Smittskyddsinstitutet. I första hand bör det vara den sjuksköterska eller annan hälso- eller sjukvårdspersonal som ger injektionen som även utför rapporteringsskyldigheten i anslutning därtill. Även privata vaccinatörer ska rapportera de vaccinationer som omfattas av lagen.</P> <P class="p294 ft14">9 §</P> <P class="p200 ft3">I <SPAN class="ft4">första stycket </SPAN>finns bestämmelser om behörighetstilldelning. Den personuppgiftsansvarige ska bestämma villkor för tilldelning av behörighet för åtkomst. Sådan behörighet ska begränsas till vad som behövs för att den som tilldelats behörigheten ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter. Bestämmelsen är utarbetad efter förebild av 4 kap. 2 § patientdatalagen (2008:355). Behörighetstilldelningen ska vara aktiv och aktuell. Det bör tillses att personalen får information om behörighetsreglerna.</P> <P class="p201 ft22">Av <SPAN class="ft18">andra stycket </SPAN>framgår att regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer meddelar föreskrifter om behörighet.</P> <P class="p287 ft14">10 §</P> <P class="p292 ft12">Personuppgifter får lämnas ut på datamedium till annan under förutsättning att ändamålet för användningen är framställning av statistik, utvärdering, kvalitetssäkring, uppföljning, forskning eller epidemiologiska uppföljningar.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p107 ft3">82</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_83"> <P class="p115 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p114 ft14">11 §</P> <P class="p301 ft12">En upplysning ges i lagen att bestämmelserna i offentlighets- och sekretesslagen kan begränsa rätten att lämna ut personuppgifter. Se vidare avsnitt 10.2.</P> <P class="p302 ft14">12 §</P> <P class="p131 ft12">Bestämmelserna i personuppgiftslagen (1998:204) om rättelse och skadestånd gäller vid behandling av personuppgifter enligt denna lag och föreskrifter som har meddelats i anslutning till lagen. I 28 § personuppgiftslagen finns bestämmelser om rättelse och i 48 § finns bestämmelser om skadestånd.</P> <P class="p303 ft14">13 §</P> <P class="p301 ft3">I bestämmelsen redogörs för den information som Smittskyddsinstitutet ska lämna den enskilde. Bestämmelsen utgör en precisering av den informationsskyldighet som anges i 25 § personuppgiftslagen (1998:204). Det överlåts åt Smittskyddsinstitutet att avgöra hur informationen ska lämnas. Det är dock viktigt att den personuppgiftsansvarige skapar rutiner så att den kan fullgöra informationsskyldigheten. Datainspektionen har tagit fram allmänna råd om informationsskyldighet.</P> <P class="p304 ft10"><SPAN class="ft8">13.3</SPAN><SPAN class="ft58">Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.</SPAN></P> <P class="p128 ft14">16 a §</P> <P class="p131 ft12">En ny paragraf införs i lagen av vilken framgår att ett vaccin som omfattas av de nationella vaccinationsprogrammen enligt smittskyddslagen (2004:168) inte får ingå i läkemedelsförmånen för samma användningsområde eller patientgrupp. I dag ges vaccin mot livmoderhalscancer till flickor inom barnvaccinationsprogrammet. Ett sådant vaccin skulle kunna omfattas av förmånen om det istället avser patientgruppen kvinnor. Bestämmelsen har utformats enligt <SPAN class="ft11">Lagrådets </SPAN>förslag.</P> <P class="p305 ft3">83</P> </DIV> <DIV id="page_84"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p15 ft42">Sammanfattning av betänkandet Ny ordning för nationella vaccinationsprogram (SOU 2010:39)</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 1</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p114 ft14">Uppdraget</P> <P class="p110 ft3">Regeringen beslutade den 30 oktober 2008 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att, mot bakgrund av bl.a. den pågående utvecklingen på vaccinområdet, analysera vilka åtgärder som kan behöva vidtas när det gäller regleringar, beslutsprocesser, beslutskriterier, finansieringsformer och uppföljningssystem för vaccinationer som samhället erbjuder och subventionerar. Sådana vaccinationer kan t.ex. ingå i det allmänna barnvaccinationsprogrammet eller subventioneras inom ramen för systemet med läkemedelsförmåner. När det gäller kriterier för vaccinationsprogram ska utredningen särskilt överväga om det finns behov att förbättra användbarheten av hälsoekonomiska analyser som beslutsunderlag inom vaccinationsområdet.</P> <P class="p11 ft3">Utredningen ska kartlägga omvärldsförändringar som skett eller är på gång inom vaccinationsområdet och bedöma hur dessa påverkar de nationella vaccinationsprogrammen och läkemedelsförmånssystemet. Vidare ska ett antal andra frågor med koppling till vaccinationsprogram belysas, bl.a. informationen till enskilda, förhållandet mellan vaccinationsprogram och läkemedelsförmåner, finansieringsfrågor samt huvudmannaskapet för vaccinationer som sker i vaccinationsprogram. I den del som avser uppföljning och utvärdering av vaccinationer ska utredaren överväga om ett hälsodataregister för vaccinationer bör införas.</P> <P class="p307 ft14">Vacciner</P> <P class="p308 ft12">Med vacciner avses i det följande humanläkemedel som förebygger infektionssjukdom genom att inducera en kroppsegen produktion av antikroppar eller andra skyddsmekanismer, s.k. aktiv immunisering. En närmare definition av sådana vacciner finns i den europeiska farmakopé, som utarbetats enligt Europarådets konvention om en europeisk farmakopé från år 1975.</P> <P class="p132 ft14">Nuläge</P> <P class="p309 ft14">Vaccinationsprogrammens terminologi och reglering</P> <P class="p113 ft3">I regel avses med <SPAN class="ft4">allmänna vaccinationsprogram </SPAN>barnvaccinationsprogrammet. Detta är avsett för hela befolkningen genom att det erbjuds samtliga medborgare under barndomen enligt ett specificerat schema. Barnvaccinationsprogrammet bygger numera på Socialstyrelsens föreskrifter och ska därför följas av vårdgivarna.</P> <P class="p111 ft3">Med <SPAN class="ft4">riktade vaccinationsprogram </SPAN>avses vanligen vaccinationer som erbjuds personer med s.k. risksjukdomar, t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar. Dessa vaccinationsprogram är inte bestämda i föreskrifter utan bygger på rekommendationer från Socialstyrelsen. Sådana rekommendationer har</P> <P class="p114 ft3">utfärdats för bl.a. influensa, pneumokocker, tuberkulos, difteri och stel-</P> <P class="p115 ft3">84</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_85"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ0312385x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21"> <TR> <TD class="tr3 td50"><SPAN class="p3 ft3">kramp. Rekommendationer som en myndighet utfärdar kräver, i motsats</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">till föreskrifter, inget bemyndigande i lag och de är frivilliga att följa för</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">vårdgivarna.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Begreppet <SPAN class="ft4">nationella vaccinationsprogram </SPAN>synes användas som en</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">samlingsbeteckning för barnvaccinationsprogrammet och de riktade</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationsprogrammen, som erbjuds både barn och vuxna i risk-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">grupper.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p86 ft3">Socialstyrelsen är central förvaltnings- och tillsynsmyndighet för verk-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">samhet som rör hälso- och sjukvård och social omvårdnad. Socialstyrel-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">sens rätt att utfärda för vården bindande föreskrifter om vaccinationer</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">grundar sig på bemyndiganden i smittskyddslagen (2004:168) och i</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">smittskyddsförordningen (2004:255). Bemyndigandena är i båda författ-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">ningarna mycket allmänt hållna och innebär att regeringen eller, efter</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får meddela ”de ytterligare</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">föreskrifter som krävs för ett ändamålsenligt smittskydd samt till skydd</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">för enskilda”.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p86 ft3">Gällande barnvaccinationsprogram visas i tabell 1.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p310 ft33">Tabell 1 Det svenska barnvaccinationsprogrammet våren 2010</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22"> <TR> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td82"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td83"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft35">Barnhälsovård</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td85"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td86"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td42"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft35">Skolhälsovård</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td87"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p3 ft38">Ålder</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p311 ft35">3</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p312 ft60">5</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td84"><SPAN class="p313 ft60">12</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td85"><SPAN class="p314 ft35">18</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td86"><SPAN class="p315 ft35"><NOBR>5–6</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td42"><SPAN class="p316 ft35"><NOBR>6–8</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td84"><SPAN class="p317 ft35"><NOBR>10–12</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td87"><SPAN class="p318 ft35"><NOBR>14–16</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td81"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p311 ft60">mån</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td83"><SPAN class="p175 ft60">mån</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td84"><SPAN class="p313 ft60">mån</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td85"><SPAN class="p319 ft60">mån</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td86"><SPAN class="p314 ft35">år</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td42"><SPAN class="p317 ft35">år</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td84"><SPAN class="p316 ft35">år</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td87"><SPAN class="p320 ft35">år</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p3 ft38">Årskurs</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td82"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td83"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td85"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td86"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td42"><SPAN class="p316 ft35"><NOBR>1–2</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p317 ft35"><NOBR>5–6</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td87"><SPAN class="p318 ft35"><NOBR>8–9</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p3 ft38">Difteri</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td82"><SPAN class="p311 ft38">I</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td83"><SPAN class="p312 ft38">II</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p313 ft38">III</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td85"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td86"><SPAN class="p314 ft60">IV</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td42"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td87"><SPAN class="p318 ft60">V</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td81"><SPAN class="p3 ft38">Stelkramp</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td82"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td83"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td85"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td86"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td42"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td87"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p3 ft38">Kikhosta</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td82"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td83"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td85"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td86"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td42"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td87"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p3 ft38">Polio</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td82"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td83"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td85"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td86"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td42"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td87"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td81"><SPAN class="p3 ft38">Hib*</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td82"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td83"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td85"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td86"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td42"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td87"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p3 ft61">Pneumokocker</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td82"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td83"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td85"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td86"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td42"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td87"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p3 ft38">Mässling</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td82"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td83"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td85"><SPAN class="p319 ft38">I</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td86"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td42"><SPAN class="p317 ft38">II</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td87"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td81"><SPAN class="p3 ft38">Påssjuka</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td82"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td83"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td85"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td86"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td42"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td87"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p3 ft38">Röda hund</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td82"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td83"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td85"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td86"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td42"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td87"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p3 ft38">HPV**</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td82"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td83"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td85"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td86"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td42"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p316 ft38">I+II+III</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td87"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p321 ft38">* Haemophilus influenzae typ b ** Humant papillomvirus</P> <P class="p322 ft3">De senast tillkomna vaccinationerna avser vaccination mot pneumokockinfektion, som gäller från den 1 januari 2009 och mot humant papilomvirus (HPV), som ska ske från och med år 2010. Den senare vaccinationen erbjuds enbart flickor mellan 10- och 12 års ålder.