<dokumentstatus><dokument>
 <hangar_id>2229238</hangar_id>
 <dok_id>GK03123</dok_id>
 <rm>1996/97</rm>
 <beteckning>123</beteckning>
 <typ>prop</typ>
 <subtyp>prop</subtyp>
 <doktyp>prop</doktyp>
 <typrubrik>Proposition 1996/97:123</typrubrik>
 <dokumentnamn>Proposition</dokumentnamn>
 <debattnamn>Proposition</debattnamn>
 <tempbeteckning></tempbeteckning>
 <organ>Socialdepartementet</organ>
 <mottagare></mottagare>
 <nummer>123</nummer>
 <slutnummer>0</slutnummer>
 <datum>1997-03-06 00:00:00</datum>
 <systemdatum>2025-12-19 13:55:25</systemdatum>
 <publicerad>1997-01-01 00:00:00</publicerad>
 <titel>Privata vårdgivare</titel>
 <subtitel></subtitel>
 <status>digitaliserad</status>
 <htmlformat>html</htmlformat>
 <relaterat_id></relaterat_id>
 <source></source>
 <sourceid>skarven</sourceid>
 <dokument_url_text>https://data.riksdagen.se/dokument/GK03123/text</dokument_url_text>
 <dokument_url_html>https://data.riksdagen.se/dokument/GK03123</dokument_url_html>
 <dokumentstatus_url_xml>https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GK03123</dokumentstatus_url_xml>
 <html>&lt;h1&gt;&lt;a name="caption1"&gt;&lt;/a&gt;Regeringens proposition&lt;br&gt;1996/97:123&lt;/h1&gt;
&lt;h2&gt;Privata vårdgivare&lt;/h2&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GK03123/prop_199697__123-1.png" style="width:37pt;height:21pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholm den 6 mars 1997&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lena Hjelm-Wallén&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Margot Wallström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(Socialdepartementet)&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås vissa förtydliganden och ändringar i lagen&lt;br&gt;(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersätt-&lt;br&gt;ning för sjukgymnastik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås att remisskrav för vård inom specialistkompe-&lt;br&gt;tenserna bamsjukvård, gynekologi och psykiatri inte skall få förekomma.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås också att läkarvårdsersättning inte skall lämnas&lt;br&gt;för nukleärmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare föreslås en möjlighet för privatpraktiserande läkare och sjuk-&lt;br&gt;gymnaster att erhålla läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det&lt;br&gt;att han eller hon fyllt 65 år om landstinget medger detta. En läkare och&lt;br&gt;sjukgymnast som fyllt 65 år skall även ha möjlighet att vikariera för en&lt;br&gt;vårdgivare med läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning, om landstinget&lt;br&gt;medger detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därutöver föreslås att bestämmelsen om att patientavgiften inte får&lt;br&gt;överstiga det arvode som lämnas för vården tas bort och att, i de fall&lt;br&gt;patientavgiften överstiger det arvode som skall lämnas för vården,&lt;br&gt;mellanskillnaden skall återbetalas till landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås även en ändring av behörighetsregleringen för&lt;br&gt;privatpraktiserande sjukgymnaster. Detta föreslås ske genom att 7 §&lt;br&gt;lagen om ersättning för sjukgymnastik ändras så att sjukgymnasikersätt-&lt;br&gt;ning lämnas för sjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förtydliganden görs även av de skäl som berättigar till icke heltids-&lt;br&gt;verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nya regeln att läkare eller sjukgymnast kan få möjlighet att erhålla&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 123&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det att han eller hon fyllt Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;65 år föreslås träda i kraft den 1 juli 1997. De nya reglerna i övrigt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;föreslås träda i kraft den 1 januari 1998.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Innehållsförteckning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till riksdagsbeslut ..................... 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Lagtext ................................. 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.1 &amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;om läkarvårdsersättning................... 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.2 &amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;om ersättning för sjukgymnastik............. 6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Ärendet och dess beredning.................... 8&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bakgrund ................................ 9&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.1 &amp;nbsp;Hälso- och sjukvården.................... 9&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.1.1 Den privata vårdens omfattning .........10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.2 &amp;nbsp;De statligt reglerade ersättningssystemen...... 12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.3 &amp;nbsp;Betänkande av utredningen om ersättningen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;till privata vårdgivare ....................14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.4 &amp;nbsp;Betänkande av Delegationen för samverkan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård ..18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Regeringens övervägande och förslag.............19&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.1 &amp;nbsp;Alternativa driftsformer som komplement&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och stimulans..........................19&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.1.1 Privatpraktiserande specialistläkares och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sjukgymnasters möjlighet att erhålla offentlig&lt;br&gt;finansiering ...........................21&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.1.2 Upphandling ......................24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.1.3 Utgiftskontroll samt fastställandet av taxans&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;utformning och arvodesnivåer ..............26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.2 &amp;nbsp;Den privata vårdens ändamålsenlighet.........29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.3 &amp;nbsp;Förändringar i bestämmelserna om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;läkarvårdsersättning och ersättning för&lt;br&gt;sjukgymnastik .........................31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.3.1 Företagshälsovård...................31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.3.2 Remissförfarandet...................33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.3.3 Heltidskravet ......................35&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.3.4 Åldersgräns .......................36&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.3.5 Anskaffning av vikarier...............38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.3.6 Särskilda krav på sjukgymnastikverksamheten&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och läkarverksamheten ...................39&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.3.7 Patientavgiften.....................40&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Ikraftträdande .............................41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Författningskommentar.......................41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;den 6 mars 1997 ................................ 43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 * Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 123&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;1 Förslag till riksdagsbeslut&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen föreslår att riksdagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;antar regeringens förslag till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning for sjuk-&lt;br&gt;gymnasik.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;2 Lagtext&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har följande förslag till lagtext.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om&lt;br&gt;läkarvårdsersättning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs 3, 7-9 och 23 §§ om lagen (1993:1651) om lä-&lt;br&gt;karvårdsersättning skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3 §'&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk behandling&lt;br&gt;eller undersökning som ges av en läkare eller under läkarens överinseen-&lt;br&gt;de samt rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte&lt;br&gt;eller i fråga om abort eller sterilisering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om det krävs remiss för viss&lt;br&gt;vård hos en specialist inom lands-&lt;br&gt;tinget, gäller det kravet även för&lt;br&gt;läkarvårdersättning enligt denna&lt;br&gt;lag till en läkare i privat verksam-&lt;br&gt;het med samma specialiteter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om det krävs remiss för viss&lt;br&gt;vård hos en specialist inom lands-&lt;br&gt;tinget, gäller det kravet även för&lt;br&gt;läkarvårdersättning enligt denna&lt;br&gt;lag till en läkare i privat verksam-&lt;br&gt;het med samma specialiteter. Det-&lt;br&gt;ta gäller inte läkarvård inom spe-&lt;br&gt;cialistkompetenserna barnmedicin,&lt;br&gt;gynekologi eller psykiatri.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7§&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specia-&lt;br&gt;listkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i&lt;br&gt;öppenvård för enskilda patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Första stycket gäller inte läkare&lt;br&gt;med specialistkompetens enbart i&lt;br&gt;radiologiska specialiteter, kliniska&lt;br&gt;laboratoriespecialiteter utom kli-&lt;br&gt;nisk fysiologi, socialmedicin, fö-&lt;br&gt;retagshälsovård, skolhälsovård, re-&lt;br&gt;habiliteringsmedicin eller klinisk&lt;br&gt;näringslära.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Första stycket gäller inte läkare&lt;br&gt;med specialistkompetens enbart i&lt;br&gt;radiologiska specialiteter, kliniska&lt;br&gt;laboratoriespecialiteter utom kli-&lt;br&gt;nisk fysiologi, socialmedicin, för-&lt;br&gt;etagshälsovård, skolhälsovård, re-&lt;br&gt;habiliteringsmedicin, klinisk nä-&lt;br&gt;ringslära eller nukleärmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1995:837.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1995:837.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkarvårdsersättning för mottagningsverksamhet i öppen vård för en-&lt;br&gt;skilda patienter skall lämnas även till läkare med kompetens som all-&lt;br&gt;mänpraktiserande läkare (Europaläkare). Bestämmelserna i denna lag om&lt;br&gt;läkare med specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för&lt;br&gt;Europaläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;8§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Läkarvårdsersättning lämnas endast till en läkare som senast ett år efter&lt;br&gt;det att verksamheten påbörjades bedriver verksamhet enligt 7 § på hel-&lt;br&gt;tid, om inte annat följer av andra stycket eller 10 §. En läkare anses som&lt;br&gt;heltidsverksam om läkaren arbetar minst 35 timmar per vecka i genom-&lt;br&gt;snitt eller har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de&lt;br&gt;senaste två åren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkarvårdsersättning lämnas&lt;br&gt;även till en läkare som till följd&lt;br&gt;av sjukdom eller ledighet för vård&lt;br&gt;av barn inte bedriver verksamhet&lt;br&gt;på heltid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkarvårdsersättning lämnas&lt;br&gt;även till en läkare som till följd&lt;br&gt;av sjukdom, ledighet för vård av&lt;br&gt;barn, vidareutbildning eller forsk-&lt;br&gt;ning inom yrkesområdet, politiskt&lt;br&gt;eller fackligt uppdrag eller av an-&lt;br&gt;nat liknande skäl inte bedriver&lt;br&gt;verksamhet på heltid.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;9 §&lt;sup&gt;3&lt;/sup&gt;&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som är anställd i något&lt;br&gt;landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk per-&lt;br&gt;son inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt be-&lt;br&gt;stämmande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om läkaren är&lt;br&gt;tjänstledig och vikarierar för en annan läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkarvårdsersättning lämnas inte&lt;br&gt;heller till en läkare som vid vård-&lt;br&gt;tillfället har fyllt sextiofem år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkarvårdsersättning lämnas inte&lt;br&gt;heller till en läkare som vid vård-&lt;br&gt;tillfället har fyllt sextiofem år om&lt;br&gt;inte landstinget medger något an-&lt;br&gt;nat.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;23 §&lt;sup&gt;4&lt;/sup&gt;&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst samma belopp som&lt;br&gt;gäller för motsvarande vård inom landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt&lt;br&gt;första stycket, skall detta inte påverka den del av läkarvårdsersättningen&lt;br&gt;som betalas av landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientavgift får inte överstiga Om patientavgiften skulle över-&lt;br&gt;det arvode som skall lämnas för stiga det arvode som lämnas för&lt;br&gt;vården. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;vården, skall mellanskillnaden be-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;talas till landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 9 § den 1 juli 1997, och i övrigt&lt;br&gt;den 1 januari 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande ifråga om vård som avser tid&lt;br&gt;före ikraftträdandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;3&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1995:837.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;4&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1995:837.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om&lt;br&gt;ersättning för sjukgymnastik&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 7-9 och 22 §§ lagen (1993:1652) om ersätt-&lt;br&gt;ning för sjukgymnastik skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukgymnastikersättning skall&lt;br&gt;lämnas för sjukgymnastik som ges&lt;br&gt;av en legitimerad sjukgymnast&lt;br&gt;vilken efter legitimationen har&lt;br&gt;tjänstgjort i offentligt finansierad&lt;br&gt;vård under tid som motsvarar&lt;br&gt;minst två års heltidstjänstgöring,&lt;br&gt;varav minst sex månader i den&lt;br&gt;slutna vården, eller har motsva-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukgymnastikersättning skall&lt;br&gt;lämnas för sjukgymnastik som ges&lt;br&gt;av en legitimerad sjukgymnast.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;rande erfarenhet. Av tjänstgöring-&lt;br&gt;en i offentligt finansierad vård&lt;br&gt;skall sammanlagt minst ett år ha&lt;br&gt;fullgjorts under de senast sju&lt;br&gt;åren.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;8§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Sjukgymnastikersättning lämnas endast till en sjukgymnast som senast&lt;br&gt;ett år efter det att verksamheten påbörjades bedriver privat sjukgymna-&lt;br&gt;stikverksamhet på heltid, om inte annat följer av andra stycket eller&lt;br&gt;10 §. En sjukgymnast anses som heltidsverksam om sjukgymnasten&lt;br&gt;arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller har arbetat minst&lt;br&gt;denna tid någon tolvmånadersperiod under de senaste två åren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukgymnastikersättning lämnas&lt;br&gt;även till en sjukgymnast som till&lt;br&gt;följd av sjukdom eller ledighet för&lt;br&gt;vård av barn inte bedriver verk-&lt;br&gt;samhet på heltid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukgymnastikersättning lämnas&lt;br&gt;även till en sjukgymnast som till&lt;br&gt;följd av sjukdom, ledighet för vård&lt;br&gt;av barn, vidareutbildning eller&lt;br&gt;forskning inom yrkesområdet, po-&lt;br&gt;litiskt eller fackligt uppdrag eller&lt;br&gt;av annat liknande skäl inte bedri-&lt;br&gt;ver verksamhet på heltid.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;9§*&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast som är an-&lt;br&gt;ställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan&lt;br&gt;juridisk person inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rätt-&lt;br&gt;sligt bestämmande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om sjuk-&lt;br&gt;gymnasten är tjänstledig och vikarierar för en annan sjukgymnast.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukgymnastikersättning lämnas&lt;br&gt;inte heller till en sjukgymnast som&lt;br&gt;vid behandlingstillfället har fyllt&lt;br&gt;sextiofem år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukgymnastikersättning lämnas&lt;br&gt;inte heller till en sjukgymnast som&lt;br&gt;vid behandlingstillfället har fyllt&lt;br&gt;sextiofem år om inte landstinget&lt;br&gt;medger något annat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1995:838.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;22 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;För sjukgymnastik som ges av en sjukgymnast som får ersättning en-&lt;br&gt;ligt denna lag får patienten avkrävas en patientavgift, om inte något&lt;br&gt;annat är särskilt föreskrivet. Patientavgift får tas ut med högst samma&lt;br&gt;belopp som en patient betalar för motsvarande sjukgymnastik hos&lt;br&gt;landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om sjukgymnasten tar ut en lägre patientavgift än vad som är med-&lt;br&gt;givet enligt första stycket skall detta inte påverka den del av sjukgym-&lt;br&gt;nastikersättningen som betals av landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientavgiften får inte överstiga Om patientavgiften skulle över-&lt;br&gt;del arvode som skall lämnas för stiga det arvode som lämnas för&lt;br&gt;sjukgymnastiken. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;vården, skall mellanskillnaden be-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;talas till landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 9 § den 1 juli 1997, och i övrigt&lt;br&gt;den 1 januari 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om vård som avser tid&lt;br&gt;före ikraftträdandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1** Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 123&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;3 Ärendet och dess beredning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Till följd av kostnadsökningar avseende den privata vården och indika-&lt;br&gt;tioner på brister i de nationella taxornas konstruktion och tillämpning be-&lt;br&gt;slutade regeringen i november 1995 att tillkalla en särskild utredare. I&lt;br&gt;utredarens uppdrag (1995:150) ingick bl.a. att analysera kostnadsök-&lt;br&gt;ningarna och beskriva konsekvenserna av gällande regler bl.a. med&lt;br&gt;hänsyn till vårdgivarnas produktionsmönster. Utredaren redovisade sitt&lt;br&gt;uppdrag till rege-ringen den 15 juni 1996 (SOU 1996:91) Den privata&lt;br&gt;vårdens omfattning och framtida ersättningsformer - En översyn av de&lt;br&gt;nationella taxorna för läkare och sjukgymnaster. Betänkandet har remiss-&lt;br&gt;behandlats och en remissammanställning finns tillgänglig i ärendet&lt;br&gt;(S96/4247/S).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett första steg har regeringen beslutat om vissa förordningsändringar&lt;br&gt;med stöd av detta betänkande. Dessa trädde i kraft den 1 januari 1997.&lt;br&gt;Reducerade arvoden har tagits fram for de åtgärder som saknade sådana,&lt;br&gt;reumatologi har införts som en egen specialitet i taxan och vissa juster-&lt;br&gt;ingar har gjorts vad gäller betalningsansvar for provtagning för kliniska&lt;br&gt;laboratorieundersökningar samt i förteckningen över kliniska laboratorie-&lt;br&gt;undersökningar som ingår i läkarvårdsersättningen. Förteckningen över&lt;br&gt;läkarvårdsåtgärder som föranleder särskilt arvode har också omarbetats.&lt;br&gt;När det gäller utredningens förslag om justering av arvodesnivåer, ersätt-&lt;br&gt;ningstak samt övriga förändringar i förordningarna så har parterna&lt;br&gt;förhandlat fram ett förslag som regeringen inom kort kommer att ta ställ-&lt;br&gt;ning till.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under 1996 har också den av regeringen tillsatta delegationen&lt;br&gt;(S1995:10) för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård påbörjat sitt arbete. Delegationen tillsattes for att följa upp de&lt;br&gt;intentioner som regeringen gav uttryck för i proposition (1994/95:195)&lt;br&gt;om primärvård, privata vårdgivare m.m. Enligt direktiven (1995:117)&lt;br&gt;skall delegationen bl.a. bedöma vårdutbudet vad gäller specialistläkare&lt;br&gt;och sjukgymnaster i öppenvård samt underlätta samverkan mellan vård i&lt;br&gt;olika driftformer. I december 1996 överlämnade delegationen ett del-&lt;br&gt;betänkande till regeringen (SOU 1996:175) Styrning och samverkan.&lt;br&gt;Delbetänkandet har inte remissbehandlats då betänkandet i huvudsak är&lt;br&gt;av analyserande och beskrivande karaktär. Mot bakgrund av delegatio-&lt;br&gt;nens analys har diskussioner forts mellan Regeringskansliet och företrä-&lt;br&gt;dare for sjukvårdshuvudmännen och berörda vårdgivare. Delegationen&lt;br&gt;skall slutredovisa sitt arbete vid utgången av år 1997.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det remissbehandlade betänkandet (SOU 1996:91) Den privata vår-&lt;br&gt;dens omfattning och framtida ersättningsformer samt betänkandet&lt;br&gt;(SOU1996:175) Styrning och samverkan, har legat till grund for rege-&lt;br&gt;ringens överväganden och förslag i denna proposition.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I de följande skrivningarna avses med utredningen översynen av de&lt;br&gt;nationella taxorna medan delegationen refererar till delegationen for&lt;br&gt;samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare har Socialstyrelsen den 20 december 1996 inkommit till rege- Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;ringen med en skrivelse i vilken man föreslår att specialiteten nukleär-&lt;br&gt;medicin inte skall berättiga till ersättning enligt lagen (1993:1651) om&lt;br&gt;läkarvårdsersättning.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;4 Bakgrund&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;4.1 Hälso- och sjukvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården är en av grundstenarna i den svenska välfärdspo-&lt;br&gt;litiken. Som sådan skall den finansieras solidariskt och ha en god till-&lt;br&gt;gänglighet för alla medborgare på lika villkor. Den som är sjuk skall få&lt;br&gt;den vård och omsorg han eller hon behöver oberoende av bl.a. sin egen&lt;br&gt;ekonomi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att hälso- och sjukvårdens resurser i första hand skall kunna an-&lt;br&gt;vändas för att tillgodose behoven hos dem som bäst behöver vård och&lt;br&gt;stöd, framförallt de äldre, barnen, de psykiskt störda och de långtids-&lt;br&gt;sjuka, måste hälso- och sjukvården vara demokratiskt styrd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots att hälso- och sjukvårdens andel av landets samlade resurser,&lt;br&gt;dess andel av bruttonationalprodukten (BNP), krymt under senare år har&lt;br&gt;den fortfarande i ett internationellt perspektiv relativt stora resurser,&lt;br&gt;personellt och ekonomiskt, till sitt förfogande. Den är också av hög&lt;br&gt;kvalitet med en kompetent och engagerad personal. De undersökningar&lt;br&gt;som har gjorts av befolkningens uppfattningar om hälso- och sjukvården&lt;br&gt;visar att en stor majoritet av befolkningen uppskattar och har förtroende&lt;br&gt;för hälso- och sjukvården. Krympande resurser under de senaste åren har&lt;br&gt;dock medfört stora påfrestningar inom vissa delar av hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den, vilket i sin tur föranlett kritik mot sjukvårdshuvudmännens förmåga&lt;br&gt;att fördela resurserna på ett optimalt sett.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förtroendevalda och verksamhetsföreträdare kommer därför att ha ett&lt;br&gt;fortsatt behov av och vilja att vidareutveckla hälso- och sjukvården. Med&lt;br&gt;detta avses dels att fortlöpande förnya och effektivisera den medicinska&lt;br&gt;vården och omvårdnaden, dels att förbättra styrning och uppföljning av&lt;br&gt;resurser. Det är viktigt att verksamheterna kan anpassa sig till ändrade&lt;br&gt;behov och nya förutsättningar, inte minst mot bakgrund av den analys&lt;br&gt;som redovisas i betänkandet (SOU 1996:163) Behov och resurser i&lt;br&gt;vården - en analys, som i november 1996 presenterats av kommittén om&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). HSU&lt;br&gt;2000 har i sitt delbetänkande konstaterat att en demografisk framskriv-&lt;br&gt;ning av kostnaderna för vård och omsorg innebär att kraven på resurser&lt;br&gt;för landstingens hälso- och sjukvård ökar med 5-6 procent fram till år&lt;br&gt;2010. Utifrån sina beräkningar om utvecklingen av utrymmet för lands-&lt;br&gt;tingskommunal konsumtion gör kommittén bedömningen att det suc-&lt;br&gt;cessivt kommer att uppstå ett gap mellan behov och resurser. Gapet är&lt;br&gt;störst vid sekelskiftet - omkring 8 procent eller 7 miljarder kronor. En&lt;br&gt;motsvarande framskrivning för kommunernas äldreomsorg för år 2000&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;innebär att det demografiskt betingade gapet beräknas uppgå till 16 pro- Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;cent eller 8 miljarder kronor. Regeringen avser senare i vår att åter-&lt;br&gt;komma till riksdagen med vissa förslag med anledning av detta be-&lt;br&gt;tänkande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det positiva förnyelse och förändringsarbete som idag pågår inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdssektorn måste således fortgå. Under de senaste åren&lt;br&gt;har bl.a. budget- och styrsystem förändrats, ytterligare medicinska och&lt;br&gt;medicinteknologiska landvinningar gjorts och patientens delaktighet i&lt;br&gt;vården på olika sätt ökat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Framöver bör dock ökad kraft läggas på att utvärdera och följa upp de&lt;br&gt;förändringar som genomförs, inte bara för att underlätta utvecklingsarbe-&lt;br&gt;tet utan också för att tillförsäkra och förbättra kvaliteten i vården. Enligt&lt;br&gt;nyligen gjorda ändringar i hälso- och sjukvårdslagen skall också kvali-&lt;br&gt;teten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras&lt;br&gt;inom hälso- och sjukvården. Som vägledning i arbetet med kvalitetssäk-&lt;br&gt;ring har Socialstyrelsen meddelat förskrifter och allmänna råd,&lt;br&gt;SOSFS 1996:24 Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Från politiskt håll har det varit stor enighet om målen och inriktningen&lt;br&gt;av hälso- och sjukvården, dvs. hälso- och sjukvården bör präglas av&lt;br&gt;närhet, tillgänglighet, helhetssyn och kontinuitet. Skiljaktligheter har&lt;br&gt;dock funnits på vilket sätt och med vilka medel målen kan uppnås.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att underlätta och stimulera en utveckling mot en ökad andel&lt;br&gt;öppenvård har riksdag och regering sedan lång tid sökt främja den öppna&lt;br&gt;vården utanför sjukhus och tillgången till specialistkompetenta läkare&lt;br&gt;inom allmänmedicinen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.1.1 Den privata vårdens omfattning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I vårt land har vi en i huvudsak offentligt producerad hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård. Den slutna vården bedrivs i huvudsak i offentlig regi. Inom den&lt;br&gt;öppna vården finns ett större inslag av privat bedriven vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid ingången av år 1997 fanns 1645 privatpraktiserande specialistläka-&lt;br&gt;re berättigade till läkarvårdsersättning enligt lagen (1993:1651) om läkar-&lt;br&gt;vårdsersättning samt 182 vårdavtal med enskilda läkare och 386 vårdav-&lt;br&gt;tal med juridiska personer, som kan bestå av ett flertal vårdgivare. An-&lt;br&gt;talet privata specialistläkare utgjorde därmed ca 12 % av det totala an-&lt;br&gt;talet specialistläkare i landet. Dessutom fanns 422 privata husläkare,&lt;br&gt;vilket motsvarar ca 13 % av det totala antalet läkare i primärvården.&lt;br&gt;Ungefär två tredjedelar av de offentligt anställda läkarna arbetar inom&lt;br&gt;den slutna läns- och regionsjukvården medan flertalet privata vårdgivare&lt;br&gt;finns inom öppenvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller sjukgymnastikverksamheten fanns det 2136 sjuk-&lt;br&gt;gymnaster med ersättning enligt lagen (1993:1652) om ersättning for&lt;br&gt;sjukgymnastik vid ingången av år 1997 samt 56 vårdavtal med enskilda&lt;br&gt;sjukgymnaster och 116 vårdavtal med juridiska personer. De privata&lt;br&gt;sjukgymnasterna utgör drygt 20 % av det totala antalet yrkesverksamma&lt;br&gt;sjukgymnaster. Ser man endast till den öppna vården så utgör de ca hälf-&lt;br&gt;ten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har vid ett flertal tillfallen uttalat att den ser positivt på att&lt;br&gt;det finns ett varierat vårdutbud med olika driftformer. Valet av vårdgiva-&lt;br&gt;re bör i första hand styras av verksamhetens inriktning, tillgänglighet,&lt;br&gt;kvalitet och kostnadseffektivitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att lättare kunna göra avvägningar mellan offentligt och privat be-&lt;br&gt;driven vård, är det viktigt att ökade insatser läggs på att hitta ett gemen-&lt;br&gt;samt värderingssystem vad avser medicinska åtgärder. I och med detta&lt;br&gt;skulle jämförelser av kostnader och prestationer mellan olika driftformer&lt;br&gt;underlättas. I dag saknas beskrivnings- och klassificeringssystem av&lt;br&gt;tillräckligt hög kvalitet som möjliggör adekvata sådana jämförelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den ökade förskjutningen mot öppenvård förväntas att fortsätta bl.a. till&lt;br&gt;följd av utvecklingen av den medicinska teknologin. Detta bör underlätta&lt;br&gt;möjligheterna att bedriva verksamhet i privat regi med offentlig finansie-&lt;br&gt;ring. De privata vårdgivarnas insatser måste dock i högre utsträckning än&lt;br&gt;hittills integreras i den totala vårdkedjan. Ur ett patientperspektiv måste&lt;br&gt;de olika vårdgivarna - oberoende av driftform - samverka för att uppnå&lt;br&gt;en hög kvalitet i vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen ser med tillfredsställelse på att några sjukvårdshuvudmän i&lt;br&gt;samverkan med företrädare för de privata vårdgivarna har tagit fram&lt;br&gt;policydokument som anger hur man ser på samverkan med privata vård-&lt;br&gt;givare. I dessa dokument betonas att de privata vårdgivarna skall ses&lt;br&gt;som en resurs i det totala vårdutbudet och att det bör föreligga en strä-&lt;br&gt;van från båda parter att utöka samarbetet. Dessutom betonas vikten av&lt;br&gt;att sjukvårdshuvudmannen ska kunna påverka vårdgivarnas geografiska&lt;br&gt;placering och att avtal i första hand skall träffas med vårdgivare verk-&lt;br&gt;samma i gruppmottagningar, om inte särskilda skäl talar för avtal med&lt;br&gt;vårdgivare som är enskilt verksamma. En gemensam målsättning är att&lt;br&gt;patienterna skall tas hand om på lägsta effektiva omhändertagandenivå.&lt;br&gt;För att möjliggöra detta beskrivs också i nämnda policydokument hur&lt;br&gt;samverkan bör utvecklas mellan primärvård, privata öppenvårdsspecialis-&lt;br&gt;ter och akutsjukhusens öppenvårdsverksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att påskynda regeringens intentioner, såsom de kom till uttryck i&lt;br&gt;proposition (1994/95:195) om primärvård, privata vårdgivare m.m., till-&lt;br&gt;kännagav regeringen i nämnda proposition att den hade för avsikt att&lt;br&gt;tillsätta en delegation för samverkan mellan offentlig och privat hälso-&lt;br&gt;och sjukvård. Enligt direktiven (1995:117) skall delegationen bland&lt;br&gt;annat söka former för att underlätta samverkan mellan privat och offent-&lt;br&gt;ligt bedriven vård och söka undanröja eventuella hinder för sådan sam-&lt;br&gt;verkan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att förbättra samverkan på lokal nivå har regeringen även verkat&lt;br&gt;för att lokala samverkansorgan inrättats inom varje landsting. Trots att&lt;br&gt;dessa organ endast varit verksamma i drygt ett år tycks de på många&lt;br&gt;håll ha genererat positiva effekter. Det finns uppgifter om att de såväl&lt;br&gt;ökat förutsättningarna för som medverkat till att en ökad samverkan&lt;br&gt;påbörjats. Samverkansorganen har hittills bl.a. behandlat frågor som rör&lt;br&gt;vårdavtal, 65-årsgränsen och ersättningsetableringar, remissförfarande,&lt;br&gt;kvalitetspolicy, upphandlingsfrågor, vikariatsregler, väntetider och ut-&lt;br&gt;arbetande av riktlinjer för samverkan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samverkansdelegationen följer de lokala samverkansorganens utveck- Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;ling och utvärderar deras funktion.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.2 De statligt reglerade ersättningssystemen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Den öppna vård med offentlig finansiering som före år 1994 bedrevs i&lt;br&gt;privat regi ersattes genom att vårdgivarna var anslutna till den allmänna&lt;br&gt;försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. I&lt;br&gt;båda fallen hade sjukvårdshuvudmannen ett avgörande inflytande på&lt;br&gt;såväl lokalisering som inriktning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I december 1993 beslutade riksdagen att införa ett nytt ersättningssys-&lt;br&gt;tem för privatpraktiserande läkare med vissa specialiteter och privata&lt;br&gt;sjukgymnaster. Till grund för detta låg den s.k. Specialisttaxeutredning-&lt;br&gt;en. Utredningen avlämnade sitt betänkande (SOU 1992:118) Arvoden för&lt;br&gt;vård hos privatpraktiserande läkare i november 1992. Översynen av&lt;br&gt;taxan gjordes bl.a. med anledning av att den tidigare taxan ansågs vara&lt;br&gt;föråldrad ur medicinskt hänseende, administrativt krävande för berörda&lt;br&gt;intressenter samt gav utrymme för s.k. taxeglidning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan den 1 januari 1994 regleras därför de privatpraktiserande läkar-&lt;br&gt;nas och sjukgymnasternas möjligheter att etablera sig och bedriva verk-&lt;br&gt;samhet med offentlig finansiering i lagen (1993:1651) om läkarvårdser-&lt;br&gt;sättning respektive lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.&lt;br&gt;För att ha rätt att uppbära läkarvårdsersättning alternativt sjukgymnastik-&lt;br&gt;ersättning gäller t.ex. ett krav på heltidsverksamhet. För att läkarvårdser-&lt;br&gt;sättning skall lämnas krävs dessutom att läkaren har specialistkompetens&lt;br&gt;och mottagningsverksamhet i öppen vård inom sin specialitet för enskil-&lt;br&gt;da patienter. För rätt till sjukgymnastikersättning skall sjukgymnasterna&lt;br&gt;vara legitimerade samt efter legitimation ha arbetat minst två år i offent-&lt;br&gt;ligt finansierad vård, varav minst sex månader i sluten vård. Dessutom&lt;br&gt;måste minst ett av dessa två år ha fullgjorts under de närmaste sju åren&lt;br&gt;innan anslutning till ersättningssystemet. Vidare gäller att privatpraktise-&lt;br&gt;rande läkare och sjukgymnaster, som med stöd av dessa lagar uppbär&lt;br&gt;ersättning från landstinget, inte samtidigt får vara anställda av något&lt;br&gt;landsting. Det finns dock inget som hindrar att landstinget och de privat&lt;br&gt;vårdgivarna träffar andra överenskommelser genom vårdavtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I de båda lagarna anges även att vårdgivarna kan debitera landstinget&lt;br&gt;utifrån tre arvodesnivåer; enkelt arvode för enkla åtgärder, normalt arvo-&lt;br&gt;de som skall tillämpas för flertalet behandlingar och ett särskilt arvode&lt;br&gt;för mer omfattande åtgärder. Normalarvodet är kopplat till ett tidskrav&lt;br&gt;för att hålla en god kvalitet i vården. Det finns även s.k. ersättningstak&lt;br&gt;för vårdgivarna. Ersättningstaket anger hur mycket läkarvårdsersättning&lt;br&gt;som utbetalas till en läkare eller sjukgymnast under ett kalenderår.