<dokumentstatus><dokument>
 <hangar_id>2421054</hangar_id>
 <dok_id>GRB353d1</dok_id>
 <rm>2003</rm>
 <beteckning>53</beteckning>
 <typ>sou</typ>
 <subtyp></subtyp>
 <doktyp>sou</doktyp>
 <typrubrik>Statens offentliga utredningar 2003:53</typrubrik>
 <dokumentnamn>Statens offentliga utredningar</dokumentnamn>
 <debattnamn>Statens offentliga utredningar</debattnamn>
 <tempbeteckning>d1</tempbeteckning>
 <organ></organ>
 <mottagare></mottagare>
 <nummer>53</nummer>
 <slutnummer>0</slutnummer>
 <datum>2003-06-26 00:00:00</datum>
 <systemdatum>2024-08-12 16:23:00</systemdatum>
 <publicerad>2003-06-26 00:00:00</publicerad>
 <titel>Dentala material och hälsa - del 1</titel>
 <subtitel></subtitel>
 <status>hämtad</status>
 <htmlformat>html-ec</htmlformat>
 <relaterat_id></relaterat_id>
 <source></source>
 <sourceid></sourceid>
 <dokument_url_text>https://data.riksdagen.se/dokument/GRB353d1/text</dokument_url_text>
 <dokument_url_html>https://data.riksdagen.se/dokument/GRB353d1</dokument_url_html>
 <dokumentstatus_url_xml>https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GRB353d1</dokumentstatus_url_xml>
 <html>&lt;div style="margin:3px;"&gt;
&lt;STYLE type="text/css"&gt;

body {margin-top: 0px;margin-left: 0px;}

#page_1 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 76px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_2 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 101px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_3 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_4 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:13px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_5 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:13px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_6 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:13px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_7 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:13px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_8 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_9 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_10 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_11 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_12 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_13 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_14 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_15 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_16 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_17 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_18 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_19 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}

#page_19 #dimg1z{position:absolute;top:720px;left:63px;z-index:-1;width:70px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_19 #dimg1 #img1  {width:70px;height:1px;}




#page_20 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_21 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_21 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_21 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_21 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_21 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 405px;overflow: hidden;}
#page_21 #id_3 {border:none;z:b;margin:8px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}

#page_21 #dimg1z{position:absolute;top:633px;left:63px;z-index:-1;width:70px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_21 #dimg1 #img1  {width:70px;height:1px;}




#page_22 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_23 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_24 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_25 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_26 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_27 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_28 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_29 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_30 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_31 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}

#page_31 #dimg1z{position:absolute;top:509px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:246px;}
#page_31 #dimg1 #img1  {width:413px;height:246px;}




#page_32 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_33 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_34 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_35 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}

#page_35 #dimg1z{position:absolute;top:660px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_35 #dimg1 #img1  {width:415px;height:1px;}




#page_36 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_37 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_38 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_39 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_40 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_41 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_42 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_43 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}

#page_43 #dimg1z{position:absolute;top:672px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_43 #dimg1 #img1  {width:415px;height:1px;}




#page_44 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_45 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_46 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_47 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_48 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_49 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_50 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_51 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_52 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_53 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_54 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_55 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_56 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_57 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_58 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_59 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_60 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_61 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_62 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_63 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_64 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_65 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_66 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_67 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_68 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}

#page_68 #dimg1z{position:absolute;top:732px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_68 #dimg1 #img1  {width:415px;height:1px;}




#page_69 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_70 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_71 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_72 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_73 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_74 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_75 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_76 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}

#page_76 #dimg1z{position:absolute;top:149px;left:63px;z-index:-1;width:445px;height:218px;}
#page_76 #dimg1 #img1  {width:445px;height:218px;}




#page_77 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}

#page_77 #dimg1z{position:absolute;top:274px;left:0px;z-index:-1;width:368px;height:2px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_77 #dimg1 #img1  {width:368px;height:2px;}




#page_78 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_79 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_80 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_81 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_82 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_83 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_84 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_85 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_86 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_87 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_88 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_89 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_90 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_91 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_92 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_93 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_94 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_95 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_96 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_97 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_98 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_99 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_100 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_101 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_102 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_103 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_104 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_105 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_106 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_107 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_108 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_109 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_110 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_111 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_112 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_113 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_114 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_115 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_116 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_117 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_118 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_119 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_120 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_121 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_122 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_123 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_124 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}

#page_124 #dimg1z{position:absolute;top:188px;left:63px;z-index:-1;width:407px;height:2px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_124 #dimg1 #img1  {width:407px;height:2px;}




#page_125 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_126 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_127 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_128 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_129 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_130 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_131 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_132 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_133 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_134 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_135 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}

#page_135 #dimg1z{position:absolute;top:708px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_135 #dimg1 #img1  {width:415px;height:1px;}




#page_136 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_137 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_138 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_139 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_140 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_141 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





#page_142 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}





#page_143 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 50px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 856px;}





.ft0{font:  16px 'Verdana' !important;l-h: 31px;}
.ft1{font:  14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;}
.ft2{font: italic  14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;}
.ft3{font: italic  12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;}
.ft4{font:  12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;}
.ft5{font: bold  12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;}
.ft6{font:  14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft7{font:  18px 'Verdana' !important;l-h: 28px;}
.ft8{font: bold  14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft9{font:  12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft10{font:  12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;}
.ft11{font:  10px 'Verdana' !important;l-h: 1px;}
.ft12{font: bold  10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft13{font:  10px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft14{font: bold  12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;}
.ft15{font:  14px 'Verdana' !important;margin-left: 15px;l-h: 17px;}
.ft16{font: bold  12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft17{font:  14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft18{font: italic  12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;}
.ft19{font: italic  12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft20{font: bold  14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft21{font: bold  10px 'Verdana' !important;l-h: 11px;}
.ft22{font:  10px 'Symbol' !important;l-h: 9px;}
.ft23{font:  14px 'Verdana' !important;margin-left: 20px;l-h: 17px;}
.ft24{font: bold  14px 'Verdana' !important;margin-left: 28px;l-h: 19px;}
.ft25{font: italic  12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft26{font: bold  14px 'Verdana' !important;margin-left: 38px;l-h: 18px;}
.ft27{font: italic  14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft28{font: italic bold  12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;}
.ft29{font: italic bold  14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft30{font:  14px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 17px;}
.ft31{font:  14px 'Verdana' !important;margin-left: 10px;l-h: 17px;}
.ft32{font: bold  14px 'Verdana' !important;margin-left: 36px;l-h: 19px;}
.ft33{font: italic  12px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft34{font:  10px 'Symbol' !important;l-h: 6px;}
.ft35{font:  14px 'Verdana' !important;margin-left: 20px;l-h: 18px;}
.ft36{font:  10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft37{font:  10px 'Verdana' !important;l-h: 8px;position: relative; bottom: 4px;}
.ft38{font:  12px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft39{font:  16px 'Verdana' !important;margin-left: 46px;l-h: 30px;}
.ft40{font:  16px 'Verdana' !important;l-h: 30px;}
.ft41{font: bold  10px 'Verdana' !important;l-h: 10px;}
.ft42{font:  12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;}
.ft43{font:  18px 'Verdana' !important;margin-left: 46px;l-h: 30px;}
.ft44{font:  18px 'Verdana' !important;l-h: 30px;}
.ft45{font: italic  12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;}
.ft46{font:  14px 'Courier New' !important;l-h: 17px;}
.ft47{font:  12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft48{font:  14px 'Verdana' !important;margin-left: 13px;l-h: 17px;}
.ft49{font:  14px 'Verdana' !important;margin-left: 13px;l-h: 18px;}
.ft50{font: bold  14px 'Verdana' !important;margin-left: 36px;l-h: 18px;}
.ft51{font:  12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft52{font:  12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;}
.ft53{font:  12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}

.p0{text-align: left;padding-right: 462px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p1{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 116px;margin-bottom: 0px !important;}
.p2{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p3{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p4{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p5{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p6{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p7{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p8{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p9{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p10{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p11{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p12{text-align: left;padding-left: 280px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p13{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p14{text-align: right;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p15{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p16{text-align: right;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p17{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 52px;margin-bottom: 0px !important;}
.p18{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p19{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p20{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p21{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p22{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p23{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p24{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 141px;margin-bottom: 0px !important;}
.p25{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 96px;margin-bottom: 0px !important;}
.p26{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p27{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 132px;margin-bottom: 0px !important;}
.p28{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 149px;margin-bottom: 0px !important;}
.p29{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p30{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p31{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 65px;margin-bottom: 0px !important;}
.p32{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p33{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p34{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p35{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p36{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p37{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p38{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p39{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p40{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 51px;margin-bottom: 0px !important;}
.p41{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p42{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px !important;}
.p43{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p44{text-align: left;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p45{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p46{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 96px;margin-bottom: 0px !important;}
.p47{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p48{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p49{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p50{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p51{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;}
.p52{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 55px;margin-bottom: 0px !important;}
.p53{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p54{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p55{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 88px;margin-bottom: 0px !important;}
.p56{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p57{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 119px;margin-bottom: 0px !important;}
.p58{text-align: left;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p59{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p60{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;}
.p61{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p62{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p63{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p64{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p65{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p66{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 50px;margin-bottom: 0px !important;}
.p67{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p68{text-align: left;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p69{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p70{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p71{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p72{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p73{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 201px;margin-bottom: 0px !important;}
.p74{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 504px;margin-top: 149px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.37px;}
.p75{text-align: left;padding-right: 441px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p76{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p77{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p78{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p79{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 51px;margin-bottom: 0px !important;}
.p80{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p81{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p82{text-align: right;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p83{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p84{text-align: right;padding-right: 7px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p85{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p86{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p87{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p88{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p89{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p90{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p91{text-align: left;padding-left: 260px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p92{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;}
.p93{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 47px;margin-bottom: 0px !important;}
.p94{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 546px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.47px;}
.p95{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p96{text-align: left;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p97{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p98{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p99{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p100{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p101{text-align: right;padding-right: 3px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p102{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p103{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p104{text-align: right;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p105{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p106{text-align: left;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p107{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p108{text-align: left;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;}
.p109{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p110{text-align: left;padding-left: 140px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p111{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p112{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p113{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;}
.p114{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p115{text-align: left;margin-top: 82px;margin-bottom: 0px !important;}
.p116{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 149px;margin-bottom: 0px !important;}
.p117{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p118{text-align: left;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p119{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p120{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 54px;margin-bottom: 0px !important;}
.p121{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p122{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 115px;margin-bottom: 0px !important;}
.p123{text-align: left;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;}
.p124{text-align: left;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;}
.p125{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p126{text-align: left;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;}
.p127{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;}
.p128{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p129{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 54px;margin-bottom: 0px !important;}
.p130{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p131{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 61px;margin-bottom: 0px !important;}
.p132{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p133{text-align: left;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;}
.p134{text-align: left;margin-top: 55px;margin-bottom: 0px !important;}
.p135{text-align: left;margin-top: 54px;margin-bottom: 0px !important;}
.p136{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p137{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 70px;margin-bottom: 0px !important;}
.p138{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 101px;margin-bottom: 0px !important;}
.p139{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 305px;margin-bottom: 0px !important;}
.p140{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 87px;margin-bottom: 0px !important;}
.p141{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p142{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p143{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px !important;}
.p144{text-align: left;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p145{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;}
.p146{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p147{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p148{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p149{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;}
.p150{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 63px;margin-bottom: 0px !important;}
.p151{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p152{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.23px;}
.p153{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.23px;}
.p154{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p155{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;}
.p156{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p157{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;}
.p158{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p159{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p160{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 178px;margin-bottom: 0px !important;}
.p161{text-align: left;padding-right: 399px;padding-top: 1px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p162{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p163{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p164{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p165{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;}
.p166{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p167{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;}
.p168{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p169{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p170{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p171{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p172{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px !important;}
.p173{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p174{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.23px;}
.p175{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.23px;}
.p176{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p177{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 90px;margin-bottom: 0px !important;}
.p178{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p179{text-align: left;margin-top: 53px;margin-bottom: 0px !important;}
.p180{text-align: left;padding-right: 399px;padding-top: 1px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p181{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p182{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px !important;}
.p183{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p184{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p185{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 67px;margin-bottom: 0px !important;}
.p186{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p187{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 50px;margin-bottom: 0px !important;}
.p188{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p189{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;}
.p190{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p191{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 120px;margin-bottom: 0px !important;}
.p192{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.23px;}
.p193{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p194{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;}
.p195{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;}
.p196{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p197{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p198{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;}
.p199{text-align: left;margin-top: 54px;margin-bottom: 0px !important;}
.p200{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 68px;margin-bottom: 0px !important;}
.p201{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p202{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 544px;margin-bottom: 0px !important;}
.p203{text-align: left;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p204{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p205{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 55px;margin-bottom: 0px !important;}
.p206{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p207{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p208{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p209{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 73px;margin-bottom: 0px !important;}
.p210{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p211{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 105px;margin-bottom: 0px !important;}
.p212{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p213{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p214{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 131px;margin-bottom: 0px !important;}
.p215{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p216{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p217{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.23px;}
.p218{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px !important;}
.p219{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 97px;margin-bottom: 0px !important;}
.p220{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 566px;margin-bottom: 0px !important;}
.p221{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 441px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p222{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 117px;margin-bottom: 0px !important;}
.p223{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 52px;margin-bottom: 0px !important;}
.p224{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 64px;margin-bottom: 0px !important;}
.p225{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p226{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;}
.p227{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;}
.p228{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p229{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.14px;}
.p230{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p231{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p232{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p233{text-align: left;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;}
.p234{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 80px;margin-bottom: 0px !important;}
.p235{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p236{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p237{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;}
.p238{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 85px;margin-bottom: 0px !important;}
.p239{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 114px;margin-bottom: 0px !important;}
.p240{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 588px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p241{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p242{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 61px;margin-bottom: 0px !important;}
.p243{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p244{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p245{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 239px;margin-bottom: 0px !important;}
.p246{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p247{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 65px;margin-bottom: 0px !important;}
.p248{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p249{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p250{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p251{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p252{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p253{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p254{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;}
.p255{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px !important;}
.p256{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 79px;margin-bottom: 0px !important;}
.p257{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px !important;}
.p258{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p259{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p260{text-align: left;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;}
.p261{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;}
.p262{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 56px;margin-bottom: 0px !important;}
.p263{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 68px;margin-bottom: 0px !important;}
.p264{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 79px;margin-bottom: 0px !important;}
.p265{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p266{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p267{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p268{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 185px;margin-bottom: 0px !important;}
.p269{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 150px;margin-bottom: 0px !important;}
.p270{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p271{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p272{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;}
.p273{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;}
.p274{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p275{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p276{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p277{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;}
.p278{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 76px;margin-bottom: 0px !important;}
.p279{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 102px;margin-bottom: 0px !important;}
.p280{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px !important;}
.p281{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;}
.p282{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px !important;}
.p283{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 51px;margin-bottom: 0px !important;}
.p284{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 53px;margin-bottom: 0px !important;}
.p285{text-align: left;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;}
.p286{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 85px;margin-bottom: 0px !important;}
.p287{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p288{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p289{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 144px;margin-bottom: 0px !important;}
.p290{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p291{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p292{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 72px;margin-bottom: 0px !important;}
.p293{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 128px;margin-bottom: 0px !important;}
.p294{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 68px;margin-bottom: 0px !important;}
.p295{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 53px;margin-bottom: 0px !important;}
.p296{text-align: left;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p297{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 51px;margin-bottom: 0px !important;}
.p298{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;}
.p299{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 401px;margin-bottom: 0px !important;}
.p300{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 546px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p301{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;}
.p302{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p303{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p304{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 50px;margin-bottom: 0px !important;}
.p305{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p306{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 62px;margin-bottom: 0px !important;}
.p307{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.23px;}
.p308{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 56px;margin-bottom: 0px !important;}
.p309{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;}
.p310{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p311{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p312{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p313{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;}
.p314{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p315{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;}
.p316{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p317{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p318{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;}
.p319{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p320{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p321{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p322{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p323{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p324{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p325{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p326{text-align: left;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p327{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.23px;}
.p328{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 53px;margin-bottom: 0px !important;}
.p329{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p330{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p331{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.23px;}
.p332{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p333{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.23px;}
.p334{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.23px;}
.p335{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;}
.p336{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;}
.p337{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 149px;margin-bottom: 0px !important;}
.p338{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p339{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p340{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;}
.p341{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;}
.p342{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.23px;}
.p343{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 65px;margin-bottom: 0px !important;}
.p344{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p345{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p346{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 64px;margin-bottom: 0px !important;}
.p347{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;}
.p348{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 111px;margin-bottom: 0px !important;}
.p349{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 246px;margin-bottom: 0px !important;}
.p350{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p351{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p352{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.24px;}
.p353{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;}
.p354{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p355{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p356{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;}
.p357{text-align: left;margin-top: 53px;margin-bottom: 0px !important;}
.p358{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 15px;}
.p359{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 61px;margin-bottom: 0px !important;}
.p360{text-align: left;padding-right: 399px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p361{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 165px;margin-bottom: 0px !important;}
.p362{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;}
.p363{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p364{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 229px;margin-bottom: 0px !important;}

.td0{padding: 0px;margin: 0px;width: 435px;vertical-align: bottom;}
.td1{padding: 0px;margin: 0px;width: 70px;vertical-align: bottom;}
.td2{padding: 0px;margin: 0px;width: 416px;vertical-align: bottom;}
.td3{padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;}
.td4{padding: 0px;margin: 0px;width: 27px;vertical-align: bottom;}
.td5{padding: 0px;margin: 0px;width: 389px;vertical-align: bottom;}
.td6{padding: 0px;margin: 0px;width: 105px;vertical-align: bottom;}
.td7{padding: 0px;margin: 0px;width: 330px;vertical-align: bottom;}
.td8{padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;}
.td9{padding: 0px;margin: 0px;width: 385px;vertical-align: bottom;}
.td10{padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;}
.td11{padding: 0px;margin: 0px;width: 407px;vertical-align: bottom;}
.td12{padding: 0px;margin: 0px;width: 103px;vertical-align: bottom;}
.td13{padding: 0px;margin: 0px;width: 30px;vertical-align: bottom;}
.td14{padding: 0px;margin: 0px;width: 376px;vertical-align: bottom;}
.td15{padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;}
.td16{padding: 0px;margin: 0px;width: 99px;vertical-align: bottom;}
.td17{padding: 0px;margin: 0px;width: 430px;vertical-align: bottom;}
.td18{padding: 0px;margin: 0px;width: 80px;vertical-align: bottom;}
.td19{padding: 0px;margin: 0px;width: 225px;vertical-align: bottom;}
.td20{padding: 0px;margin: 0px;width: 111px;vertical-align: bottom;}
.td21{padding: 0px;margin: 0px;width: 212px;vertical-align: bottom;}
.td22{padding: 0px;margin: 0px;width: 224px;vertical-align: bottom;}
.td23{padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;}
.td24{padding: 0px;margin: 0px;width: 48px;vertical-align: bottom;}
.td25{padding: 0px;margin: 0px;width: 60px;vertical-align: bottom;}
.td26{padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;}
.td27{padding: 0px;margin: 0px;width: 91px;vertical-align: bottom;}
.td28{padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;}
.td29{padding: 0px;margin: 0px;width: 34px;vertical-align: bottom;}
.td30{padding: 0px;margin: 0px;width: 35px;vertical-align: bottom;}
.td31{padding: 0px;margin: 0px;width: 55px;vertical-align: bottom;}
.td32{padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;}
.td33{padding: 0px;margin: 0px;width: 75px;vertical-align: bottom;}
.td34{padding: 0px;margin: 0px;width: 42px;vertical-align: bottom;}
.td35{padding: 0px;margin: 0px;width: 107px;vertical-align: bottom;}
.td36{padding: 0px;margin: 0px;width: 190px;vertical-align: bottom;}
.td37{padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;}
.td38{padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;}
.td39{padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;}
.td40{padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;}
.td41{padding: 0px;margin: 0px;width: 147px;vertical-align: bottom;}
.td42{padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;}
.td43{padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;}
.td44{padding: 0px;margin: 0px;width: 114px;vertical-align: bottom;}
.td45{padding: 0px;margin: 0px;width: 98px;vertical-align: bottom;}
.td46{padding: 0px;margin: 0px;width: 197px;vertical-align: bottom;}
.td47{padding: 0px;margin: 0px;width: 25px;vertical-align: bottom;}
.td48{padding: 0px;margin: 0px;width: 117px;vertical-align: bottom;}
.td49{padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td50{padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;}
.td51{padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;}
.td52{padding: 0px;margin: 0px;width: 436px;vertical-align: bottom;}
.td53{padding: 0px;margin: 0px;width: 417px;vertical-align: bottom;}
.td54{padding: 0px;margin: 0px;width: 88px;vertical-align: bottom;}
.td55{padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;}
.td56{padding: 0px;margin: 0px;width: 97px;vertical-align: bottom;}
.td57{padding: 0px;margin: 0px;width: 420px;vertical-align: bottom;}
.td58{padding: 0px;margin: 0px;width: 181px;vertical-align: bottom;}
.td59{padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;}
.td60{padding: 0px;margin: 0px;width: 152px;vertical-align: bottom;}
.td61{padding: 0px;margin: 0px;width: 367px;vertical-align: bottom;}
.td62{padding: 0px;margin: 0px;width: 73px;vertical-align: bottom;}
.td63{padding: 0px;margin: 0px;width: 81px;vertical-align: bottom;}
.td64{padding: 0px;margin: 0px;width: 24px;vertical-align: bottom;}
.td65{padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;}
.td66{padding: 0px;margin: 0px;width: 22px;vertical-align: bottom;}
.td67{padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;}
.td68{padding: 0px;margin: 0px;width: 180px;vertical-align: bottom;}
.td69{padding: 0px;margin: 0px;width: 213px;vertical-align: bottom;}
.td70{padding: 0px;margin: 0px;width: 222px;vertical-align: bottom;}
.td71{padding: 0px;margin: 0px;width: 113px;vertical-align: bottom;}
.td72{padding: 0px;margin: 0px;width: 85px;vertical-align: bottom;}
.td73{padding: 0px;margin: 0px;width: 115px;vertical-align: bottom;}
.td74{padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;}
.td75{padding: 0px;margin: 0px;width: 108px;vertical-align: bottom;}
.td76{padding: 0px;margin: 0px;width: 186px;vertical-align: bottom;}
.td77{padding: 0px;margin: 0px;width: 79px;vertical-align: bottom;}
.td78{padding: 0px;margin: 0px;width: 67px;vertical-align: bottom;}
.td79{padding: 0px;margin: 0px;width: 465px;vertical-align: bottom;}
.td80{padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;}
.td81{padding: 0px;margin: 0px;width: 405px;vertical-align: bottom;}
.td82{padding: 0px;margin: 0px;width: 106px;vertical-align: bottom;}
.td83{padding: 0px;margin: 0px;width: 408px;vertical-align: bottom;}
.td84{padding: 0px;margin: 0px;width: 102px;vertical-align: bottom;}
.td85{padding: 0px;margin: 0px;width: 285px;vertical-align: bottom;}
.td86{padding: 0px;margin: 0px;width: 346px;vertical-align: bottom;}
.td87{padding: 0px;margin: 0px;width: 164px;vertical-align: bottom;}
.td88{border-top: #008000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 170px;vertical-align: bottom;}
.td89{border-top: #008000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 119px;vertical-align: bottom;}
.td90{border-top: #008000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 96px;vertical-align: bottom;}
.td91{border-bottom: #008000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 170px;vertical-align: bottom;}
.td92{border-bottom: #008000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 119px;vertical-align: bottom;}
.td93{border-bottom: #008000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 96px;vertical-align: bottom;}
.td94{padding: 0px;margin: 0px;width: 170px;vertical-align: bottom;}
.td95{padding: 0px;margin: 0px;width: 119px;vertical-align: bottom;}
.td96{padding: 0px;margin: 0px;width: 96px;vertical-align: bottom;}
.td97{padding: 0px;margin: 0px;width: 410px;vertical-align: bottom;}
.td98{padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;}
.td99{border-top: #008000 1px solid;border-bottom: #008000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 201px;vertical-align: bottom;}
.td100{border-top: #008000 1px solid;border-bottom: #008000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 117px;vertical-align: bottom;}
.td101{border-top: #008000 1px solid;border-bottom: #008000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 108px;vertical-align: bottom;}
.td102{padding: 0px;margin: 0px;width: 201px;vertical-align: bottom;}
.td103{padding: 0px;margin: 0px;width: 375px;vertical-align: bottom;}
.td104{padding: 0px;margin: 0px;width: 135px;vertical-align: bottom;}

.tr0{heightzzz: 14px;}
.tr1{heightzzz: 21px;}
.tr2{heightzzz: 37px;}
.tr3{heightzzz: 38px;}
.tr4{heightzzz: 28px;}
.tr5{heightzzz: 29px;}
.tr6{heightzzz: 36px;}
.tr7{heightzzz: 18px;}
.tr8{heightzzz: 16px;}
.tr9{heightzzz: 52px;}
.tr10{heightzzz: 19px;}
.tr11{heightzzz: 51px;}
.tr12{heightzzz: 17px;}
.tr13{heightzzz: 34px;}
.tr14{heightzzz: 22px;}
.tr15{heightzzz: 35px;}
.tr16{heightzzz: 54px;}
.tr17{heightzzz: 20px;}

.t0{width: 530px;f:bold 11px 'Verdana' !important;}
.t1{width: 457px;margin-top: 148px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t2{width: 530px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t3{width: 457px;margin-leftZ: 66px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t4{width: 535px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t5{width: 535px;f:bold 9px 'Verdana' !important;}
.t6{width: 353px;margin-top: 17px;f:italic 14px 'Verdana' !important;}
.t7{width: 457px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 28px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t8{width: 456px;margin-top: 12px;f:italic 15px 'Verdana' !important;}
.t9{width: 535px;f:bold 8px 'Verdana' !important;}
.t10{width: 404px;margin-top: 16px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t11{width: 447px;margin-leftZ: 66px;margin-top: 17px;f:13px 'Verdana' !important;}

&lt;/STYLE&gt;



&lt;DIV id="page_1"&gt;


&lt;P class="p0 ft0"&gt;Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Lars Engqvist&lt;/P&gt;
&lt;P class="p1 ft1"&gt;Regeringen beslutade den 25 april 2002 att bemyndiga chefen för Socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att ”öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Den 26 april 2002 förordnades generaldirektören Helena Starup som särskild utredare. Som sakkunniga i utredningen förordnades den 16 augusti 2002 tandläkaren Mariana Blixt, Läkemedelsverket, primärvårdsrådet Bo Jordin, Socialstyrelsen, departementssekreteraren Viktoria Ljung, Miljödepartementet, tandläkaren Christer Malmström, Tandvårdsskadeförbundet, departementssekreteraren Helena &lt;NOBR&gt;Santesson-Kurti,&lt;/NOBR&gt; Socialdepartementet och övertandläkaren Lars Sjödin, Landstingsförbundet. Som experter i utredningen förordnades den 23 augusti 2002 professorn Bengt Järvholm, Umeå universitet och docenten Magnus Nylander.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Som sekreterare förordnades den 5 juli 2002 &lt;NOBR&gt;Ann-Marie&lt;/NOBR&gt; Lidmark. Som biträdande sekreterare förordnades den 28 augusti 2002 &lt;NOBR&gt;Ann-Kristin&lt;/NOBR&gt; Myrman. Assistent har varit Catharina Nyström.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft2"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;Utredningen antog namnet &lt;/SPAN&gt;Dentalmaterialutredningen – vård och bemötande.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p5 ft4"&gt;Den 16 september 2002 överlämnades delbetänkandet &lt;SPAN class="ft3"&gt;Ohälsa till följd av tandfyllningsmaterial. Särskilda medel för kunskapsutveckling&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p6 ft1"&gt;(SOU 2002:76).&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_2"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Missiv&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p8 ft1"&gt;Utredningen överlämnar härmed slutbetänkandet Dentala material och hälsa (SOU 2003:53).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p9 ft6"&gt;Utredningen har haft sju sammanträden. Utredningsarbetet är härmed slutfört.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p9 ft1"&gt;Särskilda yttranden har lämnats av sakkunnige Christer Malmström och sakkunnige Lars Sjödin.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p10 ft1"&gt;Stockholm i maj 2003.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p10 ft1"&gt;Helena Starup&lt;/P&gt;
&lt;P class="p11 ft1"&gt;&lt;NOBR&gt;/Ann-Marie&lt;/NOBR&gt; Lidmark&lt;/P&gt;
&lt;P class="p12 ft1"&gt;&lt;NOBR&gt;Ann-Kristin&lt;/NOBR&gt; Myrman&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_3"&gt;


&lt;P class="p13 ft7"&gt;Innehåll&lt;/P&gt;
&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr1 td2"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft8"&gt;Sammanfattning ................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr1 td3"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft8"&gt;11&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr2 td2"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft8"&gt;Författningsförslag .............................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td3"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft8"&gt;21&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr3 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft8"&gt;1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr3 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft8"&gt;Inledning...................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr3 td3"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft8"&gt;25&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;1.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft9"&gt;Uppdraget och dess avgränsningar .........................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td3"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft1"&gt;25&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;1.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft10"&gt;Utredningens arbete ................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td3"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft1"&gt;27&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;1.3&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft9"&gt;Disposition av betänkandet.....................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td3"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;31&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr2 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft8"&gt;2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft8"&gt;Historisk tillbakablick .................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td3"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft8"&gt;33&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr5 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;2.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft10"&gt;Svensk tandvård........................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td3"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft1"&gt;34&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;2.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft1"&gt;Amalgamdebatten under 1970- och &lt;NOBR&gt;1980-talen .....................&lt;/NOBR&gt;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td3"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft1"&gt;35&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;2.3&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft9"&gt;Amalgamdebatten under &lt;NOBR&gt;1990-talet........................................&lt;/NOBR&gt;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td3"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft1"&gt;43&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;2.4&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft9"&gt;Politiska beslut efter sekelskiftet ............................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td3"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft1"&gt;55&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr6 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft8"&gt;3&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr6 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft8"&gt;Internationell utblick ..................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr6 td3"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft8"&gt;59&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr5 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;3.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft9"&gt;Amalgamfrågan i de nordiska länderna ..................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td3"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;59&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;3.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft9"&gt;Amalgamfrågan i några europeiska länder..............................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td3"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft1"&gt;63&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;3.3&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft1"&gt;Amalgamfrågan i några länder utanför Europa ......................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td3"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;67&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr2 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft8"&gt;4&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft8"&gt;Vårdpersonalens yrkesansvar och vårdgivarnas&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td3"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft8"&gt;skyldigheter ...............................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td3"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft8"&gt;71&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr5 td4"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;4.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td5"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft10"&gt;Lagen om yrkesverksamhet.....................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td3"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft1"&gt;71&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p17 ft12"&gt;5&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_4"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr8 td6"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Innehåll&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr8 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft13"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr8 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr9 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;4.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr9 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Yrkesansvar och skyldigheter..................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr9 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;72&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;4.3&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Vårdgivarnas ansvar..................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;75&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;4.4&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Krav i tandvårdslagen ...............................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;77&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr2 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft8"&gt;5&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft14"&gt;Dentala material och biverkningar ................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft8"&gt;79&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;5.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Krav på dentala material...........................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;79&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;5.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Biverkningar av dentala material..............................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;80&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;5.3&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Biverkningars olika reaktionsmönster ....................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;83&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;5.4&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Amalgam och kvicksilver.........................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;85&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;5.5&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Övriga metaller i dentala material ...........................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;92&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr2 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft8"&gt;6&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft14"&gt;Vård och bemötande ...................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft8"&gt;95&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;6.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Bakgrund...................................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;95&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;6.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Ur patientens perspektiv..........................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;96&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;6.3&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Ur läkares och tandläkares perspektiv ..................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;101&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;6.4&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Landstingens arbete................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;104&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;6.5&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Exempel på vård och behandling...........................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;106&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;6.6&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Ökad kunskap om bemötande ..............................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;112&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;6.7&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Patientnämnder ......................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;113&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr2 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft8"&gt;7&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft14"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen ..............................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft8"&gt;115&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr5 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;7.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Tandvårdsreformen ................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;115&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;7.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Det nya regelverket ................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;119&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p19 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;7.3&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft15"&gt;Socialstyrelsens rapport om införande och tillämpning&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr10 td8"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td9"&gt;&lt;SPAN class="p20 ft10"&gt;av tandvårdsförordningen......................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td10"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;122&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td8"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;7.4&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td9"&gt;&lt;SPAN class="p20 ft1"&gt;Uppföljning av tandvårdsförordningen ................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td10"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;123&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td8"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;7.5&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td9"&gt;&lt;SPAN class="p20 ft1"&gt;Utredningen Tandvårdsöversyn 2000...................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td10"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;126&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td8"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;7.6&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td9"&gt;&lt;SPAN class="p20 ft1"&gt;Dentalmaterialutredningens översyn ....................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td10"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;128&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr11 td8"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft12"&gt;6&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr11 td9"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr11 td10"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_5"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr8 td11"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Innehåll&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr8 td12"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr9 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;7.7&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr9 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft9"&gt;Analys av rätten att överklaga m.m.......................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr9 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;133&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr2 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft8"&gt;8&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft8"&gt;Kontroll av dentala material ......................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft8"&gt;139&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;8.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft10"&gt;Materialval tandläkarens ansvar.............................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;139&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;8.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft10"&gt;&lt;NOBR&gt;CE-märkning..........................................................................&lt;/NOBR&gt;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;140&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;8.3&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft10"&gt;Registrering av produkter......................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;143&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;8.4&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft10"&gt;Biverkningsregister ................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;144&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;8.5&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft10"&gt;Avvikelserapportering ...........................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;146&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;8.6&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft10"&gt;Miljömål och miljötillsyn ......................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;147&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;8.7&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft10"&gt;Information ............................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;148&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;8.8&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft10"&gt;Patientskadelagen...................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;148&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr2 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft8"&gt;9&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft8"&gt;Utbildning av vårdpersonal........................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft8"&gt;151&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;9.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft10"&gt;Grundutbildning ....................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;151&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;9.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft10"&gt;Tandläkarutbildningen...........................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;153&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;9.3&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft10"&gt;Läkarutbildningen..................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;157&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;9.4&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft9"&gt;Tandteknikerutbildningen.....................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;158&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;9.5&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft1"&gt;Vidareutbildning och fortbildning........................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p23 ft1"&gt;159&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr2 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft8"&gt;10&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft16"&gt;Forskning och kunskapsutveckling .............................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft8"&gt;163&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr5 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;10.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft10"&gt;Kunskaper om biverkningar ..................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;163&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;10.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft10"&gt;Tidigare forskningsprogram..................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;166&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;10.3&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft9"&gt;Metallbiologiskt Centrum.....................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;167&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td13"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;10.4&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td14"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft10"&gt;Identifiering av forskningsbehov ..........................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td12"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;168&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p24 ft12"&gt;7&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_6"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr8 td6"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Innehåll&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr8 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft13"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr8 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr11 td0"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft17"&gt;ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr11 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr6 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft8"&gt;11&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr6 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft14"&gt;Överväganden om kunskapsläget ................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr6 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft8"&gt;173&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr5 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;11.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Utredningens undersökningar...............................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;173&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;11.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Utredningens överväganden..................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;176&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr2 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft8"&gt;12&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft14"&gt;Bättre vård och bemötande........................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft8"&gt;177&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;12.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Bakgrund.................................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;177&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;12.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Utredningens överväganden..................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;178&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr2 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft8"&gt;13&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft14"&gt;Ändrat regelverk .......................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft8"&gt;185&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;13.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Bakgrund.................................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;185&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;13.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Utredningens slutsatser och förslag......................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;189&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr2 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft8"&gt;14&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft14"&gt;Bättre kontroll av dentala material..............................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft8"&gt;201&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr5 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;14.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Problembeskrivning ...............................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;201&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;14.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Utredningens överväganden..................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;203&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr2 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft8"&gt;15&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft14"&gt;Förslag och överväganden om utbildning.....................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft8"&gt;207&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;15.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Överväganden och förslag .....................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;208&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr2 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft8"&gt;16&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft14"&gt;Fördelning av medel .................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft8"&gt;213&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;16.1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;Förslag angående forskning...................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;214&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft1"&gt;16.2&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft10"&gt;En särskild grupp för att följa utvecklingen .........................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;216&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr2 td6"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft8"&gt;17&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td7"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft14"&gt;Författningskommentar .............................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft8"&gt;221&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr5 td0"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft10"&gt;Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) ...............&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;221&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr2 td0"&gt;&lt;SPAN class="p18 ft14"&gt;Särskilda yttranden ..........................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr2 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft8"&gt;223&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p25 ft12"&gt;8&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_7"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr8 td15"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Innehåll&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr8 td16"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr11 td15"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft8"&gt;Bilagor&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr11 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr5 td15"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft9"&gt;Bilaga 1 Kommittédirektiv.............................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr5 td16"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;233&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td15"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft2"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;Bilaga 2 &lt;/SPAN&gt;Maths Berlin&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft1"&gt;Kvicksilver i tandfyllningsmaterial – &lt;SPAN class="ft2"&gt;en uppdaterad&lt;/SPAN&gt;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr10 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft10"&gt;&lt;SPAN class="ft18"&gt;miljömedicinsk riskanalys&lt;/SPAN&gt;.......................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td16"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;241&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td15"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft2"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;Bilaga 3 &lt;/SPAN&gt;Forskingsgruppen för Samhälls- och&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr10 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft2"&gt;Informationsstudier (FSI)&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft1"&gt;Några frågor om tandvårdsmaterial till Sveriges&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr10 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft10"&gt;befolkning...............................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td16"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;281&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td15"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft2"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;Bilaga 4 &lt;/SPAN&gt;Statistiska centralbyrån (SCB)&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr10 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft1"&gt;Dentala material&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft2"&gt;Rapport från en undersökning genomförd oktober-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr10 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft10"&gt;&lt;SPAN class="ft18"&gt;december 2002 &lt;/SPAN&gt;&lt;NOBR&gt;&lt;SPAN class="ft18"&gt;(2003-03-19) &lt;/SPAN&gt;.................................................&lt;/NOBR&gt;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td16"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;313&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td15"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft2"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;Bilaga 5 &lt;/SPAN&gt;Landstingens&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr10 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft9"&gt;redovisning till utredningen ..................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td16"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;377&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td15"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft2"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;Bilaga 6 &lt;/SPAN&gt;Rapport från utredningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft1"&gt;Utbildning om dentala material och hälsa&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr10 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft19"&gt;Genomgång av grundutbildning för tandläkare, läkare och&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr10 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft10"&gt;&lt;SPAN class="ft18"&gt;tandtekniker &lt;/SPAN&gt;............................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td16"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;417&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td15"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft2"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;Bilaga 7 &lt;/SPAN&gt;Sven Ove Hansson&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft1"&gt;Något om risker och kunskapens gränser ............................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td16"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;497&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td15"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft2"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;Bilaga 8 &lt;/SPAN&gt;Redovisning av&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr10 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft10"&gt;utredningens seminarier ........................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td16"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;507&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td15"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;Bilaga 9 &lt;SPAN class="ft2"&gt;Ett urval&lt;/SPAN&gt;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr10 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft10"&gt;patientberättelser ...................................................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td16"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;517&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr4 td15"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft2"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;Bilaga 10 &lt;/SPAN&gt;Enkätundersökning från&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr4 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft1"&gt;Tandvårdsskadeförbundet&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr10 td15"&gt;&lt;SPAN class="p26 ft10"&gt;&lt;SPAN class="ft18"&gt;Vård och bemötande, februari 2003&lt;/SPAN&gt;........................................&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td16"&gt;&lt;SPAN class="p22 ft1"&gt;557&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p27 ft12"&gt;9&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_8"&gt;


