2312673 GX0383 2009/10 83 prop prop prop Proposition 2009/10:83 Proposition Proposition S 83 0 2010-01-14 00:00:00 2025-12-19 14:07:30 2010-01-01 00:00:00 Etisk bedömning av nya metoder i vården hämtad_2 html-ec https://data.riksdagen.se/dokument/GX0383/text https://data.riksdagen.se/dokument/GX0383 https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GX0383 <div style="margin:3px;"> <STYLE type="text/css"> body {margin-top: 0px;margin-left: 0px;} #page_1 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:10px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_1 #dimg1z{position:absolute;top:0px;left:651px;z-index:-1;width:54px;height:96px;} #page_1 #dimg1 #img1 {width:54px;height:96px;} #page_2 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_3 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_4 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_4 #dimg1z{position:absolute;top:289px;left:126px;z-index:-1;width:117px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_4 #dimg1 #img1 {width:117px;height:1px;} #page_5 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_6 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_7 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_8 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_9 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_9 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_9 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_10 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_11 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_12 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_13 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_14 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_15 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_15 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_15 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_16 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_16 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_16 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 360px;overflow: hidden;} #page_17 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_17 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_17 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_18 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_18 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_18 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 360px;overflow: hidden;} #page_19 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_20 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_20 #dimg1z{position:absolute;top:675px;left:126px;z-index:-1;width:394px;height:96px;} #page_20 #dimg1 #img1 {width:394px;height:96px;} #page_21 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_21 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_21 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_22 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_23 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_23 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_23 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_24 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_25 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_26 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_26 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_26 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 360px;overflow: hidden;} #page_27 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_28 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_29 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_29 #dimg1z{position:absolute;top:30px;left:147px;z-index:-1;width:409px;height:172px;} #page_29 #dimg1 #img1 {width:409px;height:172px;} #page_30 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_31 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_32 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_32 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_32 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 360px;overflow: hidden;} #page_33 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_33 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_33 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_34 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_34 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_34 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 360px;overflow: hidden;} #page_35 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_35 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_35 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_36 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_36 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_36 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 360px;overflow: hidden;} #page_37 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_37 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_37 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_38 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_38 #dimg1z{position:absolute;top:403px;left:126px;z-index:-1;width:409px;height:81px;} #page_38 #dimg1 #img1 {width:409px;height:81px;} #page_39 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_40 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_40 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_40 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 360px;overflow: hidden;} #page_41 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_41 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_41 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_42 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_42 #dimg1z{position:absolute;top:30px;left:0px;z-index:-1;width:409px;height:65px;} #page_42 #dimg1 #img1 {width:409px;height:65px;} #page_43 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_43 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_43 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_44 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_44 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_44 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 360px;overflow: hidden;} #page_45 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_45 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_45 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_46 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_46 #dimg1z{position:absolute;top:245px;left:126px;z-index:-1;width:409px;height:50px;} #page_46 #dimg1 #img1 {width:409px;height:50px;} #page_47 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_48 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_48 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_48 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_49 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_49 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_49 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_50 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_50 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_50 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_51 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_51 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 721px;overflow: hidden;} #page_51 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_51 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_51 #id_2 {border:none;z:b;margin:17px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_52 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_52 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_52 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_53 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_53 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_53 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_54 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_54 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_54 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_55 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_55 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_55 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_56 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_56 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_56 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_57 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_58 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_58 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_58 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_59 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_59 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 721px;overflow: hidden;} #page_59 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_59 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_59 #id_2 {border:none;z:b;margin:45px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_60 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_60 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_60 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_60 #dimg1z{position:absolute;top:472px;left:0px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_60 #dimg1 #img1 {width:123px;height:1px;} #page_61 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_61 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_61 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_62 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_62 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_62 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_62 #dimg1z{position:absolute;top:93px;left:0px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_62 #dimg1 #img1 {width:123px;height:1px;} #page_63 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_64 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 811px;} #page_64 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_64 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_64 #dimg1z{position:absolute;top:667px;left:0px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_64 #dimg1 #img1 {width:123px;height:1px;} #page_65 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_65 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 721px;overflow: hidden;} #page_65 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_65 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_65 #id_2 {border:none;z:b;margin:31px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_66 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_66 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_66 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_67 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 52px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_67 #dimg1z{position:absolute;top:186px;left:147px;z-index:-1;width:110px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_67 #dimg1 #img1 {width:110px;height:1px;} .dclr {clear:both;float:none;height:1px;margin:0px;padding:0px;overflow:hidden;} .ft0{font: 18px 'Verdana' !important;l-h: 32px;} .ft1{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;} .ft2{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 1px;} .ft3{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft4{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft5{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft6{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 5px;} .ft7{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 4px;} .ft8{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;position: relative; bottom: 6px;} .ft9{font: italic bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft10{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft11{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft12{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 8px;position: relative; bottom: 5px;} .ft13{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft14{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft15{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft16{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft17{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 41px;l-h: 17px;} .ft18{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft19{font: bold 12px 'Verdana' !important;margin-left: 33px;l-h: 15px;} .ft20{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .ft21{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 8px;} .ft22{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft23{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft24{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 23px;} .ft25{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft26{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;} .ft27{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft28{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 9px;l-h: 16px;} .ft29{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 15px;} .ft30{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 6px;l-h: 16px;} .ft31{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 16px;} .ft32{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 16px;} .ft33{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 15px;} .ft34{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 22px;} .ft35{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft36{font: 12px 'Verdana' !important;text-decoration: underline;l-h: 15px;} .p0{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 525px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p1{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p2{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p3{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p4{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p5{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p6{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p7{text-align: left;padding-left: 260px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p8{text-align: left;padding-left: 260px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p9{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 51px;margin-bottom: 0px !important;} .p10{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p11{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 293px;margin-bottom: 0px !important;} .p12{text-align: right;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p13{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p14{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p15{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p16{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p17{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p18{text-align: right;margin-top: 124px;margin-bottom: 0px !important;} .p19{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p20{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p21{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 105px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p22{text-align: right;margin-top: 702px;margin-bottom: 0px !important;} .p23{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p24{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p25{text-align: left;padding-left: 300px;padding-right: 357px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p26{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;} .p27{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 440px;margin-bottom: 0px !important;} .p28{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p29{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p30{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p31{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p32{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p33{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p34{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 387px;margin-bottom: 0px !important;} .p35{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p36{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p37{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p38{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p39{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;} .p40{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p41{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p42{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p43{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p44{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 7px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p45{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p46{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p47{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p48{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p49{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p50{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p51{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p52{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p53{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;} .p54{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p55{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p56{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p57{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p58{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p59{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p60{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p61{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p62{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 753px;margin-bottom: 0px !important;} .p63{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p64{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p65{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p66{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p67{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;} .p68{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p69{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p70{text-align: right;padding-right: 7px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p71{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p72{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p73{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p74{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p75{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p76{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p77{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p78{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p79{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 7px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p80{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p81{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p82{text-align: left;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p83{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p84{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p85{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p86{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p87{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p88{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p89{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p90{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p91{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p92{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 753px;margin-bottom: 0px !important;} .p93{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p94{text-align: left;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p95{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p96{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p97{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p98{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p99{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p100{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p101{text-align: left;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p102{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p103{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p104{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p105{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p106{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p107{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p108{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p109{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p110{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p111{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p112{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p113{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p114{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p115{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p116{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p117{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p118{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p119{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p120{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p121{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p122{text-align: left;padding-right: 9px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p123{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p124{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p125{text-align: left;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p126{text-align: left;padding-right: 9px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p127{text-align: left;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;} .p128{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p129{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p130{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p131{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px !important;} .p132{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p133{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p134{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p135{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p136{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;} .p137{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p138{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 105px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p139{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p140{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p141{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 105px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p142{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 105px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p143{text-align: right;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p144{text-align: right;padding-right: 9px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p145{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p146{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p147{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p148{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p149{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p150{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p151{text-align: left;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p152{text-align: left;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p153{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p154{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p155{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p156{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p157{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p158{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p159{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p160{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p161{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px !important;} .p162{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p163{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p164{text-align: left;padding-right: 9px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p165{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p166{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p167{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p168{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p169{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p170{text-align: left;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p171{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p172{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p173{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p174{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p175{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p176{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p177{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p178{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p179{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p180{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p181{text-align: left;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p182{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p183{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px !important;} .p184{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p185{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p186{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p187{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p188{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 336px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p189{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;} .p190{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p191{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 416px;margin-bottom: 0px !important;} .p192{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p193{text-align: left;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;} .p194{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p195{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p196{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p197{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p198{text-align: left;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p199{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p200{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p201{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p202{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p203{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 738px;margin-bottom: 0px !important;} .p204{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p205{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p206{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p207{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p208{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p209{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p210{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p211{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p212{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 738px;margin-bottom: 0px !important;} .p213{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p214{text-align: left;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;} .p215{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p216{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p217{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p218{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p219{text-align: left;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p220{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p221{text-align: left;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;} .p222{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p223{text-align: left;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;} .p224{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p225{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p226{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p227{text-align: left;padding-right: 336px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p228{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 70px;margin-bottom: 0px !important;} .p229{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p230{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p231{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p232{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p233{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;} .p234{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p235{text-align: right;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p236{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p237{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p238{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;} .p239{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 738px;margin-bottom: 0px !important;} .p240{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p241{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p242{text-align: right;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p243{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p244{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p245{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p246{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p247{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p248{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p249{text-align: right;padding-right: 3px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p250{text-align: right;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p251{text-align: right;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p252{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p253{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p254{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p255{text-align: center;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p256{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p257{text-align: center;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p258{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 738px;margin-bottom: 0px !important;} .p259{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p260{text-align: left;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px !important;} .p261{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p262{text-align: left;padding-left: 140px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p263{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p264{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;} .p265{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p266{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p267{text-align: left;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;} .p268{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p269{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p270{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p271{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p272{text-align: left;padding-right: 8px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p273{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p274{text-align: left;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p275{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p276{text-align: left;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p277{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p278{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p279{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 357px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p280{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p281{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 357px;margin-top: 60px;margin-bottom: 0px !important;} .p282{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 518px;margin-bottom: 0px !important;} .td0{padding: 0px;margin: 0px;width: 368px;vertical-align: bottom;} .td1{padding: 0px;margin: 0px;width: 158px;vertical-align: bottom;} .td2{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 368px;vertical-align: bottom;} .td3{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 158px;vertical-align: bottom;} .td4{padding: 0px;margin: 0px;width: 396px;vertical-align: bottom;} .td5{padding: 0px;margin: 0px;width: 123px;vertical-align: bottom;} .td6{padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;} .td7{padding: 0px;margin: 0px;width: 389px;vertical-align: bottom;} .td8{padding: 0px;margin: 0px;width: 131px;vertical-align: bottom;} .td9{padding: 0px;margin: 0px;width: 258px;vertical-align: bottom;} .td10{padding: 0px;margin: 0px;width: 55px;vertical-align: bottom;} .td11{padding: 0px;margin: 0px;width: 333px;vertical-align: bottom;} .td12{padding: 0px;margin: 0px;width: 75px;vertical-align: bottom;} .td13{padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;} .td14{padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;} .td15{padding: 0px;margin: 0px;width: 96px;vertical-align: bottom;} .td16{padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;} .td17{padding: 0px;margin: 0px;width: 380px;vertical-align: bottom;} .td18{padding: 0px;margin: 0px;width: 130px;vertical-align: bottom;} .td19{padding: 0px;margin: 0px;width: 510px;vertical-align: bottom;} .td20{padding: 0px;margin: 0px;width: 390px;vertical-align: bottom;} .td21{padding: 0px;margin: 0px;width: 214px;vertical-align: bottom;} .td22{padding: 0px;margin: 0px;width: 176px;vertical-align: bottom;} .td23{padding: 0px;margin: 0px;width: 203px;vertical-align: bottom;} .td24{padding: 0px;margin: 0px;width: 306px;vertical-align: bottom;} .td25{padding: 0px;margin: 0px;width: 386px;vertical-align: bottom;} .td26{padding: 0px;margin: 0px;width: 97px;vertical-align: bottom;} .td27{padding: 0px;margin: 0px;width: 42px;vertical-align: bottom;} .td28{padding: 0px;margin: 0px;width: 427px;vertical-align: bottom;} .td29{padding: 0px;margin: 0px;width: 61px;vertical-align: bottom;} .td30{padding: 0px;margin: 0px;width: 469px;vertical-align: bottom;} .td31{padding: 0px;margin: 0px;width: 426px;vertical-align: bottom;} .td32{padding: 0px;margin: 0px;width: 103px;vertical-align: bottom;} .td33{padding: 0px;margin: 0px;width: 64px;vertical-align: bottom;} .td34{padding: 0px;margin: 0px;width: 401px;vertical-align: bottom;} .td35{padding: 0px;margin: 0px;width: 66px;vertical-align: bottom;} .td36{padding: 0px;margin: 0px;width: 465px;vertical-align: bottom;} .td37{padding: 0px;margin: 0px;width: 464px;vertical-align: bottom;} .td38{padding: 0px;margin: 0px;width: 423px;vertical-align: bottom;} .td39{padding: 0px;margin: 0px;width: 385px;vertical-align: bottom;} .td40{padding: 0px;margin: 0px;width: 107px;vertical-align: bottom;} .td41{padding: 0px;margin: 0px;width: 40px;vertical-align: bottom;} .td42{padding: 0px;margin: 0px;width: 382px;vertical-align: bottom;} .td43{padding: 0px;margin: 0px;width: 181px;vertical-align: bottom;} .td44{padding: 0px;margin: 0px;width: 282px;vertical-align: bottom;} .td45{padding: 0px;margin: 0px;width: 434px;vertical-align: bottom;} .td46{padding: 0px;margin: 0px;width: 124px;vertical-align: bottom;} .td47{padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;} .td48{padding: 0px;margin: 0px;width: 38px;vertical-align: bottom;} .td49{padding: 0px;margin: 0px;width: 85px;vertical-align: bottom;} .td50{padding: 0px;margin: 0px;width: 34px;vertical-align: bottom;} .td51{padding: 0px;margin: 0px;width: 315px;vertical-align: bottom;} .td52{padding: 0px;margin: 0px;width: 400px;vertical-align: bottom;} .td53{padding: 0px;margin: 0px;width: 60px;vertical-align: bottom;} .td54{padding: 0px;margin: 0px;width: 112px;vertical-align: bottom;} .td55{padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;} .td56{padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;} .td57{padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;} .td58{padding: 0px;margin: 0px;width: 197px;vertical-align: bottom;} .td59{padding: 0px;margin: 0px;width: 116px;vertical-align: bottom;} .td60{padding: 0px;margin: 0px;width: 109px;vertical-align: bottom;} .td61{padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;} .td62{padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;} .td63{padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;} .td64{padding: 0px;margin: 0px;width: 132px;vertical-align: bottom;} .td65{padding: 0px;margin: 0px;width: 30px;vertical-align: bottom;} .td66{padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;} .td67{padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;} .td68{padding: 0px;margin: 0px;width: 35px;vertical-align: bottom;} .td69{padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;} .td70{padding: 0px;margin: 0px;width: 24px;vertical-align: bottom;} .td71{padding: 0px;margin: 0px;width: 91px;vertical-align: bottom;} .td72{padding: 0px;margin: 0px;width: 48px;vertical-align: bottom;} .td73{padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;} .td74{padding: 0px;margin: 0px;width: 32px;vertical-align: bottom;} .td75{padding: 0px;margin: 0px;width: 49px;vertical-align: bottom;} .td76{padding: 0px;margin: 0px;width: 113px;vertical-align: bottom;} .td77{padding: 0px;margin: 0px;width: 67px;vertical-align: bottom;} .td78{padding: 0px;margin: 0px;width: 89px;vertical-align: bottom;} .td79{padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;} .td80{padding: 0px;margin: 0px;width: 200px;vertical-align: bottom;} .td81{padding: 0px;margin: 0px;width: 211px;vertical-align: bottom;} .td82{padding: 0px;margin: 0px;width: 115px;vertical-align: bottom;} .td83{padding: 0px;margin: 0px;width: 121px;vertical-align: bottom;} .td84{padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;} .td85{padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;} .td86{padding: 0px;margin: 0px;width: 78px;vertical-align: bottom;} .td87{padding: 0px;margin: 0px;width: 50px;vertical-align: bottom;} .td88{padding: 0px;margin: 0px;width: 169px;vertical-align: bottom;} .td89{padding: 0px;margin: 0px;width: 182px;vertical-align: bottom;} .td90{padding: 0px;margin: 0px;width: 56px;vertical-align: bottom;} .td91{padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;} .td92{padding: 0px;margin: 0px;width: 447px;vertical-align: bottom;} .td93{padding: 0px;margin: 0px;width: 403px;vertical-align: bottom;} .tr0{heightzzz: 27px;} .tr1{heightzzz: 21px;} .tr2{heightzzz: 31px;} .tr3{heightzzz: 33px;} .tr4{heightzzz: 18px;} .tr5{heightzzz: 15px;} .tr6{heightzzz: 16px;} .tr7{heightzzz: 17px;} .tr8{heightzzz: 20px;} .tr9{heightzzz: 29px;} .tr10{heightzzz: 28px;} .tr11{heightzzz: 30px;} .tr12{heightzzz: 25px;} .tr13{heightzzz: 23px;} .tr14{heightzzz: 26px;} .tr15{heightzzz: 19px;} .tr16{heightzzz: 22px;} .tr17{heightzzz: 24px;} .tr18{heightzzz: 8px;} .tr19{heightzzz: 40px;} .tr20{heightzzz: 41px;} .tr21{heightzzz: 43px;} .t0{width: 552px;margin-leftZ: 152px;margin-top: 7px;f:18px 'Verdana' !important;} .t1{width: 545px;margin-leftZ: 134px;f:13px 'Verdana' !important;} .t2{width: 547px;margin-leftZ: 153px;f:18px 'Verdana' !important;} .t3{width: 545px;margin-leftZ: 134px;f:18px 'Verdana' !important;} .t4{width: 556px;margin-top: 21px;f:13px 'Verdana' !important;} .t5{width: 555px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t6{width: 556px;margin-top: 40px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t7{width: 555px;margin-top: 4px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t8{width: 545px;margin-leftZ: 134px;f:bold 13px 'Verdana' !important;} .t9{width: 545px;margin-leftZ: 134px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t10{width: 548px;margin-leftZ: 152px;f:15px 'Verdana' !important;} .t11{width: 555px;f:13px 'Verdana' !important;} .t12{width: 547px;margin-leftZ: 153px;f:bold 13px 'Verdana' !important;} .t13{width: 545px;margin-leftZ: 8px;f:15px 'Verdana' !important;} .t14{width: 555px;margin-leftZ: 8px;margin-top: 6px;f:13px 'Verdana' !important;} .t15{width: 557px;f:13px 'Verdana' !important;} .t16{width: 431px;margin-top: 9px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t17{width: 570px;margin-leftZ: 153px;f:15px 'Verdana' !important;} .t18{width: 524px;margin-leftZ: 153px;f:13px 'Verdana' !important;} </STYLE> <DIV id="page_1"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX03831x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <P class="p0 ft0">Regeringens proposition 2009/10:83</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"> <TR> <TD class="tr0 td0"><SPAN class="p1 ft1">Etisk bedömning av nya metoder i vården</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td1"><SPAN class="p2 ft1">Prop.