&lt;br&gt;Beloppet motsvarar full årsarbetstid inom specialiteten. När vårdgivaren&lt;br&gt;nått upp till ersättningstaket, dvs. till ett belopp motsvarande en full&lt;br&gt;årsarbetstid, lämnas därefter ersättning med reducerade belopp upp till&lt;br&gt;nästa tak som ytterligare motsvarar en halv årsarbetstid. När även detta&lt;br&gt;tak uppnåtts utgår endast patientavgift för återstoden av besöken under&lt;br&gt;året.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tillämpningsföreskrifter anges i förordningen (1994:1121) om läkar-&lt;br&gt;vårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för sjuk-&lt;br&gt;gymnastik. Förordningarna, som trädde i kraft den 1 juli 1994, preciserar&lt;br&gt;bl.a. arvodet för olika sjukvårdstjänster och ersättningstaken för vård-&lt;br&gt;givarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukvårdshuvudmännen fick även det direkta finansieringsansvaret för&lt;br&gt;den privata vården fr.o.m. den 1 januari 1994. Under åren 1985 till 1993&lt;br&gt;reducerades dock ersättningen (Dagmarersättningen) till landstingen med&lt;br&gt;en summa motsvarande föregående års utbetalningar till privata vård-&lt;br&gt;givare. I praktiken hade landstingen därför även tidigare det egentliga&lt;br&gt;finansieringsansvaret för de privata vårdgivarna som hade offentlig fi-&lt;br&gt;nansiering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den 1 januari 1995 överfördes också ansvaret för att administrera&lt;br&gt;utbetalningarna av ersättningarna till de privata vårdgivarna från för-&lt;br&gt;säkringskassorna till landstingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under år 1994 kunde privata vårdgivare som uppfyllde kraven i dessa&lt;br&gt;lagar fritt etablera sig och starta verksamhet i princip var de själva ön-&lt;br&gt;skade. Sjukvårdshuvudmännen kunde inte påverka vare sig&lt;br&gt;verksamhetens inriktning eller fördelningen av de privata vårdinsatserna&lt;br&gt;inom sjukvårdsområdet. Till följd av regeringens proposition&lt;br&gt;(prop. 1994/95:109) hösten 1994 ändrades dessa anslutningsbestämmel-&lt;br&gt;ser. Sedan den 1 januari 1995 gäller att den som vill vara verksam som&lt;br&gt;privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast, med ersättning enligt dessa&lt;br&gt;lagar, måste träffa ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen. Det&lt;br&gt;huvudsakliga motivet till att genomföra denna förändring var att åter ge&lt;br&gt;landstingen reella möjligheter att fullgöra sitt planeringsansvar enligt&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), genom att kunna påverka de pri-&lt;br&gt;vata vårdgivarnas verksamhetsinriktning och lokalisering utifrån de be-&lt;br&gt;hov som finns hos befolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett samverkansavtal innebär i stort sett att den privata vårdgivaren&lt;br&gt;kommer överens med landstinget om att få bedriva verksamhet med&lt;br&gt;ersättning enligt nationellt fastställda bestämmelser. Vårdgivaren har&lt;br&gt;även möjlighet att bedriva verksamhet med offentlig finansiering genom&lt;br&gt;att teckna ett vårdavtal med landstinget. I detta fall kommer parterna&lt;br&gt;själva överens om verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden, former&lt;br&gt;för rapportering m.m. Om det inte bedöms föreligga ett behov av den&lt;br&gt;privata vårdgivarens insatser inom landstinget eller del av detta, kan&lt;br&gt;landstinget vägra teckna samverkansavtal eller vårdavtal och därmed&lt;br&gt;hindra en anslutning där vårdgivaren får bedriva verksamhet med offent-&lt;br&gt;lig finansiering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En grundsten i den nya ersättningsmodellen var att den skulle vara&lt;br&gt;mindre kostnadsdrivande än de dåvarande taxorna. Landstingen skulle&lt;br&gt;därmed få bättre möjlighet att förutse kostnadsutvecklingen. De totala&lt;br&gt;kostnaderna för de privata vårdgivarna skulle heller inte öka till följd av&lt;br&gt;det nya systemet. Kostnadsökningarna för den privata vården kom emel-&lt;br&gt;lertid under andra halvåret 1994 att kraftigt överstiga de beräknade. Jäm-&lt;br&gt;fört med samma period föregående år ökade utbetalningarna med 45&lt;br&gt;procent. Detta hade dels sin grund i de nya taxorna, dels den ökade&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;anslutningen till ersättningssystemet genom den fria etableringen som&lt;br&gt;gällde under 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterligare ett motiv till att regeringen redan hösten 1994&lt;br&gt;(prop. 1994/95:109, bet. 1994/95:SoU 10, rskr. 1994/95:133) föreslog&lt;br&gt;riksdagen att ändra bestämmelserna om rätten att etablera sig var således&lt;br&gt;uppgifterna om den fria etableringens ekonomiska konsekvenser. I detta&lt;br&gt;sammanhang aviserade också regering sin avsikt att återkomma till riks-&lt;br&gt;dagen med ytterligare förslag om bl.a. administrationen av ersättningarna&lt;br&gt;enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjuk-&lt;br&gt;gymnastik samt taxornas konstruktion.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med anledning av detta lade regeringen fram en proposition (prop.&lt;br&gt;1994/95:195, 1994/95:SoU24, rskr. 1994/95:383) om primärvård, privata&lt;br&gt;vårdgivare m.m. våren 1995. Till följd av förslagen i denna proposition&lt;br&gt;kom bl.a. den särskilda arvodeshöjningen på fem procent till vårdgivare&lt;br&gt;etablerade före 1 januari 1994 att slopas fr.o.m. den 1 januari 1996.&lt;br&gt;Vidare infördes regeln om reducerat ersättningstak för vårdgivare som&lt;br&gt;inte bedriver verksamheten på heltid. Ytterligare en förändring var att&lt;br&gt;samma regler avseende remissförfarandet skall gälla för offentliga och&lt;br&gt;privata specialistläkare respektive sjukgymnaster. Privata läkare får&lt;br&gt;heller inte ta ut en högre patientavgift än vad som gäller för motsvaran-&lt;br&gt;de vård i den offentliga vården. Dessutom beslutades att även de särskil-&lt;br&gt;da åtgärderna skulle ingå i underlaget för fastställandet av de s.k. ersätt-&lt;br&gt;ningstaken fr.o.m. den 1 januari 1997. Fr.o.m. detta datum gäller även&lt;br&gt;en högsta åldersgräns på 65 år för rätt till ersättning enligt den nationella&lt;br&gt;taxan.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.3 Betänkande av utredningen om ersättningen till privata&lt;br&gt;vårdgivare&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;I direktiven (1995:150) till översynen av förordningen (1994:1121) om&lt;br&gt;läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för&lt;br&gt;sjukgymnaster låg bl.a. att utvärdera dittillsvarande kostnadsökningar för&lt;br&gt;den privata vården och den totala effekten av de s.k. ersättningstaken&lt;br&gt;samt hur systemet tillgodoser kravet på kostnadskontroll för landstingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har i hög grad baserat sina förslag på den kostnads- och&lt;br&gt;verksamhetsstatistik som samlats in och analyserats. Sammanfattningsvis&lt;br&gt;visar resultaten att;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det skedde ett nettotillskott på 221 ordinarie läkare (12%) mellan&lt;br&gt;åren 1993 och 1995. Ett mycket litet antal läkare hade övergått till&lt;br&gt;vårdavtal. Samverkansavtal förekom i enstaka fall. Nettotillskottet av&lt;br&gt;sjukgymnaster var knappt tre gånger så stort som i läkargruppen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Under år 1995 gjordes 4 miljoner läkarbesök hos läkare som ersattes&lt;br&gt;via den nationella taxan, varav 83 procent berättigade till normalarvo-&lt;br&gt;de. Antalet besök hos sjukgymnast var 4,6 miljoner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Landstingens totala utgifter år 1995 var cirka 770 miljoner kronor (44&lt;br&gt;procent) högre än år 1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Jämförelser av ersättningen till vårdgivare som varit verksamma både&lt;br&gt;tiden före och efter införandet av den nya taxan tyder på att läkarna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;fick en ersättningsökning mellan åren 1993 och 1995 på ca 25-35 Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;procent och sjukgymnasterna sannolikt en något högre ersättnings-&lt;br&gt;ökning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Antalet besök per vårdgivare hade minskat sedan införandet av de nya&lt;br&gt;taxorna, dvs. år 1995 jämfört med år 1993. Antalet besök per vård-&lt;br&gt;givare hade minskat med 14% för läkare och med 18 % för sjukgym-&lt;br&gt;naster. Samtidigt hade ersättningen per besök ökat kraftigt, med 35&lt;br&gt;procent för läkare och 43 procent för sjukgymnaster. Denna utveck-&lt;br&gt;ling skulle kunna tyda på att den privata vårdens kvalitet förbättrats i&lt;br&gt;linje med den dåvarande regeringens intentioner med taxans konstruk-&lt;br&gt;tion och arvodeshöjningar. Det kan dock inte enligt utredningen ute-&lt;br&gt;slutas att den kraftiga arvodeshöjningen i kombination med införande&lt;br&gt;av prestationsdämpande individuella ersättningstak också minskat&lt;br&gt;produktiviteten. Detta styrks av att vårdgivare som uppnått det första&lt;br&gt;ersättningstaket under år 1995 hade en lägre produktion än de som ej&lt;br&gt;nådde upp till det första ersättningstaket under det andra halvåret.&lt;br&gt;Produktionsmönstret visade det omvända förhållandet under det första&lt;br&gt;halvåret. Skillnaderna var dock små.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- En skattning av verksamhetsgraden för läkare indikerar att flertalet&lt;br&gt;vårdgivare hade en verksamhetsgrad under 70 procent.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Den totala ersättningen för enskilda vårdgivare varierar stort inom&lt;br&gt;respektive specialitet. Det gäller särskilt specialister som utför en stor&lt;br&gt;andel särskilda åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens utgångspunkter och förslag&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett antal principiella utgångspunkter har legat till grund för utformning-&lt;br&gt;en av utredningens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Den privata specialistläkarvården och privat sjukgymnastik skall vid-&lt;br&gt;makthållas och utvecklas som ett betydelsefullt komplement till den&lt;br&gt;offentligt drivna sjukvården. Det är dock eftersträvansvärt att förhål-&lt;br&gt;landena mellan landstingen och privata vårdgivare fortsättningsvis&lt;br&gt;regleras i avtal. I första hand skall vårdavtal väljas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det har enligt utredningen gått en kort tid sedan de nu gällande er-&lt;br&gt;sättningsreglerna infördes, vilket inte tillåter en fullständig utvärdering&lt;br&gt;av effekterna och därmed ej heller mer omfattande förändringar.&lt;br&gt;Emellertid har landstingens totala utgifter för den privata vården ökat&lt;br&gt;kraftigt sedan den nya nationella taxan infördes 1994 vilket föranleder&lt;br&gt;vissa förslag till åtgärder. Vissa av de gällande reglerna är också svår-&lt;br&gt;tolkade. Dessa kan klargöras med mindre förändringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Varken den lämpligaste utgiftsramen eller de exakta arvodesnivåema&lt;br&gt;i den nationella taxan kan fastställas på vetenskaplig väg eller i detalj&lt;br&gt;utredas fram. De kan endast bestämmas genom politiska ställnings-&lt;br&gt;taganden utifrån samhällsekonomiska avvägningar eller i förhandling&lt;br&gt;mellan parterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1*** Riksdagen 1996/97. 1 samt. Nr 123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det krävs tydliga regler för hur en sådan förhandling mellan parterna Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;och fastställande av taxan inklusive gemensamma principer för be-&lt;br&gt;räkning av utgiftsram, utformning och revidering av taxan skall gå&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;till.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Till dessa principer hör att taxan skall vara neutral, dvs. ersättningen&lt;br&gt;för enskilda tjänster/medicinska åtgärder skall i så liten utsträckning&lt;br&gt;som möjligt påverka medicinska ställningstaganden. En nationell taxa&lt;br&gt;förutsätter kontinuerliga revisioner för att anpassa ersättningen till de&lt;br&gt;förändringar som sker av medicinska metoder och sjukvårdens organi-&lt;br&gt;sation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Uppföljning och kvalitetssäkring är viktiga aspekter som behöver för-&lt;br&gt;bättras och samordnas med den offentliga vården. Ett ökat samarbete&lt;br&gt;mellan landstingen, de privata vårdgivarna och Socialstyrelsen är&lt;br&gt;angeläget inom detta område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen konstaterar vidare att landstingens förutsättningar för total-&lt;br&gt;kostnadskontroll av den privata vården inte är helt tillfredsställande.&lt;br&gt;Ersättningssystemet bör därför utformas så att de totala utgifterna med&lt;br&gt;en större säkerhet kan fastställas och kontrolleras på förhand av sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under de närmaste åren kvarstår enligt utredningen en viss osäkerhet&lt;br&gt;kring effekterna av individuella ersättningstak och antalet vårdgivare&lt;br&gt;som kommer att erhålla ersättning från den nationella taxan. Utredningen&lt;br&gt;föreslår därför att totalkostnadskontrollen i taxan stärks. Detta bör ske på&lt;br&gt;så sätt att parterna kommer överens om en årlig kostnadsram för de&lt;br&gt;vårdgivare som är verksamma enligt den nationella taxan. Därefter fast-&lt;br&gt;ställs arvodet på basis av kända volymer. Efter justering enligt förutbe-&lt;br&gt;stämda kriterier höjs eller sänks ramen inför påföljande år. Att istället&lt;br&gt;använda en metod med rörligt pris, som bestäms i efterhand, kan enligt&lt;br&gt;utredningen vara ett alternativ som inte bör uteslutas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare har utredningen föreslagit en rad förändringar i utformningen av&lt;br&gt;taxan, arvodesnivåer samt ersättningstak.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår att en långsiktig utveckling av den nationella&lt;br&gt;taxan påbörjas med målsättning att utarbeta ett gemensamt system med&lt;br&gt;den offentliga vården för att beskriva och klassificera vårdtjänster och&lt;br&gt;beräkna deras relativa priser .&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har även föreslagit en förbättring av vissa metoder för&lt;br&gt;kvalitetssäkring och tillsyn. Detta fordrar ett fördjupat samarbete mellan&lt;br&gt;Socialstyrelsen, privata vårdgivare och landstingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dessutom har vissa gränsdragningsproblem gentemot andra verksam-&lt;br&gt;heter behandlats, t.ex. avgränsningen mellan den sjukvård som ges inom&lt;br&gt;ramen för den nationella taxan och företagshälsovård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remiss instanserna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid remissbehandlingen av betänkandet ställer sig de flesta av remissin-&lt;br&gt;stanserna bakom de grundläggande principerna som utredningens ställ-&lt;br&gt;ningstaganden vilar på. Den privata vården skall utvecklas som en del av&lt;br&gt;hälso- och sjukvården och relationen skall i princip regleras i vårdavtal&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna. Den privata&lt;br&gt;specialistvården och sjukgymnastiken uppfattas således även av sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen som en betydelsefull del av den offentligt finansie-&lt;br&gt;rade hälso- och sjukvården. Den bör därmed ges sådana förutsättningar&lt;br&gt;att den kan komplettera den offentligt drivna sjukvården. Landstingen&lt;br&gt;har emellertid betonat vikten av att de har erforderliga styrmedel för att&lt;br&gt;kunna ta sitt planeringsansvar också för den privata vården. För att sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen skall kunna använda de gemensamma resurserna på&lt;br&gt;ett för samhällsmedborgama effektivt sätt måste man kunna påverka&lt;br&gt;vårdutbudet och ha möjlighet att ställa krav på etableringsort, samarbete&lt;br&gt;med offentlig vård, uppföljning, utbildning, områdesansvar etc. vad avser&lt;br&gt;de privata vårdgivare som har rätt till offentlig finansiering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdavtal är enligt sjukvårdshuvudmännen det viktigaste medlet för&lt;br&gt;att åstadkomma en bättre samverkan mellan privat och offentligt bedri-&lt;br&gt;ven vård. Taxan bör därför inte vara så attraktiv att vårdavtal inte upp-&lt;br&gt;levs som ett reellt alternativ. Detta bör enligt landstingen ses mot bak-&lt;br&gt;grund av att sjukvårdshuvudmannen på många håll erfarit kraftiga ut-&lt;br&gt;giftsökningar för den privata vården, till följd av införandet av de nya&lt;br&gt;taxorna samt den fria etableringen under 1994, samtidigt som man har&lt;br&gt;haft sparkrav på den egna verksamheten. Ökningen av vårdgivare, till&lt;br&gt;följd av den fria etableringen, upplevs heller inte alltid stå i relation till&lt;br&gt;ett klart uttalat behov av sjukvårdstjänster.