<dokumentstatus><dokument>
 <hangar_id>2222961</hangar_id>
 <dok_id>GK0360</dok_id>
 <rm>1996/97</rm>
 <beteckning>60</beteckning>
 <typ>prop</typ>
 <subtyp>prop</subtyp>
 <doktyp>prop</doktyp>
 <typrubrik>Proposition 1996/97:60</typrubrik>
 <dokumentnamn>Proposition</dokumentnamn>
 <debattnamn>Proposition</debattnamn>
 <tempbeteckning></tempbeteckning>
 <organ>Socialdepartementet</organ>
 <mottagare></mottagare>
 <nummer>60</nummer>
 <slutnummer>0</slutnummer>
 <datum>1996-12-12 00:00:00</datum>
 <systemdatum>2025-12-19 13:58:17</systemdatum>
 <publicerad>1997-01-01 00:00:00</publicerad>
 <titel>Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</titel>
 <subtitel></subtitel>
 <status>digitaliserad</status>
 <htmlformat>html</htmlformat>
 <relaterat_id></relaterat_id>
 <source></source>
 <sourceid>skarven</sourceid>
 <dokument_url_text>https://data.riksdagen.se/dokument/GK0360/text</dokument_url_text>
 <dokument_url_html>https://data.riksdagen.se/dokument/GK0360</dokument_url_html>
 <dokumentstatus_url_xml>https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GK0360</dokumentstatus_url_xml>
 <html>&lt;h1&gt;&lt;a name="caption1"&gt;&lt;/a&gt;Regeringens proposition&lt;br&gt;1996/97:60&lt;/h1&gt;
&lt;h2&gt;Prioriteringar inom hälso- och sjukvården&lt;/h2&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GK0360/prop_199697__60-1.png" style="width:36pt;height:21pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholm den 12 december 1996&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Göran Persson&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Margot Wallström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(Socialdepartementet)&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I propositionen redovisas vissa allmänna riktlinjer för prioriteringar inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården. Dessa är baserade på några grundläggande etiska&lt;br&gt;principer; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen samt&lt;br&gt;kostnadseffektivitetsprincipen. Kostnadseffektivitetsprincipen bör endast&lt;br&gt;komma till användning sedan behovsprincipen forst tillämpats. Riktlin-&lt;br&gt;jerna exemplifieras med breda prioriteringsgrupper. Avsikten är att rikt-&lt;br&gt;linjerna skall vara vägledande for dem som i olika sammanhang har att&lt;br&gt;fatta beslut som rör prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för&lt;br&gt;vidare överväganden och diskussioner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen slås fast att det är en form av diskriminering och oför-&lt;br&gt;enligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på&lt;br&gt;grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhål-&lt;br&gt;landen. Ålder bör exempelvis inte vara en prioriteringsgrund i sig, lik-&lt;br&gt;som självförvållade skador inte bör leda till negativ särbehandling. Inte&lt;br&gt;heller bör vårdinsatserna till för tidigt födda, lågviktiga barn bygga på&lt;br&gt;schablongränser. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att&lt;br&gt;i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan&lt;br&gt;av medicinska åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås att hälso- och sjukvårdslagen(1982:763) kom-&lt;br&gt;pletteras på några punkter. Ett tillägg införs i hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;med innebörd att vården skall fördelas efter behov samt utövas med&lt;br&gt;respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans&lt;br&gt;värdighet. Hälso- och sjukvården ges också skyldighet att snarast be-&lt;br&gt;döma vårdbehovet för den som söker vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Riksdagen 1996/97. 1 samt. Nr 60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En särskild delegation på nationell nivå med uppgift att bl.a. sprida Prop. 1996/97:60&lt;br&gt;kunskap om riktlinjerna for prioriteringar och de etiska värderingar som&lt;br&gt;ligger till grund för dessa bör tillsättas. Delegationen bör också folja&lt;br&gt;tillämpningen av de etiska riktlinjerna. Delegationens uppdrag skall vara&lt;br&gt;begränsat till tre år.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Innehållsförteckning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Innehållsförteckning..................................3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till riksdagsbeslut ...........................4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i hälso- och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sjukvårdslagen...................................4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 &amp;nbsp;Ärendet och dess beredning..........................6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 &amp;nbsp;Utgångspunkter ..................................6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.1 Samhällets ansvar för hälso- och sjukvården...........6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.2 Den ekonomiska situationen......................9&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.3 Behovet av utvärdering ........................11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.4 Att prioritera inom hälso- och sjukvården............ 11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.5 &amp;nbsp;Patienten i fokus............................. 12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.6 Öppen, demokratisk process..................... 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.7 Internationella förhållanden......................15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Etiska grundfrågor............................... 15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.1. Några viktiga begrepp .........................15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.2 Etisk plattform .............................. 18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 &amp;nbsp;&amp;nbsp;De etiska principerna i förhållande till ålder,&amp;nbsp;födelsevikt,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;livsstil samt ekonomiska och sociala förhållanden .........24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Riktlinjer för prioriteringar .........................26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.1 &amp;nbsp;Vårdens innehåll.............................26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.2 Varför riktlinjer?.............................28&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.3 &amp;nbsp;Riktlinjer ..................................31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.4 Behovstäckning..............................39&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.5 Allmänna råd från Socialstyrelsen.................39&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.6 Ändring av hälso- och sjukvårdslagen ..............40&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 &amp;nbsp;Uppföljning....................................41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 &amp;nbsp;Författningskommentar............................44&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga &amp;nbsp;Sammanfattning av Prioriteringsutredningens&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;betänkande (SOU 1995:5) ...................... 45&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;den 12 december 1996 ............................... 67&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;1 Förslag till riksdagsbeslut&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen föreslår att riksdagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;lagen (1982:763).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;2 Förslag till lag om ändring i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen (1982:763)&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 2 och 2 a §§ hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763)' skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika&lt;br&gt;villkor för hela befolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vården skall ges med respekt för&lt;br&gt;alla människors lika värde och för&lt;br&gt;den enskilda människans värdig-&lt;br&gt;het. Den som har det största be-&lt;br&gt;hovet av hälso- och sjukvård skall&lt;br&gt;ges företräde till vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 a §&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en&lt;br&gt;god vård. Detta innebär att den skall särskilt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i&lt;br&gt;vården och behandlingen,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. vara lätt tillgänglig,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. främja goda kontakter mellan patienter och hälso- och sjukvårdsper-&lt;br&gt;sonalen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vården och behandlingen skall så&lt;br&gt;föras i samråd med patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten skall ges upplysningar&lt;br&gt;om sirt hälsotillstånd och om de&lt;br&gt;behandlingsmetoder som står till&lt;br&gt;buds. Om upplysningarna inte kan&lt;br&gt;lämnas till patienten skall de i&lt;br&gt;stället lämnas till en nära anhörig&lt;br&gt;till patienten. Upplysningar får&lt;br&gt;dock inte lämnas till patienten&lt;br&gt;eller någon anhörig i den mån det&lt;br&gt;finns hinder för detta i 7 kap. 3 §&lt;br&gt;eller 6 § sekretesslagen (1980:100)&lt;br&gt;eller i 8 § andra stycket eller 9 §&lt;br&gt;första stycket lagen (1994:953) om&lt;br&gt;åligganden för personal inom häl-&lt;br&gt;so- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;långt möjligt utformas och genom-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Varje patient som vänder sig till&lt;br&gt;hälso- och sjukvården skall, om&lt;br&gt;det inte är uppenbart obehövligt,&lt;br&gt;snarast ges en medicinsk be-&lt;br&gt;dömning av sitt hälsotillstånd. Pa-&lt;br&gt;tienten skall ges upplysningar om&lt;br&gt;detta tillstånd och om de behand-&lt;br&gt;lingsmetoder som står till buds.&lt;br&gt;Om upplysningarna inte kan läm-&lt;br&gt;nas till patienten skall de i stället&lt;br&gt;lämnas till en närstående till pa-&lt;br&gt;tienten. Upplysningar får dock inte&lt;br&gt;lämnas till patienten eller någon&lt;br&gt;närstående i den mån det finns&lt;br&gt;hinder för detta i 7 kap. 3 § eller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; Lagen omtryckt 1992:567.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1994:957.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 § sekretesslagen (1980:100) eller&lt;br&gt;i 8 § andra stycket eller 9 § första&lt;br&gt;stycket lagen (1994:953) om ålig-&lt;br&gt;ganden för personal inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 juli 1997.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;3 Ärendet och dess beredning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Genom beslut den 30 januari 1992 bemyndigade regeringen dåvarande&lt;br&gt;sjukvårdsministem att tillkalla en kommitté för att bl.a. överväga hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram grundläggande etiska&lt;br&gt;principer som kan ge vägledning och ligga till grund för öppna&lt;br&gt;diskussioner om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Utredningen&lt;br&gt;antog namnet Prioriteringsutredningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har i enlighet med sina direktiv arbetat utåtriktat. Arbetet&lt;br&gt;har förts i två etapper. På grundval av diskussioner inom utredningen&lt;br&gt;och efter överläggningar med experter och företrädare för organisationer&lt;br&gt;och myndigheter publicerades i oktober 1993 rapporten &amp;quot;Vårdens svåra&lt;br&gt;val&amp;quot; (SOU 1993:93). Den sändes därefter ut på en bred remiss under&lt;br&gt;hösten 1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under våren 1994 anordnade utredningen fem regionala möten, där&lt;br&gt;diskusssion fördes med politiker, sjukvårdsanställda och representanter&lt;br&gt;för allmänheten. Utredningens slutbetänkande utarbetades bl.a. på&lt;br&gt;grundval av synpunkter som på olika sätt kommit utredningen till del.&lt;br&gt;Slutbetänkandet, &amp;quot;Vårdens svåra val&amp;quot; (SOU 1995:5), avlämnades i mars&lt;br&gt;1995. Detta remitterades till i princip samma remissinstanser som yttrat&lt;br&gt;sig över det tidigare betänkandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om patientens rättsliga ställning har i viss mån behandlats av&lt;br&gt;Prioriteringsutredningen. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finan-&lt;br&gt;siering och organisation, HSU 2000, (dir. 1994:152) har särskilt i&lt;br&gt;uppdrag att utreda hur man på olika sätt skall stärka patientens ställning.&lt;br&gt;Kommittén skall redovisa denna fråga våren 1997. Regeringen avvaktar&lt;br&gt;därför ställningstaganden i dessa delar från nämnda utredning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringsutredningen har föreslagit att sjukvårdshuvudmännens&lt;br&gt;ansvar för klinisk forskning skall lagfästas. Ett likartat förslag har&lt;br&gt;lämnats av kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och&lt;br&gt;organisation i betänkandet Landstingens ansvar för kliniskt forsknings-&lt;br&gt;och utvecklingsarbete (SOU 1994:132). Förslagen har lett till ändringar&lt;br&gt;i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1996:1289).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till denna proposition fogas en sammanfattning av betänkandet Vår-&lt;br&gt;dens svåra val, bilaga 1. En förteckning över remissinstanserna och en&lt;br&gt;inom Socialdepartementet gjord sammanställning över remissyttrandena&lt;br&gt;finns tillgänglig hos Socialdepartementet (S95/1166/S).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;4 Utgångspunkter&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;4.1 Samhällets ansvar för hälso- och sjukvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;En hälso- och sjukvård som utgår från den enskildes behov och omfattar&lt;br&gt;hela befolkningen har ett brett stöd. Det finns också en bred politisk&lt;br&gt;enighet om vissa grundläggande utgångspunkter för och krav på hälso-&lt;br&gt;och sjukvården. Till dessa hör det centrala målet i hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;lagen om en god vård på lika villkor, att hälso- och sjukvård skall vara&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ett offentligt ansvar gemensamt finansierad av landets invånare genom Prop. 1996/97:60&lt;br&gt;skatter och avgifter liksom att patienten skall ha inflytande i vård- och&lt;br&gt;behandlingss ituationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En viktig förutsättning for att sjukvårdshuvudmännen skall kunna&lt;br&gt;skapa likvärdiga villkor vad gäller tillgång till hälso- och sjukvård är att&lt;br&gt;de kan fordela resurserna efter behov, påverka verksamhetens inriktning&lt;br&gt;och kontrollera dess kvalitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Människors hälsa avgör behovet av hälso- och sjukvård. Hälsan på-&lt;br&gt;verkas bl.a. av levnadsvillkor och livsstil. Arbetslöshet, arbetsmiljö,&lt;br&gt;boendemiljö och sociala förhållanden i övrigt är viktiga faktorer i&lt;br&gt;sammanhanget. För att förebygga ohälsa är det därför nödvändigt att&lt;br&gt;också se till andra samhällssektorer och inte enbart till hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdssektorn. Folkhälsoarbetetet har också en stark politisk föran-&lt;br&gt;kring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns oroande tecken på att de sociala skillnaderna i hälsa och&lt;br&gt;utnyttjande av hälso- och sjukvård har ökat under senare år och att&lt;br&gt;kvinnors hälsa inte utvecklas lika gynnsamt som männens. Erfaren-&lt;br&gt;heterna från Danmark och den kunskap som finns om redan inträffade&lt;br&gt;förändringar i riskpanoramat i Sverige talar for att man inte kan ta en&lt;br&gt;fortsatt positiv hälsoutveckling för given. Den höga arbetslösheten är&lt;br&gt;enligt företrädare inom folkhälsoområdet ett hot mot folkhälsan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förväntningarna på hälso- och sjukvården är i dag större än någonsin.&lt;br&gt;Antalet äldre människor med stort vårdbehov växer och den medicinska&lt;br&gt;utvecklingen gör nya landvinningar. Ofta har de medicinska framstegen&lt;br&gt;inneburit att den tid som patienten lever med sjukdom förlängs. Efter-&lt;br&gt;frågan på avancerad behandling blir större då möjligheterna finns att&lt;br&gt;erbjuda sådan. Den högre utbildningsnivån och en allt snabbare informa-&lt;br&gt;tionsspridning ger kritiska och medvetna patienter med krav på både&lt;br&gt;medicinsk kvalitet och service i vården. Samtidigt upplever Sverige en&lt;br&gt;tid av ekonomisk åtstramning. Klyftan växer mellan å ena sidan vad&lt;br&gt;som efterfrågas och som det finns medicinska och tekniska möjligheter&lt;br&gt;att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Människors behov av vård och omsorg tycks oändligt och gränslöst. I&lt;br&gt;synnerhet i tider med stora samhällsförändringar växer mångas oro.&lt;br&gt;Arbetslöshet och ekonomiska bekymmer, är faktorer som är vardagen för&lt;br&gt;många människor idag. Det finns farhågor om att detta kan ta sig&lt;br&gt;uttryck i ohälsa, i sjukdom och i sociala och psykiska problem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är angeläget att hälso- och sjukvården är lättillgänglig for den&lt;br&gt;enskilda människan som inte känner sig frisk eller befarar sjukdom. Det&lt;br&gt;är dock inte ovanligt att sjukvården blir en yttersta hjälpstation for&lt;br&gt;människor som lider av problem som varken kan eller bör lösas med&lt;br&gt;medicinsk vård eller behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdens ansvar bör så långt möjligt avgränsas till&lt;br&gt;sådana åtgärder som kräver hälso- och sjukvårdens särskilda kompetens.&lt;br&gt;Detta innebär inte någon strikt avgränsning av hälso- och sjukvårdens&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ansvarsområde. Inom vissa delar av vården har det exempelvis sedan&lt;br&gt;länge varit naturligt att arbeta i team där bl.a. socionomer och psykolo-&lt;br&gt;ger ingår. Det vidgade sjukdomsbegreppet har medfört ett växande&lt;br&gt;behov av att komplettera den traditionella medicinska kompetensen så&lt;br&gt;att kombinerad medicinsk och psykosocial behandling kan erbjudas. I&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens ansvar bör också ingå att se till att den som&lt;br&gt;söker hälso- och sjukvårdens tjänster men som i realiteten bör få annat&lt;br&gt;stöd, blir hänvisad till det eller de organ som har kompetens och resurser&lt;br&gt;för uppgiften.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samarbetet måste därför utvecklas, i synnerhet mellan hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård, socialtjänst och försäkringskassa, så att de hjälpsökande snabbt kan&lt;br&gt;få den rätta hjälpen. Sjuk- och arbetsskadekommmittén behandlar dessa&lt;br&gt;frågor i sitt slutbetänkande SOU 1996:113 En allmän och aktiv försäk-&lt;br&gt;ring vid sjukdom och rehabilitering. Regeringen har också sedan år 1993&lt;br&gt;aktivt stött försök att utveckla bättre samverkansformer genom finansiell&lt;br&gt;samordning dels mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård, dels&lt;br&gt;mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. I budget-&lt;br&gt;propositionen 1996/97:1 Ekonomisk trygghet vid sjukdom och handikapp&lt;br&gt;har regeringen föreslagit en förlängning av försöksverksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ädel-reformen innebar att kommunerna ff o m den 1 januari 1992 fick&lt;br&gt;ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handi-&lt;br&gt;kappade (prop. 1990/91:14 Om ansvaret för service och vård till äldre&lt;br&gt;och handikappade m.m.). Därigenom blev kommunerna också hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmän. Enligt nya bestämmelser i 18 § Hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen skall varje kommun erbjuda en god hälso- och sjukvård åt&lt;br&gt;dem som bor i särskild boendeform för service och omvårdnad, bostad&lt;br&gt;med särskild service eller som vistas i dagverksamhet. Kommunerna fick&lt;br&gt;då även möjligheter att ta över ansvaret för den hälso- och sjukvård som&lt;br&gt;ges i hemmet. Landstingen får enligt samma bestämmelse överlåta&lt;br&gt;skyldigheten att erbjuda hemsjukvård om landstinget och kommunen&lt;br&gt;kommer överens om det samt regeringen medger det. Sådan överlåtelse&lt;br&gt;har skett i ungefär hälften av landets kommuner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunens ansvar att bedriva hälso- och sjukvård omfattar inte sådan&lt;br&gt;hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Landstingen har alltså även&lt;br&gt;fortsättningsvis skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård vid sjukhus&lt;br&gt;och vårdcentraler m.m. samt svara för läkarinsatser i särskilda boende-&lt;br&gt;former och i dagverksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Effekterna av Ädel-reformen har nu följts upp av Socialstyrelsen.&lt;br&gt;Socialstyrelsen gör den samlade bedömningen att Ädel-reformen skapat&lt;br&gt;möjligheter att lösa många av de problem som tidigare kännetecknat&lt;br&gt;vården och omsorgen om de äldre. Ett av de problem som emellertid&lt;br&gt;uppmärksammats i samband med uppföljningen rör kvaliteten i det me-&lt;br&gt;dicinska omhändertagandet inom äldrevården. Brister har påtalats bl.a.&lt;br&gt;när det gäller informationsöverföring och samverkan mellan huvud-&lt;br&gt;männen, vårdplanering, rehabilitering och hjälpmedelsinsatser, uppfölj-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ning och omprövning av medicinordinationer, smärtlindring och i övrigt&lt;br&gt;kvalitet i vården i livets slutskede. Läkarna har också fått en mer perifer&lt;br&gt;roll trots att deras medicinska ansvar for enskilda inte förändrades i&lt;br&gt;samband med Ädel-reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har fått i uppdrag att under de kommande tre åren följa&lt;br&gt;den fortsatta utvecklingen inom vården och omsorgen om äldre. Styrel-&lt;br&gt;sen skall dels följa hur kvaliteten i fråga om bl.a. trygghet och säkerhet&lt;br&gt;utvecklas vid vården i livets slutskede, dels belysa hur de medicinska&lt;br&gt;och omvårdnadsmässiga behoven kan tillgodoses på ett värdigt, humani-&lt;br&gt;tärt och effektivt sätt i det egna hemmet. I uppdraget ingår också att&lt;br&gt;bevaka hur äldres möjligheter att leva ett självständigt liv med god&lt;br&gt;livskvalitet - även vid omfattande behov av personlig omvårdnad och&lt;br&gt;vård - utvecklas med tanke på de omprioriteringar som sker inom&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare utreds frågan om bemötande av äldre f.n. av en särskild utred-&lt;br&gt;ningsman (Dir 1995:159).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.2 Den ekonomiska situationen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Sveriges hälso- och sjukvård växte relativt sett snabbare än andra&lt;br&gt;samhällssektorer under 1960- och 1970-talen, men har under 1990-talet&lt;br&gt;upplevt en stagnation och t.o.m. bantning. Mellan 1992 och 1994, d.v.s.&lt;br&gt;efter Ädelreformen, sjönk utgifterna med cirka 2 miljarder kronor i fasta&lt;br&gt;priser och mellan 1993 och 1994 sjönk hälso- och sjukvårdens andel av&lt;br&gt;bruttonationalprodukten (BNP) från 7,6 till 7,4 procent. Sveriges utgifter&lt;br&gt;för hälso- och sjukvård mätt som andel av BNP ligger numera i nivå&lt;br&gt;med övriga nordiska länders och något över Storbritanniens, men väsent-&lt;br&gt;ligt lägre än Tysklands. I förhållande tilll sin köpkraft tillhör Sverige de&lt;br&gt;industriländer som satsar minst på hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation&lt;br&gt;(HSU 2000) har i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården - en&lt;br&gt;analys (SOU 1996:163) analyserat denna utveckling och även gjort&lt;br&gt;prognoser av resursbehovet fram till år 2010.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården, exklusive tand-&lt;br&gt;vården, uppgick år 1994 till 91 miljarder kronor, varav 71,7 miljarder&lt;br&gt;avsåg läns- och regionsjukvården och 19,3 miljarder kronor primärvår-&lt;br&gt;den. De totala kostnaderna för äldreomsorgen i primärkommunema&lt;br&gt;uppgick samma år till knappt 53 miljarder kronor. Eftersom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården i kommunerna är samordnad och integrerad med de sociala&lt;br&gt;insatserna har det inte varit möjligt för kommittén att avgränsa kost-&lt;br&gt;naderna för den del av verksamheten som är hälso- och sjukvård från de&lt;br&gt;sociala insatserna i äldreomsorgen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för lands-&lt;br&gt;tingens hälso- och sjukvård ökar med 5-6 procent fram till år 2010.&lt;br&gt;Kommittén har beräknat gapet mellan dessa krav och det beräknade&lt;br&gt;resursutrymmet och funnit att detta är störst omkring sekelskiftet -&lt;br&gt;omkring 8 procent eller 7 miljarder kronor. På samma sätt har kommit-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tén utifrån den demografiska utvecklingen beräknat kommunernas&lt;br&gt;resurskrav för äldreomsorgen. Dessa ökar med drygt 19 procent fram till&lt;br&gt;år 2010 och gapet mellan resurskrav och beräknade tillgängliga resurser&lt;br&gt;vid sekelskiftet beräknas uppgå till 16 procent eller 8 miljarder kronor.&lt;br&gt;Kommittén pekar på att prognoser av detta slag alltid är osäkra. Inte&lt;br&gt;minst kan medicinska landvinningar påverka resursbehoven påtagligt. På&lt;br&gt;kort sikt är prognoserna om tillgängliga resurser relativt säkra. Därefter&lt;br&gt;kommer politiska beslut vad gäller skatter, statsbidrag och avgifter att&lt;br&gt;vara av betydelse för resurssituationen, men främst blir den samhälls-&lt;br&gt;ekonomiska utvecklingen avgörande. Med en bättre samhällsekonomisk&lt;br&gt;tillväxt och lägre arbetslöshet än den antagna minskar gapen. Om&lt;br&gt;utvecklingen däremot går i motsatt riktning blir gapen större.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdens kostnader är inte jämt fördelade över befolk-&lt;br&gt;ningen. Under ett kalenderår tar drygt 10 procent av befolkningen i&lt;br&gt;anspråk cirka 50 procent av landstingens resurser för hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård. Det gäller vården i livets slutskede samt vården av patienter med&lt;br&gt;en eller flera kroniska sjukdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ädelreformen har dessutom inneburit att omvårdnad, eftervård samt&lt;br&gt;vården i livets slutskede när det gäller de äldsta i stor utsträckning förts&lt;br&gt;över från sjukvården i landstingen till kommunernas äldreomsorg. Hälso-&lt;br&gt;och sjukvården i landstingen och den kommunala sjukvården har alltmer&lt;br&gt;utvecklats till kommunicerande kärl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Också landstingens egen verksamhet förändras mot öppnare vårdfor-&lt;br&gt;mer. Vårdtiderna på sjukhus bedöms fortsätta att minska för i stort sett&lt;br&gt;varje sjukdomsgrupp. Primärvårds- och sjukhusansluten hemsjukvård&lt;br&gt;samt de särskilda boendeformerna i kommunerna förväntas expandera på&lt;br&gt;slutenvårdens bekostnad. Den dagkirurgiska och dagmedicinska vården&lt;br&gt;bedöms komma att byggas ut ytterligare. Utvecklingen mot mer öppna&lt;br&gt;vårdformer i landstingens hälso- och sjukvård ställer ökade krav på kva-&lt;br&gt;lificerade medicinska insatser och omvårdnad i kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén konstaterar att resurserna och kompetensen för vården i&lt;br&gt;livets slutskede i kommunerna är bristfälliga och behöver förstärkas.&lt;br&gt;Vården av äldre patienter med cancer kräver ökade resurser i den kom-&lt;br&gt;munala äldreomsorgen liksom rehabiliteringen av patienter med stroke&lt;br&gt;och höftfraktur. Demensvården kan också komma att kräva mer resurser&lt;br&gt;i kommunerna än vad som följer av den demografiska framskrivningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt HSU 2000 finns det fortfarande möjligheter att möta ökade&lt;br&gt;behov av vård och omsorg genom organisatoriska förändringar och&lt;br&gt;systematisk verksamhetsutveckling både i kommuner och landsting utan&lt;br&gt;att vårdens kvalitetet och tillgänglighet försämras. Kommitténs samlade&lt;br&gt;bedömning är emellertid att gapen mellan behov och resurser före sekel-&lt;br&gt;skiftet inte kan slutas enbart genom effektivare resursutnyttjande även&lt;br&gt;om förutsättningarna varierar mellan olika kommuner och landsting.