<dokumentstatus><dokument>
 <hangar_id>2292292</hangar_id>
 <dok_id>GJ03119</dok_id>
 <rm>1995/96</rm>
 <beteckning>119</beteckning>
 <typ>prop</typ>
 <subtyp>prop</subtyp>
 <doktyp>prop</doktyp>
 <typrubrik>Proposition 1995/96:119</typrubrik>
 <dokumentnamn>Proposition</dokumentnamn>
 <debattnamn>Proposition</debattnamn>
 <tempbeteckning></tempbeteckning>
 <organ>Socialdepartementet</organ>
 <mottagare></mottagare>
 <nummer>119</nummer>
 <slutnummer>0</slutnummer>
 <datum>1995-12-21 00:00:00</datum>
 <systemdatum>2025-12-19 13:56:46</systemdatum>
 <publicerad>1996-01-01 00:00:00</publicerad>
 <titel>Reformerad tandvårdsförsäkring</titel>
 <subtitel></subtitel>
 <status>digitaliserad</status>
 <htmlformat>html</htmlformat>
 <relaterat_id></relaterat_id>
 <source></source>
 <sourceid>skarven</sourceid>
 <dokument_url_text>https://data.riksdagen.se/dokument/GJ03119/text</dokument_url_text>
 <dokument_url_html>https://data.riksdagen.se/dokument/GJ03119</dokument_url_html>
 <dokumentstatus_url_xml>https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GJ03119</dokumentstatus_url_xml>
 <html>&lt;h1&gt;&lt;a name="caption1"&gt;&lt;/a&gt;Regeringens proposition&lt;/h1&gt;
&lt;h1&gt;1995/96:119&lt;/h1&gt;
&lt;h2&gt;Reformerad tandvårdsförsäkring&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholm den 21 december 1995&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ingvar Carlsson&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ingela Thalén&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(Socialdepartementet)&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I propositionen läggs fram forslag om en reformering av ersättnings-&lt;br&gt;systemet för vuxentandvård (tandvårdsförsäkringen). Inriktningen är att&lt;br&gt;det ändrade systemet skall träda i kraft den 1 november 1996. Ersätt-&lt;br&gt;ningen för vuxentandvård skall då kunna lämnas enligt två parallella&lt;br&gt;ersättningssystem, dels ett system med s.k. premietandvård, dels nu-&lt;br&gt;varande system med tandvård enligt åtgärdstaxa. Gemensamt för de båda&lt;br&gt;systemen skall finnas ett särskilt högkostnadsskydd. Totalt sett utformas&lt;br&gt;systemen så att de skall förhålla sig neutrala till varandra vad gäller&lt;br&gt;standard på vården och det ekonomiska stödet från försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Varje vårdgivare föreslås få rätt att välja mellan att tillämpa ettdera av&lt;br&gt;eller båda systemen. Patienten får också rätt att välja mellan systemen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De nuvarande begränsningarna för anslutning till försäkringen föreslås&lt;br&gt;bli avskaffade, men tandvårdsersättning skall inte lämnas för vård som&lt;br&gt;ges av tandläkare eller tandhygienister som fyllt 65 år. För redan an-&lt;br&gt;slutna tandläkare skall dock vissa övergångsbestämmelser gälla. Vård-&lt;br&gt;givarbegreppet föreslås bli ändrat så att som vårdgivare räknas, förutom&lt;br&gt;de offentliga tandvårdsinstitutionema, en enskild näringsidkare, ett bolag&lt;br&gt;eller annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet och som&lt;br&gt;är uppförd på en förteckning som upprättats av den allmänna försäk-&lt;br&gt;ringskassan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Systemet med premietandvård innebär att försäkringskassan till vård-&lt;br&gt;givaren lämnar en av regeringen beslutad fast årlig ersättning för varje&lt;br&gt;patient som omfattas av systemet. Denna ersättning skall variera med&lt;br&gt;hänsyn till patientens ålder. Patienten betalar en fast årlig avgift (premie)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;som vårdgivaren bestämmer storleken på. Vårdgivaren skall dock vara&lt;br&gt;skyldig att för patienten och försäkringskassan redovisa de premieklasser&lt;br&gt;och belopp som avses bli tillämpade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den nya lagen om premietandvård regleras förhållandet mellan vård-&lt;br&gt;givare och patient. Ett avtal om premietandvård, som närmast är att&lt;br&gt;betrakta som ett serviceavtal, skall vara skriftligt och gälla tills vidare.&lt;br&gt;Normalt sett får avtalet sägas upp av patienten tidigast ett år efter att det&lt;br&gt;ingåtts. I vissa angivna situationer får avtalet sägas upp tidigare eller&lt;br&gt;med omedelbar verkan. Vårdgivaren kan säga upp ett ingånget avtal vid&lt;br&gt;särskilda omständigheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ändringarna i tandvårdslagen innebär bl.a. en precisering av lands-&lt;br&gt;tingets ansvar för att det finns tillräckliga resurser för patienter med&lt;br&gt;behov av särskilda tandvårdinsatser och för att patientgrupper med behov&lt;br&gt;av särskilt stöd erbjuds tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det reformerade systemet innehåller olika förslag om stöd till särskilda&lt;br&gt;patientgrupper. För särskilda tandvårdsinsatser som behövs som ett led i&lt;br&gt;en sjukdomsbehandling under en begränsad tid föreslås bestämmelserna&lt;br&gt;om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gälla. För&lt;br&gt;patienter, som på grund av sjukdom eller funktionshinder har ett lång-&lt;br&gt;varigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov och på grund härav får be-&lt;br&gt;tydande merkostnader för sin tandvård föreslås att en förhöjd årlig för-&lt;br&gt;säkringsersättning skall kunna ges inom premietandvården och att pa-&lt;br&gt;tientavgiften i motsvarande grad skall kunna reduceras om åtgärdstaxa&lt;br&gt;tillämpas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I övrigt innehåller propositionen samtliga förslag och bedömningar som&lt;br&gt;ligger till grund för det reformerade ersättningssystemets utformning.&lt;br&gt;Bland annat redovisas i vilka avseenden den nuvarande åtgärdstaxan bör&lt;br&gt;revideras samt vilka ersättningsnivåer som avses gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nuvarande taxan för specialisttandvård anpassas till de principer&lt;br&gt;som föreslagits för allmäntandvårdens taxa och bör tills vidare tillämpas&lt;br&gt;av alla specialisttandläkare. Vissa privata specialisttandläkare bör dock&lt;br&gt;även fortsättningsvis ha rätt till förhöjd taxa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett antal olika åtgärder aviseras också i syfte att väsentligt förbättra&lt;br&gt;förutsättningarna för konkurrens inom tandvården. De administrativa och&lt;br&gt;ekonomiska effekterna av tandvårdsreformen behandlas utförligt för&lt;br&gt;berörda intressenter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Propositionen innehåller också ett förslag som rör barn- och ungdoms-&lt;br&gt;tandvården och som innebär att landstingen skall få rätt att vid behov ta&lt;br&gt;ut avgift för vård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odonto-&lt;br&gt;logisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Innehållsförteckning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till riksdagsbeslut ...........................5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 &amp;nbsp;Lagtext........................................5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.1 &amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;allmän försäkring &amp;nbsp;.............................5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.2 Förslag till lag om&amp;nbsp;premietandvård .................9&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.3 &amp;nbsp;Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) . . 13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbets-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;skadeförsäkring.............................. 15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.5 Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705) med&lt;br&gt;bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;av enskilda tandtekniska laboratorier............... 16&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 &amp;nbsp;Ärendet och dess beredning......................... 17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 &amp;nbsp;Grundprinciper i det nya ersättningssystemet.............20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.1 &amp;nbsp;Val av nytt ersättningssystem ....................20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.2 Premietandvård..............................29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.3 Särskilt högkostnadsskydd ......................46&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.4 Reviderad åtgärdstaxa .........................48&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.5 &amp;nbsp;Stöd till särskilda patientgrupper..................53&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.5.1 Särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjuk-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;domsbehandling under en begränsad tid .........53&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.5.2 Långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;följd av sjukdom eller funktionshinder..........55&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.5.3 Lagfäst ansvar för landstingen ...............58&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.5.4 Socialstyrelsens tillsynsansvar................60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.6 Specialisttandvård ............................60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.7 Konkurrensfrågor ............................65&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.8 Patientens skyddsnät ..........................70&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Reglering av vissa frågor ..........................75&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.1 &amp;nbsp;Rätt till ersättning för tandvård...................75&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.2 Anmälan om anslutning och upphörande med verksamhet 78&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.3 Återkrävs- och sanktionsregler ...................79&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.4 Regler om överklagande........................81&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.5 Tandtekniskt arbete och material..................81&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.6 Uppföljning och utvärdering.....................85&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 &amp;nbsp;Reformens genomförande, administrativa och ekonomiska&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;effekter.......................................89&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.1 Reformens genomförande.......................89&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.2 Administrativa effekter.........................91&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.3 Ekonomiska effekter ..........................95&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 &amp;nbsp;Avgifter inom barn- och ungdomstandvården............ 101&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 &amp;nbsp;Författningskommentar........................... 102&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.1 &amp;nbsp;Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;allmän försäkring ........................... 102&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.2 Förslaget till lag om premietandvård .............. 106&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.3 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 117&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;arbetsskadeförsäkring......................... 118&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.5 Förslaget till lag om upphävande av lagen (1980:705)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;med bemyndigande att meddela föreskrifter om god-&lt;br&gt;kännande av enskilda tandtekniska laboratorier ....... 119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1 Tandvården i dag - några bakgrundsfakta......... 120&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Tandhälsans utveckling.................... 120&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 Tandvårdsförsäkringens tillkomst och utveckling . . 120&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 Marknadsstruktur och kostnadsutveckling ....... 122&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 Patientens kostnader för tandvård............. 125&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 Nuvarande ersättningssystem med åtgärdstaxa .... 127&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 Privattandläkares anslutning till försäkringen ..... 128&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 Resultat av försöksverksamhet med fast försäkrings-&lt;br&gt;ersättning per patient...................... 130&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2 Lagförslag remitterat den 19 april 1995 .......... 135&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3 Lagrådsremissens lagförslag .................. 137&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4 Lagrådets yttrande......................... 148&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21 december 1995 ................................. 164&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rättsdatablad..................................... 165&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;1 Förslag till riksdagsbeslut&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen föreslår att riksdagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;antar regeringens förslag till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. lag om premietandvård,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att&lt;br&gt;meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska labo-&lt;br&gt;ratorier.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;2 Lagtext&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har följande förslag till lagtext.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk-&lt;br&gt;ring&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att punkterna 7 - 12 i övergångsbestämmelserna till lagen&lt;br&gt;(1973:456) om ändring i nämnda lag skall upphöra att gälla,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 2 kap. 3 a och&lt;br&gt;3 b §§ samt 20 kap. 4 a och 13 b §§, av följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för tandvård utges om&lt;br&gt;vården meddelas vid folktand-&lt;br&gt;vårdsklinik, odontologisk fakultet&lt;br&gt;eller annars genom det allmännas&lt;br&gt;försorg eller lämnas av tandläka-&lt;br&gt;re, som är uppförd på en av den&lt;br&gt;allmänna försäkringskassan upp-&lt;br&gt;rättad förteckning. Ersättning mZ-&lt;br&gt;ges enligt grunder som regeringen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för tandvård lämnas,&lt;br&gt;om vården ges vid en folktand-&lt;br&gt;vårdsklinik, en odontologisk fakul-&lt;br&gt;tet eller annars genom det allmän-&lt;br&gt;nas försorg. Ersättning lämnas&lt;br&gt;också, om vården ges hos en en-&lt;br&gt;skild näringsidkare, ett bolag eller&lt;br&gt;en annan juridisk person, under&lt;br&gt;förutsättning att vårdgivaren är&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; Lagen omtryckt 1982:120.&lt;br&gt;Senaste lydelse av&lt;br&gt;punkt 7 1975:1156&lt;br&gt;punkt 8 1975:1156&lt;br&gt;punkt 9 1985:1072&lt;br&gt;punkt 10 1975:1156.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1994:746.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;efter förslag av riksförsäkrings-&lt;br&gt;verket fastställer för högst två år i&lt;br&gt;sänder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som sägs i första stycket&lt;br&gt;gäller inte ersättning för tandvård&lt;br&gt;åt försäkrad som inte fyller minst&lt;br&gt;tjugo år under det år då vården&lt;br&gt;inleds. Om avgiftsfri tandvård åt&lt;br&gt;sådan försäkrad föreskrivs i tand-&lt;br&gt;vårdslagen (1985:125).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;uppförd på en förteckning som&lt;br&gt;upprättats av den allmänna för-&lt;br&gt;säkringskassan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att bli uppförd på en för-&lt;br&gt;teckning enligt första stycket skall&lt;br&gt;vårdgivaren antingen själv vara&lt;br&gt;legitimerad tandläkare eller legiti-&lt;br&gt;merad tandhygienist eller ha till-&lt;br&gt;gång till en eller flera legitimera-&lt;br&gt;de tandläkare eller legitimerade&lt;br&gt;tandhygienister. Vidare krävs att&lt;br&gt;vårdgivaren har F-skattesedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning lämnas enligt grunder&lt;br&gt;som regeringen fastställer efter&lt;br&gt;förslag av Riksförsäkringsverket.&lt;br&gt;Ersättningen kan avse antingen&lt;br&gt;tandvård enligt en åtgärdstaxa&lt;br&gt;eller tandvård enligt lagen&lt;br&gt;(1996:000) om pr em ietandvård.&lt;br&gt;Ersättning lämnas endast om&lt;br&gt;tandvården utförts av en legitime-&lt;br&gt;rad tandläkare eller legitimerad&lt;br&gt;tandhygienist som inte har fyllt 65&lt;br&gt;år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning lämnas inte för tand-&lt;br&gt;vård åt en försäkrad som fyller&lt;br&gt;högst 19 år under det år då&lt;br&gt;vården ges. Om avgiftsfri tand-&lt;br&gt;vård åt en sådan försäkrad före-&lt;br&gt;skrivs i tandvårdslagen (1985:125).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3a§ .&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare som avser att ge&lt;br&gt;tandvård i enskild verksamhet mot&lt;br&gt;ersättning enligt denna lag skall&lt;br&gt;skriftligen anmäla detta till den&lt;br&gt;försäkringskassa inom vars om-&lt;br&gt;råde verksamheten skall bedrivas.&lt;br&gt;Om vårdgivaren uppfyller de krav&lt;br&gt;som anges i 3 § andra stycket,&lt;br&gt;skall försäkringskassan föra upp&lt;br&gt;vårdgivaren på den förteckning&lt;br&gt;som avses i 3 § första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 b §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en vårdgivare som har förts&lt;br&gt;upp på förteckningen hos en för-&lt;br&gt;säkringskassa avser att upphöra&lt;br&gt;med sin verksamhet eller att flytta&lt;br&gt;verksamheten till en annan försäk-&lt;br&gt;ringskassas område eller av&lt;br&gt;någon annan anledning vill föras&lt;br&gt;av från förteckningen, skall vård-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;givaren anmäla detta till försäk-&lt;br&gt;ringskassan senast tre månader i&lt;br&gt;förväg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare som har upphört&lt;br&gt;att ge tandvård i enskild verksam-&lt;br&gt;het eller flyttat sin verksamhet&lt;br&gt;från försäkringskassans område&lt;br&gt;eller som inte längre uppfyller de&lt;br&gt;krav som anges i 3 § andra styck-&lt;br&gt;et skall föras av från förteckning-&lt;br&gt;en genom beslut av kassan. Det-&lt;br&gt;samma gäller om vårdgivaren inte&lt;br&gt;har påbörjat verksamheten senast&lt;br&gt;sex månader efter anmälan enligt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 a §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 a §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en vårdgivare har fått tand-&lt;br&gt;vår ds er sättning som avses i 2 kap.&lt;br&gt;3 § med ett för högt belopp, får&lt;br&gt;försäkringskassan kräva tillbaka&lt;br&gt;det belopp som felaktigt har be-&lt;br&gt;talats ut. Försäkringskassan får i&lt;br&gt;ett sådant fall i stället räkna av&lt;br&gt;beloppet från en fordran som&lt;br&gt;vårdgivaren har på tandvårdser-&lt;br&gt;sättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan får sätta ned&lt;br&gt;den samlade tandvårdsersättning&lt;br&gt;som en vårdgivare begär för viss&lt;br&gt;tid till ett skäligt belopp, om det&lt;br&gt;begärda beloppet kan antas vara&lt;br&gt;för högt och ersättningen inte kan&lt;br&gt;beräknas tillförlitligt på grundval&lt;br&gt;av vårdgivarens uppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 b §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ärenden enligt 4 a § samt&lt;br&gt;2 kap. 3 a och 3 b §§ gäller be-&lt;br&gt;stämmelserna i 10-13 §§ om&lt;br&gt;omprövning och ändring av en&lt;br&gt;försäkringskassas beslut samt om&lt;br&gt;överklagande av en försäkrings-&lt;br&gt;kassas, Riksförsäkringsverkets och&lt;br&gt;en domstols beslut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om tandvård som har&lt;br&gt;påbörjats före ikraftträdandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. En begäran om att föras upp på en förteckning enligt 2 kap. 3 §&lt;br&gt;första stycket som gjorts före ikraftträdandet skall prövas enligt äldre&lt;br&gt;bestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. En tandläkare som vid ikraftträdandet av denna lag är uppförd på en&lt;br&gt;förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket står utan särskild anmälan&lt;br&gt;kvar på förteckningen även efter denna tidpunkt, om tandläkaren på&lt;br&gt;begäran av försäkringskassan lämnar uppgift om vem som är vårdgivare&lt;br&gt;enligt lagrummet i dess nya lydelse. Har tandläkaren blivit uppförd på&lt;br&gt;förteckningen för viss tid, förs tandläkaren av från förteckningen sedan&lt;br&gt;den tiden gått till ända. Tandläkaren förs också av från förteckningen om&lt;br&gt;han eller hon senast ett år efter ikraftträdandet inte har F-skattesedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. Tandläkare som avses i punkt 4 och som vid ikraftträdandet av&lt;br&gt;denna lag har uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65&lt;br&gt;års ålder har rätt till ersättningen trots den begränsning som gäller enligt&lt;br&gt;2 kap. 3 § tredje stycket, dock längst till dess ett år har förflutit efter&lt;br&gt;ikraftträdandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.2 Förslag till lag om premietandvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Premietandvårdens syfte&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;1 § Premietandvård enligt denna lag skall syfta till att i ett långsiktigt&lt;br&gt;behandlingsprogram främja tandhälsan hos patienten genom förebyggan-&lt;br&gt;de åtgärder och behövlig tandvård i övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Vårdgivare och premie&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;2 § Premietandvård får ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § första&lt;br&gt;stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vårdgivaren skall svara&lt;br&gt;för att patienten får tillgång till den kompetens och de resurser i övrigt&lt;br&gt;som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vården ges mot en i förväg fastställd årlig avgift (premie) som betalas&lt;br&gt;av patienten till vårdgivaren. Premien liksom övriga villkor för vården&lt;br&gt;skall regleras i ett särskilt avtal mellan vårdgivaren och patienten.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skyldighet att erbjuda premietandvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;3 § En vårdgivare som tillämpar premietandvård är skyldig att erbjuda&lt;br&gt;en patient ett avtal om premietandvård, om inga särskilda skäl talar mot&lt;br&gt;detta. Innan vårdgivaren och patienten ingår ett sådant avtal skall dock&lt;br&gt;patienten gå igenom behövlig tandvård mot betalning av patientavgift&lt;br&gt;enligt åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen (1962:381)&lt;br&gt;om allmän försäkring , om vårdgivaren kräver det.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Premieklasser och premiens storlek&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;4 § Vårdgivaren beslutar om premieklasser och om premiens storlek&lt;br&gt;inom varje klass. Ett sådant beslut skall gälla för minst ett kalenderår&lt;br&gt;eller, under det första verksamhetsåret, för en tid om minst resten av&lt;br&gt;kalenderåret. Beslutet skall lämnas till försäkringskassan innan det får&lt;br&gt;börja tillämpas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Indelningen av patienterna i premieklasser skall göras med hänsyn till&lt;br&gt;patientens tandstatus och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Pre-&lt;br&gt;mien skall uppgå till ett skäligt belopp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare får sänka eller efterskänka den premie som gäller enligt&lt;br&gt;första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 § En patient skall kostnadsfritt få besked om premiens storlek och om&lt;br&gt;villkoren i övrigt för ett avtal om premietandvård. Om beskedet inte&lt;br&gt;leder till ett sådant avtal gäller dock bestämmelserna i den åtgärdstaxa&lt;br&gt;som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän för-&lt;br&gt;säkring.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Premietandvårdsavtalet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;6 § Ett avtal om premietandvård innebär, om inte annat följer av 7 §, att&lt;br&gt;patienten mot betalning av premien skall fä sådana undersökningar och&lt;br&gt;annan tandvård, inbegripet tandtekniska arbeten och material, som krävs&lt;br&gt;för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseende-&lt;br&gt;mässigt godtagbart resultat. Detta gäller även om tandvården har utförts&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;av någon annan än den vårdgivare med vilken patienten har ingått av- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;talet, under förutsättning att patienten har anvisats eller remitterats till&lt;br&gt;den andra vårdgivaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet svarar för kost-&lt;br&gt;nader för tandvård enligt första stycket som ges av någon annan till&lt;br&gt;vilken patienten har anvisats eller remitterats, i den utsträckning kost-&lt;br&gt;naderna inte ersätts enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 § Bestämmelserna i 6 § gäller inte tandvård till följd av arbetsskada&lt;br&gt;enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, personskada enligt&lt;br&gt;lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd eller annars på grund av&lt;br&gt;olycksfall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 § Uppkommer kostnader med anledning av att en patient uteblivit från&lt;br&gt;ett avtalat tandvårdsbesök, får vårdgivaren ta ut en skälig avgift av pa-&lt;br&gt;tienten enligt grunder som vårdgivaren bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Formkrav och avtalstid&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;9 § Ett avtal om premietandvård skall vara skriftligt och gälla tills&lt;br&gt;vidare.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Särskilda avtalsvillkor&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;10 § 1 ett avtal om premietandvård skall anges&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. den legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienist som&lt;br&gt;vanligen skall behandla patienten vid de regelbundna besöken,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. den premieklass som patienten placerats i,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. premiens storlek och de ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla&lt;br&gt;för patienten,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. minsta antalet undersökningstillfällen under en angiven tidsperiod,&lt;br&gt;och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. de av vårdgivaren lämnade anvisningar som patienten skall följa.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ändring av avtalsvillkor&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;11 § Om en vårdgivare vill ändra de särskilda villkoren i ett gällande&lt;br&gt;avtal om premietandvård, skall vårdgivaren skriftligen underrätta patien-&lt;br&gt;ten om detta. En ändring av villkor som avses i 10 § 2 eller 3 kan gälla&lt;br&gt;tidigast från närmast följande årsdag för avtalet. En ändring av något&lt;br&gt;annat villkor får gälla med omedelbar verkan, när förhållandena påkallar&lt;br&gt;det.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Uppsägning av avtalet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;12 § Patienten får säga upp ett avtal om premietandvård när som helst,&lt;br&gt;dock tidigast elva månader efter det att avtalet ingåtts. Har vårdgivaren&lt;br&gt;lämnat en underrättelse enligt 11 §, får patienten dock alltid säga upp&lt;br&gt;avtalet inom en månad efter det att underrättelsen har mottagits.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I fall som avses i första stycket upphör avtalet att gälla en månad efter&lt;br&gt;dagen för uppsägningen, om inte längre tid följer av uppsägningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten får vidare säga upp avtalet med omedelbar verkan, om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. vårdgivaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter&lt;br&gt;enligt denna lag eller enligt avtalet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. patienten flyttar från orten,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. vårdgivaren upphör med sin verksamhet på orten eller i inte Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva den, eller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. det annars finns särskilda skäl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 § Vårdgivaren får säga upp ett avtal om premietandvård med omedel-&lt;br&gt;bar verkan, om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. patienten i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter en-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ligt denna lag eller enligt avtalet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. vårdgivaren upphör med sin verksamhet eller i inte oväsentlig ut-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sträckning är förhindrad att utöva den, eller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. det annars finns särskilda skäl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivaren får inte säga upp avtalet i andra fall än som anges i första&lt;br&gt;stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 § En vårdgivare skall genast underrätta försäkringskassan om att ett&lt;br&gt;avtal har upphört att gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet skall senast&lt;br&gt;tre månader i förväg underrätta premietandvårdspatientema om detta.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skyldighet att komplettera tandvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;15 § En vårdgivare skall efter avtalstiden, utan kostnad för patienten,&lt;br&gt;vidta sådana åtgärder som behövs för att göra om eller komplettera tand-&lt;br&gt;vård som har utförts under avtalstiden, om behovet av åtgärden beror på&lt;br&gt;vårdgivaren. Även i övrigt skall vårdgivaren efter avtalstiden, utan kost-&lt;br&gt;nad för patienten, ge sådan tandvård som borde ha utförts under avtals-&lt;br&gt;tiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivarens skyldighet enligt första stycket faller bort när två år har&lt;br&gt;förflutit efter det att avtalet upphörde att gälla.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ersättning i vissa fall&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;16 § Upphör ett avtal om premietandvård att gälla under ett avtalsår på&lt;br&gt;grund av omständighet som vårdgivaren är ansvarig för och får patienten&lt;br&gt;hos en annan vårdgivare sådan tandvård som enligt avtalet skulle ha&lt;br&gt;utförts under den resterande delen av avtalsåret, skall försäkringskassan&lt;br&gt;ersätta den andra vårdgivaren för vårdkostnaden. Ersättningen skall inne-&lt;br&gt;fatta även patientens merkostnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17 § Om en åtgärd som avses i 15 § utförs av en annan vårdgivare än&lt;br&gt;den som patienten hade premietandvårdsavtal med, skall försäkrings-&lt;br&gt;kassan stå för hela ersättningen till den andra vårdgivaren. Ersättningen&lt;br&gt;lämnas enligt den åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen&lt;br&gt;(1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18 § En vårdgivare skall hos försäkringskassan begära förhandsprövning&lt;br&gt;av frågan om rätten till ersättning i de fall som avses i 16 eller 17 §.&lt;br&gt;Utför vårdgivaren behandling utan förhandsprövning, lämnas ersättning&lt;br&gt;endast om det finns särskilda skäl.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Återkrav och betalningsansvar&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;19 § I sådana fall som avses i 16 eller 17 § får försäkringskassan från&lt;br&gt;den vårdgivare som hade premietandvårdsavtal med patienten kräva&lt;br&gt;skälig del av den premie som patienten har betalat till vårdgivaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I fråga om återkrav av ersättning som har betalats till vårdgivaren från Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;den allmänna försäkringen finns bestämmelser i 20 kap. 4 a § första&lt;br&gt;stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 § Om krav enligt 19 § första stycket inte täcker hela kostnaden för&lt;br&gt;sådan behandling som avses i 16 eller 17 §, skall den vårdgivare som&lt;br&gt;patienten hade ingått ett avtal med svara gentemot försäkringskassan för&lt;br&gt;den resterande kostnadsdelen. Bestämmelserna i 20 kap. 4 a § lagen&lt;br&gt;(1962:381) om allmän försäkring tillämpas även i sådant fall.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Yttrande från försäkringskassan&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;21 § Vårdgivaren eller patienten får begära ett rådgivande yttrande från&lt;br&gt;försäkringskassan i fråga om skyldigheten att erbjuda premietandvård&lt;br&gt;(3 §), vårdgivarens skyldigheter (6, 7 och 15 §§) eller avtalets fortbe-&lt;br&gt;stånd (12 och 13 §§).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Första stycket hindrar inte vårdgivaren eller patienten att väcka talan&lt;br&gt;vid allmän domstol.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Behörig försäkringskassa&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;22 § Frågor enligt 18-21 §§ prövas av den försäkringskassa inom vars&lt;br&gt;område vårdgivaren har sin verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Överklagande&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;23 § Försäkringskassans beslut enligt 18-20 §§ får överklagas hos all-&lt;br&gt;män förvaltningsdomstol.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ärenden enligt första stycket tillämpas föreskrifterna i 20 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om omprövning och&lt;br&gt;ändring av en försäkringskassas beslut samt om överklagande av en&lt;br&gt;försäkringskassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut även i&lt;br&gt;övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassans beslut om yttrande enligt 21 § får inte överklagas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.3 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Prop. 1995/96:119&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 4, 8 och 15 a §§ tandvårdslagen (1985:125)&lt;br&gt;skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den som&lt;br&gt;annars utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga&lt;br&gt;kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för be-&lt;br&gt;handlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras under behandlings-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;perioden skall patienten upplysas&lt;br&gt;ändringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingskommunen skall&lt;br&gt;planera tandvården med utgångs-&lt;br&gt;punkt i befolkningens behov av&lt;br&gt;tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Planeringen skall avse även den&lt;br&gt;tandvård som erbjuds av annan än&lt;br&gt;landstingskommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvård som avses i 7 § första&lt;br&gt;stycket 1 skall vara avgiftsfri för&lt;br&gt;patienten. Uppkommer kostnad&lt;br&gt;med anledning av att en sådan&lt;br&gt;patient uteblivit från ett avtalat&lt;br&gt;tandvårdsbesök, får avgift tas ut&lt;br&gt;av patienten enligt grunder som&lt;br&gt;landstinget bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;om detta och om anledningen till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om den som utför tandvården&lt;br&gt;har avtal med patienten om tand-&lt;br&gt;vård enligt lagen (1996:000) om&lt;br&gt;premietandvård, skall patienten&lt;br&gt;upplysas i de fall den valda be-&lt;br&gt;handlingen medför kostnader ut-&lt;br&gt;över premien om hur stor denna&lt;br&gt;kostnad kan beräknas bli. Patien-&lt;br&gt;ten skall få denna upplysning in-&lt;br&gt;nan behandlingen påbörjas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget skall planera tand-&lt;br&gt;vården med utgångspunkt i befolk-&lt;br&gt;ningens behov av tandvård.&lt;br&gt;Landstinget skall se till att det&lt;br&gt;finns tillräckliga resurser för pa-&lt;br&gt;tienter med behov av särskilda&lt;br&gt;tandvårds insatser och att patient-&lt;br&gt;grupper med behov av särskilt&lt;br&gt;stöd erbjuds tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Planeringen skall avse även den&lt;br&gt;tandvård som erbjuds av någon&lt;br&gt;annan än landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;a §'&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvård som avses i 7 § 1&lt;br&gt;skall vara avgiftsfri för patienten.&lt;br&gt;Uppkommer kostnader med anled-&lt;br&gt;ning av att patienten uteblivit från&lt;br&gt;ett avtalat tandvårdsbesök, får av-&lt;br&gt;gift tas ut av patienten enligt&lt;br&gt;grunder som landstinget be-&lt;br&gt;stämmer. Landstinget får också ta&lt;br&gt;ut avgift, om patienten på begäran&lt;br&gt;ges tandvård som inte är nödvän-&lt;br&gt;dig för att uppnå ett från odonto-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1994:743.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av patienter som får tandvård&lt;br&gt;som avses i 7 § första stycket 2&lt;br&gt;och 3 får landstinget ta ut&lt;br&gt;vårdavgifter enligt grunder som&lt;br&gt;landstinget bestämmer, om inte&lt;br&gt;något annat är särskilt föreskrivet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid oralkirurgisk behandling&lt;br&gt;och undersökningar för sådan be-&lt;br&gt;handling som ges vid en specia-&lt;br&gt;listtandpoliklinik eller motsvaran-&lt;br&gt;de och som inte ersätts till någon&lt;br&gt;del enligt lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring gäller be-&lt;br&gt;stämmelserna om vårdavgifter i&lt;br&gt;den öppna vården enligt hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdslagen (1982:763).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;logisk synpunkt funktionellt och&lt;br&gt;utseendemässigt godtagbart resul-&lt;br&gt;tat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av patienter som får tandvård&lt;br&gt;som avses i 7 § 2 och 3 får lands-&lt;br&gt;tinget ta ut vårdavgifter enligt&lt;br&gt;grunder som landstinget bestäm-&lt;br&gt;mer, om inte något annat är sär-&lt;br&gt;skilt föreskrivet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid särskilda tandvårdsinsatser&lt;br&gt;som behövs som ett led i en sjuk-&lt;br&gt;doms behandling under en begrän-&lt;br&gt;sad tid gäller bestämmelserna om&lt;br&gt;vårdavgifter enligt hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen (1982:763), om&lt;br&gt;tandvårdsinsatserna inte ersätts&lt;br&gt;till någon del enligt lagen&lt;br&gt;(1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. För oralkirurgisk behandling som har påbörjats före ikraftträdandet&lt;br&gt;gäller äldre föreskrifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om&lt;br&gt;arbetsskadeförsäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbetsskade-&lt;br&gt;försäkring&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 kap.&lt;br&gt;9 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för tandvård enligt&lt;br&gt;3 § utges under förutsättning att&lt;br&gt;tandvården lämnas inom den&lt;br&gt;offentliga vården eller av tand-&lt;br&gt;läkare som är ansluten till sjukför-&lt;br&gt;säkringen enligt lagen (1962:381)&lt;br&gt;om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för tandvård enligt&lt;br&gt;3 § ges under förutsättning att&lt;br&gt;tandvården lämnas inom den&lt;br&gt;offentliga vården eller av en vård-&lt;br&gt;givare som är ansluten till sjukför-&lt;br&gt;säkringen enligt lagen (1962:381)&lt;br&gt;om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;' Lagen omtryckt 1993:357.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.5 Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705) med Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av&lt;br&gt;enskilda tandtekniska laboratorier&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att lagen (1980:705) med bemyndigande att&lt;br&gt;meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska labora-&lt;br&gt;torier skall upphöra att gälla vid utgången av juni 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;3 Ärendet och dess beredning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningsarbete och remissbehandling&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I budgetpropositionen för budgetåret 1992/93 (prop. 1991/92:100 bil. 6)&lt;br&gt;aviserades en översyn av tandvårdsförsäkringen. Skälen till detta angavs&lt;br&gt;vara att kostnaderna under senare år ökat mer än beräknat och att&lt;br&gt;tandhälsan blivit allt bättre för en övervägande del av befolkningen. Det&lt;br&gt;angavs också att kostnadsökningen hade många orsaker av vilka den&lt;br&gt;prestationsinriktade taxan sannolikt var en. Vidare konstaterades att ett&lt;br&gt;flertal åtgärder under de senaste åren vidtagits av regeringen och Riks-&lt;br&gt;försäkringsverket (RFV) samtidigt som mer långsiktiga och övergripande&lt;br&gt;förändringar i tandvårdsförsäkringen diskuterats och övervägts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande statsrådet anförde att försöksverksamheter med stöd av&lt;br&gt;riksdagens godkännande hade inletts inom folktandvården i Kristianstads&lt;br&gt;läns landsting, Göteborgs och Bohus läns landsting samt Göteborgs&lt;br&gt;kommun för att pågå under en tid av längst tre år i syfte att pröva olika&lt;br&gt;system med ett fast ersättningsbelopp från försäkringen per individ som&lt;br&gt;omfattas av försöket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattningsvis framhöll föredragande statsrådet det angelägna i&lt;br&gt;att arbetet med att utforma en tandvårdsförsäkring och tandvårdstaxa&lt;br&gt;som bättre svarar mot nuvarande och framtida tandhälsosituation inte&lt;br&gt;vilade i avvaktan på resultaten från försöksverksamheterna. Han ansåg&lt;br&gt;därför att detta arbete måste intensifieras och avsåg att på lämpligt sätt&lt;br&gt;låta utreda frågan under år 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot den bakgrunden påbörjades våren 1992 inom Socialdepartementet&lt;br&gt;ett arbete vilket utmynnade i en promemoria som kom att läggas till&lt;br&gt;grund för det översynsarbete som påbörjades i september 1992. Pro-&lt;br&gt;memorian innehöll en bakgrund till behovet av en förändring av ersätt-&lt;br&gt;ningssystemet för tandvård och angav målen för ett nytt sådant system.&lt;br&gt;Vidare angavs översynens huvudsakliga inriktning, formerna för arbetet&lt;br&gt;och hur utredningen borde bedrivas. Ett antal referens- eller arbets-&lt;br&gt;grupper med olika inriktning och representation föreslogs bli knutna till&lt;br&gt;utredningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen, som arbetade under benämningen Översyn av tandvårds-&lt;br&gt;försäkringen (ÖTF), bedrev sitt arbete enligt riktlinjerna i den prome-&lt;br&gt;morian.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF avlämnade våren 1993 sin huvudrapport Premietandvård - en&lt;br&gt;effektivare tandvårdsförsäkring (Ds 1993:18). En kompletterande rapport&lt;br&gt;Premietandvård del 2 - Specialisttandvård, Särskilda patientgrupper,&lt;br&gt;Uppföljning och utvärdering, Högkostnadsskydd avlämnades sommaren&lt;br&gt;1993. Huvudrapporten remissbehandlades, medan den kompletterande&lt;br&gt;rapporten sändes till närmast berörda myndigheter och organisationer för&lt;br&gt;eventuella synpunkter. En förteckning över remissinstanserna samt en&lt;br&gt;sammanställning över remissyttranden resp, synpunkter finns tillgängliga&lt;br&gt;i ärendet hos Socialdepartementet (S93/2579/F resp. S93/6191/F).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tidigare riksdagsbehandling&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I januari 1994 överlämnade den dåvarande regeringen till riksdagen&lt;br&gt;propositionen Förändrat ersättningssystem för tandvård (prop.&lt;br&gt;1993/94:93). Propositionens förslag om riktlinjer för det förändrade er-&lt;br&gt;sättningssystemet överensstämde i huvudsak med vad utredningen före-&lt;br&gt;slagit. Två parallella ersättningssystem föreslogs, premietandvård och&lt;br&gt;tandvård mot ersättning enligt åtgärdstaxa. Därvid skulle enligt proposi-&lt;br&gt;tionen såväl patienter som vårdgivare kunna välja system. Premietand-&lt;br&gt;vården avsågs bygga på avtal mellan patient och vårdgivare. Vårdgiva-&lt;br&gt;ren skulle ha rätt att själv bestämma storleken på patientavgifterna (pre-&lt;br&gt;miema). Åtgärdstaxan avsågs utgöra en reviderad version av den gällan-&lt;br&gt;de tandvårdstaxan, med i huvudsak statligt reglerade arvoden och pa-&lt;br&gt;tientavgifter. För båda systemen skulle finnas ett gemensamt särskilt&lt;br&gt;högkostnadsskydd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen beslutade att godkänna de i propositionen föreslagna riktlin-&lt;br&gt;jerna (bet. 1993/94:SfU10, rskr. 1993/94:203).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen överlämnade därefter till riksdagen prop. 1993/94:221.&lt;br&gt;Propositionen innehöll förslag till lagändringar och ytterligare redovis-&lt;br&gt;ning för hur ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård avsågs bli&lt;br&gt;genomfört på grundval av de riktlinjer som riksdagen godkänt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialförsäkringsutskottet föreslog att riksdagen skulle upphäva be-&lt;br&gt;slutet om godkännande av riktlinjerna (bet. 1993/94:SfU 18) mot bak-&lt;br&gt;grund av den kritik som framförts mot förslaget av bl.a. Lagrådet, vars&lt;br&gt;yttrande utskottet inhämtade, och med anledning av att utskottet inte&lt;br&gt;ansåg sig ha fått de klarlägganden som begärdes i utskottets betänkande&lt;br&gt;1993/94:SfU10. Utskottet ansåg att regeringen borde återkomma med ett&lt;br&gt;nytt förslag om ersättning för vuxentandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utskottet framhöll bl.a. att det i likhet med Lagrådet kunde förutse att&lt;br&gt;det kan uppkomma delade meningar mellan vårdgivaren och patienten&lt;br&gt;om de ömsesidiga förpliktelserna enligt det avtal de träffat. Det var där-&lt;br&gt;för enligt utskottet inte tillfredsställande att förhållandet mellan vård-&lt;br&gt;givare och patient inte föreslogs bli närmare reglerat i lag, utan parterna&lt;br&gt;blir hänvisade till att lösa sina tvister enligt de allmänna civilrättsliga be-&lt;br&gt;stämmelserna om avtal och köp. Patienterna, som i annat än undantags-&lt;br&gt;fall själva saknar tillräckliga kunskaper för att bedöma om den vård de&lt;br&gt;får är den rätta eller tillräcklig, kommer under sådana förhållanden i ett&lt;br&gt;starkt underläge gentemot sina avtalsparter, vårdgivarna. Mot bakgrund&lt;br&gt;inte minst av de olika lagstiftningsåtgärder som samhällsutvecklingen&lt;br&gt;framtvingat för att stärka konsumentskyddet ansåg utskottet det vara&lt;br&gt;olämpligt att införa ett premietandvårdssystem enligt de riktlinjer som&lt;br&gt;hade lagts fram och antagits utan någon lagstiftning som reglerar ett så&lt;br&gt;annorlunda system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid behandlingen av betänkandet beslutade riksdagen att återförvisa&lt;br&gt;ärendet till utskottet. I Socialförsäkringsutskottets betänkande&lt;br&gt;1993/94:SfU28 hemställde utskottet ånyo att riksdagen skulle besluta i&lt;br&gt;enlighet med hemställan i betänkandet 1993/94:SfU18. Den 10 juni 1994&lt;br&gt;beslutade riksdagen i enlighet med utskottets hemställan (rskr.&lt;br&gt;1993/94:452).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen fann det dock, liksom utskottet, angeläget att de redan be- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;slutade besparingarna för budgetåret 1994/95 om ca 600 miljoner kronor&lt;br&gt;skulle genomföras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samordningsdelegationen för tandvårdsreformen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att genomföra vissa av förslagen i propositionen Förändrat ersätt-&lt;br&gt;ningssystem för tandvård (prop. 1993/94:93) beslutade regeringen i&lt;br&gt;januari 1994 om direktiv för den i propositionen aviserade samordnings-&lt;br&gt;delegationen. Delegationens uppgift var att verka för samordning av&lt;br&gt;genomförandet av förändringen av ersättningssystemet för vuxentandvård&lt;br&gt;samt att följa utvecklingen och effekterna av reformen (dir. 1994:6).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samordningsdelegationen för tandvårdsreformen (DelTa) inledde sitt&lt;br&gt;arbete i april 1994. Som en följd av riksdagens beslut att upphäva sitt&lt;br&gt;godkännande av riktlinjepropositionen återkallade regeringen DelTas&lt;br&gt;uppdrag. DelTas slutrapport avlämnades i juli 1994. Resultatet av arbetet&lt;br&gt;har tagits till vara i den fortsatta beredningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fortsatt departemental beredning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det fortsatta arbetet med ett förändrat ersättningssystem har skett inom&lt;br&gt;Socialdepartementet med inriktning på att komplettera det tidigare rege-&lt;br&gt;ringsförslaget i enlighet med riksdagens önskemål. Mot bakgrund av vad&lt;br&gt;socialförsäkringsutskottet och Lagrådet anförde har ett utredningsarbete&lt;br&gt;bedrivits för att klargöra det avtalsmässiga förhållandet mellan vård-&lt;br&gt;givare och patient i premietandvården och hur detta skall regleras. Ett&lt;br&gt;förslag till lagreglering av förhållandet mellan vårdgivare och patient har&lt;br&gt;utarbetats och remissbehandlats våren 1995. Det lagförslag som ingick i&lt;br&gt;den remitterade promemorian återfinns i bilaga 2. En förteckning över&lt;br&gt;remissinstanserna samt en sammanställning över remissyttranden resp,&lt;br&gt;synpunkter finns tillgängliga i ärendet hos Socialdepartementet&lt;br&gt;(S95/2096/F). Remissyttrandena kommenteras i avsnitt 4.2 Premietand-&lt;br&gt;vård. I det lagförslag som nu läggs fram har betydande omarbetningar&lt;br&gt;gjorts av det remitterade förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare har arbete bedrivits dels för att närmare belysa de särskilda&lt;br&gt;patientgruppernas situation och avgränsning, dels för att anpassa taxan&lt;br&gt;för vissa privata specialister till den föreslagna allmäntandvårdstaxans&lt;br&gt;principer. Ett fördjupat underlag för kostnadsberäkningar har tagits fram&lt;br&gt;i samarbete med RFV, Kalmar läns landsting och Göteborgs och Bohus&lt;br&gt;läns landsting. Ätgärdstaxans och högkostnadsskyddets utformning har&lt;br&gt;vidarebearbetats. Resultat från försöksverksamheterna med alternativa&lt;br&gt;ersättningssystem har inhämtats och redovisas i bilaga 1 Tandvården i&lt;br&gt;dag - några bakgrundsfakta, avsnitt 7.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslutade den 9 november 1995 att inhämta Lagrådets ytt-&lt;br&gt;rande över de lagförslag som finns i bilaga 3. Lagrådets yttrande över&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;förslagen finns i bilaga 4. Lagrådet har anfört bl.a. att det remitterade Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;förslaget föranleder åtskilliga invändningar men att det tänkta systemet&lt;br&gt;också har vissa fördelar och att det inte är Lagrådets sak att bedöma&lt;br&gt;huruvida fördelarna med systemet överväger nackdelarna. Om systemet&lt;br&gt;skall genomföras anser Lagrådet emellertid att de föreslagna lagreglerna&lt;br&gt;bör ändras på en rad punkter bl.a. för att bestämmelserna skall bli tyd-&lt;br&gt;ligare och systemet något mindre komplicerat. Regeringen har i allt&lt;br&gt;väsentligt följt Lagrådets förslag. Därutöver har vissa redaktionella änd-&lt;br&gt;ringar gjorts i lagtexterna. Vi återkommer till Lagrådets synpunkter dels&lt;br&gt;i avsnittet 4.2 Premietandvård under rubriken Tvistelösning, dels i för-&lt;br&gt;fattningskommentaren.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;4 Grundprinciper i det nya ersättningssystemet&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;4.1 Val av nytt ersättningssystem&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Tandhälsans utveckling och patientens kostnader för tandvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svensk tandvård har internationellt sett ett mycket gott anseende. Kun-&lt;br&gt;skapsutvecklingen har inte minst under det senaste årtiondet varit be-&lt;br&gt;tydande. Det gäller såväl den förebyggande tandvården som utvecklingen&lt;br&gt;av nya behandlingsmetoder och tekniker, t.ex. implantatprotetik. Kvali-&lt;br&gt;teten vid diagnostik och behandling av patienterna är hög.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta människor i Sverige besöker tandvården regelbundet. Den&lt;br&gt;s.k. Jönköpingsundersökningen visar att ca 90 % av befolkningen be-&lt;br&gt;söker tandläkare minst vartannat år (1993).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandhälsan bland såväl barn och ungdomar som vuxna har förbättrats&lt;br&gt;väsentligt under de senaste årtiondena. För vissa mindre grupper, t.ex.&lt;br&gt;invandrare och flyktingar, funktionshindrade och långvarigt sjuka per-&lt;br&gt;soner, finns dock ett relativt stort vårdbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I högre åldersgrupper har patienterna redan fått fyllningar och kronor&lt;br&gt;m.m. utförda, vilket leder till ett successivt behov av att göra om och&lt;br&gt;reparera dessa. Men även i dessa grupper minskar medeltalet rekonstruk-&lt;br&gt;tioner och förväntas minska än mer i framtiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns dock vissa varningssignaler. Om man studerar 20-åringamas&lt;br&gt;tandstatus och jämför utvecklingen mellan åren 1983 och 1993 kan man&lt;br&gt;konstatera att munhygienen har försämrats under perioden och att tand-&lt;br&gt;köttet numera oftare är inflammerat. Detta skulle kunna innebära en&lt;br&gt;framtida försämring av tandhälsan. Den goda tandhälsa som i dag finns&lt;br&gt;hos många är inte given för all framtid. Den måste ständigt underhållas.&lt;br&gt;(Se i övrigt bilaga 1).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta människor i dag har små eller måttliga behov av tandvård&lt;br&gt;och några fä har mycket stora behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ca hälften av patienterna hade år 1993 totala vårdkostnader (beräknat&lt;br&gt;som summan av försäkringsersättning och patientavgift) på högst 500 kr.&lt;br&gt;Ca 60 % av patienterna hade vårdkostnader på högst 1 000 kr. Några få&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;procent av patienterna hade vårdkostnader över 7 000 kr. Det är sällan Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;samma patient som återkommer år efter år med mycket höga kostnader&lt;br&gt;(se i övrigt bilaga 1).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betydelsen av utformningen av ersättningssystemet för effektiviteten i&lt;br&gt;tandvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hur ersättningssystemet utformas påverkar inte bara vad patienten eller&lt;br&gt;forsäkringen betalar for vården utan påverkar också patientens och vård-&lt;br&gt;givarens beteende. Det kan därför ha stor betydelse för kvaliteten och&lt;br&gt;effektiviteten i vården. Dessa faktorer påverkas även av en rad andra&lt;br&gt;förhållanden, t.ex. vilken utbildning olika personalkategorier har.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det gäller att bedöma vilket eller vilka ersättningssystem som har mest&lt;br&gt;fördelar och minst nackdelar i en viss situation. Detta förändras över&lt;br&gt;tiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom all vård gäller i första hand att ge vårdgivaren rätt incitament.&lt;br&gt;Patienten är ofta i ett underläge när det gäller att bedöma vilken vård&lt;br&gt;han eller hon behöver och vad den borde kosta. Det är särskilt svårt för&lt;br&gt;patienten att bedöma vilken av flera alternativa behandlingar som bör&lt;br&gt;leda till den största förbättringen på sikt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är heller inte möjligt att åstadkomma en effektiv vård genom ett&lt;br&gt;omfattande kontrollsystem från tandvårdsförsäkringens eller statens sida.&lt;br&gt;En god effektivitet måste bygga på att det finns drivkraften för detta på&lt;br&gt;&amp;quot;klinikgolvet&amp;quot; hos de personalkategorier som samverkar kring och med&lt;br&gt;patienten for en god tandhälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För- och nackdelar med dagens ersättningssystem&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Huvudprinciperna i dagens ersättningssystem för vuxentandvård bygger&lt;br&gt;i stort sett på det arvodessystem som användes innan tandvårdsförsäk-&lt;br&gt;ringen infördes. Det bygger huvudsakligen på ersättning for utförd pres-&lt;br&gt;tation, dvs. efter de åtgärder som utförs. Det är ett ersättningssystem&lt;br&gt;som fungerar bra i ett läge med stora otillfredsställda vårdbehov och&lt;br&gt;brist på tandvårdspersonal då det finns förutsättningar for en hög pro-&lt;br&gt;duktivitet, vilket innebär att de åtgärder som utförs, utförs &amp;quot;på rätt sätt&amp;quot;,&lt;br&gt;dvs. med minsta möjliga resursinsats. Eftersom det måste ske en priori-&lt;br&gt;tering av insatserna kan det resultera i att även effektiviteten blir till-&lt;br&gt;fredsställande, dvs. att &amp;quot;rätt åtgärder&amp;quot; utförs &amp;quot;på rätt sätt&amp;quot; och &amp;quot;vid rätt&lt;br&gt;tidpunkt&amp;quot;. Det förutsätter dock att det finns tillräckliga kunskaper hos&lt;br&gt;vårdpersonalen om effekterna av olika åtgärder för diagnostik och be-&lt;br&gt;handling och kostnaderna for dessa åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När tandvårdsförsäkringen infördes i Sverige fanns stora otillfredställda&lt;br&gt;vårdbehov och tandvårdsresursema var knappa. Det var naturligt att&lt;br&gt;införa ett prestationsrelaterat ersättningssystem. Risken för överbehand-&lt;br&gt;ling var mycket liten i det läge som då rådde med långa köer till tand-&lt;br&gt;läkare. Behandlingsbehoven var sådana att andra personalgrupper endast&lt;br&gt;i begränsad utsträckning självständigt kunde utföra de behandlingsinsat-&lt;br&gt;ser som krävdes.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dag måste det prestationsrelaterade ersättningssystemet bedömas mot&lt;br&gt;bakgrund av vilka effekter det ger eller kan ge på vårdgivarnas beteende&lt;br&gt;som situationen är nu. Ett system med ersättning efter prestation påver-&lt;br&gt;kar den totala mängden tandvård som ges. Om det finns ett för stort&lt;br&gt;utbud av tandvårdsresurser har vårdgivaren drivkrafter att skapa en ökad&lt;br&gt;konsumtion av tandvård. Det finns således en viss risk för överkonsum-&lt;br&gt;tion.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om ersättningen inte är åtgärdsneutral, dvs. ger samma ersättning oav-&lt;br&gt;sett vilken åtgärd som utförs, kan den dessutom påverka vårdens inrikt-&lt;br&gt;ning. Erfarenheterna i Sverige hittills visar att det är svårt att upprätt-&lt;br&gt;hålla åtgärdsneutraliteten. Några år efter tandvårdsförsäkringens införan-&lt;br&gt;de visade det sig att protetiska åtgärder, genom metodutveckling och&lt;br&gt;rationalisering, kunde utföras betydligt billigare än inledningsvis. Pro-&lt;br&gt;tetiska åtgärder blev på så sätt lönsammare än annan vård och neutralite-&lt;br&gt;ten upprätthölls inte. Även om neutraliteten återupprättas kommer den&lt;br&gt;att vara temporär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Storbritannien har utbetalningarna inom det nationella försäkrings-&lt;br&gt;systemet studerats. Det har visat sig att om ersättningen för en viss typ&lt;br&gt;av åtgärd blir sämre i förhållande till ersättningen för andra åtgärder så&lt;br&gt;minskar volymen av den åtgärden och tvärtom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett prestationsrelaterat ersättningssystem innehåller i sig inga drivkraf-&lt;br&gt;ter för att öka kvaliteten i vården. Det innehåller ingen belöning för att&lt;br&gt;en fyllning håller i tio år i stället för i fem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en hög effektivitet i tandvården även skall bygga på att patienten&lt;br&gt;kan göra så rationella val som möjligt medför ett åtgärdsrelaterat ersätt-&lt;br&gt;ningssystem vissa svårigheter. Patienten har t.ex. svårt att jämföra kost-&lt;br&gt;naden mellan olika vårdgivare när han eller hon inte vet vilken kom-&lt;br&gt;bination av åtgärder som kan bli aktuell hos var och en av dem. Patien-&lt;br&gt;ten är dessutom mest intresserad av vad det kostar honom eller henne att&lt;br&gt;behålla en god munhälsa över en längre tid, inte vad olika behandlingar&lt;br&gt;eller behandlingsomgångar kostar i sig. De stora besparingarna för pa-&lt;br&gt;tienten ligger inte i att lagningen eller kronan eller bron görs på ett mer&lt;br&gt;eller mindre kostnadsbesparande sätt utan att de inte behöver göras alls.&lt;br&gt;Om åtgärderna behöver utföras har patienten intresse av att de görs med&lt;br&gt;en teknik som håller så länge som möjligt och är vävnadsvänlig. Detta&lt;br&gt;stimuleras inte av ett åtgärds- och prestationsrelaterat system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dagens ersättningssystem påverkar beteendet hos vårdgivare och pa-&lt;br&gt;tienter även på andra sätt. Kostnaderna för tandvård vid mer omfattande&lt;br&gt;och kostnadskrävande behandlingar bärs till stor del av en tredje part,&lt;br&gt;staten. Det finns i dessa fall starka drivkrafter för vårdgivaren att välja&lt;br&gt;så många och så omfattande behandlingar som möjligt. Patienten har av&lt;br&gt;flera skäl svårt att bedöma hur motiverad och nödvändig en föreslagen&lt;br&gt;behandlingsåtgärd är. Patienten och vårdgivaren kommer överens om&lt;br&gt;behandlingen, medan kostnaden vid omfattande behandlingar till stor del&lt;br&gt;i dag betalas av det allmänna. Genom att de som beslutar om behand-&lt;br&gt;lingsalternativ inte har några direkta drivkrafter för att ta kostnadshänsyn&lt;br&gt;tenderar ofta kostnaden att bli hög. Detta förhållande är så att säga in-&lt;br&gt;byggt i ersättningssystemet och fungerar på samma sätt i sjukvården och&lt;br&gt;andra verksamheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dessa tendenser förstärks genom de privata tilläggsförsäkringar som i Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;dag erbjuds. Patienten betalar en årlig avgift och erhåller därefter all&lt;br&gt;vård, även mycket kostnadskrävande sådan, över en viss kostnadsnivå&lt;br&gt;utan att behöva betala ytterligare för vården. Vid vårdtillfället finns över&lt;br&gt;huvud taget inga drivkrafter för vårdgivaren eller patienten att vara åter-&lt;br&gt;hållsamma eftersom staten och försäkringsbolaget står för hela den till-&lt;br&gt;kommande kostnaden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett prestationsrelaterat ersättningssystem med &amp;quot;mängdrabatt&amp;quot; och själv-&lt;br&gt;risk kan få till följd att patienterna väntar för länge med sina hälsokon-&lt;br&gt;troller, vilket kan motverka en god tandhälsa och samhällsekonomisk&lt;br&gt;effektivitet på sikt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 har situationen inom&lt;br&gt;svensk tandvård och det svenska samhället förändrats i mycket stor ut-&lt;br&gt;sträckning. Det är mot denna bakgrund man skall se de senaste årens&lt;br&gt;arbete med att förändra försäkringens utformning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutsättningar för det framtida ersättningsystemet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsförsäkringen bör enligt vår mening även i framtiden omfatta&lt;br&gt;alla vuxna medborgare som omfattas av socialförsäkringssystemet. Sam-&lt;br&gt;hället har ett fortsatt tydligt yttersta ansvar för att alla medborgare har&lt;br&gt;möjligheter att uppnå en god tandhälsa. Vi tror att det är viktigt att även&lt;br&gt;de medborgare som har egna ekonomiska och andra möjligheter att lösa&lt;br&gt;sina tandvårdsbehov, t.ex. genom privata försäkringar, omfattas av&lt;br&gt;samhällets trygghetssystem för att i framtiden vara villiga att bidra till&lt;br&gt;den gemensamma finansieringen av samhällsutgifterna. Det innebär lika&lt;br&gt;litet som för sjukvården i övrigt ett krav på omfattande ekonomiska&lt;br&gt;subventioner även för små vårdbehov, men att vårdbehoven i de lägen&lt;br&gt;där den enskilde skulle drabbas av stora utgifter kan tillgodoses till en&lt;br&gt;rimlig kostnad för den enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett givet krav på ett framtida ersättningssystem är att det skall inne-&lt;br&gt;hålla tydliga drivkrafter att bibehålla tandhälsan hos befolkningen. In-&lt;br&gt;grepp i tänderna skapar nya vårdbehov i framtiden. Fyllningen som går&lt;br&gt;sönder kräver en ny och större fyllning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningssystemet skall således gynna förebyggande insatser och en&lt;br&gt;regelbunden kontakt med tandvården som är avpassad efter varje patients&lt;br&gt;individuella förutsättningar. Det gäller både patienter som har en god&lt;br&gt;munhälsa och de patienter som av olika skäl, t.ex. fysiskt nedsatt funk-&lt;br&gt;tion, har en sämre tandhälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För patienter med stora vårdbehov skall ersättningssystemet också&lt;br&gt;skydda patienterna mot mycket höga behandlingskostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningssystemet bör utformas så att det inbjuder vårdgivaren att ge&lt;br&gt;patienten rätt insatser av rätt kvalitet, vid rätt tidpunkt och till rätt kost-&lt;br&gt;nad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientens egna kunskaper och möjligheter att påverka den egna tand-&lt;br&gt;hälsan bör tillvaratas. Det gäller att påverka patientens inställning och&lt;br&gt;kunskaper på hans eller hennes villkor för att informationen skall få&lt;br&gt;effekt. Det innebär att ersättningssystemet måste stimulera vårdgivaren&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att utveckla patientens egen förmåga att sköta sin tandhälsa så långt det Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;är möjligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivarna bör kunna bedriva en verksamhet på sunda villkor. Det&lt;br&gt;bör finnas möjligheter att investera i t.ex. utbildning och utrustning.&lt;br&gt;Verksamheten bör ge möjlighet för dem som arbetar i den att utvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En ny ersättningsform måste också syfta till en så god hushållning som&lt;br&gt;möjligt med såväl patientens som statens resurser. Den goda tandhälsan&lt;br&gt;och resurshushållningen bör ses över tiden så att resursinsatserna blir så&lt;br&gt;små som möjligt i ett längre tidsperspektiv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om flera ersättningsformer finns samtidigt bör samhällets ekonomiska&lt;br&gt;stöd vara likvärdigt i samtliga ersättningsformer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alternativet till det nuvarande åtgärdsbaserade ersättningssystemet är&lt;br&gt;enligt vår bedömning ett system som bygger på en fast individbaserad&lt;br&gt;ersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningssystem som bygger på en fast ersättning per individ&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett ersättningssystem som bygger på en fast ersättning per individ och år&lt;br&gt;ger vårdgivaren klara drivkrafter att välja rätt åtgärd vid rätt tidpunkt&lt;br&gt;och med så små resursinsatser som möjligt. Vårdgivaren har också in-&lt;br&gt;tresse av att påverka patienten till egenvård for att på så sätt minska&lt;br&gt;behoven av framtida tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett system med fast ersättning per patient kan förväntas lägga tyngd-&lt;br&gt;punkten vid det totala omhändertagandet av patienten och placerar re-&lt;br&gt;parativ behandling som enbart en komponent som vårdgivaren har till-&lt;br&gt;gång till bland ett brett spektrum av tänkbara insatser. Med den kon-&lt;br&gt;tinuitet som ofta redan i dag finns inom tandvården får vårdgivaren och&lt;br&gt;patienten ett gemensamt intresse av att t.ex. en fyllning görs i ett så bra&lt;br&gt;material som möjligt så att det inte finns någon risk för biverkningar och&lt;br&gt;att den håller så länge som möjligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den svenska barn- och ungdomstandvården är ett bra exempel på&lt;br&gt;effekterna av ett system med en fast ersättning per individ. Detta har lett&lt;br&gt;fram till en kostnadsminskning på 25 % under en sexårsperiod samtidigt&lt;br&gt;som barnens och ungdomarnas tandhälsa stadigt har förbättrats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även brittiska studier av bamtandvården (Lennon m.fl. 1990) visar att&lt;br&gt;tandläkare som arbetar med ersättningssystem som baseras på ersättning&lt;br&gt;per individ i större utsträckning använder sig av preventiva åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En risk med ett ersättningssystem baserat på en fast ersättning per in-&lt;br&gt;divid är undervård. All s.k. underbehandling kommer dock att leda till&lt;br&gt;mer komplicerade och tidskrävande behandlingar i framtiden, något som&lt;br&gt;den vårdgivare som är skyldig till underbehandlingen bör få svara for&lt;br&gt;ekonomiskt, antingen genom egen behandling eller, om behandlingen&lt;br&gt;utförts av annan vårdgivare, genom återkrav från försäkringsgivaren och&lt;br&gt;patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många behandlingar kan skjutas upp utan men för patienten. I många&lt;br&gt;fall är det en fördel att vänta med behandlingen, t.ex. fyllningsterapi,&lt;br&gt;eftersom det innebär att färre lagningar behöver utföras under tandens&lt;br&gt;livstid. För varje lagning förloras tandsubstans och till slut måste tanden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ersättas med en krona eller bro. Om en sådan process kan fördröjas Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;minskar utgifterna över tiden. I bästa fall kan en kariesskada med rätt&lt;br&gt;profylaktisk behandling &amp;quot;läka ut&amp;quot;. Det är alltid möjligt att efteråt konsta-&lt;br&gt;tera om en underbehandling skett. Däremot innebär överbehandling att&lt;br&gt;det efteråt kan vara mycket svårt att konstatera om behandlingen borde&lt;br&gt;ha utförts eller inte.