<dokumentstatus><dokument>
 <hangar_id>2228561</hangar_id>
 <dok_id>GL03112</dok_id>
 <rm>1997/98</rm>
 <beteckning>112</beteckning>
 <typ>prop</typ>
 <subtyp>prop</subtyp>
 <doktyp>prop</doktyp>
 <typrubrik>Proposition 1997/98:112</typrubrik>
 <dokumentnamn>Proposition</dokumentnamn>
 <debattnamn>Proposition</debattnamn>
 <tempbeteckning></tempbeteckning>
 <organ>Socialdepartementet</organ>
 <mottagare></mottagare>
 <nummer>112</nummer>
 <slutnummer>0</slutnummer>
 <datum>1998-03-12 00:00:00</datum>
 <systemdatum>2025-12-19 14:03:20</systemdatum>
 <publicerad>1998-01-01 00:00:00</publicerad>
 <titel>Reformerat tandvårdsstöd</titel>
 <subtitel></subtitel>
 <status>digitaliserad</status>
 <htmlformat>html</htmlformat>
 <relaterat_id></relaterat_id>
 <source></source>
 <sourceid>skarven</sourceid>
 <dokument_url_text>https://data.riksdagen.se/dokument/GL03112/text</dokument_url_text>
 <dokument_url_html>https://data.riksdagen.se/dokument/GL03112</dokument_url_html>
 <dokumentstatus_url_xml>https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GL03112</dokumentstatus_url_xml>
 <html>&lt;h1&gt;&lt;a name="caption1"&gt;&lt;/a&gt;Regeringens proposition&lt;/h1&gt;
&lt;h1&gt;1997/98:112&lt;/h1&gt;
&lt;h2&gt;Reformerat tandvårdsstöd&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Harpsund den 12 mars 1998&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Thage G. Peterson&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Margot Wallström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(Socialdepartementet)&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I propositionen läggs fram förslag om en omstrukturering av ersättnings-&lt;br&gt;systemet för vuxentandvård (tandvårdsförsäkringen) fr.o.m. den 1 januari&lt;br&gt;1999. Tandvårdsförsäkringen skall inriktas på att ge alla vuxna ett eko-&lt;br&gt;nomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bas-&lt;br&gt;tandvård, men också ge vissa äldre personer samt andra personer som till&lt;br&gt;följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov ett&lt;br&gt;bättre ekonomiskt stöd än det nuvarande. Dessutom införs för mer om-&lt;br&gt;fattande och kostnadskrävande behandlingar med protetik och vid&lt;br&gt;tandreglering ett särskilt högkostnadsskydd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för all&lt;br&gt;tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska&lt;br&gt;åtgärder med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en ny tand-&lt;br&gt;vårdstaxa. Ersättningen motsvarar 30 procent av arvodena för dessa&lt;br&gt;åtgärder enligt dagens tandvårdstaxa. Vårdgivaren fastställer patientav-&lt;br&gt;giften. För personer i åldrarna 20-29 år omfattas även undersökningar av&lt;br&gt;tandvårdsersättning. Försäkringsersättning för amalgamfyllningar kommer&lt;br&gt;inte längre att lämnas och inriktningen är att användningen av amalgam&lt;br&gt;om några år skall kunna förbjudas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För bastandvård införs dessutom en möjlighet att teckna abonnemang,&lt;br&gt;vilket innebär att patienten för sitt behov av bastandvård under två år be-&lt;br&gt;talar en fast avgift som vårdgivaren fastställer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder&lt;br&gt;har väsentligt ökade tandvårdsbehov föreslås att tandvårdsersättning&lt;br&gt;lämnas för alla tandvårdsinsatser med fasta krontalsbelopp som motsvarar&lt;br&gt;60 procent av arvodena enligt dagens tandvårdstaxa .&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Riksdagen 1997/98 1 saml. Nr 112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Personer boende i särskilda boendeformer för service och omvårdnad Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;av äldre och funktionshindrade m.fl. skall erbjudas uppsökande vård,&lt;br&gt;varvid besöket för en munvårdsbedömning och individuell rådgivning&lt;br&gt;m.m. skall vara avgiftsfritt. För de behandlingsinsatser som därefter kan&lt;br&gt;bli nödvändiga skall patienten betala avgift som för öppen hälso- och&lt;br&gt;sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även för personer som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som är&lt;br&gt;ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall avgiftsbe-&lt;br&gt;stämmelsema vid öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nuvarande principen med en högsttaxa föreslås - som framgår av&lt;br&gt;ovanstående - bli avskaffad i och med införandet av det nya ersättnings-&lt;br&gt;systemet. Det betyder att prissättningen på tandvård blir fri för vård-&lt;br&gt;givarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare föreslår regeringen att de begränsningar som gällt för tand-&lt;br&gt;läkare sedan mitten av 1970-talet för att omfattas av tandvårdsförsäk-&lt;br&gt;ringens ersättningssystem slopas vid införandet av det nya ersättnings-&lt;br&gt;systemet. Tandvårdsersättning skall dock inte lämnas för vård som ges av&lt;br&gt;tandläkare och tandhygienist som har fyllt 65 år. För redan anslutna&lt;br&gt;tandläkare bör dock vissa övergångsvisa regler gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivarbegreppet föreslås ändras så att med vårdgivare avses an-&lt;br&gt;tingen verksamhet som bedrivs i offentlig regi eller företag som bedriver&lt;br&gt;tandvårdsverksamhet oavsett företagsform. För att vårdgivaren skall&lt;br&gt;kunna omfattas av ersättningssystemet måste denne göra en anmälan till&lt;br&gt;försäkringskassan som - efter kontroll av vissa formella krav är uppfyllda&lt;br&gt;- registrerar vårdgivaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För den uppsökande verksamheten och den i anslutning härtill nöd-&lt;br&gt;vändiga tandvården samt för tandvård som är ett led i en sjukdomsbe-&lt;br&gt;handling under en begränsad tid skall ekonomiska resurser föras över till&lt;br&gt;landstingen från den totala årliga ekonomiska kostnadsramen på högst&lt;br&gt;1 900 miljoner kronor. Staten och landstingen bör så snart det är möjligt&lt;br&gt;träffa en överenskommelse om storleken på de medel som skall överföras&lt;br&gt;och om de närmare villkor som skall gälla för medlens användning, inkl,&lt;br&gt;uppföljning härav.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Propositionen innehåller också ett förslag som rör barn- och ungdoms-&lt;br&gt;tandvården och som innebär att landstingen skall få rätt att vid behov ta&lt;br&gt;ut avgift för sådan vård som inte är nödvändig för att uppnå ett från&lt;br&gt;odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart re-&lt;br&gt;sultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen redovisas också att regeringen avser att ge Hög-&lt;br&gt;skoleverket i uppdrag att bedöma de utbildningsmässiga och ekonomiska&lt;br&gt;konsekvenserna av Socialstyrelsens förslag till kompetensområde för&lt;br&gt;tandhygienister.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Innehållsförteckning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till riksdagsbeslut..................................................................5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Lagtext...............................................................................................5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;försäkring............................................................................5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) ....9&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(1982:763).........................................................................12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;arbetsskadeförsäkring........................................................13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705) med&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande&lt;br&gt;av enskilda tandtekniska laboratorier................................14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Ärendet&amp;nbsp;och dess beredning.............................................................15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;T andhälsoutvecklingen och efterfrågan på tandvård.......................16&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Tandhälsoutvecklingen.....................................................16&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Efterfrågan på tandvård.....................................................18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Mål och&amp;nbsp;principer för en förändrad tandvårdsförsäkring.................19&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Det nya ersättningssystemet.............................................................23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förändrad tandvårdstaxa...................................................23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.1.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Amalgamfyllningar...........................................................25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Stöd till särskilda patientgrupper......................................29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.2.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;äldre och funktionshindrade..............................................29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.2.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Tandvård som led i en sjukdomsbehandling under&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;begränsad tid.....................................................................32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.2.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Tandvårdsinsatser vid väsentligt ökat tandvårdsbehov&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;till följd av sjukdom eller funktionshinder........................34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.2.4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Ersättning vid oralkirurgisk behandling............................36&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bastandvård.......................................................................38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader....................45&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Hjälpmedel........................................................................47&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Reglering av vissa frågor.................................................................49&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Rätt till ersättning för tandvård.........................................49&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Anmälan om anslutning och upphörande av verksamhet..50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Återkravs-och sanktionsregler..........................................51&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Regler om överklagande....................................................53&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Tandteknisk verksamhet....................................................53&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.6 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Nationellt stöd till vårdgivarnas effektiviseringsarbete ....54&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.7 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Kompetenscentra...............................................................56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Reformens genomförande, administrativa och ekonomiska&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;konsekvenser....................................................................................58&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Genomförande...................................................................58&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Administrativa konsekvenser............................................60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Ekonomiska konsekvenser................................................64&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Framtida kompetens för tandhygienister m.m.................................66&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Uppgifter och kompetens för tandhygienister...................66&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Behovet av särskild kompetens vid tandvård för vuxna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;med funktionsnedsättningar och vissa sjukdomar.............68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 &amp;nbsp;Avgifter inom barn- och ungdomstandvården.................................69&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 &amp;nbsp;Författningskommentar....................................................................71&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;allmän försäkring...............................................................71&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(1985:125).........................................................................74&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslaget till ändringar i hälso-och sjukvårdslagen ........77&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11.4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;arbetsskadeförsäkring........................................................77&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11.5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslaget till lag om upphävande av lagen (1980:705)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;med bemyndigande att meddela föreskrifter om&lt;br&gt;godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier..........77&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga Förteckning över remissinstanser (SOU 1998:2).......................78&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokollet vid regeringssammanträdet den 12 mars 1998......79&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rättsdatablad............................................................................................80&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Förslag till riksdagsbeslut&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen föreslår att riksdagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;antar regeringens förslag till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att med-&lt;br&gt;dela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laborato-&lt;br&gt;rier&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;2 Lagtext&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har följande förslag till lagtext&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk-&lt;br&gt;ring&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att punkterna 7-12 i övergångsbestämmelserna till lagen&lt;br&gt;(1973:456) om ändring i nämnda lag skall upphöra att gälla,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 2 kap. 3 a och&lt;br&gt;3 b §§ samt 20 kap. 4 a § och 13 b §, av följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för t a n d v å r d utges&lt;br&gt;om vården meddelas vid folktand-&lt;br&gt;vårdsklinik, odontologisk fakultet&lt;br&gt;eller annars genom det allmännas&lt;br&gt;försorg eller lämnas av tand-&lt;br&gt;läkare, som är uppförd på en av&lt;br&gt;den allmänna försäkringskassan&lt;br&gt;upprättad förteckning. Ersättning&lt;br&gt;utges enligt grunder som rege-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 §&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för tandvård&lt;br&gt;lämnas om vården ges vid en folk-&lt;br&gt;tandvårdsklinik, en odontologisk&lt;br&gt;fakultet eller annars genom det&lt;br&gt;allmännas försorg. Ersättning&lt;br&gt;lämnas också, om vården ges hos&lt;br&gt;en enskild näringsidkare, ett bolag&lt;br&gt;eller en annan juridisk person,&lt;br&gt;under förutsättning att vårdgiva-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen omtryckt 1982:120&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Senaste lydelse av&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;punkt 7 1975:1156&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;punkt 8 1975:1156&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;punkt 9 1985:1072&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;punkt 10 1975:1156&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1996:1534&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ringen efter förslag av Riksförsäk- ren är uppförd på en förteckning Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;ringsverket fastställer för högst två &amp;nbsp;som upprättats av den allmänna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;år i sänder. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;försäkringskassan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att bli uppförd på en för-&lt;br&gt;teckning enligt första stycket skall&lt;br&gt;vårdgivaren antingen själv vara&lt;br&gt;legitimerad tandläkare eller legi-&lt;br&gt;timerad tandhygienist eller ha till-&lt;br&gt;gång till en eller flera legitimerade&lt;br&gt;tandläkare eller tandhygienister.&lt;br&gt;Vidare krävs att vårdgivaren har&lt;br&gt;F-skattsedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning lämnas enligt grunder&lt;br&gt;som regeringen fastställer. Ersätt-&lt;br&gt;ning lämnas endast om tandvården&lt;br&gt;utförts av en legitimerad tandläka-&lt;br&gt;re eller legitimerad tandhygienist&lt;br&gt;som inte har fyllt 65 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning lämnas inte för tandvård åt en försäkrad som fyller högst&lt;br&gt;19 år under det år då vården ges. Om avgiftsfri tandvård åt sådan för-&lt;br&gt;säkrad föreskrivs i tandvårdslagen (1985:125).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare som avser att ge&lt;br&gt;tandvård i enskild verksamhet mot&lt;br&gt;ersättning enligt denna lag skall&lt;br&gt;skriftligen anmäla detta till den&lt;br&gt;allmänna försäkringskassa inom&lt;br&gt;vars område verksamheten skall&lt;br&gt;bedrivas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om vårdgivaren uppfyller de&lt;br&gt;krav som anges i 3 § andra stycket,&lt;br&gt;skall försäkringskassan föra upp&lt;br&gt;vårdgivaren på den förteckning&lt;br&gt;som avses i 3 § första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3b§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en vårdgivare som har förts&lt;br&gt;upp på förteckningen hos en all-&lt;br&gt;män försäkringskassa avser att&lt;br&gt;upphöra med sin verksamhet eller&lt;br&gt;att flytta verksamheten till en&lt;br&gt;annan försäkringskassas område&lt;br&gt;eller av annan anledning vill föras&lt;br&gt;av från förteckningen, skall vård-&lt;br&gt;givaren anmäla detta till försäk-&lt;br&gt;ringskassan senast tre månader i&lt;br&gt;förväg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare som har upphört Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;att ge tandvård i enskild verksam-&lt;br&gt;het eller har flyttat sin verksamhet&lt;br&gt;från försäkringskassans område&lt;br&gt;eller som inte längre uppfyller de&lt;br&gt;krav som anges i 3 § andra stycket&lt;br&gt;skall föras av från förteckningen&lt;br&gt;genom beslut av försäkrings-&lt;br&gt;kassan. Detsamma gäller om&lt;br&gt;vårdgivaren inte har påbörjat&lt;br&gt;verksamheten senast sex månader&lt;br&gt;efter anmälan enligt 3 a §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en vårdgivare har fått tand-&lt;br&gt;vårdsersättning som avses i 2 kap.&lt;br&gt;3 § med ett för högt belopp, får&lt;br&gt;den allmänna försäkringskassan&lt;br&gt;kräva tillbaka det belopp som fel-&lt;br&gt;aktigt betalats ut. Försäkrings-&lt;br&gt;kassan får i ett sådant fall i stället&lt;br&gt;räkna av beloppet från en fordran&lt;br&gt;som vårdgivaren har på tand-&lt;br&gt;vårdsersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan får sätta ned&lt;br&gt;den samlade tandvårdsersättning&lt;br&gt;som en vårdgivare begär för viss&lt;br&gt;tid till ett skäligt belopp, om det&lt;br&gt;begärda beloppet kan antas vara&lt;br&gt;för högt och ersättningen inte kan&lt;br&gt;beräknas tillförlitligt på grundval&lt;br&gt;av vårdgivarens uppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13b§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ärenden enligt 4 a § samt&lt;br&gt;2 kap. 3 a och b §§ gäller bestäm-&lt;br&gt;melserna i 10-13 §§ om ompröv-&lt;br&gt;ning och ändring av en allmän&lt;br&gt;försäkringskassas beslut samt om&lt;br&gt;överklagande av en försäkrings-&lt;br&gt;kassas, Riksförsäkringsverkets eller&lt;br&gt;domstols beslut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om tandvård som har&lt;br&gt;påbörjats före ikraftträdandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. En begäran om att föras upp på en förteckning enligt 2 kap. 3 § Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;första stycket som gjorts före ikraftträdandet skall prövas enligt äldre be-&lt;br&gt;stämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. En tandläkare som vid ikraftträdandet av denna lag är uppförd på en&lt;br&gt;förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket står utan särskild anmälan&lt;br&gt;kvar på förteckningen även efter denna tidpunkt, om tandläkaren på be-&lt;br&gt;gäran av försäkringskassan lämnar uppgift om vem som är vårdgivare&lt;br&gt;enligt lagrummet i dess nya lydelse. Har tandläkaren blivit uppförd på&lt;br&gt;förteckningen för viss tid, förs tandläkaren av från förteckningen sedan&lt;br&gt;den tiden gått till ända. Tandläkaren förs också av från förteckningen om&lt;br&gt;han eller hon inte senast vid utgången av år 1999 har F-skattsedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. Tandläkare som avses i punkt 4 och som vid ikraftträdandet av&lt;br&gt;denna lag har uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65 års&lt;br&gt;ålder har rätt till ersättningen trots den begränsning som gäller enligt&lt;br&gt;2 kap. 3 § tredje stycket, dock längst till utgången av år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.2 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen&lt;br&gt;(1985:125)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125)&lt;br&gt;dels att 4, 8 och 15 a §§ skall ha följande lydelse&lt;br&gt;dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 8 a §, av följande lydel-&lt;br&gt;se&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Innan en behandlingsperiod på-&lt;br&gt;börjas skall tandläkaren eller den&lt;br&gt;som annars utför tandvården&lt;br&gt;lämna patienten upplysning om&lt;br&gt;den ungefärliga kostnaden för den&lt;br&gt;valda behandlingen. Om förutsätt-&lt;br&gt;ningarna för behandlingsförslaget&lt;br&gt;eller kostnadsberäkningen ändras&lt;br&gt;under behandlingsperioden skall&lt;br&gt;patienten upplysas om detta och&lt;br&gt;om anledningen till ändringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivaren får ta ut ersättning&lt;br&gt;för undersökning och tandbe-&lt;br&gt;handling. Ersättningen skall vara&lt;br&gt;skälig med hänsyn till behand-&lt;br&gt;lingens art, omfattning och ut-&lt;br&gt;förande samt omständigheterna i&lt;br&gt;övrigt. För tandvård som avses i 8&lt;br&gt;a § gäller särskilda bestämmelser&lt;br&gt;om patientavgift.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Innan en undersökning eller viss&lt;br&gt;behandling påbörjas skall vård-&lt;br&gt;givaren upplysa patienten om&lt;br&gt;kostnaden för åtgärden. Om en&lt;br&gt;följd av behandlingar behövs skall&lt;br&gt;vårdgivaren upplysa patienten om&lt;br&gt;den beräknade kostnaden för&lt;br&gt;detta. Om förutsättningarna för&lt;br&gt;behandlingsförslaget eller kostnads-&lt;br&gt;beräkningen ändras skall patienten&lt;br&gt;upplysas om detta och om an-&lt;br&gt;ledningen till ändringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingskommunen skall pla-&lt;br&gt;nera tandvården med utgångspunkt&lt;br&gt;i befolkningens behov av tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Planeringen skall avse även den&lt;br&gt;tandvård som erbjuds av annan än&lt;br&gt;landstingskommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget skall planera tand-&lt;br&gt;vården med utgångspunkt i be-&lt;br&gt;folkningens behov av tandvård.&lt;br&gt;Landstinget skall se till att det&lt;br&gt;finns tillräckliga resurser för pa-&lt;br&gt;tienter med särskilda behov av&lt;br&gt;tandvårdsinsatser och att patient-&lt;br&gt;grupper med behov av särskilt stöd&lt;br&gt;erbjuds tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Planeringen skall avse även den&lt;br&gt;tandvård som erbjuds av annan än&lt;br&gt;landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8a§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid tillämpningen av 8 § skall&lt;br&gt;landstinget särskilt svara för att&lt;br&gt;uppsökande verksamhet bedrivs&lt;br&gt;bland dem som&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. kommunen har hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdsansvar för enligt 18 §&lt;br&gt;första stycket hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen (1982:763), eller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. får hälso- och sjukvård i&lt;br&gt;hemmet (hemsjukvård), eller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. omfattas av lagen (1993:387)&lt;br&gt;om stöd och service till vissa funk-&lt;br&gt;tionshindrade, eller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. är bosatta i egen bostad och&lt;br&gt;har motsvarande behov av vård,&lt;br&gt;omsorg eller service som personer&lt;br&gt;som omfattas av punkterna 1-3&lt;br&gt;ovan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget skall också svara&lt;br&gt;för att nödvändig tandvård erbjuds&lt;br&gt;patienter som avses i första&lt;br&gt;stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget skall vidare se till&lt;br&gt;att tandvård kan erbjudas dem&lt;br&gt;som har behov av särskilda tand-&lt;br&gt;vårdsinsatser som ett led i en sjuk-&lt;br&gt;domsbehandling under en begrän-&lt;br&gt;sad tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15 a §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvård som avses i 7 § första&lt;br&gt;stycket 1 skall vara avgiftsfri för&lt;br&gt;patienten. Uppkommer kostnad&lt;br&gt;med anledning av att en sådan pa-&lt;br&gt;tient uteblivit från ett avtalat tand-&lt;br&gt;vårdsbesök, får avgift tas ut av&lt;br&gt;patienten enligt grunder som&lt;br&gt;landstinget bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av patienter som får tandvård&lt;br&gt;som avses i 7 § första stycket 2 och&lt;br&gt;3 får landstinget ta ut vårdavgifter&lt;br&gt;enligt grunder som landstinget&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvård som avses i 7 § 1 skall&lt;br&gt;vara avgiftsfri för patienten. Upp-&lt;br&gt;kommer kostnader med anledning&lt;br&gt;av att patienten uteblivit från av-&lt;br&gt;talat tandvårdsbesök, får avgift tas&lt;br&gt;ut av patienten enligt grunder som&lt;br&gt;landstinget bestämmer. Lands-&lt;br&gt;tinget får också ta ut avgift, om&lt;br&gt;patienten på begäran ges tandvård&lt;br&gt;som inte är nödvändig för att&lt;br&gt;uppnå ett från odontologisk syn-&lt;br&gt;punkt funktionellt och utseende-&lt;br&gt;mässigt godtagbart resultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av patienter som får tandvård&lt;br&gt;som avses i 7 § 2 och 3 får lands-&lt;br&gt;tinget ta ut vårdavgifter enligt&lt;br&gt;grunder som landstinget bestäm-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Senaste lydelse 1994:743&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bestämmer, om inte något annat är&lt;br&gt;särskilt föreskrivet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid oralkirurgisk behandling&lt;br&gt;och undersökningar för sådan be-&lt;br&gt;handling som ges vid en specialist&lt;br&gt;tandpoliklinik eller motsvarande&lt;br&gt;och som inte ersätts till någon del&lt;br&gt;enligt lagen (1962:381) om allmän&lt;br&gt;försäkring gäller bestämmelserna&lt;br&gt;om vårdavgifter i den öppna vår-&lt;br&gt;den enligt hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;lagen (1982:763).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;mer, om inte något annat är sär- Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;skilt föreskrivet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid tandvård som avses i 8 a §&lt;br&gt;samt vid oralkirurgisk behandling&lt;br&gt;och undersökningar för sådan be-&lt;br&gt;handling för vilka ett sjukhus tek-&lt;br&gt;niska och medicinska resurser be-&lt;br&gt;hövs, gäller bestämmelserna om&lt;br&gt;vårdavgifter enligt hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen (1982:763), om&lt;br&gt;tandvårdsinsatsema inte ersätts till&lt;br&gt;någon del enligt lagen (1962:381)&lt;br&gt;om allmän försäkring. Patienten&lt;br&gt;skall ha rätt att välja om sådan&lt;br&gt;tandbehandling som avses i 8 a §&lt;br&gt;skall utföras av folktandvården&lt;br&gt;eller av en enskild näringsidkare,&lt;br&gt;ett bolag, eller en annan juridisk&lt;br&gt;person som enligt 2 kap. 3 j lagen&lt;br&gt;om allmän försäkring är uppförd&lt;br&gt;på förteckning som upprättats av&lt;br&gt;den allmänna försäkringskassan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. För oralkirurgisk behandling och tandvårdsbehandling som har på-&lt;br&gt;börjats före ikraftträdandet gäller äldre föreskrifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.3&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Förslag till lag om ändring i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen (1982:763)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)’&lt;br&gt;att 26 a § skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26 a §&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den som har erlagt vårdavgifter&lt;br&gt;som avser öppen hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård enligt denna lag i andra fall&lt;br&gt;än som avses i 18 § första stycket&lt;br&gt;eller avgifter för förbruknings-&lt;br&gt;artiklar som avses i 3 c § med&lt;br&gt;sammanlagt högst 900 kronor,&lt;br&gt;eller det lägre belopp som be-&lt;br&gt;stämts av landstinget, är befriad&lt;br&gt;från att därefter erlägga ytterligare&lt;br&gt;avgifter för sådan vård eller sådana&lt;br&gt;förbrukningsartiklar under den tid&lt;br&gt;som återstår av ett år, räknat från&lt;br&gt;det första tillfälle då avgift erlagts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den som har erlagt vårdavgifter&lt;br&gt;som avser öppen hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård enligt denna lag i andra fall&lt;br&gt;än som avses i 18 § första stycket,&lt;br&gt;avgifter för förbrukningsartiklar&lt;br&gt;som avses i 3 c § eller avgifter för&lt;br&gt;sådan tandvård som avses i 8 a §&lt;br&gt;tandvårdslagen (1985:125) med&lt;br&gt;sammanlagt högst 900 kronor,&lt;br&gt;eller det lägre belopp som be-&lt;br&gt;stämts av landstinget, är befriad&lt;br&gt;från att därefter erlägga ytterligare&lt;br&gt;avgifter för sådan vård eller sådana&lt;br&gt;förbrukningsartiklar under den tid&lt;br&gt;som återstår av ett år, räknat från&lt;br&gt;det första tillfälle då avgift erlagts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i sin&lt;br&gt;vård, får barnen gemensamt avgiftsbefrielse när kostnaderna för avgifter&lt;br&gt;enligt första stycket sammanlagt uppgår till där avsett belopp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även&lt;br&gt;för barn som under denna tid fyller 18 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den&lt;br&gt;med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har&lt;br&gt;varit gift eller har eller har haft barn med föräldern.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. För tandvårdsbehandling som påbörjats före ikraftträdandet gäller&lt;br&gt;äldre föreskrifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen omtryckt 1992:567&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1996:1151&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om&lt;br&gt;arbetsskadeförsäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbetsskade-&lt;br&gt;försäkring&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för tandvård enligt&lt;br&gt;3 § utges under förutsättning att&lt;br&gt;tandvården lämnas inom den offent-&lt;br&gt;liga vården eller av tandläkare som&lt;br&gt;är ansluten till sjukförsäkringen&lt;br&gt;enligt lagen (1962:381) om allmän&lt;br&gt;försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 kap&lt;br&gt;9§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för tandvård enligt&lt;br&gt;3 § lämnas under förutsättning att&lt;br&gt;tandvården ges inom den offent-&lt;br&gt;liga vården eller av en vårdgivare&lt;br&gt;som är ansluten till sjukförsäk-&lt;br&gt;ringen enligt lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen omtryckt 1993:357&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.5 Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705)&lt;br&gt;med bemyndigande att meddela föreskrifter om&lt;br&gt;godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att lagen (1980:705) med bemyndigande att&lt;br&gt;meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laborato-&lt;br&gt;rier skall upphöra att gälla vid utgången av juni 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Ärendet och dess beredning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Våren 1992 påbörjades inom Socialdepartementet en översyn av tand-&lt;br&gt;vårdsförsäkringen. De främsta skälen härför var att kostnaderna under&lt;br&gt;senare år ökat mer än beräknat trots att tandhälsan blivit allt bättre för en&lt;br&gt;övervägande del av befolkningen. På grundval av detta översynsarbete&lt;br&gt;framlade den dåvarande borgerliga regeringen i januari 1994 till riks-&lt;br&gt;dagen propositionen Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård&lt;br&gt;(prop. 1993/94:93). Propositionen innehöll förslag om två parallella er-&lt;br&gt;sättningssystem, premietandvård och tandvård mot ersättning enligt åt-&lt;br&gt;gärdstaxa med valfrihet för patienter och vårdgivare att välja system.&lt;br&gt;Premietandvård avsågs bygga på avtal mellan patient och vårdgivare.&lt;br&gt;Vårdgivaren skulle ha rätt att själv bestämma storleken på patientavgiften&lt;br&gt;(premien) och försäkringskassan skulle lämna en till vårdgivaren årlig&lt;br&gt;fast ersättning per patient. Ersättningens storlek varierade beroende på&lt;br&gt;patientens ålder. Åtgärdstaxan avsågs utgöra en reviderad version av den&lt;br&gt;då gällande tandvårdstaxan, med i huvudsak statligt reglerade arvoden&lt;br&gt;och patientavgifter. För båda systemen skulle finnas ett gemensamt hög-&lt;br&gt;kostnadsskydd. Riksdagen beslutade att godkänna de i propositionen&lt;br&gt;föreslagna riktlinjerna (bet. 1993/94:SfU10, rskr. 1993/94:203).