&lt;P class="p13 ft7"&gt;Sammanfattning&lt;/P&gt;
&lt;P class="p28 ft1"&gt;Användningen av amalgam som tandfyllningsmaterial har diskuterats i riksdagen sedan &lt;NOBR&gt;1980-talets&lt;/NOBR&gt; början. Anledningen är att många patienter som relaterat sina sjukdomssymtom till amalgam upplevt att de inte blivit tagna på allvar i vården och därmed inte fått den behandling de ansett sig ha rätt till.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Amalgam är omdiskuterat som fyllningsmaterial på grund av risk för biverkningar. Av debatten framgår att forskare inom området haft delade meningar om amalgamets hälsorisker. Oenigheten har bl.a. gällt hur mycket kvicksilver som läcker från amalgamfyllningar och vilka kvicksilvernivåer som bedöms kunna påverka hälsan hos enskilda individer.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Socialstyrelsen har under de senaste decennierna fått flera regeringsuppdrag för att sammanställa forskning inom området och föreslå vårdprogram. Redan i början av &lt;NOBR&gt;1980-talet&lt;/NOBR&gt; meddelade Socialstyrelsen råd om vårdprogram m.m. för denna patientgrupp. Därefter har allmänna råd givits ut och reviderats ett flertal gånger.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Riksdag och regering beslutade 1994 att amalgam skulle avvecklas och 1999 beslutades att inget ekonomiskt stöd via tandvårdstaxan skulle utgå till amalgamfyllningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Det har skett en kraftig minskning av amalgamanvändningen i Sverige, men fortfarande är detta tandfyllningsmaterial inte helt utfasat. Samtidigt har biverkningar orsakade av andra dentala material uppmärksammats.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Stora ansträngningar för bättre vård och bemötande har således gjorts. Trots detta anser patienter som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material att de fortfarande blir nonchalant bemötta inom vården och inte får den behandling de anser sig behöva.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Dessa patienter har ofta en lång sjukdomshistoria bakom sig med många behandlingar utan större effekt på symtomen. Många&lt;/P&gt;
&lt;P class="p31 ft12"&gt;11&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_9"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Sammanfattning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p32 ft1"&gt;har så småningom genomgått byte av fyllningar. I flera fall har de rapporterat att deras symtom därigenom avtagit.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Det är mot bakgrund av detta regeringen tillkallat en särskild utredare för att ge förslag till åtgärder för att öka kunskaperna om amalgam och andra dentala material och för att förbättra vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till sådana material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p10 ft20"&gt;Utredningens uppdrag&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Utredningens direktiv har rubriken &lt;SPAN class="ft2"&gt;Bemötande, utredning och vård av personer som relaterar sina symtom till dentala material m.m. &lt;/SPAN&gt;(dir. 2002:60). Enligt direktiven ska utredningen föreslå åtgärder ”som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material”. I uppdraget ingår att se över gällande bestämmelser för den enskildes möjlighet att få ekonomiskt stöd vid utbyte av tandfyllningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;Vidare ska utredningen undersöka hur kunskaper om vård och bemötande och om biverkningar orsakade av dentala material förmedlas till vårdpersonal. Om det behövs ska utredningen föreslå åtgärder för att förbättra kunskaperna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Viktigare forskning under de senaste 5 åren ska redovisas och om möjligt ska omfattningen av de hälsoproblem som hänförs till dentala material bedömas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Utredningen ska föreslå fördelning av de 35 miljoner kr som regeringen anvisat till stöd för att förbättra kunskaperna om amalgam och andra dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p38 ft1"&gt;Utredningen lämnade i september 2002 ett delbetänkande med förslag till fördelning av 15 miljoner kr för att öka kunskaperna om amalgam och andra dentala material. I enlighet med utredningens förslag i delbetänkandet &lt;SPAN class="ft2"&gt;Ohälsa till följd av tandfyllningsmaterial&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p39 ft1"&gt;(SOU 2002:76) beslutade regeringen i december 2002 att dessa medel skulle gå till verksamheten vid Stiftelsen Metallbiologiskt Centrum.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p40 ft20"&gt;Utredningens överväganden och förslag&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;Utredningen har varit mån om att ta fram ett brett kunskapsunderlag som omfattar de frågor uppdraget gäller. Detta material&lt;/P&gt;
&lt;P class="p42 ft12"&gt;12&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_10"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td17"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td18"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Sammanfattning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p43 ft1"&gt;redovisas i betänkandet och i ett flertal bilagor och ligger till grund för utredningens överväganden och förslag.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p44 ft2"&gt;Bakgrund till överväganden och förslag&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Av utredningens material framgår att många patienter fortfarande upplever att de inte tas på allvar i vården då de relaterar sina problem till dentala material. Många vittnar om att de får psykiska diagnoser, blir nonchalant bemötta och har svårigheter att få den vård de anser sig behöva. Många av dem är allvarligt sjuka och har varit det under lång tid. Byte av material i tandfyllningar ses som en sista utväg för att bli frisk.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Det framgår också av utredningens underlagsmaterial att kunskaperna behöver förbättras om risker för biverkningar av dentala material. Det gäller även diagnos och behandling av sådana biverkningar. Det behövs dessutom klinisk forskning och utveckling för att ta fram effektivare diagnos- och behandlingsmetoder.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;När det gäller befolkningens tandfyllningsmaterial dominerar fortfarande amalgam. Av utredningens underlagsmaterial framgår att 74 procent av den vuxna befolkningen fortfarande har amalgam i munnen, ofta i kombination med andra material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;När det gäller de material som används i dag blir bilden annorlunda. Kompositer är den mest använda materialgruppen, men även guldlegeringar, keramer, glasjonomercement och amalgam används.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Amalgamanvändningen har minskat kraftigt, enligt Socialstyrelsens och Landstingsförbundets redovisningar. Fortfarande uppger dock var femte vuxen person att de fått amalgamfyllningar de senaste två åren, enligt en av utredningen beställd undersökning (Bilaga 3).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Utredningen har beställt en redovisning av de senaste 5 årens publicerade forskningsresultat om amalgam, kvicksilver och hälsa inklusive en miljömedicinsk riskanalys (Bilaga 2). Uppdraget gick till Maths Berlin, professor emeritus i miljömedicin.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Han redovisar i rapporten att forskare kunnat visa effekter av kvicksilver vid lägre nivåer än tidigare. Slutsatsen Maths Berlin drar är att den ”säkerhetsmarginal man tidigare trodde sig ha till kvicksilverexponering från amalgam suddats ut”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p46 ft12"&gt;13&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_11"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Sammanfattning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p47 ft2"&gt;Övervägande om kunskapsläget&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Med utgångspunkt från den miljömedicinska riskanalysen och redovisningen av forskningsläget anser utredningen att det finns starka skäl att misstänka att amalgam hos känsliga individer kan orsaka eller bidra till sjukdomssymtom.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Med hänvisning till försiktighetsprincipen anser därför utredningen att det finns skäl för regering och riksdag att överväga ytterligare åtgärder för att skynda på genomförandet av målen för avveckling av amalgam i tandvården. Även miljöskäl talar för detta.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p48 ft2"&gt;Förslag till fördelning av medel för forskning&lt;/P&gt;
&lt;P class="p49 ft1"&gt;Utredningen konstaterar att det behövs klinisk forskning för att få kunskap om hur biverkningar av dentala material effektivt ska kunna diagnostiseras och för att avgöra relevansen av olika behandlingsmetoder. Därmed skulle det kunna bli möjligt att avgöra utbredningen av dessa besvär i befolkningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Utredningen anser att ett brett samarbete behövs mellan forskare och landstingens sjukvård för att åstadkomma en effektiv klinisk forskning. Utredningen pekar också på behovet av uppföljning av hälsan hos de personer som får fyllningsbyten enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Utredningen föreslår att Vetenskapsrådet eller liknande institution får i uppdrag att mer i detalj utforma ett sammanhållet forskningsprogram på temat &lt;SPAN class="ft2"&gt;Dentala material och hälsa – diagnostik och behandling &lt;/SPAN&gt;och därefter utlysa och fördela forskningsmedel på högst 18 miljoner kr. Utredningen anser att patientorganisationen bör vara representerad i den beredningsgrupp som fördelar medlen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft6"&gt;Utredningen föreslår vidare att den organisation som fördelat forskningsmedlen anordnar seminarier och konferenser för att sprida forskningsresultaten till kliniskt verksam vårdpersonal.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p51 ft2"&gt;Överväganden om vård och bemötande&lt;/P&gt;
&lt;P class="p49 ft1"&gt;Av utredningens direktiv framgår att ”patienter som sätter sina besvär i samband med amalgamfyllningar ofta upplever att de får ett dåligt bemötande i vården”. Detta bekräftas bl.a. av det &lt;NOBR&gt;50-tal&lt;/NOBR&gt; brev som har kommit till utredningen (Bilaga 9), av Tandvårdsskadeför-&lt;/P&gt;
&lt;P class="p52 ft12"&gt;14&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_12"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td17"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td18"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Sammanfattning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p53 ft1"&gt;bundets medlemsenkät (Bilaga 10) och av annat material som utredningen tagit del av.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Utredningen anser att det vore fördelaktigt att samla alla patienter med en bred symtombild och med svårdiagnostiserade sjukdomssymtom för utredning och behandling i regionala resurscentra. Det skulle medföra större möjligheter för vårdpersonalen att specialisera sig på dessa patienter jämfört med i dag. Det skulle också ge ett tillräckligt stort patientunderlag för att göra det möjligt att utvärdera olika behandlingsmetoder.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Utredningen anser att det i varje region bör finnas minst en enhet med hög och varierad kompetens för utredning och behandling av dessa patienter. En sådan enhet bör utgöra en resurs inom vården med uppgift att utveckla diagnostik och behandling och ha ansvar för fortbildning av personal inom hälso- och sjukvården och tandvården i regionen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Utredningen ger inget förslag till organisatorisk lösning utan menar att detta är en fråga för de enskilda landstingen. Flera modeller för sådana enheter finns redan i landet och redovisas i betänkandet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p54 ft1"&gt;Oavsett vilken modell som väljs bör det vara samhällsekonomiskt lönsamt att koncentrera utredning och behandling av denna patientgrupp till sådana enheter. Det handlar om patienter som kostar mycket i form av återkommande vård, sjukpenning m.m.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Utredningen har även uppmärksammat att det finns behov av tandvårdsmottagningar där mycket känsliga patienter kan behandlas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p54 ft1"&gt;Utredningen uppmärksammar det nationella programmet för bemötande av människor med funktionshinder, som ska ligga till grund för fortbildning av personal hos landsting och kommuner. Syftet är att förbättra bemötandet av människor med funktionshinder inom hela den offentliga sektorn.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Utredningen utgår från att landstingen i sin fortbildning av personal även tar upp de särskilda frågeställningar som gäller vid möten med patienter med långvariga, sammansatta och svårdiagnostiserade sjukdomar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft6"&gt;Utredningen nämner även patientnämndernas roll när det gäller att ge stöd och hjälp till den här diskuterade patientgruppen i deras kontakter med hälso- och sjukvården och tandvården.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p55 ft12"&gt;15&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_13"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Sammanfattning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p47 ft2"&gt;Förslag till komplettering av högskoleförordningen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Utredningen föreslår att målbeskrivningen för tandläkarexamen i högskoleförordningen kompletteras med krav på kunskaper om dentala material och hur de påverkar munhålan och miljön.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Utredningen anser att läkare, tandläkare och annan vårdpersonal i sin utbildning bör få mer kunskaper än i dag om biverkningar av dentala material och om bemötandet av patienter som relaterar sina symtom till dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p48 ft2"&gt;Nuvarande regelsystem för ekonomiskt stöd till utbyte av fyllningar&lt;/P&gt;
&lt;P class="p56 ft1"&gt;Till utredningens uppgifter hör att undersöka orsakerna till att landstingen tillämpat bestämmelserna i 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen olika och till att ett relativt litet antal personer hittills fått fyllningar utbytta enligt dessa regler. I uppgiften ingår också att överväga om regelverket bör ändras för att inte i onödan försvåra byte av fyllningar hos denna patientgrupp.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Dessa paragrafer i tandvårdsförordningen reglerar möjligheten till ekonomiskt stöd för utbyte av tandfyllningar på grund av allergi och/eller slemhinneförändringar i anslutning till tandfyllningen respektive utbyte av fyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering vid långvariga sjukdomssymtom. Något samband mellan sjukdomssymtom och tandfyllningsmaterial behöver inte visas för att få ekonomiskt stöd till byte enligt 7 §. För att stöd ska beviljas krävs dock en utrednings- och behandlingsplan som gjorts i samarbete mellan behandlande läkare och tandläkare.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;Utredningen har i sitt betänkande redovisat utvärderingar och synpunkter på nuvarande tillämpning av regelsystemet. Sådana har framförts av Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, patientorganisationen och enskilda patienter. Utredningen har också analyserat rättsäkerheten i det nuvarande systemet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Utredningen är av den uppfattningen att frånvaron av ett mer detaljerat statligt regelverk med tydligt utformade föreskrifter kan vara en viktig del i förklaringen till de problem som uppmärksammats vid olika utvärderingar av tandvårdsstödet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p57 ft12"&gt;16&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_14"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td17"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td18"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Sammanfattning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p58 ft2"&gt;Förslag till ändringar i tandvårdslag och tandvårdsförordning&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Utredningen presenterar förslag till förtydliganden och förenklingar i både tandvårdslagen och tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Ett viktigt förslag är att Socialstyrelsen bemyndigas att utfärda ytterligare föreskrifter om bl.a. byte av tandfyllningar. De förslag till ändringar som utredningen lägger fram förutsätter att sådana föreskrifter utfärdas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Utredningen har noga övervägt om rättssäkerhetsskäl motiverar att en möjlighet öppnas att överklaga landstingens beslut till förvaltningsdomstol. Utredningen konstaterar att det finns skäl att överväga detta. Sådana överväganden bör dock ske samlat för alla grupper som är berörda av tandvårdsförordningen. Det bör därför ske i anslutning till en större översyn av förordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Utredningens förslag till förtydliganden i det statliga regelverket bör kunna leda till att det i framtiden blir en enhetligare och mer förutsägbar tillämpning över landet av ansökningar om byte av tandfyllningar m.m.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Gruppen ”Byte av tandfyllningar” i 6 och 7 §§ förordningen har i dag inget formellt stöd i tandvårdslagen. Därför föreslås att en ny paragraf 8b § införs i lagen. Av den framgår landstingets ansvar för tandvård till dem som behöver särskilt stöd vid byte av dentala material till följd av ”avvikande reaktioner mot sådana material eller som ett led i vård och behandling vid långvariga sjukdomssymtom”. I 15b § föreslås ett tillägg om att sådan tandvård ska omfattas av bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna hälso- och sjukvården.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p59 ft6"&gt;Denna ändring gör det möjligt att redovisa ”Byte av tandfyllningar” som en särskild grupp i tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Utredningen föreslår att 6 och 7 §§ slås samman och får en gemensam språklig utformning. Begreppet ”medicinsk rehabilitering” ersätts genomgående av begreppet ”vård och behandling”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Vidare föreslår utredningen att inte bara byte av tandfyllningar utan även byte av andra dentala material ska täckas av det ekonomiska stödet. Det innebär en återgång till den ordning som gällde före tandvårdsreformen då ersättning betalades av försäkringskassan med stöd av tandvårdstaxan. Utredningen menar att Socialstyrelsen i föreskrifter bör definiera vad som avses med ”andra dentala material”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p59 ft6"&gt;Utredningen föreslår att det i tandvårdsförordningen tydligt anges möjlighet till ekonomiskt stöd till tandvård, utan att det&lt;/P&gt;
&lt;P class="p60 ft12"&gt;17&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_15"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Sammanfattning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p61 ft1"&gt;föreligger säkerställt samband mellan symtom och dentala material, när tandvård sker som ett led i vård och behandling vid långvariga sjukdomssymtom.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Kravet på utrednings- och behandlingsplan föreslås utgå ur nuvarande 7 §. Det är den bestämmelse som vållat mest problem i tillämpningen och varit svårast att efterleva.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Utredningen föreslår att den ersätts med ett krav på förhandsbedömning av tandläkarens behandlingsförslag enligt 10 § och av ett krav på intyg av legitimerad läkare.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p38 ft1"&gt;Krav i 10 § på förhandsbedömning av tandläkarens behandlingsförslag finns i dag enligt 6 § men inte enligt 7 §. Utredningen anser att den föreslagna ändringen gör förordningen mer konsekvent.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p62 ft1"&gt;Utredningen pekar också på att det är viktigt att det av ansökan om förhandsbedömning framgår att det är den enskilde patienten som står som sökande eller står bakom ansökan, eftersom det handlar om en ekonomisk förmån för en enskild person.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Av läkarintyget ska enligt förslaget framgå att patienten utretts för sina långvariga sjukdomssymtom och att det inte finns medicinska hinder för byte av dentala material som ett led i patientens vård och behandling. Utredningen föreslår att särskilda blanketter för sådana intyg utformas för användning i hela landet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Utredningen konstaterar också att det i dag saknas etablerade metoder för att avgöra om en patient kommer att få en förbättrad hälsa av att byta sina fyllningar. Den intygsskrivande läkaren kan därför i allmänhet inte förväntas ha speciell kunskap för att rekommendera ett byte av fyllningar. I allmänhet tas initiativet därför av patienten. Utredningen föreslår av den anledningen att det av läkarintyget bör framgå:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p19 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;vem som tagit initiativ till intyget&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p63 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;att patienten har besvär som kräver regelbunden kontakt med läkare och att det inte finns medicinska hinder mot ett byte av fyllningar (t.ex. annan svår sjukdom som kan försämras av ett byte)&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p64 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;att det finns en överenskommelse om uppföljning efter bytet.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p65 ft1"&gt;Utredningen anser att det ligger i en läkares yrkesansvar att utfärda intyg i enlighet med tandvårdsförordningens beämmelser. Motsvarande gäller för tandläkare som gör ansökningar om förhandsbedömningar och därefter utför byte av fyllningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p66 ft12"&gt;18&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_16"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td17"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td18"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Sammanfattning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p67 ft1"&gt;Utredningen erinrar om de bestämmelser om intyg som finns i olika lagar och föreskrifter och som gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal. Detta finns närmare beskrivet i kapitel 4.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Utredningen har övervägt möjligheten att helt ta bort kravet på förhandsbedömning av tandläkarens behandlingsförslag när det gäller åtgärder enligt nuvarande 6 och 7 §§. Krav på förhandsbedömning gäller för flera andra grupper som täcks av tandvårdsförordningen och därför anser utredningen att även denna fråga bör övervägas vid en samlad översyn av hela förordningen. Frågan bör kunna aktualiseras på nytt i en framtida utvärdering av landstingens tandvårdsstöd.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;För all tandvård som år 2001 gavs som led i en sjukdomsbehandling var kostnaden 179 miljoner kr. Av dessa användes 17,6 miljoner kr till fyllningsbyten enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. Kostnaden för 7 § var 4,5 miljoner kr.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Utredningen bedömer att de föreslagna förändringarna kan innebära kostnadsökningar i intervallet &lt;NOBR&gt;1–2&lt;/NOBR&gt; miljoner kr. Det är framförallt stödet för byte av tandfyllningar enligt nuvarande 7 § som kommer att påverkas av förslagen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Överläggningar pågår nu mellan staten och landstingen om framtida ersättning för tandvårdsstödet. Utredningen menar att parterna i det sammanhanget bör kunna uppmärksamma behovet av en högre ersättningsnivå för stöd till ”Byte av tandfyllningar och andra dentala material” som en följd av utredningens förslag.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;Bättre tillsyn av dentala material&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Det finns ett omfattande regelverk för medicintekniska produkter som också omfattar dentala material. Regelverket innebär krav på certifiering av vissa produkter, krav på information från tillverkaren och krav på användaren att rapportera avvikelser till tillverkaren och Läkemedelsverket. Även miljöbalken ställer vissa krav på dentala material och hanteringen av dessa på tandvårdsklinikerna. Detta beskrivs närmare i betänkandet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft1"&gt;Läkemedelsverket och Socialstyrelsen utövar tillsyn enligt lagen om medicintekniska produkter och de föreskrifter som finns i anslutning till den. Kommunerna och Kemikalieinspektionen utövar tillsyn enligt miljöbalken.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft6"&gt;Utredningen anser att tillsynen enligt detta omfattande regelverk som gäller för dentala material behöver effektiviseras och utesluter&lt;/P&gt;
&lt;P class="p60 ft12"&gt;19&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_17"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Sammanfattning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p32 ft1"&gt;inte att det kan behövas en samlad översyn av detta för att förbättra kontroll och tillsyn bl.a. av dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p70 ft1"&gt;Utredningens överväganden innehåller resonemang om gemensamma kvalitetskrav vid upphandling av dentala produkter i syfte att påskynda utvecklingen mot bättre information om biverkningar, fylligare innehållsdeklarationer och fler kliniskt prövade produkter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p71 ft1"&gt;Även möjligheten till frivilliga åtaganden när det gäller kontroll av marknadsföring av dentala material, information till patienter om olika material och eventuella risker för biverkningar uppmärksammas av utredningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p48 ft2"&gt;Förslag till en grupp med uppgift att följa utvecklingen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Utredningen föreslår slutligen att en partssammansatt grupp tillsätts av regeringen med uppgift att under de närmaste åren följa utvecklingen inom de områden som utredningen behandlar. I gruppen bör ingå företrädare för berörda patienter, sjukvårdens och tandvårdens huvudmän, yrkesutövarna, forskning och utbildning samt för berörda myndigheter. Till gruppens uppgifter bör höra att vara beredningsorgan i de frågor som utredningen behandlat och att anordna seminarier och hearings med företrädare för vård, forskning, utbildning och patienter om tillämpningen av tandvårdsförordningen, bemötandet inom vården, utvecklingen inom utbildning och forskning m.m. Utredningen föreslår att högst 2 miljoner kr ställs till förfogande för gruppens verksamhet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p72 ft1"&gt;Det är utredningens förhoppning att de frågor om amalgam och andra dentala material som nu övervägts inom ramen för utredningen inte ska behöva utredas ytterligare. En särskild grupp med representanter för parterna som följer utvecklingen inom området bör kunna bidra till det.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p73 ft12"&gt;20&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_18"&gt;


&lt;P class="p13 ft7"&gt;Författningsförslag&lt;/P&gt;
&lt;P class="p74 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;1&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft24"&gt;Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p75 ft1"&gt;Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125) &lt;SPAN class="ft2"&gt;dels &lt;/SPAN&gt;att 15 a och 17 §§ skall ha följande lydelse,&lt;/P&gt;
&lt;P class="p6 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft2"&gt;dels &lt;/SPAN&gt;att det skall införas en ny paragraf, 8 b §.&lt;/P&gt;
&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td19"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft2"&gt;Nuvarande lydelse&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td20"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft19"&gt;Föreslagen lydelse&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p76 ft1"&gt;8 b §&lt;/P&gt;
&lt;P class="p77 ft25"&gt;Landstinget skall se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser vid byte av tandfyllningar och andra dentala material vid avvikande reaktioner mot sådana material eller vid långvariga sjukdomssymtom som ett led i vård och behandling.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p78 ft1"&gt;15 a §&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Tandvård som avses i 7 § 1 skall vara avgiftsfri för patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som landstinget bestämmer. Landstinget får också ta ut avgift, om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft6"&gt;Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och 3 får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstingsfullmäktige bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p79 ft12"&gt;21&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_19"&gt;
&lt;DIV id="dimg1"&gt;
&lt;INGENBILD zsrc="GRB353d119x1.jpg/" id="img1"&gt;
&lt;/DIV&gt;


&lt;P class="p13 ft5"&gt;Författningsförslag SOU 2003:53&lt;/P&gt;
&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr1 td21"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft1"&gt;Vid tandvård som avses i 8 a §&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr1 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;Vid tandvård som avses i 8 a&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr7 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;samt vid undersökning för och&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td23"&gt;&lt;SPAN class="p80 ft2"&gt;och&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr7 td24"&gt;&lt;SPAN class="p81 ft2"&gt;8 b §§&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr7 td25"&gt;&lt;SPAN class="p82 ft1"&gt;samt vid&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr7 td26"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;undersök-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr12 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;utförande av oralkirurgisk be-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr12 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;ning för och utförande av oral-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr12 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;handling, som kräver ett sjukhus&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr12 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;kirurgisk behandling, som krä-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr7 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;tekniska och medicinska resur-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr7 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;ver ett sjukhus tekniska och&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr12 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;ser och som inte ersätts till nå-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr12 td27"&gt;&lt;SPAN class="p80 ft1"&gt;medicinska&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td25"&gt;&lt;SPAN class="p82 ft1"&gt;resurser&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td28"&gt;&lt;SPAN class="p83 ft1"&gt;och&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td29"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;som&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr12 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;gon del enligt lagen (1962:381)&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr12 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;inte ersätts till någon del enligt&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td30"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;om&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td31"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;allmän&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr7 td18"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;försäkring,&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr7 td32"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft1"&gt;gäller&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr7 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;lagen (1962:381) om allmän för-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr12 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;bestämmelserna om vårdavgifter&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr12 td33"&gt;&lt;SPAN class="p80 ft1"&gt;säkring,&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td34"&gt;&lt;SPAN class="p84 ft1"&gt;gäller&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr12 td35"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;bestämmelserna&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr12 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;i den öppna vården enligt hälso-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr12 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;om vårdavgifter i den öppna&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr7 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;och sjukvårdslagen (1982:763).&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr7 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;vården enligt hälso- och sjuk-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr12 td21"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft1"&gt;Patienten skall ha rätt att välja&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr12 td36"&gt;&lt;SPAN class="p80 ft1"&gt;vårdslagen (1982:763).&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td37"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td38"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr12 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;om sådan tandbehandling som&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr12 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;Patienten skall ha rätt att välja&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td30"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;avses&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td31"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft1"&gt;i 8 a §&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td23"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft1"&gt;skall&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr7 td39"&gt;&lt;SPAN class="p85 ft1"&gt;utföras&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td40"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft9"&gt;av&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td23"&gt;&lt;SPAN class="p80 ft1"&gt;om&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr7 td41"&gt;&lt;SPAN class="p81 ft1"&gt;sådan tandbehandling&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr7 td29"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;som&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr12 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;folktandvården eller av en en-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td42"&gt;&lt;SPAN class="p80 ft1"&gt;avses&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td43"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;i 8 a&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr12 td44"&gt;&lt;SPAN class="p86 ft2"&gt;och 8 b §§ &lt;SPAN class="ft1"&gt;skall&lt;/SPAN&gt;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td38"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;ut-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td30"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;skild&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td45"&gt;&lt;SPAN class="p85 ft1"&gt;näringsidkare,&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td28"&gt;&lt;SPAN class="p83 ft1"&gt;ett&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td32"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft1"&gt;bolag,&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr12 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;föras av folktandvården eller av&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr7 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;eller en annan juridisk person&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td23"&gt;&lt;SPAN class="p80 ft1"&gt;en&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr7 td24"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;enskild&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr7 td44"&gt;&lt;SPAN class="p87 ft1"&gt;näringsidkare,&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td38"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;ett&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr12 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;som enligt 2 kap. 3 § lagen om&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr12 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;bolag, eller en annan juridisk&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr12 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;allmän försäkring är uppförd på&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr12 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;person som enligt 2 kap. 3 §&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=5 class="tr7 td46"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;förteckning som upprättats&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td40"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft9"&gt;av&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr7 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;lagen om allmän försäkring är&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr12 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;den allmänna försäkringskassan.&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr12 td33"&gt;&lt;SPAN class="p80 ft1"&gt;uppförd&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr12 td44"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft1"&gt;på förteckning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td29"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;som&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td30"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td31"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td23"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td28"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td47"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td40"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr12 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;upprättats av den allmänna för-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td30"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td31"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td23"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td28"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td47"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td40"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=5 class="tr7 td48"&gt;&lt;SPAN class="p80 ft1"&gt;säkringskassan&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td29"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td28"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td37"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td38"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr13 td30"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td31"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td23"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td28"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td47"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td40"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td23"&gt;&lt;SPAN class="p81 ft1"&gt;17 §&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td49"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td50"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td37"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td51"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td29"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td28"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td37"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td38"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=15 class="tr7 td52"&gt;&lt;SPAN class="p88 ft1"&gt;Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter om tandvården&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=14 class="tr12 td53"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;som behövs till skydd för enskilda eller tandvårdens bedrivande i&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td38"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td27"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;övrigt.&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td23"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td28"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td47"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td40"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td23"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td49"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td50"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td37"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td51"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td29"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td28"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td37"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td38"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr7 td27"&gt;&lt;SPAN class="p88 ft1"&gt;Regeringen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td23"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft1"&gt;får&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr7 td39"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;överlåta&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td40"&gt;&lt;SPAN class="p14 ft1"&gt;åt&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=5 class="tr7 td48"&gt;&lt;SPAN class="p90 ft1"&gt;Regeringen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr7 td54"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;får överlåta&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td38"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;åt&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr12 td21"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;Socialstyrelsen att meddela före-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr12 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;Socialstyrelsen att meddela före-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=5 class="tr12 td46"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;skrifter till skydd för enskilda.&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td40"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr12 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;skrifter till skydd för enskilda&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td30"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td31"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td23"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td28"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td47"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td40"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr7 td42"&gt;&lt;SPAN class="p80 ft2"&gt;samt&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td50"&gt;&lt;SPAN class="p81 ft2"&gt;de&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr7 td55"&gt;&lt;SPAN class="p84 ft2"&gt;ytterligare&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr7 td26"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft19"&gt;föreskrifter&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td30"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td31"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td23"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td28"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td47"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td40"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr12 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft2"&gt;som behövs om tandvårdsinsatser&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td30"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td31"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td23"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td28"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td47"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td40"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr12 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft2"&gt;som ett led i sjukdomsbehandling&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td30"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td31"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td23"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td28"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td47"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td40"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr7 td42"&gt;&lt;SPAN class="p80 ft2"&gt;under&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr7 td56"&gt;&lt;SPAN class="p84 ft19"&gt;begränsad tid&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td28"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft2"&gt;enligt&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr7 td29"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft2"&gt;8 a §&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td30"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td31"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td23"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td28"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td47"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td40"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr12 td22"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft19"&gt;och för byte av tandfyllningar och&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td30"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td31"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td23"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td28"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td47"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td40"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td42"&gt;&lt;SPAN class="p80 ft2"&gt;andra&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr12 td39"&gt;&lt;SPAN class="p84 ft2"&gt;dentala&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td26"&gt;&lt;SPAN class="p20 ft2"&gt;material&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td29"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft19"&gt;enligt&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p91 ft2"&gt;8 b §.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p92 ft1"&gt;Denna lag träder i kraft den&lt;/P&gt;
&lt;P class="p93 ft12"&gt;22&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_20"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td57"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td27"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Författningsförslag&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p94 ft8"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;2&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft26"&gt;Förslag till förordning om ändring i tandvårdsförordningen (1998:1338)&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p95 ft1"&gt;Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdsförordningen (1998:1338)&lt;/P&gt;
&lt;P class="p96 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft2"&gt;dels &lt;/SPAN&gt;att 6, 7 och 10 §§ skall ha följande lydelse,&lt;/P&gt;
&lt;P class="p97 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft27"&gt;dels &lt;/SPAN&gt;att det skall införas en ny paragraf, 13 §, samt närmast före 6 och 13 §§ nya rubriker av följande lydelse.&lt;/P&gt;
&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr14 td58"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft2"&gt;Nuvarande lydelse&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr14 td59"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=5 class="tr14 td60"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft2"&gt;Föreslagen lydelse&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr14 td8"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr14 td34"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr15 td51"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=9 class="tr15 td61"&gt;&lt;SPAN class="p98 ft28"&gt;Byte av tandfyllningar och andra dentala material&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr15 td34"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td51"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td62"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td63"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td59"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td24"&gt;&lt;SPAN class="p99 ft1"&gt;6 §&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td64"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td65"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td66"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td67"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td8"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td34"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr12 td58"&gt;&lt;SPAN class="p100 ft1"&gt;Tandvårdsbehandling&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td59"&gt;&lt;SPAN class="p101 ft1"&gt;skall&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=6 class="tr12 td68"&gt;&lt;SPAN class="p102 ft1"&gt;Tandvårdsbehandling&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td34"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;skall&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr7 td69"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;ges mot vårdavgift enligt be-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr7 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft1"&gt;ges mot vårdavgift enligt be-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;stämmelserna&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td71"&gt;&lt;SPAN class="p101 ft1"&gt;om vårdavgift&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr12 td35"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft1"&gt;stämmelserna&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td67"&gt;&lt;SPAN class="p87 ft1"&gt;om&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;vårdavgift&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr12 td69"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;som avser öppen hälso- och&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr12 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft1"&gt;som avser öppen hälso- och&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr7 td69"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;sjukvård för personer som får&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr7 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft1"&gt;sjukvård för personer som får&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr12 td69"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;tandfyllningar utbytta på grund&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr12 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft1"&gt;tandfyllningar eller andra den-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td51"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;av&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td62"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;avvikande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td63"&gt;&lt;SPAN class="p103 ft1"&gt;reaktioner&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td59"&gt;&lt;SPAN class="p101 ft1"&gt;mot&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr12 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft1"&gt;tala material utbytta på grund av&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr7 td58"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;dentala material.&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td59"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr7 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft1"&gt;avvikande reaktioner mot den-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td51"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td62"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td63"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td59"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr12 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft1"&gt;tala material eller i samband med&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td51"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td62"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td63"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td59"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr12 td72"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft1"&gt;långvariga&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td66"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr12 td73"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft1"&gt;sjukdomssymtom&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td51"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td62"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td63"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td59"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr7 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft1"&gt;som ett led i vård och behand-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td51"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td62"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td63"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td59"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td24"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft1"&gt;ling.&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td64"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td65"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td66"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td67"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td8"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td34"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 rowspan=2 class="tr11 td69"&gt;&lt;SPAN class="p101 ft1"&gt;Bestämmelserna i hälso- och&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td24"&gt;&lt;SPAN class="p99 ft1"&gt;7 §&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td64"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td65"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td66"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td67"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td8"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td34"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr12 td70"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft2"&gt;För att bestämmelserna om&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;sjukvårdslagen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td63"&gt;&lt;SPAN class="p104 ft1"&gt;(1982:763)&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td59"&gt;&lt;SPAN class="p101 ft1"&gt;om&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr12 td72"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft2"&gt;vårdavgift&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr12 td74"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft2"&gt;skall tillämpas&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td34"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft2"&gt;krävs&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr7 td69"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;vårdavgifter som avser öppen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr7 td35"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft2"&gt;ett säkerställt&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr7 td62"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft2"&gt;samband&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td34"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft19"&gt;mellan&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr12 td69"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;hälso- och sjukvård gäller för&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr12 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft19"&gt;den avvikande reaktionen och det&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr12 td69"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;den som i samband med lång-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr12 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft2"&gt;dentala materialet. Detta sam-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr7 td69"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;variga sjukdomssymtom får sina&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr7 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft2"&gt;band skall, när det behövs, in-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td16"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;tandfyllningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td71"&gt;&lt;SPAN class="p101 ft1"&gt;utbytta som ett&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td24"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft2"&gt;tygas&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td64"&gt;&lt;SPAN class="p86 ft2"&gt;av&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr12 td75"&gt;&lt;SPAN class="p86 ft2"&gt;en legitimerad&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td34"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft19"&gt;läkare&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td51"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;led&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr12 td76"&gt;&lt;SPAN class="p101 ft1"&gt;i medicinsk rehabilitering.&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td24"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft2"&gt;eller&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td64"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft2"&gt;en&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=3 class="tr12 td77"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft2"&gt;legitimerad&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr12 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft19"&gt;tandläkare.&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr7 td69"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;Detta gäller dock endast om&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr7 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft2"&gt;Vid byte av tandfyllningar eller&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr12 td69"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;utbytet sker med anledning av&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr12 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft19"&gt;andra dentala material i samband&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr12 td69"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;en utredningsplan och som ett&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr12 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft19"&gt;med långvariga sjukdomssymtom&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr7 td69"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;led i en behandlingsplan som&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr7 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft19"&gt;som ett led i vård och behandling,&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr12 td69"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;upprättats under ledning av en&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=7 class="tr12 td70"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft2"&gt;krävs det inte något säkerställt&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD colspan=4 class="tr7 td69"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft1"&gt;läkare med specialistkompetens&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr7 td26"&gt;&lt;SPAN class="p89 ft2"&gt;samband&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td65"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr7 td78"&gt;&lt;SPAN class="p20 ft2"&gt;mellan&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD colspan=2 class="tr7 td1"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft2"&gt;sjukdoms-&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr16 td51"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr16 td62"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr16 td63"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr16 td59"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr16 td24"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr16 td64"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr16 td65"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr16 td66"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr16 td67"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr16 td8"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr16 td34"&gt;&lt;SPAN class="p16 ft12"&gt;23&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_21"&gt;
&lt;DIV id="dimg1"&gt;
&lt;INGENBILD zsrc="GRB353d121x1.jpg/" id="img1"&gt;
&lt;/DIV&gt;


&lt;DIV id="id_1"&gt;
&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Författningsförslag&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="id_2"&gt;
&lt;DIV id="id_2_1"&gt;
&lt;P class="p105 ft1"&gt;inom ett område med anknytning till något eller några av patientens symtom. Utrednings- och behandlingsplanen skall innan åtgärderna påbörjas ges in till landstinget för en bedömning av förutsättningarna för de föreslagna åtgärderna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p106 ft1"&gt;Innan en vårdgivare inleder en behandling enligt 3, 4 eller 6 §§ eller en protetisk behandling på en person som omfattas av bestämmelserna i 8 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125), skall behandlingsförslaget prövas av det landsting inom vars område patienten är bosatt.&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="id_2_2"&gt;
&lt;P class="p107 ft25"&gt;symtomen och det dentala materialet. En legitimerad läkare skall intyga att patienten har utretts inom hälso- och sjukvården för sina symtom och att det inte finns några medicinska hinder mot ett byte av det dentala materialet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p108 ft1"&gt;10 §&lt;/P&gt;
&lt;P class="p109 ft1"&gt;Innan en vårdgivare inleder en behandling enligt 3, 4 eller 6 §§ eller en protetisk behandling på en person som omfattas av bestämmelserna i 8 a &lt;SPAN class="ft2"&gt;och b §§ &lt;/SPAN&gt;första stycket tandvårdslagen (1985:125), skall behandlingsförslaget prövas av det landsting inom vars område patienten är bosatt.&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="id_3"&gt;
&lt;P class="p110 ft29"&gt;Bemyndigande&lt;/P&gt;
&lt;P class="p111 ft2"&gt;13 §&lt;/P&gt;
&lt;P class="p112 ft3"&gt;Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om tandvården som behövs till skydd för enskilda samt de föreskrifter som behövs om tandvårdsinsatser som ett led i sjukvårdsbehandling under begränsad tid enligt 8a § och för byte av tandfyllningar och andra dentala material enligt 8 b § tandvårdslagen (1985:125).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p113 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;1.&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft30"&gt;Denna förordning träder i kraft den&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p114 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;2.&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft31"&gt;Ansökningar som kommit in före förordningens ikraftträdande skall prövas enligt de ny bestämmelserna.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p115 ft12"&gt;24&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_22"&gt;


&lt;P class="p13 ft7"&gt;1 Inledning&lt;/P&gt;
&lt;P class="p116 ft1"&gt;Den 25 april 2002 beslutade regeringen att en särskild utredare skulle tillkallas med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att ”öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material samt förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material” (dir. 2002:60). Av direktiven framgår att regeringen under &lt;NOBR&gt;2002–2004&lt;/NOBR&gt; avser att avsätta 35 miljoner kr för sådana åtgärder. Ett förslag om fördelning av dessa medel skulle enligt direktiven lämnas den 15 september 2002.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p117 ft1"&gt;Ett delbetänkande (SOU 2002:76) överlämnades till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Lars Engqvist den 16 september 2002. I detta föreslogs att 15 miljoner kr skulle tilldelas Metallbiologiskt Centrum i Uppsala för att öka kunskaperna om amalgam och andra dentala material. Förslag till fördelning av resterande medel lämnas i detta slutbetänkande.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p118 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;1.1&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Uppdraget och dess avgränsningar&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Av direktiven framgår att utredningen har flera uppdrag. Utredningen ska föreslå åtgärder för att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. Utredningen ska också bedöma kunskapsläget hos både patienter och vårdpersonal. Även viktigare forskning ska redovisas med tyngdpunkt på de senaste 5 åren. Om möjligt ska omfattningen av de hälsoproblem som hänförs till dentala material också bedömas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Vidare ska utredningen se över omhändertagandet inom hälso- och sjukvård och tandvård av patienter som relaterar sina besvär till dentala material. Utredningen ska ge förslag till åtgärder för att förbättra möjligheterna att ge dessa patienter god vård och bra bemötande.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p120 ft12"&gt;25&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_23"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Inledning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p121 ft1"&gt;Utredningen ska undersöka hur kunskaper om dentala material och deras eventuella biverkningar förmedlas till tandläkare, tandtekniker och annan vårdpersonal i deras utbildning. Om utredaren finner brister ska förslag till förbättringar lämnas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Utredningen ska också göra en översyn av regelverket för ekonomiskt stöd vid utbyte av tandfyllningar och analysera varför ”ett relativt litet antal personer hittills fått fyllningar utbytta” enligt dessa regler. Analyser ska också göras av de tolkningsproblem som enligt direktiven finns när det gäller bestämmelserna i 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. Utredningen ska om det behövs, föreslå förändringar i regelverket.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft6"&gt;Utredningen ska föreslå fördelning av de medel som regeringen ställt till förfogande. Utredningen ska även samråda med berörda myndigheter och organisationer.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p51 ft2"&gt;Avgränsningar av uppdraget&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;Den korta tid utredningen haft till sitt förfogande har medfört att utredningen gjort vissa prioriteringar och begränsningar av uppdraget. Eftersom huvuduppdraget handlar om vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material har utredningen koncentrerat sig på detta. Det innebär t.ex. att miljöfrågor och arbetsmiljöfrågor inte har någon framträdande plats i detta betänkande.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Tiden har inte heller medgett riskbedömningar av alla dentala material. En miljömedicinsk riskanalys inklusive en litteraturgenomgång av de senaste 5 årens publicerade forskningslitteratur om amalgam och kvicksilver har redovisats. Övriga dentala material behandlas mer översiktligt.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Det har inte varit möjligt att göra några samhällsekonomiska beräkningar över vad den patientgrupp som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material kostar samhället i form av sjukpenning/förtida pension, sjukvård, inkomstbortfall och lidanden. Anledningen är att patientgruppen inte är definierad och att det därför inte heller på ett rättvisande sätt går att uppskatta utbredningen av symtom relaterade till dentala material i populationen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p122 ft12"&gt;26&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_24"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td79"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td80"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Inledning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p123 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;1.2&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Utredningens arbete&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Utredningen har varit mån om att ta fram ett brett beslutsunderlag. Detta har gjorts dels genom att utredningen beställt flera konsultrapporter och dels genom att sekretariatet gjort egna undersökningar och sammanställningar. Ett flertal möten och seminarier har hållits för att få kunskap och information från berörda parter. Ut- redningen har också haft en hemsida med möjlighet för enskilda personer att direkt skriva in sina åsikter vård och bemötande. Delar av utredningens beslutsunderlag har också lagts ut på hemsidan.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p124 ft2"&gt;Amalgam&lt;/P&gt;
&lt;P class="p125 ft1"&gt;Amalgam är det tandfyllningsmaterial som först gav upphov till diskussioner om hälsorisker relaterade till tandfyllningsmaterial. Det är också amalgam som ur toxikologisk synpunkt är mest undersökt. Utredningen har valt att lägga tyngdpunkten på amalgam, men har ändå i möjligaste mån försökt täcka in även andra dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p54 ft1"&gt;En miljömedicinsk riskanalys angående hälsoeffekter av amalgam och dess läckage av kvicksilver har beställts av utredningen. Den omfattar en genomgång av de 5 senaste årens vetenskapliga litteratur inom området. Författare till rapporten är professor emeritus Maths Berlin med långvarig erfarenhet av forskning om kvicksilver.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;I samverkan med Vetenskapsrådet hölls ett vetenskapligt seminarium till vilket forskare som engagerat sig i kvicksilvrets biologiska effekter bjöds in. Seminariet leddes av professor Gunnar Bergenholtz, som representerade Vetenskapsrådet. Under seminariet presenterade Maths Berlin sin litteraturgenomgång och de slutsatser han hade dragit av denna. Ett första utkast av rapporten sändes därefter till inbjudna forskare för kommentarer. Den slutliga rapporten sammanfattas i kapitel 5 och hela rapporten finns publicerad i bilaga 2.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p126 ft2"&gt;Vård och bemötande&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Utredningen har lagt ner mycket arbete på att analysera vård och bemötande av de personer som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material. I det arbetet ingår även den ovan nämnda miljöriskanalysen av Maths Berlin.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p127 ft12"&gt;27&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_25"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Inledning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p121 ft1"&gt;En frågeenkät skickades ut till samtliga landsting respektive patientnämnder (Bilaga 5). Avsikten var att bl.a. ta reda på patientgruppens storlek, utveckling av vård och bemötande samt frekvens klagomål från patienter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Utredningen beställde en frågeundersökning från SCB. En enkät skickades ut till omkring tusen läkare och lika många tandläkare. Frågorna gällde kunskaper om biverkningar av dentala material, utbildning, antal patienter som relaterar sina symtom till dentala material, patientbemötande m.m. (Bilaga 4).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Utredningen gav Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier (FSI) i uppdrag att analysera allmänhetens inställning i vissa frågor när det gäller val av dentala material, vilken information som ges av tandläkaren och vilket material som använts vid tandbehandling. Denna undersökning omfattade ca tusen personer (Bilaga 3).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Utredningen har läst ett stort antal förhandsbedömningar inklusive läkarintyg och därigenom fått ytterligare kunskaper om vård av dessa patienter. Utredningen har också träffat representanter från landstingen och fått information om vård och bemötande av den aktuella patientgruppen bl.a. under de seminarier som arrangerades under januari månad 2003 (Bilaga 8).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Utredningen har mottagit ett drygt &lt;NOBR&gt;50-tal&lt;/NOBR&gt; brev från patienter som relaterar sina symtom till dentala material och som berättat om den vård och det bemötande de fått (Bilaga 9). Tandvårdsskadeförbundet har sammanställt enkätsvar från ca 1 000 medlemmar om vård, bemötande och tillfrisknande för dem som relaterar sina problem till dentala material och som utredningen tagit del av (Bilaga 10).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p129 ft2"&gt;Tandvårdsförordningen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;I samband med översynen av tandvårdsförordningen har utredningen begärt in uppgifter från landstingen om vilka beslut som fattats angående tillämpningen av tandvårdsförordningen. Utredningen har också begärt att få ta del av inskickade förhandsbedömningar och beslut om godkännande av dessa för åren 2000 och 2001.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p130 ft1"&gt;Genom en ändring i sekretessförordningen (1980:657), gäller sekretess hos utredningen för uppgifter om enskildas personliga&lt;/P&gt;
&lt;P class="p131 ft12"&gt;28&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_26"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td79"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td80"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Inledning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p132 ft1"&gt;förhållanden, i undersökningar som görs av utredningen angående tillämpningen av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft6"&gt;För att analysera den formella tillämpningen av tandvårdsförordningen och patientens rättsäkerhet har särskild juridisk kompetens knutits till utredningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p133 ft2"&gt;Kontroll och tillsyn av dentala material&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Utredningen har studerat nuvarande regelverk när det gäller medicintekniska produkter, miljöbalken m.m. Flera konsulter har varit inkopplade. Olika sakfrågor har diskuterats med bl.a. representanter för Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Kemikalieinspektionen, NIOM (Nordiskt institut för odontologiskt materialprovning) och dentalmaterialbranschen. Utredningen har haft kontakter med det norska socialdepartementet och den norska socialstyrelsen. Besök har gjorts vid det norska biverkningsregistret i Bergen och hos NIOM.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p134 ft2"&gt;Utbildning och fortbildning&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Utredningen har gått igenom samtliga grundutbildningar för tandläkare, tandtekniker och läkare när det gäller kunskaper om biverkningar av dentala material (Bilaga 6). Även befintlig fortbildning och vidareutbildning har utredningen orienterat sig om. Diskussioner har förts med företrädare för utbildningarna vid de olika högskolorna, Socialstyrelsen, Sveriges Tandläkarförbund, IPULS, Fammi m.fl.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p135 ft2"&gt;Forskning&lt;/P&gt;
&lt;P class="p136 ft1"&gt;Vid det seminarium då Maths Berlins rapport presenterades, diskuterades även behovet av fortsatt forskning inom området. Diskussioner har förts med Vetenskapsrådet, Vårdalstiftelsen, Stiftelsen Metallbiologiskt Centrum, de odontologiska fakulteterna, enskilda forskare m.fl. för att analysera behovet av forskning inom området.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft6"&gt;Professor Sven Ove Hansson vid KTH har föreläst för utredningen om innebörden av försiktighetsprincipen (Bilaga 7).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p137 ft12"&gt;29&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_27"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Inledning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p47 ft2"&gt;Landstingen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p56 ft1"&gt;Utredningen har begärt svar på ett stort antal frågor från landstingen för att bedöma grad av fortbildning, antal berörda patienter, bedömningsgrunder för förhandsbedömningar etc. Frågor ställdes också om antalet inkomna förhandsbedömningar för 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen och kostnader för dessa mellan 1999 och 2001.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p130 ft1"&gt;En sammanställning av svaren finns i bilaga 5. Kontakter i speciella frågor har tagits med olika landsting.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p10 ft2"&gt;Samråd&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;Utredningen har haft i uppgift att samråda med berörda parter i denna fråga. Utredningen har sammankallat en referensgrupp bestående av Roland Svensson, ordförande i Sveriges Tandläkarförbund, överläkare och medicine doktor Lena Hillert, Sveriges Läkarförbund, universitetslektor i allmänmedicin &lt;NOBR&gt;Anna-Karin&lt;/NOBR&gt; Furhoff, Sveriges Läkarförbund, docent Jan Bergdahl, Sveriges Psykologförbund och Greger Oxhammar, vd i Sveriges Tandteknikerförbund. Referensgruppen har sammanträtt fyra gånger.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Utredningen har haft fem seminarier på olika platser i landet, arrangerade i samverkan med respektive landsting. Inbjudna har varit allmänheten och patienter, anställda inom vården, tjänstemän och politiker vid landstingen, forskare och media. Sammanlagt deltog ca 250 personer vid seminarierna (Bilaga 8).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Utredningen har också sammanträtt med tandläkare och läkare, med berörda forskare och haft diskussioner med representanter för de odontologiska institutionerna, Amalgamskadefonden och IAOMT (International Academy of Oral Medicine and Toxicology). Utredningen har också haft kontakt med enskilda patienter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Landstingsförbundet och Tandvårdsskadeförbundet har funnits representerade som sakkunniga i utredningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;En hemsida har funnits där visst arbetsmaterial lagt ut och där alla som vill har kunnat skriva inlägg. På den har också inkomna brev och andra handlingar presenterats i kortform.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p138 ft12"&gt;30&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_28"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td79"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td80"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Inledning&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p123 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;1.3&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Disposition av betänkandet&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Utredningens betänkande är indelat i olika huvudavdelningar. Först kommer förslag till ändringar av tandvårdslagen och tandvårdsförordningen följt av ett avsnitt med de beskrivande texterna. Därefter följer utredningens överväganden och förslag samt författningskommentarer. Till betänkandet är fogat ett antal bilagor som utgjort underlag i olika frågor.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Avsnittet med de beskrivande texterna innehåller ett relativt omfattande kapitel med en historisk tillbakablick och därefter en kort internationell utblick. I kapitel 4 ges en kort redogörelse för vårdpersonalens yrkesansvar och vårdgivarens ansvar. Därefter följer de beskrivande avsnitten som utgör underlag för utredningens överväganden och förslag.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Utredningen föreslår förändringar i tandvårdslagen och tandvårdsförordningen samt fördelning av de medel regeringen anvisat för att förbättra kunskaperna om amalgam och andra dentala material. Utredningen föreslår också att en grupp tillsätts som ska ha till uppgift att följa utvecklingen inom området under de närmaste åren. Utredningen lägger även fram ett förslag till en ändring av högskoleförordningens mål för tandläkarutbildningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Utredningen redovisar överväganden i flera frågor som omfattas av uppdraget, utan att konkreta förslag lämnas. Det gäller t.ex. behovet av regionala enheter för utredning och behandling av patienter med en mångfasetterad symtombild och behovet av förstärkt tillsyn och kontroll av dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p139 ft12"&gt;31&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_29"&gt;


