<dokumentstatus><dokument>
 <hangar_id>2288657</hangar_id>
 <dok_id>GL035</dok_id>
 <rm>1997/98</rm>
 <beteckning>5</beteckning>
 <typ>prop</typ>
 <subtyp>prop</subtyp>
 <doktyp>prop</doktyp>
 <typrubrik>Proposition 1997/98:5</typrubrik>
 <dokumentnamn>Proposition</dokumentnamn>
 <debattnamn>Proposition</debattnamn>
 <tempbeteckning></tempbeteckning>
 <organ>Socialdepartementet</organ>
 <mottagare></mottagare>
 <nummer>5</nummer>
 <slutnummer>0</slutnummer>
 <datum>1997-09-11 00:00:00</datum>
 <systemdatum>2025-12-19 14:02:19</systemdatum>
 <publicerad>1998-01-01 00:00:00</publicerad>
 <titel>Läkarnas vidareutbildning</titel>
 <subtitel></subtitel>
 <status>digitaliserad</status>
 <htmlformat>html</htmlformat>
 <relaterat_id></relaterat_id>
 <source></source>
 <sourceid>skarven</sourceid>
 <dokument_url_text>https://data.riksdagen.se/dokument/GL035/text</dokument_url_text>
 <dokument_url_html>https://data.riksdagen.se/dokument/GL035</dokument_url_html>
 <dokumentstatus_url_xml>https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GL035</dokumentstatus_url_xml>
 <html>&lt;h1&gt;&lt;a name="caption1"&gt;&lt;/a&gt;Regeringens proposition&lt;/h1&gt;
&lt;h1&gt;1997/98:5&lt;/h1&gt;
&lt;h2&gt;Läkarnas vidareutbildning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sundsvall den 11 september 1997&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GL035/prop_199798__5-1.png" style="width:37pt;height:21pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Göran Persson&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Margot Wallström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(Socialdepartementet)&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås att det i landstingen skall finnas möjligheter till&lt;br&gt;anställning för läkares allmäntjänstgöring (AT) i en omfattning som&lt;br&gt;medger att alla läkare som avlagt läkarexamen och vissa läkare med&lt;br&gt;utländsk utbildning kan fullgöra praktisk tjänstgöring för att erhålla&lt;br&gt;läkarlegitimation. Vidare föreslås att det i landstingen skall finnas&lt;br&gt;möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring (ST) i&lt;br&gt;en omfattning som tillgodoser det beräknade framtida behovet av&lt;br&gt;specialistkompetenta läkare i klinisk verksamhet. Därutöver klargörs&lt;br&gt;möjligheten för landstingen att förlägga delar av AT utanför den rent&lt;br&gt;landstingskommunala verksamhetsformen. Propositionen redovisar även&lt;br&gt;åtgärder som regeringen avser att vidta beträffande AT:s innehåll och&lt;br&gt;omfattning samt införandet av ett nationellt planeringsstöd som skall&lt;br&gt;underlätta den långsiktiga bedömningen av den framtida läkarför-&lt;br&gt;sörjningen och fördelningen av AT-tjänster över landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De nya reglerna föreslås träda i kraft den 1 juli 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 5&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Innehållsförteckning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till riksdagsbeslut.................................................................3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Lagtext...............................................................................................3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(1982:763)...........................................................................3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;m.m.....................................................................................5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Ärendet och dess beredning..............................................................6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Bakgrund...........................................................................................6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Principiella utgångspunkter.............................................................10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Regeringens överväganden och förslag...........................................11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Landstingens skyldigheter i fråga om AT och ST............11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;AT i privat vård.................................................................12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förändringar i AT.............................................................13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Vidareutbildning för specialistkompetens........................17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Läkarförsörjning och planeringsstöd................................18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Kostnadskonsekvenser....................................................................22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Författningskommentar...................................................................22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;den 11 september 1997 ...........................................................................24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rättsdatablad...........................................................................................25&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;1 Förslag till riksdagsbeslut&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke&lt;br&gt;inom hälso- och sjukvården m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;2 Lagtext&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har följande förslag till lagtext.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 15 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)'&lt;br&gt;skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkare under allmäntjänstgöring &amp;nbsp;&amp;nbsp;I landstingen skall finnas möjlig-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;enligt lagen (1984:542) om behö- heter till anställning for läkares all-&lt;br&gt;righet att utöva yrke inom hälso- mäntjänstgöring enligt lagen&lt;br&gt;och sjukvården m.m. skall för- (1984:542) om behörighet att utöva&lt;br&gt;ordnas för viss tid. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;yrke inom hälso- och sjukvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;m.m. i sådan omfattning att alla&lt;br&gt;läkare som avlagt läkarexamen och&lt;br&gt;läkare med utländsk utbildning som&lt;br&gt;föreskrivits allmäntjänstgöring ges&lt;br&gt;möjlighet att fullgöra praktisk&lt;br&gt;tjänstgöring for att få legitimation&lt;br&gt;som läkare. Anställning for all-&lt;br&gt;mäntjänstgöring skall ske for viss&lt;br&gt;tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen får föreskriva att I landstingen skall också finnas&lt;br&gt;läkare under specialiseringstjänst- möjligheter till anställning for läka-&lt;br&gt;göring enligt nämnda lag med res specialiseringstjänstgöring en-&lt;br&gt;tjänst vid en enhet som har ligt nämnda lag i en omfattning&lt;br&gt;upplåtits för grundläggande hög- som motsvarar det planerade fram-&lt;br&gt;skoleutbildning av läkare skall tida behovet av läkare med specia-&lt;br&gt;förordnas för viss tid. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;listkompetens i klinisk verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen får föreskriva att läkare&lt;br&gt;under sådan tjänstgöring med an-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;' Lagen omtryckt 1992:567.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1* Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 5&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ställning vid en enhet som har Prop. 1997/98:5&lt;br&gt;upplåtits för grundläggande hög-&lt;br&gt;skoleutbildning av läkare skall&lt;br&gt;anställas för viss tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 juli 1998.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om&lt;br&gt;behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva&lt;br&gt;yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behörig att utöva yrke som&lt;br&gt;barnmorska, läkare eller tandläkare&lt;br&gt;är den som har legitimation för yr-&lt;br&gt;ket eller som särskilt förordnats att&lt;br&gt;utöva yrket. Dock får endast den&lt;br&gt;som har legitimation som läkare&lt;br&gt;yrkesmässigt bedriva privat läkar-&lt;br&gt;verksamhet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behörig att utöva yrke som&lt;br&gt;barnmorska, läkare eller tandläkare&lt;br&gt;är den som har legitimation för yr-&lt;br&gt;ket eller som särskilt förordnats att&lt;br&gt;utöva yrket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av den myndighet&lt;br&gt;som regeringen bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 juli 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1995:841.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;3 Ärendet och dess beredning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Denna proposition behandlar frågor om hur vidareutbildningen för läkare&lt;br&gt;bör utformas efter avlagd läkarexamen. Propositionen berör också vissa&lt;br&gt;läkare med utländsk utbildning i länder utanför EU och EES. Däremot tas&lt;br&gt;frågor om grundutbildningens längd, innehåll och dimensionering inte&lt;br&gt;upp i detta sammanhang.