<dokumentstatus><dokument>
 <hangar_id>2359155</hangar_id>
 <dok_id>GH0393</dok_id>
 <rm>1993/94</rm>
 <beteckning>93</beteckning>
 <typ>prop</typ>
 <subtyp>prop</subtyp>
 <doktyp>prop</doktyp>
 <typrubrik>Proposition 1993/94:93</typrubrik>
 <dokumentnamn>Proposition</dokumentnamn>
 <debattnamn>Proposition</debattnamn>
 <tempbeteckning></tempbeteckning>
 <organ>Socialdepartementet</organ>
 <mottagare></mottagare>
 <nummer>93</nummer>
 <slutnummer>0</slutnummer>
 <datum>1993-12-22 00:00:00</datum>
 <systemdatum>2025-12-19 13:48:00</systemdatum>
 <publicerad>1994-01-01 00:00:00</publicerad>
 <titel>Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</titel>
 <subtitel></subtitel>
 <status>digitaliserad</status>
 <htmlformat>html</htmlformat>
 <relaterat_id></relaterat_id>
 <source></source>
 <sourceid>skarven</sourceid>
 <dokument_url_text>https://data.riksdagen.se/dokument/GH0393/text</dokument_url_text>
 <dokument_url_html>https://data.riksdagen.se/dokument/GH0393</dokument_url_html>
 <dokumentstatus_url_xml>https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GH0393</dokumentstatus_url_xml>
 <html>&lt;h1&gt;&lt;a name="caption1"&gt;&lt;/a&gt;Regeringens proposition&lt;/h1&gt;
&lt;h1&gt;1993/94:93&lt;/h1&gt;
&lt;h2&gt;Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård&lt;/h2&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GH0393/prop_199394__93-1.png" style="width:38pt;height:48pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholm den 22 december 1993&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Carl Bildt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bo Könberg&lt;br&gt;(Socialdepartementet)&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I propositionen läggs fram förslag om riktlinjer för ett nytt ersättnings-&lt;br&gt;system för vuxentandvård. Ersättningen från sjukförsäkringen för denna&lt;br&gt;vård skall kunna lämnas enligt två parallella ersättningssystem, dels ett&lt;br&gt;system med s.k. premietandvård, dels ett system med åtgärdsbaserad&lt;br&gt;taxa. Gemensamt för båda systemen finns ett särskilt högkostnadsskydd.&lt;br&gt;Oavsett vilket system som tillämpas av vårdgivaren skall det inte vara&lt;br&gt;någon skillnad i standarden på vården eller på det ekonomiska stödet&lt;br&gt;från försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivarna får för sin verksamhet inom försäkringens ram välja att&lt;br&gt;tillämpa antingen både premietandvård och åtgärdstaxa eller ettdera av&lt;br&gt;systemen. Även patienten får möjlighet att välja mellan de båda syste-&lt;br&gt;men.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid premietandvård lämnar försäkringskassan till vårdgivaren en av&lt;br&gt;regeringen fastställd årlig ersättning för varje sådan patient. Ersättning-&lt;br&gt;en varierar beroende på patientens ålder. Patienten betalar en årlig fast&lt;br&gt;avgift (premie) som vårdgivaren bestämmer. Vårdgivaren skall dock&lt;br&gt;vara skyldig att till försäkringskassan redovisa de olika premieklasser&lt;br&gt;och belopp som tillämpas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den reviderade åtgärdstaxan avses i likhet med den nuvarande taxan&lt;br&gt;innebära att vårdgivaren har rätt att uppbära ett arvode för varje utförd&lt;br&gt;prestation eller behandling och att försäkringskassa och patient i varie-&lt;br&gt;rande utsträckning svarar för betalningen av arvodesbeloppet. Taxan&lt;br&gt;indelas i tre områden. Undersökning, diagnostik och förebyggande åt-&lt;br&gt;gärder utgör ett område, konserverande behandlingar och tanduttag-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ningar ett andra och protetik ett tredje. För samtliga dessa utgör försäk-&lt;br&gt;ringsersättningen 50 % av arvodet. För de två sistnämnda områdena&lt;br&gt;införs en gemensam självrisk på 750 kr per behandlingsperiod. För det&lt;br&gt;första av dessa två områden ges möjlighet för vårdgivaren att tillämpa&lt;br&gt;fri prissättning på patientavgiften under förutsättning att patient och&lt;br&gt;försäkringskassa informeras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ovanstående förändringar innebär en ökad satsning från försäkringen&lt;br&gt;på förebyggande åtgärder. I syfte att förenkla och förbättra taxan och&lt;br&gt;göra den mer överskådlig för patienterna bör taxan i fortsättningen&lt;br&gt;enbart innehålla tandvårdsåtgärder med enhetligt arvode. Till följd härav&lt;br&gt;kommer arvodesuppdelningen på olika personalgrupper att slopas och&lt;br&gt;kostnaderna för tandtekniskt arbete och material, eventuellt med undan-&lt;br&gt;tag för kostnad för ädelmetall, inräknas i arvodet för en åtgärd. Ett vik-&lt;br&gt;tigt inslag i den reviderade åtgärdstaxan är att patienten för varje åtgärd&lt;br&gt;skall kunna se vilken avgift som skall betalas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett särskilt högkostnadsskydd föreslås finnas gemensamt för premie-&lt;br&gt;tandvård och åtgärdstaxa och grundas på diagnos och behandlingsbehov.&lt;br&gt;Det får tas i anspråk endast efter förhandsprövning. Försäkringsersätt-&lt;br&gt;ningen skall vara 85 % av det sammanlagda arvodet för behandlingen.&lt;br&gt;Vid premietandvård avses premien täcka även patientavgiften.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning från försäkringen för tandvård föranledd av olycksfall&lt;br&gt;föreslås däremot lämnas till vårdgivaren enligt åtgärdstaxan och avgift&lt;br&gt;tas ut även av de patienter som omfattas av premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning från försäkringen för patienter som behöver extraordinära&lt;br&gt;tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begrän-&lt;br&gt;sad tid skall ersättas enligt de regler som gäller för den öppna hälso-&lt;br&gt;och sjukvården. För patienter som på grund av sjukdom eller funktions-&lt;br&gt;hinder har ett omfattande tandvårdsbehov skall förhöjd årlig ersättning&lt;br&gt;inom premietandvården för merkostnader kunna utges enligt vissa krite-&lt;br&gt;rier. Om åtgärdstaxan tillämpas bör självrisken i stället reduceras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser skall lands-&lt;br&gt;tingen få ett tydligare lagfäst ansvar för att det finns tillräckliga och&lt;br&gt;anpassade resurser och att det vid behov drivs en uppsökande verksam-&lt;br&gt;het samt att tandhälsoutvecklingen för dessa grupper följs. Socialstyrel-&lt;br&gt;sen bör utarbeta föreskrifter/allmänna råd om tandvården för dessa&lt;br&gt;grupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De nuvarande ersättningsreglerna för specialisttandvården avses be-&lt;br&gt;hållas tills vidare i avvaktan på att en ytterligare översyn företas av dess&lt;br&gt;organisation och finansiering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det nya ersättningssystemet tidigast träder i kraft, vilket avses ske&lt;br&gt;tidigast den 1 juli 1994, skall även de nuvarande bestämmelserna om&lt;br&gt;begränsningen av anslutningen till försäkringen upphöra. Anslutning&lt;br&gt;skall då även kunna medges för en juridisk person som bedriver tand-&lt;br&gt;vårds verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Olika åtgärder aviseras som väsentligt bör förbättra förutsättningarna&lt;br&gt;för konkurrens inom tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen planerar att snarast tillsätta en delegation för samordning&lt;br&gt;av förberedelserna inför genomförandet samt för uppföljning och utvär-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dering av effekterna av ett nytt ersättningssystem. Delegationen avses&lt;br&gt;också få till uppgift att dels pröva och besluta om särskilda stimulans-&lt;br&gt;bidrag som bör kunna lämnas från staten för att främja utvecklingen&lt;br&gt;inom tandvården sett från försäkringens synpunkt, dels utarbeta förslag&lt;br&gt;för regeringens ställningstagande vad gäller storleken på den fasta er-&lt;br&gt;sättningen i premietandvården och arvodesbeloppen i de reviderade åt-&lt;br&gt;gärdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För nämnda uppgifter som föranleds av ersättningssystemets reforme-&lt;br&gt;ring är det nödvändigt att samordningsdelegationen får möjlighet att&lt;br&gt;disponera vissa medel. Regeringen avser att senare återkomma till&lt;br&gt;riksdagen i denna fråga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Innehållsförteckning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till riksdagsbeslut .......................6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Ärendet och dess beredning......................6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Bakgrund ..................................7&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Tandvårdshälsans utveckling...................7&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.2 &amp;nbsp;Tandvårdsförsäkringens tillkomst och utveckling ......8&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Marknadsstruktur, kostnadsutveckling,m.m..........9&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.4 &amp;nbsp;Nuvarande ersättningssystem med åtgärdstaxa.......12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Brister i nuvarande ersättningssystem ............L3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.6 &amp;nbsp;Mål för ett nytt ersättningssystem m.m............L4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Regeringens överväganden.......................1.6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Riktlinjer för det nya ersättningssystemet..........L6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.2 &amp;nbsp;Premietandvård..........................26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.2.1 Premietandvård i stort .....................26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.2.2 Särskilt högkostnadsskydd samt ersättning för vård vid&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;olycksfall .............................33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Reviderad åtgärdstaxa......................3.6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Särskilda patientgrupper ....................4.0&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.4.1 Extra ordinära tandvårdsbehov&amp;nbsp;under&amp;nbsp;begränsad tid ... .40&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.4.2 Ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktions-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;hinder ...............................4.1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.4.3 Lagfäst resursansvar för landstingen för särskilda&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;patientgrupper ..........................43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.4.4 Aktivt erbjudande om tandvård&amp;nbsp;till vissa grupper.....44&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.4.5 Socialstyrelsens tillsynsansvar för de särskilda patient-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;grupperna .............................45&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Specialisttandvård ........................45&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.6 &amp;nbsp;Särskilda frågor ........................50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.6.1 Anslutning till försäkringen&amp;nbsp;&amp;nbsp;..................5.0&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.6.2 Ersättning för tandtekniskt arbete&amp;nbsp;m.m............52&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.6.3 Konkurrensfrågor ........................55&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.7 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Uppföljning, utvärdering och&amp;nbsp;kvalitetsfrågor........60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.7.1 Grundläggande principer....................60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.7.2 Kvalitetssäkring .........................61&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.7.3 Ekonomisk uppföljning.....................62&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Administrativa och ekonomiska effekter ..............63&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Inledning .............................63&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.2 &amp;nbsp;Administrativa effekter.....................64&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.3 &amp;nbsp;Ekonomiska effekter.......................66&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Genomförande och fortsatta förberedelser ...........67&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Barn- och ungdomstandvården ....................68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga Sammanfattning av rapporten Premietandvård - en&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;effektivare tandvårdsförsäkring ................7.0&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22 december 1993 ...............................82&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;1 Förslag till riksdagsbeslut&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen föreslår att riksdagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;godkänner de föreslagna riktlinjerna för ett nytt ersättningssystem för&lt;br&gt;allmäntandvård (avsnitten 4.1,4.2, 4.4.1- 4.4.4, 4.5, 4.6.1 och 4.6.2).&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;2 Ärendet och dess beredning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I budgetpropositionen för budgetåret 1992/93 (prop. 1991/92:100 bil.6)&lt;br&gt;aviserades en översyn av tandvårdsförsäkringen. Som bakgrund för&lt;br&gt;detta angavs att kostnaderna under senare år ökat mer än beräknat och&lt;br&gt;att det rådde enighet om att tandhälsan blivit allt bättre för övervägande&lt;br&gt;delen av befolkningen. Det angavs också att kostnadsökningen hade&lt;br&gt;många orsaker av vilka den prestationsinriktade taxan sannolikt var en.&lt;br&gt;Vidare konstaterades att ett flertal åtgärder under de senaste åren vid-&lt;br&gt;tagits av regeringen och Riksförsäkringsverket (RFV) samtidigt som&lt;br&gt;mer långsiktiga och övergripande förändringar i tandvårdsförsäkringen&lt;br&gt;diskuterats och övervägts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare konstaterade föredragande statsrådet att försöksverksamheter&lt;br&gt;med stöd av riksdagens godkännande hade inletts inom folktandvården i&lt;br&gt;Kristianstads och Göteborgs Bohus läns landsting samt i Göteborgs&lt;br&gt;kommun för att pågå under en tid av längst tre år i syfte att pröva olika&lt;br&gt;system med ersättning från försäkringen som utgår från ett visst fast&lt;br&gt;belopp per individ som omfattas av försöket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattningsvis framhöll föredragande statsrådet det angelägna i&lt;br&gt;att arbetet med att utforma en tandvårdsförsäkring och tandvårdstaxa&lt;br&gt;som bättre svarar mot nuvarande och framtida tandhälsosituation inte&lt;br&gt;vilade i avvaktan på resultaten av försöksverksamheterna. Han ansåg&lt;br&gt;därför att detta arbete måste intensifieras och avsåg att på lämpligt sätt&lt;br&gt;låta utreda frågan under år 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot den bakgrunden påbörjades våren 1992 inom Socialdepartementet&lt;br&gt;ett arbete vilket utmynnade i en promemoria som kom att läggas till&lt;br&gt;grund för själva översynsarbetet som påbörjades i september 1992. Pro-&lt;br&gt;memorian innehöll en bakgrund till behovet av en förändring av ersätt-&lt;br&gt;ningssystemet för tandvård och angav målen för ett nytt sådant system.&lt;br&gt;Vidare angavs den huvudsakliga inriktningen på översynen och former-&lt;br&gt;na för arbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I promemorian angavs även att utredningsarbetet borde bedrivas i&lt;br&gt;form av en intern beredning med en sakkunnig knuten till Socialdeparte-&lt;br&gt;mentet som sammanhållande för arbetet. Vidare framhölls att arbetet&lt;br&gt;skulle bedrivas med flexibilitet och att till utredningsarbetet borde kny-&lt;br&gt;tas ett antal referens- eller arbetsgrupper med olika inriktning och repre-&lt;br&gt;sentation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen som arbetat under benämningen Översyn av tandvårdsför-&lt;br&gt;säkringen (ÖTF), har bedrivit sitt arbete enligt riktlinjerna i den nämnda&lt;br&gt;promemorian. Det innebär bl.a. att fem referensgrupper knutits till&lt;br&gt;översynen, nämligen en grupp med socialpolitisk inriktning, en med&lt;br&gt;producentinriktning, en med företrädare för samtliga riksdagspartier&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;samt en med företrädare för handikappgrupper m.fl. Dessutom har Prop. 1993/94:93&lt;br&gt;inrättats en referensgrupp med företrädare för olika delar inom rege-&lt;br&gt;ringskansliet. ÖTF har vidare engagerat ett antal experter från olika&lt;br&gt;områden. Bl.a. genomfördes en hearing för att bidra med idéer om&lt;br&gt;tandvårdsförsäkringens framtida utformning. ÖTF har också informerat&lt;br&gt;om arbetet och fört diskussioner med intressenter på tandvårdsområdet&lt;br&gt;som inte medverkat i referensgrupperna. Vidare har ÖTF genom besök&lt;br&gt;studerat de tidigare nämnda försöksverksamheter som pågår samt före-&lt;br&gt;tagit en studieresa till Storbritannien för besök hos dels det brittiska&lt;br&gt;hälsovårdsministeriet, dels det privata tandvårdsföretaget Denplan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖTF avlämnade sin huvudrapport Premietandvård - en effektivare&lt;br&gt;tandvårdsförsäkring den 18 mars 1993 (Ds 1993:18). En sammanfatt-&lt;br&gt;ning av huvudrapporten finns intagen som bilaga. En kompletterande&lt;br&gt;rapport Premietandvård del 2 - Specialisttandvård, Särskilda patient-&lt;br&gt;grupper, Uppföljning och utvärdering, Högkostnadsskydd avlämnades&lt;br&gt;den 30 juli 1993. Huvudrapporten är remissbehandlad, medan den&lt;br&gt;kompletterande rapporten utsänts till närmast berörda myndigheter och&lt;br&gt;organisationer för ev. synpunkter. En förteckning över remissinstanser-&lt;br&gt;na samt en sammanställning över remissyttranden resp, synpunkter finns&lt;br&gt;tillgänglig i ärendet hos Socialdepartementet (S93/2579/F resp.&lt;br&gt;S93/6191/F).&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;3 Bakgrund&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;3.1 Tandhälsans utveckling&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Av promemorian Tandhälsans utveckling hos olika befolkningsgrupper&lt;br&gt;(A. Hugoson, 1993) framgår att data från epidemiologiska studier bland&lt;br&gt;såväl barn och ungdom som vuxna visar på en kraftigt förbättrad tand-&lt;br&gt;hälsa under de senaste decennierna. Många barn och ungdomar är i dag&lt;br&gt;helt kariesfria och bland de övriga barnen uppvisar de flesta endast ett&lt;br&gt;fåtal karierade eller fyllda ytor hos tänder i kindtandsområdena. Den&lt;br&gt;parodontala hälsan är oförändrat god. Inom vissa grupper av barn finns&lt;br&gt;dock ett relativt stort vårdbehov. Det gäller såväl det primära bettet som&lt;br&gt;det permanenta. Detta gäller inte minst bland invandrarbarn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även bland de vuxna kan en fortsatt förbättring av tandhälsan konsta-&lt;br&gt;teras. Den egna munhygienen bland vuxna har också kraftigt förbättrats.&lt;br&gt;Bland de vuxna som har egna tänder ökar antalet kvarvarande tänder.&lt;br&gt;30 - 40-åringar har i dag inte förlorat några av sina tänder. Parodonti-&lt;br&gt;ten (tandlossningen) är mindre allvarlig än för 10 - 15 år sedan. I högre&lt;br&gt;åldersgrupper minskar medeltalet rekonstruktioner för ersättning av&lt;br&gt;tänder och kommer att minska än mer i framtiden. Behandling med&lt;br&gt;helprotes blir sällsynt inom en 10 - 20-årsperiod. Även bland de vuxna&lt;br&gt;finns personer med ett stort och ibland mycket stort tandvårdsbehov.&lt;br&gt;Detta gäller i synnerhet funktionshindrade, långvarigt sjuka personer&lt;br&gt;samt invandrare och flyktingar.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.2 Tandvårdsförsäkringens tillkomst och utveckling&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Före år 1974 då ersättningen för tandvård från den allmänna försäk-&lt;br&gt;ringen infördes tillämpade privattandvården en fri arvodessättning som&lt;br&gt;var prestationsrelaterad. Inom folktandvården tillämpades en av Kungl.&lt;br&gt;Maj:t. fastställd taxa, vars arvoden i stort sett var baserade på stycke-&lt;br&gt;priser. Landstingen fick vid behov tillskjuta medel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet med ersättningen för tandvård inom ramen för sjukförsäkringen,&lt;br&gt;i propositionen kallad tandvårdsförsäkringen, var i första hand att göra&lt;br&gt;det ekonomiskt möjligt för stora delar av befolkningen att efterfråga&lt;br&gt;tandvård. Det fanns omfattande otillfredställda tandvårdsbehov när&lt;br&gt;försäkringen utformades. Det var därför naturligt att ersättningssystemet&lt;br&gt;konstruerades på ett sådant sätt att det skulle skapa incitament till en&lt;br&gt;maximering av antalet behandlingsåtgärder per tidsenhet. Detta ledde till&lt;br&gt;att ersättningsmodellen baserades på principerna om ersättning per&lt;br&gt;utförd prestation/åtgärd och bruttointäktsneutralitet. Det senare innebär&lt;br&gt;att vårdgivarna i genomsnitt skall erhålla samma ersättning per tidsenhet&lt;br&gt;oavsett vilka behandlingsåtgärder som utförs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen tillsatte år 1978 en tandvårdsutredning som efter ingående&lt;br&gt;arbetsstudier bl.a. kom fram till att taxan inte var helt neutral. I betän-&lt;br&gt;kandet Reviderad tandvårdstaxa (SOU 1982:50) föreslog utredningen&lt;br&gt;därför bl.a. en förändring av arvodesbeloppen inom olika delar av tax-&lt;br&gt;an, en avsevärd minskning av antalet åtgärdsrubriker för både tand-&lt;br&gt;läkare och tandtekniska arbeten samt en avveckling av de s.k. latitudar-&lt;br&gt;vodena. Det sistnämnda innebar att endast ett arvode skulle finnas för&lt;br&gt;varje åtgärd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag krävde fortsatt utredning av RFV och en revide-&lt;br&gt;rad tandvårdstaxa kunde träda i kraft först den 1 februari 1987. Den&lt;br&gt;taxan gäller i sina huvuddrag fortfarande även om bl.a nivåerna för&lt;br&gt;ersättning från försäkringen ändrats flera gånger.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att inhämta underlag för en fortsatt reformering av tandvårdstaxan&lt;br&gt;uppdrog regeringen åren 1987 och 1990 åt RFV att beräkna och redo-&lt;br&gt;visa de försäkringsmässiga konsekvenserna av olika ändringar i ersätt-&lt;br&gt;ningssystemet enligt vissa angivna riktlinjer och förutsättningar. Rege-&lt;br&gt;ringen ansåg dock att det fordrades ytterligare underlag för ett ställ-&lt;br&gt;ningstagande till en omfattande systemförändring och fann det angeläget&lt;br&gt;att i första hand genom försöksverksamhet skaffa underlag för ett be-&lt;br&gt;slut. Därför inhämtade regeringen våren 1991 riksdagens medgivande&lt;br&gt;att enligt vissa riktlinjer få starta försöksverksamhet för att pröva olika&lt;br&gt;system för ersättning från försäkringen med utgångspunkt i att ersätt-&lt;br&gt;ningen skulle beräknas i form av ett visst belopp per patient som omfat-&lt;br&gt;tas av försöket. Sådan försöksverksamhet bedrivs nu med stöd av för-&lt;br&gt;ordningen (1991:1234) om försöksverksamhet inom tandvården, som&lt;br&gt;trädde i kraft den 1 oktober 1991, inom folktandvården i Kristianstads&lt;br&gt;och Göteborgs och Bohus läns landsting samt i Göteborgs kommun för&lt;br&gt;en tid av längst tre år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efter det att tandvårdsförsäkringen införts år 1974 uppstod inte helt&lt;br&gt;oväntat under de närmast följande åren betydande vårdköer på många&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;håll i landet beroende på att det fanns stora eftersatta vårdbehov och att&lt;br&gt;ersättningsvillkoren gjorde det ekonomiskt möjligt för många att efter-&lt;br&gt;fråga tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutom att taxans utformning i sig stimulerade till en hög vårdpro-&lt;br&gt;duktion bidrog även konkurrensen mellan en offentlig och en privat&lt;br&gt;vårdsektor på ett positivt sätt till att skapa förutsättningar för en hög&lt;br&gt;produktivitet. Detta var starkt bidragande orsaker till att vårdköerna&lt;br&gt;efter hand kunde avvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det råder numera enighet om att inte bara flertalet barn och ungdomar&lt;br&gt;utan även vuxna successivt har fått en allt bättre tandhälsa. Det finns&lt;br&gt;dock fortfarande grupper i samhället som har otillfredsställda tandvårds-&lt;br&gt;behov, t.ex. vissa funktionshindrade och patienter i särskilda vård- och&lt;br&gt;omsorgsformer samt vissa invandrare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under den senaste femårsperioden har - trots den allt bättre tandhäl-&lt;br&gt;san - ökningen av försäkringsutgiftema för tandvård varit betydligt&lt;br&gt;större än de av regeringen beslutade höjningarna av tandvårdstaxans&lt;br&gt;arvodesnivå. Det innebär att den totala vårdvolymen måste ha ökat&lt;br&gt;och/eller att en övergång skett till mer kostnadskrävande behandlingar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det faktum att den allt bättre tandhälsosituationen inte haft en utgifts-&lt;br&gt;dämpande effekt visar på behovet att reformera tandvårdsförsäkringen&lt;br&gt;inte bara från statens synpunkt utan även sett ur vårdgivarnas och pa-&lt;br&gt;tienternas synvinkel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot den bakgrunden inleddes därför som tidigare nämnts hösten 1992&lt;br&gt;en översyn av tandvårdsförsäkringen enligt vissa riktlinjer. Avsikten var&lt;br&gt;att denna översyn skulle utgöra grunden för en reformerad tandvårdsför-&lt;br&gt;säkring. I sin huvudrapport lämnade utredningen ett principförslag om&lt;br&gt;ett nytt ersättningssystem för vuxentandvården. Därefter har ÖTF i den&lt;br&gt;kompletterande rapporten behandlat specialisttandvård, särskilda patient-&lt;br&gt;grupper, uppföljning och utvärdering, högkostnadsskydd m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.3 Marknadsstruktur, kostnadsutveckling, m.m.&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Samhällets totala kostnader för tandvård beräknas för närvarande uppgå&lt;br&gt;till drygt 11 miljarder kronor per år. Det innebär att tandvårdskostnaden&lt;br&gt;per individ och år uppgår till närmare 1 300 kr. Vid en internationell&lt;br&gt;jämförelse är den mycket hög och är i Europa högre endast i Tyskland.&lt;br&gt;Tandvårdskostnademas andel av BNP utgör ca 0,7 %, något som också&lt;br&gt;är mycket högt internationellt sett.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienter, sjukförsäkring och landsting svarar vardera för ca en tredje-&lt;br&gt;del av kostnaderna. Vuxentandvårdens andel av kostnaderna uppgår till&lt;br&gt;ca två tredjedelar och den av landstingen helt av skattemedel finansier-&lt;br&gt;ade barn- och ungdomstandvården utgör resten. Det innebär att vuxen-&lt;br&gt;tandvården för närvarande omsätter ca 8 miljarder kr, varav ca 3,8&lt;br&gt;miljarder kr finansieras genom försäkringen och ca 4,2 miljarder kr av&lt;br&gt;patienterna. Ungefär tre fjärdedelar av försäkringens kostnader för&lt;br&gt;vuxentandvård, inkl, tandtekniskt arbete och material, hänförs till vård&lt;br&gt;som utförs av försäkringsanslutna privatpraktiserande tandläkare. Ca&lt;br&gt;hälften av försäkringens utbetalningar avser tandtekniskt arbete och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;material.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ungefär hälften av all tandvård i landet utförs inom folktandvården.&lt;br&gt;Denna omfattar den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, en stor&lt;br&gt;del av specialisttandvården och allmäntandvård för vuxna i viss ut-&lt;br&gt;sträckning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalantalet verksamma tandläkare uppgår till ca 9 000, varav ca&lt;br&gt;5 100 arbetar inom den offentliga vården. Av de ca 3 900 privatprakti-&lt;br&gt;serande tandläkarna är närmare hälften anställda inom serviceföretaget&lt;br&gt;Praktikertjänst AB. År 2000 bedöms antalet tandläkare ha minskat till&lt;br&gt;ca 8 000 och år 2010 till drygt 7 000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet av Socialstyrelsen godkända tandtekniska laboratorier beräknas&lt;br&gt;till ca 900, varav nästan 700 driver verksamhet i full skala. Drygt 500&lt;br&gt;av dessa är organiserade i Dentallaboratoriemas Riksförening.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Folktandvården har ökat sin andel behandlade vuxenpatienter avsevärt&lt;br&gt;under det senaste decenniet och beräknas nu svara för ca 35 % av alla&lt;br&gt;vuxenpatienter eller ca 1,7 miljoner. Detta har främst skett genom att&lt;br&gt;resurser successivt har kurmat föras över från barn- och ungdomstand-&lt;br&gt;vården till vuxentandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Specialisttandvård för barn- och ungdom sker nästan uteslutande i&lt;br&gt;folktandvårdens regi. Inom vuxentandvården finns också privat verk-&lt;br&gt;samma specialister, men rätten att tillämpa specialisttaxa är i princip&lt;br&gt;förbehållen de privatpraktiker som vid utgången av år 1972 var verk-&lt;br&gt;samma i enskild tandvård. Det finns åtta specialiteter: pedodonti (barn-&lt;br&gt;tandvård), ortodonti (tandreglering), parodontologi (tandlossningssjukdo-&lt;br&gt;mar), oral kirurgi, endodonti (rotbehandling), oral protetik, odontolo-&lt;br&gt;gisk radiologi och bettfysiologi. Den totala försäkringskostnaden för&lt;br&gt;specialisttandvård har beräknats till högst 200 milj, kr, varav högst 150&lt;br&gt;milj, kr avser folktandvård och högst 50 milj, kr privat specialistvård.&lt;br&gt;Huvudparten av specialisttandvården bekostas emellertid av landstingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsreformens genomförande år 1974 innebar en kraftig ökning&lt;br&gt;av sjukförsäkringens kostnader för tandvård, en ökning som var särskilt&lt;br&gt;markant fram till år 1980. De löpande kostnaderna för försäkringen har&lt;br&gt;därefter fortsatt att öka med undantag för åren 1986 och 1987 beroende&lt;br&gt;på att ersättningen från försäkringen på ca 735 milj, kr för barn- och&lt;br&gt;ungdomstandvården då slopades. Det bör också framhållas att de löpan-&lt;br&gt;de kostnaderna ökat även under de år då besparingsåtgärder företagits&lt;br&gt;med undantag för år 1992. Den 1 juli 1992 genomfördes en sänkning av&lt;br&gt;ersättningsnivån från 40 % till 30 % och ersättningen för ädla metaller&lt;br&gt;i tandtekniska arbeten halverades. Dessa åtgärder beräknas få full effekt&lt;br&gt;först under år 1993 men kostnaderna har minskat betydligt även under&lt;br&gt;år 1992. Detta framgår av följande tabell som visar försäkringskost-&lt;br&gt;nadernas utveckling åren 1974-1993 i både löpande och fasta priser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td rowspan="2"&gt;
&lt;p&gt;År&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td colspan="2"&gt;
&lt;p&gt;Försäkringsutgifter (milj.kr)&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;löpande&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;fasta (1974)&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1974&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;699&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;699&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1975&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;989&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;901&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1976&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 162&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;960&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1977&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 306&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;969&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1978&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 515&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 021&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1979&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 823&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 146&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1980&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 174&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 202&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1981&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 437&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 202&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1982&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 624&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 192&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1983&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 700&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 126&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1984&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 055&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 179&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1985&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 369&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 211&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1986&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 114&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 074&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1987&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 905&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;962&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1988&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 206&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 003&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1989&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 495&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 027&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1990&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 750&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;999&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1991&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 211&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 024&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1992&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 994&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;949&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1993&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 650&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;(beräknat)&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under år 1992 fördelade sig försäkringens utbetalningar på 3 994&lt;br&gt;milj.kr på följande delposter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Privattandläkarvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Privata tandtekniska laboratorier&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- &amp;nbsp;Privata laboratorier, material&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Folktandvård vuxna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Övrig tandvård (fakultetstandvård)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 298 milj, kr&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 488 milj, kr&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;446 milj, kr&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;752 milj, kr&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 milj, kr&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskostnaderna visar en påfallande ojämn regional fördelning. I&lt;br&gt;de tre storstadsområdena Stockholm, Göteborg och Malmö är den ge-&lt;br&gt;nomsnittliga försäkringskostnaden per invånare ungefär dubbelt så hög&lt;br&gt;som i de områden som har de lägsta kostnaderna, t.ex Norrlandslänen.&lt;br&gt;Detta har sin huvudsakliga grund i att det i storstadsområdena genom en&lt;br&gt;hög tandläkartäthet finns ett stort vårdutbud, men också många männi-&lt;br&gt;skor med goda ekonomiska förutsättningar medvetna om betydelsen av&lt;br&gt;en god tandhälsa. Det bör dock tilläggas att en del av de högre kost-&lt;br&gt;naderna i storstadsområdena också beror på att många av dem som&lt;br&gt;söker tandvård i dessa områden tillhör ett annat försäkringskasseom-&lt;br&gt;råde, men får sin vård på den ort där arbetsplatsen finns.