&lt;P class="p13 ft7"&gt;2 Historisk tillbakablick&lt;/P&gt;
&lt;P class="p116 ft1"&gt;Lagning av tänder finns beskrivet långt tillbaka i historien. Arkeologiska fynd visar att tänder lagades med guldtråd redan från ca 2 500 f.Kr. Det var framför allt i Kina och Japan som de odontologiska kunskaperna utvecklades. Redan 1 500 f.Kr. beskrivs i Japan vikten av att dagligen borsta sina tänder.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Etruskerna använde guldbleck för att laga tänder redan 600 f.Kr. De kunde också göra proteser och guldkronor. Omkring tusen år senare beskrevs i den kinesiska litteraturen hur man tillverkade silveramalgam och använde det som tandfyllningsmaterial.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;I Europa utvecklades under 1400- och &lt;NOBR&gt;1500-talen&lt;/NOBR&gt; borttagandet av kariesangripen substans. Arsenik användes för att döda pulpan så att den inte smärtade och för att få bort bakterier. Hålrummet fylldes därefter med tunt bladguld eller gjutna guldinlägg. Vanligast var dock att man drog ut värkande tänder. I Sverige utfördes detta hantverk av kringresande operatörer eller smeder.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Först under &lt;NOBR&gt;1800-talet&lt;/NOBR&gt; började man i Sverige att ersätta förlorad tandsubstans med guld. Det var ett dyrt material och var något som främst de välbeställda använde. Det moderna amalgamet introducerades under &lt;NOBR&gt;1800-talet&lt;/NOBR&gt; i USA. Det var billigt och lättarbetat och spreds snabbt till Europa. En allt större del av befolkningen fick nu råd att laga trasiga tänder. Redan i mitten av &lt;NOBR&gt;1850-talet&lt;/NOBR&gt; debatterades riskerna med amalgam, främst handlade det om läckage av kvicksilver. Ett annat problem var att kringresande kvacksalvare filade metallspån från mynt som de blandade med kvicksilver. Även hållfasthetsproblem och risk för sprickbildning i tänderna diskuterades. För att minska kvacksalveriet inom området bildades tandläkarföreningar och tandläkarhögskolor grundades. Metoderna för amalgamhanteringen förbättrades och tandläkare utbildades. Trots kritik vann amalgam terräng gentemot dyrare och mer svårbearbetade guldlegeringar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p140 ft12"&gt;33&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_30"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p121 ft1"&gt;Under &lt;NOBR&gt;1920-talet&lt;/NOBR&gt; startade återigen en diskussion om amalgamets hälsoeffekter. Den tyske professorn Alfred Stock publicerade en stor mängd arbeten om kvicksilverläckage från amalgam och kvicksilvrets biokemiska och medicinska effekter. Han ansåg att amalgam av hälsoskäl borde förbjudas som tandfyllningsmaterial.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Kunskaperna om tänderna ökade i samhället under &lt;NOBR&gt;1900-talet.&lt;/NOBR&gt; Tandläkare utbildades och tandvård blev tillgänglig för en större del av befolkningen. Bättre ekonomisk standard, högre utbildningsnivå, utbyggnad av tandvården och satsning på information för att förebygga kariesangrepp var bidragande orsaker till förbättrad tandhälsa hos befolkningen under &lt;NOBR&gt;1900-talet.&lt;/NOBR&gt; Billigt amalgam gjorde det möjligt att laga tänder till en rimlig kostnad.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p141 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;2.1&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Svensk tandvård&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Riksdagen fattade 1938 beslut om att erbjuda fri tandvård för barn. Därmed startade landstingens storskaliga utbyggnad av folktandvården. Amalgam var vid denna tid det dominerande tandfyllningsmaterialet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Under &lt;NOBR&gt;1950-talet&lt;/NOBR&gt; beslutade riksdagen att ge gratis tandvård även till gravida kvinnor. Det innebar att många kvinnor passade på att laga sina tänder under graviditeten. Även värnpliktiga fick gratis tandvård.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p142 ft1"&gt;1973 beslutade riksdagen om en allmän tandvårdsförsäkring (prop. 1973:75). Beslutet trädde i kraft den 1 januari 1974 och innebar att landstingen skulle få ansvar för barn- och ungdomstandvård och för specialisttandvård för vuxna. Det infördes också etableringskontroll för privata tandläkare.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Beslutet om tandvårdsförsäkring för vuxna innebar subventioner för lagning av befintliga tänder och ett &lt;NOBR&gt;75-procentigt&lt;/NOBR&gt; ekonomiskt stöd till protetik. Det satsades även på förebyggande tandvård. Sammantaget ledde förändringarna till ökad efterfrågan på tandvård och en kraftig utbyggnad av folktandvården.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Det har varit en politisk ambition att svensk tandvård ska vara av god kvalitet och lägga vikt vid förebyggande åtgärder. Den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och så långt som möjligt utformas i samråd med patienten. Patienten skulle före behandling informeras om möjliga behandlingsmetoder och kostnader för föreslagen behandling (bl.a. prop. 1984/85:79). Dessa intentioner kommer till uttryck i bl.a. tandvårdslagen (1985:125)&lt;/P&gt;
&lt;P class="p143 ft12"&gt;34&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_31"&gt;
&lt;DIV id="dimg1"&gt;
&lt;INGENBILD zsrc="GRB353d131x1.jpg/" id="img1"&gt;
&lt;/DIV&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td81"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td82"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p53 ft1"&gt;och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område men också i de lagar som föregått dessa.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Silikatfyllningar har använts sedan &lt;NOBR&gt;1950-talet&lt;/NOBR&gt; för lagning av framtänder. De var dock inte tillräckligt hållbara för att utgöra ett alternativ till amalgam. Sedan &lt;NOBR&gt;1980-talet&lt;/NOBR&gt; har andelen kompositer ökat och är nu det mest använda tandfyllningsmaterialet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p144 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;2.2&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Amalgamdebatten under 1970- och &lt;/SPAN&gt;&lt;NOBR&gt;1980-talen&lt;/NOBR&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Svenska tandläkare och läkare började på allvar diskutera problem med s.k. oral galvanism under &lt;NOBR&gt;1970-talet.&lt;/NOBR&gt; Det handlade om spänningar som kunde bildas mellan olika metaller i munnen och som i sin tur skulle kunna medföra ökat läckage av kvicksilver från amalgamfyllningar. Därefter har amalgamets hälsorisker debatterats livligt, både nationellt och internationellt.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Många riksdags- och landstingspolitiker engagerade sig i amalgamfrågan. Flera landsting byggde upp speciella behandlingsenheter för patienter som relaterade sina problem till amalgam. Socialutskottet gjorde återkommande uttalanden att vården måste ta dem som anser sig amalgamskadade på allvar. Även miljöriskerna diskuterades under dessa decennier. Det handlade främst om utsläpp av kvicksilver från krematorier och från tandläkarmottagningar. Krav på kvicksilveravskiljare vid varje tandläkarstol kom på &lt;NOBR&gt;1970-talet&lt;/NOBR&gt; och tandläkarmottagningarnas riskavfall togs om hand på ett bättre sätt än tidigare.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p145 ft29"&gt;Fakta om amalgam&lt;/P&gt;
&lt;P class="p146 ft2"&gt;I början blandades kvicksilver och filspån från silvermynt. Senare experimenterades bättre materialegenskaper fram. Modernt amalgam består av ca 50 procent kvicksilver, &lt;NOBR&gt;22–35&lt;/NOBR&gt; procent silver, &lt;NOBR&gt;5–13&lt;/NOBR&gt; procent koppar och &lt;NOBR&gt;10–15&lt;/NOBR&gt; procent zink.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p147 ft2"&gt;Det s.k. kopparamalgamet innehåller ca 70 procent kvicksilver och introducerades i mitten av förra seklet. Det användes främst i mjölktänder eftersom vidhäftningsförmågan var god. Hållbarheten var dock låg och fyllningarna korroderade. Kvicksilver läckte därmed i högre grad från kopparamalgam än från andra amalgamsorter. Av detta skäl förbjöds kopparamalgam i svensk tandvård 1987.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p148 ft33"&gt;Under &lt;NOBR&gt;1980-talet&lt;/NOBR&gt; introducerades det s.k. &lt;NOBR&gt;non-gamma-2-amal-&lt;/NOBR&gt; gamet och är den amalgamsort som därefter använts mest frekvent.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p127 ft12"&gt;35&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_32"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p61 ft1"&gt;Den allmänna uppfattningen bland tandläkare och läkare var under lång tid att dentala material inte påverkade den övriga kroppen. Men under &lt;NOBR&gt;1970-talet&lt;/NOBR&gt; började patienter och tandläkare att på allvar föra fram åsikter om att vissa personer blev sjuka av amalgam. Personer som kopplade sina symtom till amalgam vittnade om att de blev friskare då deras amalgamfyllningar byttes mot andra material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Enligt förordningen om tandvårdstaxa (1973:638) var det möjligt att få fyllningar utbytta avgiftsfritt. Riksförsäkringsverket preciserade i sina allmänna råd från 1980 att omgörning enligt 8 § tandvårdstaxan även gällde besvär från munhålan om de med ”nöjaktig säkerhet kan sägas vara följden av s.k. oral galvanism”. Om sådana bevis saknades skulle omgörning ske enligt tandvårdstaxans normala ersättningssystem.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;1978 bildades Tandvårdsskadeförbundet. Denna patientförening har allt sedan dess hävdat amalgamets farlighet och också varnat för problem med andra dentala material. Tandvårdsskadeförbundet är medlem i Handikappförbundets samarbetsorgan (HSO).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;I motsats till Tandvårdsskadeförbundet har flertalet läkare och tandläkare hävdat att det inte finns någon bevisad hälsorisk vid användning av amalgam. Tandläkarförbundet skrev t.ex. i ett yttrande till Socialutskottet: ”Kvicksilver är helt giftfritt och helt biologiskt inaktivt” (SoU 1982/83:1). Dock ansåg förbundet att kvicksilverallergier kunde uppträda i mycket sällsynta fall.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p149 ft2"&gt;Omhändertagande av patienter&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;De första debatterna i riksdagen om dentala material ägde rum under &lt;NOBR&gt;1980-talet.&lt;/NOBR&gt; Flera motioner lämnades med krav på att amalgam skulle förbjudas, att vården av de tandvårdsskadade skulle förbättras och att biverkningsregister skulle upprättas. Redan då ansåg personer som relaterade sina symtom till dentala material att de blev felaktigt behandlade och nonchalant bemötta i vården.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;I en motion till riksdagen 1980 (1979/80:1198) krävdes bättre information till läkare om oral galvanism för att eliminera ”den hittills vanliga misstanken att vederbörande patient är inbillningssjuk eller t.o.m. psykiskt defekt”. Socialutskottet framhöll i sin behandling av motionen (SoU 1979/80:32) ”vikten av information om oral galvanism till läkare” för att besvär på grund av oral galvanism inte skulle misstolkas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p150 ft12"&gt;36&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_33"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td81"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td82"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p151 ft1"&gt;Utskottet hänvisade till att Socialstyrelsen bevakade frågan och motionen föranledde således inte några krav på åtgärder från riksdagen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p44 ft2"&gt;Uppdrag till Socialstyrelsen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p125 ft1"&gt;Socialstyrelsen fick vid flera tillfällen under &lt;NOBR&gt;1980-talet&lt;/NOBR&gt; regeringens uppdrag att föreslå åtgärder inom amalgamområdet, bl.a.:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p152 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Åtgärder för att förbättra bemötandet inom vården för dem som anser sig vara amalgamskadade.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p153 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Åtgärder för att minska de framtida riskerna med dentala material.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p105 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Forskning om amalgam och dess hälsorisker.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p154 ft1"&gt;Socialstyrelsen utformade råd och anvisningar i syfte att minska användningen av amalgam och för att förbättra vård och bemötande av de amalgamskadade. Socialstyrelsen gav i mitten av 1980- talet ut meddelandeblad med råd till tandläkare om alternativ till amalgam (Meddelandeblad Nr 5/84 och Nr 5/86).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Ett vårdprogram ”för patienter med tandbesvär, vilka kan sättas i samband med tandersättningsmaterial” utformades och beskrevs i Meddelandeblad Nr 4/86. Oral galvanism beskrevs liksom patienternas symtom. Det konstaterades att man hittills inte funnit samband mellan uppmätta galvaniska strömmar och symtom. Mätning av galvaniska strömmar rekommenderades inte som rutinåtgärd.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Det rekommenderades att amalgamfyllningar i direkt kontakt med lokala lichenförändringar (vita strimmor på slemhinnan) skulle avlägsnas. I de flesta fall ansågs dock symtomen vara orsakade av annat än amalgam. Det poängterades att patienternas besvär och symtom skulle tas på allvar och att kontakt med läkare kunde behövas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p59 ft1"&gt;Hänvisningstandläkare utbildades med uppgift att bemöta och informera tandvårdsskadade på ett professionellt och korrekt sätt. I såväl grundutbildning som fortbildning av tandläkare togs problemen med oral galvanism upp. Fortfarande var dock många läkare och tandläkare tveksamma till att kvicksilver från amalgam skulle kunna orsaka sjukdomssymtom. Det ansågs vara alltför låga halter kvicksilver som läckte från amalgamfyllningar för att dessa skulle kunna ge upphov till sjukdom.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p155 ft12"&gt;37&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_34"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p156 ft1"&gt;1986 redovisades ett förslag till kontrollprogram för dentala material (&lt;SPAN class="ft2"&gt;Kontroll och tillsyn av dentala material&lt;/SPAN&gt;, Ds S 1986:2). I denna rapport föreslogs en obligatorisk registrering av tandvårdsmaterial. Finansiering skulle ske genom avgifter för varje registrerad produkt. I rapporten gavs också förslag till forskning.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p48 ft2"&gt;Ny tandvårdslag 1985&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;En tandvårdslag (1985:185) trädde i kraft 1985 (prop. 1984/85:79). Den syftade till att ålägga landstingen ett tydligt ansvar för befolkningens tandhälsa samtidigt som patientens rätt till god tandvård skulle stärkas. Av propositionen framgick att den framtida tandvården skulle:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p157 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Vara av god kvalitet.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p64 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Ge patienten trygghet i den vård och behandling som ges.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p158 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p64 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Genomföras i samråd med patienten.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p159 ft1"&gt;Vid avvikande reaktioner mot dentala material fanns sedan tidigare möjlighet enligt förordningen (1973:638) om tandvårdstaxa och dess 8 § att få gratis omgörning, dvs. att avgiftsfritt få fyllningar utbytta under vissa omständigheter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Den 1 februari 1987 tillfördes en ny punkt till 9 § tandvårdstaxan (1986:1055). Innebörden av den var att försäkringskassan skulle betala hela tandvårdsbehandlingen om den behövde göras om på grund av ”avvikande reaktioner mot dentala material”. Detta var ett försök att förbättra möjligheterna till fri tandvård för personer som ansåg att de blev sjuka av dentala material. De enskilda besluten om ersättning hanterades av försäkringskassorna. I allmänhet krävdes påvisad allergi mot tandfyllningsmaterialet eller lichenoida slemhinneförändringar i anslutning till ett visst material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p160 ft12"&gt;38&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_35"&gt;
&lt;DIV id="dimg1"&gt;
&lt;INGENBILD zsrc="GRB353d135x1.jpg/" id="img1"&gt;
&lt;/DIV&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td81"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td82"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p58 ft2"&gt;Socialstyrelsens rapport 1987&lt;/P&gt;
&lt;P class="p161 ft1"&gt;En expertgrupp&lt;SPAN class="ft36"&gt;1 &lt;/SPAN&gt;(den s.k. &lt;NOBR&gt;LEK-utredningen)&lt;/NOBR&gt; tillsattes av Socialstyrelsen i december 1985. Expertgruppen sammanställde forskning om amalgam och dess risker för hälsan och gav ut rapporten&lt;/P&gt;
&lt;P class="p162 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft2"&gt;Kvicksilver/amalgam hälsorisker &lt;/SPAN&gt;(Rapport 1987:10). Av resultatet framgick att ny forskning tillkommit som tydde på att människor utsattes för en större exponering av kvicksilver från amalgam än vad man tidigare trott. Det framkom att kvicksilver även i relativt låga halter kunde ge upphov till effekter på centrala nervsystemet och njurarna samt överföras via placentan till fostret. Även allergier och lichenoida förändringar i munslemhinnan var effekter som enligt expertgruppen kunde uppstå vid låga halter kvicksilver.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Expertgruppen enade sig om att ”amalgam är ett ur toxikologisk synvinkel olämpligt tandfyllningsmaterial”. Medlemmarna i gruppen var också eniga om att ”det i vissa fall kan föreligga risk för hälsoeffekter vid exponering för metalliskt kvicksilver från amalgamfyllningar”. Den konstaterade vidare att stora skillnader kunde finnas i känslighet mellan individer.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Expertgruppen föreslog att Socialstyrelsen skulle ”stimulera utveckling av nya tandfyllningsmaterial” och när sådana blev tillgängliga föreslogs att amalgam skulle avvecklas. Av försiktighetsskäl rekommenderade expertgruppen att amalgamarbeten inte borde tillåtas på gravida kvinnor. Expertgruppen ansåg även att gränsvärdet för kvicksilver i luft på arbetsplatser borde sänkas från 50 till 30 µg/m&lt;SPAN class="ft36"&gt;3&lt;/SPAN&gt;.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Vidare konstaterades i expertrapporten att amalgamfyllningar kunde avge kvicksilver och att kvicksilverhalterna ökade i urin vid insättning och urborrning av amalgamfyllningar. Tuggummituggande ansågs också öka utsöndringen av amalgam. Man fann även korrelation mellan antal amalgamytor och upptag av kvicksilver i hjärna och njurvävnad.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft6"&gt;Det konstaterades att putsning och borrning i amalgam kunde frigöra kvicksilver. Därför rekommenderade expertgruppen att putsning och borrning i amalgam alltid borde ske med vattenkyl-&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft38"&gt;&lt;SPAN class="ft37"&gt;1 &lt;/SPAN&gt;Till medlemmar av expertgruppen utsågs: P.O. Lundberg (ordf.), Neurologiska kliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, A. Ahlborg, Statens miljömedicinska laboratorium, G. Birke, Medicinska kliniken vid Huddinge sjukhus, L. Friberg, Karolinska institutet och Statens Miljömedicinska laboratorium, P.O. Glantz, Tandläkarhögskolan i Malmö, S. Skerfving, Yrkesmedicinska kliniken vid Lunds lasarett, C.E. Westerberg, Neurologiska kliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, M. Hanson, Tandvårdsskadeförbundet. Sekreterare i utredningen var A. Finne Grahnén, Uppsala (t.o.m. &lt;NOBR&gt;1986-10-31)&lt;/NOBR&gt; och därefter L. Rubarth, Stockholm.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p127 ft12"&gt;39&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_36"&gt;


&lt;P class="p13 ft5"&gt;Historisk tillbakablick SOU 2003:53&lt;/P&gt;
&lt;P class="p163 ft1"&gt;ning och höghastighetssug för att nedbringa exponeringen av kvicksilverånga.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Det förhållandevis stora läckaget av kvicksilver från kopparamalgam uppmärksammades av expertgruppen. Den rekommenderade Socialstyrelsen att förbjuda kopparamalgam inom tandvården. Ett sådant förbud gällande amalgam med &lt;NOBR&gt;60–70&lt;/NOBR&gt; procent kvicksilver och &lt;NOBR&gt;30–40&lt;/NOBR&gt; procent koppar infördes 1987 (&lt;SPAN class="ft2"&gt;Socialstyrelsens föreskrifter om förbud mot användning av kopparamalgam inom tandvården&lt;/SPAN&gt;, SOSFS 1987:25).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p149 ft2"&gt;Socialstyrelsens allmänna råd 1988&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;Expertgruppens rapport medförde att Socialstyrelsen gav ut allmänna råd om utredning av patienter som misstänkte att amalgam orsakade deras symtom (SOSFS 1988:9). Socialstyrelsen konstaterade att oral galvanism kunde ge upphov till svaga galvaniska strömmar i munhålan. Någon korrelation mellan symtom och sådana strömmar kunde dock ej påvisas. Någon rekommendation om att rutinmässigt mäta spänningar i munhålan utfärdades därför inte.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Socialstyrelsen konstaterade vidare att kvicksilver skulle kunna frigöras i små mängder från amalgamfyllningar. Avgången kunde öka vid tandborstning, tuggummituggning och intag av het dryck. Kvicksilver från amalgam ansågs dock vara en liten del av det dagliga intaget. Därför föreslogs att patienternas totala kvicksilverexponering skulle undersökas liksom deras övriga exponering för ämnen som skulle kunna ge effekter på centrala nervsystemet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;I de allmänna råden föreslogs att både munslemhinneförändringar och förekomst av tremor skulle undersökas. Socialstyrelsen rekommenderade analys av kvicksilver i helblod &lt;NOBR&gt;(B-Hg)&lt;/NOBR&gt; vid misstanke om kvicksilverförgiftning eller om patienten var starkt oroad över detta. Kvicksilverhalter understigande 50 nmol/l ansågs normalt.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p164 ft1"&gt;För att diagnostisera eventuell kvicksilverallergi rekommenderades kontroll på hudklinik med s.k. dental screeningtest. Vid lokala besvär i munnen, t.ex. tungsveda, hypersalivation eller metallsmak rekommenderades kontakt med tandläkare. För undersökning av oral lichen planus och dylikt rekommenderades specialistklinik.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft6"&gt;Diagnosen kronisk kvicksilverförgiftning ansåg Socialstyrelsen skulle grundas på ”positiva kriterier såsom karaktäristiska besvär, känd exponering och förhöjd kvicksilverkoncentration i&lt;/P&gt;
&lt;P class="p165 ft12"&gt;40&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_37"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td81"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td82"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p132 ft1"&gt;blod/urin”. Ospecifika symtom utan yrkesmässig exponering och med normal kvicksilverkoncentration i blod/urin ansågs inte bero på kvicksilverförgiftning. Dock gick det ”inte att med nuvarande diagnostiska metoder avgöra om symtomen är kvicksilverrelaterade eller ej”, konstaterade Socialstyrelsen i de allmänna råden.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p166 ft1"&gt;Vidare konstaterades att ”amalgam är ett ur toxikologisk synvinkel olämpligt tandfyllningsmaterial” och att användningen därför successivt borde minska.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Socialstyrelsen skrev också i sina allmänna råd att ”putsning och borrning i amalgam bör alltid ske med vattenkylning och med användande av höghastighetssug för att nedbringa exponeringen för kvicksilverånga”. Endast i de fall patienten utvecklat kontaktallergi eller lichenoida förändringar i anslutning till någon amalgamfyllning rekommenderades byte av tandfyllningsmaterial.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p124 ft2"&gt;Socialutskottets hearing om amalgam 1988&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;En offentlig utfrågning hölls 1988 i socialutskottets regi. (1988/89:SoU7.) Hearingen hölls i anslutning till behandling av motioner i denna fråga och syftade till att ytterligare belysa amalgamproblematiken. Hearingen föranledde inga särskilda beslut.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p166 ft1"&gt;Vid behandling av motionerna konstaterade utskottet i sitt betänkande (1988/89:SoU7) att det behövs mer forskning för att belysa lågdosexponering av kvicksilver. Det är också angeläget att utreda vilka personer som kan vara ”särskilt känsliga för amalgam och således ingår i en riskgrupp”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Utskottet konstaterade också att patienter med symtom som sätts i samband med amalgamfyllningar bör ”följas upp på ett vetenskapligt sätt och de reaktioner som uppkommer när fyllningarna tas bort bör analyseras närmare”. Man ansåg vidare att även tandvårdspersonalens arbetsmiljö skulle undersökas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Utskottet poängterade vikten av att tandläkare informerar sina patienter om tänkbara alternativ till amalgam och beaktar patientens rätt att avböja vissa åtgärder. Vidare ansåg man att de tandvårdsskadade skulle mötas med respekt och att deras uppgifter om symtom m.m. skulle tas på allvar. Utredning och behandling skulle ske i samförstånd med patienterna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft6"&gt;I utskottsbetänkandet poängterades också Socialstyrelsens uppgift att föra ut forskning inom området och att ”annat av betydelse, som t.ex. effekter av selen” skulle redovisas så att kunskaperna kom&lt;/P&gt;
&lt;P class="p167 ft12"&gt;41&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_38"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p32 ft1"&gt;tandläkare och läkare tillgodo. Utskottet uttalade som sin mening att det är ”mycket otillfredsställande att det saknas kontroll av tandlagningsmaterial”. Denna fråga borde därför enligt utskottet få en ”snar lösning”. Något tillkännagivande till regeringen gav dock inte riksdagen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;1990 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra en försöksverksamhet med rapportering och registrering av biverkningar från dentala material &lt;NOBR&gt;(1990-10-11).&lt;/NOBR&gt; Samråd skulle ske med Läkemedelsverket och Nordiskt Institut för Odontologisk Materialprovning (NIOM).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;Sådan försöksverksamhet genomfördes under perioden mars till december 1991 och resultatet rapporterades 1992 (Dnr 153- 8078/90). Av rapporten framgick att arbetsgruppen inom Socialstyrelsen ansåg att försöket föll väl ut och att obligatorisk biverkningsrapportering borde åläggas alla tandläkare. Arbetsgruppen ansåg vidare att rapportering borde omfatta endast biverkningar i munhålan och att både materialtyp och fabrikat borde anges vid rapportering.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p129 ft2"&gt;Förslag till forskning&lt;/P&gt;
&lt;P class="p168 ft1"&gt;I slutet av &lt;NOBR&gt;1980-talet&lt;/NOBR&gt; redovisade Socialstyrelsen ett omfattande forskningsprogram där 16 miljoner kr föreslogs gå till de odontologiska fakulteterna. Medlen skulle användas till forskning om amalgam och dess hälsorisker under en fyraårsperiod. I programmet fanns bl.a. följande förslag:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p169 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Studier rörande samband mellan allmänt hälsotillstånd och amalgam.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Studier rörande missbildningar och amalgam.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p171 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Prospektiva studier över symtomändringar i samband med avlägsnande av amalgam.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Kohortundersökning av tandvårdens personal.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p64 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Fortsatta studier över frisättning av kvicksilver från amalgam.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p65 ft1"&gt;För att snabbt komma igång med forskning omprioriterade Medicinska forskningsrådet (MFR) sina anslag och avsatte 1989 en miljon kr till amalgamforskning. Extra anslag på 3 miljoner kr anvisades i 1990 års forskningspolitiska proposition (prop. 1989/90:90). Några ytterligare beslut angående medelstilldelning fattades aldrig.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p52 ft12"&gt;42&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_39"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td81"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td82"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p123 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;2.3&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Amalgamdebatten under &lt;/SPAN&gt;&lt;NOBR&gt;1990-talet&lt;/NOBR&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Debatten om amalgamets risker förändrades under &lt;NOBR&gt;1990-talet.&lt;/NOBR&gt; Från att tidigare mest ha handlat om oral galvanism fokuserades debatten mer på läckage av kvicksilver från amalgamfyllningar. Även biverkningar från andra material, som t.ex. guld och kompositer, uppmärksammades. Patienter krävde metallfria dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p59 ft1"&gt;Allergier mot plaster drabbade framför allt tandvårdspersonal. Diskussioner med tillverkare ledde till säkrare förpackningar, bättre kontroll av arbetsmiljön och därmed lägre risker för yrkesmässiga allergier mot plaster. Nya dentala material användes alltmer och kunskaperna om hanteringen av dessa ökade hos tandläkarna. Samtidigt ökade kraven på bättre information om riskerna med de nya materialen. Biverkningsregistrering påbörjades under denna period.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p124 ft2"&gt;Revidering av de allmänna råden 1991&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Socialstyrelsen tillsatte 1990 en ny expertgrupp med uppgift att analysera de senaste årens litteratur. Expertgruppen valde att inte ge ut någon egen rapport utan lämnade endast förslag till ändringar i de allmänna råden från 1988. De allmänna råden revideras enligt expertgruppens förslag (SOSFS 1991:6).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;I de allmänna råden konstaterade Socialstyrelsen att huvuddelen av kvicksilverexponeringen kom från födan. Vidare konstaterades att kvicksilver i små mängder kunde frigöras från amalgamfyllningar och att mängden ökade i samband med tandborstning, tuggning och tandgnissling. Socialstyrelsen konstaterade att den individuella skillnaden i upptag var stor och att det därför var ”svårt att göra säkra kvantitativa bestämningar av kvicksilverupptag från dentala material”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Socialstyrelsen skrev i de allmänna råden att kvicksilver i sällsynta fall kunde ge upphov till allergiska kontakteksem. Även slemhinneförändringar kunde uppträda i sällsynta fall, men ofta försvann de då amalgamfyllningen togs bort. Några andra samband mellan amalgam och sjukdomssymtom ansågs inte kunna påvisas. Dock skrev man i de allmänna råden att det ”inte utesluter att samband i enskilda fall skulle kunna förekomma”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Socialstyrelsen rekommenderade att patienter med både generella symtom och symtom från ”munhålan eller tuggapparaten”&lt;/P&gt;
&lt;P class="p172 ft12"&gt;43&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_40"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p32 ft1"&gt;skulle undersökas av tandläkare. Generella analyser av kvicksilver i blod respektive urin rekommenderades inte.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p38 ft1"&gt;Vidare skrev Socialstyrelsen i de allmänna råden att det är ”synnerligen viktigt att dessa patienter får ett korrekt bemötande från sjukvårdspersonalens och tandvårdspersonalens sida”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Socialstyrelsen skrev under rubriken ”Allmänna rekommendationer” att amalgam fortfarande kunde ”användas som ett av flera plastiska tandersättningsmaterial” i avvaktan på utveckling av nya tekniskt och biologiskt tillfredsställande tandfyllningsmaterial. Dock poängterades att ”tandläkare alltid ska informera patienten om tänkbara alternativ och beakta patientens rätt att avböja viss behandling”. Samtidigt konstaterade Socialstyrelsen att amalgamanvändningen successivt borde minska med hänsyn till ”de allmänna miljöaspekterna”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p173 ft1"&gt;Socialstyrelsen rekommenderade att amalgamarbeten inte skulle utföras på gravida kvinnor. Vidare rekommenderade Socialstyrelsen att amalgam skulle undvikas vid lagning av guldkronor och att guldkronor inte skulle sättas ovanpå amalgampelare. Detta på grund av ökad risk för korrosion då guld och amalgam kom i kontakt. Socialstyrelsen konstaterade i de allmänna råden att man generellt borde minimera ”antalet legeringar i en och samma munhåla”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Vid överkänslighet mot kvicksilver rekommenderades i de allmänna råden byte av amalgamfyllningar. När det gällde slemhinnereaktioner i munnen rekommenderades i första hand byte av amalgamfyllningar i anslutning till slemhinneförändringarna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft6"&gt;Precis som tidigare rekommenderades vattenkylning och höghastighetssug vid putsning och borrning i amalgam för att nedbringa kvicksilverexponeringen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p51 ft2"&gt;Förslag att avveckla amalgam 1990&lt;/P&gt;
&lt;P class="p49 ft1"&gt;Riksdagen har vid flera tillfällen uttalat att utsläppen av farliga ämnen till miljön ska minska. Kvicksilver pekades ut av Naturvårdsverket och Kemikalieinspektionen i det s.k. begränsningsuppdraget 1990 &lt;NOBR&gt;(1990-06-28)&lt;/NOBR&gt; som ett av de ämnen som borde sluta användas. Senare behandlades detta i propositionen &lt;SPAN class="ft2"&gt;En God Livsmiljö &lt;/SPAN&gt;(prop.1990/91:90) där det framgick att Socialstyrelsen skulle få i uppdrag att utreda förutsättningarna för en avveckling av amalgam inom tandvården. Vid denna tidpunkt användes årligen &lt;NOBR&gt;3–5&lt;/NOBR&gt; ton&lt;/P&gt;
&lt;P class="p150 ft12"&gt;44&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_41"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td81"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td82"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p132 ft1"&gt;kvicksilver inom tandvården. Av dessa släpptes ca 300 kg ut från krematorierna och omkring 450 kg gick ut i avloppsvattnet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Socialstyrelsen fick 1991 i uppdrag av regeringen att utreda ”förutsättningarna för att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial”. Uppdraget redovisades i rapporten &lt;SPAN class="ft2"&gt;Möjligheter att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial &lt;/SPAN&gt;(Ds 1992:95).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Utredningen föreslog en stegvis avveckling av amalgam inom tandvården där det första steget innebar att amalgam skulle sluta användas i temporära tänder den 1 juli 1993. Därefter skulle amalgam bort från barn- och ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995 och slutligen upphöra helt 1997. Utredningen föreslog vidare att grundutbildning och vidareutbildning skulle ses över för att förbättra kunskaperna om alternativa tandfyllningsmaterial samt om hur amalgamavfallet skulle tas om hand.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p124 ft2"&gt;Medicinska forskningsrådets konferens&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Som ett led i de pågående forskningsaktiviteterna anordnade Medicinska forskningsrådet en &lt;NOBR&gt;state-of-the-art-konferens&lt;/NOBR&gt; 1992. På denna behandlades potentiella biologiska konsekvenser av kvicksilver frisatt från amalgam. Under konferensen drog man följande slutsatser:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p174 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Kvicksilver från amalgam bidrar inte till systemsjukdomar eller toxiska effekter.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p175 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Inga effekter på immunsystemet har kunnat påvisas av kvicksilverläckage från amalgam.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p175 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Allergiska reaktioner mot kvicksilver har påvisats, men är ytterst sällsynta.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p153 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Enstaka individer kan få lokala lichenoida reaktioner intill amalgamfyllningar.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p175 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Det finns inga data som stödjer att kvicksilver från amalgam ger upphov till fosterskadande effekter.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p176 ft1"&gt;Slutsatsen var således att utifrån det aktuella kunskapsläget fanns det inte tillräckliga vetenskapliga belägg för att kvicksilver från amalgam skulle kunna ha allvarliga toxiska effekter. Frågan borde dock analyseras vidare, ansåg forskarna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p177 ft12"&gt;45&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_42"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p47 ft2"&gt;Metallbiologiskt Centrum&lt;/P&gt;
&lt;P class="p49 ft1"&gt;Metallbiologiskt Centrum bildades 1992 och hade som syfte att öka kunskaperna om spårelementens påverkan på människor och djur. Metallbiologiskt Centrum inrättades som ett samverkanorgan för forskning och information inom detta område. Ett av syftena med centrumbildningen var att belysa amalgamfrågan. Centrumet fick ett statligt anslag på en miljon kr årligen till sin basverksamhet (prop. 1992/93:170). Centrumet fick senare en miljon kr årligen under två år för utvärdering.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p149 ft2"&gt;Avveckling av amalgam 1994&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;I propositionen om riktlinjer för fortsatt kretsloppsanpassning av samhället (prop. 1993/94:163) föreslogs att amalgam av miljöskäl skulle avvecklas från tandvården. Regeringen ansåg att amalgamanvändningen inom vuxentandvården skulle upphöra senast år 1997. När det gällde barntandvården aviserade regeringen att den skulle ta upp överläggningar med företrädare för tandvårdshuvudmännen om en avveckling fr.o.m. den 1 juli 1995. Beslutet följde den plan som Socialstyrelsen tidigare redovisat (Ds 1992:95).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;I propositionen betonade regeringen ”vikten av att samtliga vårdgivare och andra berörda organ inom tandvården medverkar i att åstadkomma en så snar avveckling av amalgam som möjligt”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Myndigheterna räknade med att det fanns &lt;NOBR&gt;40–50&lt;/NOBR&gt; ton amalgam upplagrat i befolkningens tänder. Naturvårdsverket uppskattade läckaget till avloppsvatten av kvicksilver från tandläkarmottagningar och från amalgam i tänderna till mellan 300 och 450 kg årligen. Därtill kom utsläpp från krematorierna på ca 300 kg kvicksilver årligen. Regeringen aviserade i propositionen att Kemikalieinspektionen och Socialstyrelsen skulle få i uppdrag att senast den 1 juli 1996 redovisa till regeringen hur amalgamavvecklingen lyckats.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p71 ft1"&gt;I propositionen togs också upp behovet av förstärkning av kunskaperna om alternativa material både i grundutbildning och i vidareutbildning. Regeringen aviserade att Socialstyrelsen skulle få i uppdrag att diskutera förstärkt grundutbildning inom detta område med de odontologiska fakulteterna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;Riksdagen fattade beslut enligt riktlinjerna i propositionen, vilket innebar att man ville pröva en frivillig avveckling av amalgam&lt;/P&gt;
&lt;P class="p42 ft12"&gt;46&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_43"&gt;
&lt;DIV id="dimg1"&gt;
&lt;INGENBILD zsrc="GRB353d143x1.jpg/" id="img1"&gt;
&lt;/DIV&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td81"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td82"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p178 ft1"&gt;inom tandvården och om detta inte gick skulle regeringen återkomma med förslag till förbud. 1995 slöts ett avtal mellan staten och landstingen om att amalgam inom barntandvården skulle avvecklas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p179 ft2"&gt;Lagen om medicintekniska produkter&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i kraft 1993 och omfattar de flesta dentala material. Enligt förordningen (1993:876) om medicintekniska produkter är Läkemedelsverket tillsynsmyndighet över medicintekniska produkter och dess tillverkare. Socialstyrelsen är, enligt samma förordning, tillsynsmyndighet över den yrkesmässiga användningen inom hälso- och sjukvården.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p59 ft1"&gt;Produkter som uppfyller regelverket får förses med s.k. CE- märke (se utredningens kapitel 8). Parallellt med lagen om medicintekniska produkter gäller miljöbalken där det finns krav på varuinformationsblad/produktblad.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft1"&gt;Lagen ger Läkemedelsverket bemyndigande att ge ut föreskrifter om klinisk prövning och uppgiftsskyldighet för tillverkare eller försäljare.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p44 ft2"&gt;Socialstyrelsens rapport 1994&lt;/P&gt;
&lt;P class="p180 ft1"&gt;Ytterligare en expertgrupp&lt;SPAN class="ft36"&gt;2 &lt;/SPAN&gt;tillsattes 1993 av Socialstyrelsen för att se över amalgamfrågan. I rapporten &lt;SPAN class="ft2"&gt;Blir man sjuk av amalgam? &lt;/SPAN&gt;(Socialstyrelsen 1994:21) sammanfattade expertgruppen sina resultat. Den konstaterade att användningen av amalgam under senare år minskat kraftigt och när det gäller barn och ungdomar ”i praktiken numer nästan helt upphört”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft1"&gt;I rapporten konstaterades också att ett ganska stort antal människor begärt och fått sina amalgamfyllningar utbytta och att många hade ”angivit förbättring – ibland dramatisk – av sina besvär efter amalgamsanering”. Dock ansåg man inte att någon ”på ett&lt;/P&gt;
&lt;P class="p181 ft38"&gt;&lt;SPAN class="ft37"&gt;2 &lt;/SPAN&gt;Socialstyrelsen utsåg 1993 ytterligare en expertgrupp bestående av: &lt;NOBR&gt;P-G.&lt;/NOBR&gt; Swartling (ordf.), Socialstyrelsen, &lt;NOBR&gt;C-G.&lt;/NOBR&gt; Elinder, Njurmedicinska kliniken vid Huddinge sjukhus, Lars Jacobsson, Psykiatriska kliniken vid Umeå universitetssjukhus, T. Kjellström, Medicinska kliniken vid Helsingborgs lasarett, S. Langworth, Yrkesmedicinska kliniken vid Huddinge sjukhus, G. Möller, Avdelningen för immunologi, Stockholms universitet. Som sekreterare för gruppen utsågs J. Ekstrand, Avdelningen för odontologisk toxikologi på Karolinska institutet och H. Sundberg, Socialstyrelsen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p127 ft12"&gt;47&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_44"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p163 ft1"&gt;systematiskt sätt kunnat visa hur bestående förändringarna har varit”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p142 ft1"&gt;Det konstaterades i rapporten att kvicksilver kunde frigöras från amalgam och att inandat kvicksilver till 80 procent tas upp av blodet. Upplagring ansågs främst ske i lever, njurar och hjärna liksom i foster om modern hade amalgamfyllningar. ”Det kan dock konstateras att dessa förhållanden inte har någon klinisk betydelse”, skrev expertgruppen i rapporten. Den konstaterade också att kvicksilver skulle kunna orsaka allergiska kontakteksem och orala symtom som övergående svullnad, rodnad, erosioner och s.k. oral lichen. Även njurskador skulle kunna uppstå hos känsliga individer.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p71 ft1"&gt;Trots att det inte kunnat visas några samband mellan amalgam och hälsa konstaterade expertgruppen i rapporten att många människor ändå kände en stark oro för allvarliga hälsoproblem orsakade av amalgam. Den skrev att denna ”oro utgör i sig ett hälsoproblem som måste beaktas”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Det konstaterades att hjärnan var det känsligaste organet för kvicksilver och att förgiftningssymtom som trötthet, aptitlöshet, oro, allmän svaghetskänsla och sömnstörningar kunde uppträda vid långvarig och måttlig kvicksilverexponering. Samtidigt konstaterade man i rapporten att ”aktuell vetenskaplig litteratur ger inte stöd för ett samband mellan kvicksilverexponering via dentalt amalgam och toxiska effekter på centrala nervsystemet eller perifera nerver”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p71 ft1"&gt;Av den medicinska genomgången framgick att njurskador skulle kunna uppträda hos dem som gnisslar tänder, eftersom läckaget av kvicksilver ökar hos dessa personer.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Några säkra slutsatser om att foster skadas av kvicksilver från moderns amalgamfyllningar ansåg expertgruppen att den inte kunde dra. Dock konstaterades att kvicksilverhalter i njurbark hos foster kunde vara ungefär lika höga som hos vuxna. Trots avsaknad av data ansåg expertgruppen att foster och gravida kvinnor skulle kunna vara en potentiell riskgrupp och att amalgamarbeten under graviditeten även i fortsättningen borde undvikas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;Expertgruppen ansåg att högvolymsug och vattenkylning borde användas för att minska läckage av kvicksilver vid putsning och borrning i amalgam. Amalgamkronor och stora fyllningar ansåg man borde avlägsnas i bitar. Användningen av kofferdam ansågs sannolikt minska exponeringen för kvicksilver, dock bedömde expertgruppen att detta inte var tillfredsställande dokumenterat.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p182 ft12"&gt;48&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_45"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td81"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td82"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p58 ft2"&gt;Biverkningsregister i Umeå&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Ett biverkningsregister startade 1996 i Umeå efter norsk förebild. Biverkningsregistret handlades upp av Socialstyrelsen och kontrakt skrevs med Umeå universitet. Antalet biverkningsrapporter var lågt &lt;NOBR&gt;(40–100&lt;/NOBR&gt; rapporter per år). Närmare 90 procent av biverkningarna rapporterades in av tandläkare, företrädesvis allmäntandläkare. Hälften av fallen var biverkningar som hänfördes till fyllningar och resten var främst biverkningar mot protetiska konstruktioner.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;De registrerade biverkningarna gällde främst kvinnor (71 %) i åldersgruppen &lt;NOBR&gt;50–59&lt;/NOBR&gt; år. Flertalet biverkningar när det gällde tandfyllningar kom från amalgam och resterande främst från kompositer/bondingmaterial. För de protetiska konstruktionerna gällde biverkningarna främst överkänslighet mot metaller. I början var det ett relativt stort antal rapporter från tandvårdspersonal som blev allergisk mot kompositer och andra plastmaterial. Successivt har de yrkesrelaterade problemen minskat.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p183 ft1"&gt;Biverkningsregistret lades ned den 31 december 2001. Istället kom krav på obligatorisk avvikelserapportering till tillverkaren och Läkemedelsverket, enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:12) om användning och egentillverkning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Dessa trädde i kraft den 1 september 2001 (se kapitel 8).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p124 ft2"&gt;Produktregister&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Kemikalieinspektionen konstaterade vid en inspektion 1996 av tillverkare och importörer av dentala material att få dentala material var anmälda till Kemikalieinspektionens produktregister. Många dentala material var otillfredsställande deklarerade och saknade ofta varuinformationsblad på svenska (Rapport nr 8/97). De undersökta företagen saknade dessutom ofta egen toxikologisk kompetens.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p184 ft1"&gt;Efter denna inspektion åtgärdades vissa problem. Någon uppföljning har inte gjorts.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Branschen upprättade 1998 en frivillig registrering av dentala material i databasen DentMR. Projektet drivs gemensamt av Föreningen Svensk Dentalhandel och Sveriges Tandläkarförbund. Registret finansieras via avgifter per registrerad produkt och via stöd från Socialstyrelsen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p185 ft12"&gt;49&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_46"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p186 ft1"&gt;Uppgifterna till registret samlas in via standardiserade frågeformulär och uppdateras kontinuerligt (www.dentmr.com). Registret innehåller ca 500 produkter och ges ut i bokform. Den tryckta versionen distribueras av Tandläkarförbundet till enskilda tandläkare och tandläkarmottagningar till självkostnadspris.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Innehållsdeklarationerna och övrig information skiljer sig mycket åt i sin omfattning beroende på vilka uppgifter försäljare/tillverkare har eller är villiga att göra offentliga. För vissa material deklareras så gott som hela innehållet, medan andra endast deklarerar aktiva komponenter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p149 ft2"&gt;Avvecklingen av amalgam försenas&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Kemikalieinspektionen fick 1996 i uppgift att utvärdera den pågående avvecklingen av amalgam inom tandvården. Av rapporten till regeringen (Dnr M96/2824/6) framgick att avvecklingen inte skulle kunna slutföras till 1997, vilket riksdagen tidigare beslutat.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Som ett led i avvecklingen föreslogs i propositionen om reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112) att amalgamfyllningar inte skulle ingå i tandvårdsstödet. En sådan förändring infördes från och med den 1 januari 1999.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;I propositionen diskuterades också ett förbud mot amalgam. Enligt propositionen ansåg regeringen att det fanns tillräckliga skäl för att förbjuda amalgam av hälsoskäl. Det anfördes att stora individuella skillnader i känslighet för kvicksilver kunde föreligga och att det inte var möjligt att skilja ut gruppen känsliga individer från den övriga befolkningen. Därtill anfördes att det fanns alternativ till amalgam. Regeringen ansåg att försiktighetsskäl talade för att amalgam borde förbjudas. Något förslag till förbud presenterades dock inte.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p164 ft1"&gt;Regeringen förklarade i två skrivelser till riksdagen att den avsåg att lägga fram förslag till ett amalgamförbud som skulle börja gälla senast år 2001(&lt;SPAN class="ft2"&gt;Skrivelsen om verksamhet i Europeiska unionen&lt;/SPAN&gt;, skr. 1998/99:60 och &lt;SPAN class="ft2"&gt;Skrivelsen om ett hållbart Sverige&lt;/SPAN&gt;, skr. 1998/99:5). Detta skulle ske under förutsättning att EU:s medicintekniska direktiv (93/42/EEG) förändrades så att det blev möjligt att förbjuda amalgam av folkhälsoskäl.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;EU:s ändringsförslag fick dock en sådan utformning att det omöjliggjorde ett förbud mot amalgam.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p131 ft12"&gt;50&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_47"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td81"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td82"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p58 ft2"&gt;Tandvårdsförordningen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p136 ft1"&gt;Regeringen skrev i propositionen om reformerat tandvårdsstöd att personer som relaterade sina symtom till amalgam och andra dentala material borde få tandvård enligt det avgiftssystem som gäller för hälso- och sjukvården (prop.1997/98:112) under vissa förutsättningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Regeringen beslutade senare om en ny tandvårdsförordning (1998:1338) där 6 och 7 §§ reglerar möjligheter till byte av tandfyllningsmaterial för dem som relaterar sina symtom till dentala material (se kapitel 7).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;Socialstyrelsens allmänna råd om bemötande 1998&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Socialstyrelsen gav 1998 ut allmänna råd för att ge vägledning till vårdpersonal i kontakten med patienter som bl.a. relaterade sina besvär till dentala material (SOSFS 1998:3). Dessa ersatte, med vissa undantag, 1991 års (1991:6) allmänna råd. Kvar finns rekommendationen att exponering för kvicksilver bör nedbringas till en så låg nivå som möjligt liksom den tidigare rekommendationen att undvika amalgamarbeten på gravida kvinnor.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Socialstyrelsen skriver i de allmänna råden att det uppstått en förtroendeklyfta mellan patienter som relaterar sina symtom till amalgam och hälso- och sjukvården. I de allmänna råden poängteras att varje patient behöver en läkare som tar patientens problem på allvar. Vidare står det att läkaren måste respektera patientens egen uppfattning om sin sjukdom. Allmänläkare anses som regel bäst lämpade för utredning av patienter med amalgamrelaterade besvär, enligt Socialstyrelsens allmänna råd.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p183 ft1"&gt;Läkare rekommenderas att inför patientbesöket gå igenom tidigare journaler och utredningar. I de allmänna råden konstateras vidare att befintlig kunskap inte ger belägg för att beteckna en patients symtom som amalgamrelaterade. Dock anses inte heller belägg finnas för att ett sådant samband skulle kunna uteslutas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Vidare skriver Socialstyrelsen att läkaren tydligt bör beskriva de symtom som utgör arbetshinder, klargöra den medicinska bedömningen av dessa samt vilka rehabiliterande åtgärder som skulle kunna vara medicinskt motiverade. Av de allmänna råden framgår också att läkaren i journalen bör notera patientens egen uppfattning om sin sjukdom.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p187 ft12"&gt;51&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_48"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p156 ft1"&gt;Socialstyrelsen skriver att det inte finns något vetenskapligt underlag att rekommendera byte av amalgamfyllningar annat än vid allergiska reaktioner. Om en grundlig utredning inte kan ge säker förklaring till patientens symtom och om behandlingsinsatserna inte varit framgångsrika bör läkaren acceptera att patienten vill pröva att ta bort sina amalgamfyllningar. Det framgår också av de allmänna råden att läkaren ska vara behjälplig med de intyg som behövs för att patienten ska få byta fyllningar enligt tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p188 ft1"&gt;Hög kontinuitet i läkarkontakten bör eftersträvas för dessa patienter, enligt de allmänna råden. Om förtroendet mellan läkaren och patienten upphör bör läkaren hjälpa patienten att få en ny fast läkarkontakt. Motsvarande gäller tandläkare.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;I de allmänna råden tas också upp vilka besvär patienter med amalgamrelaterade problem brukar rapportera. Främst anges:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p189 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;allmän svaghetskänsla och svår trötthet&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;diffus värk&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p64 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;smärta eller stelhet i muskler eller leder&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;yrsel&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;huvudvärk&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p64 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;koncentrationssvårigheter och dåligt minne&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;ilande eller ömmande tänder&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;metallsmak&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p64 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;muntorrhet&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;munsår eller blåsor i munnen&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;ömhet och blödning från tandköttet&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p64 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;smärta och värk i ansikte och käkar.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p190 ft1"&gt;Det poängteras att noggranna undersökningar bör göras när det gäller tidigare sjukhistoria, användning av läkemedel och naturmedel, överkänslighet, den sociala situationen och somatisk status inkluderande munhålan. Vissa laboratorieprov rekommenderas. Dock anses inte kvicksilvervärden i blod och urin vara meningsfulla, eftersom där finns stor individuell variation. Allergitest eller kontroll av slemhinneförändringar i anslutning till tandfyllningar rekommenderas i vissa fall.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p191 ft12"&gt;52&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_49"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td81"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td82"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p58 ft2"&gt;Forskningsrådsnämndens amalgamuppdrag&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Regeringen gav i april 1997 den dåvarande Forskningsrådsnämnden (FRN) i uppdrag att ”fördjupa kunskaperna om vilka eventuella hälsoeffekter kvicksilver från amalgam har”. Det hölls flera seminarier på olika teman och det gjordes en miljömedicinsk riskanalys av publicerad forskningslitteratur om amalgam och hälsa mellan åren 1993 och 1997. Syftet med arbetet var att låta olika uppfattningar som finns kring amalgamets skadeverkningar komma till tals för att åstadkomma ett öppet och fritt utbyte av åsikter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Resultaten finns samlade i skriften &lt;SPAN class="ft2"&gt;Amalgam och hälsa – risker i ny belysning &lt;/SPAN&gt;(FRN, Rapport 98:22). Maths Berlin, professor emeritus i miljömedicin, fick FRN:s uppdrag att göra en miljömedicinsk analys av kvicksilver som tandfyllningsmaterial (&lt;SPAN class="ft2"&gt;Kvicksilver i tandfyllnadsmaterial – miljömedicinsk riskanalys. En litteratur- och kunskapsöversikt&lt;/SPAN&gt;). Av riskanalysen framgår bl.a. att:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p192 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Kvicksilver är ett potent cellgift som griper in i cellernas primära processer och därmed ger förutsättningar för ett brett spektrum av biverkningar.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p193 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Centrala nervsystemet kan påverkas av kvicksilver.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p175 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Njurarna aktivt tar upp kvicksilver och att skador i njurarna kan uppstå.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p153 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Risk finns att fostrets hjärna kan påverkas av moderns amalgamfyllningar.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p105 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Immunsystemet kan påverkas av kvicksilver.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p175 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Genetiskt disponibla personer kan finnas som reagerar immunologiskt på mycket låga kvicksilverhalter.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p194 ft1"&gt;Fyra seminarier genomfördes i FRN:s regi för att belysa frågan. Forskningsrådsnämndens ledamöter enade sig om att den vetenskapliga litteraturen gav stöd för påståendet att ”förekomst av personer med amalgamorsakad ohälsa kan inte uteslutas”. Några av ledamöterna ville gå längre och enade sig om att ”det finns en grupp personer som lider av amalgamorsakad ohälsa. Storleken av denna grupp går ej i dagsläget att fastställa”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p184 ft1"&gt;Nämnden anslöt sig till WHO:s expertgrupps rekommendation att personer som visar biologiska reaktioner mot tandfyllningsmaterial skulle behandlas utifrån individens förutsättningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;FRN konstaterade i sin utredning att det fanns en ”utbredd benägenhet bland forskare på amalgamområdet att åsidosätta det vetenskapliga kritiska förhållningssättet”. Därför uppmanade FRN&lt;/P&gt;
&lt;P class="p195 ft12"&gt;53&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_50"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p163 ft1"&gt;forskare på området såväl som finansierande och utförande organisationer att ”bättre bevaka den vetenskapliga kvalitén i arbetet”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Det rekommenderades också ett enhetligt system för biverkningsrapportering för områdena läkemedel, kroppsimplantat, dentalimplantat, kosmetika och livsmedelstillsatser med tanke på fördröjda effekter och långtidseffekter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;FRN formulerade slutligen ett antal angelägna forskningsuppgifter för att råda bot på den kunskapsbrist som rådde:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p196 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Inventering och utveckling av diagnosmetoder från ohälsa betingad av kvicksilver från amalgam.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p171 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Uppföljning i kontrollerade försök av effekten av s.k. amalgamsanering på patienter.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p171 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Utveckling och undersökning av alternativa tandfyllningsmaterial.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p197 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Studier av sociala och psykologiska konsekvenser av symtomatiska tillstånd för att utveckla bättre behandlingsstrategier.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p198 ft2"&gt;Kvicksilver i miljön&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Under &lt;NOBR&gt;1990-talet&lt;/NOBR&gt; vidtogs ett antal miljöpolitiska åtgärder för att minska den negativa påverkan från kvicksilver på miljön. En generell målsättning om att avveckla användningen av kvicksilver presenterades i regeringens proposition om nationella miljökvalitetsmål (prop.1997/98:145). Det infördes bl.a. förbud att använda och saluföra kvicksilver i vissa varor samt att exportera kvicksilver (SFS 1998:944).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Ett omfattande åtgärdsprogram genomfördes för att samla in kvicksilver som fanns i uttjänta varor och produkter. I syfte att minska läckaget till den yttre miljön (Rapport 5030, Naturvårdsverket) samlades kvicksilver in som sedimenterat i avloppsrör, i exempelvis skolor och tandläkarmottagningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;1997 lämnade Naturvårdsverket en rapport till regeringen om slutförvaring av kvicksilver i bergrum (Rapport 4752). Bakgrunden var ett beslut om att kvicksilver inte skulle återvinnas utan att metallen helt skulle tas bort ur kretsloppet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Miljöbalken (MB) trädde i kraft den 1 januari 1999 och gäller parallellt med annan lagstiftning. Den gamla kemikalielagstiftningen har inlemmats i sin helhet i kapitel 14 i miljöbalken. Det innebär att regler om anmälan till ett produktregister finns kvar&lt;/P&gt;
&lt;P class="p129 ft12"&gt;54&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_51"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td81"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td82"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p53 ft1"&gt;liksom krav på varuinformationsblad/produktblad, innehållsdeklaration och krav på kunskaper hos tillverkaren.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;I och med miljöbalkens ikraftträdande råder anmälningsplikt för tandläkarmottagningar eftersom de betraktas som vårdinrättningar. Även miljöbalken 10 kap. som omfattar förorenade byggnader, kan påverka tandvården. Avloppsrör i tandläkarmottagningar betraktas som miljöfarligt avfall och i vissa kommuner ska rören märkas med sådan information. Anledningen är att kvicksilver från amalgam stannar kvar i rörböjar och skarvar och därmed innebär allvarliga föroreningsrisker, t.ex. vid ledningsbyten eller rivning av fastigheten.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p199 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;2.4&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Politiska beslut efter sekelskiftet&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Debatten om hälsoeffekter av amalgam och andra dentala material har fortsatt in på &lt;NOBR&gt;2000-talet.&lt;/NOBR&gt; Amalgamanvändningen har, enligt Socialstyrelsens årliga rapporter, minskat till mindre än 3 procent av det totala antalet fyllningar inom landstingens vuxentandvård. Amalgam kommer att finnas kvar som fyllning i tänder under flera decennier även om tandvården helt skulle upphöra att använda amalgam.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Problemet med omhändertagandet av patienter som anser att de är sjuka av amalgam eller andra dentala material har fortsatt att vara aktuellt. Klagomål på vård och omhändertagande av personer som relaterar sina symtom till dentala material har inte tagit slut trots att både politiker i riksdag, regering och landsting tagit initiativ till förbättringar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;Kunskapscenter för dentala material&lt;/P&gt;
&lt;P class="p125 ft1"&gt;Flera riksdagsmotioner So26 (m), So34 (fp), So32 (mp), So322 (mp), So33 (c), So35 (v) och So318 (c) pekade på behovet av ett kompetenscenter för biverkningar av amalgam och andra dentala material. Flera av motionärerna ansåg att kompetenscentret även skulle utveckla diagnosmetoder för misstänkta fall av tandvårdsskador. Socialutskottet uttalade ”att det finns behov av ett kompetenscentrum med inriktning på dentala material. Regeringen bör enligt utskottet överväga denna fråga”. Detta skulle ges regeringen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p200 ft12"&gt;55&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_52"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p32 ft1"&gt;till känna (1998/97:SoU25). Riksdagen beslutade enligt utskottets förslag (rskr. 1997/98:289).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p38 ft1"&gt;Regeringen gav Socialstyrelsen i uppdrag att utreda ett sådant kompetenscenter med uppgift att ge information, utbildning, konsultation och handledning inom området. En rapport lämnades i maj 1999 med förslag om ett nationellt kunskapscenter för dentala material som skulle syssla med kunskapsöverföring till tandläkare, tandtekniker och allmänheten.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Utredningen ansåg inte att centret skulle bedriva klinisk verksamhet eller forskning. Den föreslog att regeringen skulle avsätta särskilda medel till Metallbiologiskt Centrum för ”utvidgad drift av verksamheten”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;I enlighet med utredningens förslag inrättades år 2000 Kunskapscenter för dentala material (KDM) som en självständig del av Socialstyrelsen. Till verksamheten anslogs högst 4 miljoner kr årligen de två första åren. Samtidigt avsattes sammanlagt 2 miljoner under dessa två år till Metallbiologiskt Centrum (prop. 1999/2000:1 och 2000/01:1). Därefter avsattes högst 5 miljoner kr till KDM:s verksamhet (prop. 2001/2002:1).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;Verksamhetens syfte var att samla in och sprida kunskaper om egenskaper och hantering av dentala material och att följa utvecklingen inom området. Ett kontinuerligt utbyte av information mellan de odontologiska fakulteterna i Norden sker. Flera sammanställningar av vetenskapliga rapporter inom olika områden har publicerats och spridits via KDM:s hemsida och Tandläkartidningen. Meningen är att centret ska fungera som kärnan i ett nätverk av kunskaper om dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p149 ft2"&gt;Amalgamförbud av miljöskäl&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;En proposition om en kemikaliestrategi för miljömålet giftfri miljö (prop. 2000/01:65) har behandlats av riksdagen. Av propositionen framgår att det övergripande målet för den nya kemikaliepolitiken är att miljön ska vara fri från ämnen och metaller som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Vidare ansåg regeringen att de generella principerna om försiktighet, byte till mindre farliga kemikalier, om sådana finns, och industrins ansvar ska vara vägledande i kemikaliepolitiken. Även inom EU har beslut fattats om att utveckla en ny kemikaliepolitik där principerna om försiktighet och industrins ansvar ska råda.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p143 ft12"&gt;56&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_53"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td81"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td82"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p151 ft1"&gt;Ett av miljömålen är att nyproducerade varor som innehåller kvicksilver inte ska finnas kvar efter år 2003. Enligt utredningen om slutförvar av kvicksilver (SOU 2001:58) föreslås att avfall som innehåller kvicksilver ska förvaras i djupt liggande bergrum. Avsikten är att kvicksilver ska tas bort ur kretsloppet. Detta beslutades av riksdag och regering våren 2003 (prop. 2002/03:117).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Regeringen har fortsatt att söka formella möjligheter att förbjuda amalgam inom tandvården. För närvarande undersöks om regelsystemet i EU medger att kvicksilver i amalgam förbjuds av miljöskäl (prop. 2000/2001:1 och 2001/2002:1).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;Internationellt arbete&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Kvicksilver som sprids till den yttre miljön transporteras långa vägar via luft och vatten. Sverige har agerat aktivt både globalt och inom EU för att minska påverkan på hälsa och miljö från kvicksilver. &lt;NOBR&gt;EG-kommissionen&lt;/NOBR&gt; planerar att presentera en strategi för att minska spridningen av kvicksilver till miljön före utgången av 2004. Strategin ska beakta kvicksilvrets hela livscykel, dvs. både produktion, användning, utsläpp och avfallshantering.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;FN:s miljöprogram UNEP har låtit genomföra en global utvärdering av kvicksilver och har som ett resultat av den erkänt kvicksilver som ett globalt miljöproblem. Under 2003 kommer ett särskilt kvicksilverprogram att etableras vid UNEP med syfte att bistå länder i deras arbete med att minska kvicksilvrets påverkan på hälsa och miljö.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p124 ft2"&gt;Särskilda medel för kunskapsutveckling&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Regeringen aviserade i propositionen om bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop. 2001/02:51) sin avsikt att avsätta 35 miljoner kr under åren 2002 till 2004 för åtgärder som syftade till att ”förbättra kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material samt förbättra omhändertagandet av personer med sådana problem”. I april 2002 beslutade regeringen att en särskild utredare skulle tillkallas med uppgift att bl.a. lämna förslag till fördelning av de anvisade medlen (dir. 2002:60).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p183 ft1"&gt;I ett första delbetänkande (SOU 2002:76) lämnade &lt;SPAN class="ft2"&gt;Dentalmaterialutredningen – vård och bemötande &lt;/SPAN&gt;förslag om att 15&lt;/P&gt;
&lt;P class="p172 ft12"&gt;57&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_54"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Historisk tillbakablick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p201 ft1"&gt;miljoner kr skulle ges till stöd för verksamheten vid Metallbiologiskt Centrum i Uppsala. Under hösten 2002 avvecklades Metallbiologiskt Centrum vid Sveriges lantbruksuniversitet (SLU). De medel om 940 000 kr som tidigare anvisats centrumets verksamhet överfördes till Uppsala universitet för fortsatt användning till metallbiologisk forskning (prop. 2002/03:1). Under hösten 2002 bildades Stiftelsen Metallbiologiskt Centrum bl.a. i avsikt att fortsätta att driva det nätverk av forskare som växt fram under det tidigare centrumets verksamhet och att arbeta vidare med utvärdering av patientmaterial från den tidigare Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Regeringen beslöt den 19 december 2002 att anvisa de av utredningen föreslagna medlen till Stiftelsen Metallbiologiskt Centrum.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p202 ft12"&gt;58&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_55"&gt;