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td2"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td3"><SPAN class="p2 ft1">2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p4 ft3">Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.</P> <P class="p5 ft3">Stockholm den 14 januari 2010</P> <P class="p6 ft4">Fredrik Reinfeldt</P> <P class="p7 ft4">Göran Hägglund</P> <P class="p8 ft3">(Socialdepartementet)</P> <P class="p9 ft1">Propositionens huvudsakliga innehåll</P> <P class="p10 ft5">I propositionen föreslår regeringen att en ny paragraf införs i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Innan en ny diagnos- eller behandlingsmetod som kan ha betydelse för människovärde och integritet börjar tillämpas i hälso- och sjukvård, ska vårdgivaren se till att metoden har bedömts från individ- och samhällsetiska aspekter. Ändringen föreslås träda i kraft den 1 juli 2010.</P> <P class="p11 ft3">1</P> </DIV> <DIV id="page_2"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD colspan=4 class="tr2 td4"><SPAN class="p3 ft1">Innehållsförteckning</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td5"><SPAN class="p12 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td6"><SPAN class="p3 ft3"><A href="#page_3">1</A></SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr3 td7"><SPAN class="p13 ft3"><A href="#page_3">Förslag till riksdagsbeslut.................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_3">3</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr1 td4"><SPAN class="p3 ft3"><A href="#page_4">2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td5"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td8"><SPAN class="p13 ft6"><A href="#page_4">(1982:763) ........................................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_4">4</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr1 td4"><SPAN class="p3 ft3"><A href="#page_5">3 Ärendet och dess beredning..............................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_5">5</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td6"><SPAN class="p3 ft3"><A href="#page_6">4</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr1 td8"><SPAN class="p13 ft7"><A href="#page_6">Bakgrund ..........................................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td9"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_6">6</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td10"><SPAN class="p13 ft3"><A href="#page_6">4.1</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td11"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_6">Biomedicinsk forskning väcker ibland etiska frågor..........</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_6">6</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td10"><SPAN class="p13 ft3"><A href="#page_6">4.2</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td11"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_6">Forskningens olika faser ....................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_6">6</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td10"><SPAN class="p13 ft3"><A href="#page_7">4.3</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td11"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_7">Området mellan klinisk forskning och tillämpning............</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_7">7</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td10"><SPAN class="p13 ft3"><A href="#page_8">4.4</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td11"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_8">Instanser verksamma inom området...................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_8">8</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td10"><SPAN class="p13 ft3"><A href="#page_10">4.5</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td11"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_10">Beslutsprocessen vid introduktion av nya metoder..........</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_10">10</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td10"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td12"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_10">4.5.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td9"><SPAN class="p12 ft3"><A href="#page_10">Vilka deltar i beslutsprocessen? ......................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_10">10</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td10"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td12"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_12">4.5.2</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td9"><SPAN class="p12 ft3"><A href="#page_12">Ordnat införande .............................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_12">12</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td10"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td12"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_12">4.5.3</A></SPAN> </TD> <TD class="tr7 td9"><SPAN class="p12 ft3"><A href="#page_12">Oordnat införande ...........................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr7 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_12">12</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr8 td4"><SPAN class="p3 ft3"><A href="#page_13">5 Etisk bedömning av nya metoder i vården......................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr8 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_13">13</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td10"><SPAN class="p13 ft3"><A href="#page_13">5.1</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td11"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_13">Utgångspunkter ................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_13">13</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td10"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td12"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_13">5.1.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td9"><SPAN class="p12 ft3"><A href="#page_13">Allmänna utgångspunkter ...............................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_13">13</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td10"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td12"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_14">5.1.2</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td9"><SPAN class="p12 ft3"><A href="#page_14">Etiska utgångspunkter .....................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_14">14</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td10"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td12"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_17">5.1.3</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td9"><SPAN class="p12 ft3"><A href="#page_17">Den etiska analysens roll.................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_17">17</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td10"><SPAN class="p13 ft3"><A href="#page_20">5.2</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td11"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_20">Etisk bedömning av nya metoder lagregleras...................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_20">20</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td10"><SPAN class="p13 ft3"><A href="#page_29">5.3</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td11"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_29">Roller, ansvar och samarbetsformer.................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_29">29</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td10"><SPAN class="p13 ft3"><A href="#page_38">5.4</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td11"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_38">Identifiera metoder som kräver etisk analys.....................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_38">38</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td10"><SPAN class="p13 ft3"><A href="#page_42">5.5</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td11"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_42">Avgränsningen av SMER:s verksamhetsområde .............</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_42">42</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td10"><SPAN class="p13 ft3"><A href="#page_46">5.6</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td11"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_46">Ikraftträdande och konsekvenser......................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_46">46</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td10"><SPAN class="p13 ft3"><A href="#page_47">5.7</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td11"><SPAN class="p15 ft3"><A href="#page_47">Uppföljning......................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_47">47</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td6"><SPAN class="p3 ft3"><A href="#page_47">6</A></SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr1 td7"><SPAN class="p12 ft3"><A href="#page_47">Författningskommentar...................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td5"><SPAN class="p14 ft3"><A href="#page_47">47</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr9 td13"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr9 td11"><SPAN class="p16 ft3">Sammanfattning av betänkandet Etisk bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td5"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td10"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td11"><SPAN class="p16 ft3">av nya metoder i vården (Ds 2008:47) .............................</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p17 ft3">48</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr10 td13"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 2</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr10 td11"><SPAN class="p16 ft3">Författningsförslag i betänkandet Etisk bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td5"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td10"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td11"><SPAN class="p16 ft3">av nya metoder i vården (Ds 2008:47) .............................</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p17 ft3">60</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr10 td13"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 3</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr10 td11"><SPAN class="p16 ft3">Förteckning över remissinstanser som avgett</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td5"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td10"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td11"><SPAN class="p16 ft3">yttrande över betänkandet Etisk bedömning av</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td5"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td6"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td10"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr7 td11"><SPAN class="p16 ft3">nya metoder i vården (Ds 2008:47) ..................................</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td5"><SPAN class="p17 ft3">65</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr11 td13"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 4</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr11 td11"><SPAN class="p16 ft3">Lagrådets yttrande............................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td5"><SPAN class="p17 ft3">66</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p18 ft3">2</P> </DIV> <DIV id="page_3"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr12 td14"><SPAN class="p19 ft1">1</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td7"><SPAN class="p20 ft1">Förslag till riksdagsbeslut</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td15"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p21 ft5">Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).</P> <P class="p22 ft3">3</P> </DIV> <DIV id="page_4"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX03834x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr0 td16"><SPAN class="p3 ft1">2</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr0 td17"><SPAN class="p23 ft1">Förslag till lag om ändring i hälso- och</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td18"><SPAN class="p12 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td16"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr13 td17"><SPAN class="p23 ft1">sjukvårdslagen (1982:763)</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td18"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td16"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr14 td19"><SPAN class="p24 ft3">Härigenom föreskrivs att det i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)<A href="#page_4"><SPAN class="ft8">1</SPAN></A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr7 td20"><SPAN class="p3 ft3">ska införas en ny paragraf, 2 h §, av följande lydelse.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td18"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr11 td21"><SPAN class="p3 ft4">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td22"><SPAN class="p3 ft4">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td18"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td16"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td23"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td22"><SPAN class="p3 ft9">2 h §</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td18"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td16"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td23"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td24"><SPAN class="p14 ft4">Innan en ny diagnos- eller be-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td16"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td23"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td24"><SPAN class="p3 ft4">handlingsmetod som kan ha be-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td16"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td23"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td22"><SPAN class="p3 ft4">tydelse för människovärde</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td18"><SPAN class="p17 ft10">och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td16"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td23"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td24"><SPAN class="p3 ft4">integritet börjar tillämpas i hälso-</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p25 ft11">och sjukvården, ska vårdgivaren se till att metoden har bedömts från individ- och samhällsetiska aspekter.</P> <P class="p26 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2010.</P> <P class="p27 ft13"><SPAN class="ft12">1 </SPAN>Lagen omtryckt 1992:567.</P> <P class="p28 ft3">4</P> </DIV> <DIV id="page_5"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr12 td14"><SPAN class="p19 ft1">3</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td7"><SPAN class="p20 ft1">Ärendet och dess beredning</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td15"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p29 ft3">Den 20 februari 2006 tillsattes en arbetsgrupp inom Socialdepartementet med uppgift att överväga och lämna förslag som rör introduktion av vissa nya diagnos- och behandlingsmetoder. Den 1 januari 2007 beslöts att gruppen utöver tidigare uppdrag också skulle överväga och, om den så fann lämpligt, lämna förslag till författningsreglering som rör behovet av analys av individ- och samhällsetiska aspekter på nya metoder som kan få konsekvenser för människovärde och integritet.</P> <P class="p30 ft3">Utredningsuppdraget har redovisats i departementspromemorian Etisk bedömning av nya metoder i vården (Ds 2008:47). En sammanfattning av departementspromemorian finns i <SPAN class="ft4">bilaga 1</SPAN>. Det lagförslag som lades fram i promemorian finns i <SPAN class="ft4">bilaga 2</SPAN>. Departementspromemorian har remissbehandlats och en förteckning över remissinstanserna finns i <SPAN class="ft4">bilaga 3</SPAN>. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr S2008/5957/HS).</P> <P class="p31 ft4">Lagrådet</P> <P class="p32 ft5">Regeringen beslutade den 3 december 2009 att inhämta Lagrådets yttrande över ett lagförslag.</P> <P class="p33 ft15">Lagrådets yttrande finns i <SPAN class="ft14">bilaga 4</SPAN>. Lagrådet lämnar förslaget utan erinran. Lagförslaget i propositionen stämmer överens med förslaget i lagrådsremissen.</P> <P class="p34 ft3">5</P> </DIV> <DIV id="page_6"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3"> <TR> <TD class="tr12 td14"><SPAN class="p19 ft1">4</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td25"><SPAN class="p20 ft1">Bakgrund</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td26"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p35 ft16"><SPAN class="ft16">4.1</SPAN><SPAN class="ft17">Biomedicinsk forskning väcker ibland etiska frågor</SPAN></P> <P class="p36 ft3">Utvecklingen inom forskningen går mycket snabbt, detta gäller t.ex. inom sådana områden som genetik, stamcellsforskning, nanoteknik och bildbehandling av hjärnan. Svensk klinisk forskning har länge varit internationellt framstående. Nya diagnos- och behandlingsmetoder har kontinuerligt utvecklats och den kliniska forskningen har nått stora framgångar. Utvecklingen inom den medicinska forskningen är en viktig förutsättning för att hälso- och sjukvården ska kunna erbjuda patienterna en bättre vård.</P> <P class="p37 ft3">Samtidigt som utvecklingen öppnar nya möjligheter till behandling och bot kan etiska dilemman av olika slag uppstå. Det räcker således inte med att det vetenskapliga värdet och den kliniska nyttan av en ny behandlingsmetod är belagt. Det måste också tas i beaktande om den nya metoden kan föra med sig konsekvenser av etisk natur. Det kan handla om sådant som har betydelse för respekten för människovärdet eller individers rätt till självbestämmande och integritet. Ofta finns det inga enkla och entydiga svar på dessa svåra frågor. Det handlar snarast om en avvägning mellan olika intressen.</P> <P class="p38 ft5">Utvecklandet av nya metoder för fosterdiagnostik är ett bra exempel på ett område som är förknippat med många svåra etiska frågeställningar. Användning av fosterdiagnostik kan påverka människovärdet och synen på människor med funktionshinder.</P> <P class="p39 ft16"><SPAN class="ft16">4.2</SPAN><SPAN class="ft17">Forskningens olika faser</SPAN></P> <P class="p40 ft3">Oavsett om nya diagnos- eller behandlingsmetoder som tas i bruk är resultatet av svenska forskningsrön eller om det handlar om metoder som utvecklats utomlands är det en lång process från grundforskning till dess en ny metod är mogen att börja användas i behandlingen av patienter.</P> <P class="p41 ft3">Utvecklingen inom forskningen har inneburit att det i dag ofta inte är möjligt att enkelt och entydigt klassificera forskning. Gränserna mellan olika slag av forskning är inte tydliga och en enkel linjär modell från grundforskning till tillämpning är inte relevant. I en dynamisk process överskrider ofta forskare och forskningsfinansiärer gränserna mellan olika ämnesområden och slag av forskning.</P> <P class="p42 ft3">Enligt en definition från OECD år 2002 avses med grundforskning (basic research) experimentellt eller teoretiskt arbete som utförs främst för att inhämta ny kunskap om orsaker till observationer och fenomen, utan någon bestämd tillämpning eller användning i sikte. Tillämpad forskning (applied research) är också fristående undersökningar med syfte att inhämta ny kunskap, men den är främst riktad mot ett specifikt praktiskt mål. Utvecklingsarbete är systematiskt arbete som använder sig av redan befintlig kunskap från forskning och/eller praktisk erfarenhet och som är ägnad att producera nya material, produkter eller utrustning, installera nya processer, system och tjänster, eller att påtagligt förbättra sådana som redan producerats eller installerats.</P> <P class="p43 ft3">6</P> </DIV> <DIV id="page_7"> <P class="p44 ft5">Inom medicinsk forskning används begreppen preklinisk forskning och Prop. 2009/10:83 klinisk forskning. Preklinisk forskning är huvudsakligen grundläggande</P> <P class="p45 ft3">forskning som syftar till att inhämta ny kunskap genom vetenskapligt experimentellt eller teoretiskt arbete och som ofta involverar biologiska substanser, celler, vävnader, försöksdjur eller friska frivilliga försökspersoner. Den kliniska forskningen är mer tillämpad till sin karaktär, och brukar beskrivas som den forskning som förutsätter vårdens strukturer och resurser och som har som mål att lösa ett ohälsoproblem eller att identifiera faktorer som leder till ökad hälsa. Den kliniska forskningen utförs oftast på frivilliga försökspersoner, patienter eller på biologiskt material från patienter inom hälso- och sjukvården.</P> <P class="p46 ft5">Det relativt nya begreppet translationell forskning innebär att forskare inom grundläggande preklinisk och klinisk forskning samarbetar och kommunicerar kring ett specifikt medicinskt problem. På så sätt kan resultat och frågor som uppstår på ett effektivare sätt kommuniceras ömsesidigt mellan grundforskning och klinisk tillämpning och en snabbare utveckling uppnås.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4"> <TR> <TD class="tr0 td27"><SPAN class="p3 ft16">4.3</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td28"><SPAN class="p47 ft16">Området mellan klinisk forskning och tillämpning</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr13 td30"><SPAN class="p48 ft3">Den kliniska forskningen där nya behandlingsmetoder utprövas inom</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p48 ft3">hälso- och sjukvården, men fortfarande inom ramen för ett forsknings-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td30"><SPAN class="p48 ft3">projekt, övergår senare i ren tillämpning. Forskningsskedet är då avslutat</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p48 ft3">och metoden ingår som en del i rutinsjukvården.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p49 ft3">Det är inte alltid lätt att säga när övergången från klinisk forskning till</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td30"><SPAN class="p48 ft3">klinisk tillämpning sker. Det är ofta en kontinuerlig process där det inte</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p48 ft3">finns några givna hållpunkter där man gör halt mellan forskningsfasen</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p48 ft3">och tillämpningen. Avgörande för steget från forskning till tillämpning</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td30"><SPAN class="p48 ft3">kan ibland vara hur projektet finansieras. Man har ibland talat om en</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p48 ft3">gråzon mellan klinisk forskning och tillämpning.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p49 ft3">Centrala etikprövningsnämnden, som har att pröva ärenden enligt lagen</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td30"><SPAN class="p48 ft3">(2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor, har efter</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p48 ft3">några års verksamhet konstaterat att gränsdragningsproblem när det</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p48 ft3">gäller forskningsbegreppet är vanliga, vilket också återspeglas i att</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td30"><SPAN class="p48 ft3">nämnden i sin verksamhet haft ett stort antal ärenden som behandlat</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p48 ft3">sådana gränsdragningsproblem.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p49 ft3">Beträffande läkemedelsprövning är processen väl reglerad och kan</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td30"><SPAN class="p48 ft3">sägas utgöra ett föredöme för hur andra behandlingar som inte är läke-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p48 ft3">medel bör införas i sjukvården.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p49 ft3">Formellt ingår det inte i forskarens uppgift att fundera över hur hans</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td30"><SPAN class="p48 ft3">eller hennes resultat ska kunna tillämpas. Både den forskningsetiska</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p48 ft3">prövningen och forskningsfinansiärer kräver emellertid att målsättningen</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p48 ft3">med ett projekt redovisas. I en sådan målbeskrivning ingår som en del att</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td30"><SPAN class="p48 ft3">ange vad forskningsresultaten ska användas till. Ofta krävs även att den</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p48 ft3">kliniska nyttan med ett forskningsprojekt redovisas.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td30"><SPAN class="p49 ft3">Under ett kliniskt forskningsprojekt är det önskvärt med samverkan</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p48 ft3">mellan den ansvarige forskaren och hälso- och sjukvården. Om så inte</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td30"><SPAN class="p48 ft3">sker finns risk att den enskilde patienten som ingått i ett forsknings-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td30"><SPAN class="p48 ft3">projekt vid avslutning av projektet ställs utan en behandling som visat sig</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td29"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr15 td30"><SPAN class="p48 ft3">vara effektiv för patienten. Med nuvarande reglering av forskningsetisk</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td29"><SPAN class="p12 ft3">7</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_8"> <P class="p50 ft5">prövning behöver den enskilde forskaren eller företaget inte ta något Prop. 2009/10:83 ansvar för den fortsatta behandlingen av patienten när projektet upphör.</P> <P class="p51 ft5">Ansvaret för diagnostik och behandling är i första hand hälso- och sjukvårdens.</P> <P class="p52 ft5">När läkare vill införa nya behandlingsmetoder som utvecklats utomlands, och som inte faller under begreppet klinisk prövning, befinner sig metoden ofta initialt i en slags gråzon i den bemärkelsen att den till att börja med inte fullt ut är i linje med vetenskap och beprövad erfarenhet.</P> <P class="p53 ft16"><SPAN class="ft16">4.4</SPAN><SPAN class="ft17">Instanser verksamma inom området</SPAN></P> <P class="p54 ft4">Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd</P> <P class="p55 ft3">Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd (SMER) är ett rådgivande organ till regeringen i <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> frågor. Rådet, som har funnits sedan 1986, har i uppgift att ta upp <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> frågor ur ett övergripande samhällsperspektiv. Det ska utgöra ett forum för utbyte av information och idéer och ska främja diskussion om ny medicinsk forskning och tillämpning. Rådet bör enligt direktiven sträva efter en helhetssyn på frågor som rör sådan medicinsk forskning och behandling som kan anses känslig för den mänskliga integriteten eller påverka respekten för människovärdet.</P> <P class="p37 ft3">En av rådets främsta uppgifter är att i ett tidigt skede underrätta regeringen om utvecklingen inom sådan medicinsk forskning och behandling som kan vara etiskt kontroversiell. Rådets analyser baseras dels på faktaunderlag, dels på en tillämpning av grundläggande etiska värden och principer. Rådet följer vad som händer inom bevakningsområdet både nationellt och internationellt med syfte att kunna fånga upp sådana frågor som kan få konsekvenser ur ett samhällsetiskt perspektiv.</P> <P class="p41 ft3">Rådet består av en ordförande samt åtta ledamöter föreslagna av de politiska partierna i riksdagen. Flera av rådets ledamöter är också riksdagsledamöter. Vidare finns i rådet tolv sakkunniga, varav några representerar berörda aktörer såsom myndigheter och intresseorganisationer och andra är experter inom relevanta områden som filosofi, medicinsk rätt och klinisk genetik. Samtliga utses av regeringen för en period om tre år.</P> <P class="p37 ft3">SMER:s yttranden har övergripande karaktär och rådet har inte till uppgift att göra bedömningar i enskilda ärenden. Det bör dock tilläggas att regeringen när det gäller tillämpningen av lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m., förkortad LGI, i propositionens författningskommentar till 4 kap. 2 § LGI uttalat att det kan vara lämpligt att Socialstyrelsen ber SMER om ett yttrande inför en bedömning av om lagens krav för att få använda preimplantatorisk genetisk diagnostik för blivande syskon till svårt sjukt barn är uppfyllda (prop. 2005/06:64 s. 206).</P> <P class="p37 ft11">Socialstyrelsens råd för etiska frågor <SPAN class="ft5">fungerar som ett rådgivande organ till Socialstyrelsen och ska behandla frågor inom till exempel hälso- och sjukvård, socialtjänst, smittskydd och hälsoskydd, men kan också ta upp frågor på eget initiativ. Rådet ska bl.a. verka för att frågor som kan vara integritetskänsliga eller påverka respekten för människovärdet blir analyserade och bedömda</SPAN></P> <P class="p28 ft3">8</P> </DIV> <DIV id="page_9"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p56 ft4">Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), <SPAN class="ft3">som har regeringens uppdrag att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder i hälso- och sjukvården ur medicinskt, ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspektiv, granskar i sina utvärderingar nytta, risker och kostnader för metoder som används i vårdarbetet. Oftast handlar det just om sådana metoder som redan används i vårdarbetet. Inom SBU finns det s.k. Alertrådet. SBU Alert är ett system för identifiering och tidig bedömning av nya metoder. Alert samordnas vid SBU och drivs i samverkan med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. I SBU </SPAN><NOBR><SPAN class="ft3">Alert-rapporterna</SPAN></NOBR><SPAN class="ft3"> beskrivs de nya metoderna och deras förväntade effekter. Dessutom görs en bedömning av det vetenskapliga kunskapsläget. Underlaget tas fram i samarbete med sakkunniga inom berörda områden.</SPAN></P> <P class="p57 ft3">Syftet med SBU Alert är att medverka till att nya metoder i hälso- och sjukvården introduceras på ett så effektivt sätt som möjligt. Ett annat syfte är att främja synsättet att introduktionen bör föregås av en vetenskaplig utvärdering. SBU Alert ska uppfylla sina syften genom att tidigt identifiera nya metoder som kan få stor betydelse för hälso- och sjukvården.</P> <P class="p58 ft3"><SPAN class="ft4">Vetenskapsrådet </SPAN>är en statlig myndighet som har ett nationellt ansvar för att stödja grundläggande forskning av högsta vetenskapliga kvalitet inom alla vetenskapsområden. Utöver forskningsfinansiering arbetar myndigheten med strategi och analys samt forskningskommunikation. Inom Vetenskapsrådet finns följande råd och kommittéer: ämnesrådet för humaniora och samhällsvetenskap, ämnesrådet för medicin och hälsa, ämnesrådet för naturvetenskap och teknikvetenskap, utbildningsvetenskapliga kommittén och rådet för forskningens infrastrukturer.</P> <P class="p59 ft4">Svenska Läkaresällskapet (SLS) <SPAN class="ft3">är den svenska läkarkårens vetenskapliga organisation med syfte att främja medicinsk forskning, utbildning och utveckling inom hälso- och sjukvården. Sällskapet har en delegation för medicinsk etik som arbetar med etiska frågeställningar inom hälso- och sjukvården. Dess ordförande är sakkunnig i SMER.</SPAN></P> <P class="p58 ft3">I det här sammanhanget kan det också vara intressant att göra jämförelser med mandaten för motsvarigheten till SMER i Danmark och Norge. Även mandatet för Europarådets styrkommitté för bioetik (CDBI) kan ge viss vägledning.</P> <P class="p60 ft3">Verksamhetsområdet för Det Etiske Råd i Danmark har för ett par år sedan utvidgats till att omfatta etiska frågeställningar som rör inte bara människor utan även natur och miljö. Det Etiske Råd ska bevaka biomedicinsk samt bio- och genteknologisk forskning som rör människor. Det är särskilt uttalat att rådet ska bevaka nya diagnos- och behandlingsmetoder och ny medicinsk teknologi. I mandatet nämns också uttryckligen att forskning och tillämpning som gäller reproduktionsteknologi, fosterdiagnostik samt användning av mänskliga befruktade ägg och foster ska höra till rådets bevakningsområde.</P> <P class="p59 ft5">Bioteknologinemnda i Norge är ett rådgivande och fristående organ som särskilt ska värdera och diskutera principiella och generella frågeställningar knutna till bioteknologi och genteknologi ur ett samhälleligt och etiskt perspektiv.