<dokumentstatus><dokument>
 <hangar_id>2223845</hangar_id>
 <dok_id>GH03218</dok_id>
 <rm>1993/94</rm>
 <beteckning>218</beteckning>
 <typ>prop</typ>
 <subtyp>prop</subtyp>
 <doktyp>prop</doktyp>
 <typrubrik>Proposition 1993/94:218</typrubrik>
 <dokumentnamn>Proposition</dokumentnamn>
 <debattnamn>Proposition</debattnamn>
 <tempbeteckning></tempbeteckning>
 <organ></organ>
 <mottagare></mottagare>
 <nummer>218</nummer>
 <slutnummer>0</slutnummer>
 <datum>1994-03-24 00:00:00</datum>
 <systemdatum>2025-12-19 13:49:00</systemdatum>
 <publicerad>2008-08-25 15:12:48</publicerad>
 <titel>Psykiskt stördas villkor</titel>
 <subtitel></subtitel>
 <status>digitaliserad</status>
 <htmlformat>html</htmlformat>
 <relaterat_id></relaterat_id>
 <source></source>
 <sourceid>skarven</sourceid>
 <dokument_url_text>https://data.riksdagen.se/dokument/GH03218/text</dokument_url_text>
 <dokument_url_html>https://data.riksdagen.se/dokument/GH03218</dokument_url_html>
 <dokumentstatus_url_xml>https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GH03218</dokumentstatus_url_xml>
 <html>&lt;h1&gt;&lt;a name="caption1"&gt;&lt;/a&gt;Regeringens proposition&lt;/h1&gt;
&lt;h1&gt;1993/94:218&lt;/h1&gt;
&lt;h2&gt;Psykiskt stördas villkor&lt;/h2&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GH03218/prop_199394__218-1.png" style="width:37pt;height:21pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholm den 24 mars 1994&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Carl Bildt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bo Könberg&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;De åtgärder som föreslås i denna proposition syftar till att förbättra de&lt;br&gt;psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap&lt;br&gt;och delaktighet i samhället. Förslagen avser i huvudsak ansvarsfördelning&lt;br&gt;och organisation när det gäller stöd och service till psykiskt störda. Det&lt;br&gt;finns därutöver vissa förslag som behandlar olika behovsområden för&lt;br&gt;psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås olika åtgärder för att ge ett mer effektivt och&lt;br&gt;samordnat samhällsstöd till framför allt personer med långvariga och&lt;br&gt;allvarliga psykiska störningar. Socialtjänstlagen (SoL) förtydligas genom&lt;br&gt;att det i 21 a § SoL föreskrivs att kommunens uppgifter avser människor&lt;br&gt;med såväl fysiska som psykiska funktionshinder. Socialstyrelsen avses&lt;br&gt;vidare ges i uppdrag att särskilt följa upp tillämpningen av lagen om stöd&lt;br&gt;och service till vissa funktionshindrade (LSS) med avseende på psykiskt&lt;br&gt;störda. Resultatet av uppföljningen bör utgöra underlag för regeringens&lt;br&gt;framtida bedömning av om utformningen av LSS är ändamålsenlig när&lt;br&gt;det gäller stöd till psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen diskuteras om stödet och servicen till personer med&lt;br&gt;långvarig och allvarlig psykisk störning skulle kunna förbättras om det&lt;br&gt;fanns särskilda personer - s.k. personliga ombud - med ett klart&lt;br&gt;definierat ansvar för att individens behov uppmärksammas och för att&lt;br&gt;insatserna samordnas. För att utveckla det personliga stödet föreslås att&lt;br&gt;funktionen personligt ombud för långvarigt och allvarligt psykiskt störda&lt;br&gt;prövas i en försöksverksamhet under tre års tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är av stor vikt att nya boendeformer utvecklas inom kommunerna.&lt;br&gt;För att påskynda denna utveckling föreslås kommunerna få ett lagreglerat&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;obligatoriskt betalningsansvar för vissa långvarigt psykiskt störda.&lt;br&gt;Betalningsansvaret bör gälla de långvarigt psykiskt störda personer som&lt;br&gt;av specialistkompetent psykiatriker bedömts vara medicinskt fardig-&lt;br&gt;behandlade inom psykiatrisk klinik eller annan enhet som bedriver aktiv&lt;br&gt;psykiatrisk vård. För att komma ifråga för ett kommunalt betalningsan-&lt;br&gt;svar skall den enskilde ha vårdats sammanhängande inom sluten&lt;br&gt;psykiatrisk vård i minst tre månader. Samtidigt bör möjligheten upphöra&lt;br&gt;för kommuner och landsting att träffa frivilliga överenskommelser om ett&lt;br&gt;kommunalt betalningsansvar för patienter inom psykiatrin. Regeringen&lt;br&gt;återkommer till den ekonomiska regleringen i annat sammanhang under&lt;br&gt;innevarande riksmöte.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen uttalar vidare att Socialstyrelsen i samarbete med professio-&lt;br&gt;nerna, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Riksförbundet&lt;br&gt;för social och mental hälsa samt Riksförbundet av Intresseföreningar för&lt;br&gt;schizofreni bör göra en översyn och analys av innehåll och kvalitet i den&lt;br&gt;psykiatriska vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen behandlas även vissa frågor som gäller rehabilitering av&lt;br&gt;psykiskt störda. För att kunna följa utvecklingen av försäkringskassornas&lt;br&gt;samordningsansvar för de psykiskt stördas rehabilitering avser regeringen&lt;br&gt;ge Riksförsäkringsverket och Arbetsmarknadsstyrelsen i uppdrag att&lt;br&gt;redovisa i vilken omfattning som psykiskt störda, i förhållande till andra&lt;br&gt;grupper, har fått del av rehabiliteringsinsatser. Vidare kommer de&lt;br&gt;psykiskt stördas behov av rehabiliterings- och behandlingsinsatser att&lt;br&gt;särskilt uppmärksammas vid de kommande överläggningarna med&lt;br&gt;företrädare för landstingen och de landstingsfria kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås vidare att att 50 miljoner kronor avsätts för att&lt;br&gt;förbättra rehabiliteringen av tortyrskadade flyktingar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen uttalar vidare att en utredning med parlamentarisk för-&lt;br&gt;ankring bör tillsättas med uppgift att utifrån en kartläggning av psykiskt&lt;br&gt;störda barns och ungdomars situation lämna förslag till erforderliga&lt;br&gt;åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare framhålls i propositionen att vården och stödet till missbrukare&lt;br&gt;med svåra psykiska störningar bör förstärkas. Detta bör ske inom ramen&lt;br&gt;för nuvarande ansvarsgränser mellan socialtjänsten och hälso- och&lt;br&gt;sjukvården där psykiatrin har ett tydligt vårdansvar också för missbrukare&lt;br&gt;där missbruket är en del av en tyngre psykiatrisk problematik. I syfte att&lt;br&gt;förstärka samarbetet mellan socialtjänsten inklusive LVM-institutioner och&lt;br&gt;hälso- och sjukvården föreslås att 45 miljoner kronor avsätts under en&lt;br&gt;treårsperiod.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I syfte att underlätta genomförandet av reformerna läggs förslag om&lt;br&gt;särskilda tidsbegränsade statsbidrag. Statliga bidrag skall utgå för bl.a.&lt;br&gt;försöksverksamhet med personligt ombud, uppföljning och utvärdering,&lt;br&gt;rehabilitering av tortyrskadade flyktingar, åtgärder för att förbättra vård&lt;br&gt;och stöd till psykiskt störda missbrukare, kamrat- och anhörigstöd till&lt;br&gt;psykiskt störda samt utveckling av arbetsformerna inom psykiatri och&lt;br&gt;socialtjänst. Vidare föreslås att vissa medel från det stimulansbidrag till&lt;br&gt;anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer som&lt;br&gt;riksdagen beslutade i samband med Ädelreformen skall förbehållas&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;långvarigt och allvarligt psykiskt störda. Enligt förslaget skall 300 miljoner Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;kronor årligen avsättas för detta ändamål.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås att totalt 1 200 miljoner kronor i utökade&lt;br&gt;statliga stimulansbidrag bör utgå till psykiatriområdet under kalenderåren&lt;br&gt;1995 - 1997.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Innehållsförteckning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Förslag till riksdagsbeslut........................6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 &amp;nbsp;Lagtext...................................6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Lag om ändring i socialtjänstlagen...............6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.2 &amp;nbsp;Lag om ändring i lagen om kommunernas betalningsansvar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;för viss hälso- och sjukvård...................7&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Inledning.................................10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.1 Bakgrund..............................10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.2 Ärendet och dess beredning...................11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 &amp;nbsp;Allmänna utgångspunkter.......................12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Psykisk ohälsa i befolkningen.................12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.2 &amp;nbsp;Psykiska störningar.......................13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Psykiskt stördas levnadsförhållanden ............15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.4 &amp;nbsp;Anhörigas situation.......................17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Gällande lagstiftning......................18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Stöd och service till psykiskt funktionshindrade..........22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Förtydligat kommunalt huvudansvar för att planera&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och samordna insatser till psykiskt funktionshindrade . . 22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Rättighetslagstiftning för psykiskt störda..........27&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.3 &amp;nbsp;Försöksverksamhet med personligt ombud.........29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 &amp;nbsp;Kommunalt betalningsansvar för vissa&amp;nbsp;långvarigt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;psykiskt störda .............................34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.1 &amp;nbsp;Bakgrund.............................34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.2 &amp;nbsp;Obligatoriskt kommunalt betalningsansvar.........41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Medicinskt färdigbehandlade i sluten psykiatrisk vård . . 43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.4 &amp;nbsp;Avgränsning av betalningsansvaret..............45&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.5 &amp;nbsp;Ekonomisk reglering......................46&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 &amp;nbsp;Nationell översyn av innehållet i den psykiatriska vården .... 48&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 &amp;nbsp;Rehabilitering för psykiskt störda..................50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Behoven av rehabilitering...................50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Ansvaret för rehabilitering av psykiskt störda.......52&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Särskild ersättning till landstingen för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;rehabiliterings- och behandlingsinsatser...........56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Psykiatriutredningens förslag om rehabiliteringsbidrag . 58&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 &amp;nbsp;Rehabilitering av tortyrskadade flyktingar.............60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9.1 &amp;nbsp;Bakgrund.............................60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9.2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Förstärkt statligt stöd......................66&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 Vård och stöd till psykiskt störda barn och ungdomar......68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 Psykiatrisk vård till vissa grupper..................71&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11.1 &amp;nbsp;Psykiatrisk vård till intagna i kriminalvården .......71&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11.2 Missbrukare med svåra psykiska störningar ........75&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12 Psykoterapi ...............................80&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 Tandvård.................................84&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 Vissa särskilda statliga insatser....................87&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14.1 Kamratstöd............................87&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14.2 Anhörigstöd ...........................89&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14.3 Statligt bidrag för utveckling av arbetsformerna inom&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;psykiatri och socialtjänst....................91&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14.4 Stimulansbidrag till byggande av gruppbostäder och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;andra alternativa boendeformer................94&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14.5 Uppföljning, utvärdering och tillsyn.............98&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14.6 Stöd till det psykiatriska utvecklingsarbetet i Östeuropa 100&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15 &amp;nbsp;Statligt stöd inom psykiatriområdet ............... 103&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16 &amp;nbsp;Författningskommentar....................... 107&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16.1. Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen&lt;br&gt;(1980:620)........................... 107&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:1404)&lt;br&gt;om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och&lt;br&gt;sjukvård............................. 107&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 24 mars 1994 &amp;nbsp;&amp;nbsp;111&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;1 Förslag till riksdagsbeslut&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen föreslår att riksdagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. antar regeringens förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen&lt;br&gt;(1980:620),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1990:1404)&lt;br&gt;om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. till Bidrag till psykiatriområdet för budgetåret 1994/95 under femte&lt;br&gt;huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 200 miljoner kronor&lt;br&gt;för de ändamål som redovisas i propositionen (avsnitt 5, 7, 9, 11&lt;br&gt;och 14).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;2 Lagtext&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har följande förslag till lagtext.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.1 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 21 a § socialtjänstlagen (1980:620)' skall ha&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialnämnden skall göra sig väl&lt;br&gt;förtrogen med levnadsförhållande-&lt;br&gt;na i kommunen for människor med&lt;br&gt;funktionshinder samt i sin upp-&lt;br&gt;sökande verksamhet upplysa om&lt;br&gt;socialtjänstens verksamhet på detta&lt;br&gt;område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunen skall planera sina&lt;br&gt;insatser för människor med funk-&lt;br&gt;tionshinder. I planeringen skall&lt;br&gt;kommunen samverka med lands-&lt;br&gt;tinget samt andra samhällsorgan&lt;br&gt;och organisationer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;a§&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialnämnden skall göra sig väl&lt;br&gt;förtrogen med levnadsförhållande-&lt;br&gt;na i kommunen för människor med&lt;br&gt;fysiska och psykiska funktionshin-&lt;br&gt;der samt i sin uppsökande verk-&lt;br&gt;samhet upplysa om socialtjänstens&lt;br&gt;verksamhet på dessa områden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunen skall planera sina&lt;br&gt;insatser för människor med fysiska&lt;br&gt;och psykiska funktionshinder. I&lt;br&gt;planeringen skall kommunen sam-&lt;br&gt;verka med landstinget samt andra&lt;br&gt;samhällsorgan och organisationer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; Lagen omtryckt 1988:871.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1993:390.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.2 Förslag till &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1990:1404) om kommunernas&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att de nuvarande 6-11 §§ skall betecknas 10-15 §§,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att de nya 11 och 13-14 §§ samt rubriken närmast före nuvarande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 § skall ha följande lydelse,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att rubrikerna närmast före nuvarande 6, 9 och 11 §§ skall sättas&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;närmast före de nya 10, 13 och 15 §§,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 6-9 §§, samt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;närmast före den nya 6 § en ny rubrik av följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Medicinskt färdigbehandlade&lt;br&gt;patienter i psykiatrisk vård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En kommun har betalningsansvar&lt;br&gt;för medicinskt färdigbehandlade&lt;br&gt;patienter som vårdats samman-&lt;br&gt;hängande mer än tre månader i&lt;br&gt;sluten psykiatrisk vård. Medicinskt&lt;br&gt;färdigbehandlad är en patient som&lt;br&gt;kan få sitt psykiatriska vårdbehov&lt;br&gt;tillgodosett på annat sätt än genom&lt;br&gt;kvalificerad psykiatrisk dygnetrunt-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om en patient är medi-&lt;br&gt;cinskt färdigbehandlad avgörs av&lt;br&gt;en läkare med specialistkompetens&lt;br&gt;i psykiatri.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvar som avses i 6 §&lt;br&gt;inträder två veckor efter det att&lt;br&gt;landstinget anmält hos kommunen&lt;br&gt;att patienten är medicinskt färdig-&lt;br&gt;behandlad.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; Senaste lydelse av förutvarande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 § 1994:000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 § 1994:000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 § 1994:000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; Lydelse enligt prop. 1993/94:121.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för psykiatrisk vård&lt;br&gt;vid inrättning som tillhör ett&lt;br&gt;landsting lämnas med ett belopp&lt;br&gt;som motsvarar landstingets genom-&lt;br&gt;snittliga årliga självkostnad för&lt;br&gt;den aktuella vårdformen. Om&lt;br&gt;landstinget och kommunen kommer&lt;br&gt;överens om det, får ersättningen i&lt;br&gt;stället bestämmas till belopp som&lt;br&gt;svarar mot den årliga genomsnitt-&lt;br&gt;liga självkostnaden för olika kate-&lt;br&gt;gorier av psykiatrisk vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen fastställer årligen de&lt;br&gt;belopp som avses i första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för psykiatrisk vård&lt;br&gt;vid enskild vårdinrättning lämnas&lt;br&gt;med belopp som motsvarar lands-&lt;br&gt;tingets kostnader för vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Medicinskt färdigbehandlade&lt;br&gt;patienter i somatisk akutsjukvård&lt;br&gt;m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 §&lt;sup&gt;3&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommer inte ett landsting och en&lt;br&gt;kommun överens om annat inträ-&lt;br&gt;der betalningsansvar som avses i&lt;br&gt;6 § dagen efter det att landstinget&lt;br&gt;anmält hos kommunen att patienten&lt;br&gt;är medicinskt färdigbehandlad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommer inte ett landsting och en&lt;br&gt;kommun överens om annat inträ-&lt;br&gt;der betalningsansvar som avses i&lt;br&gt;10 § dagen efter det att landstinget&lt;br&gt;anmält hos kommunen att patienten&lt;br&gt;är medicinskt färdigbehandlad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvar enligt första stycket inträder dock tidigast fem&lt;br&gt;vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade,&lt;br&gt;efter det att landstinget och kommunen inlett planeringen av patientens&lt;br&gt;fortsatta vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För det fall betalningsansvar inte inträder enligt första och andra&lt;br&gt;styckena inträder betalningsansvaret fem vardagar, lördag, midsom-&lt;br&gt;marafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att landstinget hos&lt;br&gt;kommunen anmält att patienten är medicinskt färdigbehandlad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;3&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1994:000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;4&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1994:000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett landsting och en kommun kan&lt;br&gt;gemensamt bestämma att kommu-&lt;br&gt;nen skall ha betalningsansvar även&lt;br&gt;för andra medicinskt fardigbehand-&lt;br&gt;lade patienter än som avses i 6 §&lt;br&gt;första stycket, sjukhusanknuten&lt;br&gt;hemsjukvård och psykiatrisk lång-&lt;br&gt;tidssjukvård med huvudsaklig om-&lt;br&gt;vårdnadsinriktning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget och kommunen be-&lt;br&gt;stämmer gemensamt de förutsätt-&lt;br&gt;ningar som skall gälla för ett&lt;br&gt;sådant betalningsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Har ett landsting och en kommun&lt;br&gt;träffat en överenskommelse som&lt;br&gt;avses i 9 §, får landstinget lämna&lt;br&gt;sådant ekonomiskt bidrag till kom-&lt;br&gt;munen som motiveras av överens-&lt;br&gt;kommelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;§&lt;sup&gt;4&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett landsting och en kommun kan&lt;br&gt;gemensamt bestämma att kommu-&lt;br&gt;nen skall ha betalningsansvar även&lt;br&gt;för andra medicinskt färdigbehand-&lt;br&gt;lade patienter än som avses i 10 §&lt;br&gt;första stycket och för sjukhusan-&lt;br&gt;knuten hemsjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget och kommunen be-&lt;br&gt;stämmer gemensamt de förutsätt-&lt;br&gt;ningar som skall gälla för ett&lt;br&gt;sådant betalningsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;§&lt;sup&gt;4&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Har ett landsting och en kommun&lt;br&gt;träffat en överenskommelse som&lt;br&gt;avses i 13 §, får landstinget lämna&lt;br&gt;sådant ekonomiskt bidrag till kom-&lt;br&gt;munen som motiveras av överens-&lt;br&gt;kommelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995. Om ett landsting och en&lt;br&gt;kommun träffat överenskommelse beträffande psykiatrisk vård enligt&lt;br&gt;tidigare bestämmelser skall överenskommelsen tillämpas även efter&lt;br&gt;ikraftträdandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;5&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1994:000.