&lt;P class="p13 ft7"&gt;3 Internationell utblick&lt;/P&gt;
&lt;P class="p116 ft1"&gt;Den debatt som förekommit i olika delar av världen om dentala material har främst handlat om amalgamets miljö- och hälsorisker. Alternativ till amalgam, som guld, kompositer, keramer och titan har utvecklats. Hälsorisker med alternativa material har diskuterats, men det har inte föranlett samma laddade debatt som när det gäller amalgam.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Det är således diskussionerna om amalgam och eventuella restriktioner mot dess användning som är intressant att beskriva. Här redovisas de länder som under en längre tid haft diskussioner om amalgam och där det funnits vissa officiella rekommendationer om restriktiv användning av detta tandfyllningsmaterial. I flera av dessa länder har amalgamanvändningen minskat under senare år.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p184 ft6"&gt;Denna utblick börjar med de nordiska länderna och går sedan vidare till Västeuropa och övriga världen. Den svenska diskussionen har redovisats i föregående kapitel.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p203 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;3.1&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Amalgamfrågan i de nordiska länderna&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p204 ft1"&gt;I alla nordiska länder pågår liknande debatter som i Sverige om krav på förbud och restriktioner mot amalgam som tandfyllningsmaterial. Frågorna handlar mycket om vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till amalgam Pådrivande är patientföreningar i de olika länderna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Det är endast i Sverige som riksdagen har fattat beslut om att avveckla amalgam inom tandvården. Det är också Sverige som har de förmånligaste villkoren för byte av tandfyllningsmaterial. Finland och Sverige är de länder som minskat sin amalgamanvändning mest. Några uppgifter om restriktioner i den isländska lagstiftningen har inte kommit utredningen till handa. I Norge införs nya riktlinjer för amalgamanvändning inom tandvården den 1 juli 2003.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p205 ft12"&gt;59&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_56"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Internationell utblick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p47 ft2"&gt;Norge&lt;/P&gt;
&lt;P class="p56 ft1"&gt;Norge har, precis som Sverige, haft en livlig debatt om amalgamets hälsorisker. Det finns en uttalad politisk vilja att minska användningen av detta material inom tandvården.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Redan 1991 gav Helsedirektoratet ut en rundskrivelse (Veileder til leger og tannleger, IK 51/91) om amalgam i tandvården. I den konstaterades att det inte hade påvisats att kvicksilver från amalgam kunde ge upphov till risker för foster. Dock ansågs att av allmänpreventiva skäl skulle amalgamterapi på gravida undvikas. Tandvården uppmanades att successivt avveckla amalgam för att därigenom minska kvicksilverbelastningen i miljön.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Helsedepartementet tog senare initiativ till en biverkningsgrupp för dentala material. Biverkningsgruppen startade sin verksamhet i Bergen 1993. Det biverkningsregister som har upprättats där har tre huvuduppgifter:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p206 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Registrera och uppmärksamma biverkningar av dentala material.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p207 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Klinisk utredning av personer som relaterar sina problem till dentala material.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p63 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Forskning och information om biverkningsrisker och behandling av tandvårdsskadade.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p208 ft1"&gt;En statlig utredning tillsattes 1997 och den presenterade sitt resultat 1998 (Bruk av tannrestaureringsmaterialer i Norge, Statens helsetilsyn, Nr &lt;NOBR&gt;8-98).&lt;/NOBR&gt; Utredningen föreslog inget förbud mot amalgam, däremot en restriktiv användning. Den föreslog bl.a. att amalgam inte skulle vara förstahandsval vid behandling av barn och ungdom under 18 år. Utredningen poängterade vikten av att tandläkarna följer bestämmelsen om att informera och inhämta patientens godkännande i de fall amalgam ska användas. I utredningen föreslogs att amalgam inte skulle användas på gravida eller på personer med speciella hälsoproblem, som t.ex. njursjukdom.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p173 ft1"&gt;Utredningen föreslog också att ett produktregister skulle utredas, att köpare av dentala produkter skulle uppmanas att ställa kvalitetskrav på produkterna och att allmänheten och patienterna skulle få information om dentala material och deras biverkningsrisker. I utredningen fanns också ett förslag om att följa upp de patienter som får byta tandfyllningsmaterial på försäkringens (trygdens) bekostnad.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p209 ft12"&gt;60&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_57"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td83"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td84"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Internationell utblick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p210 ft1"&gt;Statens social- och helsedirektorat har utarbetat nya riktlinjer för användningen av amalgam inom tandvården. De träder i kraft den 1 juli 2003. I dessa slås fast att amalgamanvändningen inom tandvården ska begränsas av miljö- och hälsoskäl. Det konstateras i riktlinjerna att det inte finns bevis för att kvicksilver från amalgam påverkar hälsan, men av försiktighetsskäl ska detta material ändå undvikas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Detta innebär dock inte att det rekommenderas att befintligt amalgam ska tas bort på personer som inte har symtom som kan sättas i samband med fyllningsmaterialet. Det finns bidrag för att ta bort tandfyllningar om patienten har allergiska, lichenoida eller liknande reaktioner. Detta regleras sedan tidigare i Folketrygdloven.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;I riktlinjerna poängteras tandläkarens ansvar för att välja det material som är bäst för patienten. Målsättningen ska vara att så lite tandsubstans som möjligt tas bort och då är amalgam ett sämre material än exempelvis kompositer. Av riktlinjerna framgår vidare att det ska finnas mycket tungt vägande skäl för att använda amalgam på barn och ungdomar. Om en amalgamfyllning görs om på en vuxen ska annat material än amalgam användas. Dock ska amalgam accepteras om patienten själv vill ha det. Det poängteras också att samråd med patienten ska ske när det gäller materialval (den norska patienträttighetslagen). Om tandläkaren inte följer riktlinjerna utan använder ett annat material ska patientens samtycke till det föras in i journalen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p183 ft1"&gt;Vid nya restaureringsarbeten i tänderna ska, enligt de nya riktlinjerna, kontakt mellan amalgam och andra metaller undvikas. Vidare ska allergi mot något dentalt material vara en indikation på att detta material inte ska användas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Det påpekas också att exponering av kemiska substanser ska hållas så låg som möjligt både när det gäller patienter och tandvårdspersonal. Vakuumsug och vattenkylning ska därför användas vid amalgamarbeten. Riktlinjerna hänvisar också till Biverkningsgruppen i Bergen när det gäller råd om byte av amalgamfyllningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p184 ft6"&gt;Social- och helsedirektoratet redovisar i riktlinjerna som sin uppfattning att en kvalitetssäkrad kunskapsbas bör upprättas för dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p211 ft12"&gt;61&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_58"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Internationell utblick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p47 ft2"&gt;Danmark&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;I Danmark förbjöds användning av kvicksilver redan 1994 av miljöskäl. Det gavs dock undantag för amalgam inom tandvården. Detta undantag har successivt förlängts.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Ett lagförslag om förbud att använda amalgam på barn och ungdom upp till 19 år och mot att göra amalgamarbeten på gravida kvinnor lades fram för Folketinget 2001. Förslaget röstades emellertid ned och amalgam tillåts även i fortsättningen inom tandvården.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p62 ft1"&gt;Inom tandvården i Danmark används amalgam i högre utsträckning än i något annat nordiskt land. Miljöstyrelsen är den myndighet som främst arbetar för att få bort amalgamet. Sundhetsstyrelsen anser inte att det finns bevis för att kvicksilver i amalgamfyllningar utgör en risk för hälsan och anser därför inte att det finns någon grund för att förbjuda eller inskränka användningen av amalgam. Man ser amalgam som det mest hållbara och billigaste tandfyllningsmaterialet och ett borttagande skulle få en negativ påverkan på tandhälsan. Amalgam subventioneras på tuggytor medan kompositer inte anses lika hållbara på sådana ytor och därför inte subventioneras.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p212 ft1"&gt;I Danmark görs drygt tre fjärdedelar av alla fyllningar på vuxna med amalgam. Av miljöskäl kommer Miljöstyrelsen inom kort att förbjuda användningen av amalgam i barns mjölktänder. Det finns inga bidrag för att ta bort de fyllningsmaterial som en patient har besvär av.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p129 ft2"&gt;Finland&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;Sedan 1993 rekommenderar de finska myndigheterna att användningen av amalgam ska minskas av miljöskäl. Det har medfört en kraftig minskning. Inom vuxentandvården används amalgam i 5 procent av fyllningarna och inom barntandvården har användningen så gott som helt upphört.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;En majoritet av de finska tandläkarna anser att amalgam kan ge upphov till hälsoproblem hos vissa känsliga personer. Myndigheterna anser att det inte har bevisats att amalgam kan vara skadligt för hälsan och rekommenderar därför inte rutinmässigt byte av amalgamfyllningar. Det finns inga särskilda bidrag för att ta bort amalgam eller andra dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p66 ft12"&gt;62&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_59"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td83"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td84"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Internationell utblick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p123 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;3.2&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Amalgamfrågan i några europeiska länder&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;I flera länder i Europa har amalgamanvändningen minskat, främst till följd av nationella restriktioner. Det finns dock en tendens till ökad amalgamanvändning i östra och södra Europa.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Det pågår diskussioner i flera länder om en gemensam registrering av biverkningar. Något sådant register har ännu inte upprättats.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p179 ft2"&gt;Frankrike&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;I början av &lt;NOBR&gt;1990-talet&lt;/NOBR&gt; startade en medial debatt om amalgamets hälsorisker i Frankrike. Det dröjde till slutet av &lt;NOBR&gt;1990-talet&lt;/NOBR&gt; innan restriktioner infördes mot amalgam. Då utfärdade Conseil supérieur d´hygiène publique de France (Bulletine officiel no. 98/23) rekommendationer som vänder sig till tandvårdspersonal och myndigheter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Rekommendationerna innebär att endast &lt;NOBR&gt;non-gamma-2-amalgam&lt;/NOBR&gt; ska användas, att vid små kariesangrepp ska amalgam inte användas och att vid större fyllningar rekommenderas fortfarande amalgam. Myndigheten rekommenderar att amalgamfyllningar endast bör tas bort om det finns direkta slemhinneförändringar i anslutning till fyllningen. Enligt rekommendationerna ska amalgamfyllningar inte sättas in så att de kommer i direkt kontakt med andra metaller, t.ex. guldkronor, på grund av risk för ökat läckage av kvicksilver.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Enligt dessa officiella råd frigörs kvicksilver vid allt amalgamarbete, som därför ska undvikas under graviditet och amning. Även frekvent tuggummituggande anses frigöra kvicksilver och patienter med amalgamfyllningar rekommenderas därför att minska/sluta tugga tuggummi. Det finns inga subventioner för att byta tandfyllningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p213 ft1"&gt;Tandvårdspersonal rekommenderas att ventilera lokalerna och att vara noggranna med hygienen när de handskas med amalgam.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Råden omfattar även en del rekommendationer till myndigheterna. De bör bl.a. informera om amalgam på ett objektivt sätt, sätta igång studier för att utreda amalgamets roll vid olika sjukdomstillstånd och arbeta fram ett system för registrering av tandvårdsmaterial. Tandvårdsmaterial bör också genomgå kliniska undersökningar innan de släpps ut på marknaden.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p200 ft12"&gt;63&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_60"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Internationell utblick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p47 ft2"&gt;Tyskland&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;I Tyskland klassificerades dentala material tidigare som läkemedel. Detta ändrades 1995 då &lt;NOBR&gt;EG-direktivet&lt;/NOBR&gt; om medicintekniska produkter införlivades i tysk lagstiftning.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Redan under &lt;NOBR&gt;1980-talet&lt;/NOBR&gt; infördes restriktioner mot användning av amalgam inom tandvården. Den tyska hälsovårdsmyndigheten (Bundesgesundheitsamt) rekommenderade 1987 att amalgamarbeten skulle undvikas på gravida kvinnor.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;1992 gav hälsovårdsmyndigheten ut nya riktlinjer för amalgamanvändning. Där konstaterades att det inte finns några bevis för att kvicksilver från amalgam skulle kunna medföra hälsorisker. Men där gavs ändå rådet att användningen av amalgam skulle minska för att reducera kvicksilverbelastningen hos den enskilda patienten.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;Av råden framgick att endast &lt;NOBR&gt;non-gamma-2-amalgam&lt;/NOBR&gt; rekommenderades och att amalgam bara skulle användas i ytor som var tuggbelastade om inga andra alternativ fanns. Av försiktighetsskäl skulle amalgamarbeten undvikas på gravida, njursjuka och barn under 7 år.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Det dröjde till 1995 innan nya riktlinjer utformades för amalgamanvändning inom tandvården. Hälsomyndigheten ansåg att tandläkare även i fortsättningen skulle undvika amalgamarbeten på gravida och njursjuka. Inget amalgam skulle användas på barn upp till 7 års ålder eller på dem som är allergiska mot amalgam.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Om en person är njursjuk eller har påvisade allergiska reaktioner mot amalgam kan försäkringskassan eventuellt betala en högre kostnad för alternativa material. Den tyska försäkringskassan betalar däremot inte för byte av tandfyllningsmaterial.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Hälsovårdsmyndigheten gav 2002 ut en ny informationsbroschyr om amalgam. Nytt i den är en beskrivning av vilka försiktighetsmått i form av utsug, vattenspolning, instrument m.m. som ska iakttas vid borttagande av amalgam.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;I Tyskland finns några få privata behandlingskliniker som ger medicinsk behandling till patienter som relaterar sina symtom till dentala material. Patienter kan få denna behandling betald av försäkringskassan.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p214 ft12"&gt;64&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_61"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td83"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td84"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Internationell utblick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p58 ft2"&gt;Österrike&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Amalgamdebatten i Österrike började redan under &lt;NOBR&gt;1970-talet.&lt;/NOBR&gt; Men det dröjde till 1995 innan myndigheterna utfärdade några riktlinjer om amalgamanvändning.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft1"&gt;Hälsomyndigheten gjorde då bedömningen att känsligheten hos foster och barn kunde vara stor samtidigt som riskerna med amalgam inte var tillräckligt klargjorda. Av försiktighetsskäl beslutades att vissa restriktioner tills vidare skulle gälla för amalgamanvändning.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Hälsomyndigheten rekommenderade således att amalgamarbeten inte skulle göras på gravida eller ammande kvinnor och att amalgam inte skulle sättas in i mjölktänder på barn. Det ansågs också olämpligt att sätta in amalgam på njursjuka och på personer som lider av sjukdomar som påverkar det perifera eller centrala nervsystemet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p54 ft1"&gt;Rekommendationerna omfattade också att amalgam inte skulle användas i retrograda rotfyllningar, som uppbyggnadsmaterial under kronor eller bryggor eller som förseglingsmaterial för gjutna kronor.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Försäkringskassan i Österrike betalar endast byte av tandfyllningsmaterial om en allergi kan påvisas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p44 ft2"&gt;Schweiz&lt;/P&gt;
&lt;P class="p125 ft1"&gt;I Schweiz har amalgam successivt minskat inom tandvården, främst till följd av en livlig debatt. Först nyligen har de schweiziska hälsomyndigheterna infört restriktioner mot amalgamanvändning. I ett meddelande från Swiss Medic 2002/2003 rekommenderas att amalgam ska undvikas på små barn och på gravida kvinnor.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;Italien&lt;/P&gt;
&lt;P class="p136 ft1"&gt;I det allmänna försäkringssystemet för tandvård i Italien ingår endast bastandvård. Där finns ingen rätt till ersättning för byte av amalgamfyllningar. Det är därför vanligt med privata sjukförsäkringar som kan betala byte av tandfyllningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;2001 utfärdades rekommendationer som innebär att myndigheterna uppmanar till viss försiktighet med användning av amalgam. Det innebär att amalgam, på grund av risk för korrosion, inte&lt;/P&gt;
&lt;P class="p195 ft12"&gt;65&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_62"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Internationell utblick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p201 ft1"&gt;bör placeras nära andra metallkonstruktioner i munnen. Enligt rekommendationerna bör amalgam också undvikas på personer med allergi mot amalgam, gravida och ammande kvinnor, barn som är under 6 år och personer med svår nervsjukdom (neuropati). Om en person har allergi eller lokala slemhinnereaktioner rekommenderas borttagande av amalgam.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Endast färdigblandat amalgam får användas och det ska förvaras i ett kallt och väl ventilerat utrymme. Vid allt amalgamarbete ska suganordning och kofferdam användas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p10 ft2"&gt;Luxemburg&lt;/P&gt;
&lt;P class="p168 ft1"&gt;Befolkningens kvicksilverhalter i blod mäts kontinuerligt sedan en tid tillbaka. Amalgam anses inte lämpligt som tandfyllningsmaterial på gravida kvinnor eller barn under 6 år.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p10 ft2"&gt;Storbritannien&lt;/P&gt;
&lt;P class="p215 ft1"&gt;Amalgamdebatten började i mitten av &lt;NOBR&gt;1980-talet&lt;/NOBR&gt; i Storbritannien. Trots att debatten pågått länge har det inte införts några egentliga restriktioner mot amalgam. Hälsovårdsmyndigheten utfärdade 2001 en rekommendation om att amalgamarbeten av försiktighetsskäl inte ska göras på gravida kvinnor.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p48 ft2"&gt;&lt;NOBR&gt;EU-arbetet&lt;/NOBR&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;När direktivet om medicintekniska produkter (93/42/EEC) trädde i kraft innebar det fri rörlighet för bl.a. dentala material. Vid denna tidpunkt hade 6 av 18 europeiska länder nationella restriktioner för märkning och användning av dentalt amalgam, vilket skulle kunna utgöra ett tekniskt handelshinder.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;1995 sammankallades en ad &lt;NOBR&gt;hoc-grupp&lt;/NOBR&gt; av experter inom EU för att bl.a. undersöka och ge förslag till hur man i fortsättningen skulle hantera reglering och användning av amalgam inom tandvården. Frågor om toxikologi, biokompatibilitet, riskanalys och de krav som ställdes i standarden behandlades.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;En rapport gavs ut 1998 (European Commission report 1998). Någon ytterligare behandling av denna rapport inom ramen för kommissionens arbete har inte skett. Kommissionen har klarlagt&lt;/P&gt;
&lt;P class="p149 ft12"&gt;66&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_63"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td83"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td84"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Internationell utblick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p216 ft1"&gt;att den inte tar ställning till rapportens slutsatser, de får stå för de medverkande. I rapporten konstaterades att:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p152 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Alla dentala material kan orsaka avvikande reaktioner hos känsliga individer.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p153 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Så gott som alla material innehåller komponenter som kan vara toxiska, dock vid betydligt högre halter än de som fås vid restaurering av tänder.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p153 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Det finns inga indikationer på att amalgam skulle kunna innebära oacceptabla risker för människors hälsa.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p105 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Lokala reaktioner mot amalgam kan uppträda, men är sällsynta.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p153 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Det finns ingen anledning att ta bort amalgam annat än vid kvicksilverallergi.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p153 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Det konstaterades att det inte finns några tester för att kontrollera korrosion och läckage av ämnen från dentala material i standarden. Man var överens om att utveckling av sådana skulle prioriteras.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p217 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Det konstaterades även att märkning av dentala material var viktig och att det behövs varningar för vissa risker vid användning på känsliga personer.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p203 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;3.3&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Amalgamfrågan i några länder utanför Europa&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;I USA, Canada och Australien har amalgamets eventuella hälsoeffekter diskuterats under lång tid. För att minska amalgamanvändningen har vissa restriktioner införts.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;I Japan har amalgamanvändningen successivt minskat utan att myndigheterna infört särskilda restriktioner. Där finns dock mycket stränga regler rent allmänt för hantering av kvicksilverhaltiga produkter, vilket även kan ha påverkat amalgamanvändningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;USA&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;År 1975 fick FDA (Food and Drug Administration) i uppdrag att utvärdera och klassificera alla medicintekniska produkter för humant bruk. Amalgam klassificerades inte vid denna tidpunkt utan ansågs vara en produkt som tillverkades av tandläkaren. 1998 fastställdes emellertid strängare regler för varor som innehåller kvicksilver. Det ledde till att en ny klassificering presenterades i februari 2002 (Federal register feb. 20, 2002, vol 67, no. 34). Enligt&lt;/P&gt;
&lt;P class="p218 ft12"&gt;67&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_64"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Internationell utblick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p163 ft1"&gt;den placeras dentalt kvicksilver i klass II, vilket innebär att produkten ska förses med varningstext och innehållsdeklaration. I övrigt anses produkten säker. Detta gäller kapselamalgam (portionsförpackat) och alloy (pulver). Färdigt amalgam kvarstår som oklassificerat.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p62 ft1"&gt;Ett kongressförhör om amalgam som tandfyllningsmaterial hölls i december 2002, ytterligare ett hölls i maj 2003. Ett lagförslag har lagts fram för kongressen. Det innebär restriktioner mot amalgamanvändning på gravida kvinnor och barn samt förslag om att ett förbud mot amalgam ska träda i kraft år 2007.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;I mars 2003 kom hälsomyndigheten FDA ut med information om amalgam &lt;SPAN class="ft2"&gt;(Consumers Update: Amalgams)&lt;/SPAN&gt;. Där slogs fast att det inte finns vetenskapliga bevis för att amalgam är farligt för hälsan utom för dem som är allergiska. US Public Health Service fortsätter att undersöka riskerna med amalgam.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Flera delstater har infört restriktioner i någon form mot amalgam. En del delstater har även krav på information om amalgam och dess hälsorisker.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p10 ft2"&gt;Canada&lt;/P&gt;
&lt;P class="p215 ft1"&gt;På uppdrag av Canadas hälsomyndighet (Health Canada) har en riskvärdering av amalgam utförts. Hälsomyndigheten utformade 1996 rekommendationer angående användning av amalgam inom tandvården. Enligt rekommendationerna finns det inte några bevis för att amalgam skulle vara skadligt, men av försiktighetsskäl skulle det ändå finnas vissa restriktioner för detta tandfyllningsmaterial.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Hälsomyndigheten rekommenderade att amalgamarbeten på gravida kvinnor, barn och njursjuka skulle undvikas. Vid allt amalgamarbete rekommenderades användning av metoder och utrustning för att minimera exponering för kvicksilver.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Om patienten utvecklat känslighet mot amalgam rekommenderades byte av tandfyllningar. På grund av risk för ökat läckage av kvicksilver ansågs amalgamfyllningar inte vara lämpliga intill metallkonstruktioner. Tandläkarna rekommenderades också att förse patienterna med tillräcklig information för att ge goda förutsättningar för att välja ett bra dentalt material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p219 ft12"&gt;68&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_65"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td83"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td84"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Internationell utblick&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p58 ft2"&gt;Australien&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Det finns inga restriktioner mot amalgam i Australien, men sedan &lt;NOBR&gt;1990-talet&lt;/NOBR&gt; har användningen ändå minskat. Först 1999 gav Hälsomyndigheten (National Health and Medical Research Council) ut ett meddelande angående amalgamanvändningen. Myndighetens uppfattning var att det inte fanns någon säkerställd risk för den allmänna hälsan vid amalgamanvändning. Man ansåg ändå att vissa restriktioner borde införas av försiktighetsskäl och rekommenderade att inga amalgamarbeten skulle utföras på gravida kvinnor, barn och njursjuka.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p220 ft12"&gt;69&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_66"&gt;


