<dokumentstatus><dokument>
 <hangar_id>2287162</hangar_id>
 <dok_id>GN03149</dok_id>
 <rm>1999/2000</rm>
 <beteckning>149</beteckning>
 <typ>prop</typ>
 <subtyp>prop</subtyp>
 <doktyp>prop</doktyp>
 <typrubrik>Proposition 1999/2000:149</typrubrik>
 <dokumentnamn>Proposition</dokumentnamn>
 <debattnamn>Proposition</debattnamn>
 <tempbeteckning></tempbeteckning>
 <organ>Socialdepartementet</organ>
 <mottagare></mottagare>
 <nummer>149</nummer>
 <slutnummer>0</slutnummer>
 <datum>2000-06-08 00:00:00</datum>
 <systemdatum>2025-12-19 14:06:29</systemdatum>
 <publicerad>2000-01-01 00:00:00</publicerad>
 <titel>Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården </titel>
 <subtitel></subtitel>
 <status>digitaliserad</status>
 <htmlformat>html</htmlformat>
 <relaterat_id></relaterat_id>
 <source></source>
 <sourceid>skarven</sourceid>
 <dokument_url_text>https://data.riksdagen.se/dokument/GN03149/text</dokument_url_text>
 <dokument_url_html>https://data.riksdagen.se/dokument/GN03149</dokument_url_html>
 <dokumentstatus_url_xml>https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GN03149</dokumentstatus_url_xml>
 <html>&lt;p&gt;Regeringens proposition&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;&lt;a name="caption1"&gt;&lt;/a&gt;Nationell handlingsplan för utveckling av hälso-&lt;br&gt;och sjukvården&lt;/h3&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-1.png" style="width:40pt;height:31pt;"/&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-2.png" style="width:36pt;height:21pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholm den 8 juni 2000&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Laila Freivalds&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lars Engqvist&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(Socialdepartementet)&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;I propositionen presenteras åtgärder för att utveckla hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;dens grundläggande struktur och inriktning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att stärka primärvården i landstingen och primärvården i kom-&lt;br&gt;munerna för de äldre minskar den nuvarande obalansen mellan primär-&lt;br&gt;vårdens åtagande och dess resurser. Det övergripande syftet är att åstad-&lt;br&gt;komma positiva effekter för hälso- och sjukvården som helhet, dvs. att&lt;br&gt;skapa bättre förutsättningar för primärvården i landsting och kommuner&lt;br&gt;och den specialiserade vården vid och utanför sjukhus att i samverkan&lt;br&gt;förbättra vårdens kvalitet och tillgänglighet. En central del är att tillse att&lt;br&gt;alla invånare tillförsäkras tillgång till en egen vald läkare i primärvården&lt;br&gt;- en familjeläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dessutom redovisas åtgärder för att stärka stödet till barn, ungdomar&lt;br&gt;och äldre med psykisk ohälsa samt till psykiskt funktionshindrade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare framhålls vikten av att öka mångfalden av vårdgivare inom den&lt;br&gt;öppna vården och omsorgen. Det kan utveckla lednings-, organisations-&lt;br&gt;och arbetsformer och därmed främja kreativitet och stimulerande arbets-&lt;br&gt;miljöer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därutöver aviseras nationella insatser för att stödja den önskade inrikt-&lt;br&gt;ningen av hälso- och sjukvården. Det gäller insatser för att stärka forsk-&lt;br&gt;ning och utveckling, bl.a. genom stöd till regionala FoU-center. Det&lt;br&gt;gäller vidare insatser för att stärka kunskapsutvecklingen inom primär-&lt;br&gt;vården. Formerna för ett nationellt institut för familjemedicin skall därvid&lt;br&gt;utredas. Slutligen finns också behov att förstärka stödet till informa-&lt;br&gt;tionsförsörjning och verksamhetsuppföljning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att fullfölja denna inriktning avser regeringen att i budgetproposi-&lt;br&gt;tionerna för åren 2001-2004 föreslå en förstärkning av resurserna till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Riksdagen 1999/2000. 1 sam. Nr 149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;landsting och kommuner samt för det nationella stödet med ett resurstill-&lt;br&gt;skott på sammanlagt nio miljarder kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen redovisar regeringen det avtal om utvecklingsinsatser&lt;br&gt;mellan staten, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet som&lt;br&gt;träffades den 17 maj 2000. I detta utvecklingsavtal har parterna kommit&lt;br&gt;överens om åtgärder och inriktning i linje med denna proposition. Det&lt;br&gt;gäller för åren 2002-2004 under förutsättning av riksdagens godkän-&lt;br&gt;nande av budgetpropositionerna för dessa år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare redovisas i propositionen hur handlingsplanen skall följas upp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Innehållsförteckning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till riksdagsbeslut..................................................................4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Ärendet och dess beredning...............................................................5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Inledning............................................................................................6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Bedömning av 1990-talets resultat....................................................7&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Framtida förutsättningar för hälso- och sjukvården.........................12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Mål för hälso- och sjukvården.........................................................21&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Inriktning och åtgärder för att utveckla hälso- och sjukvården.......24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Landstingens primärvård...................................................26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.1.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Läkarresurser...................................................31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Hälso- och sjukvård för äldre - kommunal primärvård ....33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.2.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Medicinsk kompetens.....................................34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.2.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Läkarmedverkan..............................................36&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.2.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Samverkan.......................................................38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.2.4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Stöd till anhöriga.............................................41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Psykisk ohälsa...................................................................42&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.3.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar..........44&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.3.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Psykiskt fönktionshindrade.............................46&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.3.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Psykisk ohälsa hos äldre.................................47&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Ökad mångfald av vårdgivare...........................................47&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Kunskapsbaserad vård.......................................................48&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.5.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Forskning och utveckling................................48&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.5.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Kunskapsutveckling i primärvården...............51&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.5.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Informationsförsörjning och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;verksamhetsuppföljning..................................52&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Uppföljning och utvärdering av handlingsplanen............................56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1 Avtal om utvecklingsinsatser inom vården och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;omsorgen för åren 2002-2004..........................................59&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2 Rapport från konferensen Utmaningar i framtidens&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;primärvård.........................................................................71&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 8 juni 2000.............91&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;1 Förslag till riksdagsbeslut&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringen föreslår att riksdagen godkänner vad regeringen föreslår om&lt;br&gt;inriktning och åtgärder (avsnitt 7)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. för att utveckla landstingens primärvård,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. för att förbättra hälso- och sjukvårdsinsatsema i den kommunala&lt;br&gt;primärvården,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. för att förbättra stödet till barn, ungdomar och äldre med psykisk&lt;br&gt;ohälsa samt till personer med psykiska funktionshinder,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. för att öka mångfalden av vårdgivare inom vården och omsorgen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2 Ärendet och dess beredning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;I denna proposition har ett antal utvärderingar inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdsområdet under 1990-talet utgjort underlag för regeringens förslag&lt;br&gt;och bedömningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det gäller följande utvärderingar:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ädelreformen - Slutrapport (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar&lt;br&gt;1996:2), Äldreuppdraget - Årsrapport 1997 (Socialstyrelsen följer upp&lt;br&gt;och utvärderar 1997:6), God psykiatrisk vård på lika villkor&lt;br&gt;(Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1997:8), Från slitna honnörsord&lt;br&gt;till praktisk verksamhet - Slutrapport från Socialstyrelsens primär-&lt;br&gt;vårdsuppföljning (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1998:2),&lt;br&gt;Äldreuppdraget - Årsrapport 1998 (Socialstyrelsen följer upp och utvär-&lt;br&gt;derar 1998:9) samt Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen&lt;br&gt;av 1995 års psykiatrireform (Socialstyrelsens följer upp och utvärderar&lt;br&gt;1999:1).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därtill har betänkandet Det gäller livet - stöd och vård till barn och&lt;br&gt;ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) utgjort underlag för&lt;br&gt;regeringens arbete med propositionen. Betänkandet har remissbehandlats.&lt;br&gt;En sammanställning av remissyttrandena har upprättats och finns till-&lt;br&gt;gänglig i Socialdepartementet (dnr S98/987/HS).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dessutom har ett antal rapporter utgjort underlag i arbetet:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommer det att finnas en hjälpande hand? - en analys av framtida be-&lt;br&gt;hov och kostnader för vården och omsorgen om de äldre 2000-2030&lt;br&gt;(bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000), Mittvägsrapport från Prio-&lt;br&gt;riteringsdelegationen, Läkekonst på vetenskaplig grund (SBU-rapport&lt;br&gt;144), En behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården - förutsättningar och&lt;br&gt;konsekvenser (Socialstyrelsens rapport), Omfattning av administrationen&lt;br&gt;i vården (Socialstyrelsens rapport), Prioriteringar i sjukvården (SoS-&lt;br&gt;rapport 1999:16) samt Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursan-&lt;br&gt;vändning i hälso- och sjukvården (SoS-rapport 1999:19). I underlaget&lt;br&gt;ingår också Socialstyrelsens återkommande rapportering om förhållanden&lt;br&gt;i svensk hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens slutsatser från dessa utvärderingar och rapporter har be-&lt;br&gt;retts med ett stort antal intressenter, bl.a. Socialstyrelsen, Landstingsför-&lt;br&gt;bundet, Svenska Kommunförbundet, regeringens pensionärskommitté,&lt;br&gt;regeringens handikappdelegation, Sveriges läkarförbund, Vårdförbundet,&lt;br&gt;Svenska kommunalarbetarförbundet, Svensk förening för allmänmedicin&lt;br&gt;samt Distriktsläkarföreningen. Under beredningsarbetet har företrädare&lt;br&gt;för dessa myndigheter och organisationer beretts tillfälle att lämna syn-&lt;br&gt;punkter på de förslag och bedömningar som propositionen innehåller.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare har regeringen i anslutning till arbetet med propositionen - i&lt;br&gt;samarbete med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet -&lt;br&gt;arrangerat en konferens för att fa till stånd en dialog med företrädare för&lt;br&gt;olika yrkesgrupper samt ledande politiker och tjänstemän i landsting och&lt;br&gt;kommuner om utmaningar i framtidens primärvård (bilaga 2).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Inledning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid en internationell jämförelse fungerar svensk hälso- och sjukvård väl.&lt;br&gt;Trots 1990-talets svaga samhällsekonomi har vårdens insatser nått allt&lt;br&gt;fler och allt äldre patienter. Vården har också bidragit till unikt låg späd-&lt;br&gt;barnsdödlighet och hög medellivslängd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtidigt finns problem, både med bristande tillgänglighet och kvalitet&lt;br&gt;och med ett hårt tryck på personalen. Enligt den analys som görs i denna&lt;br&gt;handlingsplan har problemen både finansiella och strukturella orsaker. En&lt;br&gt;lösning av problemen förutsätter därför både ökade resurser och en för-&lt;br&gt;ändrad inriktning för hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att bidra till en lösning av dessa problem avser regeringen att för-&lt;br&gt;dela ett resurstillskott till hälso- och sjukvården i landsting och kommu-&lt;br&gt;ner samt till nationellt stöd om sammanlagt nio miljarder kronor under&lt;br&gt;åren 2001-2004. Dessutom pekar regeringen i denna handlingsplan ut en&lt;br&gt;angelägen inriktning för utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård&lt;br&gt;under 2000-talets inledande decennium. Regeringen har vidare i ett ut-&lt;br&gt;vecklingsavtal med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet&lt;br&gt;kommit överens om insatser i linje med den önskade inriktningen&lt;br&gt;(bilaga 1). Anpassningen till lokala förhållanden är viktig och sker, enligt&lt;br&gt;utvecklingsavtalet, i form av handlingsplaner framtagna i varje landsting.&lt;br&gt;Vidare avser regeringen att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa sats-&lt;br&gt;ningen med årlig rapportering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det innebär att denna nationella handlingsplan och resurstillskottet&lt;br&gt;skall ses tillsammans med utvecklingsavtalet, de lokala handlingspla-&lt;br&gt;nerna i landstingen och i kombination med en systematisk uppföljning&lt;br&gt;och utvärdering. Med denna kombination av insatser vill regeringen&lt;br&gt;främja en utveckling av svensk hälso- och sjukvård som gör den väl an-&lt;br&gt;passad för 2000-talet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet över-&lt;br&gt;enskomna utvecklingsinsatserna gäller en förstärkning av primärvården i&lt;br&gt;landstingen, förstärkta hälso- och sjukvårdsinsatser för äldre i den kom-&lt;br&gt;munala primärvården samt förstärkta insatser för personer med psykisk&lt;br&gt;ohälsa. Varje invånare skall garanteras tillgång till en egen läkare i pri-&lt;br&gt;märvården - en familjeläkare. Vidare främjas en utveckling av hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdens arbetsformer genom att stimulera mångfalden av vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund är denna handlingsplan i huvudsak inriktad på de&lt;br&gt;insatser som behövs för att utveckla hälso- och sjukvårdens grund-&lt;br&gt;läggande struktur och inriktning. Det innebär i sin tur att handlingsplanen&lt;br&gt;inte täcker in alla hälso- och sjukvårdens olika delar eller sjukdomsgrup-&lt;br&gt;per. Andra redan pågående utredningar inom hälso- och sjukvårdsområ-&lt;br&gt;det fortlöper planenligt med sedvanlig beredning. Hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;betydelse för folkhälsoutvecklingen liksom utvecklingen inom läkeme-&lt;br&gt;delsområdet är två viktiga områden som är föremål för omfattande ut-&lt;br&gt;redningsarbete. Arbetet kommer att avslutas under år 2000. Regeringens&lt;br&gt;ambition är att därefter återkomma med förslag gällande dessa områden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Planens analys av hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur-&lt;br&gt;problem bygger - som framgår av avsnitt 2 - på det omfattande material&lt;br&gt;som bl.a. framtagits inom ramen för flera utvärderingar under 1990-talet.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Bedömning av 1990-talets resultat&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning: Utvecklingen under 1990-talet har präglats av att&lt;br&gt;hälso- och sjukvården nått allt fler och allt äldre patienter. Den medi-&lt;br&gt;cinska och demografiska utvecklingen har inneburit ökade behov av&lt;br&gt;hälso- och sjukvård. Den svaga samhällsekonomiska utvecklingen har&lt;br&gt;dock inneburit att hälso- och sjukvårdens resurser inte ökat i takt med&lt;br&gt;behoven. Det har lett till växande köer och försämrad kontinuitet för&lt;br&gt;patienterna samt till ett hårt tryck på personalen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1990-talet har vidare präglats av en förändrad arbetsfördelning där&lt;br&gt;den öppna vården utanför sjukhusen, primärvården i landsting och&lt;br&gt;kommuner, har fått ansvar för patienter med allt tyngre vårdbehov.&lt;br&gt;Denna öppna vård har emellertid inte fått motsvarande kapacitets-&lt;br&gt;förstärkningar, vilket leder till problem med tillgänglighet, kvalitet&lt;br&gt;och samordning inom stora delar av vården. Patientens ställning har&lt;br&gt;stärkts genom utökade valmöjligheter och rätt till större delaktighet i&lt;br&gt;behandlingen. Samtidigt finns det påtagliga brister när det gäller att&lt;br&gt;etablera en långsiktig relation med en egen läkare i primärvården.&lt;br&gt;Därtill är primärvårdens tillgänglighet för dålig och dess kontinuitet&lt;br&gt;för bristfällig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovet av att förbättra stödet till vissa grupper med psykisk ohälsa&lt;br&gt;har blivit allt tydligare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots en svag samhällsekonomisk utveckling under 1990-talet har man&lt;br&gt;inom svensk hälso- och sjukvård förmått förbättra både vårdens tillgäng-&lt;br&gt;lighet och kvalitet. Enligt Socialstyrelsens samlade bedömning är kvali-&lt;br&gt;teten och innehållet i vården hög i jämförelse med andra OECD-länder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den förbättrade tillgängligheten gäller särskilt för äldre patienter som&lt;br&gt;både får vård för allt svårare akuta tillstånd och i allt större utsträckning&lt;br&gt;erhåller planerade vårdinsatser. Därmed har en allt större andel av hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdens insatser kommit att riktas mot allt äldre patienter. Så har&lt;br&gt;till exempel vanliga åtgärder för äldre, som kranskärls-, höftleds- och&lt;br&gt;starroperationer, ökat kraftigt under 1990-talet. Det betyder i sin tur att&lt;br&gt;allt fler äldre människor genom insatser från hälso- och sjukvården fått&lt;br&gt;förbättrade möjligheter att se och höra samt att kunna röra sig utan&lt;br&gt;smärta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även inom läkemedelsområdet har en kraftig expansion ägt rum, med&lt;br&gt;nya och effektivare läkemedel som lett till betydande hälsovinster. Men&lt;br&gt;till skillnad från situationen inom hälso- och sjukvården i övrigt har det&lt;br&gt;inte funnits några effektiva instrument att styra utvecklingen, varigenom&lt;br&gt;kostnadsutvecklingen för läkemedel avvikit från vården i övrigt, med&lt;br&gt;starkt ökade kostnader under hela 1990-talet. Det har inte heller funnits&lt;br&gt;system för att väga läkemedelsutvecklingen mot andra insatser inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att på sikt kunna göra sådana avvägningar och därmed låta läke-&lt;br&gt;medelsutvecklingen ingå i hälso- och sjukvårdens vanliga prioriterings-&lt;br&gt;arbete har regering och riksdag under de senaste åren beslutat om stora&lt;br&gt;förändringar inom läkemedelsområdet. Kostnadsansvaret för läkeme-&lt;br&gt;delsförmånen övergick den 1 januari 1998 till landstingen. Övergångsvis&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;lämnas emellertid medel för läkemedelsförmånen via ett särskilt stats-&lt;br&gt;bidrag. Inriktningen är att landstingen skall ha ett i princip fullständigt&lt;br&gt;kostnadsansvar för läkemedel, där det nuvarande särskilda statsbidraget&lt;br&gt;inordnats i det generella statsbidraget. Dessutom har regeringen beslutat&lt;br&gt;om en översyn av läkemedelsförmånen genom en utredning vars främsta&lt;br&gt;syfte är att komma till rätta med brister i systemet och att få kontroll över&lt;br&gt;kostnadsutvecklingen. Utredningen skall redovisa sitt uppdrag senast den&lt;br&gt;30 september 2000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I utvecklingen ingår vidare att patienter med allt mer omfattande vård-&lt;br&gt;och omvårdnadsbehov far dessa tillgodosedda i hemmet eller i särskilda&lt;br&gt;boendeformer. Det betyder att sjukvårdsbehoven i allt högre grad till-&lt;br&gt;godoses på ett sätt som är integrerat i eget boende och vardagsliv. Där-&lt;br&gt;med förbättras individens förutsättningar att leva ett mer självständigt&lt;br&gt;och oberoende liv. Denna utveckling ställer dock krav - som inte alltid&lt;br&gt;tillgodoses - på trygg och säker kontakt med läkare och annan sjukvårds-&lt;br&gt;personal, på hjälpmedel i hemmet, på stöd till anhöriga och på väl funge-&lt;br&gt;rande insatser i samverkan mellan landsting och kommuner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till den ljusa bilden hör också hälso- och sjukvårdens bidrag till&lt;br&gt;Sveriges låga spädbarnsdödlighet och höga medellivslängd. Från en&lt;br&gt;redan låg nivå har spädbarnsdödligheten fortsatt minska och ligger nu på&lt;br&gt;3,38 per tusen födda mot 5,35 år 1992. År 1999 var medellivslängden&lt;br&gt;81,9 år för kvinnor och 77,1 år för män, en ökning sedan 1960 med 6,6 år&lt;br&gt;för kvinnor och 5,5 år för män. Ökningen har inte avstannat under 1990-&lt;br&gt;talet. Mellan 1991 och 1999 ökade medellivslängden med 1,3 år för&lt;br&gt;kvinnor och 2,5 år för män. Ungefär 7 av 10 kvinnor och hälften av alla&lt;br&gt;män får uppleva sin 80-årsdag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtidigt finns stora och bestående sociala skillnader i hälsa. För alla&lt;br&gt;åldersgrupper gäller att ju högre socialgrupp desto bättre hälsa. Samban-&lt;br&gt;det finns oavsett om socialgrupp mäts som social bakgrund, inkomst, ut-&lt;br&gt;bildning, yrke eller genom en kombination av dessa mått. Det gäller för&lt;br&gt;förtida död, förekomst av sjukdomar, hur man uppfattar sin hälsa både&lt;br&gt;kroppsligt och själsligt, liksom för funktionsförmågan och hur man klarar&lt;br&gt;sina dagliga behov. De sociala skillnaderna i hälsa är större bland män än&lt;br&gt;bland kvinnor och större i storstäder än i mindre samhällen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén Välfärdsbokslut har i delbetänkandet Välfärd vid vägskäl&lt;br&gt;(SOU 2000:3) uppmärksammat att dödligheten för kvinnor i okvalifice-&lt;br&gt;rade arbetaryrken har varit oförändrad under perioden 1986-1996, medan&lt;br&gt;den däremot minskat bland kvinnor i högre tjänstemannayrken. Det inne-&lt;br&gt;bär att de sociala skillnaderna i dödlighet bland kvinnor har ökat under&lt;br&gt;denna tidsperiod.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De sociala hälsoskillnadema har ingen enskild, enkelt urskiljbar, för-&lt;br&gt;klaring. Det handlar om flera samverkande faktorer, som materiella lev-&lt;br&gt;nadsvillkor, livsstil, arbete - arbetslöshet, personligt nätverk etc. Miljöer&lt;br&gt;med svagt utvecklat socialt stöd, outvecklat kontaktnät och begränsade&lt;br&gt;möjligheter att fa hjälp av andra, begränsar förutsättningarna att utveckla&lt;br&gt;god hälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den sämsta hälsan finns där maktlösheten och utanförskapet är som&lt;br&gt;störst. Den bästa hälsan återfinns i motsatta miljöer, där människor är rika&lt;br&gt;på delaktighet och medinflytande, har nära relationer och kan överblicka&lt;br&gt;sina liv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utvecklingen under 1990-talet har alltså präglats av att allt fler fått allt&lt;br&gt;bättre vård. Men med en svag samhällsekonomisk utveckling har hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdens resurser inte ökat, vilket bidragit till växande köer och&lt;br&gt;försämrad kontinuitet samt till ett hårt tryck på personalen. Det finns&lt;br&gt;alltså skäl att vara nöjd - allt fler far allt bättre vård - och att samtidigt&lt;br&gt;vara missnöjd - alla får inte vård i tillräckligt god tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även hälsoutvecklingen ger anledning att samtidigt vara nöjd - allt&lt;br&gt;färre dör i förtid i sjukdomar och av skador - och att vara missnöjd - de&lt;br&gt;sociala skillnaderna i hälsa kvarstår.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ofullgången strukturomvandling&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bakom hälso- och sjukvårdens framsteg finns en förändrad arbetsfördel-&lt;br&gt;ning där rader av sjukdomstillstånd som tidigare krävt långvarig sluten&lt;br&gt;vård numera sköts i öppen vård. Det gäller olika operationer liksom&lt;br&gt;eftervård och rehabilitering. Dessutom sköts i större utsträckning numera&lt;br&gt;i primärvården patienter som behöver långvarig uppföljning och stöd för&lt;br&gt;kroniska sjukdomar som astma, diabetes, psykoser, högt blodtryck,&lt;br&gt;hjärtsvikt och reumatism. Det gäller också alla de, framför allt äldre, som&lt;br&gt;vårdas i hemmet eller i särskilt boende, ofta med flera samverkande sjuk-&lt;br&gt;domar, men också yngre långtidssjuka som vårdas hemma.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna strukturomvandling är emellertid i vissa avseenden ofullgången.&lt;br&gt;Den förändrade arbetsfördelningen mellan sjukhus och primärvård har&lt;br&gt;inte åtföljts av en tillräckligt förändrad resursfördelning. Primärvården&lt;br&gt;har otillräcklig kapacitet vilket leder till problem med tillgängligheten i&lt;br&gt;stora delar av vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det mest synliga och därmed mest diskuterade tillgänglighetsproble-&lt;br&gt;met är långa väntetider och köer till planerade operationer. Den längsta&lt;br&gt;kön till en enskild behandling finns för operationer vid grå starr&lt;br&gt;(katarakt) där 31 500 patienter väntade på operation år 1998. Den&lt;br&gt;genomsnittliga faktiska väntetiden, från beslut om behandling till opera-&lt;br&gt;tion, var då nära sju månader. Kön har fördubblats sedan år 1992, alltså&lt;br&gt;en påtaglig försämring. Men under samma tidsperiod har antalet opera-&lt;br&gt;tioner ökat från 33 000 till 57 000, en lika påtaglig förbättring. Detta&lt;br&gt;illustrerar väl att den försämrade tillgängligheten inte beror på att hälso-&lt;br&gt;och sjukvården producerar mindre utan att den tvärtom producerar mer&lt;br&gt;än någonsin. Problemen med tillgängligheten i den planerade vården har&lt;br&gt;att göra med en obalans mellan ökade behandlingsmöjligheter och kapa-&lt;br&gt;citetsbegränsningar. Vissa av dessa begränsningar har med den planerade&lt;br&gt;vårdens resurser att göra. Andra handlar om begränsningar i andra delar&lt;br&gt;av vården och om brister i samverkan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den akuta vårdens tillgänglighetsproblem kan inte på samma sätt&lt;br&gt;kvantifieras i termer av köer och väntetider. Primärvården är inte till-&lt;br&gt;räckligt tillgänglig för dem som insjuknar akut, framför allt på jourtid.&lt;br&gt;Patienterna tvingas därför till sjukhusens akutmottagningar med långa&lt;br&gt;väntetider som följd. För många av dessa patienter skulle både vårdens&lt;br&gt;tillgänglighet och kvalitet kunna förbättras med bättre tillgänglighet i&lt;br&gt;primärvården. Rent medicinskt fungerar dock den akuta vården väl. Den&lt;br&gt;som blir akut sjuk och behöver sjukhusets resurser får vården inom den&lt;br&gt;tid som krävs av medicinska säkerhetsskäl. De långa väntetiderna på&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sjukhusens akutmottagningar är i stor utsträckning en fråga om fördel-&lt;br&gt;ningen av akut sökande mellan sjukhusen och primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns vidare tillgänglighetsproblem vid sjukhusen med tidvis över-&lt;br&gt;belastade och överbelagda kliniker, främst inom intemmedicinen. Av&lt;br&gt;bl.a. Socialstyrelsens rapport En behandlingsgaranti i hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården — förutsättningar och konsekvenser framgår att dessa problem&lt;br&gt;generellt sett inte beror på för få vårdplatser. Överbelastningen beror i&lt;br&gt;hög grad på att primärvården i landsting och kommuner inte i tillräcklig&lt;br&gt;grad förmår möta patienternas vårdbehov. Dels handlar det om inlägg-&lt;br&gt;ningar som skulle kunna undvikas med en högre medicinsk nivå och&lt;br&gt;bättre läkarmedverkan i hälso- och sjukvården i särskilt boende och i&lt;br&gt;hemsjukvården. Dels handlar det om att patienter som inte längre behö-&lt;br&gt;ver sjukhusens specialiserade kompetens ändå inte kan skrivas ut, därför&lt;br&gt;att den fortsatta vård som behövs inte finns tillgänglig i särskilt boende&lt;br&gt;eller hemsjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns slutligen ett mindre uppmärksammat tillgänglighetsproblem&lt;br&gt;för den del av befolkningen som inte själv, eller med hjälp av andra, kan&lt;br&gt;ta sig till en mottagning i primärvården. Det gäller den stora grupp pati-&lt;br&gt;enter som vårdas i särskilt boende eller i hemsjukvård och som inte har&lt;br&gt;tillräcklig tillgång till medicinska insatser i den omfattning som deras&lt;br&gt;behov betingar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som framgått ovan behöver problemen med dålig tillgänglighet inte&lt;br&gt;nödvändigtvis orsakas av otillräcklig kapacitet där de uppstår. Eftersom&lt;br&gt;vården i stor utsträckning ges som en serie insatser från olika vårdgivare&lt;br&gt;fortplantas tillgänglighetsbrister på ett håll till andra delar av vården. Det&lt;br&gt;grundläggande problemet finns i primärvårdens otillräckliga kapacitet i&lt;br&gt;förhållande till sitt under 1990-talet vidgade ansvar för allt mer vårdbe-&lt;br&gt;hövande patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientens ställning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientens ställning har stärkts under 1990-talet. Det gäller bl.a. möjlig-&lt;br&gt;heterna att välja vårdgivare. För tio år sedan fanns överlag fasta upptag-&lt;br&gt;ningsområden som gjorde att alla &amp;quot;hörde&amp;quot; till en bestämd vårdcentral och&lt;br&gt;till ett visst sjukhus. Nu har man inom alla landsting regler om fritt val av&lt;br&gt;vårdinrättning inom primärvården liksom av sjukhus och i många fall kan&lt;br&gt;man även välja att söka öppen vård i ett annat landsting än det egna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har skärpts när det gäller vård-&lt;br&gt;givarens skyldighet att lämna individuellt anpassad information om häl-&lt;br&gt;sotillstånd och behandlingsalternativ. Vidare har patienternas inflytande&lt;br&gt;ökat när det gäller val mellan olika behandlingsalternativ och när det&lt;br&gt;gäller tillgång till kompletterande bedömning av en annan läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På det formella planet har således 1990-talet inneburit att patientens&lt;br&gt;ställning stärkts. Samtidigt har hälso- och sjukvårdens specialisering gått&lt;br&gt;allt längre med ökade valmöjligheter och samordningsproblem som följd.&lt;br&gt;Denna utveckling förutsätter att stödet till patienterna utvecklas, något&lt;br&gt;som dock inte skett i tillräckligt hög grad. Detta minskar patienternas&lt;br&gt;möjligheter att utnyttja sin stärkta ställning. Särskilt oroande är att pri-&lt;br&gt;märvården inte lever upp till sin roll som samordnare och som en lätt till-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gänglig rådgivare for patienten. Därtill är primärvårdens tillgänglighet för&lt;br&gt;dålig och dess kontinuitet för bristfällig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inte heller inriktningen mot en egen fast läkarkontakt i primärvården,&lt;br&gt;som finns angiven i hälso- och sjukvårdslagen, fungerar tillräckligt väl i&lt;br&gt;praktiken. I betänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154) konstaterar&lt;br&gt;Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation&lt;br&gt;(HSU 2000) att möjligheten att etablera en fast läkarkontakt i primär-&lt;br&gt;vården inte fungerar tillfredsställande och att det finns skäl för primär-&lt;br&gt;vården att stärka sin ställning som befolkningens förstahandsval.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots att de som vårdas i särskilt boende eller i hemsjukvård har allt&lt;br&gt;större sjukvårdsbehov och det medicinska innehållet i den vården ökat&lt;br&gt;under 1990-talet har rollen för landstingens primärvård för dessa patien-&lt;br&gt;ter närmast minskat. Även för psykiskt funktionshindrade, som bl.a. till&lt;br&gt;följd av psykiatrireformen i allt större utsträckning vårdas utanför den&lt;br&gt;slutna psykiatrin, spelar landstingens primärvård en allt för undanskymd&lt;br&gt;roll. Psykiskt funktionshindrade saknar i hög grad läkarinsatser, inte bara&lt;br&gt;från primärvården utan också från psykiatrin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdens regelsystem har således allt mer anpassats till&lt;br&gt;patientens rätt att som unik individ vara fullt delaktig i behandlingen.&lt;br&gt;Samtidigt finns påtagliga brister när det gäller möjligheten att etablera en&lt;br&gt;långsiktig relation med en egen läkare i primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykisk ohälsa&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid sidan om de problem som hänger samman med hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;dens struktur har ett behov av att förbättra stödet till vissa grupper med&lt;br&gt;psykisk ohälsa identifierats genom bl.a. Bampsykiatrikommittén&lt;br&gt;(S 1995:06) och genom Socialstyrelsens uppföljning av psykiatrirefor-&lt;br&gt;men Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års&lt;br&gt;psykiatrireform (1999:1).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera studier har påvisat att olika former av psykisk ohälsa ökat under&lt;br&gt;1990-talet. Främst handlar det om känslor som nedstämdhet, trötthet,&lt;br&gt;sömnstörningar, oro, ångest, m.m. Det är viktigt att denna ökning far&lt;br&gt;bilda utgångspunkt för tidiga insatser för att förhindra att problemen för-&lt;br&gt;djupas och leder till allvarlig psykisk ohälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I sitt slutbetänkande Det gäller livet - stöd och vård till barn och ung-&lt;br&gt;domar med psykiska problem (SOU 1998:31) identifierar Bampsykiatri-&lt;br&gt;kommittén bl.a. ett ökat behov av att arbeta förebyggande med inriktning&lt;br&gt;på barn och ungdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatrireformen syftade till att tillförsäkra psykiskt funktionshind-&lt;br&gt;rade bättre livsvillkor och ett fullgott socialt liv. Ambitionen var att&lt;br&gt;främja vård i öppna former genom stöd i boendet, dagligt umgänge och&lt;br&gt;annat socialt stöd utanför den slutna vården. Uppföljningen av reformen&lt;br&gt;har dock visat på brister, både när det gäller det sociala stödet och hur&lt;br&gt;somatiska och psykiatriska vårdbehov tillgodoses.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykisk ohälsa hos äldre är vidare ett i allt för stor utsträckning dolt&lt;br&gt;vårdbehov. Det gäller i synnerhet olika depressiva tillstånd där de äldres&lt;br&gt;symtombild ofta skiljer sig från yngres varför det behövs särskild kun-&lt;br&gt;skap. Varken psykiatrin eller primärvården i landsting och kommuner har&lt;br&gt;tillräckligt väl lyckats anpassa sina arbetsformer till denna patientgrupp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Framtida förutsättningar för hälso- och&lt;br&gt;sjukvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning: Utvecklingen under 1990-talet visar att hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdens förutsättningar i hög grad bestäms av den medicinska och&lt;br&gt;medicinsk-tekniska utvecklingen och därav förbättrade behandlings-&lt;br&gt;möjligheter. Denna utveckling, tillsammans med demografiska för-&lt;br&gt;ändringar och ett förändrat sjukdomsmönster, kommer att vara avgö-&lt;br&gt;rande för hälso- och sjukvårdens arbetsuppgifter även under kom-&lt;br&gt;mande decennier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården bör på ett bättre sätt:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- ta till vara möjligheter till förebyggande insatser,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- göra medvetna och öppet redovisade prioriteringar,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- öka patienternas delaktighet och inflytande och ta till vara patien-&lt;br&gt;ternas kompetens som en resurs i vården,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- utveckla lednings-, organisations- och arbetsformerna, samt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- kunna möta den ökande etniska och kulturella mångfalden bland&lt;br&gt;patienterna och i större utsträckning beakta integrationsperspektivet&lt;br&gt;i utvecklingen av hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allt fler äldre — allt färre i forvärvsverksam ålder&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som tidigare framgått är Sverige ett av de länder i världen som har den&lt;br&gt;högsta medellivslängden. År 1968 var 365 000 personer 75 år eller äldre,&lt;br&gt;vilket utgjorde fem procent av befolkningen. Tjugo år senare var antalet&lt;br&gt;700 000, ca 8,5 procent av befolkningen och för år 2020 prognostiserar&lt;br&gt;Statistiska Centralbyrån (SCB) antalet till 1 miljon, mer än tio procent av&lt;br&gt;befolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet äldre har alltså ökat under hela 1990-talet. Ökningen under&lt;br&gt;2000-talets inledande decennium förväntas dock inte vara starkare än&lt;br&gt;under 1990-talet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De därpå följande decennierna kommer emellertid att innebära nya ut-&lt;br&gt;maningar. Det beror inte enbart på att andelen äldre fortsätter att öka,&lt;br&gt;utan på att andelen i förvärsarbetande åldrar samtidigt bedöms minska. I&lt;br&gt;dag är de i förvärvsarbetande åldrar drygt tre gånger fler än de äldre. En&lt;br&gt;bit in på 2020-talet förväntas de vara endast dubbelt så många.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta ökar kraven på hälso- och sjukvården att tillhandahålla goda&lt;br&gt;arbetsvillkor och utvecklingsmöjligheter för att därigenom kunna konkur-&lt;br&gt;rera om arbetskraften. Det gäller både att kunna värna om och utveckla&lt;br&gt;redan anställd personal och om att kunna göra betydande nyrekryteringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av en hotande personalbrist inrättade regeringen i juni&lt;br&gt;1998 en kommission med uppgift att kartlägga utbildningsbehoven i&lt;br&gt;vård- och omsorgssektom samt att föreslå åtgärder för att underlätta re-&lt;br&gt;kryteringen till sektorn. I kommissionens slutrapport Den ljusnande&lt;br&gt;framtid är vård (Ds 1999:44) föreslås bl.a. utökade platser på sjukskö-&lt;br&gt;terske- och läkarutbildningen, senast fr.o.m. år 2002. Andra åtgärder som&lt;br&gt;lyfts fram är att bättre ta till vara invandrare i vården, att satsa på ledar-&lt;br&gt;skapsfrågor och att fa dem som i dag arbetar deltid att öka sin arbetstid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Expanderande behandlingsmöjligheter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdbehoven i en befolkning har inte någon given nivå. Förutom till-&lt;br&gt;gången till resurser handlar det i hög grad om den tekniska utvecklingen&lt;br&gt;på området och därmed vid vilka indikationer som man kan sätta in be-&lt;br&gt;handling. Det är alltså både antalet äldre och vad som är medicinskt möj-&lt;br&gt;ligt att göra i hög ålder som påverkar vårdbehoven. Utvecklingen under&lt;br&gt;1990-talet visar hur ingrepp som tidigare endast varit förbehållna yngre&lt;br&gt;människor efterhand kan utföras med goda resultat i allt högre åldrar. På&lt;br&gt;så sätt bidrar den medicinsk-tekniska utvecklingen till att skapa både nya&lt;br&gt;och utvidgade vårdbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta illustreras väl av den redan tidigare beskrivna utvecklingen av&lt;br&gt;gråstarrsoperationer. År 1992 utfördes 33 000 operationer, samtidigt som&lt;br&gt;16 000 patienter stod i kö. Åtta år senare var antalet operationer 57 000.&lt;br&gt;Ändå hade kön nästan fördubblats, till 31 500. Detta är inte främst en&lt;br&gt;återspegling av en ökad förekomst av synnedsättningar på grund av allt&lt;br&gt;fler äldre, utan i första hand en följd av vidgade indikationer, dvs. att in-&lt;br&gt;greppet görs vid en lindrigare synnedsättning. Detta har möjliggjorts tack&lt;br&gt;vare förbättrade behandlingsmetoder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den akuta vården har genomgått samma snabba utveckling. Äldre pati-&lt;br&gt;enter som för tio år sedan endast kunde ges symtomlindrande behandling&lt;br&gt;kan numera ges mer aktiv behandling och därmed leva i kanske ytterli-&lt;br&gt;gare flera år med fullgod funktion.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konsekvensen av möjligheten att vidga indikationerna är att vårdbeho-&lt;br&gt;ven ökar exponentiellt eftersom de med lindrigare besvär är fler. Även&lt;br&gt;om benämningarna på denna utveckling ofta har negativa förtecken som&lt;br&gt;”indikationsglidning”, handlar det i grunden om en omfattande och posi-&lt;br&gt;tiv ambitionshöjning - att kunna sätta in insatser som höjer livskvaliteten&lt;br&gt;och räddar liv i allt högre ålder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allt sammantaget har behovet av vård ökat under 1990-talet, särskilt&lt;br&gt;när det gäller insatser i högre åldrar. Inget talar för att denna utveckling&lt;br&gt;kommer att stanna av under 2000-talets inledande decennium - tvärtom.&lt;br&gt;Det troliga är att vårdbehoven kommer att öka ytterligare, bl.a. till följd&lt;br&gt;av fortsatt utveckling av medicin-teknik och läkemedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De förbättrade möjligheterna att tillhandahålla vården utanför sjuk-&lt;br&gt;husen påverkar också sjukvårdsstrukturen. En rad vårdinsatser som tidi-&lt;br&gt;gare krävt den slutna vårdens resurser och kompetens kan numera ges i&lt;br&gt;hemmen, t.ex. geriatrisk rehabilitering, njurdialys, andningshjälp, smärt-&lt;br&gt;lindring och vård i livets slutskede. Även här kan förväntas en fortsatt&lt;br&gt;snabb utveckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Befolkningens krav och förväntningar om insatser utvecklas parallellt&lt;br&gt;med behandlingsmöjligheterna. Med den nya informationsteknikens för-&lt;br&gt;bättrade möjligheter att skaffa information finns allt starkare kopplingar&lt;br&gt;mellan vad som någonstans i världen är möjligt att göra och vad man för-&lt;br&gt;väntar sig för egen del på hemmaplan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälsoutveckling och sjukvårdsbehov&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utifrån de intervjuundersökningar som SCB gjort regelbundet sedan&lt;br&gt;1970-talet inom ramen för undersökningar om levnadsförhållanden&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(ULF), med frågor om bl.a. långvariga sjukdomar, rörelseförmåga, syn-&lt;br&gt;och hörselnedsättningar, har man konstruerat ett hälsoindex med fyra&lt;br&gt;nivåer; svår ohälsa, måttligt svår ohälsa, lätt ohälsa samt full hälsa. Ten-&lt;br&gt;densen i utvecklingen är tydlig med en under hela perioden gradvis&lt;br&gt;sjunkande andel personer med svår ohälsa. Det gäller både kvinnor och&lt;br&gt;män och alla åldersgrupper, alltså även de äldsta. När det däremot gäller&lt;br&gt;andelen med lätt ohälsa är tendensen den motsatta med en ökning i samt-&lt;br&gt;liga åldersgrupper. (Kommer det att finnas en hjälpande hand? - en&lt;br&gt;analys av framtida behov och kostnader for vården och omsorgen om de&lt;br&gt;äldre 2000-2030, bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Också Nationella folkhälsokommittén (S 1995:14) lyfter fram att&lt;br&gt;hälsan och funktionsförmågan har förbättrats under de senaste trettio åren&lt;br&gt;och konstaterar att den ökade medellivslängden inte innebär att det är&lt;br&gt;sjuka år som läggs till livet. Samtidigt pekar kommittén på tendenser till&lt;br&gt;ökade psykiska och psykosomatiska besvär under 1980- och 1990-talen.