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dag finns författningsbestämmelser om vidareutbildning endast för&lt;br&gt;läkare och tandläkare. Även andra yrkesgrupper inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården har behov av och förväntas genomgå påbyggnadsutbildningar av&lt;br&gt;olika slag utöver den grundutbildning som leder till behörighet för ett&lt;br&gt;visst yrke.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I behörighetskommitténs betänkande Ny behörighetsreglering på&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) föreslås viss regle-&lt;br&gt;ring av den vidareutbildning för sjuksköterskor som högskolan tillhan-&lt;br&gt;dahåller. Betänkandet har remissbehandlats och beredning av kommitténs&lt;br&gt;förslag sker for närvarande inom Regeringskansliet i syfte att redovisa&lt;br&gt;regeringens ställningstagande i proposition under innevarande riksmöte.&lt;br&gt;Framställning om statlig reglering av vidareutbildning for psykologer&lt;br&gt;behandlades också av kommittén, som dock inte fann något uttalat behov&lt;br&gt;att från statens sida utvidga den befintliga regleringen for denna&lt;br&gt;yrkesgrupp. Mot denna bakgrund begränsar sig föreliggande proposition&lt;br&gt;till läkarnas vidareutbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidareutbildningens första del — allmäntjänstgöringen (AT) — har&lt;br&gt;varit föremål för beredning i Socialdepartementet med utgångspunkt i&lt;br&gt;departementspromemorian Den framtida efterfrågan på läkare m.m. (Ds&lt;br&gt;1994:57). Promemorian har remissbehandlats och en remissammanställ-&lt;br&gt;ning finns tillgänglig i ärendet (dnr S94/3766/S). Vidareutbildningens&lt;br&gt;andra del — specialiseringstjänstgöringen (ST) — vilar på den reform&lt;br&gt;som trädde i kraft 1992. De problem som uppmärksammats de senaste&lt;br&gt;åren har behandlats i en referensgrupp inom Socialdepartementet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I denna proposition kommer vissa förändringar vad avser AT att redo-&lt;br&gt;visas utifrån departementspromemorian och i övrigt utifrån det fortsatta&lt;br&gt;beredningsarbetet som skett inom regeringskansliet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I detta arbete har även frågeställningar om ST inkluderats och syn-&lt;br&gt;punkter inhämtats från företrädare for läkarnas organisationer, Socialsty-&lt;br&gt;relsen och Landstingsförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen har tidigare (bet. 1989/90:SoU9, rskr. 1989/90:16) begärt&lt;br&gt;att regeringen skall vidta åtgärder for att uppnå bättre regional fördelning&lt;br&gt;av läkararbetskraft. Regeringen kommer att beröra denna fråga under av-&lt;br&gt;snittet om läkarförsörjning och planeringsstöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;4 Bakgrund&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Genom statsmakternas beslut år 1969 formaliserades vidareutbildningen&lt;br&gt;for läkare och kom att bl.a. utgöra ett led och instrument i sjukvårdspla-&lt;br&gt;neringen. Som en följd av riksdagsbeslut år 1972 anpassades läkartjäns-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tema och behörighetsregleringen till den nya vidareutbildningen. En vä-&lt;br&gt;sentlig konsekvens av reformen var att det förutsattes att alla läkare i kli-&lt;br&gt;nisk verksamhet skulle uppnå specialistkompetens eller — under en&lt;br&gt;övergångstid — allmänläkarkompetens*. Detta var, och är fortfarande,&lt;br&gt;en hög ambitionsnivå — inte minst internationellt sett — som är av stor&lt;br&gt;betydelse för strävandena att kunna erbjuda befolkningen en hälso- och&lt;br&gt;sjukvård av god kvalitet. Efter 25 år har denna ansats lett till att ca 70 %&lt;br&gt;av läkarkåren är specialister och knappt 30% är under vidareutbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör här klargöras att läkarnas vidareutbildning, såväl AT som ST,&lt;br&gt;innebär praktisk tjänstgöring i avlönad anställning där läkaren utövar&lt;br&gt;yrket med eget medicinskt yrkesansvar under handledning av erfarna&lt;br&gt;kolleger. Med andra ord bidrar läkare under vidareutbildning med en vä-&lt;br&gt;sentlig andel av sjukvårdsproduktionen och utgör en viktig del av läkar-&lt;br&gt;arbetskraften.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den reformering av läkarnas specialistutbildning (LSU) som genom-&lt;br&gt;fördes år 1992 innebar främst att det tidsmässigt detaljreglerade system&lt;br&gt;som dittills gällt ersattes med ett system med målstyrning. Samtidigt&lt;br&gt;skulle läkare som huvudregel genomgå specialiseringstjänstgöring med&lt;br&gt;tillsvidareförordnande (”fasta tjänster”) i stället för tidsbegränsade block-&lt;br&gt;förordnanden (FV-block). Dessa hade fördelats av Socialstyrelsen i en&lt;br&gt;omfattning som gjorde det möjligt för alla nylegitimerade läkare att&lt;br&gt;uppnå specialistkompetens. Reformen kan sägas ha inneburit en förskjut-&lt;br&gt;ning av tonvikten från intresset av genomströmning i det gamla systemet&lt;br&gt;till en normalisering av läkarnas anställningsvillkor efter legitimation.&lt;br&gt;Fortfarande gäller dock kravet i författning att innehav av läkartjänst i&lt;br&gt;självständig ställning förutsätter specialistkompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande vidareutbildningssystem&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Grundutbildning för läkare bedrivs vid Uppsala, Lunds, Göteborgs,&lt;br&gt;Linköpings och Umeå universitet samt vid Karolinska institutet. Den&lt;br&gt;omfattar fem och ett halvt år och leder fram till läkarexamen, varefter&lt;br&gt;allmäntjänstgöring (AT) under ett år och nio månader utgör villkor för&lt;br&gt;legitimation. AT fullgörs med läkarförordnande under handledning inom&lt;br&gt;kirurgi, medicin, allmänmedicin (sex månader vardera) samt psykiatri&lt;br&gt;(tre månader). Läkaren skall bedömas ha fullgjort dessa utbildningsav-&lt;br&gt;snitt på ett tillfredsställande sätt och mot slutet av AT-perioden skall lä-&lt;br&gt;karen genomgå godkänt kunskapsprov som anordnas av högskolan och&lt;br&gt;som skall avse måluppfyllelsen för AT i dess helhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid sidan av de läkare som varje år avlägger läkarexamen (ca 750) till-&lt;br&gt;kommer ett hundratal läkare med utländsk utbildning i länder utanför EU&lt;br&gt;och EES som fått tillstånd att vistas permanent i Sverige som flyktingar&lt;br&gt;eller på grund av familj eanknytning. Dessa läkare har av Socialstyrelsen&lt;br&gt;föreskrivits AT som villkor för legitimation sedan de visat sig ha kun-&lt;br&gt;skaper motsvarande läkarexamen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Allmänmedicin erkändes formellt som specialitet genom författningsändring den 1 juli&lt;br&gt;1981.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1** Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att uppnå specialistkompetens skall läkaren efter legitimation ge-&lt;br&gt;nomgå vidareutbildning under minst fem år och förvärva de kunskaper,&lt;br&gt;färdigheter och förhållningssätt som anges i en i särskild målbeskrivning&lt;br&gt;för var och en av de fastställda specialiteterna. Specialistkompetens för-&lt;br&gt;värvas genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom&lt;br&gt;deltagande i viss teoretisk utbildning i form av specialistkompetenskurser&lt;br&gt;(SK-kurser).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mellan legitimations- och specialistkompetensnivåema finns sedan år&lt;br&gt;1994 en kompetensnivå för allmänpraktiserande läkare (Europaläkare)&lt;br&gt;som infördes i och med EES-avtalets ikraftträdande. I det nuvarande&lt;br&gt;svenska vidareutbildningssystemet krävs för denna kompetens nio måna-&lt;br&gt;ders handledd tjänstgöring som läkare efter erhållen legitimation. Kom-&lt;br&gt;petensnivån utgör minimikrav för anslutning till det offentligt finansie-&lt;br&gt;rade systemet för läkare som avser att bedriva självständig privat verk-&lt;br&gt;samhet enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tjänsteutvecklingen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under 1990-talet har vidareutbildningsvolymen minskat, såväl i termer&lt;br&gt;av antal AT-block som antal ST-tjänster, de senare mer påtagligt. Denna&lt;br&gt;utveckling är bekymmersam och kan på sikt leda till ökade svårigheter&lt;br&gt;att upprätthålla erforderlig läkarförsöijning. Det är svårt att ge en helt&lt;br&gt;rättvisande bild av tjänsteutvecklingen, men antalet ledigförklarade ST-&lt;br&gt;tjänster de senaste åren är omkring 500 per år jämfört med de ca 1 000&lt;br&gt;per år tidsbegränsade tjänster (FV-block) som Socialstyrelsen tilldelat&lt;br&gt;inom det gamla systemet före år 1992. En viss osäkerhet i jämförelsen&lt;br&gt;ligger dels i att ST-tjänster kan tillsättas utan ledigförklaring — antalet&lt;br&gt;kan således vara större än 500 — dels i det faktum att samtliga tilldelade&lt;br&gt;FV-block inte behöver ha tillsatts — antalet kan således ha varit mindre&lt;br&gt;än 1 000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nyligen publicerad statistik (Arbetsmarknadssituationen 1996, Sveri-&lt;br&gt;ges läkarförbund) visar emellertid — i full överensstämmelse med&lt;br&gt;nämnda uppgifter om tjänsteutvecklingen under 1990-talet — att endast&lt;br&gt;50 procent av berörda läkare fått förordnande på ST-tjänst två år efter&lt;br&gt;erhållen legitimation. Många läkare