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;3 Inledning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.1 Bakgrund&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Under de senaste decennierna har det skett en markant förändring av&lt;br&gt;den psykiatriska vården. Den tidigare inriktningen, som utmärktes av ett&lt;br&gt;varaktigt omhändertagande av patienterna vid särskilda mentalsjukhus&lt;br&gt;och vårdhem, har ersatts av den uttalade målsättningen att servicen till&lt;br&gt;och vården av personer med psykiska störningar skall utformas på&lt;br&gt;sådant sätt att det ger dem förutsättningar till ett självständigt liv inte-&lt;br&gt;grerade i samhällslivet på sin hemort. Som följd har gamla och stora&lt;br&gt;institutioner lagts ned och enbart under 1980-talet halverades i det&lt;br&gt;närmaste antalet intagna patienter. Samtidigt minskade antalet vårddagar&lt;br&gt;per 1 000 invånare och år, från drygt 1 000 till cirka 550 medan antalet&lt;br&gt;intagningar per 1 000 invånare och år inte förändrades lika kraftigt -&lt;br&gt;från 16 till 13. Många patienter fick alltså fortfarande vård i slutna&lt;br&gt;vårdformer men under kortare tidsperioder. Uppgifter tyder på att den&lt;br&gt;s.k. avinstitutionaliseringen har fortsatt under början av 1990-talet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den förändrade målsättningen för och inriktningen av servicen och&lt;br&gt;vården av psykiskt störda personer medförde krav på organisationsför-&lt;br&gt;ändringar och alternativa vårdformer. Den s.k. sektoriseringen av&lt;br&gt;psykiatrin skulle vara ett stöd i denna utveckling. Utgångspunkten är att&lt;br&gt;basresurserna för stödet till människor med psykiska störningar liksom&lt;br&gt;för människor med fysiska sjukdomar och handikapp är socialtjänst och&lt;br&gt;primärvård. Den specialistinriktade psykiatriska vården förmedlas&lt;br&gt;genom en samlad organisation i s.k. sektorer, där brett sammansatta&lt;br&gt;team svarar för vårdinsatserna. Inom respektive sektor svarar teamen i&lt;br&gt;princip för såväl öppen som sluten psykiatrisk vård av specialistkaraktär&lt;br&gt;till befolkningen inom ett givet geografiskt område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Såväl landsting som kommuner har bedrivit ett omfattande föränd-&lt;br&gt;ringsarbete för att kunna erbjuda personer med psykiska störningar&lt;br&gt;service och vård utanför institutioner. De nya vårdaltemativen har också&lt;br&gt;bidragit till förbättrad livskvalitet för stora grupper bland de psykiskt&lt;br&gt;störda, bl.a. många långtidssjuka. Utbyggnaden av de alternativa vård-&lt;br&gt;formerna har också påverkat tvångsvårdens omfattning. Under tids-&lt;br&gt;perioden 1979 - 1993 minskade antalet personer som tvångsvårdades en&lt;br&gt;viss given dag från ca 9 600 till ca 1 700.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den psykiatriska vårdens förändrade inriktning från ett totalt om-&lt;br&gt;händertagande inom institutioner till en decentraliserad organisation med&lt;br&gt;enbart ett specialiserat vårdansvar är en djupgående förändring. Den&lt;br&gt;sektoriserade psykiatrin har ännu inte helt funnit de mest effektiva&lt;br&gt;formerna för ett sådant arbetssätt. För att detta skall kunna ske och för&lt;br&gt;att patienterna skall kunna erbjudas goda livsvillkor är det också nöd-&lt;br&gt;vändigt att insatserna från den psykiatriska vården och andra samhälls-&lt;br&gt;organ samordnas. Behovet av samordning och samverkan gäller i första&lt;br&gt;hand kommunernas socialtjänst och sjukvårdshuvudmännens primärvård.&lt;br&gt;Men även andra organ såsom bostads- och arbetsförmedling, anpassade&lt;br&gt;arbetsplatser, försäkringskassa, rättsväsendet och frivilliga organisa-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tioner har betydelse för att psykiskt störda skall kunna få det stöd och&lt;br&gt;den hjälp de behöver för att leva ett så självständigt liv som möjligt och&lt;br&gt;få sina behov av psykiatrisk vård tillgodosedda främst genom öppna&lt;br&gt;vårdinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det förändringsarbete som bedrivits har i flera avseenden präglats av&lt;br&gt;osäkerhet och ibland bristande kunskaper. Oklarheter i ansvarsfördel-&lt;br&gt;ningen mellan huvudmännen och mellan skilda vårdgivare har bidragit&lt;br&gt;till detta. Kunskaper om och metoder för hur psykiskt störda kan&lt;br&gt;integreras i samhället har varit bristfälliga eller - i de fall där sådana&lt;br&gt;funnits - inte förts vidare från den psykiatriska vården till andra vård-&lt;br&gt;givare. Vidare har ett gemensamt synsätt och gemensamma målsätt-&lt;br&gt;ningar ofta saknats.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.2 Ärendet och dess beredning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringen bemyndigade den 11 maj 1989 chefen för Socialdepartemen-&lt;br&gt;tet att tillkalla en särskild utredare med uppgift att överväga och föreslå&lt;br&gt;olika åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare service och&lt;br&gt;vård till psykiskt störda (dir. 1989:22). Den 15 november 1990 be-&lt;br&gt;slutade regeringen om tilläggsdirektiv (dir. 1990:71) till utredningen,&lt;br&gt;som bl.a. innebar att utredningen omvandlades till en parlamentariskt&lt;br&gt;sammansatt kommitté. Vidare angavs att uppdraget främst skulle inriktas&lt;br&gt;på att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och&lt;br&gt;organisation av stöd och vård till psykiskt störda. Åtgärderna skulle&lt;br&gt;syfta till att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras&lt;br&gt;möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den 21 maj 1992 beslutade regeringen om ytterligare tilläggsdirektiv&lt;br&gt;(dir. 1992:67), som innebar att Psykiatriutredningen inte skulle be-&lt;br&gt;gränsas av de s.k. noll-direktiven. Av tilläggsdirektiven framgick också&lt;br&gt;att det i kommitténs uppgift inte ingick att i särskild ordning kartlägga&lt;br&gt;och analysera psykiskt störda barns och ungdomars situation. Kom-&lt;br&gt;mittén skulle dock i sina överväganden och analyser beakta organisato-&lt;br&gt;riska och finansiella förutsättningar för vård och stöd till psykiskt sjuka&lt;br&gt;barn och ungdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen överlämnade i december 1992 sitt slutbetänkande&lt;br&gt;Välfärd och valfrihet - service, stöd och vård för psykiskt störda&lt;br&gt;(SOU 1992:73), med förslag till åtgärder som berör vuxna psykiskt&lt;br&gt;störda personer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betänkandet har remissbehandlats. En remissammanställning - Sam-&lt;br&gt;manställning av remissyttranden över psykiatriutredningens slutbe-&lt;br&gt;tänkande (SOU 1992:73) - har redovisats separat (Ds 1993:88).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De lagförslag som läggs fram i denna proposition hör inte till Lag-&lt;br&gt;rådets granskningsområde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;4 Allmänna utgångspunkter&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.1 Psykisk ohälsa i befolkningen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Begreppet psykisk störning är vittomfattande. Det innefattar såväl&lt;br&gt;sådana psykiska besvär av kortvarig karaktär som människor hanterar på&lt;br&gt;egen hand och med hjälp av vänner och anhöriga som psykiska sjuk-&lt;br&gt;domar, vilka medför behov av insatser från den psykiatriska vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De studier som görs för att kartlägga den psykiska ohälsan i en be-&lt;br&gt;folkning är i regel av två slag. I det ena fallet bedömer den enskilde&lt;br&gt;själv sin psykiska hälsa i olika avseenden genom att fylla i särskilt ut-&lt;br&gt;arbetade formulär eller låta sig intervjuas. I det andra fallet observerar&lt;br&gt;och bedömer specialister i psykiatri enskilda personer för att klassificera&lt;br&gt;eventuella störningar i form av psykiatriska diagnoser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns i Sverige få undersökningar som kan ge en bild av hur män-&lt;br&gt;niskor själva upplever sin psykiska hälsa. De uppgifter som finns är&lt;br&gt;hämtade från de regelbundna undersökningar som beskriver den svenska&lt;br&gt;befolkningens levnadsförhållanden - Levnadsnivåundersökningen (LNU)&lt;br&gt;och Undersökningar av Levnadsförhållandena (ULF). I dessa, som om-&lt;br&gt;fattar 8 000 - 10 000 individer, finns variabler som kan användas som&lt;br&gt;indikatorer på psykisk ohälsa. Dessa uppgifter tyder på att ca 13 procent&lt;br&gt;av den svenska befolkningen upplever psykisk ohälsa. Resultaten&lt;br&gt;överensstämmer ganska väl med utfallet, i genomsnitt 14 procent, i nio&lt;br&gt;internationella studier från länder av västeuropeisk karaktär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller sådana studier av den psykiska ohälsan som grundar sig på&lt;br&gt;observationer och bedömningar av specialister i psykiatri för att klassifi-&lt;br&gt;cera störningar i form av psykiatriska diagnoser finns knappast någon&lt;br&gt;aktuell sådan som rör svenska förhållanden. I undersökningar som&lt;br&gt;genomförts i andra länder, vilka är relativt jämförbara med vårt land,&lt;br&gt;varierar förekomsten av diagnostiserade psykiska störningar hos befolk-&lt;br&gt;ningen totalt mellan 9-19 procent. Den övervägande delen utgörs av&lt;br&gt;olika typer av neuroser, medan psykotiska tillstånd förekommer hos ca&lt;br&gt;2 procent av befolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kvinnor i Sverige upplever i större utsträckning ohälsa än män och&lt;br&gt;skillnaden är störst när det gäller psykiska besvär. Men det är också&lt;br&gt;inom detta område som den enda utjämningen vad gäller sjuklighet&lt;br&gt;mellan könen kan skönjas vid en jämförelse mellan åren 1981 och 1991.&lt;br&gt;Under denna period ökade de psykiska besvären något bland män sam-&lt;br&gt;tidigt som de minskade bland kvinnor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Generellt sett ökar antalet psykiska sjukdomstillstånd med stigande&lt;br&gt;ålder även om vissa störningar av neurotiskt slag liksom missbruk och&lt;br&gt;självmordsförsök, som har visat sig ha starka samband med psykisk&lt;br&gt;ohälsa, är vanligare i yngre åldersgrupper. Under åren 1981 till 1991&lt;br&gt;förbättrades det psykiska hälsotillståndet bland personer i åldrarna&lt;br&gt;61 - 75 år påtagligt. Samtidigt kunde en liten ökning av besvär skönjas&lt;br&gt;i åldersgruppen 18 - 29 år liksom för dem i åldrarna 46 - 60 år. De&lt;br&gt;personer som år 1991 var i den yngre medelåldern (30 - 45 år) hade&lt;br&gt;samma psykiska hälsotillstånd som motsvarande åldersgrupp tio år&lt;br&gt;tidigare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykisk ohälsa är också relaterad till bl.a. civilstånd och socialgrupps- Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;tillhörighet. Bland frånskilda personer finns en hög andel med tecken på&lt;br&gt;psykisk ohälsa, speciellt missbruk och självmord. Psykisk ohälsa är&lt;br&gt;också vanligare bland ogifta män än bland gifta, medan förhållandet är&lt;br&gt;det motsatta för kvinnor. Psykisk ohälsa tycks vidare - relativt sett -&lt;br&gt;vara vanligare bland personer i lägre socialgrupper än i högre. Men&lt;br&gt;sambandet är inte helt klart. Andelen självmord är t.ex. förhöjd i såväl&lt;br&gt;högre som lägre socialgrupper jämfört med mellangrupperna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förekomsten av psykisk ohälsa i befolkningen är relativt konstant över&lt;br&gt;tiden. Det finns dock tendenser till att insjuknandet i schizofreni minsk-&lt;br&gt;ar något medan de neurotiska störningarna ökar.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.2 Psykiska störningar&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Effekter för den enskilde&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sannolikt upplever alla människor under sin levnadstid någon form av&lt;br&gt;psykisk ohälsa. Den psykiska ohälsan utgörs i de flesta fall av kriser&lt;br&gt;eller av lättare neuroser. Gemensamt för de flesta av dessa tillstånd är&lt;br&gt;att de inte under någon längre tid allvarligt påverkar den enskildes livs-&lt;br&gt;villkor. Med de stödresurser som finns i omgivningen - genom anhöriga&lt;br&gt;och vänner, socialtjänst, hälso- och sjukvårdens olika delar m.m. -&lt;br&gt;återvinner man inom överskådlig tid sin psykiska hälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bland de tillstånd som betecknas som psykiska sjukdomar är neuroser&lt;br&gt;de vanligaste. Effekterna av en neuros kan vara nog så allvarliga men&lt;br&gt;den enskilde har oftast en klar uppfattning om var gränsen för stör-&lt;br&gt;ningen går och har också i stort sett kvar sin förmåga att handskas med&lt;br&gt;sin omgivning. I många fall är neuroser, särskilt ångest- och depres-&lt;br&gt;sionstillstånd, av övergående karaktär. Men det förekommer också att&lt;br&gt;människor plågas av en neurotisk störning under mycket lång tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För vissa människor med mångåriga symtomneuroser leder inte be-&lt;br&gt;handling till några påverkbara resultat. Detta gäller t.ex. för en del&lt;br&gt;fobiska tillstånd och grava neuroser. Men trots att sjukdomen ger vissa&lt;br&gt;allvarliga effekter är den psykiska funktionsförmågan ofta i de flesta&lt;br&gt;avseenden bibehållen. De långvariga - men begränsade - funktionsned-&lt;br&gt;sättningar som kvarstår kan ofta kompenseras genom olika stödinsatser.&lt;br&gt;Detta gäller t.ex. personer med fobiska tillstånd. De kan många gånger&lt;br&gt;kompensera kvarstående symtom med stöd av sociala insatser och på så&lt;br&gt;sätt upprätthålla sina livsfunktioner med en i övrigt hög grad av själv-&lt;br&gt;ständighet och livskvalitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De psykotiska störningarna är mindre vanliga, men har ofta lång-&lt;br&gt;variga, ibland livslånga förlopp. Detta gäller särskilt de schizofrena&lt;br&gt;störningarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatrins diagnosbegrepp är ett trubbigt instrument för att beskriva&lt;br&gt;en psykisk störnings karaktär och konsekvenser för den enskilde. Det&lt;br&gt;finns dock en klar skillnad i konsekvenserna av å ena sidan psykossjuk-&lt;br&gt;domar och å den andra neuroser och olika former av personlighetsstör-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ningar. Detta gäller främst det sammanbrott i verklighetsuppfattning Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;som är utmärkande för psykostillstånden och som vid schizofreni oftast&lt;br&gt;även medför en uttalad psykisk sårbarhet. Psykossjukdomar påverkar&lt;br&gt;dessutom ofta hela personligheten och medför funktionsnedsättningar&lt;br&gt;som kan bli varaktiga. Till dessa hör initiativlöshet och apati, som yttrar&lt;br&gt;sig i en oförmåga att själv ta itu med de tillsynes enklaste saker. Den&lt;br&gt;enskilde behöver en vänlig uppmaning från någon annan för att komma&lt;br&gt;igång. Personer i den psykiskt stördes omgivning kan uppleva detta som&lt;br&gt;ett påfrestande beroende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kontaktskygghet och tillbakadragenhet kan medföra att det tar lång tid&lt;br&gt;för den funktionshindrade att mobilisera tillräckligt förtroende för att&lt;br&gt;våga närma sig en annan människa. Misstänksamhet och rädsla i kontak-&lt;br&gt;ter med andra människor innebär också att de sparsamma kontakter som&lt;br&gt;uppstår snabbt riskerar att brytas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oförmåga att uthärda ensamhet och monotoni gör det svårt för många&lt;br&gt;psykiskt funktionshindrade att bo ensamma i egna bostäder utan stödin-&lt;br&gt;satser. En hel del av det som av omgivningen betecknas som ett störan-&lt;br&gt;de och besvärande - ibland t.o.m. aggressivt - beteende hos psykiskt&lt;br&gt;störda har ofta sin grund i sådana problem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Symtom i form av hörselhallucinationer, vanföreställningar eller&lt;br&gt;maniskt tänkande innebär ofta allvarliga problem för den sjuke. Dessa&lt;br&gt;besvär kan i vissa fall vara en realitet för den enskilde utan att omgiv-&lt;br&gt;ningen märker så mycket av det. Funktionsnedsättande biverkningar kan&lt;br&gt;också bli följden av hög farmakologisk behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stöd- och vårdbehoven kan alltså variera avsevärt såväl mellan patien-&lt;br&gt;ter med skilda diagnoser som mellan patienter med samma diagnos.&lt;br&gt;Men i den akuta fasen av de flesta psykiska störningar sätts nästan alltid&lt;br&gt;funktionsförmågan ned helt eller delvis. Det är främst en fråga för den&lt;br&gt;enskilde och personal inom den psykiatriska vården att bedöma vilka&lt;br&gt;funktionsnedsättningar som har sin grund i en kvarvarande aktiv sjuk-&lt;br&gt;domsprocess och vad som måste bedömas vara ett resttillstånd som inte&lt;br&gt;kan påverkas genom behandling. En sådan bedömning bör påverka de&lt;br&gt;fortsatta stöd- och vårdinsatserna som ett led i en individuellt anpassad&lt;br&gt;och målmedvetet genomförd rehabilitering. I de fall behoven av stöd&lt;br&gt;och vård bedöms vara sammansatta och fordra insatser av flera huvud-&lt;br&gt;män under längre tid behöver de också återkommande stämmas av med&lt;br&gt;hänsyn till de förbättringar eller försämringar som kan ske. Det är också&lt;br&gt;viktigt att framhålla att varken allvarlighetsgraden eller varaktighets-&lt;br&gt;graden i den psykiska störningen kan visa något enkelt samband med det&lt;br&gt;subjektiva lidande som den enskilde upplever.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Personer med långvariga och allvarliga psykiska störningar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De överväganden och förslag som vi senare kommer att redovisa gäller&lt;br&gt;främst de psykiskt störda personer som bedöms ha långvariga och all-&lt;br&gt;varliga funktionsnedsättningar och som behöver stöd- och vårdinsatser&lt;br&gt;för att kompensera dessa. Vi använder i huvudsak benämningarna lång-&lt;br&gt;varigt och allvarligt psykiskt störda eller personer med långvariga och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;allvarliga psykiska störningar i övervägande- och förslagsavsnitten.&lt;br&gt;Detta gäller dock inte vid de överväganden som presenteras i avsnitt 6,&lt;br&gt;där ett obligatoriskt kommunalt betalningsansvar föreslås för vissa lång-&lt;br&gt;varigt psykiskt störda. De insatser som avses är bl.a. att tillgodose be-&lt;br&gt;hov av bostad, att ge stöd i boendet/särskilda boendeformer, att upprätta&lt;br&gt;eller bibehålla ett socialt nätverk samt meningsfull sysselsättning&lt;br&gt;och/eller arbete. Vissa långvarigt och allvarligt psykiskt störda behöver&lt;br&gt;varaktiga och omfattande insatser inom bara något av dessa områden,&lt;br&gt;medan det för andra kan vara ett varierat stöd inom flera områden som&lt;br&gt;måste kombineras och samordnas för att den enskildes behov skall kun-&lt;br&gt;na tillgodoses. Dessutom är det viktigt att den psykiatriska vårdorganisa-&lt;br&gt;tionen fungerar på ett sådant sätt att den enskilde såväl snabbt kan få&lt;br&gt;hjälp när ett akut sjukvårdsbehov uppstår som tillgång till varaktiga&lt;br&gt;habiliterings- och rehabiliteringsinsatser från personal inom denna&lt;br&gt;organisation. Detta kan vara en förutsättning för att han skall kunna leva&lt;br&gt;ett aktivt liv tillsammans med andra i lokalsamhället. Personal inom den&lt;br&gt;psykiatriska vården har också en viktig uppgift när det gäller stöd,&lt;br&gt;rådgivning, handledning och utbildning av personal i andra organisa-&lt;br&gt;tioner, främst socialtjänsten, som är engagerade i arbetet med långvarigt&lt;br&gt;och allvarligt psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen har beräknat att gruppen långvarigt och allvarligt&lt;br&gt;psykiskt störda, som kan behöva stöd inom något eller några av de an-&lt;br&gt;givna behovsområdena, kan uppgå till ca 20 000 personer. Dessa män-&lt;br&gt;niskor har alltså behov som för närvarande inte är tillgodosedda eller&lt;br&gt;endast är det i begränsad och otillräcklig utsträckning. Vissa av dem&lt;br&gt;ingår i den personkrets som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och&lt;br&gt;service till vissa funktionshindrade - LSS. Det är dock för närvarande&lt;br&gt;inte möjligt att ange hur många. Det är först sedan LSS en tid tillämpats&lt;br&gt;i praktiken, som det kommer att bli möjligt att närmare precisera och&lt;br&gt;avgränsa LSS:s personkrets bl.a. vad avser psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.3 Psykiskt stördas levnadsförhållanden&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;De s.k. ULF-undersökningarna ger underlag för att jämföra psykiskt&lt;br&gt;störda personers levnadsvillkor med normalbefolkningens. Undersök-&lt;br&gt;ningen år 1988/89 hade, utöver kartläggningen av sociala villkor, en&lt;br&gt;särskild inriktning på att studera hälsoförhållanden. I en kompletterande&lt;br&gt;specialstudie, ULF-F, genomförde Statistiska centralbyrån år 1989 ock-&lt;br&gt;så en riktad studie av människor i åldrarna 20 - 44 år med förtidspen-&lt;br&gt;sion, som led av långvariga psykiska problem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Generellt sett finns det stora skillnader i levnadsvillkor mellan den del&lt;br&gt;av befolkningen som uppger att den inte har några eller endast har till-&lt;br&gt;fälliga psykiska besvär och dem som lider av långvariga psykiska sjuk-&lt;br&gt;domar. Bland de sistnämnda är det fler som saknar egen bostad. De är&lt;br&gt;i större utsträckning ensamstående, har kortare utbildning, förvärvsar-&lt;br&gt;betar i mindre utsträckning och har färre sociala kontakter och fritids-&lt;br&gt;sysselsättningar utanför hemmet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den vuxna normalpopulationen inklusive dem med endast tillfälliga&lt;br&gt;psykiska besvär dominerar helt eget boende, medan ca 10 % av de&lt;br&gt;långvarigt psykiskt störda bor på institution. Till skillnad från normal-&lt;br&gt;populationen förekommer också bland dem en viss könsskillnad. För-&lt;br&gt;tidspensionerade män bor i något större utsträckning på institution eller&lt;br&gt;i någon form av kollektiv. Detta gäller i särskilt hög grad dem i ålders-&lt;br&gt;grupperna 20 - 44 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av Socialstyrelsens senaste inventering av patienter i sluten psykiatrisk&lt;br&gt;vård i mars 1991 framgick att nästan hälften - ca 7 000 personer - av&lt;br&gt;alla då inneliggande saknade tillgång till egen bostad. Flertalet av dessa&lt;br&gt;patienter hade långa vårdtider och var ålderspensionärer, men ca 3 000&lt;br&gt;var under 65 år. Det finns också stora regionala skillnader vad gäller i&lt;br&gt;vilken utsträckning långvarigt psykiskt störda bor på institution.