</P> <P class="p56 ft5">Mandatet för Europarådets styrkommitté för bioetik (CDBI) är avgränsat till frågor som ryms inom begreppet ”biomedical sciences”.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p61 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p62 ft3">9</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_10"> <P class="p50 ft5">CDBI har bl.a. utarbetat förslag till konventionen om biomedicin och Prop. 2009/10:83 mänskliga rättigheter samt en rad rekommendationer som rör utveck-</P> <P class="p63 ft5">lingen inom biomedicinen. Det har handlat om utvecklingen inom reproduktionsteknologin samt utvecklingen inom genetiken, frågor som rör organdonation och transplantation, biobanker m.m.</P> <P class="p64 ft16"><SPAN class="ft16">4.5</SPAN><SPAN class="ft17">Beslutsprocessen vid introduktion av nya metoder</SPAN></P> <P class="p65 ft18"><SPAN class="ft18">4.5.1</SPAN><SPAN class="ft19">Vilka deltar i beslutsprocessen?</SPAN></P> <P class="p66 ft3">I det här sammanhanget är det intressant att studera hur beslutsprocesserna ser ut. Vilka är det som i dag är involverade i besluten om introduktion av nya metoder? I vilken utsträckning tar den behandlande läkaren eller klinikchefen själv beslut om att införa en ny metod? Vilken roll har tjänstemännen? På vilket sätt, och när, kommer politikerna in i beslutsprocessen? Finns det några ordnade strukturer för hur besluten ska tas?</P> <P class="p37 ft3">Ett annat sätt att se på saken är att se vilka som är berörda, vilka som har intressen av olika slag. En del av dem som är berörda är också involverade i beslutsprocessen. Andra borde kanske vara det. Patienter, som på ett sätt kan sägas vara allra mest berörda av beslut om vilka nya diagnos- och behandlingsmetoder som introduceras, kan nog inte sägas i någon större utsträckning vara direkt involverade i själva beslutsprocessen.</P> <P class="p41 ft3">Patienter hyser förhoppningar om nya behandlingsmetoder och vill att de så snabbt som möjligt börjar användas i vården. Den enskilde läkaren eller sjuksköterskan som eventuellt ska ta metoden i bruk har sina intressen. Men det kan också vara myndigheter och organisationer som har intressen att bevaka eller beakta. Hit hör t.ex. beslutsfattare i samhället på olika nivåer och patientföreningar. Företag som säljer nya produkter såsom läkemedel och <NOBR>medicin-tekniska</NOBR> produkter har ett intresse av att introducera sina produkter i klinisk vardag.</P> <P class="p38 ft5">Både enskilda och grupper kan ha delvis olika intressen som ibland kan komma i konflikt med varandra.</P> <P class="p67 ft4">Patienten/patientföreningar</P> <P class="p68 ft3"><SPAN class="ft4">Patienten </SPAN>har ett stort legitimt intresse av beslutprocessen när nya förbättrade metoder introduceras inom sjukvården. Möjligheten för den enskilde patienten att direkt påverka beslutsprocessen är emellertid liten. Patienten har i realiteten liten möjlighet att påverka besluten om huruvida en viss ny metod för diagnostik eller behandling ska användas inom sjukvården.</P> <P class="p42 ft5">Möjligheterna för <SPAN class="ft11">patientföreningar </SPAN>att påverka besluten är större än för enskilda patienter eftersom de representerar en grupp patienter. Pa- tientföreningar har också större möjlighet att göra sin uppfattning känd än en enskild patient. Möjligheterna till inflytande för dessa grupper går via t.ex. medlemsenkäter eller genom s.k. lobbying i samband med att beslut ska fattas av olika politiska instanser.</P> <P class="p69 ft3">10</P> </DIV> <DIV id="page_11"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"> <TR> <TD class="tr13 td31"><SPAN class="p3 ft4">Sjukvårdshuvudmännen</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td32"><SPAN class="p70 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p3 ft3">Hos sjukvårdshuvudmännen finns en rad olika kategorier av aktörer eller</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">berörda. Dessa har utifrån sina skilda perspektiv olika intressen att be-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">vaka eller beakta när det handlar om introduktion av nya metoder i</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">vården.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p71 ft3">Den <SPAN class="ft4">medicinska professionen </SPAN>består av många olika aktörer. Ibland kan</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">samma aktör ha olika roller beroende på vilken funktion de för tillfället</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">har. En forskare som enbart forskar drivs bl.a. av en vilja att den forsk-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">ning han eller hon bedriver ska komma till användning och kunna nyttjas</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">i den kliniska verksamheten, men forskningen utgör även en viktig del av</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">den egna akademiska karriären. Läkare, sjuksköterskor och övrig vård-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">personal vill få utnyttja sitt kunnande och hjälpa så många sjuka männi-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">skor som möjligt. De vill också ha de resurser de behöver för att kunna</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">göra ett gott arbete. Forskaren som samtidigt är praktiserande läkare kan i</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">sina olika roller ha alla här nämnda motiv för sitt engagemang.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p71 ft3">Svensk sjukvård har ett väl fungerande samarbete med andra länder.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">Det är viktigt att detta samarbete kan fortsätta, eftersom resultaten i sista</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">hand kommer patienterna till godo. Ytterligare ett intresse som den me-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">dicinska professionen har är därför att kunna utveckla det internationella</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">utbytet av kunskap och erfarenheter.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p71 ft4">Hälso- och sjukvårdsadministratörer <SPAN class="ft3">arbetar på många olika nivåer</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">inom sjukvården. Har de anställning i en verksamhet inom sjukvården</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">består deras arbetsuppgifter till viss del i att ta fram underlag för de be-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">slut som behövs på denna nivå. Om de har anställning på landstings- eller</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">regionnivå ska de medverka med att ta fram beslutsunderlag till de sjuk-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">vårdspolitiker som fattar besluten på denna nivå. Beroende på hur sjuk-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">vården är organiserad kan andra nivåer identifieras, t.ex. en division eller</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">ett sjukhus.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p71 ft3">De <SPAN class="ft4">förtroendevalda, </SPAN>dvs. de politiskt ansvariga på olika nivåer i sam-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">hället kan kanske ibland känna en brist på kunskap om vilka konsekven-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">ser nya behandlingsmetoder kan komma att få och vilka etiska aspekter</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">som kan aktualiseras. De förtroendevalda måste få kunskapen och infor-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">mationen i ett så tidigt skede att de verkligen har möjlighet att påverka</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">utvecklingen. För att kunna ta sin del av ansvaret behöver alltså de poli-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">tiskt ansvariga bl.a. veta tillräckligt mycket om eventuella risker som nya</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">metoder kan innebära. De är för sina beslut i stor utsträckning beroende</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">av de underlag och den information de får från tjänstemännen inom verk-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">samheten.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p71 ft3">I beslutsprocessen ingår givetvis också de fackliga företrädarnas med-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">verkan enligt gällande lagstiftning om medbestämmande.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p71 ft3">Samverkan mellan olika aktörer är nödvändig under den beslutsprocess</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">som leder fram till introduktion av nya diagnos- och behandlingsme-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">toder. Inom hälso- och sjukvården pågår ett kontinuerligt och nödvändigt</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">arbete att anpassa verksamheten till de ekonomiska förutsättningarna.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">Som ett led i denna process ska försöken att skapa ordning i hur nya</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">metoder introduceras i sjukvården betraktas. En förutsättning för att</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">dessa försök ska bli framgångsrika är att kontakten mellan de olika in-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">volverade aktörerna fungerar bra. Kommunikationen och samverkan</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p3 ft3">mellan patienten, professionen, administrationen och politikerna är därför</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td32"><SPAN class="p12 ft3">11</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_12"> <P class="p50 ft5">viktiga för beslutsprocessen när nya metoder ska införas inom hälso- och Prop. 2009/10:83 sjukvården.</P> <P class="p52 ft5">De underlag för ett beslut som ska presenteras bör förutom all nödvändig medicinsk och ekonomisk information även innehålla en analys av förekommande etiska konflikter så att sjukvårdspolitikerna har möjlighet att ta ställning även till dessa.</P> <P class="p72 ft18"><SPAN class="ft18">4.5.2</SPAN><SPAN class="ft19">Ordnat införande</SPAN></P> <P class="p73 ft5">Vissa huvudmän har redan i dag infört särskilda strukturer för hur beslutsprocessen ska gå till. Det har inrättats etiska råd eller metodråd. Andra har ännu inte infört någon särskild organisation eller struktur för hur besluten ska tas.</P> <P class="p74 ft3">Hos de huvudmän där något slag av ordnade former för införande av nya metoder finns väcks frågan om en ny metod ska användas inom sjukvården vanligen av representanter från verksamheten eller ibland av en enskild sjukvårdspolitiker. Motiven för att införa en ny metod är att förbättra och effektivisera sjukvården. Processen fram till ett beslut består oftast av flera delar. Först görs en genomgång av relevanta vetenskapliga studier som beskriver fördelar och nackdelar med den nya metoden. Sådana studier kan även omfatta uppgifter om kliniska data av hur metoden fungerar när den används inom sjukvården. Om den nya metoden utvärderats av SBU eller någon motsvarande internationell institution är detta en viktig utgångspunkt för denna del av analysen. I de utvärderingar som SBU genomför ingår analyser av vetenskapliga, ekonomiska, etiska och sociala konsekvenser av introduktionen av en ny metod. En förutsättning för att en ny metod ska införas är att den vetenskapliga genomgången visat att metoden innebär fördelar.</P> <P class="p38 ft3">Flera regioner och landsting har nyligen själva börjat göra analyser av samma slag som SBU utför, framför allt inom sådana områden där SBU- analyser saknas. Utvärderingarna brukar antingen utföras av en särskild enhet eller av den enhet som önskar införa den nya metoden i sjukvården. Analyserna brukar sammanfattas i så kallade HTA- eller <NOBR>MTV-protokoll.</NOBR> HTA står för Health Technology Assessment och MTV för medicinskteknologisk utvärdering. HTA eller MTV är en systematisk granskning av den vetenskapliga dokumentationen för en metod eller teknologi. Det kan också sägas vara en kombination av vetenskapliga resultat, klinisk erfarenhet och patientens önskemål. I ett HTA- eller <NOBR>MTV-protokoll</NOBR> ingår vanligtvis också frågor om huruvida en ny metod bedöms innehålla etiska aspekter.</P> <P class="p75 ft18"><SPAN class="ft18">4.5.3</SPAN><SPAN class="ft19">Oordnat införande</SPAN></P> <P class="p76 ft3">Om införandet av en ny metod enbart behandlas av representanter för en enskild verksamhet utan inblandning av sjukvårdspolitiska organ kan detta betecknas som ett <SPAN class="ft4">oordnat införande. </SPAN>Detta är fortfarande det vanligast förekommande.</P> <P class="p77 ft3">Det oordnade införandet kan gå till på följande sätt. En enskild re-</P> <P class="p78 ft20">presentant för sjukvården, oftast en läkare, har genom kontakter eller</P> <P class="p28 ft3">12</P> </DIV> <DIV id="page_13"> <P class="p79 ft5">efter att ha läst om en ny metod kommit fram till att den nya metoden Prop. 2009/10:83 skulle utgöra en förbättring. Läkaren prövar metoden och tycker att re-</P> <P class="p45 ft3">sultatet på de patienter han eller hon behandlar är mycket bättre än den hittills använda. Dessa resultat presenteras för verksamhetschefen eller motsvarande som instämmer i att metoden förefaller så bra att den bör införas på kliniken. Den nya metoden har ofta inte prövats systematiskt och erfarenheten av hur den fungerar kan vara mycket liten och begränsad till den egna kliniken. Beslutet om att metoden ska införas fattas av den enskilda läkaren eller av chefen för den aktuella verksamheten. I den mån förändringen inte kräver särskilda investeringar kommer inte sjukvårdspolitikerna att bli involverade i beslutet eftersom det ”döljs” i budgetbesluten. De eventuella individ- och samhällsetiska aspekter som införandet av den nya metoden skulle kunna innebära beaktas aldrig. Det finns flera exempel på hur metoder som berör känsliga etiska frågeställningar har införts på just detta sätt. När nya metoder införs på det här sättet är risken stor att någon etisk bedömning aldrig kommer till stånd.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6"> <TR> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p48 ft1">5</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p3 ft1">Etisk bedömning av nya metoder i vården</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td33"><SPAN class="p3 ft16">5.1</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td34"><SPAN class="p3 ft16">Utgångspunkter</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td33"><SPAN class="p48 ft18">5.1.1</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td34"><SPAN class="p3 ft18">Allmänna utgångspunkter</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td33"><SPAN class="p48 ft4">Inledning</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td34"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr13 td36"><SPAN class="p48 ft3">Merparten av de nya diagnos- och behandlingsmetoder som tas i bruk</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p48 ft3">bygger inte på forskning inom Sverige utan har kommit fram som resul-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td36"><SPAN class="p48 ft3">tat av internationellt bedriven forskning, ofta i samarbete med svenska</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p48 ft3">forskare. Det kan också handla om metoder som redan är etablerad be-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p48 ft3">handling utomlands eller en redan befintlig metod som man står i be-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td36"><SPAN class="p48 ft3">grepp att börja använda på en ny indikation. Personal inom hälso- och</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p48 ft3">sjukvården, framför allt läkare, kan genom besök och studier vid kliniker</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p48 ft3">utomlands ha skaffat sig den kompetens som krävs för att tillämpa den</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td36"><SPAN class="p48 ft3">nya metoden. Om det bedöms att kompetensen att använda metoden</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p48 ft3">finns och att det är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p48 ft3">erfarenhet att använda metoden, är detta i princip tillräckligt för att den</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td36"><SPAN class="p48 ft3">nya metoden ska få introduceras i vården.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p49 ft3">Det är emellertid inte givet att resultat av forskning alltid ska leda till</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td36"><SPAN class="p48 ft3">tillämpning i vården. Det är här, i övergången mellan forskning och</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p48 ft3">tillämpning, som behovet av en individ- och samhällsetisk analys i vissa</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p48 ft3">fall aktualiseras. Det gäller särskilt sådana forskningsresultat som när de</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td36"><SPAN class="p48 ft3">ska omsättas i praktisk sjukvård kan få betydelse för människovärde och</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p48 ft3">integritet. Ofta handlar det om ställningstaganden som kan få långsiktiga</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p48 ft3">konsekvenser.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td36"><SPAN class="p49 ft3">I dag är det emellertid inte ovanligt att nya metoder införs i vården utan</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p48 ft3">någon etisk analys eller debatt. Det hör snarare till undantagen att en</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p48 ft3">sådan analys genomförs. Som tidigare sagts är det emellertid i vissa fall</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td36"><SPAN class="p48 ft3">otillräckligt att enbart se till medicinska och vetenskapliga bedömningar</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td36"><SPAN class="p48 ft3">när man ska ta ställning till om forskningsresultat ska omsättas i praktisk</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr8 td36"><SPAN class="p48 ft3">sjukvård. Långsiktiga individ- och samhällsetiska konsekvenser måste</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td35"><SPAN class="p12 ft3">13</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_14"> <P class="p80 ft5">också vägas in. Nya metoder ska bedömas medicinskt och vetenskapligt, Prop. 2009/10:83 men också etiskt utifrån bl.a. människovärde och integritet. Man bör</P> <P class="p81 ft15">redan innan metoden introducerats i vården göra genomarbetade etiska analyser och riskbedömningar.</P> <P class="p82 ft4">Analyser krävs i ett tidigt skede</P> <P class="p83 ft3">Det är viktigt att i ett så tidigt skede som möjligt bli medveten om vilka forskningsresultat som vid en tillämpning i vården kan komma att bli kontroversiella ur ett etiskt perspektiv. Det är emellertid inte alldeles lätt att hitta den tidpunkt när forskningsresultaten nått så långt att man kan förutse att en tillämpning av dessa kan bli aktuell. Det är inte heller alltid lätt att i förväg veta vilka tillämpningar av forskningsresultat som verkligen kommer att kunna vara kontroversiella.</P> <P class="p84 ft3">Möjligheten att i ett så tidigt skede som möjligt få kunskap om nya forskningsresultat för att eventuellt kunna göra en etisk analys är dock en förutsättning för att beslutsfattare på olika nivåer ska kunna ta ställning till om en ny metod bör introduceras i sjukvården eller inte. Erfarenheten har visat att när en metod väl har erbjudits patienterna, är det mycket svårt att i efterhand tvingas konstatera att metoden hade sådana etiska konsekvenser att den nog inte borde ha introducerats eller, vilket kanske är viktigare, borde introducerats under andra premisser som på ett bättre sätt tillgodoser skyddet av de etiska värden som eventuellt är hotade.</P> <P class="p85 ft3">Det är mer vanligt inom vissa forskningsområden än inom andra att forskningsresultaten, om de omsätts i praktisk sjukvård, kan få konsekvenser för människovärde och integritet. Det finns anledning att vara särskilt observant när det handlar om exempelvis genetiska analyser och diagnostik av sådana sjukdomar som visar symtom sent i livet. Ett annat område där de etiska värdekonflikterna blir särskilt tydliga är information om en framtida risk att drabbas av en sjukdom. Annan forskning som kan ge motsvarande problem är t.ex. genetisk screening, reproduktionsteknologi, nanoteknik, screeningundersökningar, särskilt de som berör nyfödda barn samt metoder för att studera funktionen hos hjärnan.</P> <P class="p85 ft3">Det är självfallet viktigt att nya metoder introduceras på ett sätt som bidrar till att bevara förtroendet för hälso- och sjukvården. Metoder som inte är etiskt acceptabla är destruktiva i ett längre perspektiv, eftersom förtroendet för forskningen och sjukvården då urholkas. Diskussionen om vilka värden som ska tillmätas betydelse i dessa sammanhang bör därför föras så öppet som möjligt i samhället. Det är viktigt för förtroendet att det finns ett system som är synligt för både allmänhet, patienter och profession.</P> <P class="p86 ft18">5.1.2 Etiska utgångspunkter</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7"> <TR> <TD class="tr17 td37"><SPAN class="p3 ft4">Etiska värden och principer</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td37"><SPAN class="p3 ft3">Nya diagnos- och behandlingsmetoder väcker ibland grundläggande och</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td37"><SPAN class="p3 ft3">viktiga etiska frågeställningar. Det kan gälla enskilda individers rätt till</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td37"><SPAN class="p3 ft3">integritet, respekten för människovärdet och vilka principer som bör</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td37"><SPAN class="p3 ft3">styra handlandet.</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr12 td35"><SPAN class="p12 ft3">14</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr18 td37"><SPAN class="p3 ft21">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_15"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p56 ft5">Det kan finnas anledning att här erinra om några grundläggande begrepp och principer som brukar användas i etiska analyser.</P> <P class="p56 ft3">Till att börja med beskrivs med några ord ett par begrepp som rör olika kunskaps- eller vetenskapsområden. Etikens uppgift är att systematiskt granska och analysera de normer och värderingar som kan användas för att försvara eller kritisera människors eller olika intressenters (t.ex. organisationers eller gruppers) handlande i den fråga som diskuteras. Bioetik, där medicinsk etik utgör en viktig del, handlar om moraliska och etiska aspekter på forskning, utveckling och praxis på biomedicinens och bioteknikens område.</P> <P class="p60 ft3">Det finns i den internationella etiska litteraturen ett stort antal etiska principer som utgör verktyg vid en etisk analys av en frågeställning. En etisk princip kan sägas vara ett riktmärke för handlandet. Här presenteras de viktigaste utan inbördes rangordning. Vid sidan av dessa principer förekommer också en del andra etiska begrepp. Några av de viktigaste redovisas också här.</P> <P class="p59 ft3">Ibland sätts likhetstecken mellan <SPAN class="ft4">människosyn </SPAN>och människovärde. Det är emellertid viktigt att hålla isär de båda. Begreppet människosyn är mer vittomfattande än människovärde. Några olika människosyner har presenterats och diskuterats i SMER:s skrift Människosyner (1994). Den för västerländsk kultur grundläggande principen om alla människors lika värde kan t.ex. ingå i en del människosyner men inte i alla, t.ex. inte i nazistiska eller andra rasistiska människosyner.</P> <P class="p57 ft3">Den enskilda <SPAN class="ft4">människans värde </SPAN>som tänkande och kännande varelse, utgör grunden för människans naturliga rättigheter. Enligt den humanistiska människosynen får den enskilda människan aldrig betraktas eller behandlas enbart som ett medel. Människovärdesprincipen är en av de grundläggande etiska principerna. Människovärdet innebär att alla människor har vissa fundamentala rättigheter som ska respekteras och i dessa avseenden är ingen förmer än någon annan. Det är nämligen med avseende på människovärdet som alla människor är lika. Människovärdet är alltså inte bundet till våra egenskaper utan är knutet till varje enskild människa oberoende av prestationer.</P> <P class="p59 ft3"><SPAN class="ft4">Integritet </SPAN>kommer från ett latinskt ord som betyder orörd, hel. Be- greppet är knutet till värde och värdighet och avser varje människas oförytterliga egenvärde som person. Man kan dela upp begreppet i fysisk och psykisk integritet. När det gäller fysisk integritet är den helhet som avses kroppen. Ingen har rätt att undersöka någon annans kropp utan den andres samtycke. När det gäller psykisk integritet avses det samlade komplexet av individens värderingar, föreställningar, åsikter och önskningar, liksom individens trosföreställningar och mentala liv. Denna får inte bli föremål för intrång eller manipulation. Individens åsikter och värderingar får inte kränkas.</P> <P class="p57 ft3"><SPAN class="ft4">Personlig integritet </SPAN>betyder okränkbarhet eller rätt att inte bli kränkt. En sak som utmärker integriteten är att den inte upphör för att man själv inte förmår hävda den. Inom hälso- och sjukvården kan den personliga integriteten hotas på flera sätt. Man kan utsättas för åtgärder mot sin vilja och känna sig kränkt som person eller någon kan bryta mot tystnadsplikten och lämna ut känsliga uppgifter. Personlig integritet handlar bl.a. om att själv förfoga över information om den egna personen, att ha rätten att behålla vissa saker för sig själv.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p61 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p62 ft3">15</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_16"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p87 ft3"><SPAN class="ft4">Självbestämmandeprincipen </SPAN>innebär att man själv ska få bestämma över sitt eget liv och sina egna handlingar under förutsättning att det inte kränker andras självbestämmanderätt. Den enskilde måste också ha en principiell rätt att själv få välja vad han eller hon vill veta eller inte vill veta om t.ex. risker för framtida sjukdomar. Individen har en rätt att inte påverkas eller tvingas att genomgå medicinska behandlingar. Istället har man rätt att veta vad behandlingen innebär, hur riskabel och smärtsam den är, vilka konsekvenser det sannolikt för med sig att genomgå behandlingen respektive att avstå från den, och därefter en rätt att säga ja eller nej till denna.</P> <P class="p88 ft3">Kravet att en medicinsk åtgärd ska föregås av ett <SPAN class="ft4">informerat samtycke </SPAN>tillmäts stor betydelse i medicinsk etik. För att kunna utöva självbestämmande måste man vara väl informerad. Förutsättningen för att en person ska kunna handla och välja självständigt och ta moraliskt ansvar för sina handlingar, är därför att han eller hon har haft tillgång till saklig information om vilka förutsättningar och konsekvenser som gäller för olika handlingsalternativ och på basis av denna information lämnat sitt samtycke.</P> <P class="p89 ft3">Att det är just ett fritt och informerat samtycke är viktigt med tanke på att det inte minst inom hälso- och sjukvården ofta är svåra och ibland avgörande valsituationer som individen ställs inför. Informerat samtycke har därför en central roll när det gäller att förebygga kränkningar av olika slag. Svårigheten att få ett fritt och informerat samtycke ska inte underskattas.</P> <P class="p60 ft3"><SPAN class="ft4">Principen att inte skada </SPAN>innebär att man inte ska åstadkomma skada eller lidande i världen. Utgångspunkten är att lidande och smärta är något ont, och finns det möjlighet att välja mellan två (eller flera) alternativ, bör man välja det som innebär att man åstadkommer minst skada eller som medför minst lidande.</P> <P class="p90 ft5"><SPAN class="ft11">Principen att göra gott </SPAN>innebär att varje människa har en förpliktelse att göra gott. Principen att göra gott innebär att man bör sträva efter att alltid försöka hjälpa och tillgodose en patients medicinska behov.</P> <P class="p87 ft3"><SPAN class="ft4">Rättviseprincipen </SPAN>innebär att man bör vara rättvis, vilket i sin tur innebär att lika bör behandlas lika. Rättviseprincipen understryker att det vore oetiskt att särbehandla vissa grupper om det inte finns etiskt relevanta skillnader mellan dem.</P> <P class="p87 ft3"><SPAN class="ft4">Livskvalitet </SPAN>kan definieras på många olika sätt. Det kan vara värdefullt att hålla isär begreppet hälsa och livskvalitet. Begreppet hälsa kan definieras i kvantitativa termer, bl.a. med hjälp av begreppet förväntad livslängd, medan livskvalitet är ett kvalitativt begrepp som ytterst baseras på subjektiva bedömningar.</P> <P class="p90 ft4">Behovs- och solidaritetsprincipen <SPAN class="ft3">formuleras enligt den proposition om prioriteringar i hälso- och sjukvården (prop.1996/97:60) som riksdagen ställt sig bakom på följande sätt: ”Resurserna bör satsas på de områden (verksamheter vid den politiska/administrativa prioriteringen, individer i den kliniska vardagen) där behoven är störst.” Innebörden av behovs- och solidaritetsprincipen är att, om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder, ge mera av vårdens resurser åt de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvensen då kan bli att alla inte får sina behov tillgodosedda.</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p91 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p92 ft3">16</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_17"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p93 ft3"><SPAN class="ft4">Kostnadseffektivitetsprincipen </SPAN>innebär att vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör man eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet. Principen bör i första hand avse den inverkan åtgärderna har på individens och närståendes hälsa eller livskvalitet. Den bör inte omfatta enbart de direkta ekonomiska kostnaderna utan även förekommande etiska värden. För att göra den ekonomiska analysen hanterbar kan man avgränsa sig till de kostnader som direkt belastar sjukvården.</P> <P class="p94 ft18"><SPAN class="ft18">5.1.3</SPAN><SPAN class="ft19">Den etiska analysens roll</SPAN></P> <P class="p95 ft3">En etisk analys kan sägas vara en strategi och ett redskap för hur avvägningar kan göras när det finns konflikter mellan olika intressen eller värden. Genom att göra en etisk analys kan man således komma fram till ställningstaganden i frågor där det finns olika värderingar och intressekonflikter. I det följande beskrivs en tänkbar modell för hur en etisk analys kan utföras och dess huvudsakliga innehåll.</P> <P class="p96 ft3">Utgångspunkten för en etisk analys är att det finns ett faktaunderlag som beskriver hur den nya metoden ska användas och vilka konsekvenser den kan föra med sig. Faktauppgifterna kan bestå i redovisning av det vetenskapliga faktaunderlaget bl.a. uppgifter om huruvida metoden har effekt och vilka eventuella risker på kort och på lång sikt som kan finnas samt hur den förhåller sig till andra redan använda metoder. Till faktaunderlaget hör också uppgifter om patientbehov, väntelistor, lagar, tillgång på personal och andra resurser samt hur olika aktörer i det förflutna har handlat. Det bör också innefatta antaganden om det framtida behovet av sjukvård för den sjukdom metoden avses användas för. Om det finns för stora brister i faktaunderlaget kan någon etisk analys inte göras. Det är därför viktigt att också identifiera vilka faktauppgifter som saknas eller är dåligt belysta. Denna del av analysen ställer krav på att objektivt kunna värdera uppgifter som bygger på evidensbaserade undersökningar och klinisk erfarenhet.</P> <P class="p97 ft3">Uppgifter om fakta kan innebära motsättningar som kan behöva beaktas vid den etiska analysen. Ofta gäller det en avvägning mellan de fördelar metoden anses ha och det faktum att underlaget för riskbedömningen inte är fullständigt. Sådana konflikter bör redovisas och ingå i analysen eftersom de ställningstaganden som görs till de olika faktauppgifterna påverkas av värderingar hos den eller de personer som gör analysen.</P> <P class="p98 ft3">I nästa steg identifieras vilka etiska värden och principer som bör beaktas i analysen. Därefter får man överväga om de olika värdena och principerna på något sätt direkt eller indirekt påverkas eller står i konflikt med varandra om den nya metoden införs. Det kan gälla människovärde, rätten till självbestämmande, rättvisa, risker för diskriminering och andra grundläggande värden. Det är viktigt att dessa värden synliggörs och vägs in. En ny metod bör även analyseras med utgångspunkt från prioriteringsperspektivet.</P> <P class="p99 ft5">Ett av syftena med den etiska analysen är att göra alla berörda medvetna, inte bara om fakta och sådana värderingar som kan verka uppenbara, utan också om underliggande och ibland osynliga värderingar.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p62 ft3">17</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_18"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p56 ft3">I nästföljande steg identifieras intressenterna, vilka som är direkt eller indirekt berörda av den aktuella frågeställningen. Man bör också identifiera för vem eller vilka av aktörerna som något av de etiska värdena eller någon av principerna påverkas och också vilka intressen och eventuella fördelar och nackdelar dessa har av att den nya metoden introduceras. Genom att undersöka vilka intressenterna är blir det möjligt att identifiera och dela upp problemen och göra jämförelser mellan de värdekonflikter som den nya metoden kan ge upphov till. Oftast är den viktigaste intressenten patienten själv. Även de anhöriga kan påverkas av den nya metoden. Andra intressenter är de som berörs av den nya metoden inom sjukvårdens ram, såsom läkare och annan vårdpersonal. Det kan även finnas skäl att beakta andra intressenter såsom socialtjänst m.fl. som även de kan påverkas av att den nya behandlingsmetoden introduceras. De som fattar besluten som verksamhetschef och administratörer på olika nivåer inom sjukvården samt de politiska organ som blir involverade i besluten om införandet av den nya metoden är även de viktiga intressenter. Slutligen kan det ibland finnas skäl att ta med lagstiftande och övervakande myndigheter i analysen. Den nya metoden kan även komma att få betydelse för andra grupper än den speciella patientgrupp som behandlingsmetoden initialt avses användas för. Även dessa instanser bör därför tas med i analysen.</P> <P class="p101 ft5">Olika intressenter uppfattar och beskriver inte alltid problemet på samma sätt. Intressenterna kan också ha olika makt när det gäller att göra sin åsikt gällande.</P> <P class="p56 ft3">I nästa steg identifieras de värdekonflikter som kan finnas mellan olika intressenter. Det är viktigt att kunna bedöma om de konflikter som identifieras verkligen beror på en värdekonflikt och inte på t.ex. brister i faktaunderlaget. Sådana brister i underlaget kan utgöra skäl att inte använda metoden. Att tydliggöra brister är därför en viktig del i den etiska analysen.</P> <P class="p56 ft3">Att försöka systematisera olika typer av konflikter kan ha flera fördelar. Det gäller att hitta lösningar som åtminstone till vissa delar tillfredställer de inblandade aktörernas intressen och som samtidigt är förenlig med grundläggande etiska principer och normer.</P> <P class="p60 ft3">En vanlig konflikt är den där läkaren vill införa en ny metod som kostar mer än den redan använda metoden. Läkaren gör bedömningen att den nya metoden är bättre men om kliniken skulle övergå till att använda den nya metoden skulle det inte finnas ekonomiskt utrymme för andra behandlingsmetoder. Antingen skulle de ökade kostnaderna innebära att budgeten fick överskridas eller att kliniken måste avstå från att erbjuda patienterna andra typer av behandlingar.