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nuvarande konstruktionen av ersättningssystemet med en presta-&lt;br&gt;tionsrelaterad tandvårdstaxa bygger på en tandhälsosituation som kräver&lt;br&gt;största möjliga utnyttjande av resurserna för att tillgodose stora vårdbe-&lt;br&gt;hov. Stora och ackumulerade vårdbehov fanns också vid tidpunkten för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tandvårdsförsäkringens införande år 1974. Det nuvarande ersättnings-&lt;br&gt;systemet kan också karakteriseras som ett system med löpande räkning&lt;br&gt;som inte ger möjlighet att förutse eller kontrollera kostnadsutvecklingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om kostnadsutvecklingen - inte minst mot bakgrund av kraftfulla&lt;br&gt;besparingsinsatser - har kunnat bromsas upp för tillfället måste den&lt;br&gt;samlade kostnadsbilden ses mot bakgrunden av den successivt allt bättre&lt;br&gt;tandhälsosituationen. Denna situation förväntas inte komma att försäm-&lt;br&gt;ras i framtiden. Tandvårdsförsäkringen och den avgiftsfria barn- och&lt;br&gt;ungdomstandvården har varit bidragande orsaker till denna positiva&lt;br&gt;utveckling. De höga kostnaderna för vuxentandvården korresponderar&lt;br&gt;dock inte längre med den nu uppnådda nivån på tandhälsan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De viktigaste faktorerna bakom den hittillsvarande kostnadsutveckling-&lt;br&gt;en är - bortsett från själva taxekonstruktionen - förändringar i vårdvo-&lt;br&gt;lym och val av behandling. En ökning av vårdvolymen kan bero på&lt;br&gt;olika faktorer. En alltför låg arvodesnivå i taxan kan pressa fram ett&lt;br&gt;behov hos vårdgivarna att öka antalet prestationer för att täcka sina&lt;br&gt;kostnader. Andra orsaker kan vara ökad efterfrågan från patienter som&lt;br&gt;blivit medvetna om betydelsen av regelbunden vård samt befolknings-&lt;br&gt;tillväxt inte minst genom invandring. När det gäller val av behandling&lt;br&gt;medger dagens system ersättning för dyrare behandlingar, inkl, materi-&lt;br&gt;al, än vad som är erforderligt, i många fall beroende på tandläkarens&lt;br&gt;eller patientens önskemål. Denna höjda ambitionsnivå har emellertid&lt;br&gt;ofta sin grund i nya behandlingsmetoder och material, t.ex. implantat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.4 Nuvarande ersättningssystem med åtgärdstaxa&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Ersättning från försäkringen lämnas för tandvård som meddelas av&lt;br&gt;folktandvården, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas&lt;br&gt;försorg eller av privatpraktiserande läkare som är uppförd på en av den&lt;br&gt;allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Möjligheterna till&lt;br&gt;försäkringsanslutning som privatpraktiserande tandläkare är sedan&lt;br&gt;många år starkt begränsade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De allmänna försäkringskassorna handhar administrationen av ersätt-&lt;br&gt;ningen från den allmänna försäkringen, vilket bl.a. innebär att de i&lt;br&gt;efterhand betalar ut tandvårdersättning för vården till vårdgivare och&lt;br&gt;tandtekniska laboratorier. RFV svarar för tillsynen av kassornas verk-&lt;br&gt;samhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningen för tandvården regleras i tandvårdstaxan som regeringen&lt;br&gt;fastställer efter förslag från RFV för högst två år i sänder. I taxan anges&lt;br&gt;både de högsta arvoden en tandläkare får ta ut för sina behandlingsåt-&lt;br&gt;gärder och de högsta arvoden som får tas ut för arbete som utförs av&lt;br&gt;tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker samt för tandtekniskt&lt;br&gt;material. Om ett tandtekniskt arbete har utförts vid ett tandtekniskt&lt;br&gt;laboratorium för en tandläkares räkning, betalar försäkringskassan ut&lt;br&gt;ersättning för det arbetet direkt till laboratoriet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det arvode en tandläkare får ta ut för en behandling består av tand-&lt;br&gt;vårdsersättning från försäkringen och en avgift som patienten betalar&lt;br&gt;direkt till tandläkaren. Kassan lämnar tandvårdsersättning endast för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk syn- Prop. 1993/94:93&lt;br&gt;punkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsersättning utges med 30 % av arvodet upp till 3 000 kr,&lt;br&gt;med 50 % för arvoden mellan 3 000 och 7 000 kr samt med 75 % för&lt;br&gt;arvoden därutöver. För ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbete&lt;br&gt;beräknas tandvårdsersättningen endast på halva arvodet. För behand-&lt;br&gt;lingar till följd av missbildningar, defekter, avvikande reaktion mot&lt;br&gt;dentala material, epileptiska anfall samt muntorrhet till följd av strålbe-&lt;br&gt;handling och Sjögrens syndrom kan försäkringskassan betala hela arvo-&lt;br&gt;det om kassan har gjort s.k. förhandsprövning av den föreslagna be-&lt;br&gt;handlingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I taxan finns två arvoderingsprinciper dels arvode för utförd åtgärd,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;s.k. styckepris, dels arvode efter tidsåtgång.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arvodesbeloppen framgår av bilagorna A-C till taxan. De högsta arvo-&lt;br&gt;desbelopp som en tandläkare får ta ut finns angivna i bilagorna A och&lt;br&gt;C. Bilaga B innehåller en förteckning över sådana oralkirurgiska be-&lt;br&gt;handlingar som ersätts enligt de regler som gäller för den öppna offent-&lt;br&gt;liga sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga A omfattar fem avdelningar som enligt gällande ordning avser&lt;br&gt;tandläkarens, tandhygienistens och tandsköterskans åtgärder, tandtek-&lt;br&gt;niska arbeten samt specialisttandläkarens åtgärder. Bilaga C avser arvo-&lt;br&gt;desbelopp för behandling med vissa käkbensförankrade broar (implan-&lt;br&gt;tat).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt&lt;br&gt;får tandläkaren begära prövning av behandlingsförslaget hos försäk-&lt;br&gt;ringskassan om tandvårdsersättning kan utges. En patient kan begära&lt;br&gt;förhandsprövning hos kassan om han önskar en annan behandling än&lt;br&gt;den tandläkaren förklarat sig beredd att ge inom försäkringens ram.&lt;br&gt;Förhandsprövning skall ske vid bl.a. omfattande protetisk behandling&lt;br&gt;inkl, implantationsprotetik, vid behandling av fall med avgiftsfri tand-&lt;br&gt;vård enligt vad som tidigare nämnts, vid utbyte av amalgamfyllningar i&lt;br&gt;samband med långvariga sjukdomssymtom samt när en behandling&lt;br&gt;behöver göras om och den nya behandlingen görs av en annan tand-&lt;br&gt;läkare än den som svarade för ursprungliga behandlingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I taxan finns också bestämmelser som skyddar patienten och försäk-&lt;br&gt;ringen mot kostnader som uppstår om vissa angivna protetiska arbeten&lt;br&gt;måste göras om inom en viss tid.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.5 Brister i nuvarande ersättningssystem&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;ÖTF genomförde - som tidigare nämnts - sitt utredningsarbete med&lt;br&gt;utgångspunkt i vissa riktlinjer som fanns angivna i en promemoria från&lt;br&gt;juni 1992. Den problembild som redovisats i denna diskuterades in-&lt;br&gt;gående med de referensgrupper som knutits till översynen. I stort sett&lt;br&gt;accepterades den beskrivning av bristerna i ersättningssystemet som&lt;br&gt;gjorts i promemorian. Det ansågs dock inte framgå av promemorian att&lt;br&gt;den nuvarande ersättningsmodellen hade konstruerats för en situation&lt;br&gt;med stora otillfredsställda reparativa tandvårdsbehov hos stora delar av&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;befolkningen, något som i dag inte längre gäller. Även om de flesta Prop. 1993/94:93&lt;br&gt;problem med det nuvarande ersättningssystemet torde vara kända och&lt;br&gt;beskrivna i andra sammanhang lämnas här en kort sammanfattning av&lt;br&gt;dem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Systemet medger inte samhällelig kostnadskontroll&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Incitamenten för vårdgivare och patient att hålla tillbaka kostnaderna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;är begränsade genom att försäkringen betalar en stor del av kost-&lt;br&gt;naden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Patienten kan i förväg inte beräkna sina tandvårdskostnader och har&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;små möjligheter att själv direkt påverka dem&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Risk finns för s.k. överterapi&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Ekonomiska faktorer hämmar en mer individanpassad förebyggande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tandvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det övergripande målet att uppnå tandhälsa för alla personer åter-&lt;br&gt;speglas inte i ersättningssystemet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Ett kontinuerligt omhändertagande av patienten premieras inte av&lt;br&gt;systemet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- God vårdkvalitet premieras inte&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Ett optimalt resursutnyttjande, bl.a. genom att i större utsträckning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;använda andra personalkategorier än tandläkare, stimuleras inte&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Administrationen av ersättningssystemet är för vårdgivare och försäk-&lt;br&gt;ringskassor mycket omfattande med många kompletterande föreskrift-&lt;br&gt;er till taxan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Det administrativa regelsystemet innehåller bestämmelser som inne-&lt;br&gt;bär vissa skillnader i konkurrensförhållandena mellan folktandvård&lt;br&gt;och privattandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Referensgruppen med producentföreträdare framhöll dessutom proble-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;met med den låga taxenivån som bl.a. anses leda till att det inte på ett&lt;br&gt;naturligt sätt skapas utrymme för investeringar, metodutveckling, fort-&lt;br&gt;bildning o. dyl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om problembilden var omfattande ansågs det att många av pro-&lt;br&gt;blemen är möjliga att lösa. Ett gott utgångsläge i fråga om tandhälsan&lt;br&gt;finns genom den grund som lagts av barn- och ungdomstandvården.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.6 Mål för ett nytt ersättningssystem m.m.&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;I den bl.a. i föregående avsnitt nämnda promemorian angavs ett antal&lt;br&gt;övergripande mål för ett alternativt ersättningssystem. Målen angavs&lt;br&gt;vara&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Tandvård på lika villkor&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Valfrihet för patienten&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Tandhälsa måste premieras för vårdgivare och patient&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- God vårdkvalitet stimuleras&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Egenvård och regelbunden tandvård stimuleras&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Incitament till kontinuitet hos vårdgivaren&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Ersättning baserad på effektivitet, inte produktivitet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Effektivt utnyttjande av vårdresurserna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Högkostnadsskydd för stora och motiverade behandlingskostnader&lt;br&gt;utan nuvarande vårdstyming&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Rättvisare regional fördelning av försäkringsmedlen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Enkel administration för vårdgivare och försäkringskassa&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Skälig ersättning till vårdgivarna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Konkurrens på lika villkor mellan vårdgivarna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Slopande av etableringsbegränsningama&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Kontrollerbara försäkringsutgifter och ev. besparingsåtgärder skall&lt;br&gt;ske på ett enkelt och rättvist sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna målförteckning diskuterades också av de olika grupperna i&lt;br&gt;översynsprojektet och accepterades i huvudsak. Det framhölls dock att&lt;br&gt;förteckningen delvis innehåller motstridiga mål och mål av olika dignit-&lt;br&gt;et. Det konstaterades bl.a. också att alla mål inte kan uppnås samtidigt&lt;br&gt;och att det nya ersättningssystemet bör innehålla ett primärt incitament&lt;br&gt;till förebyggande insatser samtidigt som reparativa åtgärder måste med-&lt;br&gt;ges på rimliga villkor. Från främst producentföreträdarhåll framhölls&lt;br&gt;också fri prissättning som ett angeläget mål inte bara för den företags-&lt;br&gt;ekonomiska utformningen av det nya systemet utan också som ett nöd-&lt;br&gt;vändigt medel för att tandvårdsmålen skall kunna upprätthållas och&lt;br&gt;verksamheten utvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I promemorian redovisades två huvudalternativ som utredningen borde&lt;br&gt;belysa med utgångspunkt i att de så långt som möjligt skulle uppfylla de&lt;br&gt;mål som angivits för ett nytt ersättningssystem. Det gällde dels ett&lt;br&gt;alternativ med tre olika ersättningsnivåer med utgångspunkt i nuvarande&lt;br&gt;åtgärdsförteckning, dels ett system med fast ersättning till vårdgivaren&lt;br&gt;per individ i kombination med viss prestationsersättning. Det angavs&lt;br&gt;också att om det under översynsarbetet skulle komma fram ytterligare&lt;br&gt;kombinationer och varianter av dessa huvudalternativ eller ytterligare&lt;br&gt;alternativ som bedömdes vara intressanta mot bakgrund av möjligheter-&lt;br&gt;na till måluppfyllelse borde även dessa belysas närmare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;4 Regeringens överväganden&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;4.1 Riktlinjer för det nya ersättningssystemet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: För allmäntandvård skall ersättning från sjuk-&lt;br&gt;försäkringen lämnas enligt två parallella ersättningssystem, premie-&lt;br&gt;tandvård och åtgärdstaxa. Gemensamt för de båda systemen skall&lt;br&gt;det finnas ett särskilt högkostnadsskydd. Vårdens kvalitet och stan-&lt;br&gt;dard och nivån på det ekonomiska stödet från försäkringen skall&lt;br&gt;vara densamma oavsett system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivarna skall för sin verksamhet inom försäkringen få välja&lt;br&gt;att tillämpa antingen både premietandvård och åtgärdstaxa eller ett -&lt;br&gt;dera av dessa system. Även patienten skall ha möjlighet att välja&lt;br&gt;mellan de båda systemen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom premietandvården skall försäkringskassan lämna vårdgivaren&lt;br&gt;en av regeringen för olika patientgrupper fastställd årlig ersättning&lt;br&gt;per patient som omfattas. Vårdgivaren fastställer sina premieklasser&lt;br&gt;och premiebelopp samt bestämmer tillsammans med patienten&lt;br&gt;vilken premieklass denne skall placeras in i. För åtgärdstaxan&lt;br&gt;fastställer regeringen med visst undantag arvoden och patientav-&lt;br&gt;gifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nya ordningen avses träda i kraft tidigast den 1 juli 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens för-&lt;br&gt;slag. Viss fördjupning och modifiering har gjorts. Den närmare utform-&lt;br&gt;ningen av premietandvård och åtgärdstaxa liksom vissa särskilda ersätt-&lt;br&gt;ningar m.m. beskrivs i särskilda avsnitt i det följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser är positiva till förslaget&lt;br&gt;om en ny ersättningsform, premietandvård, och två parallella taxor,&lt;br&gt;bl.a. Försäkringsöverdomstolen, Kammarrätten i Göteborg, Riksrevi-&lt;br&gt;sionsverket, Folkhälsoinstitutet, Landstingsförbundet, samtliga landsting&lt;br&gt;utom tre samt Sveriges Tandhygienistförening. Försäkringskasseförbun-&lt;br&gt;det tillstyrker den föreslagna konstruktionen av åtgärdstaxan samt pre-&lt;br&gt;mietandvården under förutsättning att den blir konkurrensneutral. Tand-&lt;br&gt;teknikerförbundet tillstyrker förslaget om premietandvård men anser att&lt;br&gt;ersättningen till tandtekniska laboratorier inte skall inrymmas i ersätt-&lt;br&gt;ningen till tandläkaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges Tandläkarförbund anser att en modifierad åtgärdstaxa i enlig-&lt;br&gt;het med förbundets förslag bör införas och att om premietandvården&lt;br&gt;införs måste det finnas full frihet för tandläkaren att, i samförstånd med&lt;br&gt;patienten, avgöra om premietandvård eller åtgärdstaxa är lämpligast i&lt;br&gt;det enskilda fallet. Förbundet anser vidare att oavsett försäkringssyste-&lt;br&gt;mets form krävs fri prissättning i den del där patienten står för kost-&lt;br&gt;naderna. Tjänstetandläkarföreningen är positiv till att premietandvården&lt;br&gt;prövas men anser att tandläkaren och patienten gemensamt skall avgöra&lt;br&gt;när den är lämplig. Sveriges Privattandläkarförening, Praktikertjänst AB&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och Malmöhus läns landsting avstyrker förslaget. Kronobergs läns&lt;br&gt;landsting anser att det behövs ytterligare klarlägganden och komplette-&lt;br&gt;ringar och Hallands läns landsting är tveksamt till förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksförsäkringsverket anser att det finns behov av en förändring i&lt;br&gt;tandvårdsförsäkringen men anser att vissa frågor inte är färdigutredda&lt;br&gt;och att det saknas underlag när det gäller kontroll- och uppföljnings-&lt;br&gt;funktioner samt författningsförslag. Socialstyrelsen anser att det är vik-&lt;br&gt;tigt att fast ersättning enligt premietandvårdens modell prövas men vill&lt;br&gt;begränsa detta till 20-åringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket anser att innan utredningens förslag genomförs bör&lt;br&gt;åtgärder vidtas för att åstadkomma konkurrens på lika villkor. Statskon-&lt;br&gt;toret efterlyser en mer försäkringsmässig inriktning av tandvårdens&lt;br&gt;ersättningssystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Världshälsoorganisationen (WHO)&lt;br&gt;konstaterar i sin rapport Recent Advances in Oral Health (1992) att en&lt;br&gt;av de mest genomgripande förändringarna inom tandvården har varit att&lt;br&gt;olika åtgärder i ökande utsträckning har kunnat grundas på vetenskaplig&lt;br&gt;kunskap. Forskningen har bidragit till att belysa hur de biologiska me-&lt;br&gt;kanismerna ser ut och hur sjukdom skall kunna förebyggas. Detta har&lt;br&gt;lett till en ökad insikt vad avser etiologi och behandling av de två domi-&lt;br&gt;nerande tandsjukdomarna, karies och parodontit (tandlossning). WHO&lt;br&gt;gör bedömningen att det inte bara är möjligt utan också faktiskt genom-&lt;br&gt;förbart att utplåna dessa två tandsjukdomar för en stor majoritet av&lt;br&gt;befolkningen i världen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är enligt WHO nu möjligt att behålla en god tandhälsa i stället för&lt;br&gt;att behandla sjukdom. WHO menar att inte inom något annat hälsoom-&lt;br&gt;råde har det kunnat visas en så påfallande inverkan av ett förebyggande&lt;br&gt;angreppssätt. Ett tidigt kariesangrepp kan läka ut om en effektiv fluor-&lt;br&gt;behandling sätts in tillsammans med en optimering av den egna munhy-&lt;br&gt;gienen och information om kost och olika riskfaktorer. Framsteg inom&lt;br&gt;biologi och epidemiologi gör det möjligt att identifiera patienter med&lt;br&gt;hög risk för sjukdomsutveckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;WHO rekommenderar en vårdfilosofi som bygger på behandlingsme-&lt;br&gt;toder som ger så små ingrepp som möjligt i tandens vävnader och på att&lt;br&gt;ingreppen sker så sällan som möjligt (låg intervention). En viktig kom-&lt;br&gt;ponent i detta angreppssätt är betoningen av egenvård och en hälsosam&lt;br&gt;livsstil.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En konsekvens enligt WHO av den förändrade vårdinriktningen inom&lt;br&gt;tandvården är att personalens sammansättning och organisation behöver&lt;br&gt;förändras. Det behövs en ny tandläkare, en &amp;quot;munhälsoläkare&amp;quot; som&lt;br&gt;kommer att vara ledare för &amp;quot;munhälsoteamet&amp;quot; som engageras i hälsout-&lt;br&gt;bildning, sjukdomsprevention och åtgärder för att behandla och vid-&lt;br&gt;makthålla patienternas tandhälsa. Detta kräver förändringar i olika&lt;br&gt;länders tandvårdsorganisationer, ersättningssystem och utbildningspro-&lt;br&gt;gram.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den slutsats WHO drar om tandvårdens framtida inriktning har i&lt;br&gt;andra sammanhang uttryckts så att om färre tänder behöver fyllningar&lt;br&gt;och om färre fyllningar behöver göras om skulle patienten på längre sikt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;behöva färre kronor, broar, rotbehandlingar och implantat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En viktig förutsättning för en ändrad vårdstrategi är att såväl karies-&lt;br&gt;som parodontitutvecklingen i dag är betydligt långsammare än förr. Det&lt;br&gt;har således bl.a. visats att det är möjligt att i många fall avvakta med&lt;br&gt;lagningar utan negativa effekter. Fördelarna är uppenbara. Varje in-&lt;br&gt;grepp i tanden innebär en förlust av tandsubstans och ju tidigare det&lt;br&gt;sker sådana ingrepp ju fler ytterligare ingrepp kan bli aktuella under&lt;br&gt;tandens livstid. Bättre tandfyllnadsmaterial kan också ha hunnit utveck-&lt;br&gt;las tills dess ingreppet eventuellt behöver göras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är dock viktigt i detta sammanhang att erinra om att det också&lt;br&gt;finns grupper av individer med en snabb såväl karies- som parodontit-&lt;br&gt;utveckling. För dessa patienter gäller att identifiera de riskfaktorer som&lt;br&gt;utlöser sjukdomen så att förebyggande åtgärder kan sättas in på ett så&lt;br&gt;tidigt stadium som möjligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En strategi med sikte på att förebygga kommande tandvårdsbehov har&lt;br&gt;tidigast tillämpats inom barn- och ungdomstandvården. Över hela värl-&lt;br&gt;den har det visat sig att den mest påtagliga minskningen av karies har&lt;br&gt;inträffat i länder, där alla barn har en regelbunden kontakt med tand-&lt;br&gt;vårdspersonal, som direkt eller indirekt påverkar deras attityder till&lt;br&gt;munhälsa. I Sverige har t.ex. en drastisk minskning skett av karies på&lt;br&gt;tändernas sidoytor i det permanenta bettet. Även om inriktningen av&lt;br&gt;tandvården för vuxna i Sverige förändrats i samma riktning som barn-&lt;br&gt;och ungdomstandvården bör en liknande strategi som för barnen nu få&lt;br&gt;fullt genomslag även för vuxna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Munhälsan påverkas av många faktorer. Den påverkas av människors&lt;br&gt;livsvillkor i allmänhet, utbildning, arbetsförhållanden, ekonomi och&lt;br&gt;möjligheter att i övrigt påverka den egna livssituationen. Utformningen&lt;br&gt;av tandvårdens ersättningssystem är bara en av de faktorer, som anting-&lt;br&gt;en underlättar eller i sämsta fall motverkar den önskade utvecklingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälsoekonomiska studier har visat att ekonomiska och andra incita-&lt;br&gt;ment påverkar alla i ett system och att systemen bör utformas med&lt;br&gt;hänsyn till de incitament man vill skapa. Det finns mycket få studier av&lt;br&gt;effekterna av olika ersättningssystem inom tandvården. Ingen systema-&lt;br&gt;tisk utvärdering har t.ex. gjorts av nuvarande åtgärdstaxa. Det kan dock&lt;br&gt;vara värt att nämna de erfarenheter som trots allt finns om incitamenten&lt;br&gt;i olika typer av ersättningssystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den fasta ersättningen per barn inom barn- och ungdomstandvården i&lt;br&gt;Sverige har lett till att man utvecklat de metoder, som redovisats i det&lt;br&gt;föregående, för att bedöma när olika åtgärder bör sättas in, t.ex. i fråga&lt;br&gt;om karies. Resultaten hittills visar, som nämnts, att det har varit möjligt&lt;br&gt;att avvakta med kontroller och behandling, utan negativa effekter, vilket&lt;br&gt;förutom mindre vävnadsingrepp även ger stora ekonomiska besparingar,&lt;br&gt;inte minst på sikt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Storbritannien har man infört ett system med årlig fast ersättning per&lt;br&gt;barn i barn- och ungdomstandvården och jämfört det med ett ersätt-&lt;br&gt;ningssystem, där ersättningen baseras på varje åtgärd som utförs. Resul-&lt;br&gt;tatet visar sig vara att klinikerna med fast ersättning per barn utför mer&lt;br&gt;förebyggande vård men i övrigt en mer resurssnål vård än klinikerna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;med ersättning per åtgärd. Barnen i systemet med fast ersättning kallas Prop. 1993/94:93&lt;br&gt;t.ex. mer sällan till hälsokontroller. De har färre röntgenundersökningar&lt;br&gt;och initiala kariesangrepp behandlas på ett annat sätt än i det åtgärds-&lt;br&gt;baserade ersättningssystemet. Det finns ingen skillnad i tandhälsa mellan&lt;br&gt;de olika slags klinikerna. Tiden är dock för kort för att visa om beto-&lt;br&gt;ningen av de förebyggande åtgärderna vid klinikerna med fast ersättning&lt;br&gt;ger en annan tandhälsoutveckling sett över en längre tid. Det är dock&lt;br&gt;uppenbart att de olika ersättningsformerna ger skilda incitament hos&lt;br&gt;vårdgivarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många människor har i dag lagningar av varierande omfattning, kro-&lt;br&gt;nor och broar. Alla dessa s.k. rekonstruktioner har en begränsad livs-&lt;br&gt;längd. Kvaliteten på behandlingarna beror bl. a. mycket på den tid som&lt;br&gt;tandläkaren använt för att framställa dem. Om behandlingen påskyndas&lt;br&gt;kommer kvaliteten att bli lidande. I Storbritannien har det gjorts en&lt;br&gt;översyn av det nationella ersättningssystemet för vuxna och i det sam-&lt;br&gt;manhanget har man gått igenom de forskningsresultat som finns. Re-&lt;br&gt;sultaten av undersökningen visar att de rekonstruktioner som utförts på&lt;br&gt;patienterna varar mindre än halva den tid som borde vara möjlig. Er-&lt;br&gt;sättningsnivåerna är lägre i Storbritannien än i Sverige, vilket torde&lt;br&gt;förstärka den beskrivna tendensen men resultaten är ändå intressanta för&lt;br&gt;att tolka hur olika ersättningssystem kan påverka behandlingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Storbritannien har man också gjort studier av utbetalningarna inom&lt;br&gt;det nationella ersättningssystemet. De visar att om ersättningen för en&lt;br&gt;viss typ av åtgärd blir sämre i förhållande till ersättningen för andra&lt;br&gt;åtgärder så minskar volymen av den åtgärden och tvärtom. Det är&lt;br&gt;uppenbart att ersättningssystemets utformning styr vårdgivarens beteen-&lt;br&gt;de i detta avseende. Liknande erfarenheter finns i Sverige vid föränd-&lt;br&gt;ringar av åtgärdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I en situation med stora otillfredsställda vårdbehov var det riktigt att&lt;br&gt;ha ett ersättningssystem som ersätter vårdgivaren för varje åtgärd. Ett&lt;br&gt;sådant system uppmuntrar genom sin konstruktion vårdgivaren att göra&lt;br&gt;så många fyllningar och andra behandlingar som möjligt, dvs. stora&lt;br&gt;vårdvolymer på så kort tid som möjligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dag och framöver borde den samlade volymen åtgärder minska, även&lt;br&gt;om olika rekonstruktiva åtgärder behöver göras om, eftersom tandhälsan&lt;br&gt;stadigt förbättras för alla åldersgrupper. En ökad vårdvolym kan inte&lt;br&gt;heller kanaliseras i någon större utsträckning genom att vårdgivarna tar&lt;br&gt;hand om fler patienter. I dag går i Sverige, förutom så gott som alla&lt;br&gt;barn och ungdomar, även de flesta vuxna patienter regelbundet till tand-&lt;br&gt;läkare. I åldersgrupperna 16 - 54 år gör t. ex. mellan 90 - 95 % av&lt;br&gt;patienterna regelbundna tandvårdsbesök. I äldre åldersgrupper är be-&lt;br&gt;söksfrekvensen lägre. I åldersgruppen 75 - 84 år är den enbart ca&lt;br&gt;50 %. Hittillsvarande erfarenheter av bl.a. uppsökande verksamhet&lt;br&gt;tyder dock på att det av flera skäl är svårt att öka vårdefterfrågan bland&lt;br&gt;äldre i någon påtaglig omfattning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För de åtgärder som måste utföras i form av lagningar etc. gäller att&lt;br&gt;de bör vara kostnadseffektiva och ske med minimala ingrepp och med&lt;br&gt;stor omsorg. Tandbehandlingen bör så långt möjligt vara vävnadsbeva-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;rande. Det kan ibland vara fråga om vård som kan ställa stora krav på&lt;br&gt;avancerad utrednings- och behandlingsmetodik som t.ex. rotbehandling&lt;br&gt;av tänder med komplicerad rotanatomi, behandling av svåra former av&lt;br&gt;tandlossningssjukdom, tandregleringsbehandling, implantatbehandling&lt;br&gt;och omfattande protetisk behandling. Denna vård sker i dag oftast inom&lt;br&gt;specialisttandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns inga ersättningssystem som enbart har fördelar. I ett system&lt;br&gt;med ersättning per åtgärd finns risken för överbehandling. I ett system&lt;br&gt;med fast ersättning per patient finns en risk för underbehandling. Un-&lt;br&gt;derbehandling går dock oftast att konstatera medan överbehandling för-&lt;br&gt;stör bevisen. Eftersom merparten av tandsjukdomarna i dag snarare är&lt;br&gt;kroniska än akuta, anses det att underbehandling lättare kan åtgärdas än&lt;br&gt;överbehandling. En tand som har lagats i onödan kan mycket väl kräva&lt;br&gt;fortsatt behandling med fem eller tio års mellanrum under resten av&lt;br&gt;patientens liv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De förhållanden som har belysts i det föregående talar starkt för att&lt;br&gt;det är nödvändigt att pröva ett ersättningssystem som ger tandvårds-&lt;br&gt;personalen större möjligheter att finna nya former för att tillsammans&lt;br&gt;med patienten få arbeta långsiktigt för patientens tandhälsa. Tandvårds-&lt;br&gt;personalen i Sverige har nått långt när det gäller att ge verksamheten en&lt;br&gt;förebyggande inriktning. Ett fortsatt konstruktivt arbete bör stödjas av&lt;br&gt;ett ersättningssystem för vuxentandvården som ger rätt incitament och&lt;br&gt;förutsättningar att bedriva en orsaksinriktad tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett nytt ersättningssystem måste understödja möjligheten att kunna&lt;br&gt;välja åtgärder som ger effekter på tandhälsan på sikt, att utföra dem vid&lt;br&gt;rätt tidpunkt och att kunna utföra dem omsorgsfullt och väl. Ersättnings-&lt;br&gt;systemet måste skapa utrymme för investeringar i utbildning och utrust-&lt;br&gt;ning för att få en tandvård som håller jämna steg med den vetenskapliga&lt;br&gt;utvecklingen. Ersättningssystemet måste medge för personalen i tand-&lt;br&gt;vården att tillsammans med annan personal inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;kunna arbeta på ett helt nytt sätt och med nya metoder för att påverka&lt;br&gt;livsstil, livsmiljö och kostvanor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningssystemet bör stimulera till en effektiv organisation där&lt;br&gt;resurserna utnyttjas så väl som möjligt. Uppgifterna bör utföras på, som&lt;br&gt;det heter, lägsta effektiva omhändertagandenivå. Genom att tandvårds-&lt;br&gt;arbetet i ökad utsträckning kommer att inriktas mot hälsoutbildning,&lt;br&gt;sjukdomsprevention och åtgärder för att vidmakthålla patientens mun-&lt;br&gt;hälsa kommer personalgrupper som tandhygienister och tandsköterskor&lt;br&gt;att få utökade arbetsuppgifter. Allt talar för att patienterna i framtiden&lt;br&gt;kommer att lägga en än större vikt vid själva omhändertagandet och&lt;br&gt;omsorgen i vården, vilket också understryker den viktiga rollen för&lt;br&gt;dessa personalgrupper. En rationell vård i framtiden förutsätter att det&lt;br&gt;finns ett tandvårdsteam med tandläkaren som arbetsledare, dvs. liksom&lt;br&gt;inom andra &amp;quot;branscher&amp;quot; måste även tandvårdsorganisationen förändra&lt;br&gt;sin &amp;quot;produktionsstruktur” med hänsyn till de nya krav som vårdverk-&lt;br&gt;samheten ställer. Ett nytt ersättningssystem måste tillåta och helst främ-&lt;br&gt;ja sådana förändringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns ett starkt stöd för en förändring av ersättningssystemet i&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;remissopinionen även om det också finns negativa yttranden. Tjänste-&lt;br&gt;tandläkarföreningen har t.ex. uttalat att det finns ett stort behov av att&lt;br&gt;reformera tandvårdsförsäkringen så att friheten ökar för tandläkaren att&lt;br&gt;tillsammans med sin patient utveckla vårdtjänsten. Det är enligt före-&lt;br&gt;ningen i den individuella vårdsituationen som den betydande utveck-&lt;br&gt;lingspotentialen finns. 1 detta avseende anser Tjänstetandläkarföreningen&lt;br&gt;att den hittillsvarande åtgärdstaxan utgjort ett hinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom Göteborgs kommun och Göteborgs och Bohus läns landsting&lt;br&gt;samt Kristianstads läns landsting bedrivs f.n. försöksverksamheter med&lt;br&gt;alternativa ersättningsformer. De baseras på att försäkringen betalar ut&lt;br&gt;en fast ersättning per patient och år. Ersättningen är differentierad på&lt;br&gt;tre grupper och patienten betalar lika mycket som försäkringen. För-&lt;br&gt;söksverksamheterna har pågått under relativt kort tid men en enkät till&lt;br&gt;patienterna i Göteborg visar att patienterna är mycket positiva. De&lt;br&gt;förklarar att de har blivit mer medvetna om betydelsen av munhygien&lt;br&gt;och om kostvanor och att de själva tar en mer aktiv del i de förebyg-&lt;br&gt;gande åtgärderna. Patienterna ser det också som en stor fördel att de vet&lt;br&gt;vad de behöver betala för tandvården varje år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot den bakgrund vi nu har beskrivit anser vi, i likhet med utred-&lt;br&gt;ningen, att ersättningssystemet bör ändras så att två parallella system får&lt;br&gt;tillämpas, premietandvård och en åtgärdstaxa. Premietandvården innebär&lt;br&gt;att en fast årlig försäkringsersättning per patient utbetalas till vårdgiva-&lt;br&gt;ren. Det statliga försäkringsstödet inom tandvården bör ligga på samma&lt;br&gt;genomsnittliga nivå oavsett om vården ges inom ramen för premietand-&lt;br&gt;vård eller en åtgärdstaxa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringsstödet inom premietandvården måste schabloniseras. Det är&lt;br&gt;inte möjligt för försäkringskassorna att göra en indviduell prövning för&lt;br&gt;varje patient och grunda försäkringsstödet på det. Det är heller inte&lt;br&gt;möjligt att utan vårddrivande effekter skapa centrala kriterier för en&lt;br&gt;differentiering av försäkringsstödet som skulle kunna tillämpas av den&lt;br&gt;individuella vårdgivaren. Eftersom försäkringsutgiftema för patienterna&lt;br&gt;i genomsnitt ökar med stigande ålder har vi liksom utredningen kommit&lt;br&gt;fram till att det statliga försäkringsstödet inom premietandvården bör&lt;br&gt;grundas på patientens ålder. Tanken är dock lika litet som inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården i övrigt att det ekonomiska bidraget till vården innebär&lt;br&gt;en rätt för den enskilde patienten att oavsett sina vårdbehov kräva att få&lt;br&gt;tillgodoräkna sig stödet vid premiesättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutom den fasta ersättningen bör ett särskilt högkostnadsskydd fin-&lt;br&gt;nas. Det bör vara samma högkostnadsskydd som finns i åtgärdstaxan.&lt;br&gt;Försäkringskyddet vid olycksfall bör lösas i särskild ordning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandhälsan har genomgått genomgripande förändringar. Ersättnings-&lt;br&gt;systemet skulle behöva ändras radikalt för att anpassas till dessa föränd-&lt;br&gt;ringar. En snabb förändringsprocess stöter dock på stora svårigheter. 