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen överlämnade kort därefter till riksdagen prop. 1993/94:221&lt;br&gt;vilken innehöll förslag till erforderliga lagändringar och ytterligare redo-&lt;br&gt;visning för hur ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård avsågs&lt;br&gt;bli utformat på grundval av de riktlinjer som riksdagen godkänt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialförsäkringsutskottet föreslog att riksdagen skulle upphäva be-&lt;br&gt;slutet att godkänna riktlinjerna (bet. 1993/94:Sfu 18) mot bakgrund av&lt;br&gt;den kritik som framförts mot förslaget av bl.a. Lagrådet, vars yttrande&lt;br&gt;utskottet inhämtade med anledning av att utskottet inte ansåg sig ha fått&lt;br&gt;de klarlägganden som begärdes i utskottets betänkande 1993/94:SfulO.&lt;br&gt;Utskottet ansåg att regeringen borde återkomma med ett nytt förslag om&lt;br&gt;ersättning för vuxentandvård. Vid behandlingen av betänkandet beslutade&lt;br&gt;riksdagen att återförvisa ärendet till utskottet. I dess nya betänkande&lt;br&gt;1993/94:SfU28 hemställde utskottet åter att riksdagen skulle besluta i&lt;br&gt;enlighet med hemställan i betänkandet 1993/94:SfU18. Riksdagen be-&lt;br&gt;slutade enligt utskottets hemställan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det fortsatta arbetet med ett förändrat ersättningssystem skedde inom&lt;br&gt;Socialdepartementet med inriktning på att komplettera det tidigare rege-&lt;br&gt;ringsförslaget enligt vad riksdagen anfört. Ett förslag till lagreglering av&lt;br&gt;förhållandet mellan vårdgivare och patient i premietandvården utarbeta-&lt;br&gt;des och remissbehandlades varefter Lagrådets synpunkter inhämtades.&lt;br&gt;Regeringen följde i allt väsentligt vad Lagrådet anfört och föreläde riks-&lt;br&gt;dagen i början av år 1996 prop. 1995/95:119 Reformerad tandvårdsför-&lt;br&gt;säkring. Propositionen - som i huvudsak byggde på det tidigare förslaget&lt;br&gt;och innehöll förslag om bl.a. premietandvård - återkallades emellertid av&lt;br&gt;regeringen sedan det framkommit att den inte hade tillräckligt stöd i&lt;br&gt;riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen aviserade i 1996 års ekonomiska vårpropositionen&lt;br&gt;(prop. 1995/96:150) en begränsning och omstrukturering av tandvårds-&lt;br&gt;försäkringen fr.o.m. år 1998. Den innebar att samtliga subventioner i för-&lt;br&gt;säkringen skulle avskaffas med undantag för ett ekonomiskt stöd för vissa&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;s.k. särskilda patientgrupper i samhället. Härmed avsågs personer som till Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. För&lt;br&gt;ändamålet avsattes en årlig kostnadsram på högst 1 000 miljoner kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En särskild arbetsgrupp tillsattes inom Socialdepartementet med uppgift&lt;br&gt;att utarbeta ett sådant förslag. Arbetsgruppen överlämnade i mars 1997&lt;br&gt;rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1997:16). Rapporten&lt;br&gt;har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna samt en&lt;br&gt;sammanställning av remissvaren finns tillgänglig hos Socialdepartemen-&lt;br&gt;tet (S97/2172/F).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I 1997 års ekonomiska vårproposition (prop. 1996/97:150) framförde&lt;br&gt;regeringen sin avsikt att lämna förslag om en förändrad tandvårdsförsäk-&lt;br&gt;ring som kan träda i kraft den 1 januari 1999. Tandvårdsförsäkringen&lt;br&gt;avsågs härigenom ges en ändrad inriktning. Härmed avsågs dels att med&lt;br&gt;utgångspunkt i förslagen i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling&lt;br&gt;införa ett bättre stöd till personer som till följd av sjukdom eller funk-&lt;br&gt;tionshinder har särskilda tandvårdsbehov, dels att ge övriga vuxna pa-&lt;br&gt;tienter ett ekonomiskt stöd med en mer tandhälsoinriktad utformning än&lt;br&gt;det nuvarande. Regeringen beslutade därför i juni 1997 tillkalla en sär-&lt;br&gt;skild utredare och fastställde direktiv med nämnda inriktning. Utredaren&lt;br&gt;har den 8 januari 1998 överlämnat betänkandet Tänder hela livet - nytt&lt;br&gt;ersättningssystem för vuxentandvård (SOU 1998:2). Betänkandet har&lt;br&gt;remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna finns redovisade&lt;br&gt;i bilaga. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgängliga hos&lt;br&gt;Socialdepartementet (S98/73/SF).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeln om hur beslut överklagas avseende de nya reglerna om sank-&lt;br&gt;tioner och återbetalningsskyldighet är sådana att Lagrådets yttrande bör&lt;br&gt;inhämtas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet har dock tidigare yttrat sig över den aktuella paragrafen, lik-&lt;br&gt;som även övriga föreslagna ändringar i lagen (1962:381) om allmän för-&lt;br&gt;säkring. Den lämnades då utan kommentar av Lagrådet (se prop.&lt;br&gt;1995/96:119). Enligt regeringens mening behöver på grund därav, och då&lt;br&gt;frågan är av enkel beskaffning, Lagrådets yttrande inte inhämtas igen.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;4 Tandhälsoutvecklingen och efterfrågan på&lt;br&gt;tandvård&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;4.1 Tandhälsoutvecklingen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Utvecklingen för barn och ungdomar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har sedan år 1985 följt utvecklingen av tandhälsan hos&lt;br&gt;barn och ungdomar. De uppgifter som har redovisats visar generellt sett&lt;br&gt;på en fortgående förbättring av tandhälsan även om det finns mindre&lt;br&gt;problemområden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom gruppen 3- och 6-åringar har andelen barn som inte har någon&lt;br&gt;karies i mjölktänderna ökat från år 1985. Det finns dock stora skillnader i&lt;br&gt;förekomsten av karies hos förskolebarnen mellan landstingen. Inom stor-&lt;br&gt;stadsområdena är tandhälsan inte lika bra vilket kan förklaras av att&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sociala problem är vanligare där och av att andelen invandrarbarn där är Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;större.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beträffande gruppen 12-åringar har andelen kariesfria ökat kraftigt&lt;br&gt;sedan år 1995 samtidigt som medelvärdet för antalet kariesskadade och&lt;br&gt;fyllda tänder per person har minskat. Detta medelvärde för hela landet&lt;br&gt;uppgick år 1996 till 1,2 tänder. Detta skall ställas mot det mål som World&lt;br&gt;Health Organisation (WHO) satt upp på högst 2,0 kariesskadade och&lt;br&gt;fyllda tänder, vilket således innebär att det målet redan är uppfyllt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppgifterna för 19-åringar kan sägas visa slutresultatet av landstingens&lt;br&gt;organiserade vård av barn och ungdomar under det sista året med avgifts-&lt;br&gt;frihet. Medelvärdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder per person&lt;br&gt;för denna grupp har fram till år 1996 minskat med närmare fyra tänder.&lt;br&gt;Andelen ungdomar som är helt kariesfria på tändernas sidoytor har ökat&lt;br&gt;med ca 20 procentenheter och år 1996 var 57 procent av de undersökta&lt;br&gt;19-åringarna helt kariesfria på sidoytoma.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör i anslutning härtill framhållas att vad som i dessa undersök-&lt;br&gt;ningar anges som karies är s.k. manifest karies, som inte enbart är be-&lt;br&gt;gränsad till tandens emalj utan även når in i tandbenet och i allmänhet&lt;br&gt;kräver en fyllning. Primärkaries som är en ytligare form har inte registre-&lt;br&gt;rats, men även den kräver behandling, främst med fluorpreparat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förbättringen av tandtillståndet hos barn och ungdomar förväntas fort-&lt;br&gt;sätta fast i en långsammare takt än som hittills varit fallet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utvecklingen för vuxna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till skillnad från vad som gäller för barn och ungdomar föreligger det&lt;br&gt;betydande svårigheter att beskriva tandhälsan och dess utveckling bland&lt;br&gt;vuxna. Det finns dock ett antal undersökningar på riks- och regionalnivå&lt;br&gt;som ger en uppfattning om detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett mått på tandhälsoläget som ofta används är antalet kvarvarande&lt;br&gt;tänder i olika åldrar. Det kan t.ex. nämnas att en undersökning på riks-&lt;br&gt;nivå visar att år 1985 var för 35-39-åringar det genomsnittliga antalet&lt;br&gt;kvarvarande tänder 26 av 28 möjliga, medan gruppen 55-60-åringar i&lt;br&gt;genomsnitt hade 15 kvarvarande tänder. Det finns inte anledning anta att&lt;br&gt;stora tandförluster uppstått sedan dess inom någon av dessa grupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt en annan undersökning på riksnivå avseende åren 1988-1989&lt;br&gt;saknade sex procent av befolkningen egna tänder vilket är halvering&lt;br&gt;sedan år 1975. Trots denna påtagliga förbättring hos befolkningen som&lt;br&gt;helhet, kvarstår enligt undersökningen betydande socioekonomiska skill-&lt;br&gt;nader. Vid en regional jämförelse framgår att tandlösheten i storstads-&lt;br&gt;områdena har minskat mer än i övriga regioner. När det gäller före-&lt;br&gt;komsten av enbart egna tänder har kategorien arbetare haft en mer positiv&lt;br&gt;utveckling än kategorien tjänstmän. Trots denna utjämning finns fort-&lt;br&gt;farande skillnader även i slutet av 1980-talet. Det har enligt undersök-&lt;br&gt;ningen också skett en regional utjämning och förbättringen var särskilt&lt;br&gt;kraftig i de nordliga och glesbefolkade delarna av landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regionala undersökningar i Jönköpings län, Örebro och Östergötlands&lt;br&gt;län samt i Dalarna under 1980- och 1990-talet bekräftar i stort sett att&lt;br&gt;avsevärda förbättringar skett men även att det fortfarande finns tand-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 Riksdagen 1997/98 1 saml. Nr 112&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;hälsoproblem inom grupper inom befolkningen, t.ex. personer med låg Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;utbildning, ensamstående, invandrare och rökare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandhälsan hos sjuka och funktionshindrade är mindre väl beskriven&lt;br&gt;genom stora urvalsundersökningar beroende på att det är en heterogen&lt;br&gt;grupp som är svår att nå. Det kan dock konstateras att sjukdom, funk-&lt;br&gt;tionshinder och allmän försvagning av de fysiska och psykiska funk-&lt;br&gt;tionerna gör att den dagliga munhygienen blir eftersatt vilket dramatiskt&lt;br&gt;ökar riskerna för att tandsjukdomar skall blossa upp och försämra förut-&lt;br&gt;sättningarna för de omfattande tandvårdsbehandlingar som tidigare har&lt;br&gt;utförts. Detta innebär att många äldre institutionsboende, kroniskt sjuka&lt;br&gt;eller funktionshindrade ofta har sämre hälsa än befolkningen i övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.2 Efterfrågan på tandvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;En stor majoritet av den vuxna befolkningen söker tandvård regelbundet.&lt;br&gt;Socialstyrelsen konstaterar i en rapport om efterfrågan på tandvård under&lt;br&gt;perioden 1990-1995 att några större förändringar av tandvårdskonsum-&lt;br&gt;tionen inte skett under åren 1990-1994. I rapporten anges dock att ar-&lt;br&gt;betslöshet och försämrade ekonomiska villkor för många människor fått&lt;br&gt;allt större betydelse för om tandvårdsbesök sker. Under år 1995 synes en&lt;br&gt;förändring ha skett i benägenheten att efterfråga tandvård. Det gäller inte&lt;br&gt;bara att andelen patienter som besökt tandvården minskat utan även att&lt;br&gt;omfattningen och typen av tandvård ändrats. Det är framför allt fråga om&lt;br&gt;yngre vuxna som i minskande omfattning söker tandvård. Många per-&lt;br&gt;soner skjuter också upp de regelbundna kontrollbesöken, avböjer vård&lt;br&gt;eller väljer billigaste möjliga alternativ. Den år 1994 införda självrisken&lt;br&gt;inom tandvårdsförsäkringen på först 500 kronor vilken under 1995&lt;br&gt;höjdes till 700 kronor och sedan den 1 oktober 1997 uppgår till 1 300&lt;br&gt;kronor har säkert varit av stor betydelse för detta. Även höjda egenav-&lt;br&gt;gifter för läkarvård och läkemedel har sannolikt bidragit till att dämpa&lt;br&gt;efterfrågan på tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arbetslöshetens konsekvenser för tandvårdsefterfrågan har varit före-&lt;br&gt;mål för ett forskningsprojekt vid Lunds universitet och Centrum för folk-&lt;br&gt;hälsoforskning i Karlstad. Av de drygt 1 200 tillfrågade arbetslösa perso-&lt;br&gt;nerna ansåg sig 26 procent ha sämre tandhälsa än andra jämnåriga och&lt;br&gt;hela 57 procent uppgav att de avstått från tandvårdsbesök en eller flera&lt;br&gt;gånger av ekonomiska skäl. Personer under 50 år hade i dubbelt så hög&lt;br&gt;grad som de äldre avstått från tandvårdsbesök av nämnda skäl. Detta är&lt;br&gt;enbart fråga om en enstaka studie, där enskilda personer har tillfrågats&lt;br&gt;om hur de uppfattar sin tandhälsa, men den ger ändå en indikation på hur&lt;br&gt;arbetslösheten påverkar tandvårdsefterfrågan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I en rapport från Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum redovisas en&lt;br&gt;studie av situationen för ålderspensionärer med låga inkomster. Av denna&lt;br&gt;framgår att det finns en uppenbar risk för att tandhygienen blir eftersatt i&lt;br&gt;denna grupp. Var tredje ålderspensionär med låga inkomster uppgav sig&lt;br&gt;inte ha besökt tandläkare de senaste två åren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har tillsammans med folktandvårdsorganisationema i&lt;br&gt;fyra landsting gett SCB i uppdrag att genomföra en intervjuundersökning&lt;br&gt;om tandhälsa, tandvårdsbesök, tandvårdskostnader och betalningsvillig-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;het för tandvård. Målgruppen var 2 000 personer i åldrarna 20-65 år bo- Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;satta i de fyra landstingen. Av de intervjuade uppgav åtta procent att de&lt;br&gt;var arbetslösa. Av dessa hade fyra procent erhållit socialbidrag under det&lt;br&gt;senaste året och 28 procent av dessa hade fått bidrag för tandvård. Det&lt;br&gt;framkom att andelen personer som besökt tandläkare under en tvåårs-&lt;br&gt;period var betydligt lägre bland dem som var arbetslösa, uppburit social-&lt;br&gt;bidrag eller hade uppgivit den lägsta hushållsinkomsten. Närmare&lt;br&gt;25 procent av de intervjuade ansåg sig inte ha råd med den tandvård de&lt;br&gt;själva tyckte sig behöva. Denna grupp hade också större kostnader för&lt;br&gt;tandvård än de personer som ansåg sig ha råd med erforderlig tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I fråga om betalningsvillighet framkom bl.a. att personer i åldrarna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20-29 år inte var lika benägna som personer i de andra åldersgrupperna&lt;br&gt;att betala de 350 kronor som en undersökning enligt dagens taxa kostar.&lt;br&gt;Ungefär 60 procent av de intervjuade i gruppen 20-35 år var beredda att&lt;br&gt;betala 650 kronor eller mer för en fyllning i en framtand medan ca&lt;br&gt;40 procent uppgav att de inte ville betala detta belopp. Drygt 60 procent&lt;br&gt;av den grupp personer som inte ansåg sig ha råd med den tandvård de&lt;br&gt;ansåg nödvändig ville betala mindre än 650 kronor. En högre andel&lt;br&gt;mindre betalningsvilliga personer tillhörde gruppen med de lägsta&lt;br&gt;hushållsinkomstema.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;5 Mål och principer för en förändrad&lt;br&gt;tandvårdsförsäkring&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Samhällets stöd till vuxentandvård bör&lt;br&gt;främst syfta till en bättre tandhälsa bland befolkningen så att vårdbe-&lt;br&gt;hovet och därmed kostnaderna för enskilda och samhället på sikt&lt;br&gt;minskar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvård för vissa grupper av äldre, sjuka och funktionshindrade&lt;br&gt;bör ges ett bättre ekonomiskt stöd än det nuvarande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett särskilt skydd för höga tandvårdskostnader bör finnas även för&lt;br&gt;vuxna som inte omfattas av det särskilda stödet till nämnda grupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överenstämmer med regeringens förslag. Re-&lt;br&gt;geringen har dock genom att utöka kostnadsramen även kunnat prioritera&lt;br&gt;införandet av ett särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader utan&lt;br&gt;samband med sjukdom eller funktionshinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: En klar majoritet av remissinstanserna är i princip&lt;br&gt;positiva till den föreslagna inriktningen även om många framhåller eller&lt;br&gt;förutsätter att det också måste finnas att stöd för dem som drabbas av&lt;br&gt;höga tandvårdskostnader. Till de mer eller mindre negativa hör bl.a.&lt;br&gt;Riksförsäkringsverket, Sveriges Konsumentråd, Praktikertjänst AB,&lt;br&gt;Sveriges Privattandläkarförening och Pensionärernas Riksorganisation,&lt;br&gt;Landsorganisationen och Tjänstemännens Centralorganisation vilka an-&lt;br&gt;ser att ett högkostnadsskydd bör prioriteras framför ett system med bas-&lt;br&gt;tandvård. Tjänstetandläkarföreningen är positiv till den föreslagna in-&lt;br&gt;riktningen på stödet. Vid en ökad budgetram bör dock innan stöd ges till&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;behandling av helt tandlösa käkar och övrig protetisk behandling stödet Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;för behandling av infektioner och inflammationer förbättras så att samma&lt;br&gt;patientavgifter införs härför som gäller för den öppna sjukvården. Social-&lt;br&gt;styrelsen tillstyrker i huvudsak förslagen, men anser att förhöjd ersättning&lt;br&gt;bör utges till personer som varit arbetslösa under minst 10 månader det&lt;br&gt;senaste året. När det gäller inriktningen i övrigt är det endast Sveriges&lt;br&gt;Privattandläkarförening som avstyrker förslaget främst med hänvisning&lt;br&gt;till att landstingen tillförs nya uppgifter. Handikappombudsmannen&lt;br&gt;ställer sig avvisande till utformningen av förslaget om extra hög subven-&lt;br&gt;tion vid insatser till följd av funktionsnedsättning och framhåller att även&lt;br&gt;om ett sådant förslag gynnar personer med funktionsnedsättning i jäm-&lt;br&gt;förelse med andra grupper kommer många funktionshindrade att drabbas&lt;br&gt;av mycket höga tandvårdskostnader till följd av mycket höga samman-&lt;br&gt;lagda kostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Utgångspunkten för tandvårds-&lt;br&gt;försäkringen när den infördes år 1974 var att den skulle gälla för alla&lt;br&gt;vuxna och omfatta alla slags behandlingar. Alla fick också ersättning från&lt;br&gt;försäkringen för uppkomna tandvårdskostnader. Den 1 september 1994&lt;br&gt;infördes en s.k. självrisk som innebär att ersättning lämnas endast för&lt;br&gt;tandvårdskostnader över en viss nivå. Denna var först 500 kronor, fr.o.m.&lt;br&gt;den 1 juli 1995 var den 700 kronor och 1 300 kronor fr.o.m. den&lt;br&gt;1 oktober 1997. Det innebär att numera får endast ca 20 procent av tand-&lt;br&gt;vårdspatientema ersättning från tandvårdsförsäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt tandvårdslagen (1985:125) är det övergripande målet för tand-&lt;br&gt;vården en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolk-&lt;br&gt;ningen. Målet för den gällande tandvårdsförsäkringen är att genom för-&lt;br&gt;säkringen göra en god tandvård tillgänglig för alla till en för alla med-&lt;br&gt;borgare överkomlig kostnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statsfinansiella skäl har under 1990-talet gjort det nödvändigt att redu-&lt;br&gt;cera ersättningsnivåerna i tandvårdsförsäkringen och lett till införandet av&lt;br&gt;en självrisk vilket medfört att en allt mindre andel av befolkningen fått ett&lt;br&gt;ekonomiskt stöd för sina tandvårdsbehandlingar. Tandvårdsförsäkringen&lt;br&gt;har allt mer kommit att inriktas på att ge stöd till dyrbara behandlingar till&lt;br&gt;en mindre del av befolkningen. Tandvårdsförsäkringens ursprungliga&lt;br&gt;syfte att göra tandvård tillgänglig för alla till en överkomlig kostnad har&lt;br&gt;således i stort sett frångåtts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förändringarna i tandvårdsförsäkringens ersättningsregler och därmed&lt;br&gt;dess inriktning mot ett högkostnadsskydd är indirekt resultatet av att de&lt;br&gt;förslag som lagts fram för att ändra den principiella inriktningen mot en&lt;br&gt;mer tandhälsoinriktad tandvårdsförsäkring inte har kunnat genomföras.&lt;br&gt;För att uppfylla de krav på utgiftsminskningar som ställts på tandvårds-&lt;br&gt;försäkringen liksom på andra områden inom socialförsäkringen har enkla&lt;br&gt;tekniska lösningar såsom sänkta ersättningsnivåer och införande av själv-&lt;br&gt;risk fått ske i avvaktan på en mer permanent förändring av försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om det inte finns några undersökningar som klart belyser effek-&lt;br&gt;terna av en tandvårdsförsäkring anser regeringen att utformningen av&lt;br&gt;ersättningssystemet påverkar både efterfrågan på tandvård och på arten&lt;br&gt;av den tandvård som efterfrågas. Tecken finns t.ex. på att nuvarande&lt;br&gt;system med ett bra skydd enbart mot höga tandvårdskostnader tenderar&lt;br&gt;att upprätthålla efterfrågan på dyrbara behandlingar, men minska efter-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;frågan på den viktiga regelbundna s.k. bastandvården. En sådan utveck- Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;ling är på sikt av stor betydelse för tandhälsan för landets hela&lt;br&gt;befolkning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har därvid - i likhet med flertalet remissinstanser - gjort&lt;br&gt;den bedömningen att det i första hand är angeläget att prioritera en sådan&lt;br&gt;inriktning på försäkringen som ger hela befolkningen möjlighet att för-&lt;br&gt;bättra sin tandhälsa så att tandvårdsbehovet på sikt kan minska och där-&lt;br&gt;med även den enskildes och samhällets kostnader. Utöver detta är det -&lt;br&gt;som regeringen redan tidigare har framhållit - angeläget att prioritera ett&lt;br&gt;särskilt ekonomiskt stöd till vissa grupper äldre, sjuka och funktions-&lt;br&gt;hindrade och om kostnadsramen medger det även prioritera patienter med&lt;br&gt;höga behandlingskostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkret innebär detta att regeringen förordar följande principiella ut-&lt;br&gt;formning av ett nytt ersättningssystem i prioriteringsordning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Äldre, sjuka och funktionshindrade med kommunal omsorg inkl, hem-&lt;br&gt;sjukvård skall bli föremål för uppsökande verksamhet och bedömning&lt;br&gt;av sin tandhälsa samt vid behov få nödvändig tandvård till en låg&lt;br&gt;kostnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Personer som behöver tandvård som led i en sjukdomsbehandling&lt;br&gt;under en begränsad tid skall få denna tandvård enligt samma avgifts-&lt;br&gt;regler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Personer som till följd av långvarig/kronisk sjukdom eller funktions-&lt;br&gt;hinder behöver mer tandvård än vad som i övrigt är normalt, skall inte&lt;br&gt;ha ökade kostnader för denna tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Alla vuxna skall få möjlighet till regelbundna undersökningar, före-&lt;br&gt;byggande åtgärder och övrig hälsobevarande tandvård samt viss in-&lt;br&gt;fektions- och inflammationsbehandling till en överkomlig kostnad&lt;br&gt;(bastandvård).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Personer med stora tandvårdsbehov skall få ett ekonomiskt stöd för&lt;br&gt;höga behandlingskostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av ovanstående framgår att regeringen - i valet mellan att ge stöd för&lt;br&gt;att i möjligaste mån förhindra uppkomsten av tandskador och stöd för att&lt;br&gt;åtgärda redan uppkomna skador utöver vad som kan åtgärdas med fyll-&lt;br&gt;ningar - gjort den bedömningen att det första alternativet måste sättas&lt;br&gt;främst. Det huvudsakliga motivet för detta är att en tandhälsoinriktad&lt;br&gt;ersättningsform kan förväntas underlätta befolkningens möjligheter att få&lt;br&gt;regelbunden vanlig tandvård, s.k. bastandvård, och leda till att tandtill-&lt;br&gt;ståndet bibehålls och på sikt ytterligare förbättras. Det bör därvid fram-&lt;br&gt;hållas att World Health Organisation (WHO) har angett riktlinjer för pla-&lt;br&gt;nering av den framtida tandvården som innebär satsningar på före-&lt;br&gt;byggande vård och identifiering av grupper i befolkningen som har stor&lt;br&gt;risk för sjukdomar i munnen. Även om WHO:s principer i första hand är&lt;br&gt;avsedda att utgöra grund för uppbyggnad av ett lands tandvårdssystem&lt;br&gt;och således inte tar speciellt sikte på svenska förhållanden, bör de enligt&lt;br&gt;regeringen ändå vara av intresse för den nya inriktningen på vårt ersätt-&lt;br&gt;ningssystem för tandvård. Det kan också nämnas att nästan alla euro-&lt;br&gt;peiska länder valt att ekonomiskt stödja bastandvård, däribland Danmark&lt;br&gt;och Finland.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett alternativ med enbart ett högkostnadsskydd medför ett stort eko-&lt;br&gt;nomiskt stöd till ett begränsat antal personer, något som i många enskilda&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;fall kan vara angeläget, men som på sikt kan motverka en god tandhälsa Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;och samhällsekonomisk effektivitet. Regeringen ställer sig dock positiv&lt;br&gt;till att införa ett särskilt skydd mot höga kostnader om det ekonomiska&lt;br&gt;utrymmet medger detta men anser att detta skydd i så fall måste ges en&lt;br&gt;något annorlunda utformning än dagens högkostnadsskydd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har övervägt frågan om ett stöd till enskilda individer,&lt;br&gt;vilkas ekonomiska situation är sådan att de behöver stöd för den dagliga&lt;br&gt;livsföringen och till följd härav inte har utrymme för tandvårdskostnader.&lt;br&gt;Regeringen instämmer i utredningens uppfattning att tandvårdsförsäk-&lt;br&gt;ringen inte är lämplig som givare av ett riktat ekonomiskt stöd till en-&lt;br&gt;skilda personer med svag ekonomi. Om ett sådant stöd infördes skulle&lt;br&gt;försäkringen i princip få samma uppgift som den nyligen ändrade social-&lt;br&gt;tjänstlagen när det gäller stöd för tandvård. Ett sådant stöd skulle dess-&lt;br&gt;utom leda till en ökad administration eftersom de individuella bedöm-&lt;br&gt;ningarna av rätten till försäkringsersättning inte bara skulle avse en be-&lt;br&gt;dömning av om vården är nödvändig utan också en prövning av enskilda&lt;br&gt;patienters ekonomiska situation. För att en person skall tillförsäkras en&lt;br&gt;skälig levnadsnivå enligt socialtjänstlagen måste behovet av akut tand-&lt;br&gt;vård tillgodoses. Relevant behandling eller vårdinsats bör självklart&lt;br&gt;grunda sig på praxis utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Behovet&lt;br&gt;av bastandvård eller mer omfattande tandvård kan för den enskilde i vissa&lt;br&gt;fall vara av avgörande betydelse för att han skall tillförsäkras en skälig&lt;br&gt;levnadsnivå. En dålig tandstatus kan många gånger vara ett hinder för&lt;br&gt;den enskildes möjligheter att kunna försörja sig och leva ett självständigt&lt;br&gt;liv. Därför kan kommunen ge bistånd även till mer omfattande tand-&lt;br&gt;vårdsbehandling. Eftersom regeringen nu föreslår ett avsevärt förbättrat&lt;br&gt;stöd för tandvård till bl.a. äldre, sjuka och funktionshindrade personer&lt;br&gt;under vissa villkor och många personer inom dessa patientkategorier ofta&lt;br&gt;har dåliga ekonomi bör dock behovet av ekonomiskt bistånd från social-&lt;br&gt;tjänsten minska något för de kategorierna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av att bl.a. behovet av socialtjänstens insatser har ökat&lt;br&gt;påtagligt under senare år har regeringen tillkallat en särskild utredare för&lt;br&gt;en översyn av vissa frågor rörande socialtjänstlagen och socialtjänstens&lt;br&gt;uppgifter (Dir. 1997:109). Utredaren skall enligt direktiven främst belysa&lt;br&gt;sambandet mellan förändringar i socialförsäkringssystemen och kostna-&lt;br&gt;derna för socialbidrag och dessutom diskutera socialtjänstens uppgift att&lt;br&gt;främst bistå vid tillfälliga sociala eller ekonomiska problem. Regeringen&lt;br&gt;utgår från att de ökade svårigheterna för många människor att betala sina&lt;br&gt;tandvårdskostnader kommer att behandlas av utredningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;6 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Det nya ersättningssystemet&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1997/98:112&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;6.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förändrad tandvårdstaxa&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens forslag: Den statliga regleringen av arvodena för tand-&lt;br&gt;vård avskaffas. Till följd härav ersätts systemet med högsta arvodes-&lt;br&gt;belopp per åtgärd i tandvårdstaxan av ett system med försäkringser-&lt;br&gt;sättning i form av fasta krontalsbelopp för resp, åtgärd. Dessa belopp&lt;br&gt;benämns grundbelopp i en ny taxa. Förändringen innebär att ersätt-&lt;br&gt;ningen för tandvård skall utges efter grunder som regeringen fast-&lt;br&gt;ställer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: I stort sett samtliga remissinstanser är positiva till&lt;br&gt;eller anser att det är möjligt genomföra förslaget att slopa prisregleringen&lt;br&gt;på tandvård och i stället införa ett nytt taxesystem med fasta ersättnings-&lt;br&gt;belopp för varje åtgärd. Några landsting är tveksamma till förslaget eller&lt;br&gt;finner konsekvenserna svåra att överblicka. Landsorganisationen i&lt;br&gt;Sverige avstyrker förslaget med hänvisning till att effekterna inte är till-&lt;br&gt;räckligt väl belysta. Många remissinstanser pekar på behovet av att pati-&lt;br&gt;enterna får information om de olika vårdgivarnas prissättning och fram-&lt;br&gt;håller att det är mycket angeläget att prisutvecklingen noga följs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen for regeringens förslag: Sedan tandvårdsförsäkringen infördes&lt;br&gt;år 1974 har regeringen i tandvårdstaxan fastställt de högsta arvoden som&lt;br&gt;en vårdgivare får debitera. Detta gällde även tandtekniska arbeten men&lt;br&gt;den särregleringen avskaffades den 15 oktober 1996. Kostnaden för ädla&lt;br&gt;metaller och gjutmetaller får debiteras utanför de fastställda högsta&lt;br&gt;arvodena.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande taxa med högsta priser har i stort sett varit normerande för&lt;br&gt;vårdgivarna, men under senare år har det förekommit vissa kampanjer&lt;br&gt;både från folktandvårdens och privata vårdgivares sida med sänkta priser&lt;br&gt;på undersökningar för unga vuxna. Avskaffandet av prisregleringen på&lt;br&gt;tandtekniska arbeten ledde till en generell prissänkning på dessa, men&lt;br&gt;denna prissänkning synes inte ha kommit patienterna eller försäkringen&lt;br&gt;till del, sannolikt beroende på den nuvarande högsttaxan. En annan nack-&lt;br&gt;del med en sådan detalj reglerad högsttaxa är att den kan göra det svårt att&lt;br&gt;följa med i den tekniska utvecklingen inom tandvården eftersom nya be-&lt;br&gt;handlingsmetoder och material som utvecklas sällan blir beaktade i taxan&lt;br&gt;förrän efter omfattande utredning och diskussion om i första hand lämp-&lt;br&gt;lig arvodesnivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund anser regeringen liksom nästan samtliga remiss-&lt;br&gt;instanser att det finns goda skäl för att avskaffa den nuvarande prisregle-&lt;br&gt;ringen. En sådan avreglering har varit efterfrågad av alla vårdgivarorga-&lt;br&gt;nisationer samt av dentalbranschen i övrigt under många år. Det finns&lt;br&gt;givetvis en risk för att denna avreglering inledningsvis leder till en gene-&lt;br&gt;rell prishöjning. Regeringen har emellertid gjort den bedömningen att&lt;br&gt;förutsättningarna för att nu avskaffa prisregleringen utan att en prishöj-&lt;br&gt;ning sker är mycket goda. Denna bedömning grundas på flera faktorer.&lt;br&gt;Det finns ett betydande överskott på tandläkare vilket bör innebära att&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;konkurrensen om patienterna därmed blir stor. Samtidigt är efterfrågan på Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;tandvård begränsad hos många personer till följd av små ekonomiska&lt;br&gt;resurser. Vidare gäller att folktandvårdens priser kommer att sättas&lt;br&gt;genom politiska beslut och bli allmänt kända och därmed få karaktären av&lt;br&gt;riktpriser. Folktandvården är väl utbyggd i hela landet. Regeringen utgår&lt;br&gt;därför från att folktandvårdens priser sätts med hänsyn till konkurrensen&lt;br&gt;med privattandvården samt till kommunallagens krav på att verksam-&lt;br&gt;heten inte får drivas i vinstsyfte, men att priserna sätts på en sådan nivå&lt;br&gt;att subventioner från andra verksamheter inom landstinget inte blir er-&lt;br&gt;forderliga. Det är också angeläget att för den händelse folktandvården har&lt;br&gt;särskilda kostnader, t.ex. för lokalisering i glesbygd, dessa kostnader inte&lt;br&gt;täcks av höjda patientavgifter utan att finansiering sker i särskild ordning&lt;br&gt;av landstinget. Detta får dock inte skapa konkurrenssnedvridande effekter&lt;br&gt;lokalt eller regionalt. Om, trots allt, avregleringen av prissättningen leder&lt;br&gt;till oacceptabla prishöjningar på tandvård kommer regeringen inte att&lt;br&gt;tveka om att återinföra prisregleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen utgår från att Konkurrensverket, Konsumentverket och&lt;br&gt;Riksförsäkringsverket noga följer utvecklingen av den slopade prisregle-&lt;br&gt;ringen och fortlöpande informerar regeringen om effekterna härav.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett avskaffande av prisregleringen på vuxentandvård innebär att det&lt;br&gt;inte längre är möjligt att behålla den nuvarande konstruktionen med för-&lt;br&gt;säkringsersättning som en procentuell andel av behandlingsarvodet. Vid&lt;br&gt;en fri prissättning av arvodena blir det därför nödvändigt att omarbeta&lt;br&gt;taxan på det sättet att för varje åtgärd i taxan anges försäkringsersätt-&lt;br&gt;ningen med ett fast krontalsbelopp. Från administrativ synpunkt är en&lt;br&gt;sådan förändring välkommen både för försäkringsadministrationen och&lt;br&gt;vårdgivarna eftersom det leder till en förenklad hantering av tandvårds-&lt;br&gt;räkningama. Vidare behöver inte - som nu är fallet - årliga uppräkningar&lt;br&gt;av tandvårdstaxans arvoden på grund av den allmänna pris- och löneut-&lt;br&gt;vecklingen ske efter överläggningar med vårdgivarorganisationema.&lt;br&gt;Ersättningsbeloppen kan således vara oförändrade tills det av andra or-&lt;br&gt;saker kan vara befogat att göra ändringar. Till detta kommer att en taxa&lt;br&gt;med fasta ersättningsbelopp också bör skapa förutsättningar för en bättre&lt;br&gt;kostnadskontroll från statens sida.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beräkningen av försäkringsersättningens storlek i den ändrade taxan&lt;br&gt;har utgått från att det finns en kostnadsram för helår på högst 1 900&lt;br&gt;miljoner kronor och att medel inom denna har avsatts för det högpriori-&lt;br&gt;terade ekonomiska stödet till äldre, sjuka och funktionshindrade som&lt;br&gt;skall ges enligt reglerna för hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, dvs.&lt;br&gt;inte ersättas via tandvårdstaxan. Kostnaden för ett särskilt högkostnads-&lt;br&gt;skydd har också beaktats. Med hänvisning till att utgiftsramen inte får&lt;br&gt;överskridas, kommer regeringen att ge Riksförsäkringsverket i uppdrag&lt;br&gt;att inför budgetpropositionen för år 1999 göra en slutlig beräkning av&lt;br&gt;kostnaderna för det reformerade ersättningssystemet. I det fall kostnader-&lt;br&gt;na för detta bedöms överskrida avsatta medel kommer regeringen att&lt;br&gt;vidta kostnadsbegränsande åtgärder. Med hänsyn härtill har de krontals-&lt;br&gt;belopp som skall anges för varje åtgärd i taxan beräknats utgöra&lt;br&gt;30 procent av nuvarande arvodesbelopp i tandvårdstaxan som gäller&lt;br&gt;fr.o.m. den 1 oktober 1997. Dessa ersättningsbelopp kallas grundbelopp.&lt;br&gt;Den förteckning över taxerubriker och åtgärder som finns i den&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nuvarande tandvårdstaxans bilaga 1 bör enligt regeringens bedömning Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;kunna utgöra underlag för den framtida förteckningen över&lt;br&gt;ersättningsbara åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan fråga är hur stor tandvårdsersättningen skall vara för de åt-&lt;br&gt;gärder som utförs av tandläkare med specialistkompetens. Privatprak-&lt;br&gt;tiserande tandläkare som har specialistkompetens i någon av specialite-&lt;br&gt;terna oral kirurgi, protetik, tandlossningssjukdomar, rotbehandling eller&lt;br&gt;tandreglering och uppfyller vissa villkor får - när vederbörande ger tand-&lt;br&gt;vård inom sin specialitet - beräkna arvode med det högsta belopp som&lt;br&gt;anges i avdelning II i bilaga 1 till taxan. Arvodena för dessa specialister&lt;br&gt;är ca 30 procent högre än vad som gäller för övriga privatpraktiserande&lt;br&gt;specialister och för specialister inom folktandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar utredningens uppfattning att prissättningen skall vara&lt;br&gt;fri även för tandläkare med specialistkompetens av samma skäl som&lt;br&gt;redovisats för allmäntandläkare. Vidare anser regeringen att det häri-&lt;br&gt;genom och inte minst från konkurrenssynpunkt saknas skäl att behålla&lt;br&gt;nuvarande skilda regler för specialister vilka grundas på när de påbörjade&lt;br&gt;sin specialistverksamhet eller utbildning eller om de är verksamma i pri-&lt;br&gt;vat eller offentlig tandvård. Tandvårdsersättningen bör enligt regeringens&lt;br&gt;uppfattning utgöra 30 procent av de högsta arvodesbelopp som gäller&lt;br&gt;enligt den specialisttandvårdstaxa som överensstämmer med taxan för&lt;br&gt;allmäntandvård. För oralkirurgisk vård som kräver sjukhusresurser gäller&lt;br&gt;dock, som framgår av avsnitt 6.2.4, att patienten betalar som för öppen&lt;br&gt;hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget förutsätter ändring i 2 kap. lagen (1962:381) om allmän för-&lt;br&gt;säkring (AFL).&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;6.1.1 Amalgamfyllningar&lt;/h4&gt;