&lt;br&gt;Utvecklingen efter sekelskiftet bestäms i hög grad av den samhällseko-&lt;br&gt;nomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska förutsättningarna&lt;br&gt;för kommuner och landsting som regering och riksdag fattar. Finansie-&lt;br&gt;ringsproblemen bedöms vara betydligt större för kommunernas äldreom-&lt;br&gt;sorg än för den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.3 Behovet av utvärdering&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv verksamhet där nya&lt;br&gt;metoder och tekniker ständigt utvecklas. Variationen är också stor mel-&lt;br&gt;lan olika sjukvårdshuvudmän och kliniker vad gäller medicinsk praxis&lt;br&gt;vid en och samma åkomma. I en situation med finansiella restriktioner&lt;br&gt;och otillfredsställda vårdbehov är det angeläget att tillgängliga resurser&lt;br&gt;används på bästa sätt. Åtgärder som inte har någon påvisbar effekt eller&lt;br&gt;nytta reducerar naturligen utrymmet för åtgärder där effekt eller nytta&lt;br&gt;kan påvisas. Men det är inte bara ekonomiska skäl som kan anföras.&lt;br&gt;Behandlingsmetoder utan säkerställd nytta kan t.ex. ha skadliga biverk-&lt;br&gt;ningar, bidra till att det verkliga problemet inte åtgärdas eller väcka&lt;br&gt;falska förhoppningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är därför angeläget att medicinska metoder och omvårdnads-&lt;br&gt;metoder kontinuerligt blir föremål för vetenskaplig omprövning och&lt;br&gt;utvärdering. Nya metoders värde bör systematiskt granskas och vara&lt;br&gt;dokumenterade innan de introduceras allmänt och äldre metoder som&lt;br&gt;inte gör nytta eller som är sämre än andra alternativ bör mönstras ut.&lt;br&gt;Ansvaret för detta vilar till stor del på professionerna inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett problem är att spridningen av nya medicinska metoder ofta är så&lt;br&gt;snabb att utvärderingar inte hinner genomföras förrän metoderna fått&lt;br&gt;status av etablerad praxis. Att kontinuerligt söka bedöma värdet av olika&lt;br&gt;undersöknings- och behandlingsmetoder bör vara en integrerad del av&lt;br&gt;sjukvården och en ständigt pågående process.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är angeläget att resurser satsas på hälso- och sjukvårdsforskning,&lt;br&gt;kvalitetssäkring och andra åtgärder som siktar till utvärdering av metoder&lt;br&gt;för diagnostik, behandling och omvårdnad och att kommunerna deltar i&lt;br&gt;och får del av dessa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen&lt;br&gt;mellan regeringen och Landstingsförbundet (den s.k. Dagmaröverens-&lt;br&gt;kommelsen) har parterna enats om att sådan verksamhet särskilt skall&lt;br&gt;lyftas fram under kommande år. Arbetet med att följa upp, utvärdera och&lt;br&gt;nå konsensus om medicinskt vård- och behandlingsarbete skall stödjas&lt;br&gt;både på nationell och regional nivå. Detta arbete har påbörjats inom&lt;br&gt;Socialstyrelsen tillsammans med professionerna och Landstingsförbundet&lt;br&gt;med State of the Art-dokument, kliniska riktlinjer och kvalitetsregister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdslagen har nyligen kompletterats med bestämmelser&lt;br&gt;med innebörd dels att det skall höra till landstingens ansvar att med-&lt;br&gt;verka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forsk-&lt;br&gt;nings- och utvecklingsarbete och dels att hälso- och sjukvården syste-&lt;br&gt;matiskt och fortlöpande skall utveckla och säkra kvaliteten i verksam-&lt;br&gt;heten.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.4 Att prioritera inom hälso- och sjukvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs en priorite-&lt;br&gt;ring, ett val. I och med att man beslutar sig för att använda resurserna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;inom hälso- och sjukvården till något ändamål har man samtidigt avstått Prop. 1996/97:60&lt;br&gt;från att använda dem till något annat. Vissa patienters behov av vård&lt;br&gt;prioriteras framfor andra patienters behov. Ofta handlar det om att någon&lt;br&gt;ges vård tidigare än någon annan. Att prioritera är dock inte bara en&lt;br&gt;fråga om att välja utan kan också vara en fråga om att välja bort.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom sjukvården sker åtminstone två slags prioriteringar. Dels sker ett&lt;br&gt;professionellt val mellan medicinska åtgärder, där främst hänsynen till&lt;br&gt;patientens behov och inte primärt kostnaden är vägledande, dels görs en&lt;br&gt;prioritering framtvingad av resursknapphet. Det är kravet på prioritering&lt;br&gt;på grund av bristande resurser som föranleder debatt och aktualiserar&lt;br&gt;svåra etiska problem. Den medicinska professionen kläms mellan patien-&lt;br&gt;tens förväntningar, det medicinskt-tekniskt möjliga och de ekonomiska&lt;br&gt;ramarna. Politiker kläms mellan väljarnas önskemål, krav från hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspersonalen och behovet att hushålla med resurser. Gemensamt&lt;br&gt;för alla är att prioriteringar inom vården gäller sjuka, skadade och&lt;br&gt;hjälpsökande människor och därmed har en stark etisk innebörd. De&lt;br&gt;väcker frågor om allas lika människovärde, solidaritet med den som är i&lt;br&gt;ett utsatt läge och respekt för individen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De val och prioriteringar som måste göras har stor betydelse for oss&lt;br&gt;alla. Därför är det så viktigt att de sker på ett genomtänkt sätt. Det&lt;br&gt;måste vara val som alla berörda kan stå för, val och prioriteringar som&lt;br&gt;flertalet kan acceptera.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringar har alltid förekommit i hälso- och sjukvården, uttalat&lt;br&gt;eller outtalat, med eller utan angivande av grunder. Prioriteringar äger i&lt;br&gt;själva verket rum hela tiden på alla plan inom vården. Det har alltid&lt;br&gt;varit nödvändigt att ställa olika behov och krav mot varandra. Det&lt;br&gt;gäller allt från övergripande politisk resursprioritering till de beslut som&lt;br&gt;fortlöpande tas i den kliniska vardagen. Många ställningstaganden har&lt;br&gt;kunnat lösas informellt, från fall till fall, oftast direkt i verksamheten.&lt;br&gt;Den ansvariga läkaren har mer eller mindre självständigt bestämt hur de&lt;br&gt;tillgängliga resurserna skall utnyttjas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovet av prioriteringar blir emellertid än tydligare i tider då skillna-&lt;br&gt;den mellan tillgängliga resurser och patienternas behov av och önskning-&lt;br&gt;ar om vård och omsorg ökar. Dagens sjukvårdsdebatt handlar mycket&lt;br&gt;om just åtgärder for att minska detta avstånd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringar av enskilda patienter kan aldrig ske efter i förväg fast-&lt;br&gt;ställda mallar eller kriterier. Varje fall är unikt och måste bedömas&lt;br&gt;utifrån den enskilde patientens behov och de unika förutsättningarna i&lt;br&gt;just den situationen, men med vägledning av genomtänkta etiska grund-&lt;br&gt;principer.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.5 Patienten i fokus&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Genom diskussioner under utredningsarbetets gång, den etiska plattform&lt;br&gt;som har lagts där och den föreslagna prioriteringsgrupperingen har&lt;br&gt;patientens ställning i vården ytterligare satts i fokus. Det är patienterna&lt;br&gt;som sist och slutligen berörs av de prioriteringar som görs på olika&lt;br&gt;nivåer inom hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ingen vet om eller när man kan komma att få behov av hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdens tjänster. Alla har ett gemensamt intresse av att hälso- och&lt;br&gt;sjukvården fungerar bra och bedrivs på ett tillfredsställande sätt även i&lt;br&gt;tider med resursknapphet och växande krav på prioriteringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det demokratiska samtalet och människomas acceptans av nödvändiga&lt;br&gt;prioriteringar förutsätter kunskaper om på vilka grunder prioriteringar&lt;br&gt;görs, vilka möjligheter man som patient har att påverka dessa och vilka&lt;br&gt;vägar man kan gå om man inte är nöjd med den gjorda prioriteringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården har en skyldighet att utveckla metoder för att&lt;br&gt;sådan information finns tillgänglig både för dem som är patienter idag&lt;br&gt;och för dem som kan förväntas bli patienter i framtiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Människor har högt ställda förväntningar på vården. Den allmänna&lt;br&gt;utbildningsnivån och en alltmer omfattande samhällsinformation ger en&lt;br&gt;god kunskapsgrund. Det finns ett relativt stort missnöje med hur hälso-&lt;br&gt;och sjukvården bemöter patienterna. Detta har utredningen om bemötan-&lt;br&gt;de av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården redovisat i huvud-&lt;br&gt;betänkandet Jämställd vård, olika vård på lika villkor (SOU 1996:133).&lt;br&gt;I sin enkätundersökning om patienters uppfattning om vården har ut-&lt;br&gt;redningen funnit att närmare en femtedel har blivit arga eller besvikna&lt;br&gt;och mest missnöjd är man med den medicinska vården, bemötandet och&lt;br&gt;väntetiderna. Enligt enkätundersökningen är det totalt sett ingen skillnad&lt;br&gt;mellan kvinnors och mäns synpunkter på den vård och det bemötande&lt;br&gt;man fått. Den stora skillnaden finns mellan åldersgrupper. Yngre patien-&lt;br&gt;ter är mycket mer missnöjda med vården i dessa avseenden än äldre.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En av slutsatserna av bemötandeutredningens resultat måste bli att&lt;br&gt;yngre människor ställer högre krav på hälso- och sjukvården som&lt;br&gt;serviceorganisation än äldre. Förmår inte vårdorganisationen uppfylla&lt;br&gt;dessa krav riskerar missnöjet att växa. I takt med att dessa yngre blir&lt;br&gt;äldre och därmed mer vårdbehövande är risken uppenbar att den förank-&lt;br&gt;ring som den solidariskt finansierade hälso- och sjukvården har bland&lt;br&gt;befolkningen sviktar. Förtroendet kan ytterligare frestas på om resurserna&lt;br&gt;är knappa. En sådan utveckling kan motverkas om patienternas möjlig-&lt;br&gt;heter att få insyn i och kunna påverka verksamheten blir större. Insyn&lt;br&gt;och påverkansmöjligheter från andra än hälso- och sjukvårdens personal&lt;br&gt;och beslutsfattare förbättrar också beslutsunderlaget och skapar samtidigt&lt;br&gt;förståelse för de beslut som måste fattas. Patientens ställning i hälso-&lt;br&gt;och sjukvården måste därför stärkas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att patienterna skall bli mer delaktiga i beslut som rör den egna&lt;br&gt;vården och behandlingen måste kunskap och information om tillgänglig-&lt;br&gt;heten i vården, om köer och väntetider hos olika vårdgivare, om vård-&lt;br&gt;program och vårdinnehåll för olika diagnoser utvecklas och bli åtkom-&lt;br&gt;liga för en bredare allmänhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En högre grad av patientinflytande kommer att påverka hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspersonalens och sjukvårdsorganisationens arbetsformer. Patien-&lt;br&gt;terna kommer att vilja ha information och ha synpunkter på vårdens&lt;br&gt;innehåll och utövande. Dessa synpunkter måste följas upp i det var-&lt;br&gt;dagliga arbetet. På samma sätt måste de beslutande organen inom hälso-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och sjukvården ta till sig och utnyttja den samlade erfarenhet som finns&lt;br&gt;inom patientorganisationema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svensk lagstiftning har liksom lagstiftningen i många andra västländer&lt;br&gt;reglerat människors tillgång till hälso- och sjukvård som en skyldighet&lt;br&gt;för sjukvårdshuvudmännen att erbjuda vård och inte som en rättighet for&lt;br&gt;den enskilde patienten att erhålla vård. Huruvida en patienträttighetslag&lt;br&gt;skall tillskapas inom svensk rätt har aktualiserats i Prioriteringsutred-&lt;br&gt;ningens arbete. Denna fråga kommer emellertid inte att behandlas här.&lt;br&gt;Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation,&lt;br&gt;HSU 2000, har bl.a. i uppdrag att pröva patientens ställning i hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Vi anser att resultatet av denna utrednings arbete bör av-&lt;br&gt;vaktas innan ställning tas till frågans fortsatta behandling.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.6 Öppen, demokratisk process&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;De val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården grundar sig alltid&lt;br&gt;på värderingar av något slag. När alla vårdbehov inte kan tillgodoses&lt;br&gt;måste en mer öppen diskussion föras som gör prioriteringsgrundema&lt;br&gt;klara. De värderingar som styr såväl tillgången till hälso- och sjukvård&lt;br&gt;som de prioriteringar som sker måste i princip kunna delas av flertalet i&lt;br&gt;befolkningen. Nödvändiga prioriteringar måste uppfattas som rimliga och&lt;br&gt;rättfärdiga. Denna demokratiska förankring är viktig inte minst for att&lt;br&gt;kunna vidmakthålla förtroendet för vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns inga enkla svar på de svåra frågor som gäller prioriteringar.&lt;br&gt;Tvärtom väcker processen ständigt nya frågor. I denna process har de&lt;br&gt;verksamma inom hälso- och sjukvården den viktiga uppgiften att sprida&lt;br&gt;information om de resonemang som fors for att underlätta förståelsen for&lt;br&gt;nödvändiga prioriteringar i vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I direktiven till Prioriteringsutredningen (Dir. 1992:8) sades att en&lt;br&gt;utredning av den karaktären aldrig kan ge svar på alla svåra frågor som&lt;br&gt;prioriteringsproblemen reser. Avsikten var inte heller att utredningen&lt;br&gt;skulle ge facit for hur resurserna inom vården skall fördelas. Men att&lt;br&gt;strukturera problemen och ange vilka värderingar som kan ligga till&lt;br&gt;grund för prioriteringar ger ledning till dem som har att besluta om&lt;br&gt;dessa. Avsikten var också att utredningen skulle arbeta utåtriktat for att&lt;br&gt;ge grund för fördjupade fortsatta disussioner och förankring av frågor&lt;br&gt;om prioriteringar i vården i samhället i stort. Utredningens arbete har&lt;br&gt;också redan fått stort genomslag i de enskilda landstingens arbete med&lt;br&gt;prioriteringsfrågor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allt detta visar att det är nödvändigt att se diskussionen om priorite-&lt;br&gt;ringar i vården som en långsiktig och ständigt pågående process. Tidiga-&lt;br&gt;re fastställda riktlinjer kan behöva omprövas allteftersom de demogra-&lt;br&gt;fiska mönstren förändras, resurstillgången skiftar, tekniska framsteg i be-&lt;br&gt;handling och medicin leder till nya behandlingsmetoder osv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.7 Internationella förhållanden&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett flertal länder har lagt fast eller är i färd med att diskutera fram prin-&lt;br&gt;ciper för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Systemen är avsedda&lt;br&gt;att huvudsakligen fungera på politisk nivå, som styrinstrument vid för-&lt;br&gt;delning av resurser. De modeller som finns är antingen detaljerade listor&lt;br&gt;på sjukdomsdiagnoser, ett antal breda prioriteringsgrupper med exempel&lt;br&gt;och åtgärder eller en avgränsning av en kärna av hälso- och sjukvård&lt;br&gt;utifrån vissa grundprinciper. Listor efter sjukdomsdiagnos finns endast i&lt;br&gt;Oregon, USA. Norge tillämpar en modell med breda prioriteringsgrup-&lt;br&gt;per. Någonstans däremellan hamnar Nederländerna och Nya Zeeland&lt;br&gt;med beskrivningar av en basal sjukvård for alla. Unikt för den svenska&lt;br&gt;diskussionen i Prioriteringsutredningen är den bas i form av de etiska&lt;br&gt;principerna och rangordningen av dessa som utredningen anser bör ligga&lt;br&gt;till grund for prioriteringar inom hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är viktigt att komma ihåg att prioriteringsmodellema är knutna till&lt;br&gt;respektive lands sjukvårdssystem och beslutsorganisation, vilket betyder&lt;br&gt;att ett lands modell inte direkt kan överföras till ett annat. Men det är&lt;br&gt;fruktbart att lära av varandras erfarenheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Erfarenheterna från andra länder visar att en öppen diskussion om&lt;br&gt;prioriteringar dels är nödvändig men svår att föra och tar tid, dels att&lt;br&gt;perspektiven på fastlagda principer och prioriteringar förskjuts alltefter-&lt;br&gt;som tiden går och arbetet får ett mer konkret innehåll i den praktiska&lt;br&gt;vardagen. Ett synsätt blir därigenom aldrig en gång för alla givet. Ett&lt;br&gt;prioriteringstänkande i hälso- och sjukvården är en ständigt pågående&lt;br&gt;process där det hela tiden måste finnas beredskap att ompröva, finna&lt;br&gt;nya vägar och former för arbetet. Ett exempel på detta är Norge, som&lt;br&gt;var ett av de länder som tidigast diskuterade prioriteringar i hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. De riktlinjer som arbetades fram så sent som år 1987 är nu&lt;br&gt;föremål för en förnyad översyn, med hänsyn tagen till de erfarenheter&lt;br&gt;som gjorts under de år prioriteringsmodellen har varit i kraft.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;5. Etiska grundfrågor&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;5.1 Några viktiga begrepp&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Det finns vissa grundbegrepp som är återkommande och som enligt&lt;br&gt;utredningen har en central betydelse när prioriteringar inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården diskuteras. Hit hör hälsa och sjukdom, hälso- och sjukvård,&lt;br&gt;livskvalitet samt behov och nytta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälsa och sjukdom&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De faktiska prioriteringarna sker utifrån en bedömning av vad som&lt;br&gt;betraktas som sjukdom. Prioriteringar inom vården blir alltså beroende&lt;br&gt;av vilka symtom som bedöms vara sjukdom. Även riktlinjer for priori-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;teringar blir på så vis i hög utsträckning beroende av vilket sjukdoms- Prop. 1996/97:60&lt;br&gt;begrepp som används. Hur sjukdom definieras är därför en central fråga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ohälsa och sjukdom är något som är högst reellt för den som drabbas,&lt;br&gt;men som kan vara nog så svårt att definiera. Världshälsoorganisationen&lt;br&gt;(WHO) har definierat begreppet hälsa som ett tillstånd av fullt fysiskt,&lt;br&gt;psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaron av sjukdom.&lt;br&gt;Begreppet hälsa har, enligt den här definitionen tre dimensioner, en&lt;br&gt;fysisk, en psykisk och en social. Även om definitionen kan ifrågasättas&lt;br&gt;på grund av att det är ett idealtillstånd som tecknas, är det viktigt att&lt;br&gt;helhetssynen på hälsobegreppet betonas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukdomsbegreppet kan ses ur individens perspektiv, ett subjektivt&lt;br&gt;begrepp, där individens upplevelse av sjukdom är det avgörande. Ses&lt;br&gt;sjukdomsbegreppet i stället ur professionens perspektiv kan det sägas&lt;br&gt;vara objektivt i den meningen att man då utgår från det faktiska tillstån-&lt;br&gt;det, från vad som från medicinska utgångspunkter uppfattas som ett&lt;br&gt;normalt eller ett onormalt tillstånd. Det som avviker från det normala&lt;br&gt;betraktas då som sjukt. I allmänhet är sjukdomen objektivt påvisbar,&lt;br&gt;samtidigt som den människa det gäller också känner sig sjuk. Ett konsta-&lt;br&gt;terande att någon är sjuk bygger således oftast på en kombination av&lt;br&gt;olika slags bedömningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det medicinska sjukdomsbegreppet bygger på objektivt påvisbara sjuk-&lt;br&gt;domstecken (disease). Men en människa kan känna sig sjuk utan att&lt;br&gt;några förändringar förklarar känslan av sjukdom (illness). I dessa fall&lt;br&gt;måste andra förklaringar hittas för att förstå individens sjukdomskänsla&lt;br&gt;och utifrån detta finna behandlingsformer. I många sjukdomstillstånd&lt;br&gt;finns således såväl fysiska som psykiska och sociala komponenter. En&lt;br&gt;helhetssyn på patienten förutsätter därför att medicinsk och psykosocial&lt;br&gt;vetenskap vägs samman.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De olika dimensionerna av sjukdomsbegreppet visar på vikten av olika&lt;br&gt;behandlingsmetoder, vilka har sin grund i olika vetenskaper; den natur-&lt;br&gt;vetenskapliga respektive den humanistiska. Från att tidigare ha varit&lt;br&gt;begränsat till ett medicinskt synsätt har helhetssynen på sjukdom kommit&lt;br&gt;att bli den alltmer dominerande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;WHO:s definition av hälsa säger ingenting om hur långt den fysiska&lt;br&gt;ohälsan eller den sociala funktionsnedsättningen får gå innan det kan&lt;br&gt;betraktas som sjukdom. Det finns alltså en gråzon mellan det ideala&lt;br&gt;välbefinnandet och sjukdom. Ohälsa är ett vidare begrepp än vad som i&lt;br&gt;hälso- och sjukvården brukar definieras som sjukdom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En viktig utgångspunkt för våra överväganden är således ett hälso-&lt;br&gt;begrepp som inrymmer inte bara medicinska utan också sociala, psyko-&lt;br&gt;logiska och andra faktorer. Med begreppet hälsa avses därmed de&lt;br&gt;samlade förutsättningarna för en god livskvalitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Livskvalitet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Livskvalitet har fysiska, psykiska, sociala och existentiella dimensioner.&lt;br&gt;I begreppet livskvalitet värderas människans totala situation. När det&lt;br&gt;gäller livskvalitet är det mycket riktigt, som utredningen understryker,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;individens egen upplevelse som är avgörande för hur bra eller dålig&lt;br&gt;livskvaliteten är. En människa kan uppleva en god livskvalitet trots&lt;br&gt;betydande funktionshinder eller kronisk sjukdom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid olika former av behandling är det viktigt att vårdpersonal får&lt;br&gt;kunskap om den enskildes syn på sin livskvalitet och att den vägs in vid&lt;br&gt;diskussion om behandlingsalternativ. Begreppet livskvalitet har speciell&lt;br&gt;relevans när det gäller insatser i livets slutskede, där omfattande medi-&lt;br&gt;cinska insatser kan leda till lägre livskvalitet än en god omvårdnad där&lt;br&gt;smärtlindring och personligt engagemang är avgörande inslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behov&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När prioriteringar skall göras i vården är det nödvändigt att göra en&lt;br&gt;bedömning av olika patienters behov. Tanken att patienternas behov&lt;br&gt;skall vara styrande är något som antagligen kan accepteras av de flesta.&lt;br&gt;Det kan naturligtvis ifrågasättas om det överhuvudtaget är möjligt att&lt;br&gt;gradera människors behov av vård och att jämföra behovet med andras&lt;br&gt;behov. Detta är emellertid något som alltid gjorts, omedvetet eller på&lt;br&gt;medvetna grunder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behov är något som kan ses på ett sätt av patienten och på ett annat&lt;br&gt;av hälso- och sjukvårdspersonalen. Samma tillstånd kan också värderas&lt;br&gt;och bedömas på olika sätt av skilda patienter och av samma patienter&lt;br&gt;över tiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen skiljer på hälsorelaterade och livskvalitetsrelaterade behov.&lt;br&gt;Sjuka människor har i första hand ett behov att bli botade från en&lt;br&gt;sjukdom. Det är ett hälsorelaterat behov. Om sjukdomen inte kan botas&lt;br&gt;har patienten behov av symtomlindring och omvårdnad. Det är ett livs-&lt;br&gt;kvalitetsrelaterat behov. Ibland är den ena typen av behov angelägnare&lt;br&gt;att tillgodose, ibland den andra. Vid akuta sjukdomar och skador är&lt;br&gt;således de hälsorelaterade behoven mest angelägna. Vid svåra kroniska&lt;br&gt;sjukdomar är den livskvalitetsbefrämjande vården särskilt betydelsefull.&lt;br&gt;Om sjukdomen inte är möjlig att bota utan kommer att leda till döden är&lt;br&gt;det vårdens uppgift att ge lindring och tröst genom palliativ vård. I dessa&lt;br&gt;fall är också de livskvalitetsrelaterade behoven uttalade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt utredningen har man som patient endast behov av det man har&lt;br&gt;nytta av. Motsatt gäller att en människa enligt detta sätt att definiera&lt;br&gt;behov inte behöver åtgärder som inte förbättrar hälsan och livskvaliteten,&lt;br&gt;dvs. sådana som hon inte har nytta av. Utredningen definierar sålunda&lt;br&gt;begreppet behov som både hälsorelaterat och livskvalitetrelaterat. En&lt;br&gt;människa har större behov ju svårare sjukdomen eller skadan är eller ju&lt;br&gt;sämre livskvaliteten är till följd av skadan eller sjukdomen. Hon har&lt;br&gt;däremot inte behov av åtgärder som inte förbättrar hälsan eller livskvali-&lt;br&gt;teten. För att kunna användas som underlag for prioriteringar krävs alltid&lt;br&gt;en sammanvägning av olika aspekter av de hälso- och livskvalitetsrelate-&lt;br&gt;rade behoven. Det kan gälla exempelvis det upplevda lidandet, den me-&lt;br&gt;dicinska prognosen eller graden av funktionsnedsättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi instämmer i huvudsak i utredningens resonemang. Ofta finns inslag&lt;br&gt;av både hälsorelaterade och livskvalitetsrelaterade behov som vävs sam-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;man. Detta har också påpekats av Svenska Läkaresällskapets delegation&lt;br&gt;för medicinsk etik som menar att det kan vara svårt att göra en åtskill-&lt;br&gt;nad mellan de olika typerna av behov. Vi vill sålunda betona vikten av&lt;br&gt;att se både till de hälsorelaterade och livskvalitetsrelaterade behoven i&lt;br&gt;samband med prioriteringar. När vi i fortsättningen talar om behov avser&lt;br&gt;vi därför det sammanvägda begreppet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nytta&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den medicinska nyttoaspekten finns, enligt utredningen, inbyggd i be-&lt;br&gt;hovsbegreppet. Som behov tidigare definierats har man endast behov av&lt;br&gt;det man har nytta av eller omvänt inte behov av det man inte har nytta&lt;br&gt;av.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nyttan av en viss behandling kan bedömas olika av patienten och per-&lt;br&gt;sonalen. Personalen kan exempelvis värdera den sjukes livskvalitet lägre&lt;br&gt;än vad den sjuke själv gör. Nytta får inte bara ses i ett snävt behand-&lt;br&gt;lingsperspektiv utan i förhållande till vad en god hälso- och sjukvård i&lt;br&gt;sin helhet kan erbjuda. Nytta måste sättas in i det breda humanitära&lt;br&gt;sammanhang av vilket hälso- och sjukvården är en del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nyttan med en behandling är dessutom inte en gång för alla given, den&lt;br&gt;förändras allteftersom vetenskapen och tekniken utvecklas. Det yttersta&lt;br&gt;kravet på nytta inom hälso- och sjukvården är att de medicinska beslut&lt;br&gt;som tas alltid skall bygga på vetenskap och dokumenterade goda resul-&lt;br&gt;tat. Med hänsyn till den ofta komplexa verkligheten, den snabba medi-&lt;br&gt;cinska utvecklingen, forskningens särskilda förutsättningar och de långa&lt;br&gt;utvärderingstider som nya vetenskapliga rön förutsätter är detta inte&lt;br&gt;alltid ett realistiskt krav. Det är dock angeläget att vårdinnehåll och olika&lt;br&gt;metoder för diagnostik och behandling kontinuerligt och förutsättnings-&lt;br&gt;löst vetenskapligt prövas för att målsättningen om dokumenterad nytta så&lt;br&gt;långt möjligt skall kunna uppnås.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.2 Etisk plattform&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Tre principer bör ligga till grund för&lt;br&gt;prioriteringar inom vården:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- &amp;nbsp;människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och&lt;br&gt;samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i&lt;br&gt;samhället,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- &amp;nbsp;&amp;nbsp;behovs-solidaritetsprincipen, resurserna bör fördelas efter behov,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- &amp;nbsp;&amp;nbsp;kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksam-&lt;br&gt;heter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och&lt;br&gt;effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträ-&lt;br&gt;vas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens bedömning överensstämmer med regeringens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Av det 70-tal remissinstanser som yttrat sig om&lt;br&gt;utredningens förslag till vägledande principer för prioriteringar i vården&lt;br&gt;är en övervägande majoritet positiva. Flertalet av det 20-tal landsting&lt;br&gt;som yttrat sig instämmer liksom Landstingsförbundet på ett övergripande&lt;br&gt;plan i utredningens förslag till etisk plattform. Några remissinstanser har&lt;br&gt;kritiska synpunkter på den betydelse som utredningen vill ge kostnads-&lt;br&gt;effektivitetsprincipen. Man menar att människovärdes- och behovs-soli-&lt;br&gt;daritetsprincipema är okontroversiella men att de ger föga vägledning för&lt;br&gt;aktiv prioritering. Kostnadseffektivitetsprincipen kommer att väga tyngre.