2307955 GX0367 2009/10 67 prop prop prop Proposition 2009/10:67 Proposition Proposition S SoU 67 0 2009-12-09 00:00:00 2013-02-18 14:42:38 2009-12-09 00:00:00 Stärkt ställning för patienten - vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning hämtad_2 html-ec https://data.riksdagen.se/dokument/GX0367/text https://data.riksdagen.se/dokument/GX0367 https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GX0367 <div style="margin:3px;"> <STYLE type="text/css"> body {margin-top: 0px;margin-left: 0px;} #page_1 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:10px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_1 #dimg1z{position:absolute;top:0px;left:462px;z-index:-1;width:55px;height:96px;} #page_1 #dimg1 #img1 {width:55px;height:96px;} #page_2 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_2 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_2 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_3 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:16px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 911px;} #page_3 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 947px;overflow: hidden;} #page_3 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:113px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 721px;overflow: hidden;} #page_4 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_5 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_6 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_6 #tx1 {position:absolute;top:525px;left:323px;width:263px;height:131px;} #page_7 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_8 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_8 #dimg1z{position:absolute;top:448px;left:42px;z-index:-1;width:124px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_8 #dimg1 #img1 {width:124px;height:1px;} #page_9 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_9 #tx1 {position:absolute;top:470px;left:346px;width:263px;height:168px;} #page_9 #tx2 {position:absolute;top:597px;left:346px;width:263px;height:100px;} #page_9 #tx3 {position:absolute;top:160px;left:69px;width:263px;height:131px;} #page_10 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_10 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_10 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_10 #dimg1z{position:absolute;top:172px;left:0px;z-index:-1;width:124px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_10 #dimg1 #img1 {width:124px;height:1px;} #page_11 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_12 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_13 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_14 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_14 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_14 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_15 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_16 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_17 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_18 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_18 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_18 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_19 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_20 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_20 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_20 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_21 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_22 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_22 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_22 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_23 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_24 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_25 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_25 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_25 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_26 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_27 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_28 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_28 #dimg1z{position:absolute;top:18px;left:42px;z-index:-1;width:397px;height:290px;} #page_28 #dimg1 #img1 {width:397px;height:290px;} #page_29 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_29 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_29 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_30 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_30 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_30 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_31 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_32 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_32 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_32 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_33 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_34 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_35 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_35 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_35 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;} #page_36 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_36 #dimg1z{position:absolute;top:489px;left:0px;z-index:-1;width:394px;height:111px;} #page_36 #dimg1 #img1 {width:394px;height:111px;} #page_37 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_38 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_38 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_38 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_39 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_39 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_39 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_40 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_40 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_40 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_41 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_41 #dimg1z{position:absolute;top:552px;left:63px;z-index:-1;width:394px;height:127px;} #page_41 #dimg1 #img1 {width:394px;height:127px;} #page_42 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_43 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_43 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_43 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_44 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_44 #dimg1z{position:absolute;top:506px;left:42px;z-index:-1;width:394px;height:65px;} #page_44 #dimg1 #img1 {width:394px;height:65px;} #page_45 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_45 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_45 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;} #page_46 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_46 #dimg1z{position:absolute;top:153px;left:42px;z-index:-1;width:394px;height:112px;} #page_46 #dimg1 #img1 {width:394px;height:112px;} #page_47 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_48 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_48 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_48 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_49 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_50 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_51 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_51 #dimg1z{position:absolute;top:123px;left:63px;z-index:-1;width:394px;height:188px;} #page_51 #dimg1 #img1 {width:394px;height:188px;} #page_52 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_53 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_54 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_55 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_55 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_55 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;} #page_56 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_57 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_57 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_57 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_57 #dimg1z{position:absolute;top:63px;left:0px;z-index:-1;width:394px;height:35px;} #page_57 #dimg1 #img1 {width:394px;height:35px;} #page_58 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_58 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_58 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_59 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_59 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_59 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;} #page_59 #dimg1z{position:absolute;top:47px;left:0px;z-index:-1;width:394px;height:173px;} #page_59 #dimg1 #img1 {width:394px;height:173px;} #page_60 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_61 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_61 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_61 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;} #page_62 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_63 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_64 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_64 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_64 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_65 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_66 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_67 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_68 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_69 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_69 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_69 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;} #page_70 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_70 #dimg1z{position:absolute;top:107px;left:42px;z-index:-1;width:394px;height:80px;} #page_70 #dimg1 #img1 {width:394px;height:80px;} #page_71 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_71 #dimg1z{position:absolute;top:445px;left:63px;z-index:-1;width:394px;height:96px;} #page_71 #dimg1 #img1 {width:394px;height:96px;} #page_72 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_73 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_73 #dimg1z{position:absolute;top:414px;left:63px;z-index:-1;width:394px;height:50px;} #page_73 #dimg1 #img1 {width:394px;height:50px;} #page_74 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_74 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_74 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_75 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_75 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_75 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;} #page_76 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_76 #dimg1z{position:absolute;top:123px;left:0px;z-index:-1;width:394px;height:50px;} #page_76 #dimg1 #img1 {width:394px;height:50px;} #page_77 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_77 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_77 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;} #page_78 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_78 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_78 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_79 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_79 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_79 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_80 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_80 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_80 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_81 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_82 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_82 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_82 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_83 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_84 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_84 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_84 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_85 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_85 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_85 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_85 #tx1 {position:absolute;top:255px;left:254px;width:263px;height:80px;} #page_85 #tx2 {position:absolute;top:311px;left:254px;width:263px;height:80px;} #page_85 #tx3 {position:absolute;top:368px;left:277px;width:172px;height:18px;} #page_85 #tx4 {position:absolute;top:382px;left:254px;width:263px;height:60px;} #page_85 #tx5 {position:absolute;top:425px;left:254px;width:263px;height:60px;} #page_85 #tx6 {position:absolute;top:467px;left:254px;width:263px;height:42px;} #page_85 #tx7 {position:absolute;top:494px;left:254px;width:263px;height:60px;} #page_85 #tx8 {position:absolute;top:537px;left:254px;width:263px;height:150px;} #page_86 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_86 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_86 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_86 #tx1 {position:absolute;top:441px;left:323px;width:263px;height:225px;} #page_86 #tx2 {position:absolute;top:102px;left:323px;width:263px;height:100px;} #page_86 #tx3 {position:absolute;top:172px;left:323px;width:263px;height:100px;} #page_86 #tx4 {position:absolute;top:243px;left:323px;width:263px;height:225px;} #page_87 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_87 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_87 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_88 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_88 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_88 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_88 #dimg1z{position:absolute;top:384px;left:0px;z-index:-1;width:124px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_88 #dimg1 #img1 {width:124px;height:1px;} #page_89 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_89 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_89 #id_1 #id_1_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_89 #id_1 #id_1_2 {border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_89 #id_1 #id_1_2 #id_1_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_89 #id_1 #id_1_2 #id_1_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_89 #id_1 #id_1_3 {border:none;z:b;margin:4px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_89 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_89 #tx1 {position:absolute;top:551px;left:346px;width:263px;height:150px;} #page_90 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_90 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_90 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_90 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_90 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;} #page_90 #dimg1z{position:absolute;top:292px;left:42px;z-index:-1;width:124px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_90 #dimg1 #img1 {width:124px;height:1px;} #page_91 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_91 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;} #page_91 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_91 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_91 #id_2 {border:none;z:b;margin:42px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 45px;overflow: hidden;} #page_92 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_92 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_92 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_92 #tx1 {position:absolute;top:483px;left:254px;width:263px;height:187px;} #page_93 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_93 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_93 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_94 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_94 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_94 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_94 #dimg1z{position:absolute;top:737px;left:0px;z-index:-1;width:124px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_94 #dimg1 #img1 {width:124px;height:1px;} #page_95 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_95 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_95 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_95 #tx1 {position:absolute;top:466px;left:254px;width:263px;height:168px;} #page_95 #tx2 {position:absolute;top:593px;left:254px;width:263px;height:100px;} #page_95 #tx3 {position:absolute;top:156px;left:0px;width:263px;height:131px;} #page_96 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_96 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_96 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_96 #dimg1z{position:absolute;top:188px;left:0px;z-index:-1;width:124px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_96 #dimg1 #img1 {width:124px;height:1px;} #page_97 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_98 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_98 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_98 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_99 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_100 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_100 #dimg1z{position:absolute;top:186px;left:63px;z-index:-1;width:110px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_100 #dimg1 #img1 {width:110px;height:1px;} .dclr {clear:both;float:none;height:1px;margin:0px;padding:0px;overflow:hidden;} .ft0{font: 18px 'Verdana' !important;l-h: 32px;} .ft1{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;} .ft2{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft3{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft4{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 1px;} .ft5{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 4px;} .ft6{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft7{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 33px;l-h: 15px;} .ft8{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 5px;} .ft9{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 8px;} .ft10{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 0px;} .ft11{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 0px;} .ft12{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 0px;} .ft13{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 144px;l-h: 0px;} .ft14{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 5px;} .ft15{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft16{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 15px;} .ft17{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 17px;} .ft18{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft19{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft20{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 42px;l-h: 19px;} .ft21{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft22{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;position: relative; bottom: 6px;} .ft23{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft24{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft25{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;} .ft26{font: 10px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 13px;} .ft27{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .ft28{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft29{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 12px;} .ft30{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft31{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .ft32{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 12px;} .ft33{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 11px;} .ft34{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 11px;} .ft35{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft36{font: italic bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft37{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 16px;} .ft38{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 15px;} .ft39{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 17px;} .ft40{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft41{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 15px;} .ft42{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 14px;} .ft43{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft44{font: bold 12px 'Verdana' !important;margin-left: 34px;l-h: 15px;} .ft45{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft46{font: 12px 'Courier New' !important;l-h: 16px;} .ft47{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 11px;l-h: 15px;} .ft48{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 11px;} .ft49{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft50{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 7px;} .ft51{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 9px;l-h: 15px;} .ft52{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 9px;l-h: 16px;} .ft53{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;} .ft54{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 11px;l-h: 16px;} .ft55{font: 12px 'Courier New' !important;l-h: 15px;} .ft56{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 41px;l-h: 17px;} .ft57{font: bold 12px 'Verdana' !important;margin-left: 33px;l-h: 15px;} .ft58{font: bold 10px 'Verdana' !important;color: #ffffff;l-h: 12px;} .ft59{font: bold 12px 'Verdana' !important;color: #ffffff;l-h: 14px;} .ft60{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 7px;} .ft61{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft62{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft63{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft64{font: 12px 'Courier New' !important;l-h: 16px;} .ft65{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 11px;l-h: 15px;} .ft66{font: bold 12px 'Verdana' !important;margin-left: 33px;l-h: 17px;} .ft67{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 9px;l-h: 16px;} .ft68{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 9px;l-h: 15px;} .ft69{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 42px;l-h: 17px;} .ft70{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft71{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 41px;l-h: 20px;} .ft72{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;} .ft73{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 11px;} .ft74{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft75{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 8px;} .ft76{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 22px;} .ft77{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 15px;position: relative; bottom: 7px;} .ft78{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;position: relative; bottom: 6px;} .ft79{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 16px;} .ft80{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 17px;} .ft81{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft82{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 14px;l-h: 15px;} .ft83{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 14px;l-h: 17px;} .ft84{font: 12px 'Verdana' !important;text-decoration: underline;l-h: 15px;} .ft85{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft86{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .p0{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p1{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p2{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p3{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p4{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p5{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p6{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p7{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p8{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 51px;margin-bottom: 0px !important;} .p9{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p10{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p11{text-align: right;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p12{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p13{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p14{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p15{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 753px;margin-bottom: 0px !important;} .p16{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p17{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p18{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p19{text-align: right;padding-right: 3px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p20{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p21{text-align: right;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p22{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p23{text-align: right;padding-left: 0px;padding-right: 714px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p24{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p25{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p26{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p27{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p28{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p29{text-align: right;margin-top: 406px;margin-bottom: 0px !important;} .p30{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p31{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p32{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p33{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p34{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p35{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 670px;margin-bottom: 0px !important;} .p36{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p37{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p38{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 357px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;} .p39{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p40{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p41{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p42{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p43{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p44{text-align: center;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p45{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p46{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p47{text-align: center;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p48{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p49{text-align: left;padding-left: 200px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p50{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 525px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p51{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 609px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p52{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p53{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p54{text-align: center;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p55{text-align: center;padding-right: 9px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p56{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p57{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p58{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p59{text-align: center;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p60{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p61{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p62{text-align: center;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p63{text-align: right;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p64{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p65{text-align: center;padding-right: 3px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p66{text-align: left;padding-left: 240px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p67{text-align: left;padding-left: 240px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p68{text-align: left;padding-left: 240px;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p69{text-align: left;padding-left: 240px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 12px;} .p70{text-align: left;padding-left: 240px;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p71{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p72{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p73{text-align: left;padding-left: 220px;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p74{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p75{text-align: left;padding-left: 220px;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p76{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p77{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;} .p78{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 292px;margin-bottom: 0px !important;} .p79{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p80{text-align: left;padding-left: 240px;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p81{text-align: left;padding-left: 260px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p82{text-align: left;padding-left: 240px;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p83{text-align: left;padding-left: 260px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p84{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p85{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p86{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 483px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p87{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;} .p88{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p89{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p90{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p91{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p92{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p93{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;} .p94{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p95{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p96{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p97{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p98{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p99{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p100{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p101{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p102{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 54px;margin-bottom: 0px !important;} .p103{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p104{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p105{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p106{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p107{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p108{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p109{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p110{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p111{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p112{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p113{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p114{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p115{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p116{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p117{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p118{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p119{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p120{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p121{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p122{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p123{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p124{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p125{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p126{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p127{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p128{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p129{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p130{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p131{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p132{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p133{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p134{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p135{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p136{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p137{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p138{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p139{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p140{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p141{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p142{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p143{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p144{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;} .p145{text-align: left;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p146{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p147{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p148{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p149{text-align: left;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;} .p150{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p151{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p152{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p153{text-align: left;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p154{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p155{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p156{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p157{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p158{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p159{text-align: left;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p160{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p161{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p162{text-align: left;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p163{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p164{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p165{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p166{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p167{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p168{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p169{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p170{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p171{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p172{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p173{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p174{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p175{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p176{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p177{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p178{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;} .p179{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p180{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p181{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 753px;margin-bottom: 0px !important;} .p182{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p183{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p184{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p185{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;} .p186{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p187{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p188{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;} .p189{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p190{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 60px;margin-bottom: 0px !important;} .p191{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p192{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p193{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p194{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p195{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p196{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p197{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 85px;margin-bottom: 0px !important;} .p198{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p199{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p200{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p201{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p202{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p203{text-align: left;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;} .p204{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p205{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;} .p206{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p207{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p208{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p209{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p210{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p211{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p212{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p213{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p214{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p215{text-align: left;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p216{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p217{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p218{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p219{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p220{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p221{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p222{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p223{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p224{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p225{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p226{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p227{text-align: left;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p228{text-align: left;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p229{text-align: left;padding-right: 189px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p230{text-align: left;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;} .p231{text-align: left;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p232{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p233{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p234{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p235{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p236{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p237{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;} .p238{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p239{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p240{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p241{text-align: left;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;} .p242{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p243{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p244{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;} .p245{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p246{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p247{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p248{text-align: right;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p249{text-align: left;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p250{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p251{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p252{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p253{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p254{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;} .p255{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p256{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p257{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p258{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p259{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p260{text-align: left;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p261{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p262{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p263{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p264{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p265{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p266{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p267{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p268{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p269{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;} .p270{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p271{text-align: left;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p272{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p273{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p274{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p275{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p276{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p277{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p278{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p279{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px !important;} .p280{text-align: right;margin-top: 128px;margin-bottom: 0px !important;} .p281{text-align: left;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p282{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p283{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p284{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p285{text-align: left;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p286{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p287{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 7px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p288{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 7px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p289{text-align: left;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p290{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p291{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p292{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p293{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p294{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p295{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p296{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p297{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p298{text-align: right;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p299{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p300{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p301{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p302{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p303{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p304{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p305{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p306{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;} .p307{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p308{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p309{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;} .p310{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p311{text-align: right;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p312{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p313{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;} .p314{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p315{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p316{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;} .p317{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p318{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p319{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;} .p320{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p321{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p322{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p323{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p324{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p325{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p326{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p327{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p328{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 47px;margin-bottom: 0px !important;} .p329{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p330{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p331{text-align: left;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p332{text-align: left;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p333{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p334{text-align: left;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p335{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p336{text-align: left;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;} .p337{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p338{text-align: left;padding-right: 189px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p339{text-align: left;padding-right: 189px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p340{text-align: left;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p341{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p342{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p343{text-align: left;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p344{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p345{text-align: left;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p346{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p347{text-align: left;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p348{text-align: left;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;} .p349{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p350{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p351{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p352{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p353{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p354{text-align: left;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p355{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p356{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p357{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p358{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 738px;margin-bottom: 0px !important;} .p359{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p360{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;} .p361{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p362{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p363{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p364{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p365{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p366{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p367{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p368{text-align: left;margin-top: 53px;margin-bottom: 0px !important;} .p369{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 738px;margin-bottom: 0px !important;} .p370{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p371{text-align: right;padding-right: 273px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p372{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 315px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p373{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 315px;margin-top: 74px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p374{text-align: left;padding-left: 200px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p375{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 315px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p376{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 315px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p377{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;} .p378{text-align: center;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p379{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p380{text-align: center;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p381{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p382{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p383{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p384{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p385{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p386{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 737px;margin-bottom: 0px !important;} .p387{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p388{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p389{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p390{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 42px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p391{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p392{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p393{text-align: left;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p394{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p395{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p396{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p397{text-align: left;margin-top: 62px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p398{text-align: right;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p399{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p400{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p401{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p402{text-align: left;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p403{text-align: left;padding-right: 189px;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p404{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p405{text-align: right;margin-top: 427px;margin-bottom: 0px !important;} .p406{text-align: left;padding-right: 9px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p407{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p408{text-align: left;padding-right: 84px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p409{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p410{text-align: left;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p411{text-align: left;padding-right: 189px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p412{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p413{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p414{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p415{text-align: left;padding-right: 315px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p416{text-align: left;padding-right: 420px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;} .p417{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p418{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p419{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p420{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p421{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p422{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p423{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p424{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p425{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p426{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p427{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 42px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p428{text-align: left;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;} .p429{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 21px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p430{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p431{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p432{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p433{text-align: left;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;} .p434{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;} .p435{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p436{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;} .p437{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p438{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p439{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p440{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p441{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p442{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p443{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p444{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p445{text-align: left;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p446{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p447{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p448{text-align: left;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p449{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p450{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p451{text-align: left;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p452{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p453{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 578px;margin-bottom: 0px !important;} .p454{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p455{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p456{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p457{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 60px;margin-bottom: 0px !important;} .p458{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 522px;margin-bottom: 0px !important;} .td0{padding: 0px;margin: 0px;width: 389px;vertical-align: bottom;} .td1{padding: 0px;margin: 0px;width: 137px;vertical-align: bottom;} .td2{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 389px;vertical-align: bottom;} .td3{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 137px;vertical-align: bottom;} .td4{padding: 0px;margin: 0px;width: 468px;vertical-align: bottom;} .td5{padding: 0px;margin: 0px;width: 61px;vertical-align: bottom;} .td6{padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;} .td7{padding: 0px;margin: 0px;width: 395px;vertical-align: bottom;} .td8{padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;} .td9{padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;} .td10{padding: 0px;margin: 0px;width: 358px;vertical-align: bottom;} .td11{padding: 0px;margin: 0px;width: 352px;vertical-align: bottom;} .td12{padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;} .td13{padding: 0px;margin: 0px;width: 397px;vertical-align: bottom;} .td14{padding: 0px;margin: 0px;width: 349px;vertical-align: bottom;} .td15{padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;} .td16{padding: 0px;margin: 0px;width: 390px;vertical-align: bottom;} .td17{padding: 0px;margin: 0px;width: 387px;vertical-align: bottom;} .td18{padding: 0px;margin: 0px;width: 38px;vertical-align: bottom;} .td19{padding: 0px;margin: 0px;width: 343px;vertical-align: bottom;} .td20{padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;} .td21{padding: 0px;margin: 0px;width: 382px;vertical-align: bottom;} .td22{padding: 0px;margin: 0px;width: 77px;vertical-align: bottom;} .td23{padding: 0px;margin: 0px;width: 311px;vertical-align: bottom;} .td24{padding: 0px;margin: 0px;width: 134px;vertical-align: bottom;} .td25{padding: 0px;margin: 0px;width: 446px;vertical-align: bottom;} .td26{padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;} .td27{padding: 0px;margin: 0px;width: 97px;vertical-align: bottom;} .td28{padding: 0px;margin: 0px;width: 132px;vertical-align: bottom;} .td29{padding: 0px;margin: 0px;width: 81px;vertical-align: bottom;} .td30{padding: 0px;margin: 0px;width: 65px;vertical-align: bottom;} .td31{padding: 0px;margin: 0px;width: 66px;vertical-align: bottom;} .td32{padding: 0px;margin: 0px;width: 214px;vertical-align: bottom;} .td33{padding: 0px;margin: 0px;width: 197px;vertical-align: bottom;} .td34{padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;} .td35{padding: 0px;margin: 0px;width: 42px;vertical-align: bottom;} .td36{padding: 0px;margin: 0px;width: 85px;vertical-align: bottom;} .td37{padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;} .td38{padding: 0px;margin: 0px;width: 133px;vertical-align: bottom;} .td39{padding: 0px;margin: 0px;width: 309px;vertical-align: bottom;} .td40{padding: 0px;margin: 0px;width: 68px;vertical-align: bottom;} .td41{padding: 0px;margin: 0px;width: 49px;vertical-align: bottom;} .td42{padding: 0px;margin: 0px;width: 192px;vertical-align: bottom;} .td43{padding: 0px;margin: 0px;width: 131px;vertical-align: bottom;} .td44{padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;} .td45{padding: 0px;margin: 0px;width: 153px;vertical-align: bottom;} .td46{padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;} .td47{padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;} .td48{padding: 0px;margin: 0px;width: 35px;vertical-align: bottom;} .td49{padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;} .td50{padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;} .td51{padding: 0px;margin: 0px;width: 91px;vertical-align: bottom;} .td52{padding: 0px;margin: 0px;width: 156px;vertical-align: bottom;} .td53{padding: 0px;margin: 0px;width: 55px;vertical-align: bottom;} .td54{padding: 0px;margin: 0px;width: 120px;vertical-align: bottom;} .td55{padding: 0px;margin: 0px;width: 58px;vertical-align: bottom;} .td56{padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;} .td57{padding: 0px;margin: 0px;width: 241px;vertical-align: bottom;} .td58{padding: 0px;margin: 0px;width: 105px;vertical-align: bottom;} .td59{padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;} .td60{padding: 0px;margin: 0px;width: 176px;vertical-align: bottom;} .td61{padding: 0px;margin: 0px;width: 147px;vertical-align: bottom;} .td62{padding: 0px;margin: 0px;width: 162px;vertical-align: bottom;} .td63{padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;} .td64{padding: 0px;margin: 0px;width: 363px;vertical-align: bottom;} .td65{padding: 0px;margin: 0px;width: 426px;vertical-align: bottom;} .td66{padding: 0px;margin: 0px;width: 151px;vertical-align: bottom;} .td67{padding: 0px;margin: 0px;width: 212px;vertical-align: bottom;} .td68{padding: 0px;margin: 0px;width: 114px;vertical-align: bottom;} .td69{padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;} .td70{padding: 0px;margin: 0px;width: 57px;vertical-align: bottom;} .td71{padding: 0px;margin: 0px;width: 30px;vertical-align: bottom;} .td72{padding: 0px;margin: 0px;width: 67px;vertical-align: bottom;} .td73{padding: 0px;margin: 0px;width: 179px;vertical-align: bottom;} .td74{padding: 0px;margin: 0px;width: 88px;vertical-align: bottom;} .td75{padding: 0px;margin: 0px;width: 384px;vertical-align: bottom;} .td76{padding: 0px;margin: 0px;width: 380px;vertical-align: bottom;} .td77{padding: 0px;margin: 0px;width: 413px;vertical-align: bottom;} .td78{padding: 0px;margin: 0px;width: 92px;vertical-align: bottom;} .td79{padding: 0px;margin: 0px;width: 78px;vertical-align: bottom;} .td80{padding: 0px;margin: 0px;width: 242px;vertical-align: bottom;} .td81{padding: 0px;margin: 0px;width: 464px;vertical-align: bottom;} .td82{padding: 0px;margin: 0px;width: 465px;vertical-align: bottom;} .td83{padding: 0px;margin: 0px;width: 523px;vertical-align: bottom;} .td84{padding: 0px;margin: 0px;width: 416px;vertical-align: bottom;background: #000000;} .td85{padding: 0px;margin: 0px;width: 109px;vertical-align: bottom;} .td86{padding: 0px;margin: 0px;width: 378px;vertical-align: bottom;} .td87{padding: 0px;margin: 0px;width: 423px;vertical-align: bottom;} .td88{padding: 0px;margin: 0px;width: 103px;vertical-align: bottom;} .td89{padding: 0px;margin: 0px;width: 350px;vertical-align: bottom;} .td90{padding: 0px;margin: 0px;width: 116px;vertical-align: bottom;} .td91{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 413px;vertical-align: bottom;} .td92{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;} .td93{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;} .td94{padding: 0px;margin: 0px;width: 64px;vertical-align: bottom;} .td95{padding: 0px;margin: 0px;width: 401px;vertical-align: bottom;} .td96{padding: 0px;margin: 0px;width: 402px;vertical-align: bottom;} .td97{padding: 0px;margin: 0px;width: 434px;vertical-align: bottom;} .td98{padding: 0px;margin: 0px;width: 106px;vertical-align: bottom;} .td99{padding: 0px;margin: 0px;width: 24px;vertical-align: bottom;} .td100{padding: 0px;margin: 0px;width: 32px;vertical-align: bottom;} .td101{padding: 0px;margin: 0px;width: 102px;vertical-align: bottom;} .td102{padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;} .td103{padding: 0px;margin: 0px;width: 48px;vertical-align: bottom;} .td104{padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;} .td105{padding: 0px;margin: 0px;width: 50px;vertical-align: bottom;} .td106{padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;} .td107{padding: 0px;margin: 0px;width: 87px;vertical-align: bottom;} .td108{padding: 0px;margin: 0px;width: 98px;vertical-align: bottom;} .td109{padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;} .td110{padding: 0px;margin: 0px;width: 124px;vertical-align: bottom;} .td111{padding: 0px;margin: 0px;width: 74px;vertical-align: bottom;} .td112{padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;} .td113{padding: 0px;margin: 0px;width: 79px;vertical-align: bottom;} .td114{padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;} .td115{padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;} .td116{padding: 0px;margin: 0px;width: 25px;vertical-align: bottom;} .td117{padding: 0px;margin: 0px;width: 143px;vertical-align: bottom;} .td118{padding: 0px;margin: 0px;width: 138px;vertical-align: bottom;} .td119{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 143px;vertical-align: bottom;} .td120{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 138px;vertical-align: bottom;} .td121{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 134px;vertical-align: bottom;} .td122{padding: 0px;margin: 0px;width: 271px;vertical-align: bottom;} .tr0{heightzzz: 27px;} .tr1{heightzzz: 21px;} .tr2{heightzzz: 20px;} .tr3{heightzzz: 16px;} .tr4{heightzzz: 15px;} .tr5{heightzzz: 18px;} .tr6{heightzzz: 22px;} .tr7{heightzzz: 4px;} .tr8{heightzzz: 23px;} .tr9{heightzzz: 19px;} .tr10{heightzzz: 17px;} .tr11{heightzzz: 627px;} .tr12{heightzzz: 0px;} .tr13{heightzzz: 254px;} .tr14{heightzzz: 5px;} .tr15{heightzzz: 51px;} .tr16{heightzzz: 28px;} .tr17{heightzzz: 29px;} .tr18{heightzzz: 30px;} .tr19{heightzzz: 31px;} .tr20{heightzzz: 25px;} .tr21{heightzzz: 24px;} .tr22{heightzzz: 7px;} .tr23{heightzzz: 41px;} .tr24{heightzzz: 40px;} .tr25{heightzzz: 6px;} .tr26{heightzzz: 12px;} .tr27{heightzzz: 10px;} .tr28{heightzzz: 13px;} .tr29{heightzzz: 11px;} .tr30{heightzzz: 8px;} .tr31{heightzzz: 14px;} .tr32{heightzzz: 34px;} .t0{width: 552px;margin-top: 7px;f:18px 'Verdana' !important;} .t1{width: 555px;margin-leftZ: 1px;margin-top: 24px;f:13px 'Verdana' !important;} .t2{width: 431px;margin-top: 16px;f:13px 'Verdana' !important;} .t3{width: 905px;f:13px 'Verdana' !important;} .t4{width: 431px;f:1px 'Verdana' !important;} .t5{width: 548px;margin-leftZ: 49px;f:13px 'Verdana' !important;} .t6{width: 548px;margin-leftZ: 68px;f:18px 'Verdana' !important;} .t7{width: 548px;margin-leftZ: 49px;f:18px 'Verdana' !important;} .t8{width: 431px;margin-leftZ: 49px;f:13px 'Verdana' !important;} .t9{width: 548px;margin-leftZ: 68px;f:13px 'Verdana' !important;} .t10{width: 324px;margin-leftZ: 253px;f:13px 'Verdana' !important;} .t11{width: 431px;f:13px 'Verdana' !important;} .t12{width: 548px;margin-leftZ: 49px;f:15px 'Verdana' !important;} .t13{width: 548px;margin-leftZ: 49px;f:bold 13px 'Verdana' !important;} .t14{width: 433px;margin-top: 5px;f:13px 'Verdana' !important;} .t15{width: 555px;f:13px 'Verdana' !important;} .t16{width: 555px;margin-top: 1px;f:13px 'Verdana' !important;} .t17{width: 548px;f:13px 'Verdana' !important;} .t18{width: 551px;margin-leftZ: 47px;f:bold 10px 'Verdana' !important;color: #ffffff;} .t19{width: 396px;margin-leftZ: 74px;margin-top: 12px;f:7px 'Verdana' !important;} .t20{width: 555px;margin-top: 29px;f:13px 'Verdana' !important;} .t21{width: 555px;margin-top: 13px;f:13px 'Verdana' !important;} .t22{width: 555px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t23{width: 548px;margin-leftZ: 49px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t24{width: 555px;margin-top: 39px;f:13px 'Verdana' !important;} .t25{width: 555px;margin-top: 40px;f:13px 'Verdana' !important;} .t26{width: 555px;margin-top: 24px;f:13px 'Verdana' !important;} .t27{width: 557px;f:13px 'Verdana' !important;} .t28{width: 555px;margin-top: 7px;f:13px 'Verdana' !important;} .t29{width: 335px;margin-top: 11px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t30{width: 431px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t31{width: 335px;margin-top: 13px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t32{width: 431px;margin-top: 7px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t33{width: 557px;margin-leftZ: 68px;f:13px 'Verdana' !important;} .t34{width: 580px;f:bold 12px 'Verdana' !important;} </STYLE> <DIV id="page_1"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX03671x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <P class="p0 ft0">Regeringens proposition 2009/10:67</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"> <TR> <TD class="tr0 td0"><SPAN class="p1 ft1">Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td1"><SPAN class="p2 ft1">Prop.