2229723 GT0350 2005/06 50 prop prop prop Proposition 2005/06:50 Proposition Proposition S SoU 50 0 2005-12-08 00:00:00 2013-02-16 22:45:55 2005-12-08 00:00:00 Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar hämtad_2 html-ec https://data.riksdagen.se/dokument/GT0350/text https://data.riksdagen.se/dokument/GT0350 https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GT0350 <div style="margin:3px;"> <STYLE type="text/css"> body {margin-top: 0px;margin-left: 0px;} #page_1 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:21px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_2 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_2 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_2 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_3 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 907px;} #page_4 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_5 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_5 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_5 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_6 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_6 #dimg1z{position:absolute;top:596px;left:0px;z-index:-1;width:154px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_6 #dimg1 #img1 {width:154px;height:1px;} #page_7 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_7 #dimg1z{position:absolute;top:538px;left:0px;z-index:-1;width:154px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_7 #dimg1 #img1 {width:154px;height:1px;} #page_8 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_8 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_8 #id_1 #id_1_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_8 #id_1 #id_1_2 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_8 #id_1 #id_1_2 #id_1_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_8 #id_1 #id_1_2 #id_1_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_8 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_9 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_9 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_9 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_9 #dimg1z{position:absolute;top:169px;left:0px;z-index:-1;width:154px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_9 #dimg1 #img1 {width:154px;height:1px;} #page_10 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_11 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_11 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_11 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_12 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_12 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_12 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_13 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_14 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_14 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_14 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_15 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_16 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_17 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_17 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_17 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_18 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_18 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_18 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_19 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_20 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_20 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_20 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_21 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_21 #dimg1z{position:absolute;top:396px;left:63px;z-index:-1;width:488px;height:215px;} #page_21 #dimg1 #img1 {width:488px;height:215px;} #page_22 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_22 #dimg1z{position:absolute;top:805px;left:63px;z-index:-1;width:488px;height:138px;} #page_22 #dimg1 #img1 {width:488px;height:138px;} #page_23 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_23 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_23 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_24 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_25 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_26 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_26 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_26 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_26 #dimg1z{position:absolute;top:547px;left:1px;z-index:-1;width:488px;height:81px;} #page_26 #dimg1 #img1 {width:488px;height:81px;} #page_27 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_27 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_27 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_28 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_28 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_28 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_29 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_29 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_29 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_29 #dimg1z{position:absolute;top:413px;left:1px;z-index:-1;width:488px;height:234px;} #page_29 #dimg1 #img1 {width:488px;height:234px;} #page_30 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_30 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_30 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_31 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_31 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_31 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_31 #dimg1z{position:absolute;top:902px;left:1px;z-index:-1;width:488px;height:81px;} #page_31 #dimg1 #img1 {width:488px;height:81px;} #page_32 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_32 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_32 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_33 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_33 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_33 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_34 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_34 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_34 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_34 #dimg1z{position:absolute;top:580px;left:1px;z-index:-1;width:488px;height:42px;} #page_34 #dimg1 #img1 {width:488px;height:42px;} #page_35 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_35 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_35 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_35 #dimg1z{position:absolute;top:369px;left:1px;z-index:-1;width:488px;height:42px;} #page_35 #dimg1 #img1 {width:488px;height:42px;} #page_36 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_36 #dimg1z{position:absolute;top:771px;left:63px;z-index:-1;width:488px;height:139px;} #page_36 #dimg1 #img1 {width:488px;height:139px;} #page_37 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_37 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_37 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_38 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_38 #dimg1z{position:absolute;top:41px;left:63px;z-index:-1;width:488px;height:81px;} #page_38 #dimg1 #img1 {width:488px;height:81px;} #page_39 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_39 #dimg1z{position:absolute;top:41px;left:63px;z-index:-1;width:488px;height:311px;} #page_39 #dimg1 #img1 {width:488px;height:311px;} #page_40 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_40 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_40 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_41 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_42 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_42 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_42 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_42 #dimg1z{position:absolute;top:56px;left:1px;z-index:-1;width:488px;height:138px;} #page_42 #dimg1 #img1 {width:488px;height:138px;} #page_43 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_43 #dimg1z{position:absolute;top:459px;left:63px;z-index:-1;width:488px;height:80px;} #page_43 #dimg1 #img1 {width:488px;height:80px;} #page_44 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_44 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_44 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_44 #dimg1z{position:absolute;top:56px;left:1px;z-index:-1;width:488px;height:100px;} #page_44 #dimg1 #img1 {width:488px;height:100px;} #page_45 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_45 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_45 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_46 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_46 #dimg1z{position:absolute;top:61px;left:63px;z-index:-1;width:488px;height:81px;} #page_46 #dimg1 #img1 {width:488px;height:81px;} #page_47 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_47 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_47 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_47 #dimg1z{position:absolute;top:66px;left:1px;z-index:-1;width:488px;height:253px;} #page_47 #dimg1 #img1 {width:488px;height:253px;} #page_48 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_48 #dimg1z{position:absolute;top:859px;left:63px;z-index:-1;width:488px;height:81px;} #page_48 #dimg1 #img1 {width:488px;height:81px;} #page_49 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_50 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_50 #dimg1z{position:absolute;top:752px;left:63px;z-index:-1;width:488px;height:138px;} #page_50 #dimg1 #img1 {width:488px;height:138px;} #page_51 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_52 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_53 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_54 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_54 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_54 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_55 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_55 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_55 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_55 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_55 #id_2 {border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_56 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_56 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_56 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_56 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_56 #id_2 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_57 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_57 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_57 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_57 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_57 #id_2 {border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 902px;overflow: hidden;} #page_58 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_59 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_60 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_60 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_60 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_60 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_60 #id_2 {border:none;z:b;margin:16px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 902px;overflow: hidden;} #page_61 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_61 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_61 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_61 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_61 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_62 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_62 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_62 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_62 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_62 #id_2 {border:none;z:b;margin:16px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 902px;overflow: hidden;} #page_63 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_64 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_65 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_65 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_65 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_66 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_66 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_66 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_66 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_66 #id_2 {border:none;z:b;margin:16px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 902px;overflow: hidden;} #page_67 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_68 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_69 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_69 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_69 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_69 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_69 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_70 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_71 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_71 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_71 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_71 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_71 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 902px;overflow: hidden;} #page_72 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_72 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_72 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_72 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_72 #id_2 {border:none;z:b;margin:16px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_73 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_74 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_74 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_74 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_74 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_74 #id_2 {border:none;z:b;margin:16px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 90px;overflow: hidden;} #page_75 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_75 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_75 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_76 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_77 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_78 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_79 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_79 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_79 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_80 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_80 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_80 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_81 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_81 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_81 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_82 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_82 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_82 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_83 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_83 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_83 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_84 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_85 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_85 #dimg1z{position:absolute;top:0px;left:63px;z-index:-1;width:252px;height:66px;} #page_85 #dimg1 #img1 {width:252px;height:66px;} #page_86 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_87 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_88 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_89 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_89 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_89 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_90 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_91 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_91 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_91 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_91 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_91 #id_2 {border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 902px;overflow: hidden;} #page_91 #dimg1z{position:absolute;top:616px;left:63px;z-index:-1;width:154px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_91 #dimg1 #img1 {width:154px;height:1px;} #page_92 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_92 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_92 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_92 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_92 #id_2 {border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_92 #dimg1z{position:absolute;top:512px;left:0px;z-index:-1;width:154px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_92 #dimg1 #img1 {width:154px;height:1px;} #page_93 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_93 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_93 #id_1 #id_1_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_93 #id_1 #id_1_2 {border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_93 #id_1 #id_1_2 #id_1_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_93 #id_1 #id_1_2 #id_1_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 315px;overflow: hidden;} #page_93 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_94 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:19px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_94 #dimg1z{position:absolute;top:151px;left:63px;z-index:-1;width:154px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_94 #dimg1 #img1 {width:154px;height:1px;} #page_95 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_95 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 811px;overflow: hidden;} #page_95 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_95 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_95 #id_2 {border:none;z:b;margin:87px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 90px;overflow: hidden;} #page_96 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 17px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;} #page_96 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_96 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;} #page_96 #dimg1z{position:absolute;top:214px;left:1px;z-index:-1;width:151px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_96 #dimg1 #img1 {width:151px;height:1px;} #page_97 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:21px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 947px;} #page_97 #dimg1z{position:absolute;top:57px;left:63px;z-index:-1;width:495px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_97 #dimg1 #img1 {width:495px;height:1px;} .dclr {clear:both;float:none;height:1px;margin:0px;padding:0px;overflow:hidden;} .ft0{font: 20px 'Verdana' !important;l-h: 35px;} .ft1{font: 16px 'Verdana' !important;l-h: 26px;} .ft2{font: 16px 'Verdana' !important;l-h: 25px;} .ft3{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft4{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft5{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft6{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;} .ft7{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft8{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 2px;} .ft9{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 1px;} .ft10{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 0px;} .ft11{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 0px;} .ft12{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 170px;l-h: 0px;} .ft13{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 246px;l-h: 0px;} .ft14{font: 10px 'Verdana' !important;margin-left: 246px;l-h: 0px;} .ft15{font: 10px 'Verdana' !important;margin-left: 170px;l-h: 0px;} .ft16{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 5px;} .ft17{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 31px;l-h: 19px;} .ft18{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 31px;l-h: 19px;} .ft19{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft20{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 19px;} .ft21{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 23px;} .ft22{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 51px;l-h: 22px;} .ft23{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 22px;} .ft24{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;position: relative; bottom: 7px;} .ft25{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;} .ft26{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 7px;l-h: 19px;} .ft27{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 10px;} .ft28{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft29{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft30{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 21px;} .ft31{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 18px;} .ft32{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;position: relative; bottom: 6px;} .ft33{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 19px;} .ft34{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 6px;l-h: 19px;} .ft35{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 7px;l-h: 18px;} .ft36{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 7px;l-h: 19px;} .ft37{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 21px;l-h: 19px;} .ft38{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;} .ft39{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 18px;} .ft40{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft41{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft42{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 8px;} .ft43{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 42px;l-h: 19px;} .ft44{font: 16px 'Verdana' !important;margin-left: 64px;l-h: 26px;} .ft45{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft46{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 51px;l-h: 22px;} .ft47{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 22px;} .ft48{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft49{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 3px;} .ft50{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 5px;} .ft51{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 42px;l-h: 22px;} .ft52{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 41px;l-h: 22px;} .ft53{font: 16px 'Verdana' !important;margin-left: 53px;l-h: 26px;} .ft54{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .ft55{font: 16px 'Verdana' !important;l-h: 24px;} .ft56{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 14px;position: relative; bottom: 7px;} .ft57{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft58{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft59{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft60{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;position: relative; bottom: 7px;} .ft61{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;} .ft62{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft63{font: 16px 'Verdana' !important;margin-left: 64px;l-h: 25px;} .ft64{font: 16px 'Verdana' !important;l-h: 25px;} .ft65{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;position: relative; bottom: 10px;} .ft66{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 4px;} .ft67{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 7px;} .ft68{font: 16px 'Verdana' !important;l-h: 26px;} .ft69{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft70{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft71{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft72{font: 16px 'Verdana' !important;l-h: 25px;} .ft73{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 19px;} .ft74{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 10px;l-h: 19px;} .ft75{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 6px;l-h: 19px;} .ft76{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 9px;l-h: 19px;} .ft77{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 10px;} .ft78{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;} .ft79{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 16px;} .ft80{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 18px;} .ft81{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 18px;} .ft82{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 7px;l-h: 18px;} .ft83{font: 16px 'Verdana' !important;l-h: 25px;} .ft84{font: 14px 'Verdana' !important;text-decoration: underline;l-h: 19px;} .ft85{font: 16px 'Verdana' !important;l-h: 21px;} .ft86{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .p0{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 525px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p1{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p2{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p3{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;} .p4{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;} .p5{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;} .p6{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;} .p7{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p8{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 64px;margin-bottom: 0px !important;} .p9{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p10{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p11{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p12{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p13{text-align: right;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p14{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p15{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p16{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p17{text-align: right;padding-right: 84px;margin-top: 949px;margin-bottom: 0px !important;} .p18{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p19{text-align: right;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p20{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p21{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p22{text-align: right;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p23{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p24{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p25{text-align: left;padding-left: 220px;padding-right: 1050px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.246px;} .p26{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p27{text-align: left;padding-left: 140px;padding-right: 1050px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.170px;} .p28{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p29{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p30{text-align: right;padding-right: 546px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p31{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p32{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p33{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p34{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p35{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p36{text-align: left;padding-left: 140px;padding-right: 315px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p37{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p38{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p39{text-align: right;padding-right: 84px;margin-top: 234px;margin-bottom: 0px !important;} .p40{text-align: left;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p41{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p42{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p43{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p44{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p45{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 462px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p46{text-align: left;padding-right: 294px;padding-top: 2px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p47{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p48{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p49{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p50{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p51{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p52{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p53{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p54{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 59px;margin-bottom: 0px !important;} .p55{text-align: right;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p56{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p57{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p58{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p59{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p60{text-align: right;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p61{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p62{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p63{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p64{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p65{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 58px;margin-bottom: 0px !important;} .p66{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p67{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p68{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p69{text-align: left;padding-left: 200px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;} .p70{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p71{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p72{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p73{text-align: left;padding-left: 240px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p74{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p75{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p76{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p77{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p78{text-align: left;padding-right: 2px;margin-top: 58px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p79{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p80{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p81{text-align: left;padding-left: 220px;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p82{text-align: left;margin-top: 59px;margin-bottom: 0px !important;} .p83{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p84{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p85{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p86{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;} .p87{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p88{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 77px;margin-bottom: 0px !important;} .p89{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p90{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p91{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p92{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p93{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p94{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 949px;margin-bottom: 0px !important;} .p95{text-align: left;padding-right: 2px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p96{text-align: left;padding-right: 2px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p97{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p98{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p99{text-align: left;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p100{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p101{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p102{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p103{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 55px;margin-bottom: 0px !important;} .p104{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 315px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p105{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p106{text-align: left;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p107{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p108{text-align: left;padding-right: 2px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p109{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p110{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 315px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p111{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p112{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p113{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p114{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p115{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p116{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 399px;margin-top: 55px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p117{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p118{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 315px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p119{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p120{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 441px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p121{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 315px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p122{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;} .p123{text-align: left;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p124{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p125{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p126{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p127{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p128{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p129{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p130{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p131{text-align: left;padding-right: 2px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p132{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p133{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 46px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p134{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 8px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p135{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 9px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p136{text-align: left;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p137{text-align: left;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;} .p138{text-align: left;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px !important;} .p139{text-align: left;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p140{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p141{text-align: left;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;} .p142{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p143{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p144{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p145{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p146{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 189px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p147{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p148{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p149{text-align: right;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p150{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p151{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p152{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p153{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p154{text-align: right;margin-top: 218px;margin-bottom: 0px !important;} .p155{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p156{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p157{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p158{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p159{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p160{text-align: right;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p161{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p162{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 185px;margin-bottom: 0px !important;} .p163{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p164{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p165{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p166{text-align: left;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p167{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p168{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p169{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p170{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p171{text-align: left;padding-right: 2px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p172{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p173{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p174{text-align: right;margin-top: 256px;margin-bottom: 0px !important;} .p175{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p176{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 8px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p177{text-align: left;padding-right: 2px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p178{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 315px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p179{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p180{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 147px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p181{text-align: right;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p182{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 54px;margin-bottom: 0px !important;} .p183{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p184{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 441px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p185{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p186{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p187{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 378px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p188{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 357px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p189{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p190{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p191{text-align: left;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p192{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p193{text-align: left;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p194{text-align: left;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p195{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p196{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p197{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p198{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p199{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p200{text-align: left;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;} .p201{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p202{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p203{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p204{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;padding-top: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p205{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p206{text-align: left;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p207{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;} .p208{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p209{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p210{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p211{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p212{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p213{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p214{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p215{text-align: right;padding-right: 462px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p216{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p217{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px !important;} .p218{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p219{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p220{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p221{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p222{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 546px;margin-top: 53px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p223{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p224{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p225{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p226{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p227{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p228{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p229{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p230{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 315px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p231{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;} .p232{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p233{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p234{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p235{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p236{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p237{text-align: left;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;} .p238{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p239{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 399px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p240{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p241{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p242{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p243{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p244{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p245{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p246{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p247{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px !important;} .p248{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p249{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;padding-top: 10px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p250{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p251{text-align: left;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px !important;} .p252{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p253{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p254{text-align: left;padding-right: 294px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p255{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p256{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p257{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p258{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p259{text-align: left;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;} .p260{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p261{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 930px;margin-bottom: 0px !important;} .p262{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p263{text-align: left;padding-left: 120px;padding-right: 546px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p264{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p265{text-align: right;padding-right: 588px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p266{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p267{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p268{text-align: right;padding-right: 336px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p269{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p270{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;} .p271{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p272{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 53px;margin-bottom: 0px !important;} .p273{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 73px;margin-bottom: 0px !important;} .p274{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p275{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p276{text-align: left;margin-top: 53px;margin-bottom: 0px !important;} .p277{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p278{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p279{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p280{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 51px;margin-bottom: 0px !important;} .p281{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p282{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 441px;margin-bottom: 0px !important;} .p283{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p284{text-align: left;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p285{text-align: left;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p286{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p287{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p288{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p289{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p290{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p291{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p292{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p293{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px !important;} .p294{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p295{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p296{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p297{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 46px;margin-bottom: 0px !important;} .p298{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p299{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p300{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p301{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p302{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p303{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p304{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p305{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p306{text-align: left;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;} .p307{text-align: left;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p308{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p309{text-align: right;padding-right: 483px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p310{text-align: right;margin-top: 817px;margin-bottom: 0px !important;} .p311{text-align: right;padding-right: 84px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p312{text-align: left;padding-left: 560px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p313{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;} .p314{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p315{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p316{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p317{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p318{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 483px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;} .p319{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p320{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p321{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;} .p322{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p323{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p324{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p325{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 378px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;} .p326{text-align: right;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p327{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p328{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p329{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p330{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p331{text-align: right;margin-top: 278px;margin-bottom: 0px !important;} .p332{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p333{text-align: left;padding-right: 0px;padding-top: 2px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p334{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 294px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p335{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p336{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p337{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;} .p338{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 258px;margin-bottom: 0px !important;} .p339{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p340{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p341{text-align: left;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p342{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p343{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p344{text-align: right;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p345{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p346{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p347{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;} .p348{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.75px;} .p349{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p350{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p351{text-align: left;padding-left: 200px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p352{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p353{text-align: left;padding-left: 240px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p354{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p355{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p356{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p357{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p358{text-align: left;padding-right: 2px;margin-top: 62px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;} .p359{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 776px;margin-bottom: 0px !important;} .p360{text-align: left;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p361{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p362{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p363{text-align: left;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;} .p364{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p365{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 77px;margin-bottom: 0px !important;} .p366{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 692px;margin-bottom: 0px !important;} .td0{padding: 0px;margin: 0px;width: 499px;vertical-align: bottom;} .td1{padding: 0px;margin: 0px;width: 161px;vertical-align: bottom;} .td2{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 499px;vertical-align: bottom;} .td3{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 161px;vertical-align: bottom;} .td4{padding: 0px;margin: 0px;width: 506px;vertical-align: bottom;} .td5{padding: 0px;margin: 0px;width: 157px;vertical-align: bottom;} .td6{padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;} .td7{padding: 0px;margin: 0px;width: 497px;vertical-align: bottom;} .td8{padding: 0px;margin: 0px;width: 496px;vertical-align: bottom;} .td9{padding: 0px;margin: 0px;width: 1px;vertical-align: bottom;} .td10{padding: 0px;margin: 0px;width: 489px;vertical-align: bottom;} .td11{padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;} .td12{padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;} .td13{padding: 0px;margin: 0px;width: 420px;vertical-align: bottom;} .td14{padding: 0px;margin: 0px;width: 399px;vertical-align: bottom;} .td15{padding: 0px;margin: 0px;width: 57px;vertical-align: bottom;} .td16{padding: 0px;margin: 0px;width: 341px;vertical-align: bottom;} .td17{padding: 0px;margin: 0px;width: 319px;vertical-align: bottom;} .td18{padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;} .td19{padding: 0px;margin: 0px;width: 65px;vertical-align: bottom;} .td20{padding: 0px;margin: 0px;width: 415px;vertical-align: bottom;} .td21{padding: 0px;margin: 0px;width: 480px;vertical-align: bottom;} .td22{padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;} .td23{padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;} .td24{padding: 0px;margin: 0px;width: 134px;vertical-align: bottom;} .td25{padding: 0px;margin: 0px;width: 397px;vertical-align: bottom;} .td26{padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;} .td27{padding: 0px;margin: 0px;width: 78px;vertical-align: bottom;} .td28{padding: 0px;margin: 0px;width: 418px;vertical-align: bottom;} .td29{padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;} .td30{padding: 0px;margin: 0px;width: 121px;vertical-align: bottom;} .td31{padding: 0px;margin: 0px;width: 245px;vertical-align: bottom;} .td32{padding: 0px;margin: 0px;width: 156px;vertical-align: bottom;} .td33{padding: 0px;margin: 0px;width: 269px;vertical-align: bottom;} .td34{padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;} .td35{padding: 0px;margin: 0px;width: 402px;vertical-align: bottom;} .td36{padding: 0px;margin: 0px;width: 256px;vertical-align: bottom;} .td37{padding: 0px;margin: 0px;width: 64px;vertical-align: bottom;} .td38{padding: 0px;margin: 0px;width: 477px;vertical-align: bottom;} .td39{padding: 0px;margin: 0px;width: 184px;vertical-align: bottom;} .td40{padding: 0px;margin: 0px;width: 292px;vertical-align: bottom;} .td41{padding: 0px;margin: 0px;width: 541px;vertical-align: bottom;} .td42{padding: 0px;margin: 0px;width: 248px;vertical-align: bottom;} .td43{padding: 0px;margin: 0px;width: 404px;vertical-align: bottom;} .td44{padding: 0px;margin: 0px;width: 260px;vertical-align: bottom;} .td45{padding: 0px;margin: 0px;width: 132px;vertical-align: bottom;} .td46{padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;} .td47{padding: 0px;margin: 0px;width: 533px;vertical-align: bottom;} .td48{padding: 0px;margin: 0px;width: 87px;vertical-align: bottom;} .td49{padding: 0px;margin: 0px;width: 585px;vertical-align: bottom;} .td50{padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;} .td51{padding: 0px;margin: 0px;width: 50px;vertical-align: bottom;} .td52{padding: 0px;margin: 0px;width: 512px;vertical-align: bottom;} .td53{padding: 0px;margin: 0px;width: 71px;vertical-align: bottom;} .td54{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 1px;vertical-align: bottom;} .td55{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 511px;vertical-align: bottom;} .td56{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 511px;vertical-align: bottom;} .td57{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 511px;vertical-align: bottom;} .td58{padding: 0px;margin: 0px;width: 583px;vertical-align: bottom;} .td59{padding: 0px;margin: 0px;width: 462px;vertical-align: bottom;} .td60{padding: 0px;margin: 0px;width: 51px;vertical-align: bottom;} .td61{padding: 0px;margin: 0px;width: 490px;vertical-align: bottom;} .td62{padding: 0px;margin: 0px;width: 56px;vertical-align: bottom;} .td63{padding: 0px;margin: 0px;width: 485px;vertical-align: bottom;} .td64{padding: 0px;margin: 0px;width: 529px;vertical-align: bottom;} .td65{padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;} .td66{padding: 0px;margin: 0px;width: 457px;vertical-align: bottom;} .td67{padding: 0px;margin: 0px;width: 534px;vertical-align: bottom;} .td68{padding: 0px;margin: 0px;width: 49px;vertical-align: bottom;} .td69{padding: 0px;margin: 0px;width: 463px;vertical-align: bottom;} .td70{padding: 0px;margin: 0px;width: 120px;vertical-align: bottom;} .td71{padding: 0px;margin: 0px;width: 504px;vertical-align: bottom;} .td72{padding: 0px;margin: 0px;width: 137px;vertical-align: bottom;} .td73{padding: 0px;margin: 0px;width: 551px;vertical-align: bottom;} .td74{padding: 0px;margin: 0px;width: 90px;vertical-align: bottom;} .td75{padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;} .td76{padding: 0px;margin: 0px;width: 513px;vertical-align: bottom;} .td77{padding: 0px;margin: 0px;width: 191px;vertical-align: bottom;} .td78{padding: 0px;margin: 0px;width: 211px;vertical-align: bottom;} .td79{padding: 0px;margin: 0px;width: 268px;vertical-align: bottom;} .td80{padding: 0px;margin: 0px;width: 129px;vertical-align: bottom;} .td81{padding: 0px;margin: 0px;width: 263px;vertical-align: bottom;} .td82{padding: 0px;margin: 0px;width: 177px;vertical-align: bottom;} .td83{padding: 0px;margin: 0px;width: 164px;vertical-align: bottom;} .td84{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 177px;vertical-align: bottom;} .td85{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 164px;vertical-align: bottom;} .tr0{heightzzz: 31px;} .tr1{heightzzz: 27px;} .tr2{heightzzz: 43px;} .tr3{heightzzz: 948px;} .tr4{heightzzz: 0px;} .tr5{heightzzz: 860px;} .tr6{heightzzz: 690px;} .tr7{heightzzz: 652px;} .tr8{heightzzz: 548px;} .tr9{heightzzz: 425px;} .tr10{heightzzz: 340px;} .tr11{heightzzz: 283px;} .tr12{heightzzz: 206px;} .tr13{heightzzz: 21px;} .tr14{heightzzz: 20px;} .tr15{heightzzz: 25px;} .tr16{heightzzz: 19px;} .tr17{heightzzz: 24px;} .tr18{heightzzz: 28px;} .tr19{heightzzz: 23px;} .tr20{heightzzz: 37px;} .tr21{heightzzz: 18px;} .tr22{heightzzz: 16px;} .tr23{heightzzz: 26px;} .tr24{heightzzz: 33px;} .tr25{heightzzz: 38px;} .tr26{heightzzz: 39px;} .tr27{heightzzz: 30px;} .tr28{heightzzz: 61px;} .tr29{heightzzz: 8px;} .tr30{heightzzz: 14px;} .tr31{heightzzz: 3px;} .tr32{heightzzz: 2px;} .tr33{heightzzz: 5px;} .tr34{heightzzz: 22px;} .tr35{heightzzz: 13px;} .tr36{heightzzz: 17px;} .tr37{heightzzz: 15px;} .tr38{heightzzz: 4px;} .tr39{heightzzz: 7px;} .tr40{heightzzz: 57px;} .tr41{heightzzz: 42px;} .t0{width: 693px;margin-leftZ: 75px;margin-top: 12px;f:23px 'Verdana' !important;} .t1{width: 1139px;margin-leftZ: 76px;f:17px 'Verdana' !important;} .t2{width: 708px;margin-leftZ: 76px;f:17px 'Verdana' !important;} .t3{width: 605px;margin-leftZ: 170px;f:17px 'Verdana' !important;} .t4{width: 688px;margin-leftZ: 170px;f:17px 'Verdana' !important;} .t5{width: 708px;margin-leftZ: 76px;f:17px 'Verdana' !important;} .t6{width: 540px;margin-leftZ: 76px;f:1px 'Verdana' !important;} .t7{width: 605px;margin-leftZ: 246px;f:17px 'Verdana' !important;} .t8{width: 688px;margin-leftZ: 170px;f:1px 'Verdana' !important;} .t9{width: 540px;margin-leftZ: 76px;f:1px 'Verdana' !important;} .t10{width: 657px;margin-leftZ: 110px;f:15px 'Verdana' !important;} .t11{width: 540px;margin-leftZ: 76px;f:15px 'Verdana' !important;} .t12{width: 436px;margin-leftZ: 170px;f:15px 'Verdana' !important;} .t13{width: 436px;margin-leftZ: 170px;f:16px 'Verdana' !important;} .t14{width: 695px;f:15px 'Verdana' !important;} .t15{width: 421px;margin-top: 14px;f:17px 'Verdana' !important;} .t16{width: 540px;f:15px 'Verdana' !important;} .t17{width: 696px;margin-top: 314px;f:8px 'Verdana' !important;} .t18{width: 695px;f:17px 'Verdana' !important;} .t19{width: 696px;margin-top: 390px;f:9px 'Verdana' !important;} .t20{width: 421px;margin-top: 19px;f:15px 'Verdana' !important;} .t21{width: 695px;margin-leftZ: 76px;f:15px 'Verdana' !important;} .t22{width: 705px;margin-top: 35px;f:17px 'Verdana' !important;} .t23{width: 695px;margin-leftZ: 76px;f:17px 'Verdana' !important;} .t24{width: 695px;margin-leftZ: 76px;f:17px 'Verdana' !important;} .t25{width: 705px;f:17px 'Verdana' !important;} .t26{width: 705px;margin-top: 37px;f:17px 'Verdana' !important;} .t27{width: 695px;margin-leftZ: 76px;f:16px 'Verdana' !important;} .t28{width: 695px;margin-leftZ: 76px;f:19px 'Verdana' !important;} .t29{width: 695px;f:16px 'Verdana' !important;} .t30{width: 705px;margin-top: 51px;f:17px 'Verdana' !important;} .t31{width: 705px;margin-top: 114px;f:13px 'Verdana' !important;} .t32{width: 705px;margin-top: 116px;f:13px 'Verdana' !important;} .t33{width: 685px;margin-leftZ: 76px;f:16px 'Verdana' !important;} .t34{width: 685px;margin-leftZ: 76px;f:17px 'Verdana' !important;} .t35{width: 705px;margin-top: 120px;f:13px 'Verdana' !important;} .t36{width: 685px;f:16px 'Verdana' !important;} .t37{width: 672px;margin-leftZ: 30px;f:17px 'Verdana' !important;} .t38{width: 685px;margin-leftZ: 76px;f:17px 'Verdana' !important;} .t39{width: 705px;margin-top: 12px;f:17px 'Verdana' !important;} .t40{width: 705px;margin-leftZ: 76px;margin-top: 9px;f:17px 'Verdana' !important;} .t41{width: 421px;margin-leftZ: 76px;f:17px 'Verdana' !important;} .t42{width: 421px;f:17px 'Verdana' !important;} .t43{width: 540px;f:17px 'Verdana' !important;} .t44{width: 705px;margin-top: 410px;f:9px 'Verdana' !important;} .t45{width: 421px;margin-top: 20px;f:15px 'Verdana' !important;} .t46{width: 402px;margin-leftZ: 333px;f:17px 'Verdana' !important;} .t47{width: 544px;margin-leftZ: 74px;margin-top: 55px;f:15px 'Verdana' !important;} </STYLE> <DIV id="page_1"> <P class="p0 ft0">Regeringens proposition 2005/06:50</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"> <TR> <TD class="tr0 td0"><SPAN class="p1 ft1">Strategi för ett samordnat arbete mot</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td1"><SPAN class="p2 ft1">Prop.