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: En av utredningens huvud-&lt;br&gt;uppgifter har varit att överväga vilka etiska principer som bör ligga till&lt;br&gt;grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår&lt;br&gt;att människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnads-&lt;br&gt;effektivitetsprincipen skall utgöra grunden för prioriteringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna etiska plattform innebär ingen ändring av den grundläggande&lt;br&gt;inriktningen av svensk hälso- och sjukvård utan är snarare en förstärk-&lt;br&gt;ning och fördjupning av den svenska hälso- och sjukvårdens grundtema,&lt;br&gt;en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Principerna ansluter&lt;br&gt;således nära till de värderingar och förhållanden som i dag gäller inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Principerna kan synas självklara, men det är ändå viktigt att de formu-&lt;br&gt;leras. Att principerna innehåller grundläggande värderingar som redan i&lt;br&gt;dag till stor del genomsyrar vården innebär inte att det är onödigt att de&lt;br&gt;läggs fast. Att just dessa tre principer blir vägledande för prioriterings-&lt;br&gt;beslut i vården innebär samtidigt att vissa andra grunder för prioritering-&lt;br&gt;ar förkastas eller anses mindre lämpliga som grund för prioriteringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det går inte att ge någon detaljerad vägledning eller några enkla hand-&lt;br&gt;lingsregler för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Oklara och&lt;br&gt;svårbedömda situationer kommer alltid att finnas. Genom den etiska&lt;br&gt;plattformen finns emellertid förutsättningar för klarare och mer medvetna&lt;br&gt;ställningstaganden. Den anger ett allmänt förhållningssätt i prioriterings-&lt;br&gt;situationer. Till sist ligger ansvaret på alla dem som har att fatta beslut&lt;br&gt;om prioriteringar som rör hälso- och sjukvården. Den etiska plattformen&lt;br&gt;anger då en inriktning, ett sätt att med hjälp av etiska överväganden&lt;br&gt;resonera sig fram till ställningstaganden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den etiska plattformen verkar för respekt för den enskilda individens&lt;br&gt;värde, rätt och värdighet. I en tid med begränsade ekonomiska resurser&lt;br&gt;blir behovet av allmänt accepterade grundregler allt tydligare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den etiska plattformen utgör således grunden för de riktlinjer för prio-&lt;br&gt;riteringar som föreslås i det följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är viktigt att de bakomliggande skälen till och principerna för prio-&lt;br&gt;ritering redovisas öppet. Dessa har sin grund i värderingar av olika slag.&lt;br&gt;De värderingar som styr såväl tillgången till hälso- och sjukvård som de&lt;br&gt;prioriteringar som anses nödvändiga måste i princip kunna delas av det&lt;br&gt;stora flertalet i befolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Människovärdesprincipen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Begreppet människovärde intar en central plats i den etiska debatten.&lt;br&gt;Tanken att alla människor har ett egenvärde just för att de är människor&lt;br&gt;och inte för vad de har eller gör, utgör grunden för och innebörden i&lt;br&gt;deklarationer om mänskliga rättigheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hela vårt demokratiska styrelseskick är uppbyggt kring föreställningen&lt;br&gt;om alla människors lika värde. Det är därför naturligt att människo-&lt;br&gt;värdesprincipen som är grundläggande för hela samhället också är den&lt;br&gt;viktigaste principen inom hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att respektera någons människovärde innebär att man alltid och under&lt;br&gt;alla förhållanden betraktar och behandlar människan som den hon är i&lt;br&gt;sig och inte i egenskap av det hon har eller gör. Människovärdet innebär&lt;br&gt;att alla människor har vissa fundamentala rättigheter (rätt till liv, frihet,&lt;br&gt;personlig säkerhet och ett värdigt liv) som skall respekteras och att i&lt;br&gt;dessa avseenden är ingen förmer än någon annan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det relevanta vid prioriteringar är att människovärdet inte är knutet till&lt;br&gt;människors personliga egenskaper eller funktioner i samhället utan till&lt;br&gt;själva existensen. Det är viktigt att slå fast att begåvning, social ställ-&lt;br&gt;ning, inkomst, ålder etc. inte får avgöra vem som skall få vård eller&lt;br&gt;kvaliteten på vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovs- solidaritetsprincipen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan princip som har stark anknytning till både den grundläggande&lt;br&gt;humanitära motiveringen för vården (att göra gott, att hjälpa den som&lt;br&gt;behöver hjälp) och till rättvise- och jämlikhetsideal och som har en&lt;br&gt;stark förankring i vår kultur, är behovs-solidaritetsprincipen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att alla har lika rätt och lika värde räcker inte som grund för priorite-&lt;br&gt;ringar i vården. För att i en prioriteringssituation kunna avgöra vilka&lt;br&gt;som skall få vård krävs något mer än människovärdesprincipen. Utred-&lt;br&gt;ningen har föreslagit att det utredningen kallar behovs-solidaritetsprin-&lt;br&gt;cipen, tillsammans med människovärdesprincipen, skall ligga till grund&lt;br&gt;för prioriteringar. Utredningen har formulerat det som att &amp;quot;resurserna&lt;br&gt;skall satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är&lt;br&gt;störst&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovs-solidaritetsprincipen är sedan lång tid förankrad i svensk hälso-&lt;br&gt;och sjukvård. Solidaritet innebär inte bara lika möjligheter till vård utan&lt;br&gt;också en strävan att utfallet av vården skall bli så lika som möjligt, dvs.&lt;br&gt;att alla skall nå bästa möjliga hälsa och livskvalitet. Solidaritet innebär&lt;br&gt;också att särskilt beakta behoven hos de svagaste. Hit hör bl.a. barn,&lt;br&gt;åldersdementa, medvetslösa och andra som av olika skäl kan ha svårt att&lt;br&gt;kommunicera med sin omgivning. Människor som inte kan ta tillvara&lt;br&gt;sina rättigheter har samma rätt till vård som andra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Innebörden av behovs-solidaritetsprincipen är att om prioriteringar&lt;br&gt;måste ske bland effektiva åtgärder, skall mer av vårdens resurser ges till&lt;br&gt;de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta&lt;br&gt;livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvenserna då kan bli att alla&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;inte får sina behov tillgodosedda. Skälet att använda denna princip är att&lt;br&gt;den har nära anknytning till den grundläggande humanitära motiveringen&lt;br&gt;för vården. Hur stort behovet är beror av sjukdomens svårighetsgrad,&lt;br&gt;men sannolikt också av dess varaktighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringsutredningens förslag till etisk plattform innebär ett starkt&lt;br&gt;stöd för ansträngningarna att kunna prioritera vård och omsorg till dem&lt;br&gt;som har de största behoven. Att tillgodose sådan vård och omsorg inne-&lt;br&gt;bär också ett ansvar att utreda och undersöka var de otillfredställda be-&lt;br&gt;hoven finns.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnadseffektivitetsprincipen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Principen om kostnadseffektivitet innebär enligt utredningen att hälso-&lt;br&gt;och sjukvården vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder&lt;br&gt;bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta&lt;br&gt;resurser av olika slag och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livs-&lt;br&gt;kvalitet. Denna skall enligt utredningens förslag vara underordnad män-&lt;br&gt;niskovärdes- och behovs-solidaritetsprincipen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen vid fördelning av&lt;br&gt;resurser för vård av olika sjukdomar försvåras, enligt utredningen, av att&lt;br&gt;effekterna inte alltid går att jämföra på ett rättvisande sätt. Därför bör&lt;br&gt;kostnadseffektivitetsprincipen endast tillämpas vid jämförelse av metoder&lt;br&gt;för behandling av samma sjukdom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En följd av att behovs-solidaritetsprincipen är överordnad kostnads-&lt;br&gt;effektivitetsprincipen är enligt utredningen att svåra sjukdomar och vä-&lt;br&gt;sentliga livskvalitetsförsämringar går före lindrigare, även om vården av&lt;br&gt;de svåra tillstånden kostar väsentligt mycket mer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser har haft synpunkter på kostnadseffektivitetsprin-&lt;br&gt;cipen. De flesta av dessa instämmer i princip i den etiska plattform som&lt;br&gt;utredningen lagt fast och i rangordningen av de etiska principerna. Man&lt;br&gt;menar dock att den ekonomiska verkligheten i form av minskade ramar&lt;br&gt;för hälso- och sjukvården i ökad utsträckning kommer att påverka möj-&lt;br&gt;ligheterna att tillgodose behoven, varför kostnadseffektivitetsprincipen i&lt;br&gt;det praktiska arbetet kan komma att få en större vikt än vad utredningen&lt;br&gt;förutser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi är medvetna om att de förhållanden som flera instanser pekat på i&lt;br&gt;dag är en realitet i många landsting. Kravet på kostnadseffektivitet har&lt;br&gt;således fått en annan tyngd än tidigare. Vi menar dock att det är ange-&lt;br&gt;läget att skilja på kostnadseffektivitet när det gäller behandling av en-&lt;br&gt;skilda patienter och när det gäller sjukvårdens verksamhet i stort. En&lt;br&gt;kostnadseffektivitetsprincip som gäller val mellan olika åtgärder för den&lt;br&gt;enskilda patienten måste tillämpas som utredningen föreslår och vara&lt;br&gt;underordnad principerna om människovärde och behov-solidaritet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Däremot är det ytterst angeläget att sjukvården strävar efter en hög&lt;br&gt;kostnadseffektivitet när det gäller vårdens verksamhet i allmänhet. En&lt;br&gt;sådan kostnadseffektivitet för verksamheten i stort kan t.ex. uppnås ge-&lt;br&gt;nom bättre samordning mellan olika enheter, ändrade bemannings-&lt;br&gt;scheman, eller ökad beläggning av lokaler. Detta återspeglas också i en&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;av riksdagen beslutad ändring av HSL, som träder i kraft 1 januari 1997.&lt;br&gt;Innebörden av denna ändring är bl.a. att ledningen av hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården skall vara så organiserad att den främjar kostnadseffektivitet&lt;br&gt;(prop. 1995/96:176).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnadseffektivitet handlar om vilka samlade effekter som en viss&lt;br&gt;ekonomisk insats ger i vården. Man måste ta hänsyn inte bara till de&lt;br&gt;gynnsamma effekterna av insatsen utan också till biverkningar och andra&lt;br&gt;komplikationer som har betydelse för patientens livskvalitet. Om inte&lt;br&gt;alla kostnader vägs in när beslut fattas inom hälso- och sjukvården kan&lt;br&gt;risken vara att oönskade konsekvenser uppträder i ett senare skede vilket&lt;br&gt;på sikt kan öka de sammanlagda kostnaderna eller ge kraftigt försämrad&lt;br&gt;livskvalitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta visar att definitionen av kostnadseffektiv vård är långt ifrån&lt;br&gt;entydig. Ofta blottläggs svåra etiska frågeställningar som försvårar eller&lt;br&gt;omintetgör konsensus om vad kostnadseffektivitet är. De oundvikliga&lt;br&gt;värderingsfrågor som uppstår vid avvägning mellan kostnader och effekt&lt;br&gt;kommer till stor del att förbli just värderingar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots dessa svårigheter är en kostnadseffektiv verksamhet något prin-&lt;br&gt;cipiellt eftersträvansvärt eftersom det innebär att resurserna används på&lt;br&gt;bästa sätt och att resurserna kan komma flera till del. Att verksamheten&lt;br&gt;bedrivs kostnadseffektivt får däremot aldrig innebära att man underlåter&lt;br&gt;att ge vård till eller försämrar kvaliteten av vården av döende, svårt och&lt;br&gt;långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funktionshind-&lt;br&gt;rade eller andra som är i liknande situation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När kostnadseffektivitet skall bedömas kan det som ovan påpekats&lt;br&gt;många gånger vara svårt att verkligen veta något om de aktuella behand-&lt;br&gt;lingsmetodernas samlade effekter. Många behandlingar inom sjukvården&lt;br&gt;är dåligt utvärderade och bygger till stor del på antaganden och erfaren-&lt;br&gt;heter utan vetenskapligt stöd. Detta gäller särskilt rehabilitering och&lt;br&gt;omvårdnad, områden som är och förblir centrala delar av sjukvården.&lt;br&gt;Som tidigare beskrivits har ett tillägg till hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;nyligen beslutats (SFS 1996:1289). Enligt detta skall till hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännens ansvar höra att medverka vid finansiering, planering&lt;br&gt;och genomförande av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. Rege-&lt;br&gt;ringen har också i sin överenskommelse med Landstingsförbundet för år&lt;br&gt;1997 (den sk Dagmaröverenskommelsen) avsatt särskilda medel för vad&lt;br&gt;som där benämns kunskapsbaserad hälso- och sjukvård och som innebär&lt;br&gt;att särskild vikt skall läggas vid att verksamheten utformas i enlighet&lt;br&gt;med den kunskap som finns om såväl gamla som nya metoders resultat&lt;br&gt;och effektivitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Självbestämmandeprincipen och efterfrågeprincipen mindre lämpade som&lt;br&gt;underlag för prioriteringar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) innebär en god vård bl.a.&lt;br&gt;respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården och be-&lt;br&gt;handlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i sam-&lt;br&gt;råd med patienten. Detta innebär bl.a. att patienten måste informeras om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sitt hälsotillstånd och vilka möjligheter det finns till vård och be-&lt;br&gt;handling. Patienten har t.ex. rätt att avstå från eller avbryta en behand-&lt;br&gt;ling. Enligt hälso- och sjukvårdslagen kan dock ingen kräva att få ge-&lt;br&gt;nomgå en viss undersökning eller få viss behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behoven kommer i praktiken att fastställas i en dialog mellan läkare&lt;br&gt;och patient, där patienten redovisar sina besvär, läkaren granskar symto-&lt;br&gt;men, diskuterar sin tolkning av dem med patienten, för att sedan i dia-&lt;br&gt;log med patienten föreslå olika behandlingsalternativ. Hur behovet skall&lt;br&gt;bedömas och tillgodoses bör således avgöras i detta samråd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med tanke på de kunskapsskillnader som vanligtvis föreligger mellan&lt;br&gt;de professionella vårdgivarna och patienten är det angeläget att patienten&lt;br&gt;får begriplig, saklig och riktig information som underlag för sitt beslut.&lt;br&gt;Detta är speciellt viktigt i de fall det gäller självbestämmande/samtycke&lt;br&gt;vid val av behandlingsalternativ som kan innebära risk eller som har stor&lt;br&gt;betydelse för livskvaliteten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården måste värna om patientens integritet och vär-&lt;br&gt;dighet, men den får inte drivas därhän att patienten upplever det som ett&lt;br&gt;övermäktigt krav eller en börda. I samband med mycket svåra avgöran-&lt;br&gt;den kan därför patienterna vara i behov av stöd av andra personer än&lt;br&gt;den behandlande läkaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Självbestämmandeprincipen spelar således en viktig roll i hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Det finns dock en konflikt mellan självbestämmande-&lt;br&gt;principen och de övriga principerna. Å ena sidan kan man säga att alla&lt;br&gt;som har behov av vård inte är medvetna om sina behov, eller att de&lt;br&gt;som är medvetna om sina behov inte alltid har kraft att framföra dem. Å&lt;br&gt;andra sidan är det inte säkert att all vård som efterfrågas bottnar i några&lt;br&gt;reella behov. Det sistnämnda utgör också i sig ett dilemma.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt utredningen vore en lagstiftning som begränsar patientens nuva-&lt;br&gt;rande självbestämmande en omöjlig och olämplig lösning. Den motsatta&lt;br&gt;linjen, att ge patienterna mer självbestämmande när det gäller att få&lt;br&gt;undersökningar och behandlingar utförda gagnar inte alltid patienten och&lt;br&gt;skulle kunna bli kostnadsdrivande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om patienten enligt hälso- och sjukvårdslagen respekteras som med-&lt;br&gt;bestämmande och den i beslutsprocessen centrala personen bör förut-&lt;br&gt;sättningar finnas för ett konstruktivt samråd om sjukdomen och den mest&lt;br&gt;ändamålsenliga behandlingen. Respekten för patientens självbestämman-&lt;br&gt;de och integritet är således mycket betydelsefull men som underlag för&lt;br&gt;prioriteringar har självbestämmandet enligt vår uppfattning begränsat&lt;br&gt;värde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att göra åtskillnad mellan behov och efterfrågan är också viktigt. I&lt;br&gt;motsats till behov, som kan vara både omedvetna och icke uttryckta, är&lt;br&gt;efterfrågan alltid uttryckt. Vård kan efterfrågas som hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den bedömer att det inte finns behov av. Det kan exempelvis bero på att&lt;br&gt;den vårdsökande har felaktiga förväntningar på vården. Behovs-solidari-&lt;br&gt;tetsprincipen kan på så vis komma i konflikt med efterfrågeprincipen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett tillämpande av efterfrågeprincipen skulle kunna innebära att indivi-&lt;br&gt;der med sämre förmåga att ta för sig kommer i kläm, vilket kan även-&lt;br&gt;tyra principen om en vård på lika villkor för hela befolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Liksom utredningen anser vi att man inte helt kan bortse från efter- Prop. 1996/97:60&lt;br&gt;frågan och människans egna önskningar men att dessa inte kan utgöra&lt;br&gt;grund för prioriteringar.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;6 De etiska principerna i förhållande till ålder,&lt;br&gt;födelsevikt, livsstil samt ekonomiska och sociala&lt;br&gt;förhållanden&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Det är en form av diskriminering och&lt;br&gt;oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå&lt;br&gt;tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och&lt;br&gt;sociala förhållanden. Däremot är det förenligt med de etiska princi-&lt;br&gt;perna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som be-&lt;br&gt;gränsar nyttan av medicinska åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens bedömning överensstämmer med regeringens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: I princip samtliga remissinstanser som yttrat sig&lt;br&gt;om ålder, födelsevikt, livsstil etc. som prioriteringsgrund instämmer med&lt;br&gt;utredningens syn på saken.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Människovärdesprincipen är&lt;br&gt;oförenlig med en praxis att prioritera på basis av social status, ekono-&lt;br&gt;misk ställning eller ålder. Detsamma gäller självförvållade skador. Man&lt;br&gt;kan med andra ord inte omfatta människovärdesprincipen och samtidigt&lt;br&gt;prioritera t.ex. på basis av kronologisk ålder eller en för hälsan negativ&lt;br&gt;livsstil.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen tar avstånd från varje försök till generell gränsdragning vad&lt;br&gt;gäller rätt till vård och behandling av exempelvis äldre, för tidigt födda&lt;br&gt;barn eller livsstilsrelaterade sjukdomar. Den enskildes behov av behand-&lt;br&gt;lingen skall i stället vara avgörande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ålder&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utifrån principen om alla människors lika värde är det hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdens uppgift att i största möjliga utsträckning ge alla den vård de&lt;br&gt;behöver och kan tänkas ha nytta av. Hos äldre är det då viktigt att skilja&lt;br&gt;på kronologisk och biologisk ålder. Kronologisk ålder är bestämd av&lt;br&gt;födelsedatum, medan biologisk ålder är ett mer vagt men ändå medi-&lt;br&gt;cinskt bedömbart begrepp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det skulle strida mot de etiska principerna att särbehandla någon en-&lt;br&gt;bart på grund av kronologisk ålder. Det finns heller inga skäl att tilläm-&lt;br&gt;pa generella kronologiska åldersgränser vid ställningstagande till me-&lt;br&gt;dicinska åtgärder. Däremot ingår nedsatta fysiologiska reserver i bedöm-&lt;br&gt;ningen av vad enskilda äldre patienter kan tillgodogöra sig i form av&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;medicinska åtgärder. En gammal person har sämre förutsättningar att Prop. 1996/97:60&lt;br&gt;klara av en viss behandling. Riskerna vid vissa operationer kan dessutom&lt;br&gt;öka när kroppens kondition avtar varvid nackdelarna kan bli större än&lt;br&gt;fördelarna. Risken för allvarliga komplikationer kan också bedömas som&lt;br&gt;oacceptabelt stor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ålder i sig skall således inte ha någon betydelse ur prioriterings-&lt;br&gt;synpunkt. Det är den totala bedömningen av patientens behov och hur&lt;br&gt;patienten kan tillgodogöra sig vården som skall avgöra insatserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Låg födelsevikt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det meningsfulla i att rädda tidigt födda lågviktiga barn har ifrågasatts&lt;br&gt;med hänvisning till att en del av barnen får bestående skador i form av&lt;br&gt;utvecklingsstörning, rörelsehinder och blindhet, men också till att vården&lt;br&gt;är mycket resurskrävande. I några länder har man slagit fast viktgränser&lt;br&gt;där barn som väger mindre än så inte får någon intensivvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdinsatser till tidigt födda lågviktiga barn bör inte baseras på scha-&lt;br&gt;blongränser utan individuella bedömningar krävs. Man bör alltså utgå&lt;br&gt;från prognos och förväntad effekt i varje individuellt fall. Om den medi-&lt;br&gt;cinska bedömningen visar att de medicinska insatserna är meningsfulla&lt;br&gt;bör de fortsätta, i annat fall avbrytas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Självförvållade skador&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns sjukdomar eller skador som kan anses som självförvållade&lt;br&gt;eller sjukdomar som man löper större risk att få om man för en viss&lt;br&gt;livsstil. Hit hör exempelvis riskfyllda fritidsaktiviteter, skador till följd&lt;br&gt;av tobaksrökning, droger och överkonsumtion av alkohol.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För en enskild individ kan det vara svårt att bedöma orsakssambanden&lt;br&gt;i förväg. Och även om det finns vetenskapligt dokumenterade samband&lt;br&gt;kan det vara svårt att kräva att den enskilde skulle ha känt till dessa.&lt;br&gt;Ärftliga faktorer kan också ha betydelse för vem som drabbas. En av-&lt;br&gt;gränsning av vad som skulle kunna ses som självförvållat eller relaterat&lt;br&gt;till livsstilen riskerar att bli mycket godtycklig. Av dessa skäl bör de&lt;br&gt;etiska principerna tillämpas även vid denna typ av sjukdom och skada.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I det enskilda fallet kan det emellertid ibland vara relevant att väga in&lt;br&gt;livsstilen när en bedömning av nyttan av den planerade åtgärden skall&lt;br&gt;göras. Bedömningen gäller då om patienten kan ha nytta av behandling-&lt;br&gt;en om beteendet inte ändras. Flera remissinstanser anser att det i vissa&lt;br&gt;fall kan vara rimligt att sjukvården ställer krav på motprestationer när&lt;br&gt;detta är en förutsättning för att behandlingen skall vara ändamålsenlig&lt;br&gt;och meningsfull. En förutsättning är då att patienten får ett professionellt&lt;br&gt;och kunnigt bemötande från vården för exempelvis rökavvänjning och&lt;br&gt;inte bara när det gäller den sjukdom som drabbat personen på grund av&lt;br&gt;rökningen. I vissa situationer kan man således inte utesluta att livsstilen&lt;br&gt;måste vägas in som en bland flera faktorer då man tar ställning till vil-&lt;br&gt;ken vård som skall ges i det enskilda fallet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ekonomisk ställning och social funktion&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En patients vilja och förmåga att själv direkt betala sin hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård är en annan prioriteringsgrund som kan komma i konflikt med&lt;br&gt;människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen. I princip bör&lt;br&gt;en persons betalningsförmåga inte få påverka väntetidens längd eller&lt;br&gt;vårdens grundläggande kvalitet inom ramen for den helt eller delvis&lt;br&gt;offentligt finansierade sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att ta hänsyn till en persons sociala funktion vid prioritering inom vår-&lt;br&gt;den skulle vara helt oförenligt med principen om allas lika värde. An-&lt;br&gt;svarsförhållanden, ekonomiska förhållanden, ställning i samhället etc.&lt;br&gt;skall därför inte utgöra grund för prioritering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;7 Riktlinjer för prioriteringar&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;7.1 Vårdens innehåll&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdens verksamhet kan grovt delas in i prevention, diag-&lt;br&gt;nostik och vård. Vården kan i sin tur delas in i behandling, omvårdnad,&lt;br&gt;habilitering samt rehabilitering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Diagnostik - medicinsk bedömning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Diagnostiken innefattar de undersökningar som behöver göras för att&lt;br&gt;fastställa orsaken till ohälsan. Varje människa som misstänker sjukdom&lt;br&gt;eller skada behöver få en medicinsk bedömning för att kunna utröna om&lt;br&gt;det finns behov av några medicinska insatser. Den medicinska bedöm-&lt;br&gt;ningen blir därmed det viktigaste underlaget för prioritering. Med denna&lt;br&gt;som grund skall hälso- och sjukvården tillsammans med patienten av-&lt;br&gt;göra vilken form av behandling eller vård som är nödvändig. Diagnosti-&lt;br&gt;ken ligger därför utan prioriteringsgrupperingama.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Omständigheterna i det enskilda fallet är avgörande for hur omfattande&lt;br&gt;utredning som behöver göras for att ställa en diagnos. En adekvat diag-&lt;br&gt;nostik är en förutsättning för att kunna ge rätt behandling, en god om-&lt;br&gt;vårdnad etc. Diagnostiken är också av största betydelse för vårdens kva-&lt;br&gt;litet och kostnadseffektiviteten i hälso- och sjukvården. Det är därför&lt;br&gt;viktigt att den första bedömningen i största möjliga utsträckning görs av&lt;br&gt;väl kvalificerad personal med hög kompetens och stor praktisk erfaren-&lt;br&gt;het. Mer erfaren personal kan oftare än oerfaren både avstå från onödiga&lt;br&gt;undersökningar och på ett tidigare stadium fatta beslut om angelägna&lt;br&gt;kostnadskrävande undersökningar skall göras eller inte. Det akuta om-&lt;br&gt;händertagandet avgör i stor utsträckning den fortsatta behandlingen och&lt;br&gt;möjligheterna till ett liv med god livskvalitet. Utan en bra första medi-&lt;br&gt;cinsk bedömning kan det därför bli svårt att tillämpa de etiska principer-&lt;br&gt;na vid prioriteringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En adekvat och tidig diagnostik är också en förutsättning för att före-&lt;br&gt;bygga att behandlingsbara tillstånd utvecklas till svårare sjukdomstill-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;stånd. Antingen kan det konstateras att skadan eller sjukdomen kan&lt;br&gt;självläka eller att det krävs behandling eller fortsatt övervakning. Vikten&lt;br&gt;av att få en bedömning på en nivå där tillräcklig kompetens finns kan&lt;br&gt;inte nog betonas. Detta är en förutsättning för att patienten i tid skall&lt;br&gt;kunna remitteras vidare när det finns behov för det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten har i allmänhet en första kontakt antingen med primärvården&lt;br&gt;eller akutsjukvården. För att tillgodose behovet av en kvalificerad första&lt;br&gt;medicinsk bedömning krävs därför en mycket kompetent primärvård&lt;br&gt;men också att de som arbetar på sjukhusens akutmottagningar har hög&lt;br&gt;kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Dagmaröverenskommelsen för år 1997 har regeringen och Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet kommit överens om följande vad gäller tidsgränser för&lt;br&gt;läkarkontakter inom primärvården och specialistvården för en medicinsk&lt;br&gt;bedömning: &amp;quot;Det ska finnas en god tillgänglighet i hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den. Det är primärvården som är ansvarig för de första kontakterna och&lt;br&gt;ska erbjuda hjälp samma dag, antingen på telefon eller genom besök.