vikarierar med korta eller&lt;br&gt;medellånga förordnanden där förutsättningarna för en strukturerad&lt;br&gt;utbildning är betydligt sämre. Detta innebär ett slöseri med resurser och&lt;br&gt;leder till sämre genomströmning i systemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En förklaring till den vikande tjänsteutvecklingen i fråga om ST-tjäns-&lt;br&gt;ter är naturligtvis samhällsekonomin med åtföljande besparingskrav och&lt;br&gt;omstruktureringar i vården. Hälso- och sjukvården befinner sig i ständig&lt;br&gt;utveckling med allt större tonvikt på öppen vård och sjukvård i hemmet&lt;br&gt;och dessa faktorer påverkar landstingens planering av det framtida beho-&lt;br&gt;vet av läkare inom olika verksamhetsområden. Ytterligare en förklaring&lt;br&gt;kan vara att tillsvidareanställningar för specialiseringstjänstgöring inte&lt;br&gt;låter sig förenas med intresset av genomströmning i systemet, eftersom&lt;br&gt;inget omedelbart rekryteringsbehov uppstår i organisationen i och med&lt;br&gt;att ST-läkaren uppnår specialistkompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I fråga om AT-block är de senaste årens utveckling också bekymmer- Prop. 1997/98:5&lt;br&gt;sam, låt vara inte lika drastisk som den som redovisats om ST. Antalet&lt;br&gt;AT-block som ledigförklarats med tillträde under 1997 understiger för&lt;br&gt;första gången 800, att jämföra med en genomsnittlig tilldelad nivå fram&lt;br&gt;till 1991 på ungefar 950 block (antalet tillsatta block kan ha varit&lt;br&gt;mindre). Landstingsförbundet uttryckte redan 1993 farhågor för att&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännen skulle få svårigheter att tillhandahålla ett&lt;br&gt;tillräckligt antal AT-block på grund av besparingar och&lt;br&gt;strukturförändringar, främst inom akutsjukvården. Vid förväntad ökad&lt;br&gt;examination inom högskolan de närmaste åren kan obalansen mellan&lt;br&gt;tillgång och efterfrågan komma att accentueras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efterfrågan på AT och ST&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De svenska universiteten examinerar för närvarande ca 750 läkare per år;&lt;br&gt;ett antal som kan förväntas stiga de närmaste åren som en följd av ett&lt;br&gt;högre intag till grundutbildningen i början av innevarande decennium.&lt;br&gt;Tillsammans med de läkare med utbildning i länder utanför EU och EES&lt;br&gt;som är bosatta i Sverige och som är i behov av AT, inte bara för sin&lt;br&gt;kompetensutveckling utan även för sin introduktion på läkararbetsmark-&lt;br&gt;naden, skapas en efterfrågan på AT som något överstiger det nuvarande&lt;br&gt;utbudet av blockförordnanden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Varje år erhåller ca 1 000 läkare legitimation. Alla dessa läkare är&lt;br&gt;emellertid inte aktuella för ST-tjänst. Ett hundratal läkare med utländsk&lt;br&gt;utbildning kommer till Sverige med specialistutbildning fullbordad i&lt;br&gt;hemlandet och besitter i kraft av denna i allmänhet reell kompetens som&lt;br&gt;med relativt obetydliga kompletteringar motsvarar de svenska kraven.&lt;br&gt;Därtill kommer ett okänt antal läkare med andra yrkesplaner än klinisk&lt;br&gt;verksamhet inom hälso- och sjukvården. Det är i första hand hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdens behov som avgör hur många ST-läkare som anställs. Lika-&lt;br&gt;fullt kan det uppstå en obalans mellan kompetens och utbudet av ST-&lt;br&gt;tjänster om dessa ledigförklaras på nivån 500 per år. En sådan obalans&lt;br&gt;kan visa sig bli allvarlig för sjukvården i framtiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Internationella förpliktelser&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Grund- och vidareutbildning för läkare är föremål för särskild gemen-&lt;br&gt;skapsrättslig reglering inom EU. Rådets direktiv 93/16/EEG av den&lt;br&gt;5 april 1993 om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt&lt;br&gt;erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis&lt;br&gt;lägger fast minimikrav på tre nivåer som måste beaktas i samband med&lt;br&gt;att reformering av den svenska utbildningen övervägs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Direktivet föreskriver att grundutbildningen för obegränsad rätt att ut-&lt;br&gt;öva läkaryrket (legitimationsnivån) skall vara minst sex års teoretisk och&lt;br&gt;praktisk undervisning vid universitet eller under tillsyn av ett universitet.&lt;br&gt;Den svenska grundutbildningen tillsammans med AT uppfyller detta&lt;br&gt;villkor med marginal (sju år och tre månader).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Särskild utbildning för allmän praktik skall enligt direktivet därutöver&lt;br&gt;omfatta minst två års företrädesvis praktisk utbildning, varav minst sex&lt;br&gt;månader inom primärvården, dvs. minst åtta års utbildning sammanlagt.&lt;br&gt;Som redan nämnts motsvarar de svenska kraven för kompetensbevis för&lt;br&gt;allmänpraktiserande läkare (Europaläkare), innefattande nio månaders&lt;br&gt;handledd tjänstgöring efter legitimation, miniminivån enligt direktivet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De specialiteter som regleras i direktivet är indelade i tre grupper som&lt;br&gt;förutsätter minst tre, fyra respektive fem års specialistutbildning efter&lt;br&gt;legitimation. De svenska bestämmelserna kräver minst fem års speciali-&lt;br&gt;seringstjänstgöring efter legitimation för samtliga specialiteter och upp-&lt;br&gt;fyller därmed mer än väl direktivets minimikrav.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Direktivets bestämmelser gäller i samtliga nordiska länder, vilkas ut-&lt;br&gt;bildningstid för läkarlegitimation varierar mellan sju och åtta år, varav&lt;br&gt;motsvarigheten till AT omfattar från ett till två års tjänstgöring.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;5 Principiella utgångspunkter&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Alla läkare bör ha möjlighet att erhålla&lt;br&gt;legitimation genom att fullgöra allmäntjänstgöring av tillräcklig längd&lt;br&gt;under handledning för att kunna förvärva de kunskaper, färdigheter&lt;br&gt;och förhållningssätt som fastställts i en särskild målbeskrivning. Lik-&lt;br&gt;som hittills skall kliniskt verksamma läkare i självständig ställning&lt;br&gt;inneha specialistkompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Läkarnas utbildning och kom-&lt;br&gt;petens utgör en grundläggande förutsättning för medicinsk vård och be-&lt;br&gt;handling av hög kvalitet. Hälso- och sjukvårdens utveckling har varit&lt;br&gt;särskilt dynamisk under 1990-talet med omfattande strukturförändringar&lt;br&gt;och förändrade verksamhetsformer och kvalitetsmålet kan bara upprätt-&lt;br&gt;hållas om läkarnas vidareutbildning anpassas till denna utveckling. Hän-&lt;br&gt;syn måste därvid bl.a. tas till pågående centralisering inom akutsjuk-&lt;br&gt;vården liksom en ökad tonvikt på öppen vård och sjukvård i hemmet.&lt;br&gt;Behovet av bättre läkartillgänglighet i den kommunala äldreomsorgen&lt;br&gt;har också uppmärksammats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är också en grundläggande princip att den som påbörjat en lång yr-&lt;br&gt;kesutbildning skall tillförsäkras möjlighet att fullborda utbildningen en-&lt;br&gt;ligt förutsättningarna. Den som antagits till grundläggande läkarutbild-&lt;br&gt;ning och efter avslutad utbildning erhållit bevis om läkarexamen bör där-&lt;br&gt;för kunna räkna med en reell möjlighet att fullgöra allmäntjänstgöring&lt;br&gt;som grund för legitimation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvård av hög kvalitet förutsätter självklart en yrkesmäs-&lt;br&gt;sigt hög kompetens hos personalen. Enligt regeringens uppfattning skall&lt;br&gt;den höga ambitionsnivå som omnämnts inledningsvis prägla läkarnas&lt;br&gt;kompetensutveckling inom hälso- och sjukvården även i fortsättningen,&lt;br&gt;dvs. att i princip samtliga läkare i självständig ställning skall vara speci-&lt;br&gt;alister vilket också framgår av 3 § förordningen (1982:771) om behörig-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;het till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning av Prop. 1997/98:5&lt;br&gt;sådana tjänster. Utifrån det nationellt beräknade behovet av specialist-&lt;br&gt;kompetenta läkare i klinisk verksamhet skall det därför i landstingen fin-&lt;br&gt;nas anställningar för specialiseringstjänstgöring så att ett tillräckligt antal&lt;br&gt;läkare kan beredas möjlighet att uppnå specialistkompetens.