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td2"><SPAN class="p1 ft1">vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td3"><SPAN class="p2 ft1">2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p3 ft2">Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.</P> <P class="p4 ft2">Stockholm den 3 december 2009</P> <P class="p5 ft3">Fredrik Reinfeldt</P> <P class="p6 ft3">Göran Hägglund</P> <P class="p7 ft2">(Socialdepartementet)</P> <P class="p8 ft1">Propositionens huvudsakliga innehåll</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr2 td4"><SPAN class="p9 ft2">I propositionen föreslås ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td4"><SPAN class="p9 ft2">och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p9 ft2">område i syfte att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p10 ft2">Den nationella vårdgarantin, som i dag är en överenskommelse mellan</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td4"><SPAN class="p9 ft2">staten och Sveriges Kommuner och Landsting, föreslås regleras i lag.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p9 ft2">Regeringen gör bedömningen att de tidsgränser som gäller för vård-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p9 ft2">garantin i dag bör kvarstå tills vidare. Landstinget ska se till att patienten</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td4"><SPAN class="p9 ft2">utan extra kostnad för honom eller henne får vård hos en annan vård-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p9 ft2">givare om landstinget inte i rätt tid uppfyller tidsgränserna. Landstingen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p9 ft2">och de enskilda yrkesutövarna ska åläggas att ge patienten individuellt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td4"><SPAN class="p9 ft2">anpassad information om vårdgarantin. Landstingen ska dessutom</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p9 ft2">åläggas att rapportera uppgifter om väntetider till en nationell databas.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p10 ft2">Den begränsning som i dag finns i lagstiftningen om patientens rätt till</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td4"><SPAN class="p9 ft2">behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt,</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p9 ft2">föreslås utgå. Vårdgivare och de enskilda yrkesutövarna föreslås få ett</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p9 ft2">ansvar för att ge patienten individuellt anpassad information om möjlig-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td4"><SPAN class="p9 ft2">heterna att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p9 ft2">vården.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p10 ft2">Regeringen föreslår att verksamhetschefen ska ges ett tydligare ansvar</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td4"><SPAN class="p9 ft2">för att patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säker-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p9 ft2">het i vården tillgodoses. Om det behövs eller om en patient begär det ska</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p9 ft2">verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Denna ordning</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td4"><SPAN class="p9 ft2">ska ersätta den nuvarande funktionen patientansvarig läkare (PAL), som</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p9 ft2">regeringen föreslår ska avskaffas.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td4"><SPAN class="p10 ft2">Regeringen föreslår vidare att patientens ställning stärks genom att</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td4"><SPAN class="p9 ft2">hälso- och sjukvårdens skyldighet att medverka till att patienten kan få en</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr6 td5"><SPAN class="p11 ft2">1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td4"><SPAN class="p9 ft5">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_2"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p12 ft6">förnyad medicinsk bedömning utökas. Detta görs genom att ta bort begränsningen att skyldigheten bara gäller när vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning för det medicinska ställningstagandet.</P> <P class="p13 ft2">Lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 juli 2010.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">2</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_3"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p14 ft1">Innehållsförteckning</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr8 td6"><SPAN class="p11 ft2"><A href="#page_5">1</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr8 td7"><SPAN class="p16 ft2"><A href="#page_5">Förslag till riksdagsbeslut ................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr8 td8"><SPAN class="p11 ft2"><A href="#page_5">5</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td6"><SPAN class="p11 ft2"><A href="#page_6">2</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr9 td7"><SPAN class="p16 ft2"><A href="#page_6">Lagförslag ........................................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr9 td8"><SPAN class="p11 ft2"><A href="#page_6">6</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td6"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td9"><SPAN class="p16 ft2"><A href="#page_6">2.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td10"><SPAN class="p17 ft2"><A href="#page_6">Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td8"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td6"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td9"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td10"><SPAN class="p17 ft2"><A href="#page_6">(1982:763) .........................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td8"><SPAN class="p11 ft2"><A href="#page_6">6</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p18 ft2"><SPAN class="ft2">2.2</SPAN><A href="#page_9"><SPAN class="ft7">Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3"> <TR> <TD class="tr10 td6"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td9"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr10 td11"><SPAN class="p17 ft2"><A href="#page_9">yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.........</A></SPAN> </TD> <TD class="tr10 td12"><SPAN class="p11 ft2"><A href="#page_9">9</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr1 td13"><SPAN class="p9 ft2"><A href="#page_11">3 Ärendet och dess beredning ...........................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td12"><SPAN class="p11 ft2"><A href="#page_11">11</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr1 td13"><SPAN class="p9 ft2"><A href="#page_11">4 Patientens ställning i hälso- och sjukvården...................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td12"><SPAN class="p11 ft2"><A href="#page_11">11</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p16 ft2"><A href="#page_12">4.1</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td11"><SPAN class="p17 ft2"><A href="#page_12">Gällande rätt ....................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p11 ft2"><A href="#page_12">12</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td14"><SPAN class="p17 ft2"><A href="#page_12">4.1.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td15"><SPAN class="p9 ft8">Allmänt om lagstiftningen <A href="#page_12">..............................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p11 ft2"><A href="#page_12">12</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td6"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td9"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td14"><SPAN class="p17 ft2"><A href="#page_12">4.1.2</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td15"><SPAN class="p9 ft9">Patientens valmöjligheter <A href="#page_12">...............................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td12"><SPAN class="p11 ft2"><A href="#page_12">12</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td6"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td9"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td14"><SPAN class="p17 ft2"><A href="#page_16">4.1.3</A></SPAN> </TD> <TD class="tr11 td15"><SPAN class="p9 ft10">Vissa grundläggande skyldigheter för</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td12"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td14"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td15"><SPAN class="p9 ft10">vårdgivaren <A href="#page_16">.....................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_16">16</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td14"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_21">4.1.4</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td15"><SPAN class="p9 ft10">Tillgång till hälso - och sjukvård <A href="#page_21">.....................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_21">21</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td14"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_25">4.1.5</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td15"><SPAN class="p9 ft10">Tillsyn och andra stödfunktioner för</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td14"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td15"><SPAN class="p9 ft10">patienten <A href="#page_25">.........................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_25">25</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_27">4.2</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td11"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_27">Vissa fakta om patientens ställning .................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_27">27</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td14"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_27">4.2.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td15"><SPAN class="p9 ft10">Väntetider <A href="#page_27">.......................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_27">27</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td14"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_29">4.2.2</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td15"><SPAN class="p9 ft10">Kontinuitet och samordning i vården – PAL</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td14"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td15"><SPAN class="p9 ft10">och fast läkarkontakt i primärvården m.m . .....</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_29">29</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td14"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_30">4.2.3</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td15"><SPAN class="p9 ft10">Användning av förnyad medicinsk</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td14"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td15"><SPAN class="p9 ft10">bedömning <A href="#page_30">......................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_30">30</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_31">5</A></SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr12 td16"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_31">Allmänna överväganden ................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_31">31</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_31">5.1</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td11"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_31">Problem med nuvarande förhållanden.............................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_31">31</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_34">5.2</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td11"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_34">Patientens ställning behöver stärkas................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_34">34</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_36">6</A></SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr12 td16"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_36">En lagstadgad vårdgaranti..............................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_36">36</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_36">6.1</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td11"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_36">Vårdgarantin ska regleras i hälso- och sjukvårdslagen....</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_36">36</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_41">6.2</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td11"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_41">Bemyndigande om innehållet i vårdgarantin...................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_41">41</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_44">6.3</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td11"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_44">Rapportering av väntetidsdata .........................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_44">44</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_46">6.4</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td11"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_46">Information till patienten.................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_46">46</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_51">6.5</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td11"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_51">Vård hos annan vårdgivare..............................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_51">51</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_57">7</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td17"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_57">Fast vårdkontakt</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td15"><SPAN class="p19 ft12"><A href="#page_57">.............................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_57">57</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td6"><SPAN class="p9 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td9"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_57">7.1</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td11"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_57">Funktionen .............patientansvarig läkare ska avskaffas</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_57">57</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p20 ft10"><SPAN class="ft12">7.2</SPAN><A href="#page_59"><SPAN class="ft13">En fast vårdkontakt ska ersätta funktionen</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4"> <TR> <TD class="tr13 td12"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td18"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td19"><SPAN class="p21 ft12"><A href="#page_59">patientansvarig läkare......................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr13 td20"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_59">59</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_65">8</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td21"><SPAN class="p21 ft12"><A href="#page_65">Utvidgad rätt till förnyad medicinsk bedömning ...........................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td20"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_65">65</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_70">9</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td21"><SPAN class="p21 ft12"><A href="#page_70">Patientlagstiftning ..........................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td20"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_70">70</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_71">10</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td21"><SPAN class="p21 ft12"><A href="#page_71">Tillsyn och uppföljning..................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td20"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_71">71</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_73">11</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td21"><SPAN class="p21 ft12"><A href="#page_73">Konsekvenser av regeringens förslag.............................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td20"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_73">73</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_76">12</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td21"><SPAN class="p21 ft12"><A href="#page_76">Genomförandeaspekter och ikraftträdande ....................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td20"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_76">76</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p9 ft10"><A href="#page_76">13</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr12 td21"><SPAN class="p21 ft12"><A href="#page_76">Författningskommentar..................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td20"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_76">76</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td12"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td18"><SPAN class="p11 ft12"><A href="#page_76">13.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td19"><SPAN class="p22 ft12"><A href="#page_76">Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td20"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td12"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td18"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td19"><SPAN class="p21 ft14"><A href="#page_76">(1982:763) .......................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr14 td20"><SPAN class="p11 ft14"><A href="#page_76">76</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft10">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p23 ft12">3</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_4"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"> <TR> <TD class="tr1 td22"><SPAN class="p24 ft2"><A href="#page_81">13.2</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td23"><SPAN class="p25 ft2"><A href="#page_81">Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td24"><SPAN class="p11 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td22"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td23"><SPAN class="p25 ft15"><A href="#page_81">yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område........</A></SPAN> </TD> <TD class="tr10 td24"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_81">81</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td22"><SPAN class="p9 ft2">Bilaga 1</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td23"><SPAN class="p27 ft2">Sammanfattning av betänkandet Patientens rätt, Några</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td24"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td23"><SPAN class="p27 ft2">förslag för att stärka patientens ställning</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td24"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td22"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td23"><SPAN class="p27 ft2">SOU 2008:127..................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td24"><SPAN class="p26 ft2">82</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td22"><SPAN class="p9 ft2">Bilaga 2</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td23"><SPAN class="p27 ft2">Författningsförslag i betänkandet Patientens rätt, Några</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td24"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td22"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td23"><SPAN class="p27 ft2">förslag för att stärka patientens ställning</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td24"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td22"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td23"><SPAN class="p27 ft2">SOU 2008:127..................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td24"><SPAN class="p26 ft2">85</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr17 td22"><SPAN class="p9 ft2">Bilaga 3</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr17 td25"><SPAN class="p27 ft2">Förteckning över remissinstanser som avgett yttrande över</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td22"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td23"><SPAN class="p27 ft2">betänkandet Patientens rätt, Några förslag för att stärka</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td24"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td22"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td23"><SPAN class="p27 ft2">patientens ställning SOU 2008:127..................................</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td24"><SPAN class="p26 ft2">91</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr18 td22"><SPAN class="p9 ft2">Bilaga 4</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td23"><SPAN class="p27 ft2">Lagrådsremissens lagförslag ............................................</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td24"><SPAN class="p26 ft2">92</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td22"><SPAN class="p9 ft2">Bilaga 5</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td23"><SPAN class="p27 ft2">Lagrådets yttrande............................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td24"><SPAN class="p26 ft2">97</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr18 td0"><SPAN class="p9 ft2">Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 3 december 2009 ...</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td24"><SPAN class="p26 ft2">99</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td22"><SPAN class="p9 ft2">Rättsdatablad</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td23"><SPAN class="p27 ft2">.......................................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td24"><SPAN class="p28 ft2">100</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p29 ft2">4</P> </DIV> <DIV id="page_5"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6"> <TR> <TD class="tr20 td26"><SPAN class="p30 ft1">1</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td0"><SPAN class="p31 ft1">Förslag till riksdagsbeslut</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td27"><SPAN class="p9 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p32 ft2">Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till</P> <P class="p33 ft2"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft16">lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),</SPAN></P> <P class="p34 ft18"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft17">lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.</SPAN></P> <P class="p35 ft2">5</P> </DIV> <DIV id="page_6"> <DIV id="tx1"><SPAN class="ft2">När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet </SPAN><SPAN class="ft3">ska </SPAN><SPAN class="ft2">landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget </SPAN><SPAN class="ft3">ska </SPAN><SPAN class="ft2">ge patienten</SPAN></DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7"> <TR> <TD class="tr20 td26"><SPAN class="p30 ft1">2</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td0"><SPAN class="p36 ft1">Lagförslag</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td27"><SPAN class="p9 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p37 ft2">Regeringen har följande förslag till lagtext.</P> <P class="p38 ft21"><SPAN class="ft19">2.1</SPAN><SPAN class="ft20">Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)</SPAN></P> <P class="p39 ft2">Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)<A href="#page_6"><SPAN class="ft22">1</SPAN></A></P> <P class="p40 ft2"><SPAN class="ft3">dels </SPAN>att 27 § ska upphöra att gälla,</P> <P class="p41 ft6"><SPAN class="ft23">dels </SPAN>att rubriken närmast före 27 § ska utgå, <SPAN class="ft23">dels </SPAN>att 2 b och 3 a §§ ska ha följande lydelse,</P> <P class="p42 ft2"><SPAN class="ft3">dels </SPAN>att det i lagen ska införas fyra nya paragrafer, 3 <NOBR>g–3</NOBR> i och 29 a §§,</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8"> <TR> <TD colspan=2 class="tr9 td28"><SPAN class="p9 ft2">av följande lydelse.</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td28"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr17 td28"><SPAN class="p9 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td28"><SPAN class="p9 ft3">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr17 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr17 td32"><SPAN class="p43 ft24">2 b §<SPAN class="ft22">2</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr17 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td31"><SPAN class="p10 ft2">Patienten</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td31"><SPAN class="p44 ft2">ska ges</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td29"><SPAN class="p45 ft2">individuellt</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p46 ft2">Patienten ska ges</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p11 ft2">individuellt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p9 ft2">anpassad</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p47 ft2">information</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p45 ft2">om sitt</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td33"><SPAN class="p9 ft2">anpassad information om</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">hälsotillstånd <SPAN class="ft3">och om </SPAN>de metoder</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p46 ft3">1. sitt hälsotillstånd,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft2">för undersökning, vård och be-</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td33"><SPAN class="p46 ft3">2. de metoder för undersökning,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td28"><SPAN class="p9 ft2">handling som finns.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td33"><SPAN class="p9 ft3">vård och behandling som finns,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p46 ft3">3. sina möjligheter</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p11 ft3">att välja</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td33"><SPAN class="p9 ft3">vårdgivare och utförare inom den</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td33"><SPAN class="p9 ft3">offentligt finansierade hälso- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p9 ft3">sjukvården, samt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p46 ft3">4. vårdgarantin.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p48 ft6">Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 25 kap. 6 eller 7 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller i 2 kap. 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.</P> <P class="p49 ft24">3 a §<A href="#page_6"><SPAN class="ft22">3</SPAN></A></P> <P class="p50 ft6">När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet <SPAN class="ft23">skall </SPAN>landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget <SPAN class="ft23">skall </SPAN>ge</P> <P class="p51 ft27"><SPAN class="ft25">1</SPAN><SPAN class="ft26">Lagen omtryckt 1992:567. Senaste lydelse av</SPAN></P> <P class="p52 ft30"><SPAN class="ft28">27</SPAN><SPAN class="ft29">§ 1996:787</SPAN></P> <P class="p52 ft31">rubriken närmast före 27 § 1996:787.</P> <P class="p52 ft30"><SPAN class="ft25">2</SPAN><SPAN class="ft32">Senaste lydelse 2009:430.</SPAN></P> <P class="p52 ft34"><SPAN class="ft25">3</SPAN><SPAN class="ft33">Senaste lydelse 1998:1660. Ändringen innebär bl.a. att andra stycket upphävs.</SPAN></P> <P class="p53 ft2">6</P> </DIV> <DIV id="page_7"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"> <TR height=0> <TD width=25px></TD> <TD width=34px></TD> <TD width=44px></TD> <TD width=22px></TD> <TD width=13px></TD> <TD width=30px></TD> <TD width=36px></TD> <TD width=25px></TD> <TD width=28px></TD> <TD width=12px></TD> <TD width=47px></TD> <TD width=34px></TD> <TD width=22px></TD> <TD width=127px></TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr1 td32"><SPAN class="p9 ft2">patienten den valda behandlingen</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td34"><SPAN class="p9 ft2">den</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr1 td35"><SPAN class="p54 ft2">valda</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr1 td36"><SPAN class="p55 ft15">behandlingen</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td37"><SPAN class="p9 ft2">om</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td38"><SPAN class="p11 ft2">det Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">om det med hänsyn till den aktu-</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr4 td39"><SPAN class="p9 ft2">med hänsyn till den aktuella</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">ella sjukdomen eller skadan och</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr4 td39"><SPAN class="p9 ft2">sjukdomen eller skadan och till</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft2">till kostnaderna för behandlingen</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr3 td40"><SPAN class="p9 ft15">kostnaderna</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td41"><SPAN class="p56 ft2">för</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr3 td42"><SPAN class="p26 ft2">behandlingen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr4 td43"><SPAN class="p9 ft2">framstår som befogat.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td44"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td45"><SPAN class="p9 ft2">framstår som befogat.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td37"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td38"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p45 ft3">Patienten har inte rätt till be-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td47"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td37"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td38"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft3">handling</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p54 ft35">utanför</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td26"><SPAN class="p57 ft3">det</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td50"><SPAN class="p58 ft35">landsting</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td47"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td37"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td38"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft3">inom vilket han eller hon är bo-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td47"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td48"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td37"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td38"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft3">satt, om detta kan erbjuda en</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td47"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td37"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td38"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft3">behandling om står i överens-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td47"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td37"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td38"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td5"><SPAN class="p9 ft3">stämmelse</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td49"><SPAN class="p59 ft3">med</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr3 td40"><SPAN class="p60 ft35">vetenskap</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td9"><SPAN class="p58 ft35">och</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td47"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td48"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td37"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td38"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr4 td43"><SPAN class="p9 ft3">beprövad erfarenhet.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td44"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td47"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td37"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td38"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr3 td32"><SPAN class="p45 ft2">Landstinget <SPAN class="ft3">skall </SPAN>ge en patient</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr3 td39"><SPAN class="p26 ft2">Landstinget <SPAN class="ft3">ska </SPAN>ge en patient</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft2">med</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td29"><SPAN class="p46 ft2">livshotande</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td26"><SPAN class="p61 ft2">eller</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td50"><SPAN class="p58 ft2">särskilt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft2">med</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td51"><SPAN class="p56 ft2">livshotande</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p9 ft2">eller</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td52"><SPAN class="p26 ft2">särskilt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">allvarlig sjukdom eller skada möj-</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr4 td39"><SPAN class="p9 ft2">allvarlig sjukdom eller skada möj-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft2">lighet att inom eller utom det egna</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr3 td39"><SPAN class="p9 ft2">lighet att inom eller utom det egna</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">landstinget få en förnyad medi-</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr4 td39"><SPAN class="p9 ft2">landstinget få en förnyad medi-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft3"><SPAN class="ft2">cinsk bedömning </SPAN>i det fall veten-</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr4 td39"><SPAN class="p9 ft2">cinsk bedömning, <SPAN class="ft3">om </SPAN>det medi-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft3">skap och beprövad erfarenhet inte</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td53"><SPAN class="p9 ft2">cinska</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr4 td54"><SPAN class="p62 ft15">ställningstagandet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td38"><SPAN class="p26 ft2">kan</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft3">ger entydig vägledning och <SPAN class="ft2">det</SPAN></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td53"><SPAN class="p9 ft2">innebära</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td5"><SPAN class="p63 ft2">särskilda</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td55"><SPAN class="p64 ft2">risker</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td38"><SPAN class="p26 ft2">för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">medicinska ställningstagandet kan</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr4 td39"><SPAN class="p9 ft2">patienten eller har stor betydelse</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft2">innebära</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td50"><SPAN class="p1 ft2">särskilda</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td56"><SPAN class="p60 ft2">risker</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p58 ft2">för</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft2">för</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td35"><SPAN class="p65 ft15">dennes</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr4 td57"><SPAN class="p28 ft2">framtida livskvalitet.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft2">patienten eller har stor betydelse</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr3 td39"><SPAN class="p9 ft2">Patienten <SPAN class="ft3">ska </SPAN>erbjudas den be-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft2">för</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td58"><SPAN class="p9 ft2">dennes framtida</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td59"><SPAN class="p58 ft2">livskvalitet.</SPAN> </TD> <TD colspan=7 class="tr4 td39"><SPAN class="p9 ft2">handling den förnyade bedöm-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td5"><SPAN class="p9 ft2">Patienten</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td49"><SPAN class="p54 ft35">skall</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr3 td40"><SPAN class="p45 ft2">erbjudas</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td9"><SPAN class="p58 ft15">den</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr3 td60"><SPAN class="p9 ft3"><SPAN class="ft2">ningen kan </SPAN>ge anledning till<SPAN class="ft2">.</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td38"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">behandling den förnyade bedöm-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td47"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td37"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td38"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr10 td43"><SPAN class="p9 ft2">ningen kan <SPAN class="ft3">föranleda</SPAN>.</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td12"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td44"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td9"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td47"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td48"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td37"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td38"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p66 ft36">3 g §</P> <P class="p67 ft3">Landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstinget vårdgaranti. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får</P> <P class="p68 ft23"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft37">kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti),</SPAN></P> <P class="p69 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft38">besöka läkare inom primärvården (besöksgaranti),</SPAN></P> <P class="p69 ft23"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft37">besöka den specialiserade vården (besöksgaranti), och</SPAN></P> <P class="p69 ft3"><SPAN class="ft3">4.</SPAN><SPAN class="ft38">planerad vård (behandlingsgaranti).</SPAN></P> <P class="p67 ft3">Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt föreskrifter</P> <P class="p70 ft40"><SPAN class="ft3">i</SPAN><SPAN class="ft39">övrigt om vårdgarantins innehåll.</SPAN></P> <P class="p71 ft2">7</P> </DIV> <DIV id="page_8"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX03678x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10"> <TR> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p9 ft36">3 h §</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td62"><SPAN class="p72 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td61"><SPAN class="p46 ft3">Om landstinget inte</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td62"><SPAN class="p9 ft3">uppfyller</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p73 ft23">besöksgarantin eller behandlingsgarantin enligt 3 g § första stycket 3 eller 4 ska landstinget se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.</P> <P class="p74 ft36">3 i §</P> <P class="p75 ft23">Landstinget ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas.</P> <P class="p75 ft23">Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om landstingets rapporteringsskyldighet.</P> <P class="p76 ft36">29 a §</P> <P class="p75 ft23">Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten.</P> <P class="p77 ft2">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2010.</P> <P class="p78 ft2">8</P> </DIV> <DIV id="page_9"> <DIV id="tx1"><SPAN class="ft2">När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet </SPAN><SPAN class="ft3">ska </SPAN><SPAN class="ft2">den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar.</SPAN></DIV> <DIV id="tx2"><SPAN class="ft6">Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient </SPAN><SPAN class="ft23">ska </SPAN><SPAN class="ft6">medverka till att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada får en förnyad</SPAN></DIV> <DIV id="tx3"><SPAN class="ft2">Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd </SPAN><SPAN class="ft3">och om </SPAN><SPAN class="ft2">de metoder för undersökning, vård och behandling som finns.</SPAN></DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"> <TR> <TD class="tr21 td63"><SPAN class="p9 ft19">2.2</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr21 td64"><SPAN class="p9 ft19">Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td27"><SPAN class="p9 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td63"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td64"><SPAN class="p9 ft19">yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr8 td65"><SPAN class="p10 ft2">Härigenom föreskrivs att 2 kap. 2 och 2 a §§ lagen (1998:531) om</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska ha följande</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td63"><SPAN class="p9 ft2">lydelse.</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td66"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td67"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr18 td32"><SPAN class="p9 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td67"><SPAN class="p9 ft3">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p76 ft24">2 kap.</P> <P class="p79 ft24">2 §<A href="#page_9"><SPAN class="ft22">1</SPAN></A></P> <P class="p80 ft2">Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten ges individuellt anpassad information om</P> <P class="p81 ft3">1. sitt hälsotillstånd,</P> <P class="p82 ft23">2. de metoder för undersökning, vård och behandling som finns,</P> <P class="p67 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft38">sina möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, samt</SPAN></P> <P class="p83 ft3"><SPAN class="ft3">4.</SPAN><SPAN class="ft41">vårdgarantin.</SPAN></P> <P class="p84 ft2">Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 25 kap. 6 eller 7 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller i 8 § andra stycket eller 9 § första stycket i detta kapitel.</P> <P class="p84 ft6">Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).</P> <P class="p85 ft24">2 a §<A href="#page_9"><SPAN class="ft22">2</SPAN></A></P> <P class="p86 ft2">När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet <SPAN class="ft3">skall </SPAN>den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar.</P> <P class="p86 ft6">Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient <SPAN class="ft23">skall </SPAN>medverka till att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada får en förnyad</P> <P class="p87 ft43"><SPAN class="ft25">1</SPAN><SPAN class="ft42">Senaste lydelse 2009:471.</SPAN></P> <P class="p88 ft34"><SPAN class="ft25">2</SPAN><SPAN class="ft33">Senaste lydelse 1998:1661.</SPAN></P> <P class="p89 ft2">9</P> </DIV> <DIV id="page_10"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036710x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD colspan=4 class="tr2 td32"><SPAN class="p9 ft2">medicinsk bedömning <SPAN class="ft3">i det fall</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td30"><SPAN class="p9 ft2">medicinsk</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td68"><SPAN class="p90 ft2">bedömning, <SPAN class="ft3">om</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td69"><SPAN class="p11 ft2">det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft3">vetenskap och beprövad erfaren-</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr3 td33"><SPAN class="p9 ft2">medicinska ställningstagandet kan</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft3">het inte ger entydig vägledning</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft2">innebära</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td68"><SPAN class="p9 ft2">särskilda risker</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td69"><SPAN class="p11 ft2">för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft2"><SPAN class="ft3">och </SPAN>det medicinska ställnings-</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr3 td33"><SPAN class="p9 ft2">patienten eller har stor betydelse</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td70"><SPAN class="p9 ft2">tagandet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td71"><SPAN class="p9 ft2">kan</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td55"><SPAN class="p9 ft2">innebära</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p45 ft2">särskilda</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td73"><SPAN class="p9 ft2">för dennes framtida livskvalitet.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td69"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">risker för patienten eller har stor</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td68"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td69"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td70"><SPAN class="p9 ft2">betydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td71"><SPAN class="p61 ft2">för</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td55"><SPAN class="p91 ft2">dennes</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td72"><SPAN class="p45 ft2">framtida</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td69"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td74"><SPAN class="p9 ft2">livskvalitet.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td55"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td68"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td69"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p92 ft18">Bestämmelserna i denna paragraf omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125).</P> <P class="p93 ft2">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2010.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">10</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_11"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6"> <TR> <TD class="tr20 td26"><SPAN class="p30 ft1">3</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td0"><SPAN class="p31 ft1">Ärendet och dess beredning</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td27"><SPAN class="p9 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p94 ft2">Regeringen beslutade den 20 juni 2007 (dir. 2007:90) att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas (Utredningen om patientens rätt i vården, S 2007:07).</P> <P class="p84 ft6">Enligt direktiven ska utredningen göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning.</P> <P class="p34 ft2">Utredningen ska särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare ska utredningen analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes den 1 november 2005, samt lämna förslag till lagreglering av densamma. I uppdraget ligger också att lämna förslag till nödvändiga kompletteringar av det lagförslag om patientlagstiftning som lämnades i Ansvarskommitténs betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt.</P> <P class="p95 ft6">Den 15 december 2008 lämnade utredningen delbetänkandet Patientens rätt, Några förslag för att stärka patientens ställning (SOU 2008:127). Det är förslagen i detta delbetänkande som ligger till grund för propositionen.</P> <P class="p96 ft6">En sammanfattning av betänkandet finns i <SPAN class="ft23">bilaga 1</SPAN>. Utredningens lagförslag finns i <SPAN class="ft23">bilaga 2</SPAN>.</P> <P class="p97 ft6">Betänkandet har remissbehandlats. En förteckning över de remissinstanser som avgett yttrande över betänkandet finns i <SPAN class="ft23">bilaga 3</SPAN>. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet (S2008/10579/HS).</P> <P class="p98 ft3">Lagrådet</P> <P class="p99 ft6">Regeringen beslutade den 5 november 2009 att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i <SPAN class="ft23">bilaga 4</SPAN>.</P> <P class="p34 ft18">Lagrådets yttrande finns i <SPAN class="ft40">bilaga 5</SPAN>. Lagrådets synpunkter har beaktats. Lagrådets synpunkter och förslag behandlas i avsnitt 6.4 och i författningskommentaren, avsnitt 13.1.</P> <P class="p100 ft1">4 Patientens ställning i hälso- och sjukvården</P> <P class="p101 ft6">Ett stort antal bestämmelser i flera lagar och andra författningar påverkar patientens ställning inom hälso- och sjukvården. Detta avsnitt inleds med en beskrivning av de bestämmelser och andra åtaganden från landstingen som är mest väsentliga när det gäller patientens ställning. Därefter redovisas vissa fakta och statistik om tillämpningen av dessa bestämmelser.