&lt;br&gt;Läkarbesök ska erbjudas inom åtta dagar. När så erfordras ska primär-&lt;br&gt;vården biträda med hänvisning till specialistvård för patientbesök inom&lt;br&gt;tre månader. För patienter med oklar diagnos ska besöket hos specialist&lt;br&gt;ske inom en månad. Utifrån bedömningar som gjorts i primärvården&lt;br&gt;eller specialistvården ska behandling påbörjas utan dröjsmål enligt väg-&lt;br&gt;ledande principer för urval och prioriteringar. Om inte den egna sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmannen kan erbjuda vården inom ovan nämnda tidsramar har&lt;br&gt;patienten rätt att söka vård hos annan sjukvårdshuvudman.&amp;quot;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård och behandling&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen och den medicinska bedömningen (diagnostiken) ger en&lt;br&gt;grund för den vidare handläggningen. På grundval av den medicinska&lt;br&gt;bedömningen kan patienten erbjudas lämplig vård och behandling. Till&lt;br&gt;behandling räknas olika åtgärder mot sjukdomen eller skadan. Dessa kan&lt;br&gt;vara botande eller symtomlindrande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Omvårdnad är en fundamental del av patientens sjukvård och vilar&lt;br&gt;som all annan hälso- och sjukvårdande verksamhet på vetenskap och&lt;br&gt;beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd&lt;br&gt;(SOSFS 1993:17) om omvårdnad inom hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Habilitering/rehabilitering avser i detta sammanhang åtgärder mot&lt;br&gt;funktionsstörningar till följd av sjukdom, skada eller utvecklingshämning&lt;br&gt;enligt hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse. Vid rehabilitering är&lt;br&gt;målet att återställa funktionen till bästa möjliga nivå, vid habilitering att&lt;br&gt;främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rehabilitering är emellertid också ett mer sammansatt begrepp, där an-&lt;br&gt;svaret åvilar flera organ - hälso- och sjukvården, arbetsgivaren, försäk-&lt;br&gt;ringskassan och den kommunala socialtjänsten. Samverkan mellan dessa&lt;br&gt;organ är ofta nödvändig för att en effektiv och framgångsrik rehabilite-&lt;br&gt;ring skall komma till stånd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Egenvård kan vara av olika slag. Ibland kan patienter med hjälp av råd&lt;br&gt;från hälso- och sjukvårdspersonalen själv klara vården. Möjligheten att&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;stimulera till, instruera om och ge stöd för egenvård bör tas till vara Prop. 1996/97:60&lt;br&gt;inom alla prioriteringsgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Egenvård är också ett viktigt inslag i behandlingen av många kroniska&lt;br&gt;sjukdomar. I dessa fall av kvalificerad egenvård krävs oftast assistans av&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens personal. Det kan exempelvis gälla en njursjuk&lt;br&gt;person som sköter sin dialys hemma.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prevention&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prevention kan vara befolkningsinriktad eller individbaserad. Det före-&lt;br&gt;byggande arbetet kan avse friska personer i syfte att undvika sjukdom&lt;br&gt;eller skador, s.k. primärprevention. Till sekundärprevention hör riktade&lt;br&gt;undersökningar för att upptäcka sjukdomar på ett tidigt stadium.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation&lt;br&gt;(HSU 2000) har i uppgift att analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen&lt;br&gt;mellan stat, landsting och kommuner när det gäller folkhälsoarbete samt&lt;br&gt;hur samverkan mellan de olika aktörerna kan förbättras. Kommittén skall&lt;br&gt;då också överväga om det finns behov av att precisera kommunernas&lt;br&gt;och landstingens folkhälsoansvar i hälso- och sjukvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare har regeringen givit en parlamentarisk kommitté&lt;br&gt;(Dir. 1995:158) i uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för häl-&lt;br&gt;soutvecklingen. Dessa skall vara vägledande för samhällets insatser för&lt;br&gt;att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhind-&lt;br&gt;ra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och för tidig&lt;br&gt;död.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.2 Varför riktlinjer?&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Metoder och principer för prioriteringar har under senare år utvecklats i&lt;br&gt;en rad länder. Dessa har olika syften. Flera av modellerna är avsedda att&lt;br&gt;fungera främst på politisk nivå som styrinstrument vid fördelning av&lt;br&gt;resurser. Modellerna består antingen av detaljerade listor med rang-&lt;br&gt;ordning av sjukdomsgrupper, ett antal breda prioriteringsgrupper med&lt;br&gt;exempel eller avgränsning av en kärna av hälso- och sjukvård utifrån ett&lt;br&gt;antal grundprinciper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En uppenbar invändning mot prioriteringslistor som preciserar sjuk-&lt;br&gt;domstillstånd (diagnos/behandling) och rangordnar dem är att sådana&lt;br&gt;listor lätt blir rigida. Diagnostik och terapi förändras ständigt. På grund&lt;br&gt;av den stora spännvidden i sjukdomars yttringar är det inte heller alltid&lt;br&gt;möjligt att definiera de olika prioriteringsgrupperna med medicinska&lt;br&gt;diagnoser. Många sjukdomar kan också variera i svårighetsgrad hos en&lt;br&gt;och samma patient vid olika tidpunkter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att riktlinjer som är baserade på de tidigare redovisade etiska&lt;br&gt;principerna är bäst ägnade för svenska förhållanden. En sådan modell är&lt;br&gt;lättare att anpassa när vården utvecklas, ger bättre möjlighet att formule-&lt;br&gt;ra allmänna mål för hälso- och sjukvården och ger mer utrymme att ta&lt;br&gt;hänsyn till individuella behov. De blir vägvisare, men befriar inte be-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;slutsfattare på olika håll inom hälso- och sjukvården från ansvaret för de&lt;br&gt;prioriteringar som skall göras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riktlinjerna för prioritering skall vara ett stöd för huvudmännen och de&lt;br&gt;kliniskt verksamma. Hur riktlinjerna skall tillämpas i praktiken måste&lt;br&gt;emellertid alltid bedömas från fall till fall. Det som i första hand bör&lt;br&gt;styra den praktiska tillämpningen vid prioritering i det enskilda fallet är&lt;br&gt;hänsyn till den aktuella patientens hela situation, dvs. såväl sjukdoms-&lt;br&gt;panorama som livssituation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riktlinjer på politisk/administrativ nivå och klinisk nivå&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringar inom vården är av flera slag och sker på olika nivåer Det&lt;br&gt;kan gälla prioritering på statlig nivå, på landstings/primärkommunal- och&lt;br&gt;sjukvårdsområdesnivå eller på individnivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioritering i meningen fördelning av resurser till hälso- och sjukvård&lt;br&gt;görs på olika nivåer. Den första nivån är den där beslut fattas om fördel-&lt;br&gt;ning till hälso- och sjukvård i konkurrens med andra samhällssektorer,&lt;br&gt;kommunikationer, skola, barnomsorg etc. Det är på denna nivå volymen&lt;br&gt;i relation till tillgängliga resurser, ofta uttryckt som andel av bruttonatio-&lt;br&gt;nalprodukten (BNP), bestäms.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen anger i lagar de ramar och den inriktning som skall gälla&lt;br&gt;för hälso- och sjukvården i hela landet. Överenskommelser kan också&lt;br&gt;träffas med landstingen resp, kommunerna via Landstingsförbundet och&lt;br&gt;Svenska Kommunförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nästa nivå är den regionala och lokala politiska med egen beskatt-&lt;br&gt;ningsrätt där fördelning till olika organisatoriska enheter och verksam-&lt;br&gt;heter görs utifrån skiftande lokala och regionala förutsättningar. Det kan&lt;br&gt;gälla utveckling av viss verksamhet utifrån vårdpolitiska värderingar&lt;br&gt;liksom fördelning av resurser mellan primärvård och länssjukvård, mel-&lt;br&gt;lan psykiatri och sluten somatisk vård och mellan olika verksamheter,&lt;br&gt;t.ex. för att öka tillgängligheten för vissa grupper av patienter. På lands-&lt;br&gt;tingsnivå har formerna för politisk ledning, prioritering och resursför-&lt;br&gt;delning förändrats mycket under senare år. I många landsting upprättas&lt;br&gt;avtal mellan beställande och producerande enheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är således demokratiskt fattade beslut på olika nivåer som anger de&lt;br&gt;mål, ramar och förutsättningar som omgärdar de anställdas beslut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På den kliniska nivån avgörs dels vilka enskilda patienter som skall få&lt;br&gt;behandling, dels val av behandlingsmetod etc. för den enskilda patienten.&lt;br&gt;Prioriteringen blir då i hög grad beroende av hur läkaren och övrig sjuk-&lt;br&gt;vårdspersonal i samråd med patienten bedömer hans/hennes behov. Här&lt;br&gt;förekommer också val av metoder och fördelning av resurser till särskil-&lt;br&gt;da grupper. Beslut på den kliniska policynivån styrs av uppfattningar&lt;br&gt;om vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet. Till detta kommer&lt;br&gt;den lokala praxis, som kan variera inom vida ramar i olika delar av&lt;br&gt;landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har gjort en indelning i politiskt/administrativ nivå och&lt;br&gt;klinisk nivå. Den politiska prioriteringen tar sig enligt utredningen ut-&lt;br&gt;tryck i beslut om resursfördelning, medan beslut som rör en enskild&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;patient fattas inom ramen för hälso- och sjukvårdspersonalens professio-&lt;br&gt;nella ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De politiska prioriteringarna är befolkningsinriktade och utgår således&lt;br&gt;ffån olika befolkningsgruppers behov. Prioriteringsbesluten baseras på&lt;br&gt;politiska värderingar liksom epidemiologisk kunskap och hälsoekonomis-&lt;br&gt;ka utvärderingar. I den fortlöpande kliniska verksamheten däremot måste&lt;br&gt;det ofta fattas snabba beslut baserade på det aktuella behovet hos ett&lt;br&gt;antal enskilda individer. Den kliniska prioriteringen är individuell och&lt;br&gt;varje fall är unikt och måste bedömas utifrån fallets och situationens&lt;br&gt;unika förutsättningar men med vägledning av genomtänkta etiska grund-&lt;br&gt;principer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är bl.a. den politiskt/administrativa nivåns ansvar att se till att den&lt;br&gt;kliniska verksamheten ges rimliga förutsättningar. Detta gör man bl.a.&lt;br&gt;genom att skapa förutsättningar för att resurserna inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården utnyttjas optimalt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avgörandet av val av behandlingsmetod ligger enligt hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen på den ledningsansvariga hälso- och sjukvårdspersonalen i&lt;br&gt;samråd med patienten medan resurserna bestäms på den överordnade&lt;br&gt;politiska nivån. Det förekommer dock också en rad prioriteringsbeslut på&lt;br&gt;den kliniska nivån om resursfördelning, metodval m.m. som inte avser&lt;br&gt;prioriteringar mellan enskilda patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.3 Riktlinjer&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Riktlinjer för prioriteringar baserade på&lt;br&gt;tidigare redovisade etiska principer och exemplifierade med breda&lt;br&gt;prioriteringsgrupper läggs fram.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringsgrupp I&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård av livshotande akuta sjukdomar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invali-&lt;br&gt;diserande tillstånd eller för tidig död&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård av svåra kroniska sjukdomar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Palliativ vård och vård i livets slutskede&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård av människor med nedsatt autonomi&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringsgrupp II&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prevention&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Habilitering/rehabilitering&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringsgrupp III&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringsgrupp IV&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård av andra skäl än sjukdom eller skada&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens bedömning avviker på ett par punkter från regeringens.&lt;br&gt;Utredningen har föreslagit en uppdelning av prioriteringsgrupp 1 i IA&lt;br&gt;och IB samt låtit åtskillnaden mellan politisk/administrativ respektive&lt;br&gt;klinisk nivå återspeglas i separata prioriteringstabeller. Utredningen före-&lt;br&gt;slog också en prioriteringsgrupp IV Gränsfall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Av de ca 40 instanser som yttrat sig om förslaget&lt;br&gt;till riktlinjer är en stor majoritet positiva. Kritiska synpunkter har fram-&lt;br&gt;förts av en handfull instanser. Dessa gäller bl.a. att omfattningen av de&lt;br&gt;olika prioriteringsgrupperna inte angetts och att definitionen av priorite-&lt;br&gt;ringsgrupperna är inkonsekvent. Kritiska synpunkter har också framförts&lt;br&gt;mot resonemanget om gränsfallen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allmänna synpunkter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Liksom utredningen, menar vi att samma etiska principer bör vara sty-&lt;br&gt;rande oavsett roll och ansvar inom hälso- och sjukvården. Vi instämmer&lt;br&gt;också helt i utredningens uppfattning att det är nödvändigt att tydliggöra&lt;br&gt;de olika beslutsfattarnas ansvarsområden och uppgifter. I föregående&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;avsnitt har vi redovisat ansvarsfördelningen mellan olika samhällsnivåer&lt;br&gt;vad gäller prioriteringar. Där framgår de olika samhällsnivåernas roller i&lt;br&gt;beslutsprocessen. Detta leder oss däremot inte till samma slutsats som&lt;br&gt;utredningen. Vi anser sålunda inte att de skillnader som föreligger mel-&lt;br&gt;lan den politiskt/administrativa nivån och den kliniska nivån leder till&lt;br&gt;skilda prioriteringsgrupperingar såsom utredningen föreslagit. Det är&lt;br&gt;snarare så att den dialog och det samarbete som krävs mellan besluts-&lt;br&gt;fattare på olika nivåer främjas av att man har en och samma priorite-&lt;br&gt;ringsgruppering. Det viktiga är att rollerna och ansvaret tydliggörs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En av de få skillnaderna mellan politisk/administrativ och klinisk prio-&lt;br&gt;riteringsgruppering i utredningens förslag är en uppdelning av priorite-&lt;br&gt;ringsgrupp I på den kliniska nivån i IA Vård av akuta sjukdomar och IB&lt;br&gt;Vård av svåra kroniska sjukdomar och palliativ vård. Utredningens mo-&lt;br&gt;tiv för denna uppdelning är att villkoren i den kliniska verksamheten är&lt;br&gt;annorlunda. I akuta situationer måste ett snabbt omhändertagande av&lt;br&gt;allvarliga akuta tillstånd av praktiska skäl gå före. Livshotande tillstånd&lt;br&gt;bryter all turordning och måste naturligtvis tas om hand omgående. Det-&lt;br&gt;ta menar vi är så självklart att det inte behöver markeras särskilt i priori-&lt;br&gt;teringsgrupperingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som rege-&lt;br&gt;ringen föreslår utgörs av ett antal breda grupper med kliniska exempel.&lt;br&gt;Riktlinjerna är baserade på den etiska plattform som vi tidigare slagit&lt;br&gt;fast. Med denna som grund skall behovet av vård vara avgörande. I&lt;br&gt;många fall överensstämmer vårdbehovet med en given diagnos. Detta&lt;br&gt;har utredningen illustrerat med exempel i prioriteringsgrupperingama. Vi&lt;br&gt;vill betona att dessa endast är exempel och att vårdbehovet i varje en-&lt;br&gt;skilt fall måste bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från&lt;br&gt;tid till annan hos samma patient och därmed vårdbehovet. Vården av en&lt;br&gt;och samma sjukdom kan därför under olika stadier hamna i olika priori-&lt;br&gt;teringsgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Njursjukdom är ett av många exempel på en sjukdom där behoven kan&lt;br&gt;variera mycket över tiden. Beroende på arten/graden av njurskada kan&lt;br&gt;sjukdomen inordnas under flera olika prioriteringsgrupper. Den kan såle-&lt;br&gt;des tillhöra gruppen mindre svåra kroniska sjukdomar, men i andra sta-&lt;br&gt;dier höra till gruppen svåra kroniska sjukdomar eller livshotande akuta&lt;br&gt;sjukdomar. För varje sjukdoms- eller diagnosgrupp gäller i princip att&lt;br&gt;samtliga medicinska åtgärder som gäller sjukdomen räknas till den ak-&lt;br&gt;tuella prioriteringsgruppen. Det betyder att behandling, omvårdnad, habi-&lt;br&gt;litering/rehabilitering och prevention för den aktuella sjukdoms- eller&lt;br&gt;diagnosgruppen hör till prioriteringsgruppen i fråga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;32&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Prioriteringsgrupp I&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård av livshotande akuta sjukdomar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Här ingår livshotande akuta sjukdomar eller skador samt sjukdomar&lt;br&gt;eller skador som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande&lt;br&gt;tillstånd eller för tidig död.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård av svåra kroniska sjukdomar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kroniska sjukdomar är oftast livslånga och kan sällan botas helt. In-&lt;br&gt;satser från sjukvårdens sida kan förhindra för tidig död, minska lidande,&lt;br&gt;förebygga allvarliga komplikationer och invaliditet och/eller förbättra&lt;br&gt;den nedsatta livskvaliteten och den sociala funktionsförmågan. Många&lt;br&gt;kroniska sjukdomar kan gå i skov, där akuta skeden varvas med lugnare.&lt;br&gt;En och samma patient kan då under årens lopp uppleva perioder med&lt;br&gt;svåra symtom och akut vårdbehov och däremellan tämligen symtomfria&lt;br&gt;perioder. Beroende på sjukdomstillståndet kan patienten då komma att&lt;br&gt;föras till olika prioriteringsgrupper, allt efter behoven. Även under perio-&lt;br&gt;der när sjukdomen har ett lugnare skede kan täta kontroller etc. vara&lt;br&gt;nödvändiga för att hålla sjukdomen i schack.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser, liksom utredningen och många av remissinstanserna, att det&lt;br&gt;är angeläget att vården av svåra kroniska sjukdomar lyfts fram. Vilken&lt;br&gt;diagnos eller sjukdom det gäller är inte det viktiga, det avgörande är i&lt;br&gt;stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild tidpunkt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Palliativ vård och vård i livets slutskede&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flertalet av oss i Sverige kommer att dö den långsamma döden. Behovet&lt;br&gt;av palliativ vård är redan stort och blir sannolikt större i framtiden med&lt;br&gt;en ökad andel åldringar i befolkningen. Att ge människor ett värdigt&lt;br&gt;avsked från livet bör vara en av de högst prioriterade uppgifterna inom&lt;br&gt;vården. Det kan ske genom aktiv helhetsvård med lindring av smärta&lt;br&gt;och andra besvärande symtom samt psykologiskt, socialt och andligt&lt;br&gt;stöd åt patienten och de närstående. Det är oacceptabelt att inte erbjuda&lt;br&gt;lindring för svår smärta eller att döende patienter hotas av att mot sin&lt;br&gt;vilja skrivas ut från sjukhus, i synnerhet om garantier saknas för att de&lt;br&gt;närstående eller kommunen kan ge en fullgod palliativ vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vill framhålla vikten av att den palliativa vården tillerkänns samma&lt;br&gt;krav på kompetens som den behandlande vården. Omvårdnad till patien-&lt;br&gt;ter i livets slutskede kräver resurser och kompetens och ett utvecklat&lt;br&gt;samarbete mellan olika vårdgivare. Fortlöpande kompletterande utbild-&lt;br&gt;ning i palliativ vård är nödvändig både för personal inom hemsjukvården&lt;br&gt;och för personal som arbetar inom särskilt boende, liksom för dem som&lt;br&gt;arbetar inom akutsjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En komplikation är att kommuner och landsting delar på ansvaret för&lt;br&gt;vården i livets slutskede. Allt fler människor kommer att tillbringa sin&lt;br&gt;sista tid inom kommunens hälso- och sjukvård. Prioriteringarnas genom-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;slagskraft kan genom det delade ansvaret lätt försvagas genom att be-&lt;br&gt;sluten fattas på olika håll och att ansvaret för praktiska vård- och reha-&lt;br&gt;biliteringsinsatser inte i varje läge är givet. Detta ställer stora krav på&lt;br&gt;samarbete mellan huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I detta sammanhang vill vi nämna att Statens medicinsk-etiska råd i en&lt;br&gt;skrivelse till socialdepartementet har föreslagit att en utredning om män-&lt;br&gt;niskovärde, livskvalitet och självbestämmande i livets slutskede tillsätts.&lt;br&gt;Regeringens avsikt är att senare tillsätta en sådan utredning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård av människor med nedsatt autonomi&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall vården bygga på respekt för pa-&lt;br&gt;tientens självbestämmande och integritet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienter som av olika skäl har svårt att kommunicera med omgi-&lt;br&gt;vningen är svaga i den meningen att de - tillfälligt eller varaktigt - är ur&lt;br&gt;stånd att uttrycka sin vilja och hävda sin rätt till vård och en människo-&lt;br&gt;värdig tillvaro. Det kan exempelvis vara människor som är medvetslösa,&lt;br&gt;dementa, utvecklingsstörda eller som drabbats av talsvårigheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till dem som har begränsad förmåga till självbestämmande hör även&lt;br&gt;barn. I vanliga fall är det föräldrarna som har det primära ansvaret att&lt;br&gt;vara ställföreträdare för barnet. Men också sjukvårdspersonalen måste&lt;br&gt;givetvis känna ett stort ansvar för att barnens behov tillgodoses.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Prioriteringsgrupp II&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prevention&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Preventiva insatser är viktiga både för att förebygga sjukdomar och ska-&lt;br&gt;dor i befolkningen och för att förhindra komplikationer hos den som&lt;br&gt;redan har en skada eller sjukdom. Därför bör en god hushållning och ett&lt;br&gt;effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser också innefatta preventiva&lt;br&gt;insatser i befolkningens hälsa. I hälso- och sjukvårdslagen slås också fast&lt;br&gt;att en av hälso- och sjukvårdens uppgifter är att förebygga ohälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De förebyggande insatserna kan avse friska personer och syfta till att&lt;br&gt;undvika sjukdom eller skador, s.k. primärprevention eller de kan avse&lt;br&gt;undersökningar för att upptäcka sjukdomar på ett tidigt stadium, s.k.&lt;br&gt;sekundärprevention. Man talar om befolkningsinriktad prevention när det&lt;br&gt;preventiva arbetet riktar sig mot hela befolkningsgrupper och om in-&lt;br&gt;dividinriktad när man vänder sig till enskilda personer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den befolkningsinriktade preventionen kräver samordnade nationella,&lt;br&gt;regionala eller lokala resurser. Här ingår insatser på nationell eller lands-&lt;br&gt;tingsnivå samt lokalt hälsoarbete. Hit hör mödrahälsovård, barnhälso-&lt;br&gt;vård, smittskyddsarbete, arbete för bättre arbetsmiljö, befrämjande av&lt;br&gt;sunda solvanor, vaccinationsprogram, ungdomsmottagningar och preven-&lt;br&gt;tivmedelsrådgivning, riktade hälsoundersökningar för tidig diagnostik av&lt;br&gt;bröstcancer samt gynekologiska hälsokontroller, förebyggande program&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;mot tobaks- och alkoholmissbruk samt stödgrupper for personal i utsatta Prop. 1996/97:60&lt;br&gt;yrken för att motverka utbrändhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen anser att den befolkningsinriktade preventionen bör in-&lt;br&gt;skränkas till sådana insatser där effekterna är klart dokumenterade eller&lt;br&gt;där det råder allmän enighet om programmens värde. Några remiss-&lt;br&gt;instanser har dock påpekat att sådan dokumenterad effekt inte krävs av&lt;br&gt;vårdande och behandlande insatser. Det finns, enligt dessa remissinstan-&lt;br&gt;ser, därför ingen anledning att särskilt kräva att prevention skall ha do-&lt;br&gt;kumenterad effekt när samma krav inte ställs på andra insatser i vården.&lt;br&gt;Om dokumenterad effekt skall utgöra prioriteringsgrund för preventiv&lt;br&gt;verksamhet måste rimligen samma kriterium gälla även vårdande och&lt;br&gt;behandlande verksamhet. Alternativt bör den preventiva verksamheten&lt;br&gt;kunna prioriteras på grundval av hävd, beprövad erfarenhet eller motsva-&lt;br&gt;righeten till klinisk erfarenhet. Andra instanser anser det däremot viktigt&lt;br&gt;att preventiva program, liksom behandlingsprogram avkrävs dokumenta-&lt;br&gt;tion om nytta och effekt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi delar i huvudsak utredningens bedömning. Det handlar ofta om att&lt;br&gt;påverka levnadsvanor; i synnerhet riskbeteenden inom hela befolkningen.&lt;br&gt;Detta ställer särskilda krav på att insatsernas värde är säkerställt. Ur&lt;br&gt;både medicinsk, humanistisk och samhällsekonomisk synvinkel är det&lt;br&gt;angeläget att de preventiva programmen fortlöpande utvärderas med&lt;br&gt;avseende på effekter, kvalitet, biverkningar och kostnader. Detta bör&lt;br&gt;lämpligen ske på samma sätt som andra behandlingsprogram utvärderas&lt;br&gt;bl a inom ramen för Statens beredning för utvärdering av medicinsk&lt;br&gt;metodik (SBU) verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den individinriktade preventionen följer i regel prioriteringsgrupperna.&lt;br&gt;I prioriteringshänseende kan man inte skilja på behandling av själva&lt;br&gt;grundsjukdomen och de preventiva insatser som ingår i vården. Sådan&lt;br&gt;prevention som ges för att hejda försämring eller förebygga komplikatio-&lt;br&gt;ner hos personer med förhöjd risk är angelägen av såväl behovs- som&lt;br&gt;nyttoskäl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den individinriktade prevention som avses här i prioriteringsgrupp II&lt;br&gt;gäller däremot hälsoråd som ges till enskilda eller grupper vid kontakter&lt;br&gt;med hälso- och sjukvården. Dessa råd kan förhindra eller fördröja in-&lt;br&gt;sjuknande. Vi anser det angeläget att dessa preventiva insatser placeras&lt;br&gt;i prioriteringsgrupp II. Om preventiva insatser inte sätts in i ett tidigt&lt;br&gt;skede kan det medföra att patienten i ett senare skede drabbas av sjuk-&lt;br&gt;dom och skada vilket innebär att det sammantagna resultatet, mätt i både&lt;br&gt;livskvalitet och pengar, blir sämre.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Habilitering/rehabilitering&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Habilitering/rehabilitering ingår i de flesta medicinska verksamheter och&lt;br&gt;följer prioriteringsgrupperna. Rehabilitering kan exempelvis utgöra en&lt;br&gt;viktig del i omhändertagandet vid vissa tillstånd av livshotande natur&lt;br&gt;liksom vid vissa kroniska sjukdomar och ingår då i prioriteringsgruppen&lt;br&gt;för det tillstånd det i det enskilda fallet gäller.