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ju mer långsiktig relationen mellan vårdgivare och patient är i ett sys-&lt;br&gt;tem med fast ersättning desto gynnsammare blir effekterna. Inom tand-&lt;br&gt;vården finns redan en mycket god kontinuitet i kontakten mellan patient&lt;br&gt;och tandläkare. Mycket tyder på att även i det korta perspektivet har ett&lt;br&gt;system med fast ersättning fördelar framför det prestationsrelaterade&lt;br&gt;systemet. I dagens sjukdomssituation med en för det mesta mycket lång-&lt;br&gt;sam utveckling av karies och parodontit (tandlossning) anses att nack-&lt;br&gt;delarna med överbehandling är större än nackdelarna med undervård.&lt;br&gt;Det senare går normalt att rätta till.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett system med fast ersättning bör innebära lägre kostnader för försäk-&lt;br&gt;ringsadministrationen jämfört med ett åtgärdsrelaterat system. I båda&lt;br&gt;systemen måste staten/försäkringsgivaren och patienten följa kvaliteten i&lt;br&gt;vården. I ett åtgärdsrelaterat system måste dessutom försäkringsgivaren&lt;br&gt;ersätta och följa upp varje åtgärd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientens betalningsförmåga vid valet av ersättningssystem&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det ligger nära till hands att tro att patientens ekonomiska situation&lt;br&gt;spelar en helt avgörande roll för kontakten med tandvården. Studier&lt;br&gt;under senare år i bl.a. Sverige tyder på att så inte är fallet. Riksförsäk-&lt;br&gt;ringsverket gjorde för några år sedan en studie som visade att den vik-&lt;br&gt;tigaste orsaken till att ett besök uteblev helt enkelt var att det inte blev&lt;br&gt;av. Det var en mycket liten andel av dem som inte besökte tandläkare&lt;br&gt;som angav att det var för dyrt att gå till tandläkare. En utgift i ett visst&lt;br&gt;läge kan dock kanske tillsammans med andra faktorer, t.ex. att patienten&lt;br&gt;inte vet vad behandlingen kommer att kosta eller tandvårdsrädsla med-&lt;br&gt;föra att ett besök uteblir.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vet inte riktigt hur situationen för patienterna ser ut i dag. De får&lt;br&gt;numera betala en påtagligt högre andel av kostnaden för sin vård än&lt;br&gt;tidigare. Samtidigt visar den senaste s.k. ULF-undersökningen från&lt;br&gt;1993/94 att patienterna besöker tandläkaren lika ofta som tidigare. Till&lt;br&gt;följd av den förbättrade tandhälsan för framför allt åldersgrupperna 20 -&lt;br&gt;40 år borde efterfrågan på tandvård dessutom ha minskat under senare år&lt;br&gt;men omsättningen inom tandvårdsförsäkringen är trots detta i stort sett&lt;br&gt;opåverkad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även Socialstyrelsens rapport Vård på lika villkor (1994:3) pekar på&lt;br&gt;att andra faktorer än ekonomiska är viktiga för kontakten med tand-&lt;br&gt;vården. Det framgår av rapporten att de flesta personer i alla socio-&lt;br&gt;ekonomiska grupper besöker tandvården regelbundet. Rapporten visar&lt;br&gt;vidare att arbetare som inte är yrkesutbildade gör detta något mer sällan&lt;br&gt;än tjänstemän. Intressant nog går kvinnliga arbetare som inte är yrkes-&lt;br&gt;utbildade lika ofta till tandläkaren som manliga tjänstemän (91 resp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;93 %). Motsvarande andel for manliga arbetare som inte är yrkesut- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;bildade är 80 %. Generellt gäller att kvinnor erfarenhetsmässigt har&lt;br&gt;tätare kontakter med tandvården än män.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientens ekonomiska situation är självfallet inte betydelselös, men&lt;br&gt;den förefaller således inte ha haft den tyngd som man skulle ha kunnat&lt;br&gt;tro för om patienten har en regelbunden tandvårdskontakt eller inte.&lt;br&gt;Under alla omständigheter finns det andra faktorer som har stor betydel-&lt;br&gt;se. Det kan vara traditioner i en viss befolkningsgrupp eller att man&lt;br&gt;upplever att personalen i tandvården inte talar samma &amp;quot;språk&amp;quot; utan har&lt;br&gt;en annan bakgrund och andra t.ex. kulturella förutsättningar som för-&lt;br&gt;svårar en bra kontakt och kommunikation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom så många faktorer påverkar om patienten har en regelbunden&lt;br&gt;kontakt med tandvården kan det ha betydelse för patienter även med&lt;br&gt;måttliga vårdbehov hur ersättningsystemet utformas. För vissa patienter,&lt;br&gt;t.ex. ungdomar, kan det minska risken för att tandvårdsbesöket inte blir&lt;br&gt;av om patienten inte drabbas av en utgift eller svårförutsägbara kost-&lt;br&gt;nader just vid det tillfälle när hälsokontrollen skall äga rum. Patienten&lt;br&gt;har ju redan betalat för vården och vill inte gärna gå miste om sitt be-&lt;br&gt;sökstillfälle.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienter som hamnar i en livskris eller drabbas av sjukdom som på-&lt;br&gt;verkar tandhälsan - en sådan utveckling kan gå mycket snabbt - kan&lt;br&gt;drabbas av höga kostnader som skulle ha kunnat undvikas eller begrän-&lt;br&gt;sas med en väl uppbyggd kontinuerlig kontakt med tandvården. En pro-&lt;br&gt;cess där tandhälsan försämras är dessutom ofta svår att stoppa. Skadorna&lt;br&gt;finns för all framtid. Det kan i ett sådant skede ha särskild betydelse om&lt;br&gt;patienten inte vid vårdtillfället drabbas av mer eller mindre höga oförut-&lt;br&gt;sedda kostnader för vården samtidigt som ytterligare betydande kost-&lt;br&gt;nader för framtiden kan undvikas. Det är en fördel för patienten om&lt;br&gt;vårdgivaren har kraftfulla motiv för att patienten tidigt får kontakt med&lt;br&gt;tandvården för att undvika framtida stora vårdbehov. Sådana drivkrafter&lt;br&gt;finns i ett system med fast ersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förhållandet för svaga grupper med stora vårdbehov i ett system med&lt;br&gt;fast ersättning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det görs ibland gällande att ett system med fast ersättning per individ&lt;br&gt;missgynnar svaga grupper med stora vårdbehov. Det är då lätt att kons-&lt;br&gt;tatera att nuvarande ersättningssystem innebär att patienter med stora&lt;br&gt;tandvårdsbehov får betala höga patientavgifter. En tanduttagning och två&lt;br&gt;kronor med en bro kostar t.ex. patienten närmare 5 000 kr. Svaga grup-&lt;br&gt;per och riskgrupper gynnas om man kan identifiera riskerna och före-&lt;br&gt;bygga att behandlingsbehov uppstår.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett system med fast ersättning förutsätter i princip att patienten har&lt;br&gt;regelbunden kontakt med tandvården och får regelbundna hälsokon-&lt;br&gt;troller. Vi konstaterade tidigare att 9 av 10 patienter besöker tandvården&lt;br&gt;regelbundet. Intervallerna mellan hälsokontrollerna kan variera beroende&lt;br&gt;på patientens tandhälsosituation. För vissa patienter krävs en mer aktiv&lt;br&gt;kontakt från personal inom tandvården eller stöd från sjukvården eller&lt;br&gt;socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvården bör vara särskilt framgångsrik om patienten aktivt Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;kan medverka i den egna vården. För vissa grupper gäller att dessa för-&lt;br&gt;utsättningar är sämre eller saknas. Detta gäller t.ex. patienter med&lt;br&gt;fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar, t.ex. utvecklingsstörningar,&lt;br&gt;psykiska störningar eller demenser. Men även för dessa grupper har det&lt;br&gt;avgörande betydelse att vårdgivaren har ett långsiktigt behandlingspers-&lt;br&gt;pektiv och systematiskt arbetar med förebyggande behandling. Skill-&lt;br&gt;naden är att patienterna dessutom kan behöva stöd från personal inom&lt;br&gt;sjukvården eller socialtjänsten och från tandvården. De kan behöva ett&lt;br&gt;förstärkt ekonomiskt stöd från samhället för att få tandvårdskostnader&lt;br&gt;som är jämförbara med andra patientgruppers. Även för dessa grupper&lt;br&gt;bör premietandvården medföra positiva betingelser för en långsiktigt god&lt;br&gt;tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns naturligtvis patientgrupper för vilka premietandvården av&lt;br&gt;olika skäl passar mindre väl. Det är t.ex. patientgrupper som lever under&lt;br&gt;mindre ordnade förhållanden eller har mycket sporadiska kontakter med&lt;br&gt;tandvården. För dessa patientgrupper är åtgärdstaxan ett alternativ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett system med fast ersättning bör stimulera utvecklingen av nya me-&lt;br&gt;toder för att nå fram till svaga grupper och riskgrupper med ett förebyg-&lt;br&gt;gande arbete. I ett invandrartätt område kan det bli aktuellt att arbeta&lt;br&gt;tillsammans med invandrarorganisationema för att möta patienterna på&lt;br&gt;rätt sätt. Det gäller ju inte minst att påverka olika livsstilsfaktorer som&lt;br&gt;kostvanor m.m. I ett prestationsrelaterat system begränsas tandvårdsper-&lt;br&gt;sonalens arbete till vad som ingår i de i förväg specificerade åtgärderna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Slutsatser om principer för det framtida ersättningssystemets&lt;br&gt;konstruktion&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av vad vi nyss har redovisat har vi kommit fram till att&lt;br&gt;en ersättningsform baserad på en fast ersättning per patient, premietand-&lt;br&gt;vård, bör prövas inom ramen för en förändrad tandvårdsförsäkring. Inom&lt;br&gt;denna bör även finnas en reviderad åtgärdstaxa. Patienten bör få välja&lt;br&gt;mellan dessa. En vårdgivare bör kunna tillämpa endera av eller båda&lt;br&gt;ersättningsformerna samtidigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett system baserat på en fast ersättning innebär en kraftig kursändring&lt;br&gt;i förhållande till dagens prestationsrelaterade taxa. Det är viktigt att in-&lt;br&gt;troduktionen av det nya systemet kan ske i en lugn takt och anpassas till&lt;br&gt;patienternas och vårdgivarnas förutsättningar och preferenser. Alla som&lt;br&gt;är delaktiga i tandvården bör kunna vara med och utforma det nya syste-&lt;br&gt;met. Det är också en fördel att successivt kunna utvärdera en ny lösning&lt;br&gt;och kunna revidera ersättningsformen med hänsyn till de erfarenheter&lt;br&gt;som görs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även åtgärdstaxan bör utvärderas. I dag finns ingen systematisk forsk-&lt;br&gt;ning eller kvalificerad utvärdering av åtgärdstaxan ur de aspekter som är&lt;br&gt;relevanta vid valet av ersättningsform. Utvärderingarna av de båda er-&lt;br&gt;sättningsformerna bör utföras av odontologisk och ekonomisk expertis,&lt;br&gt;där såväl vårdkvalitet och tandhälsoresultat över tiden som kostnader för&lt;br&gt;försäkringen och patienterna granskas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Framtida samhällsekonomiska besparingar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den förbättrade tandhälsan i Sverige ger förutsättningar för besparingar&lt;br&gt;och det finns samhällsekonomiska vinster att hämta genom en ändrad&lt;br&gt;tandvårdsorganisation. Ett ändrat ersättningssystem är en viktig förut-&lt;br&gt;sättning för att skapa nya verksamhets- och organisationsformer som är&lt;br&gt;effektiva. Men det kommer inte att vara en tillräcklig förutsättning. Om&lt;br&gt;organisationen och arbetsformerna inte ändras, t.ex. genom överföring av&lt;br&gt;arbetsuppgifter till rätt kompetensnivå, blir resultatet att patienterna och&lt;br&gt;staten kommer att fortsätta att finansiera en alldeles för stor &amp;quot;tandvårds-&lt;br&gt;kostym&amp;quot;. Det är därför av mycket stor betydelse, inte minst mot bak-&lt;br&gt;grund av det stora tandläkaröverskottet, att en uppföljning sker av ut-&lt;br&gt;vecklingen inom tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Olika aktörer inom tandvården har efterlyst en långsiktighet i spelreg-&lt;br&gt;lerna för den framtida tandvården för att kunna planera för och investera&lt;br&gt;i verksamheten på sikt. Genom det förändrade ersättningssystemet och&lt;br&gt;de ändrade betalningsformema, där patienten kan fördela utgifterna för&lt;br&gt;tandvården över tiden, inte bara över ett utan i praktiken flera år, är det&lt;br&gt;möjligt att subventionerna på längre sikt kan avskaffas för måttliga tand-&lt;br&gt;vårdskostnader och enbart bibehållas för mer omfattande behandlingar&lt;br&gt;utan men för befolkningens tandhälsa. Detta förutsätter dock att premie-&lt;br&gt;tandvård kommer att tillämpas för ett tillräckligt stort antal patienter.&lt;br&gt;Subventionerna måste under alla omständigheter bibehållas på kort sikt.&lt;br&gt;Den föreslagna förändringen av ersättningssystemet innebär trots allt en&lt;br&gt;påtaglig kursändring och både patienter och vårdgivare måste få tid att&lt;br&gt;anpassa sig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.2 Premietandvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Ett system med premietandvård infors. Pre-&lt;br&gt;mietandvård skall syfta till att i ett långsiktigt behandlingsprogram&lt;br&gt;främja tandhälsan hos patienten genom förebyggande åtgärder och&lt;br&gt;behövlig tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Anslutning till premietandvården skall regleras genom ett avtal&lt;br&gt;mellan vårdgivare och patient. Om ett sådant avtal träffas måste av-&lt;br&gt;talet utformas på det sätt som anges i lagen om premietandvård för&lt;br&gt;att ersättning från försäkringen skall kunna lämnas. En patient inom&lt;br&gt;detta ersättningssystem skall till vårdgivaren betala en årlig avgift&lt;br&gt;(premie). Från försäkringen skall en fast årlig ersättning lämnas till&lt;br&gt;vårdgivaren för patienten. Avtalet skall gälla tills vidare med upp-&lt;br&gt;sägningsrätt. Vårdgivaren skall bedöma den försäkrades förväntade&lt;br&gt;framtida tandvårdsbehov och placera patienten i en premieklass.&lt;br&gt;Vårdgivaren beslutar om de premieklasser som skall tillämpas, om&lt;br&gt;premiernas storlek samt om eventuella ekonomiska villkor i övrigt&lt;br&gt;som skall tillämpas. Vårdgivaren skall underrätta försäkringskassan&lt;br&gt;om premieklassema och om premiens storlek inom varje klass.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten skall genom avtalet för sin premie få behövlig tandvård,&lt;br&gt;tandtekniska arbeten och material enligt den för försäkringen gällan-&lt;br&gt;de standarden inkl, specialisttandvård samt nödvändig akuttandvård&lt;br&gt;hos vårdgivaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnader för tandvård till följd av arbetsskada, personskada enligt&lt;br&gt;lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd eller annars på grund&lt;br&gt;av olycksfall skall inte täckas av premien och den fasta ersättningen&lt;br&gt;från försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan skall ersätta vårdgivare som erbjuder premietand-&lt;br&gt;vård dels genom en åldersrelaterad fast årlig ersättning per patient,&lt;br&gt;dels genom ersättning enligt en åtgärdstaxa. Ersättningen skall läm-&lt;br&gt;nas bl.a. för åtgärder inom det särskilda högkostnadsskyddet eller vid&lt;br&gt;tandvård till följd av arbetsskada, personskada enligt lagen om stat-&lt;br&gt;ligt personskadeskydd eller annars på grund av olycksfall. För specia-&lt;br&gt;listtandvård som ges efter remiss från den ordinarie vårdgivaren läm-&lt;br&gt;nas försäkringsersättning till specialisten enligt åtgärdstaxan utan&lt;br&gt;självrisk. Förhöjd fast årlig ersättning skall efter förhandsprövning&lt;br&gt;kunna lämnas till vårdgivare för patienter som till följd av långvarig&lt;br&gt;sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt och väsentligt ökat&lt;br&gt;tandvårdsbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.&lt;br&gt;En modifiering har gjorts så att även vårdgivaren får möjlighet att välja&lt;br&gt;om han eller hon vill erbjuda både premietandvård och tandvård enligt&lt;br&gt;åtgärdstaxa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Alla remissinstanser som var&lt;br&gt;positiva till den principiella uppläggningen med två parallella system -&lt;br&gt;och de utgjorde flertalet - tog då också positiv ställning för premietand-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vården. Man ansåg bl.a. att premietandvården hälsoekonomiskt sett är ett&lt;br&gt;bra system for svensk tandvård och att försäkringens kostnader lättare&lt;br&gt;kan kontrolleras. Flertalet remissinstanser stödde således tanken på pre-&lt;br&gt;mietandvård, om än med varierande uppfattningar om dess närmare&lt;br&gt;utformning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller förebyggande tandvårdsinsatser inom premietandvården&lt;br&gt;framhöll Konsumentverket att det inte får bli dubbla kostnader för den&lt;br&gt;patient som vill anlita fristående tandhygienist och endast vill få övrig&lt;br&gt;vård hos tandläkare. Sveriges Tandhygienistförening ansåg att premie-&lt;br&gt;tandvården bör kunna delas upp i två block, ett förebyggande och ett&lt;br&gt;rekonstruktivt, varvid en tandhygienist skulle kunna ha premieavtal för&lt;br&gt;den förebyggande delen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett fåtal remissinstanser tog upp frågan om åldersgrupperna och den&lt;br&gt;fasta ersättningen. Landstinget i Jönköpings län ansåg att det behövs&lt;br&gt;flera åldersklasser än föreslagna tre. Landstinget i Södermanland ansåg&lt;br&gt;att riskgrupper vore att föredra. Landstingsförbundet m.fl. ansåg att för-&lt;br&gt;säkringsersättningen för gruppen 20 - 29 år bör vara så pass hög att den&lt;br&gt;stimulerar till fortsatt tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Departementspromemoria med lagförslag: Överensstämmer delvis&lt;br&gt;med regeringens förslag vad gäller premietandvårdens innehåll. Lagför-&lt;br&gt;slaget baseras på en i huvudsak offentligrättslig reglering av premietand-&lt;br&gt;vårdsavtalet. Det har också en annorlunda utformning avseende vård-&lt;br&gt;givarbegreppet, avtals- och uppsägningstiden, ett högsta premiebelopp,&lt;br&gt;rätten till akuttandvård och tvistelösningen. Lagförslaget finns intaget&lt;br&gt;som bilaga 2.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna om lagförslaget: Av dem som uttalar sig om lag-&lt;br&gt;förslaget i stort är Försäkringskasseförbundet, Försäkringsöverdomstolen&lt;br&gt;och RFV positiva. Finansinspektionen, Hovrätten över Skåne och&lt;br&gt;Blekinge, Länsrätten i Uppsala och Socialstyrelsen anser att lagförslaget&lt;br&gt;bör bli föremål för en översyn innan det läggs till grund för lagstiftning.&lt;br&gt;Negativa till förslaget är Kammarrätten i Göteborg och tandläkarorgani-&lt;br&gt;sationema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De mest frekventa synpunkterna på utformningen av lagförslaget gäller&lt;br&gt;möjlighet för tandhygienist att teckna premietandvårdsavtal, avtalstid, ett&lt;br&gt;högsta premiebelopp, akuttandvård och tvistelösning. Dessa frågor be-&lt;br&gt;handlas i den följande redogörelsen för premietandvårdens närmare ut-&lt;br&gt;formning och innehåll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag:Premietandvård bör innefatta ett ömse-&lt;br&gt;sidigt långsiktigt åtagande för vårdgivaren och patienten att planmässigt&lt;br&gt;förbättra och underhålla patientens tandhälsa. Premietandvården innebär&lt;br&gt;att nuvarande produktionsinriktade system kompletteras med en hälso-&lt;br&gt;inriktad modell där patientens och tandvårdspersonalens mål blir desam-&lt;br&gt;ma - en god tandhälsa till en så rimlig kostnad som möjligt. Härigenom&lt;br&gt;torde tandhälsoarbetet stimuleras och drivkrafter skapas för en effektiv&lt;br&gt;arbetsfördelning inom tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvårdens fördelar för patienten&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvården uppmuntrar till förebyggande åtgärder. Detta är för&lt;br&gt;övrigt en av de aspekter som patienterna uppgivit som viktigast i en&lt;br&gt;patientenkät vid den försöksverksamhet som pågått i Göteborg med ett&lt;br&gt;liknande system. Avgiften i premietandvården bör kunna sänkas om&lt;br&gt;patienten sköter sin munhälsa väl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten undviker situationen att behöva &amp;quot;köpa&amp;quot; vård under &amp;quot;stress&amp;quot;&lt;br&gt;när behandlingsbehoven redan finns där. Utgifterna blir förutsägbara.&lt;br&gt;Patienten kan avsätta medel i sin hushållsbudget för tandvård och fördela&lt;br&gt;utgifterna jämnt över tiden. Om patienten hade valt åtgärdstaxan skulle&lt;br&gt;kostnaderna enstaka år kunna bli så höga som 10 000 - 20 000 kr. Dess-&lt;br&gt;utom skulle patienten inte ha kunnat få ett exakt besked om slutkost-&lt;br&gt;nadema i förväg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten kan, om vårdgivaren erbjuder det, genom en på förhand be-&lt;br&gt;stämd extra avgift, få tillgång till ytterligare insatser som inte ligger&lt;br&gt;inom ramen för den normala standard som samhället subventionerar,&lt;br&gt;t.ex. ren estetik. Patienten kan också genom en fast extra avgift få till-&lt;br&gt;gång till t.ex. andra material som innebär en merkostnad i förhållande&lt;br&gt;till den standard försäkringen subventionerar. Systemet är mycket flexi-&lt;br&gt;belt. Även för denna vård kan patienten i dessa fall bedöma vad tilläggs-&lt;br&gt;åtagandena kommer att kosta på förhand.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvårdens fördelar för vårdgivaren&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvården avses ge vårdgivaren ett regelbundet kapitalinflöde&lt;br&gt;med förutsägbara intäkter. Administrationen är minimal. Den kliniska&lt;br&gt;friheten är stor. Vårdgivaren behöver inte vänta på att den centrala för-&lt;br&gt;säkringsadministrationen skall godkänna en ny behandlingsåtgärd som&lt;br&gt;ersättningsbar. Finner man nya och effektiva metoder för diagnostik och&lt;br&gt;behandling kan de tillämpas omedelbart så länge de är lege artes och&lt;br&gt;vinsten tillfaller vårdgivaren. Vårdgivaren undviker att utsätta patienten&lt;br&gt;för &amp;quot;köp under stress&amp;quot; när behandlingsbehovet är akut. Systemet bör&lt;br&gt;stimulera alla personalgrupper att arbeta på toppen av sin kompetens.&lt;br&gt;Inkomstutvecklingen för en enskild vårdgivare kan baseras på erfarenhet&lt;br&gt;och kompetens snarare än den ganska nivellerade eller avtagande in-&lt;br&gt;komstutveckling som ofta följer i ett prestationsrelaterat ersättningssys-&lt;br&gt;tem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvården stimulerar till nya organisationsformer&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I en situation när varje patient i första hand krävde omfattande reparativa&lt;br&gt;insatser var det naturligt att vården gavs av en ensamarbetande tand-&lt;br&gt;läkare som genom att varje patient hade ett så omfattande vårdbehov&lt;br&gt;kunde ha en begränsad patientstock. Nu är situationen förändrad. Det&lt;br&gt;stora flertalet patienter har små vårdbehov och företrädesvis behov av en&lt;br&gt;annan karaktär än de traditionella. Om en tandläkare skall arbeta ratio-&lt;br&gt;nellt krävs i dag en annan organisation med andra personalgrupper in-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;volverade i vården. Vid sidan av tandläkarna har tandhygienister och Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;tandsköterskor en viktig roll. Vi anser att vården generellt bör ges på rätt&lt;br&gt;kompetensnivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att en god tandhälsa i stor utsträckning uppnås med andra me-&lt;br&gt;del än de traditionella inriktade på sjukdomsbehandling krävs en förnyad&lt;br&gt;organisation och ett förnyat arbetssätt inom tandvården med andra perso-&lt;br&gt;nalgrupper än tandläkare som viktiga inslag. Statsmakternas ansvar i det&lt;br&gt;fallet är att skapa förutsättningar genom lagstiftning och ersättningssys-&lt;br&gt;tem för sådana organisatoriska former som är rationella ur samhällseko-&lt;br&gt;nomisk synvinkel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvården bedöms ge vårdgivarna stor frihet att utveckla verk-&lt;br&gt;samheten och finna nya organisationsformer. Om det finns andra vägar&lt;br&gt;att åstadkomma tandhälsa än konventionell terapi och behandling kan&lt;br&gt;intäkterna användas för detta. En erfarenhet från det privata brittiska&lt;br&gt;Denplansystemet, som bygger på att patienten betalar en årlig premie -&lt;br&gt;är att man finner helt nya sätt att arbeta med patienterna genom den&lt;br&gt;frihet som ett individbaserat ersättningssystem ger. Det kan uppstå nya&lt;br&gt;konstellationer med allmäntandläkare, specialisttandläkare och tandhygie-&lt;br&gt;nister som var och en arbetar i sin praktik men samtidigt ingår i ett&lt;br&gt;nätverk. Detta förekommer i viss utsträckning redan i dag. Det är enkelt&lt;br&gt;att fånga upp nya behandlingsmetoder och teknologier så snart som de&lt;br&gt;är utvärderade ur odontologisk och effektivitetssynpunkt. De behöver&lt;br&gt;inte accepteras och prissättas av en central myndighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvård fungerar även för &amp;quot;entandläkarmottagningar&amp;quot;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det har framförts invändningar mot att ett ersättningssystem baserat på&lt;br&gt;en fast försäkringsersättning och fasta patientavgifter skulle innebära&lt;br&gt;ohanterliga risker för vårdgivare som inte har mycket stora mottag-&lt;br&gt;ningar. Genom premietandvårdens tänkta konstruktion avses den statliga&lt;br&gt;försäkringen träda in med särskilda ersättningar till vårdgivarna när stora&lt;br&gt;behandlingsbehov uppkommer hos en patient. Detta gäller om patienten&lt;br&gt;behöver specialisttandvård och vid stora vårdbehov där högkostnads-&lt;br&gt;skyddet träder in samt vid tandvård föranledd av olycksfall och arbets-&lt;br&gt;skada.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En &amp;quot;entandläkarmottagning&amp;quot;, dvs. en mottagning med i princip en tand-&lt;br&gt;läkare och övrig personal, som i dag är rationellt skött och har en rimligt&lt;br&gt;stor patientstock bör inte av ekonomiska skäl behöva avstå från att er-&lt;br&gt;bjuda premietandvård. Samtidigt måste framhållas att patienternas änd-&lt;br&gt;rade vårdbehov kräver andra verksamhetsformer och ett visst patient-&lt;br&gt;underlag för att verksamheten skall vara effektiv. Även andra verksam-&lt;br&gt;heter i samhället har tvingats ändra sina verksamhetsformer när förut-&lt;br&gt;sättningarna förändrats. Med nuvarande samhällsekonomiska betingelser&lt;br&gt;måste staten i sitt ekonomiska stöd utgå från att en verksamhet bedrivs&lt;br&gt;så effektivt som möjligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvården som system&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flertalet av remissinstanserna anser att tandhygienister inte bör kunna&lt;br&gt;teckna avtal om premietandvård. Som skäl härför framförs att tandhygie-&lt;br&gt;nister inte har den odontologiska kompetens som erfordras för att ta&lt;br&gt;totalansvar för patientens orala hälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att man bör kunna skilja på kompetensen för tandvård och&lt;br&gt;förmågan att teckna ett avtal som tillhandahåller sådan kompetens. Vård-&lt;br&gt;givaren bör ha en skyldighet att tillhandahålla den kompetens och de&lt;br&gt;resurser i övrigt som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhän-&lt;br&gt;dertagande av patienten. Regeringen delar därmed Landstingsförbundets&lt;br&gt;och Sveriges Tandhygienistförenings uppfattning att det bör vara med ett&lt;br&gt;företag som avtal om premietandvård tecknas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utgångspunkten för förslaget bör, med denna modifiering, vara att&lt;br&gt;avtal om premietandvård träffas mellan patienten och vårdgivaren. Vård-&lt;br&gt;givare definieras i vårt lagförslag som folktandvårdsklinik, odontologisk&lt;br&gt;fakultet m.fl. eller enskild näringsidkare, bolag eller annan juridisk per-&lt;br&gt;son som anslutits till försäkringen. För att bli uppförd på förteckningen&lt;br&gt;hos försäkringskassan krävs att vårdgivaren är legitimerad tandläkare&lt;br&gt;eller legitimerad tandhygienist eller har tillgång till legitimerad tand-&lt;br&gt;läkare eller legitimerad tandhygienist och innehar F-skattesedel. Efter-&lt;br&gt;som vårdgivaren och den som svarar för tandvården således kan vara&lt;br&gt;olika personer bör det framgå av avtalet vilken tandläkare eller legitime-&lt;br&gt;rad tandhygienist som vanligen skall behandla patienten vid de regel-&lt;br&gt;bundna besöken. Vårdgivaren måste, för att få teckna avtal om premie-&lt;br&gt;tandvård, svara för att patienten får tillgång till all den kompetens och&lt;br&gt;de resurser i övrigt som behövs för patientens fullständiga odontologiska&lt;br&gt;omhändertagande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den tandvård som bedrivs inom ramen för premietandvården bör upp-&lt;br&gt;fylla de krav på kvalitet och inriktning som anges i 3 § tandvårdslagen.&lt;br&gt;Häri ingår också att vården och behandlingen så långt det är möjligt&lt;br&gt;skall utformas och genomföras i samråd med patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen betonade vikten av att patienten skall kunna välja mellan&lt;br&gt;de två ersättningsaltemativen. Detta bör gälla även med den lösning som&lt;br&gt;regeringen nu förordar, där premietandvården inte är en obligatorisk del&lt;br&gt;inom tandvårdsförsäkringen. Vårdgivaren bör i sin verksamhet kunna&lt;br&gt;välja att tillämpa endera av eller båda ersättningsformerna. I förhållande&lt;br&gt;till en enskild patient skall emellertid inte en vårdgivare fritt kunna växla&lt;br&gt;mellan de olika systemen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivaren har en ansvarsfull roll som rådgivare åt patienten. Detta&lt;br&gt;gäller särskilt om patienten är osäker inför sitt val av ersättningsform.&lt;br&gt;En vårdgivare som erbjuder premietandvård bör inte utan särskilda skäl&lt;br&gt;kunna vägra en patient ett avtal. Patientens sociala och ekonomiska&lt;br&gt;situation eller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annan typ av kategori&lt;br&gt;får inte vara ett godtagbart skäl för vårdgivaren att neka anslutning. En&lt;br&gt;vårdgivare som tillämpar premietandvård i sin verksamhet har därmed&lt;br&gt;åtagit sig att i största möjliga mån tillgodose patienternas önskemål om&lt;br&gt;att få sådan tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om undersökning av en patient behövs innan han eller hon kan inord- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;nas under en premieklass, det kan gälla en patient som besöker en vård-&lt;br&gt;givare för första gången, bör kostnaden for undersökningen ingå i pre-&lt;br&gt;mien och försäkringsersättningen om avtal om premietandvård ingås.&lt;br&gt;Leder undersökningen inte till avtal får den debiteras enligt åtgärdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten bör inte ha något akut behandlingsbehov när avtalet tecknas.&lt;br&gt;Då så gott som hela den vuxna befolkningen besöker tandläkare regel-&lt;br&gt;bundet bör det för de allra flesta inte bli aktuellt med någon omfattande&lt;br&gt;behandling innan avtal tecknas. Skulle emellertid patienten ha ett tand-&lt;br&gt;vårdsbehov som vårdgivaren vill behandla innan en anslutning till pre-&lt;br&gt;mietandvården sker, bör åtgärdstaxan och dess villkor tillämpas för den&lt;br&gt;behandlingen. Ingås avtal om premietandvård efter en sådan behandling&lt;br&gt;bör det inte kosta patienten något att få besked om premiens storlek och&lt;br&gt;villkoren i övrigt för ett avtal om premietandvård. I försöket vid Frisk-&lt;br&gt;tandvården i Göteborg har de s.k. nollställningsbehandlingama särskilt&lt;br&gt;undersökts och det visade sig att kostnaderna för dessa var lägre än&lt;br&gt;fullständiga behandlingar i vanlig privat tandvård. Kraven på nollställ-&lt;br&gt;ningsbehandling bör inte vara högre än vad kraven på en fullständig&lt;br&gt;behandling är i dag. T.ex. bör patienten kunna anslutas även om tänder&lt;br&gt;saknas. Saknas tänder bör vårdgivaren inte vara skyldig att ersätta dem&lt;br&gt;inom ramen för premien.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Normalt bör därefter patienten kunna erbjudas premietandvård och där-&lt;br&gt;vid inordnas under en premieklass med utgångspunkt i patientens odon-&lt;br&gt;tologiska status och förväntade framtida vårdbehov. Det måste röra sig&lt;br&gt;om rena undantagsfall om en vårdgivare skall anse sig sakna möjlighet&lt;br&gt;att sluta avtal med patienten. Det är viktigt att en uppföljning görs ge-&lt;br&gt;nom RFV av hur principerna tillämpas. Det har framförts att det är&lt;br&gt;olämpligt att en patient som tidigare har behandlats inom premietandvård&lt;br&gt;och därefter i tandvård enligt åtgärdstaxa hos samma vårdgivare på nytt&lt;br&gt;kan sluta premietandvårdsavtal hos denna vårdgivare. Denna s.k. saxning&lt;br&gt;skulle kunna medföra att patient- och försäkringskostnader ökar på ett&lt;br&gt;oskäligt sätt och dessutom strida mot premietandvårdens syfte att vara&lt;br&gt;ett långsiktigt åtagande från bägge parter. I den premietandvårdslag som&lt;br&gt;vi föreslår finns strikta regler för vårdgivarens rätt att säga upp ett pre-&lt;br&gt;mietandvårdsavtal. En sådan reglering bör effektivt hindra saxning. Det&lt;br&gt;är emellertid viktigt att tillämpningen av principerna för uppsägning följs&lt;br&gt;upp. Om en uppföljning eller klagomål från patienter skulle visa på ett&lt;br&gt;missbruk bör en omprövning av lagregleringen i dessa delar ske.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avtalstid&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser, bl.a. RFV och Socialstyrelsen, pekar på behovet&lt;br&gt;av att tydligare uttrycka premietandvårdens långsiktiga syfte via avtalstid&lt;br&gt;och uppsägningsregler. RFV anser att möjligheten att säga upp avtalet&lt;br&gt;under pågående avtalstid bör vara starkt begränsad. Socialstyrelsen före-&lt;br&gt;slår tillsvidareavtal med möjlighet att säga upp avtalet tidigast efter ett&lt;br&gt;år. Regeringen ansluter sig till den uppfattningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet med premietandvård är, som tidigare framhållits, att möjliggöra Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;ett långsiktigt behandlingsåtagande för vårdgivaren som skapar utrymme&lt;br&gt;for sådana förebyggande insatser som är premietandvårdens syfte. Det&lt;br&gt;ligger därför i sakens natur att ett avtal om premietandvård bör löpa tills&lt;br&gt;vidare med rätt för patienten att säga upp avtalet så att det upphör att&lt;br&gt;gälla tidigast ett år efter det att det ingåtts. Om avtalet har sagts upp av&lt;br&gt;patienten bör det upphöra att gälla en månad efter dagen för uppsäg-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Från vad nu har sagts bör skiljas den situation som uppstår om vård-&lt;br&gt;givaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt&lt;br&gt;premietandvårdslagen eller enligt avtalet, upphör med sin verksamhet&lt;br&gt;eller är förhindrad att bedriva denna. Vårdgivaren kan t.ex. flytta från&lt;br&gt;orten eller upphöra med verksamheten på grund av dödsfall. På mot-&lt;br&gt;svarande sätt kan patienten byta bostad eller av andra skäl sakna möjlig-&lt;br&gt;het att ta del i den tandvård som avtalet förutsätter. Patienten bör därför&lt;br&gt;kunna säga upp avtalet före utgången av den ovan angivna tiden, dvs. ett&lt;br&gt;år. I sådana fall är det också naturligt att avtalet omedelbart skall upp-&lt;br&gt;höra att gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att vårdgivaren bör kunna säga upp avtalet om pa-&lt;br&gt;tienten i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt&lt;br&gt;premietandvårdslagen eller enligt avtalet genom att t.ex. underlåta att&lt;br&gt;komma till överenskomna besök. Detsamma bör gälla om vårdgivaren&lt;br&gt;upphör med sin verksamhet eller är förhindrad att bedriva verksamheten.&lt;br&gt;Vårdgivaren bör i nu nämnda fall få säga upp avtalet med omedelbar&lt;br&gt;verkan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Har avtalet upphört att gälla på grund av omständighet som är hänför-&lt;br&gt;lig till vårdgivaren, bör patienten vara berättigad till behövlig tandvård&lt;br&gt;hos annan vårdgivare under resterande del av avtalsåret. För att patienten&lt;br&gt;inte skall drabbas ekonomiskt anser regeringen att den allmänna forsäk-&lt;br&gt;ringen bör stå som garant gentemot patienten i fall som nu avses genom&lt;br&gt;att till den vårdgivare som ger patienten behövlig tandvård lämna ersätt-&lt;br&gt;ning för den kostnad som annars uppkommer för patienten. Försäkrings-&lt;br&gt;kassan bör från den förste vårdgivaren kräva tillbaka sådan ersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Indelning i premieklasser och premiesättning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av samma skäl som utredningen finner regeringen att vårdgivaren bör&lt;br&gt;avgöra premiebeloppens storlek. Detta förutsätts ske genom att vårdgiva-&lt;br&gt;ren avgör grunderna för riskbedömningen och for den därav följande&lt;br&gt;indelningen i olika premieklasser. Indelningen i premieklasser bör ske&lt;br&gt;med hänsyn till patientens tandstatus och det förväntade framtida tand-&lt;br&gt;vårdsbehovet. Regeringen förutsätter att antalet premieklasser och där-&lt;br&gt;med sammanhängande frågor blir lättöverskådliga för patienten. Det&lt;br&gt;finns mycket som talar för att ange ett högsta antal premieklasser som&lt;br&gt;får tillämpas. Systemet skulle kunna bli mer överskådligt och prisjäm-&lt;br&gt;förelser underlättas om antalet premieklasser begränsades. Det är&lt;br&gt;emellertid svårt att nu ange ett högsta antal premieklasser då underlag&lt;br&gt;för en sådan begränsning saknas. Mot den bakgrunden föreslås inte&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;någon begränsning. Det är emellertid av stor vikt att indelningen i pre-&lt;br&gt;mieklasser noga följs och att våra intentioner fullföljs, i annat fall bör&lt;br&gt;den fria prissättningen i premietandvården omprövas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det ankommer efter indelning i premieklasser på vårdgivaren att fast-&lt;br&gt;ställa skäliga premiebelopp inom resp, premieklass. Ett viktigt inslag i&lt;br&gt;premiesättningen bör vara att patienter som vårdar sin munhälsa kan ges&lt;br&gt;en förmån i form av sänkt premie.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör åligga vårdgivaren att hålla de av honom eller henne tillämpa-&lt;br&gt;de prislistorna tillgängliga hos försäkringskassan. Det förutsätts att pris-&lt;br&gt;listorna har en giltighetstid som omfattar kalenderår. Det bör också vara&lt;br&gt;möjligt för vårdgivaren att bifoga en kort och saklig beskrivning av&lt;br&gt;mottagningen. Det måste vara ett berättigat krav från både patienternas&lt;br&gt;och det allmännas sida att sådan information finns tillgänglig. Genom&lt;br&gt;kravet på gemensam giltighetstid - kalenderår - och ett rimligt antal&lt;br&gt;premieklasser ges patienterna möjlighet att jämföra premier. Från försäk-&lt;br&gt;ringens sida bör man därutöver kunna ställa vissa krav på utformningen&lt;br&gt;av informationsmaterialet. Det får utifrån antagna premieklasser och&lt;br&gt;avgifter inom varje premieklass ankomma på vårdgivaren att inordna&lt;br&gt;patienterna i premieklasser så att patientkollektivets kostnader fördelas&lt;br&gt;rättvist efter de odontologiska riskerna och behoven. Premiema måste&lt;br&gt;följa den upprättade prislistan för de valda premieklasserna och ett nytt&lt;br&gt;premiebelopp får inte tillskapas i det särskilda fallet. Något hinder mot&lt;br&gt;att sänka premien som en förmån för patienter som vårdar sin munhälsa,&lt;br&gt;föreligger som tidigare nämnts dock inte. Inte heller bör det finnas något&lt;br&gt;hinder för att en vårdgivare med flera tandläkare och tandhygienister har&lt;br&gt;olika prislistor för dessa. För landstingens del gäller allmänna kom-&lt;br&gt;munalrättsliga krav.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är, som också Socialförsäkringsutskottet pekat på (bet.&lt;br&gt;1993/94:SfU 10) viktigt att utvecklingen vad gäller premieklasser och&lt;br&gt;premiebelopp noga följs och regeringen anser att detta bör vara en upp-&lt;br&gt;gift för RFV.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avtalet bör hänvisa till för kalenderåret gällande prislista. Regeringen&lt;br&gt;anser emellertid att det bör finnas en rätt för vårdgivaren att med hänsyn&lt;br&gt;till kostnadsutvecklingen högst en gång per år justera beloppen i resp,&lt;br&gt;premieklass. Patienten bör skriftligen meddelas om ändrade villkor&lt;br&gt;senast två månader före avtalsårsdagen. Patienten får i sådant fall inom&lt;br&gt;en månad från den dag då han eller hon tagit del av ändringarna säga&lt;br&gt;upp avtalet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flertalet remissinstanser avstyrker att ett högsta premiebelopp beslutas&lt;br&gt;av regeringen. Dessa är Konkurrensverket, Sveriges Tandhygienist-&lt;br&gt;förening, tandläkarorganisationema och Tandteknikerförbundet. Tand-&lt;br&gt;läkarorganisationema anser att en fri prissättning är en förutsättning för&lt;br&gt;kostnadstäckning. Konkurrensverket pekar på att risken är påtaglig för&lt;br&gt;negativ påverkan på marknadseffektivitet och marknadsutveckling med&lt;br&gt;denna form av prisreglering. Landstingsförbundet anser att risken med&lt;br&gt;ett takpris är att det antingen kommer att ligga på för hög eller för låg&lt;br&gt;nivå. Ligger det för lågt finns det risk att vårdgivaren underbehandlar&lt;br&gt;patienten. Ligger taket för högt kan det bli riktgivande för prissättningen&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;36&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;i samtliga premieklasser. Landstingsförbundet föreslår att man, åtmin- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;stone i ett inledningsskede, avstår från takpris och låter prissättningen&lt;br&gt;vara fri. Tanken på en maximering av den högsta premien är inte ny.&lt;br&gt;Den torde ha diskuterats av omtanke om patienten och av osäkerhet om&lt;br&gt;hur vårdgivarna skulle klara av att hantera en helt fri prissättning. Rege-&lt;br&gt;ringen kan emellertid ansluta sig till remissinstansernas synpunkter och&lt;br&gt;utgår därvid från att vårdgivarna kommer att fastställa sina premieklasser&lt;br&gt;och premiebelopp utifrån patientsammansättningen. Inte minst konkur-&lt;br&gt;rensskäl bör i allt väsentligt eliminera risken för att en vårdgivare sätter&lt;br&gt;omotiverat höga premier. Det har därför inte befunnits nödvändigt att nu&lt;br&gt;föreslå ett tak för högsta tillåtna premie. Premiesättningen kommer som&lt;br&gt;tidigare nämnts att följas noga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om avtal om premietandvård träffats skall patienten vara garanterad&lt;br&gt;tandvård av viss omfattning. Avtalsfrihet för vårdgivare och patient skall&lt;br&gt;därför inte råda i dessa hänseenden. Avtalet innebär således att vårdgiva-&lt;br&gt;ren åtar sig att svara för tandvård av den omfattning som närmare anges&lt;br&gt;i en lag om premietandvård. Patienten blir därmed mot erläggande av&lt;br&gt;premie garanterad all nödvändig tandvård enligt samma standard som&lt;br&gt;gäller för tandvård enligt åtgärdstaxa, exkl. tandvård till följd av arbets-&lt;br&gt;skada, personskada eller annars på grund av olycksfall. Motiven för att&lt;br&gt;tandvård i sådana fall inte bör omfattas av premien redovisas under&lt;br&gt;rubriken Tandvård vid arbetsskada, personskada eller annars på grund av&lt;br&gt;olycksfall senare i detta avsnitt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Särskilda avtalsvillkor&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avtal om premietandvård bör vara formbundna för att minimera tvister&lt;br&gt;om åtagandets innehåll och tydliggöra kopplingen till den allmänna för-&lt;br&gt;säkringen. För att ersättning från den allmänna försäkringen skall kunna&lt;br&gt;lämnas bör avtalet om premietandvård utformas enligt det förslag om lag&lt;br&gt;om premietandvård som nu läggs fram. Det bör således av den före-&lt;br&gt;slagna lagen om premietandvård framgå vilka moment som skall reg-&lt;br&gt;leras genom avtalet. Av avtalet skall framgå den tandläkare eller legi-&lt;br&gt;timerade tandhygienist som vanligen tillgodoser patientens vårdbehov&lt;br&gt;vid regelbundna tandvårdsbesök. Avtalet bör utvisa vilken premieklass&lt;br&gt;patienten har placerats i och den i enlighet härmed fastställda avgiften.&lt;br&gt;För det fall vårdgivaren tillämpar ett system med speciella förmåns-&lt;br&gt;villkor bör detta framgå av avtalet. Det är viktigt att framhålla att place-&lt;br&gt;ringen i premieklass är en fråga som ingående måste diskuteras med&lt;br&gt;patienten med utgångspunkt i det förväntade framtida behandlings-&lt;br&gt;behovet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I avtalet bör anges minsta antalet undersökningstillfällen under en an-&lt;br&gt;given tidsperiod. Som tidigare framhållits bör ett avtal om premietand-&lt;br&gt;vård vara ett långsiktigt åtagande. Sjukdomsutvecklingen när det gäller&lt;br&gt;karies och även parodontit (tandlossning) är i dag långsammare än tidi-&lt;br&gt;gare. Det finns således starka skäl för väl avvägda, individuellt bedömda&lt;br&gt;intervaller mellan hälsokontrollerna. Dessa kan variera från täta kon-&lt;br&gt;troller, t.ex. några gånger om året, till längre intervaller beroende på&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;37&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;patientens odontologiska status, ev. sjukdomsprogression och andra fak- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;torer som kan påverka patientens möjligheter till egenvård. De bör dock&lt;br&gt;inte överstiga 24 månader. Till detta kommer att patienten kan behöva&lt;br&gt;besöka vårdgivaren om akuta besvär uppstår. I avtalet bör anges ett för&lt;br&gt;patienten anpassat egenvårdsprogram som patienten genom avtalet åtagit&lt;br&gt;sig att följa. Systemet utgår som tidigare framhållits från en ökad inrikt-&lt;br&gt;ning på förebyggande vård. Det är därför viktigt att vårdgivaren ägnar&lt;br&gt;den frågan särskild uppmärksamhet och i samråd med patienten belyser&lt;br&gt;förhållanden som kan påverka tandhälsan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivarens skyldigheter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Har vårdgivaren slutit avtal om premietandvård med patienten, skall&lt;br&gt;patienten vara berättigad till all tandvård och behandling, inkl, tandtek-&lt;br&gt;niskt arbete och material, som är nödvändig för att uppnå ett från odon-&lt;br&gt;tologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.&lt;br&gt;Patienten bör dock helt få svara för kostnaden för ev. ädelmetaller som&lt;br&gt;ingår i tandtekniska arbeten eftersom ädelmetaller, i enlighet med vad&lt;br&gt;som redovisas i avsnitt 5.5 Tandtekniskt arbete och material, inte be-&lt;br&gt;döms ingå i försäkringens standard. Vissa preciseringar är dock ändå&lt;br&gt;nödvändiga och avtalen bör utformas i enlighet med vad som närmare&lt;br&gt;anges i det följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk&lt;br&gt;synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Redan i dag används och tillämpas inom åtgärdstaxan begrepppet &amp;quot;be-&lt;br&gt;handling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt&lt;br&gt;funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat&amp;quot; Tillämpningen&lt;br&gt;omfattar så gott som alla tänkbara behandlingar. Frågan kommer att&lt;br&gt;behandlas mer utförligt i avsnitt 4.4. I princip skall bedömningen av vad&lt;br&gt;som skall anses vara funktionellt och utseendemässigt godtagbart vara&lt;br&gt;densamma i premietandvård och åtgärdstaxa (försäkringsstandard). Om&lt;br&gt;full försäkringsersättning inom åtgärdstaxan lämnas för en viss typ av&lt;br&gt;fyllning med ett visst material på av Riksförsäkringsverket angivna in-&lt;br&gt;dikationer skall premietandvården ligga på samma standard. Det är vik-&lt;br&gt;tigt att påpeka att det i princip är resultatet av vården som skall jämföras&lt;br&gt;och inte vägen att uppnå resultatet, dvs. behandlingen. Det är också vik-&lt;br&gt;tigt att bedömningen kan förändras över tiden och att odontologins ut-&lt;br&gt;veckling tillvaratas. Regeringen anser därför inte att en precisering av&lt;br&gt;innebörden i begreppet i lagform är att förorda. Skulle likväl tvist upp-&lt;br&gt;komma mellan vårdgivare och patient - och den inte biläggs i förtroen-&lt;br&gt;denämnd (se vidare avsnitt 4.8) - kan frågan hänskjutas till försäkrings-&lt;br&gt;kassan för ett rådgivande yttrande. Härvid kommer kassans försäkrings-&lt;br&gt;tandläkare (tidigare kallade förtroendetandläkare) att få en viktig roll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivaren och patienten kan komma överens om att patienten till en&lt;br&gt;högre premie eller till en merkostnad för en viss behandling skall ha&lt;br&gt;samma möjligheter som en patient i tandvård enligt åtgärdstaxan att få&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vård av högre standard än den som enligt försäkringen är nödvändig i&lt;br&gt;patientens fall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom premietandvårdens konstruktion och subventionsnivån i åt-&lt;br&gt;gärdstaxan avses finnas inbyggt ett allmänt högkostnadsskydd. Ett ytter-&lt;br&gt;ligare skydd för både patient och vårdgivare vid höga tandvårdskost-&lt;br&gt;nader har ansetts nödvändigt i form av ett s.k. särskilt högkostnads-&lt;br&gt;skydd. För att skapa neutralitet mellan premietandvård och tandvård&lt;br&gt;enligt åtgärdstaxa bör en gemensam reglering av högkostnadsskyddet&lt;br&gt;införas. Konstruktionen bör utgå från en sammanhållen förhandsprövad&lt;br&gt;behandling som, enligt subventionsnivån i den förändrade åtgärdstaxan,&lt;br&gt;är av en omfattning som inte rimligen täcks av den fasta ersättningen&lt;br&gt;inom premietandvården eller det allmänna högkostnadsskyddet inom&lt;br&gt;tandvård enligt åtgärdstaxa. Enligt vår bedömning bör det särskilda hög-&lt;br&gt;kostnadsskyddet inträda vid vårdkostnader överstigande 13 500 kr. Pre-&lt;br&gt;mien avses emellertid täcka patientavgiften i det fall det särskilda hög-&lt;br&gt;kostnadsskyddet behöver tillämpas inom premietandvården. Det särskilda&lt;br&gt;högkostnadsskyddet bör enligt vår uppfattning också fungera som en av&lt;br&gt;samhället tillhandahållen återförsäkring för tandläkaren genom att tand-&lt;br&gt;läkaren i premietandvård därigenom får rätt till ersättning utöver det&lt;br&gt;fasta årliga beloppet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringens uppfattning är det särskilt angeläget att även försäk-&lt;br&gt;rade som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt&lt;br&gt;väsentlig ökat tandvårdsbehov kan omfattas av systemet med premie-&lt;br&gt;tandvård. Regeringen anser det därför motiverat att förhöjd försäkrings-&lt;br&gt;ersättning skall lämnas till vårdgivare som sluter avtal med sådana pa-&lt;br&gt;tienter. Förhöjd försäkringsersättning förutsätter dock förhandsprövning&lt;br&gt;av försäkringskassan enligt bestämmelser som meddelas av regeringen.&lt;br&gt;Dessa patienter skall inte behöva betala högre premie än andra patienter&lt;br&gt;normalt gör.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behövlig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientpremien i premietandvården skall omfatta även specialisttandvård.&lt;br&gt;Det är ett berättigat intresse för en patient inom premietandvården att i&lt;br&gt;förväg få veta vad vården i sin helhet kommer att kosta. Om väsentliga&lt;br&gt;och i förväg svårbedömda delar av vården skall betalas utanför premien&lt;br&gt;minskar fördelarna med systemet. Specialisttandvården omfattas därjämte&lt;br&gt;av reglerna för det särskilda högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivaren skall således inom premietandvården svara för patientav-&lt;br&gt;giften vid specialisttandvård om vårdgivaren remitterat patienten till en&lt;br&gt;annan vårdgivare som meddelar sådan tandvård. Specialisttandläkaren&lt;br&gt;skall i sin tur vara berättigad till försäkringsersättning för behandlingen&lt;br&gt;enligt åtgärdstaxan. Vid beräkningen av ersättningen avses bestämmelsen&lt;br&gt;om självrisk inte tillämpas. Under avsnitt 4.6 Specialisttandvård finns de&lt;br&gt;närmare motiven för detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;39&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Akuttandvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt det remitterade lagförslaget bör akuttandvårdens kostnader täckas&lt;br&gt;av den fasta ersättningen och premien. Vidare innebär det remitterade&lt;br&gt;lagförslaget att rätten till akuttandvård bör begränsas till en akutåtgärd&lt;br&gt;enligt åtgärdstaxan om akuttandvården utförs av annan än den ordinäre&lt;br&gt;premietandläkaren eller inte i förväg medgivits av denne. I vissa fall&lt;br&gt;t.ex. vid resa kan patienten behöva anlita vårdgivare på annan ort. Flera&lt;br&gt;remissinstanser har pekat på nackdelar med ett sådant system. Bl.a. har&lt;br&gt;remissinstanserna framhållit att patienten skulle hindras från att få den&lt;br&gt;akuttandvård som kan vara behövlig. Regeringen har förståelse för dessa&lt;br&gt;farhågor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot den bakgrunden anser regeringen att premien endast bör täcka&lt;br&gt;sådan akuttandvård som den ordinarie vårdgivaren rimligen kan till-&lt;br&gt;handahålla, antingen genom att ge vården vid egen mottagning eller i&lt;br&gt;samarbete med annan vårdgivare. Om patienten söker akuttandvård hos&lt;br&gt;annan vårdgivare än som här nämnts bör patienten betala patientavgift&lt;br&gt;och försäkringsersättning lämnas enligt åtgärdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvård vid arbetsskada, personskada eller annars på grund av&lt;br&gt;olycksfall&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Olycksfallstandvård bör inte täckas av premietandvårdens fasta ersätt-&lt;br&gt;ningar och premier utan ersättas i särskild ordning. Med tandvårdsskada&lt;br&gt;i detta sammanhang avses en skada till följd av olycksfall som uppkom-&lt;br&gt;mit genom yttre påverkan, t.ex. vid idrott, i trafik eller vid misshandel.&lt;br&gt;Hit räknas inte tandvård av akut karaktär, i den mån den ersätts inom&lt;br&gt;sjukvården i samband med övrig vård till följd av olycksfall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som skäl för denna bedömning vill regeringen ange att den vårdgivare&lt;br&gt;som erbjuder premietandvård skulle, om tandvård vid olycksfall omfattas&lt;br&gt;av premien, komma i ett sämre läge när det gäller ersättningen än den&lt;br&gt;som tillämpar tandvård enligt åtgärdstaxa. Visserligen kommer vårdgiva-&lt;br&gt;ren att enligt systemets idé få ta en viss risk, men den risktagningen bör&lt;br&gt;avse närmast sådana förhållanden som vårdgivaren och patienten själva&lt;br&gt;kan påverka. Ett olycksfall kan leda till mycket stora kostnader och&lt;br&gt;drabba vilken patient som helst, oavsett vilken riskbedömning som vård-&lt;br&gt;givaren gjort för att bestämma premien. Att låta hänsyn till olycksfalls-&lt;br&gt;risken påverka premien i premietandvården skulle dessutom för många&lt;br&gt;patienter innebära att försäkringsskyddet betalades två gånger.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund anser regeringen att olycksfallstandvården inte&lt;br&gt;bör täckas av premietandvårdens fasta ersättning och premier utan er-&lt;br&gt;sättas i särskild ordning. För tandvård till följd av olycksfall bör därför&lt;br&gt;försäkringsersättning lämnas med tillämpning av åtgärdstaxans arvoden&lt;br&gt;och med dess patientavgifter även för patienter inom premietandvården.&lt;br&gt;Detta innebär inte någon förändring och är också ett enkelt förfarande,&lt;br&gt;som samtidigt gör det möjligt att få en kartläggning av omfattningen av&lt;br&gt;dessa fall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad nu sagts innebär emellertid inte att den vårdgivare som har teck-&lt;br&gt;nat avtal med en patient om premietandvård kan avsäga sig sitt ansvar&lt;br&gt;för att behandlingen genomfors. Patienten kan således även få tandvård&lt;br&gt;till följd av olycksfall, dock bör patienten betala patientavgift i enlighet&lt;br&gt;med åtgärdstaxan. Om patienten har en olycksfallsförsäkring ersätts&lt;br&gt;patientavgiften av försäkringsbolaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På motsvarande sätt som är fallet vid skada till följd av olycksfall&lt;br&gt;enligt vad som nyss nämnts bör tandvård till följd av olycksfall eller an-&lt;br&gt;nan skadlig inverkan i arbetet inte ersättas genom premietandvårdens&lt;br&gt;fasta ersättningar och premier utan enligt åtgärdstaxan. Den som fått en&lt;br&gt;arbetsskada bör dock kunna få sitt behov av behandling tillgodosett. Det&lt;br&gt;bör framhållas att enligt 3 kap 3 § lagen (1976:380) om arbetsskadeför-&lt;br&gt;säkring ersätter arbetsskadeförsäkringen patientandelen av kostnaderna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringsersättning i premietandvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar utredningens bedömning att den fasta ersättningen från&lt;br&gt;den allmänna försäkringen till vårdgivare i premietandvården bör diffe-&lt;br&gt;rentieras efter patienternas ålder eftersom en centralt fastställd odonto-&lt;br&gt;logisk riskgruppering inte bedöms vara möjlig att utforma och tillämpa.&lt;br&gt;Utredningen föreslog en indelning i tre åldersgrupper. I det fortsatta&lt;br&gt;beredningsarbetet har det dock visat sig att kostnaderna i olika ålders-&lt;br&gt;intervall numera är mycket lika. Kostnaderna för tandvård i dagsläget, då&lt;br&gt;högkostnadsskyddet exkluderats, torde inte enligt regeringens bedömning&lt;br&gt;motivera fler än två åldersgrupper. Dessa bör i princip vara 20 - 39 år&lt;br&gt;samt 40 år och äldre. De årliga ersättningsbeloppen från försäkringen i&lt;br&gt;den yngre åldersgruppen bedöms komma att vara i storleksordningen&lt;br&gt;150 - 200 kr. För den äldre åldersgruppen bedöms ersättningsbeloppet&lt;br&gt;komma att utgöra 400 - 450 kr. Bedömningarna utgår från en kostnads-&lt;br&gt;neutral beräkning på patientkollektivet, med utgångspunkt i nuvarande&lt;br&gt;efterfrågan enligt åtgärdstaxan. Förslag om ersättningsbelopp och ålders-&lt;br&gt;grupper i premietandvården liksom arvodesbelopp i åtgärdstaxan bör&lt;br&gt;lämnas av RFV och därefter beslutas av regeringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan kan då ställas varför försäkringsersättning skall lämnas även för&lt;br&gt;yngre patienter i premietandvården, eftersom nästan alla dessa har en&lt;br&gt;mycket god tandhälsa. Faktum är emellertid att en del unga patienter&lt;br&gt;behöver tandvård i varierande grad. I ett system med en fast ersättning&lt;br&gt;per omfattad individ för ett visst bestämt åtagande, vilket är kärnan i ett&lt;br&gt;sådant system, lämnas ersättningen oavsett individens behov av vårdin-&lt;br&gt;satser. Det innebär att vårdgivaren när en patient har inga eller små&lt;br&gt;vårdbehov får högre ersättning än i ett system med prestationsersättning&lt;br&gt;enligt åtgärdstaxa. Motsatsen inträffar när patienten har ett större vårdbe-&lt;br&gt;hov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringsersättningen i premietandvården skall således täcka de höga&lt;br&gt;vårdkostnaderna för patienter med större vårdbehov precis som i tand-&lt;br&gt;vård enligt åtgärdstaxa. I premietandvården kan vårdgivaren därför inte&lt;br&gt;använda försäkringsersättningen för att sätta alltför låga premier för&lt;br&gt;patienter med mycket god tandhälsa utan måste avsätta delar av ersätt-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ningen for uppkommande vårdkostnader för dem som har mindre god Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;tandhälsa. Det är patientens tandhälsa och förväntade framtida vårdbehov&lt;br&gt;som skall avgöra inplaceringen i premieklass och därmed premiens stor-&lt;br&gt;lek. De totala intäkterna från premier och försäkringsersättningar skall&lt;br&gt;skapa ekonomiska förutsättningar för vårdgivaren att ge varje patient den&lt;br&gt;behandling som är nödvändig och som skall leda till en god tandhälsa&lt;br&gt;för patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vill också för att undvika missförstånd framhålla att försäkringser-&lt;br&gt;sättningarna i premietandvården inte finansieras av de patienter som valt&lt;br&gt;tandvård enligt åtgärdstaxa. I den reformerade tandvårdsförsäkringen&lt;br&gt;finns två parallella system. De har samma ekonomiska stöd från försäk-&lt;br&gt;ringen i genomsnitt per individ, även om de grundas på helt olika prin-&lt;br&gt;ciper både vad gäller utgivande av försäkringsersättning och avgiftsuttag.&lt;br&gt;I tandvård enligt åtgärdstaxa betalar såväl försäkring som patient vård-&lt;br&gt;givaren efter utförda prestationer enligt principen för löpande räkning. 1&lt;br&gt;premietandvården lämnas försäkringsersättning med fast belopp per pa-&lt;br&gt;tient oavsett vårdbehov och patienten får betala en fast avgift beroende&lt;br&gt;på nuvarande och förväntad framtida tandhälsa. Systemet ger helt andra&lt;br&gt;drivkrafter för de inblandade tre parterna. Som exempel härpå kan näm-&lt;br&gt;nas för vårdgivarnas vidkommande satsningen på god tandhälsa och&lt;br&gt;organisation av verksamheten, för patienterna främst möjligheterna att&lt;br&gt;planera sina tandvårdskostnader och för staten/försäkringen förutsätt-&lt;br&gt;ningarna för kostnadskontroll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De båda systemen skall utformas så att de blir ekonomiskt konkurrens-&lt;br&gt;neutrala. Det innebär att oberoende av om alla patienter i en av de två&lt;br&gt;föreslagna åldersgrupperna väljer premietandvård eller tandvård enligt&lt;br&gt;åtgärdstaxa skall försäkringens kostnader bli desamma. En ordning för&lt;br&gt;att motverka missbruk i form av omotiverade saxningar mellan systemen&lt;br&gt;har skapats genom den föreslagna regleringen avseende premietandvårds-&lt;br&gt;avtal i lagen om premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Både åldersgruppsindelning och ersättningsbelopp förutsätts tas in som&lt;br&gt;bestämmelser i en ny förordning om tandvårdsersättning. De ekonomiska&lt;br&gt;konsekvenserna av dessa bestämmelser måste också följas upp och efter&lt;br&gt;hand kunna anpassas till observerade förändringar i förutsättningarna.&lt;br&gt;Administrationen av premietandvården vad gäller t.ex. anmälningar till&lt;br&gt;försäkringskassan, utbetalningar av ersättning, registrering och kontroll&lt;br&gt;behandlas i avsnitt 6.2 Administrativa effekter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skyldighet att komplettera tandvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivaren har i premietandvården ett uttalat långsiktigt ansvar för&lt;br&gt;patientens tandhälsa och för utförda behandlingar. Vårdgivaren ikläder&lt;br&gt;sig ett ansvar för att patienten får den tandvård som avtalet ger rätt till.&lt;br&gt;Brister vårdgivaren i sina åtaganden antingen genom att patienten inte&lt;br&gt;får nödvändig tandvård eller genom brister i noggrannhet vid behand-&lt;br&gt;lingens utförande måste patienten hållas skadeslös. Av den lag om pre-&lt;br&gt;mietandvård som föreslås bör det därför följa att vårdgivaren under av-&lt;br&gt;talstiden är skyldig att göra om eller komplettera vård som denne har&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;42&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;utfört eller borde ha utfört. Behovet att göra om eller komplettera be-&lt;br&gt;handling kan i vissa fall visa sig först efter det att avtalet upphört att&lt;br&gt;gälla. Det bör därför finnas en skyldighet att göra om eller komplettera&lt;br&gt;vård även därefter, såvitt behovet av åtgärden beror på vårdgivaren.&lt;br&gt;Vårdgivarens skyldighet bör gälla högst två år efter det att avtalet upp-&lt;br&gt;hörde att gälla. Patienten bör i sådant fall få behandlingen utförd utan&lt;br&gt;kostnad även om han eller hon vänder sig till en annan vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt gällande tandvårdstaxa krävs förhandsprövning av försäkrings-&lt;br&gt;kassan om en annan vårdgivare än den ursprungliga gör om en viss&lt;br&gt;protetisk behandling. Den andre vårdgivaren skall, efter förhandspröv-&lt;br&gt;ning av försäkringskassan, för sådan behandling vara berättigad till ar-&lt;br&gt;vode enligt åtgärdstaxan. Den förste vårdgivarens skyldighet att i slut-&lt;br&gt;skedet svara för sådan kostnad bör regleras i AFL. Försäkringskassan&lt;br&gt;prövar om den nya föreslagna behandlingen är motiverad för att uppnå&lt;br&gt;ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtag-&lt;br&gt;bart resultat. Försäkringskassan beslutar om tandvårdsersättning skall&lt;br&gt;lämnas för den nya behandlingen. Vid bedömningen har kassan ett antal&lt;br&gt;försäkringstandläkare till sin hjälp. Detsamma bör gälla för den omgör-&lt;br&gt;ningsskyldighet i premietandvård som nu föreslås.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I en ny förordning om tandvårdsersättning bör i fråga om viss protetisk&lt;br&gt;behandling ges en garanti som har sin motsvarighet i nuvarande ordning.&lt;br&gt;Gällande garantibestämmelse omfattar ett eller två år beroende på vilken&lt;br&gt;typ av protetisk konstruktion det är fråga om. Den bestämmelse i pre-&lt;br&gt;mietandvården som innebär att vårdgivaren under två år efter det att&lt;br&gt;avtalet upphörde att gälla är skyldig att göra om eller komplettera vård&lt;br&gt;som denne har utfört eller borde ha utfört medför att även garantin för&lt;br&gt;vissa protetiska konstruktioner utvidgas i premietandvården. Mot denna&lt;br&gt;bakgrund bör även garantibestämmelsen för tandvård enligt åtgärdstaxan&lt;br&gt;utvidgas att gälla två år oavsett vilken protetisk konstruktion det är fråga&lt;br&gt;om.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tvistelösning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid riksdagsbehandlingen av prop. 1993/94:221 inhämtade socialförsäk-&lt;br&gt;ringsutskottet Lagrådets yttrande över propositionen (bet.&lt;br&gt;1993/94:SfU 18). Lagrådet pekade på ett flertal förhållanden inom pre-&lt;br&gt;mietandvården som enligt Lagrådets mening kan tänkas ge upphov till&lt;br&gt;tvister mellan patienter och vårdgivare. Socialförsäkringsutskottet ansåg&lt;br&gt;att det inte var tillfredsställande att förhållandet mellan vårdgivare och&lt;br&gt;patient inte föreslogs bli närmare reglerat i lag, utan parterna var hän-&lt;br&gt;visade till att lösa sina tvister enligt de allmänna civilrättsliga be-&lt;br&gt;stämmelserna om avtal och köp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av att full avtalsfrihet inte bör gälla i premietandvården&lt;br&gt;var lagförslaget i den våren 1995 remitterade departementspromemorian&lt;br&gt;baserat på en i huvudsak offentligrättslig lösning. Flera remissinstanser,&lt;br&gt;bl.a. Hovrätten över Skåne och Blekinge, Kammarrätten i Göteborg och&lt;br&gt;Länsrätten i Uppsala har emellertid pekat på att gränsdragningen mellan&lt;br&gt;civilrätt och offentligrätt är oklar i den i promemorian föreslagna lag-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;konstruktionen. Hovrätten över Skåne och Blekinge anser att det före-&lt;br&gt;faller svårt att komma ifrån att en tvist mellan en vårdgivare och en&lt;br&gt;patient är en civilrättslig tvist. Kammarrätten i Göteborg ser det som&lt;br&gt;särskilt betänkligt att frågor om tolkning och tillämpning av ingångna&lt;br&gt;avtal om premietandvård skall handläggas av försäkringskassorna och&lt;br&gt;inte de allmänna domstolarna. Socialstyrelsen anser att försäkringskassan&lt;br&gt;över huvud taget inte bör pröva avtalsrättsliga förhållanden. Tandläkar-&lt;br&gt;organisationema pekar på att eftersom ett civilrättsligt avtal sluts mellan&lt;br&gt;patienten och tandläkaren skall tvist om de rättigheter och skyldigheter&lt;br&gt;som följer av avtalet prövas enligt den av rättsordningen anvisade vägen,&lt;br&gt;dvs. allmän domstol.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Såsom ett flertal remissinstanser framhållit är en tvist mellan vård-&lt;br&gt;givare och patient en civilrättslig tvist mellan enskilda. De allmänna&lt;br&gt;domstolarna är den instans som vanligtvis prövar frågor om tolkning och&lt;br&gt;tillämpning av avtal. Försäkringskassorna skall inte avgöra civilrättsliga&lt;br&gt;tvister. En civilrättslig ordning för tvistelösningen medför också att pa-&lt;br&gt;tienten och vårdgivaren får alla frågor som härrör ur premietandvårds-&lt;br&gt;avtalet prövade av samma instans. Härigenom undviks gränsdragnings-&lt;br&gt;problem kring vilka frågor som skall bli föremål för offentligrättslig&lt;br&gt;resp, civilrättslig prövning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den sakkunskap i tandvårdsfrågor som finns på försäkringskassorna&lt;br&gt;bör tillvaratas. Regeringen anser därför och för att undvika onödiga&lt;br&gt;domstolsprocesser att vårdgivaren eller patienten vid oenighet bör kunna&lt;br&gt;begära ett rådgivande yttrande från försäkringskassan. Patienten och&lt;br&gt;vårdgivaren bör ges möjlighet att med hjälp av den sakkunskap som&lt;br&gt;finns hos försäkringskassan lösa en tvist. Detta bör dock inte hindra&lt;br&gt;patienten eller vårdgivaren att väcka talan vid allmän domstol.