</P> <P class="p323 ft3">Socialstyrelsen bevakar fortlöpande vaccinmarknadens utveckling och prövar om ett vaccin ska ingå i barnvaccinationsprogrammet och i så fall vid vilken ålder och vilket antal doser som ska ges. Prövningen sker utifrån ett antal bedömningsgrunder eller kriterier. För att en vaccination ska föreskrivas enligt nu tillämpade rutiner krävs att följande faktorer värderas:</P> <P class="p324 ft12"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft62">Bördan av den sjukdom som vaccinet ska skydda mot. Både antalet sjukdomsfall och sjukdomens allvarlighet i enskilda fall bedöms.</SPAN></P> <P class="p325 ft63"><SPAN class="ft63">2.</SPAN><SPAN class="ft64">Risker och vinster med vaccinationen t.ex. hur effektivt vaccinet är.</SPAN></P> <P class="p326 ft3">85</P> </DIV> <DIV id="page_86"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr3 td50"><SPAN class="p3 ft3">3. Eventuella risker eller vinster för andra än målgruppen för vaccina-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p327 ft3">tion.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p328 ft3"><SPAN class="ft3">4.</SPAN><SPAN class="ft56">Allmänhetens acceptans av vaccinet.</SPAN></P> <P class="p328 ft3"><SPAN class="ft3">5.</SPAN><SPAN class="ft56">Risken för biverkningar, som måste vägas mot sjukdomshotet.</SPAN></P> <P class="p329 ft12"><SPAN class="ft3">6.</SPAN><SPAN class="ft62">Förhållandet till existerande vaccinationsprogram eftersom ett nytt vaccin kan påverka effekten av de tidigare använda.</SPAN></P> <P class="p328 ft3"><SPAN class="ft3">7.</SPAN><SPAN class="ft56">Ekologisk påverkan.</SPAN></P> <P class="p329 ft22"><SPAN class="ft3">8.</SPAN><SPAN class="ft65">Ekonomiska aspekter, dvs. kostnaden för vaccinationen i förhållande till vinsterna med minskad sjukdomsbörda.</SPAN></P> <P class="p110 ft12">Enligt Socialstyrelsen bör de angivna faktorerna värderas i en <SPAN class="ft11">sammanvägd bedömning </SPAN>eftersom de kan påverka varandra. Systematiken för bedömning har utarbetats i Socialstyrelsen och är inte författningsreglerad, inte ens i myndighetens egna interna bestämmelser.</P> <P class="p36 ft3">Flera myndigheter än Socialstyrelsen har viktiga roller i samband med vaccinationsprogram. <SPAN class="ft4">Smittskyddsinstitutet </SPAN>(SMI) är nationell expertmyndighet inom smittskyddsområdet. Huvuduppgiften är att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor och att främja skyddet mot sådana sjukdomar. SMI ska också följa och analysera immunitetsläget i utvalda befolkningsgrupper efter genomförda vaccinationsprogram och föreslå vaccinationer. Regeringen har nyligen aviserat förändringar i ansvarsfördelningen mellan Socialstyrelsen och SMI och en ny instruktion för SMI kan förväntas inom kort. <SPAN class="ft66">1</SPAN></P> <P class="p330 ft12"><SPAN class="ft11">Läkemedelsverket </SPAN>ansvarar för godkännande och kontroll av läkemedel, naturläkemedel och medicintekniska produkter. När ett läkemedel godkänts har Läkemedelsverket viktiga centrala uppgifter inom bl.a. säkerhetsövervakningen. Verket är personuppgiftsansvarig myndighet för hälsodataregistret Swedis, i vilket anmälda läkemedelsbiverkningar registreras.</P> <P class="p331 ft14">Läkemedelsförmåner</P> <P class="p308 ft3">I Sverige subventioneras läkemedel och vissa andra produkter inom systemet med läkemedelsförmåner.<SPAN class="ft66">2 </SPAN>Även vacciner kan sedan år 2002 subventioneras inom systemet om de uppfyller de lagstadgade villkor som ställs för sådan subvention. Subventionen innebär att den enskilde betalar en egenavgift, som trappas ned för varje läkemedelsuttag under en tolvmånadersperiod. Maximal avgift under perioden är f.n. 1 800 kronor.</P> <P class="p330 ft12">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) bereder, på ansökan av den som marknadsför ett läkemedel, ärenden om läkemedelsförmåner m.m. Beslut fattas av Läkemedelsförmånsnämnden. I samband med beslutet ska ett försäljningspris bestämmas, som ska tillämpas i apoteken. Det är utifrån detta pris som subventionen beräknas. För att en subvention ska vara möjlig krävs att</P> <P class="p332 ft69"><SPAN class="ft67">1</SPAN><SPAN class="ft68">Enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.</SPAN></P> <P class="p328 ft71"><SPAN class="ft67">2</SPAN><SPAN class="ft70">Enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.</SPAN></P> <P class="p115 ft3">86</P> </DIV> <DIV id="page_87"> <P class="p333 ft12">1. kostnaderna för användning av läkemedlet, med beaktande av Prop. 2011/12:123 bestämmelserna i 2 § hälso- och sjukvårdslagen framstår som rimliga Bilaga 1</P> <P class="p334 ft11"><SPAN class="ft12">från </SPAN>medicinska, humanitära <SPAN class="ft12">och </SPAN>samhällsekonomiska <SPAN class="ft12">utgångspunkter samt</SPAN></P> <P class="p335 ft22"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft65">att det inte finns andra tillgängliga läkemedel eller behandlingsmetoder, som framstår som </SPAN><SPAN class="ft18">väsentligt mer ändamålsenliga</SPAN>.</P> <P class="p103 ft12">Hittills har tre ärenden om läkemedelsförmåner för vacciner prövats, varav två avser <NOBR>HPV-vacciner</NOBR> och ett avser vaccin mot rotavirusinfektion. Båda <NOBR>HPV-vaccinerna</NOBR> ingår nu i läkemedelsförmånerna. Ansökan som gällde rotavirusvaccin avslogs.</P> <P class="p117 ft3">Det finns viktiga skillnader mellan vacciner som erbjuds i vaccinationsprogram och vacciner som finansieras via läkemedelsförmåner. De senare måste ordineras av läkare. De ska sedan hämtas i apotek av den enskilde och förvaras i hemmet enligt tillverkarens rekommendationer. Det innebär i regel noggrant reglerad kylskåpstemperatur. I annat fall kan de förstöras. Vaccinationen måste utföras av behörig sjukvårdspersonal vid vårdcentral eller annan sjukvårdsinrättning. Till detta kommer egenavgiften, som alltså kan uppgå till som mest 1 800 kronor, samt kostnader för läkarbesök och besök vid vårdcentral.</P> <P class="p100 ft12">Vacciner som erbjuds i barnvaccinationsprogrammet skrivs inte ut på recept. De ordineras direkt av den sjuksköterska som utför vaccinationen och är avgiftsfria för den enskilde.</P> <P class="p81 ft14">Verksamheten med barnvaccinationer</P> <P class="p103 ft3">Barnvaccinationer enligt Socialstyrelsens föreskrifter sker i landstingens barnhälsovård och i skolan. Uppgifterna inom barnhälsovården, som riktar sig till barn före skolåldern, utförs i huvudsak i barnavårdcentraler (BVC). Skolhälsovården bedrivs av skolsköterskor och skolläkare inom ramen för kommunernas i skollagen stadgade ansvar för skolhälsovård. Verksamheten utgör en integrerad del av den kommunala skolförvaltningen och bedrivs praktiskt ute i skolorna. Verksamheten med vaccinationer i barn- och skolhälsovården definieras närmare av Socialstyrelsens föreskrifter om barnvaccinationer. <SPAN class="ft66">3</SPAN></P> <P class="p99 ft3">Av utredningens enkätundersökning bland företrädare för barn- och skolhälsovården framgår bl.a. att vaccinationer är tidskrävande om allt kringarbete beaktas. Att ge en enda vaccindos tar i genomsnitt dubbelt så lång tid i skolan (40 minuter) som i barnhälsovården (20 minuter). Det är av allt att döma skillnader i kringarbetet, i synnerhet inhämtande av samtycke till vaccination, som orsakar denna skillnad.</P> <P class="p100 ft12">Vidare visar enkäten att föräldrar bedöms kunnigare i vaccinationsfrågor i dag än för 10 år sedan, men också att de är mer ifrågasättande. Graden av ifrågasättande synes ha ökat successivt genom åren. Det gäller även om hänsyn tas till att vaccinationen mot den nya influensan pågick när enkäten genomfördes.</P> <P class="p336 ft73"><SPAN class="ft72">3 </SPAN>Socialstyrelsens föreskrifter SOFS 2006:22, ändrade genom SOFS 2008:7 och SOFS 2008:31.</P> <P class="p170 ft3">87</P> </DIV> <DIV id="page_88"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr3 td50"><SPAN class="p86 ft3">Ett annat viktigt resultat av enkäten är att personalen i barn- och skol-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">hälsovård anser sig ha den kunskap, och tillgång till den information,</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">som krävs för att utföra vaccinationer och besvara frågor från barn och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">föräldrar. Det är i första hand hos medicinskt ansvariga chefer och hos de</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">centralt ansvariga, statliga myndigheterna sådan information vid behov</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">söks.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Slutligen bör framhållas att enkätresultaten inte ger stöd för ett för-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">ändrat huvudmannaskap för just vaccinationsverksamheten. Däremot</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">finns ett visst stöd för ett samlat huvudmannaskap för <SPAN class="ft4">hela </SPAN>verksamheten</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p3 ft3">med barn- och skolhälsovård.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr18 td50"><SPAN class="p3 ft14">Vaccinutvecklingen</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft3">De senaste tio åren har flera nya vacciner introducerats. Dessa känne-</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">tecknas av att de inte, såsom tidigare vacciner, är avsedda att bekämpa</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">utbredda, svåra barn- eller folksjukdomar såsom mässling, smittkoppor</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">och polio. Utmärkande för de nya vaccinerna är istället att de motverkar</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">endera</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3"><SPAN class="ft74">- </SPAN>svåra sjukdomar med få fall eller</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p3 ft3"><SPAN class="ft75">- </SPAN>sjukdomar som sällan är svåra, men som drabbar många.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td50"><SPAN class="p3 ft3">Vaccin mot pneumokockinfektion är exempel på ett vaccin mot en svår</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">infektion som drabbar färre än 100 barn varje år i Sverige. Vaccinet mot</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">humant papilomvirus (HPV) kan inordnas i samma kategori.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Vaccin mot bältros och rotavirus är exempel på vacciner mot sjuk-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">domar som drabbar många, men som i regel är okomplicerade och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">praktiskt taget aldrig leder till dödsfall eller till svåra bestående kom-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">plikationer. Det innebär att de nya vaccinerna inte är ”självmarkerande”</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">att införa i allmänna vaccinationsprogram på samma sätt som de äldre.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">De nya vaccinerna är också väsentligt dyrare än de äldre. Det gäller</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">framför allt, liksom för läkemedel generellt, de första åren efter introduk-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">tion.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p86 ft3">Någon ”våg” av nya vacciner kan inte förväntas på kort eller medel-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">lång sikt. Det gäller i vart fall vacciner som kan bli aktuella att intro-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">ducera i europeiska vaccinationsprogram. Omfattande forskning pågår</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">inom vaccinområdet och forskningsgenombrott kan ske snabbt. Graden</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">av misslyckanden är dock hög vid tidiga kliniska tester av vacciner. Det</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">är därför mycket svårt att bedöma hur vaccinutvecklingen kommer att te</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p3 ft3">sig i framtiden.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr18 td50"><SPAN class="p3 ft14">Vaccinmarknaden</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td50"><SPAN class="p3 ft3">Vaccinmarknaden är mycket koncentrerad och domineras av två stora</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">multinationella företag. Ytterligare tre tillverkare har på världsmark-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">naden marknadsandelar om vardera mellan <NOBR>5–16</NOBR> procent. Inträdesbarriär-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">erna är betydande på vaccinmarknaden med stora investeringskostnader</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">för produktionsanläggningar. De kliniska studierna sker i väsentligt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">större populationer och tar längre tid än för läkemedel generellt. Det</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">innebär att strukturen på vaccinmarknaden kan förväntas bestå. Det ska</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p3 ft3">också noteras att vaccinmarknaden kännetecknas av flera kända risk-</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr11 td28"><SPAN class="p16 ft3">88</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td50"><SPAN class="p3 ft27">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_89"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr3 td50"><SPAN class="p3 ft3">faktorerna för kartellbildning. I synnerhet bör risken för <SPAN class="ft4">anbudskarteller</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">beaktas vid upphandling av vacciner.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Forskning, utveckling och tillverkning sker främst i Europa och i USA.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">Asiatiska vaccinproducenter finns, men de förväntas inte under över-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">skådlig tid kunna bjuda någon konkurrens på den europeiska vaccin-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">marknaden.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">De enskilda <SPAN class="ft4">produktmarknaderna </SPAN>för vacciner är mer koncentrerade än</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">marknaden i stort. Om marknaden för influensavaccin undantas, finns</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">sällan mer än två konkurrerande vacciner att välja mellan. I flera fall</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">finns bara ett vaccin på marknaden. Det gäller t.ex. vaccin mot Hib, som</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">ingår i barnvaccinationsprogrammet.