</P> <P class="p58 ft3">Vid ställningstagande till användning av exempelvis fosterdiagnostik kan flera olika konflikter identifieras. En handlar om att individer kan känna sin existens hotad därför att samhället erbjuder olika former av fosterdiagnostik. I grunden är det en konflikt mellan människosyn och kvinnans autonomi. Andra etiska konflikter inom fosterdiagnostik kan gälla kvinnans och fostrets integritet och kvinnans autonomi eller möjligheterna att sätta gränser för vilken fosterdiagnostik samhället stödjer. Många av dessa problem är svåra därför att de gäller intressekonflikter, där intressen som är rimliga eller legitima står mot varandra.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p102 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p92 ft3">18</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_19"> <P class="p103 ft5">Ett viktigt steg i den etiska analysen är att försöka precisera olika Prop. 2009/10:83 handlingsalternativ eller tänkbara lösningar och ställa dem mot varandra.</P> <P class="p104 ft3">Genom att t.ex. identifiera fördelar och nackdelar av de olika lösningarna kan förekommande etiska konflikter ofta tydliggöras. Dessa bedöms sedan mot bakgrund av det aktuella faktaunderlaget och de normer och värderingar man enats om. Det gäller – i synnerhet i frågor som rör både individ- och samhällsetiska aspekter – att försöka få grepp om de olika alternativens konsekvenser för dem som direkt eller indirekt är berörda av vilket alternativ man väljer. Det kan i den etiska analysen ofta vara värdefullt att ställa olika alternativa lösningar av problemet mot varandra för att på så sätt finna det förhållningssätt eller den handlingsstrategi som uppfyller målsättningen och de aktuella etiska värdena, t.ex. självbestämmande och rättvisa, på bästa sätt.</P> <P class="p105 ft5">Att skapa betingelser för en dialog mellan aktörerna och intressenterna är ett viktigt led i att på ett opartiskt sätt försöka åstadkomma en avvägning mellan olika intressen så att aktörernas intressen maximeras.</P> <P class="p33 ft3">Huvudtanken är alltså att man behöver identifiera dem som är berörda (direkt eller indirekt), precisera vad de olika alternativen har för konsekvenser, beskriva de berördas intressen på kort och lång sikt, lyfta fram intressekonflikter och sedan försöka lösa dessa konflikter med hjälp av tydligt redovisade etiska principer och en analys av de inblandade aktörernas rättigheter och skyldigheter i olika situationer.</P> <P class="p106 ft3">Vid en etisk analys bör motiven för de olika ställningstagandena redovisas. Genom att redovisa motiv och slutsatser samt vilka som gjort analysen blir det möjligt att vid ett senare tillfälle göra jämförelser om t.ex. förutsättningarna för analysen ändras genom att nya fakta blir tillgängliga. Resultatet av analysen kan även av andra skäl förändras över tid så att analysen behöver göras om.</P> <P class="p30 ft3">Den etiska analysen kan göras på olika nivåer. Antingen av den läkare som vill introducera den nya metoden. Kvaliteten på analysen blir då beroende av den enskilde läkarens kompetens inom etik. Ett annat alternativ är att analysen utförs av den verksamhetschef som ska ta ställning till om metoden ska införas på hans eller hennes klinik. Den etiska analysen kan då lämpligen ske i verksamhetens ledningsgrupp. Ytterligare ett alternativ är att analysen sker i beredningen av nya metoder inom olika expertorgan på regional eller nationell nivå.</P> <P class="p31 ft4">Förenklad och fördjupad etisk analys</P> <P class="p107 ft3">En <SPAN class="ft4">förenklad etisk analys </SPAN>kan göras som en hjälp vid en första bedömning av om en ny metod bör bli föremål för en mer omfattande etisk analys. Om en förenklad analys visar att grundläggande etiska värden inte hotas kan det räcka med en sådan analys för att bedöma vilka etiska konsekvenser metoden kan få. Vid en förenklad analys kan ett antal checklistor användas. Sådana checklistor kan exempelvis omfatta frågor kring vilka fakta som finns om metoden, vilka etiska värden som kan påverkas om den nya metoden införs, för vem eller vilka aktörer som de etiska värdena påverkas eller vilka konflikter som kan uppkomma mellan olika aktörers intressen.</P> <P class="p108 ft3">19</P> </DIV> <DIV id="page_20"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX038320x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p109 ft5">Om de etiska konflikterna är av sådan natur att en förenklad etisk ana- Prop. 2009/10:83 lys inte är tillräcklig kan en <SPAN class="ft11">fördjupad etisk analys </SPAN>behöva göras. Något</P> <P class="p51 ft3">man då kan behöva fundera över är om det krävs en ökad legitimitet hos de som utför analysen. Störst legitimitet får den etiska analys som inkluderar företrädare för så många olika intressen som möjligt och som inkluderar företrädare för allmänheten. Om en preliminär förenklad etisk analys visat att en metod inte bör införas bör man i den fördjupade analysen fundera över om det finns premisser som ska vara uppfyllda för att metoden ska kunna bli etiskt acceptabel. Är det exempelvis möjligt att förändra några förutsättningar så att de etiska värdena och principerna uppfylls eller inte kommer i konflikt med varandra.</P> <P class="p42 ft3">Om vetenskapligt underlag och beprövad erfarenhet saknas ska metoden inte införas. I det läget är det inte heller aktuellt att göra någon etisk analys. Metoder som är vetenskapligt eller kliniskt intressanta bör i stället bli föremål för forskning och ska då i sedvanlig ordning prövas av en etikprövningsnämnd.</P> <P class="p42 ft3">Det är alltid svårt att etiskt värdera nya metoder i vården av den enkla anledningen att de är nya. Vissa av de ”nya metoder” som i dag utvecklas är inte bara nya utan radikalt annorlunda än tidigare använda metoder. Av detta skäl kommer det ibland att vara extra svårt att göra konsekvensbedömningar och analyser från individ- och samhällsetiska utgångspunkter. Vissa oönskade konsekvenser kan kanske bara upptäckas på lång sikt eller i stora populationer. Om så är fallet är det svårt att analysera och bedöma metodens betydelse för människovärde och integritet. Därför är det viktigt att den etiska analysen inte görs en gång för alla utan att det sker en kontinuerlig uppföljning av metoderna, det vill säga att man är beredd att i ljuset av ny kunskap omvärdera tidigare etiska analyser.</P> <P class="p110 ft3">Medan prövningen av etiska frågor inom den medicinska forskningen ganska nyligen fått en väl utvecklad form i de sex regionala etikprövningsnämnderna och den centrala nämnden för etikprövning, så är den etiska prövningen av nya vård- och behandlingsmetoder i princip begränsad till de allmänna bedömningar som görs av SMER på nationell nivå. I övrigt är det upp till den enskilda huvudmannen att från ekonomiska och andra perspektiv pröva vilka nya behandlingsmetoder som bör införas inom vården. Det innebär samtidigt att det står tämligen fritt för privata vårdgivare – som nu i allt större omfattning tar över driften av olika delar av hälso- och sjukvården – att introducera nya metoder i sin verksamhet. Det gäller också på så etiskt känsliga områden som t.ex. preimplantatorisk genetisk diagnostik.</P> <P class="p111 ft16"><SPAN class="ft16">5.2</SPAN><SPAN class="ft17">Etisk bedömning av nya metoder lagregleras</SPAN></P> <P class="p112 ft5"><SPAN class="ft22">Regeringens förslag: </SPAN>Innan en ny diagnos- eller behandlingsmetod som kan ha betydelse för människovärde och integritet börjar tillämpas i hälso- och sjukvården, ska vårdgivaren se till att metoden har bedömts från individ- och samhällsetiska aspekter.</P> <P class="p113 ft5"><SPAN class="ft22">Regeringens bedömning: </SPAN>Socialstyrelsen bör genom allmänna råd ge vägledning i fråga om hur den etiska bedömningen ska göras.</P> <P class="p28 ft3">20</P> </DIV> <DIV id="page_21"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p56 ft3"><SPAN class="ft18">Promemorians förslag: </SPAN>Överensstämmer huvudsakligen med regeringens förslag. Promemorians förslag innebär ingen direkt skyldighet för enskilda vårdgivare att göra etiska bedömningar. Vidare omfattar promemorians förslag ett normgivningsbemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.</P> <P class="p60 ft3"><SPAN class="ft18">Remissinstanserna: </SPAN>I princip samtliga remissinstanser som uttalat sig kring <SPAN class="ft4">ett ordnat införande </SPAN>av nya metoder är positiva till resonemanget i promemorian. Hit hör samtliga sjukvårdshuvudmän, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Vetenskapsrådet (VR), Vårdförbundet, Svenska Läkaresällskapet (SLS), Sveriges Läkarförbund, Handikappförbunden (HSO) och De Handikappades Riksförbund (DHR).</P> <P class="p59 ft3">Exempelvis anser <SPAN class="ft4">Värmlands läns landsting </SPAN>att departementspromemorian är synnerligen välkommen och att den berör frågor av mycket stor vikt för sjukvårdens vardag. Landstinget menar att slutsatserna i promemorian förtjänar att uppmärksammas av många aktörer på detta område, inte minst sjukvårdshuvudmännen. <SPAN class="ft4">Landstinget Gävleborg </SPAN>ser det som nödvändigt att nya metoder inom vården införs på ett ordnat sätt och därvid genomgår värdering ur såväl medicinsk som etisk synvinkel. Dessa värderingar måste ske efter viss samordning inom landet för att få bästa möjliga kunskapsunderlag och för att resultatet ska bli likartat.</P> <P class="p58 ft3">Av det <NOBR>60-tal</NOBR> remissinstanser som yttrat sig i frågan om att <SPAN class="ft4">en ny bestämmelse införs i hälso- och sjukvårdslagen </SPAN>(1982:763), förkortad HSL, med innebörd att nya metoder ska bli föremål för en etisk analys och bedömning innan de introduceras, har en stor majoritet instämt i promemorians förslag. Till de positiva hör i princip samtliga landsting. Medicinska fakulteter är, liksom universitet och högskolor i övrigt, positiva till förslaget.</P> <P class="p58 ft3"><SPAN class="ft4">Landstinget Västernorrland </SPAN>konstaterar exempelvis att det är bra att ge den etiska bedömningen författningsstöd. Alla regler som är tänkta att få gott genomslag bör ha ett författningsstöd. <SPAN class="ft4">Västmanlands läns landsting </SPAN>konstaterar att förslaget till författningsändring kommer att påverka beslutsprocesserna hos sjukvårdshuvudmännen. Flera landsting framhåller att kravet att en metod ska bedömas från individ- och samhällsetiska aspekter kan komma att leda till organisatoriska förändringar. Man poängterar också att det bör lämnas stor frihet för sjukvårdshuvudmännen att forma sin organisation efter eget önskemål.</P> <P class="p57 ft3">Endast ett mindre antal remissinstanser har avstyrkt förslaget om en ny bestämmelse i HSL. Hit hör Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS), Centrala etikprövningsnämnden, Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg, Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm samt Medicinska fakulteten vid Umeå universitet. Av sjukvårdshuvudmännen är det endast Västra Götalandsregionen och Norrbottens läns landsting som avstyrkt förslaget, se nedan.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p61 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p62 ft3">21</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_22"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8"> <TR> <TD class="tr15 td38"><SPAN class="p3 ft18">Skälen för regeringens förslag och bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td26"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p114 ft4">Ordnat införande förordas</P> <P class="p76 ft5">Nya diagnos- och behandlingsmetoder som införs i sjukvården utgör ofta en del av ett pågående utvecklingsarbete. En ny metod är sällan helt färdigutvecklad när den introduceras.</P> <P class="p52 ft3">Införandet av nya metoder är viktigt inte bara för att det ger den enskilde möjlighet till en bättre vård utan även för att det kan påverka vårdgivarens ekonomi i positiv riktning. Det kan vara värt att påminna om att det som avses här är steget från klinisk forskning till tillämpning i vården. Det kan också vara frågan om en redan etablerad metod som man står i begrepp att börja använda på en ny indikation. I dessa senare fall kan det måhända vara lättare hänt att någon bedömning av de etiska aspekterna aldrig kommer till stånd. Minst lika viktig är frågan om vilka metoder som sjukvården ska sluta använda därför att det finns effektivare och säkrare metoder att erbjuda.</P> <P class="p115 ft3">I vissa fall kan det vara så att en metod av etiska skäl inte bör användas alls eller i varje fall inte komma i fråga för allmän spridning i hälso- och sjukvården. Denna typ av absoluta ställningstaganden torde dock höra till undantagen. Vanligare torde det vara att en ny metod efter en analys av de etiska konsekvenserna kan införas, men bara om vissa premisser är uppfyllda. Det kan också vara så att en ny metod visserligen är etiskt kontroversiell, men anses ha så god effekt att det inte är etiskt försvarbart att undanhålla den för de patienter som kan ha nytta av metoden. I praktiken handlar det då, som bl.a. SBU har påpekat, om att balansera de olika aspekterna mot varandra och bevaka att indikationerna för metodens tillämpning är de rätta och inte utan vidare vidgas på ett sätt som kan äventyra viktiga etiska värden.</P> <P class="p38 ft3">Som tidigare konstaterats är det idag inte ovanligt att nya metoder införs i vården utan att någon särskild etisk analys görs eller att någon debatt sker. Så kan vara fallet om beslutet om att införa den nya metoden enbart behandlas av sjukvårdspersonalen utan medverkan av sjukvårdspolitiska organ. Detta är sannolikt fortfarande det som är vanligast förekommande.</P> <P class="p41 ft3">Samtidigt förekommer det naturligtvis att en ny diagnos- eller behandlingsmetod på ett strukturerat sätt blir föremål för en etisk analys eller bedömning innan beslut fattas om huruvida metoden ska införas eller på vilka premisser den ska få införas. Vissa huvudmän har, som regeringen pekat på i avsnitt 4, redan i dag infört särskilda strukturer för hur beslutsprocessen ska gå till. Andra har ännu inte infört någon särskild organisation för detta.</P> <P class="p37 ft3">Enligt regeringens mening finns det mycket som talar för att beslut om införande av nya diagnos- eller behandlingsmetoder bör fattas under ordnade och öppna former. Öppenhet är den bästa garantin för att de etiska aspekterna får en allsidig belysning och att olika handlingsalternativ och tänkbara lösningar kan ställas mot varandra. Nya diagnos- och behandlingsmetoder behöver inte bara bedömas medicinskt och vetenskapligt innan steget till tillämpning tas utan också utifrån ett etiskt perspektiv. Att besluten tas under ordnade former är ett sätt att säkerställa att hänsyn tas till alla de aspekter som bör tas med i bedömningen. En stor</P> <P class="p116 ft3">22</P> </DIV> <DIV id="page_23"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p117 ft5">majoritet av remissinstanserna har också framhållit att det är lämpligt att beslut om introduktion av nya diagnos- och behandlingsmetoder sker på ett ordnat sätt.</P> <P class="p56 ft4"><SPAN class="ft3">Regeringen anser, liksom </SPAN>Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), <SPAN class="ft3">att en viktig utgångspunkt därvid måste vara att diskussionen om vilka värden som ska tillmätas betydelse förs så öppet som möjligt i samhället då det är viktigt för förtroendet att systemet är synligt både för patienter och profession.</SPAN></P> <P class="p56 ft3"><SPAN class="ft4">Landstinget Västernorrland </SPAN>menar att det viktiga är att finna en form där etiska frågor på ett naturligt sätt ingår i landstingets beslutsprocesser och årliga utvärderingar – inte bara vad gäller introduktion av nya metoder i vården. Inte minst viktigt är det att etiska frågeställningar belyses öppet och i dialog med både politisk, administrativ och professionell domän.</P> <P class="p59 ft3"><SPAN class="ft4">SMER, </SPAN>som instämmer i promemorians huvudbudskap, anser att det är angeläget att övergången till nya metoder inom hälso- och sjukvården föregås av noggranna etiska överväganden av de konsekvenser som kan uppstå för olika grupper i samhället, inte enbart de behandlade patienterna utan också anhöriga och andra berörda. Som SMER påpekar försummas inte så sällan detta led i beslutsprocessen eller hanteras alltför översiktligt. Det är, enligt SMER, lätt hänt att relativt snäva effektivitetsperspektiv tar överhanden när nya läkemedel och medicinska metoder ska bedömas. En ökad uppmärksamhet mot samhälls- och individetiska frågeställningar är därför högst angelägen.</P> <P class="p59 ft5">Några remissinstanser har emellertid, även om de instämmer i behovet av ett ordnat införande, haft synpunkter på förslaget.</P> <P class="p56 ft4"><SPAN class="ft3">Så har exempelvis </SPAN>Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm <SPAN class="ft3">ifrågasatt behovet av en generell etisk bedömning och menar att nya metoder i de flesta fall kommit fram genom forskning som redan genomgått etisk bedömning. Även om så kan vara fallet konstaterar regeringen att det som då bedömts enbart är de forskningsetiska aspekterna. Vad det handlar om då är en bedömning av etiska aspekter under själva forskningsfasen. Det som tas upp här gäller däremot det som i promemorian kallats individ- och samhällsetiska aspekter. Begreppet etik inkluderar således i detta sammanhang både de individuella aspekterna och de samhälleliga. Bedömningen av forskningsetiska aspekter är något annat än en etisk bedömning av om en diagnos- eller behandlingsmetod ska tillämpas i vården.</SPAN></P> <P class="p58 ft3">Flera remissinstanser tycker att promemorian behandlar viktiga frågeställningar men menar att en bredare och djupare analys av problematiken borde göras. Centrala etikprövningsnämnden önskar en betydligt mer förutsättningslös och fördjupad analys av problematiken än den som presenteras i promemorian. Liknande synpunkter har framförts av <SPAN class="ft4">Socialstyrelsen </SPAN>och <SPAN class="ft4">Vetenskapsrådet</SPAN>. Den fråga som då framför allt berörts i remissvaren är vilken instans som på nationell nivå bör ha ansvar för etisk bedömning av nya metoder. Regeringen återkommer till denna fråga i avsnitt 5.3.</P> <P class="p57 ft5">Som remissutfallet visar har både sjukvårdshuvudmän, myndigheter och organisationer visat ett stort intresse för det som här kallas ett ordnat införande av sådana nya metoder som kan ha konsekvenser av etisk natur. I likhet med regeringen anser således en majoritet av remissinstan-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p61 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p62 ft3">23</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_24"> <P class="p50 ft5">serna att det i vissa fall finns behov av en strukturerad etisk analys, både Prop. 2009/10:83 utifrån ett individperspektiv och utifrån ett samhälleligt perspektiv, innan</P> <P class="p78 ft3">en ny metod används i praktisk sjukvård.</P> <P class="p52 ft3">Det kan naturligtvis variera på vilken nivå i organisationen som den etiska analysen och besluten om att introducera en viss metod bör tas. Om det bedöms att det finns behov av att säkerställa en oberoende värdering av en metod kan det vara lämpligt att beslutet inte fattas av företrädare för verksamheten själva (hälso- och sjukvårdspersonalen) utan kanske i stället av den landstingskommunala eller kommunala sjukvårdens politiska organ, eller av privata huvudmän. När en ny metod som inte kräver ökade resurser utan ryms inom befintliga budgetramar ska bedömas av ett politiskt organ eller en styrande funktion hos en privat vårdgivare kan det vara av vikt att verksamhetens företrädare tydligt markerar i underlaget till budgeten om metoden inbegriper individ- och samhällsetiska aspekter eller inte. Om detta inte sker kommer de som ska fatta beslutet inte ha praktiska möjligheter att förstå vilka etiska konsekvenser metoden kan ha. I de fall införandet av en ny metod kräver särskilda investeringar är det sannolikt att den information om metoden som lämnas av företrädare för verksamheten blir mer omfattande vilket betyder att de som har att fatta besluten har ett bättre underlag för besluten.</P> <P class="p118 ft5">Att ett ordnat införande av nya metoder är önskvärt är således något som alla tycks vara överens om. Frågan är vilka ytterligare betingelser som skulle kunna bidra till att ett ordnat införande blir verklighet på fler håll, både på nationell nivå och hos sjukvårdshuvudmannen.</P> <P class="p119 ft11">Ett formaliserat regelsystem med tillstånds- eller anmälningsplikt är inte aktuellt</P> <P class="p120 ft3">I promemorian har redovisats hur några andra länder har organiserat den etiska bedömningen av introduktionen av nya metoder. De exempel på en statlig byråkratisering av den etiska analysprocessen som redovisats manar enligt regeringens mening inte till efterföljd. De innebär krav på särskilt tillstånd för att få införa nya behandlingsmetoder i hälso- och sjukvården. Visserligen uppnår man då en reglerad beslutsordning, men nackdelen är att denna form av byråkrati riskerar att hindra eller försena introduktionen av nya värdefulla behandlingsmetoder. Det är inte heller förenligt med det svenska hälso- och sjukvårdssystemet att förlägga besluten på en statlig nivå. Det är i stället landsting, kommuner och enskilda vårdgivare som i egenskap av huvudmän bör ha ansvaret för att det görs en nödvändig etisk bedömning innan en ny behandlingsmetod introduceras i praktisk verksamhet. Även SMER delar uppfattningen att något formaliserat regelsystem inte bör eftersträvas.</P> <P class="p118 ft3">I promemorian har också övervägts en ordning med en anmälningsskyldighet. En sådan ordning skulle inte innebära något krav på godkännande utan bara en anmälningsplikt för att säkerställa att sådana forskningsresultat som bör bli föremål för en individ- och samhällsetisk analys kommer till kännedom. Även ett sådant system skulle innebära en byråkratisering. Regeringen anser därför inte att det finns något behov av att införa ett formaliserat system med tillstånds- eller anmälningsplikt.</P> <P class="p121 ft3">24</P> </DIV> <DIV id="page_25"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"> <TR> <TD class="tr13 td31"><SPAN class="p3 ft4">Den etiska bedömningen lagregleras</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td32"><SPAN class="p70 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p3 ft3">Bland sjukvårdshuvudmännen råder det, som remissvaren visar, en be-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">tydande samsyn om det önskvärda i att sådana nya diagnos- och behand-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">lingsmetoder som kan ha betydelse för människovärde och integritet får</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">en bedömning av de etiska aspekterna innan de omsätts i praktiken. På</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">många håll görs detta redan i samband med prövningen av de ekono-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">miska förutsättningarna för att införa en ny diagnos- eller behandlings-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">metod. Även en mer fristående etisk bedömning görs i en del fall. På</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">andra håll sker emellertid ingen egentlig etisk bedömning alls och det är</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">tydligt att det ibland beror på tillfälligheter om en metod granskas från</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">etiska aspekter innan den omsätts i praktiken.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p71 ft3">Regeringen anser att flera skäl talar för att stärka den etiska analysens</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">roll. Det är angeläget att den etiska bedömningen och analysen av nya</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">metoder i vården blir regel överallt inom hälso- och sjukvården. Rege-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">ringen anser därför, liksom promemorian, att en bestämmelse om etikbe-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">dömning ska föras in i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; förkortad</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">HSL). Detta biträds också av en majoritet av remissinstanserna.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p71 ft3">Några remissinstanser har dock haft invändningar mot en sådan för-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">fattningsreglering.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p71 ft3"><SPAN class="ft4">SBU, </SPAN>som avstyrker den föreslagna ändringen i HSL, menar exempel-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">vis att de etiska övervägandena generellt sett bör integreras med bedöm-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">ningen av en metods kliniska effektivitet, kostnadseffektivitet och sociala</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">konsekvenser. Ett sådant synsätt kan vara rimligt i många sammanhang,</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">men regeringen anser att det kan finnas tillfällen där de etiska över-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">vägandena bör få prioritet.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p71 ft4">Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm <SPAN class="ft3">menar att det i många</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">fall skulle innebära en dubbel etikprövning som skulle försena införandet</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">och medföra ökade kostnader. Det finns enligt Regionala etikprövnings-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">nämnden i Stockholm tillräcklig kompetens hos sjukvårdshuvudmännen</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">för att avgöra om det i något fall behövs en etisk bedömning av en be-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">handlingsmetod. Regeringen menar dock att den etiska prövning som</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">görs av etikprövningsnämnderna avser en etisk prövning av forsknings-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">fasen medan den analys som här åsyftas gäller tillämpningsfasen.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p71 ft3"><SPAN class="ft4">FAS </SPAN>som är kritiskt till förslaget menar, liksom Västra Götalands-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">regionen, att hälso- och sjukvårdshuvudmännen redan har ett allmänt</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">formulerat och långtgående etiskt ansvar.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p71 ft3">HSL, som har ramlagskaraktär, innehåller förvisso allmänt formulerade</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">bestämmelser om mål för hälso- och sjukvården och krav på denna.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">Regeringen delar <NOBR>VG-regionens</NOBR> och FAS uppfattning att det redan idag</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">finns ett ansvar för etiska bedömningar i vården. I 2 § andra stycket HSL</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">föreskrivs bl.a. att vården ska ges med respekt för alla människors lika</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">värde och för den enskilda människans värdighet. Bestämmelsen infördes</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">i och för sig med det huvudsakliga syftet att upprätta riktlinjer för priori-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">teringar i vården, men innebär ett generellt ansvar för vården att uppfylla</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">vissa etiska grundkrav. Regeringen anser ändå att det behövs en bestäm-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td31"><SPAN class="p3 ft3">melse som tydligt utpekar vem som har ansvar för att bedömningar sker,</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">samt när och ur vilka aspekter bedömningarna ska göras. Regeringen</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td31"><SPAN class="p3 ft3">föreslår därför ett mer preciserat och utpekat ansvar för vårdgivaren när</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p3 ft3">det gäller de etiska aspekterna i fråga om introduktion av nya metoder.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td32"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td32"><SPAN class="p12 ft3">25</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_26"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p122 ft3">Regeringen anser, som tidigare framhållits, att det behövs ett författningsreglerat åläggande för att få genomslag för den etiska bedömningen. Regeringen föreslår därför att det läggs fast i lag att vårdgivaren (landstinget, kommunen eller den enskilde vårdgivaren) ska se till att nya diagnos- eller behandlingsmetoder bedöms ur ett individ- och samhällsetiskt perspektiv, innan forskningsresultat eller utvecklingsarbete som kan ha betydelse för människovärde och integritet används i praktisk hälso- och sjukvård.</P> <P class="p123 ft3">Enligt promemorians förslag bör en bestämmelse om etikbedömning av nya diagnos- och behandlingsmetoder föras in som en särskild paragraf i HSL:s avsnitt med gemensamma bestämmelser om landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Flera remissinstanser har påpekat att detta får till följd att privat vård inte kommer att omfattas av den föreslagna etiska bedömningen. Så påpekar exempelvis <SPAN class="ft4">Socialstyrelsen </SPAN>att varje vårdgivare, privat såväl som offentlig, enligt HSL har det yttersta ansvaret för att erbjuda god vård i sin verksamhet. Enligt Socialstyrelsens mening innebär det att en bestämmelse om etikbedömning måste rikta sig till samtliga ansvariga vårdgivare, privata och offentliga. Det är särskilt viktigt eftersom det förekommer helt privat finansierade verksamheter som verkar utan avtal med landsting och kommun. Även <SPAN class="ft4">Sveriges Kommuner och Landsting </SPAN>anser att bestämmelsen bör omfatta alla vårdgivare, dvs. även den helt privatfinansierade (försäkringsfinansierade) vården. Alla patienter bör tillförsäkras samma goda hälso- och sjukvård.</P> <P class="p124 ft5">Regeringen anser, liksom dessa remissinstanser, att alla vårdgivare, såväl offentliga som privata, bör omfattas av skyldigheten att göra etiska bedömningar. Den nya bestämmelsen bör därför placeras i HSL under avsnittet med bestämmelser som är gemensamma för all hälso- och sjukvård.</P> <P class="p125 ft4">Individ- och samhällsetiska aspekter</P> <P class="p126 ft3">Några remissinstanser har tagit upp begrepps- och avgränsningsfrågor. Ett par landsting har frågat sig hur begreppet ”individ- och samhällsetiska aspekter” ska definieras. Regeringen menar att det är viktigt att den etiska bedömningen görs såväl ur den enskildes perspektiv som från ett bredare samhällsperspektiv. Det som är etiskt försvarbart för den enskilde patienten kan vara mer tveksamt ur andra personers eller samhällsgruppers perspektiv, eller utifrån allmänna samhälleliga värderingar. Det kan exempelvis handla om synen på människor med funktionsnedsättningar, eller ett jämlikt synsätt på män och kvinnor. Båda aspekterna måste tas med i bedömningen, eftersom det kan handla om konsekvenser för såväl den enskilde som för samhället i stort. Att enbart tala om etiska aspekter generellt skulle kunna innebära en risk att exempelvis de samhällsetiska aspekterna förbises.</P> <P class="p127 ft4">Människovärde och integritet</P> <P class="p128 ft5">Det har också påpekats att promemorian inte redovisat någon tydlig avgränsning mellan vilka metoder som får respektive inte får konsekvenser för människovärde och integritet. Regeringen syftar i detta sammanhang</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p92 ft3">26</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_27"> <P class="p129 ft5">på människovärde och integritet i snäv bemärkelse. De metoder som Prop. 2009/10:83 avses i den föreslagna bestämmelsen är främst sådana som berör existen-</P> <P class="p104 ft3">tiella frågor som har med livets början och slut att göra, såsom reproduktionsteknologi och fosterdiagnostik, metoder som kan härledas från bioteknik, såsom genetiska undersökningar och analyser, genterapi och stamcellsforskning, samt metoder som kan påverka hjärnans funktion. Även andra metoder som berör samma typ av etiska frågeställningar ska enligt regeringens mening omfattas. Vad som däremot faller utanför är etiska frågor i ett vidare perspektiv, såsom allmän vårdetik, äldresjukvård, hemsjukvård, bemötande- och omvårdnadsfrågor, diskrimineringsfrågor och liknande. Regeringen menar att vårdgivaren i varje enskilt fall måste ta ställning till om en metod har betydelse för frågor om människovärde och integritet i den bemärkelse som här har beskrivits.</P> <P class="p130 ft4">Övergång från forskning till tillämpning</P> <P class="p107 ft3">Flera remissinstanser menar också att det inte heller har gjorts någon tydlig avgränsning mellan klinisk forskning och tillämpning utan att området beskrivits som en gråzon. Övergången mellan forskning och tillämpning i hälso- och sjukvård är många gånger flytande, se avsnitt 4.3. Det ligger dock i vårdgivarens ansvar att ha framförhållning så att den etiska bedömningen har gjorts när metoden faller utanför klinisk prövning. Det ligger i sakens natur att en bedömning får göras från fall till fall.</P> <P class="p131 ft4">Konsekvenserna av en bedömning</P> <P class="p32 ft3"><SPAN class="ft4">Vetenskapsrådet </SPAN>påpekar att ordet bedömning medför en del oklarheter och menar att det avslöjar en grundläggande otydlighet. Vetenskapsrådet frågar sig om den bedömning som ska göras framöver ska ha status av tillståndsgivning som därmed skulle vara obligatorisk att följa eller om det enbart handlar om rådgivning, dvs. något som är frivilligt att följa. Regeringen menar att det är tillräckligt att en bedömning av de etiska aspekterna görs. Användningen av en viss metod sker efter en avvägning av samtliga relevanta omständigheter. En av de omständigheter som vägs in i bedömningen av om en metod ska användas är om metoden omfattar användning av en medicinteknisk produkt som är <NOBR>CE-märkt</NOBR> enligt art. 17 i rådets direktiv 93/42/EEG av den 14 juni 1993 om medicintekniska produkter, eller i övrigt uppfyller villkor i direktivet. Om så är fallet får den produkten naturligtvis användas i enlighet med direktivet, oavsett den etiska bedömningen.</P> <P class="p132 ft5">Om bedömningen leder till att metoden anses tveksam eller rent av oetisk kan det finnas anledning för vårdgivaren att uppmärksamma SMER på metoden och den bedömning som vårdgivaren har gjort. I många fall kan bedömningen komma att leda till att metoden bara kan användas under vissa premisser och i vissa undantagsfall kanske en etiskt kontroversiell metod anses ha så god effekt att det inte är försvarbart att undanhålla den från patienter.</P> <P class="p133 ft3">27</P> </DIV> <DIV id="page_28"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"> <TR> <TD class="tr15 td38"><SPAN class="p3 ft4">Myndighetsföreskrifter eller allmänna råd</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td26"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p134 ft5">Promemorians förslag innebär att Socialstyrelsen, genom bestämmelser i lag och förordning, ska bemyndigas att meddela föreskrifter. Syftet med föreskrifterna skulle vara att få en så likartad bedömning som möjligt i olika delar av landet, och att säkra en samverkan med SMER.</P> <P class="p52 ft3"><SPAN class="ft4">Region Skåne </SPAN>delar bedömningen i promemorian att Socialstyrelsen bör få möjlighet att utfärda föreskrifter inom området. Sådana föreskrifter är synnerligen betydelsefulla då den föreslagna lydelsen är otydlig. Otydligheten ligger främst i vad som ska avses med en ny diagnos- och behandlingsmetod samt innebörden i att bedöma den utifrån individ- och samhällsetiska aspekter.</P> <P class="p41 ft3"><SPAN class="ft4">Helsingborgs lasarett </SPAN>betonar att det är viktigt att en utförlig modell för etisk analys redovisas som stöd för berörd personal. Socialstyrelsen borde därför i sina föreskrifter och anvisningar beskriva hur en etisk bedömning bör gå till och vad den ska innehålla.</P> <P class="p41 ft3">Regeringen delar promemorians och nämnda remissinstansers bedömning att det behövs vägledning i fråga om hur den etiska bedömningen ska göras. Regeringen anser dock inte att det måste ske genom bindande föreskrifter, utan Socialstyrelsen bör kunna ta fram de riktlinjer och rekommendationer som behövs genom allmänna råd. Den vägledning som Socialstyrelsen bör ge avser framförallt den formella gången för när och hur bedömningar bör göras. När det gäller innehållet i bedömningarna och vägledning i etiska frågor är tanken i stället att vårdgivarna ska kunna ha hjälp av SMER och de yttranden som SMER förmedlar.