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet anser att det till Lagrådet remitterade lagförslaget om premie-&lt;br&gt;tandvård är förhållandevis komplicerat och ägnat att vålla problem i den&lt;br&gt;praktiska tillämpningen. Enligt Lagrådet kan systemet lätt ge upphov till&lt;br&gt;tvister i olika frågor mellan patienter och vårdgivare men lagförslaget&lt;br&gt;ger dock anvisningar om hur uppkommande tvister skall lösas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har beaktat de ändringar i lagförslaget som Lagrådet nu&lt;br&gt;föreslår. Regeringen delar Lagrådets uppfattning att ändringarna gör&lt;br&gt;bestämmelserna tydligare och systemet mindre komplicerat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De tvisteanledningar som Lagrådet pekade på i 1994 års yttrande var&lt;br&gt;bl.a. frågor om vilka åtgärder som omfattas av premietandvården, i vilka&lt;br&gt;fall ett visst arbete skall göras om eller kompletteras och när ett premie-&lt;br&gt;avtal skall kunna sägas upp. Dessa problem har fått sin lösning enligt&lt;br&gt;vad nedan anges. Lagrådet konstaterade också att mycket av den kritik&lt;br&gt;som fördes fram av Lagrådet i 1994 års yttrande har tillgodosetts genom&lt;br&gt;det remitterade förslaget till lag om premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvård omfattar endast sådana åtgärder som är nödvändiga för&lt;br&gt;att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseende-&lt;br&gt;mässigt godtagbart resultat. Försäkringsersättning bör liksom i dag en-&lt;br&gt;dast lämnas för sådan behandling. Som vi tidigare redovisat är detta&lt;br&gt;begrepp erfarenhetsmässigt väl definierat redan i dag och bör inte med-&lt;br&gt;föra några ytterligare bedömningssvårigheter. Samma krav på ett funk-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;44&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tionellt och utseendemässigt godtagbart resultat bör gälla i premietand-&lt;br&gt;vård och tandvård enligt åtgärdstaxa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tvist kan uppstå om ett visst arbete skall göras om eller kompletteras.&lt;br&gt;Risken bör dock motverkas av att såväl vårdgivare som patient bör kun-&lt;br&gt;na begära rådgivande yttrande från försäkringskassan i sådana ärenden.&lt;br&gt;Behovet av omgörning bör liksom i dag anses föreligga endast om be-&lt;br&gt;handlingen är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt&lt;br&gt;funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Vidare framgår av&lt;br&gt;lagförslaget att förhandsprövning hos försäkringskassan är ett krav om&lt;br&gt;en annan vårdgivare än den ursprunglige gör om behandlingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av den lag om premietandvård som nu föreslås framgår klart i vilka&lt;br&gt;fall vårdgivaren får säga upp ett premietandvårdsavtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att risken för tvister inte bör överdrivas. Det bör&lt;br&gt;framhållas att avtalen om premietandvård avses i fråga om innehåll bli&lt;br&gt;föremål för omfattande reglering enligt lagen om premietandvård. Om&lt;br&gt;tvistigheter ändå uppstår torde de ofta kunna biläggas i de förtroende-&lt;br&gt;organ som finns inom både offentlig och privat tandvård. Detta sker&lt;br&gt;redan i dag i hög utsträckning vid tvist mellan vårdgivare och patient om&lt;br&gt;tandvård enligt åtgärdstaxa. Självfallet måste ändå en rättslig prövning&lt;br&gt;vara möjlig. I försöket vid Frisktandvården i Göteborg inrättades en&lt;br&gt;ansvarsnämnd för att hantera eventuella tvister mellan frisktandvården&lt;br&gt;och patienterna. Endast ett ärende som rörde förfrågan om möjligheten&lt;br&gt;till behandling i annat land har (maj 1995) anmälts till nämnden och det&lt;br&gt;löstes av nämndens beredningsgrupp i samförstånd med patienten. Inte&lt;br&gt;heller i motsvarande försöksverksamhet i Göteborgs och Bohusläns&lt;br&gt;landsting har några tvister mellan vårdgivare och patient förekommit.&lt;br&gt;Försöken omfattar sammanlagt ca 4 000 patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot den bakgrunden anser regeringen att man inte kan dra slutsatsen&lt;br&gt;att det system som nu föreslås kommer att ge upphov till tvister i någon&lt;br&gt;större utsträckning i olika frågor mellan patienter och vårdgivare. Rege-&lt;br&gt;ringen räknar således inte med någon nämnvärd ökning av domstolarnas&lt;br&gt;arbetsbelastning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det s.k. skyddsnätet för patienten i hela vuxentandvården redovisas&lt;br&gt;särskilt i avsnitt 4.8.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientens tandvårdsbehov bör under pågående tvist om avtalet kunna&lt;br&gt;tillgodoses av en annan vårdgivare. Härvid bör förhandsprövning krävas.&lt;br&gt;Försäkringskassan bör kunna pröva om behandlingen behöver göras&lt;br&gt;innan tvistefrågan är löst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kravärenden som gäller förfallen premie liksom frågor om vårdgivares&lt;br&gt;skadeståndsansvar vid felbehandlingar prövas i samma ordning. Fråga&lt;br&gt;om ersättning för felbehandling prövas i första hand genom den patient-&lt;br&gt;försäkring som vårdgivaren tecknat. Rådgivande yttrande från försäk-&lt;br&gt;ringskassan kan inte begäras i dessa frågor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De frågor om vårdgivarens yrkesansvar m.m. som omfattas av tillsyns-&lt;br&gt;lagstiftningen, berörs inte av det som nu har föreslagits.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;45&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.3 Särskilt högkostnadsskydd&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Ett särskilt högkostnadsskydd bör inforas.&lt;br&gt;Det bör vara gemensamt för premietandvård och tandvård enligt&lt;br&gt;åtgärdstaxa och grundas på kostnaden enligt taxan för en samman-&lt;br&gt;hållen behandling samt tas i anspråk endast efter förhandsprövning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det särskilda högkostnadsskyddet bör inträda då det sammanlagda&lt;br&gt;arvodet överstiger 13 500 kr. Försäkringsersättningen bör vara 70 %&lt;br&gt;av det överskjutande beloppet. Vid premietandvård bör premien täcka&lt;br&gt;patientavgiften, medan vårdgivaren uppbär försäkringsersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF:s förslag: Det särskilda högkostnadsskyddet bör vara gemensamt&lt;br&gt;för premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa och grundas på diag-&lt;br&gt;noser med omfattande behandlingsbehov eller vissa mycket dyra åtgär-&lt;br&gt;der. Det bör få tas i anspråk efter förhandsprövning. Det särskilda hög-&lt;br&gt;kostnadsskyddet föreslås gälla för helkäksimplantat m.m. och vissa sär-&lt;br&gt;skilt omfattande behandlingsbehov. Patientandelen bör vara låg, t.ex.&lt;br&gt;20 % av arvodet och i premietandvården bör patienten anses ha betalt&lt;br&gt;sin patientavgift genom premien.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Övervägande delen av dem&lt;br&gt;som uttalade sig om särskilt högkostnadsskydd var positiva till förslaget.&lt;br&gt;Dessa var Konkurrensverket, flertalet landsting, Landstingsförbundet,&lt;br&gt;Försäkringskasseförbundet och Svenska Tandsköterskeförbundet.&lt;br&gt;Negativa till förslaget var bl.a. RFV och Sveriges Privattandläkar-&lt;br&gt;förening. Verket ansåg att ett högkostnadsskydd bör vara kopplat till&lt;br&gt;patientens kostnad för erhållen vård och inte avhängigt en viss diagnos.&lt;br&gt;Privattandläkarföreningen ansåg att utredningens slutliga förslag om&lt;br&gt;högkostnadsskydd i utredningens rapport Premietandvård del 2 innebär&lt;br&gt;en inskränkning i förhållande till det tidigare principförslaget i betänkan-&lt;br&gt;det Premietandvård - en effektivare tandvårdförsäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Ett allmänt högkostnadsskydd&lt;br&gt;finns inbyggt i premietandvården genom dess konstruktion och i tand-&lt;br&gt;vård enligt åtgärdstaxan genom subventionsnivån. Därutöver behövs ett&lt;br&gt;ökat skydd för både patient och vårdgivare i båda dessa system. För att&lt;br&gt;samma vårdstandard och ersättning från den allmänna försäkringen skall&lt;br&gt;gälla i systemen bör behovet av ett särskilt högkostnadsskydd tillgodoses&lt;br&gt;genom en gemensam utformning av detta skydd. Konstruktionen bör&lt;br&gt;utgå från en sammanhållen förhandsprövad behandling som är av den&lt;br&gt;omfattningen att den inte rimligen kan täckas av den fasta ersättningen&lt;br&gt;inom premietandvården eller det allmänna högkostnadsskyddet inom&lt;br&gt;tandvård enligt åtgärdstaxan. Försäkringskassan bör pröva om tandvårds-&lt;br&gt;ersättning kan lämnas för den föreslagna behandlingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I anslutning till den tidigare nämnda samordningsdelegationen, DelTa,&lt;br&gt;bildades en arbetsgrupp på expertnivå (arbetsgruppen) som hade till&lt;br&gt;uppgift att ta fram besluts- och diskussionsunderlag till delegationen för&lt;br&gt;det fortsatta arbetet med att precisera och utforma det särskilda högkost-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;46&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nadsskyddet som av utredningen föreslogs grundas på diagnos med om-&lt;br&gt;fattande behandlingsbehov. Arbetsgruppen fann att det var svårt att for-&lt;br&gt;mulera definitioner utan att använda en kostnadsgräns. Omfattningen av&lt;br&gt;en diagnos och följande behandlingsbehov och kostnad kan variera i hög&lt;br&gt;grad. Arbetsgruppen föreslog att det särskilda högkostnadsskyddet i&lt;br&gt;stället för att grundas på diagnos med omfattande behandlingsbehov&lt;br&gt;skulle kopplas till en viss kostnad för att underlätta annars svårbedömda&lt;br&gt;förhandsprövningsfall och undvika olikartad regeltillämpning inom de&lt;br&gt;olika försäkringskasseområdena. Behandling med implantationsprotetik&lt;br&gt;vid helt tandlös käke borde enligt arbetsgruppen omfattas av det sär-&lt;br&gt;skilda högkostnadsskyddet. Arbetsgruppen ansåg däremot inte att singel-&lt;br&gt;och delimplantat skulle omfattas av ersättningsnivån i det särskilda hög-&lt;br&gt;kostnadsskyddet då detta kan få en inte önskvärd styrning från konven-&lt;br&gt;tionell protetik, som i många fall är en lika bra lösning, mot implantat.&lt;br&gt;En kostnadsgräns torde lösa problemen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar utredningens uppfattning att käkbensförankrade broar&lt;br&gt;vid helt tandlösa käkar bör omfattas av det särskilda högkostnads-&lt;br&gt;skyddet. Detsamma bör gälla för vissa större delimplantat. Försäkrings-&lt;br&gt;ersättningen bör dock inte leda till en vårdstyming från konventionell&lt;br&gt;protetik till implantat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att ett högkostnadsskydd bör utformas så att det blir&lt;br&gt;ett skyddsnät för patienter med stora tandvårdsbehov som betingar&lt;br&gt;mycket höga kostnader. Det har i olika sammanhang från vissa vård-&lt;br&gt;givarföreträdare framförts att det bör vara möjligt att avgränsa de diag-&lt;br&gt;noser som bör omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. Det har i&lt;br&gt;beredningsarbetet inom Socialdepartementet emellertid visat sig vara&lt;br&gt;svårt att avgränsa diagnoserna. Därför bör högkostnadsskyddet tills&lt;br&gt;vidare vara kopplat till patientens kostnad för erhållen vård för ett sam-&lt;br&gt;manlagt behandlingsbehov och inte avhängigt en viss diagnos. Det är&lt;br&gt;emellertid viktigt att det särskilda högkostnadsskyddets utformning följs&lt;br&gt;upp av RFV, bl.a. för att kartlägga de diagnoser som kommit att om-&lt;br&gt;fattas av högkostnadsskyddet. Efter en utvärdering avser regeringen att&lt;br&gt;pröva möjligheten att utforma ett högkostnadsskydd grundat på diagnos.&lt;br&gt;Det nuvarande högkostnadsskyddet som inträder då kostnaden i flera&lt;br&gt;trappsteg överstiger gränsvärden, anses vara såväl vårdstyrande som&lt;br&gt;kostnadsdrivande. För att minimera en sådan styrning bör kostnadsnivån&lt;br&gt;som skall utlösa det särskilda högkostnadsskyddet sättas på en hög nivå&lt;br&gt;och behandlingsbehovet förhandsprövas. Enbart ackumulerade vårdkost-&lt;br&gt;nader bör således inte ligga till grund för högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vår bedömning är, mot bakgrund av bl.a. de besparingar som gjorts i&lt;br&gt;tandvårdsutgiftema, att det hittillsvarande högkostnadsskyddet bör er-&lt;br&gt;sättas med ett för tandvård enligt åtgärdstaxa och premietandvård&lt;br&gt;gemensamt särskilt högkostnadsskydd för omfattande tandvårdsbehov.&lt;br&gt;Det bör konstrueras så att skyddet i form av högre försäkringsersättning&lt;br&gt;utlöses när totalkostnaden för en sammanhållen förhandsprövad behand-&lt;br&gt;ling överstiger 13 500 kr. Regeringen anser att försäkringsersättningen&lt;br&gt;då bör lämnas med 70 % av det överskjutande arvodet. I premietand-&lt;br&gt;vården avses premien täcka patientavgiften, medan vårdgivaren uppbär&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;47&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;försäkringsersättning i de fall det särskilda högkostnadsskyddet behöver Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;tillämpas. Regeringen vill framhålla, att det särskilda högkostnads-&lt;br&gt;skyddet vad gäller premietandvård bör fungera som en av samhället&lt;br&gt;tillhandahållen återförsäkring för vårdgivarna genom att vårdgivarna där&lt;br&gt;får rätt till ersättning från försäkringen utöver det fasta årliga beloppet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att det särskilda högkostnadsskyddet skall kunna tas i anspråk bör&lt;br&gt;krävas förhandsprövning av behandlingsförslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen vill också peka på att den föreslagna merkostnadsprincipen&lt;br&gt;bör leda till att försäkringens standard tydligt preciseras vid förhands-&lt;br&gt;prövningen eftersom merkostnader för insatser utöver försäkringens stan-&lt;br&gt;dard betalas av patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den totala försäkringskostnaden beräknas bli mindre än med nuvarande&lt;br&gt;högkostnadsskydd. Det beror på att den nuvarande konstruktionens&lt;br&gt;karaktär av mängdrabatt, utan avseende på åtgärdernas angelägenhets-&lt;br&gt;grad, avses bli ersatt med ett förhandsprövat högkostnadsskydd för pa-&lt;br&gt;tienter med mycket höga kostnader vilket enligt vår bedömning mini-&lt;br&gt;merar gruppen där vårdstyming som beror på kostnadsgräns kan bli&lt;br&gt;aktuell.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.4 Reviderad åtgärdstaxa&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: För all tandvård enligt åtgärdstaxa bör&lt;br&gt;patienten betala hela kostnaden upp till 700 kr under en behand-&lt;br&gt;lingsperiod. Därefter bör lämnas ersättning från försäkringen enligt&lt;br&gt;åtgärdstaxa med 35 % av arvodet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om behovet av behandling är särskilt omfattande, bör ersättning&lt;br&gt;efter förhandsprövning lämnas inom ramen för det särskilda högkost-&lt;br&gt;nadsskyddet som beskrivs i avsnitt 4.3.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nuvarande åtgärdsförteckningen bör omformas dels så att vissa&lt;br&gt;åtgärder sammanförs, dels så att alla tjänster, inkl, tandtekniskt arbete&lt;br&gt;och allt material för en viss behandlingsåtgärd, samlas under en åt-&lt;br&gt;gärdsrubrik med ett arvode.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Debiteringen bör i de allra flesta fall grundas på ett styckepris per&lt;br&gt;åtgärd. Möjligheter till tidsdebitering bör dock finnas för vissa sär-&lt;br&gt;skilda åtgärder. En särskild åtgärdstaxa för specialisttandvård bör fin-&lt;br&gt;nas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De nuvarande arvodena för respektive åtgärd bör vägas samman&lt;br&gt;med utgångspunkt i principen om lägsta effektiva omhändertagande-&lt;br&gt;nivå. Denna bör i princip innebära att ett arvode inte beräknas för&lt;br&gt;högre kompetens än vad som normalt behövs för att utföra åtgärden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den standard på vården som försäkringen avses täcka bör ligga på&lt;br&gt;en kvalitativt väl avvägd nivå. Önskemål om en högre standard bör&lt;br&gt;kunna tillgodoses med tillämpning av en merkostnadsprincip.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;48&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF:s förslag: Överensstämmer delvis med regeringens bedömning&lt;br&gt;dock inte i fråga om subventionsnivåer, införandet av självrisk och be-&lt;br&gt;dömningsgrunderna för det särskilda högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Flertalet av remissinstanserna&lt;br&gt;ansåg att ersättning enligt åtgärdstaxa måste kunna lämnas även i fram-&lt;br&gt;tiden. Som skäl härför framfördes att alla patienter inte passar in i pre-&lt;br&gt;mietandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av dem som uttalade sig om förslaget i stort var den övervägande&lt;br&gt;delen positiva, bl.a. flertalet landsting, Konkurrensverket, Landstingsför-&lt;br&gt;bundet, Försäkringskasseförbundet, Sveriges Tandhygienistförening och&lt;br&gt;Pensionärernas Riksorganisation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Negativa till förslaget var Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges Privat-&lt;br&gt;tandläkarförening och Praktikertjänst AB.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller enhetlig taxa, dvs. alla tjänster och material för en viss be-&lt;br&gt;handlingsåtgärd samlas under en åtgärdsrubrik med ett arvode, var de&lt;br&gt;flesta av dem som svarade positiva, bl.a. Konkurrensverket, sex lands-&lt;br&gt;ting, Sveriges Tandläkarförbund och Svenska Tandsköterskeförbundet.&lt;br&gt;Tandteknikerförbundet var negativt till förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Som vi tidigare framhållit är den&lt;br&gt;nuvarande prestationsrelaterade tandvårdstaxan kostnadsdrivande och&lt;br&gt;svåröverskådlig för patienterna. Vi har dock bedömt att det bör finnas ett&lt;br&gt;system med tandvård enligt åtgärdstaxa vid sidan av det nya premietand-&lt;br&gt;vårdssystemet. Om det finns två parallella system kan premietandvården&lt;br&gt;introduceras successivt och utvärderas samtidigt och på motsvarande sätt&lt;br&gt;som tandvård enligt åtgärdstaxa. De ändringar i åtgärdstaxans konstruk-&lt;br&gt;tion som vi anser nödvändiga är ägnade att så långt möjligt förenkla och&lt;br&gt;förbättra taxan samt begränsa effekterna av de nackdelar som en åtgärds-&lt;br&gt;taxa har.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen aviserade i budgetpropositionen för år 1994/95 (prop.&lt;br&gt;1993/94:100, bil. 6) en besparing i tandvårdsutgiftema på 600 miljoner&lt;br&gt;kronor vid det nya ersättningssystemets genomförande. Vid behandlingen&lt;br&gt;av prop. 1993/94:221, som inte godtogs av riksdagen, framhölls dock att&lt;br&gt;denna besparing var angelägen och att den kunde ske inom ramen för&lt;br&gt;den gällande taxan (bet. 1993/94: SfU 18). Regeringen beslutade i anled-&lt;br&gt;ning härav att från den 1 september 1994 sänka ersättningsnivåerna i&lt;br&gt;försäkringen. En självrisk infördes som innebar att patienten skulle be-&lt;br&gt;tala hela kostnaden för tandvård upp 500 kr.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning från försäkringen lämnas med f.n. 25 % av arvode och kost-&lt;br&gt;nad för tandtekniskt material som överstiger självrisken upp till 3 000&lt;br&gt;kr. Därefter lämnas ersättning med 40 % av arvode och kostnader upp&lt;br&gt;till 7 000 kr. För arvode och kostnader över 7 000 kr utgör försäkrings-&lt;br&gt;ersättningen 70 %.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I kompletteringspropositionen för år 1994/95 (prop. 1994/95:150, bil.&lt;br&gt;5) har regeringen bedömt att ytterligare en årlig besparing i tandvårdsut-&lt;br&gt;giftema på 200 miljoner kronor är nödvändig. Mot denna bakgrund höj-&lt;br&gt;des självrisken till 700 kr från och med den 1 juli 1995.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Självrisken på 700 kr bör bibehållas för att det skall finnas ett tillräck-&lt;br&gt;ligt ekonomiskt utrymme för det allmänna och särskilda högkostnads-&lt;br&gt;skyddet i det föreslagna ersättningssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;49&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det nuvarande högkostnadsskyddet som inträder då kostnaden for tand-&lt;br&gt;vård överstiger vissa gränsvärden är såväl vårdstyrande som kostnads-&lt;br&gt;drivande. En sådan s.k. trappkonstruktion kräver enligt vår bedömning&lt;br&gt;att den kostnadsnivå som skall utlösa högkostnadsskyddet sätts på en&lt;br&gt;hög nivå for att motverka en gränsinitierad vårdstyming. Det skulle&lt;br&gt;emellertid i många fall bli alltför dyrt för patienterna om nuvarande&lt;br&gt;lägsta ersättningsnivå, 25 % på kostnader som överstiger självrisken,&lt;br&gt;bibehölls upp till den föreslagna gränsen på 13 500 kr för det särskilda&lt;br&gt;högkostnadsskyddet. Detta gäller bl.a. patienter med behov av enstaka&lt;br&gt;protetiska åtgärder eller mindre kombinationer av sådana. Utredningen&lt;br&gt;föreslog att prioriteringen av försäkringsinsatsema skulle uttryckas&lt;br&gt;genom nya subventionsnivåer och att bl.a. konserverande behandlingar&lt;br&gt;skulle få en lägre subventionsnivå än övriga områden, förebyggande&lt;br&gt;vård och protetik. Det framhölls emellertid redan i prop. 1993/94:93 att&lt;br&gt;protetiska åtgärder i vissa fall kan framställas som ett möjligt, men&lt;br&gt;dyrare, vårdaltemativ till mindre kostsamma reparativa insatser varför&lt;br&gt;ersättningsnivåerna inte bör sättas så att de leder till en vårdstyming.&lt;br&gt;Mot den bakgrunden anser vi att ersättningsnivån för all tandvård bör&lt;br&gt;vara 35 % av den av regeringen fastställda taxan för kostnader som&lt;br&gt;överstiger 700 kr per behandlingsperiod.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För patienter med stora behandlingsbehov bör det enligt vad som före-&lt;br&gt;slagits i avsnitt 4.3 finnas ett särskilt högkostnadsskydd som inträder när&lt;br&gt;tandvårdsarvodet överstiger 13 500 kr. Försäkringsersättningen bör där-&lt;br&gt;vid utgöra 70 % av det överskjutande beloppet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nu gällande taxan är i sin grundläggande del indelad i avdelningar&lt;br&gt;med olika åtgärder och arvoden för resp, tandläkare, tandsköterskor och&lt;br&gt;tandhygienister, och innehåller därutöver arvoden för tandtekniska arbe-&lt;br&gt;ten. I syfte att dels anpassa arvodena till erforderlig kompetens hos vård-&lt;br&gt;givaren, dels förenkla taxan och skapa en bättre överblick, inte minst för&lt;br&gt;patienterna, anser vi att åtskillnad mellan olika personalgrupper m.m.&lt;br&gt;inte längre bör göras. Taxan bör i fortsättningen endast innehålla åtgär-&lt;br&gt;der med enhetliga tandvårdsarvoden, beräknade med utgångspunkt i&lt;br&gt;nuvarande arvoden och erforderlig kompetens. 1 dagens taxa finns t.ex.&lt;br&gt;samma åtgärd upptagen för såväl tandläkare som tandhygienist, men&lt;br&gt;med olika arvoden. I andra fall kan tandläkaren delegera visst arbete,&lt;br&gt;men ändå debitera tandläkararvode. Det är angeläget att försäkringser-&lt;br&gt;sättningen bidrar till att anpassa resursanvändningen i vården efter kom-&lt;br&gt;petensbehovet. Även kostnaden för tandtekniskt arbete och material bör&lt;br&gt;inräknas i arvodet för en åtgärd. Se vidare avsnitt 5.5 om tandtekniskt&lt;br&gt;arbete och material.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett viktigt inslag i utformningen av en reviderad åtgärdstaxa är att pa-&lt;br&gt;tienten för varje åtgärd skall kunna utläsa vilken avgift som skall er-&lt;br&gt;läggas. I nuvarande system sammanräknas arvodena för vidtagna åtgär-&lt;br&gt;der sedan hela behandlingen genomförts, varefter patientandelen räknas&lt;br&gt;ut. Därför avses i den reviderade taxan, utom i de fall när det särskilda&lt;br&gt;högkostnadsskyddet inträder, patientavgiften bli angiven i krontal för&lt;br&gt;varje åtgärd direkt i taxans förteckning. Patienten får därigenom en både&lt;br&gt;tydligare och tidigare information och kan lättare kontrollera sin tand-&lt;br&gt;vårdsräkning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtliga arvoden i taxan bör fastställas av regeringen. Regeringen&lt;br&gt;anser att, om fri prissättning av patientavgifterna tillåts i åtgärdstaxan&lt;br&gt;eller delar av åtgärdstaxan, patienten alltför lätt skulle kunna komma i&lt;br&gt;underläge i förhållande till vårdgivaren. Patienten kan inte alltid bedöma&lt;br&gt;om en viss åtgärd är nödvändig och är vid den tidpunkt när en behand-&lt;br&gt;ling behövs ofta inte benägen att ifrågasätta kostnaden. En jämförelse av&lt;br&gt;olika vårdgivares arvoden/priser skulle försvåras av att dessa är knutna&lt;br&gt;till åtgärd. Vi anser att det i ett offentligt finansierat försäkringssystem&lt;br&gt;bör garanteras vård till rimliga kostnader för samtliga patienter. En åt-&lt;br&gt;gärdstaxa är genom sin anknytning till genomförda behandlingsåtgärder,&lt;br&gt;mindre väl lämpad for fri prissättning i dagens situation inom tandvården&lt;br&gt;än premiema i premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För närvarande är taxans arvoden i huvudsak uttryckta i form av fasta&lt;br&gt;s.k. styckepriser. Tidsarvodering förekommer dock i ganska stor omfatt-&lt;br&gt;ning. Från tillämpningssynpunkt är det angeläget att så långt som möjligt&lt;br&gt;basera taxan på styckeprisarvodering. En rimlig tidsåtgång bör vägas in&lt;br&gt;vid fastställande av de nya styckeprisarvodena. Tidsarvodering måste&lt;br&gt;dock kunna tillämpas i vissa fall. Genom de förändrade ersättnings-&lt;br&gt;villkor for särskilda patientgrupper, som vi förordar och som framgår av&lt;br&gt;avsnitt 4.5, kommer emellertid en stor del av behovet av tidsarvodering&lt;br&gt;att kunna ersättas med premietandvård. I övrigt bör tidsarvodering kunna&lt;br&gt;förekomma bl.a. för åtgärder som i det enskilda fallet får betydligt större&lt;br&gt;omfattning eller är av betydligt högre svårighetsgrad än vad som beak-&lt;br&gt;tats vid beräkningen av styckeprisarvodet. Förhandsprövning hos försäk-&lt;br&gt;ringskassan bör härvid krävas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att bl.a. medge en vidgad möjlighet för specialister att tidsdebitera&lt;br&gt;bör förutom en taxa for allmäntandvård en taxa för specialisttandvård&lt;br&gt;finnas. Se vidare avsnitt 4.6 om specialisttandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är viktigt att forsäkringsstandarden redan från början läggs på en&lt;br&gt;väl avvägd nivå och med beaktande av lägsta godtagbara standard. Detta&lt;br&gt;kan beaktas i taxan, bl.a. genom att accepterade metoder och godkända&lt;br&gt;material vägs samman i lämplig omfattning, när en åtgärd beskrivs och&lt;br&gt;dess arvode beräknas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vill i detta sammanhang understryka att ersättningen från tandvårds-&lt;br&gt;försäkringen, liksom nu, endast skall avse sådan behandling som är nöd-&lt;br&gt;vändig for att uppnå ett resultat som från odontologisk synpunkt är funk-&lt;br&gt;tionellt och utseendemässigt godtagbart. Forsäkringsstandarden bör preci-&lt;br&gt;seras så tydligt som möjligt i åtgärdstaxan. Preciseringen bör ske, för-&lt;br&gt;utom genom den innehållsbeskrivning som förutsätts finnas i själva åt-&lt;br&gt;gärdsrubriken i taxan, genom föreskrifter och allmänna råd från RFV.&lt;br&gt;Härigenom klarläggs dels vilka behandlingar som kan ersättas av försäk-&lt;br&gt;ringen, dels vilka indikationer som i det enskilda fallet gör patienten&lt;br&gt;berättigad till en viss behandling. En patient kan tänkas vilja välja en&lt;br&gt;dyrare åtgärd eller ett dyrare material än han eller hon bedöms vara&lt;br&gt;berättigad till. Detta bör då kunna erbjudas om patienten betalar mer-&lt;br&gt;kostnaden. Det förutsätts dock att vårdgivaren bedömer åtgärden som&lt;br&gt;lämplig i patientens fall. Enligt nuvarande bestämmelser kan patienten i&lt;br&gt;sådana fall få betala hela kostnaden. Ett exempel på den nya s.k. mer-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;51&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kostnadsprincipen är om en patient önskar implantat utan att erforderliga&lt;br&gt;indikationer härför finns. Patienten kan då få denna behandling mot en&lt;br&gt;merkostnad räknad i förhållande till den protetiska behandling han eller&lt;br&gt;hon annars vore berättigad till.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 en ny förordning om tandvårdsersättning avses i fråga om viss prote-&lt;br&gt;tisk behandling nuvarande garantiregler ändras så att garantin omfattar&lt;br&gt;två år för både fast och avtagbar protetik. Bestämmelsen bör gälla även&lt;br&gt;for protetik som utförs mot merkostnad samt för premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa behandlingar bör liksom vad som gäller i dag inte omfattas av&lt;br&gt;ersättning från försäkringen. Det gäller t.ex. enbart estetiskt betingad&lt;br&gt;tandvård. Den som önskar sådan behandling får således betala hela kost-&lt;br&gt;naden. Tandläkaren bör vara oförhindrad att utföra sådan vård även om&lt;br&gt;han i övrigt verkar inom försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nuvarande tandvårdstaxan bör ersättas med en ny förordning om&lt;br&gt;tandvårdsersättning. Ett fördjupat beredningsarbete har bedrivits med&lt;br&gt;utgångspunkt i utredningens förslag. Bl.a. har RFV på regeringens upp-&lt;br&gt;drag gjort en omstrukturering av den nuvarande åtgärdstaxan. Detta&lt;br&gt;uppdrag redovisades till regeringen i november 1993 (RFV&lt;br&gt;REDOVISAR 1993:5). Förslaget bör i allt väsentligt kunna anpassas till&lt;br&gt;de riktlinjer vi nu har berört.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den närmare behandlingen av RFV:s förslag påbörjades i den tidigare&lt;br&gt;nämnda samordningsdelegationen. Därefter har arbetet med utformning-&lt;br&gt;en av åtgärdstaxan, där RFV:s förslag alltjämt har varit utgångspunkten,&lt;br&gt;beretts vidare inom Socialdepartementet. I arbetet har de synpunkter på&lt;br&gt;åtgärdsstrukturen som framfördes i samordningsdelegationen av de olika&lt;br&gt;intressenterna ingående övervägts. RFV har efter det att uppdraget redo-&lt;br&gt;visades och vissa justeringar gjorts i den departementala beredningen&lt;br&gt;jämfört utfallet av den föreslagna åtgärdstaxan med gällande åtgärdstaxa&lt;br&gt;utifrån ca 400 tandvårdsräkningar och joumalanteckningar hos tio tand-&lt;br&gt;läkare verksamma inom såväl privat som offentlig tandvård. Resultatet&lt;br&gt;visar att förslaget bör fungera väl när det tillämpas på en klinik, vilket&lt;br&gt;förstärker vår uppfattning om att förslaget är en bra utgångspunkt for&lt;br&gt;vidare bearbetning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslag till ersättningsbelopp i den nya taxan bör även fortsättningsvis&lt;br&gt;lämnas av RFV och därefter beslutas av regeringen. Ersättningsbeloppen&lt;br&gt;bör tas in som bilagor till förordningen, varvid bilagan avseende ersätt-&lt;br&gt;ningsbeloppen i åtgärdstaxan avses innehålla två avdelningar, nämligen&lt;br&gt;åtgärder for allmäntandvård och åtgärder for specialisttandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;52&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.5 Stöd till särskilda patientgrupper&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.5.1 Särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en&lt;br&gt;sjukdomsbehandling under en begränsad tid&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: För särskilda tandvårdsinsatser som behövs&lt;br&gt;som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall&lt;br&gt;bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763) gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Däremot slopas bestämmelserna i tandvårdslagen (1985:125) om att&lt;br&gt;regler som gäller for den öppna hälso- och sjukvården skall gälla för&lt;br&gt;viss oralkirurgisk behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.&lt;br&gt;Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var positiva&lt;br&gt;till utredningens förslag. Tandläkarförbundet framförde t.ex. att det är&lt;br&gt;glädjande att också medicinskt motiverade odontologiska ingrepp före-&lt;br&gt;slås bli jämställda med sjukvård och ersättas enligt reglerna för den&lt;br&gt;öppna hälso- och sjukvården för patienter där den odontologiska behand-&lt;br&gt;lingen är ett led i den totala sjukdomsbehandlingen. Handikappförbun-&lt;br&gt;dens samarbetsorgan tillstyrkte utredningens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: För vissa patienter är behandling&lt;br&gt;inom tandvården ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen&lt;br&gt;och insatserna medicinskt motiverade. Det är i dessa fall väsentligt med&lt;br&gt;ett nära samarbete mellan medicinsk och odontologisk personal. Det går&lt;br&gt;att identifiera vilka odontologiska åtgärder som ingår i sjukdomsbehand-&lt;br&gt;lingen. Ett exempel är patienter som skall genomgå organtransplanta-&lt;br&gt;tioner. Om de skall lyckas måste patienten vara infektionsfri.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I det fortsatta beredningsarbetet inom Socialdepartementet har andra&lt;br&gt;exempel på dem som tillhör denna grupp närmare preciserats. Dessa är&lt;br&gt;bl.a. patienter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- som genomgår strålbehandling mot bl.a. öron-, näs-, mun- och hals-&lt;br&gt;regionen,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- med patologiskt eller farmakologiskt generellt eller lokalt gravt störd&lt;br&gt;immunfunktion som behöver understödjande profylax och slemhinne-&lt;br&gt;vård under intensiv sjukdomsbehandling,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- som skall genomgå kirurgiska ingrepp där fullständig infektionsfrihet&lt;br&gt;är ett medicinskt krav och där orala infektioner akut måste åtgärdas,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- som på grund av avvikande reaktion mot dentala material måste byta&lt;br&gt;dessa material mot andra,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- med neurologiska skador, erhållna vid bl.a olycksfall, som behandlas&lt;br&gt;med hjälp av viss odontologisk terapi (orofacial regulationsterapi),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- med skador till följd av epileptiska anfall,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- med medfödda missbildningar av tänder och käkar,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- med defekter som orsakats av sjukdom i käkområdet eller i ansiktet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;53&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För denna typ av behandling inom tandvården är det enligt vår mening&lt;br&gt;naturligt att kostnaderna ersätts av den allmänna försäkringen och patien-&lt;br&gt;ten på samma sätt som för andra åtgärder som ingår i den medicinska&lt;br&gt;behandlingen av sjukdomen. Eventuell medicinsk behandling skall inte&lt;br&gt;behöva inställas eller få sämre förutsättningar beroende på vilken tand-&lt;br&gt;vårdsbehandling patienten har råd med. För dessa behandlingar bör så-&lt;br&gt;ledes tillämpas reglerna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;lagen, dvs. patienten bör betala en avgift för vården på samma sätt som&lt;br&gt;gäller för sjukvård i övrigt. Tandvården kan komma att meddelas av&lt;br&gt;såväl offentliga som privata vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den patientgrupp som här avses omfattar bl.a. flertalet av dem som i&lt;br&gt;dag kan få avgiftsfri tandvård enligt nuvarande 9 § tandvårdstaxan. Be-&lt;br&gt;stämmelserna om sådan avgiftsfri tandvård avses upphöra att gälla. Där-&lt;br&gt;efter bör reglerna för hälso- och sjukvård gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med långvariga sjukdomssymptom kan i vissa fall utbyte av&lt;br&gt;amalgamfyllningar bli aktuellt som ett led i en medicinsk rehabilitering&lt;br&gt;även om ett säkerställt samband mellan sjukdomsyttringar och fyllningar&lt;br&gt;inte kan fastställas. I dagens system ersätts amalgamutbyten i dessa fall&lt;br&gt;enligt de vanliga normerna i tandvårdstaxan, dock först efter förhands-&lt;br&gt;prövning och med visst krav på läkarintyg. Även för dessa behandlingar&lt;br&gt;bör reglerna om vårdavgifter för hälso- och sjukvård i fortsättningen&lt;br&gt;tillämpas. Beslut bör fattas av medicinsk personal med erforderlig kom-&lt;br&gt;petens. I de fall, där utbyte av amalgam inte är ett led i en sjukdomsbe-&lt;br&gt;handling och inte har sin grund i avvikande reaktion eller långvariga&lt;br&gt;sjukdomssymptom, bör patienten själv stå för hela kostnaden. Slutligen&lt;br&gt;finns givetvis fall där odontologiska indikationer motiverar att en ny&lt;br&gt;fyllning görs eller annan åtgärd vidtas varigenom en tidigare amalgam-&lt;br&gt;fyllning ersätts. Dessa behandlingar ingår i tandvårdens ordinarie ersätt-&lt;br&gt;ningssystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För viss oral kirurgi finns i dag bestämmelser i 15 a § TVL och 2 §&lt;br&gt;förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar&lt;br&gt;för sjukvård m.m. Oralkirurgin omfattas därmed av ersättningssystemet&lt;br&gt;för sjukvård och av reglerna för vårdavgifter inom den öppna hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Vi anser dock att oralkirurgi som inte är att betrakta som ett&lt;br&gt;led i en sjukdomsbehandling bör omfattas av tandvårdens anslagspost&lt;br&gt;inom sjukförsäkringen, dvs. tandvårdsförsäkringen. Exempel på sådana&lt;br&gt;oralkirurgiska behandlingar är behandling med implantat, behandling av&lt;br&gt;tandlossningssjukdom, operativt avlägsnande av visdomstand samt rot-&lt;br&gt;spetsoperationer. Detta bör ge allmäntandläkare incitament att i större&lt;br&gt;omfattning själv utföra vissa av dessa behandlingar. Vidare skapas lik-&lt;br&gt;formiga ersättningsregler inte bara mellan allmän- och specialisttandvård&lt;br&gt;utan även mellan privat och offentlig tandvård. De oralkirurgiska be-&lt;br&gt;handlingar som i fortsättningen bör omfattas av ersättningssystemet för&lt;br&gt;sjukvård är enbart sådana behandlingar som är att betrakta som ett led i&lt;br&gt;en sjukdomsbehandling. Förändringen innebär också att förankrings-&lt;br&gt;element vid implantatbehandling som hittills betraktats som ingående i&lt;br&gt;det protetiska arbetet trots att de hanteras av oralkirurgen kan debiteras&lt;br&gt;inom oralkirurgi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;54&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I prop. 1993/94:93 s. 49 föreslogs att den s.k. dentoalveolära oral- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;kirurgin (kirurgi i tänderna och dess närmaste vävnader) skulle skiljas ut&lt;br&gt;och omfattas av tandvårdsförsäkringen i stället för av sjukvårdens ersätt-&lt;br&gt;ningssystem. Detta tillstyrktes av flertalet remissinstanser. Svensk Käk-&lt;br&gt;kirurgisk Förening har senare visat att den avgränsningen eventuellt kan&lt;br&gt;leda till oönskade konsekvenser för vissa patienter som genomgår en&lt;br&gt;sjukdomsbehandling och försvåra samarbetet mellan oralkirurger och&lt;br&gt;specialistläkare. Genom det nu föreliggande förslaget bör dessa problem&lt;br&gt;inte uppstå och samarbetet underlättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som nu har föreslagits om möjligheterna att erhålla tandvård som&lt;br&gt;ett led i en sjukdomsbehandling enligt vad som gäller för den öppna&lt;br&gt;hälso- och sjukvården bör regleras i TVL.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.5.2 Långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av&lt;br&gt;sjukdom eller funktionshinder&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: En förhöjd årlig ersättning inom premie-&lt;br&gt;tandvården bör enligt vissa kriterier kunna lämnas från sjukförsäk-&lt;br&gt;ringen för patienter som på grund av sjukdom eller funktionshinder&lt;br&gt;har ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov och på grund&lt;br&gt;av detta får betydande merkostnader för sin tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För de patienter som väljer tandvård enligt åtgärdstaxa bör stödet&lt;br&gt;knytas till patientavgiften som reduceras i motsvarande utsträckning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF:s förslag: Överensstämmer med regeringens förslag vad avser&lt;br&gt;den förhöjda ersättningen inom premietandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i all-&lt;br&gt;mänhet positiva till utredningens förslag. Tjänstetandläkama ansåg att de&lt;br&gt;förslag och ambitioner som kommer till uttryck är angelägna och har&lt;br&gt;stort stöd hos de tandläkare på fältet som träffar dessa patienter. Remiss-&lt;br&gt;instanser som avstyrkte premietandvården var negativa till utredningens&lt;br&gt;förslag även i denna del och ansåg att frågan om ett förstärkt skydd&lt;br&gt;skall lösas enbart genom en åtgärdstaxa med särskilt högkostnadskydd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket ansåg att utredningens förslag sannolikt motverkar&lt;br&gt;den koncentrationstendens och strukturpåverkan som fast ersättning per&lt;br&gt;person kan förmodas medföra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa remissinstanser, t.ex. Sveriges Pensionärsförbund, ansåg att tand-&lt;br&gt;vården för äldre bör finansieras genom läkarvårdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: I vissa patientgrupper finns per-&lt;br&gt;soner som på grund av sin sjukdom eller sitt funktionshinder har ett&lt;br&gt;omfattande behov av tandvårdsinsatser under många år eller resten av&lt;br&gt;livet. Sjukdomen eller funktionshindret kan medföra ett sämre försvar&lt;br&gt;mot karies och andra tandsjukdomar. I vissa fall tillkommer motoriska&lt;br&gt;störningar och ibland ger patienternas läkemedel sämre förutsättningar&lt;br&gt;att bibehålla tandhälsan. För vissa patienter med reumatism eller neuro-&lt;br&gt;logiska skador eller sjukdomar behövs längre sammanlagd behandling-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;55&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;stid genom att behandlingen vid varje behandlingstillfälle får kortas ned&lt;br&gt;och innehålla fler &amp;quot;vilopauser&amp;quot;. För dessa patienter gäller att det är sär-&lt;br&gt;skilt viktigt med förebyggande insatser för att få en så god munhygien&lt;br&gt;som möjligt. Patienterna kan sakna de motoriska förutsättningarna och&lt;br&gt;kan behöva stöd från tandvårdspersonalen. Patienter som har bristande&lt;br&gt;initiativförmåga kan behöva fasta rutiner för att upprätthålla sin mun-&lt;br&gt;hygien. Insatser som är ett led i den dagliga munvården förutsätts skötas&lt;br&gt;av ansvariga inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten och omfat-&lt;br&gt;tas inte av förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa patienter kan således på grund av sjukdom eller funktionshinder&lt;br&gt;behöva tätare kontakter med tandvården och längre tid i behandlings-&lt;br&gt;situationen för att uppnå en med andra grupper jämförbar tandhälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom Socialdepartementet har ett fortsatt beredningsarbete bedrivits -&lt;br&gt;som aviserades i prop. 1993/94:93 s. 42 - för att närmare utforma kri-&lt;br&gt;terier för vilka patientgrupper som skall kunna omfattas av det särskilda&lt;br&gt;försäkringsstödet. Patienter som kan komma i fråga för denna ersätt-&lt;br&gt;ningsform är bl.a. de som efter utredning i landsting eller primärkom-&lt;br&gt;mun bedömts vara berättigade till särskilt stöd enligt lagen (1993:1090)&lt;br&gt;om särskilt stöd och service åt vissa funktionshindrade. Andra personer&lt;br&gt;som kan komma i fråga är de med sjukdom eller funktionshinder och&lt;br&gt;härav långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov, t.ex. behov av på-&lt;br&gt;tagligt längre sammanlagd behandlingstid. Vägledande för definition av&lt;br&gt;långvarigt ökat tandvårdsbehov kan t.ex. vara att det i regel bör röra sig&lt;br&gt;om ett förhöjt tandvårdsbehov som varar längre tid än ett år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till den senare patientgruppen hör bl.a. personer med&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- fysisk eller psykisk funktionsnedsättning, t.ex. utvecklingsstörningar,&lt;br&gt;psykiska störningar, demenser, neurologiska skador eller sjukdomar,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- svår muntorrhet till följd av bl.a. medicinering och Sjögrens syndrom,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- strålinducerade sena biverkningar,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- blödningssjukdomar eller viss blodsmitta,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- långvarig behandling med mediciner eller andra långvariga effekter av&lt;br&gt;sjukdom eller sjukdomsbehandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandläkarförbundet har i detta sammanhang framhållit att även om&lt;br&gt;tydliga kriterier anges för vilka patientgrupper som skall omfattas är det&lt;br&gt;viktigt att det framdeles finns en möjlighet att vid behov kunna tillföra&lt;br&gt;nya patientgrupper. Vi delar den uppfattningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För de patienter som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett&lt;br&gt;långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov har det avgörande betydel-&lt;br&gt;se att vårdgivaren har ett långsiktigt behandlingsperspektiv och syste-&lt;br&gt;matiskt arbetar med förebyggande behandling. Det innebär att premie-&lt;br&gt;tandvården är en ersättningsform med stora fördelar för dessa patienter.&lt;br&gt;Samtidigt skulle, utan ytterligare insatser från statens sida, patient-&lt;br&gt;premierna bli höga. Det är därför motiverat med en förhöjd fast försäk-&lt;br&gt;ringsersättning till vårdgivaren för dessa patienter, så att de inte behöver&lt;br&gt;betala högre premie än andra patienter. På samma sätt som för den fasta&lt;br&gt;ersättningen i övrigt i premietandvården bör försäkringsstödet inbegripa&lt;br&gt;allmäntandvård men inte specialisttandvård. Patientpremien bör däremot&lt;br&gt;innefatta all den tandvård som premien i premietandvården täcker, dvs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;inkludera såväl specialisttandvård som vård enligt det särskilda högkost-&lt;br&gt;nadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De patienter som trots detta skulle föredra att nyttja tandvård enligt&lt;br&gt;åtgärdstaxa bör naturligtvis kunna göra detta. Motsvarande stöd bör i&lt;br&gt;detta fall knytas till patientavgiften som reduceras i motsvarande ut-&lt;br&gt;sträckning. Dessutom finns det särskilda högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen beräknade att antalet personer som tillhör de nämnda pa-&lt;br&gt;tientgrupperna kan komma att uppgå till högst 150 000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det torde vara nödvändigt med någon form av schablonisering i be-&lt;br&gt;dömningen av ersättningsnivåerna. Det är möjligt att den forhöjda ersätt-&lt;br&gt;ningen kan delas upp i olika delar, en för merinsatser för profylaktiska&lt;br&gt;åtgärder, en för merkostnader för påtagligt ökad kariesaktivitet osv. Er-&lt;br&gt;sättningen bör lämnas i enlighet med vad regeringen bestämmer. Förslag&lt;br&gt;till ersättningsbelopp bör lämnas av RFV. Precisering av rutinerna för&lt;br&gt;ansökningsförfarandet och försäkringskassans prövning bör kunna ske&lt;br&gt;genom föreskrifter och allmänna råd från RFV.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan beslutar om förhöjd tandvårdsersättning under viss&lt;br&gt;tid får lämnas för en försäkrad. Tidsperioden under vilken den förhöjda&lt;br&gt;ersättningen får lämnas bör kunna variera beroende på vilka besvär det&lt;br&gt;är fråga om. Årlig omprövning torde i många fall inte behövas. Försäk-&lt;br&gt;ringskassan behöver vid prövning om förhöjd ersättning ha underlag för&lt;br&gt;bedömningen t.ex. att viss sjukdom eller funktionshinder föreligger och&lt;br&gt;att patienten på grund av detta har ett långvarigt och väsentligt ökat&lt;br&gt;tandvårdsbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många remissinstanser har berört frågan om behovet av ökat försäk-&lt;br&gt;ringsstöd för tandvårdsrädda. Tand vårdsrädsla är svår att definiera och&lt;br&gt;en risk föreligger att personkretsen i ersättningssammanhang skulle&lt;br&gt;kunna bli orimligt stor. Utredningen har därför inte föreslagit något sär-&lt;br&gt;skilt stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan har studerats ytterligare i det fortsatta beredningsarbetet för att&lt;br&gt;klargöra om det finns lösningar som ger en rimlig avgränsning av grup-&lt;br&gt;pen och av de särskilda insatserna vid tandvårdsrädsla. I studierna har&lt;br&gt;framkommit att det är viktigt att tandvårdsrädsla ses som ett behand-&lt;br&gt;lingsbart handikapp. I behandlingen av sådana patienter bör behandling&lt;br&gt;av rädslan ingå. Någon särskild stödform avses dock inte införas för&lt;br&gt;denna patientgrupp. Som vi redovisat i avsnitt 4.4 Reviderad åtgärdstaxa&lt;br&gt;bör tidsarvodering i åtgärdstaxan kunna förekomma i vissa fall. RFV har&lt;br&gt;i sitt tidigare nämnda förslag till omstrukturering och omräkning av den&lt;br&gt;nuvarande åtgärdstaxan föreslagit möjlighet till tidsdebitering efter för-&lt;br&gt;handsprövning vid behandling av bl.a. tandvårdsrädda patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;57&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.5.3 Lagfäst ansvar för landstingen&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Landstingen skall svara för att det finns till-&lt;br&gt;räckliga och anpassade resurser för patienter som behöver tand-&lt;br&gt;vårdsinsatser. Landstingen skall också se till att patientgrupper som&lt;br&gt;behöver särskilt stöd erbjuds tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF:s förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Förslaget beträffande lands-&lt;br&gt;tingens ansvar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för&lt;br&gt;patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser tillstyrktes av så gott&lt;br&gt;som samtliga remissinstanser, däribland Handikappförbundens samar-&lt;br&gt;betsorgan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna var positiva till utredningens förslag om att lands-&lt;br&gt;tingen aktivt skall erbjuda tandvård till patientgrupper med behov av&lt;br&gt;särskilt stöd. Landstingsförbundet ansåg att det är en förutsättning att&lt;br&gt;andra myndigheter samverkar för att systemet skall fungera smidigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppsala läns landsting pekade på att förslagen stämmer med vad&lt;br&gt;landstinget i realiteten redan tillämpar. Exempel på patientgrupper där&lt;br&gt;särskilda åtgärder vidtagits för att söka upp och erbjuda tandvård är&lt;br&gt;social- och omsorgsförvaltningamas patienter och boende på sjukhem.&lt;br&gt;Handikappförbundens samarbetsorgan instämde i utredningens förslag&lt;br&gt;men pekade på att patienten måste ha ekonomiska förutsättningar att&lt;br&gt;betala för tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: I landstingens ansvar ingår enligt 8 §&lt;br&gt;tandvårdslagen (1985:125) att planera tandvården inom sina resp, lands-&lt;br&gt;tingsområden med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen har alltså redan i dag ett ansvar för att nödvändiga resur-&lt;br&gt;ser ställs till tandvårdens förfogande. Resurserna skall fördelas med&lt;br&gt;utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. För att uppnå&lt;br&gt;en rättvis resursfördelning kan enligt förarbetena till TVL (prop.&lt;br&gt;1984/85:79) vissa gruppers behov och resurstilldelning kräva en särskild&lt;br&gt;redovisning till statsmakterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För vissa patienter krävs förutom allmäntandvård och specialisttand-&lt;br&gt;vård särskild odontologisk och annan kunskap för en adekvat diagnostik&lt;br&gt;och behandling. Det krävs dessutom ofta ett nära samarbete mellan tand-&lt;br&gt;vårdspersonalen och andra personalgrupper inom hälso- och sjukvården.&lt;br&gt;Karolinska institutet har till Socialdepartementet inkommit med en rap-&lt;br&gt;port Behovet av särskild odontologisk och annan kunskap vid tandvård&lt;br&gt;för vuxna med funktionsnedsättningar och vissa sjukdomar. Rapporten&lt;br&gt;har remissbehandlats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av rapporten framgår att det finns ett behov av en särskild kompetens&lt;br&gt;inom ämnesområdet sjukhustandvård. Kompetensen bör enligt rapporten&lt;br&gt;ligga på specialistnivå. Ett viktigt skäl till att en särskild kompetens&lt;br&gt;inom ämnesområdet är nödvändig är enligt rapporten kvalitetssäkring.&lt;br&gt;Patientsäkerheten är viktig för många av de patienter som kommer i&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;58&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kontakt med sjukhustandvården eftersom de ofta inte själva är i stånd att&lt;br&gt;bedöma kvaliteten på den vård som ges.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ämnesområdet sjukhustandvård bör enligt rapporten omfatta odonto-&lt;br&gt;logiskt omhändertagande av vuxna där det finns ett behandlingsbehov&lt;br&gt;som är relaterat till allmänsjukdomar, psykisk ohälsa eller handikapp.&lt;br&gt;Fördjupande odontologiska kunskaper och färdigheter måste integreras&lt;br&gt;med medicinska, psykologiska och sociala kunskaper om handikappade&lt;br&gt;och sjuka patienter. Medicinska riskpatienter måste få ett adekvat odon-&lt;br&gt;tologiskt omhändertagande. Patientens odontologiska omhändertagande&lt;br&gt;måste kunna anpassas till funktionshinder av medicinsk, fysisk, psykisk&lt;br&gt;och social karaktär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen bedömer att utgångspunkten för de här aktuella patient-&lt;br&gt;grupperna är att vårdbehovet inom tandvård i största möjliga utsträck-&lt;br&gt;ning bör tillgodoses inom vanlig allmäntandvård. Utöver detta krävs&lt;br&gt;dock tandläkare med särskild kompetens och erfarenhet av att kunna&lt;br&gt;handlägga och utföra odontologiska utredningar, terapiplanering, prog-&lt;br&gt;nosbedömning och behandling for dessa grupper. Det ankommer på&lt;br&gt;regeringen att besluta om vilka specialiteter som skall finnas. Regeringen&lt;br&gt;avser att senare behandla frågan om en särskild specialitet för sjukhus-&lt;br&gt;tandvård bör inrättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För många har det framstått som naturligt att det i landstingens redan&lt;br&gt;i dag lagfästa ansvar att planera tandvården med utgångspunkt i befolk-&lt;br&gt;ningens behov av tandvård ställs erforderliga resurser till tandvårdens&lt;br&gt;förfogande och att dessa fördelas med utgångspunkt i olika patientgrup-&lt;br&gt;pers behov av tandvård. Med hänsyn till de förändringar som nu föreslås&lt;br&gt;ske i ersättningssystemet för vuxentandvård, vilket även påverkar pa-&lt;br&gt;tientgrupper med behov av särskilda tandvårdsinsatser, har vi funnit det&lt;br&gt;lämpligt att förtydliga detta ansvar i TVL. Med särskilda tandvårdsinsat-&lt;br&gt;ser avses, förutom diagnostik och terapi, övriga åtgärder som erfordras&lt;br&gt;för att vården skall kunna genomföras, även t.ex. lokaler och utrustning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns i dag patientgrupper som uppges ha en otillfredsställande&lt;br&gt;tandhälsa och bristande tandvårdskontakter. De behöver inte ha större&lt;br&gt;behov av tandvårdsinsatser än andra till följd av sjukdom eller funktions-&lt;br&gt;hinder men kan ha svårt att själva ta initiativ till en kontakt med tand-&lt;br&gt;vården. Uppsökande verksamhet för dessa patienter är viktig bl.a. därför&lt;br&gt;att tandsjukdomarna ofta är symptomfria och utvecklas under lång tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den tidigare nämnda propositionen med förslag till tandvårdslag m.m.&lt;br&gt;(prop. 1984/85:79) anfördes att ett viktigt led i det förebyggande arbetet&lt;br&gt;är uppsökande verksamhet. Detta får ske genom ett samarbete med andra&lt;br&gt;landstingsförvaltningar, med kommuner eller med enskilda huvudmän&lt;br&gt;för t.ex. sjukhem. Tyngdpunkten bör ligga i förebyggande åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av detta bedömer regeringen att landstinget skall vara&lt;br&gt;skyldigt att se till att patientgrupper som av olika skäl har svårt att efter-&lt;br&gt;fråga tandvård erbjuds denna. Vi vill i anslutning härtill understryka att&lt;br&gt;denna skyldighet inte innebär att vården i fråga måste ske i landstingets&lt;br&gt;regi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vill också understryka att kommunerna har ett ansvar för att per-&lt;br&gt;soner som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;59&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;funktionshindrade samt psykiskt sjuka och äldre i särskilda boende- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;former får den tandvård de behöver och att ett samarbete mellan lands-&lt;br&gt;tingen och kommunerna förutsätts.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.5.4 Socialstyrelsens tillsynsansvar&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör utarbeta föreskrifter&lt;br&gt;och allmänna råd om tandvården for de s.k. särskilda patient-&lt;br&gt;grupperna. Socialstyrelsen bör i sin tillsyn av tandvården prioritera&lt;br&gt;uppföljningen av dessa gruppers tandhälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF:s förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna, bl.a. Han-&lt;br&gt;dikappförbundens samarbetsorgan, var positiva till utredningens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: I Norge har en studie gjorts av&lt;br&gt;tandhälsan för långvarigt sjuka och funktionshindrade. Studien visar att&lt;br&gt;det är karakteristiskt för dessa grupper att de ofta är mycket små och har&lt;br&gt;särskilda tandrelaterade problem. De har ofta en sammansatt sjukdoms-&lt;br&gt;bild och de flesta som tillhör dessa grupper har lägre socioekonomisk&lt;br&gt;status, många läkarbesök, färre kvarvarande tänder och mer sällan kon-&lt;br&gt;takt med tandvården än den övriga befolkningen. Svenska sjukhustand-&lt;br&gt;läkare möter ofta patienter, som inte själva förstår, orkar eller kan ge&lt;br&gt;uttryck för sitt vårdbehov. Socialstyrelsen bör utarbeta föreskrifter och&lt;br&gt;allmänna råd om tandvården för de s.k. särskilda patientgrupperna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att det är särskilt viktigt att följa upp tandhälso-&lt;br&gt;utvecklingen för de grupper som har svårt att göra sig hörda och bevaka&lt;br&gt;sina rättigheter. Till dessa grupper hör de som behandlats i tidigare av-&lt;br&gt;snitt. Enligt tandvårdslagen har landstingen ett ansvar för att följa den&lt;br&gt;egna befolkningens tandhälsosituation, särskilt svaga gruppers. Social-&lt;br&gt;styrelsen bör i sin tillsyn av tandvården prioritera dessa.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.6 Specialisttandvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Specialisttandvårdens organisation och&lt;br&gt;finansiering bör ses över när det förändrade ersättningssystemet för&lt;br&gt;vuxentandvård varit i kraft en tid. Utvecklingen av specialisttand-&lt;br&gt;vården bör fram till dess följas noggrant.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En specialisttandvårdstaxa anpassad till samma principer som&lt;br&gt;föreslagits för allmäntandvårdens taxa bör införas och tills vidare&lt;br&gt;tillämpas av alla försäkringsanslutna specialisttandläkare. Vissa pri-&lt;br&gt;vata specialisttandläkare bör, liksom tidigare, ha rätt att tillämpa en&lt;br&gt;förhöjd taxa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF:s förslag: Stödet till specialisttandvård för vuxna finansieras ge-&lt;br&gt;nom en särskild ersättning som en separat del av tandvårdsersättningen.&lt;br&gt;Medlen fördelas på varje försäkringskasseområde och disponeras av den&lt;br&gt;lokala allmänna försäkringskassan. Patientavgifternas storlek beslutas&lt;br&gt;lokalt av försäkringskassan. Ett lokalt vårdråd inrättas med företrädare&lt;br&gt;för bl.a. försäkringskassan, landstinget (motsvarande) och de privata&lt;br&gt;vårdgivarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Ett flertal remissinstanser till-&lt;br&gt;styrkte utredningens förslag om särskild försäkringsersättning för specia-&lt;br&gt;listtandvården och regionala ramar, bl.a. Landstingsförbundet, Försäk-&lt;br&gt;ringskasseförbundet, Tjänstetandläkarföreningen och flertalet landsting.&lt;br&gt;Vissa remissinstanser avstyrkte utredningens förslag, bl.a. Sveriges&lt;br&gt;Tandläkarförbund, Sveriges Privattandläkarförening och RFV.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Specialistföreningarnas centrala råd med företrädare för både privata&lt;br&gt;specialister och folktandvårdsspecialister ansåg det vara positivt att för-&lt;br&gt;säkringskasseområdena disponerar dessa pengar och att de fördelas av de&lt;br&gt;lokala försäkringskassorna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket anförde att variationer i efterfrågan och inriktning på&lt;br&gt;specialisttandvård (inkl, rådgivning m.m.) talar för att beslut om hur&lt;br&gt;försäkringsmedel bäst skall användas bör fattas lokalt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen ansåg att fördelen med förslaget var att det ger flexi-&lt;br&gt;bilitet men påpekade också att det kan bli olika lösningar i olika försäk-&lt;br&gt;ringskasseområden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Göteborgs och Bohus läns landsting avstyrkte ÖTF:s förslag och ansåg&lt;br&gt;att all specialisttandvård bör ersättas som sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet och flera landsting ansåg att landstingen och inte&lt;br&gt;försäkringskassorna bör ha ansvaret för hur försäkringsmedlen utnyttjas.&lt;br&gt;Försäkringskasseförbundet, Stockholms läns allmänna försäkringskassa&lt;br&gt;och Praktikertjänst AB ansåg att det bör vara försäkringskassan som&lt;br&gt;skall besluta i frågan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Förslaget till ersättningssystem&lt;br&gt;innebär att en vårdgivare som behandlar en patient inom premietandvård&lt;br&gt;skall betala patientens kostnadsandel enligt åtgärdstaxan eller enligt&lt;br&gt;särskild överenskommelse med specialisttandläkaren, för specialist-&lt;br&gt;tandvård som vårdgivaren remitterat patienten till. Detta bör skapa förut-&lt;br&gt;sättningar för en effektiv användning av specialisttandvårdens resurser&lt;br&gt;och kompetens. Om vårdgivaren ansvarar för patientens kostnad för&lt;br&gt;specialisttandvård skapas ett incitament för denne att själv behandla&lt;br&gt;patienten. Så länge som vården kan ges i allmäntandvården med god&lt;br&gt;kvalitet är detta en bra lösning. Regeringen utgår från att vårdgivaren,&lt;br&gt;med det yrkesansvar som legitimerade yrkesutövare har, inte själv be-&lt;br&gt;handlar patienterna i situationer där han eller hon saknar en tillfreds-&lt;br&gt;ställande kompetens och att patienten erhåller den vård som behövs&lt;br&gt;enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. En underlåtenhet att remittera&lt;br&gt;till specialisttandvård som leder till försämrad tandhälsa hos patienten&lt;br&gt;med för denne ökade vårdkostnader är dessutom olönsam för vård-&lt;br&gt;givaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;61&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa remissinstanser, t.ex. Konkurrensverket, har framfört att patient-&lt;br&gt;avgiften för specialisttandvård kan bli relativt hög i det enskilda fallet&lt;br&gt;och därmed medföra risk för s.k. undervård. ÖTF:s beräkningar visade&lt;br&gt;att patientkostnaden för specialisttandvård fördelad på samtliga patienter,&lt;br&gt;år 1992 var i storleksordningen 10 kr per patient. I försöksverksamheten&lt;br&gt;i Bromölla (se bilaga 1, avsnitt 7) uppgick år 1994 försäkringskostnaden&lt;br&gt;för specialisttandvård till i genomsnitt 12 kr per patient. Patientkost-&lt;br&gt;naden för samma period kan, med ett antagande om genomsnittlig för-&lt;br&gt;säkringssubvention, beräknas till ca 17 kr per patient.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för att patientpremien i premietandvården bör innefatta även&lt;br&gt;specialisttandvård är starka. Ett viktigt argument för premietandvård är&lt;br&gt;att patienten i förväg skall veta vad vården kommer att kosta. Om pa-&lt;br&gt;tienten skall betala delar av vården vid sidan av premien blir det inte&lt;br&gt;möjligt. Dessutom är patienten oftast den i sammanhanget som har minst&lt;br&gt;kompetens att bedöma ett eventuellt behov av specialisttandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om kostnaderna för specialisttandvård låg helt utanför premietandvårds-&lt;br&gt;åtagandet skulle det ge vårdgivaren starka incitament - åtminstone om&lt;br&gt;det finns tillräckligt med arbete ändå - att överutnyttja specialisttand-&lt;br&gt;vården. Det skulle ju i så fall ofta vara billigare för vårdgivaren att re-&lt;br&gt;mittera premiepatienten till en specialist i stället för att själv behandla&lt;br&gt;patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att ge rätt styrka på incitamenten i det nya systemet har regeringen&lt;br&gt;gjort den bedömningen att inte hela kostnaden för specialisttandvård som&lt;br&gt;efter remiss utförs av annan vårdgivare bör bäras av den vårdgivare som&lt;br&gt;ansvarar för premietandvårdsavtalet. Risken för att vårdgivare som erbju-&lt;br&gt;der premietandvård skall drabbas av en alltför hög kostnad vid sidan av&lt;br&gt;de egna klinikkostnadema bör minskas genom att tandvårdsförsäkringen&lt;br&gt;betalar försäkringens kostnadsandel enligt åtgärdstaxans bestämmelser&lt;br&gt;till specialisttandläkaren. Vid beräkningen skall bestämmelsen om själv-&lt;br&gt;risk inte tillämpas. Detta gäller även i de fall den remitterande vård-&lt;br&gt;givaren tillämpar tandvård enligt åtgärdstaxan. Är den remitterande vård-&lt;br&gt;givaren inte ansluten till den allmänna försäkringen gäller dock reglerna&lt;br&gt;om självrisk far specialisttandvård. Vi vill också erinra om att det sär-&lt;br&gt;skilda högkostnadsskyddet föreslås omfatta även specialisttandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förenklad specialisttandvårdstaxa för alla specialister&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt gällande tandvårdstaxa ersätts alla landstingens specialisttand-&lt;br&gt;läkare och mer än en tredjedel av de privat verksamma specialisttand-&lt;br&gt;läkama enligt allmäntandvårdens taxa. De få specialisttandläkare som&lt;br&gt;har rätt att använda specialisttaxan får bara göra det för vård som de&lt;br&gt;utför inom sin specialitet. En betydande del av deras verksamhet är&lt;br&gt;emellertid allmäntandvård. Sammantaget har detta lett till att det i dag&lt;br&gt;endast finns ungefärliga uppgifter om specialisttandvårdens omfattning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den reformerade förenklade åtgärdstaxa som regeringen avser att in-&lt;br&gt;föra för allmäntandvården kan inte på samma sätt som nuvarande taxa&lt;br&gt;fungera även för specialisttandvård. Specialisttandläkama behöver bl.a.&lt;br&gt;en möjlighet att kunna tidsdebitera vård på enklare villkor än vad som&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;62&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;avses bli möjligt inom allmäntandvården. Vi avser därför att låta alla Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;specialisttandläkare debitera arvoden enligt en till åtgärderna gemensam&lt;br&gt;specialisttandvårdstaxa för den tandvård som de utför inom ramen för&lt;br&gt;sin specialitet. En förändring som samtidigt snabbt ger bättre förutsätt-&lt;br&gt;ningar för en uppföljning av specialisttandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen avser i övrigt att utforma en specialisttandvårdstaxa efter&lt;br&gt;samma principer for åtgärdsstruktur m.m. som avses tillämpas for all-&lt;br&gt;mäntandvård. Nuvarande förhållanden inom specialisttandvården bör&lt;br&gt;vara utgångspunkten för förändringarna. Det innebär att taxan kommer&lt;br&gt;att omfatta de åtgärder som i dag finns i taxesystemet och att t.ex. åt-&lt;br&gt;gärder som landstingen utför men som inte ersätts av försäkringen inte&lt;br&gt;bli infogade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Två arvodesnivåer&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nuvarande specialisttaxan tillämpas av specialisttandläkare som var&lt;br&gt;verksamma i enskild tandvård vid utgången av år 1972. Därutöver har&lt;br&gt;tandläkare som var verksamma i enskild tandvård före utgången av&lt;br&gt;september år 1986 och som före den tidpunkten förvärvat specialistkom-&lt;br&gt;petens i oral protetik rätt att ta ut 30 % högre arvoden för vissa av all-&lt;br&gt;mäntandvårdens åtgärder. Under budgetåret 1992/93 debiterade ca 170&lt;br&gt;specialisttandläkare förhöjda arvoden enligt dessa övergångsbestämmel-&lt;br&gt;ser. Det innebär att en tredjedel av de ca 550 yrkesverksamma specialist-&lt;br&gt;tandläkare som vänder sig till vuxna var anslutna som privatpraktiker till&lt;br&gt;försäkringen. Av de 170 var dock drygt 50 även verksamma inom&lt;br&gt;offentlig tandvård hos folktandvården eller vid odontologisk fakultet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De högre arvodena som infördes år 1974 motiverades av att förhållan-&lt;br&gt;dena för tandläkare som studerade för att bli specialister vid denna tid-&lt;br&gt;punkt var väsentligt sämre än för andra som studerade vidare. Avsikten&lt;br&gt;var att efter en tid sänka arvodena. Det skedde dock aldrig. Om det i&lt;br&gt;dag av andra skäl är motiverat med en högre nivå på specialisttaxan, och&lt;br&gt;i så fall hur mycket högre nivån borde vara, har inte undersökts i några&lt;br&gt;mer omfattande studier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF beräknade att om alla specialister skulle få tillämpa specialist-&lt;br&gt;taxans ersättningsnivå innebär det en ökning av försäkringens kostnader&lt;br&gt;med 50 - 60 miljoner kronor. Underlaget för dessa beräkningar var dock&lt;br&gt;osäkert.