1&lt;br&gt;samband med översynen av det brittiska nationella ersättningssystemet&lt;br&gt;konstaterades att ett mycket tydligt hinder mot att ändra det finns i tand-&lt;br&gt;läkarens behov av att känna att själva behandlingen värdesätts. Tekno-&lt;br&gt;logiskt avancerad tandvård är en svår verksamhet som kräver stor&lt;br&gt;skicklighet. Ett kraftfullt sätt att visa uppskattning för denna förmåga är&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att värdera varje behandling i ekonomiska termer. Det kräver därför en&lt;br&gt;stor omställning för att också kunna känna yrkesstolthet över att hålla&lt;br&gt;patienten frisk och förebygga behovet av behandlingsåtgärder. Det&lt;br&gt;upplevs ibland som att &amp;quot;få betalt för det man inte gör&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om det finns två parallella system kan premietandvården introduceras&lt;br&gt;successivt och utvärderas samtidigt och på motsvarande sätt som åt-&lt;br&gt;gärdstaxan. En förändring av ersättningssystemet påverkar verksam-&lt;br&gt;heten och tandvårdspersonalen på många plan. Vi får acceptera att&lt;br&gt;genomgripande förändringar måste ske i en stegvis process och i en takt&lt;br&gt;där alla som är delaktiga i tandvården kan vara med och utforma det&lt;br&gt;nya systemet. Vilka fördelar ett nytt ersättningssystem än har måste alla&lt;br&gt;berörda få vara med i processen och få möjlighet att vänja sig och&lt;br&gt;påverka utvecklingen. Det är också en fördel att successivt kunna ut-&lt;br&gt;värdera en ny lösning och kunna revidera ersättningsformen med hänsyn&lt;br&gt;till de erfarenheter som görs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flertalet av de remissinstanser som har yttrat sig i frågan instämmer i&lt;br&gt;utredningens bedömning att fördelarna med en lösning med två parallel-&lt;br&gt;la system är så stora att den rent administrativa nackdelen med två&lt;br&gt;system bör kunna accepteras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därför förordar vi också att både patienten och vårdgivaren skall ha&lt;br&gt;frihet att välja den eller de ersättningsformer som man anser fungerar&lt;br&gt;bäst. Vårdgivaren skall kunna kombinera ersättningsformerna. Han eller&lt;br&gt;hon kan då pröva vilka möjligheter ett premieersättningsaltemativ ger.&lt;br&gt;Det skall dock inte vara möjligt att en vårdgivare gör upprepade byten&lt;br&gt;mellan ersättningsformerna för samma patient. Vi har erfarit att många&lt;br&gt;vårdgivare över hela landet, om systemet införs, tänker erbjuda premie-&lt;br&gt;tandvård vilket bör ge patienten möjlighet att välja det alternativet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det förefaller av remissvaren som om den lösning som vi angivit med&lt;br&gt;möjlighet för den individuella vårdgivaren att välja ersättningssystem&lt;br&gt;eller kombinera ersättningssystemen och ändå kunna tillgodoräkna sig&lt;br&gt;ekonomiskt stöd från försäkringen bör vara lämplig. Sveriges Tand-&lt;br&gt;läkarförbund har t.ex. anfört att full frihet måste finnas för tandläkaren&lt;br&gt;att i samförstånd med patienten avgöra vilken modell som är lämpligast&lt;br&gt;i det enskilda fallet med hänsyn till patientens vårdbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Både inom folktandvården och i den privata vården planeras för pre-&lt;br&gt;mietandvård på olika håll. Det börjar redan växa fram olika organisa-&lt;br&gt;toriska lösningar, t.ex. nätverk och samarbete mellan privata vårdgiva-&lt;br&gt;re, för att kunna erbjuda premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa remissinstanser har framfört synpunkten att premietandvården&lt;br&gt;bör begränsas till vissa åldersgrupper. Socialstyrelsen har t.ex. anfört&lt;br&gt;att det är mycket viktigt att fast ersättning enligt premietandvårdens&lt;br&gt;modell prövas men har samtidigt konstaterat att detta inledningsvis bör&lt;br&gt;ske enbart för 20-åringar. Vi anser dock i likhet med utredningen att&lt;br&gt;premietandvårdens modell bör prövas i sin helhet och utan inskränk-&lt;br&gt;ningar. Det kan annars uppstå effekter som försvårar en bedömning av&lt;br&gt;modellen. Inte heller bör någon undantas från möjligheten till premie-&lt;br&gt;tandvård enbart på grund av sin ålder. Vi anser att det är särskilt viktigt&lt;br&gt;att pröva vilka vinster som patientgrupper med stora vårdbehov kan&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;uppnå med en förebyggande, resurssnål och effektiv behandling inom&lt;br&gt;ramen för en premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det har ibland sagts att premietandvård missgynnar svaga grupper. Vi&lt;br&gt;kan då konstatera att nuvarande ersättningssystem innebär att patienter&lt;br&gt;med stora tandvårdsbehov får betala höga patientavgifter. Som exempel&lt;br&gt;kan nämnas att patientavgiften för två kronor som ersätter två raserade&lt;br&gt;tänder uppgår till ca 5 000 kr. Om man kan identifiera riskerna och&lt;br&gt;förebygga att behandlingsbehov uppstår gynnas svaga grupper och risk-&lt;br&gt;grupper. Det bör vara möjligt att använda helt nya metoder för att före-&lt;br&gt;bygga skador hos grupper som i dag har dålig tandhälsa. En vårdgivare&lt;br&gt;som är verksam i ett invandrartätt område kan t.ex. arbeta genom in-&lt;br&gt;vandrarorganisationer för att hitta rätt sätt att nå fram till och påverka&lt;br&gt;patienternas attityder och livsstil. Premietandvården ger en sådan möj-&lt;br&gt;lighet. Erfarenheterna från liknande brittiska ersättningssystem säger att&lt;br&gt;ett system baserat på fast ersättning skapar incitament att leta efter&lt;br&gt;orsakerna till att behandlingsbehoven uppstår och sedan försöka begrän-&lt;br&gt;sa dem på ett effektivt sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi förordar därför vidare att ett kraftigt förhöjt försäkringsstöd lämnas&lt;br&gt;för patienter med särskilda tandvårdsbehov. Detta behandlas i avsnitt&lt;br&gt;4.4.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att premieklasserna skall fastställas av vårdgivaren. Det kan&lt;br&gt;komma att behövas ett visst minsta antal klasser för att skapa tillräckliga&lt;br&gt;incitament för patienten att genom egenvård förflyttas till en premie-&lt;br&gt;klass med lägre premie. Erfarenheterna från försöksverksamheten i&lt;br&gt;Göteborg antyder att tre klasser är för få för att skapa sådana incita-&lt;br&gt;ment. I Storbritannien med ett liknande privat ersättningssystem finns&lt;br&gt;fem klasser (barn och vuxna) och man diskuterar om man skall utöka&lt;br&gt;antalet något. I de exempel på premienivå som utredningen lämnat&lt;br&gt;ligger genomsnittet för premierna i storleksordningen 600-800 kr. Bero-&lt;br&gt;ende på patientens vårdbehov kan premienivån variera från ca 300 kr&lt;br&gt;per år och uppåt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Grunden för vårdgivarens rätt att fastställa premieklassema bör vara&lt;br&gt;att vårdkvalitet och kostnadseffektivitet skall uppnås genom att ett stort&lt;br&gt;ansvar läggs på den personal som utför vården. För att detta ansvar&lt;br&gt;skall kunna komma till uttryck måste personalen ha rimliga möjligheter&lt;br&gt;att påverka utgifter och intäkter. Framgången för det brittiska privata&lt;br&gt;ersättningssystemet Denplan har grundats på att den enskilda mottag-&lt;br&gt;ningen har fått ett stort handlingsutrymme både när det gäller ekonomin&lt;br&gt;och den kliniska friheten. Tandläkaren bestämmer t.ex. premiebeloppet&lt;br&gt;i resp, premieklass. Denplan fastställer det grundläggande konceptet,&lt;br&gt;vilka premieklasser som skall tillämpas och hur riskbedömningen skall&lt;br&gt;göras samt ger viss administrativ service. Denplan motiverar sitt för-&lt;br&gt;hållningssätt med de erfarenheter som finns av ersättningssystem basera-&lt;br&gt;de på fast ersättning i USA, där besluten fattas på en nivå långt ovanför&lt;br&gt;kliniken. Dessa system har misskrediterat principen eftersom tandläka-&lt;br&gt;ren har liten kontroll över sin ersättning och kliniska verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Styrkan i enskild verksamhet är den frihet som finns att påverka verk-&lt;br&gt;samheten i olika avseenden. En utveckling mot decentralisering av&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ansvar och befogenheter pågår även inom den offentliga verksamheten.&lt;br&gt;Vi bedömer att en viktig förutsättning för att få en verksamhet med god&lt;br&gt;kvalitet och effektivitet är att den enskilda kliniken får ett ansvar för sitt&lt;br&gt;resultat, vilket förutsätter att kliniken får ett rimligt mått av handlings-&lt;br&gt;frihet och i tillräckligt stor utsträckning kan påverka sina intäkter och&lt;br&gt;utgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tillgången på tandläkare och annan tandvårdspersonal är god. Med en&lt;br&gt;rationell tandvårdsorganisation och en optimal sammansättning av tand-&lt;br&gt;vårdsteamet borde behovet av tandläkare kunna begränsas till 6 000 -&lt;br&gt;7 000 tandläkare. I dag finns enligt uppgift ca 9 000 yrkesverksamma&lt;br&gt;tandläkare. Detta torde medföra att det kommer att bli ett mycket aktivt&lt;br&gt;intresse för att ta hand om patienterna och en konkurrens om dem. För-&lt;br&gt;säkringskasseförbundet har t.ex. uttalat att förbundet anser att etable-&lt;br&gt;ringsfriheten genom ökad konkurrens kan komma patienterna till godo i&lt;br&gt;form av lägre premier inom premietandvården, en högre servicebenä-&lt;br&gt;genhet hos tandläkarna samt en kvalitativt bättre tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtidigt är det viktigt att bevaka att patienterna får vård på lika vill-&lt;br&gt;kor. Vår uppfattning är att patienterna i dag oftast är mycket medvetna&lt;br&gt;konsumenter och har goda möjligheter att göra jämförelser mellan vård-&lt;br&gt;givarna så länge det är fråga om årliga premier. Vi har därför valt att&lt;br&gt;ge patienterna och vårdgivarna den möjligheten och i stället följa ut-&lt;br&gt;vecklingen noga. Det gäller särskilt att uppmärksamma premiesättningen&lt;br&gt;för de svaga grupperna. Detta blir en viktig uppgift för den samord-&lt;br&gt;ningsdelegation som vi avser att inrätta (avsnitt 6). Vi anser även att&lt;br&gt;samordningsdelegationen bör initiera ett utvecklingsarbete för att ut-&lt;br&gt;arbeta kvalitativa metoder för riskgruppering och svara för att ett er-&lt;br&gt;farenhetsutbyte sker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringen bör vårdgivarna i viss utsträckning ha rätt att själva&lt;br&gt;fastställa patientavgifterna i åtgärdstaxan. Utredningen har anfört att en&lt;br&gt;omfattande omprioritering av försäkringsstödet bör ske i denna taxa.&lt;br&gt;Det skulle enligt utredningen bli svårt att studera effekterna av denna&lt;br&gt;omprioritering om patientavgifterna samtidigt släpptes helt fria. Det&lt;br&gt;skulle också skapa en betydande osäkerhet när det gäller möjligheten att&lt;br&gt;slopa begränsningen av anslutningsrätten till försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Specialisttandvårdens anknytning till det nya ersättningssystemet be-&lt;br&gt;handlas i avsnitt 4.5.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom vad vi förordar om ett förhöjt försäkringsstöd för de särskilda&lt;br&gt;patientgrupperna, ett särskilt högkostnadsskydd för alla patienter och en&lt;br&gt;särskild lösning när det gäller olycksfallstandvården anser vi att det bör&lt;br&gt;finnas goda möjligheter även för vårdgivare med begränsad omslutning&lt;br&gt;på verksamheten att kunna erbjuda premietandvård till sina patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I avsnitt 4.6.3 behandlas frågan om hur konkurrensförutsättningarna&lt;br&gt;skall bli likvärdiga för olika sektorer inom tandvården. En viktig fråga&lt;br&gt;i detta sammanhang är en tydligare redovisning av landstingens kostna-&lt;br&gt;der och intäkter för folktandvården. Vidare behandlas frågan om kon-&lt;br&gt;kurrensneutrala mervärdesskatteregler samt avvecklingen av vissa sär-&lt;br&gt;skilda rutiner för folktandvården. Även genom att knyta ett förhöjt&lt;br&gt;ekonomiskt stöd för patientgrupper med särskilda tandvårdsbehov till&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;försäkringen och inte välja en lösning där landstingen får ett ansvar för&lt;br&gt;dessa patienter på samma sätt som för barn och ungdomar torde bättre&lt;br&gt;förutsättningar skapas för konkurrens mellan de olika vårdsektorerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har redan tidigare uttalat att den nuvarande begränsningen&lt;br&gt;av anslutningen till försäkringen bör avvecklas. Vi anser att detta bör&lt;br&gt;ske i samband med att ett nytt ersättningssystem införs. Inslaget av ett&lt;br&gt;system baserat på fast ersättning underlättar en sådan förändring. I detta&lt;br&gt;sammanhang föreslås också möjlighet till anslutning till försäkringen för&lt;br&gt;legitimerade tandhygienister och för tandvårdsföretag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det nya ersättningssystemet bör träda i kraft tidigast den 1 juli 1994.&lt;br&gt;En ny åtgärdstaxa kan börja tillämpas omedelbart. Premietandvård kan&lt;br&gt;införas successivt av vårdgivarna i en takt som medger ett omsorgsfullt&lt;br&gt;förberedelsearbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det nya ersättningssystemet och vissa andra förändringar som redo-&lt;br&gt;visas i kommande avsnitt kommer att medföra behov av bl.a. vissa änd-&lt;br&gt;ringar i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) och i tandvårds-&lt;br&gt;lagen (1985:125) (TVL). Innebörden av dessa ändringar kommenteras i&lt;br&gt;de följande redogörelserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den stora förändringen gäller emellertid tandvårdstaxan, som avses&lt;br&gt;inrymma bestämmelser för såväl premietandvård som åtgärdstaxa.&lt;br&gt;Regeringen avser att i en särskild proposition till riksdagen under våren&lt;br&gt;1994 lägga fram de lagförslag som krävs för den nya ordningen samt&lt;br&gt;lämna en närmare redogörelse för utformningen av den nya tandvårds-&lt;br&gt;taxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.2 Premietandvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.2.1 Premietandvård i stort&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Premietandvård skall innebära ett ömsesidigt,&lt;br&gt;långsiktigt åtagande för tandläkaren och patienten att planmässigt&lt;br&gt;förbättra och underhålla patientens tandhälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den tandläkare, som tillhandahåller vård enligt premiesystemet,&lt;br&gt;och dennes patient sluter ett avtal om vård enligt fastställda allmänna&lt;br&gt;villkor för tandvårdsförsäkringen. Försäkringskassan betalar fast er-&lt;br&gt;sättning på sätt som fastställs av regeringen. Patienten åtar sig att&lt;br&gt;följa tandläkarens anvisningar för egenvård och återbesök och att&lt;br&gt;genomgå de behandlingar som tandläkaren finner behövliga. Patien-&lt;br&gt;ten åtar sig också att betala en årlig premie enligt tandläkarens pris-&lt;br&gt;lista. Vården och behandlingen skall i enlighet med 3 § andra styc-&lt;br&gt;ket TVL så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd&lt;br&gt;med patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det ömsesidiga åtagandet bekräftas i ett avtal som skall löpa tills&lt;br&gt;vidare med uppsägningsrätt. I avtalet kan tandläkaren och patienten&lt;br&gt;också genom tillägg komma överens om annan tandvård än den som&lt;br&gt;omfattas av försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdavtalet skall bl.a. ge patienten rätt att för sin premie få tand-&lt;br&gt;vård enligt den för försäkringen gällande normala standarden, inkl,&lt;br&gt;specialisttandvård och viss akuttandvård och med särskilt högkost-&lt;br&gt;nadsskydd. Regelbunden undersökning och kontroll skall också ingå.&lt;br&gt;Tandvård till följd av olycksfall skall omfattas av försäkringen men&lt;br&gt;inte täckas av premien. Rätt för patienten att få bl.a. sådan vård mot&lt;br&gt;tilläggsavgift skall också kunna ingå i avtalet. Tandläkaren skall vara&lt;br&gt;skyldig att utföra den vård, inkl, omgörning, som behövs och som&lt;br&gt;patienten har rätt till enligt vårdavtalet. Om tandläkaren inte själv&lt;br&gt;utför viss behandling som vårdavtalet omfattar, skall han kunna&lt;br&gt;anlita annan att mot ersättning utföra behandlingen i hans ställe. För&lt;br&gt;ersättning vid specialisttandvård skall dock gälla särskilda regler.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan skall ersätta tandläkare som erbjuder premie-&lt;br&gt;tandvård dels genom en för olika åldersgrupper eller patientgrupper&lt;br&gt;fastställd årlig ersättning per patient, dels genom ersättning enligt&lt;br&gt;åtgärdstaxan bl.a. för åtgärder inom det särskilda högkostnadsskyd-&lt;br&gt;det eller vid tandvård till följd av olycksfall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den allmänna försäkringen skall stå som yttersta garant gentemot&lt;br&gt;patienten, i den mån dennes rätt till vård eller till ekonomisk gott-&lt;br&gt;görelse inte kan tillgodoses av vårdgivaren, till följd av konkurs,&lt;br&gt;dödsfall eller liknande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens&lt;br&gt;förslag. En modifiering har gjorts så att även tandläkaren får möjlighet&lt;br&gt;att välja om han eller hon vill erbjuda både åtgärdstaxa och premietand-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Förslaget om en utformning av ersättningssystem&lt;br&gt;för tandvård med två parallella system baseras på införande av premie-&lt;br&gt;tandvård som den bärande nyheten. Alla remissinstanser som varit&lt;br&gt;positiva till den principiella uppläggningen med två parallella system -&lt;br&gt;och de utgör flertalet - har då också tagit positiv ställning för premie-&lt;br&gt;tandvården. Man anser bl.a. att premietandvården hälsoekonomiskt sett&lt;br&gt;är ett bra system för svensk tandvård och att försäkringens kostnader&lt;br&gt;lättare kan kontrolleras. Synpunkterna har i övrigt refererats i avsnitt&lt;br&gt;4.1. Flertalet remissinstanser stöder således tanken på premietandvård,&lt;br&gt;om än med varierande uppfattningar om dess närmare utformning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Synpunkterna på premietandvårdens utformning, förutom sådana som&lt;br&gt;hänger samman med principfrågan om att försäkringen bör omfatta även&lt;br&gt;premietandvård, gäller bl.a frågan om en begränsning till vissa ålders-&lt;br&gt;grupper, samt enskilda synpunkter på bl.a. riskbedömning och premie-&lt;br&gt;belopp, försäkringsersättning och åldersgrupper, avtalskonstruktion,&lt;br&gt;vårdåtagandets innehåll och standard, försäkringskassornas roll och&lt;br&gt;tandläkarens risktagning. Dessa frågor behandlas i den följande redo-&lt;br&gt;görelsen för premietandvårdens närmare utformning och innehåll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Den tandvård som avses bedrivas&lt;br&gt;inom premietandvården skall givetvis uppfylla de krav på kvalitet och&lt;br&gt;inriktning i övrigt som ställs i 3 § TVL. Häri ingår också att vården och&lt;br&gt;behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i&lt;br&gt;samråd med patienten. Det är emellertid väsentligt att premietand-&lt;br&gt;vårdens långsiktiga karaktär kommer till tydligt uttryck i den närmare&lt;br&gt;utformningen av systemet. Detta påverkar bl.a. patientens möjlighet till&lt;br&gt;anslutning till premietandvården och frågan om hur avtalsperioden bör&lt;br&gt;bestämmas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har betonat vikten av att patienten kan välja mellan de två&lt;br&gt;ersättningsalternativen. Detta bör gälla även med den lösning som vi nu&lt;br&gt;förordar, där premietandvården inte är en obligatorisk del inom försäk-&lt;br&gt;ringen. De tandläkare som valt att ha premietandvård på sitt program&lt;br&gt;får gentemot patientkollektivet anses ha åtagit sig att tillhandahålla&lt;br&gt;denna ersättningsform. Någon begränsning av premietandvården till att&lt;br&gt;omfatta endast vissa åldersgrupper bör som anförts i avsnitt 4.1 inte&lt;br&gt;ske. Tandläkaren har en ansvarsfull roll som rådgivare åt patienten. I&lt;br&gt;samband med anslutning till premietandvården gäller detta särskilt om&lt;br&gt;patienten är osäker i sitt val av ersättningsform, men också t.ex. i såda-&lt;br&gt;na fall där lämpligheten av en önskad anslutning till premietandvården&lt;br&gt;framstår som tveksam. Om patienten har ett sådant tandvårdsbehov som&lt;br&gt;enligt utredningens förslag behöver behandlas innan en anslutning lämp-&lt;br&gt;ligen kan ske, bör åtgärdstaxan och dess villkor tillämpas för den be-&lt;br&gt;handlingen. Om patienten inledningsvis bedöms sakna förmåga att i&lt;br&gt;tillräcklig grad sköta sin tandhälsa eller samarbeta i vårdsituationen, kan&lt;br&gt;det vara motiverat att en prövotid tillämpas innan avtal om premietand-&lt;br&gt;vård ingås. Om sådana åtgärder inte ger resultat eller i undantagsfall&lt;br&gt;redan i förväg bedöms otillräckliga, torde det inte vara lämpligt att avtal&lt;br&gt;om premietandvård ingås. Patientens sociala och ekonomiska situation&lt;br&gt;eller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annan typ av kategori får inte&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vara ett godtagbart skäl för tandläkaren att neka anslutning. En uppfölj-&lt;br&gt;ning av hur principerna tillämpas kommer att vara en viktig uppgift för&lt;br&gt;den av regeringen planerade samordningsdelegationen. I anslutning&lt;br&gt;härtill vill vi framhålla att försäkringsbestämmelserna bör utformas så&lt;br&gt;att upprepade byten mellan premietandvård och åtgärdstaxa inte med-&lt;br&gt;ges.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 likhet med utredningen anser vi att tandläkaren bör avgöra premiebe-&lt;br&gt;loppens storlek. Detta är ett viktigt inslag i premietandvårdens idé. Det&lt;br&gt;är emellertid också viktigt att prissättningen dels sker i ordnade och&lt;br&gt;överblickbara former, dels hålls på sådan nivå att den motsvarar rimliga&lt;br&gt;kalkyler med hänsyn till vårdbehov och vårdgivarens rörelsekostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har föreslagit att tandläkarnas prislistor skall finnas till-&lt;br&gt;gängliga hos försäkringskassan samt att dessa får ändras högst en gång&lt;br&gt;per år. Vi anser att det måste vara ett krav från både patienternas och&lt;br&gt;det allmännas synpunkt att sådan information finns tillgänglig. Från&lt;br&gt;försäkringens sida bör man också kunna ställa vissa krav på utform-&lt;br&gt;ningen av informationsmaterialet. Tandläkaren bör, i enlighet med&lt;br&gt;utredningsförslaget, avgöra grunderna för riskbedömning och för den&lt;br&gt;därav följande indelningen i premieklasser. Därmed blir jämförbarheten&lt;br&gt;i fråga om olika tandläkares erbjudanden i viss mån begränsad. Det&lt;br&gt;torde till stor del bli via erfarenheter på marknaden, som kännedomen&lt;br&gt;om olika erbjudanden successivt sprids. Det har dock inte ansetts nöd-&lt;br&gt;vändigt att nu begränsa antalet premieklasser som en tandläkare kan ha,&lt;br&gt;men vi anser att alltför många premieklasser bör undvikas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premiebeloppens storlek har belysts i utredningsförslaget. Utredningen&lt;br&gt;betonar att det som tagits fram är genomsnittskalkyler på riksnivå utan&lt;br&gt;hänsyn till patientens ålder eller riskgrupp. I de exempel som lämnas&lt;br&gt;ligger genomsnittet för premiema i storleksordningen ca 600-800 kr.&lt;br&gt;Syftet med exemplen har varit att visa vilken premienivå som skulle&lt;br&gt;behövas för att ge den exemplifierade praktiken samma totalintäkt som&lt;br&gt;i dag vid oförändrat patientantal. Utredningen hänvisar också till erfa-&lt;br&gt;renheter från bl.a. försöksverksamheten med alternativt ersättningssys-&lt;br&gt;tem i Göteborgs kommun och i Göteborgs och Bohus län. Dessa pekar&lt;br&gt;på att årspremiernas storlek skulle komma att variera mellan 300 och&lt;br&gt;1 000 kr.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi utgår från att premiebeloppen kommer att vara av ungefär den&lt;br&gt;storleksordning som utredningen redovisat. Som utredningen påpekat&lt;br&gt;måste emellertid den enskilda mottagningens egna förhållanden avgöra&lt;br&gt;premieprissättningen. Det är naturligtvis också viktigt att tandläkarens&lt;br&gt;premiebelopp är direkt knutet till det vårdåtagande som skall täckas av&lt;br&gt;premien. Ersättningar för tjänster därutöver måste särskiljas från detta.&lt;br&gt;Det är dessutom viktigt att premiema sätts så att de, med det patient-&lt;br&gt;underlag tandläkaren räknar med, rättvist fördelar patienternas kost-&lt;br&gt;nader efter de odontologiska riskerna och behoven. Premiema måste&lt;br&gt;följa prislistan för de valda premieklasserna och ett nytt premiebelopp&lt;br&gt;får således inte tillskapas i det individuella fallet. Som utredningen&lt;br&gt;föreslagit bör patienter som har väsentligt ökade tandvårdsbehov till&lt;br&gt;följd av sjukdom eller handikapp inte betala mer än normal premie.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandläkaren kompenseras i dessa fall genom den förhöjda ersättningen&lt;br&gt;från försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi förutsätter att vårdgivarna kommer att hantera prissättningen på ett&lt;br&gt;lämpligt sätt. Det har därför inte befunnits nödvändigt att nu föreslå ett&lt;br&gt;tak för högsta tillåtna premie. Den samordningsdelegation som planeras&lt;br&gt;får mot bakgrund av det nu anförda en viktig uppgift att noga följa&lt;br&gt;utvecklingen och vid behov komma med förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör också vara möjligt för delegationen, att bland de stimulansåt-&lt;br&gt;gärder som kan föranleda särskilt bidrag i genomförandeskedet också&lt;br&gt;inbegripa stöd till ett utvecklingsarbete med kalkylering av risker och&lt;br&gt;premier utifrån vunna erfarenheter. Finansinspektionen har i sitt remiss-&lt;br&gt;yttrande betonat vikten av att data insamlas och bearbetas som underlag&lt;br&gt;för bl.a. premiekalkylering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den förordade premietandvården innebär att såväl grunderna för&lt;br&gt;premiesättningen som fastställande av belopp lämnas till vårdgivarna&lt;br&gt;själva. Som nyss har framhållits utgår vi från att detta kan ske utan&lt;br&gt;regler som maximerar antalet premieklasser eller premiebelopp. I sam-&lt;br&gt;manhanget måste också beaktas att det i viss utsträckning gäller särskil-&lt;br&gt;da regler för landsting och kommuner som i princip måste behandla alla&lt;br&gt;landstings- resp, kommuninnevånare enligt samma villkor. Detta gäller&lt;br&gt;även i fråga om grunderna för de avgifter som tas ut. Dessa frågor får&lt;br&gt;övervägas i det fortsatta beredningsarbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som utredningen framhåller bör det eftersträvas att premiebeloppen i&lt;br&gt;en stor organisation så långt möjligt anpassas till varje vårdgivande&lt;br&gt;enhets förhållanden, så att enheten får ett samlat ansvar för både vård&lt;br&gt;och ekonomiskt resultat. Ett system där intäkterna av försäkringser-&lt;br&gt;sättning och premier samlas centralt för att fördelas till de vårdgivande&lt;br&gt;enheterna på basis av en intern åtgärdstaxa svarar därför inte mot pre-&lt;br&gt;mietandvårdens idé. Det är således önskvärt att premiebeloppen beroen-&lt;br&gt;de på omständigheterna antingen kan vara anpassningsbara efter de&lt;br&gt;olika enheternas förhållanden eller att de enheter som ingår i en större&lt;br&gt;organisation erhåller sådana ekonomiska förutsättningar att patientpremi-&lt;br&gt;en för samma patientkategori kan hållas för samma nivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De individuella vårdavtalen bör generellt utformas så att premien&lt;br&gt;täcker även specialisttandvård. När premietandläkaren remitterar en&lt;br&gt;patient till specialisttandvården bör han svara för patientavgiften (se&lt;br&gt;vidare avsnitt 4.5). Specialisttandläkaren erhåller ersättning från för-&lt;br&gt;säkringen enligt gällande taxa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Akuttandvård bör också ingå i premietandvården, såvida det inte gäller&lt;br&gt;olycksfall (se 4.2.2). Akuttandvårdens kostnader bör täckas av den fasta&lt;br&gt;ersättningen och premien. Om akuttandvården inte utförs av premietand-&lt;br&gt;läkaren, eller på annat sätt i förväg medgivits av denne, bör rätten till&lt;br&gt;akuttandvård begränsas till en av försäkringen fastställd och prissatt&lt;br&gt;behandlingsinsats av rimlig omfattning, för vilken kostnaden kan debite-&lt;br&gt;ras premietandläkaren. Ytterligare vård bör inte få ske utan dennes&lt;br&gt;medgivande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett avtal om premietandvård skall löpa tills vidare. Enligt utredningen&lt;br&gt;bör en minimiregel finnas om rätt till undersökning minst en gång per&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24 månader. Några remissinstanser har ansett att minimiregeln bör gälla&lt;br&gt;ett besök per tolv månader mot bakgrund av att den avtalsenliga premi-&lt;br&gt;en betalas en gång per år eller att 24 månader skulle vara ett alltför&lt;br&gt;långt intervall. Tanken bakom premietandvården är att det skall vara ett&lt;br&gt;långsiktigt åtagande. Vi vet att sjukdomsutvecklingen när det gäller&lt;br&gt;karies och även paradontit (tandlossning) i dag är långsammare än&lt;br&gt;tidigare. Det finns således starka skäl för väl avvägda, individuellt be-&lt;br&gt;dömda intervall mellan hälsokontrollerna. Dessa kan variera från myck-&lt;br&gt;et täta kontroller, t.ex. fyra gånger om året, till längre intervall beroen-&lt;br&gt;de på patientens odontologiska status, ev. sjukdomsprogression och&lt;br&gt;andra faktorer som kan påverka patientens möjligheter till egenvård. De&lt;br&gt;bör dock inte överstiga 24 månader. Till detta kommer att patienten kan&lt;br&gt;behöva besöka tandläkaren om akuta besvär uppstår. Om en patient&lt;br&gt;skulle vilja komma på undersökning oftare än vad tandläkaren funnit&lt;br&gt;motiverat bör det vara möjligt att överenskomma om tätare besök och&lt;br&gt;att då tillämpa en besöksavgift.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I vårdavtalet bör även ingå en rätt för patienten att, utanför premien,&lt;br&gt;ha samma möjlighet som en patient i åtgärdstaxan att få vård med sådan&lt;br&gt;högre standard som i vissa fall kan ges inom försäkringen mot en högre&lt;br&gt;egenavgift enligt merkostnadsprincipen. Vidare bör inom ramen för&lt;br&gt;vårdavtalet patienten ha rätt att, mot patientavgift och övriga villkor&lt;br&gt;enligt åtgärdstaxan, kunna få dels utbyte av amalgamfyllningar i de fall&lt;br&gt;som för närvarande ersätts enligt 6 eller 7 § tandvårdstaxan - om vill-&lt;br&gt;kor enligt avsnitt 4.4.1 inte är uppfyllda, dels tandvård till följd av&lt;br&gt;olycksfall. I dessa två fall bör det vara rimligt att tandläkaren har rätt&lt;br&gt;att erbjuda andra villkor, om de inte är till nackdel för patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har föreslagit att alla inom försäkringen tillämpade ersätt-&lt;br&gt;ningar från försäkringskassan, liksom premier och andra patientavgifter,&lt;br&gt;bör täcka kostnaderna för tandtekniskt arbete och material, eventuellt att&lt;br&gt;kostnaden för ädelmetall debiteras separat. De flesta remissinstanser&lt;br&gt;som berört frågan tillstyrker förslaget. Tjänstetandläkarföreningen anser&lt;br&gt;dock att patienten skall betala dessa kostnader, i syfte att den tandtek-&lt;br&gt;niska verksamheten skall sättas under konkurrens. I premietandvården&lt;br&gt;är det enligt föreningens mening särskilt angeläget att tandläkarens fasta&lt;br&gt;åtagande inte omfattar annat än sådant som tandläkaren själv förfogar&lt;br&gt;över. Praktikertjänst AB anser inte att tandtekniskt arbete och material&lt;br&gt;bör ingå i premietandvården. Bolaget hänvisar till vad som tillämpas i&lt;br&gt;försöksverksamheten i Göteborg och i det engelska Denplan. Vi ansluter&lt;br&gt;oss till utredningens förslag. Tandläkaren bör i sitt åtagande ta det fulla&lt;br&gt;ansvaret för hela behandlingen av patienten, inkl, kostnaderna. Tand-&lt;br&gt;läkarens fasta åtagande gäller den av försäkringen tillämpade standar-&lt;br&gt;den. Tandläkaren bör i sin upphandlande roll (se avsnitt 4.6.2) komma&lt;br&gt;att utöva den prispress som efterlysts. Vidare bör ersättningssystemet&lt;br&gt;enligt vår mening utformas så att det är neutralt i förhållande till be-&lt;br&gt;handlingstekniken och vem som utför behandlingen. I premietandvården&lt;br&gt;skulle i annat fall tandläkaren själv få stå för kostnaden för det egna&lt;br&gt;tandtekniska arbetet medan han kompenseras för kostnaden om laborato-&lt;br&gt;riet svarar för arbetet. Även hänsyn till den odontologiska utvecklingen&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;talar för detta förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förebyggande vårdinsatser inom premietandvården bör täckas av&lt;br&gt;premien oavsett om de utförs av tandhygienist eller av tandläkare.&lt;br&gt;Konsumentverket har framhållit att det inte bör få bli dubbla kostnader&lt;br&gt;för den patient som vill anlita fristående tandhygienist och endast vill få&lt;br&gt;övrig vård hos tandläkaren. Sveriges Tandhygienistförening anser att&lt;br&gt;premietandvården bör kunna delas upp i två block, ett förebyggande och&lt;br&gt;ett rekonstruktivt, varvid en tandhygienist skulle kunna ha premieavtal&lt;br&gt;för den förebyggande delen. Utredningens förslag grundas på en hel-&lt;br&gt;hetssyn på tandhälsan, där förebyggande vård är ett viktigt inslag i syfte&lt;br&gt;att minska behovet av rekonstruktiva åtgärder. Premietandvården bör&lt;br&gt;enligt regeringens mening inte kunna delas upp. Såväl försäkringsersätt-&lt;br&gt;ning som premie bör täcka all vård som kan behövas. Givetvis bör inte&lt;br&gt;någon dubbelbetalning uppkomma för patienten genom systemets ut-&lt;br&gt;formning. Tandläkaren bör innan avtal ingås upplysa patienten om hur&lt;br&gt;den förebyggande vården avses bli ordnad. Patienten har frihet att välja&lt;br&gt;vårdgivare. Premietandvårdsavtal kan enligt vad vi förordar om anslut-&lt;br&gt;ning till försäkringen (avsnitt 4.6.1) även tecknas med tandhygienist&lt;br&gt;som samarbetar med tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utanför vårdavtalet bör, på samma sätt som i åtgärdstaxan, sådan&lt;br&gt;tandvård ligga som inte omfattas av försäkringen. Som utredningen&lt;br&gt;föreslagit bör detta bl.a. gälla sådan tandreglering som inte är nödvän-&lt;br&gt;dig för annan av försäkringen medgiven behandling eller som innebär&lt;br&gt;enbart kosmetiskt betingad tandvård i övrigt. Behandlingar utanför den&lt;br&gt;allmänna försäkringen kan emellertid omfattas av tilläggsavtal till pre-&lt;br&gt;mietandvårdsavtalet mellan tandläkaren och patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser liksom utredningen att den fasta ersättningen från försäk-&lt;br&gt;ringen till vårdgivare i premietandvården bör differentieras efter patien-&lt;br&gt;ternas ålder eftersom en centralt fastställd odontologisk riskgruppering&lt;br&gt;inte bedöms vara möjlig att utforma och tillämpa. Utredningen har&lt;br&gt;föreslagit en indelning i tre åldersgrupper, 20-39 år, 40-59 år samt 60&lt;br&gt;år och äldre. Med vissa reservationer anger utredningen det beräknade&lt;br&gt;årliga ersättningsbeloppet i dessa grupper till 200, 750 resp. 1 000 kro-&lt;br&gt;nor. Beträffande förhöjd försäkringsersättning för vissa patientgrupper&lt;br&gt;hänvisas till avsnitt 4.4.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett fåtal remissinstanser har tagit upp frågan om åldersgrupperna och&lt;br&gt;den fasta ersättningen. Landstinget i Jönköpings län anser att det behövs&lt;br&gt;flera åldersklasser. Landstinget i Södermanland menar att riskgrupper&lt;br&gt;vore att föredra. Landstingsförbundet m.fl. anser att försäkringsersätt-&lt;br&gt;ningen för gruppen 20-29 år bör vara så pass hög att den stimulerar till&lt;br&gt;fortsatt tandvård. Landstinget i Värmlands län menar att den föreslagna&lt;br&gt;ersättningen för gruppen 20-40 år är för låg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att de föreslagna åldersgrupperna och de preliminära belop-&lt;br&gt;pen tills vidare bör kunna ligga till grund för det fortsatta förberedelse-&lt;br&gt;arbetet. Det bör observeras att utredningens belopp innefattar alla för-&lt;br&gt;säkringskostnader, dvs. även specialisttandvård. Både åldersgruppsindel-&lt;br&gt;ning och belopp förutsätts ingå i bestämmelserna i en ny tandvårdstaxa.&lt;br&gt;De bör också följas upp och efter hand kunna korrigeras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tjänstetandläkarföreningen har i sitt remissyttrande föreslagit att an-&lt;br&gt;slutning av en ny patient till premietandvården bör ge en initialt något&lt;br&gt;högre försäkringsersättning med hänsyn till det merarbete som anses&lt;br&gt;uppkomma för tandläkaren. Denna fråga bör enligt vår mening prövas&lt;br&gt;tillsammans med de övriga frågor om stimulansåtgärder i inlednings-&lt;br&gt;fasen, som avses bli behandlade av den planerade samordningsdelega-&lt;br&gt;tionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Administrationen av premietandvården vad gäller t.ex. anmälningar till&lt;br&gt;försäkringskassan, utbetalningar av ersättning, registrering och kontroll&lt;br&gt;behandlas i avsnitt 5.2.