<dokumentstatus><dokument>
 <hangar_id>2288833</hangar_id>
 <dok_id>GL03189</dok_id>
 <rm>1997/98</rm>
 <beteckning>189</beteckning>
 <typ>prop</typ>
 <subtyp>prop</subtyp>
 <doktyp>prop</doktyp>
 <typrubrik>Proposition 1997/98:189</typrubrik>
 <dokumentnamn>Proposition</dokumentnamn>
 <debattnamn>Proposition</debattnamn>
 <tempbeteckning></tempbeteckning>
 <organ>Socialdepartementet</organ>
 <mottagare></mottagare>
 <nummer>189</nummer>
 <slutnummer>0</slutnummer>
 <datum>1998-06-25 00:00:00</datum>
 <systemdatum>2025-12-19 14:04:00</systemdatum>
 <publicerad>1998-01-01 00:00:00</publicerad>
 <titel>Patientens ställning</titel>
 <subtitel></subtitel>
 <status>digitaliserad</status>
 <htmlformat>html</htmlformat>
 <relaterat_id></relaterat_id>
 <source></source>
 <sourceid>skarven</sourceid>
 <dokument_url_text>https://data.riksdagen.se/dokument/GL03189/text</dokument_url_text>
 <dokument_url_html>https://data.riksdagen.se/dokument/GL03189</dokument_url_html>
 <dokumentstatus_url_xml>https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GL03189</dokumentstatus_url_xml>
 <html>&lt;h1&gt;&lt;a name="caption1"&gt;&lt;/a&gt;Regeringens proposition&lt;br&gt;1997/98:189&lt;/h1&gt;
&lt;h2&gt;Patientens ställning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholm den 25 juni 1998&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Göran Persson&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Margot Wallström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(Socialdepartementet)&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I propositionen redovisar regeringen den överenskommelse mellan staten&lt;br&gt;och landstingen om ersättningar år 1999 for insatser for att stärka pati-&lt;br&gt;entens ställning m.m. som företrädare for regeringen och Landstingsför-&lt;br&gt;bundet träffade den 30 april 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Såväl Landstingsförbundets styrelse som regeringen har godkänt över-&lt;br&gt;enskommelsen. Den gäller ff.o.m. den 1 januari 1999 under förutsättning&lt;br&gt;av riksdagens godkännande av dels budgetpropositionen för år 1999 och&lt;br&gt;dels - vad avser bidragen inom hjälpmedelsområdet - proposition&lt;br&gt;1997/98:57 Ombildning av Handikappinstitutet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagstift-&lt;br&gt;ningen i syfte att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Häl-&lt;br&gt;so- och sjukvårdslagen (1982:763) skall förtydligas så att det framgår att&lt;br&gt;patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården inte får be-&lt;br&gt;gränsas till ett visst geografiskt område inom landstinget. De nuvarande&lt;br&gt;remissreglema till specialistmottagningar ändras i syfte att öppna en&lt;br&gt;möjlighet för landstingen att ställa krav på remiss till sjukhusens specia-&lt;br&gt;listmottagningar utan att ha remisskrav för motsvarande specialistmot-&lt;br&gt;tagningar utanför sjukhusen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen avser att tillsätta en utredning för att göra en samlad över-&lt;br&gt;syn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bl.a. åstadkomma en&lt;br&gt;patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning. Regeringen&lt;br&gt;har uppdragit åt Socialstyrelsen att beskriva och analysera förutsättning-&lt;br&gt;arna för och konsekvenserna av införandet av en behandlingsgaranti. Ut-&lt;br&gt;gångspunkten för Socialstyrelsens arbete skall vara en allsidig belysning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Riksdagen 1997/98. 1 samt. Nr 189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;av frågan, som bl.a. innefattar ett ekonomiskt, organisatoriskt, praktiskt&lt;br&gt;och medicinskt perspektiv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen slås vidare fast att de lagliga förutsättningarna för sam-&lt;br&gt;verkan mellan kommuner och landsting inom vårdområdet bör stärkas&lt;br&gt;ytterligare. Regeringen har i proposition 1997/98:113 Nationell hand-&lt;br&gt;lingsplan för äldrepolitiken redovisat att man snarast avser att se över&lt;br&gt;frågan om gemensamma nämnder m.m. inom vårdområdet. I avvaktan på&lt;br&gt;denna översyn förlängs pågående försöksverksamhet med kommunal&lt;br&gt;primärvård till utgången av år 1999. Vidare ges Malmö och Göteborgs&lt;br&gt;kommuner övergångsvis möjlighet att - efter överenskommelse med re-&lt;br&gt;spektive landsting - svara för driften av primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har tidigare överlämnat en remiss till Lagrådet med förslag&lt;br&gt;till vissa ändringar bl.a. i hälso- och sjukvårdslagen och i lagen&lt;br&gt;(1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. För-&lt;br&gt;slagen i lagrådsremissen, som kompletterar regeringens förslag i denna&lt;br&gt;proposition, syftar till att stärka patientens ställning när det gäller frågor&lt;br&gt;som rör information, val mellan behandlingsalternativ samt s.k. second&lt;br&gt;opinion (förnyad medicinsk bedömning). Patientens möjligheter att få&lt;br&gt;hjälp och stöd förbättras också genom förslag om att en ny lag om pati-&lt;br&gt;entnämndsverksamhet m.m. skall ersätta den nuvarande lagen om förtro-&lt;br&gt;endenämndsverksamhet m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De förändringar i lagstiftningen som föranleds av regeringens förslag&lt;br&gt;föreslås träda i kraft den 1 januari 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Innehållsförteckning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till riksdagsbeslut.................................................................5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Lagtext...............................................................................................6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal&lt;br&gt;primärvård, dels ändring i samma lag.................................6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(1982:763)...........................................................................7&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;läkarvårdsersättning............................................................8&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Ärendet och dess beredning..............................................................9&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Redogörelse för överenskommelse mellan staten och landstingen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;om ersättningar för år 1999 för insatser för att stärka patientens&lt;br&gt;ställning m.m...................................................................................10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Lagrådsremiss om patientens ställning...........................................12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 &amp;nbsp;&amp;nbsp;En patientfokuserad lagstiftning.....................................................14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 &amp;nbsp;&amp;nbsp;V årdens tillgänglighet.....................................................................17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Val av vårdgivare............................................................................22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Val av läkare i primärvården............................................22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Val av sjukhus och specialistmottagning..........................24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd&amp;nbsp;och skador..............28&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 &amp;nbsp;Samverkan mellan kommuner och landsting inom vårdområdet.... 29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 &amp;nbsp;Kostnadseffekter m.m.....................................................................30&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12 &amp;nbsp;F örfattningskommentarer................................................................31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal&lt;br&gt;primärvård, dels ändring i samma lag...............................31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(1982:763).........................................................................31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;läkarvårdsersättning..........................................................32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1 Överenskommelse mellan staten och landstingen om&lt;br&gt;ersättningar år 1999 för insatser för att stärka patientens&lt;br&gt;ställning m.m....................................................................33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.1 Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;år 1999..............................................................................44&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.2 Fördelning av ersättning för att stärka patientens ställning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;för år 1999.........................................................................45&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.3 Fördelning av särskild ersättning för vissa verksamheter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;år 1999..............................................................................46&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.4&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Fördelning av särskild ersättning for rehabiliterings- och &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;år 1999..............................................................................47&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Patienten i hälso- och sjukvården.....................................48&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av Patienten har rätt (SOU 1997:154).&lt;br&gt;Delbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;finansiering och organisation (HSU 2000).......................56&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Sammanställning av remissyttranden över Patienten har&lt;br&gt;rätt (SOU 1997:154). Delbetänkande av Kommittén om&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation&lt;br&gt;(HSU 2000).......................................................................73&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Förteckning över remissinstanser som yttrat sig över&lt;br&gt;betänkandet Jämställd vård. Olika vård på lika villkor&lt;br&gt;(SOU 1996:133) m.fl........................................................89&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 25 juni 1998...........90&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;1 Förslag till riksdagsbeslut&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksverk-&lt;br&gt;samhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma lag,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;2 Lagtext&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har följande förslag till lagtext.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal&lt;br&gt;primärvård, dels ändring i samma lag&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1136) om försöksverk-&lt;br&gt;samhet med kommunal primärvård, som gäller till utgången av år 1998,&lt;br&gt;dels att lagen skall fortsätta att gälla till utgången av år 1999,&lt;br&gt;dels att 4 a § skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunen skall organisera&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;primärvården så att alla som är&lt;br&gt;bosatta inom det område som om-&lt;br&gt;fattas av försöksverksamheten far&lt;br&gt;tillgång till och kan välja en fast&lt;br&gt;läkarkontakt. En sådan läkare skall&lt;br&gt;ha specialistkompetens i allmän-&lt;br&gt;medicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4a§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunen skall organisera&lt;br&gt;primärvården så att alla som är&lt;br&gt;bosatta inom det område som om-&lt;br&gt;fattas av försöksverksamheten far&lt;br&gt;tillgång till och kan välja en fast&lt;br&gt;läkarkontakt. En sådan läkare skall&lt;br&gt;ha specialistkompetens i allmän-&lt;br&gt;medicin. Kommunen får inte be-&lt;br&gt;gränsa den enskildes val till ett&lt;br&gt;visst geografiskt område inom det&lt;br&gt;område som omfattas av försöks-&lt;br&gt;verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;‘Senaste lydelse 1995:845.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen (1982:763)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)*&lt;br&gt;skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5§&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det&lt;br&gt;finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten&lt;br&gt;vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården&lt;br&gt;skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjuk-&lt;br&gt;domar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan&lt;br&gt;grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete&lt;br&gt;och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska&lt;br&gt;resurser eller annan särskild kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget skall organisera&lt;br&gt;primärvården så att alla som är&lt;br&gt;bosatta inom landstinget får till-&lt;br&gt;gång till och kan välja en fast lä-&lt;br&gt;karkontakt. En sådan läkare skall&lt;br&gt;ha specialistkompetens i allmän-&lt;br&gt;medicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget skall organisera&lt;br&gt;primärvården så att alla som är&lt;br&gt;bosatta inom landstinget får till-&lt;br&gt;gång till och kan välja en fast lä-&lt;br&gt;karkontakt. En sådan läkare skall&lt;br&gt;ha specialistkompetens i allmän-&lt;br&gt;medicin. Landstinget far inte be-&lt;br&gt;gränsa den enskildes val till ett&lt;br&gt;visst geografiskt område inom&lt;br&gt;landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. En kommun som före ikraftträdandet av denna lag inte har ingått i&lt;br&gt;ett landsting far svara för driften av primärvården inom kommunen enligt&lt;br&gt;5 § om kommunen och landstinget har träffat avtal om det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; Lagen omtryckt 1992:567.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1995:835.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om&lt;br&gt;läkarvårdsersättning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 3 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätt-&lt;br&gt;ning skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk bedömning&lt;br&gt;eller undersökning som ges av en läkare eller under läkares överinseende&lt;br&gt;samt rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;i fråga om abort eller sterilisering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om det krävs remiss för viss&lt;br&gt;vård hos en specialist inom lands-&lt;br&gt;tinget, gäller det kravet även för&lt;br&gt;läkarvårdsersättning enligt denna&lt;br&gt;lag till en läkare i privat verksam-&lt;br&gt;het med samma specialitet. Detta&lt;br&gt;gäller inte läkarvård inom speci-&lt;br&gt;listkompetensema barnmedicin,&lt;br&gt;gynekologi eller psykiatri.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett landsting får, som villkor för&lt;br&gt;att lämna läkarvårdsersättning en-&lt;br&gt;ligt denna lag, kräva remiss för&lt;br&gt;vård hos en privat verksam läkare&lt;br&gt;med specialistkompetens under&lt;br&gt;förutsättning att remisskrav gäller&lt;br&gt;för motsvarande vård hos en spe-&lt;br&gt;cialist inom landstinget. Remiss&lt;br&gt;får dock inte krävas för läkarvård&lt;br&gt;inom specialistkompetenserna&lt;br&gt;barnmedicin, gynekologi eller psy-&lt;br&gt;kiatri.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;‘Senaste lydelse 1997:435.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;3 Ärendet och dess beredning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Den 30 april 1998 träffade företrädare för regeringen och Landstingsför-&lt;br&gt;bundet en överenskommelse om ersättningar under år 1999 för insatser&lt;br&gt;för att stärka patientens ställning m.m. Huvuddragen i överenskommel-&lt;br&gt;sen redovisas i avsnitt 4. Överenskommelsen i sin helhet redovisas i bi-&lt;br&gt;laga 1.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Såväl Landstingsförbundets styrelse som regeringen har godkänt över-&lt;br&gt;enskommelsen. Den gäller ff.o.m. den 1 januari 1999 under förutsättning&lt;br&gt;av riksdagens godkännande av dels budgetpropositionen för år 1999 och&lt;br&gt;dels - vad avser bidragen inom hjälpmedelsområdet - proposition&lt;br&gt;1997/98:57 Ombildning av Handikappinstitutet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med stöd av regeringens bemyndigande tillkallade chefen för Social-&lt;br&gt;departementet år 1992 en parlamentarisk kommitté för att dels analysera&lt;br&gt;och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels&lt;br&gt;överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras på den övergripande&lt;br&gt;samhällsnivån. I uppdraget ingick också frågor som rör patientavgifter&lt;br&gt;och högkostnadsskydd samt kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård.&lt;br&gt;Kommittén antog namnet Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansi-&lt;br&gt;ering och organisation, HSU 2000 (S 1992:04). I december 1994 fick&lt;br&gt;kommittén tilläggsdirektiv där det lades fast att kommitténs övervägan-&lt;br&gt;den och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kom-&lt;br&gt;muner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. I de&lt;br&gt;nya direktiven fick kommittén bl.a. i uppdrag att överväga åtgärder som&lt;br&gt;kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården.&lt;br&gt;Kommittén lade i november 1997 fram delbetänkandet Patienten har rätt&lt;br&gt;(SOU 1997:154). I detta betänkande redovisar kommittén de delar av&lt;br&gt;uppdraget som rör patientens ställning i hälso- och sjukvården. Kommit-&lt;br&gt;téns sammanfattning av innehållet i betänkandet finns i bilaga 2.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betänkandet har remissbehandlats. I bilaga 3 finns en förteckning över&lt;br&gt;remissinstanserna samt en kortfattad sammanställning av remissyttrande-&lt;br&gt;na. En mer omfattande sammanställning av remissyttrandena har upprät-&lt;br&gt;tats och finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr S97/7612/S).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom beslut den 8 september 1994 bemyndigade regeringen chefen&lt;br&gt;för Socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppgift att&lt;br&gt;utreda hur kvinnor och män bemöts inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;(Dir. 1994:95). Utredningen antog namnet Utredningen om bemötande&lt;br&gt;av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården. Utredningen lade i au-&lt;br&gt;gusti 1996 fram huvudbetänkandet Jämställd vård. Olika vård på lika&lt;br&gt;villkor (SOU 1996:133). Samtidigt överlämnades två delbetänkanden;&lt;br&gt;Jämställd vård. Möten i vården ur ett tvärvetenskapligt perspektiv&lt;br&gt;(SOU 1996:134) samt Fibromyalgi och Duchennes muskeldystrofi. Kun-&lt;br&gt;skapsläge och behov av framtida FoU (SOU 1996:135).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betänkandena har remissbehandlats. I bilaga 4 finns en förteckning&lt;br&gt;över remissinstanserna. En sammanställning av remissyttrandena har&lt;br&gt;upprättats och finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr S96/5271/S).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I detta ärende redogör regeringen för överenskommelsen om ersätt-&lt;br&gt;ningar under år 1999 för insatser för att stärka patientens ställning m.m.&lt;br&gt;Regeringen tar även upp vissa frågor som behandlats av Kommittén om&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation i betänkandet Pati-&lt;br&gt;enten har rätt. Vidare har betänkandet Jämställd vård. Olika vård på lika&lt;br&gt;villkor i vissa delar utgjort underlag för propositionsarbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har den 8 juni 1998 överlämnat en remiss till Lagrådet om&lt;br&gt;patientens ställning. Remissen innehåller frågor som behandlats i betän-&lt;br&gt;kandet Patienten har rätt och som regeringen har bedömt bör underställas&lt;br&gt;Lagrådet. Förslagen, som kompletterar regeringens förslag i denna pro-&lt;br&gt;position, innebär att:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- informationsskyldigheten i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och&lt;br&gt;lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område&lt;br&gt;preciseras,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- patientens val — under vissa förutsättningar - skall vara avgörande när&lt;br&gt;det finns flera behandlingsalternativ som bedöms vara av nytta för pati-&lt;br&gt;enten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- hälso- och sjukvården i vissa situationer skall vara skyldig att medver-&lt;br&gt;ka till att patienten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behand-&lt;br&gt;ling med ytterligare en läkare (s.k. second opinion),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- det i patientjoumallagen (1985:562) föreskrivs att lämnad information&lt;br&gt;skall dokumenteras i journalen,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- en ny lag om patientnämndsverksamhet m.m. ersätter den nuvarande&lt;br&gt;lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslagen i lagrådsremissen stärker patientens ställning när det gäller&lt;br&gt;frågor som rör information och val mellan behandlingsalternativ. Patien-&lt;br&gt;tens möjligheter att få hjälp och stöd förbättras också genom förslaget om&lt;br&gt;patientnämnder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagsbehandlingen av nu föreliggande proposition om patientens&lt;br&gt;ställning och den kommande propositionen med anledning av lagrådsre-&lt;br&gt;missen torde kunna samordnas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 Redogörelse för överenskommelse mellan&lt;br&gt;staten och landstingen om ersättningar för år&lt;br&gt;1999 för insatser för att stärka patientens&lt;br&gt;ställning m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den 30 april 1998 träffade företrädare för regeringen och Landstingsför-&lt;br&gt;bundet en överenskommelse om ersättningar under år 1999 för insatser&lt;br&gt;för att stärka patientens ställning m.m. (bilaga 1).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Överenskommelsen godkändes av regeringen den 28 maj 1998 och&lt;br&gt;omfattar 1 182 miljoner kronor, som skall fördelas mellan landets&lt;br&gt;21 landsting (och motsvarande). Detta är 35 miljoner kronor mindre än&lt;br&gt;föregående år. Anledningen till minskningen är att en del verksamheter&lt;br&gt;som har finansierats via ersättningen fr.o.m. år 1999 föreslås organiseras&lt;br&gt;och finansieras i mer reguljära former. Det gäller vissa insatser som ut-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;förs av Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) Prop. 1997/98:189&lt;br&gt;samt vissa verksamheter som utförs av Socialstyrelsen. En överföring av&lt;br&gt;medel avseende dessa verksamheter kommer att ske genom att berörda&lt;br&gt;myndigheters anslag tillförs medel i samma omfattning som anslagen till&lt;br&gt;överenskommelsen reduceras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Huvuddelen av medlen enligt överenskommelsen skall användas för att&lt;br&gt;ytterligare stärka patientens ställning inom svensk hälso- och sjukvård.&lt;br&gt;Det skall bl.a. ske genom att öka vårdens tillgänglighet och patienternas&lt;br&gt;inflytande och delaktighet. Partema är överens om att denna ambition&lt;br&gt;skall gälla under två år. Däremot regleras den ekonomiska omfattningen&lt;br&gt;av överenskommelsen för ett år i taget. Partema är överens om att för&lt;br&gt;år 1999 avsätta 804 miljoner kronor för att stärka patientens ställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett separat inriktningsdokument - Patienten i hälso- och sjukvården -&lt;br&gt;har partema vidare klarlagt sin gemensamma syn på en önskvärd över-&lt;br&gt;gripande utveckling av hälso- och sjukvården under de närmaste åren för&lt;br&gt;att stärka patientens ställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några landsting bedriver verksamheter och belastas av kostnader utan&lt;br&gt;att kunna kompenseras för detta genom statsbidragssystemet. Partema&lt;br&gt;har varit eniga om att dessa landsting bör kompenseras genom överens-&lt;br&gt;kommelsen. För år 1998 avsattes 50 miljoner kronor. Detta stöd skall&lt;br&gt;finnas kvar med samma belopp under år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;År 1997 påbörjades ett arbete för att utveckla ett IT-baserat informa-&lt;br&gt;tionssystem för patienter och allmänhet. Systemet kallas InfoMedica och&lt;br&gt;är en fulltextdatabas med koppling till andra databaser för patientinfor-&lt;br&gt;mation, bl.a. hos Socialstyrelsen och Spri. År 1998 avsattes 6 miljoner&lt;br&gt;kronor. För år 1999 är partema eniga om att avsätta 3 miljoner kronor för&lt;br&gt;ändamålet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Partema är vidare överens om att, liksom under år 1998, avsätta&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 miljoner kronor för producentobunden läkemedelsinformation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även för år 1999 lämnas särskild ersättning för medicinska rehabilite-&lt;br&gt;rings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården. Ersättnings-&lt;br&gt;beloppet är oförändrat jämfört med år 1998, dvs. 235 miljoner kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det arbete med ledarskapsfrågor och vårdorganisation som inletts i&lt;br&gt;nätverk och projekt som &amp;quot;Dagmamätverket&amp;quot;, &amp;quot;Ledamätverket&amp;quot; och&lt;br&gt;&amp;quot;Genombrott&amp;quot; bör fortsätta och följas av nya satsningar. I överenskom-&lt;br&gt;melsen för år 1998 anslogs 20 miljoner kronor för detta ändamål. Samma&lt;br&gt;belopp anslås för år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dag finns inga helt tillförlitliga system för att följa tillgängligheten&lt;br&gt;inom hälso- och sjukvården. Det är därför angeläget att fortsätta att ut-&lt;br&gt;veckla och introducera system för att på ett jämförbart sätt i hela landet&lt;br&gt;kunna redovisa väntetider och köer i den elektiva vården. Även tillgäng-&lt;br&gt;ligheten i den akuta sjukvården måste kunna följas liksom hur priorite-&lt;br&gt;ringar inom vården utvecklas. Det är vidare angeläget att utveckla redo-&lt;br&gt;visningen av vårdens resultat. Landstingsförbundet arbetar tillsammans&lt;br&gt;med landstingen i de södra och västsvenska sjukvårdsregionerna med att&lt;br&gt;ta fram system för uppföljning av köer och väntetider. Landstingsförbun-&lt;br&gt;det ansvarar för att arbetet med att utveckla dessa system fullföljs under&lt;br&gt;år 1999, liksom för att redovisa hur tillgängligheten i övrigt inom hälso-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och sjukvården utvecklas. Parterna är eniga om att avsätta 11 miljoner&lt;br&gt;kronor för dessa ändamål år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den snabba utvecklingen inom hälso- och sjukvården tillsammans med&lt;br&gt;ökade vårdbehov och knappa ekonomiska resurser har accentuerat beho-&lt;br&gt;vet av ett nytt forum för diskussion på nationell nivå kring hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspolitiken. Parterna är därför eniga om att inom ramen för över-&lt;br&gt;enskommelsen skapa ett råd för hälso- och sjukvårdspolitik som skall&lt;br&gt;bestå av ledande beslutsfattare från staten och motsvarande företrädare&lt;br&gt;för landstingen. Rådet skall behandla övergripande frågor om hälso- och&lt;br&gt;sjukvården i dag och i framtiden. Rådet bör vidare ansvara för viss upp-&lt;br&gt;följning av överenskommelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Slutligen avsätts inom ramen för överenskommelsen 51 miljoner kro-&lt;br&gt;nor under år 1999 till bidrag inom hjälpmedelsområdet.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;5 Lagrådsremiss om patientens ställning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Som tidigare nämnts har regeringen den 8 juni 1998 överlämnat en re-&lt;br&gt;miss till Lagrådet om patientens ställning. Regeringens förslag i lagråds-&lt;br&gt;remissen, som kompletterar förslagen i denna proposition, syftar till att&lt;br&gt;understödja ett förändrat arbetssätt i hälso- och sjukvården där patientens&lt;br&gt;ställning stärks genom förbättrade möjligheter till information och del-&lt;br&gt;aktighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I lagrådsremissen framhåller regeringen att det sker en snabb utveck-&lt;br&gt;ling i hälso- och sjukvården i syfte att ge patienterna ett ökat inflytande&lt;br&gt;över vård och behandling. Inte minst patienterna själva ställer i ökad ut-&lt;br&gt;sträckning sådana krav. Handikapp- och patientorganisationer är starkt&lt;br&gt;pådrivande både genom att aktivt följa den medicinska utvecklingen in-&lt;br&gt;om sina respektive områden och genom att utbilda och informera sina&lt;br&gt;medlemmar. Kraven på jämlikhet och lika behandling förutsätter vidare&lt;br&gt;att möjligheterna till inflytande och delaktighet inte enbart skall vara för-&lt;br&gt;behållet de välutbildade och resursstarka patienterna utan också komma&lt;br&gt;de svagare grupperna till del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som påpekas i remissen ställer dagens och morgondagens patienter&lt;br&gt;inte bara krav på delaktighet utan är också välutbildade och kommer att&lt;br&gt;ha tillgång till olika kanaler där de kan söka kunskap och medicinsk in-&lt;br&gt;formation. Det finns därför anledning att anta att kulturkrockarna mellan&lt;br&gt;den i många fall hierarkiska sjukvårdsvärlden och det modema informa-&lt;br&gt;tionssamhällets medborgare kommer att öka i omfattning. Såväl den tek-&lt;br&gt;nologiska utvecklingen som krav från enskilda, handikapp- och pati-&lt;br&gt;entorganisationer samt politiker ställer således hälso- och sjukvården&lt;br&gt;inför nya utmaningar. Den måste anpassas till dessa förutsättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen föreslår i lagrådsremissen att informationsskyldigheten i&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkes-&lt;br&gt;verksamhet på hälso- och sjukvårdens område preciseras. Patienten skall&lt;br&gt;få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de&lt;br&gt;metoder för undersökning, vård och behandling som finns så att patienten&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;i största möjliga utsträckning kan ta tillvara sina intressen. Regeringens&lt;br&gt;förslag innebär en precisering av det informationskrav som lagstiftningen&lt;br&gt;föreskriver i dag och inskärper därutöver kravet på att kommunikation&lt;br&gt;och information bör lämnas i former som stärker patientens möjligheter&lt;br&gt;till delaktighet och självbestämmande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen föreslår vidare att patienten i ökad utsträckning skall få in-&lt;br&gt;flytande över valet av behandling. Modem sjukvård kräver en ökad med-&lt;br&gt;verkan från patienten när det gäller behandlingsbeslut och resultatmät-&lt;br&gt;ning. Vilken behandling som är den bästa för patienten kan bara avgöras&lt;br&gt;genom samråd mellan vårdpersonal och patient där personalen bidrar&lt;br&gt;med den medicinska sakkunskapen och patienten far möjlighet att göra&lt;br&gt;en egen värdering och bedömning av de behandlingsalternativ som finns&lt;br&gt;bl.a. med hänsyn till livskvalitet och risker. Att stärka patientens ställning&lt;br&gt;i dessa hänseenden är ett värde i sig men dessutom är välinformerade&lt;br&gt;patienter, som ges möjlighet att utöva inflytande i det kliniska besluts-&lt;br&gt;fattandet, en tillgång för hälso- och sjukvården och en förutsättning för&lt;br&gt;goda vårdresultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringens förslag skall patientens val vara avgörande när det&lt;br&gt;finns flera medicinskt motiverade behandlingsalternativ som bedöms&lt;br&gt;vara av nytta för patienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller&lt;br&gt;skadan. Patienten kan inte göra anspråk på att behandlas enligt metoder&lt;br&gt;som inte anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa-&lt;br&gt;renhet. Patienten kan normalt inte heller kräva att få tillgång till behand-&lt;br&gt;ling på annat håll om landstinget kan erbjuda ett eller flera behandlings-&lt;br&gt;alternativ som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet.&lt;br&gt;Proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta måste vara rimliga&lt;br&gt;när det finns flera alternativ. Den som har ansvar for hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den av patienten avgör om och i så fall vilka av honom eller henne for-&lt;br&gt;mulerade behandlingsalternativ som kan erbjudas patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården skall också - enligt regeringens förslag i lag-&lt;br&gt;rådsremissen - i vissa situationer vara skyldig att medverka till att pati-&lt;br&gt;enten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med ytterli-&lt;br&gt;gare en läkare (s.k. second opinion). Denna skyldighet gäller när det är&lt;br&gt;fråga om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada och pati-&lt;br&gt;enten står infor valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar&lt;br&gt;eller om valet har stor betydelse för framtida livskvalitet. Ytterligare en&lt;br&gt;förutsättning är att det saknas entydig vägledning for det medicinska&lt;br&gt;ställningstagandet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. I sådana&lt;br&gt;situationer bör hälso- och sjukvården medverka till att patienten får till-&lt;br&gt;gång till en förnyad bedömning var som helst i landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att ytterligare understryka informationens betydelse föreslår rege-&lt;br&gt;ringen vidare att det i patientjoumallagen (1985:562) skall inforas ett&lt;br&gt;stadgande om att lämnad information och om de ställningstaganden som&lt;br&gt;gjorts på grundval av denna skall dokumenteras i journalen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådsremissen innehåller också förslag om att de förtroendenämnder&lt;br&gt;som i dag finns i kommuner och landsting for att stödja och hjälpa pati-&lt;br&gt;enterna skall stärkas. En ny lag om patientnämndsverksamhet m.m. er-&lt;br&gt;sätter nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården m.m. Nämndernas arbetsområde utvidgas till att omfatta all&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor Prop. 1997/98:189&lt;br&gt;inom äldreomsorgen. Nämndernas arbetsuppgifter preciseras i lagstift-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;6 En patientfokuserad lagstiftning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Det finns behov av en samlad översyn av&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bl.a. åstadkomma en pa-&lt;br&gt;tientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning. Regeringen&lt;br&gt;avser att tillsätta en utredning med uppgift att göra denna översyn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De förändringar i lagstiftningen som regeringen föreslår i denna&lt;br&gt;proposition kan i avvaktan på översynen föras in i hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen samt i angränsande lagstiftning. Lagstiftningen bör även&lt;br&gt;fortsättningsvis bygga på skyldigheter för personal och sjukvårdshu-&lt;br&gt;vudmän.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HSU 2000:s förslag överensstämmer med regeringens bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: En överväldigande majoritet tillstyrker förslaget&lt;br&gt;om en översyn av lagstiftningen. Några instanser har dock synpunkter på&lt;br&gt;hur ett sådant uppdrag skall avgränsas. Svenska Kommunförbundet öns-&lt;br&gt;kar att översynen skall omfatta hela vård- och omsorgslagstiftningen&lt;br&gt;(inkl, socialtjänstlagen (1980:620) och lagen (1993:387) om stöd och&lt;br&gt;service till vissa funktionshindrade). Landstingsförbundet anser att det är&lt;br&gt;viktigt att uppmärksamma kopplingen till lagar som skulle komma att&lt;br&gt;ligga utanför hälso- och sjukvårdslagstiftningen, men som är viktiga för&lt;br&gt;allmänhet och patienter att känna till i samband med sjukdom. Svea hov-&lt;br&gt;rätt avvisar lagändringar nu i avvaktan på att översynen av lagstiftningen&lt;br&gt;genomförs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Merparterna av remissinstanserna instämmer i att det inte finns anled-&lt;br&gt;ning att frångå det nuvarande systemet med en skyldighetsbaserad lag-&lt;br&gt;stiftning. Några instanser framhåller att möjligheten att införa rättighets-&lt;br&gt;lagstiftning inom vissa delar av lagstiftningen bör prövas i samband med&lt;br&gt;översynen av lagstiftningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslag från utredningen om bemötande av kvinnor och män inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården: Utredningen avstår från att föreslå en särskild&lt;br&gt;lag om patientens rätt eller andra förändringar i lagstiftningen. Socialsty-&lt;br&gt;relsen skall i samarbete med sjukvårdshuvudmännen utveckla och sprida&lt;br&gt;information till patienter och deras representanter om patientens grund-&lt;br&gt;läggande rätt mot bakgrund av gällande lagstiftning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissinstanserna är splittrade när det gäller frå-&lt;br&gt;gan om lagstiftning. Vissa instanser, bl.a. Folkpartiet liberalernas kvin-&lt;br&gt;noförbund, Moderata kvinnoförbundet, Sveriges läkarförbund, Linkö-&lt;br&gt;pings universitet, Stockholms läns-, Östergötlands läns- och Hallands&lt;br&gt;läns landsting stödjer utredningens förslag att inte föreslå någon lagstift-&lt;br&gt;ning. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser bl.a. att den nuvarande&lt;br&gt;s.k. portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen om att målet för hälso-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och sjukvården skall vara en god hälsa och vård på lika villkor för hela&lt;br&gt;befolkningen ger tillräckligt uttryck för att även könsjämlikhet skall gäl-&lt;br&gt;la.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Andra remissinstanser, bl.a. Hälsohögskolan i Umeå , Centerkvinnor-&lt;br&gt;na, Kristdemokratiska kvinnoförbundet, Miljöpartiets kvinnoutskott,&lt;br&gt;Svenska kommunalarbetareförbundet, SACO, Sveriges socialdemokratis-&lt;br&gt;ka kvinnoförbund och Reumatikerförbundet ser däremot gärna en kom-&lt;br&gt;plettering av nuvarande lagstiftning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några remissinstanser har valt att yttra sig över förslaget att Socialsty-&lt;br&gt;relsen i samarbete med sjukvårdshuvudmännen skall utveckla och sprida&lt;br&gt;information till patienter och deras representanter. Förslaget biträds bl.a.