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td2"><SPAN class="p1 ft2">antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td3"><SPAN class="p2 ft1">2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p3 ft3">Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.</P> <P class="p4 ft3">Stockholm den 1 december 2005</P> <P class="p5 ft3">Göran Persson</P> <P class="p6 ft3">Morgan Johansson</P> <P class="p7 ft3">(Socialdepartementet)</P> <P class="p8 ft1">Propositionens huvudsakliga innehåll</P> <P class="p9 ft4">Regeringen presenterar i denna proposition en strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar. Målet för smittskyddet är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Som ett led i arbetet med att uppnå målet för smittskyddet bör syftet med strategin för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar vara att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor och djur.</P> <P class="p10 ft3">När bakterier eller andra mikroorganismer utvecklat motståndskraft mot antibiotikans effekter kallas det för antibiotikaresistens. Med vårdrelaterade sjukdomar avses smittsamma sjukdomar som uppkommer i samband med vård, undersökning eller behandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården, oavsett vilken vårdgivare som svarar för vården och oavsett om det är patienterna eller den vårdande personalen som drabbas.</P> <P class="p11 ft3">Insatserna i strategin har ett tvärsektoriellt angreppssätt och inkluderar insatser inom humanmedicin och veterinärmedicin, ickemedicinsk användning av antibiotika inom jordbruks- och livsmedelssektorn samt insatser för att motverka miljökonsekvenser av antibiotikaanvändning. Strategin har en tydlig koppling till den nationella övergripande folkhälsopolitiken samt till <NOBR>EU-samarbetet</NOBR> och det internationella samarbetet på området.</P> <P class="p10 ft4">Vidare lämnas förslag om lagändringar för att motverka uppkomsten och spridningen av vårdrelaterade sjukdomar. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt tandvårdslagen (1985:125) införs krav på att vården skall vara av god hygienisk standard. I smittskyddslagen (2004:168)</P> <P class="p12 ft5">ges regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen</P> <P class="p13 ft3">1</P> </DIV> <DIV id="page_2"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p14 ft6">möjlighet att föreskriva om uppgifter av betydelse för smittskyddet som skall anges i anmälan av anmälningspliktiga sjukdomar. Därtill klargörs smittskyddsläkarens uppgifter beträffande vårdrelaterade sjukdomar.</P> <P class="p15 ft3">Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 2006.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p17 ft3">2</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_3"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD colspan=3 class="tr0 td4"><SPAN class="p18 ft1">Innehållsförteckning</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td5"><SPAN class="p19 ft3">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td6"><SPAN class="p18 ft7"><A href="#page_5">1</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td7"><SPAN class="p20 ft6"><A href="#page_5">Förslag till riksdagsbeslut..................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td5"><SPAN class="p21 ft3"><A href="#page_5">5</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td6"><SPAN class="p18 ft7"><A href="#page_6">2</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td8"><SPAN class="p20 ft3"><A href="#page_6">Lagtext</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td9"><SPAN class="p22 ft8">...............................................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td5"><SPAN class="p21 ft3"><A href="#page_6">6</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td6"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td8"><SPAN class="p20 ft3"><A href="#page_6">2.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td9"><SPAN class="p18 ft10">Förslag till lag om ändring i hälso - och sjukvårdslagen</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td5"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p18 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td8"><SPAN class="p18 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p19 ft11">(1982:763) <A href="#page_6">...........................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p21 ft11"><A href="#page_6">6</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p18 ft11">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td8"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_7">2.2 ....</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p18 ft10">Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td5"><SPAN class="p21 ft11"><A href="#page_7">7</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p23 ft10"><SPAN class="ft11">2.3</SPAN><A href="#page_8"><SPAN class="ft12">Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168) 8</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr5 td6"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_10">3</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td10"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_10">Ärendet och dess beredning.............................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_10">10</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_11">4</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td10"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_11">Bakgrund .........................................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_11">11</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_11">4.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td13"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_11">Antibiotikaresistens och annan antimikrobiell resistens...</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_11">11</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_13">4.2</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td13"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_13">Vårdrelaterade sjukdomar.................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_13">13</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_13">4.3</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td13"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_13">Rättslig reglering...............................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_13">13</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_15">4.4</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td13"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_15">Rapportering av vårdrelaterade sjukdomar.......................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_15">15</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_16">5</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td10"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_16">Utgångspunkter................................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_16">16</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p23 ft10"><SPAN class="ft11">5.1</SPAN><A href="#page_16"><SPAN class="ft12">Antibiotikaresistens och det övergripande målet för</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3"> <TR> <TD class="tr6 td14"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_16">folkhälsopolitiken .............................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_16">16</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p23 ft10"><SPAN class="ft11">5.2</SPAN><A href="#page_19"><SPAN class="ft12">Arbete mot antimikrobiell resistens inom Europeiska</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4"> <TR> <TD colspan=2 class="tr7 td14"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_19">unionen och internationellt ...............................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr7 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_19">19</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td15"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_19">5.2.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_19">Arbete mot antimikrobiell resistens inom</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td15"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_19">Europeiska unionen.........................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_19">19</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td15"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_20">5.2.2</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_20">Arbete mot antimikrobiell resistens inom</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td15"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_20">Världshälsoorganisationen..............................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_20">20</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"> <TR> <TD class="tr8 td6"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_21">6</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr8 td10"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_21">Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och</A></SPAN> </TD> <TD class="tr8 td11"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td10"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_21">vårdrelaterade sjukdomar ................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_21">21</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_22">7</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td10"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_22">Övervakning av resistens och förskrivning .....................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_22">22</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_22">7.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td13"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_22">Övervakning av antibiotikaresistens och</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td13"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_22">antibiotikaförskrivning hos människor .............................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_22">22</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p23 ft10"><SPAN class="ft11">7.2</SPAN><A href="#page_24"><SPAN class="ft12">Övervakning av antibiotikaresistens och</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6"> <TR> <TD class="tr9 td6"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td12"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td13"><SPAN class="p22 ft11"><A href="#page_24">antibiotikaförskrivning hos djur och i livsmedel ..............</A></SPAN> </TD> <TD class="tr9 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_24">24</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_25">8</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td10"><SPAN class="p22 ft11"><A href="#page_25">Förebyggande åtgärder ....................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_25">25</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td6"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td12"><SPAN class="p24 ft11"><A href="#page_25">8.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td13"><SPAN class="p22 ft11"><A href="#page_25">Förebyggande åtgärder inom humanmedicin....................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_25">25</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p23 ft10"><SPAN class="ft11">8.1.1</SPAN><A href="#page_26"><SPAN class="ft13">Stärkta krav på god hygienisk standard inom</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7"> <TR> <TD class="tr10 td17"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_26">hälso- och sjukvård samt tandvård .................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr10 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_26">26</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p25 ft11"><SPAN class="ft11">8.1.2</SPAN><A href="#page_29"><SPAN class="ft14">Smittskyddsläkarens uppgifter och anmälningsförfarandet vid sjukdomar som</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8"> <TR> <TD class="tr11 td15"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td16"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_29">är vårdrelaterade .............................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr11 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_29">29</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td15"><SPAN class="p26 ft11"><A href="#page_31">8.1.3</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td16"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_31">Andra förebyggande åtgärder .........................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_31">31</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p27 ft11"><SPAN class="ft11">8.2</SPAN><A href="#page_36"><SPAN class="ft15">Förebyggande åtgärder inom veterinärmedicinförebyggande djurhälsoarbete i allmän</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"> <TR> <TD class="tr12 td18"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td19"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td20"><SPAN class="p22 ft11"><A href="#page_36">veterinärinstruktion ...........................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr12 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_36">36</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td18"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_38">9</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td21"><SPAN class="p22 ft11"><A href="#page_38">Antibiotika som växtskyddsmedel ..................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_38">38</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td18"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_39">10</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td21"><SPAN class="p22 ft11"><A href="#page_39">Antibiotikaresistensmarkörgener.....................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_39">39</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td18"><SPAN class="p18 ft10"><A href="#page_41">11</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr4 td21"><SPAN class="p22 ft11"><A href="#page_41">Kunskapsuppbyggnad......................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_41">41</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td18"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td19"><SPAN class="p28 ft11"><A href="#page_42">11.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td20"><SPAN class="p29 ft11"><A href="#page_42">Översyn av antibiotikaanvändningen inom hälso- och</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr4 td18"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td19"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td20"><SPAN class="p22 ft11"><A href="#page_42">sjukvården samt av mikrobiologiska metoder ..................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td11"><SPAN class="p19 ft11"><A href="#page_42">42</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p30 ft16">3</P> </DIV> <DIV id="page_4"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10"> <TR> <TD class="tr13 td22"><SPAN class="p28 ft7"><A href="#page_43">11.2</A></SPAN> </TD> <TD class="tr13 td20"><SPAN class="p31 ft6"><A href="#page_43">Översyn av veterinär obduktionsverksamhet....................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr13 td23"><SPAN class="p32 ft7"><A href="#page_43">43</A></SPAN> </TD> <TD class="tr13 td24"><SPAN class="p33 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p34 ft3"><SPAN class="ft7">11.3</SPAN><A href="#page_44"><SPAN class="ft17">Kartläggning av miljöeffekter av antibiotikaanvändning .44</SPAN></A></P> <P class="p34 ft3"><SPAN class="ft7">11.4</SPAN><A href="#page_46"><SPAN class="ft17">Eventuella risker med antibiotika som konserverings-</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr14 td18"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td19"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td20"><SPAN class="p22 ft6"><A href="#page_46">medel i livsmedel ..............................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr14 td11"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_46">46</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td18"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_47">12</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr15 td21"><SPAN class="p22 ft6"><A href="#page_47">Samverkan inom Europeiska unionen och internationellt...............</A></SPAN> </TD> <TD class="tr15 td11"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_47">47</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td18"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_48">13</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr1 td21"><SPAN class="p22 ft6"><A href="#page_48">Organisatoriska frågor .....................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_48">48</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td18"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td19"><SPAN class="p28 ft3"><A href="#page_48">13.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr16 td20"><SPAN class="p22 ft6"><A href="#page_48">Smittskyddsinstitutet.........................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr16 td11"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_48">48</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p35 ft3"><SPAN class="ft7">13.2</SPAN><A href="#page_49"><SPAN class="ft17">Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12"> <TR> <TD class="tr14 td14"><SPAN class="p18 ft7"><A href="#page_49">minskad antibiotikaresistens .............................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr14 td11"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_49">49</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p36 ft19"><SPAN class="ft7">13.3</SPAN><A href="#page_50"><SPAN class="ft18">Strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens inom veterinärmedicin och</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr16 td18"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td19"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td20"><SPAN class="p22 ft6"><A href="#page_50">livsmedel ...........................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr16 td11"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_50">50</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td18"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_51">14</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr15 td21"><SPAN class="p22 ft6"><A href="#page_51">Uppföljning......................................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr15 td11"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_51">51</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td18"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_52">15</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr1 td21"><SPAN class="p22 ft6"><A href="#page_52">Ekonomiska konsekvenser ..............................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_52">52</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td18"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_53">16</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr1 td21"><SPAN class="p22 ft6"><A href="#page_53">Författningskommentar ...................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_53">53</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td18"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td19"><SPAN class="p28 ft3"><A href="#page_53">16.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr16 td20"><SPAN class="p37 ft6"><A href="#page_53">Förslaget till lag om ändring i hälso- och</A></SPAN> </TD> <TD class="tr16 td11"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td18"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td19"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td20"><SPAN class="p22 ft6"><A href="#page_53">sjukvårdslagen (1982:763)................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr14 td11"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_53">53</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p38 ft3"><SPAN class="ft7">16.2</SPAN><A href="#page_53"><SPAN class="ft17">Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13"> <TR> <TD class="tr14 td25"><SPAN class="p19 ft6"><A href="#page_53">(1985:125).........................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr14 td26"><SPAN class="p19 ft3"><A href="#page_53">53</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p34 ft3"><SPAN class="ft7">16.3</SPAN><A href="#page_53"><SPAN class="ft17">Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr14 td27"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td28"><SPAN class="p22 ft6"><A href="#page_53">(2004:168).........................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr14 td11"><SPAN class="p19 ft7"><A href="#page_53">53</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr17 td7"><SPAN class="p18 ft3">Bilaga 1 Utdrag ur Förslag till Svensk handlingsplan mot</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td11"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr14 td7"><SPAN class="p22 ft6">antibiotikaresistens ..........................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td11"><SPAN class="p19 ft7">55</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr1 td7"><SPAN class="p18 ft3">Bilaga 2 Utdrag ur betänkandet Smittskydd, samhälle och individ</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td27"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td28"><SPAN class="p22 ft6">(SOU 1999:51) ......................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td11"><SPAN class="p19 ft7">74</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td27"><SPAN class="p18 ft3">Bilaga 3</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td28"><SPAN class="p18 ft6">Utdrag ur författningsförslaget och författningskommen-</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td27"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td28"><SPAN class="p18 ft3">taren i betänkandet Smittskydd, samhälle och individ</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td11"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td27"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td28"><SPAN class="p22 ft6">(SOU 1999:51) ......................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td11"><SPAN class="p19 ft7">81</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr18 td27"><SPAN class="p18 ft3">Bilaga 4</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td28"><SPAN class="p22 ft7">Vårdrelaterade infektioner – förslag till lagbestämmelser ....</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td11"><SPAN class="p19 ft7">85</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td27"><SPAN class="p18 ft3">Bilaga 5</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td28"><SPAN class="p22 ft7">Lagrådsremissens lagförslag .................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p19 ft7">91</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td27"><SPAN class="p18 ft3">Bilaga 6</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td28"><SPAN class="p22 ft6">Lagrådets yttrande .................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p19 ft7">95</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr1 td7"><SPAN class="p22 ft7">Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 1 december 2005 ...</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p19 ft7">96</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr1 td7"><SPAN class="p22 ft6">Rättsdatablad............................................................................................</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td11"><SPAN class="p19 ft7">97</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p39 ft3">4</P> </DIV> <DIV id="page_5"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p16 ft1">1 Förslag till riksdagsbeslut</P> <P class="p40 ft3">Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till</P> <P class="p41 ft3"><SPAN class="ft7">1.</SPAN><SPAN class="ft20">lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),</SPAN></P> <P class="p41 ft3"><SPAN class="ft7">2.</SPAN><SPAN class="ft20">lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),</SPAN></P> <P class="p41 ft3"><SPAN class="ft7">3.</SPAN><SPAN class="ft20">lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168).</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p17 ft3">5</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_6"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT03506x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14"> <TR> <TD class="tr1 td29"><SPAN class="p42 ft21">2</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td8"><SPAN class="p43 ft1">Lagtext</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p44 ft3">Regeringen har följande förslag till lagtext.</P> <P class="p45 ft23"><SPAN class="ft3">2.1</SPAN><SPAN class="ft22">Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)</SPAN></P> <P class="p46 ft3">Härigenom föreskrivs att 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)<A href="#page_6"><SPAN class="ft24">1 </SPAN></A>skall ha följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15"> <TR> <TD class="tr19 td31"><SPAN class="p18 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td32"><SPAN class="p47 ft7">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td31"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td32"><SPAN class="p18 ft3">2 a §<A href="#page_6"><SPAN class="ft24">2</SPAN></A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p48 ft3">Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD class="tr16 td33"><SPAN class="p29 ft3">1. vara av god kvalitet och till-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p19 ft3">1. vara av god kvalitet med en</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td33"><SPAN class="p29 ft7">godose patientens behov av trygg-</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td31"><SPAN class="p19 ft25">god hygienisk standard och till-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td33"><SPAN class="p49 ft7">het i vården och behandlingen,</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p19 ft7">godose patientens behov av trygg-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td33"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p50 ft7">het i vården och behandlingen,</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p51 ft3"><SPAN class="ft7">2.</SPAN><SPAN class="ft20">vara lätt tillgänglig,</SPAN></P> <P class="p41 ft3"><SPAN class="ft7">3.</SPAN><SPAN class="ft20">bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,</SPAN></P> <P class="p52 ft3"><SPAN class="ft7">4.</SPAN><SPAN class="ft26">främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.</SPAN></P> <P class="p53 ft3">Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.</P> <P class="p53 ft3">Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd.</P> <P class="p54 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2006.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t17"> <TR> <TD class="tr22 td34"><SPAN class="p55 ft27">1</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td35"><SPAN class="p56 ft28">Lagen omtryckt 1992:567.</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td36"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td34"><SPAN class="p55 ft27">2</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td35"><SPAN class="p56 ft29">Senaste lydelse 1998:1659.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td36"><SPAN class="p19 ft3">6</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_7"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT03507x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18"> <TR> <TD class="tr23 td37"><SPAN class="p18 ft23">2.2</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr23 td38"><SPAN class="p57 ft23">Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td37"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td39"><SPAN class="p57 ft30">(1985:125)</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td40"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr24 td41"><SPAN class="p58 ft3">Härigenom föreskrivs att 3 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha föl-</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td42"><SPAN class="p18 ft3">jande lydelse.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td40"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr25 td42"><SPAN class="p18 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td40"><SPAN class="p59 ft3">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr26 td37"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td39"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td40"><SPAN class="p60 ft3">3 §<A href="#page_7"><SPAN class="ft24">1</SPAN></A></SPAN> </TD> <TD class="tr26 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tand-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td42"><SPAN class="p18 ft3">vård. Detta innebär att den skall</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td40"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td42"><SPAN class="p61 ft6">1. vara av god kvalitet och lägga</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td40"><SPAN class="p58 ft3">1. vara av god kvalitet med en</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td42"><SPAN class="p18 ft6">särskild vikt vid förebyggande åt-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td40"><SPAN class="p58 ft3">god hygienisk standard och lägga</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td37"><SPAN class="p18 ft3">gärder,</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td39"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td40"><SPAN class="p58 ft3">särskild vikt vid förebyggande åt-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td37"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td39"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td40"><SPAN class="p59 ft3">gärder,</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p62 ft3"><SPAN class="ft7">2.</SPAN><SPAN class="ft20">tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,</SPAN></P> <P class="p62 ft3"><SPAN class="ft7">3.</SPAN><SPAN class="ft20">vara lätt tillgänglig,</SPAN></P> <P class="p41 ft3"><SPAN class="ft7">4.</SPAN><SPAN class="ft20">bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,</SPAN></P> <P class="p63 ft6"><SPAN class="ft7">5.</SPAN><SPAN class="ft31">främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och</SPAN></P> <P class="p64 ft3">genomföras i samråd med patienten.</P> <P class="p53 ft3">Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds.</P> <P class="p52 ft3">Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).</P> <P class="p65 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2006.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t19"> <TR> <TD class="tr14 td43"><SPAN class="p18 ft29"><SPAN class="ft32">1 </SPAN>Senaste lydelse 2003:414.</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td44"><SPAN class="p19 ft3">7</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_8"> <DIV> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p66 ft23"><SPAN class="ft3">2.3</SPAN><SPAN class="ft22">Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)</SPAN></P> <P class="p67 ft19">Härigenom föreskrivs i fråga om smittskyddslagen (2004:168) dels att 2 kap. 7 § och 6 kap. 2 § skall ha följande lydelse,</P> <P class="p68 ft3">dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 6 kap. 7 a §, av följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t20"> <TR> <TD class="tr14 td33"><SPAN class="p18 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td45"><SPAN class="p18 ft7">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p69 ft3"><SPAN class="ft7">2</SPAN><SPAN class="ft33">kap.</SPAN></P> <P class="p70 ft3">7 §</P> <P class="p71 ft3">Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får meddela närmare föreskrifter</P> <P class="p72 ft3">– om anmälan enligt 5 §,</P> <P class="p73 ft3"><SPAN class="ft7">–</SPAN><SPAN class="ft20">om uppgifter som avses i 6 § 5,</SPAN></P> <P class="p74 ft3"><SPAN class="ft7">–</SPAN><SPAN class="ft34">om undantag från anmälningsskyldigheten enligt 5 § i fråga om viss sjukdom,</SPAN></P> <P class="p74 ft3"><SPAN class="ft7">–</SPAN><SPAN class="ft34">om undantag från anmälningsskyldigheten enligt 5 § i fråga om till vem anmälan skall göras,</SPAN></P> <P class="p74 ft3"><SPAN class="ft7">–</SPAN><SPAN class="ft34">om undantag från anmälningsskyldigheten enligt 5 § i fråga om kravet på att anmälan skall ske utan dröjsmål, samt</SPAN></P> <P class="p41 ft3"><SPAN class="ft7">–</SPAN><SPAN class="ft20">om undantag för uppgift i anmälan enligt 6 § vid viss sjukdom.</SPAN></P> <P class="p69 ft3"><SPAN class="ft7">6</SPAN><SPAN class="ft33">kap.</SPAN></P> <P class="p70 ft3">2 §</P> <P class="p72 ft3">I smittskyddsläkarens uppgifter ingår att</P> <P class="p75 ft6"><SPAN class="ft7">1.</SPAN><SPAN class="ft35">se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att var och en skall kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar,</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft7">2.</SPAN><SPAN class="ft34">ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk,</SPAN></P> <P class="p41 ft3"><SPAN class="ft7">3.</SPAN><SPAN class="ft20">se till att förebyggande åtgärder vidtas,</SPAN></P> <P class="p75 ft19"><SPAN class="ft7">4.</SPAN><SPAN class="ft36">stödja behandlande läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal samt andra som är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smittsamma sjukdomar och när det behövs ge råd om lämpliga åtgärder,</SPAN></P> <P class="p76 ft3"><SPAN class="ft7">5.</SPAN><SPAN class="ft34">följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och se till att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd och förhållningsregler ges till dem som kan ha smittats,</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <DIV id="id_1_2_1"> <P class="p77 ft4">6. bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken, samt</P> <P class="p78 ft3">7. fortlöpande följa smittskyddsläget i området.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2_2"> <P class="p77 ft3"><SPAN class="ft7">6.</SPAN><SPAN class="ft26">bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken,</SPAN></P> <P class="p79 ft3"><SPAN class="ft7">7.</SPAN><SPAN class="ft26">följa att vårdgivare vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning, samt</SPAN></P> <P class="p77 ft3"><SPAN class="ft7">8.</SPAN><SPAN class="ft37">fortlöpande följa smittskyddsläget i området.</SPAN></P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p17 ft3">8</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_9"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT03509x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p80 ft3">7 a §</P> <P class="p81 ft4">Smittskyddsläkaren skall skyndsamt underrätta vårdgivare om iakttagelser som är av betydelse för att förebygga smittspridning inom det verksamhetsområde som vårdgivaren ansvarar för.</P> <P class="p82 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2006.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p17 ft3">9</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_10"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21"> <TR> <TD class="tr1 td29"><SPAN class="p42 ft21">3</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td8"><SPAN class="p43 ft1">Ärendet och dess beredning</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p83 ft19">Socialstyrelsen fick år 1999 i uppdrag av regeringen att utarbeta ett förslag till nationell handlingsplan för att bekämpa antibiotikaresistens. I handlingsplanen skulle samtliga aspekter som är av betydelse för folkhälsan beaktas. Socialstyrelsen skulle analysera befintligt kunskapsunderlag beträffande resistensproblemet och utforma och ge förslag på åtgärder som syftar till att bekämpa antibiotikaresistens på kort och lång sikt. Analysen skulle göras i nära samråd med andra berörda myndigheter och organisationer och även beakta <NOBR>EU-samarbetet</NOBR> och det internationella samarbete som förekommer främst inom Världshälsoorganisationen. Socialstyrelsen överlämnade år 2000 sitt förslag till handlingsplan mot antibiotikaresistens. En sammanfattning av förslaget återfinns i bilaga 1. Förslaget har remissbehandlats och en remissammanställning finns tillgänglig i Socialdepartementet (S2000/3321/FH).</P> <P class="p84 ft19">I sitt betänkande Smittskydd, samhälle och individ (SOU 1999:51) redogjorde 1996 års smittskyddskommitté för vissa frågor rörande infektioner som erhålls i samband med hälso- och sjukvård. Kommittén föreslog att vårdrelaterade infektioner borde ingå i smittskyddslagens anmälningssystem samt att smittskyddsläkaren skulle ges ett ansvar för att bevaka att huvudmän för sjukhus, sjukhem, den kommunala hälso- och sjukvården samt hemsjukvården vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning. Ett utdrag ur betänkandet finns i bilaga 2. Ut- drag ur författningsförslaget och författningskommentaren i betänkandet finns i bilaga 3. Betänkandet har remissbehandlats och en remissammanställning finns i Socialdepartementet (dnr S1999/4118/FH).</P> <P class="p84 ft4">Socialstyrelsen har överlämnat en skrivelse till regeringen med lagförslag rörande vårdrelaterade infektioner. Skrivelsen finns i bilaga 4. Skrivelsen har remissbehandlats och en remissammanställning finns i Socialdepartementet (dnr S2000/3063/FH).</P> <P class="p85 ft4">I propositionen behandlar regeringen de förslag i smittskyddskommitténs betänkande som rör smittskyddsläkarens uppgifter vid vårdrelaterade sjukdomar, de förslag som har lämnats i Socialstyrelsens skrivelse med lagförslag rörande vårdrelaterade sjukdomar samt de förslag som Socialstyrelsen förde fram i förslaget till nationell handlingsplan för att bekämpa antibiotikaresistens.</P> <P class="p10 ft19">Propositionen beaktar även rådets rekommendation om återhållsam användning av antimikrobiella medel inom humanmedicin (2002/77/EG).</P> <P class="p11 ft3">Denna proposition bygger på en överenskommelse mellan den socialdemokratiska regeringen och vänsterpartiet.</P> <P class="p86 ft3">Lagrådet</P> <P class="p87 ft3">Regeringen beslutade den 12 maj 2005 att inhämta Lagrådets yttrande över de förslag som finns i bilaga 5. Lagrådet har lämnat förslagen utan erinran. Lagrådets yttrande finns i bilaga 6.</P> <P class="p88 ft3">10</P> </DIV> <DIV id="page_11"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p16 ft1">4 Bakgrund</P> <P class="p89 ft23"><SPAN class="ft3">4.1</SPAN><SPAN class="ft22">Antibiotikaresistens och annan antimikrobiell resistens</SPAN></P> <P class="p90 ft4">Antimikrobiella medel är substanser som framställts på naturlig väg av bakterier, svampar eller växter, eller som framställts syntetiskt, och som dödar eller hämmar tillväxten av mikroorganismer, inbegripet bakterier, virus, svampar samt parasiter, särskilt protozoer. Antibiotika ingår i antimikrobiella medel och utgörs av läkemedel som är verksamma mot bakterier. Andra läkemedel som ingår i antimikrobiella medel är antivirala preparat, riktade mot virus, antimykotika, med effekt mot svampar, och antiparasitära preparat, aktiva mot parasiter.</P> <P class="p91 ft38">Antibiotika har funnits i kliniskt bruk sedan slutet av <NOBR>1930-talet</NOBR> då sulfapreparaten började användas. Det största genombrottet skedde under andra världskriget när penicillin kunde utvecklas i stor skala, och sedan dess har en lång rad olika antibiotika tillkommit. När bakterier utvecklat motståndskraft mot antibiotikans effekter kallas detta "antibiotikaresistens". Flertalet av de antibiotika som utvecklats för klinisk användning har ursprungligen utvunnits från naturligt förekommande mikroorganismer (svampar eller bakterier). Såväl antibiotika som resistensmekanismer mot dessa medel har alltså i miljontals år förekommit i det naturliga samspelet mellan mikroorganismer. Sedan mer än 50 år har människan rubbat denna ekologiska balans genom att använda stora mängder antibiotika för infektionsbehandling inom human- och veterinärmedicin och för andra ändamål, till exempel för att öka tillväxten hos livsmedelsproducerande djur eller för bekämpning av infektioner hos växter. Redan i slutet av <NOBR>1940-talet</NOBR> började man se förekomst av penicillinresistenta stafylokocker.</P> <P class="p92 ft19">Den tilltagande förekomsten av bakterier och andra mikroorganismer som är resistenta mot antibiotika har medfört betydande folkhälsoproblem och utgör ett globalt problem. Det ökade utbytet med omvärlden av människor, djur och livsmedel ställer samhället inför utmaningen att kunna bibehålla en effektiv antibiotikaanvändning för människor och djur även i framtiden. Resistenta smittämnen har uppträtt bl.a. när det gäller tuberkulos, tyfoidfeber och pneumokocker. På så nära håll som i våra grannländer Estland och Lettland beräknas en femtedel av de nyupptäckta fallen av tuberkulos orsakas av resistenta bakterier. Risken för import av resistenta bakterier till Sverige är avsevärd eftersom det i många länder saknas instrument för att bekämpa resistensutvecklingen.</P> <P class="p93 ft4">Genom att bakterier i allt högre omfattning utvecklar resistens mot antibiotika hotas möjligheten till effektiv antibiotikabehandling av bakteriesjukdomar. Konsekvenserna om vi inte kan hantera problemen med ökad förekomst av resistenta bakterier drabbar i första hand vissa riskgrupper som för tidigt födda, gamla och patienter med nedsatt immunförsvar. De medicinska framsteg som förutsätter antibiotikabehandling kan hotas. Risken finns att man inom en snar framtid kan komma att tvingas väga värdet av ett kirurgiskt ingrepp mot risken för en vårdrelaterad sjukdom orsakad av resistenta bakterier som är omöjliga att behandla. Därtill skulle samhällets kostnader öka markant för läkemedel och förlängda vårdtider.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">11</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_12"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p77 ft19">På grund av bakteriernas förmåga att utveckla resistens har det blivit allt svårare för läkemedelsindustrin att få lönsamhet i att utveckla nya kliniskt säkra antibiotikapreparat. Antibiotika utgör ett exempel på kommersiellt ointressanta läkemedel, vilka är läkemedel med stor samhällsekonomisk betydelse och stor betydelse för den enskildes välbefinnande, men där avkastningsmöjligheterna för läkemedelsindustrin är alltför låga för att det skall löna sig att satsa på forskning och utveckling. Exempelvis gäller detta läkemedel mot sjukdomar som är vanliga i utvecklingsländer, utvecklingen av hivvacciner och nya antibiotika.</P> <P class="p95 ft3">För produktion och vidare utveckling av sådana produkter är det viktigt att hitta olika sätt att stimulera politiska beslutsfattare och övriga berörda aktörer att gemensamt engagera sig i detta arbete. Nya former av finansiering och partnerskap mellan den privata och den offentliga sektorn är angelägna.</P> <P class="p79 ft4">Antibiotika används till djur dels terapeutiskt för att behandla en identifierad sjukdom, dels profylaktiskt för att förebygga utbrott eller vidare spridning av en sjukdom. Det förekommer också att små mängder antibiotika blandas in i djurfoder för att öka djurens tillväxt. Sådan antibiotikaanvändning är förbjuden i Sverige sedan år 1985 och blir från den 1 januari 2006 förbjuden inom hela Europeiska unionen.</P> <P class="p79 ft19">Hästar och sällskapsdjur behandlas som regel individuellt, medan gruppbehandling inte är ovanligt när det gäller lantbrukets djur, till exempel gris och fjäderfä. Vid behandling av ett större antal djur sker behandlingen vanligtvis genom att antibiotika blandas i foder eller vatten.</P> <P class="p79 ft4">Tre sjukdomsgrupper hos livsmedelsproducerande djur svarar för större delen av antibiotikaförbrukningen inom svensk veterinärmedicin. Dessa är juverinflammationer hos mjölkkor samt diarrésjukdomar och luftvägsinfektioner hos svin och nötkreatur. Den totala mängden antibiotika som används till djur i Sverige har sedan början av <NOBR>1980-talet</NOBR> reducerats med 65 procent. Detta förklaras delvis av förbudet mot antibiotika som tillväxtbefrämjande medel, men även av en minskning av det totala djurantalet samt en minskning av gruppbehandlingar.</P> <P class="p79 ft19">Vid både terapeutisk och förebyggande behandling med antibiotika krävs veterinär förskrivning med ett undantag. Undantaget gäller för de antibiotikasubstanser som ingår i gruppen koccidiostatika. Dessa är produkter som används för att förebygga den parasitära tarmsjukdomen koccidios hos bl.a. fjäderfä. Vissa koccidiostatika har utöver den förebyggande effekten mot koccidios även en förebyggande effekt mot vissa bakterieorsakade tarmstörningar. Dessa koccidiostatika innehåller antibiotika. Koccidiostatika används regelmässigt i foder till slaktkyckling eftersom risken för utbrott av koccidios är stor. Koccidiostatika får enligt fodertillsatsförordningen blandas in i foder utan veterinärt recept.