</P> <P class="p102 ft2">11</P> </DIV> <DIV id="page_12"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12"> <TR> <TD class="tr6 td35"><SPAN class="p103 ft19">4.1</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td75"><SPAN class="p104 ft19">Gällande rätt</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td27"><SPAN class="p9 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p105 ft24"><SPAN class="ft24">4.1.1</SPAN><SPAN class="ft44">Allmänt om lagstiftningen</SPAN></P> <P class="p106 ft2">Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, är den centrala lagen för hälso- och sjukvården. HSL är framförallt en målinriktad ramlag. Med det förstås att den innehåller övergripande mål och ramar för verksamheten – främst hos sjukvårdshuvudmännen – och alltså inte är detaljerad. Skälen är bl.a. att huvudmännen utifrån det kommunala självstyret ska ha viss frihet att utforma insatserna efter lokala och regionala behov. Även verksamhetens inriktning bör, enligt förarbetena, kunna variera något mellan olika landstingsområden. Vården måste dock ha en likvärdig kvalitet (se prop. 1981/82:97).</P> <P class="p107 ft6">I lagstiftningen anges vad sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att erbjuda befolkningen. Lagstiftningen formulerar däremot inte några rättigheter för den enskilde av det slag som finns inom annan lagstiftning på det sociala området, t.ex. i socialtjänstlagen (2001:453).</P> <P class="p108 ft2">Rätten till vård får dock anses följa implicit av både de skyldigheter sjukvårdshuvudmännen getts i HSL och av vårdpersonalens ansvar, som framgår av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS. Denna rätt är inte juridiskt framtvingbar genom möjlighet till överklagande eller liknande. Som patient kan man inte överklaga beslut av vårdgivare i enskilda patientärenden annat än i särskilda fall enligt annan lagstiftning. Sådana regler finns bl.a. vid vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och vård enligt smittskyddslagen (2004:168).</P> <P class="p109 ft6">Beslut som fattas av läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal i den frivilliga hälso- och sjukvården – t.ex. köplacering, prioriteringar, beslut om vårdinsatser m.m. – betraktas inte som myndighetsutövning mot enskild. Beslut avseende den faktiska sjukvården faller därför helt utanför förvaltningslagens (1986:223) bestämmelser om ärendehandläggning, beslutsmotivering och överklagande.</P> <P class="p110 ft24">Frivillig vård</P> <P class="p111 ft2">All hälso- och sjukvård är, med några få undantag, frivillig för patienten. Det är den enskilde som avgör om och när han eller hon vill söka vård för en åkomma. Det är också den enskilde som avgör om han eller hon vill ta emot någon behandling eller inte. Varje medborgare har enligt 2 kap 6 § regeringsformen ett grundlagsskydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp. Denna rättighet får under vissa villkor begränsas i lag. Sådana begränsningar finns i t.ex. smittskyddslagen (2004:168) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.</P> <P class="p112 ft24"><SPAN class="ft24">4.1.2</SPAN><SPAN class="ft44">Patientens valmöjligheter</SPAN></P> <P class="p37 ft24">Patientens möjlighet att välja vårdgivare inom landstinget</P> <P class="p37 ft2">Det finns inte något i lagstiftningen som begränsar möjligheterna för</P> <P class="p113 ft45">patienten i ett landsting att välja var man vill ha vård, oavsett om det</P> <P class="p53 ft2">12</P> </DIV> <DIV id="page_13"> <P class="p114 ft6">avser primärvård eller specialiserad vård. För att stärka patientens val- Prop. 2009/10:67 möjligheter införs fr.o.m. januari 2010 en skyldighet för landstingen att,</P> <P class="p97 ft2">med tillämpning av lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, organisera primärvården så att invånarna i landstinget fritt kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. Det ska alltså finnas vårdvalssystem för primärvården i alla landsting (5 § HSL). Vårdvalssystemet innebär att det ska vara fri etablering för vårdgivare inom primärvården som uppfyller de krav på primärvårdsutförare som varje landsting ställt upp. Vårdgivarna måste också ha ansökt om och fått ett avtal med landstinget enligt LOV. LOV utgör ett alternativ till lagen (2007:1091) om offentlig upphandling.</P> <P class="p100 ft24">Patientens möjlighet att välja vårdgivare i ett annat landsting</P> <P class="p115 ft3">Samarbete mellan landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagen</P> <P class="p116 ft2">Den enskildes rätt till god vård är, som tidigare nämnts, uttryckt som en skyldighet för landsting och kommun att erbjuda detta åt dem som är bosatta i landstinget respektive kommunen. Landstingets åtagande att ge vård till den enskilde är således knutet till det område där han eller hon bor. Enligt 3 a § HSL har en patient inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt om detta kan erbjuda en behandling som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet. Motsvarande bestämmelse avseende kommunal hälso- och sjukvård finns i 18 a § HSL.</P> <P class="p95 ft2">Om någon vistas i ett annan landsting och behöver omedelbar hälso- och sjukvård ska landstinget dock enligt 4 § HSL erbjuda sådan vård. Ett landsting får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting om landstingen kommer överens om det. Även om patienten således inte har rätt till hälso- och sjukvård utanför det egna landstinget, finns det ändå stora möjligheter att välja detta, tack vare frivilliga överenskommelser mellan landstingen.</P> <P class="p117 ft2">Utöver den samverkan som möjliggörs genom 4 § HSL framgår av 9 § HSL att regeringen får föreskriva att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Landstingen ska samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. Av förordningen (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner framgår indelningen i de nu gällande sex hälso- och sjukvårdsregionerna: Stockholmsregionen, Linköpingsregionen, <NOBR>Lund- /Malmöregionen,</NOBR> Göteborgsregionen, Uppsala/Örebroregionen samt Umeåregionen.</P> <P class="p118 ft2">Ytterligare en obligatorisk form av samordning av vården finns sedan 2007 i form av s.k. rikssjukvård. Med rikssjukvård avses enligt 9 a § HSL sådan hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. Socialstyrelsen beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård. Rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. Denna vård avser den mest högspecialiserade vården, där patientunderlaget är litet.</P> <P class="p119 ft2">13</P> </DIV> <DIV id="page_14"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p14 ft3">Frivilligt samarbete</P> <P class="p120 ft2">Det s.k. Riksavtalet anger vissa närmare förutsättningar för bl.a. val av och ersättning för vård i andra landsting (Riksavtalet för utomlänsvård med kommentarer, Landstingsförbundets styrelse 2004). Riksavtalet förutsätter att vården lämnas av landsting, vårdgivare med vårdavtal, eller vårdgivare som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.</P> <P class="p121 ft2">Flertalet av bestämmelserna i riksavtalet är subsidiära, dvs. får vika i förhållande till avtal inom sjukvårdsregionen eller avtal mellan landsting, så kallade mellanlänsavtal. Riksavtalet förordar att priserna bestäms i förväg genom en regional prislista, efter att avtal slutits mellan vårdlandstinget och samverkande landsting inom sjukvårdsregionen. Har landstingen inte gjort på det sättet, gäller särskilda bestämmelser i riksavtalet. Ett regionavtal kan också i övrigt reglera samarbetet om utomlänsvård m.m. inom respektive sjukvårdsregion.</P> <P class="p122 ft6">I ett mellanlänsavtal kan samarbetet regleras mellan enskilda landsting. Ett sådant avtal kan avse t.ex. valmöjligheter, samverkan om hälso- och sjukvård för boende i tätortsområden som är uppdelade på flera landsting eller där landstingsgränsen korsar en naturlig arbetsmarknadsregion m.m.</P> <P class="p123 ft2">I Landstingsförbundets kommentarer till riksavtalet framhålls bl.a. att HSL inte ger stöd för att prioritera utomlänspatienter på samma sätt som inomlänspatienter, men att omvänt förhållande råder vid akut- och regionsjukvård enligt HSL. Det framhålls dock att ett landsting kan ta emot utomlänspatienter om landstinget samtidigt kan erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget.</P> <P class="p124 ft2">Samtliga landsting har åtagit sig att följa en rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården som 2000 utfärdades av dåvarande Landstingsförbundet (Landstingsförbundets styrelses beslut den 8 december 2000; A 00:56). Rekommendationen gäller den enskildes möjligheter att omgående, från första dagen, välja planerad vård inom det egna landstinget och den anger en miniminivå som gäller i alla landsting. Valmöjligheterna är inte beroende av vårdgarantin. Rekommendationen innehåller följande moment.</P> <P class="p125 ft2">Patienter ska erbjudas möjlighet inom det egna landstinget att</P> <P class="p126 ft2"><SPAN class="ft46">-</SPAN><SPAN class="ft47">välja vårdinrättning/vårdgivare inom primärvården,</SPAN></P> <P class="p127 ft2"><SPAN class="ft46">-</SPAN><SPAN class="ft47">välja öppenvårdsmottagning för specialistsjukvård och sjukhus inom länssjukvården.</SPAN></P> <P class="p13 ft2">Patienter ska erbjudas möjlighet i andra landsting att</P> <P class="p128 ft2"><SPAN class="ft46">-</SPAN><SPAN class="ft47">välja primärvård,</SPAN></P> <P class="p127 ft2"><SPAN class="ft46">-</SPAN><SPAN class="ft47">välja öppenvård för specialistsjukvård i enlighet med hemlandstingets remissregler,</SPAN></P> <P class="p127 ft2"><SPAN class="ft46">-</SPAN><SPAN class="ft47">välja behandling i sluten vård vid sjukhus inom länssjukvården eller i öppenvård för specialistsjukvård, efter det att behovet har fastställts i</SPAN></P> <P class="p129 ft2">hemlandstinget.</P> <P class="p130 ft2">Vid mer kostnadskrävande vårdåtgärder krävs ett godkännande i förväg av hemlandstinget. Några i rekommendationen fastställda beloppsgränser för vad som är kostnadskrävande åtgärder finns inte.</P> <P class="p130 ft18">Rekommendationen förutsätter att vården lämnas av landsting och andra privata vårdgivare med offentlig finansiering. Valmöjligheterna</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">14</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_15"> <P class="p114 ft18">gäller inte vård som ges enligt reglerna om regionsjukvård och rikssjuk- Prop. 2009/10:67 vård <NOBR>(9–9</NOBR> b §§ HSL).</P> <P class="p131 ft24">Patientens möjlighet att välja vårdgivare i ett annat <NOBR>EU/EES-land</NOBR></P> <P class="p94 ft2">Det finns flera olika alternativ för svenskar att få planerad vård med offentlig finansiering i ett annat <NOBR>EU/EES-land.</NOBR> Landstinget kan remittera patienten och står då för kostnaden. Förhandstillstånd kan sökas från staten genom Försäkringskassan enligt EU:s förordning 1408/71. Ersättning genom förordningen kan bara ges för sådan vård som utförs inom det allmänna sjukvårdssystem i Sverige. Vårdgivaren ska ingå i ett allmänt sjukvårdssystem. Dessutom ska den sökande patienten inte kunna få vård i Sverige inom en tid som är normal med hänsyn till hans eller hennes hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. Patienten kan också själv köpa sin vård och i efterhand söka ersättning via staten enligt artiklarna <NOBR>56–57</NOBR> i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt, förkortat <NOBR>EUF-fördraget.</NOBR> Möjligheten att få vårdkostnaderna ersatta gäller oavsett om vårdgivaren är privat eller offentlig. Villkoret är att vården ingår i det allmänna sjukvårdssystemet i Sverige. Vid s.k. gränssjukvård i Finland eller Norge är det dessutom möjligt att få ersättning från Försäkringskassan med stöd av gränssjukvårdsförordningen (1962:390).</P> <P class="p132 ft2">Europeiska kommissionen lämnade den 2 juli 2008 ett förslag till direktiv om patienträttigheter vid gränsöverskridande vård. Ett av syftena med förslaget till direktiv är att i lagstiftning lägga fast Europeiska unionens domstols rättspraxis kring patientrörlighet inom EU och EES. Europeiska unionens domstol har tidigare avgjort att hälso- och sjukvårdstjänster ska omfattas av fri rörlighet på samma sätt som övriga tjänster inom EU. Enligt förslaget till direktiv ska <NOBR>EU-medborgare</NOBR> ha möjlighet att söka och få hälso- och sjukvård samt tandvård i ett annat <NOBR>EU-land</NOBR> och få kostnaderna för vården ersatt av hemlandet. Förslagets huvudregel är att patienten inte ska behöva söka tillstånd för vården i sitt hemland. Förhandlingar om direktivet pågår för närvarande i rådet.</P> <P class="p100 ft24">Patientens möjlighet att välja behandlingsmetod</P> <P class="p94 ft2">Patientens möjlighet att välja behandlingsmetod regleras i 3 a § HSL. När det finns flera behandlingsalternativ som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ han eller hon föredrar. Motsvarande bestämmelse avseende kommunal hälso- och sjukvård finns i 18 a § HSL. Landstinget eller kommunen ska ge patienten den valda behandlingen om det framstår som befogat med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen. Om det egna landstinget kan erbjuda hälso- och sjukvård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet så har patienten inte rätt att kräva vård i ett annat landsting.</P> <P class="p133 ft6">I 2 kap 2 a § LYHS finns motsvarande bestämmelse avseende hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att medverka till att patienten ges</P> <P class="p134 ft48">möjlighet att välja det behandlingsalternativ som han eller hon föredrar.</P> <P class="p89 ft2">15</P> </DIV> <DIV id="page_16"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13"> <TR> <TD class="tr9 td49"><SPAN class="p58 ft24">4.1.3</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td76"><SPAN class="p135 ft24">Vissa grundläggande skyldigheter för vårdgivaren</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td27"><SPAN class="p9 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p136 ft2">Målet för hälso- och sjukvården i Sverige är enligt 2 § HSL en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Landstingen är ansvariga för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstingen (3 § HSL). Kommunerna har upp till och med sjuksköterskenivå ansvar för hälso- och sjukvården till de som bor i ett särskilt boende och vistas i dagverksamhet samt, efter överenskommelse med landstinget, för hemsjukvården i kommunen (18 § HSL).</P> <P class="p137 ft2">Hälso- och sjukvården ska enligt 2 a § HSL bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. God vård innebär enligt bestämmelsen bl.a. att vården ska vara av god kvalitet och med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den ska också vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården ska vidare så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt.</P> <P class="p138 ft2">Motsvarande kvalitetskrav på yrkesutövarna finns i 2 kap. 1 § LYHS. Enligt denna bestämmelse ska den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och han eller hon ska visas omtanke och respekt.</P> <P class="p109 ft6">För att kunna erbjuda vård av god kvalitet måste vårdgivarna även uppfylla övriga krav som ställs på vården i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Bestämmelserna i HSL reglerar vårdgivarnas ansvar för att snarast ge varje person som vänder sig till vården en medicinsk bedömning och individuellt anpassad information samt skyldigheten att erbjuda en förnyad medicinsk bedömning.</P> <P class="p110 ft24">Skyldigheten att ge patienten en medicinsk bedömning</P> <P class="p139 ft2">Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska enligt 2 a § HSL snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd, om det inte är uppenbart obehövligt. Enligt förarbetena (prop. 1996/97:60 s. 41) är förutsättningarna för ett adekvat omhändertagande en snar och kvalificerad bedömning av vårdbehovet och vårdinsatsen. I många fall kan en sådan göras på vårdcentralen, men vid svåra sjukdomar och skador måste en sådan bedömning göras av en annan specialist. Erfarenheten säger att en så tidig bedömning som möjligt är grundläggande för det framtida behandlingsresultatet. Den första bedömningen bör också göras av väl kvalificerad personal med hög kompetens. Vården av en patient ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet (2 kap 1 § LYHS).</P> <P class="p140 ft2">16</P> </DIV> <DIV id="page_17"> <P class="p134 ft24">Skyldigheten att informera patienten <SPAN class="ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN></P> <P class="p94 ft2">Rätten till information är av avgörande betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara delaktig i vården. Patienten ska enligt 2 b § HSL ges en individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de möjligheter till undersökning, vård och behandling som finns. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten ska de i stället lämnas till en närstående till patienten. Information får dock inte lämnas till någon närstående om sekretess eller tystnadsplikt gäller mot honom eller henne.</P> <P class="p141 ft2">Informationen bör (prop. 1998/99:4 s. 24) lämnas i former som stärker patientens delaktighet och självbestämmande. Den får inte ges slentrianmässigt utan måste anpassas till den aktuella patientens förutsättningar och behov. Den information som patienten har rätt att få och som personalen har skyldighet att lämna bör även inkludera åtgärder som kan vidtas av andra än läkare, t.ex. omvårdnadsåtgärder. I betänkandet anfördes att exempel på förhållande som patienten normalt bör få information om bl.a. är förebyggande åtgärder, olika undersökningsmetoder, tänkbara behandlingsalternativ med dess för- och nackdelar, biverkningar av läkemedel, undersökningsresultat, diagnos, prognos samt planering och tidpunkter för fortsatta vårdåtgärder.</P> <P class="p133 ft2">Det ankommer på vårdgivaren att organisera verksamheten så att kravet på fullgod information till patienten kan upprätthållas. Detta ansvar för vårdgivaren har sin motsvarighet för hälso- och sjukvårdspersonalen i 2 kap. 2 § LYHS. Skyldigheten att informera patienten är ett ansvar för all hälso- och sjukvårdspersonal, men ankommer i första hand på den som har det direkta ansvaret för den vårdsituation som informationen avser (prop. 1998/99:4 s. 49). Ytterst är det verksamhetschefen vid enheten som svarar för att det finns rutiner eller lokala instruktioner som säkerställer att patienten faktiskt får del av information av sådan kvalitet och omfattning som föreskrivs.</P> <P class="p142 ft49">Skyldigheten att tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården</P> <P class="p143 ft2">Vårdgivarnas skyldighet att tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet är som framgår i inledningen av detta avsnitt en viktig aspekt av skyldigheten att erbjuda god vård enligt 2 a § HSL. När detta fördes in i HSL 2007 tydliggjordes det också att olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Ett motiv till att tydliggöra i lagstiftningen att en god vård också innebär kontinuitet och säkerhet för den enskilde var att tydliggöra att huvudmännen ska skapa de rätta förutsättningarna för verksamhetschefen ska kunna ta sitt ansvar för samordning, kontinuitet och patientsäkerhet (prop. 2005/06:115). I HSL betonas också huvudmännens ansvar för planering och samverkan inom hälso- och sjukvården <NOBR>(7–8</NOBR> och <NOBR>20–21</NOBR> §§ HSL). För att underlätta den enskildes vårdsituation och överbrygga gränsdragningsproblem har ytterligare regler införts.</P> <P class="p144 ft2">17</P> </DIV> <DIV id="page_18"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p145 ft3">Löpande kvalitetsarbete och ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet</P> <P class="p146 ft2">Inom hälso- och sjukvården ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (31 § HSL). Ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 § HSL).</P> <P class="p122 ft2">I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården finns bestämmelser om hur vårdgivarna ska arbeta med att systematiskt och fortlöpande säkra kvaliteten i verksamheten. Föreskrifternas krav på ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet innebär att det ska finnas en organisatorisk struktur, ett uttalat och tydligt ansvar, dokumenterade rutiner, identifierade processer samt rutiner för uppföljning. Ledningssystemet syftar till att skapa och upprätthålla en grundläggande ordning och reda i verksamheten.</P> <P class="p121 ft2">Vårdgivaren har det övergripande ansvaret för att ett ändamålsenligt ledningssystem finns och följs upp och verksamhetschefen är ansvarig för att inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner, ansvara för måluppfyllelse och uppföljning. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska medverka till att målen för verksamheten uppnås.</P> <P class="p147 ft2">I föreskrifternas 4 kap. regleras vilka områden ledningssystemet ska omfatta. Ledningssystemet ska bl.a. säkerställa att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information. Därutöver ska ledningssystemet säkerställa att det finns rutiner för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsnivåer samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder mot det med hänsyn till sekretess eller tystnadsplikt. Det ingår alltså i vårdgivarens ansvar och därmed också i verksamhetschefens ansvar att ge patienten det stöd som behövs för att en vårdprocess ska kunna genomföras. Om vårdprocessen innefattar insatser från flera vårdgivare är det vårdgivarnas skyldighet att ta fram rutiner för att underlätta samordningen mellan vårdgivarna.</P> <P class="p148 ft6">Ledningssystemet ska också innefatta rutiner för bemötande av patienter, kompetensförsörjning och vilka ansvarsförhållanden som gäller, riskbedömning samt avvikelsehantering.</P> <P class="p149 ft3">Verksamhetschefens ansvar</P> <P class="p150 ft2">Inom hälso- och sjukvården ska det enligt 29 § HSL finnas någon som svarar för verksamheten, en verksamhetschef. För att hälso- och sjukvården ska kunna kontrolleras på ett effektivt sätt krävs det enligt förarbetena (prop. 1995/96:176 s. 57 ff) att ledningsfunktionen är tydlig. Patienter, anhöriga, personal och tillsynsmyndigheten har behov av att det finns en person som dessa kan vända sig till rörande frågor kring verksamheten. Verksamhetschefen ansvarar för den löpande verksamheten och för att det medicinska omhändertagandet av patienten tillgodoser kraven på säker och god vård. Verksamhetschefen behöver inte nöd-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">18</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_19"> <P class="p151 ft6">vändigtvis ha medicinsk kompetens och bör i vissa fall delegera vissa Prop. 2009/10:67 uppgifter med hänvisning till sin kompetens. Enligt Socialstyrelsens</P> <P class="p152 ft6">allmänna råd (SOFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård bör verksamhetschefen också tillse att samverkan och samordning med andra enheter fungerar på ett för patienten tillfredställande sätt. Han eller hon ansvarar för att det finns de rutiner och instruktioner som behövs i verksamheten och att personalens kompetens upprätthålls genom utbildningsinsatser m.m.</P> <P class="p153 ft3">Patientansvarig läkare och fast läkarkontakt i primärvården</P> <P class="p154 ft2">Om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten ska det enligt 27 § HSL utses en patientansvarig legitimerad läkare (PAL) för patienten. Syftet med bestämmelsen är enligt förarbetena att skapa förutsättningar för att patienten ska få en starkare anknytning till en viss läkare. Vid patientens första besök i en vårdepisod ska en viss läkare utses som har ett speciellt ansvar för patienten under hela vårdepisoden (prop. 1989/90:81 s. 44 ff.). Grundtanken med att utse en PAL är alltså att främja kontinuiteten. Den patientansvariga läkarens uppgifter enligt förarbetena skulle vara att svara för att patienten undersöks så att diagnos kan ställas, svara för att patienten får erforderlig vård, samordna undersöknings- och behandlingsåtgärder, informera patienten om olika behandlingsmetoder och svara för att patienten får möjlighet att samråda om och påverka vården.</P> <P class="p155 ft2">Enligt 5 § HSL är landstingen också skyldiga att låta medborgarna välja en fast läkarkontakt i primärvården. Alla landsting ska organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt i primärvården. Genom en ändring i HSL som trädde i kraft den 1 april 2009, är den fasta läkarkontakten inte längre begränsad till läkare som har specialistkompetens i allmänmedicin (prop. 2008/09:74).</P> <P class="p156 ft3">Sammanhållen journalföring och andra bestämmelser om samordning av hälso- och sjukvård</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14"> <TR> <TD colspan=3 class="tr2 td77"><SPAN class="p9 ft2">En viktig förutsättning för samordning inom hälso- och sjukvården är</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">integrerade journalsystem inom vårdgivarens verksamhet och samman-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr3 td77"><SPAN class="p9 ft2">hållen journalföring över vårdgivargränserna enligt bestämmelserna i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">patientdatalagen (2008:355). Om patientuppgifter finns tillgängliga där</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">patienten vårdas blir det enklare och säkrare att samordna de olika insat-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr3 td77"><SPAN class="p9 ft2">serna för patienten. Den nationella patientöversikten (NPÖ) som för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">närvarande håller på att införas syftar till att, genom ett system för utbyte</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">av grundläggande patientuppgifter mellan olika vårdgivare, öka patient-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td78"><SPAN class="p9 ft2">säkerheten.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td79"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td80"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td77"><SPAN class="p21 ft2">Det finns flera andra författningar som syftar till att säkerställa sam-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">verkan mellan olika vårdenheter eller vårdgivare. I HSL finns krav på</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr3 td77"><SPAN class="p9 ft2">landsting och kommuner att ta fram en individuell plan över planerade</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td78"><SPAN class="p9 ft2">och beslutade</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td79"><SPAN class="p9 ft2">insatser för</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p21 ft2">personer med funktionshinder (3 b och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td78"><SPAN class="p9 ft2">18 b §§). Syftet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td79"><SPAN class="p157 ft2">med planen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td80"><SPAN class="p21 ft2">är att samordna de olika <NOBR>habiliterings-,</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr3 td77"><SPAN class="p9 ft2">rehabiliterings- och hjälpmedelsinsatser som den enskilde kan behöva.</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15"> <TR> <TD class="tr10 td81"><SPAN class="p9 ft2">Den 1 januari 2010 träder en bestämmelse i kraft om att landsting och</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr21 td31"><SPAN class="p11 ft2">19</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr22 td81"><SPAN class="p9 ft50">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_20"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p12 ft2">kommuner ska upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården (prop. 2008/09:193). En plan ska upprättas om ett landsting eller en kommun anser att det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs och vilka insatser som respektive huvudman ansvarar för samt vilken huvudman som har det övergripande ansvaret. Bestämmelserna i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård syftar bl.a. till att tydliggöra vårdgivarnas ansvar för samordning. När en patient skrivs in i landstingets slutna hälso- och sjukvård eller när det bedöms finnas ett behov av det ska den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett inskrivningsmeddelande underrätta berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen om att patienten efter utskrivningen kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan vård (10 a §). Den behandlande läkaren ska kalla till vårdplanering och en vårdplan ska upprättas tillsammans med berörda enheter (10 b och c §§). Enligt 2 kap. 3 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård ska landstingen och kommunerna i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering och för överföring av information mellan vård- och omsorgsgivare. Socialstyrelsen har också i föreskrifter (SOSFS 2008:20) meddelat att landstinget och kommunen gemensamt ska utarbeta rutiner för samordning av habiliterings- och rehabiliteringsinsatser för enskilda enligt 3 b § och 18 b § HSL. Rutinerna ska säkerställa att namngiven personal med ansvar för samordning ska utses och ges de förutsättningar de behöver och att de som utses också ansvarar för att en plan för samordningen upprättas.</P> <P class="p158 ft6">Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. ska vårdgivaren ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser ska utformas och hanteras. Verksamhetscheferna på den remitterande enheten respektive den mottagande enheten har ansvar för att fastställa säkra rutiner för remisshanteringen.</P> <P class="p159 ft24">Skyldigheten att erbjuda patienten en förnyad medicinsk bedömning</P> <P class="p146 ft2">Landstinget är skyldigt att ge en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada en förnyad medicinsk bedömning, inom eller utom det egna landstinget, i det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet (3 a § HSL). Patienten ska sedan erbjudas den behandling som den förnyade medicinska bedömningen kan föranleda. Möjligheten till förnyad medicinsk bedömning är inte begränsad till landstinget där patienten bor utan gäller i hela landet.</P> <P class="p160 ft6">Vilka tillstånd som kan betraktas som livshotande eller särskilt allvarliga får enligt förarbetena avgöras från fall till fall (prop. 1998/99:4 s. 48). Med livshotande avses situationer i ett kortare perspektiv, således</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">20</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_21"> <P class="p151 ft6">inte det förhållande att t.ex. vissa sjukdomar på längre sikt kan medföra Prop. 2009/10:67 en risk för att livet förkortas med något eller några år. I betänkandet</P> <P class="p152 ft2">Patienten har rätt (SOU 1997:154 s. 236) anfördes att en förnyad bedömning främst kan bli aktuell i två grundläggande situationer. Den ena situationen är att ansvarig läkare hävdar att det inte finns någon terapi som kan bota patienten vilket då innebär att patienten kommer att avlida av sin sjukdom eller skada. Den andra situationen tar sikte på fall då riskfylld, ingripande, långvariga eller smärtsamma behandlingar föreslås.</P> <P class="p161 ft6">I 2 kap. 2 a § andra stycket LYHS finns motsvarande bestämmelse som uttrycker hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att medverka till att en patient i vissa situationer får möjlighet till en förnyad medicinsk bedömning av ytterligare en yrkesutövare.</P> <P class="p162 ft24">4.1.4 Tillgång till hälso- och sjukvård</P> <P class="p163 ft24">Vård i rimlig tid</P> <P class="p154 ft2">HSL innehåller inte någon reglering av vilka väntetider som kan anses förenliga med kravet på god vård. Frånsett akutsjukvård anges endast att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården snarast ska ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd, om det inte är uppenbart obehövligt. Av de allmänna kraven på hälso- och sjukvården i 2 a § HSL framgår vidare att vården ska vara lätt tillgänglig. Dessutom finns i 2 § HSL en allmän prioriteringsregel. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Riksdagen har beslutat om nationella riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården (se följande avsnitt).</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD class="tr2 td82"><SPAN class="p10 ft2">Däremot har det sedan 1992 träffats flera överenskommelser mellan</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">Landstingsförbundet (nuvarande Sveriges Kommuner och Landsting)</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">och regeringen om längsta godtagbara väntetider, s.k. vårdgarantier.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">Dessa överenskommelser är dock inte formellt bindande för de enskilda</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td82"><SPAN class="p9 ft2">landstingen och innebär inte några direkta skyldigheter mot invånarna.</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr23 td82"><SPAN class="p9 ft3">Vårdgarantin</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td82"><SPAN class="p9 ft2">För att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">omfattande problem kom regeringen och Landstingsförbundet i april</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">1991 överens om att införa en vårdgaranti. Den började gälla 1992 och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">skulle i första hand tillämpas under ett år. Utredning eller behandling</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">erbjöds för tolv preciserade behandlingar, varav tio operativa ingrepp,</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">inom 90 dagar från den dag då beslutet om utredning eller behandling</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">fattats. Kunde inte den vårdenhet patienten vände sig till klara väntetiden,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">fanns en skyldighet att om patienten så önskade hjälpa honom eller henne</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">till vård hos annan vårdgivare. Vårdgarantin ingick även i Dagmar-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">överenskommelserna för åren <NOBR>1993–1996,</NOBR> men utan särskild ekonomisk</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">specificering inom ramen för överenskommelsens totala statsbidrag.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p10 ft2">I Dagmaröverenskommelsen för 1997 kom staten och Landstings-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">förbundet överens om att avskaffa vårdgarantin som den dittills varit</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">utformad. Målsättningen var att öka tillgängligheten för alla patienter,</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td82"><SPAN class="p9 ft2">inte som tidigare vissa utvalda grupper, genom att fastställa tidsfrister för</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr21 td30"><SPAN class="p11 ft2">21</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr22 td82"><SPAN class="p9 ft50">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_22"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p164 ft6">besök i primärvården och övrig specialistvård. Dessutom betonades vikten av ett system med nationella riktlinjer och regionala och lokala vårdprogram för de stora kroniska sjukdomsgrupperna. Insatserna skulle sammantaget öka möjligheterna att få god vård inom rimlig tid.</P> <P class="p123 ft2">1997 års vårdgaranti innebar att primärvården skulle erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården kontaktas. Om den första kontakten inte skedde med läkare skulle tid för läkarbesök kunna erbjudas senast inom åtta dagar. Den som fick remiss till den specialiserade vården skulle erbjudas ett besök inom 90 dagar. För patienter med stark oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig sjukdom med försämrad prognos vid tidsutdräkt bedömde att besök hos specialist inte kunde anstå, skulle besöket ske senast inom 30 dagar. Garantin angav inte några tidsfrister för hur länge en patient skulle behöva vänta på den behandling som läkaren bedömt att han eller hon hade behov av.</P> <P class="p147 ft2">År 2005 träffade regeringen och Landstingsförbundet en överenskommelse om att utvidga besöksgarantin till en vårdgaranti som också omfattar längsta väntetid till behandling. Det är denna vårdgaranti som gäller i dag. Vårdgarantin består av fyra delar som täcker i stort sett alla icke akuta besök inom primärvården, samt planerade första besök och behandling inom den specialiserade vården. Den brukar sammanfattas med sifferserien <NOBR><SPAN class="ft3">0–7–90–90</SPAN>,</NOBR> som markerar hur många dagar den enskilde längst ska behöva vänta i följande olika vårdsammanhang.</P> <P class="p165 ft3"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft51">En ”tillgänglighetsgaranti” för patientens kontakt med primärvården. </SPAN><SPAN class="ft2">Samma dag som patienten söker hjälp ska han eller hon få kontakt med primärvården, t.ex. vårdcentralen eller sjukvårdsrådgivningen. Det kan ske via telefon eller genom besök.</SPAN></P> <P class="p128 ft3"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft51">En ”besöksgaranti” för patientens besök hos läkare i primärvården.</SPAN></P> <P class="p166 ft6">Bedömer primärvården att patienten behöver besöka en läkare ska detta ske inom högst sju dagar, t.ex. på vårdcentralen eller hos familjeläkaren.</P> <P class="p128 ft3"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft51">En ”besöksgaranti” för patientens besök i den specialiserade vården.</SPAN></P> <P class="p167 ft2">Om patienten får en remiss till den specialiserade vården, ska han eller hon få en tid för besök inom högst 90 dagar. Besöksgarantin gäller även om patienten sökt vård utan remiss.</P> <P class="p168 ft23"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft52">En ”behandlingsgaranti” för behandling inom landstingets planerade vård. </SPAN><SPAN class="ft6">Efter beslut om behandling, t.ex. operation, ska</SPAN></P> <P class="p129 ft2">patienten få en tid inom högst 90 dagar.</P> <P class="p123 ft2">Vårdgarantin omfattar all behandling inom landstingens planerade vård och tydliggör vårdens åtagande gentemot patienten i samband med en beslutad behandling. Utgångspunkten är kravet i HSL på att beslut om behandling ska tas i samråd med patienten. Detta innebär att det är förenligt med vårdgarantin att väntetiden till behandling kan överstiga 90 dagar om patient och behandlande läkare kommer överens om detta. I första hand ska landstinget erbjuda patienten behandling inom det egna landstinget inom 90 dagar. I det fall ett landsting inte kan erbjuda behandling inom denna tidsgräns åligger det landstinget att hjälpa patienten att få vård i annat landsting inom garanterad tid. I det fall hemlandstingets åtagande enligt vårdgarantin fullgörs i ett annat landsting ska det ske utan extra kostnader för patienten.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">22</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_23"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t17"> <TR> <TD class="tr1 td65"><SPAN class="p169 ft2">I överenskommelsen anges att förbättrad information och förbättrat</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td27"><SPAN class="p9 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p169 ft2">stöd till patienterna är en förutsättning för en fungerande vårdgaranti. Det</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td83"><SPAN class="p170 ft2">åligger landstingen att tillhandahålla sådan information till invånarna. I</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p152 ft6">överenskommelsen anges att landstingen ska fortsätta arbetet med att förbättra uppföljningen av tillgängligheten samt förbättra informationen till patienter och allmänhet om både väntetider och valmöjligheter.</P> <P class="p153 ft3">Kömiljarden</P> <P class="p171 ft2">Regeringen slöt i januari 2009 en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting om en nationell satsning för en fungerande vårdgaranti, den s.k. kömiljarden. Överenskommelsen omfattar en miljard kronor per år från och med 2010 och ska revideras årligen. I överenskommelsen regleras de kriterier som landstingen ska uppfylla för att statliga bidrag ska utbetalas i takt med att landstingen uppfyller vårdgarantin. Utbetalning sker årligen baserat på uppnådda resultat under föregående år. Medlen fördelas genom en prestationsbaserad ersättningsmodell för att stimulera landstingens uppfyllande av vårdgarantin. Avsikten är att genom tydliga incitament ytterligare stimulera landstingen att erbjuda patienter vård i enlighet med vårdgarantin.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD class="tr2 td82"><SPAN class="p10 ft2">Överenskommelsen för 2009 innebär att 900 miljoner kronor fördelas</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">till de landsting som når målet att minst 80 procent av patienterna i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">landstinget får besök inom specialiserad vård respektive får behandling</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">inom planerad specialiserad vård inom 90 dagar. Återstående</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">100 miljoner kronor fördelas mellan de landsting som når en nivå där</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">90 procent eller fler av patienterna får besök inom specialiserad vård</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">respektive får behandling inom planerad specialiserad vård inom 90</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">dagar. Fördelningen mellan landstingen sker i relation till befolknings-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td82"><SPAN class="p9 ft2">andel.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr24 td82"><SPAN class="p9 ft3">Rehabiliteringsgarantin</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td82"><SPAN class="p9 ft2">Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting slöt i december 2008</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">en överenskommelse om en rehabiliteringsgaranti för evidensbaserade</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">och medicinska rehabiliteringsinsatser i syfte att åstadkomma en åter-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">gång i arbete. Utgångspunkten för vad som ska betraktas som evidens-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">baserade medicinska behandlings- och rehabiliteringsinsatser är Statens</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">beredning för medicinsk utvärderings rapporter eller motsvarande inter-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">nationella systematiska sammanställningar med evidens för att återfå</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">arbetsförmågan.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p10 ft2">De stora diagnosgrupperna icke specifika rygg- och nackbesvär och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa omfattas av garantin.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p10 ft2">Genom en tydlig urvalsprocess ska de individer som är betjänta av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">rehabilitering/behandlingsformer som har evidens för återvunnen arbets-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">förmåga garanteras skyndsam behandling inom ramen för det över-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">gripande kravet på en god vård på lika villkor enligt 2 § HSL.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p10 ft2">Överenskommelsen i dess nuvarande utformning gäller för 2009 och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">2010. För 2009 har 600 miljoner kronor avsatts och för 2010 1 miljard</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">kronor för insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin, i dessa medel</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td82"><SPAN class="p9 ft2">inkluderas även vissa forskningsmedel.</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr8 td30"><SPAN class="p11 ft2">23</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr25 td82"><SPAN class="p9 ft53">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_24"> <P class="p172 ft6">Utredningen Patientens rätt i vården fick genom tilläggsdirektiv den 18 Prop. 2009/10:67 juni 2008 (dir. 2008:87) i uppdrag att bl.a. lämna förslag till vidare-</P> <P class="p173 ft6">utveckling och förbättringar av rehabiliteringsgarantins konstruktion och funktionssätt samt förslag till samordning med den nationella vårdgarantin. Utredningen överlämnade i maj 2009 betänkandet Bättre samverkan – Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring (SOU 2009:49). Betänkandet bereds för närvarande i Regeringskansliet.</P> <P class="p110 ft24">Riksdagens riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården</P> <P class="p174 ft2">Riksdagen har fastställt nationella riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186). Enligt beslutet ska patienter med de största behoven ges företräde i vården. Riksdagsbeslutet består av en etisk plattform och fyra prioriteringsgrupper. Den etiska plattformen grundas på tre etiska principer:</P> <P class="p175 ft2"><SPAN class="ft46">-</SPAN><SPAN class="ft47">Människovärdesprincipen, enligt vilken alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.</SPAN></P> <P class="p176 ft6"><SPAN class="ft46">-</SPAN><SPAN class="ft54">Behovs- och solidaritetsprincipen, enligt vilken resurserna bör satsas på områden (verksamheter, individer) där behoven är störst.</SPAN></P> <P class="p52 ft2"><SPAN class="ft55">-</SPAN><SPAN class="ft47">Kostnadseffektivitetsprincipen, enligt vilken en rimlig relation mellan</SPAN></P> <P class="p177 ft2">kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet, bör eftersträvas vid valet mellan olika verksamheter eller åtgärder.</P> <P class="p48 ft2">Principerna är rangordnade. Människovärdesprincipen går före behovs- och solidaritetsprincipen som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. Konkret innebär detta att svåra sjukdomar går före lindrigare även om vården av de svåra sjukdomarna kostar mycket mer. Det är oförenligt med de etiska principerna att låta en människas behov stå tillbaka på grund av hans/hennes ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska förhållanden. Däremot är det möjligt att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av de medicinska åtgärderna.</P> <P class="p107 ft2">Utifrån de etiska riktlinjerna har riksdagen lagt fast riktlinjer för prioriteringar, som delats in i fyra prioriteringsgrupper efter angelägenhetsgrad. Prioriteringsgrupp 1 avser vård av livshotande akuta sjukdomar, sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller till för tidig död, svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskede samt vård av människor med nedsatt autonomi. Prioriteringsgrupp 2 avser prevention och habilitering/rehabilitering. Prioriteringsgrupp 3 avser vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Prioriteringsgrupp 4 avser vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Enligt riksdagsbeslutet ska behoven i respektive prioriteringsgrupp täckas i fallande ordning, dvs. behoven ska täckas i högre grad i den högsta än i den andra gruppen och högre i den andra än i den tredje, osv.</P> <P class="p178 ft2">24</P> </DIV> <DIV id="page_25"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p14 ft24">4.1.5 Tillsyn och andra stödfunktioner för patienten</P> <P class="p163 ft24">Tillsyn över hälso- och sjukvården</P> <P class="p120 ft2">Socialstyrelsen ska utöva tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen samt över all hälso- och sjukvårdsverksamhet, med undantag för den som bedrivs inom försvarsmakten. Närmare bestämmelser om tillsynen finns i 6 kap. LYHS. Genom ändringar i lagstiftningen, som träder i kraft den 1 januari 2010, kommer det tydligare att definieras vad tillsyn innebär och vad som ska utföras inom ramen för tillsynen (prop. 2008/09:160). Enligt den nya 2 a § LYHS innebär tillsyn enligt lagen granskning av att verksamhet och personal uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Enligt den nya 2 b § ska Socialstyrelsen inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, och informera och ge råd till allmänheten.</P> <P class="p179 ft2">Grundläggande är att all verksamhet och all personal som omfattas av Socialstyrelsens tillsyn på begäran är skyldiga att lämna de upplysningar och det material som rör verksamheten som Socialstyrelsen behöver för sin tillsyn. Efterkommer berörd personal eller verksamhet inte en sådan begäran kan föreläggande med vite meddelas. Socialstyrelsen har vidare rätt att inspektera såväl verksamhet som yrkesutövning samt att tillfälligt omhänderta handlingar m.m. Den vars verksamhet eller yrkesutövning inspekteras är skyldig att bistå myndigheten. Socialstyrelsen ska vidta åtgärder för att vinna rättelse om myndigheten får kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse som gäller verksamhet som står under myndighetens tillsyn. Behövs det ska anmälan till åtal göras. Om Socialstyrelsen finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven på god vård och säkerhet och dessa brister är av betydelse för patientsäkerheten eller säkerheten för andra så får myndigheten förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållandena. Föreläggandet får kombineras med vite. Socialstyrelsen kan som yttersta patientsäkerhetsåtgärd förbjuda verksamhet. Om Socialstyrelsen anser att det finns skäl att vidta åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal ska detta anmälas hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) eller, om den mot vilken disciplinpåföljd kan övervägas är skäligen misstänkt för att ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet, till åtal.</P> <P class="p180 ft2">Socialstyrelsens operativa tillsyn över hälso- och sjukvården och tandvården utövas i dag av sex regionala tillsynsenheter (Umeå, Örebro, Stockholm, Jönköping, Göteborg och Malmö). Tillsynsaktiviteter genomförs både med anledning av anmälningar från chefsläkare/medicinskt ansvariga sjuksköterskor/motsvarande (lex Maria) och från patienter eller närstående samt på tillsynsenheternas egna initiativ. Tillsynsaktiviteterna sker ofta i form av direktkontakter med verksamhetens företrädare i samband med besök eller inspektioner men också i form av granskning av journalhandlingar, och för verksamheten väsentliga styrdokument. Resultatet av granskningsaktiviteten återförs därefter alltid i form av ett beslut till den som varit föremål för granskningen. Återföringen medför ofta att Socialstyrelsen lämnar förslag till förbätt-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p181 ft2">25</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_26"> <P class="p182 ft18">ringsåtgärder eller ställer krav på åtgärder och återrapportering till Prop. 2009/10:67 Socialstyrelsen.</P> <P class="p183 ft24">Rätt att klaga till Socialstyrelsen och HSAN</P> <P class="p139 ft2">Det är Socialstyrelsen, HSAN och de allmänna förvaltningsdomstolarna som administrerar ansvarssystemet inom hälso- och sjukvården. Förenklat kan sägas att det är Socialstyrelsen som fattar beslut om åtgärder mot vårdgivare och att det är HSAN som fattar beslut om åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal. De allmänna förvaltningsdomstolarna är överprövningsinstanser både vad gäller vissa beslut fattade av Socialstyrelsen och beslut fattade av HSAN.</P> <P class="p184 ft2">Alla som vill har rätt att vända sig till Socialstyrelsen med klagomål på hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen kan inleda ett ärende genom att ta emot en anmälan eller på eget initiativ inleda en utredning mot vårdgivare och mot hälso- och sjukvårdspersonal. Det finns inga formkrav beträffande hur en anmälan ska göras till Socialstyrelsen.</P> <P class="p109 ft2">HSAN handlägger, till skillnad från Socialstyrelsen, enbart frågor som rör enskilda yrkesutövare och kan inte på eget initiativ inleda en utredning. Behöriga att initiera ärenden (ansökningar och anmälningar) i HSAN är patient eller dennes närstående, Socialstyrelsen, den yrkesutövare saken gäller samt Riksdagens ombudsmän (JO) och Justitiekanslern (JK). Samtliga som initierar ärenden i HSAN är att betrakta som part. Bestämmelser om HSAN:s verksamhet och uppdrag finns dels i myndighetens instruktion, dels i 7 kap. LYHS. Av bestämmelserna i LYHS framgår att myndigheten ska utreda och besluta i ärenden rörande disciplinpåföljder och vissa behörighetsfrågor, bl.a. återkallande av legitimation och begränsning av förskrivningsrätt (1 §).</P> <P class="p138 ft2">HSAN är som huvudregel skyldig att i sak pröva samtliga anmälningar och ansökningar men i vissa fall kan en anmälan som gäller arbetstagare överlämnas av HSAN till arbetsgivaren för vidare åtgärder. Det gäller om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt.</P> <P class="p185 ft24">Patientnämnderna</P> <P class="p106 ft6">Enligt 1 § lagen om (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska det i varje landsting och kommun finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom hälso- och sjukvården och tandvården.</P> <P class="p108 ft2">Det är en uppgift för huvudmännen att i enlighet med kommunallagen (1991:900) inrätta och organisera nämnderna på det sätt de finner mest lämpligt. Nämnderna ska följa de reglementen som fastställts av landstings- eller kommunfullmäktige. Det har i förarbetena till lagen framhållits att det inte bör råda någon tvekan om att nämnderna är självständiga i förhållande till dem som beslutar om hälso- och sjukvården (prop. 1998/99:4). Huvudmännen har lämnats ett stort utrymme att utifrån lokala förhållanden välja verksamhetsform.</P> <P class="p186 ft2">26</P> </DIV> <DIV id="page_27"> <P class="p187 ft6">I lagens 2 § preciseras nämndernas åligganden. Nämnderna ska utifrån Prop. 2009/10:67 synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra</P> <P class="p97 ft2">till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården. Nämnderna ska vidare främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet samt rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. Den övergripande uppgiften att främja kontakten mellan patienter och vårdpersonal innefattar även personal inom socialtjänsten som medverkar i allmän omvårdnad. Patientnämnderna ska också hjälpa patienten att vända sig till rätt myndighet i händelse av att hon eller han vill göra en anmälan.</P> <P class="p141 ft2">Nämnderna kan också uppmärksamma Socialstyrelsen på ett visst förhållande om patienten önskar det men inte själv vill eller förmår ta en sådan kontakt. Däremot ska nämnderna inte föra patientens talan i ärenden där eller vid HSAN.</P> <P class="p95 ft6">Patientnämndernas erfarenheter ska återföras som ett stöd i kvalitetsutvecklingsarbetet genom rapportering till vårdgivare och vårdenheter. Vårdgivarna kan på det sättet göras uppmärksamma på eventuella missförhållanden och ges möjlighet att bedöma om händelserna bör inkluderas i den lokala avvikelsehanteringen eller föranleda en anmälan till Socialstyrelsen.</P> <P class="p188 ft19"><SPAN class="ft19">4.2</SPAN><SPAN class="ft56">Vissa fakta om patientens ställning</SPAN></P> <P class="p189 ft24"><SPAN class="ft24">4.2.1</SPAN><SPAN class="ft57">Väntetider</SPAN></P> <P class="p94 ft2">Vårdgarantin följs upp av Socialstyrelsen i samverkan med Sveriges Kommuner och Landsting. Sedan april 2006, då mätningarnas tillförlitlighet hade blivit förhållandevis stabil, fram till slutet av 2008, har väntetiderna för både behandling och besök varit relativt oförändrade. Kraftiga fluktuationer har uppstått årligen i samband med sommarmånaderna, när andelen som väntat länge ökar.</P> <P class="p117 ft2">Under de inledande månaderna 2009 har en kraftig nedgång i andelen som väntat längre än 90 dagar inträffat, som bryter mönstret från tidigare år. En jämförelse mellan mars 2008 och mars 2009 visar att andelen som väntat längre än 90 dagar på besök respektive behandling har sjunkit från 26 respektive 29 procent till 19 procent för både besök och behandling. Det kan finnas flera skäl till förbättringen men ett ytterligare förstärkt arbete från landstingen i syfte att nå målen i regeringens satsning på den prestationsbaserade s.k. kömiljarden är sannolikt en starkt bidragande faktor. Samtidigt bör noteras att det under 2009 funnits oklarheter med avseende på rapportering och klassificering av kategorin ”självvalt väntande” patienter, som inte fullt ut finns med i den nu aktuella statistiken för väntetider.