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;6 Regeringens överväganden och förslag&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;6.1 Landstingens skyldigheter i fråga om AT och ST&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: En ny bestämmelse skall införas i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen (1982:763) om att det i landstingen skall finnas möj-&lt;br&gt;ligheter till anställning för läkares allmäntjänstgöring (AT) i sådan&lt;br&gt;omfattning att alla läkare med läkarexamen och vissa läkare med&lt;br&gt;utländsk utbildning får möjlighet att fullgöra praktisk tjänstgöring som&lt;br&gt;grund för legitimation enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva&lt;br&gt;yrke inom hälso- och sjukvården m.m. I landstingen skall också finnas&lt;br&gt;möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring (ST)&lt;br&gt;i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av&lt;br&gt;specialister i klinisk verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: I anslutning till den reformering av&lt;br&gt;läkarnas vidareutbildning som genomfördes för mer än 25 år sedan träf-&lt;br&gt;fades en informell överenskommelse mellan staten och Landstingsför-&lt;br&gt;bundet som innebar att landstingen skulle svara för att utbildningstjänster&lt;br&gt;för examinerade läkare (AT och FV) skulle tillhandahållas i en utsträck-&lt;br&gt;ning som fastställdes genom det planeringssystem som samtidigt inför-&lt;br&gt;des. Enligt s.k. läkarfördelningsprogram skulle läkare fördelas på olika&lt;br&gt;verksamhetsområden, vårdformer och sjukvårdsområden och tillskottet&lt;br&gt;av nya läkare skulle styras till olika specialiteter i enlighet med långsik-&lt;br&gt;tiga hälso- och sjukvårdspolitiska mål. Programmen fastställdes centralt.&lt;br&gt;Detta planeringssystem avvecklades genom LSU-reformen och under&lt;br&gt;1990-talet har den framtida tillgången på vidareutbildade läkare planerats&lt;br&gt;på lokal och regional nivå utan statlig medverkan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att den överenskommelse mellan staten och Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet som hittills gällt inte längre är en ändamålsenlig reglering&lt;br&gt;av landstingens åtagande i fråga om tillräckligt tjänstgöringsutrymme för&lt;br&gt;AT och ST. Det tidigare systemet har visserligen fungerat i stort sett&lt;br&gt;tillfredsställande under en lång följd av år men den utveckling som kan&lt;br&gt;iakttas under 1990-talet ställer krav på en mer formell reglering av&lt;br&gt;landstingens skyldigheter på detta område. Vidare har det i andra&lt;br&gt;sammanhang uppmärksammats att avtal mellan staten och Landstings-&lt;br&gt;förbundet inte nödvändigtvis innebär att landstingen ikläder sig några&lt;br&gt;förpliktelser i rättslig mening. Regeringen anser därför att landstingens&lt;br&gt;ansvar för den framtida läkarförsörj ningen bör regleras i författning och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att detta lämpligen sker genom att en ny bestämmelse infors i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen (1982:763).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingens skyldigheter i fråga om AT låter sig definieras relativt&lt;br&gt;entydigt eftersom de måste utgå från den faktiska examinationen inom&lt;br&gt;högskolan och kompletteras med det beräknade antalet läkare med ut-&lt;br&gt;ländsk utbildning i länder utanför EU och EES som vaije år föreskrivs&lt;br&gt;AT som villkor för legitimation. Landstingens skyldigheter härvidlag&lt;br&gt;förutsätter naturligtvis att läkaren bedöms lämplig för yrkesutövning. I&lt;br&gt;fråga om tillräckligt utrymme för specialiseringstjänstgöring enligt för-&lt;br&gt;ordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården m.m. är problematiken mer komplicerad och måste innefatta&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens beräknade behov av specialister i klinisk verk-&lt;br&gt;samhet i ett långsiktigt perspektiv. Detta perspektiv måste enligt rege-&lt;br&gt;ringens uppfattning innehålla ett nationellt element. Det måste även be-&lt;br&gt;aktas att fördelningen av AT-block över landet naturligen bör hanteras på&lt;br&gt;central nivå. Regeringen återkommer till frågan om ett centralt plane-&lt;br&gt;ringsstöd under avsnitt 6.5.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.2 AT i privat vård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: En ändring skall göras i lagen (1984:542) om&lt;br&gt;behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. för att&lt;br&gt;förtydliga landstingens möjligheter att förlägga delar av AT till andra&lt;br&gt;driftformer än den reguljära landstingskommunala verksamheten,&lt;br&gt;under förutsättning att grundläggande krav på handledning och mål-&lt;br&gt;uppfyllelse tillgodoses.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Regeringens ändringsförslag är ett&lt;br&gt;uttryck för en anpassning till de driftformer som i allt högre utsträckning&lt;br&gt;förekommer inom hälso- och sjukvården. Enligt 6 § lagen (1984:542) om&lt;br&gt;behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörig-&lt;br&gt;hetslagen) är den som innehar legitimation behörig att utöva läkaryrket.&lt;br&gt;Annan läkare kan dock få särskilt förordnande att utöva läkaryrket, s.k.&lt;br&gt;förordnandebehörighet, och enligt 6 § förordningen (1984:545) om be-&lt;br&gt;hörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörig-&lt;br&gt;hetsförordningen) är det Socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndig-&lt;br&gt;ande, sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763) eller någon annan myndighet som meddelar särskilt för-&lt;br&gt;ordnande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse av 6 § behörighetslagen innefattar ett tilläggskrav i&lt;br&gt;fråga om läkares rätt att yrkesmässigt bedriva privat verksamhet, nämli-&lt;br&gt;gen att legitimation alltid krävs. Detta krav tar sikte på en situation där en&lt;br&gt;läkare med förordnandebehörighet, t.ex. under AT, skulle bedriva privat&lt;br&gt;praktik vid sidan av AT-förordnandet, vilket får anses olämpligt och som&lt;br&gt;förhindras av tilläggskravet i bestämmelsen. Förordnandebehörigheten&lt;br&gt;skall vara begränsad till de göromål som är förenade med den befattning&lt;br&gt;förordnandet avser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En helt annan situation uppstår när landstingen finner det ändamålsen-&lt;br&gt;ligt vid uppläggning av AT-block att delar av tjänstgöringen förläggs till&lt;br&gt;vårdenheter som drivs i enlighet med vårdavtal eller samverkansavtal&lt;br&gt;mellan landstinget och privat vårdgivare. Som exempel kan nämnas pri-&lt;br&gt;vata vårdcentraler eller sjukhem där fullgod handledning kan erbjudas&lt;br&gt;inom utbildningsavsnittet allmänmedicin respektive geriatrik. Tilläggs-&lt;br&gt;kravet kan uppfattas som ett hinder för landstinget att förlägga AT till&lt;br&gt;sådana enheter, vilket aldrig varit avsikten. Därför bör tilläggskravet utgå&lt;br&gt;ur bestämmelsen samtidigt som gränserna för förordnandebehörigheten&lt;br&gt;klargörs enligt ovan.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.3 Förändringar i AT&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: AT bör i huvudsak vara målstyrd och om-&lt;br&gt;fatta minst ett år och sex månaders handledd tjänstgöring och avslutas&lt;br&gt;med ett kunskapsprov som tillsammans med ett tjänstgöringsintyg&lt;br&gt;säkerställer måluppfyllelsen. Tjänstgöringen bör kunna förläggas till&lt;br&gt;fler medicinska verksamhetsområden än vad gällande bestämmelser&lt;br&gt;medger.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Promemorians förslag: Departementspromemorians huvudförslag var&lt;br&gt;att den sammanlagda tiden för grundutbildning och AT skulle vara oför-&lt;br&gt;ändrad men att grundutbildningen skulle förlängas med en termin till sex&lt;br&gt;år och AT samtidigt förkortas med sex månader till ett år och tre måna-&lt;br&gt;der. Förslaget ansågs kunna underlätta för sjukvårdshuvudmännen att&lt;br&gt;även fortsättningsvis upprätthålla en tillräcklig AT-volym samtidigt som&lt;br&gt;kvaliteten i den legitimationsgrundande utbildningen inte skulle påverkas&lt;br&gt;negativt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissopinionen vår i huvudsak positiv till för-&lt;br&gt;slaget om förlängd grundutbildning och förkortning av AT med sex må-&lt;br&gt;nader. Den senare förändringen bedömdes också av flertalet remissin-&lt;br&gt;stanser kunna ha stor betydelse för sjukvårdshuvudmännens möjligheter&lt;br&gt;att tillhandahålla ett tillräckligt antal AT-block i förhållande till exami-&lt;br&gt;nationen inom högskolan. De resurser som därvid skulle frigöras antogs&lt;br&gt;inte bara kunna skapa förutsättningar för inrättande av ett större antal&lt;br&gt;AT-block utan också kunna användas till att förbättra handledningen av&lt;br&gt;AT-läkare så att den kortare tiden inte skulle behöva inverka menligt på&lt;br&gt;kvaliteten. Många remissinstanser betonade att psykiatri även i fortsätt-&lt;br&gt;ningen borde vara en obligatorisk del av AT. Läkarnas organisationer&lt;br&gt;avstyrkte en förkortad AT och ville heller inte se en förlängd grundut-&lt;br&gt;bildning; i stället förordades en kraftig neddragning av grundutbildning-&lt;br&gt;ens volym under de närmaste åren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: I bakgrundsavsnittet har nuva-&lt;br&gt;rande bestämmelser om AT såsom de regleras i behörighetsförordningen&lt;br&gt;redovisats. AT skall fullgöras under 21 månader under handledning och&lt;br&gt;vara fördelad så att sex månader förläggs till vardera kirurgi, intemmedi-&lt;br&gt;cin och allmänmedicin och därtill tre månader inom psykiatri (eller bam-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och ungdomspsykiatri). Två månaders tjänstgöring inom intemmedicin&lt;br&gt;får bytas ut mot geriatrik. Bestämmelserna är med andra ord ett uttryck&lt;br&gt;for långtgående regelstyrning. Samtidigt anges i en målbeskrivning för&lt;br&gt;AT vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt AT-läkaren skall&lt;br&gt;tillgodogöra sig under tjänstgöringen. Enligt regeringens mening ligger&lt;br&gt;det något av en motsägelse i en ordning med både regelstyrning och mål-&lt;br&gt;styrning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Departementspromemorian ledde inte till några konkreta förslag från&lt;br&gt;regeringen, men har tjänat som en allmän utgångspunkt för de diskus-&lt;br&gt;sioner som förts i den tidigare omnämnda referensgruppen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kanslersämbetet beslöt i juni 1995 att genomföra en utvärdering av&lt;br&gt;svensk läkarutbildning. Uppdraget att planera och genomföra utvärde-&lt;br&gt;ringen övertogs av det nybildade Högskoleverket. Syftet var att skapa en&lt;br&gt;grund för förbättring och utveckling av utbildningen fram t.o.m. legiti-&lt;br&gt;mation. Utvärderingen omfattar därmed såväl grundutbildningen som&lt;br&gt;allmäntjänstgöringen och får i den senare delen relevans för detta ärende.