</P> <P class="p96 ft3">Två antibiotikasubstanser, nisin och natamycin, är i dag godkända som livsmedelstillsatser inom EU. Medlen används som konserveringsmedel för att hindra tillväxt av vissa bakterier och mögelsvampar i mejeri- och köttprodukter.</P> <P class="p77 ft19">Genetiskt modifierade organismer (GMO) är organismer där de ärftliga egenskaperna förändrats med hjälp av genteknik. Vid framställningen av GMO kopplas ofta en selektiv markörgen till den främmande gen som skall tillföras organismen. Med hjälp av markörgenen går det att urskilja</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">12</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_13"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p18 ft3">vilka celler som tagit upp den tillförda genen. Antibiotikaresistensgener</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p18 ft25">används ofta som selektiva markörgener.</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft39">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p61 ft3">Minst en miljon ton antibiotika har spritts i vår biosfär under de cirka</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">60 år som antibiotika har använts. Detta har inneburit ett starkt selek-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">tionstryck för bakterier med resistens. Det finns dock ingen forskning</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">som visar på exakt hur stor den miljömikrobiologiska påverkan varit. Det</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">enda som kan sägas är att det finns en stor enighet om att miljökon-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">sekvenserna har varit och är betydande. Om de hälsoeffekter som blir</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">följden av denna ekologiska obalans vet vi i dag ingenting.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p61 ft3">Antibiotikaresistens måste därför ses i ett brett ekologiskt perspektiv</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">där resistens kan sprida sig mellan olika typer av bakterier, mellan djur-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">slag och mellan olika ekologiska system.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22"> <TR> <TD class="tr18 td46"><SPAN class="p18 ft23">4.2</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td47"><SPAN class="p98 ft23">Vårdrelaterade sjukdomar</SPAN> </TD> <TD class="tr18 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr27 td49"><SPAN class="p18 ft3">Som i många andra länder är det svenska hälso- och sjukvårdssystemet</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">organiserat så att en kort period av akut inläggning på sjukhus följs upp</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">med behandling på omvårdnadsenheter, primärvårdskliniker eller hem-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">ma. Patienterna kan därför ha ett flertal kontakter med hälso- och sjuk-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">vården och sjukvårdspersonalen har i sin tur många olika kontakter med</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">patienter vilket ökar risken för förekomst av vårdrelaterade sjukdomar</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">och spridning av smittsamma sjukdomar. Vårdrelaterade sjukdomar är</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">sjukdomar, som uppkommer i samband med vård, undersökning eller</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">behandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården, oavsett vilken</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">vårdgivare som svarar för vården och oavsett om patienterna eller den</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">vårdande personalen drabbas. Vårdrelaterade sjukdomar kan exempelvis</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">uppkomma på sjukhus, tandvårdsmottagningar eller inom särskilda</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">boendeformer. Sjukdomarna kan vara av olika typ, t.ex. sårinfektioner</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">orsakade av stafylokocker, urinvägsinfektioner uppkomna i samband</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">med bruk av urinblåsekatetrar och kräkningar och diarré orsakad av</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">norovirus. En särskilt besvärlig form av vårdrelaterade sjukdomar är</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">infektioner som orsakas av bakterier som är resistenta mot sedvanliga</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">antibiotika, till exempel meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA).</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">Under år 2004 rapporterades 709 fall i Sverige, en ökning med 30 pro-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">cent jämfört med år 2003. Ökningen kan delvis förklaras av ett intensi-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">fierat övervakningsarbete orsakat av ett <NOBR>MRSA-utbrott</NOBR> i Stockholm vil-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">ket har lett till en ökad uppmärksamhet även i andra landsting. Den</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">största andelen av ökningen utgjordes av importerade fall. Även om</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">förekomsten av MRSA fortfarande är låg i Sverige i jämförelse med</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">andra europeiska länder så är utvecklingen oroande.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr28 td46"><SPAN class="p18 ft23">4.3</SPAN> </TD> <TD class="tr28 td47"><SPAN class="p98 ft23">Rättslig reglering</SPAN> </TD> <TD class="tr28 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr0 td49"><SPAN class="p18 ft3">Hälso- och sjukvård samt tandvård</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr0 td49"><SPAN class="p18 ft3">Enligt 3 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) skall</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">inom landstinget. Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § HSL åtgärder</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr17 td49"><SPAN class="p18 ft3">Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om</SPAN> </TD> <TD class="tr17 td48"><SPAN class="p19 ft3">13</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_14"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p14 ft4">avlidna. Av 3 § andra stycket HSL framgår att landstingets ansvar dock inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstinget svarar för. Enligt 18 § HSL skall varje kommun erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilda boendeformer för äldre människor och bostäder för människor med funktionshinder (jfr 5 kap. 5 och 7 §§ socialtjänstlagen [2001:453]) eller som bor i motsvarande särskilda boendeformer som drivs i enskild regi. Kommunerna skall även enligt samma lagrum erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas i sådan dagverksamhet som kommunerna har ansvar för enligt 3 kap. 6 § socialtjänstlagen.</P> <P class="p91 ft19">Landstingen har ansvar för hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Landstinget får enligt 18 § HSL överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård och ansvaret för förbrukningsartiklar till en kommun inom landstinget om landstinget och kommunen kommer överens om det samt om regeringen ger sitt medgivande. Ungefär hälften av kommunerna har på detta sätt övertagit ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende. En skiljelinje mellan huvudmännens ansvarsområden är att kommunernas ansvar och befogenheter inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare (18 § fjärde stycket HSL). I landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård ligger även habilitering, rehabilitering och hjälpmedel till funktionshindrade (3 b § HSL).</P> <P class="p93 ft19">Tandvården regleras i en särskild lag, tandvårdslagen (1985:125). Enligt 1 § tandvårdslagen avses med tandvård åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Varje landsting skall enligt 5 § tandvårdslagen erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Landstinget har ett ansvar för att planera tandvården och skall dessutom genom sin egen tandvårdsorganisation, folktandvården, svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar samt specialisttandvård för vuxna. Övrig tandvård för vuxna svarar landstinget för i den omfattning som bedöms lämplig. Landstinget skall också enligt 8 a § tandvårdslagen bl.a. svara för att uppsökande verksamhet bedrivs bland vissa kategorier av äldre och funktionshindrade med stort behov av vård och omsorg.</P> <P class="p93 ft19">Enligt 2 kap. 2 § socialtjänstlagen har kommunen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. I 3 kap. 1 § socialtjänstlagen görs en allmän beskrivning av socialnämndens uppgifter. Socialnämnden skall bl.a. svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det. Kommunerna skall även stödja enskilda i deras strävan att leva ett så normalt liv som möjligt. Enligt 3 kap. 6 § första stycket socialtjänstlagen skall därför socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra.</P> <P class="p99 ft3">Vårdrelaterade sjukdomar</P> <P class="p100 ft19">I propositionen Ny smittskyddslag m.m. (prop. 2003/04:30, bet. 2003/04:SoU6, rskr. 2003/04:178) lyfte regeringen bland annat fram frågan om vårdrelaterade sjukdomar, särskilt frågor om övervakning av dessa samt ansvaret för åtgärder för att minska förekomsten av de vårdrelaterade sjukdomarna. Regeringen konstaterade vidare att smittskydds-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">14</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_15"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p18 ft3">läkaren i praktiken sällan vidtar åtgärder inom sjukvårdens lokaler. I</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p18 ft25">stället förutsätts att förebyggandet av smittspridning kan lösas av vård-</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft39">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">givarna med hjälp av hygienläkare och andra specialister.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p61 ft6">Regeringen föreslog i propositionen att en ny smittskyddslag skulle in-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft6">föras. Riksdagen beslutade under hösten 2003 i enlighet med regeringens</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">förslag och den nya lagstiftningen trädde i kraft den 1 juli 2004. Smitt-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">skyddsläkaren har ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet inom det om-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">råde där han eller hon verkar enligt 6 kap. 1 § smittskyddslagen</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">(2004:168). Av 6 kap. 2 § framgår att i smittskyddsläkarens uppgifter</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">ingår att se till att allmänheten har tillgång till information, ge råd och</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">anvisningar till utsatta grupper, se till att förebyggande åtgärder vidtas</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">samt stödja personal som är verksam inom smittskyddet. Vidare ingår det</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">i smittskyddsläkarens uppgifter enligt smittskyddslagen att följa upp</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">anmälningar om inträffade sjukdomsfall och se till att behövliga åtgärder</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smitt-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">risk samt att ge ändamålsenliga råd och förhållningsregler till den som</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft6">har smittats, bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">eller den vård som påkallas samt att fortlöpande följa smittskyddsläget i</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">området.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p61 ft3">Det är av stor vikt att det finns en nationell och regional övervakning</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">av vårdrelaterade sjukdomar. Ett led i en sådan övervakning är anmäl-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">ningsskyldigheten enligt smittskyddslagen. Enligt 2 kap. 5 § smittskydds-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft6">lagen skall behandlande läkare, läkare vid laboratorium som utför mikro-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">biologisk diagnostik och den som är ansvarig för ett sådant laboratorium</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">samt läkare som utför obduktion, utan dröjsmål till behörig smittskydds-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">läkare och Smittskyddsinstitutet anmäla misstänkt eller konstaterat fall</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom. De all-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">mänfarliga sjukdomarna framgår av en bilaga till smittskyddslagen. Till</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">de allmänfarliga sjukdomarna hör bland annat infektion med meticillin-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">resistenta gula stafylokocker som kan orsaka vårdrelaterad sjukdom.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p61 ft6">Enligt 9 kap. 3 § smittskyddslagen får regeringen meddela föreskrifter</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">om vilka andra smittsamma sjukdomar än allmänfarliga som skall vara</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">anmälningspliktiga. Av 2 § smittskyddsförordningen (2004:255) framgår</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">att de smittsamma sjukdomar, utöver allmänfarliga sjukdomar, som skall</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">vara anmälningspliktiga anges i en bilaga till förordningen. I bilagan</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">inkluderas vancomycinresistenta enterokocker som kan orsaka vård-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">relaterad sjukdom.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p5 ft23">4.4 Rapportering av vårdrelaterade sjukdomar</P> <P class="p101 ft19">Registrering av vårdrelaterade sjukdomar utgör en viktig del av avvikelserapporteringen i det lokala kvalitetssystemet och egenkontrollen. Att ha en nationell rapportering kan vara av värde för vissa vårdrelaterade sjukdomar eller sådana som uppkommer i vissa situationer. Många kliniker eller sjukhus har lokal registrering av utvalda vårdrelaterade sjukdomar, kontinuerligt eller som upprepade punktprevalenser, men ingen nationell rapportering av dessa data förekommer.</P> <P class="p10 ft19">I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) fastslås skyldigheten för vårdgivare att anmäla till Social-</P> <P class="p12 ft40">styrelsen om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av</P> <P class="p102 ft3">15</P> </DIV> <DIV id="page_16"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t24"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p18 ft6">eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. I Social-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p18 ft25">styrelsens föreskrift och allmänna råd (SOSFS 2002:4), Anmälnings-</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">skyldighet enligt Lex Maria samt lokal avvikelsehantering, ges exempel</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">på vad som skall eller bör anmälas. Vårdrelaterad infektion anges som</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft6">sådan avvikelse. Socialstyrelsen har upprättat en riskdatabas där sedan år</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">1991 cirka 10 000 beslut från hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">samlats som inkluderar öppen- och slutenvård samt tandvård. Även cirka</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">14 000 Lex <NOBR>Maria-anmälningar</NOBR> har inrapporterats till riskdatabasen. I</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">databasen finns bland annat anmälningar om vårdrelaterade sjukdomar.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">Alla vårdrelaterade sjukdomar anmäls dock inte utan bara de som be-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">traktas vara av allvarlig karaktär.</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p61 ft3">Till Socialstyrelsens patientregister över slutenvård rapporteras infek-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">tioner med diagnosnummer, men det går här inte att särskilja vård-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">relaterade sjukdomar från övriga infektioner. Vissa vårdrelaterade sjuk-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">domar anmäls till patientförsäkringen.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p61 ft3">Sammantaget pågår lokal infektionsregistrering av varierande omfatt-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft6">ning på många sjukhus. Det finns inrapporteringssystem för vissa, fram-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">för allt allvarligare vårdrelaterade sjukdomar. Ett problem är dock att in-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">rapporteringen är fragmenterad och att det därför inte går att få en samlad</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">bild av omfattningen av vårdrelaterade sjukdomar i Sverige och dess</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">konsekvenser.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p103 ft1">5 Utgångspunkter</P> <P class="p104 ft23"><SPAN class="ft3">5.1</SPAN><SPAN class="ft22">Antibiotikaresistens och det övergripande målet för folkhälsopolitiken</SPAN></P> <P class="p105 ft4">Det övergripande målet för folkhälsopolitiken är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen (prop. 2002/03:35, bet. 2002/03:SoU7, rskr 2002/03:145).</P> <P class="p85 ft4">Folkhälsan är av stor betydelse för samhällsutvecklingen, och insatserna för en bättre folkhälsa ingår som en viktig del i arbetet för välfärd och tillväxt. Den nationella folkhälsopolitiken förtydligar samhällets ansvar för människors hälsa genom att lyfta fram sambandet mellan samhälleliga förutsättningar – som kan påverkas genom politiska beslut – och den sammantagna hälsoutvecklingen i befolkningen.</P> <P class="p10 ft4">Utgångspunkten för den nya folkhälsopolitiken är att befolkningens hälsa i större utsträckning bestäms av människors levnadsförhållanden och levnadsvanor än av specifika medicinska insatser. Det är särskilt viktigt att motarbeta ojämlikheter i hälsa som bottnar i kön, klasstillhörighet, etnisk eller kulturell bakgrund, sexuell läggning, funktionsnedsättning eller ålder. Det övergripande målet skall nås genom insatser av myndigheter, landsting, kommuner med flera inom ett stort antal politikområden som har anknytning till elva målområden.</P> <P class="p84 ft19">Folkhälsopolitiken spänner över flera sektorer. De politikområden som påverkar folkhälsan aktivt skall därför arbeta för att bidra till en positiv hälsoutveckling. I ansträngningarna för att uppnå det övergripande folkhälsomålet har regeringen lyft fram 33 politikområden som särskilt bety-</P> <P class="p12 ft41">delsefulla. Samverkan mellan olika politikområden förbättrar möjlig-</P> <P class="p102 ft3">16</P> </DIV> <DIV id="page_17"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p106 ft3">heterna till kraftsamling kring aktuella folkhälsohot, som exempelvis den ökade spridningen av resistenta mikroorganismer.</P> <P class="p77 ft19">Folkhälsopolitiken är formulerad utifrån elva målområden för de nationella insatserna. Utifrån målen inom målområdena utformas detaljerade insatser och åtgärder för att folkhälsomålet skall uppnås. För målområdena har betoning lagts på bestämningsfaktorer för hälsa. Istället för att utgå från sjukdomar eller hälsoproblem vid formulering av mål för folkhälsoarbetet har hälsans bestämningsfaktorer valts som utgångspunkt</P> <P class="p107 ft4">– det vill säga de faktorer i samhället och människors livsvillkor och levnadsvanor som bidrar till hälsa och orsakar ohälsa. I syfte att metodiskt utvärdera graderna av folkhälsa utifrån bestämningsfaktorerna har ett antal indikatorer utvecklats inom varje målområde.</P> <P class="p95 ft3">Som ett led i regeringens nya folkhälsopolitik inrättades i september 2003 en nationell ledningsgrupp under ledning av folkhälso- och socialtjänstministern. Ledningsgruppen utgör en förstärkande och samordnande länk mellan nationell politisk nivå och myndigheter på nationell, regional och lokal nivå.</P> <P class="p77 ft19">Uppföljningen och utvärderingen av insatserna för en bättre folkhälsa bedrivs inom ramen för den befintliga ansvarsfördelningen mellan myndigheterna. Statens folkhälsoinstitut har i uppgift att samordna den nationella uppföljningen inom de elva målområdena och ansvarar för den samlade uppföljningen av det övergripande nationella folkhälsomålet. Resultatet skall redovisas av Statens folkhälsoinstitut vart fjärde år.</P> <P class="p95 ft3">Som ett led i arbetet att följa upp folkhälsopolitiken har Statens folkhälsoinstitut i samarbete med flera landsting låtit genomföra en nationell folkhälsoenkät Hälsa på lika villkor. En analys av resultaten visar att socioekonomiska förhållanden i kombination med levnadsvanor ger stora utslag för skillnader i ohälsa.</P> <P class="p79 ft19">Insatser för att förebygga smittspridning är en viktig del av folkhälsoarbetet och därmed viktiga för att det skall gå att nå det övergripande folkhälsomålet. I ett internationellt perspektiv har Sverige en gynnsam situation när det gäller spridningen av smittsamma sjukdomar. I takt med den ökade internationaliseringen och utbytet av varor och tjänster mellan länder måste beredskapen mot spridning av smittsamma sjukdomar hålla en hög nivå. Gott skydd mot smittspridning utgör därför ett särskilt målområde inom folkhälsopolitiken (målområde 7). Även om situationen i Sverige när det gäller arbete mot smittsamma sjukdomar är relativt god krävs aktivt arbete för att bibehålla en hög nivå för att inte de framsteg som gjorts i fråga om att minska förekomsten av smittsamma sjukdomar skall gå förlorade. Ett av dessa viktiga framsteg i arbetet mot smittsamma sjukdomar är möjligheten till antibiotikaanvändning mot infektion orsakade av bakterier. Uppkomsten av bakterier som är resistenta mot antibiotika och andra läkemedel har medfört betydande folkhälsoproblem i hela världen och det finns tecken på en oroande utveckling i Sverige. Det är i dag allmänt accepterat att all användning av antibiotika, såväl till människor som till djur, bidrar till en ökad resistensutveckling.</P> <P class="p108 ft3">När det gäller insatser för att förebygga spridning av resistenta bakterier är det i första hand målområde 7 Gott skydd mot smittspridning och målområde 6 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård som är av betydelse.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">17</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_18"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p77 ft19">I linje med folkhälsopolitikens övriga sakområden har bestämningsfaktorer formulerats för åtgärder inom målområdena Gott skydd mot smittspridning och En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. De bestämningsfaktorer som har störst påverkan på utvecklingen inom målområdet Gott skydd mot smittspridning är förekomst av smittämne, förekomst av immunitet samt förekomst av läkemedelsresistenta smittämnen. För målområdet En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård utgörs bestämningsfaktorerna av sammanlagt sju bestämningsfaktorer. Insatser rörande antibiotikaresistens sker på olika fronter, dels genom nationella myndigheters övervakning och tillsyn på området, dels genom landstingens ansvar för de vårdhygieniska frågorna.</P> <P class="p79 ft4">Målområdet Gott skydd mot smittspridning berörs av mål och insatser inom flera andra politikområden. För att utveckla en strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar behöver insatser, förutom inom folkhälsopolitiken, framför allt vidtas inom hälso- och sjukvårdspolitiken, djurpolitiken, livsmedelspolitiken samt miljöpolitiken. Målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att vårdens kvalitet och tillgänglighet skall förbättras. Åtgärder för att identifiera och undanröja smittspridning från djur, livsmedel och objekt ingår till exempel i djurpolitik, livsmedelspolitik samt miljöpolitik. Målet för livsmedelspolitiken är en ekologisk, ekonomisk och socialt hållbar livsmedelsproduktion. Djurpolitiken har bland annat som mål ett gott djurskydd och ett gott djurhälsotillstånd bland djur i människors tjänst. Inom miljöpolitiken är det övergripande målet att till nästa generation kunna lämna över ett samhälle där de stora miljöproblemen är lösta. För att tillse att målet för folkhälsoarbetet om ett gott smittskydd upprätthålls, inklusive ett effektivt arbete mot antibiotikaresistens, krävs insatser inom alla dessa politikområden.</P> <P class="p109 ft4">Regeringen skall vart fjärde år med början år 2006 rapportera till riksdagen om utvecklingen av bestämningsfaktorerna över tid samt de insatser som myndigheter, landsting och kommuner gör för att påverka folkhälsan. I oktober 2005 överlämnade Statens folkhälsoinstitut därför Folkhälsopolitisk rapport 2005 (dnr S2005/7557/FH) till regeringen. Rapporten är institutets underlag till regeringens rapport under 2006.</P> <P class="p79 ft19">I den nu föreliggande folkhälsopolitiska rapporten beskrivs utvecklingen av bestämningsfaktorerna över tid samt de insatser som myndigheter, landsting och kommuner gör för att påverka folkhälsan. Dessutom redovisas utvecklingsbehov och förslag som kan förbättra utvecklingen och påverka folkhälsan i positiv riktning. Utvecklingen av bestämningsfaktorn förekomst av läkemedelsresistenta smittämnen följs genom årliga uppföljningar av antimikrobiell resistens. Sedan meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA) blev anmälningspliktiga år 2000 har antalet rapporterade fall ökat med 120 procent, från 322 fall år 2000 till 709 fall år 2004. Av det totala antalet rapporterade fall i Sverige år 2003 hade över 50 procent förvärvat MRSA i anslutning till vistelse i sjukhus eller äldreboende. Socialstyrelsen bedömer, enligt den folkhälsopolitiska rapporten, att utvecklingsbehovet är tillgodosett om Socialstyrelsens förslag till nationell handlingsplan mot antibiotikaresistens genomförs. Smittskyddsinstitutet anser, enligt samma rapport, att det behövs betydande insatser i form av undervisning i och styrning av vårdhygienen för att kunna hålla nere förekomsten av MRSA och andra multiresistenta orga-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">18</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_19"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p18 ft3">nismer. Speciellt viktigt är detta inom hemtjänsten och de kommunala</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p18 ft6">äldreboendena där personalen ofta saknar vårdutbildning och resurser i</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft39">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">form av skyddsrockar och hygienutrymmena ofta är ofullständiga.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p110 ft23"><SPAN class="ft3">5.2</SPAN><SPAN class="ft22">Arbete mot antimikrobiell resistens inom Europeiska unionen och internationellt</SPAN></P> <P class="p40 ft3">5.2.1 Arbete mot antimikrobiell resistens inom Europeiska</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t25"> <TR> <TD class="tr22 td49"><SPAN class="p111 ft5">unionen</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td49"><SPAN class="p18 ft3">Arbete mot antimikrobiell resistens hos människor</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr0 td49"><SPAN class="p18 ft3">Rådet och Europaparlamentet fattade år 1998 beslut om att inrätta ett</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">nätverk för epidemiologisk övervakning och kontroll av smittsamma</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">sjukdomar (2119/1998/EG). Till nätverkets uppgifter hör bl.a. informa-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">tionsutbyte om utbrott av smittsamma sjukdomar och åtgärder som vidtas</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">för att skydda befolkningen. Vidare skall man främja samarbete mellan</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">medlemsstaterna t.ex. genom samordning av de nationella övervaknings-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">systemen. Ett antal undernätverk har inrättas under nätverkskommittén</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">för att fortlöpande utbyta information om utbrott av olika sjukdomar.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td49"><SPAN class="p61 ft3">I juni 2001 presenterade kommissionen ett meddelande om en strategi</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">inom gemenskapen mot antimikrobiell resistens vilken innehåller en</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">genomgång av hur gemenskapens insatser inom humanmedicin samt</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">veterinärmedicin och växtskydd skall kunna bidra till att minska sprid-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">ningen av antimikrobiell resistens.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p61 ft3">Sverige har förbundit sig att leva upp till rådets rekommendation från</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">år 2001 om återhållsam användning av antimikrobiella medel inom</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">humanmedicin (2002/77/EG). Rekommendationen omfattar fyra områ-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">den: övervakning av resistensläget och antibiotikaförbrukning, förebyg-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">gande åtgärder, forskning och produktutveckling samt internationellt</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">samarbete. I rekommendationen framförs att medlemsstaterna bör ta fram</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">nationella strategier med syfte att begränsa ökningen av antibiotikaresis-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">tenta bakterier. Strategierna bör omfatta övervakning, utbildning, infor-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">mation, förebyggande och kontroll samt forskning. Rekommendationen</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">innehåller också krav på att arbetet skall vara nationellt samordnat, att</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">medlemsstaterna samarbetar med varandra och med kommissionen samt</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">att regelbunden rapportering sker till kommissionen på begäran av denna.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p61 ft3">År 2002 fattade rådet och Europaparlamentet beslut om ett nytt folk-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">hälsoprogram som löper mellan åren 2003 och 2008 (1786/2002/EG).</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">Programmet är inriktat på tre övergripande åtgärdsområden: bättre in-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">formation för att förbättra folkhälsan, snabba åtgärder vid hälsorisker</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">samt arbete med bestämningsfaktorer i hälsa. Inom programmet läggs</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">stor vikt vid åtgärder för att minska ojämlikhet i hälsa. Programmet utgör</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">ett viktigt instrument i arbetet med folkhälsofrågorna inom samtliga</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">politikområden inom gemenskapen.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td49"><SPAN class="p61 ft3">Rådet och Europaparlamentet fattade år 2004 ett beslut om att inrätta</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">ett europeiskt centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">(ECDC). ECDC, som är förlagt till Solna, har pekat på antimikrobiell</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">resistens som en av det nya århundradets största utmaningar på smitt-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">skyddsområdet. Centrumets huvuduppgifter är epidemiologisk övervak-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">ning, tidig varning och tidiga åtgärder, vetenskapliga yttranden, teknisk</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr1 td48"><SPAN class="p19 ft3">19</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr29 td49"><SPAN class="p18 ft42">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_20"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p112 ft3">assistans till medlemsstaterna och tredje land samt stöd och utveckling för <NOBR>EU-beredskap</NOBR> vid hälsohot. Under år 2007 beräknas centret var full utbyggt och kommer då att spela en viktig roll för arbetet mot antimikrobiell resistens inom Europeiska unionen (EU) genom sin samordnande roll och genom nära samarbete med den expertis som finns i medlemsländerna.</P> <P class="p113 ft3">Arbete mot antimikrobiell resistens hos djur</P> <P class="p100 ft4">Sverige har sedan <NOBR>EU-inträdet</NOBR> arbetat mycket aktivt för att sprida den svenska synen på hur antibiotika skall användas till djur. Arbetet har varit framgångsrikt. I september 2003 antogs en ny förordning om fodertillsatser, Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1831/2003 av den 22 september 2003 om fodertillsatser (fodertillsatsförordningen). Enligt den nya förordningen skall användningen av antibiotika som fodertillsats i tillväxtbefrämjande syfte fasas ut inom EU och vara förbjuden från den 1 januari 2006.</P> <P class="p91 ft4">Livsmedel är en spridningsväg för resistens mellan djur och människor, men hittills har i Sverige ingen systematisk insamling av uppgifter om resistens hos bakterier i livsmedel skett. Övervakningen uppfyller härmed inte i alla delar kraven enligt Rådets direktiv 2003/99/EC av den 17 november 2003 om övervakning av zoonoser och zoonotiska smittämnen, om ändring av rådets beslut 90/424/EEG och om upphävande av rådets direktiv 92/11/EEG (zoonosdirektivet). Enligt zoonosdirektivet skall medlemsstaterna på ett jämförbart sätt insamla data om förekomsten av antimikrobiell resistens hos bakterier från nötkreatur, svin och fjäderfä samt livsmedel av dessa arter.</P> <P class="p114 ft3"><SPAN class="ft7">5.2.2</SPAN><SPAN class="ft43">Arbete mot antimikrobiell resistens inom Världshälsoorganisationen</SPAN></P> <P class="p115 ft4">Världshälsoorganisationen (WHO) har genom ett flertal initiativ under många år verkat för att begränsa antibiotikaresistensproblemet. Bland annat antog WHO:s beslutande organ Världshälsoförsamlingen (WHA) år 1998 en resolution om nya och andra smittsamma sjukdomar med särskilt fokus på antimikrobiell resistens. I resolutionen uppmanas medlemsstaterna till rationell användning av antimikrobiella läkemedel, att förbjuda användning av sådana läkemedel utan förskrivning samt att förbättra lagstiftning och hygienåtgärder för att motverka resistensutveckling. Medlemsstaterna uppmanades också att minska användningen av antibiotika till djur.</P> <P class="p91 ft4">WHO:s globala strategi mot antimikrobiell resistens, som togs fram år 2001, har sin utgångspunkt i det faktum att antimikrobiell resistens är ett globalt problem. Inget land kan skydda sig mot resistensutveckling ensamt utan är beroende av hur andra länder hanterar problemet.</P> <P class="p91 ft4">Åtgärderna i strategin riktar sig till konsumenter, förskrivare, distributörer, veterinärer, sjukvårdshuvudmän, diagnostiska laboratorier så väl som nationella regeringar, läkemedelsindustrin, organisationer som representerar professioner och internationella organisationer. I strategin uppmärksammas särskilt vikten av att tillskapa och tillämpa nationell</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">20</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_21"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035021x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p18 ft3">lagstiftning rörande utveckling, licensiering, distribution och försäljning</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p18 ft25">av antimikrobiella medel. En del av strategin är ett uppdrag till WHO att</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft39">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">stödja arbetet med övervakning av antimikrobiell resistens.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p61 ft3">WHA antog vidare den 25 maj 2005 en resolution om åtgärder för att</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">förbättra arbetet mot antimikrobiell resistens. WHA anser att problemet</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">med mikroorganismer som är motståndskraftiga mot läkemedel har en</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">sådan utbredning att omedelbara åtgärder är nödvändiga. <NOBR>WHA-resolu-</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">tionen, som initierats av Sverige tillsammans med de övriga nordiska</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">länderna, innehåller bland annat en uppmaning till medlemsländerna att</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">säkerställa ett enhetligt och tvärsektoriellt arbete för att motverka anti-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">biotikaresistens. Vidare uppmanar resolutionen WHO att aktivt stödja</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">medlemsländerna och att regelbundet återrapportera hur arbetet fram-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">skrider.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p116 ft1"><SPAN class="ft21">6</SPAN><SPAN class="ft44">Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar</SPAN></P> <P class="p117 ft4">Regeringens bedömning: Målet för smittskyddet är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Som ett led i arbetet med att uppnå målet för smittskyddet bör syftet med strategin för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar vara att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor och djur. Huvudinriktningen bör även indirekt kunna bidra till att motverka andra former av antimikrobiell resistens.</P> <P class="p118 ft3">Strategin bör innehålla tvärsektoriella insatser som inkluderar humanmedicin, veterinärmedicin, <NOBR>icke-medicinsk</NOBR> användning av antibiotika samt miljöeffekter av antibiotika.</P> <P class="p119 ft3">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: Det övergripande målet för handlingsplanen skall vara att bevara möjligheten till effektiv antibiotikabehandling av människor och djur.</P> <P class="p85 ft4">Remissinstanserna: Förslaget mottas positivt av remissinstanserna och inga invändningar finns mot förslaget till övergripande mål. Västra Götalandsregionen vill att man inte enbart fokuserar på antibiotikaresistenta mikroorganismer utan även inkluderar virusrelaterade sjukdomar. Den synpunkten stöds av Föreningen för medicinsk mikrobiologi.</P> <P class="p10 ft4">Skälen för regeringens bedömning: Målet för smittskyddet vilket anges i smittskyddslagen (2004:168) är att samhällets smittskydd skall tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Som ett led i arbetet med att nå det övergripande målet för samhällets smittskydd så bör arbetet mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar syfta till att bevara möjligheten till effektiv antibiotikabehandling vid bakteriella infektioner hos människor och djur.</P> <P class="p10 ft6">I regeringens proposition Mål för folkhälsan (2002/03:35) utgör gott skydd mot smittspridning målområde 7 i regeringens folkhälsopolitik.</P> <P class="p12 ft45">Insatser för att förebygga smittspridning är enligt regeringens folkhälso-</P> <P class="p102 ft3">21</P> </DIV> <DIV id="page_22"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035022x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p18 ft3">politik viktiga för att det skall gå att uppnå det övergripande målet för</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p18 ft25">den nationella folkhälsopolitiken att skapa samhälleliga förutsättningar</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft39">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p61 ft3">Enligt rådets rekommendation om återhållsam användning av anti-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">mikrobiella medel inom humanmedicin (2002/77/EG) bör medlems-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">staterna säkerställa nationella strategier med syfte att begränsa ökningen</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">av antibiotikaresistenta bakterier. Strategierna bör omfatta övervakning,</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">utbildning, information, förebyggande och kontroll samt forskning.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">Rekommendationen innehåller också krav på att arbetet skall vara natio-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">nellt samordnat, att medlemsstaterna samarbetar med varandra och med</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">kommissionen. Om kommissionen begär det skall medlemsstaterna</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">regelbundet rapportera till den.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p61 ft3">Även Världshälsoorganisationens globala strategi mot antimikrobiell</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">resistens samt resolutionen om åtgärder för att förbättra arbetet mot</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">antimikrobiell resistens, vilken antogs av Världshälsoförsamlingen i maj</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">2005, kännetecknas av ett tvärsektoriellt angreppssätt.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p61 ft3">På grund av de åtaganden, både inom <NOBR>EU-samarbetet</NOBR> och internatio-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">nellt, som Sverige har gjort på området, den roll som ett gott smittskydd</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">har för folkhälsan, resistensproblematikens betydelse för att säkerställa</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">målet för smittskyddet samt på grund av att arbetet mot antibiotikaresi-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">stens kännetecknas av ett tvärsektoriellt synsätt och kräver insatser på</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">många olika nivåer i samhället, så finns behov av nationellt samordnat</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft6">arbete. En strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">vårdrelaterade sjukdomar är tänkt att tjäna det ändamålet. De åtaganden</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">som Sverige har gjort genom rådsrekommendationen innebär att med-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">lemsstaterna bör arbeta mot resistens mot antimikrobiella medel i vilket</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">antibiotika ingår. Resistens mot antimikrobiella medel inkluderar, för-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">utom resistens bland bakterier, även resistens hos andra mikroorganismer</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">som virus, svampar och parasiter. Antibiotikaresistens utgör dock det</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">största hotet mot folkhälsan och bör därför stå i fokus för strategin.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">Regeringens bedömning är att arbetet mot antibiotikaresistens även</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">kommer att motverka resistensutvecklingen bland andra mikroorganis-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">mer genom förbättrade arbetssätt och mer rationell läkemedelsanvänd-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">ning.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p103 ft1">7 Övervakning av resistens och förskrivning</P> <P class="p120 ft47"><SPAN class="ft3">7.1</SPAN><SPAN class="ft46">Övervakning av antibiotikaresistens och antibiotikaförskrivning hos människor</SPAN></P> <P class="p121 ft3">Regeringens bedömning: Smittskyddsinstitutet (SMI) bör ges i uppdrag att i samarbete med berörda myndigheter göra en översyn av existerande nationella system för övervakning av antibiotikaresistens, antibiotikaförsäljning samt förskrivningsorsaker. Översynen bör leda till rekommendationer för hur den nationella övervakningen bör se ut i framtiden samt innehålla förslag till hur ett sådant system kan finansieras.</P> <P class="p122 ft3">22</P> </DIV> <DIV id="page_23"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p123 ft3">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: Överensstämmer med regeringens bedömning.</P> <P class="p123 ft3">Remissinstanserna: Vikten av övervakning understryks av flera instanser. Inom den humanmedicinska sidan framhålls att den nationella resistensövervakningen bara kan bli effektiv om de lokala laboratorierna ges möjlighet att förse det nationella programmet med mätvärden av god kvalitet. Landstingens ansvar måste därför klargöras och tillräckliga resurser måste tillgodoses.</P> <P class="p95 ft3">Jämförelse mellan resistensövervakning och förskrivningsstatistik måste möjliggöras mellan dagens befintliga system för resistensövervakning respektive förskrivningsstatistik.</P> <P class="p77 ft19">Skälen för regeringens bedömning: År 2001 bildades en samordningsgrupp på SMI, Antibiotikaresistensgruppen (ARG), som tillsammans med de mikrobiologiska laboratorierna byggt upp ett resistensövervakningssystem baserat på de mikrobiologiska laboratoriernas rutinodlingar och med ett webbaserat program för rapportering av resistensdata (ResNet). Ett omfattande arbete har även lagts ned på att skapa en databas för typning av samtliga isolat av meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA). ARG har också tillsammans med Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama) utvecklat ett övervakningssystem inom intensivvården (IVA) kallat IVA- Strama. För närvarande pågår samarbete om att integrera detta med det kvalitetsregister som byggts upp inom svensk intensivvård (Svenskt <NOBR>intensivvårdsregister-SIR).</NOBR></P> <P class="p109 ft4">Vad gäller förskrivningsstatistik finns i Sverige internationellt sett bra statistik över försäljningen av antibiotika, men något nationellt system för att följa orsakerna till att antibiotika skrivs ut finns inte. Diagnosreceptundersökningen (DRU I) var den enda kontinuerliga undersökning som nationellt kopplat samman diagnos och läkemedelsförskrivning. Den lades ner år 2002 på grund av ett allt sämre deltagande från landets läkare. Nu arbetar Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Apoteket AB och Läkemedelsstatistik AB i ett gemensamt projekt för att utveckla DRU II, en elektronisk diagnosreceptundersökning. DRU II har drivits som ett projekt sedan år 2003. Fullt utbyggd skall den senast år 2007 kunna ge information från knappt hundra vårdcentraler och cirka 1 300 läkare om hur bl.a. förskrivningen av antibiotika ser ut vid olika infektionsdiagnoser.</P> <P class="p124 ft4">I avvaktan på ett sådant nationellt system har Strama genomfört två stora <NOBR>diagnos-förskrivningsstudier</NOBR> i öppen vård. Studierna omfattade 7 029 respektive 5 377 patienter med infektioner. Inom sluten vård finns inte system för regelbunden registrering av antibiotikaförskrivning och diagnos. Strama har kartlagt antibiotikaanvändningen inom sluten vård genom två s.k. <NOBR>punkt-prevalensstudier.</NOBR> Varje studie omfattade cirka 60 procent av alla inneliggande patienter inom somatisk vård. Sedan år 2001 redovisas den svenska situationen avseende antibiotikaförbrukning och antibiotikaresistens i den årliga rapporten SWEDRES som utges gemensamt av Strama och SMI.</P> <P class="p79 ft19">Redan i dag pågår arbete inom och mellan berörda nationella myndigheter för att förbättra resistensövervakningen samt uppföljningen av förskrivning och försäljning av antibiotika. De långsiktiga trenderna avseende antibiotikaresistens hos människor och antibiotikaförsäljning</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">23</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_24"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p18 ft6">samt förskrivningsorsaker bör kunna följas. För att ge en grund för möj-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p18 ft6">ligheterna att förstärka det arbetet är det enligt regeringens bedömning av</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft39">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">vikt att det finns en heltäckande nationell bild av omfattning och even-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">tuella problem rörande övervakning av antibiotikaresistens, antibiotika-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">försäljning samt förskrivningsorsaker. SMI bör därför ges i uppdrag att</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">göra en översyn.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t26"> <TR> <TD colspan=2 class="tr15 td46"><SPAN class="p18 ft23">7.2</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr15 td47"><SPAN class="p98 ft23">Övervakning av antibiotikaresistens hos djur och i</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td50"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td51"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr13 td47"><SPAN class="p98 ft30">livsmedel samt av antibiotikaförskrivning till djur</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr30 td50"><SPAN class="p18 ft48">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr30 td52"><SPAN class="p18 ft48">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr30 td53"><SPAN class="p18 ft48">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr30 td48"><SPAN class="p18 ft48">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td54"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr16 td55"><SPAN class="p125 ft3">Regeringens bedömning: Utöver den övervakning som i dag utförs</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td53"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td54"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr14 td56"><SPAN class="p125 ft6">bör Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) få i uppdrag att över-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td53"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td54"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr16 td56"><SPAN class="p125 ft7">vaka förekomsten av antibiotikaresistens hos bakterier insamlade från</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td53"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td54"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr16 td56"><SPAN class="p125 ft3">livsmedel.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td53"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr31 td54"><SPAN class="p18 ft49">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr32 td57"><SPAN class="p18 ft8">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr31 td53"><SPAN class="p18 ft49">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr31 td48"><SPAN class="p18 ft49">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td50"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr20 td58"><SPAN class="p126 ft3">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: I Socialstyrelsens förslag</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">till handlingsplan slås fast att effekten av arbetet mot antibiotikaresistens</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">bara kan utvärderas genom löpande information om resistensläget hos</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">bakterier från djur samt från livsmedel. Vidare anges att övervakning bör</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">ske av antibiotikaförskrivningen till djur på ett sådant sätt att förbruk-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">ningen kan redovisas i relation till djurslag, diagnos och förskrivare.