</P> <P class="p190 ft2">27</P> </DIV> <DIV id="page_28"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036728x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18"> <TR> <TD class="tr5 td84"><SPAN class="p25 ft58">Diagram 1 Andel som väntat mer än 90 dagar på besök till specialistläkare samt</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td85"><SPAN class="p10 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p113 ft59">på behandling eller åtgärd sedan oktober 2006</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t19"> <TR> <TD class="tr26 td56"><SPAN class="p191 ft60">50%</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td62"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td54"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr27 td56"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td62"><SPAN class="p192 ft60">Besök</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td54"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr28 td56"><SPAN class="p191 ft60">45%</SPAN> </TD> <TD class="tr28 td62"><SPAN class="p192 ft60">Åtgärd/behandling</SPAN> </TD> <TD class="tr28 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr28 td54"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td56"><SPAN class="p191 ft60">40%</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td56"><SPAN class="p191 ft60">35%</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td62"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td54"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td56"><SPAN class="p191 ft60">30%</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td56"><SPAN class="p191 ft60">25%</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td62"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td54"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td56"><SPAN class="p191 ft60">20%</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td56"><SPAN class="p191 ft60">15%</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td62"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td54"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td56"><SPAN class="p191 ft60">10%</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td62"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td54"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td56"><SPAN class="p191 ft60">5%</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td56"><SPAN class="p191 ft60">0%</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td62"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td54"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr27 td86"><SPAN class="p11 ft60">10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td56"><SPAN class="p11 ft60">2006</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td62"><SPAN class="p193 ft60">2007</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p11 ft60">2008</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td54"><SPAN class="p194 ft60">2009</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p40 ft61">Källa: Sveriges Kommuner och Landsting</P> <P class="p195 ft62">När det gäller tillgängligheten till primärvård, mäts denna bl.a. genom att undersöka andelen besvarade telefonsamtal. Denna andel har successivt förbättrats sedan 2006 och låg under våren 2009 på nära 90 procent av de inkomna telefonsamtalen. När det gäller besök hos läkare i primärvården fick under våren 2009 91 procent av patienterna besök inom 7 dagar.</P> <P class="p109 ft63">Variationerna i väntetider mellan landstingen var alltjämt stora under våren 2009.</P> <P class="p196 ft62"><SPAN class="ft64">-</SPAN><SPAN class="ft65">Andelen patienter som väntat längre än 7 dagar på ett läkarbesök i primärvården varierade mellan 5 och 17 procent.</SPAN></P> <P class="p176 ft62"><SPAN class="ft64">-</SPAN><SPAN class="ft65">Andelen patienter som väntat längre än 90 dagar på specialistbesök varierade mellan 4 och 40 procent.</SPAN></P> <P class="p196 ft62"><SPAN class="ft64">-</SPAN><SPAN class="ft65">Andelen patienter som väntat längre än 90 dagar på beslutad behandling varierade mellan 3 och 43 procent.</SPAN></P> <P class="p48 ft62">Landstingens rapportering till databasen Väntetider i vården är av avgörande betydelse för att på ett tillförlitligt sätt följa utvecklingen av tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Svarsfrekvensen har sedan 2006 legat relativt oförändrad i spannet <NOBR>75–85</NOBR> procent, med undantag för årliga försämringar av rapporteringen under sommarmånaderna. Under de inledande månaderna 2009 har dock svarsfrekvensen väsentligt förbättrats till nivåer nära 100 procent under våren. En förutsättning för att kunna ta del av kömiljarden är för närvarande att landstingens svarsfrekvens uppgår till minst 90 procent.</P> <P class="p197 ft2">28</P> </DIV> <DIV id="page_29"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p198 ft49"><SPAN class="ft24">4.2.2</SPAN><SPAN class="ft66">Kontinuitet och samordning i vården – PAL och fast läkarkontakt i primärvården m.m.</SPAN></P> <P class="p199 ft3">Val av fast läkarkontakt i primärvården</P> <P class="p200 ft2">Hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att alla får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt i primärvården. Socialstyrelsens befolkningsenkät 2005 som redovisas i Hälso- och sjukvårdsrapport 2005 visade att drygt 40 procent av befolkningen hade en fast läkare vid vårdcentral. Nivån var densamma som vid enkäten 2002. Variationen mellan landstingen minskade mellan 2002 och 2005 men andelen invånare med fast läkarkontakt varierade ändå mellan 21 och 63 procent i landstingen 2005. Ungefär hälften av de patienter som hade en fast läkare hade valt läkaren på eget initiativ och den andra hälften hade blivit tilldelade en fast läkare av vårdcentralen. Sex procent uppgav att de hade försökt byta läkare utan att ha bytt bostadsadress de senaste tolv månaderna.</P> <P class="p121 ft2">Enligt Vårdbarometern 2008, en undersökning som landstingen och regionerna genomför årligen om befolkningens syn på vården, ansåg 57 procent av de intervjuade att de hade en fast läkarkontakt i primärvården. Det är en ökning med fyra procentenheter sedan 2007. Andelen varierade mellan 35 och 73 procent i landstingen. Av de intervjuade i samma undersökning ansåg cirka 90 procent att det var viktigt med en fast läkarkontakt.</P> <P class="p160 ft2">Socialstyrelsens befolkningsenkäter visade också att av dem som hade en fast läkare på vårdcentralen var det drygt 70 procent som oftast/alltid fick träffa sin läkare både 2002 och 2005. Samtidigt hade de som aldrig eller endast sällan/aldrig fick träffa sin fasta läkare ökat med två procent mellan åren 2002 och 2005 enligt undersökningen. För personer mellan <NOBR>20–44</NOBR> år försämrades kontinuiteten, från 66 till 58 procent mellan 2002 och 2005. Endast i ett landsting (Sörmland) förbättrades kontinuiteten medan den försämrades i fyra landsting (Stockholm, Uppsala, Skåne och Gotland). I de flesta landsting kunde inga signifikanta skillnader uppmätas mellan åren.</P> <P class="p121 ft6">I samband med uppföljningen 2005 fick landstingen svara på vad de har vidtagit för åtgärder för att tillgodose patienternas valfrihet avseende fast läkarkontakt. Endast ett fåtal landsting redogjorde tydligt för hur patienterna erbjuds att välja fast läkarkontakt och hur ersättningssystemet är utformat så att det stödjer valet. Några landsting hade vid uppföljningstillfället infört eller planerade att införa åtgärder för att stimulera valfriheten.</P> <P class="p153 ft3">Patientansvarig läkare</P> <P class="p200 ft2">Enligt bestämmelsen om patientansvarig läkare i 27 § HSL ska en patientansvarig legitimerad läkare (PAL) utses för patienten om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten. Den patientansvarige läkaren utses vid patientens första vårdtillfälle i en vårdepisod och ska svara för patientens behov av kontinuitet och samordning i vården. Bestämmelsen gäller inom hela hälso- och sjukvården men i primärvården och delar av öppenvården är det i praktiken den fasta läkarkontakten som har denna roll.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p181 ft2">29</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_30"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p123 ft2">En granskning som Socialstyrelsen utförde 1995 av hur lagstiftningen om PAL efterlevs på kliniker där patienter med tumörsjukdomar behandlas visade att 82 procent av patienterna upplevde sig ha egen läkare. I princip alla intervjuade kunde uppge namnet på denne. 40 procent angav att de hade bara haft en PAL och 49 procent uppgav att de hade haft flera PAL under sjukdomstiden. 10 procent av alla patienter och anhöriga tillsammans ansåg att patienten inte hade en egen läkare. Av patienterna ansåg 91 procent att läkarkontakterna fungerade bra. Av patienterna ansåg sig en tredjedel ha en egen sjuksköterska på avdelningen.</P> <P class="p201 ft2">Det fanns enligt samma granskning dokumentation om PAL i cirka hälften av fallen och i 46 procent av fallen var det samma PAL dokumenterad sedan första diagnosen ställdes. Av patienterna bedömdes 40 av 284 inte ha någon PAL. I 45 procent av dessa fall fanns en PAL utsedd enligt journal men patienten och de anhöriga hade uppfattningen att ingen särskild PAL fanns. Socialstyrelsen bedömer att det berott på att för många läkare varit inblandade i vården.</P> <P class="p202 ft6">De flesta patienter fick alltså en PAL tilldelad vid första besöket men få patienter fick vara med och påverka vem som skulle vara hans eller hennes PAL, enligt granskningen.</P> <P class="p203 ft24"><SPAN class="ft24">4.2.3</SPAN><SPAN class="ft44">Användning av förnyad medicinsk bedömning</SPAN></P> <P class="p146 ft2">Patienter har rätt att, under vissa förutsättningar, få ett andra utlåtande om sin sjukdom eller skada och behandling, dvs. en förnyad medicinsk bedömning. Det finns dock relativt lite fakta om i vilken utsträckning som möjligheten att få en förnyad medicinsk bedömning används i sjukvården. Socialstyrelsen har i sina nationella riktlinjer för <NOBR>bröst-,</NOBR> kolorektal- och prostatacancer samt hjärtsjukdomar konstaterat att när samtliga rekvisit för att landstingen ska vara skyldiga att erbjuda patienten en förnyad medicinsk bedömning är uppfyllda återstår en liten grupp patienter. När Socialstyrelsen under de första åren på <NOBR>2000-talet</NOBR> begärde in uppgifter från patientnämnderna om antalet ärenden som gällt förnyad medicinsk bedömning var det endast ett fåtal patientnämnder som rapporterade att man haft ärenden där patienter nekats en förnyad medicinsk bedömning. År 2002 var det två patientnämnder som rapporterat om att de haft ärenden där patienter nekats en förnyad medicinsk bedömning. När Socialstyrelsen följde upp införandet av bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning 1999 kom man dock fram till att sjukvården använt sig av förnyade medicinska bedömningar redan innan lagstiftningen infördes.</P> <P class="p148 ft2">Efter lagändringen den 1 januari 1999 när bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning infördes i HSL och LYHS har Socialstyrelsen följt upp vilka informations- och utbildningsinsatser som har genomförts, riktade mot hälso- och sjukvårdspersonal, för att öka kunskapen om bl.a. skyldigheten att medverka till förnyad medicinsk bedömning (Socialstyrelsen, Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande</P> <P class="p204 ft6">– läget efter lagändringarna 1 januari 1999). Fjorton landsting uppgav 2003 att de hade genomfört någon utbildnings- eller informationsinsats riktad till personalen om patientens rätt till information, val av behand-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">30</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_31"> <P class="p114 ft6">lingsmetod och förnyad medicinsk bedömning. Endast tre av landstingen Prop. 2009/10:67 uppgav att de hade följt upp resultatet av insatserna. I samma undersök-</P> <P class="p97 ft6">ning uppgav tolv landsting att man hade genomfört någon form av informationskampanj för att informera allmänheten om patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande i val av behandling och förnyad medicinsk bedömning.</P> <P class="p205 ft1">5 Allmänna överväganden</P> <P class="p206 ft19"><SPAN class="ft19">5.1</SPAN><SPAN class="ft56">Problem med nuvarande förhållanden</SPAN></P> <P class="p207 ft3">Socialstyrelsens uppföljning av den nationella vårdgarantin</P> <P class="p94 ft2">Socialstyrelsen har följt upp implementeringen av den nationella vårdgarantin och den fortsatta satsningen på förbättrad tillgänglighet. Myndigheten konstaterar att väntetiderna inom den planerade vården inte minskat så snabbt som förväntat och att vissa väntetider till och med ökar. Socialstyrelsen bedömer att vårdgarantin i allmänna termer har haft begränsade effekter på väntetiderna. Emellertid anses att detta inte bör tolkas som att tillgänglighetssatsningarna inte har gett något resultat, situationen varierar stort mellan landstingen och i flera landsting finns exempel på bestående effekter och en tydlig minskning av väntetider för såväl besök som behandling.</P> <P class="p118 ft2">Socialstyrelsen betonar att väntetiderna ska tolkas med försiktighet. Väntetidsdatabasen baseras på uppgifter som sammanställs inom varje landsting och sedan skickas till väntetidsdatabasen. Varje landsting ansvarar för att kvalitetskontrollera de levererade uppgifterna. Landstingens förmåga att leva upp till de rapporteringskrav som ställs inom ramen av projektet ”Väntetider i vården” har dock varierat kraftigt sedan början av mätningarna. Under perioden november <NOBR>2005–oktober</NOBR> 2007 redovisade en majoritet av landstingen väntetidsuppgifter för över 90 procent av samtliga vårdgivare och specialister i landstinget. Variationerna mellan landsting med hög svarsfrekvens och landsting med låg svarsfrekvens var dock fortsatt stor. Socialstyrelsen betonar att för en fortsatt förbättring av jämförbarheten av siffrorna måste landstingen fortsätta arbeta för att inrapporteringen av väntetidsuppgifterna ska täcka samtliga enheter och att uppgifternas kvalitet är så hög som möjligt.</P> <P class="p133 ft2">Att yngre, förhållandevis friska patienter är överrepresenterade bland dem som använder möjligheten att få vård i annat landsting är en bild som framkommit och som även bekräftas i Vårdbarometern 2006. En av förklaringarna som anges till detta är dels att yngre och relativt friska patienter har större möjligheter att använda sig av dessa möjligheter än äldre och sjukare personer, dels att patienterna förhållandevis ofta skickas till privata vårdgivare med förhållandevis små kliniker. Dessa mindre kliniker har inte alltid nödvändig utrustning (t.ex. intensivvårdsavdelning) som krävs för att vårda äldre eller patienter med flera diagnoser och hög komplikationsrisk.</P> <P class="p208 ft2">Vad som framkommit i Socialstyrelsens uppföljning är att landsting</P> <P class="p134 ft45">som arbetar systematiskt med förbättringsarbete på alla nivåer även har</P> <P class="p89 ft2">31</P> </DIV> <DIV id="page_32"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p164 ft2">bättre tillgänglighet än de landsting som inte har ett lika systematiskt arbetssätt. Socialstyrelsen framhåller att dessa olikheter i hanteringen av vårdgarantin mellan olika landsting i kombination med stora skillnader i medicinsk praxis medför att vårdgarantin inte kan betraktas som nationell. Socialstyrelsen framhåller att de viktigaste kategorierna för begränsningar i landstingens arbete med tillgänglighet består i bristande vilja att prioritera tillgänglighetsfrågor, brister i arbetssätt (rutiner och processer inom hälso- och sjukvården) samt effektivitetsbrister i organisationskultur och ledningssystem.</P> <P class="p209 ft2">Socialstyrelsens uppföljning uppmärksammar frågan om huruvida vårdgarantin medför en risk för undanträngning av den gällande prioriteringsordningen. Redan 1999 analyserade Socialstyrelsen på uppdrag av regeringen förutsättningar för och konsekvenserna av en behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården. I fokus var då hur en behandlingsgaranti förhåller sig till riksdagsbeslutet om prioriteringar i vården. De risker och konsekvenser som beskrevs i utredningen var framför allt tre typer av undanträngning:</P> <P class="p210 ft6"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft67">undanträngning inom samma patientgrupp genom att de som närmar sig eller redan har passerat tidsgränsen i garantin prioriteras framför allvarligt sjuka patienter som väntat en kortare tid,</SPAN></P> <P class="p128 ft2"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft68">undanträngning av patientgrupper som inte täcks av vårdgarantin,</SPAN></P> <P class="p168 ft2"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft68">undanträngning av patienter i den del av vårdkedjan som inte täcks av vårdgarantin.</SPAN></P> <P class="p123 ft2">Det har emellertid visat sig svårt att påvisa förekomsten av problemet. ”Det underlag som uppföljningen bygger på visar att omprioriteringar av patienter sannolikt har förekommit. Omfattningen av undanträngningarna tycks dock vara begränsad”, konstaterades i den utredning Socialstyrelsen 1999 gjorde av vårdgarantin.</P> <P class="p209 ft6">I 2008 års uppföljning av vårdgarantin har det framhållits av landsting, verksamheter och patienter att det sker avvikelser från gällande prioriteringsriktlinjer och att undanträngning därmed förekommer. Socialstyrelsen har emellertid inte heller i denna uppföljning bedömt det möjligt att kvantifiera eventuella undanträngningseffekter till följd av vårdgarantin.</P> <P class="p153 ft3">Socialstyrelsens utvärdering av tillämpningen av patientansvarig läkare</P> <P class="p150 ft2">Socialstyrelsen har utvärderat effekterna av funktionen patientansvarig legitimerad läkare (PAL) i två omgångar, 1995 och 2000. Enligt utvärderingarna finns det ett antal problem med tillämningen av bestämmelsen om PAL. För det första att det är oklart hur PAL utses och vilka som är en PAL:s uppgifter. Inom den öppna vården och den enskilda vården har bestämmelsen tillämpats i liten utsträckning. I primärvården har den fasta läkarkontakten i stället tagit den roll som ankommer på en PAL. Båda utvärderingarna har ifrågasatt om samordning och kontinuitet av vården för en patient bör ligga på en enskild läkare. I stället anses det av flera av de intervjuade i utvärderingarna att ett sådant ansvar bör ligga på fler personer från flera yrkesgrupper som är i kontakt med patienten, dvs. teamet, enheten eller avdelningen. Granskningen från 1995 visade att läkarna inte heller uppfattade det som att ett övergripande ansvar för</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">32</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_33"> <P class="p114 ft6">samordning, kontinuitet och information var tänkt att ligga i <NOBR>PAL-funk-</NOBR> Prop. 2009/10:67 tionen. Bestämmelsen om PAL visade sig ändå ha haft betydelse för</P> <P class="p97 ft6">förståelsen för att samordning och kontinuitet är nödvändiga delar av en god vård och i regel en förutsättning för patientsäkerhet.</P> <P class="p34 ft2">I utvärderingen från 2000 framhöll en del av de intervjuade att sjukvården i dag är så specialiserad att läkarna och övrig personal inom den enskilda specialiteten inte är lämpade att ta något generellt ansvar för information och samordning. Det innebär att det ansvar som PAL ska ha enligt uttalandena i propositionen (prop. 1989/90:81) kommit att avse endast den vård och behandling som ges inom den egna specialiteten. Många av de intervjuade sjuksköterskorna ansåg att de mycket väl kunde utföra dessa uppgifter. Flera av de intervjuade ansåg att samordningsansvaret inte bara kan ligga på läkaren utan bör vara en uppgift för hela teamet. Begreppet PAL visade sig också vara relativt okänt hos patienterna.</P> <P class="p211 ft23">Socialstyrelsens uppföljning av tillämpningen av förnyad medicinsk bedömning samt om information till patienten</P> <P class="p212 ft2">Socialstyrelsen har rapporterat till regeringen om effekterna av införandet av de bestämmelser för att stärka patientens ställning som trädde i kraft 1999 avseende bl.a. val av behandlingsmetod, informationsplikt och möjlighet att få förnyad medicinsk bedömning. Inom ramen för uppföljningen genomförde Socialstyrelsen 1999 en enkätstudie bland ett urval av sjukhuskliniker och primärvårdsenheter för att undersöka hur den nya bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning tillämpades. Socialstyrelsen konstaterade då, knappt ett år efter att lagändringen trätt i kraft, att lagändringen ännu inte var allmänt känd bland hälso- och sjukvårdspersonalen eller bland patienterna och att det rådde osäkerhet om vilka patientgrupper som omfattades av bestämmelsen. I uppföljningen kom Socialstyrelsen samtidigt fram till att sjukvården haft som praxis att ge patienterna förnyad medicinsk bedömning redan innan lagen tillkom.</P> <P class="p141 ft2">I den samlande uppföljningsrapporten från Socialstyrelsen 2003, Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande, påtalade Socialstyrelsen att det rådde osäkerhet kring vilka kunskaper allmänheten och patienter hade om rätten till individuellt anpassad information och förnyad medicinsk bedömning samt att det rådde okunskap om vart man som patient kunde vända sig med klagomål. Patientföreträdare framförde vid hearings 2001 och 2003 att förnyad medicinsk bedömning sällan förekom och inte erbjöds i så många fall som det var befogat. Det konstaterades att såväl begreppet ”förnyad medicinsk bedömning” som avgränsningarna och förutsättningarna för att få rätt till en sådan uppfattades som otydliga. Socialstyrelsen pekade också på att informationen om rätt till förnyad medicinsk behandling, val av behandlingsmetod och rätt till information varierar. Alla landsting informerar i någon form om detta men skillnaderna är stora i hur möjligheterna för den enskilde att få tillgång till information ser ut. Dessutom hade få landsting följt upp informationsinsatserna och kunde således inte visa vilka resultat eller effekter man uppnått. Även utbildning och information till hälso- och</P> <P class="p213 ft2">sjukvårdspersonalen om den aktuella lagstiftningen varierade avsevärt.</P> <P class="p214 ft2">33</P> </DIV> <DIV id="page_34"> <P class="p215 ft6">Närmare hälften av landstingen hade inga centrala insatser för att Prop. 2009/10:67 utbilda/informera personalen om frågor som rör patientens rätt till</P> <P class="p216 ft2">information, delaktighet och medinflytande. Nästan tre fjärdelar av utbildnings- och informationsinsatserna riktade till hälso- och sjukvårdspersonalen hade inte följts upp.</P> <P class="p217 ft2">Socialstyrelsen betonade i utvärderingen vikten av att landstingen ger alla invånare tillgång till information om hälso- och sjukvårdens skyldigheter att stärka patientens ställning i form av bl.a. individuellt anpassad information, möjlighet att välja behandlingsalternativ och rätten till förnyad medicinsk bedömning. Myndigheten lyfte också fram att det är viktigt att använda flera kanaler för informationen och använda sig av den kunskap som finns om hur människor söker information. Det behövdes enligt Socialstyrelsen ett ökat helhetstänkande (processtänkande) i informationen. Särskilt viktigt var också att titta närmare på hur utsatta gruppers behov av information och möjligheter till delaktighet och medinflytande kan tillgodoses.</P> <P class="p218 ft2">Socialstyrelsen har i sina nationella riktlinjer för <NOBR>bröst-,</NOBR> kolorektal- och prostatacancer samt hjärtsjukdomar konstaterat att en liten grupp patienter återstår när förutsättningarna för att hälso- och sjukvårdens skyldighet att ge möjlighet till förnyad medicinsk bedömning är uppfyllda. Särskilt gäller detta för rekvisitet om att vetenskap och beprövad erfarenhet ska uppfyllas. Socialstyrelsen ger i riktlinjerna få exempel på när förnyad medicinsk bedömning kan vara nödvändig inom dessa områden. Socialstyrelsen poängterar också att även om de legala förutsättningarna inte är uppfyllda är det ändå möjligt för hälso- och sjukvården att erbjuda patienten en förnyad medicinsk bedömning. Detta utifrån argumentet att det är viktigt att patienter som står inför svåra val får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t20"> <TR> <TD class="tr0 td35"><SPAN class="p9 ft19">5.2</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td87"><SPAN class="p104 ft19">Patientens ställning behöver stärkas</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr8 td82"><SPAN class="p9 ft2">Hälso- och sjukvården ska enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">främja befolkningens hälsa och ge en god vård på lika villkor och efter</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">behov. Från den utgångspunkten borde patienter ha en stark ställning</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">inom hälso- och sjukvården. Den offentliga gemensamma finansieringen,</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">en sjukvård som omfattar alla, behovsprincipen och den nära politiska</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">styrningen är till för att garantera detta. Inte desto mindre finns en lång</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">rad områden där det har konstaterats att patienter systematiskt har en</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">alltför svag och ibland, åtminstone upplevd, underordnad ställning.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p10 ft2">Många insatser har gjorts under senare år för att förtydliga och för-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">stärka patientens ställning inom hälso- och sjukvården. Sedan 1982 då</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft har ett <NOBR>15-tal</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">förändringar genomförts. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">flera bestämmelser förts in för att stärka inflytandet, bl.a. när det gäller</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">patientens rätt till en förnyad medicinsk bedömning och rätten till fast</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">läkarkontakt. I januari 1999 infördes en rad lagändringar för att stärka</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">patientens ställning, såsom tydliggörande av landstingens skyldighet att</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">erbjuda en fast läkarkontakt, patientens inflytande över val av behand-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">lingsmetod, hälso- och sjukvårdens informationsskyldighet och förnyad</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td82"><SPAN class="p9 ft2">medicinsk bedömning. Regeringen har under de senaste åren genomfört</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td30"><SPAN class="p11 ft2">34</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_35"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p219 ft2">reformer för att öka patientens valfrihet, bl.a. genom införandet av lagen (2008:962) om valfrihetssystem. I syfte att förenkla för patienter som söker information och rådgivning har regeringen dessutom de senaste åren genomfört satsningar för att skapa en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning per telefon (1177) och via Internet (www.sjukvårdsrådgivningen.se, numera www.1177.se). Därtill kommer initiativ som syftar till att öka både jämförbarheten i och informationen om vården, bl.a. genom regeringens strategi för öppna jämförelser och den funktion för oberoende granskning, som för närvarande bereds inom Regeringskansliet.</P> <P class="p220 ft2">Regeringen genomför även flera satsningar i syfte att stimulera huvudmännens arbete, bl.a. genom bidragen för vårdgarantin och den s.k. kömiljarden. Flera av de utredningsförslag som för närvarande bereds av regeringen, bl.a. från Patientsäkerhetsutredningen, utredningen En nationell cancerstrategi, samt Värdighetsutredningen, har delvis också syftet att stärka patientens ställning.</P> <P class="p221 ft2">Som framgår av flertalet uppföljningar och utvärderingar av vården och som också utredningen har konstaterat finns det trots de senaste årens insatser fortfarande brister att åtgärda när det gäller patientens ställning. Orsakerna till en svag patientställning kan variera mellan olika typer av patienter och vårdsituationer. Som utredningen påpekar finns det därför ingen enskild åtgärd som ensamt kan stärka patientens ställning med avseende på tillgänglighet och kontinuitet. Stärkandet av patientens ställning måste ske genom en kombination av olika kompletterande åtgärder.</P> <P class="p222 ft6">De områden som av utredningen identifierats som särskilt angelägna att åtgärda avser tillgängligheten i vården, samordning av olika vårdinsatser liksom patientens delaktighet i vården.</P> <P class="p223 ft2">När det gäller väntetiderna till vård finns särskilda problem. Utöver de nationella uppföljningar som bl.a. Socialstyrelsen har genomfört, finns det flera jämförande internationella studier som påvisar detta. Sverige har goda resultat när det gäller behandlingsresultat, tillgång till läkemedel, sjukvårdssystemets tillgänglighet och <NOBR>e-hälsa.</NOBR> Det som drar ned Sveriges samlade resultat är framför allt väntetiderna.</P> <P class="p224 ft2">Också när det gäller kontinuitet och samordning inom vården finns vissa brister i förhållande till patienternas behov. För patienter med behov av vård från olika delar av hälso- och sjukvården, t.ex. från kommunal hälso- och sjukvård, specialistsjukvård och rehabilitering kan samordningen mellan personal, enheter och vårdgivare vara otillräcklig. Patienter ges ibland ett samordningsansvar för vårdens insatser, som bör tas av hälso- och sjukvården. Detta är ett särskilt stort problem då de patienter som har flera diagnoser och komplicerade vårdbehov ofta också är de patienter som med hänvisning till sin hälsosituation har sämre förutsättningar att ta aktiv del i planeringen av sin vård. Det gäller patienter med omfattande vårdbehov, t.ex. sköra äldre, vissa kroniker och patienter med psykiska funktionshinder. Enligt Socialstyrelsens utredning Hemsjukvård i förändring (2008) har äldre personer med behov av flera olika vårdresurser från olika vårdgivare och professioner ofta behov av hjälp med att samordna vårdens insatser. Enligt Äldrevårdsutredningens betänkande Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68 s. 39) är det ett stort problem att äldre och andra personer med sammansatta</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p225 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p181 ft2">35</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_36"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036736x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p226 ft6">och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov får vård- och Prop. 2009/10:67 omsorgsinsatser utan en helhetssyn på deras problem. Detta beror bl.a. på</P> <P class="p227 ft6">otydliga ansvarsgränser och bristande samverkan mellan olika verksamheter och yrkesgrupper.</P> <P class="p228 ft2">Förstärkningen av patientens möjligheter att vara delaktig i valet av behandlingsmetod men också att erbjudas en förnyad medicinsk bedömning har syftat till att skapa trygghet men också göra patienten mer delaktig i vården. Trots åtgärder för att stärka patientens ställning kan det fortfarande vara svårt för patienten att få tillräckligt inflytande i den egna hälso- och sjukvården. Kännedomen om bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning har i tidigare uppföljningar visat sig vara förhållandevis låg bland patienter och sjukvårdspersonal. Det råder också vissa tveksamheter om när skyldigheten gäller och det finns tecken på att det råder en viss begreppsförvirring. Skyldigheten att medverka till en förnyad medicinsk bedömning där en patient erbjuds ett andra läkarutlåtande om sitt hälsotillstånd och behandlingsmöjligheter förväxlas ibland med det vanliga praktiska arbetssättet att en läkare frågar en kollega om råd i ett visst fall.</P> <P class="p229 ft6">Det är möjligt att användningen av förnyad medicinsk bedömning kommer att öka inom vissa områden i takt med att sjukvården blir mer specialiserad och patienter blir mer informerade. Bl.a. har företag som erbjuder förnyad medicinsk bedömning kommit fram på marknaden och t.ex. Cancer- och Trafikskadades Riksförbund erbjuder ansökningsbara medel att använda för förnyad medicinsk bedömning för personer med bristande ekonomiska möjligheter.</P> <P class="p230 ft1">6 En lagstadgad vårdgaranti</P> <P class="p231 ft19"><SPAN class="ft19">6.1</SPAN><SPAN class="ft69">Vårdgarantin ska regleras i hälso- och sjukvårdslagen</SPAN></P> <P class="p232 ft6"><SPAN class="ft70">Regeringens förslag: </SPAN>Landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstinget vårdgaranti. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får</P> <P class="p129 ft2">1. kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti),</P> <P class="p129 ft2">2. besöka läkare inom primärvården (besöksgaranti),</P> <P class="p129 ft2">3. besöka den specialiserade vården (besöksgaranti), och</P> <P class="p233 ft2">4. planerad vård (behandlingsgaranti).</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21"> <TR> <TD class="tr2 td82"><SPAN class="p234 ft2"><SPAN class="ft24">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer delvis med regeringens för-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p234 ft2">slag. Utredningen har föreslagit att det i lagtexten ska anges att lands-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">tingen ska besluta om en vårdgaranti.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p234 ft2"><SPAN class="ft24">Remissinstanserna: </SPAN>En stor majoritet av remissinstanserna, bl.a.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p234 ft2"><SPAN class="ft3">Sveriges Kommuner och Landsting</SPAN>, ställer sig övervägande positiva till</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p234 ft2">den föreslagna lagregleringen av vårdgarantin. <SPAN class="ft3">Socialstyrelsen, Söder-</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p234 ft3">manlands läns landsting <SPAN class="ft2">och </SPAN>Norrbottens läns landsting <SPAN class="ft2">är tveksamma</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">till utredningens förslag. <SPAN class="ft3">Statskontoret </SPAN>avstyrker förslaget.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p235 ft2">Många av remissinstanserna har synpunkter på en eller flera olika delar</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p234 ft2">av förslaget. Ett stort antal remissinstanser bl.a. flera landsting, <SPAN class="ft3">Statens</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td82"><SPAN class="p234 ft3">folkhälsoinstitut <SPAN class="ft2">och </SPAN>Pensionärernas Riksorganisation <SPAN class="ft2">befarar att vård-</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td30"><SPAN class="p11 ft2">36</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_37"> <P class="p114 ft6">garantin kan komma att påverka landstingens prioriteringsarbeten och Prop. 2009/10:67 leda till undanträngningseffekter. Många av remissinstanserna anser att</P> <P class="p97 ft2">det bör kartläggas och följas upp hur prioriteringar i vården påverkas av en lagreglering av vårdgarantin och efterfrågar en tydligare och mer enhetlig reglering av prioriteringsarbetet i landstingen. <SPAN class="ft3">Vårdförbundet, Svensk sjuksköterskeförening, Hallands läns landsting </SPAN>och <SPAN class="ft3">Kalmar läns landsting </SPAN>befarar att särskilt kroniskt sjuka, multisjuka och grupper som inte omfattas av vårdgarantin kan drabbas av undanträngningseffekter.</P> <P class="p236 ft3">Socialstyrelsen, Statskontoret, Västra Götalands läns landsting <SPAN class="ft2">samt</SPAN></P> <P class="p97 ft2"><SPAN class="ft3">Vårdförbundet </SPAN>med flera är tveksamma till om det går att komma tillrätta med tillgänglighetsproblemen i vården via lagstiftning och efterfrågar andra styrinstrument och åtgärder. <SPAN class="ft3">Statskontoret, Gävleborgs läns landsting, Norrbottens läns </SPAN>landsting bedömer att förslaget kan komma i konflikt med det kommunala självstyret. <SPAN class="ft3">Statskontoret </SPAN>anser att om en lagreglering av vårdgarantin införs bör denna begränsas till ett krav att en vårdgaranti ska finnas för samtliga landsting. <SPAN class="ft3">Kammarrätten i Göteborg </SPAN>anser att 3 f § i den föreslagna lydelsen till ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, på grund av sin längd blir tungläst. <SPAN class="ft3">Sveriges Kommuner och Landsting </SPAN>anser att den föreslagna utformningen behöver bli tydligare. Det måste framgå av texten att vårdgarantin reglerar den maximala väntetiden och inte om en insats ska göras. <SPAN class="ft3">Östergötlands läns landsting </SPAN>anser att en lagreglering kan ge en tydlighet för patienten om vilka skyldigheter landstingen har. En annan fördel med att låta varje landsting besluta om vårdgarantin som lyfts av landstinget är att man lokalt kan få en bättre diskussion om vilka konsekvenser en sådan garanti kan få. <SPAN class="ft3">Tillväxtverket </SPAN>menar att en lagreglering av vårdgarantin bidrar till att garantera långsiktigheten i åtagandet vilket gör det enklare för entreprenörer att göra strategiska överväganden rörande affärsmöjligheter.</P> <P class="p237 ft24">Skälen för regeringens förslag</P> <P class="p32 ft3">En lagstadgad vårdgaranti ska införas</P> <P class="p116 ft2">Vårdgarantier har funnits i svensk hälso- och sjukvård i olika former sedan början av <NOBR>1990-talet</NOBR> genom avtal mellan staten och företrädare för landstingen – Sveriges Kommuner och Landsting, förkortat SKL, och tidigare Landstingsförbundet. Vårdgarantierna har inneburit att övergripande mål funnits för landstingens arbete med att förbättra tillgängligheten till vård och att staten tillfört landstingen relativt omfattande bidrag för att stimulera arbetet med tillgänglighet (se avsnitt 11).</P> <P class="p95 ft2">Den nuvarande vårdgarantin bygger på en överenskommelse mellan staten och SKL. Enligt överenskommelsen har landstingen ett åtagande att inom viss tid erbjuda kontakt och besök inom primärvården, samt planerade nybesök och behandling inom den specialiserade vården. I det fall ett landsting inte kan erbjuda behandling inom denna tidsgräns åligger det landstinget att hjälpa patienten att få vård i annat landsting inom garanterad tid och utan extra kostnader för patienten. Det åligger landstingen att tillhandahålla information om vårdgarantin till invånarna. I överenskommelsen anges att landstingen ska förbättra uppföljningen av</P> <P class="p238 ft2">37</P> </DIV> <DIV id="page_38"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p164 ft6">tillgängligheten samt förbättra informationen till patienter och allmänhet om både väntetider och valmöjligheter.</P> <P class="p130 ft2">Uppföljningar har dock visat att vårdgarantierna inte i tillräcklig grad inneburit förbättringar i vårdens tillgänglighet. Socialstyrelsen har bl.a. pekat på att det framförallt finns brister hos huvudmännen när det gäller viljan att prioritera tillgänglighetsfrågor samt i rutiner och processer inom hälso- och sjukvården. Kännedomen om vårdgarantin och dess innebörd tycks vara låg både bland medborgare och bland hälso- och sjukvårdens personal. Särskilt allvarligt är detta mot bakgrund av att tillgänglighet är ett svagt område inom den svenska hälso- och sjukvården, där behovet av förbättringar är stort.</P> <P class="p202 ft2">Regeringen gör liksom utredningen bedömningen att det finns behov av att ytterligare stärka vårdgarantin och arbetet med tillgänglighet. De flesta av remissinstanserna efterfrågar en sådan förstärkning och tillstyrker utredningens förslag.</P> <P class="p147 ft2">En överenskommelse av det slag som omfattar den nuvarande vårdgarantin har bl.a. fördelen att den tillkommer i samförstånd mellan stat och företrädare för landstingen samt att den tydliggör parternas avsikter när det gäller utvecklingen inom ett område. Det lämnas vidare stort utrymme för landstingen att utifrån lokala och regionala förhållanden skapa lösningar på problem som parterna tillsammans har identifierat. I styrningsavseende har dock denna typ av överenskommelse flera brister. En grundläggande brist är att en överenskommelse mellan staten och SKL inte i sig medför några skyldigheter för landstingen gentemot patienten. Detta skapar i sig en otydlighet om överenskommelsens räckvidd. Överenskommelsen saknar partsverkan mellan staten och SKL, mellan staten och landstingen samt mellan SKL och landstingen. En vårdgaranti som vilar på en överenskommelse innebär dessutom att det blir otydligt hur garantin förhåller sig till den lagstiftning som reglerar patientens ställning i vården. Dessa brister liksom andra erfarenheter från den nuvarande formen av styrning genom överenskommelser visar att en förstärkning av arbetet med tillgänglighet baserat enbart på överenskommelser om vårdgarantin inte är tillräcklig.</P> <P class="p179 ft2">En tydligare rättslig grund för vårdgarantin har flera fördelar. Det tydliggör att landstingen har en skyldighet att upprätthålla de krav på tillgänglighet som vårdgarantin innebär. En sådan skyldighet innebär att det finns bättre möjligheter för medborgare att utkräva politiskt ansvar om landstingen inte lever upp till sina skyldigheter. Det innebär dessutom att vårdgarantin tydligare sätts in i ett sammanhang i lagstiftningen, bl.a. när det gäller information till patienten samt möjligheter att få vård hos annan vårdgivare vid bristande uppfyllelse. Det innebär dessutom ett förtydligande av den samlade ramen för patientens ställning, där tillgänglighet till hälso- och sjukvården endast utgör en del.</P> <P class="p179 ft6">Regeringen föreslår mot den nu redovisade bakgrunden att vårdgarantin ska föras in i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).</P> <P class="p149 ft3">Vårdgarantins omfattning</P> <P class="p239 ft18">Den nuvarande vårdgarantin omfattar som tidigare nämnts fyra delar med angivna längsta väntetider:</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">38</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_39"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p127 ft23"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft52">En ”tillgänglighetsgaranti” för patientens kontakt med primärvården. </SPAN><SPAN class="ft6">Samma dag som patienten söker hjälp ska han eller hon få kontakt med primärvården, t.ex. vårdcentralen eller sjukvårdsrådgivningen. Det kan ske via telefon eller genom besök.</SPAN></P> <P class="p128 ft3"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft51">En ”besöksgaranti” för patientens besök hos läkare i primärvården.</SPAN></P> <P class="p240 ft2">Bedömer primärvården att patienten behöver besöka en läkare ska detta ske inom högst sju dagar, t.ex. på vårdcentralen eller hos familjeläkaren.</P> <P class="p128 ft3"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft51">En ”besöksgaranti” för patientens besök i den specialiserade vården.</SPAN></P> <P class="p240 ft6">Om patienten får en remiss till den specialiserade vården, ska han eller hon få en tid för besök inom högst 90 dagar. Det gäller även om patienten sökt vård utan remiss.</P> <P class="p127 ft3"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft51">En ”behandlingsgaranti” för behandling inom landstingets planerade vård</SPAN><SPAN class="ft2">. Efter beslut om behandling, t.ex. operation, ska</SPAN></P> <P class="p129 ft2">patienten få en tid inom högst 90 dagar.</P> <P class="p123 ft2">Vårdgarantin är således i allt väsentligt en garanti som anger den tid som en patient som längst ska behöva vänta på att få kontakt med, besök hos eller behandling i hälso- och sjukvården. Det är viktigt att klargöra att den nuvarande vårdgarantin inte reglerar om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. Vårdgarantin tar sikte på inom vilka tidsgränser patienten ska erbjudas vård. Inte heller reglerar vårdgarantin hur lång tid utredningen av en patient får ta.</P> <P class="p147 ft2">Utredningens förslag innebär att vårdgarantins fyra delar blir föremål för lagstiftning, dock utan att de närmare tidsgränserna anges i lagen. Utredningen har gjort bedömningen att en framtida vårdgaranti i tidräkningen bör inkludera alla de åtgärder som är nödvändiga för att behandling ska kunna inledas samt att patienten inte ska behöva hålla reda på några andra regler än att vårdgarantin räknas från det tillfälle då man först tar kontakt med vården. Denna uppfattning delas av flera remissinstanser, som bl.a. framför att vårdgarantins tillämpningsområde bör utvidgas till att omfatta hela vårdförloppet. I nuläget saknas dock underlag och statistik för en konsekvensanalys av en sådan utvidgning och en sådan måste göras innan ytterligare steg för att förstärka vårdgarantin kan tas, t.ex. genom att även utredningstiden omfattas av vårdgarantin. Regeringen delar utredningens bedömning att det är vårdgarantin i dess nuvarande utformning med fyra avgränsade delar som bör bli föremål för lagstiftning. Detta innebär dock enligt regeringens mening i sig en avsevärd förstärkning av vårdgarantin, i form av ökad tydlighet när det gäller landstingens skyldigheter gentemot patienten. Regeringen återkommer till den framtida utvecklingen av vårdgarantin nedan (se avsnitt 6.2).</P> <P class="p148 ft2">När det gäller vårdgarantins övriga innehåll, bl.a. vilka tidsgränser som ska gälla för varje moment, har utredningen föreslagit att det bör regleras i föreskrifter och att regeringen bör ges ett bemyndigande att meddela sådana föreskrifter. Regeringen återkommer till detta nedan (se avsnitt 6.2).</P> <P class="p202 ft2">Landstingen föreslås få en skyldighet att erbjuda de som är bosatta inom landstinget en vårdgaranti. Regeringen bedömer att denna skyldighet innebär att landstingen ska fatta nödvändiga beslut för att en vårdgaranti erbjuds alla som är bosatta i landstinget. Regeringen utgår från att landstingen tar sitt ansvar för denna fråga och – inom ramen för den</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p181 ft2">39</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_40"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p12 ft6">kommunalrättsliga kompetensen – fattar de beslut som behövs för att uppfylla skyldigheten. Regeringen bedömer mot den bakgrunden att det inte är nödvändigt, som utredningen föreslår, att ange ett krav på beslut om vårdgarantin direkt i lagtexten.</P> <P class="p123 ft2">Bestämmelserna i kommunallagen (1991:900, förkortad KL) är tillämpliga på det beslut som landstinget ska fatta. Detta gäller t.ex. bestämmelserna om beredning av ärenden i 5 kap. <NOBR>26–32</NOBR> §§ KL, vilket bl.a. innebär att landstingsfullmäktiges beslut ska föregås av beredning i en relevant nämnd. Vidare är bestämmelserna om revision i 9 kap. KL tillämpliga på ett sådant beslut. I de kommunala revisorernas förvaltningsrevision ligger bl.a. att undersöka om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Prövningen avser bl.a. frågan om verksamheten är inriktad på de mål som gäller för den enligt lag och landstingsfullmäktiges beslut.</P> <P class="p122 ft2">För det fall att någon är missnöjd med landstingets beslut om vårdgarantin finns en möjlighet att begära laglighetsprövning av beslutet med stöd av bestämmelserna i 10 kap. KL. För klagorätt krävs t.ex. att man är medlem i landstinget, dvs. är folkbokförd. Prövningen avser lagligheten av besluten. Ett beslut som överklagas ska upphävas bl.a. om det inte har tillkommit i laga ordning eller om det strider mot lag eller annan författning.</P> <P class="p209 ft2">Utredningen har föreslagit att all planerad vård inom landstingen ska omfattas av vårdgarantin. Regeringen, som instämmer i utredningens bedömning, kan inte se något skäl att från vårdgarantins tillämpningsområde utelämna vård som t.ex. ges på regional nivå eller riksnivå. Oavsett vårdnivå så är långa väntetider inte acceptabelt. En orimligt lång väntetid tyder på att landstinget antingen inte har tillräcklig kapacitet eller av något skäl har ett otillräckligt flöde genom hälso- och sjukvården. Inget av detta är ett skäl att lämna viss vård utanför vårdgarantin. Däremot kan det vara så att det för viss högspecialiserad vård finns små möjligheter att söka sig till annan vårdgivare.</P> <P class="p241 ft3">Vårdgarantins förhållande till prioriteringar inom vården</P> <P class="p146 ft2">Risken för att en vårdgaranti skapar ”undanträngningar” av viss vård är en fråga som diskuterats återkommande sedan vårdgarantins införande. Med undanträngning avses situationer när lägre prioriterade patienter ges vård före patienter som har högre prioritet (dvs. ett större medicinskt behov). Flera remissinstanser har påtalat risken för undanträngningar samt påpekat vikten av att klargöra hur vårdgarantin förhåller sig till prioriteringar inom hälso- och sjukvården.</P> <P class="p242 ft2">Vårdgarantin reglerar inte om vård ska ges eller vilken vård som ska ges. Som tidigare har nämnts är en förutsättning för att vårdgarantin ska gälla att nödvändiga beslut redan har fattats. Ett sådant beslut kan vara att en patient har behov av ett besök inom någon form av specialiserad vård eller att patienten har behov av en behandling. Detta innebär att vårdgarantin för varje enskilt fall vilar på beslut av den medicinska professionen. Det innebär i sin tur att vårdgarantin är beroende och begränsas av de prioriteringar som görs i hälso- och sjukvården, såväl mellan patienter som har samma sjukdom, som mellan olika sjukdomsgrupper. Sådana</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">40</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_41"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036741x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p114 ft6">prioriteringar ska alltid utgå från den av riksdagen fastställda priorite- Prop. 2009/10:67 ringsordningen (se avsnitt 4.1.4). Regeringen har inte i detta samman-</P> <P class="p97 ft2">hang för avsikt att föreslå några ändringar av nu gällande förhållanden. Arbetet med prioriteringar inom hälso- och sjukvården måste fortgå som vanligt utifrån den gällande prioritetsordningen. Regeringens förslag till vårdgaranti ändrar inte på detta.</P> <P class="p34 ft2">Några remissinstanser, bl.a. <SPAN class="ft3">Cancerfonden</SPAN>, har framfört att vissa typer av svårare sjukdomar måste ha ”egna” tidsgränser i vårdgarantin, eftersom dessa sjukdomar är högt prioriterade. Rent principiellt stämmer det att vissa sjukdomar, särskilt de som hör till prioriteringsgrupp 1, inte sällan kräver skyndsamma eller ibland omedelbara insatser från hälso- och sjukvården. Vårdgarantin får dock inte förstås så att den uttalar hur snart en åtgärd för en specifik sjukdom bör ske inom vården. Ett beslut om det måste fattas inom hälso- och sjukvården utifrån omständigheterna i varje enskilt fall. Däremot uttalar vårdgarantin att alla beslutade besök och behandlingar bör ske <SPAN class="ft3">senast </SPAN>inom vissa tydligt angivna tidsramar. Den nuvarande vårdgarantin med dess relativt vida tidsram har utgångspunkten att det i princip aldrig kan anföras vare sig medicinska eller ekonomiska skäl till att en behandling eller ett besök bör ske utanför dessa ramar. I många fall kan det dock naturligtvis vara så att besök bör ske eller behandling sättas in betydligt snabbare än vårdgarantins yttre tidsramar.</P> <P class="p243 ft2">Socialstyrelsen har i den senaste uppföljningen av vårdgarantin (2008) framhållit att det både från landsting, verksamheter och patienter framkommit att det sker avvikelser från gällande prioriteringsriktlinjer. Socialstyrelsen konstaterar dock att det inte har varit möjligt att påvisa undanträngningseffekterna till följd av vårdgarantin. Socialstyrelsen konstaterar att även de tidigare vårdgarantierna har givit upphov till liknande farhågor, men inte heller vid utvärdering av dessa har det funnits ett övergripande underlag för att påvisa undanträngningseffekter.</P> <P class="p95 ft18">Regeringen har för avsikt att följa denna fråga, som även fortsatt bör ingå som en del av uppföljningen av vårdgarantin (se avsnitt 10).</P> <P class="p244 ft19"><SPAN class="ft19">6.2</SPAN><SPAN class="ft56">Bemyndigande om innehållet i vårdgarantin</SPAN></P> <P class="p245 ft2"><SPAN class="ft24">Regeringens förslag: </SPAN>Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt föreskrifter i övrigt om vårdgarantins innehåll.</P> <P class="p246 ft6"><SPAN class="ft70">Regeringens bedömning: </SPAN>De längsta godtagbara väntetiderna för vårdgarantin bör för närvarande motsvara de som regleras i den nuvarande överenskommelsen om vårdgarantin mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting.</P> <P class="p247 ft70">Utredningens förslag och bedömning: <SPAN class="ft6">Utredningens förslag överensstämmer med regeringens förslag. Utredningen gör bedömningen att vårdgarantins yttre ram bör sättas till 120 dagar.</SPAN></P> <P class="p34 ft2"><SPAN class="ft24">Remissinstanserna: </SPAN>Majoriteten av de remissinstanser som uttalat sig i frågan är positiva till utredningens förslag. <SPAN class="ft3">Statskontoret </SPAN>och några</P> <P class="p89 ft2">41</P> </DIV> <DIV id="page_42"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15"> <TR> <TD class="tr2 td65"><SPAN class="p9 ft2">landsting påpekar att vårdgarantins närmare innehåll som tidsgränserna</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td88"><SPAN class="p248 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">bör regleras genom en överenskommelse mellan staten och <SPAN class="ft3">Sveriges</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft3">Kommuner och Landsting. Södermanlands läns landsting <SPAN class="ft2">förordar att</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">regeringen eller den myndighet regeringen utser fastställer de maximala</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">tidsgränserna för väntetider samt innehållet i vårdgarantin. Om lands-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">tingen får stora möjligheter att besluta om garantierna finns risken att det</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">kommer att finnas olika tidsgränser i olika delar av landet vilket kan vara</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">tveksamt ur ett ”God <NOBR>Vård”-perspektiv.</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">När det gäller utredningens bedömning att vårdgarantins yttre ram ska</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">sättas till 120 dagar är flera remissinstanser tveksamma, bl.a. <SPAN class="ft3">Social-</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft3">styrelsen, Östergötlands läns landsting, Dalarnas läns landsting <SPAN class="ft2">och</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft3">Örebro läns landsting<SPAN class="ft2">. </SPAN>Västra Götalands läns landsting <SPAN class="ft2">befarar att en</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">skärpning av vårdgarantin kan göra att trovärdigheten till begreppet vård-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">garanti förlorar sin kraft eftersom de befintliga garantitiderna redan är</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">svåra att uppnå.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2"><SPAN class="ft3">Västerbottens läns landsting </SPAN>anser att de av utredningen förordade yttre</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft3"><SPAN class="ft2">tidsgränserna är rimliga. </SPAN>Sveriges Kommuner och Landsting, Handi-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft3">kappförbundens samarbetsorgan, Kronobergs läns landsting, Kalmar</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft3">läns landsting <SPAN class="ft2">och </SPAN>Blekinge läns landsting <SPAN class="ft2">anser att dagens maximala</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">tidsgränser i vårdgarantin behöver kortas. <SPAN class="ft3">Uppsala läns landsting </SPAN>och</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2"><SPAN class="ft3">Vårdförbundet </SPAN>menar att de maximala tidsgränserna i vårdgarantin bör</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">preciseras ytterligare. <SPAN class="ft3">Sveriges läkarförbund </SPAN>påpekar att det är oklart</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">huruvida utredningstider innan beslut om behandling inkluderas i den</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">väntetid som omfattas av vårdgarantin. <SPAN class="ft3">Cancerfonden </SPAN>påpekar att de yttre</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">ramarna för vårdgarantin är irrelevanta för patienter med cancerdiagnos</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">och att dessa patienter måste ha skilda individanpassade ställtider.