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En förutsättning för en korrekt prioritering av rehabiliterings- och be-&lt;br&gt;handlingsinsatser är att rätt medicinsk diagnos ställts i ett tidigt skede av&lt;br&gt;sjukdomen. Vid rehabiliteringsinsatser i ett akut skede, är resultaten ofta&lt;br&gt;tydligt märkbara. Minst lika viktig är dock den regelbundet återkomman-&lt;br&gt;de rehabiliteringen for att bibehålla den funktionsförmåga man har kvar&lt;br&gt;och för att motverka en försämring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med den habilitering/rehabilitering som utredningen placerat i priorite-&lt;br&gt;ringsgrupp II avses den verksamhet som sjukvårdshuvudmännen skall&lt;br&gt;bedriva enligt hälso- och sjukvårdslagens definition. Denna innebär&lt;br&gt;främst den verksamhet och hjälpmedelsförsörjning samt tolktjänst för&lt;br&gt;döva och dövblinda som bedrivs vid landstingens centraler for medicinsk&lt;br&gt;rehabilitering, syncentraler, hörcentraler m.m. samt verksamheten vid&lt;br&gt;kunskapscentra för habilitering/rehabilitering (enligt hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen 3 §). Vi vill peka på att numera ingår också den verksamhet&lt;br&gt;som kommunerna i egenskap av sjukvårdshuvudmän genom Ädel-&lt;br&gt;reformen är skyldiga att bedriva, dvs. främst rehabiliteringen av äldre.&lt;br&gt;Åtgärderna inom detta område syftar till att tillgodose livskvalitetsrelate-&lt;br&gt;rade behov genom att möjliggöra for patienten att i största möjliga ut-&lt;br&gt;sträckning sköta sig själv och vara oberoende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Prioriteringsgrupp III&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta är antalsmässigt en stor grupp sjukdomar där hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;dens insatser till stor del utgörs av s.k.vardagssjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hit hör åtgärder inom samtliga medicinska discipliner, t.ex. mycket av&lt;br&gt;den icke akuta kirurgin, invärtesmedicinen, gynekologin, infektions-&lt;br&gt;sjukvården, allmänmedicinen och psykiatrin. Det handlar om allt från&lt;br&gt;bot, symtom lindring, uppskjutet sjukdomsförlopp, förebyggande av&lt;br&gt;komplikationer, hindrande av återinsjuknande till hjälp med psykisk och&lt;br&gt;social anpassning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till gruppen hör också de mindre svåra kroniska sjukdomarna som&lt;br&gt;ofta är livslånga och ibland kan komma och gå i skov. En och samma&lt;br&gt;patient kan tillhöra olika prioriteringsgrupper vid olika skeden av den&lt;br&gt;kroniska sjukdomen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ofrivillig barnlöshet, uttalad kortväxthet samt vissa psykiska besvär och&lt;br&gt;personlighetsdrag&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt utredningen kan det i vissa fall vara svårt att bedöma om patien-&lt;br&gt;tens behov främst är hälsorelaterade eller livskvalitetsrelaterade. Det kan&lt;br&gt;också vara svårt att bedöma om olika åtgärder från hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den verkligen bidrar till att förbättra patientens hälsa eller livskvalitet.&lt;br&gt;Utredningen har därför föreslagit en prioriteringsgrupp IV kallad Gräns-&lt;br&gt;fall exemplifierad med åtgärder mot ofrivillig barnlöshet, hormonbehand-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;36&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ling av kortväxthet som inte beror på hormonell eller annan rubbning&lt;br&gt;samt psykoterapi när det är tveksamt om psykisk störning föreligger.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många remissinstanser har av olika skäl invändningar mot utred-&lt;br&gt;ningens resonemang. Man anser att det är svårt att förstå utredningens&lt;br&gt;diskussioner kring gruppen gränsfall efter de slutsatser utredningen kom-&lt;br&gt;mit fram till beträffande sjukdomsbegreppets vansklighet etc. Man frågar&lt;br&gt;sig om inte många andra tillstånd som rubriceras som sjukdom lika gär-&lt;br&gt;na skulle kunna beskrivas som extremvärden inom en normalvariation.&lt;br&gt;För alla prioriteringsgrupper gäller ju dessutom att normala variationer i&lt;br&gt;princip inte betraktas som sjukdomar och att indikationer för behandling&lt;br&gt;skall vara strikta. Det vore enligt några av dessa instanser bättre att ta&lt;br&gt;hänsyn till det upplevda lidandet och söka göra gott.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många ofrivilligt barnlösa par upplever enligt utredningen en försäm-&lt;br&gt;rad livskvalitet. Dessa har därför ett väl motiverat livskvalitetsrelaterat&lt;br&gt;behov. När en biologisk rubbning kan påvisas hos mannen eller kvinnan&lt;br&gt;finns också ett hälsorelaterat behov. Utredningen konstaterar att möjlig-&lt;br&gt;heten att hitta biologiska avvikelser är beroende av hur långt den medi-&lt;br&gt;cinska utredningen drivs. Huruvida behoven huvudsakligen är livs-&lt;br&gt;kvalitetsrelaterade eller hälsorelaterade är i många fall resultatet av hur&lt;br&gt;noggrann och genomgripande utredning paret har gått igenom. Det är&lt;br&gt;enligt utredningen inte meningsfullt att göra åtskillnad på patienter med&lt;br&gt;och utan påvisad biologisk rubbning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi har kunnat konstatera att det hos flertalet ofrivilligt barnlösa par&lt;br&gt;faktiskt finns en påvisbar biologisk rubbning såsom resttillstånd efter&lt;br&gt;tidigare sjukdom eller en pågående kronisk sjukdom och därmed ett klart&lt;br&gt;hälsorelaterat behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi menar också att Prioriteringsutredningen i dessa diskussioner har&lt;br&gt;lämnat frågan om bedömningen av det medicinska behovet och i stället&lt;br&gt;gått in på slag av behandlingsmetod. Övervägandena om prioriteringar&lt;br&gt;skall enligt den etiska plattform vi slagit fast avse behoven, inte vilken&lt;br&gt;behandlingsmetod som tillämpas i det enskilda fallet. För behandling&lt;br&gt;mot ofrivillig barnlöshet innebär det att det är det medicinska problemet&lt;br&gt;som skall prövas, inte om det skall åtgärdas genom IVF-behandling eller&lt;br&gt;genom t.ex. kirurgiskt ingrepp (ett ingrepp som för övrigt inte ifrågasatts&lt;br&gt;av utredningen). Enligt vår mening kan det för varje tillstånd finnas ett&lt;br&gt;individuellt så betydande medicinskt behov av en åtgärd att hälso- och&lt;br&gt;sjukvården skall tillgodose behovet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser mot den beskrivna bakgrunden att behandling mot&lt;br&gt;ofrivillig barnlöshet bör inlemmas i prioriteringsgrupp III, vård av mind-&lt;br&gt;re svåra akuta och kroniska sjukdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller kortväxthet uttalar utredningen att samtidigt som man&lt;br&gt;har förståelse för att extrem kortväxthet kan innebära ett lidande och&lt;br&gt;försämra den enskildes livskvalitet kan normala variationer i princip inte&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;37&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;betraktas som sjukdomar. Vi anser, liksom utredningen, att tillväxt-&lt;br&gt;hormon kan vara motiverat vid brist på naturligt tillväxthormon och vid&lt;br&gt;andra patologiska tillstånd av kortväxthet. Vi anser emellertid också att&lt;br&gt;i vissa fall, där kortväxtheten visserligen inte kan förklaras av direkt hor-&lt;br&gt;monbrist, kan lidandet och den sämre livskvaliteten som den korta väx-&lt;br&gt;ten orsakar vara tillräcklig grund för medicinsk behandling. Även dessa&lt;br&gt;fall av kortväxthet bör därför, enligt vår mening, föras till prioriterings-&lt;br&gt;grupp III.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterligare ett exempel av gränsfall som utredningen nämner är psyko-&lt;br&gt;terapi som efterfrågas av personer som inte uppfyller kriterierna för&lt;br&gt;psykisk störning men som önskar befrämja sin personlighetsutveckling.&lt;br&gt;I de fall psykoterapi ingår i vården av psykiska störningar bör behand-&lt;br&gt;lingen hänföras till prioriteringsgrupp III. Övriga fall bör hänföras till&lt;br&gt;prioriteringsgrupp IV.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Prioriteringsgrupp IV&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Vård av andra skäl än sjukdom eller skada&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En del åtgärder som erbjuds inom hälso- och sjukvården avser att till-&lt;br&gt;godose livskvalitetsrelaterade behov och inte hälsorelaterade behov. Det&lt;br&gt;är åtgärder som på olika sätt kräver hälso- och sjukvårdspersonalens&lt;br&gt;särskilda kompetens och som på olika sätt kan öka livskvaliteten hos&lt;br&gt;människor som inte lider av skada eller sjukdom i hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;dens mening. Gruppen kan exemplifieras med operation av närsynthet,&lt;br&gt;kosmetiska operationer av olika slag, social snarkning, vaccinationer&lt;br&gt;inför utlandsresor etc.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård i denna prioriteringsgrupp bör enligt vår mening i princip inte&lt;br&gt;finansieras med offentliga medel. Vi instämmer dock med Delegationen&lt;br&gt;för medicinsk etik i deras syn på svårigheterna att bedöma om endast&lt;br&gt;livskvalitetsrelaterade behov föreligger. Varje enskilt fall bör därför&lt;br&gt;bedömas utifrån de individuella förutsättningarna.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Utanför prioriteringsgrupperingen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Behoven i den här gruppen kan vara både hälso- och livskvalitetsrelate-&lt;br&gt;rade men de åtgärder som kan sättas in har ingen dokumenterad nytto-&lt;br&gt;effekt. Det strider både mot behovs- solidaritetsprincipen och kostnads-&lt;br&gt;effektivitetsprincipen att vidta åtgärder som inte har någon nyttoeffekt.&lt;br&gt;Sådana insatser kan innebära påfrestningar för patienten och också en&lt;br&gt;felaktig användning av resurserna. Utredningen ger ett antal exempel på&lt;br&gt;insatser som den anser vara ineffektiva eller sakna dokumenterad nytta.&lt;br&gt;Hit hör behandling då egenvård är tillräcklig, exempelvis slentrianmässig&lt;br&gt;antibiotikabehandling, hälsoundersökningar utan dokumenterad effekt&lt;br&gt;och rutinmässiga laboratorieprover. Hit hör också fortsatt behandling av&lt;br&gt;en obotlig sjukdom sedan den visat sig varken vara ändamålsenlig eller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;meningsfull samt behandlingsinsatser i livets slutskede som endast för- Prop. 1996/97:60&lt;br&gt;länger döendet och inte lindrar lidandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att onödiga undersökningar och icke verksamma behandlingar utförs&lt;br&gt;kan bero på bristande erfarenhet, bristfällig kunskap och kanske, vid&lt;br&gt;obotliga sjukdomar, oförmåga att möta människors existentiella nöd.&lt;br&gt;Enligt vår mening bör sådana vårdåtgärder i princip inte användas och&lt;br&gt;därmed inte heller ingå bland prioriteringsaltemativen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.4 Behovstäckning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Riktlinjerna för prioritering fyller sin viktigaste funktion som underlag&lt;br&gt;för ingående diskussioner och överväganden om hur tillgängliga resurser&lt;br&gt;för hälso- och sjukvården skall användas på bästa sätt. De är dessutom&lt;br&gt;ett underlag för det demokratiska samtalet med allmänheten om hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdens innehåll i olika samhällsekonomiska lägen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller den praktiska tillämpningen av riktlinjerna har utred-&lt;br&gt;ningen stannat för alternativet att behovstäckningen skall vara högre i&lt;br&gt;högre prioriteringsgrupper och lägre i lägre prioriteringsgrupper. Några&lt;br&gt;remissinstanser menar att det rent principiellt borde vara så att behoven&lt;br&gt;skall vara helt täckta i prioritetsgrupp I innan behoven i lägre grupper&lt;br&gt;kan tillgodoses. Dessa instanser är dock medvetna om att detta inte är&lt;br&gt;något realistiskt alternativ eftersom det är svårt att avgöra när behoven i&lt;br&gt;en prioriteringsgrupp är helt täckta, men ambitionen borde ändå vara&lt;br&gt;denna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För vår del konstaterar vi att det inte är någon praktiskt sett framkom-&lt;br&gt;lig väg att först helt täcka behoven inom en prioriteringsgrupp innan&lt;br&gt;resurser läggs på en lägre prioriteringsgrupp. Ett skäl för vår uppfattning,&lt;br&gt;som också utredningen pekar på, är att det är vanskligt att avgöra när&lt;br&gt;behoven i prioriteringsgrupp I skall anses vara helt uppfyllda. Det kan&lt;br&gt;nästan alltid hävdas att ytterligare insatser kan göras för enskilda i denna&lt;br&gt;prioritetsgrupp. En sådan fördelningsprincip skulle dessutom snabbt&lt;br&gt;kunna leda till indikationsglidningar som skulle kunna underminera hela&lt;br&gt;modellen. Detta visar inte minst erfarenheter från Norge, vilka nu lett till&lt;br&gt;att prioriteringsgrupperingama återigen ses över. Det enda som är rea-&lt;br&gt;listiskt och som tillgodoser samtliga prioriteringsgruppers behov av re-&lt;br&gt;surstillskott är därför att behovstäckningen i högre prioritetsgrupper skall&lt;br&gt;vara högre än i lägre prioritetsgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.5 Allmänna råd från Socialstyrelsen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;De riktlinjer för prioriteringar inom vården som regeringen lagt fram i&lt;br&gt;detta avsnitt bör kunna uppfyllas genom att Socialstyrelsen utfärdar&lt;br&gt;Allmänna Råd i enlighet med riktlinjerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;39&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.6 Ändring av hälso- och sjukvårdslagen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Ett tillägg införs i hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;med innebörd att vården skall fördelas efter behov samt utövas med&lt;br&gt;respekt for alla människors lika värde och för den enskilda&lt;br&gt;människans värdighet. Hälso- och sjukvården ges också skyldighet&lt;br&gt;att snarast bedöma vårdbehovet för den som söker vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Hälso- och sjukvårdslagen bör bli föremål for&lt;br&gt;en översyn. I det sammanhanget bör 2 § Hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;kompletteras på så sätt att de grundläggande etiska principerna, män-&lt;br&gt;niskovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen återspeglas i la-&lt;br&gt;gen. Vissa preciseringar i lagen bör göras for att garantera ett snabbt&lt;br&gt;omhändertagande och en kvalitativt god vård i livets slutskede.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår dessutom att Socialstyrelsens och förtroendenämn-&lt;br&gt;dernas ställning vad gäller tillsyn, uppföljning och utvärdering skall&lt;br&gt;stärkas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Flera remissinstanser, bl.a. Socialstyrelsen pekar&lt;br&gt;på behovet av en översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Ett 20-&lt;br&gt;tal instanser är positiva till utredningens förslag till komplettering av&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Utgångspunkten för Prioriteringsut-&lt;br&gt;redningens genomgång av hälso- och sjukvårdslagen var att de tankar&lt;br&gt;och förslag som fördes fram av utredningen skulle integreras vid en&lt;br&gt;senare mer genomgripande genomgång av lagen. Vissa remissinstanser&lt;br&gt;har också pekat på detta behov. Bl. a. anser Socialstyrelsen att hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdslagen bör ses över då denna som ursprungligen var en&lt;br&gt;ramlag, numera i allt högre grad tillförts detalj föreskrifter som strider&lt;br&gt;mot det ursprungliga syftet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdslagens utformning och innehåll har diskuterats av&lt;br&gt;Prioriteringsutredningen med utgångspunkten att stärka patientens ställ-&lt;br&gt;ning. För närvarande övervägs dessa frågor av kommittén om hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). I sina direktiv&lt;br&gt;(Dir 1994:152) har sistnämnda utredning att överväga vilka åtgärder som&lt;br&gt;kan vidtas av staten t.ex. genom lagstiftning och tillsyn och av sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen respektive vårdgivaren för att stärka patientens ställ-&lt;br&gt;ning. Regeringen avser därför att avvakta ställningstaganden och förslag&lt;br&gt;från Hälso- och sjukvårdsutredningen. I detta skede tar vi därför, med&lt;br&gt;några undantag, inte ställning till Prioriteringsutredningens förslag till&lt;br&gt;ändringar av hälso- och sjukvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Redan nu vill vi dock föreslå ett par, enligt vår mening, angelägna för-&lt;br&gt;ändringar av lagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser, liksom utredningen, att hälso- och sjukvårdslagen bör kom-&lt;br&gt;pletteras med formuleringar som bygger på de etiska principer som skall&lt;br&gt;ligga till grund för prioriteringar i vården.Vi föreslår således att ett till-&lt;br&gt;lägg införs i 2§ hälso- och sjukvårdslagen med innebörd att vården skall&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;fördelas efter behov samt ges med respekt för alla människors lika värde&lt;br&gt;och för den enskilda människans värdighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tillägget innebär att den syn på prioriteringar som framgår av för-&lt;br&gt;arbetena till hälso- och sjukvårdslagen i tydlighetens intresse blir kodi-&lt;br&gt;fierad i lagtexten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns dessutom vissa skäl som talar för att sjukvårdens skyldighet&lt;br&gt;att så snart som möjligt göra en medicinsk bedömning av varje patient&lt;br&gt;som söker hälso- och sjukvården bör skrivas in i hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;lagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En förutsättning för ett adekvat omhändertagande är en snar och kvali-&lt;br&gt;ficerad bedömning av vårdbehovet och vårdinsatsen. I många fall kan en&lt;br&gt;sådan göras på vårdcentralen, men vid svåra akuta sjukdomar och skador&lt;br&gt;måste en sådan bedömning göras av en annan specialist. Erfarenheterna&lt;br&gt;säger att en så tidig bedömning som möjligt är grundläggande för det&lt;br&gt;framtida behandlingsresultatet. Den första bedömningen bör också göras&lt;br&gt;av väl kvalificerad personal med hög kompetens. Utan en bra första&lt;br&gt;bedömning kan det vara svårt att tillämpa de etiska principerna vid prio-&lt;br&gt;riteringar. Regeringen delar Prioriteringsutredningens uppfattning att&lt;br&gt;denna insikt bör komma till utryck i de krav på hälso- och sjukvården&lt;br&gt;som anges i hälso- och sjukvårdslagen och föreslår att § 2 a hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen kompletteras på denna punkt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I nämnda paragraf anges de krav som lagstiftaren ställer på hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Denna innehåller ett antal kvalitetsparametrar som bör vara&lt;br&gt;uppfyllda för att en god vård skall anses föreligga. Regeringen anser&lt;br&gt;sålunda att dessa bör kompletteras med ytterligare ett tillägg med inne-&lt;br&gt;börd att hälso- och sjukvården har skyldighet att snarast bedöma varje&lt;br&gt;patient som söker vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen är inte nu beredd att ta ställning till utredningens förslag&lt;br&gt;om att förstärka Socialstyrelsens och förtroendenämndernas ställning vad&lt;br&gt;gäller tillsyn, uppföljning och utvärdering. Även i detta fall avvaktas&lt;br&gt;Hälso- och sjukvårdsutredningens ställningstagande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;8 Uppföljning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: En särskild nationell delegation med upp-&lt;br&gt;gift att bl.a. följa tillämpningen av de etiska riktlinjerna bör tillsättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens bedömning: Utredningen hade inget förslag om na-&lt;br&gt;tionellt organ för uppföljning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Några har pekat på behovet av uppföljning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allmänt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har genom föreliggande proposition fört fram vilka etiska&lt;br&gt;principer vi anser bör ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har vidare angivit de riktlinjer för prioriteringar baserade&lt;br&gt;på den etiska plattformen som vi anser bör vara vägledande för hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdens verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som vi tidigare påpekat får diskussionen om prioriteringar i vården ses&lt;br&gt;som en långsiktig och kontinuerligt pågående process. Genom den etiska&lt;br&gt;plattformen och prioriteringsgrupperingen har det första steget i denna&lt;br&gt;process nu tagits. Förhållandena i samhället förändras emellertid och&lt;br&gt;därmed också vårdens förutsättningar. Den medicinska tekniken utveck-&lt;br&gt;las, sjukdomspanoramat kan förändras liksom de ekonomiska förutsätt-&lt;br&gt;ningarna. Detta kan föra med sig att prioriteringsgrupperingama i en&lt;br&gt;framtid kan behöva omprövas. De grundläggande etiska principerna, den&lt;br&gt;etiska plattformen, bör dock enligt vår mening ligga fast.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Särskild delegation för uppföljning inrättas&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En förutsättning för ett fortsatt starkt stöd för en hälso- och sjukvård&lt;br&gt;som är solidariskt finansierad och vänder sig till alla är att det finns en&lt;br&gt;förståelse för de prioriteringar som är nödvändiga och efter vilka prin-&lt;br&gt;ciper dessa görs. Det krävs en bred och öppen demokratisk debatt där&lt;br&gt;allmänheten, patienter, den medicinska professionen och politiker deltar.&lt;br&gt;Den fortsatta processen med att sprida information och underlätta för-&lt;br&gt;ståelsen för beslut om prioriteringar i vården är en angelägen uppgift.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser har också pekat på detta behov. Spri har exem-&lt;br&gt;pelvis framhållit att en demokratiskt förankrad hälso- och sjukvård måste&lt;br&gt;driva en sådan process att medborgarna kan följa och bejaka de etiska&lt;br&gt;principer som vägleder vårdens olika företrädare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan viktig uppgift är att noga följa tillämpningen av de etiska&lt;br&gt;principerna för prioriteringar i vården. Här handlar det om hur sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmännen faktiskt tillämpar riktlinjerna men också om att utifrån&lt;br&gt;detta faktaunderlag föra en diskussion om hur tillämpningen kan ut-&lt;br&gt;vecklas ytterligare framöver.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot den här bakgrunden har regeringen för avsikt att inrätta en dele-&lt;br&gt;gation på nationell nivå med parlamentarisk förankring vars främsta upp-&lt;br&gt;gifter blir att sprida kunskap om riktlinjerna för prioriteringar och de&lt;br&gt;etiska värderingar som ligger till grund för dessa och att följa tillämp-&lt;br&gt;ningen av prioriteringsgrupperingama. Att värdera effekterna av de rikt-&lt;br&gt;linjer som regeringen lägger fram i denna proposition kommer att bli en&lt;br&gt;central uppgift för delegationen. Hit hör bl.a. att göra en bedömning av&lt;br&gt;om någon speciell grupp drabbas på bekostnad av någon annan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;42&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterligare en viktig uppgift är att ta vara på erfarenheter från andra&lt;br&gt;länder som arbetar med liknande frågeställningar. Delegationen skall&lt;br&gt;samverka med berörda aktörer på nationell nivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delegationens uppdrag skall vara begränsat till tre år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delegationens uppgifter påverkar inte Socialstyrelsens ansvar. En av&lt;br&gt;Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och&lt;br&gt;sjukvården i landet genom att följa upp och utvärdera den verksamhet&lt;br&gt;som landsting, kommuner och enskilda vårdgivare bedriver.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tillämpningen av de etiska principerna kan komma att skilja sig åt&lt;br&gt;mellan de olika sjukvårdshuvudmännen. Även om synen på priorite-&lt;br&gt;ringarna vore enhetlig kvarstår det faktum att olika huvudmän har olika&lt;br&gt;ekonomiska förutsättningar. Även om patientgrupperna skulle rangordnas&lt;br&gt;på samma sätt kommer behovstäckningen att variera över landet. Varia-&lt;br&gt;tioner mellan sjukvårdshuvudmännen är i och för sig ingen ny företeelse,&lt;br&gt;men i en situation med knappa resurser blir konsekvenserna mer uppen-&lt;br&gt;bara.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är emellertid varje enskild huvudmans ansvar att under iakttagande&lt;br&gt;av de grundläggande etiska principerna planera och genomföra sin hälso-&lt;br&gt;och sjukvård utifrån lokala förutsättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterligare en instans som verkar inom detta falt är Statens medicinsk-&lt;br&gt;etiska råd. En av rådets främsta uppgifter är att bevaka och bedöma den&lt;br&gt;forskning, diagnostik och behandling som är särskilt känslig for den&lt;br&gt;mänskliga integriteten och som på sikt kan hota människovärdet. Rådet&lt;br&gt;skall fungera som en förmedlande länk mellan vetenskap, folkopinion&lt;br&gt;och politiska beslutsfattare. Rådet gör i princip inte några egna utred-&lt;br&gt;ningar utan gör i stället etiska bedömningar utifrån befintligt material.&lt;br&gt;Rådets kompetens bör tillvaratas för de etiska frågeställningar som kan&lt;br&gt;aktualiseras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppföljning på lokal nivå&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många landsting har i dag utvecklat modeller och kompetens där priori-&lt;br&gt;teringsarbetet integrerats i det administrativa och politiska arbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har pekat på att rådgivande prioriteringskommittéer kan ge&lt;br&gt;ett värdefullt stöd for dem som har att fatta svåra prioriteringsbeslut.&lt;br&gt;Enligt utredningen skulle sådana prioriteringskommittéer kunna fungera&lt;br&gt;som samrådsorgan där bl.a. etiska principer och deras praktiska tillämp-&lt;br&gt;ning for prioriteringar kan diskuteras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera av remissinstanserna ser positivt på inrättandet av något slags&lt;br&gt;forum där prioriteringsfrågor kan diskuteras. Några instanser menar att&lt;br&gt;uppgiften kan handhas av redan inrättade etiska kommittéer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt vår mening är det viktigt att på olika sätt underlätta en öppen&lt;br&gt;dialog mellan den politiska, administrativa och kliniska nivån. Det är&lt;br&gt;också viktigt att fora skapas för gemensamma prioriteringar mellan kom-&lt;br&gt;muner och landsting. En sådan bred och öppen diskussion är nödvändig&lt;br&gt;vid tillämpningen av de etiska principerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hur ett sådant diskussionsforum skall se ut och vilka arbetsformer man&lt;br&gt;väljer kan vara beroende av lokala förhållanden och måste därför an-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;komma på de enskilda sjukvårdshuvudmännen att ta ställning till. Det är Prop. 1996/97:60&lt;br&gt;t.ex. viktigt att de arbetsformer som vuxit fram i flera landsting får fort-&lt;br&gt;sätta att utvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;9 Författningskommentar&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;2§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen, som gäller all hälso- och sjukvård, finns mål för hälso- och&lt;br&gt;sjukvården angivet. Det hittillsvarande målet för hälso- och sjukvården&lt;br&gt;ändras inte. I paragrafen tas däremot in ett nytt andra stycke som inne-&lt;br&gt;bär nya mål för hälso- och sjukvården. Det nya stycket återspeglar de&lt;br&gt;s.k. människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipema. Innebörden av&lt;br&gt;dessa och bakgrunden till lagförslaget har tidigare redovisats, bl.a. i&lt;br&gt;avsnitt 5.2 och 7.6.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2a§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen finns vissa krav på såväl offentlig som privat hälso- och&lt;br&gt;sjukvård föreskrivna. Första stycket ändras inte.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt andra stycket skall patienten ges upplysningar om sitt hälsotill-&lt;br&gt;stånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Innan patienten&lt;br&gt;ges dessa upplysningar måste en medicinsk bedömning av hälsotillstån-&lt;br&gt;det ha gjorts. Som ett nytt krav på hälso- och sjukvården föreskrivs&lt;br&gt;därför att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården snarast&lt;br&gt;skall ges en sådan bedömning. Med begreppet &amp;quot;patient&amp;quot; avses liksom i&lt;br&gt;andra sammanhang var och en som etablerat kontakt med hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd (jfr. prop.