&lt;br&gt;Under 1980-talet ökade främst förekomsten av besvär från rörelseorga-&lt;br&gt;nen som värk i nacke och skuldror, medan utvecklingen under 1990-talet&lt;br&gt;utmärks av en tilltagande psykisk ohälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att antalet äldre ökar kommer framtidens sjukdomsmönster att&lt;br&gt;domineras av de sjukdomar som är vanliga i hög ålder. Allt fler män-&lt;br&gt;niskor kommer att ha nytta av insatser från hälso- och sjukvården under&lt;br&gt;allt längre tidsperioder. Socialstyrelsen har karaktäriserat utvecklingen&lt;br&gt;genom en typisk vårdstege som innefattar hjärtkirurgi i 65-70-årsåldem,&lt;br&gt;ledplastik kring 70 år, starroperation mellan 70 och 75 år samt vård för&lt;br&gt;höftfraktur kring 80 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det betyder att behoven av och förväntningarna på insatser från hälso-&lt;br&gt;och sjukvården även i ett positivt hälsomässigt framtidsscenario kommer&lt;br&gt;att växa i omfattning. Ju färre som dör som barn, i ungdomen och i&lt;br&gt;medelåldern, ju fler blir gamla med behandlingsbara vårdbehov. De som&lt;br&gt;räddas till livet vid akut sjukdom eller skada lever vidare, dels med&lt;br&gt;eventuella följ dsjukdomar, dels med risk för att få andra sjukdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Annars ligger det nära till hands att tänka sig att förbättrad hälsa mins-&lt;br&gt;kar behovet av hälso- och sjukvård. Den hittillsvarande utvecklingen med&lt;br&gt;decennier av minskad ohälsa visar dock inga sådana tecken. Det beror&lt;br&gt;bl.a. på att det är genom insatser från vården som ohälsan minskat. När&lt;br&gt;allt fler far sin starr opererad, hörapparat utprovad eller sina höfter åtgär-&lt;br&gt;dade rapporterar allt färre om problem med syn, hörsel och rörelsehinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som framgår av bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000 finns det&lt;br&gt;också ett starkt samband mellan de totala resurserna i samhället och&lt;br&gt;vårdbehoven. Resurstillgången styr både vad som betecknas som behov&lt;br&gt;och vilka behov som kan tillfredsställas. Annorlunda uttryckt betyder det&lt;br&gt;att både ambitionsnivån och förväntningarna påverkas av den ekono-&lt;br&gt;miska utvecklingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården och folkhälsoarbetet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Folkhälsans positiva utveckling under 1900-talet illustrerar tydligt att&lt;br&gt;hälsa kan främjas och ohälsa förebyggas. Det gäller inte bara sjukdomar&lt;br&gt;och skador i snäv mening utan även andra förhållanden som direkt och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;indirekt har betydelse för möjligheten att leva ett gott liv med bästa möj-&lt;br&gt;liga hälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots alla framsteg inom hälso- och sjukvården betyder forhållanden&lt;br&gt;utanför vården mer for hur folkhälsan utvecklas, där särskilt den sam-&lt;br&gt;hällsekonomiska och sociala utvecklingen spelar en avgörande roll. Det&lt;br&gt;betyder att alla delar av välfärdspolitiken har viktiga roller att spela i&lt;br&gt;folkhälsoarbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att hälsoutvecklingen utgör en integrerad del av samhällsutvecklingen&lt;br&gt;är alla överens om. Lika påfallande är enigheten om möjligheterna att&lt;br&gt;förebygga ohälsa. Utmaningen ligger i att utnyttja dessa kunskaper som&lt;br&gt;grund for att inom alla delar av välfärdspolitiken arbeta i enlighet med en&lt;br&gt;förebyggande och hälsofrämjande strategi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Likväl är det en vanlig uppfattning att det är hälso- och sjukvården som&lt;br&gt;har huvudansvaret för folkhälsoarbetet. Och visst har hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den en nyckelroll genom att utifrån sin specifika kompetens redovisa&lt;br&gt;möjligheter och problem, men inte att på egen hand svara för alla åtgär-&lt;br&gt;der.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdens viktigaste uppgift i folkhälsoarbetet är att i&lt;br&gt;patient- och anhörigkontakter systematiskt integrera relevanta förebyg-&lt;br&gt;gande och hälsofrämjande aspekter. Det är i dessa vardagliga möten som&lt;br&gt;hälso- och sjukvården har sin största förebyggande potential. Vården be-&lt;br&gt;höver både utveckla sin kompetens att uppmärksamma förebyggande&lt;br&gt;möjligheter vid alla vårdinsatser och sin förmåga att stödja patienter att&lt;br&gt;mobilisera sina egna hälsoresurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I patientmöten finns inga skarpa gränser mellan behandlande och före-&lt;br&gt;byggande insatser. Bortsett från direkt akuta insatser handlar det om att&lt;br&gt;förhindra återinsjuknande och komplikationer, t.ex. för patienter med&lt;br&gt;hjärt-kärlsjukdom, ryggskott, astma och diabetes. I vad mån patienten&lt;br&gt;kommer att följa de råd som ges beror i hög grad på hur relationen och&lt;br&gt;kommunikationen utvecklas mellan patient och vårdpersonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom sina breda kontakter med stora delar av befolkningen har vår-&lt;br&gt;den dessutom möjligheter att nå grupper som är särskilt utsatta for hälso-&lt;br&gt;risker. Det sker bl.a. genom att vården når alla i vissa åldersgrupper indi-&lt;br&gt;viduellt, t.ex. via mödra-, barn- eller skolhälsovård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En hälsofrämjande och förebyggande inriktning inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården utgör en viktig del i ansträngningarna att effektivisera vården.&lt;br&gt;Hälsofrämjande och förebyggande insatser utgör därigenom naturliga&lt;br&gt;element i vårdkedjan. Även om det är enklast och tydligast att inse vikten&lt;br&gt;av förebyggande stöd for barn och ungdomar är det lika befogat att ha&lt;br&gt;samma grundinställning oavsett åldersgrupp. Det är inte minst viktigt att&lt;br&gt;ha höga hälsofrämjande och förebyggande ambitioner for äldre som ännu&lt;br&gt;inte drabbats av svåra funktionsnedsättningar. För personer med funk-&lt;br&gt;tionshinder är det väsentligt att bromsa sjukdomsutvecklingen och för-&lt;br&gt;hindra försämrad funktion, liksom att förebygga fler funktionshinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konstaterandet att hälso- och sjukvårdspolitiken inte betyder mest for&lt;br&gt;folkhälsoutvecklingen innebär således på intet sätt en nedtoning av vikten&lt;br&gt;av en hälsoorienterad hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En parlamentarisk kommitté, Nationella folkhälsokommittén,&lt;br&gt;(S 1995:14) skall med utgångspunkt i det övergripande målet i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen (1982:763), en god hälsa for alla, lämna förslag till fram-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;åtsyftande mål for hälsoutvecklingen. Särskild betoning skall läggas på&lt;br&gt;att minska skillnader i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. Kom-&lt;br&gt;mittén har lämnat två betänkanden (SOU 1998:43 och SOU 1999:137).&lt;br&gt;Utredningsarbetet skall vara slutfört under hösten år 2000. Förslag om&lt;br&gt;hälsofrämjande och förebyggande strategier och insatser kommer att&lt;br&gt;aktualiseras i samband med regeringens beredning av kommitténs slut-&lt;br&gt;betänkande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som redan framkommit har de senaste decennierna präglats av ökade&lt;br&gt;insatser från hälso- och sjukvården till en allt äldre och friskare befolk-&lt;br&gt;ning. Det kan verka motsägelsefullt men har sin främsta förklaring i att&lt;br&gt;ambitionsnivån höjs i takt med den ekonomiska och medicinska utveck-&lt;br&gt;lingen: dels kan gamla behov tillfredsställas i högre grad, dels skapas&lt;br&gt;möjligheter att tillfredsställa nya behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beroende på den ekonomiska, demografiska och medicinska utveck-&lt;br&gt;lingen varierar skillnaden mellan vad hälso- och sjukvården kan göra och&lt;br&gt;vad tillgängliga resurser medger över tiden. Som framhölls av Priorite-&lt;br&gt;ringsutredningen i betänkandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) har man&lt;br&gt;alltid kunnat och kommer alltid att kunna konstatera att hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården skulle behöva mer resurser för att kunna göra allt som är möjligt&lt;br&gt;och önskvärt. Vilka insatser som faktiskt utförs och för vilka patienter&lt;br&gt;avgörs genom prioriteringar. Kravet på att prioritera mellan olika insatser&lt;br&gt;och patienter är en ständigt närvarande realitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom riksdagens beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården finns nationella kriterier för prioriteringar (prop.&lt;br&gt;1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186). Utifrån en etisk&lt;br&gt;plattform med tre grundprinciper; människovärdesprincipen, behovs-&lt;br&gt;solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen urskiljs fyra prio-&lt;br&gt;riteringsgrupper:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringsgrupp I&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vård av livshotande akuta sjukdomar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vård av svåra kroniska sjukdomar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Palliativ vård och vård i livets slutskede&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vård av människor med nedsatt autonomi&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringsgrupp II&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Prevention&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Habilitering/rehabilitering&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringsgrupp III&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.&lt;br&gt;Prioriteringsgrupp IV&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vård av andra skäl än sjukdom och skada.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som en följd av riksdagsbeslutet ändrades 2 § och 2a § i hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen, så att prioriteringsprincipema numera framgår av lagstift-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har, inom ramen för ett projekt om prioriteringar inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården (SoS-rapport 1999:16), funnit brister i det nuva-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;rande prioriteringsarbetet och konstaterar att hälso- och sjukvården inte Prop. 1999/2000:149&lt;br&gt;tillämpar prioriteringskriteriema på ett tillräckligt systematiskt, öppet och&lt;br&gt;tydligt sätt. Prioriteringar sker förvisso, men dolt och outtalat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom det inte finns något sätt att undvika prioriteringar är det desto&lt;br&gt;viktigare att prioriteringarna redovisas öppet. Det är enda sättet att kunna&lt;br&gt;bedöma om gjorda prioriteringar överensstämmer med riksdagens beslut&lt;br&gt;om riktlinjer för prioriteringar. Socialstyrelsen har därför påbörjat ett&lt;br&gt;arbete med att utveckla metoder för tillämpning av riksdagsbeslutet om&lt;br&gt;riktlinjer för prioriteringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I anslutning till riksdagsbeslutet tillsatte regeringen en parlamentarisk&lt;br&gt;delegation, Prioriteringsdelegationen, med uppgift att informera om och&lt;br&gt;följa upp riksdagens beslut (dir. 1997:20). Delegationen kommer att&lt;br&gt;redovisa resultaten av sitt arbete under år 2000. I den mittvägsrapport&lt;br&gt;som delegationen lämnat till regeringen i mars år 2000 lyfter man särskilt&lt;br&gt;fram betydelsen av att det krävs utvecklade metoder för arbetet med att&lt;br&gt;prioritera, dels inom och mellan olika sjukdomsgrupper, dels mellan pati-&lt;br&gt;enter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringsdelegationens och Socialstyrelsens respektive arbeten skall&lt;br&gt;bidra till uppfyllandet av det långsiktiga målet att frågan om priorite-&lt;br&gt;ringar integreras i sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete på alla ni-&lt;br&gt;våer med medvetna och öppet redovisade prioriteringar som följd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta dilemma finns i alla länder och på flera håll har man försökt&lt;br&gt;hantera situationen genom att undanta hela diagnosgrupper eller behand-&lt;br&gt;lingar från den offentliga finansieringen. Denna väg har dock endast haft&lt;br&gt;marginell framgång och de internationella erfarenheterna talar för att&lt;br&gt;detta inte är en framkomlig huvudstrategi för länder med generella väl-&lt;br&gt;färdssystem likt Sverige. Huvudstrategin är i stället att utveckla styr-&lt;br&gt;medel som säkrar att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt&lt;br&gt;och för rätt patientgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Framtidens patienter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Värderingarna om vad som är önskvärt patientinflytande förändras över&lt;br&gt;tiden. En del av de värderingar som individen tillägnar sig tidigt i livet är&lt;br&gt;påfallande oförändrade livet igenom. Andra värderingar är en konsekvens&lt;br&gt;av de erfarenheter och kunskaper som varje individ tillägnar sig under&lt;br&gt;livets gång. Det innebär att olika värderingar om vad som är önskvärt&lt;br&gt;patientinflytande existerar parallellt men också att kontinuerliga värde-&lt;br&gt;ringsförskjutningar äger rum. Därtill kommer de värderingsförskjutningar&lt;br&gt;som hänger samman med att det svenska samhället blir allt mer mång-&lt;br&gt;kulturellt. År 1996 hade knappt 20 procent av befolkningen utländsk&lt;br&gt;bakgrund; en andel som under 2000-talet bedöms öka i alla åldersgrupper&lt;br&gt;och mest i gruppen 65 år och äldre.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I takt med att industrisamhället omvandlas till ett tjänste- och informa-&lt;br&gt;tionssamhälle, samhället blir allt mer mångkulturellt, befolkningens ut-&lt;br&gt;bildningsnivå höjs och tillgången till medicinsk information ökar, kom-&lt;br&gt;mer framtidens värderingar att skilja sig från dagens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns anledning att förvänta sig att framtidens patienter, i jämfö-&lt;br&gt;relse med dagens, i högre grad kommer att vilja ha information om vår-&lt;br&gt;dens kvalitet och resultat och om alternativa behandlingar. Vårdgivaren&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kommer att i högre grad ses som en bland flera rådgivare vars bedöm-&lt;br&gt;ningar utgör underlag for egna val. Samtidigt ökar viljan och förmågan&lt;br&gt;att ta ansvar för den egna hälsan och för delar av långvarig behandling&lt;br&gt;samt att följa råd om förebyggande åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som framgått av resultatbedömningen har patientens ställning stärkts&lt;br&gt;under 1990-talet. Vårdens skyldighet att informera och erbjuda möjlighet&lt;br&gt;till förnyad medicinsk bedömning (s.k. second opinion) har ökat parallellt&lt;br&gt;med ökade möjligheter att välja såväl behandlingsalternativ som vård-&lt;br&gt;givare, både inom och utom det egna landstinget. Samtidigt är det uppen-&lt;br&gt;bart att det finns åtskilligt mer att göra för att ytterligare stärka patientens&lt;br&gt;ställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En bidragande orsak till att inte mer hänt kan vara att patientinflytandet&lt;br&gt;i för stor utsträckning definierats och diskuterats som en fråga först och&lt;br&gt;främst för patienten och att det skymt hur beroende hälso- och sjukvården&lt;br&gt;är av delaktiga patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den tekniska utvecklingen med bättre diagnostik och skonsammare in-&lt;br&gt;grepp möjliggör att hälso- och sjukvården förs närmare patienten. Sluten&lt;br&gt;vård vid sjukhus ersätts av öppen vård, ofta i hemmet. I de flesta fall&lt;br&gt;innebär det effektivitetsvinster också ur ett medicinskt perspektiv att&lt;br&gt;vården och rehabiliteringen förläggs till hemmiljö.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna utveckling förutsätter patienter som i ökad utsträckning själva&lt;br&gt;tar aktiv del i beslut om diagnostik och behandling. En välinformerad&lt;br&gt;patient som förstår innebörden av behandlingen och som är delaktig i&lt;br&gt;uppläggningen av insatserna har bättre förutsättningar att medverka till&lt;br&gt;ett gott resultat. Den forskning som finns om patientinflytande talar för&lt;br&gt;att patientinflytande i vårdprocessen har en positiv effekt både på den&lt;br&gt;subjektiva upplevelsen av kontakterna med vården och på behandlings-&lt;br&gt;resultaten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienter med kroniska sjukdomar kan själva styra allt större delar av&lt;br&gt;behandlingen. Det gäller t.ex. diabetespatienten som själv via egna blod-&lt;br&gt;sockertester styr blodsockerhalten, astmapatienten som via inhalator&lt;br&gt;förebygger eller behandlar astmaanfallen och njurpatienten som sköter&lt;br&gt;sin egen dialys i hemmet. Bl.a. med hjälp av ny teknik finns förutsätt-&lt;br&gt;ningar att låta vården utgå från patienten alldeles oavsett om han eller&lt;br&gt;hon befinner sig på arbete, hemma eller på semester. Hemmet kan ersätta&lt;br&gt;sjukhuset som den viktigaste platsen för många hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;insatser. I förlängningen kan patienten också bidra till att olika vårdgiva-&lt;br&gt;res insatser koordineras och medverka i delar av kvalitetsuppföljningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterst ställer framtidens patient en gammal fråga på sin spets - vikten&lt;br&gt;av att genom ett individualiserat bemötande göra alla patienter, oavsett&lt;br&gt;bl.a. etnisk och kulturell bakgrund, så delaktiga i vården som deras önsk-&lt;br&gt;ningar och förutsättningar medger. Eftersom befolkningen i många avse-&lt;br&gt;enden blir allt mer heterogen ökar kraven på ett individualiserat bemö-&lt;br&gt;tande och på att låta graden av delaktighet variera utifrån vars och ens&lt;br&gt;behov. Arbetsformer i den framtida hälso- och sjukvården som gör detta&lt;br&gt;möjligt är därför en viktig förutsättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) lyfter,&lt;br&gt;efter en genomgång av omkring 800 vetenskapliga studier av patient-&lt;br&gt;läkarrelationen, fram betydelsen av patientens delaktighet (Läkekonst på&lt;br&gt;vetenskaplig grund, SBU-rapport 144). Av rapporten framgår att utan&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;god kommunikation och delaktighet kommer patientens verkliga problem&lt;br&gt;inte fram vilket leder till återupprepade besök, onödiga remisser, fel-&lt;br&gt;aktiga behandlingar, bristande följsamhet samt missnöje och uppgivenhet&lt;br&gt;hos patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av rapporten framgår också att en patientfokuserad hållning inte tar&lt;br&gt;längre tid. Det är en viktig slutsats dels med hänsyn till att det finns en&lt;br&gt;utbredd föreställning att bristande tid är ett avgörande hinder för att ut-&lt;br&gt;veckla en god dialog med patienten, dels då en allt större del av kontak-&lt;br&gt;terna bottnar i diffusa och sammansatta hälsoproblem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I det korta perspektivet och i det enskilda fallet kan vårdpersonalen&lt;br&gt;uppleva krav på patientinflytande som ett hot. Den egna kunskapen kan&lt;br&gt;utmanas och den egna enhetens arbetssätt kan ifrågasättas. Men betraktad&lt;br&gt;som uttryck för en ökad vilja att vara delaktig i behandlingen och att ta&lt;br&gt;eget ansvar utgör förändringen i första hand en möjlighet för vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Framtidens resursstarkare patienter kommer att påverka vårdens orga-&lt;br&gt;nisation och arbetssätt. Men också det omvända gäller, att en förändrad&lt;br&gt;organisation och ett förändrat arbetssätt inom hälso- och sjukvården, där&lt;br&gt;patientens delaktighet underlättas, kommer att ge starkare patienter. I&lt;br&gt;denna ömsesidiga påverkan finns möjligheter till en positiv spiral med&lt;br&gt;allt nöjdare patienter och allt bättre behandlingsresultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som regeringen ser det är en förstärkning av patientens inflytande och&lt;br&gt;delaktighet en nödvändighet inte bara för framtidens patienter utan också&lt;br&gt;för den framtida hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtidigt är det viktigt att inte bara se till behoven hos den resurs-&lt;br&gt;starke patienten. Det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonalen är&lt;br&gt;lyhörd när det gäller vilken information och vilket inflytande patienten&lt;br&gt;önskar. Patienten måste alltid ha möjlighet att överlämna beslutsfattandet&lt;br&gt;till den som är medicinskt ansvarig. Patienter som gör detta val måste&lt;br&gt;mötas med lika stor respekt som patienter som vill medverka aktivt i&lt;br&gt;behandlingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Särskild uppmärksamhet behöver ägnas vuxna patienter som av olika&lt;br&gt;anledningar t.ex. demenssjukdom eller annan sjukdom eller skada har&lt;br&gt;nedsatt förmåga att ta del av information och själva fatta beslut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Olika vårdtjänster riktade direkt till befolkningen erbjuds i ökad grad&lt;br&gt;via Internet. Det finns flera hundra Intemetplatser med information och&lt;br&gt;råd om olika vårdtjänster. Utgångspunkten för informationssökningen är&lt;br&gt;ofta ett symtom som ”ont i magen” eller ”hudutslag”. Med hjälp av sys-&lt;br&gt;tematiska frågor kan läsaren ledas till både diagnos och råd om olika&lt;br&gt;vårdtjänster. Det är dock starkt varierande kvalitet på informationen.&lt;br&gt;Socialstyrelsen har därför beslutat att tillsätta en arbetsgrupp för att följa&lt;br&gt;upp utbudet av hälso- och sjukvårdstjänster som erbjuds via Internet.&lt;br&gt;Arbetsgruppens uppgift är bl.a. att ta fram underlag för en uppfattning&lt;br&gt;om behovet av kvalitetsmärkning av sådana hälso- och sjukvårdstjänster.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns emellertid redan i dag informationssystem på Internet som är&lt;br&gt;producentobundna och kvalitetssäkrade, som t.ex. Patrix och InfoMedica.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Verksamhetsutveckling&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att den svenska hälso- och sjukvården har problem med sin struktur har&lt;br&gt;framgått av resultatbedömningen. Diskussionen om dessa övergripande&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;strukturproblem far dock inte skymma att vården därutöver har inre styr-&lt;br&gt;och ledningsproblem som påverkar hur personalens resurser tillvaratas&lt;br&gt;och hur olika delar av vården samverkar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården har under 1990-talet genomgått flera omfat-&lt;br&gt;tande reformer, som bl.a. innefattat huvudmannaskapsförändringar.&lt;br&gt;Under samma tid har flera kommuner och landsting genomfort genom-&lt;br&gt;gripande förändringar i sin interna organisation och styrning med en upp-&lt;br&gt;delning i beställare och utförare, både i förtroendemanna- och tjänste-&lt;br&gt;mannaorganisationen. Dessa förändringar syftar till att stärka befolk-&lt;br&gt;ningsperspektivet och att ge producenterna en mer självständig roll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under samma tidsperiod har den medicinska utvecklingen varit snabb&lt;br&gt;och de ekonomiska restriktionerna betydande. Tillsammans har detta&lt;br&gt;inneburit att vårdens personal och dess ledarskap utsatts för stora påfrest-&lt;br&gt;ningar. På sina håll har detta lett till en utbredd vanmakt och missnöje&lt;br&gt;över vårdens ledning, arbetsorganisation och arbetsmiljö.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kärnan i att systematiskt utveckla verksamheten så att resultaten kom-&lt;br&gt;mer patienterna till del, t.ex. genom kortare väntetider ligger i att mobili-&lt;br&gt;sera den enskildes och arbetslagets vilja och förmåga. En viktig fram-&lt;br&gt;gångsfaktor är en arbetsorganisation som förmår öka inflytandet över&lt;br&gt;arbetssituationen hos dem som arbetar närmast patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Undersökningar visar också att avgörande för i vilken utsträckning som&lt;br&gt;människor trivs och utvecklas i arbetet och undviker utbrändhet är i&lt;br&gt;vilken grad man kan påverka sin arbetssituation. Med en hög grad av in-&lt;br&gt;flytande för de anställda är det möjligt att åstadkomma både goda arbets-&lt;br&gt;förhållanden och positiv verksamhetsutveckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att hantera framtida förändringskrav krävs ett engagerat ledarskap&lt;br&gt;som uppmuntrar delaktighet bland medarbetarna över organisations- och&lt;br&gt;yrkesgränser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är vidare viktigt att i förändringsarbetet ta till vara de möjligheter&lt;br&gt;som ny teknik ger. Socialstyrelsen redovisar i rapporten Omfattning av&lt;br&gt;administrationen i vården vikten av ett sammanhållet IT-stöd som kan&lt;br&gt;stödja och effektivisera vårdens verksamhetsprocesser och samtidigt&lt;br&gt;ligga till grund för uppföljning och utvärdering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom ramen för den s.k. Dagmaröverenskommelsen för år 2000 har&lt;br&gt;10 miljoner kronor anvisats som stöd för IT-utvecklingen. Syftet är att&lt;br&gt;stärka samspelet mellan olika vårdnivåer och vårdgivare. Med ett ut-&lt;br&gt;vecklat IT-stöd kan vården arbeta på ett nytt och mer effektivt sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett viktigt kommunikationshjälpmedel är telemedicinen. Telemedicin&lt;br&gt;innebär överföring av medicinsk information via telenätet eller via andra&lt;br&gt;elektroniska kommunikationsmedel. Tekniken kan användas för konsul-&lt;br&gt;tationer, övervakning, diagnostik, utbildning och kvalitetssäkring. Exem-&lt;br&gt;pelvis kan konferenser och konsultationer genomföras på distans mellan&lt;br&gt;läkare i primärvården och läkare vid sjukhusen, varvid bilder etc. kan&lt;br&gt;överföras och användas som stöd vid konsultationen. Vid ambulans-&lt;br&gt;transport kan EKG föras över till mottagande sjukhus så att läkarna kan&lt;br&gt;fa en bild av patientens tillstånd redan före patientens ankomst till sjuk-&lt;br&gt;huset. Telemedicin kan även användas för att underlätta provtagning. En&lt;br&gt;patient kan själv ta prov i hemmet och överföra detta via dator och tele-&lt;br&gt;fon till en vårdcentral eller ett sjukhus. Vidare har telemedicinen ett brett&lt;br&gt;användningsområde i den kommunala primärvården. Det gäller exempel-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vis videokonferenser som form för att ge stöd och handledning till vård-&lt;br&gt;biträden i glesbygd, t.ex. vid trycksårskonsultation. Överhuvudtaget är&lt;br&gt;potentialen för användning av telemedicin stor vid vård i särskilt boende&lt;br&gt;och i hemsjukvård som är geografiskt spridd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Telemedicin bedöms således kunna medföra möjligheter att effektivi-&lt;br&gt;sera hälso- och sjukvården. Den gör det möjligt att förbättra kvaliteten,&lt;br&gt;tillgängligheten och servicen för patienterna, eftersom nyttjande av&lt;br&gt;specialistkunskap kan förenklas för att ge snabbare diagnos och behand-&lt;br&gt;ling samtidigt som arbetsformer kan effektiviseras. Telemedicin bör&lt;br&gt;således ses som ett viktigt verktyg för verksamhetsutveckling i hälso- och&lt;br&gt;sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen konstaterar i propositionen Ett informationssamhälle för&lt;br&gt;alla (prop. 1999/2000:86) att redan pågående insatser inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdsområdet bör koordineras med gemensamma nationella utveck-&lt;br&gt;lingsinsatser för att åstadkomma en snabbare utveckling inom tele-&lt;br&gt;medicinområdet. Som grund för detta arbete finns behov av en analys av&lt;br&gt;nuläget beträffande telemedicinens utveckling, inklusive gjorda utvärde-&lt;br&gt;ringar. Regeringen gör bedömningen att det är angeläget att förutsätt-&lt;br&gt;ningarna för en nationellt breddad användning av telemedicin klargörs.&lt;br&gt;För att åstadkomma detta redovisas i propositionen att regeringen avser&lt;br&gt;att inrätta en arbetsgrupp med företrädare för bl.a. Socialdepartementet&lt;br&gt;och Näringsdepartementet samt med medverkan från Landstingsförbun-&lt;br&gt;det och Svenska Kommunförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6 Mål för hälso- och sjukvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Grunderna för dagens hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdspolitik bör ligga fast: en solidarisk skattefinansiering, demokra-&lt;br&gt;tisk styrning och vård efter behov på lika villkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målen för hälso- och sjukvården som de kommer till uttryck i 2 §&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är därmed fortfarande giltiga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att nå upp till målen krävs utveckling inom flera områden. Det&lt;br&gt;handlar bl.a. om att öka patientinflytandet, stärka det hälsofrämjande&lt;br&gt;och förebyggande arbetet samt att förbättra hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;tillgänglighet, kontinuitet och samverkan mellan vårdens olika delar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen for regeringens bedömning: Den svenska hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdspolitiken har i sina huvuddrag vuxit fram i brett politiskt samför-&lt;br&gt;stånd och med starkt stöd i befolkningen. Hälso- och sjukvårdens ut-&lt;br&gt;veckling har också motsvarat högt ställda förväntningar och upprepade&lt;br&gt;studier visar att vården är en samhällssektor som befolkningen känner&lt;br&gt;stor tillit till. Det är därför viktigt att grunderna för dagens hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspolitik ligger fast: att vården finansieras solidariskt, styrs demo-&lt;br&gt;kratiskt för att kunna ges efter behov och på lika villkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är inte minst viktigt att även under 2000-talet garantera att de&lt;br&gt;förbättrade behandlingsmöjligheter som ligger i den snabba medicinska&lt;br&gt;och medicinsk-tekniska utvecklingen fördelas efter behov. Någon bättre&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;garant för detta än en fortsatt solidarisk finansiering av hälso- och sjuk- Prop. 1999/2000:149&lt;br&gt;vården med skatter finns inte. Andra finansieringsformer har sin svagaste&lt;br&gt;punkt i fördelningen efter behov. Det är därför viktigt att inte låta de till-&lt;br&gt;gänglighetsproblem som redovisats i resultatbedömningen (avsnitt 4) och&lt;br&gt;som har sin grund i en ofullgången strukturomvandling, föranleda fram-&lt;br&gt;växten av ett nytt hälso- och sjukvårdssystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården möter människor i sjukdom och kris med därtill&lt;br&gt;hörande rädsla, oro och förlorad integritet. Att vården finns till hands när&lt;br&gt;den behövs, lika för alla, utgör en central del av välfärden. Därför är det&lt;br&gt;enligt regeringen viktigt att hålla fast vid de grundläggande målen som de&lt;br&gt;kommer till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (målparagrafen) stadgas att:&lt;br&gt;&amp;quot;Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika vill-&lt;br&gt;kor för hela befolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för&lt;br&gt;den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av&lt;br&gt;hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.&amp;quot;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utvecklingsarbete&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att de övergripande målen för hälso- och sjukvården ligger fast betyder&lt;br&gt;inte att allt skall fortsätta som tidigare. För att målen skall kunna uppnås&lt;br&gt;krävs inte bara strukturförändringar utan också ett fortsatt utvecklings-&lt;br&gt;arbete inom flera områden:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det gäller patientinflytandet med kravet att skapa utrymme för större&lt;br&gt;delaktighet från patienternas sida. Patienter som medverkar aktivt i&lt;br&gt;behandlingen uppnår bättre resultat. En förstärkning av patienternas&lt;br&gt;inflytande och delaktighet är nödvändigt, inte bara för framtidens pati-&lt;br&gt;enter - utan också för framtidens vård. Ökad delaktighet förutsätter att&lt;br&gt;vården utvecklar sin förmåga till kommunikation och dialog. I detta&lt;br&gt;sammanhang är det viktigt att uppmärksamma och beakta mångfalds-&lt;br&gt;och integrationsperspektivet liksom könsperspektivet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det gäller det hälsofrämjande och förebyggande arbetet med kravet att&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;i större utsträckning uppmärksamma förebyggande möjligheter. Det&lt;br&gt;individuellt förebyggande förhållningssättet måste integreras i alla&lt;br&gt;patientkontakter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det gäller vårdens tillgänglighet med kravet att korta väntetiderna i&lt;br&gt;alla led - för att fa en första kontakt, för att bli utredd och bedömd, för&lt;br&gt;att få behandling och för rehabilitering. Tidig bedömning, snabba in-&lt;br&gt;satser och omedelbar rehabilitering är viktigt av flera skäl; dels för&lt;br&gt;trygghetens skull - alla måste känna att sjukvården finns på plats och&lt;br&gt;fungerar om något skulle hända - dels som en del av den förebyg-&lt;br&gt;gande inriktningen, med insatser tidigt i processen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det gäller vårdens kontinuitet med kravet att öka förutsättningarna för&lt;br&gt;långvariga relationer med primärvårdens olika personalgrupper. Lång-&lt;br&gt;variga kontakter möjliggör en förtroendefull relation. Det är särskilt&lt;br&gt;angeläget mot bakgrund av att en stor del av de symtom som befolk-&lt;br&gt;ningen söker vård för är relaterade till ålder, psykiska, sociala och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;existensiella problem. En fast läkarkontakt i primärvården är särskilt&lt;br&gt;betydelsefull i dessa avseenden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det gäller samverkan mellan vårdens olika delar. Oavsett om vården&lt;br&gt;sker vid sjukhus eller inom primärvården - och oavsett huvudman och&lt;br&gt;driftsform - skall kommunikationen och samarbetet fungera så väl att&lt;br&gt;alla insatser sker på ett samordnat sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det gäller prioriteringar med kravet att dessa integreras som en natur-&lt;br&gt;lig del i hälso- och sjukvårdens planerings- och budgetprocesser, per-&lt;br&gt;sonal- och verksamhetsplanering och i vårdarbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det gäller hur vården baseras på aktuell kunskap och utvärderade&lt;br&gt;metoder. All vård skall bygga på aktuella och utvärderade metoder&lt;br&gt;avseende patientnyttan, patienttillfredsställelse, resultat, kostnader och&lt;br&gt;epidemiologi - omfattande såväl enstaka insatser som hela vårdproces-&lt;br&gt;ser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det gäller personalens arbetssituation och medverkan. Det handlar om&lt;br&gt;bemanning, men lika mycket om ledarskap, om utvecklande arbets-&lt;br&gt;uppgifter och om att kunna påverka sin arbetssituation. Det handlar&lt;br&gt;också om möjligheter att kunna arbeta hos en mångfald olika vård-&lt;br&gt;givare och att kunna bedriva verksamhet i egen regi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringens uppfattning skall detta utvecklingsarbete leda till att&lt;br&gt;alla medborgare skall uppfatta&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- att sjukvården finns till för alla och envar på lika villkor,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- att de får den hjälp de behöver och när de behöver den,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- att de bemöts med respekt och omtanke,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- att de kan påverka och vara delaktiga i vården,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- att alla enskilda insatser liksom vårdprocessen som helhet baseras på&lt;br&gt;aktuell kunskap och utvärderade metoder, samt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- att vården gör sitt yttersta för att stödja förebyggande och hälsofräm-&lt;br&gt;jande åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Inriktning och åtgärder för att utveckla hälso- &lt;sup&gt;Pro&lt;/sup&gt;P-1999/2000:149&lt;br&gt;och sjukvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur&lt;br&gt;och inriktning skall utvecklas enligt följande:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Landstingens primärvård utvecklas till en väl fungerande bas i&lt;br&gt;hälso- och sjukvården genom förbättrad kontinuitet och tillgänglig-&lt;br&gt;het.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Hälso- och sjukvårdsinsatsema för äldre förbättras genom ökad&lt;br&gt;läkarmedverkan, förbättrad samverkan och i övrigt utvecklad kva-&lt;br&gt;litet av medicinska insatser i den kommunala primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Insatser till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa förbättras&lt;br&gt;och stödet till personer med psykiska funktionshinder stärks.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Mångfalden av vårdgivare inom vården och omsorgen ökar genom&lt;br&gt;att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att&lt;br&gt;sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målsättningen är att åstadkomma positiva systemeffekter för hälso-&lt;br&gt;och sjukvården som helhet, dvs. att skapa bättre förutsättningar för&lt;br&gt;primärvården i landsting och kommuner och den specialiserade vår-&lt;br&gt;den vid och utanför sjukhus att i samverkan förbättra vårdens kvalitet&lt;br&gt;och tillgänglighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Den önskvärda inriktningen för hälso-&lt;br&gt;och sjukvården bör kunna nås genom att ett resurstillskott på sam-&lt;br&gt;manlagt nio miljarder kronor fördelas till landsting och kommuner&lt;br&gt;samt till uppföljning och nationellt stöd under åren 2001-2004. Inrikt-&lt;br&gt;ningen för medlens användning i landsting och kommuner styrs&lt;br&gt;genom avtal om utvecklingsinsatser med Landstingsförbundet och&lt;br&gt;Svenska Kommunförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag och bedömning: Hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den har under 1990-talet genomgått en djupgående strukturomvandling.&lt;br&gt;Detta har skett till följd av den snabba medicinska och medicinsk-&lt;br&gt;tekniska utvecklingen med allt kortare vårdtider vid sjukhusen. Till detta&lt;br&gt;kommer att Ädelreformen medförde att vårdinsatser för äldre i ökad ut-&lt;br&gt;sträckning ges utanför den slutna vården i ordinärt eller särskilt boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som framgår av regeringens resultatbedömning finns en obalans i&lt;br&gt;denna strukturomvandling. Primärvårdens successivt vidgade ansvar för&lt;br&gt;allt mer vårdbehövande patienter har inte åtföljts av erforderliga kapaci-&lt;br&gt;tetsförstärkningar. Denna eftersläpning i primärvårdens kapacitet orsakar&lt;br&gt;tillgänglighets-, kvalitets- och samordningsproblem i hela hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Konsekvenserna är särskilt allvarliga för äldre vars vård-&lt;br&gt;behov förutsätter samordnade insatser från olika håll, i synnerhet när in-&lt;br&gt;satser krävs från både landstingens och kommunernas primärvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den grundläggande förutsättningen för att komma till rätta med pro-&lt;br&gt;blemen är enligt regeringens uppfattning att primärvården stärks. Syftet&lt;br&gt;är att åstadkomma positiva systemeffekter. Det handlar om att ge bättre&lt;br&gt;förutsättningar för primärvården i landsting och kommuner och den&lt;br&gt;specialiserade vården vid och utanför sjukhus att i samverkan åstad-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;komma goda resultat. Det är de samlade insatserna, effekten av hela&lt;br&gt;vårdkedjan inklusive dess förebyggande delar, som är viktiga för patien-&lt;br&gt;terna. Att förbättra den samlade hälso- och sjukvårdens effektivitet ligger&lt;br&gt;också i linje med den grundläggande huvudstrategin för arbetet med prio-&lt;br&gt;riteringar - att tillse att resurserna utnyttjas rätt. En förstärkning av pri-&lt;br&gt;märvården i landsting och kommuner innebär också en prioritering av de&lt;br&gt;patientgrupper som lyfts fram i de av riksdagen beslutade riktlinjerna för&lt;br&gt;prioriteringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att en primärvård som har förutsättningar att fungera väl ger positiva&lt;br&gt;effekter för hälso- och sjukvårdens effektivitet har också visats i olika&lt;br&gt;undersökningar sammanställda av Socialstyrelsen (SoS-rapport 1999:19).&lt;br&gt;För sjukdomar som kan skötas av såväl specialist i allmänmedicin som av&lt;br&gt;annan specialistläkare, ger en väl fungerande primärvård inte bara bättre&lt;br&gt;vård till lägre kostnader utan också ett större bidrag till en positiv häl-&lt;br&gt;soutveckling. Som särskilt viktig faktor framhålls invånarnas möjligheter&lt;br&gt;att kunna etablera långsiktiga relationer med en egen läkare i primär-&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av den ökande etniska och kulturella mångfalden i sam-&lt;br&gt;hället krävs vidare att hälso- och sjukvården beaktar ett integrations-&lt;br&gt;perspektiv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med en struktur i balans förbättras möjligheterna att möta 2000-talets&lt;br&gt;nya förutsättningar och att leva upp till målen för hälso- och sjukvården.&lt;br&gt;Därmed ökar förutsättningarna att förbättra vårdens tillgänglighet och&lt;br&gt;kontinuitet och att stärka patienternas inflytande och delaktighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att åstadkomma den önskade förstärkningen av primärvården i&lt;br&gt;landstingen och av kommunernas sjukvård för äldre krävs det enligt rege-&lt;br&gt;ringen utökade resurser. Mot den bakgrunden avser regeringen att tillföra&lt;br&gt;landsting och kommuner ett resurstillskott. Av regeringens resultat-&lt;br&gt;bedömning framgår också att det finns behov av att förbättra stödet till&lt;br&gt;vissa grupper med psykisk ohälsa. Resurstillskottet skall därför även&lt;br&gt;omfatta insatser för barn- och ungdomar med psykiska problem, psykiskt&lt;br&gt;funktionshindrade och äldre med psykisk ohälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det sammanlagda tillskottet utgör nio miljarder kronor under åren&lt;br&gt;2001-2004. Resurstillskottet kommer att fördelas med en miljard kronor&lt;br&gt;år 2001, en miljard kronor år 2002, tre miljarder kronor år 2003 samt fyra&lt;br&gt;miljarder kronor år 2004. Regeringen återkommer i budgetpropositionen&lt;br&gt;för respektive år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att åstadkomma den önskade inriktningen har regeringen för perio-&lt;br&gt;den 2002-2004 träffat utvecklingsavtal med Landstingsförbundet och&lt;br&gt;Svenska Kommunförbundet. Avtalet syftar till att med utökade resurser&lt;br&gt;stimulera utvecklingsinsatser inom landstingens primärvård, vården och&lt;br&gt;omsorgen om äldre och psykiatrin samt att stimulera tillgänglighet och&lt;br&gt;mångfald av vårdgivare (bilaga 1).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen föreslår i 2000 års ekonomiska vårproposition (prop.&lt;br&gt;1999/2000:100) att resurstillskottet till landsting och kommuner inordnas&lt;br&gt;i det generella statsbidraget och för samtliga år fördelas med 70 procent&lt;br&gt;till landstingssektorn och 30 procent till kommunsektorn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därutöver krävs nationella insatser som stöd för utvecklingen och för&lt;br&gt;uppföljning av denna handlingsplan. Till de nationella insatser som krävs&lt;br&gt;hör att stimulera forskning och kompetensutveckling i primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare krävs en utvecklad informationsförsörjning och verksamhetsupp-&lt;br&gt;följning. För dessa nationella insatser och för uppföljning av handlings-&lt;br&gt;planen avsätts inom ramen för resurstillskottet sammanlagt 50 miljoner&lt;br&gt;kronor per år under åren 2001-2004.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För nationellt utvecklingsarbete med inriktning att stödja landsting och&lt;br&gt;kommuner att genomföra insatser i enlighet med utvecklingsavtalet till-&lt;br&gt;förs Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, inom ramen&lt;br&gt;för resurstillskottet och enligt utvecklingsavtalet, sju miljoner kronor per&lt;br&gt;år under åren 2002-2004.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Anpassningen till lokala förhållanden är viktig och sker genom att&lt;br&gt;varje landsting i enlighet med utvecklingsavtalet skall ta fram en hand-&lt;br&gt;lingsplan som preciserar inriktningen i respektive landsting. De lokala&lt;br&gt;planerna är angelägna både som ett led i genomförandet av utvecklings-&lt;br&gt;avtalet och som underlag för lokal och nationell uppföljning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det innebär att denna nationella handlingsplan och resurstillskottet&lt;br&gt;skall ses tillsammans med uvecklingsavtalet med Landstingsförbundet&lt;br&gt;och Svenska Kommunförbundet, de lokala handlingsplanerna i lands-&lt;br&gt;tingen och en systematisk uppföljning. Med denna kombination av insat-&lt;br&gt;ser vill regeringen främja en utveckling av svensk hälso- och sjukvård&lt;br&gt;som gör den väl anpassad för 2000-talet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning av nödvändiga åtgärder redovisas under rubri-&lt;br&gt;kerna: Landstingens primärvård (7.1), Hälso- och sjukvård för äldre -&lt;br&gt;kommunal primärvård (7.2), Psykisk ohälsa (7.3), Mångfald av&lt;br&gt;vårdgivare (7.4) samt Kunskapsbaserad vård (7.5).