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td50"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr16 td58"><SPAN class="p126 ft3">Remissinstanserna: Flera remissinstanser påpekar i sina remissvar att</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">ansvaret för förskrivningsstatistik över djurläkemedel behöver klargöras,</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">samt att en uppdatering behövs av de föreskrifter och allmänna råd som</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">rör veterinärers förskrivning och utlämnande av läkemedel. Swedish</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">Meats framhåller i sitt svar att övervakningen av resistensläget även bör</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">omfatta sambandet mellan livsmedel och sjukdom hos människa orsakad</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">av resistenta bakterier.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td50"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr16 td58"><SPAN class="p126 ft3">Skälen för regeringens bedömning: Frågor om användning av anti-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">biotika till djur har varit föremål för debatt i Sverige sedan mycket lång</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">tid. Farhågor om risker i form av resistensutveckling och resistens-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">överföring har diskuterats, men även etik och djuromsorg har ifrågasatts</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">av konsumenter. I början av <NOBR>1980-talet</NOBR> antog Lantbrukarnas riksförbund</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">(LRF) en antibiotikapolicy där vikten av återhållsam användning och</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">sjukdomsförebyggande arbete betonades. Samtidigt började SVA sam-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">manställa och publicera statistik över försäljning av antibiotika för an-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">vändning till djur. Nära hälften av den totala antibiotikaanvändningen till</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">djur skedde då i form av fodertillsatser i tillväxtbefrämjande syfte. En ny</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">foderlag antogs år 1985 enligt vilken antibiotika endast får användas till</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">djur för att förebygga, bota eller lindra sjukdom.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td50"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr16 td58"><SPAN class="p126 ft3">Regeringen har i förordningen (1999:314) med instruktion för SVA</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">angivit att SVA skall följa läget avseende resistens mot antimikrobiella</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">medel hos djur. SVA har sedan år 2000 övervakat och årligen rapporterat</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">om resistens hos zoonosbakterier (zoonoser är infektioner som på natur-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">ligt sätt kan överföras mellan djur och människa), vissa vanliga tarm-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">bakterier hos friska djur samt vissa bakterier som kan ge sjukdom hos</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">djur. Uppdraget rapporteras årligen i SVA:s <NOBR>SVARM-rapport</NOBR> (Swedish</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">Veterinary Antimicrobial Resistance Monitoring). Sedan år 2002 publi-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">ceras <NOBR>SVARM-rapporten</NOBR> tillsammans med <NOBR>SWEDRES-rapporten,</NOBR> som är</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">Stramas rapport över resistens inom humanmedicinen.</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr17 td48"><SPAN class="p19 ft3">24</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr33 td50"><SPAN class="p18 ft50">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr33 td51"><SPAN class="p18 ft50">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr33 td59"><SPAN class="p18 ft50">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr33 td53"><SPAN class="p18 ft50">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_25"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t27"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p58 ft6">Svenska Djurhälsovården, en organisation som arbetar med djurhälso-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p58 ft6">vård för besättningar med svin, nötkreatur för slakt och får, har nyligen</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">påbörjat ett projekt som syftar till att bevaka och dokumentera resistens-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">utvecklingen hos sjukdomsframkallande bakterier från nötkreatur, får</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft3">och svin. Projektet utgör en förstudie till ett planerat kontrollprogram</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">enligt lagen (1985:342) om kontroll av husdjur m.m., som kommer att</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">drivas av Svenska Djurhälsovården på uppdrag av Statens jordbruksverk.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">Inom projektet samlar praktiserande veterinärer in bakterieprover från</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">bl.a. luftvägsinfektioner och diarréer hos kalvar och smågrisar samt från</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">juverinflammationer hos mjölkkor. Odling och resistensbestämning ut-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft6">föres av SVA:s antibiotikaavdelning. Projektet finansieras med medel</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">från Statens jordbruksverk.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">Regeringen uppdrog i april 2003 åt Statens jordbruksverk att med bör-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">jan år 2006 årligen redovisa användningen av läkemedel till djur. Stati-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">stiken skall enligt uppdraget bl.a. omfatta användningen av antibiotika</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">och antiparasitära substanser. För livsmedelsproducerande djur skall</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">redovisningen vara uppdelad på djurslag.</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">Statens jordbruksverks rapportering kommer att säkerställa god till-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">gång till statistik över användningen av antibiotika till djur, särskilt till</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">livsmedelsproducerande djur. Frågan om huruvida rapporteringen skall</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">ske på ett mer detaljerat sätt enligt den föreslagna handlingsplanen bör</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">diskuteras först efter att betänkandet från utredningen Översyn av djur-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft7">sjukdata (dir. 2004:82) remissbehandlats. I utredningens uppdrag ingick</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">att utreda hur en fullständig inrapportering av uppgifter från samtliga</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">veterinärer kan komma till stånd. Utredningen skulle härvid beakta be-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">hovet av kvalitetssäkrad statistik och dokumentation när det gäller bl.a.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">behandlingar och läkemedelsanvändning.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">De långsiktiga trenderna avseende antibiotikaresistens hos djurbakte-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft3">rier och antibiotikaförskrivning till djur bör kunna övervakas. Enligt</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">zoonosdirektivet (2003/99/EG) skall medlemsstaterna på ett jämförbart</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">sätt insamla data om förekomsten av antimikrobiell resistens hos bakte-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">rier från nötkreatur, svin och fjäderfä samt livsmedel av dessa arter.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">Livsmedel är den huvudsakliga spridningsvägen för resistens mellan djur</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">och människor, men hittills har i Sverige ingen systematisk insamling av</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft6">uppgifter om resistens hos bakterier i livsmedel skett. För att ytterligare</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">öka omfattningen av SVA:s resistensövervakning samt för att genomföra</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">zoonosdirektivet bör SVA få i uppdrag att i samråd med Livsmedels-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">verket bredda sin resistensövervakning till att även omfatta bakterier i</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">livsmedel.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p103 ft1">8 Förebyggande åtgärder</P> <P class="p127 ft23"><SPAN class="ft3">8.1</SPAN><SPAN class="ft22">Förebyggande åtgärder inom humanmedicin</SPAN></P> <P class="p105 ft19">Den allmänna hygienen i samhället, inom livsmedelshanteringen, djurhållningen, sjukvården och omsorgen är en viktig faktor för att minska spridningen av sjukdomar däribland de som orsakas av antibiotikaresistenta bakterier. Virusinfektioner, till exempel förkylning eller influensa,</P> <P class="p128 ft3">25</P> </DIV> <DIV id="page_26"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035026x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p106 ft3">sprids lätt i samhället och banar ofta väg för antibiotikakrävande bakterieinfektioner.</P> <P class="p77 ft19">Förebyggande åtgärder är en mycket viktig del av smittskyddsarbetet. Enligt smittskyddslagen (2004:168) har landstinget och under landstinget smittskyddsläkaren ansvar för att allmänheten har tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en skall kunna skydda sig mot smitta. Smittskyddsläkaren skall se till att förebyggande åtgärder vidtas. Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal skall vid behov upplysa patienter om åtgärder för att förebygga smittsamma sjukdomar.</P> <P class="p95 ft3">Den enskilde får bl.a. information om hur fortsatt smittspridning samt återinsjuknande skall undvikas då han söker vård på en läkarmottagning för en misstänkt smittsam sjukdom. Hälso- och sjukvårdspersonalen får information och utbildning om smittsamma sjukdomar genom smittskyddsläkaren. Vidare har de i sitt arbete hjälp av allmänna råd, utredningar och rapporter från Socialstyrelsen samt expertkunskap från Smittskyddsinstitutet.</P> <P class="p79 ft4">I vissa miljöer underlättas smittspridning genom utbyte av mikroorganismer mellan individer. Exempel på sådana miljöer är förskolor, vårdinrättningar och vissa former av äldreboende som kännetecknas av att många människor finns tätt tillsammans inomhus i en miljö med hög antibiotikaanvändning och med många individer med omoget eller nedsatt immunförsvar. I dessa miljöer är insatser, både av hälso- och sjukvårdspersonal och av andra yrkesgrupper, för att förebygga smittsamma sjukdomar av särskild vikt.</P> <P class="p129 ft3"><SPAN class="ft7">8.1.1</SPAN><SPAN class="ft43">Stärkta krav på god hygienisk standard inom hälso- och sjukvård samt tandvård</SPAN></P> <P class="p130 ft3">Regeringens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) införs uttryckliga krav på att hälso- och sjukvården respektive tandvården skall vara av god hygienisk standard.</P> <P class="p131 ft3">Socialstyrelsens förslag i skrivelsen Vårdrelaterade infektioner förslag till lagbestämmelser: Socialstyrelsen föreslår att det i lagstiftningen införs krav på att hälso- och sjukvården och tandvården skall vara organiserade så att tillgång till infektionshygienisk kompetens är säkerställd samt att vid planering och utförande av hälso- och sjukvården kraven på god hygienisk standard skall tillgodoses.</P> <P class="p77 ft4">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: I förslaget till handlingsplan mot antibiotikaresistens föreslår Socialstyrelsen att spridning av multiresistenta bakterier från kända eller starkt misstänkta smittkällor inte skall förekomma inom sjukvården, särskilda boendeformer, hemsjukvård eller vid förflyttning av patienter mellan sådana enheter. Målet skall vara uppnått inom ett år. Socialstyrelsen föreslår vidare att uppföljning av vårdrelaterade infektioner skall införas som en del av det fortlöpande kvalitetsarbetet inom fem år.</P> <P class="p77 ft19">Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser har varit positiva till Socialstyrelsens förslag i skrivelsen att som en åtgärd för att reducera förekomsten av vårdrelaterade infektioner i berörd lagstiftning tydliggöra</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">26</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_27"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p23 ft6">hygien- och ansvarsförhållanden. Smittskyddsinstitutet (SMI), Landstinget i Västernorrland, Vårdförbundet, Sveriges tandläkarförbund och</P> <P class="p132 ft4">Svensk förening för vårdhygien tillhör dem som tillstyrkt förslagen. Vårdförbundet, liksom andra remissinstanser, har pekat på möjligheten att använda begreppet vårdhygien i stället för infektionshygien. Vårdförbundet påpekar även att resursnivån vad avser vårdfaciliteter och personalkompetens måste dimensioneras och kontinuerligt säkras på alla nivåer där vård och omsorg bedrivs oavsett organisationsform.</P> <P class="p79 ft19">Sveriges tandläkarförbund har framhållit att tandvården är organiserad i en offentlig och en privat sektor, med många små enheter, för vilka det är viktigt att hygienkompetens kan tillgodoses genom avtal med den infektionshygieniska organisationen inom hälso- och sjukvården, där egen kompetens eller organisation saknas. På senare år har smittspridningsrisken via salivsugar och borrutrustning inom tandvården kommit att uppmärksammas mer och Sveriges tandläkarförbund konstaterar att det på sikt kan bli aktuellt med speciella infektionsförebyggande åtgärder inom tandvården. Landstingsförbundet och Kommunförbundet anser att den nuvarande legala regleringen är tillräcklig. Landstingsförbundet och Kommunförbundet påpekar även att förslagen rörande vårdrelaterade infektioner sannolikt innebär kostnader för kommuner och landsting och att finansieringsprincipen då måste gälla.</P> <P class="p124 ft6">Läkemedelsverket anser att det är orealistiskt att inom ett år förhindra spridningen av multiresistenta bakterier inom vissa vårdinrättningar.</P> <P class="p96 ft3">Smittskyddsinstitutet framför att det bör utvecklas lokala system för registrering av vårdrelaterade infektioner.</P> <P class="p95 ft3">Västerås kommun vill att ansvarsförhållandena för vårdhygienisk expertis mellan kommunerna och landstingen klargörs.</P> <P class="p77 ft19">Skälen för regeringens förslag: Vårdrelaterade sjukdomar utgör ett betydande problem inom hälso- och sjukvården oavsett vårdgivare. Be- greppet ”vårdgivare” har här samma innebörd som i 1 kap. 3 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Med vårdgivare avses fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Vårdgivaren kan vara såväl en statlig myndighet, ett landsting eller en kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig verksamhet) som en enskild som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). Även verksamhet som omfattas av tandvårdslagen (1985:125) ingår i begreppet hälso- och sjukvård. Inom tandvården ges vård och behandling där vårdrelaterade sjukdomar kan aktualiseras.</P> <P class="p124 ft4">En särskild fråga är spridningen av antibiotikaresistenta smittämnen. Förekomsten av sådana smittämnen är mindre vanlig i Sverige än i många andra länder, men enligt regeringens uppfattning finns det all anledning att se allvarligt på situationen. Spridning av resistenta bakterier från kända eller starkt misstänkta smittkällor bör så långt det är möjligt förhindras inom hälso- och sjukvården, särskilda boendeformer, hemsjukvård eller vid förflyttning av patienter mellan sådana enheter. Det är enligt regeringens uppfattning av stor vikt att man försöker ta till vara alla möjligheter för att motverka uppkomsten och spridningen av antibiotikaresistenta smittämnen.</P> <P class="p124 ft6">Enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 3 § tandvårdslagen (1985:125) skall vården bedrivas så att den uppfyller kravet på en</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">27</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_28"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p23 ft4">god vård respektive god tandvård. I dessa krav ligger redan i dag att god hygien skall iakttas vid all vård och behandling. Vårdhygieniska frågor ingår även i Socialstyrelsens ansvar för tillsynen över hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har möjlighet att genom författningar normera kraven på vårdhygienisk kvalitet. Socialstyrelsen har bl.a. utfärdat rekommendationer på området. Utöver Socialstyrelsens arbete har även SMI till uppgift att bl.a. följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för att landets smittskydd skall fungera effektivt.</P> <P class="p79 ft19">Enligt Socialstyrelsen finns det dock i dag trots de ovan nämnda kraven på flera håll brister inom hygienområdet. Ett grundläggande problem är bristerna i den epidemiologiska övervakningen av de vårdrelaterade sjukdomarna vilket gör att det inte går att få en samlad bild av omfattningen av vårdrelaterade sjukdomar. Beträffande den vårdhygieniska verksamheten bedöms läkare och sjuksköterskor vid hygiensektionerna arbeta i stort enligt gällande rekommendationer. Ett problem anses dock vara att den vårdhygieniska verksamheten är starkt koncentrerad till sluten vård och att den inte i önskvärd omfattning når ut till t.ex. den kommunala hemsjukvården. Ett annat problem som har framförts är brister i kunskaper och utbildning om vårdhygien hos personal och ansvariga inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen påpekar att detta utgör ett problem, särskilt inom den kommunala hälso- och sjukvården.</P> <P class="p124 ft4">Regeringen delar Socialstyrelsens uppfattning att det i lagstiftningen behövs ett uttryckligt krav på god hygienisk standard för att markera vikten av att samtliga vårdgivare så långt som möjligt förebygger och motverkar förekomsten av vårdrelaterade sjukdomar, ett samhällsproblem som annars riskerar att öka i omfattning. Regeringen föreslår därför att det i hälso- och sjukvårdslagen och i tandvårdslagen införs uttryckliga krav på att hälso- och sjukvården samt tandvården skall vara av god hygienisk standard i vården och behandlingen. Kravet på god hygienisk standard gäller oavsett om landsting, kommuner eller privata aktörer är vårdgivare. I kommunens vård och omsorg är det vanligt att hälso- och sjukvårdsuppgifter delegeras till för ändamålet icke utbildad personal. Delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter faller under hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser. Detta gäller alltså även kravet på god hygienisk standard.</P> <P class="p109 ft19">Socialstyrelsen har utöver kravet på god hygienisk standard även i skrivelsen föreslagit att det i lagarna uttryckligen skall föreskrivas att hälso- och sjukvården samt tandvården skall vara organiserad så att det finns tillgång till infektionshygienisk kompetens. För att god vårdhygien skall kunna uppnås till förebyggande och begränsning av vårdrelaterade sjukdomar krävs dock att vårdgivarna vidtar en rad olika åtgärder. Det föreslagna uttryckliga kravet god hygienisk standard innebär att vårdgivarna måste vidta samtliga de åtgärder som är nödvändiga för att uppfylla detta krav. Utöver tillgången till vårdhygienisk kompetens krävs exempelvis att utrustning och lokaler som används i hälso- och sjukvården eller tandvården svarar mot behoven på en god vårdhygien. Vidare krävs också att verksamheten är planerad och organiserad så att vårdrelaterade sjukdomar i största möjliga utsträckning kan förebyggas och begränsas. Därtill är utbildning och kompetensutveckling inom vårdhygien viktigt i arbetet med att förebygga och begränsa vårdrelaterade</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">28</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_29"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035029x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p23 ft4">sjukdomar. Detta bör ske kontinuerligt och omfatta all vårdpersonal i synnerhet personal som arbetar i patientnära vårdsituationer. För att god hälso- och sjukvård och tandvård skall kunna ges krävs dessutom inom hälso- och sjukvården och tandvården tillgång till en mängd olika kompetenser. Som vissa remissinstanser framfört bör man dessutom vara försiktig med att föra in alltför detaljerade bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen, vilka båda har karaktären av ramlagar. Det är enligt regeringens mening därför inte lämpligt att i lagtexten uttryckligen ange att det skall finnas tillgång till just vårdhygienisk kompetens. Detta innefattas i stället i det föreslagna kravet på god hygienisk standard. Förslaget genomförs genom tillägg till 2 a § hälso- och sjukvårdslagen och 3 § tandvårdslagen.</P> <P class="p124 ft6">De förslag som Socialstyrelsen framför i sitt förslag till handlingsplan mot antibiotikaresistens bedömer regeringen vara exempel på åtgärder som vårdgivarna kan genomföra för att kunna uppfylla de krav på god hygienisk standard som nu tydliggörs genom förslagen ovan.</P> <P class="p133 ft3"><SPAN class="ft7">8.1.2</SPAN><SPAN class="ft43">Smittskyddsläkarens uppgifter och anmälningsförfarandet vid sjukdomar som är vårdrelaterade</SPAN></P> <P class="p134 ft4">Regeringens förslag: Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får meddela närmare föreskrifter om innehållet i anmälan av allmänfarlig eller annan anmälningspliktig sjukdom när det gäller uppgifter som är av betydelse för smittskyddet. I smittskyddsläkarens uppgifter skall det även ingå att följa att vårdgivare vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning. Smittskyddsläkaren skall skyndsamt underrätta vårdgivare om iakttagelser som är av betydelse för att förebygga smittspridning inom det verksamhetsområde som vårdgivaren ansvarar för.</P> <P class="p135 ft4">Regeringens bedömning: Förteckningen över vilka andra sjukdomar än allmänfarliga sjukdomar som skall vara anmälningspliktiga bör kompletteras med fler vårdrelaterade sjukdomar.</P> <P class="p136 ft3">Socialstyrelsens förslag i skrivelsen Vårdrelaterade infektioner förslag till lagbestämmelser: Verksamhetschefen eller den han eller hon delegerat uppgiften till skall anmäla till vårdgivaren, Smittskyddsinstitutet (SMI) och smittskyddsläkaren om en patient drabbats av en vårdrelaterad infektion i hälso- och sjukvården. Av förslaget framgår vilka uppgifter som anmälan skall innehålla. Vidare föreslås ett förordnande till regeringen att meddela föreskrifter om vilka infektioner anmälningsskyldigheten skall begränsas till.</P> <P class="p123 ft3">Smittskyddskommitténs förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag i den del smittskyddsläkaren ges i uppgift att följa att vårdgivare inom hälso- och sjukvården vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning.</P> <P class="p77 ft19">Remissinstanserna: En majoritet av de remissinstanser som har uttalat sig i frågan är positiva till smittskyddskommitténs förslag. Flera remissinstanser anser det vara positivt att smittskyddsläkaren får en starkare roll avseende vårdrelaterade infektioner. En del av dessa remissinstanser an-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">29</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_30"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p112 ft3">ser dock att ytterligare utredning och förtydliganden behövs. Flera remissinstanser, varav flera landsting, påpekar att man måste klargöra smittskyddsläkarens ansvar i förhållande till hygienläkare och övrig personal.</P> <P class="p74 ft3">Flera remissinstanser är positiva till Socialstyrelsens förslag om rapportering av vårdrelaterade infektioner. SMI betonar vikten av att i alla register relatera antalet fall av vårdrelaterade infektioner till vårdens volym. Landstinget Västernorrland anser att lagförslaget borde medge att även infektioner relaterade till tandvården effektivt kan följas upp. Region Skåne ifrågasätter om anmälan skall göras till vårdgivare och anser att det bör räcka med att anmälan görs till smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkarföreningen anser att anmälan bör göras till den vårdhygieniska enhet som är knuten till verksamheten. Det bör även anges att anmälan skall ske utan dröjsmål i de fall den vårdrelaterade infektionen orsakas av läkemedelsresistenta eller spridningsbenägna mikroorganismer.</P> <P class="p137 ft3">Skälen för regeringens förslag och bedömning</P> <P class="p115 ft4">Vårdrelaterade sjukdomar utgör ett betydande problem inom hälso- och sjukvården och tandvården oavsett vårdgivare. Det är av stor vikt att man genom olika förebyggande åtgärder motverkar uppkomsten och spridningen av vårdrelaterade sjukdomar såsom exempelvis uppkomst och spridning av antibiotikaresistenta smittämnen.</P> <P class="p113 ft3">Smittskyddsläkarens uppgifter vid vårdrelaterade sjukdomar tydliggörs</P> <P class="p100 ft19">Mot bakgrund av den föreliggande situationen beträffande vårdrelaterade sjukdomar (se avsnitt 4 angående definition) ges smittskyddsläkaren nu genom ett tillägg i 6 kap. 2 § smittskyddslagen (2004:168) även ett uttryckligt ansvar att följa att vårdgivarna vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning. Vid brister i detta hänseende skall smittskyddsläkaren påtala för den aktuella vårdgivaren vilka insatser som krävs. Skulle åtgärder ändå inte vidtas kan smittskyddsläkaren anmäla detta till tillsynsmyndigheten, som har möjlighet att utfärda föreläggande. Socialstyrelsen har enligt 9 kap. 1 § smittskyddslagen tillsyn över smittskyddet i landet. Bestämmelsen om smittskyddsläkarens ansvar införs som en ny punkt 7 i 6 kap. 2 § smittskyddslagen.</P> <P class="p99 ft3">Uppgifter i anmälan och skyndsam underrättelse till vårdgivare</P> <P class="p100 ft19">Regeringen anser att det är av stor vikt att det finns nationell och regional övervakning av vårdrelaterade sjukdomar. Ett led i en sådan övervakning är anmälningsskyldigheten enligt smittskyddslagen. Enligt 2 kap. 5 § smittskyddslagen skall behandlande läkare, läkare vid laboratorium som utför mikrobiologisk diagnostik och den som är ansvarig för ett sådant laboratorium samt läkare som utför obduktion, utan dröjsmål till behörig smittskyddsläkare och SMI anmäla misstänkt eller konstaterat fall av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">30</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_31"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035031x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p74 ft3">För att vårdgivarna i sin tur skall kunna vidta relevanta åtgärder för att förebygga smittspridning av vårdrelaterade sjukdomar, måste även de få kännedom om vissa förhållanden som kräver särskild uppmärksamhet. Därför införs en skyldighet för smittskyddsläkaren att skyndsamt underrätta vårdgivare om iakttagelser som är av betydelse för att förebygga smittspridning inom det verksamhetsområde som vårdgivaren ansvarar för. Skyldigheten införs genom en ny bestämmelse i 6 kap. smittskyddslagen.</P> <P class="p76 ft3">Genom tillägget ges bättre möjlighet till dialog mellan smittskyddsläkaren och vårdgivare för att upptäcka och följa uppkomsten av aktuella sjukdomar, inte minst inom öppenvården och de särskilda boendeformerna samt inom hemsjukvården.</P> <P class="p91 ft4">Av förarbetena till den nya smittskyddslagen framgår att ett anmälningsförfarande för smittsamma sjukdomar har två syften (prop. 2003/04:30 s. 93). Det ena är att snabbt ge kunskaper om inträffade fall för att direkta åtgärder skall kunna vidtas. Det andra är att ge mera långsiktiga kunskaper om utbredningen av sjukdomarna för att bl.a. ge grund för utvärderingen av smittskyddet och utvecklandet av åtgärdsstrategier. Därför skall behandlande läkare m.fl. göra anmälan av dels allmänfarlig sjukdom, dels vissa andra smittsamma sjukdomar som bör följas upp av epidemiologiska skäl. För att smittskyddsläkaren skall kunna leva upp till det uttryckliga ansvar som föreslås i tillägget i 6 kap. 2 § smittskyddslagen att följa att vårdgivarna vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning och på så sätt möjliggöra att smittskyddsarbetet rörande vårdrelaterade sjukdomar kan utgöra en del av hälso- och sjukvårdens kvalitetssäkringssystem, måste smittskyddsläkaren också ges en utökad inblick i eventuell förekomst av vårdrelaterade sjukdomar inom hälso- och sjukvården.</P> <P class="p93 ft4">Av ovan nämnda skäl är det därför av stor vikt att fler vårdrelaterade sjukdomar omfattas av anmälningssystemet. Regeringen har för avsikt att låta Socialstyrelsen ta fram ett underlag om vilka ytterligare vårdrelaterade sjukdomar som skall omfattas av anmälningsskyldigheten enligt bilaga 1 till smittskyddsförordningen (2004:255).</P> <P class="p76 ft3">För att undvika en ohanterlig mängd data bör det finnas en möjlighet att närmare styra innehållet i anmälningarna av anmälningspliktiga sjukdomar. Sådana uppgifter som kan vara av betydelse för smittskyddet är till exempel förekomst i relation till viss vårdsituation (operation, blodtransfusion m.m.), speciell undergrupp av sjukdomen eller om personen är blodgivare.</P> <P class="p76 ft3">Regeringen eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen ges därför möjlighet att meddela närmare föreskrifter härom. Förslaget införs genom ett tillägg i 2 kap. 7 § smittskyddslagen.</P> <P class="p138 ft3"><SPAN class="ft7">8.1.3</SPAN><SPAN class="ft43">Andra förebyggande åtgärder</SPAN></P> <P class="p139 ft3">Vaccinationer</P> <P class="p140 ft3">Regeringens bedömning: Följsamheten med barnvaccinationsprogrammet och vaccinationsgraden mot influensa och pneumokocker bör vara så hög att man så långt det är möjligt förebygger spridning och utbrott av dessa infektioner.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">31</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_32"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p77 ft4">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: Följsamheten med det allmänna vaccinationsprogrammet bör framgent inte understiga 98 procent och vaccinationsgraden mot influensa och pneumokocker bör successivt öka och inom fem år omfatta minst 60 procent av individer över 65 år och minst 80 procent av övriga medicinska riskgrupper.</P> <P class="p77 ft19">Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva till Socialstyrelsens förslag, men påpekar samtidigt att det är förbundet med kostnader. En hälsoekonomisk analys till stöd för hög täckning av vuxenvaccinationer bör först genomföras. För att uppnå den höga täckningsgraden måste nog vaccinationen vara gratis för patienten vilket i så fall skulle medföra stora kostnader för sjukvårdshuvudmännen. Förslaget att förstärka dialogen med föräldrar för att uppnå hög följsamhet till barnvaccinationsprogrammet mottas positivt.</P> <P class="p96 ft3">Skälen för regeringens bedömning: I Sverige finns ingen allmän skyldighet att låta sig vaccineras. Emellertid föreligger en möjlighet att införa obligatorisk vaccination vid krig eller andra utomordentliga förhållanden. Även om det inte föreligger någon skyldighet att låta sig vaccineras, verkar samhället för att vaccinationer skall erbjudas medborgarna.</P> <P class="p79 ft19">Lagregler som ger uttryckligt besked om vem som har kostnadsansvaret för en vaccination saknas. I allmänhet ses vaccination som en individuell förebyggande åtgärd som den enskilde själv får bekosta. Vissa undantag finns dock. I somliga fall kan vaccinering i det enskilda fallet anses vara behövlig med hänsyn till det allmänna behovet av smittskydd och därför vara kostnadsfri enligt smittskyddslagen. Med hänsyn till ansvaret enligt arbetsmiljölagstiftningen för vidtagande av åtgärder mot hälsorisker i arbetet kan arbetsgivare i vissa fall vara skyldig att stå för kostnaden. Vaccinationsprogrammet för barn finansieras inom ramen för barn- och skolhälsovården, och kommunerna respektive landstingen svarar för kostnaderna. Vidare förekommer att enskilda landsting frivilligt påtagit sig kostnadsansvar för vaccinationer i vissa sammanhang, t.ex. när det gäller vaccination av patienter på vårdhem. De flesta landstingen i landet har regionala rådgivande vaccinationsgrupper i vilka smittskyddsläkaren spelar en central roll. De enskilda sjukvårdshuvudmännen beslutar, med beaktande av Socialstyrelsens allmänna råd på området, om innehållet i och omfattningen av vaccinationsverksamheten.</P> <P class="p109 ft19">Vaccinationer är en av de mest kostnadseffektiva insatserna för folkhälsan. Förutom att den vaccinerade individen skyddas, skyddas även kollektivet om tillräckligt många människor är vaccinerade. Ju fler i en befolkning som är motståndskraftiga mot en smittsam sjukdom desto svårare blir det för sjukdomen att spridas och till sist slutar sjukdomen att cirkulera. För att effekterna av allmänna vaccinationsprogram skall bli de önskade är det alltså viktigt att ha en tillräckligt hög täckningsgrad. Det är däremot inte lämpligt att regeringen, i ljuset av den gällande ansvarsfördelningen rörande vaccinationer, specifikt förordar exakt hur stor andel av befolkningen som bör vara vaccinerad. De aktuella myndigheterna bör ha ansvaret för att ange den exakta täckningsgraden av vaccinationer som krävs för att upprätthålla ett gott smittskydd.</P> <P class="p124 ft6">Socialstyrelsen har givit ut allmänna råd med rekommendationer om vaccinationsprogram. För närvarande finns rekommendationer om det så kallade allmänna vaccinationsprogrammet för barn samt om riktade</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">32</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_33"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p23 ft4">vaccinationsprogram till vissa grupper i befolkningen som löper större risk än andra att smittas av en viss sjukdom. Socialstyrelsen utövar tillsyn över vaccinationsverksamheten och Smittskyddsinstitutet ansvarar för att kontinuerligt följa upp vaccinationsprogrammens genomförande och immunitetsläget hos befolkningen.</P> <P class="p77 ft4">Genom att svåra infektionssjukdomar såsom stelkramp, difteri och polio försvunnit ur det allmänna medvetandet har motivationen hos föräldrar att låta barnen vaccineras till viss del minskat. Med undantag av kikhosta är också de sjukdomar som ingår i programmet mycket ovanliga i Sverige. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) genomför en utvärdering av det vetenskapliga underlaget för en samlad bedömning av effekter och bieffekter av vacciner hos barn som ingår i det svenska vaccinationsprogrammet för barn. Resultatet av SBU:s granskning kommer att redovisas under år 2006.</P> <P class="p124 ft4">Tydlig information behövs kontinuerligt om varför vaccinationsprogrammet för barn fortfarande utgör en viktig förutsättning för god barnhälsa. Barnvaccinationsprogrammet har efter en viss minskning av täckningen runt år 2000 nu återgått till internationell sett mycket höga nivåer. Regeringen följer aktivt hur Socialstyrelsen arbetar med det allmänna vaccinationsprogrammet. Socialstyrelsen tillsätter efter behov expertgrupper för att analysera viktiga problem inom vaccinationsområdet med målet att ta fram nya rekommendationer. En av grupperna arbetar nu med förslag till vid vilka åldrar vacciner som ingår i programmet skall ges för att ge det bästa skyddet för befolkningen. I denna analys ingår, förutom att samla det vetenskapliga underlaget, att se på vilka tillgängliga vaccin som finns, hur programmen ser ut i andra länder, hur barn- och skolhälsovård fungerar med mera. Gruppen kommer att slutföra sitt arbete under år 2006. Ett viktigt underlag för detta och framtida justeringar av vaccinationsprogrammen är de underlag som Smittskyddsinstitutet (SMI) tar fram, bland annat de studier som görs för att mäta skyddet i olika åldrar som genomförs.</P> <P class="p109 ft4">Vaccination av äldre och av vissa riskgrupper, till exempel patienter med hjärt- och kärlsjukdomar, har också fått ökad betydelse för en minskad sjuklighet i vissa infektioner, till exempel influensa och pneumokocker. Influensa är en smittsam, virusorsakad luftvägsinfektion som i typiska fall ger upphov till sjukdomskänsla, feber, frossa, huvudvärk, muskelvärk och torrhosta. Sjukdomen ses i Sverige nästan uteslutande under vinterhalvåret, vissa år sparsamt och ibland i form av större epidemier. Vaccination rekommenderas i Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:21) i första hand för personer som löper en ökad risk för allvarliga sjukdomsförlopp, som till exempel patienter med kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom samt personer över 65 års ålder. Såväl svenska som utländska studier tyder på att vaccination av äldre är en kostnadseffektiv åtgärd.</P> <P class="p124 ft4">Allvarliga infektioner orsakade av pneumokocker (Streptococcus pneumoniae) förekommer i alla åldrar, men är vanligast i de yngsta och äldsta åldersgrupperna. Vaccination rekommenderas i Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1994:26) bland annat till patienter med kroniska sjukdomar (t.ex. <NOBR>hjärt-,</NOBR> lung- och njursjukdomar och diabetes) samt med nedsatt immunförsvar. Vaccination bör också övervägas för personer</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">33</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_34"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035034x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p112 ft3">över 65 år. Vaccination av nämnda grupper är enligt amerikanska studier kostnadseffektivt.</P> <P class="p75 ft4">Det är därför enligt regeringen av största vikt att informera människor som innefattas av ovan nämnda riskgrupper om möjligheten till vaccination samt att informationsinsatser som syftar till att stimulera människor att vaccinera sig fortsätter så att omfattningen av dessa vaccinationer kan öka. Socialstyrelsen genomför för närvarande en översyn av de svenska vaccinationsprogrammen och avser, inom ramen för sin tillsyn av smittskyddet, att följa upp sjukvårdsmännens tillämpning av de allmänna råd som behandlar vaccination mot influensa (SOSFS 1997:21) och pneumokocker (SOSFS 1994:26).</P> <P class="p91 ft19">Patientdatautredningen (S 2003:03, dir. 2003:42) med tilläggsdirektiv (dir. 2004:95) utreder på uppdrag av regeringen behovet av och förutsättningar för att inrätta ett nationellt vaccinationsregister i Sverige. Vaccinationsregistret är tänkt att bli ett rikstäckande register som skall innehålla uppgifter om i princip alla vaccinationer som görs i landet. Vårdgivaren skall bl.a. kunna få uppgifter från registret inför behandling av en patient där det är nödvändigt att veta om patienten har vaccinerats och i så fall när vaccinationen skett. Likaså skall den enskilde kunna få besked om vilka vaccinationer som han eller hon fått och när. Det är både patientsäkerhets- och serviceskäl som motiverar registret. Till utredningen har SMI tillsammans med Läkemedelsverket och Socialstyrelsen inkommit med ett underlag om behovet av och förutsättningarna för att inrätta ett nationellt vaccinationsregister. I underlaget redogör myndigheterna för ett tvådelat vaccinationsregister bestående av dels en vårddatabas, dels en analysdatabas. Patientdatautredningen skall rapportera sitt uppdrag senast den 31 december 2005.</P> <P class="p141 ft3">Förebyggande åtgärder inom äldreomsorgen</P> <P class="p142 ft3">Regeringens bedömning: Förebyggande åtgärder mot spridning av vårdrelaterade sjukdomar inom äldreomsorg är angelägna.</P> <P class="p143 ft4">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: I förslaget till handlingsplan mot antibiotikaresistens föreslår Socialstyrelsen att spridning av multiresistenta bakterier från kända eller starkt misstänkta smittkällor inte skall förekomma inom särskilda boendeformer. Socialstyrelsen föreslår vidare att uppföljning av vårdrelaterade infektioner skall införas som en del av det fortlöpande kvalitetsarbetet inom fem år.</P> <P class="p91 ft4">Remissinstanserna: Vårdförbundet anser att insatser mot vårdrelaterade sjukdomar, förutom hälso- och sjukvården, även måste omfatta den kommunala omsorgen eftersom patienter i stor utsträckning flyttar mellan olika vård- och omsorgsformer. Enligt Svensk förening för allmänmedicin kan en del kommunala boenden efter <NOBR>ÄDEL-reformen</NOBR> räknas som sjukvårdsmiljö. Med tanke på flödet mellan sjukhus och dessa kommunala boenden är det viktigt att fortlöpande uppdatera personalens och ansvarig läkares kunskaper.</P> <P class="p91 ft4">Skälen för regeringens bedömning: Arbetet mot vårdrelaterade sjukdomar är en viktig aspekt i fråga om kvalitet och säkerhet inom den kommunala hälso- och sjukvården. Medicinskt ansvarig sjuksköterska</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">34</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_35"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035035x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p112 ft3">(MAS) har en viktig roll i detta arbete. Bland MAS huvuduppgifter ingår att tillgodose att patienten får vård och behandling i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillse att kvalitetssystem kontinuerligt underhålls och utvecklas samt att personalen är väl informerad om dessa.</P> <P class="p75 ft4">Vården och omsorgen om äldre personer fungerar i många fall bra, men det finns brister som behöver åtgärdas. Några av de områden som behöver utvecklas och förbättras är bland annat omvårdnaden om de mest sjuka, boendeformer för äldre, förebyggande arbete, kvalitet och likvärdighet samt kompetensutveckling av personal.</P> <P class="p91 ft4">Inom Regeringskansliet pågår arbete med en nationell utvecklingsplan för äldreomsorgen för den kommande tioårsperioden. Syftet är att förbättra situationen för de äldre så att de äldre och deras anhöriga skall känna trygghet att åldras. Arbetet mot vårdrelaterade sjukdomar är ett exempel på ett område där fortsatta insatser för kompetensutveckling och utbildning kan behövas.</P> <P class="p99 ft3">Infektioner i förskoleverksamheten</P> <P class="p144 ft3">Regeringens bedömning: Översjuklighet i infektioner bland barn som vistas i förskoleverksamhet bör förebyggas.</P> <P class="p143 ft4">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: Antibiotikaförbrukningen hos barn som vistas på förskola skall inom tre år ha minskat med 20 procent jämfört med dagsläget. Socialstyrelsen föreslår vidare att en fast läkarkontakt bör knytas till förskoleverksamheten.</P> <P class="p74 ft3">Remissinstanserna: Flera instanser ifrågasätter huruvida målet om en 20 procentig minskning är realistisk. Förslaget om att knyta en fast läkarkontakt till förskoleverksamheten mottas positivt. En sådan konsultläkare bör främst inriktas på smittskyddsansvar och arbeta tillsammans med kommunen.</P> <P class="p91 ft19">Skälen för regeringens bedömning: Ett komplicerat samspel mellan individens försvarsförmåga mot infektioner, mängden smittämnen och kombinationen av virus och bakterier har betydelse för den enskildes benägenhet att utveckla sjukdom. Infektioner är, i viss utsträckning, nödvändiga för att stimulera och utveckla barnens immunförsvar. I en miljö med många barn, som i förskoleverksamheten, finns många smittämnen i cirkulation. Med förskoleverksamhet avses förskola, familjedaghem och öppen förskola. Även om en viss infektionsförekomst bland barn behövs för utvecklingen av barnens immunsystem, så utgör den ökade infektionssjukligheten på grund av vistelsen i förskoleverksamheten ett problem som så långt det är möjligt bör förebyggas. De flesta infektioner hos barn är orsakade av virus. Tillstånden kan vara svårvärderade och därför antibiotikabehandlas många i onödan. Flera studier visar att det går att minska behovet av antibiotikabehandling genom att påverka rutinerna i förskoleverksamheten.</P> <P class="p145 ft6">Regeringen följer aktivt arbetet på området. Ett exempel är att de berörda parterna fortsätter att skapa goda rutiner för samarbete mellan förskoleverksamheten och hälso- och sjukvården. Exempel på sådant samarbete är att förskoleverksamheten knyter till sig expertis som kan</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">35</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_36"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035036x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p18 ft3">bistå med råd vid t ex anhopning av infektioner. Enligt Strategigruppens</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p18 ft25">för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft39">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">(Strama) kartläggning av hygienen på förskolor hade cirka 62 procent av</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">de undersökta förskolorna en namngiven kontaktperson inom sjukvården.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">Av dem som hade sådan kontakt utgjordes denna i drygt 13 procent av</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">fallen av läkare. Kommunerna bör för att främja ett sådant samarbete</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">enligt Socialstyrelsens förslag erbjuda en särskilt avsatt läkarresurs, en</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">s.k. konsultläkare. Regeringen ser positivt på förslaget att knyta en fast</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">läkarkontakt till förskoleverksamheten. De närmare formerna för att</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">skapa goda rutiner för samarbete mellan förskoleverksamheten och</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">hälso- och sjukvården är dock en fråga för huvudmännen.</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p61 ft3">Regeringen stödjer arbetet med att minska infektionsförekomsten hos</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">barn i förskoleverksamheten genom stöd till Stramas arbete samt genom</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">myndighetsstyrningen av Socialstyrelsen. När det gäller infektioner inom</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">förskolan har Strama till exempel genomfört en studie om handhygien på</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">daghem samt en studie som jämför infektioner i barnfamiljer i kommuner</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">med hög respektive låg förskrivning av antibiotika. Under år 2004 har</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">Strama vidare drivit ett projekt som syftar till att utbilda tioåriga elever</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">om virus och bakterier. Cirka 10 000 elever har tagit del av undervis-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">ningen.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p61 ft3">Socialstyrelsen gav år 2001 ut ett kunskapsunderlag, Smitta i för-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">skolan, vars syfte är att öka kunskapen om smittsamma sjukdomar och</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft6">att ge praktiska råd och riktlinjer om hur smitta kan begränsas och före-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">byggas i förskolan samt om när och hur länge barn bör vara hemma vid</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">olika typer av infektioner. Skriften riktar sig i första hand till förskolans</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">personal som ett stöd för deras arbete, men även andra grupper, till</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">exempel föräldrar till barn i förskolan, kan ha nytta av skriften. Kun-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">skapsunderlaget är ett viktigt verktyg för arbetet mot infektioner i för-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">skolan och det uppdateras regelbundet av Socialstyrelsen. Regeringen</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">bedömer att det även fortsättningsvis är viktigt att de insatser som görs</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">av bland andra Strama och Socialstyrelsen för att motverka översjuklig-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">het i infektioner bland barn som vistas i förskoleverksamheten fortsätter</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">med oförminskad styrka för att därmed även motverka förekomsten av</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">antibiotikaresistens.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p146 ft23">8.2 Förebyggande åtgärder inom veterinärmedicin – förebyggande djurhälsoarbete i allmän veterinärinstruktion</P> <P class="p147 ft3">Regeringens bedömning: Djursjukvård och djurhälsovård bör bedrivas på ett sådant sätt att infektioner så långt möjligt förebyggs genom skötselåtgärder och genom åtgärder för att förbättra djurens miljö. Tillägg bör göras i förordningen (1971:810) med allmän veterinärinstruktion för att klargöra att veterinär verksamhet i tillämpliga fall skall omfatta förebyggande djurhälsoarbete i syfte att förhindra smittspridning.</P> <P class="p148 ft3">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: Viktiga åtgärder för att undvika resistensutveckling är enligt förslaget till handlingsplan att</P> <P class="p149 ft3">36</P> </DIV> <DIV id="page_37"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p106 ft3">genom förebyggande djurhälsoarbete befrämja en god djurhälsa och därmed ett minskat behov av antibiotika.</P> <P class="p77 ft4">Som mål anges bl.a. att andelen juverinflammationer hos kor samt diarréer och luftvägsinfektioner hos svin och nötkreatur skall minska med <NOBR>20–30</NOBR> procent inom en femårsperiod. Vidare anges att användningen av antibiotika för att förebygga tarmstörningar hos fjäderfä skall ersättas med andra metoder inom 10 år. För att förbättra djurhälsan hos sport- och sällskapsdjur anges att djurägare bör stimuleras att låta vaccinera djur mot relevanta infektionssjukdomar.</P> <P class="p79 ft4">Remissinstanserna: Flera remissinstanser påpekade att de uppsatta målen att minska sjukligheten hos lantbrukets djur sannolikt inte kommer att kunna uppnås inom de uppsatta tidsramarna. Svensk mjölk poängterade att målet att minska antibiotikaanvändningen inte får hindra att sjuka djur får adekvat behandling.</P> <P class="p79 ft4">Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) ifrågasatte om målet att inom 10 år ersätta antibiotikabehandling av fjäderfä med andra metoder för att förhindra tarmstörningar är realistiskt. På uppdrag av regeringen införde Statens jordbruksverk i oktober 1998 en föreskrift om obligatorisk hälsokontroll avseende koccidios hos slaktkyckling. Programmet drivs av Svensk fågel enligt plan och riktlinjer som är godkända av Statens jordbruksverk. Det långsiktiga målet med regeringens uppdrag var att skapa förutsättningar för hållandet av slaktkycklingar på ett sätt som skyddar djuren från sjukdom utan rutinmässig medicinering. Omfattande forskningsinsatser kommer enligt SVA att behövas för att nå detta mål.</P> <P class="p96 ft3">Skälen för regeringens bedömning: Inom djurhållningen sker lätt spridning av smittämnen i miljöer där många djur hålls på begränsade ytor. Viktiga åtgärder för att minska smittspridning är att så långt möjligt undvika transporter av djur och blandning av olika djurgrupper. Andra viktiga åtgärder är att försäkra att djur hålls i goda djurmiljöer där onödig stress kan undvikas. Förekomsten av virusinfektioner hos djur leder ofta till ökad sjuklighet i bakteriesjukdomar och därmed högre antibiotikaförbrukning.</P> <P class="p79 ft4">I förordningen (1971:810) med allmän veterinärinstruktion (veterinärinstruktionen) anges vad en veterinär särskilt skall iakttaga i sin verksamhet, bl.a. vad avser journalföring, tillhandahållande av läkemedel intygsskrivande och anmälande av smittsamma djursjukdomar.</P> <P class="p79 ft4">Av Statens jordbruksverks föreskrifter om veterinärs rätt att förskriva och tillhandahålla läkemedel i anslutning till djursjukvård och djurhälsovård (SJVFS 2002:57), som meddelats med stöd av veterinärinstruktionen, framgår att läkemedelsanvändning skall ske med återhållsamhet och enbart då behov föreligger. Föreskriften klargör bl.a. att uppkomst av resistens skall beaktas vid val och dosering av läkemedel.</P> <P class="p79 ft6">För att ytterligare förtydliga veterinärers skyldighet att bedriva förebyggande djurhälsoarbete bör veterinärinstruktionen kompletteras med uppgiften att veterinär verksamhet i tillämpliga fall skall omfatta förebyggande djurhälsoarbete i syfte att förhindra smittspridning.