&lt;h4&gt;Slopad ersättning för amalgamfyllningar&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Tandvårdsersättning för amalgamfyllningar&lt;br&gt;bör slopas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Utredningen redovisade inget förslag men&lt;br&gt;pekade på möjligheten att inte lämna ersättning för fyllningar av amal-&lt;br&gt;gam i bastandvården utan enbart för andra material.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Flertalet av de remissinstanser som yttrat sig i&lt;br&gt;denna fråga är negativa eller tveksamma till att slopa ersättningen för&lt;br&gt;amalgamfyllningar. Skälen som framförs härför är flera. Riksförsäk-&lt;br&gt;ringsverket framför dels att det är fråga om CE-märkta produkter vilket&lt;br&gt;gör att de inte kan förbjudas, dels att kostnaden för dessa fyllningar i för-&lt;br&gt;hållande till fyllningar med andra material är lägre. Föreningen Svensk&lt;br&gt;Dentalhandel anser att dentala amalgamer inte är ett folkhälsoproblem&lt;br&gt;och att miljöaspekter skall läggas av andra myndigheter. Stockholms läns&lt;br&gt;landsting framhåller att amalgamfyllningar i vissa situationer är det ur&lt;br&gt;patientens synvinkel bästa alternativet. Sveriges Tandläkarförbund och&lt;br&gt;Landstingen i Västernorrland och Jämtland anser att det med hänsyn till&lt;br&gt;riksdagens beslut år 1994 inte är svårt att slopa ersättningen för amal-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gamfyllningar. Sveriges Tandläkarförbund anser dock att amalgam i&lt;br&gt;princip bör kunna tillåtas som fyllningsmaterial i vissa behandlingssitua-&lt;br&gt;tioner. Tandvårdskadeförbundet stöder varmt förslaget att inte subven-&lt;br&gt;tionera amalgam som fyllningsmaterial men framhåller att den slopade&lt;br&gt;ersättningen inte räcker för att åstadkomma kostnadsneutralitet i för-&lt;br&gt;hållande till andra alternativ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Amalgam är en s.k. medicin-&lt;br&gt;teknisk produkt och omfattas av EU:s direktiv om medicintekniska&lt;br&gt;produkter (93/42/EEG).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Våren 1994 fattade riksdagen ett principbeslut om att amalgam som&lt;br&gt;tandfyllningsmaterial skulle avvecklas inom barn- och ungdoms-&lt;br&gt;tandvården fr.o.m. den 1 juli 1995 och inom vuxentandvården senast&lt;br&gt;fr.o.m. år 1997. Socialutskottet vidhöll i betänkandet Tandvårdsfrågor&lt;br&gt;(bet. 1996/97:SoUll) att amalgamanvändningen inom tandvården skulle&lt;br&gt;avvecklas och ansåg det ytterst angeläget att avvecklingsarbetet fortsatte&lt;br&gt;och att samtliga vårdgivare och andra berörda medverkade i detta arbete.&lt;br&gt;Utskottet konstaterade också att Kemikalieinspektionen hade pekat på&lt;br&gt;flera faktorer som påverkar avvecklingstakten, bl.a. att arbetsmiljön på&lt;br&gt;tandklinikema behöver anpassas till hanteringen av de nya materialen. En&lt;br&gt;annan faktor som påverkar situationen är att Sverige som en konsekvens&lt;br&gt;av inträdet i den Europeiska unionen inte har rätt att hindra att s.k. CE-&lt;br&gt;märkta produkter släpps in på den svenska marknaden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen kan konstatera att det inte är möjligt att omedelbart för-&lt;br&gt;bjuda användningen av amalgam inom den svenska tandvården. Däremot&lt;br&gt;finns det inget som hindrar att ersättningsbestämmelserna nu utformas så&lt;br&gt;att användningen av amalgam inte onödigt stimuleras. Med hänsyn till att&lt;br&gt;det finns andra alternativa tandfyllningsmaterial som bedöms vara mer&lt;br&gt;fördelaktiga miljömässigt och från medicinsk synpunkt och att det sker&lt;br&gt;en fortsatt utveckling på området, anser regeringen att det nu finns goda&lt;br&gt;grunder för att slopa tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar fr.o.m.&lt;br&gt;den 1 januari 1999. Med hänsyn till att det nuvarande arvodet för en&lt;br&gt;amalgamfyllning är lägre än för fyllningar med alternativa material bör&lt;br&gt;en sådan åtgärd leda till en ökad kostnadsneutralitet mellan olika alterna-&lt;br&gt;tiva material så att patienten inte enbart av ekonomiska skäl väljer en&lt;br&gt;amalgamfyllning.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Förbud mot amalgam&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse av EU:s direktiv om medicintekniska produkter&lt;br&gt;(93/42/EEG) medger inte att en produkt förbjuds för användning om det&lt;br&gt;inte kan bevisas att den kan äventyra patienternas hälsa eller säkerhet.&lt;br&gt;Hitintills visar samtliga nationella och internationella utvärderingar (bl.a.&lt;br&gt;av EU och WHO) att det inte går att påvisa att amalgam ger allmänna&lt;br&gt;hälsoeffekter. Inga kontrollerade studier har publicerats som påvisar&lt;br&gt;systematiska biverkningar av amalgam. Studier rekommenderas dock i&lt;br&gt;bl.a. WHO-rapporten för att kunna identifiera speciella riskgrupper och&lt;br&gt;individer som är mycket känsliga för amalgam och andra fyllnings-&lt;br&gt;material.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I flera länder finns rekommendationer om att amalgam med hänsyn till Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;att kvicksilver är en potent skadlig tungmetall bör undvikas på vissa pa-&lt;br&gt;tientgrupper, t.ex. gravida kvinnor, njursjuka eller barn. I Sverige finns&lt;br&gt;en rekommendation när det gäller blivande mödrar. I Tyskland anses&lt;br&gt;svåra njurfunktionsstömingar vara en relativ kontraindikation för an-&lt;br&gt;vändningen av amalgam eftersom njuren är ett målorgan för kvick-&lt;br&gt;silverförgiftning. I Canada rekommenderas att amalgam inte används för&lt;br&gt;patienter med störd njurfunktion. I ett antal länder framhålls patientens&lt;br&gt;rätt att få tillräcklig information för att kunna göra ett informerat val&lt;br&gt;(”informed choice”) mellan olika material.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller barn och ungdomar finns i Sverige en överenskommelse&lt;br&gt;mellan staten och Landstingsförbundet om att amalgam i princip inte&lt;br&gt;skall användas fr.o.m. den 1 juli 1995.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom EU:s nya Amsterdamfördrag understryks betydelsen av att be-&lt;br&gt;vaka hälsoskyddsaspekter i det gemensamma arbetet. Så har t.ex. den s.k.&lt;br&gt;artikel 129 fått en ny lydelse där dessa aspekter betonas ytterligare. Sam-&lt;br&gt;tidigt framhålls den stora vikten av de nationella insatserna i varje land.&lt;br&gt;Tyngdpunkten läggs framför allt vid förebyggande insatser mot ohälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den ändrade artikel 129 sägs bl.a. följande:”En hög hälsoskyddsnivå&lt;br&gt;för människor skall säkerställas vid utformning och genomförande av all&lt;br&gt;gemenskapspolitik och alla gemenskapsåtgärder. Gemenskapens insatser,&lt;br&gt;som skall komplettera den nationella politiken, skall inriktas på att för-&lt;br&gt;bättra folkhälsan, förebygga ohälsa och sjukdomar hos människor och&lt;br&gt;undanröja faror för människors hälsa”.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Företrädare för samtliga medlemsländer har i Rådet nyligen ställt sig&lt;br&gt;bakom en föreslagen ändring av det medicintekniska direktivet som inne-&lt;br&gt;bär ett steg i den riktning som Amsterdamfördraget aviserar. Ändringen&lt;br&gt;innebär att en medlemsstat får möjlighet att ingripa mot en viss produkt&lt;br&gt;för att säkerställa folkhälsoaspekter även om produkten som sådan inte&lt;br&gt;kan bevisas medföra hälsoproblem. Företrädare för samtliga medlems-&lt;br&gt;stater är eniga om tillägget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen bedömer att det skall vara möjligt att förbjuda försälj-&lt;br&gt;ningen av amalgam med stöd av det föreslagna tillägget till det medicin-&lt;br&gt;tekniska direktivet. Den kunskap som i dag finns är tillräcklig för att mo-&lt;br&gt;tivera ett beslut om att i förebyggande syfte undvika att amalgam används&lt;br&gt;som tandfyllningsmaterial i framtiden. Det finns i dag alternativa material&lt;br&gt;och inlägg för alla typer av fyllningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som ovan redovisats rekommenderar bl.a. WHO att studier genomförs&lt;br&gt;för att kunna identifiera särskilda riskgrupper som är känsliga för amal-&lt;br&gt;gam. Det faktum att vi i dag inte har säker kännedom om vilka patienter&lt;br&gt;som tillhör dessa särskilda riskgrupper talar också för att ett allmänt för-&lt;br&gt;bud mot amalgam införs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oron för att materialet ger ogynnsamma hälsoeffekter är ett hälso-&lt;br&gt;problem i sig sett ur ett folkhälsoperspektiv. Enligt regeringens mening&lt;br&gt;måste det bedömas som väsentligt att vara lyhörd för människors oro och&lt;br&gt;försöka tillmötesgå rimliga krav för att ge medlemsskapet i EU en legi-&lt;br&gt;timitet i de stora folkgrupperna samtidigt som förpliktelserna enligt för-&lt;br&gt;draget inte får äventyras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandhälsosituationen i Sverige är mycket god, vilket medför bättre&lt;br&gt;möjligheter än i många andra länder att avveckla användningen av amal-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gam utan stora kostnadseffekter för enskilda. Användningen av amalgam&lt;br&gt;har dessutom successivt minskat kraftigt under 1990-talet. Av totala an-&lt;br&gt;talet amalgam- och kompositfyllningar under år 1995 var amalgamfyll-&lt;br&gt;ningama ca 15 procent. Även om antalet amalgamfyllningar har ökat&lt;br&gt;något under senare tid är andelen sådana fyllningar fortfarande mycket&lt;br&gt;begränsad i förhållande till totalantalet fyllningar och inlägg. Även detta&lt;br&gt;gör att en avveckling är betydligt lättare att genomföra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För vissa material som är alternativ till amalgam, t.ex. kompositmate-&lt;br&gt;rial, finns en risk för allergier och andra arbetsskador. Regeringen vill&lt;br&gt;framhålla vikten av att åtgärder vidtas för att undvika sådana hälso-&lt;br&gt;problem för berörd vårdpersonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kemikalieinspektionen har inspekterat tillverkare och importörer av&lt;br&gt;tandfyllningsmaterial. Erfarenheterna av inspektionen har redovisats i&lt;br&gt;rapporten ”Ihålig produktinformation om tandfyllning” (8/97). Inspek-&lt;br&gt;tionen visade att många leverantörer har dåliga kunskaper om de krav&lt;br&gt;som ställs på dem i kemikaliekontrollen. Företagen saknade i allmänhet&lt;br&gt;egen kompetens för att bedöma sina produkter med avseende på hälso-&lt;br&gt;och miljöfarlighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Produktinformation är en förutsättning för att tandvårdspersonalen&lt;br&gt;skall kunna göra ett bra produktval från hälso- och miljösynpunkt. För-&lt;br&gt;packningar skall vara märkta och varuinformationsblad och bruksanvis-&lt;br&gt;ningar medfölja produkten. Kemikalieinspektionens rapport visar att flera&lt;br&gt;företag hade brister i sin produktinformation. Bristema gällde både&lt;br&gt;varuinformationsblad och förpackningsmärkning. Företagen har som ett&lt;br&gt;resultat av inspektionen förbättrat sina rutiner för kemikaliekontroll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är väsentligt att tillverkarna förser sina produkter med erforderlig&lt;br&gt;information enligt gällande författningar. Om den saknas eller är brist-&lt;br&gt;fällig blir det svårt eller omöjligt att handskas med materialen på ett sätt&lt;br&gt;som inte medför risker eller kvalitetsbrister för patienterna eller perso-&lt;br&gt;nalen och att vidta skyddsåtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det föreslagna tillägget till det medicintekniska direktivet förväntas&lt;br&gt;formellt antas under hösten 1998. 18 månader därefter skall bestämmel-&lt;br&gt;serna i direktivet vara tillämpliga. Regeringen avser, under förutsättning&lt;br&gt;av att så sker, vidta nödvändiga åtgärder för att kunna införa ett förbud&lt;br&gt;mot användningen av amalgam senast fr.o.m. år 2001.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Amalgam innehåller en stor andel kvicksilver. Sedan lång tid har ett&lt;br&gt;arbete skett i Sverige med inriktning på att begränsa och fasa ut använd-&lt;br&gt;ningen av kvicksilverhaltiga produkter av miljöskäl, både nationellt och&lt;br&gt;internationellt. Frågan om kvicksilver finns nu upptagen på kommissio-&lt;br&gt;nens arbetsprogram. Regeringen avser att även i detta sammanhang driva&lt;br&gt;frågan om en begränsning av användningen av amalgam på grundval av&lt;br&gt;dess negativa miljöeffekter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.2&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Stöd till särskilda patientgrupper&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;6.2.1 Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för&lt;br&gt;äldre och funktionshindrade&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Personer som bor i särskilda boendeformer för&lt;br&gt;service och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och har&lt;br&gt;så stora behov av vård och/eller omsorg att dessa personer kan jäm-&lt;br&gt;ställas med boende på sjukhem eller motsvarande skall erbjudas att&lt;br&gt;utan avgift få sitt muntillstånd bedömt och få den nödvändiga tand-&lt;br&gt;vården utförd mot en avgift som tillämpas inom den öppna hälso- och&lt;br&gt;sjukvården, för närvarande högst 900 kronor under en 12-månaders-&lt;br&gt;period. Sjukvårdshuvudmännen skall i samråd med kommunerna&lt;br&gt;svara för verksamheten och få ersättning från staten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överenstämmer i stort sett med regeringens&lt;br&gt;förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser utom Sveriges Privat-&lt;br&gt;tandläkarförening är i princip positiva till den föreslagna satsningen på&lt;br&gt;dessa grupper av äldre och funktionshindrade. Privattandläkarföreningen&lt;br&gt;framhåller att landstingen enligt gällande lagstiftning redan har ansvaret&lt;br&gt;för att nödvändiga resurser ställs till förfogande för detta ändamål. Prak-&lt;br&gt;tikertjänst AB och TCO stöder satsningen men är kritiska till att lands-&lt;br&gt;tingen skall få ansvaret för verksamheten och vill behålla nuvarande ad-&lt;br&gt;ministration. Riksförsäkringsverket och Sveriges Tandhygienistförening&lt;br&gt;stöder förslaget, men inte i det avseende som innebär att patienter som&lt;br&gt;vill vända sig till annan tandläkare än den anvisade skall fråntas rätten att&lt;br&gt;erhålla nödvändig tandvård till öppenvårdsavgift. Några landsting ser&lt;br&gt;svårigheter i fråga om avgränsning av personkretsen och Pensionärernas&lt;br&gt;Riksorganisation vill att stödet skall formuleras så att det omfattar per-&lt;br&gt;soner med särskilda behov inom den kommunala äldreomsorgen. När det&lt;br&gt;gäller frågan om vem som skall svara för den uppsökande verksamheten&lt;br&gt;framförs olika uppfattningar. Flertalet landsting, och majoriteten i&lt;br&gt;Sveriges Tandvårdschefsförening vill inte att det skall ställas krav i lag&lt;br&gt;om upphandling av denna verksamhet utan anser att varje landsting måste&lt;br&gt;få avgöra i vilken utsträckning upphandling av sådan tandvård behöver&lt;br&gt;ske. Landstingsförbundet och Landstinget Sörmland anser att det bör vara&lt;br&gt;möjligt att tillämpa samma ersättningsregler för den nödvändiga tand-&lt;br&gt;vården som för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Prak-&lt;br&gt;tikertjänst AB anser däremot att det är av vikt att landstingen i lag åläggs&lt;br&gt;att upphandla tjänsterna i konkurrens. Några landsting framhåller att&lt;br&gt;svårigheter kan föreligga att utifrån sekretesslagen identifiera dessa pa-&lt;br&gt;tientgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: I rapporten Tandvårdsförsäkring i&lt;br&gt;omvandling (Ds 1997:16) föreslogs att personer inom äldre- och handi-&lt;br&gt;kappomsorgen samt hemtjänsten som behöver särskilt stöd genom upp-&lt;br&gt;sökande verksamhet skulle erbjudas en munvårdsbedömning, individuell&lt;br&gt;rådgivning och instruktion om daglig munvård samt erhålla ett tand-&lt;br&gt;vårdserbjudande om eventuell erforderlig behandling. Handledning&lt;br&gt;skulle ges till vård- och omsorgspersonal. Landstingen skulle i sam-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;verkan med kommunerna ansvara för verksamheten. Såväl folktand- Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;vården som privata vårdgivare avsågs utföra den uppsökande verksam-&lt;br&gt;heten som skulle vara avgiftsfri för patienterna och kommunerna. Lands-&lt;br&gt;tingen skulle svara för finansieringen och få ersättning från staten för&lt;br&gt;denna. Remissinstanserna var nästan enhälligt positiva till förslaget, men&lt;br&gt;flera av dem framhöll att de personer som efter munhälsobedömningen&lt;br&gt;var i behov av tandvård borde få ett ekonomiskt stöd för denna. Orsaken&lt;br&gt;härtill är att många av de berörda patienterna betalar så höga avgifter för&lt;br&gt;det kommunala boendet och omsorgen m.m. att hela inkomsten med&lt;br&gt;undantag för ett s.k. förbehållsbelopp går till att betala dessa. I de&lt;br&gt;landsting där försök påbörjats med uppsökande verksamhet för boende på&lt;br&gt;sjukhem m.m. har det visat sig att oväntat många personer av ekonomiska&lt;br&gt;skäl inte accepterat erbjudande om undersökning och nödvändig vård.&lt;br&gt;Ofta är dessa patienter i sådant tillstånd att de själva har svårt att inse&lt;br&gt;betydelsen av tandvård för att kunna äta utan smärtor och andra problem&lt;br&gt;eller för det allmänna välbefinnandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund anser regeringen att den uppsökande verksam-&lt;br&gt;heten är en mycket angelägen stödåtgärd och att den skall vara avgiftsfri&lt;br&gt;för både patienter och kommuner och finansieras genom att medel över-&lt;br&gt;förs till landstingen från kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen. Rege-&lt;br&gt;ringen förutsätter att landstingen själva kommer att konkurrensutsätta&lt;br&gt;denna verksamhet och är därför inte beredd att nu föreslå lagstiftning om&lt;br&gt;detta utan avvaktar med ett ställningstagande eftersom regeringen tillsatt&lt;br&gt;en utredning som skall göra en översyn av tillämpningen av lagen&lt;br&gt;(1992:1528) om offentlig upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster&lt;br&gt;(Dir. 1998:12).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har bedömt att det sammantaget är fråga om en årlig kost-&lt;br&gt;nad på 260 miljoner kronor. För ersättningen till denna tandvård som&lt;br&gt;således skall ligga under landstingens ansvar krävs att staten och lands-&lt;br&gt;tingen träffar ett särskilt avtal. Det är enligt regeringens uppfattning&lt;br&gt;angeläget att ett sådant avtal innehåller garantier för att medlen används&lt;br&gt;till de ändamål de är avsedda för och att landstingen efter utgången av år&lt;br&gt;1999 till regeringen redovisar hur medlen har använts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målgruppen för detta stöd är personer som bor på sjukhem, ålder-&lt;br&gt;domshem, i servicehus eller i gruppbostad och har tillsyn en stor del av&lt;br&gt;dygnet samt personer som bor i egen bostad och har så stora behov av&lt;br&gt;vård och/eller omsorg att detta kan jämställas med boende på sjukhem&lt;br&gt;eller motsvarande. Avgörande för om en person skall omfattas av detta&lt;br&gt;stöd är dock inte boendeformen utan det individuella vårdbehovet. Det&lt;br&gt;förutsätts att det är kommunernas personal som muntligen eller skrift-&lt;br&gt;ligen informerar berörda målgrupper och vid behov även anhöriga till&lt;br&gt;berörda personer om möjligheten till avgiftsfri uppsökande verksamhet&lt;br&gt;och att denna bara lämnas personer som ställer sig positiva till ett sådant&lt;br&gt;erbjudande. Härigenom undviks de problem av sekretesskaraktär som&lt;br&gt;några remissinstanser framfört.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som skall vara avgörande för ett erbjudande om ett besök av upp-&lt;br&gt;sökande karaktär är en bedömning av patientens allmänna hälsotillstånd&lt;br&gt;och behov så att tandvården kan medverka till en väsentlig förbättring av&lt;br&gt;livskvaliteten och förmågan att tillgodogöra sig föda. De grupper av per-&lt;br&gt;soner som närmast bör kunna komma i fråga för stödet är somatiskt eller&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;psykiskt långtidssjuka, äldre personer som behöver särskild service och Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;stöd och omvårdnad, yngre personer med funktionshinder som har mot-&lt;br&gt;svarande behov, personer som har hemsjukvård, personer som omfattas&lt;br&gt;av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt per-&lt;br&gt;soner som i övrigt har sådana behov av vård, omsorg och service att de&lt;br&gt;inte själva kan söka tandvård. De flesta inom dessa grupper finns i sådana&lt;br&gt;boendeformer som kommunerna är skyldiga att tillhandahålla. Även per-&lt;br&gt;soner som har dagverksamhet enligt socialtjänstlagen bör omfattas av&lt;br&gt;stödet. Vad gäller gruppen i eget boende är det enligt regeringens upp-&lt;br&gt;fattning nödvändigt att det begränsas till dem som har ett mycket stort&lt;br&gt;behov av vård, service eller omsorg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att patienterna skall betala samma vårdavgifter för&lt;br&gt;denna nödvändiga tandvård som för öppen hälso- och sjukvård, vilket för&lt;br&gt;närvarande innebär ett kostnadstak på högst 900 kronor för en 12-måna-&lt;br&gt;derperiod för öppen hälso- och sjukvård samt tandvård. Det är möjligt för&lt;br&gt;det enskilda landstinget att tillämpa ett lägre tak.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nödvändiga tandvård som kan bli följden av en munvårdsbedöm-&lt;br&gt;ning förutsätts vara grundad på realistiska behandlingsbehov. I praktiken&lt;br&gt;torde detta innebära en bedömning med hänsyn till den enskildes allmän-&lt;br&gt;tillstånd och behov så att tandvården kan medverka till en påtaglig för-&lt;br&gt;bättring av förmågan att tillgodogöra sig föda och därmed ge en ökad liv-&lt;br&gt;skvalitet. Om allmäntillståndet inte medger mer omfattande tandvårdsbe-&lt;br&gt;handling får denna i stället inrikta sig på att främst hålla patienten fri från&lt;br&gt;sjukliga förändringar i munnen för att motverka smärta eller andra obe-&lt;br&gt;hag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen förutsätter att landstingen tar initiativ till samarbetet med&lt;br&gt;kommunerna angående det praktiska genomförandet av denna stödform.&lt;br&gt;Regeringen anser att det skulle underlätta genomförandet om de olika&lt;br&gt;landstingen och kommunerna träffar överenskommelser om detta. Det är&lt;br&gt;landstinget som beslutar om att en viss behandling av en patient omfattas&lt;br&gt;av denna stödform med avgift enligt hälso- och sjukvårdens avgiftsregler.&lt;br&gt;Det är givetvis angeläget att mer schablonmässiga regler tillskapas så att&lt;br&gt;det blir möjligt för berörda vårdgivare att själva avgöra om viss behand-&lt;br&gt;ling faller inom ramen för dessa avgiftsregler. Vid mer omfattande och&lt;br&gt;kostnadskrävande behandlingar torde någon form av förhandsprövning&lt;br&gt;dock bli aktuell.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som tidigare nämnts förutsätter regeringen att landstingen träffar avtal&lt;br&gt;eller överenskommelser med privata vårdgivare eller folktandvården om&lt;br&gt;den uppsökande verksamheten och den efterföljande nödvändiga tand-&lt;br&gt;vården vad gäller hur verksamheten skall fungera och ersättas. Detta kan&lt;br&gt;ske sedan sedvanligt upphandlingsförfarande har skett. För att hålla&lt;br&gt;samman ansvaret för den uppsökande verksamheten och därefter nöd-&lt;br&gt;vändig tandvård torde det vara lämpligt att det för varje boendeenhet,&lt;br&gt;hemtjänstområde eller liknande finns ett avtal eller en överenskommelse&lt;br&gt;med en vårdgivare om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård.&lt;br&gt;För den händelse en patient inte godtar ett erbjudande om nödvändig&lt;br&gt;tandvård enligt denna stödmodell står det givetvis denne fritt att vända&lt;br&gt;sig till annan vårdgivare. Regeringen anser dock till skillnad från utred-&lt;br&gt;ningen, att det ändå är rimligt att bestämmelserna om vårdavgifter enligt&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen skall tillämpas i sådana fall, såvida patienten&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;inte omfattas av tandvårdsförsäkringens regler för stöd vid långvarig Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;sjukdom eller funktionshinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget föranleder ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och i hälso-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och sjukvårdslagen (1982:763).&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;6.2.2 Tandvård som led i en sjukdomsbehandling under&lt;br&gt;begränsad tid&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: För tandvårdsinsatser som behövs som ett led i&lt;br&gt;en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall bestämmelserna&lt;br&gt;om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen gälla. Detta skall&lt;br&gt;under vissa förutsättningar gälla även tandvårdsbehandling för extremt&lt;br&gt;tandvårdsrädda personer och vid utbyte av tandfyllningar som ett led i&lt;br&gt;en medicinsk rehabilitering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens&lt;br&gt;förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Alla remissinstanser utom Sveriges Privattand-&lt;br&gt;läkarförening stöder i princip förslaget. Privattandläkarföreningen moti-&lt;br&gt;verar sitt ställningstagande med att flertalet patienter som tillhör denna&lt;br&gt;grupp i dag behandlas inom privattandvården sannolikt skulle behöva&lt;br&gt;byta vårdgivare. Tjänstmännens Centralorganisation anser att Riksför-&lt;br&gt;säkringsverket och försäkringskassorna skall administrera stödet eftersom&lt;br&gt;rättsskyddet för den enskilde bedöms vara starkare inom den allmänna&lt;br&gt;försäkringen. Riksförsäkringsverket och Patientföreningen Sjögrens&lt;br&gt;syndrom pekar på ett utökat tandvårdsbehov till följd av sjukdomen&lt;br&gt;Sjögrens syndrom inte bör ses som ett led i en kortvarig sjukdomsbe-&lt;br&gt;handling utan är att betrakta som ett långvarigt och väsentligt ökat vård-&lt;br&gt;behov på grund av sjukdom eller funktionshinder. Några landsting fram-&lt;br&gt;håller att stödet till tandvårdsrädda är berättigat, men att det föreligger&lt;br&gt;svårigheter att bedöma graden av rädsla, varför klara regler måste före-&lt;br&gt;ligga och stödet tidsbegränsas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Ett nästan identiskt förslag har före-&lt;br&gt;lagts riksdagen i två tidigare propositioner om förändrad tandvårds-&lt;br&gt;försäkring åren 1994 och 1996. Till följd av att riksdagen avslog den&lt;br&gt;förra propositionen och regeringen återkallade den senare, återkommer&lt;br&gt;regeringen ännu en gång med detta angelägna förslag. Bakgrunden till&lt;br&gt;förslaget är att för vissa patienter är behandling inom tandvården ett nöd-&lt;br&gt;vändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen och insatserna är medi-&lt;br&gt;cinskt motiverade. Ett nära samarbete mellan medicinsk och odontologisk&lt;br&gt;vårdpersonal är en nödvändighet i dessa fall. Exempel på vad som avses&lt;br&gt;är i princip all behandling som omfattas av 9 § i dagens tandvårdstaxa.&lt;br&gt;Härmed avses behandling som görs till följd av missbildning i käkom-&lt;br&gt;rådet eller ansiktet, behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käk-&lt;br&gt;området eller ansiktet, behandling som görs om på grund av avvikande&lt;br&gt;reaktion mot dentala material samt behandling av tandskada på epilep-&lt;br&gt;tiker vilken uppkommit vid epileptiskt anfall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutom ovanstående patientkategorier skall enligt regeringens be-&lt;br&gt;dömning stödet omfatta personer som behöver genomgå stora kirurgiska&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ingrepp där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav. I rapporten&lt;br&gt;Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1997:16) finns i bilaga 2 angivet&lt;br&gt;vilka kategorier av patienter och behandlingsåtgärder som i övrigt bör&lt;br&gt;kunna komma i fråga för denna stödform.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare anser regeringen - i likhet med utredningen - att det finns starka&lt;br&gt;skäl för att även gruppen extremt tandvårdsrädda skall omfattas av den&lt;br&gt;öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler under förutsättning att rädslan&lt;br&gt;är så stor att patienterna inte förmår uppsöka en vårdgivare förrän ett akut&lt;br&gt;vårdbehov uppkommer. Det bör framhållas att det är behandlingen av&lt;br&gt;den extrema tandvårdsrädslan och det under lång tid ackumulerade tand-&lt;br&gt;vårdsbehovet som avses bli omfattat av denna stödform. När patienten är&lt;br&gt;rehabiliterad och det uppdämda tandvårdsbehovet är tillgodosett skall&lt;br&gt;patienten således inte längre åtnjuta detta stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar också utredningens bedömning att nämnda avgifts-&lt;br&gt;regler skall gälla för personer som i samband med långvariga sjukdoms-&lt;br&gt;symtom erhåller utbyte av sina tandfyllning som led i en medicinsk reha-&lt;br&gt;bilitering utan att det föreligger ett säkerställt samband mellan sjuk-&lt;br&gt;domsyttring och fyllningar. Det bör dock ställas som krav att utbytet sker&lt;br&gt;som en del av en utrednings- och behandlingsplan som upprättats under&lt;br&gt;ledning av läkare med speciell kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen finner det naturligt att, som utredningen föreslagit, denna&lt;br&gt;stödform administreras av landstingen. Regeringen avser att ge Social-&lt;br&gt;styrelsen rätt att utfärda kompletterande föreskrifter vad gäller de när-&lt;br&gt;mare preciseringarna av vilka grupper som skall omfattas och vilka be-&lt;br&gt;dömningsgrunder m.m. som skall gälla. Detta bör ske i samverkan med&lt;br&gt;landstingen. I det sammanhanget bör även behandlas frågan om utökade&lt;br&gt;tandvårdsbehov till följd av Sjögrens syndrom och andra liknande sjuk-&lt;br&gt;domar samt muntorrhet på grund av strålbehandling skall betraktas som&lt;br&gt;ett led i en kortvarig sjukdomsbehandling eller inte. Ställning bör även&lt;br&gt;tas till hur tandvårdsrädsla skall definieras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten skall - utan hänsyn till att landstinget avses svara för admi-&lt;br&gt;nistrationen av denna stödform - vara oförhindrad att välja lämplig vård-&lt;br&gt;givare inom privat eller offentlig tandvård. Det innebär också att lands-&lt;br&gt;tingen måste komma överens med vårdgivarna om arvodenas storlek&lt;br&gt;samt om vilka rutiner som skall tillämpas för betalning av patientavgifter&lt;br&gt;och utbetalning av ersättning till vårdgivarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientavgift skall betalas som inom den öppna offentliga vården och&lt;br&gt;inom ramen för det egenkostnadstak på för närvarande högst 900 kronor&lt;br&gt;som gäller för en 12-månadersperiod.