</P> <P class="p135 ft4">Tillsyn</P> <P class="p68 ft3">Några remissinstanser har tagit upp frågan om tillsyn av lagens efterlevnad. Så har exempelvis <SPAN class="ft4">Statskontoret </SPAN>konstaterat att det bör klargöras vem som ska ha tillsynsansvaret, om det är Socialstyrelsen eller någon annan myndighet. <SPAN class="ft4">Uppsala universitet </SPAN>framhåller att det är viktigt att tydliggöra vad som händer och vem som blir ansvarig om reglerna inte följs. Regeringen föreslår inte någon särskild tillsynsbestämmelse eller sanktionsform för efterlevnaden av skyldigheten att göra etiska bedömningar. Av 6 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område följer att hälso- och sjukvården står under Socialstyrelsens tillsyn. I 6 kap. 2 a § samma lag (träder i kraft 1 januari 2010) föreskrivs bl.a. att tillsynen innebär granskning av att verksamheten uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter. Vårdgivarnas skyldighet att göra etiska bedömningar kommer därmed att rymmas inom Socialstyrelsens tillsynsansvar. Tanken är dock inte att Socialstyrelsen ska pröva den bedömning som vårdgivaren har gjort, utan endast kontrollera att den har skett innan en metod har börjat användas. Socialstyrelsens möjligheter att utfärda förelägganden och förbud är begränsade till situationer där missförhållanden har betydelse för patienternas eller andras säkerhet. Det bör därför endast i undantagsfall bli aktuellt med sådana sanktionsåtgärder i fråga om brister när det gäller de etiska bedömningarna.</P> <P class="p136 ft3">28</P> </DIV> <DIV id="page_29"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX038329x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10"> <TR> <TD class="tr16 td27"><SPAN class="p137 ft16">5.3</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td39"><SPAN class="p47 ft16">Roller, ansvar och samarbetsformer</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td15"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p138 ft3"><SPAN class="ft18">Regeringens bedömning: </SPAN>Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd (SMER) bör ha det huvudsakliga ansvaret på nationell nivå för att sådana nya diagnos- och behandlingsmetoder som av sjukvårdshuvudmannen har ansetts tveksamma ur etisk synpunkt blir föremål för en fördjupad etisk analys. SMER bör, liksom hittills, även kunna ta upp frågor på eget initiativ.</P> <P class="p139 ft5">Det bör ankomma på varje sjukvårdshuvudman själv att utifrån sina förutsättningar upprätta en organisatorisk struktur för den etiska bedömningen.</P> <P class="p140 ft5">SMER bör på olika sätt utvidga samarbetet med bl.a. sjukvårdshuvudmännen och SBU Alert i syfte att utveckla arbetet med etisk analys och bedömning av nya diagnos- och behandlingsmetoder.</P> <P class="p141 ft5"><SPAN class="ft22">Promemorians förslag: </SPAN>Överensstämmer med regeringens bedömning.</P> <P class="p140 ft3"><SPAN class="ft18">Remissinstanserna: </SPAN>Av det <NOBR>15-tal</NOBR> remissinstanser som uttalat sig om SMER:s ansvar på nationell nivå har en majoritet förordat att SMER får ett sådant ansvar. Till dessa hör <SPAN class="ft4">Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholms läns landsting, Kalmar läns landsting, Region Skåne, Örebro läns landsting, Västmanlands läns landsting, Västernorrlands läns landsting, Medicinska fakulteten vid Lunds universitet </SPAN>och <SPAN class="ft4">Svensk Förening För Allmänmedicin (SFAM).</SPAN></P> <P class="p142 ft11">Socialstyrelsen, SBU, Sörmlands läns landsting, Östergötlands läns landsting, Karolinska Institutet, Umeå universitet <SPAN class="ft5">och </SPAN>Svenska Läkaresällskapet <SPAN class="ft5">har antingen avstyrkt eller uttalat tveksamhet i frågan.</SPAN></P> <P class="p140 ft3">Flera landsting har, liksom SKL, tagit upp vikten av att diskussionen om vilka värden som ska tillmätas betydelse bör föras så öppet som möjligt i samhället. Det är viktigt för förtroendet att systemet är synligt både för patienter och profession. Hit hör <SPAN class="ft4">Landstinget i Västernorrland, Kalmar läns landsting, Norrbottens läns landsting, Örebro läns landsting </SPAN>samt <SPAN class="ft4">Blekinge läns landsting.</SPAN></P> <P class="p140 ft3"><SPAN class="ft4">Västmanlands läns landsting </SPAN>konstaterar exempelvis att öppenhet och medborgarinflytande ställer krav på en viss formalisering av beslutsprocesserna. I samband med prioriteringar har diskussionen allt mer kommit att handla om vikten av väl fungerande procedurer. Beslut och beslutsargument måste vara kända och begripliga för medborgarna. Processerna måste också i någon bemärkelse vara påverkbara. Procedurfrågan kan vara nog så viktig som innebörden i det beslut som till sist fattas.</P> <P class="p139 ft5">Flera landsting är positiva till användningen av <NOBR>HTA-protokoll</NOBR> och tycker att detta är ett utmärkt redskap.</P> <P class="p140 ft3"><SPAN class="ft4">Blekinge läns landsting </SPAN>menar att delaktigheten i beslutsgången ökar och blir mer nyanserad när <NOBR>HTA-protokollen</NOBR> genomförs på kliniknivå. Blekinge läns landsting understryker att etiska analyser alltid ska övervägas och att en sådan bör göras på flera olika nivåer för att få ett så komplett underlag som möjligt för att kunna fatta beslut.</P> <P class="p140 ft5">Av det <NOBR>20-tal</NOBR> remissinstanser som uttalat sig kring förslaget om att bygga upp ett <SPAN class="ft11">kontaktnät </SPAN>har en majoritet instämt i förslaget. Hit hör en rad huvudmän samt bl.a. Vetenskapsrådet, Sveriges Kommuner och</P> <P class="p143 ft3">29</P> </DIV> <DIV id="page_30"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr1 td38"><SPAN class="p3 ft3">Landsting. Flera menar dock att nätverk inte är tillräckligt utan att andra</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td40"><SPAN class="p144 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">former för samarbete behöver utvecklas.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p71 ft3"><SPAN class="ft4">Västmanlands läns landsting </SPAN>framhåller att kontakter mellan sjukvårds-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p3 ft3">huvudmännen och den nationella nivån torde vara fruktbart då det är av</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">stort värde att få en allsidig belysning av etisk problematik.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p71 ft4">Handikappförbundens samarbetsorgan <SPAN class="ft3">saknar skrivningar om sam-</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p3 ft3">verkan med den det berör nämligen brukarna/patienterna. Samverkan är</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">viktig dels i relation till respektive sjukvårdshuvudman lokalt och</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">regionalt. Handikapporganisationerna bör också finnas med i de nätverk</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p3 ft3">som SMER föreslås bygga upp. Liknande synpunkter har framförts av</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td38"><SPAN class="p3 ft3">De Handikappades Riksorganisation.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td38"><SPAN class="p3 ft18">Skälen för regeringens bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr17 td38"><SPAN class="p3 ft4">Flera instanser ansvarar för att etiska analyser kommer till stånd</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td38"><SPAN class="p3 ft3">Det finns flera organ eller instanser i samhället som utifrån sina olika</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">roller har ett ansvar när beslut ska tas om att introducera sådana nya</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p3 ft3">diagnos- eller behandlingsmetoder i vården som kan ha konsekvenser av</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">etisk natur. Hit hör självfallet sjukvårdshuvudmännen, de som direkt</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">bedriver och ansvarar för vården. Men också de som i olika roller hand-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p3 ft3">har forskningen kan sägas ha ett ansvar att till omvärlden förmedla</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">kunskap om huruvida sådana forskningsresultat som är avsedda att</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p3 ft3">komma till tillämpning i vården kan föra med sig konsekvenser av etisk</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">natur. Några olika myndigheter som exempelvis Socialstyrelsen och SBU</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">har också sina olika roller och sitt respektive ansvar i det här samman-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p3 ft3">hanget.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p71 ft3">Som framgått av tidigare avsnitt anser regeringen att det är angeläget</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">att ett ordnat införande sker av sådana nya diagnos- och behandlings-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p3 ft3">metoder som kan ha konsekvenser av etisk natur. Sjukvårdshuvud-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">mannens beslut om att i vården introducera dessa metoder bör således</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">föregås av en etisk analys eller en bedömning av de etiska aspekterna.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p3 ft3">För att stärka den etiska analysens roll och skapa förutsättningar för att</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">en etisk bedömning av nya metoder blir regel föreslår regeringen en</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), se avsnitt 5.2. Inne-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p3 ft3">börden av detta tillägg är att det ska åligga huvudmännen att se till att en</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">ny metod som kan få konsekvenser av etisk natur ska ha bedömts utifrån</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">individ- och samhällsetiska aspekter innan metoden tas i bruk.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p71 ft3">För att introduktionen av nya metoder inte ska fördröjas är det ange-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">läget att de metoder som bör bli föremål för en etisk analys eller bedöm-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">ning identifieras så tidigt som möjligt i övergången mellan forsknings-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p3 ft3">fasen och tillämpningen. Både patienterna och professionen har anled-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">ning att förvänta sig snabba besked om huruvida en ny metod anses etiskt</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">acceptabel eller inte. Att etiska aspekter lyfts upp och betonas ska inte</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p3 ft3">uppfattas som ett hinder utan som ett stöd för att undvika framtida kom-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">plikationer.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p71 ft3">Även om den föreslagna lagändringen innebär att vårdgivaren är den</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td38"><SPAN class="p3 ft3">som har ansvar för att etiska bedömningar görs, måste diskussionen kring</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">de etiska aspekterna föras på alla nivåer, såväl på den enskilda kliniken</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td38"><SPAN class="p3 ft3">som på en mer övergripande nivå hos sjukvårdshuvudmannen, liksom på</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td40"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td38"><SPAN class="p3 ft3">nationell nivå. En medvetenhet om de etiska frågornas betydelse är en av</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td40"><SPAN class="p12 ft3">30</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_31"> <P class="p129 ft5">förutsättningarna för att med framgång kunna introducera nya metoder på Prop. 2009/10:83 ett ordnat sätt. För detta krävs också ett stort mått av öppenhet och kom-</P> <P class="p104 ft3">munikation mellan berörda instanser och mellan olika nivåer inom huvudmännens organisation. Genom den föreslagna lagändringen ska en bedömning av de etiska aspekterna alltid utföras inom huvudmannens egen organisation. I enstaka fall kan vårdgivaren komma fram till bedömningen att en viss metod hotar grundläggande etiska värden. Vårdgivaren bör då ha möjlighet att ta hjälp av ett organ på nationell nivå för en fördjupad etisk analys.</P> <P class="p106 ft3">Avgörande för om en fråga bör analyseras av någon nationell instans är bl.a. frågans art och svårighetsgrad. Om det handlar om en enklare frågeställning där det går att använda någon form av mall för den etiska analysen bör det räcka med den bedömning som utförs av vårdgivaren själv på lokal nivå. Om vårdgivaren däremot finner att en sådan mall för en förenklad etisk analys inte är tillfyllest kan det finnas skäl att föra frågan vidare för en fördjupad etisk analys av en instans på nationell nivå.</P> <P class="p145 ft5">Det är också betydelsefullt av vem eller vilka den etiska analysen utförs. Om svåra värdekonflikter berörs och en fördjupad etisk analys krävs bör denna företrädesvis utföras av ett organ som har en hög grad av legitimitet. Detta beskrivs närmare i det följande.</P> <P class="p146 ft4">SMER bör ha ett ansvar på nationell nivå</P> <P class="p32 ft3">Det är enligt regeringen lämpligt att något organ har ett övergripande ansvar på nationell nivå för att framför allt fördjupade etiska analyser utförs av sådana nya diagnos- och behandlingsmetoder som kan ha betydelse för människovärde och integritet. Härmed avses inte ett tillsynsansvar över att vårdgivarna utför de bedömningar de är skyldiga att göra enligt den föreslagna bestämmelsen. Det ansvaret ligger, som tidigare har beskrivits, på Socialstyrelsen. Det är inte heller fråga om att någon ska överpröva eller ompröva vårdgivarnas bedömningar. Det ansvar som avses här handlar istället om att en fristående instans ska följa och ta del av de bedömningar och analyser som sker på lokal nivå under vårdgivarnas ansvar, och vid behov göra fördjupade etiska analyser av sådana nya metoder som kan hota grundläggande etiska värden.</P> <P class="p145 ft5">De myndigheter eller organ som ligger nära tillhands att tänka på i detta sammanhang är SMER, Socialstyrelsen, SBU och etikprövningsnämnderna.</P> <P class="p33 ft3">Det är några aspekter som enligt regeringen är särskilt viktiga att beakta i det här sammanhanget. Den ena handlar om något som betonats tidigare, nämligen att den etiska analysen av vilka konsekvenser en ny metod kan få måste göras i ett så tidigt skede som möjligt innan metoden hunnit tas i bruk. Den andra handlar om att beslut av detta slag måste tas av någon instans som har enskilda människors förtroende, dvs. ett organ som har en hög grad av legitimitet.</P> <P class="p106 ft5">Mot etikprövningsnämnderna talar deras roll som är att bedöma forskningsetiska aspekter under själva forskningsfasen. Etikprövningsnämnderna tar inte heller ställning till om forskningen i sig är viktig eller vilka konsekvenser en implementering av resultaten kan få. En eventuell etisk</P> <P class="p147 ft3">31</P> </DIV> <DIV id="page_32"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p148 ft5">problematik i en införandefas ligger således utanför dess uppdrag och möjlighet att bedöma.</P> <P class="p87 ft3">Som tidigare sagts är en av SMER:s viktigaste uppgifter att följa utvecklingen på forskningsfronten och uppmärksamma regeringen på intressanta och kontroversiella frågor som aktualiseras. Tanken har varit att rådet på olika sätt ska försöka fånga upp nyheter på forskningsfronten och i tid varsko politikerna om forskning, diagnostik och behandling som kan vara särskilt känslig för den mänskliga integriteten och som på sikt skulle kunna skada människovärdet.</P> <P class="p149 ft3">Sedan SMER:s verksamhet startade i mitten av <NOBR>1980-talet</NOBR> har många nya frågeställningar tillkommit. Utvecklingen inom den medicinska forskningen går mycket snabbt, nya diagnos- och behandlingsmetoder utvecklas ständigt. Exempelvis har utvecklingen inom genetiken betytt att SMER:s arbetsområde utvidgats påtagligt.</P> <P class="p90 ft3">Den nu föreslagna etikbedömningen har en stark koppling till SMER:s uppdrag och ansvarsområde. Detta har även påpekats av <SPAN class="ft4">Sveriges Kommuner och Landsting </SPAN>som anser att det är naturligt att det är SMER som blir den nationella instansen för etisk bedömning av vissa nya metoder i vården. Liknande synpunkter har framförts av flera landsting, bl.a.</P> <P class="p150 ft11">Stockholms läns landsting, Region Skåne, Landstinget i Kalmar, Västmanlands läns landsting <SPAN class="ft5">och </SPAN>Landstinget i Västernorrland.</P> <P class="p56 ft3">Några remissinstanser har emellertid invändningar mot att SMER skulle få rollen att på nationell nivå identifiera och utföra fördjupade etiska analyser av vissa nya metoder innan de tas i bruk. Dessa instanser menar att detta uppdrag i stället borde ges till någon annan befintlig myndighet som Socialstyrelsen eller SBU eller att en helt ny organisation skulle tillskapas för ändamålet.</P> <P class="p149 ft3"><SPAN class="ft4">Socialstyrelsen </SPAN>själv konstaterar i sitt remissvar att det i styrelsens arbete med nationella riktlinjer görs en värdering av den evidens som ligger till grund för de metoder som rekommenderas för användning i hälso- och sjukvården. Arbetet med nationella riktlinjer innebär t.ex. att metoder för diagnostik och behandling bedöms ur ett helhetsperspektiv; medicinskt, socialt, hälsoekonomiskt och etiskt.</P> <P class="p90 ft3">Regeringen konstaterar att arbetet med Nationella riktlinjer avser vård och behandling av patienter med svåra kroniska sjukdomar som rör många människor och som tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Syftet med riktlinjerna är bl.a. att de ska ge nationellt kunskapsstöd i sjukvårdshuvudmännens arbete med hälso- och sjukvårdsprogram och prioriteringar. Arbetet är särskilt inriktat på de stora sjukdomsgrupperna. Målet med Nationella riktlinjer är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, att de fördelas efter behov och styrs av öppna och tydliga prioriteringsbehov.</P> <P class="p89 ft3">Den fråga som behandlas i föreliggande proposition gäller sådana nya metoder som i princip ännu inte har tagits i bruk i vården samt även i vissa fall sådana metoder som redan är i bruk men där man står i beredskap att använda dem på nya indikationer. Behovet av analys och bedömning av etiskt kontroversiella diagnos- och behandlingsmetoder måste göras i ett mycket tidigare skede än vad som gäller för Socialstyrelsens arbete med Nationella riktlinjer. Den fördjupade etiska analys och bedömning som regeringen nu föreslår ska göras av kontroversiella</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p91 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p92 ft3">32</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_33"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p117 ft5">metoder innan de tas i bruk är inte heller jämförlig med de etiska bedömningar som sker inom ramen för t.ex. arbetet med Nationella riktlinjer.</P> <P class="p56 ft3">I sitt remissvar lyfter Socialstyrelsen också fram att en vårdgivare enligt 3 § HSL är ansvarig för att ”erbjuda en god hälso- och sjukvård” för vilken det enligt Socialstyrelsens föreskrifter (2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården ska finnas rutiner. Socialstyrelsen framhåller i sitt remissvar att även vård som ges efter etiska överväganden ingår i begreppet ”god vård”. Också här finns skäl att poängtera att det som avhandlas i denna proposition avser behovet i vissa fall av en etisk analys innan en ny metod tas i bruk. Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem och patientsäkerhet sätter inte på det sättet fokus på behovet av en etisk analys av en kontroversiell metod innan beslut fattas om huruvida metoden ska få börja användas inom hälso- och sjukvården eller på vilka premisser den ska få introduceras för att kunna anses etiskt acceptabel. I Socialstyrelsens föreskrifter talas snarast om rutiner för hur nya metoder ska tas fram, provas ut och introduceras så att patientsäkerheten säkerställs. Avsikten med de åtgärder som föreslås här är att olika etiska värden som exempelvis människovärde och integritet ska vara bedömda utifrån ett individ- och samhällsperspektiv innan en ny metod börjar tillämpas i vården.</P> <P class="p151 ft3">Ett par remissinstanser har förordat att det nationella ansvaret bör ligga på Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Hit hör <SPAN class="ft4">Svenska Läkaresällskapet </SPAN>och <SPAN class="ft4">Karolinska Institutet. </SPAN>Dessa remissinstanser menar att SBU redan i dag inkluderar etiska och sociala aspekter i sina rapporter och att det mest centrala, när det gäller värdering av en ny metod som eventuellt ska införas i vården, är den vetenskapliga bedömningen av metodens effektivitet. Först därefter menar man att andra aspekter såsom kostnader och etiska frågeställningar bör beaktas.</P> <P class="p59 ft3">Även <SPAN class="ft4">SBU </SPAN>själv, som delar uppfattningen att ett ordnat införande av etiskt kontroversiella nya metoder i vården bör eftersträvas, anser att de etiska övervägandena bör integreras med bedömningen av metodens kliniska effektivitet, kostnadseffektivitet och sociala konsekvenser. En- ligt SBUs mening bör SMER ha en central roll när det gäller bevakning och tidig identifiering av metoder som kan påverka synen på människovärdet och individens integritet. SMER:s roll lyfts emellertid i promemorian, enligt SBU, fram på ett sätt som snarast ger intrycket att man vill se SMER som en sorts ”grindvakt” som måste passeras innan det kan bli aktuellt att genomföra en samlad utvärdering av metoderna.</P> <P class="p151 ft3">Regeringen vill här understryka att de etiska analyser av nya metoder som är på väg att rutinmässigt börja användas i vården måste bygga på ett faktaunderlag. Både huvudmännen och SMER har behov av faktaunderlag, dvs. vetenskapliga utvärderingar, som underlag för sina etiska analyser. Rollen som ”grindvakt” ligger snarast på huvudmännen, som i enlighet med regeringens förslag har att se till att en etisk bedömning kommer till stånd.</P> <P class="p59 ft5">När det gäller de frågor som diskuteras här är det framför allt SBU Alert som berörs. SBU Alert är, som beskrivits i avsnitt 4, ett system för identifiering och tidig bedömning av nya metoder. Syftet med SBU Alert är att medverka till att nya metoder i hälso- och sjukvården introduceras på ett så effektivt sätt som möjligt. SBU Alert har också i uppdrag att främja synsättet att introduktionen bör föregås av vetenskaplig utvärde-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p61 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p62 ft3">33</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_34"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p117 ft3">ring. SBU Alert ska enligt uppdraget uppfylla sina syften genom att tidigt identifiera nya metoder som kan få stor betydelse för hälso- och sjukvården. SBU och här särskilt SBU Alert har en mycket viktig uppgift då de vetenskapliga utvärderingarna utgör ett betydelsefullt underlag för de etiska analyser som behöver göras. Både sådana som utförs av huvudmännen, SMER och SBU självt.</P> <P class="p60 ft5">I SBU Alerts rapporter inkluderas i vissa fall etiska aspekter, men hittills är det mera sällan som några etiska analyser eller bedömningar av det slag som här åsyftas har inkluderats i de vetenskapliga utvärderingarna.</P> <P class="p152 ft3">Regeringen vill i det här sammanhanget lyfta upp frågor om öppenhet och legitimitet och den betydelse dessa frågor kan ha för förtroendet för vården. Diskussionen om vilka värden som ska tillmätas betydelse i samband med introduktion i vården av sådana nya metoder som kan vara etiskt kontroversiella bör föras så öppet som möjligt i samhället. Det är oerhört viktigt för förtroendet att etiska frågeställningar belyses öppet i dialog med både politiskt ansvariga, allmänheten, företrädare för patientgrupper, administrationen och den medicinska professionen. Öppenheten är enligt regeringen den bästa garantin för en etisk analys där olika handlingsalternativ och tänkbara lösningar kan ställas mot varandra.</P> <P class="p151 ft3">En hög grad av öppenhet ökar således legitimiteten i besluten. Många gånger kan det vara avgörande för förtroendet för hälso- och sjukvården att det av medborgarna upplevs att det finns legitimitet för de beslut som fattas. När det gäller etiskt kontroversiella metoder som hotar grundläggande etiska värden kan detta vara viktigare än i andra sammanhang. En faktor som är betydelsefull för möjligheten att skapa acceptans för svåra etiska ställningstaganden är alltså vem eller vilka som fattar besluten. Om besluten fattas av representanter för verksamheten själv finns risk för att en jävssituation föreligger. Om beslutet däremot tas av politiskt förtroendevalda innebär det en annan slags förankring.</P> <P class="p59 ft5">Även remissinstanserna poängterar vikten av att beslutsprocessen präglas av öppenhet och att den är förståelig för allmänheten.</P> <P class="p56 ft3">Flera huvudmän framhåller vikten av att förtroendevalda medverkar särskilt när det krävs en fördjupad etisk analys. De politiska företrädarna kan tillföra ett medborgar- och patientperspektiv, vilket kan skapa förutsättning för en bred acceptans i befolkningen för de ställningstaganden som görs.</P> <P class="p60 ft3">Det är en fördel om det organ som på nationell nivå ska ha ansvar för framför allt de fördjupade etiska analyserna i samband med införandet av nya metoder har en värdegrund som är väl förankrad hos allmänheten. En etisk analys som utförs av ”experter” har sin styrka i de argument som presenteras. En brist är dock att en sådan analys inte har samma legitimitet eller förankring i samhället som en analys som utförts av en instans där även politiskt förtroendevalda finns med.</P> <P class="p58 ft3">När bedömningen avser introduktion av nya metoder som berör grundläggande etiska värdekonflikter bör det därför vara ett organ som har hög legitimitet som ska ha ansvaret på nationell nivå. Fördjupade etiska analyser och bedömningar bör enligt regeringens mening göras av en konstellation där förtroendevalda medverkar, med hjälp av experter. Ett sådant organ kan bestå av bl.a. politiker, patientföreträdare och medicinska experter.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p102 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p92 ft3">34</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_35"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p93 ft3">Det finns alltså skäl som talar för att det övergripande ansvaret på nationell nivå i första hand bör anförtros en mer oberoende instans än sådana organ som har en alltför stark koppling till verksamheten. Detta gäller i synnerhet som det är rimligt att tänka sig att denna instans framför allt kommer att utföra fördjupade etiska analyser av svåra etiska intressekonflikter.</P> <P class="p98 ft3">Regeringen har kommit till slutsatsen att SMER bör anförtros rollen att på nationell nivå ansvara för att fördjupade etiska analyser utförs på sådana nya metoder som hotar grundläggande etiska värden. Det kan antingen handla om frågor som SMER själv identifierat och initierat eller om frågor som hänskjutits till SMER från exempelvis huvudmännen. Som tidigare framhållits har SMER redan i dag i princip ett sådant ansvar. Enligt regeringen bör SMER även fortsättningsvis ha detta ansvar.</P> <P class="p96 ft5">SMER:s beslut är enbart rådgivande men det är av stor betydelse att rådet organisatoriskt är placerat nära den politiska beslutsapparaten. Att rådet är sammansatt av politiker och experter ger dess beslut en hög grad av legitimitet.</P> <P class="p93 ft5">I första hand är det fråga om att SMER ska utföra det som här kallas fördjupade etiska analyser. Detta kan vara fallet om huvudmännen eller SBU Alert bedömer att en fråga behöver analyseras ytterligare och kanske bedömas av ett organ på nationell nivå eller av ett organ som har högre legitimitet.</P> <P class="p82 ft4">Den etiska bedömningen hos sjukvårdshuvudmannen</P> <P class="p153 ft3">I en hanteringsordning, där SMER har en naturlig roll på det nationella planet, har sjukvårdshuvudmännen en given roll på det regionala och lokala planet. Hos sjukvårdshuvudmännen ligger ansvaret på alla nivåer inom organisationen, alltifrån den enskilda kliniken till de politiskt ansvariga. Här ska understrykas att det självfallet är huvudmännen som beslutar om huruvida en ny metod ska börja användas eller inte. Innan ett sådant beslut tas ska dock en etisk bedömning ha gjorts. Om SMER har gjort en analys av den etiska frågan utgör deras yttrande ett rådgivande underlag för huvudmannens beslut.</P> <P class="p154 ft3">Det är naturligtvis viktigt att den etiska diskussionen förs bland dem som på kliniknivå på olika sätt kommer i kontakt med nya behandlingsmetoder som är på väg att införas i vården. Medvetenheten och insikten om att en ny metod kan ha etiska konsekvenser måste finnas på den nivån så att frågan om det finns behov kan föras vidare i sjukvårdshuvudmännens organisation för diskussion och beslut på en annan nivå. Självfallet måste denna medvetenhet finnas på alla håll inom organisationen, dvs. även inom administrationen och inom berörda politiska organ.</P> <P class="p154 ft5">För politiskt ansvariga kan det vara svårt eller ibland till och med omöjligt att i exempelvis ett underlag för beslut om budgeten genomskåda och förstå att en viss post i budgeten innehåller medel till en ny metod som borde kräva etiska avvägningar innan det fattas beslut om att börja använda metoden. Sjukvårdshuvudmännen bör därför överväga hur de förtroendevalda ska kunna uppmärksammas på att ett underlag till budgetbeslut innehåller en etisk värdekonflikt. Den politiska organisa-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p62 ft3">35</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_36"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p117 ft5">tionen kan ha en viktig roll i samband med den etiska bedömningen. En ny metod kan t.ex. kräva ekonomiska medel utöver ram och blir därmed en prioriteringsfråga.</P> <P class="p56 ft3">En central instans inom landstinget kan ha i uppgift att identifiera och sortera ut vilka nya metoder som kan behöva genomgå en etisk analys innan ett beslut tas om att börja använda metoden.</P> <P class="p56 ft3">Det är naturligt att varje sjukvårdshuvudman själv utifrån sina förutsättningar upprättar en struktur för den etiska bedömning av nya metoder som kan behöva göras innan de införs i hälso- och sjukvården. I några landsting finns redan särskilda organ på central nivå inom landstinget som har i uppgift att hantera frågor kring introduktion av nya metoder. På andra håll är sådana strukturer under uppbyggnad.</P> <P class="p56 ft3">I samband med sitt arbete med prioriteringar i vården har flera av dessa organ, som tidigare beskrivits i avsnitt 4.5.2, börjat tillämpa olika former av s.k. HTA- eller <NOBR>MTV-protokoll.</NOBR> Sådana protokoll kan sägas vara en kombination av vetenskapliga resultat, klinisk erfarenhet och patientens önskemål. Dessa protokoll är att se som ett beslutsstöd som kan användas som underlag för beslut på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Ofta ingår också frågor om huruvida den nya metoden bedöms innehålla etiska aspekter.</P> <P class="p58 ft3">Flera remissinstanser är positiva till att <NOBR>HTA-protokoll</NOBR> och liknande används som verktyg i beslutsprocessen. Några, exempelvis <SPAN class="ft4">Region Skåne </SPAN>och <SPAN class="ft4">Helsingborgs lasarett, </SPAN>hyser dock farhågor för att protokollen inte utgör ett tillräckligt stöd för den etiska bedömningen utan i alltför hög grad vilar på ekonomisk grund. Med alltför stor tyngdpunkt på ekonomi riskerar etiken att komma i bakgrunden. Fler och framför allt mer precisa frågor om etik behövs enligt dessa remissinstanser. När HTA- protokoll genomförs på kliniknivå innebär det att delaktigheten i beslutsgången ökar och också att analysen blir mer nyanserad. Det är en fördel om dessa protokoll när de görs på kliniknivå kan genomföras av en tvärprofessionell grupp inom vårdprofessionen.</P> <P class="p57 ft3">I många fall kan det vara lämpligt att ett <NOBR>HTA-protokoll</NOBR> eller liknande har besvarats på kliniknivå innan det beslutas om en ny metod ska få införas i vården. I de landsting som använder sig av metoden är det vanligt att metoden därefter bedöms av en särskild kommitté som då har <NOBR>HTA-protokollet</NOBR> som underlag för sitt ställningstagande. I de fall det konstateras att metoden kan ha etiska konsekvenser redovisas detta vanligtvis i det beslutsunderlag som därefter lämnas till den politiska nivån för beslut. Om den särskilda kommittén bedömer att den nya metoden bör bli föremål för en fördjupad etisk analys eller av andra skäl bör bedömas på nationell nivå bör kommittén hänskjuta frågan till SMER. Om det redan tidigt i processen står klart att en analys utförd av SMER vore värdefull kan processen naturligtvis förkortas genom att kontakt tas med SMER direkt.</P> <P class="p151 ft3">En nackdel med ett ordnat införande är att den formalisering och byråkratisering som följer med det ordnade införandet kan upplevas som att introduktionen av en ny metod försenas. Om personalen upplever att en ny metod är uppenbart mycket bättre än äldre metoder och om den upplevs som kostnadseffektiv samtidigt som den inte får införas genast kan detta uppfattas som en konflikt. För att undvika konflikter av denna natur kan vårdpersonalen aktivt uppmuntras att delta i analyserna av de etiska</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p102 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p92 ft3">36</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_37"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p155 ft5">aspekterna. På så sätt kan den etiska analysen bli en del av rutinarbetet inför ställningstagande till nya metoder.</P> <P class="p93 ft5"><SPAN class="ft11">Sörmlands läns landsting </SPAN>befarar att olika bedömningar kan komma att göras av huvudmännen. Om det i ett sådant fall finns skäl som talar för att frågan bör tas upp på nationell nivå blir det en fråga för SMER att hantera.</P> <P class="p156 ft5">En annan fråga som kan komma att aktualiseras är om en ny etisk bedömning bör göras om exempelvis nytt kunskapsunderlag har tillkommit eller om värderingar i samhället har ändrats på något avgörande sätt. Huruvida detta bör ske eller inte får avgöras från fall till fall.</P> <P class="p125 ft4">Samarbetsformer</P> <P class="p157 ft5">Både SMER, huvudmännen och andra myndigheter som exempelvis SBU Alert har ett gemensamt ansvar för att nya diagnos- och behandlingsmetoder introduceras på ett ansvarsfullt sätt.</P> <P class="p93 ft3">I vissa fall kommer det att vara tillfyllest med en förenklad etisk analys som utförs av huvudmännen eller SBU Alert, i andra fall kan det visa sig att en fråga behöver föras vidare till SMER för en fördjupad etisk analys. Som <SPAN class="ft4">Värmlands läns landsting </SPAN>framhållit är det inte sällan först under och efter analysen som det står klart om en metod verkligen har allvarliga etiska följder.</P> <P class="p93 ft3">Om nya metoder ska kunna införas på ett ordnat och ansvarsfullt sätt behöver således flera instanser vara involverade både på nationell, regional och lokal nivå. Det är därför nödvändigt med väl fungerande kontakter mellan bl.a. sjukvårdshuvudmännen, SMER och SBU Alert. Fungerande kontakter mellan dessa olika organ har också det värdet att en fråga kan få en allsidig belysning av de etiska frågeställningarna.</P> <P class="p98 ft3">Hittills har SMER i princip enbart riktat sig till regering och riksdag med sina yttranden. En förutsättning för att SMER ska kunna fullgöra sin uppgift är att ett nära samarbete utvecklas med sjukvårdshuvudmännen. Utvecklade kontakter mellan SMER och huvudmännen kan också stärka huvudmännens möjligheter att arbeta med etiska frågor på det lokala planet. SMER och huvudmännen behöver därför på olika sätt skapa kontaktytor. Forum och nätverk av olika slag kan vara ett bra redskap i detta sammanhang.