&lt;br&gt;av Göteborgs universitet, Göteborgs kommun, Moderata kvinnoförbun-&lt;br&gt;det, Vårdförbundet samt Astma och allergiförbundet. Västerbottens läns&lt;br&gt;landsting anser att det i stället behövs uppföljning av de informationsin-&lt;br&gt;satser som Socialstyrelsen och landstingen redan gör.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning. Dagens hälso- och sjukvårdslag-&lt;br&gt;stiftning bygger på sjukvårdshuvudmännens och personalens skyldighe-&lt;br&gt;ter. Vad en patient kan förvänta sig av vården kan endast indirekt utläsas&lt;br&gt;ur lagtexten. Samtidigt som det framgår av innehållet i de aktuella lagar-&lt;br&gt;na att patienten skall ges möjlighet till aktiv medverkan i vården har pati-&lt;br&gt;enten i den lagtekniska utformningen tilldelats en tillbakadragen position&lt;br&gt;som objekt för huvudmännens och personalens aktiviteter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett annat problem med dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning är att&lt;br&gt;den är utspridd i ett antal olika lagar. Detta får till följd att det är svårt för&lt;br&gt;såväl patienter och anhöriga som personal och vårdgivare att få en över-&lt;br&gt;blick över gällande bestämmelser och att orientera sig om vilka regler&lt;br&gt;som gäller i vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En grundförutsättning för att patienterna skall kunna ta tillvara sin rätt&lt;br&gt;är att de regelverk som finns är tydliga. Det finns således starka skäl att&lt;br&gt;se över nuvarande hälso- och sjukvårdslagstiftning ur ett patientperspek-&lt;br&gt;tiv. Regeringen avser därför att tillsätta en utredning med detta uppdrag.&lt;br&gt;En utgångspunkt för översynen bör vara att lagstiftningen skall utgå från&lt;br&gt;patienten, dvs. att den rättsliga fokuseringen i relevanta delar förskjuts&lt;br&gt;från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter till vad pati-&lt;br&gt;enten bör kunna kräva av hälso- och sjukvården. Det bör samtidigt un-&lt;br&gt;derstrykas att en sådan förändring inte innebär att en lagstiftning om per-&lt;br&gt;sonalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter kan avvaras. En an-&lt;br&gt;nan utgångspunkt för översynen bör vara att samla de bestämmelser som&lt;br&gt;har betydelse för patientens ställning i stället för att de som nu är utsprid-&lt;br&gt;da på flera lagar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar emellertid inte Svea hovrätts uppfattning att inga för-&lt;br&gt;ändringar skall göras i dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning i avvaktan&lt;br&gt;på en sådan översyn. Den aviserade översynen berör ett stort antal lagar&lt;br&gt;och är av relativt komplicerad lagstiftningsteknisk karaktär. Mot den&lt;br&gt;bakgrunden kommer utredningen ofrånkomligen att ta en viss tid. Rege-&lt;br&gt;ringen anser att det är angeläget att redan nu stärka patientens ställning&lt;br&gt;och föreslår därför i denna proposition samt i den tidigare nämnda lag-&lt;br&gt;rådsremissen ett antal lagändringar inom vissa områden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser liksom Utredningen om bemötande av kvinnor och&lt;br&gt;män inom hälso- och sjukvården att det är viktigt att patienten får infor-&lt;br&gt;mation om de bestämmelser som gäller i vården. Enligt vad regeringen&lt;br&gt;har erfarit har Socialstyrelsen liksom flertalet landsting också tagit såda-&lt;br&gt;na initiativ. I överenskommelsen mellan staten och landstingen om er-&lt;br&gt;sättningar för år 1999 för insatser för att stärka patientens ställning m.m.&lt;br&gt;framhålls även vikten av modem informationsteknik för att kunna förse&lt;br&gt;patienter, personal och andra intressenter med information.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skyldighets- och rättighetslagstiftning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som nämndes inledningsvis är dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning i&lt;br&gt;huvudsak uppbyggd kring sjukvårdshuvudmännens och personalens&lt;br&gt;skyldigheter, vilka i första hand regleras i hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763) och lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården (fr.o.m. den 1 januari 1999 lagen (1998:531) om yrkes-&lt;br&gt;verksamhet på hälso- och sjukvårdens område). Kommittén övervägde&lt;br&gt;frågan om det finns anledning att frångå denna princip och i stället gå&lt;br&gt;mot en lagstiftning som i stor utsträckning bygger på rättighetsbaserade&lt;br&gt;principer så att patienten bl.a. tillförsäkras en rätt till vård och behandling&lt;br&gt;som kan bli föremål för rättslig prövning. På en sådan legal rättighet&lt;br&gt;ställs vissa krav. För att en förmån skall betecknas som en legal rättighet&lt;br&gt;fordras normalt för det första att den är preciserad i lagen, så att man dels&lt;br&gt;kan se vad förmånen innefattar, dels förstår vilka förutsättningar som&lt;br&gt;skall vara uppfyllda för att man skall vara berättigad till förmånen i fråga.&lt;br&gt;För det andra fordras av en rättighet att den skall vara utkrävbar. Det&lt;br&gt;betyder i regel att man skall ha möjlighet att överklaga till förvaltnings-&lt;br&gt;domstol om man inte får ut sin rätt. Ibland uppställs ytterligare krav, t.ex.&lt;br&gt;att det skall finnas statlig tillsyn och tillgång till rättsliga sanktioner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Problemen med att införa legala rättigheter på hälso- och sjukvårdsom-&lt;br&gt;rådet är betydande och bör inte underskattas när man överväger för- och&lt;br&gt;nackdelar med olika lagstiftningstekniska lösningar. Hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdsförmåner låter sig inte preciseras lika enkelt i lag som ekonomiska&lt;br&gt;förmåner. Det är en komplicerad fråga att ta ställning till vilken medi-&lt;br&gt;cinsk vård och behandling en viss patient behöver och att på ett menings-&lt;br&gt;fullt sätt definiera de rättigheter som skall garanteras i lagen. En rättig-&lt;br&gt;hetslagstiftning med vagt formulerade bestämmelser innebär att lagstifta-&lt;br&gt;ren i princip överlämnar till domstolarna att genom praxis ge lagen inne-&lt;br&gt;håll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det andra kriteriet för en legal rättighet - att en förmån skall vara ut-&lt;br&gt;krävbar genom att den enskilde har möjlighet att överklaga ett avslagsbe-&lt;br&gt;slut för att på så sätt få ut sin rätt är inte heller problemfritt på hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdsområdet. Det är i det sammanhanget svårt att utforma adekvata&lt;br&gt;sanktioner som är till nytta för den enskilde patienten. Bl.a. är tidsaspek-&lt;br&gt;ten i allmänhet viktig om överprövningen skall ha något praktiskt värde&lt;br&gt;för patienten. En efiterhandsprövning som ger patienten rätt till en viss&lt;br&gt;vårdinsats medför inte att patienten får den vård han eller hon behöver&lt;br&gt;vid den aktuella tidpunkten. Detta problem är särskilt påtagligt vid akut&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vård, men torde även gälla i många andra vårdsituationer. Dessutom&lt;br&gt;krävs kompetens att bedöma såväl rättsliga som medicinska frågor av det&lt;br&gt;organ som skall överpröva beslut inom hälso- och sjukvårdsområdet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns emellertid även mer principiella invändningar mot en hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdslagstiftning som bygger på rättighetsbaserade principer.&lt;br&gt;Det demokratiska inflytandet i hälso- och sjukvården utövas i vårt system&lt;br&gt;till stor del av kommunala politiska forsamlingar. Det måste vara möjligt&lt;br&gt;for sjukvårdshuvudmännen att planera for och utforma hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården på ett sådant sätt att det svarar mot befolkningens behov och öns-&lt;br&gt;kemål inom ramen for tillgängliga resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En rättighetslagstiftning innebär emellertid att det ytterst är domstolar-&lt;br&gt;na som bedömer olika vårdbehov, avgör om åtgärder blivit riktigt utförda&lt;br&gt;och väger behov i förhållande till nytta och resursutnyttjande och sliter&lt;br&gt;tvister inom hälso- och sjukvården. I ett rättighetsbaserat system in-&lt;br&gt;skränks således utrymmet för kommunalt fattade demokratiska beslut om&lt;br&gt;prioriteringar i vården i forhållande till befintliga resurser. En övergång&lt;br&gt;från ett system som bygger på skyldigheter för huvudmän och sjukvårds-&lt;br&gt;personal till ett system som i stor utsträckning bygger på rättighetsbase-&lt;br&gt;rade principer blir därmed svårt att förena med sjukvårdshuvudmännens&lt;br&gt;lagstadgade generella planeringsansvar för hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund instämmer regeringen i kommitténs bedömning&lt;br&gt;att det inte finns skäl att frångå den nuvarande principen med skyldig-&lt;br&gt;hetslagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet. Denna uppfattning delas&lt;br&gt;också av flertalet remissinstanser. Regeringen vill samtidigt framhålla att&lt;br&gt;en skyldighetslagstiftning inte innebär att krav som den enskilde har rätt&lt;br&gt;att ställa på hälso- och sjukvården inte måste respekteras. Det är i det&lt;br&gt;fallet ingen skillnad mellan en rättighetslagstiftning och en skyldighets-&lt;br&gt;lagstiftning. Landsting och kommuner har i båda fallen ansvar för att&lt;br&gt;tillämpa lagstiftningen på avsett sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattningsvis anser regeringen således att det finns behov av en&lt;br&gt;översyn av dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning. Översynen bör&lt;br&gt;emellertid utgå från den nuvarande principen med skyldighetslagstift-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;7 Vårdens tillgänglighet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Tidsfrister i vården bör inte lagfästas. I&lt;br&gt;stället bör man bygga vidare på systemet med överenskommelser&lt;br&gt;mellan staten och landstingen. Regeringen har uppdragit åt Socialsty-&lt;br&gt;relsen att beskriva och analysera förutsättningarna för och konsekven-&lt;br&gt;serna av införandet av en behandlingsgaranti, med utgångspunkt i&lt;br&gt;HSU:s förslag som ger patienten rätt till vård och behandling inom tre&lt;br&gt;månader. Utgångspunkten för Socialstyrelsens arbete skall vara en all-&lt;br&gt;sidig belysning av frågan, som bl.a. innefattar ett ekonomiskt, organi-&lt;br&gt;satoriskt, praktiskt och medicinskt perspektiv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HSU 2000:s förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens be-&lt;br&gt;dömning. Kommittén anser emellertid att arbetet bör inriktas på att en&lt;br&gt;behandlingsgaranti bör ingå i den s.k. Dagmaröverenskommelsen för år&lt;br&gt;1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser vill se en utveckling av&lt;br&gt;vårdgarantin inom ramen för överenskommelser mellan staten och lands-&lt;br&gt;tingen. Socialstyrelsen instämmer i förslaget att inte lagstifta om tids-&lt;br&gt;frister för behandling. Landstingsförbundet ställer sig bakom förslaget&lt;br&gt;att, inom ramen för överenskommelser, fortsätta ett målmedvetet och&lt;br&gt;systematiskt förändringsarbete för att så snart som möjligt kunna erbjuda&lt;br&gt;en generell behandlingsgaranti. Handikappförbundens samarbetsorgan&lt;br&gt;framhåller att det behövs en starkare statlig styrning och ökade ekono-&lt;br&gt;miska resurser för att en god tillgång till vård skall föreligga och vårdens&lt;br&gt;kvalitet skall kunna upprätthållas, men att detta mycket väl kan åstad-&lt;br&gt;kommas genom ett sjukvårdspolitiskt dokument som Dagmaröverens-&lt;br&gt;kommelsen. Ingen instans förordar att tillgången på vård regleras genom&lt;br&gt;lagstiftning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Kommunförbundet understryker att utformning och nivå på&lt;br&gt;eventuellt utökade garantier inom hälso- och sjukvården och/eller social-&lt;br&gt;tjänst måste övervägas samlat och i dialog mellan de båda förbunden och&lt;br&gt;staten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser framhåller att arbetet med en behandlingsgaranti&lt;br&gt;innehåller en rad svåra och komplicerade frågor som kräver ytterligare&lt;br&gt;bearbetning och förberedelsearbete. Landstingen betonar att garantin&lt;br&gt;först och främst är en kostnadsfråga. De kommenterar tidsplanen för ge-&lt;br&gt;nomförandet samt påpekar de praktiska svårigheterna att precisera inne-&lt;br&gt;hållet i garantin. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik&lt;br&gt;avstyrker förslaget att införa en generell behandlingsgaranti på grund av&lt;br&gt;stora svårigheter att definiera aktuella tillstånd och indikationer samt&lt;br&gt;följa upp efterlevnaden. Socialstyrelsen anser att det är tveksamt om det&lt;br&gt;är praktiskt möjligt för hälso- och sjukvården med hänsyn till tillgängliga&lt;br&gt;resurser och nödvändig förberedelsetid att införa en behandlingsgaranti&lt;br&gt;som innebär att patienten inom tre månader tillförsäkras behandling med&lt;br&gt;alla tänkbara åtgärder vid alla olika sjukdomstillstånd. Landstingsför-&lt;br&gt;bundet bedömer att bristen på såväl kunskap som ekonomiska, personella&lt;br&gt;och tekniska resurser kan vara hinder både i utvecklingsarbetet och i&lt;br&gt;själva genomförandet. Dessa hinder måste övervinnas genom ett mål-&lt;br&gt;medvetet systematiskt förändringsarbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser konstaterar att det är viktigt att arbetet med att&lt;br&gt;precisera kraven på uppgifter för att följa köer och information för olika&lt;br&gt;diagnosgrupper fortsätter. Några landsting betonar att det måste finnas en&lt;br&gt;överensstämmelse mellan en behandlingsgaranti och de prioriteringsprin-&lt;br&gt;ciper som riksdagen har lagt fast.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763) reglerar huvudmännens skyldighet att erbjuda vård. I den&lt;br&gt;definition av god vård som finns i lagen nämns bland andra utmärkande&lt;br&gt;drag att vården skall vara lätt tillgänglig. I lagstiftningen nämns däremot&lt;br&gt;inget om vilka väntetider som kan anses förenliga med kravet på god&lt;br&gt;vård. Inom ramen för särskilda överenskommelser (de tidigare s.k. Dag-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;maröverenskommelserna) har regeringen och Landstingsförbundet i&lt;br&gt;stället kommit överens om en vårdgaranti.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringen finns det starka skäl mot en lagreglering av vilka&lt;br&gt;väntetider som får förekomma i vården. För det första finns det vissa&lt;br&gt;praktiska svårigheter med en lagreglering. Systemet skulle riskera att bli&lt;br&gt;oflexibelt och osmidigt, eftersom det skulle erfordras ett nytt riksdagsbe-&lt;br&gt;slut vaije gång man vill ändra en tidsgräns. Till detta kommer att det&lt;br&gt;finns risk för att tidsgränser som uttrycks i lagstiftningen kan komma att&lt;br&gt;tolkas som miniminivåer; om lagen anger att vården skall ges inom åtta&lt;br&gt;dagar kan det uppfattas som att detta skall vara ambitionsnivån och att&lt;br&gt;det inte finns någon anledning att erbjuda patienten vård tidigare även om&lt;br&gt;det skulle vara praktiskt möjligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns emellertid också mer principiella invändningar mot att lag-&lt;br&gt;reglera tidsfrister i vården. Dessa sammanhänger med att vårdens till-&lt;br&gt;gänglighet har ett starkt samband med resurserna för hälso- och sjukvård.&lt;br&gt;En lagreglering på det här området skulle enligt regeringen bli ett alltför&lt;br&gt;stort ingrepp i den kommunala självstyrelsen, eftersom en reglering får&lt;br&gt;stora konsekvenser för hälso- och sjukvårdens resursanvändning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen instämmer mot den bakgrunden i kommitténs bedömning&lt;br&gt;att det finns starka skäl för att avstå från att lägga förslag om att tillgång-&lt;br&gt;en till vård skall regleras genom tidsfrister i lag. I stället bör man bygga&lt;br&gt;vidare på systemet med överenskommelser mellan staten och landsting-&lt;br&gt;en. Det systemet har den uppenbara fördelen att det är flexibelt och suc-&lt;br&gt;cessivt kan anpassas till aktuella problem i hälso- och sjukvården både i&lt;br&gt;förhållande till otillfredsställda behov och tillgängliga resurser. En annan&lt;br&gt;fördel är att systemet skapar förutsättningar för en samsyn om hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspolitikens mål och inriktning mellan politiker på nationell och&lt;br&gt;lokal nivå. Denna bedömning delas också av en majoritet av remissin-&lt;br&gt;stanserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Garantiför vård och behandling&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under mitten av 80-talet uppstod problem med att på ett tillfredsställande&lt;br&gt;sätt tillgodose kraven på en god tillgänglighet i hälso- och sjukvården.&lt;br&gt;För att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt omfat-&lt;br&gt;tande problem kom regeringen och Landstingsförbundet i april 1991&lt;br&gt;överens om att införa en vårdgaranti. Vårdgarantin trädde i kraft den&lt;br&gt;1 januari 1992 och var avsedd att gälla i första hand ett år. Vårdgarantin&lt;br&gt;som omfattade tolv olika insatser, varav tio operativa ingrepp, gav pati-&lt;br&gt;enter som bedömts av läkare och placerats på väntelista rätt till behand-&lt;br&gt;ling inom tre månader. Kunde inte det sjukhus patienten vände sig till&lt;br&gt;klara denna väntetid hade de skyldighet att om patienten så önskade hjäl-&lt;br&gt;pa honom eller henne till vård hos annan vårdgivare. Det landsting där&lt;br&gt;patienten var bosatt fick svara för kostnaderna om vården måste ges utan-&lt;br&gt;för landstinget. Samtliga landsting beslöt att följa vårdgarantirekommen-&lt;br&gt;dationen och fick därmed ta del av de 500 miljoner kronor som avsattes&lt;br&gt;för ändamålet år 1992. Samma överenskommelse fattades för åren&lt;br&gt;1993 - 1995. Några centrala medel utgick emellertid inte för dessa år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den utvärdering av vårdgarantin som Socialstyrelsen gjorde visade att&lt;br&gt;vårdgarantin kortade köer och väntetider, men att effekten var kortvarig.&lt;br&gt;Vårdgarantin kritiserades också bl.a. av Prioriteringsutredningen i betän-&lt;br&gt;kandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) för att den ansågs leda till felak-&lt;br&gt;tiga prioriteringar inom vården. Mot denna bakgrund enades regeringen&lt;br&gt;och Landstingsförbundet i överenskommelsen för år 1996 om att vårdga-&lt;br&gt;rantin successivt skulle utvidgas och förändras. Överenskommelsen för&lt;br&gt;år 1996 kom därför att innehålla dels en vårdgaranti på samma sätt som&lt;br&gt;tidigare för de tolv insatserna, dels regler om tillgänglighet - oavsett&lt;br&gt;sjukdom - till primärvården och specialistvården. I överenskommelsen&lt;br&gt;för år 1997 enades parterna, mot bakgrund av att vårdgarantin i sin ur-&lt;br&gt;sprungliga utformning på många sätt hade spelat ut sin roll, om att av-&lt;br&gt;skaffa garantin i denna form.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Överenskommelsen för år 1997 och 1998 kom i stället att ta sikte på att&lt;br&gt;öka tillgänglighet för alla patienter genom att fastställa tidsfrister för be-&lt;br&gt;sök i primärvården och övrig specialistvård. Primärvården är ansvarig för&lt;br&gt;de första kontakterna och skall erbjuda hjälp, antingen per telefon eller&lt;br&gt;genom besök, samma dag som vården kontaktas. Om den första kontak-&lt;br&gt;ten ej sker med läkare skall tid för läkarbesök kunna erbjudas senast in-&lt;br&gt;om åtta dagar. Om det bedöms att besök inom övrig specialistvård er-&lt;br&gt;fordras skall tid för besök erbjudas utan dröjsmål enligt vägledande prin-&lt;br&gt;ciper för urval och prioriteringar, dock senast inom tre månader. För pa-&lt;br&gt;tienter med stark oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig&lt;br&gt;sjukdom med försämrad prognos vid tidsutdräkt bedömer att besök hos&lt;br&gt;specialist ej kan anstå, skall besöket ske senast inom en månad (tidigare&lt;br&gt;benämnd oklar diagnos). När det bedöms att behandling erfordras skall&lt;br&gt;den påböijas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och pri-&lt;br&gt;oritering och i samråd med patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgarantin anger således inte några tidsfrister för hur länge en pati-&lt;br&gt;ent skall behöva vänta på den behandling som läkaren bedömt att han&lt;br&gt;eller hon har behov av. Kommittén menade att detta är en brist särskilt&lt;br&gt;mot bakgrund av att väntetider och köer på vissa håll är oacceptabelt&lt;br&gt;långa. Mot den bakgrunden föreslog kommittén att arbetet skulle inriktas&lt;br&gt;på att en behandlingsgaranti - som inte enbart omfattar operationer utan&lt;br&gt;också andra åtgärder av medicinsk natur - och som tillförsäkrar patien-&lt;br&gt;terna behandling inom tre månader borde ingå i överenskommelsen mel-&lt;br&gt;lan staten och landstingen för år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar kommitténs bedömning att väntetider till vård och&lt;br&gt;behandling måste minska. En viktig förutsättning för att tillgängligheten&lt;br&gt;inom vården skall förbättras är, vid sidan av en kontinuerlig verksam-&lt;br&gt;hetsutveckling och ett förbättrat resursutnyttjande, att landstingen ges&lt;br&gt;ekonomiska förutsättningar för att minska väntetiderna. Mot bl.a. den&lt;br&gt;bakgrunden föreslår regeringen i 1998 års ekonomiska vårproposition&lt;br&gt;(prop. 1997/98:150, utgiftsområde 25) att statsbidragen till kommuner&lt;br&gt;och landsting skall höjas med ytterligare 4 miljarder kronor år 1998, ut-&lt;br&gt;över tidigare beslutade och aviserade höjningar. Därigenom kommer ni-&lt;br&gt;vån på statsbidragen totalt att bli över 20 miljarder kronor högre år 2000,&lt;br&gt;i förhållande till år 1996.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De ökade statsbidragen gör det redan nu möjligt för landstingen att Prop. 1997/98:189&lt;br&gt;vidta åtgärder för att minska väntetiderna i vården. I samtliga landsting&lt;br&gt;pågår också sådana aktiviteter. Som ett led i Landstingsförbundets arbete&lt;br&gt;med att stödja och stimulera utvecklingen inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;har förbundet, med gott resultat, tillsamman med ett 20-tal enheter till-&lt;br&gt;lämpat modellen Genombrott i ett särskilt projekt i avsikt att korta köer&lt;br&gt;och väntetider. Genombrott är en svensk tillämpning av en modell för&lt;br&gt;förbättringsarbete. Landstingsförbundet arbetar även tillsammans med&lt;br&gt;landstingen i de södra och västsvenska sjukvårdsregionerna med att ta&lt;br&gt;fram system för uppföljning av köer och väntetider. Regeringen har ock-&lt;br&gt;så erfarit att de socialdemokratiskt styrda landstingen har åtagit sig att&lt;br&gt;införa Fritt vårdval i hela landet. En patient som bedömts behöva en viss&lt;br&gt;behandling och erhållit besked om att behandlingen ej kan ges i hem-&lt;br&gt;landstinget inom tre månader skall ha rätt att vända sig till en vårdgivare&lt;br&gt;i ett annat landsting eller till en privat vårdgivare med offentlig finansie-&lt;br&gt;ring. Landstingen kommer successivt under år 1998 att fatta beslut om&lt;br&gt;det fria vårdvalet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen och Landstingsförbundet har också i överenskommelsen&lt;br&gt;om ersättningar under år 1999 för insatser för att stärka patientens ställ-&lt;br&gt;ning m.m. kommit överens om att landstingen påtagligt skall minska&lt;br&gt;väntetiderna för både besök och behandling. När tillgängligheten inom&lt;br&gt;vården analyseras är det inte tillräckligt att endast fokusera på köer och&lt;br&gt;väntetider. Dessa är starkt beroende av tillgängligheten i övrigt; inom&lt;br&gt;akutsjukvården, i primärvården och i den kommunala vården och omsor-&lt;br&gt;gen. Landstingens arbete med att förbättra tillgängligheten bör därför&lt;br&gt;gälla både tillfälliga insatser inom uttalade köområden och långsiktigt&lt;br&gt;förbättringsarbete för att öka produktionen. Det handlar också om att&lt;br&gt;förstärka det akuta omhändertagandet i hela vårdkedjan. Tillgången till&lt;br&gt;läkare inom hemsjukvården och i särskilda boendeformer har stor bety-&lt;br&gt;delse och landstingen utlovar en utökad satsning för att lösa de problem&lt;br&gt;som i dag finns inom detta område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som flera remissinstanser har framfört är det emellertid inte någon&lt;br&gt;okomplicerad fråga att införa en behandlingsgaranti enligt kommitténs&lt;br&gt;förslag, dvs. en garanti som innebär att all vård och behandling skall ges&lt;br&gt;inom högst tre månader. En sådan garanti måste bl.a. stå i överensstäm-&lt;br&gt;melse med riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen och Landstingsförbundet har därför kommit överens om att&lt;br&gt;under år 1998 närmare klarlägga de ekonomiska, organisatoriska och&lt;br&gt;praktiska förutsättningarna för en behandlingsgaranti. Regeringen har&lt;br&gt;mot den bakgrunden uppdragit åt Socialstyrelsen att beskriva och analy-&lt;br&gt;sera förutsättningarna för och konsekvenserna av införandet av en be-&lt;br&gt;handlingsgaranti inom svensk hälso- och sjukvård. Det är särskilt ange-&lt;br&gt;läget att det i hälso- och sjukvårdslagen fastlagda målet om vård på lika&lt;br&gt;villkor och riksdagens beslut om riktlinjer för prioriteringar inom vården&lt;br&gt;beaktas i sammanhanget. Utgångspunkten för Socialstyrelsens arbete&lt;br&gt;skall vara en allsidig belysning av frågan, som bl.a. innefattar ett ekono-&lt;br&gt;miskt, organisatoriskt, praktiskt och medicinskt perspektiv. Socialstyrel-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sen skall redovisa uppdraget till regeringen före utgången av februari Prop. 1997/98:189&lt;br&gt;1999.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;8 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Val av vårdgivare&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;8.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Val av läkare i primärvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i&lt;br&gt;primärvården skall inte få begränsas till ett visst geografiskt område&lt;br&gt;inom landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HSU 2000:s förslag överensstämmer med regeringens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: En klar majoritet av remissinstanserna, däribland&lt;br&gt;flertalet landsting och Landstingsförbundet, tillstyrker förslaget om att&lt;br&gt;patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården inte far be-&lt;br&gt;gränsas till ett visst geografiskt område inom landstinget. Ett par instan-&lt;br&gt;ser framhåller att det behövs någon form av riktlinjer för att undvika&lt;br&gt;överbelastning av enskilda läkare. Några landsting betonar fördelarna&lt;br&gt;med att invånarna väljer läkare och vårdcentral i det område där man bor.&lt;br&gt;Ett par patientorganisationer anser att rätten att välja läkare inom primär-&lt;br&gt;vården bör lagfastas i rättighetslagstiftning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: En patient befinner sig alltid i ett ut-&lt;br&gt;satt och känsligt läge. Det är därför viktigt att som patient kunna välja&lt;br&gt;vem man vill ha kontakt med inom hälso- och sjukvården. Inte minst&lt;br&gt;viktigt är det för patienten att kunna välja en annan läkare om man inte&lt;br&gt;har förtroende för den man möter eller om den valde läkaren inte längre&lt;br&gt;är tillgänglig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom lagen (1993:58) om husläkare lades rätten att välja läkare fast i&lt;br&gt;lag. Enligt husläkarlagen skulle landstingen organisera den öppna vården&lt;br&gt;så att alla som var bosatta där skulle få tillgång till och kunna välja en&lt;br&gt;husläkare. Husläkarlagen upphävdes vid utgången av år 1995 då den an-&lt;br&gt;sågs onödigt detaljerad och då man ansåg att vaije landsting måste ges&lt;br&gt;rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar. Däremot&lt;br&gt;ansåg regeringen att det fanns skäl att slå vakt om den enskildes rätt att&lt;br&gt;välja läkare i primärvården. Mot den bakgrunden infördes i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen en bestämmelse där det stadgas att alla som är bosatta&lt;br&gt;inom landstinget skall ges möjlighet att välja en fast läkarkontakt i pri-&lt;br&gt;märvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I förarbetena till bestämmelsen betonas att en förtroendefull relation&lt;br&gt;mellan läkare och patient förutsätter att den enskilde själv fritt kan välja&lt;br&gt;sin läkare i primärvården, samt att patientens valfrihet ökar om det finns&lt;br&gt;möjligheter att välja mellan primärvårdsenheter med skilda driftsformer.&lt;br&gt;Undersökningar visar att de flesta tycker att det är viktigt med läkarkon-&lt;br&gt;tinuitet både vid återkommande kontroller och då det gäller att få träffa&lt;br&gt;samma läkare oavsett anledning till besök. Detta gäller i särskilt hög grad&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bland kvinnor, personer äldre än 64 år och personer med långvarig sjuk- Prop. 1997/98:189&lt;br&gt;dom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det framgår inte klart av forarbetena vilket urval som skall erbjudas&lt;br&gt;den enskilde patienten utan endast att landstingen har ett ansvar för att&lt;br&gt;det finns möjlighet att genom val fa en fast läkarkontakt. Eftersom det är&lt;br&gt;landstingens sak att besluta om organisationens närmare utformning samt&lt;br&gt;hur valet skall ske ges således ett stort utrymme för de enskilda lands-&lt;br&gt;tingen att välja hur man vill utforma systemet för val av fast läkarkontakt&lt;br&gt;i primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera uppföljningar av valfrihetens effekter visar att geografisk närhet&lt;br&gt;spelat en viktig roll för patienternas läkarval. De allra flesta väljer en&lt;br&gt;husläkare på den vårdcentral eller motsvarande som ligger närmast bo-&lt;br&gt;staden. Det förekommer dock, framförallt i storstadsområdena, att rela-&lt;br&gt;tivt många av praktiska skäl väljer en läkare på en mottagning i närheten&lt;br&gt;av den egna arbetsplatsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En studie visar att samtliga landsting har infört generösa regler för val&lt;br&gt;av fast läkarkontakt i primärvården i formell mening. Samtidigt tyder&lt;br&gt;erfarenheterna på att vårdcentraler på sina håll har svårt att kombinera&lt;br&gt;patienternas valfrihet med områdesansvar. I tre av de fem landsting som&lt;br&gt;närmare studerats finns det mer eller mindre uttalade ambitioner från&lt;br&gt;vårdcentralernas sida att styra patienternas val av läkare till närmaste&lt;br&gt;mottagning. Det förekommer också att patienter av samma skäl nekas&lt;br&gt;möjligheten att få välja läkare och mottagning med hänvisning till områ-&lt;br&gt;desansvaret. Dessa inskränkningar av valmöjligheterna har inget stöd av&lt;br&gt;de formella politiska beslut som fattats i de studerade landstingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns enligt regeringens uppfattning starka skäl att slå vakt om så-&lt;br&gt;väl rätten att välja en fast läkarkontakt i primärvården som rätten att välja&lt;br&gt;läkare på en annan mottagning än den som ligger närmast den egna bo-&lt;br&gt;staden. Detta är grundläggande förutsättningar för förtroendet för pri-&lt;br&gt;märvården och därmed också för möjligheterna att verka för att befolk-&lt;br&gt;ningen skall acceptera primärvården som ett förstahandsval vid basala&lt;br&gt;sjukvårdsbehov. Det är även viktigt att klargöra vilka krav den enskilde&lt;br&gt;har rätt att ställa på hälso- och sjukvården i fråga om val av läkare i pri-&lt;br&gt;märvården och därmed vilka skyldigheter som sjukvårdshuvudmän och&lt;br&gt;vårdpersonal har. I syfte att förtydliga att den enskildes val inte begrän-&lt;br&gt;sas till ett visst geografiskt område inom landstinget införs i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen ett tillägg där detta klart uttalas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns givetvis situationer där valet av läkare kan begränsas av&lt;br&gt;praktiska skäl. Så kan t.ex. enskilda läkares arbetsbeslastning vara sådan&lt;br&gt;att den sätter gränser för läkarvalet. I glest befolkade delar av landet tor-&lt;br&gt;de dessutom möjligheterna att välja mellan flera olika läkare inom rimligt&lt;br&gt;geografiskt avstånd vara begränsade. Landstingen måste också kunna&lt;br&gt;begränsa rätten till hembesök i de fall patienter som har andra alternativ&lt;br&gt;väljer en läkare långt från bostadsorten eller kräva att patienten själv sva-&lt;br&gt;rar för resekostnaden till mottagningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är viktigt att det även ges möjlighet att välja en läkare som är verk-&lt;br&gt;sam i ett annat landsting. En patient som flyttat från ett landsting till ett&lt;br&gt;annat eller en student som studerar på annan ort kan t.ex. önska ha kvar&lt;br&gt;sin fasta läkarkontakt. Det är enligt regeringens uppfattning därför ange-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;läget att landstingen så långt som möjligt försöker tillgodose önskemål&lt;br&gt;om val av läkare i primärvården även i de fall den enskilde av olika skäl&lt;br&gt;väljer en läkare som är verksam i ett annat landsting. För att underlätta&lt;br&gt;sådana val bör landstingen träffa överenskommelser som tillåter val av&lt;br&gt;läkare över landstingsgränserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienter med kroniska och långvariga sjukdomar behöver ofta en mer&lt;br&gt;regelbunden och långvarig kontakt med andra specialister än allmänläka-&lt;br&gt;re. Önskemål har framförts från patientorganisationer att det borde vara&lt;br&gt;möjligt att ha sin fasta läkarkontakt med andra specialister än läkare i&lt;br&gt;allmänmedicin. Mot bakgrund av detta har kommittén ansett det angelä-&lt;br&gt;get att hälso- och sjukvården medverkar till att patienter som har behov&lt;br&gt;av det kan välja att ha sin fasta läkarkontakt med annan specialist än all-&lt;br&gt;mänläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är enligt regeringens uppfattning viktigt att betona betydelsen av&lt;br&gt;samarbete mellan olika delar av hälso- och sjukvården för att på så sätt&lt;br&gt;höja kvaliteten för patienterna. Socialstyrelsen har i sitt remissyttrande&lt;br&gt;framhållit vikten av att uppmana sjukvården till ”shared care”, dvs. att&lt;br&gt;patienten både har en allmänläkare och en specialist som sin läkare. Det&lt;br&gt;innebär att patienten har kontakt med allmänläkare då diagnosen är klar,&lt;br&gt;behandlingen bestämd och sjukdomen dessutom är inne i ett lugnt skede.&lt;br&gt;Patienten går därutöver på regelbunden kontroll hos specialist eller har&lt;br&gt;extra specialistkontakt om sjukdomsförloppet motiverar det. Regeringen&lt;br&gt;delar Socialstyrelsens uppfattning på denna punkt då ett sådant förfaran-&lt;br&gt;de uppmuntrar till samarbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efter det att husläkarreformen upphörde har informationen om val-&lt;br&gt;möjligheterna tonats ned i flera landsting. Studier som gjorts av kom-&lt;br&gt;mittén visar att befolkningen i många landsting inte har tillräcklig kun-&lt;br&gt;skap om vilka regler som gäller. Regeringen vill därför starkt betona&lt;br&gt;vikten av att sjukvårdshuvudmännen medverkar till att rätten att välja&lt;br&gt;läkare införlivas i sjukvårdsorganisationen och att man också följer upp&lt;br&gt;att reglerna tillämpas på avsett sätt. Informationen till befolkningen&lt;br&gt;måste dessutom förbättras så att alla känner till sin rätt att välja och hur&lt;br&gt;man skall gå till väga för att utnyttja denna rätt.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.2 Val av sjukhus och specialistmottagning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: De nuvarande reglerna om remiss till specia-&lt;br&gt;listmottagningar ändras i syfte att öppna en möjlighet för landstingen&lt;br&gt;att ställa krav på remiss till sjukhusens specialistmottagningar utan att&lt;br&gt;ha remisskrav för motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhu-&lt;br&gt;sen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HSU 2000:s förslag överensstämmer med regeringens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissinstanserna är splittrade i frågan om vilka&lt;br&gt;regler som skall gälla för val av sjukhus och specialistmottagning. Land-&lt;br&gt;stingsförbundet och landstingen stödjer kommitténs förslag att landsting-&lt;br&gt;en även i fortsättningen skall ha rätt att bestämma över valmöjligheter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och remissregler. Yrkesförbunden och patientorganisationema framhåller&lt;br&gt;däremot att patienten bör ha rätt att fritt söka sjukhus och specialistmot-&lt;br&gt;tagning och att denna rätt bör lagregleras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även inför kommitténs förslag att ändra de nuvarande remissreglema i&lt;br&gt;syfte att ge landstingen möjlighet att ställa krav på remiss till sjukhusens&lt;br&gt;specialistmottagningar utan motsvarande krav på remiss till mottagningar&lt;br&gt;utanför sjukhusen är meningarna delade. Socialstyrelsen och en del&lt;br&gt;landsting delar kommitténs uppfattning att de nuvarande remissreglema&lt;br&gt;inte är ändamålsenliga och ser förslaget som en möjlighet att anpassa&lt;br&gt;verkligheten till de lokala förutsättningarna och kunna förbättra befolk-&lt;br&gt;ningens valmöjligheter. Andra landsting hänvisar till att det blir svårför-&lt;br&gt;klarligt och otydligt för patienten om det inte gäller samma regler för&lt;br&gt;besök hos specialister som arbetar på sjukhusmottagningar som hos dem&lt;br&gt;med mottagningar utanför sjukhusen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Det finns i dag ingen lagstadgad rätt&lt;br&gt;för patienten att välja sjukhus och specialistmottagning. Landstingen ger&lt;br&gt;dock patienterna relativt stora möjligheter att välja sjukhus och specia-&lt;br&gt;listmottagning både inom det egna landstinget och i angränsande lands-&lt;br&gt;ting. Om landstinget beslutar att remiss skall krävas för viss&lt;br&gt;vård/behandling inom landstinget skall enligt gällande lagstiftning sam-&lt;br&gt;ma krav gälla för motsvarande vård/behandling som utförs av vårdgivare&lt;br&gt;med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning alternativt lagen om&lt;br&gt;ersättning för sjukgymnastik. En anledning till att bestämmelsen infördes&lt;br&gt;var att samma förutsättningar skulle gälla för all offentligt finansierad&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan den 1 januari 1998 gäller dock att den vård som ges av privata&lt;br&gt;gynekologer, psykiatriker och bammedicinare undantas från krav på re-&lt;br&gt;miss. Detta innebär att det, även om landstingen kräver remiss till dessa&lt;br&gt;specialiteter inom den offentligt bedrivna vården, inte kan införas re-&lt;br&gt;misskrav för motsvarande specialiteter med ersättning enligt lagen om&lt;br&gt;läkarvårdsersättning. Motiven för denna ordning är att system som byg-&lt;br&gt;ger på att det generellt krävs remiss från allmänläkare för att få vårdkon-&lt;br&gt;takt med barnläkare, gynekologer och psykiatriker har svag legitimitet&lt;br&gt;hos småbarnsföräldrar och kvinnor. Respekten för den enskildes integri-&lt;br&gt;tet, i synnerhet i fråga om rätten att söka psykiatrisk vård utan krav på&lt;br&gt;remiss, är en annan viktig anledning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är av stor betydelse för patienternas ställning inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården att möjlighet ges att få välja sjukhus och specialistmottag-&lt;br&gt;ning. Det är också angeläget att patienterna har möjlighet att välja mellan&lt;br&gt;offentlig och privat vård. I överenskommelsen mellan staten och lands-&lt;br&gt;tingen om ersättningar år 1999 för insatser för att stärka patientens ställ-&lt;br&gt;ning m.m. understryks betydelsen av patienternas valmöjligheter. Där&lt;br&gt;konstateras att patienterna skall ha möjligheter att välja vårdgivare där&lt;br&gt;det av skilda skäl passar dem bäst. Landstingen skall därför ha och till-&lt;br&gt;lämpa valmöjligheter efter principen att det är vården som skall stå för&lt;br&gt;anpassningen och flexibiliteten. Vaije landsting skall dessutom tillse att&lt;br&gt;varje patient erhåller tydlig information om sina möjligheter att välja&lt;br&gt;vårdgivare, i det egna landstinget och på annat håll. Regeringen har mot&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;den bakgrunden stannat för att det inte föreligger behov av ett uttryckligt&lt;br&gt;lagstöd om rätten att välja sjukhus och specialistmottagning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén konstaterar emellertid i sitt betänkande att det finns en dis-&lt;br&gt;krepans mellan formella och reella valmöjligheter i många landsting. De&lt;br&gt;remissregler som tillämpas är ofta otydliga. I åtta landsting krävs remiss&lt;br&gt;för specialistvård medan det i övriga landsting inte finns några formella&lt;br&gt;beslut om remisskrav till sådan vård. Även i dessa senare landsting till-&lt;br&gt;lämpas dock i praktiken krav på remiss för att patienten skall fa tillgång&lt;br&gt;till vård på sjukhusens specialistmottagningar. Det är i det närmaste&lt;br&gt;omöjligt för patienter att få komma på nybesök till sjukhusens specia-&lt;br&gt;listmottagningar utan remiss. Det är däremot vanligt att specialistmottag-&lt;br&gt;ningar utanför sjukhusen tar emot nybesök utan remiss.