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Varje enskilt ärende angående ersättning genom denna stödform måste&lt;br&gt;bedömas för sig. Det bör understrykas att endast de behandlingsåtgärder&lt;br&gt;som avses ingå som ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid&lt;br&gt;skall omfattas av detta stöd. Det är naturligt att denna bedömning görs av&lt;br&gt;det berörda landstinget och det bör i allmänhet ske genom förhandspröv-&lt;br&gt;ning av vårdgivarnas behandlingsförslag i vilket sambandet med den&lt;br&gt;medicinska behandlingen bör redovisas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har beräknat kostnaden för denna stödform till 225 miljo-&lt;br&gt;ner kronor men understrukit svårigheterna att göra en mer exakt bedöm-&lt;br&gt;ning eftersom patientgruppens storlek är svår att förutse, liksom den&lt;br&gt;genomsnittliga behandlingskostnaden per patient. Dessutom kommer en&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 Riksdagen 1997/98 1 saml. Nr 112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;viss överlappning ofrånkomligen att ske mellan stödet för nödvändig&lt;br&gt;tandvård enligt avsnitt 6.2.1 och stöd till tandvårdsinsatser under lång tid&lt;br&gt;till följd av sjukdom eller funktionshinder enligt avsnitt 6.2.3. Regeringen&lt;br&gt;inser svårigheten i att göra en säker kostnadsbedömning och har godtagit&lt;br&gt;utredningens kostnadsberäkning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I likhet med vad som anges i fråga om stödet under avsnitt 6.2.1 krävs&lt;br&gt;att staten och landstingen, som skall administrera detta stöd, träffar en&lt;br&gt;överenskommelse om storleken på de belopp som skall föras över från&lt;br&gt;kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen till denna stödform och de vill-&lt;br&gt;kor, t.ex. i fråga om redovisning av medlens användning, som bör ställas&lt;br&gt;från statens sida.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget föranleder ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och i hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdslagen (1982:763).&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;6.2.3 Tandvårdsinsatser vid väsentligt ökat tandvårdsbehov till&lt;br&gt;följd av sjukdom eller funktionshinder&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Vid ett långvarigt och väsentligt ökat be-&lt;br&gt;hov av tandvård till följd av sjukdom eller funktionshinder bör ersätt-&lt;br&gt;ning lämnas för all erforderlig tandvård med dubbla grundbelopp,&lt;br&gt;vilket motsvarar 60 procent av arvodena enligt gällande åtgärdstaxa.&lt;br&gt;Stödet bör administreras av Riksförsäkringsverket och de allmänna&lt;br&gt;försäkringskassorna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Alla remissinstanser som yttrat sig är i princip&lt;br&gt;positiva till förslaget med undantag för Handikappombudsmannen. Ett&lt;br&gt;betydande antal av dessa, främst handikapporganisationerna, har dock&lt;br&gt;framhållit det angelägna i att ett kostnadstak införs. Några remissinstan-&lt;br&gt;ser anser att det inte finns erforderlig kompetens på försäkringskassorna&lt;br&gt;för att förhandspröva vården åt dessa patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Tidigare nämnda två proposi-&lt;br&gt;tioner om förändrad tandvårdsförsäkring innehöll förslag om ett förbättrat&lt;br&gt;ekonomiskt stöd till personer som till följd av sjukdom eller funk-&lt;br&gt;tionshinder har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov. Bak-&lt;br&gt;grunden till dessa var att en sjukdom eller ett funktionshinder kan med-&lt;br&gt;föra ett sämre försvar mot karies och andra tandsjukdomar. I vissa fall&lt;br&gt;tillkommer motoriska störningar och ibland påverkar patienternas läke-&lt;br&gt;medel möjligheterna att vidmakthålla en god tandhälsa. Förslagen byggde&lt;br&gt;dock på ett annat ersättningssystem än det nu föreslagna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om vilka patientkategorier som skulle kunna komma i fråga för&lt;br&gt;ett särskilt ekonomiskt stöd har varit föremål för särskild utredning av en&lt;br&gt;arbetsgrupp inom Socialdepartementet och i rapporten Tandvårdsförsäk-&lt;br&gt;ring i omvandling (Ds 1997:16) redovisades förslag härom både vad&lt;br&gt;gäller stödets utformning och omfattning. När det gäller utformningen&lt;br&gt;föreslogs att personer som har långvariga och väsentligt ökade tand-&lt;br&gt;vårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder mot en avgift på&lt;br&gt;högst ca 800 kronor under en 12-månadersperiod skulle få rätt till all&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nödvändig tandvård med undantag för protetiska arbeten För dessa skulle Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;halva arvodet subventioneras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rätten till det särskilda stödet skulle enligt arbetsgruppen inte bygga på&lt;br&gt;diagnoser utan baseras på följder av sjukdom och funktionshinder, vilket&lt;br&gt;innebär en bedömning av sambandet mellan tandvårdsbehov och sjuk-&lt;br&gt;dom eller funktionsnedsättning i varje enskilt fall. Huvuddokumenten vid&lt;br&gt;en bedömning av rätt till detta stöd skulle vara en vårdplan och ett&lt;br&gt;läkarintyg eller motsvarande. Vid försäkringskassans bedömning av&lt;br&gt;vårdplanen och sambandet mellan sjukdomen eller funktionshindret och&lt;br&gt;vårdbehovet skulle sakkunskap anlitas. I rapporten konstateras att kraven&lt;br&gt;på ett säkerställt samband mellan sjukdom eller funktionshinder och ökat&lt;br&gt;tandvårdsbehov inte får ställas så högt att de uppfattas som orimliga eller&lt;br&gt;att tillämpningen av försäkringen inte kan förutses. Vidare framhålls att&lt;br&gt;det kommer att behövas omfattande uppföljningsinsatser för att snabbt&lt;br&gt;fastlägga en praxis. I bilaga 2 till arbetsgruppens rapport redovisas exem-&lt;br&gt;pel på tänkbara långvariga sjukdomar som kan vara bakomliggande orsak&lt;br&gt;till ett väsentligt ökat behov av tandvårdsinsatser av olika slag och/eller&lt;br&gt;kräver avsevärt längre tid för en behandling. För att kunna omfattas av&lt;br&gt;det ekonomiska stödet från tandvårdsförsäkringen krävs dock att den&lt;br&gt;långvariga sjukdomen eller funktionsnedsättningen kan kopplas till ett&lt;br&gt;eller flera kriterier. I bilagan redovisas ett antal sådana kriterier. Dess-&lt;br&gt;utom redovisas i denna flera exempel på samband mellan sjukdomstill-&lt;br&gt;stånd eller funktionsnedsättning och dålig tandhälsa eller stor risk för&lt;br&gt;omfattande orala problem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att det som redovisas i arbetsgruppens rapport är en&lt;br&gt;god grund för en närmare och nödvändig precisering av situationer när&lt;br&gt;detta stöd skall kunna lämnas. Det bör närmast ankomma på Riksförsäk-&lt;br&gt;ringsverket att i samråd med Socialstyrelsen utarbeta de närmare anvis-&lt;br&gt;ningarna för tillämpningen av bestämmelserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller stödets utformning delar regeringen utredningens be-&lt;br&gt;dömning att det bör finnas högst två modeller för stödet till vuxna. Stödet&lt;br&gt;till denna kategori patienter skulle kunna utformas på samma sätt som för&lt;br&gt;den tandvård som ingår som ett led i en sjukdomsbehandling, dvs. enligt&lt;br&gt;den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Ett annat alternativ är att&lt;br&gt;modellen för bastandvård till alla vuxna byggs ut till att omfatta tandvård&lt;br&gt;åt långvarigt sjuka och funktionshindrade. Tandvårdsersättning skulle&lt;br&gt;därvid betalas med förhöjt belopp motsvarande 60 procent av nuvarande&lt;br&gt;arvoden och oavsett patientens ålder omfatta även undersökning, diag-&lt;br&gt;nostik och rådgivning samt odontologisk radiologi, protetiska behand-&lt;br&gt;lingsåtgärder och bettfysiologi samt tandreglering. Se dock vad som an-&lt;br&gt;givits under avsnitt 6.1 angående den slutliga beräkningen av de totala&lt;br&gt;kostnaderna. Utredningen ansåg att detta förslag ur förmånssynpunkt var&lt;br&gt;likvärdigt med det som framlades i rapporten Tandvårdsförsäkring i om-&lt;br&gt;vandling. Mot högst 800 kronor i patientavgift erhålls enligt utredningens&lt;br&gt;förslag tandvård till en kostnad på 2 000 kronor. För kostnader härutöver&lt;br&gt;betalar patienten 40 procent. I arbetsgruppens förslag skulle ny patient-&lt;br&gt;avgift börja erläggas för varje ny 12-månadersperiod medan utredningens&lt;br&gt;förslag inte är knutet till viss tidsperiod. En annan skillnad gäller patient-&lt;br&gt;avgiften för protetik som enligt utredningens förslag är 40 procent mot 50&lt;br&gt;procent enligt arbetsgruppens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar utredningens bedömning att det är angeläget att er-&lt;br&gt;sättningssystemet inte görs för komplicerat med alltför många olika&lt;br&gt;stödmodeller samt att modellen för bastandvård bör vara utgångspunkt&lt;br&gt;för hur stödet utformas. Vidare gör regeringen den bedömningen att det&lt;br&gt;förhöjda ersättningsbeloppet på 60 procent för flertalet berörda patienter&lt;br&gt;inte bör vara sämre än vad arbetsgruppen föreslagit. Dessutom måste&lt;br&gt;hänsyn tas till att det ekonomiska stödet till patienter som behöver prote-&lt;br&gt;tiska åtgärder höjs från 50 till 60 procent. Mot denna bakgrund gör rege-&lt;br&gt;ringen den bedömningen att det inte finns skäl att också införa ett kost-&lt;br&gt;nadstak.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Både arbetsgruppen och utredningen har föreslagit att stödet administ-&lt;br&gt;reras av Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna. Med hänsyn till&lt;br&gt;att stödet kommer att omfatta en förhållandevis stor grupp patienter och&lt;br&gt;ersättning lämnas enligt en åtgärdstaxa delar regeringen uppfattningen att&lt;br&gt;stödet bör administreras inom socialförsäkringen. Det är dock enligt&lt;br&gt;regeringens uppfattning angeläget att - med hänsyn till de förhandspröv-&lt;br&gt;ningar som krävs för denna kategori patienter - förstärka och utveckla&lt;br&gt;den odontologiska och medicinska kompetensen på försäkringskassorna&lt;br&gt;och vi kommer därför att ge Riksförsäkringsverket i uppdrag att göra en&lt;br&gt;översyn av försäkringstandläkarfunktionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnaderna för denna stödform har bedömts uppgå till 300 miljoner&lt;br&gt;kronor per år, men detta är mer att betrakta som en kvalificerad skattning&lt;br&gt;med hänsyn till svårigheterna att bedöma både antalet patienter och de&lt;br&gt;genomsnittliga kostnaderna per patient. Utredningen har beräknat den&lt;br&gt;genomsnittliga försäkringsersättningen till omkring 1 000 kronor per&lt;br&gt;patient och år vilket motsvarar en total vårdkostnad på ca 1 700 kronor.&lt;br&gt;Det är dessutom ofrånkomligt att en viss överlappning uppkommer mel-&lt;br&gt;lan de olika stödformerna som är svår att beräkna. Regeringen har därför&lt;br&gt;inte funnit det möjligt att göra en mer tillförlitlig skattning av kostna-&lt;br&gt;derna än den som utredningen redovisat.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;6.2.4 Ersättning vid oralkirurgisk behandling&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Endast sådana oralkirurgiska insatser som&lt;br&gt;kräver sjukhusresurser skall omfattas av hälso- och sjukvårdens av-&lt;br&gt;giftsregler.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Utredningens förslag motsvarar förslaget i&lt;br&gt;rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling (DS 1997:16) och överens-&lt;br&gt;stämmer med regeringens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De få remissinstanser som nu yttrat sig är positiva&lt;br&gt;till förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälet för regeringens förslag: Oralkirurgiska åtgärder ersätts enligt&lt;br&gt;gällande ordning på tre olika sätt inom ramen för tandvårdsförsäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;36&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;a) Åtgärder som utförs av allmäntandläkare inom folktandvården och Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;privattandvården omfattas av tandvårdsförsäkringens vanliga regler&lt;br&gt;med debitering enligt styckepris i åtgärdstaxans bilaga 1 avdelning I.&lt;br&gt;Dessa regler gäller även för oralkirurgiska åtgärder utförda av privat-&lt;br&gt;praktiserande specialisttandläkare som inte är berättigade till höjt ar-&lt;br&gt;vode samt av specialisttandläkare inom folktandvården och med&lt;br&gt;undantag av vad som anges vid c).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;b) Åtgärder som utförs av privatpraktiserande specialisttandläkare som är&lt;br&gt;berättigade till förhöjt arvode debiteras enligt styckepris eller åtgärd&lt;br&gt;enligt tandvårdstaxans bilaga 1, avdelning II.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;c) För oralkirugisk behandling eller annan åtgärd som anges i bilaga 2 till&lt;br&gt;tandvårdstaxan och som ges vid specialistpoliklinik eller motsvarande&lt;br&gt;inom folktandvården gäller bestämmelserna i förordning (1984:908)&lt;br&gt;om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m.&lt;br&gt;Samma regler gäller för behandling vid odontologisk fakultet. I 15 a §&lt;br&gt;tandvårdslagen finns bestämmelser om detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De nuvarande reglerna har i princip gällt sedan tandvårdsförsäkringen&lt;br&gt;infördes år 1974. Motivet för att ha särskilda bestämmelser för vissa&lt;br&gt;oralkirurgiska åtgärder var att de ofta utfördes vid speciallistkliniker vid&lt;br&gt;sjukhusen och att verksamheten var integrerad med sjukhusens verksam-&lt;br&gt;het. I regeringens återtagna proposition Reformerad tandvårdsförsäkring&lt;br&gt;(1995/96:119) föreslogs att sådan oralkirurgi som inte var att betrakta&lt;br&gt;som led i en sjukdomsbehandling inte borde omfattas av reglerna för den&lt;br&gt;öppna hälso- och sjukvården utan av de regler som gäller för tandvård.&lt;br&gt;Som exempel på sådana behandlingar avgavs behandling med implantat,&lt;br&gt;behandling av tandlossningssjukdom, operativt avlägsnande av visdom-&lt;br&gt;stand samt rotspetsoperationer. Förslaget motiverades med att allmän-&lt;br&gt;tandläkarna i större utsträckning borde få incitament att själva utföra&lt;br&gt;dessa behandlingar samtidigt som likformiga ersättningsregler skapas inte&lt;br&gt;bara mellan allmän- och specialisttandvård utan även mellan offentlig&lt;br&gt;och privat tandvård. Regeringen vidhåller denna uppfattning vilken också&lt;br&gt;delas av remissinstanserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller att mer i detalj definiera sådana oralkirurgiska åtgärder&lt;br&gt;som kräver sjukhusresurser och därför skall omfattas av reglerna inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården är det angeläget att detta görs så att inte onödiga&lt;br&gt;gränsdragningsproblem uppkommer. Behandling av i första hand käk-&lt;br&gt;frakturer, käkledskirurgi och rekonstruktiv kirurgi och anomalikirurgi har&lt;br&gt;i arbetsgruppens rapport nämnts som åtgärder som bör omfattas av hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdens ersättningssystem. Denna frågeställning måste därför&lt;br&gt;beredas vidare i det fortsatta arbetet med att detalj utforma de nya reg-&lt;br&gt;lerna. Socialstyrelsen bör i samråd med landstingen ange i vilka situa-&lt;br&gt;tioner ett sjukhus resurser behövs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En fråga som uppkommer till följd av denna överföring av verksamhet&lt;br&gt;från sjukvård till tandvård är vilka de ekonomiska konsekvenserna blir.&lt;br&gt;För den oralkirurgiska verksamhet som bedrivs inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdens ersättningssystem lämnar staten schabloniserad ersättning till&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännen. Storleken på ersättningsbeloppet för oralkirur-&lt;br&gt;gisk verksamhet kan till följd härav inte härledas. Arbetsgruppen har med&lt;br&gt;utgångspunkt i uppgifter som huvudmännen lämnat till Landstingsför-&lt;br&gt;bundet i ett annat sammanhang skattat årskostnaderna för den oralkirur-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;37&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;giska verksamheterna vid specialisttandklinikema till ca 160 miljoner Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;kronor per år. Arbetsgruppen har dessutom gjort den bedömningen att&lt;br&gt;förslaget medför att hälften härav, dvs. 80 miljoner, även fortsättningsvis&lt;br&gt;kommer att belasta hälso- och sjukvården och lika mycket tandvårdsför-&lt;br&gt;säkringen. Detta kommer att beaktas vid den slutgiltiga kostnadsreg-&lt;br&gt;leringen mellan staten och huvudmännen som finns redovisad i avsnitt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.3 Ekonomiska konsekvenser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget förutsätter ändring i tandvårdslagen (1985:125).&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.3 Bastandvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Bastandvård bör ges till alla vuxna försäk-&lt;br&gt;rade i syfte att uppnå och bibehålla en god tandhälsa och att minska&lt;br&gt;risken för större behandlingsbehov i framtiden. Bastandvården avses&lt;br&gt;omfatta undersökning, förebyggande behandling samt oralkirurgisk,&lt;br&gt;pulpakirurgisk och konserverande behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning från den allmänna försäkringen avseende bastandvård&lt;br&gt;lämnas med ett s.k. grundbelopp per åtgärd till patienter i allmänhet&lt;br&gt;och med ett förhöjt belopp till patienter som har väsentligt ökade&lt;br&gt;tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder.&lt;br&gt;För den sistnämnda patientgruppen är bastandvården en del av det mer&lt;br&gt;omfattande försäkringsskydd som en sådan patient skall kunna få. För&lt;br&gt;övriga vuxna patienter, äldre än 29 år, subventioneras inte undersök-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning från försäkringen lämnas också i det fall patienten hos&lt;br&gt;vårdgivaren tecknat ett abonnemang på bastandvård under viss tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientavgifterna i bastandvården fastställs av vårdgivaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överenstämmer med regeringens bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser är i princip positiva till&lt;br&gt;att införa ett system med bastandvård inklusive abonnemangstandvård.&lt;br&gt;Socialstyrelsen, Statskontoret, alla landsting, Landstingsförbundet,&lt;br&gt;Sveriges Tandvårdschefsförening, samtliga vårdgivarorganisationer för-&lt;br&gt;utom Sveriges Privattandläkarförening, Nordisk Förening för Handi-&lt;br&gt;kapptandvård, Svensk Tandhälsovårdsförening, Försäkringskasse-&lt;br&gt;förbundet och Sveriges Pensionärsförbund är i stort sett positiva till för-&lt;br&gt;slaget. Praktikertjänst AB är positivt till bastandvård om den totala eko-&lt;br&gt;nomiska ramen utökas. Till dem som inte stöder förslaget hör Riksför-&lt;br&gt;säkringsverket, Föreningen Svensk Dentalhandel och Sveriges Pensio-&lt;br&gt;närers Riksförbund. Ett antal remissinstanser är negativa eller tveksamma&lt;br&gt;till att ge gruppen 20-29 år ett ekonomiskt stöd till undersökning. Dit hör&lt;br&gt;Socialstyrelsen, Sveriges Tandläkarförbund, Dentallaboratoriernas&lt;br&gt;Riksförening, Tandteknikerförbundet samt Sveriges Pensionärers&lt;br&gt;Riksförbund. Sammanläggningsdelegerade Västra Götaland framför i&lt;br&gt;fråga om att förslaget om abonnemangstandvård begränsats till att avse&lt;br&gt;bastandvård, att det finns förståelse för detta med hänsyn till alla turer&lt;br&gt;kring premietandvård, men att erfarenheterna från Frisktandvårdsprojek-&lt;br&gt;tet i Tanumshede eller Göteborg visar att inga eller åtminstone mycket få&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;begränsningar är nödvändiga. Vidare framhålls att tandhälsan förbättrats&lt;br&gt;genom projektet, att kostnaderna i vart fall inte ökat samt att patienterna&lt;br&gt;är mycket nöjda och att inga klagomål på t.ex. underbehandling eller&lt;br&gt;annat framkommit. Sveriges Konsumentråd är tveksamt till förslaget om&lt;br&gt;abonnemangstandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen for regeringens bedömning: Som framförts i avsnitt 5 är det&lt;br&gt;angeläget att skapa ett ekonomiskt stöd från den allmänna försäkringen&lt;br&gt;som inriktas på tandhälsobevarande behandling och som kan komma alla&lt;br&gt;försäkrade till del. Detta är samhällets basala insats för att motverka att&lt;br&gt;större tandvårdsbehov uppstår längre fram i tiden. Utredningen har ansett&lt;br&gt;att tandvård given på sådan grund, av utredningen benämnd bastandvård,&lt;br&gt;vid ett begränsat ekonomiskt utrymme måste prioriteras framför sådan&lt;br&gt;tandvård som avser mer kostsamma reparationer av redan uppkomna&lt;br&gt;tandskador. Regeringen liksom flertalet remissinstanser delar utredning-&lt;br&gt;ens uppfattning. Omläggningen markerar en strategiskt viktig och nöd-&lt;br&gt;vändig vändpunkt i försäkringsstödets inriktning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtidigt är det, som utredningen framhållit och som också berörts i&lt;br&gt;avsnitt 5, enligt regeringens mening angeläget att om ekonomiska möj-&lt;br&gt;ligheter finns också ge försäkringsstöd till den dyrare rekonstruktiva&lt;br&gt;tandvården, även om behovet av sådan tandvård på sikt sannolikt&lt;br&gt;kommer att minska. Regeringen återkommer i avsnitt 6.4. med förslag&lt;br&gt;om sådant stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen instämmer i utredningens förslag om bastandvårdens när-&lt;br&gt;mare omfattning och innehåll. I bastandvården bör således ingå de åtgär-&lt;br&gt;der som i nuvarande tandvårdstaxa finns upptagna under följande rubri-&lt;br&gt;ker&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- undersökning, diagnostik och rådgivning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- förebyggande åtgärder&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- oralkirurgisk behandling, dvs. tanduttagning m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- pulpakirurgisk behandling, dvs. rotbehandling&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- konserverande behandling, dvs. fyllningar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- övriga behandlingar, dvs. åtgärder för vilka tidsdebitering medgivits,&lt;br&gt;här dock inte i fråga om protetik&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- akutbehandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bastandvård kan ges inom såväl allmäntandvård som specialisttand-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med detta innehåll i bastandvården kommer försäkringsstödet att om-&lt;br&gt;fatta de behandlingsåtgärder som kan behövas för att de försäkrade skall&lt;br&gt;kunna uppnå och vidmakthålla en god tandhälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller undersökning m.m. har utredningen av ekonomiska skäl&lt;br&gt;föreslagit att ersättning från försäkringen härför i allmänhet inte skall&lt;br&gt;lämnas till vuxna patienter som är äldre än 29 år. Utredningen har funnit&lt;br&gt;det mer angeläget att kunna stimulera de yngre till att besöka tandvården.&lt;br&gt;Oavsett patientens ålder skall undersökning dock ingå för sådana lång-&lt;br&gt;varigt sjuka eller funktionshindrade som är berättigade till särskilt stöd.&lt;br&gt;Regeringen instämmer i denna prioritering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning från försäkringen skall enligt utredningsförslaget lämnas för&lt;br&gt;varje åtgärd i bastandvården. Vuxna personer fr.o.m. 30 år avses dock få&lt;br&gt;betala undersökningen utan någon subvention. Ersättning för respektive&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;39&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;åtgärd föreslås för flertalet patienter lämnas med ett grundbelopp som Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;motsvarar 30 procent av det tandvårdsarvode som gällde för åtgärden vid&lt;br&gt;utgången av år 1997. För patienter med väsentligt ökade tandvårdsbehov&lt;br&gt;till följd av sjukdom eller funktionshinder föreslås en förhöjd ersättning,&lt;br&gt;uppgående till 60 procent av det nämnda beräkningsunderlaget. Dessa&lt;br&gt;patienter avses enligt avsnitt 6.2.3 få ett betydligt mer omfattande stöd än&lt;br&gt;övriga. En högt subventionerad bastandvård utgör en grundsten i ett&lt;br&gt;sådant stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningen från försäkringen bör i enlighet med utredningsförslaget&lt;br&gt;vara densamma för allmäntandvård som specialisttandvård. Utgångs-&lt;br&gt;punkten har i fråga om specialisttandvård varit de nuvarande arvodena&lt;br&gt;som är lika för allmäntandläkare och specialister. Någon kategori av spe-&lt;br&gt;cialister med högre ersättning från försäkringen kommer sålunda inte att&lt;br&gt;finnas. De högre arvoden som i dag lämnas till vissa specialister kom-&lt;br&gt;penseras av att prissättningen blir fri för alla vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom ett slopande av den nuvarande självrisken på 1 300 kronor&lt;br&gt;kommer alla vuxna att få väsentligt ökade möjligheter att uttnyttja för-&lt;br&gt;säkringsstödet. Enligt ett räkneexempel av utredningen skulle en patient&lt;br&gt;äldre än 29 år för en undersökning, en förebyggande behandling och en&lt;br&gt;kompositfyllning vid oförändrad arvodesnivå få en kostnadsminskning på&lt;br&gt;204 kronor jämfört med nuläget, trots att själva undersökningsmomentet&lt;br&gt;inte är subventionerat för denna patient. Om patienten är 29 år eller yngre&lt;br&gt;lämnas ersättning även för undersökningen, enligt förslaget med 106&lt;br&gt;kronor. För en akutpatient med ett vanligen förekommande&lt;br&gt;behandlingsbehov skulle på motsvarande sätt en kostnadsminskning med&lt;br&gt;360 kronor uppstå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen finner det ändamålsenligt med en bastandvård enligt ett&lt;br&gt;sådant ersättningssystem. Genom att ersättning lämnas för respektive åt-&lt;br&gt;gärd utan självrisk blir bastandvården tillgänglig för alla. Därigenom kan&lt;br&gt;den fylla den funktion för tandhälsan i ett folkhälsoperspektiv som rege-&lt;br&gt;ringen funnit nödvändig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen ansluter sig i princip till utredningens förslag om ersätt-&lt;br&gt;ningsbeloppens storlek. Dessa bör dock slutligt fastställas i den nya för-&lt;br&gt;ordning om tandvårdstaxa som regeringen kommer att utfärda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan försäkringsbeloppen väl bestämts enligt den föreslagna initiala&lt;br&gt;beräkningsgrunden får de i fortsättningen följas upp och justeras med&lt;br&gt;bestämda krontalsbelopp eftersom de då inte längre kan beräknas&lt;br&gt;procentuellt utifrån något fastställt vårdgivararvode.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prissättningen på bastandvården liksom för tandvården i övrigt avses -&lt;br&gt;som framgår av avsnitt 6.1 - bli fri för vårdgivarna. Av den där förda&lt;br&gt;diskussionen framgår också att flera skäl talar emot att någon generell&lt;br&gt;prishöjning skulle följa av övergången till ett sådant system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare skall, som framgår av det lagförslag som lämnas med denna&lt;br&gt;proposition, det arvode som tas ut för tandvård vara skäligt med hänsyn&lt;br&gt;till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i&lt;br&gt;övrigt, dvs. samma typ av skydd som finns i konsumenttjänstlagen (se&lt;br&gt;vidare avsnitt 11). Genom att bestämmelsen intas i tandvårdslagen blir&lt;br&gt;den tillämplig på all tandvård, oavsett om vården ges inom försäkringen&lt;br&gt;eller utanför denna. Regeringens avsikt är också att i tandvårdstaxan&lt;br&gt;föreskriva att arvoden för tandvård inom försäkringen skall följa en av&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vårdgivaren upprättad prislista. Denna skall, liksom den av regeringen Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;fastställda tandvårdstaxan, hållas tillgänglig för patienten i mottagningens&lt;br&gt;väntrum. Försäkringskassan bör ha rätt att vid behov för uppföljningen&lt;br&gt;infordra en vårdgivares prislista.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Grundkonstruktionen vad gäller försäkringsersättning för bastandvård&lt;br&gt;är som nämnts ovan utformad så att ersättning lämnas i efterhand för&lt;br&gt;varje utförd åtgärd. Utredningen har emellertid funnit det angeläget att&lt;br&gt;erforderlig bastandvård också skall kunna erbjudas mot ett fast pris för en&lt;br&gt;viss period.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen hade enligt direktiven i uppgift att i första hand överväga&lt;br&gt;möjligheterna till ett system med fasta belopp till vårdgivaren per patient&lt;br&gt;samt fasta patientavgifter enligt vårdgivarens bestämmande. I utrednings-&lt;br&gt;arbetet framkom emellertid att det inte torde vara möjligt att nu införa ett&lt;br&gt;fastprissystem som grundmodell i tandvårdsförsäkringen. Utredningen&lt;br&gt;har också granskat de olika förebilder som funnits, men inte ansett det&lt;br&gt;möjligt att utnyttja dem för ett generellt förslag i dagens situation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Å andra sidan har utredningen funnit det angeläget att en vårdgivare&lt;br&gt;och en patient inom tandvårdsförsäkringen ges möjlighet till ett samar-&lt;br&gt;bete av mer planmässig och långsiktig natur än genom tandvård som pa-&lt;br&gt;tienten betalar, och försäkringen ersätter, per vidtagen åtgärd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen betonar att ett fastprissystem måste vara helt frivilligt för&lt;br&gt;både patient och vårdgivare. Ett sådant system skall ses som en möjlighet&lt;br&gt;för vårdgivare som vill pröva nya former och för patienter som vill få&lt;br&gt;större visshet om sin tandvård och sina tandvårdskostnader under en&lt;br&gt;längre period.Utredningen har därför föreslagit att en fastprismodell in-&lt;br&gt;förs som ett frivilligt alternativ inom bastandvården. Möjlighet bör så-&lt;br&gt;ledes finnas för den patient som så önskar att hos den vårdgivare som så&lt;br&gt;önskar teckna ett abonnemang på bastandvård under viss tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen vill särskilt kommentera förslaget om en fastprismodell&lt;br&gt;inom bastandvården. Möjlighet finns att genom en sådan skapa ett be-&lt;br&gt;gränsat och väldefinierat system, ett system som är både enkelt och säkert&lt;br&gt;för patienter, vårdgivare och försäkringskassor. Karaktären av paketlös-&lt;br&gt;ning och ett överblickbart åtagande bör dessutom göra det möjligt för&lt;br&gt;vårdgivaren att erbjuda abonnemang till lågt pris.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom anknytningen till enbart bastandvården och genom den före-&lt;br&gt;slagna utformningen i övrigt bortfaller också sådana moment som på sin&lt;br&gt;tid gav upphov till vissa erinringar mot den i princip heltäckande pre-&lt;br&gt;mietandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag är ett principförslag som måste vidareutvecklas.&lt;br&gt;Detta bör ske i samband med utformningen av den nya förordning som&lt;br&gt;avses ersätta nuvarande tandvårdstaxa. Med utgångspunkt i utredningens&lt;br&gt;förslag och efter kompletterande bedömningar i den fortsatta beredningen&lt;br&gt;anser regeringen att följande riktlinjer bör gälla för den kommande regle-&lt;br&gt;ringen av ett abonnemang på bastandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Omfattning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alla till bastandvården hörande åtgärder skall ingå i abonnemanget och&lt;br&gt;vid behov utföras av vårdgivaren eller annars genom dennes försorg.&lt;br&gt;Abonnemanget skall bygga på en för patienten i det enskilda fallet upp-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gjord plan med program för undersökningar och förebyggande åtgärder.&lt;br&gt;Härutöver skall vid uppkommande behov ges sådan behandling som i&lt;br&gt;övrigt ingår i bastandvården. Det kan t.ex. uppkomma behov av en&lt;br&gt;tanduttagning eller en fyllning. Däremot ingår inte protetisk behandling i&lt;br&gt;bastandvården och kan därför inte heller ingå i ett abonnemang på denna.&lt;br&gt;De åtgärder patienten är berättigad till blir därmed till allra största delen&lt;br&gt;preciserade i förväg. Vilka åtgärder som därutöver kan ingå är också i&lt;br&gt;detalj angivet i taxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I planen bör också ingå ett program för patientens egenvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Abonnemang torde vanligtvis komma att tecknas hos vårdgivare som&lt;br&gt;driver allmäntandläkarpraktik eller har tillgång till allmäntandläkare i sin&lt;br&gt;verksamhet. Abonnemang på bastandvård bör därför normalt omfatta&lt;br&gt;allmäntandvårdens åtgärder. Om vårdgivaren driver specialistmottagning&lt;br&gt;och erbjuder abonnemang på bastandvård bör abonnemanget också inne-&lt;br&gt;fatta sådana åtgärder inom bastandvården som ingår i den specialitet&lt;br&gt;vårdgivaren förfogar över.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under ett abonnemangs löptid kan behov uppkomma av att remittera&lt;br&gt;patienten till en utomstående specialist för undersökning och behandling&lt;br&gt;inom bastandvårdens ram men som inte omfattas av abonnemanget. I&lt;br&gt;sådant fall bör patienten betala specialistens arvode och försäkringen&lt;br&gt;lämna ersättning till denne, enligt vad som gäller för respektive åtgärd&lt;br&gt;enligt taxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvård vid akuta behov avses ingå i abonnemanget, under förutsätt-&lt;br&gt;ning att den ges av den vårdgivare med vilken abonnemanget tecknats&lt;br&gt;eller av annan vårdgivare som den förstnämnde anvisat. I abonnemanget&lt;br&gt;bör däremot inte ingå åtgärder som behövs till följd av arbetsskada eller&lt;br&gt;olycksfall i övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bastandvård kan för en viss patient helt naturligt behöva kompletteras&lt;br&gt;med annan tandvård. Ett behov av protetisk behandling kan uppkomma&lt;br&gt;för en försäkrad som vid tillfället är patient i bastandvård. Bastandvård i&lt;br&gt;form av abonnemang kan vara en naturlig del av ett större vårdåtagande.&lt;br&gt;Ett abonnemang bör dock hållas åtskilt från vad som överenskoms om&lt;br&gt;annan tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tidsperiod&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Abonnemanget bör omfatta bastandvård under en period om 24 månader.