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Innan ett bättre underlag finns om omfattningen av specialisttandvården&lt;br&gt;och om motiv för en högre taxa saknas förutsättningar för att föreslå&lt;br&gt;några förändringar av nuvarande förhållanden. Regeringen anser mot&lt;br&gt;denna bakgrund att det i den specialisttandvårdstaxa som alla specialist-&lt;br&gt;tandläkare föreslås få tillämpa bör finnas två arvodesnivåer. En som&lt;br&gt;överensstämmer med allmäntandvårdstaxans nivå och en som motsvarar&lt;br&gt;den, som hittills, förhöjda specialisttaxans nivå. Den sistnämnda avses&lt;br&gt;användas endast av de privatpraktiserande specialister som enligt nu-&lt;br&gt;varande bestämmelser får tillämpa en högre taxa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;63&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Framtida översyn av specialisttandvårdens organisation och finansiering&lt;br&gt;Landstinget har enligt 7 § TVL ansvaret for specialisttandvård för&lt;br&gt;vuxna. Av lagens 5 § framgår att landstinget, med undantag för sådana&lt;br&gt;uppgifter som innefattar myndighetsutövning, får sluta avtal med någon&lt;br&gt;annan om att utföra landstingets och dess folktandvårds uppgifter, dvs.&lt;br&gt;lägga ut viss tandvård på entreprenad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Andelen specialister inom tandvården är mycket låg i jämförelse med&lt;br&gt;vad som gäller inom sjukvården. Mer än 90 % av tandläkarna är verk-&lt;br&gt;samma inom allmäntandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det måste i framtiden göras en väl balanserad avvägning mellan vad&lt;br&gt;som är rimligt att föra till allmäntandvården och vad som bör ligga kvar&lt;br&gt;i specialisttandvården. Fördelningen av uppgifter mellan allmän- och&lt;br&gt;specialisttandvård bör kunna variera i olika landsdelar beroende på&lt;br&gt;vilken reell kompetens som finns tillgänglig, organisatoriska förhållan-&lt;br&gt;den, avstånd för patienterna etc. Förutsättningarna för att organisera&lt;br&gt;specialistverksamheten är inte lika i t.ex. Norrbotten och Stockholm.&lt;br&gt;Även resurserna bör i ett framtida ersättningssystem kunna nyttjas på&lt;br&gt;olika sätt. Så länge målet om en vård på lika villkor kan uppnås måste&lt;br&gt;sättet och formerna för att uppnå detta kunna variera i olika delar av&lt;br&gt;landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det måste troligen finnas en viss basresurs inom specialisttandvården&lt;br&gt;för att den skall kunna fungera på bästa möjliga sätt. Specialisttand-&lt;br&gt;vårdens roll i utbildning och forskning måste möjliggöra internationellt&lt;br&gt;konkurrenskraftiga forskningsprogram och utprovning av nya tekno-&lt;br&gt;logier. Specialisttandläkamas kliniska verksamhet är en förutsättning för&lt;br&gt;kunskapsutveckling av ämnesområdet. Klinisk erfarenhet behövs också&lt;br&gt;för att specialisttandläkaren skall kunna vara konsult åt allmäntandläkare,&lt;br&gt;delta i terapiplanering och medverka i fort- och vidareutbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om specialisttandvården skall kunna leda kunskapsutvecklingen och&lt;br&gt;stimulera utvecklingen mot bättre metoder för diagnostik och terapi inom&lt;br&gt;allmäntandvården måste en koncentration ske av specialisttandvårdens&lt;br&gt;insatser. Specialisttandvården bör få möjlighet att ägna sig åt de mest&lt;br&gt;krävande utredningarna och behandlingarna. Utvecklingen underlättas av&lt;br&gt;att specialisttandvården effektiviserar verksamheten genom att vidareut-&lt;br&gt;bilda andra personalgrupper än tandläkare, t.ex. motsvarigheten till de&lt;br&gt;ortodontiassistenter som finns inom tandreglering. Vidare förutspås att&lt;br&gt;behovet av allmäntandläkare i framtiden kommer att minska eftersom en&lt;br&gt;förbättrad tandhälsa för alla åldersgrupper minskar behovet av reparativa&lt;br&gt;vårdåtgärder. För att nyttja de tandläkarresurser som finns och samtidigt&lt;br&gt;låta alla personalkategorier få allt mer utvecklande arbetsuppgifter bör&lt;br&gt;allmäntandläkama kunna utveckla sin kompetens exempelvis genom s.k.&lt;br&gt;profilering inom en eller flera specialiteter. Det kan möjliggöra att&lt;br&gt;specialisttandvården koncentreras till än mer kvalificerade uppgifter och&lt;br&gt;samtidigt öka behovet av specialisttandläkama som kvalificerade ut-&lt;br&gt;bildare och konsulter i allmäntandvården. Detta gäller såväl den offent-&lt;br&gt;liga som den privata allmäntandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;64&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF föreslog bl.a. att stödet till specialisttandvård för vuxna skulle for- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;delas på varje försäkringskasseområde och disponeras av den lokala&lt;br&gt;allmänna försäkringskassan. Specialisttandvården står infor stora föränd-&lt;br&gt;ringar under den närmaste framtiden. I västra Sverige diskuteras t.ex. en&lt;br&gt;samlad lösning av specialisttandvården for flera tandvårdshuvudmän.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare kan den föreslagna utformningen av premietandvården påverka&lt;br&gt;inriktning, omfattning och former for specialisttandvården. Regeringen&lt;br&gt;bedömer därför att inga förändringar tills vidare bör ske av systemet for&lt;br&gt;ersättning for specialisttandvård utöver de ovan redovisade. En översyn&lt;br&gt;bör senare ske av specialisttandvårdens organisation och finansiering.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.7 Konkurrensfrågor&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Den förändring av försäkringssystemet&lt;br&gt;inom vuxentandvården som vi förordar innehåller i sig betydande&lt;br&gt;förbättringar av förutsättningarna för näringsfrihet och konkurrens på&lt;br&gt;lika villkor mellan privat och offentlig vård. Ytterligare åtgärder i&lt;br&gt;syfte att främja konkurrensen bör emellertid vidtas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller själva försäkringsbestämmelsema bör de nuvarande reg-&lt;br&gt;lerna i tandvårdstaxan om upprättande av tandvårdsräkning, om pe-&lt;br&gt;rioder för utbetalning av försäkringsersättning och om förhandspröv-&lt;br&gt;ning ändras, så att de privata och de offentliga vårdgivarna i största&lt;br&gt;möjliga utsträckning får samma villkor. Vidare bör utvecklingen av&lt;br&gt;landstingens redovisning av folktandvårdens ekonomi och verksamhet&lt;br&gt;påskyndas. Momsen bör beaktas vid affärsmässiga bedömningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket bör följa den fortsatta utvecklingen inom om-&lt;br&gt;rådet, bl.a. så att effekterna av förändringarna kan utvärderas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF:s förslag: Överenstämmer i huvudsak med regeringens bedöm-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i&lt;br&gt;huvudsak positiva till utredningens åsikter och förslag för att åstad-&lt;br&gt;komma konkurrens på lika villkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket och Sveriges PrivattandläkarfÖrening lämnade förslag&lt;br&gt;till åtgärdsprogram for att åstadkomma konkurrensneutralitet. Kon-&lt;br&gt;kurrensverket ansåg att utredningens förslag om nytt ersättningssystem&lt;br&gt;for att kunna genomföras måste kompletteras med vissa konkreta åt-&lt;br&gt;gärder inom konkurrensområdet. Verket ansåg att anslutningskontrollen&lt;br&gt;i form av behovsprövning bör slopas, att folktandvården bör omorganise-&lt;br&gt;ras till självständiga resultatenheter, bl.a. med s.k. sluten kostnadsredo-&lt;br&gt;visning för varje verksamhetsgren, att s.k. tandvårdspeng för bamtand-&lt;br&gt;vård bör införas generellt, for att på sikt ersättas av anbudstävlan, samt&lt;br&gt;att upphandling genom anbudstävlan bör ske av sjukhus- och specialist-&lt;br&gt;tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges PrivattandläkarfÖrening föreslog ett åtgärdsprogram med i&lt;br&gt;stort sett samma innehåll som Konkurrensverkets. Föreningen uttryckte&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;65&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;också önskemål om att verket skall ges i uppdrag att bedriva aktiv kon- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;kurrensövervakning inom tandvårdsområdet samt att konkurrensneutrala&lt;br&gt;mervärdesskatteregler infors. Vidare framförde föreningen synpunkten att&lt;br&gt;landstingets roller inom tandvården skall renodlas och särskiljas genom&lt;br&gt;en beställar/utforarorganisation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Regeringen delar den uppfattning&lt;br&gt;som framförts av såväl utredningen som Konkurrensverket att konkur-&lt;br&gt;rensförutsättningarna inom tandvården behöver förbättras. Regeringen&lt;br&gt;utgår från att Konkurrensverket från konkurrenssynpunkt följer utveck-&lt;br&gt;lingen inom tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Underprissättningsutredningen har nyligen i sitt betänkande Konkurrens&lt;br&gt;i balans (SOU 1995:105) lagt fram förslag till åtgärder for att lösa pro-&lt;br&gt;blem som följer av konkurrens mellan offentlig och privat verksamhet.&lt;br&gt;Förslaget remissbehandlas for närvarande. De eventuella förslag till åt-&lt;br&gt;gärder for ökad konkurrensneutralitet som kan bli aktuella till följd av&lt;br&gt;betänkandet bör (i lämpligare delar) också gälla i motsvarande situa-&lt;br&gt;tioner för tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensförbättrande inslag i systemutformningen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårt förslag till reformerad tandvårdsförsäkring bör medverka till att en&lt;br&gt;rationell och effektiv tandvård skall kunna bedrivas. Den förordade ut-&lt;br&gt;formningen i stort innehåller viktiga inslag som är ägnade att förbättra&lt;br&gt;konkurrensvillkoren inom tandvården. Hit hör upphävandet av anslut-&lt;br&gt;ningsbegränsningen, införandet av fri prissättning av patientavgifterna&lt;br&gt;inom premietandvård, försäkringsanslutning for enskilda näringsidkare,&lt;br&gt;bolag och andra juridiska personer samt valfriheten for både vårdgivare&lt;br&gt;och patienter när det gäller ersättningsform. Fri anslutning och fri pris-&lt;br&gt;sättning är åtgärder som bl.a. Konkurrensverket efterlyst som förutsätt-&lt;br&gt;ningar for en effektiv konkurrens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget om det nya ersättningssystemets utformning är neutralt&lt;br&gt;genom att det inte skall vara någon skillnad i standarden på vården eller&lt;br&gt;på det ekonomiska stödet från försäkringen mellan premietandvård och&lt;br&gt;tandvård enligt åtgärdstaxan. Om en patient begär ytterligare eller annan&lt;br&gt;behandling än vad som är nödvändig for att i patientens fall uppnå ett&lt;br&gt;från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart&lt;br&gt;resultat bör behandlingen kunna ges om patienten själv står för merkost-&lt;br&gt;naden. Denna s.k. merkostnadsprincip avses gälla i såväl premietandvård&lt;br&gt;som tandvård enligt åtgärdstaxa och innebär inte bara större valfrihet for&lt;br&gt;patienten, utan också att försäkringskassornas försäkringstandläkare ges&lt;br&gt;förutsättningar att, utan att det får orimliga ekonomiska konsekvenser for&lt;br&gt;patient och vårdgivare, tydligare definiera försäkringens standard och&lt;br&gt;därmed bidra till likvärdigare villkor for konkurrens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till de systeminslag som ger förbättrade konkurrensförutsättningar hör&lt;br&gt;också åldersbaseringen av försäkringsersättningen i premietandvården,&lt;br&gt;åtgärden att jämställa oralkirurgi som inte ingår som ett led i en sjuk-&lt;br&gt;domsbehandling med övrig tandvård samt den valda, till individen knut-&lt;br&gt;na, formen for förstärkning av försäkringsskyddet för patienter med&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;66&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;särskilda tandvårdsbehov. Dessa inslag bör bidra till att utjämna skillna- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;derna mellan folktandvård och privat tandvård när det gäller patient-&lt;br&gt;rekrytering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Åtgärdstaxan avses bli ändrad på så sätt att bl.a. nuvarande detaljerade&lt;br&gt;åtgärder förs samman till åtgärder som inkluderar alla nödvändiga&lt;br&gt;arbetsmoment och material. Skillnader i pris beroende på vilken perso-&lt;br&gt;nalkategori som utför en åtgärd slopas. De nya principerna för åtgärds-&lt;br&gt;taxans utformning bör bidra till ökad effektivitet i resursutnyttjandet, en&lt;br&gt;viktig förutsättning för konkurrensutsatt verksamhet liksom för ökad&lt;br&gt;näringsfrihet. Förslaget att låta vårdgivaren sköta upphandling och betal-&lt;br&gt;ning av tandtekniskt arbete och material ger en klarare rollfördelning på&lt;br&gt;tandvårdsmarknaden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lika regler för utbetalning, krav på tandvårdsräkning och&lt;br&gt;förhandsprövn ing&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Särskilda åtgärder bör också vidtas inom tandvårdsförsäkringens regel-&lt;br&gt;system i syfte att utjämna vissa rådande olikheter mellan privat och&lt;br&gt;offentlig vuxentandvård. Det gäller främst åtgärder inom ramen för tand-&lt;br&gt;vård enligt åtgärdstaxa. I premietandvården bör, genom att avtals-&lt;br&gt;villkoren föreslås bli lagstadgade, utformningen redan från början vara&lt;br&gt;konkurrensneutral.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör bli möjligt att i tandvård enligt åtgärdstaxa tillämpa samma&lt;br&gt;utbetalningsperiod av försäkringsersättning till privata vårdgivare som till&lt;br&gt;folktandvården. Samma regler bör också gälla för alla vårdgivare i fråga&lt;br&gt;om att upprätta tandvårdsräkningar och sända in dem till försäkringskas-&lt;br&gt;san. I sistnämnda avseende bör dock RFV beakta de tekniska förutsätt-&lt;br&gt;ningarna för att nyttja t.ex. automatisk databehandling (ADB) vid över-&lt;br&gt;föring av uppgifterna. Vidare bör förhandsprövningama för folktand-&lt;br&gt;vården föras över till försäkringskassorna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsskattefinansierad tandvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen beslutade med anledning av prop. 1992/93:43 Ökad konkur-&lt;br&gt;rens i kommunal verksamhet om vissa ändringar i tandvårdslagen&lt;br&gt;(1985:125) (bet. 1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105). Ett tillägg till 5 §&lt;br&gt;gjordes om att landstinget får sluta avtal med annan om att utföra lands-&lt;br&gt;tingets uppgifter enligt lagen med undantag för sådana uppgifter som&lt;br&gt;innefattar myndighetsutövning. Därigenom ökade möjligheterna till en-&lt;br&gt;treprenader i specialreglerad kommunal verksamhet. Ändringen syftade&lt;br&gt;till att öka inslagen av konkurrens i den kommunala verksamheten. Kon-&lt;br&gt;kurrens är ett viktigt medel för att uppnå ökad effektivitet inom den&lt;br&gt;kommunala sektorn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera landsting har sedan dess utnyttjat de nya möjligheterna.&lt;br&gt;Stockholms läns landsting är ett av tre landsting som har infört en be-&lt;br&gt;ställar/utförarorganisation bl.a. för att öka konkurrensneutraliteten i upp-&lt;br&gt;handlingen av olika former av tandvård. Flera landsting har också prövat&lt;br&gt;olika driftsformer. Kronobergs läns landsting har hälften av sina folk-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;67&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tandvårdskliniker i form av ekonomiska föreningar. Göteborgs kommun,&lt;br&gt;Kristianstads läns landsting och Stockholms läns landsting tillhör de&lt;br&gt;landsting som arbetar med olika former av entreprenader. Sju landsting,&lt;br&gt;med tillsammans drygt 40 % av Sveriges 0 - 19-åringar, erbjuder idag&lt;br&gt;fritt tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen instämmer i bl.a. Konkurrensverkets synpunkter om ökad&lt;br&gt;resultatinriktning för enheterna inom folktandvården. Sett ur konkurrens-&lt;br&gt;synpunkt är det naturligtvis önskvärt att allmäntandvården för vuxna hos&lt;br&gt;landstingen bedrivs så att den kan finansieras enbart med de intäkter&lt;br&gt;som erhålls från tandvårdsförsäkringen och motsvarande patientavgifter.&lt;br&gt;Även det kommunalekonomiska perspektivet talar för detta. Införandet&lt;br&gt;av premietandvård med fria premier bör göra det möjligt för alla vård-&lt;br&gt;givare att få en rimlig kostnadstäckning inom försäkringens ram.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser emellertid att det är naturligt att det till följd av&lt;br&gt;landstingens lagstadgade ansvar kan finnas behov av extra insatser för&lt;br&gt;att vuxentandvård skall kunna erbjudas t.ex. i glesbygd. I sådana fall&lt;br&gt;måste landstinget anlägga bl.a. vårdpolitiska synpunkter när det gäller att&lt;br&gt;bedöma om verksamheten skall äga rum och hur den skall kunna finan-&lt;br&gt;sieras. Det finns dock ingen orsak att i sådana fall inte ge möjlighet till&lt;br&gt;konkurrens vid upphandlingen eller att inte redovisa finansiella tillskott&lt;br&gt;på ett tydligt sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingens redovisning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket förde i sitt remissvar även fram krav på en tydligare&lt;br&gt;åtskillnad mellan olika verksamheter och finansieringskällor. Det skulle&lt;br&gt;minska risken för s.k. korssubventionering, t.ex. att skattemedel till bam-&lt;br&gt;och ungdomstandvård kan komma att subventionera vuxentandvård.&lt;br&gt;Konkurrensverket framhöll att en sådan redovisning, förutom att ge en&lt;br&gt;bättre bild av kostnaderna, också bör ge en bättre garanti mot underpris-&lt;br&gt;sättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är vår bestämda uppfattning att utvecklingen av landstingens redo-&lt;br&gt;visning av folktandvårdens ekonomi och verksamhet bör påskyndas.&lt;br&gt;Regeringen förutsätter emellertid att ett utvecklingsarbete kommer till&lt;br&gt;stånd utan tvingande regler från statsmaktens sida och att Landstingsför-&lt;br&gt;bundet här har en samordnande roll. 1 förbundets regi pågår sedan&lt;br&gt;hösten 1994 ett s.k. jämförelseprojekt vars syfte är att finna relevanta&lt;br&gt;jämförelsetal med en gemensam redovisning av folktandvårdens kost-&lt;br&gt;nader och gemensamma definitioner som grund.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF tog upp frågan om organisationsstorlekens betydelse i konkurrens-&lt;br&gt;sammanhang och framhöll att stora och små organisationer var för sig&lt;br&gt;har sina specifika för- och nackdelar. Dessa skillnader påverkar visser-&lt;br&gt;ligen konkurrensförmågan, men kan inte sägas utgöra reglerade konkur-&lt;br&gt;rensvillkor. Tandläkarorganisationema har i sitt remissyttrande över för-&lt;br&gt;slaget till lag om premietandvård påpekat att det gynnar storskalighet.&lt;br&gt;Konkurrensverket framhåller att en strävan mot optimal företagsstorlek&lt;br&gt;ständigt sker på en fungerande marknad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattningsvis delar regeringen den grundsyn som redovisades i&lt;br&gt;prop. 1992/93:43 Ökad konkurrens i kommunal verksamhet att en mer&lt;br&gt;enhetlig redovisning av kommunernas verksamhet och kostnader är nöd-&lt;br&gt;vändig. Enhetligheten motiveras dock inte bara av konkurrensskäl. Ett&lt;br&gt;annat motiv som redovisats i nämnda proposition är behovet av nationell&lt;br&gt;uppföljning och utvärdering, särskilt inom områden som hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården med klart uttalade nationella mål. Regeringen ansåg dock i pro-&lt;br&gt;positionen att ett utvecklingsarbete i fråga om nationell uppföljning och&lt;br&gt;utvärdering borde avvaktas innan några tvingande regler om redovisning&lt;br&gt;införs. Vi delar denna uppfattning och hänvisar till avsnitt 5.6 Uppfölj-&lt;br&gt;ning och utvärdering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Momsredovisning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En fråga av ständig aktualitet när det gäller redovisning inom tandvården&lt;br&gt;är de för offentliga och privata vårdgivare olika reglerna i fråga om&lt;br&gt;avdragsrätt för ingående mervärdesskatt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen om vissa mervärdesskattefrågor föreslog i sitt andra del-&lt;br&gt;betänkande (SOU 1993:75), att den s.k. utvidgade avdragsrätten för&lt;br&gt;ingående mervärdesskatt, som infördes den 1 januari 1991 för primär-&lt;br&gt;kommuner och landsting, skulle avskaffas liksom det särskilda stats-&lt;br&gt;bidrag som sammanhänger härmed. Avdragsrätten var, när den infördes,&lt;br&gt;motiverad av behovet av lika behandling vid jämförelse av egenregiarbe-&lt;br&gt;ten med utomstående leverantörers anbud i samband med upphandling.&lt;br&gt;För viss verksamhet som i sig inte är momspliktig, bl.a. tandvården,&lt;br&gt;uppstod emellertid vissa problem. Bl.a. måste de kommunala huvudmän-&lt;br&gt;nen for sådan verksamhet kompenseras genom ett särskilt statsbidrag for&lt;br&gt;att kunna göra externa upphandlingar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan konsekvens har blivit risken för haltande prisjämförelser&lt;br&gt;mellan offentlig och privat verksamhet inom icke momspliktiga om-&lt;br&gt;råden. Det sistnämnda utgör den för privattandvården konkurrensförsäm-&lt;br&gt;rande faktor som påtalades i samband med översynen av tandvårdsför-&lt;br&gt;säkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mervärdesskatteutredningens förslag kom inte att genomföras i dessa&lt;br&gt;delar. I kompletteringspropositionen for år 1995/96 (bil. 7) föreslår rege-&lt;br&gt;ringen att ett nytt system för konkurrenskorrigering avseende kommuner-&lt;br&gt;nas och landstingens kostnader för ingående mervärdesskatt införs&lt;br&gt;fr.o.m. år 1996. Systemet skall bygga på kommunal självfinansiering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom den valda metoden löses, liksom tidigare, konkurrensneutra-&lt;br&gt;liteten for landstingen på central nivå. På kliniknivå, den nivå som är&lt;br&gt;närmast jämförbar med en privat praktik, kvarstår problemet om inte&lt;br&gt;landstingen fördelar ut kostnaderna motsvarande den avdragna ingående&lt;br&gt;momsen. Regeringen anser att detta borde kunna vara en möjlig lösning.&lt;br&gt;ÖTF visade med exempel från Stockholms läns landsting på möjligheten&lt;br&gt;att kalkylmässigt låta folktandvården belastas av ingående moms i&lt;br&gt;sådana redovisningar som används som underlag för folktandvårdens&lt;br&gt;uppträdande som producent inom tandvården i jämförelse med privat-&lt;br&gt;tandvården. Denna metod bör enligt regeringens uppfattning kunna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;69&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tillämpas av landstingen t.ex. vid fastställande av premiemas storlek Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;inom premietandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensneutralitet inom specialisttandvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En särskild översyn av specialisttandvårdens organisation och finan-&lt;br&gt;siering avses ske med utgångspunkt i utredningens forslag (se avsnitt&lt;br&gt;4.6). Ett krav vid översynen bör vara att det finns en konkurrensneutrali-&lt;br&gt;tet mellan olika vårdgivare. Spridningen av kunskap och erfarenheter&lt;br&gt;från specialisttandvården till verksamma inom både privat och offentligt&lt;br&gt;tandvård måste säkerställas. Konkurrensverket ser positivt på utredning-&lt;br&gt;ens förslag om specialisttandvård men vill i och för sig gå längre.&lt;br&gt;Verkets synpunkter bör kunna behandlas i den förutskickade översynen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.8 Patientens skyddsnät&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Det har i olika sammanhang framförts att patienten lätt kan komma i&lt;br&gt;underläge gentemot vårdgivaren, inte minst i premietandvården, bl.a. för&lt;br&gt;att patienten oftast inte har tillräcklig kunskap för att avgöra om den&lt;br&gt;vård som han eller hon erhåller är adekvat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvården är kringgärdad av ett regelverk i vilket ett omfattande&lt;br&gt;patientskydd finns inbyggt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Först bör nämnas bestämmelserna i tandvårdslagen (1985:125) om&lt;br&gt;tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall bedrivas så&lt;br&gt;att den uppfyller kraven på god tandvård. Det innebär att den skall vara&lt;br&gt;av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. Tand-&lt;br&gt;vården skall tillgodose patientens behov av trygghet i vården och be-&lt;br&gt;handlingen och den skall vara lätt tillgänglig. Vidare skall tandvården&lt;br&gt;bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt&lt;br&gt;främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Tand-&lt;br&gt;vården skall, så långt möjligt, utformas och genomföras i samråd med&lt;br&gt;patienten. Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de&lt;br&gt;behandlingsmetoder som står till buds. I tandvårdslagen finns även be-&lt;br&gt;stämmelser om skyldighet att lämna patienten upplysningar om unge-&lt;br&gt;färlig kostnad för den valda behandlingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdens område följer bl.a. att patienten garanteras att vården utförs i&lt;br&gt;överensstämelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att vård-&lt;br&gt;givaren vad gäller det medicinska yrkesansvaret står under Socialstyrel-&lt;br&gt;sens tillsyn. I lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdens område ges bestämmelser om disciplinpåföljd och återkallel-&lt;br&gt;se av legitimation. Vidare kan patientjoumallagen (1985:562) och sekre-&lt;br&gt;tesslagen (1980:100) nämnas. 1 ett betänkande, Förstärkt tillsyn över&lt;br&gt;hälso- och sjukvården (Ds 1995:35) som överlämnades till regeringen i&lt;br&gt;maj 1995 föreslås bl.a. att alla bestämmelser om tillsyn i hälso- och&lt;br&gt;sjukvården - såväl verksamhetstillsynen som individtillsynen - samlas i&lt;br&gt;en ny lag. Förslagen innebär vidare att Socialstyrelsen blir tillsynsmyn-&lt;br&gt;dighet för all hälso- och sjukvård inkl, tandvård och att samma bestäm-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;70&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;melser skall gälla för all vård, oavsett om den bedrivs i offentlig eller&lt;br&gt;enskild regi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan början av 1980-talet har sjukvårdshuvudmännen varit skyldiga&lt;br&gt;att anordna s.k. förtroendenämndsverksamhet för den hälso- och sjukvård&lt;br&gt;som huvudmannen ombesörjer enligt hälso- och sjukvårdslagen. Nämn-&lt;br&gt;dernas uppgift har varit att främja kontakten mellan patienterna och&lt;br&gt;vårdpersonalen och att förmedla hjälp åt patienterna när det behövs.&lt;br&gt;Verksamheten med förtroendenämnder bedrevs på försök till den 1 juli&lt;br&gt;1992 då verksamheten permanentades genom lagen (1992:563) om för-&lt;br&gt;troendeverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. I samband härmed&lt;br&gt;utvidgades verksamheten till att omfatta även folktandvården. Numera&lt;br&gt;omfattas även kommunerna av skyldigheten att ha en förtroendenämnd&lt;br&gt;vad avser den vård som kommunerna övertog ansvaret för i samband&lt;br&gt;med den s.k. Ädelreformen. Privattandläkarföreningama har frivilligt&lt;br&gt;inrättat förtroendenämnder för att tillhandahålla ett forum för att bilägga&lt;br&gt;konflikter där privattandläkare är inblandade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdens och tandvårdsförsäkringens viktigaste intressent är patien-&lt;br&gt;ten. En vårdgivare förutsätts alltid sätta patientens bästa i främsta rum-&lt;br&gt;met. Garantier för patienten är vårdgivarens skyldighet att tillhandahålla&lt;br&gt;personal som är ansvariga för vården i egenskap av legitimerad eller&lt;br&gt;behörig yrkesutövare och vårdgivarens ansvar som ansluten till försäk-&lt;br&gt;ringen. Vård ges under iakttagande av de bestämmelser som gäller för&lt;br&gt;tandvården och hälso- och sjukvården samt för vårdgivare anslutna till&lt;br&gt;den allmänna försäkringen under iakttagande av försäkringens villkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I lagen (1962:381) om allmän försäkring och tandvårdstaxan&lt;br&gt;(1973:638) som reglerar det nuvarande ersättningssystemet för vuxen-&lt;br&gt;tandvård finns ett flertal bestämmelser som skyddar patienten i olika&lt;br&gt;mellanhavanden med vårdgivaren. Dessa bestämmelser bör få sin mot-&lt;br&gt;svarighet i lagen om premietandvård och i en ny förordning om tand-&lt;br&gt;vårdsersättning. Nedan följer en närmare precisering av dessa bestäm-&lt;br&gt;melser samt de delar i det föreslagna ersättningssystemet som kommit&lt;br&gt;till för att ytterligare stärka patientens ställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att utformningen av det förändrade ersättningssyste-&lt;br&gt;met i sig medför ett förstärkt patientskydd. I den del av det nya ersätt-&lt;br&gt;ningssystemet som avser premietandvård föreslår vi att förhållandet&lt;br&gt;mellan patienten och vårdgivaren regleras i en ny lag om premietand-&lt;br&gt;vård. Vårdgivarens rätt till ersättning för tandvård enligt lagen om all-&lt;br&gt;män försäkring bör förenas med skyldighet att följa premietandvårds-&lt;br&gt;lagens bestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som vi tidigare redovisat i avsnitt 4.4 bör åtgärdstaxan förenklas. Flera&lt;br&gt;åtgärder, såväl tandläkar-, tandhygienist- och tandsköterske- som tand-&lt;br&gt;teknikeråtgärder, bör vägas samman till större åtgärdspaket som omfattar&lt;br&gt;alla åtgärder till färdig behandling. Vi anser att detta bör medföra en&lt;br&gt;mer lättförståelig taxa. För patienten blir såväl innehållet i tandvården&lt;br&gt;som behandlingskostnaderna överblickbara och lättare att kontrollera. Ett&lt;br&gt;led i att göra taxan mer patientvänlig bör vara att utforma den så att&lt;br&gt;patientavgiften framgår för varje enskild åtgärd utom i de fall när det&lt;br&gt;särskilda högkostnadsskyddet inträder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;71&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kontroll av verksamhetsförutsättningar &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under avsnitt 5.1 Rätt till ersättning för tandvård föreslår vi att anslut-&lt;br&gt;ningsbegränsningen för tandläkare avskaffas. Vi anser dock att försäk-&lt;br&gt;ringskassan även fortsättningsvis bör ges möjlighet att kunna kontrollera&lt;br&gt;att den som söker anslutning till den allmänna försäkringen uppfyller&lt;br&gt;vissa fastställda krav. Härigenom bör patienten garanteras att den vård-&lt;br&gt;givare som bedriver tandvårdsverksamhet och är ansluten till försäk-&lt;br&gt;ringen har t.ex. nödvändig personal och att verksamheten ekonomiskt&lt;br&gt;sett är seriös.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten betalar bara för den kompentens som behövs i en ny&lt;br&gt;åtgärdstaxa&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att arvodet i en ny åtgärdstaxa bör beräknas med utgångspunkt&lt;br&gt;i lägsta effektiva omhändertagandenivå. Åtgärderna bör utföras så&lt;br&gt;resursbesparande som möjligt. Kan en behandling utföras inom t.ex.&lt;br&gt;tandhygienistens kompetensområde bör arvodet enligt vår uppfattning&lt;br&gt;anpassas till detta. Kostnaden för tandvård blir då helt oberoende av hur&lt;br&gt;vården är organiserad. Härigenom betalar patienten för den kompetens&lt;br&gt;som krävs och såväl patientens som försäkringens kostnader för vården&lt;br&gt;begränsas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten garanteras tandvård av god standard&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringsersättning bör liksom i dag lämnas för sådan behandling som&lt;br&gt;är nödvändig för att uppnå ett resultat som från odontologisk synpunkt&lt;br&gt;är funktionellt och utseendemässigt godtagbart. Härigenom garanteras&lt;br&gt;patienten att de åtgärder, material och metoder som omfattas av försäk-&lt;br&gt;ringen överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet enligt&lt;br&gt;Socialstyrelsens rekommendationer. Samma standard skall gälla för tand-&lt;br&gt;vård enligt åtgärdstaxa och premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Merkostnad&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att patienten bör kunna erbjudas dyrare åtgärder eller dyrare&lt;br&gt;material än vad som är odontologiskt motiverat i det enskilda fallet,&lt;br&gt;förutsatt att patienten själv betalar merkostnaden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hittills har patienten fått bära hela kostnaden om han eller hon begär&lt;br&gt;ytterligare eller annan behandling än vad som är nödvändigt för att upp-&lt;br&gt;nå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt god-&lt;br&gt;tagbart resultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Garanti på protetiska arbeten&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som vi tidigare redovisat anser vi att den garantibestämmelse som gäller&lt;br&gt;enligt tandvårdstaxan bör få sin motsvarighet i en ny förordning om&lt;br&gt;tandvårdsersättning och en lag om premietandvård. Vi anser att patienten&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;72&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bör garanteras att vissa protetiska behandlingar fungerar i sin orala miljö Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;minst två år och skyddas mot kostnader som uppkommer om en pro-&lt;br&gt;tetisk behandling behöver göras om inom denna tid. Enligt vår uppfatt-&lt;br&gt;ning bör den tandläkare som utfört behandlingen stå för kostnaderna för&lt;br&gt;omgöming. Oavsett om patienten väljer att den tandläkare som gjort den&lt;br&gt;ursprungliga behandlingen skall utföra omgömingen eller väljer att få&lt;br&gt;omgömingen utförd av en annan tandläkare bör garantin gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skyldighet att komplettera tandvård i premietandvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av den föreslagna lagen om premietandvård följer att vårdgivaren under&lt;br&gt;avtalstiden är skyldig att göra om eller komplettera vård som han eller&lt;br&gt;hon har utfört eller borde ha utfört. Vi anser att vårdgivaren måste ga-&lt;br&gt;rantera att patienten får nödvändig tandvård för sin premie. Denna skyl-&lt;br&gt;dighet bör till skydd för patienten gälla även efter avtalstidens slut. Vi&lt;br&gt;föreslår i avsnitt 4.2 Premietandvård att denna skyldighet bör gälla högst&lt;br&gt;två år efter det att avtalet sagts upp. Patienten bör kunna få behandling-&lt;br&gt;en utförd utan kostnad även om han eller hon vänder sig till en annan&lt;br&gt;vårdgivare om behovet av behandlingen beror på den tidigare vårdgiva-&lt;br&gt;ren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgaranti så länge premietandvårdsavtalet gäller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Upphör ett premietandvårdsavtal att gälla under löpande avtalsår på&lt;br&gt;grund av skäl som beror på vårdgivaren bör patienten enligt den lag om&lt;br&gt;premietandvård som vi föreslår vara garanterad nödvändig tandvård hos&lt;br&gt;annan vårdgivare avtalsåret ut. Försäkringskassan står som garant för att&lt;br&gt;patienten erhåller nödvändig tandvård genom att till den andre vårdgiva-&lt;br&gt;ren lämna ersättning för den kostnad som annars uppkommer för patien-&lt;br&gt;ten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förhandsprövning på begäran av patienten och vårdgivaren&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt tandvårdstaxan får tandläkaren begära prövning av ett behand-&lt;br&gt;lingsförslag hos försäkringskassan om en försäkrads behov av tandvård&lt;br&gt;är omfattande eller svårbedömt. Även patienten kan enligt gällande reg-&lt;br&gt;ler begära förhandsprövning hos kassan om han eller hon önskar en&lt;br&gt;annan behandling än den tandläkaren förklarat sig beredd att utföra inom&lt;br&gt;försäkringens ram. Vi anser att dessa regler bör förstärkas i en ny för-&lt;br&gt;ordning om tandvårdsersättning så att även patienten skall kunna begära&lt;br&gt;prövning om behandlingsförslaget är omfattande eller svårbedömt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett ärende om förhandsprövning har försäkringskassan hjälp av sina&lt;br&gt;försäkringstandläkare vid bedömning om ersättning skall utges för en&lt;br&gt;föreslagen behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Överklagande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett beslut om ersättning av den allmänna försäkringskassan kan på be-&lt;br&gt;gäran av patienten eller vårdgivaren omprövas av försäkringskassan. Är&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;patienten eller vårdgivaren inte nöjd med det omprövade beslutet kan det&lt;br&gt;överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av att fullständig avtalsfrihet inte råder i premietand-&lt;br&gt;vården baserades lagförslaget för premietandvården i den tidigare remit-&lt;br&gt;terade departementspromemorian på en i huvudsak offentligrättslig lag-&lt;br&gt;reglering (se avsnitt 4.2). Flera remissinstanser har emellertid pekat på&lt;br&gt;att gränsdragningen mellan civilrätt och offentligrätt är oklar i den före-&lt;br&gt;slagna lagkonstruktionen samt att en tvist mellan patient och vårdgivare&lt;br&gt;är en civilrättslig tvist och att patienten bör ges möjlighet att få frågor&lt;br&gt;som härrör ur premietandvårdsavtalet prövade av allmän domstol. Mot&lt;br&gt;denna bakgrund anser vi att det är nödvändigt att införa en civilrättslig&lt;br&gt;lagstiftning för premietandvården. Vi anser dock att patienten eller vård-&lt;br&gt;givaren bör ges möjlighet att vid oenighet i vissa premietandvårdsfrågor,&lt;br&gt;innan talan väcks vid allmän domstol, begära ett rådgivande yttrande&lt;br&gt;från den allmänna försäkringskassan. Detta bör dock inte hindra patien-&lt;br&gt;ten eller vårdgivaren att väcka talan vid domstol.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som tidigare framhållits finns det förtroendenämnder, både privata och&lt;br&gt;offentliga, som patienten också kan vända sig till och där tvistigheter&lt;br&gt;ofta torde kunna biläggas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behandl ings skador&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För skador som uppkommer vid behandling av en patient infördes från&lt;br&gt;den 1 januari 1975 en särskild patientförsäkring genom avtal mellan de&lt;br&gt;offentliga sjukvårdshuvudmännen och fyra stora svenska försäkrings-&lt;br&gt;bolag. Sjukvårdshuvudmännen har frivilligt åtagit sig att lämna ersätt-&lt;br&gt;ning för behandlingsskador som har ett direkt samband med hälso- och&lt;br&gt;sjukvård. Försäkringen har administrerats av ett försäkringskonsortium.&lt;br&gt;Konsortiet för patientförsäkring upphörde med sin verksamhet vid ut-&lt;br&gt;gången av år 1994. I ett betänkande som avlämnades i juni 1994 till&lt;br&gt;regeringen föreslås att en patientskadelag införs som skall motsvara den&lt;br&gt;nuvarande patientförsäkringen. Enligt lagförslaget skall patienter få rätt&lt;br&gt;till ekonomisk ersättning när de utsätts för skador i samband med hälso-&lt;br&gt;och sjukvård. Betänkandet har remissbehandlats och avsikten är att en&lt;br&gt;proposition senare skall överlämnas till riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;74&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;5 Reglering av vissa frågor&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;5.1 Rätt till ersättning för tandvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Anslutning till sjukförsäkringen med tand-&lt;br&gt;vårdsersättning för vård i enskild verksamhet skall medges för en en-&lt;br&gt;skild näringsidkare eller för ett bolag eller en annan juridisk person&lt;br&gt;som bedriver tandvårdsverksamhet ff.o.rn. den dag regeringen be-&lt;br&gt;stämmer, dock med inriktning på den 1 november 1996. De nuvaran-&lt;br&gt;de begränsningarna för privata tandläkare i rätten att få sådan ersätt-&lt;br&gt;ning upphävs därmed. De tandläkare som vid ikraftträdandet av för-&lt;br&gt;ändringarna är anslutna till försäkringen skall även fortsättningsvis&lt;br&gt;vara berättigade till anslutning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsersättning skall inte lämnas till vårdgivare för vård som&lt;br&gt;meddelas av tandläkare eller tandhygienister som har fyllt 65 år. De&lt;br&gt;anslutna tandläkare som vid ikraftträdandet av förändringarna har&lt;br&gt;uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65 års ålder har&lt;br&gt;rätt till ersättning längst till dess ett år har förflutit efter ikraftträdan-&lt;br&gt;det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag,&lt;br&gt;dock inte i fråga om införandet av en åldersgräns för rätt till tandvårds-&lt;br&gt;ersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i prin-&lt;br&gt;cip positiva till utredningens förslag att slopa gällande anslutnings-&lt;br&gt;begränsning. Flera landsting kopplade dock frågan om ett slopande av&lt;br&gt;anslutningsbegränsningen till ett system med premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag om att tandvårdsföretag i stället för legitimerad&lt;br&gt;tandläkare skall vara anslutna till försäkringen mottogs med blandade&lt;br&gt;reaktioner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av dem som uttalade sig i frågan var bl.a. flera landsting och Riks-&lt;br&gt;skatteverket positiva till förslaget. Riksskatteverket ansåg att anslutning&lt;br&gt;av tandvårdsföretag är positivt ur skattesynpunkt. Kooperativa institutet&lt;br&gt;såg det som positivt att olika personalkategorier kan ingå i företaget på&lt;br&gt;lika villkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksförsäkringsverket (RFV) hävdade att förslaget innebär problem&lt;br&gt;från kontroll- och uppföljningssynpunkt. Praktikertjänst AB framhöll att&lt;br&gt;det för tandläkaren finns en risk för konflikt mellan vårdgivarrollen och&lt;br&gt;tandvårdsföretagets ekonomi. Sveriges Tandläkarförbund, Tjänstetand-&lt;br&gt;läkarföreningen och Sveriges PrivattandläkarfÖrening ansåg att legitime-&lt;br&gt;rade tandläkare och inte ett företag skall vara anslutna till försäkringen.&lt;br&gt;Tandläkarförbundet framförde att man härigenom undviker oklarheter i&lt;br&gt;ansvarsförhållanden. Sveriges Tandhygienistförening fann förslaget&lt;br&gt;onödigt komplicerat. I stället borde legitimerade tandhygienister och&lt;br&gt;tandläkare ges möjlighet att ansluta sig till finansieringssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;75&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet ansåg att det är viktigt att samhället prövar företag&lt;br&gt;som vill ansluta sig till försäkringen i och med att etableringsbegräns-&lt;br&gt;ningama försvinner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Departementspromemoria med lagförslag: Behandlar inte den s.k.&lt;br&gt;etableringsbegränsningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna om lagförslaget: Flertalet remissinstanser pekar på&lt;br&gt;att anslutningsbegränsningen bör slopas. Dessa är Landstingsförbundet,&lt;br&gt;Konkurrensverket, Sveriges Tandhygienistförening och Tandläkar-&lt;br&gt;organisationema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet och Sveriges Tandhygienistförening anser att möj-&lt;br&gt;lighet bör ges för företag att ansluta till försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Det system som nu förordas bör göra&lt;br&gt;det möjligt att i princip avskaffa anslutningsbegränsningen för tand-&lt;br&gt;läkare. De viktigaste skälen härför är att ett system baserat på fast ersätt-&lt;br&gt;ning i kombination med att det finns ett betydande överskott på tand-&lt;br&gt;läkare bör ge vårdgivarna drivkrafter att ansluta sig efter tillgången på&lt;br&gt;patienter. Samtidigt är det mot bakgrund av just det rådande överskottet&lt;br&gt;av tandläkare viktigt att följa utvecklingen efter det att anslutningsbe-&lt;br&gt;gränsningen hävts. Regeringen anser att detta bör vara en uppgift för&lt;br&gt;RFV.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot den bakgrunden och inte minst från konkurrens- och näringsfri-&lt;br&gt;hetssynpunkt anser vi att anslutning till försäkringen bör ske av en en-&lt;br&gt;skild näringsidkare eller av ett bolag eller annan juridisk person som&lt;br&gt;bedriver tandvårdsverksamhet. Ett företag kan drivas av i princip var och&lt;br&gt;en som i andra sammanhang kan vara företagare. För själva tandvårds-&lt;br&gt;arbetet inom företaget krävs helt naturligt legitimation eller behörighet,&lt;br&gt;beroende på arbetsuppgifterna. I övrigt bör gälla att vårdgivaren skall ha&lt;br&gt;tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller legitimerade tand-&lt;br&gt;hygienister som har ansvaret för tandvården inom ramen för sin kompe-&lt;br&gt;tens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivarbegreppet tar sikte på ägandet av mottagningen och bör inne-&lt;br&gt;fatta en skyldighet att tillhandahålla kompetent personal för den vård&lt;br&gt;som skall ges, vilket i premietandvården innebär att all slags tandvård&lt;br&gt;skall kunna täckas. Avtal om premietandvård bör således slutas mellan&lt;br&gt;patienten och vårdgivarens firma, inte den enskilde tandläkaren eller&lt;br&gt;legitimerade tandhygienisten. Inriktningen bör vara att det nya ersätt-&lt;br&gt;ningssystemet skall träda i kraft den 1 november 1996. De tandläkare&lt;br&gt;som vid utgången av oktober månad 1996 är anslutna till försäkringen&lt;br&gt;bör även fortsättningsvis kunna kvarstå på förteckningen utan någon&lt;br&gt;särskild anmälan. Om försäkringskassan begär det måste dessa tand-&lt;br&gt;läkare emellertid lämna uppgift om vem som är vårdgivare enligt de&lt;br&gt;bestämmelser som vi nu föreslår.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom tillkomsten av tandvårdsföretag som försäkringsanslutna vård-&lt;br&gt;givare blir det möjligt också för t.ex. tandhygienister att driva ett sådant&lt;br&gt;och uppbära försäkringsersättning till sitt företag. Den förbättrade tand-&lt;br&gt;hälsan hos större delen av befolkningen föranleder en förändring av&lt;br&gt;såväl vårdinriktning som personalsammansättning och organisation.&lt;br&gt;Tandvårdsarbetet kommer i ökad utsträckning att inriktas på hälsoutbild-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;76&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ning, sjukdomsprevention och åtgärder för att vidmakthålla patienternas&lt;br&gt;munhälsa. Detta innebär att såväl tandhygienister som tandsköterskor&lt;br&gt;kommer att få utökade arbetsuppgifter. Ett förändrat ersättningssystem&lt;br&gt;bör skapa utrymme för tandvårdspersonalen att arbeta på ett nytt och&lt;br&gt;effektivare sätt. Det finns vissa tecken som tyder på att i nuvarande läge&lt;br&gt;med en på många orter mycket hög tandläkartäthet utestängs i första&lt;br&gt;hand tandhygienister från uppgifter som de har kompetens för. Enligt vår&lt;br&gt;uppfattning bör vårduppgifterna utföras på lägsta effektiva omhänder-&lt;br&gt;tagandenivå för att minimera patientens och försäkringens kostnader för&lt;br&gt;vården. Vi anser således att utvecklingen mot mer rationella och effek-&lt;br&gt;tiva vårdformer kan underlättas om företag ansluts till den allmänna för-&lt;br&gt;säkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtliga vårdgivare som får rätt att uppbära tandvårdsersättning bör&lt;br&gt;liksom nu vara uppförda på en av den allmänna försäkringskassan upp-&lt;br&gt;rättad förteckning. Av förteckningen bör även olika mottagningar framgå&lt;br&gt;om en vårdgivare har flera inom samma kassaområde. Skälen härför är&lt;br&gt;flera. Bland annat skall allmänheten kunna få en samlad information om&lt;br&gt;vilka vårdgivare och mottagningar som omfattas av sjukförsäkringen.&lt;br&gt;Vidare behöver kassorna för sin utbetalningsfunktion kunna föra register&lt;br&gt;över de vårdgivare som får rätt till tandvårdsersättning. Också kom-&lt;br&gt;petens- och åldersreglema förutsätter tillgång till uppgifter om vilka&lt;br&gt;mottagningar som en vårdgivare har. Reglerna om anslutning och upp-&lt;br&gt;förande på förteckning bör analogt med nuvarande bestämmelser gälla&lt;br&gt;även de vårdgivare som bedriver enskild vårdverksamhet vid sidan av&lt;br&gt;tjänst hos folktandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Privata tandläkare som inte är anställda i Praktikertjänst AB, torde en-&lt;br&gt;ligt vad vi inhämtat i huvudsak driva sin verksamhet i form av aktie-&lt;br&gt;eller handelsbolag. I betydligt mindre omfattning arbetar de som en-&lt;br&gt;skilda näringsidkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den enskilde näringsidkare som ansluts till försäkringen och innehar F-&lt;br&gt;skattesedel skall själv betala samtliga sociala avgifter. Det finns i dag&lt;br&gt;endast ett fåtal anslutna tandläkare som inte kan åberopa F-skattesedel.&lt;br&gt;Försäkringskassan har i dessa fall att göra avdrag från försäkringsersätt-&lt;br&gt;ningen enligt 12 § tandvårdstaxan. Med hänsyn till det nya ersättnings-&lt;br&gt;systemets vårdgivarbegrepp bör i det nya ersättningssystemet F-skatte-&lt;br&gt;sedel krävas för anslutning. En tandläkare som är ansluten till den all-&lt;br&gt;männa försäkringen när det nya ersättningssystemet träder i kraft bör få&lt;br&gt;stå kvar på förteckningen om han eller hon på begäran av försäkrings-&lt;br&gt;kassan lämnar uppgift om vem som är vårdgivare. Tandläkaren förs av&lt;br&gt;från förteckningen om han eller hon senast ett år efter ikraftträdandet&lt;br&gt;inte har F-skattesedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att en åldersgräns som följer den allmänna pension-&lt;br&gt;åldern bör införas som villkor för rätt till försäkringsersättning för tand-&lt;br&gt;vård utförd av tandläkare och legitimerade tandhygienister. I förhållande&lt;br&gt;till behoven av tandvård finns i dag ett alltför stort utbud av framför allt&lt;br&gt;tandläkare. Landets ekonomi är ansträngd. Det finns därför skäl att för-&lt;br&gt;dela samhällets resurser för tandvård på ett sådant sätt att de även i&lt;br&gt;framtiden används så att en fortsatt god utveckling av tandhälsan ffärn-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;77&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;jas. Att underlätta för de yngre tandläkarna och legitimerade tandhygie-&lt;br&gt;nisterna att få möjlighet att utöva sina yrken är ett annat viktigt skäl. Vi&lt;br&gt;har därför ansett det rimligt att sätta en åldersgräns for att vara verksam&lt;br&gt;inom försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dagens allmänna pensionssystem är pensionsåldern 65 år. För privat-&lt;br&gt;praktiserande läkare och sjukgymnaster har regeringen i prop.&lt;br&gt;1994/95:195 föreslagit att läkarvårdsersättning resp, sjukgymnastikersätt-&lt;br&gt;ning inte lämnas till läkare resp, sjukgymnast som vid behandlingstill-&lt;br&gt;fället har fyllt 65 år. Riksdagen har godkänt detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot den bakgrunden anser regeringen det vara motiverat att även ål-&lt;br&gt;dersgränsen för rätt till tandvårdsersättning från försäkringen bör sättas vid&lt;br&gt;65 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom försäkringsersättningen skall utbetalas till vårdgivarens firma&lt;br&gt;bör reglerna for den nu nämnda åldergränsen utformas med utgångs-&lt;br&gt;punkt i vilken personal vårdgivaren har i den verksamhet for vilken&lt;br&gt;ersättning från försäkringen begärs. Försäkringskassan bör kunna kon-&lt;br&gt;trollera att ersättning inte lämnas till vårdgivare för vård som meddelats&lt;br&gt;av tandläkare eller legitimerad tandhygienist som fyllt 65 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den tandläkare eller legitimerad tandhygienist som önskar kan naturlig-&lt;br&gt;vis vara verksam även efter 65 års ålder, men då utanför försäkringen&lt;br&gt;och med andra finansieringskällor, t.ex. enbart patientintäkter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att inte bestämmelserna om en åldersgräns skall medföra negativa&lt;br&gt;ekonomiska effekter för anslutna tandläkare som fyllt eller inom kort&lt;br&gt;fyller 65 år erfordras vissa övergångsbestämmelser. En tandläkare som&lt;br&gt;vid ikraftträdandet av förändringarna har uppnått eller senast ett år efter&lt;br&gt;ikraftträdandet uppnår 65 års ålder bör övergångsvis få stå kvar på för-&lt;br&gt;teckningen samt få viss tid på sig att avveckla sin verksamhet. Detsam-&lt;br&gt;ma bör gälla for en tandläkare som innehar en s.k. pensionärsanslutning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad regeringen nu föreslagit angående rätten till ersättning för tand-&lt;br&gt;vård kräver ändring och tillägg i lagen (1962:381) om allmän försäkring&lt;br&gt;(AFL).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.2 Anmälan om anslutning och upphörande med verksamhet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: En vårdgivare som avser att ge tandvård i&lt;br&gt;enskild verksamhet med ersättning från sjukförsäkringen skall&lt;br&gt;skriftligen anmäla detta till försäkringskassan. Om kassan bedömer&lt;br&gt;att förutsättningarna för verksamhetens bedrivande är uppfyllda skall&lt;br&gt;vårdgivaren foras upp på en förteckning. Om en vårdgivare avser att&lt;br&gt;upphöra med eller flytta sin verksamhet till en annan försäkrings-&lt;br&gt;kassas område, skall försäkringskassan underrättas om detta senast&lt;br&gt;tre månader före tidpunkten for detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Om en vårdgivare avser att ge tand-&lt;br&gt;vård i enskild verksamhet med ersättning från sjukförsäkringen är det&lt;br&gt;rimligt att den försäkringskassa inom vars område verksamheten skall&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;78&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bedrivas får möjlighet att vidta de administrativa åtgärder som behövs Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;innan vårdgivaren kan föras upp på förteckningen över anslutna vård-&lt;br&gt;givare. Kassans prövning bör i huvudsak vara av formell karaktär och&lt;br&gt;avse främst kontroll av om vårdgivaren har tillgång till legitimerad tand-&lt;br&gt;läkare eller legitimerad tandhygienist som har ansvaret för tandvården&lt;br&gt;inom ramen för sin kompetens och att sådan legitimerad personal inte&lt;br&gt;har fyllt 65 år samt kontroll av om vårdgivaren har F-skattesedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av samma skäl är det motiverat med en bestämmelse som innebär att&lt;br&gt;vårdgivaren underrättar försäkringskassan senast tre månader före det att&lt;br&gt;han eller hon avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet till en&lt;br&gt;annan försäkringskassas område.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.3 Återkrävs- och sanktionsregler&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: De olika sanktionerna mot vårdgivare med&lt;br&gt;anslutning till försäkringen som inte följer bestämmelserna för rätt&lt;br&gt;till ersättning förs samman och regleras i lagen (1962:381) om all-&lt;br&gt;män försäkring. Dessutom slopas övergångsbestämmelserna till den&lt;br&gt;lagen om bötesstraff för försäkringsanslutna tandläkare som upp-&lt;br&gt;såtligen bedriver tandvård i strid mot de bestämmelser som gäller&lt;br&gt;sådana tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning med ett för högt be-&lt;br&gt;lopp skall försäkringskassan ha rätt att återkräva det felaktigt utbe-&lt;br&gt;talda beloppet. Kassan skall också ha rätt att räkna av detta belopp&lt;br&gt;mot en fordran som vårdgivaren har på tandvårdsersättning. Om det&lt;br&gt;begärda beloppet kan antas vara för högt och ersättningen inte kan&lt;br&gt;beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter, får kas-&lt;br&gt;san i stället sätta ned den samlade tandvårdsersättning som en vård-&lt;br&gt;givare begär för viss tid till ett skäligt belopp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Vi anser att det är angeläget att de&lt;br&gt;olika sanktionsbestämmelsema samordnas och lagregleras samtidigt som&lt;br&gt;de anpassas till de ändrade villkoren för anslutning till den allmänna&lt;br&gt;sjukförsäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en vårdgivare gör sig skyldig till bedrägeri eller annat brottsligt&lt;br&gt;beteende bör allmänna straffrättsliga regler vara tillämpliga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt hittillsvarande ordning gäller att den som bryter mot föreskrif-&lt;br&gt;terna i taxan av försäkringskassan kan föras av från förteckningen över&lt;br&gt;anslutna tandläkare. Denna bestämmelse har i praxis visat sig svår att&lt;br&gt;tillämpa. Här kan nämnas att Försäkringsöverdomstolen i mål om av-&lt;br&gt;förande av tandläkare från försäkringskassans förteckning anfört bl.a. att&lt;br&gt;det givetvis är ytterst angeläget att en tandläkare, som är ansluten till&lt;br&gt;den allmänna försäkringen, noga följer tandvårdstaxans bestämmelser&lt;br&gt;och att den prövning i fråga om bl.a. tandvårdsersättning som kassan är&lt;br&gt;ålagd att göra inte försvåras. Å andra sidan är åtgärden att föra av en&lt;br&gt;tandläkare från förteckningen synnerligen ingripande och kan för den&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;79&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;enskilda tandläkaren få stora återverkningar när det gäller möjligheten att&lt;br&gt;försörja sig inom det egna yrket (se bl.a. domstolens referat FÖD&lt;br&gt;1989:12).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De lagregler som nu förordas överensstämmer i princip med vad som&lt;br&gt;gäller för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster ff.o.m. den&lt;br&gt;1 januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om det vid kassans granskning framkommer att en vårdgivare begär&lt;br&gt;ersättning för en åtgärd som inte utförts skall kassan självfallet kunna&lt;br&gt;vägra ersättning utan att det behövs särskilt lagstöd för detta. Framkom-&lt;br&gt;mer det att en vårdgivare fått för hög tandvårdsersättning bör det däre-&lt;br&gt;mot finnas ett lagligt stöd för kassan att kunna återkräva det felaktigt&lt;br&gt;utbetalda beloppet eller avräkna det mot ett ersättningsanspråk som vård-&lt;br&gt;givaren kan ha på tandvårdsersättning, s.k. kvittning. Eftersom tand-&lt;br&gt;vårdsersättning lämnas i anledning av yrkesutövning och inte är att be-&lt;br&gt;trakta som en förmån inom socialförsäkringen finns enligt regeringens&lt;br&gt;uppfattning inte anledning att låta bestämmelserna om eftergift av åter-&lt;br&gt;krav och avräkning i 20 kap. 4 § AFL vara tillämpliga på beslut om&lt;br&gt;tandvårdsersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om den begärda ersättningen kan antas vara för högt beräknad och den&lt;br&gt;inte kan beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter&lt;br&gt;föreslås en uttrycklig rätt för försäkringskassan att sätta ned den totala&lt;br&gt;tandvårdsersättningen som begärs för viss tid till skäligt belopp. Rege-&lt;br&gt;ringen anser att när en vårdgivares ersättningsanspråk till kassan inte&lt;br&gt;framstår som tillförlitligt finns knappast någon annan möjlighet för för-&lt;br&gt;säkringskassan än att göra en sådan skälighetsbedömning av begärt be-&lt;br&gt;lopp. Skulle det senare efter utredningen visa sig att vårdgivaren är be-&lt;br&gt;rättigad till högre ersättning än vad som antagits skall självfallet det&lt;br&gt;tillkommande beloppet utbetalas av kassan. I anslutning härtill bör fram-&lt;br&gt;hållas att felaktig debitering av tandvårdsersättning ibland kan vara att&lt;br&gt;betrakta som bedrägeri eller annat brottsligt beteende och att polisan-&lt;br&gt;mälan bör göras vid sådan misstanke.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vill vidare framhålla att de föreslagna bestämmelserna i AFL endast&lt;br&gt;reglerar vissa ekonomiska påföljder som kan drabba en vårdgivare.&lt;br&gt;Vårdpersonalens medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som följer&lt;br&gt;av andra författningar påverkas inte av den nu föreslagna lagregleringen.&lt;br&gt;Vårdpersonalen står alltjämt under Socialstyrelsens tillsyn och deras&lt;br&gt;yrkesutövning kan bli föremål för prövning i Hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;ansvarsnämnd (HSAN). En tandläkare som förlorar sin legitimation får&lt;br&gt;inte längre arbeta i verksamheten som tandläkare och tandvårdsersättning&lt;br&gt;kan inte lämnas. Motsvarande gäller en legitimerad tandhygienist.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;80&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.4 Regler om överklagande&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: I fråga om de nya bestämmelserna om sank-&lt;br&gt;tioner och återbetalningsskyldighet skall föreskrifterna tillämpas i&lt;br&gt;20 kap. 10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om om-&lt;br&gt;prövning och ändring av en försäkringskassas beslut samt över-&lt;br&gt;klagande av en kassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols be-&lt;br&gt;slut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Det är enligt vår uppfattning följdrik-&lt;br&gt;tigt att bestämmelserna om omprövning och ändring av försäkringskas-&lt;br&gt;sans beslut samt överklagande av försäkringskassans, RFV:s och dom-&lt;br&gt;stols beslut bör gälla för de under avsnitten 5.2 och 5.3 föreslagna be-&lt;br&gt;stämmelserna om uppförande på och avförande från en försäkringskassas&lt;br&gt;förteckning samt bestämmelserna om återbetalningsskyldighet och sank-&lt;br&gt;tioner. Dessa bestämmelser föreslås bli intagna i en ny paragraf, 20 kap.&lt;br&gt;13 b § AFL.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som en konsekvens av de under 5.1 föreslagna ändringarna i reglerna&lt;br&gt;för rätt till tandvårdsersättning bör bestämmelserna om överklagande av&lt;br&gt;beslut av RFV i ärenden om detta ersättas med vad som här föreslagits.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.5 Tandtekniskt arbete och material&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Regleringen om godkännande av enskilda&lt;br&gt;tandtekniska laboratorier upphävs fr.o.m. den 1 juli 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Inom såväl premietandvård som tandvård&lt;br&gt;enligt åtgärdstaxa bör kostnaderna för tandtekniskt arbete och ma-&lt;br&gt;terial så långt möjligt räknas in i de belopp som fastställs för försäk-&lt;br&gt;ringsersättning liksom i beloppen för patientavgifter och premier.&lt;br&gt;Vissa tandtekniska komponenter bör ersättas i särskild ordning&lt;br&gt;genom det för båda ersättningssystemen gemensamma särskilda hög-&lt;br&gt;kostnadsskyddet och i tandvård enligt åtgärdstaxa. Hela kostnaden för&lt;br&gt;ädelmetall bör betalas av patienten inom både premietandvård och&lt;br&gt;tandvård enligt åtgärdstaxa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivaren bör på marknadsmässiga grunder upphandla tandtek-&lt;br&gt;niska arbeten och tandtekniskt material från leverantörerna. Ersätt-&lt;br&gt;ningen till de tandtekniska laboratorierna bör betalas av vårdgivaren&lt;br&gt;i stället för av försäkringskassorna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.&lt;br&gt;Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Nästan alla remissinstanser var&lt;br&gt;positiva till utredningens förslag. Socialstyrelsen ansåg dock att förslaget&lt;br&gt;saknar en konsekvensanalys samt att upphandling och fri prissättning&lt;br&gt;kan leda till kvalitetsproblem i framtiden. Tandteknikerförbundet ansåg&lt;br&gt;att taxan för tandtekniska arbeten skall finnas kvar samt att försäkrings-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;81&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kassan även fortsättningsvis skall ansvara för utbetalning av ersättning Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;till tandtekniska laboratorier. Förbundet ansåg också att en åtskillnad&lt;br&gt;måste göras mellan arvoden och material.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag och bedömning: Dentala material och&lt;br&gt;tandtekniska arbeten omfattas fr.o.m. den 1 januari 1995 av rådets direk-&lt;br&gt;tiv 93/42/EEG av den 14 juni 1993 om medicintekniska produkter.&lt;br&gt;Direktivet har i Sverige införts genom lagen (1993:584) om medicintek-&lt;br&gt;niska produkter, förordningen (1993:876) om medicintekniska produkter&lt;br&gt;och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:3).&lt;br&gt;Direktivet förutsätter i princip att dentala material är certifierade av ett&lt;br&gt;inom EES-området anmält certifieringsorgan. Ett exempel på ett sådant&lt;br&gt;organ är Nordiska Institutet för Odontologisk Materialprovning (NIOM)&lt;br&gt;i Oslo. Anmälda certifieringsorgan finns även i t.ex. Tyskland och&lt;br&gt;Frankrike.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandtekniska arbeten är s.k. specialanpassade produkter. Det innebär&lt;br&gt;att det inte finns några krav på en tredjepartscertifiering. Tillverkaren&lt;br&gt;skall hålla viss dokumentation tillgänglig för behöriga nationella myn-&lt;br&gt;digheter. Dokumentationen skall göra det möjligt att bedöma om pro-&lt;br&gt;dukterna överensstämmer med kraven i direktivet. Tillverkaren måste&lt;br&gt;tillåta att en bedömning, och vid behov en granskning, sker av att till-&lt;br&gt;verkarens åtgärder för att produkterna är säkra och tillförlitliga är effek-&lt;br&gt;tiva. Socialstyrelsen är ansvarig svensk myndighet för marknadsöver-&lt;br&gt;vakningen enligt 11 § i förordningen om medicintekniska produkter.&lt;br&gt;Bestämmelsen i sin nuvarande lydelse har trätt i kraft den 1 januari&lt;br&gt;1995. Ett myndighetssamarbete kommer att inledas inom EES-området&lt;br&gt;för att följa upp myndigheternas övervakning av bl.a. tandtekniska arbe-&lt;br&gt;ten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I direktivet finns vissa övergångsregler som innebär att de olika med-&lt;br&gt;lemsstaterna måste tillåta att produkter som överensstämmer med de&lt;br&gt;olika medlemsstaternas nationella regler den 31 december 1994 får släp-&lt;br&gt;pas ut på marknaden och tas i bruk fram till den 14 juni 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om god-&lt;br&gt;kännande av enskilda tandtekniska laboratorier avser inte de produkter&lt;br&gt;som laboratorierna framställer utan laboratorierna i sig. Regeringen före-&lt;br&gt;slår att lagen bör finnas kvar t.o.m. den 30 juni 1998 för att tillämpas på&lt;br&gt;de laboratorier som inte väljer att följa EU:s krav under övergångstiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnader för tandtekniskt arbete och material inkluderas i premier,&lt;br&gt;patientavgifter och försäkringsersättningar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningssystemet förenklas betydligt genom att ett totalarvode införs&lt;br&gt;för resp, tand vårdstjänst. Vidare betonas enhetligheten i fråga om tjäns-&lt;br&gt;tens kvalitet och tandläkarens ansvar härför. Det sistnämnda är också ett&lt;br&gt;skäl för att vårdgivaren bör upphandla det tandtekniska arbetet och&lt;br&gt;materialet samt betala leverantören. Remissinstanserna var med undantag&lt;br&gt;för Tandteknikerförbundet och Tjänstetandläkarföreningen i princip posi-&lt;br&gt;tiva till förändringen. Förändringen bör komma till uttryck i den före-&lt;br&gt;slagna lagen om premietandvård (se avsnitt 4.2 Premietandvård) och i&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;82&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;den nya förordningen om tandvårdsersättning (se avsnitt 4.4 Reviderad Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;åtgärdstaxa).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnad för ädelmetaller och vissa komponenter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dag beräknas försäkringsersättning enligt tandvårdstaxan endast på&lt;br&gt;halva kostnaden för ädelmetaller. Denna försäkringsstandard har ansetts&lt;br&gt;rimlig eftersom det i allmänhet finns billigare alternativa material som&lt;br&gt;ersätts inom försäkringen. Det innebär att patienten i dag betalar mellan&lt;br&gt;87,5 och 65 % av ädelmetallkostnadema beroende på vilken ersättnings-&lt;br&gt;nivå som passerats. Nuvarande reglering blir svår att tillämpa i premie-&lt;br&gt;tandvården om principen om kostnadsneutralitet skall upprätthållas. En-&lt;br&gt;ligt vår bedömning är det rimligt att ädelmetall inte ersätts av försäk-&lt;br&gt;ringen utan att patienten i det nya systemet får bära hela kostnaden.&lt;br&gt;Detta beräknas innebära en utgiftsminskning för försäkringen på ca&lt;br&gt;100 miljoner kronor som avses återföras till patientkollektivet genom ett&lt;br&gt;förstärkt allmänt högkostnadsskydd. Förändringen innebär att regleringen&lt;br&gt;förenklas och utan svårighet kan tillämpas lika i premietandvård och&lt;br&gt;tandvård enligt åtgärdstaxa. Samtidigt kan regleringen i premietandvård&lt;br&gt;balansera patientens och vårdgivarens önskemål om att använda ädel-&lt;br&gt;metall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande reglering av ersättning för tandtekniska material innebär&lt;br&gt;vidare att vissa komponenter, t.ex. prefabricerade tänder och titankom-&lt;br&gt;ponenter som ingår i implantationsbehandling, debiteras vid sidan av&lt;br&gt;åtgärderna i tandvårdstaxan. Motiven härför är att antalet komponenter&lt;br&gt;som behöver användas varierar och att kostnaderna varierar kraftigt med&lt;br&gt;konstruktionens svårighetsgrad. Denna reglering avses därför bibehållas&lt;br&gt;i tandvård enligt åtgärdstaxa och i det särskilda högkostnadsskyddet som&lt;br&gt;omfattar både tandvård enligt åtgärdstaxa och premietandvård. I premie-&lt;br&gt;tandvården i övrigt bör ersättningen inkluderas i den fasta försäkringser-&lt;br&gt;sättningen och premien.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;RFV förutsätts ansvara för att utarbeta anvisningar för vad som skall&lt;br&gt;omfattas av försäkringens ersättningsstandard och för att ge förslag till&lt;br&gt;arvoden i åtgärdstaxan. I det sammanhanget bör en närmare precisering&lt;br&gt;av vad som är att beteckna som ädelmetall, vilka komponenter som&lt;br&gt;avses osv. kunna ske.