&lt;P class="p221 ft40"&gt;&lt;SPAN class="ft7"&gt;4&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft39"&gt;Vårdpersonalens yrkesansvar och vårdgivarnas skyldigheter&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p222 ft1"&gt;I all verksamhet finns det någon form av kontroll av hur verksamheten bedrivs, hur den enskilde arbetstagaren fullgör sina uppgifter m.m. Det speciella för hälso- och sjukvården är att det finns lagbestämmelser om tillsynen över personalen, men kanske framför allt att det för flera yrkesgrupper som är verksamma inom hälso- och sjukvården finns särskilda krav i författning, som reglerar rätten att utöva yrket.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p118 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;4.1&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Lagen om yrkesverksamhet&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Lagstiftning som är gemensam för all hälso- och sjukvårdspersonal både vad avser tillsyn och behörighet infördes redan i början av &lt;NOBR&gt;1980-talet.&lt;/NOBR&gt; Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) trädde i kraft den 1 januari 1999 och innebar en samordning av fem tidigare gällande lagar, bl.a. de s.k. åliggande- och disciplinpåföljdslagarna och 1997 års tillsynslag. I sak bygger den nuvarande lagen i väsentliga delar på den äldre lagstiftningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p184 ft1"&gt;Socialstyrelsen har ansvar för tillsynen över all hälso- och sjukvårdspersonal, både de som fullgör sjukvårdsuppgifter i den offentliga och i den privata hälso- och sjukvården. I LYHS finns emellertid också regler som avser tillsyn över verksamheten som sådan. Man brukar därför skilja mellan individtillsyn och verksamhetstillsyn.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p135 ft2"&gt;Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal&lt;/P&gt;
&lt;P class="p136 ft6"&gt;Vilka tillhör då hälso- och sjukvårdspersonalen? Av 1 kap. 4 § LYHS framgår att bl.a. alla de som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. För&lt;/P&gt;
&lt;P class="p155 ft12"&gt;71&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_67"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Vårdpersonalens yrkesansvar och vårdgivarnas skyldigheter&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p163 ft1"&gt;närvarande omfattar legitimationsreglerna 17 yrkesgrupper, bl.a. läkare och tandläkare.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Också andra yrkesutövare som är anställda på en sjukvårdsinrättning och de som biträder en legitimerad yrkesutövare i dennes patientvårdande verksamhet hör till hälso- och sjukvårdspersonalen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p223 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;4.2&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Yrkesansvar och skyldigheter&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Till skillnad från vad som gäller inom socialtjänsten har patienterna inte getts någon formell rätt till vård och behandling i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Det innebär att beslut som fattas inom hälso- och sjukvården som regel inte kan överklagas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;I gengäld arbetar de som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen under ett eget yrkesansvar. I 2 kap. LYHS anges hälso- och sjukvårdpersonalens skyldigheter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Det personliga yrkesansvaret innebär att yrkesutövaren själv bär ansvar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Ett viktigt krav som ställs på yrkesutövarna är att de ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och denne ska visas omtanke och respekt.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;I personalens grundläggande skyldigheter ingår också att se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Om patienten avlidit ska personalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne och visa de efterlevande hänsyn och omtanke.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska den som har ansvaret för vården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Vidare ska den som ansvarar för vården medverka till att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada får en förnyad medicinsk bedömning. Detta gäller i de fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. De båda sistnämnda bestämmelserna omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p224 ft12"&gt;72&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_68"&gt;
&lt;DIV id="dimg1"&gt;
&lt;INGENBILD zsrc="GRB353d168x1.jpg/" id="img1"&gt;
&lt;/DIV&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td19"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td85"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft41"&gt;Vårdpersonalens yrkesansvar och vårdgivarnas skyldigheter&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p210 ft1"&gt;Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska rapportera till vårdgivaren om en patient i samband med omhändertagande inom hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Den som utfärdar intyg om någons hälsotillstånd ska utforma det med noggrannhet och omsorg. I patientjournallagen (1985:562) finns särskilda regler om bl.a. innehåll och utformning av patientjournaler och skyldigheten att utfärda intyg.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;Vetenskap och beprövad erfarenhet&lt;/P&gt;
&lt;P class="p225 ft1"&gt;Som tidigare nämnts ska den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.&lt;SPAN class="ft36"&gt;1&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Detta för med sig att varje legitimerad yrkesutövare ska utgå från de kunskaper och det tankesätt som han eller hon har fått under utbildningen. I första hand ska yrkesutövaren, så långt det är möjligt, välja metoder som vilar på vetenskaplig grund. Det innebär med andra ord att metoderna ska vara värderade med hänsyn till för- och nackdelar och på goda grunder kunna antas ha en verklig effekt. Motsvarande gäller självfallet även övrig hälso- och sjukvårdpersonal.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p59 ft1"&gt;I princip ska inte legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, t.ex. en läkare eller en tandläkare, i sin yrkesutövning ägna sig åt alternativa behandlingsformer (jfr. RÅ 1998 ref. 41 I och II). Däremot kan det i vissa fall då vetenskap och beprövad erfarenhet inte har något att erbjuda patienten finnas skäl att tillmötesgå patientens önskan om annan behandling.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Det ligger i sakens natur att t.ex. en läkare inte överger sin patient när möjligheterna till verksam behandling verkar vara uttömda. Även om verksam behandling saknas är det varje läkares uppgift att efter förmåga stödja patienten. Detta kan innebära att yrkesutövaren måste acceptera patientens övertygelse om en icke dokumenterad metods värde. Det finns därför ett visst utrymme för den legitimerade läkaren eller tandläkaren att i begränsad utsträckning använda icke dokumenterade metoder. En förutsättning är dock att terapin används i en omfattning och under former som kan godtas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p226 ft42"&gt;&lt;SPAN class="ft37"&gt;1 &lt;/SPAN&gt;Förklaringar till vad som menas med vetenskap och beprövad erfarenhet återfinns på flera håll, se t.ex. prop. 1993/94:149, s.63 ff. och 118.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p227 ft12"&gt;73&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_69"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Vårdpersonalens yrkesansvar och vårdgivarnas skyldigheter&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p228 ft1"&gt;Från rättspraxis finns det bara avgöranden från underinstanser, när det gäller gränser för läkares möjligheter att använda alternativmedicinska och andra icke etablerade metoder (Johnsson, &lt;NOBR&gt;L-Å:&lt;/NOBR&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p229 ft2"&gt;Patientsäkerhet och vårdkvalitet i hälso- och sjukvården&lt;SPAN class="ft1"&gt;, sid. 31). Det väsentliga i en sådan situation är att behandlingen sker efter&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p230 ft1"&gt;samråd med patienten, att den inte utsätter patienten för en hälsorisk och att den inte ersätter en skolmedicinsk behandling. Sådan behandling ska även dokumenteras i patientjournalen för att det ska vara möjligt att följa upp och utvärdera effekten av given behandling.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p71 ft6"&gt;Enligt praxis har således följande förbehåll ställts upp för att legitimerad vårdpersonal ska få använda sig av s.k. komplementär medicin:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p231 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Behandlingen ska ske på patientens initiativ – yrkesutövaren får inte övertyga eller övertala patienten att genomgå en viss alternativmedicinsk behandling eller inta naturläkemedel.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p232 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Man ska ha provat och uttömt etablerade metoder. Verksam behandling mot sjukdomar ska saknas.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Den tänkta behandlingen ska bedömas som riskfri.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p10 ft2"&gt;Begränsning av rätten att ge vård och behandling&lt;/P&gt;
&lt;P class="p49 ft1"&gt;I 4 kap. LYHS återfinns begränsningar i rätten att yrkesmässigt vidta hälso- och sjukvårdande åtgärder för dem som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Begränsningarna gäller bl.a. behandling av barn under åtta år, behandling av vissa sjukdomar som cancer, diabetes, epilepsi och sjukliga tillstånd i samband med havandeskap och förlossning, användning av radiologiska metoder eller behandling under olika former av bedövning eller hypnos.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p149 ft2"&gt;Ingripanden mot hälso- och sjukvårdspersonalen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p56 ft1"&gt;I 5 kap. LYHS finns bestämmelser om disciplinpåföljd, prövotid, återkallelse av legitimation och annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården samt begränsningar i behörighet att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p71 ft1"&gt;Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) kan tilldela personal som gjort sig skyldig till fel i yrkesutövningen disciplin-&lt;/P&gt;
&lt;P class="p165 ft12"&gt;74&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_70"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td19"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td85"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft41"&gt;Vårdpersonalens yrkesansvar och vårdgivarnas skyldigheter&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p132 ft1"&gt;påföljd. Det finns två olika sådana påföljder: varning och erinran. Det strängaste disciplinstraffet är varning.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Det är också möjligt att meddela en legitimerad yrkesutövare prövotid eller att återkalla legitimationen. Återkallelse kan bli aktuellt om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig för att utöva yrket. Den vanligaste grunden för återkallelse är emellertid sjukdom eller missbruk.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Frågor om disciplinpåföljd tas upp efter anmälan av Socialstyrelsen eller av den patient som saken gäller. Om patienten själv inte kan göra en anmälan, kan en närstående till patienten göra det. Frågor om återkallelse av legitimation m.m. tas upp efter anmälan av Socialstyrelsen eller efter anmälan av den det gäller.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Socialstyrelsen utfärdar legitimation åt yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Ensamrätt till yrke tillkommer läkare och tandläkare i kraft av legitimation eller särskilt förordnande. Deras yrkestitel är dessutom skyddad.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;En läkare vars legitimation återkallats eller vars behörighet på annat sätt upphört eller begränsats kan fällas till ansvar om han eller hon obehörigen och mot ersättning utövar läkaryrket. En läkare som förlorat sin legitimation är således förhindrad att utöva läkaryrket i hela dess vidd, även om han eller hon inte ägnar sig åt sådan verksamhet som enligt 4 kap. LYHS är förbehållen hälso- och sjukvårdspersonalen. En sådan läkare kan därför aldrig komma att omfattas av regleringen i 4 kap. LYHS. Denna konsekvens har motiverats med att återkallelsen av legitimationen är ett allvarligt ingrepp och att läkaryrket är riskfyllt.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p233 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;4.3&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Vårdgivarnas ansvar&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Även för vårdgivare inom hälso- och sjukvården och tandvården finns grundläggande krav och skyldigheter i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) och tandvårdslagen (1985:125). Med vårdgivare avses fysisk eller juridisk person som bedriver hälso- och sjukvård. Privat vård kan antingen bedrivas av en juridisk person (bolag, förening, stiftelse etc.) eller av en enskild yrkesutövare. Kraven på vårdgivarna är i många stycken formulerade på samma sätt som skyldigheterna för hälso- och sjukvårdspersonalen i LYHS.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p234 ft12"&gt;75&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_71"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Vårdpersonalens yrkesansvar och vårdgivarnas skyldigheter&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p121 ft1"&gt;I HSL anges att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. HSL reglerar i första hand de stora sjukvårdshuvudmännens (landsting och kommuner) ansvar, men innehåller också vissa bestämmelser som gäller all hälso- och sjukvård.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Med hälso- och sjukvård avses i HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I fråga om tandvården finns särskilda bestämmelser i tandvårdslagen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p235 ft1"&gt;HSL:s krav på god vård innebär att:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p236 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Den ska vara av god kvalitet och tillgodose patienternas behov av trygghet i vården.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Den ska vara lätt tillgänglig.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p171 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Den ska bygga på respekt för patienternas självbestämmande och integritet.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p171 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Den ska främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p171 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Den ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p237 ft1"&gt;Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att patienten ska kunna få god vård.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Såväl landsting som kommuner är skyldiga att ge patienten möjlighet att välja behandling när det finns flera alternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den valda behandlingen ska ges om det framstår som befogat med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen. Patienten har inte rätt till behandling utanför det landsting eller den kommun där han eller hon är bosatt, om behandling kan erbjudas där i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p212 ft1"&gt;Landstingen är också skyldiga att under vissa förutsättningar ge patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna landstinget få en förnyad medicinsk bedömning. Patienten ska erbjudas den behandling som den förnyade bedömningen kan föranleda.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p238 ft12"&gt;76&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_72"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td19"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td85"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft41"&gt;Vårdpersonalens yrkesansvar och vårdgivarnas skyldigheter&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p123 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;4.4&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Krav i tandvårdslagen&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Kraven på tandvården i tandvårdslagen är utformade på liknande sätt som de här redovisade kraven i HSL. Med tandvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Skyldigheten inom hälso- och sjukvården att under vissa förutsättningar ge patienten möjlighet att välja behandlingsalternativ eller att få en förnyad medicinsk bedömning saknar däremot motsvarighet i tandvårdslagen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;På motsvarande sätt som i HSL stadgas i tandvårdslagen att varje landsting ska erbjuda en god tandvård bl.a. åt dem som är bosatta inom landstinget. I tandvårdslagen preciseras dessutom landstingets ansvar att erbjuda vissa grupper tandvård.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p166 ft1"&gt;Folktandvården ska svara för tandvård för barn- och ungdomar till och med det år de fyller 19 år samt specialisttandvård till vuxna. Landstinget får också erbjuda övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämpligt.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Vidare ska landstingen särskilt svara för uppsökande verksamhet bland dem som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för, som får hemsjukvård, som omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) eller som är bosatta i egen bostad och har ett motsvarande behov av vård, omsorg och service som övriga nämnda grupper. Landstingen ska svara för att dessa personer erbjuds nödvändig tandvård.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft1"&gt;Landstingen ska också se till att tandvård erbjuds dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p166 ft1"&gt;Det finns i tandvårdslagen ett särskilt planeringsansvar för landstinget. Landstinget ska planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Ansvaret omfattar också att patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Planeringen ska även avse den tandvård som erbjuds av annan än landstinget. I tandvårdslagen skrivs också uttryckligen att de patienter med särskilda tandvårdsbehov som omnämns ovan ska ha rätt att välja om behandlingen ska utföras av folktandvården eller av en privat vårdgivare.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p239 ft12"&gt;77&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_73"&gt;


&lt;P class="p240 ft44"&gt;&lt;SPAN class="ft7"&gt;5&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft43"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p222 ft1"&gt;Av direktiven till utredningen framgår att utredningen ska föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. Utredningen har också i uppdrag att bedöma kunskapsläget när det gäller sådana hälsoproblem och föreslå områden som bör bli föremål för ytterligare studier. Vidare framgår det av direktiven att en redogörelse för viktigare forskning under senare år med tyngdpunkt på den senaste &lt;NOBR&gt;5-årsperioden&lt;/NOBR&gt; ska ges.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Den korta tid utredningen haft till sitt förfogande har inte medgett någon fullständig analys av den senaste &lt;NOBR&gt;5-årsperiodens&lt;/NOBR&gt; forskning när det gäller alla dentala material. Ett konsultuppdrag har handlats upp för att belysa de senaste 5 årens forskning om amalgam, kvicksilver och hälsa. Uppdraget omfattade även en miljömedicinsk bedömning och förslag till områden för ytterligare studier. Detta uppdrag redovisas nedan.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft1"&gt;Övriga dentala material har behandlats mer summariskt och utredningen har använt sig av befintlig sammanfattande information från bl.a. Kunskapscenter för dentala material (KDM).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft1"&gt;Här beskrivs först vilka krav som ställs på dentala material, något om registrering av biverkningar och svårigheten att upptäcka och diagnostisera sådana. Därefter ges en överblick över risker för hälsoeffekter av olika typer av dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p144 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;5.1&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Krav på dentala material&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Dentala material tillverkas för att laga trasiga tänder eller för att ersätta förlorade tänder. Önskvärda egenskaper är att de ska vara oskadliga, estetiskt tilltalande, hållfasta och kunna motstå kraftig tuggbelastning. Tandläkarna har därtill krav på att materialet ska vara lättarbetat och säkert och att det snabbt ska kunna appliceras. Det dentala materialet ska helst inte ställa krav på särskild&lt;/P&gt;
&lt;P class="p195 ft12"&gt;79&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_74"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p163 ft1"&gt;hantering på grund av hälso- och miljöskäl eller utgöra problem i avfallsledet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;De ovan nämnda kraven innebär att både tandläkare och patienter är betjänta av att dentala material är oskadliga, stabila och inte läcker substanser till omgivningen. Trots en uppenbar strävan att tillverka stabila och bra material utan biverkningar kan känsliga individer uppleva hälsoproblem av dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p241 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;5.2&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Biverkningar av dentala material&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Biverkningar är ett farmakologiskt samlingsbegrepp för icke avsedda effekter av en behandling. I lagen om medicintekniska produkter har ”avvikelser” införts som begrepp för icke önskvärda reaktioner vid användning av dentala material och andra medicintekniska produkter. Avvikelser i den meningen är dock ett vittomfattande begrepp som inbegriper även problem när det gäller hållfasthet och andra materialegenskaper.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;I fortsättningen används här det medicinskt etablerade begreppet biverkningar för att beskriva symtom som kan relateras till dentala material. Sådana biverkningar kan vara av mekanisk karaktär eller bero på läckage av kemikalier eller partiklar från själva materialet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Risken för biverkningar kan bero på olika faktorer, eftersom tandläkarens arbete består av flera olika moment. Det är således inte alltid bara ursprungsmaterialets egenskaper som är avgörande för exempelvis mekanisk irritation eller läckage av kemiska substanser. Även hantering av materialet, bakterier och olika sjukdomssymtom i munhålan kan påverka riskbilden och göra det svårt att bedöma samband mellan material och symtom.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p149 ft2"&gt;Risk för biverkningar&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Biverkningar förekommer och ger upphov till allt från objektiva identifierbara reaktioner till mer subjektiva och oklara symtom. Lichenoida reaktioner (förändringar i munslemhinnan), lokala inflammationer eller rodnad/retning av slemhinnan orsakade av tandfyllningar är kända biverkningar. Orsakerna kan vara svåra att fastställa, eftersom även andra faktorer i munhålan påverkar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft2"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;I publikationen &lt;/SPAN&gt;Biverkningsrapportering och tandläkare &lt;SPAN class="ft1"&gt;(KDM, &lt;/SPAN&gt;&lt;NOBR&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;2002-06-28)&lt;/SPAN&gt;&lt;/NOBR&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt; redovisas flera studier där forskare försökt klarlägga&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p42 ft12"&gt;80&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_75"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p132 ft1"&gt;symtombilden hos patienter som relaterar sina besvär till dentala material. Studierna redovisade ett stort antal olika symtom. Bland dessa fanns munsveda, muntorrhet, bettstörningar, värk i leder och muskler, sömnrubbningar, yrsel och psykiska besvär.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Andra studier räknar upp ytterligare symtom, som extrem trötthet, mag- och tarmproblem, ångest, depression m.m. (Bilaga 2). Den individuella känsligheten kan vara stor och betingad av genetiska skillnader, ålders- och könsskillnader, olika sjukdomstillstånd, livsstil, läkemedel m.m. Både inom toxikologi och inom medicin är det accepterat att det finns känsliga individer som reagerar även vid relativt låga halter av olika ämnen som kan finnas i kemiska produkter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Allergi är en speciell form av förvärvad känslighet där individer utvecklar hög känslighet mot specifika ämnen. Att vissa personer reagerar kraftigt mot exempelvis nötter och fisk och kan få allergiska chocktillstånd vid mycket låga halter är väl känt.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;Frekvens biverkningar&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Frekvensen biverkningar är svår att fastställa, bl.a. för att det saknas etablerade diagnostiska metoder. Biverkningsregistren i Bergen och Umeå har haft en stor underrapportering (se kap. 6) av biverkningar. Det är framför allt amalgam och kompositer/plaster som rapporterats ge biverkningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;När det gäller akrylater (den vanligast förekommande kompositen) rapporterades under några år en relativt stor andel allergiska besvär hos tandvårdspersonal. Andelen drabbade har dock minskat, vilket kan tyda på att hanteringen på tandläkarmottagningarna förbättrats och därmed minskat riskerna att få direkt kontakt med de ohärdade kompositerna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Av diagrammet nedan framgår att amalgam hittills varit det material som rapporterats ge flest biverkningar. Kompositer och cement har rapporterats i mindre utsträckning. Dock är det viktigt att beakta att underrapporteringen är stor och att det i dag saknas metoder och kunskaper att säkert diagnostisera biverkningar av dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Utredningen beställde en undersökning av Statistiska centralbyrån med frågor till tandläkare och läkare (Bilaga 4). Av SCB:s beräkningar framgår att ca 25 000 personer till sin tandläkare&lt;/P&gt;
&lt;P class="p242 ft12"&gt;81&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_76"&gt;
&lt;DIV id="dimg1"&gt;
&lt;INGENBILD zsrc="GRB353d176x1.jpg/" id="img1"&gt;
&lt;/DIV&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p61 ft1"&gt;uppgav att de beslutat byta fyllningar år 2001 därför att de relaterade sina symtom till dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p243 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft2"&gt;Tabell 5.1. &lt;/SPAN&gt;Registrering av biverkningar &lt;NOBR&gt;(1993-2001).&lt;/NOBR&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p244 ft1"&gt;Typ av material som rapporterats, procent per år&lt;/P&gt;
&lt;P class="p245 ft42"&gt;&lt;SPAN class="ft45"&gt;Källa&lt;/SPAN&gt;: Biverkningsgruppen i Bergen. Årsrapport 2001.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p159 ft1"&gt;Fyra femtedelar av dessa relaterade sina problem till amalgam och resten till andra material. Endast omkring 5 procent ansökte om högkostnadsskydd enligt tandvårdsförordningen för att byta fyllningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p142 ft1"&gt;Det var således en stor andel som valde att betala fyllningsbytet själva, sannolikt uppfyller de inte kriterierna för byte av fyllningar enligt tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p246 ft1"&gt;I den miljömedicinska riskanalysen (Bilaga 2) som utredningen beställde skattas andelen som har biverkningar av amalgam till högst en procent av befolkningen. Författaren till rapporten redovisar dock att osäkerheten är stor. En orsak till detta är att det inte finns säkra och etablerade diagnostiska metoder. Det kan konstateras att det även för läkemedel oftast är svårt att fastställa biverkningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p71 ft1"&gt;Av Tabell 5.2. framgår att det främst är kompositer och amalgam som tandläkarna själva bedömer kan ge biverkningar. Även för andra material finns rapporter om biverkningar från enskilda tandläkare. Av tabellen framgår också att en stor andel tandläkare anser att de flesta dentala material inte ger biverkningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p247 ft12"&gt;82&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_77"&gt;
&lt;DIV id="dimg1"&gt;
&lt;INGENBILD zsrc="GRB353d177x1.jpg/" id="img1"&gt;
&lt;/DIV&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p216 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft2"&gt;Tabell 5.2. &lt;/SPAN&gt;Procent tandläkare som bedömer biverkningsriskerna som mycket stora/stora respektive obefintliga.&lt;/P&gt;
&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr17 td88"&gt;&lt;SPAN class="p248 ft1"&gt;Tandvårdsmaterial&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr17 td89"&gt;&lt;SPAN class="p249 ft1"&gt;Mycket stora&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr17 td90"&gt;&lt;SPAN class="p250 ft1"&gt;Obefintliga&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td91"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td92"&gt;&lt;SPAN class="p251 ft1"&gt;eller stora&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td93"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td94"&gt;&lt;SPAN class="p20 ft2"&gt;Amalgam&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td95"&gt;&lt;SPAN class="p252 ft2"&gt;12&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td96"&gt;&lt;SPAN class="p253 ft2"&gt;12&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td94"&gt;&lt;SPAN class="p20 ft2"&gt;Plast/komposit&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td95"&gt;&lt;SPAN class="p252 ft2"&gt;21&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td96"&gt;&lt;SPAN class="p253 ft2"&gt;4&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td94"&gt;&lt;SPAN class="p20 ft2"&gt;Icke metallbundna&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td95"&gt;&lt;SPAN class="p252 ft2"&gt;1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td96"&gt;&lt;SPAN class="p253 ft2"&gt;62&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td94"&gt;&lt;SPAN class="p20 ft2"&gt;keramer&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td95"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td96"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td94"&gt;&lt;SPAN class="p20 ft2"&gt;Metallbundna keramer&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td95"&gt;&lt;SPAN class="p252 ft2"&gt;5&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td96"&gt;&lt;SPAN class="p253 ft2"&gt;19&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td94"&gt;&lt;SPAN class="p20 ft2"&gt;Glasjonomer&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td95"&gt;&lt;SPAN class="p252 ft2"&gt;3&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td96"&gt;&lt;SPAN class="p253 ft2"&gt;36&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr12 td94"&gt;&lt;SPAN class="p20 ft2"&gt;Guld&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td95"&gt;&lt;SPAN class="p252 ft2"&gt;4&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr12 td96"&gt;&lt;SPAN class="p253 ft2"&gt;21&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td94"&gt;&lt;SPAN class="p20 ft2"&gt;Titan&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td95"&gt;&lt;SPAN class="p252 ft2"&gt;1&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td96"&gt;&lt;SPAN class="p253 ft2"&gt;70&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p6 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft2"&gt;Källa: &lt;/SPAN&gt;SCB, Dentala material 2003 (Bilaga 4)&lt;/P&gt;
&lt;P class="p254 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;5.3&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Biverkningars olika reaktionsmönster&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft6"&gt;Överkänslighet mot dentala material kan sannolikt yttra sig på flera olika sätt. Exempelvis i form av allergiska reaktioner, annan överkänslighet eller som förgiftning.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p133 ft2"&gt;Allergi och annan överkänslighet&lt;/P&gt;
&lt;P class="p225 ft1"&gt;Allergier orsakas av immunologiska reaktioner. När väl immunförsvaret är aktiverat krävs ytterst små mängder av ämnet i fråga för att framkalla en reaktion.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Djurförsök tyder på att det finns genetiskt känsliga individer som lättare än andra utvecklar immunologiska reaktioner mot vissa ämnen i dentala material. Kvicksilver kan genom bindning till svavelgrupper förändra strukturen på olika proteiner.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;I djurförsök har detta medfört att immunsystemet aktiverats, vilket skulle kunna leda till ökad känslighet eller autoimmuna sjukdomar. Kunskaperna inom detta område är dock bristfälliga och det är oklart vilken betydelse det kan ha när det gäller risker för biverkningar av dentala material på människa.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Sedan tidigare är det känt att det finns olika sorts allergiska reaktioner. Kontaktallergi (typ IV) ger upphov till reaktioner i huden, vanligen eksem. Det finns också allergier som kan ge upphov till astma, hösnuva och nässelutslag (typ I). Sådana allergier&lt;/P&gt;
&lt;P class="p255 ft12"&gt;83&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_78"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p61 ft1"&gt;testas via blodprover eller s.k. pricktest. För guldsalter kan det ta upp till en vecka innan reaktioner kan avläsas, men vanligen går det att avläsa provet inom &lt;NOBR&gt;2–3&lt;/NOBR&gt; dygn.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p70 ft1"&gt;Andra former av allergiska reaktioner kan uppträda betydligt snabbare efter exponering. Allergi mot pollen och nötter utgör två sådana exempel där nässelfeber och i sällsynta fall anafylaktisk chock (en mycket kraftig allergisk reaktion) kan komma mycket snabbt.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p188 ft1"&gt;Vårdalstiftelsen har myntat begreppet ”annan överkänslighet”. Det råder inte konsensus om vilka symtom, tillstånd och sjukdomar som ska inordnas under begreppet ”annan överkänslighet”. Det är också oklart hur sådana reaktioner uppstår. Vårdalstiftelsen har tillsatt en planeringsgrupp för att öka kunskaperna inom detta område.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p129 ft2"&gt;Förgiftning&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;Förgiftningssymtom kan uppstå vid en viss dos av ett ämne hos en viss andel av befolkningen. Symtomen ökar med dosen liksom andelen av befolkningen som riskerar förgiftningssymtom. För många ämnen finns stor individuell variation.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Lättast att konstatera är förgiftningseffekter som uppträder efter en kortvarig men hög dos. Effekter som inte är omedelbara utan uppträder efter en längre tids exponering för låga doser är ofta mycket svåra att upptäcka och studera. I vissa fall kan ett ämne upplagras i kroppen eller i ett organ. Upprepade små doser kan efter en tid leda till att mängderna blir tillräckligt höga för att sjukdomssymtom ska kunna uppträda.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Om ett ämne binds till ett speciellt organ i kroppen kan halterna i detta öka och därmed påverka funktionen av detta organ. Ett sådant exempel utgör jod som aktivt tas upp i sköldkörteln. Utsläpp av radioaktiva jodisotoper, t.ex. vid en kärnkraftsolycka, distribueras till sköldkörteln och kan därigenom ge ökad cancerrisk i detta organ.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p71 ft1"&gt;Amalgam och risken för läckage av kvicksilver är det som studerats mest när det gäller dentala material. Alla människor med amalgam frigör kvicksilver, som tas upp av kroppen. Större läckage kan bl.a. förekomma vid tandgnissling och frekvent tuggummituggande.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p256 ft12"&gt;84&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_79"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p123 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;5.4&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Amalgam och kvicksilver&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Kvicksilver har förekommit i mark, luft och vatten sedan urminnes tider. Människan, liksom andra organismer, kan aktivt binda eller utsöndra kvicksilver. Särskilda molekyler som innehåller svavel är aktiva i processen och kan hindra kvicksilverjoner att störa cellernas biokemiska system och bidrar till att kvicksilver utsöndras ur kroppen. Bindningen till s.k. metallothioniner är sannolikt en anledning till att kvicksilverhalterna i njurarna kan var relativt höga utan att normala funktioner påverkas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p124 ft2"&gt;Socialstyrelsens expertgrupper&lt;/P&gt;
&lt;P class="p125 ft1"&gt;Socialstyrelsen tillsatte 1986 en expertgrupp för utvärdering av de eventuella risker amalgam skulle kunna innebära för folkhälsan (&lt;SPAN class="ft2"&gt;Kvicksilver/amalgam hälsorisker&lt;/SPAN&gt;. Socialstyrelsen 1987:10).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Ytterligare en expertgrupp tillsattes 1990 för att granska den vetenskapliga litteraturen inom området. Denna expertgrupp gav inte ut någon egen rapport utan valde att endast överlämna förslag till revidering av de allmänna råden.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Ännu en utvärdering gjordes av en ny expertgrupp. Den publicerade sin analys 1994 &lt;SPAN class="ft2"&gt;(Blir man sjuk av amalgam? &lt;/SPAN&gt;Socialstyrelsen 1994).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Socialstyrelsen har således tillsatt tre expertgrupper för att analysera amalgamets risker för hälsan och med utgångspunkt från dessa publikationer gett ut allmänna råd om utredning av patienter med symtom ”som antagits bero på kvicksilverexponering från amalgam”. Det första allmänna råden kom 1988 (SOSFS 1988:9) och dessa har därefter reviderat två gånger (SOSFS 1991:6, SOSFS 1998:3) med anledning av de olika expertgruppernas arbete.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p184 ft1"&gt;Av de allmänna råden från 1988 framgår att 80 procent av den kvicksilverånga som andas in tas upp i blodet. Nedsvalt metalliskt kvicksilver ansågs inte kunna absorberas annat än i mycket ringa omfattning.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Vidare skrev Socialstyrelsen i de allmänna råden att kvicksilverånga kunde passera ”skilda biologiska barriärer, bland annat blodhjärnbarriären”. Socialstyrelsen noterade att forskare hade funnit ett samband mellan antal amalgamfyllningar och kvicksilverhalter i hjärna och njurar. Resultat från djurförsök, som redovisades i expertrapporterna, ansågs tyda på att oorganiskt kvicksilver skulle&lt;/P&gt;
&lt;P class="p187 ft12"&gt;85&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_80"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p163 ft1"&gt;kunna anrikas i moderkakan. Kvicksilverånga skulle även kunna överföras till foster.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p38 ft1"&gt;I expertrapporterna 1987 och 1994 konstaterades att kvicksilver är ett potentiellt gift och att amalgam ur toxikologisk synvinkel är olämpligt som tandfyllningsmaterial. Socialstyrelsen accepterade dock fortsatt användning av amalgam i de fall likvärdiga alternativ saknades.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p71 ft1"&gt;Socialstyrelsen skriver i de senaste allmänna råden (SOSFS 1998:3) att kvicksilver och kvicksilverföreningar bör hanteras så att både individuell exponering och kontaminering av den omgivande miljön nedbringas till minsta möjliga nivå. Av försiktighetsskäl rekommenderas att amalgamarbeten inte ska göras på gravida kvinnor.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p129 ft2"&gt;Forskningsrådsnämndens miljömedicinska riskanalys&lt;/P&gt;
&lt;P class="p56 ft1"&gt;Regeringen gav 1997 Forskningsrådsnämnden (FRN) i uppdrag att belysa frågan om amalgam som tandfyllningsmaterial. Det hölls flera seminarier och det gjordes en sammanställning av den då aktuella forskningslitteraturen. Materialet publicerades i skriften &lt;SPAN class="ft2"&gt;Amalgam och hälsa &lt;/SPAN&gt;(FRN 1998:22). Sammanställningen av den vetenskapliga litteraturen och den miljömedicinska riskanalysen gjordes av Maths Berlin, professor emeritus i miljömedicin.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;I litteratursammanställningen redovisades de forskningsresultat som publicerats fram till november 1997. Socialstyrelsens tidigare expertrapporter och det arbete som föregick WHO:s kriteriedokument angående exponering för oorganiskt kvicksilver låg till grund för rapporten.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Maths Berlin pekade, i den ovan nämnda rapporten, på att det vid kvicksilverhalter i plasma på 0,1 &lt;SPAN class="ft46"&gt;µ&lt;/SPAN&gt;mol/liter och däröver kan uppstå ”kliniska tecken på störningar från flera organsystem”. Problem som nämndes var neurologiska symtom, som t.ex. tremor (muskelryckningar), försämrad prestation i psykomotoriska test, nedsatt färgseende, påverkan på den perifera nervledningshastigheten, störningar i minnesfunktionen och psykiska symtom, som t.ex. ökad irritabilitet, trötthet, sömnsvårigheter och ångest.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Av litteraturstudien framgick att exponering för kvicksilver skulle kunna ge effekter på immunsystemet och i enstaka fall även ge autoimmuna reaktioner. Från njurarna rapporterades tubulära skador och läckage av vissa enzym till urinen. Det fanns också&lt;/P&gt;
&lt;P class="p257 ft12"&gt;86&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_81"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p258 ft1"&gt;forskning som tydde på att irreversibla funktionsstörningar och demens kunde uppträda vid långvarig exponering.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p259 ft6"&gt;De hälsorisker som identifierades i rapporten var risk för störningar av:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p260 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;centrala nervsystemets funktioner&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p193 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;njurfunktionen&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p105 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;immunsystemet&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p175 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;fosterutvecklingen, särskilt när det gäller utvecklingen av nervsystemet.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p261 ft2"&gt;Utredningens beställda miljömedicinska riskanalys&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Utredningen har i enlighet med direktiven beställt en genomgång av den senaste &lt;NOBR&gt;5-årsperiodens&lt;/NOBR&gt; publicerade forskningsresultat om kvicksilver, amalgam och hälsa samt en miljömedicinsk riskanalys. Detta bör ses som en direkt uppföljning av FRN:s expertuppdrag 1997.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Uppdraget att göra den nya sammanställningen gick till Maths Berlin, som också var författare till FRN:s rapport 1998. Den nya riskanalysen bygger på FRN:s tidigare publicerade arbeten och kompletteras med nya rön som kommit till under de senaste 5 åren. Rapporten &lt;SPAN class="ft2"&gt;Kvicksilver i tandfyllningsmaterial – en uppdaterad miljömedicinsk &lt;/SPAN&gt;riskanalys publiceras i sin helhet som bilaga till detta betänkande (Bilaga 2). De slutsatser som redovisas i rapporten är författarens egna och de sammanfattas nedan.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p126 ft2"&gt;Osäkerhet i bedömningen av risker&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Det konstateras i rapporten att kvicksilver är ett ”multipotent gift” med verkan på flera nivåer i organismen. Den lägsta nivå där kvicksilver gett påvisbara toxiska effekter har den senaste &lt;NOBR&gt;5-årsperioden&lt;/NOBR&gt; minskat från tidigare beräknade &lt;NOBR&gt;30–50&lt;/NOBR&gt; &lt;SPAN class="ft46"&gt;µ&lt;/SPAN&gt;g/l kvicksilver i urin till &lt;NOBR&gt;10–25&lt;/NOBR&gt; &lt;SPAN class="ft46"&gt;µ&lt;/SPAN&gt;g/l. ”Därmed har den säkerhetsmarginal man trodde sig ha till kvicksilverexponering från amalgam suddats ut”, skriver Maths Berlin.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p59 ft6"&gt;Djurstudier tyder på att det kan finnas immunologiska reaktioner mot kvicksilver och att vissa individer kan vara mer genetiskt känsliga för detta än andra. Några kliniska studier för att utröna&lt;/P&gt;
&lt;P class="p262 ft12"&gt;87&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_82"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p163 ft1"&gt;eventuell immunologisk känslighet hos delar av befolkningen har inte gjorts. Osäkerheten på detta område är således stor.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Många osäkra faktorer gör det svårt att beräkna hur många människor som skulle kunna få biverkningar av amalgam. Maths Berlin anser att ”inget talar för” att en genetiskt betingad känslighet för kvicksilver skulle överstiga en procent. En så låg sannolikhet gör det omöjligt att påvisa symtom i ett representativt urval av befolkningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p129 ft2"&gt;Immunologiska effekter&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;Maths Berlin anser att den mest sannolika biverkningen av amalgam är immunologiskt betingad. Detta utesluter emellertid inte möjligheten av en genetiskt betingad hög känslighet i nervsystemet för kvicksilver.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p142 ft1"&gt;Angående immunologiskt betingade biverkningar av amalgam skriver han att de ”kliniska studierna av kvicksilverångans påverkan på immunsystemet visar entydigt att effekter kan påvisas ned till dosnivåer som motsvarar exponering för amalgam. Den kliniska betydelsen av dessa effekter är däremot oklar.”&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Djurförsök visar att en genetiskt betingad variation av immunologisk känslighet för kvicksilver finns mellan olika stammar och mellan kön. Både reaktionssätt och reaktionsintensitet varierar. Några kliniska studier som belägger detta hos människa har inte gjorts.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p71 ft1"&gt;Dock finns vetenskapliga artiklar om provokationstester med kvicksilverånga respektive kvicksilversalter (s.k. lapptester). Dessa försök anser rapportens författare bekräftar att det finns individer som är mer känsliga för kvicksilver än huvuddelen av befolkningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p48 ft2"&gt;Påverkan på fosterutvecklingen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;I 1998 års riskanalys liksom i Socialstyrelsens rapporter från åren 1987 och 1994 ansågs att det fanns viss risk för påverkan på fosterutvecklingen. Anledningen var publikationer som visade utvecklingsrubbningar i hjärnan hos råttor och apor vid låga kvicksilverhalter. Beteendeförändringar och nedsatt inlärningsförmåga kunde senare konstateras hos vuxna djur.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p263 ft12"&gt;88&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_83"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p151 ft1"&gt;Effekter på nervvävnad hos foster kunde uppmätas vid kvicksilverhalter i samma storleksordning som dem man fann hos nyfödda barn om mödrarna hade amalgamfyllningar &lt;NOBR&gt;(1–10&lt;/NOBR&gt; ng/g hjärnvävnad). Effekterna vid exponering för kvicksilverånga märktes vid koncentrationer som var 10 gånger lägre än vid exponering för metylkvicksilver.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Det saknas publikationer från den senaste &lt;NOBR&gt;5-årsperioden&lt;/NOBR&gt; som redovisar studier av kvicksilverånga och dess effekter på fosterutvecklingen. Flera sådana studier pågår emellertid och resultaten kommer sannolikt att publiceras inom kort.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Flera artiklar har under denna period publicerats som visar att kvicksilver kan överföras från moder till foster hos människa. Detta bekräftar tidigare resultat från djurförsök.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Maths Berlin anser att risken för hämning av hjärnans utveckling under fosterstadiet och under tidiga barnaår är uppenbar. Han anser det därför inte vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att använda amalgam som tandfyllningsmaterial på barn och fertila kvinnor.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;Påverkan på cellnivå&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Kvicksilver i relativt låga koncentrationer &lt;NOBR&gt;(0,1-0,5&lt;/NOBR&gt; &lt;SPAN class="ft46"&gt;µ&lt;/SPAN&gt;mol/l) har visat sig påverka på cellnivå, vilket redovisas i Maths Berlins rapport. Exempelvis kan den intracellulära signaleringen påverkas och forskare har funnit förändringar i mitokondrier som inneburit frikoppling av signallänkar. Även hämmad tillväxt av nervgroddar i celler från snigel liksom nedbrytning av cytoskelettet i nervceller har uppmätts vid låga kvicksilverhalter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p183 ft6"&gt;I studier av hjärnceller från råttfoster åstadkom små halter kvicksilverklorid ökad programmerad naturlig celldöd, dock fann man inte denna effekt i mer differentierade celler.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p133 ft2"&gt;Påverkan på nervsystemet&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Av 1998 års litteratursammanställning framgår att kliniska symtom från centrala nervsystemet uppmätts vid kvicksilverhalter i plasma på 0,1 &lt;SPAN class="ft46"&gt;µ&lt;/SPAN&gt;mol/l och däröver. Vid dessa halter uppträdde sömnstörningar, muskelryckningar (tremor), minnesstörningar, ökad irritation samt benägenhet för ångest och depression.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p187 ft12"&gt;89&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_84"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p228 ft1"&gt;I Maths Berlins litteratursammanställning framgår att djurexperiment visar att kvicksilver ansamlas i hjärnan, ryggmärgen och i näthinnan. I djurförsök med exponering för toxiska doser har vissa celler i lillhjärnans bark försvunnit. Även myelinskidornas dorsala nervrötter uppvisade förändringar. Tidigare har nämnts att nervcellernas cytoskelett kan brytas ner av kvicksilver.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Resultaten från djurförsök kan inte överföras direkt till människa och därför behövs även kliniska studier för att bekräfta kvicksilvers medicinska effekter, skriver Maths Berlin i sin rapport.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p38 ft1"&gt;Hos yrkesexponerade arbetare har forskare vid höga exponeringsnivåer kliniskt kunnat påvisa ändringar i av synstimulering framkallade hjärnpotentialer och förändringar i ledningshastighet hos perifera sensoriska nervtrådar. Resultaten tyder på att såväl centrala nervsystemet som det perifera nervsystemet påverkas. Vid lägre nivåer har man kunnat uppmäta påverkan på kognitiva, sensoriska och motoriska funktioner.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Maths Berlin skriver i sina slutsatser att det i nuläget får anses ”oklart men ej uteslutet att subkliniska psykomotoriska funktionsstörningar orsakade av kvicksilver kan påvisas på gruppnivå” vid den exponering som amalgambärare kan utsättas för.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p48 ft2"&gt;Påverkan på njurar och sköldkörtel&lt;/P&gt;
&lt;P class="p56 ft1"&gt;Författaren anser att förståelsen för mekanismerna för njurens upptag och utsöndring av kvicksilver påtagligt förbättrats under den senaste &lt;NOBR&gt;5-årsperioden.&lt;/NOBR&gt; I 1998 års analys rapporterades om tecken på tubulär skada i njuren och om läckage av enzym till urinen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p188 ft1"&gt;I Maths Berlins nya rapport redovisas forskning som bekräftar risken för njurskador hos dem som utsatts för låga halter kvicksilver.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p188 ft1"&gt;En statistiskt signifikant ökning av störd sköldkörtelfunktion redovisas från en studie där &lt;NOBR&gt;klor-alkaliarbetare&lt;/NOBR&gt; jämförs med en kontrollgrupp. Sköldkörteln anses vara ett organ som aktivt kan ta upp kvicksilver.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p214 ft12"&gt;90&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_85"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p58 ft2"&gt;Påverkan på testiklar och sänkt fertilitet&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;I FRN:s redovisning från 1998 redovisas undersökningar på råtta som kan tyda på att vissa autoantikroppar, som bildas hos känsliga personer exponerade för kvicksilver, kan påverka fertiliteten. Inga studier som bekräftar detta har publicerats under den senaste 5- årsperioden.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Dock redovisas i den nya rapporten studier som visar att kvicksilver kan ackumuleras i testiklarna vid exponering för kvicksilverånga och att utsöndringen kan gå mycket långsamt. Djurexperiment visar sänkt spermieantal, förändrad spermiemorfologi och sänkt fertilitet. Några slutsatser om ifall detta kan ha några effekter på människa dras inte i rapporten.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;Många olika symtom&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;I Maths Berlins rapport finns flera fallbeskrivningar redovisade där människor utsatts för mycket höga kvicksilverhalter. I samtliga fall har symtomen gått tillbaka när exponeringen upphört. En stor mängd symtom finns beskrivna från dessa fallrapporter, bl.a. oral lichen (slemhinneförändringar), hudsyndrom, tics, omfattande huvudvridningar och axelryckningar, högt blodtryck och inflammation i leder.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p59 ft6"&gt;Maths Berlin anser att dessa fallrapporter tyder på att exponering för kvicksilver kan ge olika symtom hos olika individer och dessutom med stor variation.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p133 ft2"&gt;Slutsatser av den miljömedicinska riskanalysen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Maths Berlin konstaterar i den miljömedicinska riskanalysen att symtom kan uppträda vid så låga kvicksilverhalter att man nu är nere i de nivåer som kan uppträda hos människor med amalgamfyllningar. I den nya miljömedicinska riskanalysen (Bilaga 2) drar han följande slutsatser:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p192 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Kvicksilver är ett multipotent gift med effekter på flera nivåer i cellens biokemiska dynamik och får därmed anses vara ett olämpligt tandfyllningsmaterial.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p264 ft12"&gt;91&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_86"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p265 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Risken för hämmande påverkan på den växande hjärnan medför att det inte är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att använda amalgam på barn och fertila kvinnor.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p232 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Det är angeläget att läkare och tandläkare uppmärksammas på att alla tandrestaureringsmaterial kan ge upphov till biverkningar.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p197 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Varje läkare och tandläkare bör vid oklara sjukdomstillstånd och vid autoimmuna sjukdomar överväga om biverkningar från kvicksilver frisatt från amalgam kan vara en bidragande orsak till symtomen.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p232 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Sanering av befintliga amalgamfyllningar bör inte företas utan medicinska skäl. Anledningen är att komplikationsrisken vid sanering kan överstiga risken för amalgamets biverkningar.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p232 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Dentala material som kvarlämnas i patientens mun bör behandlas administrativt som läkemedel och krav på toxikologisk och klinisk prövning bör ställas. Biverkningsrapportering bör ske enligt samma normer som för läkemedel.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p266 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;5.5&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Övriga metaller i dentala material&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p267 ft1"&gt;Guldlegeringar har under lång tid använts som tandfyllningsmaterial, som kronor, inlägg och stift samt i broar. Även metallskelettet i metallbundna keramer består ofta av guldlegeringar. Andra metaller som används i sådana metallskelett är palladium, krom och titan.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p164 ft1"&gt;Under senare år har titan blivit vanligare inom tandvården och används som implantat i käkben, som kronor, till broar och i proteser. Titan anses vara vävnadsvänligt och består vanligen av 99 procent titan. I utredningens &lt;NOBR&gt;SCB-undersökning&lt;/NOBR&gt; (Bilaga 4) uppger en liten andel av de tillfrågade tandläkarna att de anser att titan kan ge upphov till biverkningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Forskningsresultat finns som ger stöd för att dentalt guld kan ge upphov till biverkningar. Nedan redovisas de resultat som KDM redovisat i sitt kunskapsdokument &lt;SPAN class="ft2"&gt;Dentala guldlegeringar och allergier &lt;/SPAN&gt;(februari 2002).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p214 ft12"&gt;92&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_87"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p58 ft2"&gt;Guldlegeringar och metallbunden keramik&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Mer än 25 procent av svenska folket har dentalt guld. Främst används guldlegeringar till inlägg, kronor och broar. Guld finns också ofta som skelett i metallbundna keramer. Frekvensen allergier mot guldsalter är högre bland dem som har dentalt guld än hos övriga befolkningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Guldinlägg respektive kronor beställs från tandtekniker och limmas fast. Dentalt guld består av &lt;NOBR&gt;65–85&lt;/NOBR&gt; procent guld och resten silver, koppar och eventuellt palladium eller platina. Många guldlegeringar innehåller också mindre mängd zink. Guldlegeringar är relativt svårlösliga, trots det sker viss korrosion i munhålan.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Korrosionen ökar i närvaro av andra metaller, exempelvis om det finns andra metaller i munhålan. Läckage av metalljoner från guldlegeringar ökar även på grund av högt pH, oxidativ miljö och närvaro av svavelhaltiga aminosyror. Metalliskt guld kan frisättas i saliv och guldnivån i blodet är korrelerad till mängden dentalt guld hos individen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Symtom som redovisas i samband med överkänslighet mot guld är sveda och brännande känsla intill guldet, inflammation, rodnad och sår i munslemhinnan samt slemhinneförändringar. Kunskaperna anses dåliga när det gäller andra överkänslighetsreaktioner från guld.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p135 ft2"&gt;Kompositer och bondingmaterial&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Kompositer har kommit att bli det vanligaste tandfyllningsmaterialet. Kompositer används tillsammans med bondingmaterial, det senare används för att binda komposit till tanden. Komposit kan också användas som cement för att cementera fast keramiska inlägg och kronor.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Kompositer består av fyllningspartiklar av glas, keramik eller kvarts som hålls samman av ett plastmaterial. Det är framför allt plastmaterialet som innan det härdat ger biverkningar. Vanligast är allergier.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft1"&gt;Kompositer härdas kemiskt och/eller med blått ljus, det sista är vanigast. Det finns alltid lite ohärdat material kvar i en kompositfyllning även om tandläkaren varit noggrann. Mycket känsliga personer kan därmed reagera mot detta material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p185 ft12"&gt;93&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_88"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Dentala material och biverkningar&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p121 ft1"&gt;Det sker hela tiden en långsam nötning och nedbrytning av fyllningar på grund av tuggning, saliv och inverkan av bakterier. Ämnen kan därmed läcka ut och påverka känsliga individer, t.ex. genom att ge upphov till immunologiska reaktioner.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Allergiska reaktioner mot kompositcement och bondingmaterial har uppmärksammats. Detta redovisas i KDM:s dokument &lt;SPAN class="ft2"&gt;Dentinbonding &lt;/SPAN&gt;och &lt;SPAN class="ft2"&gt;Permanent cementering av oralprotetiska rekonstruktioner&lt;/SPAN&gt;. Biverkningsgruppen i Bergen (Bivirkningsbladet, december 2002) uppger att kompositer kan ge upphov till lokala lichenoida reaktioner eller inflammationer i tandköttet i närheten av fyllningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft6"&gt;Allergier mot kompositer har framför allt uppmärksammats hos tandvårdspersonal. Främst handlar det om känslighet mot akrylater, som är det vanligaste plastmaterialet inom tandvården.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p51 ft2"&gt;Andra dentala material&lt;/P&gt;
&lt;P class="p56 ft1"&gt;Glasjonomercement binds till tandsubstansen och avger fluor. Det senare anses minska kariesrisken. Dessa fyllningar har lägre hållfasthet än kompositer. För att öka hållfastheten kan glasjonomercement blandas med silver och kompositkomponenter. Glasjonomercement används ofta i mjölktänder eller som provisoriska fyllningar och har ansetts som vävnadsvänliga.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Keramer finns både som inlägg, fasader, stift, kronor och broar och måste således cementeras fast på tanden. KDM har publicerat ett kunskapsdokument om dentala keramer (januari 2003). Av detta framgår att keramer är stabila, men inte helt inerta. Det kan således läcka små mängder av ingående ämnen. Enligt KDM:s kunskapsdokument finns inga rapporterade biverkningar från icke metallbundna keramer. Dock kan problem hos känsliga personer uppstå på grund av det kompositcement som används för att cementera fast keramiska inlägg och kronor.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p268 ft12"&gt;94&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_89"&gt;