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandläkaren har i premietandvården ett uttalat långsiktigt ansvar för&lt;br&gt;patientens tandhälsa och för utförda behandlingar. Detta ansvar bör&lt;br&gt;också kunna åberopas t.ex. om patienten byter tandläkare eller avtalet&lt;br&gt;av annan anledning sägs upp. Vidare anser vi att den garanti i fråga om&lt;br&gt;viss protetisk behandling som finns i åtgärdstaxan och som nu omfattar&lt;br&gt;högst ett eller två år bör gälla även för behandling utförd inom premie-&lt;br&gt;tandvården. Tandläkaren bör i premietandvården vara skyldig att även i&lt;br&gt;övrigt göra om eller komplettera vård, som utförts eller borde ha utförts&lt;br&gt;av honom eller hålla patienten ekonomiskt skadeslös om t.ex. patienten&lt;br&gt;bytt tandläkare och den nye tandläkaren utför omgörningen eller kom-&lt;br&gt;pletteringen. Denna skyldighet bör gälla högst ett år efter det att avtalet&lt;br&gt;sagts upp. Om patienten förorsakat att behandling inte kommit till stånd&lt;br&gt;får han dock själv stå för detta. Däremot måste vårdavtalet givetvis&lt;br&gt;rymma rimliga möjligheter för patienten att påverka vården och behand-&lt;br&gt;lingen och att ta ställning till detta i samråd med tandläkaren (jfr TVL).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det har framförts kritik mot att tandläkarna i ett system med premie-&lt;br&gt;tandvård skulle kunna bli invecklade i ett alltför besvärligt förhandlande&lt;br&gt;och avtalsslutande med patienterna, med risk för tvistigheter som följd.&lt;br&gt;RFV har i anslutning härtill pekat på oklarheter i försäkringskassornas&lt;br&gt;roll, om vissa frågor skulle komma att avgöras i civilrättslig ordning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om avtalet vid premietandvård mellan tandläkaren och patient-&lt;br&gt;en synes ha fått alltför stora proportioner i den diskussion som följt på&lt;br&gt;utredningens förslag. Det måste vara möjligt för en tandläkare att an-&lt;br&gt;sluta sina redan befintliga patienter efter mycket enkla bedömningar.&lt;br&gt;Vidare innebär avtalet enligt vår mening främst att tandläkaren som&lt;br&gt;motprestation till premien och ersättningen från försäkringen gör ett&lt;br&gt;vårdåtagande, som i sin helhet bör vara definierat i villkoren för att&lt;br&gt;erhålla ersättning från den allmänna försäkringen. Vad premien skall&lt;br&gt;berättiga patienten till bör vara helt fastslaget. Det som tandläkaren&lt;br&gt;avses förfoga över är riskbedömning, premieklasser och premiebelopp.&lt;br&gt;Även i dessa hänseenden bör det emellertid finnas vissa villkor, inte&lt;br&gt;minst till följd av att en fri premiesättning, bl.a. med hänsyn till patien-&lt;br&gt;tens intresse, måste införas med försiktighet. Här bör också erinras om&lt;br&gt;TVL:s krav på medinflytande för patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad tandläkare och patient mer fritt bör kunna avtala om är tjänster&lt;br&gt;utöver dem som de allmänna villkoren föreskriver. Det kan gälla dels&lt;br&gt;vård som inte ingår i grundåtagandet, dels särskilda omvårdnadsinsatser&lt;br&gt;och annan extra service.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi instämmer med Kammarrätten i Göteborg, som i sitt yttrande&lt;br&gt;framhåller att förekomsten av både civilrättsliga och offentligrättsliga&lt;br&gt;inslag i premietandvården inte är någon bärande invändning mot för-&lt;br&gt;slaget men att dessa frågor noga bör penetreras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.2.2 Särskilt högkostnadsskydd samt ersättning för&lt;br&gt;vård vid olycksfall&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Ett särskilt högkostnadsskydd skall införas.&lt;br&gt;Det skall vara gemensamt för premietandvård och åtgärdstaxa och&lt;br&gt;grundas på diagnos och behandlingsbehov samt tas i anspråk endast&lt;br&gt;efter förhandsprövning. Det särskilda högkostnadsskyddet skall om-&lt;br&gt;fatta vissa större implantat samt vissa särskilt omfattande behand-&lt;br&gt;lingsbehov i övrigt. Även specialisttandvården kan omfattas av det&lt;br&gt;särskilda högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringsersättningen för det särskilda högkostnadsskyddet skall&lt;br&gt;vara 85 % av det sammanlagda arvodet för behandlingen. Vid pre-&lt;br&gt;mietandvård skall premien täcka även patientavgiften.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för tandvård föranledd av olycksfall skall lämnas av för-&lt;br&gt;säkringen till vårdgivaren enligt åtgärdstaxan och patientavgift tas ut&lt;br&gt;också för patient som har premietandvård. Tandvård till följd av&lt;br&gt;olycksfall skall inte omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överenstämmer i stort sett med regeringens&lt;br&gt;förslag, dock med en annorlunda utformning i fråga om olycksfall och&lt;br&gt;förhöjd försäkringsersättning för det särskilda högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Övervägande delen av dem som uttalar sig om&lt;br&gt;särskilt högkostnadsskydd är positiva till förslaget. Dessa är Konkur-&lt;br&gt;rensverket, flertalet landsting, Landstingsförbundet, Försäkringskasse-&lt;br&gt;förbundet och Svenska Tandsköterskeförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Negativa till förslaget är bl.a. RFV och Sveriges Privattandläkarföre-&lt;br&gt;ning. Verket anser att ett högkostnadsskydd bör vara kopplat till patien-&lt;br&gt;tens kostnad för erhållen vård och inte avhängigt en viss diagnos. Pri-&lt;br&gt;vattandläkarföreningen anser att utredningens slutliga förslag om hög-&lt;br&gt;kostnadsskydd innebär en inskränkning i förhållande till det tidigare&lt;br&gt;principförslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De remissinstanser som uttalat sig i frågan anser att behandling till&lt;br&gt;följd av olycksfallsskador skall ligga utanför premietandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Ett allmänt högkostnadsskydd finns&lt;br&gt;inbyggt i premietandvården genom dess konstruktion och i åtgärdstaxan&lt;br&gt;genom de nya subventionsnivåema. Därutöver behövs ett ytterligare&lt;br&gt;skydd för både patient och vårdgivare i båda dessa system. För att&lt;br&gt;samma vårdstandard och försäkringstäckning skall gälla i systemen bör&lt;br&gt;behovet av ett särskilt högkostnadsskydd tillgodoses genom en gemen-&lt;br&gt;sam utformning av detta skydd. Konstruktionen härav bör utgå från dels&lt;br&gt;behandlingar som i premietandvården inte rimligen kan täckas av den&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;fasta ersättningen, dels subventionsnivån i den aviserade nya åtgärds-&lt;br&gt;taxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare är det viktigt att det särskilda högkostnadsskyddet, som ut-&lt;br&gt;redningen föreslagit, grundas på diagnos och behandlingsbehov i stället&lt;br&gt;för att som nu utlösas av det ackumulerade arvodesbeloppet, oavsett&lt;br&gt;vilken slags behandling som utförts. En helhetssyn på patientens tand-&lt;br&gt;hälsosituation bör vara en utgångspunkt vid bedömningarna. Mot den&lt;br&gt;bakgrunden ansluter vi oss till utredningens bedömning av det särskilda&lt;br&gt;högkostnadsskyddets omfattning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi delar utredningens uppfattning att det är angeläget att det blir bil-&lt;br&gt;ligare för patienten än i dag att få ett implantat vid helt tandlös käke&lt;br&gt;liksom i några nyligen accepterade jämförbara fall. Vi anser att ett&lt;br&gt;implantat i dessa fall numera får anses höra till den standard som för-&lt;br&gt;säkringen normalt sett bör kunna acceptera.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det andra inslaget i utredningsförslaget i denna del är vad som kallas&lt;br&gt;särskilt omfattande behandlingsbehov. Här inräknas bl.a. svårt skadade&lt;br&gt;bett till följd av karies eller tandlossning. Förutom vissa andra exempli-&lt;br&gt;fierade typfall bör det också finnas ett utrymme för oförutsedda svåra&lt;br&gt;fall. Över huvud taget bör det, som utredningen understryker, vara an-&lt;br&gt;geläget att kunna låta en praxis växa fram efter hand hellre än att i&lt;br&gt;förväg helt låsa behandlingsmöjligheterna genom alltför snäva definitio-&lt;br&gt;ner. Utredningen exemplifierar också en rad åtgärder för mer ingående&lt;br&gt;prövning och uppföljning av de fall som här avses liksom för informa-&lt;br&gt;tion och vidareförande av erfarenheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vår bedömning är att det hittillsvarande högkostnadsskyddet bör ersät-&lt;br&gt;tas av ett för systemen gemensamt särskilt högkostnadsskydd med myc-&lt;br&gt;ket hög ersättningsnivå för omfattande tandvårdsbehov. Utredningen har&lt;br&gt;föreslagit en försäkringsersättning på 80 %. Införandet av en självrisk i&lt;br&gt;delar av åtgärdstaxan skapar emellertid förutsättningar för en höjning av&lt;br&gt;denna ersättning till 85 %. Patientavgiften i åtgärdstaxan blir således i&lt;br&gt;detta fall 15 %. I premietandvården skall avgiften täckas av premien.&lt;br&gt;Även patienter med omfattande tandvårdsbehov till följd av sjukdom&lt;br&gt;eller funktionshinder skall kunna omfattas av det särskilda högkostnads-&lt;br&gt;skyddet (se avsnitt 4.4).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den totala försäkringskostnaden beräknas av utredningen bli något&lt;br&gt;mindre än med nuvarande högkostnadsskydd. Det beror enligt utred-&lt;br&gt;ningen på att den nuvarande konstruktionens karaktär av mängdrabatt,&lt;br&gt;utan avseende på åtgärdernas angelägenhetsgrad, inte finns kvar i det&lt;br&gt;nya systemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vill också framhålla, att det särskilda högkostnadsskyddet vad&lt;br&gt;gäller premietandvård kommer att fungera som en av samhället tillhan-&lt;br&gt;dahållen återförsäkring för tandläkarna genom att tandläkaren där får&lt;br&gt;rätt till ersättning utöver det fasta årliga beloppet. Höjningen av för-&lt;br&gt;säkringsersättningen till 85 % bidrar ytterligare härtill.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen hade i anslutning till sin beskrivning av premietandvården&lt;br&gt;i den första rapporten föreslagit att ersättning för tandvård vid olycksfall&lt;br&gt;endast borde ingå i försäkringen i den mån olycksfallen inte täcktes av&lt;br&gt;annan försäkring. Detta skulle således innebära en omvänd försäkrings-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;samordning i förhållande till den vanligen förekommande, där privata&lt;br&gt;försäkringar endast täcker det som en allmän försäkring inte omfattar.&lt;br&gt;Olycksfallstandvård ersätts för närvarande i vanlig ordning enligt tand-&lt;br&gt;vårdstaxan. Patienterna har dock ofta själva eller genom t.ex. idrotts-&lt;br&gt;föreningar tillgång till privata försäkringar, som ersätter dem för de&lt;br&gt;kostnader som den allmänna försäkringen inte täcker, dvs. patientav-&lt;br&gt;giften. Förslaget utgick från vad som tillämpas i försöksverksamheten i&lt;br&gt;Göteborgs kommun och Göteborgs och Bohus läns landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några remissinstanser har ansett att olycksfallstandvård inte bör om-&lt;br&gt;fattas av den allmänna försäkringen. Frågan har därefter behandlats i&lt;br&gt;det fortsatta arbetet med utveckling och fördjupning av utredningens&lt;br&gt;förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med tandvårdsskada i detta sammanhang avser vi en skada till följd av&lt;br&gt;olycksfall som uppkommit genom yttre påverkan, t.ex. vid idrott, i&lt;br&gt;trafik och vid misshandel. Tandvård till följd av arbetsskada ersätts i&lt;br&gt;annan ordning och omfattas inte av den ersättning som här avses. Hit&lt;br&gt;räknas inte heller viss tandvård av akut karaktär i den mån den ersätts&lt;br&gt;inom sjukvården i samband med övrig vård till följd av ett olycksfall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den tandläkare som erbjuder premietandvård skulle enligt det av&lt;br&gt;utredningen förordade nya systemet komma i ett sämre läge när det&lt;br&gt;gäller ersättning för tandvård vid olycksfall än den som tillämpar åt-&lt;br&gt;gärdstaxa. Visserligen kommer tandläkaren att enligt systemets idé få ta&lt;br&gt;en viss risk, men den risktagningen avser närmast sådana förhållanden&lt;br&gt;som tandläkaren och patienten i rimlig omfattning själva kan påverka.&lt;br&gt;Ett olycksfall kan leda till mycket stora kostnader och kan drabba vilken&lt;br&gt;patient som helst, oavsett vilken riskbedömning som tandläkaren gjort&lt;br&gt;för att bestämma premien. Att låta hänsyn till olycksfallsrisken påverka&lt;br&gt;premien i premietandvården skulle dessutom för många patienter inne-&lt;br&gt;bära att försäkringsskyddet betalades två gånger. Mot denna bakgrund&lt;br&gt;anser vi att olycksfallstandvården inte bör täckas av premietandvårdens&lt;br&gt;fasta ersättningar och premier utan ersättas i särskild ordning. Tills&lt;br&gt;vidare bör därför tandvården vid olycksfall ersättas med tillämpning av&lt;br&gt;åtgärdstaxans arvoden och med dess patientavgifter även för patienter i&lt;br&gt;premietandvården. Detta innebär ingen förändring och är också ett&lt;br&gt;enkelt förfarande, som samtidigt gör det möjligt att få en kartläggning&lt;br&gt;av omfattningen av dessa fall. Vi anser inte heller att olycksfallstandvår-&lt;br&gt;den bör omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet, eftersom det&lt;br&gt;skulle innebära att staten tog över en del av de patientkostnader som i&lt;br&gt;dag redan betalas av försäkringsbolagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad vi förordar i fråga om ersättning vid olycksfall innebär också lik-&lt;br&gt;som det särskilda högkostnadsskyddet en betydande återförsäkring för&lt;br&gt;tandläkarna inom premietandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.3 Reviderad åtgärdstaxa&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Försäkringsersättningen i åtgärdstaxan bör&lt;br&gt;utgöra 50 % av samtliga arvoden oavsett vårdområde. För de två&lt;br&gt;vårdområden som avser rekonstruktiv tandvård i form av bl.a. kon-&lt;br&gt;serverande behandlingar (B) och protetik (C) bör införas en gemen-&lt;br&gt;sam självrisk på 750 kr per behandlingsperiod. Inom vårdområde B&lt;br&gt;bör tandläkaren ha möjlighet att under vissa förutsättningar själv&lt;br&gt;bestämma storleken på patientavgiften.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nuvarande åtgärdsförteckningen omformas enligt principen att&lt;br&gt;om möjligt alla tjänster, inkl, tandtekniskt arbete, och material för&lt;br&gt;en viss behandlingsåtgärd bör samlas under en åtgärdsrubrik med ett&lt;br&gt;arvode. Eventuellt bör dock kostnad för ädelmetall debiteras separat.&lt;br&gt;För varje åtgärd anges patientavgiftens storlek, i stället för att den&lt;br&gt;som nu räknas fram efter det att behandlingen slutförts. Även i&lt;br&gt;övrigt bör en viss omformning göras av åtgärdsförteckningen, främst&lt;br&gt;i förenklande syfte.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Debiteringen bör i de allra flesta fall grundas på styckepris. Möj-&lt;br&gt;lighet till tidsdebitering bör dock finnas för vissa särskilda behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanvägningen av nuvarande arvoden för respektive åtgärd bör&lt;br&gt;ske med utgångspunkt i principen om lägsta effektiva omhänderta-&lt;br&gt;gandenivå. Denna innebär att ett arvode normalt inte beräknas för&lt;br&gt;högre kompetens än vad som behövs för att utföra åtgärden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den standard som försäkringen avses täcka skall preciseras tyd-&lt;br&gt;ligare. För en högre standard bör prövas om en merkostnadsprincip&lt;br&gt;kan tillämpas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För större implantat och för andra särskilt omfattande behandlings-&lt;br&gt;behov bör ersättning efter förhandsprövning kunna lämnas inom&lt;br&gt;ramen för det särskilda högkostnadskydd, som är gemensamt med&lt;br&gt;premietandvården. När detta skydd inträder utgör försäkringsersätt-&lt;br&gt;ningen 85 % och resterande 15 % betalas av patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens be-&lt;br&gt;dömning dock inte i fråga om vissa subventionsnivåer och införandet av&lt;br&gt;självrisk.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Flertalet av remissinstanserna anser att en åt-&lt;br&gt;gärdstaxa måste finnas kvar i framtiden. Som skäl härför framförs att&lt;br&gt;alla patienter inte passar in i premietandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av dem som uttalar sig om förslaget i stort är den övervägande delen&lt;br&gt;positiva, bl.a. ett flertal landsting, Konkurrensverket, Landstingsför-&lt;br&gt;bundet, Försäkringskasseförbundet, Sveriges Tandhygienistförening och&lt;br&gt;Pensionärernas riksorganisation. Argument som framförs är att förslaget&lt;br&gt;innebär en förenkling av åtgärdstaxan och kan underlätta framtida kon-&lt;br&gt;troll och uppföljning, en stor administrativ lättnad, ett effektivare re-&lt;br&gt;sursutnyttjande och därmed kostnadsminskning för tandvården. Vidare&lt;br&gt;är det en fördel för patienten att direkt kunna få uppgift om kostnader&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;36&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;för den utförda åtgärden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Negativa till förslaget är Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges Privat-&lt;br&gt;tandläkarförening och Praktikertjänst AB. De föreslår en modell som är&lt;br&gt;modifierad enligt förslag till åtgärdstaxa som Tandläkarförbundet, Pri-&lt;br&gt;vattandläkarföreningen och Tjänstetandläkarföreningen tidigare presente-&lt;br&gt;rat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller enhetlig taxa är de flesta av dem som har svarat positiva,&lt;br&gt;bl.a. Konkurrensverket, sex landsting, Sveriges Tandläkarförbund och&lt;br&gt;Svenska Tandsköterskeförbundet. Tandteknikerförbundet är negativt till&lt;br&gt;förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beträffande utredningens förslag om subventionsnivåer är de flesta&lt;br&gt;positiva till förslaget, bl.a. Folkhälsoinstitutet, sex landsting, Försäk-&lt;br&gt;ringskasseförbundet och Sveriges Tjänstetandläkarförening. RFV av-&lt;br&gt;styrker och framhåller det angelägna i att stimulera profylaktisk tand-&lt;br&gt;vård men inte på bekostnad av patienter med behov av konserverande&lt;br&gt;behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Som vi tidigare framhållit är den&lt;br&gt;nuvarande prestationsrelaterade tandvårdstaxan kostnadsdrivande, svår&lt;br&gt;att tillämpa och svåröverskådlig för patienterna. Vi har dock bedömt att&lt;br&gt;det bör finnas en åtgärdstaxa vid sidan av den nya premietandvården.&lt;br&gt;De ändringar i åtgärdstaxans konstruktion som vi anser vara nödvändiga&lt;br&gt;är ägnade att så långt som möjligt förenkla och förbättra taxan samt&lt;br&gt;begränsa effekterna av de nackdelar som en åtgärdstaxa har.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är, som också utredningen framhållit, angeläget att vissa insatser&lt;br&gt;prioriteras av försäkringen på ett tydligare sätt än i dag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som ett led i denna omprioritering anser regeringen det angeläget att&lt;br&gt;stimulera de förebyggande insatserna genom att höja försäkringsersätt-&lt;br&gt;ningens andel av kostnaderna för dessa (område A) från 30 till 50 %.&lt;br&gt;Utredningens förslag om s.k. baspaket som omfattar både undersökande&lt;br&gt;och förebyggande åtgärder bör därvid prövas. För ett baspaket får ett&lt;br&gt;arvode grundat på styckepris tas ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att slopa det enbart till det totala arvodesbeloppet relaterade&lt;br&gt;högkostnadsskyddet påverkas kostnadsfördelningen framför allt inom det&lt;br&gt;protetiska området. För mycket stora behandlingsbehov, där ofta pro-&lt;br&gt;tetiska åtgärder ingår, bör det finnas ett särskilt högkostnadsskydd. Men&lt;br&gt;också enskilda protetiska åtgärder, eller mindre kombinationer av så-&lt;br&gt;dana, skulle sannolikt bli för dyra för patienten om nuvarande ersätt-&lt;br&gt;ningsnivå bibehölls. Vi anser därför att stödet inom området protetik&lt;br&gt;bör vara 50 % av arvodet för behandlingen. Detta innebär i stort sett en&lt;br&gt;lika stor ersättning som i dag vid normalt omfattande protetiska behand-&lt;br&gt;lingar. Det finns även patienter med omfattande behov av rekonstruktiva&lt;br&gt;behandlingar i form av främst tandfyllningar. Eftersom protetiska åt-&lt;br&gt;gärder i vissa fall kan framställas som ett möjligt, men dyrare, vårdal-&lt;br&gt;temativ till dessa mindre kostsamma reparativa insatser bör ersättnings-&lt;br&gt;nivåerna inte sättas så att de bidrar till en omotiverad vårdstyrning. Mot&lt;br&gt;den bakgrunden anser vi att för all rekonstruktiv vård bör ersättnings-&lt;br&gt;nivån vara 50 % av den av regeringen fastställda taxan. För att bl.a.&lt;br&gt;möjliggöra denna förbättring av ersättningen för den som har mer om-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;37&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;fattande vårdbehov bör en självrisk på 750 kr införas, gemensamt för de&lt;br&gt;två vårdområdena B och C. Det innebär att försäkringsersättning med&lt;br&gt;50 % lämnas på den del av behandlingskostnaden som överstiger 750 kr&lt;br&gt;per behandlingsperiod.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det särskilda högkostnadsskyddet har vi berört i avsnitt 4.2.2. De&lt;br&gt;nuvarande bestämmelserna om helt avgiftsfri tandvård i vissa fall bör&lt;br&gt;slopas och vi redovisar i avsnitt 4.4 vilka nya bestämmelser som i&lt;br&gt;stället bör införas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nu gällande taxan är i sin grundläggande del uppdelad på avdel-&lt;br&gt;ningar med olika åtgärder och arvoden för resp, tandläkare, tandsköter-&lt;br&gt;skor och tandhygienister, och innehåller därutöver arvoden för tandtek-&lt;br&gt;niska arbeten. I syfte att förenkla taxan och skapa en bättre överblick,&lt;br&gt;inte minst för patienterna, anser vi att denna åtskillnad mellan olika&lt;br&gt;personalgrupper m.m. bör slopas och taxan i fortsättningen endast&lt;br&gt;innehålla åtgärder med enhetliga tandvårdsarvoden, beräknade med&lt;br&gt;utgångspunkt i nuvarande olika arvoden. Även kostnaden för tandtek-&lt;br&gt;niskt arbete och material bör inräknas i arvodet för en åtgärd. Eventu-&lt;br&gt;ellt bör dock kostnad för ädelmetall debiteras i särskild ordning. Denna&lt;br&gt;fråga har behandlats i avsnittet om premietandvård (4.2.1). De tandtek-&lt;br&gt;niska laboratorierna och ersättningen till dem behandlas i avsnitt 4.6.2.&lt;br&gt;I vissa fall finns i dagens taxa samma typ av åtgärd upptagen för t.ex.&lt;br&gt;såväl tandläkare som tandhygienist, men med olika arvoden. I andra fall&lt;br&gt;kan tandläkaren delegera visst arbete, men ändå debitera tandläkararvo-&lt;br&gt;de. Det är angeläget att försäkringsersättningen bidrar till att anpassa&lt;br&gt;resursanvändningen i vården efter kompetensbehovet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett viktigt inslag i utformningen av en ny åtgärdstaxa är att patienten&lt;br&gt;för varje åtgärd skall kunna se vilken avgift som skall erläggas. I nuva-&lt;br&gt;rande system sammanräknas arvodena för vidtagna åtgärder sedan hela&lt;br&gt;behandlingen genomförts, varefter patientandelen räknas ut procentuellt.&lt;br&gt;Nu avses, förutom arvodesbeloppet, även patientavgiften bli angiven i&lt;br&gt;krontal för varje åtgärd direkt i taxans förteckning. Patienten får därige-&lt;br&gt;nom en både tydligare och tidigare information och kan lättare kontrol-&lt;br&gt;lera sin tandvårdsräkning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller vårdområde B anser vi att tandläkaren bör ha möjlighet&lt;br&gt;att själv bestämma storleken på patientavgiften. Det rör sig om ett&lt;br&gt;begränsat antal åtgärder och det förutsätts att tandläkaren informerar&lt;br&gt;patienten och försäkringskassan om detta. En av regeringen fastställd&lt;br&gt;taxa bör emellertid finnas även för vårdområde B. En fullständig taxa&lt;br&gt;behövs t.ex. för beräkning av försäkringsersättningen. Vi vill vidare&lt;br&gt;framhålla att åtgärdstaxans belopp avses utgöra prislista också för bl.a.&lt;br&gt;vissa situationer i anslutning till premietandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För närvarande är taxans arvoden i huvudsak uttryckta i ett fast s.k.&lt;br&gt;styckepris. Tidsarvode finns dock alltjämt i ganska stor omfattning.&lt;br&gt;Från tillämpningssynpunkt är det angeläget att så långt som möjligt&lt;br&gt;basera taxan på styckeprisarvoden. En rimlig tidsåtgång bör naturligtvis&lt;br&gt;vägas in vid fastställande av de nya styckeprisarvodena. Som utred-&lt;br&gt;ningen framhållit, måste dock tidsarvodering kunna tillämpas i vissa&lt;br&gt;fall. Genom de ersättningsvillkor för särskilda patientgrupper, som vi&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;förordar i avsnitt 4.4, kommer emellertid en stor del av behovet av&lt;br&gt;tidsarvodering att kunna tillgodoses på annat sätt. I övrigt bör tidsarvo-&lt;br&gt;dering kunna förekomma, bl.a. för åtgärder som i det enskilda fallet får&lt;br&gt;betydligt större omfattning eller är av betydligt högre svårighetsgrad än&lt;br&gt;vad som beaktats vid beräkningen av styckeprissarvodet. I den fortsatta&lt;br&gt;beredningen bör det övervägas i vilken mån förhandsprövning härvid&lt;br&gt;skall krävas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vill i detta sammanhang understryka att ersättningen från tand-&lt;br&gt;vårdsförsäkringen, liksom nu, endast skall täcka sådan behandling som&lt;br&gt;behövs för att uppnå ett resultat som från odontologisk synpunkt är&lt;br&gt;funktionellt och utseendemässigt godtagbart. Försäkringsstandarden bör&lt;br&gt;preciseras så tydligt som möjligt, inte minst som samma standard skall&lt;br&gt;gälla även i premietandvården. Preciseringen bör ske, förutom genom&lt;br&gt;den innehållsbeskrivning som finns i själva åtgärdsrubriken i taxan,&lt;br&gt;genom föreskrifter och allmänna råd från RFV. Utredningen har pekat&lt;br&gt;på att en patient kan tänkas välja en dyrare åtgärd eller ett dyrare mate-&lt;br&gt;rial än denne bedöms vara berättigad till. Detta bör då i vissa fall kunna&lt;br&gt;erbjudas inom försäkringens ram, om patienten betalar merkostnaden.&lt;br&gt;Enligt nuvarande bestämmelser kan patienten i vissa fall få betala hela&lt;br&gt;kostnaden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att det är viktigt att försäkringsstandarden redan från början&lt;br&gt;läggs på en väl avvägd och inte för låg nivå. Bl.a. måste den odontolo-&lt;br&gt;giska utvecklingen kunna tillgodogöras. Detta kan beaktas i taxan, bl.a.&lt;br&gt;genom att accepterade metoder och godkända material vägs samman i&lt;br&gt;lämplig omfattning, när en åtgärd beskrivs och dess arvode beräknas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa behandlingar avses, som nu, inte bli omfattade av försäkringen.&lt;br&gt;Det gäller t.ex. enbart estetiskt betingad tandvård. Den som önskar&lt;br&gt;sådan vård får således betala hela kostnaden. Tandläkaren bör vara&lt;br&gt;oförhindrad att utföra sådan vård även om han i övrigt verkar inom&lt;br&gt;försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Åtgärdstaxan bör som nu fastställas av regeringen i form av en för-&lt;br&gt;ordning. Ett fördjupat beredningsarbete har bedrivits med utgångspunkt&lt;br&gt;i utredningens förslag. Vidare har RFV i samband härmed på regering-&lt;br&gt;ens uppdrag arbetat med den omstrukturei ing och omräkning av den&lt;br&gt;nuvarande åtgärdstaxan som vi nu har berört. Detta uppdrag har nyligen&lt;br&gt;redovisats till regeringen. Avsikten är att den närmare utformningen av&lt;br&gt;taxan skall beredas vidare i den tidigare nämnda samordningsdelegatio-&lt;br&gt;nen innan regeringen tar slutlig ställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;39&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.4 Särskilda patientgrupper&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.4.1 Extraordinära tandvårdsbehov under begränsad tid&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Patienter som behöver extraordinära tand-&lt;br&gt;vårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begrän-&lt;br&gt;sad tid skall omfattas av de regler som gäller för den öppna hälso-&lt;br&gt;och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissinstanserna har varit positiva till utred-&lt;br&gt;ningens förslag. Tandläkarförbundet har t.ex. framfört att det är gläd-&lt;br&gt;jande att också medicinskt motiverade odontologiska ingrepp föreslås bli&lt;br&gt;jämställda med sjukvård och ersättas enligt reglerna för den öppna&lt;br&gt;hälso- och sjukvården för patienter där den odontologiska behandlingen&lt;br&gt;är ett led i den totala sjukdomsbehandlingen. Handikappförbundens&lt;br&gt;samarbetsorgan har tillstyrkt utredningens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: För vissa patienter är behandlingen&lt;br&gt;inom tandvården ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen&lt;br&gt;och insatserna är medicinskt motiverade. Det är i dessa fall väsentligt&lt;br&gt;med ett nära samarbete mellan medicinsk och odontologisk personal.&lt;br&gt;Det går att identifiera vilka odontologiska åtgärder som ingår i sjuk-&lt;br&gt;domsbehandlingen. Ett exempel är patienter som skall genomgå organ-&lt;br&gt;transplantationer. Om den skall lyckas måste patienten vara infektions-&lt;br&gt;fri.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Exempel på patienter som tillhör denna grupp är patienter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- som genomgår strålbehandling mot bl.a. öron-, näs-, mun- och hals-&lt;br&gt;regionen,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- som skall genomgå organtransplantationer,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- som på grund av avvikande reaktion mot dentala material måste byta&lt;br&gt;dessa material mot andra,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- med neurologiska skador, ofta erhållna vid olycksfall, som behandlas&lt;br&gt;med hjälp av viss odontologisk terapi (orofacial regulationsterapi),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- med skador till följd av epileptiska anfall,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- med medfödda missbildningar av tänder och käkar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För denna typ av behandling inom tandvården är det enligt vår mening&lt;br&gt;naturligt att kostnaderna ersätts av försäkring och patient på samma sätt&lt;br&gt;som för andra åtgärder som ingår i den medicinska behandlingen av&lt;br&gt;sjukdomen. Eventuell sjukdomsbehandling skall inte behöva inställas&lt;br&gt;eller få sämre förutsättningar beroende på vilken tandvårdsbehandling&lt;br&gt;patienten har råd med. För dessa behandlingar skall således samma&lt;br&gt;regler som för den öppna hälso- och sjukvården tillämpas, dvs. patien-&lt;br&gt;ten bör betala en avgift för vården på samma sätt som gäller för öppen&lt;br&gt;sjukvård i övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som ett led i en medicinsk rehabilitering av en patient kan eventuellt&lt;br&gt;ingå ett utbyte av amalgamfyllningar även om ett säkerställt samband&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;mellan sjukdomsyttringar och fyllningarna inte kan fastställas. Detta Prop. 1993/94:93&lt;br&gt;beslut skall fattas av medicinsk personal med erforderlig kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närmare utformning av förutsättningarna för och administrationen av&lt;br&gt;ersättningen bör behandlas i det fortsatta beredningsarbetet.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.4.2 Ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller&lt;br&gt;funktionshinder&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: En förhöjd årlig ersättning inom premietand-&lt;br&gt;vården skall enligt vissa kriterier kunna lämnas från försäkringen till&lt;br&gt;patienter som på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder&lt;br&gt;har ett omfattande tandvårdsbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För de patienter som väljer åtgärdstaxan skall den under avsnitt&lt;br&gt;4.3 nämnda självrisken kunna reduceras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag vad&lt;br&gt;avser den förhöjda ersättningen inom premietandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissinstanserna är i allmänhet positiva till&lt;br&gt;utredningens förslag. Tjänstetandläkama anser att de förslag och am-&lt;br&gt;bitioner som kommer till uttryck är angelägna och har stort stöd hos de&lt;br&gt;tandläkare som träffar dessa patienter. Remissinstanser som är negativa&lt;br&gt;till premietandvård avstyrker utredningens förslag även i denna del och&lt;br&gt;anser att frågan om ett förstärkt skydd skall lösas enbart genom en&lt;br&gt;åtgärdstaxa med särskilt högkostnadskydd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket anser att utredningens förslag sannolikt motverkar&lt;br&gt;den koncentrationstendens och strukturpåverkan som fast ersättning per&lt;br&gt;person kan förmodas medföra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa remissinstanser, t.ex. Sveriges Pensionärsförbund, anser att&lt;br&gt;tandvården för äldre bör finansieras genom läkarvårdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: I vissa patientgrupper finns personer&lt;br&gt;som på grund av sin sjukdom eller sitt funktionshinder har ett omfattan-&lt;br&gt;de behov av tandvårdsinsatser under många år eller resten av livet.&lt;br&gt;Sjukdomen eller funktionshindret kan medföra ett sämre försvar mot&lt;br&gt;karies och andra tandsjukdomar. I vissa fall tillkommer motoriska stör-&lt;br&gt;ningar och ibland ger patienternas läkemedel sämre förutsättningar att&lt;br&gt;bibehålla tandhälsan. För vissa patienter med reumatism eller neuro-&lt;br&gt;logiska skador eller sjukdomar behövs längre sammanlagd behandlings-&lt;br&gt;tid genom att behandlingen vid varje behandlingstillfälle får kortas ned&lt;br&gt;och innehålla fler &amp;quot;vilopauser&amp;quot;. För dessa patienter gäller att det är&lt;br&gt;särskilt viktigt med förebyggande insatser för att få en så god munhygi-&lt;br&gt;en som möjligt. Insatserna behöver ofta vara professionellt utförda.&lt;br&gt;Patienterna kan sakna de motoriska förutsättningarna eller kan behöva&lt;br&gt;stöd från tandvårdspersonalen. Patienter som har bristande initiativför-&lt;br&gt;måga kan behöva fasta rutiner för att upprätthålla sin munhygien.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa patienter kan således på grund av sjukdomen eller funktions-&lt;br&gt;hindret behöva tätare kontakter med tandvården och längre tid i behand-&lt;br&gt;lingssituationen för att uppnå en med andra grupper jämförbar tand-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;hälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till dessa patientgrupper hör bl.a. personer med&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- neurologiska skador eller sjukdomar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- muntorrhet till följd av bl.a. Sjögrens syndrom&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- blödningssjukdomar eller viss blodsmitta&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- psykiska störningar, utvecklingsstörningar och demenser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För de patienter som till följd av sjukdom eller funktionshinder har&lt;br&gt;betydande merkostnader för sin tandvård är det av avgörande betydelse&lt;br&gt;att vårdgivaren har ett långsiktigt behandlingsperspektiv och systema-&lt;br&gt;tiskt arbetar med förebyggande behandling. Premietandvården bör vara&lt;br&gt;en ersättningsform med stora fördelar för dessa patienter. Samtidigt&lt;br&gt;skulle, utan ytterligare insatser från statens sida, patientpremierna blir&lt;br&gt;höga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är enligt vår mening därför motiverat med en väsentligt förhöjd&lt;br&gt;fast försäkringsersättning för dessa patienter, så att de inte behöver&lt;br&gt;betala högre premie än andra patienter. På samma sätt som för den fasta&lt;br&gt;ersättningen i övrigt i premietandvården bör försäkringsstödet inbegripa&lt;br&gt;allmäntandvård men inte specialisttandvård. Patientpremien bör däremot&lt;br&gt;innefatta all den tandvård som premien i premietandvården täcker, inkl,&lt;br&gt;vård enligt det särskilda högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De patienter som trots detta skulle föredra att utnyttja en åtgärdstaxa&lt;br&gt;kan naturligtvis göra detta. I dessa fall bör självrisken kunna reduceras&lt;br&gt;med ett belopp som motsvarar högst den förhöjda försäkringsersättning-&lt;br&gt;en som skulle ha lämnats inom premietandvården. För både dessa pati-&lt;br&gt;enter och patienter som ingår i premietandvården finns dessutom det&lt;br&gt;särskilda högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett fortsatt beredningsarbete tillsammans med berörda myndigheter&lt;br&gt;och företrädare för bl.a. handikapporganisationerna får ske för att när-&lt;br&gt;mare fastställa tydliga kriterier för vilka patientgrupper som skall kunna&lt;br&gt;omfattas av det särskilda försäkringsstödet, liksom kriterier för den in-&lt;br&gt;dividuella behovsprövning som utredningen förutsatt. Tandläkarförbun-&lt;br&gt;det har i detta sammanhang angivit att även om tydliga kriterier anges&lt;br&gt;för vilka patientgrupper som skall omfattas är det viktigt att det fram-&lt;br&gt;deles finns en möjlighet att vid behov kunna tillföra nya patientgrupper.