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några sjukvårdshuvudmän har uppfattat utredningens förhållningssätt&lt;br&gt;som kluvet. Samtidigt som den framhåller betydelsen av att vårdavtal ut-&lt;br&gt;vecklas ägnar den kraft åt att föreslå åtgärder i syfte att utveckla den na-&lt;br&gt;tionella taxan för privata vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Företrädare för de privata vårdgivarna anser att utredningen har haft&lt;br&gt;insikt och visat förståelse för den privata vårdens villkor. Utredningen&lt;br&gt;slår fast att privata vårdgivare bör ha en rimlig ersättning och rimliga&lt;br&gt;förutsättningar för att även fortsättningsvis kunna bedriva sin verksam-&lt;br&gt;het. Remissinstanserna beklagar emellertid att bl.a. införandet av ålders-&lt;br&gt;gräns, för rätt att uppbära läkarvårdsersättning, samt avsaknaden av&lt;br&gt;rätten till ersättningsetablering inte har studerats närmare på grund av&lt;br&gt;utredningens tidsram. Dessa åtgärder kommer, menar man, att medföra&lt;br&gt;en mycket kraftig minskning av antalet privata vårdgivare samt få myck-&lt;br&gt;et negativa effekter för många gruppmottagnigar. Även landstingens rätt&lt;br&gt;att införa remisstvång till de privata vårdgivarna bör - enligt dessa re-&lt;br&gt;missinstanser - analyseras ytterligare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Företrädare för de privata vårdgivarna påpekar också att det är viktigt&lt;br&gt;att den privata vården ges realistiska möjligheter till vidareutveckling för&lt;br&gt;att säkerställa kontinuitet i vården. Ett förutsebart och rättvist ersätt-&lt;br&gt;ningssystem i form av en nationell taxa är en grundpelare. För dem som&lt;br&gt;inte har eller utvecklar vårdavtal är den nuvarande taxans konstruktion&lt;br&gt;bra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beträffande vårdavtal ses, inte bara av företrädare för de privata vård-&lt;br&gt;givarna utan också av representanter för landstingen, lagen om offentlig&lt;br&gt;upphandling (LOU) som ett hinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtliga remissinstanser välkomnar förbättringar av uppföljning och Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;kvalitetssäkring av såväl den privata som den offentliga vården. Ett ökat&lt;br&gt;samarbete mellan landstingen, de privata vårdgivarna och Socialstyrelsen&lt;br&gt;anses vara angeläget inom detta område.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.4 Betänkande av delegationen för samverkan mellan&lt;br&gt;offentlig och privat hälso- och sjukvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Delegationen for samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård överlämnade i december 1996 ett delbetänkande (SOU 1996:175)&lt;br&gt;Styrning och samverkan till regeringen. Betänkandet redogör bl.a. för&lt;br&gt;utvecklingen av antalet privata vårdgivare, tillämpningen av remissförfa-&lt;br&gt;randet och utvecklingen av vård- och samverkansavtal. Delegationen&lt;br&gt;anser att det ännu är för tidigt att dra alltför långtgående slutsatser av&lt;br&gt;utvecklingen. Den vill dock fästa uppmärksamhet på ett antal tendenser&lt;br&gt;som det finns särskild anledning att följa i det fortsatta arbetet under&lt;br&gt;1997.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Delegationen ser med viss oro på minskningen av antalet privata läka-&lt;br&gt;re som ej är allmänläkare. De privata specialisterna utgör en viktig&lt;br&gt;del i vårdkedjan mellan sjukhusens öppenvård och primärvården.&lt;br&gt;Mycket talar för att öppen specialistvård utanför akutsjukhusen snara-&lt;br&gt;re borde öka i omfattning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Delegationen anser att det är en utveckling i fel riktning att många&lt;br&gt;allmänläkare lämnat primärvården (vårdavtal) och övergått till att vara&lt;br&gt;verksamma enligt den nationella taxan. En strävan borde istället vara&lt;br&gt;att i princip samtliga i dag verksamma taxeanslutna allmänläkare&lt;br&gt;ingick i primärvårdsorganisationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Delegationen noterar att antalet remisser till privata sjukgymnaster, i&lt;br&gt;synnerhet i vissa landsting med remisskrav, har minskat markant ge-&lt;br&gt;nom att allmänläkarna i större utsträckning än tidigare styr till den&lt;br&gt;offentliga produktionen. Det är angeläget att berörda landstingsled-&lt;br&gt;ningar tydligare informerar forvaltningsledningar och övrig personal&lt;br&gt;om patientens rätt att välja sjukgymnast.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Delegationen ser optimistiskt på den fortsatta utvecklingen av vårdav-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tal när det gäller vårdgivare som i dag har en personlig etablering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Däremot kan det finnas anledning till viss tveksamhet infor möjlig-&lt;br&gt;heten att träffa vård- eller samverkansavtal med nya läkare och sjuk-&lt;br&gt;gymnaster, om etableringsrätten begränsas alltför snävt i tiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Vårdavtal, som saknar hänvisning till fortsatt etablering via ett sam-&lt;br&gt;verkansavtal, bör behandlas som en strikt affärsmässig handling och&lt;br&gt;därmed omfattas av kraven på upphandling enligt lagen om offentlig&lt;br&gt;upphandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Delegationen anser att det i dag saknas beskrivnings- och klassifice-&lt;br&gt;ringssystem av tillräckligt hög kvalitet som kan möjliggöra en adekvat&lt;br&gt;jämförelse av olika vårdgivare vad avser kostnader, prestationer och&lt;br&gt;kvalitet. Delegationen anser att det krävs antal utvecklingsprojekt på&lt;br&gt;såväl nationell, regional som lokal nivå initieras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Delegationen anser att det är väsentligt att den nationella vårdstatisti- Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;ken håller hög kvalitet. Utvecklingen mot färre taxeanslutna vårdgiva-&lt;br&gt;re och fler vårdavtal kräver att den redovisning som i dag görs av-&lt;br&gt;seende vårdgivare med vårdavtal utvecklas for att kunna hålla samma&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kvalitet som den statistik som i dag finns för de taxeanslutna vård-&lt;br&gt;givarna. Vidare bör primärvårdsstatistiken ses över vad avser redovis-&lt;br&gt;ningen av privata allmänläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Delegationen anser att det behövs göras en samlad översyn av kon-&lt;br&gt;kurrenslagen (KL) och LOU vad avser tillämpningen av dessa för&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdstjänster.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delbetänkandet (SOU 1996:175) Styrning och samverkan har inte re-&lt;br&gt;missbehandlats.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;5 Regeringens övervägande och förslag&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;5.1 Alternativa driftsformer som komplement och stimulans&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Styrning, ledning och organisation av&lt;br&gt;hälso- och sjukvården behöver successivt ses över och revideras efter&lt;br&gt;nya förutsättningar. Nya och mer flexibla verksamhetsformer bör&lt;br&gt;prövas. Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kost-&lt;br&gt;nadseffektivitet bör styra valet av vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens bedömning: Den privata specialistvården och privata&lt;br&gt;sjukgymnaster skall vidmakthållas och utvecklas som ett betydelsefullt&lt;br&gt;komplement till den offentligt administrerade vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser anser att den privata vår-&lt;br&gt;den är en betydelsefull del av den offentligt finansierade hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Den bör kunna ges sådana förutsättningar att den kan funge-&lt;br&gt;ra som ett värdefullt komplement till den offentligt administrerade sjuk-&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Ett integrerat hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdssystem som det svenska, med landstingen som både finansiärer och&lt;br&gt;producenter av vård, har många fördelar inte minst vad gäller kostnads-&lt;br&gt;kontroll och möjligheter att anpassa vårdutbudet efter befolkningens&lt;br&gt;behov. Ett integrerat system är också en förutsättning för att vård av god&lt;br&gt;kvalitet skall finnas tillgänglig i hela landet till rimliga kostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den andel av sjukvårdstjänster som utförs i privat regi med offentlig&lt;br&gt;finansiering har hittills varit relativt begränsad. Regeringen har emel-&lt;br&gt;lertid vid ett flertal tillfällen påpekat att det finns klara fördelar med att&lt;br&gt;man inom ramen för ett integrerat system ger ökat utrymme för alterna-&lt;br&gt;tiva driftsformer, t.ex. personalkooperativ och privat verksamma vård-&lt;br&gt;givare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt uppgifter från samverkansdelegationen har det under år 1996&lt;br&gt;emellertid gått trögt med tecknandet av vårdavtal. Om tecknandet av nya&lt;br&gt;vårdavtal inte kommer igång under år 1997 kommer enligt samverkans-&lt;br&gt;delegationens beräkningar antalet privatläkare minska med närmare 277,&lt;br&gt;eller 14 %, till följd av 65-årsregeln. Eftersom många av de äldre läkar-&lt;br&gt;na arbetar deltid kommer dock antalet läkarbesök i privatvården minska&lt;br&gt;betydligt mindre eller uppskattningsvis med 7 %. Den ökning som den&lt;br&gt;fria etableringen medförde under 1994 kommer därmed att vara borta.&lt;br&gt;Ett nittiotal sjukgymnaster, eller ca 4 % beräknades också lämna sin&lt;br&gt;etablering vid ingången av 1997 till följd av 65-årsregeln. Detta medför&lt;br&gt;uppskattningsvis en kapacitetsminskning med 2 %. Under den fria&lt;br&gt;etableringen var dock nettotillskottet av sjukgymnaster nästan tre gånger&lt;br&gt;så stort som i läkargruppen, vilket innebär att minskningen vid ingången&lt;br&gt;av år 1997 är mindre än ökningen under den fria etableringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delegationen ser med särskild oro på minskningen av de privata läkar-&lt;br&gt;na som inte är allmänläkare. De privata specialisterna utgör en viktig del&lt;br&gt;i vårdkedjan mellan sjukhusens öppenvård och primärvården. Vidare&lt;br&gt;anser man att det är en utveckling i fel riktning att många allmänläkare&lt;br&gt;lämnat primärvården (vårdavtal) sedan upphävandet av husläkarlagen,&lt;br&gt;och övergått till att vara verksamma enligt den nationella taxan. En strä-&lt;br&gt;van borde enligt delegationen istället vara att i princip samtliga i dag&lt;br&gt;verksamma taxeanslutna allmänläkare ingick i primärvårdsorganisatio-&lt;br&gt;nen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar delegationens bedömningar och ser det därför som&lt;br&gt;mycket angeläget att ett ökat antal vårdavtal sluts mellan privata vård-&lt;br&gt;givare och sjukvårdshuvudmännen. De privata vårdgivarna har enligt&lt;br&gt;regeringen ofta mycket aktivt bidragit till att tillgängligheten till sjukvår-&lt;br&gt;den har ökat. Regeringen delar också samverkansdelegationens uppfatt-&lt;br&gt;ning att de privata specialistläkama kan utgöra en viktig del i en kedja&lt;br&gt;mellan primärvården och sjukhusens specialistmottagningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att det finns olika driftformer inom hälso- och sjukvården har även&lt;br&gt;positiva effekter för personalen. Det är viktigt att det finns alternativ för&lt;br&gt;de vårdgivare som vill arbeta i mindre enheter och som eftersträvar&lt;br&gt;större självständighet, vilket troligtvis i högre utsträckning kan möjlig-&lt;br&gt;göras inom ramen för ett personalkooperativ eller som privat vårdgivare.&lt;br&gt;Medelåldern vad gäller de privat verksamma specialisterna är i dag&lt;br&gt;emellertid relativt hög. Det är därför eftersträvansvärt att även öppna&lt;br&gt;möjligheten för yngre läkare med erforderlig kompetens att teckna vård-&lt;br&gt;avtal eller samverkansavtal. Genom detta skulle en jämnare åldersför-&lt;br&gt;delning i privatläkarkåren erhållas och yngre människor ges möjlighet att&lt;br&gt;arbeta i denna driftform.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården under senare år har också varit att stärka patientens och medbor-&lt;br&gt;garens ställning bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att välja&lt;br&gt;vårdgivare inom primärvård och olika typer av specialistvård liksom att&lt;br&gt;välja sjukhus vid sluten vård. Den ökade valfriheten har enligt regering-&lt;br&gt;ens mening i sin tur bidragit till att förbättra bemötandet inom hälso-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och sjukvården. Tillgången till privata verksamheter har bidragit till att&lt;br&gt;öka valfriheten och förbättra kontinuitet och tillgänglighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att i möjligaste mån också garantera patienterna en likvärdig be-&lt;br&gt;handling, oavsett driftformen, är det enligt regeringens mening viktigt att&lt;br&gt;kraven på utbildning och fortbildning, möjligheterna att utöva tillsyn och&lt;br&gt;att erhålla redovisningar om vårdens innehåll och kvalitet så långt möj-&lt;br&gt;ligt likställs mellan offentliga och privata vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Privat vård kan också i vissa fall vara mer kostnadseffektiv än den&lt;br&gt;vård som bedrivs i landstingets egen regi. I en rapport från Landstings-&lt;br&gt;förbundet har en kostnadsjämförelser gjorts mellan ett antal privata och&lt;br&gt;offentliga läkarmottagningar i Stockholms läns landsting. Rapporten&lt;br&gt;redovisar intressanta strukturella skillnader mellan de jämförda mottag-&lt;br&gt;ningarna vilka dels kan ge landstingen vägledning vid val av driftform&lt;br&gt;för en viss verksamhet, dels utgöra underlag for olika vårdgivares eget&lt;br&gt;effektiviseringsarbete. Rapporten visar också på vikten av jämförelser av&lt;br&gt;kostnader och resultat. Metoderna for att göra sådana jämförelser behö-&lt;br&gt;ver dock förbättras. Vid kostnadsjämförelser av den här typen är fomär-&lt;br&gt;varande inte uppgifterna helt jämförbara. Det kan även finnas olikheter i&lt;br&gt;patientsammansättningen som försvårar jämförelsen samt svårigheter att&lt;br&gt;särskilja kostnader for de offentliga mottagningar som är en del i en kli-&lt;br&gt;nik där vissa resurser är gemensamma. Arbetet måste därför fortgå att&lt;br&gt;hitta bättre metoder för att kunna göra rättvisa jämförelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samverkansdelegationen kommer under år 1997 ägna stor uppmärk-&lt;br&gt;samhet åt kostnadsjämförelser mellan offentlig och privat vård. Man&lt;br&gt;kommer bl.a. att följa utvecklingen av gemensamma beskrivnings- och&lt;br&gt;klassificeringssystem. Delegationen avser i detta sammanhang också&lt;br&gt;initiera ett par utvecklingsprojekt avseende kostnadsjämförelser tillsam-&lt;br&gt;mans med intresserade sjukvårdshuvudmän.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;5.1.1 Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters&lt;br&gt;möjlighet att erhålla offentlig finansiering&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Samarbetet mellan landstingen och de&lt;br&gt;privata vårdgivarna bör stärkas ytterligare. Strävan bör vara att&lt;br&gt;landstinget i sin egenskap av finansiär och den privata vårdgivaren&lt;br&gt;skall nå samsyn kring vårdverksamhetens innehåll, omfattning och&lt;br&gt;lokalisering så att ett vårdavtal kan träffas. Vårdavtalet innebär vidare&lt;br&gt;att parterna kommer överens om åtagande, ersättningsfrågor m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De statligt reglerade ersättningsystemen för vissa specialistläkare&lt;br&gt;och sjukgymnaster bör finnas kvar så att sjukvårdshuvudmännen och&lt;br&gt;de privata vårdgivarna kan ingå samverkansavtal via de statligt regle-&lt;br&gt;rade ersättningssystemen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens bedömning: Det är eftersträvansvärt att förhållandena&lt;br&gt;mellan landstingen och privata vårdgivare fortsättningsvis regleras i&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;avtal. 1 första hand skall vårdavtal väljas. Samverkansavtal kan vara ett&lt;br&gt;alternativ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De vårdgivare och sjukvårdshuvudmän som önskar göra tillägg eller&lt;br&gt;avsteg från den nationella taxan kan sluta avtal om detta. Utformningen&lt;br&gt;av dessa är inte reglerad i lagen utan kan utformas på olika sätt. Utred-&lt;br&gt;ningen har funnit att vårdavtal är den bästa formen. Det kan vara en&lt;br&gt;fördel att parterna utarbetar modeller för vårdavtal i vilka t.ex. vård-&lt;br&gt;givarnas möjlighet att gå tillbaka till den nationella taxan vid avtalsti-&lt;br&gt;dens slut med ett samverkansavtal ingår.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen bedömer att den administrativa tungroddhet som hittills&lt;br&gt;varit förbundet med vårdavtal är övergående.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Sjukvårdshuvudmännen anser att den privata spe-&lt;br&gt;cialistvården och sjukgymnastiken bör kunna ges sådana förutsättningar&lt;br&gt;att den kan komplettera den offentligt administrerade sjukvården. Lands-&lt;br&gt;tingen betonar emellertid vikten av att de har de ekonomiska styrmedel&lt;br&gt;som fordras för att ta sitt planeringsansvar också för den privata vården.&lt;br&gt;För att sjukvårdshvuvudmännen skall kunna använda de gemensamma&lt;br&gt;resurserna på ett för samhällsmedborgama effektivt sätt måste de kunna&lt;br&gt;påverka vårdutbudet och ha möjlighet att ställa krav på den privata vår-&lt;br&gt;den med rätt till offentlig finansiering avseende etableringsort, samarbete&lt;br&gt;med offentlig vård, uppföljning, utbildning, områdesansvar etc. Vård-&lt;br&gt;avtal är enligt sjukvårdshuvudmännen det viktigaste medlet för att åstad-&lt;br&gt;komma ett integrerat vårdutbud av privat och offentligt bedriven vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Företrädare för de privata vårdgivarna pekar på att det är viktigt att&lt;br&gt;den privata vården ges realistiska möjligheter till vidareutveckling för att&lt;br&gt;säkerställa kontinuitet även för den privata vården. Ett förutsebart och&lt;br&gt;rättvist ersättningssystem i form av en nationell taxa är en grundpelare.&lt;br&gt;För dem som inte har eller utvecklar vårdavtal är den nuvarande taxans&lt;br&gt;konstruktion bra. Den kan dock enligt vissa remissinstanser utvecklas&lt;br&gt;något.