&lt;br&gt;Periodlängden 24 månader för abonnemanget bör väljas för att få dels en&lt;br&gt;naturlig period för planering av undersökningar och förebyggande åtgär-&lt;br&gt;der, dels en period som inte är för lång för att ett ömsesidigt åtagande&lt;br&gt;skall kunna överblickas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringsersättning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientens ersättning från försäkringen bör framgå av ett i taxan angivet&lt;br&gt;årligt grundbelopp inom en åtgärdsgrupp benämnd Bastandvård, abon-&lt;br&gt;nemang. Beloppet bör beräknas för ett genomsnittligt behov av bastand-&lt;br&gt;vård under en tvåårsperiod, med utgångspunkt i taxans grundbelopp för&lt;br&gt;de olika separata åtgärderna. Två olika grundbelopp bör anges i taxan, ett&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;42&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;för 20-29-åringar, ett för dem som är äldre. Vidare bör det finnas ett för- Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;höjt belopp för dem som åtnjuter försäkringsstöd enligt reglerna för&lt;br&gt;långtidssjuka och funktionshindrade med väsentligt ökade tandvårds-&lt;br&gt;behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Liksom i taxan i övrigt avses ersättningsbeloppen vara lika stora för&lt;br&gt;bastandvård inom allmäntandvård som för sådan vård av motsvarande&lt;br&gt;omfattning som utförs av specialist. För en specialist finns dock enligt&lt;br&gt;förslaget i vissa fall några ytterligare åtgärder inom bastandvården vilka&lt;br&gt;kan behöva vägas in i abonnemang tecknat hos en sådan specialist.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksförsäkringsverket avses få i uppdrag att lämna förslag om ersätt-&lt;br&gt;ningsbeloppen för taxan, inkl, abonnemangen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringsersättning för ett abonnemang bör förslagsvis utbetalas till&lt;br&gt;vårdgivaren för ett år i taget så snart abonnemanget anmälts till försäk-&lt;br&gt;ringskassan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientavgift&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivare som erbjuder abonnemang på bastandvård skall i sin prislista&lt;br&gt;även ta med avgift för abonnemang. Det bör vara möjligt att välja mellan&lt;br&gt;att ha en prislista med ett enhetligt patientbelopp eller en lista med t.ex.&lt;br&gt;tre avgiftsnivåer efter olika behov av bastandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prislistan bör kunna förnyas årligen. Avgiften för ett tecknat abonne-&lt;br&gt;mang avses dock gälla under hela abonnemangstiden. Kalenderårets nya&lt;br&gt;priser gäller då endast för abonnemang som ny- eller omtecknas under&lt;br&gt;det året.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientens avgift bör kunna delas upp så att betalning sker för kortare&lt;br&gt;perioder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Abonnemangets rättsliga ställning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De regler som ovan angivits bör tas in i den nya förordningen om tand-&lt;br&gt;vårdstaxa, jämte de övriga bestämmelser från försäkringens sida som kan&lt;br&gt;behövas från administrativ synpunkt och som bör ges av regeringen (se&lt;br&gt;även avsnitt 8.2). Bl.a. bör det föreskrivas att abonnemanget skall tecknas&lt;br&gt;enligt ett fastställt formulär som lämpligen bör utformas av Riksförsäk-&lt;br&gt;ringsverket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna skall ses som villkor för att abonnemanget skall om-&lt;br&gt;fattas av försäkringen och att försäkringsersättning alltså skall kunna&lt;br&gt;lämnas. Ett abonnemang är civilrättsligt sett ett avtal. Det är inte försäk-&lt;br&gt;ringsadministrationens sak att lösa eventuella tvister av civilrättslig natur.&lt;br&gt;En försäkringskassa kan endast vidta de åtgärder som har koppling till&lt;br&gt;försäkringsersättningen och andra försäkringsvillkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringens bedömning är det föreslagna abonnemanget till sitt&lt;br&gt;innehåll så höggradigt förutbestämt i försäkringsbestämmelsema och i sin&lt;br&gt;utformning så enkelt och okomplicerat att det inte i sig bör vålla några&lt;br&gt;tvister om innehåll och omfattning utanför försäkringskassans kompeten-&lt;br&gt;sområde. Ett abonnemang på bastandvård skiljer sig i praktiken inte från&lt;br&gt;en åtgärd i en åtgärdstaxa av nuvarande modell. Alla vårdåtgärder är i&lt;br&gt;förväg preciserade i ett vårdprogram, utom vad gäller någon eventuellt&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tillkommande behandlingsåtgärd inom bastandvården, t.ex. en fyllning. Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;Men även denna eller annan åtgärd inom bastandvården ingår i abonne-&lt;br&gt;manget vilket också avses vara uttryckligt angivet i taxan. Patienten är&lt;br&gt;således tillförsäkrad rätten att få behandlingen - i exemplet en fyllning -&lt;br&gt;utförd inom försäkringen för den avgift som erlagts. Vårdgivaren är&lt;br&gt;skyldig att utföra åtgärden eftersom försäkringsersättning redan lämnats&lt;br&gt;på dessa villkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om tvekan t.ex. skulle uppstå huruvida en fyllning behöver bytas ut,&lt;br&gt;får saken prövas av försäkringskassan på samma sätt som i dagens taxa.&lt;br&gt;Patienten har rätt att påkalla förhandsprövning. Kassan har då att avgöra&lt;br&gt;om åtgärden omfattas av försäkringen. Om så är fallet är vårdgivaren en-&lt;br&gt;ligt försäkringsvillkoren skyldig att utföra den inom ramen för den för-&lt;br&gt;säkringsersättning och den patientavgift som betalas för abonnemanget. -&lt;br&gt;Om det rent odontologiska behovet av fyllningen - eller hur den utförts -&lt;br&gt;ifrågasätts, blir det i sista hand en fråga för Socialstyrelsens tillsyn. Ett&lt;br&gt;annat exempel som kan förekomma redan i dag är om patienten vill&lt;br&gt;ifrågasätta behovet av specialistbehandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett abonnemang på bastandvård medför således ingen skillnad mot nu-&lt;br&gt;varande taxa eller mot den föreslagna nya taxan i övrigt, vad gäller pa-&lt;br&gt;tientens rätt att få del av försäkringen. Abonnemangets innehåll är helt&lt;br&gt;styrt av de försäkringsvillkor som vårdgivare och patient accepterat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I detta sammanhang bör också erinras om de förtroendenämnder som&lt;br&gt;finns inom såväl landsting som privat vård. Där nås ofta enighet mellan&lt;br&gt;vårdgivare och patient och saken behöver då över huvud taget inte föras&lt;br&gt;vidare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om tvister ändå skulle uppstå kring ett bastandvårdsabonnemang torde&lt;br&gt;det gälla försummad betalning, uteblivna besök eller uteblivet behand-&lt;br&gt;lingstillfälle e.dyl., situationer som kan uppstå även med dagens åtgärds-&lt;br&gt;taxa. En avtalssituation uppstår för övrigt även med en sådan taxa, när&lt;br&gt;vårdgivaren lämnar sitt kostnadsförslag för en viss behandlingsåtgärd&lt;br&gt;eller period och patienten accepterar detta. Någon särskild lagstiftning för&lt;br&gt;tandvården i sådana fall finns inte. Tvister av denna art handläggs av&lt;br&gt;domstol efter allmänna avtalsrättsliga grunder och något annat bör inte&lt;br&gt;behöva tillämpas för det nu föreslagna abonnemanget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även sådana frågor som abonnemangets upphörande vid patientens&lt;br&gt;eller vårdgivarens flyttning eller vårdgivarens upphörande med verksam-&lt;br&gt;heten bör, om tvist härom skulle uppstå, kunna lösas efter vanliga avtals-&lt;br&gt;rättsliga grunder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Abonnemanget har en i förordning fastställd omfattning som inte kan&lt;br&gt;avtalas bort. Vidare har det föreslagits att patientavgiften inte skall kunna&lt;br&gt;ändras under abonnemangstiden. Uppsägningar på grund av ändringar&lt;br&gt;blir därmed inte aktuella.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;44&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.4&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Ett särskilt skydd mot höga tandvårdskost-&lt;br&gt;nader bör införas även för dem som inte omfattas av stödet till sär-&lt;br&gt;skilda patientgrupper och som redovisats i avsnitten 6.2.1, 6.2.2 och&lt;br&gt;6.2.3. För sådana behandlingsinsatser, främst protetiska åtgärder och&lt;br&gt;tandreglering, som inte omfattas av bastandvården bör tandvårdser-&lt;br&gt;sättningen fastställas som grundbelopp motsvarande 60 procent av ar-&lt;br&gt;vodena för respektive åtgärd enligt nu gällande tandvårdstaxa. Kostna-&lt;br&gt;den för ädelmetaller/gjutmetaller får patienten betala själv liksom nu&lt;br&gt;är fallet. Kostnaden för titankomponenter i implantat och prefabrice-&lt;br&gt;rade tänder omfattas av tandvårdsersättning i enlighet med nuvarande&lt;br&gt;ordning. Ett karensbelopp på sammanräknade grundbelopp om 3 500&lt;br&gt;kronor för protetiska åtgärder och tandreglering per behandlings-&lt;br&gt;omgång införs utom för gruppen långtidssjuka eller funktions-&lt;br&gt;hindrade. I praktiken innebär detta att vid en protetisk behandling&lt;br&gt;ackumuleras grundbeloppen för de protetiska åtgärderna på en och&lt;br&gt;samma tandvårdsräkning, varefter karensbeloppet på 3 500 kronor&lt;br&gt;frånräknas. Återstående belopp utgör tandvårdsersättning. Några änd-&lt;br&gt;ringar i gällande regler för när förhandsprövning skall ske och i de s.k.&lt;br&gt;garantireglema för protetiska åtgärder bedöms tills vidare inte vara&lt;br&gt;nödvändiga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Vid en eventuell utökning av utgiftsramen&lt;br&gt;1 400 miljoner kronor ansåg utredningen att det föreslagna ersättnings-&lt;br&gt;systemet kunde byggas ut så att stöd även kan ges för implantat och andra&lt;br&gt;protetiska ersättningar. Stödet kunde utformas så att tandvårdsersättning&lt;br&gt;betalas med grundbelopp även för protetiska åtgärder och för sådan be-&lt;br&gt;handling som är nödvändig för att protetiska rekonstruktioner skall kunna&lt;br&gt;utföras. Det ekonomiska stödet borde enligt utredningen inte träda in&lt;br&gt;förrän den protetiska vården nått en viss volym. Ett högkostnadsskydd&lt;br&gt;skulle också kunna införas enbart vid behandling av helt tandlös käke&lt;br&gt;med eller utan implantat. Tandvårdsersättning skulle då kunna lämnas&lt;br&gt;med förhöjt belopp för den oralkirurgiska och den protetiska behand-&lt;br&gt;lingen. Det förhöjda beloppet kunde t.ex. utgöra 60 procent av de arvo-&lt;br&gt;desbelopp, inkl, kostnaden för för titankomponenter och prefabricerade&lt;br&gt;tänder som gäller enligt nuvarande taxa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Nästan samtliga remissinstanser förordar eller ut-&lt;br&gt;går från att bastandvården kompletteras med någon form av skydd mot&lt;br&gt;höga behandlingskostnader för protetiska åtgärder inkl, implantat och&lt;br&gt;andra dyrbara åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Regeringen delar i likhet med ut-&lt;br&gt;redningen och remissinstanserna uppfattningen att förslaget till bastand-&lt;br&gt;vård behöver kompletteras med ett skydd mot höga behandlingskostna-&lt;br&gt;der. Det finns fortfarande framför allt äldre personer med låga inkomster&lt;br&gt;som är helt eller delvis tandlösa eller som i övrigt kan ha stora behand-&lt;br&gt;lingsbehov, t.ex. beroende på att tidigare stora tandvårdsarbeten behöver&lt;br&gt;göras om. Mot den bakgrunden är det viktigt att det finns ett särskilt&lt;br&gt;skydd mot höga behandlingskostnader. Regeringen har därför gjort den&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;45&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bedömningen att det är nödvändigt och motiverat att tillföra ytterligare&lt;br&gt;500 miljoner kronor för ett sådant skydd. Med hänvisning till att utgifts-&lt;br&gt;ramen inte får överskridas, kommer regeringen att ge Riksförsäkrings-&lt;br&gt;verket i uppdrag att inför budgetpropositionen för år 1999 göra en slutlig&lt;br&gt;beräkning av kostnaderna för det reformerade ersättningssystemet. I det&lt;br&gt;fall kostnaderna för detta bedöms överskrida avsatta medel kommer rege-&lt;br&gt;ringen att vidta kostnadsbegränsande åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att ett sådant skydd skall omfatta personer som be-&lt;br&gt;höver mer omfattande protetiska åtgärder eller andra dyrbara behand-&lt;br&gt;lingar som t.ex. tandreglering. Det innebär att mindre omfattande prote-&lt;br&gt;tiska åtgärder inte omfattas av detta stöd genom att ett karensbelopp in-&lt;br&gt;förs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konstruktionen utgår från att det finns en tandvårdstaxa med fasta er-&lt;br&gt;sättningsbelopp, s.k. grundbelopp. Dessa avses utgöra 60 procent av nu&lt;br&gt;gällande arvoden. Under en behandlingsomgång för t.ex. ett protetiskt&lt;br&gt;arbete ackumuleras dessa grundbelopp på tandvårdsräkningen och när&lt;br&gt;behandlingen är klar summeras alla grundbelopp för protetiska åtgärder&lt;br&gt;m.m. varefter karensbeloppet frånräknas. Detta har preliminärt beräknats&lt;br&gt;till 3 500 kronor per behandlingsomgång. Resterande belopp utgör den&lt;br&gt;ersättning som lämnas från tandvårdsförsäkringen till vårdgivaren. Något&lt;br&gt;motsvarande karensbelopp avses inte tillämpas vid beräkning av tand-&lt;br&gt;vårdsersättning för patient som omfattas av stödet vid ett långvarigt&lt;br&gt;tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen gör också den bedömningen att detta högkostnadsskydd&lt;br&gt;kan införas utan att någon ändring i gällande regler för förhandsprövning&lt;br&gt;behöver införas som villkor för stödet. I praktiken bör detta innebära att&lt;br&gt;flertalet behandlingar som kommer att omfattas av högkostnadsskyddet&lt;br&gt;blir förhandsprövade. Vidare anser regeringen att även nuvarande garan-&lt;br&gt;tibestämmelser för protetiska arbeten kan bibehållas. Konstruktionen med&lt;br&gt;ett karensbelopp bör minska risken för att subventionerna blir vård-&lt;br&gt;drivande. Det ankommer dock på Riksförsäkringsverket att följa utveck-&lt;br&gt;lingen Regeringen vill i detta sammanhang särskilt understryka det&lt;br&gt;angelägna i att försäkringskassorna vid sina bedömningar av för-&lt;br&gt;handsprövningar blir mer strikta så att endast sådan terapi som är nöd-&lt;br&gt;vändig för att uppnå ett funktionellt och estetiskt sett godtagbart resultat&lt;br&gt;blir omfattad av tandvårdsersättning. Denna fråga har en klar koppling&lt;br&gt;till översynen av försäkringstandläkarfunktionen på kassorna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattningsvis gör regeringen den bedömningen att skyddets ut-&lt;br&gt;formning bör innebära att de patienter som drabbas av höga vårdkost-&lt;br&gt;nader får ett tillfredsställande ekonomiskt stöd. Särskilt gäller detta vid&lt;br&gt;omfattande protetiska rekonstruktioner, även vid implantat. Detta stöd i&lt;br&gt;kombination med övriga former av stöd bör öka möjligheterna till en&lt;br&gt;fortsatt förbättring av hela befolkningens tandhälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:1 12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;46&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.5&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Hjälpmedel&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: De människor med långvarig sjukdom eller&lt;br&gt;med funktionshinder, som avses få särskilt stöd till tandvård bör också&lt;br&gt;kunna få ekonomiskt stöd till vissa slags hjälpmedel. Bestämmelser&lt;br&gt;härom bör, såvitt gäller tandvård inom den allmänna försäkringen, tas&lt;br&gt;in i en förordning med ny tandvårdstaxa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För de patienter med motsvarande behov som får sin tandvård enligt&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens ersättningsregler förutsätts landstingen i största&lt;br&gt;möjliga utsträckning tillämpa samma standard.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överenstämmer i princip med regeringens be-&lt;br&gt;dömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Riksförsäkringsverket anser att den som normalt&lt;br&gt;ordinerar hjälpmedel till funktionshindrade bör bära det fulla kostnads-&lt;br&gt;ansvaret även för hjälpmedel med koppling till tandvård. Örebro läns&lt;br&gt;landsting och Västerbottens läns landsting framhåller att landstinget bör&lt;br&gt;få avgöra vilka hjälpmedel som bör ingå i patientavgiften. Landstinget&lt;br&gt;Dalarna och Sveriges Tandvårdschefsförening framför att ett ansvar för&lt;br&gt;hjälpmedel bör kompenseras via det särskilda statsbidraget för tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Frågan om hjälpmedel inom&lt;br&gt;tandvården behandlades i rapporten (Ds 1997:16) Tandvårdsförsäkring i&lt;br&gt;omvandling. I bilaga 2 till betänkandet, med förslag från Handikapp-&lt;br&gt;förbundens Samarbetsorgan och Nordisk Förening för Handikapptand-&lt;br&gt;vård, beskrivs behov av hjälpmedel och behov av stöd för anskaffning av&lt;br&gt;sådana i vissa fall, liksom för olika åtgärder för bedömning och ut-&lt;br&gt;provning m.m. av hjälpmedlen. Den arbetsgrupp som utarbetat rapporten&lt;br&gt;ansåg för sin del att det är landstingens sak att besluta om vilka hjälp-&lt;br&gt;medel som skall ingå i patientavgiften när det gäller tandvård som ad-&lt;br&gt;ministreras av landstingen. Arbetsgruppen fann det emellertid rimligt att&lt;br&gt;hjälpmedel, som är av central betydelse för långsiktighet i vården, bör&lt;br&gt;kunna omfattas av stöd även när det gäller tandvård inom den allmänna&lt;br&gt;försäkringen. Däremot ansåg arbetsgruppen att enkla hjälpmedel för&lt;br&gt;munhygien alltjämt skall bekostas av den enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Också den nu framlagda utredningen innehåller liknande synpunkter.&lt;br&gt;Landstingen bör besluta om hjälpmedel i den tandvård som enligt för-&lt;br&gt;slagen i övrigt skall ersättas enligt samma regler som gäller för den öppna&lt;br&gt;hälso- och sjukvården. Utredningen anser emellertid att ersättning bör&lt;br&gt;lämnas för specialanpassade hjälpmedel också för dem som i övrigt får&lt;br&gt;särskilt stöd på grund av ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjuk-&lt;br&gt;dom eller funktionshinder. Sådan ersättning för hjälpmedel bör ges inom&lt;br&gt;bastandvården för dessa grupper. Enklare hjälpmedel för munhygien bör&lt;br&gt;dock alltjämt bekostas av den enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några separata kostnadsberäkningar för ett stöd till hjälpmedels-&lt;br&gt;anskaffning har inte lämnats i de nämnda betänkandena. Det gäller&lt;br&gt;emellertid ett begränsat antal patienter som kan komma i fråga för det&lt;br&gt;stöd som avses i den sist lämnade utredningen. Beräkningar gjorda i&lt;br&gt;samband med den tidigare utredningen tyder på att årskostnaden för det&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;47&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nu framlagda förslaget skulle vara i storleksordningen 5-10 miljoner Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall hjälpmedel för funktionshind-&lt;br&gt;rade tillhandahållas av sjukvårdshuvudmannen, dvs. landstinget och i&lt;br&gt;vissa fall kommunen. Det råder stora skillnader mellan olika landstings-&lt;br&gt;områden i fråga om den närmare ansvarsfördelningen mellan landsting&lt;br&gt;och kommun. I allmänhet har hjälpmedel tillhandahållits kostnadsfritt för&lt;br&gt;patienten om de funnits upptagna i huvudmannens förteckning och&lt;br&gt;förskrivits i behörig ordning. Avgiftsbeläggning förekommer dock. Vissa&lt;br&gt;enkla produkter torde i ökad utsträckning komma att helt få bekostas av&lt;br&gt;den enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdslagen är emellertid inte tillämplig på tandvård och&lt;br&gt;därmed inte heller på hjälpmedel för tandvård. Tandvårdslagen innehåller&lt;br&gt;inga uttryckliga bestämmelser om hjälpmedel. Ersättning för hjälpmedel&lt;br&gt;lämnas inte heller genom den nuvarande tandvårdsförsäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar utredningens uppfattning att vissa specialanpassade&lt;br&gt;hjälpmedel bör kunna tillhandahållas för dem som har särskilda behov&lt;br&gt;härav.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett ekonomiskt stöd för bastandvård ges enligt utredningens förslag&lt;br&gt;inom den statligt reglerade försäkringen. Subventionsgraden föreslås för&lt;br&gt;nämnda grupper vara 60 procent vilket alltså skulle gälla också för&lt;br&gt;ifrågavarande hjälpmedel. Regeringen ansluter sig till utredningens för-&lt;br&gt;slag. Dock bör som framhållits i avsnitt 6.3 ersättningsnivån slutligt&lt;br&gt;bestämmas av regeringen i en förordning med ny tandvårdstaxa. Riksför-&lt;br&gt;säkringsverket avses få i uppdrag att ge närmare förslag om försäkrings-&lt;br&gt;stöd till hjälpmedel. Härvid bör det också prövas i vilken utsträckning&lt;br&gt;även åtgärder för bedömning och utprovning m.m. av dessa hjälpmedel&lt;br&gt;bör omfattas av stödet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I fråga om hjälpmedel i sådan tandvård som nu föreslås ersättas enligt&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens ersättningsregler och administreras av landstingen&lt;br&gt;finns i dag inga centrala bestämmelser. I analogi med vad som redan&lt;br&gt;gäller för hjälpmedel inom hälso- och sjukvård blir det, som de båda ut-&lt;br&gt;redningarna ansett, naturligen landstingen som själva beslutar om vilka&lt;br&gt;hjälpmedel och kostnader för dessa som bör ingå i patientavgiften.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen är bl.a. genom sjukhustandvården väl förtrogna med&lt;br&gt;frågor rörande hjälpmedel i tandvården. De bör också vara väl skickade&lt;br&gt;att var för sig besluta i sådana spörsmål för den ytterligare tandvård som&lt;br&gt;nu avses föras in under landstingens administration. Samtidigt är det en-&lt;br&gt;ligt regeringens mening angeläget att de patienter, som har ökade tand-&lt;br&gt;vårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder, får ett&lt;br&gt;likvärdigt stöd oavsett var de vistas och oavsett hur stödet administreras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen finner det således rimligt att ett stöd för hjälpmedel inom&lt;br&gt;tandvården lämnas även av landstingen och inom ramen för där gällande&lt;br&gt;ersättningsregler. Det finns dock enligt vår uppfattning inte skäl att nu&lt;br&gt;lagstifta härom. En lagstiftning skulle innebära att hjälpmedel för tand-&lt;br&gt;vård blev mer långtgående reglerade än de hjälpmedel som tillhandahålls&lt;br&gt;enligt hälso- och sjukvårdslagens nuvarande bestämmelser. Någon kost-&lt;br&gt;nads- eller avgiftsreglering förekommer inte där.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;48&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen förutsätter att landstingen i största möjliga utsträckning Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;tillämpar samma standard som staten i fråga om tillhandahållande av de&lt;br&gt;hjälpmedel i tandvård som här berörts.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;7 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Reglering av vissa frågor&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;7.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Rätt till ersättning för tandvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Anslutningsbegränsningen till ersättnings-&lt;br&gt;systemet för vuxentandvård upphör för tandläkare och ersätts med en&lt;br&gt;anmälan till försäkringskassan för registrering av vårdgivare. Med&lt;br&gt;vårdgivare avses ett företag som bedriver tandvård eller den lands-&lt;br&gt;tingsdrivna folktandvården. Vårdgivaren inte den enskilde yrkesut-&lt;br&gt;övaren skall vara ekonomiskt och administrativt ansvarig inför försäk-&lt;br&gt;ringskassan. Det odontologiska ansvaret gentemot patienten har dock&lt;br&gt;den enskilde tandläkaren eller tandhygienisten inom ramen för sin le-&lt;br&gt;gitimation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsersättning skall inte lämnas till vårdgivare för vård utförd&lt;br&gt;av tandläkare eller tandhygienister som har fyllt 65 år. De anslutna&lt;br&gt;tandläkare som den 1 januari 1999 har uppnått eller senast vid ut-&lt;br&gt;gången av år 1999 uppnår 65 års ålder har rätt till ersättning längst till&lt;br&gt;utgången av år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag,&lt;br&gt;dock inte i fråga om innebörden av förslaget om åldergräns.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Alla remissinstanser som yttrat sig över förslaget&lt;br&gt;att avskaffa anslutningsbegränsningama är positiva. Landstinget i Kalmar&lt;br&gt;län framför dock tveksamhet till förslaget när tillgången på tandläkare nu&lt;br&gt;minskar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller förslaget om en åldersgräns på 65 år för en tandläkare&lt;br&gt;eller tandhygienist som är ansvarig för verksamheten vid ett tandvårds-&lt;br&gt;företag framhåller Stockholms läns landsting och Sveriges Tandvårds-&lt;br&gt;chefsförening att åldersgränsen 65 år bör gälla även för tandläkare och&lt;br&gt;hygienister som utför vården. Sveriges Tandläkarförbund, Praktikertjänst&lt;br&gt;och Svensk Förening for Oral Protetik är negativa till förslaget om en&lt;br&gt;åldergräns på 65 år. Praktikertjänst AB anser att om så ändå sker bör en&lt;br&gt;möjlighet till dispens införas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: I två tidigare nämnda propositioner&lt;br&gt;om ändrad tandvårdsförsäkring har regeringen lämnat motsvarande för-&lt;br&gt;slag, men eftersom riksdagen inte godkände den första och regeringen&lt;br&gt;återkallade den andra återkommer regeringen med förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket har i flera sammanhang påtalat det angelägna i att&lt;br&gt;anslutningsbegränsningen för tandläkare avskaffas från konkurrens- och&lt;br&gt;näringsfrihetssynpunkt. Regeringen anser i likhet med utredningen att&lt;br&gt;möjligheterna att bedriva näringsverksamhet skulle öka och konkurrens-&lt;br&gt;villkoren mellan offentlig och privat sektor därmed bli mer likvärdiga om&lt;br&gt;anslutningsbegränsningen av tandläkare avskaffades och att rätten att få&lt;br&gt;ersättning från tandvårdsförsäkringen i stället knyts till företag som be-&lt;br&gt;4 Riksdagen 1997/98 1 samt. Nr 112&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;49&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;driver tandvårdsverksamhet. Den nuvarande anslutningen skulle således Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;ersättas av en anmälan om att få bli uppförd på en förteckning hos försäk-&lt;br&gt;ringskassan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det system som nu föreslås för det framtida försäkringsstödet bedöms&lt;br&gt;också minska behovet av att behålla anslutningsbegränsningen. En annan&lt;br&gt;faktor är att det under senare tid betydande överskottet på tandläkare suc-&lt;br&gt;cessivt minskar vilket gör att risken för utbudet av tandvård skulle öka&lt;br&gt;inte är så stor. Eftersom folktandvården är väl utbyggd i hela landet finns&lt;br&gt;det heller inte risk för att det skulle uppstå brist på vårdgivare i de mindre&lt;br&gt;tättbefolkade delarna av landet om slopandet av anslutningsbegräns-&lt;br&gt;ningama leder till en koncentration av vårdgivare till de befolkningstätare&lt;br&gt;delarna av landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser vidare att den åldersgräns som följer av den allmänna&lt;br&gt;pensionsåldern bör gälla som villkor för tandvårdsersättning för vård&lt;br&gt;utförd av tandläkare och legitimerade tandhygienister. En sådan åtgärd&lt;br&gt;leder inte till att brist uppstår på tandläkare och tandhygienister.&lt;br&gt;Dessutom underlättar åtgärden de yngre tandläkarnas och tandhygienis-&lt;br&gt;ternas möjligheter att utöva sina yrken i större utsträckning än i dag.&lt;br&gt;Däremot delar regeringen inte utredningens uppfattning att åldersgränsen&lt;br&gt;enbart skulle gälla för den tandläkare eller tandhygienist som har ansvaret&lt;br&gt;för verksamheten vid en mottagning utan för alla som meddelar vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det kan också nämnas att för privatpraktiserande läkare och sjukgym-&lt;br&gt;naster tillämpas redan denna åldergräns för rätt till läkarvårds- respektive&lt;br&gt;behandlingsersättning efter beslut av riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att inte bestämmelserna om en åldergräns på 65 år skall medföra&lt;br&gt;alltför negativa ekonomiska konsekvenser för anslutna tandläkare som&lt;br&gt;fyllt eller under år 1999 fyller 65 år krävs vissa övergångsvisa regler.&lt;br&gt;Regeringen anser att det är rimligt att en tandläkare som före den&lt;br&gt;1 januari 1999 uppnått eller under år 1999 uppnår 65 års ålder övergångs-&lt;br&gt;vis bör få stå kvar på förteckningen under högst ett år för att under viss&lt;br&gt;tid kunna avveckl ■ verksamhet. Detsamma bör gälla tandläkare som&lt;br&gt;innehar en s.k. pen... .arsanslutning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad regeringen nu föreslagit angående rätten till ersättning kräver änd-&lt;br&gt;ring och tillägg i lagen (1962:381) om allmän försäkring och ändring i&lt;br&gt;lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.2 Anmälan om anslutning och upphörande av verk-&lt;br&gt;samhet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: En vårdgivare som avser att bedriva tandvård i&lt;br&gt;enskild verksamhet med försäkringsersättning skall skriftligen anmäla&lt;br&gt;detta till försäkringskassan. Om en vårdgivare avser att upphöra med&lt;br&gt;eller flytta sin verksamhet till en annan försäkringskassas område,&lt;br&gt;skall försäkringskassan underrättas om detta senast tre månader innan&lt;br&gt;det sker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.&lt;br&gt;Remissinstanserna: Några synpunkter har inte framförts på förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen for regeringens förslag: Om en vårdgivare avser att bedriva Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;tandvård i enskild verksamhet inom ramen för tandvårdsförsäkringens&lt;br&gt;ersättningssystem skall en anmälan skriftligen göras till försäkrings-&lt;br&gt;kassan inom vars område verksamheten skall bedrivas och kassan föra&lt;br&gt;upp vårdgivaren på en förteckning. Regeringen anser att det är rimligt&lt;br&gt;innan en sådan registrering sker att kassan bereds erforderlig tid för att&lt;br&gt;göra en rent administrativ prövning. Det har dock inte bedömts vara mo-&lt;br&gt;tiverat införa någon reglering av vilken tid som kassan behöver för denna&lt;br&gt;kontroll innan registreringen kan ske, utan regeringen förutsätter att detta&lt;br&gt;sker så snart det är möjligt. Med kontroll avses främst om vårdgivaren&lt;br&gt;har tillgång till en legitimerad tandläkare eller tandhygienist som har an-&lt;br&gt;svaret för verksamheten vid mottagningen och att vårdgivaren har&lt;br&gt;F-skattsedel. Med hänsyn till det nya ersättningssystemets vårdgivar-&lt;br&gt;begrepp och införandet av möjlighet till abonnemangstandvård delar&lt;br&gt;regeringens utredningens uppfattning att det är motiverat att kräva&lt;br&gt;F-skattesedel för att få bli ansluten till systemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandläkare som är anslutna till försäkringssystemet när det nya syste-&lt;br&gt;met träder i kraft den 1 januari 1999 bör få stå kvar i detta utan vidare&lt;br&gt;utredning om de på begäran av sin försäkringskassa lämnar uppgift om&lt;br&gt;vem som är vårdgivare. Regeringen anser också att för den händelse en&lt;br&gt;sådan tandläkare saknar F-skattsedel skall vederbörande föras av från&lt;br&gt;förteckningen om inte F-skattsedel har erhållits före utgången av år 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att försäkringskassan skall få nödvändig tid för sin administrativa&lt;br&gt;och ekonomiska kontroll innan en vårdgivare upphör med sin verksamhet&lt;br&gt;eller flyttar till annat försäkringskasseområde anser regeringen att det är&lt;br&gt;motiverat att införa en regel som innebär att en vårdgivare skall under-&lt;br&gt;rätta försäkringskassan senast tre månader innan vårdgivaren förs av från&lt;br&gt;förteckningen. Kontrollen bör i dessa fall inriktas på att slutligt reglera&lt;br&gt;det ekonomiska förhållandet mellan försäkring, patient och vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget kräver tillägg i lagen (1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.3 Återkrävs- och sanktionsregler&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: De olika sanktionerna mot vårdgivare med an-&lt;br&gt;slutning till försäkringens ersättningssystem, vilka inte följer bestäm-&lt;br&gt;melserna för rätt till ersättning, förs samman och regleras i lagen&lt;br&gt;(1962:381) om allmän försäkring. Vidare slopas övergångsbestäm-&lt;br&gt;melserna till den lagen om bötesstraff för anslutna tandläkare som&lt;br&gt;uppsåtligen bedriver tandvård i strid med bestämmelserna avseende&lt;br&gt;sådana tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en vårdgivare har uppburit ersättning med för högt belopp skall&lt;br&gt;försäkringskassan ha rätt att återkräva felaktigt utbetalt belopp.&lt;br&gt;Kassan skall också ha rätt att räkna av detta belopp mot en fordran&lt;br&gt;som vårdgivaren har på tandvårdsersättning. Bedöms den av vård-&lt;br&gt;givaren begärda tandvårdsersättningen vara för hög och ersättningen&lt;br&gt;av kassan inte kan beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens&lt;br&gt;uppgifter, får kassan rätt att sätta ned den totala tandvårdsersättningen&lt;br&gt;som en vårdgivare begär för viss tid till ett skäligt belopp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;51&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överenstämmer med förslaget i prop. Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring som utredningen utgått&lt;br&gt;från och som tidigare granskats av lagrådet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Några synpunkter har inte framförts på förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Regeringen anser det angeläget att de&lt;br&gt;olika sanktionsbestämmelsema samordnas och lagregleras samtidigt som&lt;br&gt;de anpassas till de nya villkor som föreslås för anslutning till försäk-&lt;br&gt;ringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utgångspunkten bör vara att allmänna straffrättsliga regler skall vara&lt;br&gt;tillämpliga om en vårdgivare gör sig skyldig till bedrägeri eller annan&lt;br&gt;brottslig handling. De regler som vi nu föreslår överensstämmer i princip&lt;br&gt;med vad som gäller för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster&lt;br&gt;sedan den 1 januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nuvarande ordningen innebär att den som bryter mot föreskrifterna&lt;br&gt;i taxan av försäkringskassan kan föras av från förteckningen över an-&lt;br&gt;slutna tandläkare. Detta har i praktiken visat sig svårt att tillämpa, efter-&lt;br&gt;som det vid domstolsprövning ansetts vara en alltför ingripande påföljd&lt;br&gt;att föra av en tandläkare från förteckningen med hänsyn till konsekven-&lt;br&gt;serna vad gäller den enskilde tandläkarens möjligheter att försörja sig&lt;br&gt;inom sitt yrke.