&lt;br&gt;Utvärderingen är inte avslutad och det finns därför ännu ingen slutlig&lt;br&gt;rapport. I det beredningsarbete som bedrivits i referensgruppen innevar-&lt;br&gt;ande år har emellertid företrädare för Högskoleverket deltagit och vissa&lt;br&gt;preliminära slutsatser i fråga om handledning under AT redovisas längre&lt;br&gt;fram i detta avsnitt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;AT.s längd&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att en förkortning av AT med tre månader till 18 måna-&lt;br&gt;der kan genomföras utan förfång för kvaliteten om handledningen av AT-&lt;br&gt;läkare samtidigt förbättras. Analogt med ST-bestämmelsema bör AT i&lt;br&gt;fortsättningen regleras i termer av minimikrav vad avser tjänstgöringens&lt;br&gt;längd och tydligt relateras till fastställd målbeskrivning. Minimitid för de&lt;br&gt;olika tjänstgöringsavsnitten bör anges i författning, dvs. behörighetsför-&lt;br&gt;ordningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att reglera AT i termer av minimikrav om 18 månaders tjänst-&lt;br&gt;göring och samtidigt behålla gällande bestämmelse att AT-läkare får för-&lt;br&gt;ordnas för högst två år (24 månader) skapas ett önskvärt handlingsut-&lt;br&gt;rymme. Detta handlingsutrymme kan användas i situationer där AT-läka-&lt;br&gt;ren av olika skäl inte förmår uppfylla målbeskrivningens krav efter arton&lt;br&gt;månader. Även i fall där AT förenas med forskarutbildning kan flexibi-&lt;br&gt;litet i fråga om blockförordnandets längd vara till fördel. Om huvudmän-&lt;br&gt;nen och AT-läkare vill underlätta rekrytering till respektive pröva på viss&lt;br&gt;specialitet, möjliggörs detta i högre utsträckning i ett vidgat handlingsut-&lt;br&gt;rymme.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att en förkortning av AT med tre månader leder till&lt;br&gt;att resurser frigörs, om än mer begränsat än vad promemorians förslag&lt;br&gt;hade inneburit, som kan underlätta för sjukvårdshuvudmännen att upp-&lt;br&gt;rätthålla AT-volymen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den förändring av AT:s längd som redovisas här påverkar inte förhål-&lt;br&gt;landet att den svenska läkarutbildningen fram till legitimation är en av de&lt;br&gt;längsta i Europa. Grundutbildning tillsammans med AT kommer att om-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;fatta sju år och uppfyller därmed klart EG-direktivets minimikrav om sex&lt;br&gt;år. En mindre konsekvensändring blir nödvändig för den utbildning som&lt;br&gt;behövs för Europaläkarkompetens, som omnämnts i bakgrundsavsnittet. I&lt;br&gt;stället för nio månaders handledd tjänstgöring efter legitimation kommer&lt;br&gt;kravet att behöva omfatta tolv månader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förändringen leder inte till några övergångsproblem. Från en viss tid-&lt;br&gt;punkt — den 1 juli 1998 — kommer AT att omfatta minst 18 månader&lt;br&gt;och därmed utgöra grund för läkarlegitimation. Det finns inte någon an-&lt;br&gt;ledning att låta äldre bestämmelser om AT gälla under viss tid och över-&lt;br&gt;gången kan därför bli både smidig och snabb. De individuella variationer&lt;br&gt;som kan uppstå mellan 18 och 24 månader bedöms inte leda till några&lt;br&gt;tillämpningsproblem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;AT.s innehåll och form&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att AT bör kunna förläggas till fler medicinska verk-&lt;br&gt;samhetsområden än vad nuvarande reglering medger. En sådan utvidg-&lt;br&gt;ning av underlaget för AT borde göra det lättare för huvudmännen att&lt;br&gt;anpassa innehållet — vad avser de somatiska sjukhusavsnitten — till&lt;br&gt;lokal struktur och organisation. En rimlig avvägning talar för att grup-&lt;br&gt;perna invärtesmedicinska respektive opererande specialiteter — såsom&lt;br&gt;de anges i behörighetsförordningen (26 stycken) — tillåts utgöra under-&lt;br&gt;lag för dessa delar av AT så länge målbeskrivningens krav kan uppfyllas.&lt;br&gt;Här bör dock betonas att måluppfyllelsen är det avgörande kriteriet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fördelningen på verksamhetsområden bör regleras i följande minimi-&lt;br&gt;krav:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;— nio månader fördelade mellan grupperna invärtesmedicinska respek-&lt;br&gt;tive opererande specialiteter,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;— tre månader inom psykiatri (barn- och ungdomspsykiatri),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;— sex månader inom allmänmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att ett tjänstgöringsavsnitt skall anses ha godtagbart utbildnings-&lt;br&gt;värde får det inte vara kortare än tre månader. Ordningsföljden mellan&lt;br&gt;tjänstgöringsavsnitten förutsätts bli oförändrad, vilket innebär att de&lt;br&gt;sjukhusanknutna avsnitten föregår tjänstgöringen i primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det får anses ändamålsenligt att AT även i fortsättningen fullgörs inom&lt;br&gt;ett sammanhållet förordnande där AT-läkaren vid tillträdet möter en plan&lt;br&gt;för hur kompetensutvecklingen skall struktureras under de 18 månaderna.&lt;br&gt;Ett sammanhållet förordnande förefaller vara en grundförutsättning för&lt;br&gt;god handledning och kontinuitet med sikte på målbeskrivningens krav.&lt;br&gt;Detta hindrar dock inte att AT-läkare som av olika skäl behöver flytta till&lt;br&gt;annan ort under pågående AT skall kunna tillgodoräkna sig fullgjorda&lt;br&gt;och godkända tjänstgöringsavsnitt. Liksom idag bör dock fristående vika-&lt;br&gt;riat under korta perioder inte kunna godtas som AT.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Handledning under A T&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I 2 § behörighetsförordningen anges uttryckligen att AT skall fullgöras&lt;br&gt;under handledning. Bestämmelsen innebär en skyldighet för huvudman-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nen och en rättighet för AT-läkaren. Den utvärdering av läkarnas utbild-&lt;br&gt;ning fram till legitimation som Högskoleverket genomför visar emeller-&lt;br&gt;tid att AT brister i utvecklandet av den övergripande, personlighetsrelate-&lt;br&gt;rade kompetensen, att 52 procent av AT-läkama saknar handledare i en&lt;br&gt;eller flera specialiteter och att 5 procent saknar handledare helt. Av de&lt;br&gt;som fungerar som handledare är 25 procent inte utsedda. Mer än hälften&lt;br&gt;av handledarna (66 procent) behärskar målbeskrivningen endast delvis.&lt;br&gt;Regeringen anser att dessa uppgifter är illavarslande och att de påtalade&lt;br&gt;bristerna måste åtgärdas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Handledning av god kvalitet kräver kontinuitet i relationen mellan&lt;br&gt;handledare och handledd och är enligt regeringens uppfattning en avgö-&lt;br&gt;rande faktor för den avsedda kompetensutvecklingen under AT. Handle-&lt;br&gt;daren måste självfallet vara medveten om sitt uppdrag och finna det na-&lt;br&gt;turligt att engagera sig i handledarrollen. Det förefaller också rimligt att&lt;br&gt;utifrån de uppgifter som framkommit i den preliminära rapporten lyfta&lt;br&gt;fram målbeskrivningen för AT på ett helt annat sätt än hittills och därmed&lt;br&gt;göra målen så synliga att de reellt påverkar tjänstgöringens innehåll i&lt;br&gt;samspelet mellan handledare och handledd. Kvaliteten i AT är helt bero-&lt;br&gt;ende av en väl fungerande handledning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Författningsbestämmelsen om handledning under AT är tvingande och&lt;br&gt;kan knappast utformas på ett tydligare sätt. Det kan dock finnas anled-&lt;br&gt;ning att i högre grad medvetandegöra AT-läkama om den författningsen-&lt;br&gt;liga rätten till handledning. Det är enligt regeringens mening en naturlig&lt;br&gt;uppgift för professionen att finna lämpliga former för detta. Regeringen&lt;br&gt;anser att även arbetsgivaren har ett ansvar för att handledarna i högre&lt;br&gt;grad blir medvetna om sitt uppdrag i vaije enskilt fall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målstyrning av AT&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nu gällande målbeskrivningen anger vilka kunskaper, färdigheter&lt;br&gt;och förhållningssätt AT-läkaren skall uppnå under tjänstgöringen och&lt;br&gt;fastställdes av Socialstyrelsen år 1992. Den har inte varit föremål för ut-&lt;br&gt;värdering. Regeringen anser — inte minst i ljuset av Högskoleverkets&lt;br&gt;rapport — att målbeskrivningen är i behov av en översyn och att den bör&lt;br&gt;anpassas till de förändringar i AT som redovisats i det föregående.