</P> <P class="p154 ft3">Som flera remissinstanser har påpekat är ett nätverk inte tillräckligt. Några remissinstanser menar att enstaka kontaktpersoner utan tydlig förankring inom respektive landsting utgör en alltför svag länk till verksamheten. Även om det inte är tillräckligt med enskilda kontaktpersoner kan ett sådant nätverk vara en bra inkörsport till huvudmannens organisation.</P> <P class="p96 ft3">Metodråd eller lokala <NOBR>HTA-organisationer</NOBR> växer nu fram inom flera landsting och det är uppenbart att dessa på ett annat sätt än enskilda kontaktpersoner skulle kunna utgöra den naturliga kontaktytan mellan huvudmännen och SMER. Eftersom landsting fortfarande inte har någon särskild organisation för dessa frågor skulle ett nätverk med kontaktpersoner ändå fylla sin funktion i dessa landsting.</P> <P class="p154 ft15">En aktiv samverkan med den kliniska forskningen inom universiteten, Vetenskapsrådet, SBU, de regionala etikprövningsnämnderna, Läke-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p62 ft3">37</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_38"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX038338x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p50 ft5">medelsverket och Socialstyrelsen är också viktig. Underlaget för en etisk Prop. 2009/10:83 analys är ju bl.a. uppgifter om den nya metodens medicinska effekter.</P> <P class="p51 ft5">För det behövs en tidig samverkan med forskarvärlden. I detta samarbete bör även patientorganisationer, som ofta själva har ett starkt intresse av att följa utvecklingen internationellt, inkluderas.</P> <P class="p67 ft4">Utbildningsfrågor</P> <P class="p73 ft3">I promemorian har, liksom hos flera av remissinstanserna, påpekats att den etiska kompetensen både på kliniknivå och inom den politiska sfären bitvis är bristfällig. Berörd personal saknar ofta utbildning och kompetens inom etik. Denna bild stämmer väl med resultatet av en inventering som gjorts inom hälso- och sjukvården i Västra Götalandsregionen om vilken kompetens i etik som finns inom regionen.</P> <P class="p37 ft3">Detta talar för att det medvetandegörande och utbildande arbete som bedrivs inom flera kommuner och landsting är angeläget och bör uppmuntras. Det är viktigt att sjukvårdshuvudmännen satsar på sådan utbildning, att rätt personer utses att göra den etiska bedömningen och att <NOBR>HTA-protokollen</NOBR> och andra verktyg ytterligare utvecklas som stöd för denna bedömning. En förbättrad kompetens inom etik stärker förutsättningarna för huvudmännen att på ett bra sätt fullfölja ansvaret att analysera nya och befintliga diagnos- och behandlingsmetoder.</P> <P class="p158 ft16"><SPAN class="ft16">5.4</SPAN><SPAN class="ft17">Identifiera metoder som kräver etisk analys</SPAN></P> <P class="p159 ft5"><SPAN class="ft22">Regeringens bedömning: </SPAN>SMER bör intensifiera arbetet med att identifiera vilka nya metoder som bör bli föremål för fördjupad etisk analys samt skapa tid för den etiska analysen genom att så tidigt som möjligt skaffa information om de metoder som bör analyseras. Samarbetet mellan berörda organ bör utvecklas.</P> <P class="p160 ft5"><SPAN class="ft22">Promemorians bedömning: </SPAN>Överensstämmer med regeringens bedömning.</P> <P class="p52 ft3"><SPAN class="ft18">Remissinstanserna: </SPAN>Ett drygt <NOBR>10-tal</NOBR> instanser har uttalat sig kring frågan hur man ska kunna identifiera vilka nya metoder som bör bli föremål för etisk analys innan de introduceras i vården. <SPAN class="ft4">Helsingborgs lasarett </SPAN>framhåller, liksom <SPAN class="ft4">Lunds universitet</SPAN>, att den etiska bedömningen bör göras så tidigt som möjligt i processen så att introduktionen av en ny behandlingsmetod inte onödigt försenas. Det betonas hur viktigt det är att de diskussioner som krävs för en etisk analys måste få ta tid. <SPAN class="ft4">Blekinge läns landsting </SPAN>anser att det borde vara obligatoriskt för den medicinska professionen att anmäla till huvudmannen då en ny metod ska införas. Ett skäl är att det inte är säkert att den kompetens som krävs för att göra en etisk analys finns ute på den enskilda kliniken. Ett annat är att nya metoder genererar ökade kostnader, vilket är något huvudmannen måste ta ställning till.</P> <P class="p161 ft3">38</P> </DIV> <DIV id="page_39"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12"> <TR> <TD class="tr15 td31"><SPAN class="p3 ft18">Skälen för regeringens bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td15"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p162 ft4">Viktigt att identifiera metoder i tid</P> <P class="p32 ft3">För att kunna ta ställning till sådana nya metoder som är på väg att introduceras i vården behöver information inhämtas, både om pågående forskning och om sådana metoder som redan har börjat tillämpas i andra länder. Det krävs ett aktivt arbete för att i tid kunna identifiera de nya behandlingsmetoder som före introduktion i vården kan behöva genomgå en etisk analys. Här har den medicinska professionen en viktig roll att fylla. För att i tid identifiera de relevanta metoderna krävs också ett samspel mellan olika aktörer.</P> <P class="p105 ft3">Regeringen vill understryka vikten av att den etiska bedömningen inte bromsar upp utvecklingen. Bland annat av det skälet måste de metoder som behöver analyseras utifrån ett etiskt perspektiv identifieras så tidigt som möjligt. Man måste skapa ett rådrum som ger tid för analys och eftertanke. Det måste alltså finnas ett rimligt utrymme för den etiska analys som är nödvändig men också utrymme för en eventuell efterföljande politisk beslutsprocess.</P> <P class="p30 ft3">Om man från samhällets sida av etiska skäl vill begränsa eller rent av förbjuda tillämpningen av några forskningsrön, behöver ett sådant beslut tas innan metoden börjat introduceras och användas i vården. Den beslutande instansen behöver då ha information om metoden i ett så tidigt skede som möjligt. När en ny metod väl är etablerad är det så mycket svårare att införa begränsningar i tillämpningen.</P> <P class="p105 ft3">Det har ibland visat sig svårt att hitta en lämplig tidpunkt för ställningstaganden till sådana nya behandlingsmetoder som kan vara etiskt kontroversiella. Utvecklingen av nya metoder är, som tidigare konstaterats, en kontinuerlig process från grundforskning till klinisk forskning och därefter tillämpning. Det finns inga givna tidpunkter där man stannar upp och där det skulle vara möjligt att genomföra en etisk analys innan metoden börjar tillämpas. Forskningen måste till att börja med ha kommit så långt att forskarna själva bedömer att forskningen kommer att leda till tillämpning. Ser man det från de förtroendevaldas perspektiv måste det finnas tillräckligt mycket kunskap om risker etc. för att det ska vara meningsfullt att uttala sig om en ny metod. Om frågan tas upp vid ett senare tillfälle skulle det kanske däremot upplevas vara för sent.</P> <P class="p145 ft3">En annan intressant fråga är hur länge de kliniskt verksamma läkarna och patienterna är beredda att vänta på besked om huruvida en ny metod anses etiskt acceptabel. Om bedömningen görs att den nya metoden är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, är en läkare ju i princip fri att börja tillämpa metoden. Läkarna kan förväntas ha ett starkt intresse av att kunna börja använda en ny metod som de anser bra för patienten. En av drivkrafterna för läkarna är just att åstadkomma förbättringar i vården till gagn för patienterna.</P> <P class="p145 ft3">Det är självfallet angeläget att nya bra metoder införs i vården till fromma för patienter men först efter det att de utsatts för en adekvat prövning som också inkluderar analys av de etiska aspekterna. Det finns därför som regeringen tidigare understrukit ingen önskan att fördröja introduktionen av nya forskningsrön.</P> <P class="p163 ft3">39</P> </DIV> <DIV id="page_40"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p100 ft4">Vilka kunskapskällor finns?</P> <P class="p164 ft3">Information om nya metoder som är på väg in i vården kan inhämtas på flera olika sätt. Det finns en rad olika källor från vilka det bör kunna vara möjligt att få vetskap om forskningsrön som är på väg att omsättas i praktisk sjukvård. Det räcker antagligen inte att söka informationen på ett ställe utan det är snarare en kombination av olika källor som kan göra det möjligt för SMER och andra organ att i ett tidigt skede identifiera de nya metoder som bör analyseras utifrån etiska aspekter.</P> <P class="p165 ft3"><SPAN class="ft4">Inom sjukvårdshuvudmännens </SPAN>organisation bör det tidigt kunna finnas sådan information. Några remissinstanser har pekat på att kunskapen om vilka metoder som är på väg in i hälso- och sjukvården vanligen uppmärksammas i hälso- och sjukvårdens vardag och i mindre utsträckning når sjukvårdshuvudmannen i meningen den politiska ledningen.</P> <P class="p166 ft3">Den <SPAN class="ft4">medicinska professionen </SPAN>och forskarna själva är naturligtvis de som allra tidigast vet vad som är på gång. Den läkare eller den klinik som avser att börja tillämpa en ny metod i ett tidigt skede bör ställa sig frågan om det finns anledning att informera tjänstemän eller förtroendevalda inom landstinget för att höra deras åsikt i frågan.</P> <P class="p166 ft5">De s.k. <NOBR>ALF-kommittéerna</NOBR> har en relativt god överblick över den forskning som bedrivs vid universitetssjukhusen och kan potentiellt ges i uppdrag att identifiera forskningsprojekt som kan behöva bedömas ur ett individ- och samhällsetiskt perspektiv.</P> <P class="p167 ft3">På de håll där <NOBR>HTA-analyser</NOBR> görs har det visat sig att det kan vara ett relativt enkelt instrument för att hitta de nya metoder som behöver bli föremål för en etisk analys. Om det för varje ny metod görs en HTA- analys kan antagligen de etiska frågorna därmed identifieras på ett tidigt stadium. Regeringen instämmer i den bedömning som görs i promemorian och av flera remissinstanser om att det vore önskvärt att huvudmännen använder sig av den typen av strukturerade beslutsunderlag.</P> <P class="p167 ft3">Den instans som tidigt har kunskap om vilken forskning som pågår är <SPAN class="ft4">etikprövningsnämnderna. </SPAN>Som tidigare beskrivits måste all forskning på människa ha ett godkännande från en etikprövningsnämnd. En sådan nämnd skulle därför kunna vara en källa till information om sådana forskningsprojekt som kan få konsekvenser för människovärde och integritet.</P> <P class="p123 ft3">Det är emellertid knappast möjligt att genom någon form av regelbunden bevakning av etikprövningsnämndernas ärenden få kunskap om forskning som kan komma att kräva etisk analys innan resultaten börjar tillämpas i vården. Till att börja med är antalet forskningsprojekt av en sådan omfattning att det skulle innebära ett mycket stort arbete att den vägen försöka sålla ut det relativt sett fåtal forskningsprojekt som skulle vara intressanta i det här sammanhanget.</P> <P class="p168 ft3">Den information om forskningsprojekten som går att inhämta via ansökningarna är dessutom oftast alltför knapphändig för att det skulle vara möjligt att identifiera vilka forskningsprojekt som om resultaten skulle komma att tillämpas i vården skulle föra med sig konsekvenser av etisk karaktär. Vare sig nämndens diarium eller nämndens beslut, som är mycket kortfattade, ger tillräckliga ledtrådar om forskningsresultatens karaktär i etiskt avseende. Att få användbar information från etikprövningsnämnderna är således ingen framkomlig väg.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p92 ft3">40</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_41"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p87 ft3">SMER bör däremot utröna om det vore möjligt att från nämnderna få rapporter om de trender och forskningsområden som kan aktualisera ett behov av etisk prövning. Det vore inte orimligt att tänka sig att de regionala nämnderna till exempel årligen rapporterade via centrala nämnden sådana forskningsområden som inför tillämpning i hälso- och sjukvården borde bli föremål för etisk belysning. Detta är dock inget som bör åläggas etikprövningsnämnderna, som föreslagits av ett par remissinstanser. Det är snarare ett samarbete som SMER och nämnderna själva kan utveckla.</P> <P class="p169 ft3">En myndighet som också har information i ett tidigt skede är SBU och särskilt SBU Alert<SPAN class="ft4">. </SPAN>Syftet med SBU Alert är, som tidigare beskrivits, bl.a. att medverka till att nya metoder introduceras så effektivt som möjligt samt att främja synsättet att introduktion bör föregås av vetenskaplig utvärdering.</P> <P class="p90 ft3">Enligt SBU Alert kommer förslag om frågor att ta upp från flera olika håll. SBU Alert har exempelvis regelbunden kontakt med särskilda kontaktpersoner hos de olika specialistföreningarna inom Svenska Läkaresällskapet. Många förslag om vilka metoder som ska tas upp av SBU Alert kommer fram den vägen. Dessutom fångas frågor upp genom <SPAN class="ft4">Euroscan</SPAN>, den gemensamma databasen för SBUs europeiska motsvarigheter. SBU Alert är en viktig kunskapskälla för SMER när det gäller att identifiera sådana nya behandlingsmetoder som bör genomgå en etisk analys.</P> <P class="p170 ft23">Förutom information om nya diagnos- och behandlingsmetoder som är på väg att introduceras i vården kan SMER från SBU i många fall få det faktaunderlag som är en nödvändig utgångspunkt för den etiska analysen.</P> <P class="p87 ft3">När det handlar om nya metoder inom reproduktionsmedicin är den s.k. <SPAN class="ft4">Horizon Panel </SPAN>som rätt nyligen inrättats vid Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA) i England en mycket intressant källa till information om vilka nya metoder som ligger nära tillämpning.</P> <P class="p87 ft3">Horizon Panel har tillskapats i syfte att i ett tillräckligt tidigt skede kunna inhämta så mycket kunskap som möjligt om sådan forskning inom reproduktionsområdet som kan förväntas leda till tillämpning. Merparten av de tekniker man på detta vis inhämtar information om ligger tämligen långt ifrån tillämpning. Genom att söka information om nya metoder i ett mycket tidigt skede skapar man en beredskap för att bereda de ansökningar om licenser som senare kan komma in. På så vis finns ett bättre rådrum för analys och bedömning av metoderna. Även detta bör kunna vara en källa för information för SMER.</P> <P class="p89 ft5">Flera remissinstanser har också pekat på att det finns ett ömsesidigt intresse av att olika instanser håller varandra informerade. En samverkan med den kliniska forskningen inom universiteten, Vetenskapsrådet, de regionala etikprövningsnämnderna, Läkemedelsverket, SBU och Socialstyrelsen torde vara nödvändig.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p171 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p62 ft3">41</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_42"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX038342x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13"> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p137 ft16">5.5</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td42"><SPAN class="p47 ft16">Avgränsningen av SMER:s verksamhetsområde</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td26"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p172 ft5"><SPAN class="ft22">Regeringens bedömning: </SPAN>Det finns inte nu skäl att göra någon avgränsning av SMER:s verksamhetsområde. SMER bör även i fortsättningen förutom frågor som rör bioetik kunna ta upp vårdforskning och omvårdnadsfrågor.</P> <P class="p173 ft3"><SPAN class="ft18">Promemorians förslag: </SPAN>Avviker från regeringens bedömning. Promemorian föreslår att SMER:s uppdrag avgränsas till att huvudsakligen gälla existentiella frågor som aktualiseras av den medicinska utvecklingen, frågor med anknytning till utvecklingen inom den medicinska biotekniken samt frågor som väcks av annan teknisk utveckling inom den medicinska forskningen. Endast undantagsvis ska det anses höra till rådets arbetsområde att analysera frågor av mer allmän vårdetisk och vårdpolitisk innebörd.</P> <P class="p174 ft3"><SPAN class="ft18">Remissinstanserna: </SPAN>I princip samtliga det <NOBR>20-tal</NOBR> remissinstanser som uttalat sig kring promemorians förslag att avgränsa SMER:s uppdrag till att huvudsakligen avse utvecklingen inom biomedicin och bioetik har avvisat förslaget.</P> <P class="p175 ft3">Exempelvis är <SPAN class="ft4">Jönköpings läns landsting </SPAN>tveksamma till promemorians förslag att i så hög grad avgränsa SMER:s uppdrag. Den praktiska tillämpningen av <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> principer i själva vårdarbetet är viktig och har också en stark koppling till den personliga integriteten och människovärdet. Om man inte samtidigt säkerställer att ansvaret för dessa vårdetiska och vårdpolitiska frågor ges en fastare organisatorisk form är risken att de försummas.</P> <P class="p176 ft4">Medicinska fakulteten vid Uppsala universitet <SPAN class="ft3">konstaterar att det i departementspromemorian inte preciseras vad som avses med ”omvårdnadsfrågor”. Universitetet anser att alla metoder, oavsett om de handlar om medicinsk diagnostik och behandling eller t.ex psykologisk behandling via Internet och som kan tänkas ha betydelse för människovärde och integritet, bör granskas på samma vis. Det kan dessutom ibland vara svårt att avgöra huruvida en metod ska kategoriseras som en medicinsk metod eller en </SPAN><NOBR><SPAN class="ft3">”omvårdnads”-metod.</SPAN></NOBR></P> <P class="p177 ft11">Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) <SPAN class="ft5">menar att nya metoder bör omfatta ett betydligt större fält än det som föreslås i promemorian. De kategorier som SMER föreslås fokusera på är i sig viktiga områden men lämnar ett otal områden utan etisk bedömning. Ur allmänmedicinsk synpunkt finns det farhågor kring metoder som introduceras utan någon samlad etisk bedömning. Som exempel nämner SFAM screeningverksamhet där etiska avväganden inte alltid skett.</SPAN></P> <P class="p178 ft18">Skälen för regeringens bedömning</P> <P class="p179 ft4">SMER:s hittillsvarande verksamhetsområde</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14"> <TR> <TD class="tr8 td43"><SPAN class="p3 ft3">När SMER inrättades år 1985</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td44"><SPAN class="p180 ft3">angavs i direktiven att rådet bör ta upp</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td37"><SPAN class="p180 ft3"><NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> frågor ur ett övergripande samhällsperspektiv. Rådet</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td37"><SPAN class="p180 ft3">ska sträva efter en helhetssyn på frågor som rör sådan medicinsk forsk-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td37"><SPAN class="p180 ft3">ning och behandling som kan anses känslig för den mänskliga integrite-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td35"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td37"><SPAN class="p180 ft3">ten eller påverka respekten för människovärdet. Rådet har stor frihet att</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td35"><SPAN class="p12 ft3">42</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_43"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p155 ft5">behandla de frågor man finner viktiga. Frågor om människors lika värde och rätt till integritet bör emellertid ges stort utrymme i rådets arbete. En av rådets uppgifter är att bevaka den medicinska forskningen.</P> <P class="p93 ft3">SMER har hittills arbetat med en rad frågor i centrala etiska spörsmål med anknytning till den snabba utvecklingen inom den medicinska forskningen. Hit hör bl.a. yttranden om dödsbegreppet, transplantation av vävnad från aborterade foster, genetisk integritet, fosterdiagnostik, assisterad befruktning, preimplantatorisk genetisk diagnostik och embryonal stamcellsforskning samt olika frågor med anknytning till organdonation. Rådet har också yttrat sig i så skilda frågor som vård i livets slutskede, farmakologisk behandling av sexförbrytare och ändrad definition av barn enligt folkbokföringslagen. En rad andra ämnesområden har också varit föremål för diskussion inom SMER. Hit hör frågor inom äldresjukvården, hemsjukvården och prioriteringar inom vården.</P> <P class="p96 ft5">I promemorian har föreslagits att rådets verksamhetsområde avgränsas tydligare än i de ursprungliga direktiven. Enligt promemorian är detta nödvändigt om SMER ska kunna bevara sin nuvarande struktur och sitt nuvarande arbetssätt.</P> <P class="p125 ft4">SMER bör även i fortsättningen ta upp vårdetiska frågor</P> <P class="p157 ft3">En majoritet av de remissinstanser som yttrat sig i frågan har framfört att promemorians förslag till avgränsning av SMER:s verksamhetsområde är för snävt och alltför biomedicinskt inriktat. Även andra frågor bör fortsättningsvis kunna inkluderas i SMER:s arbete.</P> <P class="p98 ft3">Regeringen anser, liksom några av remissinstanserna, att det inte alltid finns tydliga gränslinjer mellan de bioetiska och de vårdetiska frågorna. Det är ibland svårt att avgöra huruvida en metod ska kategoriseras som en medicinsk metod eller en omvårdnadsmetod. Det är också frågan om det överhuvudtaget är möjligt att beakta existentiella frågor utan att ta hänsyn till omvårdnadsfrågor.</P> <P class="p98 ft5">Även vårdforskningens uppdrag är att ta fram nya metoder eller interventioner och konsekvenserna kan vara av etisk natur. I likhet med <SPAN class="ft11">Vårdförbundet </SPAN>menar regeringen därför att SMER:s verksamhetsområde också bör kunna omfatta nya metoder som är resultat av vårdforskning.</P> <P class="p93 ft3">Att åstadkomma en klar och tydlig avgränsning är varken möjligt eller lämpligt. Den snabba utvecklingen inom medicinen som innebär att det ständigt tillkommer nya områden som väcker etiska frågor gör att det kan visa sig önskvärt att SMER behandlar nya metoder även om de inte rör bioetiska frågor i mer begränsad mening. Det som nu förefaller vara det huvudsakliga arbetsfältet kan mycket snart behöva kompletteras med frågeställningar inom andra områden. Det är därför varken möjligt eller lämpligt att föreslå alltför snäva gränser för SMER:s verksamhetsområde. Den huvudsakliga inriktningen måste dock sägas gälla frågor som rör just bioetik.</P> <P class="p96 ft5">En central uppgift för SMER är att bana väg för samsyn i brännbara frågor. I det sammanhanget är möjligheten att spänna över ett brett spektrum av <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> och <NOBR>vård-etiska</NOBR> frågor av stor betydelse. SMER själva ser det som angeläget att bevara detta helikopterperspektiv och finner mot den bakgrunden det nuvarande mandatet väl avvägt.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p62 ft3">43</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_44"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p167 ft3">Regeringen bedömer således, liksom många av remissinstanserna, att promemorians förslag till avgränsning av SMER:s uppdrag är för snävt och menar att det är av vikt att även andra frågor inkluderas. Mot denna bakgrund anser regeringen att SMER:s uppdrag inte bör begränsas på det sätt som promemorian föreslagit.</P> <P class="p123 ft3">En annan fråga som uppkommer när det gäller avgränsningen av SMER:s uppdragsområde är om det bara ska gälla alldeles nya behandlingsmetoder. Även en inte alldeles ny behandlingsmetod kan givetvis komma upp på dagordningen därför att det har visat sig att den inrymmer svåra etiska avvägningar. Även om SMER:s ansvarsområde främst bör koncentreras till just nya behandlingar, bör det dock inte vara uteslutet att SMER också tar upp till granskning en behandling som har fått ett nytt användningsområde eller som inte är alldeles ny.</P> <P class="p181 ft4">SMER:s roll i framtiden</P> <P class="p182 ft5">SMER fyller i dag viktiga funktioner. Här kan det finnas skäl att något beskriva behoven och motiven för att ha ett <NOBR>medicinsk-etiskt</NOBR> organ på nationell nivå.</P> <P class="p167 ft3">Initiativet att skapa ett medicinskt etiskt råd togs av riksdagens socialutskott. Utskottet hemställde (SoU 1984/85:4) att regeringen skyndsamt skulle överväga lämplig form för kontinuerligt informations- och åsiktsutbyte i fråga om sådan medicinsk forskning och behandling som kan anses känslig för den mänskliga integriteten eller påverka respekten för människovärdet. SMER inrättades därefter år 1985.</P> <P class="p167 ft3">Sverige var ett av de första länder som tillskapade ett <NOBR>medicinsk-etiskt</NOBR> råd med uppgift att verka på det nationella planet. Även i Danmark och Frankrike inrättades vid ungefär samma tid likartade nationella etiska råd. Därefter har de flesta europeiska länder inrättat sådana organ.</P> <P class="p166 ft3">Sedan ganska många år bedriver några olika internationella organisationer verksamhet som på olika sätt följer och stödjer de nationella etiska kommittéerna. Så har exempelvis Europarådet inrättat en ”European Conference of National Ethics Committees” (COMETH) som arrangerar möten vartannat år. Syftet är dels att möjliggöra informations- och erfarenhetsutbyte, men det har också framför allt i ett tidigare skede varit att ge stöd till länder som ännu inte inrättat någon nationell etisk kommitté. EU har vid ett flertal tillfällen inbjudit representanter för nationella etiska organ till överläggningar i olika frågor. Även Unesco erbjuder stöd och hjälp till länder som ännu inte har inrättat någon etisk kommitté.</P> <P class="p123 ft3">Som tidigare beskrivits har SMER en koppling både till regeringen som utser medlemmarna i rådet och till riksdagen då företrädare för de politiska partierna finns som ledamöter i rådet. Detta innebär att SMER har en närhet till den politiska beslutsprocessen som har visat sig vara mycket fruktbärande.</P> <P class="p123 ft5">Det råder ingen tvekan om att rådet vid en rad tillfällen har fyllt en viktig funktion i den politiska beslutsprocessen för sådana frågor som haft <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> aspekter. Vid regeringens arbete med olika propositioner som rör <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> frågeställningar har SMER:s yttranden haft stor betydelse. Att riksdagsledamöter finns med i rådet har bidragit till förståelsen för de etiska frågorna vid riksdagens behandling. Rådet,</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p92 ft3">44</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_45"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p155 ft5">eller enskilda medlemmar i rådet, oftast någon av de sakkunniga, har exempelvis vid flera tillfällen inbjudits till riksdagens socialutskott för att medverka i någon intern eller extern hearing. Det har då skett som ett led i utskottets beslutsprocess inför ställningstagande till en proposition.</P> <P class="p93 ft3">SMER bedriver däremot inte på samma sätt som exempelvis de nationella etiska kommittéerna i Danmark och Frankrike någon omfattande utåtriktad verksamhet. Detta har heller inte legat i de direktiv som givits till rådet. Den modell som valts i Sverige kan nog i långa stycken sägas ha lett till ett större inflytande på de beslut som regering och riksdag tagit än vad som varit fallet för exempelvis Det Etiske Råd i Danmark, ett etiskt råd som till skillnad från det svenska bedriver en omfattande utåtriktad verksamhet.</P> <P class="p93 ft5">Behovet av en nära dialog mellan forskare och politiker betonades i beslutet att inrätta SMER. Det har också visat sig vara betydelsefullt att det finns ett sådant forum som kan vara en länk för kommunikation mellan beslutsfattare och forskare.</P> <P class="p93 ft5">Härtill kan läggas att rådet också har producerat en rad skrifter som bl.a. används mycket inom olika vårdutbildningar. Till dessa hör Etik – en introduktion, Det svårfångade människovärdet, Eutanasi – en debattskrift samt Att spåra sjukdomsanlag.</P> <P class="p82 ft4">Förbättrade arbetsformer</P> <P class="p153 ft3">SMER får en tydligare roll när det gäller bedömning av sådana nya diagnos- och behandlingsmetoder som kan få etiska konsekvenser. Det har i det tidigare konstaterats att SMER behöver lägga mer kraft på att tidigt identifiera vilka nya metoder som bör bli föremål för en etisk analys innan de börjar tillämpas i vården. För att ha någon möjlighet att påverka introduktionen av nya metoder behöver SMER komma in tidigare i processen.</P> <P class="p96 ft3">Det finns därför skäl att nu något beröra hur SMER bör lägga upp sitt arbete för att kunna fullgöra denna del av sitt uppdrag. Regeringen anser, i likhet med <SPAN class="ft4">Vårdförbundet</SPAN>, att det inte är lämpligt att alltför starkt reglera SMER:s arbetsformer. Det måste vara frågans natur som avgör hur man i varje enskild fråga ska arbeta. Det viktigaste är att varje fråga blir belyst på ett så allsidigt sätt som möjligt.</P> <P class="p154 ft3">Rådets arbete bygger mycket på gemensamma diskussioner vid rådets sammanträden där konstruktiva samtal förs i plenum. Det finns stora fördelar med att alla ledamöter och sakkunniga bereds tillfälle att deltaga i hela diskussionen och på så vis också kan deltaga på lika villkor i besluten. Flera remissinstanser, bland dem <SPAN class="ft4">Lunds universitet</SPAN>, har poängterat vikten av att det ges tillräckligt mycket tid för att diskutera svåra etiska frågor. Samtidigt som det behöver finnas gott om tid både för kunskapsinsamling och för reflektion och samtal kring dessa svåra frågor är det nödvändigt att arbetsprocesserna när det gäller introduktion av nya metoder inte innebär att introduktionen av de nya metoderna fördröjs.</P> <P class="p154 ft5">När det gäller SMER:s sammansättning i dag svarar den väl mot de behov som finns. Att det i rådet finns både allmänföreträdare och experter med olika kompetensområden borgar för att frågorna får en allsidig belysning och en god förankring. När specifika frågeställningar diskute-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p62 ft3">45</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_46"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX038346x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p50 ft5">rats har det också varit brukligt att rådet bjudit in experter med den för Prop. 2009/10:83 frågan aktuella kunskapen och kompetensen.</P> <P class="p52 ft3">Sammanfattningsvis kan konstateras att SMER i flera avseenden fyller mycket viktiga funktioner. I alla organisationer finns emellertid anledning att fundera över hur uppgiften kan bedrivas effektivare och på ett bättre sätt. Det faktum att den snabba utvecklingen inom biomedicinen inneburit att SMER:s arbetsområde vuxit sedan tillkomsten i mitten av <NOBR>1980-talet</NOBR> innebär också att det finns skäl att fundera över hur man kan förändra rådets arbetsformer och bättre ta tillvara den breda kompetens som medlemmarna i rådet besitter. Det är emellertid SMER:s egen sak att besluta om eventuella förändringar av arbetssätt och arbetsorganisation.</P> <P class="p183 ft16"><SPAN class="ft16">5.6</SPAN><SPAN class="ft17">Ikraftträdande och konsekvenser</SPAN></P> <P class="p184 ft5"><SPAN class="ft22">Regeringens förslag</SPAN>: Lagändringen ska träda i kraft den 1 juli 2010. <SPAN class="ft22">Regeringens bedömning</SPAN>: Förslagen innebär inga ökade kostnader för staten eller för huvudmännen.</P> <P class="p185 ft3"><SPAN class="ft18">Promemorians bedömning</SPAN>: Överensstämmer med regeringens.</P> <P class="p42 ft18">Skälen för regeringens förslag och bedömning<SPAN class="ft3">: Det tillkommer ständigt nya diagnos- och behandlingsmetoder i hälso- och sjukvården. Ansvaret för att ta ställning till dessa ligger redan i dag hos sjukvårdshuvudmännen. De förslag och de bedömningar som framförs i propositionen kring ett strukturerat och ordnat införande av sådana nya diagnos- och behandlingsmetoder som kan ha betydelse för människovärde och integritet innebär endast ett tydliggörande av detta ansvar. Förslagen innebär inga ökade kostnader för huvudmännen. Ett ordnat införande ökar förutsättningarna för en planerad ekonomi. I ett ordnat införande ingår också att metoder som saknar klinisk effekt inte längre ska användas.</SPAN></P> <P class="p42 ft3">För SMER:s del kan konstateras att rådet redan i dag har i uppdrag att följa utvecklingen på forskningsfronten. Den nu föreslagna etikbedömningen har en stark koppling både till SMER:s nuvarande uppdrag och till den verksamhet som till viss del redan bedrivs inom rådet. Socialstyrelsen har redan i dag tillsynsansvar i fråga om vårdgivarnas tillämpning av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). Den ändring som här föreslås innebär endast ett förtydligande av det ansvar som följer av 2 § HSL, varför Socialstyrelsens tillsyn inte utvidgas genom förslaget. När det gäller SBU ingår det i myndighetens nuvarande uppdrag att inkludera de etiska aspekterna i de frågor som tas upp. För de statliga myndigheternas del bedöms förslagen därför kunna genomföras med befintliga resurser och inom nuvarande kostnadsramar.</P> <P class="p110 ft5">Ett utkast till lagrådsremiss har remitterats till Regelrådet. Rådet har bedömt att förslagen medför begränsade effekter för företag och har därför avstått från att yttra sig.</P> <P class="p186 ft3">Lagändringen föreslås träda i kraft den 1 juli 2010.</P> <P class="p187 ft3">46</P> </DIV> <DIV id="page_47"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10"> <TR> <TD class="tr16 td27"><SPAN class="p137 ft16">5.7</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td39"><SPAN class="p47 ft16">Uppföljning</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td15"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p188 ft5">Tillämpningen av det nu föreslagna tillägget till hälso- och sjukvårdslagen bör följas upp efter en viss tid, förslagsvis tre år. De frågor som då särskilt bör belysas är hur samarbetsformerna mellan de olika aktörerna har utvecklats samt hur SMER:s roll som ansvarigt organ på nationell nivå har utvecklats.</P> <P class="p189 ft1">6 Författningskommentar</P> <P class="p190 ft18">2 h §</P> <P class="p104 ft3">Paragrafen är ny. Bestämmelsen syftar på nya diagnos- och behandlingsmetoder som tagits fram som resultat av forskning eller utvecklingsarbete. Med ny metod avses även en sådan som inte är helt oanvänd, men som är ny i förhållande till en viss indikation. Vad som i denna bestämmelse avses med människovärde och integritet beskrivs i avsnitt 5.2. I samma avsnitt beskrivs övergången från klinisk forskning till tillämpning i hälso- och sjukvården samt vad som avses med individ- och samhällsetiska aspekter.</P> <P class="p30 ft15">Med vårdgivare avses samma sak som i 1 kap. 3 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.</P> <P class="p191 ft3">47</P> </DIV> <DIV id="page_48"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p192 ft24">Sammanfattning av betänkandet Erisk bedömning av nya metoder i vården (Ds 2008:47)</P> <P class="p193 ft18">Arbetsgruppens uppdrag och arbete</P> <P class="p194 ft3">Utvecklingen inom medicinsk forskning innebär att det öppnas nya möjligheter för diagnostik och behandling. De nya metoder som forskningen leder fram till aktualiserar ibland svåra etiska frågeställningar både för den enskilde och för samhället. Det kan vara frågor som har betydelse för den personliga integriteten eller som påverkar synen på människovärdet.</P> <P class="p195 ft3">Innan steget från forskning till praktisk sjukvård tas bör man därför analysera konsekvenserna av en ny diagnos- eller behandlingsmetod och bedöma om den är godtagbar ur ett etiskt perspektiv. Det är viktigt att metoder som skulle kunna skada den grundläggande humanistiska människosynen inte kommer till användning.</P> <P class="p195 ft3">Detta är bakgrunden till att arbetsgruppen tillsattes med uppgift att överväga frågor som rör introduktion av sådana nya diagnos- och behandlingsmetoder som kan få betydelse för den personliga integriteten eller som kan påverka synen på människovärdet.</P> <P class="p196 ft3">Som ett led i uppdraget har arbetsgruppen besökt myndigheter och organisationer som på ett eller annat sätt är berörda av de frågeställningar arbetsgruppen haft att överväga. Avsikten med detta utåtriktade arbetssätt har också varit att med beslutsfattare på olika nivåer och inom olika organisationer diskutera hur etiska aspekter kan bedömas innan nya metoder kommer i bruk.</P> <P class="p197 ft5">Företrädare för gruppen har också gjort studiebesök i Norge, Danmark och Storbritannien där vi i de olika länderna träffat företrädare för social- och hälsodepartementen, etiska råd eller motsvarande samt företrädare för den medicinska professionen.