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.1 Landstingens primärvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: För att primärvården skall kunna utvecklas&lt;br&gt;till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården bör primärvården i&lt;br&gt;varje landsting ha en tydlig funktion och en balans mellan uppdrag&lt;br&gt;och resurser. En likformig detaljerad primärvårdsmodell att tillämpa&lt;br&gt;över hela landet bör inte skapas. Genom avtalet om utvecklingsin-&lt;br&gt;satser bör primärvårdens uppdrag i varje landsting preciseras utifrån&lt;br&gt;regionala förutsättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alla invånare som så önskar bör få tillgång till och kunna välja en&lt;br&gt;egen läkare, en familjeläkare. Familjeläkaren och distriktssköterskan&lt;br&gt;svarar tillsammans med andra yrkeskategorier i primärvården genom&lt;br&gt;en långsiktig relation för invånarnas grundläggande vård- och rehabi-&lt;br&gt;literingsbehov och fungerar som patientens rådgivare och samordnare&lt;br&gt;av olika vårdinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom avtalet bör alla invånare fa tillgång till information om pri-&lt;br&gt;märvården - om valmöjligheter, tillgänglighet och funktion.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avtalet bör ge förutsättningar för invånarna att oavsett tidpunkt på&lt;br&gt;dygnet fa tillgång till adekvat kompetens och adekvata insatser, i&lt;br&gt;första hand inom primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Hälso- och sjukvårdslagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(1982:763) ändrades år 1995 (prop. 1994/95:195, bet. 1994/95:SoU24,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;rskr. 1994/95:383) så att det av lagstiftningen framgår att primärvården&lt;br&gt;skall, som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjuk-&lt;br&gt;domar, ålder eller patientgrupper svara for befolkningens behov av sådan&lt;br&gt;grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete&lt;br&gt;och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska eller tekniska&lt;br&gt;resurser eller annan särskild kompetens. Primärvården som vårdnivå skall&lt;br&gt;alltså erbjuda ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster, där olika&lt;br&gt;yrkeskategorier samverkar for att ge den enskilde en god vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Motivet till förändringen var att begreppet primärvård kommit att be-&lt;br&gt;teckna en specifik organisationsform inom den öppna vården. Regeringen&lt;br&gt;ville med förändringen markera att organisationsformen är av underord-&lt;br&gt;nad betydelse. Det viktiga och avgörande var enligt regeringen verksam-&lt;br&gt;hetens inriktning, innehåll och kvalitet. Efter denna ändring i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen utgör begreppet primärvård en beteckning för en vård-&lt;br&gt;nivå; den nivå som skall kunna tillgodose befolkningens basala behov av&lt;br&gt;hälso- och sjukvård. Primärvård som vårdnivå inkluderar därmed även&lt;br&gt;den hälso- och sjukvård som kommunerna bedriver. De förslag som spe-&lt;br&gt;cifikt rör kommunernas del av primärvården behandlas i avsnitt 7.2.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att denna syn på primärvården alltjämt är giltig.&lt;br&gt;Primärvården utgör en vårdnivå och inte en bestämd organisatorisk form.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det har under de senaste decennierna funnits en bred politisk enighet&lt;br&gt;om att primärvården skall utvecklas till en väl fungerande bas i den&lt;br&gt;svenska hälso- och sjukvården. Trots detta och trots de insatser som&lt;br&gt;gjorts for att stödja en sådan utveckling kan regeringen konstatera att&lt;br&gt;primärvården allmänt sett inte fyller denna funktion tillräckligt väl. Allt&lt;br&gt;for lite har hänt när det gäller arbetsfördelning och samverkan med andra&lt;br&gt;delar av sjukvårdssystemet. Primärvården har i dagsläget vare sig den&lt;br&gt;kapacitet eller inriktning som är nödvändig for att i praktiken fylla funk-&lt;br&gt;tionen som hälso- och sjukvårdens bas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Motiven for att primärvården skall utgöra hälso- och sjukvårdens bas&lt;br&gt;har inte minskat sedan detta tydliggjordes i lagstiftningen år 1995. Det är&lt;br&gt;snarare så att den fortsatta överflyttningen av vårduppgifter till primär-&lt;br&gt;vården under de senaste åren ytterligare har förstärkt behovet av en väl&lt;br&gt;fungerande primärvård som bas i hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att kunna fylla denna funktion krävs ökad mottagnings-, hem-&lt;br&gt;besöks- och utredningskapacitet i primärvården. Lika nödvändigt är fun-&lt;br&gt;gerande samverkansformer både med öppen och sluten specialistsjukvård&lt;br&gt;och med den kommunala primärvården. Hälso- och sjukvårdens olika&lt;br&gt;delar måste utgöra samverkande organisationsdelar med det gemen-&lt;br&gt;samma ansvaret att tillsammans skapa bästa möjliga totala insats för varje&lt;br&gt;patient. Det är viktigt att utnyttja modem teknologi som stöd, dels for att&lt;br&gt;förbättra diagnos- och behandlingsmöjligheterna inom primärvården, dels&lt;br&gt;för att via telemedia konsultera andra specialister. En fungerande sam-&lt;br&gt;verkan förutsätter att informationsutbytet bygger på modem informa-&lt;br&gt;tionsteknologi. Regeringen återkommer i avsnitt 7.5.3 med förslag for att&lt;br&gt;stödja utvecklingen av informationsförsörjningen i vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården har också en nyckelroll i att systematiskt integrera rele-&lt;br&gt;vanta förebyggande och hälsofrämjande aspekter i alla patient- och anhö-&lt;br&gt;rigkontakter. Som tidigare framhållits finns inga skarpa gränser mellan&lt;br&gt;förebyggande och behandlande insatser. Bortsett från direkt akuta insat-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ser handlar det om att förhindra återinsjuknande och komplikationer.&lt;br&gt;Detta arbete förutsätter att allmänläkaren har en bred kompetens inte bara&lt;br&gt;rent medicinskt utan också när det gäller att kommunicera med och förstå&lt;br&gt;olika patienter. Det gäller exempelvis barn, patienter med utländsk bak-&lt;br&gt;grund och funktionshindrade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är samtidigt viktigt att framhålla att primärvården innefattar så&lt;br&gt;mycket mer än läkarinsatser. Det krävs en rad andra yrkeskategorier sär-&lt;br&gt;skilt för vård av olika grupper med kroniska tillstånd som diabetes, högt&lt;br&gt;blodtryck, hjärtsvikt och psykoser. Det gäller också i hemsjukvård, lik-&lt;br&gt;som i mödra- och barnhälsovård och i rehabilitering/habilitering. Här kan&lt;br&gt;ingå specialiserad mottagningsverksamhet som diabetes-, astma- och&lt;br&gt;ADL-mottagningar, etc.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom primärvården behöver alla yrkeskategorier skapa goda relationer&lt;br&gt;med patienterna, samverka med varandra och över organisationsgränser.&lt;br&gt;Det är således nödvändigt att utveckla ett väl fungerande teamarbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utvecklingen under 1990-talet, med för primärvården successivt till-&lt;br&gt;kommande vårduppgifter i takt med vårdens strukturomvandling men&lt;br&gt;utan motsvarande kapacitetsförstärkningar, har bidragit till att göra pri-&lt;br&gt;märvårdens uppdrag otydligt. Genomgående redovisas från olika håll i&lt;br&gt;primärvården en frustration över obalansen mellan uppdrag och resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På sina håll har primärvården ett tydligt avgränsat uppdrag. Ett sådant&lt;br&gt;exempel är familjeläkarsystemet i Västmanland där alla familjeläkare&lt;br&gt;oavsett driftsform har likadana grundåtaganden fastställda i avtal. För-&lt;br&gt;ändringar i åtagandet har alltid en koppling till resurserna. Denna tydlig-&lt;br&gt;het har inte minst visat sig ge läkarna bättre förutsättningar att hantera sin&lt;br&gt;arbetssituation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med tanke på de olika förutsättningar som råder på olika håll i landet&lt;br&gt;är det enligt regeringen inte lämpligt att skapa en likformig detaljerad&lt;br&gt;primärvårdsmodell att tillämpa över allt. Primärvårdens organisation&lt;br&gt;måste anpassas till lokala förhållanden och beslutas lokalt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är däremot väsentligt att primärvården i varje landsting har en tyd-&lt;br&gt;lig funktion och en balans mellan uppdrag och resurser, liksom att det är&lt;br&gt;tydligt vad invånarna kan förvänta sig av primärvården. Mot denna bak-&lt;br&gt;grund har regeringen i det utvecklingsavtal som träffats med Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet och Svenska Kommunförbundet kommit överens om att&lt;br&gt;varje landsting skall svara för att utifrån regionala förutsättningar preci-&lt;br&gt;sera primärvårdens uppdrag, bl.a. avseende funktion och tillgänglighet.&lt;br&gt;Det framgår likaså av avtalet att landstingen skall svara för att alla invå-&lt;br&gt;nare far tillgång till information om primärvården - om valmöjligheter,&lt;br&gt;tillgänglighet och funktion.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tillgängligheten är en nyckelfråga för att primärvården skall kunna ut-&lt;br&gt;göra hälso- och sjukvårdens bas. Som framgår av avsnitt 4 har bristerna i&lt;br&gt;primärvårdens tillgänglighet också avgörande betydelse för tillgänglig-&lt;br&gt;heten i andra delar av hälso- och sjukvården. För att förbättra tillgänglig-&lt;br&gt;heten skall landstingen, i enlighet med avtalet om utvecklingsinsatser,&lt;br&gt;svara för att det oavsett tidpunkt på dygnet skall vara möjligt för invå-&lt;br&gt;narna att få tillgång till adekvat kompetens och adekvata insatser, i första&lt;br&gt;hand inom primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En fast läkarkontakt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även vissa organisatoriska förändringar har bidragit till otydligheten&lt;br&gt;kring primärvårdens roll och inriktning. Hit hör att husläkarreformen ge-&lt;br&gt;nom lagen (1993:588) om husläkare infördes år 1994 för att, som en följd&lt;br&gt;av regeringsskiftet år 1995, upphävas år 1996 (prop. 1994/95:195, bet.&lt;br&gt;1994/95:SoU24, rskr. 1994/95:383). Regeringen menar att det fanns goda&lt;br&gt;skäl att avskaffa husläkarlagen eftersom den genom sitt nationellt detalj-&lt;br&gt;styrande listnings- och ersättningssystem inverkade menligt på möjlig-&lt;br&gt;heterna att utforma primärvården efter lokala förutsättningar. Samtidigt&lt;br&gt;är det uppenbart att huvudingrediensen i husläkarreformen, möjligheten&lt;br&gt;att etablera en långsiktig relation med en egen vald läkare i primärvården,&lt;br&gt;är fortsatt lika angelägen. Detta var också motivet till att regeringen i&lt;br&gt;prop. 1994/95:195 föreslog att skyldigheten för landstingen att erbjuda&lt;br&gt;alla en fast läkarkontakt i primärvården skulle behållas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det innebär att landstingen, enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen, har&lt;br&gt;skyldighet att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom&lt;br&gt;landstinget far tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan&lt;br&gt;läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Landstinget far inte&lt;br&gt;begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom lands-&lt;br&gt;tinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På denna punkt har basen i svensk hälso- och sjukvård - primärvården&lt;br&gt;- en enhetlig nationell innebörd. Varje invånare skall erbjudas möjlig-&lt;br&gt;heten att etablera en fast kontakt med en egen vald läkare i primärvården.&lt;br&gt;Landstingen tillämpar i dag olika benämningar på de läkare inom primär-&lt;br&gt;vården som har att fullgöra denna funktion; distriktsläkare, husläkare,&lt;br&gt;allmänläkare och familjeläkare. Regeringen har för sin del valt att utgå&lt;br&gt;från och använda det internationellt sett mest förekommande begreppen;&lt;br&gt;familjemedicin respektive familjeläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är regeringens uppfattning att denne läkare, i samverkan med andra&lt;br&gt;yrkeskategorier i primärvården, har en skyldighet att svara för patientens&lt;br&gt;basala hälso- och sjukvårdsbehov och att skapa kontinuitet och samman-&lt;br&gt;hang i vårdinsatserna till den enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av den tidigare refererade rapporten från Socialstyrelsen (SoS-rapport&lt;br&gt;1999:19) om primärvårdens betydelse för hälso- och sjukvårdens samlade&lt;br&gt;effektivitet framgår att primärvårdens organisation har avgörande bety-&lt;br&gt;delse. Som särskilt betydelsefull framhålls just möjligheten att ha tillgång&lt;br&gt;till en egen läkare i primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betydelsen av fasta och personliga relationer mellan läkare och patient&lt;br&gt;lyfts även fram i rapporten från SBU, Patient-läkarrelationen, Läkekonst&lt;br&gt;på vetenskaplig grund (SBU-rapport 144). Med en relation mellan patient&lt;br&gt;och läkare som präglas av ömsesidigt förtroende ökar förutsättningarna&lt;br&gt;för goda behandlingsresultat. Dessa resultat tydliggör vikten av att&lt;br&gt;organisera primärvården så att långvariga och personligt förtroendefulla&lt;br&gt;relationer mellan patient och läkare stimuleras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterligare ett viktigt skäl för sådana långvariga relationer mellan&lt;br&gt;patient och läkare i primärvården finns i den moderna medicinens växan-&lt;br&gt;de kunskapsmassa och den ökande specialisering som följt därav. Det är&lt;br&gt;en utveckling som ger uppenbara fördelar för de patienter vars vårdbehov&lt;br&gt;förutsätter hög specialisering. Utvecklingen förutsätter emellertid också&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tillgång till allmänmedicinska generalister som kan ge patienten vägled-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med hälso- och sjukvårdens tilltagande specialisering aktualiseras även&lt;br&gt;behovet av att utveckla informationsstödet till patienterna. Med påtagliga&lt;br&gt;valmöjligheter i vården krävs sakkunnig hjälp, inte minst i valet mellan&lt;br&gt;olika behandlingsformer. Som tidigare framhållits kommer framtidens&lt;br&gt;patienter i allt mindre utsträckning att passivt lämna över till vården att&lt;br&gt;besluta om lämplig behandling. De önskar i ökad grad att deras indivi-&lt;br&gt;duella livsförhållanden och önskemål bildar underlag för sådana över-&lt;br&gt;väganden. Ofta krävs därför insikt i hela människans livssituation for att&lt;br&gt;kunna bidra med vägledning. Här har framtidens primärvård en av sina&lt;br&gt;viktigaste roller, att ansvara för kontinuitet och sammanhang i vården av&lt;br&gt;människor med komplexa sjukdomar och med alltmer varierande etnisk&lt;br&gt;och kulturell bakgrund. Primärvården skall också fungera som rådgivare i&lt;br&gt;ett allt mer mångskiftande vårdutbud.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovet av rådgivning och helhetssyn förstärks av att många patienter&lt;br&gt;kontaktar hälso- och sjukvården for diffusa fysiska, psykiska eller psyko-&lt;br&gt;sociala besvär som inte kan ges någon traditionell medicinsk diagnos.&lt;br&gt;Här finns en påtaglig utmaning att inte medikalisera symtom som har&lt;br&gt;med sociala och existensiella problem eller med normalt åldrande att&lt;br&gt;göra. En viktig forutsättning för att kunna göra sådana helhetsbedöm-&lt;br&gt;ningar är allmänmedicinsk generalistkompetens och hög kontinuitet i&lt;br&gt;kontakterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom de senaste årens utveckling har således behovet av en fast&lt;br&gt;läkarkontakt i primärvården ytterligare förstärkts. Enligt regeringens&lt;br&gt;bedömning finns dock inte i dagens primärvård tillräckligt tydliga och&lt;br&gt;praktiska förutsättningar for var och en i befolkningen att etablera en&lt;br&gt;långvarig relation med en egen vald läkare - en familjeläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har i avtalet med Landstingsförbundet och Svenska&lt;br&gt;Kommunförbundet om utvecklingsinsatser kommit överens om att lands-&lt;br&gt;tingen skall svara for att alla invånare som så önskar skall fa tillgång till&lt;br&gt;och kunna välja en egen läkare - en familjeläkare. Familjeläkaren och&lt;br&gt;distriktssköterskan skall tillsammans med andra yrkeskategorier i primär-&lt;br&gt;vården genom en långsiktig relation svara for invånarnas grundläggande&lt;br&gt;vård- och rehabiliteringsbehov och fungera som patientens rådgivare och&lt;br&gt;samordnare av olika vårdinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En förklaring till att den fasta läkarkontakten inte fungerar tillräckligt&lt;br&gt;väl är bristen på allmänläkare i dagens primärvård. Orsaken är bl.a. att&lt;br&gt;landstingens ekonomi sedan början av 1990-talet försämrats och att det i&lt;br&gt;en situation med kostnadsminskningskrav inte varit möjligt att samtidigt&lt;br&gt;resursmässigt förstärka primärvården. Bristen på allmänläkare i primär-&lt;br&gt;vården är särskilt allvarlig mot bakgrund av att Socialstyrelsen i slut-&lt;br&gt;rapporten från primärvårdsuppföljningen (1998:2) framhåller att för fa&lt;br&gt;läkare har varit det största hindret för primärvårdens utveckling. Rege-&lt;br&gt;ringen återkommer i följande avsnitt med förslag till åtgärder för att öka&lt;br&gt;läkartätheten i primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den fasta läkarkontakten i primärvården kan enligt hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen endast fullgöras av en läkare som är specialist i allmän-&lt;br&gt;medicin. Landstingen är dock därutöver fria att inrätta läkartjänster vid&lt;br&gt;vårdcentraler och motsvarande även för andra läkare med specialistkom-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;petens, t.ex. specialister i geriatrik, psykiatri och pediatrik. Dessa läkare&lt;br&gt;har ofta en konsultroll gentemot primärvården. Samtidigt finns grupper&lt;br&gt;som har sådana behov att de, för kortare eller längre perioder, skulle&lt;br&gt;kunna ha läkare med sådan specialistkompetens som sin fasta läkarkon-&lt;br&gt;takt. En sådan grupp utgörs av äldre som erhåller vård i särskilt boende&lt;br&gt;och för vilka en geriatriker skulle kunna fungera som fast läkarkontakt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund har regeringen övervägt att föreslå en ändring av&lt;br&gt;nuvarande regler i hälso- och sjukvårdslagen så att även andra specialis-&lt;br&gt;ter än specialister i allmänmedicin skulle kunna fullgöra funktionen som&lt;br&gt;fast läkarkontakt i primärvården. Regeringen gör emellertid bedömningen&lt;br&gt;att en sådan lagändring är mindre lämplig. Regeringens önskan med&lt;br&gt;denna handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården är att stärka&lt;br&gt;primärvården med sin allmänmedicinska generalistkompetens. Det är just&lt;br&gt;bristen på allmänmedicinsk kompetens som utgör ett av svensk hälso-&lt;br&gt;och sjukvårds stora problem. Att då låta dagens bristsituation av allmän-&lt;br&gt;läkare föranleda en lagändring som poängterar behovet av andra specia-&lt;br&gt;lister vore olyckligt. Att en del patienter behöver både omfattande och&lt;br&gt;ibland långvariga insatser från andra specialister än en i allmänmedicin är&lt;br&gt;självfallet förenligt med huvudinriktningen att det är specialister i all-&lt;br&gt;mänmedicin som fullgör funktionen som fast läkarkontakt i primärvår-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7.1.1 Läkarresurser&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Antalet specialister i allmänmedicin i&lt;br&gt;primärvården bör genomsnittligt öka med 170 per år fram till år 2010.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: För att ge primärvården prak-&lt;br&gt;tiska förutsättningar att fylla funktionen som basen i hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den måste antalet läkare i primärvården öka. Med en ökad läkartäthet&lt;br&gt;skapas praktiska förutsättningar för alla invånare att etablera en fast kon-&lt;br&gt;takt med en familjeläkare. Samtidigt ges primärvården förutsättningar att&lt;br&gt;förbättra tillgängligheten och kontinuiteten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutsättningar finns. Sverige tillhör redan de länder inom EU/EES-&lt;br&gt;området som har den högsta läkartätheten. Enligt nuvarande prognoser&lt;br&gt;från Socialstyrelsen kommer läkartätheten i Sverige att öka fram till&lt;br&gt;år 2005, från dagens 315 invånare per legitimerad läkare under 65 år till&lt;br&gt;ca 300 invånare per läkare. Däremot har den svenska hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården, trots denna höga läkartäthet, en internationellt sett låg läkartäthet&lt;br&gt;i primärvården. Med ca 4 300 heltidsarbetande specialister i allmän-&lt;br&gt;medicin i primärvården uppgick år 1998 antalet invånare per allmän-&lt;br&gt;läkare till i genomsnitt 2 250.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringen kan olika åtgärder vidtas för att underlätta rekryte-&lt;br&gt;ringen av specialister i allmänmedicin till primärvården. Som lyftes fram&lt;br&gt;i avsnitt 7.1 är ett problem i dag att primärvårdens uppdrag är otydligt. I&lt;br&gt;avtalet om utvecklingsinsatser med Landstingsförbundet och Svenska&lt;br&gt;Kommunförbundet ingår därför att landstingen skall precisera primär-&lt;br&gt;vårdens uppdrag bl.a. med avseende på funktion och tillgänglighet. Med&lt;br&gt;ett tydligt avgränsat uppdrag ökar förutsättningarna för personalen att&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;hantera sin arbetssituation vilket förbättrar primärvårdens möjligheter att Prop. 1999/2000:149&lt;br&gt;rekrytera läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett annat viktigt inslag är att förbättra möjligheterna att arbeta inom&lt;br&gt;olika driftsformer i primärvården. Regeringen återkommer till denna&lt;br&gt;fråga i följande avsnitt. Vidare handlar det om åtgärder för att utveckla&lt;br&gt;och förbättra arbetsmiljön, möjligheterna till fortbildning samt forskning&lt;br&gt;och utveckling. För dessa åtgärder har landstingen ett ansvar. Regeringen&lt;br&gt;återkommer längre fram i denna proposition med förslag till vissa statliga&lt;br&gt;insatser på området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid sidan av dessa åtgärder har Socialstyrelsen till regeringen redovisat&lt;br&gt;ett antal möjliga insatser för att öka antalet specialister i allmänmedicin i&lt;br&gt;primärvården. Först och främst, och viktigast på sikt, är att utbildningen i&lt;br&gt;ökad grad inriktas på specialiteten allmänmedicin. Om 30 procent av alla&lt;br&gt;specialisttjänstgöringar (ST-anställningar) i framtiden skulle gälla specia-&lt;br&gt;liteten allmänmedicin (jämfört med 17,4 procent i dag), skulle antalet&lt;br&gt;specialister i allmänmedicin kunna öka med 100 per år jämfört med i dag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare bör läkare inom andra specialiteter kunna vidareutbildas till&lt;br&gt;specialister i allmänmedicin. Ett system motsvarande det som fanns inom&lt;br&gt;ramen för husläkarsystemet, där andra specialister efter handledd tjänst-&lt;br&gt;göring i primärvården kunde erhålla specialistbevis i allmänmedicin, bör&lt;br&gt;kunna införas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen pekar vidare på att utlandsrekryteringen från EU/EES-&lt;br&gt;länder kan utvecklas. Endast ett fåtal landsting har aktivt rekryterat läkare&lt;br&gt;från dessa länder. Här finns avtal om erkännande av varandras medi-&lt;br&gt;cinska utbildningar och tjänstgöringar vilket underlättar. Även utlands-&lt;br&gt;rekrytering från tredje land kan eventuellt utvecklas, vilket några lands-&lt;br&gt;ting redan tillämpar. Det tar dock längre tid innan dessa läkare kan&lt;br&gt;komma in i den svenska hälso- och sjukvården. Dessutom skulle en ökad&lt;br&gt;andel av de läkare med utbildning i tredje land som redan vistas i&lt;br&gt;Sverige, med aktivare stöd, kunna erhålla svensk legitimation. Särskilda&lt;br&gt;program för sådant stöd finns redan i Stockholm, Göteborg och Malmö.&lt;br&gt;Socialstyrelsen bedömer att det är möjligt att ge dessa läkare ytterligare&lt;br&gt;stöd. Regeringen har också aviserat i 2000 års ekonomiska vårproposition&lt;br&gt;(prop. 1999/2000:100) att man avser att tillföra 100 miljoner kronor per&lt;br&gt;år under perioden 2002-2003 for att vidta åtgärder som ökar sysselsätt-&lt;br&gt;ningen bland invandrare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att öka antalet läkare i primärvården har regeringen i avtalet om&lt;br&gt;utvecklingsinsatser kommit överens med Landstingsförbundet och&lt;br&gt;Svenska Kommunförbundet om att landstingen skall svara for att avse-&lt;br&gt;värt förstärka läkartätheten i primärvården. Vidare ingår i avtalet att&lt;br&gt;landstingen skall förbättra kompetens- och fortbildningsmöjlighetema,&lt;br&gt;liksom forskningsmöjlighetema i primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är regeringens bedömning att det med de samlade insatser som här&lt;br&gt;redovisats är fullt möjligt att öka läkartätheten i primärvården. Målet är&lt;br&gt;att antalet specialister i allmänmedicin skall öka med i genomsnitt 170&lt;br&gt;per år fram till år 2010.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa utvecklingen&lt;br&gt;samt att vid behov vidta åtgärder som underlättar bl.a. vidareutbildning&lt;br&gt;av läkare inom andra specialiteter till specialister i allmänmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.2 Hälso- och sjukvård för äldre - kommunal&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;primärvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Ädelreformen bör ligga fast med sin ambi-&lt;br&gt;tion att medverka till att patienter med omfattade medicinska vård-&lt;br&gt;behov skall kunna få dessa tillgodosedda integrerat i boende och var-&lt;br&gt;dagsliv. Kvarstående brister när det gäller det medicinska omhänder-&lt;br&gt;tagandet i hälso- och sjukvården för äldre - den kommunala primär-&lt;br&gt;vården - bör åtgärdas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Som framgår av avsnitt 4 har ut-&lt;br&gt;vecklingen under 1990-talet inneburit en höjd ambitionsnivå för de äldres&lt;br&gt;hälso- och sjukvård, där allt svårare akuta tillstånd behandlas och där allt&lt;br&gt;fler erhåller planerade insatser med allt bättre resultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1990-talet har också inneburit förbättrade möjligheter för äldre män-&lt;br&gt;niskor med långvariga vårdbehov att bli hjälpta i hemmiljö. Med Ädel-&lt;br&gt;reformen förstärktes utvecklingen mot att skapa boenden särskilt utfor-&lt;br&gt;made för äldre människor med samtidiga behov av sociala och medi-&lt;br&gt;cinska insatser. Därmed bröts 1970- och 1980-talens utveckling under&lt;br&gt;vilken långtidsvård vid sjukhus i praktiken fungerade som illa fungerande&lt;br&gt;vårdmiljöer för äldre människor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med Ädelreformen erhöll kommunerna ansvaret för hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård, exklusive läkarinsatser, för personer i särskilda boendeformer och&lt;br&gt;dagverksamheter. Kommunerna fick också möjlighet att driva hemsjuk-&lt;br&gt;vård i ordinärt boende efter överenskommelse med landstinget. Sådana&lt;br&gt;överenskommelser har numera träffats i knappt två tredjedelar av landets&lt;br&gt;kommuner. Ett kommunalt betalningsansvar infördes för personer som är&lt;br&gt;medicinskt färdigbehandlade vid landstingens enheter för somatisk akut-&lt;br&gt;sjukvård och geriatrisk vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som är möjligt och önskvärt att göra utanför sjukhusen förändras i&lt;br&gt;takt med den medicinska utvecklingen. Sedan reformen trädde i kraft har&lt;br&gt;vårdens strukturomvandling fortsatt. Patientgenomströmningen vid sjuk-&lt;br&gt;husen har ökat, med allt kortare vårdtider samtidigt som antalet vårdtill-&lt;br&gt;fällen ökat. Dessutom sker en kontinuerlig utveckling så att insatser som&lt;br&gt;tidigare krävt sluten vård i allt större utsträckning sker i öppen vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I denna utveckling finns flera tyngdpunktsförskjutningar: från sluten&lt;br&gt;till öppen vård, från vård vid sjukhus till vård i eget boende, men också&lt;br&gt;från offentlig service till den enskilde själv och till närstående. Det mesta&lt;br&gt;pekar på en fortsatt utveckling i samma riktning. Allt fler behandlingar&lt;br&gt;kommer att kunna göras i öppen vård. Förberedande insatser, liksom&lt;br&gt;eftervård och rehabilitering, kommer i allt större utsträckning att kunna&lt;br&gt;göras utanför sjukhusen. Vården i livets slutskede kommer för allt fler att&lt;br&gt;äga rum utanför sjukhusen i ordinärt eller särskilt boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att ambitionen att i allt högre grad ge äldre och män-&lt;br&gt;niskor med funktionshinder möjligheten att få sina vårdbehov till-&lt;br&gt;godosedda på ett sätt som är integrerat i eget boende och vardagsliv, i&lt;br&gt;grunden är riktig och bör ligga fast. Resultaten av såväl behandling som&lt;br&gt;rehabilitering blir allmänt sett bättre i hemmiljö. Det är också något som&lt;br&gt;de allra flesta önskar under förutsättning att trygghet och säkerhet kan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 Riksdagen 1999/2000. 1 sam. Nr 149&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;garanteras. Även med omfattande och långvariga behov av vård skall det Prop. 1999/2000:149&lt;br&gt;därför vara möjligt att bo kvar hemma, i det ordinarie boendet eller i ett&lt;br&gt;särskilt boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är emellertid angeläget att komma tillrätta med brister som finns i&lt;br&gt;den kommunala primärvården, för att vården skall fungera på det sätt&lt;br&gt;som var avsikten med Ädelreformen. Det innebär att äldres och funk-&lt;br&gt;tionshindrades behov av hjälp av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor&lt;br&gt;och rehabiliteringspersonal, liksom tillgång till den samlade sjukvårdens&lt;br&gt;resurser, måste säkras. Det handlar också om stöd till anhöriga som vår-&lt;br&gt;dar långvarigt sjuka, äldre eller människor med funktionshinder.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7.2.1 Medicinsk kompetens&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör skapa&lt;br&gt;förutsättningar för att höja kvaliteten på såväl medicinska insatser som&lt;br&gt;omvårdnad och rehabilitering i särskilt boende och i hemsjukvården&lt;br&gt;genom att&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- en ökad andel av de anställda får adekvat vårdutbildning,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- fler personer med högskoleutbildning anställs,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- fler sjuksköterskor erbjuds möjlighet att fördjupa sin medicinska&lt;br&gt;kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Socialstyrelsens uppföljning av&lt;br&gt;Ädelreformen (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:2) visar att&lt;br&gt;den successiva ökning av vårdtyngden som ägt rum under 1990-talet,&lt;br&gt;både i särskilt boende och i hemsjukvården, inte har mötts av ett tillräck-&lt;br&gt;ligt uppgraderat medicinskt omhändertagande. Bristerna gäller såväl&lt;br&gt;medicinska insatser som omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser. Social-&lt;br&gt;styrelsen bedömer tillgången på personal med hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;kompetens som otillräcklig, såväl avseende undersköterskor och sjuk-&lt;br&gt;sköterskor som sjukgymnaster och arbetsterapeuter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan konsekvens av utvecklingen är att allt farre äldre avlider på&lt;br&gt;sjukhus. Människor slutar i stället sina dagar i det egna hemmet, i ordi-&lt;br&gt;närt eller särskilt boende. Socialstyrelsen har i det sammanhanget upp-&lt;br&gt;märksammat behovet av att öka tryggheten och kvaliteten i det medi-&lt;br&gt;cinska omhändertagandet i vården i livets slutskede utanför sjukhusen&lt;br&gt;och har tagit initiativ till att utveckla nationella riktlinjer för denna vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även Kommittén om vård i livets slutskede redovisar i delbetänkandet&lt;br&gt;Döden angår oss alla - värdig vård vid livets slut (SOU 2000:6) brister i&lt;br&gt;vården i livets slutskede. Kommittén anser att alla patienter i livets slut-&lt;br&gt;skede skall tillförsäkras en lindrande (palliativ) vård på lika villkor i hela&lt;br&gt;landet. Den palliativa vården skall vila på en etisk plattform och utgå från&lt;br&gt;patientens behov av en aktiv helhetsvård genom tvärprofessionellt sam-&lt;br&gt;mansatta vårdlag. För att den palliativa vården skall kunna utvecklas och&lt;br&gt;genomföras i hela landet krävs enligt kommittén en utveckling av den&lt;br&gt;palliativa vårdens innehåll, en samverkan mellan olika vårdgivare mot&lt;br&gt;gemensamma mål och en medveten kompetensutveckling och utbild-&lt;br&gt;ningsinsatser för personalen samt forskning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen ser med stort allvar på brister som rör det medicinska om-&lt;br&gt;händertagandet i den kommunala vården, eftersom inriktningen mot att&lt;br&gt;vårda människor i ordinärt eller särskilt boende förutsätter att den medi-&lt;br&gt;cinska vården och omvårdnaden inte försämras. Enligt regeringen måste&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdsinsatsema, både i särskilt boende och i hemsjuk-&lt;br&gt;vården, väsentligen förstärkas med ytterligare resurser och kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dag saknar enligt Svenska Kommunförbundet 30—40 procent av den&lt;br&gt;s.k. baspersonalen i kommunernas vård och omsorg adekvat vårdutbild-&lt;br&gt;ning. Variationerna över landet är dock stora. Enligt Svenska Kommun-&lt;br&gt;förbundet skall baspersonalens grundutbildning vara gymnasiekompetens&lt;br&gt;i omvårdnad eller motsvarade. Regeringen delar denna uppfattning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid sidan av vårdutbildad baspersonal kräver den kommunala vårdens&lt;br&gt;omfattning och innehåll, för att hålla en hög kvalitet, också fler sjuk-&lt;br&gt;sköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Även andra personal-&lt;br&gt;grupper, såsom psykologer, kuratorer, logopeder och dietister, behövs i&lt;br&gt;ökad utsträckning. Dessa yrkesgrupper kan också arbeta konsultativt med&lt;br&gt;handledning, fortbildning och stöd till baspersonalen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjuksköterskor i den kommunala primärvården har ett brett ansvars-&lt;br&gt;område. De grundläggande uppgifterna är att bedöma, besluta och sätta&lt;br&gt;mål, att dokumentera, planera, utföra/delegera och leda insatser. I sjuk-&lt;br&gt;sköterskans uppgifter ingår också att handleda, informera och utbilda&lt;br&gt;annan personal samt effektivisera och kvalitetsutveckla verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flertalet som vårdas inom den kommunala primärvården i dag har&lt;br&gt;komplexa vårdbehov. Detta parat med utvecklingen inom medicin och&lt;br&gt;omvårdnad kommer att ställa krav på sjuksköterskor med fördjupade&lt;br&gt;kunskaper inom t.ex. geriatrik och psykiatri samt inom specifika omvård-&lt;br&gt;nadsområden som t.ex. näringstillförsel (nutrition) och smärtlindring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterligare en viktig faktor för hög kvalitet är att det bland personalen,&lt;br&gt;inom alla funktioner och på alla nivåer, finns personer med olika etnisk,&lt;br&gt;kulturell och språklig bakgrund. Även en jämn könsfördelning bland per-&lt;br&gt;sonalen bör eftersträvas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det krävs således åtgärder av olika slag för att höja kompetensen i den&lt;br&gt;kommunala primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund har regeringen, Landstingsförbundet samt&lt;br&gt;Svenska Kommunförbundet i avtalet om utvecklingsinsatser enats om att&lt;br&gt;resurstillskottet skall användas för detta ändamål och att kommunerna&lt;br&gt;skall svara för att förstärka den medicinska kvaliteten i särskilt boende&lt;br&gt;och i hemsjukvård genom t.ex. att&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- en ökad andel av de anställda får adekvat vårdutbildning, dvs. lägst&lt;br&gt;gymnasiekompetens inriktad på vård och omsorg eller motsvarande,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- fler personer med högskoleutbildnings anställs, t.ex. sjuksköterskor,&lt;br&gt;arbetsterapeuter, sjukgymnaster, psykologer och kuratorer,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- fler sjuksköterskor erbjuds möjlighet att fördjupa sin medicinska kom-&lt;br&gt;petens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén om vård i livets slutskede har inom ramen för kommitténs&lt;br&gt;arbete sänt ut delbetänkandet Döden angår oss alla - värdig vård vid&lt;br&gt;livets slut (SOU 2000:6) på remiss. Kommittén önskar genom detta få en&lt;br&gt;diskussion om sina hittillsvarande överväganden och förslag inför det&lt;br&gt;fortsatta arbetet med slutbetänkandet. Kommitténs slutbetänkande skall&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;överlämnas i slutet av år 2000. Regeringen planerar att i samband med&lt;br&gt;beredningen av detta betänkande återkomma med forslag om vården i&lt;br&gt;livets slutskede.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7.2.2 Läkarmedverkan&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör resul-&lt;br&gt;tera i att de som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård far en me-&lt;br&gt;dicinsk bedömning av läkare när de behöver det samt konsultation&lt;br&gt;eller hembesök utan dröjsmål.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen for regeringens bedömning: En central fråga inom vården och&lt;br&gt;omsorgen av äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer och i&lt;br&gt;hemsjukvården är läkarens roll. Ädelreformen innebar ingen huvud-&lt;br&gt;mannaskapsförändring för läkaren utan ansvaret för att tillgodose befolk-&lt;br&gt;ningens behov av läkarinsatser åvilar fortfarande landstinget. Den tudel-&lt;br&gt;ning av det medicinska ansvaret mellan kommuner och landsting, mellan&lt;br&gt;läkare och övrig vårdpersonal, som Ädelreformen innebar har inte varit&lt;br&gt;oproblematisk. Brister avseende tillgång till läkare i särskilda boenden&lt;br&gt;och inom hemsjukvården har uppmärksammats i olika sammanhang,&lt;br&gt;bl.a. i samband med Socialstyrelsens utvärdering av Ädelreformen&lt;br&gt;(Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:2).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I rapporten lyfter Socialstyrelsen fram denna fråga som en av de nya&lt;br&gt;Ädelfrågoma, dvs. frågor som under tiden efter Ädelreformen kommit att&lt;br&gt;fokuseras i utvärderingsarbetet. Socialstyrelsen pekar bl.a. på att läkar-&lt;br&gt;rollen framställdes som mindre betydelsefull i äldreomsorgen efter&lt;br&gt;Ädelreformen; äldrevården skulle avmedikaliseras. Det var inte heller&lt;br&gt;någon självklar uppgift för allmänläkare i primärvården att ta över det&lt;br&gt;ansvar som tidigare har ålegat läkare inom landstingens långtidsvård.&lt;br&gt;Läkarrollen inom primärvården har alltmer kommit att handla om mot-&lt;br&gt;tagningsverksamhet vid vårdcentralen eller mottagningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I takt med att vården och omsorgen om äldre blivit allt mer medicinskt&lt;br&gt;och omvårdnadsmässigt krävande framstår emellertid behoven av ökad&lt;br&gt;tillgänglighet till och medverkan av läkare i kommunens primärvård allt&lt;br&gt;tydligare. Det gäller både i behandlingen av enskilda patienter och&lt;br&gt;beträffande stödet till verksamhetsutveckling och kvalitetsarbete. Flera&lt;br&gt;initiativ har också tagits på central och lokal nivå för att förbättra läkar-&lt;br&gt;medverkan i den kommunala primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots detta finns det fortfarande avsevärda brister även om olika under-&lt;br&gt;sökningar i kommuner och landsting runt om i landet visar på stora varia-&lt;br&gt;tioner när det gäller läkarmedverkan i de särskilda boendeformerna.&lt;br&gt;Socialstyrelsen redovisade år 1997 distriktsläkarinsatser inom äldreom-&lt;br&gt;sorgen (Äldreuppdraget 1997:6). Av redovisningen framgår att distrikts-&lt;br&gt;läkarbesök i särskilt boende per månad och läkare var 5,4 och akuta be-&lt;br&gt;sök på jourtid 0,6. Motsvarande siffror för planerade besök i den äldres&lt;br&gt;hem var 2,0 och akuta besök på jourtid var 0,7 besök per läkare och&lt;br&gt;månad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under sommaren 1997 genomförde Landstingsförbundet en enkät-&lt;br&gt;studie till landets vårdcentraler om hur man tillgodosåg behovet av läkar-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;36&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;insatser i äldreomsorgen. Av resultatet framgår att över 80 procent av&lt;br&gt;vårdcentralerna uppgav att de hade möjlighet att göra både planerade och&lt;br&gt;akuta hembesök hos äldre oavsett boendeform. Vanligtvis gjordes av&lt;br&gt;varje vårdcentral 3,4 akuta hembesök respektive 7,1 planerade hembesök&lt;br&gt;per vecka. Drygt 60 procent av vårdcentralerna uppgav att man regelbun-&lt;br&gt;det gav indirekt stöd till äldreomsorgen i form av planering av enskildas&lt;br&gt;vård. Läkarledda utbildningsinsatser förekom vid 22 procent av vård-&lt;br&gt;centralerna. De flesta vårdcentraler - 65 procent - uppgav att de var&lt;br&gt;nöjda med samarbetet med de särskilda boendena. Tyvärr går det inte av&lt;br&gt;denna studie att relatera insatsernas omfång till en enskild läkare, efter-&lt;br&gt;som uppgifter endast finns tillgängliga på vårdcentralsnivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkarmedverkan i kommunal vård och omsorg har också studerats av&lt;br&gt;Svenska Kommunförbundet. Av en enkät riktad till 85 av landets medi-&lt;br&gt;cinskt ansvariga sjuksköterskor våren 1998 framgår att drygt 80 procent&lt;br&gt;av sjukhemmen och gruppboendena hade tillgång till en bestämd läkare.&lt;br&gt;Brister framfördes emellertid överlag beträffande läkamärvaron, som&lt;br&gt;t.ex. tid för uppföljning och konsultation i enskilda ärenden samt svårig-&lt;br&gt;heter att fa till stånd akuta hembesök på dagtid såväl som jourtid. Som ett&lt;br&gt;sammanfattande omdöme angav ungefär hälften av de tillfrågade medi-&lt;br&gt;cinskt ansvariga sjuksköterskorna att &amp;quot;läkartillgängligheten i praktiken&lt;br&gt;inte fungerar tillfredsställande&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen redovisade i en rapport år 1998 sjukhemmens utveck-&lt;br&gt;ling före och efter Ädelreformen (Ädeluppdraget 1998:9). Enligt rappor-&lt;br&gt;ten har läkarnas tid för direktkontakt med de boende halverats under&lt;br&gt;tiden 1994 till 1998 och var 1998 ca fyra minuter per boende och vecka.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens uppfattning är att det genom olika insatser under senare år&lt;br&gt;skett en successivt ökad medvetenhet om behovet av läkarmedverkan i&lt;br&gt;den kommunala primärvården. På många håll sker också en organiserad&lt;br&gt;medverkan i någon form. Det är samtidigt uppenbart att läkarmedverkan&lt;br&gt;fortfarande inte fungerar tillfredsställande. De ofta svårt sjuka patienterna&lt;br&gt;far alltför sällan träffa läkare och akutbesöken fungerar otillfredsstäl-&lt;br&gt;lande. Inte heller är det mer övergripande läkarstödet i de särskilda boen-&lt;br&gt;deformerna, dvs. stöd i arbetet med samordning, vårdplanering, verksam-&lt;br&gt;hetsutveckling och kompetensutveckling av den kommunala vårdperso-&lt;br&gt;nalen, tillräckligt tillgodosett.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringen måste personer i särskilda boenden och inom hem-&lt;br&gt;sjukvården tillförsäkras läkarinsatser på motsvarade sätt som den som&lt;br&gt;själv kan uppsöka vården. Detta innebär att läkarinsatser måste vara till-&lt;br&gt;gängliga under hela dygnet, vilket också är en förutsättning för att und-&lt;br&gt;vika onödiga och för patienten påfrestande sjukhusinläggningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har&lt;br&gt;därför i avtalet om utvecklingsinsatser enats om att med stöd av resurs-&lt;br&gt;tillskottet förbättra läkarmedverkan i den kommunala primärvården.&lt;br&gt;Landstingen skall svara för att de som bor i särskilt boende eller har hem-&lt;br&gt;sjukvård vid behov av läkare får en medicinsk bedömning samt konsulta-&lt;br&gt;tion eller hembesök utan dröjsmål.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare framgår av utvecklingsavtalet att lokala avtal bör träffas mellan&lt;br&gt;landsting och kommun som reglerar läkarinsatsernas omfattning och in-&lt;br&gt;nehåll, bl.a. med avseende på tillgänglighet samt uppföljning av behand-&lt;br&gt;lingsinsatser och läkemedelsanvändning. Även läkarmedverkan i vård-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;37&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;planering och som stöd till den kommunalt anställda personalen bör reg- Prop. 1999/2000:149&lt;br&gt;leras i sådana avtal. Att träffa avtal om läkarmedverkan ger bättre förut-&lt;br&gt;sättningar för ett förbättrat läkarstöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna inriktning ligger väl i linje med det projekt som Landstings-&lt;br&gt;förbundet och Svenska Kommunförbundet bedrivit kring Läkarmedver-&lt;br&gt;kan inom kommunal vård och omsorg för äldre för att stödja det arbete&lt;br&gt;som bedrivs i landsting och kommuner. Bakgrunden till projektet är de&lt;br&gt;s.k. Dagmaröverenskommelsema mellan staten och landstingen för åren&lt;br&gt;1999 och 2000. I överenskommelserna utlovas en utökad satsning från&lt;br&gt;landstingen för att komma till rätta med bristerna i läkarinsatserna i den&lt;br&gt;kommunala primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7.2.3 Samverkan&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Genom avtalet om utvecklingsinsatser bör&lt;br&gt;samverkan mellan landsting och kommuner utvecklas så att alla pati-&lt;br&gt;enter far vård på rätt vårdnivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Som tidigare framgått var syftet&lt;br&gt;med Ädelreformen att samla och renodla ansvaret för insatser till äldre&lt;br&gt;och funktionshindrade med målet att åstadkomma bättre vård ur ett hel-&lt;br&gt;hetsperspektiv. Reformen innebar att ansvaret för både omsorg och hälso-&lt;br&gt;och sjukvård upp till läkamivå, i särskilt boende samt vid reformens&lt;br&gt;genomförande i ca hälften av landets kommuner i hemsjukvården, sam-&lt;br&gt;lades till kommunerna. Därigenom blev ansvaret tydligare sammanhållet.