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om det framkommer att en vårdgivare fått för hög ersättning bör det&lt;br&gt;enligt regeringens uppfattning finnas ett lagligt stöd för att försäkrings-&lt;br&gt;kassan skall kunna återkräva det felaktigt utbetalda beloppet eller av-&lt;br&gt;räkna det mot ett anspråk på tandvårdsersättning som vårdgivaren kan ha&lt;br&gt;på kassan, s.k. kvittning. Eftersom tandvårdsersättning lämnas i anled-&lt;br&gt;ning av yrkesutövning och inte bör betraktas som en förmån inom&lt;br&gt;socialförsäkringen finns ingen anledning att låta bestämmelserna om&lt;br&gt;eftergift av återkrav och avräkning i 20 kap. 4 § AFL vara tillämpliga på&lt;br&gt;beslut om tandvårdsersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I fall då begärd tandvårdsersättning bedöms vara för högt beräknad och&lt;br&gt;det inte är möjligt att beräkna den tillförlitligt med ledning av vård-&lt;br&gt;givarens uppgifter föreslås att en uttrycklig rätt införs för försäkrings-&lt;br&gt;kassan att sätta ned den totala tandvårdsersättningen som begärs för viss&lt;br&gt;tid till ett skäligt belopp. Regeringen anser att en skälighetsbedömning är&lt;br&gt;den enda framkomliga och rimliga lösningen i en sådan situation. Om det&lt;br&gt;senare skulle visa sig att vårdgivaren är berättigad till en högre ersättning&lt;br&gt;än den antagna skall den tillkommande ersättningen utbetalas utan dröjs-&lt;br&gt;mål av kassan. Regeringen vill i sammanhanget understryka att felaktig&lt;br&gt;debitering av tandvårdsersättning i vissa fall kan vara att betrakta som&lt;br&gt;bedrägeri eller annan brottslig gärning och att polisanmälan bör göras av&lt;br&gt;försäkringskassan vid sådan misstanke.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De nu föreslagna bestämmelserna i AFL reglerar vissa ekonomiska&lt;br&gt;påföljder som kan drabba en vårdgivare. Det medicinska yrkesansvaret&lt;br&gt;för vårdpersonalen och de skyldigheter som följer av andra författningar&lt;br&gt;påverkas inte av den föreslagna lagregleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;52&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;1A&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Regler om överklagande&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Bestämmelserna om omprövning och ändring&lt;br&gt;av försäkringskassas beslut samt överklagande av en försäkrings-&lt;br&gt;kassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut enligt&lt;br&gt;20 kap 10-13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring skall gälla i&lt;br&gt;fråga om de föreslagna nya bestämmelserna om sanktioner och åter-&lt;br&gt;betalningsskyldighet enligt avsnitt 7.3.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer med förslaget i prop.&lt;br&gt;1995/96:119 som utredningen utgått från och som tidigare granskats av&lt;br&gt;lagrådet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Några synpunkter har inte framförts på förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Det är enligt regeringens uppfattning&lt;br&gt;konsekvent att bestämmelserna om omprövning och ändring av försäk-&lt;br&gt;ringskassas beslut samt överklagande av försäkringskassas, Riksförsäk-&lt;br&gt;ringsverkets och domstols beslut skall gälla även för de under avsnitten&lt;br&gt;7.2 och 7.3 föreslagna bestämmelserna om uppförande på och avförande&lt;br&gt;av vårdgivare från en försäkringskassas förteckning samt om återbetal-&lt;br&gt;ningsskyldighet och sanktioner. Regeringen föreslår att bestämmelserna&lt;br&gt;intas i en ny paragraf i 20 kap. 13 b § AFL.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som en konsekvens av de under avsnitt 7.1 föreslagna ändringarna i&lt;br&gt;reglerna för rätt till tandvårdsersättning bör bestämmelserna om över-&lt;br&gt;klagande av beslut av Riksförsäkringsverket i ärenden om detta ersättas&lt;br&gt;med vad som här föreslagits.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.5 Tandteknisk verksamhet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Lagregleringen om godkännande av enskilda&lt;br&gt;tandtekniska laboratorier upphävs fr.o.m. den 1 juli 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Dentala material och tandtekniska ar-&lt;br&gt;beten omfattas fr.o.m. år 1995 av rådets direktiv 93/42/EEG av den&lt;br&gt;14 juni 1993 om medicintekniska produkter. Direktivet har i Sverige&lt;br&gt;införts genom lagen (1993:584) om medicintekniska produkter, för-&lt;br&gt;ordningen (1993:876) om medcintekniska produkter och Socialstyrelsens&lt;br&gt;föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:3). Direktivet förutsätter i&lt;br&gt;princip att dentala material är certifierade av ett inom EES-området an-&lt;br&gt;mält certifieringsorgan. Som exempel på ett sådant kan nämnas Nordiska&lt;br&gt;Institutet för Odontologisk Materialprovning (NIOM) i Oslo. Andra&lt;br&gt;sådana organ finns även i t.ex. Tyskland och Frankrike.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandtekniska arbeten är s.k. specialanpassade produkter. Det innebär&lt;br&gt;att det inte finns några krav på en tredjepartscertifiering. Tillverkaren&lt;br&gt;skall hålla viss dokumentation tillgänglig för behöriga nationella myn-&lt;br&gt;digheter. Dokumentationen skall göra det möjligt att bedöma om pro-&lt;br&gt;dukterna uppfyller de krav som ställs i direktivet. Tillverkaren måste till-&lt;br&gt;låta att en bedömning - och vid behov en granskning - sker av att till-&lt;br&gt;verkarens åtgärder för att produkterna är säkra och tillförlitliga är effek-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;53&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tiva. Socialstyrelsen är ansvarig svensk myndighet för marknadsöver-&lt;br&gt;vakningen enligt 11 § i förordningen om medicintekniska produkter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I direktivet finns vissa övergångsbestämmelser som innebär att de olika&lt;br&gt;medlemsstaterna måste tillåta att produkter som överensstämmer med de&lt;br&gt;olika medlemsstaternas nationella regler vid utgången av år 1994 får&lt;br&gt;släppas ut på marknaden och tas i bruk fram till den 14 juni 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om&lt;br&gt;godkännande av enskilda laboratorier avser inte de produkter som labo-&lt;br&gt;ratorierna framställer utan laboratorierna i sig. Regeringen föreslår att&lt;br&gt;lagen får finnas kvar t.o.m. den 30 juni 1998 för att kunna tillämpas på de&lt;br&gt;laboratorier som inte valt att följa EU:s krav under övergångstiden.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.6 Nationellt stöd till vårdgivarnas&lt;br&gt;effektiviseringsarbete&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Det nationella stödet till vårdgivarnas&lt;br&gt;effektiviseringsarbete bör förstärkas. Utvärderingen av odontologisk&lt;br&gt;metodik bör intensifieras. Regeringen avser återkomma i budgetpro-&lt;br&gt;positionen med förslag till en förstärkning av det nationella arbetet&lt;br&gt;med utvärdering och kunskapsspridning med 8 miljoner kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överenstämmer i huvudsak med regeringens&lt;br&gt;bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som har uttalat sig har&lt;br&gt;varit positiva till en förstärkt utvärdering inom tandvården. Spri konsta-&lt;br&gt;terar inledningsvis att det måste finnas krav på en större integration&lt;br&gt;mellan hälso- och sjukvården och tandvården. Förklaringen till denna&lt;br&gt;rådande situation skulle bl.a. vara att utbildningen av läkare och tand-&lt;br&gt;läkare hållits åtskild liksom forskningen. På senare tid har nya tekniker&lt;br&gt;inom den biomedicinska forskningen inneburit att områdena närmat sig&lt;br&gt;varandra. Enligt Spris bedömning bör en mer systematisk uppföljning ske&lt;br&gt;av hälsoutveckling, vårdkvalitet och kostnadseffektivisering av tand-&lt;br&gt;vården samt odontologisk metodik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: En effektivare tandvård medför&lt;br&gt;stora vinster för patienter och samhälle. En hög effektivitet har ibland&lt;br&gt;beskrivits som att göra ”rätt saker” på ”rätt sätt” i förhållande till de mål&lt;br&gt;som är angivna. Det gäller att besvara frågor som: Hur ofta skall olika&lt;br&gt;patientgrupper kallas till hälsokontroller? Vilka metoder skall användas&lt;br&gt;för diagnostik och terapi som är mest kostnadseffektiva? Hur ser de lång-&lt;br&gt;siktiga effekterna ut när det gäller kvalitet och kostnader?&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arbetet med att skapa en högre effektivitet och en bättre hushållning&lt;br&gt;med resurserna måste till stor del ske på lokal nivå och i första hand ute&lt;br&gt;på klinikerna och mottagningarna. I vissa fall kan det dock vara nöd-&lt;br&gt;vändigt eller mer rationellt att bedriva ett nationellt arbete som då skall&lt;br&gt;vara ett stöd för det lokala arbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En kontinuerlig utvärdering av olika alternativ för diagnostik och be-&lt;br&gt;handling ger förutsättningar för en effektivisering och stora kostnads-&lt;br&gt;besparingar inom tandvården. Studier har visat att terapivalet i dag oftast&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;54&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;styrs av s.k. ”konventionell vishet”. En studie där tandläkare fick rang- Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;ordna ett antal kriterier som har betydelse för om en tand skall spricka&lt;br&gt;eller inte visade en mycket stor spridning och det fanns ingen enhetlighet&lt;br&gt;i bedömningarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den utvärdering av befintlig och ny odontologisk metodik som sker i&lt;br&gt;dag äger i första hand rum vid de odontologiska fakulteterna. Även inom&lt;br&gt;några landsting bedrivs forsknings- och utvecklingsarbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det saknas dock på många punkter grundläggande utvärderingar av de&lt;br&gt;faktiska effekterna av olika terapival, t.ex. när det gäller valet mellan&lt;br&gt;ingen behandling och behandling eller hållbarheten hos olika behand-&lt;br&gt;lingsalternativ, t.ex. olika fyllningsmaterial eller kronor av olika material.&lt;br&gt;Det saknas också en systematisk överblick. De flesta inom tandvården är&lt;br&gt;osäkra på hur väl befintlig och ny teknik är utvärderad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har i dag ansvar för tillsyn och uppföljning av tand-&lt;br&gt;vården. Styrelsens föreskrifter om kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård,&lt;br&gt;som även avser tandvården, anger att det i varje verksamhet skall finnas&lt;br&gt;ett kvalitetssystem. Kvalitetssystemen skall innehålla rutiner för syste-&lt;br&gt;matisk resultatuppföljning av verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den föreslagna framtida situationen när vårdgivarna själva får be-&lt;br&gt;stämma vilken avgift patienterna skall betala blir det särskilt väsentligt att&lt;br&gt;Socialstyrelsen följer hur effektiviteten utvecklas i vårdgivarnas verk-&lt;br&gt;samhet. Patienternas möjligheter att bedöma rimligheten i avgifterna är&lt;br&gt;begränsad. Socialstyrelsen med sin professionella kompetens måste be-&lt;br&gt;vaka att avgifterna är bestämda med hänsyn till högt ställda krav när det&lt;br&gt;gäller effektiviteten i verksamheten. T.ex. bör patienterna erbjudas vård&lt;br&gt;på lägsta effektiva omhändertagandenivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har till uppgift att&lt;br&gt;för hela landet utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur me-&lt;br&gt;dicinskt, socialt och etiskt perspektiv. SBU har hittills endast haft ett&lt;br&gt;projekt inom tandvårdens område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut (Spri) har ett fåtal projekt&lt;br&gt;inom tandvård. I det s.k. Termdataprojektet ingår även tandvård. I Spri:s&lt;br&gt;utredningsbank finns några lokala tandvårdsprojekt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen avser återkomma i budgetpropositionen med förslag om&lt;br&gt;hur det nationella stödet till vårdgivarna när det gäller stöd för effektivi-&lt;br&gt;seringsarbete skall kunna förstärkas. En åtgärd som kommer att föreslås&lt;br&gt;är att utöka SBU:s resurser för att även kunna utvärdera metoder på tand-&lt;br&gt;vårdens område. Sammanlagt har 8 miljoner kronor avsatts för att för-&lt;br&gt;stärka det nationella stödet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det pågår ett omfattande arbete i landstingen och inom den privata&lt;br&gt;vårdsektorn för att effektivisera tandvården. Resultaten från många av&lt;br&gt;dessa projekt sprids dock på ett osystematiskt sätt till andra vårdgivare.&lt;br&gt;En närmare studie bör ske av hur informationen skulle kunna göras mer&lt;br&gt;lättillgänglig, t.ex. med hjälp av modem datateknik och vilket organ som&lt;br&gt;skall vara ansvarigt för detta. I vissa sammanhang krävs en mer aktiv&lt;br&gt;information för att kunskapen skall få genomslag. I sjukvården finns t.ex.&lt;br&gt;lokala ombud för att till kollegor sprida slutsatserna av utvärderingar som&lt;br&gt;genomförts om t.ex. behandling av astma. I den föreslagna studien bör&lt;br&gt;även denna fråga beaktas. Regeringen avser att återkomma i budgetpro-&lt;br&gt;positionen med förslag på dessa punkter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;55&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.7&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Kompetenscentra&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Ett ekonomiskt stöd bör utgå till två kom-&lt;br&gt;petenscentra för sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd hos&lt;br&gt;patienterna. Medel har avsatts för detta med sammanlagt 7 miljoner&lt;br&gt;kronor. Regeringen återkommer i budgetpropositionen med förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens forslag: Utredningen har föreslagit ett kompetens-&lt;br&gt;centrum.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De flesta remissinstanserna har enbart yttrat sig&lt;br&gt;om förslaget till ett kompetenscentrum för odontologiska problem hos&lt;br&gt;små och mindre kända grupper med funktionshinder. Samtliga remiss-&lt;br&gt;instanser som uttalat sig är positiva till utredningens förslag men anser att&lt;br&gt;det behövs fler kompetenscentra. Nordisk Förening för Handikapptand-&lt;br&gt;vård och Handikappförbundens Samarbetsorgan anser att det behövs ett&lt;br&gt;nationellt nätverk av ett mindre antal över landet spridda behandlings-&lt;br&gt;centra. Jönköpings läns landsting anser att det kompetenscentrum som&lt;br&gt;finns i Jönköping har en annan inriktning än det i utredningen beskrivna&lt;br&gt;Mun-H-Center.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skälen för regeringens bedömning:&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Bakgrund&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mun-H-Center i Bohuslandstinget är ett kunskapscentrum kring odonto-&lt;br&gt;logiska problem hos små och mindre kända grupper med funktionshinder,&lt;br&gt;huvudsakligen bland barn och ungdomar. Tand- och bettmissbildningar&lt;br&gt;är vanliga i samband med flera av dessa funktionshinder. De kan leda till&lt;br&gt;allvarliga talstörningar och svårigheter att äta. Antalet personer med&lt;br&gt;dessa funktionshinder är litet - omkring 10 000 i hela landet - men med&lt;br&gt;en stor spridning på 300 - 400 olika diagnoser. Det innebär att&lt;br&gt;kunskaperna om diagnostik och behandling ofta är små bland hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspersonalen inklusive tandvårdspersonalen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målet för Mun-H-Center är att samla, dokumentera och öka den oro-&lt;br&gt;faciala kunskapen kring funktionshindren och sprida den kunskapen till&lt;br&gt;olika personalgrupper, bl.a. tandläkare och logopeder. För att patienterna&lt;br&gt;skall få ett bra omhändertagande och en god livskvalitet krävs ett sam-&lt;br&gt;arbete mellan olika specialister. Mun-H-Center har ett nätverk av olika&lt;br&gt;tandläkare som får utbildning, konsultation och handledning inom om-&lt;br&gt;rådet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mun-H-Center är även ett resurscentrum för s.k. orofaciala hjälpmedel.&lt;br&gt;Funktionshindren hos de olika patientgrupperna medför ofta stora svårig-&lt;br&gt;heter att äta och att själva sköta munhygienen. En annan viktig del av&lt;br&gt;verksamheten vid Mun-H-Center är forsknings- och utvecklingsarbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mun-H-Center har erhållit stimulansbidrag från Socialstyrelsen med&lt;br&gt;1,3 miljoner kronor under det första året och 1,0 miljoner kronor under&lt;br&gt;det andra året.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid Odontologiska Institutionen inom Jönköpings läns landsting finns&lt;br&gt;ett kompetenscentrum för sällsynta odontologiska tillstånd. Patienterna i&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;denna patientgrupp har ett omfattande odontologiskt handikapp. Ofta har&lt;br&gt;det sin bakgrund i en kombination av ett medfött tillstånd eller sjukdom&lt;br&gt;och konsekvenser av behandling/skador/medicinering. För att behandla&lt;br&gt;dessa patienter krävs ett multidisciplinärt samarbete på specialistnivå. I&lt;br&gt;allmänhet finns inte dessa tillstånd beskrivna i litteraturen och befintlig&lt;br&gt;dokumentation av hur dessa tillstånd kan behandlas saknas i stor ut-&lt;br&gt;sträckning. Vid kompetenscentrumet skall dokumentation och informa-&lt;br&gt;tion kring sådana behandlingar byggas upp. Huvuddelen av patienterna är&lt;br&gt;vuxna, ca 2/3, medan 1/3 är barn. Kompetenscentret har erhållit&lt;br&gt;stimulansbidrag från Socialstyrelsen med 1,0 miljoner kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Båda kompetenscentra söker kunskap över ett mycket brett fält. De har&lt;br&gt;tillgång bl.a. till internationella databaser. De är en resurs inte bara för&lt;br&gt;vårdgivarna utan även för brukare och patientföreningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Två kompetenscentra föreslås&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mun-H-Center och Kompetenscenter för sällsynta odontologiska tillstånd&lt;br&gt;har olika verksamhetsinriktning. De kompletterar således varandra. De&lt;br&gt;erbjuder kunskap inom områden där ett samlat nationellt arbete ger en&lt;br&gt;hög kvalitet på den information som erbjuds förutom att arbetet blir mer&lt;br&gt;effektivt genom en koncentration av resurserna inom landet. På sikt bör&lt;br&gt;det undersökas i vilken utsträckning ett sådant arbete kan vara intressant&lt;br&gt;även för övriga nordiska eller europeiska länder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Båda kompetenscentra bör således få möjlighet att vara en nationell&lt;br&gt;resurs för vårdgivare, brukare och patienter inom sina respektive kun-&lt;br&gt;skapsområden. Sammanlagt har 7 miljoner kronor avsatts för detta ända-&lt;br&gt;mål. Regeringen avser att återkomma i budgetpropositionen med ett för-&lt;br&gt;slag. Socialstyrelsen bör svara för administrationen av bidraget. Det bör&lt;br&gt;täcka de kostnader respektive centrum har för de uppgifter som är av na-&lt;br&gt;tionell karaktär. Kostnader för klinisk behandling av patienterna bör&lt;br&gt;bäras av respektive huvudman.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;57&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.1&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Reformens genomförande, administrativa&lt;br&gt;och ekonomiska konsekvenser&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;Genomförande&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:1 12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Förberedelserna inför det nya ersättnings-&lt;br&gt;systemet för inledas så snart det är möjligt och bedrivas med kraft och&lt;br&gt;planmässighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inför förberedelserna bör information ges till allmänheten, till vård-&lt;br&gt;givare och till administrativa organ samt till berörda personalgrupper.&lt;br&gt;Informationen bör samordnas på regeringens initiativ i vissa grund-&lt;br&gt;läggande avseenden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksförsäkringsverket bör få i uppdrag att lämna underlag till rege-&lt;br&gt;ringen för den förordning om tandvårdsersättning inom den allmänna&lt;br&gt;försäkringen som kommer att avlösa den nuvarande förordningen om&lt;br&gt;tandvårdstaxa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förhandlingar bör inledas med företrädare för landstingen vad&lt;br&gt;gäller överförandet till landstingen av viss tandvård och kostnads-&lt;br&gt;ansvaret för den. Det bör bli Socialstyrelsens uppgift att utarbeta de&lt;br&gt;allmänna råd och föreskrifter som kan behövas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Övergången till nya former för ersättning vid tandvård bör också&lt;br&gt;följas upp, liksom avregleringen av prissättning och av anslutning till&lt;br&gt;försäkringen. I sistnämnda hänseenden bör förutom Riksförsäkrings-&lt;br&gt;verket såväl Konsumentverket som Konkurrensverket följa utveck-&lt;br&gt;lingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens be-&lt;br&gt;dömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Konkurrensverket framhåller att det behövs ett&lt;br&gt;omfattande förberedelsearbete inför omläggningen med bl.a. information&lt;br&gt;till patienter och vårdgivare och inte minst en producentneutral kon-&lt;br&gt;sumentvägledning. Stockholms läns landsting föreslår för att föränd-&lt;br&gt;ringsarbetet skall få hög kvalitet att reformens ikraftträdande sker den&lt;br&gt;1 juli 1999. Flera landsting framhåller vikten av att allmänheten i tid får&lt;br&gt;information om förändringarna och att uppdelningen av informations-&lt;br&gt;ansvaret blir tydligt. Sveriges Tandvårdschefsförening anser att staten&lt;br&gt;måste ta ett mycket stort ansvar för att adekvat information om föränd-&lt;br&gt;ringarna lämnas till allmänheten. Nordisk Förening för Handikapptand-&lt;br&gt;vård framhåller att det föreligger ett enormt utbildningsbehov inom om-&lt;br&gt;rådet särskilda patientgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Som utredningen framhållit be-&lt;br&gt;hövs det ett omfattande förberedelsearbete inför den omläggning av er-&lt;br&gt;sättningssystemet för vuxentandvård som nu föreslagits. Utredningen har&lt;br&gt;pekat på en rad åtgärder av olika slag som behöver vidtas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen utgår från att berörda myndigheter och organisationer tar&lt;br&gt;sitt ansvar för dessa förberedelser och kostnaderna för dem. Riksförsäk-&lt;br&gt;ringsverket och försäkringskassorna, Socialstyrelsen, landstingen, kom-&lt;br&gt;munerna och vårdgivarna samt dessas organisationer har viktiga upp-&lt;br&gt;gifter att utföra och intressen att bevaka inom sina respektive områden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;58&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förändringarna berör också i hög grad vårdpersonalen och deras organi-&lt;br&gt;sationer. Utredningen framhåller att också organ utanför själva tand-&lt;br&gt;vården i fortsättningen blir direkt berörda, t.ex. den kommunala äldre-&lt;br&gt;omsorgen. Regeringen finner det angeläget att myndigheters och andra&lt;br&gt;organs förberedelser planeras väl och inleds så snart det är möjligt. För&lt;br&gt;att det nya ersättningssystemet skall kunna tas i bruk den 1 januari 1999&lt;br&gt;måste arbetet ges hög prioritet. Regeringen anser att under förutsättning&lt;br&gt;av att ett riksdagsbeslut fattas i början av juni 1998 bör förberedelsetiden&lt;br&gt;på ett drygt ett halvt år vara tillräckligt lång för att nödvändigt för-&lt;br&gt;beredelsearbete av god kvalitet skall hinnas med.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen pekar på att information är ett särskilt viktigt led i för-&lt;br&gt;beredelserna. Här kommer också allmänheten in i bilden. Information till&lt;br&gt;allmänheten behövs enligt utredningen på flera nivåer, dels allmänt om&lt;br&gt;förändringen i stort och de nya reglerna, dels särskilt till olika grupper.&lt;br&gt;Befintliga patienter behöver information, liksom också vissa patienters&lt;br&gt;anhöriga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen anser att viss grundläggande information om de nya stöd-&lt;br&gt;formerna måste vara gemensam för alla berörda och har därför föreslagit&lt;br&gt;att informationen bör samordnas i vissa avseenden. Regeringen har som&lt;br&gt;nämnts räknat med att berörda myndigheter och organisationer sköter&lt;br&gt;sina delar av förberedelserna. Häri ingår också att vid behov kunna sam-&lt;br&gt;arbeta utan någon särskild central samordning. Vad gäller just informa-&lt;br&gt;tion delar regeringen emellertid utredningens uppfattning att viss sam-&lt;br&gt;ordning kan vara motiverad och att staten - som vissa remissinstanser&lt;br&gt;framhållit - bör ta ett ansvar för att denna kommer till stånd. Det är enligt&lt;br&gt;regeringens mening viktigt att såväl reformens syfte som dess innehåll i&lt;br&gt;stort förs ut på ett likartat sätt till alla målgrupper. Chefen för Social-&lt;br&gt;departementet kommer därför att tillkalla en särskild arbetsgrupp, vari&lt;br&gt;bl.a. de viktigaste informationsgivarna avses ingå. Arbetsgruppen skall&lt;br&gt;dock inte överta något informationsansvar från dessa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För den tandvård för vilken ekonomiskt stöd lämnas från den allmänna&lt;br&gt;försäkringen kommer som hittills regleringen i huvudsak att ske genom&lt;br&gt;en av regeringen utfärdad förordning, motsvarande nuvarande tand-&lt;br&gt;vårdstaxa (se vidare avsnitt 8.2). Riksförsäkringsverket avses få i upp-&lt;br&gt;drag att utarbeta underlag till den nya förordningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stödet för tandvård för vissa patientgrupper föreslås bli inordnat i&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Detta innebär också att landstingen&lt;br&gt;kommer att överta kostnadsansvaret för detta stöd och handha stödets&lt;br&gt;administration. Regeringen kommer att ta upp förhandlingar med lands-&lt;br&gt;tingens företrädare om olika frågor i samband med deras övertagande av&lt;br&gt;dessa uppgifter. Vidare kan vissa allmänna råd och föreskrifter komma&lt;br&gt;att behövas som ledning för landstingen och för att garantera en tillräck-&lt;br&gt;ligt enhetlig tillämpning av de nya stödformerna, bl.a. utifrån patient-&lt;br&gt;perspektivet. Det kommer - som framgått ovan - att vara Socialstyrelsens&lt;br&gt;uppgift att utarbeta sådana råd m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 avsnitt 7.6 beskrivs en rad uppgifter i fråga om uppföljning och ut-&lt;br&gt;värdering av tandvården som bör ankomma på vissa myndigheter och&lt;br&gt;andra institutioner. Arbetsuppgifterna tar närmast sikte på en kontinuerlig&lt;br&gt;uppföljning av olika förhållanden inom tandvården. Häri ligger naturligt-&lt;br&gt;vis också att uppmärksamma effekterna av systemförändringen inom det&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;59&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ekonomiska stödet till tandvård. I samband med själva genomförandet av&lt;br&gt;reformen finns det emellertid anledning att särskilt uppmärksamma vissa&lt;br&gt;frågor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Övergången till ett system med bastandvård bör följas upp av främst&lt;br&gt;försäkringsadministrationen men också av Socialstyrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingens uppsökande verksamhet och det därav följande erbju-&lt;br&gt;dandet av nödvändig tandvård kommer att till stor del bedrivas på insti-&lt;br&gt;tutioner och boendeformer som drivs i kommunal regi eller i övrigt avse&lt;br&gt;enskilda människor som omfattas av kommunal vård eller omsorg. Som&lt;br&gt;utredningen framhållit är det landstinget som bör ta initiativ till sam-&lt;br&gt;arbete med kommunerna inom området. De överenskommelser som&lt;br&gt;träffas om det praktiska genomförandet kan - och bör - komma att variera&lt;br&gt;lokalt. Regeringen räknar dock med Landstingsförbundet och Svenska&lt;br&gt;Kommunförbundet ger den ledning som kan behövas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett viktigt inslag i förändringen av tandvårdens ersättningssystem är att&lt;br&gt;regleringen av vårdgivarnas arvoden upphör. Såväl övergången till som&lt;br&gt;den fortsatta tillämpningen av den fria prissättningen bör enligt regering-&lt;br&gt;ens mening noga följas av Riksförsäkringsverket, Konsumentverket som&lt;br&gt;Konkurrensverket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.2 Administrativa konsekvenser&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Ersättningssystemet för bastandvård, lik-&lt;br&gt;som för det allmänna skyddet mot höga tandvårdskostnader och för&lt;br&gt;den ytterligare tandvård som kan ges patienter som är långvarigt sjuka&lt;br&gt;eller funktionshindrade, bör administreras inom den allmänna&lt;br&gt;försäkringen och under former liknande dem som nu gäller.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det administrativa grunddokumentet är tandvårdsräkningen. Den&lt;br&gt;kommer i det nya systemet att få en något förändrad utformning och&lt;br&gt;bör upprättas för alla ersättningsberättigade åtgärder. För patientens&lt;br&gt;del skall emellertid även annan vård tas upp än den som ersätts av för-&lt;br&gt;säkringen. Vidare bör patienten i någon form få information om vilket&lt;br&gt;tandtekniskt material som använts och vilken tandteknisk kostnad som&lt;br&gt;ingår i det arvode vårdgivaren debiterat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förhandsprövning bör bli obligatorisk i fråga om förhöjd ersättning&lt;br&gt;till patienter som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade och som&lt;br&gt;har väsentligt ökat tandvårdsbehov samt för mer omfattade behand-&lt;br&gt;lingar inom ramen för det särskilda högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen bör överta administrationen av uppsökande verksamhet&lt;br&gt;vid sjukhem m.m., av nödvändig tandvård för de uppsökta samt av&lt;br&gt;sådan tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling under en be-&lt;br&gt;gränsad tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De patienter vilkas tandvård landstinget administrerar bör få sina&lt;br&gt;patientavgifter inordnade i det avgiftssystem som gäller för den öppna&lt;br&gt;hälso- och sjukvården. Patientavgifterna för tandvård bör således in-&lt;br&gt;räknas i det högkostnadsskydd som inträder vid en sammanlagd kost-&lt;br&gt;nad på för närvarande högst 900 kronor för en tolvmånadersperiod.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Riksförsäkringsverket delar inte utredningens&lt;br&gt;uppfattning att försäkringskassan skall tillhandahålla blankett för teck-&lt;br&gt;nande av abonnemang. Dentallaboratoriernas Riksförening och Tand-&lt;br&gt;teknikerförbundet anser att en bestämmelse bör införas i regelsystemet&lt;br&gt;som ålägger vårdgivaren att en skyldighet att lämna dokumentation till&lt;br&gt;patienten om det tandtekniska arbetets materialinnehåll och pris inte&lt;br&gt;minst ur garanti- och allergisynpunkt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Administrationen av bastand-&lt;br&gt;vård, det allmänna skyddet mot höga kostnader samt av viss ytterligare&lt;br&gt;tandvård för långtidssjuka eller funktionshindrade patienter, kommer&lt;br&gt;även i fortsättningen att ombesörjas av Riksförsäkringsverket och försäk-&lt;br&gt;ringskassorna. Den kommer att i huvudsak ske under samma former som&lt;br&gt;inom den nuvarande tandvårdsförsäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Grunddokumentet för att erhålla ersättning från försäkringen är enligt&lt;br&gt;utredningsförslaget också i det nya systemet en tandvårdsräkning som&lt;br&gt;vårdgivaren upprättar. Tandvårdsräkningen kommer dock i sin närmare&lt;br&gt;utformning att förete vissa smärre olikheter jämfört med den nuvarande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För bastandvård och för tandvård åt långtidssjuka eller funktionshind-&lt;br&gt;rade skall tandvårdsräkningen uppta alla utförda åtgärder eftersom ingen&lt;br&gt;självrisk avses tillämpas där. För respektive åtgärd anges det ersättnings-&lt;br&gt;belopp som åtgärden berättigar till enligt taxan. Däremot behöver enligt&lt;br&gt;utredningen inte vårdgivararvodet anges per åtgärd, eftersom det inte är&lt;br&gt;ersättningsgrundande. Däremot bör det totala arvodet för de ersättnings-&lt;br&gt;berättigade åtgärderna tas upp på räkningen. Utredningen motiverar detta&lt;br&gt;med behovet av uppföljning av den nya systemet med bastandvård. In-&lt;br&gt;formation måste finnas om behandlingspanoramat i olika åldersgrupper&lt;br&gt;och patienternas kostnader för denna tandvård. Också uppföljningen av&lt;br&gt;den fria prissättningens konsekvenser motiverar att uppgift om vårdgivar-&lt;br&gt;arvodet lämnas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att tandvårdsersättning lämnas per åtgärd bortfaller också prob-&lt;br&gt;lemet med betalningsmässig samordning mellan flera vårdgivare som&lt;br&gt;behandlar samma patient.