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Upphandling och betalning av tandtekniska arbeten&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt nuvarande bestämmelser är det tandläkaren som beställer arbetet&lt;br&gt;hos det tandtekniska laboratoriet, om han eller hon inte utför det själv.&lt;br&gt;Arvodet beräknas enligt teknikertaxan. Det tandtekniska laboratoriet&lt;br&gt;upprättar faktura och skickar den till tandläkaren för attest och vidarebe-&lt;br&gt;fordran till försäkringskassan. Kassan betalar ut hela arvodet enligt den&lt;br&gt;attesterade tandtekniska fakturan, inkl, patientens kostnadsandel, direkt&lt;br&gt;till laboratoriet. Tandläkaren tar upp arvoden enligt fakturan, jämte even-&lt;br&gt;tuellt eget sådant arvode, på sin tandvårdsräkning till patienten och för-&lt;br&gt;säkringskassan. Patienten betalar till tandläkaren sin patientavgift enligt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;83&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gällande procentsatser för hela behandlingen inkl, sin del av kostnaden&lt;br&gt;enligt den tandtekniska fakturan. Utbetalningen av tandläkarens ersätt-&lt;br&gt;ning minskas av kassan med det belopp som svarar mot patientens kost-&lt;br&gt;nadsandel av laboratoriefakturan. Utbetalningarna till laboratorierna sker&lt;br&gt;ofta tidigare än till tandläkarna eftersom privatpraktiserande tandläkare&lt;br&gt;normalt får ersättning från kassan först vid behandlingsperiodens slut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det nuvarande systemet är således relativt krångligt. Tandläkarens an-&lt;br&gt;svar för det tandtekniska arbetets kostnader är inte särskilt framträdande.&lt;br&gt;Den ekonomiska redovisningen är komplicerad. I och med de lägre&lt;br&gt;ersättningsnivåer från försäkringen som gäller fr.o.m. den 1 septem-&lt;br&gt;ber 1994 har dessutom problem uppstått med kvittningsrutinen eftersom&lt;br&gt;det nu ofta förekommer att tandläkarens krav på försäkringsersättning&lt;br&gt;från kassan understiger den patientandel som kassan utbetalat till det&lt;br&gt;tandtekniska laboratoriet. Detta har medfört fördyrande kravrutiner hos&lt;br&gt;försäkringskassorna samt att kassan lider ränteförluster på sin fordran på&lt;br&gt;tandläkarna. Den avsedda ändringen bör innebära en förbättring på dessa&lt;br&gt;punkter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ändringen skulle däremot kunna uppfattas som ogynnsam för de tand-&lt;br&gt;tekniska laboratorierna jämfört med de fördelar dessa onekligen har i&lt;br&gt;nuvarande system. Tandteknikerförbundet har också avvisat förslaget om&lt;br&gt;ny ersättningsordning inom det tandtekniska området. Förbundet anser&lt;br&gt;bl.a. att de kommersiella intressena ökar på patientens bekostnad och att&lt;br&gt;kvaliteten äventyras. Vidare skulle myndigheternas bevakning av pris-&lt;br&gt;bildningen omöjliggöras och försäkringen bli utan beslutsunderlag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den tandtekniska branschen i Sverige står på en internationellt sett&lt;br&gt;mycket hög nivå. Branschen får också enligt regeringens mening anses&lt;br&gt;vara både väldefinierad till sin roll och ekonomiskt lämpad för en mark-&lt;br&gt;nadsanpassning. Branschen bedöms därför vara väl ägnad att möta de&lt;br&gt;föreslagna förändringarna. Det bör inte heller finnas någon anledning att&lt;br&gt;tro annat än att vårdgivarna kommer att klara sin roll som upphandlare&lt;br&gt;och betalare av de upphandlade tjänsterna. Vid en tandvårdsmottagning&lt;br&gt;sker redan i dag en betydande upphandling av andra varor och tjänster&lt;br&gt;t.ex. dentala material, där det är lika aktuellt att vårdgivaren sköter sina&lt;br&gt;betalningsåtaganden. Det regeringen förordar innebär i själva verket ett&lt;br&gt;tydligare och tidsmässigt mer påtagligt betalningsansvar för vårdgivaren&lt;br&gt;än det nuvarande systemet med attester till försäkringskassan. Några för-&lt;br&gt;sämrade betalningsförhållanden bör därför inte uppstå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kvaliteten med avseende på vårdgivarens val av leverantör för tandtek-&lt;br&gt;niskt arbete resp, val av material bör såvitt ankommer på försäk-&lt;br&gt;ringstillämpningen garanteras av tandläkarens ansvar och åtagande, inte&lt;br&gt;minst enligt garantibestämmelsema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan viktig roll för kvaliteten spelar den tidigare redovisade ut-&lt;br&gt;formningen av premietandvårdslagen (avsnitt 4.2) och åtgärdstaxan (av-&lt;br&gt;snitt 4.4), bl.a. hur försäkringens standard anges och i taxan sättet för&lt;br&gt;sammanvägning av olika metoder och material i resp, åtgärd. Patienten&lt;br&gt;bör därmed vara skyddad mot negativa effekter av kommersiella intres-&lt;br&gt;sen när det gäller val av såväl behandlingsmetoder som material.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;84&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.6 Uppföljning och utvärdering&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Målen för uppföljning och utvärdering av&lt;br&gt;tandvårdsreformen bör sammanfalla med de mål för och krav på&lt;br&gt;tandvården som framgår av tandvårdslagen (1985:125) god tandhälsa,&lt;br&gt;vård på lika villkor för hela befolkningen och god tandvård. Uppfölj-&lt;br&gt;ning och utvärdering bör inriktas på tandhälsans utveckling, vård-&lt;br&gt;kvalitet, tandvårdens kostnader och finansiering, försäkringens till-&lt;br&gt;lämpning och reformens utfall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I största möjliga utsträckning bör riktade studier väljas, t.ex. på ur-&lt;br&gt;valsbasis.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen avser senare att i särskild ordning ge Riksförsäkrings-&lt;br&gt;verket i uppdrag att göra en första mer sammanfattande utvärdering&lt;br&gt;av reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF:s förslag: Överensstämmer i allt väsentligt med regeringens be-&lt;br&gt;dömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i&lt;br&gt;huvudsak positiva till utredningens förslag. Flertalet landsting ansåg&lt;br&gt;dock att deras roll vid uppföljning och utvärdering bör betonas mer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;RFV ansåg att tandläkare även bör rapportera in patientpremien till för-&lt;br&gt;säkringskassan för att den ansvariga myndigheten skall ha kännedom om&lt;br&gt;bruttoarvodet, dvs. både patientens och försäkringens andel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Motivet för det förordade upp-&lt;br&gt;följningssystemet är bl.a. att riksdag, regering, berörda myndigheter och&lt;br&gt;organisationer skall få tillgång till ett underlag för utvärdering av tand-&lt;br&gt;vårdsförsäkringen. Det är viktigt att en avstämning görs utifrån uppsatta&lt;br&gt;mål. I dag saknas nästan helt enhetlig och jämförbar information kring&lt;br&gt;prestationer, effekter och kostnader inom tandvården. Det är svårt att få&lt;br&gt;fram jämförbara uppgifter kring vårdkonsumtion i olika åldrar och i&lt;br&gt;skilda delar av landet. Bristen på relevant information gör det för när-&lt;br&gt;varande svårt att på nationell nivå utvärdera verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård på lika villkor&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård på lika villkor betyder enligt förarbetena till tandvårdslagen att&lt;br&gt;olikheter i vården inte får förekomma på grund av ekonomiska, sociala,&lt;br&gt;språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållanden. Viktig in-&lt;br&gt;formation vid utvärdering av försäkringens tillämpning och reformens&lt;br&gt;utfall kan vara bl.a. andelen patienter i resp, system samt vad som&lt;br&gt;karakteriserar patienter i premietandvården resp, i tandvård enligt&lt;br&gt;åtgärdstaxan samt personer som inte söker tandvård. För den sistnämnda&lt;br&gt;gruppen vill regeringen peka på möjligheterna att nyttja Statistiska&lt;br&gt;centralbyråns undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) som vänder&lt;br&gt;sig till ett urval i befolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;85&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare bör det särskilda högkostnadsskyddets utformning, i enlighet Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;med vad som anförts i avsnitt 4.3, följas upp bl.a. för att kartlägga vilka&lt;br&gt;diagnoser som kommit att omfattas av högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandhälsans utveckling&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är viktigt att följa tandhälsoutvecklingen och dess forklaringsfaktorer&lt;br&gt;bl.a. för att vid behov kunna förändra systemet. Uppföljning av tand-&lt;br&gt;hälsan är en process som sträcker sig över en lång period och som doku-&lt;br&gt;menteras med tandhälso- och tandsjukdomsvariabler. Exempel på sådana&lt;br&gt;variabler är antalet karies- och fyllningsfria tänder for åldersgruppen&lt;br&gt;20 - 40 år samt antalet befintliga tänder för åldersgruppen över 40 år.&lt;br&gt;Som vi pekat på i avsnitt 4.5.4 bör Socialstyrelsen i sin tillsyn av tand-&lt;br&gt;vården prioritera uppföljning av de särskilda patientgruppernas tandhälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beslutsfattarna bör även informeras om hur stor del av befolkningen&lt;br&gt;som söker tandvård regelbundet. Regelbundna besök är en förutsättning&lt;br&gt;för en bra tandhälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kvalitet och kvalitetssäkring&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För närvarande finns det vissa formella system som medverkar till att&lt;br&gt;tillgodose tandvårdens kvalitet. Till dessa hör utbildningssystemet, viss&lt;br&gt;lagstiftning, legitimations- och behörighetsbestämmelser, Hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), Socialstyrelsens tillsynsfunktioner&lt;br&gt;och vårdgivarorganisationemas förtroendenämnder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdkvalitetens utveckling i både premietandvård och tandvård enligt&lt;br&gt;åtgärdstaxa bör följas. Systemen bör på sikt kunna utvärderas i för-&lt;br&gt;hållande till varandra. Både teknisk kvalitet och kvaliteten i vård-&lt;br&gt;givar/patientrelationen är i sammanhanget av intresse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arbete med kvalitetssäkring inom tandvården är angeläget av flera&lt;br&gt;skäl. Förutom omsorgen om patienten tillkommer genom den föreslagna&lt;br&gt;premietandvården ytterligare motiv genom att kvalitetssäkring kommer&lt;br&gt;att bli viktig för lönsamheten. Låg kvalitet i verksamheten leder till&lt;br&gt;ökade kostnader, t.ex. i form av sämre hållbarhet och fler omgömingar.&lt;br&gt;Vårdgivarnas ansvar for att tandvården är av god kvalitet är naturligt och&lt;br&gt;arbetet med kvalitet och kvalitetssäkring inom tandvården bör ses som&lt;br&gt;ett ansvar främst for yrkesutövarna. Det bör bedrivas på den enskilda&lt;br&gt;mottagningens eller klinikens nivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om dokumentation av den egna verksamheten i första hand är ett&lt;br&gt;stöd för den interna kvalitetsutvecklingen kan den också vara en grund&lt;br&gt;for uppföljning på regional och nationell nivå. Socialstyrelsen har bl.a.&lt;br&gt;av den anledningen gett ut föreskrifter i ämnet och engagerat sig i det&lt;br&gt;angelägna arbetet med att ta fram nationella kvalitetsindikatorer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnader för tandvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att kunna kontrollera statens utgifter bör inte bara försäkringskost-&lt;br&gt;naderna for vuxentandvård följas upp utan även tandvårdens totala finan-&lt;br&gt;siering och vårdgivarnas kostnader for att bedriva verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;86&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;RFV bör ha tillgång till den löpande ekonomiska redovisningen och Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;därigenom kontinuerligt kunna följa upp och redovisa försäkringskost-&lt;br&gt;naderna for såväl privat som offentlig vuxentandvård. Såväl behovet av&lt;br&gt;underlag for den i avsnitt 4.6 aviserade översynen av specialisttandvår-&lt;br&gt;den, som den föreslagna förändringen av specialisttaxan gör det nödvän-&lt;br&gt;digt att RFV noggrant följer specialisttandvården de närmaste åren.&lt;br&gt;Kostnadsneutraliteten för försäkringen mellan premietandvård och tand-&lt;br&gt;vård enligt åtgärdstaxa bör särskilt uppmärksammas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vuxentandvårdens totala finansiering, inkl, den vuxentandvård som be-&lt;br&gt;drivs av landsting och odontologiska fakulteter, bör belysas genom sär-&lt;br&gt;skilda, återkommande studier. Detsamma bör gälla kostnaderna for all&lt;br&gt;tandvård, dvs. inkl, barn- och ungdomstandvård. Verket bör också ha&lt;br&gt;ansvar for att vid behov kunna, for såväl försäkringsersättningar som&lt;br&gt;beräknade patientavgifter, redovisa inte bara totalsummor utan även&lt;br&gt;uppgifter per patient. Uppgifter per patient möjliggör jämförelser mellan&lt;br&gt;både olika system och olika sektorer samt är användbara vid intern upp-&lt;br&gt;följning. Denna arbetsuppgift for verket bör också kunna positivt på-&lt;br&gt;verka utvecklingsarbetet inom landstingen när det gäller särredovisning&lt;br&gt;inom folktandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Effekterna av den fria prissättningen i premietandvården bör noga föl-&lt;br&gt;jas. Patientkostnader för såväl premietandvårdspatienter som patienter i&lt;br&gt;tandvård enligt åtgärdstaxa bör därför inledningsvis undersökas varje år.&lt;br&gt;I samband med uppföljningen av patientkostnadema bör särskild upp-&lt;br&gt;märksamhet fästas vid patientkostnadema for dem som fått högre försäk-&lt;br&gt;ringsersättning med anledning av ett långvarigt och väsentligt ökat tand-&lt;br&gt;vårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder eftersom vårdgiva-&lt;br&gt;ren inte avses få bestämma premien för en sådan försäkrad till högre&lt;br&gt;belopp än vad vårdgivaren normalt tillämpar for övriga försäkrade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det krävs en fortlöpande uppföljning av vårdgivarnas kostnader för att&lt;br&gt;bedriva tandvård inom såväl tandvård enligt åtgärdstaxa som premietand-&lt;br&gt;vård. Kostnadsnivåjusteringar av försäkringsersättningarna bör genom-&lt;br&gt;föras när inte oväsentliga förändringar av kostnadsnivån har inträffat.&lt;br&gt;Det är angeläget att RFV omprövar den kalkylmodell och de beräknings-&lt;br&gt;sätt som tillämpas i överläggningarna om taxan i RFV:s tandvårdsdele-&lt;br&gt;gation. Tandvårdens faktiska produktionskostnader bör infor justeringar-&lt;br&gt;na belysas genom s.k. omkostnadsundersökningar. Justeringar mellan&lt;br&gt;omkostnadsundersökningar skulle enligt ÖTF:s förslag eventuellt kunna&lt;br&gt;grundas på ett for tandvården särskilt framtaget omkostnadsindex. Det&lt;br&gt;bör ankomma på RFV att utarbeta ett närmare förslag om hur kostnads-&lt;br&gt;undersökningama bör bedrivas och belysa möjligheterna att arbeta med&lt;br&gt;ett definierat index for vårdgivarnas kostnader mellan undersökningstill-&lt;br&gt;fällena.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringens tillämpning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är viktigt att försäkringens tillämpning följs upp. Inte minst utveck-&lt;br&gt;lingen av tvister och tvistehantering är av intresse. Utvecklingen av de&lt;br&gt;ärenden som rör tandvård vid allmän domstol resp, de tidigare nämnda&lt;br&gt;förtroendenämnderna bör följas och analyseras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;87&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen vill i sammanhanget erinra om Konkurrensverkets uppgift Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;att folja utvecklingen av konkurrensneutraliteten inom tandvårdens om-&lt;br&gt;råde (se avsnitt 4.7 Konkurrensneutralitet) och Konsumentverkets uppgift&lt;br&gt;att från konsumenternas perspektiv följa effekterna av förslaget om två&lt;br&gt;parallella system och den fria premiesättningen (se avsnitt 6.1 Refor-&lt;br&gt;mens genomförande).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppföljning i huvudsak baserad på urvalsundersökningar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att det är angeläget att det förbättrade uppföljnings-&lt;br&gt;system som bör utvecklas i samband med införandet av en ny tandvårds-&lt;br&gt;försäkring utformas så att den dagliga administrationen inte ökar. För-&lt;br&gt;säkringskassornas forsäkringstandläkare bör, med den mer uttalade in-&lt;br&gt;riktning på uppföljning och kontroll som förordas i avsnitt 6.2 Adminis-&lt;br&gt;trativa effekter, vara en resurs att nyttja.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premien för varje enskild patient i premietandvården kommer inte att&lt;br&gt;rapporteras till försäkringskassan. I tandvård enligt åtgärdstaxa bör en-&lt;br&gt;dast tandvårdsräkningar som leder till anspråk på försäkringsersättning&lt;br&gt;sändas in till kassorna. Detta bör skapa utrymme for högkvalitativt upp-&lt;br&gt;giftslämnande hos vårdgivarna och för åtföljande administration hos&lt;br&gt;försäkringskassorna och RFV. Patientkostnader för såväl premietand-&lt;br&gt;vårdspatienter som patienter i tandvård enligt åtgärdstaxa bör i stället&lt;br&gt;beräknas genom riktade studier, t.ex. urvalsundersökningar. Generell&lt;br&gt;rutinmässig inrapportering av uppgifter bör begränsas. RFV bör inom&lt;br&gt;tandvårdsadministrationens ramar beakta ett eventuellt behov av att för-&lt;br&gt;stärka resurserna centralt när behovet av ekonomiska data inte i samma&lt;br&gt;omfattning som i dag kan hämtas från de lokalt uppdaterade registren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ansvariga myndigheter, samordning och uppgiftslämnande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De centrala myndigheternas nuvarande ansvarsområden vad gäller upp-&lt;br&gt;följning och utvärdering bör inte förändras. För både Socialstyrelsen och&lt;br&gt;RFV är uppföljning och utvärdering viktiga uppgifter redan givna av&lt;br&gt;statsmakterna. Socialstyrelsen ansvarar för uppföljning och utvärdering&lt;br&gt;av vårdkvalitet och tandhälsoutveckling, medan RFV och försäkringskas-&lt;br&gt;sorna ansvarar for tandvårdsförsäkringens tillämpning och effekter samt&lt;br&gt;beräkning av kostnader och framtagandet av underlag for justeringar av&lt;br&gt;arvoden och försäkringsersättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som huvudansvariga för utvärderingen av den förändrade tandvårdsför-&lt;br&gt;säkringen bör RFV ta initiativ till samarbete. Möjligheterna att göra&lt;br&gt;samordningsvinster bör tillvaratas både i arbetet med att definiera under-&lt;br&gt;sökningsvariabler och vid själva undersökningarna for att bl.a. förbättra&lt;br&gt;analysmöjlighetema och minimera resursåtgången hos olika uppgiftsläm-&lt;br&gt;nare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samarbete med olika intressenter och tänkbara aktörer i fråga om upp-&lt;br&gt;giftslämnande och nyttjande av information bör inte heller förbises. Vi&lt;br&gt;vill bl.a. peka på det behov av tydligare redovisning som beskrivits i&lt;br&gt;avsnitt 4.7 om konkurrensfrågor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;88&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns, varken nu eller enligt vårt förslag, något krav på att vård- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;givare skall vara anslutna till tandvårdsförsäkringen för att bedriva verk-&lt;br&gt;samhet. Vårdgivare som har valt att ansluta sig till försäkringen har&lt;br&gt;därmed också ett naturligt ansvar för att lämna nödvändiga uppgifter,&lt;br&gt;inte bara för kontroll av enskilda fall, utan även för uppföljning och&lt;br&gt;utvärdering av försäkringen i stort. Enligt vår bedömning bör detta an-&lt;br&gt;svar tydliggöras i bl.a. den förestående nya förordningen om tandvårds-&lt;br&gt;ersättning. Därutöver bör det stöd som RFV och Socialstyrelsen har med&lt;br&gt;anknytning till lagen (1992:889) om den officiella statistiken vara till-&lt;br&gt;räckligt för att verken tillsammans skall kunna sköta uppföljningen inom&lt;br&gt;tandvårdens område.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;6 Reformens genomförande, administrativa och&lt;br&gt;ekonomiska effekter&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;6.1 Reformens genomförande&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Införandet av ett förändrat ersättningssys-&lt;br&gt;tem kräver en samordnad och sammanhållen informationsinsats gen-&lt;br&gt;temot allmänheten. Vi avser därför att inom ramen för vad som&lt;br&gt;redan beslutats disponera medel för vissa informationsinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konsumentverket bör från konsumenternas perspektiv följa effek-&lt;br&gt;terna av förslaget om två parallella system och den fria premiesätt-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Berörda myndigheter, organisationer och vårdgivare förutsätts ta sitt&lt;br&gt;ansvar för och bekosta de aktiviteter som behövs för reformens&lt;br&gt;genomförande, för uppföljning osv. Riksförsäkringsverket (RFV) bör&lt;br&gt;ta initiativ till den samordning som behövs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen kommer att snarast efter ett riksdagsbeslut i fråga om&lt;br&gt;en reformering av ersättningssystemet för tandvård besluta om en&lt;br&gt;förordning om tandvårdsersättning. RFV avses snarast få i uppdrag&lt;br&gt;att utarbeta underlag för regeringens ställningstaganden i förord-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Ett införande av ett nytt ersätt-&lt;br&gt;ningssystem innebär stora förändringar för alla berörda. Behovet av&lt;br&gt;förberedelser hos såväl vårdgivare som myndigheter kommer att vara&lt;br&gt;stort. Detta gäller inte bara administrativa förberedelser utan även ut-&lt;br&gt;bildnings- och informationsinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvård ger tandvårdens personal möjligheter att arbeta på ett&lt;br&gt;nytt sätt. Kunskap om bedömning av vårdbehov och ekonomisk plane-&lt;br&gt;ring får stor betydelse för vårdgivare som väljer att erbjuda premietand-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;89&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi har också framhållit det angelägna i att reformeringen av ersätt-&lt;br&gt;ningssystemet följs upp från början och att en omfattande utvärdering&lt;br&gt;sker efter viss tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av flera skäl krävs särskilda informationsinsatser för att informera de&lt;br&gt;försäkrade om tandvårdsreformen vad gäller syfte och innehåll. Premie-&lt;br&gt;tandvården som idé har i bl.a. media alltsedan den introducerades på&lt;br&gt;utredningsstadiet framställts som kontroversiell. Konsumentverket har i&lt;br&gt;sitt remissyttrande över promemorian Premietandvård påpekat att det är&lt;br&gt;angeläget att de försäkrade, som står inför valet mellan försäkringssub-&lt;br&gt;vention enligt premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxan får till-&lt;br&gt;räcklig och korrekt information om innebörden av systemen, såväl eko-&lt;br&gt;nomiskt som i fråga om behandlingen och anser att generella informa-&lt;br&gt;tionsinsatser bör ske i samband med att premietandvård införs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Informationen till allmänheten är med andra ord mycket viktig för att&lt;br&gt;reformen skall upplevas positivt av de försäkrade samt få den effektivi-&lt;br&gt;serande verkan på tandvården och förbättrande effekt på tandhälsan som&lt;br&gt;regeringen bedömer vara möjlig. Regeringen avser därför att inom ramen&lt;br&gt;för vad som redan beslutats för Socialdepartementet disponera medel för&lt;br&gt;vissa informationsinsatser av övergripande och gemensam karaktär. In-&lt;br&gt;formationen skall vara ett komplement till den information som t.ex.&lt;br&gt;RFV och försäkringskassorna normalt svarar för. Försäkringskassorna&lt;br&gt;har en given roll bl.a. som de försäkrades rådgivare i valet av både sys-&lt;br&gt;tem och vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konsumentverket bör från konsumentperspektiv följa effekterna av för-&lt;br&gt;slaget om två parallella system och vårdgivarens rätt att besluta om&lt;br&gt;premieklasser och premier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen förutsätter att berörda myndigheter, organisationer och&lt;br&gt;vårdgivare tar sitt ansvar för förberedelserna. Behovet av samråd är stort.&lt;br&gt;Alla berörda parters kompetens bör tas till vara redan från början och&lt;br&gt;representanter för tandläkare, tandtekniker, tandhygienister, landsting,&lt;br&gt;försäkringskassor osv. bör beredas tillfälle att medverka i genomförande-&lt;br&gt;planeringen. RFV, som är den myndighet som har de mest omfattande&lt;br&gt;uppgifterna i samband med reformens genomförande, förutsätts ta initia-&lt;br&gt;tiv till den samordning som behövs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Myndigheter och organisationer avses därmed själva bedriva och be-&lt;br&gt;kosta de aktiviteter som behövs för reformens genomförande, för upp-&lt;br&gt;följning m.m. Av det ovan framförda framgår att det är nödvändigt att&lt;br&gt;vissa medel kan disponeras hos ansvariga myndigheter för sådan verk-&lt;br&gt;samhet redan under år 1996.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under förutsättning av riksdagens godkännande av det förändrade er-&lt;br&gt;sättningssystemet måste den nuvarande tandvårdstaxan (1973:638) er-&lt;br&gt;sättas med en förordning om tandvårdsersättning. Som tidigare angetts är&lt;br&gt;inriktningen att den reformerade tandvårdsförsäkringen skall träda i kraft&lt;br&gt;den 1 november 1996. Ersättnings- resp, arvodesbeloppen i premietand-&lt;br&gt;vård och åtgärdstaxa avses bli intagna i bilagor till förordningen. Det&lt;br&gt;innebär de individrelaterade fasta ersättningsbeloppen per åldersgrupp i&lt;br&gt;premietandvården och de fasta årliga ersättningarna för de försäkrade&lt;br&gt;som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har ett lång-&lt;br&gt;varigt väsentligt ökat tandvårdsbehov. För åtgärdstaxan innebär det både&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;90&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;allmäntandvårdens och specialisttandvårdens taxor. Beslut om en för-&lt;br&gt;ordning om tandvårdsersättning bör fattas snarast efter riksdagens beslut.&lt;br&gt;RFV föreslås liksom i dag bli ansvarigat för att efter samråd med be-&lt;br&gt;rörda parter utarbeta förslag till regeringen angående det förändrade&lt;br&gt;ersättningssystemet vad gäller storleken på arvodena. Till detta kommer&lt;br&gt;nu de fasta individrelaterade ersättningsbeloppen. RFV ansvarar därefter&lt;br&gt;för att utarbeta föreskrifter och allmänna råd angående tillämpningen av&lt;br&gt;förordningen. För att inte försena tandvårdsreformens genomförande&lt;br&gt;avser regeringen att snarast ge RFV i uppdrag att utarbeta underlag för&lt;br&gt;regeringens ställningstaganden i den aviserade förordningen om tand-&lt;br&gt;vårdsersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I prop. 1993/94:93 och 1993/94:221 - som förelädes riksdagen i början&lt;br&gt;av år 1994 - föreslogs inrättandet av en delegation för bl.a. samordning&lt;br&gt;av genomförandet, information av övergripande karaktär och genom-&lt;br&gt;förande av en första utvärdering av reformens effekter. Delegationen&lt;br&gt;skulle även handlägga frågor med anledning av ett särskilt stimulans-&lt;br&gt;bidrag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning är att berörda myndigheter, organisationer och&lt;br&gt;vårdgivare i dag kommit relativt långt i sitt eget förberedelsearbete för&lt;br&gt;en tandvårdsreform där ett system med premietandvård finns med som&lt;br&gt;ett alternativ. Inom de områden som stimulansbidraget skulle stödja,&lt;br&gt;premiegruppering och premiekalkylering, teknikstöd, samt kvalitetsindi-&lt;br&gt;katorer och kvalitetssäkring, har, om än i olika hög grad, en utveckling&lt;br&gt;skett framför allt i vårdgivarnas egen regi. Av delegationens övriga upp-&lt;br&gt;gifter är de flesta antingen redan lösta eller inte längre aktuella. Den&lt;br&gt;departementala beredningen har t.ex. inkluderat långtgående förbere-&lt;br&gt;delser för den förordade förordningen om tandvårdsersättning med&lt;br&gt;bilagor. Regeringen anser mot denna bakgrund att det inte längre finns&lt;br&gt;skäl för att föreslå varken inrättande av en särskild delegation eller ett&lt;br&gt;stimulansbidrag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.2 Administrativa effekter&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: En tandvårdsförsäkring med två parallella&lt;br&gt;ersättningssystem kan särskilt inledningsvis vara administrativt&lt;br&gt;krävande. Samtidigt innebär systemen, med den förordade utform-&lt;br&gt;ningen, var för sig betydande förenklingar i förhållande till dagens&lt;br&gt;system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det administrativa utrymme som sammantaget förväntas bli frigjort&lt;br&gt;inom försäkringskassorna bör utnyttjas för en aktiv uppföljning av&lt;br&gt;försäkringstillämpningen. Utrymmet bör även täcka ett eventuellt&lt;br&gt;behov av att förstärka Riksförsäkringsverkets resurser för uppfölj-&lt;br&gt;ning. Försäkringstandläkamas ställning bör stärkas och förtydligas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En effektiv administration av tandvårdsförsäkringen kräver vårder-&lt;br&gt;sättningsregister. Ett förslag till författningsreglering av vårdersätt-&lt;br&gt;ningsregister är för närvarande under beredning inom Socialdeparte-&lt;br&gt;mentet och vi avser att tidigast under våren 1996 återkomma till riks-&lt;br&gt;dagen med ett förslag i ärendet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;91&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF:s förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna instämde i&lt;br&gt;huvudsak i utredningens förslag. Enligt Försäkringskasseförbundet in-&lt;br&gt;nebär förslaget på kort sikt inte någon besparing i administrationen. De&lt;br&gt;positiva effekterna av minskad administration genom en förenklad åt-&lt;br&gt;gärdstaxa och införande av premietandvård reduceras genom administra-&lt;br&gt;tionen av två parallella system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Regeringens ställningstaganden&lt;br&gt;vad gäller riktlinjer for ersättningssystemets regelinnehåll i stort och för&lt;br&gt;utformningen av vissa delar av administrationen av systemet har redo-&lt;br&gt;visats i de föregående avsnitten. Här behandlas kort de övriga admini-&lt;br&gt;strativa frågor som bör tas upp i anslutning till riktlinjerna samt ges en&lt;br&gt;bedömning av de administrativa effekterna av den nya utformningen av&lt;br&gt;tandvårdsförsäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 fråga om premietandvården anser vi att administrationen av systemet&lt;br&gt;bör grundas på att vårdgivaren anmäler till försäkringskassan när ett&lt;br&gt;premietandvårdsavtal slutits med en patient. Avtalet omfattar i allt&lt;br&gt;väsentligt obligatoriska moment som föreslås bli reglerade i lagen om&lt;br&gt;premietandvård. Avtalet bör därmed inte rutinmässigt behöva sändas in&lt;br&gt;till kassan. Eftersom formkravet måste fyllas for att försäkringsersättning&lt;br&gt;skall kunna lämnas kan vårdgivaren lämpligen kontrollera med försäk-&lt;br&gt;ringskassan att planerad avtalsutformning är giltig. Vårdgivaren bör&lt;br&gt;vidare vara skyldig att anmäla om ett avtal upphör eller om verksam-&lt;br&gt;heten avses upphöra. Kassan bör svara for registrering alternativt av-&lt;br&gt;registrering av anmälan och for att en bekräftelse, i båda fallen, sänds&lt;br&gt;till patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvården bedöms på sikt innebära stora förenklingar i för-&lt;br&gt;hållande till dagens system. Tandvårdsräkningar till patienter och försäk-&lt;br&gt;ringskassor for utförd behandling behövs inte annat än undantagsvis.&lt;br&gt;Granskningen vid kassorna och deras utbetalningar förenklas. För att&lt;br&gt;underlätta vårdgivarnas ekonomiska planering och utjämna effekter av&lt;br&gt;att patienter sannolikt kommer att ansluta sig ojämnt över året bör för-&lt;br&gt;säkringskassans utbetalningar av ersättning for premietandvård med hjälp&lt;br&gt;av ADB-stöd kunna ske per månad med en tolftedel av det fastställda&lt;br&gt;årsbeloppet. Också patienternas betalningar förenklas i hög grad. Vissa&lt;br&gt;administrativa moment tillkommer dock, t.ex. for vårdgivarna i form av&lt;br&gt;avtalsskrivning och premieberäkning samt anmälan och avanmälan till&lt;br&gt;försäkringskassan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom en ändrad utformning av tandvårdstaxan (se avsnitt 4.4) för-&lt;br&gt;enklas grunderna for debitering liksom själva tandvårdsräkningen och&lt;br&gt;betalningsförfarandet. Debitering av försäkringsersättning bör med hjälp&lt;br&gt;av ADB-teknik kunna ske månadsvis for all utförd vård, oberoende av&lt;br&gt;om den enskilde patienten är färdigbehandlad eller inte. Ett krav för att&lt;br&gt;försäkringsersättning skall lämnas bör dock vara att patienten betalat sin&lt;br&gt;andel. Kravet på att skicka in alla tandvårdsräkningar, dvs. även tand-&lt;br&gt;vårdsräkningar som understiger självrisken på 700 kr, bör slopas.&lt;br&gt;Mängden tandvårdsräkningar som passerar försäkringskassan bör genom&lt;br&gt;detta minska med drygt en tredjedel eller ca 1,5 miljoner samtidigt som&lt;br&gt;administrationen förenklas for vårdgivarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;92&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om ändrade rutiner för bl.a. tandvårdsräkningar och för ersätt- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;ning till tandtekniska laboratorier har behandlats i avsnitt 5.5 Tandtek-&lt;br&gt;niskt arbete och material. Vad som där sägs innebär att försäkrings-&lt;br&gt;kassan inte behöver granska tandtekniska fakturor eller betala ut ersätt-&lt;br&gt;ning till tandtekniska laboratorier. Av skäl som vi tidigare redovisat blir&lt;br&gt;detta i stället en uppgift för vårdgivarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi har tidigare angett att det bör krävas förhandsprövning för att få ut-&lt;br&gt;föra vård med tidsbaserat arvode inom allmäntandvård enligt åtgärdstaxa&lt;br&gt;och för det särskilda högkostnadsskyddet. För försäkrade med sådant&lt;br&gt;långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig&lt;br&gt;sjukdom eller funktionshinder att de kan komma i fråga för förhöjd&lt;br&gt;försäkringsersättning inom premietandvården alternativt reducerad pa-&lt;br&gt;tientavgift i tandvård enligt åtgärdstaxa avses också en prövning ske. De&lt;br&gt;förhandsprövningar som görs i dag av tandvårdsbehandlingar enligt 9 §&lt;br&gt;tandvårdstaxan bortfaller till största delen i samband med att landstingen&lt;br&gt;föreslås ta över ansvaret för patienter som behöver särskilda tandvårdsin-&lt;br&gt;satser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid.&lt;br&gt;Garantireglema för protetik föreslås inte bli ändrade vad gäller kravet på&lt;br&gt;förhandsprövning om en annan vårdgivare än den som ursprungligen&lt;br&gt;utförde behandlingen skall göra om den. För premietandvårdspatienter&lt;br&gt;bör vårdgivarens ansvar för att nödvändig vård getts gälla i två år efter&lt;br&gt;avslutat avtal. Slutligen bör RFV, liksom i dag, få föreskriva om för-&lt;br&gt;handsprövning även i andra fall. Samma regler bör gälla för privata och&lt;br&gt;offentliga vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På längre sikt bör det totala antalet förhandsprövningar inte öka. Innan&lt;br&gt;en prövning har gjorts i fråga om vilka försäkrade som har rätt till för-&lt;br&gt;höjd försäkringsersättning på grund av ett långvarigt väsentligt ökat&lt;br&gt;tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder, kan&lt;br&gt;dock en ökning av engångskaraktär förutses. Resursmässigt bör denna&lt;br&gt;prövning kunna underlättas om den kan göras förenklad för försäkrade&lt;br&gt;som får stöd enligt lagen (1993:1090) om särskilt stöd och service åt&lt;br&gt;vissa funktionshindrade. För övriga bör hanteringen underlättas av att&lt;br&gt;prövningen föreslås göras med underlag både från läkare och tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammantaget bör fördelarna med den systemlösning som regeringen&lt;br&gt;redovisat överväga den rent administrativa nackdelen med två parallella&lt;br&gt;system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Administration, uppföljning och försäkringstandläkarnas roll&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att uppföljningen av de administrativa effekterna av&lt;br&gt;förslaget liksom effekterna av försäkringsförändringen i stort, blir en&lt;br&gt;viktig uppgift för framför allt RFV, försäkringskassorna och vårdgivarna.&lt;br&gt;Vi anser också, liksom bl.a. Försäkringskasseförbundet och flera försäk-&lt;br&gt;ringkassor, att det utrymme som på sikt skapas hos kassorna genom de&lt;br&gt;förenklade administrativa rutinerna bör utnyttjas för en ökad uppföljning&lt;br&gt;av försäkringstillämpningen. Det bör då vara fråga om en aktiv fältorien-&lt;br&gt;terad uppföljning, som företas mot bakgrund av vunna erfarenheter och&lt;br&gt;som inte enbart hänför sig till enskilda ersättningsärenden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vill också peka på att det skapade administrativa utrymmet bör Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;täcka eventuella behov av ökade resurser för uppföljning på RFV som&lt;br&gt;kan bli följden av de i avsnitt 5.6 förordade urvalsundersökningama i&lt;br&gt;den löpande uppföljningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband härmed vill vi understryka vikten av att försäkringstand-&lt;br&gt;läkamas uppgifter och ställning anpassas till de nya behoven. Arbets-&lt;br&gt;uppgifterna för dessa bör ges en mer uttalad inriktning på uppföljning&lt;br&gt;och kontroll. Försäkringstandläkama är huvudansvariga för arbetet med&lt;br&gt;att definiera försäkringens standard. Detta är inte minst viktigt med ett&lt;br&gt;särskilt högkostnadsskydd där behandlingsförslag kommer från både&lt;br&gt;tandläkare som betalar patientandelen själva och från tandläkare där&lt;br&gt;patienten eller eventuellt en privat försäkring betalar. Det är mot den&lt;br&gt;bakgrunden angeläget att rollen som ombud för den allmänna försäkring-&lt;br&gt;en förstärks och förtydligas. Vi delar ÖTF:s uppfattning att, i samma&lt;br&gt;syfte, en översyn av försäkringstandläkamas anställningsvillkor bör&lt;br&gt;göras. ÖTF förordade t.ex. ett alternativ med tidsbegränsade förordnan-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutsättningar för kontroll, vårdersättningsregister&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En förutsättning för att försäkringskassorna effektivt skall kunna svara&lt;br&gt;för nödvändig administration av det förändrade ersättningssystemet, inkl,&lt;br&gt;utbetalningar, kontroll och uppföljning, är att de har tillgång till lokala&lt;br&gt;ADB-baserade vårdersättningsregister. Det innebär personregistrering på&lt;br&gt;ADB-medium och sådan omfattande registrering av personuppgifter&lt;br&gt;kräver i princip lagstöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen om socialförsäkringsregisterlag, som lämnade sitt slutbe-&lt;br&gt;tänkande i mars 1993, omfattade inte s.k. vårdersättningsregister, dvs.&lt;br&gt;register som har till ändamål att bidra till en rationell hantering av räk-&lt;br&gt;ningar från vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;RFV har på uppdrag av regeringen utrett frågan om ADB-baserade&lt;br&gt;vårdersättningsregister, bl.a. med hänsyn till utvecklingen av de rättsliga&lt;br&gt;aspekterna, och därvid utarbetat ett förslag till författningsreglering.&lt;br&gt;RFV:s förslag har i de delar det berör tandvården remissbehandlats och&lt;br&gt;beredningen av ärendet beräknas vara avslutad under hösten 1995. Rege-&lt;br&gt;ringen anser att förslaget avseende vårdersättningsregister mot bakgrund&lt;br&gt;av tidsaspekten bör behandlas för sig och avser att återkomma till riks-&lt;br&gt;dagen med ett förslag till författningsreglering tidigast under våren 1996.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;RFV har i sitt remissvar aktualiserat ett behov av ett gemensamt&lt;br&gt;centralt ADB-register med uppgifter om vilka försäkrade som ingått&lt;br&gt;premietandvårdsavtal. Ett sådant register skulle i första hand användas&lt;br&gt;av kassan, när en vårdgivare anmäler att ett premietandvårdsavtal har in-&lt;br&gt;gåtts eller skickar in en tandvårdsräkning, för att kontrollera att en för-&lt;br&gt;säkrad inte redan är ansluten som premietandvårdspatient och därmed&lt;br&gt;redan föranlett ersättning från försäkringen. Dessutom förekommer att&lt;br&gt;patienter är inskrivna hos en annan kassa än den där vårdgivaren är&lt;br&gt;ansluten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;94&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt den förordade tillämpningen skall försäkringskassan skicka en Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;bekräftelse direkt till de patienter som en vårdgivare anmäler att premie-&lt;br&gt;tandvårdsavtal ingåtts med. I kombination med det faktum att få patien-&lt;br&gt;ter torde vara intresserade av att betala dubbelt för sin tandvård, anting-&lt;br&gt;en genom att ingå premietandvårdsavtal med flera vårdgivare eller&lt;br&gt;genom att betala för både premietandvård och tandvård enligt åtgärds-&lt;br&gt;taxa, bör risken för ett överutnyttjande av försäkringen vara mycket&lt;br&gt;liten. Till detta kommer att försäkringsersättning enligt åtgärdstaxa i&lt;br&gt;flera fall, t.ex. i samband med tandvård vid olycksfall, avses vara det&lt;br&gt;normala även för premietandvårdspatienter. I samband med att proposi-&lt;br&gt;tionen (1992/93:193) om sjukförsäkringsregister hos de allmänna försäk-&lt;br&gt;ringskassorna behandlades ansåg socialförsäkringsutskottet&lt;br&gt;(1992/93 :SfU 19) att det bör finnas möjlighet att lämna ut uppgifter i&lt;br&gt;lokala register till RFV i den mån arbetet med tillsyn, uppföljning, ut-&lt;br&gt;värdering och framställning av statistik inte kan klaras med avidenti-&lt;br&gt;fierade uppgifter. Den metoden bör i nödvändiga fall kunna användas&lt;br&gt;även inom tandvården. Mot den bakgrunden är vår uppfattning att RFV&lt;br&gt;bör klara kontroll och uppföljning med lokala register.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.3 Ekonomiska effekter&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Att främja patientens möjligheter att förstå och ekonomiskt överblicka&lt;br&gt;sina kostnader för tandvård har varit ett viktigt mål i förändringsarbetet&lt;br&gt;såväl för premietandvård som åtgärdstaxa. I det följande redovisas de&lt;br&gt;ekonomiska konsekvenserna för tandvårdens tre viktigaste aktörer; för-&lt;br&gt;säkringen, patienterna och vårdgivarna. Utgångspunkten för de ekono-&lt;br&gt;miska övervägandena om subventionsnivåer har varit dels den ram för&lt;br&gt;tandvårdsförsäkringen som återfinns i årets budgetproposition, dels att&lt;br&gt;kostnadsneutralitet skall gälla, dvs. att försäkringens genomsnittliga eko-&lt;br&gt;nomiska stöd, räknat per patient i åldersgruppen, bör vara lika stort i&lt;br&gt;tandvård enligt åtgärdstaxa och premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF redovisade kostnadsberäkningar utifrån de förhållanden som rådde&lt;br&gt;år 1992. Därefter har kraftiga utgiftsminskningar skett inom tandvårds-&lt;br&gt;försäkringen och beräkningsunderlaget reviderats. Regeringen har på&lt;br&gt;förslag av RFV beslutat höja tandvårdstaxan fr.o.m. den 1 maj 1995 med&lt;br&gt;3,9 % för tandvårdspersonalens åtgärder och med 4,1 % för tandtekniska&lt;br&gt;arbeten. I genomsnitt innebär detta en höjning av tandvårdskostnadema&lt;br&gt;med knappt 4 %. Med nuvarande ersättningssystem och samma vård-&lt;br&gt;volym som år 1993/94 har höjningen beräknats motsvara en ökning av&lt;br&gt;totalkostnaderna för vuxentandvård enligt tandvårdstaxan med&lt;br&gt;330 miljoner kronor. Utredningens beräkningar vad gäller försäkringens&lt;br&gt;totala kostnader har därmed i stora delar blivit inaktuella.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ekonomiska effekter för försäkringen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med premietandvård blir kostnaderna för försäkringen lättare att över-&lt;br&gt;blicka och förutsäga. Åtgärdstaxans ändrade utformning bör leda till&lt;br&gt;besparingar utöver dem som följer av den sänkta subventionsnivån. Vik-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;95&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tiga inslag här är en stramare standard i fråga om behandlingar, material&lt;br&gt;och tandtekniskt arbete. En annan fråga som måste beaktas i taxeutform-&lt;br&gt;ningen är en anpassning av ersättningen inom förebyggande vård efter&lt;br&gt;den kompetensnivå som behövs. I dessa hänseenden bör förhållandena&lt;br&gt;bli desamma i premietandvården. Vidare förväntas i åtgärdstaxan be-&lt;br&gt;sparingar uppkomma i själva tillämpningen genom att tidsdebitering&lt;br&gt;inom allmäntandvården förbehålls särskilt prövade behov. ÖTF beräk-&lt;br&gt;nade att dessa faktorer inledningsvis skulle ge en besparing om minst&lt;br&gt;300 miljoner kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På regeringens uppdrag lämnade RFV hösten 1993 ett detaljerat förslag&lt;br&gt;till ny åtgärdstaxa vad gäller åtgärdsstruktur och arvodesbelopp med&lt;br&gt;utgångspunkt i ÖTF:s förslag. RFV hade inte till uppgift att beräkna&lt;br&gt;någon viss besparing för försäkringsdelen. Verkets förslag till ny taxa&lt;br&gt;(RFV REDOVISAR 1993:5), beräknat efter taxenivån per den 1 juli&lt;br&gt;1993, skulle emellertid ha medfört en minskning av försäkringskostna-&lt;br&gt;derna med drygt 350 miljoner kronor vid tillämpning av den ersättnings-&lt;br&gt;nivå som föreslogs i prop. 1993/94:93. De strukturella effekterna av&lt;br&gt;taxans nya utformning hade endast i mindre omfattning kommit till ut-&lt;br&gt;tryck i verkets förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan dess har den i prop. 1993/94:93 åsyftade utgiftsminskningen&lt;br&gt;åstadkommits genom förändringar under år 1994 av ersättningsnivåerna&lt;br&gt;i nuvarande taxa, inkl, införande av självrisk. Därefter har som nämnts&lt;br&gt;regeringen beslutat om en arvodeshöjning i tandvårdstaxan per den&lt;br&gt;1 maj 1995 samt om en höjning av självrisken från 500 till 700 kr per&lt;br&gt;den 1 juli 1995.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen avser att inom kort ge RFV i uppdrag att utarbeta förslag&lt;br&gt;till ny åtgärdstaxa och arvoden i denna samt ersättningsbelopp i premie-&lt;br&gt;tandvården. Vad gäller åtgärdstaxan skall RFV utgå från gällande&lt;br&gt;arvodesnivå och från den nya tidigare nämnda utgiftsramen för försäk-&lt;br&gt;ringen. Verket skall därutöver också så långt möjligt ta till vara de be-&lt;br&gt;sparingseffekter som bör följa av de i avsnitt 4.4 angivna principerna för&lt;br&gt;utformningen av åtgärdstaxan. Effekterna vid införande av två parallella&lt;br&gt;ersättningssystem är emellertid svåra att bedöma. De beror bl.a. på om&lt;br&gt;fördelningen av patienter med olika tandstatus i premietandvården blir&lt;br&gt;densamma som i tandvård enligt åtgärdstaxan och på hur stor anslut-&lt;br&gt;ningen till premietandvården inledningsvis blir.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen har ställt sig bakom regeringens förslag enligt prop.&lt;br&gt;1994/95:100 och 1994/95:150 om en utgiftsram för tandvårdsförsäk-&lt;br&gt;ringen på 2 251 miljoner kronor för år 1996. De försäkringsersättningar&lt;br&gt;per patient i premietandvården och subventionsnivåer i tandvård enligt&lt;br&gt;åtgärdstaxan som beräknas rymmas inom ramen har redovisats i av-&lt;br&gt;snitten 4.2, 4.3, 4.4 och 4.5.2. Beloppen är preliminära och fastställs&lt;br&gt;slutligt av regeringen efter förslag från RFV. Sammanfattningsvis har&lt;br&gt;följande preliminära bedömningar gjorts:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;96&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Premietandvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning från tandvårds- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;försäkringen, prel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringsersättning per år för patient&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 - 39 år&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringsersättning per år för patient&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40 år och äldre&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;150 - 200 kr&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;400 - 450 kr&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;II Tandvård enligt åtgärdstaxa&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Vårdkostnader upp t.o.m. 700 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;0 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Vårdkostnader fr.o.m. 701 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;35 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;För I och II gemensamt högkostnadsskydd&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Kostnader fr.o.m. 13 500 kr för för-&lt;br&gt;handsprövade behandlingar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Särskilt stöd till patienter med lång-&lt;br&gt;varigt och väsentligt ökat tandvårds-&lt;br&gt;behov till följd av långvarig sjukdom&lt;br&gt;eller funktionshinder. Genomsnittlig&lt;br&gt;ersättning per patient och år i I Premie-&lt;br&gt;tandvård eller motsvarande extra stöd&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;70 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;för erlagda patientavgifter i 11 Tandvård&lt;br&gt;enligt åtgärdstaxa&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 000 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td colspan="2"&gt;
&lt;p&gt;En fördelning av försäkringsutgiftema år 1996 ger följande vid handen.&lt;br&gt;Beräkningarna har utgått ifrån att vårdpanorama och efterfrågan inled-&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;ningsvis inte förändras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tillgänglig utgiftsram&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 251 mkr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Kostnad för det gemensamma&lt;br&gt;högkostnadsskyddet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnad för stöd till särskilda&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;- 500 mkr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;patientgrupper&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Återstående ram för tandvård enligt&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;- 150 mkr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;åtgärdstaxan&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 601 mkr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Kostnad för specialisttandvård utanför&lt;br&gt;högkostnadsskyddet i premietandvård&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;- 125 mkr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Återstående ram för premietandvård&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 476 mkr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;Totalkostnaderna för vuxentandvård enligt åtgärdstaxan uppgick bud-&lt;br&gt;getåret 1993/94 till ca 8 250 miljoner kronor varav försäkringskost-&lt;br&gt;naderna utgjorde 3 530 miljoner kronor, innebärande en subventionsgrad&lt;br&gt;på 43 %. Genom höjningen av taxenivån den 1 maj 1995 bedöms total-&lt;br&gt;kostnaden uppgå till lika mycket under år 1996 eller något mer i den&lt;br&gt;mån inte arvodeshöjningen till en början kan kompenseras av struktur-&lt;br&gt;effekter i det nya ersättningssystemet. Försäkringskostnaden skall, som&lt;br&gt;nämnts, oavsett detta hållas inom ramen 2 251 miljoner kronor. De de-&lt;br&gt;finitiva beloppen för försäkringsersättning i åtgärdstaxa och premietand-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;97&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 Riksdagen 1995/96. 1 sand. Nr 119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vård kommer som nämnts att fastställas av regeringen efter förslag från Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;RFV.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ekonomiska effekter för patienterna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För en patient i premietandvård bör tandvårdskostnadema bli så gott som&lt;br&gt;helt förutsägbara. Väljer patienten tandvård enligt åtgärdstaxan bör&lt;br&gt;taxans nya uppbyggnad medge en bättre ekonomisk överblick än&lt;br&gt;tidigare, om än inte av samma långsiktiga karaktär som i premietand-&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För den enskilde patienten i tandvård enligt åtgärdstaxa blir effekten av&lt;br&gt;de skisserade försäkringsersättningarna beroende av vilken tandvård&lt;br&gt;patienten behöver. Som nämnts förväntas besparingar dessutom uppkom-&lt;br&gt;ma i själva tillämpningen av åtgärdstaxan. Dessa bör komma patienterna&lt;br&gt;till del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget att vårdgivaren skall kunna sänka premien om patienten t.ex.&lt;br&gt;genom egenvård förbättrar sin tandstatus gör att patienten bör kunna få&lt;br&gt;ett tydligare inflytande på sina tandvårdskostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den fria prissättningen bedöms kunna leda till en prispressande kon-&lt;br&gt;kurrens inom premietandvården. Nackdelen för patienterna med fri pris-&lt;br&gt;sättning avses minskas genom att dels alla prislistor föreslås ha kalen-&lt;br&gt;derår som giltighetstid, dels vårdgivarna föreslås bli skyldiga att hålla&lt;br&gt;sina prislistor tillgängliga på den eller de försäkringskassor till vilken&lt;br&gt;vårdgivaren är ansluten. Patienterna kan därmed göra en första jäm-&lt;br&gt;förelse av olika vårdgivares premieklasser, premiebelopp osv. på ett och&lt;br&gt;samma ställe och i samma prisnivå. Därefter skall det vara kostnadsfritt&lt;br&gt;att hos en vårdgivare få reda på förutsättningarna för premieavtal inkl,&lt;br&gt;premieklass och -belopp. Gentemot den enskilda patienten i ett löpande&lt;br&gt;premietandvårdsavtal avses ändring av premien enligt ny prislista endast&lt;br&gt;få ske i anslutning till avtalsårsskiffe.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom det särskilda högkostnadsskyddet ges ett skydd för patienter&lt;br&gt;med mycket stora vårdbehov, direkt om patienten valt tandvård enligt åt-&lt;br&gt;gärdstaxan och indirekt via lägre premier om patienten valt premietand-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den föreslagna förhöjda årliga försäkringsersättningen för patienter&lt;br&gt;som på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder har ett lång-&lt;br&gt;varigt väsentligt ökat tandvårdsbehov och härigenom får betydande mer-&lt;br&gt;kostnader för sin tandvård skall möjliggöra för vårdgivarna att erbjuda&lt;br&gt;dessa patienter premietandvårdsavtal enligt samma prislistor som övriga&lt;br&gt;patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ekonomiska effekter för vårdgivarna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar ÖTF:s bedömning att premietandvården bör innebära&lt;br&gt;att det blir väsentligt lättare för vårdgivarna att överblicka sin ekonomi&lt;br&gt;och att skapa ett rimligt rörelseresultat utan den press och de knappa&lt;br&gt;marginaler som vårdgivarna upplever följer av nuvarande ersättnings-&lt;br&gt;system. Bl.a. bör ett utrymme för planmässiga investeringar och för&lt;br&gt;fortbildning och annan utveckling lättare kunna byggas upp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;98&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Liksom för patienterna, bör åtgärdstaxans nya uppbyggnad och rutiner Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;också ge en bättre ekonomisk överblick för vårdgivarna. Vårdgivarna får&lt;br&gt;genom de ändrade rutiner som avses tillämpas för tandtekniska arbeten&lt;br&gt;och material möjlighet att påverka sitt resultat genom valet av tandtek-&lt;br&gt;nisk leverantör. Den utgiftsminskning som förväntas genom tillämp-&lt;br&gt;ningen av den förslagna taxan avser främst allmäntandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det förordade särskilda högkostnadsskyddet minskar den ekonomiska&lt;br&gt;risken som en vårdgivare tar som erbjuder premietandvård. Detsamma&lt;br&gt;gäller vad vi förordat i fråga om ersättning vid arbetsskada, personskada&lt;br&gt;eller annars på grund av olycksfall. Den förordade förhöjda ersättningen&lt;br&gt;till patienter som på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder&lt;br&gt;har ett långvarigt väsentligt ökat tandvårdsbehov bör göra det möjligt för&lt;br&gt;vårdgivarna att sluta avtal med dessa patienter på lika villkor som för&lt;br&gt;andra patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den försöksverksamhet som bedrivits indikerar att särskilt tandläkarens&lt;br&gt;medelbehandlingstid per patient kan minskas i premietandvården. Som&lt;br&gt;redovisas i bilaga 1, avsnitt 3 Marknadsstruktur och kostnadsutveckling&lt;br&gt;är genomsnittliga antalet patienter per tandläkare i Sverige mycket lågt&lt;br&gt;vid en internationell jämförelse. För att minska utbudet av tandläkare i&lt;br&gt;framtiden har antalet utbildningsplatser minskats vid tandläkarhögskolor-&lt;br&gt;na. Vårt förslag om införande av en åldersgräns på 65 år för rätt till&lt;br&gt;försäkringsersättning, syftar till att underlätta för framför allt yngre tand-&lt;br&gt;läkare att komma in på arbetsmarknaden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning är att, utöver dessa åtgärder, producenterna på&lt;br&gt;tandvårdsmarknaden själva med det normala arbetsmarknadspolitiska&lt;br&gt;stöd som står till buds, liksom aktörerna på andra marknader som utsatts&lt;br&gt;för strukturomvandling, på sikt bör klara avvecklingen av tandläkaröver-&lt;br&gt;skottet. Redan i dag finns exempel på att både landsting och privattand-&lt;br&gt;läkare medverkat till att köpa ut och lägga ner tandläkarpraktiker när&lt;br&gt;tillfälle bjudits. Att stödja omskolning är ett sätt att underlätta avveck-&lt;br&gt;ling som använts av centrala intresseorganisationer inom andra områden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beräkningsunderlaget&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialförsäkringsutskottet har i samband med riksdagsbehandlingen av&lt;br&gt;tidigare propositioner om förändrat ersättningssystem för vuxentandvård&lt;br&gt;visat intresse för närmare redogörelser för ekonomiska beräkningar. I&lt;br&gt;anledning härav vill regeringen meddela följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fördjupade studier har gjorts inom departementet för att säkerställa de&lt;br&gt;uppgifter som ligger till grund för de ovan redovisade beräkningarna.&lt;br&gt;Den totala kostnaden under budgetåret 1993/94 enligt tandvårdstaxan,&lt;br&gt;alltså inkl, patientavgifter men exkl. eventuell landstingsskattesubven-&lt;br&gt;tionering, har beräknats utifrån RFV:s utbetalningsstatistik, redovisning&lt;br&gt;av folktandvårdens kostnader samt en preliminär bedömning från verket&lt;br&gt;av inarbetat bruttoarvode. Totalkostnaden beräknas för budgetåret&lt;br&gt;1993/94 ha uppgått till ca 8 250 miljoner kronor vilket är en ökning med&lt;br&gt;2 % jämfört med budgetåret 1992/93. Detta innebär en liten real minsk-&lt;br&gt;ning eftersom en höjning av taxan med i genomsnitt 3,3 % skedde&lt;br&gt;fr.o.m. den 1 juli 1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;99&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antal vuxna patienter som varje år besöker tandvården har skattats till&lt;br&gt;4 800 000. Underlaget for skattningen är RFV:s statistik över antalet&lt;br&gt;tandvårdsräkningar som lämnas i privattandvården, statistiska data om&lt;br&gt;genomsnittligt antal tandvårdsräkningar per patient samt antal patienter i&lt;br&gt;folktandvården enligt Landstingsförbundets statistik. Slutligen har slut-&lt;br&gt;summan justerats för att ca 5 % av patienterna under ett år, enligt en&lt;br&gt;undersökning av förhållandena i Göteborgs och Bohus län, besöker såväl&lt;br&gt;folktandvård som privattandvård. Slutresultatet är stabilt över kalender-&lt;br&gt;åren sedan år 1991 och stämmer väl överens med de resultat som Statis-&lt;br&gt;tiska centralbyråns undersökningar om levnadsförhållanden (ULF),&lt;br&gt;senast genomförd under hösten 1993 och våren 1994, redovisar över an-&lt;br&gt;delen av befolkningen som besökt tandläkaren någon gång under det&lt;br&gt;senaste året.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efterfrågan i olika åldersgrupper och totalkostnadsintervall har beräk-&lt;br&gt;nats med ledning av de nya uppgifter som redovisats under hösten 1994&lt;br&gt;och våren 1995 från Kalmar läns landsting (folktandvårdens 58 000&lt;br&gt;patienter 1993), Göteborgs och Bohus län (urvalsundersökning ur be-&lt;br&gt;folkningen, både privat- och folktandvård, 5 000 patienter 1992) samt&lt;br&gt;från Praktikertjänst (privattandvård, 440 000 patienter 1994). Samma&lt;br&gt;underlag ger uppgift om medelkostnad i de olika totalkostnadsinter-&lt;br&gt;vallen. Efterfrågeberäkningama bygger därmed på tandvård enligt åt-&lt;br&gt;gärdstaxan och nuvarande vårdmönster. Merparten av underlaget är&lt;br&gt;framtaget i tider då ersättningssystemet inte innehöll någon s.k. självrisk.&lt;br&gt;Om införandet av en självrisk skulle leda till viss återhållsamhet i före-&lt;br&gt;trädesvis antalet behandlingsperioder per patient och detta i sin tur till&lt;br&gt;lägre totalkostnader uppstår en utgiftsminskning som vi inte räknat med.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beräkningen av försäkringskostnad för stöd till patienter med ett lång-&lt;br&gt;varigt och ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller&lt;br&gt;funktionshinder har utgått från en bedömning av dels antalet personer&lt;br&gt;som behöver stöd enligt lagen (1993:1090) om särskilt stöd och service&lt;br&gt;åt vissa funktionshindrade, ca 100 000, dels av andra aktuella grupper,&lt;br&gt;ca 50 000, dvs. totalt ca 150 000 personer. Bedömningen överensstäm-&lt;br&gt;mer med ÖTF:s beräkning med stöd av statistik som finns om motsva-&lt;br&gt;rande grupper i Norge. Försäkringens merkostnad för det tandvårdsbehov&lt;br&gt;som uppkommit till följd av långvarig sjukdomen eller funktionshindret&lt;br&gt;har uppskattats till i genomsnitt 1 000 kr per patient och år eller&lt;br&gt;150 miljoner kronor. Genomsnittsbeloppet motsvarar knappt 1,5 tand-&lt;br&gt;läkartimmar eller drygt 2 tandhygienisttimmar. En första bedömning av&lt;br&gt;antal patienter och kostnader bör kunna redovisas i samband med att&lt;br&gt;RFV utarbetar underlag till förordningen om tandvårdsersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälften av de uppskattade försäkringskostnaderna för specialisttandvård&lt;br&gt;har antagits avse kostnader som inte täcks av högkostnadsskyddet. Om&lt;br&gt;alla patienter skulle ansluta sig till premietandvård beräknas försäkrings-&lt;br&gt;kostnaden för specialisttandvård uppgå till 125 miljoner kronor. Under-&lt;br&gt;laget för skattningen är dock osäkert eftersom den statistik som finns&lt;br&gt;tillgänglig inte omfattar all specialisttandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;100&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;7 Avgifter inom barn- och ungdomstandvården&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Landstingen skall ha rätt att ta ut avgift for&lt;br&gt;kostnader för vård av barn och ungdomar, om vården inte är nöd-&lt;br&gt;vändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och&lt;br&gt;utseendemässigt godtagbart resultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Sveriges tandvårdschefsförening har&lt;br&gt;hos regeringen hemställt att landstingens vårdåtagande inom barn- och&lt;br&gt;ungdomstandvården skall preciseras och hur folktandvården kan agera&lt;br&gt;utanför åtagandeområdet. Primärvården i Ale har hos regeringen hem-&lt;br&gt;ställt att regeringen omgående prövar frågan vilka möjligheter en huvud-&lt;br&gt;man har att ta ut avgift för viss typ av barn- och ungdomstandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det har även väckts motioner i riksdagen om en rätt för folktandvården&lt;br&gt;att utföra viss barn- och ungdomstandvård mot avgift. Det har t.ex. an-&lt;br&gt;setts att det bör vara tillåtet för folktandvården att ta ut avgifter a) vid&lt;br&gt;önskemål om högre kvalitet än skadan kräver b) vid ersättning av bort-&lt;br&gt;slarvad tandställning c) för tandskydd vid idrottsutövning. Socialutskottet&lt;br&gt;har konstaterat (bet 1994/95:SoU20) med hänvisning till regeringens&lt;br&gt;kommande proposition om tandvård, att riksdagen inte bör föregripa&lt;br&gt;regeringens kommande behandling av frågan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen skall enligt 7 § tandvårdslagen svara för regelbunden och&lt;br&gt;fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de&lt;br&gt;fyller nitton år. Tandvården innefattar även specialisttandvård. Den skall&lt;br&gt;vara avgiftsfri för patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt vår uppfattning bör barn- och ungdomstandvården även i fort-&lt;br&gt;sättningen vara avgiftsfri för patienterna. Samtidigt har landstingen i dag&lt;br&gt;en ekonomisk situation som kräver systematiska prioriteringar. Olika&lt;br&gt;behov får vägas mot varandra och det är inte alltid möjligt att erbjuda en&lt;br&gt;maximal ambitionsnivå inom alla vårdområden. Ett exempel på detta&lt;br&gt;inom barn- och ungdomstandvården är mindre bettfel. Endast de bettfel&lt;br&gt;som medför funktionsstörningar, risk för skador på tänder och omgivan-&lt;br&gt;de vävnader eller innebär allvarlig psykisk belastning för den enskilde&lt;br&gt;individen behandlas inom folktandvården. Denna vård har i sig en be-&lt;br&gt;tydande omfattning och berör mer än en fjärdedel av alla barn och ung-&lt;br&gt;domar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För vuxna patienter gäller att tandvårdsersättning endast lämnas för be-&lt;br&gt;handling som är nödvändig för att uppnå ett funktionellt och utseende-&lt;br&gt;mässigt godtagbart resultat. Samma förutsättning kommer att gälla även&lt;br&gt;efter det att ett reviderat ersättningssystem för vuxna införts. Patienten&lt;br&gt;kommer dock att genom att ersätta den ytterligare kostnaden kunna få&lt;br&gt;behandlingsåtgärder utförda som ligger utöver försäkringens normala&lt;br&gt;standard.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen får numera sluta avtal med annan om att utföra lands-&lt;br&gt;tingets uppgifter inom barn- och ungdomstandvården, med undantag av&lt;br&gt;sådana uppgifter som innefattar myndighetsutövning. Ändringen syftar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;101&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;till att öka inslagen av konkurrens i den kommunala verksamheten. Om Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;barn- och ungdomstandvården utförs av en privat vårdgivare finns inga&lt;br&gt;hinder för denne att mot ersättning utföra vård som ligger utöver den&lt;br&gt;vård som utförs åt landstingen. En sådan möjlighet existerar inte för&lt;br&gt;landstingen, vilket innebär att olika villkor i detta avseende föreligger&lt;br&gt;mellan privata och offentliga vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föräldrar och barn som vill ha en högre standard på tandvården än&lt;br&gt;som är odontologiskt nödvändigt förstår inte varför de måste hänvisas&lt;br&gt;till en annan tandläkare utanför folktandvården. Regeringen föreslår&lt;br&gt;därför att landstingen skall få möjlighet att även för barn och ungdomar&lt;br&gt;få ta ut ersättning för kostnaden för behandling som inte är nödvändig&lt;br&gt;för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseende-&lt;br&gt;mässigt godtagbart resultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även vid upprepat slarv från patientens sida när det gäller borttappade&lt;br&gt;eller förstörda tandregleringsapparaturer bör det finnas möjlighet för&lt;br&gt;landstingen att ta ut en avgift. Möjligheten bör dock utnyttjas med var-&lt;br&gt;samhet och med tanke på det enskilda barnets eller ungdomens situation.&lt;br&gt;När det gäller de speciella tandskydden vid idrottsutövning har redan i&lt;br&gt;en tidigare proposition, prop. 1990/91:138 om vissa tandvårdsfrågor,&lt;br&gt;konstaterats att det starkt kan ifrågasättas om det finns en obegränsad&lt;br&gt;skyldighet för landstingen att tillhandahålla sådana skydd.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;8 Författningskommentar&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;8.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Förslaget har med två undantag och därutöver några språkliga avvikelser&lt;br&gt;utformats i enlighet med Lagrådets yttrande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen finns den grundläggande bestämmelsen om ersättning för&lt;br&gt;tandvård från den allmänna försäkringen. Liksom hittills skall sådan&lt;br&gt;ersättning enligt första stycket kunna lämnas om tandvården ges vid&lt;br&gt;folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmän-&lt;br&gt;nas försorg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För den privata tandvårdens del blir det däremot förändringar. Ersätt-&lt;br&gt;ning skall fortsättningsvis kunna lämnas till en enskild näringsidkare, ett&lt;br&gt;bolag eller en annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet.&lt;br&gt;Med näringsidkare avses, liksom i andra sammanhang, envar som&lt;br&gt;yrkesmässigt driver verksamhet av ekonomiskt slag. En näringsidkare&lt;br&gt;kan vara såväl juridisk som fysisk person. I förtydligande syfte anges&lt;br&gt;detta uttryckligen i lagen. Som ett krav för att få ersättning skall alltjämt&lt;br&gt;gälla att vårdgivaren är uppförd på en särskild förteckning hos den all-&lt;br&gt;männa försäkringskassan. Förutsättningarna för att bli uppförd på för-&lt;br&gt;teckningen ändras däremot (jfr andra stycket och 3 a §).