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">37</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_38"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035038x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21"> <TR> <TD class="tr1 td29"><SPAN class="p42 ft21">9</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td8"><SPAN class="p43 ft1">Antibiotika som växtskyddsmedel</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p150 ft3">Regeringens bedömning: Kemikalieinspektionen bör i samråd med övriga berörda myndigheter fortsätta att bevaka och arbeta för att förhindra godkännande av växtskyddsmedel vars användning kan leda till spridning av antibiotikaresistens.</P> <P class="p151 ft3">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: Överensstämmer med regeringens bedömning.</P> <P class="p152 ft3">Remissinstanserna: Kemikalieinspektionen föreslår ett förtydligande av Socialstyrelsens skrivning om mål gällande användning av mikroorganismer som växtskyddsmedel.</P> <P class="p153 ft4">Skälen för regeringens bedömning: Folkhälsoeffekterna av användningen av antibiotika inom livsmedelsproduktionen är inte helt kända. Uppgifter om att mikroorganismer som kan medföra spridning av antibiotikaresistens kan förekomma i växtskyddsmedel har ytterligare belyst problemen. Eftersom resistens kan överföras mellan livsmedel och människor bör fortsatt vaksamhet iakttas. I Sverige finns inga godkända växtskyddsmedel som innehåller antibiotika. Däremot används medel som innehåller mikroorganismer som naturligt kan producera antibiotiska ämnen. I andra länder inom Europeiska unionen (EU) används antibiotika direkt i växtodlingar. Regeringen bedömer att mikroorganismer som kan medföra spridning av antibiotikaresistens inte bör användas som växtskyddsmedel inom EU. Användning av antibiotika som växtskyddsmedel som har eller kan få betydelse inom human- eller veterinärmedicinen bör inom EU ersättas med godtagbara alternativ inom sex år. I det svenska undantagsarbetet inom området för antimikrobiella fodertillsatser finns ett underlag som också kan ha relevans för användningen på växter beträffande t.ex. vilka spridningsvägar som kan finnas för resistenta bakterier (Antimikrobiella fodertillsatser Betänkande av Utredningen om antimikrobiella fodertillsatser SOU 1997:133). Där beskrivs också hur användningen av växtskyddsmedel i form av antibiotika som för närvarande inte används inom human- och veterinärmedicin, kan begränsa de framtida möjligheterna att finna nya läkemedel. Regeringen anser att denna kunskap bör kunna utnyttjas i arbetet inom EU. Kemikalieinspektionen bör i samråd med övriga berörda myndigheter fortsätta att bevaka och arbeta för att förhindra godkännande av växtskyddsmedel vars användning kan leda till spridning av antibiotikaresistens.</P> <P class="p154 ft3">38</P> </DIV> <DIV id="page_39"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035039x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21"> <TR> <TD class="tr1 td60"><SPAN class="p155 ft21">10</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td61"><SPAN class="p20 ft1">Antibiotikaresistensmarkörgener</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p156 ft4">Regeringens bedömning: Senast år 2008 bör säker alternativ teknik ersätta antibiotikaresistensmarkörgener som är skadliga för hälsa eller miljö vid transformering av genetiskt modifierade växter avsedda för utsättning i miljön. Genetiskt modifierade mikroorganismer (GMM) med förvärvad antibiotikaresistens som har human- och veterinärmedicinska tillämpningar och som är skadliga för hälsa och miljö, bör endast förekomma under innesluten användning.</P> <P class="p157 ft4">Regeringen bör inom Europeiska unionen (EU) och i internationella fora verka för att antibiotikaresistensgener som kan ha negativa effekter på hälsa eller miljö inte används i genetiskt modifierade växter och för att växter som innehåller sådana gener successivt avlägsnas från marknaden. Vid denna avveckling bör särskilt beaktas att alternativen är säkra ur miljö- och hälsosynpunkt. Regeringen avser att uppdra åt Statens jordbruksverk att, i samråd med övriga behöriga myndigheter, särskilt återrapportera sina insatser inom området, både nationellt och på <NOBR>EU-nivå.</NOBR></P> <P class="p158 ft3">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: Överensstämmer med regeringens bedömning.</P> <P class="p152 ft3">Remissinstanserna: Naturvårdsverket påpekar att herbicidresistens som också används som selektionsmarkör för med sig negativa konsekvenser i miljön i form av ett permanentande av kemikalieanvändning i jordbruket och föreslår att det under aktiviteter framhålls att alternativa tekniker måste vara ekologiskt och miljömässigt säkra, alternativt inte fungera efter selektionsarbetet eller kunna tas bort ur genomet före utsättning.</P> <P class="p159 ft4">Arbetsmiljöverket (AV) framför att aktiviteten ”Arbetarskyddsstyrelsen (i dag Arbetsmiljöverket) följer upp regeltillämpningen vid aktuell typ av laboratoriearbete” ersätts med ”Arbetsmiljöverket följer upp regeltilllämpningen” och bevakar särskilt att gener med resistens mot sådana antibiotika som har stor betydelse för sjukdomsbehandling inte används annat än om det är nödvändigt för syftet med verksamheten och att resistensgener undviks helt vid storskalig odling”.</P> <P class="p159 ft19">Skälen för regeringens bedömning: Genetiskt modifierade organismer (GMO) är organismer där man förändrat de ärftliga egenskaperna med hjälp av genteknik. När GMO konstrueras kan en så kallad selektiv markörgen kopplas till den främmande gen som skall tillföras organismen. Med hjälp av markörgenen går det att identifiera de celler som tagit upp den tillförda genen. Antibiotikaresistensgener (ARM) används ofta som selektiva markörgener. Enligt regeringens bedömning är riskerna med att använda gener för antibiotikaresistens som markörer i genetiskt modifierade växter relativt små. Riskerna med att använda markörgener, som ger antibiotikaresistens i GMM, bedöms som större eftersom mikroorganismer naturligt kan utbyta arvsmassa med varandra. När GMM med antibiotikaresistensgener avsiktligt sätts ut i miljön, eller av misstag slipper ut från innesluten användning, t.ex. från laboratorier, finns en risk att resistens sprids till andra mikroorganismer i miljön. Ansvaret för genteknikärenden i Sverige är fördelat mellan ett flertal myndigheter i</P> <P class="p160 ft3">39</P> </DIV> <DIV id="page_40"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p106 ft3">enlighet med förordningen (SFS 1998:900) om tillsyn enligt miljöbalken. Dessa behöriga myndigheter har i uppgift att bedöma ansökningar om tillstånd för att bedriva genteknikärenden.</P> <P class="p77 ft4">Enligt regeringens uppfattning bör målet vara att de ARM, med negativa egenskaper på hälsa och miljö, som skall avvecklas enligt artikel 4(2) i rådets direktiv om avsiktlig utsättning av genetiskt modifierade organismer i miljön (dir. 2001/18/EG), bör ersättas med alternativa icke- ARM. Direktivet slår fast att gemenskapen skall säkerställa att GMO som innehåller gener, som ger resistens mot antibiotika, vilka har human- eller veterinärmedicinsk användning skall granskas särskilt noga i den i direktivet föreskrivna miljöriskbedömningen. I artikel 4(2) inom direktivet beskrivs att gemenskapen efter att ha identifierat antibiotikaresistensgener med negativa egenskaper för hälsa och miljö skall fasa ut dessa från marknaden. Senast år 2008 bör alternativ teknik ersätta de antibiotikaresistensmarkörgener som bedömts skadliga för hälsa eller miljön vid användning i genetiskt modifierade växter avsedda för utsättning i miljön. Vid denna avveckling bör särskilt beaktas att alternativen är säkra ur miljö- och hälsosynpunkt. Den europeiska livsmedelssäkerhetsmyndigheten, EFSA, har tagit fram en klassningslista över <NOBR>ARM-gener</NOBR> i Genetiskt modifierade växter som får odlas inom EU, vilken publicerades under år 2004. Hänsyn har tagits till antibiotikans användningsområde inom human- och veterinärmedicinska tillämpningar, sannolikheten för horisontell genspridning och naturlig förekomst av olika gener. <NOBR>ARM-gener</NOBR> under den första klassen, vilka ger resistens mot kanamycin och hygromycin, anses inte vara skadliga för hälsa och miljö då de har låg terapeutisk vikt, samt att resistensen redan är naturligt vitt spridd i ekosystemet.</P> <P class="p161 ft4">Regeringen avser att inom EU och i internationella fora verka för att antibiotikaresistensgener som kan ha negativa effekter på hälsa eller miljö inte används i genetiskt modifierade växter och för att växter som innehåller sådana gener successivt avlägsnas från marknaden. Inom EU:s expertgrupper samt inom Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling (OECD) pågår arbete med dessa frågor. Under tillståndsgivning för användning och marknadstillträde inom unionen och Sverige för GMO, skall i miljöriskbedömningen förekomsten av <NOBR>ARM-gener</NOBR> beaktas enligt den gällande lagstiftningen inom gemenskapen samt nationellt inom Sverige. Regeringen avser att uppdra åt Statens jordbruksverk, att i samråd med behöriga myndigheter, särskilt återrapportera sina insatser inom området.</P> <P class="p124 ft4">AV är ansvarig myndighet för regeltillämpningen gällande innesluten användning av GMM. Kemikalieinspektionen och Läkemedelsverket är ansvariga myndigheter för regeltillämpningen gällande användning av GMM som inte är innesluten. AV bevakar inom sitt tillsynsområde särskilt att gener med resistens mot sådana antibiotika som har stor betydelse för sjukdomsbehandling inte används annat än om det är nödvändigt för syftet med verksamheten och att resistensgener undviks helt vid storskalig odling av GMM.</P> <P class="p79 ft19">Regeringen bör inom EU och i internationella fora verka för att antibiotikaresistensgener som kan ha negativa effekter på hälsa eller miljö inte används i genetiskt modifierade växter och för att växter som innehåller sådana gener successivt avlägsnas från marknaden. Vid denna av-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">40</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_41"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p18 ft3">veckling bör särskilt beaktas att alternativen är säkra ur miljö- och</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p18 ft6">hälsosynpunkt. Regeringen avser att uppdra åt Statens jordbruksverk att,</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft39">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">i samråd med övriga behöriga myndigheter, särskilt återrapportera sina</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">insatser inom området, både nationellt och på <NOBR>EU-nivå.</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p103 ft1">11 Kunskapsuppbyggnad</P> <P class="p9 ft4">För strategins genomförande krävs att all personal inom hälso- och sjukvård, djursjukvård, djurhållning och livsmedelsproduktion tillämpar aktuell kunskap och bästa möjliga teknik. De som förskriver antibiotika måste ha ett tillräckligt kunskapsunderlag för beslutet att ordinera eller avstå från antibiotikabehandling och för att kunna göra ett rationellt terapival. All personal måste känna till hur infektioner kan förebyggas.</P> <P class="p10 ft19">För att minska spridning av infektioner krävs att allmänheten har en god kännedom om betydelsen av personlig hygien och livsmedelshygien. Vidare behövs en förståelse för såväl nytta som risker med antibiotikaanvändning. Information utarbetad av relevanta myndigheter kan spridas bl.a. genom skolor, apotek och konsumentorganisationer.</P> <P class="p10 ft4">Det är även angeläget att den som ordinerar antibiotika har lättillgänglig, saklig, aktuell och producentobunden information om antibiotika som står i samklang med de riktlinjer som finns för användning av antibiotika i Sverige. För nyregistrerade läkemedel tar Läkemedelsverket fram information i form av produktmonografier. Därtill skall det enligt lagen om läkemedelskommittéer (1996:1157) i varje landsting finnas en eller flera läkemedelskommittéer. En läkemedelskommitté skall genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget. Rekommendationerna skall vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet.</P> <P class="p84 ft4">Inom humanmedicinen har läkemedelskommittéer och regionala Stramagrupper en viktig roll att förse förskrivare med objektiv information som främjar rationell läkemedelsanvändning. Genom en kontinuerlig dialog mellan olika parter kan problem identifieras och gränsdragningar tydliggöras vilket främjar en sund marknadsföring.</P> <P class="p11 ft3">Ett gott kunskapsunderlag är därför grundläggande för alla former av insatser för att motverka antibiotikaresistens. Dels är många aspekter fortfarande inte belysta, dels är antibiotika och antibiotikaresistens ett dynamiskt område, vilket gör att även befintlig kunskap måste uppdateras kontinuerligt.</P> <P class="p162 ft3">41</P> </DIV> <DIV id="page_42"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035042x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p163 ft23"><SPAN class="ft3">11.1</SPAN><SPAN class="ft51">Översyn av antibiotikaanvändningen inom hälso- och sjukvården samt av mikrobiologiska metoder</SPAN></P> <P class="p164 ft3">Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör få i uppdrag att i samråd med berörda aktörer göra en inventering av antibiotikaanvändningen inom hälso- och sjukvården. Inventeringen bör genom ett lämpligt urvalsförfarande belysa situationen inom både öppen- och slutenvården.</P> <P class="p165 ft3">Smittskyddsinstitutet (SMI) bör få i uppdrag att inventera användningen av mikrobiologiska metoder.</P> <P class="p166 ft19">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: Lokala rekommendationer för diagnostik och behandling av bakteriella infektionssjukdomar baserade på nationella och regionala riktlinjer bör utarbetas. Förskrivare av antibiotika bör känna till och tillämpa de gällande riktlinjerna. All mikrobiologisk diagnostik bör vara kvalitetssäkrad och preliminära svar på rutinodlingar skall normalt kunna erhållas inom ett dygn.</P> <P class="p79 ft4">Remissinstanserna: Ansvaret för att utarbeta lokala rekommendationer och att ansvara för återföring av följsamhet till anvisningarna kommer att innebära ett stort åtagande för landstingen. Därtill finns behov av förbättrade informationsvägar för att kunna nå ut till lokal nivå med nya metodunderlag. Det är inte tydligt vilken myndighet som skall ha ansvar för genomförandet av förslagen. SMI:s roll i godkännande/utvärdering av nya diagnostiska metoder är oklar enligt SMI.</P> <P class="p79 ft4">Skälen för regeringens bedömning: Regeringen delar Socialstyrelsens bedömning att lokala rekommendationer för diagnostik och behandling av bakteriella infektionssjukdomar baserade på nationella kunskapsunderlag och rekommendationer samt regionala riktlinjer bör utarbetas. Förskrivare av antibiotika bör känna till och tillämpa riktlinjerna. Det arbete som Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens hittills har utfört bör därför fortsätta enligt modellen med lokalt nätverksarbete.</P> <P class="p79 ft19">All mikrobiologisk diagnostik bör vara kvalitetssäkrad och preliminära svar på rutinodlingar skall normalt kunna erhållas inom ett dygn.</P> <P class="p77 ft4">För att kunna uppnå en mer rationell antibiotikaanvändning är det viktigt att kunna skilja virusinfektioner från bakterieinfektioner. En god diagnostik ökar möjligheten att undvika onödig antibiotikabehandling. Mer än 90 procent av antibiotika förskrivs på recept till patienter som inte vårdas på sjukhus, huvudsakligen barn och äldre. Även om sjukhusen svarar för en liten del av den totala antibiotikaförbrukningen utgör mängden patienter på en liten yta som behandlas samtidigt en stor risk för uppkomst och spridning av resistenta bakterier. Detsamma gäller miljöerna inom daghem och institutionsvård. En fördröjning av effektiv terapi kan leda till komplikationer och vid svåra infektionstillstånd till ökad mortalitet. Med en ökande resistens mot antibiotika blir det därför alltmer angeläget att så snabbt som möjligt påvisa bakterier och deras antibiotikaresistensmönster. För att kunna inleda effektiv behandling innan bakterier påvisats är det viktigt för förskrivaren att det lokala mikrobiologiska laboratoriet kan ge vägledning om vilka antibiotika som är verksamma samt att aktuella rekommendationer finns tillgängliga.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">42</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_43"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035043x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p58 ft6">För att kunna uppnå den målsättning som Socialstyrelsen presenterat i</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p58 ft6">sitt förslag till handlingsplan är det enligt regeringens bedömning viktigt</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft39">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">att genom en översyn ta fram ett gott kunskapsunderlag. Socialstyrelsen</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">bör därför få i uppdrag att i samråd med berörda aktörer göra en inven-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft6">tering av antibiotikaanvändningen inom hälso- och sjukvården. Inven-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">teringen bör genom ett lämpligt urvalsförfarande belysa situationen inom</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">både öppen- och slutenvården. Inventeringen bör redogöra för tillgången</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">till infektionsmedicinsk kompetens, i kvalitetsarbetet såväl som i den</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">löpande kliniska verksamheten vid vårdinrättningar. Vidare bör det bely-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">sas huruvida riktlinjer för utredning, inklusive riktlinjer för mikrobio-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft3">logisk diagnostik, och antibiotikabehandling vid olika infektionssjuk-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">domar finns utarbetade och tillgängliga, samt vilka metoder som finns för</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">utvärdering av hur riktlinjerna följs och att resultaten av dessa utvärde-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">ringar regelbundet analyseras, samt hur denna kunskap återförs till</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">berörd personal.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">SMI bör få i uppdrag att inventera hur befintliga mikrobiologiska</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft3">metoder som används vid diagnostik utnyttjas i dag samt vilka nya</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">mikrobiologiska metoder som finns och även belysa de ekonomiska kon-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">sekvenserna av att införa dessa nya metoder i landstingens mikro-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">biologiska diagnostik.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p5 ft23">11.2 Översyn av veterinär obduktionsverksamhet</P> <P class="p167 ft19">Regeringens bedömning: En fortsatt översyn bör ske av veterinär obduktionsverksamhet i landet så att åtgärder vid behov kan vidtas för att tillgodose behoven av diagnostiska möjligheter inom veterinär fältverksamhet. Översynen bör genomföras av Statens jordbruksverk.</P> <P class="p119 ft3">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: I förslaget till handlingsplan slås fast att det krävs tillgång till säker mikrobiologisk diagnostik och till obduktionsverksamhet för att antibiotika skall kunna användas med god effekt.</P> <P class="p11 ft3">Remissinstanserna: Flera remissinstanser påpekade att tillgången till analyslaboratorier och obduktionsmöjligheter för djur är bristfälliga i landet.</P> <P class="p85 ft4">Skälen för regeringens bedömning: I dag finns två veterinärmedicinska laboratorier ackrediterade för klinisk mikrobiologisk diagnostik och bestämning av antibiotikakänslighet, vilket enligt Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) och Statens jordbruksverk tillgodoser behovet av laboratoriediagnostik. Möjligheterna för veterinärer inom fältverksamheten att få obduktioner utförda är begränsade och enligt SVA otillfredsställande. För många viktiga sjukdomar, till exempel lunginflammationer hos kalv, utförs bakteriologisk diagnostik allt för sällan för att praktiserande veterinärer skall ha ett bra underlag för behandling och för att effektivt kunna hejda spridningen av nya resistenstyper.</P> <P class="p84 ft3">Statens jordbruksverk ser över tillgången till obduktionsverksamhet med målsättningen att tillgången skall vara adekvat för den veterinära fältverksamhetens behov. En fortsatt översyn bör ske i verkets regi.</P> <P class="p168 ft3">43</P> </DIV> <DIV id="page_44"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035044x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p169 ft23"><SPAN class="ft3">11.3</SPAN><SPAN class="ft52">Kartläggning av miljöeffekter av antibiotikaanvändning</SPAN></P> <P class="p170 ft3">Regeringens bedömning: Läkemedelsverket bör få i uppdrag att, i samråd med övriga berörda myndigheter, kartlägga vägarna och slutdestinationerna för tillförsel av olika typer av antibiotika till miljön och den årliga omfattningen av denna tillförsel, samt att kartlägga hur olika typer av antibiotika bryts ned i olika miljöer.</P> <P class="p171 ft3">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning.</P> <P class="p79 ft4">Remissinstanserna: Flera remissinstanser påpekar att kunskapsgrunden om miljökonsekvenser och återföring av resistenta bakterier genom naturen till människor orsakade av antibiotikautsläpp är i det närmaste obefintlig och att kunskapsuppbyggnad är nödvändig.</P> <P class="p123 ft3">Läkemedelsverket påpekar att sådant arbete måste ske i nära samarbete med Naturvårdsverket, på grund av att Läkemedelsverket inte har tillräcklig expertis eller resurser för att kunna kartlägga antibiotikas nedbrytning i naturen. Därför anser Läkemedelsverket att resurser behöver tillskapas för att miljötoxikologisk expertis skall kunna knytas till Läkemedelsverket.</P> <P class="p79 ft6">Swedish Meats påpekar att det inte bara är spridningen av levande bakterier som behöver beaktas utan även spridningen av gener.</P> <P class="p109 ft4">Kemikalieinspektionen anser att användning av antibiotika i desinfektionsmedel eller andra hygienprodukter bör omfattas av handlingsplanen. Till exempel har triclosan påvisats i miljön vilket har föranlett Läkemedelsverket, Kemikalieinspektionen, Smittskyddsinstitutet (SMI), Konsumentverket och Livsmedelsverket att gå ut med gemensamma rekommendationer om minskad användning.</P> <P class="p79 ft19">Skälen för regeringens bedömning: Inom fem år bör det finnas ett underlag för utvärdering av eventuella risker för människor och djur med utsläpp av antibiotika och spridning av resistenta bakterier i miljön. Generellt är miljöeffekter av läkemedel eller nedbrytningsprodukter av läkemedel i den yttre miljön ett område som uppmärksammas allt mer. Regeringen framför i propositionen Svenska miljömål – ett gemensamt uppdrag (prop. 2004/05:150) att den avser ta ställning till åtgärder för att uppnå en hög skyddsnivå gällande läkemedel. I propositionen framför regeringen också att den avser att verka för krav på information om miljöaspekter för läkemedelsprodukter inom Europeiska unionen. Frågor i samband med antibiotikaanvändning och antibiotikaresistens är en viktig del av arbetet med miljöaspekter på läkemedelsanvändning.</P> <P class="p124 ft19">Även användningen av olika typer av desinfektionsmedel och antibakteriella tillsatser i hygien och konsumentprodukter ökar, vilket också bidrar till både spridningen av kemikalier i miljön och riskerna för utveckling av bakteriell resistens. Särskilt problematiska är spridningen av olika klor- och tennorganiska föreningar samt biociden triclosan, vilket beskrivs i rapporten Initiativ mot antibakteriella tillsatser i konsumentprodukter – Rapport om samverkan mellan Kemikalieinspektionen, Konsumentverket, Livsmedelsverket, Läkemedelsverket och SMI, mars 2001. Även problematiken med antibakteriella tillsatser i andra produkter än läkemedel bör enligt regeringens uppfattning uppmärksammas.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">44</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_45"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p123 ft3">Via avlopp och gödsel kan såväl antibiotika som antibiotikaresistenta bakterier komma ut i den yttre miljön, vilken blir en reservoar för antibiotikaresistens. Bristande kunskap gör att vi i dag inte kan kvantifiera eventuella risker som detta leder till. Eftersom antibiotikaresistens och antibiotikaförbrukning har ökat finns det enligt regeringens uppfattning anledning att kartlägga detta område så att behov av riskbegränsning kan bedömas.</P> <P class="p79 ft4">Regeringen delar Socialstyrelsens bedömning att målet bör vara att det inom fem år skall finnas ett underlag för värdering av eventuella risker för människor och djur med utsläpp av antibiotika och spridning av resistenta bakterier i miljön. I rapporten Miljöpåverkan från läkemedel samt kosmetiska och hygieniska produkter (dnr S2004/5813/HS) påpekar Läkemedelsverket att miljöaspekter på läkemedel bör betonas ytterligare och de redovisar en rad förslag inom området läkemedelsanvändning och miljö. Utifrån prioriteringar bland Läkemedelsverkets övergripande förslag i rapporten aviserar regeringen i propositionen Svenska miljömål – ett gemensamt uppdrag (prop. 2004:05/150) att den avser att ge berörda myndigheter i uppdrag att utveckla strategier och konkreta åtgärdsförslag. Regeringens bedömning är att sådant som har relevans för utveckling av antibiotikaresistens bör uppmärksammas särskilt i detta arbete.</P> <P class="p124 ft4">Socialstyrelsen bedömde i sitt förslag att uppdrag i huvudsak skulle ges till Naturvårdsverket när det gäller att kartlägga vägarna och slutdestinationerna för tillförsel av olika typer av antibiotika till miljön och den årliga omfattningen av denna tillförsel samt att kartlägga hur olika typer av antibiotika bryts ner i olika miljöer. Regeringen anser dock att Läkemedelsverket, mot bakgrund av principen med sektorsansvar, bör genomföra uppdraget, dock i samråd med övriga berörda myndigheter särskilt med Naturvårdsverket, SMI, Statens jordbruksverk, Statens veterinärmedicinska anstalt och Konsumentverket. Naturvårdsverket kan här bidra med sin expertis inom bland annat miljöövervakningen.</P> <P class="p124 ft4">Uppdraget kopplar även till ett uppdrag till Naturvårdsverket, vilket regeringen aviserade i En nationell strategi för havsmiljön (skr. 2004/05:173). I havsmiljöstrategin framförde regeringen att utsläppen av läkemedelsrester och skadliga ämnen till bland annat kommunalt avloppsvatten bör minimeras och regeringen aviserade därför ett uppdrag till Naturvårdsverket att utreda de kommunala reningsverkens förmåga att ta hand om de ämnen som ändå når reningsverken.</P> <P class="p95 ft3">Regeringen avser även att ta ställning till vidare åtgärder gällande uppdrag till ansvariga myndigheter att låta undersöka i vilken omfattning resistenta bakterier respektive antibiotikaresistensgener sprids i miljön samt i vilken utsträckning resistenta bakterier överlever, sprids och återförs till människor och djur.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">45</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_46"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035046x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t28"> <TR> <TD class="tr23 td62"><SPAN class="p24 ft3">11.4</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td63"><SPAN class="p172 ft23">Eventuella risker med antibiotika som</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr34 td62"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr34 td63"><SPAN class="p172 ft23">konserveringsmedel i livsmedel</SPAN> </TD> <TD class="tr34 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p147 ft3">Regeringens bedömning: Livsmedelsverket bör få i uppdrag att utreda huruvida användandet av vissa antibiotikasubstanser som konserveringsmedel i livsmedel innebär en risk för folkhälsan och djurhälsan.</P> <P class="p151 ft3">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: De två antibiotikasubstanser som i dag är godkända som livsmedelstillsatser inom Europeiska unionen, nisin och natamycin, bör enligt förslaget till handlingsplan ersättas med andra godtagbara metoder.</P> <P class="p173 ft3">Remissinstanserna: Enbart Swedish Meats har kommenterat förslaget. Swedish Meats ifrågasätter förslaget mot bakgrund bl.a. av att de aktuella substanserna även bildas naturligt i vissa livsmedel. Enligt Swedish Meats medför inte användningen som livsmedelstillsatser en risk för folkhälsan.</P> <P class="p159 ft4">Skälen för regeringens bedömning: Nisin och natamycin används som konserveringsmedel för att hindra tillväxt av vissa bakterier och mögelsvampar i mejeri- och köttprodukter. Nisin ingår inte i dag i något godkänt läkemedel men är verksamt mot bakterier och har enligt vetenskaplig litteratur uppmärksammats som en substans som eventuellt kan utvecklas till läkemedel. Natamycin är verksamt mot svampar och kan användas för lokalbehandling av svampinfektioner.</P> <P class="p159 ft4">För att behålla sin trovärdighet gentemot omvärlden är det viktigt att Sverige för en konsekvent antibiotikapolitik. I detta ingår att Sverige bör driva linjen att antibiotika inte skall användas för <NOBR>icke-medicinska</NOBR> ändamål om det finns en risk att sådan användning på kort eller lång sikt kan utgöra ett hot mot folkhälsan till följd av resistensutveckling.</P> <P class="p159 ft19">Det behöver klarläggas huruvida användningen av nisin och natamycin som konserveringsmedel i livsmedel kan utgöra en risk för folkhälsan eller djurhälsan genom terapisvikt till följd av resistens. Livsmedelsverket bör därför få i uppdrag att utreda huruvida användandet av vissa antibiotikasubstanser som konserveringsmedel i livsmedel innebär en risk för folkhälsan och djurhälsan. Livsmedelsverket bör i genomförandet av uppdraget beakta de förslag som Socialstyrelsen presenterade i sitt förslag till svensk handlingsplan mot antibiotikaresistens.</P> <P class="p174 ft3">46</P> </DIV> <DIV id="page_47"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035047x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p175 ft1"><SPAN class="ft21">12</SPAN><SPAN class="ft53">Samverkan inom Europeiska unionen och internationellt</SPAN></P> <P class="p176 ft4">Regeringens bedömning: Sverige bör fortsätta att verka för ökad samverkan såväl inom Europeiska unionen (EU) som internationellt för att motverka antibiotikaresistens, bland annat rörande kunskapsutveckling kring antibiotikaresistens och utveckling av nya antibiotika samt andra så kallade kommersiellt ointressanta läkemedel. Inom EU kommer Sverige att fortsätta verka för att rådsrekommendationen om återhållsam användning av antimikrobiella medel inom humanmedicin får ett brett genomslag. Sverige bör aktivt verka för att resultat och erfarenheter från arbetet i den internationella kommissionen för globala nyttigheter sprids i olika internationella sammanhang. Sverige bör även fortsätta att aktivt stötta och bidra till att utveckla Världshälsoorganisationens (WHO) arbete mot antibiotikaresistens inom Europa och globalt.</P> <P class="p177 ft3">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: Regeringen arbetar internationellt för att motverka antibiotikaresistens med förslaget till handlingsplan som grund.</P> <P class="p79 ft4">Remissinstansernas synpunkter: Länsstyrelsen Östergötland efterlyser mer konkreta förslag på insatser inom det internationella arbetet. Svenska läkaresällskapet framhåller vikten av att internationella nätverk skapas, främst inom närområdet och lyfter också fram betydelsen av samverkan inom Europeiska unionen och Världshälsoorganisationen.</P> <P class="p106 ft3">Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet framhåller att Sverige i internationella sammanhang bör verka för att minska antibiotikaförbrukningen.</P> <P class="p95 ft3">Skälen för regeringens bedömning: Svenskt arbete mot antibiotikaresistens är i hög grad beroende av internationella förhållanden. Det är därför viktigt att fördjupa samarbetet inom EU och internationellt, framför allt inom WHO.</P> <P class="p77 ft19">Forskningen inom antibiotikaområdet har till övervägande del varit finansierad av läkemedelsindustrin och i det närmaste helt inriktad på att utveckla nya läkemedel. Blygsamma offentliga resurser har satsats på annan antibiotikaforskning vilket bl.a. medfört att vi har kunskapsluckor när det gäller orsakerna till resistensutveckling. En annan bidragande faktor är att intresset till stor del varit inriktat på den enskilde patientens problematik. De strategier som formulerats för att motverka resistensutvecklingen på samhällsnivå bygger därför till stor del på historisk erfarenhet men är mindre väl vetenskapligt dokumenterade. Med bättre kunskapsunderlag kan strategierna effektiviseras. Forskning bidrar till att öka kunskapsunderlaget och internationell samverkan är betydelsefull för att maximera kunskapsutbytet.</P> <P class="p124 ft4">Både utvecklingen av nya antibakteriella läkemedel och av hivvaccin utgör exempel på kommersiellt ointressanta läkemedel, dvs. läkemedel där läkemedelsindustrin inte har möjligheter att få igen sina investeringar. Kostnaderna för att ta fram nya läkemedel ökar ständigt. En stor del av grundforskningen finansieras genom statligt stöd. Läkemedelskandidater som tagits fram som ett resultat av grundforskning eller via</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p97 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">47</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_48"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035048x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p18 ft3">riktade satsningar inom läkemedelsindustrin går i normalfallet vidare</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p18 ft6">inom läkemedelsindustrin som väljer att satsa pengar på de mest lovande</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft39">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">kandidaterna för produktutveckling i hopp om att därefter kunna ta del av</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">vinsterna i ett framgångsrikt läkemedel. Läkemedelsindustrin måste där-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft6">för satsa på mediciner som är lönsamma under en lång period, som t.ex.</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">hjärtmediciner, och där inte en resistensutveckling hotar att snabbt göra</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">läkemedlet ineffektivt och därmed olönsamt. Många av de större läke-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">medelsföretagen har helt lagt ner sin forskning och utveckling inom anti-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">biotikaområdet och det finns i dag svårigheter att hitta finansierings-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">former för klinisk forskning för nya antibakteriella läkemedel. Det kan</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">finnas ett stort värde av att vidareutveckla grundforskningsresultat till</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">produkter också när det gäller kommersiellt ointressanta läkemedel och</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">produkter, till exempel nya antibiotika. För produktion och vidare ut-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">veckling av sådana är det enligt regeringens mening viktigt att hitta olika</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">sätt att närma politiska beslutsfattare och övriga berörda aktörer i arbetet.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">Regeringen avser att genom samverkan både inom EU och internationellt</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">aktivt undersöka möjligheterna för nya <NOBR>forsknings-,</NOBR> produktions- och</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">handelsinitiativ samt nya former av finansiering och partnerskap mellan</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">den privata och den offentliga sektorn för att möjliggöra utveckling av</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">kommersiellt ointressanta läkemedel.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p61 ft3">Sverige tog tillsammans med Frankrike år 2002 initiativ till att skapa</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">en internationell arbetsgrupp för globala nyttigheter (så kallade global</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft6">public goods) där bland annat frågan om kommersiellt ointressanta läke-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">medel behandlas. Arbetsgruppen för globala nyttigheter kommer att pre-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">sentera sina slutsatser under hösten 2005. Sverige kommer att aktivt</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">verka för att resultat och erfarenheter från arbetet i arbetsgruppen för</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">globala gemensamma nyttigheter sprids i olika internationella samman-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">hang.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p61 ft3">Sverige har tillsammans med de övriga nordiska länderna varit initia-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">tivtagare till och drivande i arbetet med den resolution om åtgärder för att</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">förbättra arbetet mot antimikrobiell resistens som antogs av Världshälso-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">församlingen i maj 2005. Det är viktigt att Sverige fortsätter att aktivt</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">stötta WHO:s arbete med att genomföra resolutionen. För att nå fram-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">gång med det internationella arbetet mot antibiotikaresistens krävs ett</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft6">ökat engagemang för att stötta och utveckla arbetet globalt och inte bara i</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">länder i Europa och västvärlden. Sverige bör aktivt bidra till detta arbete</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">och verka för att nya allianser mellan länder och regioner kommer till</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">stånd.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p103 ft1">13 Organisatoriska frågor</P> <P class="p127 ft23"><SPAN class="ft3">13.1</SPAN><SPAN class="ft52">Smittskyddsinstitutet</SPAN></P> <P class="p178 ft3">Regeringens bedömning: Smittskyddsinstitutet (SMI) bör i sin roll som expertmyndighet inom smittskyddet särskilt stödja arbetet mot vårdrelaterade sjukdomar samt antibiotikaresistens och annan antimikrobiell resistens.</P> <P class="p179 ft3">48</P> </DIV> <DIV id="page_49"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p58 ft3">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: Överensstämmer huvud-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p18 ft25">sakligen med regeringens bedömning.</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft39">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser som har kommenterat de</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">organisatoriska aspekterna i förslaget till handlingsplan påpekar att</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft6">arbetsfördelningen och ansvarsförhållandena mellan kommuner, lands-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">ting, staten och organisationer bör vara mycket klara om förslagen i</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">handlingsplanen skall kunna genomföras. SMI menar att de som expert-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">myndighet bör leda arbetet mot antibiotikaresistens eftersom antibiotika-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">resistens är att betrakta som ett epidemiologiskt problem.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">Skälen för regeringens bedömning: Enligt smittskyddslagen</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft6">(2004:168) ansvarar Socialstyrelsen för samordning av smittskyddet på</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">nationell nivå och skall ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">effektivt smittskydd. Socialstyrelsen skall även följa och vidareutveckla</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">smittskyddet. SMI skall som expertmyndighet följa och analysera det</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">för att landets smittskydd skall fungera effektivt.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft3">På grund av den roll som SMI har enligt smittskyddslagen avser</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">regeringen att föra in i förordningen (1996:609) med instruktion för</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">Smittskyddsinstitutet att SMI särskilt skall följa och analysera utveck-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">lingen i fråga om vårdrelaterade sjukdomar samt antibiotikaresistens och</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">annan antimikrobiell resistens samt lämna Socialstyrelsen och andra</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">berörda information om utvecklingen och åtgärder som denna kan för-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">anleda.</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">Dessa uppgifter förtydligar SMI:s roll som expertmyndighet i smitt-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">skyddsarbetet enligt smittskyddslagen.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t26"> <TR> <TD colspan=2 class="tr15 td62"><SPAN class="p18 ft23">13.2</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr15 td64"><SPAN class="p172 ft23">Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning</SPAN> </TD> <TD class="tr15 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td50"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td65"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr13 td64"><SPAN class="p172 ft30">och minskad antibiotikaresistens</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr30 td50"><SPAN class="p18 ft48">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr30 td52"><SPAN class="p18 ft48">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr30 td53"><SPAN class="p18 ft48">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr30 td48"><SPAN class="p18 ft48">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td54"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr14 td55"><SPAN class="p125 ft3">Regeringens bedömning: Strategigruppen för rationell antibiotika-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td53"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td54"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr16 td56"><SPAN class="p125 ft6">användning och minskad antibiotikaresistens (Strama) bör, under för-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td53"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td54"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr16 td56"><SPAN class="p125 ft6">utsättning att riksdagen beslutar i enlighet med vad regeringen före-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td53"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td54"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr16 td56"><SPAN class="p125 ft6">slagit i budgetpropositionen för år 2006, fortsättningsvis finansieras</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td53"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td54"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr16 td56"><SPAN class="p125 ft3">via de medel som finns avsatta för folkhälsopolitiska åtgärder.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td53"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr31 td54"><SPAN class="p18 ft49">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr32 td57"><SPAN class="p18 ft8">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr31 td53"><SPAN class="p18 ft49">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr31 td48"><SPAN class="p18 ft49">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr25 td50"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr25 td58"><SPAN class="p126 ft3">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: Överensstämmer huvud-</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">sakligen med regeringens bedömning.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td50"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr16 td58"><SPAN class="p126 ft3">Remissinstanserna: I många fall finns redan lokalt utarbetade pro-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">gram som är framtagna inom ramen för Strama, men då dessa inte är</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">tydligt antagna i verksamheten brister följsamheten påpekar Stockholms</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">läns landsting. Stockholms läns landsting menar att ansvaret för att kräva</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">och följa upp att dylika program är styrande för verksamheten vilar på</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">sjukvårdshuvudmannen.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td50"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr16 td58"><SPAN class="p126 ft3">Flera remissinstanser, bland andra Svenska Läkaresällskapet, Västra</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">Götalandsregionen och Västerbottens läns landsting, framför att om</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">Strama ges utökade ansvarsområden i enlighet med de förslag som fram-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">förs i handlingsplanen, till exempel rörande övervakning av vårdrela-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">terade infektioner eller underlag för rekommendationer för diagnostik,</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">kommer Stramas roll mer att likna en myndighets och Stramas organisa-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">tionsformer bör då ses över.</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr17 td48"><SPAN class="p19 ft3">49</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr33 td50"><SPAN class="p18 ft50">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr33 td65"><SPAN class="p18 ft50">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr33 td66"><SPAN class="p18 ft50">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr33 td53"><SPAN class="p18 ft50">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_50"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035050x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t27"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p58 ft3">Skälen för regeringens bedömning: Ett nära samarbete mellan alla</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p58 ft6">sektorer, såväl myndigheter som organisationer och företag är av stor</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">vikt för att uppnå målen i strategin. Strama bildades år 1995 som ett fri-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">villigt nationellt nätverk mellan alla de olika aktörer som arbetar med</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft7">antibiotikaresistensfrågan. Syftet med Stramas arbete är att bevara möj-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">ligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">Strama har begränsat sin verksamhet till problemställningar utgående</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">från humanmedicin. Strama består av lokala grupper på landstingsnivå</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">samt en nationell samordningsgrupp. Främst arbetar Strama med infor-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">mations- och erfarenhetsåterföring genom aktiviteter på lokal och regio-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft6">nal nivå. De lokala grupperna leds av smittskyddsläkarna och består i</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">övrigt av representanter från olika kliniska specialiteter (t.ex. allmän-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">medicin, infektion, barnsjukdomar, <NOBR>öron-näsa-halssjukdomar)</NOBR> samt från</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">mikrobiologiska laboratorier, vårdhygien och apotek. Strama har sedan</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">år 1998 finansierats inom ramen för den särskilda överenskommelsen</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">mellan regeringen och Landstingsförbundet om vissa ersättningar till</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft7">hälso- och sjukvården, så kallade Dagmarmedel. För år 2005 tilldelades</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">Strama 8 miljoner kronor. De tecken som finns när det gäller ökad sprid-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">ning av resistenta bakterier medför att det finns behov av en fortsatt sam-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">verkan mellan myndigheter, landsting och kommuner inom ramen för</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">Strama i syfte att öka kunskapen och medvetenheten om problemen med</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">antibiotikaresistens och hur det kan förebyggas. I syfte att ge bättre förut-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft6">sättningar för att långsiktigt planera den verksamhet som bedrivs inom</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">Strama anser regeringen att Strama fortsättningsvis bör finansieras via de</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">medel som finns avsatta för folkhälsopolitiska åtgärder och att anslaget</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">till Strama fortsättningsvis bör uppgå till 10 miljoner kronor. Med anled-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">ning av detta föreslog regeringen i budgetpropositionen för år 2006 en</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">höjning av anslaget 14:7 Folkhälsopolitiska åtgärder med 10 miljoner</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">kronor.</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">För att ge Strama och regeringen tydliga förutsättningar för en god</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">dialog behöver Stramas organisation ses över och regeringen avser att</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">hantera frågan så att olika aktörers roller och ansvarsområden på ett</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">bättre sätt klargörs.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p180 ft23"><SPAN class="ft3">13.3</SPAN><SPAN class="ft51">Strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens inom veterinärmedicin och livsmedel</SPAN></P> <P class="p147 ft3">Regeringens bedömning: En strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens inom veterinärmedicin och livsmedel (Strama VL) bör tillskapas genom ett uppdrag till Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) att formalisera samarbetet med övriga myndigheter och organisationer samt med Sveriges lantbruksuniversitet. Strama VL bör i strategiska frågor arbeta i nära samråd med Strama.</P> <P class="p148 ft3">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning.</P> <P class="p181 ft3">50</P> </DIV> <DIV id="page_51"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p58 ft3">Remissinstanserna: Att bilda en veterinär motsvarighet till Strama</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p58 ft25">välkomnas av flera instanser bland andra Forskningsrådet för miljö,</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">areella näringar och samhällsbyggande (FORMAS), Sveriges veterinär-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">förbund och Statens jordbruksverk. Statens jordbruksverk framhåller</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft7">vidare att Strama VL organisatoriskt bör kopplas till SVA. Västerbottens</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">läns landsting påpekar att dagens Strama är uppbyggd till stor del på</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">frivillig basis, men att eventuellt tillskapande av en veterinär motsvarig-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">het till Strama enligt de förslag som framförs i handlingsplanen kommer</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">att få myndighetsfunktioner, till exempel rörande övervakning och diag-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">nostik. Därför tycker Västerbottens läns landsting att Strama VL:s roll</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">och organisering bör klargöras.