&lt;br&gt;Målbeskrivningen måste också lyftas fram i förgrunden som en&lt;br&gt;utgångspunkt i planeringen av den kompetensutveckling AT är avsedd att&lt;br&gt;ge de läkare som skall uppnå legitimation. Det kunskapsprov högskolan&lt;br&gt;anordnar mot slutet av tjänstgöringen måste också samordnas med&lt;br&gt;målbeskrivningens innehåll. Det är regeringens uppfattning att detta&lt;br&gt;kunskapsprov i högre grad än för närvarande bör bli ett instrument som&lt;br&gt;säkerställer måluppfyllelsen tillsammans med den egentliga tjänst-&lt;br&gt;göringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund avser regeringen att uppdra åt Socialstyrelsen att&lt;br&gt;se över målbeskrivningen i samråd med Högskoleverket, sjukvårdshu-&lt;br&gt;vudmännen och läkarnas organisationer. Det är angeläget att uppdraget&lt;br&gt;kan genomföras så skyndsamt att en reviderad målbeskrivning kan träda i&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kraft samtidigt med de förändringar i AT:s omfattning och innehåll som Prop. 1997/98:5&lt;br&gt;har redovisats. Tidpunkten för ikraftträdandet föreslås bli den&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 juli 1998.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.4 Vidareutbildning för specialistkompetens&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Läkarnas kompetensutveckling bör även&lt;br&gt;efter erhållen legitimation präglas av hög kvalitet och vila på väl ut-&lt;br&gt;vecklad handledning och långsiktig planering med tydlig struktur i&lt;br&gt;syfte att uppnå målbeskrivningens krav för en viss specialitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Den i bakgrundsavsnittet&lt;br&gt;nämnda LSU-reformen som genomfördes år 1992 innebar huvudsakligen&lt;br&gt;att regelstyrning av specialistutbildningen i tidsrelaterade termer skulle&lt;br&gt;ersättas med målstyrning och att den praktiska tjänstgöringen skulle&lt;br&gt;fullgöras under författningsreglerad handledning. I en målbeskrivning för&lt;br&gt;var och en av de numera 62 specialiteterna skulle kraven för specia-&lt;br&gt;listkompetens läggas fast och ansvaret för uppläggning och bedömning&lt;br&gt;skulle åvila sjukvårdshuvudmannen respektive klinikchefen. Till detta&lt;br&gt;kom en normalisering av anställningsformen, dvs. även legitimerade&lt;br&gt;läkare borde, i likhet med andra yrkesgrupper, kunna förordnas tills&lt;br&gt;vidare efter avslutad grundutbildning och obligatorisk praktik med vissa&lt;br&gt;undantag. Som komplement till den praktiska tjänstgöringen förutsattes&lt;br&gt;läkaren delta i viss teoretisk utbildning, som kom att benämnas SK-&lt;br&gt;kurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Specialiseringstjänstgöring (ST)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under beredningsarbetet i referensgruppen har framkommit att den&lt;br&gt;specialiseringstjänstgöring som idag erbjuds legitimerade läkare i form&lt;br&gt;av ST-tjänster har klara förtjänster framför den tidigare regelstyrda ut-&lt;br&gt;bildningen. Den som erhåller en ST-tjänst kan räkna med handledd och&lt;br&gt;strukturerad utbildning, en mer gynnsam kompetensutveckling och en&lt;br&gt;mer långsiktig delaktighet i verksamheten. Kvalitetsskillnaden mellan&lt;br&gt;specialiseringstjänstgöring i egentlig mening och tjänstgöring med till-&lt;br&gt;fälliga vikariatsförordnanden är från utbildningssynpunkt uppenbar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna kvalitativa skillnad mellan specialistutbildning i egentlig me-&lt;br&gt;ning, dvs. med ST-förordnande, å ena sidan och specialistutbildning i&lt;br&gt;vikariatsform å den andra betraktar regeringen som oroande mot bak-&lt;br&gt;grund av att endast hälften av de läkare som legitimerats två år före un-&lt;br&gt;dersökningstillfället hade lyckats erhålla ST-tjänst. Om övriga läkare&lt;br&gt;som skall vara kliniskt verksamma endast kan uppnå specialistkompetens&lt;br&gt;genom en lång kedja av korta eller medellånga vikariat vid olika vård-&lt;br&gt;enheter, utan strukturerad handledning, utbildningsplan eller godtagbar&lt;br&gt;kompetensutveckling, finns en uppenbar risk att kvaliteten i specialistut-&lt;br&gt;bildningen sjunker. Det innebär ett slöseri med mänsklig kunskap och&lt;br&gt;förmåga att inte ta till vara den resurs dessa legitimerade läkare utgör.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det kan heller inte bortses från att dessa förhållanden kan komma att för- Prop. 1997/98:5&lt;br&gt;sämra kvaliteten i framtidens hälso- och sjukvård. I syfte att bl.a. sanera&lt;br&gt;vikariatsmarknaden och skapa förutsättningar för kvalificerad specialise-&lt;br&gt;ringstjänstgöring i större omfattning har en nationell planeringsfunktion&lt;br&gt;berörts i tidigare avsnitt om landstingens skyldigheter (avsnitt 6.1) och&lt;br&gt;regeringen återkommer till frågan under avsnittet om läkarförsöijning&lt;br&gt;och planeringsstöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SK-kurser&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som redan framgått förvärvas specialistkompetens genom tjänstgöring&lt;br&gt;som läkare under handledning och genom deltagande i teoretisk utbild-&lt;br&gt;ning, s.k. SK-kurser. Kurserna anordnas som uppdragsutbildning, med de&lt;br&gt;medicinska fakulteterna som dominerande uppdragstagare, under överin-&lt;br&gt;seende av Socialstyrelsen. Regeringen anser att verksamheten utgör ett&lt;br&gt;viktigt komplement till den praktiska tjänstgöringen och att den inte kan&lt;br&gt;undvaras. I fråga om kursernas inriktning var avsikten med LSU-refor-&lt;br&gt;men att SK-kursema i högre utsträckning än dittills borde vara ett stöd&lt;br&gt;för hälso- och sjukvårdspolitiskt förändringsarbete samtidigt som de även&lt;br&gt;i fortsättningen skulle stödja utvecklingen av den egentliga specialistut-&lt;br&gt;bildningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har i detta sammanhang uppmärksammat de svårigheter att&lt;br&gt;upprätthålla ett önskvärt kursutbud som Socialstyrelsen ställts inför un-&lt;br&gt;der senare tid som en följd av ökade effektivitetskrav på myndigheten.&lt;br&gt;Det har också varit svårt att helt tillgodose förordad inriktning mot breda&lt;br&gt;kurser med tillräcklig variation inom områden som förebyggande arbete,&lt;br&gt;tidig och aktiv rehabilitering, etiska problem, organisation och hälsoeko-&lt;br&gt;nomi m.m. Regeringen kommer därför att ta initiativ till en översyn och&lt;br&gt;särskilt utreda SK-kursemas innehåll, finansiering och huvudmannaskap.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.5 Läkarforsörjning och planeringsstöd&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Ett nationellt planeringsstöd behöver in-&lt;br&gt;rättas för att göra det möjligt att skapa bättre överblick och verka för&lt;br&gt;en mer långsiktig planering av läkarförsöijningen inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Ett sådant planeringsstöd bör innebära bedömning av det&lt;br&gt;framtida behovet av specialistkompetenta läkare i klinisk verksamhet&lt;br&gt;och fördelning över landet av anställningsvolymen för allmäntjänst-&lt;br&gt;göring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen for regeringens bedömning: Tillgång på personal med ade-&lt;br&gt;kvat utbildning och kompetens är en förutsättning för att kunna erbjuda&lt;br&gt;befolkningen en hälso- och sjukvård av hög kvalitet. Att säkra tillgången&lt;br&gt;på personal inom yrkeskategorier som är strategiska för verksamheten är&lt;br&gt;av avgörande betydelse, och det är mot den bakgrunden man bör se de&lt;br&gt;insatser som under lång tid gjorts när det gäller specialistutbildning för&lt;br&gt;läkare. Under mer än två decennier var inriktningen att staten skulle styra&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;detta på nationell nivå, med Socialstyrelsens fördelning av tjänster för Prop. 1997/98:5&lt;br&gt;specialistutbildning (FV-block) som främsta instrument. Fördelningen&lt;br&gt;avsåg även tjänster för allmäntjänstgöring (AT-block).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna centrala planering gav dock inte avsett resultat och LSU-refor-&lt;br&gt;men innebar att planeringssystemet skulle decentraliseras. Sedan år 1992&lt;br&gt;är det således varje huvudman som ansvarar för dimensioneringen av&lt;br&gt;specialistutbildningen genom att anställa legitimerade läkare som ST-&lt;br&gt;läkare. Samordning förutsätts ske mellan landstingen i de sex sjukvårds-&lt;br&gt;regionerna. Sjukvårdsregionerna har också, oftast genom samverkans-&lt;br&gt;nämndemas försorg, ägnat stort intresse åt läkarförsöijningsfrågoma och&lt;br&gt;flera kartläggningar av läkarsituationen har genomförts. Det finns dock&lt;br&gt;anledning att erinra om att avsikten bakom ett förändrat planeringssystem&lt;br&gt;var att processen skulle böija i de enskilda sjukvårdsområdena och ut-&lt;br&gt;mynna i en central analys, inte att det nationella perspektivet helt skulle&lt;br&gt;överges. Detta framgår tydligt av den planeringsmodell som förordades i&lt;br&gt;prop. 1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare&lt;br&gt;m.m., som låg till grund för LSU-reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Varje sjukvårdshuvudman skulle analysera och sammanställa tillgång&lt;br&gt;och eventuell brist på läkare och det förväntade resultatet av den hos re-&lt;br&gt;spektive huvudman pågående vidareutbildningen. Inom vatje region&lt;br&gt;skulle sedan en sammanvägning göras i avsikt att pröva lösningar beträf-&lt;br&gt;fande bemanningsproblemen inom den egna regionen vid såväl brist som&lt;br&gt;överskott. Efter den primära analysen skulle resultaten tillställas Social-&lt;br&gt;styrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På den nationella nivån föreslogs Socialstyrelsen svara för analys av de&lt;br&gt;regionvis sammanställda uppgifterna och göra en avstämning mot bl.a.