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är enligt regeringens bedömning inte lämpligt att i lag generellt&lt;br&gt;förbjuda landstingen att ställa krav på remisser för specialistvård. Remis-&lt;br&gt;ser måste kunna användas som ett instrument för att kunna göra riktiga&lt;br&gt;medicinska prioriteringar både i syfte att garantera att de patienter som&lt;br&gt;har störst behov av specialistvård får tillgång till sådan och att kunna ut-&lt;br&gt;nyttja de samlade resurserna i landstingen optimalt. Landstingen är själva&lt;br&gt;bäst lämpade att göra avvägningarna mellan de för- och nackdelar som&lt;br&gt;finns med ett remissförfarande efter de förutsättningar som finns i re-&lt;br&gt;spektive sjukvårdsområde. Om det uppstår brist på läkare av en viss spe-&lt;br&gt;cialitet i ett landsting kan remiss användas som ett instrument i syfte att&lt;br&gt;prioritera de patienter som har de största behoven av viss vård. Det är&lt;br&gt;därför viktigt att landstingen inte är bundna av bestämmelser som gäller&lt;br&gt;generellt i landet utan att de ges möjligheter att utforma egna regler uti-&lt;br&gt;från sina förutsättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukhusens specialistmottagningar har i ökad utsträckning fått andra&lt;br&gt;roller i hälso- och sjukvården än de icke-sjukhusanslutna, ofta privata,&lt;br&gt;specialistmottagningarna. Denna utveckling är resultatet av en föränd-&lt;br&gt;ringsprocess som pågår sedan några år, där de offentliga sjukhusmottag-&lt;br&gt;ningama reducerat sin verksamhet och koncentrerat den till patienter och&lt;br&gt;tillstånd som kräver sjukhusens specialiserade resurser. Patienter som&lt;br&gt;inte kräver sjukhusens kompetens och resurser styrs i ökad utsträckning&lt;br&gt;till specialistmottagningar utanför sjukhusen, t.ex. vårdcentraler som&lt;br&gt;knutit till sig läkare med andra specialiteter än allmänmedicin för att&lt;br&gt;bredda sitt vårdutbud och öka tillgängligheten till specialistvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av att sjukhusens specialistmottagningar och de privata&lt;br&gt;specialistmottagningarna delvis kan ha olika roller i hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den finner regeringen att det finns skäl att se annorlunda på remisskrav&lt;br&gt;till de sjukhusanknutna specialistmottagningarna än på remisskrav till&lt;br&gt;motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhusen. Landstingen bör&lt;br&gt;således ges möjlighet att tillämpa remisskrav för den egna verksamheten&lt;br&gt;utan att tillämpa remisskrav för privata vårdgivare vid mottagningar&lt;br&gt;utanför sjukhus som omfattas av lagen. Som en konsekvens kan lands-&lt;br&gt;tingen inte tillämpa remisskrav enbart för privata vårdgivare utanför&lt;br&gt;sjukhus.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är viktigt att poängtera att de remissregler som landstinget beslutar&lt;br&gt;överensstämmer med de regler som tillämpas i praktiken, så att befolk-&lt;br&gt;ningen vet vilka regler som gäller. Det är inte lämpligt att tillämpa sys-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tem som innebär att landstinget på central nivå beslutar att fritt val av&lt;br&gt;sjukhus och annan specialistvård skall gälla och samtidigt tillämpar styr-&lt;br&gt;och ersättningssystem som medför att befolkningen i praktiken inte kan&lt;br&gt;ta tillvara de möjligheter att välja vårdgivare som landstinget beslutat&lt;br&gt;skall gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den föreslagna ändringen innebär ingen förändring i fråga om privat-&lt;br&gt;läkarna inom barnmedicin, gynekologi och psykiatri. Remiss kan således&lt;br&gt;inte krävas inom dessa specialiteter även om ett landsting inför sådana&lt;br&gt;remisskrav för motsvarande specialistmottagningar i den egna verksam-&lt;br&gt;heten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om valmöjligheter i den kommunala hälso- och sjukvården&lt;br&gt;handlar normalt om val av boendeform, som utgör en form av bistånd&lt;br&gt;enligt socialtjänstlagen (1980:620). Frågan om behovet av att stärka den&lt;br&gt;enskildes inflytande över valet av boendeform är därför inte en fråga som&lt;br&gt;omfattats av HSU:s uppdrag. Kommittén framhåller dock behovet av att&lt;br&gt;ta hänsyn till den enskildes önskemål vid valet av boendeform samt vik-&lt;br&gt;ten av att människor som far sin löpande hälso- och sjukvård tillgodo-&lt;br&gt;sedda i en särskild boendeform skall ha samma möjligheter som andra&lt;br&gt;invånare att fa ta del av landstingets hälso- och sjukvård i övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar kommitténs uppfattning och har i propositionen&lt;br&gt;(prop 1997/98:113) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken föreslagit&lt;br&gt;mål och inriktning för den framtida äldrepolitiken. Med utgångspunkt&lt;br&gt;från målen kan kommunerna utarbeta lokala äldrepolitiska handlingspro-&lt;br&gt;gram. Till målen som regeringen föreslår hör att äldre skall kunna åldras&lt;br&gt;i trygghet och med bibehållet oberoende samt ha tillgång till god vård&lt;br&gt;och omsorg. Detta innebär bl.a. att äldre så långt möjligt ges möjlighet att&lt;br&gt;bo kvar hemma så länge som de själva önskar och att man i hemmet skall&lt;br&gt;kunna fa hjälp med personlig omvårdnad eller sjukvård. Vidare skall äld-&lt;br&gt;re kunna flytta till en särskild boendeform om vårdbehoven är stora samt&lt;br&gt;ha tillgång till hälso- och sjukvård på samma villkor som yngre männi-&lt;br&gt;skor. Hälso- och sjukvården skall vara lika tillgänglig för äldre som för&lt;br&gt;yngre och får inte begränsas genom åldersgränser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är enligt regeringens mening viktigt att ge ökade valmöjligheter&lt;br&gt;genom ett varierat utbud av omsorg och vård. För att öka förutsättningar-&lt;br&gt;na för kommunerna att uppfylla målet att äldre skall ha möjlighet att vid&lt;br&gt;behov flytta till en särskild boendeform föreslår regeringen i propositio-&lt;br&gt;nen att ett tillfälligt statligt bidrag om 400 miljoner kronor införs för ny-&lt;br&gt;och ombyggnad samt förbättring av bostäder i särskilda boendeformer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;9 Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd&lt;br&gt;och skador&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Regeringen och Landstingsförbundet har i&lt;br&gt;överenskommelsen om ersättningar under år 1999 för insatser för att&lt;br&gt;stärka patientens ställning m.m. enats om att landstingen skall se till&lt;br&gt;att de patienter med svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och&lt;br&gt;skador som önskar vård i annat landsting också skall få det. För att&lt;br&gt;underlätta detta avser regeringen att uppdra åt Socialstyrelsen att suc-&lt;br&gt;cessivt bygga ut sin vårdkatalog i relevanta delar samt att följa hur&lt;br&gt;vårdbehoven tillgodoses för denna grupp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HSU 2000:s förslag innebär att frågan behandlas i överläggningarna&lt;br&gt;mellan regeringen och Landstingsförbundet. Inriktningen bör därvid vara&lt;br&gt;att frågan om dessa patienters behov av specialistvård far en tillfreds-&lt;br&gt;ställande lösning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Landstingsförbundet och de landsting som yttrat&lt;br&gt;sig i frågan tillstyrker förslaget, eftersom frågan bör få en förhållandevis&lt;br&gt;snar behandling. Merparten av de patientorganisationer som kommente-&lt;br&gt;rat frågan anser däremot att rätten att fa remiss bör lagstiftas, i alla fall på&lt;br&gt;sikt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Kommittén redovisar att den i&lt;br&gt;sina kontakter med företrädare för patienter med svåra och mycket ovan-&lt;br&gt;liga sjukdomstillstånd och skador har erfarit att det inte är ovanligt att&lt;br&gt;dessa patienter nekas möjligheten att söka specialistvård där de själva&lt;br&gt;anser att de bästa kunskaperna om den aktuella sjukdomen eller skadan&lt;br&gt;finns. Denna problembeskrivning stöds av de erfarenheter som gjorts&lt;br&gt;inom ramen för Socialstyrelsens pågående arbete med små patientgrup-&lt;br&gt;pers behov (små och mindre kända handikappgrupper). Oftast är proble-&lt;br&gt;met att de system för avtal, remisser och ersättningssystem som enskilda&lt;br&gt;landsting tillämpar hindrar patienten att söka vård hos en viss läkare eller&lt;br&gt;vårdenhet som har utvecklat specifik kompetens i fråga om en viss svår&lt;br&gt;och mycket ovanlig sjukdom eller skada. Mot denna bakgrund behandla-&lt;br&gt;de kommittén frågan om det finns behov av att vidta särskilda åtgärder&lt;br&gt;för att patienter med sådana sjukdomstillstånd och skador skall kunna&lt;br&gt;söka specialistvård utanför det egna landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén fann att frågan inte lämpar sig för lagreglering, bl.a. för att&lt;br&gt;det är svårt att avgränsa vid vilka sjukdomstillstånd en patient skall ha&lt;br&gt;rätt att söka vård utanför det egna landstinget. Kommittén föreslog i&lt;br&gt;stället att frågan skulle behandlas i överläggningar mellan regeringen och&lt;br&gt;Landstingsförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I enlighet med kommitténs förslag behandlas också denna fråga i den&lt;br&gt;överenskommelse om ersättningar under år 1999 för insatser för att stär-&lt;br&gt;ka patientens ställning m.m. som regeringen och Landstingsförbundet&lt;br&gt;träffade i april 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt överenskommelsen är regeringen och Landstingsförbundet eni-&lt;br&gt;ga om att landstingen skall se till att de patienter med svåra och mycket&lt;br&gt;ovanliga sjukdomstillstånd och skador som önskar vård i annat landsting&lt;br&gt;också skall få det. Medel för detta ändamål avsätts inom ramen för över-&lt;br&gt;enskommelsen. Partema konstaterar även att de formella förutsättningar-&lt;br&gt;na i viss utsträckning existerar genom Socialstyrelsens vårdkatalog. En&lt;br&gt;förutsättning är emellertid att vårdkatalogen kompletteras med sådana&lt;br&gt;medicinska verksamheter som kan tillgodose dessa patientgruppers vård-&lt;br&gt;behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet har i överenskommelsen åtagit sig att medverka&lt;br&gt;till att frågan får en tillfredsställande lösning under år 1999. Regeringen&lt;br&gt;avser att uppdra åt Socialstyrelsen att successivt bygga ut vårdkatalogen i&lt;br&gt;relevanta delar, bl.a. med utgångspunkt i arbetet med små och mindre&lt;br&gt;kända handikappgrupper, samt att följa hur vårdbehoven tillgodoses för&lt;br&gt;denna grupp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;10 Samverkan mellan kommuner och landsting&lt;br&gt;inom vårdområdet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Pågående försöksverksamhet med kommunal&lt;br&gt;primärvård förlängs till utgången av år 1999. Malmö och Göteborgs&lt;br&gt;kommuner ges övergångsvis möjlighet att efter överenskommelse&lt;br&gt;med respektive landsting svara för driften av primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HSU 2000:s förslag: Frågan har ej behandlats av kommittén.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Den 1 januari 1997 lades Kristian-&lt;br&gt;stads och Malmöhus län samman till Skåne län. Göteborgs och Bohus&lt;br&gt;län, Älvsborgs län och Skaraborgs län utom Habo och Mullsjö kommu-&lt;br&gt;ner lades den 1 januari 1998 samman till Västra Götalands län.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt 1 kap. 2 § kommunallagen (1991:900) omfattar varje landsting&lt;br&gt;ett län, om inte annat är föreskrivet. Den ändrade länsindelningen får där-&lt;br&gt;för bl.a. till följd en motsvarande sammanläggning av landstingen. Som&lt;br&gt;en följd av bildandet av Skåne län skall Kristianstads läns landsting och&lt;br&gt;Malmöhus läns landsting läggas samman till Skåne läns landsting. Göte-&lt;br&gt;borgs och Bohus läns landsting, delar av Skaraborgs läns landsting och&lt;br&gt;Älvsborgs läns landsting skall i sin tur läggas samman till Västra Göta-&lt;br&gt;lands läns landsting. Malmö och Göteborgs kommuner som i dag står&lt;br&gt;utanför landstingsindelningen kommer att gå in i landstingen. Den ändra-&lt;br&gt;de landstingsindelningen träder i kraft den 1 januari 1999 (In 96/104/KL&lt;br&gt;och In 97/2666/KL).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I en gemensam skrivelse till regeringen den 18 december 1997 hem-&lt;br&gt;ställer Sammanläggningsdelegerade för Skåne läns landsting och Kom-&lt;br&gt;munförbundet Skåne om en lagändring som möjliggör att en kommun&lt;br&gt;efter överenskommelse med landstinget kan svara för driften av primär-&lt;br&gt;vården inom den egna kommunen (dnr S97/8952/S).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om ett kommunalt övertagande av primärvården har lyfts fram i&lt;br&gt;olika sammanhang under de senaste åren. Redan år 1985 infördes lagen&lt;br&gt;(1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område&lt;br&gt;som innebar att vissa kommuner fick möjlighet att träffa avtal med ett&lt;br&gt;landsting om att överta driftsansvaret för primärvården medan landsting-&lt;br&gt;et behöll huvudmannaskapet (prop. 1985/86:42). Lagen var tidsbegrän-&lt;br&gt;sad och gällde till utgången av år 1996.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal pri-&lt;br&gt;märvård får en kommun erbjuda primärvård om kommunen och lands-&lt;br&gt;tinget är överens om det och Socialstyrelsen lämnat sitt tillstånd. Av la-&lt;br&gt;gen framgår att sådan primärvård som en kommun har ansvar för enligt&lt;br&gt;försökslagen inte omfattas av landstingets ansvar enligt hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen. Till skillnad från 1985 års lag övergår således huvudmanna-&lt;br&gt;skapet för primärvården till kommunen under försöksperioden (prop.&lt;br&gt;1990/91:121). Lagen är tidsbegränsad och gäller till utgången av år 1998.&lt;br&gt;Verksamheten bestod ursprungligen av sju försöksområden. Av dessa&lt;br&gt;bedriver tre fortfarande försöksverksamhet. Socialstyrelsen har utvärde-&lt;br&gt;rat försöksverksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunallagen har nyligen ändrats för att underlätta samverkan ge-&lt;br&gt;nom att dels utvidga möjligheterna till kommunalförbund, dels genom att&lt;br&gt;institutet gemensam nämnd har införts. I propositionen (prop.&lt;br&gt;1997/98:113) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken konstateras dock&lt;br&gt;att det i vissa fall finns rättsliga hinder för att skapa den organisation och&lt;br&gt;samordning av vården och omsorgen som är önskvärd. Regeringen ger&lt;br&gt;därför i propositionen uttryck för att de lagliga förutsättningarna för&lt;br&gt;samverkan bör stärkas och att man har för avsikt att skyndsamt se över&lt;br&gt;frågan om gemensamma nämnder m.m. inom vårdområdet och därefter&lt;br&gt;återkomma med erforderliga förslag till lagändringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av ovanstående anser regeringen det olämpligt att nu&lt;br&gt;mer långsiktigt ta ställning till den pågående försöksverksamheten med&lt;br&gt;kommunal primärvård. I avvaktan på översynen bör därför försöksverk-&lt;br&gt;samheten med kommunal primärvård förlängas till utgången av år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av skrivelsen från Sammanläggningsdelegerade för Skåne läns lands-&lt;br&gt;ting och Kommunförbundet Skåne framgår att frågeställningen bl.a. har&lt;br&gt;aktualiserats mot bakgrund av möjligheten för Malmö kommun att fort-&lt;br&gt;sätta att svara för driften av primärvården även efter landstingssamman-&lt;br&gt;gåendet den 1 januari 1999. Även Göteborgs kommun står i en liknande&lt;br&gt;situation. Mot denna bakgrund anser regeringen att det är rimligt att&lt;br&gt;Malmö och Göteborgs kommuner övergångsvis - i avvaktan på översy-&lt;br&gt;nen - ges möjlighet att efter överenskommelse med respektive landsting&lt;br&gt;svara för driften av primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;11 Kostnadseffekter m.m.&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I avsnitt 8 Val av vårdgivare föreslår regeringen att hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen preciseras så att det framgår inte bara att landstingen skall&lt;br&gt;organisera primärvården så att alla som är bosatta där skall kunna välja&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;en fast läkarkontakt utan också att den enskildes val inte får begränsas till&lt;br&gt;ett visst geografiskt område inom landstinget. Förslaget beräknas inte&lt;br&gt;medföra kostnadsökningar för hälso- och sjukvården. Det är ett förtydli-&lt;br&gt;gande av vad som redan i dag anses gälla och sammanfaller dessutom&lt;br&gt;med de beslut och riktlinjer som landstingen redan lagt fast i fråga om&lt;br&gt;rätten att välja läkare i primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare föreslås i avsnittet att de nuvarande remissreglema ändras i&lt;br&gt;syfte att öppna en möjlighet för landstingen att tillämpa remisskrav för&lt;br&gt;sjukhusens specialistmottagningar utan att behöva tillämpa motsvarande&lt;br&gt;remisskrav för specialistmottagningar utanför sjukhusen. Förslaget, som&lt;br&gt;innebär en avreglering, ger landstingen större frihet än i dag att utforma&lt;br&gt;egna regler på området. Syftet är bl.a. att underlätta för landstingen att&lt;br&gt;åstadkomma en mer kostnadseffektiv rollfördelning mellan sjukhusens&lt;br&gt;specialistmottagningar och offentliga och privata specialistmottagningar&lt;br&gt;utanför sjukhusen. Förslaget medför inte några kostnadsökningar för&lt;br&gt;landstingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I avsnitt 10 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vårdom-&lt;br&gt;rådet föreslår regeringen att pågående försöksverksamhet med kommu-&lt;br&gt;nal primärvård skall förlängas samt att Malmö kommun och Göteborgs&lt;br&gt;kommun - efter överenskommelse med landstinget - får möjlighet att&lt;br&gt;svara för driften av primärvården. Förslagen syftar till att gälla över-&lt;br&gt;gångsvis i avvaktan på att regeringen ser över frågan om gemensamma&lt;br&gt;nämnder inom vårdområdet. Förslaget medför inte några kostnadsök-&lt;br&gt;ningar för hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;12 Författningskommentarer&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;12.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen&lt;br&gt;(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal&lt;br&gt;primärvård, dels ändring i samma lag&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Lagens giltighetstid föreslås bli förlängd med ett år. Skälen för detta har&lt;br&gt;redovisats i avsnitt 10.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4a§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Innebörden av ändringen motsvaras av vad som föreslås gälla enligt 5 §&lt;br&gt;andra stycket hälso- och sjukvårdslagen. Skälen för ändringen framgår av&lt;br&gt;författningskommentaren till den paragrafen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;12.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen (1982:763)&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;5§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens andra stycke sägs nu uttryckligen att möjligheten att genom&lt;br&gt;val fa en fast läkarkontakt inte får begränsas geografiskt inom lands-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tingsområdet. En patient skall kunna välja en fast läkarkontakt var som&lt;br&gt;helst inom landstingsområdet utan att vara hänvisad till ett visst urval&lt;br&gt;utifrån t.ex. områdesindelning eller bostadsort. Bestämmelsen utgör inget&lt;br&gt;hinder för val av en fast läkarkontakt i ett annat landsting under förutsätt-&lt;br&gt;ning att berörda landsting kommer överens om det. Bestämmelsen inne-&lt;br&gt;bär emellertid inte att ett val av en fast läkarkontakt i primärvården inom&lt;br&gt;landstinget kan göras helt utan restriktioner. Det måste t.ex. ankomma på&lt;br&gt;landstinget eller den aktuella läkaren att avgöra om ett visst val överhu-&lt;br&gt;vudtaget är möjligt med hänsyn till läkarens arbetsbelastning. Vidare kan&lt;br&gt;värdet av valet komma att begränsas, t.ex. i de fall patienten valt en läka-&lt;br&gt;re långt från hemorten och av den anledningen måste acceptera ett mins-&lt;br&gt;kat antal hembesök. Landstinget kan också kräva att patienten själv be-&lt;br&gt;talar en större del av resekostnaderna i vissa fall. Patienten bör informe-&lt;br&gt;ras om eventuella villkor i samband med sitt val.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Övergångsbestämmelserna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Punkt 1 anger att lagändringen träder i kraft den 1 januari 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Punkt 2 anger att en kommun som före ikraftträdandet inte ingått i ett&lt;br&gt;landsting får svara för driften av primärvården inom kommunen enligt&lt;br&gt;5 § om kommunen och landstinget har träffat avtal om det. Bakgrunden&lt;br&gt;till bestämmelsen framgår av avsnitt 10.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;12.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om&lt;br&gt;läkarvårdsersättning&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;3§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens andra stycke behandlas landstingens remisskrav för hälso-&lt;br&gt;och sjukvård av patienter hos privatpraktiserande specialistläkare. För&lt;br&gt;närvarande gäller ett krav på remiss för att få läkarvårdsersättning om&lt;br&gt;landstinget har ett krav på remiss i den egna organisationen för motsva-&lt;br&gt;rande vård. Bestämmelsen i dess nuvarande lydelse innebär inte att&lt;br&gt;landstingen måste kräva remiss, men om ett landsting ändå inför sådana&lt;br&gt;regler skall motsvarande krav ställas såvitt gäller de privatpraktiserande&lt;br&gt;specialisterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ändringen innebär att kopplingen mellan landstingens remisskrav i&lt;br&gt;den egna verksamheten och remisskravet vad avser den offentligt finan-&lt;br&gt;sierade privata vården tas bort. Landstingen skall få tillämpa remisskrav&lt;br&gt;för den egna verksamheten utan att tillämpa remisskrav för privata vård-&lt;br&gt;givare vid mottagningar utanför sjukhusen. Omvänt gäller att landstingen&lt;br&gt;inte kan tillämpa remisskrav enbart för privata vårdgivare utanför sjuk-&lt;br&gt;husen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för ändringen har kommenterats i avsnitt 8.2.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;REGERINGEN&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;LANDSTINGSFÖRBUNDET&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1998-04-30&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Överenskommelse mellan staten och landstingen om&lt;br&gt;ersättningar år 1999 för insatser för att stärka&lt;br&gt;patientens ställning m.m.&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I denna överenskommelse har staten och landstingen (och motsvarande)&lt;br&gt;enats om en satsning på att ytterligare stärka patientens ställning inom&lt;br&gt;svensk hälso- och sjukvård. Det skall bl.a. ske genom att öka vårdens&lt;br&gt;tillgänglighet och patienternas inflytande och delaktighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I överenskommelsen framhålls även betydelsen av att uppmärksamma&lt;br&gt;de äldres behov i hälso- och sjukvården. Därvidlag behöver läkartillgång-&lt;br&gt;en i eget boende och i särskilda boendeformer särskilt uppmärksammas&lt;br&gt;och stödjas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Parterna är överens om att den del av överenskommelsen som gäller&lt;br&gt;satsningen att stärka patientens ställning i vården skall gälla under två år.&lt;br&gt;Däremot regleras den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen&lt;br&gt;för ett år i taget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett separat inriktningsdokument - Patienten i hälso- och sjukvården -&lt;br&gt;har parterna vidare klarlagt sin gemensamma syn på en önskvärd över-&lt;br&gt;gripande utveckling av hälso- och sjukvården under de närmaste åren för&lt;br&gt;att stärka patientens ställning. Inriktningsdokumentet redovisas i en bila-&lt;br&gt;ga till överenskommelsen (bilaga 5).&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Att stärka patientens ställning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Målet för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och vård på lika&lt;br&gt;villkor för hela befolkningen. Vården skall vara lätt tillgänglig, ha hög&lt;br&gt;kvalitet och god omvårdnad och genomföras på grundval av patientens&lt;br&gt;självbestämmande och integritet. Vården skall ges med respekt för alla&lt;br&gt;människors lika värde, med företräde för dem som har störst behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svensk hälso- och sjukvård har under 1990-talet förbättrat resursut-&lt;br&gt;nyttjandet. Därigenom har hälso- och sjukvården, till internationellt sett&lt;br&gt;låga kostnader, kunnat leva upp till förväntningarna att med allt bättre&lt;br&gt;resultat ta hand om både fler och allvarligare sjuka. Resurserna har först&lt;br&gt;och främst satts in för att tillgodose behovet av ett fungerande akut om-&lt;br&gt;händertagande av de svårast sjuka, ett medvetet val i linje med av riksda-&lt;br&gt;gen fastställda riktlinjer för prioriteringar. Däremot har tillgängligheten&lt;br&gt;ej kunnat upprätthållas på önskvärd nivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med ett ökat antal äldre patienter med sammansatta problem och sjuk-&lt;br&gt;domar följer ökade behov av att dygnet runt kunna göra akuta bedöm-&lt;br&gt;ningar och insatser. I och med 1990-talets vårdplatsreduceringar förut-&lt;br&gt;sätts detta i betydande utsträckning kunna ske utanför sjukhusen. Men&lt;br&gt;här finns problem vilket både orsakar överbeläggningar vid sjukhusen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 189&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och utgör en bidragande orsak till bristande tillgänglighet inom den pla-&lt;br&gt;nerade vården. Genom att prioritera insatser till äldre i hela vårdkedjan&lt;br&gt;kan utrymme skapas för bättre tillgänglighet för alla. Regeringen har i&lt;br&gt;propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop.&lt;br&gt;1997/98:113) särskilt lyft fram behovet av samverkan mellan landsting&lt;br&gt;och kommuner, bl.a. för att säkra att behovet av medicinsk kompetens&lt;br&gt;tillgodoses i den kommunala äldreomsorgen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen föreslår i 1998 års ekonomiska vårproposition (proposition&lt;br&gt;1997/98:150, utgiftsområde 25) att statsbidragen till kommuner och&lt;br&gt;landsting skall höjas med ytterligare 4 miljarder kronor år 1998, utöver&lt;br&gt;tidigare beslutade höjningar. Därigenom kommer nivån på statsbidragen&lt;br&gt;totalt att bli 20 miljarder kronor högre år 2000, i förhållande till år 1996.&lt;br&gt;Resurstillskottet förbättrar förutsättningarna för att leva upp till förslagen&lt;br&gt;och riktlinjerna inom äldreomsorgen. Regeringens bestämda inriktning är&lt;br&gt;vidare att tillskotten skall leda till att kommuner och landsting vidtar åt-&lt;br&gt;gärder så att väntetiderna i sjukvården blir kortare och att omsorgen och&lt;br&gt;vården i livets slutskede förbättras&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna överenskommelse är ett uttryck för regeringens och Landstings-&lt;br&gt;förbundets gemensamma ambition att främja tillgängligheten och i övrigt&lt;br&gt;stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. För detta ändamål är&lt;br&gt;parterna överens om att avsätta 863 miljoner kronor under år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Förbättrad tillgänglighet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Parterna är överens om att under åren 1998 - 1999 göra en kraftsamling&lt;br&gt;för att förbättra tillgängligheten. Landstingen åtar sig att påtagligt minska&lt;br&gt;väntetiderna både för besök och behandling. Patienterna skall överlag&lt;br&gt;firma väntetiderna inom vården rimliga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I nu gällande vårdgaranti regleras väntetid för besök, både inom pri-&lt;br&gt;märvård och specialistsjukvård. Kommittén om hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;finansiering och organisation (HSU 2000) framhåller i delbetänkandet&lt;br&gt;Patienten har rätt (SOU 1997:154) att detta inte är tillräckligt. Även vän-&lt;br&gt;tetid för behandling bör enligt kommittén regleras. HSU föreslår att&lt;br&gt;vårdgarantin inom ramen för denna överenskommelse utvidgas så att den&lt;br&gt;för alla åtgärder av medicinsk natur tillförsäkrar patienterna behandling&lt;br&gt;inom tre månader. Parterna är överens om att under år 1998 närmare&lt;br&gt;klarlägga de praktiska, organisatoriska och ekonomiska förutsättningarna&lt;br&gt;för en utvidgad vårdgaranti. I sammanhanget måste också utrönas hur en&lt;br&gt;sådan garanti förhåller sig till de av riksdagen fastställda riktlinjerna för&lt;br&gt;prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Även landstingens resurssitu-&lt;br&gt;ation har avgörande betydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att säkerställa tillgängligheten är det också viktigt att arbetet med&lt;br&gt;nationella riktlinjer från Socialstyrelsen fullföljs. Riktlinjer finns för dia-&lt;br&gt;betes och de följs närmast av kranskärlssjukdom och slaganfall (stroke).&lt;br&gt;Därefter följer ledgångsreumatism, höftfraktur och nyinsjuknade i psy-&lt;br&gt;kos.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgaranti med reglerade väntetider för besök&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;År 1997 infördes, genom Dagmaröverenskommelsen, en vårdgaranti vil-&lt;br&gt;ken tar sikte på att öka tillgängligheten för alla patienter. Parterna är&lt;br&gt;överens om att denna inriktning skall gälla även under år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården är ansvarig för de första kontakterna och skall erbjuda&lt;br&gt;hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården&lt;br&gt;kontaktas. Om den första kontakten ej sker med läkare skall tid for läkar-&lt;br&gt;besök kunna erbjudas senast inom åtta dagar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om det bedöms att besök inom övrig specialistvård erfordras skall tid&lt;br&gt;for besök erbjudas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval&lt;br&gt;och prioriteringar, dock senast inom tre månader. För patienter med stark&lt;br&gt;oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig sjukdom med försäm-&lt;br&gt;rad prognos vid tidsutdräkt bedömer att besök hos specialist ej kan anstå,&lt;br&gt;skall besöket ske senast inom en månad (tidigare benämnd oklar dia-&lt;br&gt;gnos).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det bedöms att behandling erfordras skall den påböijas utan&lt;br&gt;dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioritering och i sam-&lt;br&gt;råd med patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I de fall besök ej kan erbjudas inom nämnda tidsgränser har patienten&lt;br&gt;rätt att, utan extra kostnader for patienten, välja att göra besöket hos&lt;br&gt;vårdgivare i annat landsting. Denna rätt inkluderar även privata vårdgi-&lt;br&gt;vare som far ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning&lt;br&gt;eller enligt vårdavtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att förbättra tillgängligheten&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inför denna överenskommelse har nuvarande problem med tillgänglig-&lt;br&gt;heten analyserats. Det har därvid framkommit att det inte är tillräckligt&lt;br&gt;att endast fokusera på köer och väntetider. Dessa är starkt beroende av&lt;br&gt;tillgängligheten i övrigt; inom akutsjukvården, i primärvården och i den&lt;br&gt;kommunala vården och omsorgen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingens arbete med att förbättra tillgängligheten bör därför gälla&lt;br&gt;både tillfälliga insatser inom uttalade köområden och långsiktigt förbätt-&lt;br&gt;ringsarbete för att öka produktionen. Det handlar också om att förstärka&lt;br&gt;det akuta omhändertagandet i hela vårdkedjan. Tillgången till läkare in-&lt;br&gt;om hemsjukvården och i särskilda boendeformer har stor betydelse och&lt;br&gt;landstingen utlovar en utökad satsning for att lösa de problem som idag&lt;br&gt;finns inom detta område. Regeringen noterar i proposition 1997/98:113&lt;br&gt;Nationell handlingsplan för äldrepolitiken bl.a. att de förbättrade läkarin-&lt;br&gt;satser särskilt behöver omfatta en systematisk uppsökande verksamhet&lt;br&gt;gentemot de oftast sjuka gamla som finns i den institutionella äldreom-&lt;br&gt;sorgen. Personalen måste därtill kunna få råd och stöd för sitt handlande&lt;br&gt;- även under jourtid - från läkare. Läkare måste också finnas tillgängliga&lt;br&gt;för direkta insatser under jourtid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Analysen visar också att för vissa områden, där brister i tillgänglighet&lt;br&gt;beror på faktorer som är svåra att påverka på kort sikt, kommer det att ta&lt;br&gt;längre tid att förbättra tillgängligheten. Det handlar bl.a. om brist på spe-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;cialiserad personal som logopeder och operations-/narkossköterskor men&lt;br&gt;också om brist på organdonatorer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I de två senaste överenskommelserna har resurser riktats mot förbätt-&lt;br&gt;ringsarbete inom tre områden;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- kunskapsbaserad hälso- och sjukvård,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- verksamhetsutveckling,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- informationsförsörjning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet med detta utvecklingsarbete har varit att utveckla ändamålsen-&lt;br&gt;ligheten i hälso- och sjukvården ur ett patientperspektiv. Den snabba&lt;br&gt;kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården och ökade krav från&lt;br&gt;patienter kräver ett ledarskap för ständigt förbättringsarbete. Arbetet med&lt;br&gt;att introducera och utnyttja ny kunskap i det dagliga arbetet och ut-&lt;br&gt;mönstra dålig praxis kräver systematik och uthållighet. Det krävs också&lt;br&gt;lokala uppföljningssystem för att dokumentera verksamhetens ändamåls-&lt;br&gt;enlighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även arbetsorganisationen måste anpassas till dessa krav. Hälso- och&lt;br&gt;sjukvården skall bestå av utvecklande arbetsplatser med ett ledarskap för&lt;br&gt;kontinuerligt lärande, delaktighet och inflytande. Modem informations-&lt;br&gt;teknik (IT) skall användas för att kunna förse patienter, personal och and-&lt;br&gt;ra intressenter med information om tillgänglighet och kvalitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta pågående utvecklingsarbete har både direkt och indirekt syftat&lt;br&gt;till att förbättra tillgängligheten och kvaliteten inom vården. Regeringen&lt;br&gt;och Landstingsförbundet är överens om att insatserna skall fortgå och&lt;br&gt;inriktas på att skapa goda betingelser för att förbättra tillgängligheten i&lt;br&gt;enlighet med denna överenskommelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att följa upp tillgängligheten&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är angeläget med en bred uppföljning av tillgängligheten. Det gäller&lt;br&gt;att kunna redovisa hur tillgängligheten utvecklas både i den planerade&lt;br&gt;och i den akuta vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dag finns inga helt tillförlitliga system för att följa tillgängligheten&lt;br&gt;inom hälso- och sjukvården. Partema är överens om vikten av att ut-&lt;br&gt;veckla system för uppföljning som gör det möjligt att på ett över hela&lt;br&gt;landet jämförbart sätt kunna redovisa hur antalet besök och behandlingar&lt;br&gt;utvecklas, liksom köer och faktiska väntetider för besök och behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet har tillsammans med Södra sjukvårdsregionen ut-&lt;br&gt;vecklat en modell för att följa tillgängligheten som bygger på att hela&lt;br&gt;vårdkedjan ingår och därmed väntetider både till besök och behandling.