<SPAN class="ft66">4</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">De vacciner som används i barnvaccinationsprogrammet, eller som ges</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">med anledning av Socialstyrelsens rekommendationer, säljs inte via</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">apoteken. De upphandlas av landsting och kommuner direkt från till-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">verkarna och distribueras via partihandelsföretag, t.ex. SBL Vaccines.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Vacciner som skrivs ut på recept och som ingår i läkemedelsför-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">månerna distribueras av apoteken och expedieras mot recept. För sådana</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">vacciner ska, liksom för andra läkemedel, ett försäljningspris fastställas i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">samband med beslut om läkemedelsförmåner. För de båda vacciner som</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">nu ingår i läkemedelsförmånerna gäller ett försäljningspris om drygt</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">1 100 kronor per dos. Samma vaccintyp (vaccin mot HPV) ingår i barn-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationsprogrammet och har för detta ändamål upphandlats till ett</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">preliminärt pris om knappt 200 kronor per dos. Upphandlingen har dock</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">överklagats.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Det finns ingen samlad statistik över faktiska priser och volymer för</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">vacciner som används i barnvaccinationsprogrammet eller som erbjuds</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">enligt Socialstyrelsens rekommendationer. Däremot finns uppgifter om</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft4"><SPAN class="ft3">antalet försålda </SPAN>förpackningar <SPAN class="ft3">och </SPAN>apotekens inköpspris <SPAN class="ft3">(AIP).</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p86 ft3">År 2009 uppgick, mätt som AIP, de totala vaccinkostnaderna i Sverige</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">till 899 miljoner kronor att jämföra med 101 miljoner år 1992 i löpande</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">priser. Bortsett från perioden 1993 och 1994 har kostnaderna för</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">vacciner, mätt som AIP, ökat varje år. Uttryckt som andel av den totala</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">inköpskostnaden för läkemedel utgör vacciner dock en liten andel,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">mellan 1 och 2 procent fram till 2006 och numera ca 3 procent. Kost-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">naderna för vaccinanvändningen i enbart barnvaccinationsprogrammet</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">uppgår, mätt som AIP, till drygt 300 miljoner kronor årligen. Stora</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">rabatter tillämpas emellertid, i första hand på de vacciner som använts</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">länge. Uppgifterna om den genomsnittliga rabattnivån på barnvacciner i</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">förhållande till AIP varierar mellan 30 procent (enligt landstingen) och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">50 procent (enligt vaccinindustrin). Vid en rabattnivå om 30 procent kan</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">kostnaden för barnvacciner alltså beräknas till mellan 200 och 250 miljo-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">ner kronor per år.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Ett hundratal offentliga vaccinupphandlingar har genomförts under de</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">senaste tio åren. Det finns stora variationer i flera dimensioner mellan</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">upphandlingarna. Både den samlade volymen och antal vaccintyper</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">varierar kraftigt. En rad olika konstellationer förekommer på köparsidan,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">från enstaka mindre kommuner till större upphandlingssamarbeten</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p3 ft3">mellan flera landsting och kommuner. De minsta upphandlingarna avser</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr28 td50"><SPAN class="p3 ft69"><SPAN class="ft72">4 </SPAN>Haemophilus Infuenzae</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr29 td28"><SPAN class="p16 ft3">89</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr26 td50"><SPAN class="p3 ft53">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_90"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr3 td50"><SPAN class="p3 ft3">barnvacciner till små kommuner. Den största upphandlingen hittills är</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">den nationella upphandlingen av pandemivaccin mot influensa A H1N1</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">(svininfluensa). Kvaliteten på förfrågningsunderlag och övriga hand-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">lingar, t.ex. specifikationer, varierar betydligt. Ett allmänt intryck är att</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">många upphandlingsunderlag är utformade så att de möjligheter till kon-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p3 ft3">kurrens, som trots allt finns, inte tillvaratas på ett ändamålsenligt sätt.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td50"><SPAN class="p3 ft14">Information till allmänheten om vaccinationer</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft3">Utredningen bedömer att den information som Socialstyrelsen och Smitt-</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">skyddsinstitutet tillhandahåller allmänheten är saklig och lätt att ta till</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">sig. Den är däremot inte helt lätt att finna. Man måste i praktiken gå</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">direkt till myndigheternas webbplatser och där söka informationen.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">Landstingen tillhandahåller praktisk taget ingen allmän information alls</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">om vacciner och vaccinationer.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Den som via Internet förutsättningslöst söker vaccininformation</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">kommer dock inte, bland de första hundra träffarna, att hitta ingångar till</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">saklig myndighetsinformation. Det visar systematiska sökningar via</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">Google som utredningen utfört. Istället länkas till många webbplatser där</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">osaklig information om vacciner sprids.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p86 ft3">En googlesökning på ”svininfluensa” i oktober 2009 ledde in i en</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">”informationskorridor” med starkt snedvriden information, som i många</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">fall var ägnad att skrämma allmänheten att avstå från vaccination. Läke-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">medelsverket och Socialstyrelsen har bekräftat att snedvriden informa-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">tion var ett stort problem i det inledande skedet av pandemivaccina-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">tionen. En viktig lärdom är att sådan ”desinformation” numera kan</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">spridas mycket snabbt via nya sociala medier och bloggar. Det gäller för</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">övrigt inte bara pandemivaccinationen. Erfarenheterna av barnvaccina-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">tionsprogrammet är liknande. Det är ett nytt fenomen. Bloggvärlden och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">de sociala medierna har uppstått under senare år och användningen ökar</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p3 ft3">kraftigt i synnerhet i äldre åldersgrupper.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td50"><SPAN class="p3 ft14">Hälsoekonomiska frågor</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft3">Samhällets begränsade resurser kan användas för olika hälsobefrämjande</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">åtgärder. Inom hälso- och sjukvården konkurrerar vaccinationsprogram</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">med andra insatser för att förbättra hälsan såsom andra förebyggande</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">behandlingar, läkemedel, och kirurgiska behandlingar. I samhället i stort</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">är insatser för en ökad trafiksäkerhet exempel på åtgärder som har</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">samma syfte som vaccinationer, dvs. en förbättrad folkhälsa.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Sedan 2002 använder t.ex. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">(TLV) hälsoekonomiska utvärderingar som underlag för beslut om sub-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">ventionering av läkemedel. Sådana utvärderingar sker emellertid även</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">inför ändringar i vaccinationsprogram. Fram till i mitten av <NOBR>1970-talet</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">genomfördes hälsoekonomiska analyser av i huvudsak polio, mässling,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">röda hund, kolera och tuberkulos och influensavaccin.<SPAN class="ft66">5 </SPAN>Under perioden</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p3 ft3"><NOBR>1975–2005</NOBR> utvärderades framför allt vacciner mot vattkoppor, influensa,</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td50"><SPAN class="p3 ft69"><SPAN class="ft72">5 </SPAN>Lindgren B. Vaccinationernas samhällsekonomiska betydelse. IHE: Lund, 1981.</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr30 td28"><SPAN class="p16 ft3">90</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr26 td50"><SPAN class="p3 ft53">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_91"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr2 td50"><SPAN class="p3 ft3">hepatit A och B och pneumokocksjukdom.<SPAN class="ft66">6 </SPAN>Under de senaste fem åren</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3"><NOBR>(2005–2009)</NOBR> har antalet utvärderingar av <NOBR>HPV-vacciner</NOBR> kraftigt ökat i</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">antal. En genomgång av flera olika hälsoekonomiska studier från senare</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">tid visar dock att fokus ofta ligger på kostnader och intäkter i vården,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">dvs. de rent hälsoekonomiska aspekterna. Därmed riskeras att kostnader</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">och intäkter utanför vårdsektorn inte beaktas eller beaktas i otillräcklig</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p3 ft3">grad.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr18 td50"><SPAN class="p3 ft14">Vaccinationsprogram i andra länder</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft3">Utredningens internationella utblick visar stora likheter i grundläggande</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">ansvars- och finansieringsfrågor i de undersökta länderna. Den svenska</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">ordningen skiljer sig dock i dessa avseenden från praktiskt taget alla de</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">undersökta länderna.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p86 ft3">Ett gemensamt drag är att frågor om vaccinationsprogrammens omfatt-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">ning och inriktning, t.ex. beslut om att ta in ett nytt vaccin i programmet,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">beslutas på regeringsnivå i samtliga genomgångna länder. I Stor-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">britannien. har ett särskilt råd, <SPAN class="ft4">Joint Committee on Vaccination and</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3"><SPAN class="ft4">Immunisation </SPAN>(JCVI), givits lagstadgade rättigheter att ge rekommenda-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">tioner om ändringar i vaccinationsprogrammet. Rekommendationerna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">ska följas av regeringen. En förutsättning för rekommendationen ska</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">kunna få en sådan status är dock att ansvarig minister ställt en uttrycklig</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">fråga till JCVI.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p86 ft3">Ett annat genomgående drag är att vacciner, som bedöms så viktiga att</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">de ska ingår i allmänna vaccinationsprogram, köps, betalas och distri-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">bueras genom statens försorg. Kostnaderna för ge vaccinationerna faller</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">däremot primärt på de lokala eller regionala organ, som ansvarar för</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">primärvården. I olika omfattning ges dock generella statsbidrag för att</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">täcka vårdkostnaderna, som även kan omfatta vaccinationer. Vissa</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">specialdestinerade bidrag för att täcka sådana kostnader förekommer</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">också, t.ex. i Norge.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Det är vanligt att vacciner, som inte omfattas av vaccinationsprogram,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">kan fås via apoteken på recept. Betydelsen för den enskilde av ett sådant</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">system beror i hög grad på de egenavgifter som ska betalas. I Norge</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">innebär ett ”blått recept” att den enskilde betalar högst 510 norska kro-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">nor. I Storbritannien betalas en högsta avgift om drygt 5 pund, dvs. ca</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">60 kronor. I Sverige betalas, förutsatt att inga andra läkemedel tagits ut</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">under en tid, en högsta avgift om 1 800 kronor.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p86 ft3">Liksom i Sverige sker barnvaccinationer i de verksamheter som också i</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">övrigt tillhandahåller barn- och skolhälsovård. I Danmark svarar region-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">erna, vars ansvarsområde liknar de svenska landstingens, för dessa upp-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">gifter. I Norge och Finland är det kommunerna som svarar för både barn-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">och skolhälsovård. I Storbritannien är hälso- och sjukvården statlig med</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">en decentraliserad statlig organisation, som också erbjuder barn- och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p3 ft3">skolhälsovård.