&lt;br&gt;Vi delar den uppfattningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I det fortsatta beredningsarbetet får studeras efter vilka närmare grun-&lt;br&gt;der den förhöjda ersättningen skall utgå samt hur rutinerna för ansökan&lt;br&gt;och prövning bör utformas. Ersättningen bör endast utges om merkost-&lt;br&gt;naderna är av inte obetydlig omfattning. Det bör vara en så enkel ad-&lt;br&gt;ministration som möjligt. Utredningen beräknar att antalet personer som&lt;br&gt;tillhör dessa patientgrupper kan komma att uppgå till högst 150 000.&lt;br&gt;Det torde vara nödvändigt med någon form av schablonisering i bedöm-&lt;br&gt;ningen av ersättningsnivåerna. Det är möjligt att den förhöjda ersätt-&lt;br&gt;ningen kan delas upp i olika delar, en för merinsatser för profylaktiska&lt;br&gt;åtgärder, en för merkostnader för påtagligt ökad kariesaktivitet etc.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det nya systemet innebär att såväl folktandvården som privata vård-&lt;br&gt;givare kan meddela vården. Förutsättningen är att försäkringskassan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;42&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bedömer att vårdgivaren har tillräcklig kompetens i det enskilda fallet.&lt;br&gt;Så långt möjligt bör vården ske inom allmäntandvården, där det kan&lt;br&gt;finnas intresserade och kunniga vårdgivare som har profilerat sig inom&lt;br&gt;området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan behöver ha tillgång till särskild odontologisk och&lt;br&gt;medicinsk kompetens för att göra de individuella bedömningarna av om&lt;br&gt;ett ökat vårdbehov föreligger. Det har visat sig firmas ett intresse för att&lt;br&gt;landstingen övertar vissa av försäkringskassans uppgifter när det gäller&lt;br&gt;administrationen av försäkringen i det nu aktuella hänseendet. En sådan&lt;br&gt;lösning skulle kunna prövas i en särskild försöksverksamhet. Regering-&lt;br&gt;en avser att återkomma med ett förslag till lag som stöd för en sådan&lt;br&gt;frivillig försöksverksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många remissinstanser har berört frågan om behovet av ökat försäk-&lt;br&gt;ringsstöd för tandvårdsrädda. Gruppen är svår att avgränsa och en risk&lt;br&gt;föreligger att gruppen i ersättningssammanhang skulle kunna bli orimligt&lt;br&gt;stor. Utredningen har därför inte föreslagit något särskilt stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svår tandvårdsrädsla kan leda till omfattande socio-ekonomiska pro-&lt;br&gt;blem. Frågan bör dock enligt regeringens mening studeras ytterligare i&lt;br&gt;det fortsatta beredningsarbetet för att klargöra om det finns lösningar&lt;br&gt;som ger en rimlig avgränsning av gruppen och av de särskilda insatser-&lt;br&gt;na för tandvårdsrädda. Det borde eventuellt kunna finnas möjligheter att&lt;br&gt;genom läkarbedömning urskilja en mindre sådan grupp och med hänsyn&lt;br&gt;till en viss diagnos för en avgränsad tid lämna särskilt stöd från för-&lt;br&gt;säkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.4.3 Lagfäst resursansvar för landstingen för särskilda&lt;br&gt;patientgrupper&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Landstingen skall få ett tydligare lagfäst an-&lt;br&gt;svar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patien-&lt;br&gt;ter med behov av särskilda tandvårdsinsatser, att det vid behov&lt;br&gt;drivs en uppsökande verksamhet samt att tandhälsoutvecklingen för&lt;br&gt;dessa grupper följs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Förslaget har tillstyrkts av så gott som samtliga&lt;br&gt;remissinstanser, däribland Handikappförbundens samarbetsorgan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: I landstingens ansvar ingår enligt 8 §&lt;br&gt;TVL att planera tandvården inom sina respektive landstingsområden&lt;br&gt;med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen har alltså redan i dag ett ansvar för att erforderliga resur-&lt;br&gt;ser ställs till tandvårdens förfogande. Resurserna skall fördelas med&lt;br&gt;utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. För att uppnå&lt;br&gt;en rättvis resursfördelning kan enligt förarbetena till TVL&lt;br&gt;(prop. 1984/85:79) vissa gruppers behov och resurstilldelning kräva en&lt;br&gt;särskild redovisning till statsmakterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För vissa patienter krävs förutom allmäntandvård och specialisttand- Prop. 1993/94:93&lt;br&gt;vård särskild odontologisk och annan kunskap för en adekvat diagnostik&lt;br&gt;och behandling. Det krävs dessutom ofta ett nära samarbete mellan&lt;br&gt;tandvårdspersonalen och andra personalgrupper inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården. Den odontologiska fakulteten vid Karolinska institutet har på&lt;br&gt;Socialdepartementets uppdrag utrett behovet av särskild odontologisk&lt;br&gt;och annan kunskap vid tandvård för vuxna med funktionsnedsättningar&lt;br&gt;och vissa sjukdomar. Uppdraget har redovisats under våren 1993 och&lt;br&gt;har remissbehandlats. Ärendet bereds för närvarande i regeringskansliet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att landstingens ansvar för att det inom respektive&lt;br&gt;landstingsområde finns tillräckliga resurser - bl.a. i form av personal&lt;br&gt;med erforderlig kompetens - för de patientgrupper som har särskilda&lt;br&gt;behov bör anges tydligare. Detta ansvar bör även innefatta ett ansvar&lt;br&gt;för att det vid behov bedrivs en uppsökande verksamhet samt att en&lt;br&gt;uppföljning görs av de aktuella gruppernas tandhälsa. Detta innebär&lt;br&gt;dock inte att vårdverksamheten måste ske i landstingens regi utan den&lt;br&gt;kan mycket väl ske hos privata vårdgivare. Regeringen avser att åter-&lt;br&gt;komma till riksdagen med förslag till erforderliga ändringar i TVL.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.4.4 Aktivt erbjudande om tandvård till vissa grupper&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: För de personer som har svårt att själva efter-&lt;br&gt;fråga tandvård, t.ex. inom kommunal äldreomsorg, skall landstingen&lt;br&gt;aktivt erbjuda tandvård samt följa tandhälsoutvecklingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överenstämmer med regeringens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva till förslagen från&lt;br&gt;utredningen. Landstingsförbundet anser att det är en förutsättning att&lt;br&gt;andra myndigheter samverkar för att systemet skall fungera smidigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppsala läns landsting pekar på att förslagen stämmer med vad lands-&lt;br&gt;tinget i realiteten redan tillämpar. Exempel på patientgrupper där sär-&lt;br&gt;skilda åtgärder vidtagits för att söka upp och erbjuda tandvård är social-&lt;br&gt;och omsorgsförvaltningamas patienter och boende på sjukhem. Handi-&lt;br&gt;kappförbundens samarbetsorgan instämmer i utredningens förslag men&lt;br&gt;pekar på att patienten måste ha ekonomiska förutsättningar att betala för&lt;br&gt;tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Det finns i dag patientgrupper som&lt;br&gt;uppges ha en otillfredsställande tandhälsa och bristande tandvårdskon-&lt;br&gt;takter. Det gäller t.ex. äldre i särskilda boendeformer och personer som&lt;br&gt;kommer att omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa&lt;br&gt;funktionshindrade samt psykiskt sjuka. De behöver inte ha större behov&lt;br&gt;av tandvårdsinsatser än andra till följd av sjukdom eller funktionshinder&lt;br&gt;men kan ha svårt att själva ta inititativ till en kontakt med tandvården.&lt;br&gt;Uppsökande verksamhet för dessa patienter är viktig bl.a. därför att&lt;br&gt;tandsjukdomarna ofta är symptomfria och utvecklas under lång tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På flera håll i landet bedrivs en uppsökande verksamhet. Ett exempel&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;44&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;är Stockholm, där patienter vid sjukhemmen har fått ett särskilt erbjud- Prop. 1993/94:93&lt;br&gt;ande om tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den tidigare nämnda propositionen med förslag till tandvårdslag&lt;br&gt;m.m. (prop. 1984/85:79) anfördes att ett viktigt led i det förebyggande&lt;br&gt;arbetet är uppsökande verksamhet. Detta får ske genom ett samarbete&lt;br&gt;med andra landstingsförvaltningar, med primärkommuner eller med&lt;br&gt;enskilda huvudmän för t.ex. sjukhem. Tyngdpunkten bör ligga i före-&lt;br&gt;byggande åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.4.5 Socialstyrelsens tillsynsansvar för de särskilda&lt;br&gt;patientgrupperna&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör utarbeta föreskrifter&lt;br&gt;och allmänna råd om tandvården för de s.k. särskilda patientgrup-&lt;br&gt;perna. Socialstyrelsen bör i sin tillsyn av tandvården prioritera&lt;br&gt;uppföljningen av dessa gruppers tandhälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning.&lt;br&gt;Remissinstanserna: Remissinstanserna, bl.a. Handikappförbundens&lt;br&gt;samarbetsorgan, är positiva till utredningens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: I Norge har en studie gjorts av&lt;br&gt;tandhälsan för långvarigt sjuka och funktionshindrade. Studien visar att&lt;br&gt;det är karakteristiskt för dessa grupper att de ofta är mycket små och&lt;br&gt;har särskilda tandrelaterade problem. De har ofta en sammansatt sjuk-&lt;br&gt;domsbild och de flesta som tillhör dessa grupper har lägre socioekono-&lt;br&gt;misk status, många läkarbesök, färre kvarvarande tänder och mer sällan&lt;br&gt;kontakt med tandvården än den övriga befolkningen. Svenska sjukhus-&lt;br&gt;tandläkare möter ofta patienter, som inte själva förstår, orkar eller kan&lt;br&gt;ge uttryck för sitt vårdbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att det är särskilt viktigt att följa upp tandhälsoutvecklingen&lt;br&gt;för de grupper som har svårt att göra sig hörda och bevaka sina rättig-&lt;br&gt;heter. Till dessa grupper hör de som behandlats i tidigare avsnitt. Enligt&lt;br&gt;tandvårdslagen har landstingen ett ansvar för att följa den egna befolk-&lt;br&gt;ningens tandhälsosituation, särskilt svaga gruppers. Socialstyrelsen bör&lt;br&gt;i sin tillsyn av tandvården prioritera dessa.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.5 Specialisttandvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Nuvarande ersättningssystem för specialist-&lt;br&gt;tandvården skall behållas tills vidare i avvaktan på att en översyn&lt;br&gt;företas av den framtida organisationen och finansieringen av spe-&lt;br&gt;cialisttandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Specialisttandvård för vuxna bör från den all-&lt;br&gt;männa sjukförsäkringen finansieras genom en särskild ersättning som en&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;45&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;separat del av tandvårdsersättningen. Medlen fördelas på varje försäk-&lt;br&gt;ringskasseområde och disponeras av den lokala allmänna försäkrings-&lt;br&gt;kassan. Patientavgifternas storlek beslutas lokalt av försäkringskassan.&lt;br&gt;Ett lokalt vårdråd inrättas med företrädare för bl.a. försäkringskassan,&lt;br&gt;landstinget (motsvarande) och de privata vårdgivarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Ett flertal remissinstanser tillstyrker utredningens&lt;br&gt;förslag om särskild försäkringsersättning för specialisttandvården och&lt;br&gt;regionala ramar, bl.a. Landstingsförbundet, Försäkringskasseförbundet,&lt;br&gt;Tjänstetandläkarföreningen och flertalet landsting. Vissa remissinstanser&lt;br&gt;avstyrker utredningens förslag, bl.a. Sveriges Tandläkarförbund, Sveri-&lt;br&gt;ges Privattandläkarförening och RFV.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Specialistföreningarnas centrala råd (med företrädare för både privata&lt;br&gt;specialister och folktandvårdsspecialister) anser det vara positivt att&lt;br&gt;försäkringskasseområdena disponerar dessa pengar och att de fördelas&lt;br&gt;av de lokala försäkringskassorna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket har anfört att variationer i efterfrågan och inriktning&lt;br&gt;på specialisttandvård (inklusive rådgivning m.m.) talar för att beslut om&lt;br&gt;hur försäkringsmedel bäst skall användas bör fattas lokalt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen anser att fördelen med förslaget är att det ger flexibili-&lt;br&gt;tet men också att det kan bli olika lösningar i olika försäkringskasseom-&lt;br&gt;råden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Göteborgs och Bohus läns landsting avstyrker utredningens förslag och&lt;br&gt;anser att all specialisttandvård bör ersättas som sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet och flera landsting anser att landstingen och inte&lt;br&gt;försäkringskassorna bör ha ansvaret för hur försäkringsmedlen utnyttjas.&lt;br&gt;Försäkringskasseförbundet, Stockholms läns allmänna försäkringskassa&lt;br&gt;och Praktikertjänst AB anser att det bör vara försäkringskassan som&lt;br&gt;skall besluta i frågan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Landstinget har i dag enligt 7 § TVL&lt;br&gt;ansvaret för specialisttandvården för vuxna. Av 5 § samma lag framgår&lt;br&gt;att landstinget får sluta avtal med någon annan om att utföra landstingets&lt;br&gt;och dess folktandvårds uppgifter, dvs. lägga ut viss tandvård på entre-&lt;br&gt;prenad, med undantag för sådana uppgifter som innefattar myndighets-&lt;br&gt;utövning. Det grundläggande ansvaret ligger dock enligt förarbetena till&lt;br&gt;prop. 1992/93:43 om ökad konkurrens i kommunal verksamhet kvar på&lt;br&gt;landstinget, vilket innebär att landstinget skall fastställa kvantitativa och&lt;br&gt;kvalitativa mål för verksamheten och följa upp den i förhållande till de&lt;br&gt;mål och krav som anges i tandvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Andelen specialister inom tandvården är mycket låg i jämförelse med&lt;br&gt;vad som gäller inom sjukvården. Mer än 90 % av tandläkarna är verk-&lt;br&gt;samma i allmäntandvården. Det finns sammanlagt ca 430 specialister&lt;br&gt;inom de specialiteter som vänder sig till vuxna. Av dessa är ca 70&lt;br&gt;specialister verksamma inom enbart privattandvården. Den regionala&lt;br&gt;fördelningen är relativt jämn, om man bortser från lärarna vid de odon-&lt;br&gt;tologiska fakulteterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom riksdagens beslut med anledning av prop. 1990/91:138 om&lt;br&gt;vissa tandvårdsfrågor infördes en ny specialistutbildning av tandläkare&lt;br&gt;(bet. 1990/91 :SoU 18, rskr. 1990/91:364). Det nya utbildningssystemet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;46&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bygger på målbeskrivningar för respektive specialitet. Kompetensut-&lt;br&gt;veckling sker genom systematisk undervisning och praktisk tjänstgöring&lt;br&gt;under handledning. Landstingen svarar för de totala kostnaderna för&lt;br&gt;specialistutbildningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den ersättning som utges till landstingens specialisttandvård från&lt;br&gt;sjukförsäkringen lämnas enligt den allmänna tandvårdstaxan. Ersättning&lt;br&gt;enligt den allmänna tandvårdstaxan utges även till vissa specialisttand-&lt;br&gt;läkare inom privattandvården. Endast de specialisttandläkare som var&lt;br&gt;verksamma i enskild tandvård vid utgången av år 1972 ersätts enligt den&lt;br&gt;särskilda specialisttaxan som innebär 30 % högre arvoden än enligt den&lt;br&gt;vanliga tandvårdstaxan för den tandvård som anges i specialisttaxan.&lt;br&gt;Detta gäller även de specialisttandläkare som före år 1986 förvärvat&lt;br&gt;specialistkompetens i oral protetik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Basen för specialisttandläkamas verksamhet är den kliniska verksam-&lt;br&gt;heten som också är en förutsättning för utveckling av ämnesområdet.&lt;br&gt;Den kliniska erfarenheten behövs för att specialisttandläkaren skall&lt;br&gt;kunna vara konsult åt allmäntandläkare, delta i terapiplanering och&lt;br&gt;medverka i fort- och vidareutbildningen inom allmäntandvården. Studier&lt;br&gt;har visat att ungefär 70 % av den klinikrelaterade verksamheten upptas&lt;br&gt;av egen klinisk verksamhet och mellan 5 % och 10 % av konsultatio-&lt;br&gt;ner. Ungefär 15 % upptas av egen fortbildning, forskning och utbild-&lt;br&gt;ning av andra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En betydande del av de privata specialisttandläkamas tid ägnas till&lt;br&gt;följd av ersättningssystemets konstruktion åt allmäntandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En ständig och accelererande kunskapsutveckling sker inom tandvård-&lt;br&gt;en. Om specialisttandvården skall kunna leda kunskapsutvecklingen och&lt;br&gt;kunna stimulera utvecklingen mot bättre metoder för diagnostik och&lt;br&gt;terapi inom allmäntandvården måste en koncentration ske av specialist-&lt;br&gt;tandvårdens insatser. Specialisttandvården bör få möjlighet att ägna sig&lt;br&gt;åt de mest krävande utredningarna och behandlingarna och genom ut-&lt;br&gt;bildning och konsulttjänster kunna ge allmäntandvården ett kvalificerat&lt;br&gt;stöd. En sådan utveckling underlättas av att specialisttandvården effekti-&lt;br&gt;viserar verksamheten genom att bl.a. vidareutbilda andra personalgrup-&lt;br&gt;per än tandläkare. Ett exempel på en sådan personalgrupp inom orto-&lt;br&gt;dontin (tandregleringen) är ortodontiassistenter. Motsvarande lösningar&lt;br&gt;tillämpas och kan utvecklas även inom övriga specialiteter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att tandhälsan har förbättrats för alla åldersgrupper har vårdbe-&lt;br&gt;hovet förändrats, vilket innebär att behovet av allmäntandläkare kommer&lt;br&gt;att vara mindre än tillgången på tandläkare. För att utnyttja de tand-&lt;br&gt;läkarresurser som finns och samtidigt låta alla personalkategorier få allt&lt;br&gt;mer utvecklande arbetsuppgifter bör det skapas förutsättningar för all-&lt;br&gt;mäntandläkarna att utveckla sin kompetens och åta sig mer kvalificerade&lt;br&gt;arbetsuppgifter. Man brukar tala om en &amp;quot;profilering&amp;quot; av allmäntandläka-&lt;br&gt;rens kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det måste samtidigt ske en väl balanserad avvägning mellan vad som&lt;br&gt;är rimligt att överföra till allmäntandvården och vad som bör ligga kvar&lt;br&gt;i specialisttandvården. Det måste troligen finnas en viss basresurs inom&lt;br&gt;specialisttandvården för att den skall kunna fungera på ett optimalt sätt.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;47&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Balanspunkten kommer självfallet att förändras över tiden och påverkas&lt;br&gt;av bl.a. utbildningsnivån i allmäntandvården resp, specialisttandvården.&lt;br&gt;Fördelningen av uppgifter mellan allmäntandvården och specialisttand-&lt;br&gt;vården bör kunna variera mellan olika delar av landet beroende på&lt;br&gt;vilken reell kompetens som finns tillgänglig, organisatoriska förhållan-&lt;br&gt;den, avstånd för patienten etc.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det gäller att genom vårdeffektstudier kontinuerligt följa resultaten av&lt;br&gt;vården och behandlingseffekterna för de uppgifter som överförs till&lt;br&gt;allmäntandvården. En sådan vårdeffektstudie har gjorts t.ex. inom&lt;br&gt;ortodontin i Kronobergs, Kopparbergs och Stockholms läns landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningssystemet för specialisttandvården bör skapa förutsättningar&lt;br&gt;för eller åtminstone underlätta en utveckling, där samtliga specialistre-&lt;br&gt;surser inom landstings/försäkringskasseområdet utnyttjas optimalt, vilket&lt;br&gt;bl.a. innebär att de i ökad utsträckning används som stöd för allmän-&lt;br&gt;tandvården. Vidare bör ersättningssystemet medge att resurserna kan&lt;br&gt;utnyttjas på olika sätt i skilda delar av landet. Förutsättningarna för att&lt;br&gt;organisera specialistverksamheten ser olika ut i t.ex. Norrbotten och&lt;br&gt;Stockholm. Så länge målet om en vård på lika villkor kan uppnås måste&lt;br&gt;sättet och formerna för att uppnå detta kunna variera mellan olika delar&lt;br&gt;av landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta remissinstanser har som nämnts varit positiva till utredning-&lt;br&gt;ens förslag. Konkurrensverket hänvisar i sitt remissyttrande till sin&lt;br&gt;rapport Konkurrens i tandvården och refererar till att samhällsekonomis-&lt;br&gt;ka motiv talar för att den offentliga sektom bör ha ansvaret för den&lt;br&gt;kunskapsgenererande delen av specialisttandvården. Forskningsprogram,&lt;br&gt;utprovning av nya teknologier och verksamhet vars huvudsyfte är att&lt;br&gt;generera ny kunskap bör finansieras via separata anslag och skiljas från&lt;br&gt;mer eller mindre rutinmässiga behandlingar av patienter. Även då kun-&lt;br&gt;skap och erfarenheter sprids bör dessa aktiviteter finansieras via klart&lt;br&gt;angivna anslag. Forskningsresultat bör vara fritt tillgängliga och det är&lt;br&gt;olämpligt att ta ut ett pris för den som använder kunskapen, eftersom&lt;br&gt;det skulle begränsa spridningen av nya rön. Verket framhåller samtidigt&lt;br&gt;att en så liten del av specialisttandvården som möjligt bör undandras&lt;br&gt;marknadslösningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser mot bakgrund av de olika synpunkter som framförts att en&lt;br&gt;närmare översyn av specialisttandvårdens organisation och finansiering&lt;br&gt;bör ske med utgångspunkt i de förslag som utredningen framlagt. Nu-&lt;br&gt;varande regler för ersättning av specialisttandvården bör tills vidare&lt;br&gt;bibehållas i avvaktan på resultatet av översynen. Ett viktigt krav vid&lt;br&gt;översynen bör vara att det finns en konkurrensneutralitet mellan olika&lt;br&gt;vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har föreslagit att eventuella patientavgifter för specialist-&lt;br&gt;tandvård inom premietandvården skall inräknas vid premiesättningen&lt;br&gt;inom olika premieklasser och erläggas av patientens premietandläkare&lt;br&gt;till specialisttandvården. Motivet för utredningens förslag har varit att&lt;br&gt;patienten i princip skall få alla sina tandvårdskostnader täckta genom en&lt;br&gt;samlad premie. De beräkningar som utförts och redovisas av utredning-&lt;br&gt;en indikerar att den nuvarande patientkostnaden för specialisttandvår-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;48&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;den, utslagen på samtliga patienter, är i storleksordningen 10 kronor per&lt;br&gt;patient.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa remissinstanser har framfört att patientavgiften för specialistbe-&lt;br&gt;handlingen kan bli relativt hög i det konkreta enskilda fallet och därmed&lt;br&gt;kostsam för tandläkaren. Situationen kan då uppstå att det blir oför-&lt;br&gt;månligt för allmäntandläkaren att remittera patienten till specialister,&lt;br&gt;vilket medför risk för s.k. undervård. Detta har t.ex. framhållits av&lt;br&gt;Konkurrensverket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser dock att skälen för att patientpremien i premietandvården&lt;br&gt;skall innefatta även specialisttandvård är mycket starka. Ett viktigt&lt;br&gt;argument för premietandvården är att patienten vet vad vården kommer&lt;br&gt;att kosta. Om väsentliga och i förväg svårbedömda delar av vården skall&lt;br&gt;finansieras utanför premien minskar fördelarna. Risken för att enskilda&lt;br&gt;vårdgivare skall drabbas av en oförutsägbart hög kostnad bör dessutom&lt;br&gt;minska väsentligt genom att ersättningen från försäkringen för specia-&lt;br&gt;listtandvård avses bli betald utöver den fasta ersättningen inom premie-&lt;br&gt;tandvården. Vi vill i detta sammanhang också erinra om att även specia-&lt;br&gt;listtandvården skall kunna omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om både patientavgiften och försäkringsersättningen för specialisttand-&lt;br&gt;vården i premietandvården skulle ligga utanför den fasta ersättningen&lt;br&gt;finns det starka incitament för vårdgivaren - åtminstone om det finns&lt;br&gt;tillräckligt med andra uppgifter - att överutnyttja specialisttandvården&lt;br&gt;eftersom det inte innebär några kostnader alls för vårdgivaren i fråga.&lt;br&gt;Om vårdgivaren ansvarar för patientens kostnad för specialisttandvård&lt;br&gt;skapas ett visst incitament för vårdgivaren att själv behandla patienten&lt;br&gt;och slippa betala den kostnad som patientavgiften innebär. Så länge som&lt;br&gt;uppgiften kan utföras i allmäntandvården med god kvalitet är detta mot&lt;br&gt;bakgrund av vad tidigare sagts en bra lösning. Vi utgår från att vård-&lt;br&gt;givaren med det yrkesansvar som föreligger för legitimerade yrkesutö-&lt;br&gt;vare inte kommer att behålla patienterna i de situationer där vårdgivaren&lt;br&gt;saknar en tillfredsställande kompetens för att utföra uppgiften och att&lt;br&gt;patienten erhåller den vård som behövs enligt vetenskap och beprövad&lt;br&gt;erfarenhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutsättningen för att vårdgivaren inom premietandvården skall svara&lt;br&gt;för patientavgiften för specialisttandvård bör vara att vårdgivaren remit-&lt;br&gt;terat patienten till sådan tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Åtgärder inom den dentoalveolära oralkirurgin (kirurgi i tänderna och&lt;br&gt;närmast omgivande vävnader) kan i viss utsträckning utföras inom&lt;br&gt;allmäntandvården. Till följd av nuvarande ersättningsregler remitteras&lt;br&gt;många patienter på delvis ekonomiska indikationer till specialisttandvår-&lt;br&gt;den. För att skapa rätt incitament för vårdgivarna bör denna del av&lt;br&gt;oralkirurgin omfattas av tandvårdsförsäkringen. Detta har tillstyrkts av&lt;br&gt;flertalet remissinstanser. Motsvarande medel bör därför omfattas av den&lt;br&gt;anslagspost inom sjukförsäkringen som avser tandvård. Kostnaderna för&lt;br&gt;den maxillo-faciala oralkirurgin (käkkirurgin) inkl, käkskador bör lik-&lt;br&gt;som hittills omfattas av ersättningssystemet för sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;49&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.6 Särskilda frågor&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.6.1 Anslutning till försäkringen&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Begränsningen av anslutningen till försäk-&lt;br&gt;ringen enligt bestämmelserna om tandläkares uppförande på för-&lt;br&gt;teckning skall upphöra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Anslutning till försäkringen skall i fortsättningen kunna medges&lt;br&gt;även för juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet. En&lt;br&gt;juridisk person skall för anslutning kunna visa att de förutsättningar&lt;br&gt;finns som behövs för att bedriva tandvård i enlighet med försäk-&lt;br&gt;ringsbestämmelsema och att verksamheten är seriös. I övrigt skall&lt;br&gt;som nu fysiska personer kunna anslutas, med den förändringen att&lt;br&gt;förutom tandläkare även legitimerade tandhygienister skall kunna få&lt;br&gt;anslutning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för-&lt;br&gt;slag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva till utredningens&lt;br&gt;förslag att slopa etableringsbegränsningen. Flera landsting kopplar dock&lt;br&gt;frågan om ett slopande av etableringsbegränsningen till ett system med&lt;br&gt;premietandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag om att tandvårdsföretag i stället för legitimerad&lt;br&gt;tandläkare skall vara ansluten till försäkringen har mötts med blandade&lt;br&gt;reaktioner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av dem som uttalat sig i frågan är bl.a. ett antal landsting och Riks-&lt;br&gt;skatteverket positiva till förslaget. Riksskatteverket anser att tandvårds-&lt;br&gt;företag är positivt från skattesynpunkt. Jönköpings läns landsting har&lt;br&gt;inget att invända mot förslaget, men förutsätter att en legitimerad tand-&lt;br&gt;läkare svarar för den odontologiska vården. Kooperativa institutet ser&lt;br&gt;det som positivt att olika personalkategorier kan ingå i företaget på lika&lt;br&gt;villkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;RFV anser att förslaget innebär problem från kontroll- och uppfölj-&lt;br&gt;ningssynpunkt. Praktikertjänst AB anser att det för tandläkaren finns en&lt;br&gt;risk för konflikt mellan vårdgivarrollen och tandvårdsföretagets eko-&lt;br&gt;nomi. Sveriges Tandläkarförbund, Tjänstetandläkarföreningen och Sve-&lt;br&gt;riges Privattandläkarförening anser att en legitimerad tandläkare och&lt;br&gt;inte ett företag skall vara ansluten till försäkringen. Tandläkarförbundet&lt;br&gt;menar att man då undviker oklarheter i ansvarsförhållanden. Sveriges&lt;br&gt;Tandhygienistförening anser att förslaget är onödigt komplicerat. I&lt;br&gt;stället bör legitimerade tandhygienister och tandläkare ges möjlighet att&lt;br&gt;ansluta sig till finansieringssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet anser att det är viktigt att samhället prövar före-&lt;br&gt;tag som vill ansluta sig till försäkringen i och med att etableringsbe-&lt;br&gt;gränsningarna försvinner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Regeringen har redan tidigare till-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kännagivit sin mening att den s.k. etableringsbegränsningen för tand-&lt;br&gt;läkare bör avskaffas och att detta borde ske i samband med en översyn&lt;br&gt;av tandvårdsförsäkringen. Det ersättningssystem som nu förordas bör&lt;br&gt;göra det möjligt att genomföra denna förändring. Samtidigt är det mot&lt;br&gt;bakgrund av det rådande överskottet av tandläkare viktigt att följa ut-&lt;br&gt;vecklingen efter det att etableringsbegränsningen hävts. Detta avses ske&lt;br&gt;genom den av regeringen planerade samordningsdelegationen. Regering-&lt;br&gt;en kommer vidare att inom kort se över tandläkarutbildningens dimen-&lt;br&gt;sionering m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett avskaffande av etableringsbegränsningen innebär å ena sidan inte&lt;br&gt;att det bör vara ett helt automatiskt tillträde för vårdgivarna till försäk-&lt;br&gt;ringen. A andra sidan bör möjligheterna till anslutning ökas så att även&lt;br&gt;annan än tandläkare kan bedriva tandvårdsverksamhet inom försäk-&lt;br&gt;ringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Från konkurrens- och näringsfrihetssynpunkt är det angeläget att vidga&lt;br&gt;tillträdet till försäkringen så att även företag kan anslutas. Företags-&lt;br&gt;formen ger också en ökad konkurrenskraft. Det bör också vara rimligt&lt;br&gt;att legitimerade tandhygienister kan anslutas till försäkringen. Utveck-&lt;br&gt;lingen inom tandvårdsbranschen, liksom tandvårdsförsäkringen, torde&lt;br&gt;också komma att främjas av att även företag kan vara anslutna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att anslutning till försäkringen bör kunna ske av&lt;br&gt;såväl fysisk som juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet. Det&lt;br&gt;bör således vara möjligt att ansluta ett företag. För själva tandvårds-&lt;br&gt;arbetet inom företaget krävs helt naturligt legitimation eller behörighet,&lt;br&gt;beroende på arbetsuppgifterna. Försäkringsbestämmelsema bör utformas&lt;br&gt;så att det för varje mottagning finns en legitimerad tandläkare eller&lt;br&gt;tandhygienist som är ansvarig för verksamheten inom ramen för sin&lt;br&gt;kompetens. Anslutningen av fysiska personer bör likaså avse legitime-&lt;br&gt;rad personal. Detta innebär att även legitimerade tandhygienister själva&lt;br&gt;kan få direkt anslutning till försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan bör naturligtvis efter behov kunna förvissa sig om,&lt;br&gt;att den som söker anslutning har förutsättningar att bedriva verksam-&lt;br&gt;heten och t.ex. har erforderlig personal, ändamålsenlig utrustning och&lt;br&gt;lämpliga lokaler samt att verksamheten ekonomiskt sett är seriös.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om ett företag ansluts till försäkringen är företaget ansvarigt gentemot&lt;br&gt;försäkringskassan. Om kassan anser att missförhållanden föreligger får&lt;br&gt;kassans åtgärder riktas mot företaget. Den tandläkare eller tandhygienist&lt;br&gt;som lämnar ett sådant företag bör kunna vinna individuell anslutning till&lt;br&gt;försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om företaget ansluts till försäkringen är det företaget som tecknar&lt;br&gt;avtal med patienten. Avtalet kan, beroende på patientens önskemål,&lt;br&gt;innehålla att en viss tandläkare och/eller tandhygienist inom företaget är&lt;br&gt;den som i första hand skall ta hand om patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vill påpeka att det individuella yrkesansvaret för personal inom&lt;br&gt;tandvården inte kan överflyttas på ett företag och att personalen i den&lt;br&gt;delen är underkastad tillsynslagstiftningen och det ansvar som därmed&lt;br&gt;kan utkrävas. Tillsynen inom hälso- och sjukvården inkl, tandvården&lt;br&gt;utövas av Socialstyrelsen, som numera förfogar över regionala enheter&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;51&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;för tillsyn. I avsnitt 4.7 betonas vikten av tillsyn över tandvården ytter-&lt;br&gt;ligare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den som ansluts till försäkringen och är enskild näringsidkare samt&lt;br&gt;innehar F-skattesedel skall själv betala samtliga sociala avgifter. Endast&lt;br&gt;ett fåtal tandläkare torde finnas i dag som inte kan åberopa F-skattese-&lt;br&gt;del. Försäkringskassan har i sådant fall att göra avdrag från försäkrings-&lt;br&gt;ersättningen enligt 12 § i tandvårdstaxan. Normalt bör i det nya ersätt-&lt;br&gt;ningssystemet F-skattesedel krävas för anslutning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nya ordningen bör inte medföra någon förändring för landstinget&lt;br&gt;och dess folktandvård, annat än att landstinget - självt en juridisk per-&lt;br&gt;son - vid behov kan omvandla folktandvårdsenheter till juridiska perso-&lt;br&gt;ner som kan anslutas till försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Reglerna för utbetalning av försäkringsersättning, liksom för återkrav&lt;br&gt;m.m. bör anpassas med hänsyn till att även företag enligt vad som&lt;br&gt;nämnts i det föregående avses kunna vara anslutna till försäkringen (se&lt;br&gt;vidare avsnitt 5.2)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Övergångsbestämmelser bör utfärdas, så att de tandläkare som finns&lt;br&gt;anslutna till försäkringen när det nya ersättningssystemet träder i kraft,&lt;br&gt;i normalfallet kan föras in i systemet genom en enkel omregistrering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.6.2 Ersättning för tandtekniskt arbete m.m.&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Tandläkaren skall på marknadsmässiga grun-&lt;br&gt;der upphandla tandtekniska arbeten och tandtekniskt material från&lt;br&gt;leverantörerna. Ersättningen till de tandtekniska laboratorierna skall&lt;br&gt;betalas av tandläkaren i stället för av försäkringskassorna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För tandtekniskt arbete som omfattas av försäkringen, och som inte&lt;br&gt;utförs av tandläkaren själv, skall tills vidare gälla att endast tandtek-&lt;br&gt;niska laboratorier inom folktandvården och av Socialstyrelsen god-&lt;br&gt;kända enskilda laboratorier får anlitas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I avvaktan på att s.k. tredjepartscertifiering i överensbestämmelse&lt;br&gt;med EG:s direktiv införs skall dentala material som avses undergå&lt;br&gt;sådan certifiering granskas av Nordiska institutet för odontologisk&lt;br&gt;materialprovning (NIOM). Material som granskats av NIOM skall&lt;br&gt;då också ha godkänts för att omfattas av försäkringsersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Nästan alla remissinstanser är positiva till utred-&lt;br&gt;ningens förslag. Socialstyrelsen anser dock att förslaget saknar en kon-&lt;br&gt;sekvensanalys samt att upphandling och fri prissättning kan leda till&lt;br&gt;kvalitetsproblem i framtiden. Tandteknikerförbundet anser att tandtekni-&lt;br&gt;kertaxan skall finnas kvar samt att försäkringskassan även fortsättnings-&lt;br&gt;vis skall ansvara för utbetalning av ersättning till tandtekniska laborato-&lt;br&gt;rier. Förbundet anser också att en åtskillnad måste göras mellan arvo-&lt;br&gt;den och material.