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beträffande vårdavtal ses, inte bara av företrädare för de privata vård-&lt;br&gt;givarna utan också av representanter för landstingen, lagen om offentlig&lt;br&gt;upphandling (LOU) som ett hinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: En förutsättning för att sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen skall kunna upprätthålla en god tillgänglighet till och&lt;br&gt;en hög kvalitet i hälso- och sjukvården är att de kan fördela resurserna&lt;br&gt;efter befolkningens vårdbehov. Hälso- och sjukvården kommer ständigt&lt;br&gt;att behöva anpassas till nya förutsättningar allt eftersom resurser och&lt;br&gt;behov varierar med ekonomiskt utrymme, demografiska förändringar och&lt;br&gt;den medicinska utvecklingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kravet på sjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffektiva blir också&lt;br&gt;allt tydligare. Vårdutbudet kommer också att behöva vara mera flexibelt&lt;br&gt;än tidigare bl.a. till följd av patienternas krav och önskningar och att en&lt;br&gt;allt större del av vården kan ges i öppna former.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot kravet på flexibilitet står den privata vårdgivarens krav på lång-&lt;br&gt;siktighet och stabilitet vad gäller anslutningsrätt och ersättningar. Finns&lt;br&gt;det ej ett långsiktigt engagemang begränsas den privat verksamme vård-&lt;br&gt;givarens möjligheter och vilja att delta i fort- och vidareutbildning och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att genomföra erforderliga investeringar i medicinsk teknisk utrustning&lt;br&gt;for att upprätthålla och vidareutveckla kvaliteten i verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Finansieringsansvaret for såväl den offentliga som merparten av den&lt;br&gt;privata sjukvården ligger på landstingen och - i mindre utsträckning -&lt;br&gt;på kommunerna. Ett samlat kostnadsansvar har införts för att underlätta&lt;br&gt;planering och ge bättre förutsättningar för kostnadskontroll inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården. För att stärka samarbetet och samverkan mellan sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna anser regeringen att för-&lt;br&gt;hållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivarna&lt;br&gt;skall regleras i avtal. I första hand bör vårdavtal eftersträvas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdavtalen bör bl.a. omfatta verksamhetsinriktning, åtaganden, former&lt;br&gt;för rapportering samt ersättningar till vårdgivaren. När det gäller former&lt;br&gt;för rapportering bör dock påpekas att man med hänsyn till gällande&lt;br&gt;sekretessbestämmelser är förhindrad att avtala om rapportering vari-&lt;br&gt;genom patientens identitet röjs. I vårdavtalet bör parterna även kunna&lt;br&gt;komma överens om former för kvalitetssäkring, krav på vidareutbildning&lt;br&gt;och vilka möjligheter den privata vårdgivaren har att delta i olika aktivi-&lt;br&gt;teter inom den offentliga vården i syfte att fort- och vidareutbilda sig&lt;br&gt;och därmed bredda sin kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I vårdavtalen bör också samverkan vad gäller jourorganisation m.m.&lt;br&gt;kunna regleras. Detta ökar flexibiliteten i vårdorganisationen. Vidare kan&lt;br&gt;privata specialistläkare och andra vårdgivare avtala om att få tillgång till&lt;br&gt;lokaler och utrustning inom den offentliga vården vilket kan leda till ett&lt;br&gt;effektivare resursutnyttjande. Vårdavtal bygger således på ett konstruk-&lt;br&gt;tivt samspel mellan den privat verksamme vårdgivaren och sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmannen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I syfte att ge den private vårdgivaren trygghet i verksamheten och ga-&lt;br&gt;rantera patienterna en god kontinuitet bör vissa grundläggande förutsätt-&lt;br&gt;ningar för etableringen kunna regleras långsiktigt medan andra delar i&lt;br&gt;avtalet kan ha ett mera kortsiktigt perspektiv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att bl.a. underlätta samverkan mellan offentligt och privat bedriven&lt;br&gt;vård, samt för att hitta former för att undanröja eventuella hinder för en&lt;br&gt;sådan samverkan, tillsattes Samverkansdelegation. Under innevarande år&lt;br&gt;kommer delegationen lägga stor kraft på att sprida kunskap om hur&lt;br&gt;landsting och privata vårdgivare redan idag har reglerat sin samverkan&lt;br&gt;via vårdavtal, hur dessa vårdavtal ser ut och redovisa/kommentera de&lt;br&gt;väsentliga punkterna i ett vårdavtal. Förhoppningen är enligt sam-&lt;br&gt;verkansdelegationen att detta arbete kommer att underlätta för framtida&lt;br&gt;tecknande av vårdavtal. Detta är särskilt viktigt mot bakgrund av att det&lt;br&gt;hittills, enligt samverkansdelegationen, endast tecknats ett begränsat antal&lt;br&gt;vårdavtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den främsta anledningen till att endast ett begränsat antal vårdavtal har&lt;br&gt;tecknats är enligt sjukvårdshuvudmännen den nationella taxans utform-&lt;br&gt;ning, som anses ge för hög ersättning och fungerar som utgångspunkt i&lt;br&gt;lokala diskussioner om vårdavtal. Ett annat hinder, som både företrädare&lt;br&gt;för de privata vårdgivarna och landstingen framfört, är kravet på upp-&lt;br&gt;handling enligt lagen om offentlig upphandling (LOU). Delegationen&lt;br&gt;kommer särskilt följa utvecklingen av antalet privata vårdgivare under&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1997 och om den finner anledning föreslå åtgärder med anledning av Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;denna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser som framgått ovan att vårdavtal är den bästa regle-&lt;br&gt;ringsformen mellan landstinget och den private vårdgivaren. Möjligheten&lt;br&gt;att verka under det statligt reglerade ersättningssystemet, genom ett sam-&lt;br&gt;verkansavtal, bör dock finnas kvar. Taxorna är framför allt av betydelse&lt;br&gt;för de vårdgivare som i dag är verksamma enligt dessa. De kan även&lt;br&gt;vara av betydelse för de landsting som har en relativt liten andel privata&lt;br&gt;vårdgivare och som därmed ännu inte har tillräcklig erfarenhet att teckna&lt;br&gt;vårdavtal. På sikt är emellertid förhoppningen från regeringens sida att&lt;br&gt;den statliga regleringen av ersättningarna till privata vårdgivare blir&lt;br&gt;överflödig och att ersättningsformer och nivåer istället regleras i vårdav-&lt;br&gt;tal mellan landstingen och de privata vårdgivarna.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;5.1.2 Upphandling&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: En utredning bör tillsättas för att analysera&lt;br&gt;tillämpningen av lagen om offentlig upphandling när det gäller hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdstjänster och där man för att kunna bedriva verksam-&lt;br&gt;heten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med&lt;br&gt;ett landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Utredningen har i sitt betänkande inte berört&lt;br&gt;frågan om lagen om offentlig upphandling är tillämplig vad avser hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdstjänster.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och&lt;br&gt;sjukvård: Delegationen har i denna fråga uppgett att delade meningar&lt;br&gt;råder huruvida lagen om offentlig upphandling är tillämplig inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdsområdet. Delegationen har därför föreslagit att en utredning&lt;br&gt;tillsätts för att bringa klarhet i frågan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Enligt lagstiftningen skall ersätt-&lt;br&gt;ning och omfattning för tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster&lt;br&gt;regleras genom avtal mellan de privata vårdgivarna och sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;mannen. Företrädesvis skall detta ske genom så kallade vårdavtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen om offentlig upphandling (LOU) är det övergripande regel-&lt;br&gt;verket för offentlig upphandling. Huvudregeln är att konkurrensmöjlig-&lt;br&gt;heterna på marknaden skall utnyttjas och att upphandlingen skall vara&lt;br&gt;affärsmässig och genomföras utan ovidkommande hänsyn. Lagen styr&lt;br&gt;formerna för anbudskonkurrens, tidsperioder och annonsering, val av&lt;br&gt;anbudsgivare m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under hösten 1995 inkom en förfrågan från Spri - Hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;dens utvecklingsinstitut till Nämnden för offentlig upphandling (NOU)&lt;br&gt;huruvida vårdavtal för privatläkarvård skall föregås av upphandling ge-&lt;br&gt;nom anbudsförfarande i enlighet med lagen om offentlig upphandling.&lt;br&gt;Majoriteten av nämndens ledamöter beslöt att som svar på förfrågan&lt;br&gt;meddela att det enligt nämndens bedömning närmast var att anse som&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;en upphandlingssituation att ingå vårdavtal vid nyetablering av privat-&lt;br&gt;praktiserande vårdgivare och att LOU därför skulle tillämpas. Enligt&lt;br&gt;nämnden är vad som skall regleras i ett vårdavtal (åtagande, ersättning,&lt;br&gt;verksamhets inriktning, former för rapportering, former för kvalitetssäk-&lt;br&gt;ring m.m.) typiska upphandlingsrekvisit. Om man därutöver sluter&lt;br&gt;vårdavtal för att knyta de privata vårdgivarna till att ingå i en offentlig&lt;br&gt;jourorganisation m.m. innebär detta, enligt nämnden, att man sluter avtal&lt;br&gt;med någon för att utföra uppgifter som landstinget svarar för.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En minoritet av nämndens ledamöter var av skiljaktig mening och an-&lt;br&gt;förde bl.a. att tecknandet av vårdavtal oftast avviker från en vanlig upp-&lt;br&gt;handlingssituation, där landstingen önskar få en viss tjänst utförd av&lt;br&gt;någon utanför den egna orgnaisationen - vid vårdavtal kommer ofta ini-&lt;br&gt;tiativet utifrån samtidigt som landstinget föreslås stå för finansieringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inte heller Landstingsförbundet har ansett att vårdavtal skall behöva&lt;br&gt;föregås av upphandling och har i skrivelse till Socialdepartementet&lt;br&gt;menat att vårdavtal inte utgör sådana avtal om tjänster till landsting eller&lt;br&gt;kommuner som avses i EU:s upphandlingsdirektiv. Vidare har Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet inför Samverkansdelegationen hävdat att vårdavtal mellan&lt;br&gt;landsting och privatpraktiker är att betrakta som en variant av sam-&lt;br&gt;verkansavtal. Landstingsförbundet har menat att eftersom samverkans-&lt;br&gt;avtal inte behöver upphandlas följer med automatik att vårdavtal för&lt;br&gt;dessa vårdgivare inte behöver omfattas av krav på upphandling. Enligt&lt;br&gt;Landstingsförbundet skall dock upphandlingsförfarande enligt LOU gälla&lt;br&gt;såväl när vårdavtal tecknas med juridiska personer, även om tjänsterna&lt;br&gt;rör läkarvård och sjukgymnastik, som när vårdavtal tecknas med andra&lt;br&gt;enskilda vårdgivare än läkare och sjukgymnaster.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Huvudresonemanget i NOU:s beslut om att vårdavtal skall upphandlas&lt;br&gt;i motsats till samverkansavtal är att det i vårdavtalet är möjligt att frångå&lt;br&gt;gällande nationella bestämmelser om ersättning för utförda tjänster och&lt;br&gt;att därmed en konkurrenssituation om bland annat pris och kvalitet upp-&lt;br&gt;står. Enligt Samverkansdelegationens uppfattning kan man lika väl hävda&lt;br&gt;att det är själva möjligheten att få vara verksam som privat vårdgivare&lt;br&gt;med offentlig finansiering som är själva konkurrenssituationen det vill&lt;br&gt;säga huruvida landstinget i form av samverkansavtal beviljar en etable-&lt;br&gt;ring eller inte.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett annat motiv som Samverkansdelegationen har framfört för att det&lt;br&gt;ur upphandlingssynpunkt är svårförståligt att betrakta vårdavtal och sam-&lt;br&gt;verkansavtal på olika sätt är att det i inledningen av en överläggning&lt;br&gt;mellan berörda parter kan vara oklart huruvida den önskvärda etable-&lt;br&gt;ringen kommer att resultera i ett vårdavtal eller samverkansavtal. Snarare&lt;br&gt;förefaller det, enligt delegationens mening, mycket sannolikt att man&lt;br&gt;först under förhandlingstidens gång kommer fram till om och i vilken&lt;br&gt;utsträckning man önskar göra avsteg från lagen om läkarvårdsersättning&lt;br&gt;eller lagen om ersättning för sjukgymnastik. I denna situation ter sig en&lt;br&gt;upphandling av en redan etablerad relation som onödig och krånglig&lt;br&gt;enligt Samverkansdelegationens mening, varför det sannolikt leder till att&lt;br&gt;man avstår från att teckna vårdavtal. Detta resonemang kan enligt dele-&lt;br&gt;gationens uppfattning leda till två olika slutsatser angående frågan om&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;upphandling. Det vill säga att antingen skall såväl samverkansavtal som Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;vårdavtal upphandlas enligt LOU eller också skall med hänsyn till den&lt;br&gt;offentligrättsliga lagstiftningen varken samverkansavtal eller vårdavtal&lt;br&gt;behöva bli föremål för upphandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samverkansdelegationen anser att i och med att det numera föreligger&lt;br&gt;en möjlighet att träffa samverkansavtal på begränsad tid har rätten till&lt;br&gt;etablering tills pensionsåldern tagits bort och tryggheten i nya samver-&lt;br&gt;kansavtal behöver i dag inte vara annorlunda än i ett vårdavtal. Bland&lt;br&gt;annat på grund härav försvagas enligt delegationens uppfattning, det&lt;br&gt;offentligrättsliga argumentet för en särställning vad gäller kravet på upp-&lt;br&gt;handling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samverkansdelegationen har på grund av ovanstående i sitt betänkande&lt;br&gt;menat att det klart bör framgå av kommentaren till lagstiftningen att&lt;br&gt;samverkansavtal och därmed ett medgivande till personlig etablering i&lt;br&gt;normalfallet skall gälla tillsvidare och att det skall föreligga särskilda&lt;br&gt;skäl för att samverkansavtal och etableringstillstånd skall tidsbegränsas&lt;br&gt;om motivet för särställning ur upphandlingssynpunkt skall kunna hävdas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns olika meningar om i vilken utsträckning lagen om offentlig&lt;br&gt;upphandling är och bör vara tillämplig vad avser hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdstjänster, där man för att kunna bedriva verksamhet i enskild regi&lt;br&gt;med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med&lt;br&gt;landstinget. Enligt regeringens mening bör en analys göras av detta. En&lt;br&gt;utredning bör därför tillsättas.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;5.1.3 Utgiftskontroll samt fastställandet av taxans utformning och&lt;br&gt;arvodesnivåer&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Förslag till ersättningsnivåer och ersätt-&lt;br&gt;ningstak samt utformningen av taxorna bör förhandlas fram av&lt;br&gt;företrädare för de berörda parterna (Sveriges läkarförbund, Legiti-&lt;br&gt;merades Sjukgymnasters Riksförbund och Landstingsförbundet).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förhandlingarna bör ske utifrån den allmänna pris- och löne-&lt;br&gt;utvecklingen samt det samhällsekonomiska utrymmet. Regeringen&lt;br&gt;bör därefter, mot bakgrund av parternas underlag, besluta om ersätt-&lt;br&gt;ningarna i förordningarna om läkarvårdsersättning respektive ersätt-&lt;br&gt;ning för sjukgymnastik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: En totalkostnadsram bör utgöra utgångspunkten&lt;br&gt;vid förhandling och fastställande av de nationella taxorna. Enligt utred-&lt;br&gt;ningen finns det i huvudsak tre skäl till att införa en totalkostnadsram.&lt;br&gt;För det första möjliggör en sådan ram en bättre kostnadskontroll. För det&lt;br&gt;andra finns det ett behov av en referenspunkt vid uppföljning av taxan.&lt;br&gt;För det tredje ger en totalram underlag för taxerevision i framtiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rent konkret skulle en sådan modell innebära att parterna kommer&lt;br&gt;överens om en årlig kostnadsram för de vårdgivare som är verksamma&lt;br&gt;enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjuk-&lt;br&gt;gymnastik. Utifrån den avtalade ersättningsramen fastställs därefter&lt;br&gt;arvodesnivåema på basis av relativa priser samt kända volymer för olika&lt;br&gt;besökstyper och åtgärder samt skattningar om volymer för nya åtgärder.&lt;br&gt;Efter justering av ersättningsramen enligt förutbestämda kriterier höjs&lt;br&gt;eller sänks ramen inför påföljande år. Att istället använda en metod med&lt;br&gt;rörligt pris, som bestäms i efterhand, skulle enligt utredningen kunna&lt;br&gt;vara ett alternativ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår att beräkningen av utgiftsramen bör baseras på ett&lt;br&gt;antal i förväg bestämda principer. Bland dessa är att vårdgivarna bör ta&lt;br&gt;ansvar för kostnadsökningar på grund av ändringar i den privata vårdens&lt;br&gt;volym och intensitet medan finansiären bör ta ansvar för kostnads-&lt;br&gt;ökningar som kan hänföras till den allmänna prisutvecklingen, demogra-&lt;br&gt;fiska förändringar och ändringar i lagar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser välkomnar bättre möjlig-&lt;br&gt;heter att kontrollera totalkostnaden för de privata vårdgivarna. Företräda-&lt;br&gt;re för de privata vårdgivarna påpekar dock att detta inte bara bör gälla&lt;br&gt;totalkostnaden för den privata vården utan även omfatta den offentligt&lt;br&gt;bedrivna vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Representanter för de privata vårdgivarna är i huvudsak positiva till&lt;br&gt;utredningens förslag till totalkostnadsram.