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsräkningen bör enligt utredningen kunna användas även för&lt;br&gt;abonnemang på bastandvård även om ersättning i dessa fall rekvireras&lt;br&gt;och utbetalas så snart abonnemanget tecknats. Vidare föreslår utred-&lt;br&gt;ningen att tandvårdsräkningens patientdel utformas så att där även anges&lt;br&gt;vilken annan tandvård som utförts utöver den som berättigar till ersätt-&lt;br&gt;ning från försäkringen, samt det totala arvodet för all tandvård patienten&lt;br&gt;fått. Dessa uppgifter är enligt utredningen angelägna från konsument-&lt;br&gt;synpunkt och bör således finnas på patientens del, men inte i ingå i de&lt;br&gt;uppgifter som sänds till försäkringskassan. Patientdelen bör emellertid&lt;br&gt;ingå i det blankettset för tandvårdsräkning som utformas av försäkrings-&lt;br&gt;administrationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen instämmer i huvudsak i utredningens förslag vad gäller be-&lt;br&gt;hovet av tandvårdsräkning och dess principiella utformning. Det framstår&lt;br&gt;dock som enklare om blanketten för tandvårdsräkningen har en enhetlig&lt;br&gt;utformning gentemot både försäkringskassa och patient. Det blir en upp-&lt;br&gt;gift för Riksförsäkringsverket att utforma tandvårdsräkningen liksom att&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;61&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;utforma ett standardformulär för abonnemangstandvård. Regeringen vill&lt;br&gt;dock särskilt understryka följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är naturligt att tandvårdsräkning kan användas även för abonne-&lt;br&gt;mang på bastandvård, eftersom de olika fastställda abonnemangstypema&lt;br&gt;finns medtagna som åtgärder i taxan. Formuläret till patientdelen bör&lt;br&gt;därvid utformas så att det av försäkringen fastställda innehållet i bas-&lt;br&gt;tandvården klart framgår - liksom vad som inte ingår - och så att hänvis-&lt;br&gt;ning görs till den särskilda plan för antal undersökningar, förebyggande&lt;br&gt;behandlingar och egenvårdsprogram som överenskoms i varje enskilt fall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I fråga om patientens behov av information är det, utöver vad utred-&lt;br&gt;ningen berört, viktigt att patienten får upplysning också om vilka material&lt;br&gt;som placeras i dennes mun. Detta gäller material för rotfyllning och&lt;br&gt;fyllning av kaviteter efter kariesangrepp, tandtekniskt material i kronor,&lt;br&gt;broar och proteser, implantat m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Informationen kan ges på olika sätt. Ett kan vara att uppgifterna&lt;br&gt;summariskt införs i tandvårdsräkningen. Ett annat sätt är att kopia av den&lt;br&gt;tandtekniska fakturan bifogas eller kan tillhandahållas, i de fall inte ar-&lt;br&gt;betet utförts hos vårdgivaren. Ett tredje sätt är att tillhandahålla utdrag ur&lt;br&gt;patientens journal, varvid dock inte kostnaden framgår. I Socialstyrelsens&lt;br&gt;föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:18) om dokumentation av&lt;br&gt;patientbehandling inom tandvården m.m. anges att uppgifter skall finnas i&lt;br&gt;journalen om använda material, avseende såväl typ som fabrikat, som&lt;br&gt;temporärt eller permanent placeras i munhålan. Uppgifterna skall&lt;br&gt;möjliggöra identifiering av det aktuella materialet. Med hänvisning till&lt;br&gt;vad som nyss sagts bör uppgifterna lämnas oavsett om patienten är&lt;br&gt;berättigad till försäkringsersättning eller inte. Regeringen avser att&lt;br&gt;tandvårdstaxan inta en föreskrift om att den prislista som skall finnas&lt;br&gt;tillgänglig i väntrummet också skall innehålla information om patientens&lt;br&gt;rätt att få ett skriftligt intyg med uppgift om vilka material som placerats i&lt;br&gt;munnen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör här också erinras om den merkostnadsprincip som finns redan i&lt;br&gt;nuvarande taxa och som avses finnas kvar, anpassad till den nya taxans&lt;br&gt;utformning. En patient som endast är berättigad till bastandvård bör&lt;br&gt;kunna välja att i stället för en fyllning få ett inlägg eller en krona. Pati-&lt;br&gt;enten skall då visserligen betala det arvode vårdgivaren betingar sig för&lt;br&gt;inlägget eller kronan men får samtidigt tillgodoräkna sig den försäkrings-&lt;br&gt;ersättning som fyllningen berättigar till. Kostnaden för inlägget eller&lt;br&gt;kronan bör då inte medräknas i det karensbelopp som enligt förslaget i&lt;br&gt;avsnitt 6.4 skall gälla för protetisk behandling och tandreglering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen vill emellertid också erinra om att patientens information&lt;br&gt;inte enbart skall ges efter det att behandlingen utförts och debiterats. En-&lt;br&gt;ligt 4 § tandvårdslagen skall patienten i förväg informeras om kostna-&lt;br&gt;derna. Ytterligare krav ställs för övrigt i den föreslagna nya lydelsen av&lt;br&gt;denna paragraf. Detta framgår av lagförslaget och kommentarerna i av-&lt;br&gt;snitt 11.2.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen påpekar att dess förslag om tandvårdsräkning innebär en&lt;br&gt;ökning av det antal tandvårdsräkningar som en privat vårdgivare, utöver&lt;br&gt;den månadsvisa samlingsräkningen, skall sända in till försäkringskassan.&lt;br&gt;Folktandvården behöver enligt nuvarande bestämmelser endast sända in&lt;br&gt;samlingsräkning. Utredningen finner det inte ändamålsenligt att utöka&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;62&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;folktandvårdens skyldigheter med att också sända in tandvårdsräkning- Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;arna till kassan. I stället bör enligt utredningen arbetet inriktas på ökad&lt;br&gt;användning av datorbaserad överföring av de uppgifter som finns på&lt;br&gt;tandvårdsräkningama. Regeringen delar utredningens uppfattning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen påpekar att någon förhandsprövningsskyldighet inte be-&lt;br&gt;hövs för bastandvård i allmänhet. Regeringen instämmer i bedömningen&lt;br&gt;men vill erinra om bl.a. patientens rätt att begära förhandsprövning i&lt;br&gt;omfattande eller svårbedömda fall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förhandsprövning behövs däremot, som utredningen föreslagit, för be-&lt;br&gt;dömning av patientens rätt till förhöjd ersättning från försäkringen vid&lt;br&gt;ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktions-&lt;br&gt;hinder. Förhandsprövning skall också företas vid mer omfattande prote-&lt;br&gt;tiska behandlingar enligt nu gällande regler.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen skall enligt vad som föreslagits i avsnitt 6.2 överta ansva-&lt;br&gt;ret för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för dem som bor&lt;br&gt;på sjukhem m.m. samt för tandvård som behövs som ett led i en sjuk-&lt;br&gt;domsbehandling under begränsad tid. Landstingen skall också överta&lt;br&gt;administrationen av denna tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För den tandvård som landstingen därmed avses ansvara för är upp-&lt;br&gt;handlings- och avtalsfrågor av stor betydelse. De har behandlats i av-&lt;br&gt;snitten 6.2.1 och 6.2.2. Förutom upphandlings- och avtalsfrågoma som&lt;br&gt;sådana berör utredningen också hur det administrativa arbetet med de nya&lt;br&gt;tandvårdsuppgiftema skall kunna inpassas i de olika landstingens organi-&lt;br&gt;sation, beroende på bl.a. verksamhetens omfattning, tillgången till kom-&lt;br&gt;petens, tillämpning av beställarfunktion o.dyl. Utredningen uttalar sär-&lt;br&gt;skilt att folktandvården inte bör ha dessa administrativa uppgifter, efter-&lt;br&gt;som ett sådant arrangemang skulle kunna äventyra konkurrensneutrali-&lt;br&gt;teten mellan offentliga och privata vårdgivare. Regeringen instämmer i&lt;br&gt;den bedömningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientavgifterna i den tandvård som nu berörts avses enligt förslaget&lt;br&gt;inordnas i den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Det innebär&lt;br&gt;att avgifterna för tandvård fastställs av landstingen och skall omfattas av&lt;br&gt;det högkostnadsskydd som stadgas i hälso- och sjukvårdslagen och som&lt;br&gt;innebär avgiftsfrihet över ett tak om högst 900 kronor per tolvmånaders-&lt;br&gt;period. Detta tak kan således nås av en patient som har enbart tandvårds-&lt;br&gt;kostnader eller enbart sjukvårdskostnader eller bådadera. Det sistnämnda&lt;br&gt;torde vara fallet för många av de patienter som berörs av det nya stödet&lt;br&gt;till tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som utredningen påpekar torde förhandsprövning i de flesta fall inte&lt;br&gt;behövas för tandvård inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Endast&lt;br&gt;vid vård som är mer omfattande och t.ex. innefattar protetiska åtgärder&lt;br&gt;bör förhandsprövning vara nödvändig. Normalt bör vårdgivaren själv&lt;br&gt;kunna bedöma om vården skall ges inom sjukvårdens avgiftssystem. Som&lt;br&gt;utredningen också påpekat är det landstingen som utfärdar de föreskrifter&lt;br&gt;som behövs härom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som redan framgått av avsnitt 8.1 avser regeringen ta upp förhand-&lt;br&gt;lingar med landstingens företrädare vad gäller frågor som sammanhänger&lt;br&gt;med övertagandet av de nämnda uppgifterna inom tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;63&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.3&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Ekonomiska konsekvenser&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Den totala årliga kostnadsramen uppgår till&lt;br&gt;högst 1 900 miljoner kronor. De offentliga kostnaderna för vuxen-&lt;br&gt;tandvård kommer i fortsättningen att fördelas mellan den allmänna&lt;br&gt;försäkringen och landstingen. Årskostnaden för den tandvård som&lt;br&gt;alltjämt avses ersättas genom den allmänna försäkringen beräknas&lt;br&gt;uppgå till ca 1 475 miljoner kronor. Kostnaden för den vård som förs&lt;br&gt;in under landstingens administration beräknas uppgå till ca 405 miljo-&lt;br&gt;ner kronor. Resterande del av utgiftsramen på 20 miljoner kronor av-&lt;br&gt;ses disponeras med 7 miljoner kronor för stöd till kompetenscentra ,&lt;br&gt;med 8 miljoner kronor till nationellt stöd till vårdgivares effektivise-&lt;br&gt;ringsarbete samt med 5 miljoner kronor till informations- och&lt;br&gt;genomförandeinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Medel för skydd mot höga kostnader vid prote-&lt;br&gt;tik m.m. ingick inte i utredningens ekonomiska ram. I övrigt överens-&lt;br&gt;stämmer förslaget med regeringens bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Landstingsförbundet och flertalet landsting fram-&lt;br&gt;håller att en förutsättning för att en betydande del av tandvårdsstödet förs&lt;br&gt;över till landstingen är att finansieringsprincipen tillämpas, att uppfölj-&lt;br&gt;ning och utvärdering sker samt att en slutlig ekonomisk reglering mellan&lt;br&gt;staten och landstingen sker i efterhand. Det framhålls också att de ökade&lt;br&gt;kostnader för administration som överförandet innebär måste beaktas vid&lt;br&gt;beräkningen av det belopp som skall föras över till landstingen. Några&lt;br&gt;landsting och Nordisk Förening för Handikapptandvård understryker att&lt;br&gt;det är mycket angeläget att de medel som landstingen erhåller för åtagan-&lt;br&gt;det verkligen avsätts för avsedda ändamål.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: De förändringar av tandvårdens&lt;br&gt;ersättningssystem som föreslås innebär att ersättningsreglerna kommer att&lt;br&gt;avse patientkategorier enligt en ny struktur. Det innebär att vissa svårig-&lt;br&gt;heter förelegat för utredningen att få ett enhetligt underlag för sina kost-&lt;br&gt;nadsberäkningar från befintlig statistik. Utredningen har härvid också&lt;br&gt;haft att beakta att en viss överlappning uppstår bl.a. genom att en del av&lt;br&gt;de kostnader, som i dag motsvarar bastandvård, kommer att hänföras till&lt;br&gt;annan del i det nya systemet än bastandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots dessa svårigheter har utredningen enligt regeringens mening givit&lt;br&gt;en så god uppfattning om kostnaderna som det över huvud taget är möj-&lt;br&gt;ligt. Det gäller såväl vad den i direktiven angivna kostnadsramen om&lt;br&gt;1 400 miljoner kronor räcker till som hur denna ram i stort avses fördelas&lt;br&gt;mellan olika patientgrupper och mellan staten och landstingen. Någon&lt;br&gt;ytterligare information än den som använts i betänkandet finns inte till-&lt;br&gt;gång till i den nuvarande försäkringsstatistiken. Inte heller finns det möj-&lt;br&gt;lighet att nu beräkna kostnadseffekterna av framtida förändringar i be-&lt;br&gt;nägenheten att söka vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnaden för bastandvård åt alla beräknas till 675 miljoner kronor&lt;br&gt;per år inom försäkringen. Hänsyn har därvid tagits till att vissa patienter&lt;br&gt;kommer att få motsvarande vård inom hälso- och sjukvårdens avgifts-&lt;br&gt;system. Det gäller dels personer som får nödvändig tandvård på sjukhem&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;64&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;m.m., dels personer som får viss tandvård utförd i samband med sjuk- Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;domsbehandling under en begränsad tid. Kostnaderna för dessa två kate-&lt;br&gt;gorier återfinns därför i beräkningarna för den tandvård som landstingen&lt;br&gt;skall administrera.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen lämnade inte något konkret förslag om ett skydd mot höga&lt;br&gt;tandvårdskostnader. Det förslag som nu redovisats i avsnitt 6.4 har av&lt;br&gt;regeringen beräknats kosta försäkringen ca 500 miljoner kronor per år.&lt;br&gt;Vid beräkningen har hänsyn tagits till att viss överlappning av höga kost-&lt;br&gt;nader sker i förhållande till de särskilda patientgrupperna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De personer som har väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd av&lt;br&gt;långvarig sjukdom eller funktionshinder skall få bastandvård med förhöjd&lt;br&gt;ersättning. De skall också få sin övriga tandvård subventionerad inom&lt;br&gt;försäkringen. Merkostnaden för försäkringen för denna grupp beräknas&lt;br&gt;till 300 miljoner kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppsökande verksamhet åt boende på sjukhem m.m. skall administre-&lt;br&gt;ras av landstingen i samverkan med kommunerna och vara kostnadsfri&lt;br&gt;för den enskilde. Denna verksamhet beräknas omfatta ca 200 000 perso-&lt;br&gt;ner och kosta totalt ca 80 miljoner kronor. De som uppsökts skall också&lt;br&gt;erbjudas nödvändig tandvård och för den vården betala patientavgift&lt;br&gt;enligt öppenvårdens regler. Det kan gälla sådan tandvård som redan idag&lt;br&gt;ges dessa patienter inom försäkringen och som beräkningsmässigt mot-&lt;br&gt;svarar bastandvården. Det kan också vara liknande vårdbehov som för&lt;br&gt;närvarande inte tillgodoses. Härtill kommer vissa behov av protetisk be-&lt;br&gt;handling. Såväl behovet av vård som utnyttjande av erbjudandet kan&lt;br&gt;givetvis komma att variera. Räknat på hela patientgruppen har kostnaden&lt;br&gt;bedömts till i medeltal 900 kronor per person, dvs. totalt 180 miljoner&lt;br&gt;kronor. Sammantaget beräknas uppsökande verksamhet och nödvändig&lt;br&gt;tandvård kosta ca 260 miljoner kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientavgift enligt den öppna hälso- och sjukvårdens regler skall till-&lt;br&gt;lämpas också för den som i samband med en viss sjukdomsbehandling&lt;br&gt;eller rehabilitering får tandvård som är ett led i behandlingen. Kostnaden&lt;br&gt;beräknas uppgå till sammanlagt 225 miljoner kronor. Hänsyn har därvid&lt;br&gt;tagits till att viss sådan tandvård kommer att ingå i den nödvändiga tand-&lt;br&gt;vården vid sjukhem m.m. och således ingår i beräkningen för den grup-&lt;br&gt;pen. Vidare har det som tidigare nämnts beaktats att vissa åtgärder som i&lt;br&gt;dagens försäkringskostnader motsvarar bastandvård nu kommer att er-&lt;br&gt;sättas enligt öppenvårdens regler. Det gäller bl.a. byten av fyllnings-&lt;br&gt;material som görs i rehabiliteringssyfte.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalt sett kommer således försäkringskostnader om 485 miljoner&lt;br&gt;kronor (260+225) att ersättas enligt hälso- och sjukvårdens avgiftsregler&lt;br&gt;och härigenom avlyftas från den allmänna försäkringen. Som utredningen&lt;br&gt;pekar på är beloppet sannolikt något för högt. Landstingens pa-&lt;br&gt;tientavgifter och -intäkter har förutsatts bli låga och har därför inte beak-&lt;br&gt;tats i beräkningen. Däremot tar utredningen upp en intäkt för försäk-&lt;br&gt;ringen om ca 80 miljoner kronor som en konsekvens av förändringen av&lt;br&gt;nuvarande ersättning för oralkirurgi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen vill i detta sammanhang med instämmande understryka det&lt;br&gt;som remissinstanserna anfört i fråga om det angelägna i att de medel som&lt;br&gt;förs över till landstingen för de nya åtandena verkligen öronmärks för&lt;br&gt;avsedda ändamål samt att finansieringsprincipen skall tillämpas. Detta&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 Riksdagen 1997/98 1 samt. Nr 112&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sker genom att särskild ersättning lämnas till landstingen för dessa&lt;br&gt;åtgärder under längst tre år, varefter medlen härför avses bli överförda till&lt;br&gt;det generella statsbidraget till landstingen. De närmare villkoren för detta&lt;br&gt;avses bli fastlagda i det avtal som skall träffas mellan staten och&lt;br&gt;företrädare för landstingen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare ingår i kostnaderna en post om 7 miljoner kronor avseende&lt;br&gt;kompetenscentra (se avsnitt 7.3) en post om 8 miljoner för nationellt stöd&lt;br&gt;till vårdgivares effektiviseringsarbete (avsnitt 7.6) samt en reservpost på&lt;br&gt;5 miljoner kronor som ett bidrag till kostnaderna för information och&lt;br&gt;genomförande (avsnitt 8.1).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avslutningsvis vill regeringen med hänvisning till att utgiftsramen inte&lt;br&gt;får överskridas ännu en gång framhålla att Riksförsäkringsverket kommer&lt;br&gt;att få i uppdrag att inför budgetpropositionen för år 1999 göra en slutlig&lt;br&gt;beräkning av kostnaderna för det reformerade ersättningssystemet. I det&lt;br&gt;fall kostnaderna för detta bedöms överskrida avsatta medel kommer rege-&lt;br&gt;ringen att vidta kostnadsbegränsande åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;9 Framtida kompetens för tandhygienister&lt;/h2&gt;
&lt;h2&gt;m.m.&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;9.1 Uppgifter och kompetens för tandhygienister&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att efter samråd med berörda&lt;br&gt;myndigheter, organisationer m.m. utreda vissa frågor rörande tandhygie-&lt;br&gt;nisternas framtida uppgifter och kompetens för dessa uppgifter. Social-&lt;br&gt;styrelsen har redovisat sina förslag i rapporten Tandhygienisternas fram-&lt;br&gt;tida uppgifter och kompetens. Rapporten har remissbehandlats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen gör den sammanfattande bedömningen att den framtida&lt;br&gt;vårdefterfrågan och det framtida vårdbehovet kommer att vara sådant att&lt;br&gt;det kommer att finnas ett stort behov av insatser från tandhygienister.&lt;br&gt;Detta blir särskilt aktuellt -anser utredningen - då antalet tandläkare&lt;br&gt;kommer att minska påtagligt framöver. Behovet av tand- och munhälso-&lt;br&gt;kontroller bedöms enligt utredningen komma att öka för olika grupper av&lt;br&gt;den vuxna befolkningen, särskilt för unga vuxna och för de äldre som&lt;br&gt;vistas i särskilt boende. Sådana kontroller bör kunna utföras av tand-&lt;br&gt;hygienister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag när det gäller bl.a. satsningen på folkhälsoarbete,&lt;br&gt;omvårdnadsaspekter, uppföljning och utvärdering av tandvårdsverksam-&lt;br&gt;heten innebär en viss utvidgning av tandhygienisternas kompetensområde&lt;br&gt;och arbetsuppgifter i förhållande till nuläget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det åligger Socialstyrelsen att utfärda kompetensbeskrivningar för&lt;br&gt;olika yrkesgrupper. Socialstyrelsen har under år 1996 utfärdat kompe-&lt;br&gt;tensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor. Socialstyrelsen&lt;br&gt;anser att motsvarande kompetensbeskrivning bör utfärdas för tandhygie-&lt;br&gt;nister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandhygienistprogrammet är ett utbildningsprogram inom högskola&lt;br&gt;eller vårdhögskola om 80 poäng (2 år). Utbildning av tandhygienister&lt;br&gt;sker för närvarande på 11 orter i Sverige. Tre orter, Falun, Göteborg och&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;66&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Umeå, har vidareutbildnings- och påbyggnadsprogram för tandhygienis- Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;ter. Vårdhögskolan i Falun har inrättat kurser som leder till kandidat- och&lt;br&gt;magisterexamen i Vårdvetenskap med inriktning mot munhälsa. Kurserna&lt;br&gt;ges i samarbete med Centrum för Omvårdnadsvetenskap, Uppsala uni-&lt;br&gt;versitet och ger möjlighet för tandhygienister att nå en akademisk&lt;br&gt;examen inom sitt ämnesområde. I Göteborg anordnas fördjupningskurs i&lt;br&gt;Oral hälsovetenskap med inriktning på Odontologisk profylaktik och i&lt;br&gt;Umeå en påbyggnadsutbildning i Munhälsovetenskap, Medicinsk natur-&lt;br&gt;vetenskap, Beteende- och samhällsvetenskap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen anser att tandhygienistutbildningen i framtiden bör vara&lt;br&gt;treårig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag bygger på grundtanken att det på sikt endast skall&lt;br&gt;finnas två personalkategorier inom tandvården som behandlar patienter,&lt;br&gt;legitimerade tandläkare och legitimerade tandhygienister. Utredningen&lt;br&gt;anser att det även i framtidens tandvård finns behov för tandsköterskor&lt;br&gt;med gymnasieutbildning och med arbetsuppgifter som inte innefattar ar-&lt;br&gt;bete direkt på patienten. Utredningen anser att de många tandsköterskor&lt;br&gt;som finns kvar i verksamheten bör stimuleras till kompetensutveckling,&lt;br&gt;som bör sikta till legitimation som tandhygienist.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen anser att förslagen på sikt bör medföra minskade tand-&lt;br&gt;vårdskostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtliga remissinstanser är i huvudsak positiva till utredningens för-&lt;br&gt;slag till kompetensområde för tandhygienister. När det gäller den före-&lt;br&gt;slagna förlängningen av utbildningen till tre år delar inte Högskoleverket&lt;br&gt;utredningens uppfattning och bedömer det som troligt att förbättringar&lt;br&gt;avseende lärarkompetens och utbildningens organisation kan göras inom&lt;br&gt;den befintliga utbildningens längd. Samtliga övriga remissinstanser, bl.a.&lt;br&gt;samtliga tandvårdshuvudmän, de odontologiska fakulteterna och vård-&lt;br&gt;högskolorna är positiva till en sammanlagd utbildningstid på tre år och&lt;br&gt;anser att en sådan förlängning är nödvändig med hänsyn till de förändra-&lt;br&gt;de arbetsuppgifterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringens mening innebär förslagen till förändrat ersättnings-&lt;br&gt;system att en ökad vikt kommer att läggas vid patientgrupper som hittills&lt;br&gt;varit eftersatta inom tandvården. Det gäller bl.a. personer som till följd av&lt;br&gt;långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökat tandvårds-&lt;br&gt;behov. Det gäller även personer boende i särskilda boendeformer för ser-&lt;br&gt;vice och omvårdnad av äldre och funktionshindrade. För dessa patient-&lt;br&gt;grupper kan väsentliga vårdinsatser utföras av tandhygienister. Vidare är&lt;br&gt;hälsoläget i yngre åldersgrupper betydligt förbättrat, vilket leder fram till&lt;br&gt;behov av andra personalkategorier för en samhällseffektiv vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet tandläkare kommer till följd av pensionsavgångar att minska&lt;br&gt;väsentligt framöver. Dessutom finner många nyutexaminerade tandläkare&lt;br&gt;arbete utomlands. Minskningen i förhållande till nuläget har bedömts&lt;br&gt;kunna bli så stor som en fjärdedel av tandläkarkåren i böljan av&lt;br&gt;2000-talet. För att kunna erbjuda alla patienter en tillfredsställande vård&lt;br&gt;måste förberedelser för detta påbörjas nu när det gäller utbildningen av&lt;br&gt;olika personalkategorier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälsohögskolan i Stockholm har anmält att den kommer att medverka&lt;br&gt;till att en treårig försöksutbildning snabbt sätts igång inom nuvarande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;67&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälsohögskolan, som från den 1 januari 1998 gått samman med Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;Karolinska institutet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen utgår från att de alternativa utbildningar som genomförs&lt;br&gt;kommer att successivt utvärderas. Regeringen tar inte nu ställning till&lt;br&gt;utbildningens innehåll, längd eller förläggning. Regeringen avser att ge&lt;br&gt;Högskoleverket i uppdrag att bedöma de utbildningsmässiga och ekono-&lt;br&gt;miska konsekvenserna av Socialstyrelsens förslag till kompetensområde&lt;br&gt;för tandhygienister.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;9.2 Behovet av särskild kompetens vid tandvård för&lt;br&gt;vuxna med funktionsnedsättningar och vissa&lt;br&gt;sjukdomar&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Odontologiska fakulteten vid Karolinska institutet har på regeringens&lt;br&gt;uppdrag genomfört en utredning av behovet av särskild odontologisk och&lt;br&gt;annan kunskap vid tandvård för vuxna med funktionsnedsättningar och&lt;br&gt;vissa sjukdomar. Utredningsrapporten har remissbehandlats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I utredningen konstateras att behovet av en odontologisk kompetens&lt;br&gt;som inte ryms inom de nuvarande specialiteterna har blivit allt mer&lt;br&gt;uppenbar då utvecklingen inom den medicinska vården går mot att allt&lt;br&gt;mer komplicerade sjukdomstillstånd kan behandlas och att långtidsöver-&lt;br&gt;levnaden ökar. Dessutom ökar andelen mycket gamla och sjuka i befolk-&lt;br&gt;ningen. Den speciella kompetens som en sjukhustandläkare behöver är&lt;br&gt;enligt utredningen betingat av samspelet mellan patientens förändrade&lt;br&gt;allmäntillstånd eller handikapp och odontologiska vårdbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett viktigt skäl till att en särskild formell kompetens inom ämnes-&lt;br&gt;området är nödvändig är enligt utredningen kvalitetssäkringen. Patient-&lt;br&gt;säkerheten är viktig för många av de patienter som kommer i kontakt&lt;br&gt;med sjukhustandvården eftersom de ofta inte själva är i stånd att bedöma&lt;br&gt;kvaliteten på den vård som ges.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovet av en särskild kompetens inom ämnesområdet stöds enligt ut-&lt;br&gt;redningen av uttalanden från Tjänstetandläkar- och Privattandläkarföre-&lt;br&gt;ningama samt av de odontologiska specialiteternas ämnesföreningar. Av&lt;br&gt;samma uppfattning är de odontologiska fakulteterna i Göteborg,&lt;br&gt;Stockholm och Umeå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ämnesområdet sjukhustandvård bör enligt utredningen omfatta odon-&lt;br&gt;tologiskt omhändertagande av vuxna där det finns ett behandlingsbehov&lt;br&gt;som är relaterat till allmänsjukdomar, psykisk ohälsa eller handikapp.&lt;br&gt;Fördjupade odontologiska kunskaper och färdigheter måste integreras&lt;br&gt;med medicinska, psykologiska och sociala kunskaper om handikappade&lt;br&gt;och sjuka patienter. Medicinska riskpatienter måste få ett adekvat odon-&lt;br&gt;tologiskt omhändertagande. Patientens odontologiska omhändertagande&lt;br&gt;måste kunna anpassas till funktionshinder av medicinsk, fysisk, psykisk&lt;br&gt;och social karaktär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller avgränsningen mot befintliga odontologiska specialiteter&lt;br&gt;framgår av synpunkter från de kliniska specialiteternas ämnesföreningar&lt;br&gt;enligt utredningen att avgränsningen mot de nuvarande specialiteterna&lt;br&gt;inte synes innebära några nämnvärda oklarheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen anser i allmänhet i sina remissvar att det är angeläget att Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;personalen besitter erforderlig kompetens. Samtidigt anses att kompe-&lt;br&gt;tenskrav och utbildningar inte bör vara statligt reglerade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges Tandläkarförbund delar utredningens uppfattning att det finns&lt;br&gt;ett klart behov av kompetenshöj ande utbildning och en särskild kompe-&lt;br&gt;tens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De Handikappades Riksförbund, Svensk sjukhustandläkarförening och&lt;br&gt;Nordisk Förening för Handikapptandvård anser att en speciell kompetens&lt;br&gt;för sjukhustandläkare i form av en specialitet är absolut nödvändig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen bedömer att förutsättningarna för att införa nationella krav&lt;br&gt;när det gäller kompetensen för att behandla patienter med långvariga&lt;br&gt;sjukdomar eller funktionshinder förändras genom förslagen till förändrat&lt;br&gt;ersättningssystem. En tyngdpunkt kommer i framtiden att ligga på tand-&lt;br&gt;vården åt dessa grupper. Vården skall kunna utföras av vårdgivare både&lt;br&gt;inom folktandvården och inom den privata sektorn. Kvalitetskraven på&lt;br&gt;kompetensen måste säkras genom gemensamma bestämmelser som gäller&lt;br&gt;alla vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslutar om vilka odontologiska specialiteter som skall&lt;br&gt;finnas. Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att inkomma&lt;br&gt;med förslag till hur en målbeskrivning för en specialitet inom området&lt;br&gt;bör utformas.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;10 Avgifter inom barn- och ungdomstandvården&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringens forslag: Landstingen skall ges rätt att ta ut avgift för&lt;br&gt;kostnader för tandvård som ges barn och ungdomar om vården inte är&lt;br&gt;nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt&lt;br&gt;och utseendemässigt godtagbart resultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Det har från bl.a. Sveriges Tand-&lt;br&gt;vårdschefsförening och primärvården i Ale inkommit framställningar om&lt;br&gt;att regeringen prövar frågan om vilka möjligheter en huvudman har att ta&lt;br&gt;ut avgift för viss typ av barn- och ungdomstandvård som ligger utanför&lt;br&gt;åtagandeområdet. Det har även väckts motioner i riksdagen om en rätt för&lt;br&gt;folktandvården att utföra viss barn- och ungdomstandvård mot avgift. Det&lt;br&gt;har t.ex. ansetts att det bör vara möjligt för folktandvården att ta ut av-&lt;br&gt;gifter vid önskemål om högre kvalitet än skadan kräver, vid ersättning av&lt;br&gt;bortslarvad tandställning samt för tandskydd vid idrottsutövning. Social-&lt;br&gt;utskottet har konstaterat med hänvisning till regeringens då aviserade&lt;br&gt;proposition om tandvårdsförsäkringen att riksdagen inte bör föregripa&lt;br&gt;regeringens kommande behandling av frågan (bet. 1994/95:SoU20).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt 7 § tandvårdslagen skall landstingen svara för regelbunden och&lt;br&gt;fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år de fyller&lt;br&gt;19 år. Tandvården, som innefattar även specialisttandvård, skall vara av-&lt;br&gt;giftsfri för patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att barn- och ungdomstandvården även i fortsätt-&lt;br&gt;ningen skall vara avgiftsfri för patienterna. Landstingen har emellertid i&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;69&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dag en ekonomisk situation som kräver ingående prioriteringar. Det är Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;därför inte alltid möjligt att erbjuda en maximal ambitionsnivå inom alla&lt;br&gt;vårdområden. Ett exempel på detta inom barn- och ungdomstandvården&lt;br&gt;är mindre s.k. bettfel. Endast de bettfel som medför funktionsstörningar,&lt;br&gt;risk för skador på tänder och omgivande vävnader eller innebär allvarlig&lt;br&gt;psykisk belastning för den enskilde behandlas inom folktandvården.&lt;br&gt;Denna vård är omfattande och berör mer än en fjärdedel av alla barn och&lt;br&gt;ungdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För vuxna patienter gäller att ersättning från tandvårdsförsäkringen&lt;br&gt;lämnas endast för behandling som är nödvändig för att uppnå ett funktio-&lt;br&gt;nellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Någon ändring av denna&lt;br&gt;princip är inte aktuell i regeringens förslag till ändrad tandvårdsförsäk-&lt;br&gt;ring och möjlighet skall finnas för patienten att genom att svara för den&lt;br&gt;ytterligare kostnaden kunna få behandlingsåtgärder utförda som ligger&lt;br&gt;utöver försäkringens normala standard.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt tandvårdslagen får landstingen sluta avtal med annan om att ut-&lt;br&gt;föra landstingens uppgifter inom barn- och ungdomstandvården med&lt;br&gt;undantag för sådana uppgifter som innebär myndighetsutövning. Om&lt;br&gt;barn- och ungdomstandvård utförs av en privat vårdgivare finns inget&lt;br&gt;hinder för denne att mot ersättning utföra vård som ligger utöver den vård&lt;br&gt;som ersätts av landstingen. En sådan möjlighet existerar inte för lands-&lt;br&gt;tingens egen folktandvård. Föräldrar och barn som önskar en högre&lt;br&gt;standard på tandvården än som är odontologiskt nödvändigt har svårt att&lt;br&gt;förstå varför de måste hänvisas till en annan tandläkare utanför folktand-&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund föreslår regeringen att landstingen skall ges möj-&lt;br&gt;lighet att även för barn- och ungdomar kunna ta ersättning för kostnaden&lt;br&gt;för behandling som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk&lt;br&gt;synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avgiftsmöjligheten bör även omfatta upprepat slarv från patienten när&lt;br&gt;det gäller borttappade eller förstörda tandregleringsapparater, men den&lt;br&gt;bör utnyttjas varsamt och med hänsyn till den enskildes situation. När det&lt;br&gt;gäller de speciella tandskydden vid idrottsutövning har i en tidigare pro-&lt;br&gt;position framhållits att det starkt kan ifrågasättas om det finns en obe-&lt;br&gt;gränsad skyldighet för landstingen att tillhandahålla sådana skydd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget föranleder tillägg i tandvårdslagen (1985:125).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;70&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;11&lt;/h2&gt;