</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">Skälen för regeringens bedömning: Ett nära samarbete mellan alla</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">sektorer, såväl myndigheter som organisationer och företag, är av stor</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">vikt för att uppnå målen i strategin. En organisation, motsvarande</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">Strama, för sektorövergripande samverkan på veterinär- och livsmedels-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">området, Strama VL, bör inrättas. De praktiska arbetsmetoderna för att</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft6">motverka antibiotikaresistens inom humanrespektive veterinärsidan</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">skiljer sig markant åt och därför bör de två organisationerna arbeta i</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">separata operativa spår, medan däremot Strama VL i strategiska frågor</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">bör arbeta i nära samråd med Strama. Kansliet för Strama VL bör place-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">ras på SVA som bland annat har i uppdrag att fortlöpande följa resistens-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft3">utvecklingen avseende antibiotika inom olika former av djurhållning,</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p58 ft6">samt att genom målinriktat forsknings- och utvecklingsarbete öka kom-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">petensen för att stärka myndighetsrollen.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft6">SVA har redan i dag ett nära samarbete med övriga myndigheter och</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p58 ft7">organisationer samt med Sveriges lantbruksuniversitet. Detta samarbete</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">bör formaliseras genom inrättandet av Strama VL.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t30"> <TR> <TD colspan=2 class="tr0 td60"><SPAN class="p18 ft1">14</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr0 td67"><SPAN class="p20 ft1">Uppföljning</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr35 td50"><SPAN class="p18 ft54">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr35 td52"><SPAN class="p18 ft54">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr35 td53"><SPAN class="p18 ft54">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr35 td48"><SPAN class="p18 ft54">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td54"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr14 td55"><SPAN class="p125 ft6">Regeringens bedömning: Som ett led i arbetet med att uppnå målet</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td53"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td54"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr16 td56"><SPAN class="p125 ft6">för smittskyddet och inom ramen för sin samordnande roll i enlighet</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td53"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td54"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr16 td56"><SPAN class="p125 ft7">med smittskyddslagen (2004:168) bör Socialstyrelsen samordna upp-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td53"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td54"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr16 td56"><SPAN class="p125 ft6">följningen av Strategin för ett samordnat arbete mot antibiotikaresi-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td53"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td54"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr16 td56"><SPAN class="p125 ft3">stens och vårdrelaterade sjukdomar.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td53"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr31 td54"><SPAN class="p18 ft49">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr32 td57"><SPAN class="p18 ft8">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr31 td53"><SPAN class="p18 ft49">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr31 td48"><SPAN class="p18 ft49">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr20 td50"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr20 td58"><SPAN class="p126 ft3">Socialstyrelsens förslag till handlingsplan: Handlingsplanen skall</SPAN> </TD> <TD class="tr20 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">kontinuerligt följas och uppdateras och vartannat år skall en rapport läm-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">nas till regeringen.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td50"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr16 td58"><SPAN class="p126 ft3">Remissinstanserna: Ett flertal remissinstanser framför att ansvaret för</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">att rapportering sker till regeringen tydligt bör anges och att ett effektivt</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">uppföljningssystem bör tillskapas.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td50"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr16 td58"><SPAN class="p126 ft3">Skälen för regeringens bedömning: I smittskyddslagen (2004:168)</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr14 td49"><SPAN class="p18 ft3">anges att målet för smittskyddet är att tillgodose befolkningens behov av</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Vidare anges att lands-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">tingen har ansvar för att behövliga smittskyddsåtgärder som riktar sig till</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">människor vidtas. Smittskyddsläkaren skall ha det samlade ansvaret för</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">smittskyddet inom det område där han eller hon verkar. Socialstyrelsen</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">skall ansvara för samordning av smittskyddet på nationell nivå och ta de</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr1 td48"><SPAN class="p19 ft3">51</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr29 td50"><SPAN class="p18 ft42">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr29 td68"><SPAN class="p18 ft42">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr29 td69"><SPAN class="p18 ft42">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr29 td53"><SPAN class="p18 ft42">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_52"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr13 td41"><SPAN class="p18 ft3">initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Smitt-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td41"><SPAN class="p18 ft25">skyddsinstitutet skall som expertmyndighet ha till uppgift att följa och</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td30"><SPAN class="p18 ft39">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">föreslå åtgärder för att landets smittskydd skall fungera effektivt.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p61 ft3">Socialstyrelsen bör i enlighet med sitt ansvar att samordna smittskyd-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">det på nationell nivå ansvara för att erfarenheterna från arbetet med</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">genomförandet av strategin för ett samordnat arbete mot antibiotikaresi-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">stens och vårdrelaterade sjukdomar följs upp. Socialstyrelsen bör in-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft6">komma till regeringen med en delrapport år 2008 och en större översyn</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td41"><SPAN class="p18 ft3">under hösten 2010. Uppföljningen skall göras i samråd med övriga be-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td41"><SPAN class="p18 ft3">rörda aktörer.</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td30"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p182 ft1">15 Ekonomiska konsekvenser</P> <P class="p83 ft4">Att göra uppskattningar av samhällsekonomiska kostnader för en ökad förekomst av antibiotikaresistenta bakterier och vårdrelaterade sjukdomar möter betydande svårigheter då det saknas en heltäckande bild av det epidemiologiska läget. Internationella erfarenheter låter sig inte så lätt översättas till svenska förhållanden då förutsättningarna för vård och omsorg skiljer sig betydligt mellan olika länder. Vid infektioner med meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA) ökar kostnaderna för antibiotikabehandling mycket kraftigt och vårdtiderna förlängs markant. En <NOBR>MRSA-situation</NOBR> i Sverige i paritet med den som för närvarande råder i Storbritannien skulle kosta den svenska sjukvården lågt räknat 2,5 miljarder kronor och högt räknat 3,1 miljarder kronor per år. Även om siffrorna bör tolkas med försiktighet i ljuset av de skäl som anförs ovan så visar de på att en ökad förekomst av resistenta bakterier kan komma att medföra betydande kostnader.</P> <P class="p84 ft4">Förslagen rörande stärkta krav på god hygienisk standard och smittskyddsläkarens uppgifter och anmälningsförfarandet vid sjukdomar som är vårdrelaterade är att betrakta som förtydliganden av åligganden som redan finns för landsting och kommuner. Genom att huvudmännen på detta sätt ges en konkretisering av vad som behöver göras underlättas arbetet mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar och därmed bör förslagen innebära ett mer kostnadseffektivt arbetssätt. Förtydligandena kan utgöra ett stöd i det fortsatta arbetet, men ålägger inte huvudmännen några nya ansvarsområden.</P> <P class="p10 ft19">Förutom frågan om Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Stramas) finansiering, som enligt regeringens förslag i budgetpropositionen för år 2006 fortsättningsvis bör uppgå till tio miljoner kronor, gör regeringen bedömningen att strategin för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar sammantaget innebär förtydliganden av redan gällande principer och att den inte medför några ökade utgifter. Arbetet mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar är för stat, kommun och landsting ett gemensamt ansvar att komma till rätta med problemen på området och på så sätt undvika markant ökade samhällskostnader för läkemedel, förlängda vårdtider och sjukskrivningsperioder.</P> <P class="p183 ft3">52</P> </DIV> <DIV id="page_53"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21"> <TR> <TD class="tr1 td60"><SPAN class="p155 ft21">16</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td61"><SPAN class="p20 ft1">Författningskommentar</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td30"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p184 ft23"><SPAN class="ft3">16.1</SPAN><SPAN class="ft51">Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)</SPAN></P> <P class="p185 ft3">2 a §</P> <P class="p186 ft6">I paragrafen, som har behandlats i avsnitt 8.1.1, uppställs som krav på hälso- och sjukvården att den skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Vidare preciseras närmare vad detta innebär för vårdens innehåll samt vilka skyldigheter som åligger vårdgivarna.</P> <P class="p84 ft19">De tillägg som föreslås till paragrafens första stycke, första punkten förtydligar att vårdgivarna är skyldiga att tillgodose en god hygienisk standard i vården och behandlingen. Skyldigheten omfattar hela vårdkedjan och oavsett om vården ges i öppna eller slutna former. Vårdgivarna är skyldiga att vidta samtliga de åtgärder som är nödvändiga för att uppfylla kravet på en god hygienisk standard. Utöver tillgång till vårdhygienisk kompetens krävs exempelvis att utrustning och lokaler som används i vården svarar mot behoven på en god vårdhygien samt att verksamheten är planerad och organiserad så att vårdrelaterade sjukdomar i största möjliga utsträckning kan förebyggas eller begränsas.</P> <P class="p187 ft23"><SPAN class="ft3">16.2</SPAN><SPAN class="ft52">Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)</SPAN></P> <P class="p185 ft3">3 §</P> <P class="p12 ft3">Se kommentaren till 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).</P> <P class="p188 ft23"><SPAN class="ft3">16.3</SPAN><SPAN class="ft52">Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)</SPAN></P> <P class="p189 ft3">2 kap.</P> <P class="p190 ft3">7 §</P> <P class="p186 ft4">Ändringen har kommenterats i avsnitt 8.1.2. En ny andra strecksats införs i bestämmelsen av vilken framgår att regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får meddela närmare föreskrifter om uppgifter som avses i 6 § 5. Av 6 § framgår vilka uppgifter en behandlande läkare, läkare vid laboratorium som utför mikrobiologisk diagnostik och den som är ansvarig för sådant laboratorium samt läkare som utför obduktion skall anmäla till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet. En sådan anmälan skall innehålla personuppgifter eller samordningsnummer (punkt 1), den sannolika smittkällan (punkt 2), de sannolika smittvägarna (punkt 3), de åtgärder som läkaren vidtagit för att hindra smittspridning (punkt 4) och andra uppgifter av betydelse för smittskyddet (punkt 5). Andra uppgifter som kan vara av betydelse för smittskyddet är till exempel förekomst i relation till viss vårdsituation (operation, blodtransfusion m.m.), speciell undergrupp av sjukdomen eller om personen är blodgivare.</P> <P class="p183 ft3">53</P> </DIV> <DIV id="page_54"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p16 ft3">6 kap.</P> <P class="p191 ft3">2 §</P> <P class="p112 ft3">Smittskyddsläkaren har ansvar för att adekvata smittskyddsåtgärder vidtas vid i princip varje utbrott av smittsamma sjukdomar i det område inom vilket han eller hon verkar.</P> <P class="p74 ft3">Genom ett tillägg i bestämmelsen framgår nu att i smittskyddsläkarens uppgifter ingår att följa att vårdgivare vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning. Övervägandena bakom ändringen har behandlats i avsnitt 8.1.2.</P> <P class="p75 ft4">Smittskyddsläkaren kan få information om inträffade vårdrelaterade sjukdomar genom att behandlande läkare och viss annan hälso- och sjukvårdspersonal skall anmäla misstänkta eller konstaterade fall av allmänfarliga sjukdomar eller andra anmälningspliktiga sjukdomar till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet (se 2 kap. 5 §).</P> <P class="p75 ft19">Vårdgivare i bestämmelsen har samma innebörd som i 1 kap. 3 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Med vårdgivare avses fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Vårdgivaren kan vara såväl en statlig myndighet, ett landsting eller en kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig verksamhet) som en enskild som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). Även verksamhet som omfattas av tandvårdslagen (1985:125) ingår i begreppet hälso- och sjukvård i denna lag.</P> <P class="p192 ft3">Då en vårdgivare inte vidtar tillräckliga åtgärder skall smittskyddsläkaren påtala för vårdgivaren vilka åtgärder som krävs. Skulle åtgärder ändå inte vidtas kan smittskyddsläkaren anmäla detta till tillsynsmyndigheten. Enligt 9 kap. 1 § är det Socialstyrelsen som har tillsyn över smittskyddet i landet. Socialstyrelsen har möjlighet att utfärda ett föreläggande förenat med vite (se 9 kap. 1 § smittskyddslagen och 6 kap. 13 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- eller sjukvårdens område).</P> <P class="p193 ft3">7 a §</P> <P class="p14 ft19">En ny bestämmelse införs i smittskyddslagen. Bestämmelsen har behandlats i avsnitt 8.1.2. Av denna framgår att smittskyddsläkaren skyndsamt skall underrätta vårdgivare om iakttagelser som är av betydelse för att förebygga smittspridning inom det verksamhetsområde som vårdgivaren ansvarar för. Genom i första hand de anmälningar som skall göras till smittskyddsläkaren enligt 2 kap. 5 §, kan det ges indikationer på behovet av att uppmärksamma vissa förhållanden hos en specifik vårdgivare. Flera patienter som vårdats hos vårdgivaren kan exempelvis ha smittats av samma vårdrelaterade sjukdom. Det är då viktigt att smittskyddsläkaren skyndsamt underrättar vårdgivaren om situationen, så att vårdgivaren kan vidta åtgärder. Det är inte alltid så att den behandlande läkare som gör anmälan är anställd av vårdgivaren. Det är då viktigt att sekretesslagens (1980:100) bestämmelser beaktas.</P> <P class="p74 ft3">Vårdgivare i bestämmelsen har samma innebörd som i 1 kap. 3 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (se kommentaren till 6 kap. 2 §).</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">54</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_55"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p16 ft1">HANDLINGSPLAN</P> <P class="p40 ft1">1 - 3 Humanmedicin</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 1</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft55">1 Övervakning</P> <P class="p194 ft23"><SPAN class="ft3">1.1</SPAN><SPAN class="ft22">Övervakning av antibiotikaresistens</SPAN></P> <P class="p195 ft19">Övervakning av antibiotikaresistens såväl lokalt som nationellt är nödvändig för att följa problemets omfattning och kontrollera effekten av vidtagna åtgärder. Det är särskilt angeläget att snabbt upptäcka bakterier med allvarlig<A href="#page_55"><SPAN class="ft56">2 </SPAN></A>antibiotikaresistens för att göra det möjligt att ingripa mot deras spridning, såväl inom sjukvårdsinrättningar som i samhället i övrigt. Kunskap om resistensläget är även en nödvändig grund för att fastställa riktlinjer om hur antibiotikaförskrivningen bör förändras. Övervakningen av resistensläget bygger i första hand på undersökningar som rutinmässigt utförs på patientprover vid landets mikrobiologiska laboratorier men dessa måste kompletteras med riktade undersökningar med specifika frågeställningar. En fullgod resistensövervakning kan endast uppnås genom kontinuerlig utbildning och kvalitetsmätning samt nationella sammanställningar och analyser av lokala resistensdata.</P> <P class="p141 ft57">Mål:</P> <P class="p196 ft3">De långsiktiga trenderna avseende antibiotikaresistens skall kunna följas systematiskt. Målet bör uppnås inom ett år.</P> <P class="p197 ft6">Förekomst av allvarlig antibiotikaresistens på vårdinrättningar och i samhället skall snabbt upptäckas. Målet bör uppnås inom ett år.</P> <P class="p99 ft58">Aktiviteter:</P> <P class="p198 ft3">Smittskyddsinstitutet ansvarar för att utveckla ett nationellt program för registrering och bearbetning av kvantitativa mätvärden för antibiotikaresistens och för epidemiologisk typning av resistenta bakteriestammar. Landstingen ansvarar för att programmet kan förses med mätvärden av fullgod kvalitet.</P> <P class="p197 ft4">Konsekvent provtagning utförd i enlighet med programmet “Multiresistenta bakterier i svensk hälso- och sjukvård” (se sid 46) genomförs på patienter och all personal som uppfyller fastställda riskkriterier. Vårdhygienisk expertis och lokala mikrobiologiska laboratorier har ett särskilt ansvar för genomförandet. Socialstyrelsen följer upp tillämpningen inom tre år.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t31"> <TR> <TD class="tr36 td49"><SPAN class="p18 ft59"><SPAN class="ft32">2 </SPAN>Allvarlig antibiotikaresistens = resistens hos bakterier vars spridning skulle innebära en</SPAN> </TD> <TD class="tr36 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr37 td49"><SPAN class="p18 ft59">betydelsefull begränsning av behandlingsmöjligheterna eller som kräver förändringar i nu-</SPAN> </TD> <TD class="tr37 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft59">varande behandlingsrutiner för vanliga bakterieinfektioner.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p19 ft3">55</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> </DIV> <DIV id="page_56"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p23 ft23"><SPAN class="ft3">1.2</SPAN><SPAN class="ft22">Övervakning av antibiotikaförskrivning</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft25">Bilaga 1</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p199 ft4">I Sverige finns en förhållandevis god kunskap om försäljning och förbrukning av läkemedel genom den statistik som Apoteket AB idag tillhandahåller genom avtal med staten. Kunskapen om läkares förskrivningsmönster är dock bristfällig liksom uppgifter om förskrivningsorsaker för antibiotika. Flera undersökningar såväl i Sverige som utomlands har visat att om sådana uppgifter görs tillgängliga för förskrivaren de kan vara ett effektivt sätt att öka följsamheten med gällande terapiriktlinjer. Det är därför angeläget att system utvecklas för kontinuerlig uppföljning av antibiotikaförskrivning och förskrivningsorsaker.</P> <P class="p200 ft57">Mål:</P> <P class="p201 ft6">Ett nationellt system för att kontinuerligt kunna följa och analysera antibiotikaförskrivningen och dess orsaker såväl inom den slutna som den öppna vården skall ha utvecklats inom tre år.</P> <P class="p141 ft58">Aktiviteter:</P> <P class="p202 ft3">Staten garanteras även fortsättningsvis kostnadsfri tillgång till försäljnings- och receptstatistik.</P> <P class="p203 ft3">Berörda myndigheter och organisationer utarbetar ett system för kontinuerlig uppföljning av antibiotikaförskrivning och förskrivningsorsaker. Ett sådant system skall bland annat innebära möjligheter för den enskilda förskrivaren / kliniken att regelbundet erhålla uppgifter om sin egen förskrivning och förskrivningsorsaker för att kunna jämföra dessa med andra.</P> <P class="p204 ft61">I avvaktan på att ovanstående system har utvecklats genomför STRAMA<A href="#page_56"><SPAN class="ft60">3 </SPAN></A>. rikstäckande undersökningar avseende antibiotikaförskrivning och förskrivningsorsaker inom såväl öppen som sluten vård.</P> <P class="p205 ft3">Socialstyrelsen tillsammans med sjukvårdshuvudmännen verkar inom ramen för programmet ”Verksamhets Uppföljning inom Hälso- och Sjukvården” (VU 99) för att primärvården regelbundet ur journaldatabaser kan göra sammanställningar av diagnos och terapi vid infektionssjukdomar.</P> <P class="p203 ft3">Smittskyddsinstitutet och Socialstyrelsen utvecklar instrument för att analysera antibiotikaförskrivningen i relation till sjukligheten i infektioner i samhället.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32"> <TR> <TD class="tr36 td49"><SPAN class="p18 ft59"><SPAN class="ft32">3 </SPAN>STRAMA ; Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotika-</SPAN> </TD> <TD class="tr36 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr22 td49"><SPAN class="p18 ft62">resistens bildades 1994 och har i dag representanter från Svenska Läkaresällskapets refe-</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr37 td49"><SPAN class="p18 ft59">rensgrupp för antibiotikafrågor, Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Apoteket AB, Smitt-</SPAN> </TD> <TD class="tr37 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr37 td49"><SPAN class="p18 ft59">skyddsinstitutet, Smittskyddsläkarorganisationen, Stiftelsen NEPI, Svensk förening för</SPAN> </TD> <TD class="tr37 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr22 td49"><SPAN class="p18 ft62">sterilisering och sjukhushygien, Landstingsförbundet, Statens Veterinärmedicnska Anstalt,</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr37 td49"><SPAN class="p18 ft59">och Statens Jordbruksverk. När Strama omnämns i denna handlingsplan avses detta nätverk</SPAN> </TD> <TD class="tr37 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft59">för samverkan mellan berörda myndigheter och organisationer.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p19 ft3">56</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> </DIV> <DIV id="page_57"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p16 ft1">2 Infektionsförebyggande åtgärder</P> <P class="p206 ft23"><SPAN class="ft3">2.1</SPAN><SPAN class="ft22">Allmänhälsa</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 1</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p186 ft4">Människor med god grundhälsa har bättre förutsättningar att motstå angrepp av smittämnen. Allmän hälsoinformation och förebyggande hälsovård är därför viktig. Den allmänna hygienen i samhället, inom livsmedelshanteringen, sjukvården och omsorgen är en viktig faktor för att minska spridningen av sjukdomar däribland de som orsakas av antibiotikaresistenta bakterier. Virusinfektioner t.ex. förkylning eller influensa sprids lätt i samhället och banar ofta väg för antibiotikakrävande bakterieinfektioner. I vissa miljöer underlättas smittspridning genom utbyte av mikroorganismer mellan individer. Exempel på sådana miljöer är förskolor, vårdinrättningar och vissa former av äldreboende som kännetecknas av att många människor finns tätt tillsammans inomhus i en miljö med hög antibiotikaanvändning och med många individer med omoget eller nedsatt immunförsvar. Dessa miljöer är således högriskmiljöer för antibiotikaresistens och behandlas därför särskilt nedan.</P> <P class="p207 ft23"><SPAN class="ft3">2.2</SPAN><SPAN class="ft22">Vaccinationer</SPAN></P> <P class="p105 ft4">Införandet av vaccinationer under <NOBR>1900-talet</NOBR> har varit den mest effektiva medicinska åtgärden för att förhindra sjukdom. Genom att svåra infektionssjukdomar såsom stelkramp, difteri och polio försvunnit ur det allmänna medvetandet har motivationen hos föräldrar att låta barnen vaccineras till viss del minskat. Tydlig information behövs därför om varför vaccinationsprogrammet för barn fortfarande är grunden för god barnhälsa. En fortsatt hög vaccinsäkerhet måste upprätthållas. Vaccination av äldre och av vissa riskgrupper t.ex. patienter med hjärt- och kärlsjukdomar har också fått ökad betydelse för en minskad sjuklighet i vissa infektioner, varför informationsinsatser behövs för att öka omfattningen av dessa.</P> <P class="p208 ft57">Mål:</P> <P class="p209 ft3">Följsamheten med barnvaccinationsprogrammet bör framgent inte understiga 98%.</P> <P class="p210 ft3">Vaccinationsgraden mot influensa och pneumokocker bör successivt öka och inom fem år omfatta minst 60% av individer över 65 år och minst 80% av övriga medicinska riskgrupper.</P> <P class="p211 ft57">Aktiviteter:</P> <P class="p212 ft3">Socialstyrelsen utarbetar tillsammans med Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet en metodik för nationell och strukturerad uppföljning av barnvaccinationer.</P> <P class="p213 ft3">Socialstyrelsen utarbetar informationsmaterial till föräldrar och allmänhet samt en vaccinationshandbok för sjukvårdspersonal med information om vaccinerna i barnvaccinationsprogrammet.</P> <P class="p102 ft3">57</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_58"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t33"> <TR> <TD class="tr13 td47"><SPAN class="p214 ft6">Socialstyrelsen utarbetar tillsammans med smittskyddsläkarna metoder</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td47"><SPAN class="p214 ft6">för att mäta följsamheten med vaccinationsprogrammen för influensa</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td70"><SPAN class="p18 ft25">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p215 ft3">och pneumokocker.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p5 ft23">2.3 Förskolerelaterade infektioner</P> <P class="p101 ft4">Kroppens försvar mot infektionssjukdomar byggs upp under de första levnadsåren genom kontakt med olika smittämnen. Ett komplicerat samspel mellan individens försvarsförmåga, mängden smittämnen och kombinationen av virus och bakterier har betydelse för individens benägenhet att utveckla sjukdom. I en miljö med många barn finns många smittämnen i cirkulation. De flesta infektioner hos barn är orsakade av virus. Tillstånden kan vara svårvärderade och därför antibiotikabehandlas många i onödan. Flera studier visar att det går att minska behovet av antibiotikabehandling genom att påverka rutinerna i förskoleverksamheten. Idag saknas en fast läkarkontakt för förskolan, som kan bistå med råd vid t ex anhopning av infektioner.</P> <P class="p208 ft58">Mål:</P> <P class="p216 ft3">Antibiotikaförbrukningen hos barn som vistas på förskola skall inom tre år ha minskat med 20% jämfört med dagsläget.</P> <P class="p211 ft57">Aktiviteter:</P> <P class="p212 ft3">Socialstyrelsen utarbetar och sprider ett kunskapsunderlag om smittförebyggande åtgärder för förskoleverksamhet och metod att mäta följsamheten till dessa.</P> <P class="p213 ft3">Smittskyddsläkarna medverkar till att konsultläkare knyts till förskoleverksamheten.</P> <P class="p210 ft3">System för att följa sjukfrånvaron införs i förskolan inom ramen för kvalitetsarbetet.</P> <P class="p217 ft23"><SPAN class="ft3">2.4</SPAN><SPAN class="ft22">Vårdrelaterade infektioner</SPAN></P> <P class="p101 ft19">Förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier påverkas av antibiotikabruket samt graden av spridning av bakterier i miljön. Sjukvårdsmiljöer är särskilt känsliga för spridning av bakterier. Här används antibiotika mer än i andra miljöer; trängseln är större och täta kontakter mellan individer innebär ökad risk för överföring av bakterier. Patienter är också ofta mera mottagliga än andra på grund av sämre immunförsvar, nedsatta försvarsbarriärer eller förändringar i den normala bakteriefloran. Om- struktureringar inom vården har på många håll inneburit mindre yta per patient, fler patienter per vårdare, högre andel svårare sjuka patienter, ökade omflyttningar av patienter mellan olika vårdformer och minskade möjligheter att vårda patienter på enkelrum. Detta har bidragit till att öka risken för spridning av infektioner. Ett handlingsprogram för att bekämpa resistensutveckling måste innehålla åtgärder mot spridning av bakterier i</P> <P class="p218 ft3">58</P> </DIV> <DIV id="page_59"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34"> <TR> <TD class="tr13 td47"><SPAN class="p18 ft6">allmänhet och antibiotikaresistenta bakterier i synnerhet såväl på sjukhus</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">som inom den kommunala hälso- och sjukvården.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p211 ft58">Mål:</P> <P class="p216 ft3">Spridning av multiresistenta bakterier från kända eller starkt misstänkta smittkällor skall ej förekomma inom sjukvården, särskilda boendeformer, hemsjukvård eller vid förflyttning av patienter mellan sådana enheter. Målet bör uppnås inom ett år.</P> <P class="p219 ft6">Uppföljning av vårdrelaterade infektioner skall införas som en del av det fortlöpande kvalitetsarbetet. Målet bör uppnås inom fem år.</P> <P class="p208 ft58">Aktiviteter:</P> <P class="p220 ft19">Det nationella programmet för att motverka spridning av multiresistenta bakterier (se sid 46) görs känt och används av all personal inom vård och omsorg. Landstingen genom sin vårdhygieniska expertis och regionala <NOBR>STRAMA-grupper</NOBR> har ett särskilt ansvar för genomförandet.</P> <P class="p213 ft3">Behovet av enkelrum beaktas vid planering av vårdavdelningar och intensivvårdsenheter.</P> <P class="p210 ft3">Vårdhygienisk kompetens görs tillgänglig där hälso- och sjukvård bedrivs.</P> <P class="p210 ft3">Varje vårdgivare utformar med hjälp av vårdhygienisk expertis system för att följa vårdrelaterade infektioner.</P> <P class="p221 ft3">Vid planerad förflyttning av patienter mellan olika vårdenheter och vårdformer verkar landsting och andra vårdgivare för optimala rutiner för informationsöverföring.</P> <P class="p222 ft64"><SPAN class="ft21">3</SPAN><SPAN class="ft63">Förbättrad diagnostik och antibiotikaanvändning</SPAN></P> <P class="p223 ft4">Eftersom antibiotika bara är verksamma mot bakterier är det viktigt att kunna skilja virusinfektioner från bakterieinfektioner. En god diagnostik ökar därför möjligheten att undvika onödig antibiotikabehandling. Mer än 90% av antibiotika förskrivs på recept till patienter som ej vårdas på sjukhus, huvudsakligen barn och äldre. Även om sjukhusen svarar för en liten del av den totala antibiotikaförbrukningen utgör mängden patienter på en liten yta som behandlas samtidigt en stor risk för uppkomst och spridning av resistenta bakterier. Detsamma gäller miljöerna inom daghem och institutionsvård. En fördröjning av effektiv terapi kan leda till komplikationer och vid svåra infektionstillstånd till ökad mortalitet. Med en ökande resistens mot antibiotika blir det därför alltmer angeläget att så snabbt som möjligt påvisa bakterier och deras antibiotikaresistensmönster. För att kunna inleda effektiv terapi innan bakterier påvisats är det viktigt för förskrivaren att det lokala mikrobiologiska laboratoriet kan vägleda beträffande antibiotikakänslighet och att aktuella rekommendationer finns tillgängliga.</P> <P class="p183 ft3">59</P> </DIV> <DIV id="page_60"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p16 ft58">Mål:</P> <P class="p224 ft3">Lokala rekommendationer för diagnostik och behandling av bakteriella infektionssjukdomar baserade på nationella och regionala riktlinjer bör finnas utarbetade inom tre år.</P> <P class="p225 ft3">Förskrivare av antibiotika skall känna till och tillämpa de gällande riktlinjerna. Målet bör vara uppfyllt inom tre år.</P> <P class="p226 ft3">All mikrobiologisk diagnostik skall vara kvalitetssäkrad och preliminära svar på rutinodlingar skall normalt kunna erhållas inom ett dygn. Målet bör vara uppnått inom ett år.</P> <P class="p113 ft57">Aktiviteter:</P> <P class="p227 ft3">Underlag för rekommendationer för diagnostik och behandling av infektionssjukdomar i öppen och sluten vård utarbetas nationellt och samordnas lämpligen inom STRAMA:s verksamhet. Rekommendationerna skall kunna kompletteras med lokala anvisningar och finnas lätt tillgängliga vid varje enhet där dessa sjukdomar är vanligt förekommande.</P> <P class="p226 ft3">Vid enheter inom den slutna vården där antibiotika används finns infektionsmedicinskkompetens att tillgå.</P> <P class="p228 ft19">Lokala diagnosspecifika förskrivningsmönster och följsamhet till terapiriktlinjer följs och analyseras. Inom öppen vård utser varje relevant primärvårdsområde en läkare med ansvar för samordning, utvärdering och kompetensutveckling inom antibiotikaområdet.</P> <P class="p229 ft19">Lokala skriftliga instruktioner som inkluderar regelbunden uppföljning av metodernas tillförlitlighet tillämpas vid decentraliserad laboratoriediagnostik av infektioner. Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet samlar kunskap om och underlag för utvärdering av diagnostiska metoder, speciellt sådana som används i öppen vård.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 1</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p12 ft1">4 - 6 Veterinärmedicin och livsmedel</P> <P class="p185 ft1">4 Övervakning</P> <P class="p230 ft23"><SPAN class="ft3">4.1</SPAN><SPAN class="ft22">Övervakning av antibiotikresistens hos bakterier från djur</SPAN></P> <P class="p105 ft4">Effekten av en handlingsplan mot antibiotikaresistens kan bara utvärderas genom löpande information om resistensläget. Utvecklingen av resistens bör följas och oönskade förändringar upptäckas tidigt. Resultaten skall rapporteras och analyseras mot bakgrund av antibiotikaförbrukning och sjukdomsläge. Metoder för rapportering och analys skall hålla hög kvalitet och resultat skall kunna jämföras med andra länders. Statens Veterinärmedicinska Anstalt har under 1999 påbörjat resistensövervakning av zoonosbakterier och indikatorbakterier efter instruktion från Jordbruksdepartementet.</P> <P class="p231 ft3">60</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_61"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p16 ft58">Mål:</P> <P class="p232 ft19">Resistens hos zoonosbakterier och indikatorbakterier skall även framgent övervakas löpande, och motsvarande information om resistens hos väsentliga sjukdomsframkallande djurbakterier skall börja insamlas inom tre år. Det skall inom fem år vara möjligt att jämföra resultat från resistensövervakningsprogram i olika medlemsländer inom EU.</P> <P class="p113 ft57">Aktiviteter:</P> <P class="p233 ft3">Statens Veterinärmedicinska Anstalt ansvarar för rapportering och analys av relevant statistik.</P> <P class="p225 ft3">Berörda myndigheter verkar inom nätverk, referensgrupper och i kommittéer för att program för resistensövervakning enligt fastställda minimikriterier genomförs inom EU.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 1</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p23 ft23"><SPAN class="ft3">4.2</SPAN><SPAN class="ft22">Övervakning av antibiotikaresistens från livsmedel</SPAN></P> <P class="p234 ft3">Livsmedel är den huvudsakliga spridningsvägen för resistens mellan djur och människor.</P> <P class="p235 ft3">Förekomsten av resistenta bakterier i livsmedel är idag ofullständigt känd.</P> <P class="p113 ft57">Mål:</P> <P class="p236 ft3">En fungerande övervakning av resistens hos zoonosbakterier och indikatorbakterier i livsmedel skall finnas om tre år.</P> <P class="p200 ft57">Aktiviteter:</P> <P class="p201 ft19">Livsmedelsverket bör få i uppdrag att efter samråd med Statens Veterinärmedicinska Anstalt och STRAMA VL<A href="#page_61"><SPAN class="ft56">4 </SPAN></A>planlägga, genomföra och rapportera ett program för resistensövervakning inom tre år.</P> <P class="p237 ft23"><SPAN class="ft3">4.3</SPAN><SPAN class="ft22">Övervakning av antibiotikaförskrivning</SPAN></P> <P class="p238 ft19">Den totala försäljningen av antibiotika för användning till djur registreras sedan 1980 av Apoteket AB. Ett redovisningssystem bör dock även medge indelning efter djurslag, diagnos och förskrivare. Jordbruksverket har därför under 1999 på uppdrag av Jordbruksdepartementet utarbetat ett förslag till hur nödvändig information skall kunna erhållas.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t35"> <TR> <TD class="tr21 td49"><SPAN class="p18 ft59"><SPAN class="ft32">4 </SPAN>STRAMA VL är en organisation för samordning inom veterinärmedicin och livsmedels-</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft59">området som föreslås i kapitel 10.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p19 ft3">61</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> </DIV> <DIV id="page_62"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p16 ft58">Mål:</P> <P class="p232 ft19">Förskrivning av antibiotika till livsmedelsproducerande djur skall inom tre år årligen kunna sammanställas per djurslag. Det skall även vara möjligt att registrera diagnos och förskrivare. Motsvarande registrering skall kunna göras för sport och sällskapsdjur inom fem år.</P> <P class="p113 ft57">Aktiviteter:</P> <P class="p233 ft3">Jordbruksverket ansvarar efter samråd med en referensgrupp, t.ex. STRAMA VL för att målet uppfylls.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 1</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p239 ft1"><SPAN class="ft21">5</SPAN><SPAN class="ft44">Infektionsförebyggande åtgärder inom veterinärmedicinen</SPAN></P> <P class="p9 ft19">Oavsett om en sjukdom orsakas av virus, bakterier eller parasiter eller en kombination av dessa mikroorganismer så kan detta leda till behandling med antibiotika. Minskad spridning av infektioner generellt minskar behovet av antibiotika och fördröjer därigenom utvecklingen av resistens hos bakterier. Otillfredsställande miljö, utfodring och skötsel gör djuren mer mottagliga för infektioner och har stor betydelse för uppkomst av sjukdomar. Det sjukdomsförebyggande arbetet omfattar hygien, djurskydd, smittskydd och, när så är relevant, vaccination. Noggrant planerad skötsel och utfodring är också av stor betydelse. Sjukdomsförebyggande arbete, rådgivning och frivilliga kontrollprogram bedrivs för olika djurslag bland annat av organisationerna Fiskhälsan AB, Svenska Djurhälsovården, Svensk Fågel, Svensk Mjölk och Svenska Ägg. Detta arbete sker när så är lämpligt i nära samarbete med berörda myndigheter.</P> <P class="p207 ft23"><SPAN class="ft3">5.1</SPAN><SPAN class="ft22">Djursjukdomar som förekommer inom landet</SPAN></P> <P class="p240 ft3"><SPAN class="ft7">5.1.1</SPAN><SPAN class="ft43">Idisslare och svin</SPAN></P> <P class="p241 ft3">Tre sjukdomsgrupper hos livsmedelsproducerande djur svarar för större delen av antibiotikaförbrukningen inom svensk veterinärmedicin. Dessa är juverinflammationer hos mjölkkor samt diarrésjukdomar och luftvägsinfektioner hos svin och nötkreatur.</P> <P class="p221 ft3">Varje år behandlas nära en femtedel av landets mjölkkor för juverinflammation. Diagnostiken är avgörande för en riktad behandling. Juverinflammation kan även förekomma utan påtagliga sjukdomssymtom. Det är idag okänt i vilken utsträckning den senare kategorin behandlas med antibiotika.</P> <P class="p242 ft4">Hos växande grisar och nötkreatur behöver ytterligare ansträngningar göras för att förebygga diarré och luftvägsinfektioner. Infektion med bovint virusdiarrévirus är en viktig utlösande faktor till sjukdomar hos nötkreatur. Sedan 1994 pågår i Sverige ett statligt subventionerat frivilligt kontrollprogram mot denna virusinfektion. Programmet har rönt stor</P> <P class="p243 ft3">62</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_63"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34"> <TR> <TD class="tr13 td24"><SPAN class="p18 ft3">uppskattning från</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td14"><SPAN class="p18 ft3">böndernas sida och över 28.000 besättningar är an-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">slutna varav drygt 19.000 är friförklarade.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft3">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p211 ft58">Mål:</P> <P class="p216 ft3">Andelen juverinflammationer hos mjölkkor skall minska med 20% inom fem år.</P> <P class="p210 ft3">Andelen svin- och nötbesättningar med återkommande behandlingar av diarré- eller luftvägssjukdomar bör understiga dagens frekvens med minst en tredjedel inom fem år.</P> <P class="p244 ft3">Bovint virusdiarrévirus skall vara utrotat från Sverige inom 5 år.</P> <P class="p86 ft58">Aktiviteter:</P> <P class="p216 ft3">Jordbruksverkets system för mätning av sjukdomsförekomst och behandling utvärderas med avseende på ovanstående sjukdomsgrupper. STRAMA VL analyserar årligen statistiken och föreslår vid behov åtgärder.</P> <P class="p219 ft3">Utbildningsprogram riktade till olika berörda kategorier om bästa tillgängliga teknik och metoder för behandling, förebyggande åtgärder och juverhälsa tas fram och genomföras av STRAMA VL i samråd med berörda organisationer.</P> <P class="p245 ft19">Statens Veterinärmedicinska Anstalt och Jordbruksverket kartlägger dagens rutiner rörande behandling av subkliniska mastiter .</P> <P class="p219 ft6">Jordbruksverket och Statens Veterinärmedicinska Anstalt utarbetar i samråd med STRAMA VL ett program för att stimulera åtgärder mot diarré- och luftvägsinfektioner hos växande svin och nötkreatur.</P> <P class="p246 ft3">Jordbruksverket tar i bruk ett obligatoriskt bekämpningsprogram mot bovint virusdiarrévirus.</P> <P class="p247 ft3"><SPAN class="ft7">5.1.2</SPAN><SPAN class="ft43">Fjäderfä</SPAN></P> <P class="p241 ft3">Den bakteriella tarmsjukdomen nekrotiserande enterit förebyggs idag med en kombination av skötsel- och foderåtgärder och parasitförebyggande medel. Ett frivilligt kontrollprogram som bedrivs av producenternas organisation syftar till att utveckla djurhållning som skyddar djuren från sjukdom utan rutinmässig medicinering. I övrigt förekommer i Sverige sällan infektioner hos kyckling som kräver antibiotikabehandling.</P> <P class="p208 ft57">Mål:</P> <P class="p212 ft3">Användningen av antibiotika för att förebygga parasit- och bakterieorsakade tarmstörningar hos kyckling skall ersättas med andra metoder inom tio år.</P> <P class="p213 ft3">Andelen flockar med utbrott av behandlingskrävande infektionssjukdomar hos fjäderfä, främst slaktkyckling, skall framgent ej överstiga dagens nivå.</P> <P class="p248 ft3">63</P> </DIV> <DIV id="page_64"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t36"> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft58">Aktiviteter:</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p249 ft3">Statens Veterinärmedicinska Anstalt efter samråd med bransch- <SPAN class="ft65">Bilaga 1 </SPAN>organisationerna utvecklar och utvärderar metoder som förebygger bakteriella tarmstörningar hos kyckling.</P> <P class="p250 ft3">Jordbruksverket sammanställer årlig statistik över antibiotikaförbrukning kopplat till diagnos hos fjäderfä, främst slaktkyckling. Statistiken analyseras löpande av STRAMA VL som vid behov föreslår åtgärder.</P> <P class="p251 ft3"><SPAN class="ft7">5.1.3</SPAN><SPAN class="ft43">Fisk</SPAN></P> <P class="p252 ft3">Vid ett knappt tiotal typer av infektioner hos odlad fisk kan behandling med antibiotika bli aktuell. Mot vissa av dessa infektioner finns fungerande vacciner. Ökad vaccination av fiskar har under perioden <NOBR>1997-1999</NOBR> kraftigt minskat behovet av antibiotika för dessa indikationer. Behandling av matfisk är idag ovanlig.</P> <P class="p113 ft57">Mål:</P> <P class="p236 ft3">Förekomsten av infektioner hos odlad fisk som kräver antibiotikabehandling skall ej överstiga dagens nivå.</P> <P class="p200 ft58">Aktivitet:</P> <P class="p253 ft3">Jordbruksverket tillsammans med näringen verkar för att målet uppnås.</P> <P class="p138 ft3"><SPAN class="ft7">5.1.4</SPAN><SPAN class="ft43">Sport- och sällskapsdjur</SPAN></P> <P class="p254 ft4">Flera infektionssjukdomar hos sport- och sällskapsdjur kan förebyggas genom vaccination. Som exempel kan nämnas hästinfluensa som ständigt förekommer i landet. Smittan sprids lätt eftersom hästar ofta flyttas i samband med tävling, träning och försäljning, och infektionen kan leda till komplikationer som kräver antibiotikabehandling. Inga enhetliga krav på vaccination av tävlande hästar föreligger idag.</P> <P class="p113 ft58">Mål:</P> <P class="p202 ft3">En hög följsamhet med rekommenderade vaccinationsprogram skall uppnås.</P> <P class="p113 ft57">Aktiviteter:</P> <P class="p196 ft3">Statens Veterinärmedicinska Anstalt och Jordbruksverket utarbetar efter samråd med branschorganisationerna ett program för att informera om och stimulera till korrekt vaccination mot relevanta infektionssjukdomar.</P> <P class="p255 ft3">Jordbruksverket och Statens Veterinärmedicinska Anstalt kontrollerar</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t37"> <TR> <TD class="tr14 td71"><SPAN class="p18 ft3">fortlöpande följsamheten till aktuella rekommendationer.</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr17 td72"><SPAN class="p19 ft3">64</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr38 td71"><SPAN class="p18 ft66">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_65"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p23 ft23"><SPAN class="ft3">5.2</SPAN><SPAN class="ft22">Djursjukdomar som vanligen inte finns i Sverige</SPAN></P> <P class="p256 ft19">Sveriges djur är fria från samtliga de infektionssjukdomar som av Office International des Epizooties (OIE) bedöms ha störst socioekonomisk betydelse. Några orsaker är Sveriges avskilda läge, glesa djurpopulationer, tradition att bekämpa och utrota sjukdomar samt stränga införselvillkor för djur. Medlemskapet i EU innebär att Sverige inte längre kan ställa samma krav vid införsel som tidigare. Sverige har ansökt om särregler för ett tjugotal sjukdomar. Eftersom <NOBR>EG-kommissionen</NOBR> ännu inte har behandlat dessa ansökningar tillämpar Sverige fortfarande karantän vid införsel. Samtidigt har frivilliga kontrollorganisationer byggts upp på lantbrukssidan. Dessa tillämpar sådana regler för import att den sjukdomssituation som gällde före medlemsskapet skall kunna bevaras.</P> <P class="p99 ft58">Mål:</P> <P class="p224 ft3">Ingen för landet ny infektionssjukdom tillhörande OIE:s A- eller <NOBR>B-lista</NOBR> skall tillåtas etablera sig bland svenska husdjur.</P> <P class="p113 ft57">Aktiviteter:</P> <P class="p257 ft6">Jordbruksverket ansvarar för att aktuellt regelverk tillämpas så att det så effektivt som möjligt hindrar införsel av nya smittämnen.</P> <P class="p258 ft6">Jordbruksverket i samarbete med Statens Veterinärmedicinska Anstalt stimulerar frivilliga åtaganden inom branschens organisationer rörande smittskydd i samband med införsel av djur.</P> <P class="p259 ft23"><SPAN class="ft3">5.3</SPAN><SPAN class="ft22">Zoonoser</SPAN></P> <P class="p256 ft4">Zoonoser är sjukdomar som kan spridas mellan djur och människa. Den vanligaste livsmedelsburna zoonosen i Sverige är infektion med kampylobakter. Antalet fall hos människa har ökat och 1998 rapporterades 6544 fall varav c:a hälften hade inhemsk bakgrund. Större utbrott har ofta samband med opastöriserad mjölk eller dricksvatten. Vid enskilda fall har kyckling ofta angivits som dominerande smittkälla. Under de senaste 10 åren har branschen vidtagit åtgärder som kraftigt minskat förekomsten av kampylobakter i kycklingflockarna. Motsvarande minskning av antalet infektioner hos människa har inte ägt rum varför andra smittkällor måste identifieras.</P> <P class="p260 ft19">Bara var tionde människa som insjuknar i salmonellainfektion har smittats i Sverige. Under 1998 kunde inget enda fall härledas till inhemska djurprodukter, vilket tyder på att landets kontrollprogram fungerar väl. Till inhemska fall räknas både sådana där importerade livsmedel och livsmedel som är producerade i Sverige är smittkälla. Det är dock oklart hur och av vem misstänkt salmonellasmitta från sällskapsdjur till människa skall utredas. Särskild vikt bör även fästas vid fynd av multiresistent salmonella som i andra länder är ett ökande problem.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 1</P> <P class="p261 ft3">65</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_66"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p16 ft58">Mål:</P> <P class="p224 ft3">Det årliga antalet kampylobakterinfektioner med inhemsk smittkälla hos människor bör inom tio år vara högst 50% av antalet fall under år 1999.</P> <P class="p225 ft3">Det årliga antalet salmonellafall med inhemsk smittkälla hos människa skall inte öka jämfört med dagens situation.</P> <P class="p226 ft3">Multiresistent salmonella skall inte spridas bland livsmedelsproducerande djur i Sverige.</P> <P class="p200 ft58">Aktiviteter:</P> <P class="p262 ft19">Zoonoscenter initierar utveckling av metoder för smittspårning och kartläggning av smittkällor för kampylobakterinfektion hos människa.</P> <P class="p225 ft3">Zoonoscenter utvärderar i samarbete med övriga nordiska länder salmonellakontrollen.</P> <P class="p226 ft3">Zoonoscenter utarbetar rekommendationer för åtgärder vid påvisad multiresistent salmonella samt för åtgärder vid fynd av salmonella hos sport- och sällskapsdjur.</P> <P class="p229 ft4">Smittskyddsinstitutet, kommunerna och smittskyddsläkarna redovisar årligen till zoonosrådet vidtagna epidemiologiska utredningar och smittskyddsåtgärder vid inträffade fall av zoonoser.</P> <P class="p228 ft6">Jordbruksverket ansvarar för att salmonellakontrollen upprätthålls och utvecklas för djurproduktion och foderhantering.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 1</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p263 ft64"><SPAN class="ft21">6</SPAN><SPAN class="ft63">Förbättrad diagnostik och antibiotikaanvändning</SPAN></P> <P class="p223 ft19">För att antibiotika skall användas med god effekt krävs att mikrobiologisk diagnostik är tillgänglig, säker och utnyttjas på rätt sätt. Som stöd i det dagliga arbetet behövs rekommendationer om vad som är god veterinärmedicinsk praxis i samband med utnyttjande av diagnostik och val av behandling. Arbete med djurslagsspecifika behandlingsrekommendationer pågår inom Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap.</P> <P class="p242 ft3">Lantbruksstyrelsens kungörelse (LSFS 1979:8) reglerar förskrivning och utlämnande av läkemedel i samband med djursjukvård samt rekvisition av läkemedelsfoder för djur. Kungörelsen påbjuder restriktivitet vid förskrivning men är i vissa delar omodern. Tillämpning av gällande föreskrifter och riktlinjer måste följas upp och missförhållanden åtgärdas. Enskilda veterinärer bör ha tillgång till statistik över den egna förskrivningen.</P> <P class="p208 ft57">Mål:</P> <P class="p212 ft3">Djurslagsspecifika rekommendationer för god veterinärmedicinsk praxis vid diagnostik och val av behandling i samband med infektionssjukdomar skall vidareutvecklas, finnas tillgängliga och tillämpas inom fyra år.