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr31 td50"><SPAN class="p3 ft69"><SPAN class="ft72">6 </SPAN>Kim SY, Goldie SJ. <NOBR>Cost-effectiveness</NOBR> analyses of vaccination programmes : a focused</SPAN> </TD> <TD class="tr31 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td50"><SPAN class="p3 ft76">review of modelling approaches. Pharmacoeconomics <NOBR>2008;26:191–215</NOBR> samt Anell &</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td28"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr22 td50"><SPAN class="p3 ft69">Glenngård, IHE 2007.</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr25 td28"><SPAN class="p16 ft3">91</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr22 td50"><SPAN class="p3 ft77">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_92"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr3 td50"><SPAN class="p86 ft3">Uppföljningen av vaccinationer sker på olika sätt i länderna. Av de</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">genomgångna europeiska länderna är det endast Norge och Danmark</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">som infört rikstäckande, databaserade vaccinationsregister. I Norge</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">började registret användas på <NOBR>1990-talet,</NOBR> men har utvidgats under senare</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">år. I Danmark infördes registret som en direkt följd av att vaccination</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">mot HPV påbörjades år 2009. Båda registren är webbaserade, men för-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p3 ft3">utsätter separat registrering via särskild skärmbild.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr18 td50"><SPAN class="p3 ft14">Uppföljning och utvärdering av vaccinationer</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft3">Övervakningen av ett vaccinationsprogram vilar traditionellt på fyra</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">grundpelare:</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p329 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft56">Övervakning av de sjukdomar som programmet avser kontrollera (epidemiologisk övervakning).</SPAN></P> <P class="p328 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft56">Övervakning av vaccinationstäckning.</SPAN></P> <P class="p328 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft56">Biverkningsuppföljning.</SPAN></P> <P class="p329 ft22"><SPAN class="ft3">4.</SPAN><SPAN class="ft65">Seroepidemiologiska undersökningar, som syftar till att bedöma immunitetsläget i befolkningen.</SPAN></P> <P class="p337 ft3">Smittskyddsinstitutet ansvarar för sammanställning och analys av data om <SPAN class="ft4">täckningsgrad </SPAN>för vacciner och för utvärderingar av immunitetsläget. Analysunderlagen sammanställs på olika sätt i olika delar av landet. Tre landsting, Norrbotten, Värmland och Kalmar, samt barnhälsovården i Västernorrland registrerar vaccinationer genom SMI:s vaccinationsregister (Svevac). Övriga landsting tillämpar manuella system med blanketter, som fylls i vid respektive barnavårdscentral varje år.</P> <P class="p338 ft3">De sjukdomar som omfattas av barnvaccinationsprogrammet är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. För pneumokocker och Hib är det dock endast allvarliga sjukdomsfall som anmäls. Rapporterade sjukdomsfall kan jämföras med förekomsten av vaccinationer mot sjukdomen. Dessutom genomförs särskilda studier för att mäta immunitetsläget.</P> <P class="p12 ft3">Läkemedelsverket svarar för bl.a. biverkningsrapportering. Innehavare av godkännande för försäljning av läkemedel till människor ska anmäla biverkningar, som kommer till innehavarens kännedom. Det gäller även vårdgivare. Sedan år 2009 finns också möjlighet för enskilda individer att rapportera biverkning direkt till Läkemedelsverket. För statistiska ändamål och forskning registreras rapporterna i biverkningsregistret (SWEDIS), som numera är ett hälsodataregister.</P> <P class="p339 ft3">Nuvarande utvärderingsrutiner bedöms av berörda myndigheter som otillräckliga. Det saknas t.ex. tillförlitliga uppgifter om vilka individer som vaccinerats i definierade målgrupper, när det vaccinerats samt med vilket vaccin. Uppgifter samlas in på olika sätt i olika delar av landet. När vaccinationstäckningen sjunker, såsom skedde vid felaktiga och missvisande rykten om bieffekter av mässlingsvaccinet i början på 2000- talet, är det angeläget att veta exakt var i landstinget och varför detta sker, för att kunna intervenera. Sådan detaljerad statistik är inte möjlig att få fram utan effektiva databaserade uppföljningssystem. För närvarande genomförs immunitetsundersökningar i statistiska urval av befolkningen</P> <P class="p114 ft3">utan hänsyn till om individerna i urvalet har vaccinerats eller ej.</P> <P class="p115 ft3">92</P> </DIV> <DIV id="page_93"> <P class="p139 ft12">Det saknas också möjlighet att snabbt kunna testa olika hypoteser, dvs. Prop. 2011/12:123 bekräfta eller avfärda påståenden om biverkningar av vacciner. Det tog Bilaga 1</P> <P class="p152 ft3">t.ex. flera år innan sambandet mellan <NOBR>MPR-vaccinering</NOBR> och autism kunde avfärdas genom en omfattande fleråriga uppföljningsstudier.<SPAN class="ft66">7 </SPAN>Med ett vaccinationsregister, som kan samköras med andra hälsodataregister, hade nödvändig information kunnat tas fram väsentligt snabbare.</P> <P class="p340 ft12">För läkemedel i övrigt ger Socialstyrelsens läkemedelsregister goda möjligheter till olika uppföljningar. I läkemedelsregistret registreras dock bara de vacciner som skrivs ut på recept. Det innebär att uppföljningsmöjligheterna är väsentligt sämre för vacciner än för läkemedel generellt.</P> <P class="p72 ft14">Utredningens överväganden och förslag</P> <P class="p140 ft3">Inledningsvis har framgått att terminologin kring vaccinationsprogram inte är helt klar. Med nationella vaccinationsprogram avses ofta både det allmänna barnvaccinationsprogrammet, som ska tillämpas på samma sätt överallt, och de s.k. riktade vaccinationsprogrammen, som gäller personer i riskgrupper, t.ex. influensavaccination för äldre. De senare grundar sig på rekommendationer och såväl tillämpning som avgiftsuttag varierar över landet. Utredningen anser att de rekommenderade vaccinationerna inte kan betecknas vare sig som nationella eller som program. I det följande används enbart begreppet <SPAN class="ft4">nationella vaccinationsprogram</SPAN>, varmed avses för vårdgivarna obligatoriska vaccinationer, som i organiserade former erbjuds medborgarna avgiftsfritt och i övrigt på lika villkor i hela landet.</P> <P class="p99 ft3">Insatser för att förebygga <SPAN class="ft4">smittspridning </SPAN>är en viktig del av folkhälsoarbetet med stor betydelse för att det övergripande folkhälsomålet ska kunna nås. Skydd mot smittspridning utgör därför ett separat folkhälsopolitiskt målområde. Härunder anges att samhällets skydd mot smittsamma sjukdomar måste hålla en fortsatt hög nivå, om inte de framsteg som gjorts ska gå förlorade.<SPAN class="ft66">8 </SPAN>Det förutsätter, enligt utredningens mening, en effektiv vaccinationsverksamhet, som har högt förtroende i befolkningen och får stor anslutning i målgrupperna.</P> <P class="p118 ft3">Flockimmunitet är ett viktigt syfte med flera vaccinationer som erbjuds i nationella vaccinationsprogram. Denna innebär bl.a. att ovaccinerade individer får skydd mot sjukdom genom att andra individer vaccineras. Det förutsätter en viss vaccinationstäckning. Om täckningen sjunker under en kritisk nivå, kommer flockimmuniteten i landet, och internationellt, att avta. Det leder till att människor drabbas av sjukdom, orsakad av smittämnen, som inte känner några administrativa gränser mellan landsting, kommuner eller länder.</P> <P class="p100 ft12">Nationella vaccinationsprogram är speciella av flera skäl, om man jämför med andra verksamheter och åtgärder i hälso- och sjukvården. De erbjuds till friska individer utan diagnos eller indikation på den sjukdom</P> <P class="p341 ft76"><SPAN class="ft67">7</SPAN><NOBR><SPAN class="ft78">MPR-vaccin</SPAN></NOBR> är kombinationsvaccin mot mässling, påssjuka och röda hund. Se rapporten vaccinationer till barn – Skyddseffekter och biverkningar, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2009. ( The Swedish Council on Health Technology Assessment) Se www.sbu.se/en</P> <P class="p342 ft73"><SPAN class="ft67">8</SPAN><SPAN class="ft79">Prop. 2007/08:110, En förnyad folkhälsopolitik</SPAN></P> <P class="p165 ft3">93</P> </DIV> <DIV id="page_94"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft3">de ska ge skydd mot. De omfattar stora grupper av befolkningen, ibland hela befolkningen och ofta hela årskullar av små barn. Det övergripande syftet är att säkerställa en god folkhälsa i ett brett samhällsperspektiv. De nationella vaccinationsprogrammens huvudsyfte är därmed inte i första hand att förhindra sjukdom hos en enskild individ. Inte heller är det primära målet att avlasta enskilda landsting eller kommuner en kostnadsbörda eller ett vårdansvar. Vaccinationerna i programmen har dock goda effekter också i ett sådant mer begränsat, eller rent av individualpreventivt, perspektiv.</P> <P class="p105 ft3">Det övergripande målet med nationella vaccinationsprogram är nationellt eller internationellt och innebär att <SPAN class="ft4">samhälle</SPAN>t ska skyddas mot smitta och sjukdom. De har därmed en folkhälsopolitisk dimension, i ett nationellt perspektiv, som går utöver vad en finsk kommun, en dansk region eller ett svenskt landsting rimligen kan förväntas ta ett eget, samlat samhällsansvar för.</P> <P class="p158 ft3">För närvarande är det Socialstyrelsen som beslutar om såväl föreskrifter som rekommendationer om vaccination. De senaste besluten om vaccinationsföreskrifter avser vaccination mot pneumokocker och HPV. Sammantaget har besluten beräknats medföra kostnadsökningar i kommunsektorn om knappt 400 miljoner kronor per år. Vid sådana tillkommande uppgifter för kommunsektorn ska finansieringsprincipen tillämpas. Den innebär att staten ersätter de nettokostnader som beslutet medför i landsting och kommuner. Mot den bakgrunden har kommunsektorn tillförts ca 360 miljoner kronor som kostnadsersättning för vaccinationerna mot pneumokock och HPV. En utvidgning av ett nationellt vaccinationsprogram ger alltså direkta och ganska betydande effekter i statbudgeten.</P> <P class="p105 ft3">Kostnaderna för ett vaccinationsprogram kan jämföras, och konkurrera om allmänna medel, med andra investeringar i samhället, som har samma eller i allt väsentligt samma syfte. Med hänsyn till att nationella samhällsinsatser ska prioriteras inom begränsade ekonomiska ramar, och då beslut om vaccinationsprogram får återverkningar i kommuner och landsting, anser utredningen att sådana beslut inte bör tas på lägre nivå än i regeringen. En enskild myndighet, och inte heller särskilda beslutsråd inom myndigheterna, kan rimligtvis ta ett sådant ansvar.</P> <P class="p159 ft12">Slutsatsen är att det är svårt att delegera beslut om omfattningen av nationella vaccinprogram till en myndighet eller till ett beslutsråd.</P> <P class="p57 ft3">Mot bakgrund av det anförda bör en huvudprincip vara att beslut om de nationella vaccinationsprogrammens huvudinriktning bör tas av regeringen med utgångspunkt i kriterier fastlagda av riksdagen. Ett särskilt expertråd föreslås inom Socialstyrelsen med uppgift att lämna <SPAN class="ft4">beslutsrekommendationer</SPAN>. Beredning av beslutsunderlag bör, liksom i dag, ske inom Socialstyrelsen.</P> <P class="p57 ft3">Besluten bör även i framtiden bygga på en noggrann utvärdering av de kriterier som nu, både i Sverige och i andra länder, föregår beslut om vaccinationsprogram. Emellertid bör kriteriet om <SPAN class="ft4">hälsoekonomi </SPAN>utvecklas och förtydligas, så att en bredare <SPAN class="ft4">samhällsekonomisk </SPAN>analys av vaccinationernas effekter sker.</P> <P class="p158 ft12">Det finns också skäl att i lag fastställa viktiga huvudkriterier, som bör utgöra förutsättningar för vaccinationsprogram. Därigenom uppnås en tydligare demokratisk förankring av besluten. Sålunda bör, enligt utred-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 1</P> <P class="p343 ft3">94</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_95"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p104 ft12">ningens mening, av ett nationellt vaccinationsprogram krävas att det effektivt motverkar sjukdom i samhället, är samhällsekonomiskt kostnadseffektivt samt hållbart från etiska och humanitära utgångspunkter.</P> <P class="p57 ft3">Nationella vaccinationsprogram rymmer även frågor om <SPAN class="ft4">finansiering, genomförande </SPAN>och <SPAN class="ft4">uppföljning</SPAN>. <SPAN class="ft4">Information </SPAN>till allmänheten om vaccinationer är också en strategisk fråga om vaccinationsprogrammen ska ge gott resultat.</P> <P class="p57 ft3">Utredningen anser att landsting och kommuner bör svara för verksamheten med att <SPAN class="ft4">utföra </SPAN>vaccinationer och för kostnaderna i denna del. Det saknas vidare skäl att lyfta ut vaccinationsverksamheten från skohälsovården. Däremot kan det finnas anledning att se över det samlade huvudmannaskapet för barn- och skolhälsovård. Staten bör svara för vaccinkostnaderna och för att vacciner som används i nationella <SPAN class="ft4">vaccinationsprogram upphandlas centralt</SPAN>. Därigenom kan upphandlingsverksamheten effektiviseras och konkurrensen stärkas i den mån det är möjligt.</P> <P class="p158 ft12">Med denna ansvarsfördelning uppnås en rimlig balans mellan de nationella folkhälsointressena och de fördelar nationella vaccinationsprogram för med sig i landsting och kommuner.</P> <P class="p57 ft3">De informationsinsatser som krävs är av sådant slag att de bör hanteras på central statlig nivå, men i nära samarbete med kommuner och landsting. Uppföljning av vaccinationer är redan i dag i huvudsak ett statligt ansvar och bör alltjämt vara det.</P> <P class="p57 ft3">Förutom huvudkriterier för nationella vaccinationsprogram bör även huvudprinciper för <SPAN class="ft4">beslutsordning </SPAN>och de nyss nämnda principerna för ansvarsfördelningen vid <SPAN class="ft4">finansiering och genomförande </SPAN>författningsregleras. Det föreslås ske genom att en samlad lag om nationella vaccinationsprogram införs. I lagen regleras övergripande frågor om regeringens och myndigheternas beslutskompetens i frågor av olika slag kring de <SPAN class="ft4">nationella vaccinationsprogrammen </SPAN>samt om grundläggande beslutskriterier och övriga frågor om ansvarsfördelning.</P> <P class="p158 ft11"><SPAN class="ft12">I en särskild </SPAN>förordning om nationella vaccinationsprogram <SPAN class="ft12">bör närmare föreskrifter om beslutsunderlagen meddelas. Det gäller bl.a. delfrågor som behöver belysas under vart och ett av de tre huvudkriterierna.