&lt;br&gt;Denna modell har också utgjort underlag vid utformningen av den upp-&lt;br&gt;följning av köer och väntetider som påbörjats år 1998 i Västra Götalands&lt;br&gt;regionen. Det är angeläget att detta utvecklingsarbete fortsätter och att en&lt;br&gt;nationell samordning sker vad gäller definitioner, indikationer för olika&lt;br&gt;åtgärder och annat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet ansvarar för att arbetet med att utveckla dessa&lt;br&gt;system fullföljs under år 1999, liksom för att redovisa hur tillgänglighe-&lt;br&gt;ten i övrigt inom hälso- och sjukvården utvecklas. Som framgår längre&lt;br&gt;fram avsätts också särskilda medel för detta i denna överenskommelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;36&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Patientinflytande och delaktighet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;HSU 2000 föreslår i delbetänkandet Patienten har rätt åtgärder av olika&lt;br&gt;slag för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Förslagen&lt;br&gt;syftar till att stärka patientens möjligheter till delaktighet och inflytande i&lt;br&gt;vården. Detta skall ske bl.a. genom att patienten skall erhålla individuellt&lt;br&gt;anpassad information om sitt hälsotillstånd, att patienten skall ges ett&lt;br&gt;ökat inflytande vid val mellan olika behandlingsalternativ samt genom en&lt;br&gt;rätt att i vissa situationer få en andra bedömning, s.k. second opinion. I&lt;br&gt;inriktningsdokumentet Patienten i hälso- och sjukvården behandlar par-&lt;br&gt;terna dessa frågor. Partema är överens om betydelsen av att stärka pati-&lt;br&gt;entens inflytande och delaktighet i vården med den huvudsakliga inrikt-&lt;br&gt;ning som anges i HSUs betänkande. Partema gör samtidigt bedömningen&lt;br&gt;att sådana åtgärder ställer krav på ett fortsatt förändrat arbetssätt i hälso-&lt;br&gt;och sjukvården där patienterna görs delaktiga och ses som en resurs. Det&lt;br&gt;handlar om att stimulera till ett aktivt utvecklingsarbete med syfte att&lt;br&gt;långsiktigt stärka patientens ställning. Mot den bakgrunden bör resurser&lt;br&gt;inom ramen för denna överenskommelse avsättas för att underlätta den&lt;br&gt;pågående omställningen inom vården mot ett mer patientorienterat syn-&lt;br&gt;sätt. Regeringen avser vidare att under våren 1998 i en proposition till&lt;br&gt;riksdagen redovisa förslag med utgångspunkt i det nämnda betänkandet.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;HSU 2000 har behandlat frågan om det finns skäl att vidta särskilda åt-&lt;br&gt;gärder för att patienter med svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd&lt;br&gt;och skador skall kunna få vård utanför det egna landstinget. Det före-&lt;br&gt;kommer att dessa patienter ej ges möjlighet att söka specialistsjukvård&lt;br&gt;där de själva anser att de bästa kunskaperna finns. Enligt HSU 2000 lig-&lt;br&gt;ger problemet oftast i de system för avtal, remisser och ersättningssystem&lt;br&gt;som enskilda landsting tillämpar. Den problembeskrivningen stöds av de&lt;br&gt;erfarenheter som gjorts inom ramen för Socialstyrelsens pågående arbete&lt;br&gt;med små patientgruppers behov (små och mindre kända handikappgrup-&lt;br&gt;per).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen och Landstingsförbundet är överens om att det är angeläget&lt;br&gt;att hälso- och sjukvården kan svara upp mot dessa patienters behov av&lt;br&gt;specialistvård i annat landsting. Parterna kan också konstatera att de for-&lt;br&gt;mella förutsättningarna i viss utsträckning existerar genom Socialstyrel-&lt;br&gt;sens vårdkatalog. En förutsättning är emellertid att vårdkatalogen komp-&lt;br&gt;letteras med sådana medicinska verksamheter som kan tillgodose dessa&lt;br&gt;patientgruppers vårdbehov. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att succes-&lt;br&gt;sivt bygga ut vårdkatalogen i relevanta delar bl.a. med utgångspunkt i&lt;br&gt;arbetet med små och mindre kända handikappgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Parterna är eniga om att landstingen skall tillse att de patienter med&lt;br&gt;svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador som önskar vård&lt;br&gt;i annat landsting också skall få det. Landstingsförbundet kommer att&lt;br&gt;medverka till att frågan under år 1999 får en tillfredsställande lösning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen avser att via regleringsbrev uppdra åt Socialstyrelsen att&lt;br&gt;följa hur vårdbehoven tillgodoses för denna grupp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;37&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ersättning för vissa verksamheter&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Några landsting bedriver verksamheter och belastas av kostnader utan att&lt;br&gt;kunna kompenseras för detta genom statsbidragssystemet. Exempel på&lt;br&gt;sådana verksamheter är vård av tvångsomhändertagna HIV-smittade från&lt;br&gt;hela landet och akut sjukvård av utländska medborgare som inte omfattas&lt;br&gt;av EU:s regler eller någon konvention. Parterna har varit eniga om att&lt;br&gt;dessa landsting bör kompenseras genom denna överenskommelse. För&lt;br&gt;år 1998 avsattes 50 miljoner kronor. Partema är eniga om att detta stöd&lt;br&gt;skall finnas kvar med samma belopp under år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Nationella informationssystem&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;År 1997 påbörjades ett arbete för att utveckla ett IT-baserat informa-&lt;br&gt;tionssystem för patienter och allmänhet. Systemet kallas InfoMedica och&lt;br&gt;är en fulltextdatabas med koppling till andra databaser för patientinfor-&lt;br&gt;mation, bl.a. hos Socialstyrelsen och Spri. Samtliga landsting medverkar,&lt;br&gt;liksom Socialstyrelsen, Apoteket AB och Landstingsförbundet. År 1997&lt;br&gt;avsattes 6 miljoner kronor och samma belopp avsattes år 1998. Partema&lt;br&gt;är eniga om att för år 1999 avsätta 3 miljoner kronor för ändamålet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För år 1998 avsattes 6 miljoner kronor för producentobunden läkeme-&lt;br&gt;delsinformation. Partema avser att avsätta samma belopp för år 1999.&lt;br&gt;Medlen disponeras av Läkemedelsverket och skall, i samverkan med&lt;br&gt;landstingen, användas för att utveckla den producentobundna läkeme-&lt;br&gt;delsinformationen, bl.a. till landstingens läkemedelskommittéer.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Rehabiliterings- och behandlingsinsatser&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I 1996 års ekonomiska vårproposition (prop. 1995/96:150) behandlades&lt;br&gt;frågan om de särskilda medlen från sjukförsäkringen avsedda för medi-&lt;br&gt;cinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser fr.o.m. år 1997. Rege-&lt;br&gt;ringen konstaterade att försäkringskassorna under ett antal år inom ramen&lt;br&gt;för statens överenskommelser med landstingen disponerat särskilda me-&lt;br&gt;del för upphandling av medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsat-&lt;br&gt;ser från hälso- och sjukvården. Regeringen ansåg att denna samverkan&lt;br&gt;mellan landstingen och försäkringskassorna numera torde vara så etable-&lt;br&gt;rad att den i huvudsak kan ske med befintliga resurser. En reducering av&lt;br&gt;de särskilda stimulansmedlen bedömdes därför motiverad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund enades partema om att ersättningsbeloppet för&lt;br&gt;detta ändamål skulle vara 250 miljoner kronor år 1997 och 235 miljoner&lt;br&gt;kronor för år 1998. Partema är ense om att ersättningsbeloppet för&lt;br&gt;år 1999 skall vara oförändrat, 235 miljoner kronor.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Nationellt utvecklingsarbete&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Partema är överens om att det arbete med ledarskapsfrågor och vårdor-&lt;br&gt;ganisation som inletts i nätverk och projekt som &amp;quot;Dagmamätverket&amp;quot;,&lt;br&gt;&amp;quot;Ledamätverket&amp;quot; och &amp;quot;Genombrott&amp;quot; bör fortsätta och följas av nya sats-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ningar. I överenskommelsen för år 1998 anslog partema 20 miljoner kro-&lt;br&gt;nor för detta ändamål. Partema är eniga om att anslå motsvarande belopp&lt;br&gt;för år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom ramen för överenskommelsen för år 1998 avsattes 4 miljoner&lt;br&gt;kronor för att bl.a. följa tillgängligheten i hälso- och sjukvården. Vidare&lt;br&gt;avsattes 9,5 miljoner kronor som särskilda medel för informationsför-&lt;br&gt;sörjning på nationell nivå. Partema är överens om att dessa medel bör&lt;br&gt;samlas för gemensamt utvecklingsarbete. Det är angeläget att fortsätta att&lt;br&gt;utveckla och introducera system för att på ett jämförbart sätt i hela landet&lt;br&gt;kunna redovisa väntetider och köer i den elektiva vården. Även tillgäng-&lt;br&gt;ligheten i den akuta sjukvården måste kunna följas liksom hur priorite-&lt;br&gt;ringar inom vården utvecklas. Det är vidare angeläget att utveckla redo-&lt;br&gt;visningen av vårdens resultat. Partema är eniga om att avsätta 11 miljo-&lt;br&gt;ner kronor för dessa ändamål år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Partema är överens om att beslut om hur dessa medel skall användas&lt;br&gt;bör fattas i samråd mellan Landstingsförbundet och Socialstyrelsen.&lt;br&gt;Landstingsförbundet och Socialstyrelsen kommer därför att utarbeta för-&lt;br&gt;slag till hur ett sådant samråd kan utformas samt till hur landstingens&lt;br&gt;inflytande över utformningen av dessa verksamheter kan utvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Råd för hälso- och sjukvårdspolitik&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Den snabba utvecklingen inom hälso- och sjukvården tillsammans med&lt;br&gt;ökade vårdbehov och knappa ekonomiska resurser har accentuerat beho-&lt;br&gt;vet av ett nytt forum för diskussion på nationell nivå kring hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspolitiken. Partema är därför eniga om att inom ramen för över-&lt;br&gt;enskommelsen skapa ett råd för hälso- och sjukvårdspolitik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rådet skall bestå av ledande beslutsfattare från staten och motsvarande&lt;br&gt;företrädare för landstingen och bör inte omfatta fler personer än att ett&lt;br&gt;konstruktivt arbete skall kunna utföras i gruppen. Rådet bör vidare träffas&lt;br&gt;minst två gånger per år, vår och höst, och i övrigt när så erfordras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rådet skall behandla de övergripande frågorna om hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den i dag och i framtiden. Rådet bör vidare ansvara för viss uppföljning&lt;br&gt;av överenskommelsen. I överenskommelsen för år 1998 anslogs&lt;br&gt;1,5 miljoner kronor för oberoende uppföljning av överenskommelsens&lt;br&gt;olika delar. Arbetet med att följa hur överenskommelsens intentioner och&lt;br&gt;förslag får genomslag bör fortsätta även år 1999. För detta ändamål av-&lt;br&gt;sätts 2 miljoner kronor.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Bidrag inom hjälpmedelsområdet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Ersättning till Hjälpmedelsinstitutet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt proposition 1997/98:57 Ombildning av Handikappinstitutet skall&lt;br&gt;från år 1999 Handikappinstitutet ombildas till Hjälpmedelsinstitutet med&lt;br&gt;de tre ägarna staten, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbun-&lt;br&gt;det. Ett konsortialavtal reglerar partemas åtaganden inklusive finansie-&lt;br&gt;ring. De nya ägarna har överenskommit att finansieringen för den när-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;39&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;maste fyraårsperioden 1999 - 2002 skall ske av medel från statsbudge-&lt;br&gt;ten. Medlen skall utbetalas från anslaget Bidrag till hälso- och sjukvård.&lt;br&gt;Detta innebär att 45,5 miljoner kronor skall avsättas till Hjälpmedelsin-&lt;br&gt;stitutet för år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Metod och kunskapsutveckling&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Staten och Landstingsförbundet har vidare kommit överens om att för&lt;br&gt;år 1999 sätta av 5,5 miljoner kronor för att inom ramen för samhällets&lt;br&gt;hjälpmedelsförsörjning finansiera en rationell och ändamålsenlig inköps-&lt;br&gt;samordning inklusive erforderlig metod- och kunskapsutveckling inom&lt;br&gt;området. Finansieringen sker via anslaget Bidrag till hälso- och sjukvård,&lt;br&gt;och ingår i förhandlingarna om statsbidrag för hälso- och sjukvårdsän-&lt;br&gt;damål.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Områden som ingått i tidigare överenskommelser&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringen och Landstingsförbundet är eniga om att renodla överens-&lt;br&gt;kommelsen till ett instrument för att forma en hälso- och sjukvård som&lt;br&gt;utgår från den enskilde patientens behov och önskemål.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En del områden som tagits upp i tidigare överenskommelser har moti-&lt;br&gt;verats med att de inte har kunnat organiseras inom ordinarie verksamhe-&lt;br&gt;ter. Flera av verksamheterna har nu emellertid funnit sina former och kan&lt;br&gt;därför fasas in i den ordinarie verksamheten. Det gäller vissa insatser&lt;br&gt;som utförs av Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik,&lt;br&gt;SBU samt vissa verksamheter som utförs av Socialstyrelsen. En överfö-&lt;br&gt;ring av medel avseende dessa verksamheter kommer att ske genom att de&lt;br&gt;berörda myndigheternas anslag tillförs medel i samma omfattning som&lt;br&gt;anslagen till denna överenskommelse reduceras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är dock viktigt att landstingens insyn, inflytande och engagemang&lt;br&gt;bibehålls och utvecklas. Former för detta finns i många fall redan, i andra&lt;br&gt;fall bör de vidareutvecklas enligt nedan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Partema redovisar nedan såväl de aktuella områdena som den inrikt-&lt;br&gt;ning partema enats om att de olika verksamheterna bör ha i framtiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Särskilda medel som tilldelats Statens beredning för utvärdering av&lt;br&gt;medicinsk metodik (SBU)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SBU:s uppdrag är att utvärdera befintlig och ny medicinsk metodik samt&lt;br&gt;att förmedla resultaten till sjukvårdshuvudmännen. Myndighetens arbete&lt;br&gt;är således nära kopplat till sjukvårdshuvudmännen och deras verksamhet.&lt;br&gt;Det är därför värdefullt att sjukvårdshuvudmännen är representerade i&lt;br&gt;såväl SBU:s styrelse som expertgrupp. För år 1998 uppgick ersättningen&lt;br&gt;ur denna överenskommelse till 10,5 miljoner kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målsättningen att på ett aktivt sätt involvera sjukvårdshuvudmännen i&lt;br&gt;SBU:s organisation och verksamhet har uppfyllts på ett tillfredsställande&lt;br&gt;sätt. Partema är därför ense om att sjukvårdshuvudmännens inflytande&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;även fortsättningsvis skall ske genom representation i myndighetens sty-&lt;br&gt;relse och expertgrupp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningen om 10,5 miljoner kronor avses dock flyttas över till det&lt;br&gt;ordinarie ramanslag på statsbudgeten som SBU disponerar för sin verk-&lt;br&gt;samhet. Från och med år 1999 utökas därför ramanslaget (utgifts-&lt;br&gt;område 9, A 12) till SBU med 11 miljoner kronor. Samtidigt minskas&lt;br&gt;anslaget Bidrag till hälso- och sjukvård (utgiftsområde 9, A 3) med mot-&lt;br&gt;svarande belopp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningar till aktiviteter för nationell kunskapsutveckling&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Överenskommelserna for åren 1997 och 1998 har i huvudsak inriktats på&lt;br&gt;att stödja utveckling inom tre övergripande områden; kunskapsbaserad&lt;br&gt;hälso- och sjukvård, verksamhetsutveckling och informationsförsörjning.&lt;br&gt;För vart och ett av dessa områden har såväl insatser som medel delats&lt;br&gt;upp i dels en nationell del som staten och Landstingsförbundet ansvarat&lt;br&gt;för, dels en regional del som de enskilda landstingen ansvarat for.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Då det gäller den nationella delen av insatserna genomförs dessa för&lt;br&gt;statens del av Socialstyrelsen, SBU och Läkemedelsverket. Som tidigare&lt;br&gt;framgått kommer ersättningen till SBU att lyftas ut ur överenskommel-&lt;br&gt;sen. Partema är eniga om att den verksamhet som hittills samordnats av&lt;br&gt;Socialstyrelsen i fortsättningen skall finansieras via medel till Socialsty-&lt;br&gt;relsens ramanslag. Från och med år 1999 utökas därför ramanslaget&lt;br&gt;(utgiftsområde 9, D 1) till Socialstyrelsen med 24 miljoner kronor. Sam-&lt;br&gt;tidigt minskas anslaget Bidrag till hälso- och sjukvård (utgiftsom-&lt;br&gt;råde 9, A 3) med motsvarande belopp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen ansvarar därmed för dessa insatser inom sitt ordinarie&lt;br&gt;arbete. Regeringen kommer att styra medlens användning via reglerings-&lt;br&gt;brev till Socialstyrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Liksom i fallet med ersättningen till SBU är det av största vikt att&lt;br&gt;landstingens insyn, inflytande och engagemang bibehålls och utvecklas&lt;br&gt;som hittills.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De verksamhetsområden som på detta sätt överförs från överenskom-&lt;br&gt;melsen mellan staten och landstingen till Socialstyrelsens ordinarie verk-&lt;br&gt;samhet är:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Finansiering av de nationella kvalitetsregistren hos landstingen. Re-&lt;br&gt;gistren är viktiga för utvecklingsarbete med målet att höja kvalitén in-&lt;br&gt;om hälso- och sjukvården. Partema menar därför att området bör till-&lt;br&gt;försäkras finansiering och i övrigt goda förutsättningar att utvecklas&lt;br&gt;även i framtiden. Såväl systemet med kvalitetsregister i sin helhet som&lt;br&gt;varje enskilt register bör dock fortlöpande utvärderas. Partema vill lik-&lt;br&gt;som i överenskommelsen för år 1998 dels poängtera vikten av att&lt;br&gt;vårdgivarna ansluter sig till registren, dels framhålla det centrala i att&lt;br&gt;insatser för att utveckla och förbättra användningen av registren ge-&lt;br&gt;nomförs fortlöpande. Partema beräknar att 15 miljoner kronor bör av-&lt;br&gt;sättas för kvalitetsregistren år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Nationella riktlinjer för god medicinsk praxis. Detta arbete for att&lt;br&gt;stärka patientens möjligheter att få likvärdig kunskapsbaserad vård i&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;hela landet är under utveckling. Hittills har, med Socialstyrelsen som&lt;br&gt;samordnare, nationella riktlinjer fastställts för diabetes. De följs när-&lt;br&gt;mast av kranskärlssjukdom och slaganfall (stroke). I överenskommel-&lt;br&gt;sen för år 1998 anslogs två miljoner och en sådan prioritering bör gö-&lt;br&gt;ras även för år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- MARS utgör Socialstyrelsens faktadatabas med aktuell information om&lt;br&gt;kunskapsläget för vissa diagnoser och sjukdomar. I överenskommel-&lt;br&gt;serna för åren 1997 och 1998 avsattes fyra miljoner för ändamålet.&lt;br&gt;Medfmansieringen skulle bl.a. innebära att landstingen fick en möjlig-&lt;br&gt;het att påverka dess användning och utveckling. En utvärdering av&lt;br&gt;MARS genomförs under år 1998 och riktlinjerna för den närmare ut-&lt;br&gt;formningen av arbetet bör därför läggas fast av Socialstyrelsen i sam-&lt;br&gt;råd med Landstingsförbundet när utvärderingen slutförts. I avvaktan&lt;br&gt;på denna bedömer parterna att 4 miljoner bör avsättas under år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen (EpC) som har till upp-&lt;br&gt;gift att följa, analysera och rapportera om befolkningens hälsa, sjuk-&lt;br&gt;domar, sociala situation, vårdutnyttjande och riskfaktorer för sjukdo-&lt;br&gt;mar har under de senaste åren stötts finansiellt genom överenskom-&lt;br&gt;melsen. För att utveckla nationella öppenvårds- och skaderegister an-&lt;br&gt;slogs i överenskommelserna för åren 1997 och 1998 två och en halv&lt;br&gt;miljon kronor. Parterna menar att detta arbete är angeläget och att tre&lt;br&gt;miljoner kronor bör beräknas för år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Utbetalningsregler&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen för år 1999 och&lt;br&gt;medelsfördelning framgår av bilaga 1. I enlighet med vad partema är&lt;br&gt;överens om skall medlen i stor utsträckning användas för att ytterligare&lt;br&gt;stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Partema är vidare&lt;br&gt;eniga om att renodla överenskommelsen till ett instrument för att forma&lt;br&gt;en hälso- och sjukvård som utgår från den enskilde patienten. Vissa me-&lt;br&gt;del som ingått i tidigare överenskommelser kommer därför att överföras&lt;br&gt;till vissa myndigheters ordinarie verksamhet genom att berörda myndig-&lt;br&gt;heters anslag tillförs medel i samma omfattning som anslagen i denna&lt;br&gt;överenskommelse reduceras (bilaga /).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning enligt punkten 1.1 Förbättrad tillgänglighet; Patientinflytan-&lt;br&gt;de och delaktighet; Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd fördelas&lt;br&gt;till landstingen (och motsvarande) för år 1999 enligt vad som framgår av&lt;br&gt;bilaga 2. Bidragen utbetalas utan särskild rekvisition av Socialstyrelsen&lt;br&gt;med en tolftedel för vaije månad i efterskott.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning enligt punkten 1.2 Ersättning för vissa verksamheter utbe-&lt;br&gt;talas av Socialstyrelsen utan särskild rekvisition kvartalsvis i förskott.&lt;br&gt;Ersättningens fördelning framgår av bilaga 3.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning enligt 1.3 Nationella informationssystem, InfoMedica, ut-&lt;br&gt;betalas av Socialstyrelsen efter rekvisition kvartalsvis i förskott till Ös-&lt;br&gt;tergötlands läns landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning enligt punkt 2 Rehabiliterings- och behandlingsinsatser ut-&lt;br&gt;ges efter särskild rekvisition av försäkringskassan efter det att en särskild&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;42&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;överenskommelse träffats mellan försäkringskassan och landstinget (och&lt;br&gt;motsvarande) om medlens användning. Ersättningens fördelning framgår&lt;br&gt;av bilaga 4.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning enligt punkt 1.3 Nationella informationssystem, producen-&lt;br&gt;tobunden läkemedelsinformation, punkt 3.1 Nationellt utvecklingsarbete&lt;br&gt;och punkt 3.2 Särskilda medel för utvecklingsarbete utbetalas av Social-&lt;br&gt;styrelsen i enlighet med överenskommelse mellan Landstingsförbundet&lt;br&gt;och Socialstyrelsen om medlens användning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning enligt punkt 4 Råd för hälso- och sjukvårdspolitik utbetalas&lt;br&gt;av Socialstyrelsen i enlighet med beslut i rådet för hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;politik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning till Hjälpmedelsinstitutets verksamhet punkt 5.1 utbetalas&lt;br&gt;utan särskild rekvisition månadsvis i efterskott av Socialstyrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning enligt punkt 5.2 Metod och kunskapsutveckling utbetalas av&lt;br&gt;Socialstyrelsen efter rekvisition till Landstingsförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Erforderliga tillämpningsanvisningar utarbetas av Socialstyrelsen i&lt;br&gt;samråd med Landstingsförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Godkännande av överenskommelsen&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Överenskommelsen blir giltig när den godkänts av regeringen och Land-&lt;br&gt;stingsförbundets styrelse samt under förutsättning av riksdagens godkän-&lt;br&gt;nande av budgetpropositionen för år 1999. Överenskommelsen om bi-&lt;br&gt;dragen inom hjälpmedelsområdet blir tillämplig under förutsättning av&lt;br&gt;riksdagens godkännande av proposition 1997/98:57 Ombildning av Han-&lt;br&gt;dikappinstitutet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För regeringen &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;För Landstingsförbundet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ulf Westerberg &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Monica Sundström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;43&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen år 1999 &lt;sup&gt;Prop-&lt;/sup&gt;1&lt;sup&gt;997/98:189&lt;br&gt;&lt;/sup&gt;Bilaga 1.1&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen redovisas nedan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För jämförbarhetens skull redovisas även de områden, och de medel som&lt;br&gt;är knutna till dessa, som behandlats i tidigare överenskommelse och som&lt;br&gt;nu i stället överförs till andra överenskommelser och till vissa myndig-&lt;br&gt;heters ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(Mkr)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Att stärka patientens ställning &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;863&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1.1 *Förbättrad tillgänglighet&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;804&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;♦Patientinflytande och delaktighet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;♦Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1.2 Ersättning för vissa verksamheter&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1.3 Nationella informationssystem (informations-&lt;br&gt;system för patienter och allmänhet, 3 mkr år 1999,&lt;br&gt;producentobunden läkemedelsinformation, 6 mkr&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;år 1999) &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;9&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. &amp;nbsp;&amp;nbsp;Rehabiliterings- och behandlingsinsatser&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;235&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. &amp;nbsp;&amp;nbsp;Nationellt utvecklingsarbete&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.1 Verksamhetsutveckling&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.2 Särskilda medel för utvecklingsarbete&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. &amp;nbsp;&amp;nbsp;Råd för hälso- och sjukvårdspolitik&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. &amp;nbsp;&amp;nbsp;Bidrag inom hjälpmedelsområdet&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;51&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.1 Ersättning till Hjälpmedelsinstitutet&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;45,5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.2 Metod och kunskapsutveckling&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;5,5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Summa &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;1182&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Områden som tidigare ingått i överenskommelsen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning till SBU &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nationell kunskapsutveckling &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kvalitetsregister &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nationella riktlinjer &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;MARS &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;EpC &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalt &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;1217&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;44&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Fördelning av ersättning för att stärka patientens ställning för&lt;br&gt;år 1999&lt;/h3&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td colspan="2"&gt;
&lt;p&gt;Landsting/kommun&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Miljoner kronor&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;AB&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Stockholm&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;160&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;C&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Uppsala&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;D&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Södermanland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;23&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;E&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Östergötland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;38&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;F&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Jönköping&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;28&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;G&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Kronoberg&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;16&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;H&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Kalmar&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;22&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;K&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Blekinge&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Skåne län&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;101&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;N&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Halland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Västra Götaland län&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;137&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;S&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Värmland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;T&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Örebro&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;U&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Västmanland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;24&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;W&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Dalarna&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;X&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Gävleborg&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Y&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Västernorrland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;23&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Z&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Jämtland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;12&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;AC&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Västerbotten&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;24&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;BD&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Norrbotten&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;24&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;I&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Gotland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;804&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;4 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;45&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Fördelning av särskild ersättning för vissa verksamheter år&lt;br&gt;1999&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.3&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td colspan="2"&gt;
&lt;p&gt;Landsting/kommun&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Miljoner kronor&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;AB&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Stockholm&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;18,64&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;C&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Uppsala&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1,37&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;D&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Södermanland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1,31&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;E&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Östergötland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1,95&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;F&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Jönköping&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;0,72&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;G&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Kronoberg&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;0,66&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;H&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Kalmar&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;0,96&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;K&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Blekinge&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;0,41&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Skåne län&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;6,37&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;N&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Halland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;0,71&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Västra Götaland län&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;7,97&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;S&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Värmland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1,26&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;T&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Örebro&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;0,77&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;U&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Västmanland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;0,63&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;W&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Dalarna&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1,14&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;X&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Gävleborg&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;0,69&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Y&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Västernorrland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1,30&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Z&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Jämtland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;0,64&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;AC&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Västerbotten&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1,20&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;BD&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Norrbotten&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1,09&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;I&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Gotland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;0,21&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;-&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;50,00&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;46&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Fördelning av särskild ersättning för rehabiliterings- och&lt;br&gt;behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården för år 1999&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Landsting/kommun&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Miljoner kronor&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.4&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;AB&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Stockholm&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;41&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;C&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Uppsala&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;7&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;D&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Södermanland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;8&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;E&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Östergötland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;11&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;F&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Jönköping&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;7&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;G&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Kronoberg&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;H&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Kalmar&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;6&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;K&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Blekinge&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Skåne län&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;30&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;N&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Halland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;6&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Västra Götaland län&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;40&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;S&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Värmland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;8&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;T&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Örebro&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;7&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;U&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Västmanland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;8&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;W&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Dalarna&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;9&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;X&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Gävleborg&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;9&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Y&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Västernorrland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;8&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Z&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Jämtland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;AC&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Västerbotten&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;8&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;BD&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Norrbotten&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;8&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;I&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Gotland&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;235&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;47&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;REGERINGEN&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;LANDSTINGSFÖRBUNDET&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.5&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Patienten i hälso- och sjukvården&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Detta dokument är ett uttryck för statens och landstingens gemensamma&lt;br&gt;ambition att främja en hälso- och sjukvård som sätter patienterna främst.