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft3">Handikappförbundens samarbetsorgan <SPAN class="ft2">menar att regeringen bör över-</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td65"><SPAN class="p9 ft2">väga om den yttre ramen för vårdgarantin ska skrivas in i lagen.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr24 td65"><SPAN class="p9 ft24">Skälen för regeringens förslag och bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td65"><SPAN class="p9 ft3">Bemyndigande om vårdgarantins innehåll</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td65"><SPAN class="p9 ft2">Utredningen har föreslagit att endast det övergripande innehållet i vård-</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">garantin bör regleras genom lag, dvs. vårdgarantins fyra delar (se avsnitt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">6.1). Utredningen har föreslagit att vårdgarantins tidsgränser och andra</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">premisser ska preciseras i föreskrifter av regeringen eller den myndighet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">regeringen utser. Skälet till detta är att uppnå en så smidig och flexibel</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">lösning som möjligt. Regeringen ser flera fördelar med den föreslagna</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">ordningen.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">Regeringen har, som aviserats i budgetpropositionen för 2010 (prop.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">2009/10:1) för avsikt att fortsatt stimulera en snabb tillgänglighets-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">förbättring liksom ett långsiktigt hållbart effektiviserings- och kvalitets-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">arbete för att åstadkomma bestående förbättringar när det gäller tillgäng-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">ligheten inom hälso- och sjukvården. Viktiga delar i detta arbete är dels</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">en fortsatt målstyrning för statens bidragsgivning när det gäller förbättrad</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">tillgänglighet i form av en prestationsbaserad ersättningsmodell (den s.k.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">kömiljarden), dels förnyade överenskommelser med Sveriges Kommuner</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">och Landsting om utformningen av ersättningsmodellen och hur arbetet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">med tillgänglighet kan stärkas ytterligare. Regeringen bedömer att detta</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td65"><SPAN class="p9 ft2">utvecklingsarbete bör syfta till att skapa möjligheter att förkorta tids-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td88"><SPAN class="p11 ft2">42</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_43"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p164 ft2">gränserna och åstadkomma andra skärpningar av vårdgarantin. Regeringens ambition med arbetet är att vårdgarantin i framtiden ska omfatta patientens hela kontakt med vården, från det att en första kontakt tas till att patienten skrivs ut från en eventuell åtgärd i den planerade vården, inklusive utredningstiden och andra ledtider.</P> <P class="p122 ft2">Inriktningen bör vara att ambitionshöjningar när det gäller t.ex. väntetiderna eller andra åtgärder som främjar tillgänglighet i första hand bör drivas genom överenskommelser och kan därefter, när det är möjligt, komma till uttryck genom föreskrifter. Förändringar av tidsgränserna eller andra mindre ändringar av innehållet i vårdgarantin bör enligt regeringens mening inte regleras genom lag. En mer flexibel lösning bör medges i dessa fall för att återspegla och förenkla det pågående utvecklingsarbetet. Utvecklingen när det gäller tillgänglighet kan därmed drivas genom en växelverkan mellan målstyrda ekonomiska bidrag, överenskommelser mellan staten och företrädare för landstingen och skärpta föreskrifter på området. Regeringen föreslår därför att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt föreskrifter i övrigt om vårdgarantins innehåll.</P> <P class="p148 ft6">Den grundläggande strukturen för vårdgarantin bör dock anges i lag (se avsnitt 6.1). Om det beskrivna utvecklingsarbetet gör det möjligt att förändra denna grundstruktur, t.ex. så att utredningstiden även kan inräknas i vårdgarantin, krävs således ändring av lagen.</P> <P class="p249 ft3">Vårdgarantins nuvarande tidsgränser bör kvarstå ytterligare en tid</P> <P class="p250 ft2">Den nuvarande vårdgarantin innebär som nämnts ovan att samma dag som patienten söker hjälp ska han eller hon få kontakt med primärvården. Om primärvården bedömer att patienten behöver besöka en läkare ska detta ske inom högst sju dagar. Får patienten därefter en remiss till den specialiserade vården, ska han eller hon få en tid för besök inom högst 90 dagar och efter beslut om behandling ska patienten få en tid inom högst 90 dagar. Dessa tidsgränser är numera relativt väl etablerade i landstingen och brukar ofta anges som formeln <NOBR><SPAN class="ft3">0–7–90–90</SPAN>.</NOBR> Vissa landsting har dock redan gått ett steg längre och infört ännu kortare väntetider för vårdgarantin i landstinget. Staten har dessutom kommit överens med Sveriges Kommuner och Landsting om en förstärkt vårdgaranti inom barn- och ungdomspsykiatrin. Överenskommelsen om den förstärkta vårdgarantin inom barn- och ungdomspsykiatrin innebär att senast under 2011 ska alla landsting, utöver de grundläggande kraven i den nationella vårdgarantin, kunna erbjuda tid för bedömning inom högst 30 dagar och därefter beslutad fördjupad utredning eller behandling inom högst 30 dagar.</P> <P class="p160 ft2">Regeringen gör bedömningen att de nuvarande tidsgränserna i vårdgarantin bör kvarstå ytterligare en tid. Regeringen delar således inte utredningens bedömning att tidsgränserna för vårdgarantin i nuläget bör förändras på ett sådant sätt att tiden för besöksgarantin kortas till 30 dagar och att en yttre ram om 120 dagar införs.</P> <P class="p121 ft18">Visserligen finns det en positiv utveckling gällande tillgänglighet, som bör framhållas. Det går att se en tydlig tendens till att landstingen i allt</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p181 ft2">43</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_44"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036744x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p182 ft6">högre grad når de väntetider som regleras i överenskommelsen om Prop. 2009/10:67 vårdgarantin. Under slutet av 2008 och de första månaderna av 2009 har</P> <P class="p251 ft2">relativt stora förbättringar skett. Det finns flera goda exempel på hur landsting arbetar systematiskt och långsiktigt för att förbättra tillgängligheten inom hälso- och sjukvården och att detta är en integrerad del av landstingens kvalitetsarbete. I några landsting har särskilda funktioner skapats för att minska väntetiderna, vilket tycks ge god effekt. Vidare har det skapats nätverk landstingen emellan för att utbyta information och erfarenheter.</P> <P class="p252 ft2">Regeringen bedömer dock att det ännu är för tidigt att dra några definitiva slutsatser om huruvida förbättringarna är bestående och hur landstingens arbete kommer att fortskrida. De regionala variationerna är, av aktuell väntetidsstatistik att döma, fortfarande stora. Därutöver finns ännu vissa oklarheter när det gäller rapportering till Väntetidsdatabasen och definitioner av olika kategorier väntande patienter inom ramen för vårdgarantin. I nuläget saknas också underlag som tydligt visar konsekvenserna för bl.a. landstingen av en sänkning av tidsgränserna i vårdgarantin. Det ovan beskrivna utvecklingsarbetet i form av målstyrda ekonomiska bidrag och överenskommelser mellan staten och företrädare för landstingen behöver fortgå ytterligare en tid och utvärderas innan det är möjligt att ta ställning till hur tidsgränserna för vårdgarantin kan sänkas. Regeringen bedömer mot bakgrund av de nu anförda skälen att de tidsgränser som används inom den nuvarande vårdgarantin tills vidare bör tillämpas för den nationella vårdgarantin.</P> <P class="p253 ft6">Det bör understrykas att det inte finns något som hindrar landstingen att besluta om kortare tidsgränser än vad som följer av den nationella vårdgarantin, något som redan skett i vissa fall. Regeringen bedömer att framtida överenskommelser avseende kömiljarden bör inriktas på att stimulera en sådan utveckling.</P> <P class="p254 ft19"><SPAN class="ft19">6.3</SPAN><SPAN class="ft69">Rapportering av väntetidsdata</SPAN></P> <P class="p255 ft6"><SPAN class="ft70">Regeringens förslag: </SPAN>Landstinget ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om landstingets rapporteringsskyldighet.</P> <P class="p256 ft2"><SPAN class="ft24">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer med regeringens förslag.</P> <P class="p184 ft23"><SPAN class="ft70">Remissinstanserna: </SPAN>Socialstyrelsen, Stockholms läns landsting <SPAN class="ft6">och flera andra remissinstanser är positiva till utredningens förslag.</SPAN></P> <P class="p108 ft2"><SPAN class="ft3">Södermanlands läns landsting </SPAN>är tveksam till om det går att lagstifta bort en icke fullgod svarsfrekvens vid inrapportering av väntetidsdata. Landstinget anser att en enhetlig kvalitetssäkrad uppföljning av väntetiderna behövs för att kunna bedöma vårdgarantins effekter och underlätta patienternas val. En enhetlig kvalitetssäkrad uppföljning av väntetiderna bör även kunna bidra till att ledig kapacitet utnyttjas optimalt. <SPAN class="ft3">Pensionärernas riksorganisation </SPAN>anser att skillnader i bedömning när patienter remitteras till specialist eller till behandling bör jämställas för att säkra riktiga jämförelser av väntetidsdata. <SPAN class="ft3">Skåne läns landsting </SPAN>påpe-</P> <P class="p257 ft2">44</P> </DIV> <DIV id="page_45"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p128 ft2">kar att nuvarande modell för väntetidsrapportering behöver ses över. Enligt landstinget har dagens rapportering en rad olika syften, vilket bidrar till en viss osäkerhet såväl vad gäller registrering i databasen som dess användningsområden. <SPAN class="ft3">Vårdföretagarna </SPAN>påpekar att informationsskyldigheterna är omöjliga att leva upp till om inte inrapportering krävs. <SPAN class="ft3">Datainspektionen </SPAN>påpekar att det krävs överväganden kring integritetsaspekterna om landstingens inrapportering om väntetidsdata innefattar personuppgifter.</P> <P class="p258 ft2"><SPAN class="ft24">Skälen för regeringens förslag: </SPAN>Ett centralt verktyg för att följa väntetiderna i vården är databasen Väntetider i vården. Databasen drivs av Sveriges Kommuner och Landsting med finansiering från staten. För detta ändamål tillförs Sveriges Kommuner och Landsting årligen medel genom Dagmaröverenskommelsen.</P> <P class="p259 ft2">Väntetidsdatabasen sammanställer på aggregerad nivå landstingens rapportering när det gäller väntetider till vård. De variabler som i nuläget rapporteras in av landstingen avser att täcka in väntetider för kontakt och besök i primärvården liksom för besök respektive åtgärd inom den planerade specialiserade vården. Variablerna har förändrats något sedan starten av databasen för att bättre återspegla vårdgarantins effekter och antalet områden och åtgärder/behandlingar som följs upp har successivt ökat. Ännu är det endast väntetiderna för ett relativt begränsat antal diagnoser och åtgärder som följs. Från och med 2010 kommer dock samtliga åtgärder att följas.</P> <P class="p258 ft2">Det är av avgörande vikt att landstingen har system för att följa väntetider i vården och att detta rapporteras öppet. Databasen kan i nuläget användas som en informationskälla för befolkningen och ett underlag för återkoppling och stöd för utvecklingsarbete av både politiska beslutsfattare och sjukvårdsverksamheterna. Den har också betydelse för framtida tillsyn av hälso- och sjukvården när det gäller tillgänglighet.</P> <P class="p259 ft2">Det pågår ett utvecklingsarbete när det gäller rapporteringen av data. Flera landsting utvecklar system för att rapportera avidentifierade data på individnivå. Arbete med automatiserade system som tillåter tätare uppföljning pågår också. Regeringen har för avsikt att arbeta för en fortsatt sådan utveckling. Det kan möjliggöra både en mer exakt väntetidsstatistik och möjligheter att i framtiden följa patientflödet från det att en första vårdkontakt tas till att en behandling i den planerade vården har utförts, vilket inkluderar utredningstid och andra ledtider. En sådan utveckling kan vara nödvändig för att i framtiden genomföra skärpningar av vårdgarantin (se avsnitt 6.2). Antalet diagnoser och åtgärder som omfattas av rapporteringen av väntetidsdata kommer dessutom utökas.</P> <P class="p260 ft2">Mot bakgrund av det nu anförda föreslår regeringen att landstingen ska vara skyldiga att rapportera väntetidsdata till en databas. Rapporteringen går dock inte utöver vad landstingen redan i dag utför inom ramen för överenskommelsen om vårdgarantin. I förordning eller myndighetsföreskrifter bör lämnas mer detaljerad reglering av de uppgifter som landstingen ska rapportera till databasen. Det bör i första hand avse uppgifter som kan användas i syfte att kontrollera efterlevnaden till vårdgarantin. Ett ytterligare syfte med uppgifterna bör vara information till hälso- och sjukvårdspersonalen och beslutsfattare liksom till befolkningen. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, bör be-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p261 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p181 ft2">45</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_46"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036746x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p182 ft6">myndigas att meddela föreskrifter om hur rapporteringsskyldigheten ska Prop. 2009/10:67 fullgöras.</P> <P class="p48 ft6">Mot bakgrund av att de data som rapporteras är avidentifierade och inte utgör personuppgifter i den mening som avses i 3 § personuppgiftslagen (1998:204) bedömer regeringen att det inte föreligger några integritetsaspekter att ta hänsyn till.</P> <P class="p262 ft19"><SPAN class="ft19">6.4</SPAN><SPAN class="ft69">Information till patienten</SPAN></P> <P class="p263 ft6"><SPAN class="ft70">Regeringens förslag: </SPAN>Bestämmelsen om vårdgivarnas informationsskyldighet i 2 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska utvidgas till att omfatta individuellt anpassad information om dels patientens möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, dels vårdgarantin. De enskilda yrkesutövarna ska ha en skyldighet att lämna sådan individuellt anpassad information.</P> <P class="p264 ft2"><SPAN class="ft24">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningen föreslår att patienten ska ges individuellt anpassad information om 1. innehållet i vårdgarantin, 2. rådande kösituation och 3. patientens valmöjligheter avseende offentligt finansierad vård inom riket. Utredningen föreslår vidare att hänvisningar till den föreslagna bestämmelsen förs in i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS.</P> <P class="p184 ft6"><SPAN class="ft70">Remissinstanserna: </SPAN>Det stora flertalet remissinstanser är positiva till utredningens förslag. Många menar att individuellt anpassad information om rådande kösituation, valmöjligheter etc. är en förutsättning för att utredningens övriga förslag ska stärka patientens ställning.</P> <P class="p48 ft2"><SPAN class="ft3">Socialstyrelsen </SPAN>är tveksam till förslaget mot bakgrund att myndigheten anser att den information som hälso- och sjukvårdspersonalen ska bli skyldig att hålla sig uppdaterad om samt tillhandahålla till patienten är för omfattande.</P> <P class="p48 ft3">Södermanlands läns landsting <SPAN class="ft2">och </SPAN>Västra Götalands läns landsting <SPAN class="ft2">efterlyser klargöranden vad gäller ansvarsnivåer och innehåll för informationen samt för centrala begrepp som ”fritt vårdval”. </SPAN>Skåne läns landsting <SPAN class="ft2">efterlyser särskilda klargöranden gällande på vilken nivå som information om patientens valmöjligheter inom riket ska lämnas, och därmed om vad informationen ska innehålla för uppgifter. </SPAN>Svenskt näringsliv <SPAN class="ft2">och </SPAN>Vårdföretagarna <SPAN class="ft2">anser att det måste kunna omprövas om landstingen har levt upp till sina skyldigheter att ge individuellt anpassad patientinformation om väntetider och valmöjligheter. Detta mot bakgrund att incitamenten på kliniknivå att informera om detta ofta är negativa. Bl.a. </SPAN>Östersunds kommun, Diskrimineringsombudsmannen, Jämtlands läns landsting <SPAN class="ft2">och </SPAN>Västra Götalands läns landsting <SPAN class="ft2">anser att särskilda insatser och lösningar kan krävas för vissa patientgrupper. Det handlar exempelvis om medborgare med ett annat modersmål än svenska, personer med nedsatt autonomi, funktionshinder, lässvaghet och andra grupper som av olika anledningar inte har förmåga att själv kunna</SPAN></P> <P class="p265 ft2">46</P> </DIV> <DIV id="page_47"> <P class="p114 ft6">bevaka vårdgarantin och göra val. <SPAN class="ft23">Tillväxtverket </SPAN>påpekar att informa- Prop. 2009/10:67 tionen bör vara konkurrensneutral och saklig. Givet detta är det troligt att</P> <P class="p97 ft18">ökad information till patienter om rätten att få vård inom landet även påverkar möjligheterna för företagande och entreprenörskap positivt.</P> <P class="p266 ft24">Skälen för regeringens förslag</P> <P class="p267 ft3">Nuvarande krav på information i lagstiftningen</P> <P class="p94 ft2">Rätten till information är av avgörande betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara delaktig i vården. Som nämnts i avsnitt 4.1.3 ska patienten enligt 2 b § HSL ges en individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de möjligheter till undersökning, vård och behandling som finns. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten ska de i stället lämnas till en närstående till patienten. Av förarbetena till lagstiftningen framgår att informationen bör lämnas i former som stärker patientens delaktighet och självbestämmande. Den får inte ges slentrianmässigt utan måste anpassas till den aktuella patientens förutsättningar och behov. Den information som patienten har rätt att få och personalen har skyldighet att lämna bör även inkludera åtgärder som kan vidtas av andra än läkare, t.ex. omvårdnadsåtgärder (prop. 1998/99:4).</P> <P class="p268 ft2">Av det utredningsbetänkande som föregick den nuvarande bestämmelsen om informationsskyldighet i 2 b § HSL anfördes att exempel på förhållanden som patienten normalt bör få information om bl.a. är förebyggande åtgärder, olika undersökningsmetoder, tänkbara behandlingsalternativ med dess för- och nackdelar, biverkningar av läkemedel, undersökningsresultat, diagnos, prognos samt planering och tidpunkter för fortsatta vårdåtgärder (SOU 1997:154 s. 234).</P> <P class="p95 ft2">Det ankommer på vårdgivaren att organisera verksamheten så att kravet på fullgod information till patienten kan upprätthållas. Detta ansvar för vårdgivaren har sin motsvarighet för hälso- och sjukvårdspersonalen i 2 kap. 2 § LYHS. Skyldigheten att informera patienten är ett ansvar för all hälso- och sjukvårdspersonal, men ankommer i första hand på den som har det direkta ansvaret för den vårdsituation som informationen avser. Ytterst är det verksamhetschefen vid den enheten som svarar för att det finns rutiner eller lokala instruktioner som säkerställer att patienten faktiskt får del av information av sådan kvalitet och omfattning som föreskrivs (prop. 1998/99:4 s. 49).</P> <P class="p269 ft3">Informationen till patienten behöver stärkas</P> <P class="p99 ft6">Utöver det ovan nämnda generella kravet på information till patienten ingår information som en del av överenskommelsen om vårdgarantin mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. I överenskommelsen anges att förbättrad information och förbättrat stöd till patienterna är en förutsättning för en fungerande vårdgaranti. Parterna är därför eniga om att det åligger landstingen att tillhandahålla sådan information till invånarna.</P> <P class="p270 ft2">47</P> </DIV> <DIV id="page_48"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p223 ft2">Trots detta finns det fortfarande brister när det gäller informationen om vårdgarantin. Av Socialstyrelsens uppföljning av vårdgarantin 2008 framgår att patienter som riskerar att få vänta längre än 90 dagar och som aktivt meddelar att de vill utnyttja möjligheten att få vård hos en annan vårdgivare har goda möjligheter att få detta. Mycket tyder dock enligt Socialstyrelsen på att det finns stora skillnader i hur landstingen informerar sina patienter, vilket gör att det finns risk för variationer i hur stor andel av patienterna som får erbjudande om vård hos annan vårdgivare i det egna landstinget eller i ett annat landsting med kortare väntetider.</P> <P class="p260 ft2">Regeringen anser att den nuvarande bestämmelsen om informationsskyldighet i hälso- och sjukvården i 2 b § HSL inte genom sin lydelse omfattar information om tillgänglighetsaspekter, bl.a. vårdgarantin. Regeringen delar vidare utredningens uppfattning att det finns anledning att i lagstiftningen särskilt lyfta fram landstingens ansvar för att informera om vårdgarantin. Ett uttalat ansvar i detta hänseende är en viktig faktor för att vårdgarantin i praktiken ska få ett genomslag för patienten.</P> <P class="p271 ft2">Patientens valmöjligheter vilar som nämnts ovan på flera olika rättsliga grunder. När det gäller vård inom det egna landstinget ska patienten på grund av lagens utformning i princip ha möjlighet att välja vårdgivare utan begränsning. Ifråga om primärvården kommer detta att förtydligas genom de vårdvalssystem som blir obligatoriska för landstingen den 1 januari 2010. När det gäller vård utanför hemlandstinget bygger patientens möjlighet att välja vårdgivare till stor del på frivilliga åtaganden och avtal landstingen emellan (se avsnitt 4.1.2). En självklar del av hälso- och sjukvårdens skyldigheter är att hjälpa patienten att förstå under vilka förutsättningar han eller hon kan välja och vad som finns att välja mellan.</P> <P class="p272 ft2">Den nuvarande informationsskyldigheten i 2 b § HSL innebär att patienten ska ges en individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de möjligheter till undersökning, vård och behandling som finns. I detta ligger en skyldighet för vårdgivaren att informera även om sådana behandlingar som kan ges hos någon annan vårdgivare än vid den egna mottagningen eller enheten. Möjligheterna att få behandling hos andra vårdgivare ska således redan vara en naturlig del i den information som ges till patienten. I dessa frågor finns ett behov av vägledning som behöver tillgodoses i högre utsträckning än vad som är fallet i dag. Regeringen anser liksom utredningen att det finns skäl att tydliggöra att den information som ska lämnas till patienten också ska omfatta information om patientens valmöjligheter. I lagrådsremissen föreslog regeringen att informationsskyldighet om patientens valmöjligheter respektive vårdgarantin skulle regleras i två skilda bestämmelser. <SPAN class="ft3">Lagrådet </SPAN>har anfört att i båda dessa bestämmelser regleras patientens rätt till sådan grundläggande information som är av avgörande betydelse för dennes möjlighet att själv bestämma och vara delaktig i valet av olika besöks- och behandlingsalternativ. Enligt Lagrådet bör nämnda bestämmelser om informationsskyldighet samlas i en paragraf. Regeringen följer Lagrådets förslag.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p225 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">48</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_49"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22"> <TR> <TD class="tr8 td65"><SPAN class="p9 ft3">Informationens innehåll</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td88"><SPAN class="p248 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td65"><SPAN class="p9 ft2">I det nu gällande kravet på individuellt anpassad information enligt 2 b §</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">HSL, ligger att informationen inte får ges slentrianmässigt utan ska</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">anpassas till den enskilda patientens individuella förutsättningar och</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">behov. Detta ska gälla även för information om vårdgarantin och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">patientens valmöjligheter.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p10 ft2">I kravet på att ge patienten individuellt anpassad information om</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">vårdgarantin ligger att – utifrån vad situationen i det enskilda fallet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">kräver – informera om både innehållet i och innebörden av vårdgarantin</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">samt om det kan förväntas att patienten kan ges besök eller åtgärd inom</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">de tidsgränser som följer av vårdgarantin. Av detta följer att patienten ska</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">ges information om eventuell väntetid för besök eller åtgärd. Information</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">om den aktuella kösituationen i landstinget i någon mer allmän mening är</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">dock inte relevant i detta sammanhang.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">Om det bedöms att landstinget inte kommer att klara att upprätthålla de</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">tidsgränser som följer av vårdgarantin ligger det vidare i informations-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">kravet att patienten ska informeras om detta liksom om de åtgärder som</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">landstinget avser att vidta, bl.a. hur man ska fullgöra skyldigheten att se</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">till att patienten kan ges vård hos någon annan vårdgivare (se mer om</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">denna skyldighet i avsnitt 6.5).</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">Informationsskyldigheten gäller under hela vårdförloppet, dvs. inte</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">endast vid den första kontakten med patienten. Om det av någon anled-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">ning uppkommer en situation som påverkar väntetiden till vård ska</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">patienten informeras om detta.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p10 ft2">Individuellt anpassad information om patientens valmöjligheter ska</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">avse information om patientens möjligheter att välja vårdgivare och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Det kan</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">gälla både offentliga vårdgivare inom eller utom det egna landstinget och</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">privata vårdgivare som har offentlig ersättning. Med utförare avses i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">sammanhanget t.ex. vårdenheter eller mottagningar, såväl inom ett</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">landstings regi som sådana som drivs av privata vårdgivare. Informa-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">tionen ska ges efter patientens förutsättningar och vara anpassad till</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">patientens behov. Vilken information som ska lämnas får således avgöras</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">från fall till fall. Exempel på när information om patientens valmöjlig-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">heter kan vara särskilt relevant är när patienten ges en remiss till</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">specialiserad vård eller när det framkommer att patienten har behov av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">eller önskemål om vård i ett annat landsting.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">Landstingen har en övergripande skyldighet att lämna information till</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">enskilda om de vårdgivare som ingår i ett vårdvalssystem i primärvården,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">enligt 9 kap. 1 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Detta innebär</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">dock inte någon begränsning i vårdgivarens skyldighet att lämna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">individuellt anpassad information även om valmöjligheterna inom</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">primärvården.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">Det är av stor vikt att informationen anpassas till patientens individu-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">ella förutsättningar och görs lättbegriplig. Särskild hänsyn måste tas till</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">om patienten ifråga är ett barn, om patienten har svårigheter att förstå</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">svenska eller om patienten har funktionsnedsättningar som gör att han</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">eller hon har svårigheter att ta till sig information. Den som lämnar</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td65"><SPAN class="p9 ft2">informationen måste hjälpa patienten att värdera informationen, ge aktiv</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td65"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td88"><SPAN class="p11 ft2">49</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_50"> <P class="p215 ft6">vägledning och försäkra sig om att patienten har ett tillräckligt underlag Prop. 2009/10:67 för att kunna utöva delaktighet och självbestämmande.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15"> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p10 ft2">När informationen av någon anledning inte kan lämnas till patienten</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">bör den i stället normalt lämnas till en närstående. Detta framgår redan av</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">andra stycket i 2 b § HSL och något tillägg i lagtexten är därför inte</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td82"><SPAN class="p9 ft2">nödvändigt.</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr23 td82"><SPAN class="p9 ft3">Vem ansvarar för att information lämnas?</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td82"><SPAN class="p9 ft2">Liksom när det gäller den information som i nuläget ska lämnas enligt</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">2 b § HSL bör det vara den som har ansvaret för hälso- och sjukvården</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">av en patient som ska se till att patienten ges individuellt anpassad</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">information om vårdgarantin och patientens valmöjligheter. En sådan</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen bör anges i LYHS. Det är</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">den enskilda yrkesutövaren som i mötet med patienten kan avgöra hur</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">informationen kan avpassas för att möta patientens individuella behov.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p10 ft3">Södermanlands läns landsting <SPAN class="ft2">och </SPAN>Västra Götalands läns landsting <SPAN class="ft2">har</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">efterfrågat ett klargörande av ansvaret för informationen om vård-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">garantin. Regeringen anser att den utvidgade informationsskyldigheten</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">ska motsvara vad som i nuläget gäller enligt 2 b § HSL. Detta innebär att</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">landstinget har det övergripande ansvaret för att organisera verksamheten</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">så att kravet på fullgod information till patienten kan upprätthållas även</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">när det gäller vårdgarantin. Detta ansvar för landstinget har sin mot-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">svarighet för den enskilda hälso- och sjukvårdspersonalen i LYHS. Skyl-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">digheten att informera patienten är ett ansvar för all hälso- och sjuk-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">vårdspersonal, men ankommer i första hand på den som har det direkta</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">ansvaret för den vårdsituation som informationen avser. Om en patient</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">har remitterats till en vårdgivare faller det på denne att fullgöra</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">informationsskyldigheten.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p10 ft2">Som framgår av bl.a. <SPAN class="ft3">Socialstyrelsens </SPAN>remissyttrande är det viktigt att</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">ett inte alltför omfattande åtagande när det gäller informationen läggs</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">direkt på enskilda yrkesutövare. Det är därför viktigt att betona att det</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">ytterst är verksamhetschefen vid enheten som svarar för att det finns</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">rutiner eller lokala instruktioner som både möjliggör och säkerställer att</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">patienten faktiskt kan få del av information av sådant innehåll och om-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">fattning som föreskrivs (jfr. prop. 1998/99:4).</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p10 ft2">Regeringen delar utredningens bedömning att det inte finns behov av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">en särskild bestämmelse om information angående vårdgarantin till</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">allmänheten i HSL. Omfattande sådana informationsinsatser genomförs</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">redan i dag av landstingen, Sveriges Kommuner och Landsting och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td82"><SPAN class="p9 ft2">staten.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr24 td82"><SPAN class="p9 ft3">Anteckning i patientjournal</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td82"><SPAN class="p9 ft2">Av 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355) framgår att det ska antecknas i</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">patientjournalen uppgifter om den information som har lämnats. Patient-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">journalen ska innehålla uppgift om den information som lämnats till</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk be-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td82"><SPAN class="p9 ft2">dömning. Regeringen bedömer att den aktuella bestämmelsen i patient-</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr8 td30"><SPAN class="p11 ft2">50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr25 td82"><SPAN class="p9 ft53">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_51"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036751x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p114 ft6">datalagen genom sin lydelse också kommer att omfatta ställnings- Prop. 2009/10:67 taganden och information med anledning av den föreslagna bestäm-</P> <P class="p273 ft18">melsen om informationsskyldighet när det gäller patientens valmöjligheter och vårdgarantin.</P> <P class="p244 ft19"><SPAN class="ft19">6.5</SPAN><SPAN class="ft56">Vård hos annan vårdgivare</SPAN></P> <P class="p274 ft6"><SPAN class="ft70">Regeringens förslag: </SPAN>Landstinget ska se till att patienten utan extra kostnad för honom eller henne får vård hos en annan vårdgivare om landstinget inte i rätt tid uppfyller tidsgränserna vad avser besöks- och behandlingsgaranti för planerad vård.</P> <P class="p275 ft2">Bestämmelsen i 3 a § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), enligt vilken patienten inte har rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om hemlandstinget kan erbjuda en behandling som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet, föreslås utgå.</P> <P class="p275 ft18"><SPAN class="ft49">Regeringens bedömning: </SPAN>Kraven på god vård enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen får anses omfatta att hälso- och sjukvården ska tillvarata patientens möjligheter att råda över valet av vårdgivare.</P> <P class="p247 ft2"><SPAN class="ft24">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningen föreslår att det i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, ska anges att hälso- och sjukvården ska tillvarata patientens möjligheter att råda över valet av vårdgivare.</P> <P class="p34 ft2"><SPAN class="ft24">Remissinstanserna: </SPAN>När det gäller förslaget avseende vård hos annan vårdgivare i samband med bristande uppfyllelse av vårdgarantin liksom förslaget till ändring i 3 a § HSL är många remissinstanser övervägande positiva till förslagen, bl.a. <SPAN class="ft3">Sveriges Kommuner och Landsting </SPAN>och ett flertal landsting.</P> <P class="p141 ft2"><SPAN class="ft3">Socialstyrelsen </SPAN>avstyrker ändringen i 3 a § HSL eftersom myndigheten saknar en konsekvensanalys av förslaget. Landstinget har enligt 3 § HSL det huvudsakliga ansvaret att erbjuda dem som är bosatta inom landstinget en god hälso- och sjukvård, och att ta bort bestämmelsen förändrar inte detta ansvarförhållande. Socialstyrelsen påpekar att förslaget får konsekvenser på flera andra delar av HSL som inte uppmärksammas i utredningen. Socialstyrelsen vill uppmärksamma att en liknande skrivning som den som utredningen föreslår ska tas bort finns i andra stycket 18 a § HSL och ställer frågan om inte denna bestämmelse också bör strykas.</P> <P class="p276 ft3">Handikappförbundens samarbetsorgan <SPAN class="ft2">och </SPAN>Riksförbundet för Social och Mental Hälsa <SPAN class="ft2">saknar en diskussion i betänkandet om remissernas betydelse för den enskildes möjligheter att välja behandlare. </SPAN>Svenskt näringsliv, Vårdföretagarna <SPAN class="ft2">och </SPAN>Stockholms läns landsting <SPAN class="ft2">anser att det fria vårdvalet bör lagregleras. </SPAN>Malmö kommun, Östersunds kommun <SPAN class="ft2">och </SPAN>Diskrimineringsombudsmannen <SPAN class="ft2">befarar att svaga grupper och patienter inom den kommunala vården kan missgynnas av förslaget. </SPAN>Jämtlands läns landsting <SPAN class="ft2">anser att vissa otydligheter måste klargöras innan förändringarna träder ikraft. Landstinget anser att offentligt tjänstekontrakt uppstår mellan hemlandstinget och ”utomlänslandstinget” när</SPAN></P> <P class="p277 ft2">51</P> </DIV> <DIV id="page_52"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15"> <TR> <TD class="tr1 td65"><SPAN class="p9 ft2">patienter ges möjlighet till behandling utanför det landsting inom vilket</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td88"><SPAN class="p248 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">han eller hon är bosatt och att därmed upphandling krävs. Det går således</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">inte att utan upphandlade avtal skicka patienter till andra landsting om</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">det inte rör sig om högspecialiserad vård. <SPAN class="ft3">Västernorrlands läns landsting,</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft3">Västerbottens läns landsting <SPAN class="ft2">och </SPAN>Norrbottens läns landsting <SPAN class="ft2">anser att den</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">högspecialiserade riks - och regionsjukvården inte bör innefattas i det fria</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">vårdvalet.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">När det gäller utredningens förslag till tillägg i 2 a § HSL är</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">majoriteten av de remissinstanser som lämnat synpunkter positiva.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2"><SPAN class="ft3">Socialstyrelsen </SPAN>ställer sig tveksam till utredningens förslag. Myndigheten</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">anser att de nu föreslagna formuleringarna i tillägget i HSL kan bli svår-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">tolkade. Begreppen ”tillvarata” respektive ”råda över” har inga entydiga</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">definitioner. Därför blir det också svårt att följa upp hur denna skyldighet</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td65"><SPAN class="p9 ft2">efterlevs, eftersom myndigheten anser att det är svårtolkat.</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr24 td65"><SPAN class="p9 ft24">Skälen för regeringens förslag och bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td65"><SPAN class="p9 ft3">Vård hos annan vårdgivare vid bristande uppfyllelse av vårdgarantin</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td65"><SPAN class="p9 ft2">I överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Lands-</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">ting om vårdgarantin anges att i det fall ett landsting inte kan erbjuda</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">behandling inom 90 dagar från det att beslut om behandling har fattats,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">åligger det landstinget att hjälpa patienten att få vård i annat landsting</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">inom garanterad tid. I det fall hemlandstingets åtagande enligt vård-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">garantin fullgörs i ett annat landsting ska det ske utan extra kostnader för</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">patienten. Utredningen har föreslagit att denna skyldighet ska tas in i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">lagstiftning och även omfatta besök i den specialiserade vården. Lands-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">tingens skyldigheter i detta avseende utgör kärnan i landstingens</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">åtagande enligt vårdgarantin. Åtagandets utformning som en sanktion,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">dvs. att det åligger landstinget att vidta åtgärder vid underlåtenhet att</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">uppfylla vårdgarantins tidsgränser, klargör också ”garantins” räckvidd.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">Regeringen delar utredningens bedömning att skyldigheten att hjälpa</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">patienten att få vård hos en annan vårdgivare inom garanterad tid bör</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">föras in i lagstiftningen. Denna skyldighet bör omfatta vårdgarantin i de</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">delar som gäller besök i den specialiserade vården och behandling inom</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">landstingets planerade vård, dvs. punkterna tre och fyra i den föreslagna</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">regleringen i 3 g § HSL. Erbjudandet kan avse såväl andra vårdgivare</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">inom landstinget, som vårdgivare utanför landstinget. Landstingen har</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">naturligtvis därutöver också möjlighet att erbjuda patienten vård i ett</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">annat land. Oavsett hos vilken vårdgivare landstinget erbjuder patienten</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">vård, så ska erbjudandet inte innebära några extra kostnader för</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">patienten.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">Av kravet på en god vård följer att landstinget måste respektera</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">patientens självbestämmande och så långt det är möjligt samråda med</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">patienten. Patientens önskemål om vårdgivare, om något sådant uttrycks,</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">ska således tillmätas stor betydelse.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">När det gäller kontakt med och besök i primärvården (punkterna ett</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">och två i den föreslagna regleringen) kan konstateras att tillgängligheten</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">generellt sett är mycket god. Av väntetidsdatabasen framgår att vänte-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">tiderna för kontakt med primärvården respektive besök i primärvården,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td65"><SPAN class="p9 ft2">med få undantag, når upp till vårdgarantins krav. Mot denna bakgrund</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td88"><SPAN class="p11 ft2">52</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_53"> <P class="p114 ft6">och då det endast i undantagsfall kan bli meningsfullt att hänvisa Prop. 2009/10:67 patienten till en annan vårdgivare för kontakt eller besök i rätt tid fram-</P> <P class="p97 ft6">står inte en sanktion i dessa delar som behövlig eller meningsfull i nuläget. Det ska dock understrykas att landstingen har en skyldighet att fullt ut följa de krav som följer av vårdgarantin även i dessa delar. Regeringen avser att noggrant följa utvecklingen även när det gäller tillgängligheten till primärvården.</P> <P class="p266 ft3">Vård hos annan vårdgivare i andra fall</P> <P class="p278 ft2">Vid sidan av de nu föreslagna möjligheterna att få vård hos annan vårdgivare inom ramen för vårdgarantin, finns andra möjligheter att få välja vårdgivare. Som angetts i avsnitt 4.1.2 har patienten stora möjligheter att välja vårdgivare inom sitt hemlandsting. Från och med den 1 januari 2010 kommer det dessutom att vara ett fritt vårdval i primärvården i varje landsting. Landstingets skyldigheter att erbjuda hälso- och sjukvård är dock knutet till landstingets område. Patienten har enligt 3 a § HSL inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt om detta kan erbjuda en behandling som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet. Undantag från denna bestämmelse finns för de fall där en patient har behov av akut vård.</P> <P class="p118 ft2">Ett landsting får dock erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting om landstingen kommer överens om det. Samtliga landsting har sedan 2003 åtagit sig att följa en rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården som utfärdats av dåvarande Landstingsförbundet (Landstingsförbundets styrelse A 00:56). Rekommendationen gäller den enskildes möjligheter att omgående, från första dagen, välja planerad vård inom det egna landstinget och en miniminivå som gäller i alla landsting. Valmöjligheterna är inte beroende av vårdgarantin. Rekommendationen innebär att patienten ska erbjudas möjlighet inom det egna landstinget att välja vårdinrättning/vårdgivare inom primärvården samt välja öppenvårdsmottagning för specialistsjukvård och sjukhus inom länssjukvården. När det gäller vård i andra landsting ska patienten erbjudas möjlighet att välja primärvård, välja öppenvård för specialistsjukvård i enlighet med hemlandstingets remissregler, samt välja behandling i sluten vård vid sjukhus inom länssjukvården eller i öppenvård för specialistsjukvård, efter det att behovet har fastställts i hemlandstinget. Rekommendationen förutsätter att vården lämnas av landsting och andra privata vårdgivare med offentlig finansiering.</P> <P class="p243 ft2">För att närmare reglera förutsättningarna vid utomlänsvård har landstingen i ett flertal fall träffat s.k. mellanlänsavtal, som gäller mellan enskilda landsting. Inom samtliga sjukvårdsregioner finns dessutom regionala avtal och på övergripande nivå finns ett riksavtal för utomlänsvård, som bl.a. gäller i de fall avtal inte träffats direkt mellan landstingen. Trots begränsningen i 3 a § HSL finns det således relativt stora möjligheter att välja hälso- och sjukvård utanför det egna landstinget tack vare frivilliga överenskommelser mellan landstingen.</P> <P class="p279 ft2">53</P> </DIV> <DIV id="page_54"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22"> <TR> <TD class="tr8 td65"><SPAN class="p9 ft3">Begränsningen i 3 a § HSL föreslås utgå</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td88"><SPAN class="p248 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td65"><SPAN class="p9 ft2">Utredningen har gjort bedömningen att den nuvarande begränsningen i</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">3 a § andra stycket HSL inte längre fyller någon funktion och bör stry-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">kas. Regeringen har 2007 lämnat ett motsvarande förslag i lagråds-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">remissen Ersättning för kostnader för vård i annat <NOBR>EES-land</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">(S2007/514/HS). Arbetet med det lagstiftningsärendet inväntar de pågå-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">ende förhandlingarna i rådet om Europeiska Kommissionens förslag till</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">direktiv den 2 juli 2008 om patienträttigheter vid gränsöverskridande</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">vård.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p10 ft2">Liksom anförts i den nämnda lagrådsremissen finns flera anledningar</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">till att 3 a § andra stycket HSL bör upphävas. Ett skäl är ordalydelsen i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">den aktuella bestämmelsen, enligt vilken patienten inte har rätt till be-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">handling i ett annat landsting. I den svenska lagstiftningen är hälso- och</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">sjukvård i juridisk mening inte någon uttryckt rättighet för invånarna.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">HSL formulerar skyldigheter för landstingen att ge bl.a. de som är bo-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">satta i Sverige den hälso- och sjukvård de behöver. Därtill kommer att</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">samtliga landsting i Sverige sedan 2003 är överens om ett fritt vårdval i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">enlighet med Landstingsförbundets rekommendation om valmöjligheter</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">inom hälso- och sjukvården. Vidare har landstingen med stöd av 4 och 9–</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">9 b §§ HSL på <NOBR>läns-,</NOBR> region- och riksnivå kommit överens om vad som</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">ska gälla vid utomlänsvård. Vilka skyldigheter landstinget och övriga</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">vårdgivare har regleras dessutom redan av övriga bestämmelser i HSL.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">Begränsningen i 3 a § andra stycket HSL framstår i förhållande till det</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">nu nämnda som onödig. Till detta kommer att gemenskapsrättens ut-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">veckling inom hälso- och sjukvårdsområdet innebär även att boende i</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">Sverige har rätt att med stöd av förordning 1408/71 eller <NOBR>EUF-fördragets</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">regler om fri rörlighet för tjänster söka vård i andra länder inom EES-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">området och under bestämda förutsättningar få denna ersatt av det all-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">männa.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">Regeringen föreslår mot bakgrund av det anförda att andra stycket i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">3 a § ska tas bort. Regeringen gör bedömningen att det inte finns något</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">skäl att i denna del invänta förhandlingarna i rådet avseende det före-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">slagna direktivet.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p10 ft2">Det finns en bestämmelse med motsvarande lydelse i 18 a § andra</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">stycket HSL, vilken omfattar kommunernas hälso- och sjukvård för per-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">soner i särskilt boende samt kommunernas hemsjukvård. <SPAN class="ft3">Socialstyrelsen</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">har ifrågasatt om inte också denna bestämmelse bör ändras. Utredningen</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">har inte lämnat något förslag i denna del. En skillnad mellan den kom-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">munala hälso- och sjukvården och den vård som bedrivs av landsting är</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">att kommunerna, såvitt framkommit, saknar avtal om ersättningar m.m. i</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">samband med att vård ges till personer som bor i en annan kommun. Det</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">är bl.a. mot den bakgrunden vanskligt att utan närmare underlag föreslå</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">ändringar av bestämmelsen i 18 a § HSL. Regeringen avstår från att</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">lämna ett förslag avseende den aktuella bestämmelsen. Om det skulle</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td65"><SPAN class="p9 ft2">finnas ett behov av ändring avser regeringen att återkomma i denna fråga.</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr23 td65"><SPAN class="p9 ft3">Offentlig upphandling vid utomlänsvård?</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td65"><SPAN class="p9 ft2">Varken Riksavtalet för utomlänsvård, regionavtalen eller övrig lands-</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td65"><SPAN class="p9 ft2">tingsgemensam samverkan i mellanlänsavtal, har varit föremål för upp-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td88"><SPAN class="p11 ft2">54</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_55"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p128 ft2">handlingsförfarande enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling. Någon remissinstans, bl.a. <SPAN class="ft3">Jämtlands läns landsting </SPAN>har ifrågasatt om dessa avtal innefattar offentliga tjänstekontrakt med ekonomiska villkor som måste upphandlas. Avtalens konstruktion som rena finansieringslösningar mellan landstingen talar dock mot att det är fråga om upphandlingsskyldiga kontrakt. I målet <SPAN class="ft3">Kommissionen mot Irland </SPAN><NOBR>(C-532/03)</NOBR> ansåg Europeiska unionens domstol att en överenskommelse mellan två regionala myndigheter – där den ena myndigheten, med utövande av en egen behörighet som följer direkt av lag och med delvis användande av sina egna medel, tillhandahåller <NOBR>B-tjänster</NOBR> till allmänheten – inte ska anses innefatta något ”kontrakt med ekonomiska villkor”, även om den andra myndigheten betalar ett bidrag som täcker en del av kostnaderna för utförda tjänster.