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;102&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I det nya andra stycket finns krav på vårdgivarna för att de skall bli&lt;br&gt;uppförda på försäkringskassans förteckning. En vårdgivare skall alltid&lt;br&gt;antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist&lt;br&gt;eller ha tillgång till sådan personal. Denna personal kan vara anställd&lt;br&gt;eller anlitad av vårdgivaren på annat sätt. Om åtgärder som kan berättiga&lt;br&gt;till tandvårdsersättning utförs av andra personalgrupper, t.ex. av en tand-&lt;br&gt;sköterska, sker detta alltid på uppdrag av eller genom delegation från&lt;br&gt;tandläkaren eller tandhygienisten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som ett nytt krav på vårdgivaren för bli uppförd på förteckningen före-&lt;br&gt;skrivs i samma stycke att denne skall ha F-skattesedel. Bestämmelser&lt;br&gt;om utfärdande och återkallelse av F-skattesedel finns i uppbördslagen&lt;br&gt;(1953:272). Genom detta krav uppnås vissa garantier för att vårdgivaren&lt;br&gt;är seriös.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Liksom hittills skall regeringen enligt tredje stycket fastställa grunderna&lt;br&gt;för ersättningen efter förslag från Riksförsäkringsverket (RFV). Bestäm-&lt;br&gt;melsen innebär inte att regeringen måste till alla delar följa RFV:s för-&lt;br&gt;slag. Däremot kan regeringen inte göra ändringar i bestämmelserna utan&lt;br&gt;att inhämta verkets synpunkter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreskriften om att regeringen skall fastställa grunderna för ersätt-&lt;br&gt;ningen för högst två år i sänder tas däremot bort. Ändringar bör ske när&lt;br&gt;det är befogat och inte enligt visst i förväg angivet tidsintervall. Tvåårs-&lt;br&gt;regeln har framstått som föråldrad även med hänsyn till att den inte&lt;br&gt;ansetts hindra regeringen från att helt enkelt förlänga taxans giltighetstid&lt;br&gt;när en föregående tvåårsperiod gått ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En nyhet är att det i lagen anges att ersättning lämnas för tandvård en-&lt;br&gt;ligt en åtgärdstaxa eller för premietandvård. Med åtgärdstaxa avses be-&lt;br&gt;stämmelser om ersättning för utförda åtgärder, dvs. enligt den modell&lt;br&gt;som den nuvarande tandvårdstaxan (1973:638) har. Vissa planerade&lt;br&gt;ändringar i den nuvarande taxan har beskrivits i avsnitt 4.4.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med premietandvård avses det nya ersättningssystemet för tandvård&lt;br&gt;som föreslås. Tredje stycket innehåller en hänvisning till den nya lagen&lt;br&gt;om premietandvård. Vid premietandvård skall vårdgivaren erhålla en fast&lt;br&gt;årlig ersättning från den allmänna försäkringen för varje patient med&lt;br&gt;vilken vårdgivaren har avtal om premietandvård. Den fasta ersättningen&lt;br&gt;kan vara olika stor beroende på patientens ålder. Vårdgivaren kan därut-&lt;br&gt;över få ersättning för vissa särskilda behandlingar. Det kan var fråga om&lt;br&gt;behandlingar som uppgår till särskilt höga kostnader. Vårdgivaren kan&lt;br&gt;också få ersättning utöver årsersättningen vid tandvård till följd av ar-&lt;br&gt;betsskada, personskada eller annars på grund av olycksfall. Dessa andra&lt;br&gt;ersättningar kan variera med hänsyn till patientens förväntade vårdbehov.&lt;br&gt;Frågorna har närmare belysts i avsnitt 4.5.2.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som ett nytt krav för att ersättning från den allmänna försäkringen&lt;br&gt;skall lämnas gäller vidare att den legitimerade personalen inte får ha&lt;br&gt;fyllt 65 år vid vårdtillfället.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det fjärde stycket i paragrafen överensstämmer i huvudsak med det&lt;br&gt;hittillsvarande andra stycket. Ändringen innebär ett förtydligande och en&lt;br&gt;bättre anpassning till tandvårdslagens beskrivning av den barn- och ung-&lt;br&gt;domsgrupp för vilken tandvård är kostnadsfri. För att klarlägga lands-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;103&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tingets, dvs. folktandvårdens, respektive den allmänna försäkringens an- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;svar har Lagrådets förslag inte helt följts. Innebörden är att folktand-&lt;br&gt;vården har det ekonomisk ansvaret för patienten under hela det kalender-&lt;br&gt;år då denne fyller 19 år, men inte därefter. Försäkringen träder alltså in&lt;br&gt;vid behandlingar under det år då patienten fyller 20 år även om behand-&lt;br&gt;lingen påbörjats tidigare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 a §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen finns en anmälningsskyldighet för vårdgivare som avser att&lt;br&gt;ge tandvård i enskild verksamhet mot ersättning från den allmänna för-&lt;br&gt;säkringen. Anmälan skall vara skriftlig och göras till den försäkrings-&lt;br&gt;kassa inom vars område verksamheten skall bedrivas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den tidigare etableringsbegränsningen har ersatts av anmälningsför-&lt;br&gt;farandet. Enligt bestämmelsen skall försäkringskassan föra upp vårdgiva-&lt;br&gt;ren på sin förteckning om kraven enligt 3 § andra stycket är uppfyllda,&lt;br&gt;dvs. att det finns i vart fall en tandläkare eller en legitimerad tand-&lt;br&gt;hygienist samt att vårdgivaren har F-skattesedel. Som Lagrådet anfört är&lt;br&gt;den prövning som försäkringskassan skall göra i huvudsak av formell&lt;br&gt;natur och bör, om ansökan innehåller fullständiga upplysningar, kunna&lt;br&gt;ske utan större tidsutdräkt. Något krav på vårdgivaren att göra anmälan&lt;br&gt;viss tid innan verksamheten påbörjas har därför inte ställts upp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 b §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen föreskrivs en skyldighet för vårdgivare att i förväg anmäla&lt;br&gt;förhållanden som medför att vårdgivaren skall föras av från förteck-&lt;br&gt;ningen. I detta fall skall anmälan göras senast tre månader i förväg. Till&lt;br&gt;skillnad från hittillsvarande förhållanden skall en vårdgivare inte föras av&lt;br&gt;från förteckningen vid flyttning av verksamheten till en annan kommun.&lt;br&gt;Anmälningsskyldigheten har i stället, på Lagrådets inrådan, knutits till&lt;br&gt;det förhållandet att vårdgivaren flyttar sin verksamhet till en annan för-&lt;br&gt;säkringskassas område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I andra stycket finns bestämmelser om i vilka situationer försäkrings-&lt;br&gt;kassan skall föra av vårdgivaren från sin förteckning även utan att nyss&lt;br&gt;nämnda anmälan har gjorts. Detta skall ske om kassan får vetskap om&lt;br&gt;att vårdgivaren har upphört med sin verksamhet eller flyttat denna från&lt;br&gt;försäkringskassans område. Det skall också ske om de krav som anges i&lt;br&gt;3 § andra stycket inte längre är uppfyllda. Detta gäller bl.a. om det inte&lt;br&gt;längre finns någon legitimerad tandläkare eller tandhygienist hos vård-&lt;br&gt;givaren eller vårdgivaren inte på annat sätt har tillgång till sådan per-&lt;br&gt;sonal. Vårdgivaren skall slutligen föras av från förteckningen om verk-&lt;br&gt;samheten inte har inletts senast sex månader efter anmälan om att så&lt;br&gt;skulle ske. Om en vårdgivare i en sådan situation ändå avser att senare&lt;br&gt;påbörja verksamheten måste således en ny anmälan till försäkringskassan&lt;br&gt;göras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;104&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4a§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I punkt 11 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring&lt;br&gt;i lagen (1962:381) om allmän försäkring har hittills funnits en straff-&lt;br&gt;bestämmelse som avser uppsåtligt brott mot de bestämmelser som gäller&lt;br&gt;för till försäkringskassan ansluten tandläkare i de fall gärningen annars&lt;br&gt;inte är belagd med straff enligt lag eller annan forfattning. I 23 § första&lt;br&gt;stycket tandvårdstaxan (1973:638) föreskrivs att den som förts upp på en&lt;br&gt;förteckning hos försäkringskassan och bryter mot föreskrifterna i taxan&lt;br&gt;kan föras av från förteckningen av kassan. I andra stycket samma para-&lt;br&gt;graf anges att föreskrifterna om återbetalningsskyldighet i 20 kap. 4 §&lt;br&gt;lagen om allmän försäkring skall tillämpas på ersättningar som försäk-&lt;br&gt;ringskassan betalar ut enligt taxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sanktionerna mot vårdgivare, som är anslutna till försäkringen och som&lt;br&gt;inte följer de bestämmelser som gäller för rätt till ersättning, bör an-&lt;br&gt;passas till den förändring av anslutningen som föreslås. Vidare bör sank-&lt;br&gt;tionsreglema föras samman och anges i lagen. Det nu gällande bötes-&lt;br&gt;straffet tas därvid bort. Om vårdgivaren skulle göra sig skyldig till be-&lt;br&gt;drägeri eller annat brottsligt beteende bör i stället allmänna straffrättsliga&lt;br&gt;regler tillämpas. Det saknas därför anledning att ha kvar den särskilda&lt;br&gt;straffbestämmelsen. Det medicinska yrkesansvar och de skyldigheter&lt;br&gt;som följer av andra författningar förändras inte genom den föreslagna&lt;br&gt;lagändringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De regler som nu föreslås har sin motsvarighet i 19 § lagen&lt;br&gt;(1993:1651) om läkarvårdsersättning och 19 § lagen (1993:1652) om&lt;br&gt;ersättning för sjukgymnastik. 1 detta förslag har dock regleringen, på&lt;br&gt;Lagrådets inrådan, fått en något annorlunda utformning. Det är i princip&lt;br&gt;vårdgivaren som skall visa att det finns grund för ett ersättningsanspråk.&lt;br&gt;Om det visar sig att en vårdgivare inte har utfört en åtgärd, för vilken&lt;br&gt;ersättning begärs, får försäkringskassan givetvis vägra att betala. Detta&lt;br&gt;behöver inte anges i lagen. Detsamma gäller om det brister i någon&lt;br&gt;annan förutsättning för att tandvårdsersättning skall lämnas. Vårdgivaren&lt;br&gt;måste t.ex. visa att vården getts av en legitimerad tandläkare eller en&lt;br&gt;legitimerad tandhygienist som inte fyllt 65 år vid vårdtillfället eller&lt;br&gt;genom delegation från sådan vårdpersonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första stycke anges att, om en vårdgivare har fått tand-&lt;br&gt;vårdsersättning med för högt belopp, får försäkringskassan kräva tillbaka&lt;br&gt;det belopp som felaktigt har betalats ut. Försäkringskassan kan i stället&lt;br&gt;avräkna beloppet mot en fordran som vårdgivaren har på tand-&lt;br&gt;vårdsersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt andra stycket får försäkringskassan sätta ned den samlade tand-&lt;br&gt;vårdsersättningen som begärts för viss tid till ett skäligt belopp, om det&lt;br&gt;begärda beloppet kan antas vara för högt och ersättningen inte kan be-&lt;br&gt;räknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter. Vårdgivaren&lt;br&gt;har som nämnts att visa att det finns grund för ersättningsanspråket och&lt;br&gt;bör därvid kunna förete det underlag som behövs för bedömningen. Om&lt;br&gt;vårdgivarens kostnadsräkning inte framstår som tillförlitlig har försäk-&lt;br&gt;ringskassan knappast någon annan möjlighet än att göra en skälighetsbe-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;105&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dömning av det begärda beloppet. Innan dess bör dock vårdgivaren, som Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;Lagrådet påpekat, beredas tillfälle att lägga fram det ytterligare material&lt;br&gt;som denne vill åberopa till stöd för sina yrkanden. Om det senare skulle&lt;br&gt;framkomma att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad&lt;br&gt;som antagits skall självfallet det överskjutande beloppet betalas ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med hänsyn till att ersättning för tandvård lämnas i anledning av&lt;br&gt;yrkesutövning och inte är jämförlig med sådan ersättning som lämnas&lt;br&gt;för t.ex. sjukdom, vård av barn eller ålderdom saknas anledning att ha&lt;br&gt;en föreskrift om eftergift av återkrav. Så har hittills varit fallet genom att&lt;br&gt;bestämmelserna i 20 kap. 4 § denna lag varit tillämpliga på beslut om&lt;br&gt;tandvårdsersättning. Det bör heller inte finnas möjlighet att göra avdrag&lt;br&gt;på ersättning för tandvård, om försäkringskassan har ålagt en vårdgivare&lt;br&gt;återbetalningsskyldighet för en ersättning av annat slag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 b §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen finns en hänvisning till 10 - 13 §§. Dessa bestämmelser&lt;br&gt;skall tillämpas vid omprövning och ändring av försäkringskassans beslut&lt;br&gt;enligt de i paragrafen angivna lagrummen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt punkt 1 skall lagen träda i kraft den dag regeringen bestämmer.&lt;br&gt;Det kan för närvarande inte anges närmare vid vilken tidpunkt lagen&lt;br&gt;lämpligast bör träda i kraft. Mycket talar dock för att ett hel- eller halv-&lt;br&gt;årsskifte inte är den lämpligaste tidpunkten. En lämplig tidpunkt skulle&lt;br&gt;kunna vara den 1 november 1996 men detta bör tills vidare lämnas&lt;br&gt;öppet i avvaktan på det förberedelsearbete som måste ske.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt punkterna 2 och 3 gäller fortfarande vissa äldre bestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid ikraftträdandet försäkringskasseanslutna tandläkare kvarstår enligt&lt;br&gt;punkt 4 utan särskild anmälan på förteckningen. En förutsättning är dock&lt;br&gt;att tandläkaren på begäran av försäkringskassan lämnar uppgift om vem&lt;br&gt;som är vårdgivare enligt de nya reglerna, dvs. om det är tandläkaren&lt;br&gt;själv som är näringsidkare eller om det är en juridisk person. I två situa-&lt;br&gt;tioner skall tandläkaren, trots det nyss angivna, föras av från försäkrings-&lt;br&gt;kassans förteckning över vårdgivare. Det gäller dels tandläkare som&lt;br&gt;blivit uppförda på förteckningen för viss tid, dels tandläkare som senast&lt;br&gt;ett år efter ikraftträdandet saknar F-skattesedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I punkt 5 finns vissa övergångsregler beträffande det nya ålderskravet.&lt;br&gt;Bestämmelsen innebär i princip en ettårig övergångstid för de tandläkare&lt;br&gt;som har uppnått eller under det närmaste året uppnår 65 års ålder.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.2 Förslaget till lag om premietandvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Lagförslaget har i allt väsentligt utformats i enlighet med Lagrådets&lt;br&gt;synpunkter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;106&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Premietandvårdens syfte m.m.&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 lagens inledande paragraf anges syftet med premietandvården. Premie-&lt;br&gt;tandvårdens övergripande syfte är att främja tandhälsan hos patienten.&lt;br&gt;Detta skall ske i ett långsiktigt behandlingsprogram genom förebyggande&lt;br&gt;åtgärder och behövlig tandvård i övrigt. Långsiktigheten återspeglas i&lt;br&gt;andra föreskrifter i lagen, t.ex. ersättningssystemets konstruktion och&lt;br&gt;reglerna om avtalstid och uppsägningsmöjligheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvård är inte någon särskild form av vård på det sätt att be-&lt;br&gt;handlingsåtgärder etc. skiljer sig från annan tandvård. Bestämmelserna i&lt;br&gt;tandvårdslagen gäller även för premietandvård. Detta behöver, som Lag-&lt;br&gt;rådet påpekat, inte uttryckligen anges i lagen. Det innebär bl.a. att målet&lt;br&gt;för och kraven på tandvården även gäller premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av tandvårdslagen och 2 kap. 3 § fjärde stycket lagen om allmän för-&lt;br&gt;säkring följer vidare att tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år då&lt;br&gt;de fyller 19 år skall vara avgiftsfri. Premietandvård enligt denna lag&lt;br&gt;omfattar därför inte denna grupp.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Vårdgivare och premie&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;2 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första stycket regleras vilka vårdgivare som får erbjuda&lt;br&gt;premietandvård i enlighet med denna lag. Enligt bestämmelsen får pre-&lt;br&gt;mietandvård ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § lagen om allmän&lt;br&gt;försäkring. Premietandvård kan alltså ges av folktandvårdsklinik, odonto-&lt;br&gt;logisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg. Sådan tandvård&lt;br&gt;kan vidare ges av en enskild näringsidkare, ett bolag eller en annan&lt;br&gt;juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet och som är uppförd&lt;br&gt;på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. En när-&lt;br&gt;mare redovisning av innebörden av vårdgivarbegreppet har lämnats i&lt;br&gt;kommentaren till 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt samma stycke skall den vårdgivare som ger premietandvård&lt;br&gt;svara för att patienten får tillgång till den kompetens och de resurser i&lt;br&gt;övrigt som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande av&lt;br&gt;patienten. Detta innebär inte att vårdgivaren eller dennes anställda be-&lt;br&gt;höver ha all den kompetens i nämnda hänseende som kan behövas.&lt;br&gt;Vårdgivaren skall däremot genom samarbete med andra vårdgivare,&lt;br&gt;remiss eller på annat sätt se till att patienten har tillgång till all den&lt;br&gt;kompetens och alla de resurser som kan behövas för det fullständiga&lt;br&gt;omhändertagandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett av de viktigaste kännetecknen på premietandvårdssystemet är det&lt;br&gt;förändrade ersättningssystemet. Enligt andra stycket skall premietand-&lt;br&gt;vård ges mot en i förväg fastställd årlig avgift som benämns premie.&lt;br&gt;Närmare bestämmelser om premien finns i 4 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som ett ytterligare grundläggande krav på premietandvården anges i&lt;br&gt;detta stycke att den skall ges enligt ett särskilt avtal mellan vårdgivaren&lt;br&gt;och patienten. Bestämmelser om avtalet finns i bl.a. 9-13 §§. Den&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;107&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;långsiktiga relationen med ett fortlöpande ansvar för såväl vårdgivare Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;som patient innebär att avtalet dem emellan får en väsentligt annorlunda&lt;br&gt;betydelse än vid tandvård enligt en åtgärdstaxa. Relationen mellan vård-&lt;br&gt;givaren och patienten får bl.a. en långt mera omfattande civilrättslig&lt;br&gt;betydelse än i hittillsvarande system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är inte något tvång för vare sig vårdgivare eller patienter att an-&lt;br&gt;vända sig av det ersättningssystem som premietandvård innebär. En&lt;br&gt;vårdgivare kan således välja att ge tandvård antingen mot ersättning för&lt;br&gt;de olika åtgärderna som görs eller mot premie eller mot båda dessa&lt;br&gt;ersättningssystem. Det sistnämnda bör dock inte gälla gentemot en viss&lt;br&gt;patient. Även patienten har möjlighet att välja ettdera av systemen. Valet&lt;br&gt;av premietandvård skall dokumenteras i ett särskilt avtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen återspeglar det förhållandet att lagen innehåller såväl en&lt;br&gt;offentligrättslig som en civilrättslig reglering av frågor om premietand-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skyldighet att erbjuda premietandvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;3 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet med bestämmelsen är att alla patienter eller blivande patienter&lt;br&gt;som vill ha tandvård enligt premietandvården också skall ges möjlighet&lt;br&gt;till detta. Av denna orsak föreskrivs att en vårdgivare som tillämpar&lt;br&gt;premietandvård inte utan särskilda skäl får vägra en patient ett sådant&lt;br&gt;avtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Särskilda skäl kan t.ex. vara att patienten tidigare kraftigt misskött sina&lt;br&gt;åtaganden enligt ett premietandvårdsavtal. Patientens tandstatus i sig är&lt;br&gt;dock inte ett sådant särskilt skäl. Ett annat godtagbart särskilt skäl kan&lt;br&gt;vara att vårdgivaren redan har så många patienter knutna till sig som&lt;br&gt;personalen kan behandla. Att sådant som patientens ålder eller sociala&lt;br&gt;ställning inte är godtagbara skäl säger sig självt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivarens skyldighet att erbjuda ett avtal om premietandvård är&lt;br&gt;även på annat sätt inte ovillkorlig. Vårdgivaren får, enligt andra&lt;br&gt;meningen, kräva att patienten går igenom behövlig tandvård innan av-&lt;br&gt;talet ingås. Denna tandvård ges mot patientavgift enligt åtgärdstaxan. En&lt;br&gt;närmare beskrivning av denna behandling, som ibland benämns nollställ-&lt;br&gt;ning, har lämnats i avsnitt 4.2.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Premieklasser och premiens storlek&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;4 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvårdsystemet bygger på ett nytt avgifts- och ersättningssys-&lt;br&gt;tem. Enligt 2 § skall patienten betala en i förväg fastställd årlig avgift.&lt;br&gt;Enligt första stycket i denna paragraf är det vårdgivaren som beslutar&lt;br&gt;såväl vilka premieklasser som skall tillämpas som premiens storlek inom&lt;br&gt;varje sådan klass. Ett avtal om premietandvård förutsätter dock självklart&lt;br&gt;att patienten accepterat vårdgivarens erbjudande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För vårdgivaren gäller vissa begränsningar i friheten att bestämma pre-&lt;br&gt;miema. Beslutet skall gälla minst kalenderårsvis eller, under det första&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;108&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;verksamhetsåret, under resten av det kalenderåret. Beslutet skall också Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;lämnas till försäkringskassan innan det får börja tillämpas. Sistnämnda&lt;br&gt;krav motiveras av att patienterna och inte minst de blivande patienterna&lt;br&gt;skall kunna göra jämförelser mellan olika vårdgivares premier (jfr 5 §).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett annat skäl är den uppföljning av premiesystemet som måste göras&lt;br&gt;(jfr avsnitt 5.6).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I andra stycket finns ytterligare inskränkningar i vårdgivarnas möjlig-&lt;br&gt;het att fritt bestämma premieklasser och premiens storlek. Indelningen&lt;br&gt;av patienterna i premieklasser skall ske med hänsyn till patientens tand-&lt;br&gt;status och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Det är således inte&lt;br&gt;tillåtet att ha premieklasser enbart med hänsyn till sådana mer eller&lt;br&gt;mindre ovidkommande faktorer som kön eller bosättningsort (jfr tand-&lt;br&gt;vårdslagens krav på vård på lika villkor).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare skall premien uppgå till ett skäligt belopp. Vad som är skäligt&lt;br&gt;måste i viss mån bedömas utifrån den enskilde vårdgivarens förhållan-&lt;br&gt;den. Mottagningslokalen och dess utrustning, tillgänglighet samt perso-&lt;br&gt;nalens kompetens är exempel på faktorer som kan påverka bedömningen&lt;br&gt;av vad som är skälig premie.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivaren får under avtalsåret inte höja den premie som överens-&lt;br&gt;kommits. För att medge olika former av rabattering även under löpande&lt;br&gt;avtalstid föreskrivs i sista stycket att vårdgivaren får sänka eller t.o.m.&lt;br&gt;helt efterge den premie som bestämts. Detta medger t.ex. att vårdgivaren&lt;br&gt;även under avtalsåret tillämpar ett rabattsystem för patienter som sköter&lt;br&gt;sin tandhälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt paragrafen skall patienten kostnadsfritt få besked om premiens&lt;br&gt;storlek och om villkoren i övrigt för ingående av ett avtal om premie-&lt;br&gt;tandvård. Detta gäller dock endast om vårdgivarens besked leder fram&lt;br&gt;till ett avtal om premietandvård. För att vårdgivaren skall kunna ge ett&lt;br&gt;sådant besked torde det krävas en undersökning av patientens tandstatus&lt;br&gt;om inte patienten redan går på besök hos vårdgivaren. En sådan under-&lt;br&gt;sökning skall alltså vara kostnadsfri för patienten eftersom den anses&lt;br&gt;ingå i den premie patienten betalar. I annat fall skall patienten betala&lt;br&gt;avgift enligt åtgärdstaxa. Vårdgivaren är inte skyldig att ge besked om&lt;br&gt;annat än det som föreskrivs i paragrafen innan ett avtal kommit till&lt;br&gt;stånd.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Premietandvårdsavtalet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;6 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen regleras vilken rätt till vård som patienten har. En förut-&lt;br&gt;sättning för att patienten skall ha denna rätt är att premien har betalats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten har för det första rätt till alla sådana undersökningar och&lt;br&gt;annan tandvård, tandtekniska arbeten samt material som krävs för att&lt;br&gt;uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt&lt;br&gt;godtagbart resultat. Innebörden av sistnämnda begrepp har närmare be-&lt;br&gt;skrivits i avsnitt 4.2 och 4.4.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;109&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten har vidare rätt till den specialisttandvård som krävs. Dessa Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;åtgärder ingår i den nyss nämnda vård som krävs. För specialisttand-&lt;br&gt;vården tillkommer ett krav på remiss eller annan hänvisning från vård-&lt;br&gt;givaren. Detta krav förutsätter bl.a. att tandhygienist ges möjlighet att re-&lt;br&gt;mittera eller hänvisa till specialisttandläkare. Ett alternativ i de fall en&lt;br&gt;tandhygienist inte har förutsättningar att bedöma behovet av specialist-&lt;br&gt;tandvård är att tandhygienisten hänvisar patienten till den tandläkare med&lt;br&gt;vilken hygienisten samarbetar så att tandläkaren får bedöma behovet av&lt;br&gt;specialisttandvård. Att det är specialisttandläkaren som inom ramen för&lt;br&gt;sin kompetens och sitt ansvar bedömer vilka åtgärder, om någon, som&lt;br&gt;skall vidtas är en annan sak.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten är vidare berättigad till den akuttandvård som krävs. Även&lt;br&gt;dessa åtgärder ingår i den nödvändiga tandvården. Patienten har dock&lt;br&gt;rätt till akuttandvård utan extra kostnad endast hos vårdgivaren eller hos&lt;br&gt;någon annan som vårdgivaren anvisar. Den sistnämnda begränsningen&lt;br&gt;gör det viktigt med ett tillräckligt omfattande samarbete mellan olika&lt;br&gt;vårdgivare. Det finns inte någon geografisk begränsning. Ett samarbete&lt;br&gt;med en vårdgivare på en populär semesterort är därför möjligt. Om en&lt;br&gt;patient däremot i samband med t.ex. en resa måste söka akuttandvård&lt;br&gt;hos en annan vårdgivare får patienten betala sedvanlig patientavgift.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 andra stycket finns en bestämmelse om ansvaret för vissa kostnader&lt;br&gt;för den vårdgivare med vilken patienten har ingått ett premietandvårds-&lt;br&gt;avtal. Ansvaret gäller för den kostnad patienten annars hade haft att&lt;br&gt;betala och gentemot den andre vårdgivaren. Ersättning till den andre&lt;br&gt;vårdgivaren lämnas därutöver enligt bestämmelserna i lagen om allmän&lt;br&gt;försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen undantas tandvård till följd av arbetskada, personskada&lt;br&gt;enligt lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd eller annars på&lt;br&gt;grund av olycksfall från sådana åtgärder som premietandvårdsavtalet&lt;br&gt;berättigar till. Vad som är att anse som arbetsskada regleras i lagen&lt;br&gt;(1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Med olycksfall avses skador som&lt;br&gt;uppkommit genom yttre påverkan t.ex. i trafiken eller i samband med&lt;br&gt;idrott eller annan fritidsverksamhet. Motivet för detta undantag har redo-&lt;br&gt;visats i avsnitt 4.2.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För sådan vård som enligt denna paragraf är undantagen från premie-&lt;br&gt;tandvård skall i stället gälla bestämmelserna om patientavgift respektive&lt;br&gt;försäkringsersättning i åtgärdstaxan, i den mån vården inte sker inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården i samband med övrig olycksfallsvård. Vid arbets-&lt;br&gt;skada ersätts patientavgiften genom arbetsskadeförsäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de föregående paragraferna framgår att patienten, trots ett avtal om&lt;br&gt;premietandvård, i vissa situationer har att betala avgift för tandvård.&lt;br&gt;Enligt denna paragraf kan patienten därutöver avkrävas en avgift vid&lt;br&gt;uteblivet tandvårdsbesök. Avgiften skall, i enlighet med vad Lagrådet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;110&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;föreslagit, vara skälig. Avgift får endast tas ut om det uppkommer en Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;kostnad for vårdgivaren, t.ex. genom att vårdpersonalen blir sysslolös.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Så kan knappast anses vara fallet om patienten i rimlig tid har meddelat&lt;br&gt;att han eller hon har forhinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Motivet for bestämmelsen är främst att avgiften befrämjar ett rationellt&lt;br&gt;utnyttjande av resurserna genom att sätta extra press på patienten att&lt;br&gt;komma till de avtalade undersökningarna.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Formkrav och avtalstid&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;9 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I syfte att begränsa tvister om innehållet i avtalet skall detta vara skrift-&lt;br&gt;ligt. I skriftlighetskravet ligger att avtalet också skall vara egenhändigt&lt;br&gt;undertecknat. Skriftlighetskravet motiveras därutöver av att avtalet där-&lt;br&gt;med blir tydligare for patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som tidigare angivits skall premietandvården bygga på ett långsiktigt&lt;br&gt;behandlingsprogram. Avtalet skall därför gälla tills vidare och med vissa&lt;br&gt;begränsningar i möjligheten att säga upp avtalet (jfr 12 och 13 §§).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om formkravet eller andra villkor som följer av lagen, t.ex. angående&lt;br&gt;särskilda avtalsvillkor enligt 10 §, inte har iakttagits är den vård som ges&lt;br&gt;inte att anse som premietandvård. En konsekvens av detta är att fast&lt;br&gt;ersättning från den allmänna försäkringen inte lämnas till vårdgivaren.&lt;br&gt;Huruvida ersättning från den allmänna försäkringen skall lämnas på&lt;br&gt;annan grund får bedömas med hänsyn till bestämmelserna om sådan&lt;br&gt;ersättning (åtgärdstaxa). Avtalets konsekvenser i övrigt for vårdgivaren&lt;br&gt;och patienten får bedömas i det enskilda fallet med hänsyn till avtalet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns inte någon skyldighet for vårdgivare att alltid ge in premie-&lt;br&gt;tandvårdsavtalen till försäkringskassan. En sådan skyldighet skulle med-&lt;br&gt;föra administrativa problem som inte motsvaras av nyttan. Avtalsinne-&lt;br&gt;hållen får istället kontrolleras av kassan i samband med annan uppföl-&lt;br&gt;jande verksamhet. En närmare kontroll kan också ske om kassan finner&lt;br&gt;anledning att misstro en begäran om ersättning. Som tidigare nämnts är&lt;br&gt;det vårdgivaren som har att styrka rätten till ersättning (jfr även 2 kap.&lt;br&gt;1 § samt 20 kap. 8 och 9 §§ lagen om allmän försäkring).&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Särskilda avtalsvillkor&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;10 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avtalet om premietandvård skall vara skriftligt (9 §). Vad som gäller&lt;br&gt;mellan parterna kommer att bestämmas dels av vad som följer av för-&lt;br&gt;fattningsregleringen, dels av vad parterna kommit överens om. I sist-&lt;br&gt;nämnda hänseende måste vårdgivaren och patienten alltid komma&lt;br&gt;överens om vissa särskilda avtalsvillkor som anges i denna paragraf.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avtalspart på vårdgivarens sida kommer ofta att vara ett landsting eller&lt;br&gt;en folktandvårdsklinik, ett bolag eller en annan juridisk person. I avtalet&lt;br&gt;skall mot denna bakgrund, enligt punkt 1, alltid anges vilken tandläkare&lt;br&gt;eller legitimerad tandhygienist som vanligen skall behandla patienten vid&lt;br&gt;de regelbundna besöken. Detta är naturligtvis en viktig information for&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;111&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;patienten som kan vara helt avgörande for om denne vill ingå ett pre- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;mietandvårdsavtal eller inte. 1 ordet vanligen ligger att det undantagsvis&lt;br&gt;kan vara någon annan tandläkare eller tandhygienist som tar emot pa-&lt;br&gt;tienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt punkt 2 skall i avtalet alltid anges vilken premieklass patienten&lt;br&gt;har placerats i. Beskrivningen skall göras så att patienten förstår krite-&lt;br&gt;rierna bakom bedömningen. Det kan vara lämpligt att beslutet om&lt;br&gt;premieklasser, som en blivande patient kan ta del av hos försäkrings-&lt;br&gt;kassan eller hos vårdgivaren, innehåller en kortfattad beskrivning av&lt;br&gt;samtliga premieklasser (jfr 4 § andra stycket).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som särskilda avtalsvillkor skall vidare anges premiens storlek och de&lt;br&gt;ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla för patienten. Det kan vara&lt;br&gt;fråga om t.ex. uppdelning av årspremien i månads- eller kvartalsbetal-&lt;br&gt;ningar, förfallodagar eller vilka rabattsystem vårdgivaren tillämpar. Det&lt;br&gt;kan vara lämpligt att även sådant som vilka kostnader utöver premien&lt;br&gt;som kan tillkomma vid t.ex. olycksfall och annan akuttandvård (jfr kom-&lt;br&gt;mentaren till 6 och 7 § §) anges i avtalet trots att bestämmelserna i detta&lt;br&gt;hänseende följer av författningsregleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som särskilda avtalsvillkor skall vidare anges dels minsta antalet un-&lt;br&gt;dersökningstillfällen under en angiven tidsperiod, dels de anvisningar&lt;br&gt;som patienten skall följa. Dessa villkor är direkt hänförliga till själva&lt;br&gt;tandvården. Anvisningarna kan lämpligen utformas som ett egenvårds-&lt;br&gt;program. Även i övrigt skall anvisningarna naturligtvis avse tandhygie-&lt;br&gt;niska frågor.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ändring av avtalsvillkor&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;H §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som tidigare nämnts medför premietandvårdens åsyftade långsiktiga&lt;br&gt;behandlingsrelation vissa begränsningar i rätten att säga upp avtalet (jfr&lt;br&gt;12 och 13 §§)- Utan att avtalet behöver sägas upp kan dock de särskilda&lt;br&gt;avtalsvillkoren enligt 10 § ändras enligt bestämmelserna i denna para-&lt;br&gt;graf. Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten skall få ett skriftligt meddelande om förslaget till ändrade&lt;br&gt;villkor. Av kravet på skriftlighet i 9 § följer dessutom att de ändrade&lt;br&gt;eller nya villkoren som vårdgivaren och patienten kommer överens om&lt;br&gt;måste ges skriftlig form.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ändring av sådana särskilda avtalsvillkor som gäller premien och det&lt;br&gt;ekonomiska förhållandet mellan vårdgivaren och patienten i övrigt kan&lt;br&gt;gälla tidigast från närmast följande årsdag för avtalet. Andra särskilda&lt;br&gt;avtalsvillkor får ändras när förhållandena påkallar det. Det gäller de&lt;br&gt;villkor som anger vem som är vårdgivare i normalfallet, antalet under-&lt;br&gt;sökningstillfällen och de anvisningar som vårdgivaren lämnat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en patient inte accepterar de ändrade villkor som vårdgivaren före-&lt;br&gt;slår får patienten säga upp avtalet inom en månad från mottagandet av&lt;br&gt;meddelandet om ändrade villkor (12 §).&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Uppsägning av avtalet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen, som utformats enligt Lagrådets förslag, regleras patientens&lt;br&gt;rätt att säga upp ett premietandvårdsavtal. För patienternas trygghets&lt;br&gt;skull är inskränkningarna i uppsägningsrätten mera långtgående för vård-&lt;br&gt;givaren än för patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För patienten gäller att avtalet får sägas upp när som helst och obero-&lt;br&gt;ende av orsak sedan elva månader har förflutit efter det att avtalet in-&lt;br&gt;gåtts. Eftersom uppsägningstiden enligt andra stycket är en månad kom-&lt;br&gt;mer avtalet vanligen att gälla för i vart fall ett år. Om det föreligger&lt;br&gt;vissa i lagen särskilt angivna förutsättningar får dock avtalet sägas upp&lt;br&gt;även dessförinnan. En sådan situation är att vårdgivaren lämnat under-&lt;br&gt;rättelse om ändrade avtalsvillkor enligt 11 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid vissa andra speciella situationer är det inte rimligt att premietand-&lt;br&gt;vårdsavtalet skall fortsätta att gälla. Avtalet får i sådana situationer sägas&lt;br&gt;upp till omedelbart upphörande oberoende av hur lång tid avtalet dess-&lt;br&gt;förinnan har gällt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För patientens del får avtalet sägas upp med omedelbar verkan om&lt;br&gt;vårdgivaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt&lt;br&gt;lagen eller avtalet. Det skall vara fråga om klara brister av inte helt&lt;br&gt;obetydligt slag. Exempel på sådana brister kan vara underlåtenhet att ge&lt;br&gt;vård från vårdgivarens sida. Även felbehandlingar kan anses höra till&lt;br&gt;denna kategori. En vårdgivare kan i detta hänseende komma att hållas&lt;br&gt;ansvarig för försumligheter även från en av vårdgivaren anlitad tand-&lt;br&gt;hygienist eller tandläkare. Vårdpersonalen har naturligtvis därutöver kvar&lt;br&gt;sitt personliga yrkesansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avtalet kan vidare sägas upp med omedelbar verkan om patienten&lt;br&gt;flyttar från orten eller om vårdgivaren upphör med sin verksamhet på&lt;br&gt;orten eller i inte oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva denna,&lt;br&gt;t.ex. på grund av sjukdom. Det behöver inte vara fråga om helt över-&lt;br&gt;raskande händelser. Vid planerat upphörande skall dock vårdgivaren&lt;br&gt;enligt 14 § i förväg underrätta de patienter som har avtal om premie-&lt;br&gt;tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avtalet kan slutligen sägas upp med omedelbar verkan om det annars&lt;br&gt;finns särskilda skäl. Det är knappast möjligt att på annat sätt täcka in de&lt;br&gt;situationer som bör anses berättiga till ett omedelbart upphörande. Det&lt;br&gt;kan exempelvis röra sig om personliga skäl av olika slag, såsom djup&lt;br&gt;oenighet mellan patienten och tandvårdspersonalen i någon fråga som&lt;br&gt;inte har med tandvård att göra. Ytterst blir det en sak för domstol att&lt;br&gt;avgöra vad som skall anses som sådana särskilda skäl som motiverar ett&lt;br&gt;omedelbart upphörande av avtalet (jfr 21 §).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om patienten avlider får avtalet, så som Lagrådet anfört, anses ha för-&lt;br&gt;fallit utan någon uppsägning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För vårdgivaren gäller att avtalet får sägas upp endast vid de särskilda&lt;br&gt;förutsättningar som anges i denna paragraf. Förutsättningarna överens-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;113&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;stämmer till stor del med vad som gäller för patientens rätt till uppsäg- Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;ning enligt 12 § tredje stycket. Ett exempel på en brist i väsentligt hän-&lt;br&gt;seende från patientens sida är utebliven betalning. I övrigt hänvisar vi&lt;br&gt;till kommentaren till den föregående paragrafen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan måste fortlöpande veta vilka premietandvårdspatienter&lt;br&gt;en vårdgivare har. Kassan får i första hand vetskap om detta genom att&lt;br&gt;vårdgivaren begär ersättning. Någon ytterligare skyldighet att anmäla att&lt;br&gt;premietandvårdsavtal ingåtts har inte ansetts behövas. Det behövs däre-&lt;br&gt;mot en föreskrift om att vårdgivaren genast skall underrätta försäkrings-&lt;br&gt;kassan om att ett premietandvårdsavtal har upphört att gälla. En sådan&lt;br&gt;underrättelseskyldighet föreskrivs i paragrafens första stycke. Att fort-&lt;br&gt;sätta ta emot ersättning från den allmänna försäkringen sedan avtalet&lt;br&gt;upphört är vanligen att anse som brott.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I andra stycket finns en skyldighet för vårdgivaren att vid planerat&lt;br&gt;upphörande av verksamheten underrätta premietandvårdspatientema.&lt;br&gt;Sådan underrättelse skall ske minst tre månader innan verksamheten&lt;br&gt;skall upphöra. Avsikten är att patienten skall ges tid att ta ställning till&lt;br&gt;vårdgivarens förslag till ny vårdkontakt eller att på egen hand hitta en ny&lt;br&gt;vårdgivare. En jämförelse kan göras med vårdgivarens underrättelse-&lt;br&gt;skyldighet gentemot försäkringskassan enligt 2 kap. 3 b § lagen om&lt;br&gt;allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skyldighet att komplettera tandvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;15 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under avtalstiden följer av 6 § en skyldighet för vårdgivaren att göra om&lt;br&gt;eller komplettera vissa arbeten eftersom patienten skall få all nödvändig&lt;br&gt;tandvård. Skyldigheten utsträcks genom denna bestämmelse till att gälla&lt;br&gt;under de närmast följande två åren sedan premietand vårdsavtalet upp-&lt;br&gt;hörde att gälla. Skyldigheten gäller endast om behovet av åtgärden beror&lt;br&gt;på vårdgivaren. Det skall alltså vara fråga om åtgärder som under avtals-&lt;br&gt;tiden inte utförts på ett korrekt sätt eller underlåtenhet att under avtals-&lt;br&gt;tiden vidta de åtgärder som behövts för att uppnå det funktionellt och&lt;br&gt;utseendemässigt godtagbara resultat som patienten kan kräva.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är patienten som har bevisbördan för behovet av åtgärden och för&lt;br&gt;att detta behov beror på vårdgivaren. Ytterst blir det domstolens sak att&lt;br&gt;pröva detta. Oftast torde dock eventuella meningsskiljaktigheter mellan&lt;br&gt;vårdgivaren och patienten lösas efter ett från försäkringskassan inhämtat&lt;br&gt;förhandsbesked enligt 18 § eller ett rådgivande yttrande enligt 21 §.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ersättning i vissa fall&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;16 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen innehåller en bestämmelse som är avsedd att skydda patien-&lt;br&gt;ten i de fall ett avtal om premietandvård har upphört att gälla på grund&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;114&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;av omständighet som är hänförlig till vårdgivaren, t.ex. att verksamheten Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;upphör eller flyttas. Om patienten i en sådan situation behöver tandvård&lt;br&gt;kan han eller hon vända sig till annan vårdgivare utan att det kostar&lt;br&gt;patienten extra. Försäkringskassan skall lämna ersättning till den nye&lt;br&gt;vårdgivaren för den kostnad, t.ex. patientavgift enligt åtgärdstaxan, som&lt;br&gt;annars skulle ha uppkommit for patienten. Att avtalet sägs upp av vård-&lt;br&gt;givaren på grund av att patienten inte betalat premien eller i övrigt&lt;br&gt;brustit i sina skyldigheter är däremot inte en sådan omständighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att den nye vårdgivaren skall begära förhandsprövning framgår av&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelser om återkrav från den förste vårdgivaren och om dennes&lt;br&gt;betalningsansvar finns i 19 och 20 §§.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen behandlar vissa ersättningar vid kompletterande tandvård&lt;br&gt;inom två år efter det att ett premietandvårdsavtal har upphört att gälla.&lt;br&gt;Om vården görs om eller kompletteras av annan vårdgivare än den med&lt;br&gt;vilken patienten hade premietandvårdsavtal skall den allmänna försäk-&lt;br&gt;ringen stå för hela ersättningen till den vårdgivare som gör om eller&lt;br&gt;kompletterar vården. Någon extra kostnad för patienten skall alltså inte&lt;br&gt;uppkomma. Arvodet bestäms enligt 2 kap. 3 § lagen om allmän försäk-&lt;br&gt;ring, dvs. i praktiken enligt åtgärdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även i dessa fall gäller bestämmelserna om förhandsprövning från den&lt;br&gt;andre vårdgivarens sida samt om återkrav från och betalningsansvar för&lt;br&gt;den förste vårdgivaren (18-20 §§).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Då annan vårdgivare än den med vilken patienten har eller hade premie-&lt;br&gt;tandvårdsavtal avser att ge patienten behövlig tandvård enligt 16 § eller&lt;br&gt;göra om eller komplettera vård enligt 17 §, så skall vårdgivaren begära&lt;br&gt;förhandsprövning av frågan om rätten till ersättning. Om den nye vård-&lt;br&gt;givaren underlåter detta lämnas ersättning endast om det finns särskilda&lt;br&gt;skäl. På Lagrådets inrådan har en bestämmelse av denna innebörd tagits&lt;br&gt;in i paragrafen. Ett sådant särskilt skäl kan vara att behovet av åtgärden&lt;br&gt;var brådskande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassans beslut kan enligt 23 § överklagas hos allmän för-&lt;br&gt;valtningsdomstol.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Återkrav och betalningsansvar&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;19 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I de föregående två paragraferna finns bestämmelser som avser att&lt;br&gt;skydda patienten mot vissa extra tandvårdskostnader sedan ett premie-&lt;br&gt;tandvårdsavtal har upphört att gälla. Enligt denna paragraf skall försäk-&lt;br&gt;ringskassan i sådana fall kräva den vårdgivare som patienten hade pre-&lt;br&gt;mietandvårdsavtal med på skälig del av premien och eventuella andra&lt;br&gt;avgifter som patienten betalat till denne. Vad som är skälig del är be-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;115&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;roende av sådana omständigheter som hur lång tid som eventuellt är Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;kvar av avtalsåret, vilken tandvård patienten fått respektive inte fått av&lt;br&gt;den förste vårdgivaren samt kostnaden för den nya behövliga eller&lt;br&gt;kompletterande vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om vårdgivaren inte accepterar försäkringskassans beslut kan detta&lt;br&gt;överklagas enligt 23 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I andra stycket hänvisas till bestämmelserna i lagen om allmän försäk-&lt;br&gt;ring om återbetalning och avräkning av ersättning från den allmänna&lt;br&gt;försäkringen. Försäkringskassan kan således kräva vårdgivaren på såväl&lt;br&gt;patientens avgifter som obehöriga ersättningar från försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 paragrafen finns bestämmelser om betalningsansvar för förutvarande&lt;br&gt;vårdgivare i vissa situationer. Om de avräkningar och återkrav som får&lt;br&gt;göras enligt den föregående paragrafen inte täcker hela kostnaden för&lt;br&gt;den nya eller kompletterande vården skall den ursprunglige vårdgivaren&lt;br&gt;stå för den resterande kostnadsdelen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är även här försäkringskassan som beslutar om betalningsansvaret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kassans beslut kan överklagas (23 §).&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Yttrande från försäkringskassan&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;21 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En tvist mellan vårdgivaren och patienten som rör premietandvårdsav-&lt;br&gt;talet är en civilrättslig tvist. Frågor om tolkningen och tillämpningen av&lt;br&gt;ingångna avtal om premietandvård skall således ytterst handläggas av de&lt;br&gt;organ - de allmänna domstolarna - som traditionellt är anförtrodda&lt;br&gt;sådana uppgifter i vårt samhälle.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassorna är inte uppbyggda och strukturerade för att avgöra&lt;br&gt;civilrättsliga tvister. Det saknas dessutom förfaranderegler, t.ex. om&lt;br&gt;bevisupptagning, som försäkringskassorna skulle kunna använda för&lt;br&gt;ändamålet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allmän domstol skall handlägga även sådana tvister som gäller en be-&lt;br&gt;dömning av om ett tandvårdsbehov uppstått till följd av olycksfall eller&lt;br&gt;inte, vad som är att anse som ett funktionellt och utseendemässigt god-&lt;br&gt;tagbart resultat eller om behovet av akuttandvård varit nödvändigt. I&lt;br&gt;sådana och likartade frågor har försäkringskassorna stor erfarenhet och&lt;br&gt;kompetens. För att ta tillvara denna kompetens och för att underlätta för&lt;br&gt;vårdgivare och patienter att på ett förhållandevis smidigt sätt lösa even-&lt;br&gt;tuella oenigheter skall försäkringskassan på begäran lämna ett råd-&lt;br&gt;givande yttrande i de hänseenden som anges i paragrafen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassans yttrande enligt denna paragraf är således råd-&lt;br&gt;givande. Parterna är inte bundna av försäkringskassans bedömning men&lt;br&gt;med hänsyn till vad som nyss angavs om kassans erfarenhet på området&lt;br&gt;torde de allra flesta vårdgivare och patienter komma att acceptera be-&lt;br&gt;dömningen. Det är dock inte något tvång för vårdgivaren eller patienten&lt;br&gt;att begära försäkringskassans bedömning. I andra stycket anges uttryck-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;116&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ligen att vårdgivaren eller patienten kan väcka talan vid domstol. Sådan Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;talan kan också väckas efter det att försäkringskassan har yttrat sig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Domstolen är naturligtvis inte bunden av försäkringskassans bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I tvisterna mellan patienten och vårdgivaren om avtalet är det som&lt;br&gt;framgått allmän domstol som ytterst har att pröva frågorna om försäk-&lt;br&gt;ringskassan och domstolen gör olika bedömningar. Försäkringskassan&lt;br&gt;måste därför på detta område anpassa sin praxis efter vad allmän dom-&lt;br&gt;stol kan komma fram till.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Behörig försäkringskassa&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;22 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 paragrafen anges vilken försäkringskassa som är behörig att pröva&lt;br&gt;frågor enligt lagen. Det gäller som framgår av bestämmelsen frågor&lt;br&gt;enligt 18-21 §§. Regleringen av vilken kassa som är behörig överens-&lt;br&gt;stämmer med vad som gäller enligt lagen om allmän försäkring (jfr&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 kap. 3 a § nämnda lag).&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Överklagande&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;23 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen innehåller bestämmelser om överklagande av försäkrings-&lt;br&gt;kassans beslut. Överklaganderegeln överensstämmer helt med vad som&lt;br&gt;gäller enligt lagen om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kassans beslut om rådgivande yttrande enligt 21 § får inte överklagas.&lt;br&gt;Som framgår av kommentaren till den paragrafen skall tvister i de hän-&lt;br&gt;seenden som kassan yttrat sig över avgöras av allmän domstol.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ikraftträdande&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Vi hänvisar till kommentaren till ikraftträdandebestämmelsen till lagen&lt;br&gt;om ändring i lagen om allmän försäkring. Eftersom premietandvården är&lt;br&gt;ett helt nytt system har några övergångsbestämmelser inte ansetts be-&lt;br&gt;hövas.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.3 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen&lt;br&gt;(1985:125)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;4 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen införs ett nytt andra stycke för att tydliggöra det ansvar för&lt;br&gt;information om kostnader som en sådan vårdgivare har som ger tand-&lt;br&gt;vård enligt ett premietandvårdsavtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första stycke införs en bestämmelse om att landstinget&lt;br&gt;skall se till att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter&lt;br&gt;med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Här avses behandling som vid&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;117&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sidan av allmän- och specialisttandvård kräver särskild odontologisk och Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;annan kunskap för att tillgodose behovet hos bl.a. patienter med funk-&lt;br&gt;tionshinder och vissa sjukdomar. Landstingets ansvar innefattar även att&lt;br&gt;det vid behov bedrivs en uppsökande verksamhet och att tandhälsan hos&lt;br&gt;dessa patienter följs upp. I stycket införs vidare en bestämmelse om att&lt;br&gt;landstinget skall se till att patientgrupper med behov av särskilt stöd&lt;br&gt;erbjuds tandvård. Detta innebär t.ex. att landstinget i fråga om dessa&lt;br&gt;grupper aktivt skall erbjuda tandvård och följa tandhälsoutvecklingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De patientgrupper som här avses har inte nödvändigtvis större behov av&lt;br&gt;tandvård än andra, men de kan ha svårt att efterfråga den tandvård de&lt;br&gt;behöver. Det kan gälla t.ex. äldre eller funktionshindrade inom långtids-&lt;br&gt;sjukvård eller olika former av särskilt anpassat boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De nya uppgifterna behöver liksom annan vårdverksamhet inte ske i&lt;br&gt;landstingets egen regi utan kan utföras även av privata vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ändringen i andra stycket är endast av redaktionell art.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15 a §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första och andra stycke görs redaktionella tillrättaläggan-&lt;br&gt;den av hänvisningar till 7 §. I första stycket införs vidare en ny bestäm-&lt;br&gt;melse som gäller inom den annars avgiftsfria barn- och ungdomstand-&lt;br&gt;vården. Motivet för och innebörden av bestämmelsen har redovisats i&lt;br&gt;avsnitt 7.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De särskilda regler som enligt paragrafens tredje stycke gäller för oral-&lt;br&gt;kirurgi tas bort. Genom det tillägg som görs i samma stycke kommer&lt;br&gt;bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen att&lt;br&gt;gälla tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling&lt;br&gt;under en begränsad tid. Tandvårds insatserna skall i ett sådant fall vara&lt;br&gt;ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen och insatserna&lt;br&gt;skall vara medicinskt motiverade. I avsnitt 4.5.1, utvecklas detta närmare&lt;br&gt;och exempel ges på vilka grupper av patienter som kan komma ifråga&lt;br&gt;för denna typ av ersättning. De ändringar som nu görs medför att den&lt;br&gt;del av oralkirurgin som ingår som ett led i en sjukdomsbehandling som&lt;br&gt;här avses kommer att ersättas enligt bestämmelserna i detta stycke,&lt;br&gt;medan övrig oralkirurgi ersätts enligt reglerna om tandvårdsersättning.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om&lt;br&gt;arbetsskadeförsäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;3 kap.&lt;br&gt;?§&lt;br&gt;Ändringen innebär endast en anpassning till den nya lydelsen av 2 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;118&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.5 Förslaget till lag om upphävande av lagen (1980:705)&lt;br&gt;med bemyndigande att meddela föreskrifter om&lt;br&gt;godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Lagen skall upphöra att gälla vid utgången av juni månad 1998. Vid&lt;br&gt;denna tidpunkt gäller föreskrifterna i rådets direktiv 93/42/EEG om me-&lt;br&gt;dicintekniska produkter som genomforts genom bl.a. lagen (1993:584)&lt;br&gt;om medicintekniska produkter för alla tandtekniska produkter. Före-&lt;br&gt;varande lag bör dock finnas kvar intill dess for att tillämpas på de labo-&lt;br&gt;ratorier som tillverkar dentala material och produkter som inte uppfyller&lt;br&gt;kraven på specialanpassade medicintekniska produkter (jfr avsnitt 5.5).&lt;br&gt;De närmare reglerna om godkännande finns i förordningen (1980:1070)&lt;br&gt;om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;119&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Tandvården i dag - några bakgrundsfakta&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;1 Tandhälsans utveckling&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Av promemorian Tandhälsan hos individer 3 till 80 år i Jönköping 1973,&lt;br&gt;1983 och 1993 (A. Hugoson, 1995) framgår att data från epidemio-&lt;br&gt;logiska studier bland såväl barn och ungdomar som vuxna visar på en&lt;br&gt;väsentlig förbättring av tandhälsan under de senaste decennierna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många barn och ungdomar är i dag helt kariesfria och bland övriga&lt;br&gt;uppvisar de flesta endast ett fåtal karierade eller fyllda ytor på tänder i&lt;br&gt;kindtandsområdena. Den parodontala hälsan är oförändrat god. Inom&lt;br&gt;vissa grupper av barn, inte minst invandrarbarn, finns dock ett relativt&lt;br&gt;stort vårdbehov som gäller såväl det primära bettet som det permanenta.&lt;br&gt;Även bland de vuxna kan en fortsatt förbättring av tandhälsan konsta-&lt;br&gt;teras. Munhygienen bland vuxna har också förbättrats den senaste 20-&lt;br&gt;årsperioden. Bland de vuxna som har egna tänder ökar antalet kvar-&lt;br&gt;varande tänder. Sjukdomen parodontit (tandlossning) är mindre allvarlig&lt;br&gt;än för 20 år sedan. I högre åldersgrupper minskar medeltalet rekonstruk-&lt;br&gt;tioner för ersättning av tänder och väntas minska än mer i framtiden.&lt;br&gt;Behandling med helprotes förväntas bli sällsynt inom en 10 - 20-års-&lt;br&gt;period. Även bland de vuxna finns personer med ett otillfredsställt tand-&lt;br&gt;vårdsbehov. Det gäller t.ex. vissa funktionshindrade, långvarigt sjuka&lt;br&gt;personer samt invandrare och flyktingar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtidigt noteras, i denna generella trend av förbättrad tandhälsa, vid&lt;br&gt;analysen av 1993 års data jämfört med 1983 års data för första gången&lt;br&gt;försämrad munhygien och en ökad grad av tandköttsinflammation i&lt;br&gt;åldersgrupperna 20 och 30 år. Noterbart är också att 30-åringama i&lt;br&gt;mindre utsträckning än tidigare regelbundet besöker tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2 Tandvårdsförsäkringens tillkomst och utveckling&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Före år 1974 då ersättningen för tandvård från den allmänna försäk-&lt;br&gt;ringen infördes tillämpade privattandvården en fri arvodessättning som&lt;br&gt;var prestationsrelaterad. Inom folktandvården gällde en av Kungl. Maj:t.&lt;br&gt;fastställd taxa, vars arvoden i stort sett var baserade på styckepriser.&lt;br&gt;Landstingen fick vid behov tillskjuta medel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet med ersättningen för tandvård inom ramen för sjukförsäkringen,&lt;br&gt;i propositionen kallad tandvårdsförsäkringen, var i första hand att göra&lt;br&gt;det ekonomiskt möjligt för stora delar av befolkningen att efterfråga&lt;br&gt;tandvård. Det fanns omfattande otillfredsställda tandvårdsbehov när för-&lt;br&gt;säkringen utformades. Det var därför naturligt att ersättningssystemet&lt;br&gt;konstruerades på ett sådant sätt att det skulle skapa drivkrafter till en&lt;br&gt;maximering av antalet behandlingsåtgärder per tidsenhet. Detta ledde till&lt;br&gt;att ersättningsmodellen baserades på principerna om ersättning per utförd&lt;br&gt;prestation/åtgärd och bruttointäktsneutralitet. Det senare innebär att vård-&lt;br&gt;givarna i genomsnitt skall erhålla samma ersättning per tidsenhet oavsett&lt;br&gt;vilken behandlingsåtgärd som utförs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;120&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen tillsatte år 1978 en tandvårdsutredning som efter ingående&lt;br&gt;arbetsstudier bl.a. kom fram till att taxan inte var helt neutral. I be-&lt;br&gt;tänkandet Reviderad tandvårdstaxa (SOU 1982:50) föreslog utredningen&lt;br&gt;därför bl.a. en förändring av arvodesbeloppen inom olika delar av taxan,&lt;br&gt;en avsevärd minskning av antalet åtgärdsrubriker for både tandläkare och&lt;br&gt;tandtekniska arbeten samt en avveckling av de s.k. latitudarvodena. Det&lt;br&gt;sistnämnda innebar att endast ett arvode skulle finnas for varje åtgärd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag följdes av fortsatt utredning av Riksförsäkrings-&lt;br&gt;verket (RFV) och en reviderad tandvårdstaxa kunde träda i kraft först&lt;br&gt;den 1 februari 1987. Den taxan gäller i sina huvuddrag fortfarande även&lt;br&gt;om bl.a. nivåerna för ersättning från försäkringen ändrats flera gånger.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att inhämta underlag for en fortsatt reformering av tandvårdstaxan&lt;br&gt;uppdrog regeringen åren 1987 och 1990 åt RFV att beräkna och redovisa&lt;br&gt;de forsäkringsmässiga konsekvenserna av olika ändringar i ersättnings-&lt;br&gt;systemet enligt vissa angivna riktlinjer och förutsättningar. Regeringen&lt;br&gt;ansåg dock att det fordrades ytterligare underlag för ett ställningstagande&lt;br&gt;till en omfattande systemförändring och fann det angeläget att i första&lt;br&gt;hand genom försöksverksamhet skaffa underlag for ett beslut. Därför&lt;br&gt;inhämtade regeringen våren 1991 riksdagens medgivande att få starta&lt;br&gt;försöksverksamhet for att pröva olika system for ersättning från försäk-&lt;br&gt;ringen med utgångspunkt i att ersättningen skulle beräknas i form av ett&lt;br&gt;visst belopp per patient som omfattas av försöket. Sådan försöksverk-&lt;br&gt;samhet bedrivs nu vid tre folktandvårdsklinker och resultaten hittills&lt;br&gt;redovisas i denna bilaga, avsnitt 7.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efter det att tandvårdsförsäkringen införts år 1974 uppstod under de&lt;br&gt;närmast följande åren betydande vårdköer på många håll i landet beroen-&lt;br&gt;de på att det fanns stora eftersatta vårdbehov och att subventionerna&lt;br&gt;gjorde det ekonomiskt möjligt for många att efterfråga tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutom att taxans utformning i sig stimulerade till en hög vårdproduk-&lt;br&gt;tion bidrog även konkurrensen mellan en offentlig och en privat vårdsek-&lt;br&gt;tor till att skapa förutsättningar för en hög produktivitet. Det var starkt&lt;br&gt;bidragande orsaker till att vårdköerna efter hand kunnat avvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under slutet av 1980-talet och början av 1990-talet har - trots den allt&lt;br&gt;bättre tandhälsan - ökningen av försäkringsutgiftema for tandvård varit&lt;br&gt;betydligt större än de av regeringen beslutade höjningarna av tandvårds-&lt;br&gt;taxans arvodesnivå. Det innebär att den totala vårdvolymen måste ha&lt;br&gt;ökat och/eller att en övergång skett till mer kostnadskrävande behand-&lt;br&gt;lingar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det faktum att den allt bättre tandhälsosituationen inte inneburit&lt;br&gt;minskade försäkringsutgifter visar på behovet att reformera tandvårds-&lt;br&gt;försäkringen inte bara från statens synpunkt utan även sett ur vårdgivar-&lt;br&gt;nas och patienternas synvinkel. Nuvarande försäkringssystem ger i prak-&lt;br&gt;tiken inga ekonomiska motiv till vårdgivaren att hålla patienten frisk.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot den bakgrunden inleddes därför hösten 1992 en översyn av tand-&lt;br&gt;vårdsförsäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;121&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3 Marknadsstruktur och kostnadsutveckling&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Samhällets totala kostnader för tandvård beräknas för närvarande uppgå&lt;br&gt;till drygt 11,5 miljarder kronor per år. Det innebär att tandvårdskostna-&lt;br&gt;den per individ och år uppgår till drygt 1 300 kr. Vid en internationell&lt;br&gt;jämförelse är den mycket hög och är i Europa högre endast i Tyskland.&lt;br&gt;Tandvårdskostnademas andel av BNP utgör ca 0,7 %, något som också&lt;br&gt;är mycket högt internationellt sett. Patienter, sjukförsäkring och landsting&lt;br&gt;svarar vardera för ca en tredjedel av kostnaderna. Vuxentandvårdens&lt;br&gt;andel av kostnaderna uppgår till ca två tredjedelar och den av lands-&lt;br&gt;tingen helt med skattemedel finansierade barn- och ungdomstandvården&lt;br&gt;utgör resten. Vuxentandvården omsatte budgetåret 1993/94 8,2 miljarder&lt;br&gt;kronor, varav 3,5 miljarder kronor finansierades genom försäkringen och&lt;br&gt;4,7 miljarder kronor av patienterna. Närmare två tredjedelar av försäk-&lt;br&gt;ringens kostnader för vuxentandvård, inkl, tandtekniskt arbete och mate-&lt;br&gt;rial, hänförs till vård som utförs av försäkringsanslutna privatpraktise-&lt;br&gt;rande tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ungefär hälften av all tandvård i landet utförs inom folktandvården.&lt;br&gt;Denna omfattar den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, merparten&lt;br&gt;av specialisttandvården och drygt en tredjedel av allmäntandvården för&lt;br&gt;vuxna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet verksamma tandläkare uppgår till ca 9 000, varav ca 5 000&lt;br&gt;arbetar inom den offentliga vården. Av de ca 4 000 privatpraktiserande&lt;br&gt;tandläkarna är närmare 2 000 anställda inom serviceföretaget Praktiker-&lt;br&gt;tjänst AB. I dag finns det en tandläkare på knappt 1 000 invånare i&lt;br&gt;Sverige, att jämföra med ett genomsnitt bland EU-ländema med en tand-&lt;br&gt;läkare på 2 080 invånare år 1988. År 2000 bedöms antalet verksamma&lt;br&gt;tandläkare ha minskat till ca 8 000 och år 2010 till drygt 7 000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet tandhygienister uppgår till ca 2 600, varav närmare 2 300 den&lt;br&gt;1 januari 1994 innehade Socialstyrelsens legitimation. Samma år upprätt-&lt;br&gt;höll 1 600 av hygienisterna knappt 1 000 årsarbeten inom folktand-&lt;br&gt;vården. Ca 99 % av tandhygienisterna är kvinnor och mindre än 10 % är&lt;br&gt;55 år eller äldre. Närmare en halv miljard kronor eller ca 6 % av vuxen-&lt;br&gt;tandvårdens omsättning är arvode till tandhygienister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet av Socialstyrelsen godkända tandtekniska laboratorier beräknas&lt;br&gt;till ca 900, varav nästan 700 driver verksamhet i full skala. Närmare 550&lt;br&gt;av dessa är organiserade i Dentallaboratoriemas Riksförening. Den eko-&lt;br&gt;nomiska omslutningen för tandteknisk verksamhet inom försäkringens&lt;br&gt;ram var för budgetåret 1993/94 i det allra närmaste två miljarder kronor&lt;br&gt;och motsvarade knappt en fjärdedel av, de av patient och försäkring&lt;br&gt;finansierade, tandvårdskostnadema. Materialkostnaderna uppgick till ca&lt;br&gt;500 miljoner kronor av omslutningen och av dessa avsåg ca 400 miljo-&lt;br&gt;ner kronor kostnader för ädelmetaller.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Folktandvården har ökat sin andel behandlade vuxenpatienter avsevärt&lt;br&gt;under det senaste decenniet och beräknas nu svara för närmare 40 %&lt;br&gt;eller ca 1,8 miljoner av närmare 4,8 miljoner behandlade vuxenpatienter.&lt;br&gt;Det har främst skett genom att resurser successivt har kunnat föras över&lt;br&gt;från barn- och ungdomstandvården till vuxentandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;122&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Specialisttandvård for barn och ungdom sker nästan uteslutande i folk-&lt;br&gt;tandvårdens regi. Inom vuxentandvården finns också privat verksamma&lt;br&gt;specialister, men rätten att tillämpa specialisttaxa är i princip förbehållen&lt;br&gt;de privatpraktiker som vid utgången av år 1972 var verksamma i enskild&lt;br&gt;tandvård. Det finns åtta specialiteter: pedodonti (bamtandvård), ortodonti&lt;br&gt;(tandreglering), parodontologi (tandlossningssjukdomar), oral kirurgi,&lt;br&gt;endodonti (rotbehandling), oral protetik, odontologisk radiologi och bett-&lt;br&gt;fysiologi. Jämfört med läkarna är endast en liten andel, mindre än 10 %,&lt;br&gt;av tandläkarna vidareutbildade specialister. Av de ca 550 specialisttand-&lt;br&gt;läkama som vänder sig till vuxna är ca 200 verksamma enbart inom&lt;br&gt;privattandvården. Av de 200 har ca 120 rätt att tillämpa specialisttaxa.&lt;br&gt;Den regionala fördelningen är relativt jämn om man bortser från lärarna&lt;br&gt;vid de odontologiska fakulteterna. Den totala försäkringskostnaden för&lt;br&gt;specialisttandvård har beräknats till högst 250 miljoner kronor, varav&lt;br&gt;högst 175 miljoner kronor avser folktandvård och högst 75 miljoner&lt;br&gt;kronor privat specialistvård. Huvudparten av specialisttandvården finan-&lt;br&gt;sieras emellertid utanför försäkringen av landstingen. Landstingen svarar&lt;br&gt;också för kostnaderna för specialistutbildningen. Den begränsade rätten&lt;br&gt;att tillämpa specialisttaxan är den huvudsakliga orsaken till att endast&lt;br&gt;mycket ungefärliga kostnadsuppgifter finns tillgängliga för specialist-&lt;br&gt;tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsreformens genomförande innebar en kraftig ökning av sjuk-&lt;br&gt;försäkringens kostnader för tandvård, en ökning som var särskilt markant&lt;br&gt;fram till år 1980. De löpande kostnaderna för försäkringen fortsatte där-&lt;br&gt;efter att öka varje år fram till år 1991, med undantag för åren närmast&lt;br&gt;efter år 1986 då ersättningen från försäkringen på ca 735 miljoner&lt;br&gt;kronor för barn- och ungdomstandvården slopades. Det bör också fram-&lt;br&gt;hållas att de löpande kostnaderna fram t.o.m. år 1991 ökade även under&lt;br&gt;de år då besparingsåtgärder företogs. Den 1 juli 1992 genomfördes en&lt;br&gt;sänkning av ersättningsnivån från 40 % till 30 % och ersättningen för&lt;br&gt;ädla metaller i tandtekniska arbeten halverades. Dessa åtgärder fick full&lt;br&gt;effekt först under år 1993 men den utgiffsdämpande effekten minskade&lt;br&gt;något i löpande priser till följd av att kostnadsnivån i tandvårdstaxan&lt;br&gt;höjdes med i genomsnitt 3,4 % fr.o.m. den 1 juli 1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den besparing som genomfördes fr.o.m. den 1 september 1994 innebär&lt;br&gt;att försäkringens kostnader på årsbasis beräknas minska till ca 3 miljar-&lt;br&gt;der kronor år 1995 om efterfrågan kvarstår oförändrad. Studier visar att&lt;br&gt;priselasticiteten för tandvård är liten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det ovan redovisade framgår av följande tabell som visar försäkrings-&lt;br&gt;kostnadernas utveckling åren 1974-1994 i både löpande och fasta priser.&lt;br&gt;För åren 1995 och 1996 anges den utgiftsberäkning resp, den utgiftsram&lt;br&gt;som regeringen redovisat i budget- och kompletteringspropositionema&lt;br&gt;för år 1995/96. Senare prognoser pekar dock mot att utfallet år 1995&lt;br&gt;kommer att bli något lägre än nedan redovisat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;123&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td rowspan="2"&gt;