&lt;P class="p13 ft7"&gt;6 Vård och bemötande&lt;/P&gt;
&lt;P class="p269 ft1"&gt;I utredningens direktiv konstateras att patienter som sätter sina besvär i samband med amalgamfyllningar ofta upplever att de får ett dåligt bemötande i vården. Ett av utredningens uppdrag är därför att ”belysa situationen för personer som uppsöker hälso- och sjukvården eller tandvården på grund av besvär som de sätter i samband med dentala material”. Det anges också att både vårdpersonalens och patientens perspektiv ska beaktas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p118 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;6.1&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Bakgrund&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Redan under början av &lt;NOBR&gt;1980-talet&lt;/NOBR&gt; ansåg personer som relaterade sina symtom till dentala material att de blev dåligt bemötta i vården. 1984 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta ett vårdprogram för denna patientgrupp. Socialstyrelsen redovisade ett sådant avseende omhändertagande av patienter med ”symtom, som kan tänkas ha orsakats av tandersättningsmaterial” (Meddelandeblad Nr 4/86). Vårdprogrammet omfattade även patienter som själva relaterade sina besvär till sådana material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Socialstyrelsen konstaterade i detta vårdprogram att aktuella patienter uppvisade en starkt varierad symtombild. Socialstyrelsen konstaterade också att dessa patienters besvär och symtom skulle tas på allvar. Därefter har de allmänna råden reviderats flera gånger.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;I Socialstyrelsens senaste allmänna råd (SOSFS 1998:3) om bemötande av dessa patienter konstateras att det fortfarande finns en förtroendeklyfta mellan patienter och läkare respektive tandläkare. Socialstyrelsen skriver i de allmänna råden att patienter med amalgamrelaterade besvär inte känner sig tagna på allvar och att patienterna uppger att ”många läkare och tandläkare betraktar dem som inbillningssjuka”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Även på Vårdalstiftelsens seminarier om ”annan överkänslighet” (Rapport Nr 1/2001) konstaterades att patienter med symtom som&lt;/P&gt;
&lt;P class="p270 ft12"&gt;95&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_90"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p271 ft1"&gt;bl.a. kan relateras till amalgam inte känner sig förstådda av sjukvården.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p272 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;6.2&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Ur patientens perspektiv&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Utredningen har tagit del av ett &lt;NOBR&gt;50-tal&lt;/NOBR&gt; brev från enskilda personer som bekräftar att det fortfarande är svårt för dem som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material att bli tagna på allvar i vården (Bilaga 9). Även Tandvårdsskadeförbundets enkätundersökning bland sina medlemmar (Bilaga 10) och flera av förbundets lokalavdelningar/distrikt har bekräftat detta i skrivelser till utredningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;Dessa inkomna handlingar utgör inget representativt urval. Det finns med stor sannolikhet personer som också är nöjda med den vård och behandling de erbjuds och det finns fler än dem som hört av sig till utredningen som är missnöjda.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p48 ft2"&gt;Sämre behandling&lt;/P&gt;
&lt;P class="p49 ft1"&gt;De brev som kommit till utredningen handlar ofta om att personen i fråga inte blivit trodd, att läkare eller tandläkare inte har kunskaper om hur de aktuella materialen påverkar kroppen eller vilka behandlingar som behövs. Det finns också beskrivningar av bemötanden där vårdpersonal förlöjligar eller förödmjukar personen i fråga eller där patienten upplever att han eller hon får sämre vård då symtomen relateras till dentala material. Sådana synpunkter fördes också fram vid utredningens seminarier (Bilaga 8).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;De brev som kommit till utredningen ger en ganska likartad beskrivning av situationen för dessa patienter, vilket innebär att trovärdigheten är hög. Det är alltför få brev för att det ska vara meningsfullt med någon sammanställning över landet. Dock verkar det som om klagomålen är mer frekventa från patienter tillhörande vissa landsting medan klagomål från andra landsting helt saknas.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Som tidigare nämnts är denna patientgrupp inte någon stor del av befolkningen. De uppskattningar som gjorts handlar om promille till någon eller några procent av befolkningen. Alla personer som relaterar sina symtom till dentala material byter inte fyllningar. Det tyder bl.a. SCB:s undersökning på. I den redovisades att hälften av dem som till sin tandläkare uppgav att de misstänkte att&lt;/P&gt;
&lt;P class="p66 ft12"&gt;96&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_91"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td97"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td98"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p132 ft1"&gt;deras fyllningar orsakade sjukdomssymtom beslutade att byta dessa (Bilaga 4).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Personer som relaterar sina problem till amalgam och andra dentala material är en patientgrupp som har det svårt, som uppenbart far illa i vården och som inte alltid anser att de får rätt behandling.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Många kommer genom självdiagnos fram till att orsaken till deras symtom skulle kunna vara dentala material. Det är sällan en läkare eller tandläkare som först uppmärksammar att det är dentala material som orsakat de aktuella symtomen. Det bekräftas bl.a. av Tandvårdsskadeförbundets sammanställning (Bilaga 10).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;Patientberättelser&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;De brev som sänts till utredningen beskriver svåra och besvärliga sjukdomstillstånd som relateras till dentala material. Flertalet brevskrivare anser att bemötandet inom vården varit dåligt och att det tagit lång tid och varit svårt att få vård och behandling som lindrat besvären. Deras sjukdomssymtom har minskat eller i enstaka fall upphört efter borttagande av fyllningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p184 ft6"&gt;Nedan redovisas några utdrag ur brev med patientbeskrivningar som inkommit till utredningen (Bilaga 9):&lt;/P&gt;
&lt;P class="p273 ft1"&gt;Brevskrivaren blev sjuk 1997 i samband med urborrning av två amalgamplomber. Nu har det blivit bättre, dock var det en mödosam vandring med symtom även från de nya dentala materialen. Här följer ett kort utdrag ur brevet: &lt;SPAN class="ft2"&gt;”Det började med utslag på händerna, som kliade outhärdligt. Med tiden blev det värre och spred sig över stora delar av kroppen. Då kopplade jag ihop det med tandläkarbesöken.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p274 ft3"&gt;Höger ben värkte som om benpipan höll på att sprängas. Sedan fick jag utslag från knäna ner till fötterna som kliade, vätskade och blödde så jag fick linda in benen i frottéhanddukar för att inte bloda ner i sängen och jag var så trött att jag kunde sova hela dagar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft2"&gt;När jag var som sjukast orkade jag inte gå &lt;NOBR&gt;200–300&lt;/NOBR&gt; m utan att stanna och kippa efter andan. Jag hade även minnesluckor när jag satt i kassan. Det blev bara som en svart fyrkant. Först har jag blivit sjuk, sedan har jag inte blivit trodd. ”&lt;/P&gt;
&lt;P class="p154 ft1"&gt;Följande person har sedan barndomen haft problem att svälja, haft yrsel, migrän, värk i leder, allergier, problem med magen och&lt;/P&gt;
&lt;P class="p195 ft12"&gt;97&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_92"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p32 ft1"&gt;tungsveda. Patienten läste om sina symtom i en veckotidning och har därefter tagit bort sina amalgamfyllningar och blivit bättre:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p275 ft3"&gt;”När jag tog upp detta för min läkare så blev jag kränkt på alla sätt. … Han sa till mig att jag inte borde oroa mig för att jag är kvicksilverförgiftad pga. mina amalgamplomber och att jag borde vara ännu mer glad för att jag inte är arsenik- och blyförgiftad. … När jag förklarar för honom hur pass dålig jag är, så säger han till mig att jag skall gå ut och springa 100 meter. Jag kände mig så ledsen inombords, kränkt och förbannad. Hans sista mening innan jag gick därifrån var: du är ju så ung och frisk. …&lt;/P&gt;
&lt;P class="p276 ft25"&gt;Det första han sa till mig är att jag är psykisk sjuk. Han ansåg att amalgam är inget som man kan få hälsobesvär av. Det är folk som ”degar” ner sig sa han. Läkaren remitterade mig till en psykiater som skall utreda min psykiska insufficiens. Detta var oerhört kränkande.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p277 ft47"&gt;Följande person är extremt överkänslig för kvicksilver och har svåra immunologiska problem. Hon klagar i brevet på fel vård, bl.a. med psykofarmaka som hon blev mycket sjuk av. Vidare skriver hon: &lt;SPAN class="ft25"&gt;”att tvingas till långa perioder med samtalsterapi hos psykiater trots att man är så sjuk att man knappt kan sitta upp, än mindre orka formulera sig och prata, är inhumant. … När jag vid ett tillfälle var tvungen att uppsöka akuten för svåra allergireaktioner pga. en ny antibiotika fick jag, utan att ens bli undersökt, diagnosen panikångest”.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p39 ft1"&gt;Här följer ytterligare en person som tidigare var så dålig att hon satt i rullstol. Hon fick bl.a. diagnosen panikångest, men vågade inte protestera: &lt;SPAN class="ft2"&gt;”Nu säger Prof. A att jag har panikångest. Säger att jag aldrig upplevt panikångest eller ångest eller fått panik, när jag blivit dålig. … På detta svarar Prof. A att man ej behöver känna varken rädsla, ångest eller panik och att det är typiskt för panikångest! … Jag tror ej för ett ögonblick på att mina symtom är psykiska men vågar ändå inte säga att jag ej är intresserad av fortsatt ’hjälp’ hos honom.”&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Av breven framgår att många känner sig dåligt bemötta och felaktigt behandlade. De flesta beskriver problem att bli trodda. Många har varit sjuka under lång tid, 10, 20 eller 30 år. En del av dessa personer kopplar sina symtom till tandläkarbesök och kan ha fått ökade symtom i samband med amalgamarbeten, insättning av guldkronor eller guldbroar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p278 ft12"&gt;98&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_93"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td97"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td98"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p67 ft1"&gt;En del personer har beskrivit att de trots att de berättat för tandläkaren vilka material de varit överkänsliga mot ändå fått just sådana material insatta i tänderna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Brev till utredningen handlar om olika symtom som i första hand förknippas med amalgam, men även guld och andra metaller tas upp som orsak till symtomen. En del personer har också redovisat känslighet mot kompositer/plaster och rotfyllningsmaterial. Vissa personer beskriver i sina brev att de är känsliga mot en stor mängd material och att det krävts omfattande tester och intresserade tandläkare innan de börjat tillfriskna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p124 ft2"&gt;Att inte bli trodd&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;De personer som själva relaterar sina hälsoproblem till amalgam och andra dentala material har ofta många olika symtom med en mångfasetterad problembild. De kan vara mycket sjuka med extrem trötthet, värk m.m. Dessa symtom kan vara svåra att upptäcka för utomstående och att påvisa för läkare.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p166 ft1"&gt;Att inte bli trodd, att bli förklarad som inbillningssjuk eller att bli betraktad som lat och arbetsskygg kan vara psykiskt nedbrytande. Flera av de brev som skickats till utredningen beskriver sådana upplevda situationer.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Socialstyrelsen skriver i sina allmänna råd (SOSFS 1998:3) att läkarens attityd och inställning till patientens besvär har stor betydelse för hur omgivningen uppfattar patientens lidande. Om läkaren visar respekt för patienten och bedömer dennes symtom som verkliga minskar risken att patienten utsätts för nedsättande omdömen och behandling av anhöriga, försäkringskassan m.fl.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p124 ft2"&gt;Utredningens seminarier&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Vid de seminarier utredningen anordnade var det flera personer som ansåg att vård och bemötande förbättrats under senare år. Framför allt ansåg de att detta gällde tandläkare som nu bättre förstår problemen med biverkningar till följd av dentala material. Andra ansåg däremot att det fortfarande var svårt att bli korrekt bemött och få adekvat vård.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p279 ft12"&gt;99&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_94"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p228 ft1"&gt;Vid samtliga seminarier påpekades att en helhetssyn behövs angående den som är sjuk och att vården bör utgå från patienten och dennes behov.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p38 ft1"&gt;Det framkom att det i flera landsting är svårt att hitta läkare som är villiga att skriva de intyg angående undersöknings- och behandlingsplaner som behövs för att få tandfyllningar utbytta enligt 7 § tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Det efterlystes särskilda tandvårdskliniker dit känsliga personer kunde vända sig vid fyllningsbyten. Det ansågs önskvärt att dessa kliniker skulle kunna få bidrag för sådan anpassning. Det fördes också fram åsikter om behov av elsanerade tandläkarmottagningar och väntrum, eftersom personer med känslighet mot dentala material ofta även är elöverkänsliga.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p149 ft2"&gt;Tandvårdsskadeförbundets enkät&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Tandvårdsskadeförbundet har sammanställt en enkät som skickats ut via &lt;NOBR&gt;Tf-bladet&lt;/NOBR&gt; till samtliga medlemmar. Sammanställningen baserar sig på de svar som inkommit till förbundet, cirka tusen personer (Bilaga 10).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Av den framgår att tre fjärdedelar anser att de blivit dåligt bemötta inom vården. De har ofta fått många olika diagnoser och 64 procent uppger att de tvingats acceptera diagnoser som de själva anser felaktiga för att kunna bli sjukskrivna. Ofta har det handlat om psykiska diagnoser. Flera av dem som fyllt i enkäten uppgav att de känt sig tvungna att acceptera medicinering och psykoterapi för att läkaren skulle vara villig att fortsätta sjukskriva dem.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Alla som besvarat enkäten och som varit sjuka uppgav att de var känsliga för amalgam. Hälften fick symtom även av guld och 15 procent ansåg att de led av biverkningar av titan.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p70 ft1"&gt;Hälften av dem som besvarat enkäten hade bytt fyllningar minst en gång. Anledningen uppgavs vara att amalgam funnits kvar under de nya fyllningarna eller kronorna (51 procent) eller att de reagerat mot ersättningsmaterial som guld eller titan. Många uppgav hög känslighet mot flera olika ämnen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft6"&gt;Flertalet hade varit sjuka under lång tid. 83 procent hade varit sjuka i minst tre år, och hälften hade varit sjuka i 10 år eller mer.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p38 ft6"&gt;Av dem som besvarade Tandvårdsskadeförbundets enkät ansåg 79 procent att de blivit bättre efter byte av tandfyllningar. Samtliga uppgav att deras symtom förvärrades under själva saneringen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p165 ft12"&gt;100&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_95"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td97"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td98"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p210 ft1"&gt;96 procent ansåg att läkarna hade alltför dåliga kunskaper för att kunna ge adekvat vård och behandling. Motsvarande siffra för tandläkare var 81 procent. Flera hade prövat läkemedelsbehandling innan de sanerade sina tänder och 69 procent uppgav att de blivit sämre av sådan behandling.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Information om symtom som relaterades till dentala material fick 70 procent av dem som besvarat enkäten från Tandvårdsskadeförbundet. 10 fick sådan information från läkare och lika många från tandläkare. Resultatet av enkäten visar att 11 procent ansåg att de fått rätt diagnos av läkare då de var sjuka.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p124 ft2"&gt;Ofta långt sjukdomsförlopp&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Av de förhandsbedömningar och brev utredningen läst framgår att många varit sjuka under flera tiotals år med tilltagande trötthet, värk, minnes- och koncentrationssvårigheter, ögonproblem m.m. Detta bekräftas också av uppgifter från landstingen, enskilda läkare och tandläkare liksom av publicerade artiklar som beskriver denna patientgrupp.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Flera läkare har i sina intyg skrivit att patienten genomgått undersökningar och behandlingar under många år och att sådan behandlingar inte haft någon positiv effekt på patientens sjukdom. Dessa läkare har skrivit att sjukvården inte har något mer att erbjuda dessa patienter och att de ser sanering av amalgam som en sista utväg att pröva.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Patienter som relaterar sina symtom till dentala material har ofta haft ett långvarigt sjukdomsförlopp med svåra lidanden. Det är inte ovanligt med flera allergier och en stor mängd överkänslighetsreaktioner. Många har haft återkommande kontakter med sjukvården utan att behandlingen gett något positivt resultat. Dessa personer har ofta låg livskvalitet och medför höga kostnader för samhället. Många är sjukskrivna kortare eller längre perioder och en del får så småningom förtida pension.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p118 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;6.3&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Ur läkares och tandläkares perspektiv&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p136 ft1"&gt;De patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material utgör en liten grupp. Läkare och tandläkare uppger att de normalt har få eller inga sådana patienter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p280 ft12"&gt;101&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_96"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p121 ft1"&gt;I SCB:s undersökning svarade 37 procent av läkarna att de aldrig fått frågor angående dentala material och eventuella biverkningar. Endast 4 procent uppgav att de fick sådana frågor en gång i månaden eller oftare (Bilaga 4).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Tandläkarna uppgav att de fick sådana frågor oftare än läkarna. Ungefär hälften uppgav att de hade fått sådana frågor oftare än en gång per månad. Bara 4 procent uppgav att de aldrig fick sådana frågor. Det är således i första hand tandläkare som rådfrågas när misstankar finns att dentala material orsakar vissa sjukdomssymtom. Drygt hälften av de tillfrågade läkarna (alla verksamma inom primärvården) uppgav att de inte skaffade kunskaper om biverkningar av dentala material, symtom och behandling då detta område inte ansågs aktuellt för dem i deras yrkesutövning.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p281 ft2"&gt;Kunskap att diagnostisera och behandla&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Även när det gäller de egna kunskaperna att diagnostisera och behandla patienter som relaterar sina problem till dentala material är, enligt SCB:s undersökning, skillnaden stor mellan läkare och tandläkare. Av tillfrågade läkare svarade 49 procent att deras ”färdigheter och praktiska möjligheter” att diagnostisera dessa patienter var bristfälliga jämfört med 5 procent av tandläkarna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;När det gällde frågan om ”färdigheter och praktiska möjligheter” att behandla dessa patienter svarade 66 procent av läkarna att de var bristfälliga jämfört med 4 procent av tandläkarna. Även möjligheten att remittera patienterna till specialist följer detta mönster. Så många som en femtedel av läkarna ansåg att dessa möjligheter var bristfälliga medan flertalet av tandläkarna ansåg möjligheterna som goda.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p71 ft1"&gt;Ett fåtal läkare och tandläkare över landet har specialiserat sig på att behandla patienter som relaterar sina symtom till dentala material. Deras erfarenheter visar att ett större patientunderlag underlättar möjligheten att diagnostisera och behandla dessa patienter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p48 ft2"&gt;Redovisning av medicinska skäl till sjukdom&lt;/P&gt;
&lt;P class="p215 ft1"&gt;Många av de personer som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material har besökt ett stort antal läkare och det är inte ovanligt att de också söker sig till alternativmedicinen. Detta&lt;/P&gt;
&lt;P class="p42 ft12"&gt;102&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_97"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td97"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td98"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p132 ft1"&gt;bekräftas av brev till utredningen och av diskussioner på seminarierna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;I patientjournallagen (1985:563) finns bestämmelser om vad läkares och tandläkares journalanteckningar ska omfatta. Lagen reglerar också deras skyldighet att skriva intyg. I Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1998:3) skrivs att de symtom som utgör arbetshinder och de undersökningsfynd som gjorts ska redovisas. Det anses också vara av ”värde att patientens egen uppfattning redovisas” i sjukintyget.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p59 ft1"&gt;I propositionen om ökad hälsa i arbetslivet (prop. 2002/03:89) skriver regeringen att de medicinska skälen till sjukskrivning bör preciseras och tydliggöras för att patienten ska få rätt behandling och rätt rehabilitering.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;Korrekt bemötande&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Patienter som söker vård för symtom som de relaterar till dentala material har, som tidigare nämnts, ofta varit sjuka länge. De har fått olika diagnoser och under lång tid fått olika behandlingar utan att deras hälsa förbättrats. Många patienter blir med tiden mycket pålästa och ställer höga krav på läkare och tandläkare. De söker ofta vård med den bestämda uppfattningen om att amalgam eller något annat dentalt material är orsak till deras symtom. En förtroendeklyfta mellan patienten och den konventionella vården kan ha uppstått redan i början av kontakten.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;För att kunna bemöta dessa patienter korrekt och för att ge dem förtroende för vårdgivaren ställs höga krav på läkarens och tandläkarens professionalism. Det finns flera exempel på &lt;NOBR&gt;icke-profes-&lt;/NOBR&gt; sionellt bemötande i de patientbrev som inkommit till utredningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Enligt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1998:3) är det viktigt att tro på patienten och att acceptera att de besvär och symtom han eller hon har är verkliga och att notera dem och patientens egen uppfattning i sjukintyg och journaler.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Vidare skriver Socialstyrelsen i de allmänna råden att om de behandlingsinsatser som vidtagits inte varit framgångsrika bör man acceptera och ha förståelse för att patienten vill pröva sanering av tandfyllningsmaterial och läkaren bör då skriva de intyg som behövs. Enligt patientjournallagen (1985:563) är läkare och tandläkare skyldiga att utfärda intyg på patientens begäran om den vård som utretts.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p282 ft12"&gt;103&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_98"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p228 ft1"&gt;Vissa läkare och tandläkare anser att denna patientgrupp tar mer tid än andra patienter. Vikten av att ha gott om tid vid läkarbesöken poängteras i redovisningar från de amalgamenheter som varit i drift.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p283 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;6.4&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Landstingens arbete&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Det är olika kategorier läkare som ger vård och behandling till personer som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material. Inom tandvården är det främst privatpraktiserande tandläkare som behandlar dessa patienter. Ett fåtal läkare respektive tandläkare behandlar många av dessa patienter. Det är landstingen som godkänner stöd till vård enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p130 ft6"&gt;Totalt fick ca 1 400 personer sanering enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen år 2001. Uppföljning av vården för denna patientgrupp sker sällan inom landstingen (Bilaga 5).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p51 ft2"&gt;Patientnämnder&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;Utredningen har via en enkät ställt frågor till landstingens patientnämnder om hur många klagomål som inkommit angående 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. Av enkäten kan konstateras att patientnämnderna sällan kommer i kontakt med dessa frågor.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Patientnämnderna uppger att många patienter som relaterar sina problem till amalgam och andra dentala material ofta är mycket kunniga och därför inte behöver så mycket hjälp. Några patientnämnder uppger att de hänvisar dessa frågor till beställarenheten eller försöker samarbeta med tandvårdsstaben för att lösa enskilda fall.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p284 ft2"&gt;Information och utbildning&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;Landstingen har redovisat (Bilaga 5) att de informerar den egna vårdpersonalen om Socialstyrelsens allmänna råd om bemötandefrågor avseende denna patientgrupp liksom om tandvårdsförordningens 6 och 7 §§.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Endast några få landsting redovisar att de har särskild utbildning och information om vård av personer som relaterar sina symtom&lt;/P&gt;
&lt;P class="p149 ft12"&gt;104&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_99"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td97"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td98"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p178 ft1"&gt;till dentala material. Flera landsting hänvisar dock till den enskilde läkarens eller tandläkarens yrkesansvar och till vårdgivarens ansvar när det gäller att uppdatera kunskaperna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p44 ft2"&gt;Vårdprogram i samarbete med patientorganisationen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Av utredningens frågenkät till landstingen (Bilaga 5) framgår att 9 av 21 landsting diskuterar hur vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material ska förbättras. Tre landsting samarbetar med patientorganisationen om utveckling av vårdprogram.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Erfarenhet från samarbete med en patientorganisation när det gäller rehabilitering finns från Hjärt- och lungsjukas riksförbund (HLR). Av en artikel i Läkartidningen (&lt;SPAN class="ft2"&gt;Patientföreningens kartläggning har gett en bättre eftervård, &lt;/SPAN&gt;Nr 50 2002, Vol. 99) framgår att rehabiliteringen av de hjärt- och lungsjuka avsevärt förbättrats sedan förbundet engagerade sig i utvecklingen av vårdprogram och i utbildning av personal. Förbundet ger aktivt stöd till samarbete mellan vårdlag och lokalföreningar. Därigenom har regionala informella nätverk skapats. Förbundet jämför också vården och hur väl rehabiliteringen lyckas på olika sjukhus. Samarbetet har mottagits positivt och vården har blivit mer likformig över landet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p285 ft2"&gt;Särskilda kliniker och vårdpersonal&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Det finns bara ett landsting som har en särskild tandvårdsklinik för patienter som ska sanera sina tänder och ytterligare ett landsting som har särskild personal på två kliniker som ska hjälpa dessa personer. 9 landsting uppger att de har särskilda tandläkare och 6 landsting uppger att de har särskilda läkare som kan ge råd och hjälp till patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material (Bilaga 5).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Av SCB:s frågor till tandläkare framgår att 23 procent av tandläkarna inte vidtar försiktighetsåtgärder vid sanering av tandfyllningsmaterial. Av dem som vidtar försiktighetsåtgärder uppgav ungefär hälften att de åtminstone använde kofferdam och kraftigt utsug vid sådana fyllningsbyten för att skydda patienten.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p286 ft12"&gt;105&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_100"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p47 ft2"&gt;Information till patienterna&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Det framgår av utredningens frågor till landstingen (Bilaga 5) att det i många landsting kan vara svårt att få information om hälsorisker med amalgam och andra dentala material. Det finns inget skriftligt material i form av exempelvis en lättfattlig broschyr riktad till allmänheten. Sjukvårdsupplysningen i de olika landstingen hänvisar främst till patientens egen läkare och tandläkare.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;18 av 21 landsting anser att det är tandläkaren som ska informera patienten om eventuella biverkningsrisker med de dentala material som är möjliga att använda. Endast en femtedel av patienterna ansåg dock att de fått sådan information under de senaste två åren (FSI, Bilaga 3). En majoritet fick således ingen sådan information.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p241 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;6.5&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Exempel på vård och behandling&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;Många yrkes- och miljömedicinska enheter utreder patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material. Flera initiativ till speciella vårdenheter har också tagits av de olika landstingen. Här beskrivs tre sådana större enheter varav två inte är i drift längre, ett försök med ”hänvisningsläkare” och exempel på planerad vård i två landsting.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Gemensamt för de s.k. amalgamenheterna är att patienter remitterats dit och att det därför inte skett något aktivt urval. De patienter som tagits emot har i många fall själva ansett sig ha problem på grund av kvicksilverläckage från amalgam.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p48 ft2"&gt;Amalgamenheten i Huddinge&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Huddinge sjukhus startade en amalgamenhet 1993. Anledningen var politiskt missnöje med omhändertagandet av ”amalgampatienter” inom landstinget. Enheten lades ned 1996 med hänvisning till att medel saknades till fortsatt drift.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p287 ft4"&gt;Slutsatserna av de utvärderingar som gjorts &lt;SPAN class="ft3"&gt;(Amalgam och hälsa. Rapport från Arbets- och miljömedicin 2002:1 och Multidisciplinary examination of patients with illness attributet to dentala fillings,&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p288 ft1"&gt;Langworth m.fl., Journal of Oral Rehabilitation 2002 (29) &lt;NOBR&gt;705-713)&lt;/NOBR&gt; var att det inte fanns bevis för att amalgam orsakade ohälsa då samband saknades mellan kvicksilvervärden i blod- och urinprover och symtom.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p52 ft12"&gt;106&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_101"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td97"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td98"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p151 ft1"&gt;Till enheten remitterades patienter för utredning, främst från primärvården i Stockholm. Efter utredning skickades de tillbaka till primärvården för eventuell behandling.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Över tusen patienter remitterades till enheten under dess verksamma tid &lt;NOBR&gt;(1993–1995).&lt;/NOBR&gt; 67 procent av dessa patienter ansåg själva att deras symtom kunde kopplas till dentala material. 40 procent av patienterna hade redan tagit bort sitt amalgam då de kom till enheten. Patienterna undersöktes av läkare, tandläkare och psykolog.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p54 ft1"&gt;Nästan 400 patienter hann få en fullständig utredning. Av dessa hade 6 procent ”lichen orale” jämfört med 2 procent hos normalbefolkningen. Man fann också att omkring 70 procent av patienterna hade genomgått någon negativ livshändelse året före symtomdebut. 83 procent led av någon diagnostiserad sjukdom utöver eventuella problem med tandfyllningsmaterial. Gruppen konsumerade en högre andel slutenvård än normalbefolkningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;År 1995 skickades en enkät till patienterna. Svarsfrekvensen på den var 59 procent. Enkätsammanställningen visade att av dem som tagit bort eller påbörjat borttagning av sitt amalgam kände sig 54 procent friskare och 5 procent kände sig sämre. Av dem som inte tagit bort några amalgamfyllningar kände sig 24 procent bättre och 15 procent sämre då enkäten besvarades.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft1"&gt;Över 40 procent av dem som tidigare ansett sig ha haft eller som fortfarande hade besvär som de relaterade till amalgam hade fått diagnosen lichenoida slemhinnereaktioner eller kvicksilverallergi. Av dem som inte ansåg sig sjuka av amalgam hade endast 14 procent fått dessa diagnoser. Enligt enkätundersökningen var en majoritet av patienterna nöjda med bemötande och utredning vid amalgamenheten.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p59 ft1"&gt;Tandvårdsskadeförbundet och dess medlemmar uttalade missnöje med omhändertagandet vid Amalgamenheten vid Huddinge sjukhus. Detta redovisades bl.a. i brev till Hälso- och sjukvårdsnämnden 1995 (950206) där de framförde krav på nedläggning under hänvisning till att patienter bl.a. känt sig tvingade att delta i psykologsamtal och inte ansett sig få rätt behandling.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p289 ft12"&gt;107&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_102"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p47 ft2"&gt;Amalgamenheten i Uppsala&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Amalgamenheten i Uppsala tog emot patienter både från landstinget i Uppsala och från andra delar av landet. Den startade 1991 och lades ned i slutet av &lt;NOBR&gt;1990-talet.&lt;/NOBR&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p290 ft1"&gt;Ett tusental patienter behandlades och man hade en omfattande telefonrådgivning. Utvärderingar av patienter som behandlats där mellan 1991 och 1997 har gjorts (Rapport 1. &lt;SPAN class="ft2"&gt;Amalgamenheten, Akademiska sjukhuset, &lt;/SPAN&gt;september 1999 och &lt;SPAN class="ft2"&gt;Metallbiologiskt Centrums arbete med hälsoeffekter av metaller, &lt;/SPAN&gt;delrapport januari 2002).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Till Amalgamenheten i Uppsala remitterades ca hälften av patienterna från landstinget i Uppsala och resten från andra landsting i landet. Precis som när det gällde enheten vid Huddinge sjukhus kunde enheten inte själv välja vilka patienter som skulle behandlas. Patienterna utreddes av läkare och tandläkare och ogynnsamma faktorer i den yttre miljön åtgärdades med hjälp av en skyddsingenjör. När andra sjukdomar uteslutits och misstanke om samband med dentala material kvarstod rekommenderades patienten att byta dentala material. Så gott som alla patienter bytte fyllningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;En enkät skickades ut till närmare 800 patienter och av dessa svarade 64 procent. En bortfallsanalys gjordes vilken bekräftade att de som svarat var representativa för gruppen. I den fortsatta analysen exkluderades 50 patienter som inte genomfört fyllningsbyte. Röntgenbilder begärdes in för att kunna utvärdera materialbytet. Kompletterande behandling med antioxidanter gavs i de flesta fall.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p130 ft1"&gt;Slutsatsen av patientenkäten blev att ca 70 procent blev friskare efter sanering av tandfyllningsmaterial. Av enkätsvaren framgick att patienterna var nöjda med behandlingen. Tandvårdsskadeförbundet gav sitt stöd till denna klinik, bl.a. skrev medlemmar insändare och demonstrerade mot nedläggning av enheten.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p291 ft47"&gt;Det har framförts omfattande kritik mot enheten både från medicinska fakulteten vid Uppsala universitet (&lt;SPAN class="ft25"&gt;Utvärdering av verksamheten vid Amalgamenheten, Akademiska sjukhuset i Uppsala) &lt;/SPAN&gt;och från Socialstyrelsen &lt;SPAN class="ft25"&gt;(Granskning av amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, &lt;/SPAN&gt;dnr. &lt;NOBR&gt;40-8010/95).&lt;/NOBR&gt; Socialstyrelsens kritik handlade om bristfällig uppföljning av patienter, bristfällig journalföring, brister i fråga om ”differentialdiagnostiskt förhållningssätt”, avsaknad av vetenskap och beprövad erfarenhet m.m.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p292 ft12"&gt;108&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_103"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td97"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td98"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p58 ft2"&gt;Västerbottenmodellen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Landstinget i Västerbotten och Tandläkarhögskolan i Umeå har sedan 1991 haft ett etablerat samarbete kring patienter som relaterar sina symtom till dentala material. Tandläkarhögskolan utreder dessa patienter och därefter får de återgå till sin tidigare läkare eller tandläkare. Även Västernorrlands läns landsting har nu ett avtal med Tandläkarhögskolan i Umeå för utredning av patienter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft1"&gt;Drygt 600 patienter undersöktes vid enheten mellan 1991 och 1998. Varje patient undersöktes av läkare, tandläkare och psykolog. Denna patientgrupp hade fler symtom än normalbefolkningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Som en uppföljning fick samtliga patienter år 2000 svara på en enkät. Svarsfrekvensen på den var 55 procent. En bortfallsanalys visade att de som inte svarat på enkäten i högre grad hade kvar symtom än de som svarat.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft1"&gt;Enligt enkätundersökningen var det 41 procent som bytte fyllningar. Av dem var det 72 procent som blev bättre eller fick minskade symtom &lt;SPAN class="ft2"&gt;(Besvär som relateras till tandfyllningsmaterial – en uppföljningsstudie, &lt;/SPAN&gt;Rapport 2001:40, Umeå universitet). I samband med fyllningsbyten uppgav hälften av patienterna att de upplevde ökade symtom. Faktorer som relaterades till symtomdebuten var främst tandläkarbesök, men även arbete vid bildskärm.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft1"&gt;Uppföljningstidens längd gav inte några markanta skillnader i kvarstående besvär trots att det gått mellan 1 och 9 år efter den första utredningen. Tandläkarhögskolans egen enkät visade att en majoritet var nöjda med det bemötande de fick vid enheten.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p166 ft1"&gt;Tandvårdsskadeförbundet i Västerbotten har riktat kritik mot enheten och gjorde en egen patientundersökning &lt;SPAN class="ft2"&gt;(Amalgam på allvar. Enkätstudie bland medlemmar, &lt;/SPAN&gt;Tandvårdsskadeförbundet i Västerbotten 2001). De skickade år 2000 en enkät till ett litet urval medlemmar (65 personer) och fick en svarsfrekvens på 94 procent. Av svaren framgick att endast en person var nöjd med omhändertagandet vid Tandläkarhögskolan i Umeå.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft6"&gt;Enheten vid Tandläkarhögskolan i Umeå fortsätter sitt samarbete med landstingen i Västerbotten och Västernorrland enligt den s.k. Västerbottenmodellen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p293 ft12"&gt;109&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_104"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p47 ft2"&gt;Hänvisningsläkare i Norrbotten&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;I Norrbotten valde man att istället för en enhet vid ett sjukhus anlita en privatpraktiserande läkare som är specialist inom allmänmedicin för utredning av dessa patienter. Till denne läkare remitterades således så gott som alla som relaterade sina symtom till dentala material. Ingen utvärdering av resultatet har gjorts, däremot finns en verksamhetsuppföljning för tiden &lt;NOBR&gt;1997-02-01–1999-10-15.&lt;/NOBR&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Hänvisningsläkaren undersökte patienten och tog de prover som kunde vara aktuella för att en fullständig utredning skulle anses föreligga enligt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1998:3). Vissa patienter remitterades till andra specialister för undersökning, bl.a. diagnostiserades en patient med hjärntumör som därmed kunde få adekvat vård.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;När andra diagnoser uteslutits som orsak till symtomen och läkaren bedömde att amalgam eller andra dentala material kunde vara orsaken till symtomen skrev hänvisningsläkaren ett intyg som bifogades tandläkarens begäran om förhandsbedömning.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Landstinget beslutade därefter om godkännande av förhandsbedömningarna. I landstingets budget anslogs 500 000 kr årligen till tandvård som ett led i en medicinsk rehabilitering. Den anslagna summan räckte emellertid inte utan hänvisningsläkaren fick i uppgift att prioritera bland de patienter som ville byta fyllningar och som var berättigade till fyllningsbyte enligt 7 §.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Några hundra patienter har remitterats och utretts av hänvisningsläkaren. Han informerade patienterna om möjlighet till antioxidantbehandling och om möjlighet till kortisonbehandling i de fall kraftiga immunologiska reaktioner kunde befaras vid fyllningsbytet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p164 ft1"&gt;Flertalet patienter som rekommenderats fyllningsbyte behandlades av en speciell tandläkare med kunskaper om biverkningar av dentala material och med goda kunskaper om sanering av amalgam och andra dentala material. Tandläkaren gjorde 1997 en mindre uppföljning av patienter som sanerat tänderna. Slutsatsen var att ca 80 procent kände sig friskare efter sanering, dvs. samma andel som i andra undersökningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Landstingets avtal med hänvisningsläkaren var i kraft från februari 1997 till februari 2002 och därefter sade landstinget upp avtalet. Ett nytt förslag till omhändertagande av denna patientgrupp har diskuterats, men något beslut har ännu inte fattats. De som behandlats under 2002 är patienter som tidigare inte priorite-&lt;/P&gt;
&lt;P class="p143 ft12"&gt;110&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_105"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td97"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td98"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p43 ft1"&gt;rats, men som ändå hade fått en behandlingsplan i vilken byte av tandfyllningsmaterial ingick.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p44 ft2"&gt;Politiskt beslut i Halland&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;I Hallands läns landsting fattades ett politiskt beslut redan 1999 om att en läkare skulle anställas för omhändertagande av dem som relaterar sina symtom till amalgam. Det har emellertid varit stora rekryteringsproblem. Periodvis har en läkare kunnat ta emot dessa patienter någon dag per vecka.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Andelen som söker sanering av tandfyllningar till följd av att de misstänker att de dentala materialen är orsak till deras symtom har inte minskat under senare år. Information om denna patientgrupp och omhändertagandet av dessa patienter ges till både sjukvården och tandvården. Utbildningar har hållits, men intresset från vårdpersonalens sida var lågt och några nya kurser planeras därför inte.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;I landstinget anser tjänstemän och politiker att det behövs ökade kontaktytor för dessa patienter i form av läkare, sjuksköterskor, psykologer, sjukgymnaster, näringsfysiologer m.fl., eftersom dessa mycket sjuka personer ofta har en komplicerad och mångfasetterad symtombild.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Hallands läns landsting anslår forskningsmedel för patienter med smärtproblematik. Landstinget hoppas kunna bygga upp en regional enhet för patienter med sjukdomar med oklara orsakssamband. Till dessa räknas personer som relaterar sina besvär till amalgam. Därmed kan primärvården komma att få en remissinstans för denna patientgrupp.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;Initiativ i Sörmland&lt;/P&gt;
&lt;P class="p125 ft1"&gt;Landstinget i Sörmland har sedan en tid tillbaka planerat ett omhändertagande av patienter som sjukvården har svårt att erbjuda lämplig vård. Landstinget i Sörmland har konstaterat att de som är sjukskrivna på grund av problem i rörelseorganen har minskat något medan de som är sjukskrivna på grund av psykiska diagnoser har ökat. En stor andel av dem med återkommande och långa sjukskrivningar upplever smärta. Det handlar i Sörmland om ca 8 000 personer, de flesta av dem är varje år sjukskrivna 30 dagar eller mer.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p294 ft12"&gt;111&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_106"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p163 ft1"&gt;En del patienter i denna grupp skulle teoretiskt sett kunna ha problem med dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Konceptet bygger på de tidigare smärtklinikerna och tanken är nu att även utveckla multidisciplinära bedömnings- och vårdteam för att ta hand om patienter som är långvarigt eller ofta återkommande sjuka och som den normala sjukvården i dag inte kan hantera tillfredsställande. Bedömnings- eller vårdteamen är tänkta att ha smärtspecialister, beteendevetare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, läkare och tandläkare.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Tanken är att patienterna ska remitteras dit från primärvården och förhoppningsvis kan de flesta återgå dit efter utredning. Sannolikt behöver dock primärvårdens personal stöd från de mer specialiserade vårdteamen i form av kontinuerlig fortbildning om diagnos- och behandlingsmetoder.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;I Sörmland har man introducerat ett patientorienterat arbetssätt inom vården. Det går ut på att man utgår från patienten och att vårdgivare och patient i samverkan gör en behandlingsplan. Patientens egen kunskap om sin sjukdom står i centrum och vårdpersonalen bidrar med kunskaper för att öka förståelsen och ger förslag till fortsatt behandling. I Sörmland menar man att i ett samhällsperspektiv är rehabilitering av dessa patienter mycket lönsamt.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p295 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;6.6&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Ökad kunskap om bemötande&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;De personer som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material eller har andra svårdiagnostiserade sjukdomar med allmänna symtom är ofta långvarigt och svårt sjuka. Inte sällan innebär symtomen flera dolda funktionshinder.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Tandvårdsskadeförbundet, som organiserar en del av dessa patienter, är en handikapporganisation och är också medlem i Handikapporganisationernas riksförbund (HSO). Därmed finns det anledning att belysa handikappolitiken och dess inriktning på vård och bemötande av människor med funktionshinder.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;År 2000 fastställde regering och riksdag en handikappolitisk handlingsplan som ska genomföras under ett decennium. Planen presenterades i regeringens proposition &lt;SPAN class="ft2"&gt;Från patient till medborgare, &lt;/SPAN&gt;(prop. 1999/2000:79). Som titeln antyder är utgångspunkten i handlingsplanen ett ändrat synsätt på handikappolitiken. Det innebär att alla frågor som rör människor med funktionshinder&lt;/P&gt;
&lt;P class="p143 ft12"&gt;112&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_107"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td97"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td98"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p132 ft1"&gt;ska betraktas som aspekter av mänskliga rättigheter. Principer om delaktighet, jämställdhet och lika värde slås fast i de mål som ska gälla i fortsättningen. Prioriterade områden i arbetet med att genomföra den nya handlingsplanen är bl.a. att skapa ett tillgängligt samhälle och att förbättra bemötandet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Samtidigt som handlingsplanen antogs, anslogs statliga medel för att förbättra kunskaperna om bemötande av människor med funktionshinder inom den offentliga sektorn. Trots att fortbildning av personalen är ett ansvar för arbetsgivarna har riksdag och regering därmed markerat den vikt man fäster vid att arbetet med kompetensutveckling av offentligt anställda i bemötandefrågor snabbt tar sin början och ger resultat.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Uppdraget att arbeta med bemötandefrågorna lämnades till Statens institut för särskilt utbildningsstöd (Sisus) i nära samarbete med handikapporganisationerna. Under våren 2003 har myndigheten gett ut ett nationellt program för kompetensutveckling i frågor om bemötande av människor med funktionshinder. Programmet riktar sig främst till förtroendevalda, chefer och ansvariga för personal, information och utbildning hos kommuner, landsting och statliga myndigheter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Tanken är att programmet ska ligga till grund för en omfattande fortbildningssatsning i bemötandefrågor på olika arbetsplatser inom kommuner, landsting och statliga myndigheter över landet. En bred lansering av programmet planeras under år 2003 med hjälp av bl.a. Kommunförbundet, Landstingsförbundet och flera av de stora centrala myndigheterna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p118 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;6.7&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Patientnämnder&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;I mer än 20 år har det bedrivits verksamhet med patientnämnder/förtroendenämnder inom landstingen. Verksamheten bedrivs i dag med stöd av lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Varje landsting och kommun ska ha en eller flera sådana nämnder med uppgift att ge stöd och hjälp till patienter som behandlas inom ramen för den hälso- och sjukvård som bedrivs av:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p296 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Ett landsting eller enligt avtal med ett landsting.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p175 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Kommuner eller enligt avtal med kommuner inklusive den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen som ges i samband med sådan sjukvård.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p297 ft12"&gt;113&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_108"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Vård och bemötande&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p265 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Inom den tandvård enligt tandvårdslagen som bedrivs av ett landsting.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p298 ft1"&gt;Patientnämnderna har inga beslutande funktioner. Deras uppgift är lösa problem som uppstår på ett praktiskt och informellt sätt bl.a. genom att hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i vården, främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet och rapportera iakttagelser av betydelse för patienter till vårdgivare och vårdenheter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Utredningen &lt;SPAN class="ft2"&gt;Tandvårdsöversyn &lt;/SPAN&gt;2000 har enligt sina direktiv behandlat patientnämndernas verksamhet på tandvårdens område. Utredningen föreslår (SOU 2002:53) att all tandvård som finansieras av landstingen i fortsättningen ska omfattas av nämndernas verksamhet. Behovet av en sådan utvidgning uppkom i anslutning till 1999 års tandvårdsreform och har aktualiserats hos regeringen av Landstingsförbundet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft6"&gt;När det gäller övrig tandvård med offentlig finansiering hänvisade utredningen till den prövning som privattandvårdens förtroendenämnder utför.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p299 ft12"&gt;114&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_109"&gt;