&lt;br&gt;1993/94:149 s. 76f.). Innebörden av och skälen för detta tillägg har redo-&lt;br&gt;visats i avsnitt 7.5.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt det nya tillägget behöver bedömningen och upplysningarna inte&lt;br&gt;ges om det är uppenbart obehövligt. Innebörden härav är att enskilda&lt;br&gt;som upprepade gånger vänder sig till hälso- och sjukvården för att gång&lt;br&gt;på gång få samma symptom bedömda inte behöver ges en sådan bedöm-&lt;br&gt;ning. Eftersom det skall vara uppenbart att bedömningen saknar betydel-&lt;br&gt;se kan bestämmelsen tillämpas endast i mycket klara fall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I andra stycket har vidare begreppet &amp;quot;anhörig&amp;quot;, liksom i många andra&lt;br&gt;författningar, ersatts av begreppet &amp;quot;närstående&amp;quot;. Med närstående avses i&lt;br&gt;första hand familjen och andra nära anhöriga. Även andra, som t.ex.&lt;br&gt;mycket nära vänner, kan dock i det enskilda fallet vara att anse som&lt;br&gt;närstående.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;44&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Sammanfattning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Uppdraget&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Detta är Prioriteringsutredningens slutbetänkande. Utredningens uppgift&lt;br&gt;har varit att diskutera hälso- och sjukvårdens roll i välfärdssamhället och&lt;br&gt;lyfta fram de grundläggande etiska principer efter vilka nödvändiga&lt;br&gt;prioriteringar i vården bör ske. Uppgiften har varit att strukturera pro-&lt;br&gt;blemen och ange de värderingar som bör vägleda dem som har att fatta&lt;br&gt;prioriteringsbesluten både på politisk/administrativ nivå och i den&lt;br&gt;kliniska vardagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har arbetat i två etapper. Från starten i juni 1992 till&lt;br&gt;november 1993 skedde utredningsarbetet genom enkäter, överläggningar&lt;br&gt;med experter och företrädare för organisationer och myndigheter. Vidare&lt;br&gt;studerades utländska prioriteringsutredningar och ytterligare upplysningar&lt;br&gt;inhämtades genom svenska ambassader. På grundval av detta material&lt;br&gt;och med stöd av utredningens egna sakkunniga fördes inom utredningen&lt;br&gt;de diskussioner, som ledde fram till rapporten &amp;quot;Vårdens svåra val&amp;quot;&lt;br&gt;(SOU 1993:93). Den sändes ut på en bred remiss i november 1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett stort antal väl genomdiskuterade remissvar kom in under februari&lt;br&gt;månad 1994. Under vintern och våren 1994 anordnade utredningen fem&lt;br&gt;regionala möten, där diskussion fördes med politiker, sjukvårdsanställda&lt;br&gt;och representanter för allmänheten. På grundval av dessa remissvar,&lt;br&gt;synpunkter från de regionala sammankomsterna, nya enkätundersök-&lt;br&gt;ningar, flera konferenser och utfrågningar samt diskussioner inom kom-&lt;br&gt;mittén, har detta slutbetänkande utarbetats. Det är enhälligt.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Syfte och problem&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Inom sjukvården sker två slags prioriteringar: Dels ett professionellt val&lt;br&gt;mellan medicinska åtgärder, där främst hänsyn till patientens behov och&lt;br&gt;inte primärt kostnaden är vägledande, och dels en prioritering framtving-&lt;br&gt;ad av resursbrist. Det är kravet på prioritering på grund av bristande&lt;br&gt;resurser som föranleder debatt, aktualiserar svåra etiska problem och&lt;br&gt;som främst är föremål för denna utredning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I princip kan ett gap mellan behov och resurser minskas genom någon&lt;br&gt;av följande åtgärder eller en kombination av flera:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* rationalisering och effektivisering,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* &amp;nbsp;tillskott av resurser,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* avgränsning av sjukvårdens ansvar,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* &amp;nbsp;prioriteringar och/eller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* kvalitetsförsämringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om förtroendet för sjukvården skall kunna upprätthållas, är det viktigt&lt;br&gt;att grunderna för vidtagna åtgärder och prioriteringar redovisas och dis-&lt;br&gt;kuteras öppet. Avsikten med detta betänkande är därför framförallt att&lt;br&gt;inleda en process, som kan utmynna i:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;45&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* tydligare definition av sjukvårdens roll i samhället,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* tydligare avgränsning av dess ansvar och till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* övergripande, allmänt accepterade principer och riktlinjer för priorite-&lt;br&gt;ringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Del I Bakgrund&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;Hälsoekonomi och klinisk forskning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Sjukvårdssektorn spelar en viktig roll i alla nationers ekonomiska ut-&lt;br&gt;veckling. Hälso- och sjukvårdens resursbehov växer. Framstegen inom&lt;br&gt;forskningen ger möjlighet att behandla, där förr ingen medicinsk hjälp&lt;br&gt;fanns att erbjuda. Framstegen inom den teknologiska forskningen skapar&lt;br&gt;förutsättningar för en förfinad diagnostik. Fler patienter kan botas. Öka-&lt;br&gt;de krav ställs på omvårdnad och beaktande av psykosociala aspekter hos&lt;br&gt;patienter och anhöriga. Allt fler människor uppnår hög ålder och bidrar&lt;br&gt;till att behovet av vård ökar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots att ytterligare resurser under tidigare år ställts till sjukvårdens&lt;br&gt;förfogande kan den inte tillmötesgå alla förväntningar och behov. Under&lt;br&gt;1990-talet har en allt mindre del av samhällets samlade resurser avsatts&lt;br&gt;till hälso- och sjukvård. Hur stor del av samhällets totala resurser som&lt;br&gt;bör användas för sjukvård går inte att objektivt fastställa. Det är i sista&lt;br&gt;hand ett ställningstagande utifrån politiska värderingar och med hänsyn&lt;br&gt;till vad som är praktiskt möjligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Först genom god hushållning och effektiv användning av tillgängliga&lt;br&gt;resurser kan bästa möjliga vård och omvårdnad ges såväl till svårt och&lt;br&gt;kroniskt som lindrigt och tillfälligt sjuka, såväl till dem som kan botas&lt;br&gt;som till dem, där ingen bot finns. Det är därför angeläget att hälsoeko-&lt;br&gt;nomiska analyser ingår i underlaget för prioriteringsdiskussionen. Kun-&lt;br&gt;skapen om vad olika åtgärder kostar kan dock inte ensam utgöra grun-&lt;br&gt;den för prioriteringar. Men en ekonomisk analys, där man söker beräkna&lt;br&gt;kostnadseffektiviteten (dvs. jämför kostnaderna för och effekterna av&lt;br&gt;alternativa medicinska metoder), kan ha ett betydande värde för priorite-&lt;br&gt;ring av vilken medicinsk metod som bör väljas i olika situationer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att bestämma kostnadseffektiviteten i olika metoder för diagnostik&lt;br&gt;och behandling, krävs data från kliniska studier exempelvis av känslig-&lt;br&gt;heten i en diagnosmetod (sensiviteten) och av dess möjligheter att ute-&lt;br&gt;sluta sjukdom då sådan ej föreligger (specificiteten). Det behövs också&lt;br&gt;fakta om effekter, risker, biverkningar, komplikationer, överlevnad och&lt;br&gt;livskvalitet som följd av insatt behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnadseffektiviteten är ett relativt begrepp och kan inte bestämmas&lt;br&gt;isolerat utan endast i förhållande till något alternativ. Men även när kost-&lt;br&gt;nadseffektiviteten kan bestämmas, kan den bara vara ett underlag för&lt;br&gt;prioritering på metodnivå. Avvägningen av vad som är en rimlig resurs-&lt;br&gt;insats för den enskilde patienten för att nå ett visst resultat förblir en&lt;br&gt;fråga för den behandlingsansvariga personalen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;46&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukvårdens inriktning är humanitär. Dess nytta är omöjlig att ange i&lt;br&gt;ekonomiska termer. Det är mot den humanitära bakgrunden som medel&lt;br&gt;anvisas till sjukvården; vården måste få kosta och resurser förbrukas for&lt;br&gt;detta ändamål.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukvårdens humanitära mål står dock inte i ett motsatsförhållande till&lt;br&gt;behovet att hushålla med tillgängliga resurser. Hälsoekonomi är starkt&lt;br&gt;motiverad ur etiskt perspektiv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I remissvar och vid regionala utfrågningar har påtalats att de senaste&lt;br&gt;årens förändringar av sjukvårdens ekonomiska styrsystem, exempelvis&lt;br&gt;prestationsersättningar, väsentligt har minskat finansieringen av den&lt;br&gt;tillämpade kliniska forskning och utvärdering, som är en nödvändig&lt;br&gt;förutsättning for de hälsoekonomiska analyserna. Utredningen uppmärk-&lt;br&gt;sammar detta i sina förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Men allt i vården kan inte och skall inte heller mätas med samma&lt;br&gt;mått. Sjukvård består till stor del av angelägen omvårdnad for att dämpa&lt;br&gt;oro, ångest och smärta och for att skapa lugn, trygghet och tillförsikt.&lt;br&gt;Dessa insatser kräver resurser och kostar. De är dock helt oundgängliga,&lt;br&gt;om vi vill slå vakt om de humanitära värdena i vården.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Systemförändringarna och deras effekter&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Utredningen understryker det angelägna i att man öppet erkänner att det&lt;br&gt;finns en konflikt mellan olika angelägna, helt legitima och rimliga krav&lt;br&gt;som ställs på den solidariskt samhällsfinansierade sjukvården. Det är&lt;br&gt;förutsättningen för en saklig debatt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prestationsersättningar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Införandet av prestationsersättningar har medverkat till höjd produktivitet&lt;br&gt;och stimulerat till rationalisering och effektiviseringar. Prestationsersätt-&lt;br&gt;ningarna, som visat sig enklast att tillämpa inom kirurgin, har emellertid&lt;br&gt;också vissa risker. Vårdgivaren kan av ekonomiska skäl avstå även från&lt;br&gt;motiverade men kostsamma undersökningar, välja bort kostnadskrävande&lt;br&gt;patienter och förkorta vårdtiderna på ett sätt som inte gagnar patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera sjukvårdshuvudmän har utsatt sjukhus och vårdcentraler för kon-&lt;br&gt;kurrens genom att patienterna fritt får välja vårdgivare. Positiva effekter&lt;br&gt;har redovisats, men också oönskade konsekvenser, t.ex. att läkare for att&lt;br&gt;behålla patienten känner sig tvingade att gå med på undersökningar,&lt;br&gt;provtagningar och remisser på grund av patientens krav, fastän det medi-&lt;br&gt;cinska värdet är begränsat. Det förekommer också att patienter med&lt;br&gt;olika hemvist får betala olika mycket for likvärdiga åtgärder. Många&lt;br&gt;patienter, som har svårt att ställa krav saknar ofta förutsättningar for att&lt;br&gt;utnyttja valfrihetens fördelar. Risken är att sjukvården blir alltför efter-&lt;br&gt;ffågestyrd. Prioriteringarna kan positivt eller negativt påverkas av ersätt-&lt;br&gt;ningssystemen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Raden av avtal som skall tecknas mellan vårdgivare och beställare, den&lt;br&gt;interna debiteringen mellan patientvårdande avdelningar och serviceverk-&lt;br&gt;samheter ställer ökade krav på administrativa resurser. Det är angeläget&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;47&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att alltid söka bedöma om rationaliseringseffekten är tillräckligt stor för&lt;br&gt;att uppväga de administrativa merkostnaderna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det ingår inte i utredningens uppdrag att lägga förslag om de ekono-&lt;br&gt;miska styrsystemen inom sjukvården. Utredningen vill dock bestämt&lt;br&gt;hävda att effekterna av styrsystemen måste vara förenliga med grund-&lt;br&gt;läggande etiska principer för den solidariskt finansierade sjukvården och&lt;br&gt;med Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om vård på lika villkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgarantin&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nationella vårdgaranti, som infördes år 1992 innebar en prioritering&lt;br&gt;av tio preciserade diagnoser. Denna garanti har lett till att väntetiderna&lt;br&gt;kraftigt minskat för dessa diagnoser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen vill påpeka att de hittills införda vårdgarantierna avser&lt;br&gt;huvudsakligen åtgärder som - även om de kan vara angelägna - inte&lt;br&gt;tillhör de högst prioriterade enligt Prioriteringsutredningens bedömning.&lt;br&gt;Vårdgarantier som bara tar sikte på väntetider har föga värde för de&lt;br&gt;många patienter med svåra akuta eller kroniska sjukdomar eller för vård-&lt;br&gt;en i livets slutskede. Dessa utgör utsatta grupper med stora vårdbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den kommunala äldrevården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har noga följt Socialstyrelsens utvärderingar av Ädelreform-&lt;br&gt;en. Den kommunala äldrevården har till följd av ökat gap mellan resur-&lt;br&gt;ser och behov koncentrerat sina insatser till de mest trängande och utåt&lt;br&gt;mest uppenbara behoven. Utredningen vill framhålla att viktiga men inte&lt;br&gt;lika tydliga behov som omvårdnad, rehabilitering etc., inte får bli undan-&lt;br&gt;trängda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I många remissvar har uttalats oro för kvaliteten i den medicinska&lt;br&gt;delen av den kommunala äldrevården. Utredningen inser att det är natur-&lt;br&gt;ligt att övergångsproblem kan uppstå, men vill samtidigt peka på att i&lt;br&gt;huvuddelen av det särskilda boendet vistas många personer med stort&lt;br&gt;behov av medicinska insatser, rehabilitering och omvårdnad. Utredning-&lt;br&gt;en föreslår därför att det i särskilt boende, som sjukhem och ålderdoms-&lt;br&gt;hem, skall finnas en medicinskt ansvarig läkare, som svarar för regel-&lt;br&gt;bunden tillsyn av patienterna och handledning av personalen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avgiftssystemen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under senare år har det skett betydande höjningar av avgifterna inom&lt;br&gt;sjukvården. På den kommunala sidan har de tidigare ganska låga och&lt;br&gt;enhetliga avgifter som togs ut på sjukhemmen ersatts av differentierade&lt;br&gt;avgifter och höjningar på mellan 60 och 200%. Utredningen förordar en&lt;br&gt;samlad översyn av avgiftssystem och avgiftsnivåer inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården inklusive den primärkommunala äldrevården. Uppgiften skall&lt;br&gt;vara att pröva om det förekommer ojämlik behandling av personer med&lt;br&gt;i princip likvärdiga förutsättningar och förhållanden. Utredningen är&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;48&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;oroad av uppgifter om att människor i ökad utsträckning avstår från att&lt;br&gt;söka vård av ekonomiska skäl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kvalitetskontroll&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samhället måste ha instrument för att förhindra att rationaliseringar och&lt;br&gt;ökade inslag av konkurrens, prestationsersättningar och valfrihet leder&lt;br&gt;till försämring av sjukvårdens kvalitet. Fortlöpande och skärpt kvalitets-&lt;br&gt;kontroll måste finnas på alla nivåer inom sjukvården, inte minst för att&lt;br&gt;skapa trygghet för svårt och långvarigt sjuka, som har svårt att protestera&lt;br&gt;och ställa krav.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Modeller för prioritering&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har granskat de olika modeller som finns för prioritering&lt;br&gt;både utomlands och i Sverige. De skiljer sig åt på väsentliga punkter. I&lt;br&gt;betänkandet finns en redovisning av de olika modellerna. Där finns ock-&lt;br&gt;så en diskussion om konstruktionen av de skilda prioriteringsmodellema.&lt;br&gt;Vidare analyseras deras varierande sätt att närma sig prioriteringspro-&lt;br&gt;blematiken liksom vad som skiljer de sjukvårdssystem i vilka de skall&lt;br&gt;fungera.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Gällande lagstiftning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors&lt;br&gt;lika värde och för den enskilda människans frihet och rättighet&amp;quot;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Så står att läsa i 1976 års regeringsform. Regeringsformens stadgande är&lt;br&gt;grundvalen för all annan svensk lagstiftning, också för Hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen (HSL): &amp;quot;Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och&lt;br&gt;en vård på lika villkor för hela befolkningen&amp;quot;. I förarbetena till lagen&lt;br&gt;slås fast &amp;quot;att behovet av vård, inom ramen för de ekonomiska resurser-&lt;br&gt;na, ensamt skall vara avgörande för vårdens omfattning och karaktär&amp;quot;.&lt;br&gt;Där betonas också att &amp;quot;även för inte akuta eller mindre allvarliga till-&lt;br&gt;stånd måste möjligheter finnas att få god vård inom rimlig tid&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I begreppen &amp;quot;inom ramen för de ekonomiska resurserna&amp;quot; och &amp;quot;inom&lt;br&gt;rimlig tid&amp;quot; ligger ett utrymme för begränsning av samhällets ansvar och&lt;br&gt;därmed för i praktiken nödvändiga prioriteringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag, förkortad LSS, gäller från den 1 januari 1994. Den är en&lt;br&gt;rättighetslag som innebär en positiv särbehandling av gravt funktions-&lt;br&gt;hindrade. Den syftar till att möjliggöra full delaktighet i samhällslivet&lt;br&gt;och därmed jämlikhet. Den gäller dock ej den som är över 65 år. För&lt;br&gt;sjukvårdens del kom i samband med denna lag ett tillägg till HSL, enligt&lt;br&gt;vilket sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att erbjuda habilitering och&lt;br&gt;rehabilitering, hjälpmedel för funktionshindrade och tolktjänst för bam-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 60&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;49&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;domsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade. När det gäller dem&lt;br&gt;som bor på kommunens hem for särskilt boende, har kommunen motsva-&lt;br&gt;rande skyldigheter då det gäller rehabilitering, habilitering och hjälpme-&lt;br&gt;del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Människor med nedsatt autonomi&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;FN:s konvention om barnets rättigheter har ratificerats av Sverige. Där&lt;br&gt;slås fast att barn har fullt människovärde och dessutom särskilda rättig-&lt;br&gt;heter till skydd och omvårdnad. Detta är oberoende av graden av auto-&lt;br&gt;nomi (självbestämmande).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utöver barnen finns det även många vuxna, som helt eller delvis sak-&lt;br&gt;nar förmåga till självbestämmande. De har dock alla trots detta fulla&lt;br&gt;rättigheter. Därför är det viktigt att man slår vakt om dessa människors&lt;br&gt;värde och säkrar deras rättigheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientens rättigheter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Varje patient har obegränsad rätt att avstå från erbjuden eller påbörjad&lt;br&gt;behandling. Patientens vilja måste i det fallet respekteras. Däremot har&lt;br&gt;inte patienten rätt att begära att få en viss behandling, undersökning eller&lt;br&gt;remiss. Det är läkaren eller annan sjukvårdspersonal som i sista hand&lt;br&gt;avgör vilka medicinska behov som skall tillgodoses. Patienten kan klaga&lt;br&gt;hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) över felbehandling&lt;br&gt;eller påkalla landstingets förtroendenämnds uppmärksamhet över bemö-&lt;br&gt;tandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De som vistas i landstinget har rätt till akutsjukvård. Rätten till övrig&lt;br&gt;hälso- och sjukvård är dock begränsad till dem som är bosatta inom&lt;br&gt;landstinget. Såväl i Sverige ej mantalsskrivna svenska medborgare som&lt;br&gt;flyktingar och asylsökande har därigenom sämre rättigheter än de man-&lt;br&gt;talsskrivna.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Vad tycker medborgarna?&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har stött två enkätundersökningar som gjorts av Samhälls-&lt;br&gt;medicinska enheten vid Huddinge sjukhus, där frågor har ställts dels till&lt;br&gt;1 500 slumpmässigt personer över hela landet i åldern 18-84 år om&lt;br&gt;deras inställningen till prioriteringar och dels till 300 läkare och 300&lt;br&gt;sjuksköterskor, slumpmässigt utvalda, från hela landet för att fä deras&lt;br&gt;syn på pågående systemförändringar inom sjukvården och deras åsikt om&lt;br&gt;hur prioritering bör ske.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare redovisar utredningen en enkät som Institutet för hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdsekonomi på Landstingsförbundets uppdrag sänt ut till 571&lt;br&gt;slumpmässigt utvalda i fyra landsting och en kommun (168 politiker,&lt;br&gt;144 adminstratörer och 259 läkare). Den har sökt belysa politikers, ad-&lt;br&gt;ministratörers och läkares syn på etik och prioriteringar inom sjukvår-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Slutligen redogör utredningen för en enkätstudie som Samhälls-&lt;br&gt;medicinska enheten vid Huddinge sjukhus riktat till 671 läkare och sjuk-&lt;br&gt;sköterskor vid fem sjukhus i Stockholms län för att belysa attityd- och&lt;br&gt;beteendeförändringar efter två år av Stockholmsmodellen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattningsvis ger enkätundersökningen till allmänheten ett starkt&lt;br&gt;stöd för de principer som återfanns i rapporten Vårdens svåra val. Så&lt;br&gt;anser 61% att resurserna inom sjukvården i första hand skall gå till de&lt;br&gt;svårast sjuka. 76% anser också att vård i livets slutskede skall prioriteras&lt;br&gt;lika högt som livräddande åtgärder. De tre områden som ansågs mest&lt;br&gt;angelägna att inte utsättas för besparingar var långtidssjukvården (61%),&lt;br&gt;barnhälsovården (53%) och kroppssjukvård som kräver sjukhusvård&lt;br&gt;(52%).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bland de lägst prioriterade var skönhetsoperationer (85%), ofarliga&lt;br&gt;födelsemärken (80%), rökavvänjning (53%), provrörsbefruktning (51%),&lt;br&gt;vårtor (44%), fetma (40%), elitidrottsskador (36%) och normala livskri-&lt;br&gt;ser (27%).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av enkäten till läkare och sköterskor över hela landet framgår, att en&lt;br&gt;betydande del (61% och 47%) anser att vården vid den egna enheten&lt;br&gt;blivit effektivare senaste året. Drygt 2/3 trodde att konkurrens mellan&lt;br&gt;olika vårdgivare gör vården effektivare. Ungefar hälften av de tillfrågade&lt;br&gt;ansåg att patientens ålder bör vara en faktor att ta hänsyn till vid priori-&lt;br&gt;tering. Samma inställning möter också i Landstingsförbundets enkät. Där&lt;br&gt;anser en stor majoritet att en 20-åring bör gå före en 80-åring i samma&lt;br&gt;situation. I fråga om vilka områden som skall prioriteras överensstämmer&lt;br&gt;utfallet väl med prioriteringsutredningen principer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Stockholmsundersökningen framkommer, att en stor andel av läkarna&lt;br&gt;upplever minskad klinisk frihet och ökad styrning av ekonomisk natur.&lt;br&gt;Det finns också en tendens att fler, både läkare och sjuksköterskor, an-&lt;br&gt;ger att kvaliteten försämrats, jämfört med motsvarande undersökning&lt;br&gt;hösten 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Del II Överväganden och förslag&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;Några grundbegrepp&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;I de föregående avsnitten har utredningen redovisat den verklighet och&lt;br&gt;de förutsättningar och attityder, som den haft att ta hänsyn till vid sina&lt;br&gt;överväganden och ställningstagande. Innan överväganden och förslag&lt;br&gt;preciserar utredningen vissa grundbegrepp:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälsa definieras av Världshälsoorganisationen (WHO) som ett tillstånd&lt;br&gt;av fullt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Detta är dock ett&lt;br&gt;idealtillstånd. Definitionens värde ligger främst i att den betonar helhets-&lt;br&gt;synen i hälsobegreppet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukdom som ett medicinskt begrepp kan definieras med hjälp av för-&lt;br&gt;ändringar i organens struktur och funktion. Men det finns även ett psy-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;51&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kiskt sjukdomsbegrepp som utgår från lidande och andra upplevelser av&lt;br&gt;sjukdom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om sjukdomsbegreppet har vaga konturer, har det fått en prak-&lt;br&gt;tiskt användbar avgränsning genom internationellt vedertagna diagnos-&lt;br&gt;förteckningar, som utvecklats framförallt av WHO. Ohälsa kan därför ur&lt;br&gt;den hjälpsökande människans synpunkt vara ett vidare begrepp än vad&lt;br&gt;hälso-och sjukvården definierar som sjukdom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I hälso och sjukvården ingår:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Medicinsk bedömning-, däri inbegripet diagnostik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Behandling är både att söka bota (kurativ behandling) och att lindra&lt;br&gt;(palliativ behandling).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Omvårdnad är att tillgodose allmänmänskliga och personliga behov;&lt;br&gt;både kroppsliga behov som näringstillförsel, hygien, sömn och vila&lt;br&gt;och psykosociala och kulturella behov som trygghet, gemenskap,&lt;br&gt;uppskattning och självkänsla. Omvårdnad går som en röd tråd genom&lt;br&gt;all vård och utgör ett komplement till behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Habilitering och rehabilitering innebär tidiga, samordnade och allsidi-&lt;br&gt;ga insatser, som kan ges av medicinsk, pedagogisk, social och teknisk&lt;br&gt;expertis vid funktionsstörningar till följd av sjukdom, skada eller ut-&lt;br&gt;vecklingshämning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Prevention kan vara befolkningsinriktad eller individbaserad. Primär&lt;br&gt;prevention syftar till att förebygga sjukdomar genom information om&lt;br&gt;livsstil, omgivningshygieniska insatser och andra miljöförbättringar.&lt;br&gt;Till sekundär prevention räknas åtgärder för tidig upptäckt och be-&lt;br&gt;handling av sjukdomar, bl.a. genom massundersökningar. Hit räknar&lt;br&gt;utredningen också åtgärder for att underlätta social anpassning och&lt;br&gt;hindra återinsjuknande och komplikationer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Livskvalitet rymmer en rad dimensioner, fysiska, psykiska, sociala och&lt;br&gt;existentiella. Det är inte graden av ett handikapp eller en livssituation&lt;br&gt;utan individens egen upplevelse som avgör vad som är livskvalitet för&lt;br&gt;honom eller henne. Samma människa kan göra olika värderingar i olika&lt;br&gt;skeden av sitt liv. Friska människor och ofta även sjukvårdspersonal, har&lt;br&gt;en benägenhet att bedöma livskvaliteten hos en sjuk eller handikappad&lt;br&gt;lägre än vad hon själv gör.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behov har definierats som något man far illa av att vara utan. Även&lt;br&gt;behov har en subjektiv och en objektiv sida. Sjuka människor har i&lt;br&gt;första hand ett behov att bli botade från sin sjukdom. Det är ett hälso-&lt;br&gt;relaterat behov. Om sjukdomen inte kan botas, har patienten behov av&lt;br&gt;symtomlindring och omvårdnad. Det är ett livskvalitetsrelaterat behov.