&lt;p&gt;År&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td colspan="2"&gt;
&lt;p&gt;Försäkringsutgifter (miljoner kronor)&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td rowspan="2"&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;löpande&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;fasta (basår 1994)&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1974&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;699&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 134&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1975&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;989&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 053&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1976&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 162&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 320&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1977&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 306&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 353&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1978&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 515&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 591&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1979&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 823&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5 150&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1980&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 174&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5 408&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1981&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 437&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5 403&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1982&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 624&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5 355&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1983&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 700&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5 056&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1984&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 055&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5 304&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1985&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 369&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5 443&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1986&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 114&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 828&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1987&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 905&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 323&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1988&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 206&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 509&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1989&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 495&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 617&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1990&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 750&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 491&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1991&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 211&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 607&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1992&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 994&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 272&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1993&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 468&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 542&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1994&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 341&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 341&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1995&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 951&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;beräknat&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1996&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 251&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;utgiftsram&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskostnaderna visar en ojämn regional fördelning, trots att en&lt;br&gt;utjämning skett de senaste åren. I de tre storstadsområdena Stockholm,&lt;br&gt;Göteborg och Malmö inkl. Malmöhus län är den genomsnittliga försäk-&lt;br&gt;ringskostnaden per invånare äldre än 19 år, drygt 50 % högre än i de&lt;br&gt;områden som har de lägsta kostnaderna, bl.a. vissa av Norrlandslänen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nuvarande konstruktionen av ersättningssystemet med en åtgärds-&lt;br&gt;och tidsrelaterad tandvårdstaxa bygger på en tandhälsosituation som&lt;br&gt;förutsätter största möjliga utnyttjande av resurserna för att tillgodose&lt;br&gt;stora vårdbehov. Stora och ackumulerade vårdbehov fanns år 1974 när&lt;br&gt;tandvårdsförsäkringen infördes. Det nuvarande ersättningssystemet kan&lt;br&gt;också karakteriseras som ett system med arvodesdebitering på löpande&lt;br&gt;räkning som inte ger möjlighet för samhället att förutse eller kontrollera&lt;br&gt;kostnadsutvecklingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De viktigaste faktorerna bakom den hittillsvarande kostnadsutveck-&lt;br&gt;lingen är, bortsett från själva taxekonstruktionen, förändringar i vård-&lt;br&gt;volym eller val av behandling. En ökning av vårdvolymen kan bero på&lt;br&gt;olika faktorer. En låg arvodesnivå i taxan kan pressa fram ett behov hos&lt;br&gt;vårdgivarna att öka antalet åtgärder för att täcka sina kostnader. Ökad&lt;br&gt;efterfrågan både från patienter som blivit medvetna om betydelsen av&lt;br&gt;regelbunden vård och från nya patienter som tillkommit, inte minst&lt;br&gt;genom invandring samt höjd ambitionsnivå, nya metoder och material&lt;br&gt;har också påverkat kostnadsutvecklingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;124&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4 Patientens kostnader för tandvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Tandvård karakteriseras av att vårdbehoven är mycket ojämnt fördelade.&lt;br&gt;De flesta människor har i dag små eller måttliga behov av tandvård och&lt;br&gt;några få har mycket stora.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statistik från landstinget i Kalmar län visar att 46 % av de närmare&lt;br&gt;60 000 patienterna i distriktstandvården hade vårdkostnader, beräknat&lt;br&gt;som summan av försäkringsersättningar och patientavgifter, under år&lt;br&gt;1993 på högst 500 kr, 73 % hade vårdkostnader på högst 1 000 kr och&lt;br&gt;94 % hade vårdkostnader på högst 3 000 kr. Endast 2 % av patienterna&lt;br&gt;hade vårdkostnader över 7 000 kr och andelen patienter med vårdkost-&lt;br&gt;nader över 15 000 kr uppgick till mindre än 1 %. Liksom flertalet lands-&lt;br&gt;ting har Kalmar en något yngre patientstock än privattandläkama. Statis-&lt;br&gt;tik från Praktikertjänst AB avseende drygt 400 000 patienter år 1994&lt;br&gt;visar dock på en liknande fordelning. Av patienterna hade 60 % vård-&lt;br&gt;kostnader på högst 1 000 kr och endast 5 % av de behandlade hade&lt;br&gt;vårdkostnader på mer än 7 000 kr.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna ojämna fordelning innebär att en mycket stor andel av vårdkost-&lt;br&gt;naderna varje år hänför sig till de få patienter som har stora vårdbehov.&lt;br&gt;En urvalsundersökning gjord for år 1992 i Göteborgs och Bohus län&lt;br&gt;(Sjöström m.fl, 1995) omfattande både privat- och folktandvårdspatienter&lt;br&gt;och inkluderande specialisttandvård visar att de 5 % av patienterna som&lt;br&gt;hade vårdkostnader över 7 000 kr stod för över 40 % av kostnaderna&lt;br&gt;och de knappt 2 % av patienterna som hade vårdkostnader över 15 000&lt;br&gt;kr stod för 20 % av kostnaderna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För patienternas del innebär det att de flesta under ett år betalar relativt&lt;br&gt;måttliga avgifter medan några få betalar relativt mycket. Nedanstående&lt;br&gt;tabell visar patientavgiften resp, dess andel vid några nivåer på totala&lt;br&gt;tandvårdskostnader dels den 1 juli 1993 (gällde under utredningstiden),&lt;br&gt;dels fr.o.m. den 1 juli 1995.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårds- &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Patientavgift resp, patientandel&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;kostnad&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td colspan="2"&gt;
&lt;p&gt;1993-07-01&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td colspan="2"&gt;
&lt;p&gt;1995-07-01&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;500 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;350 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;70 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;500 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;100 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 500 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 050 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;70 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 300 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;87 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 000 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 100 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;70 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 425 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;81 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;7 000 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 100 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;59 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 825 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;69 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15 000 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;6 100 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;41 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;7 225 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;48 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;65 000 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;18 600 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;29 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;22 225 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;34 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;Uppgifterna från landstinget i Kalmar visar att 77 % av vårdkostnader-&lt;br&gt;na för patienter med en vårdkostnad på högst 500 kr år 1993 avsåg före-&lt;br&gt;byggande vård, inkl, undersökning. För patienter med vårdkostnader i&lt;br&gt;intervallet 500 - 3 000 kr avsåg 50 % konserverande vård (t.ex.&lt;br&gt;fyllningar), 43 % förebyggande vård och 7 % protetik. För patienter&lt;br&gt;med vårdkostnader över 15 000 kr stod däremot protetik för 83 % av&lt;br&gt;kostnaderna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;125&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdkostnad på 65 000 kr har tagits med som exempel eftersom det&lt;br&gt;är kostnaden för att åtgärda en helt tandlös käke med en käkbensför-&lt;br&gt;ankrad bro (implantat). Enligt av RFV under år 1994 särskilt insamlad&lt;br&gt;statistik över förhandsprövningar godkände, enligt en preliminär sam-&lt;br&gt;manställning, försäkringskassorna år 1993 omkring 5 500 implantatbe-&lt;br&gt;handlingar för tandlösa över- eller underkäkar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Införandet av en självrisk har medfört att ca 50 % av alla försäkrings-&lt;br&gt;tagare i dag inte får någon ersättning från försäkringen och att detta även&lt;br&gt;varit ett motiv till att minska antalet behandlingsperioder per patient och&lt;br&gt;år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdkonsumtionen varierar mellan olika åldersgrupper. Tidigare&lt;br&gt;nämnda urvalsundersökning inkluderande såväl folktandvårds- som&lt;br&gt;privattandvårdspatienter i Göteborgs och Bohus län omfattade de tre åren&lt;br&gt;1990 - 1992. Tandvårdsräkningar for sammanlagt närmare 6 800 patien-&lt;br&gt;ter har registrerats. Nedan visas genomsnittlig behandlingskostnad under&lt;br&gt;åren 1990 - 1992 samt andel av patienterna med ett högsta belopp under&lt;br&gt;ett av åren i intervallen 7 001 - 15 000 kr resp, däröver. Beloppen redo-&lt;br&gt;visas i löpande priser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Åldersgrupp&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Behandlings-&lt;br&gt;kostnad/år for&lt;br&gt;alla i ålders-&lt;br&gt;gruppen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;20 - 29 år&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;629 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;30 - 39 år&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;982 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;40 - 49 år&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 609 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;50 - 59 år&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 982 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;60 - 69 år&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 815 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;70 år-&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 442 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Totalt&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 362 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;Andel av patienterna med ett&lt;br&gt;högsta belopp&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;7 001-15 000 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;&amp;gt;15 000 kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2,4 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;0,2 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5,0 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1,1 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;8,8 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4,3 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;13,3 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;6,1 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;9,7 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;6,9 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;8,5 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4,0 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;7,6 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3,5 %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;Uppgifterna visar att de åldersgrupper som under perioden har högst&lt;br&gt;kostnader inte är de allra äldsta som tidigare antagits och är framför allt&lt;br&gt;av intresse i samband med val av åldersgrupper för beräkning av försäk-&lt;br&gt;ringsersättning i premietandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att en viss andel inom varje åldersgrupp har haft vårdkostnader i de&lt;br&gt;högre beloppsgruppema indikerar att s.k. högriskpatienter kan återfinnas&lt;br&gt;i alla åldersgrupper. Undersökningen visar också att det i allmänhet inte&lt;br&gt;är samma patienter som har höga kostnader varje år. Av t.ex. 60 - 69-&lt;br&gt;åringama hade endast 3,2 % kostnader över 15 000 kr år 1993 att jäm-&lt;br&gt;föra med 6,9 % om alla tre åren tas med.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Privata tandvårdsförsäkringar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Praktikertjänst introducerade i slutet av år 1994 en privat tandvårdsför-&lt;br&gt;säkring. Sveriges PrivattandläkarfÖrening följde efter och sedan februari&lt;br&gt;1995 kan alla privata tandläkare om de vill erbjuda sina patienter en&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;126&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;privat försäkring. Försäkringarna innebär att patienten genom att betala&lt;br&gt;en årspremie försäkrar bort risken att, utöver en viss självrisk, behöva&lt;br&gt;betala patientavgifter for vård ersatt av den allmänna försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alla har dock inte rätt att försäkra sig. Patienter som har förutsägbar&lt;br&gt;stor risk for behov av tandvård, t.ex. patienter som gnisslar tänder, far&lt;br&gt;inte ansluta sig. Enligt uppgift har ca 1 % av patienterna visat intresse&lt;br&gt;för försäkringen och omkring 90 % av ansökningarna har beviljats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringarna bygger således på att den allmänna försäkringen betalar&lt;br&gt;sin andel av kostnaderna och ersätter därmed patientens andel av tand-&lt;br&gt;vårdskostnadema enligt åtgärdstaxan. I perspektivet av vår höga tand-&lt;br&gt;läkartäthet kan detta leda till att mer avancerade och omfattande behand-&lt;br&gt;lingar än nödvändigt väljs och att kostnaderna därigenom ökar for den&lt;br&gt;allmänna försäkringen utan att tandhälsan förbättras i motsvarande mån.&lt;br&gt;Ur statsfinansiell synpunkt medför försäkringarna full s.k. tredjeparts-&lt;br&gt;finansiering, vilket minskar patientens ekonomiska intresse av att hålla&lt;br&gt;nere behandlingskostnaderna. Fördelen är naturligtvis att patientens eko-&lt;br&gt;nomi inte hindrar relevanta dyra behandlingar.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5 Nuvarande ersättningssystem med åtgärdstaxa&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Ersättning från försäkringen lämnas för tandvård som meddelas av folk-&lt;br&gt;tandvården, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas för-&lt;br&gt;sorg eller av privatpraktiserande tandläkare som är uppförd på en av den&lt;br&gt;allmänna försäkringskassan upprättad förteckning, se vidare avsnitt 6 i&lt;br&gt;denna bilaga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De allmänna försäkringskassorna handlägger ärenden om ersättning,&lt;br&gt;vilket bl.a. innebär att de i efterhand betalar ut tandvårdsersättning för&lt;br&gt;vården till vårdgivare och tandtekniska laboratorier. RFV svarar för&lt;br&gt;tillsynen av kassornas verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningen för tandvården regleras i tandvårdstaxan (1973:638).&lt;br&gt;Taxans arvodesbelopp fastställs av regeringen efter förslag från RFV för&lt;br&gt;högst två år i sänder. I taxan anges de högsta arvoden som en tandläkare&lt;br&gt;får ta ut för sina behandlingsåtgärder och de högsta arvoden som får tas&lt;br&gt;ut för arbete som utförs av tandhygienister, tandsköterskor och tandtek-&lt;br&gt;niker. Ersättningen för tandtekniskt material får enligt förordningen be-&lt;br&gt;stämmas av RFV.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det arvode en tandläkare får ta ut för en behandling består av tand-&lt;br&gt;vårdsersättning från försäkringen och en avgift som patienten betalar&lt;br&gt;direkt till tandläkaren. Kassan lämnar tandvårdsersättning endast för&lt;br&gt;behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk syn-&lt;br&gt;punkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om det tandtekniska arbetet har utförts vid ett tandtekniskt labora-&lt;br&gt;torium för en tandläkares räkning, betalar försäkringskassan ut all ersätt-&lt;br&gt;ning för det arbetet och materialet direkt till laboratoriet. Den del av&lt;br&gt;utbetalningen till det tandtekniska laboratoriet som svarar mot patientens&lt;br&gt;kostnadsandel kvittas sedan mot tandläkarens krav på försäkringsersätt-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;127&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsersättning utges fr.o.m. den 1 juli 1995 med 25 % av arvode&lt;br&gt;mellan 701 och 3 000 kr, med 40 % för arvode mellan 3 001 och 7 000&lt;br&gt;kr samt med 70 % för arvode därutöver. Upp till 700 kr, den s.k. själv-&lt;br&gt;risken, betalar patienten hela arvodet. För ädla metaller som ingår i tand-&lt;br&gt;tekniskt arbete beräknas tandvårdsersättningen endast på halva kost-&lt;br&gt;naden. För behandlingar till följd av missbildningar, defekter, avvikande&lt;br&gt;reaktion mot dentala material, epileptiska anfall samt muntorrhet till&lt;br&gt;följd av strålbehandling och Sjögrens syndrom kan försäkringskassan&lt;br&gt;betala hela arvodet efter s.k. förhandsprövning av den föreslagna be-&lt;br&gt;handlingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I taxan finns två arvoderingsprinciper dels arvode för utförd åtgärd s.k.&lt;br&gt;styckepris, dels arvode efter tidsåtgång.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arvodesbeloppen framgår av bilagorna A - C till taxan. De högsta&lt;br&gt;arvodesbelopp som en tandläkare får ta ut finns angivna i bilagorna A&lt;br&gt;och C. Bilaga B innehåller en förteckning över sådana oralkirurgiska&lt;br&gt;behandlingar som ersätts enligt de avgiftsregler som gäller för den öppna&lt;br&gt;offentliga hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga A omfattar fem avdelningar som enligt gällande ordning avser&lt;br&gt;tandläkarens åtgärder, tandhygienistens åtgärder, tandsköterskans åt-&lt;br&gt;gärder, tandtekniska arbeten samt specialisttandläkarens åtgärder. Bilaga&lt;br&gt;C avser arvodesbelopp för behandling med vissa käkbensförankrade&lt;br&gt;broar (implantat).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt&lt;br&gt;får tandläkaren begära att försäkringskassan prövar om tandvårdsersätt-&lt;br&gt;ning kan utges för den föreslagna behandlingen. En patient kan begära&lt;br&gt;förhandsprövning hos kassan om han eller hon önskar en annan behand-&lt;br&gt;ling än den tandläkaren förklarat sig beredd att ge inom försäkringens&lt;br&gt;ram. Förhandsprövning skall alltid ske vid bl.a. omfattande protetisk&lt;br&gt;behandling inkl, implantationsprotetik, vid behandling av fall med av-&lt;br&gt;giftsfri tandvård enligt vad som tidigare nämnts, vid utbyte av amalgam-&lt;br&gt;fyllningar i samband med långvariga sjukdomssymtom samt när en be-&lt;br&gt;handling behöver göras om och den nya behandlingen görs av en annan&lt;br&gt;tandläkare än den som svarade för den ursprungliga behandlingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I taxan finns också bestämmelser som skyddar patienten och försäk-&lt;br&gt;ringen mot kostnader som uppstår om vissa angivna protetiska arbeten&lt;br&gt;måste göras om inom en viss tid.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6 Privattandläkares anslutning till försäkringen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;En av Socialstyrelsen legitimerad tandläkare kan utan begränsningar&lt;br&gt;bedriva verksamhet i Sverige. Någon etableringsbegränsning i ordets&lt;br&gt;egentliga mening finns alltså inte.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att en privatpraktiserande tandläkare skall få bedriva tandvård med&lt;br&gt;ersättning från försäkringen krävs däremot att tandläkaren är uppförd på&lt;br&gt;en särskild förteckning hos försäkringskassan. För tandläkare vid folk-&lt;br&gt;tandvården, odontologisk fakultet och i annan offentlig vård gäller, enligt&lt;br&gt;lagen (1962:381) om allmän försäkring, tandvårdsförsäkringen automa-&lt;br&gt;tiskt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;128&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att bli uppförd på förteckningen över anslutna privatpraktiserande&lt;br&gt;tandläkare krävs sedan år 1976, förutom att tandläkaren har legitimation&lt;br&gt;som tandläkare, att en prövning av rätten till anslutning görs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandläkaren kan anslutas till försäkringen i stället för en annan tand-&lt;br&gt;läkare (ersättningsanslutning), under viss tid som vikarie för en annan&lt;br&gt;tandläkare (vikariatsanslutning), om tandläkaren vill arbeta i privat vård&lt;br&gt;vid sidan av heltidstjänst vid folktandvården eller odontologisk fakultet&lt;br&gt;(fritidsanslutning) eller om tandläkaren vill arbeta i en kommun där&lt;br&gt;behovet av tandläkare är uppenbart otillräckligt tillgodosett (nyanslut-&lt;br&gt;ning). En etablering kan vidare flyttas inom en kommun samt till kom-&lt;br&gt;muner med lägre tandläkartäthet. Dessutom kan anslutning beviljas om&lt;br&gt;det i övrigt finns synnerliga skäl för det. Inom ramen för dessa kan an-&lt;br&gt;slutning beviljas pensionerade tandläkare. I samtliga fall gäller anslut-&lt;br&gt;ningen endast så länge tandläkaren arbetar i den kommun där han eller&lt;br&gt;hon anmält att verksamheten avses bedrivas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hanteringen av anslutningsärenden är omfattande, även om den genom&lt;br&gt;att vissa ärenden sedan år 1988 av RFV delegerats till kassorna har&lt;br&gt;minskat något. Ärenden om nyanslutning och anslutning på grund av&lt;br&gt;synnerliga skäl avgörs alltid av verket. Övriga ärenden avgörs av resp,&lt;br&gt;kassa om villkoren för anslutning är uppfyllda. Om inte så är fallet över-&lt;br&gt;lämnas även de ärendena till RFV. I alla anslutningsärenden skall kassan&lt;br&gt;dels kontrollera att tandläkaren har giltig legitimation, dels ge det lokala&lt;br&gt;organet för samverkan mellan folktandvården och de privatpraktiserande&lt;br&gt;tandläkarna tillfälle att yttra sig. Vid prövning av nyanslutning skall&lt;br&gt;landstinget dessutom alltid ges tillfälle att yttra sig och en utredning&lt;br&gt;göras av RFV. Om verket inte medger anslutning kan dess beslut över-&lt;br&gt;klagas till regeringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De senaste åren har ca 300 ärenden avgjorts av försäkringskassorna&lt;br&gt;och ca 200 av RFV. Totalt avslogs år 1994 omkring 65 ärenden. Av&lt;br&gt;dessa överklagades närmare hälften till regeringen, som av hittills&lt;br&gt;prövade ärenden ändrat RFV:s beslut i ca 20 % av fallen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Drygt 10 % av de ca 4 000 beviljade anslutningarna omsätts varje år&lt;br&gt;genom ersättnings- eller vikariatsanslutningar. Endast 22 av de ca 500&lt;br&gt;ärendena år 1994 avsåg ansökan om nyanslutning. Av dessa beviljades&lt;br&gt;fem ansökningar, alla i Norrlandskommuner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En bristsituation som kan ge utrymme för en nyanslutning anses enligt&lt;br&gt;RFV:s föreskrifter föreligga om tandläkartätheten i kommunen under-&lt;br&gt;stiger en tandläkartimme per försäkrad och år och om denna situation&lt;br&gt;kan förväntas bestå under det kommande året. I dagsläget gäller det&lt;br&gt;endast i några få kommuner. Enligt en enkätundersökning gjord av&lt;br&gt;Landstingsförbundet (Folktandvårdens personal Tillgång och behov&lt;br&gt;hösten 1994 Utblick mot år 2 000, Dnr Lf 725/94) rapporterar i dag&lt;br&gt;inget landsting brist på varken tandläkare eller annan tandvårdspersonal.&lt;br&gt;Behovet av olika personalgrupper år 2 000 uppskattas öka jämfört med&lt;br&gt;i dag endast för tandhygienister. Enligt 24 sjukvårdshuvudmän beräknas&lt;br&gt;antalet tandläkare behöva minska fram t.o.m. år 2000, övriga två ser&lt;br&gt;oförändrade behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;129&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Möjligheterna till nyanslutning för privatpraktiserande tandläkare är&lt;br&gt;således starkt begränsade eftersom tillgången på tandläkare i dag är god&lt;br&gt;i de flesta kommuner. Anslutningsbegränsningens ursprungliga syfte, att&lt;br&gt;uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan olika delar i&lt;br&gt;landet, har dock endast delvis nåtts eftersom begränsningen inte resul-&lt;br&gt;terat i en minskning av tandläkartätheten i storstäderna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Numera fungerar begränsningen framför allt som en för försäkringen&lt;br&gt;kostnadsbegränsande faktor, genom att utbudet av försäkringsanslutna&lt;br&gt;privatpraktiserande tandläkare begränsas. Denna effekt har dock mot-&lt;br&gt;verkats av det tillskott av tandläkartimmar som de senaste åren har skett,&lt;br&gt;när tandhälsa och effektivitet inom barn- och ungdomstandvården med-&lt;br&gt;gett att tandläkarna inom folktandvården kunnat ägna mer tid åt vuxna&lt;br&gt;patienter.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7 Resultat av försöksverksamhet med fast&lt;br&gt;försäkringsersättning per patient&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;För att få underlag för en fortsatt reformering av tandvårdstaxan inhäm-&lt;br&gt;tade regeringen våren 1991 riksdagens medgivande att få starta försöks-&lt;br&gt;verksamhet i syfte att pröva alternativa system för ersättning från försäk-&lt;br&gt;ringen med utgångspunkt i att ersättningen beräknas i form av ett visst&lt;br&gt;belopp per patient som omfattas av försöket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dag bedrivs försöksverksamhet med alternativa ersättningsformer med&lt;br&gt;stöd av förordningen (1991:1234) om försöksverksamhet inom tand-&lt;br&gt;vården inom folktandvården i Kristianstads läns landsting (Bromölla),&lt;br&gt;Göteborgs och Bohus läns landsting (Tanumshede) och Göteborgs kom-&lt;br&gt;mun (Sociala huset).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Resultat från klinikerna i Tanumshede och Göteborg (frisktandvården)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid klinikerna i Tanumshede och Göteborg är ersättningen från försäk-&lt;br&gt;ringen differentierad på tre vårdgrupper och patienten betalar lika&lt;br&gt;mycket som försäkringen. Kostnader för tandtekniskt arbete och material&lt;br&gt;ingår inte i premien utan ersätts enligt åtgärdstaxan av både patient och&lt;br&gt;försäkring. Vid försöksverksamhetens start hösten 1991 var patientpre-&lt;br&gt;miema 300 kr, 600 kr och 1 000 kr. Fr.o.m. den 1 februari 1994 justera-&lt;br&gt;des priserna dels för kostnadsnivåhöjningar, dels i förhållande till total-&lt;br&gt;kostnaderna i resp, riskgrupp till 330 kr, 675 kr och 1 020 kr.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienter över 20 år som har sammanlagt minst 16 egna tänder i båda&lt;br&gt;käkarna och inte har någon obehandlad tandsjukdom har erbjudits att bli&lt;br&gt;patienter hos &amp;quot;Nya Frisktandvården&amp;quot;. Inom dessa ramar har alla patienter&lt;br&gt;som önskat kunnat anslutas till frisktandvården. (Efter årsskiftet 1994/95&lt;br&gt;har försöksverksamhetens utformning inte medgett anslutning av nya&lt;br&gt;patienter.) 1 Tanumshede, som är en glesbygdsklinik, har patienter som&lt;br&gt;sedan tidigare gått till kliniken för regelbunden kontroll (revisionspatien-&lt;br&gt;ter) och nytillkommande vuxna patienter under perioden anslutits. Vid&lt;br&gt;storstadskliniken i Sociala huset har rekryteringen bestått dels av tidigare&lt;br&gt;revisionspatienter, dels av patienter som efter annonser eller på annat&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;130&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sätt blivit intresserade av försöksverksamhetens koncept. Vid utgången&lt;br&gt;av mars 1995 var sammanlagt 3 600 patienter anslutna. Andelen patien-&lt;br&gt;ter med en ålder på 20 - 39 år var 55 % i Tanumshede och 70 % i&lt;br&gt;Sociala huset. Sociala huset har redovisat drygt 260 avregistreringar för&lt;br&gt;hela försöksperioden, dvs. mindre än 10 % av antalet någon gång anslut-&lt;br&gt;na patienter. Som orsak har drygt 40 % angett flyttning, 15 % inte in-&lt;br&gt;tresserade längre och knappt 10 % ekonomiska skäl. Fem personer har&lt;br&gt;angett missnöje som orsak. Närmare 30 % av de avregistrerade har inte&lt;br&gt;angett någon orsak. Den vanligaste anledningen för avregistrering på&lt;br&gt;intiativ från kliniken har varit att patienten, trots flera kallelser, inte&lt;br&gt;kommit för behandling, den näst vanligaste att patienten inte betalat&lt;br&gt;premien.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En enkät genomförd under januari - februari 1993 visar att patienterna&lt;br&gt;är mycket positiva till frisktandvården. De anser att de har blivit mer&lt;br&gt;medvetna om sin egen tandstatus och om betydelsen av munhygien och&lt;br&gt;kostvanor. Mer än 60 % av patienterna i alla riskgrupper anser att de&lt;br&gt;jämfört med tidigare mer aktivt arbetar med egna förebyggande åtgärder.&lt;br&gt;Patienterna ser det också som en stor fördel att de vet vad de behöver&lt;br&gt;betala för tandvården varje år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den s.k. Frisktandvårdens ansvarsnämnd, med representanter för de&lt;br&gt;lokala försäkringskassorna samt folktandvården i Göteborg och Bohus&lt;br&gt;läns landsting resp, i Göteborgs kommun, inrättades för att hantera even-&lt;br&gt;tuella tvister mellan frisktandvården och patienterna. Hittills (maj 1995)&lt;br&gt;har dock ingen sådan tvist behövt behandlas av nämnden. Endast ett&lt;br&gt;ärende har anmälts och det har lösts av nämndens beredningsgrupp i&lt;br&gt;samförstånd med patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att bestämma vilken vårdgrupp en patient skall tillhöra görs en&lt;br&gt;riskbedömning. Denna omfattar t.ex. en bedömning av anamnes, karies-&lt;br&gt;och parodontitrisk samt förekomst av restaurationer. Därefter färdigbe-&lt;br&gt;handlas patienterna mot ersättning enligt åtgärdstaxan, s.k. nollställning.&lt;br&gt;Det har hävdats att patienterna som skulle ansluta sig till frisktandvården&lt;br&gt;fick en extrem behandling innan inträdet. I april 1992 genomfördes en&lt;br&gt;jämförelse av genomsnittskostnaden för nollställningsbehandlade och för&lt;br&gt;behandlade i privat tandvård. Genomsnittskostnaden var lägre per noll-&lt;br&gt;ställning än per behandlad i vanlig tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I mars 1995 var i Tanumshede fördelningen låg-, mellan- och högrisk-&lt;br&gt;grupperade 55 %, 41 %, 4 % och i Sociala huset 62 %, 30 %, 8 %.&lt;br&gt;Efter första året ändrades riskgrupp för knappt fyra procent av patien-&lt;br&gt;terna i Sociala huset, efter tredje året ändrades riskgrupp för mindre än&lt;br&gt;en halv procent av patienterna. Efter första året flyttades fler till lägre&lt;br&gt;riskgrupp medan efter tredje året sex av sju flyttades till en högre. För-&lt;br&gt;söksledningens bedömning är att tre premieklasser gör att det är alltför&lt;br&gt;svårt att med egenvård uppnå de tandhälsoförbättringar som krävs för att&lt;br&gt;klassificera sig för en lägre riskgrupp och därmed en lägre premie.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En första klinisk studie av tandhälsoutvecklingen har genomförts våren&lt;br&gt;1995 för att, trots den korta försökstiden, ge några indikationer på tand-&lt;br&gt;hälsoutvecklingen hos frisktandvårdens patienter. Två kontrollgrupper&lt;br&gt;patienter som till ålder och kön överensstämmer med de patienter som&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;131&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;varit anslutna till frisktandvården i tre år i Sociala huset resp.&lt;br&gt;Tanumshede har slumpmässigt tagits ut vid två kliniker, Olskroken resp.&lt;br&gt;Strömstad, i upptagningsområden med likartad struktur befolknings-&lt;br&gt;mässigt och socialt. Studien visar att frisktandvårdens patienter har lika&lt;br&gt;bra eller bättre värden än kontrollgruppens patienter för indikatorer som&lt;br&gt;mäter förekomst av såväl karies som tandlossning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Är 1994 uppgick intäkterna från försäkringskassan och patienterna,&lt;br&gt;inkl, intäkter for tandtekniskt arbete och material, till i genomsnitt&lt;br&gt;närmare 1 000 kr per patient vid kliniken i Sociala huset och knappt&lt;br&gt;1 200 kr per patient i Tanum. Klinikkostnadema, inkl, kostnader för&lt;br&gt;lokaler och intemränta, per frisktandvårdspatient var lägre och totalt&lt;br&gt;redovisade år 1994 båda klinikerna ett positivt resultat för försöksverk-&lt;br&gt;samheten. Totalintäktema per patient ligger vid en grov jämförelse något&lt;br&gt;under folktandvårdens normala genomsnittsintäkter per patient i tandvård&lt;br&gt;enligt åtgärdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I försöket har all vård vid sidan av planerade undersökningar inkl,&lt;br&gt;förebyggande åtgärder kostnadsredovisats enligt åtgärdstaxan. År 1994&lt;br&gt;kostade den vården inkl, tandtekniskt arbete och material i genomsnitt&lt;br&gt;knappt 450 kr per patient i Sociala huset och drygt 500 kr per patient i&lt;br&gt;Tanumshede. Några förhandsprövningar som berört frisktandvårdens&lt;br&gt;patienter har inte förekommit. Antalet behandlingsperioder per patient&lt;br&gt;har inte kunnat optimeras eftersom projektets utvärdering förutsatt att&lt;br&gt;alla patienter undersöks minst en gång per år. Försöksledningens bedöm-&lt;br&gt;ning är att det i detta ligger en inte obetydlig outnyttjad effektiviserings-&lt;br&gt;potential.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanlagt är drygt 30 personer anställda på de båda klinikerna. Av&lt;br&gt;dessa har tio personer arbetat mer kontinuerligt med frisktandvårdsför-&lt;br&gt;söket. En enkät gjord av Göteborgs företagshälsovård bland alla kliniker-&lt;br&gt;nas anställda visar att de som anser sig fått utvidgade arbetsuppgifter,&lt;br&gt;dvs. tandhygienisterna i Sociala huset samt tandhygienisten och tand-&lt;br&gt;sköterskorna i Tanumshede är mest nöjda med frisktandvården som&lt;br&gt;organisationsform. Tandläkarna har upplevt att arbetsuppgifterna och&lt;br&gt;kontakterna med patienterna utarmats framför allt genom att undersök-&lt;br&gt;ningarna av revisionspatienter utförts av annan personal. Personalen&lt;br&gt;anser att administrationen ökat dels på grund av att två system har han-&lt;br&gt;terats, dels för att uppföljningen av själva försöksverksamheten har krävt&lt;br&gt;extra arbete t.ex. tidrapportering. Mycket tid har gått åt till att försöka&lt;br&gt;engagera alla. Försöksledningens uppfattning är dock nu att mer tid&lt;br&gt;borde ha ägnats åt att göra det kliniska samarbetet mellan tandläkare och&lt;br&gt;tandhygienister/tandsköterskor mer effektivt samt åt att genom utbildning&lt;br&gt;profilera tandläkarnas kompetens. Det administrativa extraarbetet skulle&lt;br&gt;ha kunnat minskats om den initiala uppbyggnaden av datasystemet hade&lt;br&gt;drivits längre. Remarkabelt i personalundersökningen är att alla framfört&lt;br&gt;sin upplevelse av att patienterna är nöjda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt försäkringskassorna har frisktandvården i sig varit mycket enk-&lt;br&gt;lare att administrera än tandvård enligt åtgärdstaxan. Administrationen&lt;br&gt;av två system har inte kunnat utvärderas eftersom försöksverksamheten&lt;br&gt;står för en liten del av ärendemängden. Enligt försäkringskassan i&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;132&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Göteborgs kommun har det i försöket visat sig att patienterna är mycket &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;måna om att inte betala mer än enligt avtalet för sin tandvård. Kassan &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;har mot den bakgrunden inte känt något behov av att kontrollera t.ex. att&lt;br&gt;inte någon frisktandvårdspatient även åtnjutit försäkringsersättning för&lt;br&gt;tandvård enligt åtgärdstaxan. Båda försäkringskassorna anser dock att&lt;br&gt;om uppföljning och kontroll av två parallella system i full skala skall&lt;br&gt;fungera behövs ett vårdersättningsregister knutet till de försäkrade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Resultat från Bromöllakliniken&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den 1 januari 1992 startade försöket vid distriktstandpolikliniken i&lt;br&gt;Bromölla. Försöksverksamheten innebär att försäkringskassan i&lt;br&gt;Kristianstads län lämnar försäkringsersättning till kliniken med ett fast&lt;br&gt;belopp, 800 kr, per fårdigbehandlad patient och år oavsett hur om-&lt;br&gt;fattande behandlingen varit. Patienten betalar sin avgift enligt gällande&lt;br&gt;tandvårdstaxa. Fr.o.m. år 1996 har det fasta ersättningsbeloppet sänkts&lt;br&gt;till 320 kr som en följd av att de beräknade verkliga kostnaderna för&lt;br&gt;försäkringen sänkts påtagligt som ett resultat av det alternativa ersätt-&lt;br&gt;ningssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försökskliniken har 4 tandläkare (varav de senaste åren en under AT),&lt;br&gt;1 tandhygienist, 6 tandsköterskor och 2,5 övriga anställda. Alla klinikens&lt;br&gt;3 100 vuxna revisionspatienter omfattas av försöket. Kliniken har därut-&lt;br&gt;över ansvar för 3 400 barn- och ungdomar 0 - 19 år. Samtliga vuxna&lt;br&gt;patienter var mycket nöjda eller nöjda med den behandling och det be-&lt;br&gt;mötande de fått och alla patienter utom en tyckte att de fått all den vård&lt;br&gt;de önskat, visade en undersökning år 1992. I en landstingsomfattande&lt;br&gt;enkät genomförd under november - december 1994 fick Bromölla-&lt;br&gt;kliniken mycket gott resultat bland de medelstora klinikerna. De frågor&lt;br&gt;som patienterna besvarat berör allt från förtroende, seriositet, effektivitet&lt;br&gt;och servicegrad till personalens kunskapsnivå och trevlighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En ekonomisk uppföljning visar att både patientkostnad och beräknad&lt;br&gt;försäkringsersättning, dvs. den ersättning som betalats om tandvårdstaxan&lt;br&gt;tillämpats, minskat sedan försöket inleddes. Patientavgiftens minskning&lt;br&gt;har skett i långsammare takt beroende på att ersättningsreglerna ändrats&lt;br&gt;flera gånger under perioden och ökat patientandelen av arvodena enligt&lt;br&gt;tandvårdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnad m.m. per färdigbehandlad vuxen patient och år (indexår 1994)&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;År 1991&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1992&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1993&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1994&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Beräknad försäkringsersättning, kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;792&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;639&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;480&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;354&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Patientavgift, kr&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;820&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;859&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;797&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;788&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td colspan="2"&gt;
&lt;p&gt;Antal fullständigt behandlade vuxna 2 119&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 347&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td colspan="2"&gt;
&lt;p&gt;2 160 2 620&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;I genomsnitt betalade kliniken år 1994 12 kr per fullständigt behandlad&lt;br&gt;patient till specialisttandvården (exkl. kostnader för oral kirurgi) som&lt;br&gt;kompensation för utebliven försäkringsersättning från kassan. 14 % av&lt;br&gt;patienterna hade två behandlingsperioder under år 1994. Kostnaderna per&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;133&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;patient för tandtekniska arbeten var vid en kontroll år 1994 över läns-&lt;br&gt;genomsnittet. Inom försökets ram, dvs. 1 588 kr per färdigbehandlad för&lt;br&gt;år 1994, täcker kliniken gott och väl sina kostnader för vuxenpatientema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Återföring av resultat till såväl patienten som personalen är en bärande&lt;br&gt;utvecklingsidé hos klinikledningen. På det s.k. tandhälsokortet får patien-&lt;br&gt;ten information om sina epidemiologiska data, antal tänder, antal lagade&lt;br&gt;tänder, antal fördjupade tandköttsfickor, hur många hål som lagats sista&lt;br&gt;behandlingsperioden osv. I enkäter följs patienternas uppfattning upp.&lt;br&gt;För resultatåterföringen till klinikens ledning och personal har en s.k.&lt;br&gt;klinikprofil utarbetats som en grund för jämförelser med både tidigare&lt;br&gt;klinikresultat och landstingets medelvärden. Klinikprofilen omfattar både&lt;br&gt;barn- och vuxentandvård och består av fyra individkostnadsvariabler,&lt;br&gt;fem tandhälsovariabler, två prestationsvariabler och en variabel som&lt;br&gt;beskriver patienttillgången.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kliniken har sedan början av 1990-talet varit inriktad på förebyggande&lt;br&gt;vård. Ätgärdspanoramat har inte följts upp, men medelbehandlingstiden&lt;br&gt;har kunnat minskas varje år som försöket pågått. En jämförelse med&lt;br&gt;landstingets övriga kliniker visar att Bromölla år 1994 hade flest antal&lt;br&gt;fullständigt behandlade vuxna per tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att belysa frågan om ersättning per individ leder till underbehand-&lt;br&gt;ling, något som hävdats i debatten om premietandvård, har en studie på&lt;br&gt;23 slumpvis utvalda patienter som behandlats vid Bromöllakliniken före-&lt;br&gt;tagits av två oberoende och opartiska tandläkare med lång erfarenhet av&lt;br&gt;allmän vuxentandvård och specialistbehörighet i tandlossningssjukdomar.&lt;br&gt;Patienterna fick dels besvara ett antal frågor, dels genomgå en klinisk&lt;br&gt;undersökning. Resultaten visar tydligt att det föreligger ett påfallande&lt;br&gt;litet vårdbehov bland de undersökta patienterna trots att de vid undersök-&lt;br&gt;ningstillfället inte var nyligen fardigbehandlade utan skulle kallas till ny&lt;br&gt;undersökning och eventuell behandling. Undersökningen visade att pa-&lt;br&gt;tienterna är nöjda med utseendet på sina tänder och har god tuggfunk-&lt;br&gt;tion. De är mycket välinformerade och kallas till undersökning och kon-&lt;br&gt;troll enligt önskemål. Av de 23 patienterna saknade 17 helt manifest&lt;br&gt;karies vilket tyder på en mycket låg kariesincidens. Sammanfattningsvis&lt;br&gt;anser undersökarna att det ger en bild av en mycket välsanerad och&lt;br&gt;informerad patientgrupp. Inget tyder på att den prövade ersättnings-&lt;br&gt;modellen vid Bromöllakliniken har påverkat tandhälsan negativt eller att&lt;br&gt;underbehandling förekommer. Snarare talar resultaten för att modellen&lt;br&gt;lett till bättre förebyggande vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;134&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Lagförslag remitterat den 19 april 1995&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;Förslag till lag (1995:000) om premietandvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs följande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 § Premietandvård enligt denna lag lämnas patient mot en av vårdgiva-&lt;br&gt;ren fastställd årlig avgift (premie) enligt avtal mellan vårdgivaren och&lt;br&gt;patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvården skall syfta till att i ett långsiktigt behandlings-&lt;br&gt;åtagande genom förebyggande åtgärder och behövlig tandvård i övrigt&lt;br&gt;främja en god tandhälsa hos patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 § Premietandvård ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § första&lt;br&gt;stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 § Ett avtal om premietandvård skall gälla för en tid av minst ett år.&lt;br&gt;Har vårdgivaren eller patienten inte sagt upp avtalet inom en månad före&lt;br&gt;utgången av den tiden, skall avtalet anses förlängt med ytterligare ett år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivare och patient får, om särskilda skäl föreligger, säga upp av-&lt;br&gt;talet före utgången av den tid som anges i första stycket. Avtalet skall i&lt;br&gt;sådant fall upphöra att gälla efter en månad från dagen för uppsägning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Upphör vårdgivaren med sin verksamhet eller är han förhindrad att&lt;br&gt;utöva verksamheten, skall avtalet omedelbart upphöra att gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 § Vårdgivaren beslutar om de premieklasser som skall tillämpas av&lt;br&gt;honom samt om avgiften inom varje premieklass. Avgiften får dock inte&lt;br&gt;överstiga det högsta belopp som beslutas av regeringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 § Av ett avtal om premietandvård skall framgå vilken premieklass som&lt;br&gt;patienten placeras i, premiens storlek, de ekonomiska villkor i övrigt&lt;br&gt;som skall gälla för patienten, antalet undersökningstillfällen under an-&lt;br&gt;given tidsperiod samt de av vårdgivaren lämnade anvisningar som pa-&lt;br&gt;tienten har att följa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Har avtal om premietandvård ingåtts med en legitimerad tandhygienist,&lt;br&gt;skall av avtalet även framgå vilken tandläkare som skall tillgodose be-&lt;br&gt;hovet av tandvård i övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Undersökning som föregått avtal om premietandvård är inte förenad&lt;br&gt;med kostnad för patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 § Om ett avtal om premietandvård har träffats, har patienten mot er-&lt;br&gt;läggande av avgift rätt till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. regelbunden undersökning enligt vad som anges i avtalet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. behövlig tandvård, tandtekniska arbeten och dentala material av&lt;br&gt;normal standard enligt föreskrifter som meddelas av regeringen,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. behövlig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren samt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. akut tandvård; även av annan vårdgivare än den med vilken avtalet&lt;br&gt;har ingåtts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten har därutöver, mot erläggande av patientavgift enligt av rege-&lt;br&gt;ringen fastställd taxa, rätt till behandling vid olycksfall, tandvård till&lt;br&gt;följd av arbetsskada enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring&lt;br&gt;samt till behandling, tandtekniska arbeten och dentala material av högre&lt;br&gt;standard än vad som anges i första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;135&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 § Med ett avtal om premietandvård följer en skyldighet för vårdgiva-&lt;br&gt;ren att göra om eller komplettera vård som denne har utfört eller borde&lt;br&gt;ha utfört, om behovet av behandling beror på vårdgivarens försumlighet.&lt;br&gt;Denna skyldighet gäller för en tid av längst ett år från det avtalet om&lt;br&gt;premietandvård upphörde att gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behandling enligt första stycket som lämnas av annan vårdgivare än&lt;br&gt;den med vilken avtal har ingåtts, ges utan kostnad för patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 § Har avtal om premietandvård upphört att gälla på skäl som anges i 3&lt;br&gt;§ tredje stycket eller på grund av annan omständighet över vilken patien-&lt;br&gt;ten inte kunnat råda, skall patienten ha rätt att av försäkringskassan åter-&lt;br&gt;få den del av erlagd premie, som avser den återstående avtalstiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan får, om det prövas skäligt, av vårdgivaren återkräva&lt;br&gt;den ersättning som enligt första stycket betalats ut till patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 § Vårdgivare och patient får vid oenighet i fråga som avses i 3, 6 eller&lt;br&gt;7 § hänskjuta frågan till försäkringskassan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 § En försäkringskassas beslut i fråga som avses i 8 § första stycket&lt;br&gt;eller 9 § får överklagas hos länsrätten genom besvär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreskrifterna i 20 kap. 10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän för-&lt;br&gt;säkring om omprövning och ändring av försäkringskassas eller domstols&lt;br&gt;beslut tillämpas i ärenden enligt första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 § Frågor enligt denna lag prövas av den försäkringskassa hos vilken&lt;br&gt;patienten är inskriven.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får&lt;br&gt;meddela närmare föreskrifter om premietandvårdens innehåll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;136&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Lagrådsremissens lagförslag&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk-&lt;br&gt;ring&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att punkterna 7 - 12 i övergångsbestämmelserna till lagen&lt;br&gt;(1973:456) om ändring i nämnda lag skall upphöra att gälla,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 2 kap. 3 a och&lt;br&gt;3 b §§ samt 20 kap. 4 a och 13 b §§, av följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för tandvård utges om&lt;br&gt;vården meddelas vid folktand-&lt;br&gt;vårdsklinik, odontologisk fakultet&lt;br&gt;eller annars genom det allmännas&lt;br&gt;försorg eller lämnas av tand-&lt;br&gt;läkare, som är uppförd på en av&lt;br&gt;den allmänna försäkringskassan&lt;br&gt;upprättad förteckning. Ersättning&lt;br&gt;utges enligt grunder som regering-&lt;br&gt;en efter förslag av riksförsäk-&lt;br&gt;ringsverket fastställer för högst&lt;br&gt;två år i sänder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för tandvård lämnas,&lt;br&gt;om vården ges vid en folktand-&lt;br&gt;vårdsklinik, en odontologisk fakul-&lt;br&gt;tet eller annars genom det allmän-&lt;br&gt;nas försorg. Ersättning lämnas&lt;br&gt;också om vården ges hos en en-&lt;br&gt;skild näringsidkare, ett bolag eller&lt;br&gt;en annan juridisk person som har&lt;br&gt;F-skattesedel, bedriver tandvårds-&lt;br&gt;verksamhet och är uppförd på en&lt;br&gt;förteckning som upprättats av den&lt;br&gt;allmänna försäkringskassan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning lämnas enligt grunder&lt;br&gt;som regeringen fastställer efter&lt;br&gt;förslag av Riksförsäkringsverket&lt;br&gt;för tandvård enligt en åtgärdstaxa&lt;br&gt;eller för premietandvård enligt&lt;br&gt;lagen (1996:000) om premietand-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivare som avses i första&lt;br&gt;stycket skall ha tillgång till en&lt;br&gt;eller flera legitimerade tandläkare&lt;br&gt;eller legitimerade tandhygienister&lt;br&gt;som har ansvaret för tandvården&lt;br&gt;inom ramen för sin kompetens.&lt;br&gt;Ersättning för tandvården lämnas&lt;br&gt;endast om vården utförts av tand-&lt;br&gt;läkare eller legitimerad tandhygie-&lt;br&gt;nist som inte har fyllt 65 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; Lagen omtryckt 1982:120.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Senaste lydelse av&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;punkt 7 1975:1156&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;punkt 8 1975:1156&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;punkt 9 1985:1072&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;punkt 10 1975:1156.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1994:746.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;137&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som sägs i första stycket&lt;br&gt;gäller inte ersättning för tandvård&lt;br&gt;som ges en försäkrad före det år&lt;br&gt;då denne uppnår 20 års ålder.&lt;br&gt;Om avgiftsfri tandvård för barn&lt;br&gt;och ungdomar till och med det år&lt;br&gt;då de fyller 19 år föreskrivs i&lt;br&gt;tandvårdslagen (1985:125).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som sägs i första stycket&lt;br&gt;gäller inte ersättning för tandvård&lt;br&gt;åt en försäkrad som fyller högst&lt;br&gt;19 år under det år då vården in-&lt;br&gt;leds. Om avgiftsfri tandvård åt en&lt;br&gt;sådan försäkrad föreskrivs i tand-&lt;br&gt;vårdslagen (1985:125).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3a§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare som avser att ge&lt;br&gt;tandvård i enskild verksamhet mot&lt;br&gt;ersättning enligt denna lag skall&lt;br&gt;senast tre månader innan verk-&lt;br&gt;samheten påbörjas skriftligen an-&lt;br&gt;mäla detta till den allmänna för-&lt;br&gt;säkringskassa inom vars område&lt;br&gt;verksamheten skall bedrivas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om vårdgivaren uppfyller de&lt;br&gt;krav som anges i 3 §, skall försäk-&lt;br&gt;ringskassan efter anmälan föra&lt;br&gt;upp vårdgivaren på den förteck-&lt;br&gt;ning som avses i 3 § första&lt;br&gt;stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan är inte skyl-&lt;br&gt;dig att betala tandvårdsersättning&lt;br&gt;tidigare än tre månader efter an-&lt;br&gt;mälan enligt första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3b §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en vårdgivare som har förts&lt;br&gt;upp på förteckningen hos den all-&lt;br&gt;männa försäkringskassan avser att&lt;br&gt;upphöra med eller flytta sin verk-&lt;br&gt;samhet till en annan kommun eller&lt;br&gt;av annan anledning vill föras av&lt;br&gt;från förteckningen, skall vårdgiva-&lt;br&gt;ren anmäla detta till försäkrings-&lt;br&gt;kassan senast tre månader i för-&lt;br&gt;väg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare som har upphört&lt;br&gt;att ge tandvård i enskild verksam-&lt;br&gt;het eller inte längre uppfyller de&lt;br&gt;krav som anges i 3 § skall föras&lt;br&gt;av från förteckningen genom be-&lt;br&gt;slut av kassan. Detsamma gäller&lt;br&gt;om vårdgivaren inte har påbörjat&lt;br&gt;verksamheten senast sex månader&lt;br&gt;efter anmälan enligt 3 a §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 a §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en vårdgivare har fått ersät&lt;br&gt;tning som avses i 2 kap. 3 § med&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ett för högt belopp, får försäk-&lt;br&gt;ringskassan kräva tillbaka det be-&lt;br&gt;lopp som felaktigt har betalats ut.&lt;br&gt;Försäkringskassan får i ett sådant&lt;br&gt;fall i stället räkna av beloppet&lt;br&gt;från en fordran som vårdgivaren&lt;br&gt;har på tandvårdsersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan får sätta ned&lt;br&gt;den samlade tandvårdsersättning&lt;br&gt;som begärs för viss tid till ett skä-&lt;br&gt;ligt belopp, om en vårdgivare&lt;br&gt;trots påminnelser vid upprepade&lt;br&gt;tillfällen eller annars i väsentlig&lt;br&gt;utsträckning begär tand-&lt;br&gt;vårdsersättning med ett för högt&lt;br&gt;belopp eller på något annat fel-&lt;br&gt;aktigt sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 b §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ärenden enligt 4 a § samt&lt;br&gt;2 kap. 3 a och 3 b §§ gäller be-&lt;br&gt;stämmelserna i 10-13 §§ om&lt;br&gt;omprövning och ändring av en&lt;br&gt;försäkringskassas beslut samt om&lt;br&gt;överklagande av en försäkrings-&lt;br&gt;kassas, Riksförsäkringsverkets och&lt;br&gt;en domstols beslut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om tandvård som har&lt;br&gt;påbörjats före ikraftträdandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. En begäran om att föras upp på en förteckning enligt 2 kap. 3 §&lt;br&gt;som gjorts före ikraftträdandet skall prövas enligt äldre bestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. En tandläkare som vid ikraftträdandet av denna lag är uppförd på en&lt;br&gt;förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket står utan särskild anmälan&lt;br&gt;kvar på förteckningen även efter denna tidpunkt, om tandläkaren på&lt;br&gt;begäran av försäkringskassan lämnar uppgift om vem som är vårdgivare&lt;br&gt;enligt nämnda lagrum. Har tandläkaren blivit uppförd på förteckningen&lt;br&gt;för viss tid, förs tandläkaren av från förteckningen sedan den tiden gått&lt;br&gt;till ända. Tandläkaren förs också av från förteckningen om han eller hon&lt;br&gt;senast ett år efter ikraftträdandet inte har F-skattesedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. Om en tandläkare som avses i punkt 3 vid ikraftträdandet av denna&lt;br&gt;lag har uppnått eller under det närmast följande kalenderåret uppnår 65&lt;br&gt;års ålder får tandläkaren kvarstå på förteckningen längst till utgången av&lt;br&gt;det första kalenderåret efter ikraftträdandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;139&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.2 Förslag till lag om premietandvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs följande.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Premietandvårdens syfte&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;1 § Premietandvård enligt denna lag skall syfta till att i ett långsiktigt&lt;br&gt;behandlingsprogram främja tandhälsan hos patienten genom förebyggan-&lt;br&gt;de åtgärder och nödvändig tandvård i övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i tandvårdslagen (1985:125) gäller även för premie-&lt;br&gt;tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Vårdgivare och premie&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;2 § Premietandvård får ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § lagen&lt;br&gt;(1962:381) om allmän försäkring. Vårdgivaren skall kunna tillhandahålla&lt;br&gt;den kompetens och de resurser i övrigt som behövs för ett fullständigt&lt;br&gt;odontologiskt omhändertagande av patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vården ges mot en i förväg fastställd årlig avgift (premie) enligt ett&lt;br&gt;särskilt avtal mellan vårdgivaren och patienten.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ersättning från den allmänna försäkringen&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;3 § Vårdgivaren skall från den allmänna försäkringen få en fast årlig&lt;br&gt;ersättning för varje patient med vilken vårdgivaren har avtal om premie-&lt;br&gt;tandvård. Vårdgivaren kan också få andra ersättningar enligt 2 kap. 3 §&lt;br&gt;lagen (1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skyldighet att erbjuda premietandvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;4 § En vårdgivare som tillämpar premietandvård är skyldig att erbjuda&lt;br&gt;en patient ett sådant avtal, om inga särskilda skäl talar emot detta. Innan&lt;br&gt;vårdgivaren och patienten ingår ett sådant avtal får vårdgivaren dock&lt;br&gt;kräva att patienten går igenom behövlig tandvård mot betalning av pa-&lt;br&gt;tientavgift enligt åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § lagen (1962:381)&lt;br&gt;om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Premieklasser och premiens storlek&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;5 § Vårdgivaren beslutar om de premieklasser som skall tillämpas och&lt;br&gt;om premiens storlek inom varje sådan klass. Ett sådant beslut skall gälla&lt;br&gt;för minst ett kalenderår eller, under det första verksamhetsåret, för en tid&lt;br&gt;om minst resten av kalenderåret. Beslutet skall lämnas till försäkrings-&lt;br&gt;kassan och anslås väl synligt i mottagningslokalen innan det får börja&lt;br&gt;tillämpas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Indelningen av patienterna i premieklasser skall göras med hänsyn till&lt;br&gt;patientens odontologiska status och det förväntade framtida tandvårdsbe-&lt;br&gt;hovet. Premien skall uppgå till ett skäligt belopp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare får sänka eller efterskänka den premie som gäller enligt&lt;br&gt;första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 § En patient skall kostnadsfritt få besked om premiens storlek och om&lt;br&gt;villkoren i övrigt för ett avtal om premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;140&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Premietandvårdsavtalet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;7 § Ett avtal om premietandvård innebär, om inte annat följer av 8 §, att&lt;br&gt;patienten mot betalning av premien, skall få&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. undersökningar och annan tandvård, tandtekniska arbeten samt mate-&lt;br&gt;rial som är nödvändiga for att uppnå ett sådant från odontologisk syn-&lt;br&gt;punkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat som ersätts&lt;br&gt;enligt 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. nödvändig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren, och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. nödvändig akuttandvård hos vårdgivaren eller hos någon annan som&lt;br&gt;vårdgivaren anvisar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet svarar för kost-&lt;br&gt;nader för tandvård enligt första stycket som ges av någon annan vård-&lt;br&gt;givare, om kostnaderna inte ersätts enligt lagen (1962:381) om allmän&lt;br&gt;försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 § Bestämmelserna i 7 § innefattar inte tandvård, tandtekniska arbeten&lt;br&gt;eller material på grund av olycksfall eller till följd av arbetsskada enligt&lt;br&gt;lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 § Uppkommer kostnader med anledning av att en patient uteblivit från&lt;br&gt;ett avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder&lt;br&gt;som vårdgivaren bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Formkrav och avtalstid&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;10 § Ett avtal om premietandvård skall vara skriftligt och gälla tills&lt;br&gt;vidare.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Särskilda avtalsvillkor&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;11 § I ett avtal om premietandvård skall som särskilda avtalsvillkor&lt;br&gt;anges&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. den tandläkare eller legitimerade tandhygienist som vanligen skall&lt;br&gt;behandla patienten vid de regelbundna besöken,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. den premieklass som patienten placerats i,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. premiens storlek och de ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla&lt;br&gt;för patienten,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. minsta antalet undersökningstillfällen under en angiven tidsperiod,&lt;br&gt;och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. de av vårdgivaren lämnade anvisningar som patienten skall följa.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Uppsägning av avtalet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;12 § Ett avtal om premietandvård får sägas upp av patienten tidigast&lt;br&gt;elva månader efter det att det ingåtts, om inte annat följer av andra&lt;br&gt;stycket eller 13 §. Vårdgivaren får säga upp avtalet endast enligt 13 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivaren får under avtalstiden med verkan från närmast följande&lt;br&gt;årsdag för avtalet ändra de särskilda avtalsvillkoren enligt 11 §. Skriftligt&lt;br&gt;meddelande om ändrade villkor skall senast två månader före årsdagen&lt;br&gt;sändas till patienten. Sådana särskilda avtalsvillkor som avses i 11 § 1, 4&lt;br&gt;och 5 får dock ändras när förhållandena påkallar det. Patienten får vid&lt;br&gt;förslag om ändrade villkor säga upp avtalet inom en månad från mot-&lt;br&gt;tagandet av meddelandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om avtalet har sagts upp enligt denna paragraf skall det upphöra att&lt;br&gt;gälla en månad efter dagen för uppsägningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;141&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 § Ett avtal om premietandvård får skriftligen sägas upp med omedel-&lt;br&gt;bar verkan om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. vårdgivaren eller patienten uppenbarligen brustit i sina skyldigheter&lt;br&gt;enligt denna lag eller enligt avtalet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. patienten flyttar från orten eller avlider,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. vårdgivaren upphör med sin verksamhet eller i inte oväsentlig ut-&lt;br&gt;sträckning är förhindrad att utöva den, eller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. det annars finns särskilda skäl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 § En vårdgivare skall genast underrätta försäkringskassan om att ett&lt;br&gt;avtal har upphört att gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet skall senast&lt;br&gt;tre månader i förväg underrätta premietandvårdspatientema om detta.