</P> <P class="p260 ft2">Övervägande skäl talar för att landstingens samverkan i samband med utomlänsvård – både inom ramen för vårdgarantin och i andra fall – inte ska betraktas som ”kontrakt med ekonomiska villkor”, och därmed heller inte omfattas av krav på offentlig upphandling. Riksavtalet och landstingens regionavtal är i första hand överenskommelser mellan myndigheter om hur vården ska finansieras. Den valda lösningen med civilrättsliga avtal får ses som en konsekvens av hur hälso- och sjukvården är organiserad i Sverige, genom uppdelning på sinsemellan fristående regionala och lokala myndigheter med eget finansieringsansvar grundat på en egen beskattningsrätt. Ovanstående gäller oavsett om vården avser regional utomlänsvård och rikssjukvård som grundas på bestämmelserna i <NOBR>9–9</NOBR> b §§ HSL, eller om vården ges med stöd av överenskommelser enligt 4 § HSL.</P> <P class="p260 ft2">Riksavtalet förutsätter att den avtalade vården ska lämnas av landsting, av vårdgivare som har vårdavtal med landsting, eller av vårdgivare som är verksamma inom ramarna för s.k. samverkansavtal enligt de s.k. ersättningslagarna, lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Andra vårdgivare än de uppräknade kan således inte komma ifråga för att tillhandahålla vård enligt Riksavtalet.</P> <P class="p259 ft2">I tilläggsdirektiv till utredningen (dir. 2008:72) betonade regeringen att utredningen skulle uppmärksamma patientens möjlighet att vända sig till valfri vårdgivare, även utan avtal med landstinget, om hemlandstinget inte klarar att hålla tidsgränserna i vårdgarantin. Utredningen har gjort bedömningen att landstingen ska organisera verksamheten så att detta kan ske och att landstinget bör beakta detta bl.a. i samband med upphandling av vårdgivare. Även <SPAN class="ft3">Vårdföretagarna </SPAN>har efterfrågat en lagstiftning som möjliggör detta. För sådana fall, dvs. när en patient vill vända sig till en privat vårdgivare inom eller utom landstinget som saknar vårdavtal med landstinget, blir situationen en annan än vad som beskrivits ovan angående Riksavtalet. Om sådan vård ska ersättas med offentliga medel förutsätts att landstinget sluter ett avtal med vårdgivaren med beaktande av upphandlingslagstiftningen.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p261 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p181 ft2">55</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_56"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr8 td65"><SPAN class="p9 ft3">God <NOBR>vård-begreppet</NOBR> behöver inte utökas</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td27"><SPAN class="p9 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td65"><SPAN class="p9 ft2">Hälso- och sjukvården ska enligt 2 a § HSL bedrivas så att den uppfyller</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">kraven på en god vård. God vård innebär enligt bestämmelsen bl.a. att</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">vården ska vara av god kvalitet och med en god hygienisk standard och</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">ska vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestäm-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">mande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av kontinuitet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">och säkerhet i vården. Vården ska vidare så långt det är möjligt utformas</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten ska</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">samordnas på ett ändamålsenligt sätt.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">Utredningen har föreslagit att bestämmelsen i 2 a § HSL utökas på så</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">sätt att hälso- och sjukvården även ska tillvarata patientens möjligheter</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">att råda över valet av vårdgivare. Som framgått av redovisningen ovan</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">har patienten redan i dag relativt stora möjligheter att välja vem som ska</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">utföra vården, både i det egna landstinget och utanför landstinget med</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">stöd av de frivilliga överenskommelser som landstingen träffat enligt 4 §</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">HSL. Genom de vårdvalssystem som ska vara införda i samtliga lands-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">ting senast den 1 januari 2010 ökar dessa valmöjligheter ytterligare.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">Av 2 a § HSL följer att hälso- och sjukvården ska bygga på respekt för</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">patientens självbestämmande och integritet samt att vården och behand-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">lingen så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">patienten. När patientens möjligheter att välja vårdgivare stärks kommer</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">också automatiskt ramen för patientens självbestämmande och inflytande</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">att utvidgas. Att patientens valmöjligheter ska tillvaratas följer redan i</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">dag av de krav på hälso- och sjukvården som anges i 2 a § HSL. Det är</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">därmed redan i dag vårdgivarens och den enskilda yrkesutövarens ansvar</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">att se till att patientens självbestämmande och delaktighet tas tillvara</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">även när det gäller patientens möjligheter att råda över valet av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">vårdgivare. I den mån det finns brister i vårdens hantering av denna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">aspekt på patientens självbestämmande så får det närmast ses som en</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">bristande tillämpning av lagstiftningen, sannolikt på grund av en alltför</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">låg kännedom om vilka möjligheter patienten har i detta hänseende.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p10 ft2">Regeringen bedömer att det inte i nuläget är nödvändigt att genom en</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">ändring av 2 a § HSL, utöka ”god <NOBR>vård-begreppet”</NOBR> med det föreslagna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">tillägget. Hälso- och sjukvårdens agerande när det gäller patientens själv-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">bestämmande i denna del bör dock följas noggrant i framtiden (se avsnitt</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">10). Vidare föreslås i propositionen att det beträffande hälso- och sjuk-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">vårdens informationsskyldighet förtydligas att den omfattar även</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">information om patientens möjligheter att välja vårdgivare och utförare</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td65"><SPAN class="p9 ft2">inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården (se avsnitt 6.4).</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p280 ft2">56</P> </DIV> <DIV id="page_57"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036757x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p14 ft1">7 Fast vårdkontakt</P> <P class="p281 ft19"><SPAN class="ft19">7.1</SPAN><SPAN class="ft56">Funktionen patientansvarig läkare ska avskaffas</SPAN></P> <P class="p282 ft18"><SPAN class="ft49">Regeringens förslag: </SPAN>Bestämmelsen om patientansvarig läkare i 27 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska upphävas.</P> <P class="p283 ft6"><SPAN class="ft70">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer med regeringens förslag. <SPAN class="ft70">Remissinstanserna: </SPAN>Flertalet remissinstanser är positiva till utred-</P> <P class="p164 ft2">ningens förslag att ersätta funktionen patientansvarig läkare, förkortad PAL, med ett ansvar för verksamhetschefen att utse en fast vårdkontakt. Flera remissinstanser anser att <NOBR>PAL-funktionen</NOBR> i sin nuvarande form inte har uppfyllt sitt syfte t.ex. <SPAN class="ft3">Uppsala kommun, Handikappförbundens samarbetsorgan </SPAN>och <SPAN class="ft3">Gävleborgs läns landsting</SPAN>. Vissa av remissinstanserna påpekar dock att förändringen inte får medföra att patienter som behöver en läkare som fast vårdkontakt som kan följa deras sjukdomsförlopp inte får detta behov tillgodosett. <SPAN class="ft3">Sveriges läkarförbund </SPAN>anser att alla patienter med kroniska och andra långvariga sjukdomar bör ha en utsedd ansvarig läkare och att patienten ska ha rätt att kräva en fast ansvarig läkare.</P> <P class="p284 ft23">Riksorganisationen för vård och omsorg utan vinstsyfte (Famna) <SPAN class="ft6">anser att förslaget är en försvagning av nuvarande regel och ställer sig tveksam till om förslaget innebär ökad trygghet för patienterna.</SPAN></P> <P class="p130 ft2"><SPAN class="ft24">Skälen för regeringens förslag: </SPAN>Utredningen konstaterar att många av de formella förutsättningarna för stödfunktioner för patienter redan finns på plats. Nuvarande lagstiftning innebär att vårdgivarna är ansvariga för att säkerställa att patientens behov av trygghet, säkerhet och kontinuitet tillgodoses. Dessutom ska vården så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och vårdens insatser ska samordnas för patienten på ett ändamålsenligt sätt. Det finns också bestämmelser om att ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet samt att det ska finnas en ansvarig verksamhetschef som har en viktig roll i att säkerställa detta. Olika vårdgivare ska samverka med varandra t.ex. avseende patienter som vid utskrivning från den slutna hälso- och sjukvården kommer att behöva insatser från den kommunala hälso- och sjukvården. Dessutom har Socialstyrelsen meddelat föreskrifter om ledningssystem i hälso- och sjukvården som bl.a. klargör att det ska finnas rutiner för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsnivåer samt olika vårdgivare (se avsnitt 4.1.3).</P> <P class="p160 ft2">Patienternas behov av samordning och kontinuitet i vården förväntas ytterligare tillgodoses och bevakas genom möjligheten att välja en fast läkarkontakt i primärvården enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen, förkortad HSL, och hälso- och sjukvårdens skyldighet att utse en patientansvarig legitimerad läkare för patienten enligt 27 § HSL.</P> <P class="p121 ft2">Patienter ska enligt bestämmelsen om PAL få en patientansvarig legitimerad läkare tilldelad sig om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten. Syftet med bestämmelsen om PAL har enligt förarbetena (prop. 1989/90:81, s. 44 ff.) varit att skapa förutsättningar för att patienten ska få en starkare anknytning till en viss läkare och att det ska</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p181 ft2">57</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_58"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p219 ft2">skapa kontinuitet i vården. Vid patientens första besök i en behandling eller vårdepisod ska en patientansvarig läkare utses som har ett speciellt ansvar för patienten under hela vårdepisoden. Bestämmelsen om PAL har gällt för all hälso- och sjukvård men i primärvården har den fasta läkarkontakten vanligtvis fyllt motsvarande funktion.</P> <P class="p259 ft2">Bestämmelsen om PAL trädde i kraft den 1 juli 1991 och innan dess fanns en bestämmelse i HSL om medicinskt ledningsansvar. Bestämmelsen om PAL har utvärderats av Socialstyrelsen och förtydligats under tiden den har varit gällande. En granskning av efterlevnaden av bestämmelsen vid vissa kliniker genomfördes 1995 och en bredare utvärdering av tillämpningen redovisades till regeringen 2000 (S2000/2567/HS). Slutsatsen från dessa är att PAL har haft betydelse för förståelsen av att kontinuitet och samordning i vården är viktiga faktorer för att uppnå patientsäkerhet och en god vård. Socialstyrelsen ifrågasätter dock om PAL som funktion uppfyller det ursprungliga syftet, att en särskilt utpekad läkare skulle ansvara för kontinuitet, samordning och säkerhet för patienterna. Det uppfattas inte av hälso- och sjukvårdspersonalen som att det är den patientansvarige läkaren som ensam ska stå för kontinuitet och samordning i patientens kontakter med vården. Läkarna har heller inte uppfattat det som att det är deras uppgift att samordna all vård av en patient, utan snarare att han eller hon står som ansvarig för patientens behandling utifrån den egna specialiteten. Tillsättandet av patientansvariga läkare har också varit oklart. Utvärderingarna har funnit att kontinuitet och samordning inte bör vara beroende av endast en läkare utan snarare olika professioner tillsammans, t.ex. ett team. (se avsnitt 5.1)</P> <P class="p285 ft2">PAL har inte tillämpats på det sätt som var dess ursprungliga syfte och har inte givit avsedd effekt. För patienter med sammansatta vårdbehov är det viktigt att vården fungerar ur medicinsk synpunkt. Det är också viktigt att vårdens insatser samordnas och att vårdprocesserna är effektiva och rationella ur patientens perspektiv. Det påverkar patientens hela vårdsituation och följaktligen de medicinska resultaten och patientens hälsa. Olika behov hos olika patienter beroende på bl.a. hälsotillstånd, men också på andra faktorer som ålder och livssituation, gör att de funktioner som ska underlätta samordning av vården för enskilda patienter måste utformas och anpassas efter den enskilde patienten. Att begränsa den funktion som ska tillgodose patientens behov av samordning till en enskild läkare inom den specialiserade sjukvården har inte bidragit till utveckling av nya och mer patientanpassade lösningar för att underlätta samordning och kontinuitet i vårdens insatser för den enskilde.</P> <P class="p220 ft6">Regeringen instämmer i utredningens slutsatser och förslag om att bestämmelsen om PAL bör tas bort och ersättas med en skyldighet för verksamhetschefen att utse en fast vårdkontakt för patienten (se avsnitt 7.2).</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p225 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">58</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_59"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036759x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p286 ft72"><SPAN class="ft19">7.2</SPAN><SPAN class="ft71">En fast vårdkontakt ska ersätta funktionen patientansvarig läkare</SPAN></P> <P class="p287 ft2"><SPAN class="ft24">Regeringens förslag: </SPAN>Verksamhetschefen ska ansvara för att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten.</P> <P class="p288 ft6"><SPAN class="ft70">Regeringens bedömning: </SPAN>Landsting, kommuner och övriga vårdgivare bör organisera verksamheten så att vården för den enskilda patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt. I de fall då en patient har kontakt med flera enheter och vårdgivare bör fasta vårdkontakter eller andra insatser för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården samordnas.</P> <P class="p289 ft2"><SPAN class="ft24">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer huvudsakligen med regeringens förslag. Utredningen föreslår att verksamhetschefen ges en skyldighet att se till att en fast vårdkontakt utses eller motsvarande rutin finns för att säkerställa patientens behov av samordning, kontinuitet och patientsäkerhet. Utredningen föreslår att en fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten om det inte är obehövligt med hänsyn till patientsäkerheten.</P> <P class="p258 ft2">Utredningen föreslår att en hänvisning till bestämmelsen om verksamhetschefens ansvar för att en fast vårdkontakt utses införs i 2 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, för att markera behovet att kunna ge ett samordnande stöd till patienter i form av en fast vårdkontakt eller likvärdig rutin för patienter i behov av samordning, kontinuitet och säkerhet. Enligt utredningen kan detta vara särskilt aktuellt då flera vårdnivåer, vårdgivare, många professioner eller flera huvudmän är inblandade.</P> <P class="p258 ft2">Utredningen bedömer att landstingen bör organisera verksamheten så att patienten vid brister hos vårdgivaren bara behöver vända sig till en instans för fortsatt hjälp och stöd och enligt utredningen kan patientnämnderna därvid ges en aktivare roll.</P> <P class="p223 ft2"><SPAN class="ft24">Remissinstanserna: </SPAN>Flertalet remissinstanser är positiva till utredningens förslag att ersätta bestämmelsen om patientansvarig läkare, förkortad PAL, med ett ansvar för verksamhetschefen att utse en fast vårdkontakt för patienten. Många remissinstanser menar att det finns ett särskilt stort värde av en fast vårdkontakt i vårdprocesser där flera huvudmän är involverade och att behovet är störst hos resurssvaga grupper och kroniskt sjuka.</P> <P class="p220 ft2">Ett antal remissinstanser bl.a. flera landsting, <SPAN class="ft3">Cancerfonden, Socialstyrelsen </SPAN>och <SPAN class="ft3">Sveriges Pensionärsförbund </SPAN>efterlyser förtydliganden av den föreslagna bestämmelsen beträffande tillämpning och ansvarsfördelning. Det gäller t.ex. när en vårdkontakt ska utses, vilka personalgrupper som lämpar sig för rollen som vårdkontakt samt vårdkontaktens roll över huvudmannagränser. <SPAN class="ft3">Famna, Reumatikerförbundet </SPAN>och <SPAN class="ft3">Handikappförbundens samarbetsorgan m.fl. </SPAN>anser att den fasta vårdkontakten bör vara en läkare. <SPAN class="ft3">Sveriges läkarförbund </SPAN>anser att alla patienter med kroniska och andra långvariga sjukdomar bör ha en ansvarig läkare för</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p261 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p181 ft2">59</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_60"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15"> <TR> <TD class="tr1 td65"><SPAN class="p9 ft2">att underlätta vägledningen för patienten. Sveriges läkarförbund anser</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td88"><SPAN class="p248 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">också att alla patienter som önskar ska ha en lagstadgad rätt till fast</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">ansvarig läkare. <SPAN class="ft3">Region Skåne </SPAN>pekar på att formuleringen i utredningens</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">förslag att fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten ”om det inte</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">är obehövligt med hänsyn till patientsäkerheten” kan vålla osäkerhet och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">att i stället bör en fast vårdkontakt alltid utses om patienten begär det.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p10 ft2"><SPAN class="ft3">Socialstyrelsen </SPAN>ställer sig tveksam till att vårdgivaren kan säkerställa</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">ett patientstöd som omfattar såväl det som sker innan patienten kommer</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">till vårdgivaren som det som händer med patienten efter att denne lämnat</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">vårdgivaren. Socialstyrelsen anser också att förslaget inte bara bör foku-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">sera på landstingen utan också omfatta den kommunala hälso- och sjuk-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">vården. <SPAN class="ft3">Statens folkhälsoinstitut </SPAN>menar att det krävs tydliga och genom-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">arbetade modeller för samverkan t.ex. mellan huvudmännen och att</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">utredningens förslag inte tillräckligt har belyst konkreta insatser och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">åtgärder för att undvika att den nya organisationen ärver de organisa-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">toriska brister som finns i dag. <SPAN class="ft3">Södermanlands, Jönköpings </SPAN>samt <SPAN class="ft3">Örebro</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2"><SPAN class="ft3">läns landsting </SPAN>påpekar att patientnämnden inte kan ha en roll som fast</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">vårdkontakt, då det är ytterst viktigt att nämnden får vara opartisk och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td65"><SPAN class="p9 ft2">fristående från vården.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr24 td65"><SPAN class="p9 ft24">Skälen för regeringens förslag och bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td65"><SPAN class="p9 ft3">En fast vårdkontakt ska utses vid behov eller när patienten begär det</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td65"><SPAN class="p9 ft2">Patienter saknar, trots insatser för att förbättra patienternas ställning, i</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">vissa delar fortfarande tillräckligt inflytande och möjligheter att påverka</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">sin vårdsituation. Ett aktivt engagemang och delaktighet av patienter i</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">sjukvårdssituationen och behandlingen kan ha positiv effekt på vård-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">resultatet och på patientens hälsa. Utredningen konstaterar samtidigt att</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">en stor del av den vård som utförs ges till patienter som har flera diagno-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">ser, sammansatta vårdbehov och där patientens övriga tillstånd leder till</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">att hans eller hennes möjligheter att ta aktiv del i planeringen av vården</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">begränsas. I vårdprocesser där flera kompetenser, vårdnivåer, vårdgivare</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">och både kommunal och landstingskommunal hälso- och sjukvård är</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">inblandad kan patientens ställning bli svag på grund av att patienten</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">förväntas ta för stort samordningsansvar. Särskilt i samband med över-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">flyttning från sjukhus till vård i hemmet eller under rehabilitering kan</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">den enskilde få ett samordningsansvar som egentligen är hälso- och sjuk-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">vårdens skyldighet.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p10 ft2">För vissa grupper av äldre är risken särskilt stor för att bristande sam-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">ordning av vården blir ett problem. Äldre personer med behov av flera</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">olika vårdresurser från olika vårdgivare och professioner kan ofta behöva</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">hjälp med att samordna sina insatser, enligt Socialstyrelsens utredning</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">Hemsjukvård i förändring från 2008. Äldrevårdsutredningen refererade i</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">sitt betänkande Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) till studier som</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">visade på att det finns brister i samverkan mellan verksamheter och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">yrkesgrupper, t.ex. mellan sjukhus, primärvård samt kommunal vård och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td65"><SPAN class="p9 ft2">omsorg. En specialiserad sjukvård där patienter med flera diagnoser har</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">många olika vårdkontakter kan leda till att äldre och andra personer med</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td65"><SPAN class="p9 ft2">omfattande och sammansatta vårdbehov inte får vård och omsorg med en</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td88"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td65"><SPAN class="p9 ft2">helhetssyn på den enskildes problem. Regeringen anser att åtgärder för</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td88"><SPAN class="p11 ft2">60</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_61"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p219 ft6">samordning och kontinuitet är viktiga för att höja kvaliteten på bemötande och behandling samt för att stärka patientens ställning för dessa grupper.</P> <P class="p223 ft2">Patientens ställning kan också blir svag på grund av oklarheter om vem som är ansvarig för patientens hälso- och sjukvård. Det är viktigt att patienten och hans eller hennes anhöriga vet vem som är ansvarig för den hälso- och sjukvård som ges och till vem frågor om vården kan ställas.</P> <P class="p290 ft2">Utredningen konstaterar att patienter ges ett för stort eget samordningsansvar för olika vårdinsatser och bedömer att det behövs åtgärder för att tydliggöra vårdens ansvar för samordning och kontinuitet. Utredningen har föreslagit att för att bättre tillgodose patienternas behov av samordning, kontinuitet och säkerhet bör verksamhetschefen bli skyldig att se till att en fast vårdkontakt eller motsvarande rutin finns för att säkerställa patienternas behov av samordning, kontinuitet och patientsäkerhet. Regeringen delar utredningens uppfattning att en fast vårdkontakt kan stärka patientens ställning. Detta innebär att patienten får en tydligt utpekad person som ska bistå och stödja patienten i kontakterna med vård och hjälpa till att samordna vårdens insatser.</P> <P class="p222 ft2">Regeringen föreslår att bestämmelsen om PAL ersätts med en skyldighet för verksamhetschefen att utse en fast vårdkontakt för patienten när det behövs för att tillgodose patientens behov av samordning, kontinuitet, säkerhet men också trygghet. Regeringen anser att verksamhetschefens ansvar bör omfatta att även tillgodose patientens behov av trygghet då detta är ett mer subjektivt begrepp än de övriga. Vården kan vara organiserad så att den är samordnad, säker och har kontinuitet, men ur vårdgivarens perspektiv, och utan att den enskilde känner sig trygg. Om även patientens behov av trygghet blir styrande för vilka åtgärder ska vidtas kan det ge bättre förutsättningar för att patientens behov sätts i fokus. Att patientens behov av trygghet i vården ska tillgodoses är också en av förutsättningarna för att uppfylla kraven på god vård enligt 2 a § HSL. Regeringen anser också, till skillnad från utredningen, att en fast vårdkontakt alltid ska utses på patientens begäran, oavsett om det anses behövligt eller inte. Detta gör att patientens egna uppfattning om hans eller hennes behov blir styrande. När en fast vårdkontakt utses ska patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten tillgodoses så långt det är möjligt.</P> <P class="p291 ft2">Några remissinstanser, bl.a. <SPAN class="ft3">Östersunds kommun </SPAN>och <SPAN class="ft3">Reumatikerförbundet</SPAN>, anser att professionen för den samordnande funktionen bör tydliggöras. Regeringen anser att beroende på vilket behov patienten har kan en fast vårdkontakt vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, t.ex. en läkare, sjuksköterska, eller psykolog, men det kan också i vissa fall vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård. För patienter med vissa sjukdomstillstånd kan en fast vårdkontakt behöva vara en läkare, t.ex. för att följa en kronikers sjukdomsförlopp under en längre tid, vilket bl.a. <SPAN class="ft3">Sveriges läkarförbund </SPAN>påtalar. Det är viktigt att tydliggöra att en bedömning om vem som bör utgöra en patients fasta vårdkontakt ska grundas på patientens medicinska och övriga behov och vilken kompetens som bäst kan tillgodose behovet. Patienten ska vara delaktig i processen och hans eller hennes önskemål om vem som ska vara fast vårdkontakt ska tillgodoses så långt det är möjligt. Det</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p225 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p181 ft2">61</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_62"> <P class="p292 ft6">motiverar att den fasta vårdkontaktens profession inte specificeras i Prop. 2009/10:67 lagtexten.</P> <P class="p293 ft2">Exempel på liknande funktioner som kan användas som inspiration är de vårdlotsar som vissa landsting har tagit initiativ till i syfte att hjälpa patienter till andra vårdgivare när tidsgränserna i vårdgarantin inte kan uppfyllas inom det egna landstinget. Dessa funktioner har emellertid inte haft något bredare samordningsansvar för patienten utan har syftat till att förbättra samordningen mellan olika enheter, säkerställa likartade regelverk och rutiner för hantering av planeringslistor/väntelistor, remisshantering och information till patienter m.m.</P> <P class="p294 ft2">En fast vårdkontakt bör kunna bistå patienterna i att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för socialtjänsten samt i förekommande fall andra berörda myndigheter som t.ex. Försäkringskassan. Då vissa patienter har kontakter med flera olika delar av sjukvården, olika enheter, vårdgivare och kommunal och landstingskommunal hälso- och sjukvård kommer troligen vissa patienter få mer än en fast vårdkontakt. De fasta vårdkontakterna ska då kunna samverka och samordna vårdens insatser för en enskild patient. Samordning av insatser och förmedling av information med t.ex. andra myndigheter förutsätter dock samtycke från patienten och att allmänna bestämmelser om sekretess beaktas. Det bör tydliggöras att en begränsning finns i att det är verksamhetschefen som har ansvaret för den fasta vårdkontakten, vilket innebär att vårdkontaktens ansvarsområde begränsas av verksamhetschefens. Regeringen återkommer till behovet av samordning mellan verksamhetsområden, vårdgivare och huvudmän i följande avsnitt.</P> <P class="p295 ft23">Verksamhetschefens ansvar för trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet ska tydliggöras i lagstiftningen</P> <P class="p296 ft2">År 2007 tydliggjordes det i lagstiftningen att det är vårdgivarnas skyldighet att tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet. Detta är en viktig aspekt av skyldigheten att erbjuda god vård enligt 2 a § HSL. Motivet till att tydliggöra i lagstiftningen att en god vård också innebär att tillgodose behov av kontinuitet och säkerhet för den enskilde var, enligt förarbetena (prop. 2005/06:115), bl.a. att tydliggöra att huvudmännen skapar de rätta förutsättningarna för att verksamhetschefen ska kunna ta sitt ansvar för samordning, kontinuitet och säkerhet.</P> <P class="p297 ft2">Regeringen föreslår i denna proposition att det tydliggörs i lagstiftningen att det också är verksamhetschefens ansvar att se till att patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet tillgodoses. Syftet med regeringens förslag är att ge verksamhetscheferna ett större ansvar för samordning av patienternas hela vårdsituation. Genom den föreslagna bestämmelsen tydliggörs ansvaret för att tillgodose patientens behov på en mer övergripande verksamhetsnivå. Det skapar bättre förutsättningar att samordna vården även utanför den enskilde läkarens specialitet och anpassa samordning och information efter behov hos den enskilde patienten. Det tydliggör också vem som har det sammanhållna</P> <P class="p298 ft2">62</P> </DIV> <DIV id="page_63"> <P class="p114 ft6">ansvaret för vården, vilket ökar patienternas möjligheter att ställa frågor Prop. 2009/10:67 och diskutera sin vårdsituation med en ansvarig.</P> <P class="p34 ft2">Genom att ge verksamhetschefen en tydlig skyldighet att svara för patientens behov av trygghet, samordning, säkerhet och kontinuitet blir det möjligt för vårdgivarna att forma system efter patienternas behov men också efter lokala och regionala förutsättningar. Till skillnad från systemet med PAL öppnar det för andra typer av lösningar där rutiner, team eller andra tillvägagångssätt för att uppnå syftet kan konstrueras. Hur eventuella rutiner eller system ska utformas bör överlämnas till vårdgivare och verksamhetschefer att avgöra, för att inte hindra en positiv verksamhetsutveckling.</P> <P class="p299 ft3">Landsting, kommuner och andra vårdgivare bör organisera hälso- och sjukvården så att insatser kan samordnas utifrån patientens behov</P> <P class="p212 ft2">En stor del av hälso- och sjukvården ges till personer med sammansatta vårdbehov, t.ex. vissa äldre personer. Dessa patienter har många gånger ett stort behov av stöd i sin vårdprocess och är beroende av att vården samordnas mellan t.ex. sjukhus, primärvård och kommunal vård och omsorg. Regeringen anser att ett utökat ansvar för verksamhetschefen i enlighet med utredningens förslag är ett viktigt steg för att förbättra patientens ställning. Det skapar förutsättningar för samordning av hälso- och sjukvården även på övergripande verksamhetsnivå, vilket många patienter har behov av.</P> <P class="p118 ft2">Den föreslagna bestämmelsen tydliggör verksamhetschefens ansvar när det gäller rutiner för samordning av vård för en enskild patient. Samtidigt är det nödvändigt att landsting, kommuner och övriga vårdgivare säkerställer att det finns rutiner och modeller på övergripande nivå för att tillgodose patienters behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet i hälso- och sjukvården. Enligt HSL och Socialstyrelsens föreskrifter har vårdgivarna detta övergripande ansvar.</P> <P class="p95 ft2">Enligt utredningens förslag ska vårdgivarens ansvar vara långtgående i den meningen att man även måste säkerställa att ett patientstöd omfattar såväl det som sker innan patienten kommer till vårdgivaren, som det som händer med patienten efter att denne lämnat vårdgivaren. Regeringen anser att det är viktigt att vården samordnas även utanför verksamhetschefernas befogenhetsområden, då en patient får vård från flera enheter med olika verksamhetschefer och t.o.m. från olika huvudmän. Regeringen gör bedömningen att vårdgivarna bör organisera hälso- och sjukvården så att patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och patientsäkerhet tillgodoses även på övergripande nivå, särskilt då en patient har behov av vård från flera vårdgivare, enheter eller huvudmän. Däremot anser inte regeringen att en vårdgivare kan ta ansvar för det som sker efter att en vårdgivare har överlämnat en patient till en annan vårdgivare, vilket också <SPAN class="ft3">Socialstyrelsen </SPAN>och vissa andra remissinstanser har påtalat. Det är däremot nödvändigt att vårdgivarna skapar rutiner för samverkan sinsemellan, t.ex. mellan fasta vårdkontakter. Det är också en önskvärd utveckling att vårdgivare och även sjukvårdens huvudmän samordnar de fasta vårdkontakterna i så stor utsträckning som möjligt.</P> <P class="p213 ft2">Vissa landsting och kommuner kan komma att ta initiativ till gemen-</P> <P class="p214 ft2">63</P> </DIV> <DIV id="page_64"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p164 ft6">samma fasta vårdkontakter i de fall det bedöms bättre tillgodose patientens behov.</P> <P class="p123 ft2">Regeringens förslag om fast vårdkontakt omfattar även den kommunala hälso- och sjukvården. Flera remissinstanser, bl.a. <SPAN class="ft3">Svensk sjuksköterskeförening </SPAN>har betonat att samordning mellan de verksamheter som regleras av såväl HSL som socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, är nödvändig. För personer med behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård har riksdagen beslutat att införa bestämmelser i HSL och SoL som innebär att landsting och kommun tillsammans ska upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvård. En plan ska upprättas när ett landsting eller en kommun anser att det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda och om den enskilde samtycker till detta. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ansvarar för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget samt om det är kommunen eller landstinget som har huvudansvar för planen. Bestämmelserna träder i kraft den 1 januari 2010. Regeringen anser att en sådan plan kan vara ett viktigt verktyg i verksamhetschefens arbete med att tillgodose patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet. Den i propositionen föreslagna bestämmelsen – som tydliggör verksamhetschefens ansvar för patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet och samt för att utse en fast vårdkontakt – kompletteras därmed för de grupper som har behov av både socialtjänst och hälso- och sjukvård av bestämmelsen om individuella planer. Bestämmelsen om ansvaret för att upprätta en individuell plan reglerar hur samordningen ska ske och tydliggör hur ansvaret för insatser ska fördelas mellan huvudmännen medan bestämmelsen om verksamhetschefens ansvar och fast vårdkontakt tydliggör ansvaret på verksamhetsnivå.</P> <P class="p300 ft18">Regeringen anser att Socialstyrelsen bör få i uppdrag att även följa upp hur bestämmelsen om fast vårdkontakt efterlevs (se avsnitt 10).</P> <P class="p249 ft3">Patientnämndernas roll för att stödja patienterna i vårdsituationen</P> <P class="p239 ft2">Utredningen gör bedömningen att landstingen bör organisera sin verksamhet så att patienten vid brister i vården endast behöver vända sig till en instans och att patientnämnderna bör kunna ges en aktivare roll i detta. Patientnämndernas uppgifter regleras i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Enligt lagen ska det finnas en patientnämndsverksamhet inom varje landsting och kommun. Patientnämndernas uppdrag innebär att de ska hjälpa patienter att få den information som de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården, främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet samt rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter.</P> <P class="p121 ft6">Regeringen anser att det bör vara enkelt och tydligt var man som patient kan vända sig för hjälp och stöd vid brister i vården och hos vårdgivarna. Patientnämndernas uppdrag avseende detta har nyligen utretts i Patientsäkerhetsutredningen som lämnade sitt betänkande</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">64</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_65"> <P class="p215 ft6">(SOU 2008:127) i december 2008. Enligt utredningen bör patient- Prop. 2009/10:67 nämndernas roll inte förändras. Däremot anser utredningen att det bör</P> <P class="p216 ft2">lagstiftas om att patientnämnderna ska informera om sin verksamhet och vidareförmedla information om patientsäkerhetsrisker till Socialstyrelsen. Patientsäkerhetsutredningen föreslår också att det i den föreslagna patientsäkerhetslagen skrivs in att vårdgivarna får ansvar för att utreda tillbud och negativa händelser i vården. I det ingår att klargöra händelseförlopp och ge underlag för beslut om åtgärder. Regeringen avstår i denna proposition från att lämna förslag avseende patientnämnderna eftersom regeringen avser att återkomma med förslag i en särskild proposition.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t24"> <TR> <TD class="tr0 td63"><SPAN class="p301 ft1">8</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td89"><SPAN class="p9 ft1">Utvidgad rätt till förnyad medicinsk</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td63"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td89"><SPAN class="p9 ft1">bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr29 td91"><SPAN class="p9 ft73">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td90"><SPAN class="p9 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td92"><SPAN class="p91 ft2"><SPAN class="ft24">Regeringens förslag: </SPAN>Landstingets skyldighet att i vissa fall med-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td92"><SPAN class="p91 ft2">verka till att patienten får en förnyad medicinsk bedömning ska ut-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td92"><SPAN class="p91 ft2">vidgas. Nuvarande begränsning i 3 a § hälso- och sjukvårdslagen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td92"><SPAN class="p91 ft2">(1982:763) avseende att skyldigheten enbart gäller när vetenskap och</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td92"><SPAN class="p91 ft2">beprövad erfarenhet inte ger en entydig vägledning ska tas bort. Mot-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td92"><SPAN class="p91 ft2">svarande begränsning ska tas bort i 2 kap. 2 a § lagen (1998:531) om</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr10 td93"><SPAN class="p91 ft2">yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr18 td77"><SPAN class="p10 ft2"><SPAN class="ft24">Utredningens förslag </SPAN>överensstämmer med regeringens förslag.</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td77"><SPAN class="p10 ft2"><SPAN class="ft24">Remissinstanserna: </SPAN>En stor majoritet av remissinstanserna är över-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">vägande positiva till utvidgandet av landstingens skyldighet att medverka</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">till förnyad medicinsk bedömning men flera remissinstanser har också</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">synpunkter på förslaget.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td77"><SPAN class="p10 ft2"><SPAN class="ft3">Sveriges Kommuner och Landsting</SPAN>, tillsammans med drygt hälften av</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">landstingen och ett flertal andra remissinstanser, anser att rekvisitet ”sär-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td77"><SPAN class="p9 ft2">skilda risker” behöver förtydligas. <SPAN class="ft3">Kronobergs läns landsting </SPAN>påpekar att</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">allmänna råd och föreskrifter skulle underlätta tolkningen av bestämmel-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">ser som berör patientens inflytande i kontakterna med hälso- och sjuk-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td63"><SPAN class="p9 ft2">vården.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td89"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td77"><SPAN class="p10 ft3">Handikappförbundens samarbetsorgan <SPAN class="ft2">och </SPAN>Riksförbundet för social</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2"><SPAN class="ft3">och mental </SPAN>hälsa anser att ett ytterligare utvidgande av gruppen som är</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td77"><SPAN class="p9 ft2">berättigad förnyad medicinsk bedömning är önskvärd och att det nuva-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">rande rekvisitet om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">skada bör ersättas med allvarligt och/eller kroniskt sjuka. <SPAN class="ft3">Pensionärernas</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td77"><SPAN class="p9 ft3">riksorganisation <SPAN class="ft2">och </SPAN>Statens folkhälsoinstitut <SPAN class="ft2">efterlyser en konsekvens-</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">analys av förslaget. Statens folkhälsoinstitut vill se en konsekvensanalys</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">av vad ett ytterligare utvidgande av gruppen patienter som har möjlighet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td77"><SPAN class="p9 ft2">att få förnyad medicinsk bedömning skulle kosta i förhållande till de</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">positiva effekterna t. ex. av ökad delaktighet i vården.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td77"><SPAN class="p10 ft2">Flera remissinstanser anser att det är viktigt att kännedomen om be-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td77"><SPAN class="p9 ft2">stämmelsen om förnyad medicinsk bedömning förbättras. <SPAN class="ft3">Stockholms</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td77"><SPAN class="p9 ft2"><SPAN class="ft3">läns landsting </SPAN>anser att det är viktigt för patientens ställning att denna</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td90"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td63"><SPAN class="p9 ft2">skyldighet</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td89"><SPAN class="p302 ft2">blir allmänt känd för vårdgivare och dess vårdpersonal.</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr20 td90"><SPAN class="p11 ft2">65</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr30 td63"><SPAN class="p9 ft75">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr30 td89"><SPAN class="p9 ft75">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_66"> <P class="p215 ft6"><SPAN class="ft23">Malmö kommun, Jönköpings läns landsting </SPAN>och fler andra remiss- Prop. 2009/10:67 instanser befarar att svagare grupper som har svårare att hävda sina</P> <P class="p303 ft6">rättigheter, som patienter inom den kommunala sjukvården, kan missgynnas av förslaget i förhållande till andra grupper. Av de skälen anser</P> <P class="p216 ft3">Statens folkhälsoinstitut, Handikappförbundens samarbetsorgan, Malmö kommun <SPAN class="ft2">samt </SPAN>Riksförbundet för Social och Mental Hälsa <SPAN class="ft2">att förslaget bör innefatta ett informationsansvar om möjligheten att få förnyad medicinsk bedömning.</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22"> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p10 ft2"><SPAN class="ft3">Försäkringskassan </SPAN>anser att en förnyad medicinsk bedömning inte får</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">stå i motsättning med rehabiliteringskedjan och dess tidsgränser, samt</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">påpekar att lagändringen medför en ökad möjlighet att få sådan bedöm-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">ning i ett annat land. Några remissinstanser, t.ex. <SPAN class="ft3">Östergötlands läns</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2"><SPAN class="ft3">landsting </SPAN>noterar också att förslaget kan innebära vissa ekonomiska</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">konsekvenser för landstingen om användningen av förnyad medicinsk</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td82"><SPAN class="p9 ft2">bedömning ökar.</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr23 td82"><SPAN class="p9 ft24">Skälen för regeringens förslag</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td82"><SPAN class="p9 ft3">Möjligheten att få en förnyad medicinsk bedömning stärker patientens</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td82"><SPAN class="p9 ft3">ställning</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td82"><SPAN class="p9 ft2">Bestämmelsen i 3 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">HSL, ger landstingen skyldighet att i vissa situationer medverka till att</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">patienten får möjlighet att konsultera ytterligare en läkare om sin sjuk-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">dom och behandling. Enligt bestämmelsens nuvarande lydelse ska</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">patienter beviljas förnyad medicinsk bedömning i de fall då patienten har</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada och då veten-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">skap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">eller har stor betydelse för hans eller hennes framtida livskvalitet. Möj-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">ligheten till förnyad medicinsk bedömning får inte begränsas till det</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">landsting där patienten är bosatt.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p10 ft2">Enligt HSL är vårdgivarna skyldiga att bedriva vård enligt kraven på</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">god vård. Vården ska också baseras på vetenskap och beprövad erfaren-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">het, vilket följer indirekt av HSL och direkt av bestämmelser i lagen</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">(1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, för-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">kortad LYHS. Den som vänder sig till vården ska få sitt tillstånd utrett</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">och ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Om det finns flera</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">behandlingsalternativ som står i överenskommelse med vetenskap och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">beprövad erfarenhet ska landstingen ge patienterna möjlighet att välja det</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">alternativ som han eller hon föredrar.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p10 ft2">Möjligheten att få en förnyad medicinsk bedömning kan enligt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">förarbetena (prop.1998/99:4) till den ursprungliga bestämmelsen bidra</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">till att skapa trygghet för patienten i särskilt svåra situationer, t.ex. då</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">patienten har förlorat tilltro till sin läkare eller då patienten fått besked</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">om en särskilt svår diagnos som han eller hon har svårt att förlika sig</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">med. Om hälso- och sjukvården medverkar till förnyad medicinsk be-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">dömning kan patienten känna sig tryggare i att den diagnos som ställs</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">och den behandling som föreslås är korrekta.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p10 ft2">Regeringen anser att möjligheten att få en förnyad medicinsk be-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td82"><SPAN class="p9 ft2">dömning inom hälso- och sjukvården därmed är en viktig del i att säker-</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr1 td30"><SPAN class="p11 ft2">66</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td82"><SPAN class="p9 ft5">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_67"> <P class="p114 ft6">ställa patientens ställning i sjukvården. Även om läkaren som genomför Prop. 2009/10:67 den nya bedömningen kommer fram till samma slutsats vid en förnyad</P> <P class="p97 ft2">bedömning kan detta ha ett värde för patienten, som kan känna sig tryggare i att den medicinska bedömningen är korrekt utifrån patientens situation. Det är också en viktig funktion för att säkerställa att patienterna får vård som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och uppfyller kraven på att vården ska vara av god kvalitet. Förnyad medicinsk bedömning kan också ha en funktion som ett metodutvecklande verktyg samt utgöra en trygghet och ett stöd för läkaren i beslut om behandling. Genom att konsultera ytterligare läkare kan nya metoder och medicinska landvinningar spridas inom vården, vilket säkerställer att patienten får vård av hög kvalitet.</P> <P class="p304 ft23">Landstingens skyldighet att erbjuda förnyad medicinsk bedömning bör utvidgas</P> <P class="p212 ft2">Utredningen har föreslagit att rekvisitet, att det ska saknas vetenskap och beprövad erfarenhet som ger en entydig vägledning om det medicinska ställningstagandet, ska tas bort. Utredningens uppfattning är att de nuvarande begränsningarna är onödigt inskränkande och kan bidra till ojämlikhet i villkoren. Det finns risk för att det uppstår skillnader mellan de som har resurser att skaffa sig en bedömning i dag med egen betalning och de som inte har det. Utredningen hänvisar också till den forskning som visar att de medicinska resultaten blir bättre med en högre grad av involvering av patienten, vilket möjligheten till förnyad medicinsk bedömning kan understödja.</P> <P class="p95 ft2">Utredningen menar också att ett borttagande av det aktuella rekvisitet innebär ett tydliggörande av när förnyad medicinsk bedömning bör erbjudas en patient. Villkoret om att det ska saknas vetenskap och beprövad erfarenhet för att landstingen ska vara skyldiga att erbjuda förnyad medicinisk bedömning menar utredningen kan vara problematiskt i förhållande till hur hälso- och sjukvårdspersonal arbetar. Det kan vara oklart om det för ett specifikt fall saknas vetenskap och beprövad erfarenhet då hälso- och sjukvården alltid ska ta hänsyn till den enskilde patientens individuella hälso- och livssituation och utföra vården i samråd med patienten. En majoritet av remissinstanserna instämmer i utredningens bedömning att rekvisitet om att vägledning enligt vetenskap och beprövad erfarenhet ska saknas för att landsting ska ha en skyldighet att medverka till förnyad medicinsk bedömning bör tas bort. Flera remissinstanser som <SPAN class="ft3">Sveriges Kommuner och Landsting </SPAN>och en stor del av landstingen menar dock att också de återstående rekvisiten är oklara, främst med hänvisning till rekvisitet om ”särskilda risker”.</P> <P class="p268 ft2">Regeringen anser att en utökning av möjligheterna att använda sig av förnyad medicinsk bedömning kan stärka patientens ställning samt stödja en positiv utveckling i vården metodmässigt. Regeringen instämmer i utredningens bedömning att villkoret om att det ska saknas vägledning för det medicinska ställningstagandet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet för att landstingen ska blir skyldiga att erbjuda förnyad medicinsk bedömning bör tas bort. Detta kan stärka patientens ställning i</P> <P class="p134 ft2">svåra medicinska lägen och det kan stärka läkarna i deras yrkesutövning</P> <P class="p214 ft2">67</P> </DIV> <DIV id="page_68"> <P class="p292 ft6">eftersom möjligheten att begära en förnyad medicinsk bedömning kan Prop. 2009/10:67 vara ett stöd i ett svårt medicinskt avgörande. Med den snabba medi-</P> <P class="p305 ft6">cinska utvecklingen är det ytterligare ett sätt att säkerställa att patienten får tillgång till vård utifrån hans eller hennes behov.</P> <P class="p293 ft6">Regeringen anser också att patienten bör ha ett avgörande inflytande över vid vilken vårdenhet som den förnyade medicinska bedömningen ska utföras och över vid vilken vårdenhet som behandlingen ska utföras när han eller hon tillsammans med sin läkare har tagit ställning till de behandlingsalternativ som finns.</P> <P class="p306 ft23">Tillämpningen av landstingens skyldighet att medverka till förnyad medicinsk bedömning bör tydliggöras</P> <P class="p307 ft2">Några av remissinstanserna påtalar, vilket nämndes ovan, att skyldigheten att erbjuda förnyad medicinsk bedömning fortfarande är oklar om villkoret om vetenskap och beprövad erfarenhet tas bort. Flera av remissinstanserna som <SPAN class="ft3">Hallands, Blekinge </SPAN>och <SPAN class="ft3">Kalmar läns landsting </SPAN>har påtalat att det behövs klargöranden även med den nya formuleringen av bestämmelsen.</P> <P class="p308 ft2">Socialstyrelsen har i de Nationella riktlinjerna för <NOBR>bröst-,</NOBR> kolorektal- och prostatacancer samt hjärtsjukdomar gett några exempel på när förnyad medicinsk bedömning bör övervägas. Det har framkommit att det finns önskemål om ytterligare vägledning vid tillämpningen av bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning. Socialstyrelsen har möjlighet att meddela föreskrifter inom området med stöd av bemyndigandena i förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. Regeringen förutsätter att Socialstyrelsen vid behov använder sig av denna möjlighet eller på annat sätt ger vägledning till hälso- och sjukvården. Regeringen vill också tydliggöra att det i lagstiftningen inte finns något hinder för att i vissa fall medverka till att patienten får en förnyad medicinsk bedömning trots att villkoren för landstingen skyldighet att medverka till detta inte är uppfyllda. Det har också Socialstyrelsen tydliggjort i sina Nationella riktlinjer för <NOBR>bröst-,</NOBR> kolorektal- och prostatacancer samt hjärtsjukdomar.</P> <P class="p309 ft3">Uppföljning och tillsyn av tillämpningen av bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning</P> <P class="p310 ft2">Patienten har rätt att få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de möjligheter till undersökning, vård och behandling som finns. Informationen bör lämnas i former som stärker patientens delaktighet och självbestämmande och måste anpassas till den aktuella patientens förutsättningar och behov. Patienten bör bl.a. få information om olika undersökningsmetoder och tänkbara behandlingsalternativ. Det ankommer på vårdgivaren och hälso- och sjukvårdspersonalen att se till att patienten informeras (se avsnitt 4.1.3). Av 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355) följer att det ska antecknas när information har lämnats till en patient, bl.a. gäller det uppgift om val av behandlingsalternativ och möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning.</P> <P class="p311 ft2">68</P> </DIV> <DIV id="page_69"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p290 ft2">Socialstyrelsen har i sina uppföljningar konstaterat att kunskapen om förnyad medicinsk bedömning är relativt låg hos både patienter och sjukvårdspersonal. Åsikter har också framförts till Socialstyrelsen från patientföreträdare att förnyad medicinsk bedömning sällan förekommer. Trots att möjligheten till förnyad medicinsk bedömning utökas genom regeringens förslag finns det fortfarande risk för att användandet av förnyad medicinsk bedömning kan bli ojämlikt med hänvisning till kunskapsbrist hos sjukvårdspersonal och patienter. Detta påtalar också några remissinstanser. <SPAN class="ft3">Statens folkhälsoinstitut </SPAN>m.fl. anser att en informationsplikt om patientens möjlighet att få förnyad medicinsk bedömning bör skrivas in i bestämmelsen. <SPAN class="ft3">Malmö stad </SPAN>hänvisar till att de brukare som har behov av tjänster från den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan vara sådana grupper som har särskilt svårt att göra sin röst hörd för att få en medicinsk bedömning.</P> <P class="p291 ft2">Regeringen bedömer att användningen av förnyad medicinsk bedömning bör följas (se avsnitt 10). Om uppföljningen visar att det finns risk för att användandet av förnyad medicinsk bedömning skiljer sig åt i olika grupper t.ex. med avseende på ålder, kön, födelseland eller inkomst och att det finns ett behov av information om möjligheten att begära en förnyad medicinsk bedömning kan regeringen komma att ta initiativ till åtgärder när det gäller information till hälso- och sjukvårdspersonal och patienter. Regeringen anser dock att en informationsskyldighet gentemot patienten följer av 2 b § HSL men att tillämpningen bör följas, bl.a. genom tillsyn.</P> <P class="p258 ft2">Med fortsatt specialisering av hälso- och sjukvården finns det skäl att anta att användningen av möjligheten till förnyad medicinsk bedömning kommer att öka och att sådana kommer att utföras i större utsträckning utanför hemlandstinget och även utanför riket. Försäkringskassan har i sitt remissvar påtalat att en utvidgad rätt till förnyad medicinsk bedömning också medför ökad möjlighet att få sådan bedömning i annat land med stöd av <NOBR>EUF-fördraget</NOBR> eller förordning 1408/71, som i sin tur leder till rätt till ersättning från Försäkringskassan för vårdkostnaden i det landet. Europeiska unionens domstol har avgjort att <NOBR>EU-medborgare</NOBR> ska ha rätt att söka och få vård i ett annat <NOBR>EU-land</NOBR> och få kostnaderna för vården ersatta av hemlandet. Regeringen anser att det är positivt att patienter som önskar kan söka och få vård i ett annat <NOBR>EU-land</NOBR> och få den ersatt av hemlandstinget. Det inkluderar också en förnyad medicinsk bedömning. För de patienter som uppfyller rekvisiten för att få en förnyad medicinsk bedömning, dvs. att hälsotillståndet är allvarligt och valet av behandling kan få stora konsekvenser för den framtida livskvaliteten, kan det vara önskvärt att få en bedömning av en läkare med en särskild kompetens som är verksam i ett annat <NOBR>EU-land.</NOBR> Troligtvis kommer antalet patienter som söker vård i ett annat <NOBR>EU-land</NOBR> även fortsättningsvis vara förhållandevis litet med hänvisning till att de flesta önskar få vård nära hemmet.</P> <P class="p312 ft6">Även efter att det aktuella rekvisitet om vetenskap och beprövad erfarenhet har tagits bort, kommer den grupp som omfattas av landstingens skyldighet att ge förnyad medicinsk bedömning vara förhållandevis liten. Användningen av förnyad medicinsk bedömning och hur den utvecklas bör utvärderas för att kunna se om det finns behov</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p225 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p181 ft2">69</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_70"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036770x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p182 ft18">av att ytterligare vidga skyldigheten till att omfatta andra grupper av Prop. 2009/10:67 patienter.</P> <P class="p313 ft1">9 Patientlagstiftning</P> <P class="p314 ft6"><SPAN class="ft70">Regeringens bedömning: </SPAN>Regeringen har inte tagit ställning till Ansvarskommitténs förslag om en sammanhållen patientlagstiftning. Förslaget bereds för närvarande i Regeringskansliet. Regeringen bedömer att de förslag som lämnas i denna proposition kompletterar Ansvarskommitténs förslag till sammanhållen patientlag.</P> <P class="p315 ft2"><SPAN class="ft24">Utredningens bedömning: </SPAN>Ansvarskommitténs avvägning av vilka bestämmelser som bör finnas med i en framtida patientlag är i allt väsentligt adekvat. Om regeringen går vidare med beredningen av förslaget till patientlag, bör de författningsförslag som utredningen lämnat i det aktuella betänkandet liksom i betänkandet Vårdval i Sverige (SOU 2008:37) leda till vissa tillägg och ändringar i den lagen. Utredningen gör bedömningen att de förslag för att stärka patientens ställning som utredningen lämnat bör prövas och utvärderas innan andra och hårdare styrformer övervägs.</P> <P class="p137 ft6"><SPAN class="ft70">Remissinstanserna: </SPAN>Samtliga remissinstanser som kommenterat utredningens bedömning om en patientlagstiftning har inget att invända eller är övervägande positiva i sina kommentarer.</P> <P class="p108 ft2">De allra flesta remissinstanserna, bl.a. <SPAN class="ft3">Sveriges Kommuner och Landsting </SPAN>och en majoritet av landstingen, är övervägande positiva till utredningens bedömning att behovet av en ytterligare förstärkt lagstiftning minskar eftersom patienten genom reglering av vårdgarantin och utredningens övriga förslag tillförsäkras en starkare ställning i fråga om tillgänglighet, valfrihet och kontinuitet. <SPAN class="ft3">Konkurrensverket, Stockholms läns landsting </SPAN>och <SPAN class="ft3">Sveriges Psykologförbund </SPAN>anser att det är viktigt att uppföljning och utvärdering görs av föreliggande förslag för att kunna ta ställning till om man måste gå vidare med att stärka patientens ställning.</P> <P class="p184 ft24">Skälen för regeringens bedömning: <SPAN class="ft2">Ansvarskommittén har i sitt slutbetänkande (SOU 2007:10) lämnat ett förslag till en patientlag. Kommitténs förslag innebär att ett antal för patienterna centrala bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125) och den numera upphävda patientjournallagen (1985:562) samlas i en lag. Lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. föreslås av Kommittén i sin helhet ingå i den nya lagen. Syftet med Kommitténs förslag till en samlad patientlagstiftning är att stärka patientens ställning samtidigt som överskådligheten och tillgängligheten ökar för medborgarna. Samtidigt synliggörs patienten som aktör och inte bara som ett objekt för vårdgivarens agerande. Kommittén bedömer vidare att en patientlagstiftning sannolikt också ger en generell effekt på hälso- och sjukvården.</SPAN></P> <P class="p253 ft6">Utredningen har gjort bedömningen att Ansvarskommitténs avvägning om vilka bestämmelser som bör finnas med i en framtida patientlag i allt</P> <P class="p113 ft2">väsentligt är adekvat. De författningsförslag som utredningen lämnat i</P> <P class="p53 ft2">70</P> </DIV> <DIV id="page_71"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036771x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p114 ft6">det aktuella betänkandet liksom i betänkandet Vårdval i Sverige (SOU Prop. 2009/10:67 2008:37) bedöms föranleda vissa tillägg och ändringar i patientlagen.</P> <P class="p97 ft2">Utredningen konstaterar att förslaget till patientlag innebär dubbelregleringar, vilket också skulle bli fallet med de förslag som utredningen har lämnat. Utredningen bedömer dock att en sådan metodik får accepteras med hänsyn till det starka egenvärdet i att patienten lyfts fram och synliggörs i en egen patientlag.</P> <P class="p34 ft2">Regeringen gör bedömningen att patientens ställning i vården fortsatt behöver stärkas. Regeringen har redan tagit flera initiativ som har gett eller kommer att bidra till en stärkt ställning för patienten. Särskilt kan nämnas reformer och insatser för ökad valfrihet för patienten, skärpt tillsyn av hälso- och sjukvården, öppna jämförelser och kvalitetsregister samt en oberoende granskningsfunktion för hälso- och sjukvården. De förslag som lämnas i propositionen syftar också till att stärka patientens ställning, genom kortare väntetider, stärkt samordning av vården och ökat inflytande för patienten. Regeringen avser att följa upp tillämpningen och effekterna av den lagstiftning som föreslås i propositionen (se avsnitt 10). Sammantaget innebär de pågående åtgärderna liksom förslagen i propositionen en kraftfull förstärkning av patientens ställning.</P> <P class="p268 ft2">Ansvarskommitténs förslag till en sammanhållen patientlag kan därutöver ytterligare tydliggöra och stärka patientens ställning i vården. Regeringen bedömer att de förslag som lämnas i denna proposition kan vara viktiga komponenter i en sammanhållen patientlag. Ansvarskommitténs förslag bereds för närvarande i Regeringskansliet.</P> <P class="p316 ft1">10 Tillsyn och uppföljning</P> <P class="p317 ft2"><SPAN class="ft24">Regeringens bedömning: </SPAN>Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården kommer att omfatta de föreslagna bestämmelserna avseende vårdgarantin i 3 <NOBR>g–3</NOBR> i §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), liksom övriga förslag i propositionen.</P> <P class="p246 ft18">Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att följa upp genomförandet och konsekvenserna av regeringens förslag.</P> <P class="p247 ft2"><SPAN class="ft24">Utredningen </SPAN>har inte lämnat något förslag eller bedömning i denna del.</P> <P class="p276 ft2"><SPAN class="ft24">Remissinstanserna: </SPAN>Ett fåtal remissinstanser har kommenterat frågan. <SPAN class="ft3">Stockholms läns landsting </SPAN>påpekar att det är viktigt att uppföljning och utvärdering görs av föreliggande förslag för att kunna ta ställning till om man måste gå vidare med att stärka patientens ställning. <SPAN class="ft3">Uppsala kommun </SPAN>anför att landstingens prioriteringar i syfte att uppfylla vårdgarantin skulle kunna få konsekvenser för andra huvudmän och deras åtaganden. Den nationella uppföljningen av vårdgarantins effekter bör därför omfatta även det området. <SPAN class="ft3">Riksorganisationen för vård och omsorg utan vinstsyfte </SPAN>anför att den av utredningen föreslagna uppföljningen bör, utöver att ge viktig information till patienter, syfta till att successivt kunna reducera antalet dagar för vårdgarantins yttre ram. Organisationen</P> <P class="p318 ft2">menar att den lärande processen i landstingen kan vinna på att den natio-</P> <P class="p214 ft2">71</P> </DIV> <DIV id="page_72"> <P class="p182 ft6">nella uppföljningen också omfattar utformning och tillgängliggörande av Prop. 2009/10:67 information till patienterna om väntetider, alternativa vårdgivare, redo-</P> <P class="p113 ft2">visad kvalitet etc.</P> <P class="p319 ft24">Skälen för regeringens bedömning</P> <P class="p320 ft3">Tillsyn</P> <P class="p321 ft2">Socialstyrelsen har tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen och över i princip all hälso- och sjukvårdsverksamhet. I tillsynen ingår att kontrollera om hälso- och sjukvårdsverksamheten bedrivs i enlighet med de krav som lagstiftningen ställer, vilket förtydligats genom ändringar i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, vilka träder i kraft den 1 januari 2010.</P> <P class="p322 ft2">Regeringen föreslår i propositionen att den vårdgaranti som regleras i en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting, förkortat SKL, ska regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Landstingen och hälso- och sjukvårdspersonalen föreslås dessutom få ett ansvar för att informera om vårdgarantin. Regeringen gör bedömningen att den nya regleringen kommer att bli föremål för Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården. Detta behöver inte anges i lagtexten.</P> <P class="p323 ft2">Inom ramen för tillsynen ska Socialstyrelsen således följa tillämpningen av den lagstiftning som regeringen föreslår, t.ex. hur vårdgarantin och tillgänglighetsarbetet utgör en del av landstingens arbete för att upprätthålla kvalitet och hög patientsäkerhet. Andra exempel på frågor som kan omfattas av tillsynen är hur vårdgarantin i praktiken tillämpas och efterlevs i landstingen, vilka åtgärder man vidtar för att komma tillrätta med eventuella brister samt hur landstingen och hälso- och sjukvårdspersonalen fullgör sin informationsskyldighet vad gäller vårdgarantin.</P> <P class="p109 ft6">Även de övriga förslag som lämnas i propositionen kommer att omfattas av Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården, dvs. bestämmelserna om kravet på hälso- och sjukvården att ge information om patientens valmöjligheter, fast vårdkontakt och utvidgad förnyad medicinsk bedömning.</P> <P class="p324 ft3">Uppföljning och utvärdering</P> <P class="p325 ft2">Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att följa hur landstingen arbetar för att uppnå målen i den nationella vårdgarantin i enlighet med överenskommelsen mellan staten och SKL. I uppdraget ingår att följa och analysera vilka åtgärder landstingen genomför med anledning av den överenskommelse om en nationell satsning för en fungerande vårdgaranti, den s.k. kömiljarden, som slutits mellan staten och SKL. I uppdraget ingår också att analysera vilka effekter landstingens satsningar får för tillgängligheten och väntetiderna i vården samt hur de påverkar patienternas situation. Socialstyrelsen ska vidare analysera landstingens informationsinsatser om vårdgarantin och allmänhetens och professionens kännedom om vårdgarantin. Socialstyrelsen ska även tillse att information om innehållet i vårdgarantin finns tillgänglig genom myndighetens ordinarie</P> <P class="p326 ft2">informationskanaler (S2009/4232/HS).</P> <P class="p327 ft2">72</P> </DIV> <DIV id="page_73"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036773x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p187 ft6">Vid sidan av det tillsynsansvar som vilar på Socialstyrelsen när det Prop. 2009/10:67 gäller de lämnade förslagen har regeringen för avsikt att återkomma med</P> <P class="p97 ft2">kompletterande uppdrag till berörda myndigheter avseende uppföljning och utvärdering av de lämnade förslagen. Frågor som kan vara särskilt relevanta för en sådan uppföljning och utvärdering är den lagreglerade vårdgarantins effekter när det gäller väntetider, möjligheterna till och utnyttjandet av vård hos andra vårdgivare, eventuell förekomst av undanträngning liksom eventuella effekter på utredningstiden och andra ledtider som inte omfattas av den föreslagna vårdgarantin. De föreslagna skyldigheterna att informera om vårdgarantin och patientens valmöjligheter bör dessutom följas. Tillämpningen och effekterna av den föreslagna fasta vårdkontakten bör följas, t.ex. på vilket sätt landstingen väljer att inrätta funktionen och hur man skapar den nödvändiga samordningen mellan verksamhetsområden, vårdgivare och huvudmän. När det gäller den utvidgade möjligheten till förnyad medicinsk bedömning bör bl.a. följas upp hur förslaget påverkar patienternas tillgång till förnyad medicinsk bedömning. Kännedomen hos patienter, personal och hälso- och sjukvårdsverksamheter om denna skyldighet bör också studeras. Uppföljningen av förslagen bör uppmärksamma konsekvenser och effekter för patienter, personal, hälso- och sjukvårdsverksamheter liksom huvudmän. Skillnader mellan kvinnor och män bör uppmärksammas i uppföljningen av samtliga förslag.</P> <P class="p328 ft1">11 Konsekvenser av regeringens förslag</P> <P class="p317 ft6"><SPAN class="ft70">Regeringens bedömning: </SPAN>Förslagen innebär inte några ekonomiska konsekvenser för landstingen. Ökade kostnader för Socialstyrelsens tillsyn över vårdgarantin finansieras inom ram.</P> <P class="p329 ft6"><SPAN class="ft70">Utredningens bedömning: </SPAN>Överensstämmer med regeringens bedömning.</P> <P class="p34 ft2"><SPAN class="ft24">Remissinstanserna: </SPAN>Majoriteten av remissinstanserna, bl.a. <SPAN class="ft3">Sveriges Kommuner och Landsting </SPAN>har inte haft några invändningar mot utredningens bedömning. <SPAN class="ft3">Skåne, Hallands och Västernorrlands läns landsting </SPAN>samt ytterligare några landsting och kommuner bedömer att utredningens förslag kommer att leda till ökade kostnader. Några landsting förutsätter att den s.k. finansieringsprincipen gäller och att landstingen bör anvisas hur de ökade kostnaderna ska finansieras. <SPAN class="ft3">Socialstyrelsen, Västra Götalands läns landsting, Svensk sjuksköterskeförening m.fl. </SPAN>efterlyser konsekvensanalyser gällande kostnader och personalresurser för flera av förslagen.</P> <P class="p95 ft24">Skälen för regeringens bedömning: <SPAN class="ft2">Propositionen innehåller tre huvudsakliga förslag – att en lagstadgad vårdgaranti införs, att funktionen patientansvarig läkare (PAL) ersätts med en fast vårdkontakt samt att möjligheten att få en förnyad medicinsk bedömning utvidgas. Regeringen bedömer att förslagen inte innebär några ökade kostnader för landstingen.</SPAN></P> <P class="p34 ft6">När det gäller förslaget om en lagstadgad vårdgaranti kan konstateras att landstingen redan i dag har gjort frivilliga åtaganden att erbjuda en</P> <P class="p89 ft2">73</P> </DIV> <DIV id="page_74"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p128 ft2">vårdgaranti för kontakt med och besök till primärvården liksom för besök och behandling i den planerade vården, i enlighet med överenskommelsen om vårdgarantin. Landstingen har åtagit sig att se till att patienten utan extra kostnad kan få vård hos en annan vårdgivare om landstinget inte förmår att uppfylla vårdgarantins tidsgränser, att informera om vårdgarantin samt att bidra till uppföljning av vårdgarantin.</P> <P class="p330 ft2">Regeringen har sedan 2002 tillfört landstingen omfattande bidrag för arbetet med vårdgaranti och tillgänglighet. Inom ramen för den s.k. tillgänglighetssatsningen avsattes under <NOBR>2002–2004</NOBR> sammanlagt 3 600 miljoner kronor i form av ett särskilt bidrag till landstingen (dåvarande anslaget 48:5 Bidrag för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården inom utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner). Från och med 2005 har motsvarande belopp, 1 250 miljoner kronor per år, tillförts det generella statsbidraget till kommuner och landsting (anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner). Från och med 2005 tillför regeringen landstingen dessutom ytterligare medel för att täcka de ökade kostnaderna för vårdgarantin, hittills totalt ca 3 miljarder kronor, via det generella statsbidraget till kommuner och landsting.</P> <P class="p331 ft2">Från och med 2010 ger regeringen landstingen ett prestationsbaserat bidrag om 1 miljard kronor årligen genom den s.k. kömiljarden, i syfte att ytterligare stimulera landstingen till förbättringar av tillgängligheten (anslaget 1:9 Prestationsbunden vårdgaranti inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg). Regeringen och SKL har i en överenskommelse för åren <NOBR>2010–2012</NOBR> angett prestationsbaserade mål som landstingen ska nå för att få ta del av medlen. Överenskommelsen ska revideras årligen. Regeringen har vidare tillfört landstingen totalt 642 miljoner kronor under <NOBR>2007–2009</NOBR> för att förbättra tillgängligheten till barn- och ungdomspsykiatrin, i samband med överenskommelsen mellan regeringen och SKL om en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Regeringen har avsatt ytterligare 214 miljoner kronor per år under 2010 och 2011 för detta ändamål (anslaget 1:8 Bidrag till psykiatri inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg). För att få ta del av medlen måste landstingen uppnå de prestationsbaserade mål som regeringen och SKL kommit överens om.</P> <P class="p332 ft2">Utöver de ovan nämnda bidragen har regeringen, i samband med den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/00:149), gett landstingen bidrag om närmare 9 miljarder kronor under åren <NOBR>2001–2004,</NOBR> via det generella statsbidraget inom utgiftsområde 25 Allmänna statsbidrag till kommuner, varav 4 miljarder kronor under 2004. Motsvarande belopp ingår från och med 2005 i anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom samma utgiftsområde. Regeringens syfte med satsningen var bl.a. att stärka tillgänglighet, samverkan och mångfald inom hälso- och sjukvården.</P> <P class="p221 ft6">Regeringen har vidare, i samband med den s.k. Dagmaröverenskommelsen, gett landstingen riktade bidrag om totalt 42,5 miljoner kronor för arbetet med databasen Väntetider i vården under åren 2003– 2009.</P> <P class="p333 ft6">Regeringens förslag i propositionen innebär att det som hittills varit ett frivilligt åtagande för landstingen enligt överenskommelsen om vård-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p225 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">74</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_75"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p128 ft2">garantin blir en lagstadgad skyldighet för landstingen att erbjuda tid för kontakt, besök och vård inom en viss tidsrymd. Genom en lagstiftning på området blir landstingens skyldigheter tydligare för alla som berörs av hälso- och sjukvården, dvs. patienter, hälso- och sjukvårdspersonal och beslutsfattare. Möjligheterna för medborgarna att ställa krav och utkräva ansvar förstärks därmed. Sammantaget innebär förslaget en stärkt ställning för patienten. Eftersom förslaget innebär ett utökat lagstadgat åtagande för landstingen omfattas det av den kommunala finansieringsprincipen. Landstingen ska då kompenseras för eventuella ökade kostnader till följd av förslaget. Det finns enligt regeringen inget som visar att detta kommer att medföra ökade kostnader för landstingen. Ett fortsatt arbete för att stärka tillgängligheten och korta vårdköerna medför snarare en potential för landstingen att använda tillgängliga resurser mer effektivt. Regeringens åtgärder inom området de senaste åren, bl.a. i form av ekonomisk ersättning, har haft syftet att bistå landstingen i detta arbete. Mot denna bakgrund anser regeringen att någon ekonomisk reglering inte ska göras.</P> <P class="p334 ft2">Förslaget att införa en fast vårdkontakt syftar till att patienten ska kunna vända sig till en person eller funktion i kontakterna med vården. Ett sådant förfarande bedöms kunna spara både tid och möda för patienterna och för hälso- och sjukvårdspersonalen. I nuläget är denna patientens ingång i vården begränsad till läkare. Genom regeringens förslag finns möjligheten att skapa mer ändamålsenliga funktioner, som bättre kan tillgodose patientens intressen och som innebär att andra yrkesgrupper, såväl vårdpersonal som administrativ personal, kan vara patientens regelbundna och sammanhållande kontakt med vården. Sammantaget bedöms förslaget skapa möjligheter för landstingen att, utifrån regionala och lokala förhållanden, ordna patienternas kontakt med vården på det mest ändamålsenliga sättet. Förslaget bedöms mot denna bakgrund inte innebära några ökade kostnader för landstingen.</P> <P class="p335 ft2">När det gäller den utvidgade möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning kan konstateras att en viss ökning av antalet medicinska bedömningar kan förutses. Omfattningen av denna ökning är svår att förutsäga. Det är bl.a. oklart hur stor inverkan är av övriga kvarvarande begränsningar i lagstiftningen när det gäller möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning. Det handlar dock även i fortsättningen om en begränsad grupp patienter som kan komma ifråga för en förnyad medicinsk bedömning. Utredningen gör analysen att det är av stor vikt att patienten aktivt förstår och deltar i behandlingen för att vården ska kunna ha avsedd verkan, nå bästa slutresultat och vara så effektiv som möjlig. Regeringen delar utredningens bedömning att en utökad möjlighet till förnyad medicinsk bedömning kan bidra till en sådan förståelse och deltagande från patientens sida och att det i sig kan skapa förutsättningar för vården att vara mer effektiv. Förslaget bedöms endast ha marginella konsekvenser för landstingen.</P> <P class="p335 ft6">Den lagstadgade vårdgarantin kommer att omfattas av Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården. Denna nya uppgift för tillsynen bedöms kunna genomföras inom ramen för myndighetens nuvarande anslag.</P> <P class="p290 ft6">När det gäller förslagens konsekvenser för kvinnor och män saknas i nuläget underlag för att göra en bedömning. Det är dock rimligt att anta</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p225 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p181 ft2">75</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_76"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036776x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p226 ft6">att förslaget om fast vårdkontakt har en särskilt gynnsam effekt på t.ex. Prop. 2009/10:67 äldre personer som har många sjukdomar. I denna grupp finns en över-</P> <P class="p14 ft2">vägande andel kvinnor.</P> <P class="p336 ft1">12 Genomförandeaspekter och ikraftträdande</P> <P class="p337 ft6"><SPAN class="ft70">Regeringens förslag: </SPAN>Regeringens förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska träda i kraft den 1 juli 2010.</P> <P class="p338 ft2"><SPAN class="ft24">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningens förslag till lagändringar föreslås delvis träda i kraft den 1 januari 2010. Landstingens skyldighet att enligt 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, inrätta en vårdgaranti föreslås träda i kraft den 1 juli 2010. Detsamma gäller de föreslagna bestämmelserna om individuellt anpassad information enligt 2 b § andra stycket och 3 f § tredje stycket HSL samt 2 kap. 2 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.</P> <P class="p339 ft2"><SPAN class="ft24">Remissinstanserna: </SPAN>Några landsting, bl.a. <SPAN class="ft3">Västra Götalands läns landsting </SPAN>efterfrågar en rimlig tid för genomförande av förslagen. <SPAN class="ft3">Gotlands kommun </SPAN>anser att införandet av vårdgarantin bör ske successivt. Detta med hänsyn till att flera sjukvårdshuvudmän behöver tid för att organisera arbetet med snävare tidsgränser.</P> <P class="p340 ft2"><SPAN class="ft24">Skälen för regeringens förslag: </SPAN>Utredningen har föreslagit att genomförandet av vårdgarantin bör delas upp i två steg – varje landsting ska den 1 januari 2010 besluta om en regional vårdgaranti och vårdgarantin ska träda i kraft i landstinget senast den 1 juli 2010. Utredningen har vidare knutit ikraftträdandet av de bestämmelser som avser information till patienten till det senare datumet. Regeringen anser att ett samlat ikraftträdande av samtliga regeringens förslag är mest lämpligt. De föreslagna lagändringarna bör träda i kraft så snart som möjligt. Några remissinstanser har påtalat vikten av att man ges rimlig tid att förbereda ett genomförande av förslagen. För att ge en rimlig tid för förberedelser i landstingen föreslås ändringarna i lagstiftningen träda i kraft den 1 juli 2010.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t25"> <TR> <TD class="tr19 td94"><SPAN class="p9 ft1">13</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td95"><SPAN class="p9 ft1">Författningskommentar</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr0 td94"><SPAN class="p9 ft19">13.1</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td95"><SPAN class="p9 ft19">Förslag till lag om ändring i hälso- och</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td94"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td95"><SPAN class="p9 ft19">sjukvårdslagen (1982:763)</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td94"><SPAN class="p9 ft24">2 b §</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td95"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">Paragrafen har utformats i enlighet med <SPAN class="ft3">Lagrådets </SPAN>yttrande.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p10 ft2">Förslaget behandlas närmare i avsnitt 6.4.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p10 ft2">Bestämmelsen reglerar patientens rätt till information (jfr prop.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">1978/79:220 s. 44, 1981/82:97 s. 119 och 1998/99:4 s. 46). Det ankom-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr10 td82"><SPAN class="p9 ft2">mer på vårdgivaren att organisera verksamheten så att kravet på fullgod</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td30"><SPAN class="p11 ft2">76</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_77"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p128 ft2">information till patienten kan upprätthållas. Detta ansvar för vårdgivaren har sin motsvarighet i 2 kap. 2 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS. Vården ska enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, utformas och genomföras i samråd med patienten. En förutsättning för detta är att han eller hon får information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns.</P> <P class="p259 ft6">Paragrafens <SPAN class="ft23">första stycke </SPAN>ändras på så sätt att kravet på att ge patienten individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning och behandling som finns anges som punkterna 1 och 2.</P> <P class="p223 ft2">I bestämmelsens <SPAN class="ft3">första stycke 3 </SPAN>införs ett krav på att patienten ska ges en individuellt anpassad information om vilka valmöjligheter som patienten har inom den offentligt finansierade vården. Tillägget är avsett att tydliggöra vårdgivarens ansvar för att patienten får information om hans eller hennes möjligheter att söka vård och behandling hos andra utförare av hälso- och sjukvårdstjänster och hos andra vårdgivare. Vårdgivare brukar definieras som statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). Med utförare avses exempelvis vårdenheter eller mottagningar, såväl inom ett landstings regi som sådana som drivs av privata vårdgivare. Landstinget är fr.o.m. den 1 januari 2010 (5 § HSL) skyldigt att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem, prop. 2008/09:74).</P> <P class="p258 ft2">I bestämmelsens <SPAN class="ft3">första stycke 4 </SPAN>införs en skyldighet för vårdgivaren att informera patienten om vad vårdgarantin innebär för hans eller hennes fortsatta vård. Tillräcklig information är av avgörande betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara delaktig i valet av besöks- eller behandlingsalternativ. Informationen bör lämnas i former som stärker patientens delaktighet och självbestämmande. Den får inte ges slentrianmässigt utan måste anpassas till den aktuella patientens förutsättningar och behov. Patienten bör få information om innebörden av vårdgarantin, vilka väntetider som är aktuella, sannolikheten för att landstinget kan uppfylla vårdgarantin och vilka alternativa vårdgivare som patienten kan hänvisas till om längsta godtagbara väntetider kommer att överskridas m.m.</P> <P class="p331 ft2">Det utökade informationsansvaret för vårdgivaren föreslås få sin motsvarighet för hälso- och sjukvårdspersonalen i 2 kap. 2 § första stycket 3 och 4 LYHS, se kommentaren till denna bestämmelse. Skyldigheten att informera patienten är ett ansvar för all hälso- och sjukvårdspersonal, men vilar i första hand på den som har det direkta ansvaret för den vårdsituation som informationen avser. Ytterst är det verksamhetschefen vid enheten som svarar för att det finns rutiner eller lokala instruktioner som säkerställer att patienten faktiskt får del av information av sådan kvalitet och omfattning som behövs.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p261 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p181 ft2">77</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_78"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p14 ft24">3 a §</P> <P class="p341 ft6">Förslaget behandlas närmare i avsnitt 6.5. Förslaget i det nya andra stycket behandlas i avsnitt 8.</P> <P class="p123 ft2">Paragrafens <SPAN class="ft3">andra stycke </SPAN>ska upphävas. Enligt denna bestämmelse har patienten inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om hemlandstinget kan erbjuda en behandling som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet. Denna begränsning vad gäller patientens möjlighet att söka vård utanför sitt hemlandsting ska inte längre finnas kvar. Ett landsting har enligt 4 § andra stycket HSL rätt att erbjuda patienter från andra landsting hälso- och sjukvård, om landstingen kommer överens om det. Begränsningen i nuvarande 3 a § andra stycket saknar i de flesta fall praktisk betydelse eftersom landstingen har träffat sådana överenskommelser med varandra. Även om ett landsting i första hand är skyldigt att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget finns det inte längre någon anledning att begränsa möjligheten att söka vård i ett annat landsting på det sätt som görs i den aktuella bestämmelsen.</P> <P class="p242 ft2">I det nya <SPAN class="ft3">andra stycket </SPAN>regleras landstingets skyldighet att erbjuda en förnyad medicinsk bedömning till patienter med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada. Denna skyldighet ska utvidgas genom att den nuvarande begränsningen avseende att skyldigheten bara gäller när vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning tas bort. Ändringen medför att landstingen blir skyldiga att erbjuda patienter med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada en förnyad medicinsk bedömning om det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för hans eller hennes livskvalitet. Syftet med att ta bort begränsningen är att stärka patientens ställning. När det gäller denna grupp av svårt sjuka patienter är det viktigt att vara lyhörd och respektera patientens oro. Landstingen ska ge dessa patienter möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med ytterligare en yrkesutövare även om den medicinska bedömning som gjorts framstår som odiskutabel ur vetenskaplig synpunkt. I de fall när en förnyad medicinsk bedömning ska genomföras ska landstinget medverka till att patienten får tillgång till en sådan bedömning hos en vårdgivare var som helst i landet om patienten själv vill det – eller om den behandlande läkaren bedömer att det är den bästa lösningen. Patienten ska ha ett avgörande inflytande över vilken vårdenhet som behandlingen ska utföras vid sedan han eller hon tillsammans med sin läkare har tagit ställning till de behandlingsalternativ som finns.</P> <P class="p342 ft6">Motsvarande ändring görs i 2 kap. 2 a § LYHS vad gäller hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar att medverka till att en patient får en förnyad medicinsk bedömning.</P> <P class="p13 ft2">I paragrafen görs vidare vissa språkliga justeringar.</P> <P class="p343 ft24">3 g §</P> <P class="p14 ft2">Paragrafen har utformats i enlighet med <SPAN class="ft3">Lagrådets </SPAN>yttrande.</P> <P class="p124 ft6">Förslaget behandlas närmare i avsnitt 6.1. Förslaget i andra stycket behandlas i avsnitt 6.2.</P> <P class="p123 ft6">Paragrafen är ny och reglerar skyldigheten för landstingen att erbjuda dem som är bosatta i landstinget en vårdgaranti. Vårdgarantin är en försäkran från landstinget om att patienten inom viss tid ska få kontakt</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">78</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_79"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p164 ft6">med, besök hos och behandling inom hälso- och sjukvården. Vårdgarantin ska omfatta all behandling inom landstingets planerade vård, således även region- och högspecialiserad vård via avtal med andra vårdgivare.</P> <P class="p130 ft2">Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, kommer att genom föreskrifter meddela de tidsramar som ska gälla för vårdgarantin.</P> <P class="p344 ft6">Vårdgarantin ska innehålla de utfästelser som anges i <NOBR>första–fjärde</NOBR> punkterna.</P> <P class="p130 ft2">Enligt det första stycket <SPAN class="ft3">första punkten </SPAN>ska vårdgarantin innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får kontakt med primärvården. Bestämmelsen syftar till att garantera en viss tillgänglighet när patienten söker få kontakt med primärvården, t.ex. en vårdcentral eller sjukvårdsrådgivningen. Tillgängligheten kan bl.a. tillgodoses genom ett telefonsamtal, eller genom besök.</P> <P class="p130 ft6"><SPAN class="ft23">Andra punkten </SPAN>reglerar landstingets skyldighet att erbjuda patienten en garanti för planerade besök hos läkare i primärvården. Den innebär en försäkran om att han eller hon inte ska behöva vänta längre än viss angiven tid på att få göra ett läkarbesök.</P> <P class="p130 ft2"><SPAN class="ft3">Tredje punkten </SPAN>reglerar motsvarande skyldighet för landstinget att ge patienten en garanti om att inom viss tid få komma till ett planerat besök inom den specialiserade vården.</P> <P class="p130 ft6">Landstinget ska vidare enligt <SPAN class="ft23">fjärde punkten </SPAN>erbjuda en garanti för att patienten inom viss tid får planerad vård.</P> <P class="p130 ft2">Vårdgarantin reglerar inte om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. Vårdgarantin tar endast sikte på inom vilka tidsgränser patienten ska erbjudas kontakt, besök eller behandling. Inte heller reglerar vårdgarantin hur lång tid utredningen av patienten får ta.</P> <P class="p123 ft2">I paragrafens <SPAN class="ft3">andra stycke </SPAN>bemyndigas regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt föreskrifter i övrigt om vårdgarantins innehåll. När det gäller innehållet i vårdgarantin kan föreskrifter t.ex. meddelas om vilka förutsättningar som ska vara uppfyllda för att en patient ska anses vara frivilligt väntande och för att landstinget inte ska bli skyldigt att se till att patienten får vård hos någon annan vårdgivare.</P> <P class="p345 ft24">3 h §</P> <P class="p346 ft2">Paragrafen är ny och behandlas närmare i avsnitt 6.5.</P> <P class="p130 ft2">Paragrafen reglerar konsekvensen av att ett landsting inte förmår uppfylla delar av vårdgarantin. Om landstinget inte uppfyller utfästelserna i vårdgarantin enligt 3 g § första stycket tredje eller fjärde punkten ska landstinget se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom eller utom landstinget utan extra kostnad för patienten. Om det vid tiden för remissen till den specialiserade vården eller beslutet om planerad vård är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara väntetider kommer att överskridas ska landstinget hjälpa till med att ordna besök eller behandling inom rätt tid hos någon annan vårdgivare. Detsamma ska gälla om det först en tid efter beslutet står klart att den längsta godtagbara väntetiden kommer att överskridas.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p181 ft2">79</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_80"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p123 ft2">Vårdgivaren ska beakta patientens förutsättningar och önskemål vid valet av den vårdgivare som patienten ska hänvisas till på grund av vårdgarantin. Vården ska enligt 2 a § HSL så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Efter ett konkret erbjudande om vård hos en annan vårdgivare har patienten förstås möjlighet att välja att vänta en längre tid för att i stället vårdas inom det egna landstinget. För att patienten ska kunna ha en reell möjlighet att välja det vårdalternativ som passar honom eller henne bäst måste patienten få information om vårdgarantin och vad den innebär för hans eller hennes fortsatta behandling, se kommentaren till 2 b § HSL.</P> <P class="p347 ft24">3 i §</P> <P class="p346 ft2">Paragrafen är ny och behandlas närmare i avsnitt 6.3.</P> <P class="p124 ft2">Paragrafen reglerar landstingens skyldighet att rapportera in väntetidsdata till en nationell databas. I dag sker denna rapportering till Sveriges kommuner och landsting, som ansvarar för databasen Väntetider i vården. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, bemyndigas att meddela föreskrifter om landstingets rapporteringsskyldighet.</P> <P class="p348 ft24">29 a §</P> <P class="p341 ft2">Paragrafen har placerats före 30 § HSL i enlighet med <SPAN class="ft3">Lagrådets yttrande</SPAN>.</P> <P class="p349 ft2">Paragrafen är ny och behandlas närmare i avsnitt 7.2.</P> <P class="p124 ft2">Paragrafen tydliggör verksamhetschefens ansvar för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården. Inom hälso- och sjukvården ska det finnas en verksamhetschef (29 § HSL), som svarar för verksamheten. Verksamhetschefen ska vara den person som patienter, anhöriga, personal och tillsynsmyndigheter kan vända sig till rörande frågor om verksamheten. Han eller hon ansvarar för att det medicinska omhändertagandet av patienten uppfyller kraven på god vård. Med god vård avses t.ex. att vården bedrivs så att den tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården (2 a § HSL).</P> <P class="p121 ft2">I 4 kap. 4 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården finns bestämmelser om vårdgivarens ansvar för samverkan och samarbete. Det är verksamhetschefen som inom ramen för ledningssystemet ska ta fram rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planering av vården av enskilda patienter och för samverkan i vårdprocesserna.</P> <P class="p202 ft2">Den nya bestämmelsen avser att ytterligare förtydliga verksamhetschefens ansvar för den enskilda patientens behov av trygghet och kontinuitet. Det är verksamhetschefen som avgör hur kontinuitet, samordning och patientsäkerhet vid enheten ska tillgodoses. Det kan t.ex. ske genom att utse någon eller några yrkesutövare – som nödvändigtvis inte behöver vara läkare – med ansvar för dessa uppgifter eller att ge ett team till uppgift att tillgodose behovet av samordning och kontinuitet.</P> <P class="p122 ft6">Om det är nödvändigt för att tillgodose behovet av samordning och kontinuitet ska en fast vårdkontakt för patienten utses. En fast vårdkontakt ska även utses om patienten begär det. Även om verksamhets-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p15 ft2">80</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_81"> <P class="p215 ft6">chefen anser att behovet av samordning kan tillgodoses på annat sätt ska Prop. 2009/10:67 patientens önskemål om att kunna vända sig till en fast vårdkontakt till-</P> <P class="p216 ft2">godoses. Verksamhetschefen ska så långt det är möjligt samråda med och respektera patientens önskemål när han eller hon utser den person som ska vara patientens fasta vårdkontakt (jfr 2 a § HSL).</P> <P class="p350 ft6">Med ett förtydligat ansvar för verksamhetschefen över kontinuitet och säkerhet behövs ingen bestämmelse om patientansvarig läkare (PAL). Regeringen föreslår därför att bestämmelsen om PAL i 27 § HSL upphävs, se avsnitt 7.1.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t26"> <TR> <TD class="tr8 td63"><SPAN class="p9 ft19">13.2</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td96"><SPAN class="p9 ft19">Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td63"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td96"><SPAN class="p9 ft19">yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td63"><SPAN class="p9 ft24">2 kap. 2 §</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td96"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">Förslaget behandlas närmare i avsnitt 6.4.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p10 ft2">Paragrafens <SPAN class="ft3">första stycke </SPAN>ändras på så sätt att kravet på att ge patienten</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de meto-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">der för undersökning och behandling som finns anges som punkterna 1</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td63"><SPAN class="p9 ft2">och 2.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td96"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p10 ft2">I paragrafens <SPAN class="ft3">första stycke 3 </SPAN>införs ett ansvar för hälso- och sjukvårds-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">personalen att ge patienten en individuellt anpassad information om vilka</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">valmöjligheter som patienten har inom den offentligt finansierade</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">vården. Tillägget är avsett att tydliggöra att den som ansvarar för hälso-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">och sjukvården av en patient ska ge patienten information om hans eller</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">hennes möjligheter att söka vård och behandling hos andra vårdgivare</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">och utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. Denna skyldighet föreslås få</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">sin motsvarighet för vårdgivaren genom en ändring i första stycket 2 b §</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">HSL, se kommentaren till denna bestämmelse.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p10 ft2">I <SPAN class="ft3">första stycket 4 </SPAN>föreslås en reglering av hälso- och sjukvårds-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">personalens ansvar att ge patienten individuellt anpassat information om</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">vårdgarantin. Skyldigheten att informera patienten är ett ansvar för all</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">hälso- och sjukvårdspersonal, men ankommer i första hand på den som</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">har det direkta ansvaret för den vårdsituation som informationen avser.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">Ytterst är det verksamhetschefen som svarar för att det finns rutiner eller</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">lokala instruktioner som säkerställer att patienten faktiskt får del av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">information om vårdgarantin av sådan kvalitet och omfattning som</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">behövs. Vårdgivarens skyldighet i detta avseende förslås regleras i 2 b §</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr10 td82"><SPAN class="p9 ft2">HSL, se kommentaren till denna bestämmelse.</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr17 td82"><SPAN class="p9 ft24">2 kap. 2 a §</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">Förslaget behandlas närmare i avsnitt 8.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p10 ft2">I det <SPAN class="ft3">andra stycket </SPAN>regleras skyldigheten för hälso- och sjukvårds-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">personal att medverka till att en patient med livshotande eller särskilt all-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">varlig sjukdom eller skada får en förnyad medicinsk bedömning. Denna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">skyldighet ska utvidgas genom att stycket ändras på så sätt att den</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">nuvarande begränsningen, avseende att skyldigheten bara gäller när</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning, tas bort.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">Se kommentaren till förslaget till ändring i 3 a § andra stycket HSL, som</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">reglerar landstingets skyldighet att erbjuda en patient förnyad medicinsk</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr10 td82"><SPAN class="p9 ft2">bedömning.</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td30"><SPAN class="p11 ft2">81</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_82"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p351 ft76">Sammanfattning av betänkandet Patientens rätt, Några förslag för att stärka patientens ställning</P> <P class="p14 ft1">SOU 2008:127</P> <P class="p241 ft19">Förslag för att stärka patientens ställning</P> <P class="p352 ft2">Den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården är till för att främja befolkningens hälsa och ge en god vård efter behov. Från den utgångspunkten borde patienter ha en ytterligt stark ställning. Normalt är det också så att vården ges med stor respekt för och med beaktande av patientens individuella situation. Inte desto mindre finns en lång rad områden där det har konstaterats att patienter systematiskt har en alltför svag och ibland, åtminstone upplevd, underordnad ställning.</P> <P class="p353 ft2">Utredningen Patientens rätt i vården lämnar i delbetänkandet flera förslag för att stärka patientens ställning. Förslagen rör en lagreglering av vårdgarantin och det fria vårdvalet. Det handlar vidare om lagändringar kring vårdens ansvar att vid behov utse en fast vårdkontakt som ska kunna fungera som stöd till patienten. Ett sista förslag rör en utvidgad skyldighet att medverka till förnyad medicinsk bedömning, s.k. ”second opinion”.</P> <P class="p354 ft19">De lämnade förslagen</P> <P class="p355 ft2">En viktig utgångspunkt för de lämnade förslagen är att de ska ses som en helhet. Detta grundar sig på observationen att det finns flera olika orsaker till att patientens ställning är svag samt att olika typer av åtgärder har olika verkan bland annat beroende på vilken typ av situation och patient som är vid handen. De olika lämnade förslagen ska därför ses som komplement till varandra.</P> <P class="p356 ft2">Utredningen föreslår en lagreglering av vårdgarantin. Vårdgarantin garanterar en given tillgänglighet för kontakter och besök hos primärvården, en garanterad maximal väntetid för beslutade besök till den specialiserade vården samt en garanti om maximal väntetid för beslutad behandling inom landstingets planerade vård. Vårdgarantin är således en tillgänglighetsgaranti som utgår från de beslut om vård som fattas inom hälso- och sjukvården. Förutom en lagreglering av vårdgarantin är utredningens förslag att patientens landsting ska se till att patienten utan extra kostnader kan få vård hos en annan vårdgivare, om det vid tiden för beslut om vård eller besök är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara väntetider kommer att överträdas.</P> <P class="p357 ft2">Utöver förslag till ny lagstiftning föreslår utredningen att regeringen fastställer vårdgarantins innehåll i en förordning. Utredningen bedömer att den yttre tidsgränsen bör anges så att alla som behöver, ska få del av beslutad vårdinsats inom 120 dagar och att en bedömning om vård ska göras inom 30 dagar. Vidare kan regeringen tillsammans med landstingen träffa särskilda överenskommelser och använda olika former av incitamentsstrukturer i den statliga bidragsgivningen för att stimulera</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p346 ft2">Bilaga 1</P> <P class="p358 ft2">82</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_83"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t27"> <TR> <TD class="tr1 td97"><SPAN class="p9 ft2">landsting att förverkliga mål inom vårdgarantin och tillgängligheten i</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td27"><SPAN class="p9 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">övrigt.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft2">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p10 ft2">Utredningen föreslår en lagreglering där landstingen åläggs att ge</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td97"><SPAN class="p9 ft2">patienten individuellt anpassad information om rådande väntetider,</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">valmöjligheter och innehållet i den vårdgaranti som landstinget tillämpar.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">Utredningen föreslår också att hälso- och sjukvårdslagens definition av</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td97"><SPAN class="p9 ft2">god vård ges ett tillägg med innebörden att hälso- och sjukvården ska</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">tillvarata patientens möjligheter att råda över valet av vårdgivare.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p10 ft2">Patienter saknar ofta förmåga att överblicka och hantera den egna vår-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td97"><SPAN class="p9 ft2">dens organisation eller förstå den komplexitet som vården inrymmer.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">Utredningen föreslår därför en stärkt skyldighet att vid behov ge</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">patienter en fast vårdkontakt. Det är verksamhetschefens ansvar att denna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td97"><SPAN class="p9 ft2">vårdkontakt utses. Den fasta vårdkontakten kan exempelvis ha en sam-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">ordningsroll för de olika kontakter som en vårdprocess omfattar. Vård-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">kontakten kan, men måste inte, vara läkare. Med ett tydligt ansvar för</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td97"><SPAN class="p9 ft2">verksamhetschefen behövs ingen särskild lagbestämmelse om patient-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">ansvarig läkare, eftersom en likvärdig funktion kan utses av verksam-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">hetschefen. Utredningen föreslår därför att lagbestämmelsen om patient-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td97"><SPAN class="p9 ft2">ansvarig läkare utgår. Utredningen understryker vidare landstingens</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">skyldighet att organisera verksamheten så att patienten vid brister hos</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">vårdgivaren bara behöver vända sig till en kontaktyta för fortsatt hjälp</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td97"><SPAN class="p9 ft2">och stöd.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p10 ft2">Utredningen föreslår slutligen att patientens ställning stärks genom att</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">vidga hälso- och sjukvårdens skyldighet att medverka till att patienten</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td97"><SPAN class="p9 ft2">kan få en förnyad medicinsk bedömning (s.k. ”second opinion”. Detta</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">görs genom att en del av de nuvarande begränsningarna för denna</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">skyldighet tas bort.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td97"><SPAN class="p10 ft2">Sammantaget bedöms de föreslagna åtgärderna ge patienten en starkare</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">ställning i hälso- och sjukvården. Förslagen grundar sig på den över-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">gripande iakttagelsen att det finns ett tydligt behov att stärka patientens</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td97"><SPAN class="p9 ft2">ställning samt att flera olika typer av kompletterande åtgärder behövs för</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">att åstadkomma detta.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p10 ft2">Åtgärderna föreslås träda i kraft den 1 januari 2010, med en över-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td97"><SPAN class="p9 ft2">gångsbestämmelse beträffande vårdgarantin som innebär att 2005 års</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td97"><SPAN class="p9 ft2">nationella vårdgaranti successivt ersätts med av varje landsting beslutade</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td97"><SPAN class="p9 ft2">vårdgarantier under första halvåret 2010.</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p159 ft19">Konsekvenser av utredningens förslag</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t28"> <TR> <TD class="tr2 td82"><SPAN class="p9 ft2">Utredningens förslag siktar på att ge den enskilde större inflytande. Detta</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">föreslås ske på ett sätt så att den offentliga hälso- och sjukvårdens mål</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">om en vård på lika villkor för hela befolkningen kan iakttas.