&lt;P class="p300 ft40"&gt;&lt;SPAN class="ft7"&gt;7&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft39"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p222 ft1"&gt;Utredningen ska se över tandvårdsförordningens bestämmelser om utbyte av tandfyllningar som sker på grund av avvikande reaktion mot dentala material eller som ett led i en medicinsk rehabilitering (6 och 7 §§). Av utredningens direktiv framgår att det finns tolkningssvårigheter när det gäller tillämpningen av dessa bestämmelser. Hur bestämmelserna tolkas och tillämpas skiljer sig i olika landsting. Det finns t.ex. skillnader mellan landstingen när det gäller vilka utredningar som krävs vid utbyte på grund av avvikande reaktioner mot dentala material. Andelen avslag i förhållande till prövade behandlingsförslag varierar också mellan landstingen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p183 ft1"&gt;Orsakerna till dessa skillnader i tillämpning liksom orsakerna till att ett relativt litet antal personer hittills fått fyllningar utbytta enligt dessa regler ska enligt direktiven analyseras. Utredningen ska också överväga om regelverket bör förenklas eller på andra sätt ändras för att inte möjligheterna att byta ut fyllningar av amalgam och andra material ska försvåras i onödan.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p144 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;7.1&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Tandvårdsreformen&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;I 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen (1998:1338) anges i vilka fall utbyte av tandfyllningar kan ske med tillämpning av hälso- och sjukvårdslagens (1982:763, HSL) bestämmelser om vårdavgifter för öppen hälso- och sjukvård. Detta kan ske antingen på grund av avvikande reaktioner mot dentala material eller som ett led i en medicinsk rehabilitering i samband med långvariga sjukdomssymtom.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Tidigare fanns bestämmelser i förordningen om tandvårdstaxan (1973:638). Enligt den då gällande 9 § var viss sådan vård avgiftsfri för patienten och försäkringskassan stod för hela behandlingskostnaden. Detta gällde bl.a. för behandling som gjordes om på grund av avvikande reaktion mot dentala material. Avvikande reaktion definierades som allergi eller lichenförändringar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p301 ft12"&gt;115&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_110"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p47 ft2"&gt;Tandvårdstaxan&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;Av den tidigare 9 § tandvårdstaxan framgick att försäkringskassan betalade hela arvodet för följande kategorier när det gällde tandvård:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p302 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;1.&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft48"&gt;som gjordes till följd av medfödd missbildning i käkområdet eller ansiktet, såvida inte missbildningen är av endast ringa omfattning,&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p303 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;2.&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft48"&gt;av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet,&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p171 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;3.&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft49"&gt;som gjordes om på grund av avvikande reaktion mot dentala material,&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p171 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;4.&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft48"&gt;av tandskada på epileptiker som uppkommit vid epileptiskt anfall, eller&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p232 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft1"&gt;5.&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft48"&gt;som gjordes till följd av muntorrhet på grund av strålbehandling eller Sjögrens syndrom.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p208 ft1"&gt;I 14 § angavs att om en försäkrads behov av tandvård var omfattande eller svårbedömt fick den försäkrade eller, efter medgivande av den försäkrade, tandläkaren begära att ett behandlingsförslag skulle prövas av försäkringskassan. Dessutom skulle förhandsprövning ske bl.a. av behandling som avsåg tandreglering och sådana fall som angavs i 9 § (t.ex. behandling på grund av avvikande reaktion mot dentala material).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Riksförsäkringsverket fick föreskriva undantag från vad som sades i andra stycket. Verket fick även föreskriva att förhandsprövning skulle ske i andra fall. Försäkringskassan hade möjlighet att begära yttrande från Riksförsäkringsverket i ärenden om förhandsprövning.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p142 ft1"&gt;Beslut i ett ärende om förhandsprövning var bindande i fråga om rätten till tandvårdsersättning, om det inte efter prövningen framkom särskilda omständigheter som utgjorde skäl för en ändrad bedömning. Tandvårdsersättning betalades inte för behandling som utförts utan förhandsprövning där sådan prövning krävdes. Om det inte fanns särskilda skäl till detta.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Av 22 § tandvårdstaxan framgick att talan mot beslut om förhandsprövning fick föras även av tandläkaren, efter medgivande av patienten. Patientens egen talerätt framgår redan av lagen om allmän försäkring och de bestämmelser som finns där om överklagande av en försäkringskassas beslut.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p209 ft12"&gt;116&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_111"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft41"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p58 ft2"&gt;Allmänna råd&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Bestämmelsen i tandvårdstaxan kompletterades med allmänna råd från Riksförsäkringsverket. I de allmänna råden krävdes inte att behandlingen skulle vara av någon viss typ för att vara avgiftsfri. Avgiftsfrihet gällde således både protetisk behandling och tandfyllningar. En förutsättning var dock att det fanns ett verifierat samband mellan den avvikande reaktionen och det dentala materialet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;De allmänna råden definierade en avvikande reaktion mot dentala material som allergi eller lichenförändringar. Vid befarad allergi mot ett dentalt material skulle man utreda om det fanns något samband mellan allergin och det dentala materialet. Riksförsäkringsverket rekommenderade att ett sådant samband skulle anses föreligga om en allergologisk eller annan likvärdig utredning visat att detta var sannolikt. En sådan utredning borde göras av en specialistkompetent läkare med behörighet i dermatologi eller allergologi. Vid konstaterad guldallergi angavs i de allmänna råden att ersättning skulle betalas endast i de fall där det fanns lokala reaktioner mellan guldfyllning/krona och munslemhinnan.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p183 ft1"&gt;Amalgamfyllningar borde enligt Riksförsäkringsverket bytas ut mot annat material också i de fall patienter hade konstaterade lichenförändringar eller lichenoida reaktioner i anslutning till fyllningarna. Riksförsäkringsverket rekommenderade att utredning om ett eventuellt samband mellan lichenförändringar och det dentala materialet skulle göras av en medicinsk eller odontologisk specialist med särskilda kunskaper inom området.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p124 ft2"&gt;Förarbeten till nuvarande lagstiftning&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Förslag till förbättringar av stödet till tandvård som ett led i sjukdomsbehandling hade tidigare lagts fram i två propositioner. Dessa behandlade framför allt förslag om införande av premietandvård åren 1994 och 1996. Den första propositionen avslogs och den andra återkallades av regeringen. Orsakerna båda gångerna var att majoritet saknades i riksdagen för förslagen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Frågan behandlades på nytt i rapporten &lt;SPAN class="ft2"&gt;Tandvårdsförsäkring i omvandling &lt;/SPAN&gt;(Ds 1997:16). I den föreslogs att bestämmelser om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen skulle gälla för särskilda tandvårdsinsatser som behövs som ett nödvändigt led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p304 ft12"&gt;117&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_112"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p121 ft1"&gt;Exempel på tandvårdsinsatser som avsågs var i princip all behandling som kunde hänföras till den då gällande 9 § tandvårdstaxan. Som tidigare nämnts rörde det sig bl.a. om behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Även de patienter som får byta tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering skulle enligt förslaget föras över till den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. En förutsättning var att utbytet skedde som ett led i en utrednings- eller behandlingsplan under ledning av läkare med erforderlig kompetens.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Frågan togs på nytt upp i betänkandet &lt;SPAN class="ft2"&gt;Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxentandvård &lt;/SPAN&gt;(SOU 1998:2). Det konstaterades att de förslag som förts fram i rapporten &lt;SPAN class="ft2"&gt;Tandvårdsförsäkring i omvandling &lt;/SPAN&gt;hade tagits väl emot av remissinstanserna. Utredningen ansåg att de invändningar som framfördes mot förslaget inte var av den arten att det fanns skäl att föreslå några förändringar. Det tidigare förslaget fördes därför fram på nytt av utredningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Förslaget ligger till grund för regeringens förslag i propositionen om reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p10 ft2"&gt;Reformerat tandvårdsstöd&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;I propositionen om reformerat tandvårdsstöd behandlades bl.a. tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid. Regeringen föreslog att bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen skulle gälla under vissa förutsättningar, bl.a. vid utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering. Regeringen ansåg att en sådan behandling skulle vara medicinskt motiverad och att ett nära samarbete mellan medicinsk och odontologisk vårdpersonal skulle ske. Den ansåg vidare att inget säkerställt samband mellan sjukdomsyttring och fyllningar skulle behöva bevisas för att tandvårdsstöd skulle utgå. Dessutom ansåg den att fyllningsbytet borde ske som en del av en utrednings- och behandlingsplan upprättad under ledning av läkare med speciell kompetens.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p305 ft1"&gt;Enligt regeringens uppfattning var det naturligt att denna stödform administrerades av landstingen. Av propositionen framgår att regeringen avsåg att ge Socialstyrelsen rätt att utfärda kompletterande föreskrifter med preciseringar av vilka grupper som skulle omfattas och vilka bedömningsgrunder m.m. som skulle gälla.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p306 ft12"&gt;118&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_113"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft41"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p210 ft1"&gt;Regeringen anförde vidare i propositionen att varje enskilt ärende enligt denna stödform borde bedömas för sig och att bedömningen borde göras av det berörda landstinget. Bedömningen ansågs i allmänhet kunna ske genom förhandsprövning av vårdgivarnas behandlingsförslag.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Bakgrunden till förslaget var att behandling inom tandvården för vissa patienter ansågs som ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen. Som exempel på vad som avsågs angav regeringen i princip all behandling som omfattades av den då gällande tandvårdstaxan, t.ex. behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p118 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;7.2&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Det nya regelverket&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p225 ft6"&gt;Den 1 januari 1999 trädde det nya reformerade tandvårdsstödet i kraft. Tandvårdsförsäkringens regelsystem förändrades samtidigt som en viss del av tandvårdsstödet fördes över till landstingen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p133 ft2"&gt;Tandvårdslagen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Tandvårdsreformen innebar bl.a. att den statliga regleringen av arvodena för tandläkare liksom den tidigare anslutningsbegränsningen till ersättningssystemet för vuxentandvård avskaffades.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Reformen innebar också att ett antal tandvårdsinsatser i fortsättningen skulle falla under bestämmelserna om vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Enligt 8a § tandvårdslagen (1985:125) ska landstingen se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Det föreskrivs om vårdavgifter i 15a §. Vid tandvård enligt 8a § gäller bestämmelser om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft1"&gt;Det framgår också av 8a § och 15a § att hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om vårdavgifter i öppen vård ska tillämpas på:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p307 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Nödvändig tandvård för vissa äldre och personer med funktionshinder där landstingen har ett ansvar för uppsökande verksamhet.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p308 ft12"&gt;119&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_114"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p265 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Särskilda tandvårdsinsatser som ett led i sjukdomsbehandling under begränsad tid.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p64 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Vissa oralkirurgiska undersökningar och behandlingar.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p10 ft2"&gt;Tandvårdsförordningen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p168 ft1"&gt;Med stöd av tandvårdslagen utfärdade regeringen en tandvårdsförordning (1998:1338). I förordningen regleras närmare den tandvård som enligt lagen ska omfattas av bestämmelser om vårdavgift i öppen hälso- och sjukvård och villkoren för detta. Under särskilda rubriker behandlas:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p309 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Oralkirurgiska åtgärder.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Tandvård som led i sjukdomsbehandling.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Tandvård för extremt tandvårdsrädda personer.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p64 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Utbyte av tandfyllningar.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p63 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och personer med funktionshinder.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p310 ft1"&gt;6 och 7 §§ reglerar ”Utbyte av tandfyllningar” och redovisas under en särskild rubrik i tandvårdsförordningen och inte under rubriken ”Tandvård som led i sjukdomsbehandling”. Den systematik som lagts fast i tandvårdslagens 8a § och 15a § har därmed inte följts fullt ut i förordningsarbetet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Det gäller delvis olika bestämmelser för landstingens prövning när det gäller åtgärder som avses i 6 och 7 §§.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p38 ft1"&gt;Enligt 6 § tandvårdsförordningen ska tandvårdsbehandling ges personer, som får tandfyllningar utbytta på grund av avvikande reaktion mot dentala material. Detta ska ske mot vårdavgift enligt bestämmelserna om vårdavgift som avser öppen hälso- och sjukvård. Det framgår av 10 § att innan en vårdgivare inleder en behandling enligt 6 § ska behandlingsförslaget prövas av det landsting inom vars område patienten är bosatt. Bestämmelserna om förhandsprövning i 10 § gäller också för ansökningar om tandvård för de grupper som redovisas under rubrikerna ”Tandvård som led i sjukdomsbehandling” och ”Tandvård för extremt tandvårdsrädda personer”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p212 ft1"&gt;Enligt 7 § tandvårdsförordningen gäller bestämmelserna om vårdavgifter, som avser öppen hälso- och sjukvård, för den som i samband med långvarig sjukdom får sina tandfyllningar utbytta som ett led i en medicinsk rehabilitering. Detta gäller dock enligt&lt;/P&gt;
&lt;P class="p281 ft12"&gt;120&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_115"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft41"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p178 ft1"&gt;andra stycket i 7 § endast om utbytet sker med anledning av en utredningsplan och som ett led i en behandlingsplan som upprättats under ledning av en läkare. Läkaren ska ha specialistkompetens inom ett område med anknytning till något eller några av patientens symtom. Utrednings- och behandlingsplan ska lämnas in till landstinget för bedömning innan åtgärderna påbörjas. Något krav på förhandsbedömning enligt 10 § föreskrivs således inte för tandvård enligt 7 §.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p124 ft2"&gt;Bemyndiganden&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;I propositionen om reformerat tandvårdsstöd angavs att regeringen avsåg att ge Socialstyrelsen ett bemyndigande att utfärda kompletterande föreskrifter till tandvårdsförordningen. Särskilt gällde det preciseringar av vilka grupper som skulle omfattas av stödet samt vilka bedömningsgrunder m.m. som skulle gälla. Enligt propositionen borde utarbetandet av föreskrifter ske i samverkan med landstingen som skulle administrera stödet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;I det förordningsarbete som följde gavs dock aldrig något sådant bemyndigande. Sedan tidigare finns dock ett bemyndigande till Socialstyrelsen i 2 § förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. Det bemyndigandet ger Socialstyrelsen rätt att meddela föreskrifter om tandvård enligt 17 § tandvårdslagen (1985:125) till skydd för enskilda. Socialstyrelsen har inte prövat denna möjlighet till föreskrifter när det gäller tandvårdsförordningen 6 och 7 §§.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Den möjlighet som tandvårdslagen ger regeringen att överlämna föreskriftsrätt till Socialstyrelsen är relativt snäv och inskränker sig till föreskrifter till skydd för enskilda. I förarbetena till tandvårdslagen (prop. 1984/85:79) angavs att ett bemyndigande till Socialstyrelsen enligt denna paragraf kunde avse föreskrifter om journalföring, användning av fluor i kariesförebyggande syfte, åtgärder för att förhindra smittspridning i vården och kvalitetskrav på tandfyllnings- och tandersättningsmaterial.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p183 ft1"&gt;Den möjlighet som tandvårdslagen ger regeringen att bemyndiga Socialstyrelsen att meddela föreskrifter torde därför inte medge att Socialstyrelsen närmare kan föreskriva vilka överväganden som landstingen ska göra vid prövning av utbyte av tandfyllningar. För att ge Socialstyrelsen sådana möjligheter behövs ett uttryckligt bemyndigande i tandvårdslagen om utfärdande av sådana föreskrifter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p282 ft12"&gt;121&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_116"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p311 ft8"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;7.3&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft50"&gt;Socialstyrelsens rapport om införande och tillämpning av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p267 ft1"&gt;Inför genomförandet av det förändrade tandvårdsstödet utarbetade Socialstyrelsen en rapport med en beskrivning av hur stödet enligt tandvårdsförordningen mer i detalj borde utformas (&lt;SPAN class="ft2"&gt;Rapport från en arbetsgrupp med uppgift att beskriva vilken tandvård som skall anses vara ett led i en sjukdomsbehandling&lt;/SPAN&gt;. Artikelnummer &lt;NOBR&gt;1998-00-&lt;/NOBR&gt; 082). Rapporten ledde aldrig till några föreskrifter eller allmänna råd. Dock har den kommit att bli ett rättesnöre för landstingen i deras hantering av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p312 ft1"&gt;I rapporten beskrevs bl.a. vilken tandvård som skulle anses vara ett led i en sjukdomsbehandling. När det gällde utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering föreslog Socialstyrelsen följande definitioner i syfte att åstadkomma en enhetlig bedömning vid genomförandet av detta tandvårdsstöd:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p313 ft29"&gt;Utbyte av tandfyllningar&lt;/P&gt;
&lt;P class="p314 ft6"&gt;Med tandfyllningar avses amalgamfyllningar, kompositfyllningar, glasjonomerfyllningar samt kron- och broarbeten utförda i olika typer av gjutbara legeringar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p315 ft29"&gt;Långvarigt sjukdomssymtom&lt;/P&gt;
&lt;P class="p230 ft1"&gt;Olika typer av sjukdomssymtom som varat i flera år och som varit föremål för olika utredningar och behandlingar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p243 ft29"&gt;Läkare med speciell kompetens&lt;/P&gt;
&lt;P class="p230 ft1"&gt;Läkare med specialistkompetens inom ett område med anknytning till något eller några av patientens symtom.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p243 ft29"&gt;Utrednings- och behandlingsplan&lt;/P&gt;
&lt;P class="p230 ft6"&gt;Plan som upprättas i samarbete mellan ansvarig läkare och den tandläkare som ska utföra tandbehandlingen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p316 ft29"&gt;Nya tandfyllningar&lt;/P&gt;
&lt;P class="p230 ft1"&gt;Det ställs inga krav på vilka material som ska användas i stället för de gamla tandfyllningarna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p159 ft1"&gt;Socialstyrelsens arbetsgrupp gjorde bedömningen att förslaget i prop. 1997/98:112 borde uppfattas så att även fyllningsbyten på grund av avvikande reaktion mot dentala material skulle omfattas av det särskilda tandvårdsstödet, dvs. vårdavgifter skulle betalas&lt;/P&gt;
&lt;P class="p281 ft12"&gt;122&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_117"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft41"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p132 ft1"&gt;enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. I rapporten påpekades att det i vissa fall skulle kunna komma att ske överlappning mellan utbyte av fyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering respektive på grund av avvikande reaktion mot dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Vidare konstaterades att Riksförsäkringsverkets allmänna råd om tillämpningen av 9 § i tandvårdstaxan beskrivit vad som avses med utbyte av tandfyllningar. Riksförsäkringsverkets allmänna råd torde därför enligt arbetsgruppen kunna utgöra ett underlag för anvisningar från landstingen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p69 ft1"&gt;Landstingen har utfärdat egna riktlinjer som i huvudsak utgår från den ovan refererade utredningen. Landstingen har också haft gemensamma träffar för att bl.a. försöka samordna sina bedömningar av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p254 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;7.4&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Uppföljning av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft6"&gt;Socialstyrelsen och Landstingsförbundet följer kontinuerligt upp tillämpningen av tandvårdsförordningen. Landstingen redovisar årligen sina kostnader för denna tandvård.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p133 ft2"&gt;Socialstyrelsens uppföljning&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;År 2001 gjorde Socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet och på regeringens uppdrag en uppföljning av tandvårdsförordningen när det gällde uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade samt tandvård som ett led i sjukdomsbehandling. Uppföljningen gjordes i form av en enkätundersökning och redovisades i en rapport (&lt;SPAN class="ft2"&gt;Uppföljning av landstingens tandvård enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning&lt;/SPAN&gt;, Socialstyrelsen, oktober 2001). Av uppföljningen framgår att totalkostnaderna för tandvårdsinsatser som getts som ett led i sjukdomsbehandling uppgick till ca 124 miljoner kr för år 2000. Genomsnittskostnaden per patient var 4 134 kr och sammantaget fick knappt 30 000 personer behandling inom ramen för högkostnadsskyddet för den öppna hälso- och sjukvården under detta år.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p317 ft1"&gt;Vissa frågor i enkäten handlade om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Svaren visade att sådan tandvård utförts inom samtliga landsting och till samtliga de 14 personkretsar som omfattades av denna del av tandvårdstödet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p304 ft12"&gt;123&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_118"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p271 ft1"&gt;Beträffande kategorierna 11 och 12 (vilket motsvarar 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen) anfördes följande:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p318 ft29"&gt;Grupp 11: Utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktioner mot dentala material (6 §).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p319 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Denna grupp ingick tidigare i tandvårdsförsäkringens regelsystem. Trots det ansåg sex landsting att det fanns tolkningsproblem. Av kommentarerna framgick att det var allvarlighetsgraden i den avvikande reaktionen som var svår att avgöra. Även omfattningen av utbytet kunde utgöra tolkningsproblem.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p320 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Flertalet av landstingen (18 stycken) uppgav att det skedde begränsningar av behandlingsförslagen. Genomgående var att fyllning byttes mot fyllning i annat material.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p321 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Vissa landsting redovisade en mer liberal tillämpning än tidigare. Åtta landsting krävde exempelvis inte längre utredning av specalistkompetent läkare med behörighet i dermatologi eller allergologi, vilket tidigare krävdes enligt tandvårdsförsäkringen.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p322 ft29"&gt;Grupp 12: Utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering (7 §).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p323 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Nio landsting anger tolkningsproblem. Dessa var fokuserade på svårigheter att t.ex. få behandlingsplaner eller intyg från läkare.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p321 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Bristande samarbete mellan tandvård och sjukvård var en vanlig orsak till avslag av insända behandlingsförslag. Oftast saknades en utrednings- och behandlingsplan, trots att detta krävdes av samtliga landsting.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p324 ft1"&gt;Sammanfattningsvis konstaterades i rapporten att det mellan landstingen fanns stora skillnader i tolkning och tillämpning avseende vilka individer och vilka behandlingar som skulle omfattas av den del av tandvårdsstödet som utgör ett led i sjukdomsbehandling. Dessa skillnader var så stora att en rättsosäkerhet ansågs föreligga. Som en följd av dessa tolkningsproblem har enligt rapporten landstingens beställarenheter tvingats bygga upp en omfattande administration för kontroll av räkningar och förhandsbedömningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p71 ft1"&gt;Det framgår av rapporten att en mer konkret avgränsning av personkretsarna och tydligare anvisningar borde kunna minska den framtida administrationen. Dessa slutsatser gäller samtliga 14 kategorier som landstingen fört in under gruppen tandvård som led i sjukdomsbehandling.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p10 ft12"&gt;124&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_119"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft41"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p151 ft1"&gt;Följande statistik, som redovisas i rapporten rörande kategorierna 11 och 12 (6 och 7 §§ förordningen), visar att slutsatserna är relevanta även om endast dessa båda kategorier berörs:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p307 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Problem med tolkning och tillämpning av kategori 11 (6 §) anmäldes av 6 landsting. Motsvarande för kategori 12 (7 §) gällde 9 landsting.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p217 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Medelvärdet för andel avslagna ansökningar var 12 procent för kategori 11 (6 §) och 19 procent för kategori 12 (7 §).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p175 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Maxvärdet var 25 procent för kategori 11 (6 §) och 90 procent för kategori 12 (7 §).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p105 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Medelvärdet för andelen modifierade behandlingsförslag var 23&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p325 ft1"&gt;procent för kategori 11 (6 §) och 26 procent för kategori 12 (7 §).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p326 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Maxvärdet för andelen behandlingsförslag som modifierats är&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p325 ft1"&gt;100 procent för såväl kategori 11 (6 §) som för kategori 12 (7 §).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p327 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Fem landsting anmälde att 100 procent av ansökningarna modifierats.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p153 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;I rapporten konstaterades beträffande kategori 11 (6 §) och kategori 12 (7 §) att dessa inneburit ett administrativt merarbete, trots det ringa antalet ansökningar.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p44 ft2"&gt;Landstingsförbundets redovisning av kostnader&lt;/P&gt;
&lt;P class="p136 ft1"&gt;Landstingsförbundet redovisar årligen kostnader för tandvårdsstödet enligt tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Totalt var det enligt Landstingsförbundets redovisning 1 873 personer som år 2001 fick tandvård betald enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. Av dessa tillhörde 456 personer 7 §.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft6"&gt;Kostnaderna för tandvård enligt 6 § var 13,1 miljoner kr och för tandvård enligt 7 § 4,5 miljoner kr&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Enligt Landstingsförbundets beräkningar var den genomsnittliga kostnaden per person för 6 § 9 246 kr och för 7 §, 9 902 kr för år 2001.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Den lägsta genomsnittliga kostnaden för 6 § var 3 720 kr och den högsta 17 930. För 7 § var motsvarande siffror 1 500 respektive 24 418 kr.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Landstingsförbundets preliminära sammanställning för år 2002 visar att 1 522 personer fick tandvård med ekonomiskt stöd enligt 6&lt;/P&gt;
&lt;P class="p328 ft12"&gt;125&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_120"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p329 ft1"&gt;och 7 §§, varav 376 personer avsåg 7 §. Totalkostnaden för 6 § var 10, 9 miljoner kr och för 7 § 4 miljoner kr.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p246 ft6"&gt;Den genomsnittliga kostnaden var 9 576 kr för 6 § och 10 654 för 7 §.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p266 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;7.5&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Utredningen Tandvårdsöversyn 2000&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Under de senaste åren har två olika statliga utredningar haft i uppdrag att se över tillämpningen av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. Dels utredningen &lt;SPAN class="ft2"&gt;Tandvårdsöversyn 2000&lt;/SPAN&gt;, som lämnade sitt slutbetänkande under våren 2002 (SOU 2002:53) och dels &lt;SPAN class="ft2"&gt;Dentalmaterialutredningen – vård och bemötande &lt;/SPAN&gt;som tillkallades våren 2002.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;Utredningen &lt;SPAN class="ft2"&gt;Tandvårdsöversyn 2000 &lt;/SPAN&gt;hade inom ramen för det övergripande uppdraget även till uppgift att se över bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Utredningen skulle också se över hur de tillämpas och vid behov föreslå förändringar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p188 ft1"&gt;I sitt slutbetänkande &lt;SPAN class="ft2"&gt;Tandvården till 2010 &lt;/SPAN&gt;(SOU 2002:53) konstaterade utredningen att såväl landstingsstödet som stödet inom den allmänna försäkringen kritiserats för alltför stora regionala skillnader i fråga om tillämpning av reglerna och vilka resurser som står till förfogande för dessa patienter. Det förefaller också vara svårt att avgränsa de grupper som har rätt till stöd.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Inom ramen för utredningen redovisade en särskild arbetsgrupp sina förslag till tillämpningsregler för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som har samband med allmänsjukdom eller funktionshinder (SOU 2002:53, Bilaga 3). Under rubriken &lt;SPAN class="ft2"&gt;C Övrig tandvård som led i sjukdomsbehandling under begränsad tid &lt;/SPAN&gt;redovisades tandvård enligt 6 och 7 §§. Följande föreslogs:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p330 ft29"&gt;Utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktion mot dentala material (kategori 11, 6 §)&lt;/P&gt;
&lt;P class="p323 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;En förutsättning för att bestämmelserna om vårdavgift ska gälla är att det finns ett verifierat samband mellan det dentala materialet respektive den avvikande reaktionen, lichenförändringen eller allergin. En allergiutredning bör därför göras av en specialistkompetent läkare med behörighet i dermatologi eller allergologi.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p47 ft12"&gt;126&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_121"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft41"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p331 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Vid symtomgivande lichenförändringar eller symtomgivande lichenoida reaktioner i anslutning till dentala material bör utredning om ett eventuellt samband mellan lichenförändringarna och det dentala materialet göras av medicinsk eller odontologisk specialist eller annan tandläkare med stor erfarenhet inom området.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p332 ft29"&gt;Utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering (kategori 12, 7 §)&lt;/P&gt;
&lt;P class="p333 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;När den som i samband med långvariga sjukdomssymtom får sina tandfyllningar utbytta som ett led i en medicinsk rehabilitering behöver ett säkert samband mellan symtom och fyllningar inte föreligga.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p334 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Utbyte av tandfyllningar bör ske efter en utredningsplan som upprättats under ledning av en läkare med specialistkompetens inom ett område med anknytning till något eller några av patientens symtom. Utredningen ska ha kommit så långt att de flesta andra faktorer som kan förknippas med sjukdomstillståndet har uteslutits eller åtgärdats innan utbyte av tandfyllningar kan bli aktuellt. Läkarintyget ska ange att utbytet av tandfyllningar är ett led i patientens rehabilitering.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p335 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Vid landstingets bedömning av läkarintyg bör läkare anlitas.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p44 ft2"&gt;Tandvårdutredningens förslag&lt;/P&gt;
&lt;P class="p136 ft1"&gt;Utredningen gör i betänkandet &lt;SPAN class="ft2"&gt;Tandvård till 2010 &lt;/SPAN&gt;(SOU 2002:53) iakttagelsen att tandvård som har samband med allmänsjukdom i vissa fall betalas enligt särskilda regler inom tandvårdsförsäkringen och i vissa fall enligt landstingens regler för den öppna hälso- och sjukvården. Det delade systemet upplevs av både patienter och vårdgivare som svårförståeligt, ologiskt och orättvist. Det leder också till en omfattande administration.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Utredningen föreslog att all sådan tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktionshinder skulle sammanföras till ett och samma förmånssystem. Ut- redningen bedömde att landstingens ansvar borde omfatta all sådan tandvård och att vården skulle betalas med samma avgifter som för öppen hälso- och sjukvård.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Utredningen föreslog att den föreslagna förändringen skulle åstadkommas genom följande tillägg till 8a § tandvårdslagen: ”ett&lt;/P&gt;
&lt;P class="p301 ft12"&gt;127&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_122"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p163 ft1"&gt;väsentligt ökat behov av tandvårdsinsatser i samband med sjukdom eller funktionshinder”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Utredningen föreslog också att tandvårdsförordningen skulle ändras. Därutöver redovisades ett förslag till underlag för de föreskrifter och allmänna råd som Socialstyrelsen föreslogs få bemyndigande att utfärda. Underlaget byggde på det förslag som arbetsgruppen inom utredningen presenterade. Utredningen ansåg att detta underlag skulle kunna utgöra vägledning för landstingen i deras nuvarande bedömningar enligt tandvårdslagen och tandvårdsförordningen. Detta i avvaktan på förändringar i tandvårdsförordningen och i avvaktan på föreskrifter från Socialstyrelsen. Utredningens förslag bereds för närvarande i Regeringskansliet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p336 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;7.6&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Dentalmaterialutredningens översyn&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Utredningen har analyserat hur 6 och 7 §§ tandvårdförordningen hanterats i de olika landstingen. Detta har gjorts, dels genom att ställa frågor till landstingen och till läkare/tandläkare, och dels genom att begära in förhandsbedömningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Utredningen har begärt att få kopior på förhandsbedömningar enligt 6 §, inkomna under det andra kvartalet år 2000 respektive 2001. För 7 § har samtliga förhandsbedömningar för dessa år begärts in.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p62 ft1"&gt;Genom en ändring i sekretessförordningen (1980:657) gäller sekretess hos utredningen för uppgifter om enskildas personliga förhållanden i undersökningar om tillämpningar och konsekvenser för den enskilde av tillämpningen av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p130 ft1"&gt;Utredningen har fått tillgång till förhandsbedömningar från 12 av totalt 21 landsting och närmare 700 förhandsbedömningar har studerats. Vissa landsting har bilagt läkarintyg och andra handlingar, andra har endast bifogat själva blanketten där tandläkarens förhandsbedömning redovisats.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;De landsting som inte kunna bifoga kopior på förhandsbedömningarna har uppgivit till utredningen att deras sätt att diarieföra gör det svårt att identifiera varje enskilt ärende. Att göra detta skulle vara mycket tidskrävande. För Region Västra Götaland har det endast gått att få tillgång till förhandsbedömningar från år 2002 och det är således dessa som studerats.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p306 ft12"&gt;128&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_123"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft41"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p58 ft2"&gt;Kostnader för tandvård enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Utredningen har begärt in uppgifter från landstingen om antalet förhandsbedömningar och kostnader för tandvård enligt 6 och 7 §§.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Dessa siffror visar att 2001 beviljades 1 419 personer tandvård enligt 6 och 7 §§. Det utgör drygt 6 procent av det totala antalet patienter, som fick tandvård betald, som ett led i en sjukdomsbehandling enligt tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p166 ft1"&gt;Av de personer som begärde förhandsbedömning för att få fyllningsbyten enligt 6 och 7 §§ var ca 70 procent kvinnor och majoriteten var mellan 50 och 60 år.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p166 ft1"&gt;Fyllningsbyten enligt 6 § tandvårdsförordningen gjordes till ungefär lika delar av privata och offentligt anställda tandläkare. För 7 § gällde att en majoritet gjordes av privata tandläkare.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Landstingens totala kostnader för beslutade fyllningsbyten för 6 och 7 §§ uppgick år 2001 till 17,6 miljoner kr, enligt de uppgifter som landstingen lämnat direkt till utredningen. Av dessa hänfördes 4,8 miljoner kr till 7 §.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Kostnaderna för åtgärder enligt landstingens uppgifter till utredningen varierade kraftigt. Den lägsta genomsnittliga kostnaden i ett landsting för 6 § var 5 086 kr och den högsta 20 352 kr. För 7 § var den lägsta genomsnittliga kostnaden i ett landsting 480 kr och den högsta 76 500 kr. Höga kostnader berodde på att många kronor och oftast också broar behövde åtgärdas hos dessa patienter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Landstingsförbundets uppgifter för 6 och 7 §§ skiljer sig något från dem som redovisats direkt till utredningen. Detta beror på att utredningen frågat efter hur många förhandsbedömningar som &lt;SPAN class="ft2"&gt;inkommit &lt;/SPAN&gt;och kostnaden för beviljade förhandsbedömningar, medan Landstingsförbundet begärt redovisning av faktiska kostnader.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;I Norrbotten togs ett politiskt beslut att begränsa budgeten för fyllningsbyten enligt 7 § till max 500 000 kr årligen. Detta ledde till att den läkare som svarade för intygen i Norrbotten ombads att prioritera bland patienterna, eftersom de reserverade medlen inte räckte till alla som hade möjlighet att få fyllningsbyten enligt 7 § tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p337 ft12"&gt;129&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_124"&gt;
&lt;DIV id="dimg1"&gt;
&lt;INGENBILD zsrc="GRB353d1124x1.jpg/" id="img1"&gt;
&lt;/DIV&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p338 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft2"&gt;Tabell 7.1. &lt;/SPAN&gt;Kostnader för tandvårdsförordningen år 2001.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p244 ft1"&gt;Landstingens redovisning till utredningen&lt;/P&gt;
&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr10 td99"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft11"&gt;&amp;nbsp;&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td100"&gt;&lt;SPAN class="p21 ft16"&gt;6 § (kategori 11)&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr10 td101"&gt;&lt;SPAN class="p85 ft14"&gt;7 § (kategori 12)&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr13 td102"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft51"&gt;Antal patienter&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td48"&gt;&lt;SPAN class="p339 ft51"&gt;1 108&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr13 td75"&gt;&lt;SPAN class="p253 ft51"&gt;311&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td102"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft51"&gt;Totalkostnad miljoner kr&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td48"&gt;&lt;SPAN class="p339 ft51"&gt;12,8&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td75"&gt;&lt;SPAN class="p253 ft51"&gt;4,8&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr7 td102"&gt;&lt;SPAN class="p15 ft52"&gt;Genomsnittskostnad/patient i kr&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td48"&gt;&lt;SPAN class="p339 ft51"&gt;11 520&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr7 td75"&gt;&lt;SPAN class="p253 ft51"&gt;15 432&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p340 ft51"&gt;I denna tabell ingår uppgifter från alla landsting utom Gotland.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p198 ft2"&gt;Tillämpning av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;Utredningen har begärt in de beslut landstingen fattat när det gäller mer preciserade kriterier för att få tandvård enligt 6 och 7 §§. Landstingens bestämmelser är relativt lika, men de skiljer sig ändå genom att en del landsting har fler preciserade krav än andra.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Andelen godkända förhandsbedömningar är över lag relativt högt, dock är godkännandegraden lägre för 6 och 7 §§ än räknat på samtliga kategorier som får tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Vissa landsting beviljar förhandsbedömningar i lägre utsträckning än andra. När det gäller 7 § tandvårdsförordningen har 7 landsting godkänt färre än 75 procent av samtliga inkomna ansökningar. Medeltalet för samtliga landsting ligger på 81 procent.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Skillnaderna är mindre då det gäller 6 § där endast två landsting godkänner en andel som är lägre än 80 procent. Medeltalet för godkännande enligt denna paragraf var år 2001 för samtliga landsting 88 procent. Andelen godkända förhandsbedömningar för samtliga kategorier som får tandvård som led i sjukdomsbehandling var 90 procent år 2001.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft6"&gt;Nedan redovisas de regler som landstingen fattat beslut om när det gäller tillämpning av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p341 ft29"&gt;När det gäller 6 § tandvårdsförordningen gäller följande:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p319 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Det krävs verifierat samband mellan avvikande reaktion och tandfyllning, ofta krävs även allergiutredning och att lichenförändringar utreds av specialist (20 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p232 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Krav på att det ska finnas en lokal reaktion i slemhinnan intill tandfyllningen (4 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p171 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Krav på lokal slemhinnereaktion även vid guldallergi (12 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p182 ft12"&gt;130&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_125"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft41"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p331 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Krav på att en slemhinneförändring ska ge ”subjektiva besvär” alternativt vara ”symtomgivande” för att fyllningsbyte ska godkännas (6 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p193 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Endast fyllningar och kronor ersätts (1 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p153 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Fyllning byts mot fyllning och kronor mot kronor (4 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p105 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Inkluderar byte av protesbaser (2 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p175 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Vid lichenförändring beviljas endast fyllning av komposit (1 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p175 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Inga krav ställs på vilket material som ska ersätta gamla fyllningar (1 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p153 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Förekomst av olika tandvårdsmaterial i en och samma mun ska dokumenteras (1 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p153 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Preciserat att kariesangripna tänder, rotfyllningar och pelare inte ingår i fyllningsbyten enligt tandvårdsförordningen. Detsamma gäller undersökning hos tandläkaren och eventuella biopsier som krävs för att få förhandsbedömning godkänd (4 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p44 ft29"&gt;När det gäller 7 § tandvårdsförordningen gäller följande:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p342 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Långvarigt sjukdomstillstånd med flera års varaktighet (12 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p105 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Långvariga sjukdomstillstånd (7 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p105 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Remiss från sjukvården krävs (1 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p175 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Initiativet till utbyte av tandfyllningar ska komma från läkaren (2 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p175 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Den remitterande läkaren ska ta det medicinska ansvaret för fyllningsbytet (2 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p175 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Byte av tandfyllningar ska vara ett led i en medicinsk rehabilitering (12 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p175 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Odontologiska orsaker som t.ex. bettfel och inflammationer i tandrötterna ska ha åtgärdats eller på annat sätt uteslutits som orsak till symtomen innan någon ställning kan tas till förhandsbedömning (1 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p217 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Utredningen av patienten ska ha kommit så långt att de flesta andra faktorer som skulle kunna orsaka sjukdomen uteslutits (15 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p217 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft34"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Utbytet gäller tandfyllningar, kronor och broar (6 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p343 ft12"&gt;131&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_126"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p265 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Tandfyllningar och kronor ersätts av annat material (1 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p64 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Fyllning byts mot fyllning (3 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p171 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Endast ett material kan bytas under en behandlingsperiod (2 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p171 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Byte av fyllningar i kariesangripna tänder ersätts inte enligt tandvårdsförordningen. Detta gäller även rotfyllningar, pelare och om en tand behöver dras ut. Patienten får själv betala undersökning hos tandläkaren och eventuella biopsier som krävs för att få förhandsbedömning godkänd (2 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p344 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Behandling enligt 7 § beviljas om intyg från psykiater visar att fyllningsbyte kan förbättra patientens situation (2 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p321 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Utredningsplan ska finnas upprättad av specialistkompetent läkare med anknytning till någon eller några av patientens symtom (17 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p321 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Behandlingsplan ska finnas upprättad av specialistkompetent läkare med anknytning till någon eller några av patientens symtom (17 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p345 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Utredningsplan ska finnas (2 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p171 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Undersökning av läkare eller tandläkare i annat landsting godkänns ej (1 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p232 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Poängterar att bevis för att symtomen orsakats av tandfyllningar inte behövs för godkännande av förhandsbedömning (6 av 21 landsting).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p310 ft1"&gt;De preciserade kraven i de olika landstingen skiljer sig således åt. Exempelvis tillåter två av landstingen att endast ett material byts under samma behandlingsperiod. Två av landstingen kräver att initiativet till fyllningsbytet tagits av läkaren. Ett landsting har beslutat att endast komposit godkänns som ersättningsmaterial vid fyllningsbyte enligt 6 §. Vissa landsting ersätter fyllningar, kronor och broar medan en del endast ersätter fyllningar och kronor.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p149 ft2"&gt;Kunskaper och uppföljning&lt;/P&gt;
&lt;P class="p168 ft1"&gt;När det gäller allmänna kunskaper om 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen är skillnaden stor mellan läkare och tandläkare. Enligt den undersökning SCB gjort åt utredningen (Bilaga 4) känner&lt;/P&gt;
&lt;P class="p143 ft12"&gt;132&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_127"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft41"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p178 ft1"&gt;23 procent av läkarna och 79 procent av tandläkarna till förordningen. Följdfrågor visade att kunskaperna om innebörden i förordningen var låg.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Detta bekräftas delvis av den genomgång utredningen gjort av förhandsbedömningarna. Det är inte ovanligt att 6 och 7 §§ blandas ihop, tandläkarna vet inte alltid vilka krav landstinget ställer och läkarna har svårt att formulera korrekta bedömnings- och behandlingsplaner.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;På frågan om det fanns rutiner för uppföljning av patienter som bytt fyllningsmaterial på grund av sjukdom svarade 67 procent av tandläkarna att sådan uppföljning sker. Av läkarna var det bara 8 procent som svarade att de följde upp dessa patienter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;På utredningens fråga till landstingen om det sker någon uppföljning av patienter som får tandvård beviljad enligt 6 och 7 §§ svarade samtliga landsting att sådan uppföljning ej sker. I några enstaka fall har landstinget i samband med att förhandsbedömningar beviljats ställt som krav att tandläkaren ska återrapportera vilken effekt ett fyllningsbyte får på patientens hälsa (Bilaga 5).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;Patientnämnder&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Utredningen har via en enkät till landstingens patientnämnder undersökt hur vanligt det är med klagomål på vård och bemötande respektive andra frågor som gäller 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Många patientnämnder kunde inte urskilja dessa ärenden från andra ärenden och kunde därför inte ange några siffror på antalet klagomål. Det var genomgående så att dessa paragrafer i tandvårdsförordningen inte gav upphov till särskilt många klagomål. Under perioden &lt;NOBR&gt;1999–2001&lt;/NOBR&gt; registrerades i Stockholm 90 sådana fall, i Skåne 20 och i övriga landsting 10 eller färre. Klagomålen handlade ofta om rätt till subventionerad vård och rena bemötandefrågor.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p118 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;7.7&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Analys av rätten att överklaga m.m.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft6"&gt;Inom utredningen har det gjorts en särskild analys av frågor som rör rätten att överklaga beslut som fattas om ekonomiskt stöd till tandvård enligt tandvårdsförordningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p346 ft12"&gt;133&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_128"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p47 ft2"&gt;Möjlighet att överklaga&lt;/P&gt;
&lt;P class="p49 ft1"&gt;En patient, som en försäkringskassa inte ansåg berättigad till avgiftsfritt byte av fyllningar kunde, före 1999 års reform, överklaga kassans beslut att inte ersätta patienten för åtgärden. Överklagandet skulle prövas av länsrätt och var av den typ som tidigare kallades förvaltningsbesvär.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Numera är uppgiften att besluta om ersättning i dessa fall överförd till landstinget. Detta genom att sådana åtgärder ska omfattas av den vårdavgift som gäller i den öppna hälso- och sjukvården. När det gäller fråga om utbyte av fyllningar regleras detta i tandvårdsförordningen. Till skillnad från bestämmelserna i tandvårdstaxan saknas i tandvårdsförordningen bestämmelser om överklagande.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p71 ft1"&gt;I förarbetena till 1999 års reform behandlas inte frågan om överklagande, varken i betänkandet &lt;SPAN class="ft2"&gt;Tänder hela livet &lt;/SPAN&gt;(SOU 1998:2), som låg till grund för propositionen eller i propositionen. Frågan kom dock upp vid utskottsbehandlingen i riksdagen. Enligt socialutskottets betänkande (1997/98 SoU25) togs frågan upp i flera motioner om möjligheten att överklaga landstingets ställningstaganden, rörande den tandvård som avsågs föras över från försäkringskassorna till landstingen,.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;Utskottet avstyrkte emellertid motionerna utan att närmare gå in på frågan om möjligheterna att överklaga ett beslut från landstinget att inte betala utbyte av tandfyllningar. Utskottet hänvisade till uttalanden i propositionen som var av den innebörden att förhandsprövning i de flesta fall inte torde behövas och att vårdgivaren normalt själv skulle kunna bedöma om vården skulle ges inom landstingens avgiftssystem.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p129 ft2"&gt;Betydelse när det gäller utbyte av tandfyllningar&lt;/P&gt;
&lt;P class="p41 ft1"&gt;I 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen (1998:1013) finns bestämmelser om utbyte av tandfyllningar. Där framgår att sådana tandvårdsbehandlingar under vissa förutsättningar ska utföras mot vårdavgift enligt bestämmelserna om vårdavgifter inom den öppna hälso- och sjukvården.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Enligt 33 § förvaltningslagen (1986:223) gäller ett antal bestämmelser i lagen för ärenden i första instans som avser hälso- och sjukvård endast om myndighetens beslut kan överklagas på annat&lt;/P&gt;
&lt;P class="p42 ft12"&gt;134&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_129"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft41"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p132 ft1"&gt;sätt än enligt 31 § (laglighetsprövning enligt kommunallagen [1991:900]). Bland de bestämmelser som inte är tillämpliga är överklagandebestämmelserna i 22 och 22a §§. Med sjukvård avses både sluten och öppen vård.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p166 ft1"&gt;Ärenden om tandvård torde inte omfattas av detta undantag med tanke på vad som sägs i 1 § hälso- och sjukvårdslagen (Hellners, Malmqvist, Nya Förvaltningslagen, 1999, sid. 328).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Den av Hellners och Malmqvist åberopade paragrafen har följande lydelse: ”Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser.”&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Tandvård definieras i 1 § tandvårdslagen (1985:125) som åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;I slutbetänkandet från utredningen &lt;SPAN class="ft2"&gt;Tandvårdsöversyn 2000 &lt;/SPAN&gt;(SOU 2002:53) dras slutsatsen att det inte går att överklaga ett landstingsbeslut om enskilds tandvård till domstol eftersom detta inte anges i tandvårdslagen (s. 266).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Till skillnad från normala beslut inom hälso- och sjukvården gäller enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen inte frågan om att få en åtgärd utförd. Beslutet gäller uteslutande om landstinget är skyldigt att finansiera åtgärden inom ramen för det avgiftssystem som gäller för den öppna hälso- och sjukvården.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Frågan är, om det faktum att en patient kan få tandfyllningar utbytta mot den avgift som tillämpas inom hälso- och sjukvården, verkligen innebär att sådana åtgärder ska omfattas av begreppet hälso- och sjukvård. Det skulle i så fall innebära att ett sådant ärende enligt 33 § förvaltningslagen skulle vara undantaget från bestämmelserna om överklagande i den lagen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;När hälso- och sjukvårdslagen tillkom fanns inte bestämmelserna om landstingens prövning av rätt till ersättning för tandvård. Någon ändring i definitionen av hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen gjordes emellertid inte i samband med omläggningen av bidragssystemet 1999. Det kan därför ifrågasättas om man bara genom att hälso- och sjukvårdens avgiftsregler ska tillämpas kan dra slutsatsen att normala bestämmelser om överklagande inte skulle gälla.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p59 ft1"&gt;Detta leder emellertid inte till slutsatsen att ett beslut att avslå en begäran om att få denna typ av tandvårdsåtgärder utförda till vård-&lt;/P&gt;
&lt;P class="p347 ft12"&gt;135&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_130"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p61 ft1"&gt;avgift kan överklagas på samma sätt som före tandvårdsreformen. I stället bör huvudregeln om möjligheter att överklaga kommunala myndigheters beslut gälla.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Frågan om möjlighet att överklaga kommunala myndigheters beslut behandlas i den ovan nämnda kommentaren till Förvaltningslagen av Hellners och Malmqvist. Där anförs följande: Rätten att överklaga kommunala myndigheters beslut är ibland reglerad i specialförfattningar och skiljer sig då i princip inte från vad som gäller på den statliga sidan. När rätten att överklaga kommunala beslut inte är reglerad i specialförfattningar, tillämpas reglerna om laglighetsprövning i kommunallagstiftningen (Hellners, Malmqvist sid. 235).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p71 ft1"&gt;Eftersom det i såväl tandvårdslagen som tandvårdförordningen saknas bestämmelser om överklagande tyder detta på att den som vill överklaga sådana beslut som diskuteras här är hänvisad till bestämmelserna om laglighetsprövning. Ett rättsmedel som i dessa fall måste bedömas som trubbigt. Detta eftersom lämpligheten av ett beslut som angrips på detta sätt inte prövas. Prövningen handlar i stället om beslutet ska upphävas pga. att:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p309 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;det inte har tillkommit i laga ordning&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p63 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;det hänför sig till något som inte är en angelägenhet för kommunen eller landstinget&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;det organ som fattat beslutet överskridit sina befogenheter&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;det strider mot lag eller annan författning.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p65 ft1"&gt;När det gäller möjligheterna att överklaga beslut genom laglighetsprövning, regleras detta i 10 kap., 2 § kommunallagen (1991:900). Enligt 2 § kan följande beslut överklagas:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p169 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Beslut av fullmäktige eller den beslutande församlingen i ett kommunalförbund.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p171 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Beslut av en nämnd eller ett partssammansatt organ, om beslutet inte är av rent förberedande eller rent verkställande art.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p63 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Beslut av förbundsstyrelsen eller en annan nämnd eller ett partssammansatt organ i ett kommunalförbund, om beslutet inte är av rent förberedande eller rent verkställande art.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Beslut av revisorerna som avses i 9 kap. 15 §.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p348 ft12"&gt;136&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_131"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td86"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td87"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft41"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p58 ft2"&gt;Myndighetsutövning&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Inom hälso- och sjukvården förekommer det sällan handläggning av ärenden utan verksamheten består i stor utsträckning av vad som brukar kallas faktiskt handlande. Det torde vara en viktig anledning till det undantag för hälso- och sjukvården som görs i 33 § förvaltningslagen. När det gäller den faktiska sjukvården faller den helt utanför förvaltningslagen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Det är sällan som det inom hälso- och sjukvårdens område förekommer verksamhet som kan betecknas som myndighetsutövning. Med myndighetsutövning brukar man avse ”utövning av befogenhet att för enskild bestämma om förmån, rättighet, skyldighet, disciplinpåföljd, avskedande eller annat jämförbart förhållande”. Utmärkande för all myndighetsutövning är att åtgärderna ytterst är ett uttryck för samhällets maktbefogenheter i förhållande till medborgarna. Myndighetsutövning förekommer inte endast när det gäller betungande beslut utan också vid t.ex. beviljande av en social förmån (Hellners, Malmqvist, sid. 134f).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p183 ft1"&gt;Före den 1 januari 1999 hanterades stödet till sådan tandvård som i dag avses i 6 § tandvårdsförordningen av försäkringskassorna. Försäkringskassornas verksamhet består till stor del av myndighetsutövning mot enskilda och detta torde också ha gällt hanteringen av tandvårdsstödet. Det faktum att uppgiften att besluta om stöd till och därigenom bekosta viss tandvård förts över från den statliga sektorn till den landstingskommunala torde inte ha förändrat hanteringens karaktär av myndighetsutövning. Att besluta om att bekosta viss tandvård torde inte kunna anses som ett faktiskt handlande.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p126 ft2"&gt;Rättsläget oklart&lt;/P&gt;
&lt;P class="p125 ft1"&gt;Efter det att tandvårdsreformen genomfördes 1999 har rättsläget i vissa delar blivit oklart. Detta särskilt när det gäller rätten att föra talan mot landstingsbeslut om att en patient inte ska få genomgå viss vård till den taxa som tillämpas i den öppna hälso- och sjukvården. Något som också har konstaterats av JO i ett beslut från den 31 maj 2001 (dnr. &lt;NOBR&gt;3931-2000).&lt;/NOBR&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;I detta sammanhang är frågan, om möjligheten att föra talan mot ett beslut av landstinget om utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktion mot dentala material (6 § tandvårdsförord-&lt;/P&gt;
&lt;P class="p280 ft12"&gt;137&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_132"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Översyn av tandvårdsförordningen&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p32 ft1"&gt;ningen), relevant. Tidigare gick det att klaga på försäkringskassans beslut att inte finansiera en sådan åtgärd. Dagens situation är mer oklar. Detta eftersom det saknas bestämmelser om överklagande i författningarna (tandvårdslagen och tandvårdsförordningen).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Samma problem finns också när det gäller utbyte av tandfyllningar i samband med långvariga sjukdomssymtom som ett led i medicinsk rehabilitering.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Som framgått ovan är det inte osannolikt att det, trots avsaknad av överklagandebestämmelser, går att föra talan mot här aktuella beslut, i vart fall i form av s.k. laglighetsprövning. En form av prövning som emellertid inte kan bedömas som särskilt meningsfull i aktuella fall (se även &lt;NOBR&gt;JO-beslut&lt;/NOBR&gt; dnr. &lt;NOBR&gt;3931-2002).&lt;/NOBR&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Rättsläget kan inte anses som tillfredsställande. Detta eftersom landstingets hantering av sådana ärenden dessutom antagligen är att bedöma som myndighetsutövning (detta torde ha varit fallet när frågan låg hos försäkringskassan). Det bör därför finnas möjlighet att överklaga beslut i dessa ärenden även enligt förvaltningslagens bestämmelser.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Det finns också ett tydligt behov av att i ett större sammanhang tydliggöra vad som bör och vad som ska gälla avseende handläggningen av tandvårdsåtgärder som ska prövas av landstinget enligt tandvårdslagen och tandvårdsförordningen. En rimlig lösning är att införa en bestämmelse om rätt att överklaga. En sådan överklaganderätt bör då för att vara meningsfull vara sådan att ”hela frågan” kan tas upp, dvs. inte bara avse en laglighetsprövning. Eftersom en sådan bestämmelse berör kommunal verksamhet bör den tas in i lag, dvs. tandvårdslagen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;I kapitel 13 redovisas utredningens överväganden med anledning av den ovan redovisade analysen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p349 ft12"&gt;138&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_133"&gt;