&lt;br&gt;Om man däremot ser till ansvaret för hälso- och sjukvård så innebar&lt;br&gt;reformen att ett tidigare sammanhållet ansvar delades.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med det delade ansvaret och med fler och fler allt mer vårdbehövande&lt;br&gt;äldre i särskilda boendeformer och i hemsjukvården följer ett ökat behov&lt;br&gt;av samverkan. Det är snarare regel än undantag att den som erhåller&lt;br&gt;hälso- och sjukvård i kommunal regi, i särskilt boende eller inom hem-&lt;br&gt;sjukvården, också har behov av och kontakter med landstingets primär-&lt;br&gt;vård och/eller sjukhus. Vårdinsatserna följer ofta efter varandra och det&lt;br&gt;den ena gör eller inte gör utgör den andres förutsättningar. Ett gott sam-&lt;br&gt;mantaget resultat förutsätter att insatserna från de olika vårdgivare som är&lt;br&gt;involverade i behandlingen och rehabiliteringen samordnas. Annars ris-&lt;br&gt;keras redan uppnådda effekter att gå förlorade. Som särskilt känslig&lt;br&gt;situation framstår byte av vårdgivare, i synnerhet tiden närmast efter en&lt;br&gt;sjukhusvistelse. Detta förutsätter stor förmåga till praktisk samverkan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med stigande ålder och nedsatt funktionsförmåga tar det ofta längre tid&lt;br&gt;att känna sig hemma i en ny miljö och att anpassa sig till nya rutiner.&lt;br&gt;Byte av vårdgivare skapar därför lätt otrygghet och förvirring och varje&lt;br&gt;sådant byte som inte är medicinskt motiverat utgör en allvarlig kvalitets-&lt;br&gt;brist. Uppmärksamhet måste också riktas mot att personer med invand-&lt;br&gt;rarbakgrund tenderar att med stigande ålder återgå till sitt modersmål.&lt;br&gt;Denna förändring i språkvanor förutsätter god tillgång och kvalitet i tolk-&lt;br&gt;service om behovet inte kan mötas direkt i personalgruppen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För den äldre människan är det av största vikt att de medicinska insat-&lt;br&gt;serna kan garanteras inom ramen för ett särskilt boende eller i hemsjuk-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vården. Inläggning vid sjukhus bör endast ske för vårdbehov som nöd-&lt;br&gt;vändigtvis kräver akutsjukhusets kompetens och resurser. Vid hem-&lt;br&gt;komsten efter vistelse vid sjukhus måste nödvändiga fortsatta insatser,&lt;br&gt;både medicinska och omvårdnadsmässiga, finnas förberedda. Det förut-&lt;br&gt;sätter gemensam planering mellan sjukhus och primärvården inom lands-&lt;br&gt;ting och kommuner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund är det enligt regeringen otillfredsställande att&lt;br&gt;centrala och lokala uppföljningar visar brister i samverkan mellan och&lt;br&gt;inom olika vårdnivåer. Även om det på en del håll i landet förekommer&lt;br&gt;lokala samarbetsöverenskommelser som innebär en fungerande samver-&lt;br&gt;kan finns det totalt sett behov av att stärka samverkan inom vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det samverkansproblem som oftast uppmärksammas rör samverkan&lt;br&gt;mellan kommuner och landsting. Men det brister också i samverkan&lt;br&gt;mellan landstingens slutna och öppna vård - mellan sjukhusen och pri-&lt;br&gt;märvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Informations-&lt;br&gt;överföring och samordnad vårdplanering (SOSFS 1996:32) skall läka-&lt;br&gt;ren, innan han eller hon beslutar att en patient är medicinskt färdigbe-&lt;br&gt;handlad enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för&lt;br&gt;viss hälso- och sjukvård, ta ställning till om den hälso- och sjukvård som&lt;br&gt;landstinget skall svara för är tillräcklig för patientens behov. Samma dag&lt;br&gt;som patienten skrivs ut skall ett utskrivningsmeddelande skickas till&lt;br&gt;socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården. Om inte annat har&lt;br&gt;bestämts lokalt är det den ansvarige läkaren i den öppna hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården som skall meddelas om utskrivningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt vad regeringen erfarit förekommer det emellertid att medicinskt&lt;br&gt;fardigbehandlade patienter skrivs ut från sjukhusen utan att den läkare&lt;br&gt;som är ansvarig för fortsatta medicinska insatser i primärvården upp-&lt;br&gt;märksammas på detta. Det är mot denna bakgrund lika viktigt att det&lt;br&gt;finns rutiner för hur information skall överföras och för samordnad vård-&lt;br&gt;planering mellan sjukhusen och landstingens primärvård som mellan&lt;br&gt;sjukhusen och den kommunala primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När en patient är medicinskt färdigbehandlad och inte längre behöver&lt;br&gt;sjukhusets resurser, övergår vårdansvaret till den öppna vården i lands-&lt;br&gt;ting och kommuner. Den medicinskt fardigbehandlade patienten repre-&lt;br&gt;senterar på så sätt den praktiska gräns som finns mellan landstingets och&lt;br&gt;kommunens ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Begreppet medicinskt färdigbehandlad har dock visat sig vara svårt att&lt;br&gt;tillämpa i praktisk vardag och har därmed kommit att ställa gränsdrag-&lt;br&gt;ningsproblemen mellan kommuner och landsting på sin spets. Av vissa&lt;br&gt;kommunföreträdare upplevs det som otillfredsställande att den praktiska&lt;br&gt;gränsdragningen ensidigt avgörs av landstinget. Man menar att tolk-&lt;br&gt;ningsutrymmet kring begreppet är påtagligt och att det inte är tillfyllest&lt;br&gt;att tillgången på vårdresurser inom sjukhuset kan påverka bedömningen&lt;br&gt;av när den medicinska behandlingen är slutförd. Från olika håll förordas&lt;br&gt;att bedömningen i större utsträckning borde göras gemensamt av företrä-&lt;br&gt;dare för båda huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen noterar mot denna bakgrund med tillfredsställelse att&lt;br&gt;Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har inlett ett ge-&lt;br&gt;mensamt arbete om Medicinskt fardigbehandlade patienter. Arbetet skall&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;39&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vara avslutat senast den 30 november 2000. En sådan översyn är enligt&lt;br&gt;regeringen angelägen. Den borde ge förutsättningar för kommuner och&lt;br&gt;landsting att förbättra samarbetet kring dessa patienter. Det är emellertid&lt;br&gt;också angeläget att flera andra åtgärder vidtas för att förbättra samverkan&lt;br&gt;inom och mellan olika vårdnivåer och vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har&lt;br&gt;mot denna bakgrund i avtalet om utvecklingsinsatser kommit överens om&lt;br&gt;att resurstillskottet skall användas till att förbättra samverkan. Landsting&lt;br&gt;och kommuner skall svara för att alla patienter erhåller vård på rätt vård-&lt;br&gt;nivå genom att samverkan mellan landsting och kommuner utvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av avtalet framgår också att landsting och kommuner tillsammans&lt;br&gt;skall utforma vårdprocesserna för gemensamma patientgrupper så att in-&lt;br&gt;satser i sluten och öppen vård samordnas. I detta sammanhang bör, enligt&lt;br&gt;avtalet, särskild uppmärksamhet ägnas åt att utveckla vården i livets slut-&lt;br&gt;skede.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gemensam planering förutsätter bra planeringsunderlag. Hit hör möj-&lt;br&gt;ligheten att kunna följa upp patienternas samlade vårdkonsumtion oavsett&lt;br&gt;vårdgivare. Det handlar om att utveckla informationssystem men också&lt;br&gt;om en ökad användning av de data som redan samlas in. Regeringen&lt;br&gt;återkommer i avsnitt 7.5.3 med förslag till åtgärder för att stödja huvud-&lt;br&gt;männen i detta utvecklingsarbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen tillkallade i maj 1999 en särskild utredare med uppgift att&lt;br&gt;beskriva och analysera de problem som i dag finns vid samverkan mellan&lt;br&gt;landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg på&lt;br&gt;områden där det finns behov och intresse av att samverka (dir. 1999:42).&lt;br&gt;I detta sammanhang skall beaktas såväl brister i samverkan på politisk&lt;br&gt;och administrativ ledningsnivå som problem med samverkan i verksam-&lt;br&gt;heten. Utredaren skall vidare lämna förslag till lösningar som förbättrar&lt;br&gt;möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting på dessa&lt;br&gt;områden. Om författningsreglering krävs skall förslag till sådan lämnas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett område där brister enligt direktiven särskilt skall uppmärksammas&lt;br&gt;är de medicinska insatserna inom den kommunala vården och omsorgen.&lt;br&gt;Utredaren bör vidare bl.a. belysa sekretessbestämmelsernas inverkan på&lt;br&gt;möjligheterna för kommuner och landsting att samverka. I uppdraget bör&lt;br&gt;också, enligt direktiven, ingå en analys av möjligheterna för kommuner&lt;br&gt;och landsting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad,&lt;br&gt;liksom att analysera behoven av förbättrade möjligheter för kommuner&lt;br&gt;och landsting att verka i en gemensam nämnd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen, som har antagit namnet Samverkansutredningen, skall&lt;br&gt;redovisa uppdraget till regeringen senast den 30 november 2000. Rege-&lt;br&gt;ringen avser därefter att återkomma till riksdagen med förslag som syftar&lt;br&gt;till att underlätta samverkan mellan huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;T.2A&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Stöd till anhöriga&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör ge för-&lt;br&gt;utsättningar att stärka stödet till anhöriga som vårdar långvarigt sjuka,&lt;br&gt;äldre eller människor med funktionshinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den särskilda satsningen för att utveckla stödet till anhöriga bör&lt;br&gt;pågå också under åren 2002-2004.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Anhörigas roll och betydelse&lt;br&gt;som vårdgivare till äldre och människor med funktionshinder är numera&lt;br&gt;väl dokumenterad och erkänd. Den vård som utförs av familjen och andra&lt;br&gt;närstående är mycket omfattande och har sannolikt ökat i betydelse under&lt;br&gt;senare år. Det är också motivet till att regeringen, trots att anhörigstödet i&lt;br&gt;formell mening är en del av socialtjänsten, tar upp frågan i denna hand-&lt;br&gt;lingsplan för hälso- och sjukvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovet av att fa stöd och hjälp från samhället har på olika sätt upp-&lt;br&gt;märksammats. I syfte att synliggöra de anhörigas situation infördes vid&lt;br&gt;årsskiftet 1997/98 en ny bestämmelse i 5 § socialtjänstlagen (1980:620)&lt;br&gt;som avser att markera socialtjänstens ansvar för att genom stöd och av-&lt;br&gt;lösning underlätta för närstående som vårdar långvarigt sjuka, äldre och&lt;br&gt;människor med funktionshinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen konstaterade i propositionen Nationell handlingsplan för&lt;br&gt;äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) att de studier som hittills gjorts av det&lt;br&gt;stöd kommunerna ger för att underlätta för de anhöriga visar att många&lt;br&gt;kommuner erbjuder olika former av hjälp, men att stödet sammantaget är&lt;br&gt;svagt utvecklat och att de anhöriga inte alltid far den hjälp de behöver.&lt;br&gt;Regeringen ansåg mot denna bakgrund att det fanns behov av ytterligare&lt;br&gt;utvecklingsinsatser för att stimulera kommunerna till ökad kreativitet när&lt;br&gt;det gäller former för stöd till anhöriga. Mot denna bakgrund föreslog&lt;br&gt;regeringen i budgetpropositionen för år 1999 ett särskilt stimulansbidrag&lt;br&gt;fr.o.m. år 1999 och tre år framåt med 100 miljoner kronor årligen. Social-&lt;br&gt;styrelsen fick i uppdrag att följa och utvärdera insatserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtliga kommuner har i dagsläget tagit fram en handlingsplan som&lt;br&gt;berättigar till statligt stimulansbidrag. Kommunerna anger i sina planer&lt;br&gt;att de avser satsa på utbyggnad av korttidsplatser, möjligheter till avlös-&lt;br&gt;ning samt stödgrupper. Många kommuner planerar också uppsökande&lt;br&gt;verksamheter för att finna &amp;quot;dolda&amp;quot; anhöriginsatser. Arbetet med att ut-&lt;br&gt;veckla handlingsplanerna har skett i nära samarbete med frivilligorgani-&lt;br&gt;sationer och organisationer för anhöriga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det särskilda stimulansbidraget utbetalas under åren 1999-2001. Rege-&lt;br&gt;ringen bedömer att det finns behov av att även därefter aktivt arbeta för&lt;br&gt;att stödja anhöriga som vårdar långvarigt sjuka, äldre eller människor&lt;br&gt;med funktionshinder. Resurstillskottet till hälso- och sjukvården bör&lt;br&gt;därför riktas även mot detta område. Mot denna bakgrund har regeringen,&lt;br&gt;Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet i avtalet om ut-&lt;br&gt;vecklingsinsatser enats om att den särskilda satsningen för att stödja an-&lt;br&gt;hörigvården skall pågå också under åren 2002-2004. Kommunerna&lt;br&gt;svarar enligt utvecklingsavtalet för att anhöriga som vårdar långvarigt&lt;br&gt;sjuka, äldre eller människor med funktionshinder skall erhålla stärkt stöd&lt;br&gt;i enlighet med den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stödet under dessa år kommer emellertid inte att ske som hittills&lt;br&gt;genom särskilda stimulansbidrag utan inordnas i de generella statsbidra-&lt;br&gt;gen till kommuner och landsting på motsvarande sätt som resursförstärk-&lt;br&gt;ningen i övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.3 Psykisk ohälsa&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Psykiatrireformens huvudinriktning, att&lt;br&gt;med hjälp av tidiga insatser reducera framtida funktionsnedsättningar,&lt;br&gt;bör ligga fast. I detta synsätt ligger att insatser i ursprungsmiljön är&lt;br&gt;särskilt betydelsefulla och att behovet av att samverka med andra är&lt;br&gt;stort och bör intensifieras. Stödet bör utvecklas för barn, ungdomar&lt;br&gt;och äldre med psykisk ohälsa samt till psykiskt funktionshindrade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Periodvis nedsatt psykiskt väl-&lt;br&gt;befinnande är intimt förknippat med livet som sådant och något som alla&lt;br&gt;människor upplever från tid till annan. Det är ofta en reaktion på påfrest-&lt;br&gt;ningar av olika slag och i allmänhet avtar problemen efterhand. Många&lt;br&gt;klarar att hantera minskat psykiskt välbefinnande på egen hand, andra gör&lt;br&gt;det med stöd i den närmaste omgivningen. Men ibland är nedsättningen&lt;br&gt;så stark eller så varaktig att den enskilde varken på egen hand eller med&lt;br&gt;stöd från närstående kan hantera situationen. Då kan insatser från hälso-&lt;br&gt;och sjukvården krävas, oftast inom primärvården men ibland krävs be-&lt;br&gt;handling inom psykiatrin. Ofta krävs samverkande insatser från olika håll&lt;br&gt;som barnomsorg, skola och arbetsgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det psykiatriska sjukdomsbegreppet är otydligt. Eftersom många av de&lt;br&gt;psykiatriska sjukdomstecknen är av subjektiv karaktär och dessutom ut-&lt;br&gt;gör fullt normala, helt ofrånkomliga och rent av nödvändiga inslag i den&lt;br&gt;mänskliga tillvaron uppstår frågan om vad som är sjukt och friskt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nationella folkhälsokommittén redovisar i betänkandet Hälsa på lika&lt;br&gt;villkor (SOU 1999:137) att vid en given tidpunkt kan så mycket som 20-&lt;br&gt;50 procent av den vuxna befolkningen lida av psykisk ohälsa. Detta&lt;br&gt;bygger främst på enkäter kring förekomsten av känslor som nedstämdhet,&lt;br&gt;trötthet, sömnstörningar, oro, ångestkänslor, m.m. Kommittén går emel-&lt;br&gt;lertid ett steg längre och benämner sådana känslor för självskattad psy-&lt;br&gt;kisk ohälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att känna nedstämdhet och trötthet inför reella problem under ett&lt;br&gt;1990-tal med hög arbetslöshet, oro för arbetslöshet och ekonomiska&lt;br&gt;svårigheter kan dock lika gärna betraktas som normala och helt adekvata&lt;br&gt;känslor och därmed vara ett tecken på psykisk hälsa. Dessa höga redovi-&lt;br&gt;sade tal över psykisk ohälsa far därför enligt regeringen inte leda till en&lt;br&gt;överskattning av de psykiatriska vårdbehoven. Det är däremot viktigt att&lt;br&gt;de tas som utgångspunkt för analyser av behovet av att arbeta förebyg-&lt;br&gt;gande, för i någon mening utgör de som vid en viss tidpunkt har sådana&lt;br&gt;känslor en riskgrupp för att utveckla psykisk ohälsa. Det avgörande är att&lt;br&gt;verka för att sådana känslor och upplevelser inte fördjupas och leder till&lt;br&gt;utvecklandet av allvarlig psykisk ohälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;42&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allt mer förebyggande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatrins sätt att behandla människor med olika former av psykisk&lt;br&gt;ohälsa har förändrats i grunden under de senaste trettio åren. Fram till&lt;br&gt;1960-talets slut dominerade sluten vård, ibland livslång, vid stora institu-&lt;br&gt;tioner. Efterhand kunde man dock konstatera att behandlingen i själva&lt;br&gt;verket både förvärrade ursprungsproblemen och skapade nya. De gamla&lt;br&gt;mentalsjukhusen har därför successivt avvecklats och ersatts av behand-&lt;br&gt;ling i allt öppnare vårdformer, i en fortgående och ännu ej avslutad&lt;br&gt;process. Denna omvandling av den psykiatriska vården ställer stora krav&lt;br&gt;på ett fungerande stöd utanför psykiatrin, särskilt till psykiskt funktions-&lt;br&gt;hindrade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som framgår av Psykiatriutredningens slutbetänkande (SOU 1992:73)&lt;br&gt;och av Socialstyrelsens översyn av innehåll och kvalitet i den psykiat-&lt;br&gt;riska vården (SoS-rapport 1997:8) bygger omsvängningen både på med-&lt;br&gt;vetenheten om den slutna vårdens begränsningar och på en efterhand allt&lt;br&gt;större insikt om möjligheterna att komma till rätta med, lindra och före-&lt;br&gt;bygga olika former av psykisk ohälsa. Med rätt insatser tidigt i processen,&lt;br&gt;ofta i personens ursprungliga miljö, behöver den psykiska ohälsan inte bli&lt;br&gt;så djup och så varaktig som man tidigare utgått från. För patienterna har&lt;br&gt;detta avgörande betydelse med förbättrad prognos både för att tillfriskna&lt;br&gt;och för att begränsa graden av framtida psykiska funktionshinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med strategin att i ökad utsträckning se till möjligheterna att ingripa&lt;br&gt;tidigt ökar behovet av att samverka mellan olika delar av samhället.&lt;br&gt;Oftast är det en rad faktorer som tillsammans utlöser och förstärker psy-&lt;br&gt;kisk ohälsa: gener, biologiskt och psykologiskt trauma och social stress.&lt;br&gt;Här ingår områden som är möjliga att påverka, t.ex. svag anknytning&lt;br&gt;mellan föräldrar och barn, svagt socialt nätverk, missbruk, mobbning,&lt;br&gt;ekonomisk stress, familjekriser, missförhållanden på arbetsplatsen och&lt;br&gt;arbetslöshet. Med ett väl fungerande socialt stöd kan risken minskas för&lt;br&gt;uppkomst och fördjupning av psykisk ohälsa. För barnen är insatser från&lt;br&gt;bl.a. mödra- och barnhälsovården, förskolan/skolan och ungdomsmottag-&lt;br&gt;ningarna viktiga och för de vuxna bl.a. arbetslivet, frivilligorganisationer&lt;br&gt;och äldreomsorgen. En strategisk uppgift för psykiatrin är att tillsammans&lt;br&gt;med andra identifiera behovet av ett bra socialt stöd för människor med&lt;br&gt;flera olika riskfaktorer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som nämndes i avsnitt 7.2.3 så har regeringen tillkallat en särskild ut-&lt;br&gt;redare med uppgift att beskriva och analysera de problem som i dag finns&lt;br&gt;vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommuner-&lt;br&gt;nas vård och omsorg på områden där det finns behov och intresse av att&lt;br&gt;samverka (dir. 1999:42). I detta sammanhang kommer behovet av sam-&lt;br&gt;verkan kring dels barn och ungdomar med psykiska problem, dels psy-&lt;br&gt;kiskt funktionshindrade att behandlas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen skall avsluta sitt arbete senast den 30 november 2000.&lt;br&gt;Regeringen avser därefter att återkomma till riksdagen med förslag som&lt;br&gt;syftar till att underlätta samverkan mellan huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa grupper är mer utsatta än andra. Det gäller barn och ungdomar&lt;br&gt;som drabbas av psykisk ohälsa och för vilka tidiga insatser måste sättas&lt;br&gt;in. Det gäller också psykiskt funktionshindrade som har både somatiska&lt;br&gt;och psykiatriska vårdbehov som inte uppmärksammas tillräckligt. Vidare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;har många äldre psykiatriska vårdbehov som inte beaktas i tillräckligt&lt;br&gt;stor utsträckning. Resurstillskottet till hälso- och sjukvården skall använ-&lt;br&gt;das for att förbättra omhändertagandet av dessa grupper.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7.3.1 Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör resul-&lt;br&gt;tera i att barn och ungdomar som visar tecken på psykiska problem er-&lt;br&gt;bjuds tidigt och adekvat stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdbehoven hos ungdomar i åldersgruppen 16-25 bör tillgodoses&lt;br&gt;bättre genom samordnade insatser mellan barn- och ungdomspsy-&lt;br&gt;kiatrin och vuxenpsykiatrin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdinnehållet bör utvecklas för ungdomar med psykiska problem&lt;br&gt;och problem med missbruk.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Med Bampsykiatrikommitténs&lt;br&gt;arbete och dess slutbetänkande Det gäller livet - Stöd och vård till barn&lt;br&gt;och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) har barns och ung-&lt;br&gt;domars psykiska ohälsa granskats liksom hur deras vårdbehov tillgodo-&lt;br&gt;ses.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén pekar på att en stor andel barn och ungdomar uppvisar&lt;br&gt;olika former av psykisk ohälsa. Kommittén visar vidare att trycket på&lt;br&gt;barn- och ungdomspsykiatrin ökat under 1990-talet, dels genom ett ökat&lt;br&gt;antal patienter som söker sig till barn- och ungdomspsykiatrin, dels&lt;br&gt;genom att andra instanser som arbetar med barn och ungdomar, såsom&lt;br&gt;barnhälsovård, barnomsorg, skolhälsovård, skola, bamhabilitering och&lt;br&gt;socialtjänst, i ökad utsträckning kräver medverkan från barn- och ung-&lt;br&gt;domspsykiatrin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtidigt visar kommittén på behovet av att arbeta förebyggande med&lt;br&gt;inriktning på barn och ungdomar som riskerar att utveckla och fördjupa&lt;br&gt;psykisk ohälsa. Detta är ett arbete som ofta kräver samverkan med andra&lt;br&gt;samhällssektorer, inte minst socialtjänsten, barnomsorgen och skolan.&lt;br&gt;Även Nationella folkhälsokommittén betonar i delbetänkandet Hälsa på&lt;br&gt;lika villkor — andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137)&lt;br&gt;vikten av att psykiatrin, i samverkan med andra, arbetar med förebyg-&lt;br&gt;gande insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bampsykiatrikommittén konstaterar vidare att vården fungerar otill-&lt;br&gt;fredsställande för ungdomar med allvarlig psykisk ohälsa som&lt;br&gt;anorexi/bulemi, psykos, depression med suicidrisk och svåra tvångs-&lt;br&gt;syndrom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén lyfter också fram barnets behov av information, råd och&lt;br&gt;stöd vid en traumatisk familjesituation. Det kan enligt kommittén handla&lt;br&gt;om att en förälder vårdas eller söker hjälp för sitt missbruk eller sitt psy-&lt;br&gt;kiska funktionshinder, när en förälder är svårt sjuk eller skadad eller när&lt;br&gt;en förälder plötsligt dör. Utredningen föreslår att denna rätt till informa-&lt;br&gt;tion, råd och stöd skall lagregleras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar Bampsykiatrikommitténs bedömning att det är ytterst&lt;br&gt;angeläget att förbättra omhändertagandet av barn och ungdomar med&lt;br&gt;psykisk ohälsa. I detta sammanhang anser regeringen emellertid att den&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;44&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;av kommittén föreslagna lagregleringen av rätten till information, råd och Prop. 1999/2000:149&lt;br&gt;stöd vid en traumatisk familjesituation är mindre lämplig. Arbetet bör i&lt;br&gt;stället fokuseras på utbildning av personal samt beredskap för att ta hand&lt;br&gt;om barn som behöver stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har&lt;br&gt;mot denna bakgrund i avtalet om utvecklingsinsatser enats om att lands-&lt;br&gt;tingen skall erbjuda barn och ungdomar som visar tecken på psykiska&lt;br&gt;problem tidigt och adekvat stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bampsykiatrikommittén konstaterar vidare att det för ungdomar som&lt;br&gt;befinner sig i gränslandet mellan barn- och ungdomspsykiatrin och&lt;br&gt;vuxenpsykiatrin ofta uppstår olyckliga och onödiga kontinuitetsbrott i&lt;br&gt;samband med övergången mellan de båda specialiteterna. Mot denna&lt;br&gt;bakgrund föreslår kommittén att regeringen bemyndigar Socialstyrelsen&lt;br&gt;att utveckla riktlinjer för den psykiatriska vården av ungdomar. Rikt-&lt;br&gt;linjerna skall utgå från en utvidgad och flexibel samverkan mellan bam-&lt;br&gt;och ungdomspsykiatrin samt vuxenpsykiatrin. Vidare föreslår kommittén&lt;br&gt;att vissa stimulansmedel - 10 miljoner kronor - skall avsättas och kunna&lt;br&gt;sökas av verksamheter som bedriver utvecklingsarbete kring flexibla&lt;br&gt;åldersgränser mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen instämmer i att det måste finnas flexibla gränser mellan&lt;br&gt;barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Inom flertalet lands-&lt;br&gt;ting pågår också arbete för att integrera barn- och ungdomspsykiatrin och&lt;br&gt;vuxenpsykiatrin. Regeringen anser dock att verksamheten bör stödjas&lt;br&gt;inom ramen för resurstillskottet till landstingen i stället för med särskilda&lt;br&gt;stimulansmedel. Mot denna bakgrund har regeringen, Landstings-&lt;br&gt;förbundet och Svenska Kommunförbundet i avtalet om utvecklings-&lt;br&gt;insatser kommit överens om att landstingen skall svara för att tillgodose&lt;br&gt;vårdbehoven hos ungdomar i åldersgruppen 16-25 genom samordnade&lt;br&gt;insatser mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bampsykiatrikommittén konstaterar också att utagerande ungdomar&lt;br&gt;med missbruksproblem och psykiska problem inte far tillräcklig psykiat-&lt;br&gt;risk vård. I synnerhet bör de ungdomar som vårdas i särskilda ungdoms-&lt;br&gt;hem eller i andra hem för vård eller boende uppmärksammas. De far i&lt;br&gt;dag inte alltid adekvat psykiatrisk hjälp för sina psykiska problem. Mot&lt;br&gt;denna bakgrund föreslår kommittén att barn- och ungdomspsykiatrin i&lt;br&gt;varje landsting skall ha en skyldighet att delta i behandlingsråd. I&lt;br&gt;behandlingsrådet skall företrädare från barn- och ungdomspsykiatrin,&lt;br&gt;socialtjänst och särskilda ungdomshem eller andra hem för vård eller&lt;br&gt;boende tillsammans medverka. Utredningen föreslår att bestämmelser om&lt;br&gt;behandlingsråd införs i socialtjänstlagen (1980:620).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringens mening löser inte inrättandet av s.k. behandlingsråd&lt;br&gt;problemet, eftersom barn- och ungdomspsykiatrin inte har tillräcklig&lt;br&gt;kunskap om effektiva behandlingsmetoder. Regeringen anser att arbetet i&lt;br&gt;stället skall inriktas mot att stimulera metodutveckling. Mot denna bak-&lt;br&gt;grund har regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunför-&lt;br&gt;bundet i avtalet om utvecklingsinsatser enats om att landstingen skall&lt;br&gt;utveckla vårdinnehållet för barn och ungdomar med psykiska problem&lt;br&gt;och samtidigt missbruk.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;45&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7.3.2&lt;/h4&gt;
&lt;h4&gt;Psykiskt funktionshindrade&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Genom avtalet om utvecklingsinsatser bör&lt;br&gt;insatserna för psykiskt funktionshindrade stärkas. Deras psykiatriska&lt;br&gt;och somatiska vårdbehov bör tillgodoses genom en utvecklad samver-&lt;br&gt;kan mellan landstingens primärvård, psykiatrin och socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: I Psykiatriutredningens slut-&lt;br&gt;betänkande, Välfärd och valfrihet — service, stöd och vård för psykiskt&lt;br&gt;störda (SOU 1992:73) konstateras att personer med långvarig och allvar-&lt;br&gt;lig psykisk ohälsa har en svag ställning i samhället och klart sämre livs-&lt;br&gt;villkor än befolkningen i övrigt. Långvarig psykisk ohälsa slår hårt mot&lt;br&gt;möjligheterna att skapa goda relationer med andra, vilket både utgör en&lt;br&gt;grundläggande ingrediens i det psykiska välbefinnandet och påverkar&lt;br&gt;möjligheterna att i övrigt skapa goda livsvillkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatrireformen år 1995 syftade till att tillförsäkra psykiskt funk-&lt;br&gt;tionshindrade bättre livsvillkor och ett fullgott socialt liv i samhället.&lt;br&gt;Genom reformen tydliggjordes kommunernas ansvar för boende, syssel-&lt;br&gt;sättning och dagligt umgänge för gruppen psykiskt funktionshindrade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Reformen har nyligen utvärderats av Socialstyrelsen; Välfärd och val-&lt;br&gt;frihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform&lt;br&gt;(1999:1). Utvärderingen visar att utvecklingen for vissa grupper psykiskt&lt;br&gt;funktionshindrade gått åt rätt håll med gradvis förbättrade livsvillkor.&lt;br&gt;Samtidigt lyfter styrelsen fram områden där det fortfarande finns stora&lt;br&gt;behov av utveckling för att förbättra psykiskt funktionshindrades livsvill-&lt;br&gt;kor. Patienter lämnar den slutna psykiatrin utan att vare sig den&lt;br&gt;psykiatriska eftervården eller socialtjänstens stöd i boende och sysselsätt-&lt;br&gt;ning har planerats på ett tillfredsställande sätt. Inte heller de somatiska&lt;br&gt;vårdbehoven tillgodoses på ett tillfredsställande sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har pekat på betydelsen av att psykiatrin ger primär-&lt;br&gt;vården ett kontinuerligt stöd. Syftet är att möjliggöra för landstingens&lt;br&gt;primärvård att tillfredsställa större delar av långvarigt psykiskt funktions-&lt;br&gt;hindrades psykiatriska vårdbehov och därigenom medverka till förbättrad&lt;br&gt;tillgänglighet till specialistbedömningar. Ett sådant kontinuerligt stöd&lt;br&gt;krävs också till kommunernas verksamheter, bl.a. med utredningsresur-&lt;br&gt;ser, handledning och utbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringens bedömning är det angeläget att insatserna för psy-&lt;br&gt;kiskt funktionshindrade förstärks inte minst med samordnade vårdinsatser&lt;br&gt;från psykiatrin och landstingens primärvård och i samverkan med social-&lt;br&gt;tjänsten. Regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbun-&lt;br&gt;det har mot denna bakgrund i avtalet om utvecklingsinsatser kommit&lt;br&gt;överens om att landstingen särskilt skall uppmärksamma psykiskt funk-&lt;br&gt;tionshindrade så att deras psykiatriska och somatiska vårdbehov blir till-&lt;br&gt;godosedda genom en utvecklad samverkan mellan landstingens primär-&lt;br&gt;vård, psykiatrin och socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;46&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7.3.3&lt;/h4&gt;
&lt;h4&gt;Psykisk ohälsa hos äldre&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Genom avtalet om utvecklingsinsatser bör&lt;br&gt;äldre personer som har behov av psykiatrisk vård identifieras och er-&lt;br&gt;bjudas behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen for regeringens bedömning: Psykisk ohälsa hos äldre är ett i&lt;br&gt;allt för stor utsträckning dolt vårdbehov. Det gäller i synnerhet olika dep-&lt;br&gt;ressiva tillstånd, där dessutom väl fungerande behandling finns att tillgå.&lt;br&gt;Äldres psykiska ohälsa är således i allt för stor utsträckning odiagnos-&lt;br&gt;ticerad och därmed obehandlad. De äldres symtombilder skiljer sig från&lt;br&gt;yngres varför det behövs särskild kunskap för att rätt uppmärksamma&lt;br&gt;deras problem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är av särskilt stor vikt att den äldres, ofta komplexa, sjukdomsbild&lt;br&gt;uppmärksammas så att behandlingsbara tillstånd med positiv prognos kan&lt;br&gt;särskiljas från en demensutveckling. Sådana olika tillstånd kräver skilda&lt;br&gt;förhållningssätt och behandlingsstrategier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av utvecklingsavtalet mellan regeringen, Landstingsförbundet och&lt;br&gt;Svenska Kommunförbundet framgår att landstingen skall svara för att&lt;br&gt;äldre med psykiatriska vårdbehov identifieras och erbjuds behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.4 Ökad mångfald av vårdgivare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör skapa&lt;br&gt;förutsättningar för en ökad mångfald av vårdgivare i den öppna vår-&lt;br&gt;den och omsorgen, genom att fler privata, kooperativa och ideella&lt;br&gt;vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Som framgått av tidigare avsnitt&lt;br&gt;har hälso- och sjukvården också inre ledningsproblem. Hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdens olika verksamheter bygger på att personalen har hög kompetens&lt;br&gt;och kreativitet. För att ge kreativiteten utrymme och främja innovationer&lt;br&gt;måste hälso- och sjukvården utveckla stimulerande arbetsmiljöer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det handlar om att bygga in kontinuerlig verksamhetsutveckling som&lt;br&gt;en naturlig och oundgänglig del av hälso- och sjukvården. Detta är ingen&lt;br&gt;lätt sak i en verksamhet som har så starkt tryck på sig att klara den dag-&lt;br&gt;liga verksamheten och där olika vårdgivare är så beroende av varandra.&lt;br&gt;Det krävs arbetsformer som frigör den enskildes och arbetslagets vilja&lt;br&gt;och förmåga, vilket förutsätter ett långsiktigt arbete med alla berörda&lt;br&gt;professioners aktiva medverkan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därför måste hälso- och sjukvårdens lednings-, organisations- och&lt;br&gt;arbetsformer utvecklas. I detta arbete kan enligt regeringen olika alterna-&lt;br&gt;tiva driftsformer bidra med erfarenheter och nytänkande. Genom att be-&lt;br&gt;jaka privata, ideella och kooperativa vårdgivare kan utvecklingen främ-&lt;br&gt;jas, bl.a. av tillgänglighet och kvalitet samt arbetsorganisation och former&lt;br&gt;för service och bemötande. I sin tur kan detta, tillsammans med det ut-&lt;br&gt;vecklingsarbete som huvudmännen själva bedriver, stimulera utveck-&lt;br&gt;lingen av hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;47&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av utvecklingsavtalet mellan regeringen, Landstingsförbundet och&lt;br&gt;Svenska Kommunförbundet framgår att landstingen och kommunerna&lt;br&gt;skall svara för att stimulera alternativa driftsformer i den öppna vården&lt;br&gt;och omsorgen, genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare&lt;br&gt;ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I anslutning till behandlingen av dels betänkande från Delegationen för&lt;br&gt;samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård (SOU&lt;br&gt;1997:179), dels betänkande från Utredningen om sjukvårdsupphandling&lt;br&gt;(SOU 1999:149) under hösten år 2000, kommer regeringen att klargöra&lt;br&gt;förutsättningarna för samverkan mellan offentlig och privat producerad&lt;br&gt;hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är enligt regeringen viktigt att se till att den ökade pluralismen av&lt;br&gt;vårdgivare inte leder till försämrad samverkan mellan olika vårdgivare.&lt;br&gt;För patienterna är effekten av de samlade insatserna lika intressanta som&lt;br&gt;insatsen från en enskild vårdgivare. Det är alltså lika viktigt att skapa&lt;br&gt;förutsättningar för effektiva vårdkedjor som att garantera hög produkti-&lt;br&gt;vitet hos varje enskild vårdgivare för att de sammanlagda effekterna för&lt;br&gt;patienterna skall bli goda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.5 Kunskapsbaserad vård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som tidigare framgått krävs att hälso- och sjukvården kontinuerligt för-&lt;br&gt;mår utveckla verksamheten, bl.a. för att se till att den ständigt baseras på&lt;br&gt;aktuell kunskap. Forskning och utveckling samt kompetensutveckling i&lt;br&gt;primärvården är ett viktigt verktyg i detta arbete, liksom förbättrad in-&lt;br&gt;formationsförsörjning och utvecklad uppföljning av verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7.5.1 Forskning och utveckling&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör skapa&lt;br&gt;förutsättningar för att stärka kunskapsutvecklingen inom landstingens&lt;br&gt;primärvård bl.a. genom stöd till forsknings- och utvecklingsarbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Forskningen och utvecklingen bör stärkas i den kommunala vården&lt;br&gt;och omsorgen. Sammanlagt 60 miljoner kronor bör under perioden&lt;br&gt;2002-2004 avsättas för ett fortsatt stöd till uppbyggnaden av regionala&lt;br&gt;FoU-center där landsting och kommuner tillsammans med universitet&lt;br&gt;och högskolor bedriver FoU-verksamhet med syfte att utveckla äldre-&lt;br&gt;omsorg och äldresjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Hälso- och sjukvård är en kun-&lt;br&gt;skapsintensiv verksamhet i snabb utveckling. Forskning ger ständigt ny&lt;br&gt;kunskap om sjukdomars uppkomst och om metoder för vård och behand-&lt;br&gt;ling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården utgör också en professionell kunskapsorganisa-&lt;br&gt;tion och dess inställning till forsknings- och utvecklingsfrågor är överlag&lt;br&gt;positiv. Ändå har sjukvårdshuvudmännens direkta forskningsengage-&lt;br&gt;mang varit begränsat. Forskningen inom svensk hälso- och sjukvård har&lt;br&gt;till den helt dominerande delen bedrivits inom ramen för de medicinska&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;48&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;fakulteternas verksamhet. Därigenom har forskningen i första hand&lt;br&gt;kommit att ses som en fråga för den medicinska professionen och utbild-&lt;br&gt;ningen. Intresset för forskning som ett verktyg för att utveckla hälso- och&lt;br&gt;sjukvården har inte varit lika stort.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De allt kortare vårdtiderna inom den slutna vården gör att en allt större&lt;br&gt;del av patienterna i dag tas om hand och följs upp inom primärvården.&lt;br&gt;Detta har på ett avgörande sätt ändrat förutsättningarna för hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdens forsknings- och utvecklingsverksamhet. Den strukturom-&lt;br&gt;vandling som hälso- och sjukvården genomgått, inte minst under 1990-&lt;br&gt;talet, har emellertid fatt anmärkningsvärt lite genomslag inom den medi-&lt;br&gt;cinska och kliniska forskningen. En påfallande liten del av forskningen&lt;br&gt;fokuserar på den öppna vårdens förutsättningar att fungera effektivt.&lt;br&gt;Därför finns brister när det gäller patientorienterad, klinisk och behand-&lt;br&gt;lingsinriktad forskning. Likaså saknas forskning kring primärvårdens&lt;br&gt;funktion inom hälso- och sjukvården och om former för styrning och ut-&lt;br&gt;värdering av den öppna vården. Inte heller vårdprocesser och samverkan&lt;br&gt;mellan olika vårdgivare och vårdnivåer är särskilt väl belysta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund är det enligt regeringens mening angeläget att ut-&lt;br&gt;veckla forskningen inom primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är likaså viktigt att i denna forskning uppmärksamma skillnader i&lt;br&gt;villkor mellan personer med olika etnisk och kulturell bakgrund liksom&lt;br&gt;mellan män och kvinnor. I betänkandet Jämställd vård — olika vård på&lt;br&gt;lika villkor (SOU 1996:133) konstaterar Utredningen om bemötande av&lt;br&gt;kvinnor och män inom hälso- och sjukvården att mycket av den medi-&lt;br&gt;cinska forskningen av tradition har bedrivits på manliga yngre eller&lt;br&gt;medelålders populationer. Utredningen lämnar också förslag till åtgärder&lt;br&gt;som syftar till att stödja forskning som genererar könsspecifika kunskaper&lt;br&gt;om vårdbehov, effekter av olika vårdåtgärder och om vårdorganisatio-&lt;br&gt;nens kvalitet och effektivitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen avser att återkomma till frågan om primärvårdsinriktad&lt;br&gt;forskning i den forskningspolitiska propositionen under hösten år 2000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har dessutom som stöd för en sådan utveckling i avtalet om&lt;br&gt;utvecklingsinsatser kommit överens med Landstingsförbundet och&lt;br&gt;Svenska Kommunförbundet om att landstingen skall stärka kunskapsut-&lt;br&gt;vecklingen inom primärvården bl.a. genom stöd till forsknings- och ut-&lt;br&gt;vecklingsarbete. I detta arbete kan det övervägas att bygga upp en&lt;br&gt;infrastruktur bestående av ett antal större enheter inom primärvården där&lt;br&gt;forskning och utveckling är en väsentlig del av verksamheten, på lik-&lt;br&gt;nande sätt som i Dalby och Tierp tidigare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen noterar i sammanhanget med intresse det initiativ som&lt;br&gt;Vårdalstiftelsen tagit när det gäller inrättande av ett centrum för vård-&lt;br&gt;forskning vid något av universiteten. Målet är att utveckla en god före-&lt;br&gt;byggande hälsovård, en optimal och effektiv vård och behandling samt&lt;br&gt;att utforma effektiva vårdnätverk utifrån ett helhetsperspektiv på män-&lt;br&gt;niskan/patienten och dennes familj.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;FoU-center inom äldreområdet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I betänkandet God vård på lika villkor? (SOU 1999:66) konstateras att&lt;br&gt;forskning och utveckling har en svag ställning i den kommunala vården&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;49&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och omsorgen. Det finns flera förklaringar till detta, bl.a. har kommu-&lt;br&gt;nerna av tradition inte bedrivit forskning och utbildningsnivån hos perso-&lt;br&gt;nalen har varit låg. Detta har medfört att intresset för forskning och ut-&lt;br&gt;vecklingsarbete inom äldreområdet har ökat först på senare år. Rege-&lt;br&gt;ringen har som framgår av avsnitt 7.2. kommit överens med Landstings-&lt;br&gt;förbundet och Svenska Kommunförbundet om åtgärder dels för att för-&lt;br&gt;bättra läkarmedverkan, dels för att höja den medicinska kompetensen&lt;br&gt;bland de anställda i den kommunala vården och omsorgen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att öka kvaliteten i den kommunala primärvården måste förutsätt-&lt;br&gt;ningar skapas för yrkesgrupperna att bedriva kunskapsutveckling i det&lt;br&gt;kliniska patientarbetet. Ett samarbete måste därför utvecklas mellan&lt;br&gt;kommuner, landsting och universiteten/högskoloma. Det växer nu fram&lt;br&gt;regionala forskningscenter på flera håll i landet. För närvarande är det&lt;br&gt;främst landstingen och universitetens medicinska och vårdvetenskapliga&lt;br&gt;fakulteter/institutioner som samverkar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen tog i den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken&lt;br&gt;(prop. 1997/98:113) olika initiativ för att stimulera forskning och ut-&lt;br&gt;veckling inom äldresjukvården och äldreomsorgen. Ett sådant initiativ&lt;br&gt;var en ökning av anslaget för forskning om äldre och åldrande med&lt;br&gt;60 miljoner kronor under åren 1999-2001. Medlen disponeras av Social-&lt;br&gt;vetenskapliga forskningsrådet (SFR) som också har tagit fram ett forsk-&lt;br&gt;ningsprogram. SFR har beslutat att huvuddelen av dessa medel skall an-&lt;br&gt;vändas för att bygga upp två nationella forskningscenter i Stockholm och&lt;br&gt;Linköping för äldre och åldrande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett annat initiativ var stöd till regionala forsknings- och utveckling-&lt;br&gt;center inom äldreområdet. Regeringen har fattat beslut om fördelning av&lt;br&gt;37 miljoner kronor under åren 1999-2001 för uppbyggnad och utveck-&lt;br&gt;ling av 15 regionala FoU-center, där landsting och kommuner tillsam-&lt;br&gt;mans med universitet och högskolor bedriver FoU-verksamhet inom&lt;br&gt;äldreområdet. Centrumbildningarna avses stimulera en lokalt förankrad&lt;br&gt;och praktiknära kunskapsutveckling inom både äldreomsorg och äldre-&lt;br&gt;sjukvård. En styrka med dessa center är att de knyter samman landsting-&lt;br&gt;ens hälso- och sjukvård med kommunernas vård och omsorg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen bedömer det som angeläget att denna satsning förlängs&lt;br&gt;under perioden 2002-2004. Några center kommer fram till år 2001 att&lt;br&gt;vara fast etablerade, men på andra håll behöver verksamheten statligt stöd&lt;br&gt;ytterligare en tid för att fa en fast etablering. Vidare behöver FoU-center&lt;br&gt;etableras i regioner där sådana i dag saknas. Det är också angeläget att&lt;br&gt;dessa center inom äldreområdet knyter ihop aktiviteter inom äldresjuk-&lt;br&gt;vården med de regionala forskningscenter som nämns ovan och där i dag&lt;br&gt;i huvudsak landstingen och universiteten samverkar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringens bedömning bör sammanlagt 60 miljoner kronor av-&lt;br&gt;sättas under perioden 2002-2004 för ett fortsatt stöd till uppbyggnaden&lt;br&gt;av regionala FoU-center med syfte att utveckla äldreomsorg och äldre-&lt;br&gt;sjukvård. Regeringen avser att återkomma med förslag i budgetpropo-&lt;br&gt;sitionen för respektive år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;50&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7.5.2&lt;/h4&gt;