&lt;br&gt;de nationellt fastlagda sjukvårdspolitiska riktlinjerna. Efter samrådsförfa-&lt;br&gt;rande skulle Socialstyrelsen därefter gå ut med en redovisning till sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen om hur huvudmännens egen planering stämde över-&lt;br&gt;ens med de nationella kraven m.m. I propositionen anfördes vidare att det&lt;br&gt;kunde bli nödvändigt med ekonomiska styrmedel om det föreslagna&lt;br&gt;systemet inte fick tillräcklig effekt. Vidare gjorde departementschefen&lt;br&gt;följande uttalande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;”Det system jag nu beskrivit för läkarfördelning i framtiden bygger till&lt;br&gt;stor del på sjukvårdshuvudmännens solidaritet och gemensamt an-&lt;br&gt;svarstagande även för läkarförsörjning utanför det egna landstingsom-&lt;br&gt;rådet. Mot bakgrund av riksdagens uttalande om ett samlat grepp över&lt;br&gt;läkarförsöijningen och med hansyn till vad staten och sjukvårdshu-&lt;br&gt;vudmännen antecknat i den senaste Dagmaröverenskommelsen skulle&lt;br&gt;ekonomiska sanktioner kunna diskuteras för fall där den avsedda ord-&lt;br&gt;ningen inte får avsedd effekt. I första hand bör strävan givetvis, även&lt;br&gt;fortsättningsvis, vara att sjukvårdshuvudmännen utan sådana påtryck-&lt;br&gt;ningsmedel följer de rekommendationer socialstyrelsen utfärdar.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av olika skäl förverkligades aldrig den planeringsmodell som beskrevs i&lt;br&gt;propositionen — i vaije fall inte på nationell nivå — och några rekom-&lt;br&gt;mendationer av det slag som åsyftades har inte utfärdats. Mot bakgrund&lt;br&gt;av den utveckling som nu kan konstateras i fråga om ST-volymen under&lt;br&gt;1990-talet finns anledning att återkomma till frågan om nationell plane-&lt;br&gt;ring av tillgång till olika slag av specialister i framtiden och om hur en&lt;br&gt;rimligt balanserad fördelning av läkararbetskraften i landet kan uppnås.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som redan nämnts förefaller det ändamålsenligt att låta en sådan plane- Prop. 1997/98:5&lt;br&gt;ringsfunktion även hantera fördelningen av AT-block över landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande förhållanden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det planeringsarbete som bedrivits lokalt och regionalt har inte kunnat ge&lt;br&gt;någon tydlig bild av ST-volymen de senaste åren. Den statistik som är&lt;br&gt;tillgänglig över utannonserade ST-tjänster återspeglar inte nödvändigtvis&lt;br&gt;det faktiska antalet tillsatta ST-tjänster. De kartläggningar som gjorts&lt;br&gt;inom sjukvårdsregionerna av den framtida tillgången på specialistutbil-&lt;br&gt;dade läkare har visat att balans i stort sett kommer att råda mellan pen-&lt;br&gt;sionsavgångar och blivande specialister under resten av 1990-talet. I den&lt;br&gt;mån planeringen varit mer långsiktig än så finns dock tydliga tecken på&lt;br&gt;ett ökat behov av specialistutbildning. Sjukvårdshuvudmännen borde&lt;br&gt;också ha ett gemensamt intresse av att få fram en mer rättvisande och&lt;br&gt;långsiktig statistik, vilket vore en naturlig uppgift for ett centralt plane-&lt;br&gt;ringsstöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kartläggningarna pekar också på en annan relevant faktor i samman-&lt;br&gt;hanget. Under innevarande decennium har en väsentlig decentralisering&lt;br&gt;av budget- och kostnadsansvar genomförts från central landstingsnivå i&lt;br&gt;fråga om FV-block i det gamla systemet till lokal klinik- eller enhetsnivå&lt;br&gt;vad avser ST-tjänster. Denna utveckling har skett samtidigt som specia-&lt;br&gt;listutbildningen minskat i volym i många landsting och regioner. Detta&lt;br&gt;decentraliserade budgetansvar kan ha lett till minskad överblick och hel-&lt;br&gt;hetssyn. Här finns dock ljuspunkter och en tydlig tendens har uppmärk-&lt;br&gt;sammats i riktning mot budgetering på central nivå for att öka ST-voly-&lt;br&gt;men.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkarforsöijningen i glesbygd och inom bristområden har under 1990-&lt;br&gt;talet något förbättrats och de flesta sjukvårdsregioner redovisar balans&lt;br&gt;mellan pensionsavgångar och blivande specialister under innevarande&lt;br&gt;decennium, varefter det kommer att bli en tydlig ökning av utbildnings-&lt;br&gt;behovet. I första hand har läkarforsöijningen varit en huvudfråga för&lt;br&gt;Norrlandslandstingen, som efter en temporär minskning av antalet va-&lt;br&gt;kanta specialisttjänster åter redovisar en bekymmersam vakanssituation.&lt;br&gt;Bristsituationen är mest uttalad inom medicinsk service (laboratorie-&lt;br&gt;verksamhet och radiologi) och psykiatri och detta gäller inte bara den&lt;br&gt;norra sjukvårdsregionen. Den låga utbildningsvolymen i allmänmedicin&lt;br&gt;på riksnivå inger också oro.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som inledningsvis nämnts begärde riksdagen år 1989 att regeringen&lt;br&gt;skulle återkomma med en redovisning och en analys beträffande den&lt;br&gt;geografiska och verksamhetsmässiga fördelningen av läkare. Det fram-&lt;br&gt;tida utbildningsbehovet borde också belysas enligt riksdagen. Även om&lt;br&gt;vakanssituationen inte är lika allvarlig i dag som för tio år sedan anser&lt;br&gt;regeringen att det finns anledning att noga bevaka utvecklingen och med&lt;br&gt;hjälp av ett centralt planeringsstöd skapa en tydlig bild av situationen på&lt;br&gt;nationell nivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vikande tjänsteutveckling på ST-nivå är ett allvarligt problem som&lt;br&gt;kan leda till brist inom vissa specialiteter och regioner redan omkring&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sekelskiftet, alltså betydligt tidigare än de befarade problem som väntas&lt;br&gt;uppstå som en följd av de stora pensionsavgångarna kring år 2010. I av-&lt;br&gt;saknad av ett nationellt planeringsstöd är det emellertid svårt att erhålla&lt;br&gt;en säker överblick av situationen ens på några års sikt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utformning av centralt planeringsstöd&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser det vara ett viktigt nationellt intresse att vidmakthålla&lt;br&gt;den höga ambitionsnivå som präglat läkarnas kompetensutveckling under&lt;br&gt;de senaste 25 åren, dvs. att i princip samtliga läkare som skall vara kli-&lt;br&gt;niskt verksamma i självständig ställning inom hälso- och sjukvården be-&lt;br&gt;reds möjlighet att uppnå specialistkompetens i enlighet med de intentio-&lt;br&gt;ner som ligger till grund för gällande lagstiftning och som också förut-&lt;br&gt;sätts i gällande behörighetsreglering i 3 § förordningen (1982:771) om&lt;br&gt;behörighet till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsätt-&lt;br&gt;ning av sådana tjänster. Hög yrkesmässig kompetens hos personalen är&lt;br&gt;en grundförutsättning för hälso- och sjukvård av hög kvalitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det förefaller klarlagt att planeringsarbetet på lokal och regional nivå&lt;br&gt;under 1990-talet behöver intensifieras och att det funnits en konflikt&lt;br&gt;mellan det korta och det långa perspektivet. Det kända behovet av fler&lt;br&gt;specialister inför de stora pensionsavgångarna en bit in på nästa sekel&lt;br&gt;börjar först nu bli en realitet i planeringen. Det är också svårt för huvud-&lt;br&gt;männen att få en tydlig och rättvisande bild av ST-volymens faktiska&lt;br&gt;omfattning. Regeringen finner det otillfredsställande att en förhållandevis&lt;br&gt;stor andel legitimerade läkare är hänvisade till vikariatsförordnanden&lt;br&gt;utan inslag av strukturerad utbildning och handledning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund anser regeringen att det finns flera skäl att som&lt;br&gt;tidigare redovisats aktualisera de tankar i prop. 1988/89:138 om riktlinjer&lt;br&gt;för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m. om en planeringsmodell&lt;br&gt;som är decentraliserad men samtidigt innehåller en dialog mellan lokal,&lt;br&gt;regional och central nivå. Ett planeringsstöd från den nationella nivån&lt;br&gt;borde enligt regeringens uppfattning vara av värde för sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männens långsiktiga planering av behovet av specialistkompetenta läk-&lt;br&gt;are. Detta planeringsstöd borde också kunna lämna ett väsentligt bidrag&lt;br&gt;till tillämpningen av den i denna proposition föreslagna bestämmelsen i&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen om landstingens skyldigheter i fråga om an-&lt;br&gt;ställning för allmäntjänstgöring. Planeringsstödet kan dessutom bidra&lt;br&gt;med underlag