&lt;br&gt;Lika gemensamt är ansvaret att tillse att landstingen ges förutsättningar&lt;br&gt;att leva upp till detta mål. Endast genom en tillfredsställande balans&lt;br&gt;mellan resurser och ambitioner är det möjligt att med bevarad trovärdig-&lt;br&gt;het ta sig an uppdraget att ytterligare höja ambitionsnivån. Det handlar&lt;br&gt;om nya resurser men också om att fullfölja uppdraget att genom bättre&lt;br&gt;utnyttjande av tillgängliga resurser förena fortsatta ekonomiska restrik-&lt;br&gt;tioner med högt ställda krav på utveckling. Genom de höjda statsbidra-&lt;br&gt;gen till landsting och kommuner är det möjligt att under år 1999 göra en&lt;br&gt;kraftsamling för förbättrad tillgänglighet i hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Partema redovisar här sin övergripande syn på hur patientens ställning&lt;br&gt;skall stärkas inom hälso- och sjukvården. Dokumentet utgör samtidigt&lt;br&gt;grund för Överenskommelse mellan staten och landstingen om ersätt-&lt;br&gt;ningar år 1999för insatser för att stärka patientens ställning m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommuner och landsting ansvarar för verksamheter som är starkt be-&lt;br&gt;roende av varandra, särskilt när det gäller insatser till äldre och funk-&lt;br&gt;tionshindrade. Partema betonar här vikten av att, utifrån den enskildes&lt;br&gt;behov, åstadkomma en fungerande samverkan mellan huvudmännen när&lt;br&gt;det gäller vården för äldre. Därigenom främjas både god hushållning med&lt;br&gt;samhällets resurser samt hög kvalitet och effektivitet i insatserna till den&lt;br&gt;enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;För alla - genom hela livet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården är en grundsten i välfärdssamhället och har avgö-&lt;br&gt;rande betydelse för människors möjligheter att leva ett gott liv. Sjukvår-&lt;br&gt;den arbetar aktivt med att förebygga sjukdomar och skador samtidigt som&lt;br&gt;den bidrar till bot och lindring för dem som drabbas. Sjukvården med-&lt;br&gt;verkar i livets alla skeden; under graviditeten, vid födseln, för bamen, för&lt;br&gt;de äldre och i livets slutskede. Sjukvården är till för alla på lika villkor;&lt;br&gt;oavsett kön, ålder, inkomst och etnisk bakgrund. För rättvisans och&lt;br&gt;trygghetens skull finansieras den därför solidariskt genom skatter och&lt;br&gt;styrs demokratiskt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Över hela landet skall hälso- och sjukvården formas utifrån befolk-&lt;br&gt;ningens behov och styras genom ett decentraliserat ansvarstagande nära&lt;br&gt;medborgarna. Verksamheten skall präglas av öppenhet, lyhördhet och&lt;br&gt;dialog.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målet för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och vård på lika&lt;br&gt;villkor för hela befolkningen. Vården skall vara lätt tillgänglig, ha hög&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;48&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kvalitet och god omvårdnad och genomföras på grundval av patientens&lt;br&gt;självbestämmande och integritet. Vården skall ges med respekt för alla&lt;br&gt;människors lika värde, med företräde för dem som har störst behov, i&lt;br&gt;enlighet med av riksdagen fastställda riktlinjer för prioriteringar. För&lt;br&gt;människor som av olika skäl inte kan formulera sina egna krav och uttala&lt;br&gt;sina behov har hälso- och sjukvården ett särskilt stort ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Svensk hälso- och sjukvård är bra - och kan bli ännu bättre&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;För svensk hälso- och sjukvård har 1990-talet inneburit den dubbla ut-&lt;br&gt;maningen att möta stegrade behov och förväntningar samtidigt som de&lt;br&gt;ekonomiska resurserna minskat. Hittills har utmaningen klarats genom&lt;br&gt;förbättrat resursutnyttjande. Därigenom har hälso- och sjukvården kunnat&lt;br&gt;motsvara högt ställda förväntningar, att med allt bättre resultat kunna ta&lt;br&gt;hand om både fler och allvarligare sjuka, till internationellt sett låga&lt;br&gt;kostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med stora personalminskningar och omfattande verksamhetsföränd-&lt;br&gt;ringar har både patienter och personal utsatts för påfrestningar. Samtidigt&lt;br&gt;har förbättrade behandlingsmetoder gjort att allt fler kan behandlas med&lt;br&gt;gott resultat, vid allt högre åldrar. I takt med de medicinska framstegen&lt;br&gt;växer förväntningarna. Men som en följd av minskade resurser har hälso-&lt;br&gt;och sjukvården under de senaste åren inte kunnat svara upp till dessa för-&lt;br&gt;väntningar med bevarad tillgänglighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Resurserna har i första hand måst användas för att i hela landet tillgo-&lt;br&gt;dose växande behov av ett fungerande akut omhändertagande av de svå-&lt;br&gt;rast sjuka, ofta äldre med många kroniska sjukdomar - ett medvetet val i&lt;br&gt;linje med de av riksdagen fastställda riktlinjerna för prioriteringar. Det&lt;br&gt;innebär också att för tre patienter av fyra ges vården omedelbart utan&lt;br&gt;väntetider.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med det ökade antalet äldre patienter med sammansatta problem och&lt;br&gt;sjukdomar följer ett ökat behov av att dygnet runt kunna göra akuta be-&lt;br&gt;dömningar och insatser. I och med 1990-talets vårdplatsreduceringar för-&lt;br&gt;utsätts detta i betydande utsträckning kunna ske utanför sjukhusen. Men&lt;br&gt;här finns i dag problem vilket både orsakar överbeläggningar vid sjukhu-&lt;br&gt;sen och utgör en bidragande orsak till bristande tillgänglighet inom den&lt;br&gt;planerade vården. Genom att prioritera insatser till äldre i hela vårdked-&lt;br&gt;jan, kan utrymme skapas för bättre tillgänglighet för alla. Landstingen&lt;br&gt;kommer därför att ta särskilda initiativ för att ytterligare förstärka sam-&lt;br&gt;verkan med kommunerna. Landstingen utlovar också en utökad satsning&lt;br&gt;på att lösa de problem som finns i dag med bristande läkartillgång inom&lt;br&gt;äldreomsorgen. Regeringen noterar i proposition 1997/98:113 Nationell&lt;br&gt;handlingsplan för äldrepolitiken bl.a. att de förbättrade läkarinsatser som&lt;br&gt;det nu finns anledning att se fram emot särskilt behöver omfatta en sys-&lt;br&gt;tematisk uppsökande verksamhet gentemot de oftast sjuka gamla som&lt;br&gt;finns i den institutionella äldreomsorgen. Personalen måste därtill kunna&lt;br&gt;få råd och stöd för sitt handlande - även under jourtid - från läkare. Läka-&lt;br&gt;re måste också finnas tillgängliga för direkta insatser under jourtid. Lä-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;49&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;karmedverkan kommer också att behöva dimensioneras för de behov som Prop. 1997/98:189&lt;br&gt;finns i hemsjukvården. Först sedan hemsjukvården också har tillgång till Bilaga 1.5&lt;br&gt;jourläkare som ingår i arbetslaget kring den sjuke, kan hemsjukvårdsmo-&lt;br&gt;dellen anses vara väl fungerande. Regeringen anser sammanfattningsvis i&lt;br&gt;propositionen att de tillförda resurserna till landsting och kommuner bör&lt;br&gt;kunna öka den medicinska kompetensen och tillgången på läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den hälso- och sjukvård som skall möta 2000-talet är en starkt specia-&lt;br&gt;liserad kunskapsorganisation med långtgående krav på att klara snabb&lt;br&gt;anpassning till omvärldsförändringar, effektiv teknik- och kunskaps-&lt;br&gt;spridning, ständig kompetensutveckling för all personal samt fungerande&lt;br&gt;samverkan mellan olika vårdnivåer. För att klara detta krävs ett fortsatt&lt;br&gt;omfattande utvecklingsarbete inriktat på att riva revir, skapa delaktighet&lt;br&gt;och samverkan inom vården och med utomstående.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Och så här skall det ske&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;För att förverkliga ambitionen om att skapa en hälso- och sjukvård som&lt;br&gt;utgår från patienten är parterna överens om att under de närmaste åren;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- förbättra tillgängligheten,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- öka patientens inflytande och delaktighet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- prioritera förebyggande insatser,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- behålla kostnadskontrollen och förbättra resursutnytljandet.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Tillgängligheten skall förbättras inom hälso- och sjukvården&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Befolkningen skall ha långtgående möjligheter att välja vårdgivare.&lt;br&gt;Väntetiderna skall vara korta, både till besök och behandling. Genom&lt;br&gt;fördjupad samverkan mellan olika vårdnivåer och med privata vårdgivare&lt;br&gt;skall den totala tillgången till vård tillvaratas på ett allt bättre sätt. Med&lt;br&gt;information om valmöjligheter och tillgänglighet, flexibilitet från hälso-&lt;br&gt;och sjukvården samt uppföljning skall uttalanden om patientens rätt om-&lt;br&gt;sättas till praktisk verklighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tillgänglighet har även aspekter som ej låter sig fångas genom definie-&lt;br&gt;rade tidsgränser, men som därigenom ej får ges lägre prioritet. Det&lt;br&gt;handlar bl.a. om långvarigt stöd för personer med kroniska sjukdomar&lt;br&gt;och om tillgång till rätt insatser i rätt tid vid akuta tillstånd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation&lt;br&gt;(HSU 2000) har i betänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154) föror-&lt;br&gt;dat en allmän behandlingsgaranti, som innebär att alla patienter generellt&lt;br&gt;skall tillförsäkras medicinsk behandling inom tre månader. Regeringen&lt;br&gt;och Landstingsförbundet är överens om att de närmare ekonomiska, or-&lt;br&gt;ganisatoriska och praktiska förutsättningarna för en sådan garanti skall&lt;br&gt;klargöras under år 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientens val&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienterna skall ha möjligheter att välja vårdgivare där det av skilda skäl&lt;br&gt;passar dem bäst. Landstingen skall därför ha och tillämpa valmöjligheter&lt;br&gt;efter principen att det är vården som skall stå för anpassningen och flexi-&lt;br&gt;biliteten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Varje landsting skall tillse att varje patient erhåller tydlig information&lt;br&gt;om sina möjligheter att välja vårdgivare, i det egna landstinget och på&lt;br&gt;annat håll. Landstingsförbundet skall medverka till ökad tydlighet både&lt;br&gt;när det gäller vad som är möjligt att välja och de restriktioner som finns.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Garanterade väntetider för besök&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården är ansvarig för de första kontakterna och skall erbjuda&lt;br&gt;hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården&lt;br&gt;kontaktas. Om den första kontakten ej sker med läkare skall tid för läkar-&lt;br&gt;besök kunna erbjudas senast inom åtta dagar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om det bedöms att besök inom övrig specialistvård erfordras skall tid&lt;br&gt;för besök erbjudas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval&lt;br&gt;och prioriteringar, dock senast inom tre månader. För patienter med stark&lt;br&gt;oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig sjukdom med försäm-&lt;br&gt;rad prognos vid tidsutdräkt bedömer att besök hos specialist ej kan anstå,&lt;br&gt;skall besöket ske senast inom en månad (tidigare benämnd oklar dia-&lt;br&gt;gnos).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det bedöms att behandling erfordras skall den påbörjas utan&lt;br&gt;dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioritering och i sam-&lt;br&gt;råd med patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I de fall besök ej kan erbjudas inom nämnda tidsgränser har patienten&lt;br&gt;rätt att, utan extra kostnader för patienten, välja att göra besöket hos&lt;br&gt;vårdgivare i annat landsting. Denna rätt inkluderar även privat vårdgivare&lt;br&gt;med ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller&lt;br&gt;enligt vårdavtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förbättrad uppföljning av tillgänglighet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Möjligheterna att följa tillgängligheten måste förbättras. Landstingen&lt;br&gt;skall utveckla system för uppföljning som gör det möjligt att på ett över&lt;br&gt;landet jämförbart sätt kunna redovisa väntetider för såväl besök som be-&lt;br&gt;handling. Även tillgängligheten för personer med kroniska sjukdomar&lt;br&gt;och inom akutsjukvården måste följas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;51&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Att öka patientens inflytande och göra patienten delaktig påverkar&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens organisation och arbetssätt&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Inflytande över behandling&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Väl så viktigt, som att få välja vårdgivare, är att kunna vara delaktig i&lt;br&gt;behandlingen. Vilken behandling som är bäst för en enskild patient kan&lt;br&gt;bara avgöras genom en dialog mellan vårdpersonalen och patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att fullt ut kunna vara delaktig i behandlingen krävs att patienten&lt;br&gt;erhåller individuellt anpassad information om hälsotillstånd och om till-&lt;br&gt;gängliga metoder för förebyggande insatser, undersökning och behand-&lt;br&gt;ling. Genom utvecklandet av nationella riktlinjer, lokala vårdprogram&lt;br&gt;och individuella överenskommelser kommer personer med kroniska&lt;br&gt;sjukdomar att känna till både vad vården kan göra och vad de själva kan&lt;br&gt;bidra med.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De tekniska möjligheterna att informera är viktiga, men får inte skym-&lt;br&gt;ma det faktum att viktigast av allt är att mötet med patienten sker med en&lt;br&gt;beredvillighet att lyssna och att anpassa dialogen till olika patienters oli-&lt;br&gt;ka behov. Det handlar om att gå från enkelriktad information till kom-&lt;br&gt;munikation och dialog. Bakom denna vision om en aktiv patient som&lt;br&gt;söker kunskap finns en respekt för att individen själv är kapabel att ta ett&lt;br&gt;större ansvar för sin behandling och rehabilitering. Att stärka patientin-&lt;br&gt;flytandet är på så sätt en viktig del av kvalitetsutvecklingen inom vården.&lt;br&gt;Därmed får också personalen inom vården en ny pedagogisk roll vilket i&lt;br&gt;högre grad än i dag måste uppmärksammas både när det gäller grundut-&lt;br&gt;bildningarna och i den kontinuerliga kompetensutvecklingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att stärka patientens ställning har ett egenvärde men utgör dessutom&lt;br&gt;ett mervärde i behandlingen som gynnar bra vårdresultat. Välinformerade&lt;br&gt;och aktiva patienter uppvisar bättre behandlingsresultat genom att de i&lt;br&gt;större utsträckning följer råd om medicinering, kost, motion och tar an-&lt;br&gt;svar för sin hälsa. Det är inte minst viktigt i förhållande till personer med&lt;br&gt;kroniska sjukdomar där en stor del av insatserna avser behandling under&lt;br&gt;lång tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För patienter med mycket allvarlig sjukdom skall möjligheterna att&lt;br&gt;hämta in synpunkter från andra håll i vissa situationer förbättras (second&lt;br&gt;opinion). För patienter med svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd&lt;br&gt;eller skador skall möjligheterna att erhålla vård och behandling i andra&lt;br&gt;landsting förstärkas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård utan revirgränser&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom hälso- och sjukvården urskiljs olika vårdnivåer; i huvudsak primär-&lt;br&gt;vård, länssjukvård och regionsjukvård. Därtill kommer den vård och om-&lt;br&gt;sorg som bedrivs av kommunerna. För den enskilde patienten är det vik-&lt;br&gt;tigt att organisatoriska gränser ej försvårar, utan att vården alltid kan ges&lt;br&gt;i ett sammanhang, utan organisatoriska hinder eller revirgränser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det betyder att den samlade vården - vårdkedjan - är viktigast. Vaije&lt;br&gt;patient måste erhålla den väg genom vården som är bäst anpassad till&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;52&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;hennes behov. Alla länkar i vårdkedjan måste samverka för ett bra hel-&lt;br&gt;hetsresultat. Primärvården skall utvecklas och ges reella förutsättningar&lt;br&gt;att leva upp till kravet att utgöra en första länk i hälso- och sjukvården,&lt;br&gt;att som en kompetent och samverkande vårdnivå ta ett betydande ansvar&lt;br&gt;för helheten. Ansvaret förutsätter säkra och trygga kontakter inom hela&lt;br&gt;vårdsystemet. Kravet härstammar ur tanken på den egna läkaren som&lt;br&gt;patientens viktigaste rådgivare och lots i sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården måste därför utveckla sin förmåga att behandla vanliga&lt;br&gt;sjukdomar men också att hantera diffusa fysiska och psykiska kontaktor-&lt;br&gt;saker och har som en av sina huvuduppgifter att tillse att den övriga spe-&lt;br&gt;cialistvården utnyttjas på bästa sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvårdens roll i vården av de äldre sjuka måste tydliggöras. Sam-&lt;br&gt;spelet med andra vårdgivare är här en nyckelfråga. Ökad samverkan&lt;br&gt;mellan landstingen och kommunerna skall leda till bättre resultat för den&lt;br&gt;enskilde, ökat stöd för anhöriga och bättre hushållning med gemensamma&lt;br&gt;resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även den öppna specialistsjukvården och sjukhusen har ansvar för att&lt;br&gt;vårdkedjan fungerar i kopplingarna till kommuner och primärvård. Ge-&lt;br&gt;nom samverkan och gemensam vårdplanering skall individuella behov&lt;br&gt;bli styrande för insatserna, samtidigt som hög effektivitet kan vinnas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kravet på samverkan innefattar också de privata vårdgivarna. Med&lt;br&gt;fungerande vårdkedjor som innefattar både offentlig och privat driven&lt;br&gt;vård främjas såväl kvalitet som hushållning. Formerna är av underordnad&lt;br&gt;betydelse, medicinsk samverkan kring patientgrupper och enskilda pati-&lt;br&gt;enter är däremot betydelsefull.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den medicinska kunskaps- och teknikutvecklingen har möjliggjort allt&lt;br&gt;kortare vårdtider, genom bättre diagnostik, skonsammare ingrepp och&lt;br&gt;effektivare läkemedelsterapier. I de flesta fall innebär det bättre resultat&lt;br&gt;även ur ett medicinskt perspektiv att i ökad utsträckning förlägga vård&lt;br&gt;och rehabilitering till normal hemmiljö som hemsjukvård eller som dag-&lt;br&gt;vård vid sjukhus.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Hälso- och sjukvården skall bidra till bättre folkhälsa genom&lt;br&gt;förebyggande insatser&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Det yttersta syftet med hälso- och sjukvården är att bidra till att alla män-&lt;br&gt;niskor kan leva med god hälsa från födseln till sent i livet. De stora skill-&lt;br&gt;nader i hälsa som finns mellan olika grupper skall motverkas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots alla framsteg inom den medicinska vetenskapen bestäms männi-&lt;br&gt;skors hälsa i betydande grad av andra faktorer än av insatser från hälso-&lt;br&gt;och sjukvården. När det gäller rök- och alkoholvanor, arbetslöshet och&lt;br&gt;social isolering, kost och motion samt olycksfall finns en betydande po-&lt;br&gt;tential för att åstadkomma en förbättrad folkhälsa. Därför krävs ett skifte&lt;br&gt;av perspektiv som poängterar förebyggande insatser inom alla ordinarie&lt;br&gt;politik- och verksamhetsområden. Hälsoutvecklingen är en integrerad del&lt;br&gt;av samhällsutvecklingen och att främja hälsa är en uppgift för hela väl-&lt;br&gt;färdspolitiken.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;53&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I det praktiska folkhälsoarbetet spelar kommunerna en nyckelroll.&lt;br&gt;Landstingen skall utveckla samverkan med kommunerna, men också&lt;br&gt;med andra samhällssektorer. Landstingen har en viktig uppgift bl.a. i att&lt;br&gt;registrera, sammanställa, analysera och sprida kunskap om bakomliggan-&lt;br&gt;de faktorer för ohälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen kommer att verka för ett brett engagemang bland sjuk-&lt;br&gt;vårdspersonal i det individuellt inriktade förebyggande folkhälsoarbetet.&lt;br&gt;Vaije möte med patienter och anhöriga representerar en möjlighet att ge&lt;br&gt;individuellt anpassade råd om vad som kan gynna en positiv hälsout-&lt;br&gt;veckling. Det gäller primärvården men också all övrig specialistsjukvård,&lt;br&gt;inte minst psykiatrin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Färre skador eller sjukdomar som en följd av förebyggande åtgärder&lt;br&gt;representerar i första hand en hälsovinst för den enskilde. Samtidigt upp-&lt;br&gt;står avsevärda humanitära, sociala och ekonomiska vinster för samhället.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Hälso- och sjukvården skall vara effektiv och ha kontroll över&lt;br&gt;kostnaderna&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Ständigt förbättringsarbete&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det starka förändringstryck som hälso- och sjukvården utsätts för till&lt;br&gt;följd av tekniska och medicinska landvinningar, allt fler äldre och allt&lt;br&gt;bättre informerade medborgare med större krav på individuellt anpassad&lt;br&gt;behandling, skapar förväntningar som endast kan mötas genom en högt&lt;br&gt;utvecklad kapacitet för förbättring. Och förbättring kan endast uppnås&lt;br&gt;genom förändring. Landstingen måste därför vidareutveckla förmågan att&lt;br&gt;kontinuerligt förändra för att förbättra. För att åstadkomma detta krävs ett&lt;br&gt;tydligt ledarskap och att hela personalen är delaktig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svensk hälso- och sjukvård har en stark tradition av att arbeta enligt&lt;br&gt;vetenskap och beprövad erfarenhet. Ändå förekommer praxis som inte&lt;br&gt;överensstämmer med tillgänglig vetenskaplig kunskap, vilket innebär att&lt;br&gt;tillgängliga resurser ej utnyttjas på bästa sätt. Det finns omvänt kunskap&lt;br&gt;som inte utnyttjas och därmed inte kommer patienter tillgodo, trots att&lt;br&gt;detta skulle förbättra behandlingsresultaten och kunna bidra till bättre&lt;br&gt;utnyttjande av vårdens resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen skall därför öka sina ansträngningar att genom ett prak-&lt;br&gt;tiskt inriktat systematiskt förändringssarbete förbättra både den medi-&lt;br&gt;cinska kvaliteten, tillgängligheten och omvårdnaden. Detta skall ske i&lt;br&gt;nära samverkan med de professionella grupperna inom vården och med&lt;br&gt;andra myndigheter och organisationer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utvecklande arbetsplatser&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I en sjukvård som utgår från patientens behov spelar personalens förut-&lt;br&gt;sättningar att möta dessa behov en avgörande roll. Hälso- och sjukvården&lt;br&gt;skall bestå av utvecklande arbetsplatser med ett ledarskap för ständigt&lt;br&gt;lärande, delaktighet och inflytande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;54&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mycket av framgången i arbetet med att stärka patientens ställning lig-&lt;br&gt;ger i att påverka attityder och beteenden. Landstingen skall därför arbeta&lt;br&gt;med kompetensutveckling som tar sikte på att öka personalens förmåga&lt;br&gt;till fruktbar dialog med patienter med varierande behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Begränsade resurser kräver effektivt resursutnyttjande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med begränsade ekonomiska resurser är det viktigt att dessa utnyttjas på&lt;br&gt;rätt sätt. Resurser som används väl räcker till fler patienter. Det är därför&lt;br&gt;angeläget att kontinuerligt kunna redovisa resursutnyttjandet inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen kommer att förbättra redovisningen av tillgänglighet och&lt;br&gt;av prestationer i övrigt. Genom ökad systematik i uppföljningen skall&lt;br&gt;bättre förutsättningar att göra jämförelser inom och mellan landsting ska-&lt;br&gt;pas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med effektiv organisation, modema läkemedel och metoder samt ut-&lt;br&gt;vecklad samverkan mellan vårdnivåer, med kommuner, andra aktörer och&lt;br&gt;patienterna själva skall ekonomiska ramar kunna förenas med höga am-&lt;br&gt;bitioner avseende såväl tillgänglighet som vårdens resultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1.5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;55&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av Patienten har rätt&lt;br&gt;(SOU 1997:154). Delbetänkande av Kommittén om&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation&lt;br&gt;(HSU 2000)&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Uppdraget&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;I direktiven konstateras bl.a att möjligheten att välja vårdgivare är en&lt;br&gt;viktig aspekt av patientinflytandet. En väl så viktig men inte lika upp-&lt;br&gt;märksammad aspekt är möjligheten att själv medverka i valet av behand-&lt;br&gt;ling när det medicinska beslutsfattandet erbjuder alternativ. Kommittén&lt;br&gt;skall bl.a. redovisa förslag till förbättringar som gör det möjligt att nå&lt;br&gt;patienten med balanserad information om sjukdomen och att medverka i&lt;br&gt;valet av behandling.Vidare bör övervägas om det finns skäl att vidta sär-&lt;br&gt;skilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka valet av behandling&lt;br&gt;har stor betydelse för framtida livskvalitet. Kommittén bör också pröva&lt;br&gt;hur patientens erfarenheter och resurser bättre kan tas till vara i vården&lt;br&gt;och rehabiliteringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allmänt sett gäller för kommitténs uppdrag i fråga om patientens ställ-&lt;br&gt;ning att överväga vilka avvägningar som bör göras mellan statliga åtgär-&lt;br&gt;der i form av t.ex. lagstiftning och tillsyn och sådana åtgärder som sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmän och vårdpersonal själva kan vidta.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Allmänna utgångspunkter&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;En utgångspunkt för kommitténs överväganden och förslag är att de allra&lt;br&gt;flesta patienter vill vara delaktiga och ha inflytande över sin egen situa-&lt;br&gt;tion i kontakterna med hälso- och sjukvården. Yngre patienter liksom de&lt;br&gt;mer välutbildade ställer högre krav på delaktighet och inflytande. Kom-&lt;br&gt;mande äldre generationer - som är mer välutbildade än dagens - kommer&lt;br&gt;troligen att ställa betydligt större krav på inflytande. Dagens och mor-&lt;br&gt;gondagens patienter kommer också att ha tillgång till olika kanaler där de&lt;br&gt;själva kan söka ny kunskap och information. Enligt kommittén är det av&lt;br&gt;avgörande betydelse för hälso- och sjukvårdens legitimitet hos stora&lt;br&gt;grupper i befolkningen att den kan möta de krav på inflytande och delak-&lt;br&gt;tighet som det moderna informationssamhällets medborgare kommer att&lt;br&gt;ställa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan viktig utgångspunkt för kommitténs överväganden och för-&lt;br&gt;slag är hälso- och sjukvårdslagens krav på god vård på lika villkor som&lt;br&gt;kräver att även de svagare grupperna tillförsäkras rätten till valfrihet,&lt;br&gt;inflytande och delaktighet i vården. Vikten av att hälso- och sjukvården&lt;br&gt;förmår leva upp till kravet på lika behandling stärks också av att de allra&lt;br&gt;flesta patienter ger uttryck för önskemål om inflytande och delaktighet.&lt;br&gt;Det är således angeläget att så långt möjligt motverka att socioekonomis-&lt;br&gt;ka faktorer påverkar graden av delaktighet och möjligheterna att utöva&lt;br&gt;inflytande över valet av vårdgivare och behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I direktiven anges vidare i de allmänna utgångspunkterna för våra olika&lt;br&gt;uppdrag att kommitténs överväganden och förslag &amp;quot;skall utgå från dagens&lt;br&gt;system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahålla-&lt;br&gt;re av hälso- och sjukvård&amp;quot;. Vidare framgår att de systemlösningar som&lt;br&gt;kommittén överväger skall vara förenliga med sjukvårdshuvudmännens&lt;br&gt;planeringsansvar för hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdsla-&lt;br&gt;gen och ge möjligheter att styra sjukvårdens kostnadsutveckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommitténs överväganden och förslag skall således ha sin utgångs-&lt;br&gt;punkt i att det demokratiska inflytandet över hälso- och sjukvården till&lt;br&gt;stor del utövas av kommunala politiska församlingar med beskattnings-&lt;br&gt;rätt och en betydande självständighet i förhållande till regering, riksdag&lt;br&gt;och statliga myndigheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommitténs strävan har varit att försöka finna en rimlig avvägning&lt;br&gt;mellan statliga åtgärder och sådana åtgärder som sjukvårdshuvudmän och&lt;br&gt;vårdpersonal själva kan vidta. Det är enligt kommittén av avgörande be-&lt;br&gt;tydelse för den lokala demokratin och grundvalen för det svenska sjuk-&lt;br&gt;vårdssystemet att det finns ett betydande utrymme får politisk styrning av&lt;br&gt;hälso- och sjukvården i landsting och kommuner. Arbetet med att stärka&lt;br&gt;patientens ställning måste därför ha sin främsta bas i de politiska försam-&lt;br&gt;lingarna där. En viktig utgångspunkt har vidare varit att de förslag som&lt;br&gt;läggs för att stärka patientens ställning är förenliga med sjukvårdshu-&lt;br&gt;vudmännens planeringsansvar och möjligheterna att styra hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdens kostnadsutveckling.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ekonomiska restriktioner&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Det finns således en ekonomisk dimension på frågan om ökat patientin-&lt;br&gt;flytande i hälso- och sjukvården. HSU skall enligt sina direktiv beakta de&lt;br&gt;beslut som riksdagen fattar om det samhällsekonomiska utrymmet för&lt;br&gt;offentlig verksamhet. Kommittén gjorde i ett tidigare delbetänkande Be-&lt;br&gt;hov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163) bedömningen att&lt;br&gt;vård- och omsorgsbehoven framöver kommer att vara större än tillgäng-&lt;br&gt;liga resurser. Kommuner och landsting tillförs bl.a. mot den bakgrunden&lt;br&gt;ytterligare resurser genom höjningar av statsbidragen under åren 1997—&lt;br&gt;2000. Sammantaget innebär redan fattade och aviserade beslut att stats-&lt;br&gt;bidragen till kommuner och landsting kommer att ha höjts med 16 mil-&lt;br&gt;jarder kronor år 2000 jämfört med år 1996. Avsikten är att resurserna&lt;br&gt;skall tillföras vården, omsorgen och skolan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regering och riksdag har därmed angett ramarna för statsbidragens ut-&lt;br&gt;veckling under de kommande åren och därmed också de ekonomiska&lt;br&gt;restriktionerna för kommitténs överväganden och förslag. Den eko-&lt;br&gt;nomiska situationen i kommuner och landsting är emellertid fortsatt an-&lt;br&gt;strängd. Insikten om detta präglar kommitténs förslag i detta betänkande.&lt;br&gt;Kommittén har i enlighet med sina direktiv lagt förslag som stärker pati-&lt;br&gt;entens ställning inom några strategiska områden. Ambitionen har varit att&lt;br&gt;utforma förslagen så att kostnadsökningarna för hälso- och sjukvården&lt;br&gt;begränsas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;57&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Etiska principer för prioriereringar&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;En annan utgångspunkt är att kommitténs förslag skall stå i överens-&lt;br&gt;stämmelse med de allmänna riktlinjer för prioriteringar som riksdagen&lt;br&gt;har lagt fast med anledning av propositionen (1996/97:60) Prioriteringar&lt;br&gt;inom hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommitténs direktiv bygger bl.a. på förutsättningen att den enskilde&lt;br&gt;patientens inflytande över den egna vården skall stärkas. Utgångspunk-&lt;br&gt;ten måste emellertid vara att de förslag som läggs i det syftet balanseras&lt;br&gt;mot intresset av att kunna tillgodose andra angelägna behov. Annars ris-&lt;br&gt;kerar man att konsekvenserna blir att individen stärks på bekostnad av&lt;br&gt;patientkollektivet som helhet och att andra och högre prioriterade behov&lt;br&gt;inte kan tillgodoses inom ramen för de resurser som hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den förfogar över.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Tydliga regelverk och ett tydligt ledarskap&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Ett genomgående drag i kommitténs överväganden och förslag är att de&lt;br&gt;regelverk som anger vilken rätt patienterna har skall vara tydliga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén framhåller också att sjukvårdshuvudmännen har ett ansvar&lt;br&gt;för att de nationella och lokala regelverken implementeras i sjukvårdsor-&lt;br&gt;ganisationen liksom för uppföljningen av att reglerna tillämpas på avsett&lt;br&gt;sätt. Detta ställer krav såväl på den politiska styrningen av hälso- och&lt;br&gt;sjukvården som på hälso- och sjukvårdens tjänstemannaledning. Led-&lt;br&gt;ningen måste visa sitt intresse i konkret handling, ställa krav och stimule-&lt;br&gt;ra till ett aktivt utvecklingsarbete med syfte att långsiktigt stärka patien-&lt;br&gt;ten ställning. Det handlar således om ledarskap i bred mening som banar&lt;br&gt;väg för ett arbetssätt i hälso- och sjukvården i vilket patienterna görs del-&lt;br&gt;aktiga och ses som en resurs. Det handlar också om att ta initiativ och&lt;br&gt;skapa förutsättningar för personalen så att de värderingar och synsätt som&lt;br&gt;bör genomsyra arbetet med att stärka patientens ställning slår rot i orga-&lt;br&gt;nisationen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;En patientfokuserad lagstiftning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning är uppbyggd kring sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmännens och personalens skyldigheter, vilka i första hand regleras&lt;br&gt;i hälso- och sjukvårdslagen (1992:763) och lagen (1994:953) om ålig-&lt;br&gt;ganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen). Vad&lt;br&gt;en patient kan förvänta sig av vården kan indirekt utläsas ur dessa be-&lt;br&gt;stämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén har övervägt om det finns anledning att frångå det systemet&lt;br&gt;till förmån för en lagstiftning som bygger på rättighetsbaserade principer&lt;br&gt;så att patienten kan fa sin sak prövad av domstol om hon inte får ut sin&lt;br&gt;rätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svårigheterna att införa rättigheter som kan överprövas av domstol på&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdsområdet är emellertid betydande. Till dessa hör&lt;br&gt;framför allt möjligheterna att precisera förmånens innehåll och att göra&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;58&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;den rättsligt utkrävbar. Kommittén ser mot den bakgrunden stora princi-&lt;br&gt;piella svårigheter med att infora legala patienträttigheter inom de områ-&lt;br&gt;den som i dag baseras på skyldigheter för sjukvårdshuvudmän och vård-&lt;br&gt;personal. Därtill kommer att den rättsliga prövningen av mål av detta slag&lt;br&gt;skulle kräva expertmedverkan eftersom det oftast handlar om komplice-&lt;br&gt;rade medicinska bedömningar. Den rättsliga prövningen skulle därför bli&lt;br&gt;både tidsödande och resurskrävande såväl för rättsväsendet som för häl-&lt;br&gt;so- och sjukvården och ta i anspråk resurser som drabbar den sjukvår-&lt;br&gt;dande verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En grundförutsättning för att patienten skall kunna kräva sin rätt och&lt;br&gt;vårdpersonalen leva upp till sina skyldigheter är emellertid att lagstift-&lt;br&gt;ningen är tydlig och överskådlig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagstiftningen har i dag brister i detta avseende. Den tar inte sin ut-&lt;br&gt;gångspunkt i patientens perspektiv. Därtill kommer att de bestämmelser&lt;br&gt;som har betydelse för patientens ställning i vården är utspridda i ett antal&lt;br&gt;olika lagar, vilket gör regleringen otillgänglig och svåröverskådlig för&lt;br&gt;såväl patienter som hälso- och sjukvårdspersonal. Vissa av lagbestäm-&lt;br&gt;melserna är dessutom oprecisa och allmänt formulerade, vilket kan göra&lt;br&gt;det svårt för de berörda partema att förstå vad som egentligen avses.