&lt;br&gt;Det är viktigt att sjukvården beaktar hela befolkningens behov och inte&lt;br&gt;endast deras, vilka själva efterfrågar vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svårighetsgraden av sjukdom kan bedömas efter olika kriterier: det li-&lt;br&gt;dande som den sjuke upplever, den medicinska prognosen, den funk-&lt;br&gt;tionsnedsättning och den existentiella nöd som sjukdomen ger upphov&lt;br&gt;till. Det kan ifrågasättas om det är möjligt att gradera och jämföra olika&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;52&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;människors behov. Sådana överväganden är dock ofrånkomliga och sker&lt;br&gt;mer eller mindre medvetet vid medicinska bedömningar och prioritering-&lt;br&gt;ar. Dessa kräver en helhetssyn, en sammanvägning av hälso- och livs-&lt;br&gt;kvalitetsrelaterade behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I några undantagsfall måste den enskildes behov underordnas samhäl-&lt;br&gt;lets, exempelvis för att förhindra smittspridning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nytta innebär att vården måste vara både ändamålsenlig och menings-&lt;br&gt;full. Nytta kan visa sig i förbättrad hälsa, minskade besvär och ökad&lt;br&gt;livskvalitet. Utredningen anser att nytta i vårdsammanhang skall ses ur&lt;br&gt;individens och inte samhällsekonomins perspektiv. Nyttoaspekten finns&lt;br&gt;inbyggd i behovsbegreppet. Man har endast behov av det man har nytta&lt;br&gt;av eller omvänt man har inte behov av det man inte har nytta av. För att&lt;br&gt;kunna göra en säker bedömning av vad som är ändamålsenligt och me-&lt;br&gt;ningsfullt, måste det ske en ständig, vetenskaplig utvärdering av olika&lt;br&gt;diagnostiska och terapeutiska metoder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rättvisa är ett mångtydigt begrepp. Det kan betyda - beroende på den&lt;br&gt;värdering man utgår från - att alla får lika mycket, att var och en får&lt;br&gt;efter förtjänst eller att var och en får efter sitt behov Utredningen sätter&lt;br&gt;för sin del rättvisa i samband med två andra begrepp, solidaritet och&lt;br&gt;jämlikhet. Rättvisa innebär då att resurserna i första hand fördelas till&lt;br&gt;dem med de största behoven och att alla lika fall behandlas lika.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Den etiska plattformen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Utredningen började sitt arbete med att överväga vilka etiska principer&lt;br&gt;som bör ligga till grund för prioriteringar inom sjukvården. Därvid har&lt;br&gt;övervägts att utgå från de ofta diskuterade principerna att göra gott, inte&lt;br&gt;skada, vara rättvis och att respektera självbestämmande och integritet.&lt;br&gt;De två första är dock för allmänna och rättvisa kan ha många innebör-&lt;br&gt;der. Respekten för självbestämmande är betydelsefull men självbestäm-&lt;br&gt;mande har i sjukvården vissa klara begränsningar. Utredningen har i&lt;br&gt;stället valt att utgå från tre andra principer:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och sam-&lt;br&gt;ma rätt, oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.&lt;br&gt;Människovärdesprincipen är grundläggande men inte ensam tillräcklig&lt;br&gt;grund för prioriteringar. Om resurserna är begränsade kan inte alla få&lt;br&gt;vad de egentligen har rätt till.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. &amp;nbsp;Behovs- eller solidaritetsprincipen; resurserna bör satsas på de&lt;br&gt;områden (verksamheter vid den politisk/administriva prioriteringen; in-&lt;br&gt;divider i den kliniska vardagen), där behoven är störst. Solidaritet inne-&lt;br&gt;bär också att särskilt beakta behoven hos de grupper som inte är med-&lt;br&gt;vetna om sitt människovärde, har mindre möjligheter än andra att göra&lt;br&gt;sina röster hörda eller utnyttja sina rättigheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. &amp;nbsp;Kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksamhets-&lt;br&gt;områden eller åtgärder bör man eftersträva en rimlig relation mellan&lt;br&gt;kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Kost-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 60&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;53&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nadseffektivitetsprincipen bör endast tillämpas vid jämförelse av metoder&lt;br&gt;för behandling av samma sjukdom. Vid olika sjukdomar går effekterna&lt;br&gt;inte att jämföra på ett rättvisande sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dessa tre principer är rangordnade så, att människovärdesprincipen går&lt;br&gt;före behovs- och solidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnadsef-&lt;br&gt;fektivitetsprincipen. Eftersom behovs- och solidaritetsprincipen är över-&lt;br&gt;ordnad kostnadseffektivitetsprincipen skall svåra sjukdomar och väsent-&lt;br&gt;liga livskvalitetsförsämringar gå före lindrigare, även om vården av svå-&lt;br&gt;ra tillstånd drar väsentligt större kostnader. Kostnadseffektivitets-&lt;br&gt;principen kan därför inte försvara att man avstår från eller försämrar&lt;br&gt;kvaliteten av vården av döende, svårt och långvarigt sjuka, gamla, de-&lt;br&gt;menta, utvecklingsstörda, gravt handikappade eller andra, där vården inte&lt;br&gt;skulle &amp;quot;löna sig&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Alternativa principer&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Den här föreslagna etiska plattformen utesluter eller underordnar flera&lt;br&gt;andra principer som varit uppe i prioriteringsdebatten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hit hör nyttoprincipen. Utredningen godtar inte en nyttoprincip med en&lt;br&gt;principiell innebörd att det som gör störst nytta för flest människor skall&lt;br&gt;väljas. Det innebär att utredningen tar avstånd från att lägga resurserna&lt;br&gt;på att hjälpa många människor med lindrigare besvär i stället för på ett&lt;br&gt;fåtal med svåra skador, eller att prioritera de patienter som är mest lön-&lt;br&gt;samma för samhället, t.ex. människor i produktiv ålder framför äldre. I&lt;br&gt;bägge dessa fall kommer nyttoprincipen i konflikt med både människo-&lt;br&gt;värdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen. Däremot föresprå-&lt;br&gt;kar utredningen att nyttan ses från individens och inte kollektivets per-&lt;br&gt;spektiv och att nyttan består av förbättrad hälsa och livskvalitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lotteriprincipen kan definieras som att alla människor bör ha lika stor&lt;br&gt;chans att få del av sjukvårdens resurser. Räcker inte dessa får man låta&lt;br&gt;slumpen avgöra. Det kan vara ett bekvämt sätt för den som skall fatta&lt;br&gt;svåra beslut, men det strider mot behovs- och solidaritetsprincipen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efterfrågeprincipen innebär att man bör satsa på det som är mest efter-&lt;br&gt;frågat. Vanligen sammanfaller efterfrågan och behov. Det finns likväl de&lt;br&gt;som har svårt att tydliggöra och föra fram sina behov. Där behövs en&lt;br&gt;uppsökande verksamhet, exempelvis genom distriktssköterskorna. Ibland&lt;br&gt;efterfrågas vård där behovet är ringa eller där sjukvården inte är rätt&lt;br&gt;instans.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensskäl kan också göra att vård erbjuds som inte överensstäm-&lt;br&gt;mer med behov. I dessa fall blir det en konflikt med behovs- eller soli-&lt;br&gt;daritetsprincipen, som måste vara den överordnade. Det är emellertid&lt;br&gt;inte realistiskt eller lämpligt att helt bortse från efterfrågan. Utredningen&lt;br&gt;vill därför förorda att efterfrågan beaktas först sedan de av utredningen&lt;br&gt;fastslagna principerna tillgodosetts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En behovs- eller solidaritetsprincip står inte i motsats till människomas&lt;br&gt;önskan att välja den läkare, sjuksköterska etc. som man har störst förtro-&lt;br&gt;ende för och trivs bäst med.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;54&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Självbestämmandeprincipen. God vård innebär bl.a. respekt för patien-&lt;br&gt;tens självbestämmande och integritet. Patienten har rätt att avstå från&lt;br&gt;eller avbryta en behandling. En patient har däremot inte rätt att få en&lt;br&gt;behandling, som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet och inte&lt;br&gt;heller att få en viss typ av undersökning eller remiss till sådan. Det kan&lt;br&gt;därvid uppstå en konflikt mellan prioriteringar och självbestämmande&lt;br&gt;vilken kan utgöra en påfrestning på patient-läkarrelationen. Denna grund-&lt;br&gt;läggande konflikt kan skärpas i en sjukvård som präglas av konkurrens&lt;br&gt;om patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är viktigt att i dessa sammanhang uppmärksamma risken for att&lt;br&gt;ovidkommande värderingar smyger sig i ställningstaganden. Det kan&lt;br&gt;givetvis aldrig helt undvikas, men risken for subjektiva värderingar&lt;br&gt;minskar, om det finns en gemensam allmänt accepterad etisk plattform,&lt;br&gt;som fortlöpande diskuteras på alla nivåer inom sjukvården. Medvetna,&lt;br&gt;tydligt strukturerade etiska värderingar bör genomsyra vården på det&lt;br&gt;politiska, administrativa och patientnära/kliniska planet.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Etiskt ej godtagbara prioriteringsgrunder&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Hög ålder får inte vara en prioriteringsgrund i sig. Utifrån människovär-&lt;br&gt;desprincipen skall alla få den vård de behöver och förväntas ha nytta av.&lt;br&gt;Det är emellertid viktigt att skilja mellan kronologisk och biologisk&lt;br&gt;ålder. Kronologiska åldersgränser får inte tillämpas vid ställningstagande&lt;br&gt;till medicinska åtgärder. Däremot ingår nedsatta fysiologiska reserver i&lt;br&gt;bedömningen. En total medicinsk bedömning av en patients behov och&lt;br&gt;nyttan av tänkbara åtgärder måste vara vägledande vid varje beslut, oav-&lt;br&gt;sett ålder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med samma motiv anser utredningen att vårdinsatserna till för tidigt&lt;br&gt;födda, lågviktiga barn inte får bygga på schablongränser. Om den me-&lt;br&gt;dicinska bedömningen visar att de medicinska insatserna är ändamåls-&lt;br&gt;enliga bör de fullföljas, om inte bör de avbrytas. Det finns risker för&lt;br&gt;bestående skador hos en del av de för tidigt födda barnen. Med dagens&lt;br&gt;medicinska kunskaper går det ofta inte att förutsäga vilka barn som får&lt;br&gt;skador och hur svåra de blir. Även om man kunde det, måste det ifråga-&lt;br&gt;sättas om en prioritering baserad på risken för förväntade skador är för-&lt;br&gt;enlig med människovärdesprincipen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Självförvållade skador skall inte enligt utredningens mening leda till&lt;br&gt;negativ särbehandling. Skälen härför är:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. När ett beteende inleddes, visste man kanske inget om dess skadlig-&lt;br&gt;het. Kunskap om vad som orsakar sjukdom ökar ständigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Det går ofta inte särskilja orsaker som bottnar i livsstil och i ärftliga&lt;br&gt;faktorer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. Skadliga beteenden förvärvas i regel tidigt under livet och har en&lt;br&gt;komplex bakgrund.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. Avgränsningen av vad som är skadlig livsstil och självförvållad sjuk-&lt;br&gt;dom riskerar att bli godtycklig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;55&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Livsstilen kan dock vägas in vid ställningstagande till vård i det enskilda&lt;br&gt;fallet. Då blir det en bedömning av huruvida patienten kan ha nytta av&lt;br&gt;behandlingen såvida livsstilen inte ändras. Sjukvården har rätt att ställa&lt;br&gt;krav på motprestation när denna är en förutsättning for att behandlingen&lt;br&gt;skall vara ändamålsenlig och meningsfull. Självförvållade skador skall&lt;br&gt;naturligtvis inte ge förtur, t.ex. att skadade idrottsmän får gå före i kön&lt;br&gt;vid ortopediska kliniker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ekonomisk förmåga att betala för sin hälso- och sjukvård får inte ha&lt;br&gt;inflytande på väntetidens längd eller vårdens medicinska kvalitet inom&lt;br&gt;den gemensamt finansierade vården, vare sig den sker i offentlig eller&lt;br&gt;privat regi. Samtidigt kan samhället knappast förbjuda medborgarna att&lt;br&gt;på egen bekostnad söka vård, även om den omfattar mindre motiverade&lt;br&gt;eller onödigt dyra åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hänsynstagande till social funktion är oförenlig med principen om&lt;br&gt;allas lika värde. Att söka väga in nuvarande eller förväntad framtida&lt;br&gt;social funktion innebär en risk för att subjektiva värderingar får ett stort&lt;br&gt;spelrum.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flyktingar och asylsökande har i vissa fall inte samma rätt till sjuk-&lt;br&gt;vård som andra. Utredningen vill synliggöra det dilemma som här upp-&lt;br&gt;står mellan människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprin-&lt;br&gt;cipen å ena sidan och politiska, ekonomiska och andra realiteter å den&lt;br&gt;andra.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;De etiska principerna och vårdens innehåll&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Varje människa som misstänker skada eller sjukdom har rätt till en me-&lt;br&gt;dicinsk bedömning, som bekräftar eller avfärdar misstanken. Vilka&lt;br&gt;undersökningar och vilka prov som skall göras, beror på omständigheter-&lt;br&gt;na i det enskilda fallet. Det är angeläget och kostnadseffektivt att den&lt;br&gt;första bedömningen görs av väl kvalificerad personal med nödvändig&lt;br&gt;utbildning och god praktisk erfarenhet. Diagnostiken bör följa de riktlin-&lt;br&gt;jer for prioritering som utredningen föreslår i det följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen varnar for att överutnyttja laboratorieundersökningar och&lt;br&gt;att använda dyrare undersökningsteknologi än vad som behövs. Det finns&lt;br&gt;också en risk for överdiagnostik av kroppsliga symtom som bottnar i&lt;br&gt;sociala problem och/eller psykiska besvär Det blir lätt en medikalisering,&lt;br&gt;som innebär risk för biverkningar och för att adekvat hjälp undanhålls.&lt;br&gt;Utredningen vill också påpeka att underdiagnostik kan förekomma.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På grundval av den medicinska bedömningen kan patienten erbjudas&lt;br&gt;lämplig vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ibland kan egenvård vara tillräcklig. Egenvård är också ett viktigt&lt;br&gt;inslag i behandlingen av många kroniska sjukdomar. Att patienten noga&lt;br&gt;informeras är ofta en förutsättning för ändamålsenlig egenvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som underlag for den fortsatta diskussionen om prioritering har utred-&lt;br&gt;ningen indelat vården i nio kategorier:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Vård av livshotande akuta sjukdomar. Det gäller sjukdomar som&lt;br&gt;utan snabb behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;for tidig död. Vid samtliga dessa sjukdomar måste vården vara både&lt;br&gt;ändamålsenlig och meningsfull.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Det gemensamma för denna&lt;br&gt;grupp är att sjukdomarna är livslånga och mestadels obotbara, men att&lt;br&gt;sjukvårdens insatser kan förhindra för tidig död, minska lidande, före-&lt;br&gt;bygga allvarliga komplikationer och invaliditet samt förbättra livskvalite-&lt;br&gt;ten och öka den sociala funktionsförmågan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. Palliativ vård i livets slutskede. Det är viktigt hur vi lever, men&lt;br&gt;det är också viktigt hur vi dör. Ett värdigt avsked från livet bör enligt&lt;br&gt;utredningens mening vara en av de högst prioriterade rättigheterna inom&lt;br&gt;vården. Det är oacceptabelt att inte erbjuda lindring för svår smärta eller&lt;br&gt;att döende patienter mot sin vilja skrivs ut från sjukhus, trots att garanti-&lt;br&gt;er saknas för att de närstående eller kommunen kan ge fullgod palliativ&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I livets slutskede kan man avstå från att ge såväl behandling riktad mot&lt;br&gt;sjukdomen som livsuppehållande behandling. Men utredningen under-&lt;br&gt;stryker att prioriteringar på grund av krympande resurser inte får leda till&lt;br&gt;att livsuppehållande behandling undanhålls dementa och andra obotligt&lt;br&gt;sjuka människor när deras kontakt med omgivningen fortfarande är bibe-&lt;br&gt;hållen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. Vård av människor med nedsatt autonomi. Det gäller människor&lt;br&gt;som tillfälligt eller varaktigt har försämrad förmåga till självbestämman-&lt;br&gt;de. Det kan vara medvetslöshet, psykotiska störningar, demenser, ut-&lt;br&gt;vecklingsstörningar, stora talsvårigheter (afasi) m.m. Samhället har där-&lt;br&gt;för ett särskilt ansvar att bevaka att dessa får erforderlig vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. Habilitering/rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning. Här är det&lt;br&gt;fråga om att tillgodose livskvalitetsrelaterade behov genom att man möj-&lt;br&gt;liggör för den enskilde att i största möjliga utsträckning sköta sig själv&lt;br&gt;och slippa att vara alltför beroende av andra. Sådana insatser är ofta&lt;br&gt;kostnadseffektiva.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Det gäller&lt;br&gt;sjukdomar inom samtliga medicinska specialiteter. Det kännetecknande&lt;br&gt;för flera av dem är att de inte kräver omedelbar behandling. Till denna&lt;br&gt;grupp hör större delen av de tillstånd som idag förekommer inom sjuk-&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7. Gränsfall. Här föreligger osäkerhet om patientens behov är hälso-&lt;br&gt;eller livskvalitetsrelaterade. Ett gränsfall är ofrivillig barnlöshet, som i&lt;br&gt;många fall är en följd av svår skada eller sjukdom. Ibland är rubbningen&lt;br&gt;mera subtil och sambandet med den ofrivilliga bamlösheten oklart.&lt;br&gt;Ibland kan någon avvikelse över huvudtaget inte fastställas hos kvinnan&lt;br&gt;eller mannen. Många ofrivilligt barnlösa par upplever dock en försämrad&lt;br&gt;livskvalitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Framställningen av tillväxthormon (TH) möjliggör behandling av kort-&lt;br&gt;växthet som beror på brist på TH eller andra sjukliga tillstånd. Också i&lt;br&gt;andra fall, där kortväxtheten bedöms vara ett utslag av en ärftligt beting-&lt;br&gt;ad variation utan hormonrubbning, kan TH användas. Samtidigt som ut-&lt;br&gt;redningen har förståelse för att extrem kortväxthet kan innebära ett li-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;57&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dande och försämra den enskildes livskvalitet kan den inte betrakta nor-&lt;br&gt;mala variationer som sjukdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykoterapi ingår i vården av psykiska störningar. Men psykoterapi&lt;br&gt;kan också efterfrågas av personer, som inte uppfyller kriterierna för&lt;br&gt;psykisk störning, men som har psykiska besvär eller personlighetsdrag,&lt;br&gt;som de vill komma till rätta med, exempelvis överdriven noggrannhet&lt;br&gt;eller brist på självförtroende. De kan också önska befrämja sin person-&lt;br&gt;lighetsutveckling. I dessa fall kan behandlingen medföra en förbättring&lt;br&gt;av livskvaliteten men det är tveksamt om hälsorelaterat behov föreligger.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Hit hör en del åtgär-&lt;br&gt;der, som kräver sjukvårdspersonalens särskilda kompetens och som på&lt;br&gt;olika sätt kan öka livskvaliteten hos människor, även om de inte lider av&lt;br&gt;sjukdom eller skada i sjukvårdens mening. Det kan gälla kosmetiska&lt;br&gt;operationer, operation av närsynthet eller &amp;quot;social snarkning&amp;quot;. Till denna&lt;br&gt;grupp hör också olika intyg, vaccinationer inför utlandsresor, manlig&lt;br&gt;omskärelse, sterilisering och refertilisering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9. Vård utan dokumenterad nytta. Det strider mot kostnadseffektivi-&lt;br&gt;tetsprincipen att vidta diagnostiska eller terapeutiska insatser som inte&lt;br&gt;gör nytta. Följande kan ges som exempel på ineffektiva insatser eller&lt;br&gt;insatser utan dokumenterad nytta:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Tillstånd då egenvård är tillräcklig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Hälsoundersökningar utan dokumenterad effekt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Rutinmässiga laboratorieprover, EKG-undersökningar och röntgen-&lt;br&gt;undersökningar utan klar medicinsk indikation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Flera ofta använda metoder för behandling av ryggbesvär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Operation vid lindriga prostatabesvär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Fortsatt behandling av en obotlig sjukdom när behandlingen visat sig&lt;br&gt;varken vara ändamålsenlig eller meningsfull.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Åtgärder i livets slutskede som endast förlänger döendet och inte&lt;br&gt;lindrar lidandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10. Prevention. Den kan vara inriktad på individen eller hela befolk-&lt;br&gt;ningen. Prioritering av befolkningsinriktad prevention sker oftast genom&lt;br&gt;politiska beslut. I den befolkningsinriktade preventionen ingår en rad&lt;br&gt;insatser på nationell eller landstingsnivå, exempelvis mödra- och barn-&lt;br&gt;hälsovård, smittskyddsarbete, vaccinationsprogram, preventivmedelsråd-&lt;br&gt;givning, mammografi och gynekologiska hälsokontroller, förebyggande&lt;br&gt;av utbrändhet etc.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dessa fall gäller det ofta att erbjuda undersökning till människor som&lt;br&gt;känner sig friska. Detta ställer starka krav på att insatsens värde är sä-&lt;br&gt;kerställt. Nackdelarna med förebyggande program är inte alltid kända i&lt;br&gt;detalj liksom kostnaderna i förhållande till effekterna. Därför är det rim-&lt;br&gt;ligt att de förebyggande programmen begränsas till sådana med veten-&lt;br&gt;skapligt dokumenterade effekter eller där enighet råder om värdet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den individinriktade preventionen är ofta en integrerad del i vården av&lt;br&gt;grundsjukdomen. I prioriteringshänseende bör man därför inte skilja&lt;br&gt;behandlingen av själva grundsjukdomen från de preventiva insatserna.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;58&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Individinriktad prevention kan också bestå i allmänna hälsoråd vid tele-&lt;br&gt;fonkontakt med eller besök hos sjukvårdspersonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen understryker att förebyggande insatser i arbetslivet,&lt;br&gt;olycksfallsprevention, sanering av arbetsmiljö och stödgrupper for perso-&lt;br&gt;nal i särskilt utsatta yrken först och främst är arbetsgivarens åliggande&lt;br&gt;och faller således utanför den offentligt finansierade sjukvårdens uppgif-&lt;br&gt;ter.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Riktlinjer för prioriteringar&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Utredningen skiljer på politisk/administrativ prioritering och prioritering&lt;br&gt;i klinisk verksamhet. Politisk/administrativ prioritering är befolkningsin-&lt;br&gt;riktad, rör anonyma grupper, bör vara opersonlig, sker vanligtvis efter&lt;br&gt;grundlig beredning och ofta vid ett tillfälle. Prioritering på klinisk nivå&lt;br&gt;är däremot individinriktad, rör enskilda människor, är personlig. Den&lt;br&gt;måste ofta ske snabbt, fortlöpande och med hänsynstagande till en stän-&lt;br&gt;dig föränderlig verklighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De etiska principerna ger en rad gemensamma riktlinjer for bägge&lt;br&gt;nivåerna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Större behov av vård går före mindre behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Livskvalitetsrelaterade behov vid sjukdom och skada väger lika&lt;br&gt;tungt som hälsorelaterade behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. När en sjukdoms- eller diagnosgrupp har hög prioritet gäller det&lt;br&gt;samtliga effektiva åtgärder: diagnostik, behandling, omvårdnad, habilite-&lt;br&gt;ring/rehabilitering och prevention.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. Behoven hos människor med nedsatt autonomi bör särskilt beaktas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. Möjligheten att stimulera till och instruera om egen vård bör tas till&lt;br&gt;vara.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6. Vårdåtgärder utan nytta bör inte vidtas och därmed inte heller ingå&lt;br&gt;bland prioriteringsaltemativen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7. Hälso- och sjukvård som är reglerad genom särskild lagstiftning får&lt;br&gt;anses garanterad resurser. Det gäller vård enligt smittskyddslagen, psyki-&lt;br&gt;atrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och legala aborter. Samma gäller&lt;br&gt;även rad rättsliga skyldigheter såsom att fastställa dödsorsak, göra olika&lt;br&gt;rättsliga undersökningar och avge utlåtanden därom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioritering på politisk/administrativ nivå&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringsgrupperna vid politisk/administrativ vård föreslås bli:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Vård av livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan&lt;br&gt;behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för&lt;br&gt;tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ (lindrande)&lt;br&gt;vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;II. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prevention med dokumenterad nytta. Habilitering/rehabilitering&lt;br&gt;m.m. enligt hälso- och sjukvårdslagens definition.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;III. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;59&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;IV. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Gränsfall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;V. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har med ledning av remissvar m.m. renodlat en särskild&lt;br&gt;grupp, IV, som exemplifieras med åtgärder mot ofrivillig barnlöshet,&lt;br&gt;hormonbehandling mot kortväxthet, som inte beror på hormonell eller&lt;br&gt;annan rubbning och psykoterapi, när det är tveksamt om psykisk stör-&lt;br&gt;ning föreligger.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioritering i klinisk verksamhet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringsgrupperna i klinisk verksamhet föreslås bli:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I A. Vård av livshotande akuta sjukdomar. Vård av sjukdomar som&lt;br&gt;utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller&lt;br&gt;för tidig död.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 B. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ (lindrande) vård i&lt;br&gt;livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;II. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Individinriktad prevention vid kontakter med sjukvården. Habili-&lt;br&gt;tering/rehabilitering m.m. enligt hälso- och sjukvårdslagens defi-&lt;br&gt;nition.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;III. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;IV. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Gränsfall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;V. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till skillnad från prioritering på politisk/administrativ nivå har här en&lt;br&gt;uppdelning skett av grupp I, beroende på att i klinisk verksamhet akuta,&lt;br&gt;livshotande tillstånd bryter all turordning och måste tas om hand om-&lt;br&gt;gående. Utredningen understryker att behandling av svår smärta, lindring&lt;br&gt;av andnöd, törst och annat svårt lidande hos kroniskt sjuka bör jäm-&lt;br&gt;ställas med övriga akuta åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det ankommer på de ansvariga för den kliniska verksamheten att väga&lt;br&gt;in behovet och den förväntade nyttan, liksom att bevaka att vården av&lt;br&gt;varje enskild patient blir så kostnadseffektiv som möjligt. Ett ensidigt&lt;br&gt;framhävande av nyttan får dock inte leda till att akuta och lätt behand-&lt;br&gt;lingsbara fall får företräde framför kroniska sjukdomar och handikapp,&lt;br&gt;där effekten av vården inte är lika slående. Samtidigt måste människor&lt;br&gt;ha rätt att utnyttja sjukvårdens kompetens även när de har mindre svåra&lt;br&gt;sjukdomar som kan åtgärdas effektivt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Självklart innebär alla indelningar i prioritetsgrupper en förgrovning av&lt;br&gt;en komplex verklighet. Den här föreslagna indelningen i prioritetsgrup-&lt;br&gt;per bör därför betraktas som riktlinjer, vilka tillsammans med omstän-&lt;br&gt;digheterna i det enskilda fallet kan vara till vägledning vid en priorite-&lt;br&gt;ring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens viktigaste slutsats i detta avsnitt är att det för närvarande&lt;br&gt;finns en obalans, så att grupp I B får för litet resurser i förhållande till&lt;br&gt;grupp II och III. Utredningen vill understryka att en sådan fördelning av&lt;br&gt;resurserna inte stämmer överens med en humanistisk människosyn; inte&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;heller med de av utredningen föreslagna etiska principerna eller den&lt;br&gt;grundläggande motiveringen för en solidariskt samhällsfinansierad sjuk-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom sjukvården måste en fortlöpande utvärdering ske, innan nya me-&lt;br&gt;toder får utlösa organisatoriska och andra förändringar.