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skyldighet att komplettera tandvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;15 § En vårdgivare skall utan kostnad för patienten vidta sådana åtgärder&lt;br&gt;som behövs för att göra om eller komplettera tandvård som har utförts&lt;br&gt;eller ge sådan tandvård som borde ha utförts, om behovet av åtgärden&lt;br&gt;beror på vårdgivaren. Detta gäller under två år efter det att avtalet upp-&lt;br&gt;hörde att gälla.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ersättning i vissa fall&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;16 § Om ett avtal om premietandvård har upphört att gälla på grund av&lt;br&gt;omständighet som vårdgivaren är ansvarig för, skall försäkringskassan&lt;br&gt;lämna ersättning till den vårdgivare som ger patienten behövlig tandvård&lt;br&gt;under den resterande delen av avtalsåret. Ersättningen skall omfatta även&lt;br&gt;den kostnad som annars uppkommer for patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17 § Om en behandling behöver göras om eller kompletteras enligt 15 §&lt;br&gt;och den nya behandlingen görs av någon annan vårdgivare än den som&lt;br&gt;patienten hade premietandvårdsavtal med, skall den allmänna försäk-&lt;br&gt;ringen stå for hela arvodet till den andra vårdgivaren. Arvode lämnas&lt;br&gt;enligt den åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om all-&lt;br&gt;män försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18 § En vårdgivare skall hos försäkringskassan begära förhandsprövning&lt;br&gt;av frågan om rätten till ersättning i de fall som avses i 16 eller 17 §.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Återkrav och betalningsansvar&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;19 § I sådana fall som avses i 16 eller 17 § skall försäkringskassan&lt;br&gt;kräva skälig del av den premie och andra avgifter som patienten har&lt;br&gt;betalat till den vårdgivare som hade premietandvårdsavtal med patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelser om återbetalning eller avräkning av ersättning från den&lt;br&gt;allmänna försäkringen finns i 20 kap. 4 a § lagen (1962:381) om allmän&lt;br&gt;försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 § Om krav eller avräkning enligt 19 § inte täcker hela kostnaden for&lt;br&gt;vården, skall den vårdgivare som patienten hade ingått ett avtal med stå&lt;br&gt;for den resterande kostnadsdelen. Bestämmelserna i 20 kap. 4 a § lagen&lt;br&gt;(1962:381) om allmän försäkring tillämpas även i sådant fall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;142&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Yttrande från försäkringskassan&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;21 § Vårdgivaren eller patienten får begära ett rådgivande yttrande från&lt;br&gt;den allmänna försäkringskassan om de är oeniga om skyldigheten att&lt;br&gt;erbjuda premietandvård (4 §), avtalets fortbestånd (12 och 13 §§) eller&lt;br&gt;vårdgivarens skyldigheter (7, 8 och 15 §§).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Första stycket hindrar inte vårdgivaren eller patienten att väcka talan&lt;br&gt;vid allmän domstol.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Behörig försäkringskassa&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;22 § Frågor enligt 18-21 §§ prövas av den försäkringskassa inom vars&lt;br&gt;område vårdgivaren har sin verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Överklagande&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;23 § Den allmänna försäkringskassans beslut enligt 18 - 20 §§ får över-&lt;br&gt;klagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid&lt;br&gt;överklagande till kammarrätten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ärenden enligt första stycket tillämpas föreskrifterna i 20 kap.&lt;br&gt;10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om omprövning och&lt;br&gt;ändring av en försäkringskassas beslut samt om överklagande av en&lt;br&gt;försäkringskassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut även i&lt;br&gt;övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassans beslut om yttrande enligt 21 § får inte överklagas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;143&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.3 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 4, 8 och 15 a §§ tandvårdslagen (1985:125)&lt;br&gt;skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den som&lt;br&gt;annars utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga&lt;br&gt;kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för be-&lt;br&gt;handlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras under behandlings-&lt;br&gt;perioden skall patienten upplysas om detta och om anledningen till änd-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingskommunen skall&lt;br&gt;planera tandvården med utgångs-&lt;br&gt;punkt i befolkningens behov av&lt;br&gt;tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Planeringen skall avse även den&lt;br&gt;tandvård som erbjuds av annan än&lt;br&gt;landstingskommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvård som avses i 7 § första&lt;br&gt;stycket 1 skall vara avgiftsfri för&lt;br&gt;patienten. Uppkommer kostnad&lt;br&gt;med anledning av att en sådan&lt;br&gt;patient uteblivit från ett avtalat&lt;br&gt;tandvårdsbesök, får avgift tas ut&lt;br&gt;av patienten enligt grunder som&lt;br&gt;landstinget bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om den som utför tandvården&lt;br&gt;har avtal med patienten om tand-&lt;br&gt;vård enligt lagen (1995:000) om&lt;br&gt;premietandvård, skall patienten&lt;br&gt;upplysas om den valda behand-&lt;br&gt;lingen medför kostnader utöver&lt;br&gt;premien och hur stor denna kost-&lt;br&gt;nad kan beräknas bli. Patienten&lt;br&gt;skall få denna upplysning innan&lt;br&gt;behandlingen påbörjas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget skall planera tand-&lt;br&gt;vården med utgångspunkt i be-&lt;br&gt;folkningens behov av tandvård.&lt;br&gt;Landstinget skall se till att det&lt;br&gt;finns tillräckliga och anpassade&lt;br&gt;resurser för patienter med behov&lt;br&gt;av särskilda tandvårdsinsatser och&lt;br&gt;att patientgrupper med behov av&lt;br&gt;särskilt stöd erbjuds tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Planeringen skall avse även den&lt;br&gt;tandvård som erbjuds av någon&lt;br&gt;annan än landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;i §’&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvård som avses i 7 § 1&lt;br&gt;skall vara avgiftsfri för patienten.&lt;br&gt;Uppkommer kostnader med anled-&lt;br&gt;ning av att patienten uteblivit från&lt;br&gt;ett avtalat tandvårdsbesök, får av-&lt;br&gt;gift tas ut av patienten enligt grun-&lt;br&gt;der som landstinget bestämmer.&lt;br&gt;Landstinget får också ta ut avgift&lt;br&gt;om patienten på begäran ges så-&lt;br&gt;dan tandvård som inte är nödvän-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1994:743.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;144&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av patienter som får tandvård&lt;br&gt;som avses i 7 § första stycket 2&lt;br&gt;och 3 får landstinget ta ut vårdav-&lt;br&gt;gifter enligt grunder som lands-&lt;br&gt;tinget bestämmer, om inte något&lt;br&gt;annat är särskilt föreskrivet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid oralkirurgisk behandling&lt;br&gt;och undersökningar för sådan be-&lt;br&gt;handling som ges vid en specia-&lt;br&gt;listtandpoliklinik eller motsvaran-&lt;br&gt;de och som inte ersätts till någon&lt;br&gt;del enligt lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring gäller bestäm-&lt;br&gt;melserna om vårdavgifter i den&lt;br&gt;öppna vården enligt hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen (1982:763).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dig för att uppnå ett från odonto-&lt;br&gt;logisk synpunkt funktionellt och&lt;br&gt;utseendemässigt godtagbart resul-&lt;br&gt;tat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av patienter som får tandvård&lt;br&gt;som avses i 7 § 2 och 3 får lands-&lt;br&gt;tinget ta ut vårdavgifter enligt&lt;br&gt;grunder som landstinget bestäm-&lt;br&gt;mer, om inte något annat är sär-&lt;br&gt;skilt föreskrivet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid särskilda tandvårdsinsatser&lt;br&gt;som behövs som ett led i en sjuk-&lt;br&gt;domsbehandling under en begrän-&lt;br&gt;sad tid gäller bestämmelserna om&lt;br&gt;vårdavgifter enligt hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen (1982:763), om&lt;br&gt;tandvårdsinsatserna inte ersätts&lt;br&gt;till någon del enligt lagen&lt;br&gt;(1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. För oralkirurgisk behandling som har påbörjats före ikraftträdandet&lt;br&gt;gäller äldre föreskrifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;145&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om&lt;br&gt;arbetsskadeförsäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbetsskade-&lt;br&gt;försäkring&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 kap.&lt;br&gt;9 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för tandvård enligt&lt;br&gt;3 § utges under förutsättning att&lt;br&gt;tandvården lämnas inom den&lt;br&gt;offentliga vården eller av tand-&lt;br&gt;läkare som är ansluten till sjukför-&lt;br&gt;säkringen enligt lagen (1962:381)&lt;br&gt;om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för tandvård enligt&lt;br&gt;3 § ges under förutsättning att&lt;br&gt;tandvården lämnas inom den&lt;br&gt;offentliga vården eller av en vård-&lt;br&gt;givare som är ansluten till sjukför-&lt;br&gt;säkringen enligt lagen (1962:381)&lt;br&gt;om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; Lagen omtryckt 1993:357.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;146&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.5 Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705) med&lt;br&gt;bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av&lt;br&gt;enskilda tandtekniska laboratorier&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att lagen (1980:705) med bemyndigande att&lt;br&gt;meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska labora-&lt;br&gt;torier skall upphöra att gälla vid utgången av juni 1998.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;147&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Lagrådet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1995-12-04&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: justitierådet Staffan Magnusson, f.d. presidenten i Försäk-&lt;br&gt;ringsöverdomstolen Leif Ekberg, regeringsrådet Leif Lindstam.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt en lagrådsremiss den 9 november 1995 (Socialdepartementet) har&lt;br&gt;regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. lag om premietandvård,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att&lt;br&gt;meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska labora-&lt;br&gt;torier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslagen har inför Lagrådet föredragits av rättschefen Björn&lt;br&gt;Reuters trand.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allmänna synpunkter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I prop. 1993/94:93 lade den dåvarande regeringen fram förslag till rikt-&lt;br&gt;linjer för ett nytt ersättningssystem beträffande allmäntandvård. Enligt&lt;br&gt;det föreslagna systemet skulle ersättning från den allmänna försäkringen&lt;br&gt;kunna lämnas enligt två parallella ersättningssystem, dels för s.k. pre-&lt;br&gt;mietandvård, dels för tandvård mot ersättning enligt en åtgärdstaxa.&lt;br&gt;Premietandvården skulle bygga på särskilda avtal mellan patienterna och&lt;br&gt;vårdgivarna, och behandlingen skulle ges mot en fast årlig avgift (pre-&lt;br&gt;mie), vars storlek skulle bestämmas av vårdgivaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan riksdagen hade godkänt de föreslagna riktlinjerna, överlämnade&lt;br&gt;regeringen en proposition (prop. 1993/94:221) med förslag till lagänd-&lt;br&gt;ringar och ytterligare redovisning för hur det nya ersättningssystemet&lt;br&gt;skulle genomföras. Socialförsäkringsutskottet beslöt inhämta yttrande&lt;br&gt;från Lagrådet över propositionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I sitt yttrande, daterat den 29 april 1994, förde Lagrådet fram en om-&lt;br&gt;fattande kritik mot den föreslagna lagregleringen. Lagrådet anmärkte&lt;br&gt;bl.a. på att det inte framgick av lagstiftningen att försäkringsersättning&lt;br&gt;skulle kunna lämnas enligt två parallella system. När det gällde systemet&lt;br&gt;med premietandvård framhöll Lagrådet att det fanns ett flertal förhållan-&lt;br&gt;den som lätt kunde tänkas ge upphov till tvister mellan patienter och&lt;br&gt;vårdgivare och som inte närmare hade berörts i propositionen. Hit hörde&lt;br&gt;bl.a. frågor om vilka åtgärder som omfattades av premietandvården, i&lt;br&gt;vilka fall ett visst arbete skulle göras om eller kompletteras och när ett&lt;br&gt;premiavtal skulle kunna sägas upp. Huruvida avsikten var att parterna i&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;148&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sådana eller liknande situationer skulle vara hänvisade att vända sig till&lt;br&gt;domstol eller om tvisterna skulle lösas på annat sätt framgick, påpekade&lt;br&gt;Lagrådet, inte av propositionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet noterade att premietandvården förutsattes bygga på ett avtal&lt;br&gt;mellan vårdgivaren och den försäkrade och att avtalets innehåll enligt&lt;br&gt;propositionen skulle åtminstone delvis regleras av en förordning om&lt;br&gt;tandvårdsersättning. Lagrådet erinrade i det sammanhanget om 8 kap.&lt;br&gt;2 § regeringsformen, där det bl.a. sägs att föreskrifter om enskildas eko-&lt;br&gt;nomiska förhållanden inbördes skall regleras genom lag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med hänsyn bl.a. till den kritik som hade framförts av Lagrådet före-&lt;br&gt;slog socialförsäkringsutskottet (bet. 1993/94:SfU 18) att riksdagen skulle&lt;br&gt;upphäva det tidigare beslutet om godkännande av riktlinjer och begära&lt;br&gt;ett nytt regeringsförslag om ersättning för vuxentandvård. Riksdagsbe-&lt;br&gt;handlingen utmynnade i ett riksdagsbeslut i enlighet med utskottets hem-&lt;br&gt;ställan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av vad socialförsäkringsutskottet och Lagrådet anfört har&lt;br&gt;ett fortsatt utredningsarbete bedrivits inom socialdepartementet. Utred-&lt;br&gt;ningsarbetet har resulterat i en promemoria med förslag till en särskild&lt;br&gt;lag om premietandvård. Promemorian har remissbehandlats. Det förslag&lt;br&gt;till lagstiftning som nu har remitterats till Lagrådet bygger på prome-&lt;br&gt;morieförslaget och de synpunkter som har anförts av remissinstanserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet konstaterar inledningsvis att mycket av den kritik som fördes&lt;br&gt;fram av Lagrådet i 1994 års yttrande har tillgodosetts genom det remitte-&lt;br&gt;rade förslaget till lag om premietandvård. Lagförslaget innehåller en rad&lt;br&gt;bestämmelser om förhållandet mellan vårdgivare och patient. Bl.a. reg-&lt;br&gt;leras vad ett avtal om premietandvård skall innehålla och i vilka fall ett&lt;br&gt;avtal kan sägas upp. Lagen innehåller också bestämmelser om vilka&lt;br&gt;åtgärder som omfattas av premietandvården och om skyldighet för vård-&lt;br&gt;givaren att i vissa fall, efter det att ett avtal om premietandvård har upp-&lt;br&gt;hört, göra om eller komplettera en redan utförd behandling. I lagen har&lt;br&gt;också tagits in olika regler om ersättning, inte bara i förhållandet mellan&lt;br&gt;patient och vårdgivare utan också mellan försäkringskassan och vård-&lt;br&gt;givaren och mellan försäkringskassan och patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt Lagrådets mening föranleder dock det remitterade förslaget åt-&lt;br&gt;skilliga invändningar. Allmänt kan sägas att premietand vårdssystemet,&lt;br&gt;sådant det framgår av lagförslaget, är förhållandevis komplicerat och&lt;br&gt;ägnat att vålla problem i den praktiska tillämpningen. Framför allt kan&lt;br&gt;systemet lätt ge upphov till tvister i olika frågor mellan patienter och&lt;br&gt;vårdgivare. Det remitterade lagförslaget ger visserligen, till skillnad mot&lt;br&gt;tidigare lagförslag, anvisningar om hur uppkommande tvister skall lösas.&lt;br&gt;De tvisteanledningar som Lagrådet pekade på i 1994 års yttrande kvar-&lt;br&gt;står emellertid till stor del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som tidigare berörts innehåller det remitterade lagförslaget vissa be-&lt;br&gt;stämmelser om vilken behandling en patient har rätt till, när ett avtal om&lt;br&gt;premietandvård har ingåtts. Bestämmelserna är dock allmänt hållna och&lt;br&gt;kan lätt vålla meningsskiljaktigheter mellan de berörda parterna. Efter-&lt;br&gt;som premien är bestämd i förväg har vårdgivaren anledning att hålla&lt;br&gt;kostnaderna nere och att välja så billiga och effektiva behandlings-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;metoder som möjligt, något som i och för sig är positivt. Man kan emel-&lt;br&gt;lertid inte bortse från risken att den vård som utförs blir bristfällig. Pa-&lt;br&gt;tienten har visserligen möjlighet att begära att en felaktig eller otillräck-&lt;br&gt;lig behandling görs om eller kompletteras, eventuellt av en annan vård-&lt;br&gt;givare. Det är emellertid uppenbart att det ofta är svårt för patienten att&lt;br&gt;bedöma den utförda behandlingens kvalitet, och patienten kan också dra&lt;br&gt;sig för att begära rättelse. I varje fall torde det, sett från patientens syn-&lt;br&gt;punkt, ofta framstå som en alltför omständlig och i vissa fall kostsam&lt;br&gt;procedur att hänskjuta frågor om behandlingens omfattning och kvalitet&lt;br&gt;till försäkringskassan eller till allmän domstol.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt det tänkta systemet bestämmer varje vårdgivare själv vilka pre-&lt;br&gt;mier som skall tas ut. Vårdgivaren kan härvid, för att gardera sig mot&lt;br&gt;oförutsedda kostnader, ha anledning att hålla premiema på en förhållan-&lt;br&gt;devis hög nivå. I och för sig kan den konkurrens som råder på tand-&lt;br&gt;vårdsområdet motverka att premiema blir alltför höga. Det framstår&lt;br&gt;emellertid som ovisst vilket genomslag på premiesättningen som kon-&lt;br&gt;kurrenssituationen kommer att få i praktiken.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med behandlingen av lagrådsremissen har Lagrådet fått&lt;br&gt;skrifter med synpunkter från Föreningen Sveriges förtroendetandläkare,&lt;br&gt;Dentallaboratoriemas Riksförening samt en enskild tandläkare. I skrif-&lt;br&gt;terna betonas bl.a. de stora risker för motsättningar mellan patienter och&lt;br&gt;tandläkare som finns inbyggda i premietandvårdssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet har inte anledning betvivla att det tänkta systemet också har&lt;br&gt;vissa fördelar. Att vårdgivarna kan få ett incitament till att välja billiga&lt;br&gt;och effektiva behandlingsmetoder har redan framhållits. Som en viktig&lt;br&gt;omständighet har i remissprotokollet också framhållits att premietand-&lt;br&gt;vården uppmuntrar till förebyggande åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är inte Lagrådets sak att bedöma huruvida fördelarna med systemet&lt;br&gt;överväger nackdelarna. Om systemet skall genomföras, anser Lagrådet&lt;br&gt;emellertid att de föreslagna lagreglerna bör ändras på en rad punkter.&lt;br&gt;Detta gäller inte bara förslaget till lag om premietandvård utan också&lt;br&gt;förslaget till ändringar i lagen om allmän försäkring. Ändringar är på-&lt;br&gt;kallade bl.a. för att bestämmelserna skall bli tydligare och systemet&lt;br&gt;något mindre komplicerat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet skall i det följande göra en närmare genomgång av lagför-&lt;br&gt;slagen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Förslaget till lag om ändring i lagen om allmän försäkring&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;2 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen regleras i vad mån ersättning för tandvård skall lämnas från&lt;br&gt;den allmänna försäkringen. Sådan ersättning skall enligt första stycket&lt;br&gt;lämnas - förutom då vården ges genom det allmännas försorg - om vår-&lt;br&gt;den ges hos en enskild näringsidkare, ett bolag eller en annan juridisk&lt;br&gt;person som har F-skattesedel, bedriver tandvårdsverksamhet och är upp-&lt;br&gt;förd på en förteckning som upprättats av den allmänna försäkrings-&lt;br&gt;kassan. I tredje stycket anges att en vårdgivare skall ha tillgång till en&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;150&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;eller flera legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienister. I&lt;br&gt;3 a § andra stycket föreskrivs att en vårdgivare som uppfyller de krav&lt;br&gt;som anges i 3 § skall efter anmälan föras upp av försäkringskassan på&lt;br&gt;den förteckning som avses i 3 § första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt Lagrådets mening har 3 § i nu berörda avseenden fått en mindre&lt;br&gt;lämplig utformning genom den sammanblandning som i viss mån görs&lt;br&gt;av förutsättningarna för rätt till ersättning for tandvård lämnad av en&lt;br&gt;privat vårdgivare och förutsättningarna för en sådan vårdgivare att bli&lt;br&gt;upptagen på den av försäkringskassan förda förteckningen. Lagrådet&lt;br&gt;föreslår att dessa båda frågor hålls i sär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första stycke bör på samma sätt som i dag anges att rätt&lt;br&gt;till ersättning för tandvård lämnad av en privat vårdgivare föreligger när&lt;br&gt;vårdgivaren är upptagen på försäkringskassans förteckning. I ett andra&lt;br&gt;stycke bör anges vilka krav som skall vara uppfyllda för att en privat&lt;br&gt;vårdgivare skall kunna föras upp på förteckningen. Bland dessa bör&lt;br&gt;uttryckligen som ett alternativ anges att vårdgivaren själv är antingen&lt;br&gt;legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist. Om så ej är fallet&lt;br&gt;skall krävas att vårdgivaren har tillgång till en eller flera legitimerade&lt;br&gt;tandläkare eller legitimerade tandhygienister. Som ett ytterligare krav&lt;br&gt;bör uppställas att vårdgivaren har F-skattesedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet anser vidare att bestämmelserna i paragrafens andra stycke&lt;br&gt;om att ersättning lämnas enligt grunder som regeringen bestämmer och&lt;br&gt;bestämmelserna i tredje stycket sista meningen om att ersättning inte&lt;br&gt;lämnas om vården utförts av någon som har fyllt 65 år lämpligen bör&lt;br&gt;föras samman i ett gemensamt stycke.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efter en viss redaktionell ändring i fjärde stycket föreslår Lagrådet att&lt;br&gt;paragrafen ges följande lydelse:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Ersättning för tandvård lämnas, om vården ges vid en folktandvårds-&lt;br&gt;klinik, en odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas för-&lt;br&gt;sorg. Ersättning lämnas också om vården ges hos en enskild närings-&lt;br&gt;idkare, ett bolag eller en annan juridisk person, under förutsättning att&lt;br&gt;vårdgivaren är uppförd på en förteckning som upprättats av den allmän-&lt;br&gt;na försäkringskassan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att bli uppförd på en förteckning enligt första stycket skall vård-&lt;br&gt;givaren antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tand-&lt;br&gt;hygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller&lt;br&gt;legitimerade tandhygienister. Vidare krävs att vårdgivaren har&lt;br&gt;F-skattesedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning lämnas enligt grunder som regeringen fastställer efter förslag&lt;br&gt;av Riksförsäkringsverket. Ersättningen kan avse antingen tandvård enligt&lt;br&gt;en åtgärdstaxa eller tandvård enligt lagen (1996:000) om premietand-&lt;br&gt;vård. Ersättning lämnas endast om tandvården har utförts av en legitime-&lt;br&gt;rad tandläkare eller legitimerad tandhygienist som inte har fyllt 65 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning lämnas inte for tandvård åt en försäkrad som fyller högst 19&lt;br&gt;år under det år då vården inleds. Om avgiftsfri tandvård åt en sådan&lt;br&gt;försäkrad finns bestämmelser i tandvårdslagen (1985:125).&amp;quot;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;151&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3a§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den begränsning som hittills gällt för privata tandläkare att bli anslutna&lt;br&gt;till den allmänna försäkringen föreslås bli upphävd och ersatt med ett&lt;br&gt;anmälningsförfarande. En anmälan av en vårdgivare som avser att ge&lt;br&gt;tandvård i enskild verksamhet med ersättning från den allmänna försäk-&lt;br&gt;ringen skall enligt 3 a § första stycket göras senast tre månader före den&lt;br&gt;planerade verksamhetsstarten. Till denna tremånadersregel ansluter en&lt;br&gt;regel i tredje stycket av innebörd att försäkringskassan inte är skyldig att&lt;br&gt;betala tandvårdsersättning tidigare än tre månader efter anmälan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av motiveringen till förslaget om tremånadersregeln framgår att för-&lt;br&gt;säkringskassan rimligen bör ges möjlighet att vidta de administrativa åt-&lt;br&gt;gärder som behövs innan vårdgivaren kan föras upp på förteckningen&lt;br&gt;över anslutna vårdgivare. Bland sådana åtgärder nämns att pröva huru-&lt;br&gt;vida anmälaren uppfyller de krav på en vårdgivare som anges i 3 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den prövning som försäkringskassan skall göra i sistnämnda avseende&lt;br&gt;är, som också framgår av motiveringen, i huvudsak av formell karaktär.&lt;br&gt;Den skall avse främst kontroll av om vårdgivaren har tillgång till legiti-&lt;br&gt;merad personal och innehar F-skattesedel. Enligt Lagrådets mening bör&lt;br&gt;det kunna förutsättas att - med tillfredsställande förhandsinformation&lt;br&gt;från försäkringskassan eller Riksförsäkringsverket - anmälningar som&lt;br&gt;regel kommer att innehålla uppgifter i angivna hänseenden. Kassans&lt;br&gt;prövning bör därför kunna genomföras utan större tidsutdräkt. Något&lt;br&gt;krav på vårdgivaren att göra anmälan tre månader innan verksamheten&lt;br&gt;påbörjas behöver då knappast ställas upp. I konsekvens härmed bör inte&lt;br&gt;heller föreskrivas att försäkringskassan inte är skyldig att betala tand-&lt;br&gt;vårdsersättning tidigare än tre månader efter anmälan. Denna skyldighet&lt;br&gt;bör - utan att det särskilt anges i lagtexten - kopplas till tidpunkten för&lt;br&gt;kassans beslut att föra upp vårdgivaren på förteckningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efter vissa redaktionella ändringar bör paragrafen kunna ges följande&lt;br&gt;lydelse:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;En vårdgivare som avser att ge tandvård i enskild verksamhet mot er-&lt;br&gt;sättning enligt denna lag skall skriftligen anmäla detta till den försäk-&lt;br&gt;ringskassa inom vars område verksamheten skall bedrivas. Om vårdgiva-&lt;br&gt;ren uppfyller de krav som anges i 3 § andra stycket, skall försäkrings-&lt;br&gt;kassan föra upp vårdgivaren på den förteckning som avses i 3 § första&lt;br&gt;stycket.&amp;quot;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 b §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I första stycket föreskrivs en skyldighet för vårdgivaren att i förväg an-&lt;br&gt;mäla förhållanden som medför att vårdgivaren skall föras av från försäk-&lt;br&gt;ringskassans förteckning. Bland annat ankommer det på vårdgivaren att&lt;br&gt;göra anmälan, om vårdgivaren avser att flytta sin verksamhet till en&lt;br&gt;annan kommun. Eftersom en flyttning till en annan kommun inom för-&lt;br&gt;säkringskassans eget verksamhetsområde inte bör föranleda att vård-&lt;br&gt;givaren skall föras av från förteckningen, bör någon anmälningsskyldig-&lt;br&gt;het inte föreligga i ett sådant fall. Lagrådet föreslår att anmälningsskyl-&lt;br&gt;digheten i stället knyts till det förhållandet att vårdgivaren flyttar sin&lt;br&gt;verksamhet till en annan försäkringskassas område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;152&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I andra stycket, som reglerar försäkringskassans skyldighet att föra av&lt;br&gt;en vårdgivare från den förda förteckningen, bör nämnas den situationen&lt;br&gt;att en vårdgivare har flyttat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet föreslår att paragrafen ges följande lydelse:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Om en vårdgivare som har förts upp på förteckningen hos en försäk-&lt;br&gt;ringskassa avser att upphöra med sin verksamhet eller att flytta verksam-&lt;br&gt;heten till en annan försäkringskassas område eller av någon annan an-&lt;br&gt;ledning vill föras av från förteckningen, skall vårdgivaren anmäla detta&lt;br&gt;till försäkringskassan senast tre månader i förväg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare som har upphört att ge tandvård i enskild verksamhet&lt;br&gt;eller flyttat sin verksamhet från försäkringskassans område eller som inte&lt;br&gt;längre uppfyller de krav som anges i 3 § andra stycket skall föras av&lt;br&gt;från förteckningen genom beslut av försäkringskassan. Detsamma gäller&lt;br&gt;om vårdgivaren inte har påbörjat verksamheten senast sex månader efter&lt;br&gt;anmälan enligt 3 a §.&amp;quot;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 a §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I andra stycket föreskrivs att försäkringskassan får sätta ned den samlade&lt;br&gt;tandvårdsersättning som begärs för viss tid till ett skäligt belopp, om en&lt;br&gt;vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i&lt;br&gt;väsentlig utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp&lt;br&gt;eller på något annat felaktigt sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av den allmänna motiveringen framgår att bestämmelsen är tänkt för&lt;br&gt;sådana fall där en vårdgivares ersättningsanspråk till försäkringskassan&lt;br&gt;inte framstår som tillförlitligt. Det tillfogas att kassan självfallet skall&lt;br&gt;betala ut hela beloppet, om det senare efter utredning visar sig att vård-&lt;br&gt;givaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det ligger i sakens natur att vårdgivaren skall visa att han har grund&lt;br&gt;för sina framställda ersättningsanspråk. Kan han inte visa detta, skall&lt;br&gt;försäkringskassan avslå hans begäran om ersättning. I de fall där tvek-&lt;br&gt;samhet kan uppstå om tillförlitligheten i vårdgivarens ersättningsanspråk&lt;br&gt;kan det vara motiverat att tillåta försäkringskassan att göra en skälighets-&lt;br&gt;bedömning av anspråken. Innan en sådan åtgärd vidtas, bör dock vård-&lt;br&gt;givaren beredas tillfälle att lägga fram det ytterligare material som han&lt;br&gt;vill åberopa till stöd för sina yrkanden. En anledning till vaksamhet från&lt;br&gt;försäkringskassans sida kan naturligtvis vara att vårdgivaren tidigare&lt;br&gt;visat sig mindre pålitlig i sina uppgifter och trots erinringar inte bättrat&lt;br&gt;sig eller att vårdgivaren på ett mer flagrant sätt vid ett enstaka tillfälle&lt;br&gt;åsidosatt de föreskrifter som gäller för tandvårdsersättning. Sådana för-&lt;br&gt;hållanden får däremot inte i sig motivera att senare framställda yrkanden&lt;br&gt;om ersättning sätts ned efter en skälighetsbedömning. Det bör alltså även&lt;br&gt;i det fallet finnas anledning att ifrågasätta tillförlitligheten i den gjorda&lt;br&gt;framställningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet att bestämmelsen om en&lt;br&gt;skälighetsprövning i 4 a § andra stycket bör ges följande lydelse:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;153&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Försäkringskassan får sätta ned den samlade tandvårdsersättning som&lt;br&gt;en vårdgivare begär för viss tid till ett skäligt belopp, om det begärda&lt;br&gt;beloppet kan antas vara för högt och ersättningen inte kan beräknas&lt;br&gt;tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter.&amp;quot;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I första stycket samma paragraf föreslår Lagrådet endast den ändringen&lt;br&gt;att ordet &amp;quot;ersättning&amp;quot; i första meningen byts ut mot &amp;quot;tandvårdsersätt-&lt;br&gt;ning&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Övergångsbestämmelserna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 punkt 5 finns vissa övergångsregler föranledda av det nya kravet på att&lt;br&gt;ersättningsgill tandvård förutsätter att den som utfört tandvården inte&lt;br&gt;fyllt 65 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Övergångsreglerna är avsedda att i princip ge de tandläkare, som vid&lt;br&gt;ikraftträdandet av den nya 65-årsregeln har uppnått eller under det när-&lt;br&gt;maste året uppnår 65 års ålder, en ettårig övergångstid. För att denna&lt;br&gt;avsikt skall komma till tydligare uttryck bör punkten formuleras om&lt;br&gt;förslagsvis enligt följande:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Tandläkare som avses i punkt 4 och som vid ikraftträdandet av denna&lt;br&gt;lag har uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65 års&lt;br&gt;ålder har rätt till ersättning trots den begränsning som gäller enligt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 kap. 3 § tredje stycket, dock längst till dess ett år har förflutit efter&lt;br&gt;ikraftträdandet.&amp;quot;&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Förslaget till lag om premietandvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;1 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första stycke anges syftet med premietandvård, vilket skall&lt;br&gt;uppnås bl.a. genom &amp;quot;nödvändig&amp;quot; tandvård. Lagrådet förordar att ordet&lt;br&gt;&amp;quot;nödvändig&amp;quot; ersätts med &amp;quot;behövlig&amp;quot; (jfr inledningen till avsnitt 4.2 i den&lt;br&gt;allmänna motiveringen).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 andra stycket föreskrivs att bestämmelserna i tandvårdslagen gäller&lt;br&gt;även för premietandvård. I författningskommentaren anges detta innebära&lt;br&gt;bl.a. att målet för och kraven på tandvården även gäller premietandvård.&lt;br&gt;Enligt Lagrådets mening gäller detta även utan att bestämmelserna i&lt;br&gt;tandvårdslagen uttryckligen görs tillämpliga. Att premietandvård inte&lt;br&gt;omfattar barn och ungdomar följer av 2 kap. 3 § fjärde stycket lagen om&lt;br&gt;allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med hänsyn till det anförda behövs inte andra stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I första stycket föreskrivs bl.a. att vårdgivaren skall &amp;quot;kunna tillhanda-&lt;br&gt;hålla&amp;quot; viss kompetens och vissa resurser. Enligt författningskommentaren&lt;br&gt;skall vårdgivaren kunna uppfylla detta krav även genom samarbete med&lt;br&gt;andra vårdgivare, remiss eller på annat sätt. Lagrådet anser att kravets&lt;br&gt;innebörd uttrycks mer precist om det formuleras så att vårdgivaren skall&lt;br&gt;&amp;quot;svara för att patienten får tillgång till&amp;quot; viss kompetens och vissa re-&lt;br&gt;surser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;154&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet förordar att andra stycket ändras bl.a. så att där uttryckligen&lt;br&gt;anges att premien betalas av patienten till vårdgivaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen regleras vårdgivarens rätt till ersättning för premietandvård&lt;br&gt;från den allmänna försäkringen. Enligt den generella bestämmelsen i&lt;br&gt;lagen om allmän försäkring (2 kap. 3 § tredje stycket enligt Lagrådets&lt;br&gt;förslag) lämnas ersättning enligt grunder som regeringen fastställer, an-&lt;br&gt;tingen enligt en åtgärdstaxa eller för premietandvård. Det framstår inte&lt;br&gt;som nödvändigt att i lagen om premietandvård ta in en hänvisning till&lt;br&gt;denna bestämmelse. Något hinder föreligger inte mot att i grunderna för&lt;br&gt;ersättning föreskriva att ersättning för premietandvård skall lämnas i&lt;br&gt;form av ett fast årligt belopp för varje patient.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelsen i 3 § är således onödig och Lagrådet förordar att den&lt;br&gt;utgår ur lagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4-6 §§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragraferna, som i Lagrådets förslag motsvaras av 3 - 5 §§, bör&lt;br&gt;göras ändringar av förtydligande och redaktionell karaktär. Det i 5 §&lt;br&gt;intagna kravet på att vårdgivarens beslut om premieklasser skall anslås&lt;br&gt;väl synligt i mottagningslokalen synes inte fylla någon väsentlig funktion&lt;br&gt;och bör därför slopas. Vidare bör i samma paragraf patientens &amp;quot;odonto-&lt;br&gt;logiska status&amp;quot; bytas ut mot det mer adekvata ordet &amp;quot;tandstatus&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen (6 § i Lagrådets förslag) regleras den rätt till tandvård som&lt;br&gt;patienten har enligt ett avtal om premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt första stycket 1 skall patienten få undersökningar och annan&lt;br&gt;tandvård, tandtekniska arbeten samt material som är nödvändiga för att&lt;br&gt;uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt&lt;br&gt;godtagbart resultat. Enligt Lagrådets uppfattning uppnås en viss förenk-&lt;br&gt;ling, om tandtekniska arbeten och material inbegrips i begreppet tand-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare har i punkt 1 angetts att patientens rätt till åtgärder begränsas&lt;br&gt;av att det skall vara fråga om åtgärder som ersätts enligt 2 kap. 3 §&lt;br&gt;lagen om allmän försäkring. Denna begränsning synes inte fylla någon&lt;br&gt;funktion. Det framgår direkt av den nämnda bestämmelsen att ersättning&lt;br&gt;inte lämnas för viss tandvård, t.ex. sådan tandvård som utförs av någon&lt;br&gt;som har fyllt 65 år eller som ges till barn och ungdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I första stycket 2 och 3 föreskrivs att patienten har rätt till nödvändig&lt;br&gt;specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren och till nödvändig akut-&lt;br&gt;tandvård hos vårdgivaren eller hos någon annan som vårdgivaren an-&lt;br&gt;visar. Det kan först anmärkas att dessa bestämmelser i viss utsträckning&lt;br&gt;innebär en dubbel reglering av patientens rätt till specialisttandvård och&lt;br&gt;akuttandvård, nämligen i de fall sådan vård kan utföras av den vård-&lt;br&gt;givare med vilken patienten har tecknat premietandvårdsavtal. Med bort-&lt;br&gt;seende från de fall då särskilda inskränkningar gäller, t.ex. vid olycks-&lt;br&gt;fall, ingår såväl specialisttandvård som akuttandvård i den vård som&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;155&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;patienten enligt första stycket 1 har rätt till enligt premietandvårdsav-&lt;br&gt;talet. Vad som behöver sägas är att patienten under vissa förutsättningar&lt;br&gt;har rätt till vård inom ramen för avtalet hos någon annan än den vård-&lt;br&gt;givare med vilken patienten ingått avtalet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet anser att punktindelningen i första stycket kan slopas och att&lt;br&gt;en föreskrift om rätt till vård även av annan än den vårdgivare med&lt;br&gt;vilken patienten träffat premietandvårdsavtal tas in i en andra mening i&lt;br&gt;stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Andra stycket leder enligt Lagrådets uppfattning till en omotiverat&lt;br&gt;långtgående skyldighet för den vårdgivare med vilken patienten har&lt;br&gt;ingått avtalet att svara för kostnader för tandvård som ges av någon&lt;br&gt;annan vårdgivare. Bestämmelsen kan läsas så att sådan skyldighet före-&lt;br&gt;ligger bl.a. då patienten valt att anlita en annan vårdgivare för t.ex. nor-&lt;br&gt;mal, regelbunden tandvård. Bestämmelsen bör i stället utformas så att&lt;br&gt;vårdgivarens skyldighet att svara för kostnaderna för tandvård som ges&lt;br&gt;av någon annan föreligger endast om detta skett efter remiss eller an-&lt;br&gt;visning av premietandvårdsgivaren och i så fall endast i den utsträckning&lt;br&gt;vården inte ersätts enligt lagen om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt paragrafen (7 § i Lagrådets förslag) omfattar premietandvården&lt;br&gt;inte tandvård på grund av olycksfall eller arbetsskada. Eftersom olycks-&lt;br&gt;fall kan utgöra en arbetsskada bör bestämmelsen utformas så att från&lt;br&gt;premietandvård undantas tandvård till följd av arbetsskada eller annars&lt;br&gt;på grund av olycksfall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 paragrafen (8 § i Lagrådets förslag) bör införas den begränsningen i&lt;br&gt;vårdgivarens rätt att ta ut avgift av en patient som uteblivit från ett av-&lt;br&gt;talat tandvårdsbesök att avgiften skall vara skälig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;H §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen (10 § i Lagrådets förslag) föreslås redaktionella ändringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12 och 13 §§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragraferna (11 - 13 §§ i Lagrådets förslag) finns under rubriken&lt;br&gt;&amp;quot;Uppsägning av avtalet&amp;quot; föreskrifter om uppsägning av premietandvårds-&lt;br&gt;avtal och om ändring av avtalsvillkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt Lagrådets mening vinner denna del av lagen i klarhet, om be-&lt;br&gt;stämmelserna om ändring av avtalsvillkor tas in i en särskild paragraf,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;II §, under en egen rubrik. Lagrådet förordar att bestämmelserna utfor-&lt;br&gt;mas så att vårdgivaren, om han vill ändra avtalsvillkoren, skall under-&lt;br&gt;rätta patienten skriftligen om detta. 1 enlighet med det remitterade lag-&lt;br&gt;förslaget bör ändringar av premieklass, premiens storlek och de ekono-&lt;br&gt;miska villkoren i övrigt kunna göras tidigast med verkan från närmast&lt;br&gt;följande årsdag för avtalet, medan ändringar av övriga villkor (vem som&lt;br&gt;vanligen skall behandla patienten, minsta antalet undersökningstillfällen&lt;br&gt;under en viss tid och de anvisningar som patienten skall följa) bör kunna&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;156&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;göras med omedelbar verkan. Om patienten inte vill godta ändringarna,&lt;br&gt;bör han ha rätt att säga upp avtalet och det upphör då att gälla med en&lt;br&gt;månads varsel. Görs ingen uppsägning, blir de nya villkoren gällande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under rubriken &amp;quot;Uppsägning av avtalet&amp;quot; bör i förtydligande syfte reg-&lt;br&gt;leras i olika paragrafer patientens respektive vårdgivarens rätt att säga&lt;br&gt;upp avtalet. Patientens rätt till uppsägning bör behandlas i 12 §. I enlig-&lt;br&gt;het med det remitterade förslaget bör patienten ha rätt att säga upp av-&lt;br&gt;talet när som helst sedan elva månader förflutit efter det att avtalet in-&lt;br&gt;gåtts. Avtalet bör då - liksom när det är fråga om uppsägning med an-&lt;br&gt;ledning av en ändring av avtalsvillkoren - upphöra att gälla en månad&lt;br&gt;efter dagen för uppsägningen, om inte längre tid följer av uppsägningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare bör, i enlighet med vad som föreskrivs i 13 § i det remitterade&lt;br&gt;lagförslaget, patienten kunna säga upp avtalet med omedelbar verkan i&lt;br&gt;vissa fall. Den i punkt 1 angivna grunden for uppsägning - att vårdgiva-&lt;br&gt;ren &amp;quot;uppenbarligen&amp;quot; brustit i sina skyldigheter - bör i stället uttryckas så&lt;br&gt;att vårdgivaren &amp;quot;i något väsentligt hänseende&amp;quot; brustit i sina skyldigheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivarens rätt att säga upp ett premietandvårdsavtal bör regleras i&lt;br&gt;13 §. I förhållande till det remitterade lagförslaget föreslår Lagrådet&lt;br&gt;vissa ändringar. I likhet med vad som nyss sagts om patientens upp-&lt;br&gt;sägningsrätt bör endast ett &amp;quot;väsentligt&amp;quot; åsidosättande av patientens skyl-&lt;br&gt;digheter kunna leda till uppsägning från vårdgivarens sida. Någon an-&lt;br&gt;ledning att ge vårdgivaren rätt att säga upp ett premietandvårdsavtal på&lt;br&gt;den grunden att patienten flyttar från orten synes inte finnas. Avlider&lt;br&gt;patienten, får avtalet anses ha förfallit utan någon uppsägning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I förtydligande syfte bör i lagtexten slås fast att vårdgivaren inte har&lt;br&gt;rätt att säga upp avtalet i andra fall än som särskilt har angetts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen föreskriver en skyldighet for en vårdgivare att utan kostnad&lt;br&gt;for patienten göra om eller komplettera utförd tandvård eller att utföra&lt;br&gt;tandvård som borde ha utförts. Lagrådet konstaterar att något behov av&lt;br&gt;en sådan bestämmelse inte föreligger i fråga om den tid som ett avtal&lt;br&gt;om premietandvård gäller, eftersom åtgärderna i så fall omfattas av vård-&lt;br&gt;givarens skyldigheter enligt avtalet. Bestämmelsen bör därför utformas&lt;br&gt;så att det framgår att den omfattar endast tiden efter det att ett avtal har&lt;br&gt;upphört att gälla. I övrigt bör redaktionella ändringar göras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen finns bestämmelser om en ny vårdgivares rätt till ersättning&lt;br&gt;från försäkringskassan i det fall ett avtal med en annan vårdgivare om&lt;br&gt;premietandvård upphör att gälla under ett avtalsår. Bestämmelserna bör&lt;br&gt;kunna åberopas endast om patienten hos någon annan vårdgivare får&lt;br&gt;sådan tandvård som enligt avtalet skulle ha utförts under den resterande&lt;br&gt;delen av avtalsåret. Detta bör framgå direkt av paragrafen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt det remitterade lagförslaget skall den nya vårdgivarens ersätt-&lt;br&gt;ning från försäkringskassan omfatta även den kostnad som &amp;quot;annars upp-&lt;br&gt;kommer för patienten&amp;quot;. Förslaget i denna del bygger tydligen på tanken&lt;br&gt;att patienten redan har betalat premie enligt avtalet med den förra vård-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;157&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;givaren och därför inte skall belastas med någon ytterligare kostnad. I&lt;br&gt;författningskommentaren uttrycks saken så att patienten skall kunna&lt;br&gt;vända sig till annan vårdgivare utan att det &amp;quot;kostar patienten extra&amp;quot;. I det&lt;br&gt;fallet att en patient enligt premietandvårdsavtalet skall betala premien for&lt;br&gt;kortare tid än helt år kommer den extra kostnad som patienten åsamkas&lt;br&gt;när ett premietandvårdsavtal upphör att gälla att begränsas till skillnaden&lt;br&gt;mellan patientavgiften för den tandvård som utförs under resterande del&lt;br&gt;av avtalsåret och de premiebelopp som skulle ha betalats under samma&lt;br&gt;tid. För att uppnå den avsedda effekten att patienten inte skall få några&lt;br&gt;extra kostnader bör det i paragrafen anges att ersättningen till den nya&lt;br&gt;vårdgivaren innefattar patientens merkostnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet föreslår ändringar av redaktionell karaktär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den föreslagna bestämmelsen innebär att en vårdgivare i vissa fall skall&lt;br&gt;begära förhandsprövning hos försäkringskassan av frågan om rätten till&lt;br&gt;ersättning. Av bestämmelsen framgår inte vilken effekt som inträder om&lt;br&gt;förhandsprövning inte begärs men åtgärderna ändå utförs. Vid lagråds-&lt;br&gt;föredragningen har upplysts att den avsedda effekten liksom vid under-&lt;br&gt;låten förhandsprövning enligt 14 § tandvårdstaxan (1973:638) skall vara&lt;br&gt;att tandvårdsersättning inte lämnas, om det inte finns särskilda skäl.&lt;br&gt;Lagrådet förordar att en bestämmelse av denna innebörd tas in även i&lt;br&gt;18 § lagen om premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19-21 §§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådets föreslår att det görs ändringar i dessa paragrafer av förtyd-&lt;br&gt;ligande och redaktionell karaktär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens andra stycke föreskrivs att prövningstillstånd krävs vid&lt;br&gt;överklagande till kammarrätten. Av hänvisningen i paragrafens tredje&lt;br&gt;stycke till bl.a. 20 kap. 11 § lagen om allmän försäkring följer att vad&lt;br&gt;som i den paragrafens tredje stycke sägs om att prövningstillstånd krävs&lt;br&gt;vid överklagande till kammarrätten kommer att gälla även vid över-&lt;br&gt;klagande av beslut enligt lagen om premietandvård. Den särskilda be-&lt;br&gt;stämmelsen om prövningstillstånd i förevarande paragraf är därför&lt;br&gt;onödig och bör utgå ur lagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådets förslag till utformning av lagen om premietandvård framgår&lt;br&gt;i dess helhet av en bilaga.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Övriga lagförslag&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet lämnar övriga lagförslag utan erinran.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;158&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Förslag till lag om premietandvård&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;Premietandvårdens syfte&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;1 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvård enligt denna lag skall syfta till att i ett långsiktigt be-&lt;br&gt;handlingsprogram främja tandhälsan hos patienten genom förebyggande&lt;br&gt;åtgärder och behövlig tandvård i övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Vårdgivare och premie&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;2 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvård får ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § första&lt;br&gt;stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vårdgivaren skall svara&lt;br&gt;för att patienten får tillgång till den kompetens och de resurser i övrigt&lt;br&gt;som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vården ges mot en i förväg fastställd årlig avgift (premie) som betalas&lt;br&gt;av patienten till vårdgivaren. Premien liksom övriga villkor för vården&lt;br&gt;skall regleras i ett särskilt avtal mellan vårdgivaren och patienten.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skyldighet att erbjuda premietandvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;3 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare som tillämpar premietandvård är skyldig att erbjuda en&lt;br&gt;patient ett sådant avtal, om inga särskilda skäl talar emot detta. Innan&lt;br&gt;vårdgivaren och patienten ingår ett sådant avtal skall dock, om vårdgiva-&lt;br&gt;ren kräver det, patienten gå igenom behövlig tandvård mot betalning av&lt;br&gt;patientavgift enligt åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket&lt;br&gt;lagen (1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Premieklasser och premiens storlek&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;4 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivaren beslutar om premieklasser och om premiens storlek inom&lt;br&gt;varje klass. Ett sådant beslut skall gälla för minst ett kalenderår eller,&lt;br&gt;under det första verksamhetsåret, för en tid om minst resten av kalen-&lt;br&gt;deråret. Beslutet skall lämnas till försäkringskassan innan det får börja&lt;br&gt;tillämpas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Indelningen av patienterna i premieklasser skall göras med hänsyn till&lt;br&gt;patientens tandstatus och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Pre-&lt;br&gt;mien skall uppgå till ett skäligt belopp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare får sänka eller efterskänka den premie som gäller enligt&lt;br&gt;första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En patient skall kostnadsfritt få besked om den premie som gäller for&lt;br&gt;honom eller henne och om villkoren i övrigt for ett avtal om premie-&lt;br&gt;tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4.1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;159&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Premietandvårdsavtalet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;6§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett avtal om premietandvård innebär, om inte annat följer av 7 §, att&lt;br&gt;patienten mot betalning av premien skall få sådana undersökningar och&lt;br&gt;annan tandvård, inbegripet tandtekniska arbeten och material, som krävs&lt;br&gt;för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseende-&lt;br&gt;mässigt godtagbart resultat. Detta gäller även om tandvården har utförts&lt;br&gt;av någon annan än den vårdgivare med vilken patienten har ingått av-&lt;br&gt;talet, under förutsättning att patienten har anvisats eller remitterats till&lt;br&gt;den andre vårdgivaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet svarar för kost-&lt;br&gt;nader för tandvård enligt första stycket som ges av någon annan till&lt;br&gt;vilken patienten har anvisats eller remitterats, i den mån kostnaderna inte&lt;br&gt;ersätts enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i 6 § gäller inte tandvård till följd av arbetsskada enligt&lt;br&gt;lagen (1967:380) om arbetsskadeförsäkring eller annars på grund av&lt;br&gt;olycksfall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppkommer kostnader med anledning av att en patient uteblivit från ett&lt;br&gt;avtalat tandvårdsbesök, får vårdgivaren ta ut en skälig avgift av patien-&lt;br&gt;ten enligt grunder som vårdgivaren bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Formkrav och avtalstid&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;9§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett avtal om premietandvård skall vara skriftligt och gälla tills vidare.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Särskilda avtalsvillkor&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;10 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett avtal om premietandvård skall anges&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. den legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienist som&lt;br&gt;vanligen skall behandla patienten vid de regelbundna besöken,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. den premieklass som patienten placerats i,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. premiens storlek och de ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla&lt;br&gt;för patienten,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. minsta antalet undersökningstillfällen under en angiven tidsperiod,&lt;br&gt;och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. de av vårdgivaren lämnade anvisningar som patienten skall följa.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ändring av avtalsvillkor&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;H §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en vårdgivare vill ändra de särskilda villkoren i ett gällande avtal&lt;br&gt;om premietandvård, skall han skriftligen underrätta patienten om detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4.1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En ändring av villkor som avses i 10 § 2 eller 3 kan gälla tidigast från &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;närmast följande årsdag for avtalet. En ändring av något annat villkor får &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 4.1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gälla med omedelbar verkan, när förhållandena påkallar det.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Uppsägning av avtalet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;12 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten får säga upp ett avtal om premietandvård när som helst, dock&lt;br&gt;tidigast elva månader efter det att avtalet ingåtts. Har vårdgivaren lämnat&lt;br&gt;en underrättelse enligt 11 §, får patienten dock alltid säga upp avtalet&lt;br&gt;inom en månad efter det att underrättelsen har mottagits.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I fall som avses i första stycket upphör avtalet att gälla en månad efter&lt;br&gt;dagen for uppsägningen, om inte längre tid följer av uppsäg-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten får vidare säga upp avtalet med omedelbar verkan, om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. vårdgivaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;enligt denna lag eller avtalet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. patienten flyttar från orten,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. vårdgivaren upphör med sin verksamhet på orten eller i inte&lt;br&gt;oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva den, eller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. det annars finns särskilda skäl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivaren får säga upp ett avtal om premietandvård med omedelbar&lt;br&gt;verkan, om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. patienten i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter en-&lt;br&gt;ligt denna lag eller enligt avtalet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. vårdgivaren upphör med sin verksamhet eller i inte oväsentlig ut-&lt;br&gt;sträckning är förhindrad att utöva den, eller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. det annars finns särskilda skäl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivaren får inte säga upp avtalet i andra fall än som anges i första&lt;br&gt;stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare skall genast underrätta försäkringskassan om att ett avtal&lt;br&gt;har upphört att gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet skall senast&lt;br&gt;tre månader i förväg underrätta premietandvårdspatientema om detta.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skyldighet att komplettera tandvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;15 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare skall efter avtalstiden, utan kostnad for patienten, vidta&lt;br&gt;sådana åtgärder som behövs for att göra om eller komplettera tandvård&lt;br&gt;som har utförts under avtalstiden, om behovet av åtgärden beror på vård-&lt;br&gt;givaren. Även i övrigt skall vårdgivaren efter avtalstiden, utan kostnad&lt;br&gt;för patienten, ge sådan tandvård som borde ha utförts under avtalstiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;161&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivarens skyldighet enligt första stycket faller bort när två år har Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;förflutit efter det att avtalet upphörde att gälla. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 4.1&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ersättning i vissa fall&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;16 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Upphör ett avtal om premietandvård att gälla under ett avtalsår på grund&lt;br&gt;av omständighet som vårdgivaren är ansvarig för och får patienten hos&lt;br&gt;en annan vårdgivare sådan tandvård som enligt avtalet skulle ha utförts&lt;br&gt;under den resterande delen av avtalsåret, skall försäkringskassan ersätta&lt;br&gt;den andre vårdgivaren för vårdkostnaden. Ersättningen skall innefatta&lt;br&gt;även patientens merkostnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en åtgärd som avses i 15 § utförs av en annan vårdgivare än den&lt;br&gt;som patienten hade premietandvårdsavtal med, skall försäkringskassan&lt;br&gt;stå för hela ersättningen till den andre vårdgivaren. Ersättningen lämnas&lt;br&gt;enligt den åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen&lt;br&gt;(1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare skall hos försäkringskassan begära förhandsprövning av&lt;br&gt;frågan om rätten till ersättning i de fall som avses i 16 eller 17 §. Utför&lt;br&gt;vårdgivaren behandling utan förhandsprövning, lämnas ersättning endast&lt;br&gt;om det finns särskilda skäl.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Återkrav och betalningsansvar&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;19 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I sådana fall som avses i 16 eller 17 § får försäkringskassan från den&lt;br&gt;vårdgivare som hade premietandvårdsavtal med patienten kräva skälig&lt;br&gt;del av den premie som patienten har betalat till vårdgivaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I fråga om återkrav av ersättning som har betalats till vårdgivaren från&lt;br&gt;den allmänna försäkringen finns bestämmelser i 20 kap. 4 a § första&lt;br&gt;stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om krav enligt 19 § inte täcker hela kostnaden för sådan behandling&lt;br&gt;som avses i 16 eller 17, skall den vårdgivare som patienten hade ingått&lt;br&gt;ett avtal med svara gentemot försäkringskassan för den resterande kost-&lt;br&gt;nadsdelen. Bestämmelserna i 20 kap. 4 a § lagen (1962:381) om allmän&lt;br&gt;försäkring tillämpas även i sådant fall.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Yttrande från försäkringskassan&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;21 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivaren eller patienten får begära ett rådgivande yttrande från för-&lt;br&gt;säkringskassan i fråga om skyldigheten att erbjuda premietandvård (3 §),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;162&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vårdgivarens skyldigheter (6, 7 och 15 §§) eller avtalets fortbestånd (12 Prop. 1995/96:119&lt;br&gt;och 13 §§). &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 4.1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Första stycket hindrar inte vårdgivaren eller patienten att väcka talan&lt;br&gt;vid allmän domstol.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Behörig försäkringskassa&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;22 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågor enligt 18-21 §§ prövas av den försäkringskassa inom vars om-&lt;br&gt;råde vårdgivaren har sin verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Överklagande&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;23 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassans beslut enligt 18 - 20 §§ får överklagas hos allmän&lt;br&gt;förvaltningsdomstol.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ärenden enligt första stycket tillämpas föreskrifterna i 20 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om omprövning och&lt;br&gt;ändring av en försäkringskassas beslut samt om överklagande av en&lt;br&gt;försäkringskassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut även i&lt;br&gt;övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassans beslut om yttrande enligt 21 § får inte överklagas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;163&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Socialdepartementet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 december 1995&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: statsministern Carlsson, ordförande, och statsråden Sahlin,&lt;br&gt;Hjelm-Wallén, Hellström, Peterson, Thalén, Freivalds, Wallström, Persson,&lt;br&gt;Tham, Schori, Blomberg, Heckscher, Hedborg, Andersson, Uusmann,&lt;br&gt;Nygren, Ulvskog, Sundström, Lindh, Johansson&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande: statsrådet Thalén&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslutar proposition 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäk-&lt;br&gt;ring&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;164&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Rättsdatablad&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1995/96:119&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Författningsrubrik&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelser som &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Celexnummer för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;inför, ändrar, upp- &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;bakomliggande EG-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;häver eller upp- &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;regler&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;repar ett normgiv-&lt;br&gt;ningsbemyndigande&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Lag om ändring i&lt;br&gt;lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 kap. 3 §&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Lag om upphävande&lt;br&gt;av lagen (1980:705)&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;-&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;med bemyndigande att&lt;br&gt;meddela föreskrifter&lt;br&gt;om godkännande av&lt;br&gt;enskilda tandtekniska&lt;br&gt;laboratorier&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;165&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gotab 49468, Stockholm 1996&lt;/p&gt;</html>
</dokument>
<dokaktivitet>
<aktivitet>
<kod>INL</kod>
<namn>Inlämning</namn>
<datum>1996-01-22 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>60</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>B</kod>
<namn>Bordläggning</namn>
<datum>1996-01-23 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>2</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>HÄN</kod>
<namn>Hänvisning</namn>
<datum>1996-01-24 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>3</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>MOT</kod>
<namn>Motionstid slutar</namn>
<datum>1996-02-07 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>4</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
</dokaktivitet>
<dokuppgift>
<uppgift>
<kod>inlamnatav</kod>
<namn>Inlämnat av</namn>
<text>Socialdepartementet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-24 07:06:07</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>statustext</kod>
<namn>statustext</namn>
<text>Ärendet är avslutat</text>
<dok_id>GJ03119</dok_id>
<systemdatum>2019-05-22 17:24:17</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>tilldelat</kod>
<namn>Tilldelat</namn>
<text></text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-24 07:06:07</systemdatum>
</uppgift>
</dokuppgift>
<dokreferens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf9</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf9</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf10</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf10</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf11</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf11</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf12</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf12</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf13</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf13</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf14</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf14</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf15</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf15</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf16</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf16</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf17</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf17</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf18</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf18</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf19</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf19</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf9</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf9</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf10</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf10</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf11</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf11</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf12</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf12</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf13</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf13</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf14</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf14</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf15</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf15</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf16</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf16</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf17</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf17</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf18</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf18</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1995/96:119&lt;br/&gt;
Reformerad tandvårdsförsäkring</uppgift>
<ref_dok_id>GJ02Sf19</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1995/96</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf19</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
</dokreferens>
</dokumentstatus>