&lt;br&gt;Detta gäller bl.a. informationspliktens omfattning och patientens lagstad-&lt;br&gt;gade valmöjligheter. Patientens möjligheter att utöva ett reellt inflytande&lt;br&gt;över valet av behandling är också begränsade. Patientens ställning kan&lt;br&gt;således göras både klarare och starkare på ett flertal punkter genom för-&lt;br&gt;ändringar i lagstiftningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt kommittén finns det ett behov av en översyn av dagens hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdslagstiftning. En utgångspunkt för den översynen bör vara&lt;br&gt;att lagstiftningen utgår från patientens situation, dvs. att den rättsliga fo-&lt;br&gt;kuseringen förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyl-&lt;br&gt;digheter till vad patienten bör kunna kräva av hälso- och sjukvården. En&lt;br&gt;sådan förändring innebär emellertid inte att personalens och sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmännens ansvar minskar. Skyldigheterna för dessa måste fortfa-&lt;br&gt;rande framgå av lagstiftningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan utgångspunkt bör vara att alla de bestämmelser som har be-&lt;br&gt;tydelse för patientens ställning samlas i en lag i stället för att de som nu&lt;br&gt;är spridda på flera lagar. Den uppenbara fördelen med detta är att be-&lt;br&gt;stämmelserna blir tillgängliga och överskådliga för såväl patienter och&lt;br&gt;personal som för allmänheten. Det blir därmed också lättare att sprida&lt;br&gt;kunskap om vad som faktiskt gäller på detta område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagtekniskt kan detta åstadkommas på olika sätt. Ett alternativ är att de&lt;br&gt;bestämmelser som reglerar patientens ställning samlas i en patientlag; ett&lt;br&gt;annat att de samlas i ett eget kapitel i en hälso- och sjukvårdsbalk. Oav-&lt;br&gt;sett vilken väg man väljer har frågan lagstiftningstekniska komplikatio-&lt;br&gt;ner som faller utanför kommitténs uppdrag. Det slutgiltiga ställningsta-&lt;br&gt;gandet till vilken form av lagstiftning som är mest lämplig måste göras&lt;br&gt;utifrån en grundlig lagstiftningsteknisk analys av för- och nackdelar med&lt;br&gt;olika lösningar. Kommittén föreslår att regeringen tar initiativ till en&lt;br&gt;samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att skynd-&lt;br&gt;samt åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens&lt;br&gt;ställning. De förändringar av lagstiftningen som kommittén föreslår i&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;59&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;detta betänkande kan föras in i hälso- och sjukvårdslagen samt i angrän- Prop. 1997/98:189&lt;br&gt;sande lagstiftning for att sedan arbetas in i den nya lagen när den före- Bilaga 2&lt;br&gt;slagna översynen genomförts.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Vårdens tillgänglighet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) reglerar huvudmännens skyldighet att&lt;br&gt;erbjuda vård. I den definition av god vård som finns i 2 a § HSL nämns&lt;br&gt;bl.a. andra utmärkande drag av vården skall vara lätt tillgänglig. Enligt&lt;br&gt;lagens förarbeten skall patienten ges tillgång till god vård inom rimlig&lt;br&gt;tid. Det sägs emellertid inget om vilka väntetider som kan anses förenliga&lt;br&gt;med kravet på god vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialdepartementet och Landstingsförbundet har sedan 1992 inom&lt;br&gt;ramen för Dagmaravtalen träffat årliga överenskommelser för att för-&lt;br&gt;bättra patienternas tillgång till vård genom s.k. vårdgarantier. Den Dag-&lt;br&gt;maröverenskommelse som träffades inför år 1997 innehåller bl.a. en&lt;br&gt;vårdgaranti i syfte att öka vårdens tillgänglighet för alla patienter. Över-&lt;br&gt;enskommelsen bygger dels på särskilt angivna tidsramar inom vården,&lt;br&gt;dels på ett system av nationella riktlinjer, regionala och lokala vårdpro-&lt;br&gt;gram för vissa kroniska sjukdomar.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;V årdprogramsarbetet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Kommittén konstaterar att det utvecklingsarbete som har inletts med att&lt;br&gt;utarbeta nationella riktlinjer för en god medicinsk praxis i syfte att få en&lt;br&gt;likvärdig, kunskapsbaserad vård kan komma att fa stor betydelse för häl-&lt;br&gt;so- och sjukvårdens utveckling framöver. Även inom landstingen pågår,&lt;br&gt;vid sidan av detta arbete, en utveckling mot ett mer systematiskt kun-&lt;br&gt;skapsbaserat beslutsfattande i hälso- och sjukvården. Genom ut-&lt;br&gt;arbetande av lokala vårdprogram och vårdkedjor är avsikten att tillvarata&lt;br&gt;resurserna bättre samtidigt som patientperspektivet skall stärkas. Detta&lt;br&gt;torde sammantaget bidra till förbättrade möjligheter för den enskilde pa-&lt;br&gt;tienten att få god vård inom rimlig tid. Patienten får också lättare att be-&lt;br&gt;döma vilka krav hon kan ställa på hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén lyfter fram tre viktiga aspekter på en kunskapsbaserad häl-&lt;br&gt;so- och sjukvård - Det är angeläget att skapa utrymme för ett individuali-&lt;br&gt;serat omhän-dertagande av patienterna inom ramen för nationella rikt-&lt;br&gt;linjer, lokala vårdprogram och vårdkedjor av olika slag&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- &amp;nbsp;Kommunerna och deras intresseorganisationer bör delta aktivt i pro-&lt;br&gt;gramarbetet. Detta ställer krav på nytänkande, gemensam planering och&lt;br&gt;ett strukturerat samarbete mellan kommuner och landsting där patien-&lt;br&gt;ten/vårdtagaren sätts i fokus.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- &amp;nbsp;Patienterna och deras organisationer bör involveras i programarbetet,&lt;br&gt;vilket kräver förändrings vilja såväl från patienter och deras organisatio-&lt;br&gt;ner som sjukvårdssystemet. Arbetet måste ses som en process där inblan-&lt;br&gt;dade parter ges möjlighet att vara delaktiga och växa med uppgiften.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arbetet med nationella riktlinjer, vårdprogram och vårdkedjor inriktas&lt;br&gt;framför allt på kroniska eller långvariga sjukdomar. Kommittén har där-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;för haft anledning att överväga hur vårdens tillgänglighet skall säkras för Prop. 1997/98:189&lt;br&gt;patienter som inte omfattas av det pågående utvecklingsarbetet. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;En utvecklad vårdgaranti&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Tillgången till vård kan regleras på två olika sätt; antingen kan man byg-&lt;br&gt;ga vidare på systemet med överenskommelser mellan staten och lands-&lt;br&gt;tingen eller så kan man välja att reglera tillgången till vård i lag. Enligt&lt;br&gt;kommittén finns det starka skäl för att avstå från att lägga förslag om att&lt;br&gt;tillgången till vård skall regleras genom tidsfrister i lag. Ett sådant sys-&lt;br&gt;tem skulle bli oflexibelt och osmidigt eftersom tidsfristerna måste läggas&lt;br&gt;fast av riksdagen. Därtill kommer att det torde vara svårt att skapa legi-&lt;br&gt;timitet för en ordning som innebär att staten ensidigt lägger fast tidsfris-&lt;br&gt;ter för tillgången till vård om staten inte samtidigt är beredd att skjuta till&lt;br&gt;ytterligare medel om det krävs resurstillskott för att vården skall kunna&lt;br&gt;leva upp till lagens stadganden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I stället bör man bygga vidare på det system med överenskommelser&lt;br&gt;mellan staten och landstingen som utvecklats inom ramen för Dagmar-&lt;br&gt;överenskommelsema. Det systemet har den uppenbara fördelen att det är&lt;br&gt;flexibelt och successivt kan anpassas till aktuella problem i hälso- och&lt;br&gt;sjukvården både i förhållande till otillfredsställda behov och tillgängliga&lt;br&gt;resurser. En annan fördel är att systemet skapar förutsättningar för en&lt;br&gt;samsyn om hälso- och sjukvårdspolitikens mål och inriktning mellan&lt;br&gt;politiker på nationell och lokal nivå. Enligt kommittén finns det däremot&lt;br&gt;skäl att utveckla vårdgarantin i syfte att stärka patientens ställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nu gällande vårdgaranti som tar sikte på alla patienters behov av vård,&lt;br&gt;men som inte anger när patienten skall få behandling kan uppfattas som&lt;br&gt;otydlig. En generell behandlingsgaranti - som inte enbart omfattar ope-&lt;br&gt;rationer utan också andra åtgärder av medicinsk natur - och som tillför-&lt;br&gt;säkrar patienterna behandling inom tre månader har ett tydligt signalvär-&lt;br&gt;de och skulle onekligen ge patienterna en starkare ställning i vården.&lt;br&gt;Kommittén föreslår mot den bakgrunden att arbetet inriktas på att en ut-&lt;br&gt;vidgad vårdgaranti bör ingå i Dagmaröverenskommelsen för år 1999.&lt;br&gt;Arbetet med att förbereda reformen bör påbörjas snarast. Av Dagma-&lt;br&gt;röverenskommelsen för 1998 bör framgå vilka underlag som skall tas&lt;br&gt;fram och hur reformen skall följas upp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det redan inledda arbetet med att precisera kraven på uppgifter för att&lt;br&gt;följa köer och väntetider för olika diagnosgrupper bör fortsätta inför&lt;br&gt;Dagmaröverenskommelsen för år 1999 i syfte att få fram uppgifter av&lt;br&gt;hög kvalitet för redovisningen och uppföljningen av tillgängligheten i&lt;br&gt;form av väntetider.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En meningsfull uppföljning av köer och väntetider för olika diagnos-&lt;br&gt;grupper förutsätter vidare att man vet på vilka grunder som patienter sätts&lt;br&gt;upp på väntelistan för en viss åtgärd. Socialstyrelsen bör därför få i upp-&lt;br&gt;drag att - med hjälp av expertgrupper - utarbeta allmänna råd om indi-&lt;br&gt;kationsställningar som motsvarar god hälso- och sjukvård. Arbetet bör&lt;br&gt;främst inriktas på sjukdomsgrupper som berör många och/eller är allmänt&lt;br&gt;resurskrävande och omfatta såväl kirurgiska åtgärder som andra åtgärder&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 189&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;61&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;av medicinsk natur. De allmänna råden bör löpande revideras med hän- Prop. 1997/98:189&lt;br&gt;syn till utvecklingen inom vården. Socialstyrelsen skall därvid utgå från Bilaga 2&lt;br&gt;de ställningstaganden som riksdagen gjort om prioriteringar i hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Uppdragets närmare inriktning bör fastställas i Dagmaröver-&lt;br&gt;enskommelsen från år 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgarantireformen bör vidare förberedas genom analyser av de or-&lt;br&gt;ganisatoriska, logistiska och ekonomiska hinder som finns för genomfö-&lt;br&gt;randet. I det sammanhanget bör särskilt uppmärksammas att de ekono-&lt;br&gt;miska förutsättningarna varierar relativt kraftigt mellan huvudmännen.&lt;br&gt;Vissa landsting kan mot den bakgrunden ha sämre förutsättningar än and-&lt;br&gt;ra att följa en rekommendation om en behandlingsgaranti. Staten och&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännen bör under 1998, genom kompletterande under-&lt;br&gt;lag, göra en gemensam bedömning av situationen och komma överens&lt;br&gt;om de initiativ som krävs för att den föreslagna vårdgarantin skall kunna&lt;br&gt;träda i kraft den 1 januari 1999.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Val av vårdgivare&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;Val av läkare i primärvården&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I dag gäller enligt HSL att alla som är bosatta i landstinget skall ges rätt&lt;br&gt;att välja en fast läkarkontakt i primärvården. Det framgår emellertid inte&lt;br&gt;av lag eller förarbeten om man skall få välja bland landstingets samtliga&lt;br&gt;läkare eller ur en mera begränsad grupp. Kommittén kan konstatera att&lt;br&gt;det förekommer att patienternas val inte respekteras om patienten väljer&lt;br&gt;en läkare utanför den &amp;quot;egna&amp;quot; vårdcentralens/husläkarmottagningens&lt;br&gt;upptagningsområde. Dessa inskränkningar av valmöjligheterna har inte&lt;br&gt;stöd av de formella politiska beslut som landstingen fattat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt kommittén har ett system för val av fast läkarkontakt i primär-&lt;br&gt;vården som innebär att man blir tilldelad en viss läkare och en viss&lt;br&gt;vårdcentral med hänsyn till primärvårdens områdesansvar inte acceptans&lt;br&gt;hos befolkningen. Det måste finns en möjlighet för de patienter som öns-&lt;br&gt;kar det att välja en läkare på en mottagning nära arbetsplatsen eller be-&lt;br&gt;hålla sin läkare när man flyttar till ett annat område. Detta är enligt&lt;br&gt;kommittén grundläggande förutsättningar för förtroendet för primärvår-&lt;br&gt;den och därmed också för möjligheterna att verka för att befolkningen&lt;br&gt;skall acceptera primärvården som ett förstahandsval vid basala sjuk-&lt;br&gt;vårdsbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdslagen bör därför förtydligas så att det framgår inte&lt;br&gt;bara att landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bo-&lt;br&gt;satta där skall kunna välja en fast läkarkontakt utan också att den enskil-&lt;br&gt;des val inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom landsting-&lt;br&gt;et. De främsta motiven för lagändringen är att klargöra dels vilka krav&lt;br&gt;som den enskilde har rätt att ställa på hälso- och sjukvården i fråga om&lt;br&gt;val av läkare i primärvården, dels vilka skyldigheter som sjukvårdshu-&lt;br&gt;vudmän och sjukvårdspersonal har. Patienter med kroniska sjukdomar&lt;br&gt;bör kunna få välja att ha sin fasta läkarkontakt med andra specialister än&lt;br&gt;läkare i allmänmedicin. Det bör i princip vara möjligt att välja en läkare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;62&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;på en primärvårdsenhet utanför det egna landstingsområdet. För att till- Prop. 1997/98:189&lt;br&gt;godose sådana önskemål bör landstingen - liksom var fallet när huslä- Bilaga 2&lt;br&gt;karlagen var i kraft - träffa överenskommelser som tillåter val av läkare&lt;br&gt;över landstingsgränsen. Vidare bör landstingen - med större kraft än som&lt;br&gt;hittills varit fallet - verka för att rätten att välja läkare i primärvården&lt;br&gt;implementeras i sjukvårdsorganisationen och följa upp att reglerna till-&lt;br&gt;lämpas på avsett sätt. Befolkningen måste också få bättre information&lt;br&gt;både om rätten att välja och hur man gör när man vill utnyttja sin rätt.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Val av sjukhus och specialistmottagning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I dag finns ingen lagstadgad rätt att välja sjukhus och specialistmottag-&lt;br&gt;ning. Landstingen ger emellertid patienterna relativt stora möjligheter att&lt;br&gt;välja vårdgivare både inom det egna landstinget och i angränsande&lt;br&gt;landsting - i flertalet landsting utan krav på remiss. Rätten att välja sjuk-&lt;br&gt;hus och specialistläkare lyfts också fram som en viktig fråga av Land-&lt;br&gt;stingsförbundets styrelse i en rekommendation till landstingen. Därför&lt;br&gt;har kommittén - som anser att rätten att välja sjukhus och specialistmot-&lt;br&gt;tagning är av stor betydelse för patientens ställning i hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den - stannat för att det inte finns något behov av att rätten att välja sjuk-&lt;br&gt;hus och specialistmottagning får ett uttryckligt lagstöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén framhåller vidare att det är en avgörande trovärdighetsfrå-&lt;br&gt;ga för landstingen att det inte är diskrepans mellan formella och reella&lt;br&gt;valmöjligheter. I dag är de remissregler som tillämpas ofta otydliga och&lt;br&gt;de ekonomiska styrsystemen hindrar i viss mån patienten att utnyttja sina&lt;br&gt;valmöligheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Åtta landsting kräver remiss för specialistvård. I övriga landsting finns&lt;br&gt;inga formella beslut om remisskrav till sådan vård, även i dessa landsting&lt;br&gt;tillämpas i praktiken krav på remiss för att patienten skall få tillgång till&lt;br&gt;vård på sjukhusens specialistmottagningar. En sådan tillämpning av re-&lt;br&gt;missförfarandet har inte stöd av gällande lagstiftning på området. Det blir&lt;br&gt;också otydligt för patienterna vilka regler som faktiskt gäller.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HSU har en mycket skeptisk inställning till generella remisskrav både&lt;br&gt;av legitimitets- och kostnadseffektivitetsskäl. Det är emellertid inte&lt;br&gt;lämpligt att i lag generellt förbjuda landstingen att ställa krav på remisser&lt;br&gt;för specialistvård. Remisser kan behövas som professionella instrument i&lt;br&gt;syfte att kunna prioritera de patienter som har störst behov av sjukhusets&lt;br&gt;specialiserade resurser och hushålla med knappa resurser. Remisskrav för&lt;br&gt;vård på specialistmottagningar utanför sjukhusen är svårare att försvara.&lt;br&gt;Detta skall ses mot bakgrund av att det håller på att växa fram en ny och&lt;br&gt;mer kostnadseffektiv rollfördelning mellan sjukhusens specialistmottag-&lt;br&gt;ningar och offentliga/privata mottagningar utanför sjukhusen. Patienter&lt;br&gt;som inte kräver sjukhusens specialiserade resurser styrs i ökad utsträck-&lt;br&gt;ning till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen. De nuvarande&lt;br&gt;remissreglema bör därför ändras i syfte att öppna en möjlighet för lands-&lt;br&gt;tingen att ställa krav på remisser till sjukhusens specialistmottagningar&lt;br&gt;utan att ha remisskrav för motsvarande specialistmottagningar utanför&lt;br&gt;sjukhusen. Därmed kan patienterna tillförsäkras rätt att välja specialist-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;63&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vård utanför sjukhusen utan krav på remiss - vilket ökar tillgången till&lt;br&gt;specialistvård liksom möjligheterna att välja mellan offentliga och pri-&lt;br&gt;vata mottagningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén framhåller vidare att det inte är acceptabelt att tillämpa&lt;br&gt;system som innebär att landstingen på central nivå beslutar att fritt val av&lt;br&gt;sjukhus och annan specialistvård skall gälla och samtidigt tillämpar styr-&lt;br&gt;och ersättningssystem som medför att befolkningen i praktiken inte kan&lt;br&gt;utnyttja sina valmöjligheter. Politiker och administratörer måste ta ansvar&lt;br&gt;för att de beslut som fattas implementeras i sjukvårdsorganisationen och&lt;br&gt;följa upp att de tillämpas på avsett sätt. Befolkningen måste också ges&lt;br&gt;öppen och ärlig information om de begränsningar som gäller, t.ex. om&lt;br&gt;valmöjligheterna i praktiken begränsas till de vårdgivare som beställaren&lt;br&gt;har avtal med och om det ställs krav på remiss för att få tillgång till viss&lt;br&gt;vård. Patienten bör också få information om köer och väntetider hos olika&lt;br&gt;vårdgivare; information om vårdprogram och vårdinnehåll för olika dia-&lt;br&gt;gnoser bör utvecklas och göras tillgänglig.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Valmöjligheter i den kommunala hälso- och sjukvården&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Den kommunala hälso- och sjukvården ges som regel i kombination med&lt;br&gt;socialtjänstinsatser. Det är ofta beslutet om bistånd enligt 6 § SoL som&lt;br&gt;avgör att den enskilde skall få del av såväl socialtjänst som den hälso-&lt;br&gt;och sjukvård som ges i särskilt boende eller dagverksamhet. Någon&lt;br&gt;lagstadgad rätt att välja boendeform eller andra insatser finns inte. HSU&lt;br&gt;understryker behovet av att ta hänsyn till den enskildes val av boende-&lt;br&gt;form liksom att möjligheterna att välja vårdgivare i den kommunala häl-&lt;br&gt;so- och sjukvårdens behandlande, rehabiliterande och habiliterande verk-&lt;br&gt;samhet bör tillgodoses. Enligt kommittén finns det skäl att värna rätten&lt;br&gt;att välja läkare i primärvården för vårdtagama i de särskilda boendefor-&lt;br&gt;merna i kommunerna. Kommittén framhåller emellertid att den ökade&lt;br&gt;vårdtyngden på sjukhem och i andra särskilda boendeformer förutsätter&lt;br&gt;att det finns en läkare som kan ta ett övergripande medicinskt ansvar för&lt;br&gt;de boende och stödja den personal som arbetar där.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare framhålls vikten av att så långt möjligt ta hänsyn till den en-&lt;br&gt;skildes önskemål om val av vårdform särskilt om det är fråga om allvar-&lt;br&gt;liga sjukdomstillstånd eller vård i livets slutskede.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Information till patienten och val mellan behandlingsalternativ&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;Motiv för ökat patientinflytande&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Frågan om patientens rätt till information och möjlighet att välja behand-&lt;br&gt;lingsalternativ är av grundläggande betydelse om målet är att stärka pati-&lt;br&gt;entens ställning i hälso- och sjukvården. Tillgången till information är en&lt;br&gt;avgörande förutsättning for patientens möjligheter att utöva självbe-&lt;br&gt;stämmande i vården. Patienten behöver information och måste ha möj-&lt;br&gt;lighet att diskutera de tänkbara behandlingsalternativen och få sina syn-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;64&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;punkter och önskemål respekterade. Detta är också krav som hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagstiftningen ställer upp: information, samråd och respekt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtidigt visar olika studier och attitydundersökningar samt anmäl-&lt;br&gt;ningar och klagomål till HSAN, Socialstyrelsen och landstingens förtro-&lt;br&gt;endenämnder att patienter och anhöriga inte sällan är kritiska till det be-&lt;br&gt;mötande de upplever i hälso- och sjukvården. Brister i kommunikation&lt;br&gt;och information är en av de vanligast förekommande anledningarna till&lt;br&gt;klagomål på vården. Värt att notera är också att många patienter upplever&lt;br&gt;att de inte har något inflytande över vården. Flera svenska studier visar&lt;br&gt;att missnöjet med hälso- och sjukvården är störst när det gäller informa-&lt;br&gt;tion om behandlingsalternativ och inflytande över behandling. De yngre&lt;br&gt;och de mer välutbildade patienterna är mer kritiska till den medicinska&lt;br&gt;behandlingen och bemötandet än de äldre och de lågutbildade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En genomgång av ett stort antal studier kring patientinflytande i vården&lt;br&gt;visar att de allra flesta patienter vill veta så mycket som möjligt om sin&lt;br&gt;sjukdom och behandling. De allra flesta patienter väljer sig mot att själva&lt;br&gt;ta det fulla ansvaret for beslut om behandlingsalternativ. Det förefaller å&lt;br&gt;andra sidan också vara mycket vanligt att patienter väljer sig mot att lä-&lt;br&gt;karen ensidigt fattar beslutet. Den slutsats som kan dras är att de allra&lt;br&gt;flesta patienter föredrar att man efter en förtroendefull dialog om de be-&lt;br&gt;handlingsalternativ som står till buds i samråd kan enas om bästa terapi-&lt;br&gt;val.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett motiv för ökat patientinflytande är således att många patienter öns-&lt;br&gt;kar mer information och ett större mått av deltagande i den kliniska be-&lt;br&gt;slutsprocessen. Den klassiska bilden av patient/läkarrelationen, där läka-&lt;br&gt;ren fattar beslut med patientens bästa för ögonen har inte många före-&lt;br&gt;språkare bland dagens patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I modem sjukvård kräver behandlingsbeslut och resultatmätning en&lt;br&gt;ökad medverkan från patienten. Antalet behandlingsalternativ vid olika&lt;br&gt;sjukdomstillstånd har blivit fler. Många behandlingsbeslut föregås dess-&lt;br&gt;utom av en vägning av måttliga förbättringar i välbefinnande mot små&lt;br&gt;men inte obetydliga risker för patienten.Vilken behandling som är den&lt;br&gt;bästa för patienten kan bara avgöras genom samråd mellan vårdpersonal&lt;br&gt;och patient där personalen bidrar med den medicinska sakkunskapen och&lt;br&gt;patienten får möjlighet att göra en egen värdering och bedömning av de&lt;br&gt;behandlingsalternativ som finns bl.a. med hänsyn till livskvalitet och&lt;br&gt;risker. Att stärka patientens ställning i dessa hänseenden är ett värde i&lt;br&gt;sig, men dessutom är välinformerade patienter, som ges möjligheter att&lt;br&gt;utöva inflytande i det kliniska beslutsfattandet, en tillgång för hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Hälso- och sjukvården måste anpassas till dessa förutsätt-&lt;br&gt;ningar.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Informationsskyldighetens utformning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Rätten till information och inflytande är som framhållits av avgörande&lt;br&gt;betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara&lt;br&gt;delaktig i vården. Det är otillfredsställande att många patienter inte tyck-&lt;br&gt;er sig få tillräcklig information; bristande kommunikation och informa-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;65&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tion är också den vanligaste anledningen till klagomål på vården. Detta är&lt;br&gt;enligt kommittén ett starkt motiv för att lyfta fram och förtydliga infor-&lt;br&gt;mationsskyldigheten i lagstiftningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dag är informationsskyldigheten reglerad både i åliggandelagen och&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen. Detta bör gälla även i fortsättningen. För att&lt;br&gt;lyfta fram patientens rätt till information - och sjukvårdshuvudmannens&lt;br&gt;och privata vårdgivares ansvar for att organisera sin hälso- och sjukvård&lt;br&gt;så att personalen ges möjlighet att uppfylla sin informationsplikt - före-&lt;br&gt;slås att informationsskyldigheten regleras i en egen bestämmelse i HSL.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt kommittén bör det komma till uttryck i lagtexten att patienten&lt;br&gt;skall fa individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om&lt;br&gt;de metoder för undersökning, vård och behandling som finns så att pati-&lt;br&gt;enten i största möjliga utsträkning skall kunna ta tillvara sina intressen.&lt;br&gt;Kommitténs förslag innebär ett förtydligande av det informationskrav&lt;br&gt;som redan gäller i dag och inskärper därutöver kravet på kommunikation&lt;br&gt;och att informationen bör lämnas i former som stärker patientens möjlig-&lt;br&gt;heter till delaktighet och självbestämmande. Den information patienten&lt;br&gt;har rätt att fa och personalen skyldighet att lämna bör avse - förutom&lt;br&gt;patientens hälsotillstånd - de metoder för undersökning, vård och be-&lt;br&gt;handling som finns, vilket bl.a. inkluderar åtgärder som kan vidtas av&lt;br&gt;andra än läkare, t.ex. omvårdnadsåtgärder. Därmed framgår av lagtexten&lt;br&gt;vad som redan i dag anses gålla enligt lagförarbetena, nämligen att vaije&lt;br&gt;medlem av hälso- och sjukvårdspersonalen har ett eget yrkesansvar för&lt;br&gt;att patienten är informerad om de åtgärder vederbörande bedömer behö-&lt;br&gt;ver vidtas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Formuleringen inskärper vidare vikten av att informationen inte far ges&lt;br&gt;slentrianmässigt utan måste anpassas efter den aktuella patientens förut-&lt;br&gt;sättningar och behov. Omständigheter som måste beaktas är patientens&lt;br&gt;ålder, mognad och erfarenhet, eventuell funktionsnedsättning samt kultu-&lt;br&gt;rell och språklig bakgrund. I detta ligger också att informationen skall&lt;br&gt;ges på ett hänsynsfullt sätt av den behandlingsansvariga personalen, som&lt;br&gt;också måste förvissa sig om att patienten har förstått innehållet i och in-&lt;br&gt;nebörden av den information som lämnats.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Val mellan behandlingsalternativ&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Kommittén har också i uppdrag att överväga möjligheterna för patienten&lt;br&gt;att själv medverka i val av behandling då det medicinska beslutsfattandet&lt;br&gt;erbjuder alternativ. Begreppet behandlingsalternativ avser här åtgärder&lt;br&gt;med medicinskt innehåll som ges även av andra legitimerade yrkesgrup-&lt;br&gt;per än läkare. Som exempel kan nämnas kirurgiska ingrepp, läkemedels-&lt;br&gt;behandling, sjukgymnastisk behandling, rehabiliteringsmetoder, specifik&lt;br&gt;omvårdnad, förlossningsmetoder och psykoterapeutiska insatser. Under-&lt;br&gt;sökning och diagnostik faller däremot utanför vårt uppdrag i det här&lt;br&gt;sammanhanget liksom val av vårdform om det inte följer av valet av be-&lt;br&gt;handlingsmetod.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dag gäller att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall ut-&lt;br&gt;formas och genomföras i samråd med patienten, men det finns ingen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;66&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;formell skyldighet att låta en patient bestämma vilken vård som skall ges. P&lt;sup&gt;ro&lt;/sup&gt;P- 1997/98:189&lt;br&gt;Patienten har rätt att avstå från en behandling, men kan inte kräva att få Bilaga 2&lt;br&gt;en annan behandling i stället.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt kommittén framstår det som inkonsekvent att införa en regel i&lt;br&gt;syfte att patienten skall få information om behandlingsalternativ om läka-&lt;br&gt;re och annan vårdpersonal i praktiken inte behöver fästa något avseende&lt;br&gt;vid patientens önskemål. Det är därför logiskt att införa en uttrycklig&lt;br&gt;lagstadgad skyldighet att ta hänsyn till patienternas val i situationer där&lt;br&gt;två eller flera behandlingsalternativ är möjliga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén föreslår att en ny bestämmelse införs i HSL. Av den nya&lt;br&gt;bestämmelsen framgår att patientens val skall vara avgörande när det&lt;br&gt;finns flera behandlingsalternativ som bedöms vara till nytta för patienten&lt;br&gt;med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Patienten kan inte&lt;br&gt;göra anspråk på behandlingsmetoder som inte anses stå i överens-&lt;br&gt;stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I detta ligger också&lt;br&gt;att de behandlingsalternativ som patienten erbjuds och kan välja mellan&lt;br&gt;är medicinskt motiverade och förväntas vara till nytta för patienten med&lt;br&gt;hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Begreppet nytta ses här&lt;br&gt;från individens utgångspunkter och innefattar såväl hälsa som livskvali-&lt;br&gt;tet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan utgångspunkt bör - också i likhet med vad som gäller i dag -&lt;br&gt;vara att patienten hänvisas till en vårdgivare som finns inom det egna&lt;br&gt;landstinget och inom den hälso- och sjukvårdsregion som landstinget&lt;br&gt;tillhör om det inte är fråga om högspecialiserad vård. Patienten kan såle-&lt;br&gt;des inte kräva att få tillgång till behandling på annat håll om landstinget&lt;br&gt;kan erbjuda ett eller flera behandlingsalternativ för den aktuella sjukdo-&lt;br&gt;men eller skadan som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfa-&lt;br&gt;renhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt kommittén är det självklart att patienten aldrig får nekas den go-&lt;br&gt;da vård hon har behov av med hänsyn till kostnaderna. En annan fråga är&lt;br&gt;emellertid vilka kostnadsökningar som kan accepteras om det finns två&lt;br&gt;eller flera behandlingsalternativ som är medicinskt motiverade med hän-&lt;br&gt;syn till den sjukdom eller skada det är fråga om och det ena är väsentligt&lt;br&gt;dyrare än det andra. Enligt kommittén måste det finnas vissa gränser för&lt;br&gt;hur stora kostnadsökningar som kan accepteras med hänsyn till den för-&lt;br&gt;väntade nyttan för patienten. Proportionerna mellan kostnader och för-&lt;br&gt;väntad nytta måste emellertid vara rimliga när det finns flera alternativ.&lt;br&gt;Enligt kommitténs bedömning får det anses godtagbart att den förväntade&lt;br&gt;nyttan inte får vara ringa eller försumbar i förhållande till de merkostna-&lt;br&gt;der ett visst behandlingsalternativ kan medföra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns också anledning att se annorlunda på kostnadsökningar för&lt;br&gt;ett visst behandlingsalternativ vid allvarlig sjukdom eller skada än vid&lt;br&gt;mindre allvarlig sjukdom och bagatellartade åkommor. Enligt kommittén&lt;br&gt;bör toleransen för kostnadsökningar vara betydligt större vid allvarlig&lt;br&gt;sjukdom eller skada än om det rör sig om mindre allvarliga tillstånd. Är&lt;br&gt;det fråga om en bagatellartad åkomma får det å andra sidan anses god-&lt;br&gt;tagbart att inte acceptera några kostnadsskillnader alls.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Diskussionen om toleransen för kostnadsökningar skall ses mot bak-&lt;br&gt;grund av att den sammanlagda kostnadseffekten av individuella val kan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;67&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;komma i konflikt med behovs-solidaritetsprincipen, dvs. att resurserna&lt;br&gt;bör satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är störst.&lt;br&gt;Även om den enskilde patienten bör få ett ökat inflytande över valet av&lt;br&gt;behandling så måste det således finnas gränser för hur stora kostnadsök-&lt;br&gt;ningar som kan godtas. Annars riskerar man att konsekvensen blir att&lt;br&gt;andra och högre prioriterade behov inte kan tillgodoses.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén understryker starkt vikten av att hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;personalen är lyhörd när det gäller vilken information och vilket infly-&lt;br&gt;tande patienten önskar. Patienten måste alltid ha möjlighet att överlämna&lt;br&gt;beslutsfattandet till den som är medicinskt ansvarig. Patienter som gör&lt;br&gt;detta val måste mötas med lika stor respekt som patienter som vill med-&lt;br&gt;verka aktivt i det kliniska beslutsfattandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delaktighet och medverkan i den medicinska beslutsprocessen får inte&lt;br&gt;heller utformas på ett sådant sätt att patienter riskerar att hamna i en kon-&lt;br&gt;fliktfylld situation med bristande kompetens och stort beslutsansvar. Det&lt;br&gt;är inte tillräckligt att patienten informeras om de olika behandlingsalter-&lt;br&gt;nativ som finns för en viss sjukdom eller skada. Vårdpersonalen måste&lt;br&gt;också hjälpa patienten att värdera de olika alternativen, ge aktiv vägled-&lt;br&gt;ning och försäkra sig om att patienten har ett tillräckligt underlag för att&lt;br&gt;kunna utöva sitt självbestämmande. Den medicinskt ansvarige måste&lt;br&gt;också se till att patienten har klart för sig allvaret i sjukdomen eller ska-&lt;br&gt;dan innan man avstår från att sätta in viss behandling på patientens initi-&lt;br&gt;ativ. Det förhållande att patientens val i vissa situationer blir avgörande&lt;br&gt;när det finns behandlingsalternativ ställer således högre krav på den som&lt;br&gt;har det medicinska ansvaret än dagens system.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Möjlighet till en förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opinion&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Av direktiven framgår att kommittén bör överväga om det finns skäl att&lt;br&gt;vidta särskilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka valet av be-&lt;br&gt;handling har stor betydelse för framtida livskvalitet. Det kan enligt di-&lt;br&gt;rektiven t.ex. gälla valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behand-&lt;br&gt;lingar och där vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger precisa svar.&lt;br&gt;Enligt kommittén kan ett sätt att stödja sådana patienter vara att införa en&lt;br&gt;rätt till en förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opinion. Konkret&lt;br&gt;skulle detta innebära att sjukvårdshuvudmannen och vårdgivaren skulle&lt;br&gt;vara skyldiga att i vissa situationer medverka till att en patient som så&lt;br&gt;önskar får möjligheter att diskutera sin sjukdom och behandling med yt-&lt;br&gt;terligare en läkare innan hon tar ställning till de behandlingsalternativ&lt;br&gt;som finns och var hon vill att behandlingen skall ske. I vissa fall kan&lt;br&gt;denna förnyade bedömning ske hos en läkare på en vårdenhet inom&lt;br&gt;landstinget eller sjukvårdsregionen; i andra fall kan det vara motiverat att&lt;br&gt;patienten bereds möjlighet att konsultera en läkare på en vårdenhet utan-&lt;br&gt;för landstinget/sjukvårdsregionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslagen om förtydligandet av patientens rätt till information liksom&lt;br&gt;rätten att utöva ett direkt inflytande över valet av behandling innebär att&lt;br&gt;patienter som står inför svåra medicinska ställningstaganden får ett star-&lt;br&gt;kare stöd. Förslagen ger emellertid inte dessa patienter rätt till en förnyad&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;medicinsk bedömning och inte heller rätt att vända sig till en läkare utan-&lt;br&gt;för landstinget/sjukvårdsregionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det förekommer redan i dag att patienter får tillgång till en förnyad&lt;br&gt;medicinsk bedömning - oftast på den behandlande läkarens initiativ. Den&lt;br&gt;fråga kommittén har haft anledning att överväga är om det i vissa situa-&lt;br&gt;tioner bör finnas en skyldighet för hälso- och sjukvården att medverka till&lt;br&gt;att patienten får möjlighet att konsultera en annan läkare och få tillgång&lt;br&gt;till annan behandling än den som det egna landstinget kan erbjuda på&lt;br&gt;patientens initiativ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt kommittén bör det vara självklart att hälso- och sjukvården i&lt;br&gt;vissa situationer medverkar till att patienten får möjlighet att diskutera&lt;br&gt;sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare innan hon tar ställ-&lt;br&gt;ning till de behandlingsalternativ som finns. Flera initiativ har också ta-&lt;br&gt;gits för att tillgodose patienters önskemål om en förnyad medicinsk be-&lt;br&gt;dömning. Läkarförbundet har rekommenderat sina medlemmar att en&lt;br&gt;patients begäran om en oberoende bedömning av annan läkare skall re-&lt;br&gt;spekteras. Landstingsförbundets styrelse har också rekommenderat sina&lt;br&gt;medlemmar att verka för att i möjligaste mån bidra till att patienter som&lt;br&gt;av någon anledning vill ha ett andra ställningstagande till diagnos eller&lt;br&gt;behandling skall få tillgång till en sådan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén välkomnar dessa initiativ. Den fråga som HSU har haft&lt;br&gt;anledning att överväga är om rätten till en förnyad bedömning bör få sär-&lt;br&gt;skilt lagstöd eller om det är tillräckligt med de åtgärder som sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmän och vårdpersonal själva kan vidta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt kommittén finns det inte skäl att omvandla rekommendationer&lt;br&gt;av den generella karaktär som de både förbunden avser i sina rekommen-&lt;br&gt;dationer till lagfasta skyldigheter för huvudmän och vårdgivare. Det&lt;br&gt;skulle i praktiken innebära att man inför en allmän lagstadgad rätt till en&lt;br&gt;förnyad medicinsk bedömning i svensk hälso- och sjukvård. Om be-&lt;br&gt;stämmelsen dessutom skulle innebära att patienten har rätt att söka läkare&lt;br&gt;på en vårdenhet utanför den egna landstingsgränsen skulle man i prakti-&lt;br&gt;ken införa ett system som ger rätt till fritt vårdsökande i hela landet. Ett&lt;br&gt;sådant system är inte förenligt med landstingens planeringsansvar för&lt;br&gt;hälso- och sjukvården och skulle dessutom riskera att bli mycket kost-&lt;br&gt;nadsdrivande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det torde dessutom inte vara förenligt med våra direktiv att lägga för-&lt;br&gt;slag som ger en så långtgående rätt till en förnyad medicinsk bedömning.