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En övervägande andel av sjukvårdshuvudmännen, framför allt de med&lt;br&gt;relativt många privata vårdgivare, uttrycker dock stor tveksamhet att på&lt;br&gt;kort sikt genomföra den modell som föreslås i utredningen för att uppnå&lt;br&gt;kostnadskontroll. En acceptabel kostnadskontroll kan enligt dessa uppnås&lt;br&gt;genom nuvarande system med bl.a. ersättningstak. Möjligheterna till&lt;br&gt;kontroll av kostnaderna för enskilda vårdgivare har också stärkts till&lt;br&gt;följd av att de s.k. särskilda åtgärderna har inordnats under ersättnings-&lt;br&gt;taken fr.o.m. den 1 januari 1997. Landstingens kostnadsökningar för pri-&lt;br&gt;vata vårdgivare är i huvudsak en konsekvens av den fria anslutningen till&lt;br&gt;ersättningssystemet under år 1994 samt de nya ersättningssystemen. Den&lt;br&gt;fria anslutningen har dock upphört och avtal med landstingen krävs&lt;br&gt;numera för att få etablera sig. Dessutom anser vissa remissinstanser att&lt;br&gt;det i dagsläget kan bli svårt för parterna att komma överens om total-&lt;br&gt;ramen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lämpliga utgiftsramar måste, enligt så gott som samtliga remiss-&lt;br&gt;instanser, fastställas genom politiska ställningstaganden utifrån samhälls-&lt;br&gt;ekonomiska avvägningar och efter förhandlingar mellan parterna. Så gott&lt;br&gt;som samtliga efterlyser tydligare regler för hur förhandlingsprocessen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;mellan parterna skall se ut när det gäller ersättningsnivåerna. Det måste&lt;br&gt;stå klart vad som gäller när parterna inte kommer överens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Landstingen har i dag ansvar&lt;br&gt;bl.a. för att finansiera, planera och organisera merparten av den offent-&lt;br&gt;ligt finansierade hälso- och sjukvården. De har också ansvar för att&lt;br&gt;hälso- och sjukvården utvecklas inom den resursram som samhällseko-&lt;br&gt;nomin tillåter. Kravet på sjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffek-&lt;br&gt;tiva blir också allt tydligare, vilket innebär att olika åtgärder måste av-&lt;br&gt;vägas mot varandra för att uppnå största möjliga nytta med tillgängliga&lt;br&gt;resurser. Vidare är landstingen en stor arbetsgivare som genom Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet förhandlar om anställningsvillkor för de offentligt anställ-&lt;br&gt;da vårdgivarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund är det naturligt att taxornas utformning och ersätt-&lt;br&gt;ningsnivåer förhandlas mellan företrädare för landstingen och de privata&lt;br&gt;vårdgivarna (dvs. mellan Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund&lt;br&gt;respektive Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den konstruktion med totalram som utredningen föreslagit skulle&lt;br&gt;kunna vara ett verktyg för att underlätta förhandlingarna mellan parterna.&lt;br&gt;En totalram kan även fungera som en referenspunkt vid uppföljningen av&lt;br&gt;kostnaderna samt som en metod för att undvika att kostnaderna ökar på&lt;br&gt;ett okontrollert sätt över flera år. Parterna kan dock i det fortsatta arbetet&lt;br&gt;behöva modifiera modellen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utgångspunkten i överläggningarna bör vara att parterna skall presen-&lt;br&gt;tera ett gemensamt förslag som regeringen kan fastställa. Trots att för-&lt;br&gt;handlingarna bör skötas av parterna kan det enligt regeringens mening&lt;br&gt;fortfarande finnas vissa omständigheter som talar för att regeringen skall&lt;br&gt;fastställa de nationella taxorna. De privata vårdgivarna kan befinna sig i&lt;br&gt;ett underläge i förhandlingarna med sjukvårdshuvudmännen eftersom de&lt;br&gt;i stort sett är hänvisade till en finansiär - landstinget. Landstinget är&lt;br&gt;dessutom inte enbart finansiär utan också producent av hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård, vilket innebär att landstinget har konkurrerande verksamhet som&lt;br&gt;man kan vilja gynna. De privata vårdgivarna kan heller inte använda sig&lt;br&gt;av olika typer av konfliktåtgärder i dessa förhandlingar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I takt med att landstingen utvecklar sin beställarkompetens samt ren-&lt;br&gt;odlar producentrollen och rollen som finansiär bör behovet av att rege-&lt;br&gt;ringen skall besluta om taxorna avta. En utveckling mot att landstingen&lt;br&gt;i högre utsträckning ser alternativa driftformer som en resurs och&lt;br&gt;komplement till den offentligt drivna vården bör också minska behovet&lt;br&gt;av detta förfaringssätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I syfte att kunna revidera taxorna per den 1 januari varje år förutsätter&lt;br&gt;regeringen att parterna tills vidare inkommer till regeringen med ett&lt;br&gt;gemensamt underlag senast den 1 oktober varje år. Regeringen beslutar&lt;br&gt;därefter om taxornas utformning, ersättningstaken och ersättningsnivåer-&lt;br&gt;na.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller justering av arvodesnivåer, ersättningstak samt övriga&lt;br&gt;förändringar i förordningarna med ett ikraftträdande under innevarande&lt;br&gt;år har parterna nyligen överlämnat förslag som regeringen inom kort&lt;br&gt;kommer att ta ställning till.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.2 Den privata vårdens ändamålsenlighet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Regeringen anser inte att ett förtydligande&lt;br&gt;behöver göras i lagen om läkarvårdsersättning om att vården skall&lt;br&gt;vara ändamålsenlig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Utredningen föreslår att 3 § LOL ändras till:&lt;br&gt;&amp;quot;Med vård avses i denna lag ändamålsenlig hälso- och sjukvård som&lt;br&gt;utförs av läkare eller under läkares överinseende. Hit hör rådgivning som&lt;br&gt;lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller&lt;br&gt;sterilisering&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Kammarrätten i Sundsvall har inte några invänd-&lt;br&gt;ningar i sig mot utredningens förslag men kan dock förutse att om be-&lt;br&gt;stämmelsen får den föreslagna utformningen kan det uppstå tvister mel-&lt;br&gt;lan huvudmän och vårdgivare beträffande vad som är ändamålsenlig&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några remissinstanser har angett att de är tveksamma till om det före-&lt;br&gt;slagna förtydligandet i lagen hjälper huvudmännen att avgöra vilken typ&lt;br&gt;av läkarvård som berättigar till ersättning från taxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt vissa remissinstanser är definitionen av hälso- och sjukvård i&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen tillräcklig och hindrar inte den utveckling som&lt;br&gt;eftersträvas i utredningen. Det är även olyckligt med olika definitioner i&lt;br&gt;olika lagar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen motsätter sig inte den föreslagna lagändringen. Däremot&lt;br&gt;finns det skäl att ta upp frågan om hur detta skall kunna kontrolleras.&lt;br&gt;Styrelsen påpekar vidare att den nya 28 § i hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;ger den reglering som behövs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Det är angeläget att den vård&lt;br&gt;som ges inte enbart är av god kvalitet utan också ändamålsenlig och&lt;br&gt;kostnadseffektiv. Detta framgår av en rad utredningar under senare år,&lt;br&gt;t.ex. i Prioriteringsutredningens slutbetänkande (SOU 1995:5). I de nuva-&lt;br&gt;rande lagarna och förordningarna som reglerar ersättningen till privata&lt;br&gt;vårdgivare finns flera regler som indirekt syftar till att styra vården i&lt;br&gt;denna riktning. I lagen om läkarvårdsersättning anges emellertid att all&lt;br&gt;läkarvård och annan medicinsk behandling eller undersökning som ges&lt;br&gt;av läkare eller under läkares överinseende berättigar till ersättning. Den&lt;br&gt;precisering som finns avseende sjukgymnastik dvs. att vården skall vara&lt;br&gt;föranledd av skada eller sjukdom finns inte i lagen om läkarvårdsersätt-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen om ersättning till privata vårdgivare har ansett att det&lt;br&gt;finns ett behov av ett klarläggande om vilken typ av vård som berättigar&lt;br&gt;till ersättning enligt den nationella taxan som ett stöd vid uppföljning av&lt;br&gt;den privata vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att komma åt gränsdragningen mellan sjukvård och hälsovård&lt;br&gt;borde vidare enligt vissa sjukvårdshuvudmän ett tillägg göras om att&lt;br&gt;man till sjukvård endast räknar sådana insatser som syftar till att före-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bygga komplikationer eller återfall i en sjukdom. Av detta följer t.ex. att&lt;br&gt;kontroll av patienter som ligger på gränsen till högt blodtryck berättigar&lt;br&gt;till ersättning då detta enligt denna definition skulle betraktas som sjuk-&lt;br&gt;vård. Däremot skulle inte ospecifika hälsokontroller eller omfattande&lt;br&gt;screening av individer för olika sjukdomar ingå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna uppdelning mellan hälsovård och sjukvård kan vara intressant ur&lt;br&gt;ett samhällsekonomiskt perspektiv. Problemet är att det blir svårt att&lt;br&gt;kontrollera och avgöra om besöket t.ex. varit föranlett av sjukdom. Här&lt;br&gt;kan uppfattningen också skilja sig åt mellan patienten och vårdgivaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detsamma gäller utredningens förslag om att det vore önskvärt med ett&lt;br&gt;förtydligande i lagen om att vården skall vara ändamålsenlig. Om en&lt;br&gt;åtgärd är ändamålsenlig eller ej är enligt utredningen situationsberoende&lt;br&gt;och förändras med tiden i takt med den medicinska utvecklingen. Detta&lt;br&gt;innebär att frågan om åtgärdens ändamålsenlighet endast kan fastställas&lt;br&gt;vid varje tidpunkt i ljuset av aktuellt kunskapsläge och etablerad praxis.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom de svårigheter som kan finnas att i varje behandlingssituation&lt;br&gt;definiera och bedöma vad som kan anses vara ändamålsenlig vård anser&lt;br&gt;regeringen att det är tveksamt om detta förtydligande skulle ge önskvärt&lt;br&gt;stöd i bedömningen av vilken vård som berättigar till ersättning. Det&lt;br&gt;skulle också kunna ge upphov till gränsdragningsproblem och tvister&lt;br&gt;mellan huvudmän och vårdgivare beträffande vad som är ändamålsenlig&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare utövar Socialstyrelsen tillsyn över hälso- och sjukvården och&lt;br&gt;dess personal. En ny lag (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den samt ändringar i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft den 1&lt;br&gt;januari 1997. Den nya lagstiftningen innebär bl.a. att enhetliga bestäm-&lt;br&gt;melser om tillsyn över hälso- och sjukvården införts. Socialstyrelsen&lt;br&gt;skall i princip utöva tillsyn över all hälso- och sjukvård oavsett&lt;br&gt;driftsform. Socialstyrelsen får vidare rätt att ta del av handlingar m.m.&lt;br&gt;och erhålla upplysningar i behövlig utsträckning samt att inspektera&lt;br&gt;verksamhet inom hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsens tillsyn skall främst syfta till att förebygga skador och&lt;br&gt;eliminera risker i hälso- och sjukvården. Vidare skall Socialstyrelsen&lt;br&gt;granska verksamheten och personalens åtgärder, dvs. kontrollera att den&lt;br&gt;vård som ges uppfyller kraven på bl.a. god vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen gör tillsynsinsatser efter händelser och uppgifter om&lt;br&gt;oegentligheter eller missförhållanden som på olika sätt kommer styrelsen&lt;br&gt;till känna. Dessa kan bl.a. avse fusk med intyg, oriktig debitering m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av detta anser regeringen inte att ett förtydligande behö-&lt;br&gt;ver göras i lagen om läkarvårdsersättning om att vården skall vara ända-&lt;br&gt;målsenlig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.3 Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;och ersättning för sjukgymnastik&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;5.3.1 Företagshälsovård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Inom regeringskansliet bereds for närva-&lt;br&gt;rande frågan om vad som kan göras för att stärka företagshälsovår-&lt;br&gt;den och bl.a. klargöra dess roll i förhållande till annan hälso- och&lt;br&gt;sjukvård. Denna beredning bör avvaktas innan eventuella förändring-&lt;br&gt;ar föreslås i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning&lt;br&gt;för sjukgymnastik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Ett förtydligande bör göras av 3 § i lagen om&lt;br&gt;läkarvårdsersättning om att vård enligt denna lag avser läkarvård och an-&lt;br&gt;nan medicinsk behandling eller undersökning som ges av en läkare eller&lt;br&gt;under en läkares överinseende samt rådgivning som lämnas av en läkare&lt;br&gt;i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. Hit&lt;br&gt;räknas inte företagshälsovårdsinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dessutom föreslår utredningen att landstingen bör ha rätt att kräva att&lt;br&gt;vårdgivarna deklarerar vilka övriga engagemang de har i närliggande&lt;br&gt;områden vid sidan av den nationella taxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Den övervägande andelen av sjukvårdshuvudmän-&lt;br&gt;nen anser att det vore bra med ett förtydligande av att företagshälso-&lt;br&gt;vårdsinsater inte berättigar till ersättning enligt lagen om läkarvårds-&lt;br&gt;ersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges läkarförbund anser inte att utredningens förslag kommer råda&lt;br&gt;bot på gränsdragningsproblemen. Förbundet anser att sjukvårdsinsatser&lt;br&gt;som görs inom ramen för företagshälsovård skall berättiga till läkar-&lt;br&gt;vårdsersättning under förutsättning att besöken och åtgärderna i övrigt&lt;br&gt;fyller de krav som lag och förordning ställer upp. Det går heller inte&lt;br&gt;enligt Sveriges läkarförbund att dra en distinkt gräns mellan olika in-&lt;br&gt;satser inom företagshälsovården, exempelvis beträffande rehabiliterings-&lt;br&gt;ärenden, arbetsskadeutredningar och pensionsfall. Man anser därför att&lt;br&gt;specialiteten företagshälsovård skall införas i taxan och där jämställas&lt;br&gt;med övriga specialiteter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreningen Svensk Företagshälsovård framhåller att centrala regler sak-&lt;br&gt;nas om hur företagshälsovård skall ersättas för de medicinska insatserna,&lt;br&gt;inklusive intyg och liknande, som tidigare ansågs ingå i statsbidraget.&lt;br&gt;Föreningen föreslår att en avgränsad specialistersättning utformas an-&lt;br&gt;passad till de relevanta medicinska insatser som sker inom företagshälso-&lt;br&gt;vårdens centrala verksamheter, arbetsmiljöarbetet och arbetsinriktad re-&lt;br&gt;habilitering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Företagshälsovården har vuxit&lt;br&gt;fram på initiativ av parterna på arbetsmarknaden. Utgångspunkten var att&lt;br&gt;man såg det som en viktig uppgift för arbetsmarknadens parter att se till&lt;br&gt;att verksamheten blev förankrad i företagen som en partsobunden, ut-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;redande och rådgivande expertresurs i det lokala arbetsmiljöarbetet. Som&lt;br&gt;sådan skulle den verka för att arbetsmiljön i största möjliga utsträckning&lt;br&gt;anpassas till människans förutsättningar och behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statsmakterna har i olika sammanhang uttalat betydelsen av företags-&lt;br&gt;hälsovården som en resurs vilken kan bidra till att förverkliga arbets-&lt;br&gt;miljölagens intentioner och förhindra utslagningen från arbetslivet. Fram&lt;br&gt;till och med år 1992 lämnades även statsbidrag till företagshälsovården&lt;br&gt;för att utveckla denna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringens mening är det viktigt att ta vara på företagshälso-&lt;br&gt;vårdens unika kompetens. Detta bör bl.a. ske genom ett förtroendefullt&lt;br&gt;samarbete mellan företagshälsovården, primärvården, andra vårdgivare&lt;br&gt;och försäkringskassor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns skärpta krav på arbetsgivarna att ta ansvar för rehabilitering&lt;br&gt;av sina anställda. Till den arbetslivsinriktade delen av rehabiliteringen&lt;br&gt;kan företagshälsovården bidra genom sin breda fackkompetens och med&lt;br&gt;kunskap om samspelet mellan arbetsmiljö och hälsa. Denna kunskap kan&lt;br&gt;inte ersättas med insatser från t.ex. primärvården. Regeringen anser att&lt;br&gt;det är viktigt att arbetsgivarna tar sitt ansvar och betalar de kostnader&lt;br&gt;som är relaterade till arbetsmiljön och inte för över kostnaderna för detta&lt;br&gt;på landstingen. Redan i dag gäller att hälsokontroller och verksamhet&lt;br&gt;enligt arbetsmiljölagen, som bedrivs inom ramen för företagshälsovår-&lt;br&gt;den, inte berättigar till ersättning från den nationella taxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsfinansierad hälso- och sjukvård finns dels inom företags-&lt;br&gt;hälsovårdsenheter som har tillgång till företagsläkare och sjukgymnaster,&lt;br&gt;som är etablerade som privatpraktiker, och därmed kan debitera sina&lt;br&gt;sjukvårdsinsatser enligt den nationella taxan, dels inom företagshälso-&lt;br&gt;vårdsenheter där landstingen betalar sjukvårdsinsatsema genom avtal&lt;br&gt;som träffats med vårdgivare (vårdavtal). Förutom den&lt;br&gt;gränsdragningsproblematik vad avser kostnadsfördelning som kan uppstå&lt;br&gt;när en läkare eller sjukgymnast är verksam både inom företagshälsovård&lt;br&gt;och enligt lagen om läkarvårdsersättning kan även en konkurrensfördel&lt;br&gt;uppkomma för de företagshälsovårdsenheter som har tillgång till lands-&lt;br&gt;tingsfinansiering gentemot andra företagshälsovårdsenheter, som inte kan&lt;br&gt;erbjuda offentligt finansierad hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen håller därför med om att det vore önskvärt med ett förtyd-&lt;br&gt;ligande om att insatser inom företagshälsovården inte berättigar till er-&lt;br&gt;sättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för&lt;br&gt;sjukgymnastik. Detta skulle kunna utgöra ett stöd för landstingen vid&lt;br&gt;kontroll av ersättningen till privata vårdgivare eller när det finns indika-&lt;br&gt;tioner på överträdelse. Med hänsyn till att frågan om vilka åtgärder som&lt;br&gt;behöver vidtas för att stärka företagshälsovården och bl.a. klargöra dess&lt;br&gt;roll i förhållande till annan hälso- och sjukvård för närvarande bereds&lt;br&gt;inom regeringskansliet vill regeringen emellertid avvakta detta arbete&lt;br&gt;innan ställning tas till utredningens förslag. Regeringen anser dock att&lt;br&gt;landstingen bör ha rätt att kräva att de privata vårdgivarna deklarerar&lt;br&gt;vilka övriga engagemang de har i närliggande områden vid sidan av den&lt;br&gt;nationella taxan. Till att börja med bör landstingen i samarbete med&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen utnyttja och vidareutveckla rapporteringen i verksamhets- Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;beskrivningarna for detta ändamål.