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p10 ft2">Ett införande av en lagstadgad nationell vårdgaranti innebär att det som</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">i dag är ett frivilligt åtagande från landstingens sida blir obligatoriskt. I</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">och med detta måste den kommunala finansieringsprincipen beaktas. En</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">vårdgaranti behöver dock inte innebära att landstingens kostnader lång-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td82"><SPAN class="p9 ft2">siktigt ökar. Om vårdbehov väl konstaterats, så blir kostnaderna för</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">landstinget inte lägre av att man förskjuter starten av den beslutade åt-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td82"><SPAN class="p9 ft2">gärden eller behandlingen och på motsvarande sätt naturligtvis inte heller</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td82"><SPAN class="p9 ft2">högre om vården ges i tid. Alla behandlingar och andra åtgärder som görs</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td30"><SPAN class="p11 ft2">83</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_84"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p128 ft6">inom vårdgarantin ingår redan i det åtagande som landstinget har mot den egna befolkningen. Landstingens egna systematiskt genomförda förbättringsarbeten har visat att det finns betydande potential att tillvarata, vad avser möjligheter till att förbättra vårdprocesser, och därmed nå såväl bättre medicinska resultat som mer kostnadseffektiv vård.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p346 ft2">Bilaga 1</P> <P class="p358 ft2">84</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_85"> <DIV id="tx1"><SPAN class="ft6">Hälso- och sjukvården </SPAN><SPAN class="ft23">ska </SPAN><SPAN class="ft6">bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den </SPAN><SPAN class="ft23">ska </SPAN><SPAN class="ft6">särskilt</SPAN></DIV> <DIV id="tx2"><SPAN class="ft6">1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,</SPAN></DIV> <DIV id="tx3"><SPAN class="ft2">2. vara lätt tillgänglig,</SPAN></DIV> <DIV id="tx4"><SPAN class="ft6">3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,</SPAN></DIV> <DIV id="tx5"><SPAN class="ft6">4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen,</SPAN></DIV> <DIV id="tx6"><SPAN class="ft18">5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården,</SPAN></DIV> <DIV id="tx7"><SPAN class="ft23">6. tillvarata patientens möjligheter att råda över valet av vårdgivare.</SPAN></DIV> <DIV id="tx8"><SPAN class="ft2">Vården och behandlingen </SPAN><SPAN class="ft3">ska </SPAN><SPAN class="ft2">så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten </SPAN><SPAN class="ft3">ska </SPAN><SPAN class="ft2">samordnas på ett ändamålsenligt sätt. </SPAN><SPAN class="ft3">Bestämmelser om fast vårdkontakt eller likvärdig rutin finns i 29 a §.</SPAN></DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p359 ft76">Författningsförslag i betänkandet Patientens rätt, Några förslag för att stärka patientens ställning SOU 2008:127</P> <P class="p360 ft72">Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) <A href="#page_85"><SPAN class="ft77">1</SPAN></A></P> <P class="p361 ft6">Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) <SPAN class="ft23">dels </SPAN>att 27 § och rubriken närmast före 27 §<A href="#page_85"><SPAN class="ft78">2 </SPAN></A>ska upphöra att gälla, <SPAN class="ft23">dels </SPAN>att 2 a, 2 b och 3 a §§ ska ha följande lydelse,</P> <P class="p362 ft18"><SPAN class="ft40">dels </SPAN>att det i lagen ska införas två nya paragrafer, 3 f och 29 a §§, samt närmast före 29 a § en ny rubrik av följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29"> <TR> <TD class="tr9 td32"><SPAN class="p9 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td98"><SPAN class="p9 ft35">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p363 ft24">2 a §<A href="#page_85"><SPAN class="ft22">3</SPAN></A></P> <P class="p364 ft2">Hälso- och sjukvården <SPAN class="ft3">skall </SPAN>bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den <SPAN class="ft3">skall </SPAN>särskilt</P> <P class="p365 ft6">1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,</P> <P class="p13 ft2">2. vara lätt tillgänglig,</P> <P class="p365 ft2">3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,</P> <P class="p365 ft2">4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen,</P> <P class="p366 ft18">5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården.</P> <P class="p367 ft6">Vården och behandlingen <SPAN class="ft23">skall </SPAN>så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten <SPAN class="ft23">skall </SPAN>samordnas på ett ändamålsenligt sätt.</P> <P class="p368 ft43"><SPAN class="ft25">1</SPAN><SPAN class="ft42">Lagen omtryckt 1992:567.</SPAN></P> <P class="p128 ft30"><SPAN class="ft25">2</SPAN><SPAN class="ft32">Senaste lydelse av 27 § 1996:787 rubriken närmast före 27 § 1996:787.</SPAN></P> <P class="p128 ft43"><SPAN class="ft25">3</SPAN><SPAN class="ft42">Senaste lydelse 2006:493.</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p346 ft2">Bilaga 2</P> <P class="p369 ft2">85</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_86"> <DIV id="tx1"><SPAN class="ft2">När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet </SPAN><SPAN class="ft3">ska </SPAN><SPAN class="ft2">landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget </SPAN><SPAN class="ft3">ska </SPAN><SPAN class="ft2">ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat.</SPAN></DIV> <DIV id="tx2"><SPAN class="ft6">Patienten </SPAN><SPAN class="ft23">ska </SPAN><SPAN class="ft6">ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns.</SPAN></DIV> <DIV id="tx3"><SPAN class="ft23">Bestämmelser om individuellt anpassad information beträffande vårdgaranti, vilka vårdgivare som finns att tillgå m.m. finns i 3 f § tredje stycket.</SPAN></DIV> <DIV id="tx4"><SPAN class="ft2">Om informationen inte kan lämnas till patienten </SPAN><SPAN class="ft3">ska </SPAN><SPAN class="ft2">den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 2 kap. 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.</SPAN></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8"> <TR> <TD class="tr2 td32"><SPAN class="p58 ft2">Varje patient som vänder sig till</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p11 ft2">Varje patient som vänder sig till</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td32"><SPAN class="p45 ft2">hälso- och sjukvården <SPAN class="ft3">skall</SPAN>, om</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td33"><SPAN class="p11 ft2">hälso- och sjukvården <SPAN class="ft3">ska</SPAN>, om det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td32"><SPAN class="p45 ft2">det inte är uppenbart obehövligt,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td33"><SPAN class="p11 ft2">inte är uppenbart obehövligt,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td32"><SPAN class="p58 ft2">snarast ges en medicinsk bedöm-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td33"><SPAN class="p11 ft2">snarast ges en medicinsk bedöm-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td32"><SPAN class="p370 ft15">ning av sitt hälsotillstånd.</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td33"><SPAN class="p301 ft15">ning av sitt hälsotillstånd.</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p371 ft24">2 b §<A href="#page_86"><SPAN class="ft22">4</SPAN></A></P> <P class="p372 ft6">Patienten <SPAN class="ft23">skall </SPAN>ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns.</P> <P class="p373 ft2">Om informationen inte kan lämnas till patienten <SPAN class="ft3">skall </SPAN>den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 2 kap. 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.</P> <P class="p374 ft24">3 a §<A href="#page_86"><SPAN class="ft22">5</SPAN></A></P> <P class="p375 ft2">När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet <SPAN class="ft3">skall </SPAN>landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget <SPAN class="ft3">skall </SPAN>ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat.</P> <P class="p376 ft23">Patienten har inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en</P> <P class="p377 ft43"><SPAN class="ft25">4</SPAN><SPAN class="ft42">Senaste lydelse 1998:1660.</SPAN></P> <P class="p52 ft43"><SPAN class="ft25">5</SPAN><SPAN class="ft42">Senaste lydelse 1998:1660.</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p346 ft2">Bilaga 2</P> <P class="p358 ft2">86</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_87"> <DIV> <DIV id="id_1"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t30"> <TR> <TD colspan=5 class="tr2 td32"><SPAN class="p9 ft3">behandling om står i överens-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td48"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td63"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td99"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td20"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td100"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td5"><SPAN class="p9 ft3">stämmelse</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr3 td101"><SPAN class="p61 ft3">med vetenskap</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td41"><SPAN class="p45 ft3">och</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td48"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td63"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td99"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td20"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td100"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td61"><SPAN class="p9 ft3">beprövad erfarenhet.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td69"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td48"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td63"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td99"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td20"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td100"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr3 td32"><SPAN class="p45 ft2">Landstinget <SPAN class="ft3">skall </SPAN>ge en patient</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr3 td33"><SPAN class="p11 ft2">Landstinget <SPAN class="ft3">ska </SPAN>ge en patient</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td68"><SPAN class="p9 ft2">med livshotande</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td100"><SPAN class="p1 ft2">eller</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td72"><SPAN class="p45 ft2">särskilt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft2">med</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td102"><SPAN class="p378 ft2">livshotande eller</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td103"><SPAN class="p11 ft2">särskilt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft2">allvarlig</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td104"><SPAN class="p9 ft2">sjukdom</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td105"><SPAN class="p379 ft2">eller</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p45 ft2">skada</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft2">allvarlig</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td63"><SPAN class="p9 ft2">sjukdom</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td106"><SPAN class="p9 ft2">eller</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td100"><SPAN class="p11 ft2">skada</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft2">möjlighet att inom eller utom det</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr3 td33"><SPAN class="p11 ft2">möjlighet att inom eller utom det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">egna landstinget få en förnyad</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr4 td33"><SPAN class="p11 ft2">egna landstinget få en förnyad</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">medicinsk bedömning <SPAN class="ft3">i det fall</SPAN></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft2">medicinsk</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td107"><SPAN class="p61 ft2">bedömning</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td103"><SPAN class="p11 ft3">om <SPAN class="ft2">det</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft3">vetenskap och beprövad erfaren-</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr4 td33"><SPAN class="p11 ft2">medicinska ställningstagandet kan</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft3">het inte ger entydig vägledning</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td5"><SPAN class="p9 ft2">innebära</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td63"><SPAN class="p380 ft2">särskilda</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td106"><SPAN class="p57 ft2">risker</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td100"><SPAN class="p11 ft2">för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2"><SPAN class="ft3">och </SPAN>det medicinska ställnings-</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr4 td33"><SPAN class="p11 ft2">patienten eller har stor betydelse</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td61"><SPAN class="p9 ft2">tagandet kan innebära</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td72"><SPAN class="p45 ft2">särskilda</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft2">för</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td108"><SPAN class="p9 ft2">dennes framtida</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td109"><SPAN class="p11 ft2">livskvalitet.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft2">risker för patienten eller har stor</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr3 td33"><SPAN class="p11 ft2">Patienten <SPAN class="ft3">ska </SPAN>erbjudas den be-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=5 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">betydelse för dennes framtida livs-</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr4 td33"><SPAN class="p11 ft2">handling den förnyade bedöm-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td68"><SPAN class="p9 ft2">kvalitet. Patienten</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td100"><SPAN class="p9 ft3">skall</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td72"><SPAN class="p45 ft2">erbjudas</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr3 td110"><SPAN class="p9 ft2">ningen kan föranleda.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td99"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td20"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td100"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p381 ft6">den behandling den förnyade bedömningen kan föranleda.</P> <P class="p382 ft3">3 f §</P> <P class="p383 ft23">Landstinget ska besluta om en vårdgaranti som innehåller följande delar:</P> <P class="p383 ft3">1. tillgänglighetsgaranti för den enskildes kontakt med primärvården,</P> <P class="p383 ft3">2. besöksgaranti för patientens planerade besök hos läkare i primärvården,</P> <P class="p383 ft23">3. besöksgaranti för patientens planerade besök inom den specialiserade vården, och</P> <P class="p383 ft3">4. behandlingsgaranti för landstingets planerade vård av patienten.</P> <P class="p383 ft3">Om landstinget inte förmår uppfylla kraven enligt första stycket 3 eller 4 ska landstinget ombesörja att patienten kan få vård hos annan vårdgivare.</P> <P class="p383 ft23">Landstinget ska ge patienten individuellt anpassad information om</P> <P class="p384 ft3">1. innehållet i vårdgarantin,</P> <P class="p384 ft3">2. rådande kösituation, och</P> <P class="p383 ft3">3. patientens valmöjligheter avseende offentligt finansierad vård inom riket.</P> <P class="p383 ft40">Landstinget ska inrapportera uppgifter om väntetidsdata enligt</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p385 ft2">Bilaga 2</P> <P class="p386 ft2">87</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_88"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036788x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p387 ft3">de närmare föreskrifter som regeringen eller den myndighet regeringen utser bestämmer. Regeringen eller den myndighet regeringen utser får också meddela föreskrifter om längsta godtagbara väntetider och ytterligare föreskrifter om vårdgarantins innehåll.</P> <P class="p388 ft24">Fast vårdkontakt m.m.</P> <P class="p389 ft3">29 a §</P> <P class="p390 ft3">Verksamhetschefen ansvarar för att en fast vårdkontakt utses eller att en likvärdig rutin finns för att säkerställa patientens behov av samordning, kontinuitet och patientsäkerhet. En fast vårdkontakt ska även utses på begäran av patienten om det inte är obehövligt med hänsyn till patientsäkerheten.</P> <P class="p391 ft6"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft79">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010 med undantag för bestämmelserna om individuellt anpassad information enligt 2 b § andra stycket och 3 f § tredje stycket, vilka föreslås träda i kraft den 1 juli 2010.</SPAN></P> <P class="p392 ft18"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft80">Landstingets skyldighet enligt 3 f § att inrätta en vårdgaranti inträder inte fullt ut förrän den 1 juli 2010.</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p346 ft2">Bilaga 2</P> <P class="p358 ft2">88</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_89"> <DIV id="tx1"><SPAN class="ft2">När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet </SPAN><SPAN class="ft3">ska </SPAN><SPAN class="ft2">den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon</SPAN></DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p393 ft72">Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område</P> <P class="p394 ft6">Härigenom föreskrivs att 2 kap. 2 och 2 a §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska ha följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t31"> <TR> <TD class="tr2 td32"><SPAN class="p9 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td98"><SPAN class="p9 ft35">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p395 ft24">2 kap.</P> <P class="p396 ft24">2 §<A href="#page_89"><SPAN class="ft22">6</SPAN></A></P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <DIV id="id_1_2_1"> <P class="p223 ft2">Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient <SPAN class="ft3">skall </SPAN>se till att patienten ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns.</P> <P class="p397 ft2">Om informationen inte kan lämnas till patienten <SPAN class="ft3">skall </SPAN>den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 8 § andra stycket eller 9 § första stycket i detta kapitel.</P> <P class="p260 ft6">Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).</P> </DIV> <DIV id="id_1_2_2"> <P class="p223 ft2">Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient <SPAN class="ft3">ska </SPAN>se till att patienten ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns.</P> <P class="p224 ft23">Bestämmelser om individuellt anpassad information om vårdgaranti m.m. finns i 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).</P> <P class="p223 ft2">Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 8 § andra stycket eller 9 § första stycket i detta kapitel.</P> <P class="p259 ft6">Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_1_3"> <P class="p398 ft24">2 a §<A href="#page_89"><SPAN class="ft22">7</SPAN></A></P> <P class="p399 ft2">När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet <SPAN class="ft3">skall </SPAN>den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon</P> <P class="p188 ft43"><SPAN class="ft25">6</SPAN><SPAN class="ft42">Senaste lydelse 2003:418.</SPAN></P> <P class="p88 ft43"><SPAN class="ft25">7</SPAN><SPAN class="ft42">Senaste lydelse 1998:1661.</SPAN></P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p346 ft2">Bilaga 2</P> <P class="p369 ft2">89</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_90"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036790x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p14 ft2">föredrar.</P> <P class="p400 ft2">Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient <SPAN class="ft3">skall </SPAN>medverka till att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada får en förnyad medicinsk bedömning <SPAN class="ft3">i det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och </SPAN>det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet.</P> <P class="p401 ft6">Bestämmelserna i denna paragraf omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125).</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p14 ft2">föredrar.</P> <P class="p402 ft2">Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient <SPAN class="ft3">ska </SPAN>medverka till att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada får en förnyad medicinsk bedömning <SPAN class="ft3">om </SPAN>det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet.</P> <P class="p403 ft6">Bestämmelserna i denna paragraf omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125).</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p404 ft18">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010 såvitt gäller ändringen 2 kap. 2 a § och i övrigt den 1 juli 2010.</P> <P class="p405 ft2">90</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_91"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p406 ft76">Förteckning över remissinstanser som avgett yttrande över betänkandet Patientens rätt, Några förslag för att stärka patientens ställning SOU 2008:127</P> <P class="p407 ft2">Riksdagens ombudsmän (JO), Riksrevisionen, Kammarrätten i Göteborg, Länsrätten i Stockholms län, Datainspektionen, Kommerskollegium, Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), Statens beredning för medicinsk utvärdering, Statens folkhälsoinstitut, Barnombudsmannen (BO), Statskontoret, Konkurrensverket, Ekonomistyrningsverket (ESV), Tillväxtverket, Järfälla kommun, Stockholms kommun, Uppsala kommun, Karlskrona kommun, Malmö kommun, Simrishamns kommun, Göteborgs kommun, Ånge kommun, Östersunds kommun, Luleå kommun, Gotlands kommun, Stockholms läns landsting, Uppsala läns landsting, Södermanlands läns landsting, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns landsting, Kronobergs läns landsting, Kalmar läns landsting, Blekinge läns landsting, Region Skåne, Hallands läns landsting, Västra Götalandsregionen, Värmlands läns landsting, Örebro läns landsting, Västmanlands läns landsting, Dalarnas läns landsting, Gävleborgs läns landsting, Västernorrlands läns landsting, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting, Norrbottens läns landsting, Cancerfonden – Riksföreningen mot Cancer, Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO), Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Sveriges Pensionärsförbund (SPF), Sveriges Kommuner och Landsting, Svenska läkaresällskapet, Tjänstemännens Centralorganisation (TCO), Sveriges akademikers centralorganisation (SACO), Svensk Näringsliv, Sveriges läkarförbund, Vårdförbundet, Svensk Sjuksköterskeförening (SSF), Distriktssköterskeföreningen, Vårdföretagarna, Praktikertjänst AB, Läkemedelsindustriföreningen (LIF), Svenska Kommunalarbetareförbundet, Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund (SKTF), Sveriges Psykologförbund, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH), Riksorganisationen för vård och omsorg utan vinstsyfte, Svenska KommunalPensionärernas Förbund (SKPF), Stiftelsen Den Nya Välfärden, Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum, Regelrådet, Svensk förening för allmänmedicin, Diskrimineringsombudsmannen, Stephan Tolstoy, Reumatikerförbundet, Svenska Barnmorskeförbundet</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p346 ft2">Bilaga 3</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">91</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_92"> <DIV id="tx1"><SPAN class="ft2">När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet </SPAN><SPAN class="ft3">ska </SPAN><SPAN class="ft2">landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget </SPAN><SPAN class="ft3">ska </SPAN><SPAN class="ft2">ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till</SPAN></DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p14 ft1">Lagrådsremissens lagförslag</P> <P class="p408 ft72">Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)</P> <P class="p409 ft2">Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)<A href="#page_92"><SPAN class="ft22">1</SPAN></A></P> <P class="p410 ft2"><SPAN class="ft3">dels </SPAN>att 27 § ska upphöra att gälla,</P> <P class="p411 ft6"><SPAN class="ft23">dels </SPAN>att rubriken närmast före 27 § ska utgå, <SPAN class="ft23">dels </SPAN>att 2 b och 3 a §§ ska ha följande lydelse,</P> <P class="p412 ft18"><SPAN class="ft40">dels </SPAN>att det i lagen ska införas fem nya paragrafer, 3 <NOBR>g–3</NOBR> j och 30 a §§, samt närmast före 30 a § en ny rubrik av följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32"> <TR> <TD colspan=2 class="tr8 td28"><SPAN class="p9 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td28"><SPAN class="p9 ft3">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr16 td32"><SPAN class="p43 ft24">2 b §<SPAN class="ft22">2</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p10 ft2">Patienten</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p44 ft2">ska ges</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p45 ft2">individuellt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p46 ft2">Patienten ska ges</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p11 ft2">individuellt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td31"><SPAN class="p9 ft2">anpassad</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td31"><SPAN class="p47 ft2">information</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td29"><SPAN class="p45 ft2">om sitt</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td33"><SPAN class="p9 ft2">anpassad information om</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">hälsotillstånd och om de metoder</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p46 ft3">1 sitt hälsotillstånd,</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">för undersökning, vård och be-</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td33"><SPAN class="p46 ft3">2. de metoder för undersökning,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td28"><SPAN class="p9 ft2">handling som finns.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td33"><SPAN class="p9 ft3">vård och behandling som finns,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p9 ft3">samt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p46 ft3">3. sina möjligheter</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p11 ft3">att välja</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td33"><SPAN class="p9 ft3">vårdgivare och utförare inom den</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td33"><SPAN class="p9 ft3">offentligt finansierade hälso- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td31"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td29"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p9 ft3">sjukvården.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p413 ft6">Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 25 kap. 6 eller 7 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller i 2 kap. 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.</P> <P class="p414 ft24">3 a §<A href="#page_92"><SPAN class="ft22">3</SPAN></A></P> <P class="p415 ft2">När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet <SPAN class="ft3">skall </SPAN>landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget <SPAN class="ft3">skall </SPAN>ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och</P> <P class="p416 ft27"><SPAN class="ft25">1</SPAN><SPAN class="ft26">Lagen omtryckt 1992:567. Senaste lydelse av</SPAN></P> <P class="p128 ft30"><SPAN class="ft28">27</SPAN><SPAN class="ft29">§ 1996:787</SPAN></P> <P class="p128 ft31">rubriken närmast före 27 § 1996:787.</P> <P class="p128 ft30"><SPAN class="ft25">2</SPAN><SPAN class="ft32">Senaste lydelse 2009:430.</SPAN></P> <P class="p128 ft43"><SPAN class="ft25">3</SPAN><SPAN class="ft42">Senaste lydelse 1998:1660. Ändringen innebär bl.a. att andra stycket upphävs.</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p346 ft2">Bilaga 4</P> <P class="p358 ft2">92</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_93"> <DIV> <DIV id="id_1"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR height=0> <TD width=24px></TD> <TD width=35px></TD> <TD width=44px></TD> <TD width=22px></TD> <TD width=13px></TD> <TD width=30px></TD> <TD width=36px></TD> <TD width=25px></TD> <TD width=28px></TD> <TD width=18px></TD> <TD width=41px></TD> <TD width=56px></TD> <TD width=20px></TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr1 td32"><SPAN class="p9 ft2">till kostnaderna för behandlingen</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr1 td111"><SPAN class="p9 ft2">kostnaderna</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td112"><SPAN class="p56 ft2">för</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr1 td113"><SPAN class="p11 ft2">behandlingen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr4 td43"><SPAN class="p9 ft2">framstår som befogat.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td44"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr4 td60"><SPAN class="p9 ft2">framstår som befogat.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td114"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p45 ft3">Patienten har inte rätt till be-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td112"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td55"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td114"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft3">handling</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td49"><SPAN class="p54 ft35">utanför</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td26"><SPAN class="p57 ft3">det</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td50"><SPAN class="p58 ft35">landsting</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td112"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td55"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td114"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft3">inom vilket han eller hon är bo-</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td115"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td112"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td55"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td114"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft3">satt, om detta kan erbjuda en</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td112"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td55"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td114"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft3">behandling om står i överens-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td112"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td55"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td114"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td5"><SPAN class="p9 ft3">stämmelse</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td49"><SPAN class="p59 ft3">med</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr3 td40"><SPAN class="p60 ft35">vetenskap</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td9"><SPAN class="p58 ft35">och</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td115"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td112"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td55"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td114"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr4 td43"><SPAN class="p9 ft3">beprövad erfarenhet.</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td44"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td112"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td55"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td114"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr3 td32"><SPAN class="p45 ft2">Landstinget <SPAN class="ft3">skall </SPAN>ge en patient</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr3 td33"><SPAN class="p11 ft2">Landstinget <SPAN class="ft3">ska </SPAN>ge en patient</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p9 ft2">med</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td59"><SPAN class="p417 ft2">livshotande</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td26"><SPAN class="p61 ft2">eller</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td50"><SPAN class="p58 ft2">särskilt</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft2">med</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td51"><SPAN class="p56 ft2">livshotande</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td113"><SPAN class="p11 ft2">eller särskilt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">allvarlig sjukdom eller skada möj-</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr4 td33"><SPAN class="p9 ft2">allvarlig sjukdom eller skada möj-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft2">lighet att inom eller utom det egna</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr3 td33"><SPAN class="p9 ft2">lighet att inom eller utom det egna</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">landstinget få en förnyad medi-</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr4 td33"><SPAN class="p9 ft2">landstinget få en förnyad medi-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft3"><SPAN class="ft2">cinsk bedömning </SPAN>i det fall veten-</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr4 td33"><SPAN class="p9 ft2">cinsk bedömning, <SPAN class="ft3">om </SPAN>det medi-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft3">skap och beprövad erfarenhet inte</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td53"><SPAN class="p9 ft2">cinska</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td54"><SPAN class="p9 ft2">ställningstagandet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td114"><SPAN class="p11 ft2">kan</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft3">ger entydig vägledning <SPAN class="ft2">och det</SPAN></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td53"><SPAN class="p9 ft2">innebära</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td5"><SPAN class="p63 ft2">särskilda</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td55"><SPAN class="p64 ft2">risker</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td114"><SPAN class="p11 ft2">för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">medicinska ställningstagandet kan</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr4 td33"><SPAN class="p9 ft2">patienten eller har stor betydelse</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td5"><SPAN class="p9 ft2">innebära</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td50"><SPAN class="p1 ft2">särskilda</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td56"><SPAN class="p60 ft2">risker</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p58 ft2">för</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft2">för</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td103"><SPAN class="p9 ft2">dennes</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td102"><SPAN class="p21 ft2">framtida livskvalitet.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft2">patienten eller har stor betydelse</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr3 td33"><SPAN class="p9 ft2">Patienten <SPAN class="ft3">ska </SPAN>erbjudas den be-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td116"><SPAN class="p9 ft2">för</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td98"><SPAN class="p9 ft2">dennes framtida</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr4 td59"><SPAN class="p58 ft2">livskvalitet.</SPAN> </TD> <TD colspan=6 class="tr4 td33"><SPAN class="p9 ft2">handling den förnyade bedöm-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td5"><SPAN class="p9 ft2">Patienten</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td49"><SPAN class="p54 ft35">skall</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr3 td40"><SPAN class="p45 ft2">erbjudas</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td9"><SPAN class="p58 ft15">den</SPAN> </TD> <TD colspan=5 class="tr3 td60"><SPAN class="p9 ft2">ningen kan ge <SPAN class="ft3">anledning till</SPAN>.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td114"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=7 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">behandling den förnyade bedöm-</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td115"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td112"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td55"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td114"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr10 td43"><SPAN class="p9 ft2">ningen kan <SPAN class="ft3">föranleda</SPAN>.</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td12"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td44"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td9"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td34"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td46"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td115"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td112"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td55"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td114"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p418 ft36">3 g §</P> <P class="p383 ft3">Landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstinget vårdgaranti. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får</P> <P class="p419 ft23">1. kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti),</P> <P class="p420 ft3">2. besöka läkare inom primärvården (besöksgaranti),</P> <P class="p383 ft23">3. besöka den specialiserade vården (besöksgaranti), och</P> <P class="p383 ft3">4. planerad vård (behandlingsgaranti).</P> <P class="p383 ft23">Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt närmare föreskrifter om vårdgarantins innehåll.</P> <P class="p421 ft36">3 h §</P> <P class="p383 ft23">Om landstinget inte förmår uppfylla besöksgarantin eller behandlingsgarantin enligt 3 g §</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p385 ft2">Bilaga 4</P> <P class="p386 ft2">93</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_94"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036794x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p422 ft23">första stycket 3 eller 4 ska landstinget se till att patienten kan få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.</P> <P class="p423 ft36">3 i §</P> <P class="p424 ft3">Landstinget ska rapportera in uppgifter om väntetidsdata till en nationell databas.</P> <P class="p425 ft23">Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om hur landstingets rapporteringsskyldighet ska fullgöras.</P> <P class="p426 ft36">3 j §</P> <P class="p424 ft23">Patienten ska ges individuellt anpassad information om vårdgarantin.</P> <P class="p424 ft3">Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 25 kap. 6 eller 7 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller i 2 kap. 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.</P> <P class="p427 ft36">Kontinuitet och säkerhet i vården m.m.</P> <P class="p423 ft36">30 a §</P> <P class="p424 ft23">Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose detta behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten.</P> <P class="p428 ft2">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2010.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p346 ft2">Bilaga 4</P> <P class="p358 ft2">94</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_95"> <DIV id="tx1"><SPAN class="ft2">När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet </SPAN><SPAN class="ft3">ska </SPAN><SPAN class="ft2">den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar.</SPAN></DIV> <DIV id="tx2"><SPAN class="ft6">Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient </SPAN><SPAN class="ft23">ska </SPAN><SPAN class="ft6">medverka till att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada får en förnyad</SPAN></DIV> <DIV id="tx3"><SPAN class="ft2">Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd </SPAN><SPAN class="ft3">och om </SPAN><SPAN class="ft2">de metoder för undersökning, vård och behandling som finns.</SPAN></DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p393 ft72">Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område</P> <P class="p394 ft6">Härigenom föreskrivs att 2 kap. 2 och 2 a §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska ha följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t31"> <TR> <TD class="tr2 td32"><SPAN class="p9 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td98"><SPAN class="p9 ft35">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p395 ft24">2 kap.</P> <P class="p396 ft24">2 §<A href="#page_95"><SPAN class="ft22">1</SPAN></A></P> <P class="p429 ft2">Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten ges individuellt anpassad information om</P> <P class="p384 ft3">1. sitt hälsotillstånd,</P> <P class="p430 ft23">2. de metoder för undersökning, vård och behandling som finns,</P> <P class="p383 ft3">3. sina möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, samt</P> <P class="p384 ft3">4. vårdgarantin.</P> <P class="p431 ft2">Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 25 kap. 6 eller 7 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller i 8 § andra stycket eller 9 § första stycket i detta kapitel.</P> <P class="p431 ft6">Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).</P> <P class="p432 ft24">2 a §<A href="#page_95"><SPAN class="ft22">2</SPAN></A></P> <P class="p364 ft2">När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet <SPAN class="ft3">skall </SPAN>den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar.</P> <P class="p364 ft6">Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient <SPAN class="ft23">skall </SPAN>medverka till att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada får en förnyad</P> <P class="p433 ft43"><SPAN class="ft25">1</SPAN><SPAN class="ft42">Senaste lydelse 2009:471.</SPAN></P> <P class="p128 ft43"><SPAN class="ft25">2</SPAN><SPAN class="ft42">Senaste lydelse 1998:1661.</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p346 ft2">Bilaga 4</P> <P class="p369 ft2">95</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_96"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX036796x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD colspan=4 class="tr2 td32"><SPAN class="p9 ft2">medicinsk bedömning <SPAN class="ft3">i det fall</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td30"><SPAN class="p9 ft2">medicinsk</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td68"><SPAN class="p157 ft2">bedömning om</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td69"><SPAN class="p11 ft2">det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft3">vetenskap och beprövad erfaren-</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr3 td33"><SPAN class="p9 ft2">medicinska ställningstagandet kan</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft3">het inte ger entydig vägledning</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft2">innebära</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td68"><SPAN class="p9 ft2">särskilda risker</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td69"><SPAN class="p11 ft2">för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr3 td32"><SPAN class="p9 ft2"><SPAN class="ft3">och </SPAN>det medicinska ställnings-</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr3 td33"><SPAN class="p9 ft2">patienten eller har stor betydelse</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td70"><SPAN class="p9 ft2">tagandet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td71"><SPAN class="p9 ft2">kan</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td55"><SPAN class="p9 ft2">innebära</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p45 ft2">särskilda</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td73"><SPAN class="p9 ft2">för dennes framtida livskvalitet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td69"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr4 td32"><SPAN class="p9 ft2">risker för patienten eller har stor</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td68"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td69"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td70"><SPAN class="p9 ft2">betydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td71"><SPAN class="p61 ft2">för</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td55"><SPAN class="p91 ft2">dennes</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td72"><SPAN class="p45 ft2">framtida</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td69"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td74"><SPAN class="p9 ft2">livskvalitet</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td55"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td72"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td30"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td68"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td69"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p413 ft18">Bestämmelserna i denna paragraf omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125).</P> <P class="p434 ft2">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2010.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p346 ft2">Bilaga 4</P> <P class="p358 ft2">96</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_97"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t33"> <TR> <TD class="tr20 td97"><SPAN class="p9 ft1">Lagrådets yttrande</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td27"><SPAN class="p9 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr31 td97"><SPAN class="p9 ft81">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr31 td27"><SPAN class="p9 ft45">Bilaga 5</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td97"><SPAN class="p9 ft2">Utdrag ur protokoll vid sammanträde <NOBR>2009-11-12</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr18 td97"><SPAN class="p9 ft2"><SPAN class="ft24">Närvarande: </SPAN>F.d. regeringsrådet Rune Lavin, regeringsrådet Carina</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td97"><SPAN class="p9 ft2">Stävberg och justitierådet Ella Nyström.</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr17 td97"><SPAN class="p9 ft24">Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td97"><SPAN class="p9 ft24">förnyad medicinsk bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td27"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p435 ft6">Enligt en lagrådsremiss den 5 november 2009 (Socialdepartementet) har regeringen beslutat att inhämta Lagrådets yttrande över förslag till</P> <P class="p88 ft2"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft82">lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),</SPAN></P> <P class="p436 ft18"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft83">lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.</SPAN></P> <P class="p437 ft18">Förslagen har inför Lagrådet föredragits av ämnessakkunniga Maria Jacobsson, biträdd av departementssekreteraren Daniel Zetterberg.</P> <P class="p438 ft2">Förslagen föranleder följande yttrande av <SPAN class="ft84">Lagrådet</SPAN>:</P> <P class="p439 ft2">I remissen föreslås främst ändringar i hälso- och sjukvårdslagen. Ändringarna innefattar bl.a. införandet av fem nya paragrafer i lagen. Den mest detaljerade regleringen avser den s.k. vårdgarantin, som hittills varit oreglerad i lag. En nyhet är att verksamhetschefen ska säkerställa och tillgodose vissa behov hos patienterna, bl.a. genom utseende av en fast vårdkontakt. Vidare föreslås vissa följdändringar i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.</P> <P class="p440 ft84">Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen</P> <P class="p441 ft2">2 b § och 3 j §</P> <P class="p439 ft2">I 2 b § första stycket 1 och 2 anges att patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. I punkten 3 föreslås att patienten ska ges information om sina möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den, enligt andra stycket, i stället lämnas till en närstående till patienten.</P> <P class="p442 ft6">I den nya paragrafen 3 j § föreskrivs att patienten även ska ges individuellt anpassad information om vårdgarantin. Andra stycket om information till närstående motsvarar andra stycket i 2 b §.</P> <P class="p443 ft2">I såväl 2 b § som 3 j § regleras patientens rätt till sådan grundläggande information som är av avgörande betydelse för dennes möjlighet att själv bestämma och vara delaktig i valet av olika besöks- och behandlingsalternativ. Nämnda bestämmelser om informationsskyldighet bör samlas</P> <P class="p134 ft2">i en paragraf. Lagrådet föreslår att skyldigheten att informera om vård-</P> <P class="p89 ft2">97</P> </DIV> <DIV id="page_98"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p444 ft6">garantin i den föreslagna 3 j § i stället regleras i en ny fjärde punkt i 2 b § första stycket (jfr 2 kap. 2 § förslaget till lag om ändring i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område).</P> <P class="p445 ft2">3 g §</P> <P class="p446 ft2">I bemyndigandet i andra stycket anges att detta avser föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt närmare föreskrifter om vårdgarantins innehåll. Den självpåtagna begränsningen som ligger i ordet närmare framstår som onödig och kan faktiskt leda till att möjligheten att besluta vissa viktigare regler med stöd av bemyndigandet inte kommer att finnas. I normgivningspraxis anses dessutom uttrycket ”närmare föreskrifter” främst syfta på verkställighetsföreskrifter. Om detta skulle vara avsikten med förslaget, behövs över huvud inte något bemyndigande, eftersom regeringens rätt att besluta dylika föreskrifter följer direkt av 8 kap. 13 § första stycket 1 regeringsformen.</P> <P class="p447 ft18">Mot bakgrund av det ovan anförda rekommenderar Lagrådet att ordet närmare stryks i lagförslaget.</P> <P class="p448 ft2">3 i §</P> <P class="p449 ft6">I 3 h § och 3 j § regleras landstingets skyldigheter gentemot patienten. I den aktuella paragrafen regleras landstingets skyldigheter i ett helt annat avseende. Om remissens förslag beträffande 3 j § behålls bör bestämmelsen i 3 i § placeras efter 3 j §.</P> <P class="p159 ft2">30 a §</P> <P class="p449 ft6">Under rubriken ”Kontinuitet och säkerhet i vården m.m.” föreslås en bestämmelse som reglerar verksamhetschefens ansvar och arbetsuppgifter i vissa hänseenden.</P> <P class="p450 ft6">Enligt Lagrådets mening skulle det vara lämpligare att placera bestämmelsen efter 29 §, förslagsvis med beteckningen 29 a §, utan egen rubrik. Därigenom blir det tydligare att uppgifterna ingår i verksamhetschefens ledningsuppgifter och kan delegeras enligt 30 §.</P> <P class="p445 ft84">Övrigt lagförslag</P> <P class="p451 ft2">Lagrådet lämnar förslaget utan erinran.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p14 ft2">Prop. 2009/10:67</P> <P class="p346 ft2">Bilaga 5</P> <P class="p358 ft2">98</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_99"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34"> <TR> <TD class="tr19 td117"><SPAN class="p25 ft1">Rättsdatablad</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td118"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td24"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td1"><SPAN class="p452 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td119"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td120"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td121"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td1"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td117"><SPAN class="p25 ft85">Författningsrubrik</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td118"><SPAN class="p9 ft85">Bestämmelser som</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr16 td122"><SPAN class="p9 ft85">Celexnummer för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td117"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td118"><SPAN class="p9 ft85">inför, ändrar, upp-</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td122"><SPAN class="p9 ft85">bakomliggande EG-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td117"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td118"><SPAN class="p9 ft85">häver eller upprepar</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr10 td122"><SPAN class="p9 ft85">regler</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td117"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td118"><SPAN class="p9 ft85">ett normgivnings-</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td24"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td1"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td117"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td118"><SPAN class="p9 ft85">bemyndigande</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td24"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td1"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr26 td119"><SPAN class="p9 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td120"><SPAN class="p9 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td121"><SPAN class="p9 ft74">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr28 td1"><SPAN class="p9 ft86">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr32 td117"><SPAN class="p25 ft15">Hälso- och sjukvårdslag</SPAN> </TD> <TD class="tr32 td118"><SPAN class="p9 ft15">3 g och 3 i §§</SPAN> </TD> <TD class="tr32 td24"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr32 td1"><SPAN class="p9 ft4">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p453 ft2">100</P> </DIV> <DIV id="page_100"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GX0367100x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t33"> <TR> <TD class="tr20 td97"><SPAN class="p9 ft1">Socialdepartementet</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td27"><SPAN class="p9 ft2">Prop. 2009/10:67</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p267 ft2">Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 3 december 2009</P> <P class="p454 ft2">Närvarande: Statsministern Reinfeldt, ordförande, och statsråden</P> <P class="p455 ft2">Olofsson, Ask, Larsson, Erlandsson, Carlgren, Hägglund, Björklund,</P> <P class="p455 ft2">Carlsson, Littorin, Borg, Malmström, Billström, Adelsohn Liljeroth,</P> <P class="p134 ft2">Tolgfors, Björling</P> <P class="p456 ft2">Föredragande: statsrådet Hägglund</P> <P class="p457 ft2">Regeringen beslutar proposition 2009/10:67 Stärkt ställning för patienten</P> <P class="p134 ft2">– vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning</P> <P class="p458 ft2">99</P> </DIV> </div><style> TD,TD.p2h { zzzfont-size:90%; zzzmargin-right:2px; zzzoverflow:visable; zzzword-wrap: break-word; } P { zdisplay:block; } .divbreak { clear:both; display:block; zwidth: 100%; zheight: 1px; zword-wrap: break-word; } .xecp { display:block; margin: 0px !important; padding: 0px !important; } .ec { border-style:solid; border-width:1px; display:block; margin: 0px !important; padding: 0px !important; } .TOPS { overflow:visable; margin:2px; width:690px !important; } </style> 0 0 Riksdagen antar regeringens förslag till 1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2. lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Bifall Bifall 2009/10:SoU7 ? Acklamation B Bordläggning 2009-12-09 00:00:00 inträffat 2 hanvisning INL Inlämning 2009-12-09 00:00:00 inträffat 60 hantering REG Registrering 2009-12-09 00:00:00 inträffat 70 hantering HÄN Hänvisning 2009-12-10 00:00:00 inträffat 3 hanvisning MOT Motionstid slutar 2010-01-22 00:00:00 inträffat 4 hanvisning inlamnatav Inlämnat av Socialdepartementet 2014-11-24 08:06:20 statustext statustext Ärendet är avslutat GX0367 2017-10-18 14:40:25 tilldelat Tilldelat Socialutskottet 2014-11-24 08:06:20 GX0367 prop_200910__67.pdf 846352 pdf Stärkt ställning för patienten - vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning https://data.riksdagen.se/fil/77ECF00F-E6F3-4DBF-8B2B-D0677ED9A373 behandlas_i 2009/10:SoU7 GX01SoU7 bet 2009/10 SoU7 Stärkt ställning för patienten Betänkande