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Gemensam finansiering - Grundtrygghet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Enligt direktiven skall utredningen överväga om det är lämpligt att fast-&lt;br&gt;ställa en grundtrygghet eller miniminivå av sjukvård, som skall erbjudas&lt;br&gt;alla människor. Utredningen har också att föreslå vad den gemensamt&lt;br&gt;finansierade sjukvården skall stå för och vad den enskilde patienten själv&lt;br&gt;bör betala.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår att den gemensamt och solidariskt finansierade&lt;br&gt;vården skall omfatta diagnostik och därpå grundad medicinsk bedöm-&lt;br&gt;ning, vård på grund av sjukdom eller skada, habilitering/rehabilitering&lt;br&gt;och prevention dvs. vad som ingår i grupp I—III. Eftersom därmed den&lt;br&gt;allra största delen av sjukvården, som är effektiv, blir gemensamt finan-&lt;br&gt;sierad, anser utredningen det inte motiverat att i detta sammanhang in-&lt;br&gt;föra begrepp som grundtrygghet eller miniminivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Då det gäller grupp IV är det önskvärt att medel avsätts därför. Om&lt;br&gt;resurserna är otillräckliga, är det rimligt att huvudmannen begränsar&lt;br&gt;samhällets kostnader för dessa åtgärder, till exempel att vid ofrivillig&lt;br&gt;barnlöshet begränsa antalet behandlingsförsök, skärpa indikationerna så&lt;br&gt;att endast barnlösa par behandlas och/eller höja kostnadstäckningen från&lt;br&gt;de behandlade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med undantag för extrema fall anser utredningen att behandling av&lt;br&gt;kortväxthet som inte beror på hormonell eller annan rubbning inte bör&lt;br&gt;finansieras av den offentliga sjukvården. På motsvarande sätt bör resur-&lt;br&gt;ser för psykoterapi i första hand gå till behandling av patienter, som&lt;br&gt;uppfyller gängse kriterier på psykisk störning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård i grupp V bör ej finansieras gemensamt.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Praktisk tillämpning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Riktlinjerna för prioritering kan vara ett stöd för sjukvårdshuvudmännen&lt;br&gt;och de kliniskt verksamma att slå vakt om resurser för de mest angeläg-&lt;br&gt;na behoven med bevarad kvalitet i vården och att inte tillgodose mindre&lt;br&gt;motiverade behov, önskemål och krav.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det har efterlysts riktlinjer för hur Prioriteringsutredningens förslag&lt;br&gt;skall tillämpas i praktiken, när resurserna fördelas på politisk/administ-&lt;br&gt;rativ nivå. Utredningen finner det enda realistiska alternativet vara, att&lt;br&gt;behovstäckningen skall vara högre i prioritetsgrupp I än i prioritetsgrupp&lt;br&gt;II; högre i prioritetsgrupp II än i prioritetsgrupp III osv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det har hävdats att nya styrsystem (beställar-/utförarorganisation) kan&lt;br&gt;försvåra tillämpningen av de här föreslagna riktlinjerna för prioriteringar.&lt;br&gt;Utredningens slutsats är emellertid att det avgörande knappast är resurs-&lt;br&gt;fördelningssystemets utformning i sig, utan snarare om det på poli-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;61&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tisk/administrativ nivå finns tillräckliga insikter, vilja och förmåga att&lt;br&gt;tillämpa de etiska principerna och inom klinikledningen tillräckliga kun-&lt;br&gt;skaper, intresse och ledarförmåga att förverkliga och följa upp dessa i&lt;br&gt;den praktiska verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen vidhåller sin uppfattning från rapporten Vårdens svåra&lt;br&gt;val, att stora sjukvårdsområden har större möjligheter än små att inte få&lt;br&gt;sin sjukvårdsbudget sprängd av enstaka kostnadskrävande fall. Ett större&lt;br&gt;vårdområde erbjuder större riskspridning, dvs. skapar möjlighet för att ge&lt;br&gt;en patient angelägen men dyr vård utan att detta behöver medföra in-&lt;br&gt;skränkningar i vården för övriga patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Huvudmannen har frihet att vid fördelning av resurser ange vilka be-&lt;br&gt;hov som inte prioriteras och att inte budgetera medel för dem. Detta&lt;br&gt;förutsätts bli styrande för klinisk praxis, men utesluter inte helt möjlig-&lt;br&gt;heten för sjukvårdspersonalen att, om starka skäl föreligger, finna det&lt;br&gt;motiverat att i ett enskilt fall tillmötesgå ett sådant icke prioriterat be-&lt;br&gt;hov. Förutsättningen är att det kan ske vid den egna enheten, inom ra-&lt;br&gt;men för de resurser som enheten disponerar och i enlighet med veten-&lt;br&gt;skap och beprövad erfarenhet samt utan att andra, högre prioriterade&lt;br&gt;behov åsidosätts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen anser att rådgivande prioriteringskommittéer kan fungera&lt;br&gt;som samrådsorgan, där bl.a. etiska principer och deras praktiska tillämp-&lt;br&gt;ning kan diskuteras. I kommittén bör ingå både vårdpersonal och lek-&lt;br&gt;män. Det bör ankomma på huvudmännen att avgöra om sådana kommit-&lt;br&gt;téer skall inrättas och hur de i så fall organiseras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Solidariskt finansierad sjukvård skall erbjudas människor på lika vill-&lt;br&gt;kor och fördelas efter behov. Särskilt angeläget är det därvid att ovill-&lt;br&gt;korligen tillförsäkra medborgarna vård med bra kvalitet, när de behöver&lt;br&gt;den som mest och när kostnaden är hög.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om gapet blir för stort mellan behov och tillgängliga resurser står valet&lt;br&gt;mellan att välja bort viss vård eller acceptera kvalitetssänkningar. Om&lt;br&gt;kvaliteten i vården av svårt kroniskt sjuka och döende sänks, kommer&lt;br&gt;den samhällsfinansierade sjukvården att framstå som avhumaniserad och&lt;br&gt;den solidariska finansieringen av sjukvården att ifrågasättas.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Hälso- och sjukvården inom välfärden&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Enligt direktiven skall utredningen också se på hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;roll i det moderna välfärdssamhället. Definitionen av välfärd kan inne-&lt;br&gt;fatta olika offentligt finansierade samhällstjänster. I vid mening påverkas&lt;br&gt;människors välfärd och livskvalitet av bl.a. socialpolitiska beslut, av&lt;br&gt;miljö-, bostads-, arbetsmarknads-, trafik- och säkerhetspolitik, av möjlig-&lt;br&gt;heter till ledigheter från arbete m.m. Utredningen har dock främst tagit&lt;br&gt;fasta på social omsorg och trygghet, dvs. främst på vad som faller inom&lt;br&gt;socialtjänstens område. Utredningen beaktar också närliggande områden&lt;br&gt;som bostadens storlek och kvalitet, olika former av bidrag, lagstadgad&lt;br&gt;semester och andra former av ledighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Liksom hälso- och sjukvården representerar socialtjänsten ett stort och&lt;br&gt;viktigt samhällsåtagande ur mänsklig och ekonomisk synpunkt. Kontakt-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;62&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ytan till hälso- och sjukvården är också större än mot övriga områden.&lt;br&gt;Socialtjänst och hälso- och sjukvård kompletterar ofta varandra och&lt;br&gt;fungerar i stort som kommunicerande kärl. Men även bostaden, de gene-&lt;br&gt;rella bidragen och lagstadgade ledigheter är av betydelse for människors&lt;br&gt;hälsa och livskvalitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är utredningens mening att prioriteringen mellan olika välfärdsom-&lt;br&gt;råden i grunden är en politisk fråga. Beslutsfattarnas ställningstagande&lt;br&gt;skulle dock underlättas och kanske förbättras genom en tydligt redovisad&lt;br&gt;och motiverad etisk plattform. En förankring i en allmänt accepterad&lt;br&gt;etisk plattform skulle också underlätta allmänhetens förståelse för de&lt;br&gt;prioriteringsbeslut som måste fattas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringsutredningen anser att de etiska principer som föreslagits för&lt;br&gt;prioriteringar inom sjukvården borde kunna vara styrande för priorite-&lt;br&gt;ringar inom hela välfärden. Människovärdesprincipen har en allmän&lt;br&gt;giltighet i det svenska samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen inne-&lt;br&gt;bär att man i första hand satsar på de grupper som man bedömer har&lt;br&gt;störst behov vid en samlad överblick av välfärdssamhällets tjänster. Det&lt;br&gt;leder till högre behovstäckning i högre prioriterade områden av välfärds-&lt;br&gt;sektom och motsvarande lägre behovstäckning i lägre prioriterade om-&lt;br&gt;råden. Utredningen anser att man bör eftersträva att behov och inte efter-&lt;br&gt;frågan skall vara styrande även vid prioritering av resurser mellan olika&lt;br&gt;välfärdsområden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Slutsatsen blir att när resurserna är otillräckliga för att tillfredsställa&lt;br&gt;alla behov och förverkliga alla politiska ambitioner, torde en rimlig av-&lt;br&gt;vägning underlättas om den etiska plattformen, med människovärdes-&lt;br&gt;principen, behovs- och solidaritetsprincipen och i vissa situationer även&lt;br&gt;kostnadseffektivitetsprincipen, får tjäna som utgångspunkt vid övervä-&lt;br&gt;ganden samt som stöd vid beslut och förklaring av motiven för besluten.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Var slutar sjukvårdens ansvar?&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prioritetsutredningen har i uppdrag att pröva olika möjligheter att av-&lt;br&gt;gränsa och precisera hälso- och sjukvårdens ansvar. Sjukvården är i&lt;br&gt;många fall en yttersta hjälpstation även för människor som lider av&lt;br&gt;problem som varken kan lösas eller förbättras av medicinsk vård. Att&lt;br&gt;människorna i så hög grad söker sig till sjukvården beror på att den har&lt;br&gt;god tillgänglighet och stort förtroende hos medborgarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom varje verksamhet finns en naturlig benägenhet att försöka lösa&lt;br&gt;problemen och då använda de hjälpmedel som man känner till och dis-&lt;br&gt;ponerar. Inom sjukvården kan detta leda till medikalisering av i grunden&lt;br&gt;existentiella, sociala m.fl. problem. Det gagnar inte de sökande. Dess-&lt;br&gt;utom undanhålls den kompetens som kan behövas för att lösa patientens&lt;br&gt;problem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hos patienter som tas om hand inom sjukvården kan följderna av sjuk-&lt;br&gt;dom eller skada påverka möjligheterna att fungera i arbetslivet, skolan&lt;br&gt;eller samhället i övrigt. Sjukvårdens samspel med andra instanser för att&lt;br&gt;åstadkomma en rehabilitering är nödvändigt för att rehabiliteringen skall&lt;br&gt;lyckas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;63&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det har sagts i en del remissvar att sjukvårdens kompetens borde bred-&lt;br&gt;das. Utredningen anser att detta skulle öka risken för att samhällets re-&lt;br&gt;surser inte används på bästa sätt. Kompetensen inom sjukvården skulle&lt;br&gt;ändå bli otillräcklig och nya gränsdragningsproblem skulle uppstå. Ut-&lt;br&gt;redningen anser därför att problem som inte kräver hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;personalens specifika kunnande bör handläggas inom de delar av väl-&lt;br&gt;färdssamhället där den för dessa problem särskilda kompetensen finns.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag innebär inte en helt strikt avgränsning av hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdens ansvarsområde. Men det innebär en stark betoning av&lt;br&gt;vikten av vidgat samspel mellan olika verksamheter inom samhällets&lt;br&gt;välfärd. Utredningen nämner en rad exempel där samverkan är särskilt&lt;br&gt;angelägen eller där det ofta finns brister i samarbetet:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Det medicinska omhändertagandet och rehabiliteringen av de äldre i&lt;br&gt;kommunalt boende fungerar ofta inte tillfredsställande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Vården i livets slutskede ställer stora krav på samverkan inom och&lt;br&gt;mellan sjukvården och socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* De med långvariga psykiska störningar har ofta behov av både medi-&lt;br&gt;cinska insatser och hjälp med boende, sysselsättning och social träning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Den yrkesinriktade rehabiliteringen är ännu ett exempel på ett område&lt;br&gt;med delade ansvarsförhållanden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Väl fungerande samarbetsrutiner över ansvarsgränserna måste finnas&lt;br&gt;mellan den förebyggande mödra- och barnavården, barnomsorgen, skolan&lt;br&gt;och skolhälsovården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Sjukvårdens kunskaper om brister i samhällsmiljön bör bättre tillvara-&lt;br&gt;tas i samhällsplaneringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att få ett bättre samspel mellan de olika välfärdsområdena pekar&lt;br&gt;Prioritetsutredningen på följande praktiska åtgärder:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Sammanträffande på handläggar- och ledningsnivå mellan socialtjänst&lt;br&gt;och sjukvård. Där kan riktlinjer för samarbete, ansvars- och resursfördel-&lt;br&gt;ning växa fram. Samarbete och samverkan ställer krav på att det finns&lt;br&gt;tillräckligt med tid för kommunikation och sammanträffanden mellan&lt;br&gt;olika personalkategorier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Den oroande ökningen av sjukbidrag och förtidspensioner måste mot-&lt;br&gt;verkas genom bättre samordning mellan AMS, Samhall, försäkrings-&lt;br&gt;kassor och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Inom ramen för detta samarbete måste även finnas en strävan efter att&lt;br&gt;fördela samhällets resurser efter etiskt acceptabla principer, så att rehabi-&lt;br&gt;literingen av personer över 65 år inte eftersätts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* På en del håll bör socialjourer inrättas så att sjukhusen även under&lt;br&gt;helger och nätter har någon inom kommunen att vända sig. Där en sådan&lt;br&gt;åtgärd inte skulle vara kostnadseffektiv måste andra samarbetsformer&lt;br&gt;prövas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;64&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Patientens rättsliga ställning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Utredningen diskuterar om man skulle stifta en rättighetslag for sjukvår-&lt;br&gt;den. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), so-&lt;br&gt;cialtjänstlagen och bamomsorgslagen är ju i vissa delar rättighets lagar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efter att ha vägt argumenten för och emot en generell rättighetslag av-&lt;br&gt;står utredningen från att föreslå en sådan lagstiftning. Då en allmän&lt;br&gt;översyn av hälso- och sjukvårdslagen enligt utredningen bör komma till&lt;br&gt;stånd föreslår utredningen i stället att det då görs vissa tillägg till den&lt;br&gt;nuvarande hälso- och sjukvårdslagen for att stärka patientens ställning,&lt;br&gt;underlätta tillämpningen av riktlinjerna för prioriteringar och säkra före-&lt;br&gt;träde till vården for de mest behövande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De grundläggande etiska principerna, människovärdesprincipen och&lt;br&gt;behovs- och solidaritetsprincipen bör återspeglas i lagen. Utredningen&lt;br&gt;föreslår att HSL:s portalparagraf kompletteras med bestämmelser om att&lt;br&gt;de som har ansvar för hälso- och sjukvården skall:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Utöva sin verksamhet med respekt för alla människors lika värde&lt;br&gt;och samma rätt samt for den enskilda människans värdighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Se till att de patienter som till följd av sjukdom och skada har det&lt;br&gt;största behovet av medicinska insatser och omvårdnad ges företräde till&lt;br&gt;hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har inte ansett att den tredje etiska grundprincipen, kost-&lt;br&gt;nadseffektivitetsprincipen, är av samma dignitet som de båda första och&lt;br&gt;högst rangordnade och att det därför inte finns tillräckliga skäl att införa&lt;br&gt;den i denna paragraf.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att uppnå rimlig säkring av vårdens kvalitet föreslår utredningen&lt;br&gt;också följande preciseringar i lagen:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Skyldighet for hälso- och sjukvården att snarast bedöma varje patient&lt;br&gt;som söker vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Skyldighet att bereda omedelbar vård for den som lider av en livsho-&lt;br&gt;tande akut sjukdom (skada) eller en sjukdom (skada) som kan antas&lt;br&gt;medföra varaktigt invalidiserande tillstånd eller for tidig död om ome-&lt;br&gt;delbar vård inte meddelas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Skyldighet att snarast erbjuda palliativ vård och omvårdnad vid sjuk-&lt;br&gt;domar och skador, som inte går att bota och som medför svårt lidan-&lt;br&gt;de.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Skyldighet att ge palliativ vård i livets slutskede och befrämja en&lt;br&gt;värdig död.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har också övervägt lämpliga former för att i praktiken säkra&lt;br&gt;tillämpningen av dessa tillägg och preciseringar i HSL. Utredningen har&lt;br&gt;därvid funnit att det bästa är att stärka Socialstyrelsens och förtroende-&lt;br&gt;nämndernas ställning vad gäller tillsyn, uppföljning och utvärdering.&lt;br&gt;Utredningen föreslår:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Landsting och kommuner bör samverka med Socialstyrelsen i frågor&lt;br&gt;som gäller utvecklingen av vården enligt de etiska principerna och krite-&lt;br&gt;rierna for god vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;65&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Förtroendenämnderna bör ha skyldighet att fästa huvudmännens och&lt;br&gt;i vissa fall Socialstyrelsens uppmärksamhet på förhållanden som inte är&lt;br&gt;förenlig med HSL:s mål och krav.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. Förtroendenämnderna bör tillsättas i samråd med kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. Socialstyrelsen får på regeringens uppdrag meddela föreskrifter om&lt;br&gt;samverkan mellan styrelsen och landstingen/kommunema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Klinisk forskning och utvärdering&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att från vården rensa ut användningen av mindre effektiva och ineffek-&lt;br&gt;tiva metoder för diagnostik, behandling och omvårdnad är den mest&lt;br&gt;rationella formen för effektivisering och för bra användning av tillgängli-&lt;br&gt;ga resurser. För att kunna göra det, behövs forskning. Förändringar av&lt;br&gt;styrsystem inom sjukvården har medfört ett minskat utrymme för forsk-&lt;br&gt;ning som syftar till kritisk utvärdering av använda metoder, utan att&lt;br&gt;detta varit beslutsfattarnas avsikt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att markera frågans vikt föreslår utredningen att sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männens nuvarande ekonomiska ansvar för hälso- och sjukvårdsforsk-&lt;br&gt;ning, som innefattar begreppen utvärderingsforskning och tillämpad&lt;br&gt;klinisk forskning, lagfästs. Landstingen bör i dessa frågor samverka&lt;br&gt;inbördes och med universitet och högskolor.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Vad är nytt?&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prioriteringsutredningen skiljer sig från prioriteringsutredningar i andra&lt;br&gt;länder på flera sätt: Den är parlamentarisk, sammansatt av representanter&lt;br&gt;för de fem största partierna i riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den började sitt arbete med att formulera och tydliggöra en etisk platt-&lt;br&gt;form som grund för prioriteringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En logisk följd av de föreslagna etiska grundprinciperna är att svårt&lt;br&gt;och långvarigt sjuka och patienter med nedsatt förmåga till självbestäm-&lt;br&gt;mande samt vården i livets slutskede fått hög prioritet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen är också ensam om att göra åtskillnad mellan politisk/ad-&lt;br&gt;ministrativ prioritering och prioritering i klinisk verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen understryker den kliniska forskningens betydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen är bland de första att försöka konkretisera hur riktlinjerna&lt;br&gt;för prioritering skall tillämpas i praktiken.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har - liksom utredningarna i Oregon och Nya Zeeland -&lt;br&gt;under sitt arbete aktivt eftersträvat brett samråd och förankring hos lan-&lt;br&gt;dets befolkning, bland politiker, sjukvårdens personal och administratörer&lt;br&gt;och inte minst hos patienter, anhöriga och patientorganisationer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;66&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;S ocialdepartementet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 12 december 1996&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: statsministern Persson, ordförande, och statsråden&lt;br&gt;Hjelm-Wallén, Peterson, Freivalds, Wallström, Tham, Åsbrink, Blomberg,&lt;br&gt;Andersson, Ulvskog, Sundström, Johansson, Klingvall, Åhnberg,&lt;br&gt;Pagrotsky, Östros, Messing&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande: statsrådet Margot Wallström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslutar proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;67&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gotab 52783, Stockholm 1996&lt;/p&gt;</html>
</dokument>
<dokforslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1996/97:SoU14</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
</dokforslag>
<dokaktivitet>
<aktivitet>
<kod>B</kod>
<namn>Bordläggning</namn>
<datum>1996-12-19 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>2</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>INL</kod>
<namn>Inlämning</namn>
<datum>1996-12-19 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>60</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>HÄN</kod>
<namn>Hänvisning</namn>
<datum>1996-12-20 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>3</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>MOT</kod>
<namn>Motionstid slutar</namn>
<datum>1997-01-22 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>4</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
</dokaktivitet>
<dokuppgift>
<uppgift>
<kod>inlamnatav</kod>
<namn>Inlämnat av</namn>
<text>Socialdepartementet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-24 09:00:40</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>statustext</kod>
<namn>statustext</namn>
<text>Ärendet är avslutat</text>
<dok_id>GK0360</dok_id>
<systemdatum>2019-05-22 17:21:47</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>tilldelat</kod>
<namn>Tilldelat</namn>
<text>Socialutskottet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-24 09:00:40</systemdatum>
</uppgift>
</dokuppgift>
<dokreferens>
<referens>
<referenstyp>behandlas_i</referenstyp>
<uppgift>1996/97:SoU14</uppgift>
<ref_dok_id>GK01SoU14</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>bet</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>SoU14</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Betänkande</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1996/97:60&lt;br/&gt;
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GK02So16</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So16</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1996/97:60&lt;br/&gt;
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GK02So17</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So17</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1996/97:60&lt;br/&gt;
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GK02So18</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So18</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1996/97:60&lt;br/&gt;
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GK02So19</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So19</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1996/97:60&lt;br/&gt;
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GK02So20</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So20</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1996/97:60&lt;br/&gt;
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GK02So21</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So21</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1996/97:60&lt;br/&gt;
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GK02So22</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So22</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Andre vice talman Görel Thurdin  och Marianne Andersson  (C)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1996/97:60&lt;br/&gt;
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GK02So18</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So18</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Andre vice talman Görel Thurdin  och Marianne Andersson  (C)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Barbro Westerholm  m.fl. (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1996/97:60&lt;br/&gt;
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GK02So21</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So21</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Barbro Westerholm  m.fl. (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Chatrine Pålsson  m.fl. (KD)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1996/97:60&lt;br/&gt;
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GK02So17</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So17</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Chatrine Pålsson  m.fl. (KD)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Gullan Lindblad  m.fl. (M)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1996/97:60&lt;br/&gt;
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GK02So16</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So16</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Gullan Lindblad  m.fl. (M)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Kenth Skårvik  (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1996/97:60&lt;br/&gt;
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GK02So20</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So20</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Kenth Skårvik  (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Stig Sandström  m.fl. (V)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1996/97:60&lt;br/&gt;
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GK02So19</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So19</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Stig Sandström  m.fl. (V)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Thomas Julin  och Eva Goës  (MP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1996/97:60&lt;br/&gt;
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</uppgift>
<ref_dok_id>GK02So22</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So22</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Thomas Julin  och Eva Goës  (MP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
</dokreferens>
</dokumentstatus>