&lt;h2&gt;Författningskommentar&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;11.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;2 kap.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen finns den grundläggande bestämmelsen om ersättning för&lt;br&gt;tandvård från den allmänna försäkringen. Liksom hittills skall sådan er-&lt;br&gt;sättning enligt första stycket kunna lämnas om tandvården ges vid folk-&lt;br&gt;tandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas&lt;br&gt;försorg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För den privata tandvårdens del blir det däremot en del förändringar.&lt;br&gt;Ersättning skall fortsättningsvis kunna lämnas till enskild näringsidkare,&lt;br&gt;ett bolag eller annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet.&lt;br&gt;Med näringsidkare avses, liksom i andra sammanhang, envar som yrkes-&lt;br&gt;mässigt bedriver verksamhet av ekonomiskt slag. En näringsidkare kan&lt;br&gt;vara såväl juridisk som fysisk person. I förtydligande syfte anges detta&lt;br&gt;uttryckligen i lagen. Som ett krav för att få ersättning skall alltjämt gälla&lt;br&gt;att vårdgivaren är uppförd på en särskild förteckning hos den allmänna&lt;br&gt;försäkringskassan. Förutsättningarna för att bli uppförd på förteckningen&lt;br&gt;ändras däremot (jfr andra stycket och 3 a §).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I det nya andra stycket finns krav på vårdgivarna för att de skall bli&lt;br&gt;uppförda på försäkringskassans förteckning. En vårdgivare skall alltid&lt;br&gt;vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha till-&lt;br&gt;gång till sådan personal. Denna personal kan vara anställd eller anlitad av&lt;br&gt;vårdgivaren på annat sätt. Om åtgärder som kan berättiga till tandvårds-&lt;br&gt;ersättning utförs av andra personalgrupper, t.ex. av en tandsköterska, sker&lt;br&gt;detta alltid på uppdrag av eller genom delegation från tandläkaren eller&lt;br&gt;tandhygienisten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som ett nytt krav på vårdgivaren för att bli uppförd på förteckningen&lt;br&gt;föreskrivs i samma stycke att denne skall ha F-skattsedel. Bestämmelser&lt;br&gt;om utfärdande och återkallelse av F-skattsedel finns i skattebetalnings-&lt;br&gt;lagen (1997:483). Genom detta krav uppnås vissa garantier för att vård-&lt;br&gt;givaren är seriös.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreskriften om att regeringen på förslag av Riksförsäkringsverket&lt;br&gt;skall fastställa grunderna för ersättningen för högst två år i sänder tas&lt;br&gt;bort. Ändringar bör ske när det är befogat och inte enligt visst i förväg&lt;br&gt;angivet intervall. Tvåårsregeln har framstått som föråldrad även med&lt;br&gt;hänsyn till att den inte ansetts hindra regeringen från att helt enkelt för-&lt;br&gt;länga taxans giltighetstid när en föregående tvåårsperiod gått ut. I den&lt;br&gt;nya lydelsen tas också bestämmelsen om att Riksförsäkringsverket till&lt;br&gt;regeringen skall föreslå grunderna för tandvårdsersättningen bort. Rege-&lt;br&gt;ringen skall i stället utan hörande av Riksförsäkringsverket kunna fast-&lt;br&gt;ställa grunderna för tandvårdsersättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som ett nytt krav för att ersättning från den allmänna försäkringen&lt;br&gt;skall lämnas gäller vidare att den legitimerade personalen inte får ha fyllt&lt;br&gt;65 år vid vårdtillfället.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;71&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3a§ &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Paragrafens lydelse överensstämmer med den som, efter förslag från lag-&lt;br&gt;rådet, föreslogs i regeringens proposition 1995/96:119. I paragrafen finns&lt;br&gt;en anmälningsskyldighet för vårdgivare som avser att ge tandvård i en-&lt;br&gt;skild verksamhet mot ersättning från den allmänna försäkringen. An-&lt;br&gt;mälan skall vara skriftlig och göras till den försäkringskassa inom vars&lt;br&gt;område verksamheten skall bedrivas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den tidigare etableringsbegränsningen har ersatts av anmälningsför-&lt;br&gt;farandet. Enligt bestämmelsen skall försäkringskassan föra upp vård-&lt;br&gt;givaren på sin förteckning om kraven i 3 § andra stycket är uppfyllda,&lt;br&gt;dvs. att det finns i vart fall en legitimerad tandläkare eller en legitimerad&lt;br&gt;tandhygienist samt att vårdgivaren har F-skattsedel. Den prövning som&lt;br&gt;försäkringskassan har att göra är i huvudsak av formell natur och bör, om&lt;br&gt;ansökan innehåller fullständiga upplysningar, kunna ske utan någon&lt;br&gt;större tidsutdräkt. Något krav på vårdgivaren att göra anmälan viss tid&lt;br&gt;innan verksamheten påbörjas har därför inte ställts upp.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3b§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen föreskrivs en skyldighet för vårdgivare att i förväg anmäla&lt;br&gt;förhållanden som medför att vårdgivaren skall föras av från förteck-&lt;br&gt;ningen. I detta fall skall anmälan göras tre månader i förväg. Till skillnad&lt;br&gt;från hittillsvarande förhållanden skall en vårdgivare inte föras av från&lt;br&gt;förteckningen vid flyttning av verksamheten till en annan kommun. An-&lt;br&gt;mälningsskyldigheten har i stället knutits till det förhållandet att vård-&lt;br&gt;givaren flyttar sin verksamhet till en annan försäkringskassas område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I andra stycket finns bestämmelser om i vilka situationer försäkrings-&lt;br&gt;kassan skall föra av vårdgivaren från sin förteckning även utan att nyss&lt;br&gt;nämnda anmälan har gjorts. Detta skall ske om kassan får vetskap om att&lt;br&gt;vårdgivaren har upphört med sin verksamhet eller flyttat denna från för-&lt;br&gt;säkringskassans område. Det skall också ske om de krav som anges i 3 §&lt;br&gt;andra stycket inte längre är uppfyllda. Detta gäller bl.a. om det inte&lt;br&gt;längre finns någon legitimerad tandläkare eller tandhygienist hos vård-&lt;br&gt;givaren eller vårdgivaren inte på annat sätt har tillgång till sådan perso-&lt;br&gt;nal. Vårdgivaren skall slutligen föras av från förteckningen om verksam-&lt;br&gt;heten inte har inletts senast sex månader efter anmälan om att så skulle&lt;br&gt;ske. Om en vårdgivare i en sådan situation ändå avser att senare påbörja&lt;br&gt;verksamheten måste således en ny anmälan till försäkringskassan göras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 kap.&lt;br&gt;4a§&lt;br&gt;Paragrafens lydelse överensstämmer med det förslag, som regeringen,&lt;br&gt;efter inrådan av lagrådet presenterade i proposition 1995/96:119.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I punkt 11 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om änd-&lt;br&gt;ring i lagen (1962:381) om allmän försäkring har hittills funnits en straff-&lt;br&gt;bestämmelse som avser uppsåtligt brott mot de bestämmelser som gäller&lt;br&gt;för till försäkringskassan ansluten tandläkare i de fall gärningen annars&lt;br&gt;inte är belagd med straff enligt lag eller annan författning. I 23 § första&lt;br&gt;stycket tandvårdstaxan (1973:638) föreskrivs att den som förts upp på en&lt;br&gt;förteckning hos försäkringskassan och bryter mot föreskrifterna i taxan&lt;br&gt;kan föras av från förteckningen av kassan. I andra stycket samma para-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;72&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;graf anges att föreskrifterna om återbetalningsskyldighet i 20 kap. 4 §&lt;br&gt;lagen om allmän försäkring skall tillämpas på ersättningar som försäk-&lt;br&gt;ringskassan betalar ut enligt taxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sanktionerna mot vårdgivare, som är anslutna till försäkringen och&lt;br&gt;som inte följer de bestämmelser som gäller för rätt till ersättning, bör an-&lt;br&gt;passas till den förändring av anslutningen som föreslås. Vidare bör sank-&lt;br&gt;tionsreglema föras samman och anges i lagen. Det nu gällande bötes-&lt;br&gt;straffet tas därvid bort. Om vårdgivaren skulle göra sig skyldig till be-&lt;br&gt;drägeri eller annat brottsligt beteende bör i stället allmänna straffrättsliga&lt;br&gt;regler tillämpas. Det saknas därför anledning att ha kvar den särskilda&lt;br&gt;straffbestämmelsen. Det medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som&lt;br&gt;följer av andra författningar förändras inte genom den föreslagna&lt;br&gt;lagändringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De regler som nu föreslås har sin motsvarighet i 19 § lagen&lt;br&gt;(1993:1651) om läkarvårdsersättning och 19 § lagen (1993:1652) om&lt;br&gt;ersättning för sjukgymnastik. I detta förslag har dock regleringen fått en&lt;br&gt;något annorlunda utformning. Det är i princip vårdgivaren som skall visa&lt;br&gt;att det finns grund för ett ersättningsanspråk. Om det visar sig att en&lt;br&gt;vårdgivare inte har utfört en åtgärd, för vilken ersättning begärs, får för-&lt;br&gt;säkringskassan givetvis vägra att betala. Detta behöver inte anges i lagen.&lt;br&gt;Detsamma gäller om det brister i någon annan förutsättning för att tand-&lt;br&gt;vårdsersättning skall lämnas. Vårdgivaren måste t.ex. visa att vården&lt;br&gt;getts av en legitimerad tandläkare eller en legitimerad tandhygienist som&lt;br&gt;inte fyllt 65 år vid vårdtillfället eller genom delegation från sådan vård-&lt;br&gt;personal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första stycke anges att, om en vårdgivare har fått tand-&lt;br&gt;vårdsersättning med för högt belopp, får försäkringskassan kräva tillbaka&lt;br&gt;det belopp som felaktigt har betalats ut. Försäkringskassan kan i stället&lt;br&gt;avräkna beloppet mot en fordran som vårdgivaren har på tandvårdser-&lt;br&gt;sättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt andra stycket får försäkringskassan sätta ned den samlade tand-&lt;br&gt;vårdsersättningen som begärts för viss tid till ett skäligt belopp, om det&lt;br&gt;begärda beloppet kan antas vara för högt och ersättningen inte kan beräk-&lt;br&gt;nas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter. Vårdgivaren har&lt;br&gt;som nämnts att visa att det finns grund för ersättningsanspråket och bör&lt;br&gt;därvid kunna förete det underlag som behövs för bedömningen. Om&lt;br&gt;vårdgivarens kostnadsräkning inte framstår som tillförlitlig har försäk-&lt;br&gt;ringskassan knappast någon annan möjlighet än att göra en skälighets-&lt;br&gt;bedömning av det begärda beloppet. Innan dess bör dock vårdgivaren&lt;br&gt;beredas tillfälle att lägga fram det ytterligare material som denne vill åbe-&lt;br&gt;ropa som stöd för sina yrkanden. Om det senare skulle framkomma att&lt;br&gt;vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits skall&lt;br&gt;självfallet det överskjutande högre beloppet betalas ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med hänsyn till att ersättning för tandvård lämnas i anledning av&lt;br&gt;yrkesutövning och inte är jämförlig med sådan ersättning som lämnas för&lt;br&gt;t.ex. sjukdom, vård av barn eller ålderdom saknas anledning att ha en&lt;br&gt;föreskrift om eftergift av återkrav. Så har hittills varit fallet genom att&lt;br&gt;bestämmelserna i 20 kap. 4 § denna lag varit tillämpliga på beslut om&lt;br&gt;tandvårdsersättning. Det bör heller inte finnas möjlighet att göra avdrag&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;73&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;på ersättning för tandvård, om försäkringskassan har ålagt en vårdgivare Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;återbetalningsskyldighet för en ersättning av annat slag.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;13 b §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen finns en hänvisning till 10-13 §§. Dessa bestämmelser skall&lt;br&gt;tillämpas vid omprövning och ändring av försäkringskassans beslut enligt&lt;br&gt;de i paragrafen angivna lagrummen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ikraftträdande och övergångsbestämmelser&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt punkt 1 skall lagen träda i kraft den 1 januari 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt punkterna 2 och 3 gäller fortfarande vissa äldre bestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid ikraftträdandet försäkringskasseanslutna tandläkare kvarstår enligt&lt;br&gt;punkt 4 utan särskild anmälan på förteckningen. En förutsättning är dock&lt;br&gt;att tandläkaren på begäran av försäkringskassan lämnar uppgift om vem&lt;br&gt;som är vårdgivare enligt de nya reglerna, dvs. om det är tandläkaren själv&lt;br&gt;som är näringsidkare eller om det är en juridisk person. I två situationer&lt;br&gt;skall tandläkaren, trots det nu angivna, föras av från försäkringskassans&lt;br&gt;förteckning över vårdgivare. Det gäller dels tandläkare som blivit upp-&lt;br&gt;förda på förteckningen för viss tid, dels tandläkare som vid utgången av&lt;br&gt;år 1999 saknar F-skattsedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I punkt 5 finns vissa övergångsregler beträffande det nya ålderskravet.&lt;br&gt;Bestämmelsen innebär i princip en ettårig övergångstid för de tandläkare&lt;br&gt;som har uppnått eller under det närmaste året uppnår 65 års ålder.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;11.2 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen&lt;br&gt;(1985:125)&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;4§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första stycke ges regler för den ersättning, som vårdgivaren&lt;br&gt;får ta ut av patienten. Regeringens förslag innebär att den tidigare pris-&lt;br&gt;regleringen av tandvårdsarvodena inom tandvårdsförsäkringen avskaffas.&lt;br&gt;Prisregleringen kommer i stället att ersättas av ett system med fri&lt;br&gt;prissättning på tandvårdstjänster.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen har utformats för att ge ett skydd för patienten mot att vård-&lt;br&gt;givaren begär ett oskäligt högt pris för behandlingen. Lagtexten är for-&lt;br&gt;mulerad för att anknyta till vad som gäller enligt 36 § första stycket kon-&lt;br&gt;sumenttjänstlagen (1985:716), för situationer då inget pris har avtalats för&lt;br&gt;den utförda tjänsten. Om pris har avtalats för tjänster som omfattas av&lt;br&gt;konsumenttjänstlagen som konsumenten finner oskäligt har denne&lt;br&gt;möjligheten att åberopa 36 § avtalslagen. Inom tandvården bör skälig-&lt;br&gt;hetskravet slås fast i lagen oavsett om något pris avtalats eller inte. Detta&lt;br&gt;innebär att det är vårdgivaren som har bevisbördan för prisets skälighet.&lt;br&gt;Patienten slipper således visa att priset är oskäligt. Vid bedömningen av&lt;br&gt;om det pris som vårdgivaren begär är skäligt är utgångspunkten, liksom i&lt;br&gt;konsumenttjänstlagen, tjänstens art, omfattning och utförande, eller med&lt;br&gt;andra ord beskaffenheten av näringsidkarens prestation eller den del&lt;br&gt;därav som det begärda priset avser. Vad gäller vilka omständigheter i&lt;br&gt;övrigt som kan påverka prövningen av prisets skälighet kan detta vara&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;74&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;t.ex. om åtgärderna krävt särskild kompetens eller till att vårdgivaren är Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;specialist eller att tjänsten kräver arbete på övertid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För vissa typer av tandvård, som uppräknas i 15 a § denna lag skall pa-&lt;br&gt;tienten för tandvården betala vårdavgift enligt hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763). Närmare om tillämpningen av denna regel, se kommentaren&lt;br&gt;till 15a§.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens andra stycke har det förtydligandet gjorts att vårdgivaren&lt;br&gt;om en följd av behandlingar behövs skall upplysa patienten om de beräk-&lt;br&gt;nade kostnaderna för åtgärderna. Övriga ändringar i andra stycket är&lt;br&gt;endast anpassningar gjorts till den nya lydelsen av 2 kap. 3 § lagen&lt;br&gt;(1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;8§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första stycke införs en bestämmelse om att landstinget skall&lt;br&gt;se till att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med&lt;br&gt;behov av särskilda tandvårdsinsatser. Här avses behandling som vid sidan&lt;br&gt;av allmän- och specialisttandvård kräver särskild odontologisk och annan&lt;br&gt;kunskap för att tillgodose behovet hos bl.a. patienter med funktionshinder&lt;br&gt;och vissa sjukdomar. Landstingets ansvar innefattar även att det vid&lt;br&gt;behov bedrivs en uppsökande verksamhet och att tandhälsan hos dessa&lt;br&gt;patienter följs upp. I stycket införs också en bestämmelse om att&lt;br&gt;landstinget skall se till att patientgrupper med behov av särskilt stöd er-&lt;br&gt;bjuds tandvård. Detta innebär t.ex. att landstinget i fråga om dessa&lt;br&gt;grupper aktivt skall erbjuda tandvård och följa tandhälsoutvecklingen. De&lt;br&gt;patientgrupper som här avses har inte nödvändigtvis större behov av&lt;br&gt;tandvård än andra, men de kan ha svårt att efterfråga den tandvård de&lt;br&gt;behöver. Det kan gälla t.ex. äldre eller funktionshindrade inom långtids-&lt;br&gt;sjukvård eller olika former av särskilt anpassat boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De nya uppgifterna behöver liksom annan vårdverksamhet inte ske i&lt;br&gt;landstingets egen regi utan kan utföras även av privata vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ändringen i andra stycket är endast av redaktionell art.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;8a§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Första stycket i denna paragraf innehåller en specifikation av vilka&lt;br&gt;grupper som landstingets i 8 § angivna ansvar för personer med särskilt&lt;br&gt;behov av stöd avser. Landstinget skall för dessa grupper svara för att de&lt;br&gt;genom uppsökande verksamhet erbjuds en munvårdsbedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som framgår av andra stycket skall landstinget även ansvara för att&lt;br&gt;dessa personer får den nödvändiga tandvården utförd. Patienten kan dock&lt;br&gt;i dessa fall välja annan vårdgivare än landstinget eller den som&lt;br&gt;landstinget slutit avtal med för den uppsökande munvårdsbedömningen.&lt;br&gt;Den tandbehandling som ges för dessa personer skall, under vissa i 15 a §&lt;br&gt;angivna förutsättningar, lämnas mot den avgift som tillämpas enligt&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Se vidare kommentaren till 15 a §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den uppsökande verksamheten måste bedrivas på sådant sätt att den&lt;br&gt;enskildes personliga integritet inte riskerar att åsidosättas. Detta bör&lt;br&gt;lämpligen ske genom att de personer som arbetar på de institutioner där&lt;br&gt;de potentiella patienterna vårdas eller de som sköter patienterna i hemmet&lt;br&gt;informerar patienten eller hans eller hennes anhöriga om den möjlighet&lt;br&gt;till uppsökande tandvård som finns. En sådan lösning kräver att informa-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;75&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tionsmaterial tas fram av landstingen och tillställs de organ som sköter Prop. 1997/98:112&lt;br&gt;vård av sådana individer som kan omfattas av första stycket 1-4 i denna&lt;br&gt;paragraf.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;15 a §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första och andra stycke görs redaktionella tillrättalägganden&lt;br&gt;av hänvisningar till 7 §. I första stycket införs vidare en ny bestämmelse&lt;br&gt;som gäller inom den annars avgiftsfria barn- och ungdomstandvården.&lt;br&gt;Motivet för och innebörden av bestämmelsen har redovisats i avsnitt 10.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I 8 och 8 a § föreskrivs att vissa grupper genom uppsökande åtgärder&lt;br&gt;skall få del av nödvändig tandvård. Landstinget skall tillse att dessa er-&lt;br&gt;bjuds sådan vård. I 8 a § tredje stycket föreskrivs också att landstinget&lt;br&gt;skall se till att tandvård erbjuds dem som har behov av särskilda tand-&lt;br&gt;vårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid. I&lt;br&gt;de senare fallen skall tandvården vara ett nödvändigt led i den totala&lt;br&gt;sjukdomsbehandlingen och insatserna skall vara medicinskt motiverade.&lt;br&gt;Tillägget i denna paragraf innebär att sådan tandvård som faller inom&lt;br&gt;ramen för 8 a § skall omfattas av reglerna om vårdavgifter inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutom dessa förändringar görs en ändring i bestämmelserna om er-&lt;br&gt;sättning för oralkirurgi. Fortsättningsvis skall endast sådan oralkirurgi&lt;br&gt;som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser omfattas av be-&lt;br&gt;stämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den uppsökande verksamhet som avses i 8 a § kan landstinget själv&lt;br&gt;utföra eller sluta avtal med privat vårdgivare. Den enskilde patienten kan&lt;br&gt;inte välja vem som landstinget anlitar för denna verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vem som skall utföra den tandbehandling som eventuellt blir aktuell&lt;br&gt;med anledning av den undersökning av tandstatusen som gjorts vid den&lt;br&gt;uppsökande verksamheten har dock patienten rätt att bestämma. En förut-&lt;br&gt;sättning för att tandvården skall omfattas av reglerna om patientavgift är&lt;br&gt;dock att den vårdgivare som patienten väljer står med på den förteckning&lt;br&gt;som försäkringskassan enligt 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän&lt;br&gt;försäkring skall upprätta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närmare bestämmelser om vårdavgifter inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;finns i 26 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I denna paragraf&lt;br&gt;införs en hänvisning till 8 a § tandvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ikraftträdande och övergångsbestämmelser&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt punkt 1 skall lagen träda i kraft den 1 januari 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt punkt 2 skall för tandvård som påbörjats före den 1 januari 1999&lt;br&gt;de bestämmelser som gällde före ikraftträdandet av den nya lagen gälla&lt;br&gt;för den behandlingsperioden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;76&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11.3 Förslaget till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763)&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;26 a §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Den ändring i första stycket som föreslås är en följd av de föreslagna för-&lt;br&gt;ändringarna i tandvårdlagens 8 § och införandet av 8 a § i samma lag.&lt;br&gt;Dessa innebär att även de i 8 a § tandvårdslagen uppräknade tandvårds-&lt;br&gt;åtgärdema skall omfattas av vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;och därmed även av det högkostnadsskydd som finns beskrivet i 26 a §&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ikraftträdande och övergångsbestämmelser&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt punkt 1 skall denna lag träda i kraft den 1 januari 1999.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt punkt 2 skall för sådan behandling som påböljats före denna tid-&lt;br&gt;punkt skall inte systemet med patientavgift tillämpas utan patienten skall&lt;br&gt;betala enligt äldre ersättningsregler.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om&lt;br&gt;arbetsskadeförsäkring&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 kap.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;9§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Förslaget innebär endast en anpassning till den nya lydelsen av 2 kap. 3 §&lt;br&gt;lagen (1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11.5 Förslaget till lag om upphävande av lagen&lt;br&gt;(1980:705) med bemyndigande att meddela&lt;br&gt;föreskrifter om godkännande av enskilda&lt;br&gt;tandtekniska laboratorier&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen skall upphöra att gälla vid utgången av juni månad 1998. Vid&lt;br&gt;samma tidpunkt gäller föreskrifterna i rådets direktiv 93/42/EEG om me-&lt;br&gt;dicintekniska produkter som genomförts genom bl.a. lagen (1993:584)&lt;br&gt;om medicintekniska produkter. Förevarande lag bör dock finnas kvar&lt;br&gt;intill dess för att tillämpas på de laboratorier som tillverkar dentala mate-&lt;br&gt;rial och produkter som inte uppfyller kraven på specialanpassade medi-&lt;br&gt;cintekniska produkter (jfr avsnitt 7.5). De närmare reglerna om god-&lt;br&gt;kännande finns i förordningen (1980:1070) om godkännande av enskilda&lt;br&gt;tandtekniska laboratorier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;77&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Förteckning över remissinstanser (SOU 1998:2) &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;sup&gt;Pro&lt;/sup&gt;P-1997/98:112&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissyttranden över betänkandet har avgetts av Riksförsäkringsverket,&lt;br&gt;Socialstyrelsen, Handikappombudsmannen, Konkurrensverket, Kon-&lt;br&gt;sumentverket, Statskontoret, Riksrevisionsverket, Stockholms läns&lt;br&gt;landsting, Landstinget i Uppsala län, Landstinget Sörmland, Landstinget i&lt;br&gt;Östergötland, Landstinget i Jönköpings län, Landstinget Kronoberg,&lt;br&gt;Landstinget i Kalmar län, Landstinget Blekinge, Folktandvården Skåne,&lt;br&gt;Landstinget Halland, Sammanläggningsdelegerade Västra Götaland, Bo-&lt;br&gt;huslandstinget, Landstinget i Älvsborg, Landstinget Skaraborg, Lands-&lt;br&gt;tinget i Värmland, Örebro läns landsting, Landstinget Västmanland,&lt;br&gt;Landstinget Dalarna, Landstinget Gävleborg, Landstinget&lt;br&gt;Västernorrland, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting,&lt;br&gt;Norrbottens läns landsting, Gotlands kommun, Göteborgs kommun,&lt;br&gt;Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, Försäkringskasseför-&lt;br&gt;bundet, Föreningen Svensk Dentalhandel, Dentallaboratoriemas Riks-&lt;br&gt;förening, Föreningen Sveriges Förtroendetandläkare, Landsorganisatio-&lt;br&gt;nen i Sverige, Tjänstemännens Centralorganisation, Handikappför-&lt;br&gt;bundens Samarbetsorgan, Svensk Tandhälsovårdsförening, Sveriges&lt;br&gt;Konsumentråd, Pensionärernas Riksorganisation, Riksförbundet Pensio-&lt;br&gt;närsGemenskap, Sveriges Pensionärsförbund, Sveriges Pensionärers&lt;br&gt;Riksförbund, Svenska Kommunalpensionäremas Förbund, Sveriges&lt;br&gt;Tandläkarförbund, Tjänstetandläkarföreningen, Sveriges Privattand-&lt;br&gt;läkarförening, Praktikertjänst AB, Sveriges Tandhygienistförening,&lt;br&gt;Tandteknikerförbundet, Sveriges Tandvårdschefsförening, Svenska&lt;br&gt;Tandsköterskeförbundet, Svensk Sjukhustandläkarförening, Nordisk&lt;br&gt;Förening för Handikapptandvård, Tandvårdsskadeförbundet, Karolinska&lt;br&gt;Institutet Odontologiska fakulteten, Umeå Universitet Odontologiska&lt;br&gt;fakulteten, Reumatikerförbundet, Svensk Förening för Oral Protetik,&lt;br&gt;Förbundet Blödarsjuka i Sverige, Svenska Oralmedicinska Sällskapet,&lt;br&gt;Lunds universitet Odontologiska fakulteten, Odontologiska fakultets-&lt;br&gt;nämnden vid Göteborgs universitet Riksförbundet för Social och Mental&lt;br&gt;Hälsa, Husmodersförbundet Hem och Samhälle, Patientföreningen&lt;br&gt;Sjögrens Syndrom, Riksförbundet för Njursjuka, Hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;utvecklingsinstitut (Spri), Riksförbundet för Utvecklingsstörda Barn,&lt;br&gt;Ungdomar och Vuxna, Dercumgruppen samt Birger Fagher.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges Akademikers Centralorganisation har översänt ett yttrande&lt;br&gt;från Svenska Logopedförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Följande remissinstanser har beretts tillfälle men inte kommit in med&lt;br&gt;yttrande: De Handikappades Riksförbund och Synskadades Riksförbund.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;78&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Socialdepartementet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 12 mars 1998&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: statsrådet Peterson, ordförande, och statsråden Freivalds,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Wallström, Tham, Åsbrink, Schori, Andersson, Winberg, Uusmann,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ulvskog, Sundström, Lindh, Johansson, von Sydow, Klingvall, Åhnberg,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Pagrotsky, Östros&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande: Statsrådet Wallström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslutar proposition Reformerat tandvårdsstöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;79&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Rättsdatablad&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1997/98:112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Författningsrubrik&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelser som&lt;br&gt;inför, ändrar, upp-&lt;br&gt;häver eller upprepar&lt;br&gt;ett normgivnings-&lt;br&gt;bemyndigande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Celexnummer för&lt;br&gt;bakomliggande EG-&lt;br&gt;regler&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lag om ändring i lagen 2 kap. 3 §&lt;br&gt;(1962:381) om allmän&lt;br&gt;försäkring&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lag om upphävande av&lt;br&gt;lagen (1980:705) med&lt;br&gt;bemyndigande att&lt;br&gt;meddela föreskrifter om&lt;br&gt;godkännande av enskilda&lt;br&gt;tandtekniska laboratorier&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;80&lt;/p&gt;</html>
</dokument>
<dokforslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar regeringens förslag till</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>delvis bifall</utskottet>
<kammaren>=utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1997/98:SoU25</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar regeringens förslag till</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
</dokforslag>
<dokaktivitet>
<aktivitet>
<kod>B</kod>
<namn>Bordläggning</namn>
<datum>1998-03-18 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>2</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>INL</kod>
<namn>Inlämning</namn>
<datum>1998-03-18 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>60</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>HÄN</kod>
<namn>Hänvisning</namn>
<datum>1998-03-19 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>3</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>MOT</kod>
<namn>Motionstid slutar</namn>
<datum>1998-04-02 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>4</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
</dokaktivitet>
<dokuppgift>
<uppgift>
<kod>inlamnatav</kod>
<namn>Inlämnat av</namn>
<text>Socialdepartementet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-22 23:08:58</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>statustext</kod>
<namn>statustext</namn>
<text>Ärendet är avslutat</text>
<dok_id>GL03112</dok_id>
<systemdatum>2019-05-22 17:21:07</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>tilldelat</kod>
<namn>Tilldelat</namn>
<text>Socialutskottet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-22 23:08:58</systemdatum>
</uppgift>
</dokuppgift>
<dokreferens>
<referens>
<referenstyp>behandlas_i</referenstyp>
<uppgift>1997/98:SoU25</uppgift>
<ref_dok_id>GL01SoU25</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>bet</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>SoU25</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Betänkande</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So25</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So25</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So26</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So26</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So27</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So27</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So28</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So28</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So29</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So29</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So30</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So30</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So31</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So31</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So32</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So32</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So33</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So33</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So34</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So34</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So35</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So35</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Andre vice talman Görel Thurdin  och Marianne Andersson  (C)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So33</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So33</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Andre vice talman Görel Thurdin  och Marianne Andersson  (C)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Barbro Westerholm  m.fl. (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So31</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So31</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Barbro Westerholm  m.fl. (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Carin Lundberg  m.fl. (S, V)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So28</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So28</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Carin Lundberg  m.fl. (S, V)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Chatrine Pålsson  m.fl. (KD)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So27</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So27</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Chatrine Pålsson  m.fl. (KD)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Gullan Lindblad  (M)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So26</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So26</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Gullan Lindblad  (M)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Gullan Lindblad  m.fl. (M)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So30</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So30</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Gullan Lindblad  m.fl. (M)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Roland Larsson  m.fl. (C)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So25</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So25</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Roland Larsson  m.fl. (C)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Siw Persson  (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So34</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So34</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Siw Persson  (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Stig Sandström  m.fl. (V)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So35</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So35</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Stig Sandström  m.fl. (V)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Thomas Julin  m.fl. (MP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So32</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So32</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Thomas Julin  m.fl. (MP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Torsten Gavelin  (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1997/98:112&lt;br/&gt;
Reformerat tandvårdsstöd</uppgift>
<ref_dok_id>GL02So29</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1997/98</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So29</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Torsten Gavelin  (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
</dokreferens>
</dokumentstatus>