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mer än varannan person i normalbefolkningen är gift eller sambo.&lt;br&gt;Bland dem med lättare psykiska besvär är det färre, cirka 43 %, som&lt;br&gt;stadigvarande lever tillsammans med en partner. Bland de långvarigt&lt;br&gt;psykiskt störda är denna andel ytterligare ungefär tio procentenheter&lt;br&gt;lägre.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skillnaderna i utbildningsnivå är markanta mellan normalbefolkningen&lt;br&gt;och förtidspensionärer med långvarig psykisk störning. Bland de först-&lt;br&gt;nämnda hade 30 procent minst 3-årigt gymnasium medan motsvarande&lt;br&gt;andel för de förtidspensionerade var 10 %. Andelarna utan gymnasie-&lt;br&gt;kompetens var för de båda grupperna 39% respektive 53 %.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ULF-undersökningarna definieras socialt nätverk som tillgång till&lt;br&gt;någon nära vän utanför familjen. Generellt gäller att ju fler och svårare&lt;br&gt;psykiska besvär den enskilde uppger sig ha, desto mer sannolikt är det&lt;br&gt;att han saknar en nära vän. Denna tendens är mest uttalad bland kvinnor&lt;br&gt;och starkast bland dem som är förtidspensionerade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Långvarigt psykiskt störda deltar också i mindre utsträckning än&lt;br&gt;normalbefolkningen, inklusive dem med tillfälliga psykiska besvär, i&lt;br&gt;fritidssysselsättningar utanför hemmet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid en jämförelse av levnadsförhållandena för yngre (20 - 44 år)&lt;br&gt;förtidspensionärer med psykiatrisk respektive somatisk diagnos redovisas&lt;br&gt;i flera fall stora skillnader. De psykiskt störda förtidspensionärerna hade&lt;br&gt;vid sju av tretton variabler en klart sämre situation jämfört med dem&lt;br&gt;med somatiskt handikapp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skillnaden var så stor som ca 20 % vid följande levnadsvillkor; av-&lt;br&gt;saknad av kontantmarginal, ensamboende, sömnbesvär och framför allt&lt;br&gt;vad gäller att känna oro och ångest där skillnaden uppgick till hela&lt;br&gt;51 %.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om de yngre förtidspensionärerna med psykisk störning jämförs med&lt;br&gt;sina jämnåriga i hela befolkningen blir dessa skillnader än mer på-&lt;br&gt;tagliga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.4 Anhörigas situation&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Anhörigas och närståendes situation påverkas ofta starkt av en familje-&lt;br&gt;medlems psykiska sjukdom. Detta gäller oavsett om den psykiskt störde&lt;br&gt;har en egen bostad eller om man bor tillsammans. Det är heller inte&lt;br&gt;ovanligt att vuxna psykiskt störda, särskilt i de yngre åldersgrupperna,&lt;br&gt;bor kvar i föräldrahemmet. En ofta förbisedd grupp är barn till psykiskt&lt;br&gt;störda vars uppväxt starkt kan präglas av förälderns sjukdom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En studie från år 1989 kring patienters upplevelse av den psykiatriska&lt;br&gt;vården, som också omfattade anhöriga (155 stycken) såväl vid vårdtill-&lt;br&gt;fället som vid en uppföljning 3-5 månader senare, kan illustrera hur&lt;br&gt;de anhörigas situation påverkas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Drygt hälften av de anhöriga till patienter som varit inlagda vid psy-&lt;br&gt;kiatrisk klinik uppgav att de efter vårdtillfället hade haft daglig kontakt&lt;br&gt;med patienten. Ofta avstod de anhöriga från egna fritidsaktiviteter (38&lt;br&gt;%), stannade i hemmet (28 %) och avstod från yrkesarbete (20 %) för&lt;br&gt;att ta hand om och hjälpa patienten. Nästan varannan anhörig ansåg att&lt;br&gt;hans möjligheter att umgås med andra människor hade påverkats av&lt;br&gt;patientens sjukdom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nästan alla anhöriga var starkt medvetna om patientens psykiska stör-&lt;br&gt;ning och fann den aktuella inläggningen för vård motiverad. En femte-&lt;br&gt;del uppgav att de antingen blivit fysiskt skadade eller känt hot om&lt;br&gt;fysiskt våld från patienten under sjukdomsperioden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det fanns också en mycket utbredd oro bland anhöriga att patienten&lt;br&gt;efter en utskrivning skulle återinsjukna. Drygt hälften ansåg att de hade&lt;br&gt;egna psykiska problem till följd av patientens sjukdom och många&lt;br&gt;(35 %) i sådan utsträckning att de själva ansåg sig behöva kontakt med&lt;br&gt;den psykiatriska vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Upplevelser av detta slag bekräftas av andra anhöriga och anhörig-&lt;br&gt;organisationen Riksförbundet av Intresseföreningar för schizofreni.&lt;br&gt;Många anhöriga framhåller därutöver sin känsla av utanförskap och att&lt;br&gt;de inte sällan snarare ses som en belastning än som en resurs i vård-&lt;br&gt;och omsorgsarbetet så länge den anhörige vistas inom sluten vård. An-&lt;br&gt;höriga upplever också många gånger att de skuldbeläggs för patientens&lt;br&gt;psykiska störning. Den psykiatriska vårdens handfallenhet inför och&lt;br&gt;t.o.m. avståndstagande från de anhöriga förstärker deras trauma inför&lt;br&gt;patientens sjukdom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots att de anhöriga i regel inte involveras vid rehabiliteringen för-&lt;br&gt;väntas de ändå ställa upp för den psykiskt störde den dag han skrivs ut.&lt;br&gt;Anhöriga till psykiskt störda får därför ofta dubbla och motstridiga bud-&lt;br&gt;skap från den psykiatriska vården. Dess avvisande hållning tas å ena&lt;br&gt;sidan som intäkt för att de som anhöriga har en negativ påverkan på den&lt;br&gt;psykiskt störde, medan de å andra sidan starkt upplever förväntningar&lt;br&gt;på att fungera som &amp;quot;primära vårdgivare&amp;quot; när samhällets insatser sviktar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.5 Gällande lagstiftning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialtjänstlagen - SoL&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialtjänstlagen (1980:620) trädde i kraft den 1 januari 1982. Den är&lt;br&gt;en ramlag som anger övergripande mål och riktlinjer för den sociala&lt;br&gt;omsorgen i dess helhet. Den gäller också alla medborgare oavsett ålder.&lt;br&gt;Dessutom finns det särskilda bestämmelser om barn, ungdomar, äldre,&lt;br&gt;personer med funktionshinder - såväl fysiska som psykiska - och miss-&lt;br&gt;brukargrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De politiska målen för all verksamhet och för alla kommuninvånare&lt;br&gt;finns i lagens första paragraf: &amp;quot;Samhällets socialtjänst skall på demokra-&lt;br&gt;tins och solidaritetens grund främja människomas&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- ekonomiska och sociala trygghet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- jämlikhet i levnadsvillkor och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- aktiva deltagande i samhällslivet&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är också i lagen klart uttalat att det är kommunen som har det&lt;br&gt;&amp;quot;yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den&lt;br&gt;hjälp som de behöver&amp;quot; (3 § SoL).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I förhållande till tidigare lagstiftning på det sociala området utvidgades&lt;br&gt;den enskilda människans rätt till hjälp i SoL och betecknas nu som rätt&lt;br&gt;till bistånd. Detta regleras i 6 § där det bl.a. framgår att den enskilde&lt;br&gt;har rätt till bistånd för sin försörjning och sin livsföring i övrigt, om&lt;br&gt;hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Det framgår också att&lt;br&gt;biståndet skall tillförsäkra den enskilde &amp;quot;en skälig levnadsnivå&amp;quot; och att&lt;br&gt;det skall utformas på ett sådant sätt att &amp;quot;det stärker hans resurser att&lt;br&gt;leva ett självständigt liv&amp;quot;. Stöd i form av t.ex. hemtjänst, färdtjänst och&lt;br&gt;serviceboende kan innefattas i ett sådant bistånd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I socialtjänstlagen och dess förarbeten har begreppet handikapp givits&lt;br&gt;en vid innebörd. Förutom personer med fysiska och psykiska funktions-&lt;br&gt;hinder omfattas även människor med missbruksproblem och andra svåra&lt;br&gt;sociala problem. Ett handikapp ses inte heller som en egenskap hos en&lt;br&gt;person utan som förhållandet mellan en skada eller sjukdom och perso-&lt;br&gt;nens omgivning. Kommunens insatser skall göra det möjligt för männi-&lt;br&gt;skor med funktionshinder att så långt möjligt leva som andra och till-&lt;br&gt;sammans med andra. Dessa kommunens uppgifter uttrycks i 21 § SoL:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psy-&lt;br&gt;kiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får&lt;br&gt;möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en menings-&lt;br&gt;full sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter&lt;br&gt;hans behov av särskilt stöd”.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom socialtjänstlagen förstärktes också den enskildes ställning i&lt;br&gt;jämförelse med vad som tidigare gällde. Det framhålls bl.a. att kommu-&lt;br&gt;nens insatser för den enskilde skall &amp;quot;utformas och genomföras tillsam-&lt;br&gt;mans med honom och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan&lt;br&gt;och med organisationer och andra föreningar&amp;quot; (9 § SoL). Dessutom&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;infördes möjligheten för den enskilde att överklaga ett beslut om bistånd Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;enligt 6 § SoL till länsrätten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med den s.k. Ädel-reformen utvidgades och förtydligades&lt;br&gt;kommunernas ansvar för äldre och handikappade. Kommunerna har&lt;br&gt;därmed sedan den 1 januari 1992 ett samlat ansvar för långvarig service&lt;br&gt;och vård till äldre och handikappade genom att skyldigheten att inrätta&lt;br&gt;särskilda boendeformer för dessa grupper klargjorts. Vidare har kom-&lt;br&gt;munerna skyldighet att inrätta dagverksamheter, att erbjuda viss hälso-&lt;br&gt;och sjukvård och att tillhandahålla vissa hjälpmedel samt möjlighet att&lt;br&gt;överta ansvaret för hemsjukvården utöver den i de särskilda boende-&lt;br&gt;formerna. Kommunernas uppgifter inom hälso- och sjukvården omfattar&lt;br&gt;dock inte läkarinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I syfte att ge kommunerna ett samlat ekonomiskt ansvar för all långvarig&lt;br&gt;vård infördes i samband med Ädel-reformen ett betalningsansvar för&lt;br&gt;viss hälso- och sjukvård. Lagen (1990:1404) om kommunernas betal-&lt;br&gt;ningsansvar för viss hälso-och sjukvård innebär att kommunerna har ett&lt;br&gt;obligatoriskt betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård. Vidare har&lt;br&gt;kommunerna ett obligatoriskt betalningsansvar för medicinskt färdigbe-&lt;br&gt;handlade patienter inom landstingens somatiska korttidssjukvård och&lt;br&gt;geriatriska vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den psykiatriska vården omfattas inte av ett obligatoriskt betalnings-&lt;br&gt;ansvar. Lagen ger dock kommuner och landsting möjlighet att komma&lt;br&gt;överens om betalningsansvar för viss annan hälso- och sjukvård. Några&lt;br&gt;frivilliga överenskommelser om betalningsansvar inom den psykiatriska&lt;br&gt;vården har inte träffats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdslagen - HSL m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Liksom socialtjänstlagen är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) en&lt;br&gt;målinriktad ramlag. Det övergripande målet för hälso- och sjukvården&lt;br&gt;är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till hälso- och sjukvårdens uppgifter hör att förebygga ohälsa och&lt;br&gt;återfall i tidigare sjukdom, att behandla och bota sjukdomar och skador&lt;br&gt;efter utredning och diagnos.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HSL ger landstingen och kommunerna stora möjligheter att planera&lt;br&gt;och organisera hälso- och sjukvården efter lokala behov och förutsätt-&lt;br&gt;ningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De riktlinjer för den framtida verksamheten som angavs i förarbetena&lt;br&gt;till HSL, bl.a. prop. 1981/82:97 Hälso- och sjukvårdslag, m.m., har&lt;br&gt;dock haft stor betydelse för den hittillsvarande organisationen av hälso-&lt;br&gt;och sjukvården. Det föredragande statsrådet framhöll bl.a. att hälso- och&lt;br&gt;sjukvården bör planeras med primärvården som bas för organisationen&lt;br&gt;och att en sektoriserad psykiatri skulle erbjuda betydande fördelar&lt;br&gt;genom att den ger möjligheter till insatser i såväl öppen som halvöppen&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den vård som ges skall bygga på respekt för patientens självbestäm-&lt;br&gt;mande och integritet. Vården och behandlingen skall så långt det är&lt;br&gt;möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Den enskildes&lt;br&gt;rättsställning är dock formellt svagare inom HSL jämfört med t.ex.&lt;br&gt;SoL. Det finns t.ex. ingen lagstadgad rätt för den enskilde till hälso-&lt;br&gt;och sjukvård. Bestämmelserna i HSL tillsammans med gällande bestäm-&lt;br&gt;melser om hälso- och sjukvårdspersonal och om förtroendenämnder&lt;br&gt;anses dock ge goda förutsättningar för att den enskilde skall få vård när&lt;br&gt;det behövs, att vården är av god kvalitet och att den som är missnöjd&lt;br&gt;kan få gehör för berättigade klagomål.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utöver bestämmelserna i HSL finns två särlagstiftningar för den psy-&lt;br&gt;kiatriska vården; lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT)&lt;br&gt;och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Dessa reglerar&lt;br&gt;mer detaljerat förutsättningarna och formerna för att omhänderta en&lt;br&gt;patient som motsätter sig vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan i början av 1980-talet har landstingen och de landstingsfria&lt;br&gt;kommunerna varit skyldiga att anordna s.k. förtroendenämndsverksam-&lt;br&gt;het. Nämndernas uppgift har varit att främja kontakten mellan patienter-&lt;br&gt;na och hälso- och sjukvårdspersonalen och att förmedla hjälp åt patien-&lt;br&gt;terna när det behövs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsy-&lt;br&gt;kiatrisk vård trädde i kraft har nämnderna även i uppgift att utse stöd-&lt;br&gt;personer till patienter som vårdas enligt den lagstiftningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Verksamheten med förtroendenämnder har bedrivits på försök till och&lt;br&gt;med den 1 juli 1992 då verksamheten permanentades genom lagen&lt;br&gt;(1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nya lagstiftningen omfattar också den hälso- och sjukvård som&lt;br&gt;kommunerna ansvarar för. En kommun kan enligt lagen överlåta för-&lt;br&gt;troendenämndsverksamheten till den nämnd hos landstinget som har&lt;br&gt;ansvaret för motsvarande verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade - LSS&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots de mål som finns angivna i SoL och HSL har det visat sig att&lt;br&gt;socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser inte alltid räcker till&lt;br&gt;för att tillförsäkra människor med omfattande funktionshinder levnads-&lt;br&gt;förhållanden som är jämförbara med andra människors. En särskild&lt;br&gt;lagstiftning inom handikappområdet har förutsatts spela en betydelsefull&lt;br&gt;roll för att i ett alltmer decentraliserat samhälle åstadkomma jämlika&lt;br&gt;levnadsvillkor. Lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt&lt;br&gt;utvecklingsstörda m.fl. (omsorgslagen) med sina precist angivna rättig-&lt;br&gt;heter för den enskilde var ett exempel på detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen överlämnade därför i februari 1993 sin proposition&lt;br&gt;1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade till riks-&lt;br&gt;dagen med förslag om en ny rättighetslag för personer med svåra funk-&lt;br&gt;tionshinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagens beslut (bet. 1992/93 :SoU 19, rskr. 1992/93:321) innebär att&lt;br&gt;lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade trädde&lt;br&gt;i kraft den 1 januari 1994. Den ersätter lagen (1985:568) om särskilda&lt;br&gt;omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. (omsorgslagen) och lagen&lt;br&gt;(1965:136) om elevhem för vissa rörelsehindrade m.fl. (elevhemslagen).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;LSS innehåller bestämmelser om särskilt stöd och särskild service till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- personer med utvecklingsstörning och personer med autism eller&lt;br&gt;autismliknande tillstånd,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktions-&lt;br&gt;hinder efter hjärnskada i vuxen ålder, föranledd av yttre våld eller&lt;br&gt;kroppslig sjukdom samt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder&lt;br&gt;som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om dessa är stora och&lt;br&gt;förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och där-&lt;br&gt;med ett omfattande behov av stöd eller service.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alla personer som omfattas av LSS skall, om de behöver det, ha rätt&lt;br&gt;till stöd och service i form av&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- rådgivning och annat personligt stöd,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till sådan assistans&lt;br&gt;för den som inte har fyllt 65 år&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- ledsagarservice,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- biträde av kontaktperson,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- avlösarservice,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- korttidsvistelse utanför hemmet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- korttidstillsyn för skolungdom över 12 år,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och&lt;br&gt;ungdomar som behöver bo utanför föräldrahemmet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad&lt;br&gt;bostad för vuxna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd&lt;br&gt;samt personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funk-&lt;br&gt;tionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder skall dessutom ha rätt till&lt;br&gt;daglig verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunen är huvudman för samtliga former av stöd och service med&lt;br&gt;undantag av rådgivning och annat personligt stöd. De sistnämnda är&lt;br&gt;uppgifter för landstingen. Landstingens verksamheter enligt den tidigare&lt;br&gt;omsorgslagen i form av kontaktperson, daglig verksamhet, korttidstill-&lt;br&gt;syn, korttidsvistelse samt boende i familjehem och bostad med särskild&lt;br&gt;service förs successivt över till kommunerna. Motsvarande gäller för&lt;br&gt;verksamhet enligt den tidigare elevhemslagen. Överföringarna av huvud-&lt;br&gt;mannaansvaret skall vara slutförda senast den 31 december 1995 och&lt;br&gt;regleras i en särskild införandelag till LSS. LSS ger dock huvudmännen&lt;br&gt;möjligheter att genom avtal tidigare flytta över ansvaret för en verksam-&lt;br&gt;het från kommun till landsting eller från landsting till kommun.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att göra ansvarsförhållandena tydliga och för att tillförsäkra perso-&lt;br&gt;ner med funktionshinder habilitering, rehabilitering och hjälpmedel av&lt;br&gt;god kvalitet har landstingen, genom ett tillägg i HSL, ålagts ansvaret för&lt;br&gt;dessa verksamheter i samband med att LSS trätt i kraft. På motsvarande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sätt klargörs genom en ändring i SoL att kommunen har skyldighet att Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena för personer med funk-&lt;br&gt;tionshinder och att bedriva uppsökande verksamhet. Dessutom åläggs&lt;br&gt;kommunerna att planera sina insatser för personer med funktionshinder&lt;br&gt;och det anges att denna planering skall ske i samverkan med landstinget&lt;br&gt;och andra samhällsorgan och organisationer. Samverkan med handi-&lt;br&gt;kapporganisationerna framhålls särskilt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa andra lagar av betydelse för psykiskt störda&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom riksdagens beslut med anledning av proposition 1990/91:140 om&lt;br&gt;arbetsmiljö och rehabilitering (bet. 1990/91 :AU22, rskr. 1990/91:302)&lt;br&gt;och proposition 1990/91:141 om rehabilitering och rehabiliteringsansvar&lt;br&gt;(bet. 1990/91 :SfU16, rskr. 1990/91:303) förtydligades arbetsgivarens&lt;br&gt;ansvar för att arbetsmiljöarbetet skall bedrivas så att arbetsmiljöfrågoma&lt;br&gt;på ett bättre sätt kan integreras med övriga frågor som rör verksam-&lt;br&gt;heten. Vidare infördes i arbetsmiljölagen (1977:1160) ett ansvar för&lt;br&gt;arbetsgivaren att se till att det på arbetsplatsen finns en på lämpligt sätt&lt;br&gt;organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Arbets-&lt;br&gt;givaren har också genom ändringar i lagen (1962:381) om allmän för-&lt;br&gt;säkring fått ett förstahandsansvar för den arbetslivsinriktade rehabilite-&lt;br&gt;ringen av enskilda arbetstagare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassorna har ett samordningsansvar för rehabiliteringsverk-&lt;br&gt;samheten. Detta ansvar innefattar ansvar för regionalt och lokalt sam-&lt;br&gt;arbete mellan olika myndigheter och organ med uppgifter inom detta&lt;br&gt;område. Försäkringskassan skall samordna och ha tillsyn över de ut-&lt;br&gt;redande och andra insatser som enligt lagen (1962:381) om allmän för-&lt;br&gt;säkring (AFL) krävs för att rehabilitera enskilda försäkrade. Den skall&lt;br&gt;även ta initiativ till sådana insatser när så behövs. I försäkringskassans&lt;br&gt;ansvar ingår också att ge stöd åt den enskilde i kontakter med andra&lt;br&gt;rehabiliteringsansvariga. Tillsynsansvaret innebär att försäkringskassan i&lt;br&gt;förhållande till den försäkrades arbetsgivare skall se till att den sist-&lt;br&gt;nämnde fullgör sina rehabiliteringsuppgifter. I speciella fall skall kassan&lt;br&gt;överta ansvaret för att en rehabiliteringsutredning kommer till stånd.