&lt;P class="p13 ft7"&gt;8 Kontroll av dentala material&lt;/P&gt;
&lt;P class="p116 ft1"&gt;Utredaren har i uppgift att föreslå åtgärder för att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. För att bedöma vilka åtgärder som behövs är det viktigt att veta vilka olika material som används, vad de innehåller och hur hållfasthet, hälso- och miljörisker m.m. redovisas och kontrolleras.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Det sker en snabb utveckling av nya dentala material, vilket ställer höga krav på kunskaper hos behandlande tandläkare om materialens egenskaper och eventuella biverkningar. Det ställer också höga krav på kontroll av materialen, när det gäller egenskaper, hantering och eventuella hälso- och miljörisker.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Tillverkaren ansvarar för att riskerna med att använda olika produkter är acceptabla.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p254 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;8.1&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Materialval tandläkarens ansvar&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p350 ft1"&gt;Tandläkaren har ett eget professionellt ansvar för den tandvård som utförs och de material som väljs. Främst regleras detta i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården (LYHS). Yrkesutövaren har ett personligt ansvar som är kopplat till legitimationen. Det innebär att tandläkaren ska arbeta enligt ”vetenskap och beprövad erfarenhet” (LYSH, 2 kap 1 §). Socialstyrelsen utövar tillsyn över lagen, dvs. kontrollerar att tandläkaren uppfyller lagens krav i sin yrkesutövning.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p183 ft1"&gt;Därtill kommer övriga lagar och bestämmelser som reglerar tandläkarens verksamhet, t.ex. tandvårdslagen (1985:125), förordningen (1973:638) om tandvårdstaxan, tandvårdsförordningen (1998:1338), patientjournallagen (1985:562) och föreskrifter från Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Kemikalieinspektionen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:12) om användning och egentillverkning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården finns regler för utbildning och information&lt;/P&gt;
&lt;P class="p351 ft12"&gt;139&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_134"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Kontroll av dentala material&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p163 ft1"&gt;av personal som handhar medicintekniska produkter (bl.a. dentala material). I den föreskriften finns också regler om rutiner för användning, uppföljning och rapportering av avvikelser för de använda materialen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Därtill kommer de krav som ställs i miljöbalken, de allmänna hänsynsreglerna om bl.a. försiktighet, kunskaper och produktval, kap. 14 om kemiska produkter och biotekniska organismer samt i förordningar och föreskrifter till balken.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft6"&gt;Det ställs således en rad krav på leverantörer och tillverkare av dentala material bl.a.:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p319 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Att alla medicintekniska produkter, som inte är specialanpassade (t.ex. tandtekniska arbeten) eller som är avsedda för klinisk prövning, ska vara &lt;/SPAN&gt;&lt;NOBR&gt;CE-märkta&lt;/NOBR&gt; och uppfylla de krav som tydliggörs i Läkemedelverkets föreskrifter (LVFS 2001:6). Det innebär bl.a. att produkterna ska vara märkta med tillverkarens namn och adress. Vissa produkter kan ha genomgått klinisk prövning och i andra fall ska bedömning grundas på kliniska uppgifter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p352 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Att dentala material som är anmälningspliktiga kemiska produkter ska vara anmälda till Kemikalieinspektionens produktregister om mängderna som tillverkas eller förs in i landet överstiger 100 kg/år (SFS 1998:941).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p232 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Att kemiska produkter ska vara märkta enligt föreskrifter från Kemikalieinspektionen om klassificering och märkning av kemiska produkter (KIFS 1994:12).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p232 ft6"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft35"&gt;Att produkterna ska vara försedda med säkerhetsdatablad/varuinformationsblad och vara innehållsdeklarerade (KIFS 1998:8).&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p298 ft1"&gt;Utöver detta ska tandläkaren göra en särskild individuell prövning vid varje vårdtillfälle, exempelvis genom att fråga om patienten har någon känd allergi eller annan känslighet mot de ämnen som ingår i materialet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p241 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;8.2&lt;/SPAN&gt;&lt;NOBR&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;CE-märkning&lt;/SPAN&gt;&lt;/NOBR&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p56 ft1"&gt;Dentala material som finns på den svenska marknaden definieras som medicintekniska produkter. De ska därmed uppfylla kraven i lagen (1993:584) om medicintekniska produkter och de mer preciserade krav som finns i Läkemedelsverkets föreskrifter (2001:6) om&lt;/P&gt;
&lt;P class="p281 ft12"&gt;140&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_135"&gt;
&lt;DIV id="dimg1"&gt;
&lt;INGENBILD zsrc="GRB353d1135x1.jpg/" id="img1"&gt;
&lt;/DIV&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td103"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td104"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Kontroll av dentala material&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p132 ft1"&gt;medicintekniska produkter. Lagen och föreskrifterna bygger på &lt;NOBR&gt;EG-direktivet&lt;/NOBR&gt; om medicintekniska produkter (93/42/EEG). Det innebär i praktiken att alla medicintekniska produkter som inte är specialanpassade, t.ex. tandtekniska produkter&lt;SPAN class="ft36"&gt;1 &lt;/SPAN&gt;eller produkter avsedda för klinisk prövning, ska vara &lt;NOBR&gt;CE-märkta.&lt;/NOBR&gt; En produkt som bedöms och &lt;NOBR&gt;CE-märks&lt;/NOBR&gt; i ett land har tillträde till hela &lt;NOBR&gt;EES-markna-&lt;/NOBR&gt; den.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;De medicintekniska produkterna klassificeras i klasserna I, IIa, IIb och III. För de dentala material som klassas i klass I gäller att tillverkaren själv verifierar och intygar att produkten uppfyller gällande krav.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;För dentala material i de högre klasserna (tandfyllningsmaterial tillhör normalt klass IIa) krävs extern certifiering. Det innebär att ett s.k. anmält organ certifierar tillverkarens kvalitetssystem, typprovar vissa produkter m.m. För att fullgöra dessa uppgifter måste det anmälda organet ha tillgång till företagets tekniska dokumentation, riskanalys och annan information för att bedöma att produkten eller produktlinjen uppfyller gällande krav.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Det anmälda organet ska vara godkänt eller ackrediterat som provningslaboratorium. Detta görs i Sverige av Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Riskanalysen och bedömningen av oönskade biverkningar ska enligt det medicintekniska regelverket bl.a. grundas på kliniska uppgifter. Tillförlitligheten av dessa ska enligt föreskriften LVFS 2001:6 grunda sig på antingen en jämförelse med tillgänglig vetenskaplig litteratur eller resultaten av alla utförda kliniska prövningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p166 ft1"&gt;Bedömningen görs av tillverkaren och det anmälda organet. För en ny medicinteknisk produkt där det saknas relevant dokumentation kan således en klinisk prövning bli aktuell.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Den kliniska prövningen har till ändamål att kontrollera produktens prestanda och att fastställa ”icke önskvärda biverkningar under normala användningsförhållanden och bedöma huruvida de utgör risker med hänsyn till produktens avsedda prestanda”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;I princip finns flera vägar att gå för att &lt;NOBR&gt;CE-märka&lt;/NOBR&gt; medicintekniska produkter. Produkter i klass I kräver inte medverkan av anmält organ med undantag för produktens sterilitet respektive mätnoggrannhet. Företag som tillverkar produkter i högre klasser&lt;/P&gt;
&lt;P class="p353 ft53"&gt;&lt;SPAN class="ft37"&gt;1 &lt;/SPAN&gt;Framställning av tandtekniska arbeten regleras liksom de flesta andra dentala material dels av lagen om medicintekniska produkter (1993:584) och dels av Läkemedelsverkets föreskrifter LVFS 2001:6. Specialanpassade produkter ska dock inte &lt;NOBR&gt;CE-märkas&lt;/NOBR&gt; utan i stället märkas med ”specialanpassad produkt”.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p354 ft12"&gt;141&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_136"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Kontroll av dentala material&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p61 ft1"&gt;väljer ofta certifiering av ett totalt kvalitetssystem för konstruktion och produktion. Andra kan kombinera ett antal alternativa verifieringsmodeller.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p70 ft1"&gt;De svenska anmälda organ som lämnat uppgifter om intyg om &lt;NOBR&gt;CE-märkning&lt;/NOBR&gt; ska redovisa dessa till Läkemedelsverket. Uppgifterna ska lämnas och lagras i en europeisk databas (EUDAMED). Uppgifterna i denna databas är endast tillgängliga för berörda myndigheter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Det anmälda organet ska ”med jämna mellanrum” utföra lämpliga kontroller och utvärderingar för att säkerställa att den certifierade produkten eller produktlinjen stämmer med de ursprungliga kraven. Därmed har det anmälda organet ett uppföljningsansvar för att produkten uppfyller &lt;NOBR&gt;CE-märkningens&lt;/NOBR&gt; krav.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Det finns inga krav på att underlagsmaterialet eller del av underlagsmaterialet ska vara offentligt. &lt;NOBR&gt;CE-märkningen&lt;/NOBR&gt; kräver inte redovisning av fullständig innehållsdeklaration utan det räcker med den information som behövs för att brukaren ska kunna använda materialet på ett säkert sätt. Det innebär att information från tillverkaren även ska redovisa eventuella biverkningar, kontraindikationer och nödvändiga försiktighetsmått.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Fullständiga innehållsdeklarationer för en viss produkt lämnas sällan ut till tandläkare och/eller patienter. Ofta betraktar företagen en innehållsdeklaration som företagshemlighet. Ett fåtal dentalprodukter är patentskyddade. Enligt uppgifter från branschföreningen innehåller de flesta dock patentskyddade komponenter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p149 ft2"&gt;Beslut på &lt;NOBR&gt;EU-nivå&lt;/NOBR&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p355 ft1"&gt;Den medicintekniska lagstiftning som tillämpas i samtliga EES- länder bygger på de krav och godkännandeprocedurer som återfinns i de europeiska direktiven om medicintekniska produkter. De har implementerats i svensk lagstiftning genom införandet av lagen (1993:584) om medicintekniska produkter. Eventuella förändringar i regelverket kan bara tas av &lt;NOBR&gt;EU-kommissionen.&lt;/NOBR&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;För att utveckla och samordna tillsynen inom EES finns ett flertal arbetsgrupper där myndigheter från samtliga &lt;NOBR&gt;EES-länder&lt;/NOBR&gt; deltar för att successivt öka kvaliteten och effektiviteten i detta tillsynsarbete.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p188 ft6"&gt;Exempel på sådana grupper är: Notfied Body Oversight Group (NBOG) som arbetar för att effektivisera tillsynen av s.k. anmälda&lt;/P&gt;
&lt;P class="p356 ft12"&gt;142&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_137"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td103"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td104"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Kontroll av dentala material&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p53 ft1"&gt;organ, Market Surveillance Oversight Group (MSOG) som arbetar med frågor kring marknadskontroll och Clinical Evaluation Task Force (CETF) som arbetar med riktlinjer för kliniska utvärderingar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Ovanstående arbetsgrupper rapporterar till Medical Devices Expert group (MDEG). Denna grupp kan i sin tur föreslå förändringar i tillämpningen av regelverket. Beslut om förändringar av regelverket eller beslut om avsteg från gällande regler måste tas av kommissionen i samverkan med en kommitté, kallad Standing Committée. Initiativ till Standing Committée kan även tas av medlemsstaterna.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p357 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;8.3&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Registrering av produkter&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p350 ft1"&gt;Dentala material, som definieras som kemiska produkter, regleras även via 14 kap. miljöbalken med tillhörande förordningar och föreskrifter. För dessa produkter gäller miljöbalken och Kemikalieinspektionens föreskrifter parallellt med lagen om medicintekniska produkter och dess föreskrifter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Miljöbalken och lagen om medicintekniska produkter är inte harmoniserade varför viss oklarhet finns i tillämpningen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Kemiska produkter ska anmälas till Kemikalieinspektionens produktregister enligt förordningen (1998:941) om kemiska produkter och biotekniska organismer om mängden som tillverkas eller förs in i Sverige överstiger 100 kg/år. Vad en anmälan ska innehålla regleras av Kemikalieinspektionens föreskrift 1998:8. Den ska bl.a. innehålla produktnamn, företagets namn, hälso- och miljöfarlighetsklassificering och produktens innehåll. Om en produkt ändras eller byter namn ska även det anmälas till produktregistret.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p4 ft1"&gt;Alla ingående ämnen i en sådan kemisk produkt ska anges om de ingår till minst 5 procent. Hälso- och miljöfarliga ämnen ska i vissa fall anges i lägre halter. Det gäller exempelvis kända allergiframkallande ämnen som alltid ska anges oavsett halt. Anmälningsplikt gäller inte om mängden som tillverkas eller förs in i landet understiger 100 kg/år.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p358 ft6"&gt;Detta är hårdare krav än vad som gäller för lagen om medicintekniska produkter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p29 ft1"&gt;Genom Kemikalieinspektionens produktregister får myndigheten en överblick över landets kemikalieanvändning. Det ger också&lt;/P&gt;
&lt;P class="p359 ft12"&gt;143&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_138"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Kontroll av dentala material&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p163 ft1"&gt;möjlighet att ta fram underlag för utredningar m.m. Produktregistret fungerar även som underlag vid tillsyn.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Dentalbranschen har tillsammans med Sveriges Tandläkarförbund upprättat ett register kallat DentMR (www.dentmr.com). I detta finns ca 500 dentala produkter registrerade, vilket är en begränsad del av det antal som säljs i landet. Uppgifter om produkterna tas in via en blankett vid anmälan till registret och uppdateras kontinuerligt på registrets hemsida. Uppgifterna bygger på den information tillverkaren är beredd att ge. Risk för biverkningar har hittills inte lagts in i databasen. DentMR innehåller oftast den information som finns i säkerhetsbladen/varuinformationsbladen. Databasen är sökbar på produktnamn och produkttyp.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p173 ft1"&gt;NIOM (Nordiskt institut för odontologisk materialprövning) hade tidigare en förteckning över godkända dentala material. Det innebar att NIOM kontrollerade att produkterna uppfyllde kraven i ISO eller &lt;NOBR&gt;CEN-standarderna&lt;/NOBR&gt; (internationella respektive europeiska standarder). Någon sådan kontrollerad materialförteckning finns inte längre kvar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p142 ft1"&gt;En del av NIOM (NIOMcert) är ett s.k. anmält organ och därmed certifieringsorgan för produkter för bl.a. &lt;NOBR&gt;CE-märkning.&lt;/NOBR&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p37 ft1"&gt;Något heltäckande offentligt och sökbart produktregister för dentala material med fullständiga innehållsdeklarationer och med biverkningsrisker registrerade finns således inte. Det går heller inte att via befintliga register ta fram material med fullständiga innehållsdeklarationer eller söka på vissa ämnen eller avsaknad av vissa ämnen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p141 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;8.4&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Biverkningsregister&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p56 ft1"&gt;Riksdagen beslutade om biverkningsregistrering av dentala material 1994. Syftet med ett sådant register var att kartlägga förekomst och art av biverkningar som kunde sättas i samband med dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p142 ft1"&gt;Socialstyrelsen fick i uppdrag att genomföra beslutet. 1996 undertecknades ett samarbetsavtal mellan Socialstyrelsen och Umeå universitet om att upprätta och driva ett biverkningsregister. Samarbete inleddes med Biverkningsgruppen i Bergen, som funnits sedan 1993.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p188 ft6"&gt;Biverkningsrapportering var tidigare i både Sverige och Norge frivillig. Sedan den 1 september 2001 är biverkningsrapportering&lt;/P&gt;
&lt;P class="p356 ft12"&gt;144&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_139"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td103"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td104"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Kontroll av dentala material&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p178 ft1"&gt;obligatoriskt i Sverige i och med införandet av Socialstyrelsens föreskrift 2001:12. Användaren ska anmäla allvarliga händelser eller risk för sådana till tillverkaren eller dennes representant och till Läkemedelsverket. Tillverkare av &lt;NOBR&gt;CE-märkta&lt;/NOBR&gt; produkter är skyldiga att rapportera skador och tillbud till Läkemedelsverket (LVFS 2001:8).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p30 ft1"&gt;Erfarenhet av biverkningsregistrering är att det är få biverkningar som rapporteras. I Sverige och Norge har antalet registrerade biverkningar uppgått till mellan 50 och 100 fall per land och år. Ett fåtal tandläkare har skickat in majoriteten av alla rapporter. Totalt registrerades 848 rapporter av det svenska registret under dess verksamma tid från 1996 till och med 2001. Omräknat innebär det omkring en biverkning per 35 000 gjorda tandfyllningar. Den årliga biverkningsrapporteringen är ungefär densamma i både Sverige och Norge.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Att det kan finnas en underrapportering av biverkningar stöds av utredningens frågeformulär till tandläkare (SCB, Bilaga 4). 71 procent av tandläkarna svarade att de inte upptäckt några biverkningar. Totalt uppgav endast 4 procent av tillfrågade tandläkare att de anmält biverkningar det senaste året.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p68 ft2"&gt;Rapporter om biverkningar&lt;/P&gt;
&lt;P class="p119 ft1"&gt;Enligt biverkningsregistrets rapportering förekommer biverkningar från dentala material dels i form av slemhinneförändringar i anslutning till fyllningar och dels som lokala reaktioner i form av munsveda, smakändringar och muntorrhet. Det rapporteras också om mer ospecifika reaktioner i andra delar av kroppen som kan ha uppstått långt tillbaka i tiden. Det gäller exempelvis i form av muskel- och ledsmärtor, trötthet och huvudvärk (Biverkningsrapportering och tandläkare, KDM 2002).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;De biverkningar som registrerats i de båda registren i Sverige och Norge visar viss överensstämmelse. Cirka hälften av biverkningarna hänförs till tandfyllningsmaterial och övriga kopplas främst till fasta protetiska metallkonstruktioner. De flesta registrerade biverkningar hos patienter berör amalgam därefter kommer kompositer/bondingmaterial.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Både det svenska och det norska biverkningsregistret har haft bedömningsgrupper som bedömt om biverkningarna varit sanno-&lt;/P&gt;
&lt;P class="p359 ft12"&gt;145&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_140"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Kontroll av dentala material&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p163 ft1"&gt;lika eller ej. Någon registrering av vilket fabrikat eller vilket batchnummer den aktuella produkten haft har inte skett.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p33 ft1"&gt;Årligen redovisade biverkningsregistret sin verksamhet och gav i samband med årsrapporten ut en sammanställning över inkomna biverkningsrapporter. Information om resultat från biverkningsregistret har förekommit i form av artiklar, föreläsningar för studerande, vid föredrag eller redovisats för tandläkare på andra sätt.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p241 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;8.5&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Avvikelserapportering&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Dentala material omfattas av lagen (1993:584) om medicintekniska produkter. Det innebär att alla dentala material som används ska uppfylla kraven i det medicintekniska regelverket och att avvikelser ska rapporteras till tillverkaren och Läkemedelsverket.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:12) om användning och egentillverkning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården reglerar både vårdgivarens skyldighet att ge personalen de kunskaper som behövs och skyldighet att rapportera olyckor och tillbud. Följande avvikelser när det gäller dentala material ska rapporteras:&lt;/P&gt;
&lt;P class="p19 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Händelse som orsakat dödsfall.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Händelse som orsakat allvarligt försämrad hälsa.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p170 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Händelse som kunnat orsaka dödsfall.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p64 ft1"&gt;&lt;SPAN class="ft22"&gt;•&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft23"&gt;Händelse som kunnat orsaka allvarligt försämrad hälsa.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p201 ft1"&gt;Anmälan ska ske till tillverkaren och Läkemedelsverket. Alla avvikelser/biverkningar ska rapporteras för att ge tillverkaren möjlighet att vidta åtgärder för att händelsen inte ska upprepas. Tillverkaren ska med den kunskapen förbättra produkten, varna för mindre allvarliga biverkningar som kan drabba känsliga personer eller vid allvarliga händelser återkalla produkten. Det finns också en skyldighet för tillverkaren att rapportera olyckor och tillbud till Läkemedelsverket.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p188 ft1"&gt;Anmälningsblankett för anmälan av avvikelser/biverkningar mot dentala material (medicintekniska produkter) har utarbetats gemensamt av Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft6"&gt;Enligt förordningen (1993:876) om medicintekniska produkter är Läkemedelsverket tillsynsmyndighet över medicintekniska produkter och dess tillverkare. Myndigheten ska bl.a. kontrollera att&lt;/P&gt;
&lt;P class="p48 ft12"&gt;146&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_141"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td103"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td104"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Kontroll av dentala material&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p178 ft1"&gt;tillverkaren åtgärdar de avvikelser som rapporterats. Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet över den yrkesmässiga användningen av dentala material.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p254 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;8.6&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Miljömål och miljötillsyn&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p45 ft1"&gt;Riksdagen har antagit ett antal miljömål däribland målet &lt;SPAN class="ft2"&gt;Giftfri miljö&lt;/SPAN&gt;. Av de dentala materialen är det främst amalgam som direkt berörs i form av sitt kvicksilverinnehåll. Av prop. 2000/01:65&lt;/P&gt;
&lt;P class="p360 ft2"&gt;Kemikaliestrategi för giftfri miljö &lt;SPAN class="ft1"&gt;framgår att ett delmål när det gäller utfasning av särskilt farliga kemikalier är att nyproducerade varor så långt det är möjligt ska vara fria från kvicksilver till år 2003. Nyligen beslutades att kvicksilveravfall ska slutförvaras i djupt bergförvar senast år 2015 (prop. 2002/03:117). Det innebär at metallen inte ska återvinnas och att kvicksilver så småningom ska försvinna ur kretsloppet. Det pågår även arbete inom EU och internationellt för att fasa ut kvicksilver både av miljö- och hälsoskäl. Även om man helt upphör med amalgam i tandvården kommer det att finnas kvar under lång tid i befolkningens tänder.&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p183 ft1"&gt;Enligt miljöbalken är det kommunerna som har tillsyn över tandläkarmottagningarna och deras miljöfarliga verksamhet. I dag krävs amalgamavskiljare som fångar upp merparten av det kvicksilver som går ut via avloppet. Annat kvicksilveravfall ska hanteras särskilt och skickas till SAKAB.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Ny forskning visar att upp till 40 procent av avloppsvattnets kvicksilver kommer från befolkningens amalgamfyllningar (Louise Sörme, Urban Heavy Metals – Stocks and Flows, Linköpings universitet, 2003). Andra källor för utsläpp av kvicksilver från amalgam är krematorier och kyrkogårdar. Många krematorier har i dag rening av rökgaser och avrinningsvatten från kyrkogårdar betraktas även av andra skäl som miljöfarlig verksamhet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p3 ft1"&gt;Det har inte gått att få några siffror specificerade för hur stor andel av kvicksilveravfallet som kommer från tandläkarmottagningar.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p361 ft12"&gt;147&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_142"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td0"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;Kontroll av dentala material&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td1"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p362 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;8.7&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Information&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p34 ft1"&gt;Information om hållfasthet och eventuella biverkningar av befintliga material publiceras i litteraturen. Övergripande dokumentation om dentala material sammanställs och publiceras av Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) hos Socialstyrelsen. Denna kunskapsbas täcker långt ifrån alla material. Informationen från KDM är främst riktad till tandvårdspersonal, men även andra har tillgång till informationen via KDM:s hemsida.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p50 ft1"&gt;Centralt framställd information till patienter om dentala material saknas så gott som helt (Bilaga 5). Det är därför tandläkaren och patienten som gemensamt ska överväga och fatta beslut om vilka dentala material som ska väljas. Ett val som grundas på patientens kunskap om sin överkänslighet och den information tandläkaren har tillgång till om innehåll och eventuella biverkningsrisker via varuinformationsblad eller annan information från tillverkaren.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p35 ft1"&gt;Av den opinionsundersökning som Forskningsgruppen för Samhälls- och informationsstudier (FSI) har gjort åt utredningen framgår att av dem som de senaste två åren varit hos tandläkare ansåg 20 procent att de fått information om biverkningsrisker rörande de material som var möjliga att använda. 66 procent uppgav att de inte hade fått någon sådan information (Bilaga 3).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p36 ft1"&gt;Reklam är en del av den medicintekniska produktinformationen, för vilken tillverkaren är ansvarig. Läkemedelsverket ska bevaka att informationen är korrekt och verifierad. I dag sker emellertid ingen riktad tillsyn över hur försäljare av dentala material marknadsför sina produkter.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p241 ft20"&gt;&lt;SPAN class="ft20"&gt;8.8&lt;/SPAN&gt;&lt;SPAN class="ft32"&gt;Patientskadelagen&lt;/SPAN&gt;&lt;/P&gt;
&lt;P class="p363 ft6"&gt;En patientförsäkring infördes 1975. Den byggde på ett frivilligt åtagande från sjukvårdshuvudmännen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p38 ft1"&gt;År 1997 ersattes den frivilliga försäkringen av patientskadelagen (1996:799). Lagen innebar att det blev obligatoriskt för alla vårdgivare i Sverige att teckna en patientförsäkring. I lagen finns bl.a. bestämmelser om rätt till patientskadeersättning vid skador som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i Sverige.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p128 ft1"&gt;Med hälso- och sjukvård avses verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, annan liknande medicinsk verksamhet eller verksamhet inom detaljhandeln med läke-&lt;/P&gt;
&lt;P class="p42 ft12"&gt;148&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;
&lt;DIV id="page_143"&gt;


&lt;TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"&gt;
&lt;TR&gt;
	&lt;TD class="tr0 td103"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft5"&gt;SOU 2003:53&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
	&lt;TD class="tr0 td104"&gt;&lt;SPAN class="p7 ft21"&gt;Kontroll av dentala material&lt;/SPAN&gt; &lt;/TD&gt;
&lt;/TR&gt;
&lt;/TABLE&gt;
&lt;P class="p53 ft1"&gt;medel. Förutsättningen är att verksamheten utövas av personal som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen enligt LYHS.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Patientskadeersättning lämnas vid personskada, som med övervägande sannolikhet är orsakad av fel hos medicinteknisk produkt som använts vid undersökning, vård och behandling. Det innebär att skador orsakade av biverkningar till följd av att ett olämpligt dentalmaterial använts, i princip skulle berättiga till ersättning enligt lagen. Likaså omfattar lagen skador som orsakats av felaktig hantering av materialet.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p59 ft1"&gt;Det finns två krav för att ersättning ska betalas ut för sådana och andra patientskador. Det krävs att skadan skulle ha kunnat undvikas genom ett annat utförande eller genom användning av en behandlingsteknik eller behandlingsmetod som skulle ha kunnat tillgodose patientens vårdbehov på ett ur medicinsk synpunkt mindre riskfyllt sätt.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p2 ft1"&gt;Patientskadeersättningen är fristående från skadeståndsrätten. Det innebär bl.a. att patienten inte behöver bevisa att skadan orsakats genom att någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen gjort sig skyldig till fel eller försummelse. Bedömningen sker på objektiva grunder.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p54 ft1"&gt;Ersättningen bestäms i huvudsak enligt reglerna i skadeståndslagen och betalas ut av försäkringsgivaren. Genom lagens reglering har en patient som skadas av felaktigt material eller felaktig hantering av materialet möjlighet att få ersättning från patientförsäkringen, även om bestämmelserna i produktansvarslagen (1992:18) innebär att ansvaret slutligen åvilar någon annan än vårdgivaren. I stället har försäkringsgivaren tillagts en regressrätt mot den som är skadeståndsskyldig enligt produktansvarslagen.&lt;/P&gt;
&lt;P class="p183 ft1"&gt;En statlig utredning gör för närvarande en översyn av patientskadelagen och den frivilliga läkemedelsförsäkringen (dir. 2002:92).&lt;/P&gt;
&lt;P class="p364 ft12"&gt;149&lt;/P&gt;
&lt;/DIV&gt;

&lt;/div&gt;&lt;style&gt;


TD,TD.p2h {
zzzfont-size:90%;
zzzmargin-right:2px;
zzzoverflow:visable;
zzzword-wrap: break-word;
}

P {
zdisplay:block;
}

.divbreak {
clear:both;
display:block;
zwidth: 100%;
zheight: 1px;
zword-wrap: break-word;
}


.xecp {
  display:block;
  margin: 0px !important;
  padding: 0px !important;
  
}

.ec {
  border-style:solid;
  border-width:1px;
  display:block;
  margin: 0px !important;
  padding: 0px !important;
}

.TOPS {
  overflow:visable;
  margin:2px;
  width:690px !important;
}

&lt;/style&gt;
</html>
</dokument>
<dokbilaga>
<bilaga>
<dok_id>GRB353d1</dok_id>
<subtitel></subtitel>
<filnamn>SOU_2003__53_d1.pdf</filnamn>
<filstorlek>637153</filstorlek>
<filtyp>pdf</filtyp>
<titel>Dentala material och hälsa - del 1</titel>
<fil_url>https://data.riksdagen.se/fil/B6B94824-D528-4275-A164-48F79D22EE1A</fil_url>
</bilaga>
<bilaga>
<dok_id>GRB353d2</dok_id>
<subtitel></subtitel>
<filnamn>SOU_2003__53_d2.pdf</filnamn>
<filstorlek>400501</filstorlek>
<filtyp>pdf</filtyp>
<titel>Dentala material och hälsa - del 2</titel>
<fil_url>https://data.riksdagen.se/fil/932FFDB6-6F7D-43D9-9D3A-E4B40F591E4B</fil_url>
</bilaga>
<bilaga>
<dok_id>GRB353d3</dok_id>
<subtitel></subtitel>
<filnamn>SOU_2003__53_d3.pdf</filnamn>
<filstorlek>995749</filstorlek>
<filtyp>pdf</filtyp>
<titel>Dentala material och hälsa - del 3</titel>
<fil_url>https://data.riksdagen.se/fil/50A9335F-397A-43A8-8217-775C565B256E</fil_url>
</bilaga>
<bilaga>
<dok_id>GRB353d4</dok_id>
<subtitel></subtitel>
<filnamn>SOU_2003__53_d4.pdf</filnamn>
<filstorlek>695011</filstorlek>
<filtyp>pdf</filtyp>
<titel>Dentala material och hälsa - del 4</titel>
<fil_url>https://data.riksdagen.se/fil/AB746D9D-BC50-4C2E-A098-62A9E2F955FB</fil_url>
</bilaga>
<bilaga>
<dok_id>GRB353d5</dok_id>
<subtitel></subtitel>
<filnamn>SOU_2003__53_d5.pdf</filnamn>
<filstorlek>602092</filstorlek>
<filtyp>pdf</filtyp>
<titel>Dentala material och hälsa - del 5</titel>
<fil_url>https://data.riksdagen.se/fil/C3C68BFC-5E2C-422F-A5E2-5CEABAE7499B</fil_url>
</bilaga>
<bilaga>
<dok_id>GRB353d6</dok_id>
<subtitel></subtitel>
<filnamn>SOU_2003__53_d6.pdf</filnamn>
<filstorlek>749620</filstorlek>
<filtyp>pdf</filtyp>
<titel>Dentala material och hälsa - del 6</titel>
<fil_url>https://data.riksdagen.se/fil/8BE2FD60-0D54-4EC3-BDF5-A148236BF1DC</fil_url>
</bilaga>
<bilaga>
<dok_id>GRB353d7</dok_id>
<subtitel></subtitel>
<filnamn>SOU_2003__53_d7.pdf</filnamn>
<filstorlek>815644</filstorlek>
<filtyp>pdf</filtyp>
<titel>Dentala material och hälsa - del 7</titel>
<fil_url>https://data.riksdagen.se/fil/35879E35-6D04-4F7C-AF92-214275C4E885</fil_url>
</bilaga>
<bilaga>
<dok_id>GRB353d8</dok_id>
<subtitel></subtitel>
<filnamn>SOU_2003__53_d8.pdf</filnamn>
<filstorlek>840287</filstorlek>
<filtyp>pdf</filtyp>
<titel>Dentala material och hälsa - del 8</titel>
<fil_url>https://data.riksdagen.se/fil/8AA64CFF-D38F-4F4B-9117-BCAFA7A2DB5F</fil_url>
</bilaga>
</dokbilaga>
</dokumentstatus>