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Kostnaderna inom såväl premietand-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;52&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vården som åtgärdstaxan för tandtekniskt arbete och material bör som&lt;br&gt;redan nämnts inräknas i de belopp som fastställs för försäkringsersätt-&lt;br&gt;ning liksom i beloppen för patientavgifter och premier. Dels förenklas&lt;br&gt;på så sätt ersättningssystemet genom att ett totalpris införs för respek-&lt;br&gt;tive tandvårdstjänst, dels betonas enhetligheten i fråga om tjänstens&lt;br&gt;kvalitet och tandläkarens ansvar härför. Det sistnämnda är också ett skäl&lt;br&gt;till att tandläkaren bör upphandla det tandtekniska arbetet och materialet&lt;br&gt;och därmed också betala ersättningen till leverantören. Remissinstanser-&lt;br&gt;na med undantag för Tandteknikerförbundet är positiva till förändring-&lt;br&gt;en. Denna avses komma till uttryck i den nya förordningen om tand-&lt;br&gt;vårdsförsäkringens ersättningsbestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt nuvarande bestämmelser är det tandläkaren som beställer arbet-&lt;br&gt;et hos det tandtekniska laboratoriet, om han inte utför det själv. Arvo-&lt;br&gt;dena beräknas enligt tandteknikertaxan. Det tandtekniska laboratoriet&lt;br&gt;upprättar faktura. Tandläkaren tar upp fakturerade arvoden, jämte even-&lt;br&gt;tuellt eget sådant arvode, på sin tandvårdsräkning till patienten och&lt;br&gt;försäkringskassan. Patienten betalar till tandläkaren en patientavgift för&lt;br&gt;hela behandlingen, varvid avgiften räknas ut enligt gällande procentsats&lt;br&gt;för patientavgift på summan av samtliga aktuella arvoden. Försäkrings-&lt;br&gt;ersättning enligt den tandtekniska fakturan betalas ut av försäkringskas-&lt;br&gt;san direkt till laboratoriet efter attest av tandläkaren. Utbetalningen av&lt;br&gt;tandläkarens ersättning minskas av kassan med det belopp som labo-&lt;br&gt;ratoriet fått. Utbetalningarna till tandläkarna och laboratorierna kan&lt;br&gt;omfatta olika perioder. Tandläkaren får för närvarande betalt först vid&lt;br&gt;behandlingsperiodens slut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det nuvarande systemet är således relativt krångligt. Tandläkarens&lt;br&gt;ansvar för det tandtekniska arbetets kostnader är inte särskilt framträ-&lt;br&gt;dande. Försäkringskassans möjligheter till kontroll är i praktiken myck-&lt;br&gt;et små. Den ekonomiska redovisningen är komplicerad. Den avsedda&lt;br&gt;ändringen bör innebära en förbättring på dessa punkter. Däremot skulle&lt;br&gt;ändringen kunna uppfattas som ogynnsam för de tandtekniska labora-&lt;br&gt;torierna jämfört med de fördelar de onekligen har i nuvarande system.&lt;br&gt;Tandteknikerförbundet har som framgår av det föregående avstyrkt&lt;br&gt;förslaget om ny ersättningsordning inom det tandtekniska området.&lt;br&gt;Förbundet anser bl.a. att de kommersiella intressena ökar på patientens&lt;br&gt;bekostnad och att kvaliteten äventyras. Vidare skulle myndigheternas&lt;br&gt;bevakning av prisbildningen uteslutas och försäkringen bli utan besluts-&lt;br&gt;underlag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet godkända tandtekniska laboratorier beräknas nominellt uppgå&lt;br&gt;till ca 900, varav i det närmaste 700 anses kunna betecknas som aktiva&lt;br&gt;i full omfattning. Drygt 500 av dem är organiserade i Dentallaboratori-&lt;br&gt;ernas Riksförening, en intressegrupp vars medlemmar i sin egenskap av&lt;br&gt;tandtekniker företräds av Tandteknikerförbundet. Den ekonomiska&lt;br&gt;omslutningen kan uttryckas i den av tandvårdsförsäkringen utbetalda&lt;br&gt;arvodesersättningen till laboratorierna. Den anges för år 1992 ha upp-&lt;br&gt;gått till i det allra närmaste två miljarder kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den tandtekniska branschen i Sverige står på en internationellt sett&lt;br&gt;mycket hög nivå. Branschen får också enligt regeringens mening anses&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;53&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vara både väldefinierad till sin roll och ekonomiskt lämpad för en mark- Prop. 1993/94:93&lt;br&gt;nadsanpassning. Branschen bör därför vara väl ägnad att möta de före-&lt;br&gt;slagna förändringarna. Det bör för övrigt inte finnas någon anledning att&lt;br&gt;tro annat än att tandläkaren skulle klara sin roll som upphandlare, inkl,&lt;br&gt;betalare av de upphandlade tjänsterna. Det vi förordar innebär i själva&lt;br&gt;verket ett tydligare och tidsmässigt mer påtagligt betalningsansvar för&lt;br&gt;tandläkaren än det nuvarande systemet med attester till försäkringskas-&lt;br&gt;san. Några försämrade betalningsförhållanden bör därför inte uppstå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utrymmet för marknadsmässighet bör öka genom tandläkarens frihet att&lt;br&gt;bestämma patientpremierna i premietandvården. Att fria patientavgifter&lt;br&gt;inte samtidigt införs också i alla delar av åtgärdstaxan bedöms inte vara&lt;br&gt;något hinder för den lösning som förordas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kvaliteten med avseende på tandläkarens val av leverantör för tandtek-&lt;br&gt;niskt arbete respektive val av material bör såvitt ankommer på försäk-&lt;br&gt;ringstillämpningen garanteras genom bl.a. kraven på godkännande av&lt;br&gt;laboratorier och av dentala material. En annan viktig roll för kvaliteten&lt;br&gt;spelar de förut redovisade principerna för utformning av åtgärdstaxan,&lt;br&gt;bl.a. vad gäller angivning av försäkringens standard över huvud taget&lt;br&gt;och sättet för sammanvägning av olika metoder och material i respek-&lt;br&gt;tive åtgärd. Samma standard avses gälla också i premietandvården.&lt;br&gt;Patienten bör därmed vara skyddad mot kommersiella intressen när det&lt;br&gt;gäller val av såväl behandlingsmetoder som material.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om godkännande av dentala material och tandtekniska arbeten&lt;br&gt;sammanhänger med lagstiftningen till följd av bl.a. EES-avtalet och&lt;br&gt;EG-samarbetet. Dessa frågor har behandlats i prop. 1992/93:175 om&lt;br&gt;medicintekniska produkter. Mot den bakgrunden bör följande gälla i&lt;br&gt;samband med att en förändrad tandvårdsförsäkring införs den 1 juli&lt;br&gt;1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dentala material torde enligt den nämnda lagstiftningen fr.o.m. den&lt;br&gt;1 januari 1995 underkastas s.k. tredjepartscertifiering. Ett organ som&lt;br&gt;avses kunna utföra sådan kontroll är det Nordiska institutet för odonto-&lt;br&gt;logisk materialprovning (NIOM) i Oslo. Det bör vara ändamålsenligt att&lt;br&gt;i den nya tandvårdsförsäkringen redan från början införa en kontroll av&lt;br&gt;ifrågavarande slag. Fr.o.m. den 1 juli 1994 bör därför gälla, att de&lt;br&gt;dentala material som används inom ramen för försäkringen - om de&lt;br&gt;omfattas av nyss nämnda certifiering - skall vara godkända av NIOM.&lt;br&gt;Efter den 1 januari 1995 kan ytterligare certifieringsorgan komma att&lt;br&gt;finnas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandtekniska arbeten utgör i dessa sammanhang s.k. custom made&lt;br&gt;devices (för kunden specialanpassade produkter) och omfattas av EG:s&lt;br&gt;direktiv fr.o.m. den 1 januari 1995. Ett myndighetssamarbete i Europa&lt;br&gt;avses tas upp i dessa frågor. Tills vidare har kravet på att Socialstyrel-&lt;br&gt;sen skall godkänna tandtekniska laboratorier behållits (se prop.&lt;br&gt;1992/93:175, s. 29). Försäkringsersättningen bör då, på samma sätt&lt;br&gt;som nu, endast lämnas för arbeten utförda av godkända laboratorier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;54&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.6.3 Konkurrensfrågor&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: En förbättring av förutsättningarna för&lt;br&gt;konkurrens inom tandvården är ett viktigt inslag i genomförandet av&lt;br&gt;de riktlinjer och förslag som regeringen redovisade i propositionen&lt;br&gt;1992/93:43 om ökad konkurrens i kommunal verksamhet och som&lt;br&gt;godkändes av riksdagen (bet. 1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den förändring av försäkringssystemet inom tandvården scm vi&lt;br&gt;förordar innehåller i sig betydande förbättringar av förutsättningarna&lt;br&gt;för konkurrens och näringsfrihet. Ytterligare åtgärder bör emellertid&lt;br&gt;vidtas i konkurrensbefrämjande syfte i samband med förändringen av&lt;br&gt;tandvårdsförsäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bl.a. bör det skapas lika villkor mellan privata och offentliga&lt;br&gt;vårdgivare när det gäller redovisning av mervärdesskatt. Ett utred-&lt;br&gt;ningsförslag härom är under remissbehandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare bör utvecklingen av landstingens redovisning av folktand-&lt;br&gt;vårdens ekonomi och verksamhet påskyndas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller själva försäkringsbestämmelserna bör de nuvarande&lt;br&gt;reglerna i tandvårdstaxan om upprättande av tandvårdsräkning, om&lt;br&gt;period för utbetalning av försäkringsersättning och om förhands-&lt;br&gt;prövning ändras, så att de privata och de offentliga vårdgivarna i&lt;br&gt;största möjliga utsträckning får samma rutiner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Såväl den planerade samordningsdelegationen för tandvårdsförsäk-&lt;br&gt;ringen som Konkurrensverket bör från konkurrenssynpunkt följa den&lt;br&gt;fortsatta utvecklingen inom området, bl.a. så att effekterna av för-&lt;br&gt;ändringarna kan utvärderas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överenstämmer i huvudsak med regeringens&lt;br&gt;bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissinstanserna är i huvudsak positiva till&lt;br&gt;utredningens åsikter och förslag för att åstadkomma konkurrens på lika&lt;br&gt;villkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket och Sveriges Privattandläkarförening lämnar förslag&lt;br&gt;till åtgärdsprogram för att åstadkomma konkurrensneutralitet. Konkur-&lt;br&gt;rensverket anser att följande åtgärdprogram krävs för att ett modifierat&lt;br&gt;försäkringssystem skall kunna införas på en tand vårdsmarknad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Slopad etableringskontroll i form av behovsprövning för allmän- och&lt;br&gt;specialisttandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Omorganisation av folktandvården till självständiga resultatenheter,&lt;br&gt;helst som fristående juridiska enheter, med sluten kostnadsredovis-&lt;br&gt;ning för varje verksamhetsgren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Införande av tandvårdspeng för barntandvården hos samtliga tand-&lt;br&gt;vårdshuvudmän. På sikt, när marknadsförutsättningar har skapats,&lt;br&gt;kan även en lösning med regelbunden anbudstävlan komma i fråga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Upphandling av sjukhus- och specialisttandvård genom anbudstävlan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges Privattandläkarförening föreslår ett åtgärdsprogram med i stort&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;55&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sett samma innehåll som Konkurrensverkets program. Föreningen vill&lt;br&gt;också att verket skall ges i uppdrag att bedriva aktiv konkurrensöver-&lt;br&gt;vakning inom tandvårdsområdet samt att konkurrensneutrala mervärdes-&lt;br&gt;skatteregler införs. Vidare vill föreningen att landstingets roller inom&lt;br&gt;tandvården skall renodlas och särskiljas genom en beställar/utförarorga-&lt;br&gt;nisation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Utredningen har i sin första&lt;br&gt;rapport lämnat en redogörelse för de konkurrensfrågor som för närva-&lt;br&gt;rande anses aktuella inom vuxentandvården. Utredningen anser vidare&lt;br&gt;att dess förslag till systemutformning i stort bör bidra till förbättrade&lt;br&gt;konkurrensförutsättningar inom vuxentandvården. Härutöver lämnar den&lt;br&gt;förslag till vissa konkreta ändringar av de regler i tandvårdsförsäkringen&lt;br&gt;som i dag ger privata och offentliga vårdgivare olika konkurrensvillkor.&lt;br&gt;Utredningen pekar också på möjligheterna att på olika sätt underlätta&lt;br&gt;verksamhetsmässiga och ekonomiska jämförelser mellan folktandvård&lt;br&gt;och privat tandvård. Vidare hänvisar utredningen till den utveckling&lt;br&gt;som inletts i fråga om nya driftsformer inom folktandvården och för&lt;br&gt;verksamhet på dennas uppdrag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En fråga av särskild aktualitet när det gäller redovisning är enligt&lt;br&gt;utredningen de för de offentliga och privata vårdgivare olika reglerna i&lt;br&gt;fråga om avdragsrätt för ingående mervärdesskatt. Utredningen pekar&lt;br&gt;också på landstingens och folktandvårdens särskilda roller och åtagan-&lt;br&gt;den, liksom på de skillnader i konkurrensförutsättningar som naturligen&lt;br&gt;följer av olika organisationsutformning och organisationsstorlek.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket anför i sitt remissyttrande över utredningens första&lt;br&gt;rapport, att utredningens förslag om nytt ersättningssystem för att kunna&lt;br&gt;genomföras måste kompletteras med vissa konkreta åtgärder inom kon-&lt;br&gt;kurrensområdet. Verket anser att etableringskontrollen bör slopas, att&lt;br&gt;folktandvården bör omorganiseras till självständiga resultatenheter, bl.a.&lt;br&gt;med s.k sluten kostnadsredovisning för varje verksamhetsgren, att s.k.&lt;br&gt;tandvårdspeng för barntandvård bör införas generellt för att på sikt&lt;br&gt;ersättas av anbudstävlan samt att upphandling genom anbudstävlan bör&lt;br&gt;ske av sjukhus- och specialisttandvård. Privattandläkama framför i sitt&lt;br&gt;yttrande synpunkter av liknande innebörd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har i den tidigare nämnda propositionen om ökad konkur-&lt;br&gt;rens i kommunal verksamhet givit sin grundsyn på de nu berörda frå-&lt;br&gt;gorna. Konkurrens är ett viktigt medel för att uppnå ökad effektivitet i&lt;br&gt;den kommunala sektorn. Möjligheterna till entreprenader i specialregle-&lt;br&gt;rad kommunal verksamhet ökade genom de regeländringar som genom-&lt;br&gt;fördes. Bl.a har som tidigare nämnts i TVL införts en regel om att ett&lt;br&gt;landsting kan avtala med annan om att utföra tandvård som enligt lagen&lt;br&gt;ankommer på landstinget och dess folktandvård. I propositionen fram-&lt;br&gt;hölls vidare att en mer enhetlig redovisning av kommunernas verksam-&lt;br&gt;het och kostnader motiveras av ett behov av nationell uppföljning och&lt;br&gt;utvärdering och av önskvärdheten av en ökad konkurrens. I princip&lt;br&gt;borde lagstiftning med krav på den kommunala redovisningens utform-&lt;br&gt;ning kunna komma i fråga inom områden med klart uttalade nationella&lt;br&gt;mål, t.ex. hälso- och sjukvården. Ett utvecklingsarbete i fråga om natio-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nell uppföljning och utvärdering borde dock avvaktas innan några tving- Prop. 1993/94:93&lt;br&gt;ande regler om redovisning infördes.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar den uppfattning som framförts av såväl utredningen&lt;br&gt;som Konkurrensverket att konkurrensförutsättningarna inom tandvården&lt;br&gt;bör förbättras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den förordade utformningen av tandvårdsförsäkringen i stort innehål-&lt;br&gt;ler viktiga inslag som är ägnade att såväl förbättra konkurrensvillkoren&lt;br&gt;som att främja näringsfriheten inom tandvården. Hit hör upphävandet av&lt;br&gt;etableringsbegränsningen, införandet av fri prissättning av patientav-&lt;br&gt;gifterna inom premietandvård och i delar av åtgärdstaxan, möjlighet till&lt;br&gt;försäkringsanslutning även för tandvårdsföretag liksom för tandhygienis-&lt;br&gt;ter samt valfriheten för både vårdgivare och patienter när det gäller&lt;br&gt;ersättningsform. Till de systeminslag som ger förbättrade konkurrens-&lt;br&gt;förutsättningar hör också åldersbaseringen av försäkringsersättningen i&lt;br&gt;premietandvården samt den valda formen för förstärkning av försäk-&lt;br&gt;ringsskyddet för patienter med särskilda tandvårdsbehov. Båda dessa&lt;br&gt;sistnämnda inslag bör bidra till att utjämna skillnaderna mellan folktand-&lt;br&gt;vård och privat tandvård när det gäller patientrekrytering och därmed&lt;br&gt;förbättra konkurrenskraften. De nya principerna för åtgärdstaxans ut-&lt;br&gt;formning bör bidra till ökad effektivitet i resursutnyttjandet, en viktig&lt;br&gt;förutsättning för verksamhet på en konkurrensutsatt marknad liksom för&lt;br&gt;ökad näringsfrihet. Upphandlingen av tandtekniskt arbete och material&lt;br&gt;ger en klarare rollfördelning på tandvårdsmarknaden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beträffande barn- och ungdomstandvården som Konkurrensverket&lt;br&gt;berör, se vidare avsnitt 7.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En särskild översyn av specialisttandvårdens organisation och finansi-&lt;br&gt;ering avses ske med utgångspunkt i utredningens förslag (se avsnitt&lt;br&gt;4.5). Konkurrensverket ser positivt på utredningens förslag om specia-&lt;br&gt;listtandvård men vill i och för sig gå längre. Verkets synpunkter bör&lt;br&gt;kunna behandlas i den förutskickade nya översynen av specialisttand-&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa särskilda åtgärder bör emellertid vidtas inom tandvårdsförsäk-&lt;br&gt;ringens regelsystem i syfte att utjämna vissa rådande olikheter mellan&lt;br&gt;privat och offentlig vuxentandvård och därmed starkt förbättra konkur-&lt;br&gt;rensvillkoren. Det gäller främst åtgärder inom åtgärdstaxans ram. I&lt;br&gt;premietandvården bör försäkringsvillkoren genom den förordade ut-&lt;br&gt;formningen redan från början bli konkurrensneutrala. Det bör bli möj-&lt;br&gt;ligt att också i åtgärdstaxan tillämpa samma period för utbetalning av&lt;br&gt;försäkringsersättning till privattandläkare som till folktandvården även&lt;br&gt;om införande av en självrisk försvårar detta. Samma regler bör också&lt;br&gt;gälla för alla vårdgivare i fråga om att upprätta tandvårdsräkringar och&lt;br&gt;sända in dem till försäkringskassan. I sistnämnda avseende bör dock,&lt;br&gt;som utredningen föreslagit, RFV beakta de tekniska förutsä.tningarna&lt;br&gt;för överföring av uppgifterna. Vidare bör förhandsprövningarna för&lt;br&gt;folktandvården föras över till försäkringskassorna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen om vissa mervärdesskattefrågor föreslår i sitt andra del-&lt;br&gt;betänkande (SOU 1993:75), att den s.k. utvidgade avdragsrätten för&lt;br&gt;ingående mervärdesskatt, som infördes den 1 januari 1991 för primär-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;57&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kommuner och landsting, avskaffas liksom det särskilda statsbidrag som&lt;br&gt;sammanhänger härmed. Avdragsrätten var, när den infördes, motiverad&lt;br&gt;av behovet av lika behandling vid jämförelse av egenregiarbeten med&lt;br&gt;utomstående leverantörers anbud i samband med upphandling. För viss&lt;br&gt;verksamhet som i sig inte är momspliktig, bl.a. tandvården, uppstod&lt;br&gt;emellertid vissa problem. Bl.a. måste de kommunala huvudmännen för&lt;br&gt;sådan verksamhet kompenseras genom ett särskilt statsbidrag för att&lt;br&gt;kunna göra externa upphandlingar. En annan konsekvens, som varit&lt;br&gt;påtaglig för tandvården, har blivit risken fcr haltande prisjämförelser&lt;br&gt;mellan offentlig och privat verksamhet inom icke momspliktiga om-&lt;br&gt;råden. Det sistnämnda utgör den för privattandvården konkurrensför-&lt;br&gt;sämrande faktor som har påtalats i samband med översynen av tand-&lt;br&gt;vårdsförsäkringen. Mervärdesskatteutredningen föreslår att förslaget&lt;br&gt;skall träda i kraft den 1 januari 1995. Remissbehandling pågår.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi instämmer i bl.a. Konkurrensverkets synpunkter om ökad resultat-&lt;br&gt;inriktning för enheterna inom folktandvården och om en tydligare åt-&lt;br&gt;skillnad mellan olika verksamheter och finansieringskällor. Detta är&lt;br&gt;emellertid en utveckling som redan pågår inom landstingen, även om&lt;br&gt;man kommit olika långt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sett ur ett konkurrensperspektiv är det naturligtvis önskvärt att den&lt;br&gt;allmänna vuxentandvården hos landstingen bedrivs så att den kan finan-&lt;br&gt;sieras enbart med de intäkter som erhålls från tandvårdsförsäkringen&lt;br&gt;och motsvarande patientavgifter. Även det kommunalekonomiska per-&lt;br&gt;spektivet talar härför. Förslaget om premietandvård med fria premier&lt;br&gt;bör göra det möjligt för alla vårdgivare att få en rimlig kostnadstäck-&lt;br&gt;ning inom försäkringens ram.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det kan emellertid inte uteslutas att det till följd av landstingens sär-&lt;br&gt;skilda vårdansvar kan finnas behov av extra insatser för att vuxentand-&lt;br&gt;vård skall kunna erbjudas, t.ex. i glesbygd. I sådana fall kan landstinget&lt;br&gt;behöva anlägga andra synpunkter än enbart näringsidkarens när det&lt;br&gt;gäller att bedöma om verksamheten skall äga rum och hur den skall&lt;br&gt;kunna finansieras. Det väsentliga är då dels att det ges möjlighet till&lt;br&gt;konkurrens även i fråga om sådana insatser som kräver särskild finansi-&lt;br&gt;ering, dels att finansiella tillskott redovisas på ett tydligt sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av skäl som redan nämnts bör dock inte några tvingande regler för&lt;br&gt;den kommunala redovisningen tills vidare införas. Regeringen förut-&lt;br&gt;sätter att ett utvecklingsarbete ändå kommer till stånd och att Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet här har en samordnande roll. Både utredningen och&lt;br&gt;Konkurrensverket har pekat på att redovisningen av såväl verksamhet&lt;br&gt;som finansiering inom folktandvården bör utvecklas. Dei gäller att&lt;br&gt;avgränsa vissa landstings- och folktandvårdsspecifika verksamheter och&lt;br&gt;deras kostnader i förhållande till allmäntandvården, så att en så korrekt&lt;br&gt;bild som möjligt skapas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen och folktandvården har flera lagstadgade uppgifter. All-&lt;br&gt;män vuxentandvård är endast en av uppgifterna och den är dessutom&lt;br&gt;inte tvingande på samma sätt som t.ex. barn- och ungdomstandvård och&lt;br&gt;specialisttandvård, även om landstinget ytterst ansvarar för att även&lt;br&gt;sådan vård kommer till stånd inom hela området. Principen för redovis-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;58&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ningen bör vara att myndighetsuppgifter avskiljs från serviceproduktion&lt;br&gt;och att denna i sin tur redovisas per verksamhetsgren. Utredningen&lt;br&gt;refererar ett utvecklingsarbete inom Stockholms läns landsting i detta&lt;br&gt;hänseende. Det är emellertid angeläget att dessa frågcr tas upp mer&lt;br&gt;allmänt av landstingen. Också Konkurrensverket förordar i detta syfte&lt;br&gt;att folktandvården tillämpar en redovisning där kostnader och intäkter&lt;br&gt;hänförs till respektive verksamhet. Detta skulle minska risken för s.k.&lt;br&gt;korssubventionering inom folktandvården. Verket nämner exemplet att&lt;br&gt;skattemedel till barn- och ungdomstandvård, i avsaknad av sådan redo-&lt;br&gt;visning, kan komma att subventionera vuxentandvården. Konkurrensver-&lt;br&gt;ket framhåller också att en redovisning av nu föreslagen typ, förutom&lt;br&gt;att ge en bättre bild av kostnaderna, också bör ge en bättre garanti mot&lt;br&gt;underprissättning. Vi vill tillägga att den utveckling som pågår inom&lt;br&gt;landstingen i fråga om s.k. resultatenheter, liksom ifråga om ombild-&lt;br&gt;ning av folktandvårdskliniker till fristående enheter, är andra steg i den&lt;br&gt;önskade riktningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har också tagit upp frågan om organisationsstorlekens&lt;br&gt;betydelse i konkurrenssammanhang och framhåller att stora och små&lt;br&gt;organisationer var för sig har sina specifika för- och nackdelar. Dessa&lt;br&gt;skillnader påverkar visserligen konkurrensförmågan, men kan inte sägas&lt;br&gt;utgöra reglerade konkurrensvillkor. Utredningen har också pekat på&lt;br&gt;behovet av utveckling i olika hänseenden i syfte att skapa rationella&lt;br&gt;produktionsförhållanden inom tandvården och att stärka respektive&lt;br&gt;företagares risktålighet och ekonomiska uthållighet. Konkurrensverket&lt;br&gt;framhåller att en strävan mot optimal företagsstorlek ständigt sker på en&lt;br&gt;fungerande konkurrensmarknad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att tandvårdsförsäkringen i dessa sistnämnda hänseenden bör&lt;br&gt;medverka till en effektiv och rationell tandvård som skall kunna be-&lt;br&gt;drivas inom ramen för vad som är företagsekonomiskt lämpligt. I de&lt;br&gt;diskussioner som utredningen anordnat med olika företrädare för tand-&lt;br&gt;vården synes också allmän uppslutning ha skett i dessa frågor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad vi nyss redovisat i fråga om förbättring av de faktiska konkur-&lt;br&gt;rensvillkoren bör innebära att ytterligare ett viktigt mål för en förnyelse&lt;br&gt;av tandvårdsförsäkringen uppnås. Det är viktigt att målsättningarna&lt;br&gt;genomförs. Den planerade samordningsdelegationen bör därför noga&lt;br&gt;följa utvecklingen inom tandvården också vad gäller konkurrens, eko-&lt;br&gt;nomi och företagandeformer. Det bör då också vara en uppgift för&lt;br&gt;delegationen att bedöma om denna utveckling kan stimuleras genom&lt;br&gt;särskilda insatser, eller på annat sätt påskyndas, och att lämna de för-&lt;br&gt;slag som behövs. Regeringen utgår från att Konkurrensverket från&lt;br&gt;konkurrenssynpunkt följer utvecklingen inom tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;59&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.7 Uppföljning, utvärdering och kvalitetsfrågor&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.7.1 Grundläggande principer&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Målen för uppföljning och utvärdering av&lt;br&gt;tandvårdsförsäkringen bör sammanfalla med de mål för och krav på&lt;br&gt;tandvården som framgår av tandvårdslagen:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;god tandhälsa&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vård på lika villkor för hela befolkningen&lt;br&gt;god tandvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppföljning och utvärdering bör inriktas på:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vårdkvalitet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tandhälsans utveckling&lt;br&gt;tandvårdens kostnader och finansiering&lt;br&gt;försäkringens tillämpning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;reformens utfall&lt;br&gt;konkurrensneutraliteten&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De centrala myndigheternas nuvarande ansvarsområden bör inte&lt;br&gt;förändras vad gäller uppföljning och utvärdering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riktade studier, t.ex. på urvalsbasis, bör väljas i största möjliga&lt;br&gt;mån. Generell rutinmässig inrapportering av uppgifter bör begrän-&lt;br&gt;sas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer i allt väsentligt med regering-&lt;br&gt;ens bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva. Flertalet landsting&lt;br&gt;anser dock att deras roll vid uppföljning och utvärdering ber betonas&lt;br&gt;mer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Motivet för det förordade upp-&lt;br&gt;följningssystemet är bl.a. att riksdag, regering, berörda myndigheter&lt;br&gt;och organisationer skall få tillgång till ett underlag vid utvärdering av&lt;br&gt;tandvårdsförsäkringen. Det är viktigt att en avstämning görs utifrån&lt;br&gt;uppsatta mål. Uppföljningen och utvärderingen bör ske både av pre-&lt;br&gt;mietandvården och åtgärdstaxan och vara kontinuerlig. Till att börja&lt;br&gt;med bör det vara en uppgift för samordningsdelegationen att initiera och&lt;br&gt;följa uppföljning och utvärdering av de parallella systemen. En sådan&lt;br&gt;uppföljning och utvärdering bör ske årligen. En mer omfattande sådan&lt;br&gt;bör redovisas efter en treårsperiod.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Idag saknas nästan helt enhetlig och jämförbar information kring pres-&lt;br&gt;tationer, effekter och kostnader inom tandvården. Det är svårt att få&lt;br&gt;fram uppgifter kring vårdkonsumtion i olika åldrar och i olika delar av&lt;br&gt;landet. Bristen på relevant information gör det för närvarande svårt att&lt;br&gt;på nationell nivå utvärdera verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att det är angeläget att uppföljningssystem finns framtagna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vid införandet av en ny tandvårdsförsäkring och att systemen utformas Prop. 1993/94:93&lt;br&gt;så att den dagliga administrationen inte ökar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är också viktigt att följa tandhälsoutvecklingen och dess förkla-&lt;br&gt;ringsfaktorer bl.a. för att vid behov kunna förändra systemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppföljning av tandhälsan är en process som sträcker sig över en lång&lt;br&gt;period och dokumenteras med tandhälso- och tandsjukdomsvariabler.&lt;br&gt;Exempel på sådana variabler är att för åldersgruppen 20 - 40 år notera&lt;br&gt;antalet karies- och fyllningsfria tänder samt för åldersgruppen 40 år och&lt;br&gt;äldre notera antalet befintliga tänder. Det är också angeläget att besluts-&lt;br&gt;fattarna informeras om hur stor del av befolkningen som söker tandvård&lt;br&gt;regelbundet. Regelbundenhet är bl.a. en förutsättning för en bra tand-&lt;br&gt;hälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård på lika villkor betyder enligt förarbetena till TVL att olikheter i&lt;br&gt;vården inte får förekomma på grund av ekonomiska, sociala, språkliga,&lt;br&gt;religiösa, kulturella och geografiska förhållanden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att kunna kontrollera statens utgifter bör bl.a. försäkringskostna-&lt;br&gt;derna för vuxentandvården, vuxentandvårdens totala finansiering (inklu-&lt;br&gt;sive landsting och odontologiska fakulteter) samt kostnaderna för all&lt;br&gt;tandvård dvs. även barn- och ungdomstandvården följas upp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Information som kan vara av vikt vid utvärdering av försäkringens&lt;br&gt;tillämpning och reformens utfall är bl.a. andelen patienter i respektive&lt;br&gt;system samt vad som karakteriserar patienter i premietandvården re-&lt;br&gt;spektive åtgärdstaxan samt personer som inte söker tandvård. För när-&lt;br&gt;varande finns det vissa formella tillsynssystem med inriktning på tand-&lt;br&gt;vårdens kvalitet. Till dessa hör utbildningssystemet, viss lagstiftning,&lt;br&gt;legitimations- och behörighetsbestämmelser, Hälso- och sjukvårdens an-&lt;br&gt;svarsnämnd (HSAN), Socialstyrelsens tillsynsfunktioner och sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmännens förtroendenämnder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De centrala myndigheternas nuvarande ansvarsområden bör inte för-&lt;br&gt;ändras. Socialstyrelsen ansvarar för uppföljning och utvärdering av&lt;br&gt;vårdkvalitet och tandhälsoutveckling medan RFV och försäkringskassor-&lt;br&gt;na ansvarar för tandvårdsförsäkringens tillämpning och effekter samt&lt;br&gt;försäkringens finansiering och kostnad.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.7.2 Kvalitetssäkring&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Arbetet med kvalitet och kvalitetssäkring&lt;br&gt;inom tandvården bör ses som ett ansvar främst för yrkesutövarna.&lt;br&gt;Det bör bedrivas på den enskilda mottagningens/klinikens nivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nationella kvalitetsindikatorer måste utvecklas, liksom metodik,&lt;br&gt;exempel m.m. Ett statligt ekonomiskt stöd bör kunna ges till sådant&lt;br&gt;utvecklingsarbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överenstämmer i allt väsentligt med regering-&lt;br&gt;ens bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Arbetet med kvalitetssäkring&lt;br&gt;inom tandvården är angeläget av flera skäl. Förutom omsorgen om&lt;br&gt;patienten tillkommer genom den förordade premietandvården ytterligare&lt;br&gt;motiv genom att kvalitetssäkring kommer att bli viktig ur konkurrens-&lt;br&gt;synpunkt. Låg kvalitet i verksamheten leder till ökade kostnader, t.ex. i&lt;br&gt;form av omgörningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivarnas ansvar för att tandvården är av god kvalitet är naturligt.&lt;br&gt;Här kan bl.a. nämnas att Socialstyrelsens föreskrifter i ämnet träder i&lt;br&gt;kraft den 1 januari 1994 och innehåller riktlinjer för hur kvalitetssäkring&lt;br&gt;bör bedrivas på kliniknivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dokumentation av den egna verksamheten är i första hand ett stöd för&lt;br&gt;den interna kvalitetsutvecklingen men även en grund för uppföljning på&lt;br&gt;regional och nationell nivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som utredningen har föreslagit i sin huvudrapport bör ett s.k. stimu-&lt;br&gt;lansbidrag kunna lämnas som stöd för särskilt angelägna utvecklingsin-&lt;br&gt;satser. Ett angeläget utvecklingsarbete är att ta fram nationella kvalitets-&lt;br&gt;indikatorer samt en metodik för kvalitetssäkring. Ett sådant stimulans-&lt;br&gt;bidrag bör kunna administreras av den planerade samordningsdelegatio-&lt;br&gt;nen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.7.3 Ekonomisk uppföljning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Försäkringskostnaderna för vuxentand-&lt;br&gt;vården bör följas upp och redovisas kontinuerligt av RFV. Verket&lt;br&gt;bör också ha ansvar för att vid behov kunna redovisa beräknade&lt;br&gt;patientkostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vuxentandvårdens totala finansiering (inkl, den vuxentandvård som&lt;br&gt;bedrivs av landsting och odontologiska fakulteter) bör belysas genom&lt;br&gt;särskilda, återkommande studier. Detsamma bör gälla kostnaderna&lt;br&gt;för all tandvård inkl, barn- och ungdomstandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdens faktiska produktionskostnader bör med vissa mel-&lt;br&gt;lanrum belysas genom s.k. omkostnadsuppföljningar. Övergångsvis&lt;br&gt;bör detta vara en uppgift för den särskilda samordningsdelegationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överenstämmer i allt väsentligt med regering-&lt;br&gt;ens bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissinstanserna är i huvudsak positiva. RFV&lt;br&gt;anser dock att för att den ansvariga myndigheten skall ha kännedom om&lt;br&gt;bruttoarvodet, dvs. både patiententens och försäkringens andel, bör&lt;br&gt;tandläkaren även rapportera in patientpremien till försäkringskassan.