&lt;br&gt;Kommittén har emellertid stannat för att intresset av att ge särskilt stöd&lt;br&gt;till patienter som står inför de mycket svåra medicinska ställningstagan-&lt;br&gt;den som beskrivs i direktiven motiverar att skyldigheten att medverka till&lt;br&gt;en förnyad bedömning får ett uttryckligt lagstöd. Därmed klargörs i vilka&lt;br&gt;situationer som patienten har rätt att begära att få diskutera sin sjukdom&lt;br&gt;eller skada med ytterligare en läkare och vilka skyldigheter huvudmän&lt;br&gt;och vårdpersonal har.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt kommittén bör skyldigheten att medverka till att patienten får en&lt;br&gt;förnyad medicinsk bedömning inträda när det är fråga om livshotande&lt;br&gt;eller mycket allvarlig sjukdom eller skada och patienten står inför valet&lt;br&gt;att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar - eller om valet av be-&lt;br&gt;handling har stor betydelse för framtida livskvalitet. I sådana situationer&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;69&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bör hälso- och sjukvården medverka till att patienten får tillgång till en&lt;br&gt;sådan bedömning hos en vårdgivare var som helst i landet om patienten&lt;br&gt;själv vill det - eller om den behandlande läkaren bedömer att det är den&lt;br&gt;bästa lösningen. Läkaren bör också medverka till att joumalhandlingar&lt;br&gt;m.m. ställs till förfogande så att den läkare som skall göra den förnyade&lt;br&gt;bedömningen har de underlag som behövs för att ta ställning till diagnos&lt;br&gt;och behandling. Patienten måste självfallet också ha ett avgörande infly-&lt;br&gt;tande över vid vilken vårdenhet som behandlingen skall utföras när hon&lt;br&gt;tillsammans med sin läkare har tagit ställning till de behandlingsalterna-&lt;br&gt;tiv som finns.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelsens räckvidd bör vara begränsad till vård som kan ges i&lt;br&gt;Sverige. Sjukvårdshuvudmannen är således inte skyldig att medverka till&lt;br&gt;att patienten får tillgång till sjukvård i andra länder. I de speciella situa-&lt;br&gt;tioner detta kan bli aktuellt är det ett frivilligt åtagande från sjukvårdshu-&lt;br&gt;vudmannens sida och inte någon lagstadgad skyldighet.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Kravet på dokumentation&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Det finns idag inget lagfäst krav på dokumentation i patientjournalen av&lt;br&gt;att viss information lämnats till patienten eller att patienten valt ett visst&lt;br&gt;behandlingsalternativ. I 3 § patientjournallagen (1985:562) anges dock&lt;br&gt;att journalen skall innehålla de uppgifter som krävs för en god och säker&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till bilden hör också att det inte sällan framkommer brister i doku-&lt;br&gt;mentationen i patientjournalen vid utredningar av anmälningar och kla-&lt;br&gt;gomål från patienter. Bristerna gör det svårt att rekonstruera skeendet och&lt;br&gt;fastställa om det begåtts något fel och vem som i så fall var ansvarig.&lt;br&gt;Träffade överenskommelser dokumenteras sällan i journalen. Detsamma&lt;br&gt;gäller huruvida information om behandlingsalternativ har lämnats och&lt;br&gt;skälen till att önskemål från patienten inte har kunnat tillgodoses.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kraven på att sådan information dokumenteras skärps enligt kommit-&lt;br&gt;téns bedömning till följd av förslagen om patientens medverkan i val av&lt;br&gt;behandlingsalternativ och skyldigheten för hälso- och sjukvården att i&lt;br&gt;vissa situationer medverka till att patienten får tillgång till en andra me-&lt;br&gt;dicinsk bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén har mot den bakgrunden stannat för att det finns ett behov&lt;br&gt;av att patientjoumallagen kompletteras med en bestämmelse av vilken&lt;br&gt;bör framgå att den information som har lämnats till patienten - samt hen-&lt;br&gt;nes ställningstaganden med anledning av denna information - skall do-&lt;br&gt;kumenteras.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Kommittén har också haft anledning att överväga om det finns behov av&lt;br&gt;att vidta särskilda åtgärder för att patienter med svåra och mycket ovanli-&lt;br&gt;ga sjukdomstillstånd och skador skall kunna söka specialistvård utanför&lt;br&gt;det egna landstinget. Det är nämligen inte ovanligt att dessa patienter&lt;br&gt;nekas möjligheten att söka specialistvård där de själva anser att de bästa&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;70&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kunskaperna om den aktuella sjukdomen eller skadan finns. Oftast är Prop. 1997/98:189&lt;br&gt;problemet de system för avtal, remisser och ersättningssystem som en- Bilaga 2&lt;br&gt;skilda landsting tillämpar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt kommittén är det mycket angeläget att hälso- och sjukvården&lt;br&gt;kan möta dessa patienters behov av specialistvård även om det innebär&lt;br&gt;att vården måste ges hos en vårdgivare i ett annat landsting. Samtidigt är&lt;br&gt;vi medvetna om att detta inte enkelt låter sig göras; hindren kan vara bå-&lt;br&gt;de organisatoriska och ekonomiska. Därtill kommer att det är svårt att&lt;br&gt;avgränsa vid vilka sjukdomstillstånd och skador en patient skall ha rätt&lt;br&gt;att söka vård utanför det egna landstinget. Detta är också ett skäl till att&lt;br&gt;frågan inte lämpar sig för lagreglering. Kommittén föreslår i stället att&lt;br&gt;frågan behandlas i överläggningarna mellan Socialdepartementet och&lt;br&gt;Landstingsförbundet inför nästa Dagmaröverenskommelse. Inriktningen&lt;br&gt;bör därvid vara att frågan om dessa patienters behov av specialistvård får&lt;br&gt;en tillfredsställande lösning.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Patientnämnder&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Det finns olika statliga instanser som en patient kan vända sig till om hon&lt;br&gt;är missnöjd med vården; Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens an-&lt;br&gt;svarsnämnd (HSAN), patientförsäkringen och läkemedelsförsäkringen.&lt;br&gt;Lagstiftningen har successivt skärpts i syfte att ge patienten ett starkare&lt;br&gt;skydd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutom dessa instanser kan patienter och anhöriga vända sig till för-&lt;br&gt;troendenämnderna i landstingen och kommunerna. Förtroendenämnds-&lt;br&gt;verksamheten, som ingår i hälso- och sjukvårdshuvudmännens organisa-&lt;br&gt;tion, bedrevs till en början på försök och permanentades år 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén anser att den stöd- och hjälpfunktion som förtroende-&lt;br&gt;nämnderna i dag svarar för är ett mycket betydelsefullt komplement till&lt;br&gt;de övriga instanser dit patienten kan vända sig för att få upprättelse eller&lt;br&gt;ersättning. Kommittén anser vidare att sjukvårdshuvudmännen bör an-&lt;br&gt;svara för förtroendenämndsfunktionen även i fortsättningen. Det betyder&lt;br&gt;emellertid inte att verksamheten i alla delar bör utformas på samma sätt&lt;br&gt;som i dag. Enligt kommittén bör funktionen utvecklas och förstärkas i&lt;br&gt;flera avseenden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén föreslår att en ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta&lt;br&gt;nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården m.m. Genom lagens namn har kommittén velat markera att vi&lt;br&gt;anser att nämnderna bör benämnas Patientnämnd, bl.a. för att lättare nå ut&lt;br&gt;med information om sin existens till patienter, anhöriga och allmänhet&lt;br&gt;samt för att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda. Kommit-&lt;br&gt;tén föreslår vidare att nämndernas arbetsområde skall utvidgas till att&lt;br&gt;omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa social-&lt;br&gt;tjänstfrågor inom äldreomsorgen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientnämndemas arbetsuppgifter bör också preciseras i lagstiftning-&lt;br&gt;en. Centrala uppgifter är att främja kontakterna mellan patienter och&lt;br&gt;vårdpersonal, att stödja och hjälpa enskilda patienter samt att återföra&lt;br&gt;erfarenheter från nämndernas verksamhet så att de kan bidra till hälso-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;71&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och sjukvårdens kvalitetsutveckling. Insatserna är ett komplement till&lt;br&gt;insatser andra myndigheter och organisationer utför i syfte att värna pati-&lt;br&gt;entens ställning i hälso- och sjukvården. Det skall även åligga patient-&lt;br&gt;nämnderna att återföra erfarenheter till landstingsstyrelsen och kommun-&lt;br&gt;styrelsen. Socialstyrelsen skall därutöver årligen informeras om patient-&lt;br&gt;nämndernas arbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén har inte sett det som möjligt att införa tvingande regler för&lt;br&gt;hur patientnämndema skall vara organiserade i kommuner och landsting.&lt;br&gt;Kommittén understryker däremot att det är angeläget att kommuner och&lt;br&gt;landsting ser hälso- och sjukvården som ett gemensamt åtagande. Det är&lt;br&gt;därför angeläget att landsting och kommuner strävar efter att finna orga-&lt;br&gt;nisatoriska lösningar för patientnämndsverksamheten som gör det möjligt&lt;br&gt;att arbeta med problem i hela vårdkedjan genom att inrätta nämnder som&lt;br&gt;besitter erfarenhet både från kommunernas och landstingens hälso- och&lt;br&gt;sjukvård. Det finns även behov av att samordna kansliresurserna i syfte&lt;br&gt;att stärka dessa och åstadkomma kanslier med bred kompetens. Sådana&lt;br&gt;lösningar ligger också i linje med de nya former för samverkan om vår-&lt;br&gt;den och omsorgen mellan kommuner och landsting som håller på att&lt;br&gt;växa fram i många län. Det ligger även i sakens natur att det ur medbor-&lt;br&gt;garnas och patienternas perspektiv är en fördel att kunna vända sig till en&lt;br&gt;instans om man är missnöjd med vården oberoende av om det är kom-&lt;br&gt;munen eller landstinget som svarar för verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterligare en frågeställning som uppmärksammas gäller patient-&lt;br&gt;nämndernas ställning i förhållande till hälso- och sjukvården. Det är en-&lt;br&gt;ligt kommittén mycket viktigt att det inte råder någon tvekan om att pati-&lt;br&gt;entnämndema är självständiga i förhållande till dem som beslutar om&lt;br&gt;hälso- och sjukvården. Kommittén anser mot den bakgrunden att det är&lt;br&gt;direkt olämpligt att ledamöterna i patientnämndema kombinerar de upp-&lt;br&gt;dragen med uppdrag i kommunala nämnder med ansvar för hälso- och&lt;br&gt;sjukvård. Det är enligt kommittén av yttersta vikt att de båda rollerna&lt;br&gt;hålls åtskilda för att upprätthålla förtroendet för patientnämndens verk-&lt;br&gt;samhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén föreslår slutligen att regeringen tar initiativ till en utvär-&lt;br&gt;dering av patientnämndemas verksamhet efter det att de nya reglerna har&lt;br&gt;varit i kraft några år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;72&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanställning av remissyttranden över Patienten&lt;br&gt;har rätt (SOU 1997:154). Delbetänkande av&lt;br&gt;Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering&lt;br&gt;och organisation (HSU 2000)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Förteckning över remissinstanser&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I november 1997 överlämnade Kommittén om hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;finansiering och organisation (HSU 2000) sitt delbetänkande Patienten&lt;br&gt;har rätt (SOU 1997:154) till regeringen. Kommitténs delbetänkande sän-&lt;br&gt;des därefter i november månad 1997 ut på remiss för svar senast den&lt;br&gt;1 mars 1998. 105 remissinstanser har beretts tillfälle att yttra sig över&lt;br&gt;betänkandet. Av dessa har 78 instanser inlämnat svar. Yttranden har på&lt;br&gt;eget initiativ inkommit från sju instanser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Följande remissinstanser har inkommit med yttranden: Riksdagens&lt;br&gt;ombudsmän, Svea hovrätt, Kammarrätten i Jönköping, Socialstyrelsen,&lt;br&gt;Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Statens institut för psykosocial&lt;br&gt;miljömedicin, Folkhälsoinstitutet, Statens beredning för utvärdering av&lt;br&gt;medicinsk metodik, Spri, Handikappombudsmannen, Handikappinstitu-&lt;br&gt;tet, Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala län, Landstinget&lt;br&gt;Sörmland, Landstinget i Östergötland, Landstinget i Jönköpings län,&lt;br&gt;Landstinget Kronoberg, Gotlands kommun, Landstinget i Kalmar län,&lt;br&gt;Landstinget Blekinge, Landstinget Kristianstads län, Malmö kommun,&lt;br&gt;Malmöhus läns landsting, Landstinget Halland, Göteborgs kommun, Bo-&lt;br&gt;huslandstinget, Landstinget i Älvsborg, Landstinget Skaraborg, Lands-&lt;br&gt;tinget i Värmland, Örebro läns landsting, Landstinget Västmanland,&lt;br&gt;Landstinget Dalarna, Landstinget Gävleborg, Landstinget Väster-&lt;br&gt;norrland, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting, Norr-&lt;br&gt;bottens läns landsting, Handikappförbundens samarbetsorgan, Svenska&lt;br&gt;Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet,&lt;br&gt;Tjänstemännens centralorganisation, Sveriges akademikers centralorga-&lt;br&gt;nisation, Landsorganisationen i Sverige, Legitimerade sjukgymnasters&lt;br&gt;riksförbund, Praktikertjänst AB, Sophiahemmet, Svenska kommunalar-&lt;br&gt;betareförbundet, Sveriges farmacevtförbund, Sveriges kommunaltjäns-&lt;br&gt;temannaförbund, Sveriges läkarförbund, Sveriges psykologförbund,&lt;br&gt;Svensk sjuksköterskeförening, Vårdförbundet, Afasiförbundet i Sverige,&lt;br&gt;Astma och allergiförbundet, Bröstcancerföreningamas riksorganisation,&lt;br&gt;Förbundet blödarsjuka i Sverige, Hjärt- och lungsjukas riksförbund,&lt;br&gt;ILCO - Svenskt förbund för stomioperarade, Neurologiskt handikappa-&lt;br&gt;des riksförbund, Riksförbundet för social och mental hälsa, Riksförbun-&lt;br&gt;det cystisk fibros, Riksförbundet för utvecklingsstörda barn och ungdo-&lt;br&gt;mar, Riksförbundet för blödarsjuka, Riksförbundet för dementas rättig-&lt;br&gt;heter, Riksförbundet för hivpositiva, Riksförbundet för mag- och tarm-&lt;br&gt;sjuka, Riksförbundet för njursjuka, Riksförbundet för trafik- och polio-&lt;br&gt;skadade, Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar, Riks-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;73&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;IFS, Reumatikerförbundet, Storstockholms sköldkörtelförening, Svenska&lt;br&gt;diabetesförbundet, Svenska migränförbundet, Svenska psoriasisförbundet&lt;br&gt;och Tandvårdsskadeförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Följande instanser har därutöver inkommit med yttranden på eget initi-&lt;br&gt;ativ: Hässelby strands socialdemokratiska förening, Riksföreningen psy-&lt;br&gt;koterapicentrum, Föreningen för antroposofisk läkekonst, Handikappför-&lt;br&gt;bundens samarbetsorgan i Östergötland, Patient- och omsorgsförbundet,&lt;br&gt;Svenska bammorskeförbundet och Förbundet Sveriges arbetsterapeuter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föräldraföreningen för dyslektiska barn har förklarat att de avstår från&lt;br&gt;att yttra sig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;2 Allmänna synpunkter&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;De remissinstanser, som uttalat sig allmänt om betänkandet i dess helhet,&lt;br&gt;sätter mestadels ett gott betyg på kommitténs arbete. Landstingsförbun-&lt;br&gt;det tillstyrker i allt väsentligt de förslag som kommittén lägger fram i sitt&lt;br&gt;betänkande. Handikappförbundens samarbetsorgan konstaterar att be-&lt;br&gt;tänkandet är ett viktigt steg framåt för att ge patienterna bättre kunskaper&lt;br&gt;och inflytande över den egna vården, även om många av förslagen kunde&lt;br&gt;varit mer långtgående än vad kommittén föreslagit. Uppsala läns lands-&lt;br&gt;ting understryker sin tillfredsställelse med betänkandet och det sätt på&lt;br&gt;vilket det sätter patienten i centrum.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En del remissinstanser konstaterar dock att förslagen innehåller en rad&lt;br&gt;svåra och komplicerade frågor av vilka en del kräver ytterligare bearbet-&lt;br&gt;ning. En sådan fråga är huruvida ekonomiska resurser behöver tillföras&lt;br&gt;för att förslagen i alla delar - bl.a. om vårdens tillgänglighet - skall kunna&lt;br&gt;genomföras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flertalet instanser är positiva i stort till kommitténs utgångspunkter,&lt;br&gt;även om en del instanser har invändningar mot enskilda utgångspunkter&lt;br&gt;eller skulle vilja inkludera ytterligare någon utgångspunkt. Landstinget&lt;br&gt;Västernorrland instämmer t.ex. i att en viktig utgångspunkt är att spel-&lt;br&gt;reglerna för patienten och vårdgivarna är tydliga och att de formella be-&lt;br&gt;sluten inte skiljer sig från vad som reellt tillämpas. Vårdförbundet kon-&lt;br&gt;staterar med tillfredsställelse att betänkandet utstrålar en tydlig intention&lt;br&gt;att väma om patientens rätt. Vårdförbundet, Tjänstemännens centralor-&lt;br&gt;ganisation, Landsorganisationen i Sverige, Sveriges farmacevtförbund&lt;br&gt;och Landstinget Västernorrland anser att det är bra att kommittén utgår&lt;br&gt;från att de allra flesta patienterna vill vara delaktiga och ha inflytande&lt;br&gt;över sin egen situation i kontakterna med hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera landsting betonar kommitténs ställningstagande om att de förslag&lt;br&gt;som läggs för att stärka patientens ställning är förenliga med sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmännens planeringsansvar och möjligheterna att styra hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdens kostnadsutveckling. Svenska Kommunförbundet betonar t.ex.&lt;br&gt;att beslut om verksamhetens utformning och kvalitet skall fattas av det&lt;br&gt;organ som har det ekonomiska ansvaret. Svenska läkaresällskapet och&lt;br&gt;Sveriges psykologförbund anser däremot att effekterna av betänkandet&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;74&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;löper risk att begränsas av kravet på att forslagen skall vara förenliga&lt;br&gt;med sjukvårdshuvudmännens ansvar för sjukvårdens planering i allmän-&lt;br&gt;het och dess kostnadsutveckling i synnerhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera patient- och handikapporganisationer konstaterar att patienternas&lt;br&gt;och deras organisationers möjligheter att tillföra vården värdefull kun-&lt;br&gt;skap har förbisetts av kommittén. Handikappförbundens samarbetsorgan&lt;br&gt;saknar t.ex. en viktig utgångspunkt för allt fortsatt arbete med en starkare&lt;br&gt;patientroll, nämligen att den enskilde patienten och handikapp-&lt;br&gt;organisationen kan bidra med kunskaper som både beslutsfattare och de&lt;br&gt;som arbetar inom hälso- och sjukvården behöver.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska läkaresällskapet och några landsting framhåller att kommit-&lt;br&gt;téns förslag måste stå i överensstämmelse med de riktlinjer för priorite-&lt;br&gt;ringar i vården som riksdagen har slagit fast. Landstinget Västernorrland&lt;br&gt;anser att det är av avgörande betydelse, inte minst för trovärdigheten, att&lt;br&gt;samtliga delbetänkanden som HSU 2000 lagt fram behandlas ur ett hel-&lt;br&gt;hetsperspektiv. Svenska Kommunförbundet anser det anmärkningsvärt att&lt;br&gt;kommittén inte i högre grad uppmärksammat det utsatta läge långvarigt&lt;br&gt;sjuka befinner sig i samt kommunernas möjligheter att ge god vård på&lt;br&gt;lika villkor till dessa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;3 En patientfokuserad lagstiftning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;En överväldigande majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget om&lt;br&gt;en samlad översyn av lagstiftningen. Svea hovrätt delar uppfattningen att&lt;br&gt;det är angeläget att frågor som rör patientens rättsliga ställning gås i ge-&lt;br&gt;nom och blir allsidigt belysta. Landstinget Sörmland delar kommitténs&lt;br&gt;syn på att det kan finnas behov av en översyn av lagstiftningen, där fokus&lt;br&gt;förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter till&lt;br&gt;vad patienten har rätt att kräva av hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några instanser har dock synpunkter på hur ett sådant uppdrag skall&lt;br&gt;avgränsas. Svenska Kommunförbundet önskar att översynen skall omfatta&lt;br&gt;hela vård- och omsorgslagstiftningen (inkl, socialtjänstlagen och lagen&lt;br&gt;om stöd och service till vissa funktionshindrade). Vårdförbundet och&lt;br&gt;Tjänstemännens centralorganisation framhåller att en översyn särskilt&lt;br&gt;måste beakta det regelverk som människor som är i kontakt med kommu-&lt;br&gt;nal hälso- och sjukvård berörs av. Landstinget Västernorrland anser att&lt;br&gt;även lagstiftning som reglerar andra huvudmäns verksamheter och som&lt;br&gt;berör hälso- och sjukvårdens möjligheter att åstadkomma en optimal&lt;br&gt;samverkan, t.ex. lagen om allmän försäkring och socialtjänstlagen, bör&lt;br&gt;ses över och synkroniseras i syfte att underlätta gemensamma ställnings-&lt;br&gt;taganden och prioriteringar. Svea hovrätt avvisar lagändringar nu i av-&lt;br&gt;vaktan på att en översyn av lagstiftningen genomförs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En bred majoritet av remissinstanserna instämmer i att det inte finns&lt;br&gt;anledning att frångå det nuvarande systemet med en skyldighetsbaserad&lt;br&gt;lagstiftning till förmån för en lagstiftning som bygger på rättighetsbasera-&lt;br&gt;de principer. Landstinget i Östergötland anser t.ex. att lagstiftningen&lt;br&gt;även fortsättningsvis bör formuleras med utgångspunkt i sjukvårdshu-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;75&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vudmännens skyldigheter. Örebro läns landsting förordar inte en rättig-&lt;br&gt;hetslagstiftning, eftersom en sådan skulle kunna tillföra tidsödande pro-&lt;br&gt;cesser och merkostnader som landstingen inte skulle kunna påverka.&lt;br&gt;Västerbottens läns landsting bedömer att kommittén för ett förnuftigt&lt;br&gt;resonemang kring de principiella svårigheter som är förenade med en&lt;br&gt;renodlad rättighetslagstiftning. Svenska läkaresällskapet instämmer i&lt;br&gt;kommitténs allmänna bedömning om att det är olämpligt att införa en&lt;br&gt;rättighetsbaserad lagstiftning med möjlighet till överklagan i domstol.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett par patient- och handikapporganisationer framhåller däremot att&lt;br&gt;det, för att vissa av förslagen skall bli reella, finns anledning att införa&lt;br&gt;rättighetslagstiftning eller åtminstone att patienter i vissa fall bör ha rätt&lt;br&gt;till någon form av överprövning. Handikappombudsmannen anser att det&lt;br&gt;inte undantagslöst går att utesluta att rättighetslagstiftning kan vara en&lt;br&gt;möjlig väg att garantera rätten till högspecialicerad vård för människor&lt;br&gt;med ovanliga och svåra kroniska sjukdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några instanser framhåller att möjligheten att införa rättighetslagstift-&lt;br&gt;ning inom vissa delar av lagstiftningen bör prövas i samband med över-&lt;br&gt;synen av lagstiftningen. Handikappförbundens samarbetsorgan menar&lt;br&gt;t.ex. att den utredning som får uppdraget att se över lagstiftningen borde&lt;br&gt;få ett vidare mandat och också diskutera och ta ställning till i vad mån&lt;br&gt;vissa av de skyldigheter som sjukvårdshuvudmännen har istället bör gö-&lt;br&gt;ras till utkrävbara rättigheter för patienterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Vårdens tillgänglighet&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;4.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Vårdprogramsarbetet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Flertalet remissinstanser, såväl landsting som patientföreträdare, instäm-&lt;br&gt;mer i kommitténs uppfattning att det utvecklingsarbete som har inletts&lt;br&gt;med att utarbeta nationella riktlinjer för en god medicinsk praxis i syfte&lt;br&gt;att få en likvärdig, kunskapsbaserad vård kan komma att få stor betydelse&lt;br&gt;för hälso- och sjukvårdens utveckling framöver. Socialstyrelsen menar&lt;br&gt;att arbetet med att ta fram lokala vårdprogram är en process som har&lt;br&gt;vunnit acceptans i vården. Stockholms läns landsting anser att det inledda&lt;br&gt;vårdprogramsarbetet är en viktig fråga när det gäller att arbeta fram tydli-&lt;br&gt;ga definitioner av indikationer och få klarhet kring olika begrepp. Svens-&lt;br&gt;ka Kommunförbundet ser det som nödvändigt att god praxis för olika&lt;br&gt;grupper inom vården och omsorgen läggs fast i samförstånd mellan de&lt;br&gt;olika aktörerna. Vårdförbundet delar kommitténs uppfattning att en lik-&lt;br&gt;värdig, kunskapsbaserad vård är av stor betydelse för hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;dens utveckling framöver. Reumatikerförbundet anser att nationella rikt-&lt;br&gt;linjer för god medicinsk praxis samt regionala och lokala vårdprogram&lt;br&gt;bör vidareutvecklas och fullföljas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera instanser instämmer i kommitténs uppfattning att det är angeläget&lt;br&gt;att skapa utrymme för ett individualiserat omhändertagande av patienter-&lt;br&gt;na inom ramen för nationella riktlinjer, lokala vårdprogram och vårdked-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;76&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;jor av olika slag. Ett par instanser uppmärksammar emellertid riskerna&lt;br&gt;för den enskilde patienten med alltför standardiserade program.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget att kommunerna och deras intresseorganisationer bör delta&lt;br&gt;aktivt i programarbetet samt att patienterna och deras organisationer bör&lt;br&gt;involveras i programarbetet får likaledes stöd av en bred majoritet av&lt;br&gt;instanserna. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik till-&lt;br&gt;styrker t.ex. kommitténs förslag att öka medverkan av allmänheten, re-&lt;br&gt;presentanter för patienter och kommunala företrädare vid framtagning av&lt;br&gt;nationella riktlinjer m.m. Svenska Kommunförbundet noterar med till-&lt;br&gt;fredsställelse att kommittén understryker vikten av att såväl kommunerna&lt;br&gt;som patientföreträdare skall delta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett knappt tiotal instanser menar att det kan finnas en risk med att arbe-&lt;br&gt;tet med nationella riktlinjer, vårdprogram och vårdkedjor framför allt&lt;br&gt;inriktas på kroniska eller långvariga sjukdomar. En överbetoning av na-&lt;br&gt;tionellt framtagna vårdprogram för vissa sjukdomar kan innebära att man&lt;br&gt;prioriterar insatser på andra områden och folksjukdomar, som för tillfäl-&lt;br&gt;let inte är eller har varit föremål för nationellt vårdprogramsarbete, för&lt;br&gt;lågt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik anser att det&lt;br&gt;finns en risk att särskilt välorganiserade grupper eller välrustade enskilda&lt;br&gt;individer får ett orättmätigt stort inflytande på bekostnad av andra svaga-&lt;br&gt;re grupper eller individer. Riksförbundet för social och mental hälsa lyf-&lt;br&gt;ter fram risken att vårdprogrammen leder till en minimistandard som sna-&lt;br&gt;rare begränsar än stimulerar ambitionerna, nytänkandet och utvecklandet&lt;br&gt;av nya perspektiv och behandlingsformer.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.2 En utvecklad vårdgaranti&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Flertalet remissinstanser vill se en utveckling av vårdgarantin inom ra-&lt;br&gt;men för Dagmaröverenskommelsema. Socialstyrelsen instämmer exem-&lt;br&gt;pelvis i förslaget att inte lagstifta om tidsfrister för behandling. Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet ställer sig bakom förslaget att, inom ramen för överens-&lt;br&gt;kommelser mellan staten och huvudmännen, fortsätta ett målmedvetet&lt;br&gt;och systematiskt förändringsarbete för att så snart som möjligt kunna&lt;br&gt;erbjuda ”en generell behandlingsgaranti”. Handikappförbundens samar-&lt;br&gt;betsorgan framhåller att en ökad statlig styrning och ökade ekonomiska&lt;br&gt;resurser behövs för att tillgången till vård skall föreligga och vårdens&lt;br&gt;kvalitet skall kunna upprätthållas, men att detta mycket väl kan åstad-&lt;br&gt;kommas genom ett sjukvårdspolitiskt dokument som Dagmaröverens-&lt;br&gt;kommelsen. Ingen instans förordar att tillgången på vård regleras genom&lt;br&gt;lagstiftning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Kommunförbundet betonar att utformning och nivå på eventu-&lt;br&gt;ellt utökade garantier inom hälso- och sjukvården och/eller socialtjänst&lt;br&gt;måste övervägas samlat och i dialog mellan de båda förbunden och sta-&lt;br&gt;ten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser framhåller att arbetet med en utökad vårdgaranti&lt;br&gt;innehåller en rad svåra och komplicerade frågor som kräver ytterligare&lt;br&gt;bearbetning och förberedelsearbete. Flera landsting betonar att vårdga-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;77&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;rantin först och främst är en kostnadsfråga. Landstinget Halland anser&lt;br&gt;t.ex. att ett genomförande av den föreslagna vårdgarantin fullt ut kommer&lt;br&gt;att medföra resursproblem och därmed ekonomiska konsekvenser.&lt;br&gt;Landstinget Dalarna förutsätter att staten tillskjuter medel för att en ge-&lt;br&gt;nerell behandlingsgaranti skall bli möjlig att genomföra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera landsting kommenterar dessutom tidsplanen för genomförandet&lt;br&gt;samt påpekar de praktiska svårigheterna att precisera innehållet i garan-&lt;br&gt;tin. Landstingsförbundet bedömer att bristen på såväl kunskap som eko-&lt;br&gt;nomiska, personella och tekniska resurser kan vara hinder både i utveck-&lt;br&gt;lingsarbetet och i själva genomförandet. Dessa hinder måste övervinnas&lt;br&gt;genom ett målmedvetet systematiskt förändringsarbete. Det krävs också&lt;br&gt;en bedömning av de ekonomiska resurser som behöver tillföras för att&lt;br&gt;ambitionsnivån skall kunna realiseras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik avstyrker för-&lt;br&gt;slaget att införa en generell behandlingsgaranti på grund av stora svårig-&lt;br&gt;heter att definiera aktuella tillstånd och indikationer samt följa upp efter-&lt;br&gt;levnaden. Socialstyrelsen anser att det är tveksamt om det är praktiskt&lt;br&gt;möjligt för hälso- och sjukvården med hänsyn till tillgängliga resurser&lt;br&gt;och nödvändig förberedelsetid att införa en behandlingsgaranti som inne-&lt;br&gt;bär att patienten inom tre månader tillförsäkras behandling med alla&lt;br&gt;tänkbara åtgärder vid alla olika sjukdomstillstånd. Styrelsen ställer sig i&lt;br&gt;vart fall mycket tveksam till om den kan tillämpas fr.o.m. den 1 januari&lt;br&gt;1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser konstaterar att det är viktigt att arbetet med att&lt;br&gt;precisera kraven på uppgifter för att följa köer och information för olika&lt;br&gt;diagnosgrupper fortsätter. I vilken form detta arbete bör bedrivas råder&lt;br&gt;det däremot delade meningar om. En del landsting stöder förslaget att&lt;br&gt;Socialstyrelsen bör fa i uppdrag att med hjälp av expertgrupper utarbeta&lt;br&gt;allmänna råd om indikationsställningar som motsvarar god hälso- och&lt;br&gt;sjukvård. Socialstyrelsen bedömer däremot det vara helt uteslutet att ut-&lt;br&gt;arbeta någon form av riktlinjer som täcker samtliga sjukdomar/tillstånd&lt;br&gt;som kan föranleda behov av hälso- och sjukvård. Landstingsförbundet&lt;br&gt;och flera landsting anser att det är orimligt att tänka sig att frågan kan&lt;br&gt;lösas genom ett allmänt råd om indikationsställningar från Socialstyrel-&lt;br&gt;sen och hänvisar i stället till det arbete med att ta fram en modell för att&lt;br&gt;följa vårdprocessens tidsförlopp och väntetider som förbundet bedriver i&lt;br&gt;samarbete med Samverkansnämnden i södra regionen. Statens beredning&lt;br&gt;för utvärdering av medicinsk metodik anser det angeläget att staten i för-&lt;br&gt;handlingar med huvudmännen ställer krav på framtagande av informa-&lt;br&gt;tionssystem som möjliggör en adekvat uppföljning av väntetider i olika&lt;br&gt;delar av hälso- och sjukvården. När ett allmänt accepterat underlag över&lt;br&gt;köer och väntetider i landet finns att tillgå, bör parterna ta upp diskussio-&lt;br&gt;ner rörande förbättringsmöjligheter och tänkbara lösningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några landsting betonar att det måste finnas en överensstämmelse&lt;br&gt;mellan en utvidgad vårdgaranti och de prioriteringsprinciper som riks-&lt;br&gt;dagen har lagt fast. Ett par landsting poängterar att det är viktigt att den&lt;br&gt;generella vårdgarantin kan infrias och svara upp mot befolkningens för-&lt;br&gt;väntningar för att inte sjukvårdshuvudmännens trovärdighet skall rubbas.&lt;br&gt;Landstinget Östergötland och Landstinget Gävleborg påpekar att en ga-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;78&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ranti kan fa som följd att tillstånd, som låter sig beskrivas tydligt eller där&lt;br&gt;åtgärderna är väldefinierade, prioriteras högre helt enkelt därför att dessa&lt;br&gt;är lättare att hantera och följa upp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Val av vårdgivare&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;5.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Val av läkare i primärvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;En klar majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget om att patien-&lt;br&gt;tens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården inte får begränsas&lt;br&gt;till ett visst geografiskt område inom landstinget. Några landsting beto-&lt;br&gt;nar dock fördelama med att medborgarna väljer läkare och vårdcentral i&lt;br&gt;det område där man bor. Ett par patient- och handikapporganisationer&lt;br&gt;anser att rätten att välja läkare inom primärvården bör lagfästas i rättig-&lt;br&gt;hetslagstiftning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges läkarförbund och Landstinget Dalarna framhåller att det be-&lt;br&gt;hövs någon form av riktlinjer för att undvika överbelastning av enskilda&lt;br&gt;läkare. Svea hovrätt anser att det av lagtexten bör framgå att om vederbö-&lt;br&gt;rande läkare på grund av sin arbetsbelastning inte har möjlighet att ta&lt;br&gt;någon ytterligare patient bör valet få avse en annan fast läkarkontakt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommitténs skrivning om att patienter med kroniska sjukdomar bör&lt;br&gt;kunna få välja att ha sin fasta läkarkontakt med andra specialister än lä-&lt;br&gt;kare i allmänmedicin får ett blandat bemötande. Svenska Kommunförbun-&lt;br&gt;det och några patient- och handikapporganisationer anser att det är bra att&lt;br&gt;människor med kroniska sjukdomar skall kunna ha sin fasta läkarkontakt&lt;br&gt;med en annan specialist. Flertalet landsting anser däremot antingen att&lt;br&gt;primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvården och att man skall&lt;br&gt;ha sin fasta läkarkontakt där eller att de läkarkontakter som patienten har&lt;br&gt;med andra specialister än allmänläkare måste ha koppling till den åkom-&lt;br&gt;ma som patienten behandlas för. Svenska läkaresällskapet anser att pati-&lt;br&gt;enter skall skötas på den nivå som tillståndet kräver och inte beroende på&lt;br&gt;om sjukdomen är kronisk eller ej.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen framhåller att det är viktigt med en skrivning som&lt;br&gt;uppmuntrar till ”shared care”, dvs. att patienten har både en allmänläkare&lt;br&gt;och en specialist som sin läkare. Handikappombudsmannen förordar att&lt;br&gt;kommitténs överväganden slås fast i hälso- och sjukvårdslagen. Vård-&lt;br&gt;förbundet och Tjänstemännens centralorganisation anser att det fria valet&lt;br&gt;skall innebära en möjlighet att välja vårdgivare även inom andra yrkes-&lt;br&gt;grupper.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Val av sjukhus och specialistmottagning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna är splittrade i frågan om vilka regler som skall gälla&lt;br&gt;för val av sjukhus och specialistmottagning. Flertalet landsting stöder&lt;br&gt;kommitténs förslag om att landstingen även i fortsättningen skall ha rätt&lt;br&gt;att bestämma över valmöjligheter och remissregler. Landstinget i Upp-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;79&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sala län anser t.ex. att avsnittet om val av vårdgivare är väl avvägt och att&lt;br&gt;det inte behövs någon speciell lagstiftning utan att det mer handlar om att&lt;br&gt;varje sjukvårdshuvudman utformar styrsystem, regler och information så&lt;br&gt;att valfriheten ges ett reellt innehåll. Landstinget Halland, Västerbottens&lt;br&gt;läns landsting och Vårdförbundet anser att det är viktigt att vaije huvud-&lt;br&gt;man får utforma remissregler utifrån lokala förhållanden med hänsyn till&lt;br&gt;tillgången till läkare inom respektive specialitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta patient- och handikapporganisationer och en del yrkesför-&lt;br&gt;bund anser däremot att patienten bör ha rätt att fritt söka sjukhus och&lt;br&gt;specialistmottagning. Svenska läkaresällskapet framhåller t.ex. att rätten&lt;br&gt;att välja vårdgivare är central i ett arbete som syftar till att stärka&lt;br&gt;”patientens rätt”. Handikappförbundens samarbetsorgan anser att patien-&lt;br&gt;tens rätt att välja sjukhus och specialistmottagning måste förstärkas ge-&lt;br&gt;nom lagstiftning. I första hand kan den lagstiftade rätten begränsas till att&lt;br&gt;gälla patienter med kroniska sjukdomar eller permanenta/varaktiga till-&lt;br&gt;stånd eller funktionshinder och till det egna sjukvårdsområdet. Flera av&lt;br&gt;patient- och handikapporganisationerna poängterar att den rekommen-&lt;br&gt;dation som Landstingsförbundets styrelse avgivit till landstingen inte&lt;br&gt;räcker utan att denna rätt måste lagfästas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En liknande splittring återfinns inför kommitténs förslag att de nuva-&lt;br&gt;rande remissreglema skall ändras i syfte att öppna en möjlighet för&lt;br&gt;landstingen att ställa krav på remiss till sjukhusens specialistmottag-&lt;br&gt;ningar utan att ha motsvarande remisskrav för specialistmottagningar&lt;br&gt;utanför sjukhusen. Socialstyrelsen och en del landsting delar kommitténs&lt;br&gt;uppfattning att de nuvarande remissreglema inte är ändamålsenliga och&lt;br&gt;ser förslaget som en möjlighet att anpassa verkligheten till de lokala för-&lt;br&gt;utsättningarna och förbättra befolkningens valmöjligheter. Andra lands-&lt;br&gt;ting hänvisar till att det blir svårförklarligt och otydligt för patienten om&lt;br&gt;det inte gäller samma regler för de specialister som arbetar på sjukhus-&lt;br&gt;mottagningar som för dem med mottagningar utanför sjukhusen. Några&lt;br&gt;patient- och handikapporganisationer konstaterar att deras ställningsta-&lt;br&gt;gande om behovet av en lagstiftad rätt att välja specialist får till konsek-&lt;br&gt;vens att de avvisar kommitténs förslag om att ändra de nuvarande remiss-&lt;br&gt;reglema.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.3 Valmöjligheter i den kommunala hälso- och&lt;br&gt;sjukvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;De flesta remissinstanser som har valt att yttra sig är positiva till att&lt;br&gt;kommittén framhåller att den ökade vårdtyngden på sjukhem och i andra&lt;br&gt;särskilda boendeformer förutsätter att det finns en läkare som kan ta ett&lt;br&gt;övergripande medicinskt ansvar för de boende och stödja den personal&lt;br&gt;som arbetar där. Sveriges läkarförbund anser att detta är mycket värde-&lt;br&gt;fullt och kan medföra betydande förbättringar av den medicinska kvalite-&lt;br&gt;ten inom framför allt äldrevården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundet anser att läkarna har&lt;br&gt;att ta ett medicinskt ansvar för de boende, däremot kan detta ansvar inte&lt;br&gt;automatiskt omfatta även personal som arbetar i den kommunala hälso-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;80&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och sjukvården. Riksförbundet för social och mental hälsa och Riks-IFS P&lt;sup&gt;ro&lt;/sup&gt;P- 1997/98:189&lt;br&gt;önskar förtydliga att det som sägs inte bara gäller äldre utan även de psy- Bilaga 3&lt;br&gt;kiskt funktionshindrade. Svenska Kommunförbundet anser att skyndsam-&lt;br&gt;ma och kraftfulla förbättringar av läkarmedverkan i vården av långvarigt&lt;br&gt;sjuka i kommunernas hälso- och sjukvård måste komma till stånd. An-&lt;br&gt;nars bör hela primärvården föras över till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;6 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Information till patienten och val av behand-&lt;/h2&gt;