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;5 Stöd och service till psykiskt funktionshindrade&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;5.1. Förtydligat kommunalt huvudansvar för att planera och&lt;br&gt;samordna insatser till psykiskt funktionshindrade&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: I socialtjänstlagen (SoL) förtydligas kommu-&lt;br&gt;nernas ansvar för att planera och samordna de insatser som psykiskt&lt;br&gt;funktionshindrade behöver.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningens förslag: Kommunerna skall ha huvudansvaret Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;för att planera, initiera och samordna de insatser som psykiskt störda&lt;br&gt;behöver. Det bör föras in ett tillägg i SoL som innebär att kommunerna&lt;br&gt;får detta ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Det finns en positiv inställning bland remissin-&lt;br&gt;stanserna till utredningens förslag om ett förtydligat ansvar för kommu-&lt;br&gt;nen att initiera, planera och samordna sociala insatser för psykiskt lång-&lt;br&gt;tidssjuka, liksom att ansvara för individuella planer och krisstöd. De&lt;br&gt;flesta remissinstanser tillstyrker förslaget även om huvuddelen av kom-&lt;br&gt;munerna och kommunförbunden i länen samt Svenska kommunförbundet&lt;br&gt;anser att utredningen borde ha fullföljt ansvarsfrågan till att omfatta&lt;br&gt;primärkommunalt huvudmannaskap för den öppna psykiatriska vården.&lt;br&gt;Flera av dessa instanser menar att huvudansvaret också skulle omfatta&lt;br&gt;ett ansvar för hela psykiatrin samt primärvården. Även Statskontoret&lt;br&gt;och flera av de tillfrågade länsstyrelserna anser att kommunens ansvar&lt;br&gt;borde utvidgas till att samordna insatserna till psykiskt störda. Många&lt;br&gt;landsting och Landstingsförbundet understryker vikten av samverkan&lt;br&gt;mellan kommunen och psykiatrin och att det kommunala huvudansvaret&lt;br&gt;inte omfattar den medicinska planeringen. Brukarorganisationerna är i&lt;br&gt;stort sett positiva men någon är tveksam till om kommunen klarar kom-&lt;br&gt;petensutvecklingen. Liknande tveksamhet finns hos några av de fackliga&lt;br&gt;organisationerna. Riksförbundet av Intresseföreningar för schizofreni&lt;br&gt;framlägger ett eget förslag till lösning av bl.a. samordningsproblema-&lt;br&gt;tiken genom ett särskilt organ utanför kommunens ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande ansvarsfördelning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I 21 § SoL föreskrivs att socialnämnden skall verka för att människor&lt;br&gt;som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i&lt;br&gt;sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva&lt;br&gt;som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en&lt;br&gt;meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat&lt;br&gt;efter hans behov av särskilt stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med Ädelreformen infördes ett tredje stycke i 21 § SoL.&lt;br&gt;Därmed gäller att kommunen har ålagts att inrätta bostad med särskild&lt;br&gt;service för den som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter&lt;br&gt;betydande svårigheter i sin livsföring och därför behöver sådant boende.&lt;br&gt;Kommunernas socialtjänst har således omfattande uppgifter när det&lt;br&gt;gäller psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom 21 a § SoL, som trätt i kraft den 1 januari 1994, har kommu-&lt;br&gt;nernas skyldighet att göra sig väl förtrogna med levnadsförhållandena&lt;br&gt;för människor med funktionshinder och att bedriva uppsökande verk-&lt;br&gt;samhet ytterligare understrukits. I bestämmelsen har även slagits fast att&lt;br&gt;kommunerna skall planera sina insatser för människor med funktions-&lt;br&gt;hinder. I förarbetena framhålls att det är väsentligt att planerna får en&lt;br&gt;utformning som innebär att de så allsidigt som möjligt belyser de olika&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;aspekter som är avgörande för delaktigheten i samhället för personer Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;med funktionshinder. Planerna skall därför innefatta såväl frågor om&lt;br&gt;tillgängligheten i vidaste mening inom kommunen som frågor om ut-&lt;br&gt;formningen av olika individuella stöd- och serviceinsatser. Inte minst&lt;br&gt;bör utvecklingen av individuella insatser enligt LSS uppmärksammas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen har enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvaret för att medi-&lt;br&gt;cinskt förebygga, utreda och behandla psykiska sjukdomar och skador.&lt;br&gt;Landstinget har också ansvaret för somatisk vård och tandvård till psy-&lt;br&gt;kiskt störda. Kommunen har ett hälso- och sjukvårdsans var för dem som&lt;br&gt;bor i de s.k. särskilda boendeformerna och i dagverksamheter i de kom-&lt;br&gt;muner som har tagit över hemsjukvården. Detta ansvar omfattar dock&lt;br&gt;inte de insatser som görs av läkare. När det gäller den arbetslivsinrikta-&lt;br&gt;de rehabiliteringen till långvarigt psykiskt störda är ansvaret delat&lt;br&gt;mellan arbetsgivarna, försäkringskassan och Arbetsmarknadsverket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förtydligande av kommunens ansvar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen har i sina kartläggningar visat att ansvarsfördel-&lt;br&gt;ningen när det gäller bl.a. service och stöd till psykiskt störda uppfattas&lt;br&gt;som oklar. Främst gäller det oklarheter om vilket organ som skall till-&lt;br&gt;handahålla sociala insatser till psykiskt störda. En orsak till den oklara&lt;br&gt;ansvarsfördelningen är enligt utredningens mening att psykiatrin snabbt&lt;br&gt;förändrats från att vara en organisation med ett totalt ansvar inom insti-&lt;br&gt;tutioner till en verksamhet med ett avgränsat ansvar för specialiserad&lt;br&gt;psykiatrisk hälso- och sjukvård. Ett annan orsak kan vara bristfälliga&lt;br&gt;kunskaper och erfarenheter hos kommuner och andra berörda. De&lt;br&gt;oklara ansvarsförhållandena kan också förklaras av de svårigheter det&lt;br&gt;innebär att precisera vad som är psykiatrisk behandling respektive social&lt;br&gt;omsorg när det gäller insatser till psykiskt störda. Dessa oklarheter&lt;br&gt;resulterar inte sällan i att de människor som finns i gränslandet mellan&lt;br&gt;psykisk sjukdom och psykosociala eller socialmedicinska problem blir&lt;br&gt;utan vård och stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många av de problem som Psykiatriutredningen har funnit har således&lt;br&gt;sin grund i att ansvarsförhållandena har uppfattats som oklara. De psy-&lt;br&gt;kiskt störda och deras anhöriga har på grund av sin utsatthet ett särskilt&lt;br&gt;uttalat behov av att möta entydiga och klara ansvarsgränser mellan de&lt;br&gt;instanser som skall ge vård och stöd m.m. Enligt vår mening är det&lt;br&gt;väsentligt att det tydligt framgår vilket organ som är huvudansvarigt så&lt;br&gt;att den enskilde alltid skall kunna vända sig till detta organ för att få&lt;br&gt;sina behov av vård och stöd uppmärksammade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regleringen i 21 § och 21 a § SoL innefattar en skyldighet för kom-&lt;br&gt;munen att ge erforderlig service, omvårdnad m.m. åt alla personer i&lt;br&gt;kommunen med såväl fysiska som psykiska funktionshinder. Till skill-&lt;br&gt;nad mot vad som gäller enligt LSS är kommunernas skyldigheter enligt&lt;br&gt;SoL inte avgränsade till personer med särskilt svåra funktionshinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom bl.a. 15 § LSS framgår att det är kommunen som har huvud-&lt;br&gt;ansvaret för att planera, initiera och samordna de sociala insatserna för&lt;br&gt;bl.a. personer med stora och varaktiga psykiska funktionshinder. För de&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;personer som inte omfattas av LSS har kommunerna likartade skyldig-&lt;br&gt;heter enligt 21 § och 21 a § SoL.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen har således i viss mån preciserat kommunernas ansvar och&lt;br&gt;uppgifter när det gäller vård och stöd till psykiskt störda. Som nämndes&lt;br&gt;tidigare har psykiskt störda ett särskilt uttalat behov av att möta entydiga&lt;br&gt;och klara ansvarsgränser mellan berörda huvudmän. Det är därför ange-&lt;br&gt;läget att ytterligare förtydliga att det är kommunen som har huvud-&lt;br&gt;ansvaret för att ge service och stöd till bl.a. långvarigt psykiskt störda.&lt;br&gt;Detta bör ske genom att det i 21 a § SoL föreskrivs att kommunernas&lt;br&gt;uppgifter avser människor med såväl fysiska som psykiska funktions-&lt;br&gt;hinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom detta förslag kommer kommunens ansvar för bl.a. uppsökande&lt;br&gt;verksamheter och för att samordna insatserna utifrån ett socialt perspek-&lt;br&gt;tiv att ytterligare klargöras. I kommunens ansvar ligger enligt vår me-&lt;br&gt;ning också ansvar för behovsbedömningar och individuell planering vad&lt;br&gt;gäller de sociala insatserna. Till det kommunala ansvaret hör även att&lt;br&gt;initiera och till respektive organ påtala behovet av de åtgärder som iden-&lt;br&gt;tifieras i den uppsökande verksamheten. Den förändring som inletts och&lt;br&gt;som innebär att långvarigt psykiskt störda skall bo i egen bostad eller i&lt;br&gt;olika former av serviceboende bör fullföljas. En stor del av de patienter&lt;br&gt;som fortfarande under långa tider vårdas på institutioner, t.ex. sjukhem&lt;br&gt;inom den psykiatriska vården, skulle kunna bo i särskilda boendeformer&lt;br&gt;som kommunen tillhandahåller. En förutsättning för att detta skall kunna&lt;br&gt;förverkligas är att kommunens planerings- och samordningsansvar görs&lt;br&gt;tydligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För övrigt föreslår vi inte några principiella förändringar i ansvarsför-&lt;br&gt;hållandena för de insatser som riktas till psykiskt störda. Landstingen&lt;br&gt;har i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen även i fortsättningen an-&lt;br&gt;svaret för att medicinskt förebygga, utreda och behandla psykiska sjuk-&lt;br&gt;domar och skador. Landstinget har också ansvaret för somatisk vård och&lt;br&gt;tandvård till psykiskt störda. Kommunerna har dock ett hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdsans var för dem som bor i de s.k. särskilda boendeformerna. Detta&lt;br&gt;ansvar omfattar dock inte insatser som görs av läkare. Vissa kommuner&lt;br&gt;har vidare övertagit ansvaret för hemsjukvården från landstingen. Inte&lt;br&gt;heller här omfattar ansvaret de insatser som utförs av läkare. I sex kom-&lt;br&gt;muner utförs f.n. försök där primärkommunen har ansvaret för hela&lt;br&gt;primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringen till långvarigt&lt;br&gt;psykiskt störda är ansvaret delat mellan arbetsgivarna, försäkringskassan&lt;br&gt;och Arbetsmarknadsverket. Denna grundläggande ansvarsfördelning bör&lt;br&gt;enligt vår mening ligga fast. Vi återkommer dock till överväganden som&lt;br&gt;gäller rehabilitering av psykiskt störda i avsnitt 8.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna har genom LSS fått ansvaret för omsorgerna för utveck-&lt;br&gt;lingsstörda. Genom de nya uppgifterna kommer kommunerna att utveck-&lt;br&gt;la nya verksamheter och ny kompetens när det gäller insatser till funk-&lt;br&gt;tionshindrade personer. Många av dessa personer har behov som liknar&lt;br&gt;dem som de psykiskt störda har. Kommunen har i vården av missbruka-&lt;br&gt;re och i det allmänna psykosociala stödet/behandlingen redan i dag an-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;svaret för verksamhetsområden som ingår i eller ansluter till service,&lt;br&gt;vård och stöd som ges till psykiskt funktionshindrade. Psykiatrin har&lt;br&gt;snabbt förändrats från att vara uppbyggd kring institutioner med ett&lt;br&gt;totalansvar för individen till specialiserade enheter inriktade mot hälso-&lt;br&gt;och sjukvård. Det övriga stöd som individen behöver ges i form av&lt;br&gt;exempelvis anpassat boende och dagverksamheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till följd av dels den snabba omstruktureringen, dels det oklara an-&lt;br&gt;svaret mellan landstingen och kommunerna driver och/eller finansierar&lt;br&gt;landstingen idag vissa verksamheter som är att betrakta som ett kommu-&lt;br&gt;nalt ansvar. Det kan gälla vissa dagverksamheter, kollektivboende och&lt;br&gt;verksamheter vid familjehem och vissa enskilda vårdhem. I syfte att&lt;br&gt;tydliggöra uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen bör ansvaret för&lt;br&gt;dessa verksamheter föras över till kommunen. Då förhållandena varierar&lt;br&gt;stort mellan olika delar av landet anser regeringen att överenskommelser&lt;br&gt;bör träffas lokalt om vilka verksamheter som bör byta huvudman. Ett&lt;br&gt;sådant övertagande av vissa vårdinrättningar ryms också inom 2 § lagen&lt;br&gt;(1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrätt-&lt;br&gt;ningar. Arbetet med att definiera dessa verksamheter bör bedrivas&lt;br&gt;skyndsamt så att hänsyn till de ekonomiska konsekvenserna kan tas i&lt;br&gt;den slutliga ekonomiska regleringen av psykiatrireformen som bör ske&lt;br&gt;inför år 1996.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid beredningen av denna reform har det framförts oro för att det&lt;br&gt;förtydligade kommunala ansvaret i kombination med ett kommunalt&lt;br&gt;betalningsansvar för färdigbehandlade patienter skulle kunna slå sönder&lt;br&gt;väl fungerande verksamheter. Regeringen vill i detta sammanhang fram-&lt;br&gt;hålla vikten av att kommunerna bygger vidare på det arbete som har&lt;br&gt;gjorts inom landstingen och att positiva erfarenheter tas tillvara. Detta&lt;br&gt;är inte minst viktigt för de patienter som behöver kontinuitet i sin be-&lt;br&gt;handling. Regeringen vill också erinra om möjligheten för kommunen&lt;br&gt;att lägga ut vissa verksamheter på entreprenad. Landstingen skulle som&lt;br&gt;entreprenörer kunna driva vidare vissa verksamheter även om finansie-&lt;br&gt;ringen sker från primärkommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att ett entydigt kommunalt huvudansvar ger goda förutsätt-&lt;br&gt;ningar för att de psykiskt stördas behov av vård, stöd och service skall&lt;br&gt;kunna tillgodoses. Det ger också förutsättningar för att tillgängliga re-&lt;br&gt;surser skall kunna användas effektivt. Regeringen förutsätter att lands-&lt;br&gt;ting och kommuner lokalt kan komma överens om vilka verksamheter&lt;br&gt;som bör överföras från landstinget till kommunen. Regeringen avser att&lt;br&gt;följa utvecklingen inom detta område med stor uppmärksamhet och&lt;br&gt;återkomma till riksdagen med förslag till hur överförandet bör ske om&lt;br&gt;detta inte kan lösas lokalt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.2 Rättighetslagstiftning för psykiskt störda&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Genom införandet av lagen om stöd och&lt;br&gt;service till vissa funktionshindrade (LSS) har svårt funktionshindrade&lt;br&gt;psykiskt störda getts vissa lagreglerade rättigheter. Socialstyrelsen&lt;br&gt;bör ges ett särskilt uppdrag att följa upp LSS med avseende på psy-&lt;br&gt;kiskt störda. Resultatet av uppföljningen bör utgöra underlag för&lt;br&gt;regeringens framtida bedömning av om utformningen av LSS är&lt;br&gt;ändamålsenlig när det gäller stöd till psykiskt störda. Den särskilda&lt;br&gt;uppföljningen med avseende på psykiskt störda bör delrapporteras till&lt;br&gt;regeringen i januari 1996 och slutrapporteras i januari 1997.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningens förslag: De svårt funktionshindrade psykiskt&lt;br&gt;störda som har behov av det skall omfattas av LSS. De inledande be-&lt;br&gt;stämmelserna om vilka funktionshindrade som skall omfattas av lagen&lt;br&gt;kompletteras med att psykiskt störda personer med långvariga eller åter-&lt;br&gt;kommande nedsättningar av den sociala funktionsförmågan som föror-&lt;br&gt;sakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen skall ingå i lagens&lt;br&gt;personkrets. Psykiatriutredningen redovisar två alternativ till person-&lt;br&gt;krets. Det första alternativet gäller psykiskt störda som har ett uttalat&lt;br&gt;behov av stöd i boendet och i det andra alternativet ingår även de psy-&lt;br&gt;kiskt störda som har ett uttalat behov av stöd för att erhålla sysselsätt-&lt;br&gt;ning. Det första alternativet omfattar 20 000 och det andra alternativet&lt;br&gt;40 000 psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen pekar särskilt på det kommunala huvudansvaret&lt;br&gt;för insatserna samt de skyldigheter till en individuell planering som&lt;br&gt;regleras i utredningens förslag till lag. Andra delar som utredningen&lt;br&gt;lyfter fram är kommunens skyldighet att verka för att insatserna från&lt;br&gt;olika organ samordnas, att fortlöpande hålla en kunskap om vilka in-&lt;br&gt;vånare som har behov av stöd enligt lagen samt att bedriva uppsökande&lt;br&gt;verksamhet. Psykiatriutredningen föreslår vidare att LSS kompletteras&lt;br&gt;med en bestämmelse om personligt ombud.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: 65 remissinstanser har mer eller mindre tydligt&lt;br&gt;tillstyrkt en rättighetslagstiftning för de psykiskt störda genom en ut-&lt;br&gt;vidgning av personkretsen i LSS. Ett 50-tal instanser har mer eller&lt;br&gt;mindre tydligt avvisat förslaget. Riksrevisionsverket och Statskontoret&lt;br&gt;avvisar förslaget om att utvidga personkretsen i LSS. Socialstyrelsen&lt;br&gt;anser att rättighetslagstiftningen bör tillgodose utsatta gruppers behov&lt;br&gt;såvida inte en skyldighetslag kan tillgodse detta. De flesta kommuner&lt;br&gt;och kommunförbund anser att behoven bäst tillgodoses genom ett ändrat&lt;br&gt;huvudmannaskap så att allt stöd och all service och vård ges med kom-&lt;br&gt;munen som huvudman och inte genom en rättighetslagstiftning. Brukar-&lt;br&gt;organisationerna, de fackliga organisationerna och yrkesorganisationerna&lt;br&gt;är positiva till en utvidgning av personkretsen i LSS och ser den ofta&lt;br&gt;som en nödvändighet för att resurser skall styras mot gruppen psykiskt&lt;br&gt;handikappade. Landstingen och Landstingsförbundet är, trots en princi-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;piellt negativ inställning till rättighetslagstiftning, positiva till den före-&lt;br&gt;slagna utvidgningen av personkretsen i LSS, även om några vill se den&lt;br&gt;som en övergångslösning. Majoriteten av remissinstanserna pekar på att&lt;br&gt;Psykiatriutredningens definition av personkretsen är oklar och att den&lt;br&gt;därför skulle bli svårhanterlig i den praktiska tillämpningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: I propositionen 1992/93:159 om&lt;br&gt;stöd och service till vissa funktionshindrade anges att människor med&lt;br&gt;omfattande funktionshinder ofta saknar mycket av det som är självklart&lt;br&gt;för andra människor i det dagliga livet. Det har t.ex. visat sig att social-&lt;br&gt;tjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser inte alltid räcker till för att&lt;br&gt;skapa levnadsförhållanden som är jämförbara med andra människors.&lt;br&gt;Det finns fortfarande vuxna personer med omfattande funktionshinder&lt;br&gt;som saknar egen bostad och som därför är hänvisade till att bo på insti-&lt;br&gt;tution eller i sitt föräldrahem. Alla personer med funktionshinder, såväl&lt;br&gt;fysiska som psykiska, måste därför kunna tillförsäkras en god service&lt;br&gt;och ett gott stöd oavsett var de bor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;LSS utgör ett komplement till redan befintlig lagstiftning inom om-&lt;br&gt;rådet. Detta innebär att lagen inte medför några inskränkningar i den&lt;br&gt;rätt till insatser som kan tillkomma enligt annan lagstiftning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiskt störda ingår i lagens personkrets. Förutsättningen är att krite-&lt;br&gt;rierna för den nya lagens personkrets är uppfyllda, dvs. att störningen&lt;br&gt;är stor och varaktig, att den förorsakar betydande svårigheter i den&lt;br&gt;dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen framhålls att det av naturliga skäl är förknippat med&lt;br&gt;vissa svårigheter att definiera och avgränsa den nya lagens personkrets.&lt;br&gt;Mot den bakgrunden är det angeläget att den praktiska tillämpningen när&lt;br&gt;det gäller personkretstillhörigheten ges särskild uppmärksamhet. I pro-&lt;br&gt;positionen anges vidare att regeringen avser att ingående följa effekterna&lt;br&gt;av den nya lagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd (1994:1) till LSS. I dessa&lt;br&gt;behandlas bl.a. personkretsen samt rättigheterna rådgivning och annat&lt;br&gt;personligt stöd och personlig assistans. Socialstyrelsen anger att ett psy-&lt;br&gt;kiskt funktionshinder ofta inte är statiskt utan varierar i svårighetsgrad&lt;br&gt;över tiden. Därför bör återkommande bedömningar göras av föreliggan-&lt;br&gt;de behov. De personer som kan bli aktuella för insatser enligt LSS har&lt;br&gt;ofta långvariga och/eller upprepade institutionsvistelser bakom sig. I de&lt;br&gt;flesta fall rör det sig om personer som har eller har haft en allvarlig&lt;br&gt;psykisk störning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom lagen trädde i kraft den 1 januari 1994 och således endast&lt;br&gt;har tillämpats en mycket begränsad tid är det ännu för tidigt att kunna&lt;br&gt;fastställa hur många psykiskt störda som i praktiken kommer att om-&lt;br&gt;fattas av LSS. Av bl.a. detta skäl är det nödvändigt att noggrant följa&lt;br&gt;den praktiska tillämpningen av lagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att en utvidgning av lagens personkrets när det gäller psykiskt&lt;br&gt;störda bör övervägas först när säkrare information om personkretsens&lt;br&gt;storlek och de ekonomiska konsekvenserna av den nya lagstiftningen&lt;br&gt;finns att tillgå. Det är även väsentligt att invänta effekterna av de för-&lt;br&gt;slag som regeringen genom denna proposition presenterar för att för-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bättra långvarigt psykiskt stördas situation. Ett förtydligat kommunalt&lt;br&gt;ansvar för psykiskt funktionshindrade samt ett kommunalt betalnings-&lt;br&gt;ansvar för vissa långvarigt psykiskt störda ger goda förutsättningar för&lt;br&gt;att gruppens sociala situation skall kunna förbättras högst avsevärt. När&lt;br&gt;ytterligare information om personkretsens storlek och effekten av de&lt;br&gt;förslag som regeringen i dag lägger fram kan erhållas, bör det finnas&lt;br&gt;möjlighet att bedöma om fler personer inom gruppen bör föras in under&lt;br&gt;LSS och om de insatser som regleras inom LSS väl svarar mot psykiskt&lt;br&gt;stördas behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringens proposition om stöd och service till vissa funktions-&lt;br&gt;hindrade skall tillämpningen av LSS följas upp när det gäller att bedöma&lt;br&gt;vilka som i praktiken kommer att ingå i lagens personkrets. Regeringen&lt;br&gt;har den 27 maj 1993 gett Socialstyrelsen ett sådant uppdrag. I uppdraget&lt;br&gt;ingår bl.a. att följa hur LSS tillämpas och hur tillämpningen utvecklas&lt;br&gt;när det gäller bedömningar av lagens personkrets. Uppdraget skall del-&lt;br&gt;rapporteras till regeringen den 1 oktober varje år och slutrapporteras&lt;br&gt;den 1 maj 1997.