</P> <P class="p125 ft18">Bakgrund</P> <P class="p198 ft4">Biomedicinsk forskning väcker ibland etiska frågor</P> <P class="p199 ft3">Utvecklingen inom forskningen går mycket snabbt, detta gäller t.ex. inom sådana områden som genetik, stamcellsforskning, nanoteknik och bildbehandling av hjärnan. Svensk klinisk forskning har länge varit internationellt framstående. Nya diagnos- och behandlingsmetoder har kontinuerligt utvecklats och den kliniska forskningen har nått stora framgångar.</P> <P class="p200 ft3">Samtidigt som utvecklingen öppnar nya möjligheter till behandling och bot kan etiska dilemman av olika slag uppstå. Det räcker således inte med att det vetenskapliga värdet av en ny behandlingsmetod är belagt. Det måste också tas i beaktande om den nya metoden kan föra med sig konsekvenser av etisk natur. Det kan handla om sådant som har betydelse för respekten för människovärdet eller individers rätt till självbestämmande och integritet.</P> <P class="p201 ft5">Utvecklandet av nya metoder för fosterdiagnostik är ett bra exempel på ett område som är förknippat med många svåra etiska frågeställningar.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 1</P> <P class="p203 ft3">48</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_49"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p204 ft15">Användning av fosterdiagnostik kan påverka människovärdet och synen på människor med funktionsnedsättningar.</P> <P class="p125 ft4">Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd (SMER)</P> <P class="p205 ft3">SMER är ett rådgivande organ till regeringen i <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> frågor. Rådet, som har funnits sedan 1986, ska ta upp <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> frågor ur ett övergripande samhällsperspektiv. Det ska vara ett forum för utbyte av information och idéer och ska främja diskussion om ny medicinsk forskning och tillämpning.</P> <P class="p206 ft3">En av rådets främsta uppgifter är att följa utvecklingen inom sådan medicinsk forskning och behandling som kan anses vara känslig för den mänskliga integriteten eller påverka respekten för människovärdet. Tanken är att SMER i ett tidigt skede ska underrätta regeringen om utvecklingen. Rådets analyser baseras dels på faktaunderlag, dels på en tillämpning av grundläggande etiska värderingar och principer.</P> <P class="p207 ft3">Rådets arbetsfält spänner över ett brett område. Det skulle inte vara möjligt att inom rådet rymma expertis på alla de områden som rådet behandlar. Dessutom handlar det ofta om frågor där det bara finns ett fåtal personer i landet som är experter på en viss fråga. Inför diskussioner brukar därför utomstående experter bjudas in för att ge en faktabakgrund och förmedla fördjupade kunskaper kring den frågeställning som rådet ska diskutera.</P> <P class="p208 ft5">Flera ledamöter i rådet är samtidigt riksdagsledamöter. Erfarenheten har visat att den kunskapsöverföring som på så vis kan ske från SMER till riksdagen i många fall är av stor betydelse.</P> <P class="p209 ft3">SMER har behandlat en lång rad frågor av skiftande natur. Man kan identifiera några olika områden där rådet under årens lopp vid flera olika tillfällen har haft anledning analysera etiska frågeställningar.</P> <P class="p210 ft3">Ett av dessa områden gäller utvecklingen inom genetiken. Rådet har bl.a. diskuterat olika etiska aspekter kring fosterdiagnostik, preimplantatorisk genetisk diagnostik och gentester. Till detta område hör också försäkringsbolagens möjlighet att ta del av resultat av genetiska tester samt t.ex. konsekvenser av biotekniska patent.</P> <P class="p207 ft5">Frågor som rör assisterad befruktning är ett annat område som återkommande tagits upp av rådet. Det har bl.a. handlat om etiska aspekter på användning av donerade ägg och spermier.</P> <P class="p209 ft5">Vården i livets slutskede, frågeställningar kring avslutande av livsuppehållande behandling samt dödshjälp är också frågeställningar som diskuterats återkommande i rådet.</P> <P class="p82 ft18">Beslutsprocessen inom hälso- och sjukvården när nya metoder införs</P> <P class="p211 ft3">Vid våra besök hos företrädare för sjukvårdshuvudmän, myndigheter och organisationer har vi varit särskilt intresserade av att studera hur beslutsprocesserna ser ut. Vilka är det som i dag är involverade i besluten om introduktion av nya metoder? Ett annat sätt att se på saken är att se vilka som är berörda, vilka som har intressen av olika slag. En del av dem som är berörda är också involverade i beslutsprocessen. Andra borde kanske vara det. Patienter, som på ett sätt kan sägas vara allra mest</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 1</P> <P class="p212 ft3">49</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_50"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p213 ft5">berörda, är inte i någon större utsträckning involverade i själva beslutsprocessen. Ändå är det de som är allra mest beroende av beslut om vilka nya diagnos- och behandlingsmetoder som introduceras.</P> <P class="p214 ft4">Medveten eller oreflekterad beslutsprocess</P> <P class="p194 ft3">Nya metoder som införs i sjukvården utgör ofta en del av ett pågående utvecklingsarbete. Införandet av nya metoder är viktigt inte bara därför att vården förbättras utan även därför att det påverkar vårdgivarens ekonomi. Det senare blir betydelsefullt framför allt i samband med nödvändiga prioriteringar när en ny metod ska införas. Minst lika viktig ur ett ekonomiskt perspektiv är frågan om vilka metoder som sjukvården ska sluta använda därför att det finns effektivare och säkrare metoder att erbjuda.</P> <P class="p197 ft3">För att tydliggöra problemen i samband med introduktion av nya metoder har arbetsgruppen valt att beskriva två olika modeller för hur nya metoder kan införas. Modellerna utgör ytterligheter för hur det kan gå till i dag och är inte resultatet av vad arbetsgruppen funnit vid något enskilt studiebesök.</P> <P class="p200 ft3">I de landsting där något slag av <SPAN class="ft4">ordnade former </SPAN>för introduktion av nya metoder har införts har det inrättats särskilda råd eller kommittéer för uppgiften. Frågan om en ny metod ska införas och användas inom sjukvården väcks vanligen av representanter från verksamheten eller ibland av en enskild sjukvårdspolitiker. Motiven för att införa en ny metod är att förbättra och effektivisera sjukvården och denna process består oftast av flera delar.</P> <P class="p197 ft3">Flera sjukvårdshuvudmän har i samband med sitt arbete med prioriteringar i vården börjat tillämpa olika former av s.k. <SPAN class="ft4">HTA- eller </SPAN><NOBR><SPAN class="ft4">MTV-protokoll.</SPAN></NOBR><SPAN class="ft4"> </SPAN>HTA står för Health Technology Assessment och MTV för medicinskteknologisk utvärdering. HTA eller MTV är en kombination av vetenskapliga resultat, klinisk erfarenhet och patientens önskemål.</P> <P class="p215 ft3">Så kallad <NOBR>Mini-HTA</NOBR> är ett instrument som har utvecklats för att användas vid lokala och regionala planerings- och budgetprocesser. Ett <NOBR>Mini-HTA-protokoll</NOBR> besvaras genom ett tvärprofessionellt arbete i hälso- och sjukvårdens verksamheter. Det är att se som ett beslutsstöd som kan användas som underlag inför beslut på olika nivåer inom hälso- och sjukvården.</P> <P class="p200 ft5">Ett <SPAN class="ft11">oordnat införande </SPAN>innebär att frågan om att införa en ny metod enbart behandlas av representanter för en enskild verksamhet utan inblandning av sjukvårdspolitiska organ. Detta är fortfarande det vanligaste.</P> <P class="p216 ft3">Det oordnade införandet kan gå till på följande sätt. En enskild representant för sjukvården, oftast en läkare, har genom kontakter eller efter att ha läst om en metod kommit fram till att den nya metoden är värdefull och utgör en avsevärd förbättring. Läkaren prövar metoden och tycker att resultatet på de patienter han eller hon behandlar är mycket bättre än den hittills använda. Dessa resultat presenteras för verksamhetschefen eller motsvarande som instämmer i att metoden förefaller så bra att den bör införas på kliniken.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 1</P> <P class="p203 ft3">50</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_51"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p100 ft4">Exempel på ordnat införande hos ett par sjukvårdshuvudmän</P> <P class="p217 ft3">Som ett led i Västra Götalandsregionens arbete med regiongemensamma prioriteringar inom hälso- och sjukvården inrättades under år 2005 ett <SPAN class="ft4">prioriteringsråd. </SPAN>Till rådets uppgifter hör, förutom arbete med regiongemensamma prioriteringar, bl.a. att yttra sig över strategiska förändringar av tillämpningen av medicinska metoder inom regionen. Hit hör överväganden kring introduktion av nya diagnos- och behandlingsmetoder.</P> <P class="p218 ft5">I Östergötlands läns landsting inrättades år 2004 ett råd för införande och avveckling av metoder i hälso- och sjukvården (<SPAN class="ft11">Metodrådet</SPAN>). En av rådets uppgifter är att identifiera och granska metoder för diagnostik, behandling eller rehabilitering som står inför ett eventuellt införande i vården. En annan uppgift är att granska existerande metoder som eventuellt bör avvecklas.</P> <P class="p82 ft18">Utländska utblickar</P> <P class="p205 ft3">Bioteknologiloven i <SPAN class="ft4">Norge</SPAN>, som trädde i kraft år 2003, innehåller flera redskap för samhällets behov av styrning och kontroll av frågor som gäller bioteknologi. Hit hör bl.a. krav på godkännande innan metoder tas i bruk samt rapporteringsskyldighet för dem som fått godkännande att använda en ny metod. Kravet på godkännande gäller för metoder för assisterad befruktning, preimplantatorisk genetisk diagnostik, metoder för fosterdiagnostik, metoder för genetiska undersökningar på födda samt metoder för genterapi.</P> <P class="p208 ft3">Även i <SPAN class="ft4">Danmark </SPAN>finns ett system för godkännande av nya behandlingsmetoder som i långa stycken liknar det norska. Det danska systemet avser dock enbart nya metoder för reproduktionsteknologi. Enligt Lov om kunstig befrugtning krävs sundhetsministerns godkännande innan sådana nya behandlingsmetoder eller diagnostiska metoder som avser assisterad befruktning tas i bruk.</P> <P class="p207 ft5">I <SPAN class="ft11">Storbritannien </SPAN>finns flera olika organ vars uppdrag delvis har anknytning till introduktion av nya diagnos- och behandlingsmetoder.</P> <P class="p204 ft4">The Human Fertilisation and Embryology Authority <SPAN class="ft3">är en oberoende myndighet vars uppgift bl.a. är att licensiera verksamheter som utför olika typer av assisterad befruktning samt forskning på befruktade ägg. Inom HFEA har inrättats en s.k. </SPAN>Horizon Scanning Panel <SPAN class="ft3">vars främsta uppgift är att i ett så tidigt skede som möjligt identifiera nya metoder. Tanken är att på så vis fånga upp sådana nya metoder som ligger </SPAN><NOBR><SPAN class="ft3">2-5</SPAN></NOBR><SPAN class="ft3"> år framåt i tiden.</SPAN></P> <P class="p206 ft5">Mot bakgrund av den snabba utvecklingen inom genetiken tillskapades <SPAN class="ft11">Human Genetics Commission </SPAN>(HGC), ett rådgivande organ till den engelska regeringen, för att kontinuerligt informera regeringen om nya frågeställningar som utvecklingen ger upphov till. HGC har bl.a. i uppgift att bedöma nya metoders betydelse för hälso- och sjukvården.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 1</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">51</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_52"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p100 ft4">Europarådets konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin</P> <P class="p194 ft3">Europarådets ministerkommitté antog 1996 en ny konvention angående skydd av de mänskliga rättigheterna och människovärdet med avseende på tillämpningen av biologi och medicin (konventionen om mänskliga rättigheter och biomedicin). En förkortad benämning som ofta används är ”bioetikkonventionen”.</P> <P class="p195 ft3">Bioetikkonventionen, som trädde i kraft 1999, syftar till att skydda människor i samband med hälso- och sjukvård och medicinsk forskning. Den specificerar och vidareutvecklar det skydd som följer av bl.a. Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna. Avsikten med bioetikkonvention är att slå fast giltigheten av de grundläggande principerna om respekt för mänskliga rättigheter och människovärdet i sig samt ange riktlinjer för hur dessa principer ska kunna upprätthållas inom medicinsk forskning med hänsyn till vetenskapens snabba utveckling. Konventionen riktar sig till det allmänna och går inte närmare in på frågan om den enskildes förhållande till andra enskilda personer.</P> <P class="p219 ft18">Den etiska analysens roll</P> <P class="p194 ft3">I dag är det inte ovanligt att nya metoder införs i vården utan någon etisk analys eller debatt. Det hör snarare till undantagen att en sådan analys genomförs. Som tidigare sagts är det i vissa fall otillräckligt att enbart se till medicinska och vetenskapliga bedömningar när man ska ta ställning till om forskningsresultat ska omsättas i praktisk sjukvård. Långsiktiga individ- och samhällsetiska värden måste också vägas in. Nya metoder måste självfallet bedömas medicinskt och vetenskapligt, men också etiskt utifrån bl.a. människovärde och integritet.</P> <P class="p197 ft3">Utgångspunkten för en etisk analys är att det finns ett faktaunderlag som beskriver hur en ny metod ska användas och vilka konsekvenser den kan föra med sig. Om det finns för stora brister i faktaunderlaget kan någon etisk analys inte göras. Vid ställningstaganden till frågeställningar som rymmer etiska aspekter behöver faktauppgifterna kompletteras med etiska värderingar och överväganden som kan gälla människosyn, människovärde, rätten till självbestämmande, rättvisa och andra grundläggande värden. En ny metod bör även analyseras med utgångspunkt från prioriteringsperspektivet.</P> <P class="p197 ft5">Ett av syftena med den etiska analysen är att göra alla berörda medvetna inte bara om fakta och sådana värderingar som kan verka uppenbara utan också om underliggande och ibland osynliga värderingar.</P> <P class="p216 ft3">Särskilt viktiga intressenter inom vården är naturligtvis patienter, anhöriga, läkare och annan vårdpersonal, forskare, politiker samt tjänstemän på olika nivåer. Olika intressenter uppfattar och beskriver inte problemet på samma sätt. Intressenterna kan också ha olika makt när det gäller att göra sin åsikt gällande.</P> <P class="p200 ft3">Ett viktigt steg i den etiska analysen är att försöka precisera olika handlingsalternativ eller tänkbara lösningar och ställa dem mot varandra. Genom att t.ex. identifiera fördelar och nackdelar av de olika lösningarna kan förekommande etiska konflikter ofta tydliggöras. Dessa bedöms sedan, mot bakgrund av det aktuella faktaunderlaget och de normer och</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 1</P> <P class="p203 ft3">52</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_53"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p204 ft15">värderingar man enats om. Det gäller att försöka få grepp om de olika alternativens konsekvenser för dem som direkt eller indirekt är berörda.</P> <P class="p125 ft18">Överväganden och förslag</P> <P class="p198 ft4">Allmänna utgångspunkter</P> <P class="p211 ft3">Merparten av de nya diagnos- och behandlingsmetoder som tas i bruk bygger inte på forskning inom Sverige utan har kommit fram som resultat av internationellt bedriven forskning, ofta i samarbete med svenska forskare. Det kan också handla om metoder som redan är etablerad behandling utomlands. Personal inom hälso- och sjukvården, framför allt läkare, kan genom besök och studier vid kliniker utomlands ha skaffat sig den kompetens som krävs för att tillämpa den nya metoden.</P> <P class="p206 ft5">Den främsta uppgiften för arbetsgruppen har varit att överväga hur SMER kan få en tydligare och aktivare roll i analys- och beslutsprocessen vid införandet av sådana nya metoder som vi talar om här.</P> <P class="p220 ft3">Det finns flera konkreta exempel på hur nya diagnos- och behandlingsmetoder har introducerats utan att såvitt man vet någon föregående bedömning av etiska konsekvenser gjorts. Introduktionen i vården av preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) för ett tiotal år sedan illustrerar på ett konkret sätt de svårigheter som kan uppstå. Ett annat exempel på hur det kan gå till är införandet av ultraljudsundersökning under graviditet. När ultraljudsundersökning infördes i början av <NOBR>1970-talet</NOBR> utfördes, såvitt vi vet, aldrig någon etisk analys av konsekvenserna innan metoden började tillämpas.Ytterligare ett exempel är introduktionen av en förenklad metod för analys av prov från moderkaka eller fostervatten, <NOBR>QF-PCR.</NOBR></P> <P class="p221 ft4">Varför behövs SMER?</P> <P class="p211 ft3">SMER fyller i dag viktiga funktioner. Även om det inte legat i arbetsgruppens uppdrag att överväga rådets roll från ett mer allmänt perspektiv har vi ändå funderat något kring behoven och motiven för att ha ett <NOBR>medicinsk-etiskt</NOBR> organ på nationell nivå.</P> <P class="p207 ft3">Initiativet att tillskapa ett medicinskt etiskt råd togs av riksdagens socialutskott som menade att tiden var mogen för att inrätta ett forum för kontinuerligt informations- och åsiktsutbyte i fråga om sådan medicinsk forskning och behandling som kan anses känslig för den mänskliga integriteten eller påverka respekten för människovärdet. SMER inrättades därefter år 1986. Därmed var Sverige ett av de första länder som tillskapade ett <NOBR>medicinsk-etiskt</NOBR> råd med uppgift att verka på det nationella planet. Numera har de flesta europeiska länder inrättat sådana organ. Sedan ganska många år bedriver några olika internationella organisationer verksamhet som på olika sätt följer och stödjer de nationella etiska kommittéerna. Så har exempelvis Europarådet inrättat en ”European Conference of National Ethics Committees” (COMETH) som arrangerar möten vartannat år. På motsvarande sätt anordnas av det land som har ordförandeskapet i EU ett s.k. NEC Forum.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 1</P> <P class="p212 ft3">53</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_54"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p216 ft3">SMER har en koppling både till regeringen som utser medlemmarna i rådet och till riksdagen då företrädare för de politiska partierna finns som ledamöter i rådet. Detta innebär att SMER har en närhet till den politiska beslutsprocessen som har visat sig vara mycket fruktbärande. För dem som följt SMERs arbete råder det ingen tvekan om att rådet vid en rad tillfällen har fyllt en viktig funktion i den politiska beslutsprocessen för sådana frågor som haft <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> aspekter. Vid regeringens arbete med olika propositioner inom området har SMERs yttranden haft stor betydelse. Att riksdagsledamöter finns med i rådet har bidragit till förståelsen för de etiska frågorna vid riksdagens behandling. Rådet, eller enskilda medlemmar i rådet, oftast någon av de sakkunniga, har exempelvis vid flera tillfällen inbjudits till riksdagens socialutskott för att medverka i någon intern eller extern hearing. Det har då skett som ett led i utskottets beslutsprocess inför ställningstagande till en proposition.</P> <P class="p222 ft3">Behovet av en nära dialog mellan forskare och politiker betonades i beslutet att inrätta ett <NOBR>medicinsk-etiskt</NOBR> råd. Det har också visat sig vara betydelsefullt att det finns ett sådant forum som kan vara en länk för kommunikation mellan beslutsfattare och forskare.</P> <P class="p200 ft3">Att vi konstaterar att SMER i flera avseenden fyller viktiga funktioner hindrar inte att det finns anledning att fundera över hur rådet kan göras effektivare och på ett ännu bättre sätt verka för att de <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> frågorna sätts i fokus. Det faktum att den snabba utvecklingen inom biomedicinen inneburit att SMERs arbetsområde vuxit sedan tillkomsten i mitten av <NOBR>1980-talet</NOBR> betyder också att det finns skäl att fundera över hur man kan förändra rådets arbetsformer och bättre ta tillvara den breda kompetens som medlemmarna i rådet besitter.</P> <P class="p219 ft4">Analyser krävs i ett tidigt skede</P> <P class="p194 ft3">För att beslutsfattare på olika nivåer ska kunna ta ställning till om en ny metod bör introduceras i sjukvården eller inte behöver de tidigt ha det underlag som krävs för att en etisk analys ska kunna utföras. Erfarenheten har visat att när en metod väl har erbjudits patienterna, är det mycket svårt att i efterhand tvingas konstatera att metoden hade sådana etiska konsekvenser att den nog inte borde ha introducerats.</P> <P class="p197 ft5">Den snabba utvecklingen inom forskningen ställer stora krav på forskarna att i ett så tidigt skede som möjligt informera om forskningsresultat som kan vara kontroversiella ur ett etiskt perspektiv.</P> <P class="p214 ft4">Hur kan den etiska bedömningens roll stärkas?</P> <P class="p194 ft3">Medan prövningen av etiska frågor inom den medicinska forskningen ganska nyligen fått en väl utvecklad form i de sex regionala etikprövningsnämnderna och den centrala nämnden för etikprövning, så är den etiska prövningen av nya vård- och behandlingsmetoder i princip begränsad till de allmänna bedömningar som görs av SMER på nationell nivå. I övrigt är det upp till det enskilda landstinget att från ekonomiska och andra perspektiv pröva vilka nya behandlingsmetoder som bör införas inom vården. Det innebär också att det står tämligen fritt för</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 1</P> <P class="p203 ft3">54</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_55"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p204 ft15">privata vårdgivare att introducera nya metoder i sin verksamhet. Det gäller också på så etiskt känsliga områden som t.ex. provrörsbefruktning.</P> <P class="p125 ft4">Bättre former för introduktion av nya metoder</P> <P class="p205 ft3">Frågan om hur nya diagnos- och behandlingsmetoder som kan ha betydelse för människovärde och integritet ska introduceras har aktualiserats på olika sätt. Vid våra besök hos sjukvårdshuvudmän, myndigheter och organisationer har vi mött ett stort intresse för tankar kring det vi kallat ett ordnat införande av sådana nya metoder som har etiska aspekter. Vi har, under det arbete vi bedrivit, funderat över vilka förtydliganden och förbättringar av beslutsprocessen som vore önskvärda både på nationell och lokal nivå när nya metoder ska införas.</P> <P class="p219 ft4">Formaliserat regelsystem inte aktuellt</P> <P class="p205 ft3">De exempel på en statlig byråkratisering av den etiska analysprocessen som vi sett i Danmark och Norge manar enligt vår mening inte till efterföljd. De innebär krav på särskilt tillstånd för att få införa nya behandlingsmetoder i hälso- och sjukvården. Visserligen uppnår man då en reglerad beslutsordning, men nackdelen är att denna form av byråkrati riskerar att hindra eller försena introduktionen av nya värdefulla behandlingsmetoder. Det är heller inte förenligt med det svenska hälso- och sjukvårdssystemet att förlägga besluten till statlig nivå.</P> <P class="p218 ft5">Vi har också övervägt en ordning med en anmälningsskyldighet. En sådan ordning skulle inte innebära något krav på godkännande utan bara en anmälningsplikt för att säkerställa att sådana forskningsresultat som bör bli föremål för en analys av individ- och samhällsetiska aspekter kommer till kännedom. Även ett sådant system skulle innebära en byråkratisering.</P> <P class="p82 ft4">Den etiska bedömningen bör ha författningsstöd</P> <P class="p217 ft3">Vid de överläggningar som arbetsgruppen har haft med företrädare för såväl sjukvårdshuvudmännen som professionen har det rått en betydande samsyn om det önskvärda i att även sjukvårdshuvudmannen bedömer sådana nya diagnos- och behandlingsmetoder som kan ha betydelse för människovärde och integritet innan de omsätts i praktisk sjukvård. Det har också påpekats under överläggningarna att det kunde vara önskvärt med ett författningsstöd för att den etiska bedömningen ska bli regel överallt inom hälso- och sjukvården.</P> <P class="p208 ft3">Det finns här skäl att peka på att en sådan etisk bedömning inte ska förväxlas med den forskningsetiska prövning som görs av etikprövningsnämnderna. Det är en prövning som avser själva forskningsfasen. Det vi är intresserade av här är metoder som håller på att ta steget in i rutinsjukvården.</P> <P class="p208 ft5">Arbetsgruppen anser också för sin del att ett åläggande i författning väsentligt skulle öka förutsättningarna att överallt få genomslag för den önskade etikbedömningen. Vi föreslår därför att det ska läggas fast i lag att landstinget eller kommunen ska se till att diagnos- eller</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 1</P> <P class="p212 ft3">55</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_56"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p213 ft5">behandlingsmetoder ska ha bedömts från individ- och samhällsetiska aspekter, innan forskningsresultat eller utvecklingsarbete som kan betydelse för människovärde och integritet omsätts i praktisk hälso- och sjukvård.</P> <P class="p216 ft3">Vi har stannat för att föreslå att en bestämmelse om etikbedömning av nya diagnos- och behandlingsmetoder ska föras in som en särskild paragraf i HSL:s avsnitt med gemensamma bestämmelser om landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård.</P> <P class="p216 ft5">Den nu förordade etikbedömningen har en stark koppling till SMERs ansvarsområde. För att få en så likartad bedömning som möjligt i olika delar av landet och för att säkra en samverkan med SMER kan det finnas anledning för Socialstyrelsen att överväga behovet av allmänna råd och föreskrifter.</P> <P class="p82 ft4">Samarbetsformer mellan SMER och sjukvårdshuvudmännen</P> <P class="p194 ft3">Både SMER och sjukvårdshuvudmännen har ett ansvar för att nya metoder introduceras på ett ansvarsfullt sätt. Hos sjukvårdshuvudmännen ligger det ansvaret på alla nivåer inom organisationen. Vid våra överläggningar med företrädare för huvudmännen har dessa inte bara visat ett stort allmänt intresse för ett mer ordnat införande av nya metoder utan också framfört önskemål om ett ökat samarbete med SMER.</P> <P class="p197 ft3">Sedan SMER inrättades i mitten av <NOBR>1980-talet</NOBR> har många nya frågeställningar tillkommit. Utvecklingen inom den medicinska forskningen går mycket snabbt, nya diagnos- och behandlingsmetoder utvecklas ständigt. Exempelvis har utvecklingen inom genetiken betytt att SMERs arbetsområde utvidgats påtagligt. Vår utgångspunkt är att SMER även fortsättningsvis ska ha en självklar roll när det gäller att från nationell horisont bevaka forskningsfronten och identifiera de etiskt kontroversiella nya behandlingsmetoder som bör bli föremål för en etisk analys.</P> <P class="p201 ft5">En förutsättning för att SMER ska kunna fullgöra sin uppgift är därför bl.a. att ett nära samarbete utvecklas med sjukvårdshuvudmännen.</P> <P class="p216 ft5">Som ett led i att utveckla samarbetet mellan SMER och sjukvårdshuvudmännen föreslår vi att SMER bygger upp ett nätverk med kontaktpersoner hos huvudmännen. Ett sådant nätverk skulle kunna vara till glädje inte bara för den uppgift SMER har utan också för huvudmännen när de ska ställning till nya metoder. Vi föreslår också att SMER anordnar årliga uppföljningar med dessa kontaktpersoner.</P> <P class="p223 ft4">Den etiska bedömningen hos sjukvårdshuvudmannen</P> <P class="p199 ft5">För att kunna införa nya metoder på ett ordnat sätt föreställer vi oss att någon form av särskild struktur behöver byggas upp för detta ändamål hos sjukvårdshuvudmännen. I några landsting finns redan särskilda organ på central nivå inom landstinget som har i uppgift att hantera frågor kring introduktion av nya metoder. På andra håll är sådana strukturer under uppbyggnad.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 1</P> <P class="p203 ft3">56</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_57"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15"> <TR> <TD colspan=7 class="tr8 td45"><SPAN class="p224 ft3">S.k. HTA- eller <NOBR>MTV-protokoll</NOBR> ingår i dag som ett led i arbetet inom</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td26"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr6 td45"><SPAN class="p3 ft3">flera landsting. Framför allt används dessa protokoll som underlag för</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td26"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td45"><SPAN class="p3 ft3">beslut om budgetar m.m. I sådana protokoll ingår vanligtvis också frågor</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr6 td45"><SPAN class="p3 ft3">om huruvida en ny metod bedöms innehålla etiska aspekter. Vi menar att</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td45"><SPAN class="p3 ft3">det är rimligt att ett <NOBR>HTA-protokoll</NOBR> eller liknade bör ha besvarats på</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td45"><SPAN class="p3 ft3">kliniknivå innan det beslutas om en ny metod ska få införas i vården. Att</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr6 td45"><SPAN class="p3 ft3">använda sig av HTA- eller <NOBR>MTV-protokoll</NOBR> tror vi är ett relativt enkelt</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td45"><SPAN class="p3 ft3">instrument för att hitta de nya metoder som behöver bli föremål för en</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr7 td46"><SPAN class="p3 ft3">etisk analys.</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td47"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td48"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td15"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td50"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr20 td51"><SPAN class="p3 ft4">Hur identifiera vilka metoder som kräver etisk analys?</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td49"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td50"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr13 td45"><SPAN class="p3 ft3">För att kunna ta ställning till sådana nya metoder som är på väg att intro-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr6 td45"><SPAN class="p3 ft3">duceras i vården behöver information inhämtas, både om pågående</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td45"><SPAN class="p3 ft3">forskning och om sådana metoder som redan har börjat tillämpas i andra</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td45"><SPAN class="p3 ft3">länder. På nationell nivå har SMER ett ansvar att identifiera vilka nya</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr6 td45"><SPAN class="p3 ft3">metoder som bör bli föremål för en etisk analys innan de introduceras.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=6 class="tr5 td52"><SPAN class="p3 ft3">Sjukvårdshuvudmännen har från sin horisont ett motsvarande ansvar.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td50"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td45"><SPAN class="p224 ft3">Den instans som tidigast har kunskap om vilken forskning som pågår</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr6 td45"><SPAN class="p3 ft3">är <SPAN class="ft4">etikprövningsnämnderna. </SPAN>Som tidigare beskrivits måste all forskning</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td45"><SPAN class="p3 ft3">på människa ha ett godkännande från en etikprövningsnämnd. En sådan</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td45"><SPAN class="p3 ft3">nämnd skulle därför i princip kunna vara en mycket bra källa till</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr6 td45"><SPAN class="p3 ft3">information om sådana forskningsprojekt som kan få konsekvenser för</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td45"><SPAN class="p3 ft3">människovärde och integritet. Det är emellertid knappast möjligt att</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td33"><SPAN class="p3 ft3">genom</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td53"><SPAN class="p3 ft3">någon</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td47"><SPAN class="p3 ft3">form</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td48"><SPAN class="p3 ft3">av</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td15"><SPAN class="p3 ft3">regelbunden</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td49"><SPAN class="p3 ft3">bevakning</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td50"><SPAN class="p224 ft25">av</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td26"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p225 ft3">etikprövningsnämndernas ärenden få kunskap om forskning som kan komma att kräva etisk analys innan dessa börjar tillämpas i vården.</P> <P class="p226 ft3">Den <SPAN class="ft4">medicinska professionen </SPAN>och forskarna själva är naturligtvis de som allra tidigast vet vad som är på gång. Vi menar att den läkare eller den klinik som avser att börja tillämpa en ny metod i ett tidigt skede bör ställa sig frågan om det finns anledning att informera tjänstemän eller förtroendevalda inom landstinget för att höra deras åsikt i frågan.</P> <P class="p226 ft3">En myndighet som också har information i ett tidigt skede är SBU och särskilt <SPAN class="ft4">SBU Alert </SPAN>som har i uppgift att göra en tidig bedömning av nya metoder som kan få stor betydelse för hälso- och sjukvården. Syftet med Alert är, som vi tidigare beskrivit, bl.a. att medverka till att nya metoder introduceras så effektivt som möjligt, och att främja synsättet att introduktion bör föregås av vetenskaplig utvärdering.</P> <P class="p227 ft5">Dessutom fångas frågor upp genom <SPAN class="ft11">Euroscan</SPAN>, den gemensamma databasen för SBUs europeiska motsvarigheter. Vi föreslår därför att SMER utvecklar ett samarbete med SBU Alert.</P> <P class="p226 ft5">När det handlar om nya metoder inom reproduktionsmedicin är den s.k. <SPAN class="ft11">Horizon Panel </SPAN>som rätt nyligen inrättats vid Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA) i England en mycket intressant källa till information om vilka nya metoder som ligger nära tillämpning.</P> <P class="p228 ft3">57</P> </DIV> <DIV id="page_58"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p100 ft4">Viktigt identifiera metoder i tid</P> <P class="p229 ft5">Vid våra överläggningar med företrädare för sjukvårdshuvudmännen har det också framhållits att det även från huvudmännens sida finns ett stort intresse att i ett tidigt skede få synpunkter från SMER.</P> <P class="p230 ft3">Det har ibland visat sig svårt att hitta en lämplig tidpunkt för ställningstaganden till nya behandlingsmetoder som kan vara etiskt kontroversiella. Utvecklingen av nya metoder är, som vi tidigare konstaterat, en kontinuerlig process från grundforskning till klinisk forskning och därefter tillämpning. Det finns inga givna tidpunkter där man stannar upp och där det skulle vara möjligt att genomföra en etisk analys innan utvecklingen mot tillämpning fortsätter.</P> <P class="p195 ft5">Det är självfallet angeläget att nya bra metoder införs i vården till fromma för patienter men först efter det att de utsatts för en adekvat prövning som också inkluderar analys av de etiska aspekterna. Det finns emellertid ingen önskan att fördröja introduktionen av nya forskningsrön, det är därför angeläget att så tidigt som möjligt finna utrymme att utföra den etiska analysen.</P> <P class="p82 ft4">Avgränsningen av SMERs uppdrag</P> <P class="p229 ft5">För att SMER i allt väsentligt ska kunna bevara sin nuvarande struktur är det viktigt att rådets arbetsgifter avgränsas tydligare än i de ursprungliga direktiven. De huvudsakliga arbetsuppgifterna bör enligt vår mening kunna indelas grovt i tre kategorier.</P> <P class="p216 ft3">Till den <SPAN class="ft4">första kategorin </SPAN>hör givetvis existentiella frågor som berör livets uppkomst och slut och som aktualiseras av den medicinska utvecklingen.</P> <P class="p216 ft3">Till den <SPAN class="ft4">andra kategorin </SPAN>vill vi hänföra frågor med anknytning till den snabba utvecklingen inom den medicinska biotekniken. Det gäller till exempel genetiska undersökningar, genterapi, stamcellsforskning, genetisk fosterdiagnostik och assisterad befruktning. Flera av dessa väcker frågor av existentiell natur.</P> <P class="p216 ft3">I en <SPAN class="ft4">tredje kategori </SPAN>vill vi sammanföra några av de senaste teknikerna inom den medicinska forskningen vid sidan av biotekniken. Nanotekniken med dess möjligheter att manipulera materien på atomär nivå är exempel på framtida möjligheter att designa speciella egenskaper och funktionalitet. Ett annat exempel är att med avbildningstekniker studera hjärnans funktion, något som kan hota centrala etiska värden som människovärde och integritet.