</SPAN></P> <P class="p57 ft3">Den föreslagna systematiken innebär att villkoren för vaccinationer som inte ingår i nationellt vaccinationsprogram, t.ex. de som Socialstyrelsen rekommenderar, förblir oreglerade i de nyss nämnda avseendena. Det hindrar inte att de alltjämt kan rekommenderas och erbjudas allmänheten enligt de rutiner som nu tillämpas för rekommenderade vaccinationer. Sådana rekommendationer är frivilliga att följa för vårdgivarna, som också har frihet att helt eller delvis avgiftsfinansiera de rekommenderade vaccinationerna. Det krävs inget författningsreglerat bemyndigande för att rekommendationer om vaccination ska kunna utfärdas. Förslagen innebär således att en tydlig skiljelinje uppstår mellan nationella vaccinationsprogram, som ska bedömas och beslutas i särskild ordning, och övriga vaccinationer, som kan rekommenderas av myndigheter, arbetsgivare och andra aktörer. Liksom i dag uppställs inga särskilda författningsreglerade förutsättningar för att Socialstyrelsen ska kunna rekommendera en vaccination.</P> <P class="p105 ft22">Utredningen anser att det är onödigt krångligt och dyrt, såväl för den enskilde som för staten, att subventionera angelägna vaccinationer</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 1</P> <P class="p343 ft3">95</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_96"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr3 td50"><SPAN class="p3 ft3">genom läkemedelsförmåner. Hittills vunna erfarenheter visar att offent-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">ligt upphandlade vacciner blir betydligt billigare för det allmänna och för</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">enskilda individer än vacciner som subventioneras i systemet med läke-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">medelsförmåner.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p86 ft3">Uppföljningssystemen spelar en central roll för nästan alla de aspekter</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">på vaccinationer som hittills berörts. I det föregående har pekats på att</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">underlagen för uppföljning och utvärdering är ofullständiga. Ett område</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">gäller vaccinationstäckningen. Det är nu förenat med stort administrativt</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">arbete, i landstingen och hos Smittskyddsinstitutet, att manuellt rappor-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">tera och sammanställa vaccinationsdata. Flera rapporteringsmetoder</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">används. Även de epidemiologiska utvärderingarna av vacciners skydds-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">effekter kan effektiviseras med ett bättre dataunderlag om genomförda</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationer.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p86 ft3">Vidare kan konstateras att rykten om biverkningar snabbt måste kunna</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">mötas med statistiskt säkerställda data, inte bara från kliniska studier,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">utan från vaccinanvändning i ”skarpt läge” och i stora folkgrupper. Minst</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">lika viktigt är att ha en beredskap för en eventuell, allvarlig och oväntad</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">biverkning. Risken för en sådan är liten, men kan aldrig helt uteslutas.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">Med effektiva uppföljningssystem kan vi få en tidig varning och skade-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">verkningarna kan då minimeras. Neurosedynkatastrofen var den direkta</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">orsaken till att bl.a. missbildningsregistret infördes i början av <NOBR>1960-talet.</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">För närvarande saknas sådana specifika varningssystem för vacciner i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">Sverige. Till detta kommer behovet av uppföljning av vaccinationernas</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">effekter från ett folkhälsopolitiskt, samhällsekonomiskt och statsfinansi-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">ellt perspektiv. I dag saknas helt samlade data på nationell nivå om fak-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">tiska volymer och kostnader i vaccinationsverksamheten. Mot den bak-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">grunden anser utredningen att det finns mycket starka skäl att införa en</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">registrering av vaccinationer på det sätt som redan tillämpas för annan</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p3 ft3">läkemedelsanvändning.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr18 td50"><SPAN class="p3 ft14">Översikt över utredningens förslag</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td50"><SPAN class="p3 ft14">En lag och en förordning om nationella vaccinationsprogram</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td50"><SPAN class="p3 ft3">Utredningen föreslår att en lag om nationella vaccinationsprogram införs.</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">Sådana program ska kunna vara allmänna, dvs. riktas mot hela befolk-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">ningen, eller särskilda och därmed erbjudas barn och vuxna i riskgrupper.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p86 ft3">I lagen stadgas att regeringen beslutar om vilka sjukdomar de natio-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">nella vaccinationsprogrammen ska ge skydd mot. Socialstyrelsen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">bemyndigas att utfärda närmare föreskrifter om de nationella vaccina-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">tionsprogrammen t.ex. om antal vaccindoser och de intervall med vilka</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">vaccindoserna ska ges.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Ett vaccin enligt definitionen ovan ska, för att kunna ingå i ett natio-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">nellt vaccinationsprogram, vara avsett att ges utan föregående diagnos av</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">den sjukdom vaccinet ska skydda mot. Därigenom utesluts s.k. tera-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">peutiska vacciner. Vidare ska vaccinet vara ägnat att ge mer än kortvarigt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">skydd mot smittsam sjukdom i hela eller delar av befolkningen.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">Grundläggande kriterier för beslut om de nationella vaccinationspro-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">grammens utformning, som speglar samhällets prioriteringar och värde-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">ringar, fastställs i lagen. De innebär att de nationella vaccinationspro-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td50"><SPAN class="p3 ft3">grammen ska</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td28"><SPAN class="p16 ft3">96</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_97"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr3 td11"><SPAN class="p344 ft3">1.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p345 ft3">effektivt förebygga sjukdom i samhället,</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td11"><SPAN class="p344 ft3">2.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td88"><SPAN class="p345 ft3">vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiva samt</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td11"><SPAN class="p344 ft3">3.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td88"><SPAN class="p345 ft3">vara hållbara från etiska och humanitära utgångspunkter.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p337 ft12">De nationella vaccinationsprogrammen ska ändras om de i någon del inte längre uppfyller de lagstadgade kriterierna.</P> <P class="p36 ft3">I lagen regleras vidare de huvudsakliga principerna för ansvarsfördelning, såsom att kommuner och landsting svarar för vaccinationsverksamheten och kostnaderna för denna, medan staten tillhandahåller vacciner kostnadsfritt för vårdgivarna.</P> <P class="p36 ft3">I förordningen om allmänna vaccinationsprogram ges närmare bestämmelser om vilka delfrågor som ska belysas i beslutsunderlagen under vart och ett av de tre lagstadgade beslutskriterierna. Vidare finns bestämmelser om ett separat Vaccinationsråd inom Socialstyrelsen. Rådets funktion ska vara att lämna beslutsrekommendationer till regeringen om ändringar i nationella vaccinationsprogram. I rådet ska ingå dels företrädare för berörda statliga myndigheter och för kommunsektorn, dels expertis inom berörda specialiteter såsom vaccinologi, immunologi och samhällsekonomi.</P> <P class="p307 ft14">Samhällsekonomisk kostnadseffektivitet</P> <P class="p308 ft3">Kriteriet samhällsekonomi behöver förtydligas. Utredningen redovisar allmänna principer för hur en samhällsekonomisk analys bör genomföras i samband med beslut om nationella vaccinationsprogram. En huvudprincip bör därvid vara att kriteriet samhällsekonomisk effekt bedöms i ett brett samhällsperspektiv, varvid beaktas även kostnader och intäkter som uppstår utanför vårdsektorn, t.ex. produktionsbortfall.</P> <P class="p12 ft12">Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram riktlinjer för hur den samhällsekonomiska analysen av nationella vaccinationsprogram ska genomföras.</P> <P class="p36 ft12">En generell modell för samhällsekonomisk analys av nationella vaccinationsprogram bör utvecklas i internationellt samarbete. Socialstyrelsen får i uppdrag att i samråd med bl.a. Statens beredning för medicinsk utvärdering inleda ett arbete med att ta fram en sådan modell.</P> <P class="p112 ft14">Huvudmannaskapet för barnvaccinationer</P> <P class="p308 ft12">Skolhälsovården ska även i framtiden utföra barnvaccinationer i de delar som berör skolbarn. Lokal eller regional samverkan mellan barn- och skolhälsovård bör ske när det finns synergieffekter.</P> <P class="p346 ft14">Förhållandet mellan vaccinationsprogram och läkemedelsförmån</P> <P class="p110 ft12">Vacciner av det slag som avses i den föreslagna lagen om nationella vaccinationsprogram, dvs. vacciner som är avsedda att mer än kortvarigt förebygga sjukdom i hela eller delar av befolkningen, ska inte kunna komma i fråga för läkemedelsförmåner. Det är billigare, både för staten och för allmänheten, att erbjuda sådana vaccinationer i nationella vaccinationsprogram. Denna form är också väsentligt bättre ägnad att</P> <P class="p115 ft3">97</P> </DIV> <DIV id="page_98"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr3 td50"><SPAN class="p3 ft3">uppnå en hög vaccinationstäckning än subventioner inom systemet med</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p3 ft3">läkemedelsförmåner.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p347 ft14">Upphandling och finansiering av vacciner som används i nationella vaccinationsprogram</P> <P class="p113 ft12">Vacciner som används i nationella vaccinationsprogram ska upphandlas centralt i nationella upphandlingar och finansieras av staten. Upphandlingen kan ske endera i en myndighets egen regi eller på uppdrag av en myndighet.</P> <P class="p346 ft14">Informationsfrågor</P> <P class="p113 ft12">Staten genom Smittskyddsinstitutet ska ta ett centralt ansvar för saklig information till allmänheten om vacciner och vaccinationer och i samråd med andra berörda myndigheter och offentliga organ utarbeta en modern kommunikationsstrategi för nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p36 ft12">Inga förstärkningar eller andra förändringar förslås när det gäller information till personal i hälso- och sjukvården.</P> <P class="p112 ft14">Ett hälsodataregister för vaccinationer</P> <P class="p308 ft12">Ett hälsodataregister för vaccinationer införs i vilket vårdgivarna ska registrera alla vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram. Registreringsplikten föreslås på sikt utvidgas till att omfatta alla vaccinationer som ges i Sverige. Smittskyddsinstitutet föreslås bli personuppgiftsansvarig för registret.</P> <P class="p112 ft14">Konsekvenser av förslagen</P> <P class="p113 ft12">Förslagen leder till ett tydligare författningsreglerat ansvar för olika offentliga aktörer, tydliga författningsreglerade förutsättningar för nya vacciner i vaccinationsprogrammen och ett ökat inflytande för riksdag och regering vid utformning av nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p36 ft3">Kostnadskonsekvenserna är svåra att kvantifiera. De samlade kostnadsökningarna för det allmänna kan beräknas till mellan tre och sex miljoner kronor jämfört med nuvarande situation. Drygt hälften av kostnadsökningen avser det föreslagna hälsodataregistret för vaccinationer. Detta innebär en avsevärd och nödvändig ambitionshöljning och kvalitetsförbättring i ett nationellt perspektiv, snarare än i förväg kalkylerbara besparingar i de statliga myndigheterna.</P> <P class="p12 ft3">Kostnadsbesparingarna kan bedömas bli omkring 30 miljoner kronor per år i enbart barnvaccinationsprogrammet. Huvuddelen av denna besparing förväntas uppstå i form av billigare vacciner genom nationella vaccinupphandlingar.</P> <P class="p12 ft12">De samlade vaccinkostnaderna kan alltså förväntas sjunka jämfört med om förslagen inte genomförs. Effekten uppnås, förutom genom lägre vaccinpriser, även genom en väsentligt kostnadseffektivare upphand-</P> <P class="p348 ft3">98</P> </DIV> <DIV id="page_99"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p15 ft22">lingsverksamhet med en högre kvalitet än vad som hittills varit möjlig att nå.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 1</P> <P class="p343 ft3">99</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_100"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p349 ft42">Författningsförslag i betänkandet Ny ordning för nationella vaccinationsprogram (SOU 2010:39)</P> <P class="p67 ft8">Förslag till lag (2010:xx) om nationella vaccinationsprogram</P> <P class="p102 ft14">Inledande bestämmelser</P> <P class="p68 ft12"><SPAN class="ft20">1 § </SPAN>Med nationella vaccinationsprogram avses i denna lag av staten beslutade skyldigheter för hälso- och sjukvården att erbjuda människor avgiftsfria vaccinationer med syfte att motverka spridning av smittsam sjukdom i samhället.</P> <P class="p287 ft3"><SPAN class="ft14">2 § </SPAN>Nationella vaccinationsprogram är</P> <P class="p74 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft7">allmänt vaccinationsprogram samt</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft7">särskilt vaccinationsprogram för barn och vuxna i riskgrupper.</SPAN></P> <P class="p67 ft14">Förutsättningar för nationella vaccinationsprogram</P> <P class="p350 ft12"><SPAN class="ft20">3 § </SPAN>Ett vaccin kan ingå i ett nationellt vaccinationsprogram om det är avsett att</P> <P class="p75 ft12"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft80">ges utan föregående diagnos av den sjukdom vaccinet ska ge skydd mot samt</SPAN></P> <P class="p75 ft22"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft81">ge mer än kortvarig immunitet mot smittsam sjukdom i hela eller i delar av befolkningen.</SPAN></P> <P class="p68 ft12"><SPAN class="ft20">4 § </SPAN>Nationella vaccinationsprogram ska utformas så att de kan förväntas effektivt motverka sjuklighet i samhället, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiva samt hållbara från etiska och humanitära utgångspunkter.</P> <P class="p75 ft22">Ett nationellt vaccinationsprogram ska ändras om det inte längre uppfyller förutsättningarna i första stycket.