&lt;h4&gt;Kunskapsutveckling i primärvården&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: En viktig förutsättning för att primärvården&lt;br&gt;skall kunna utvecklas till en väl fungerande bas i den svenska hälso-&lt;br&gt;och sjukvården är att kunskapsutvecklingen inom primärvården stärks&lt;br&gt;och att personalen far möjlighet till kompetensutveckling och fort-&lt;br&gt;bildning. Det behövs en struktur för att utveckla ett nationellt stöd för&lt;br&gt;detta. De närmare formerna för ett sådant stöd bör utredas. Inrikt-&lt;br&gt;ningen är att ett familjemedicinskt institut skall tillskapas. Under&lt;br&gt;perioden 2001-2004 bör sammanlagt 60 miljoner kronor avsättas för&lt;br&gt;detta ändamål.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen for regeringens bedömning: Regeringen har i denna proposi-&lt;br&gt;tion föreslagit åtgärder som syftar till att göra primärvården till en väl&lt;br&gt;fungerande bas inom hälso- och sjukvården. Med resurstillskott till pri-&lt;br&gt;märvården i landsting och kommuner avser regeringen att stimulera den&lt;br&gt;önskade utvecklingen. Samtidigt är det uppenbart att det inte räcker med&lt;br&gt;att tillföra primärvården enbart resurser. I lika hög grad fordras åtgärder&lt;br&gt;för att stimulera utveckling av kunskap, verksamhetsformer och arbets-&lt;br&gt;former inom primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvårdens funktion är att utgöra befolkningens förstahandsval och&lt;br&gt;att svara för sammanhang och kontinuitet i det samlade vårdutbudet. För&lt;br&gt;att primärvården skall kunna fylla en sådan funktion krävs, förutom ut-&lt;br&gt;ökade resurser, att verksamheterna inom primärvården utvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns rader av angelägna utvecklingsområden, bl.a. hur rollen som&lt;br&gt;patientens samordnare och rådgivare kan stärkas. Där är informations-&lt;br&gt;utbytet med sjukhusens öppna och slutna vård liksom med den öppna&lt;br&gt;vården i övrigt av central betydelse. Primärvårdens roll för dem, framför&lt;br&gt;allt äldre, som vårdas i särskilt boende och i hemsjukvård liksom dess roll&lt;br&gt;för psykiskt funktionshindrade utgör exempel på andra utvecklingsområ-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att utveckla verksamheterna ställer samtidigt krav på kompetensut-&lt;br&gt;veckling för de olika personalgrupperna inom primärvården. Svensk&lt;br&gt;förening för allmän medicin (SFAM) har skrivit till Socialdepartementet&lt;br&gt;om uppbyggnaden av ett allmänmedicinskt institut (dnr S2000/2988/HS).&lt;br&gt;I skrivelsen föreslår SFAM att ett fristående och oberoende nationellt&lt;br&gt;institut för allmänmedicin inrättas med avsikt att ge stöd till specialistut-&lt;br&gt;bildning, fortbildning, forskning och utveckling inom allmänmedicinen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresällskapet har gemensamt&lt;br&gt;skickat in ett diskussionsunderlag och en kort presentation av Läkarnas&lt;br&gt;utbildningsinstitut till Socialdepartementet (dnr S1999/8662/HS). Enligt&lt;br&gt;underlaget skall inte utbildningsinstitutet ta över planering och utbild-&lt;br&gt;ningar från specialistföreningar och sektioner. Syftet med institutet är att&lt;br&gt;läkarorganisationema i samarbete med myndigheter och arbetsgivare&lt;br&gt;skall ansvara för att sammanställa information om det totala kursutbudet,&lt;br&gt;innehållsdeklarera utbildningar, verka för god kvalitet samt lyfta fram&lt;br&gt;förbisedda utbildningsbehov. Läkarnas utbildningsinstitut konkurrerar&lt;br&gt;därför inte med det av SFAM presenterade allmänmedicinska institutet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;51&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att stärka och utveckla primärvården handlar inte bara om läkarnas&lt;br&gt;kompetensutveckling. Det är minst lika angeläget att beakta andra perso-&lt;br&gt;nalkategoriers behov av kompetensutveckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringen behövs en struktur för ett nationellt stöd till kun-&lt;br&gt;skapsutvecklingen i primärvården, som omfattar såväl läkare som annan&lt;br&gt;vårdpersonal. Under hösten 2000 kommer regeringen att tillsätta en sär-&lt;br&gt;skild utredning med uppgift att i samverkan med sjukvårdshuvudmännen&lt;br&gt;och företrädare för berörda yrkeskategorier utreda de närmare formerna&lt;br&gt;för ett sådant stöd. Inriktningen är att ett familjemedicinskt institut skall&lt;br&gt;tillskapas. För att understödja nödvändig utveckling inom primärvården&lt;br&gt;bör enligt regeringen sammanlagt 60 miljoner kronor avsättas under&lt;br&gt;perioden 2001-2004. Regeringen avser att återkomma med förslag i&lt;br&gt;budgetpropositionen för respektive år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7.5.3 Informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Informationsförsörjning och verksamhets-&lt;br&gt;uppföljning inom hälso- och sjukvården bör stärkas för att medbor-&lt;br&gt;garna skall få god information om vården och för att främja en effek-&lt;br&gt;tiv hälso- och sjukvård. Det handlar om såväl kommunikation mellan&lt;br&gt;vårdgivare som samverkan kring en enskild patient samt en verksam-&lt;br&gt;hetsuppföljning som bygger på individuppgifter och som kan beskriva&lt;br&gt;både vårdprocesser och verksamheter samt dess resultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under perioden 2001-2004 bör sammanlagt 52 miljoner kronor av-&lt;br&gt;sättas för att Socialstyrelsen, i samverkan med Landstingsförbundet&lt;br&gt;och Svenska Kommunförbundet, skall förstärka sitt stöd till huvud-&lt;br&gt;männen och svara för samordning av arbetet med att förbättra infor-&lt;br&gt;mationsförsörjning och verksamhetsuppföljning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: För att öka förutsättningarna att&lt;br&gt;uppnå en god hälso- och sjukvård som ges på lika villkor och där kraven&lt;br&gt;på effektivitet och rättvisa uppfylls krävs väl fungerande verksamhets-&lt;br&gt;uppföljning. I dag finns betydande brister inom detta område. De model-&lt;br&gt;ler som finns för att beskriva utvecklingen inom vården är alltför out-&lt;br&gt;vecklade samtidigt som informationen om sjukvårdens prestationer,&lt;br&gt;effekter och kostnader är bristfällig. Det gäller i särskilt hög grad primär-&lt;br&gt;vården, psykiatrin och sjukhusens öppna vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan flera år pågår utvecklingsarbete inom Socialstyrelsen, Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, samt inom enskilda&lt;br&gt;landsting och kommuner för att få till stånd bättre informationsförsörj-&lt;br&gt;ning och verksamhetsuppföljning. Inom enskilda specialiteter och vissa&lt;br&gt;verksamheter finns uppföljningssystem som ganska väl svarar mot de&lt;br&gt;krav som bör ställas. Fortfarande saknas dock ett heltäckande och sam-&lt;br&gt;manhållet gemensamt system för kommuner, landsting och privata vård-&lt;br&gt;givare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom ramen för &amp;quot;Verksamhetsutveckling 1999&amp;quot;, ett projekt som bedri-&lt;br&gt;vits gemensamt mellan bl.a. Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och&lt;br&gt;Svenska Kommunförbundet, har en ändamålsenlig verksamhetsuppfölj-&lt;br&gt;ning beskrivits på följande sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;52&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;~ bygger på individdata av hög kvalitet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De data som används i verksamhetsuppföljningen måste självfallet vara&lt;br&gt;av hög kvalitet. Det faktum att det rör sig om mycket stora datamängder&lt;br&gt;som skall hanteras snabbt, säkert och effektivt ställer krav på fungerande&lt;br&gt;IT-lösningar. Siktet bör vara inställt på att utveckla generellt tillämpbara&lt;br&gt;system för uppföljning. Dessa bör göra det möjligt för vårdansvariga att&lt;br&gt;interaktivt registrera och följa den enskilde patientens väg genom vård-&lt;br&gt;processen och därmed fa bättre möjligheter att koordinera insatserna. Den&lt;br&gt;enskildes integritetsskydd skall respekteras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- omfattar alla delar av hälso- och sjukvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inriktningen skall vara att alla verksamheter inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;skall omfattas av informationssystemen, oberoende av vem som utför&lt;br&gt;insatserna - landsting, kommun eller privat vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;— tillgodoser alla intressenters informationsbehov&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utvecklingsarbetet rörande verksamhetsuppföljning har hittills i huvud-&lt;br&gt;sak varit producentorienterat. En ökad medborgarorientering - mot pati-&lt;br&gt;enter, befolkning, beställare/politiker - är angelägen i det fortsatta arbe-&lt;br&gt;tet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- uppfattas som användbar och värdefull&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En avgörande förutsättning för en fungerande verksamhetsuppföljning är&lt;br&gt;att de mått, mätmetoder och arbetsformer som tillämpas uppfattas som&lt;br&gt;användbara och värdefulla. Verksamhetsbeskrivningar måste vara indi-&lt;br&gt;vidbaserade och utgå från de tjänster denne far. Snabb återföring till dem&lt;br&gt;som lämnar uppgifter är väsentlig liksom konkretion och koncentration&lt;br&gt;på det mest väsentliga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;— omfattar underlag för analys&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Verksamhetsuppföljningen har hittills i huvudsak varit begränsad till de-&lt;br&gt;skriptiva redovisningar. Det är angeläget att skapa möjligheter till fördju-&lt;br&gt;pad analys av olika aspekter på kvaliteten i vårdprocesserna, även sådana&lt;br&gt;som spänner över flera vårdenheter och/eller olika huvudmän. Vidare bör&lt;br&gt;ökad uppmärksamhet ägnas åt från effektivitetssynpunkt intressanta om-&lt;br&gt;råden, t.ex. där det finns betydande variationer mellan olika enheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att det är det angeläget att intensifiera arbetet med att&lt;br&gt;utveckla informationsförsörjningen och verksamhetsuppföljningen inom&lt;br&gt;vården och att därvid lägga särskild vikt vid primärvården i landstingen,&lt;br&gt;vården och omsorgen om äldre i kommunerna samt den psykiatriska vår-&lt;br&gt;den. Här fordras ett långsiktigt arbete för att utveckla metodik och&lt;br&gt;system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I detta arbete krävs samarbete mellan kommuner, landsting, privata&lt;br&gt;vårdgivare och andra berörda samarbetspartners. Vidare krävs att centrala&lt;br&gt;aktörer tar ansvaret för nationell samordning, gemensamt utvecklings-&lt;br&gt;arbete och normering inom relevanta områden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund avser regeringen att ge Socialstyrelsen i uppdrag&lt;br&gt;att, i samverkan med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbun-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;53&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;det, svara för centralt stöd och nationellt utvecklingsarbete inom området.&lt;br&gt;För uppdraget bör sammanlagt 52 miljoner kronor avsättas under åren&lt;br&gt;2001-2004. Regeringen avser att återkomma med förslag om medeltill-&lt;br&gt;skott i budgetpropositionen för respektive år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utvecklingsinsatser behövs inom de områden som redovisas i det föl-&lt;br&gt;jande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gemensam dokumentation&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Verksamhetsuppföljningen bör så långt möjligt bygga på uppgifter som&lt;br&gt;fortlöpande dokumenteras i vården, i journaler och i annan löpande re-&lt;br&gt;gistrering. Denna måste utvecklas så att patienten, och andra intressenter,&lt;br&gt;kan följa hela vårdprocesser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dagens journalsystem är splittrat mellan vårdenheter, huvudmän och&lt;br&gt;yrkesgrupper. I mars 1999 uppdrog regeringen åt Socialstyrelsen att ut-&lt;br&gt;reda omfattningen av administrativt arbete i vården och lämna förslag till&lt;br&gt;åtgärder för att fa bort onödig administration i hälso- och sjukvården.&lt;br&gt;Socialstyrelsens rapport Omfattning av administrationen i vården visar&lt;br&gt;att merarbete uppkommer till följd av de splittrade journalsystemen, samt&lt;br&gt;att patientsäkerheten och effektiviteten i hälso- och sjukvården begränsas&lt;br&gt;av brister i informationsöverföringen, i synnerhet mellan verksamheter i&lt;br&gt;samband med in- och utskrivning vid sjukhus. Joumalföringen har foku-&lt;br&gt;serats på dess formella och legala form och inte i tillräcklig utsträckning&lt;br&gt;som källa för att förbättra verksamheten och uppföljningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Datajoumalsystem finns numera i så gott som all vårdcentralverksam-&lt;br&gt;het. Vid sjukhus förekommer däremot datajoumaler ännu inte i någon&lt;br&gt;större utsträckning. Samma förhållande gäller den kommunala vården.&lt;br&gt;Det finns dock exempel där samtliga enheter inom ett landsting använder&lt;br&gt;samma IT-baserade journalsystem och där även kommuner använder&lt;br&gt;detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdadministrativa- och ärendehanteringssystem&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommuner och landsting använder som regel IT-baserade stödsystem för&lt;br&gt;att underlätta den verksamhetsnära administrationen. Dessa system är&lt;br&gt;utvecklade och verkar nästan uteslutande vid enskilda verksamheter hos&lt;br&gt;en huvudman eller i en viss typ av verksamhet t.ex. vid vårdcentraler.&lt;br&gt;Kommunernas ärendehanteringssystem är uppbyggda för socialtjänsten,&lt;br&gt;men har kompletterats med moduler för hälso- och sjukvårdsverksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att fa till stånd och kunna beskriva sammanhållna vårdprocesser&lt;br&gt;där ofta flera enheter är berörda krävs att de administrativa stödsystemen&lt;br&gt;kan kommunicera med varandra. En sådan sammankoppling underlättar&lt;br&gt;informationsöverföring i samband med in- och utskrivningar vid sjukhus,&lt;br&gt;snabb kommunikation mellan patientansvarig läkare och personalen vid&lt;br&gt;ett äldreboende, mellan vårdcentral och apotek etc.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De aktuella systemen behöver fortlöpande utvecklas så att de innehål-&lt;br&gt;ler uppgifter som är nödvändiga för ett ändamålsenligt verksamhetsstöd&lt;br&gt;och uppföljning av verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;54&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Termer och tekniska standarder&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För en väl fungerande informationsförsörjning i hela vårdprocessen krävs&lt;br&gt;IT-stöd för gemensamma journaler och integrerade administrativa stöd-&lt;br&gt;system. För att dessa skall kunna genomföras krävs emellertid att några&lt;br&gt;grundläggande förutsättningar uppfylls.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De termer och begrepp som används i informationssystemen måste&lt;br&gt;vara klart definierade, kända och accepterade av den personal och andra&lt;br&gt;intressenter som använder informationssystemen. Informationssystemen&lt;br&gt;behöver tillgång till databaser med sådana definierade begrepp som bör&lt;br&gt;framställas nationellt, även om lokala kompletteringar kan behövas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tekniska standarder utgör grunden for den funktionella samordning&lt;br&gt;som krävs för att man skall kunna utbyta information mellan informa-&lt;br&gt;tionssystem som utvecklats av olika leverantörer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera landsting bedriver ett omfattande arbete för att utveckla termi-&lt;br&gt;nologin inom hälso- och sjukvården. Inom projektet Spriterm har ett&lt;br&gt;omfattande arbete lagts ned för att skapa en termdatabas där man samlat&lt;br&gt;några existerande terminologier för t.ex. diagnoser och läkemedels-&lt;br&gt;behandling. Socialstyrelsen har tillsammans med Landstingsförbundet&lt;br&gt;och Svenska Kommunförbundet definierat några vårdadministrativa be-&lt;br&gt;grepp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fortfarande föreligger dock betydande skillnader i språkbruk mellan&lt;br&gt;olika enheter, yrkesgrupper och huvudmän. Detta gäller i synnerhet&lt;br&gt;mellan personal verksamma inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.&lt;br&gt;För att främja säkerhet och effektivitet i informationsförsörjningen är det&lt;br&gt;nödvändigt att termarbetet intensifieras. Socialstyrelsen fick i samband&lt;br&gt;med att Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut - Spri - upphörde ett&lt;br&gt;utökat ansvar for terminologiarbetet och är från och med år 2000 ett&lt;br&gt;nationellt kompetenscentrum i termfrågor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Standardiseringen av IT för vården hanteras i Sverige av HSS - Hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdsstandardiseringen, som är auktoriserade av SIS att ansvara&lt;br&gt;för dessa frågor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett omfattande arbete har bedrivits och lett till att det nu finns grund-&lt;br&gt;läggande standarder för många typer av information som t.ex. labora-&lt;br&gt;torieresultat, EKG, recept och hela journaler. Dessa används dock ännu&lt;br&gt;inte i någon större utsträckning. Det krävs ett stort arbete med informa-&lt;br&gt;tion och genomförande. Det är viktigt att centrala organ ger tydliga sig-&lt;br&gt;naler om att standarder skall användas vid upphandling av nya system&lt;br&gt;och att äldre system i möjligaste mån anpassas till det standardiserade&lt;br&gt;informationsutbytet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De europeiska standarderna behöver i många fall kompletteras med&lt;br&gt;svenska specifikationer som ger ytterligare precisering av de tekniska&lt;br&gt;anvisningarna. Dessutom saknas ännu grundstandarder for många viktiga&lt;br&gt;frågor där behov finns av en patientcentrerad information och verksam-&lt;br&gt;hetsuppföljning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bättre mått i verksamhetsuppföljningen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Verksamhetsuppföljning inom hälso- och sjukvården i dag är begränsad&lt;br&gt;till att i huvudsak avse prestationer i form av vårdtillfällen och öppen-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;55&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vårdsbesök. Finans- och personalstatistiken medger inte en självklar&lt;br&gt;koppling till utförda prestationer. Uppgifter som beskriver hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdens resultat är inom många områden bristfälliga. I synnerhet&lt;br&gt;inom psykiatri, primärvård och äldresjukvård finns påtagliga behov av&lt;br&gt;utvecklingsarbete för att en tillfredsställande vårdprocessbaserad verk-&lt;br&gt;samhetsuppföljning skall uppnås. Brister finns även inom den sjukhus-&lt;br&gt;baserade öppenvården, dagvård och medicinsk rehabilitering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom Landstingsförbundet pågår arbete med att utveckla informations-&lt;br&gt;system där uppgifter om åtgärder och kostnader knyts till enskilda indivi-&lt;br&gt;der. Inom Socialstyrelsen pågår arbete med att gruppera olika öppen-&lt;br&gt;vårdsinsatser. Styrelsen har till regeringen nyligen redovisat ett uppdrag&lt;br&gt;där ett förslag till individbaserad statistik inom kommunernas vård och&lt;br&gt;omsorg till äldre och funktionshindrade ingår.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utvecklingsarbete när det gäller verksamhetsuppföljning behövs bl.a.&lt;br&gt;inom följande områden:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Beskrivning av hälso- och sjukvårdens tjänster. Inom öppen hälso- och&lt;br&gt;sjukvård, psykiatri samt vård och omsorg om äldre behövs former för&lt;br&gt;att beskriva och fortlöpande redovisa de tjänster som utförs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Beskrivning och klassificering av patienten. Diagnosklassificering är&lt;br&gt;inte alltid tillräcklig. I synnerhet i vård och omsorg om äldre med stora&lt;br&gt;omvårdnadsbehov och i vården av människor med psykiska störningar&lt;br&gt;bör beskrivningssätt som uttrycker aktuellt behov, förmågor och funk-&lt;br&gt;tionsnedsättningar utvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Metoder for att redovisa kostnader for att utföra definierade tjänster&lt;br&gt;inom öppen vård, särskilt inom psykiatri och vård och omsorg till&lt;br&gt;äldre.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Metoder för mätning och löpande redovisning av utfall av insatta åt-&lt;br&gt;gärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Möjligheter bör skapas att koppla samman uppgifter från finans-, per-&lt;br&gt;sonal- och verksamhetsstatistik på aggregerad nivå för såväl arbets-&lt;br&gt;enheter som vårdprocesser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Metodik och forum for att presentera nationell statistik på ett lättill-&lt;br&gt;gängligt och flexibelt sätt bör utvecklas for att motsvara olika intres-&lt;br&gt;senters informationsbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8 Uppföljning och utvärdering av&lt;br&gt;handlingsplanen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Handlingsplanen, avtalet om utveck-&lt;br&gt;lingsinsatser och resurstillskottet bör följas upp årligen och utvärderas&lt;br&gt;ur olika perspektiv. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att svara för den&lt;br&gt;nationella uppföljningen och utvärderingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För detta uppdrag bör sammanlagt 28 miljoner kronor avsättas un-&lt;br&gt;der perioden 2001-2004.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen for regeringens bedömning: Denna nationella handlingsplan&lt;br&gt;syftar, tillsammans med avtalet med Landstingsförbundet och Svenska&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunförbundet om utvecklingsinsatser och resurstillskottet under&lt;br&gt;åren 2001-2004, till att stödja utvecklingen av hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Planens huvudinriktning att göra primärvården i landsting och kom-&lt;br&gt;muner till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården kräver insatser&lt;br&gt;och utvecklingsarbete under en följd av år. Eftersom detta är djupgående&lt;br&gt;förändringar kan man inte utlova snabba och omedelbara resultat på alla&lt;br&gt;punkter. Desto viktigare är det att tillse att handlingsplanen, utvecklings-&lt;br&gt;avtalen och resurstillskottet sammantaget år från år leder till sådana del-&lt;br&gt;förändringar som kan förväntas ge avsedda effekter på sikt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utvecklingsavtalet med Landstingsförbundet och Svenska Kommun-&lt;br&gt;förbundet med tillhörande lokala handlingsplaner i landstingen är särskilt&lt;br&gt;viktiga som medel for att åstadkomma förändringar i enlighet med denna&lt;br&gt;nationella handlingsplan. Det är därför avgörande att avtalet och de&lt;br&gt;lokala handlingsplanerna följs upp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har därför i utvecklingsavtalet med Landstingsförbundet&lt;br&gt;och Svenska Kommunförbundet kommit överens om att såväl utveck-&lt;br&gt;lingsavtalet som de lokala handlingsplanerna skall följas upp och utvär-&lt;br&gt;deras, både lokalt och nationellt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringen bör Socialstyrelsen få i uppdrag att svara for uppfölj-&lt;br&gt;ningen av såväl denna nationella handlingsplan som av avtalet om ut-&lt;br&gt;vecklingsinsatser med Landstingsförbundet och Svenska Kommunför-&lt;br&gt;bundet. För detta uppdrag bör sammanlagt 28 miljoner kronor avsättas&lt;br&gt;under perioden 2001-2004. Regeringen avser att återkomma med förslag&lt;br&gt;i budgetpropositionen för respektive år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I avtalet ingår vidare att handlingsplanerna i respektive landsting uti-&lt;br&gt;från lokala förutsättningar skall beskriva vilka insatser som planeras samt&lt;br&gt;vilka resultat som skall uppnås for att fullfölja utvecklingsavtalet. Hand-&lt;br&gt;lingsplanerna skall redovisas till Socialstyrelsen senast den 31 december&lt;br&gt;2001.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den lokala uppföljningen baseras på att det enligt utvecklingsavtalet&lt;br&gt;åligger respektive landsting att följa upp de lokala handlingsplanerna.&lt;br&gt;Landstingen skall senast den 1 mars åren 2003-2005 till Socialstyrelsen&lt;br&gt;redovisa hur de lokala handlingsplanerna har genomförts samt vilka re-&lt;br&gt;sultat som uppnåtts. Därutöver åligger det landstingen att senast den&lt;br&gt;31 september 2005 till Socialstyrelsen redovisa en samlad bedömning av&lt;br&gt;resultatet av utvecklingsinsatserna samt hur intentionerna i utvecklings-&lt;br&gt;avtalet uppfyllts i respektive landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen avser att ge Socialstyrelsens i uppdrag att årligen med&lt;br&gt;början 2002 till regeringen redovisa en samlad bedömning av hur ut-&lt;br&gt;vecklingen i landsting och kommuner överensstämmer med intentionerna&lt;br&gt;i handlingsplanen och utvecklingsavtalet. Av 2000 års ekonomiska vår-&lt;br&gt;proposition (prop. 1999/2000:100) framgår vidare att en kontrollstation&lt;br&gt;skall fmnas efter två år. Syftet med kontrollstationen är att analysera hur&lt;br&gt;de avsatta medlen har använts och vilken effekt de har haft i verksam-&lt;br&gt;heten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avsikten är att Socialstyrelsens redovisning skall baseras dels på&lt;br&gt;landstingens lokala handlingsplaner och redovisade uppföljningar av&lt;br&gt;dessa, dels på egeninitierade studier som skall belysa utvecklingen inom&lt;br&gt;centrala områden som täcks av den nationella handlingsplanen och ut-&lt;br&gt;vecklingsavtalet, exempelvis:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;57&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Satsningen på primärvården i landsting och kommuner görs for att&lt;br&gt;åstadkomma en bättre balans mellan resurser och arbetsuppgifter och&lt;br&gt;därmed främja den samlade effektiviteten i hälso- och sjukvården. I&lt;br&gt;Socialstyrelsens uppdrag bör därför ingå att initiera studier for att be-&lt;br&gt;döma primärvårdens betydelse for systemeffektiviteten i hälso- och&lt;br&gt;sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Särskild uppmärksamhet bör också ägnas informationsöverföringen&lt;br&gt;och samverkan mellan sjukhus och landstingens och kommunernas&lt;br&gt;primärvård för gemensamma patientgrupper. En viktig fråga att belysa&lt;br&gt;därvidlag är i vilken utsträckning de ökade resurserna i primärvården&lt;br&gt;förmår bidra till ökad trygghet och kvalitet i vården av äldre män-&lt;br&gt;niskor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Patienternas möjligheter att etablera långsiktiga och förtroendefulla&lt;br&gt;relationer med familjeläkaren och andra yrkeskategorier i primärvår-&lt;br&gt;den och effekterna därav bör göras till föremål för studier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vidare bör utvecklingen för barn och ungdomar med psykisk ohälsa&lt;br&gt;följas, bl.a. avseende hur psykiatrin i samverkan med andra förmår&lt;br&gt;åstadkomma tidigt stöd samt hur övergången mellan barn- och ung-&lt;br&gt;domspsykiatrin och vuxenpsykiatrin underlättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;58&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Avtal om utvecklingsinsatser inom vården och&lt;br&gt;omsorgen för åren 2002-2004&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Inledning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Genom den s.k. försvarsuppgörelsen kommer åtta miljarder kronor att&lt;br&gt;tillföras vården och omsorgen under perioden 2002-2004. Av 2000 års&lt;br&gt;ekonomiska vårproposition framgår att medlen skall ingå i det generella&lt;br&gt;statsbidraget till landsting och kommuner och fördelas med 70 procent&lt;br&gt;till landstingen och 30 procent till kommunerna, vilket innebär att den&lt;br&gt;största delen av satsningen avser landstingens hälso- och sjukvård. En&lt;br&gt;kontrollstation skall finnas under år 2003.1 samband med denna skall en&lt;br&gt;bedömning göras av hur de avsatta medlen har använts och vilken effekt&lt;br&gt;de har haft i verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har i&lt;br&gt;detta avtal enats om att med dessa utökade resurser stimulera utveck-&lt;br&gt;lingsinsatser inom vården och omsorgen; primärvård, vård och omsorg&lt;br&gt;om äldre, psykiatri samt tillgänglighet och mångfald.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En väsentlig del i avtalet är att insatserna skall följas upp och&lt;br&gt;utvärderas. Avsikten är att landstingen under 2001 skall ta fram lokala&lt;br&gt;handlingsplaner eller motsvarande som utifrån lokala förutsättningar&lt;br&gt;preciserar hur intentionerna i detta utvecklingsavtal skall uppfyllas.&lt;br&gt;Socialstyrelsen kommer att ges i uppdrag att följa detta arbete och att&lt;br&gt;svara för den nationella uppföljningen av detta utvecklingsavtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att träffa utvecklingsavtal och ta fram lokala handlingsplaner som följs&lt;br&gt;upp är ett uttryck för ambitionen att resurstillskottet skall leda till kon-&lt;br&gt;kreta effekter inom vården och omsorgen. Principen om kommunal&lt;br&gt;självstyrelse gäller. I detta avtal läggs inriktningen för satsningen fast,&lt;br&gt;medan det ankommer på huvudmännen att själva ansvara för genomfö-&lt;br&gt;randet. Resurstillskottet är inte att betrakta som en allmän förstärkning av&lt;br&gt;kommunsektorns ekonomi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen tillförs under perioden 2002-2004 resurstillskott enligt&lt;br&gt;följande: 660,1 miljoner kronor år 2002, 2 060,1 miljoner kronor år 2003,&lt;br&gt;2 760,1 miljoner kronor år 2004.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna tillförs under perioden 2002-2004 resurstillskott enligt&lt;br&gt;följande: 282,9 miljoner kronor år 2002, 882, 9 miljoner kronor år 2003,&lt;br&gt;1 182,9 miljoner kronor år 2004.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet åtar sig att verka&lt;br&gt;för att landstingen och kommunerna under perioden genomför insatser i&lt;br&gt;enlighet med intentionerna i detta utvecklingsavtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För nationellt utvecklingsarbete med inriktning att stödja landsting och&lt;br&gt;kommuner att genomföra insatser i enlighet med detta utvecklingsavtal&lt;br&gt;avsätts 7 miljoner kronor per år under perioden 2002-2004 till Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, fördelat lika mellan&lt;br&gt;förbunden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;59&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Bakgrund&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Med stöd i 1990-talets snabba medicinska utveckling har sjukvården&lt;br&gt;genomgått en omfattande strukturomvandling som radikalt förändrat&lt;br&gt;arbetsfördelningen mellan sluten och öppen vård och därmed mellan&lt;br&gt;landsting och kommuner. Med allt kortare vårdtider vid sjukhusen har&lt;br&gt;den öppna vården utanför sjukhusen fått ansvar för allt fler vårdkrävande&lt;br&gt;patienter. Det gäller patienter som behöver långvarigt stöd och konti-&lt;br&gt;nuerlig uppföljning för kroniska sjukdomar som t.ex. astma, diabetes,&lt;br&gt;psykoser, högt blodtryck, hj ärtsvikt och reumatism. Det gäller patienter&lt;br&gt;som behöver fortsatt vård och rehabilitering efter olika insatser vid sjuk-&lt;br&gt;hus. Det gäller också de, framför allt äldre men också yngre personer,&lt;br&gt;som vårdas i särskilt boende eller i hemsjukvård, ofta med flera sam-&lt;br&gt;verkande sjukdomar och personer med vård i livets slutskede.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Strukturomvandlingen möjliggör för människor att i hög grad få sina&lt;br&gt;sjukvårdsbehov tillgodosedda utanför sjukhus. Det är också något som de&lt;br&gt;allra flesta människor önskar under förutsättning att de medicinska&lt;br&gt;insatserna och tryggheten är tillfredsställande. Även med omfattande och&lt;br&gt;långvariga sjukvårdsbehov skall det därför vara möjligt att bo kvar&lt;br&gt;hemma.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Strukturomvandlingen lider dock av en betydande obalans. Den öppna&lt;br&gt;vårdens successivt ökade ansvar för allt mer vårdkrävande patienter har&lt;br&gt;inte åtföljts av motsvarande resurstillskott. Denna eftersläpning i den&lt;br&gt;öppna vårdens resurser orsakar tillgänglighets- och kvalitetsproblem i&lt;br&gt;hela vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingets primärvård har vare sig den kapacitet eller inriktning som&lt;br&gt;är nödvändig för att i praktiken fylla funktionen som hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;dens bas. För de som insjuknar akut, framför allt på jourtid, är primär-&lt;br&gt;vårdens tillgänglighet ofta allt för låg vilket gör att patienterna tvingas&lt;br&gt;söka vård vid sjukhusens akutmottagningar även för sjukvårdsbehov som&lt;br&gt;väl skulle kunna tillgodoses i primärvården. Det finns inte heller tillräck-&lt;br&gt;ligt tydliga och praktiska förutsättningar för var och en i befolkningen att&lt;br&gt;etablera en långsiktig och förtroendefull relation med en egen vald&lt;br&gt;läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom Ädelreformen ansvarar kommunerna för delar av denna öppna&lt;br&gt;vård. Det gäller den vård som ges i särskilda boendeformer och, i mer än&lt;br&gt;hälften av kommunerna, för hemsjukvård. I båda fallen exklusive läkar-&lt;br&gt;insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även i denna vård finns brister. Den medicinska nivån på insatserna i&lt;br&gt;särskilt boende och i hemsjukvård är inte tillfredsställande. Det gäller&lt;br&gt;både medverkan från läkare och tillgången till annan hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdspersonal med tillräcklig kompetens; undersköterskor, sjukskö-&lt;br&gt;terskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer, m fl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inte heller den nödvändiga trepartssamverkan mellan sjukhus, lands-&lt;br&gt;tingens primärvård och kommunernas vård och omsorg fungerar opti-&lt;br&gt;malt, vilket medför bristande kontinuitet och sammanhang i vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta har allvarliga konsekvenser för patienterna. När de medicinska&lt;br&gt;insatserna i den öppna vården inte är tillräckliga finns risk för att patien-&lt;br&gt;tens medicinska tillstånd försämras i sådan grad att inläggning vid sjuk-&lt;br&gt;hus blir nödvändig. Om vårdinsatser och rehabilitering efter en vårdinsats&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vid sjukhus inte håller tillräckligt hög medicinsk nivå blir inte resultatet&lt;br&gt;av insatsen den bästa möjliga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stödet till vissa grupper med psykisk ohälsa måste förbättras. Det&lt;br&gt;gäller barn och ungdomar som drabbas av psykisk ohälsa för vilka tidiga&lt;br&gt;insatser måste sättas in. Det gäller också psykiskt funktionshindrade som&lt;br&gt;har både somatiska och psykiatriska vårdbehov som inte uppmärksammas&lt;br&gt;tillräckligt. Vidare har många äldre psykiatriska vårdbehov som inte ges&lt;br&gt;tillräcklig uppmärksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdens lednings-, organisations- och arbetsformer kan&lt;br&gt;utvecklas ytterligare i syfte att stärka patientfokuseringen, förbättra&lt;br&gt;arbetsmiljön och höja kostnadseffektiviteten. Olika alternativa drifts-&lt;br&gt;former i vården och omsorgen kan frigöra innovationskraft och ny-&lt;br&gt;tänkande. Genom att bejaka privata, ideella och kooperativa entrepre-&lt;br&gt;nörer kan nya erfarenheter vinnas av arbetsorganisation, former för&lt;br&gt;service och bemötande som även kan berika huvudmännens egna&lt;br&gt;befintliga verksamheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En nödvändig förutsättning för att komma till rätta med vårdens pro-&lt;br&gt;blem är att med utökade resurser förbättra kapaciteten och kvaliteten i&lt;br&gt;den öppna vården. Syftet är att skapa positiva systemeffekter. Det handlar&lt;br&gt;alltså om att ge bättre förutsättningar för vårdens olika delar att i&lt;br&gt;samverkan åstadkomma goda resultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Men att det behövs mer resurser får inte dölja det samtidiga behovet av&lt;br&gt;ett förbättrat utnyttjande av tillgängliga resurser. Det gäller att minska&lt;br&gt;onödiga insatser i alla vårdprocesser, inte minst genom förbättrad in-&lt;br&gt;formationsöverföring och samverkan, och att kontinuerligt utvärdera&lt;br&gt;värdet av olika åtgärder och system. Det kräver kontinuerligt arbete med&lt;br&gt;verksamhetsutveckling som syftar till att vården oavsett huvudman och&lt;br&gt;oavsett driftsform skall bli mer patientfokuserad, kunskapsbaserad och&lt;br&gt;kostnadseffektiv för att både kunna åstadkomma goda resultat och kunna&lt;br&gt;rekrytera nödvändig personal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tillgängligheten i primärvården kan förbättras på olika sätt. Redan&lt;br&gt;pågår, med stöd från Landstingsförbundet, projekt i landstingen som&lt;br&gt;syftar till att både skapa förbättrad tillgänglighet och större lyhördhet till&lt;br&gt;patienternas önskemål om tidpunkt för besök. I ett första steg har skapats&lt;br&gt;mottagningar inom primärvården som förmår att ge varje patient som så&lt;br&gt;önskar tid för besök samma dag som kontakt tas.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Utvecklingsinsatser&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;1. Primärvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av den år 1995 ändrade Hälso- och sjukvårdslagen framgår att primär-&lt;br&gt;vården, som en del av den öppna vården, utan avgränsning vad gäller&lt;br&gt;sjukdomar, ålder eller patientgrupper, skall svara för befolkningens be-&lt;br&gt;hov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, före-&lt;br&gt;byggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medi-&lt;br&gt;cinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Begreppet&lt;br&gt;primärvård betecknar alltså inte en specifik organisationsform utan en&lt;br&gt;vårdnivå; den nivå som skall kunna tillgodose befolkningens behov av&lt;br&gt;grundläggande hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;61&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvård som vårdnivå inkluderar därmed även den sjukvård som&lt;br&gt;kommunerna bedriver i särskilt boende och, i drygt hälften av kommu-&lt;br&gt;nerna, i ordinärt boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det har under de senaste decennierna funnits en bred politisk enighet&lt;br&gt;om att primärvården skall fylla funktionen som befolkningens bas i det&lt;br&gt;svenska sjukvårdssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om enigheten om behovet av att utveckla primärvården till en väl&lt;br&gt;fungerande bas inom hälso- och sjukvården varit påfallande, har allt for&lt;br&gt;lite hänt i praktiken. Primärvården har tvärtom fatt allt svårare att leva&lt;br&gt;upp till denna funktion eftersom dess resurser inte utvecklats i takt med&lt;br&gt;successivt ökade arbetsuppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots en generellt sett mycket hög läkartäthet i svensk sjukvård är&lt;br&gt;antalet specialister i allmänmedicin i primärvården per invånare inter-&lt;br&gt;nationellt sett låg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att primärvården skall kunna fullgöra funktionen att svara för&lt;br&gt;befolkningens grundläggande sjukvårdsbehov krävs både ökad mottag-&lt;br&gt;nings-, hembesöks- och utredningskapacitet och bättre fungerande sam-&lt;br&gt;verkan med andra delar av vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med sjukvårdens tilltagande specialisering aktualiseras även behovet&lt;br&gt;av att utveckla informationsstödet till patienterna, inte minst i valet&lt;br&gt;mellan olika behandlingsformer. Här har framtidens primärvård en av&lt;br&gt;sina viktigaste roller, att ansvara för kontinuitet och sammanhang i&lt;br&gt;vården av människor med komplexa sjukdomar samt att fungera som&lt;br&gt;vägledare i ett allt mer mångskiftande vårdutbud.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En fast läkarkontakt - familjeläkare - som är lätt tillgänglig utgör en&lt;br&gt;viktig förutsättning för att skapa kontinuitet och sammanhang i vården.&lt;br&gt;För den enskilde är en sådan fast läkarkontakt också ofta en förutsättning&lt;br&gt;för reell delaktighet och inflytande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvård innebär med nödvändighet arbete i team. Utöver insatser&lt;br&gt;från läkare och distriktssköterskor krävs insatser från en rad andra&lt;br&gt;kompetenser, paramedicinska och beteendevetenskapliga, inte minst i&lt;br&gt;vården av människor med kroniska sjukdomar, i mödra- och barnhälso-&lt;br&gt;vård samt i habilitering och rehabilitering. I primärvården kan också ingå&lt;br&gt;specialiserad mottagningsverksamhet som diabetes-, astma- och ADL-&lt;br&gt;mottagningar. Insatser från andra medicinska specialiteter än allmän-&lt;br&gt;medicin, t. ex. inom bamsjukvård, gynekologi, psykiatri och geriatrik kan&lt;br&gt;utgöra viktiga delar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med tanke på de olika förutsättningar som råder på olika håll i landet&lt;br&gt;är det viktigt att inte sträva efter en likformig detaljerad vårdmodell att&lt;br&gt;tillämpa över allt. Hur primärvården organiseras och vilka olika kompe-&lt;br&gt;tenser som finns där är en fråga för respektive landsting. Uppdragen kan&lt;br&gt;ju skifta även inom ett landsting utifrån lokala förhållanden, t.ex. mellan&lt;br&gt;tätort och glesbygd eller beroende på tillgången till andra vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det som är viktigt är att den enskilde - oavsett var i landet han eller&lt;br&gt;hon bor - skall ha möjlighet att välja en egen läkare i primärvården.&lt;br&gt;Denne läkare måste dessutom ha praktiska förutsättningar att fylla den&lt;br&gt;ovan beskrivna funktionen som fast läkarkontakt/familjeläkare. Familje-&lt;br&gt;läkaren skall tillsammans med andra yrkeskategorier i primärvården&lt;br&gt;genom en långsiktig relation svara för invånarnas grundläggande vård-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;62&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och rehabiliteringsbehov och fungera som patientens rådgivare och Prop. 1999/2000:149&lt;br&gt;samordnare av olika vårdinsatser. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tillgängligheten inom vården skall förbättras. Personer med akuta&lt;br&gt;behov skall ha tillgång till adekvat kompetens och erforderliga resurser&lt;br&gt;inom hälso- och sjukvården dygnet runt under hela året, i första hand&lt;br&gt;inom primärvården. Detta kräver flexibilitet avseende lokalisering och&lt;br&gt;utformning av mottagningsverksamhet, öppettider och transportlösningar,&lt;br&gt;vilket kan åstadkommas genom samverkan inom primärvården och med&lt;br&gt;hälso- och sjukvården i övrigt. För personer i särskilt boende och i hem-&lt;br&gt;sjukvård skall det vara möjligt att fa hembesök dygnet runt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett uttryck för denna målsättning är den gemensamma ambitionen att&lt;br&gt;öka läkartätheten inom primärvården för att uppnå tillgänglighets- och&lt;br&gt;kvalitetsmålen. Detta förutsätter i sin tur satsningar på utbildning och&lt;br&gt;rekrytering och även vidareutbildning av läkare som idag är verksamma&lt;br&gt;inom i första hand den slutna vården vid sjukhus. Den närmare avväg-&lt;br&gt;ningen mellan olika insatser måste avgöras lokalt och är även beroende&lt;br&gt;av primärvårdens lokala uppdrag och samverkan med andra vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund är vi överens om följande:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Landstingen svarar för att utifrån regionala förutsättningar precisera&lt;br&gt;primärvårdens uppdrag bl.a. med avseende på funktion och tillgäng-&lt;br&gt;lighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Landstingen svarar för att:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt;Alla invånare som så önskar får tillgång till och kan välja en egen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;läkare/familj eläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt; Alla invånare får tillgång till information om primärvården - om val-&lt;br&gt;möjligheter, tillgänglighet och funktion.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt;Det - oavsett tidpunkt på dygnet - är möjligt för invånarna att få till-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gång till adekvat kompetens och adekvata insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt; Läkartätheten inom primärvården avsevärt förstärks.