</P> <P class="p197 ft3">Det ska samtidigt understrykas att de nu angivna forskningsområdena enligt vår bedömning just i dag tillhör de angelägnaste för SMER. Utvecklingen går emellertid snabbt inom biomedicinen och det som nu förefaller vara det huvudsakliga arbetsfältet kan mycket snart behöva kompletteras med frågeställningar inom andra områden.</P> <P class="p197 ft5">Även om SMERs ansvarsområde främst bör koncentreras till just nya behandlingar, bör det enligt vår uppfattning dock inte vara uteslutet att SMER också tar upp till granskning en behandling som har fått ett nytt användningsområde eller som inte är alldeles ny.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 1</P> <P class="p203 ft3">58</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_59"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p100 ft4">Etiska frågor utanför SMERs uppdrag</P> <P class="p205 ft3">Vi tänker här på de mer allmänna vårdetiska eller vårdpolitiska frågor som har kommit upp under den tid SMER verkat och där det ibland har föreslagits att SMER borde ta upp dem till behandling. Det kan exempelvis ha gällt äldresjukvård, hemsjukvård, bemötandefrågor eller utbildningsfrågor. Denna typ av vårdpolitiska frågor i vid mening är enligt vår uppfattning frågor som bör anses falla utanför SMERs arbetsområde, låt vara att de inte sällan även kan kräva viktiga etiska ställningstaganden.</P> <P class="p231 ft5">Rena <SPAN class="ft11">omvårdnadsfrågor </SPAN>bör ligga utanför SMERs arbetsområde. Detsamma kan sägas gälla <SPAN class="ft11">läkemedelsfrågor, </SPAN>även om dessa i undantagsfall kan tänkas inrymma principiella etiska ställningstaganden som kan göra det naturligt att SMER går in i en prövning.</P> <P class="p125 ft4">Utveckla SMERs arbetsformer</P> <P class="p205 ft3">Vi har tidigare nämnt att den snabba utvecklingen inom den biomedicinska forskningen har inneburit att rådets arbetsbelastning har ökat betydligt. De förslag som vi presenterar om att intensifiera bevakningen av att nya behandlingsmetoder bedöms från etiska utgångspunkter innan de introduceras i vården ställer också större krav på SMER i framtiden. Vi tror det är nödvändigt att utveckla SMERs arbetsformer för att den vägen åstadkomma en effektivisering av arbetet.</P> <P class="p218 ft3">Till att börja med anser vi att det är nödvändigt att förstärka sekretariatet med en kanslichef. För att effektivisera SMERs arbete föreslår vi vidare att det inrättas ett arbetsutskott i rådet för att bereda de ärenden som ska tas upp till behandling. Rådet får då bättre möjligheter att prioritera sina diskussioner.</P> <P class="p209 ft5">Rådet bör varje år före den 1 november lämna en redogörelse för arbetsläget till Regeringskansliet. I denna bör också lämnas en omvärldsanalys av frågor på det <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> området som under året behandlats i utlandet och i Sverige.</P> <P class="p209 ft5">Den bild vi har skisserat för SMERs organisation och arbetsformer bör komma till uttryck i en arbetsordning.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 1</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">59</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_60"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX038360x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p232 ft24">Författningsförslag i betänkandet Etisk bedömning av nya metoder i vården (Ds 2008:47)</P> <P class="p233 ft26">Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)</P> <P class="p234 ft5">Härigenom föreskrivs att det i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska införas en ny paragraf, 26 f §, samt närmast före 26 f § en ny rubrik av följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD class="tr17 td21"><SPAN class="p3 ft4">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr17 td54"><SPAN class="p3 ft4">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td33"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td55"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr0 td21"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr0 td54"><SPAN class="p71 ft3">Etisk bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td33"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td55"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td21"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td56"><SPAN class="p71 ft3">26 f §</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td57"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td33"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td55"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td21"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr5 td58"><SPAN class="p235 ft4">Innan en ny diagnos- eller</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td21"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td54"><SPAN class="p3 ft4">behandlingsmetod</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td33"><SPAN class="p1 ft4">som kan</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td55"><SPAN class="p235 ft4">ha</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td21"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td56"><SPAN class="p3 ft4">betydelse</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td59"><SPAN class="p3 ft4">för människovärde</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td55"><SPAN class="p12 ft4">och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td21"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr5 td58"><SPAN class="p3 ft4">integritet omsätts i praktisk hälso-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td21"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr5 td58"><SPAN class="p3 ft4">och sjukvård, ska landstinget eller</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td21"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr6 td58"><SPAN class="p3 ft4">kommunen se till att metoden har</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td21"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td56"><SPAN class="p3 ft4">bedömts</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td57"><SPAN class="p236 ft4">från</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td33"><SPAN class="p3 ft4">individ-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td55"><SPAN class="p12 ft4">och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td21"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr6 td22"><SPAN class="p3 ft4">samhällsetiska aspekter.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td55"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p237 ft11">Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får till skydd för liv och hälsa meddela föreskrifter om bedömning enligt första stycket.</P> <P class="p238 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2009</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 2</P> <P class="p239 ft3">60</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_61"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p240 ft27">Förslag till förordning om ändring i förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m.</P> <P class="p101 ft5">Härigenom föreskrivs att 3 § förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. ska ha följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD colspan=4 class="tr13 td60"><SPAN class="p3 ft4">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td61"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td62"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr13 td64"><SPAN class="p241 ft4">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td65"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td66"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td67"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td68"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td69"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td70"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 rowspan=2 class="tr21 td71"><SPAN class="p242 ft3"><SPAN class="ft4">skall </SPAN>meddela</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td72"><SPAN class="p1 ft3">3 §</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td73"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td74"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td70"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 rowspan=2 class="tr21 td75"><SPAN class="p241 ft4">ska</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td66"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td67"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr5 td60"><SPAN class="p71 ft3">Socialstyrelsen</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr5 td76"><SPAN class="p243 ft3">Socialstyrelsen</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td72"><SPAN class="p235 ft3">meddela</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td77"><SPAN class="p3 ft3">föreskrifter</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td69"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td70"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr6 td78"><SPAN class="p241 ft3">föreskrifter</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td70"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td79"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td65"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td66"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td80"><SPAN class="p71 ft3">2. om undantag från föreskriften</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr5 td81"><SPAN class="p243 ft3">2. om undantag från föreskriften</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td68"><SPAN class="p3 ft3">i</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td63"><SPAN class="p244 ft3">5 §</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td69"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr5 td82"><SPAN class="p242 ft3">patientjournallagen</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p241 ft3">i</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td41"><SPAN class="p1 ft3">5 §</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr5 td83"><SPAN class="p235 ft3">patientjournallagen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr6 td80"><SPAN class="p3 ft3">(1985:562) att en journalhandling</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr6 td81"><SPAN class="p241 ft3">(1985:562) att en journalhandling</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td80"><SPAN class="p3 ft3">som upprättas inom hälso- och</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr5 td81"><SPAN class="p241 ft3">som upprättas inom hälso- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td80"><SPAN class="p3 ft3">sjukvården <SPAN class="ft4">skall </SPAN>vara skriven på</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr5 td81"><SPAN class="p241 ft3">sjukvården ska vara skriven på</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr6 td60"><SPAN class="p3 ft3">svenska språket,</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr6 td76"><SPAN class="p241 ft3">svenska språket,</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td79"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td65"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td66"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td68"><SPAN class="p71 ft3">3.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td63"><SPAN class="p242 ft3">om</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td69"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td70"><SPAN class="p242 ft3">hur</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td61"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td84"><SPAN class="p242 ft3">anmälnings-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p243 ft3">3.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td73"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td74"><SPAN class="p245 ft3">om</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td85"><SPAN class="p246 ft3">hur</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr5 td86"><SPAN class="p235 ft3">anmälnings-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr5 td49"><SPAN class="p3 ft3">skyldigheten</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td48"><SPAN class="p3 ft3">enligt</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td62"><SPAN class="p247 ft3">6 kap.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td63"><SPAN class="p242 ft3">4 §</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr5 td78"><SPAN class="p241 ft3">skyldigheten</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td85"><SPAN class="p248 ft3">enligt</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td87"><SPAN class="p249 ft3">6 kap.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td67"><SPAN class="p12 ft3">4 §</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td68"><SPAN class="p3 ft3">första</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td75"><SPAN class="p250 ft3">stycket</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td48"><SPAN class="p236 ft3">och</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p3 ft3">6 kap.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td63"><SPAN class="p242 ft3">4 a §</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td72"><SPAN class="p241 ft3">första</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td73"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr6 td12"><SPAN class="p251 ft3">stycket och</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td87"><SPAN class="p252 ft3">6 kap.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p235 ft3">4 a §</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td80"><SPAN class="p3 ft3">lagen (1998:531) om yrkes-</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr5 td81"><SPAN class="p241 ft3">lagen (1998:531) om yrkes-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td77"><SPAN class="p3 ft3">verksamhet</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td27"><SPAN class="p253 ft3">på</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td61"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td62"><SPAN class="p245 ft3">hälso-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td63"><SPAN class="p242 ft3">och</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr5 td78"><SPAN class="p241 ft3">verksamhet</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td70"><SPAN class="p246 ft3">på</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td79"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td87"><SPAN class="p254 ft3">hälso-</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td67"><SPAN class="p235 ft3">och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr6 td80"><SPAN class="p3 ft3">sjukvårdens område <SPAN class="ft4">skall </SPAN>full-</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr6 td81"><SPAN class="p241 ft3">sjukvårdens område ska fullgöras,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td68"><SPAN class="p3 ft3">göras,</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td69"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td70"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td61"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td62"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td73"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td74"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td70"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td79"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td65"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td66"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td67"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td80"><SPAN class="p71 ft3">4. om koder för förskriv-</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr5 td81"><SPAN class="p243 ft3">4. om koder för förskriv-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=6 class="tr6 td88"><SPAN class="p3 ft3">ningsorsak enligt 4 § lagen</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr6 td89"><SPAN class="p241 ft3">ningsorsak enligt 4 § lagen</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td80"><SPAN class="p71 ft3">(1996:1156) om receptregister,</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr5 td81"><SPAN class="p243 ft3">(1996:1156) om receptregister,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td80"><SPAN class="p71 ft3">5. enligt 11 § lagen (2001:499)</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr5 td81"><SPAN class="p243 ft3">5. enligt 11 § lagen (2001:499)</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr6 td80"><SPAN class="p3 ft3">om omskärelse av pojkar, om</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr6 td81"><SPAN class="p241 ft3">om omskärelse av pojkar, om</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td80"><SPAN class="p3 ft3">vilken kompetens annan person än</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr5 td81"><SPAN class="p241 ft3">vilken kompetens annan person än</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr6 td80"><SPAN class="p3 ft3">legitimerad läkare <SPAN class="ft4">skall </SPAN>ha för att</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr6 td81"><SPAN class="p241 ft3">legitimerad läkare <SPAN class="ft4">ska </SPAN>ha för att få</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td80"><SPAN class="p3 ft3">få särskilt tillstånd att utföra</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td90"><SPAN class="p241 ft3">särskilt</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr5 td12"><SPAN class="p255 ft3">tillstånd</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td65"><SPAN class="p248 ft3">att</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td72"><SPAN class="p235 ft3">utföra</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td80"><SPAN class="p3 ft3">omskärelse, om smärtlindring, hur</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr5 td81"><SPAN class="p241 ft3">omskärelse, om smärtlindring, hur</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td80"><SPAN class="p3 ft3">ingreppet i övrigt <SPAN class="ft4">skall </SPAN>utföras,</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr5 td81"><SPAN class="p241 ft3">ingreppet i övrigt <SPAN class="ft4">ska </SPAN>utföras, samt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr6 td80"><SPAN class="p3 ft3">samt vilken information som <SPAN class="ft4">skall</SPAN></SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr6 td81"><SPAN class="p241 ft3">vilken information som ska lämnas</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td80"><SPAN class="p3 ft3">lämnas till pojken och hans</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td72"><SPAN class="p241 ft3">till</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td73"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td90"><SPAN class="p256 ft3">pojken</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td79"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td65"><SPAN class="p3 ft3">och</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td66"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td67"><SPAN class="p235 ft3">hans</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr5 td60"><SPAN class="p3 ft3">vårdnadshavare,</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td61"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td62"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr5 td76"><SPAN class="p241 ft3">vårdnadshavare,</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td79"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td65"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td66"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td67"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr6 td80"><SPAN class="p71 ft3">7. om avgifter för kost och logi</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td72"><SPAN class="p243 ft3">6.</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td41"><SPAN class="p245 ft4">enligt</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td85"><SPAN class="p242 ft4">26 f §</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td87"><SPAN class="p248 ft4">hälso-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p235 ft4">och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr5 td80"><SPAN class="p3 ft3">för elever som bor i elevhem i</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr5 td76"><SPAN class="p241 ft4">sjukvårdslagen</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr5 td91"><SPAN class="p251 ft10">(1982:763)</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td67"><SPAN class="p12 ft4">om</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td77"><SPAN class="p3 ft3">anslutning</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td69"><SPAN class="p250 ft3">till</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td70"><SPAN class="p242 ft3">en</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr5 td71"><SPAN class="p242 ft3">gymnasieskola</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr5 td81"><SPAN class="p241 ft4">etisk bedömning av nya diagnos-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=6 class="tr6 td88"><SPAN class="p3 ft3">med <NOBR>Rh-anpassad</NOBR> utbildning.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td72"><SPAN class="p241 ft4">och</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td73"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td74"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr6 td83"><SPAN class="p235 ft10">behandlingsmetoder;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td68"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td69"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td70"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td61"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td62"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr5 td78"><SPAN class="p241 ft4">föreskrifter</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td70"><SPAN class="p257 ft10">ska</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr5 td91"><SPAN class="p252 ft4">meddelas</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td67"><SPAN class="p235 ft4">efter</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td68"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td69"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td70"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td61"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td62"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=8 class="tr5 td81"><SPAN class="p241 ft4">hörande av Statens medicinsk-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td68"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td69"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td70"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td61"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td62"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td63"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td78"><SPAN class="p241 ft4">etiska råd,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td70"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td79"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td66"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td67"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 2</P> <P class="p258 ft3">61</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_62"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX038362x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p259 ft5">7. om avgifter för kost och logi för elever som bor i elevhem i anslutning till en gymnasieskola med <NOBR>Rh-anpassad</NOBR> utbildning.</P> <P class="p260 ft3">Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2009</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 2</P> <P class="p239 ft3">62</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_63"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t17"> <TR> <TD class="tr16 td92"><SPAN class="p3 ft16">Förslag till arbetsordning för Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td26"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td92"><SPAN class="p3 ft2">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td26"><SPAN class="p3 ft3">Bilaga 2</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p261 ft18">Inledning</P> <P class="p32 ft15">Kommittéförordningen (1998:1474) gäller i tillämpliga delar för Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd.</P> <P class="p146 ft18">Uppgifter</P> <P class="p32 ft5">Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd är ett rådgivande organ åt regeringen för <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> frågor inom hälso- och sjukvården och medicinsk forskning.</P> <P class="p33 ft3">Rådet har till uppgift att granska de <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> frågorna ur ett övergripande samhällsperspektiv.</P> <P class="p262 ft3">Rådet är ett från det löpande regeringsarbetet fristående organ.</P> <P class="p190 ft3">Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd ska</P> <P class="p106 ft5"><SPAN class="ft3">–</SPAN><SPAN class="ft28">skaffa sig en samlad bild av de </SPAN><NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> frågor som utvecklingen ger upphov till,</P> <P class="p33 ft3"><SPAN class="ft3">–</SPAN><SPAN class="ft29">vara ett organ för informations- och åsiktsutbyte och en förmedlande instans mellan vetenskapen, allmänheten och de politiskt ansvariga,</SPAN></P> <P class="p33 ft5"><SPAN class="ft3">–</SPAN><SPAN class="ft30">ge vägledning åt regering och riksdag i </SPAN><NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> frågor i samband med förberedelser för lagstiftning, samt</P> <P class="p33 ft5"><SPAN class="ft3">–</SPAN><SPAN class="ft31">vara ett kontaktorgan för hälso- och sjukvårdens huvudmän i frågor om etisk bedömning av nya diagnos- och behandlingsmetoder inom hälso- och sjukvården.</SPAN></P> <P class="p263 ft3">Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd ska särskilt</P> <P class="p33 ft5"><SPAN class="ft3">–</SPAN><SPAN class="ft32">sträva efter en helhetssyn på frågor som rör sådan medicinsk forskning och behandling som kan påverka respekten för människovärdet eller den personliga integriteten,</SPAN></P> <P class="p33 ft3"><SPAN class="ft3">–</SPAN><SPAN class="ft33">bereda frågor om människors lika värde och rätt till integritet stort utrymme i sitt arbete, samt</SPAN></P> <P class="p33 ft5"><SPAN class="ft3">–</SPAN><SPAN class="ft32">stimulera och skapa fora för ökat erfarenhetsutbyte mellan den medicinska forskningen och politiskt och administrativt ansvariga inom hälso- och sjukvården.</SPAN></P> <P class="p146 ft18">Organisation</P> <P class="p32 ft5">Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd består av ordförande, åtta övriga ledamöter samt tolv sakkunniga. De övriga ledamöterna företräder allmänna intressen.</P> <P class="p33 ft3">Ordförande, övriga ledamöter och sakkunniga utses av regeringen för en bestämd tid.</P> <P class="p33 ft15">Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd har sitt kansli i Regeringskansliet, som utser kanslichef och tillhandahåller sekreterare och övriga kansliresurser.</P> <P class="p264 ft3">63</P> </DIV> <DIV id="page_64"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX038364x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p100 ft18">Ledning m.m.</P> <P class="p198 ft3">Arbetet i Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd leds av ordföranden.</P> <P class="p265 ft5">Ärendena i rådet bereds av ett arbetsutskott som består av ordföranden, en övrig ledamot, en sakkunnig och kanslichefen.</P> <P class="p266 ft3">Ordföranden utser en vice ordförande vid behov.</P> <P class="p267 ft18">Handläggning av ärenden</P> <P class="p268 ft5">Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd har ordinarie sammanträde 10 gånger per år. Vid behov hålls extra sammanträde.</P> <P class="p269 ft3">Rådets sammanträden inleds med att sekretariatet presenterar en omvärldsanalys.</P> <P class="p269 ft3">Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råds yttranden beslutas vid sammanträde efter beredning i arbetsutskottet. Rådet är beslutsmässigt när ordföranden och minst hälften av de övriga ledamöterna är närvarande.</P> <P class="p265 ft5">Som rådets beslut gäller den mening som omfattas av flertalet närvarande ledamöter. Vid jämnt röstetal har ordföranden utslagsröst.</P> <P class="p269 ft15">Ledamot får avge reservation mot rådets beslut eller avge ett särskilt yttrande. Sakkunnig får avge särskilt yttrande.</P> <P class="p193 ft18">Dokumentation av beslut m.m.</P> <P class="p270 ft5">Grundläggande bestämmelser om beslut finns i 21 § myndighetsförordningen (2007:515).</P> <P class="p269 ft3">Beslut i ärenden ska sättas upp i särskild handling eller tecknas på handling i akten eller, i förekommande fall, antecknas i elektronisk form i det register dit ärendet hör.</P> <P class="p269 ft5">Beslut ska signeras av ordföranden och av föredraganden. Av beslutet ska framgå vilka som i övrigt deltagit i ärendets slutliga handläggning.</P> <P class="p271 ft15">Interna promemorior ska dateras och förses med handläggarens namn. Den som expedierar en handling ska sätta sin signatur på konceptet.</P> <P class="p193 ft18">Årlig arbetsredogörelse</P> <P class="p270 ft5">Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd ska varje år före den 1 november till Regeringskansliet lämna en redogörelse för arbetsläget.</P> <P class="p269 ft5">I redogörelsen ska lämnas en omvärldsanalys av frågor på det <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> området som under året behandlats i utlandet och i Sverige. Av redogörelsen ska också framgå vilka ärenden som avgjorts eller behandlats i rådet och frågor som kräver ytterligare fördjupning.</P> <P class="p238 ft3">Denna arbetsordning träder i kraft den</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 2</P> <P class="p239 ft3">64</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_65"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p272 ft34">Förteckning över remissinstanser som avgett yttrande över betänkandet Etisk bedömning av nya metoder i vården (Ds 2008:47)</P> <P class="p273 ft3">Kammarrätten i Göteborg, Länsrätten i Uppsala län, Statskontoret, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Läkemedelsförmånsnämnden, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, Stiftelsen för vård- och allergiforskning, Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd, Vetenskapsrådet, Centrala etikprövningsnämnden, Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg, Regionala etikprövningsnämnden i Linköping, Regionala etikprövningsnämnden i Lund, Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm, Regionala etikprövningsnämnden i Umeå, Regionala etikprövningsnämnden i Uppsala, Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholms läns landsting, Uppsala läns landsting, Södermanlands läns landsting, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns landsting, Kronobergs läns landsting, Kalmar läns landsting, Blekinge läns landsting, Skåne läns landsting (Region Skåne), Hallands läns landsting, Västra Götalands läns landsting (Västra Götalandsregionen), Värmlands läns landsting, Örebro läns landsting, Västmanlands läns landsting, Dalarnas läns landsting, Gävleborgs läns landsting, Västernorrlands läns landsting, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting, Norrbottens läns landsting, Karolinska Institutet, Medicinska fakulteten, Uppsala universitet, Medicinska fakulteten, Lunds universitet, Medicinska fakulteten, Göteborgs universitet, Medicinska fakulteten, Linköpings universitet, Medicinska fakulteten, Umeå universitet, Högskolan Dalarna, Malmö högskola, Högskolan Kristianstad, Karlstads universitet, Karolinska universitetssjukhuset, Universitetssjukhuset i Lund, Universitetssjukhuset MAS, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Universitetssjukhuset i Linköping, Akademiska sjukhuset, Uppsala, Universitetssjukhuset i Örebro, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, Centralsjukhuset i Kristianstad, Karlskrona lasarett, Länssjukhuset Sundsvall – Härnösand, Centrallasarettet Växjö, Helsingborgs lasarett, Svenska Läkaresällskapet, Svensk Förening för obstetrik och gynekologi, Svensk förening för medicinsk genetik, Vårdförbundet, Svensk sjuksköterskeförening, Sveriges Läkarförbund, Vårdalinstitutet, Vårdföretagarna, Capio AB, Sophiahemmet, Läkemedelsindustriföreningen, Handikappförbundens samarbetsorgan, Program- och prioriteringsrådet, Västra Götalandsregionen, Metodrådet, landstinget i Östergötland, De Handikappades Riksförbund DHR, Stockholms Katolska stift, Svensk Förening för allmänmedicin SFAM, Reumatikerförbundet.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 3</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">65</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_66"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p100 ft1">Lagrådets yttrande</P> <P class="p274 ft3">Utdrag ur protokoll vid sammanträde <NOBR>2009-12-09</NOBR></P> <P class="p275 ft15"><SPAN class="ft35">Närvarande: </SPAN>F.d. regeringsrådet Rune Lavin, regeringsrådet Carina Stävberg och justitierådet Ella Nyström.</P> <P class="p276 ft18">Etisk bedömning av nya metoder i vården</P> <P class="p277 ft5">Enligt en lagrådsremiss den 3 december 2009 (Socialdepartementet) har regeringen beslutat att inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).</P> <P class="p278 ft15">Förslaget har inför Lagrådet föredragits av ämnessakkunniga Christina Fredin.</P> <P class="p276 ft3"><SPAN class="ft36">Lagrådet </SPAN>lämnar förslaget utan erinran.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p100 ft3">Prop. 2009/10:83</P> <P class="p202 ft3">Bilaga 4</P> <P class="p212 ft3">66</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_67"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX038367x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18"> <TR> <TD class="tr12 td93"><SPAN class="p3 ft1">Socialdepartementet</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td26"><SPAN class="p3 ft3">Prop. 2009/10:83</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p261 ft3">Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 14 januari 2010</P> <P class="p279 ft5">Närvarande: Statsministern Reinfeldt, ordförande, och statsråden Bildt, Ask, Husmark Pehrsson, Larsson, Torstensson, Hägglund, Carlsson, Littorin, Malmström, Sabuni, Billström, Adelsohn Liljeroth, Tolgfors, Björling, Krantz</P> <P class="p280 ft3">Föredragande: statsrådet Hägglund</P> <P class="p281 ft15">Regeringen beslutar proposition 2009/10:83 Etisk bedömning av nya metoder i vården</P> <P class="p282 ft3">67</P> </DIV> </div><style> TD,TD.p2h { zzzfont-size:90%; zzzmargin-right:2px; zzzoverflow:visable; zzzword-wrap: break-word; } P { zdisplay:block; } .divbreak { clear:both; display:block; zwidth: 100%; zheight: 1px; zword-wrap: break-word; } .xecp { display:block; margin: 0px !important; padding: 0px !important; } .ec { border-style:solid; border-width:1px; display:block; margin: 0px !important; padding: 0px !important; } .TOPS { overflow:visable; margin:2px; width:690px !important; } </style> 0 0 Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Bifall Bifall 2009/10:SoU8 ? Acklamation INL Inlämning 2010-01-15 00:00:00 inträffat 60 hantering REG Registrering 2010-01-15 00:00:00 inträffat 70 hantering B Bordläggning 2010-01-18 00:00:00 inträffat 2 hanvisning HÄN Hänvisning 2010-01-19 00:00:00 inträffat 3 hanvisning INL Inlämning 2010-01-20 00:00:00 planerat 60 hantering MOT Motionstid slutar 2010-02-02 00:00:00 inträffat 4 hanvisning inlamnatav Inlämnat av Socialdepartementet 2014-11-23 02:50:40 statustext statustext Ärendet är avslutat GX0383 2017-10-18 14:40:25 tilldelat Tilldelat Socialutskottet 2014-11-23 02:50:40 GX0383 prop_200910__83.pdf 526671 pdf Etisk bedömning av nya metoder i vården https://data.riksdagen.se/fil/921E993B-D9D7-4667-86B9-41B7A1F31E81 behandlas_i 2009/10:SoU8 GX01SoU8 bet 2009/10 SoU8 Etisk bedömning av nya metoder i vården Betänkande följdmotion av Ylva Johansson m.fl. (S, V, MP)<br/> med anledning av prop. 2009/10:83<br/> Etisk bedömning av nya metoder i vården GX02So1 mot 2009/10 So1 Etisk bedömning av nya metoder i vården av Ylva Johansson m.fl. (S, V, MP) Motion