</P> <P class="p179 ft3"><SPAN class="ft14">5 § </SPAN>I ett nationellt vaccinationsprogram ska anges</P> <P class="p74 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft7">de sjukdomar eller smittämnen programmet ska ge skydd mot samt</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft7">de närmare bestämmelser som ska gälla för programmet.</SPAN></P> <P class="p351 ft12"><SPAN class="ft20">6 § </SPAN>Regeringen beslutar om nationella vaccinationsprogram enligt 5 § 1. Regeringen får utfärda föreskrifter om underlag för sådana beslut. Socialstyrelsen får utfärda föreskrifter om närmare bestämmelser för nationella vaccinationsprogram enligt 5 § 2.</P> <P class="p81 ft14">Landstingens och kommunernas ansvar</P> <P class="p80 ft12"><SPAN class="ft20">7 § </SPAN>Nationella vaccinationsprogram ska genomföras av landsting och kommuner. Landsting och kommuner ska, med i 8 § angivet undantag, svara för kostnaderna för nationella vaccinationsprogram som beslutas enligt denna lag.</P> <P class="p75 ft22">Vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram ska erbjudas utan avgift för den enskilde.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 2</P> <P class="p352 ft3">100</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_101"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ03123101x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p200 ft12"><SPAN class="ft20">8 § </SPAN>Staten tillhandahåller utan kostnad för landsting och kommuner de vacciner som behövs för att nationella vaccinationsprogram ska kunna genomföras.</P> <P class="p353 ft3">Denna lag träder i kraft…</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 2</P> <P class="p352 ft3">101</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_102"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ03123102x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p15 ft8">Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)</P> <P class="p354 ft22">Härigenom föreskrivs i fråga om smittskyddslagen (2004:168) att 9 kapitlet 4 § skall ha följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t24"> <TR> <TD class="tr10 td89"><SPAN class="p3 ft4">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr10 td90"><SPAN class="p22 ft4">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td91"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr0 td89"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td92"><SPAN class="p1 ft3">4 §</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td93"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td94"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td91"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td89"><SPAN class="p86 ft3">Regeringen eller, efter reger-</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr5 td95"><SPAN class="p16 ft3">Regeringen eller, efter reger-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td89"><SPAN class="p3 ft3">ingens bemyndigande, Social-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td92"><SPAN class="p22 ft3">ingens</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td96"><SPAN class="p25 ft3">bemyndigande, Social-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td89"><SPAN class="p3 ft3">styrelsen får meddela de ytter-</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr4 td95"><SPAN class="p16 ft3">styrelsen får meddela de ytter-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td89"><SPAN class="p3 ft3">ligare föreskrifter som krävs för ett</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr5 td95"><SPAN class="p16 ft3">ligare föreskrifter som krävs för ett</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td89"><SPAN class="p3 ft3">ändamålsenligt smittskydd samt</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td97"><SPAN class="p22 ft3">ändamålsenligt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td94"><SPAN class="p3 ft3">smittskydd</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td91"><SPAN class="p25 ft3">samt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td89"><SPAN class="p3 ft3">till skydd för enskilda</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr4 td95"><SPAN class="p25 ft3">till skydd för enskilda. <SPAN class="ft4">Detta</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td89"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td92"><SPAN class="p22 ft4">gäller</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td93"><SPAN class="p24 ft4">inte</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td94"><SPAN class="p3 ft4">föreskrifter</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td91"><SPAN class="p16 ft4">om</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td89"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr5 td95"><SPAN class="p25 ft4">nationella vaccinationsprogram,</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p355 ft4">som regleras i lag (20010:xx) om nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p75 ft12">Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om undantag från lagens tillämpning på Försvarsmakten, i den mån föreskrifterna inte gäller tvångsåtgärd mot enskild.</P> <P class="p356 ft3">Denna lag träder i kraft …</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 2</P> <P class="p352 ft3">102</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_103"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ03123103x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p357 ft10">Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.</P> <P class="p358 ft22">Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. att 15 § ska ha följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t25"> <TR> <TD class="tr8 td29"><SPAN class="p3 ft4">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td30"><SPAN class="p3 ft13">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p359 ft3">15 §</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <DIV id="id_1_2_1"> <P class="p57 ft12">Ett receptbelagt läkemedel ska omfattas av läkemedelsförmånerna och inköpspris och försäljningspris ska fastställas för läkemedlet under förutsättning</P> </DIV> <DIV id="id_1_2_2"> <P class="p57 ft3">Ett receptbelagt läkemedel ska, <SPAN class="ft4">med undantag för vacciner som avses i 3 § lagen (2010:xx) om nationella vaccinationsprogram, </SPAN>omfattas av läkemedelsförmånerna och inköpspris och försäljningspris ska fastställas för läkemedlet under förutsättning</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_1_3"> <P class="p75 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft82">att kostnaderna för användning av läkemedlet, med beaktande av bestämmelserna i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter, och</SPAN></P> <P class="p230 ft12"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft83">att det inte finns andra tillgängliga läkemedel eller behandlingsmetoder som enligt en sådan avvägning mellan avsedd effekt och skadeverkningar som avses i 4 § läkemedelslagen (1992:859) är att bedöma som väsentligt mer ändamålsenliga. Lag </SPAN><SPAN class="ft11">(2009:373).</SPAN></P> <P class="p356 ft3">Denna lag träder i kraft …</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 2</P> <P class="p352 ft3">103</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_104"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p360 ft52">Förteckning över remissinstanser som har beretts tillfälle att avge yttrande över betänkandet Ny ordning för nationella vaccinationsprogram (SOU 2010:39)</P> <P class="p361 ft3">Riksdagens ombudsmän, Riksrevisionen, Svea Hovrätt, Kammarrätten i Sundsvall, Förvaltningsrätten i Uppsala län, Datainspektionen, Kommerskollegium, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Smittskyddsinstitutet, Statens folkhälsoinstitut, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Ekonomistyrningsverket, Arbetsgivarverket, Statskontoret, Statens skolverk, Statens skolinspektion, Högskoleverket, Konkurrensverket, Tillväxtverket, Ungdomsstyrelsen, Arbetsmiljöverket, Stockholms kommun, Botkyrka kommun, Södertälje kommun, Söderköpings kommun, Flens kommun, Uppsala kommun, Enköpings kommun, Linköpings kommun, Lysekils kommun, Gotlands kommun, Båstads kommun, Skövde kommun, Landskrona kommun, Malmö kommun, Bengtsfors kommun, Göteborgs kommun, Uddevalla kommun, Lidköpings kommun, Borlänges kommun, Gagnefs kommun, Malung- Sälens kommun, Gävle kommun, Örnsköldsviks kommun, Strömsunds kommun, Härjedalens kommun, Umeå kommun, Lycksele kommun, Bodens kommun, Arjeplogs kommun, Kiruna kommun, Landstinget i Stockholms läns län, Landstinget i Uppsala län, Landstinget i Södermanlands län, Landstinget i Östergötlands län, Landstinget i Jönköpings län, Landstinget i Kronobergs län, Landstinget i Kalmar län, Landstinget i Blekinge län, Landstinget i Skåne län, Landstinget i Hallands län, Landstinget i Västra Götalands län, Landstinget i Värmlands läns län, Landstinget i Örebro län, Landstinget i Västmanlands län, Landstinget i Dalarnas län, Landstinget i Gävleborgs län, Landstinget i Västernorrlands län, Landstinget i Jämtlands län, Landstinget i Västerbottens län, Landstinget i Norrbottens län, Kungliga Ingenjörsvetenskapsakademien, Handikappförbunden, Sveriges Kommuner och Landsting, Svenska Läkaresällskapet, Svenskt Näringsliv, Tjänstemännens Centralorganisation, Sveriges Akademikers Centralorganisation, Landsorganisationen i Sverige, Näringslivets Regelnämnd, Farmaciförbundet, Förbundet Blödarsjuka i Sverige, Gyncancerföreningarnas Nationella Samarbetsorgan, Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, Läkemedelsdistributörsföreningen, Läkemedelsförsäkringen, Läkemedelsindustriföreningen, Riksföreningen för familjer med <NOBR>hepatit-B</NOBR> smittade barn, SBL Vaccin distribution, Smittskyddsläkarföreningen, Svensk sjuksköterskeförening, Svenska Barnläkarföreningen, Svenska Infektionsläkarföreningen, Sveriges Apoteksförening, Sveriges Farmacevtförbund, Sveriges Läkarförbund, Sweden BIO, Vårdförbundet, Svensk förening för allmänmedicin, Riksföreningen för skolsköterskor, Statens medicinsketiska råd</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 3</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">104</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_105"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ03123105x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p362 ft42">Författningsförslag i promemorian om avgiftsfria hälsokontroller S2011/6562/FS</P> <P class="p67 ft8">Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)</P> <P class="p363 ft22">Härigenom föreskrivs att det i smittskyddslagen (2004:168) ska införas en ny bestämmelse, 7 kap. 3 a §, av följande lydelse.</P> <P class="p364 ft3">7 kap.</P> <P class="p365 ft3">3 a §</P> <P class="p366 ft22">Hälsokontroll som beslutas med stöd av 3 kap. 8 § första eller andra stycket är kostnadsfri för den som genomgår kontrollen.</P> <P class="p356 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 4</P> <P class="p352 ft3">105</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_106"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p367 ft52">Förteckning över remissinstanser som beretts tillfälle att avge yttrande över promemorian om avgiftsfria hälsokontroller S2011/6562/FS</P> <P class="p361 ft12">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet, Sveriges Kommuner och Landsting, Smittskyddsläkarföreningen</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 5</P> <P class="p368 ft3">106</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_107"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p15 ft1">Lagrådsremissens lagförslag</P> <P class="p369 ft3">Regeringen har följande förslag till lagtext.</P> <P class="p370 ft42">Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)</P> <P class="p371 ft12">Härigenom föreskrivs i fråga om smittskyddslagen (2004:168) <SPAN class="ft11">dels </SPAN>att 7 kap. 3 och 4 §§ ska ha följande lydelse,</P> <P class="p75 ft12"><SPAN class="ft11">dels </SPAN>att det i lagen ska införas nio nya paragrafer, 2 kap. 3 <NOBR>a–3</NOBR> f §§, 7 kap. 2 a och 3 a §§ och 9 kap. 7 § samt närmast före 2 kap. 3 a § en ny rubrik av följande lydelse.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 6</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t26"> <TR> <TD class="tr8 td29"><SPAN class="p3 ft4">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td30"><SPAN class="p3 ft13">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p372 ft14">2 kap.</P> <P class="p38 ft15">Nationella vaccinationsprogram</P> <P class="p39 ft4">3 a §</P> <P class="p62 ft4">Kommuner och landsting ska erbjuda vaccinationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen.</P> <P class="p41 ft11">Det som sägs om kommun gäller också annan huvudman som ansvarar för elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800).</P> <P class="p373 ft4">3 b §</P> <P class="p40 ft11">Skyldigheten enligt 3 a § första stycket gäller för sådana nationella vaccinationsprogram som avses i 3 <NOBR>c–3</NOBR> e §§ enligt de föreskrifter som har meddelats med stöd av 9 kap. 7 §.</P> <P class="p42 ft4">3 c §</P> <P class="p62 ft11">Nationella vaccinationsprogram delas in i</P> <P class="p40 ft11"><SPAN class="ft4">1.</SPAN><SPAN class="ft19">allmänna vaccinationsprogram, och</SPAN></P> <P class="p40 ft11"><SPAN class="ft4">2.</SPAN><SPAN class="ft19">särskilda vaccinationsprogram för barn och vuxna i riskgrupper.</SPAN></P> <P class="p374 ft3">107</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_108"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t27"> <TR> <TD class="tr3 td49"><SPAN class="p3 ft4">3 d §</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td79"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td98"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td99"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td100"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td17"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr5 td101"><SPAN class="p86 ft4">En förutsättning</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td99"><SPAN class="p3 ft4">för</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td100"><SPAN class="p24 ft4">att</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td17"><SPAN class="p375 ft4">en</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 6</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft4">smittsam</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td102"><SPAN class="p3 ft4">sjukdom</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td99"><SPAN class="p26 ft4">ska</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td23"><SPAN class="p375 ft4">kunna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p3 ft4">omfattas</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td79"><SPAN class="p89 ft4">av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td98"><SPAN class="p3 ft4">ett</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td30"><SPAN class="p375 ft4">nationellt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr5 td101"><SPAN class="p3 ft4">vaccinationsprogram</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td99"><SPAN class="p89 ft4">är</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td100"><SPAN class="p3 ft4">att</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td17"><SPAN class="p375 ft4">det</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=6 class="tr4 td103"><SPAN class="p3 ft4">finns ett vaccin mot sjukdomen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft4">som kan</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td79"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td98"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td99"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td100"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td17"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p376 ft4"><SPAN class="ft4">1.