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att uppföljningen av antalet psykiskt störda som omfattas av&lt;br&gt;LSS bör ges särskild uppmärksamhet. En annan viktig fråga är om de&lt;br&gt;insatser som för närvarande anges i LSS är ändamålsenliga för att till-&lt;br&gt;godose svårt psykiskt stördas behov. Socialstyrelsen bör därför få i&lt;br&gt;uppdrag att särskilt följa upp tillämpningen av LSS med avseende på&lt;br&gt;psykiskt störda. Resultatet av uppföljningen bör utgöra underlag för&lt;br&gt;regeringens bedömning av om personkretsen i LSS är väl avvägd när&lt;br&gt;det gäller psykiskt störda liksom om de insatser som anges svarar mot&lt;br&gt;dessa människors behov av stöd och hjälp. Den särskilda uppföljningen&lt;br&gt;med avseende på psykiskt störda bör delrapporteras i januari 1996 och&lt;br&gt;slutrapporteras i januari 1997.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.3 Försöksverksamhet med personligt ombud&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Försöksverksamhet med personligt ombud för&lt;br&gt;personer med långvarig och allvarlig psykisk störning skall bedrivas&lt;br&gt;under en treårsperiod. För att stimulera metodutvecklingen, precisera&lt;br&gt;innehållet i funktionen och främja utbildningen av personal skall&lt;br&gt;särskilda medel avsättas. Försöksverksamheten skall utvärderas av&lt;br&gt;Socialstyrelsen i samråd med Svenska kommunförbundet, Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet och brukarorganisationerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningens förslag: De rättigheter som psykiskt störda en-&lt;br&gt;ligt utredningens förslag skall ha enligt LSS kompletteras med en punkt&lt;br&gt;som avser biträde av personligt ombud. Personligt ombud skall vara ett&lt;br&gt;personligt stöd baserat på expertkunskap som kan ge den enskilde ett&lt;br&gt;kvalificerat stöd i form av samordning av de insatser som riktas till&lt;br&gt;honom. Stödet skall vara ett kommunalt ansvar. Psykiatriutredningen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;framhåller att samordning av insatser från olika samhällsorgan är ett av Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;huvudsyftena med förslaget om personligt ombud. En viktig uppgift för&lt;br&gt;den som ger stödet blir därför att som ombud för den enskilde vara ett&lt;br&gt;stöd i kontakter med olika organ och myndigheter som den enskilde&lt;br&gt;behöver. En annan huvuduppgift blir att i samråd med exempelvis den&lt;br&gt;psykiatriska öppenvården och försäkringskassan bedöma vilka insatser&lt;br&gt;som är lämpliga vid varje tidpunkt. För att dessa uppgifter skall kunna&lt;br&gt;genomföras krävs att stödet får en professionell prägel samtidigt som det&lt;br&gt;måste vara baserat på personlig lämplighet. En annan förutsättning för&lt;br&gt;att stödet skall fungera är att det ges en sådan formell ställning i den&lt;br&gt;lokala samhällsorganisationen att det finns möjligheter att fullgöra de&lt;br&gt;beskrivna uppgifterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissinstanserna är i stort sett positiva till en&lt;br&gt;förstärkning av det personliga stödet till psykiskt störda. Ett tjugotal&lt;br&gt;remissintanser tillstyrker funktionen personligt ombud med vissa förslag&lt;br&gt;till ändringar. De allra flesta är dock tveksamma till den utformning&lt;br&gt;som utredningen har gett funktionen eller uttrycker att formerna är&lt;br&gt;oklara och behöver utredas vidare. Främst kommunerna avstyrker för-&lt;br&gt;slaget och hänvisar till funktioner inom socialtjänsten. Många remissin-&lt;br&gt;stanser föreslår försöksverksamhet med personligt ombud. Socialstyrel-&lt;br&gt;sen tillstyrker förslaget och understryker bl.a. att det ställs stora pro-&lt;br&gt;fessionella krav på en sådan funktion. Landstinget i Älvsborgs län anser&lt;br&gt;att organisationen med personligt ombud kommer att vara sårbar fram-&lt;br&gt;för allt i mindre kommuner. Vidare kommer ombudets ställning att vara&lt;br&gt;oklar. Landstinget anser att nyttan med ombudet inte kommer att mot-&lt;br&gt;svara kostnaden. Svenska kommunförbundet är positivt till funktionen&lt;br&gt;personligt ombud men anser att den inte bör lagregleras. Förbundet&lt;br&gt;understryker att försöksverksamhet bör initieras för att stimulera fort-&lt;br&gt;bildning av aktuell personal. Landstingsförbundet är positivt till att per-&lt;br&gt;sonligt ombud införs men anser att ombudets kompetens och juridiska&lt;br&gt;ställning ytterligare behöver klargöras före ett införande. Riksförbundet&lt;br&gt;för social och mental hälsa tillstyrker förslaget om personligt ombud&lt;br&gt;men framhåller att det inte får förväxlas med kontaktperson inom psy-&lt;br&gt;kiatrin eller stödperson i samband med psykiatrisk tvångsvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande förhållanden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den tidigare institutionsbaserade vården av de långvarigt och allvarligt&lt;br&gt;psykiskt störda gav utöver medicinsk vård och behandling en samlad&lt;br&gt;insats av stöd och service som bl.a. kunde innefatta skyddat boende,&lt;br&gt;meningsfullt dagsinnehåll, sysselsättning och rehabilitering m.m. Stora&lt;br&gt;brister fanns dock i bl.a. boendemiljön och i den enskildes möjlighet till&lt;br&gt;ett självständigt liv. Till följd av den förändring som skett mot öppna&lt;br&gt;stödformer och öppen vård krävs i dag en långtgående samordning av&lt;br&gt;åtgärder från olika samhällsorgan för att individens behov skall kunna&lt;br&gt;tillgodoses.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett viktigt led i omsorgen och behandlingen är fortlöpande bedöm- Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;ningar av vilka insatser den enskilde behöver. Denna behovsbedömning&lt;br&gt;bör omsättas i en individuell planering av samtliga insatser som riktas&lt;br&gt;till den enskilde. Varje organ som ger service, stöd eller vård bör sålun-&lt;br&gt;da göra en planering av de insatser som riktas till individen. I avsnitt&lt;br&gt;5.1 har vi föreslagit att kommunernas huvudansvar för att planera och&lt;br&gt;samordna insatser till psykiskt störda bör förtydligas. I detta ansvar&lt;br&gt;ingår att sammanställa och samordna de individuella planerna samt att&lt;br&gt;verka för att service-, stöd- och vårdutbudet anpassas till de krav och&lt;br&gt;behov som psykiskt störda har. Vidare ingår att identifiera eventuella&lt;br&gt;brister i serviceutbudet och medverka till att dessa undanröjs. I upp-&lt;br&gt;giften ingår också att identifiera icke tillgodosedda behov samt att föra&lt;br&gt;kunskaperna om dessa brister vidare som ett instrument för uppföljning&lt;br&gt;och planering av serviceutbudet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svåra och långvariga psykiska störningar påverkar individens levnads-&lt;br&gt;förhållanden på många sätt. Den psykiskt störde har ofta ett mycket&lt;br&gt;sammansatt behov av service, stöd och vård. Stöd och vård från den&lt;br&gt;psykiatriska hälso- och sjukvården är en grundläggande men inte till-&lt;br&gt;räcklig insats. För att individen skall få sina behov tillgodosedda krävs&lt;br&gt;att helheten uppmärksammas och att kompletterande insatser görs av en&lt;br&gt;rad andra organ i samhället. Kommunernas socialtjänst, primärvården,&lt;br&gt;försäkringskassan samt bostads- och arbetsförmedlingarna är exempel på&lt;br&gt;andra organ som individerna ofta behöver service och stöd från. Den&lt;br&gt;enskilde kan således ha samtidiga kontakter med ett stort antal personer&lt;br&gt;och organ. Det förekommer att psykiskt störda har kontakt med upp till&lt;br&gt;15 olika personer verksamma inom olika samhällsorgan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samordningen och samverkan mellan de organ som ger stöd, service&lt;br&gt;och vård till psykiskt störda är ofta mycket svagt utvecklad. I stället för&lt;br&gt;att sträva efter samordning kan det i vissa fall förekomma att individen&lt;br&gt;definieras bort från det egna ansvarsområdet med hänvisning till att den&lt;br&gt;psykiska störningen innebär att ansvaret åvilar något annat organ. Detta&lt;br&gt;medför att den psykiskt störde själv måste ta behövliga kontakter med&lt;br&gt;ansvariga myndigheter för att kunna tillvarata sina intressen. I många&lt;br&gt;fall har den psykiskt störde på grund av sina funktionshinder stora&lt;br&gt;svårigheter att ta dessa kontakter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bristerna i samordning medför stora förluster i välfärd genom att den&lt;br&gt;enskilde inte får sina behov tillgodosedda. En bristfällig samordning&lt;br&gt;medför också att individen utsätts för onödig stress, vilket kan förvärra&lt;br&gt;den psykiska sjukdomen. Därutöver innebär brister i samordningen att&lt;br&gt;samhällets resurser inte används på ett effektivt sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelser i LSS om personligt stöd&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I LSS föreskrivs att svårt funktionshindrade som inte fyllt 65 år och som&lt;br&gt;kan anses ha behov av det skall ha rätt till biträde av personlig assistent.&lt;br&gt;Den enskilde skall kunna få insatsen genom att kommunen anordnar&lt;br&gt;assistansen eller i form av ekonomiskt stöd för att själv kunna anlita&lt;br&gt;någon för assistansen. För personer med omfattande behov av stöd -&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;mer än 20 timmar per vecka - har assistansersättning införts som ett Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;statligt bidrag till kostnaden för personlig assistans. Undantag gäller&lt;br&gt;dem som bor i gruppbostad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den personliga assistansen skall enligt förarbetena till LSS vara förbe-&lt;br&gt;hållen krävande eller i olika avseenden komplicerade situationer, i regel&lt;br&gt;av mycket personlig karaktär. Avgörande bör vara att den enskilde be-&lt;br&gt;höver personlig hjälp för att klara sin hygien, för att klä sig, för att inta&lt;br&gt;måltider eller för att kommunicera med andra. Avsikten är att assistan-&lt;br&gt;sen därutöver också skall ges i andra situationer där den enskilde be-&lt;br&gt;höver kvalificerad hjälp med göromål som ingår i den dagliga livs-&lt;br&gt;föringen t.ex. om personen behöver hjälp för att komma ut i samhället,&lt;br&gt;för att studera, för att delta i daglig verksamhet eller för att få eller&lt;br&gt;behålla ett arbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De personer som omfattas av LSS har också rätt till ledsagarservice&lt;br&gt;och kontaktperson. Den förstnämnda insatsen skall lämnas som ett led i&lt;br&gt;strävandena att underlätta för den enskilde att ta kontakter med andra.&lt;br&gt;Kontaktpersonen skall kunna ge råd till den enskilde i situationer som&lt;br&gt;inte är av komplicerad natur. Vidare skall kontaktpersonen hjälpa till att&lt;br&gt;bryta den enskildes isolering genom samvaro och hjälp till fritidsverk-&lt;br&gt;samhet. Denna insats bör enligt förarbetena vara ett icke-professionellt&lt;br&gt;stöd som ges av en person med stort engagemang och intresse för andra&lt;br&gt;människor. Det bör inte ställas krav på någon särskild yrkeskompetens&lt;br&gt;på kontaktpersonen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försöksverksamhet med personligt ombud&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är angeläget att insatserna till den enskilde är väl samordnade så att&lt;br&gt;behoven av vård och stöd uppmärksammas. Möjligheterna för berörda&lt;br&gt;instanser att frånhända sig ansvaret för psykiskt störda måste begränsas.&lt;br&gt;Till de psykiskt stördas sjukdomsbild hör ofta kontaktsvårigheter och&lt;br&gt;initiativlöshet. Regeringen anser därför i likhet med Psykiatriutred-&lt;br&gt;ningen att det behövs ett utvecklat personligt stöd till personer med&lt;br&gt;långvarig och allvarlig psykisk störning. Detta stöd bör kunna utformas&lt;br&gt;på olika sätt i förhållande dels till den enskildes önskan och behov, dels&lt;br&gt;till de lokala förutsättningarna. En möjlighet är att i enlighet med Psy-&lt;br&gt;kiatriutredningens förslag inrätta funktionen personligt ombud med ett&lt;br&gt;klart definierat ansvar för att individens behov uppmärksammas och för&lt;br&gt;att insatserna samordnas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att det personliga stöd som psykiskt störda har behov av&lt;br&gt;oftast är av professionell karaktär. De personliga stödfunktioner som&lt;br&gt;ingår i LSS fyller inte fullt ut de krav som bör ställas på ett personligt&lt;br&gt;stöd till psykiskt störda. Vi anser därför att funktionen bör baseras på&lt;br&gt;expertkunskap för att den enskilde skall kunna få ett kvalificerat stöd&lt;br&gt;som på ett effektivt sätt samordnar de insatser som riktas till honom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns emellertid enligt vår mening vissa oklarheter i den utform-&lt;br&gt;ning av funktionen personligt ombud som Psykiatriutredningen redo-&lt;br&gt;visar. Merparten av remissinstanserna är också tveksamma till den ut-&lt;br&gt;formning som utredningen gett funktionen eller uttrycker att formerna är&lt;br&gt;oklara och behöver utredas vidare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt Psykiatriutredningen skulle införandet av insatsen personligt Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;ombud för 20 000 psykiskt störda medföra en nettobesparing på&lt;br&gt;200 miljoner kronor per år. Remissinstanserna har dock ifrågasatt utred-&lt;br&gt;ningens kostnadsberäkningar. Mot bl.a. denna bakgrund är det enligt&lt;br&gt;vår mening omöjligt att med det ekonomiska underlag som för närvaran-&lt;br&gt;de finns tillgängligt bedöma vilka kostnader och besparingar som funk-&lt;br&gt;tionen kan komma att medföra för kommuner och landsting. Det är&lt;br&gt;också svårt att med nuvarande underlag göra en säker bedömning av&lt;br&gt;vilka förutsättningar det finns för att funktionen personligt ombud skulle&lt;br&gt;kunna fungera väl och därmed bli ett effektivt stöd för långvarigt och&lt;br&gt;allvarligt psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser - mot bakgrund av de skäl som vi har anfört - att funktionen&lt;br&gt;personligt ombud för långvarigt och allvarligt psykiskt störda bör prövas&lt;br&gt;i en försöksverksamhet under tre år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutsättningar för försöksverksamheten&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Funktionen personligt ombud bör utformas huvudsakligen enligt de&lt;br&gt;riktlinjer som redovisas i Psykiatriutredningens slutbetänkande. Detta&lt;br&gt;innebär bl.a. att det personliga ombudet i första hand bör vara en kom-&lt;br&gt;munal uppgift. Skälen till detta är bl.a. den ansvarsfördelning mellan&lt;br&gt;kommun och landsting som föreskrivs i LSS och som innebär att kom-&lt;br&gt;munen är huvudman för samtliga former av stöd och service till funk-&lt;br&gt;tionshindrade med undantag för rådgivning och annat personligt stöd&lt;br&gt;vilket är en uppgift för landstinget. Vi anser vidare att det är viktigt att&lt;br&gt;psykiatrin och socialtjänsten samarbetar när det gäller att utveckla inne-&lt;br&gt;hållet i funktionen. Då ett av syftena med försöksverksamheten är att&lt;br&gt;pröva och jämföra olika organisatoriska lösningar bör även landstings-&lt;br&gt;kommunalt huvudmannaskap kunna komma ifråga. Även mer okonven-&lt;br&gt;tionella lösningar med ett starkt brukarinflytande bör kunna prövas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det personliga ombudet skall delta i samordningen av de insatser som&lt;br&gt;genomförs för den enskilde och hjälpa honom med de kontakter med&lt;br&gt;olika organ och myndigheter som han behöver hjälp av. Ombudet skall&lt;br&gt;också se till att en individuell plan upprättas för de åtgärder som den&lt;br&gt;psykiskt störde behöver. Det förtjänar dock att framhållas att det per-&lt;br&gt;sonliga ombudet inte är ställföreträdare för den enskilde och att han&lt;br&gt;därför inte är jämförbar med god man, förmyndare eller förvaltare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan viktig uppgift för det personliga ombudet är att kartlägga&lt;br&gt;vård- och servicebehov hos psykiskt störda som inte själva söker kontakt&lt;br&gt;med t.ex. psykiatrin eller socialtjänsten. Att göra hembesök och söka&lt;br&gt;upp den enskilde i hans sociala sammanhang blir ett naturligt sätt att&lt;br&gt;arbeta på för ombudet. Vidare bör det personliga ombudet ha till uppgift&lt;br&gt;att se till att den enskilde får del av den service och vård som han har&lt;br&gt;rätt till.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att kunna fullgöra dessa uppgifter krävs att det personliga ombudet&lt;br&gt;har goda kunskaper om psykiska störningar och de uttryck dessa tar sig.&lt;br&gt;Dessutom behöver ombudet kunskaper om det utbud av service, stöd&lt;br&gt;och vård som finns i samhället. Av ombudet krävs också personlig&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 Riksdagen 1993194. 1 samt. Nr 218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;lämplighet så att han kan skapa en god och förtroendefull kontakt med&lt;br&gt;den enskilde. Han måste ges en sådan formell ställning att han kan klara&lt;br&gt;uppgiften att delta i samordningen av insatser från olika organ och på-&lt;br&gt;verka dessa organ att utforma insatserna efter den enskildes behov. Mot&lt;br&gt;bakgrund av de angivna riktlinjerna får de närmare formerna för verk-&lt;br&gt;samheten utvecklas lokalt efter de förhållanden och förutsättningar som&lt;br&gt;råder på orten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom ramen för försöksverksamheten bör personer med långvarig och&lt;br&gt;allvarlig psykisk störning kunna erhålla ett personligt ombud.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att stimulera metodutvecklingen, utbildningen av personal och för&lt;br&gt;att precisera innehållet i arbetet som personligt ombud för psykiskt stör-&lt;br&gt;da, behövs enligt vår mening särskilda ekonomiska resurser. Vi anser&lt;br&gt;därför att 24 miljoner kronor bör anslås för att stimulera denna utveck-&lt;br&gt;ling. Medlen bör disponeras av Socialstyrelsen som i samråd med&lt;br&gt;Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet och brukarorganisatio-&lt;br&gt;nema beslutar om deras användning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De erfarenheter som erhålls genom försöksverksamheterna skall ligga&lt;br&gt;till grund för en utvärdering av funktionen. Inom ramen för utvärde-&lt;br&gt;ringen skall bl.a. effekterna samt de ekonomiska konsekvenserna av&lt;br&gt;funktionen dokumenteras. Utvärderingen bör göras av Socialstyrelsen i&lt;br&gt;samråd med Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet och&lt;br&gt;brukarorganisationerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;6 Kommunalt betalningsansvar för vissa långvarigt&lt;br&gt;psykiskt störda&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;6.1 Bakgrund&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Gällande lagstiftning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt 6 § socialtjänstlagen (SoL) har den enskilde rätt till bistånd till&lt;br&gt;sin försörjning och livsföring i övrigt om hans behov inte kan tillgodo-&lt;br&gt;ses på annat sätt. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en&lt;br&gt;skälig levnadsnivå och biståndet skall utformas så att det stärker hans&lt;br&gt;resurser att leva ett självständigt liv. Denna lagregel är dock inte knuten&lt;br&gt;till några särskilt angivna insatser. Rätt till bistånd föreligger inte om&lt;br&gt;den enskildes behov kan tillgodoses genom någon annan huvudmans&lt;br&gt;försorg. Kommunen har emellertid det yttersta ansvaret för att de som&lt;br&gt;vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I 21 § SoL föreskrivs att socialnämnden skall verka för att människor&lt;br&gt;som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i&lt;br&gt;sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva&lt;br&gt;som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en&lt;br&gt;meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat&lt;br&gt;efter hans behov av särskilt stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med Ädelreformen infördes ett tredje stycke i 21 § SoL. Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;Kommunen har därigenom ålagts att inrätta bostäder med särskild ser-&lt;br&gt;vice för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter&lt;br&gt;betydande svårigheter i sin livsföring och därför behöver sådant boende.&lt;br&gt;Genom ett tillägg till 10 § SoL har socialnämnden också fått i uppgift&lt;br&gt;att utöver hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service också svara för&lt;br&gt;dagverksamheter som underlättar för den enskilde att bo hemma och ha&lt;br&gt;kontakter med andra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I HSL har införts bestämmelser om kommunal hälso- och sjukvård.&lt;br&gt;Detta innebär att kommunerna har skyldighet att erbjuda hälso- och&lt;br&gt;sjukvård vid särskilda boendeformer för service och omvårdnad, vid&lt;br&gt;bostäder med särskild service och i kommunala dagverksamheter. Kom-&lt;br&gt;munerna ges befogenhet att erbjuda hälso- och sjukvård i enskildas hem.