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt; Kunskapsutvecklingen inom primärvården stärks genom stöd till&lt;br&gt;forsknings- och utvecklingsarbete samt genom förbättrade möjligheter&lt;br&gt;till kompetensutveckling och fortbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Vård och omsorg om äldre&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är angeläget att ge människor, inte minst äldre, möjligheten att få&lt;br&gt;sina sjukvårdsbehov tillgodosedda på ett sätt som är integrerat i eget&lt;br&gt;boende och vardagsliv. Det är också något som de allra flesta önskar,&lt;br&gt;under förutsättning att de medicinska insatserna och tryggheten i övrigt är&lt;br&gt;tillfredsställande. Även med omfattande och långvariga behov av sjuk-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;63&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vård skall det därför vara möjligt att bo hemma, i det ordinarie boendet&lt;br&gt;eller i ett särskilt boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därför måste erforderlig medicinsk kompetens och resurser i övrigt&lt;br&gt;finnas i särskilt boende och i hemsjukvård. Kommunerna måste höja&lt;br&gt;kompetensen hos dem som arbetar i kommunal vård. I dag har 30-40&lt;br&gt;procent av baspersonalen ingen vårdutbildning och strävan skall vara att&lt;br&gt;de som arbetar i särskilda boenden och inom hemsjukvården minst skall&lt;br&gt;ha en gymnasial utbildning inriktad på vård och omsorg. Det finns också&lt;br&gt;ett stort behov att anställa fler personer med högskoleutbildning dvs.&lt;br&gt;sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer, m fl. Behovet&lt;br&gt;av utökad systematisk fortbildning är också stort.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta som erhåller sjukvård i särskilt boende eller inom hem-&lt;br&gt;sjukvården har behov av och kontakter med landstingets primärvård&lt;br&gt;och/eller sjukhus. Ett gott sammantaget resultat förutsätter samordnade&lt;br&gt;insatser från de olika vårdgivare som medverkar i behandling och reha-&lt;br&gt;bilitering. Annars riskeras redan uppnådda effekter att gå förlorade. Som&lt;br&gt;särskilt känslig situation framstår byte av vårdnivå, i synnerhet tiden&lt;br&gt;närmast efter en sjukhusvistelse. Detta förutsätter stor förmåga till&lt;br&gt;praktisk samverkan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samarbete mellan landsting och kommun är en nödvändig förutsättning&lt;br&gt;för en god vård och omsorg. Det finns stora krav på samverkan och att&lt;br&gt;utveckla teamarbete för att tillgodose den enskildes vård och stödbehov&lt;br&gt;oberoende av organisation och huvudman. Utvecklad samverkan mellan&lt;br&gt;kommunen och andra vårdgivare, liksom mellan olika yrkesgrupper inom&lt;br&gt;den kommunala verksamheten är viktiga för vårdens kvalitet. Insatserna&lt;br&gt;behöver individualiseras och den medicinska säkerheten förbättras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med stigande ålder och nedsatt funktionsförmåga tar det ofta längre tid&lt;br&gt;att känna sig hemma i en ny miljö och att anpassa sig till nya rutiner.&lt;br&gt;Byte av vårdnivå skapar lätt otrygghet och förvirring och varje sådant&lt;br&gt;byte som inte är medicinskt motiverat utgör en allvarlig kvalitetsbrist.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För den äldre människan är det därför av största vikt att de medicinska&lt;br&gt;insatserna kan garanteras inom ramen för ett särskilt boende eller i hem-&lt;br&gt;sjukvården. Oavsett organisation måste behovet av sjukvårdsinsatser och&lt;br&gt;erforderlig medicinsk kompetens tillgodoses både i särskilt boende och i&lt;br&gt;hemsjukvård. Det gäller insatser från såväl läkare som från annan sjuk-&lt;br&gt;vårdspersonal. Vid otillräckligt stöd behöver fler patienter få vård vid&lt;br&gt;akutsjukhus vilket är påfrestande för de patienter som drabbas. Vid ut-&lt;br&gt;skrivning från sjukhus skall nödvändiga fortsatta insatser, både medi-&lt;br&gt;cinska och sociala, vara väl förberedda. Det förutsätter fungerande&lt;br&gt;informationsöverföring och gemensam vårdplanering mellan landstingens&lt;br&gt;vårdenheter, kommunen och den enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vården i livets slut sker idag i stor utsträckning i särskilda boende-&lt;br&gt;former och i hemsjukvård. Kommittén om vård i livets slut framhåller i&lt;br&gt;sitt delbetänkande (SOU 2000:6) vikten av att den palliativa vården&lt;br&gt;utvecklas. Vården skall utgå från patientens behov av en aktiv helhets-&lt;br&gt;vård genom tvärprofessionellt sammansatta vårdlag. Även de närståendes&lt;br&gt;behov av stöd och hjälp måste beaktas. Detta är en gemensam uppgift för&lt;br&gt;landsting, kommuner och berörda vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots att samverkan på många sätt är nödvändig för att åstadkomma&lt;br&gt;goda resultat för den enskilde visar både centrala och lokala uppfölj-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;64&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ningar på uppenbara brister i samverkan mellan och inom olika vård- Prop. 1999/2000:149&lt;br&gt;nivåer. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utvärderingar har visat på särskilda brister när det gäller läkarmed-&lt;br&gt;verkan/tillgången till läkare i särskilda boenden och inom hemsjuk-&lt;br&gt;vården. Det handlar om både direkta vårdinsatser till enskilda patienter&lt;br&gt;och om vårdplanering och stöd till verksamhetsutveckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därför måste läkarmedverkan i särskilda boenden och i hemsjukvården&lt;br&gt;förbättras. Det gäller både de specifika läkarinsatser som sker i mötet&lt;br&gt;med patienten och en aktiv medverkan i vårdlaget, där olika yrkesgrupper&lt;br&gt;samarbetar utifrån patienternas behov. Landsting och kommuner bör&lt;br&gt;reglera läkarinsatsernas omfattning och innehåll i avtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De anhörigas insatser spelar en viktig roll. Inte minst gäller detta vid&lt;br&gt;vård i livets slut. För att patienter och deras närstående skall våga och&lt;br&gt;orka med vård i hemmet är det viktigt att de anhöriga ges stöd och&lt;br&gt;avlösning. Utvärderingar visar dock att även om många kommuner&lt;br&gt;erbjuder olika former av hjälp är stödet sammantaget svagt utvecklat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund föreslog regeringen i budgetpropositionen för&lt;br&gt;år 1999 ett särskilt stimulansbidrag fr.o.m. år 1999 och tre år framåt med&lt;br&gt;100 miljoner kronor årligen. I stort sett samtliga kommuner har tagit fram&lt;br&gt;handlingsplaner som visar att de avser att satsa på utbyggnad av kort-&lt;br&gt;tidsplatser, möjligheter till avlösning samt stödgrupper. Många kommu-&lt;br&gt;ner planerar också uppsökande verksamheter för att finna ”dolda” an-&lt;br&gt;höriginsatser. Arbetet med att utveckla dess handlingsplaner har skett i&lt;br&gt;nära samarbete med frivilligorganisationer och organisationer för anhö-&lt;br&gt;riga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är angeläget att kommunerna även efter perioden med stimulans-&lt;br&gt;medel arbetar aktivt för att stödja anhöriga som vårdar svårt sjuka, äldre&lt;br&gt;eller funktionshindrade människor. Vården skall utformas i samverkan&lt;br&gt;med anhöriga och den berörda personen på sådant sätt att den enskildes&lt;br&gt;inflytande och rättssäkerhet tillgodoses.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund är vi överens om följande:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Kommunerna svarar för att:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt; Förstärka den medicinska kvaliteten i särskilt boende och i hemsjuk-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vård genom t.ex. att;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- en ökad andel av de anställda erhåller adekvat vårdutbildning, dvs.&lt;br&gt;lägst gymnasiekompetens inriktad på vård och omsorg eller mot-&lt;br&gt;svarande,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- fler personer med högskoleutbildning anställs, t. ex. sjuksköterskor,&lt;br&gt;arbetsterapeuter, sjukgymnaster, psykologer och kuratorer,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- fler sjuksköterskor erbjuds möjlighet att fördjupa sin medicinska&lt;br&gt;kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt; Anhöriga som vårdar svårt sjuka, äldre eller funktionshindrade män-&lt;br&gt;niskor även fortsättningsvis erhåller stärkt stöd i enlighet med den&lt;br&gt;nationella handlingsplanen för äldrepolitiken.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 Riksdagen 1999/2000. 1 sam. Nr 149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Landstingen svarar för att:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt;De som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård vid behov av&lt;br&gt;läkare far en medicinsk bedömning samt konsultation eller hembesök&lt;br&gt;utan dröjsmål.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund bör avtal träffas mellan landsting och kommun som&lt;br&gt;reglerar insatsernas omfattning och innehåll, bl.a. med avseende på till-&lt;br&gt;gänglighet samt uppföljning av behandlingsinsatser och läkemedels-&lt;br&gt;användning samt vårdplanering och stöd till den kommunalt anställda&lt;br&gt;personalen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Landsting och kommuner svarar för att:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt;Alla patienter erhåller vård på rätt vårdnivå genom att samverkan&lt;br&gt;mellan landsting och kommuner utvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund skall landsting och kommuner tillsammans utforma&lt;br&gt;vårdprocesserna för gemensamma patientgrupper så att insatser i sluten&lt;br&gt;och öppen vård samordnas. I detta sammanhang bör särskild uppmärk-&lt;br&gt;samhet ägnas åt att utveckla vården i livets slutskede.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. Psykiatri&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Upprepade epidemiologiska studier under 1990-talet har påvisat en&lt;br&gt;ökning av olika former av psykisk ohälsa. Främst handlar det om före-&lt;br&gt;komsten av känslor som ”nedstämdhet, trötthet, sömnstörningar, oro,&lt;br&gt;ångestkänslor m.m.”.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är viktigt att denna ökade psykiska ohälsa bildar utgångspunkt för&lt;br&gt;ett förebyggande arbete som syftar till att förhindra att sådan ohälsa&lt;br&gt;fördjupas och leder till utvecklandet av allvarlig psykisk ohälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Bampsykiatrikommitténs slutbetänkande ”Det gäller livet - stöd och&lt;br&gt;vård till barn och ungdomar med psykiska problem” identifieras ett stort&lt;br&gt;behov av att arbeta förebyggande med inriktning på barn och ungdomar&lt;br&gt;som riskerar att utveckla och fördjupa psykisk ohälsa. Kommittén lyfter&lt;br&gt;också fram barns och ungdomars behov av information, råd och stöd när&lt;br&gt;en förälder har psykiska och/eller missbruksproblem, är kroppsligt sjuk&lt;br&gt;eller dör. Om inte insatser sätts in tidigt riskerar problemen att fördjupas,&lt;br&gt;vilket kan leda till psykotiska och depressiva tillstånd där det finns risk&lt;br&gt;för självmordshandlingar, tvångssyndrom och ätstömingar. För ungdo-&lt;br&gt;mar med psykiska problem och samtidigt missbruk krävs vidare att&lt;br&gt;vårdinnehållet utvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För ungdomar som befinner sig i gränslandet mellan barn- och ung-&lt;br&gt;domspsykiatrin och vuxenpsykiatrin uppstår ofta onödiga kontinui-&lt;br&gt;tetsbrott i samband med övergången mellan de båda specialiteterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatrireformen syftade till att tillförsäkra psykiskt funktions-&lt;br&gt;hindrade bättre livsvillkor och ett fullgott socialt liv i samhället. Genom&lt;br&gt;reformen tydliggjordes kommunernas ansvar för sociala insatser som&lt;br&gt;boende, sysselsättning och dagligt umgänge och landstingens ansvar för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;66&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;psykiatriska insatser, t.ex. att vårdplanering sker i samverkan med&lt;br&gt;socialtjänsten, att informationsöverföringen är tillfredsställande samt att&lt;br&gt;patientansvarig läkare upprätthåller nödvändig kontakt med den&lt;br&gt;funktionshindrade. Psykiatrireformens ambition var att främja vård i&lt;br&gt;öppna former genom att utveckla boendet och annat socialt stöd utanför&lt;br&gt;institutionerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Reformen har ökat kraven på en effektiv öppen psykiatri, i samverkan&lt;br&gt;med socialtjänstens insatser, med krav på kompetensutveckling, inom&lt;br&gt;såväl psykiatrin som socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatrin, socialtjänsten och primärvården måste finna varandra för att&lt;br&gt;gemensamt utveckla en ”ny” och utvecklad kunskap för att genom sam-&lt;br&gt;lad kompetens skapa ett fungerande stöd för psykiskt funktionshindrade.&lt;br&gt;Behovet är särskilt stort för personer med psykiska problem och sam-&lt;br&gt;tidigt missbruk.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utvärderingar av psykiatrireformen visar att utvecklingen allmänt sett&lt;br&gt;varit positiv. Samtidigt finns uppenbara brister, både när det gäller hur&lt;br&gt;psykiatriska och somatiska vårdbehov tillgodoses och när det gäller&lt;br&gt;samarbetet mellan landsting och kommuner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykisk ohälsa hos äldre är ett i allt för stor utsträckning dolt vård-&lt;br&gt;behov. Det gäller i synnerhet olika depressiva tillstånd där de äldres&lt;br&gt;symtombild ofta skiljer sig från yngres varför särskild kunskap erfordras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För alla dessa grupper är behovet av samverkan med andra stort. Mot&lt;br&gt;denna bakgrund är vi överens om följande:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen svarar för att:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Barn och ungdomar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt;Barn och ungdomar som visar tecken på psykiska problem erbjuds&lt;br&gt;tidigt och adekvat stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt; Vårdinnehållet utvecklas för barn och ungdomar med psykiska&lt;br&gt;problem och samtidigt missbruk.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt; Vårdbehoven hos ungdomar i åldersgruppen 16-25 tillgodoses genom&lt;br&gt;samordnade insatser mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxen-&lt;br&gt;psykiatrin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiskt funktionshindrade&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt; Psykiskt funktionshindrade särskilt uppmärksammas så att deras&lt;br&gt;psykiatriska och somatiska vårdbehov blir tillgodosedda genom en&lt;br&gt;utvecklad samverkan mellan landstingens primärvård, psykiatrin och&lt;br&gt;socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Åldre&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt; Äldre med psykiatriska vårdbehov identifieras och erbjudas behand-&lt;br&gt;ling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;67&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. Tillgänglighet och mångfald&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet med resurstillskott till den öppna vården utanför sjukhusen är att&lt;br&gt;åstadkomma förbättrad tillgänglighet i hela vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sådana arbetsformer som främjar tillgänglighet och kontinuerlig verk-&lt;br&gt;samhetsutveckling skall eftersträvas. Det krävs arbetsformer som frigör&lt;br&gt;den enskildes och arbetslagets vilja och förmåga. Det är ingen enkel och&lt;br&gt;snabb väg utan förutsätter ett långsiktigt arbete med alla berörda profes-&lt;br&gt;sioners aktiva medverkan. Ett inslag i ett sådant arbete kan vara att öka&lt;br&gt;mångfalden av producenter. Privata inslag kan frigöra innovationskraft&lt;br&gt;och nytänkande, bl.a. när det gäller administration, arbetsorganisation,&lt;br&gt;service och bemötande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund är vi överens om följande:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landsting och kommuner svarar for att:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;=&amp;gt; Olika driftsformer i den öppna vården och omsorgen stimuleras,&lt;br&gt;genom att fler privata, kooperativa och ideella entreprenörer ges&lt;br&gt;möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Uppföljning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Ett väsentligt inslag i avtalet är att det skall följas upp, vilket skall ske på&lt;br&gt;såväl lokal som nationell nivå. Resurstillskotten i enlighet med avtalet&lt;br&gt;syftar till att stödja en angelägen utveckling inom hälso- och sjukvården.&lt;br&gt;Med mer resurser till den öppna vården utanför sjukhusen, i landsting och&lt;br&gt;kommuner, förväntas vården mer effektivt kunna tillfredsställa befolk-&lt;br&gt;ningens sjukvårdsbehov. Eftersom det i flera avseenden handlar om djup-&lt;br&gt;gående förändringar vore det emellertid vilseledande att utlova snabba&lt;br&gt;och omedelbara resultat på alla punkter. Att göra primärvården i lands-&lt;br&gt;ting och kommuner till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården&lt;br&gt;kräver insatser och utvecklingsarbete under en följd av år. Desto viktiga-&lt;br&gt;re är det att tillse att resurstillskotten år från år och i takt med att till-&lt;br&gt;skotten trappas upp leder till sådana delförändringar inom de prioriterade&lt;br&gt;områdena specificerade i detta avtal som sammantaget förväntas ge&lt;br&gt;avsedda effekter på sikt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lokal uppföljning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den lokala uppföljningen skall baseras på de handlingsplaner som lands-&lt;br&gt;tingen enligt detta avtal skall ta fram under 2001. Handlingsplanerna&lt;br&gt;skall utifrån lokala förutsättningar beskriva vilka insatser som planeras&lt;br&gt;samt vilka resultat som skall uppnås for att fullfölja detta utvecklings-&lt;br&gt;avtal. Handlingsplanerna skall redovisas till Socialstyrelsen senast den&lt;br&gt;31 december 2001.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det åligger respektive landsting att följa upp de lokala handlingspla-&lt;br&gt;nerna. Landstingen skall senast den 1 mars åren 2003-2005 till Social-&lt;br&gt;styrelsen redovisa hur de lokala handlingsplanerna har genomförts samt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vilka resultat som uppnåtts. Därutöver åligger det landstingen att senast Prop. 1999/2000:149&lt;br&gt;den 31 september 2005 till Socialstyrelsen redovisa en samlad bedöm- Bilaga 1&lt;br&gt;ning av resultatet av utvecklingsinsatserna samt hur intentionerna i detta&lt;br&gt;utvecklingsavtal uppfyllts i respektive landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nationell uppföljning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen kommer att få i uppdrag att sköta den nationella uppfölj-&lt;br&gt;ningen av detta utvecklingsavtal samt sammanhängande resurstillskott till&lt;br&gt;vården och omsorgen. I uppdraget kommer att ingå att årligen med början&lt;br&gt;2002 till regeringen redovisa en samlad bedömning av hur utvecklingen i&lt;br&gt;landsting och kommuner överensstämmer med intentionerna i detta avtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En kontrollstation skall finnas under år 2003. I samband med denna&lt;br&gt;skall en bedömning göras av hur de avsatta medlen har använts och&lt;br&gt;vilken effekt de har haft i verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsens redovisning skall baseras dels på landstingens lokala&lt;br&gt;handlingsplaner och redovisade uppföljningar av dessa, dels på egenini-&lt;br&gt;tierade studier som skall belysa utvecklingen inom centrala områden som&lt;br&gt;täcks av detta utvecklingsavtal, exempelvis:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Satsningen på den öppna vården utanför sjukhusen görs för att&lt;br&gt;åstadkomma en bättre balans mellan resurser och arbetsuppgifter och&lt;br&gt;därmed främja den samlade effektiviteten i sjukvården. I Social-&lt;br&gt;styrelsens uppdrag kommer därför att ingå att initiera studier för att&lt;br&gt;bedöma den öppna vårdens betydelse för systemeffektiviteten i&lt;br&gt;sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Särskild uppmärksamhet bör också ägnas informationsöverföringen&lt;br&gt;och samverkan mellan sjukhus, landstingens primärvård och kommu-&lt;br&gt;nal sjukvård för gemensamma patientgrupper. En viktig fråga att be-&lt;br&gt;lysa därvidlag är i vilken utsträckning de ökade resurserna i den&lt;br&gt;öppna vården utanför sjukhus förmår bidra till ökad trygghet och&lt;br&gt;kvalitet i vården av äldre människor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Patienternas möjligheter att etablera långsiktiga och förtroendefulla&lt;br&gt;relationer med familj eläkaren och andra yrkeskategorier i primär-&lt;br&gt;vården och effekterna därav bör göras till föremål för studier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vidare bör utvecklingen för barn och ungdomar med psykisk ohälsa&lt;br&gt;följas, bl.a. avseende hur psykiatrin i samverkan med andra förmår&lt;br&gt;åstadkomma tidigt stöd samt hur övergången mellan barn- och ung-&lt;br&gt;domspsykiatrin och vuxenpsykiatrin underlättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen skall vad gäller uppföljningsarbetet samverka med&lt;br&gt;Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Som ett första steg&lt;br&gt;ansvarar Socialstyrelsen för att en plan för uppföljningsarbetet tas fram&lt;br&gt;till den 30 juni 2001.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 Riksdagen 1999/2000. 1 sam. Nr 149&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td colspan="2"&gt;
&lt;p&gt;Tidplan för uppföljningen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2001&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;30 juni Socialstyrelsen presenterar plan för uppföljningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31 december Landstingen redovisar sina lokala handlingsplaner&lt;br&gt;till Socialstyrelsen.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2002&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;30 juni Socialstyrelsen redovisar sin första årliga uppföljning till&lt;br&gt;regeringen.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2003&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 mars Landstingen redovisar uppföljning av sina lokala hand-&lt;br&gt;lingsplaner till Socialstyrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30 juni Socialstyrelsen redovisar sin andra årliga uppföljning till&lt;br&gt;regeringen.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2004&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 mars Landstingen redovisar uppföljning av sina lokala hand-&lt;br&gt;lingsplaner till Socialstyrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30 juni Socialstyrelsen redovisar sin tredje årliga uppföljning till&lt;br&gt;regeringen.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2005&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 mars Landstingen redovisar uppföljning av sina lokala hand-&lt;br&gt;lingsplaner till Socialstyrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30 juni Socialstyrelsen redovisar sin fjärde årliga uppföljning&lt;br&gt;till regeringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31 september Landstingen redovisar en samlad bedömning av&lt;br&gt;resultatet av utvecklingsinsatserna och hur intentionerna i detta&lt;br&gt;utvecklingsavtal uppfyllts i respektive landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31 december Socialstyrelsen redovisar en samlad uppföljning&lt;br&gt;till regeringen.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;h4&gt;Godkännande av avtalet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Avtalet blir giltigt under förutsättning att det godkänns av regeringen,&lt;br&gt;Landstingsförbundets styrelse respektive Svenska Kommunförbundets&lt;br&gt;styrelse, samt under förutsättning av riksdagens godkännande av budget-&lt;br&gt;propositionen för åren 2002-2004.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För staten genom Socialdepartementet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mikael Sjöberg&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För Landstingsförbundet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För Svenska Kommunförbundet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Monica Sundström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Evert Lindholm&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;70&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rapport från konferensen&lt;/p&gt;
&lt;h1&gt;&lt;a name="caption2"&gt;&lt;/a&gt;Utmaningar i&lt;br&gt;framtidens primärvård&lt;/h1&gt;
&lt;p&gt;Fredagen den 17 december 1999&lt;br&gt;Norra Latin City Conference Centre&lt;br&gt;Stockholm&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-3.png" style="width:85pt;height:29pt;"/&gt;
&lt;p&gt;REGERINGSKANSLIET&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialdepartementet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;/K LANDSTINGS&lt;br&gt;IL. FÖRBUNDET&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3L.SVENSKA&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;KOMMUNFÖRBUNDET&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;71&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förord&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svensk sjukvård kännetecknas av en kraftig obalans. De öppna vårdformerna&lt;br&gt;behöver utökas. Vi har for fa allmänläkare i förhållande till andra specialister. Vi&lt;br&gt;har också brister i samverkan mellan olika delar av hälso- och sjukvården.&lt;br&gt;Sjukvården behöver utvecklas när det gäller förmågan att vara lyhörd för&lt;br&gt;patientens behov av information, delaktighet och inflytande. Vården ställs inför&lt;br&gt;nya uttryck av ohälsa. Andelen äldre i befolkningen ökar. Allt mer vård bedrivs i&lt;br&gt;öppna vårdformer. För att klara den framtida vården behöver allmänmedicinen&lt;br&gt;utvecklas, primärvården byggas ut och den kommunala vården förstärkas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den 17 december 1999 arrangerade Socialdepartementet, Landstingsförbundet&lt;br&gt;och Svenska kommunförbundet en konferens för att få en dialog med företrädare&lt;br&gt;för professionen, ledande tjänstemän och politiker om dessa så viktiga frågor för&lt;br&gt;primärvårdens utveckling. Fler än 350 personer deltog under konferensen som&lt;br&gt;ägde rum i Norra Latin Conference City. Moderatorer under dagen var&lt;br&gt;journalisterna Britt-Marie Mattsson och Karin Alfredsson.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den rapport du nu håller i din hand är en sammanfattande dokumentation av&lt;br&gt;dagen. Det finns också möjlighet att se konferensen i sin helhet på&lt;br&gt;Regeringskansliets hemsida &lt;a href="http://www.regeringen.se"&gt;www.regeringen.se&lt;/a&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under våren 2000 kommer regeringen att presentera en Nationell handlingsplan&lt;br&gt;för utveckling och förnyelse för sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett stort tack till alla som medverkade och bidrog till att göra konferensen till ett&lt;br&gt;bra avstamp för det fortsatta arbetet med den nationella handlingsplanen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rapporten har sammanställts av Johanna Hållén och Heléne Dahl Fransson, Socialdepartementet,&lt;br&gt;tel 08-405 35 91.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Foto: Sören Fröberg&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tryckt hos Regeringskansliets Offsetcentral i februari 2000&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;72&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Utmaningar i framtidens primärvård&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Konferensen inleddes med anföranden av socialminister Lars&lt;br&gt;Engqvist, Landstingsförbundets ordförande Lars Isaksson samt&lt;br&gt;Svenska Kommunförbundets ordförande Ilmar Reepalu.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lars Engqvist,&lt;br&gt;socialminister:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Det här är säkerligen den sista&lt;br&gt;konferensen om primärvården un-&lt;br&gt;der detta årtusende. Men jag för-&lt;br&gt;säkrar att konferensen kommer att&lt;br&gt;lägga sin tonvikt på vad som måste&lt;br&gt;ske i nästa årtusende - åtminstone&lt;br&gt;under de första tio åren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården måste öka&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I slutet på februari i år skrev jag&lt;br&gt;tillsammans med landstingsför-&lt;br&gt;bundets ordförande Lars Isaksson&lt;br&gt;en debattartikel i DN med rubri-&lt;br&gt;ken “Primärvården måste öka“.&lt;br&gt;Där konstaterade vi att den&lt;br&gt;svenska sjukvården, trots krisen,&lt;br&gt;klarat sina uppgifter mycket bra.&lt;br&gt;Men vi berörde också de brister&lt;br&gt;som måste åtgärdas - det gällde&lt;br&gt;inte minst frågan om primärvård-&lt;br&gt;ens möjligheter att fullfölja sitt&lt;br&gt;uppdrag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Så här skrev vi i februari;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;“För att klara kraven på tillgäng-&lt;br&gt;lighet vill vi bygga framtidens pri-&lt;br&gt;märvård nu. Vi söker samarbets-&lt;br&gt;partner för att forma en primärvård&lt;br&gt;som möter det nya samhällets&lt;br&gt;krav.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Här bör privata vårdgivare spela&lt;br&gt;en väsentligt större roll. Förmod-&lt;br&gt;ligen innebär det att organisa-&lt;br&gt;tionsformerna kommer vara an-&lt;br&gt;norlunda mellan stad och land.&lt;br&gt;Och mellan storstad och småstad.&lt;br&gt;Vi är beredda till grundläggande&lt;br&gt;omprövning i syfte att ge alla män-&lt;br&gt;niskor tillgång till en snabb och&lt;br&gt;kvalificerad första linje vid ohälsa.&lt;br&gt;Vi hoppas att den svenska allmän-&lt;br&gt;läkarkåren, distriktssköterskorna&lt;br&gt;och alla andra som har idéer om&lt;br&gt;primärvårdens utveckling kan bi-&lt;br&gt;dra i denna process.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Socialdepartementet kommer&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-4.png" style="width:121pt;height:165pt;"/&gt;
&lt;p&gt;att inbjuda huvudmännen, perso-&lt;br&gt;nalorganisationerna och privata&lt;br&gt;aktörer till en konferens om den&lt;br&gt;framtida utvecklingen av hälso-&lt;br&gt;och sjukvården. För att klara&lt;br&gt;framtidens krav behöver vi en dia-&lt;br&gt;log över yrkes-, organisations-&lt;br&gt;och verksamhetsgränserna. “&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan detta skrevs har det hänt&lt;br&gt;en hel del. Jag är därför särskild&lt;br&gt;glad att den konferens som vi ut-&lt;br&gt;lovade i artikeln idag kan förverk-&lt;br&gt;ligas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Återför svensk sjukvård till&lt;br&gt;ledande ställning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I artikeln slog vi fast att den&lt;br&gt;svenska hälso- och sjukvården&lt;br&gt;måste ges förnyad styrka och åter-&lt;br&gt;föras till ledande ställning genom&lt;br&gt;att ges det utrymme som krävs i&lt;br&gt;samhällsekonomin - inte minst för&lt;br&gt;att den mycket höga utvecklings-&lt;br&gt;takten inom medicinen ska komma&lt;br&gt;alla till del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringens egna beräk-&lt;br&gt;ningar kommer kommunernas och&lt;br&gt;landstingens skatteinkomster att&lt;br&gt;öka med mellan 40 - 50 miljarder&lt;br&gt;kronor fram till år 2002, till följd&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;av den kraftiga tillväxten i den&lt;br&gt;svenska ekonomin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till detta kommer ytterligare 9&lt;br&gt;miljarder kronor som förs över till&lt;br&gt;vården och omsorgen under åren&lt;br&gt;2001 till 2004 för att särskilt stärka&lt;br&gt;primärvården, psykiatrin och sjuk-&lt;br&gt;vården för äldre. Rätt använda,&lt;br&gt;kan dessa nya resurser innebära att&lt;br&gt;vi återfår balansen mellan de fak-&lt;br&gt;tiska behoven och de tillgängliga&lt;br&gt;resurserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Obalans i vården -&lt;br&gt;primärvården måste stärkas&lt;br&gt;Svensk sjukvård kännetecknas&lt;br&gt;idag av en tydlig obalans. Den är i&lt;br&gt;för hög grad sjukhusbaserad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna situation är inte hållbar&lt;br&gt;med den ökande specialisering&lt;br&gt;som utvecklas inom sjukhus-&lt;br&gt;vården. Vi har för liten öppenvård&lt;br&gt;och för fa allmänläkare i förhål-&lt;br&gt;lande till andra specialister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukvården har också brister när&lt;br&gt;det gäller förmågan att vara lyhörd&lt;br&gt;för patientens behov av informa-&lt;br&gt;tion, delaktighet och inflytande.&lt;br&gt;Detta är ett av skälen till att vårt&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdssystem ifrå-&lt;br&gt;gasatts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att klara den framtida vår-&lt;br&gt;den och omsorgen, bland annat&lt;br&gt;mot bakgrund av den ökande an-&lt;br&gt;delen äldre i befolkningen, behö-&lt;br&gt;ver allmänmedicinen utvecklas,&lt;br&gt;primärvården byggas ut och den&lt;br&gt;kommunala vården och omsorgen&lt;br&gt;förstärkas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Handlingsplanen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som ett led i förnyelsen av sjuk-&lt;br&gt;vården har regeringen påbörjat&lt;br&gt;arbetet med en nationell hand-&lt;br&gt;lingsplan, som ska presenteras för&lt;br&gt;Riksdagen någon gång i maj/juni&lt;br&gt;Fortsättning sidan 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;73&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nästa år. Strävan är att arbetet med&lt;br&gt;handlingsplanen ska präglas av en&lt;br&gt;bred politisk samling och genom-&lt;br&gt;föras i nära dialog med medbor-&lt;br&gt;gare, personalorganisationer, de&lt;br&gt;medicinska professionerna och&lt;br&gt;andra intressenter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det föreslagna resurstillskottet&lt;br&gt;- 9 miljarder kronor under åren&lt;br&gt;2001 till 2004 - kommer att inord-&lt;br&gt;nas i det generella statsbidraget till&lt;br&gt;kommuner och landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avsikten är att staten ska träffa&lt;br&gt;utvecklingsavtal med Landstings-&lt;br&gt;förbundet och Svenska kommun-&lt;br&gt;förbundet, där den närmare inrikt-&lt;br&gt;ningen på läggs fast.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens strävan är också att&lt;br&gt;varje landsting också ska göra&lt;br&gt;egna utvecklingsprogram där de&lt;br&gt;utifrån regionala förutsättningar&lt;br&gt;preciserar primärvårdens uppdrag,&lt;br&gt;utvecklar samarbetet inom äldre-&lt;br&gt;omsorgen med kommunerna och&lt;br&gt;förbättrar den psykiatriska vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett nationellt råd bestående av&lt;br&gt;representanter från staten och&lt;br&gt;landstings- och kommunför-&lt;br&gt;bunden ska följa utvecklingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den idealiske läkaren&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En väl fungerande primärvård för-&lt;br&gt;utsätter inte bara tillräckliga resur-&lt;br&gt;ser och en väl fungerande organi-&lt;br&gt;sation utan också väl fungerande&lt;br&gt;medarbetare - läkare, sjuksköter-&lt;br&gt;skor och undersköterskor m.fl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nyligen presenterade SBU en&lt;br&gt;bok med titeln “Patient -&lt;br&gt;Läkarrelationen, Läkekonst på&lt;br&gt;vetenskaplig grund&amp;quot;. Boken redo-&lt;br&gt;gör på ett intresseväckande sätt be-&lt;br&gt;tydelsen av en bra relation mellan&lt;br&gt;patienten och läkaren för att nå&lt;br&gt;goda behandlingsresultat. Jag tror&lt;br&gt;man kan säga att dessa erfarenhe-&lt;br&gt;terna till stor även gäller för övrig&lt;br&gt;vårdpersonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På sidan 126 beskrivs den ideali-&lt;br&gt;ske läkaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;“För många patienter är den&lt;br&gt;idealiske läkaren någon som lyss-&lt;br&gt;nar med uppmärksamhet, upp-&lt;br&gt;muntrar patienten att tala och&lt;br&gt;fråga, ger tydliga svar, informerar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lars Isaksson, Landstingsförbundet:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nya former av samverkan&lt;br&gt;behövs i primärvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Svensk hälso- och sjukvård står&lt;br&gt;inför stora utmaningar under den&lt;br&gt;närmaste 10-årsperioden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Medborgarnas berättigade krav&lt;br&gt;på service, de ökande medicin-&lt;br&gt;tekniska möjligheterna, de nya&lt;br&gt;läkemedlen och åldersutveck-&lt;br&gt;lingen kommer att ställa ökande&lt;br&gt;anspråk på resurser till hälso- och&lt;br&gt;sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med tillväxten i ekonomin och&lt;br&gt;försvarspengama kommer vi en bit&lt;br&gt;på väg - men det räcker inte.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vill behålla allmänhetens till-&lt;br&gt;tro till vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vill behålla en vård på lika&lt;br&gt;villkor och en vård efter behov -&lt;br&gt;och en vård som är demokratiskt&lt;br&gt;styrd och solidariskt finansierad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vården måste också fungera så&lt;br&gt;bra att den motsvarar patienternas&lt;br&gt;förväntningar. Det kan till en del&lt;br&gt;klaras med förbättringsarbete men&lt;br&gt;det måste också till ökade resur-&lt;br&gt;ser - både på kort och lång sikt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För min del tror jag att patien-&lt;br&gt;terna vill ha en hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård som&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• är lätt tillgänglig - helst ska&lt;br&gt;man ha möjlighet att nå sin skö-&lt;br&gt;terska eller läkare samma dag,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• finns nära patientens bostad,&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;effektivt, låter patienten delta i&lt;br&gt;beslutet om behandlingar, bryr sig&lt;br&gt;om patientens hela livssituation, är&lt;br&gt;empatisk och förstående, litar på&lt;br&gt;patienten, bryr sig om patienten&lt;br&gt;och respektfullt överväger patien-&lt;br&gt;tens åsikt. “&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alla kan nog ställa upp på be-&lt;br&gt;skrivningen om hur en läkare el-&lt;br&gt;ler för den delen hela sjukvården&lt;br&gt;ska uppträda gentemot patienten.&lt;br&gt;Men hur når vi dit? Vad krävs för&lt;br&gt;att patienterna i större utsträckning&lt;br&gt;ska uppleva man blir lyssnad på,&lt;br&gt;förstådd och tagen på allvar.&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-5.png" style="width:120pt;height:165pt;"/&gt;
&lt;p&gt;• tar hand om patientens hälso-&lt;br&gt;problem med ambition att före-&lt;br&gt;bygga,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• kan ge en bättre kontinuitet&lt;br&gt;särskilt för äldre och långvarigt&lt;br&gt;sjuka,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• ger bättre läkarmedverkan till&lt;br&gt;patienter som vårdas hemma eller&lt;br&gt;i särskilda boendeformer,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• kan vägleda till andra vård-&lt;br&gt;insatser när så behövs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På kort sikt kan vi öka tillgäng-&lt;br&gt;ligheten i primärvården genom&lt;br&gt;förbättringsarbete. Det finns bra&lt;br&gt;exempel från Västerbotten och an-&lt;br&gt;dra landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi kommer idag inte kunna fa&lt;br&gt;svar på alla frågor eller lösa alla&lt;br&gt;problem. Men, för oss är den här&lt;br&gt;konferensen en viktig del i arbe-&lt;br&gt;tet med handlingsplanen och da-&lt;br&gt;gen kommer förhoppningsvis att&lt;br&gt;ge oss en och annan idé om vilka&lt;br&gt;förändringar som kan leda fram&lt;br&gt;mot en bättre och mer patient-&lt;br&gt;fokuserad hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är också min förhoppning att&lt;br&gt;även ni kommer att hitta något att&lt;br&gt;ta med er hem tillbaka i ert arbete&lt;br&gt;med att utveckla den lokala hälso-&lt;br&gt;och sjukvården.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;74&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På längre sikt behöver vi öka&lt;br&gt;resurserna för basen i sjukvården&lt;br&gt;för primärvård/närsjukvård och&lt;br&gt;det är det som är poängen med den&lt;br&gt;nationella handlingsplanen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Men även om vi anstränger oss&lt;br&gt;att få fler allmänläkare är det svårt&lt;br&gt;att se hur vi under överskådlig tid&lt;br&gt;skulle kunna uppnå normtal som&lt;br&gt;1 allmänläkare på 1500 innevå-&lt;br&gt;nare. Vi måste därför snabbt hitta&lt;br&gt;former för samverkan mellan di-&lt;br&gt;striktsläkare, sjuksköterskor och&lt;br&gt;sjukgymnaster och barnläkare,&lt;br&gt;gynekologer, geriatriker, psykiat-&lt;br&gt;riker för att klara patienternas be-&lt;br&gt;hov av nära sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi måste också hitta former för&lt;br&gt;en bra samverkan mellan primär-&lt;br&gt;vård, sjukhus och kommunernas&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hur man förstärker basen i&lt;br&gt;hälso- och sjukvården måste man&lt;br&gt;klara ut lokalt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen har olika ålders-&lt;br&gt;sammansättning, hälsoprofiler,&lt;br&gt;och olika geografiska förutsätt-&lt;br&gt;ningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arbetsfördelningen mellan pri-&lt;br&gt;märvård och annan vård varierar.&lt;br&gt;Att centralt fastställa normtal, or-&lt;br&gt;ganisations- och arbetsformer ris-&lt;br&gt;kerar att leda till att verksamhe-&lt;br&gt;ten inte kan anpassas efter de lo-&lt;br&gt;kala förutsättningarna och att de&lt;br&gt;samlade resurserna inte utnyttjas&lt;br&gt;på bästa sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi skall ha en primärvård eller&lt;br&gt;närsjukvård som svarar mot män-&lt;br&gt;niskors behov, finns i närmiljön&lt;br&gt;och är lättillgänglig när man be-&lt;br&gt;höver den.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;llmar Reepalu, Svenska kommunförbundet:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården svag länk i vårdkedjan&lt;br&gt;som måste få mer resurser&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Vi behöver en resursstark primär-&lt;br&gt;vård med vårdteam som omfattar&lt;br&gt;flera yrkesgrupper - läkare, sjuk-&lt;br&gt;sköterskor, arbetsterapeuter,&lt;br&gt;undersköterskor - och som kan&lt;br&gt;erbjuda ett tryggt och kvalificerat&lt;br&gt;omhändertagande av äldre och&lt;br&gt;långtidssjuka i hemmet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Men det kräver att alla - staten,&lt;br&gt;landstingen och kommunerna, ar-&lt;br&gt;betsgivare och arbetstagare ut-&lt;br&gt;vecklar ett fruktbart samarbete och&lt;br&gt;kunskapsutbyte över organisa-&lt;br&gt;tions- och huvudmannaskaps-&lt;br&gt;gränser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I kommunerna tar vi hand om&lt;br&gt;stora patientgrupper som är högt&lt;br&gt;prioriterade enligt såväl hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen som enligt de be-&lt;br&gt;slut om vårdprioriteringar som&lt;br&gt;riksdagen ställt sig bakom. Men&lt;br&gt;den praktiska verkligheten ser&lt;br&gt;många gånger annorlunda ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I kommunerna arbetar många&lt;br&gt;kvalificerade och starka sjukskö-&lt;br&gt;terskor som står som garanter för&lt;br&gt;den kommunala sjukvårdens kva-&lt;br&gt;litet. Vi anställer också allt fler&lt;br&gt;sjuksköterskor. Däremot är kom-&lt;br&gt;munerna beroende av att den&lt;br&gt;landstingskommunala sjukvården&lt;br&gt;kan erbjuda läkarmedverkan i de&lt;br&gt;vårdteam som tar hand om våra&lt;br&gt;gamla, de sköra som har rätt till&lt;br&gt;en god vård även i livets slutskede,&lt;br&gt;men också yngre långtidssjuka&lt;br&gt;som vårdas i hemmet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Men primärvården saknar idag&lt;br&gt;enligt min mening överlag tillräck-&lt;br&gt;liga resurser för att möta de stora&lt;br&gt;och växande behoven av medi-&lt;br&gt;cinsk vård. Man har inte heller till-&lt;br&gt;räckligt starkt prioriterat hem-&lt;br&gt;sjukvården och sjukvården i det&lt;br&gt;särskilda boendet. Våra gamla och&lt;br&gt;långtidssjuka behöver fler plane-&lt;br&gt;rade hembesök än idag. De behövs&lt;br&gt;en jourorganisation för akuta hem-&lt;br&gt;besök dygnet runt, alla tider på&lt;br&gt;året.&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-6.png" style="width:120pt;height:150pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Sedan Ädelreformen har sjukhu-&lt;br&gt;sets kliniker alltmer begränsat och&lt;br&gt;omvandlat sin roll till diagnostik&lt;br&gt;och behandling. Vårdtiderna har&lt;br&gt;förkortats. En stor del av den vård&lt;br&gt;och omsorg som tidigare skedde&lt;br&gt;på sjukhusen har idag flyttats ut&lt;br&gt;till människors hem och till grann-&lt;br&gt;skapet. Cirka 30 procent av svensk&lt;br&gt;sjukvård bedrivs i dag i kommu-&lt;br&gt;nerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukhusens omvandling och ef-&lt;br&gt;fektivisering har kommunerna&lt;br&gt;möjliggjort genom att inrätta sär-&lt;br&gt;skilda boendeformer, bygga upp&lt;br&gt;en organisation för stöd och hjälp&lt;br&gt;dygnet runt i den egna bostaden&lt;br&gt;och anställa mer sjukvårds-&lt;br&gt;utbildad personal. Sannolikt kom-&lt;br&gt;mer också kommunernas roll för&lt;br&gt;vård och omsorg i hemmen att öka.&lt;br&gt;Det gäller inte minst det förebyg-&lt;br&gt;gande och hälsofrämjande arbetet&lt;br&gt;som gynnar folkhälsan i stort.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är hög tid att hitta former&lt;br&gt;för samverkan som innebär att vi&lt;br&gt;skapar fungerande vårdkedjor&lt;br&gt;över huvudmannskapsgränser. Vi&lt;br&gt;måste därför stärka den del av&lt;br&gt;vårdkedjan som är svagast eller&lt;br&gt;hotar att brista. En kedja är aldrig&lt;br&gt;starkare än dess svagaste länk.&lt;br&gt;Och kanske är det så att primär-&lt;br&gt;vården, med de resurser den idag&lt;br&gt;har, är just den svagaste länken.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;75&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Läget inom svensk primärvård&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;- Primärvårdens resurser har i stort sett varit oförändrade&lt;br&gt;genom åren, medan man har dragit ner på sjukhusens resurser,&lt;br&gt;säger Mats Johansson vid Riksdagens revisorer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Revisorernas övergripande be-&lt;br&gt;dömning är att primärvården har&lt;br&gt;klarat sig bra under 1990-talet trots&lt;br&gt;att landstingens kostnadsvolym&lt;br&gt;har minskat i reala termer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Antalet allmänläkare ökade&lt;br&gt;kraftigt under 1990-talet. Utveck-&lt;br&gt;lingen har stagnerat under senare&lt;br&gt;år, men målet 2000 innevånare per&lt;br&gt;allmänläkare är i det närmaste&lt;br&gt;uppfyllt, säger Mats Johansson.&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1988&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4180&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1991&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3459&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1994&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2254&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1996&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2370&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1998&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2246&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;Antal invånare per allmänläkare&lt;br&gt;(heltidsarbetande).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan indikator på att primär-&lt;br&gt;vården har klarat sig bra är kost-&lt;br&gt;nadsutvecklingen. Underl990-ta-&lt;br&gt;let är primärvårdens resurser oför-&lt;br&gt;ändrade. Det är främst läns- och&lt;br&gt;regionsjukvården som har drab-&lt;br&gt;bats av neddragningar. Men det&lt;br&gt;finns naturligtvis stora regionala&lt;br&gt;skillnader när det gäller läkartät-&lt;br&gt;het och kostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Primärvårdens andel av kost-&lt;br&gt;naderna varierar mellan 11-31&lt;br&gt;procent. Denna skillnad är svår att&lt;br&gt;förklara, men kan ses som en po-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Möjlighet att få komma till allmänläkare samma eller nästföljande dag&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nederl&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tyskland&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;England&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-7.png" style="width:97pt;height:25pt;"/&gt;