för bedömning av tillräcklig dimensionering av den&lt;br&gt;grundläggande läkarutbildningen i högskolan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den modell som skisserats i LSU-reformens förarbeten bör kunna&lt;br&gt;tjäna som en lämplig utgångspunkt för närmare överväganden, och rege-&lt;br&gt;ringen vidhåller uppfattningen att det vore ändamålsenligt att tilldela&lt;br&gt;Socialstyrelsen rollen som central instans för detta planeringsstöd. Rege-&lt;br&gt;ringen anser att en sådan funktion bör regleras i författning och att en&lt;br&gt;lämplig form för detta kunde vara ett tillägg i instruktionen för Social-&lt;br&gt;styrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen kommer att uppdra åt Socialstyrelsen att närmare överväga&lt;br&gt;hur detta planeringsstöd bör utformas i nära samråd med berörda intres-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;senter, främst Landstingsförbundet, Högskoleverket och läkarnas organi-&lt;br&gt;sationer. Uppdraget bör redovisas under våren 1998. Frågor om finansi-&lt;br&gt;ering och resursbehov för denna nya uppgift för Socialstyrelsen kommer&lt;br&gt;därefter att bli föremål for bedömning i särskild ordning i syfte att skapa&lt;br&gt;förutsättningar för operativ verksamhet fr.o.m den 1 januari 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;7 Kostnadskonsekvenser&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Inrättandet av ett centralt planeringsstöd enligt denna proposition kom-&lt;br&gt;mer att kräva vissa resurser inom Socialstyrelsen. Det uppdrag rege-&lt;br&gt;ringen avser att ge Socialstyrelsen, att närmare överväga vilken utform-&lt;br&gt;ning planeringsstödet bör få, kommer också att innefatta en uppmaning&lt;br&gt;till myndigheten att inkomma med en kostnadsberäkning for denna nya&lt;br&gt;uppgift.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eventuella kostnadskonsekvenser för landstingen är beroende av det&lt;br&gt;framtida behovet av specialister i klinisk verksamhet. Hur stort detta be-&lt;br&gt;hov blir skall bedömas av den föreslagna planeringsfunktionen och kan&lt;br&gt;därför inte förutses.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;8 Författningskommentar&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;8.1 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;15 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom de föreslagna ändringarna föreskrivs att det i landstingen skall&lt;br&gt;finnas möjligheter till anställning for läkares allmäntjänstgöring enligt la-&lt;br&gt;gen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;m.m. i sådan omfattning att alla läkare som är i behov av AT for&lt;br&gt;läkarlegitimation får möjlighet att fullgöra sin tjänstgöring och uppnå&lt;br&gt;legitimation. Denna bestämmelse innefattar även ett skyldighet för lands-&lt;br&gt;tingen att tillgodose det behov av AT som läkare med utländsk utbildning&lt;br&gt;i länder utanför EU och EES har efter grundläggande kunskapsprövning i&lt;br&gt;Sverige och som av Socialstyrelsen föreskrivits AT som villkor for läkar-&lt;br&gt;legitimation. En förutsättning för att erhålla anställning for allmäntjänst-&lt;br&gt;göring är naturligtvis att läkaren bedöms lämplig for yrket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I andra stycket i paragrafen föreskrivs att det i landstingen skall finnas&lt;br&gt;möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring enligt&lt;br&gt;tidigare nämnd lag motsvarande det för framtiden beräknade behovet av&lt;br&gt;läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.2 Förslaget till lag om ändring i lagen ( 1984:542) om &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1997/98:5&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;6§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom förslaget har andra meningen i paragrafen tagits bort för att klar-&lt;br&gt;göra landstingens befogenhet att förlägga delar av AT utanför den rent&lt;br&gt;landstingskommunala verksamheten. Föreslagna ändringar har närmare&lt;br&gt;kommenterats i avsnitt 6.2.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Socialdepartementet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 11 september 1997&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: statsministern Persson, ordförande, och statsråden&lt;br&gt;Hjelm-Wallén, Peterson, Wallström, Tham, Äsbrink, Schori, Blomberg,&lt;br&gt;Andersson, Uusmann, Ulvskog, Sundström, Lindh, Johansson,&lt;br&gt;von Sydow, Klingvall, Åhnberg, Pagrotsky, Östros, Messing&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande: Statsrådet Wallström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslutar proposition 1997/98:5 Läkarnas vidareutbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Rättsdatablad&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:5&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Författningsrubrik&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelser som &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Celexnummer för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;inför, ändrar, upp- &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;bakomliggande EG-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;häver eller upprepar &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;regler&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ett normgivnings-&lt;br&gt;bemyndigande&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Lag om ändring i hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdslagen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15 §&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;(1982:763)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gotab 55010, Stockholm 1997&lt;/p&gt;</html>
</dokument>
<dokforslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i>1997/98:SoU8</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>2</nummer>
<beteckning>2</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>2</nummer>
<beteckning>2</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i>1997/98:SoU8</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
</dokforslag>
<dokaktivitet>
<aktivitet>
<kod>B</kod>
<namn>Bordläggning</namn>
<datum>1997-09-18 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>2</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>INL</kod>
<namn>Inlämning</namn>
<datum>1997-09-18 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>60</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>HÄN</kod>
<namn>Hänvisning</namn>
<datum>1997-09-19 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>3</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>MOT</kod>
<namn>Motionstid slutar</namn>
<datum>1997-10-03 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>4</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
</dokaktivitet>
<dokuppgift>
<uppgift>
<kod>inlamnatav</kod>
<namn>Inlämnat av</namn>
<text>Socialdepartementet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-23 11:01:30</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>statustext</kod>
<namn>statustext</namn>
<text>Ärendet är avslutat</text>
<dok_id>GL035</dok_id>
<systemdatum>2019-05-22 17:21:17</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>tilldelat</kod>
<namn>Tilldelat</namn>
<text>Socialutskottet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-23 11:01:30</systemdatum>
</uppgift>
</dokuppgift>
<dokreferens>
<referens>
<referenstyp>behandlas_i</referenstyp>
<uppgift>1997/98:SoU8</uppgift>
<ref_dok_id>GL01SoU8</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>bet</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>SoU8</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>Läkarnas vidareutbildning</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Betänkande</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:5&lt;br/&gt;
Läkarnas vidareutbildning</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So1</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So1</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:5 Läkarnas vidareutbildning</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:5&lt;br/&gt;
Läkarnas vidareutbildning</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So2</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So2</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:5 Läkarnas vidareutbildning</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Barbro Westerholm  m.fl. (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:5&lt;br/&gt;
Läkarnas vidareutbildning</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So2</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So2</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:5 Läkarnas vidareutbildning</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Barbro Westerholm  m.fl. (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Chatrine Pålsson  m.fl. (KD)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:5&lt;br/&gt;
Läkarnas vidareutbildning</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So1</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So1</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:5 Läkarnas vidareutbildning</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Chatrine Pålsson  m.fl. (KD)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
</dokreferens>
</dokumentstatus>