&lt;br&gt;Efter överenskommelse med landstinget kan en kommun överta skyldig-&lt;br&gt;heten att erbjuda sådan vård i hemmen. Kommunernas ansvar skall dock&lt;br&gt;inte i något fall omfatta sådan hälso- och sjukvård som meddelas av&lt;br&gt;läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget har skyldighet att erbjuda den hälso- och sjukvård som&lt;br&gt;skall lämnas inom primärvården samt i enskildas hem inom det ordina-&lt;br&gt;rie boendet. Dessutom har landstingen ansvar för alla läkarinsatser även&lt;br&gt;vid de särskilda boendeformerna, vid bostäderna med särskild service&lt;br&gt;och vid de kommunala dagverksamheterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunernas socialtjänst har omfattande uppgifter när det gäller bl.a.&lt;br&gt;psykiskt stördas boende. Enligt Psykiatriutredningen är det dock täm-&lt;br&gt;ligen ovanligt att kommunerna har verksamheter som är särskilt riktade&lt;br&gt;till denna grupp människor. I vissa kommuner pågår arbete med att&lt;br&gt;bygga upp särskilda dag- eller sysselsättningsverksamheter för psykiskt&lt;br&gt;störda eller särskilda hemtjänstgrupper som enbart arbetar med denna&lt;br&gt;målgrupp. Verksamheter för psykiskt störda bedrivs huvudsakligen inom&lt;br&gt;ramen för den reguljära äldre- och handikappomsorgen och/eller indi-&lt;br&gt;vid- och familjeomsorgen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiskt stördas boende&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen har konstaterat att det finns betydande skillnader i&lt;br&gt;boendeförhållanden mellan människor med psykiska besvär och de som&lt;br&gt;är besvärsfria. Utredningen har inom ramen för sitt kartläggningsarbete&lt;br&gt;konstaterat att hälften av alla personer som år 1991 vårdades inom&lt;br&gt;sluten psykiatrisk vård (ca 7 000) helt saknade bostad. Av dessa patien-&lt;br&gt;ter var ca 3 000 över 65 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare finns det betydande regionala skillnader vad gäller bostadssitua-&lt;br&gt;tionen. I bl.a. Jönköpings-, Kristianstads-, och Hallands läns landsting&lt;br&gt;var det avsevärt fler som vårdades långvarigt än i bl.a. Södermanlands-,&lt;br&gt;Skaraborgs- och Örebro läns landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen har konstaterat att psykiskt störda har svårigheter&lt;br&gt;att få del av sina rättigheter enligt socialtjänstlagens bestämmelser. Att&lt;br&gt;hjälpa personer med t.ex. schizofreni till återanpassning och rehabilite-&lt;br&gt;ring kräver stort engagemang och specialiserade kunskaper samt utveck-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;lad lyhördhet för den sjukes önskemål och behov. Erfarenheterna visar Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;att människor som är svårt psykiskt störda lätt kommer i kläm på grund&lt;br&gt;av sina svårigheter att ta för sig. Många psykiskt störda känner inte&lt;br&gt;heller till sina rättigheter enligt SoL. Psykiskt störda klarar dessutom&lt;br&gt;sällan att på egen hand hävda sina rättigheter när det gäller exempelvis&lt;br&gt;anpassat boende, boendestöd, kontakt- eller stödperson, ledsagarservice,&lt;br&gt;färdtjänst m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därtill kommer att socialtjänsten på många håll inte har tillräckliga&lt;br&gt;kunskaper och resurser för att tillgodose psykiskt stördas behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen har vidare konstaterat att lämpliga boendeformer&lt;br&gt;för vissa grupper psykiskt störda ofta saknas i kommunerna. Steget från&lt;br&gt;institutionsvård till boende i egen lägenhet är för vissa alltför stort. I&lt;br&gt;eget boende kan psykiskt störda känna otrygghet och ensamhet. De&lt;br&gt;saknar dessutom ofta meningsfull sysselsättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många kommuner anser att den pågående omstruktureringen och av-&lt;br&gt;institutionaliseringen inom psykiatrin har inneburit en övervältring av&lt;br&gt;kostnader från psykiatrin till kommunernas socialtjänst utan att mot-&lt;br&gt;svarande resursöverföring skett. Utan denna resursöverföring har kom-&lt;br&gt;munerna haft svårt att bygga upp service, stöd och hjälp när det gäller&lt;br&gt;boende och sysselsättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För långvarigt och allvarligt psykiskt störda är det också nödvändigt&lt;br&gt;att samordningen mellan socialtjänstens sociala insatser och psykiatrins&lt;br&gt;behandlingsinsatser fungerar smidigt. Om det finns brister i de sociala&lt;br&gt;insatserna som t.ex. bostad, boendestöd, social träning och sysselsätt-&lt;br&gt;ning i samband med att någon skrivs ut från sluten psykiatrisk vård till&lt;br&gt;eget boende är risken stor för snar återinläggning. Risken för återfall är&lt;br&gt;överhuvudtaget mycket större om den psykiskt störde lever i en påfrest-&lt;br&gt;ande social situation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialtjänsten och psykiatrin har i många fall dålig kunskap om var-&lt;br&gt;andras verksamheter, svårigheter att förstå varandras språk och bristan-&lt;br&gt;de kännedom om varandras kompetens. Inom socialtjänsten finns det&lt;br&gt;ibland orealistiska föreställningar om vad psykiatrin kan klara och på&lt;br&gt;motsvarande sätt känner man inom psykiatrin inte till socialtjänstens&lt;br&gt;möjligheter och begränsningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns på en del håll i landet ett betydande antal personer som vår-&lt;br&gt;das långvarigt inom den psykiatriska slutenvården och som skulle kunna&lt;br&gt;få en bättre livssituation om bra boende- och vårdalternativ kunde erbju-&lt;br&gt;das. Av Psykiatriutredningens slutbetänkande framgår att det finns ett&lt;br&gt;stort antal personer inom den psykiatriska slutenvården som inte har&lt;br&gt;sådana psykiatriska vårdbehov som motiverar en sängbunden institu-&lt;br&gt;tionsvård. Många av dessa patienter vistas inom den psykiatriska sluten-&lt;br&gt;vården eftersom det saknas andra former av service och stöd. Som vi&lt;br&gt;framhållit tidigare finns det också patienter inom den psykiatriska&lt;br&gt;slutenvården som vårdats lång tid av andra skäl. Orsaken till att de&lt;br&gt;sistnämnda inte har skrivits ut är främst att de har hög ålder och kanske&lt;br&gt;vårdats på institutionen under flera decennier eller att det inte i övrigt&lt;br&gt;bedömts vara motiverat att förändra deras boendesituation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;36&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den slutna psykiatriska vårdens resurser skulle således inte behöva Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;användas av dessa personer om adekvat bostad, stöd, service och vård&lt;br&gt;kunde erbjudas i det lokala samhället. Samma problematik som låg till&lt;br&gt;grund för Ädelreformen inom äldreomsorgen gäller i vissa delar också&lt;br&gt;vården av de långvarigt psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ådelreformen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den 1 januari 1992 genomfördes en mycket omfattande förändring av&lt;br&gt;ansvars- och uppgiftsfördelningen i servicen och vården till äldre, handi-&lt;br&gt;kappade och långtidssjuka. Reformen innebär att kommmunernas ansvar&lt;br&gt;har utvidgats till att omfatta även sådan hälso- och sjukvård som lands-&lt;br&gt;tingen tidigare svarade för inom den somatiska långtidsvården och inom&lt;br&gt;viss hemsjukvård. Genom förändringen har kommunerna även givits&lt;br&gt;ansvaret för att betala för sådan vård som ges till personer som är medi-&lt;br&gt;cinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvården och geriatri-&lt;br&gt;ken. Vidare har kommunernas ansvar för dagverksamheter och för bo-&lt;br&gt;endet för äldre och handikappade förtydligats. Nya möjligheter för kom-&lt;br&gt;munerna att efter överenskommelse överta vissa uppgifter från lands-&lt;br&gt;tingen har införts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen beslutade år 1988 om mål och riktlinjer för utvecklingen av&lt;br&gt;äldreomsorgen. I den proposition som låg till grund för riksdagsbeslutet,&lt;br&gt;proposition 1987/88:176 om äldreomsorgen inför 1990-talet, konstatera-&lt;br&gt;des att samordningen av samhällets insatser för äldre behöver utvecklas.&lt;br&gt;Det angavs att målet bör vara att förändra ansvarsfördelningen mot ett&lt;br&gt;mer enhetligt och sammanhållet ansvar för äldreomsorgen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I enlighet med förslag i propositionen tillkallades en särskild delega-&lt;br&gt;tion med uppgift att lämna förslag till hur ett mer enhetligt ansvar skulle&lt;br&gt;kunna utformas. Delegationen som antog namnet Äldredelegationen&lt;br&gt;redovisade sina förslag i betänkandet Ansvaret för äldreomsorgen&lt;br&gt;(Ds S 1989:27). Regeringens förslag till riksdagen presenterades i pro-&lt;br&gt;position 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och&lt;br&gt;handikappade m.m. I propositionen behandlades i första hand förslag till&lt;br&gt;framtida uppgiftsfördelning samt principerna för den ekonomiska regle-&lt;br&gt;ringen mellan kommunerna och landstingen. Den mer detaljerade ut-&lt;br&gt;formningen av den ekonomiska regleringen behandlades i proposition&lt;br&gt;1990/91:150 Reviderad finansplan m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom reformen har kommunerna fått ett samlat ansvar för all lång-&lt;br&gt;varig vård och service som ges till äldre och handikappade. Kommuner-&lt;br&gt;na har obligatoriskt övertagit ansvaret för den somatiska långtidsvården,&lt;br&gt;gruppbostäder, dagverksamheter samt betalningsansvaret för färdigbe-&lt;br&gt;handlade inom somatisk korttidsvård och geriatrisk vård. En möjlighet&lt;br&gt;har också införts för kommun och landsting att träffa frivilliga överens-&lt;br&gt;kommelser om att föra över bl.a. psykiatrisk långtidssjukvård samt viss&lt;br&gt;hemsjukvård i ordinärt boende. Kommunen har vidare fått ett obligato-&lt;br&gt;riskt ansvar att svara för viss hälso- och sjukvård i särskilda boendefor-&lt;br&gt;mer och dagverksamheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;37&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ekonomiska resurser har förts över från landsting till kommuner&lt;br&gt;genom en kombination av skatteväxling och förändringar i statsbidrags-&lt;br&gt;och skatteutjämningssystemen. Ett system för kostnadsutjämning mellan&lt;br&gt;kommunerna ingick också i regleringen av reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Personer som vårdas inom sluten psykiatrisk vård omfattas således inte&lt;br&gt;av de beslut som fattats om ett obligatoriskt överförande av sjukhem och&lt;br&gt;långvård. Inte heller har något obligatoriskt betalningsansvar för den&lt;br&gt;psykiatriska långtidsvården införts. Reformen har dock utformats så att&lt;br&gt;ett betalningsansvar för långvarig omvårdnadsinriktad psykiatrisk vård&lt;br&gt;kan införas om en kommun och landstinget träffar överenskommelser&lt;br&gt;om detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller de psykiskt sjuka begränsades således regeringens för-&lt;br&gt;slag till att det skulle vara möjligt för kommun och landsting att lokalt&lt;br&gt;komma överens om ett kommunalt betalningsansvar för färdigbehand-&lt;br&gt;lade inom psykiatrin. Det har dock inte träffats några avtal om ett ge-&lt;br&gt;nerellt kommunalt betalningsansvar för färdigbehandlade inom den psy-&lt;br&gt;kiatriska vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ädelreformen innebär bl.a. att kommunerna fått skyldighet att ansvara&lt;br&gt;för sådant boende som kan ersätta olika former av långvarig psykiatrisk&lt;br&gt;vård samt vård och omsorg i dessa boendeformer. Eftersom kommuner-&lt;br&gt;na inte samtidigt övertagit några enheter eller fått betalningsansvar för&lt;br&gt;den psykiatriska vård som bostäder med särskild service kan vara en&lt;br&gt;ersättning för har kommunerna således inte fått några särskilda resurser&lt;br&gt;för att kunna ta sitt utvidgade ansvar för de psykiskt stördas boende.&lt;br&gt;Kommunerna är hänvisade till att träffa frivilliga överenskommelser&lt;br&gt;med landstingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvarskommittén&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Våren 1992 tillkallades en kommitté för att följa upp tillämpningen av&lt;br&gt;det kommunala betalningsansvaret inom hälso- och sjukvården. I kom-&lt;br&gt;mitténs uppgifter ingick bl.a. att analysera systemets effekter för kom-&lt;br&gt;muner, landsting och enskilda samt dess tekniska utformning. Kom-&lt;br&gt;mittén har gett ut delrapporter i juni 1992 och i februari 1993. I juni&lt;br&gt;1993 lämnade kommittén slutbetänkandet Ett år med betalningsansvar&lt;br&gt;(SOU 1993:49).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av betänkandet framgår bl.a. att betalningsansvaret för somatisk akut-&lt;br&gt;sjukvård och geriatrisk vård har medfört att antalet färdigbehandlade&lt;br&gt;patienter som ligger kvar på sjukhus har minskat kraftigt. Som exempel&lt;br&gt;kan nämnas att den totala minskningen av antalet färdigbehandlade pati-&lt;br&gt;enter inom den somatiska akutsjukvården var drygt 50 % mellan mars&lt;br&gt;1990 och mars 1993. Detta motsvarar ca 2 000 patienter. Inom den&lt;br&gt;geriatriska vården var minskningen drygt 60 % mellan november 1991&lt;br&gt;och mars 1993, vilket motsvarar ca 1 600 patienter. Mellan november&lt;br&gt;1992 och mars 1993 ökade dock antalet medicinskt färdigbehandlade&lt;br&gt;patienter inom den somatiska akutsjukvården, medan minskningen fort-&lt;br&gt;satte inom den geriatriska vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen har - som en följd av det kommunala betalningsansvaret&lt;br&gt;- under 1992 minskat antalet platser inom akutsjukvård och geriatrisk&lt;br&gt;vård med ca 1 400 platser. För år 1993 planerades en minskning med&lt;br&gt;ytterligare ca 700 platser. Det är ännu oklart om denna minskning&lt;br&gt;genomförts. Av kommunerna har 236 redovisat en utbyggnad av särskil-&lt;br&gt;da boendeformer för ca 4 700 boende och planerade för år 1993 en&lt;br&gt;ytterligare utbyggnad för ca 5 200 boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt kommittén har fler äldre fått del av kommunernas satsningar på&lt;br&gt;vård och boende och boendestandarden har dessutom blivit bättre.&lt;br&gt;Vidare har tillgängligheten till akutsjukvård och geriatrisk vård förbätt-&lt;br&gt;rats i takt med att antalet medicinskt färdigbehandlade minskat och vård-&lt;br&gt;tiden som medicinskt färdigbehandlad förkortats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvarskommittén har genom bl.a. enkäter tillfrågat huvud-&lt;br&gt;männen om deras synpunkter på begreppet medicinskt färdigbehandlad.&lt;br&gt;Ungefär hälften av landstingen och kommunerna anser enligt undersök-&lt;br&gt;ningen att det förekommer problem med tolkningen av begreppet. Enligt&lt;br&gt;betalningsansvarskommittén är det dock inte ofta som reella problem&lt;br&gt;uppstår p.g.a. tolkningssvårigheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som vi nämnde tidigare omfattas inte den psykiatriska vården av ett&lt;br&gt;obligatoriskt betalningsansvar. Inga frivilliga överenskommelser om&lt;br&gt;betalningsansvar har heller träffats. Kommittén anger att en stor del av&lt;br&gt;kommunerna och landstingen har redovisat problem som en följd av att&lt;br&gt;den psykiatriska vården inte omfattas av ett obligatoriskt betalningsan-&lt;br&gt;svar. Många avvaktar beredningen av Psykiatriutredningens förslag om&lt;br&gt;obligatoriskt betalningsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvarskommittén understryker att den beskrivna utveck-&lt;br&gt;lingen utgör ett tecken på att psykiskt sjukas behov av alternativa vård-&lt;br&gt;och boendeformer får stå tillbaks för andra gruppers behov så länge som&lt;br&gt;de ekonomiska incitamenten inte omfattar psykiskt sjuka. Kommittén&lt;br&gt;anser att ett obligatoriskt betalningsansvar bör införas även för psykiskt&lt;br&gt;långtidssjuka. Härigenom skulle de positiva förändringar som skett som&lt;br&gt;en följd av betalningsansvaret inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk&lt;br&gt;vård även komma psykiskt långtidssjuka till del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering av Ädelreformen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp och utvärdera&lt;br&gt;Ädelreformen med hänsyn till dess innehåll, kvalitet, genomförande och&lt;br&gt;kostnader. Uppdraget avrapporteras årligen och en samlad utvärdering&lt;br&gt;skall lämnas fem år efter reformens i kraftträdande. Socialstyrelsen har&lt;br&gt;överlämnat årsrapporten för 1993 om Ädelreformen (1993:8). I rappor-&lt;br&gt;ten framhålls att det allmänna omdömet om Ädelreformen är positivt&lt;br&gt;och att genomförandet av reformen har varit betydligt mindre problema-&lt;br&gt;tiskt än befarat. Det kommunala betalningsansvaret inom akutsjukvården&lt;br&gt;och geriatriken har inneburit en halvering av antalet medicinskt färdig-&lt;br&gt;behandlade patienter. Detta innebär att resurser frigjorts för akut-&lt;br&gt;sjukvård för bl.a. äldre. Reformen har på detta sätt varit framgångsrik.&lt;br&gt;Statsbidragen för nybyggnad och ombyggnad av särskilda boendeformer&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;39&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;har resulterat i en ökning av boende/vårdplatser, vilket innebär ett Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;trendbrott jämfört med de senaste årens utveckling på området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen beslutade i samband med Ädelreformen att statsbidrag&lt;br&gt;skulle utgå för att stimulera till en kraftfull utbyggnad av gruppbostäder&lt;br&gt;och andra alternativa boendeformer för äldre och handikappade. Bland&lt;br&gt;de personer som avses finns bl.a. psykiskt långtidssjuka. Anslagsmedel&lt;br&gt;anvisas inom en sammanlagd ram på 3 miljarder kronor och är fördela-&lt;br&gt;de på två bidrag. Socialstyrelsen framhåller i sin rapport att anmärk-&lt;br&gt;ningsvärt få ansökningar gäller målgruppen psykiskt långtidssjuka.&lt;br&gt;Endast 4 % av det totala antalet ansökningar om bidrag till gruppbostad&lt;br&gt;gäller denna målgrupp. Det är därför - enligt Socialstyrelsens mening -&lt;br&gt;angeläget att reservera en särskild andel av stimulansbidragen för denna&lt;br&gt;målgrupp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen lämnar i avsnitt 14.4 förslag som syftar till att dessa medel&lt;br&gt;- i större utsträckning än i dag - skall komma psykiskt långtidssjuka till&lt;br&gt;del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Proposition om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och&lt;br&gt;sjukvård m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen fattade den 9 december 1993 beslut om propositionen om&lt;br&gt;kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård m.m. (prop.&lt;br&gt;1993/94:121). I propositionen redovisades resultaten av uppföljningen&lt;br&gt;av Ädelreformen. Vidare föreslogs vissa ändringar i lagen (1990:1404)&lt;br&gt;om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Lag-&lt;br&gt;ändringarna syftade till att ge kommuner och landsting möjlighet att&lt;br&gt;avtala om annan ersättning för medicinskt färdigbehandlade patienter vid&lt;br&gt;enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård inom landstingets&lt;br&gt;hälso- och sjukvård än de av regeringen fastställda beloppen. Dessutom&lt;br&gt;syftade lagändringarna till att förtydliga omfattningen av kommunernas&lt;br&gt;betalningsansvar för sådana patienter. Regeringen ansåg det inte möjligt&lt;br&gt;eller lämpligt att i lagstiftningen närmare precisera begreppet medicinskt&lt;br&gt;färdigbehandlad. Tillgången till resurser och medicinsk utveckling kunde&lt;br&gt;medföra att bedömningen förändrades över tiden vilket kunde komma att&lt;br&gt;påverka ansvars- och kostnadsfördelningen mellan huvudmännen. Frågor&lt;br&gt;som rör tolkning av begreppet medicinskt färdigbehandlad borde därför&lt;br&gt;- enligt regeringens mening - följas ingående inom ramen för Social-&lt;br&gt;styrelsens fortsatta utvärdering av Ädelreformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.2 Obligatoriskt kommunalt betalningsansvar&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Kommunerna ges ett lagreglerat obligatoriskt&lt;br&gt;betalningsansvar för vissa långvarigt psykiskt störda. Betalningsan-&lt;br&gt;svaret skall gälla långvarigt psykiskt störda personer som av&lt;br&gt;specialistkompetent psykiatriker bedömts vara medicinskt färdigbe-&lt;br&gt;handlade inom sådan sluten psykiatrisk vård som bedrivs vid&lt;br&gt;psykiatrisk klinik eller annan enhet där aktiv psykiatrisk vård ges.&lt;br&gt;För att komma ifråga för ett kommunalt betalningsansvar skall den&lt;br&gt;enskilde ha vårdats sammanhängande inom psykiatrin minst tre&lt;br&gt;månader. Samtidigt skall möjligheten upphöra för kommuner och&lt;br&gt;landsting att träffa frivilliga överenskommelser om ett kommunalt&lt;br&gt;betalningsansvar för patienter inom psykiatrin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen: Ett kommunalt betalningsansvar för psykiskt&lt;br&gt;långtidssjukas boende införs. Detta betalningsansvar bör ersätta den&lt;br&gt;nuvarande möjligheten för kommuner och landsting att träffa frivilliga&lt;br&gt;överenskommelser om ett kommunalt betalningsansvar för patienter&lt;br&gt;inom psykiatrin. Betalningsansvaret genomförs i två steg. Under en&lt;br&gt;övergångsperiod på tre år får kommunerna ett betalningsansvar för fri-&lt;br&gt;villigt vårdade personer som vårdats sammanhängande sex månader&lt;br&gt;eller längre inom psykiatrisk slutenvård eller familjevård. Detta första&lt;br&gt;steg skall efter tre år ersättas med ett betalningsansvar för medicinskt&lt;br&gt;färdigbehandlade inom psykiatrisk vård som är baserat på bedömning av&lt;br&gt;läkare. Den ekonomiska överföringen skall regleras genom en skatteväx-&lt;br&gt;ling från landstingen till kommunerna och baseras på avtal mellan be-&lt;br&gt;rörda huvudmän.