&lt;br&gt;Verket anser också att utvecklingen av tandvårdens totala kostnad bör&lt;br&gt;följas av den myndighet som ansvarar för försäkringstillämpningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: RFV bör ha tillgång till den&lt;br&gt;löpande ekonomiska redovisningen och därigenom kunna följa upp och&lt;br&gt;redovisa försäkringskostnaderna för vuxentandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientkostnademas storlek bör också följas upp av RFV. Premien för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;62&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;varje patient i premietandvården kommer inte att vara känd hos försäk-&lt;br&gt;ringskassan på samma sätt som de debiterade patientavgifterna enligt de&lt;br&gt;nuvarande tandvårdsräkningama. Patientkostnader för premietandvårds-&lt;br&gt;patienter bör därför beräknas genom urvalsundersökningar. Inlednings-&lt;br&gt;vis bör sådana undersökningar göras periodiskt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vuxentandvårdens, resp, hela tandvårdens totalkostnad, bör tas fram&lt;br&gt;genom särskilda, återkommande studier. Det finns flera olika intressen-&lt;br&gt;ter och tänkbara aktörer i fråga om information om resp, framtagande&lt;br&gt;av dessa kostnader. Syftet med en studie påverkar bl.a. vilka redovis-&lt;br&gt;ningsuppgifter som behövs. Frågan bör utvecklas av den planerade&lt;br&gt;samordningsdelegationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att kunna anpassa den fasta ersättningen i en premietandvård och&lt;br&gt;arvodesnivån i åtgärdstaxan krävs en fortlöpande uppföljning av omkost-&lt;br&gt;naderna i tandvården. Justering av ersättningarna på grundval av sådan&lt;br&gt;omkostnadsupp följ ning bör genomföras med regelbundna intervaller,&lt;br&gt;t.ex. vart femte år. Justeringar däremellan kan grundas på ett för tand-&lt;br&gt;vården särskilt framtaget index. Denna fråga bör, som utredningen före-&lt;br&gt;slår, övergångsvis ingå som en särskild uppgift för den nämnda samord-&lt;br&gt;ningsdelegationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;5. Administrativa och ekonomiska effekter&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;5.1 Inledning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens ställningstaganden vad gäller riktlinjer för ersättnings-&lt;br&gt;systemets regelinnehåll i stort och för utformningen av vissa delar av&lt;br&gt;administrationen av systemet har redovisats i de föregående avsnitten.&lt;br&gt;Här behandlas kort de övriga administrativa frågor som bör tas upp i&lt;br&gt;anslutning till riktlinjerna samt ges en bedömning av de administrativa&lt;br&gt;och ekonomiska effekterna av den nya utformningen av tandvårdsför-&lt;br&gt;säkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För premietandvården har utredningen föreslagit, att administrationen&lt;br&gt;av systemet grundas på att tandläkaren anmäler till försäkringskassan&lt;br&gt;när han slutit avtal med en patient om anslutning. Avtalet omfattar i allt&lt;br&gt;väsentligt obligatoriska moment som är reglerade i de allmänna försäk-&lt;br&gt;ringsbestämmelsema. Härutöver kan tandläkaren och patienten avtala&lt;br&gt;om vård som inte omfattas av försäkringen. Avtalet bör därmed enligt&lt;br&gt;utredningens mening inte behöva sändas in till kassan. Kassan svarar för&lt;br&gt;registrering av anmälan och för en bekräftande avisering till patienten.&lt;br&gt;Om det ADB-register som behövs skall vara lokalt vid kassan eller ett&lt;br&gt;gemensamt centralt register, lämnas tills vidare öppet av utredningen,&lt;br&gt;bl.a. med hänsyn till utvecklingen av de rättsliga aspekterna på de s.k.&lt;br&gt;vårdersättningsregistren. Vidare svarar kassan för utbetalning av den&lt;br&gt;fasta årliga försäkringsersättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I utredningsförslaget finns också riktlinjer i ftåga om regler för upp-&lt;br&gt;sägning, avanmälan, byte av tandläkare och skydd för den enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;63&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med sitt förslag om särskilt högkostnadsskydd har utred-&lt;br&gt;ningen i sin andra rapport vidareutvecklat frågan om förhandsprövning-&lt;br&gt;ar. Vidare har utredningen föreslagit att förtroendetandläkamas ställning&lt;br&gt;förstärks och förtydligas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningsförslaget i fråga om åtgärdstaxan har behandlats i avsnitt&lt;br&gt;4.3. Förslag till ändrade rutiner för bl.a. tandvårdsräkningar och för&lt;br&gt;ersättning till tandtekniska laboratorier har behandlats i avsnitt 4.6.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.2 Administrativa effekter&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Utformningen av tandvårdsförsäkringen&lt;br&gt;med två parallella system kan särskilt inledningsvis vara administ-&lt;br&gt;rativt krävande. Samtidigt innebär såväl premietandvård som åt-&lt;br&gt;gärdstaxa, med den förordade utformningen, var för sig betydande&lt;br&gt;förenklingar i förhållande till dagens system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Visst administrativt utrymme som skapas inom försäkringskassorna&lt;br&gt;bör utnyttjas för en aktiv uppföljning av försäkringstillämpningen.&lt;br&gt;Förtroendetandläkamas ställning bör förstärkas och förtydligas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens detaljförslag bör i allt väsentligt kunna utgöra grun-&lt;br&gt;den för det fortsatta arbetet med den administrativa utformningen av&lt;br&gt;försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den förordade utformningen av tandvårdsförsäkringen bör, särskilt&lt;br&gt;i premietandvården, ge en bättre ekonomisk överblick för både&lt;br&gt;vårdgivare och patienter. Tandvårdsförsäkringens kostnader bör bli&lt;br&gt;lättare att överblicka. Successivt bör väsentliga besparingar kunna&lt;br&gt;göras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer i allt väsentligt med regering-&lt;br&gt;ens bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissinstanserna instämmer i huvudsak med&lt;br&gt;utredningens förslag. Enligt Försäkringskasseförbundet innebär förslaget&lt;br&gt;på kort sikt inte någon besparing i administrationen. De positiva effek-&lt;br&gt;terna av minskad administration genom en förenklad åtgärdstaxa och&lt;br&gt;införande av premietandvård reduceras genom administrationen av två&lt;br&gt;parallella system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Systemlösningens fördelar bör&lt;br&gt;innebära att den rent administrativa nackdelen med två parallella system&lt;br&gt;bör accepteras. Den valfrihet för vårdgivarna som nu förordas bör inte&lt;br&gt;bara öka systemlösningens fördelar utan också minska den administra-&lt;br&gt;tiva nackdelen på vårdgivarsidan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvården bör innebära stora förenklingar i förhållande till&lt;br&gt;dagens system. Tandvårdsräkningar till patienter och försäkringskassor&lt;br&gt;för utförd behandling behövs inte annat än undantagsvis. Granskningen&lt;br&gt;vid kassorna och deras utbetalningar förenklas starkt. Utbetalningarna&lt;br&gt;av fast ersättning bör ske månadsvis i syfte att underlätta periodisering&lt;br&gt;vid avbrott m.m. och skapa ett jämnt flöde. Också patienternas betal-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;64&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ningar förenklas i hög grad. Vissa administrativa moment tillkommer&lt;br&gt;dock, t.ex. för vårdgivarna i form av avtal och premieberäkning samt&lt;br&gt;anmälan och avanmälan. Försäkringskassorna behöver bl.a. ha uppgift&lt;br&gt;om vilka patienter som en tandläkare har anslutna. Den uppgiften be-&lt;br&gt;hövs för beräkning av försäkringsersättningen och för att hindra dubbel-&lt;br&gt;anslutning eller samtidigt utnyttjande av åtgärdstaxan. Patienterna är&lt;br&gt;inte alltid försäkrade hos samma kassa som den där tandläkaren är&lt;br&gt;ansluten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom åtgärdstaxans utformning förenklas grunderna för debitering&lt;br&gt;liksom själva tandvårdsräkningen och betalningsförfarandet. Debitering&lt;br&gt;av försäkringsersättning bör kunna ske för varje månad för all utförd&lt;br&gt;vård, oberoende av om varje enskild patient är färdigbehandlad eller&lt;br&gt;inte, även om införandet av självrisk för vissa behandlingsåtgärder för-&lt;br&gt;svårar detta. Försäkringskassan behöver varken vid åtgärdstaxa eller&lt;br&gt;premietandvård granska tandtekniska fakturor eller betala ut ersättning&lt;br&gt;till tandtekniska laboratorier. Själva utbetalningarna blir här ett nytt&lt;br&gt;moment för vårdgivarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet förhandsprövningar beräknas i utredningens andra rapport&lt;br&gt;minska kraftigt till följd av de nya reglerna. Även efter en överföring&lt;br&gt;till försäkringskassorna av folktandvårdens förhandsprövningar skulle&lt;br&gt;volymen förhandsprövningar vid kassorna uppgå till endast hälften av&lt;br&gt;den nuvarande. Härtill kommer dock prövningar enligt den rutin som&lt;br&gt;blir erforderlig för patienter med sådant ökat tandvårdsbehov på grund&lt;br&gt;av sjukdom eller funktionshinder att de kan komma i fråga för förhöjd&lt;br&gt;försäkringsersättning inom premietandvården. Prövningen som sådan&lt;br&gt;torde dock i huvudsak komma att göras av medicinsk sakkunskap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arbetsuppgifterna för försäkringskassornas förtroendetandläkare bör&lt;br&gt;enligt utredningen få en mer uttalad inriktning på uppföljning och kon-&lt;br&gt;troll. Rollen som ombud för försäkringen bör förstärkas och förtydligas.&lt;br&gt;I samma syfte bör enligt utredningens mening förtroendetandläkamas&lt;br&gt;anställningsvillkor ses över av de berörda parterna. Utredningen för-&lt;br&gt;ordar för sin del ett alternativ med tidsbegränsade förordnanden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen ansluter sig i stort till utredningens bedömning av de&lt;br&gt;administrativa effekterna av förslaget. Att följa upp dessa liksom effek-&lt;br&gt;terna av försäkringsförändringen i stort blir en viktig uppgift för be-&lt;br&gt;rörda parter liksom för den planerade samordningsdelegationen. Vi&lt;br&gt;anser också, liksom bl.a. Försäkringskasseförbundet och flera försäk-&lt;br&gt;ringskassor, att det utrymme som skapas vid kassorna genom de för-&lt;br&gt;enklade administrativa rutinerna bör utnyttjas fö» en ökad uppföljning av&lt;br&gt;försäkringstillämpningen. Det bör då vara fråga om en aktiv, fältorien-&lt;br&gt;terad uppföljning, som företas mot bakgrund av vunna erfarenheter och&lt;br&gt;som inte enbart hänför sig till enskilda ersättningsärenden. I samband&lt;br&gt;härmed vill vi understryka vikten av att förtroendetandläkamas uppgifter&lt;br&gt;och ställning anpassas till de nya behoven.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En stor del av de administrativa reglerna och rutinerna är sådana att&lt;br&gt;de efter ett beslut om de nya riktlinjerna för försäkringen skall kunna&lt;br&gt;bearbetas och omsättas i författningsforin. Bl.a. gäller det frågan om&lt;br&gt;ADB-register vid försäkringskassorna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;65&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av särskild vikt i den fortsatta beredningen är också systemet för att&lt;br&gt;lösa tvister m.m. inom premietandvården samt möjligheterna att ingripa&lt;br&gt;effektivt mot olika former av missförhållanden. Dessa frågor kräver&lt;br&gt;särskilda rättsliga överväganden med hänsyn till önskemålet cm att&lt;br&gt;kunna ansluta även företag med flera anställda till försäkringen. För-&lt;br&gt;fattningsfrågoma avses bli redovisade i den nämnda kommande proposi-&lt;br&gt;tionen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.3 Ekonomiska effekter&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har redovisat kostnadsberäkningar för försäkringen. Ut-&lt;br&gt;redningen har utgått från en inledande besparingseffekt om 270-300&lt;br&gt;miljoner kronor. Inledningsvis bör enligt utredningen en del av bespa-&lt;br&gt;ringen kunna användas för stimulansåtgärder och vissa andra genom-&lt;br&gt;förandekostnader. Utredningen föreslår vidare att försäkringens ekono-&lt;br&gt;miska stöd, räknat per patient, bör vara lika stort i åtgärdstaxa som i&lt;br&gt;premietandvård. Försäkringsbelopp per åldersgrupp i premietandvården&lt;br&gt;och patientpremiema i denna har kommenterats i avsnitt 4.2. Regering-&lt;br&gt;en instämmer i utredningens bedömning att premietandvården bör&lt;br&gt;innebära att vårdgivarna får det väsentligt lättare att överblicka sin&lt;br&gt;ekonomi och och att skapa ett rimligt rörelseresultat utan den press och&lt;br&gt;de knappa marginaler som följer av nuvarande taxa. Bl.a. bör ett ut-&lt;br&gt;rymme för planmässiga investeringar och för fortbildning och annan&lt;br&gt;utveckling kunna byggas upp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För patienten i premietandvården blir tandvårdskostnaderna så gott&lt;br&gt;som helt förutsägbara.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Åtgärdstaxans nya uppbyggnad och rutiner bör också ge en bättre&lt;br&gt;ekonomisk överblick för både vårdgivare och patienter, om än inte av&lt;br&gt;samma långsiktiga karaktär som i premietandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även i fråga om kostnaderna för försäkringen innebär premietandvår-&lt;br&gt;den en ökad överblick och förutsägbarhet. Åtgärdstaxans utformning&lt;br&gt;bör leda till besparingar. Bl.a. bör besparingar uppkomma genom en&lt;br&gt;väsentligt ökad styckeprisdebitering och tillämpning av principen om&lt;br&gt;lägsta effektiva omhändertagandenivå. I de delarna bör det bli bespa-&lt;br&gt;ringar också för patienterna. Införandet av självrisk och de ändrade sub-&lt;br&gt;ventionsnivåema inom taxan förväntas ge betydande besparingar för&lt;br&gt;försäkringen. Detta bör som utredningen föreslagit delvis utnyttjas för&lt;br&gt;en viss inledande arvodeshöjning. Nettoeffekten av dessa förändringar&lt;br&gt;faller på patientkollektivet. För den enskilde patienten blir dock effekten&lt;br&gt;beroende av vilken typ av tandvård han behöver. Förebyggande vård&lt;br&gt;blir billigare för patienten än i dag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom det förordade särskilda högkostnadsskyddet ges ett behovsan-&lt;br&gt;passat skydd för patienten. För den tandläkare som erbjuder premie-&lt;br&gt;tandvård fungerar det särskilda högkostnadsskyddet också som en åter-&lt;br&gt;försäkring genom det allmännas försorg. Samma innebörd gäller vad vi&lt;br&gt;förordat i fråga om ersättning vid olycksfall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hur de ekonomiska effekterna kommer att bli beror till en del på hur&lt;br&gt;stor anslutningen blir till premietandvården. Vidare kan en närmare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;66&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;beräkning av besparingarna i den nya åtgärdstaxan inte ske förrän ställ- Prop. 1993/94:93&lt;br&gt;ning tagits till den slutliga utformningen i detalj. RFV har som tidigare&lt;br&gt;nämnts fått i uppdrag att redovisa ett konkret förslag utifrån de av&lt;br&gt;utredningen föreslagna principerna. Verket har numera redovisat sitt&lt;br&gt;uppdrag till regeringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med anledning av den nyss nämnda frågan om hur stor anslutningen&lt;br&gt;blir till premietandvården bör det framhållas att några särskilda över-&lt;br&gt;gångsbestämmelser för äldre tandläkare inte torde bli aktuella i det&lt;br&gt;alternativ med valfrihet som vi förordat. Om andra skäl än försäkrings-&lt;br&gt;utformningen, t.ex. arbetsmarknadsskäl, ändå skulle tala för ett behov&lt;br&gt;av särskilda åtgärder för äldre tandläkare kan detta aktualiseras i anslut-&lt;br&gt;ning till frågan om tandläkarutbildningens dimensionering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har i budgetpropositionen för budgetåret 1994/95 aviserat&lt;br&gt;en sammanlagd besparing inom tandvården på 600 miljoner kr.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;6 Genomförande och fortsatta förberedelser&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Under förutsättning av riksdagens godkännande av riktlinjerna för den&lt;br&gt;övergripande utformningen av det nya ersättningssystemet för tandvård&lt;br&gt;har regeringen för avsikt att våren 1994 återkomma till riksdagen med&lt;br&gt;förslag om de lagändringar som erfordras för ett genomförande. Vi&lt;br&gt;avser också att i det sammanhanget översiktligt redovisa ett förslag till&lt;br&gt;ny tandvårdstaxa. Eftersom det nya ersättningssystemet avses träda i&lt;br&gt;kraft tidigast den 1 juli 1994 bör regeringen fastställa den nya taxan&lt;br&gt;under våren 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett införande av ett nytt ersättningssystem innebär stora förändringar&lt;br&gt;för alla berörda. Behovet av förberedelser hos såväl vårdgivare som&lt;br&gt;myndigheter kommer därför att vara stort. Detta gäller inte bara ad-&lt;br&gt;ministrativa förberedelser utan även utbildnings- och informationsinsat-&lt;br&gt;ser. De senare insatserna bör riktas till bl.a. vårdgivare, försäkringskas-&lt;br&gt;sor och allmänhet. Det är också angeläget att reformen följs upp från&lt;br&gt;början och att utvärdering sker efter viss tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi förutsätter att berörda myndigheter, organisationer och vårdgivare&lt;br&gt;tar sitt ansvar för förberedelserna, men anser att behovet av en samord-&lt;br&gt;ning av förberedelserna är stort.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot den bakgrunden avser regeringen - som tidigare har redovisats -&lt;br&gt;att tillsätta en delegation för samordning av förberedelserna inför ge-&lt;br&gt;nomförandet samt för uppföljning och utvärdering av effekterna av ett&lt;br&gt;nytt ersättningssystem i den inledande fasen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Härutöver avses delegationen få till_uppgift att handlägga frågor om de&lt;br&gt;särskilda stimulansbidrag som bör kunna lämnas från staten för att&lt;br&gt;främja utvecklingen inom tandvården sett fiån försäkringens synpunkt,&lt;br&gt;dels utarbeta ett förslag för regeringens ställningstagande vad gäller&lt;br&gt;storleken på den fasta ersättningen i premietandvård och arvodesbe-&lt;br&gt;loppen i den reviderade åtgärdstaxan. Av det sistnämnda följer att dele-&lt;br&gt;gationen avses vara ett beredningsorgan åt regeringen angående tand-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;67&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vårdstaxans nivå, en uppgift som nu ankommer på RFV.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I delegationen bör ingå representanter för bl.a. RFV och försäkrings-&lt;br&gt;kassorna, Socialstyrelsen, Landstingsförbundet samt företrädare för&lt;br&gt;vårdgivarnas organisationer. En av regeringen utsedd ordförande bör&lt;br&gt;leda delegationens arbete. Regeringen avser att besluta om särskilda&lt;br&gt;direktiv för inrikningen på samordningsdelegationens verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som vi nämnt är delegationens uppgift i första hand av samordnande&lt;br&gt;karaktär. Myndigheter och organisationer avses inom en gemensam ram&lt;br&gt;i huvudsak själva bedriva och bekosta de aktiviteter som behövs för&lt;br&gt;reformens genomförande och för uppföljning m.m. Vissa insatser kan&lt;br&gt;dock beräknas bli av övergripande och gemensam karaktär. De bör då&lt;br&gt;kunna genomföras i delegationens regi och vid behov kunna bekostas av&lt;br&gt;medel som står till dess förfogande. Det gäller bl.a viss information och&lt;br&gt;uppföljning av gemensam karaktär samt förberedelser och genomföran-&lt;br&gt;de av en första utvärdering av reformen under senare delen av delega-&lt;br&gt;tionens verksamhetsperiod. Denna beräknas komma att vara ca tre år.&lt;br&gt;Vidare avses, som nämnts, delegationen handlägga frågor om de sär-&lt;br&gt;skilda stimulansbidragen samt under perioden genomföra en omkost-&lt;br&gt;nadsundersökning som underlag för kommande beslut om ersättnings-&lt;br&gt;nivåerna i försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser liksom utredningen att de medel som erfordras för sådan&lt;br&gt;gemensam verksamhet bör räknas av mot de utgiftsminskningar för&lt;br&gt;försäkringen som beräknas uppkomma.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av det ovan framförda framgår att det är nödvändigt att vissa medel&lt;br&gt;kan disponeras för delegationens verksamhet redan under innevarande&lt;br&gt;budgetår. Det gäller främst kostnader för informationsverksamhet inför&lt;br&gt;reformens genomförande, vissa stimulansbidrag, kostnader för kansli-&lt;br&gt;arbete och för biträde av konsulter eller annan expertis. Regeringen&lt;br&gt;avser att senare återkomma till riksdagen om medelsbehovet för dessa&lt;br&gt;insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;7 Barn- och ungdomstandvården&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Regeringen ser positivt på ökad valfrihet&lt;br&gt;att välja vårdgivare inom barn- och ungdomstandvården. Regeringen&lt;br&gt;avser att följa utvecklingen med uppmärksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Utredningen har i enlighet med sitt uppdrag&lt;br&gt;enbart behandlat ersättningssystemet för tandvården för vuxna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Varje landsting skall enligt 5 §&lt;br&gt;TVL erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget.&lt;br&gt;Vidare har folktandvården bl.a. till uppgift att avgiftsfritt tillhandahålla&lt;br&gt;barn och ungdomar fullständig tandvård till och med det år de fyller&lt;br&gt;nitton år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen har med anledning av prop. 1992/93:43 Ökad konkurrens i&lt;br&gt;kommunal verksamhet beslutat om vissa ändringar i TVL (bet.&lt;br&gt;1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105). Genom ett tillägg till 5 § har klar-&lt;br&gt;gjorts att landstinget får sluta avtal med annan om att utföra landstingets&lt;br&gt;uppgifter enligt lagen, med undantag av sådana uppgifter som innefattar&lt;br&gt;myndighetsutövning. Ändringen syftar till att öka inslagen av konkur-&lt;br&gt;rens i den kommunala verksamheten. Konkurrens uppges vara ett viktigt&lt;br&gt;medel för att uppnå ökad effektivitet inom den kommunala sektorn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket anser att åtgärder bör vidtas för att förmå samtliga&lt;br&gt;tandvårdshuvudmän att införa någon form av valfrihetsmodell för bam-&lt;br&gt;och ungdomstandvård, förslagsvis genom ett checksystem. På sikt bör&lt;br&gt;möjligheten till anbudskonkurrens prövas i verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid en nyligen genomförd förfrågan har 12 huvudmän redovisat att de&lt;br&gt;har infört, beslutat att införa eller diskuterat att senare införa en bam-&lt;br&gt;tandvårdspeng. Fyra huvudmän har infört eller ämnar införa avtal/upp-&lt;br&gt;handlingsmöjligheter för barn- och ungdomstandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att valfriheten att välja vårdgivare inom barn- och&lt;br&gt;ungdomstandvården bör öka. Regeringen avser att följa utvecklingen&lt;br&gt;med uppmärksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;69&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Sammanfattning av rapporten Premietandvård - en &amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1993/94:93&lt;/h2&gt;
&lt;h2&gt;effektivare tandvårdsförsäkring &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;sup&gt;Bila&lt;/sup&gt;g&lt;sup&gt;a&lt;/sup&gt;&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Det utredningen nu lägger fram är ett principförslag som skall göra det&lt;br&gt;möjligt att ta ställning till tandvårdsförsäkringens utformning i stort.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår också ett fortsatt beredningsarbete, dels för&lt;br&gt;fördjupning och vidareutveckling av principförslaget, dels för behand-&lt;br&gt;ling av vissa återstående frågor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För genomförandet av det nya systemet föreslår utredningen att en för&lt;br&gt;myndigheter och intressenter gemensam samordningsdelegation inrättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I valet av tänkbar modell för tandvårdsförsäkringen har utredningen&lt;br&gt;funnit att ett system med fast ersättning per patient har de egenskaper&lt;br&gt;som bäst är ägnade att främja den inriktning av tandvården och försäk-&lt;br&gt;ringens insatser som eftersträvas i riktlinjerna för uppdraget. Med den&lt;br&gt;goda tandhälsa som har uppnåtts i vårt land är hög effektivitet i tand-&lt;br&gt;hälsoarbetet viktigare än en ökad produktivitet i den reparativa vården.&lt;br&gt;Detta motsägs inte av att det är en produktivitetsinriktad tandvårdstaxa&lt;br&gt;som har bidragit till utvecklingen av tandhälsan. Situationen när taxan&lt;br&gt;infördes var en annan än den som nu råder. Dagens och de kommande&lt;br&gt;årens tandhälsoläge, liksom samhällets knappa resurser, motiverar en ny&lt;br&gt;inriktning av ersättningsystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen är således övertygad om de positiva egenskaperna hos&lt;br&gt;detta system. Men det är ett faktum att det hos många tandläkare,&lt;br&gt;framför allt privata, finns en osäkerhet och oro inför den omställning&lt;br&gt;som en övergång till fast ersättning skulle innebära. Dessa betänklighe-&lt;br&gt;ter gäller konsekvenser för både patienten och den egna verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om utredningen anser sig ha minimerat dessa risker genom&lt;br&gt;själva utformningen av förslaget, är det angeläget att skapa goda förut-&lt;br&gt;sättningar för att pröva en ny utformning av ersättningssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det synes då naturligt att ett system med fast ersättning får möjlighet&lt;br&gt;att hävda sig vid sidan av en åtgärdstaxa, som är den form som bl.a.&lt;br&gt;många privata tandläkare föredrar. Samtidigt får tandläkarna möjlighet&lt;br&gt;till en mjuk start i det nya systemet. Det blir då också viktigt att följa&lt;br&gt;och utvärdera båda systemen med avseende på deras effekter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår därför att tandvårdsförsäkringen utformas på så&lt;br&gt;sätt att tandläkaren skall erbjuda både vård enligt åtgärdstaxa och vård&lt;br&gt;grundad på fast ersättning. Försäkringsersättningen skall vara lika stor i&lt;br&gt;båda fallen, räknat per patient.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Åtgärdstaxan enligt utredningens förslag innebär väsentliga skillnader&lt;br&gt;i förhållande till den nuvarande taxan. Till stor del bygger utredningens&lt;br&gt;förslag på synpunkter som har framförts från tandläkarhåll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget med fast ersättning har utformats så att tandläkaren avtalar&lt;br&gt;med patienten om ett vårdnadsåtagande för viss tid. Patienten stimuleras&lt;br&gt;att sköta sin tandhälsa med tandläkarens hjälp. Utredningen kallar&lt;br&gt;modellen Premietandvård. Enligt förslaget bestämmer tandläkaren själv&lt;br&gt;patientpremiens storlek och har en prislista som skall finnas tillgänglig&lt;br&gt;också hos försäkringskassan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;70&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten föreslås få rätt att välja taxa. Utredningen förutsätter dock&lt;br&gt;att valet sker i samråd mellan patienten och tandläkaren. Patientens rätt&lt;br&gt;att välja taxa motsvaras av en rätt för tandläkaren att ställa vissa krav&lt;br&gt;för patientens anslutning till Premietandvården och att säga upp avtalet&lt;br&gt;om inte samarbetet fungerar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad innebär det nya ersättningssystemet för patienten?&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I första hand får patienten möjlighet att välja mellan å ena sidan ett&lt;br&gt;fast arrangemang, som ger fri tandvård men som kräver att en fast&lt;br&gt;avgift betalas i förväg, och å andra sidan en möjlighet att avvakta utan&lt;br&gt;att binda sig, men i stället vara beredd att betala ett större belopp de år&lt;br&gt;då åtgärder behöver vidtas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten kommer också att vara väl rustad att göra detta väl. För&lt;br&gt;såväl åtgärdstaxan som premietandvården kommer det att finnas uppgif-&lt;br&gt;ter om patientens kostnader för varje behandlingsåtgärd resp, om&lt;br&gt;patientpremiens storlek, vilken tandvård som ingår i tandläkarens&lt;br&gt;åtagande samt övriga villkor. Sådana uppgifter kommer att vara till-&lt;br&gt;gängliga hos försäkringskassan avseende samtliga tandläkare som är&lt;br&gt;anslutna där. Vidare kommer den som så önskar att bli undersökt av&lt;br&gt;den tandläkare man vänder sig till. Undersökningen kan påfordras av&lt;br&gt;tandläkaren om patienten önskar ansluta sig till Premietandvården.&lt;br&gt;Undersökningen betingar ingen särskild avgift om den leder till anslut-&lt;br&gt;ning till Premietandvården. Slutligen har patienten tillgång till tand-&lt;br&gt;läkarens sakkunniga bedömning och råd. Det blir alltså väl sörjt för&lt;br&gt;konsumentupplysningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad får tandläkaren ut av den nya ersättningsmodellen?&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandläkaren får genom de parallella systemen möjlighet att, i lugnt&lt;br&gt;tempo och i huvudsak enligt egna önskemål, inom Premietandvården&lt;br&gt;utveckla en alltmer förebyggande och tandhälsoinriktad verksamhet. Till&lt;br&gt;detta hör att han får ett fördjupat och mer långsiktigt ansvar för patien-&lt;br&gt;ten och själv får bestämma över patientpremiens storlek och betalnings-&lt;br&gt;perioden. Detta tillsammans med den fasta ersättningen från försäk-&lt;br&gt;ringskassan ger honom en ekonomi där han kan styra både intäkter och&lt;br&gt;kostnader. Han kan också samtidigt tillägna sig fördelarna av den nya&lt;br&gt;åtgärdstaxan. Den kommer att vara enklare och tydligare och kommer&lt;br&gt;enligt förslaget också att innehålla en höjd arvodesnivå. Genom nya&lt;br&gt;prioriteringar mellan olika åtgärder och en ändrad grad av subvention&lt;br&gt;från försäkringen har det varit möjligt för utredningen att föreslå en&lt;br&gt;arvodeshöjning i storleksordningen 7-8 procent i fasta priser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare föreslås bl.a. att det skall bli möjligt för privattandläkare att, i&lt;br&gt;åtgärdstaxan, skicka in tandvårdsräkning, och få betalt för den, varje&lt;br&gt;månad. Tandläkaren slipper därmed ligga ute med pengar under någon&lt;br&gt;längre tid och får därmed samma villkor i betalningshänseende som&lt;br&gt;folktandvården. I Premietandvården behövs inga tandvårdsräkningar.&lt;br&gt;Försäkringsersättningen utbetalas, t.ex. kvartalsvis, till tandläkaren för&lt;br&gt;de patienter han har anslutna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Andra för tandläkarkåren gynnsamma regler i utredningens förslag är&lt;br&gt;bl.a. de följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;71&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Etableringsbegränsningen avvecklas. Utredningen anser att ett system&lt;br&gt;med fast ersättning innehåller tillräcklig stimulans för tandläkarna att&lt;br&gt;etablera sig efter tillgången på patienter. Även om åtgärdstaxan behålls&lt;br&gt;parallellt med Premietandvården anser utredningen att en avveckling av&lt;br&gt;etableringsbegränsningen bör vara möjlig. Utredningen menar dock att&lt;br&gt;man noga måste följa utvecklingen i fråga om tandläkartillgången på&lt;br&gt;lika håll i landet. Behöver åtgärder i korrigerande syfte vidtas bör det i&lt;br&gt;första hand bli fråga om positiva stimulansmedel i stället för begräns-&lt;br&gt;ningsåtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandläkarnas arbetsmarknad och en ökad konkurrens om patienterna&lt;br&gt;ställer ökade krav på effektivisering och rationalisering inom tandvår-&lt;br&gt;den. Detta, tillsammans med den svårighet som vissa tandläkare kan&lt;br&gt;uppleva i fråga om att ställa om sig till nya förutsättningar, har föranlett&lt;br&gt;utredningen att föreslå särskilda övergångsåtgärder för äldre tandläkare&lt;br&gt;(preliminärt de som är över 60 år) i vissa fall. Tillgången på tandläkare&lt;br&gt;på orten är därvid en viktig bedömningsgrund. Bl.a. bör en tandläkare&lt;br&gt;som är över 60 år få möjlighet att enbart tillämpa åtgärdstaxan eller få&lt;br&gt;avgångsvederlag om han önskar upphöra med verksamheten. Har den&lt;br&gt;äldre tandläkaren mycket liten verksamhet, t.ex. deltidsarbete, bör han&lt;br&gt;kunna verka som &amp;quot;underleverantör&amp;quot; åt tandläkare eller hygienist (se&lt;br&gt;nedan) som arbetar inom försäkringen, på de ekonomiska villkor som&lt;br&gt;de kommer överens om. Alla tandläkare bör enligt utredningens mening&lt;br&gt;ha rätt att ha egna patienter inom försäkringen och samtidigt vara un-&lt;br&gt;derleverantör åt annan vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om etableringsbegränsningen slopas behövs det inte av den anledning-&lt;br&gt;en någon registrering hos försäkringskassan av varje individuell privat-&lt;br&gt;tandläkare. Mot bl.a. den bakgrunden och för att öka näringsfrihet och&lt;br&gt;konkurrensmöjligheter föreslår utredningen att anslutning till försäk-&lt;br&gt;ringen i fortsättningen skall avse tandvårdsföretag. Ett sådant kan drivas&lt;br&gt;av i princip var och en som i övrigt kan vara företagare. För varje&lt;br&gt;mottagning som drivs av ett tandvårsföretag skall det dock finnas en&lt;br&gt;ansvarig tandläkare. Normala kvalitetskrav på mottagningen skall natur-&lt;br&gt;ligtvis uppfyllas. Genom tillkomsten av tandvårdsföretag som vårdgiva-&lt;br&gt;re blir det möjligt också för t.ex. tandhygienister att driva ett sådant och&lt;br&gt;få försäkringsersättning till sitt företag. Det individuella yrkesansvaret&lt;br&gt;för vårdpersonalen rubbas inte av förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I såväl Premietandvården som åtgärdstaxan föreslås, att även tandtek-&lt;br&gt;niskt arbete och material skall täckas av den fasta ersättningen och&lt;br&gt;premien respektive arvodet. Det innebär att vårdgivaren får upphandla&lt;br&gt;tandtekniska arbeten från laboratorierna och betala avtalad ersättning till&lt;br&gt;dem, i den mån arbetet inte utförs inom det egna företaget. Detta inne-&lt;br&gt;bär också att laboratorierna inte längre får sin ersättning från försäk-&lt;br&gt;ringskassan. Även ersättningar till tandsköterskor och tandhygienister&lt;br&gt;täcks av ersättning och premie inom Premietandvården och av arvodet i&lt;br&gt;åtgärdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen menar att förslagen i rapporten, kommer att bidra till en&lt;br&gt;ökad klarhet i rollfördelningen inom tandvården också vad gäller an-&lt;br&gt;svar, organisation och ekonomi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;72&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen beskriver i kap. 1 sitt uppdrag och sina arbetsformer. I&lt;br&gt;huvudsak har utredningen, i enlighet med riktlinjerna, arbetat med ett&lt;br&gt;antal referensgrupper för olika intresseområden m.m. Vårdgivarna och&lt;br&gt;tandvårdens personalorganisatiner har varit företrädda i två olika grup-&lt;br&gt;per. Företrädare för handikapporganisationer och för sjukhustandvården&lt;br&gt;har bildat en grupp. Det har också funnits en referensgrupp där företrä-&lt;br&gt;dare för riksdagspartierna har ingått samt en intern referensgrupp inom&lt;br&gt;regeringskansliet. Vidare har Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen och&lt;br&gt;ett antal försäkringskassor haft kontaktpersoner till utredningen. Utred-&lt;br&gt;ningen har också haft överläggningar med bl.a. Föreningen Svensk&lt;br&gt;Dentalhandel och Tandvårdsskadeförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsförsäkringens utveckling från starten år 1974 skildras i kap.&lt;br&gt;2. Utvecklingen har i en första etapp gått via 1978 års tandvårdsutred-&lt;br&gt;ning (förslag om ny taxa år 1982) och Riksförsäkringsverkets komplet-&lt;br&gt;terande arbete under 1980-talet. Denna etapp ledde till att en reviderad&lt;br&gt;tandvårdstaxa fastställdes år 1987. Utredningen om s.k. bastandvård&lt;br&gt;under 1980-talets slut har inte lett till något ställningstagande. I bl.a. det&lt;br&gt;perspektivet har den nu avrapporterade översynen företagits.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kap. 3 innehåller en kort redogörelse för den nuvarande tandvårds-&lt;br&gt;taxans konstruktion. Den har under hela den tid som nyss berörts varit&lt;br&gt;en åtgärdstaxa med arvoden för olika arbeten och för de olika kategori-&lt;br&gt;erna tandvårdspersonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens arbete i sak, diskussioner om olika alternativ osv. be-&lt;br&gt;skrivs i kap. 4.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett första avsnitt (4.1) kommenteras de riktlinjer utredningen haft att&lt;br&gt;utgå från. Diskussioner har förts om bl.a. de problem som finns i det&lt;br&gt;nuvarande ersättningssystemet och vilka mål man bör sätta upp för ett&lt;br&gt;nytt. På viktiga punkter har en samsyn funnits inför det fortsatta arbet-&lt;br&gt;et, bl.a. i fråga om behovet av en betydande förändring av den nuvaran-&lt;br&gt;de taxan och vissa huvudinslag i inriktningen av det arbetet. Här har det&lt;br&gt;t.ex. rått enighet om att försäkringens ekonomiska insatser bör inriktas&lt;br&gt;främst på förebyggande vård och på högkostnadsskydd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnadsutvecklingen inom tandvårdsförsäkringen kommenteras i av-&lt;br&gt;snitt 4.2. Kostnaderna har ökat på ett sätt som inte står i samklang med&lt;br&gt;den tandhälsa som uppnåtts. Det har givits både mer tandvård och&lt;br&gt;dyrare sådan än som hade förutsetts. Efterfrågan har ökat och ny teknik&lt;br&gt;och nya behandlingsmetoder har tillkommit. Tandvårdstaxans arvodes-&lt;br&gt;nivå har inte givit full täckning för kostnadsutvecklingen, vilket bidragit&lt;br&gt;till att driva upp vårdproduktionens volym.