</SPAN><SPAN class="ft16">ges utan föregående diagnos av sjukdomen, och</SPAN></P> <P class="p377 ft11"><SPAN class="ft4">2.</SPAN><SPAN class="ft19">ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen.</SPAN></P> <P class="p37 ft4">3 e §</P> <P class="p378 ft4">En smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, om vaccination med det vaccin mot sjukdomen som avses i 3 d § kan förväntas</P> <P class="p379 ft11"><SPAN class="ft4">1.</SPAN><SPAN class="ft19">effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen,</SPAN></P> <P class="p376 ft4"><SPAN class="ft4">2.</SPAN><SPAN class="ft16">vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt, och</SPAN></P> <P class="p376 ft18"><SPAN class="ft4">3.</SPAN><SPAN class="ft17">vara hållbart från etiska och humanitära utgångspunkter.</SPAN></P> <P class="p37 ft4">3 f §</P> <P class="p376 ft4">Den som omfattas av 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska av landstinget erbjudas vaccinationer mot smittsamma sjukdomar som ingår i nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p378 ft4">Den som omfattas av elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800), ska i stället erbjudas vaccinationer mot smittsamma sjukdomar som ingår i allmänna vaccinationsprogram av huvudmannen för elevens utbildning.</P> <P class="p380 ft14">7 kap.</P> <P class="p381 ft4">2 a §</P> <P class="p382 ft11">Vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram ska vara kostnadsfria för patienten.</P> <P class="p383 ft3">108</P> </DIV> <DIV id="page_109"> <DIV> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p384 ft14">3 §</P> <P class="p15 ft3">Kostnadsfrihet enligt 1 och 2 §§ gäller</P> <P class="p74 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft7">den som enligt 5 kap. socialförsäkringsbalken är bosatt i Sverige,</SPAN></P> <P class="p75 ft12"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft23">den som utan att vara bosatt här har rätt till förmåner enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, samt</SPAN></P> <P class="p75 ft12"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft23">utländska sjömän när det gäller undersökning, vård, behandling och läkemedel vid gonorré, klamydia och syfilis enligt en internationell överenskommelse rörande vissa lättnader för sjömän vid behandling för könssjukdom av den 1 december 1924.</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t28"> <TR> <TD class="tr3 td104"><SPAN class="p385 ft13">Kostnadsfrihet</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td36"><SPAN class="p3 ft4">enligt</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td105"><SPAN class="p16 ft4">2 a §</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td104"><SPAN class="p386 ft4">gäller den som</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td36"><SPAN class="p24 ft4">enligt</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td105"><SPAN class="p16 ft13">5 kap.</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p387 ft18">socialförsäkringsbalken är bosatt i Sverige.</P> <P class="p388 ft4">3 a §</P> <P class="p389 ft11">Hälsokontroll som beslutas med stöd av 3 kap. 8 § första eller andra stycket är kostnadsfri för den som genomgår kontrollen.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <DIV id="id_1_2_1"> <P class="p57 ft12">Landstinget svarar för kostnader för läkemedel som avses i 1 § <SPAN class="ft11">och </SPAN>för åtgärder som avses i 2 §.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2_2"> <P class="p15 ft14">4 §</P> <P class="p390 ft3">Landstinget svarar för kostnader för läkemedel som avses i 1 §, för åtgärder som avses i 2 § <SPAN class="ft4">och för de vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram enligt 2 kap. 3 f § första stycket.</SPAN></P> <P class="p391 ft11">Elevens hemkommun svarar för kostnader för de vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram enligt 2 kap. 3 f § andra stycket.</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_1_3"> <P class="p15 ft14">9 kap.</P> <P class="p46 ft4">7 §</P> <P class="p392 ft4">Regeringen får meddela föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar som ska ingå i <SPAN class="ft3">sådana </SPAN>nationella vaccinationsprogram som avses i 3 <NOBR>c–3</NOBR> e §§.</P> <P class="p392 ft11">Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om</P> <P class="p49 ft11"><SPAN class="ft4">1.</SPAN><SPAN class="ft19">till vilka åldersgrupper vaccinationer ska erbjudas,</SPAN></P> <P class="p49 ft4"><SPAN class="ft4">2.</SPAN><SPAN class="ft16">antalet doser som ska ges av varje vaccin,</SPAN></P> <P class="p49 ft18"><SPAN class="ft4">3.</SPAN><SPAN class="ft17">med vilka intervall vaccinet ska ges, och</SPAN></P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 6</P> <P class="p352 ft3">109</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_110"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ03123110x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p393 ft11">4. de ytterligare villkor som ska gälla för nationella vaccinationsprogram.</P> <P class="p394 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 6</P> <P class="p368 ft3">110</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_111"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p395 ft42">Förslag till lag om register över nationella vaccinationsprogram</P> <P class="p396 ft3">Härigenom föreskrivs följande.</P> <P class="p67 ft14">Lagens tillämpningsområde</P> <P class="p68 ft12"><SPAN class="ft20">1 § </SPAN>Denna lag tillämpas vid behandling av personuppgifter i Smittskyddsinstitutets verksamhet när det gäller nationella vaccinationsprogram (vaccinationsregistret).</P> <P class="p75 ft12">Lagen gäller endast om behandlingen är helt eller delvis automatiserad eller om personuppgifterna ingår i eller är avsedda att ingå i en strukturerad samling av personuppgifter som är tillgängliga för sökning eller sammanställning enligt särskilda kriterier.</P> <P class="p397 ft22"><SPAN class="ft21">2 § </SPAN>Uttrycket nationella vaccinationsprogram har i denna lag samma betydelse som i smittskyddslagen (2004:168).</P> <P class="p70 ft12"><SPAN class="ft20">3 § </SPAN>Personuppgiftslagen (1998:204) gäller vid behandling av personuppgifter i Smittskyddsinstitutets verksamhet när det gäller nationella vaccinationsprogram, om inte annat följer av denna lag eller av föreskrifter som har meddelats i anslutning till lagen.</P> <P class="p70 ft22"><SPAN class="ft21">4 § </SPAN>Behandling av personuppgifter som är tillåten enligt denna lag får utföras även om den enskilde motsätter sig behandlingen.</P> <P class="p70 ft22"><SPAN class="ft21">5 § </SPAN>Smittskyddsinstitutet är personuppgiftsansvarigt för den behandling av personuppgifter som institutet utför enligt denna lag.</P> <P class="p72 ft14">Ändamål med personuppgiftsbehandlingen</P> <P class="p102 ft3"><SPAN class="ft14">6 § </SPAN>Personuppgifter får behandlas för</P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft7">framställning av statistik,</SPAN></P> <P class="p230 ft12"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft23">uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av nationella vaccinationsprogram, samt</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft7">forskning och epidemiologiska undersökningar.</SPAN></P> <P class="p75 ft12">Personuppgifter som behandlas för de ändamål som anges i första stycket får också behandlas för att fullgöra uppgiftsutlämnande som sker i överensstämmelse med lag eller förordning. I övrigt gäller 9 § första stycket d och andra stycket personuppgiftslagen (1998:204).</P> <P class="p125 ft14">Personuppgifter som får behandlas</P> <P class="p80 ft12"><SPAN class="ft20">7 § </SPAN>För de ändamål som anges i 6 § får endast följande uppgifter behandlas:</P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft7">datum för vaccinationen,</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft7">den vaccinerades personnummer eller samordningsnummer,</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft7">vilket vaccin som har använts,</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">4.</SPAN><SPAN class="ft7">satsnummer,</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 6</P> <P class="p352 ft3">111</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_112"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">5.</SPAN><SPAN class="ft7">den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen, och</SPAN></P> <P class="p78 ft3"><SPAN class="ft3">6.</SPAN><SPAN class="ft7">den vaccinerades folkbokföringsort.</SPAN></P> <P class="p398 ft14">Uppgiftsskyldighet</P> <P class="p399 ft22"><SPAN class="ft21">8 § </SPAN>Den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen ska lämna de uppgifter som avses i 7 § <NOBR>1–5</NOBR> till vaccinationsregistret.</P> <P class="p72 ft14">Behörighetstilldelning</P> <P class="p400 ft3"><SPAN class="ft14">9 § </SPAN>Smittskyddsinstitutet ska bestämma villkor för tilldelning av behörighet för åtkomst till uppgifter i registret. Behörigheten ska begränsas till vad som behövs för att den som tilldelats behörigheten ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter.</P> <P class="p401 ft12">Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar föreskrifter om tilldelning av behörighet för åtkomst till uppgifter i registret.</P> <P class="p81 ft14">Utlämnande på medium för automatiserad databehandling</P> <P class="p400 ft12"><SPAN class="ft20">10 § </SPAN>Personuppgifter i vaccinationsregistret får lämnas ut på medium för automatiserad databehandling endast om uppgifterna ska användas för något av de ändamål som anges i 6 §.</P> <P class="p81 ft14">Sekretess</P> <P class="p399 ft22"><SPAN class="ft21">11 § </SPAN>I offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) finns bestämmelser om begränsningar i rätten att lämna ut personuppgifter.</P> <P class="p72 ft14">Rättelse och skadestånd</P> <P class="p400 ft12"><SPAN class="ft20">12 § </SPAN>Bestämmelserna i personuppgiftslagen (1998:204) om rättelse och skadestånd gäller vid behandling av personuppgifter enligt denna lag eller föreskrifter som meddelats i anslutning till lagen.</P> <P class="p81 ft14">Information</P> <P class="p399 ft12"><SPAN class="ft20">13 § </SPAN>Smittskyddsinstitutet ska se till att den enskilde får information om personuppgiftsbehandlingen.</P> <P class="p79 ft3">Informationen ska innehålla upplysningar om</P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft7">vem som är personuppgiftsansvarig,</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft7">ändamålen med behandlingen,</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft7">den uppgiftsskyldighet som kan följa av lag eller förordning,</SPAN></P> <P class="p402 ft12"><SPAN class="ft3">4.</SPAN><SPAN class="ft23">de tystnadsplikts- och säkerhetsbestämmelser som gäller för uppgifterna och behandlingen,</SPAN></P> <P class="p402 ft3"><SPAN class="ft3">5.</SPAN><SPAN class="ft7">rätten att ta del av uppgifterna enligt 26 § personuppgiftslagen (1998:204),</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">6.</SPAN><SPAN class="ft7">rätten enligt 12 § till rättelse av oriktiga eller missvisande uppgifter,</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 6</P> <P class="p368 ft3">112</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_113"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td50"><SPAN class="p86 ft3">7. rätten enligt 12 § till skadestånd vid behandling av personuppgifter i</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">strid med denna lag,</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 6</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">8. vad som gäller i fråga om sökbegrepp,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td50"><SPAN class="p86 ft3">9. vad som gäller i fråga om bevarande, samt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr7 td50"><SPAN class="p86 ft3">10. att registreringen inte är frivillig.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td106"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td107"><SPAN class="p3 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td28"><SPAN class="p3 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td50"><SPAN class="p86 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p403 ft3">113</P> </DIV> <DIV id="page_114"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ03123114x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p404 ft42">Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.</P> <P class="p405 ft22">Härigenom föreskrivs att det i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. ska införas en ny paragraf, 16 a §, av följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t24"> <TR height=0> <TD width=204px></TD> <TD width=32px></TD> <TD width=39px></TD> <TD width=45px></TD> <TD width=10px></TD> <TD width=24px></TD> <TD width=17px></TD> <TD width=21px></TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td29"><SPAN class="p3 ft4">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr11 td108"><SPAN class="p3 ft4">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td77"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td100"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td21"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td25"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr25 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr25 td109"><SPAN class="p3 ft15">16 a §</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td36"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td77"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td100"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td21"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td25"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td105"><SPAN class="p86 ft4">Ett</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td110"><SPAN class="p406 ft4">receptbelagt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td77"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td52"><SPAN class="p16 ft4">läkemedel</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr5 td111"><SPAN class="p3 ft4">(vaccin) mot en smittsam sjukdom</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr4 td111"><SPAN class="p3 ft4">som omfattas av ett nationellt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td108"><SPAN class="p3 ft13">vaccinationsprogram</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td77"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td93"><SPAN class="p1 ft4">enligt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td25"><SPAN class="p16 ft4">de</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td109"><SPAN class="p3 ft4">föreskrifter</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td112"><SPAN class="p3 ft4">som har</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr5 td52"><SPAN class="p16 ft4">meddelats</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td105"><SPAN class="p3 ft4">med</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td113"><SPAN class="p3 ft4">stöd av 9 kap.