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Den helt övervägande delen av remissinstanserna&lt;br&gt;instämmer i utredningens förslag om att införa ett kommunalt betal-&lt;br&gt;ningsansvar för psykiskt långtidssjukas boende. Några instanser framför&lt;br&gt;viss tveksamhet med anledning av svårigheten att avskilja boendet från&lt;br&gt;vård vad gäller kategorin psykiskt långtidssjuka. Främst kommunerna&lt;br&gt;menar att det är en brist att utredningen inte redovisat hur ansvars-&lt;br&gt;frågorna kan lösas med kommunerna som huvudsaklig huvudman när&lt;br&gt;det gäller ytterligare delar av psykiatrin. I samband därmed har också&lt;br&gt;flera kommuner och kommunförbund i länen förordat ett kommunalt&lt;br&gt;huvudmannaskap för stora delar av eller hela psykiatrin samt primär-&lt;br&gt;vården. Några andra instanser menar att Ädelreformen först bör utvär-&lt;br&gt;deras och någon instans anser att ansvarsfrågorna skall regleras genom&lt;br&gt;ett sjukförsäkringssystem. De allra flesta instanser har också förordat att&lt;br&gt;betalningsansvaret regleras och införs vid ett och samma tillfälle och&lt;br&gt;inte i två steg. Däremot skiljer sig remissinstanserna angående frågan&lt;br&gt;vilket steg som skall vara det enda steget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Mot bakgrund av bl.a. de redovisade&lt;br&gt;problemen (avsnitt 6.1) beträffande psykiskt stördas boendesituation och&lt;br&gt;de positiva erfarenheterna av systemet med kommunalt betalningsansvar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;föreslår vi att kommunerna ges en skyldighet att betala ersättning för de&lt;br&gt;patienter som trots att de inte längre behöver sådan vård finns kvar&lt;br&gt;inom den psykiatriska vård som lämnas eller finansieras av landstingen.&lt;br&gt;Syftet med betalningsansvaret är att stimulera kommuner och landsting&lt;br&gt;att genom ökad samverkan använda tillgängliga resurser på ett bättre&lt;br&gt;sätt och att främja en utveckling av anpassade boendeformer till lång-&lt;br&gt;varigt psykiskt störda som i dag vistas inom psykiatrin. Vidare är syftet&lt;br&gt;att minska betydelsen av huvudmannaskapsgränser där sådana annars&lt;br&gt;skulle inverka negativt på vården av den enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi har tidigare redovisat att det betalningsansvar som infördes i sam-&lt;br&gt;band med Ädelreformen har inneburit att psykiskt stördas behov av&lt;br&gt;anpassade boendeformer inte tillgodoses eftersom kommunerna priorite-&lt;br&gt;rar de grupper som obligatoriskt omfattas av betalningsansvaret. Enligt&lt;br&gt;vår mening är en förändring i enlighet med Ädelreformens principer&lt;br&gt;lika angelägen för långvarigt psykiskt störda som för andra personer&lt;br&gt;med långvariga service- och vårdbehov. En snabb utveckling av alterna-&lt;br&gt;tiva vård- och stödformer är som vi tidigare framhållit nödvändig för att&lt;br&gt;psykiskt störda inom rimlig tid skall kunna erbjudas goda levnadsför-&lt;br&gt;hållanden. Problemen med samordningen av insatserna liksom riskerna&lt;br&gt;för att det uppstår oklarheter och dåligt utnyttjande av resurser är minst&lt;br&gt;lika stora för psykiskt störda som vistas inom institutioner som för andra&lt;br&gt;grupper med långvarig institutionsvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt Psykiatriutredningen saknade hälften av alla personer som vår-&lt;br&gt;das inom sluten psykiatrisk vård egen bostad och många av dessa perso-&lt;br&gt;ner var yngre än 65 år. På grund av att ett tillräckligt stöd inte har kun-&lt;br&gt;nat tillförsäkras dem saknar de psykiskt störda i stor utsträckning en&lt;br&gt;bostad där friheten och integriteten är skyddad. Insatser som påskyndar&lt;br&gt;utvecklingen mot alternativa boende- och vårdformer och som innebär&lt;br&gt;att fler långvarigt psykiskt störda kan erbjudas egna bostäder med egna&lt;br&gt;kontrakt är därför mycket angelägna. Som vi nämnde tidigare bör dessa&lt;br&gt;insatser ges i så öppna former som möjligt ute i det lokala samhället.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Införandet av ett betalningsansvar innebär enligt regeringens mening&lt;br&gt;att kommunerna får ökade möjligheter och ekonomiska incitament för&lt;br&gt;att prioritera utbyggnaden av sådana alternativa vård- och stödformer&lt;br&gt;som kan ersätta den institutionsbundna vården. Vi anser att särskilda&lt;br&gt;boendeformer och bostäder med särskilt stöd kan vara aktuella som&lt;br&gt;ersättning för boende inom psykiatriska kliniker eller andra enheter där&lt;br&gt;aktiv psykiatrisk vård ges. Detta ligger i linje med regeringens uppfatt-&lt;br&gt;ning om hur det framtida systemet för service och vård till långvarigt&lt;br&gt;psykiskt störda bör vara utformat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som nämndes tidigare fick kommunerna genom Ädelreformen skyl-&lt;br&gt;dighet att svara för sådant boende som kan ersätta olika former av lång-&lt;br&gt;varig psykiatrisk vård. Eftersom kommunerna inte samtidigt övertagit&lt;br&gt;några psykiatriska enheter eller fått betalningsansvaret för den psykia-&lt;br&gt;triska vård som bostäder med särskild service kan vara en ersättning för&lt;br&gt;har kommunerna således inte fått särskilda resurser för att kunna ta sitt&lt;br&gt;utvidgade ansvar för de psykiskt stördas boende. Kommunerna är hän-&lt;br&gt;visade till att träffa frivilliga överenskommelser med landstingen. Detta&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;42&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;har enligt vår mening inte visat sig vara ändamålsenligt eftersom det Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;inte träffats några sådana överenskommelser. Det finns därför betydande&lt;br&gt;risker för att oenighet skall uppstå mellan huvudmännen när det gäller&lt;br&gt;det ekonomiska ansvaret för de långvarigt psykiskt störda som är medi-&lt;br&gt;cinskt färdigbehandlade och vistas vid en psykiatrisk klinik eller på&lt;br&gt;annan enhet som bedriver aktiv psykiatrisk vård. Den enskilde kan ock-&lt;br&gt;så skrivas ut från landstingens enheter utan att tillräckligt stöd finns&lt;br&gt;ordnat i det lokala samhället.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa av de enheter som landstingen idag driver torde vara att betrakta&lt;br&gt;som särskilda boendeformer. Detta gäller även vissa enskilda vårdhem.&lt;br&gt;Inte heller familjevården har ett aktivt psykiatriskt innehåll som kan&lt;br&gt;jämställas med det som ges vid psykiatrisk klinik. Regeringen har tidi-&lt;br&gt;gare anfört att huvudmannaskapet för dessa verksamheter, efter lokala&lt;br&gt;överläggningar, bör överföras till kommunerna. Kommunerna bör även&lt;br&gt;teckna kontrakt direkt med familjevården och de berörda enskilda vård-&lt;br&gt;hemmen. Vid vissa enskilda vårdhem ges dock en aktiv psykiatrisk&lt;br&gt;vård. Dessa bör förbli ett landstingskommunalt ansvar. I överlägg-&lt;br&gt;ningarna mellan kommuner och landsting bör dessa identifieras. Lands-&lt;br&gt;tingen bör redovisa vid vilka enheter det pågår en aktiv psykiatrisk&lt;br&gt;vård. Alla andra enheter bör i princip överföras till kommunerna om&lt;br&gt;inte särskilda skäl talar emot det. Vi vill framhålla att det är angeläget&lt;br&gt;att ansvaret för driften av olika verksamheter skyndsamt klaras ut och&lt;br&gt;fastställs mellan huvudmännen. Inriktningen i detta arbete bör vara att&lt;br&gt;de sociala verksamheter som är inriktade mot sysselsättning och boende&lt;br&gt;bör föras över till kommunen. Landstingen bör endast undantagsvis -&lt;br&gt;och efter avtal med kommunerna - svara för dessa insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av vad vi här har sagt föreslår vi att kommunerna&lt;br&gt;genom en ändring av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsan-&lt;br&gt;svar för viss hälso- och sjukvård ges ett obligatoriskt betalningsansvar&lt;br&gt;för medicinskt färdigbehandlade inom psykiatrisk klinik eller inom and-&lt;br&gt;ra enheter som bedriver aktiv psykiatrisk vård. Detta obligatoriska an-&lt;br&gt;svar skall ersätta den nuvarande möjligheten att träffa avtal beträffande&lt;br&gt;psykiatrisk långtidssjukvård. Att betalningsansvaret inte skall omfatta&lt;br&gt;sådan vård som ges enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård&lt;br&gt;eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård följer av begränsningen&lt;br&gt;av betalningsansvaret till de medicinskt färdigbehandlade patienterna.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.3 Medicinskt färdigbehandlade i sluten psykiatrisk vård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Vi har tidigare nämnt att det inte är acceptabelt att människor annat än&lt;br&gt;i undantagsfall skall behöva vistas längre tid på vårdinstitutioner. I de&lt;br&gt;fall det krävs långvariga behandlingar måste vården enligt vår mening&lt;br&gt;organiseras så att det finns förutsättningar för eget boende. Detta ställer&lt;br&gt;i många fall nya krav på den psykiatriska öppenvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att det föreslagna systemet med kommunalt betalningsansvar skall&lt;br&gt;kunna fungera effektivt måste det finnas goda förutsättningar att avgöra&lt;br&gt;vilka patienter inom psykiatrin som bör omfattas av betalningsansvaret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att betalningsansvaret som vi föreslår skall kunna vara ett effektivt&lt;br&gt;instrument är det viktigt att begreppet medicinskt färdigbehandlad defi-&lt;br&gt;nieras och preciseras så att de medicinska bedömningarna av vilka som&lt;br&gt;skall omfattas av begreppet inte blir godtyckliga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Begreppet medicinskt färdigbehandlad används i lagen om kommuner-&lt;br&gt;nas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404). I 6 § i&lt;br&gt;denna lag anges vad som avses med medicinskt färdigbehandlad inom&lt;br&gt;somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård. I lagen föreskrivs följande:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En kommun har betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade&lt;br&gt;patienter vid landstingskommunens enheter för somatisk akutsjukvård&lt;br&gt;eller geriatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är en patient som är&lt;br&gt;intagen på en sådan enhet men inte längre behöver den medicinska vård&lt;br&gt;som ges vid enheten eller vid annan enhet inom den landstingskommu-&lt;br&gt;nala hälso- och sjukvården. Frågan om patient är medicinskt färdigbe-&lt;br&gt;handlad avgörs av ansvarig läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har i meddelandeblad Nr 27/92 angett att det är först&lt;br&gt;när patienten inte längre behöver medicinsk vård vid någon enhet inom&lt;br&gt;sjukhuset eller vid annat sjukhus som patienten är &amp;quot;medicinskt färdigbe-&lt;br&gt;handlad&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har i en skrivelse den 23 augusti 1993 angett att patient&lt;br&gt;inom den slutna psykiatriska vården är att betrakta som medicinskt&lt;br&gt;färdigbehandlad när hon/han inte längre är i behov av de medicinska&lt;br&gt;resurser som sjukhuset har att erbjuda utan skulle kunna få sitt psykia-&lt;br&gt;triska vårdbehov tillgodosett inom den psykiatriska öppenvården och sitt&lt;br&gt;omvårdnadsbehov tillgodosett av anhöriga, primärvård och socialtjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om vård och stöd utanför sjukhuset - t.ex. psykiatrisk öppenvård och&lt;br&gt;socialtjänst - inte har anpassats tillräckligt till de behov som finns bör&lt;br&gt;trots detta patienten anses vara medicinskt färdigbehandlad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många av de patienter som idag vistas vid psykiatrins sjukhem och&lt;br&gt;enskilda vårdhem och sannolikt alla de patienter som vistas inom den&lt;br&gt;psykiatriska familjevården är med denna definition att anse som medi-&lt;br&gt;cinskt färdigbehandlade. Avgörande för bedömningen skall således vara&lt;br&gt;om patienten kan bo i eget boende eller i särskilda boendeformer. I ett&lt;br&gt;sådant boende som är kommunernas ansvar skall finnas personal dygnet&lt;br&gt;runt för de som behöver det. I de fall då det psykiatriska vårdbehovet är&lt;br&gt;så omfattande att nära tillgång till specialistkompetent psykiatriker krävs&lt;br&gt;skall patienten fortfarande vårdas vid psykiatrisk klinik eller annan enhet&lt;br&gt;där det bedrivs aktiv psykiatrisk vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bedömningen av om patienterna är medicinskt färdigbehandlade bör&lt;br&gt;enligt vår mening göras av en specialistkompetent psykiatriker. Vidare&lt;br&gt;bör diagnosen kontinuerligt omprövas för att säkerställa att patienten&lt;br&gt;erhåller rätt vård och stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som nämnts tidigare skall kommunerna erbjuda en god hälso- och&lt;br&gt;sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses&lt;br&gt;i 20 § och 21 § SoL. Vidare skall kommunerna i samband med dag-&lt;br&gt;verksamhet, som omfattas av 10 § SoL, erbjuda en god hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård åt dem som vistas där. En kommun får även i övrigt erbjuda dem&lt;br&gt;som vistas i kommunen hemsjukvård. Kommunens ansvar omfattar inte&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;44&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Detta betyder att&lt;br&gt;landstingen fortfarande har skyldighet att erbjuda den hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård som skall lämnas vid t.ex. vårdcentraler och psykiatriska öppen-&lt;br&gt;vårdsmottagningar samt i enskildas hem inom det ordinarie boendet.&lt;br&gt;Landstingen har också ansvaret för alla läkarinsatser även vid de sär-&lt;br&gt;skilda boendeformerna, vid bostäder med särskild service och vid de&lt;br&gt;kommunala dagverksamheterna. Detta betyder enligt vår mening att&lt;br&gt;landstingen har ansvaret bl.a. för att ställa diagnos och ge psykiatrisk&lt;br&gt;behandling till psykiskt störda i särskilda boendeformer och bostäder&lt;br&gt;med särskild service.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med nuvarande organisering av psykiatrin bedrivs inte långtidssjuk-&lt;br&gt;vården av patienter med psykiatriska sjukdomar inom någon avgränsad&lt;br&gt;organisation. Detta kan medföra vissa svårigheter när det gäller avgräns-&lt;br&gt;ningen av den grupp som skall omfattas av det betalningsansvar som vi&lt;br&gt;har föreslagit.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är enligt vår mening viktigt att förändringsarbetet bedrivs med&lt;br&gt;stor försiktighet så att tillräcklig hänsyn tas till den enskildes egna val.&lt;br&gt;Det kommunala betalningsansvaret får inte tolkas så att alla de äldre&lt;br&gt;eller andra som av sociala skäl har vårdats långvarigt inom psykiatrin&lt;br&gt;skall skrivas ut till ett boende med särskild service. När det exempelvis&lt;br&gt;gäller vård i livets slutskede vill regeringen betona att, om utskrivning&lt;br&gt;till annan vårdform övervägs, särskild hänsyn måste tas till den enskil-&lt;br&gt;des och anhörigas önskemål. Även i övrigt måste en prövning göras i&lt;br&gt;det enskilda fallet av var den enskilde bäst kan få den hjälp och det stöd&lt;br&gt;han är i behov av.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.4 Avgränsning av betalningsansvaret&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen har föreslagit att kommunernas betalningsansvar -&lt;br&gt;under en tre-årig övergångsperiod - bör gälla samtliga patienter som har&lt;br&gt;vårdats sammanhängande sex månader eller längre inom psykiatrisk&lt;br&gt;slutenvård eller familjevård. Efter tre år skulle detta system ersättas med&lt;br&gt;ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom psykiatrisk&lt;br&gt;vård som är baserat på en bedömning av läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns enligt regeringens mening väsentliga nackdelar med den&lt;br&gt;schablontidsgräns på sex månader som Psykiatriutredningen föreslår.&lt;br&gt;Kommunerna kommer genom denna tidsgräns att bli betalningsansvariga&lt;br&gt;för viss aktiv psykiatrisk vård. Bland de psykiskt sjuka för vilka det&lt;br&gt;ekonomiska ansvaret skulle föras över från landstingen till kommunerna&lt;br&gt;vid en sex-månaders tidsgräns finns det personer som genomgår sådan&lt;br&gt;psykiatrisk behandling som kräver vistelse vid psykiatrisk klinik. Det är&lt;br&gt;därför enligt regeringens mening inte lämpligt att dessa människor skall&lt;br&gt;omfattas av betalningsansvaret. Vi föreslår mot denna bakgrund att&lt;br&gt;kommunerna får betalningsansvar för personer med långvarig psykisk&lt;br&gt;störning som av specialistkompetent psykiatriker bedöms vara medi-&lt;br&gt;cinskt färdigbehandlade enligt den definition av begreppet som redo-&lt;br&gt;visats i avsnitt 6.3. Vi anser således att betalningsansvaret för den psy-&lt;br&gt;kiatriska vården bör avgränsas enligt den princip som gäller för den&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;45&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;somatiska akutsjukvården och den geriatriska vården, dvs. genom att&lt;br&gt;kommunen får ett betalningsansvar när patienten bedöms vara medi-&lt;br&gt;cinskt färdigbehandlad av specialistkompetent psykiatriker. För att kom-&lt;br&gt;ma ifråga för ett kommunalt betalningsansvar bör den enskilde ha vår-&lt;br&gt;dats sammanhängande inom psykiatrisk klinik eller annan enhet som&lt;br&gt;bedriver aktiv psykiatrisk vård i minst tre månader. Syftet med det kom-&lt;br&gt;munala betalningsansvaret för långvarigt psykiskt störda som vårdas&lt;br&gt;inom psykiatrisk klinik, är att dessa skall kunna erbjudas ett anpassat&lt;br&gt;boende utanför den psykiatriska vårdorganisationen. Betalningsansvaret&lt;br&gt;skall motverka att patienter som är medicinskt färdigbehandlade blir&lt;br&gt;kvar inom den psykiatriska vården p.g.a. att det saknas anpassade kom-&lt;br&gt;munala boendeformer. Vi anser därför att betalningsansvaret måste&lt;br&gt;avgränsas på ett sådant sätt att det inte kommer att omfatta patienter&lt;br&gt;som har vistats en kortare tid inom psykiatrin. En avgränsning av betal-&lt;br&gt;ningsansvaret till att gälla patienter som vårdats sammanhängande minst&lt;br&gt;tre månader skapar förutsättningar för att endast personer med psykiska&lt;br&gt;störningar av långvarig karaktär skall omfattas av betalningsansvaret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett viktigt led i arbetet med att förbättra stöd och service i boendet för&lt;br&gt;långvarigt psykiskt störda är att samverkan mellan psykiatri och social-&lt;br&gt;tjänst fungerar väl. För att åstadkomma detta krävs bl.a. att den för&lt;br&gt;landsting och kommun gemensamma vårdplaneringen utvecklas. Rege-&lt;br&gt;ringen anser att det krävs riktlinjer för hur patienter skall överflyttas och&lt;br&gt;hur olika situationer i det dagliga arbetet skall hanteras. Det är också&lt;br&gt;angeläget att lägga fast hur information mellan bl.a huvudmän och olika&lt;br&gt;vårdnivåer skall överföras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att det är i första hand den enskilde patientens val&lt;br&gt;och prioriteringar som bör vara styrande vid val av boende- eller vård-&lt;br&gt;form. Det är även nödvändigt att kommunens företrädare får möjlighet&lt;br&gt;att tillsammans med landstingets personal medverka i den individuella&lt;br&gt;vårdplaneringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingets personal bör i god tid före en patient flyttar i samråd med&lt;br&gt;denne ta kontakt med företrädare för kommunen. Inriktningen bör vara&lt;br&gt;att kontakten sker i så pass god tid att patienten kan flytta från inrätt-&lt;br&gt;ningen samma dag som utskrivning bedömts kunna ske.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För de fall patienten inte flyttar från landstingets inrättning bör det&lt;br&gt;kommunala betalningsansvaret inträda två veckor efter det att landstinget&lt;br&gt;hos kommunen anmält patienten som medicinskt färdigbehandlad. Häri-&lt;br&gt;genom tillgodoses bl.a. kravet på att kommunen får någon tid på sig att&lt;br&gt;ombesörja patientens vård och omsorg ute i samhället.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.5 Ekonomisk reglering&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;En förutsättning för att kommunalt betalningsansvar för långvarigt psy-&lt;br&gt;kiskt stördas boende skall kunna införas är att en ekonomisk reglering&lt;br&gt;genomförs där kommunerna tillförs medel för de nya åtaganden som&lt;br&gt;föreslås. Medel motsvarande det minskade åtagandet bör därvid tas från&lt;br&gt;landstingen och överföras till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;46&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En väsentlig del av beredningsarbetet har bestått i att ta fram ett&lt;br&gt;underlag som gör det möjligt att bedöma omfattningen av de ekono-&lt;br&gt;miska resurser som bör föras över från landsting till kommuner. Som ett&lt;br&gt;led i detta arbete har samtliga landsting samt Malmö, Göteborgs och&lt;br&gt;Gotlands kommuner beretts tillfälle att inkomma till Socialdepartementet&lt;br&gt;med uppgifter om hur många medicinskt färdigbehandlade personer som&lt;br&gt;var inskrivna i sluten psykiatrisk vård och enskilda vårdhem samt an-&lt;br&gt;talet patienter inom familjevården den 15 februari 1994. I detta sam-&lt;br&gt;manhang har även den genomsnittliga vårddagskostnaden för denna del&lt;br&gt;av den psykiatriska vården efterfrågats. Kartläggningsmaterialet, som&lt;br&gt;landstingen har tagit fram i samråd med kommunerna och kommunför-&lt;br&gt;bunden i länen, håller nu på att analyseras inom regeringskansliet.&lt;br&gt;Någon särskild inventering av de verksamheter som bör överföras från&lt;br&gt;landstingen till kommunerna har inte gjorts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De senaste åren har det genomförts en omfattande omläggning av&lt;br&gt;statens styrning av den kommunala ekonomin. Med en omläggning av&lt;br&gt;denna omfattning är det oundvikligt att vissa icke förutsägbara problem&lt;br&gt;och effekter kan uppstå. Regeringen har mot denna bakgrund konstaterat&lt;br&gt;att det finns behov av att samordna det genomförda och pågående ut-&lt;br&gt;redningsarbetet avseende utjämningssystemen för såväl kommuner som&lt;br&gt;landsting och finna en lösning med bred förankring inom kommun-&lt;br&gt;världen. En parlamentariskt sammansatt beredning har därför tillkallats&lt;br&gt;(dir. 1993:137). Beredningen skall föreslå utformningen av ett system för&lt;br&gt;statsbidrag och utjämning av ekonomiska förutsättningar för kommuner&lt;br&gt;och landsting. Systemet bör också klara ekonomiska regleringar såväl&lt;br&gt;mellan staten och kommunsektorn som mellan landsting och kommuner.&lt;br&gt;I avvaktan på att ett nytt system skall kunna träda ikraft år 1996 kom-&lt;br&gt;mer, med vissa övergångsregler, för år 1995 det nuvarande statsbidrags-&lt;br&gt;systemet m.m. för kommuner att förlängas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med hänsyn till de mera betydande förändringar som kan förutses vad&lt;br&gt;gäller statens reglering av den kommunala sektorn år 1996 anser rege-&lt;br&gt;ringen att en temporär lösning, som ej bygger på skatteväxling, bör&lt;br&gt;sökas för år 1995 vad avser den ekonomiska regleringen av det här&lt;br&gt;föreslagna kommunala betalningsansvaret för långvarigt psykiskt stördas&lt;br&gt;boende. Det slutliga ställningstagandet till hur den ekonomiska regle-&lt;br&gt;ringen bör utformas bör således enligt regeringens mening beredas&lt;br&gt;vidare i samband med ställningstagandena till ett nytt system för utjäm-&lt;br&gt;ning av de ekonomiska förutsättningarna för kommuner och landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller den ekonomiska regleringen för år 1995 avser regeringen&lt;br&gt;att återkomma med förslag i annat sammanhang under innevarande riks-&lt;br&gt;möte.