&lt;h2&gt;lingsalternativ&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;6.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Informationsskyldighetens utformning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;En bred majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget att informa-&lt;br&gt;tionsskyldigheten skall regleras i en egen bestämmelse i hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen. Socialstyrelsen anser t.ex. att det är bra om informations-&lt;br&gt;skyldigheten ges starkare uttryck i en särskild bestämmelse. Handikap-&lt;br&gt;pinstitutet delar kommitténs ståndpunkter och förslag med avseende att&lt;br&gt;stärka patientens inflytande över den egna vården. Svenska Kommunför-&lt;br&gt;bundet ställer sig bakom kommitténs förslag ifråga om preciserad infor-&lt;br&gt;mationsskyldighet. Vårdförbundet och Tjänstemännens centralorganisa-&lt;br&gt;tion välkomnar förslaget vad gäller informationsskyldigheten och dess&lt;br&gt;utformning, eftersom rätten till information och inflytande är avgörande&lt;br&gt;för patientens möjlighet att fatta egna beslut och för delaktighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett par instanser tillstyrker förslaget men framhåller att informations-&lt;br&gt;plikten bör utformas på ett mer detaljerat sätt. Svea hovrätt efterlyser&lt;br&gt;t.ex. klargöranden angående hur informationsskyldigheten är tänkt att&lt;br&gt;fungera i praktiken samt kommenterar den lagtekniska konstruktionen.&lt;br&gt;Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd invänder mot att kommittén var-&lt;br&gt;ken i den allmänna motiveringen eller i författningskommentaren genom&lt;br&gt;exempel har konkretiserat den centrala frågan om informationsskyldig-&lt;br&gt;hetens innehåll och omfattning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flertalet remissinstanser är positiva till att det bör komma till uttryck i&lt;br&gt;lagtexten att patienten skall få individuellt anpassad information om sitt&lt;br&gt;hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling&lt;br&gt;som finns så att patienten i största möjliga utsträckning skall kunna ta&lt;br&gt;tillvara sina intressen. Några remissinstanser kommenterar emellertid&lt;br&gt;innebörden av begreppet individuellt anpassad information. Handikapp-&lt;br&gt;ombudsmannen föreslår att bestämmelserna förtydligas så att det framgår&lt;br&gt;att informationen skall göras tillgänglig för personer med funktions-&lt;br&gt;hinder. Svenska diabetesförbundet saknar bestämmelser om information&lt;br&gt;till närstående och minderåriga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser konstaterar att om en förändring av lagstiftningen&lt;br&gt;skall få ett reellt innehåll och innebära en faktisk förändring för patienten&lt;br&gt;i förhållande till dagens situation bör de pedagogiska problemen i mötet&lt;br&gt;mellan patient och vårdgivare observeras. Landstinget Halland anser&lt;br&gt;t.ex. att informationen och dialogen mellan patient och vårdgivare bör ses&lt;br&gt;som en utvecklingsprocess inom hälso- och sjukvården. Bohuslandsting-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;81&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;et, Landstinget Skaraborg, Landstinget i Ålvsborg och Göteborgs kom-&lt;br&gt;mun framhåller att det personliga mötet mellan patient och vårdgivare&lt;br&gt;samt information under och omkring detta möte är avgörande för hur&lt;br&gt;patienten upplever hälso- och sjukvården. Några instanser betonar att ett&lt;br&gt;ökat informationsarbete innebär en ytterligare tidsåtgång vid kontakten&lt;br&gt;mellan patient och vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.2 Val av behandlingsalternativ&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Förslaget välkomnas av flertalet remissinstanser. Socialstyrelsen anser&lt;br&gt;t.ex. att förslaget är ett steg i rätt riktning för att stärka patientens möjlig-&lt;br&gt;het att påverka vården. Statens beredning för utvärdering av medicinsk&lt;br&gt;metodik konstaterar att det är en viktig markering att lägga till en ny be-&lt;br&gt;stämmelse i hälso- och sjukvårdslagen om informationsskyldigheten för&lt;br&gt;vårdgivare när det finns flera likvärdiga alternativ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta landsting ställer sig bakom kommitténs överväganden om att&lt;br&gt;patienter inte skall kunna göra anspråk på behandlingsmetoder som inte&lt;br&gt;står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Flera&lt;br&gt;landsting understryker att patienter inte skall kunna kräva att få tillgång&lt;br&gt;till vård på annat håll om landstinget kan erbjuda ett eller flera alternativ&lt;br&gt;för den aktuella sjukdomen eller skadan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser framhåller att det kan uppkomma vissa bedöm-&lt;br&gt;nings- och gränsdragningssvårigheter vid tillämpningen av förslaget.&lt;br&gt;Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik konstaterar t.ex.&lt;br&gt;att kommittén på ett förtjänstfullt sätt diskuterar balansgången mellan&lt;br&gt;den enskildes nytta gentemot nyttan för hela grupper av patienter, men att&lt;br&gt;en svaghet i förslaget är den allmänt rådande bristen på vetenskapligt&lt;br&gt;underlag rörande effekter och kostnader av olika behandlingar i sjukvår-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser berör frågan om vilka kostnadsökningar som kan&lt;br&gt;accepteras när flera behandlingsalternativ föreligger. Kommitténs över-&lt;br&gt;väganden om avvägningen mellan kostnad och nytta måste enligt mer-&lt;br&gt;parten av instanserna bli tydligare och göras lättare att tillämpa. En del&lt;br&gt;landsting poängterar att det måste finnas rimliga gränser för hur stora&lt;br&gt;kostnadsökningar som kan accepteras med hänsyn till nyttan för patien-&lt;br&gt;ten. Några patient- och handikapporganisationer framhåller att patientens&lt;br&gt;vilja måste väga tungt i avvägningar mellan kostnad och nytta. En del&lt;br&gt;andra instanser framhåller att denna begränsning tar udden av förslaget.&lt;br&gt;En annan svår fråga är gränsdragningen mellan begreppen allvarlig sjuk-&lt;br&gt;dom, mindre allvarlig sjukdom och bagatellartad sjukdom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett flertal remissinstanser, däribland Svea hovrätt, Kammarrätten i&lt;br&gt;Jönköping, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och Socialstyrelsen,&lt;br&gt;efterlyser en tydligare lagtext som bättre överensstämmer med de be-&lt;br&gt;gränsningar som kommittén förutsätter och som minskar risken för miss-&lt;br&gt;förstånd och klargör förslagets innebörd. Svea hovrätt anser bl.a. att det&lt;br&gt;bör framgå av lagtexten att det är den medicinskt ansvarige som avgör&lt;br&gt;om och i så fall vilka av honom formulerade behandlingsalternativ som&lt;br&gt;kan erbjudas patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;82&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några landsting efterlyser nationella riktlinjer för att underlätta för&lt;br&gt;landstingen att tillämpa lagstiftningen. Landstinget i Östergötland menar&lt;br&gt;t.ex. att det är olämpligt lagfasta patientens rätt på detta sätt om man inte&lt;br&gt;på ett tydligare sätt ger ledning for beslutsfattarna i vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En del landsting berör kostnadseffekterna av förslaget, alternativt är&lt;br&gt;kritiska mot kommitténs kostnadsberäkningar. Några landsting menar att&lt;br&gt;förslaget riskerar att blir kostnadsdrivande. De förutsätter därför att stat-&lt;br&gt;liga medel tillskjuts för den merkostnad som uppstår. Svenska Kommun-&lt;br&gt;förbundet är tveksamt till förslaget eftersom det kan komma att leda till&lt;br&gt;kostnadsökningar för landstingens hälso- och sjukvård som begränsar&lt;br&gt;utrymmet för nödvändiga kvalitetsförbättringar och utbyggnader inom&lt;br&gt;den kommunala hälso- och sjukvården. Sveriges läkarförbund konstate-&lt;br&gt;rar att det finns stor risk att den utvidgande rätten blir kostnadsdrivande&lt;br&gt;när den blir allmänt känd och därmed att den kan komma i konflikt med&lt;br&gt;behovs- och solidaritetsprincipen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.3 Möjlighet till förnyad medicinsk bedömning, s.k.&lt;br&gt;second opinion&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Förslaget tillstyrks av en klar majoritet av remissinstanserna. Flera re-&lt;br&gt;missinstanser konstaterar att det innebär en tydlig förbättring att patienter&lt;br&gt;med svåra sjukdomar och skador har rätt att få en förnyad bedömning.&lt;br&gt;Landstingsförbundet och flera landsting påpekar att detta är frågor som&lt;br&gt;ställer stora krav på ömsesidigt förtroende och respekt mellan patienten&lt;br&gt;och den behandlande läkaren. Ett par patient- och handikapporganisa-&lt;br&gt;tioner ifrågasätter om inte att rätten till förnyad medicinsk bedömning&lt;br&gt;bör vara utkrävbar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommitténs förslag till avgränsning av de sjukdomar eller skador som&lt;br&gt;kan komma i frågan för en förnyad medicinsk bedömning kommenteras&lt;br&gt;av flera remissinstanser. Socialstyrelsen anser exempelvis att det behövs&lt;br&gt;en bättre precisering av vilka sjukdomstillstånd förslaget avser. Flera&lt;br&gt;landsting betonar vikten av kommitténs uppfattning att alternativen måste&lt;br&gt;stå i överenskommelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och vara&lt;br&gt;ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom det gäller. Enligt&lt;br&gt;flera landsting bör det klart framgå av lagförslaget att den förnyade be-&lt;br&gt;dömningen skall ske inom landet och att denna företrädesvis bör ske in-&lt;br&gt;om landstinget alternativt sjukvårdsregionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera patient- och handikapporganisationer och yrkesförbund menar&lt;br&gt;däremot att avgränsningen av de sjukdomstillstånd då en rätt till förnyad&lt;br&gt;bedömning skall föreligga har gjorts alldeles för snäv. Handikappförbun-&lt;br&gt;dens samarbetsorgan anser att rätt till en förnyad bedömning måste till-&lt;br&gt;komma patienter som har varaktiga tillstånd eller långvarig behandling&lt;br&gt;och där kunskapen av olika skäl inte leder fram till förbättring och i såda-&lt;br&gt;na fall där nya behandlingsmetoder kan leda till omprövning av gällande&lt;br&gt;behandlingsmetoder. Sveriges läkarförbund menar att inskränkningen i&lt;br&gt;rätten till förnyad medicinsk bedömning till en mycket liten grupp patien-&lt;br&gt;ter inte är acceptabel. Sannolikt skulle några avstå helt från operation&lt;br&gt;eller behandling efter ny bedömning och andra skulle kunna fa en be-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;83&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;handling som de är mer nöjda med än den som ursprungligen planerades.&lt;br&gt;Svenska läkarsällskapet konstaterar att en mer generös skrivning sanno-&lt;br&gt;likt skulle löna sig på sikt genom att den förbättrar vårdens kvalitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser efterlyser ytterligare preciseringar av kommitténs&lt;br&gt;förslag. Landstingsförbundet konstaterar att det är nödvändigt att förtyd-&lt;br&gt;liga frågor som rör sekretessen. Flera landsting konstaterar att frågor som&lt;br&gt;behöver klargöras bl.a. gäller remisser, betalningsansvar för medicinska&lt;br&gt;bedömningar, vård och behandling utanför patientens hemlandsting och&lt;br&gt;därmed sammanhängande resor. Ett par instanser anser att det är viktigt&lt;br&gt;att begrepp som t.ex. ”allvarlig skada eller sjukdom” så långt möjligt&lt;br&gt;klarläggs. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd påpekar att kommittén&lt;br&gt;inte har redovisat sin uppfattning i fråga om det nya åliggandet för den&lt;br&gt;vårdansvariga skall omfattas av det disciplinära ansvaret enligt lagen om&lt;br&gt;disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Krav på dokumentation&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Flertalet remissinstanser välkomnar förslaget. Flera remissinstanser på-&lt;br&gt;talar emellertid att de utökade kraven på dokumentation kommer att inne-&lt;br&gt;bära merarbete och ta extra resurser i anspråk. Några av dem befarar att&lt;br&gt;kraven på lagreglerad dokumentation av informationen inte kommer att&lt;br&gt;stå i rimlig relation till nyttan för patienten. Det är viktigt att informa-&lt;br&gt;tionsmängden hålls rimlig så att tiden för det direkta patientarbetet inte&lt;br&gt;inskränks. Riktlinjer för vilken information som skall registreras i pati-&lt;br&gt;entjournalen efterlyses av några instanser för att bestämmelsen skall&lt;br&gt;kunna hanteras på ett praktiskt sätt.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och&lt;br&gt;skador&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet och de landsting som yttrat sig i frågan tillstyrker&lt;br&gt;förslaget att frågan behandlas i överläggningarna mellan staten och&lt;br&gt;Landstingsförbundet inför nästa Dagmaröverenskommelse eftersom frå-&lt;br&gt;gan bör få en förhållandevis snar behandling. Merparten av de patient-&lt;br&gt;och handikapporganisationer som kommenterat frågan anser däremot att&lt;br&gt;rätten att få remiss bör lagfastas. Handikappförbundens samarbetsorgan&lt;br&gt;anser bl.a. att rätten att få remiss bör lagstiftas och att staten genom stats-&lt;br&gt;bidragssystemet borde ta ett större ansvar för att denna rätt blir reell.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;7 Patientnämnder&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;En klar majoritet av instanserna tillstyrker kommitténs förslag om att en&lt;br&gt;ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta nuvarande lag om förtroende-&lt;br&gt;nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Merparten instäm-&lt;br&gt;mer även i att nämndernas arbetsuppgifter bör preciseras i lagstiftningen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;84&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;samt att nämndernas arbetsområde skall utvidgas till att omfatta all of-&lt;br&gt;fentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor in-&lt;br&gt;om äldreomsorgen. Sveriges läkarförbund tycker t.ex. att det är bra att&lt;br&gt;rollema i sjukvården görs klarare och välkomnar mot den bakgrunden en&lt;br&gt;lag som leder till en tydligare patientföreträdare. Socialstyrelsen konsta-&lt;br&gt;terar att det är viktigt att gränsdragningen är klar och entydig när flera&lt;br&gt;aktörer är verksamma inom samma område. Det är därför bra att man i&lt;br&gt;föreslagen lagtext preciserar nämndens arbetsuppgifter. Västerbottens&lt;br&gt;läns landsting anser att det visserligen kan finnas risker med en alltför&lt;br&gt;detaljerad uppräkning av arbetsuppgifter, men att riskerna uppvägs av&lt;br&gt;fördelarna med att i varje fall de viktigaste insatserna betonas. Norr-&lt;br&gt;bottens läns landsting anser att det är viktigt att lagförslaget framhåller&lt;br&gt;en dubbel uppgift - att hjälpa och stödja patienter och bidra till kvalitets-&lt;br&gt;utvecklingen. Landstinget Halland anser att det är angeläget att förändra&lt;br&gt;förtroendenämndernas verksamhet för att skapa möjlighet för allmänhe-&lt;br&gt;ten att vända sig till en och samma instans oavsett huvudmannaskap och&lt;br&gt;driftsform. Några instanser framför invändningar mot enstaka punkter i&lt;br&gt;lagtexten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några instanser vill se ett ännu bredare arbetsområde för nämnderna.&lt;br&gt;Svenska Kommunförbundet anser t.ex. att all vård och omsorg till äldre&lt;br&gt;skall ingå. Socialstyrelsen anser att omsorgen om psykiskt långtidssjuka&lt;br&gt;skall ingå i arbetsområdet. Jönköpings läns landsting anser utöver kom-&lt;br&gt;mitténs förslag att nämndernas uppgifter bör utvidgas till att omfatta vis-&lt;br&gt;sa socialtjänstuppgifter inom kommunernas samtliga vård- och omsorgs-&lt;br&gt;verksamheter. Handikappombudsmannen efterlyser en klarare avgräns-&lt;br&gt;ning av nämndernas arbetsuppgifter i förhållande till lagen om stöd och&lt;br&gt;service till vissa funktionshindrade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommitténs förslag att nämnderna bör benämnas Patientnämnd för att&lt;br&gt;lättare nå ut med information om sin existens till patienter, anhöriga och&lt;br&gt;allmänhet samt för att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda,&lt;br&gt;får uttryckligt stöd av några instanser. Sveriges psykologförbund anser att&lt;br&gt;det är bra att förtroendenämnden döps om till patientnämnd då det mer&lt;br&gt;sätter fokus på just patientens situation. Landstinget Gävleborg och Le-&lt;br&gt;gitimerade sjukgymnasters riksförbund anser att ett byte till patient-&lt;br&gt;nämnd kommer att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda&lt;br&gt;utan att de för den skull skall agera som juridiskt ombud.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser, däribland flertalet landsting, motsätter sig dock&lt;br&gt;ett namnbyte till patientnämnder. Landstingsförbundet, Bohuslands-&lt;br&gt;tinget, Landstinget Skaraborg, Landstinget i Älvsborg och Göteborgs&lt;br&gt;kommun anser t.ex. med hänvisning till kommitténs förslag om samver-&lt;br&gt;kan mellan landsting och kommuner i dessa frågor att namnet förtroende-&lt;br&gt;nämnd bör bibehållas. Malmö kommun anser att beteckningen patient-&lt;br&gt;nämnd är mindre välbetänkt då verksamheten även kommer att omfatta&lt;br&gt;vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Landstinget i Uppsala län&lt;br&gt;konstaterar att en stor del av förtroendenämndens verksamhet i praktiken&lt;br&gt;handlar om att skapa förutsättningar till samtal mellan vårdgivare och&lt;br&gt;patient när patienten upplever att hon ej blivit riktigt behandlad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta remissinstanser stöder förslaget att inte genomföra några för-&lt;br&gt;ändringar av nämndernas organisatoriska förutsättningar. Svenska Kom-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;85&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;munförbundet anser att möjligheterna att lokalt bestämma om den orga- Prop. 1997/98:189&lt;br&gt;nisatoriska formen for nämnden är bra. Landstingsförbundet understryker Bilaga 3&lt;br&gt;att det är angeläget att finna lokala organisatoriska lösningar som ger&lt;br&gt;allmänheten möjlighet att vända sig till en och samma instans oavsett&lt;br&gt;huvudmannaskap och driftsform. Västerbottens läns- och Norrbottens&lt;br&gt;läns landsting anser att frågan om en gemensam förtroendenämnd för&lt;br&gt;landsting och kommuner även fortsättningsvis bör bygga på överens-&lt;br&gt;kommelser och avtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några patient- och handikapporganisationer föreslår att även patient-&lt;br&gt;och handikapporganisationerna skall ingå i nämnderna. Riksförbundet för&lt;br&gt;trafik- och polioskadade anser t.ex. att patient- och handikapporganisa-&lt;br&gt;tionernas medverkan i patientnämndema är en förutsättning för att dessa&lt;br&gt;skall fungera enligt förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flertalet instanser instämmer i att det är direkt olämpligt att ledamöter i&lt;br&gt;förtroendenämnderna samtidigt fullgör uppdrag i sådana kommunala&lt;br&gt;nämnder som har ansvar för hälso- och sjukvård. Landstinget Sörmland&lt;br&gt;anser t.ex. att politikerna i de framtida patientnämndema måste bli tyd-&lt;br&gt;liga som patientföreträdare och därför inte bör ha andra uppdrag inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården som kan medföra svårigheter att ställa upp som&lt;br&gt;patientföreträdare. Sveriges läkarförbund anser att det är av stort värde&lt;br&gt;att kommittén påpekar att uppdraget som ledamot i en patientnämnd inte&lt;br&gt;får kombineras med uppdrag i kommunala nämnder med ansvar för häl-&lt;br&gt;so- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några instanser önskar emellertid att nämndernas självständighet mar-&lt;br&gt;keras ytterligare eller att de måste vara helt självständiga i förhållande till&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännen. Svea hovrätt avstyrker t.ex. förslaget eftersom&lt;br&gt;de vill se en oberoende instans. Svenska diabetesförbundet förordar en&lt;br&gt;bestämmelse som uttryckligen förbjuder förtroendevalda att sitta i exem-&lt;br&gt;pelvis hälso- och sjukvårdsnämnden och förtroendenämnden samtidigt,&lt;br&gt;alternativt att förtroendenämnderna lyfts ut och placeras under en central&lt;br&gt;Patientombudsman.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslagen att det skall åligga patientnämndema att återföra erfarenhe-&lt;br&gt;ter till landstingsstyrelsen och kommunstyrelsen samt att Socialstyrelsen&lt;br&gt;årligen skall informeras om patientnämndemas arbete får stöd av flertalet&lt;br&gt;instanser. Landstingsförbundet anser att förtroendenämndsverksamheten&lt;br&gt;skall vara ett viktigt instrument i landstingens respektive kommunernas&lt;br&gt;interna kvalitetsutvecklingsarbete. Socialstyrelsen anser att det är bra att&lt;br&gt;nämnderna skall medverka till att kvalitetsarbetet inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården fortlöpande utvecklas genom att rapportera iakttagelser och avvi-&lt;br&gt;kelser till vårdgivare och vårdenheter samt verka för att vårdgivaren i&lt;br&gt;förekommande fall beaktar sin anmälningsskyldighet.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;8 Ekonomiska konsekvenser&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser, däribland flertalet landsting och yrkesförbund,&lt;br&gt;bedömer att genomförande av förslagen i många stycken kommer att&lt;br&gt;kräva resurstillskott jämfört med vad som förutsätts i betänkandet. Flera&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;86&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;av dem förutsätter därför att statliga medel tillskjuts för den merkostnad&lt;br&gt;som uppstår. Svenska Kommunförbundet befarar t.ex. att kommitténs&lt;br&gt;förslag till en starkare ställning för patienterna inom landstingens hälso-&lt;br&gt;och sjukvård kan leda till kostnadsökningar som begränsar utrymmet för&lt;br&gt;kommunerna att erbjuda bra kvalitet i sin vård och omsorg. Landstinget&lt;br&gt;Sörmland påpekar att om förslagen leder till ökade kostnader för lands-&lt;br&gt;tinget måste dessa kompenseras av staten. I dagens läge är det inte möj-&lt;br&gt;ligt för landstinget att finansiera ett utökat åtagande inom tillgängliga&lt;br&gt;resurser. Landstinget i Östergötland bedömer att kostnaderna för genom-&lt;br&gt;förande av förslagen i många delar inte kommer att vara små eller obe-&lt;br&gt;fintliga som anges i betänkandet. Speciellt gäller det val av dyrare be-&lt;br&gt;handlingsalternativ vid allvarlig sjukdom. Sveriges läkarförbund anser&lt;br&gt;att kommittén underskattat de ekonomiska konsekvenserna då det gäller&lt;br&gt;ökade kostnader och även tidsåtgång för t.ex. information och journal-&lt;br&gt;dokumentation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Merparten av patient- och handikapporganisationerna instämmer inte i&lt;br&gt;kommitténs diskussion om att en stark ställning för patienten skulle med-&lt;br&gt;föra ökade kostnader. Handikappförbundens samarbetsorgan konstaterar&lt;br&gt;t.ex. att betänkandet ger en känsla av att inflytandet vore ekonomiskt&lt;br&gt;villkorat - skulle det kosta pengar bör hälso- och sjukvården överväga&lt;br&gt;hur pass långtgående detta inflytande får bli. Flera av patient- och handi-&lt;br&gt;kapporganisationerna påpekar att ett större inflytande både för patienter&lt;br&gt;och för deras organisationer alltid är kostnadseffektivt. Om hälso- och&lt;br&gt;sjukvården på ett mer systematiskt sätt tog tillvara patienternas erfarenhet&lt;br&gt;av ineffektiva organisationslösningar och dåligt fungerande vårdkedjor,&lt;br&gt;skulle man uppnå både en starkare ställning för patienterna och en större&lt;br&gt;effektivitet i organisationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik delar kommit-&lt;br&gt;téns uppfattning att det är svårt att beräkna de ekonomiska konsekven-&lt;br&gt;serna av förslagen. SBU hävdar dock att om reformförslagen rörande fritt&lt;br&gt;val och ökat inflytande för patienterna tillåts få stort genomslag borde det&lt;br&gt;innebära kraftiga omfördelningar av resurserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;9 Övriga synpunkter&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Några remissinstanser betonar att särskilt utsatta gruppers behov måste&lt;br&gt;beaktas i det fortsatta arbetet både med en förstärkt lagstiftning och i ut-&lt;br&gt;vecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården. Bland andra anser Social-&lt;br&gt;styrelsen att möjligheterna att få tillgång till patientinformation för per-&lt;br&gt;soner med olika former av hinder och svårigheter måste uppmärksammas&lt;br&gt;särskilt. Handikappförbundens samarbetsorgan pekar på det förhållandet&lt;br&gt;att många patienter, p.g.a. sin sjukdom eller sitt funktionshinder, inte&lt;br&gt;själva har möjlighet att föra sin talan i behandlingssituationen eller utöva&lt;br&gt;inflytande över sin vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera landsting, fackförbund och patient- och handikapporganisationer&lt;br&gt;betonar att en förutsättning för större patientinflytande är förändrade at-&lt;br&gt;tityder från personal på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. Örebro&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;87&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;läns landsting poängterar att det största ansvaret for att patienten får kän-&lt;br&gt;nedom om allt väsentligt för att kunna utöva ett reellt inflytande ligger&lt;br&gt;hos personalen. Dialogen mellan patient och personal måste föras i ett&lt;br&gt;öppet klimat och med respekt så att patienten vågar ställa berättigade&lt;br&gt;krav. Sveriges kommunaltjänstemannaförbund anser att det är en allvar-&lt;br&gt;lig brist att hälso- och sjukvårdspersonalens roll, engagemang och utbild-&lt;br&gt;ning i samband med genomförandet av kommitténs förslag överhuvudta-&lt;br&gt;get inte är omnämnda i betänkandet, eftersom förslagen i stor utsträck-&lt;br&gt;ning bygger på information och kommunikation mellan patient och före-&lt;br&gt;trädare för hälso- och sjukvården. Vårdförbundet framhåller att förslagen&lt;br&gt;innebär att kravet på tillgång till ständig fortbildning och kompetensut-&lt;br&gt;veckling blir än mer angeläget, inte bara inom sakområdet utan också i&lt;br&gt;syfte att utveckla olika pedagogiska metoder och tekniker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några remissinstanser, däribland Statens beredning för utvärdering av&lt;br&gt;medicinsk metodik, Landstinget Västernorrland och Sveriges kommunal-&lt;br&gt;tjänstemannaförbund, efterlyser konkreta förslag på uppföljning och ut-&lt;br&gt;värdering av kommitténs åtgärdsförslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Kommunförbundet anser att regeringen skyndsamt bör lägga&lt;br&gt;fram förslag till lagändringar som möjliggör gemensamt ansvarstagande&lt;br&gt;för vård och omsorg mellan kommuner och landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;88&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Förteckning över remissinstanser som yttrat sig över&lt;br&gt;betänkandet Jämställd vård. Olika vård på lika villkor&lt;br&gt;(SOU 1996:133; m.fl.&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I augusti 1996 överlämnade Utredningen om bemötande av kvinnor och&lt;br&gt;män inom hälso- och sjukvården sitt huvudbetänkande Jämställd vård.&lt;br&gt;Olika vård på lika villkor (SOU 1996:133) till regeringen. Samtidigt&lt;br&gt;överlämnades två delbetänkanden; Jämställd vård. Möten i vården ur ett&lt;br&gt;tvärvetenskapligt perspektiv (SOU 1996:134) samt Fibromyalgi och Du-&lt;br&gt;chennes muskeldystrofi. Kunskapsläge och behov av framtida FoU&lt;br&gt;(SOU 1996:135). Utredningens betänkanden sändes därefter i oktober&lt;br&gt;månad 1996 ut på remiss för svar senast den 24 mars 1997. 133 remissin-&lt;br&gt;stanser har beretts tillfälle att yttra sig över betänkandena. Av dessa har&lt;br&gt;86 instanser inlämnat svar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Följande remissinstanser har inkommit med yttranden: Socialstyrelsen,&lt;br&gt;Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Statens institut för psykosocial&lt;br&gt;miljömedicin, Folkhälsoinstitutet, Statens beredning for utvärdering av&lt;br&gt;medicinsk metodik, Handikappombudsmannen, Handikappinstitutet, So-&lt;br&gt;cialvetenskapliga forskningsrådet, Högskoleverket, Forsknings-&lt;br&gt;rådsnämnden, Medicinska forskningsrådet, Uppsala universitet, Linkö-&lt;br&gt;pings universitet, Lunds universitet, Göteborgs universitet, Umeå univer-&lt;br&gt;sitet, Mitthögskolan, Jämställdhetsombudsmannen, Spri, samtliga lands-&lt;br&gt;ting (utom Landstinget Blekinge), Gotlands kommun, Göteborgs kom-&lt;br&gt;mun, Malmö kommun, Stockholms kommun, Östersunds kommun, Häl-&lt;br&gt;sohögskolan i Jönköping, Hälsohögskolan i Umeå, Vårdhögskolan i Gö-&lt;br&gt;teborg, Vårdhögskolan i Uppsala, Centerkvinnoma, Folkpartiet liberaler-&lt;br&gt;nas kvinnoförbund, Handikappförbundens samarbetsorgan, Hjärt- och&lt;br&gt;lungsjukas riksförbund, Husmorsförbundet hem och samhälle, Kristde-&lt;br&gt;mokratiska kvinnoförbundet, Landsorganisationen i Sverige, Landstings-&lt;br&gt;förbundet, Miljöpartiets kvinnoutskott, Moderata kvinnoförbundet, Riks-&lt;br&gt;förbundet for dementas rättigheter, Riksförbundet för mag- och tarmsju-&lt;br&gt;ka, Riksförbundet for rörelsehindrade barn och ungdomar, Riksförbundet&lt;br&gt;för social och mental hälsa, Riksförbundet för trafik- och polioskadade,&lt;br&gt;Riksförbundet för utvecklingsstörda barn, ungdomar och vuxna, Astma-&lt;br&gt;och allergiförbundet, Reumatikerförbundet, Riksförbundet pensionärs-&lt;br&gt;gemenskap, Riksorganisationen for kvinnojourer i Sverige, Svenska dia-&lt;br&gt;betesförbundet, Svenska kommunalarbetareförbundet, Svenska Kom-&lt;br&gt;munförbundet, Sveriges kvinnliga läkares förening, Svenska läkaresäll-&lt;br&gt;skapet, Svenska privatläkareföreningen, Sveriges akademikers centralor-&lt;br&gt;ganisation, Sveriges kommunaltjänstemannaförbund, Sveriges läkarför-&lt;br&gt;bund, Sveriges pensionärsförbund, Sveriges psykologförbund, Sveriges&lt;br&gt;socialdemokratiska kvinnoförbund, Sveriges tandläkarförbund, Tand-&lt;br&gt;vårdsskadeförbundet, Vårdförbundet och Vänsterpartiets kvinnopolitiska&lt;br&gt;utskott.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Karolinska institutet och Diskrimineringsombudsmannen har förklarat&lt;br&gt;att de avstår från att yttra sig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;89&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Socialdepartementet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 25 juni 1998&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: statsministern Persson, ordförande, och statsråden Peterson,&lt;br&gt;Wallström, Tham, Åsbrink, Schori, Andersson, Uusmann, Ulvskog,&lt;br&gt;Sundström, von Sydow, Klingvall, Pagrotsky, Messing&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande: statsrådet Wallström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslutar proposition 1997/98:189 Patientens ställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;90&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eländers Gotab 56552, Stockholm 1998&lt;/p&gt;</html>
</dokument>
<dokforslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar regeringens förslag till</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>uppskov</utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i>1997/98:SoU26</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar regeringens förslag till</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
</dokforslag>
<dokaktivitet>
<aktivitet>
<kod>INL</kod>
<namn>Inlämning</namn>
<datum>1998-07-01 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>60</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>B</kod>
<namn>Bordläggning</namn>
<datum>1998-10-05 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>2</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>HÄN</kod>
<namn>Hänvisning</namn>
<datum>1998-10-15 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>3</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>MOT</kod>
<namn>Motionstid slutar</namn>
<datum>1998-10-20 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>4</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
</dokaktivitet>
<dokuppgift>
<uppgift>
<kod>inlamnatav</kod>
<namn>Inlämnat av</namn>
<text>Socialdepartementet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-24 09:35:35</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>statustext</kod>
<namn>statustext</namn>
<text>Ärendet är avslutat</text>
<dok_id>GL03189</dok_id>
<systemdatum>2019-05-22 17:21:14</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>tilldelat</kod>
<namn>Tilldelat</namn>
<text>Socialutskottet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-24 09:35:35</systemdatum>
</uppgift>
</dokuppgift>
<dokreferens>
<referens>
<referenstyp>behandlas_i</referenstyp>
<uppgift>1997/98:SoU26</uppgift>
<ref_dok_id>GL01SoU26</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>bet</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>SoU26</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>Uppskov med behandling av ärenden</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Betänkande</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>behandlas_i</referenstyp>
<uppgift>1998/99:SoU3</uppgift>
<ref_dok_id>GM01SoU3</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>bet</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1998/99</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>SoU3</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>Stärkt patientinflytande m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Betänkande</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:189&lt;br/&gt;
Patientens ställning</uppgift>
<ref_dok_id>GM02So10</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1998/99</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So10</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:189 Patientens ställning</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:189&lt;br/&gt;
Patientens ställning</uppgift>
<ref_dok_id>GM02So11</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1998/99</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So11</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:189 Patientens ställning</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:189&lt;br/&gt;
Patientens ställning</uppgift>
<ref_dok_id>GM02So12</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1998/99</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So12</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:189 Patientens ställning</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Chatrine Pålsson  (KD)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:189&lt;br/&gt;
Patientens ställning</uppgift>
<ref_dok_id>GM02So10</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1998/99</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So10</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:189 Patientens ställning</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Chatrine Pålsson  (KD)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Kenneth Johansson  m.fl. (C)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:189&lt;br/&gt;
Patientens ställning</uppgift>
<ref_dok_id>GM02So11</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1998/99</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So11</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:189 Patientens ställning</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Kenneth Johansson  m.fl. (C)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Kerstin Heinemann  m.fl. (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:189&lt;br/&gt;
Patientens ställning</uppgift>
<ref_dok_id>GM02So12</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1998/99</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So12</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:189 Patientens ställning</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Kerstin Heinemann  m.fl. (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
</dokreferens>
</dokumentstatus>