&lt;p&gt;tential för effektivitetsförbätt-&lt;br&gt;ringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Intemationellajämförelser visar&lt;br&gt;också på skillnader. Sverige har fa&lt;br&gt;allmänläkare, trots att det är ett av&lt;br&gt;de läkartätaste länderna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Läkartillgängligheten inom&lt;br&gt;svensk primärvård är begränsad&lt;br&gt;och Sverige hamnar långt ner när&lt;br&gt;det gäller möj lighetema att snabbt&lt;br&gt;komma till läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sverige har också lägst besöks-&lt;br&gt;frekvens per dag. Det indikerar&lt;br&gt;lägre produktivitetsnivå, men där-&lt;br&gt;med inte lägre effektivitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mats Johansson pekar på olika&lt;br&gt;instrument för att påverka denna&lt;br&gt;situation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Procent&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- För att styra patientströmmarna&lt;br&gt;har differentierad avgift en be-&lt;br&gt;gränsad roll, orsaken är framför&lt;br&gt;allt högkostnadsskyddets nivå och&lt;br&gt;att avgifterna slopats för barn och&lt;br&gt;ungdomar. Av större intresse är då&lt;br&gt;instrument för att styra utbudet av&lt;br&gt;läkare. Då handlar det om&lt;br&gt;kapitations- och prestationsersätt-&lt;br&gt;ningar, ett näraliggande område är&lt;br&gt;lönebildningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterligare sätt är att stärka&lt;br&gt;allmänmedicinens ställning inom&lt;br&gt;forskningen. I dagsläget finns det&lt;br&gt;endast sex professorer i allmänme-&lt;br&gt;dicin trots att allmänmedicin är&lt;br&gt;den största specialiteten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet mottagningsbesök per allmänläkare per dag&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tyskland t======ZZZ=Z==ZZ=^=^==^=ZZ&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Österrike &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;.....&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Spanien &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;------I&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nederl and»&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-8.png" style="width:243pt;height:66pt;"/&gt;
&lt;p&gt;76&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ulla Åhs, Svenska Kommunförbundet:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Sjukhusen har definierat om sin roll det handlar nu om diag-&lt;br&gt;nostik och behandling. Sjukhusens tidigare omvårdnad har&lt;br&gt;flyttats till bostaden och det särskilda boende, vilket är kommu-&lt;br&gt;nernas ansvar. Kommunerna har av ekonomisk nödvändighet,&lt;br&gt;tvingats avstå från tidigare service för att vårda nya grupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det säger Ulla Åhs, Svenska&lt;br&gt;Kommunförbundet och menar att&lt;br&gt;vi är mitt inne i en strukturom-&lt;br&gt;vandling inom svensk hälso- och&lt;br&gt;sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De som idag far hjälp av kom-&lt;br&gt;munerna är helt andra grupper än&lt;br&gt;under 1970- och 1980-talen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Idag bor människor som tidigare&lt;br&gt;vårdades på sjukhusen hemma el-&lt;br&gt;ler i särskild boende. Det handlar&lt;br&gt;om mycket gamla människor,&lt;br&gt;människor med svår demens, lång-&lt;br&gt;tidssjuka, funktionshindrade och&lt;br&gt;människor i livets slutskede.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Färre människor får idag hem-&lt;br&gt;tjänst, men de som får är mer vård-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;krävande och har hjälp fler tim-&lt;br&gt;mar per vecka.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna har byggt upp&lt;br&gt;jourorganisationer för att kunna&lt;br&gt;vårda människor som tidigare vår-&lt;br&gt;dades i långvård. Det finns perso-&lt;br&gt;ner som får hjälp tre-fyra gånger&lt;br&gt;per dygn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det som karaktäriserar kom-&lt;br&gt;munal hälso- och sjukvård är att&lt;br&gt;den är sjuksköterskeledd. Mycket&lt;br&gt;skickliga medicinskt ansvariga&lt;br&gt;sjuksköterskor leder verksamhe-&lt;br&gt;ten. Men vi behöver fa in fler lä-&lt;br&gt;kare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vårt stora bekymmer är sam-&lt;br&gt;verkan med primärvården. Våra&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;patientgrupper behöver läkarstöd&lt;br&gt;i hemmet. Idag fungerar inte över-&lt;br&gt;lämnandet av medicinskt fardig-&lt;br&gt;behandlade patienter från sjukhu-&lt;br&gt;sen till kommunerna. Vi vill att en&lt;br&gt;läkare inom primärvården ska ta&lt;br&gt;ansvar för patienten så att&lt;br&gt;informationsöverföringen fung-&lt;br&gt;erar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvårdens läkare ska ingå i&lt;br&gt;kommunens vårdteam, inte enbart&lt;br&gt;för den direkta patientvården utan&lt;br&gt;även som handledare och resurs-&lt;br&gt;person för kommunens vårdper-&lt;br&gt;sonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Just nu pågår ett samarbete med&lt;br&gt;Landstingsförbundet i denna&lt;br&gt;fråga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kaj Essinger, Landstingsförbundet:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nationella handlingsplanen är ett unikt tillfälle att kraftsamla för att&lt;br&gt;förbättra tillgängligheten och skapa kontinuitet inom primärvården, äldre-&lt;br&gt;vård och psykiatri. Den är en manifestation för att göra en tyngdpunktsförskjut-&lt;br&gt;ning i svensk sjukvård för att öka tvärprofessionell samverkan inom sjukvård och&lt;br&gt;för att öka samverkan mellan landsting och kommuner&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Men vi måste resonera i två&lt;br&gt;tidsperspektiv. Ett långsiktigt och&lt;br&gt;ett som tar fasta på vad vi kan göra&lt;br&gt;idag, säger Kaj Essinger, direktör&lt;br&gt;på Landstingsförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten vill ha så mycket&lt;br&gt;vård som möjligt i sin närmiljö.&lt;br&gt;Men, när patienten byter mellan&lt;br&gt;olika delar av vården under en och&lt;br&gt;samma sjukdomsperiod fungerar&lt;br&gt;det inte riktigt bra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vården måste koncentreras&lt;br&gt;kring den enskilda patienten. Pa-&lt;br&gt;tienten ska inte märka om det är&lt;br&gt;kommunen, landstinget eller olika&lt;br&gt;delar av landstinget som utför vår-&lt;br&gt;den. Vi måste fundera mycket på&lt;br&gt;hur vi ska förbättra denna samver-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kan. Vem ska hålla ihop detta, vem&lt;br&gt;ska vara systemintegratör i&lt;br&gt;sjukvårdsystemet? Läkarmed-&lt;br&gt;verkan måste bli bättre inom&lt;br&gt;äldrevården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dag finns en specialist i allmän-&lt;br&gt;medicin på ca 2 250 invånare. Om&lt;br&gt;vi tar hänsyn till avgångar och till-&lt;br&gt;flöde av nya specialister fram till&lt;br&gt;år 2005, då utbildningen redan är&lt;br&gt;låst, far vi en specialist på ca 2050&lt;br&gt;invånare då. De fem åren fram&lt;br&gt;tillår 2010 ger inget mer tillskott&lt;br&gt;eftersom avgångar och tillflöde&lt;br&gt;går jämnt ut enligt nuvarande pla-&lt;br&gt;ner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hur ska vi då gå vidare med pri-&lt;br&gt;märvård/närsjukvård ?&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På kort sikt kan vi investera i&lt;br&gt;utveckling för att förbättra&lt;br&gt;tillgängligheten i primärvården tex&lt;br&gt;med den modell man använt på&lt;br&gt;Anderstorps vårdcentral i Väster-&lt;br&gt;botten och som lett till en i det&lt;br&gt;närmaste köfri primärvård. Man&lt;br&gt;kan arbeta mera tvärprofessionellt&lt;br&gt;med sjuksköteterskor, sjukgym-&lt;br&gt;naster och andra specialiteter. Man&lt;br&gt;kan också förbättra samverkan&lt;br&gt;mellan primärvård, specialistvård&lt;br&gt;och kommunal vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På längre sikt kan vi öka beman-&lt;br&gt;ning i närvård/primärvård med&lt;br&gt;fler läkare och sjuksköterskor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 Riksdagen 1999/2000. 1 sam. Nr 149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;77&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Carl-Eric Thors, distriktsläkare, Sveriges Läkarförbund:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vi måste göra primärvården till en attraktiv arbetsplats för&lt;br&gt;att kunna locka till oss fler unga läkare, säger Carl-Eric Thors,&lt;br&gt;distriktsläkare från Svenska Läkarförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt Carl-Eric Thors råder det&lt;br&gt;stor enighet om synen på läget&lt;br&gt;inom hälso- och sjukvården. Och&lt;br&gt;det är en mörk bild han målar upp,&lt;br&gt;inte minst av primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Den avgörande orsaken till&lt;br&gt;dagens situation är brist på allmän-&lt;br&gt;läkare. Sverige har en unik sjuk-&lt;br&gt;vårdsstruktur med få allmänläkare.&lt;br&gt;Vid en internationell jämförelse&lt;br&gt;blir detta särskilt tydligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Andra faktorer som bidragit är&lt;br&gt;en strukturförändring inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården. Sjukhusen har&lt;br&gt;färre sängplatser och svårare fall&lt;br&gt;vårdas inom primärvården. Patien-&lt;br&gt;terna har också blivit mer med-&lt;br&gt;vetna. Det ställer ökade krav på&lt;br&gt;sjukvården. Primärvården tar&lt;br&gt;också hand om äldre patienter med&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;flera komplicerade sjukdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta har lett till ett ökat tryck&lt;br&gt;på primärvården. Många nya upp-&lt;br&gt;gifter har förts över från sluten-&lt;br&gt;vården utan att resurser har följt&lt;br&gt;med. Endast 7-8 landsting har nått&lt;br&gt;målet med 1 allmänläkare per&lt;br&gt;2000 innevånare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vi måste vända denna nega-&lt;br&gt;tiva trend och försöka göra primär-&lt;br&gt;vården till en attraktiv arbetsplats&lt;br&gt;för att locka unga läkare, säger&lt;br&gt;Carl-Eric Thors och fortsätter:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vi läkare måste fa en chans att&lt;br&gt;planlägga vårt arbete, kunna på-&lt;br&gt;verka vår arbetsdag och vardag. Vi&lt;br&gt;måste få chans till fortbildning.&lt;br&gt;Primärvården är i grunden ett&lt;br&gt;kunskapsföretag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Men, Carl-Eric Thors anser att&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;det inte bara handlar om att locka&lt;br&gt;nya läkare till allmänmedicinen,&lt;br&gt;utan också att behålla läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Lönen är viktig och kan locka&lt;br&gt;fler till primärvården. Vi måste&lt;br&gt;också hitta nya organisaitons-&lt;br&gt;former. Det behöver inte enbart&lt;br&gt;innebära privatiseringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är också viktigt att klargöra&lt;br&gt;rollerna inom hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den menar Carl-Eric Thors. Poli-&lt;br&gt;tiker ska svara på ”vad-frågor” och&lt;br&gt;professionen ska svara på ”hur-&lt;br&gt;frågor”.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det är viktigt för stämningen&lt;br&gt;inom primärvården att det verkli-&lt;br&gt;gen görs något på allvar, att det&lt;br&gt;inte bara stannar vid verbala sats-&lt;br&gt;ningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eva Fernvall, Vårdförbundet:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Primärvården utgör basen i det goda hälsotillstånd vi har i&lt;br&gt;Sverige, framför allt när det gäller mödra- och&lt;br&gt;barnhälsovården, men vi får inte blunda för de brister som&lt;br&gt;finns, säger Eva Fernvall, ordförande i Vårdförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Primärvården i Sverige uppfat-&lt;br&gt;tas av en stor del av befolkningen&lt;br&gt;inte som primär utan sekundär.&lt;br&gt;Primärvårdens varumärke måste&lt;br&gt;förstärkas och legitimiteten måste&lt;br&gt;öka, säger Eva Fernvall och fort-&lt;br&gt;sätter:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Primärvården och specialist-&lt;br&gt;sjukvården verkar vara två&lt;br&gt;sjukvårdssystem som båda tagit på&lt;br&gt;sig det omedelbara närliggande&lt;br&gt;vårdbehovet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Men i praktiken åker patienterna&lt;br&gt;till sjukhuset eftersom vård-&lt;br&gt;centralernas tillgänglighet inte&lt;br&gt;motsvarar befolkningens behov&lt;br&gt;och förväntningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningssystemet, både det&lt;br&gt;områdesbaserade och det kapi-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;teringsbaserade, klarar inte de&lt;br&gt;viktiga delarna i vården, att öka&lt;br&gt;valfriheten för patienten och det&lt;br&gt;förebyggande hälsoarbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är viktigt att utveckla olika&lt;br&gt;modeller utifrån människors olika&lt;br&gt;behov. Det räcker inte med ett&lt;br&gt;familjeläkarsystem, eftersom&lt;br&gt;familjemönstret inte ser likadant&lt;br&gt;ut idag som på 1940- och 50-ta-&lt;br&gt;len. Familjer och individer har&lt;br&gt;olika behov. Det är inte alls säkert&lt;br&gt;att familjen vill gå till samma lä-&lt;br&gt;kare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vi behöver en lättillgänglig&lt;br&gt;dygnet-runtvård, hög kvalité som&lt;br&gt;kännetecknas av ett respektfullt&lt;br&gt;förhållande till patienten. Vi måste&lt;br&gt;också ha hög yrkeskompetens. Vi&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ska arbeta praktiskt med&lt;br&gt;hälsoarbete. Primärvården ska&lt;br&gt;vara lots i vårdsystemet. Det måste&lt;br&gt;finnas en kontinuitet för männis-&lt;br&gt;kor med kroniska sjukdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eva Fernvall ser framför sig ett&lt;br&gt;brett vårdutbud med flera olika&lt;br&gt;specialister, förutom allmän-&lt;br&gt;läkarna, där patienter har möjlig-&lt;br&gt;het att söka vård hos olika yrkes-&lt;br&gt;grupper. Detta kan frigöra&lt;br&gt;läkarresurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vi anser att samverkan mellan&lt;br&gt;vårdgivare och inom vårdkedjan&lt;br&gt;bör utvecklas. Det hälsofrämjande&lt;br&gt;och förebyggande arbetet har en&lt;br&gt;given plats i primärvården. Vi tror&lt;br&gt;på en ökad mångfald, med fler&lt;br&gt;driftsformer för att stärka patien-&lt;br&gt;tens ställning inom sjukvården.&lt;br&gt;Samverkan och teamarbete är led-&lt;br&gt;stjärnan när primärvården ska ut-&lt;br&gt;vecklas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;78&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ylva Thörn, Svenska Kommunalarbetareförbundet:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Primär betyder inte enbart först. Det betyder också avgörande.&lt;br&gt;Primärvården är avgörande för att många ska kunna leva ett&lt;br&gt;aktivt liv och känna sig delaktiga i samhället, säger Ylva Thörn,&lt;br&gt;ordförande i Svenska Kommunalarbetareförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Få yrkesgrupper är så engagerade&lt;br&gt;i sitt arbete som de som arbetar&lt;br&gt;inom vården. Jag vill inte använda&lt;br&gt;ordet kall, utan ansvar och enga-&lt;br&gt;gemang. Men, många känner sig&lt;br&gt;maximalt utnyttjade av sin arbets-&lt;br&gt;givare på grund av dålig arbets-&lt;br&gt;miljö, menar Ylva Thörn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vården ska inge patienter förtro-&lt;br&gt;ende, klara av patienter som stäl-&lt;br&gt;ler krav och söker behandlings-&lt;br&gt;alternativ. Men vården måste&lt;br&gt;också kunna möta patienter som&lt;br&gt;inte förmår ställa krav.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- För att nå dit måste vi ha ett&lt;br&gt;helhetsperspektiv på patienten och&lt;br&gt;vårdkedjan. Vård måste bestäm-&lt;br&gt;mas utifrån behov, inte anpassas&lt;br&gt;efter det aktuella ekonomiska lä-&lt;br&gt;get&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gösta Jedberger, VD, Praktikertjänst:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det är enklare att skapa ett tydligt varumärke för sjukhus än&lt;br&gt;för primärvård både för patienter, professionerna och&lt;br&gt;politiker. Detta måste vi ändra på. För att skapa förtroende&lt;br&gt;och tillit hos medborgarna måste vi kommunicera även&lt;br&gt;primärvård som ett tydligt begrepp, säger Gösta Jedberger,&lt;br&gt;VD, Praktikertjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns många positiva bilder&lt;br&gt;från dagens primärvård. Tyvärr&lt;br&gt;finns det också många kraftfullt&lt;br&gt;negativa bilder av vården i&lt;br&gt;Sverige.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det finns medarbetare på en-&lt;br&gt;heter runt om i landet som är be-&lt;br&gt;själade av sitt arbete, men det finns&lt;br&gt;också medarbetare som är&lt;br&gt;frustrerade och lever under svårig-&lt;br&gt;heter på grund av bristande resur-&lt;br&gt;ser, säger Gösta Jedberger.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En av de starkare bilderna av da-&lt;br&gt;gens sjukvård är brist på manage-&lt;br&gt;ment, bristen på ledarskap och en&lt;br&gt;närvarande chef.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Många upplever att de inte äger&lt;br&gt;sin vardag och det skapar allvar-&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-9.png" style="width:121pt;height:133pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Ylva Thörn understryker vikten&lt;br&gt;av att alla yrkesgruppers samlade&lt;br&gt;kompetens tas tillvara inom&lt;br&gt;primärvården. Hon efterlyser en&lt;br&gt;arbetsorganisation med vårdlag&lt;br&gt;som ger rätt vård, på rätt nivå och&lt;br&gt;av rätt personalkategori.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;lig frustration. De som äger sin&lt;br&gt;vardag mår däremot gott, menar&lt;br&gt;Gösta Jedberger.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De enheter som mår bra, klarar&lt;br&gt;också av kunskapsföretagets be-&lt;br&gt;hov av ständig utveckling för att&lt;br&gt;klara framtiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vi kanske har valt för storska-&lt;br&gt;liga lösningar hittills, vi kanske&lt;br&gt;ska välja småskaligheten istället.&lt;br&gt;Vi har också för mycket kvar av&lt;br&gt;gamla hierarkier, vi måste ut-&lt;br&gt;veckla teamarbetet istället.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gösta Jedberger anser att tand-&lt;br&gt;vården har klarat delegerings-&lt;br&gt;frågan mycket bättre än hälso- och&lt;br&gt;sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vad ska vi då göra för att stärka&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Chefer och politiker är för långt&lt;br&gt;borta från den egna verksamheten.&lt;br&gt;Idag saknar många anställda inom&lt;br&gt;vården en tydlig och närvarande&lt;br&gt;chef.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är inte alls självklart att det&lt;br&gt;är en läkare som ska vara chef. Det&lt;br&gt;måste vara en bra person som har&lt;br&gt;förmågan att se den samlade kun-&lt;br&gt;skapen hos de anställda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Avståndet till chefer och poli-&lt;br&gt;tiker gör att vi tappar en viktig del&lt;br&gt;i kommunikationen. En mer ge-&lt;br&gt;nomtänkt chefsrekrytering- och&lt;br&gt;utbildning är nödvändig. Vi som&lt;br&gt;arbetar inom vården vill ha svar på&lt;br&gt;frågor som, för vem gör sjukvår-&lt;br&gt;den förändringar? För vem genom-&lt;br&gt;förs politiska beslut? Hur ska vi&lt;br&gt;kunna jobba tillsammans?&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vi måste ställa upp både kort-&lt;br&gt;siktiga och långsiktiga mål för vår-&lt;br&gt;den. Mål som är tydliga och som&lt;br&gt;alla känner till, säger Ylva Thörn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;primärvården. Vi har diskuterat&lt;br&gt;detta i 30 år och ändå sitter vi här&lt;br&gt;idag? Just nu sker en rasande&lt;br&gt;snabb utveckling. IT, läkemedels-&lt;br&gt;och den medicinsk-tekniska ut-&lt;br&gt;vecklingen kommer att förändra&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De krav man kan ställa på en väl&lt;br&gt;fungerande primärvård är ett tyd-&lt;br&gt;ligt syfte, flera system som verkar&lt;br&gt;parallellt, långsiktiga spelregler,&lt;br&gt;organisation från ett patient-&lt;br&gt;perspektiv och många aktörer,&lt;br&gt;både privata och offentliga för att&lt;br&gt;stimulera verksamheten och fa en&lt;br&gt;kraftfull utveckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården måste fa tydliga&lt;br&gt;krav på kvalitet, service och resul-&lt;br&gt;tat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samverkan med primär-&lt;br&gt;kommuner och specialistläkare är&lt;br&gt;en mycket angelägen fråga som&lt;br&gt;måste lösas. I framtiden kommer&lt;br&gt;inte primärvården enbart att bestå&lt;br&gt;av allmänläkare. Och framför allt&lt;br&gt;måste primärvården samverka med&lt;br&gt;sjukhusen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;79&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jonas Sjögreen, familjeläkare i Västerås:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det arbete jag och mina kollegor utför är av central betydelse&lt;br&gt;för att samhället ska kunna leva upp till de grundläggande&lt;br&gt;etiska värderingar som formulerats om sjukvårdens mål och&lt;br&gt;innehåll. Det säger Jonas Sjögreen, privat familjeläkare i&lt;br&gt;Västerås sedan 20 år tillbaka&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Allmänläkarens viktiga roll i&lt;br&gt;samhället är att bära upp de grund-&lt;br&gt;läggande värderingarna för en rätt-&lt;br&gt;vis sjukvård, där behovet styr och&lt;br&gt;grupper med låg autonomi ges ut-&lt;br&gt;rymme. Att tala för de som inte kan&lt;br&gt;tala för sig och att ge människor&lt;br&gt;vägledning i en allt mer kompli-&lt;br&gt;cerad sjukvårdsapparat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jonas Sjögreen anser att en sats-&lt;br&gt;ning på primärvården är ett sätt att&lt;br&gt;uppnå detta. Han menar att upp-&lt;br&gt;giften att vårda de gamla, svaga&lt;br&gt;och utsatta är ett kitt som bär upp&lt;br&gt;den grundläggande solidariteten&lt;br&gt;och måste få ta tid och kosta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Internationell erfarenhet talar&lt;br&gt;för att en satsning på generalister&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;är kostnadseffektiv för hela sjuk-&lt;br&gt;vården vilket gör satsningen på&lt;br&gt;allmänmedicin så mycket mer an-&lt;br&gt;gelägen, säger Jonas Sjögreen och&lt;br&gt;fortsätter:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det är upprörande att sjukvår-&lt;br&gt;dens utveckling går mot en ned-&lt;br&gt;rustning av primärvården och där-&lt;br&gt;med är vi i praktiken på väg att&lt;br&gt;överge en sjukvård byggd på soli-&lt;br&gt;daritet till förmån för en&lt;br&gt;efterfrågestyrd, fragmenterad och&lt;br&gt;kommersiell sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Debatten om privatisering av&lt;br&gt;vården och sjukhusen är ytlig, slar-&lt;br&gt;vig och opportunistisk menar Jo-&lt;br&gt;nas Sjögreen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Jag håller med Lars Engqvist&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;om att det är aningslöst och be-&lt;br&gt;kymmerslöst att sätta sin tilltro till&lt;br&gt;att stora vinstdrivande aktiebolag&lt;br&gt;skulle lösa dilemmat med de&lt;br&gt;grundläggande värderingarna. Det&lt;br&gt;har aldrig varit lönsamt att satsa&lt;br&gt;pengar på gamla, svaga, handikap-&lt;br&gt;pade och fattiga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mycket har hänt inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården under 1990-talet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bland annat har antalet sjukhus-&lt;br&gt;sängar har minskat från ca 55.000&lt;br&gt;till drygt 30.000 sängar samtidigt&lt;br&gt;som 97,5 procent av nytillskottet&lt;br&gt;av läkarna har gått till sluten-&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vi behöver en demokratisk och&lt;br&gt;professionell sjukvård. För att nå&lt;br&gt;dit behövs en storsatsning på&lt;br&gt;forskning i allmänmedicin och vi&lt;br&gt;behöver ett institut för allmänme-&lt;br&gt;dicin och pengar till fortbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kerstin Wigzell, Socialstyrelsen:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Samstämmigheten kring svårigheter och framgångar inom&lt;br&gt;primärvården är stor, även om det finns flera olika bilder. Just&lt;br&gt;det att det ser olika ut i landet måste man vara medveten om&lt;br&gt;när man formar framtiden, säger Kerstin Wigzell, generaldirek-&lt;br&gt;tör på Socialstyrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Kvalitetsarbete har bedrivits i&lt;br&gt;primärvården, även om mycket har&lt;br&gt;varit av ad hoc-karaktär och inte&lt;br&gt;inlemmats i vardagsverksamheten,&lt;br&gt;säger Kerstin Wigzell.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Men, de befolknings- och&lt;br&gt;patientenkäter som gjorts på flera&lt;br&gt;platser visar ändå att primärvården&lt;br&gt;är något som uppskattas och res-&lt;br&gt;pekteras av befolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Socialstyrelsen har tagit initia-&lt;br&gt;tiv till en litteraturinventering för&lt;br&gt;att ta fram forskningsbaserad kun-&lt;br&gt;skap om i vilken utsträckning&lt;br&gt;allmänläkarverksamheten bidrar&lt;br&gt;till en effektiv resursanvändning i&lt;br&gt;hela hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rapporten innehåller i korthet&lt;br&gt;följande:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården kan till lägre kost-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nad och till ingen eller liten skill-&lt;br&gt;nad i kvalité hantera och ta ansvar&lt;br&gt;för patienter med sjukdomar som&lt;br&gt;kan skötas av såväl allmänläkare&lt;br&gt;som organspecialister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvårdsläkama skriver ut&lt;br&gt;billigare läkemedel, men som har&lt;br&gt;samma effekt som de dyrare.&lt;br&gt;Allmänläkarna följer i högre grad&lt;br&gt;riktlinjer för förskrivningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En väl fungerande primärvård&lt;br&gt;bidrar till lägre konsumtion av slu-&lt;br&gt;ten- och öppenvård och därmed&lt;br&gt;lägre totala sjukvårdskostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En väl fungerande primärvård&lt;br&gt;leder också till att befolkningen är&lt;br&gt;mer nöjd med sitt sjukvårdssystem&lt;br&gt;oavsett nivån på de totala sjuk-&lt;br&gt;vårdsanslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Primärvården står nu inför&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ännu en primärvårdssatsning. Det&lt;br&gt;är av yttersta vikt att satsningen&lt;br&gt;denna gång fullföljs. Ett misslyck-&lt;br&gt;ande skulle kunna äventyra&lt;br&gt;primärvårdens legitimitet och yt-&lt;br&gt;terligare frustrera den redan stres-&lt;br&gt;sade personalen. Vården bygger&lt;br&gt;på personalens insatser och enga-&lt;br&gt;gemang.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Målen i den nationella hand-&lt;br&gt;lingsplanen måste vara tydliga.&lt;br&gt;Den regionala politiska ledningen&lt;br&gt;måste ge primärvården ett tydligt&lt;br&gt;uppdrag utifrån tydliga&lt;br&gt;prioriteringar, där det även fram-&lt;br&gt;går vad som ska komma i andra&lt;br&gt;hand. Det är inte organisationen&lt;br&gt;som ska vara i fokus utan mål, re-&lt;br&gt;sultat, kvalité och kostnader, sä-&lt;br&gt;ger Kerstin Wigzell och avslutar:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Socialstyrelsens nya expert-&lt;br&gt;grupp i allmänmedicin har tankar&lt;br&gt;om att bygga allmänmedicinens&lt;br&gt;forskningsbas. Jag hoppas att det&lt;br&gt;kommer att mottas med intresse&lt;br&gt;också av er i primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;80&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;br&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Danskt familjeläkarsystem -&lt;br&gt;väl utbyggt och uppskattat&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;- Den danska familj eläkaren har ofta varit praktiserande läkare i närmiljön under många år -&lt;br&gt;ofta i årtionden. Han är så gott som alltid läkare för hela familjen - ofta i generationer - och&lt;br&gt;skapar en viktigt kontinuitet i patientbehandlingen genom denna unika kännedom om sina&lt;br&gt;patienter. Det säger Yves Sales, familjeläkare i Köpenhamn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta har lett till att danska läkare&lt;br&gt;och patienter är nöjda med sjuk-&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- 90 procent av alla danska&lt;br&gt;familjeläkare tycker att allmän&lt;br&gt;praktik är en yrkes-facklig utma-&lt;br&gt;ning, säger Yves Sales och fortsät-&lt;br&gt;ter:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Även patienterna är nöjda med&lt;br&gt;det system vi har. Hela 90 procent&lt;br&gt;känner belåtenhet med vårdsek-&lt;br&gt;torn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Egenföretagare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allmänpraktiken är över ett sekel&lt;br&gt;i Danmark. Fram till i början av&lt;br&gt;1970-talet var den organiserad i&lt;br&gt;många små och och stora privata&lt;br&gt;”sjukkassor” som övervägande&lt;br&gt;finaniserades via medlems-&lt;br&gt;avgifter, men som också mottog&lt;br&gt;subventioner från staten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;År 1973 skapades ”Den offent-&lt;br&gt;liga sjukvårdsförsäkringen” som&lt;br&gt;via skattefinansiering erbjuder&lt;br&gt;sjukvårdstjänster, inklusive all-&lt;br&gt;män praktik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allmänpraktiserande läkare i&lt;br&gt;Danmark är egenföretagare, som&lt;br&gt;har ingått kollektiv överens-&lt;br&gt;kommelse med ”Den offentliga&lt;br&gt;Sjukförsäkringen” om leverans av&lt;br&gt;allmänmedicinska tjänster.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Denna tjänst gäller for alla&lt;br&gt;praktiserande läkare och ”amter”,&lt;br&gt;landsting. Lokalt finns möjlighet&lt;br&gt;att ingå avtal som anpassar lands-&lt;br&gt;överenskommelsen till de lokala&lt;br&gt;förhållandena, säger Yves Sales.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Överenskommelsen fastställer&lt;br&gt;en gräns för hur många allmän-&lt;br&gt;praktiserande läkare det får finnas&lt;br&gt;inom ett bestämt område. Det&lt;br&gt;finns ca. en allmänläkare per 1600&lt;br&gt;invånare.&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-10.png" style="width:120pt;height:164pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Läkarna ersätts dels efter per&lt;br&gt;capita-principen, och dels efter&lt;br&gt;antal och arten av de tjänster som&lt;br&gt;invånarna får.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Personligt ansvar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Cirka en tredjedel av den totala&lt;br&gt;ersättningen är per capita/bas-er-&lt;br&gt;sättning och cirka två tredjedelar&lt;br&gt;är tjänsteersättning. Det existerar&lt;br&gt;ingen direktbetalning mellan pa-&lt;br&gt;tient och läkare, utan den ekono-&lt;br&gt;miska delen sköts mellan läkaren&lt;br&gt;och ”Den offentliga sjukvårds-&lt;br&gt;försäkringen”. Vissa tjänster beta-&lt;br&gt;las dock av patienten själv efter en&lt;br&gt;privat tariff.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den praktiserande läkaren bär&lt;br&gt;personligen det ekonomiska an-&lt;br&gt;svaret för alla utgifter för driften&lt;br&gt;av praktiken, lön till personalen,&lt;br&gt;lokal, inredning, försäkringar, in-&lt;br&gt;strument, de flesta förbruknings-&lt;br&gt;artiklar etc.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I avtalet ingår list-principen, alla&lt;br&gt;invånare registreras hos en läkar-&lt;br&gt;praktik som då bär ansvaret for de&lt;br&gt;samlade allmänmedicinska tjäns-&lt;br&gt;terna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;-1 Danmark är vi eniga om att&lt;br&gt;listprincipen i kombination med&lt;br&gt;basersättning och tjänsteersättning&lt;br&gt;är riktig. Det säkrar kontinuiteten&lt;br&gt;i arbetet och skapar ekonomiskt in-&lt;br&gt;citament for aktivitet i praktiken&lt;br&gt;och yrkes-facklig utveckling av&lt;br&gt;den praktiserande läkarens all-&lt;br&gt;män-medicinska insats, säger Yves&lt;br&gt;Sales.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förhindrar doctor-shopping&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det ekonomiska incitamentet kan&lt;br&gt;användas som ett instrument att&lt;br&gt;främja specifika sjukvårdssyften.&lt;br&gt;Avtalet innebär dessutom att det&lt;br&gt;finns ett visst konkurrensmoment&lt;br&gt;mellan läkarna inom ett geogra-&lt;br&gt;fiskt område. Listprincipen förhin-&lt;br&gt;drar olämplig och resurskrävande&lt;br&gt;”doctor-shopping”.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hela 98 procent av danskarna&lt;br&gt;har valt att registrera sig hos en&lt;br&gt;bestämd läkarpraktik. De övriga&lt;br&gt;två procenten kan konsultera all-&lt;br&gt;mänpraktiseradende läkare efter&lt;br&gt;eget val samt specialistläkare utan&lt;br&gt;remiss. Dessa patienter betalar en&lt;br&gt;egenavgift och den är endast del-&lt;br&gt;vis subventionerad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Familjeläkaren är den centrala&lt;br&gt;och koordinerande yrkes-fackliga&lt;br&gt;personen inom sjukvården. Patien-&lt;br&gt;ten vänder sig i alla sjukvårds-&lt;br&gt;frågor till allmänläkaren, som lik-&lt;br&gt;som en ”gate-keeper” remitterar&lt;br&gt;patienten vidare inom sjukvården.&lt;br&gt;90 procent av alla patienter blir&lt;br&gt;färdigbehandlade i allmänprak-&lt;br&gt;tiken. De resterande 10 procenten&lt;br&gt;remitteras till andra instanser och&lt;br&gt;sedan tillbaka till praktiserande&lt;br&gt;läkare, avslutar Yves Sales.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;81&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Primärvård med brett åtagande&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Primärvården i Västmanland är uppbyggt kring ett&lt;br&gt;familjeläkarsystem med listade patienter istället för områdes-&lt;br&gt;ansvar, över 40 procent privata familjeläkare och knappt någon&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;läkarbrist alls.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;-1 Västmanland har vi all primär-&lt;br&gt;vård samlad i en verksamhet som&lt;br&gt;vi kallar familjeläkarverksamhet.&lt;br&gt;Åtagandet är omfattande och&lt;br&gt;omfattar läkare, distriktssköter-&lt;br&gt;skeverksamhet, BVC, MVC,&lt;br&gt;rehab och sjukgymnastik, säger&lt;br&gt;Lars-Gunnar Kallin, beställar-&lt;br&gt;direktör i Västmanlands läns&lt;br&gt;landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Västmanland tillämpas en kon-&lt;br&gt;sekvent genomförd listning. Med-&lt;br&gt;borgaren väljer familjeläkare och&lt;br&gt;far då tillgång till hela kompeten-&lt;br&gt;sen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Både de privata och offentligt&lt;br&gt;drivna familjeläkarenhetema har&lt;br&gt;likalydande avtal med landstinget&lt;br&gt;med samma åtagande och likadan&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-11.png" style="width:120pt;height:165pt;"/&gt;
&lt;p&gt;ersättning. Verksamheten är till 83&lt;br&gt;procent baserad på individer-&lt;br&gt;sättning som är åldersbaserad.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Resterande 17 procent är besöks-&lt;br&gt;ersättning. Vi har strävat efter att&lt;br&gt;inte krångla till ersättnings-&lt;br&gt;systemet för mycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alternativa driftsformer&lt;br&gt;I Västmanland finns alternativa&lt;br&gt;driftsformer på tre sätt; 17 familje-&lt;br&gt;läkarenheter drivs i egen förvalt-&lt;br&gt;ning, två i egna intraprenander och&lt;br&gt;19 entreprenader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Signifikant när man arbetar&lt;br&gt;med många privata enheter är att&lt;br&gt;politiker inte kan fatta beslut från&lt;br&gt;dag till dag. Detta beror på att vi&lt;br&gt;idag har långsiktiga avtal på fyra&lt;br&gt;år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Politikerna i Västmanland har&lt;br&gt;varit trogna systemet med ett sam-&lt;br&gt;lat åtagande. Grunden har varit&lt;br&gt;kvar sedan början av 1990-talet&lt;br&gt;och det har varit viktigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ideal modell för utveckling av öppenvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vår vision är att en patient som besöker vår vårdcentral ska säga &amp;quot;De ger mig exakt den hjälp&lt;br&gt;jag vill ha och behöver, exakt när jag vill ha och behöver den ”, säger Mats Gustavsson, familje-&lt;br&gt;och chefsläkare i Skellefteå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det här är en utmaning vi måste&lt;br&gt;sträva efter. För att nå dit måste vi&lt;br&gt;förändra vårt arbetssätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Och det gör man, sedan några&lt;br&gt;månader tillbaka ingår sex vård-&lt;br&gt;centraler och en folktandvård i&lt;br&gt;Västerbotten projekt. Projektet&lt;br&gt;kallas ”Ideal modell för utveckling&lt;br&gt;i Västerbottens läns landsting”.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Syftet med projektet är att öka&lt;br&gt;förmågan att förbättra sig och&lt;br&gt;uppnå en försklassig vård som sva-&lt;br&gt;rar mot dagens och framtida be-&lt;br&gt;hov, säger Mats Gustavsson och&lt;br&gt;fortsätter:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Genom ett systematiskt föränd-&lt;br&gt;ringsarbete och erfarenhetsutbyte&lt;br&gt;mellan deltagande enheter vill&lt;br&gt;man uppnå bättre kliniska effek-&lt;br&gt;ter, bättre patient- och med-&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-12.png" style="width:99pt;height:114pt;"/&gt;
&lt;p&gt;arbetartillfredställelse med till-&lt;br&gt;gängliga resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Grundbulten i projektet är&lt;br&gt;regelbunda ”Lärande seminarier”.&lt;br&gt;De ingående enheterna träffas i&lt;br&gt;nätverk för att utbyta erfarenheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Hemma på den egna enheten&lt;br&gt;arbetar man med egna problem&lt;br&gt;och möjligheter till förbättringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det handlar om att ta tillvara alla&lt;br&gt;nya idéer. Steget från idé och ge-&lt;br&gt;nomförande ska vara kort. En&lt;br&gt;medarbetare som har en idé ska&lt;br&gt;kunna testa den under en vecka för&lt;br&gt;att sedan utvärdera och sprida er-&lt;br&gt;farenheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- På det här sättet har flera vård-&lt;br&gt;centraler i Västerbottens läns&lt;br&gt;landsting lyckats få bort väntetider&lt;br&gt;och väntelistor, berättar Mats Gus-&lt;br&gt;tavsson.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Projektet ska spridas från Väs-&lt;br&gt;terbotten till övriga delar av&lt;br&gt;Sverige. Projektledare vid&lt;br&gt;Landstingsförbundet är Michael&lt;br&gt;Bergström, till sin hjälp har han&lt;br&gt;en grupp på 30 personer varav 15&lt;br&gt;officerar, som ska leda de nätverk&lt;br&gt;som ska växa fram i landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;82&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;br&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;I kooperativet styr medarbetarna&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;- Vi var en personalgrupp som länge diskuterat hur vården skulle bedrivas. Vi som arbetade&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;i verksamheten kände bäst till befolkningen och de behov som fanns i vårt område, säger&lt;br&gt;Sara Söderberg, tidigare undersköterska och verksamhetsledare på Hälsocentralen Akka.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När Stockholms läns landsting i&lt;br&gt;total politisk enighet erbjöd per-&lt;br&gt;sonal inom landstinget att starta&lt;br&gt;kooperativ var vårdcentralen i&lt;br&gt;Västerhaninge inte sena att nappa&lt;br&gt;på erbjudandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vi startade verksamheten hös-&lt;br&gt;ten 1991. Då var halva&lt;br&gt;vårdcentralen med, eftersom vi&lt;br&gt;inte hade samma vårdideologi, be-&lt;br&gt;rättar Sara Söderberg, idag nybli-&lt;br&gt;ven pensionär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några månader efter att Hälso-&lt;br&gt;centralen Akka hade kommit igång&lt;br&gt;ville landstinget att kooperativet&lt;br&gt;skulle ta över hela vårdcentralen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det var med stort motstånd som&lt;br&gt;kooperativet gick med på att ta&lt;br&gt;över hela vårdcentralen från den&lt;br&gt;1 januari 1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vi ville egentligen först arbeta&lt;br&gt;ihop oss i den lilla personalgrupp&lt;br&gt;vi då var, säger Sara Söderberg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälsocentralen driver all primär-&lt;br&gt;vårdsverksamhet utom mödravård&lt;br&gt;som ligger central i Haninge kom-&lt;br&gt;mun.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Idag har Akka 40 anställda. Alla&lt;br&gt;anställs i sin formella kompetens,&lt;br&gt;sjuksköterska, undersköterska el-&lt;br&gt;ler läkare. Till styrelsen väljs man&lt;br&gt;sedan på sin reella kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- För att sitta i styrelsen måste&lt;br&gt;man vara medlem, det har man&lt;br&gt;möjlighet att bli efter att ha varit&lt;br&gt;anställd i ett år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Styrelsen utser verksamhets-&lt;br&gt;chef, vilken inte sitter med i sty-&lt;br&gt;relsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Jag som är undersköterska var&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;verksamhetschef. Vid min sida&lt;br&gt;hade jag en läkare som var medi-&lt;br&gt;cinskt ansvarig, säger Sara Söder-&lt;br&gt;berg och fortsätter:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- De stora fördelarna med att&lt;br&gt;jobba i ett kooperativ är att led-&lt;br&gt;ningen är med i versamheten,&lt;br&gt;ingen sitter på något annat ställe,&lt;br&gt;personalen är väl insatt i ekono-&lt;br&gt;min, det finns möjlighet att ut-&lt;br&gt;veckla de anställdas reella kom-&lt;br&gt;petens. Och framför allt det är en&lt;br&gt;enorm skillnad i beslutsgången,&lt;br&gt;beslut kan fattas och verkställas&lt;br&gt;samma dag, avslutar Sara Söder-&lt;br&gt;berg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Brist på samverkan inte bara strukturfel&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- De patienter som tidigare vårdades på sjukhus fanns plötsligt i sina hem. Varje&lt;br&gt;enskild vårdgivare, kommunen, primärvården och sjukhuset, gjorde rätt, ändå blev&lt;br&gt;resultatet så fel för individen. Vi jobbade alla med ambitiösa vårdprogram, ändå&lt;br&gt;kunde vi inte åstadkomma förändring för patienten, säger Marianne Olsson,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;socialchef i Ale kommun.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vi såg den strukturomvandling&lt;br&gt;vi är inne i nu redan för fem-sex&lt;br&gt;år sedan. Då startade fyra kommu-&lt;br&gt;ner, Ale, Kungälv, Stenungsund&lt;br&gt;och Tjörn, ett gemensamt föränd-&lt;br&gt;ringsarbete mellan kommunernas&lt;br&gt;socialtjänst, primärvård och sjuk-&lt;br&gt;huset i Kungälv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Projektet som heter SIMBA,&lt;br&gt;Samverkan i Mittenbohuslän och&lt;br&gt;Ale, startade 1994/95.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Varje kommun arbetar i tvär-&lt;br&gt;professionella och -organisato-&lt;br&gt;riska team för att kartlägga indi-&lt;br&gt;vidärenden och initiera föränd-&lt;br&gt;ringar för att förbättra det gemen-&lt;br&gt;samma omhändertagandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Alla team har en gemensam&lt;br&gt;ledningsgrupp som var det egent-&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-13.png" style="width:121pt;height:163pt;"/&gt;