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td100"><SPAN class="p345 ft4">7 §</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td86"><SPAN class="p25 ft4">smitt-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td109"><SPAN class="p3 ft4">skyddslagen</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr4 td114"><SPAN class="p1 ft4">(2004:168) får</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td25"><SPAN class="p25 ft13">inte</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr5 td111"><SPAN class="p3 ft4">ingå i läkemedelsförmånerna, om</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr4 td111"><SPAN class="p3 ft4">läkemedlet är avsett för samma</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td108"><SPAN class="p3 ft4">användningsområde</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td37"><SPAN class="p24 ft4">eller</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td86"><SPAN class="p25 ft4">samma</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td109"><SPAN class="p3 ft13">patientgrupp</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td36"><SPAN class="p86 ft4">som</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr5 td115"><SPAN class="p3 ft4">omfattas</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td25"><SPAN class="p16 ft4">av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr6 td116"><SPAN class="p3 ft4">vaccinationsprogrammet.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td21"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p90 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 6</P> <P class="p368 ft3">114</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_115"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p15 ft1">Lagrådets yttrande</P> <P class="p394 ft3">Utdrag ur protokoll vid sammanträde <NOBR>2012-03-09</NOBR></P> <P class="p407 ft22"><SPAN class="ft21">Närvarande: </SPAN>F.d. justitieråden Inger Nyström och Dag Victor samt justitierådet Lennart Hamberg.</P> <P class="p122 ft14">Ny ordning för nationella vaccinationsprogram</P> <P class="p408 ft12">Enligt en lagrådsremiss den 16 februari 2012 (Socialdepartementet) har regeringen beslutat att inhämta Lagrådets yttrande över förslag till</P> <P class="p104 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft24">lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168),</SPAN></P> <P class="p104 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft24">lag om register över nationella vaccinationsprogram,</SPAN></P> <P class="p104 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft24">lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.</SPAN></P> <P class="p409 ft22">Förslaget har inför Lagrådet föredragits av departementssekreteraren Helena Rosén med biträde av departementssekreteraren Anders Klahr.</P> <P class="p294 ft3">Förslagen föranleder följande yttrande av <SPAN class="ft85">Lagrådet</SPAN>:</P> <P class="p410 ft85">Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)</P> <P class="p411 ft3">Allmänt</P> <P class="p409 ft3">Det nya avsnittet om nationella vaccinationsprogram som enligt förslaget ska införas i 2 kap. smittskyddslagen är svårläst. Den inbördes ordningen mellan paragraferna framstår som inte helt logisk. I den första bestämmelsen anges vem som ska erbjuda vaccinationer, i nästa bestämmelse definieras vilket slag av vaccinationer skyldigheten omfattar och hänvisas till följande paragrafer gällande omfattningen av de smittsamma sjukdomarna och i den tredje sker en indelning av de program som regleras. I den sista bestämmelsen anges vilka personkretsar som ska erbjudas vaccinationerna.</P> <P class="p412 ft12">En annan uppbyggnad av avsnittet i fråga hade kunnat vara att först angavs indelningen av programmen, därefter förutsättningen för att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett sådant och vad som krävs för att den ska omfattas. En avslutande paragraf skulle då ha reglerat skyldigheten att erbjuda vaccinationer och i så fall till vem.</P> <P class="p70 ft12">Det har emellertid inte inom ramen för Lagrådets granskning varit möjligt att helt överblicka konsekvenserna av en annan uppbyggnad. Lagrådet avstår därför från att lämna ett konkret förslag i denna del.</P> <P class="p413 ft3">2 kap. 3 a §</P> <P class="p409 ft12">I bestämmelsen anges vem som ska ansvara för genomförandet av de nationella vaccinationsprogrammen. Det är dels landstingen, dels kommuner och andra huvudmän med ansvar för elevhälsan. Lagrådet</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 7</P> <P class="p352 ft3">115</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_116"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p414 ft12">förordar att paragrafen omredigeras så att kommuners och andra huvudmäns åtgärder inom ramen för elevhälsan regleras i andra stycket. Paragrafen skulle då utformas enligt följande:</P> <P class="p415 ft22">Landstingen ska erbjuda vaccinationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen.</P> <P class="p416 ft22">Detsamma gäller kommuner och andra huvudmän för elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800).</P> <P class="p294 ft3">2 kap. 3 b §</P> <P class="p417 ft12">Den hänvisning som i paragrafen görs till föreskrifter som har meddelats med stöd av delegationsbestämmelsen i 9 kap. 7 § saknar saklig betydelse och kan utgå.</P> <P class="p413 ft3">2 kap. 3 c §</P> <P class="p417 ft12">Bestämmelsen i punkt 2 kan ge intryck av att alla vaccinationsprogram för barn skulle falla under den punkten. Avsikten är emellertid att de särskilda vaccinationsprogrammen endast ska gälla vaccination för särskilda riskgrupper och då oavsett ålder på dem som ingår i gruppen. Lagrådet föreslår att paragrafen får följande lydelse:</P> <P class="p294 ft3">Nationella vaccinationsprogram delas in i</P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft7">allmänna vaccinationsprogram, och</SPAN></P> <P class="p78 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft7">särskilda vaccinationsprogram för personer som ingår i riskgrupper.</SPAN></P> <P class="p410 ft3">2 kap. 3 d §</P> <P class="p417 ft12">För att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram krävs enligt bestämmelsen att det finns ett vaccin som kan ges utan föregående diagnos av sjukdomen och ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. I 3 e § punkt 1 anges att samma vaccin kan förväntas … effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen.</P> <P class="p418 ft12">Det är svårt att utläsa den avsedda skillnaden mellan de två kraven på vaccinet. Av författningskommentaren framgår att avsikten med tillägget ”i hela eller delar av befolkningen” är att utesluta ”vaccinationer av mindre grupper av individer, t.ex. inför en utlandsresa”. Enligt Lagrådets uppfattning kan tillägget utgå med hänsyn till att detta också framgår av 3 e § punkt 1.</P> <P class="p294 ft3">7 kap. 3 §</P> <P class="p419 ft12">Av 2 kap. 3 f § framgår vilka personer som ska erbjudas vaccinering. Enligt 7 kap. 2 a § ska vaccinationerna vara kostnadsfria för patienten. Några bärande skäl för att begränsa kostnadsfriheten för dem som ska erbjudas vaccinering har inte anförts. Lagrådet förordar att det föreslagna andra stycket utgår.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p306 ft3">Bilaga 7</P> <P class="p368 ft3">116</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_117"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr3 td50"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p3 ft3">7 kap. 4 §</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 7</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr25 td50"><SPAN class="p3 ft3">Enligt det föreslagna nya stycket i paragrafen ska elevens hemkommun</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">svara för kostnader för de vaccinationer som ingår i nationella</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationsprogram. Av föredragningen inför Lagrådet har emellertid</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">framgått att någon särskild ersättning inte ska utgå utan att kostnaderna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">ska anses bestridda av hemkommunen inom ramen för de ersättningar</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">som utgår avseende elevhälsa. Detta bör komma till uttryck i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p3 ft3">bestämmelsen.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr32 td50"><SPAN class="p3 ft85">Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner</SPAN> </TD> <TD class="tr32 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p3 ft85">m.m.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td50"><SPAN class="p3 ft3">16 a §</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td50"><SPAN class="p3 ft3">Bestämmelsen blir tydligare och lättare att tillämpa om den ges följande</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p3 ft3">lydelse:</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td50"><SPAN class="p3 ft3">Ett receptbelagt läkemedel mot en smittsam sjukdom (vaccin) får inte</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">ingå i läkemedelsförmånerna, om sjukdomen omfattas av ett nationellt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft3">vaccinationsprogram enligt smittskyddslagen (2004:168) och vaccinet är</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td50"><SPAN class="p3 ft3">avsett för samma användningsområde och samma patientgrupp som</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p3 ft3">omfattas av vaccinationsprogrammet.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td50"><SPAN class="p3 ft85">Övrigt lagförslag</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr33 td50"><SPAN class="p3 ft3">Lagrådet lämnar förslaget utan erinran.</SPAN> </TD> <TD class="tr33 td28"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p420 ft3">117</P> </DIV> <DIV id="page_118"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GZ03123118x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p15 ft1">Socialdepartementet</P> <P class="p394 ft3">Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 22 mars 2012</P> <P class="p421 ft12">Närvarande: Statsministern Reinfeldt, ordförande, och statsråden Björklund, Bildt, Ask, Larsson, Hägglund, Borg, Sabuni, Billström, Adelsohn Liljeroth, Björling, Ohlsson, Attefall, Kristersson, Elmsäter- Svärd, Hatt, Ek, Lööf</P> <P class="p413 ft3">Föredragande: statsrådet Hägglund</P> <P class="p422 ft22">Regeringen beslutar proposition 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p15 ft3">Prop. 2011/12:123</P> <P class="p423 ft3">118</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_119"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29"> <TR> <TD class="tr33 td117"><SPAN class="p26 ft1">Rättsdatablad</SPAN> </TD> <TD class="tr33 td118"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr33 td119"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr33 td104"><SPAN class="p86 ft3">Prop. 2011/12:123</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td120"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td121"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td122"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td104"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr25 td117"><SPAN class="p26 ft49">Författningsrubrik</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td118"><SPAN class="p3 ft49">Bestämmelser som</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr25 td123"><SPAN class="p3 ft49">Celexnummer för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td117"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td118"><SPAN class="p3 ft49">inför, ändrar, upp-</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td123"><SPAN class="p3 ft49">bakomliggande EU-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td117"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td118"><SPAN class="p3 ft49">häver eller upprepar</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td123"><SPAN class="p3 ft49">regler</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td117"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td118"><SPAN class="p3 ft49">ett normgivnings-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td119"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td104"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td117"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td118"><SPAN class="p3 ft49">bemyndigande</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td119"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td104"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td120"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td121"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td122"><SPAN class="p3 ft37">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td104"><SPAN class="p3 ft84">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr31 td117"><SPAN class="p26 ft50">Lag om ändring i</SPAN> </TD> <TD class="tr31 td118"><SPAN class="p3 ft50">9 kap. 7 §</SPAN> </TD> <TD class="tr31 td119"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr31 td104"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr22 td117"><SPAN class="p26 ft86">smittskyddslagen</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td118"><SPAN class="p3 ft77">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td119"><SPAN class="p3 ft77">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td104"><SPAN class="p3 ft77">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td117"><SPAN class="p26 ft50">(2004:168)</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td118"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td119"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td104"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p424 ft3">119</P> </DIV> </div><style> TD,TD.p2h { zzzfont-size:90%; zzzmargin-right:2px; zzzoverflow:visable; zzzword-wrap: break-word; } P { zdisplay:block; } .divbreak { clear:both; display:block; zwidth: 100%; zheight: 1px; zword-wrap: break-word; } .xecp { display:block; margin: 0px !important; padding: 0px !important; } .ec { border-style:solid; border-width:1px; display:block; margin: 0px !important; padding: 0px !important; } .TOPS { overflow:visable; margin:2px; width:690px !important; } </style> 1 1 Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168). Bifall, Bifall, Delvis bifall Bifall 2011/12:SoU20 ? Röstning 2 2 Riksdagen antar regeringens förslag till lag om register över nationella vaccinationsprogram. Bifall Bifall 2011/12:SoU20 ? Acklamation 3 3 Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Bifall Bifall 2011/12:SoU20 ? Acklamation INL Inlämning 2012-03-22 00:00:00 inträffat 60 hantering REG Registrering 2012-03-22 00:00:00 inträffat 70 hantering B Bordläggning 2012-03-23 00:00:00 inträffat 2 hanvisning INL Inlämning 2012-03-23 00:00:00 planerat 60 hantering HÄN Hänvisning 2012-03-27 00:00:00 inträffat 3 hanvisning MOT Motionstid slutar 2012-04-11 00:00:00 inträffat 4 hanvisning inlamnatav Inlämnat av Socialdepartementet 2014-11-24 04:38:34 statustext statustext Ärendet är avslutat GZ03123 2017-10-18 14:10:43 tilldelat Tilldelat Socialutskottet 2014-11-24 04:38:34 GZ03123 prop_201112__123.pdf 763643 pdf Ny ordning för nationella vaccinationsprogram https://data.riksdagen.se/fil/8265152F-671C-4E55-A917-6C8B551D405E behandlas_i 2011/12:SoU20 GZ01SoU20 bet 2011/12 SoU20 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram Betänkande följdmotion av Margareta Sandstedt och Per Ramhorn (SD)<br/> med anledning av prop. 2011/12:123<br/> Ny ordning för nationella vaccinationsprogram GZ02So7 mot 2011/12 So7 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram av Margareta Sandstedt och Per Ramhorn (SD) Motion