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;5.3.2 Remissförfarandet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Nuvarande bestämmelser om remissförfarandet&lt;br&gt;skall ändras så att landstingen inte har möjlighet att införa krav på&lt;br&gt;remiss till specialist i gynekologi, psykiatri och barnmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen avser att noga följa effekterna av eventuella krav på&lt;br&gt;remiss för övrig specialistvård eller sjukgymnastik, såväl vad avser&lt;br&gt;patienternas valfrihet som kostnader och effekter för vård i olika&lt;br&gt;driftsformer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat vård: Dele-&lt;br&gt;gationen har i sitt betänkande behandlat remissförfarandet men inte läm-&lt;br&gt;nat några förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Om landstinget beslutar att remiss&lt;br&gt;skall krävas för viss vård/ behandling inom landstinget skall samma krav&lt;br&gt;gälla för motsvarande vård/behandling utförd av vårdgivare med ersätt-&lt;br&gt;ning enligt lagen om läkarvårdsersättning alternativt lagen om ersättning&lt;br&gt;för sjukgymnastik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En anledning till att nuvarande bestämmelser infördes var att regering-&lt;br&gt;en ansåg att samma förutsättningar skulle gälla, oavsett om hälso- och&lt;br&gt;sjukvården drivs i offentlig eller privat regi, när även den sist nämnda är&lt;br&gt;offentligt finansierad. Tidigare kunde landstingen enbart besluta om&lt;br&gt;remissförfarandet inom sin egen organisation. När det gällde de privata&lt;br&gt;specialistläkama, med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning,&lt;br&gt;kunde inte landstingen kräva remiss för att lämna ersättning till dem. För&lt;br&gt;sjukgymnasterna fanns dock reglerat att remissförfarande skulle tillämpas&lt;br&gt;för att ersättning skulle lämnas. De flesta landsting hade tidigare inte&lt;br&gt;något krav på remissförfarande när det gäller behandling hos de offent-&lt;br&gt;liganställda sjukgymnasterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissförfarandet har i vårt land huvudsakligen använts i samband&lt;br&gt;med att patienter behövt sluten vård och då som ett instrument för att&lt;br&gt;styra till rätt specialist och klinik. Remissförfarandet har i mindre ut-&lt;br&gt;sträckning använts för att försöka styra vårdsökandet. Detta har man i&lt;br&gt;stället försökt styra genom att differentiera patientavgifterna. Vissa&lt;br&gt;undersökningar pekar emellertid på att denna metod inte alltid får avsedd&lt;br&gt;effekt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissförfarandet skall i grunden tillförsäkra ett samarbete mellan&lt;br&gt;olika vårdinstanser för att uppnå en så god kvalitet i vården som möjligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samverkansdelegationen har följt tillämpningen av bestämmelserna vad&lt;br&gt;gäller remissförfarandet. Hösten 1996 hade ett fåtal landsting infört&lt;br&gt;remisskrav till specialistläkarvård. Oftast är bamsjukvård, psykiatri och&lt;br&gt;gynekologi undantagna från kravet på remiss. Den övervägande andelen&lt;br&gt;landsting har emellertid remisskrav till sjukgymnaster. En förklaring till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att remisskravet är så pass omfattande for sjukgymnaster kan vara att det&lt;br&gt;tidigare varit reglerat i lagen om ersättning för sjukgymnastik att remiss-&lt;br&gt;förfarande skall tillämpas för ersättning enligt denna lag. Kravet på lik-&lt;br&gt;ställighet har därför medfört att det också införts inom den offentliga&lt;br&gt;primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samverkansdelegationen anser att det ännu är för tidigt att på ett all-&lt;br&gt;sidigt sätt kunna belysa effekterna av de möjligheter för landstingen att&lt;br&gt;besluta om generella remisskrav som införts. I sitt delbetänkande&lt;br&gt;(SOU 1996:175) noterar delegationen emellertid att det finns indikatio-&lt;br&gt;ner på att antalet remisser till privata sjukgymnaster, i synnerhet i vissa&lt;br&gt;av landstingen med remisskrav, minskat markant genom att allmänläkare&lt;br&gt;i större utsträckning än tidigare styr till den offentliga produktionen.&lt;br&gt;Delegationen har därför ansett att det är angeläget att berörda landstings-&lt;br&gt;ledningar tydligt informerar förvaltningsledning och övrig personal om&lt;br&gt;patientens rätt att välja vårdgivare. Delegationen kommer även under&lt;br&gt;1997 noga följa remissförfarandet samt dess effekter. Delegationen kom-&lt;br&gt;mer bl.a. tillsammans med Kommittén om hälso- och sjukvårdens fi-&lt;br&gt;nansiering och organisation (HSU 2000) genomföra en enkätundersök-&lt;br&gt;ning som avser att belysa hur patienterna påverkas av remisskraven.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett remissförfarande får inte leda till att patienter får vänta onödigt&lt;br&gt;länge på vård, då detta kan förorsaka såväl mänskligt lidande som onö-&lt;br&gt;diga sjukskrivningar. Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på&lt;br&gt;läkarna att hantera remissen som ett instrument för samarbete och infor-&lt;br&gt;mationsutbyte mellan olika vårdgivare. Det finns alltså flera skäl till att&lt;br&gt;noga överväga om eller i vilken utsträckning ett obligatoriskt remissför-&lt;br&gt;farande skall tillämpas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har också tidigare påpekat att det är viktigt att landstingen,&lt;br&gt;innan ett remisskrav införs, noga överväger om remisskravet i sig är&lt;br&gt;kostnadseffektivt. Ett slentrianmässigt utfärdande av remisser, som ökar&lt;br&gt;antalet besök inom hälso- och sjukvården utan att ge avsedd effekt, kan&lt;br&gt;leda till kostnadsökningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar samverkansdelegationens uppfattning om att det gått&lt;br&gt;för kort tid för att kunna dra mera långtgående slutsatser kring lands-&lt;br&gt;tingens möjligheter att införa generella remisskrav. Regeringen har dock&lt;br&gt;tidigare framhållit att ett eventuellt införande av remissförfarande kan&lt;br&gt;behöva övervägas och behandlas på olika sätt för skilda läkarspecialite-&lt;br&gt;ter. För vissa specialiteter som t.ex. gynekologi och psykiatri har rege-&lt;br&gt;ringen tidigare uttalat att det kan vara mindre lämpligt att införa remiss-&lt;br&gt;krav. Dels kan patienten uppfatta vårdåtgärden som känslig, dels kan det&lt;br&gt;vara uppenbart att det är fråga om en behandling som skall utföras av en&lt;br&gt;viss typ av specialist.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I de fall landstingen har infört remisskrav för specialistläkarvård har i&lt;br&gt;regel gynekologi, psykiatri och bamsjukvård undantagits från kravet på&lt;br&gt;remiss. Enligt vad regeringen har erfarit har dock remisskrav diskuterats&lt;br&gt;och i något fall införts även vad gäller dessa specialiteter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med hänsyn bl.a. till vad regeringen tidigare har uttalat vad gäller&lt;br&gt;patientens valfrihet, åtgärdernas karaktär och den personliga integriteten&lt;br&gt;gör regeringen nu bedömningen att den vård och behandling som ges av&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gynekologer och psykiatriker bör undantas vad avser landstingens möj- Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;lighet att infora krav på remiss. Detsamma bör gälla barnmedicin. Detta&lt;br&gt;innebär att även om landstinget kräver remiss till dessa specialiteter&lt;br&gt;inom den offentligt bedrivna vården så kan de inte införa remisskrav for&lt;br&gt;motsvarande specialiteter med ersättning enligt lagen om läkarvårds-&lt;br&gt;ersättning. Delegationen kommer under 1997 noga följa utvecklingen&lt;br&gt;och effekter av remissförfarandet samt fortlöpande informera regeringen&lt;br&gt;om utvecklingen i nämnda avseenden. Om remissförfarandet visar sig få&lt;br&gt;omotiverade negativa effekter på utbudet av privat vård och på patienter-&lt;br&gt;nas möjlighet att välja vårdgivare, avser regeringen att återkomma till&lt;br&gt;riksdagen med ytterligare förslag om att modifiera dessa bestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;5.3.3 Heltidskravet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Nuvarande bestämmelser om heltidskrav skall&lt;br&gt;finnas kvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett förtydligande skall göras i lagen om läkarvårdsersättning och i&lt;br&gt;lagen om ersättning för sjukgymnstik om att ersättning även lämnas&lt;br&gt;till en läkare eller sjukgymnast som till följd av sjukdom, ledighet&lt;br&gt;för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet,&lt;br&gt;politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl är förhindrad&lt;br&gt;att bedriva sin verksamhet med minst denna omfattning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: För att undvika komplikationer på grund av&lt;br&gt;alltför detaljerade regler och högt ställda krav vore det bättre att ta bort&lt;br&gt;heltidskravet alternativt att stipulera ett minsta antal besök per vårdgiva-&lt;br&gt;re som en sorts garanti för att vidmakthålla kompetensen och svara för&lt;br&gt;god kontinuitet och tillgänglighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har även föreslagit att det görs ett förtydligande av de&lt;br&gt;situationer som ger vårdgivarna rätt att göra uppehåll i sin verksamhet&lt;br&gt;alternativt inte bedriva sin verksamhet på heltid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Den övervägande andelen av remissinstanserna&lt;br&gt;har inte några synpunkter på utredningens förslag angående borttagandet&lt;br&gt;av heltidskravet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några landsting har dock uttryckligen ansett att heltidskravet bör kvar-&lt;br&gt;stå. Vissa av dessa anser emellertid att det skulle vara lättare att pröva&lt;br&gt;om enskilda vårdgivare bedriver verksamhet på heltid om man fastställ-&lt;br&gt;de ett minsta antal besök per vårdgivare. Detta skulle vara en garanti för&lt;br&gt;att vidmakthålla kompetensen och svara för god kontinuitet och tillgäng-&lt;br&gt;lighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Företrädare för privata vårdgivare anser att heltidskravet bör avskaffas.&lt;br&gt;Enligt dessa är det rimligt att få arbeta deltid även inom den privata&lt;br&gt;vården. Vissa privata vårdgivare anser också att det är bättre att stipulera&lt;br&gt;ett lägsta antal besök för att bibehålla kvaliteten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket anser att heltidskravet är omotiverat och att det kan&lt;br&gt;hämma en utveckling av nya organisationsformer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Syftet med att kräva heltidsverksam- Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;het är dels att stödja utvecklingen av hög kompetens, god kontinuitet&lt;br&gt;och tillgänglighet inom denna sektor, dels att underlätta for landstinget&lt;br&gt;att utöva sitt planeringsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning for&lt;br&gt;sjukgymnastik anges att vårdgivaren skall arbeta minst 35 timmar per&lt;br&gt;vecka i genomsnitt eller har arbetat minst denna tid någon tolv-&lt;br&gt;månadersperiod under de senaste två åren. Genomsnittssiffran är beräk-&lt;br&gt;nad utifrån att vårdgivaren arbetar 40 timmar per vecka 45 veckor om&lt;br&gt;året. 35-timmarskravet avser inte enbart patienttid utan innefattar även&lt;br&gt;viss tid för administration, utbildning m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att det nuvarande systemet ger tillräcklig flexibilitet.&lt;br&gt;En vårdgivare kan på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av&lt;br&gt;barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller&lt;br&gt;fackligt uppdrag eller annat liknande skäl under kortare eller längre tid&lt;br&gt;göra uppehåll i sin verksamheten eller bedriva verksamhet i mindre&lt;br&gt;omfattning. Ett förtydligande bör göras i lagen om läkarvårdsersättning&lt;br&gt;och lagen om ersättning for sjukgymnastik om detta. För närvarande står&lt;br&gt;de skäl som ger rätt att bedriva verksamhet i reducerad omfattning en-&lt;br&gt;bart uppräknade i regeringens forarbeten till heltidskravet, samt under&lt;br&gt;bestämmelserna for vikariat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser därför att heltidskravet skall finnas kvar for den vård&lt;br&gt;som ges inom ramen för lagen om läkarvårdsersättning och lagen om&lt;br&gt;ersättning för sjukgymnastik och regleras i form av i genomsnitt arbeta-&lt;br&gt;de timmar per vecka. Heltidskravet ger enligt vår mening en garanti för&lt;br&gt;att kompetens, kontinuitet och tillgänglighet upprätthålls. Regeringen ser&lt;br&gt;även svårigheter med att i stället för genomsnitt arbetade timmar stipule-&lt;br&gt;ra ett minsta antal besök per vårdgivare. Inom en och samma specialitet&lt;br&gt;kan det t.ex. finnas olika inriktningar och arbetsmetoder, vilket kompli-&lt;br&gt;cerar en reglering som bygger på antalet besök. För närvarande förelig-&lt;br&gt;ger inte tillräckligt underlag för att föreslå en sådan reglering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller eventuella svårigheter att följa upp heltidskravet anser&lt;br&gt;regeringen att landstingen bör göra en rimlighetsbedömning angående&lt;br&gt;omfattningen av vårdgivarnas verksamhet. Landstinget bör kunna få en&lt;br&gt;rimlig uppfattning om verksamhetsgraden genom att utgå från vårdgivar-&lt;br&gt;nas ersättningskrav och skatta en genomsnittlig tid för normala besök&lt;br&gt;inklusive en rimlig andel administrativ tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en vårdgivare önskar bedriva verksamhet på deltid och denne inte&lt;br&gt;kan hänvisa till de skäl som anges i lagen, bör vårdgivaren i stället&lt;br&gt;försöka få till stånd ett vårdavtal med landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;5.3.4 Åldersgräns&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Läkarvårdsersättning och sjukgymnastik-&lt;br&gt;ersättning lämnas inte till en läkare eller sjukgymnast som fyllt&lt;br&gt;sextiofem år, om inte landstinget medger något annat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;36&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat vård: &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1996/97:123&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Delegationen har i sitt delbetänkande, (SOU 1996:175) Styrning och&lt;br&gt;samverkan, ansett att det bör vara möjligt för landstingen att bevilja&lt;br&gt;fortsatt verksamhet för viss tid, utan krav på upphandling, för läkare och&lt;br&gt;sjukgymnaster som är verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning&lt;br&gt;och lagen om ersättning för sjukgymnastik efter det att dessa har fyllt 65&lt;br&gt;år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Enligt nuvarande bestämmelser läm-&lt;br&gt;nas inte läkarvårdsersättning alternativt sjukgymnastikersättning till en&lt;br&gt;läkare eller sjukgymnast som vid vårdtillfället har fyllt sextiofem år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En åldersgräns av detta slag har dock ingen inverkan på legitimationen&lt;br&gt;och förhindrar inte i sig en privat vårdgivare att fortsätta sin verksamhet.&lt;br&gt;Han eller hon kan fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering om&lt;br&gt;vårdavtal träffas med sjukvårdshuvudmannen eller driva verksamheten&lt;br&gt;enbart med patientintäkten som finansieringskälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar för att en&lt;br&gt;åldersgräns skall finnas för läkare och sjukgymnaster enligt lagen om&lt;br&gt;läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett så-&lt;br&gt;dant skäl är att en åldersgräns, för närvarande 65 år, finns för offentlig-&lt;br&gt;anställda läkare och sjukgymnaster.