</P> <P class="p264 ft3">66</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_67"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t38"> <TR> <TD class="tr13 td47"><SPAN class="p214 ft6">Aktuella författningar skall vara uppdaterade så att de även framgent</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td47"><SPAN class="p214 ft6">stödjer denna handlingsplans intentioner, och ett system för kontroll av</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td70"><SPAN class="p18 ft25">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft3">veterinärers antibiotikaförskrivning skall finnas tillgängligt senast om</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p265 ft3">tre år.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p266 ft3">Laboratoriediagnostik och obduktionsmöjligheter skall finnas tillgänglig i hela landet.</P> <P class="p211 ft57">Aktiviteter:</P> <P class="p267 ft3">Statens Veterinärmedicinska Anstalt utarbetar i samarbete med Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap och STRAMA VL rekommendationer för god veterinärmedicinsk praxis vid diagnostik och val av behandling i samband med infektionssjukdomar.</P> <P class="p210 ft3">Jordbruksverket utreder och ser över behov av och tillgång till regional laboratorie- och obduktionsverksamhet i landet.</P> <P class="p213 ft3">All klinisk mikrobiologisk diagnostik vid veterinärmedicinska laboratorier ackrediteras.</P> <P class="p210 ft3">Statens Veterinärmedicinska Anstalt värderar dokumentationen över relevanta tester för fältbruk.</P> <P class="p210 ft3">Jordbruksverket omarbetar Kungörelsen LSFS 1979:8 så att bestämmelserna förtydligas och harmoniseras med annan reglering samt tar fram och tillämpar ett system för registrering av antibiotikaförskrivning av enskild veterinär.</P> <P class="p182 ft1">7 Antibiotika inom <NOBR>icke-medicinska</NOBR> områden</P> <P class="p127 ft23"><SPAN class="ft3">7.1</SPAN><SPAN class="ft22">Miljöeffekter av antibiotika</SPAN></P> <P class="p105 ft4">Via avlopp och gödsel kan såväl antibiotika som antibiotikaresistenta bakterier komma ut i den yttre miljön vilken blir en reservoar för antibiotikaresistens. Bristande kunskap gör att vi idag inte kan kvantifiera eventuella risker som detta leder till. Eftersom antibiotikaresistens och antibiotikaförbrukning har ökat finns det anledning att kartlägga detta område så att behov av riskbegränsning kan bedömas.</P> <P class="p211 ft57">Mål:</P> <P class="p209 ft3">Inom 5 år skall ett underlag för värdering av eventuella risker för människor och djur med utsläpp av antibiotika och resistenta bakterier finnas.</P> <P class="p86 ft58">Aktiviteter:</P> <P class="p216 ft3">Naturvårdsverket bör få i uppdrag att kartlägga vägarna och slutdestinationerna för tillförsel av olika typer av antibiotika till miljön och den årliga omfattningen av denna tillförsel.</P> <P class="p245 ft6">Naturvårdsverket bör i samråd med Läkemedelsverket få i uppdrag att kartlägga hur olika typer av antibiotika bryts ner i olika miljöer.</P> <P class="p102 ft3">67</P> </DIV> <DIV id="page_68"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34"> <TR> <TD class="tr13 td47"><SPAN class="p214 ft3">Smittskyddsinstitutet och Statens Veterinärmedicinska Anstalt kart-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td47"><SPAN class="p214 ft6">lägger i vilken omfattning resistenta bakterier i miljön överlever, sprids</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td70"><SPAN class="p18 ft25">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p268 ft3">och återförs till människor och djur.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p5 ft23">7.2 Antibiotika i livsmedel</P> <P class="p101 ft4">Två antibiotika, nisin och natamycin, är idag godkända som livsmedelstillsatser inom EU. Medlen kan användas för att hindra tillväxt av vissa bakterier och mögelsvampar i mejeri- och köttprodukter. Nisin bildas av mjölksyrabakterier och förekommer därför även naturligt i vissa fermenterade livsmedel. Medlet används idag inte som läkemedel men är verksamt mot bakterier och har på senare tid uppmärksammats som en möjlig kandidat för utveckling till läkemedel. Natamycin är verksamt mot svampar och kan användas för lokalbehandling av svampinfektioner.</P> <P class="p208 ft57">Mål:</P> <P class="p209 ft3">Tillsats av antibiotika i livsmedel bör ersättas med andra godtagbara metoder inom fem år.</P> <P class="p86 ft58">Aktiviteter:</P> <P class="p216 ft3">Livsmedelsverket kartlägger förekomsten av antibiotikatillsatser i livsmedel som idag försäljs i Sverige och värderar nyttan av dessa och möjliga alternativ.</P> <P class="p245 ft6">Vid beredning av <NOBR>EU-ärenden</NOBR> som berör antibiotikatillsatser i livsmedel samråder Livsmedelsverket med berörda myndigheter.</P> <P class="p269 ft3">Sverige verkar för att målet uppnås även inom EU.</P> <P class="p270 ft23"><SPAN class="ft3">7.3</SPAN><SPAN class="ft22">Antibiotika som växtskyddsmedel</SPAN></P> <P class="p271 ft3">I Sverige får inga växtskyddsmedel som innehåller antibiotika användas. Däremot används medel som innehåller mikroorganismer som naturligt kan producera antibiotiska ämnen. I andra länder inom EU används antibiotika direkt i växtodlingar.</P> <P class="p272 ft58">Mål:</P> <P class="p220 ft6">Mikroorganismer som kan leda till spridning av antibiotikaresistens skall inte användas som växtskyddsmedel inom EU.</P> <P class="p266 ft3">Användning av antibiotika som växtskyddsmedel som har eller kan få betydelse inom human- eller veterinärmedicinen skall inom EU ersättas med godtagbara alternativ inom sex år.</P> <P class="p273 ft3">68</P> </DIV> <DIV id="page_69"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p16 ft58">Aktiviteter:</P> <P class="p253 ft3">Sverige fortsätter att verka för att målen uppnås inom EU.</P> <P class="p229 ft19">Kemikalieinspektionen skall i samråd med övriga berörda myndigheter bevaka och arbeta för att förhindra godkännande av växtskyddsmedel vars användning kan leda till spridning av antibiotikaresistens.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 1</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p274 ft23"><SPAN class="ft3">7.4</SPAN><SPAN class="ft22">Antibiotikaresistens i genetiskt modifierade organismer (GMO)</SPAN></P> <P class="p195 ft4">Genetiskt modifierade organismer (GMO) är organismer, t ex växter och mikroorganismer, där man förändrat de ärftliga egenskaperna med hjälp av genteknik. När GMO konstrueras brukar en selektiv markörgen kopplas till den främmande gen som skall tillföras organismen. Med hjälp av markörgenen går det att selektera fram de celler som tagit upp den tillförda genen. Antibiotikaresistensgener används ofta som selektiva markörgener. Berörda myndigheter i Sverige anser att riskerna med att använda gener för antibiotikaresistens som markörer i genetiskt modifierade växter är mycket små. Riskerna med att använda markörgener, som ger antibiotikaresistens i genetiskt modifierade mikroorganismer (GMM), anses vara större eftersom mikroorganismer naturligt kan utbyta arvsmassa med varandra. När GMM med antibiotikaresistensgener avsiktligt sätts ut i miljön, eller av misstag slipper ut från innesluten användning, t.ex. från laboratorier, finns en risk att resistens sprids till andra mikroorganismer i miljön.</P> <P class="p141 ft57">Mål:</P> <P class="p236 ft3">Inom fem år ska säker alternativ teknik ersätta antibiotikaresistensmarkörgener vid transformering av genetiskt modifierade växter avsedda för utsättning i miljön.</P> <P class="p275 ft6">Genetiskt modifierade mikroorganismer med förvärvad antibiotikaresistens skall inte förekomma utanför laboratoriemiljön.</P> <P class="p141 ft57">Aktiviteter:</P> <P class="p196 ft3">Kemikalieinspektionen och Jordbruksverket verkar för en utveckling som innebär att antibiotikaresistensgener i genetiskt modifierade växter ej används och för att växter som innehåller sådana gener successivt avlägsnas från marknaden.</P> <P class="p203 ft3">Arbetarskyddsstyrelsen följer upp regeltillämpningen vid aktuell typ av laboratoriearbete.</P> <P class="p276 ft1">8 Läkemedelsinformation och marknadsföring</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t39"> <TR> <TD class="tr34 td49"><SPAN class="p18 ft3">Det är angeläget att den som ordinerar antibiotika har lättillgänglig, sak-</SPAN> </TD> <TD class="tr34 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td49"><SPAN class="p18 ft25">lig, aktuell och producentobunden information om antibiotika som står i</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td48"><SPAN class="p18 ft39">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft3">samklang med de riktlinjer som finns för användning av antibiotika i</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr23 td48"><SPAN class="p19 ft3">69</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr39 td49"><SPAN class="p18 ft67">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> </DIV> <DIV id="page_70"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t38"> <TR> <TD class="tr13 td47"><SPAN class="p18 ft6">Sverige. För nyregistrerade läkemedel tar Läkemedelsverket fram infor-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td47"><SPAN class="p18 ft25">mation i form av produktmonografier. Motsvarande information finns ej</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td70"><SPAN class="p18 ft25">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">tillgänglig för medel som funnits länge på marknaden. Inom human-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">medicinen har läkemedelskommittéer och regionala <NOBR>STRAMA-grupper</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft3">en viktig roll att förse förskrivare med objektiv läkemedelsinformation</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">och terapiriktlinjer. Genom en kontinuerlig dialog mellan olika parter</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">kan problem identifieras och gränsdragningar tydliggöras vilket främjar</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">en sund marknadsföring.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p208 ft58">Mål:</P> <P class="p216 ft3">Marknadsföring och information om antibiotika skall inte motverka handlingsplanens mål.</P> <P class="p210 ft3">En viktig informationskälla för förskrivare av antibiotika skall vara lättillgänglig producentobunden information.</P> <P class="p211 ft57">Aktiviteter:</P> <P class="p267 ft19">Framtagande av producentobundet informationsmaterial inom antibiotikaområdet sker genom ett utökat samarbete mellan Läkemedelverket, läkemedelskommittéer, RAF (Referensgruppen för antibiotikafrågor), Apoteket AB och Statens Veterinärmedicinska Anstalt och kan spridas genom STRAMA/STRAMA VL:s försorg.</P> <P class="p210 ft3">Samverkansformer mellan Läkemedelsindustriföreningen och STRAMA/STRAMA VL utvecklas.</P> <P class="p182 ft1">9 Kunskapsuppbyggnad</P> <P class="p127 ft23"><SPAN class="ft3">9.1</SPAN><SPAN class="ft22">Utbildning</SPAN></P> <P class="p101 ft3">För handlingsplanens genomförande krävs att all personal inom sjukvård, djursjukvård, djurhållning och livsmedelsproduktion tillämpar aktuell kunskap och bästa möjliga teknik. Förskrivarna av antibiotika måste ha ett tillräckligt kunskapsunderlag för beslutet att ordinera eller avstå från antibiotikabehandling och för att kunna göra ett rationellt terapival. All personal måste känna till hur infektioner kan förebyggas. Antibiotika och antibiotikaresistens är ett dynamiskt område vilket gör att kunskapen måste uppdateras kontinuerligt. Ett problem för närvarande är att det inte finns tillräckligt många inom området som är kompetenta att föra kunskapen vidare.</P> <P class="p208 ft58">Mål:</P> <P class="p220 ft4">Förskrivare och annan berörd personal skall ha aktuell och tillräcklig kunskap om infektionsdiagnostik, infektionsförebyggande åtgärder, antibiotikaanvändning och resistensutveckling.</P> <P class="p277 ft3">70</P> </DIV> <DIV id="page_71"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p16 ft58">Aktiviteter:</P> <P class="p232 ft6">Socialstyrelsen och Jordbruksverket utarbetar planer så att tillgången på kompetenta utbildare är tillräckligt för att uppnå målet.</P> <P class="p278 ft19">Huvudmän för samtliga grund- och fortbildningar som berör human- och djursjukvård inventerar och värderar innehållet i undervisningen i relation till målet och vid behov förstärka i den omfattning som krävs.</P> <P class="p228 ft19">Samtliga arbetsgivare inom human- och djursjukvård och livsmedelshantering utarbetar en plan för kontinuerlig kompetensutveckling och kompetensmätning inom de områden som anges i målet.</P> <P class="p225 ft3">Socialstyrelsen och Jordbruksverket ansvarar för att metoder för uppföljning av kunskaper och attityder hos aktuella personalkategorier utvecklas och används.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 1</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p279 ft23"><SPAN class="ft3">9.2</SPAN><SPAN class="ft22">Information</SPAN></P> <P class="p101 ft4">För att minska spridning av infektioner krävs att allmänheten har en god kännedom om betydelsen av personlig hygien och livsmedelshygien. Vidare behövs en förståelse för såväl nytta som risker med antibiotikaanvändning. Information utarbetad av relevanta myndigheter kan spridas bl.a. genom skolor, apotek och konsumentorganisationer.</P> <P class="p211 ft57">Mål:</P> <P class="p209 ft3">Inom tre år bör minst 50% av allmänheten känna till problemet med antibiotikaresistens och dess orsaker.</P> <P class="p86 ft58">Aktiviteter:</P> <P class="p216 ft3">Berörda myndigheter utarbetar undervisningsmaterial och underlag för information om antibiotika och resistens.</P> <P class="p270 ft23"><SPAN class="ft3">9.3</SPAN><SPAN class="ft22">Forskning</SPAN></P> <P class="p105 ft19">Forskningen inom antibiotikaområdet har till övervägande del varit finansierad av läkemedelsindustrin och i det närmaste helt inriktad på att utveckla nya läkemedel. Blygsamma offentliga resurser har satsats på annan antibiotikaforskning vilket bl.a. medfört att vi har kunskapsluckor när det gäller orsakerna till resistensutveckling. En annan bidragande faktor är att intresset till stor del varit inriktat på den enskilde patientens problematik. De strategier som formulerats för att motverka resistensutvecklingen på samhällsnivå bygger därför till stor del på historisk erfarenhet men är mindre väl vetenskapligt dokumenterade. Med bättre kunskapsunderlag kan strategierna effektiviseras varför för området kritiska forskningsfält måste prioriteras. Forskningen måste koordineras internationellt för att maximera kunskapsutbytet.</P> <P class="p280 ft3">71</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_72"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p16 ft58">Mål:</P> <P class="p224 ft3">Senast om fem år skall det vetenskapliga kunskapsunderlaget för att motverka antibiotikaresistens väsentligt ha förbättrats.</P> <P class="p200 ft58">Aktiviteter:</P> <P class="p224 ft3">Berörda myndigheter anordnar i samråd med forskningsråd och andra anslagsgivare regelbundet möten om antibiotikaresistens för att kartlägga forskningens utveckling och erhålla en grund för fortsatta prioriteringar.</P> <P class="p228 ft19">Berörda forskningsråd, strategiska fonder och stiftelser bör utarbeta och implementera en plan för att stimulera till högkvalitativ forskning inom Sverige och internationellt forskningssamarbete inom resistensepidemiologi, infektionskontroll och andra prioriterade områden.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 1</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft1">10 Samverkansformer och internationellt arbete</P> <P class="p206 ft23"><SPAN class="ft3">10.1</SPAN><SPAN class="ft52">Framtida organisation och samverkansformer</SPAN></P> <P class="p195 ft19">Ett nära samarbete mellan alla sektorer, såväl statliga som ideella och kommersiella organisationer är av stor vikt för att uppnå målen i handlingsplanen. Det är viktigt att media, allmänhet och alla som i sin yrkesutövning kommer i kontakt med antibiotikabehandling får samstämmiga uppgifter om hur myndigheter och experter bedömer situationen och vilka åtgärder som bör genomföras. Inom det humanmedicinska området tillskapades 1994 ett samarbetsforum, STRAMA; Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens, som bland annat har fyllt denna funktion och från och med år 2000 och i högst 3 år fått ekonomiskt stöd genom s.k. Dagmarmedel. En motsvarighet; STRAMA VL, bör skapas för att fylla motsvarande behov inom <NOBR>veterinär-livsmedelsområdet.</NOBR> STRAMA VL bör vara fristående men kan kopplas organisatoriskt till Statens Veterinärmedicinska Anstalt.</P> <P class="p141 ft57">Mål:</P> <P class="p196 ft3">Handlingsplanen skall kontinuerligt följas och uppdateras och vartannat år skall en rapport lämnas till Regeringen.</P> <P class="p203 ft3">Strukturen för det nationella arbetet med att uppfylla handlingsplanens mål bör säkerställas inom 2 år.</P> <P class="p200 ft58">Aktiviteter:</P> <P class="p198 ft4">Jordbruksdepartementet bör ges i uppdrag att inrätta en fristående organisation för <NOBR>sektors-övergripande</NOBR> samverkan (STRAMA VL) i frågor som syftar till att motverka antibiotikaresistens samt inrätta ett kansli för denna organisation.</P> <P class="p255 ft3">Socialdepartementet och Jordbruksdepartementet utarbetar en plan för</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t37"> <TR> <TD class="tr13 td73"><SPAN class="p18 ft3">STRAMA och STRAMA VL:s framtida organisation och finansiering.</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td74"><SPAN class="p19 ft3">72</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> </DIV> <DIV id="page_73"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t33"> <TR> <TD class="tr13 td75"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td76"><SPAN class="p281 ft6">Socialstyrelsen ges i uppdrag att samordna uppföljningen av hand-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td75"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td76"><SPAN class="p281 ft25">lingsplanen och vid behov uppdatera målen.</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td70"><SPAN class="p18 ft25">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td75"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td76"><SPAN class="p281 ft6">Socialstyrelsen ges i uppdrag att överlämna rapport till Regeringen.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p207 ft23"><SPAN class="ft3">10.2</SPAN><SPAN class="ft51">Internationellt arbete</SPAN></P> <P class="p101 ft19">Antibiotikaresistenssituationen i Sverige påverkas inte enbart av hur vi förhåller oss inom landet. Öppnare gränser med ökande handel och kommunikation medför risker för att vi för in nya problem i landet. Svenska staten, privata och ideella organisationer i Sverige arbetar idag internationellt inom olika fora och på olika nivåer för en ökad samsyn och ett informationsutbyte i aktuella frågor. För en effektiv handlingsplan mot antibiotikaresistens är arbete med resistensövervakningsprogram, förskrivningsstatistik, smittskyddsfrågor inklusive livsmedelsfrågor samt för främjande av hälsoinriktade djurhållningssystem prioriterat. Det är angeläget att allt sådant arbete är sakligt väl underbyggt och koordinerat.</P> <P class="p208 ft58">Mål:</P> <P class="p216 ft3">Sverige skall få internationell förståelse för handlingsplanens intentioner.</P> <P class="p211 ft57">Aktiviteter:</P> <P class="p212 ft3">Regeringen arbetar internationellt för att motverka antibiotikaresistens med handlingsplanens mål som grund.</P> <P class="p282 ft3">73</P> </DIV> <DIV id="page_74"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p283 ft68">Utdrag ur betänkandet Smittskydd, samhälle och individ (SOU 1999:51)</P> <P class="p284 ft68">4 Vårdrelaterade infektioner</P> <P class="p285 ft23"><SPAN class="ft3">4.1</SPAN><SPAN class="ft22">Inledning</SPAN></P> <P class="p286 ft3">I detta kapitel redogör kommittén för vissa frågor rörande infektioner som erhålls i samband med hälso- och sjukvård. Kostnaderna för vårdrelaterade infektioner berörs i kap. 18.</P> <P class="p287 ft4">Förekomsten av vårdrelaterade infektioner och infektionshygieniska frågor har under de senaste åren väckt särskild uppmärksamhet, bl.a. på grund av oro för att sådana infektioner ökar inom vården. Det bör här anmärkas att infektioner i samband med sjukhusvård inte är något nytt problem och sedan <NOBR>1960-talet</NOBR> har en särskild sjukhushygienisk verksamhet funnits inom sjukvården. Några särskilda lagbestämmelser finns inte på området. Infektioner som är relaterade till hälso- och sjukvården har emellertid diskuterats i ett antal nationella och regionala utredningar och rekommendationer. Det bör noteras att frågorna inte berördes i förarbetena till gällande smittskyddslag.</P> <P class="p288 ft19">Mot bakgrund av de stora strukturförändringar som sjukvården genomgått har Socialstyrelsen under 1996 och 1997 genomfört en särskild verksamhetsöversyn rörande hygienverksamheten inom hälso- och sjukvården. Översynen har redovisats i Socialstyrelsens rapport 1998:19 "Vårdrelaterade infektioner. En verksamhetsöversyn". Bl.a. med anledning av vad som framkom vid översynen har Socialstyrelsen också till regeringen överlämnat en särskild skrivelse (S 98/6129/HS) med förslag till olika åtgärder för att åstadkomma förbättringar på området.</P> <P class="p287 ft4">Den följande redovisningen bygger i huvudsak på nu nämnda rapport. Kommittén har också haft ett seminarium om sjukhushygien den 29 oktober 1997. Med hänsyn till de samstämmiga uppgifter som framkommit vid såväl seminariet som i rapporten görs inte annat än undantagsvis särskilda hänvisningar till dessa i den följande redovisningen.</P> <P class="p287 ft6">I skrivelsen till regeringen har Socialstyrelsen förespråkat att begreppen "<SPAN class="ft69">vårdrelaterade infektioner</SPAN>" och "<SPAN class="ft69">infektionshygien</SPAN>" skall användas i stället för "sjukhusinfektioner" respektive "sjukhushygien". Orsaken härtill är att det är fråga om infektioner som uppstår även vid vård utanför sjukhusen. Kommittén har valt att använda dessa föreslagna begrepp.</P> <P class="p289 ft6">Enligt Socialstyrelsens officiella definition från 1979 avses med begreppet sjukhusinfektioner – "vårdrelaterade infektioner" – följande.</P> <P class="p290 ft4">"Med sjukhusinfektion avses varje infektionstillstånd som drabbar patient till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppenvård, oavsett om det sjukdomsalstrande ämnet tillförs i samband med vården eller härrör från patienten själv samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med sjukhusinfektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet."</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 2</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">74</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_75"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p23 ft23"><SPAN class="ft3">4.2</SPAN><SPAN class="ft22">Omfattningen av vårdrelaterade infektioner</SPAN></P> <P class="p291 ft19">Att det i Sverige finns problem med vårdrelaterade infektioner inom den slutna sjukvården och inom kommunernas hälso- och sjukvård vet man, men däremot är det okänt om problem föreligger inom övrig offentlig öppenvård och inom tandvården. Kunskaperna om problemens omfattning är bristfälliga, bl.a. på grund av att väl fungerande rapporteringssystem inte finns och att forskning om de svenska förhållandena är sparsamt förekommande. Flera infektioner som här är av intresse är t.ex. inte anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Såväl den obligatoriska rapporteringsskyldigheten av "oväntade infektioner" enligt den s.k. Lex Maria och uppgiftsskyldigheten till Socialstyrelsens slutenvårdsregister ger endast ofullständiga uppgifter om förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Viss frivillig registrering och rapportering förekommer, bl.a. genom den frivilliga laboratorierapporteringen till Smittskyddsinstitutet (SMI). Rapporteringen har dock en bristfällig täckning.</P> <P class="p288 ft19">I Socialstyrelsens översyn tillställdes bl.a. sjuksköterskor och läkare vid sjukhusens hygiensektioner (om dessa se närmare nedan), smittskyddsläkare och medicinskt ansvariga sjuksköterskor i den kommunala vården en enkät rörande bl.a. förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Enligt enkätsvaren ansågs de största problemen inom den offentliga slutna vården vara diarrésjukdomar och antibiotikarestistenta mikroorganismer. Även inom den kommunala hälso- och sjukvården ansågs diarré- sjukdomar vara ett av huvudproblemen. Härutöver ansågs återkommande urinvägsinfektioner, trycksår och influensautbrott vara vanligt förekommande vårdrelaterade infektioner. Det samstämmiga intrycket var att de vårdrelaterade infektionerna ökat under de senaste åren.</P> <P class="p292 ft3">Ett av de viktigaste framtidsproblemen som framfördes i enkätsvaren var antibiotikaresistenta bakterier och förbrukningen av antibiotika. Här skall anmärkas att förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier delvis har berörts i kap. 3.3.</P> <P class="p287 ft19">Vissa studier har genomförts rörande förekomsten av vårdrelaterade infektioner inom den offentliga slutna vården. När det gäller t.ex. postoperativa sårinfektioner uppskattas frekvensen till mellan 2 och 4 % varje år, vilket dock med hänsyn till brister i registrering och rapportering antas vara en låg skattning. Enligt en studie av 17 600 patienter som vårdades på intensivvårdsavdelningar mellan 1995 och 1997 hade 10 % drabbats av en sjukhusförvärvad infektion. I en nationell studie, genomförd av SMI, uppskattades att över 6 000 personer, varav tre fjärdedelar inom sjukhusvård, hade smittats 1995 av bakterien <SPAN class="ft70">Clostridium difficile </SPAN>som kan ge svårbehandlad diarré. Antalet diagnosticerade fall 1984 var enligt SMI 555 fall. Clostridium difficile ingår numera i den frivilliga laboratorierapporteringen till SMI. Enligt denna rapportering har antalet rapporterade fall legat runt 5 000 fall per år. När det gäller antalet fall och utbrott av diarré- sjukdomar som orsakats av <SPAN class="ft70">virus </SPAN>är den närmare storleksordningen inte känd, bl.a. på grund av diagnossvårigheter, men bedöms vara betydande.</P> <P class="p288 ft19">Allvarligare former av sjukhusförvärvade infektioner har orsakats av bl.a. <SPAN class="ft70">gula stafylokocker </SPAN>och <SPAN class="ft70">enterokocker</SPAN>. Dessa bakterier finns normalt på huden respektive i tarmfloran men kan ge infektioner om de kommer in i andra organ. Särskilt allvarligt är om sådana bakterier kommer in i blodomloppet och ger upphov till blodförgiftning. Läget beträffande MRSA</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 2</P> <P class="p261 ft3">75</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_76"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t33"> <TR> <TD class="tr13 td47"><SPAN class="p18 ft6">(meticillinresistenta stafylokocker, dvs. gula stafylokocker som är resis-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td47"><SPAN class="p18 ft6">tenta mot ett stort antal antibiotika) är ganska väl känt. Med undantag för</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td70"><SPAN class="p18 ft25">Bilaga 2</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">Göteborg, där man under <NOBR>1990-talet</NOBR> haft viss kontinuerlig spridning av</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">MRSA, har endast ett fåtal episoder med <NOBR>MRSA-infektioner</NOBR> förekommit</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft6">på vårdinrättningarna i Sverige. Sedan 1995 ingår MRSA i den frivilliga</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">laboratorierapporteringen till SMI. Mellan 1995 och 1997 har mellan 50</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">och 80 fall anmälts årligen. Under 1998 har en markant ökning märkts och</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">antalet anmälda fall av MRSA för detta år beräknas uppgå till mellan 125</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">och 150 fall. Emellertid bör här beaktas att ungefär hälften av de anmälda</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">fynden hänför sig till utomlands förvärvade bakterier. När det gäller <SPAN class="ft69">resis-</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft3"><SPAN class="ft71">tenta enterokocker </SPAN>har också en ökning märkts. Enligt uppgift från SMI</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">uppgår de resistenta enterokockerna på flera håll i landet till <NOBR>20–30</NOBR> % av</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">samtliga enterokockinfektioner. Före 1995 ansåg man vidare inte att den</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">allvarligaste typen av resistenta enterokocker, vancomycinresistenta ente-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">rokocker (<SPAN class="ft69">VRE</SPAN>), förekom i Sverige men därefter och fram till 1997 upp-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">märksammades sex fall. Två studier genomförda av SMI under 1997 och</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft3">1998 visar dock att förekomsten av VRE är mycket ovanlig i Sverige.</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p293 ft23">4.3 Ansvar och organisation</P> <P class="p294 ft4">Hälso- och sjukvård bedrivs i såväl landstingens som kommunernas regi. Landstingen har enligt tandvårdslagen (1985:125) också ansvaret för tandvården. Kommunal hälso- och sjukvård omfattar hälso- och sjukvård till personer som bor i kommunernas särskilda boendeformer samt viss hemsjukvård. Den omfattar dock inte läkarvård.</P> <P class="p10 ft4">Landstingen och kommunerna har således det övergripande ansvaret för vårdens bedrivande och därmed också det övergripande ansvaret för de vårdhygieniska frågorna. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) skall det finnas särskilda verksamhetschefer som svarar för verksamheten på enheter inom den landstingsdrivna vården. Inom kommunernas verksamhetsområde skall finnas s.k. medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Hälso- och sjukvårdspersonalen har också ett personligt ansvar enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område bl.a. för att arbetet utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.</P> <P class="p10 ft4">I enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer finns i alla landsting s.k. hygiensektioner, med särskilt ansvariga läkare och sjuksköterskor. Några formella mandat att genomföra vissa åtgärder har dessa inte utan deras roll är främst rådgivande. Någon motsvarande särskild organisation finns inte inom den kommunala vården.</P> <P class="p10 ft19">Utöver nu nämnda bestämmelser finns ansvarsbestämmelser som berör området för vårdhygien i annan lagstiftning. Så är t.ex. livsmedelslagens bestämmelser om livsmedelshantering tillämpliga även i de fall sjukhusen själva hanterar livsmedel. Även hälsoskyddsbestämmelserna i miljöbalken samt bestämmelserna i arbetsmiljölagen kan bli tillämpliga.</P> <P class="p10 ft4">Även smittskyddslagen är tillämplig på förhållanden inom vården. Smittskyddsläkarens ansvar för att adekvata åtgärder vidtas mot smittsamma sjukdomar gäller därför formellt även smitta som sprids inom sjukhusen. Enligt praxis bedriver smittskyddsläkaren dock sällan utred-</P> <P class="p12 ft40">ningar eller vidtar åtgärder, med undantag för de samhällsfarliga sjuk-</P> <P class="p102 ft3">76</P> </DIV> <DIV id="page_77"> <P class="p295 ft6">domarna, inom sådana lokaler som är avsedda för hälso- och sjukvård. Prop. 2005/06:50 Motsvarande gäller även för kommunernas ansvar för objektinriktade åt- Bilaga 2</P> <P class="p296 ft3">gärder enligt smittskyddslagen. Problem med vårdrelaterade infektioner förutsätts i stället lösas av sjukvårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister.</P> <P class="p85 ft4">Beträffande det statliga ansvaret kan här nämnas att i Socialstyrelens ansvar för tillsynen över hälso- och sjukvården ingår även vårdhygieniska frågor. Socialstyrelsen har bl.a. utfärdat olika rekommendationer på området. Enligt sin instruktion har vidare SMI ansvar för bl.a. att stödja och samordna bekämpningen av de vårdrelaterade infektionerna. SMI har emellertid inte någon rätt att meddela föreskrifter utan kan endast verka genom rekommendationer och rådgivning.</P> <P class="p84 ft38">För att belysa ansvarsfrågorna ställdes i Socialstyrelsens enkäter ett antal frågor rörande ansvarsfördelningen. Svaren visade att det förelåg en relativt stor enighet om vem som har huvudansvaret för åtgärder inom den slutna vården men att ansvarsförhållandena ansågs mer oklara inom öppenvården och den kommunala vården. Beträffande samarbete mellan hygiensektionerna och olika vårdgivarinstanser eller myndigheter framkom i enkätsvaren att många av sektionerna inte har något organiserat samarbete med olika former av öppenvård eller med kommunernas hälso- och sjukvård. Här skall anmärkas att detta inte innebär att man inte har kontakter vid behov, då t.ex. ett infektionshygieniskt problem uppstått vid ett kommunalt sjukhem. Enligt enkätsvaren var det vanligaste önskemålet för utökat samarbete med bl.a. kommunernas hälso- och sjukvård och intensiv- och operationsavdelningarna. Av enkäten framgick vidare att flertalet smittskyddsläkare samarbetade med hygiensektionen i smittspridningsfrågor såväl på som utanför sjukhusen, men att önskemål förelåg även här om utökat samarbete. Det framgick också att brister förelåg i samarbetet rörande antibiotikafrågor i såväl sluten som öppen vård.</P> <P class="p297 ft23"><SPAN class="ft3">4.4</SPAN><SPAN class="ft22">Problem enligt bl.a. Socialstyrelsens översyn</SPAN></P> <P class="p298 ft3">Enligt Socialstyrelsen finns idag brister inom hygienområdet på flera håll. I Socialstyrelsens rapport utpekas ett flertal problem vilka också framfördes vid kommitténs seminarium. Några av de problem som har betydelse för förekomsten av vårdrelaterade infektioner är enligt detta underlag följande.</P> <P class="p10 ft4">Ett grundläggande problem som också redogjorts för i avsnitt 4.2 ovan är bristerna i övervakningen av infektionerna genom registrering och rapportering. Eftersom det inte finns ett enhetligt eller tillförlitligt system går det inte att få en samlad bild av omfattningen av antalet vårdrelaterade infektioner och det går inte heller att med säkerhet uttala sig om utvecklingen av de vårdrelaterade infektionerna.</P> <P class="p10 ft19">Det framkommer vidare i rapporten att oklarheter föreligger rörande vem som har ansvaret för övervakningen och för att åtgärder vidtas. De eventuella problem som detta kan medföra synes dock vara beroende av i vad mån aktörerna har ett fungerande samarbete. Beträffande den sjukhushygieniska verksamheten bedöms läkare och sjuksköterskor vid</P> <P class="p12 ft40">hygiensektionerna arbeta i stort enligt Socialstyrelsens rekommenda-</P> <P class="p102 ft3">77</P> </DIV> <DIV id="page_78"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t38"> <TR> <TD class="tr13 td47"><SPAN class="p18 ft6">tioner, men ett problem anses vara att verksamheten är starkt koncentre-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td47"><SPAN class="p18 ft25">rad till sluten vård. Enligt rapporten når hygienverksamheten inte ut till</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td70"><SPAN class="p18 ft25">Bilaga 2</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">t.ex. den kommunala hemsjukvården i önskvärd omfattning.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p61 ft6">Ett annat problem som har framförts är brister i kunskaper och utbild-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft3">ning om infektionshygien hos personal och ansvariga inom hälso- och</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">sjukvården. Särskilt påpekas detta utgöra ett problem inom den kom-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">munala vården, bl.a. med hänsyn till att det även inom denna vård nu-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">mera är vanligt med kvalificerad sjukvård och behandling. Här bör upp-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">märksammas att kommunens omhändertagande av bl.a. dem som har</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">särskilt boende omfattar såväl egentlig vård som social omsorg samt att</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft6">personalen inom den kommunala vården och omsorgen till övervägande</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">del inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och inte heller har sjuk-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">vårdsutbildning.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p61 ft6">Slutligen har oro uttryckts inför följderna av en allmän brist på resurser</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">inom sjukvården vilken medfört bl.a. underbemanning och brist på isole-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">ringsmöjligheter.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p103 ft68">28 Åtgärder rörande vårdrelaterade infektioner</P> <P class="p9 ft4">Kommittén har i kap. 4 redogjort för bl.a. kunskaperna om förekomsten av vårdrelaterade infektioner och för frågor rörande hygienverksamheten inom hälso- och sjukvården. Redogörelsen bygger främst på vad som framkommit vid en översyn som Socialstyrelsen har genomfört under 1996 och 1997 och vid kommitténs särskilda seminarium rörande sjukhushygien. På grund av vad som framkommit i nu nämnda översyn har Socialstyrelsen i en särskild skrivelse till regeringen (S 98/6129/HS) lämnat förslag på olika åtgärder för att åstadkomma förbättringar på området vårdrelaterade infektioner. Regeringen har beslutat att till kommittén överlämna en särskild fråga om införande av bestämmelser i smittskyddslagen rörande rapporteringsskyldighet till smittskyddsläkare och nationell myndighet.</P> <P class="p84 ft4">Även om kunskaperna om den egentliga omfattningen av vårdrelaterade infektioner är mycket bristfälliga pekar bl.a. Socialstyrelsens rapport på att sådana infektioner utgör ett betydande, och kanske ökande, problem inom hälso- och sjukvården oavsett vårdgivare. Enligt kommitténs mening finns det all anledning att se allvarligt på situationen. Hälso- och sjukvård skall, enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det är självklart att detta innefattar att riskerna för den enskilde patienten att utsättas för smitta i samband med vården måste begränsas så långt det är möjligt.</P> <P class="p84 ft4">En särskild fråga är spridningen av läkemedelsresistenta smittämnen. Som framgår av kap. 3 och 4 är förekomsten av sådana smittämnen mindre vanliga i Sverige än i många andra länder men tecken har uppmärksammats även här på en oroande utveckling. Den betydelse tillgången till verksam medicinsk behandling mot de smittsamma sjukdomarna haft för det gynnsamma smittskyddsläge Sverige befinner sig i får inte underskattas. Kommittén vill därför framhålla vikten av att man genom olika förebyggande åtgärder motverkar uppkomsten och sprid-</P> <P class="p12 ft40">ningen av läkemedelsresistenta smittämnen.</P> <P class="p102 ft3">78</P> </DIV> <DIV id="page_79"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p77 ft19">Socialstyrelsen har i sin rapport och i sin skrivelse till regeringen pekat på flera brister när det gäller bl.a. de förebyggande åtgärderna mot vårdrelaterade infektioner. Det framgår klart att frågan om vårdrelaterade infektioner sträcker sig över flera ansvarsområden och berör frågor såväl på det egentliga smittskyddsområdet som på andra områden, däribland vårdens organisation och utformningen av vårdlokaler. Rapporten pekar på behovet av vårdhygieniska kunskaper för såväl den egentliga vårdpersonalen som övrig personal inom vården, oavsett om denna bedrivs på sjukhus eller i annan form. Rapporten visar också att samverkan mellan de olika aktörerna, bl.a. mellan hygienansvariga, smittskyddsläkare och vårdgivare, är av stor betydelse. I sin skrivelse har Socialstyrelsen vidare framfört att det föreligger behov av en vid och långsiktig strategi på området. Frågorna om infektionshygien och vårdrelaterade infektioner, vid sidan av den fråga som överlämnats till kommittén, är dock föremål för fortsatt beredning inom Socialdepartementet.</P> <P class="p124 ft6">Kommittén vill för sin del särskilt lyfta fram vissa frågor som rör bl.a. övervakningen och ansvaret för åtgärder mot vårdrelaterade infektioner.</P> <P class="p124 ft19">Det har klart framgått att det föreligger stora brister i den kontinuerliga infektionsövervakningen inom hälso- och sjukvården. Så finns t.ex. inte någon samlad statistik över hur många sjukdomsfall som inträffat i samband med vård eller behandling inom sjukvård eller tandvård. Orsaken till detta har uppgetts vara bl.a. att ett flertal infektioner av infektionshygieniskt intresse och antibiotikarestistenta bakterier inte är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Visserligen förekommer frivillig registrering och rapportering, bl.a. genom den frivilliga laboratorierapporteringen till Smittskyddsinstitutet, men enligt vad som framgått har denna en ojämn täckning. Enligt Socialstyrelsens skrivelse föreligger därför ett behov av olika registrerings- och rapporteringssystem över vårdrelaterade infektioner, t.ex. som en del av de befintliga kvalitetssäkringssystemen och som lokala rapporteringssystem. Kommittén anser för sin del att det är av stor vikt att det finns nationell och regional övervakning av förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Ett led i en sådan övervakning är smittskyddslagens anmälningssystem. Enligt kommitténs mening bör därför flertalet av nu aktuella infektioner omfattas av anmälningsskyldigheten enligt smittskyddslagen. Om anmälningsskyldigheten omfattar även fall av vårdrelaterade infektioner av betydelse ges bättre möjlighet att upptäcka och följa förekomsten av aktuella infektioner, inte minst inom öppenvården och inom de kommunala vårdformerna. Det bör här erinras om att kommittén lämnat förslag till i viss mån ändrade bestämmelser om när anmälningsskyldighet skall föreligga, jfr kap. 23.2. I jämförelse med nu gällande bestämmelser torde kommitténs förslag innebära möjlighet att bättre anpassa anmälningsskyldighetens omfattning till vad som är påkallat vid vårdrelaterade infektioner, t.ex. när det gäller anhopning och utbrott av vårdrelaterade infektioner och när det gäller förekomsten av resistenta bakterier och virus. Som Socialstyrelsen anfört i skrivelsen till regeringen torde det dock även föreligga behov av andra former av obligatoriska rapporteringssystem, bl.a. inom den slutna vården, för vilka anmälningssystemet i smittskyddslagen inte är tillämpligt. Frågor rörande sådana rapporteringssystem rör främst lokal vårdorganisation och kvalitetssäkring och måste övervägas från andra synpunkter än rena smittskyddsaspekter. Enligt uppgift utgör detta också en av de</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p299 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p299 ft3">Bilaga 2</P> <P class="p261 ft3">79</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_80"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p300 ft3">frågor som är föremål för särskild beredning på Socialdepartementet. Kommittén behandlar därför inte frågan om eventuella andra obligatoriska rapporteringssystem.</P> <P class="p77 ft19">En annan särskild fråga som kommittén vill lyfta fram och som direkt berör det egentliga smittskyddet är frågor om ansvaret för övervakning av och åtgärder för att minska de vårdrelaterade infektionerna. Enligt Socialstyrelsens rapport finns i alla landsting hygiensektioner med hygienläkare och hygiensjuksköterskor som bl.a. har en rådgivande roll i förhållande till övriga aktörer. Enligt vad som framkommit är denna infektionshygieniska verksamhet främst koncentrerad till den slutna vården och i vad mån kompetensen hos hygiensektionerna utnyttjas av öppenvården eller inom den kommunala vården skiftar i landet. Organisation för att komma tillrätta med vårdrelaterade infektioner saknas på många håll, t.ex. inom den kommunala omsorgen. Enligt de enkäter Socialstyrelsen har genomfört föreligger vidare oklarheter rörande vem som har huvudansvar för åtgärder mot de vårdrelaterade infektionerna. Detta har, bl.a. vid kommitténs seminarium, påpekats gälla t.ex. gränsdragningen mellan verksamhetschefens, hygiensektionernas och smittskyddsläkarnas ansvar. Behovet av tydligare gränsdragning har dock visats vara beroende av i vad mån det föreligger ett fungerande samarbete.</P> <P class="p109 ft19">Kommitténs uppdrag i huvudsak är begränsat till det egentliga smittskyddet. Det ankommer inte på kommittén att ta upp ansvarsfrågor inom vårdorganisationen som sådan. Emellertid bör här framhållas att smittskyddsläkaren enligt kommitténs förslag skall ha det övergripande ansvaret för smittskyddet inom sin region och ansvarar därmed också för att adekvata smittskyddsåtgärder vidtas vid i princip varje utbrott av smittsamma sjukdomar. Enligt vad som framgått vidtar smittskyddsläkaren i praxis sällan några åtgärder inom sjukvårdens lokaler. Problemen med vårdrelaterade infektioner har förutsatts kunna lösas av sjukvårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister. Detta bör vara utgångspunkten även i fortsättningen. Emellertid är förekomsten av vårdrelaterade infektioner en fråga av sådan betydelse att smittskyddsläkaren bör ges ett uttryckligt ansvar att bevaka att huvudmännen för sjukhus, sjukhem, den kommunala hälso- och sjukvården samt hemsjukvården vidtar de åtgärder som krävs för att hindra att smitta sprids. Sådana åtgärder kan avse såväl smittutredning som andra åtgärder för att förhindra smittspridningen och kan avse såväl objekt som personer. Om huvudmannen underlåter att tillse att tillräckliga åtgärder kommer till stånd bör smittskyddsläkaren påtala för den aktuella huvudmannen vilka insatser som krävs. Om huvudmannen, trots påpekande, inte åtgärdat bristerna bör smittskyddsläkaren anmäla förhållandet till ansvarig tillsynsmyndighet. Tillsynsmyndigheten kan om så erfordras förelägga ansvarig huvudman att vidta åtgärder.</P> <P class="p161 ft19">Kommittén vill slutligen framhålla vikten av att all personal som arbetar inom vården har tillräcklig utbildning och kunskaper om åtgärder för att förebygga vårdrelaterade infektioner. Som ovan anförts framgår av Socialstyrelsens rapport att det idag föreligger brister i personalens kunskaper, inte minst hos personalen inom den kommunala vården och omsorgen. Vidare är det också av vikt att den infektionshygieniska kompetens som finns bl.a. hos hygiensektionerna görs tillgänglig och utnyttjas inom övriga delar av vården oavsett i vilken form denna bedrivs.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p299 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p299 ft3">Bilaga 2</P> <P class="p261 ft3">80</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_81"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p301 ft72">Utdrag ur författningsförslaget och författningskommentaren i betänkandet Smittskydd, samhälle och individ (SOU 1999:51)</P> <P class="p284 ft69">Författningsförslag</P> <P class="p302 ft3">53 § I smittskyddsläkarens uppgifter ingår att</P> <P class="p303 ft3"><SPAN class="ft7">1.</SPAN><SPAN class="ft34">tillse att allmänheten får den information som behövs för att skydda sig mot smittsamma sjukdomar,</SPAN></P> <P class="p304 ft3"><SPAN class="ft7">2.</SPAN><SPAN class="ft34">ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk,</SPAN></P> <P class="p41 ft3"><SPAN class="ft7">3.</SPAN><SPAN class="ft20">tillse att förebyggande åtgärder vidtas,</SPAN></P> <P class="p305 ft4"><SPAN class="ft7">4.</SPAN><SPAN class="ft73">stödja behandlande läkare, annan sjukvårdspersonal samt andra som är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smittsamma sjukdomar och när så erfordras ge råd om lämpliga åtgärder,</SPAN></P> <P class="p304 ft3"><SPAN class="ft7">5.</SPAN><SPAN class="ft74">följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och tillse att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd ges till dem som kan ha smittats,</SPAN></P> <P class="p305 ft19"><SPAN class="ft7">6.</SPAN><SPAN class="ft75">stödja enskilda som bär på en smittsam sjukdom och bevaka att de får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken,</SPAN></P> <P class="p304 ft3"><SPAN class="ft7">7.</SPAN><SPAN class="ft76">bevaka att huvudmän för sjukhus, sjukhem, hälso- och sjukvård enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller hemsjukvård vidtar de åtgärder som krävs för att hindra smittspridning samt</SPAN></P> <P class="p41 ft3"><SPAN class="ft7">8.</SPAN><SPAN class="ft20">fortlöpande följa smittskyddsläget i området.</SPAN></P> <P class="p306 ft69">Författningskommentar</P> <P class="p307 ft3">53 §</P> <P class="p308 ft3">I paragrafen anges några särskilt viktiga uppgifter som smittskyddsläkaren har att sörja för inom smittskyddet. Uppräkningen är dock på intet sätt uttömmande. Ordningsföljden på uppgifterna avses spegla den nya smittskyddslagens uppbyggnad.</P> <P class="p305 ft19">Paragrafen kan närmast jämföras med 7 § i den gällande smittskyddslagen. Uppbyggnaden är dock delvis annorlunda. Det är inte avsikten att någon av de uppgifter som smittskyddsläkaren har enligt den nu gällande bestämmelsen skall upphöra p.g.a. den nya avfattningen. Även fortsättningsvis skall han ha en mycket aktiv roll i det praktiska smittskyddsarbetet. Däremot utökas smittskyddsläkarnas ansvar på vissa punkter.</P> <P class="p305 ft4">Punkt 1: Smittskyddsläkaren skall se till att allmänheten får sådan upplysning och information om smittsamma sjukdomar att den kan vidta de åtgärder som krävs för att skydda sig mot smitta. Information till befolkningen om sjukdomar, smittvägar, prevention m.m. är många gånger den bästa åtgärden för att förebygga att smittsamma sjukdomar sprids. Informationen kan röra vilka konkreta försiktighetsåtgärder den enskilde bör iaktta (t.ex. vid anrättning av matvaror eller vid sexuellt umgänge) men även vilket vaccinationsskydd som är erforderligt.</P> <P class="p287 ft61">Punkt 2: Enligt p 1 skall allmänheten få information om smittskydd. För grupper som löper särskild risk att smittas av viss sjukdom bör dock</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:30</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 3</P> <P class="p261 ft3">81</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_82"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p23 ft4">riktade insatser göras. Meningen är att smittskyddsläkaren skall verka mer tydligt och aktivt vad gäller dessa grupper. Smittskyddsläkarens åtgärder initieras av den allmänna epidemiologiska situationen. Det kan t.ex. röra sig om uppmaningar till pensionärer att låta vaccinera sig i influensatider eller anvisningar till sjukvårdspersonal om hur de bör skydda sig mot blodsmitta.</P> <P class="p79 ft19">Punkt 3: Smittskyddsläkaren skall tillse att även andra förebyggande åtgärder än de som nämns under p 1 och 2 vidtas. I detta ingår bl.a. att han skall ge akt på när det av epidemiologiska skäl är påkallat att erbjuda olika typer av vaccinationer och uppmärksamma huvudmannen på detta.</P> <P class="p77 ft19">Punkt 4: Smittskyddsläkaren är den person i länet som har bäst överblick över och erfarenhet av olika typer av smittsamma sjukdomar. Det är därför viktigt att han fungerar som ett stöd för sjukvårdspersonal som i sitt dagliga arbete kommer i kontakt med dylika sjukdomar. Det gäller inte minst personalen inom den kommunala hälso- och sjukvården. Stödet kan ges på olika sätt; det kan röra sig om råd vid telefonförfrågningar, skriftlig information (t.ex. i form av månadsblad eller liknande), föreläsningar m.m. I den omfattning som behövs skall smittskyddsläkaren även undervisa berörd personal i smittskyddsfrågor. Erforderligt stöd skall dessutom ges till andra aktörer som har uppgifter inom smittskyddet, t.ex. de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Dessa har oftast en begränsad erfarenhet av smittskyddsarbete och kan behöva bistånd vid utförandet av t.ex. smittutredningar där smittan misstänks härröra från ett objekt. Vid behov skall smittskyddsläkaren ge råd om lämpliga smittskyddsåtgärder.