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen gör i avsnitt 4.3 en genomgång av vilka slags ersättnings-&lt;br&gt;altemativ i stort som ansetts ligga inom uppdragets ram. Bl.a. avvisas&lt;br&gt;tanken på enbart privata försäkringar. Det är för det allmänna inte bara&lt;br&gt;en fråga om finansiering; ansvaret och intresset för tandhälsan och för&lt;br&gt;tandvårdens bedrivande gör det önskvärt med både en påverkansmöjlig-&lt;br&gt;het och en ekonomisk insats. Inte heller har det varit aktuellt för utred-&lt;br&gt;ningen att överväga en samordning med den övriga sjukförsäkringen.&lt;br&gt;Med den avgränsningen finner utredningen att det finns två principiellt&lt;br&gt;olika ersättningssystem att arbeta vidare med. Det ena är att ersättning -&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;73&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;en till tandvården alltjämt grundas på den vårdproduktion som utförs&lt;br&gt;och registreras, en åtgärdstaxa. Det andra alternativet är ett system med&lt;br&gt;fast ersättning på individ och år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riktlinjerna pekade ut två olika systemalternativ som utredningen&lt;br&gt;skulle belysa, ett med en åtgärdstaxa men med betydande förändring&lt;br&gt;och förenkling i förhållande till den nuvarande taxan. Det andra angivna&lt;br&gt;alternativet var en blandform där fast ersättning skulle täcka en del av&lt;br&gt;vårdpanoramat, medan en åtgärdstaxa skulle tillämpas för övriga delar.&lt;br&gt;Utredningen beskriver mot den bakgrunden, i avsnitt 4.4, hur arbetet&lt;br&gt;har bedrivits med att ta fram beskrivningar av dessa alternativ och&lt;br&gt;ytterligare några som utredningen fann vara intressanta. I korthet har&lt;br&gt;följande sex huvudalternativ diskuterats med bl.a. referensgrupperna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;en reviderad och förenklad åtgärdstaxa - alternativ I, som också&lt;br&gt;kompletterats med ett alternativ I a, framfört av Tandläkarför-&lt;br&gt;bundet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ett system med fast ersättning per patient och år för i princip all&lt;br&gt;tandvård - alternativ II,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;en modell med fast ersättning för förebyggande och viss repara-&lt;br&gt;tiv vård och med åtgärdstaxa för i huvudsak protetiska åtgärder&lt;br&gt;- alternativ III,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;en modell där fast ersättning införs successivt med början i de&lt;br&gt;yngsta årskullarna, efter hand som de lämnar barn- och ung-&lt;br&gt;domstandvården, medan en åtgärdstaxa tillämpas för de kvarva-&lt;br&gt;rande åldersgrupperna - alternativ IV,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ett system med fast ersättning, där tandläkaren och patienten&lt;br&gt;avtalar om vård på längre sikt - &amp;quot;Premietandvård&amp;quot;; viss möjlig-&lt;br&gt;het för patienten att i stället välja en åtgärdstaxa skulle firmas -&lt;br&gt;alternativ V,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ett ytterligare system med fast ersättning, nu i form av en tand-&lt;br&gt;vårdscheck, gällande inledningsvis åldersgrupper upp till ca 50&lt;br&gt;år - alternativ VI.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alternativen I-IV har under arbetets gång granskats vid Riksförsäk-&lt;br&gt;ringsverket, Socialstyrelsen och sex försäkringskassor. I en etapp där-&lt;br&gt;efter framlades alternativen V och VI.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En genomgång av principiella för- och nackdelar med åtgärdsttaxa&lt;br&gt;resp, fast ersättning redovisas i avsnitt 4.5. Den förstnämnda är inriktad&lt;br&gt;på produktivitet, den andra på effektivitet och passar därför bäst i en&lt;br&gt;situation med uppnådd god tandhälsa som skall vidmakthållas och ut-&lt;br&gt;vecklas. Åtgärdstaxan driver upp vårdproduktionen och kostnaderna.&lt;br&gt;Med fast ersättning kan man få kontroll över vårdens omfattning och&lt;br&gt;över kostnaderna. De risker som anförs beträffande fast ersättning bör&lt;br&gt;till stor del kunna motverkas genom lämplig systemutformning. Utred-&lt;br&gt;ningen menar också att de ifrågasättande synpunkterna på fast ersättning&lt;br&gt;till en viss del hänger samman med oro inför, och obenägenhet till,&lt;br&gt;förändringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Högkostnadsskydd är ett viktigt inslag i varje ersättningssystem för&lt;br&gt;tandvården. I avsnitt 4.6 för utredningen en diskussion om vad ett&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;74&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sådant skall skydda emot, vem som skall skyddas och hur skyddet bör&lt;br&gt;konstrueras. Det har varit angeläget att söka ett alternativ till den nuva-&lt;br&gt;rande utformningen, där högkostnadsskyddet utlöses när den samman-&lt;br&gt;lagda vårdkostnaden under en behandlingsperiod passerar vissa gräns-&lt;br&gt;värden. Den konstruktionen innehåller ett starkt kostnadsdrivande in-&lt;br&gt;citament. Utredningen anser att ett högkostnadsskydd bör knytas till&lt;br&gt;vissa bestämda diagnoser eller i förväg angivna åtgärder eller kombina-&lt;br&gt;tioner av sådana. Till en lösning med fast ersättning, där ett allmänt&lt;br&gt;högkostnadsskydd redan är inbyggt, bör det finnas en komplettering&lt;br&gt;med ett särskilt högkostnadsskydd utanför den fasta ersättningen. I det&lt;br&gt;skulle ingå mycket omfattande eller eljest dyra behandlingar, dvs. såda-&lt;br&gt;na som kan vara svåra att finansiera inom ramen för den fasta ersätt-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa utländska och inhemska erfarenheter redovisas i avsnitt 4.7.&lt;br&gt;Bl.a. belyses utvecklingen i Storbritannien. Där har en utredning nyli-&lt;br&gt;gen lagts fram som rekommenderar en sucessiv övergång till fast ersätt-&lt;br&gt;ning i det statliga tandvårdssystemet. I Storbritannien finns också flera&lt;br&gt;privata tandvårdssystem med denna inriktning. Ett av dem, det i sam-&lt;br&gt;manhanget mest kända, är Denplan. Utredningen har besökt bl.a. denna&lt;br&gt;organisation som är en sammanslutning av tandläkare som arbetar med&lt;br&gt;fast avgift från patienterna. Ingen statssubvention utgår. Erfarenheterna&lt;br&gt;är goda. I Sverige pågår försöksverksamhet dels i Göteborgs kommun&lt;br&gt;och Bohuslandstinget, dels i Kristianstads läns landsting. Även dessa&lt;br&gt;visar goda erfarenheter av att arbeta med fast ersättning i vuxentandvår-&lt;br&gt;den. utvecklingen inom barn- och ungdomstandvården i Sverige belyses&lt;br&gt;också i avsnittet och även i avsnitt 4.8. Tre utvecklingslinjer i denna&lt;br&gt;vård beskrivs, dels en vårdutveckling mot förebyggande, individuellt&lt;br&gt;anpassad tandvård för barn och unga, dels den för dem nya möjligheten&lt;br&gt;att välja mellan offentlig och privat tandvård samt i samband härmed,&lt;br&gt;men främst av ekonomiska skäl, en begynnande privatisering av folk-&lt;br&gt;tandvårdskl iniker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I en sammanfattande bedömning (avsnitt 4.9) finner utredningen att ett&lt;br&gt;ersättningssystem för tandvården, med den tandhälsosituation som nu&lt;br&gt;råder, inte längre bör grundas enbart på en åtgärdstaxa. Ett system med&lt;br&gt;fast ersättning innehåller så många positiva incitament att det bör prö-&lt;br&gt;vas. Med hänsyn till den förändring införandet av ett sådant system&lt;br&gt;skulle innebära framhåller utredningen betydelsen av att ge valmöjlig-&lt;br&gt;het, bl.a. för äldre tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen gör i kap. 5 sitt principiella ställningstagande och föreslår&lt;br&gt;att två parallella system tillämpas, dels en reviderad åtgärdstaxa, dels en&lt;br&gt;modell med fast ersättning. För den sistnämnda väljer utredningen&lt;br&gt;alternativet V, Premietandvården, efter en jämförelse med alternativ VI,&lt;br&gt;Checktandvården. Den förstnämnda modellen har enligt utredningen&lt;br&gt;fördelar genom sin mer långsiktiga relation mellan tandläkare och pati-&lt;br&gt;ent.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att ha två parallella system kan man jämföra dem inbördes i&lt;br&gt;fråga om deras funktion. Genom valmöjlighet för patienten - men ändå&lt;br&gt;ett stort inflytande för tandläkaren - får man en uppfattning om resp.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;75&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;modells attraktionskraft. Vidare får man i genomförandeskedet en lös-&lt;br&gt;ning som möjliggör successiva förberedelser. Utredningen anser därför&lt;br&gt;inte att det behövs någon ny försöksverksamhet, utan föreslår att det&lt;br&gt;nya systemet införs som planerat den 1 januari 1994, men med möjlig-&lt;br&gt;het för tandläkarna att tillämpa Pre-mietandvården först från och med&lt;br&gt;den 1 juli 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hur de båda ersättningsmodellema ser ut beskriver utredningen i kap.&lt;br&gt;6.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår inledningsvis att tandläkaren skall erbjuda båda&lt;br&gt;taxorna och att patienten skall ha rätt att välja taxa. Tandläkaren kan&lt;br&gt;ställa vissa villkor för patientens inträde i Premietandvården och kan&lt;br&gt;säga upp den som redan är ansluten, efter ett år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringen föreslås som nu täcka den tandvård som behövs för ett&lt;br&gt;odontologiskt och utseendemässigt godtagbart resultat. I fråga om mate-&lt;br&gt;rial ersätts det billigaste godkända material som behövs för det nämnda&lt;br&gt;resultatet. Den patient som vill ha dyrare tandvård eller material får&lt;br&gt;betala mellanskillnaden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett för båda taxorna gemensamt särskilt högkostnadsskydd föreslås. I&lt;br&gt;Premietandvården ligger detta utanför den fasta ersättningen. I åtgärds-&lt;br&gt;taxan finns dessutom ett inbyggt, åtgärdsrelaterat allmänt högkostnads-&lt;br&gt;skydd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Åtgärdstaxan (avsnitt 6.1) utformas i linje med de under utredningen&lt;br&gt;diskuterade alternativen I och I a. Stor betoning läggs på de moment&lt;br&gt;som förebygger tandsjukdom. Ersättningen inom det området bör utgå&lt;br&gt;för baspaket, två sådana eller alternativt ett med tilläggsbelopp. Subven-&lt;br&gt;tionsgraden bör här vara hög. Den rekonstruktiva tandvården, närmast&lt;br&gt;vad gäller konserverande behandling och tanduttagning m.m., bör däre-&lt;br&gt;mot ges en låg subvention. För övrig rekonstruktiv vård, främst pro-&lt;br&gt;tetik, bör subventionen vara högre och bilda ett allmänt högkostnads-&lt;br&gt;skydd, inbyggt i arvodet för berörda åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därutöver föreslår utredningen, som nämnts, ett särskilt högkostnads-&lt;br&gt;skydd, gemensamt med Premietandvården. Det skulle omfatta nuvaran-&lt;br&gt;de avgiftsfria tandvård (enligt tandvårdstaxans 9 §), men med tillägg för&lt;br&gt;vissa ytterligare diagnoser, implantat i helt tandlös käke, vissa andra&lt;br&gt;större vårdbehov - däribland sannolikt också viss specialisttandvård -&lt;br&gt;samt alla utbyten av amalgamfyllningar som kan ersättas av försäk-&lt;br&gt;ringen, även om inte alla dessa fall bör ha lika hög subvention.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Åtgärdstaxan föreslås i princip ha styckeprisarvode, men tidsdebitering&lt;br&gt;bör kunna medges i vissa fall. De olika arvodena för tandsköterskor och&lt;br&gt;tandhygienister och för tandtekniskt arbete, inkl, materialkostnader,&lt;br&gt;föreslås sammanförda med tandläkararvodet till ett tandvårdsarvode.&lt;br&gt;Åtgärdstaxans arvoden fastställs av regeringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvården beskrivs i avsnitt 6.2. Bl.a. följande inslag ingår i&lt;br&gt;det nya systemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inträde sker vid behov efter undersökning. Tandläkaren kan, om pati-&lt;br&gt;entens tandstatus kräver det, påfordra att patienten först behandlas enligt&lt;br&gt;åtgärdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;76&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandläkaren och patienten träffar ett avtal enligt vilket patienten för en&lt;br&gt;årspremie får tandvård utan ytterligare avgift. Tandläkaren bestämmer&lt;br&gt;premiens storlek, vid behov efter en riskbedömning, eller också be-&lt;br&gt;stämmer han premien efter åldersgrupp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avtalet har en del som tandläkaren förfogar över - bl.a. premien,&lt;br&gt;riskgruppering, vård utöver angiven standard, m.m. - och en allmän del&lt;br&gt;som fastställs av staten. Där regleras bland annat avtalstid, uppsägning,&lt;br&gt;ändring av premie, byte av taxa, byte av tandläkare, patientens rätt till&lt;br&gt;undersökning med visst längsta intervall, vårdens omfattning (enligt&lt;br&gt;ovan), det särskilda högkostnadsskyddets omfattning, akutvård, remitte-&lt;br&gt;ring till specialist, m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan betalar ut den fasta ersättningen sedan tandläkaren&lt;br&gt;har anmält att avtal har slutits med en patient. Ersättningen bör varieras&lt;br&gt;efter åldersgrupp. Utredningen föreslår att en indelning i tre grupper&lt;br&gt;tillämpas, 20-39 år, 40-59 år samt 60 år och äldre.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utrednigen föreslår att den allmänna försäkringen skall kunna träda in&lt;br&gt;om patienten skulle förlora sin rätt när en tandläkares verksamhet upp-&lt;br&gt;hör, t.ex. vid dödsfall eller konkurs. Tandläkaren kan, om han så vill,&lt;br&gt;ha en återförsäkring mot onormalt höga kostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förtroendenämndernas betydelse för både patienter och tandläkare&lt;br&gt;betonas. Utredningen har noterat att landstingens förtroendenämnder&lt;br&gt;kommer att omfatta även tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett avsnitt om ekonomi i det föreslagna systemet (6.3) räknar utred-&lt;br&gt;ningen med att 3,5 miljarder kr kommer att stå till tandvårdsförsäk-&lt;br&gt;ringens förfogande år 1994, jämfört med ca 3,8 miljarder 1992 och&lt;br&gt;1993. Av de 3,5 miljarderna bör enligt utredningen 500 miljoner kr&lt;br&gt;sättas av för det särskilda högkostnadsskydd som är gemensamt för båda&lt;br&gt;taxorna. Övriga 3 000 mkr bör disponeras så att samma genomsnittliga&lt;br&gt;belopp utgår per patient i båda taxorna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot den bakgrunden har utredningen beträffande åtgärdstaxan över-&lt;br&gt;vägt vilka subventionsnivåer som bör gälla för olika åtgärder. Utgångs-&lt;br&gt;punkten har varit att åstadkomma tydliga prioriteringar av försäkringens&lt;br&gt;insatser. Utredningen föreslår att förebyggande åtgärder m.m., liksom&lt;br&gt;protetik, subventioneras med 50 %, medan konserverande behandling&lt;br&gt;m.m. bör subventioneras med 20 %. För att möjliggöra detta inom&lt;br&gt;försäkringens kostnadsram och med oförändrad vårdvolym totalt och&lt;br&gt;inom resp, område av vården, måste den totala arvodeskostnaden öka&lt;br&gt;med 7-8 %. Det blir då en motsvarande höjning av arvoden och patient-&lt;br&gt;avgifter. Den arvodeshöjning som utredningen således föreslår gäller&lt;br&gt;fasta priser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I premietandvården blir med samma förutsättning den genomsnittliga&lt;br&gt;årliga ersättningen från försäkringen ca 600 kr, varitill kommer ca 100&lt;br&gt;kr i genomsnitt per ansluten patient för det särskilda högkostnadsskyd-&lt;br&gt;det. Patientpremien, som i och för sig bestäms av tandläkaren, kan&lt;br&gt;uppskattas till i genomsnitt 700-800 kr per år. I dessa beräkningar har&lt;br&gt;ingen hänsyn tagits till åldersgrupper eller förändrad fördelning av&lt;br&gt;patienterna inom vårdpanoramat. Den fasta ersättningen i de tre ålders-&lt;br&gt;grupperna har preliminärt beräknats till resp. 200, 750 och 1 000 kr.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;77&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientpremierna beräknas få en liknande spridning. I anslutning till&lt;br&gt;beräkningarna ger utredningn exempel på hur den fasta ersättningen och&lt;br&gt;patientpremiema kan falla ut på några privata tandläkarmottagningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår också, att medel bör avsättas i samband med ge-&lt;br&gt;nomförandet av det nya systemet för stimulansbidrag och andra genom-&lt;br&gt;förandekostnader. Stimulansbidragen bör syfta till att underlätta en&lt;br&gt;anpassning till det nya systemet. Medlen bör kunna tas ur den besparing&lt;br&gt;som utredningen har räknat med. Besparingen får därmed inte full&lt;br&gt;effekt för de första åren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår att anslutning till försäkringen i fortsättningen&lt;br&gt;skall ske, när det gäller icke-offentliga vårdgivare, av tandvårdsföretag&lt;br&gt;i stället för som nu av den enskilde tandläkaren (avsnitt 6.4). Ett sådant&lt;br&gt;tandvårdsföretag kan drivas av envar, men vissa villkor måste iakttas.&lt;br&gt;Det viktigaste kravet bör vara att företaget för varje mottagning har en&lt;br&gt;ansvarig tandläkare. Förslaget bidrar bl.a. till ökad näringsfrihet och&lt;br&gt;förbättrade konkurrensförhållanden. Det blir bl.a. möjligt för tandhygie-&lt;br&gt;nister att driva tandvårdsföretag på dessa villkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har redan i avsnitten 4.5 och 4.9 belyst för- och nack-&lt;br&gt;delar med olika slags ersättningssystem. Utredningen återkommer till&lt;br&gt;detta i avsnittet 6.5, där vissa konsekvenser av det föreslagna systemet&lt;br&gt;analyseras. Bl.a. kommenterar utredningen patientens rätt att välja taxa&lt;br&gt;och tandläkarens inflytande i sammanhanget. De anförda riskerna för&lt;br&gt;undervård och sänkt vårdkvalitet kommenteras också. Utredningen anser&lt;br&gt;att utformningen med två parallella taxor och de föreslagna reglerna -&lt;br&gt;bl.a. om ansvarsfördelningen när en patient vill byta tandläkare - till-&lt;br&gt;sammans med tandläkarnas ansvar som vårdgivare, i allt väsentligt bör&lt;br&gt;motverka de av vissa befarade effekterna. Utredningen menar dock att&lt;br&gt;en noggrann uppföljning måste ske av hur systemet fungerar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen tar också upp rent administrativa konsekvenser. Förslaget&lt;br&gt;om åtgärdstaxan bör medföra flera viktiga förenklingar, dels i fråga om&lt;br&gt;överblicken och hanterbarheten över huvud taget, dels när det gäller&lt;br&gt;specifika administrativa rutiner. Tandvårdsräkningen förenklas och för-&lt;br&gt;säkringskassorna behöver inte längre granska fakturorna från, eller&lt;br&gt;betala ut ersättningen till, de tandtekniska laboratorierna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Premietandvården innebär stora förenklingar genom systemet med fast&lt;br&gt;ersättning. Möjligheterna till överblick av vårdåtagande och kostnader&lt;br&gt;ökar väsentligt för både patient och tandläkare. De administrativa ruti-&lt;br&gt;nerna förenklas, bl.a. genom att tandvårdsräkning eller annan form för&lt;br&gt;löpande medelsrekvisition över huvud taget inte behövs. Även i Premie-&lt;br&gt;tandvården slipper kassorna granska fakturor och betala ut ersättning för&lt;br&gt;de tandtekniska laboratoriernas arbete. Vissa moment tillkommer dock,&lt;br&gt;främst för tandläkaren. Avtal med patienten är ett nytt inslag. Tand-&lt;br&gt;läkaren blir upphandlare av tandtekniska tjänster och material. Utred-&lt;br&gt;ningen menar dock att rollfördelningen inom tandvården blir klarare&lt;br&gt;genom utredningens olika förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet förhandsprövningar totalt sett kommer sannolikt inte att öka&lt;br&gt;eller minska i någon påtaglig grad så länge tandvårdsförsäkringen inne-&lt;br&gt;håller ett särskilt högkostnadsskydd. Tillsyn och kontroll inom det nya&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;78&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;försäkringssystemet kan dock komma att öka, även om den kvalitativa&lt;br&gt;tillsynen till stor del ligger utanför försäkringens ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förtroendetandläkamas roll bör emellertid stärkas och det bör stå klart&lt;br&gt;att de är den allmänna försäkringens ombud.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I konsekvensavsnittet tar utredningen också upp den nuvarande etable-&lt;br&gt;ringsbegränsningen. Ett system med fast ersättning innehåller incitament&lt;br&gt;till att etableringen anpassas till patienttillgången. En åtgärdstaxa har&lt;br&gt;inte den egenskapen i samma utsträckning. Utredningens förslag med&lt;br&gt;två parallella taxor får därför inte full effekt på etableringen. Utred-&lt;br&gt;ningen anser ändå att det bör vara möjligt att slopa de nuvarande etable-&lt;br&gt;ringsreglema. En uppföljning behövs emellertid och vid behov får&lt;br&gt;åtgärder vidtas. Det bör dock i så fall bli en fråga om stimulansåtgärder&lt;br&gt;snarare än nya restriktioner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med etableringsfrågoma kommer utredningen också in på&lt;br&gt;arbetsmarknadsförhållandena för tandläkare. Antalet tandläkare i Sveri-&lt;br&gt;ge i dag bedöms överstiga behovet. Detta blir än mer påtagligt pm&lt;br&gt;Premietandvården stimulerar tandläkarna att ta hand om fler patienter.&lt;br&gt;Det kan även av andra skäl finnas behov av särskilda åtgärder för äldre&lt;br&gt;tandläkare i samband med att det nya systemet införs. Bl.a. föreslås&lt;br&gt;möjlighet för äldre tandläkare att enbart tillämpa åtgärdstaxa. Ett annat&lt;br&gt;förslag är att en äldre tandläkare skall kunna få avgångsvederlag om han&lt;br&gt;önskar lägga ned verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;EG/EES-frågor redovisas i kap. 7, avsnittet 7.1. När EES-avtalet&lt;br&gt;träder i kraft, kommer tandläkare med kompetensbevis från annat EES-&lt;br&gt;land att få rätt till legitimation i Sverige, om kompetensen i det egna&lt;br&gt;landet uppfyller EG-direktiven i fråga om grundutbildning. Specialist-&lt;br&gt;tandläkare inom tandreglering och munkirurgi får rätt till kompetens-&lt;br&gt;bevis i Sverige, likaså på villkor att utbildningen uppfyller EG-kraven.&lt;br&gt;På motsvarande sätt får en svensk tandläkare eller specialist rätt till&lt;br&gt;godkännande i övriga EES-länder. Dentala material och tandtekniska&lt;br&gt;arbeten tillhör de produkter för vilka särskilda kontroll regler kommer&lt;br&gt;att gälla. Dessa regler kommer att vara harmoniserade med EG:s mot-&lt;br&gt;svarande direktiv. För dentala material krävs i princip särskild certifie-&lt;br&gt;ring, utförd av t.ex. Nordiska institutet för odontologiska materialprov-&lt;br&gt;ning (NIOM) i Oslo. Tandtekniska arbeten räknas som s.k. specialan-&lt;br&gt;passade produkter. Denna fråga är dock ännu inte helt klarlagd. Sverige&lt;br&gt;kommer därför tills vidare att behålla kravet på godkännande av enskil-&lt;br&gt;da tandtekniska laboratorier. Kravet i tandvårdstaxan att tandtekniskt&lt;br&gt;arbete skall vara utfört vid godkänt laboratorium torde komma att be-&lt;br&gt;hållas under motsvarande tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I avsnittet 7.2 anger utredningen att dess arbete kommer att fortsätta&lt;br&gt;med bl.a. tre särskilt angivna frågor som inte nu behandlats och som&lt;br&gt;inte påverkar valet av ersättningssystem i stort. Det gäller specialist-&lt;br&gt;tandvårdens anknytning till ersättningsystemet, tandvårdsersättning för&lt;br&gt;vissa särskilda patientgrupper, bl.a. funktionshindrade, samt frågan om&lt;br&gt;kvalitetssäkring, kontroll, uppföljning och utvärdering. För vart och ett&lt;br&gt;av dessa områden räknar utredningen med att särskild kompetens be-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;79&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;höver anlitas. En rapport som redovisar resultatet av detta arbete avses&lt;br&gt;läggas fram under sommaren 1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrens på lika villkor för olika vårdgivare är ett av de angivna&lt;br&gt;målen för utformningen av ett nytt ersättningssystem inom vuxentand-&lt;br&gt;vården. Utredningen har haft som ambition att klara ut vad som gäller.&lt;br&gt;Vidare lägger utredningen fram en del rekommendationer att tas upp i&lt;br&gt;andra mer generella konkurrenspolitiska sammanhang. Även Konkur-&lt;br&gt;rensverket har uppmärksammat tandvården och kommer att arbeta&lt;br&gt;vidare i anslutning till den systemförändring som utredningen föreslår.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens huvudförslag om ersättningssystemets utformning inne-&lt;br&gt;håller flera viktiga punkter genom vilka förbättrade konkurrensförhål-&lt;br&gt;landen nås. Exempel härpå är den fria prissättningen för tandläkarna i&lt;br&gt;Premietandvården, valfriheten för patienten inte bara i valet av tand-&lt;br&gt;läkare utan också mellan två olika ersättningssystem, avvecklingen av&lt;br&gt;etableringsreglerna och möjligheten för envar att på vissa villkor driva&lt;br&gt;tandvårdsföretag. Förslagen leder också till en omfattande förenkling&lt;br&gt;och avreglering inom vuxentandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har också ägnat uppmärksamhet åt de ofta påpekade skill-&lt;br&gt;naderna i villkor mellan folktandvården och den privata tandvården. En&lt;br&gt;stor del av dessa frågor sammanhänger med landstingens och folktand-&lt;br&gt;vårdens lagstadgade ställning. Samtidigt bygger vuxentandvården på en&lt;br&gt;stor andel privat vårdproduktion. Utredningen har inte haft i uppdrag att&lt;br&gt;ompröva grunderna i dessa hänseenden. Det är emellertid angeläget att&lt;br&gt;skapa klarhet och förbättrade förhållanden på en rad punkter. Utred-&lt;br&gt;ningen föreslår bl.a. att&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;det görs en tydlig skillnad mellan myndighetsverksamhet och&lt;br&gt;näringsverksamhet inom landstingen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;landstingens ekonomiska redovisning av folktandvården utformas&lt;br&gt;så att verksamheter och kostnader som är specifika för folktand-&lt;br&gt;vården avskils från resultatet för den allmänna vuxentandvården;&lt;br&gt;i samband härmed pekar utredningen på att olikheterna i fråga&lt;br&gt;om mervärdesskatt bör klaras ut, frågan är föremål för en sär-&lt;br&gt;skild utredning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;de privata tandläkarna får betalt från försäkringskassan i samma&lt;br&gt;perioder som folktandvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;reglerna för förhandsprövning inom folktandvården förtydligas i&lt;br&gt;avvaktan på att denna prövning kan föras över till försäkrings-&lt;br&gt;kassorna, där förhandsprövning i dag sker för den privata tand-&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har stått i kontakt med Konkurrensverket som förbereder&lt;br&gt;ett fortsatt studium av tandvårdens konkurrensförhållanden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Författningskonsekvenser av utredningens förslag berörs i kap. 9.&lt;br&gt;Eftersom en fortsatt beredning förutsätts, bl.a. inom socialdepartemen-&lt;br&gt;tet, har utredningen nu begränsat sig till att peka på vissa större frågor&lt;br&gt;som måste tas upp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Anslutningen till den allmänna försäkringen skall enligt förslaget inte&lt;br&gt;längre gälla för den enskilde tandläkaren. I stället är det tandvårdsföre-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;80&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;taget som ansluts. Detta föranleder en ändring i lagen om allmän för-&lt;br&gt;säkring (2 kap. 3 §).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är också viktigt att i författning ange att den premiebaserade tand-&lt;br&gt;vården är en del av den allmänna försäkringen. Dessutom måste skyl-&lt;br&gt;digheten för vårdgivaren att erbjuda både Premietandvård och åtgärds-&lt;br&gt;taxa regleras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den stora författningsmässiga förändringen blir en omarbetning av den&lt;br&gt;nuvarande taxeförordningen. En ny förordning skall omfatta två taxor&lt;br&gt;och vissa gemensamma bestämmelser. Riksförsäkringsverkets föreskrif-&lt;br&gt;ter och allmänna råd kommer också att påverkas i hög grad. Arbetet på&lt;br&gt;dessa två nivåer bör därför bedrivas samordnat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Slutligen tar utredningen upp vissa frågor om genomförandet av det&lt;br&gt;föreslagna nya ersättningssystemet (kap. 10).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att den förutsatta tidsplanen med ikraftträdande den 1 januari 1994&lt;br&gt;skall kunna hållas, utgår utredningen från att den nu framlagda rappor-&lt;br&gt;ten behöver remissbehandlas under våren 1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens kvarstående särskilda frågor skall bearbetas fram till&lt;br&gt;sommaren 1993 och redovisas i en särskild rapport. Vidare måste arbe-&lt;br&gt;tet med detaljutformning av taxorna och andra förberedelser påbörjas&lt;br&gt;snarast. Detta bör ske utan tidsutdräkt och under medverkan av berörda&lt;br&gt;myndigheter och intressenter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För en samordning av förberedelserna och av genomförandet, liksom&lt;br&gt;av en uppföljning av reformen, föreslår utredningen att en särskild&lt;br&gt;samordningsdelegation tillsätts så snart utredningens arbete har avslu-&lt;br&gt;tats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;81&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Socialdepartementet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 22 december 1993&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: statsministern Bildt, ordförande, och statsråden B. Westerberg,&lt;br&gt;Friggebo, Johansson, Laurén, Olsson, Svensson, af Ugglas, Dinkelspiel,&lt;br&gt;Thurdin, Hellsvik, Wibble, Björck, Davidson, Könberg, Odell, Lundgren,&lt;br&gt;P. Westerberg, Ask&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande: statsrådet Könberg&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens beslutar proposition 1993/94:93 Förändrat ersättnings-&lt;br&gt;system för vuxentandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;82&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gotab 45538, Stockholm 1993&lt;/p&gt;</html>
</dokument>
<dokforslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner de föreslagna riktlinjerna för ersättningssystem för allmäntandvård (avsnitten 4.1, 4.2, 4.4.1-4.4.4, 4.5, 4.6.1 och 4.6.2).</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>delvis bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1993/94:SfU10</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner de föreslagna riktlinjerna för ersättningssystem för allmäntandvård (avsnitten 4.1, 4.2, 4.4.1-4.4.4, 4.5, 4.6.1 och 4.6.2).</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
</dokforslag>
<dokaktivitet>
<aktivitet>
<kod>INL</kod>
<namn>Inlämning</namn>
<datum>1994-01-11 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>60</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>B</kod>
<namn>Bordläggning</namn>
<datum>1994-01-12 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>2</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>HÄN</kod>
<namn>Hänvisning</namn>
<datum>1994-01-13 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>3</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>MOT</kod>
<namn>Motionstid slutar</namn>
<datum>1994-01-27 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>4</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
</dokaktivitet>
<dokuppgift>
<uppgift>
<kod>inlamnatav</kod>
<namn>Inlämnat av</namn>
<text>Socialdepartementet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-23 18:45:51</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>statustext</kod>
<namn>statustext</namn>
<text>Ärendet är avslutat</text>
<dok_id>GH0393</dok_id>
<systemdatum>2019-05-28 12:25:59</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>tilldelat</kod>
<namn>Tilldelat</namn>
<text>Socialförsäkringsutskottet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-23 18:45:51</systemdatum>
</uppgift>
</dokuppgift>
<dokbilaga>
<bilaga>
<dok_id>GH0393</dok_id>
<subtitel></subtitel>
<filnamn>prop_199394__93.pdf</filnamn>
<filstorlek>4100805</filstorlek>
<filtyp>pdf</filtyp>
<titel>Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</titel>
<fil_url>https://data.riksdagen.se/fil/EAB2F136-2672-4883-94A3-44E96583BAFF</fil_url>
</bilaga>
</dokbilaga>
<dokreferens>
<referens>
<referenstyp>behandlas_i</referenstyp>
<uppgift>1993/94:SfU10</uppgift>
<ref_dok_id>GH01SfU10</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>bet</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>SfU10</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Betänkande</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:93&lt;br/&gt;
Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</uppgift>
<ref_dok_id>GH02Sf27</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf27</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:93&lt;br/&gt;
Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</uppgift>
<ref_dok_id>GH02Sf28</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf28</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:93&lt;br/&gt;
Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</uppgift>
<ref_dok_id>GH02Sf29</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf29</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:93&lt;br/&gt;
Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</uppgift>
<ref_dok_id>GH02Sf24</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf24</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:93&lt;br/&gt;
Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</uppgift>
<ref_dok_id>GH02Sf25</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf25</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:93&lt;br/&gt;
Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</uppgift>
<ref_dok_id>GH02Sf26</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf26</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Berith Eriksson  m.fl. (V)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:93&lt;br/&gt;
Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</uppgift>
<ref_dok_id>GH02Sf25</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf25</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Berith Eriksson  m.fl. (V)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Birgitta Dahl  m.fl. (S)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:93&lt;br/&gt;
Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</uppgift>
<ref_dok_id>GH02Sf26</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf26</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Birgitta Dahl  m.fl. (S)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Ian Wachtmeister  m.fl. ()&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:93&lt;br/&gt;
Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</uppgift>
<ref_dok_id>GH02Sf29</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf29</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Ian Wachtmeister  m.fl. ()</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Isa Halvarsson  (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:93&lt;br/&gt;
Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</uppgift>
<ref_dok_id>GH02Sf28</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf28</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Isa Halvarsson  (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Marianne Andersson  och tredje vice talman Bertil Fiskesjö  (C)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:93&lt;br/&gt;
Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</uppgift>
<ref_dok_id>GH02Sf24</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf24</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Marianne Andersson  och tredje vice talman Bertil Fiskesjö  (C)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Monica Öhman  m.fl. (S)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:93&lt;br/&gt;
Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</uppgift>
<ref_dok_id>GH02Sf27</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>Sf27</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Monica Öhman  m.fl. (S)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
</dokreferens>
</dokumentstatus>