&lt;p&gt;liga ursprunget till det gemen-&lt;br&gt;samma arbetet, säger Marianne&lt;br&gt;Olsson och fortsätter:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Men, förändringsarbete tar tid,&lt;br&gt;i dagsläget är de flesta organisa-&lt;br&gt;tioner så slimmade att det inte&lt;br&gt;finns tid för eftertanke, samtal och&lt;br&gt;förändring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I SIMBA valde man att bejaka&lt;br&gt;det faktum att bristen på samver-&lt;br&gt;kan inte alltid beror på formella&lt;br&gt;strukturer. Det handlar också om&lt;br&gt;känslor, attityder och revir.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det handlar om att man måste&lt;br&gt;ha en gemensam verklighetsupp-&lt;br&gt;fattning, men sedan behöver man&lt;br&gt;inte alls ha samma uppfattning om&lt;br&gt;lösningar på problemen, avslutar&lt;br&gt;Marianne Olsson.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;83&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Samtal om framtidens primärvård&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Till samtalet om framtidens&lt;br&gt;primärvård hade deltagarna&lt;br&gt;skickat in frågor och synpunk-&lt;br&gt;ter. Dessa var utgångspunkt&lt;br&gt;för det gemensamma samtalet&lt;br&gt;om framtidens primärvård.&lt;br&gt;Många synpunkter har skickats in,&lt;br&gt;men fokus varierar för olika grup-&lt;br&gt;per.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkarna till exempel understry-&lt;br&gt;ker särskilt behovet av ökad kom-&lt;br&gt;petens, fler allmänläkare, högre&lt;br&gt;lön och mer forskning och ett tyd-&lt;br&gt;ligt avgränsat uppdrag för att få&lt;br&gt;balans mellan resurser och uppgif-&lt;br&gt;ter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För politiker är en förutsättning&lt;br&gt;att primärvården ska utvecklas att&lt;br&gt;statusen på området höjs, att per-&lt;br&gt;sonalen får möjlighet till utbild-&lt;br&gt;ning och bättre löner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Politiker tycker också att en om-&lt;br&gt;fördelning ska ske från slutenvård&lt;br&gt;till primärvård. Primärvården ska&lt;br&gt;vara basen inom sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gemensamt för alla grupper är&lt;br&gt;behovet av ökad samverkan inom&lt;br&gt;vårdkedjan och ett tydligt avgrän-&lt;br&gt;sat uppdrag för att få balans mel-&lt;br&gt;lan resurser och uppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Här följer ett axplock av de syn-&lt;br&gt;punkter som kom fram under kon-&lt;br&gt;ferensens avslutande samtal. Sam-&lt;br&gt;talet inleddes med nedanstående&lt;br&gt;fråga riktad till Lars Engqvist,&lt;br&gt;Lars Isaksson och Ilmar Reepalu:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;130 år har man diskuterat frå-&lt;br&gt;gan om att primärvården ska&lt;br&gt;vara bas för hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den. Ingenting har egentligen&lt;br&gt;hänt. Varför har det blivit så&lt;br&gt;här?&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lars Engqvist:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Ansvaret för glappet mellan of-&lt;br&gt;fentliga ambitioner och det faktum&lt;br&gt;att det inte har hänt så mycket är&lt;br&gt;spritt. Sjukvården i hela västvärl-&lt;br&gt;den har präglats av revirtänkande&lt;br&gt;och hierarki. I Sverige är&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;specialistsjukvården det förnäm-&lt;br&gt;sta man kan jobba med. Vi har inte&lt;br&gt;diskuterat inom organisationen&lt;br&gt;och mellan personalgrupper vad&lt;br&gt;det innebär att satsa på primär-&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det andra är ansvaret är mellan&lt;br&gt;politiker och professionen, det&lt;br&gt;gäller att hitta ett sätt att kommu-&lt;br&gt;nicera mellan ansvariga politiker&lt;br&gt;och professionen. Politiker ska&lt;br&gt;inte svara på ”hur”-frågor, utan&lt;br&gt;diskutera prioriteringar och våga&lt;br&gt;ta ansvar, även för obehagliga be-&lt;br&gt;slut. Detta är politikernas vikti-&lt;br&gt;gaste uppgift, personalen kan sitt&lt;br&gt;jobb.”&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-14.png" style="width:120pt;height:130pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Lars Isaksson:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Det är felaktigt att dra slutsatsen&lt;br&gt;att ingenting har hänt. Det har hänt&lt;br&gt;och händer väldigt mycket inom&lt;br&gt;primärvården. Primärvården har&lt;br&gt;utvecklats mycket och även om&lt;br&gt;inte nya resurser har tillförts så&lt;br&gt;görs större insatser idag än tidi-&lt;br&gt;gare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är dessutom en felaktig upp-&lt;br&gt;fattning att sjukhusen har fler be-&lt;br&gt;sök än primärvården, så är det inte.&lt;br&gt;Skälet till att primärvården inte har&lt;br&gt;fått det resurstillskott som var&lt;br&gt;tänkt beror på det sparbeting vår-&lt;br&gt;den fick under 1990-talet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det var akutsjukvården och&lt;br&gt;sjukhusen som skulle spara, men&lt;br&gt;så blev det inte. Vi har misslyck-&lt;br&gt;ats, men i den nationella&lt;br&gt;handlingsplanen för sjukvården är&lt;br&gt;vi mer målinriktade, resurser ska&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gå till primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns en trötthet inom&lt;br&gt;primärvården, fler uppgifter och&lt;br&gt;aktiviteter har lagts på området&lt;br&gt;utan att resurser har följt med. Vi&lt;br&gt;har all anledning att vara självkri-&lt;br&gt;tiska eftersom vi inte har gjort till-&lt;br&gt;räckligt.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ilmar Reepalu:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”När primärvårdutredningarna&lt;br&gt;kom för 20-30 år sedan var vi just&lt;br&gt;i slutfasen med att bygga ut de&lt;br&gt;stora sjukhusen. Vi hade gjort en&lt;br&gt;våldsam satsning på de stora&lt;br&gt;regionsjukhusen och var stolta&lt;br&gt;över det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När Spri:s och Socialstyrelsens&lt;br&gt;rapporter om primärvården kom&lt;br&gt;nådde de inte ut i organisationerna.&lt;br&gt;När politiker ville flytta resurser&lt;br&gt;från sjukhusen till primärvården&lt;br&gt;hade de befolkningen och profes-&lt;br&gt;sionen långt bakom sig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi gjorde många saker samtidigt&lt;br&gt;och det var dömt att misslyckas.&lt;br&gt;Det är först nu det börjar se an-&lt;br&gt;norlunda ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan viktig sak är att&lt;br&gt;primärvården är en samverkans-&lt;br&gt;organisation och det är har varit&lt;br&gt;oerhört svårt att få så olika orga-&lt;br&gt;nisationer som till exempel kom-&lt;br&gt;munernas socialtjänst och sjukvår-&lt;br&gt;den att samverka.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Meta Wiborg, allmänläkare,&lt;br&gt;Luleå,ordförande i SFAM:&lt;br&gt;”Vi generalister, distriktsläkare-&lt;br&gt;och sjuksköterskor, ska vara basen&lt;br&gt;i sjukvårdssystemet. Det har visat&lt;br&gt;sig vara bra för människors hälsa.&lt;br&gt;Låt oss bygga vidare på detta. Vi&lt;br&gt;generalister kan samverka med&lt;br&gt;sjukhusens specialister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Forskningen i allmänmedicin&lt;br&gt;behöver stödjas, men inte som te-&lt;br&gt;rapi för trötta allmänläkare. Vi&lt;br&gt;måste visa hur sjukdomar ser ut&lt;br&gt;bland våra patienter, det är helt&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;84&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;annorlunda mot sjukhusens pa-&lt;br&gt;tienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns idag 1500 allmänlä-&lt;br&gt;kare som inte arbetar inom primär-&lt;br&gt;vården. Vi måste locka tillbaka&lt;br&gt;dem genom att skapa god arbets-&lt;br&gt;miljö, skapa former för livslångt&lt;br&gt;lärande och naturligtvis måste de&lt;br&gt;fa bibehållen lön.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eva Strand, distr.sköterska,&lt;br&gt;ordförande Vårdförbundet,&lt;br&gt;Värmland:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Min reflektion över dagen är att&lt;br&gt;den har handlat om läkarnas situa-&lt;br&gt;tion och organisation. Jag trodde&lt;br&gt;att det skulle handla om framti-&lt;br&gt;dens primärvård. Framtiden ligger&lt;br&gt;i att samverka mellan olika&lt;br&gt;professioner.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lars Isaksson:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Vi har brist på allmänläkare, men&lt;br&gt;vi löser inte frågan om läkartäthet&lt;br&gt;inom ett femårsperspektiv. Vi far&lt;br&gt;inte fastna vid en gräns på 1500&lt;br&gt;invånare per allmänläkare utan&lt;br&gt;måste hitta andra lösningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi måste tänka nytt! Ett sätt är&lt;br&gt;att något landsting far försöka fort-&lt;br&gt;bilda, vidareutbilda de duktiga&lt;br&gt;sjuksköterskor med en&lt;br&gt;påbyggnadsutbildning så att de&lt;br&gt;kan ta ett större ansvar för patien-&lt;br&gt;terna.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Björn Olsson, allmänläkare,&lt;br&gt;Luleå:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Jag tror till skillnad från Lars&lt;br&gt;Isaksson att det går att fa fler all-&lt;br&gt;mänläkare inom en femårspersiod.&lt;br&gt;Det finns över 1000 allmänläkare&lt;br&gt;som inte arbetar inom primär-&lt;br&gt;vården. Vad krävs för att locka&lt;br&gt;dessa tillbaka? Om landstingen&lt;br&gt;prioriterade detta skulle vi fa fler&lt;br&gt;allmänläkare. Lönen, till exempel,&lt;br&gt;är rekryterande.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kjell, allmänläkare:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Det är en fixering vid läkarna.&lt;br&gt;Under 1980-talet då allmän-&lt;br&gt;läkeriet byggdes upp, byggde&lt;br&gt;verksamheten på samverkan mel-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;lan olika yrkesgrupper och kom-&lt;br&gt;munen. Mycket av detta raserades&lt;br&gt;i och med Ädelreformen, bespa-&lt;br&gt;ringar, budgetsaneringar och&lt;br&gt;husläkarreformen. Trots löften om&lt;br&gt;satsningar på primärvården, har&lt;br&gt;antalet sjukhusläkare fördubblats&lt;br&gt;de senaste 15 åren. Vad vi behö-&lt;br&gt;ver är en gigantisk omfördelning,&lt;br&gt;inte fler läkare.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Margret Jonsson, ledamot&lt;br&gt;kommunstyrelsen,&lt;br&gt;Trollhättan:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Vi bör fokusera mer på samarbe-&lt;br&gt;tet mellan kommun och landsting.&lt;br&gt;Vi måste också se till att under-&lt;br&gt;sköterskornas och sjuksköterskor-&lt;br&gt;nas kompetens ökar så att vi far&lt;br&gt;personal till omvårdnaden av pa-&lt;br&gt;tienter. Och hur man far fram rätt&lt;br&gt;chefer måste med i det fortsatta&lt;br&gt;arbetet.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Karin, allmänläkare:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Vad är mitt uppdrag som allmän-&lt;br&gt;läkare? Uppdraget för primär-&lt;br&gt;vården, trots lagstiftningen, är för&lt;br&gt;otydligt och drivs av många olika&lt;br&gt;syften, men minst av de mål och&lt;br&gt;önskningar som finns hos oss som&lt;br&gt;jobbar inom primärvården.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Politiker och sjukgymnast,&lt;br&gt;Jämtlands läns landsting:&lt;br&gt;”Jag vill slå ett slag för teamar-&lt;br&gt;bete, patienterna måste ses i ett&lt;br&gt;helhetsperspektiv. Då kan vi inte&lt;br&gt;bara fokusera på läkare. I Jämtland&lt;br&gt;har vi ett projekt med tidig sam-&lt;br&gt;ordnad rehabilitering. Vi har kom-&lt;br&gt;mit långt med den riktade utbild-&lt;br&gt;ningen i teamarbete. Det går bättre&lt;br&gt;att rekrytera läkare eftersom de får&lt;br&gt;arbeta utifrån patientens behov&lt;br&gt;och därmed en bättre arbetsmiljö.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gösta Eliason,&lt;br&gt;distriktsläkare:&lt;br&gt;”En allmänläkarkonsult är en lä-&lt;br&gt;kare som går in som expert i&lt;br&gt;primärvårdsfrågor på sjukhus-&lt;br&gt;klinikerna. 230 allmänläkare arbe-&lt;br&gt;tar med detta i Sverige. Distrikt-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;br&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sköterskekonsult finns också.&lt;br&gt;Distriktssköterske- och läkar-&lt;br&gt;konsultema är en stark kombina-&lt;br&gt;tion som kan föra in kunskap om&lt;br&gt;primärvården och patienten till&lt;br&gt;sjukhusen och ta tillbaka kunskap&lt;br&gt;till primärvården. Bygger vi upp&lt;br&gt;den här expertisen kan det vara&lt;br&gt;början till en primärvårdsbaserad&lt;br&gt;sjukhusvård.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Margareta Albinsson, vice&lt;br&gt;ordförande Vårdförbundet:&lt;br&gt;”Vi måste börja med vad vi vill i&lt;br&gt;den nationella handlingsplanen,&lt;br&gt;hur ska närvården se ut, vilken roll&lt;br&gt;ska den ha för akutsjukvården,&lt;br&gt;kroniskt sjuka och för oss&lt;br&gt;femtiotalister som har snuva? När&lt;br&gt;vi bestämt det, kan vi sedan be-&lt;br&gt;stämma vad det behövs för kom-&lt;br&gt;petens. Då kommer patienten&lt;br&gt;mycket tydligt i fokus.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mogens Hey, pensionerad&lt;br&gt;allmänläkare:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Jag har varit med och byggt upp&lt;br&gt;primärvården och ser idag hur man&lt;br&gt;skövlar det som byggts upp. Mitt&lt;br&gt;råd är att ta vara på det som finns,&lt;br&gt;jag ser hur man behandlar folk&lt;br&gt;som sliter mycket hårt. Sjukskö-&lt;br&gt;terskorna ska göra allt när läkarna&lt;br&gt;inte finns. Idag överbefolkas sjuk-&lt;br&gt;husen av ST-läkare, en allmänlä-&lt;br&gt;kare ska utbildas hos allmän-&lt;br&gt;läkaren i minst tre år, precis som&lt;br&gt;bagaren utbildas hos bagaren. Idag&lt;br&gt;har blivande allmänläkarna slav-&lt;br&gt;tjänstgöring på sjukhusen.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Meta Wiborg, ordförande&lt;br&gt;SFAM:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Det är vi generalister som står för&lt;br&gt;helhetssynen på patienten genom&lt;br&gt;vårdkedjan. Folkhälsan blir bättre&lt;br&gt;när man har denna helhetssyn”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;85&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Hur går vi vidare i arbetet mot&lt;/h2&gt;
&lt;h2&gt;den framtida primärvården?&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Ilmar Reepalu:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Många har idag varit inne på att&lt;br&gt;vi måste definiera det uppdrag&lt;br&gt;som primärvården ska ha. Det har&lt;br&gt;inte funnits en rimlig chans för&lt;br&gt;primärvården att utföra det som&lt;br&gt;ålagts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi måste ha visioner som är så&lt;br&gt;tydliga att vi vet hur det ska se ut&lt;br&gt;om ett år, fem år och om tio år. Vi&lt;br&gt;måste jobba med olika tidsper-&lt;br&gt;spektiv. Vi måste skapa rimliga&lt;br&gt;arbetsvillkor för de som arbetar&lt;br&gt;inom vården, vi ska inte ha en vård&lt;br&gt;som skapar ohälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad är problemen idag?&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdflödet och samverkan är&lt;br&gt;dåligt. Hur förändrar vi? Är det&lt;br&gt;brist på kompetens? Saknas det&lt;br&gt;vissa yrkesgrupper? Hur ser rekry-&lt;br&gt;teringen ut? Hur många ska utbil-&lt;br&gt;das?&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det måste finnas möjlighet för&lt;br&gt;de som vill arbeta utanför sjukhu-&lt;br&gt;sen att få kompletterande utbild-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi måste ha team och en sam-&lt;br&gt;manhållen primärvård som&lt;br&gt;arbetsmodell.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller driftsformer kan&lt;br&gt;primärvården drivas kommunalt,&lt;br&gt;av landstinget, privat eller av koo-&lt;br&gt;perativ. Man väljer den modell&lt;br&gt;som passar bäst på just den plat-&lt;br&gt;sen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oavsett driftsform måste man&lt;br&gt;vara tydlig med uppdraget och&lt;br&gt;skapa långvariga trygga relatio-&lt;br&gt;ner, med årliga justeringar, för att&lt;br&gt;påskynda utvecklingen mot en&lt;br&gt;bättre och värdigare vård för alla.”&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GN03149/prop_19992000__149-15.png" style="width:248pt;height:164pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Lars Isaksson:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Jag vill gå in i arbetet med&lt;br&gt;handlingsplanen med öppet man-&lt;br&gt;dat och synsätt. Jag tror inte att vi&lt;br&gt;har svaren idag och kan säga hur&lt;br&gt;vi ska lösa problemen. Det är bra&lt;br&gt;att vi har startat dialogen. Själv-&lt;br&gt;fallet ska även andra in i denna&lt;br&gt;process, patientorganisationer till&lt;br&gt;exempel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Istället för att ha en abstrakt dis-&lt;br&gt;kussion om antalet läkare per in-&lt;br&gt;vånare måste vi diskutera rent all-&lt;br&gt;mänt vilka verktyg vi ska använda&lt;br&gt;för att primärvården ska klara sitt&lt;br&gt;åtagande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Min ambition är att vi ska få en&lt;br&gt;så bred politisk samling kring&lt;br&gt;handlingsplanen som möjligt.&lt;br&gt;Innan vi går mot de slutliga dis-&lt;br&gt;kussionerna om handlingsplanen&lt;br&gt;ska vi ha en bred politisk majori-&lt;br&gt;tet i Landstingsförbundet. Då blir&lt;br&gt;det en långsiktighet som inte är be-&lt;br&gt;roende av politisk majoritet.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lars Engqvist:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Min utgångspunkt är bedöm-&lt;br&gt;ningen av vad vi kommer att önska&lt;br&gt;oss som patienter, vilka krav kom-&lt;br&gt;mer framtidens patient att ställa på&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi har ett fantastiskt sjukvårds-&lt;br&gt;system i Sverige och norra Europa.&lt;br&gt;Vi betalar gemensamt för sjukvår-&lt;br&gt;den. Alla har tillgång till vård på&lt;br&gt;lika villkor. Medborgarna vet vem&lt;br&gt;som är ansvarig för vården och kan&lt;br&gt;ställa ansvariga till svars.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I detta läge är det viktigt att man&lt;br&gt;vet vilket ansvar politikerna har i&lt;br&gt;förhållande till de som arbetar&lt;br&gt;inom vården. De som är politiskt&lt;br&gt;ansvariga ska reflektera väldigt&lt;br&gt;noga över detta. Politiker ska se&lt;br&gt;till att vi har ett finansiellt och or-&lt;br&gt;ganisatoriskt system som fungerar&lt;br&gt;så att de som jobbar inom vården&lt;br&gt;kan sköta sitt arbete. Här har poli-&lt;br&gt;tikerna slarvat och inte tagit sitt&lt;br&gt;ansvar. Nu befinnar vi oss i ett&lt;br&gt;annat läge.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har tagit del av tre veten-&lt;br&gt;skapliga undersökningar som har&lt;br&gt;stor betydelse för primärvårdens&lt;br&gt;framtid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;86&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den första, Social-&lt;br&gt;departementets del i långtids-&lt;br&gt;utredningen som föredrogs för en&lt;br&gt;expertgrupp i OECD.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi har haft föreställningar om att&lt;br&gt;de demografiska förändringarna,&lt;br&gt;att vi blir fler äldre, gör att vi inte&lt;br&gt;kommer att klara av att ha en ge-&lt;br&gt;mensamt finaniserad sjukvård. Det&lt;br&gt;är ett misstag i tidigare antagan-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi lever längre för att vi är fris-&lt;br&gt;kare. Kostnaden skjuts framåt och&lt;br&gt;ligger under de två sista åren un-&lt;br&gt;der vår livstid. Enligt våra&lt;br&gt;experters bedömning kommer inte&lt;br&gt;sjukvårdskostnaderna att öka mer&lt;br&gt;än 18 procent på grund av detta&lt;br&gt;fram till år 2030.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldreomsorgens ökning kom-&lt;br&gt;mer också att vara betydligt blyg-&lt;br&gt;sammare än vad vi tidigare trott.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi skulle därför kunna erbjuda&lt;br&gt;de kvalitetshöjningar som efterfrå-&lt;br&gt;gas i svensk sjukvård, öka&lt;br&gt;personaltätheten, bättre utrustning&lt;br&gt;och utnyttja de medicinsktekniska&lt;br&gt;landvinningarna. Vi som arbetar&lt;br&gt;politisk bör ställa resurser till för-&lt;br&gt;fogande för att fa en bra sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den andra undersökningen är&lt;br&gt;den internationella litteratur-&lt;br&gt;genomgång om primärvårdens be-&lt;br&gt;tydelse som Socialstyrelsen har&lt;br&gt;gjort. Den visar att primärvårdens&lt;br&gt;insatser är oerhört viktiga när vi&lt;br&gt;pratar om folkhälsan. Vi behöver&lt;br&gt;primärvården för att klara folk-&lt;br&gt;hälsan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den tredje undersökningen kom-&lt;br&gt;mer från SBU och handlar om det&lt;br&gt;internationella kunskapsläget när&lt;br&gt;det gäller relationen mellan patient&lt;br&gt;och läkare. Om jag som patient har&lt;br&gt;förtroende för personalen lyckas&lt;br&gt;sjukvården så oändligt mycket&lt;br&gt;bättre än om patienten misstror&lt;br&gt;läkaren och sjukvården till följd av&lt;br&gt;korta möten etc.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utifrån dessa tre undersökningar&lt;br&gt;drar jag slutsatsen att vi har ut-&lt;br&gt;rymme att satsa på sjukvården,&lt;br&gt;bygga ut primärvården och bygga&lt;br&gt;sjukvården på ett förtroendefullt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;förhållande, ett vänskapsförhål-&lt;br&gt;lande mellan patient och personal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi måste lägga gammalt bråk åt&lt;br&gt;sidan. Låt oss nu göra ett försök -&lt;br&gt;nu har vi möjlighet att lyckas!”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;87&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Slutord och sammanfattning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Konferensen var ett avstamp inför arbetet med den Nationella handlingsplanen för&lt;br&gt;utveckling och förnyelse för sjukvården som regeringen presenterar under våren 2000.&lt;br&gt;De medarbetare vid Socialdepartementet som arbetar med handlingsplanen följde&lt;br&gt;konferensen och bidrar här med sina reflektioner utifrån den.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svensk hälso- och sjukvård har un-&lt;br&gt;der 1990-talet varit framgångsrik&lt;br&gt;i många avseenden. Vården har&lt;br&gt;bidragit till att Sverige ligger bland&lt;br&gt;de främsta i världen både när det&lt;br&gt;gäller låg spädbarnsdödlighet och&lt;br&gt;hög medellivslängd. Trots att den&lt;br&gt;svaga samhällsekonomin innebu-&lt;br&gt;rit minskade resurser har vården&lt;br&gt;inte bara förmått hålla uppe utan&lt;br&gt;också ökar både nivån och kvali-&lt;br&gt;teten på en rad insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Två tendenser är tydligare än&lt;br&gt;andra. Den ena avser att en allt&lt;br&gt;större andel av sjukvårdens insat-&lt;br&gt;ser riktas mot allt äldre patienter.&lt;br&gt;De äldre erhåller i allt större ut-&lt;br&gt;sträckning vård för allt svårare&lt;br&gt;akuta tillstånd och i allt större ut-&lt;br&gt;sträckning planerade vårdinsatser.&lt;br&gt;Så har till exempel vanliga åtgär-&lt;br&gt;der för äldre, som starr-, höftleds-&lt;br&gt;och kärlkransoperationer, ökat&lt;br&gt;kraftigt under 1990-talet. Det be-&lt;br&gt;tyder att allt fler äldre människor&lt;br&gt;genom insatser från sjukvården&lt;br&gt;fatt möjligheter att och höra samt&lt;br&gt;kunna röra sig utan smärta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den andra tendensen innebär att&lt;br&gt;patienter med allt mer omfattande&lt;br&gt;vård- och omvårdnadsbehov far&lt;br&gt;sina vårdbehov tillgodosedda i&lt;br&gt;hemmet eller i särskilt anpassade&lt;br&gt;boendeformer. Det betyder att&lt;br&gt;sjukvårdsbehoven i allt högre grad&lt;br&gt;tillgodoses på ett sätt som är inte-&lt;br&gt;grerat i eget boende och vardags-&lt;br&gt;liv. Därmed förbättras förutsätt-&lt;br&gt;ningarna att leva mer självständiga&lt;br&gt;och oberoende liv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtidigt som vården åstad-&lt;br&gt;kommit allt mer har möj lighetema&lt;br&gt;att göra mer ökat ännu snabbare.&lt;br&gt;Samhällets resurser for vård har&lt;br&gt;däremot inte ökat i motsvarande&lt;br&gt;grad. I detta gap mellan&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;behandlingsmöjligheter och resur-&lt;br&gt;ser har vårdens tillgänglighet för-&lt;br&gt;sämrats, ofta med långa köer och&lt;br&gt;oacceptabla väntetider som följd&lt;br&gt;och med ett hårt tryck på persona-&lt;br&gt;len.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allt mer som öppenvård&lt;br&gt;Som en del av framstegen finns en&lt;br&gt;inre omvandling av vården där ef-&lt;br&gt;terhand rader av sjukdomstillstånd&lt;br&gt;som tidigare krävt sluten vård vid&lt;br&gt;sjukhus kan skötas i öppen vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det gäller många operationer&lt;br&gt;liksom eftervård och rehabilite-&lt;br&gt;ring. Det gäller patienter som be-&lt;br&gt;höver långvarig uppföljning och&lt;br&gt;stöd for kroniska sjukdomar som&lt;br&gt;astma, diabetes, depressioner,&lt;br&gt;psykoser, högt blodtryck, hjärt-&lt;br&gt;svikt och reumatism. Det gäller&lt;br&gt;alla de, framför allt äldre, som&lt;br&gt;vårdas hemma, i ordinärt eller sär-&lt;br&gt;skilt boende, ofta med flera sjuk-&lt;br&gt;domar samtidigt och/eller i livets&lt;br&gt;slutskede. Det gäller de psykiskt&lt;br&gt;långtidssjuka som erhåller insat-&lt;br&gt;ser inom ramen för eget boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En stor del av ansvaret for dessa&lt;br&gt;patienters sjukvård har forts till&lt;br&gt;primärvården som samtidigt har&lt;br&gt;kvar ansvaret att tillgodose de&lt;br&gt;omedelbara vårdbehoven hos pa-&lt;br&gt;tienter som insjuknat akut eller&lt;br&gt;skadat sig men som inte har be-&lt;br&gt;hov av sjukhusens avancerade&lt;br&gt;akutvård. Liksom ansvaret for fö-&lt;br&gt;rebyggande insatser, inte minst&lt;br&gt;inom mödra- och barnhälsovård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Strukturomvandlingen har varit&lt;br&gt;snabb och den förändrade arbets-&lt;br&gt;fördelningen mellan sluten och&lt;br&gt;öppen vård har inte i alla stycken&lt;br&gt;åtföljts av förändrad resursfördel-&lt;br&gt;ning. För primärvården har nya&lt;br&gt;uppgifter fogats till gamla utan&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;motsvarande resursförstärkningar.&lt;br&gt;Det har fått till följd att dagens pri-&lt;br&gt;märvård lider av ett antal allvar-&lt;br&gt;liga brister. Tillgängligheten är&lt;br&gt;många gånger for låg. Det är svårt&lt;br&gt;att nå fram varför sjukhusens mot-&lt;br&gt;tagningar fortfarande tar hand om&lt;br&gt;patienter skulle kunna fa bättre&lt;br&gt;vård utanför sjukhusen. Samver-&lt;br&gt;kan mellan primärvården och an-&lt;br&gt;dra vårdgivare fungerar långt ifrån&lt;br&gt;optimalt vilket medför både&lt;br&gt;dubbelarbete och bristande konti-&lt;br&gt;nuitet och sammanhang i behand-&lt;br&gt;lingen. Infomationsutbytet mellan&lt;br&gt;olika vårdnivåer har stora brister.&lt;br&gt;Men framför allt har primärvården&lt;br&gt;fått allt mindre betydelse som&lt;br&gt;grunden for god sjukvård till de&lt;br&gt;äldre och till de psykiskt långtids-&lt;br&gt;sjuka. Både de äldre och de psy-&lt;br&gt;kiskt långtidssjuka i ordinärt eller&lt;br&gt;särskilt boende har idag for låg&lt;br&gt;nivå på läkarmedverkan i vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även stödet till patienterna har&lt;br&gt;en eftersläpning i förhållande till&lt;br&gt;strukturomvandlingen. Att&lt;br&gt;behandlingsalternativen ofta är&lt;br&gt;många och att insatser regelmäs-&lt;br&gt;sigt krävs från flera olika vård-&lt;br&gt;givare förutsätter väsentligt för-&lt;br&gt;bättrat informationsstöd till pa-&lt;br&gt;tienterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ännu starkare tryck på&lt;br&gt;framtidens vård&lt;br&gt;Trycket på sjukvården kommer&lt;br&gt;inte att minska i framtiden -&lt;br&gt;tvärtom. Demografin talar sitt tyd-&lt;br&gt;liga språk - med fler människor i&lt;br&gt;åldrar med stora vårdbehov och&lt;br&gt;färre i arbetsföra åldrar. Den&lt;br&gt;medicinsktekniska utvecklingen,&lt;br&gt;inklusive vad som sker på&lt;br&gt;läkemedelsområdet, med allt&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;88&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bättre möjligheter att bota eller&lt;br&gt;lindra sjukdomar och skador som&lt;br&gt;tidigare inte kunnat åtgärdas talar&lt;br&gt;samma språk. Och allt mer sällan&lt;br&gt;är åldern en begränsande faktor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Någonting måste göras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Men vad?&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen publicerar inom&lt;br&gt;kort en rapport där man utifrån en&lt;br&gt;genomgång av ett stort antal ve-&lt;br&gt;tenskapliga rapporter konstaterar&lt;br&gt;att det finns positiva system-&lt;br&gt;effekter av en väl utbyggd och&lt;br&gt;fungerande primärvård. Närbe-&lt;br&gt;släktade slutsatser om behovet av&lt;br&gt;av en fungerande patient-&lt;br&gt;läkarrelation finns i en aktuell rap-&lt;br&gt;port från SBU.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är dock viktigt att ha i min-&lt;br&gt;net vad som är syftet - att skapa&lt;br&gt;positiva systemeffekter for patien-&lt;br&gt;terna. Det handlar alltså inte om&lt;br&gt;en ensidig primärvårdssatsning&lt;br&gt;utan om att skapa bättre förutsätt-&lt;br&gt;ningar för primärvården och den&lt;br&gt;specialiserade vården att i samver-&lt;br&gt;kan åstadkomma goda resultat.&lt;br&gt;Åtskiljande gränser och konkur-&lt;br&gt;rens mellan primärvård och spe-&lt;br&gt;cialiserad sjukvård vid och utan-&lt;br&gt;för sjukhus måste få höra till det&lt;br&gt;förgångna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är mera regel än undantag&lt;br&gt;att patienterna för kortare eller&lt;br&gt;längre perioder har behov av in-&lt;br&gt;satser från olika vårdgivare; spe-&lt;br&gt;cialiserad slutenvård, specialise-&lt;br&gt;rad öppenvård (vid eller utanför&lt;br&gt;sjukhus), samt hemsjukvård i sär-&lt;br&gt;skilt eller ordinärt boende. Sam-&lt;br&gt;verkan måste utgå från att patien-&lt;br&gt;terna regelmässigt har behov av&lt;br&gt;insatser från olika håll. Här har&lt;br&gt;framtidens primärvård en av sina&lt;br&gt;viktigaste roller, att ansvara för&lt;br&gt;kontinuitet och sammanhang i vår-&lt;br&gt;den av människor med långvariga&lt;br&gt;och komplexa sjukdomar samt att&lt;br&gt;fungera som vägledare i ett allt&lt;br&gt;mer mångskiftande vårdutbud.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därför krävs en primärvård;&lt;br&gt;- som är lättillgänglig&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- som möter patienten (oavsett ål-&lt;br&gt;der) på hennes hemmaplan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- som bryr sig om hennes hälsop-&lt;br&gt;roblem med ambitionen att före-&lt;br&gt;bygga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- som genom en långvarig relation&lt;br&gt;kan se hennes hälsoproblem i ett&lt;br&gt;helhetsperspektiv (hela människan&lt;br&gt;i hennes miljö - inte bara biome-&lt;br&gt;dicin utan även ett socialt och psy-&lt;br&gt;kologiskt perspektiv)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- som har goda mänskliga och tek-&lt;br&gt;niska resurser att utreda och be-&lt;br&gt;handla&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;-tillhandahåller specialiserade in-&lt;br&gt;satser&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- som kan hålla samman vård-&lt;br&gt;insatser från många olika håll och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- som kan vägleda till andra vård-&lt;br&gt;insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Åtta steg på vägen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Alla medborgare bör ges möj-&lt;br&gt;lighet att etablera en relation med&lt;br&gt;en egen vald läkare - allmänläkare&lt;br&gt;med ett tydligt och brett uppdrag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Det behövs fler allmänläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- För att åstadkomma bättre&lt;br&gt;mottagnings-, hembesöks- och&lt;br&gt;utredningskapacitet samt balans&lt;br&gt;mellan uppdrag och resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. En egen doktor utgör grunden i&lt;br&gt;primärvårdens ansvar att skapa&lt;br&gt;kontinuitet och sammanhang i vår-&lt;br&gt;den samt att fungera som vägle-&lt;br&gt;dare i ett allt mer mångskiftande&lt;br&gt;vårdutbud, inte minst för männis-&lt;br&gt;kor med långvariga och komplexa&lt;br&gt;vårdbehov. Primärvården kan&lt;br&gt;komma att ge ett avgörande bidrag&lt;br&gt;till strävandena att stärka patien-&lt;br&gt;tens delaktighet och inflytande.&lt;br&gt;Det ligger en stor utmaning i att&lt;br&gt;hjälpa patienterna i valet av be-&lt;br&gt;handling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. Primärvård är mycket mer än&lt;br&gt;allmänläkare. Det krävs en rad&lt;br&gt;andra yrkeskategorier särskilt för&lt;br&gt;vård av olika kronikergrupper&lt;br&gt;(diabetes, högt blodtryck, hjärt-&lt;br&gt;svikt, psykoser, depressioner,&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;br&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;fetma), i hemsjukvård, i mödra-&lt;br&gt;och barnhälsovård och i rehabili-&lt;br&gt;tering/habilitering. Här kan ingå&lt;br&gt;specialiserad mottagnings-&lt;br&gt;verksamhet som diabetes-, astma-&lt;br&gt;och ADL-mottagningar. Och dess-&lt;br&gt;utom kan andra läkarspecialiteter&lt;br&gt;än allmänmedicin medverka, t. ex.&lt;br&gt;inom bamsjukvård, gynekologi,&lt;br&gt;psykiatri och geriatrik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. Primärvården måste radikalt&lt;br&gt;flytta fram sin position inom vår-&lt;br&gt;den av de äldre. De som vårdas&lt;br&gt;hemma eller i särskilda boende-&lt;br&gt;former är äldre än förr och sjukare.&lt;br&gt;Och det får inte bli en b-sjukvård,&lt;br&gt;men det blir det om inte läkare&lt;br&gt;medverkar i större utsträckning än&lt;br&gt;idag. Denna framflyttade position&lt;br&gt;gäller även i vården av de psykiskt&lt;br&gt;långtidssjuka.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6. IT-stödet för dagligt vårdar-&lt;br&gt;bete måste förbättras, inte minst&lt;br&gt;rörande samverkan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7. Skapa en fungerande samverkan&lt;br&gt;med sjukhusen - det handlar om&lt;br&gt;två delar av ett och samma&lt;br&gt;sjukvårdssystem med olika upp-&lt;br&gt;drag, men med ett gemensamt an-&lt;br&gt;svar att varje patient erhåller rätt&lt;br&gt;vård vid rätt tillfälle. Samverkan&lt;br&gt;kan bygga vidare på gemensamma&lt;br&gt;vårdprogram kring hur olika sjuk-&lt;br&gt;domstillstånd bör behandlas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8. Med tanke på de olika förutsätt-&lt;br&gt;ningar som råder på olika håll i&lt;br&gt;landet är det viktigt att inse att det&lt;br&gt;inte är möjligt att skapa en likfor-&lt;br&gt;mig detaljerad vårdmodell att til-&lt;br&gt;lämpa i hela landet. Det finns inte&lt;br&gt;ens något sistahandssvar på frågan&lt;br&gt;om vad som bör/skall ingå i&lt;br&gt;primärvården. Specialister av&lt;br&gt;olika slag måste kunna finnas i&lt;br&gt;primärvården inklusive hem-&lt;br&gt;sjukvården vanligtvis som konsul-&lt;br&gt;ter, men i vissa fall kanske också&lt;br&gt;med egna mottagningar. Modem&lt;br&gt;informationsteknik är nödvändig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fortsättning sidan 20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;89&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hur primärvården organiseras&lt;br&gt;och vilka olika yrkeskategorier&lt;br&gt;som arbetar där är således en fråga&lt;br&gt;för respektive landsting/kommun.&lt;br&gt;Dock är det rimligt att kräva av&lt;br&gt;primärvården att den innehåller en&lt;br&gt;kärna bestående av en möjlighet&lt;br&gt;att etablera en långvarig relation&lt;br&gt;med en egen doktor (och då hand-&lt;br&gt;lar det i första hand om en genera-&lt;br&gt;list - en specialist i allmänmedi-&lt;br&gt;cin). En doktor som bidrar till kon-&lt;br&gt;tinuitet och sammanhang och där-&lt;br&gt;med kan fungera som som vägle-&lt;br&gt;dare i 2000-talets allt mer mång-&lt;br&gt;skiftande vårdutbud där insatser&lt;br&gt;regelmässigt krävs från flera håll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Roger Molin&lt;br&gt;Lena Barrbrink&lt;br&gt;Kjeld Hougaard&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;90&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Socialdepartementet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 8 juni 2000&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: statsrådet Freivalds, ordförande, och statsråden Thalén,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ulvskog, Lindh, von Sydow, Pagrotsky, Messing, Engqvist, Rosengren,&lt;br&gt;Larsson, Lejon, Lövdén, Ringholm&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande: statsrådet Engqvist&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1999/2000:149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslutar proposition 1999/2000:149 Nationell handlingsplan&lt;br&gt;för utveckling av hälso- och sjukvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;91&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;K Eländers Gotab, Stockholm 2000&lt;/p&gt;</html>
</dokument>
<dokforslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner vad regeringen föreslår om inriktning och åtgärder (avsnitt 7) för att utveckla landstingens primärvård</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner vad regeringen föreslår om inriktning och åtgärder (avsnitt 7) för att utveckla landstingens primärvård</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>delvis bifall</utskottet>
<kammaren>=utskottet</kammaren>
<behandlas_i>2000/01:SoU5</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>2</nummer>
<beteckning>2</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner vad regeringen föreslår om inriktning och åtgärder (avsnitt 7) för att förbättra hälso- och sjukvårdsinsatserna i den kommunala primärvården</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>=utskottet</kammaren>
<behandlas_i>2000/01:SoU5</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>2</nummer>
<beteckning>2</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner vad regeringen föreslår om inriktning och åtgärder (avsnitt 7) för att förbättra hälso- och sjukvårdsinsatserna i den kommunala primärvården</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>3</nummer>
<beteckning>3</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner vad regeringen föreslår om inriktning och åtgärder (avsnitt 7) för att förbättra stödet till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa samt till personer med psykiska funktionshinder</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>3</nummer>
<beteckning>3</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner vad regeringen föreslår om inriktning och åtgärder (avsnitt 7) för att förbättra stödet till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa samt till personer med psykiska funktionshinder</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>=utskottet</kammaren>
<behandlas_i>2000/01:SoU5</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>4</nummer>
<beteckning>4</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner vad regeringen föreslår om inriktning och åtgärder (avsnitt 7) för att öka mångfalden av vårdgivare inom vården och omsorgen.</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>=utskottet</kammaren>
<behandlas_i>2000/01:SoU5</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>4</nummer>
<beteckning>4</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner vad regeringen föreslår om inriktning och åtgärder (avsnitt 7) för att öka mångfalden av vårdgivare inom vården och omsorgen.</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
</dokforslag>
<dokaktivitet>
<aktivitet>
<kod>INL</kod>
<namn>Inlämning</namn>
<datum>1899-01-01 00:00:00</datum>
<status>planerat</status>
<ordning>60</ordning>
<process>hantering</process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>B</kod>
<namn>Bordläggning</namn>
<datum>2000-06-14 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>2</ordning>
<process>hanvisning</process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>INL</kod>
<namn>Inlämning</namn>
<datum>2000-06-14 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>60</ordning>
<process>hantering</process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>HÄN</kod>
<namn>Hänvisning</namn>
<datum>2000-06-15 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>3</ordning>
<process>hanvisning</process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>MOT</kod>
<namn>Motionstid slutar</namn>
<datum>2000-09-22 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>4</ordning>
<process>hanvisning</process>
</aktivitet>
</dokaktivitet>
<dokuppgift>
<uppgift>
<kod>inlamnatav</kod>
<namn>Inlämnat av</namn>
<text>Socialdepartementet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-23 15:07:14</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>statustext</kod>
<namn>statustext</namn>
<text>Ärendet är avslutat</text>
<dok_id>GN03149</dok_id>
<systemdatum>2019-05-22 17:20:09</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>tilldelat</kod>
<namn>Tilldelat</namn>
<text>Socialutskottet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-23 15:07:14</systemdatum>
</uppgift>
</dokuppgift>
<dokreferens>
<referens>
<referenstyp>behandlas_i</referenstyp>
<uppgift>2000/01:SoU5</uppgift>
<ref_dok_id>GO01SoU5</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>bet</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>SoU5</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Betänkande</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So1</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So1</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So2</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So2</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So3</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So3</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So4</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So4</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So5</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So5</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So6</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So6</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So7</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So7</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So8</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So8</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So9</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So9</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So10</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So10</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Agneta Ringman m.fl. (S)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So10</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So10</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Agneta Ringman m.fl. (S)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Carina Adolfsson Elgestam och Lilian Virgin (S)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So2</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So2</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Carina Adolfsson Elgestam och Lilian Virgin (S)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Carina Hägg (S)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So1</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So1</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Carina Hägg (S)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Chatrine Pålsson m.fl. (KD)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So7</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So7</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Chatrine Pålsson m.fl. (KD)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Chris Heister m.fl. (M)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So5</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So5</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Chris Heister m.fl. (M)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Ingrid Burman m.fl. (V)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So6</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So6</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Ingrid Burman m.fl. (V)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Jeppe Johnsson (M)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So4</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So4</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Jeppe Johnsson (M)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Kerstin Heinemann  m.fl. (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So9</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So9</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Kerstin Heinemann  m.fl. (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Lennart Daléus m.fl. (C)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So3</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So3</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Lennart Daléus m.fl. (C)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Thomas Julin och Kerstin-Maria Stalin (MP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1999/2000:149&lt;br/&gt;
Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GO02So8</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>2000/01</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So8</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Thomas Julin och Kerstin-Maria Stalin (MP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
</dokreferens>
</dokumentstatus>