</P> <P class="p109 ft19">Punkt 5: Spårningen av smittkälla samt personer som den smittade i sin tur kan ha utsatt för smittrisk är en mycket viktig uppgift inom smittskyddet. En omsorgsfullt utförd smittspårning innebär att smittade personer urskiljs och kan hindras från att sprida smittan vidare. Det förekommer emellertid att behandlande läkare underlåter att smittspåra eller utför uppgiften bristfälligt. Detta kan t.ex. bero på tids- eller kompetensbrist. Smittskyddsläkaren har visserligen redan idag ett ansvar för att smittutredningarna blir fullständiga. Genom den föreslagna bestämmelsen blir dock hans ansvar i denna fråga mer tydligt uttryckt. Uppgift om smittspårning får han i det enskilda fallet genom den anmälan behandlande läkare m.fl. har att göra då fråga är om vissa typer av sjukdomar (se <NOBR>16-18</NOBR> §§). En sådan anmälan skall bl.a. innehålla uppgifter om den sannolika smittkällan samt om de åtgärder läkare vidtagit för att hindra smittspridningen. I 24 § finns bestämmelser om att smittskyddsläkaren i vissa fall kan befria behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal från ett smittspårningsärende och överlämna det till annan eller själv fullgöra uppgiften.</P> <P class="p109 ft4">Smittskyddsläkaren skall även se till att ändamålsenliga råd ges till dem som kan ha smittats. Genom anmälan enligt 16 § får smittskyddsläkaren reda på de medicinska och praktiska råd som behandlande läkare gett patienten enligt 26 §. Uppmärksammar smittskyddsläkaren att de givna råden av en eller annan anledning kan ifrågasättas eller behöver kompletteras, skall han kontakta behandlande läkare om detta.</P> <P class="p79 ft19">Punkt 6: Enligt 11 § bör var och en medverka till att spridningen av smittsamma sjukdomar förhindras. Den som vet eller har anledning att misstänka att han är smittad av en allvarlig sjukdom är dessutom skyldig</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p299 ft3">Prop. 2005/06:30</P> <P class="p299 ft3">Bilaga 3</P> <P class="p261 ft3">82</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_83"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p23 ft19">att vidta de åtgärder som han kan för att skydda andra mot smittrisk samt informera vissa personer om sin smitta, nämligen dem som han kommer i sådan kontakt med att de kan komma att smittas, 12 §. Han är också i vissa fall skyldig att söka läkare och låta denne göra erforderliga undersökningar samt att medverka i smittspårningsarbetet.</P> <P class="p77 ft19">För att den enskilde skall kunna klara av att fullgöra sina skyldigheter enligt lagen skall den behandlande läkaren se till att han får erforderlig information samt den vård och det stöd han behöver. Även smittskyddsläkaren skall stödja den enskilde i detta sammanhang. Smittskyddsläkaren skall vidare bevaka att den enskilde verkligen får det stöd eller den vård som är påkallad av sjukdomen eller av smittrisken. Han skall utreda vilka problem den smittades svårigheter bottnar i och vilka insatser som krävs för att komma till rätta med problemen. Det kan röra sig om medicinsk vård, men också om t.ex. vård för drogproblem eller psykosocialt stöd i olika former. Betonas bör emellertid att avsikten inte är att smittskyddsläkaren skall ta över den behandlande läkarens roll och själv ge medicinsk vård eller samtalsstöd till den enskilde. Inte heller är meningen att smittskyddsläkaren skall kontrollera samtliga rapporterade sjukdomsfall eller bedriva någon generell tillsyn. Hans insatser enligt bestämmelsen torde främst aktualiseras efter det att en enskild smittad klagat på att han inte får det stöd han anser sig behöva, efter anmälan om en smittad persons misskötsamhet från behandlande läkare eller efter en anhållan om hjälp från behandlande läkare i ett enskilt fall.</P> <P class="p109 ft19">Punkt 7: Varje år inträffar ett flertal allvarliga sjukdomsfall på sjukhus, sjukhem och i s.k. särskilda boendeformer för äldre eller funktionshindrade som en följd av smittspridning på grund av bristfälliga rutiner. Bristerna kan vara av olika slag. Det kan t.ex. röra sig om att personalen inte tvättar händerna ordentligt, felaktig praxis vad gäller användning av engångsmaterial eller andra brister beträffande olika objekt (exempelvis undermålig rengöring av handfat, brister i vatten- och ventilationsanläggningar m.m.) eller underlåtenhet att placera en särskilt smittsam patient på enskilt rum. De vanligaste vårdhygieniska problemen torde, enligt Socialstyrelsens rapport 1998:19, vara diarrésjukdomar, återkommande urinvägsinfektioner, trycksår och influensautbrott. Om det inte är fråga om samhällsfarliga sjukdomar bedriver dock smittskyddsläkaren idag sällan någon utredning eller smittspårning inom de lokaler som är avsedda för hälso- och sjukvård; andra typer av vårdrelaterade infektioner förutsätts lösas av sjukvårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister. Vilka resurser den enskilde huvudmannen har på detta område varierar emellertid.</P> <P class="p109 ft19">Smittskyddsläkaren har ansvar för att adekvata smittskyddsåtgärder vidtas vid i princip varje utbrott av smittsamma sjukdomar i det område inom vilket han enligt 9 § första stycket verkar. Mot bakgrund av den föreliggande situationen beträffande vårdrelaterade infektioner ges smittskyddsläkaren ett uttryckligt ansvar för bevakningen av att tillräckliga åtgärder kommer till stånd. Vid brister i detta hänseende skall han påtala för den aktuella huvudmannen eller ansvarige vårgivaren vilka insatser som krävs. Skulle åtgärder ändå inte vidtas kan smittskyddsläkaren anmäla detta till tillsynsmyndigheten, som har möjlighet att utfärda ett föreläggande förenat med vite (se 56 § och 58 §).</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p299 ft3">Prop. 2005/06:30</P> <P class="p299 ft3">Bilaga 3</P> <P class="p261 ft3">83</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_84"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t33"> <TR> <TD class="tr13 td47"><SPAN class="p214 ft3">Punkt 8: Det är av största vikt att smittskyddsläkaren håller sig infor-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:30</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td47"><SPAN class="p214 ft6">merad om smittskyddssituationen i det område som han ansvarar för.</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td70"><SPAN class="p18 ft25">Bilaga 3</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft3">Uppgifter om smittskyddsläget får han bl.a. från de anmälningar om</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">inträffade sjukdomsfall som läkare har att göra enligt <NOBR>16–18</NOBR> §§. Upp-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p214 ft6">märksammar smittskyddsläkaren vid övervakningen förhållanden som</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft7">kräver smittskyddsåtgärder, skall han skyndsamt se till att sådana vidtas.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft3">Smittskyddsläkaren skall också medverka i den nationella epidemio-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p309 ft6">logiska uppföljningen.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p310 ft3">84</P> </DIV> <DIV id="page_85"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035085x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <P class="p311 ft3">Prop. 2005/06:30</P> <P class="p312 ft3">Bilaga 4</P> <P class="p313 ft29"><NOBR>00-04-14</NOBR> Dnr <NOBR>02-4172/2000</NOBR></P> <P class="p314 ft29">Rättsavdelningen</P> <P class="p315 ft29">Kristina Widegren</P> <P class="p316 ft3">Socialdepartementet</P> <P class="p317 ft3">103 33 STOCKHOLM</P> <P class="p318 ft72">Vårdrelaterade infektioner <NOBR>—förslag</NOBR> till lagbestämmelser</P> <P class="p319 ft23">Bakgrund</P> <P class="p101 ft4">Socialstyrelsen genomförde under åren 1996 och 1997 en särskild verksamhetsöversyn över hygienverksamheten inom hälso- och sjukvården. Med anledning av vad som framkommit vid denna översyn överlämnade Socialstyrelsen till Socialdepartementet i september 1998 ett kunskapsunderlag om vårdrelaterade infektioner och hygien i den svenska hälso- och sjukvården "Vårdrelaterade infektioner" <NOBR>(SoS-rapport</NOBR> 1998: 19) och den omarbetade handboken "Att förebygga infektioner i sjukvården n" <NOBR>(SoS-rapport</NOBR> 1998:12). Samtidigt presenterade Socialstyrelsen i en skrivelse förslag till åtgärder för att åstadkomma förbättringar på området, bl.a. vissa lagförslag, vilka var grundade på dessa underlag (S 98/6129/HS).</P> <P class="p84 ft6">Mot bakgrund av nämnda kunskapsunderlag och förslag till åtgärder har Socialstyrelsen utarbetat de lagförslag som nu presenteras.</P> <P class="p84 ft6">Infektioner i samband med hälso- och sjukvård är inte något nytt problem. De stora förändringarna inom sjukvården påverkar riskerna för patienter att drabbas av infektioner i samband med vård. Allt fler patienter har nedsatt immunförsvar och löper ökad risk att få infektioner. Riskerna ökar också genom bl.a. okritisk antibiotikaanvändning, bristande hygienrutiner och minskade möjligheter till vård på isoleringsrum vid <NOBR>mag-tarminfektion.</NOBR> En icke obetydlig del av de vårdrelaterade infektionerna har sin grund i dessa brister.</P> <P class="p320 ft3">Sedan många år har det funnits en särskild sjukhushygienisk verksamhet inom hälso- och sjukvården. Alla landsting har s.k. hygiensektioner med särskilt ansvariga läkare och sjuksköterskor. Här finns särskild kunskap om vårdrutiner avsedda att minska infektionsrisken. Dessa hygiensektioners roll är främst rådgivande. Någon särskild lagreglering finns inte på området.</P> <P class="p5 ft23">1996 års Smittskyddskommitté</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40"> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft25">I mars 1999 överlämnade 1996 års Smittskyddskommitté betänkandet</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft25">(SOU 1999:51) Smittskydd, samhälle och individ. Kommitténs uppdrag</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td49"><SPAN class="p18 ft25">var i huvudsak begränsat till det egentliga smittskyddet. Lagförslagen i</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td48"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td49"><SPAN class="p18 ft3">betänkandet berör därför inte direkt de frågor som här behandlas. Kom-</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td48"><SPAN class="p19 ft3">85</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_86"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t38"> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">mittén redogör i ett särskilt avsnitt bl.a. för omfattningen av vårdrela-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:30</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">terade infektioner och gör också vissa ställningstaganden i övervägande-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft3">Bilaga 4</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">delen.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p61 ft6">Kommitté anser att det är av stor vikt att det finns nationell och regio-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft25">nal övervakning av förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Smitt-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">skydds lagens anmälningsskyldighet framhålls som ett led i en sådan</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">övervakning. I jämförelse med nu gällande bestämmelser har kommittén</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">lämnat förslag som gör det möjligt att bättre anpassa anmälningsskyldig-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">hetens omfattning till vad som är påkallat vid vårdrelaterade infektioner,</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">t.ex. när det gäller anhopning och utbrott av vårdrelaterade infektioner</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft25">och när det gäller förekomsten av resistenta bakterier och virus. Kom-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">mittén instämmer emellertid också i Socialstyrelsens påpekande att det</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">även torde föreligga behov av andra former av obligatoriska rapporte-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">rings system. Frågor rörande sådana rapporteringssystem måste övervä-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">gas från andra synpunkter än rena smittskydds aspekter och behandlas</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">inte av kommittén.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p61 ft25">Kommittén behandlar även kompetensen inom hygienområdet och</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">smittskyddsläkarens roll. Problemen med de vårdrelaterade infektionerna</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">förutsätts även i fortsättningen kunna lösas av sjukvårdshuvudmännen</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">med hjälp av hygienläkare och andra specialister. Eftersom förekomsten</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">av vårdrelaterade infektioner är en fråga av sådan betydelse ges smitt-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">skyddsläkaren ett uttryckligt ansvar att bevaka att huvudmännen för sjuk-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft6">hus, den kommunala hälso- och sjukvården samt hemsjukvården vidtar</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">de åtgärder som krävs för att hindra att smitta sprids. Smittskyddsläkaren</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">bör kunna påtala vilka åtgärder som krävs vid eventuella brister hos</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">huvudmannen och om bristerna inte åtgärdas anmäla förhållandena till</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">tillsynsmyndigheten. Kommittén framhåller också vikten av att all perso-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">nal som arbetar inom vården har tillräcklig utbildning och kunskap om</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft3">åtgärder för att förebygga vårdrelaterade infektioner. Det anses också</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">vara av stort värde att den infektionshygieniska kompetens som finns</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">bl.a. hos hygiensektionerna görs tillgänglig och utnyttjas inom övriga</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td47"><SPAN class="p18 ft3">delar av vården' oavsett i vilken form denna bedrivs.</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p321 ft23">Hygienisk standard och kompetens</P> <P class="p322 ft3">Förslag till en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763):</P> <P class="p11 ft71">2f § Hälso- och sjukvården skall vara organiserad så att tillgång till infektionshygienisk kompetens är säkerställd. Vid planering och utförande av hälso- och sjukvården skall kraven på god hygienisk standard tillgodoses.</P> <P class="p323 ft3">Förslag till en ny bestämmelse i tandvårdslagen (1985:125):</P> <P class="p324 ft71">3 § (fjärde stycket) Tandvården skall vara organiserad så att tillgång till infektionshygienisk kompetens är säkerställd. Vid planering och utförande av tandvården skall kraven på god hygienisk standard tillgodoses.</P> <P class="p10 ft6">I Socialstyrelsens rapport har konstaterats att samtliga landsting har hygiensektioner med hygienläkare och hygiensjuksköterskor som framför allt har en rådgivande roll. Denna infektionshygieniska verksamhet är främst koncentrerad till den slutna vården. Infektionshygienisk kompe-</P> <P class="p12 ft40">tens saknas inom viss öppenvård och inom stora delar av den kommunala</P> <P class="p264 ft3">86</P> </DIV> <DIV id="page_87"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t33"> <TR> <TD class="tr21 td47"><SPAN class="p18 ft6">hälso- och sjukvården idag. Inom tandvården finns separata hygienfunk-</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:30</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">tioner i storstadsregionerna medan det i övriga landet ofta är den infek-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft3">Bilaga 4</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">tionshygieniska organisationen inom hälso- och sjukvården som till-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">frågas, ibland utan att formella avtal finns.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p61 ft25">Det är viktigt att all personal som arbetar inom vården har tillräcklig</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">utbildning och goda kunskaper om åtgärder för att förebygga vårdrela-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">terade infektioner. Den föreslagna bestämmelsen reglerar inte hur den</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">infektionshygieniska kompetensen skall vara organiserad. Den slår där-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">emot fast vilka krav som måste tillgodoses hos huvudmännen i dessa</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">avseenden. Verksamhetschefen skall enligt hälso- och sjukvårdslagen</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft6">bl.a. svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">kvalitet av vården. Härigenom har verksamhetschefen det yttersta medi-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">cinska ansvaret för att de infektionshygieniska aspekterna blir tillgodo-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">sedda i vården. Inom tandvården där det inte ställs krav på att ha en verk-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">samhets chef har en chef med motsvarande funktion detta ansvar. Inom</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">den kommunala hälso- och sjukvården förutsätts verksamhetschefen</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft6">samråda med den medicinskt ansvarige sjuksköterskan om detta inte är</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">samma befattningshavare. Det är vårdgivarens ansvar att antingen tilldela</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">resurser så att hygienansvaret kan utövas eller tillse att kompetensen i</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">hygienfrågor finns i verksamheten.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p61 ft3">I vissa fall kan det vara lämpligt att bygga upp infektionshygienisk</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">kompetens inom den egna organisationen. I andra fall kan det räcka med</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft25">att genom avtal utnyttja den infektionshygieniska kompetens som finns</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">hos hygiensektionerna inom den slutna vården. Den infektionshygieniska</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">kompetensen <NOBR>-organiserad</NOBR> som en hygiensektion eller tillgodosedd på</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">annat sätt <NOBR>-bör</NOBR> utnyttjas både i förebyggande syfte och när problem med</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">vårdrelaterade infektioner uppstår. I de fall problem redan har uppstått är</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">det viktigt att kompetens finns för att kunna utreda och analysera vilka</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft6">åtgärder som bäst behövs för att snabbt minska antalet infektioner. I det</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">förebyggande arbetet är det angeläget att, förutom att utveckla och följa</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">upp hygienrutiner i vården, också utnyttja den infektionshygieniska</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">kompetensen i ärenden som gäller planering och byggande av vårdinrätt-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">ningar och dyl. Kompetensen är nödvändig även i samband med upp-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">handling av utrustning och material för att bevaka att den infektions-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft6">hygieniska standarden är godtagbar. Att genom förebyggande åtgärder</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">motverka uppkomsten och spridningen av läkemedelsresistenta smitt-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td47"><SPAN class="p18 ft3">ämnen är en annan viktig fråga.</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p325 ft23">Rapportering om vårdrelaterade infektioner i hälso- och sjukvården</P> <P class="p322 ft3">Förslag till ny bestämmelse i smittskydds lagen (1988:1472):</P> <P class="p11 ft71">Verksamhetschefen eller den som han delegerat uppgiften till skall anmäla till vård givaren, Smittskyddsinstitutet och smittskydds läkaren om en patient drabbats aven vård relaterad infektion [hälso- och sjukvården.</P> <P class="p324 ft71">En anmälan enligt första stycket skall innehålla uppgifter om infektionen och hur den kan ha uppkommit samt var patienten vårdas. En anmälan till vård givaren skall dessutom innehålla uppgifter om patien-</P> <P class="p12 ft77">tens identitet.</P> <P class="p102 ft3">87</P> </DIV> <DIV id="page_88"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t33"> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft71">Regeringen får meddela föreskrifter om vilka infektioner anmälnings-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:30</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft71">skyldigheten i första stycket skall begränsas till.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft3">Bilaga 4</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">I <SPAN class="ft69">första stycket </SPAN>föreslås verksamhetschefen få ett rapporterings ansvar</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">när en patient i hälso- och sjukvården har drabbats av en vårdrelaterad</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p214 ft6">infektion. Anmälan skall då göras till vårdgivaren, Smittskyddsinstitutet</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">och smittskyddsläkaren.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">Det nya begreppet vårdrelaterad infektion bör införas i lagstiftningen.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">Tidigare har ofta ordet sjukhusinfektion använts i detta sammanhang.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft7">Ordet sjukhusinfektion har emellertid en snävare innebörd och bör därför</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft7">ersättas med en term som bättre svarar mot det avsedda innehållet. Med</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p214 ft25">"vårdrelaterad infektion" avses varje infektionstillstånd som drabbar</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">patient till följd av vård, undersökning eller behandling inom hälso- och</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">sjukvården eller tandvården oavsett om det sjukdomsalstrande ämnet</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">tillförs i samband med vården eller härrör från patienten själv samt oav-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft3">sett om infektionstillståndet yppas under eller efter vårdtillfället. Med</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft7">vårdrelaterad infektion avses även infektionstillstånd som personal ådra-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft25">git sig till följd av arbetet.</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">Om en patient drabbats av allvarlig sjukdom i samband med hälso- och</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">sjukvård följer av 2 kap. 7 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">hälso- och sjukvårdens område att den som tillhör hälso- och sjukvårds-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft3">personalen är skyldig att rapportera tillvårdgivaren (s.k. Lex Maria-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">händelse). Den föreslagna bestämmelsen i smittskyddslagen omfattar</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft25">emellertid också situationer som är av mindre allvarligt slag.</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">Den föreslagna anmälningsskyldigheten till smittskyddsläkaren korre-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft25">sponderar väl med den tidigare föreslagna 53 § 7 smittskyddslagen.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft7">Enligt den senare bestämmelsen föreslås smittskydds läkaren få till upp-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">gift att bevaka att huvudmän för sjukhus, sjukhem, hälso- och sjukvård i</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft7">särskilda boendeformer för äldre och funktionshindrade och hemsjukvård</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p214 ft7">vidtar de åtgärder som krävs för att hindra smittspridning. 1996 års smitt-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">skyddskommitté konstaterade (SOU 1999:51 s. 508) att det varje år in-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">träffar ett flertal allvarliga sjukdomsfall i de nämnda vårdformerna som</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">en följd av smittspridning på grund av bristfålliga rutiner. Bristerna kan</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">vara av olika slag som t.ex. att personalen inte tvättar händerna ordent-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft3">ligt, felaktig praxis vad gäller användning av engångsmaterial eller</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p214 ft6">underlåtenhet att placera en särskilt smittsam patient i ett enskilt rum.</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">Vid brister i detta hänseende skall smittskydds läkaren påtala för den</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">aktuella huvudmannen eller ansvarige vårdgivaren vilka insatser som</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">krävs. Skulle åtgärder ändå inte vidtas kan smittskyddsläkaren anmäla</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">detta till tillsynsmyndigheten, som har möjlighet att utfärda ett föreläg-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">gande förenat med vite (föreslagna 56 och 58 §§ smittskyddslagen).</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p214 ft6">En anmälningsskyldighet enligt. den föreslagna bestämmelsen uteslu-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">ter inte att det samtidigt. kan föreligga en anmälningsskyldighet enligt</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft6">bestämmelser i andra lagar eller förordningar, t.ex. enligt. smittskydds-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">lagen.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft3">Enligt. bestämmelsen finns en möjlighet för verksamhetschefen att</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p214 ft3">delegera uppgiften att svara för rapporteringen. Detta torde många</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">gånger av praktiska skäl vara lämpligt. att göra.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p214 ft25">I <SPAN class="ft78">andra stycket </SPAN>regleras vilka uppgifter som omfattas av anmälnings-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td47"><SPAN class="p18 ft3">skyldigheten.</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p326 ft3">88</P> </DIV> <DIV id="page_89"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p305 ft61">Uppgiften om var patienten vårdas skall anges så preciserat som möjligt.; Det innebär att när det gäller den slutna vården skall inte bara uppges aktuell vårdenhet utan också vilken sal och säng patienten vårdats i.</P> <P class="p327 ft6">Anmälningsskyldigheten till smittskydds läkaren enligt. denna bestämmelse omfattar inte uppgifter om patientens identitet. Detta hindrar emellertid inte att det kan uppstå situationer när smittskydds läkaren i ett enskilt fall för att kunna bedriva ett effektivt. smittskydd behöver uppgifter om patientens identitet. En sekretessbrytande regel i den föreslagna 64 § smittskyddslagen möjliggör då detta.</P> <P class="p328 ft3">Enligt. 14 kap 1 § sekretesslagen rar utan hinder av sekretess uppgifter lämnas till en annan myndighet om uppgiftsskyldighet är stadgad i lag eller förordning. Denna sekretessbrytande regel möjliggör beträffande den kommunala och landstingsdrivna hälso- och sjukvården att uppgifter som där omfattas av sekretess kan överlämnas till vårdgivaren. På motsvarande sätt finns en regel i 2 kap 8 § L YRS som när det är fråga om uppgiftsskyldighet inom den enskilda hälso- och sjukvården bryter tystnadsplikten.</P> <P class="p292 ft3">I <SPAN class="ft71">tredje stycket </SPAN>föreslås regeringen få en rätt att föreskriva vilka infektioner anmälningsskyldigheten skall avse.</P> <P class="p305 ft6">Förekomsten av vårdrelaterade infektioner är ett viktigt kvalitetsmått. Målsättningen med den föreslagna rapporteringsskyldigheten kan knappast vara att alla infektioner skall upptäckas utan istället att man skall få en uppfattning om nivån av infektioner för att kunna följa utvecklingen och vidta åtgärder i förebyggande syfte samt hindra smittspridning. All erfarenhet visar att registrering och återföring av vårdrelaterade infektioner ger en minskning av antalet fall.</P> <P class="p329 ft19">Det är knappast möjligt eller meningsfullt att låta alla typer av infektioner ingå i ett rapporteringssystem. För att systemet skall bli hanterligt och ändå medföra maximal nytta bör anmälningsskyldigheten begränsas till vissa nyckelinfektioner, Bland sådana infektioner som kan tänkas ingå är t.ex. vårdrelaterad blodförgiftning, vissa postoperativa infektioner, virusorsakad gastroenterit och infektion med Clostridium difficile.</P> <P class="p287 ft19">Infektionerna kan också delas in i två grupper; de ingreppsrelaterade och de övriga. Registrering och rapportering av ingreppsrelaterade infektioner (t.ex. postoperativa sårinfektioner och sepsis) bör ge ett mått på den infektionshygieniska standarden vid operationer, användning av katetrar, blodtransfusioner o.s.v. Riskerna för vidare smittspridning mellan patienter är för dessa infektioner liten. r gruppen övriga finns bl.a. <NOBR>mag-tarminfektioner,</NOBR> luftvägsinfektioner och allvarliga infektioner orsakade av antibiotikaresistenta bakterier. Dessa infektioner kan spridas mellan patienter och orsaka utbrott. Registrering och rapportering av virusorsakad gastroenterit ger också ett hygienmått på vårdrutiner och lokaler. Förekomst av matförgiftningar visar på brister i livsmedelshygienen. Frekvensen av Clostridium difficile är ett mått på kvaliteten på antibiotikaanvändning och i vissa fall kanske smittspridning. Förekomst av personalinfektioner indikerar brister i vårdrutiner och arbetsmiljö.</P> <P class="p330 ft3">Förslag till ny bestämmelse ismittskyddslagen:</P> <P class="p304 ft71">På vård givarens begäran är verksamhetschefer och ansvariga vid mikrobiologiska laboratorier skyldiga att lämna ut uppgifter om resultat av utförda provtagningar. Uppgiftsskyldigheten omfattar patientens</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:30</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 4</P> <P class="p261 ft3">89</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_90"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34"> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft71">identitet, var patienten vårdas samt vilken infektion det är fråga om och</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:30</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft71">hur den kan ha uppkommit.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft3">Bilaga 4</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p61 ft3">I <SPAN class="ft71">bestämmelsen </SPAN>anges en uppgiftsskyldighet för verksamhetschefen</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">och för den ansvarige på mikrobiologiskt laboratorium om provtagningar</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft25">utförts där. Uppgiftsskyldigheten gäller bara när vård givaren särskilt</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">begär uppgifter om resultat som erhållits efter utförda provtagningar.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">Skyldigheten är inte begränsad till uppgifter om provtagning av vissa</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">nyckelinfektioner utan gäller generellt. De uppgifter som skall lämnas</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">enligt denna bestämmelse är samma som verksamhets chefen på eget</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">initiativ skall lämna till vård givaren när det är fråga om nyckelinfektio-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft25">ner (se föregående §).</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p61 ft6">I vård givarens ansvar ligger att ha en bild av om och i så fall var det i</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">de olika verksamhetsområdena förekommer vårdrelaterade infektioner</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">och resistensproblem. Det kan också finnas anledning att vid problem</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">snabbt få en överblick av var det finns vårdrelaterade infektioner</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">antingen det rör sig om ett utbrott eller förekomst i mindre skala. För att</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft25">vårdgivaren skall kunna bevaka "resistensläget" samt upptäcka och</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">åtgärda smittspridning behöver vårdgivaren ha rätt att ta del av under-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">sökningsresultat från enheter där provtagningar utförts.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p61 ft3">I regel har vårdgivaren utsett någon att svara för samordning av</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">hygienfrågorna. Det är i så fall på dennes begäran skyldigheten att lämna</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">uppgifter inträder.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p61 ft6">Bestämmelsen innebär att uppgifter som omfattas av sekretess enligt 7</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">kap l § sekretesslagen (1980: l 00) genom den sekretessbrytande regeln i</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">14 kap. l § SekrL kan överlämnas till v4fdgivaren. På motsvarande sätt</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">finns för den privata vården en regel i 2 kap 8 § LYHS som bryter tyst-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft3">nadsplikten.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p61 ft6">Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektören Kerstin Wigzell. I</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td47"><SPAN class="p18 ft3">den slutliga handläggningen har överdirektören Nina Rehnqvist, avdel-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft25">ningscheferna Bo Lindblom och Lennart Rinder samt medicinalrådet</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td47"><SPAN class="p18 ft6">Peet Tüll deltagit. Chefsjuristen Kristina Widgren har varit föredragande.</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr40 td47"><SPAN class="p61 ft3">Enligt Socialstyrelsens beslut</SPAN> </TD> <TD class="tr40 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td47"><SPAN class="p61 ft3">Kristina Widgren</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p331 ft3">90</P> </DIV> <DIV id="page_91"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035091x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p16 ft72">Lagrådsremissens lagförslag</P> <P class="p284 ft72">1 Lagtext</P> <P class="p40 ft3">Regeringen har följande förslag till lagtext.</P> <P class="p332 ft23"><SPAN class="ft3">1.1</SPAN><SPAN class="ft22">Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)</SPAN></P> <P class="p333 ft3">Härigenom föreskrivs att 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)<A href="#page_91"><SPAN class="ft24">1 </SPAN></A>skall ha följande lydelse.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 5</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t41"> <TR> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p18 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td32"><SPAN class="p47 ft7">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr26 td31"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td32"><SPAN class="p18 ft3">2 a §<A href="#page_91"><SPAN class="ft24">2</SPAN></A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p334 ft3">Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr37 td33"><SPAN class="p29 ft40">1. vara av god kvalitet och till-</SPAN> </TD> <TD class="tr37 td31"><SPAN class="p19 ft40">1. vara av god kvalitet med en</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td33"><SPAN class="p29 ft7">godose patientens behov av trygg-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p19 ft3">god hygienisk standard och till-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td33"><SPAN class="p49 ft7">het i vården och behandlingen,</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p19 ft7">godose patientens behov av trygg-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td33"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td31"><SPAN class="p50 ft7">het i vården och behandlingen,</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p335 ft3"><SPAN class="ft7">2.</SPAN><SPAN class="ft20">vara lätt tillgänglig,</SPAN></P> <P class="p336 ft3"><SPAN class="ft7">3.</SPAN><SPAN class="ft20">bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,</SPAN></P> <P class="p324 ft3"><SPAN class="ft7">4.</SPAN><SPAN class="ft33">främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.</SPAN></P> <P class="p324 ft3">Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.</P> <P class="p11 ft3">Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd.</P> <P class="p337 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2006.</P> <P class="p338 ft29"><SPAN class="ft27">1</SPAN><SPAN class="ft79">Lagen omtryckt 1992:567.</SPAN></P> <P class="p279 ft29"><SPAN class="ft27">2</SPAN><SPAN class="ft79">Senaste lydelse 1998:1659.</SPAN></P> <P class="p339 ft3">91</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_92"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035092x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p340 ft23"><SPAN class="ft3">1.2</SPAN><SPAN class="ft22">Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)</SPAN></P> <P class="p341 ft3">Härigenom föreskrivs att 3 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 5</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t42"> <TR> <TD class="tr16 td77"><SPAN class="p18 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td78"><SPAN class="p19 ft3">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr26 td77"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td78"><SPAN class="p342 ft3">3 §<A href="#page_92"><SPAN class="ft24">3</SPAN></A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p343 ft3">Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tand-</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t43"> <TR> <TD class="tr37 td33"><SPAN class="p18 ft40">vård. Detta innebär att den skall</SPAN> </TD> <TD class="tr37 td31"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td33"><SPAN class="p61 ft3">1. vara av god kvalitet och lägga</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p19 ft3">1. vara av god kvalitet med en</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td33"><SPAN class="p18 ft3">särskild vikt vid förebyggande</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p19 ft6">god hygienisk standard och lägga</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td33"><SPAN class="p18 ft3">åtgärder,</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td31"><SPAN class="p19 ft3">särskild vikt vid förebyggande</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td33"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td31"><SPAN class="p344 ft7">åtgärder,</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p345 ft3"><SPAN class="ft7">2.</SPAN><SPAN class="ft20">tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,</SPAN></P> <P class="p41 ft3"><SPAN class="ft7">3.</SPAN><SPAN class="ft20">vara lätt tillgänglig,</SPAN></P> <P class="p41 ft3"><SPAN class="ft7">4.</SPAN><SPAN class="ft20">bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,</SPAN></P> <P class="p63 ft6"><SPAN class="ft7">5.</SPAN><SPAN class="ft31">främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och</SPAN></P> <P class="p346 ft3">genomföras i samråd med patienten.</P> <P class="p53 ft3">Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds.</P> <P class="p53 ft3">Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).</P> <P class="p347 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2006.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t44"> <TR> <TD class="tr13 td43"><SPAN class="p18 ft29"><SPAN class="ft32">3 </SPAN>Senaste lydelse 2003:414.</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td79"><SPAN class="p19 ft3">92</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> </DIV> <DIV id="page_93"> <DIV> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p348 ft23"><SPAN class="ft3">1.3</SPAN><SPAN class="ft22">Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)</SPAN></P> <P class="p349 ft7">Härigenom föreskrivs i fråga om smittskyddslagen (2004:168) dels att 2 kap. 7 § och 6 kap. 2 § skall ha följande lydelse,</P> <P class="p350 ft3">dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 6 kap. 7 a §, av följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t45"> <TR> <TD class="tr16 td33"><SPAN class="p18 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td45"><SPAN class="p18 ft7">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p351 ft3"><SPAN class="ft7">2</SPAN><SPAN class="ft33">kap.</SPAN></P> <P class="p70 ft3">7 §</P> <P class="p352 ft3">Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får meddela närmare föreskrifter</P> <P class="p72 ft3">– om anmälan enligt 5 §,</P> <P class="p353 ft6"><SPAN class="ft29">–</SPAN><SPAN class="ft80">om uppgifter som avses i 6 § 5,</SPAN></P> <P class="p354 ft3"><SPAN class="ft7">–</SPAN><SPAN class="ft33">om undantag från anmälningsskyldigheten enligt 5 § i fråga om viss sjukdom,</SPAN></P> <P class="p355 ft3"><SPAN class="ft7">–</SPAN><SPAN class="ft34">om undantag från anmälningsskyldigheten enligt 5 § i fråga om till vem anmälan skall göras,</SPAN></P> <P class="p354 ft3"><SPAN class="ft7">–</SPAN><SPAN class="ft33">om undantag från anmälningsskyldigheten enligt 5 § i fråga om kravet på att anmälan skall ske utan dröjsmål, samt</SPAN></P> <P class="p41 ft3"><SPAN class="ft7">–</SPAN><SPAN class="ft20">om undantag för uppgift i anmälan enligt 6 § vid viss sjukdom.</SPAN></P> <P class="p351 ft25"><SPAN class="ft7">6</SPAN><SPAN class="ft81">kap.</SPAN></P> <P class="p356 ft3">2 §</P> <P class="p72 ft3">I smittskyddsläkarens uppgifter ingår att</P> <P class="p287 ft6"><SPAN class="ft7">1.</SPAN><SPAN class="ft35">se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att var och en skall kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar,</SPAN></P> <P class="p292 ft3"><SPAN class="ft7">2.</SPAN><SPAN class="ft34">ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk,</SPAN></P> <P class="p41 ft3"><SPAN class="ft7">3.</SPAN><SPAN class="ft20">se till att förebyggande åtgärder vidtas,</SPAN></P> <P class="p305 ft61"><SPAN class="ft7">4.</SPAN><SPAN class="ft82">stödja behandlande läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal samt andra som är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smittsamma sjukdomar och när det behövs ge råd om lämpliga åtgärder,</SPAN></P> <P class="p357 ft3"><SPAN class="ft7">5.</SPAN><SPAN class="ft76">följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och se till att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd och förhållningsregler ges till dem som kan ha smittats,</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <DIV id="id_1_2_1"> <P class="p77 ft6"><SPAN class="ft7">6.</SPAN><SPAN class="ft35">bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken, samt</SPAN></P> <P class="p358 ft3"><SPAN class="ft7">7.</SPAN><SPAN class="ft33">fortlöpande följa smittskyddsläget i området.</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_1_2_2"> <P class="p77 ft3"><SPAN class="ft7">6.</SPAN><SPAN class="ft26">bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken,</SPAN></P> <P class="p77 ft3"><SPAN class="ft7">7.</SPAN><SPAN class="ft26">följa att vårdgivare vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning, samt</SPAN></P> <P class="p79 ft3"><SPAN class="ft7">8.</SPAN><SPAN class="ft33">fortlöpande följa smittskyddsläget i området.</SPAN></P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 5</P> <P class="p261 ft3">93</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_94"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035094x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t46"> <TR> <TD class="tr16 td24"><SPAN class="p18 ft3">7 a §</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td80"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft7">Prop. 2005/06:50</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td81"><SPAN class="p214 ft3">Smittskyddsläkaren skall skynd-</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft3">Bilaga 5</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td24"><SPAN class="p18 ft3">samt underrätta</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td80"><SPAN class="p214 ft3">vårdgivare om</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr14 td81"><SPAN class="p18 ft3">iakttagelser som är av betydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr16 td24"><SPAN class="p18 ft25">för att förebygga</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td80"><SPAN class="p214 ft25">smittspridning</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr16 td81"><SPAN class="p18 ft25">inom det verksamhetsområde som</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr19 td81"><SPAN class="p18 ft3">vårdgivaren ansvarar för.</SPAN> </TD> <TD class="tr19 td70"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p337 ft3">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2006.</P> <P class="p359 ft3">94</P> </DIV> <DIV id="page_95"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p16 ft83">Lagrådets yttrande</P> <P class="p360 ft3">Utdrag ur protokoll vid sammanträde <NOBR>2005-05-17</NOBR></P> <P class="p361 ft3">Närvarande: f.d. regeringsrådet <NOBR>Karl-Ingvar</NOBR> Rundqvist, justitierådet Torgny Håstad och regeringsrådet <NOBR>Bengt-Åke</NOBR> Nilsson.</P> <P class="p141 ft6">Stärkta krav på vårdhygien</P> <P class="p362 ft3">Enligt en lagrådsremiss den 12 maj 2005 (Socialdepartementet) har regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till</P> <P class="p23 ft3"><SPAN class="ft7">1.</SPAN><SPAN class="ft20">lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),</SPAN></P> <P class="p23 ft3"><SPAN class="ft7">2.</SPAN><SPAN class="ft20">lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),</SPAN></P> <P class="p23 ft3"><SPAN class="ft7">3.</SPAN><SPAN class="ft20">lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168).</SPAN></P> <P class="p361 ft3">Förslagen har inför Lagrådet föredragits av ämnessakkunniga Helena Rosén.</P> <P class="p363 ft3"><SPAN class="ft84">Lagrådet </SPAN>lämnar förslagen utan erinran.</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:30</P> <P class="p16 ft3">Bilaga 6</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">95</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_96"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035096x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p16 ft72">Socialdepartementet</P> <P class="p360 ft3">Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 1 december 2005</P> <P class="p364 ft4">Närvarande: Statsministern Persson, statsråden Freivalds, Pagrotsky, Östros, Messing, Y. Johansson, Sommestad, Karlsson, Nykvist, Andnor, Nuder, M. Johansson, Hallengren, Björklund, Orback, Baylan</P> <P class="p363 ft3">Föredragande: statsrådet M. Johansson</P> <P class="p365 ft3">Regeringen beslutar proposition Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p16 ft3">Prop. 2005/06:50</P> <P class="p94 ft3">96</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_97"> <DIV id="dimg1"> <INGENBILD zsrc="GT035097x1.jpg/" id="img1"> </DIV> <P class="p12 ft85">Rättsdatablad</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t47"> <TR> <TD class="tr36 td82"><SPAN class="p1 ft86">Författningsrubrik</SPAN> </TD> <TD class="tr36 td82"><SPAN class="p18 ft86">Bestämmelser som</SPAN> </TD> <TD class="tr36 td83"><SPAN class="p18 ft86">Celexnummer för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td82"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td82"><SPAN class="p18 ft86">inför, ändrar, upp-</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td83"><SPAN class="p18 ft86">bakomliggande EG-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td82"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td82"><SPAN class="p18 ft7">häver eller upprepar</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td83"><SPAN class="p18 ft7">regler</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td82"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td82"><SPAN class="p18 ft86">ett normgivnings-</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td83"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td82"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td82"><SPAN class="p18 ft86">bemyndigande</SPAN> </TD> <TD class="tr14 td83"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr36 td84"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr36 td84"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr36 td85"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr41 td82"><SPAN class="p1 ft86">Lag om ändring i</SPAN> </TD> <TD class="tr41 td82"><SPAN class="p18 ft86">2 kap. 7 §</SPAN> </TD> <TD class="tr41 td83"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr36 td82"><SPAN class="p1 ft86">smittskyddslagen</SPAN> </TD> <TD class="tr36 td82"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr36 td83"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr13 td82"><SPAN class="p1 ft7">(2004:168)</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td82"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td83"><SPAN class="p18 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p366 ft45">97</P> </DIV> </div><style> TD,TD.p2h { zzzfont-size:90%; zzzmargin-right:2px; zzzoverflow:visable; zzzword-wrap: break-word; } P { zdisplay:block; } .divbreak { clear:both; display:block; zwidth: 100%; zheight: 1px; zword-wrap: break-word; } .xecp { display:block; margin: 0px !important; padding: 0px !important; } .ec { border-style:solid; border-width:1px; display:block; margin: 0px !important; padding: 0px !important; } .TOPS { overflow:visable; margin:2px; width:690px !important; } </style> 0 0 Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till 1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), 3. lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168). Bifall Bifall 2005/06:SoU13 ? Acklamation B Bordläggning 2005-12-08 00:00:00 inträffat 2 hanvisning INL Inlämning 2005-12-08 00:00:00 inträffat 60 hantering REG Registrering 2005-12-08 00:00:00 inträffat 70 hantering HÄN Hänvisning 2005-12-09 00:00:00 inträffat 3 hanvisning MOT Motionstid slutar 2006-01-20 00:00:00 inträffat 4 hanvisning inlamnatav Inlämnat av Socialdepartementet 2014-11-24 09:07:55 statustext statustext Ärendet är avslutat GT0350 2017-10-20 09:00:38 tilldelat Tilldelat Socialutskottet 2014-11-24 09:07:55 GT0350 prop_200506__50.pdf 914579 pdf Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar https://data.riksdagen.se/fil/E7711022-5A78-4842-988D-10780E89E8D4 behandlas_i 2005/06:SoU13 GT01SoU13 bet 2005/06 SoU13 Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar Betänkande följdmotion av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (M)<br/> med anledning av prop. 2005/06:50<br/> Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar GT02So11 mot 2005/06 So11 med anledning av prop. 2005/06:50 Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (M) Motion följdmotion av Erik Ullenhag m.fl. (FP)<br/> med anledning av prop. 2005/06:50<br/> Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar GT02So12 mot 2005/06 So12 med anledning av prop. 2005/06:50 Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar av Erik Ullenhag m.fl. (FP) Motion följdmotion av Sinikka Bohlin och Ann-Kristine Johansson (S)<br/> med anledning av prop. 2005/06:50<br/> Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar GT02So13 mot 2005/06 So13 med anledning av prop. 2005/06:50 Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar av Sinikka Bohlin och Ann-Kristine Johansson (S) Motion