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingens behov av&lt;br&gt;att kunna bedöma avgångar från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat&lt;br&gt;regi i samband med planeringen av läkarnas specialistutbildning. Det&lt;br&gt;system som gäller för speciaiiseringstjänstgöringen (ST), innebär bl.a. att&lt;br&gt;en läkare efter legitimation skall tillsvidareanställas och ingår därmed&lt;br&gt;som en del av personalplaneringen, som bl.a. grundas på en bedömning&lt;br&gt;av det framtida behovet av skilda specialistkompetenser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De offentliganställda kan dock kvarstå i anställning efter uppnådd pen-&lt;br&gt;sionsålder om arbetsgivaren medger detta. För att uppnå så likvärdiga&lt;br&gt;förutsättningar som möjligt mellan offentliganställda och privata vård-&lt;br&gt;givare bör på motsvarande sätt landstingen pröva de privatpraktiserande&lt;br&gt;vårdgivarnas möjligheter att fortsätta sin verksamhet med offentlig fi-&lt;br&gt;nansiering. För att kunna fortsätta sin verksamhet med offentlig finansie-&lt;br&gt;ring krävs enligt nuvarande bestämmelser vårdavtal. Regeringen är nu&lt;br&gt;beredd att även öppna upp möjligheten för dessa vårdgivare att kunna&lt;br&gt;fortsätta med samverkansavtal, efter att de uppnått 65 år, om landstinget&lt;br&gt;medger detta. Enligt regeringens bedömning skulle detta kunna under-&lt;br&gt;lätta för vårdgivare på taxan att få möjlighet att fortsätta sin verksamhet&lt;br&gt;med offentlig finansiering. I dessa fall föreligger inte heller enligt nämn-&lt;br&gt;den för offentlig upphandling:s (NOU) tolkning en egentlig upphand-&lt;br&gt;lingssituation, utan det är fråga om en specifik persons rätt att under en&lt;br&gt;begränsad tid fortsätta på taxan. För att underlätta för vårdgivare som&lt;br&gt;under året fyller 65 år bör denna bestämmelse träda i kraft redan den&lt;br&gt;1 juli 1997.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen vill åter igen understryka att särskild uppmärksamhet bör&lt;br&gt;ägnas patienternas behov när frågor om fortsatt verksamhet till följd av&lt;br&gt;uppnått åldersgräns kan komma att diskuteras mellan partema. För vissa&lt;br&gt;patienter med kroniska eller långvariga sjukdomar som kräver långvarig&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;37&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;behandling och där behovet av kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoanalys, Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;är det särskilt viktigt att så sker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen vill i detta sammanhang också erinra om den principella&lt;br&gt;inställning som riksdagen tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete efter&lt;br&gt;65 års ålder mot bakgrund av regeringens forslag i propositionen&lt;br&gt;1993/94:250. Denna innebär att arbetstagare avses få lagstadgad rätt att&lt;br&gt;kvarstå i arbete till 67 års ålder och att detta skall vara genomfört till år&lt;br&gt;1998. Höjningen bör i första hand genomforas via avtal mellan arbets-&lt;br&gt;marknadens parter och i andra hand via tvingande lagstiftning. Arbets-&lt;br&gt;marknadens parter har dock inte träffat avtal om detta. Situationen på&lt;br&gt;arbetsmarknaden är for närvarande sådan att en samforståndslösning om&lt;br&gt;detta ännu inte är i sikte. Samtidigt kvarstår att frågor om avgångs-&lt;br&gt;skyldighet regleras smidigare och effektivare i kollektivavtal. Regeringen&lt;br&gt;har därför föreslagit att en eventuell tvingande reglering i lagen om&lt;br&gt;anställningsskydd senareläggs och att den tid som står till parternas för-&lt;br&gt;fogande for att träffa avtal förlängs till utgången av november månad&lt;br&gt;1997. Regeringen anser att frågan om åldersgräns i lagen om läkar-&lt;br&gt;vårdsersättning bör behandlas i samband med avgångsskyldighet för&lt;br&gt;arbetstagare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen vill även erinra om att det är viktigt att landstingen i möjli-&lt;br&gt;gaste mån försöker underlätta avvecklingen for de privata vårdgivare&lt;br&gt;som hunnit göra stora investeringar och försätta sig i långa hyreskontrakt&lt;br&gt;innan regeln om 65-årsgräns blev känd. Om landstingen och den private&lt;br&gt;vårdgivaren inte kommer överens om en förlängning av verksamheten&lt;br&gt;bör landstinget pröva möjligheten att köpa upp icke avskrivna utrust-&lt;br&gt;ningar samt överta lokaler med pågående hyreskontrakt.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;5.3.5 Anskaffning av vikarier&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Läkare och sjukgymnaster som fyllt 65 år och&lt;br&gt;som är verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen&lt;br&gt;om ersättning for sjukgymnastik skall kunna vikariera for en vård-&lt;br&gt;givare med ersättning enligt dessa lagar om sjukvårdshuvudmannen&lt;br&gt;medger detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Läkare, som är verksamma enligt lagen, bör&lt;br&gt;tillåtas att vikariera efter överenskommelse med representanter för det&lt;br&gt;landsting vårdgivaren tjänstgör i. Den ersättning som utgår enligt taxan&lt;br&gt;under vikariatet skall räknas in i den egna under året sammanlagda er-&lt;br&gt;sättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare bör läkare som fyllt 65 år, i samråd med sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;mannen, tillåtas att vikariera under en begränsad period, förslagsvis fyra&lt;br&gt;år efter sin aktiva tjänstgöring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Sjukvårdshuvudmännen har inte haft några större&lt;br&gt;invändningar mot utredningens förslag om att vårdgivare över 65 år,&lt;br&gt;efter överenskommelse med landstinget, bör tillåtas att vikariera.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Företrädare for de privata vårdgivarna ser dock inte några fördelar med Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;att införa begränsningar i tiden och krav på godkännande från huvud-&lt;br&gt;mannen. Vikariatsgivaren torde bäst kunna avgöra vikariens kompetens&lt;br&gt;och lämplighet. Kravet på tjänstledighet för landstingsanställda läkare&lt;br&gt;som önskar vikariera bör slopas. Detta bör lösas på lokal nivå mellan&lt;br&gt;berörda fackliga organisationer och inte lagstiftningsvägen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;LSR menar att en uppmjukning bör göras men i de fall privata vård-&lt;br&gt;givare vikarierar för varandra skall ersättning enligt taxan räknas in i&lt;br&gt;vikariatsgivarens ersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Regeringen anser att en läkare och en&lt;br&gt;sjukgymnast som fyllt 65 år bör få vikariera för en annan vårdgivare,&lt;br&gt;med ersättning enligt dessa lagar, om landstinget medger detta. Detta är&lt;br&gt;rimligt med tanke på att regeringen nu föreslår att en vårdgivare som&lt;br&gt;fyllt sextiofem år även skall kunna fortsätta sin verksamhet på taxan om&lt;br&gt;landstinget medger detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I övrigt finns inga hinder enligt nuvarande bestämmelser för läkare och&lt;br&gt;sjukgymnaster, som är verksamma enligt dessa lagar, att vikariera för&lt;br&gt;andra vårdgivare på taxorna. Den ersättning som utgår enligt taxan under&lt;br&gt;vikariatet skall också som utredningen påpekar räknas in i den egna&lt;br&gt;sammanlagda ersättningen under året.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;5.3.6 Särskilda krav på sjukgymnastikverksamheten och&lt;br&gt;läkarverksamheten&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Sjukgymnastikersättning skall lämnas för sjuk-&lt;br&gt;gymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare med specialistkom-&lt;br&gt;petens enbart i nukleärmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och&lt;br&gt;sjukvård: I sin delrapport (SOU 1996:175) Styrning och samverkan har&lt;br&gt;frågan uppmärksammats om de särskilda krav på erfarenhet som ställs&lt;br&gt;på sjukgymnasterna. Delegationens förslag överensstämmer med rege-&lt;br&gt;ringens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: I nuvarande bestämmelser gäller att&lt;br&gt;sjukgymnastikersättning lämnas för sjukgymnastik som ges av en legiti-&lt;br&gt;merad sjukgymnast vilken efter legitimationen har tjänstgjort i offentligt&lt;br&gt;finansierad vård under tid som motsvarar minst två års heltidstjänst-&lt;br&gt;göring, varav minst sex månader i den slutna vården, eller har mot-&lt;br&gt;svarande erfarenhet. Av tjänstgöringen i offentligt finansierad vård skall&lt;br&gt;sammanlagt minst ett år ha fullgjorts under de senaste sju åren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dessa bestämmelser på särskilda krav på erfarenhet och kompetens för&lt;br&gt;sjukgymnaster som för närvarande regleras i lagen om ersättning för&lt;br&gt;sjukgymnastik är förlegade. Bestämmelser saknar aktualitet i dagens hälso-&lt;br&gt;och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;39&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har inkommit med en skrivelse till Socialdepartementet Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;i vilken man föreslår att specialiteten nukleärmedicin avförs från taxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nyligen införda specialiteten nukleärmedicin innefattar enligt Social-&lt;br&gt;styrelsen en verksamhet för vilken läkarvårdstaxan inte är avsedd. Denna&lt;br&gt;verksamhet har tidigare enbart utförts av läkare med radiologisk specia-&lt;br&gt;listkompetens. Regeringen instämmer i Socialstyrelsens bedömning att&lt;br&gt;specialiteten nukleärmedicin inte bör omfattas av taxan.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;5.3.7 Patientavgiften&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Bestämmelsen om att patientavgiften inte får&lt;br&gt;överstiga det arvode som skall lämnas för vården skall tas bort. I de&lt;br&gt;fall patientavgiften överstiger det arvode som skall lämnas för vården&lt;br&gt;skall mellanskillnaden levereras in till landstinget alternativt dras av&lt;br&gt;den samlade ersättningen som krävs av landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen: Utredningen har omnämnt problemen kring denna be-&lt;br&gt;stämmelse men inte lämnat något förslag angående detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Vissa remissinstanser har påpekat att bestämmel-&lt;br&gt;sen om att patientavgiften inte får överskrida det arvode som skall läm-&lt;br&gt;nas för vården ställer till problem vid reducerat och enkelt arvode, då&lt;br&gt;patientavgiften i vissa fall är högre. Patienten kommer då att få betala&lt;br&gt;olika mycket för samma typ av åtgärd beroende på om vårdgivaren upp-&lt;br&gt;nåt ersättningstak 1 eller ej. Ett sätt att komma åt detta kunde vara att&lt;br&gt;vårdgivaren tar ut patientavgiften och leverera in mellanskillnaden till&lt;br&gt;landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: I lagen om läkarvårdsersättning och&lt;br&gt;lagen om ersättning för sjukgymnastik anges att patientavgiften inte får&lt;br&gt;överskrida det arvode som skall lämnas för vården. Problem har emeller-&lt;br&gt;tid uppkommit i de landsting där patientavgiften överstiger vissa redu-&lt;br&gt;cerade arvoden. Reducerade arvoden utgår när vårdgivaren uppnått er-&lt;br&gt;sättningstaket. Dessa är i vissa fall lägre än patientavgiften vilket får&lt;br&gt;som konsekvens att vårdgivaren i dessa fall skall ta ut en lägre patient-&lt;br&gt;avgift.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringens mening bör inte patientavgiften vara beroende av&lt;br&gt;konstruktionen av ersättningen till vårdgivaren. Patientavgiften bör vara&lt;br&gt;lika för alla patienter och lika över året för samma typ av behandling/åt-&lt;br&gt;gärd oberoende av om vårdgivaren har uppnått vissa ersättningstak i&lt;br&gt;taxan eller ej.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller patientavgiften i förhållande till arvodet för enkla åtgär-&lt;br&gt;der så överstiger i regel patientavgiften det enkla arvodet. Ett borttagan-&lt;br&gt;de av bestämmelsen - att patientavgiften inte får överstiga det arvode&lt;br&gt;som gäller för åtgärden - kan därför komma att innebära att patienten&lt;br&gt;får betala mer för enkla åtgärder än i dag. Patienten kommer emellertid&lt;br&gt;inte betala mer än vad som gäller för samma typ av åtgärd inom den&lt;br&gt;offentliga vården. Patientavgiften får nämligen enligt lagen tas ut med&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;högst samma belopp som gäller för motsvarande vård inom landstinget. Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;För att inte styra mot enklare åtgärder, vilket det finns risk för när en&lt;br&gt;enklare och därmed resursmässigt billigare åtgärd ger samma ersättning&lt;br&gt;som en dyrare åtgärd, bör vårdgivaren leverera in mellanskillnaden till&lt;br&gt;landstinget alternativt dra av detta belopp på samlingsräkningen.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;6 Ikraftträdande&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;De nya bestämmelserna i 9 § lagen om läkarvårdsersättning och lagen&lt;br&gt;om ersättning för sjukgymnastik skall träda i kraft den 1 juli 1997. Öv-&lt;br&gt;riga nya bestämmelser skall träda i kraft den 1 januari 1998.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;7 Författningskommentar&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om&lt;br&gt;läkarvårdsersättning.&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;3§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens andra stycke har tillagts att bamsjukvård, gynekologi och&lt;br&gt;psykiatri är undantagna från kravet på remiss.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Paragrafens första och tredje stycke är oförändrade. I andra stycket finns&lt;br&gt;uppräknat ett antal specialiteter som inte berättigar till läkarvårdsersätt-&lt;br&gt;ning. Till denna uppräkning har även tillagts nukleärmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;8§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens andra stycke har i förtydligande syfte angivits de frånvaro-&lt;br&gt;anledningar som medför att läkaren, trots att han eller hon inte bedriver&lt;br&gt;sin verksamhet på heltid, kan erhålla läkarvårdsersättning. De uppräkna-&lt;br&gt;de frånvaroanledningama överensstämmer med de som anges i 10 §.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;9§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen har tillagts en möjlighet för vårdgivaren att fortsätta sin&lt;br&gt;verksamhet efter det att han eller hon fyllt 65 år med ersättning enligt&lt;br&gt;lagen om läkarvårdsersättning. Bestämmelsen gör det möjligt för privat-&lt;br&gt;praktiserande läkare, i likhet med offentliganställda läkare, att under viss&lt;br&gt;tid bibehålla sin tjänstgöring.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;23 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Sista meningen i paragrafen - att patientavgiften inte får överstiga det&lt;br&gt;arvode som skall lämnas för vården - har tagits bort. I stället har införts&lt;br&gt;en skyldighet, i de fall då patientavgiften överstiger det arvode som&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;41&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;lämnas för vården, att betala mellanskillnaden till landstinget. Skälen för Prop. 1996/97:123&lt;br&gt;detta och hur återbetalningen skall ske framgår av den allmänna motive-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ringen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om&lt;br&gt;ersättning för sjukgymnastik.&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;7§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I förslaget föreslås att krav på tjänstgöring i offentlig finansierad vård&lt;br&gt;efter legitimation som sjukgymnast tas bort.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;8-9 §§ och 22 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna är utformade på samma sätt som i lagen om läkarvårds-&lt;br&gt;ersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;42&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Socialdepartementet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1996/97:123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 6 mars 1997&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: statsrådet Hjelm-Wallén, ordförande, och statsråden Peterson,&lt;br&gt;Freivalds, Wallström, Tham, Åsbrink, Schori, Blomberg, Winberg,&lt;br&gt;Uusmann, Ulvskog, Lindh, Johansson, von Sydow, Klingvall, Åhnberg,&lt;br&gt;Pagrotsky, Östros, Messing&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande: statsrådet Wallström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslutar proposition 1996/97:123 Privata vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gotab 53079, Stockholm 1997&lt;/p&gt;</html>
</dokument>
<dokforslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar regeringens förslag till</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1996/97:SoU17</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar regeringens förslag till</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
</dokforslag>
<dokaktivitet>
<aktivitet>
<kod>B</kod>
<namn>Bordläggning</namn>
<datum>1997-03-13 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>2</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>INL</kod>
<namn>Inlämning</namn>
<datum>1997-03-13 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>60</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>HÄN</kod>
<namn>Hänvisning</namn>
<datum>1997-03-14 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>3</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>MOT</kod>
<namn>Motionstid slutar</namn>
<datum>1997-04-03 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>4</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
</dokaktivitet>
<dokuppgift>
<uppgift>
<kod>inlamnatav</kod>
<namn>Inlämnat av</namn>
<text>Socialdepartementet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-23 11:16:23</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>statustext</kod>
<namn>statustext</namn>
<text>Ärendet är avslutat</text>
<dok_id>GK03123</dok_id>
<systemdatum>2019-05-22 17:21:37</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>tilldelat</kod>
<namn>Tilldelat</namn>
<text>Socialutskottet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-23 11:16:23</systemdatum>
</uppgift>
</dokuppgift>
<dokreferens>
<referens>
<referenstyp>behandlas_i</referenstyp>
<uppgift>1996/97:SoU17</uppgift>
<ref_dok_id>GK01SoU17</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>bet</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1996/97</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>SoU17</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>Privata vårdgivare</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Betänkande</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
</dokreferens>
</dokumentstatus>