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;47&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;7 Nationell översyn av innehållet i den psykiatriska Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;vården&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: En översyn och analys av innehåll och&lt;br&gt;kvalitet i den psykiatriska vården bör göras. Syftet med översynen&lt;br&gt;bör vara att dels ta fram riktlinjer för hur innehållet i den&lt;br&gt;psykiatriska vården bör utvecklas, dels uppnå en samsyn när det&lt;br&gt;gäller kriterier för kvalitet i den psykiatriska vården. Regeringen&lt;br&gt;avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra den nämnda&lt;br&gt;översynen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utgångspunkter för översynen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den psykiatriska vårdens innehåll och kvalitet är föremål för granskning&lt;br&gt;i flera västländer. Granskningsarbetet syftar till att ta fram riktlinjer för&lt;br&gt;god vård samt att utveckla vårdorganisationer och utbildningssystem&lt;br&gt;som möjliggör detta. Människor med psykisk ohälsa har rätt till behand-&lt;br&gt;ling som grundas på vetenskapligt beprövade metoder oavsett om det&lt;br&gt;gäller medicinska, psykologiska eller sociala åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriska behandlingsmetoder bygger både på ett naturvetenskap-&lt;br&gt;ligt- och ett humanvetenskapligt synsätt. Det naturvetenskapliga synsättet&lt;br&gt;innebär i princip att vetenskapligt arbete utförs med krav på objektivitet&lt;br&gt;och exakt mätbarhet. Det humanvetenskapliga synsättet innebär att man&lt;br&gt;försöker uppnå kunskap genom att förstå och tolka känslor och beteende&lt;br&gt;hos den enskilda individen. Vid behandling av psykiska sjukdomar och&lt;br&gt;psykisk ohälsa kan dels farmakologiska behandlingsmetoder, dels psyko-&lt;br&gt;dynamisk terapi som bygger på förståelse och tolkning av patientens&lt;br&gt;känslor och beteende komma ifråga. Även det socialpsykiatriska syn-&lt;br&gt;sättet bör nämnas vid en redovisning av psykiatriska behandlings-&lt;br&gt;metoder. Enligt detta synsätt förklaras psykisk ohälsa till stor del av&lt;br&gt;olika sociala faktorer som t.ex. arbetslöshet och migration.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns i dag vissa meningsskiljaktigheter mellan företrädare för de&lt;br&gt;olika synsätten inom psykiatrin som rör avvägningen mellan orsaksfak-&lt;br&gt;torer till psykisk sjukdom och ohälsa. Dessa skilda synsätt kan delvis&lt;br&gt;förklaras av skillnader i vetenskaplig grundsyn. De olika synsätten på-&lt;br&gt;verkar i viss utsträckning den terapeutiska inriktningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En effekt av de skilda synsätten och behandlingsideologierna inom den&lt;br&gt;psykiatriska vården kan således vara att regionala variationer uppstår&lt;br&gt;när det gäller val av behandlingsmetoder. Socialstyrelsen har i sina kart-&lt;br&gt;läggningar funnit skillnader när det gäller användning av bl.a. psyko-&lt;br&gt;terapi och biologiska behandlingar. Vidare finns det skillnader i använd-&lt;br&gt;ningen av slutenvård och elbehandling (ECT).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen har i ett delbetänkande om psykiatrin och dess&lt;br&gt;patienter (SOU 1992:73) kartlagt bl.a. den psykiatriska vårdens inne-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;48&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;håll. I betänkandet behandlas öppen vård, psykoterapi, biologiska be-&lt;br&gt;handlingar, rutiner i vården m.m. Det finns enligt utredningen indikatio-&lt;br&gt;ner på att det inte ges kvalificerad psykoterapi i tillräcklig omfattning&lt;br&gt;och att anhöriga till psykiskt störda inte ges tillräckligt stöd. Av be-&lt;br&gt;tänkandet framgår vidare att äldre människor använder lugnande medel,&lt;br&gt;sömnmedel och bensodiazepiner i stor omfattning. Vidare finns det&lt;br&gt;avsevärda regionala skillnader när det gäller användningen av antide-&lt;br&gt;pressiva läkemedel och neuroleptika. Många patienter använder dessa&lt;br&gt;medel under långa tider utan tillräcklig läkarkontakt. Psykiatriutred-&lt;br&gt;ningen framhåller att psykiatrin bör ta ett ökat ansvar för uppföljningen&lt;br&gt;av denna behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett annat delbetänkande av Psykiatriutredningen om livskvalitet för&lt;br&gt;psykiskt långtidssjuka (SOU 1992:46) redovisas en undersökning av&lt;br&gt;neuroleptikabehandling i sluten psykiatrisk vård. Denna undersökning&lt;br&gt;visar att många patienter får neuroleptikabehandling under slentrian-&lt;br&gt;mässiga former. Många patienter ges flera neuroleptika samtidigt och&lt;br&gt;många får onödigt höga doser. Vidare anges att förvånansvärt många&lt;br&gt;patienter får depåbehandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I betänkandet framhålls att personalen behöver bättre kunskaper om&lt;br&gt;användningen av neuroleptika och om de biverkningar som kan uppstå.&lt;br&gt;Vidare anges att man genom utbildning och attitydpåverkan bör kunna&lt;br&gt;komma fram till en mer restriktiv användning av neuroleptika även för&lt;br&gt;allvarligt sjuka patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har i juni 1993 gett Statens beredning för utvärdering av&lt;br&gt;medicinsk metodik (SBU) i uppdrag att starta ett projekt i syfte att ut-&lt;br&gt;värdera de medicinska, ekonomiska, sociala och etiska konsekvenserna&lt;br&gt;av användningen av neuroleptika.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Psykiatriutredningens betänkande om psykiatrin och dess patienter&lt;br&gt;anges att det föreligger vissa svårigheter att i tillräcklig omfattning&lt;br&gt;genomföra bedömningar och behandlingar av specialistkompetent psy-&lt;br&gt;kiatriker. Det framhålls att det under en längre tidsperiod har funnits en&lt;br&gt;brist på specialistutbildade psykiatriker och att detta utgjort ett problem.&lt;br&gt;Trots att antalet läkare inom hälso- och sjukvården ökat kraftigt och&lt;br&gt;därmed även antalet psykiatriker finns det på de flesta håll i landet rek-&lt;br&gt;ryteringssvårigheter när det gäller dessa specialister. I betänkandet redo-&lt;br&gt;visas att det föreligger svårigheter att rekrytera psykiatriker i hela landet&lt;br&gt;med undantag för Stockholm, Uppsala och Göteborg samt i&lt;br&gt;Södermanland. Enligt Psykiatriutredningen torde bristen på psykiatriker&lt;br&gt;vara en viktig anledning till att patienterna inte kan få psykiatrisk be-&lt;br&gt;handling på lika villkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av Psykiatriutredningens delbetänkanden framgår således att den psy-&lt;br&gt;kiatriska vårdorganisationen har utvecklats mot en decentraliserad och&lt;br&gt;mer befolkningsinriktad vård med ökade psykoterapeutiska insatser men&lt;br&gt;att det samtidigt finns brister när det gäller innehållet i den psykiatriska&lt;br&gt;vården. Det gäller t.ex. bristande tillgång till psykoterapi, brister i kun-&lt;br&gt;skap när det gäller behandling med psykofarmaka, svårigheter att er-&lt;br&gt;hålla personal med adekvat psykiatrisk utbildning m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;49&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser mot bakgrund av de problem som redovisats att det&lt;br&gt;finns skäl att på nationell nivå göra en översyn och analys av innehåll&lt;br&gt;och kvalitet i den psykiatriska vården. Syftet med översynen bör vara&lt;br&gt;dels att ta fram riktlinjer för hur innehållet i den psykiatriska vården bör&lt;br&gt;utvecklas, dels att uppnå en ökad samsyn när det gäller kriterier för&lt;br&gt;kvalitet inom den psykiatriska vården. Översynsarbetet bör i första hand&lt;br&gt;avse s.k. processkvalitet t.ex. frågeställningar som gäller undersöknings-&lt;br&gt;och behandlingsmetoder samt diagnostik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att genomföra den&lt;br&gt;nämnda översynen. Bl.a. bör den kompetens som finns hos Centrum för&lt;br&gt;utvärdering av metoder i socialt arbete (CUS) utnyttjas i översynen.&lt;br&gt;Socialstyrelsen bör genomföra översynen i samarbete med de berörda&lt;br&gt;professionerna, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Riks-&lt;br&gt;förbundet för social och mental hälsa (RSMH) samt Riksförbundet av&lt;br&gt;Intresseföreningar för schizofreni (IFS). I avrapporteringen skall redo-&lt;br&gt;visas hur den psykiatriska vården bör utvecklas med avseende på vår-&lt;br&gt;dens innehåll och kvalitet. När det gäller frågor som avser utvärdering&lt;br&gt;av den psykiatriska vården bör samråd ske med Statens beredning för&lt;br&gt;utvärdering av medicinsk metodik (SBU). Arbetet bör vara slutfört&lt;br&gt;senast den 1 mars 1997.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom hälso- och sjukvården pågår på många håll ett arbete med att&lt;br&gt;förändra och förnya psykiatrins innehåll m.m. Det är enligt vår mening&lt;br&gt;väsentligt att detta arbete fortsätter och att erfarenheterna tas tillvara&lt;br&gt;inom ramen för den föreslagna översynen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;8 Rehabilitering för psykiskt störda&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;8.1 Behoven av rehabilitering&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: De psykiskt störda utgör en utsatt grupp&lt;br&gt;som har svårt att själva hävda sina intressen. Det är angeläget att&lt;br&gt;deras livssituation kan förbättras och att de ges möjlighet till&lt;br&gt;gemenskap och delaktighet i samhället. Det finns anledning att i&lt;br&gt;större utsträckning uppmärksamma de psykiskt störda i rehabilite-&lt;br&gt;ringssammmanhang så att de får tillgång till en god medicinsk,&lt;br&gt;social och arbetslivsinriktad rehabilitering. De allmänna principer&lt;br&gt;och mål som lagts fast inom den s.k. arbetslinjen gäller alla som är&lt;br&gt;i behov av rehabilitering, således även de psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen: Psykiatriutredningen har i sitt kartläggnings-&lt;br&gt;arbete funnit att det från såväl humanitär som ekonomisk synvinkel är&lt;br&gt;angeläget att förbättra rehabiliteringen för psykiskt störda. Socialförsäk-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ringen har en generell utformning vilket innebär att eventuella föränd-&lt;br&gt;ringar i princip måste omfatta alla försäkrade oavsett vilken diagnos de&lt;br&gt;har. Utformningen av socialförsäkringssystemets regler om rehabilite-&lt;br&gt;ring påverkar i hög grad levnadsförhållandena för dem som har någon&lt;br&gt;form av funktionsnedsättning. Detta gäller inte minst de psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Rehabilitering är ett samlingsbe-&lt;br&gt;grepp för alla åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och arbetslivs-&lt;br&gt;inriktad art som skall hjälpa sjuka och skadade människor att återvinna&lt;br&gt;bästa möjliga funktionsförmåga för ett normalt liv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den medicinska rehabiliteringen syftar till att återställa grundläggande&lt;br&gt;funktioner och tillhör hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Den&lt;br&gt;sociala rehabiliteringen avser främst boende, hemtjänst och olika former&lt;br&gt;av bistånd i personliga angelägenheter. Insatserna inom den medicinska&lt;br&gt;och den sociala rehabiliteringen flyter ofta in i varandra och de olika&lt;br&gt;insatserna måste samordnas för att rehabiliteringen skall kunna bli fram-&lt;br&gt;gångsrik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arbetslivsinriktad rehabilitering omfattar det stöd och de åtgärder som&lt;br&gt;en person behöver för att återfå eller behålla sin arbetsförmåga efter det&lt;br&gt;att den medicinska behandlingen avslutats. Ansvaret för de arbetslivsin-&lt;br&gt;riktade åtgärderna i dess vidaste mening är fördelat på flera olika myn-&lt;br&gt;digheter. Ett ansvar åvilar också arbetsgivarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen redovisar i delbetänkandet Psykiskt störda i&lt;br&gt;socialförsäkringen - ett kunskapsunderlag (SOU 1992:77) stora brister i&lt;br&gt;rehabiliteringen av psykiskt störda. Med psykiskt störda avser utred-&lt;br&gt;ningen människor med alla typer och grader av psykisk störning. Det&lt;br&gt;konstateras också stora problem när det gäller att kunna erbjuda psy-&lt;br&gt;kiskt störda olika former av anpassade arbeten. Det är vanligt förekom-&lt;br&gt;mande att psykiskt störda får svåra arbetshandikapp av sin störning och&lt;br&gt;att de blir beroende av socialförsäkringen för sin försörjning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gruppen psykiskt störda dominerar bland dem som av medicinska skäl&lt;br&gt;slås ut från samhället under ett tidigt skede av livet. Orsaken är bl.a. att&lt;br&gt;de psykiskt störda sällan har arbete eller daglig sysselsättning. Till följd&lt;br&gt;härav tvingas många psykiskt störda till ett liv utan strukturerat dags-&lt;br&gt;innehåll och utan någon fast social förankring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En arbetslivsinriktad rehabilitering av psykiskt störda är ofta mycket&lt;br&gt;komplicerad. Psykiskt störda som vill arbeta har många gånger orea-&lt;br&gt;listiska förväntningar. I andra fall kan den psykiskt störde motsätta sig&lt;br&gt;rehabiliteringsinsatser. Den höga arbetslösheten medverkar till att för-&lt;br&gt;sämra möjligheterna att genomföra åtgärder för de psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av Psykiatriutredningens enkät till läkare som utfärdat intyg för perso-&lt;br&gt;ner med psykisk störning som fått sjukbidrag eller förtidspension under&lt;br&gt;oktober och november 1991, framgår att läkarna bedömer att 30 % av&lt;br&gt;samtliga dessa patienter skulle ha haft större arbetsförmåga om rehabili-&lt;br&gt;teringssystemet varit bättre utformat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Sverige utgör den s.k. arbetslinjen utgångspunkten för arbetsmark-&lt;br&gt;nadspolitiken och för socialförsäkringssystemet. Arbetslinjen innebär att&lt;br&gt;aktiva insatser för att ge människor arbete eller underlätta för dem att få&lt;br&gt;arbete skall ha företräde framför passiva kontantutbetalningar. I 1992&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;51&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;års budgetproposition betonades att arbetshandikappade inte får trängas&lt;br&gt;undan eller prioriteras i mindre utsträckning när det totala antalet arbets-&lt;br&gt;sökande ökar. Inom arbetsmarknadspolitikens område finns åtgärder&lt;br&gt;som är förbehållna personer med arbetshandikapp, exempelvis anställ-&lt;br&gt;ning med lönebidrag eller inom Samhall. Sökande med arbetshandikapp&lt;br&gt;får också i stor utsträckning del av de så kallade konjunkturberoende&lt;br&gt;åtgärderna, t.ex. arbetsmarknadsutbildning, beredskapsarbete, arbets-&lt;br&gt;livsutveckling m.m. Oberoende av arbetsmarknadsläge finns behov av&lt;br&gt;särskilda åtgärder för att underlätta för arbetshandikappade att finna och&lt;br&gt;få ett arbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt vår mening är det angeläget att de psykiskt stördas livssituation&lt;br&gt;kan förbättras och att de ges möjlighet till gemenskap och delaktighet i&lt;br&gt;samhället. Vi anser att de psykiskt störda bör ges större uppmärksamhet&lt;br&gt;i rehabiliteringssammanhang så att de får tillgång till en god medicinsk,&lt;br&gt;social och arbetslivsinriktad rehabilitering. De allmänna principer och&lt;br&gt;mål som lagts fast inom den s.k. arbetslinjen skall gälla alla som är i&lt;br&gt;behov av rehabilitering, således även de psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.2 Ansvaret för rehabilitering av psykiskt störda&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Det är angeläget att landstingen, kommu-&lt;br&gt;nerna, försäkringskassorna och arbetsförmedlingarna samverkar för&lt;br&gt;att få till stånd en framgångsrik rehabilitering. Regeringen kommer&lt;br&gt;att följa utvecklingen av försäkringskassornas samordningsansvar för&lt;br&gt;de psykiskt stördas rehabilitering. Riksförsäkringsverket (RFV) och&lt;br&gt;Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) ges i uppdrag att redovisa i vilken&lt;br&gt;omfattning psykiskt störda har fått del av rehabiliteringsinsatser i&lt;br&gt;förhållande till andra grupper. RFV och AMS skall också redovisa&lt;br&gt;sina erfarenheter av de olika rehabiliteringsinsatser som vidtagits för&lt;br&gt;psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen: Försäkringskassans ansvar för rehabiliteringen&lt;br&gt;av psykiskt störda bör förtydligas. Försäkringskassans ansvar skall mot-&lt;br&gt;svara det ansvar som kassan har för andra grupper av försäkrade. För-&lt;br&gt;säkringskassan har idag tillsammmans med arbetsgivarna huvudansvaret&lt;br&gt;för rehabilitering av personer som har en anställning. AMS har ansvaret&lt;br&gt;för rehabilitering av dem som är arbetslösa eller riskerar att bli arbets-&lt;br&gt;lösa. Enligt Psykiatriutredningen bör försäkringskassorna få större möj-&lt;br&gt;lighet att finansiera arbetslivsinriktad rehabilitering för dem som uppbär&lt;br&gt;ersättning från socialförsäkringen. Utredningen konstaterar vidare att&lt;br&gt;köpen av rehabiliteringstjänster hittills endast i liten utsträckning kommit&lt;br&gt;psykiskt störda tillgodo. Mot bl.a. den bakgrunden föreslås att ytter-&lt;br&gt;ligare medel avsätts till försäkringskassorna för köp av rehabiliterings-&lt;br&gt;tjänster riktade till psykiskt störda. Dessa ytterligare resurser skall inte&lt;br&gt;begränsas till offentliga organs verksamheter utan skall kunna finansiera&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;52&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;köp av tjänster även från frivilligorganisationer eller andra privata verk-&lt;br&gt;samheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De allra flesta remissinstanserna delar utred-&lt;br&gt;ningens beskrivning av bristerna i rehabiliteringen av de psykiskt störda.&lt;br&gt;Den övervägande delen av remissinstanserna är också positiva till ut-&lt;br&gt;redningens förslag om ett förtydligande av försäkringskassans roll som&lt;br&gt;samordnare för all arbetslivsinriktad rehabilitering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;RFV och AMS är i princip positiva till utredningens förslag. RFV&lt;br&gt;understryker dock att kassan redan har ett samordningsansvar. AMS&lt;br&gt;påpekar att antalet personer som är arbetslösa och som inte uppbär er-&lt;br&gt;sättning från socialförsäkringen har ökat. Flera av landstingen liksom&lt;br&gt;Svenska kommunförbundet och Arbetarskyddsstyrelsen tillstyrker ut-&lt;br&gt;redningens förslag och framhåller att en framgångsrik samverkan förut-&lt;br&gt;sätter att huvudansvaret läggs på ett organ. Samhall uttrycker dock tvek-&lt;br&gt;samhet till tanken att försäkringskassan skall ges ytterligare uppgifter&lt;br&gt;vad gäller de arbetslösa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta remissinstanserna är också positiva till utredningens förslag&lt;br&gt;om ökade resurser för köp av rehabiliteringstjänster. RFV anser&lt;br&gt;emellertid att vissa tolkningsregler behövs avseende köp som gäller&lt;br&gt;personer med förväntad arbetsförmåga på längre sikt. Verket hänvisar&lt;br&gt;här till den nuvarande inriktningen för köp av tjänster, där den försäkra-&lt;br&gt;de skall ha återfått arbetsförmågan inom ett år. AMS och AMU-gruppen&lt;br&gt;är positiva men framhåller vikten av att tydliggöra de olika begreppen&lt;br&gt;arbete och sysselsättning. Sist nämnda remissinstanser efterlyser också&lt;br&gt;ett förtydligande av kassans ansvar i förhållande till det psykiatriska&lt;br&gt;rehabiliteringsansvaret. Samhall avstyrker förslaget och anför att nu-&lt;br&gt;varande arbetsmarknadsläge medför stora påfrestningar både på arbets-&lt;br&gt;marknadsmyndigheterna och på socialförsäkringssystemet. Samhall&lt;br&gt;menar att det i rådande läge vore oklokt att ändra på den etablerade&lt;br&gt;ansvarsfördelningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Psykiatriutredningen framhåller&lt;br&gt;i sitt betänkande att det saknas tydliga ansvarsförhållanden i den arbets-&lt;br&gt;livsinriktade rehabiliteringen av de psykiskt störda som saknar anställ-&lt;br&gt;ning. Utredningen menar att de nuvarande ansvarsförhållandena medfört&lt;br&gt;att försäkringskassans rehabiliteringsinsatser i alltför stor utsträckning&lt;br&gt;kommit att fokuseras på redan anställda personer och att psykiskt&lt;br&gt;störda, som ofta saknar anställning, därför inte kommit i åtnjutande av&lt;br&gt;sådana insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Resurserna för rehabilitering är spridda på olika organ i samhället.&lt;br&gt;Försäkringskassan är det organ som skall samordna rehabiliteringen&lt;br&gt;både i det enskilda fallet och utifrån de generella behoven på kommun-&lt;br&gt;och länsnivå. Samordningsansvaret innebär att försäkringskassan skall&lt;br&gt;uppmärksamma behovet av rehabilitering för de försäkrade som uppbär&lt;br&gt;ersättning från socialförsäkringen i form av sjukpenning, sjukbidrag/för-&lt;br&gt;tidspension, livränta eller särskild efterlevandepension. Den roll som&lt;br&gt;försäkringskassan givits vad gäller rehabilitering ställer en rad nya krav&lt;br&gt;men medför samtidigt att kassan har stor frihet när det gäller val av&lt;br&gt;metoder. De medel som ställts till kassornas förfogande är rehabilite-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;53&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ringspenning, särskilt bidrag för den försäkrades kostnader i samband&lt;br&gt;med rehabiliteringen, medel för köp av arbetslivsinriktade rehabilite-&lt;br&gt;ringstjänster och hjälpmedel samt medel för att öka rehabiliterings- och&lt;br&gt;behandlingsinsatserna inom hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan har alltså ett ansvar för att uppmärksamma behovet&lt;br&gt;av rehabilitering och se till att sådan kommer till stånd för den som&lt;br&gt;erhåller någon form av ersättning från socialförsäkringen. Därutöver har&lt;br&gt;kassan ansvar för finansiering av vissa åtgärder. Kassans ansvar för köp&lt;br&gt;av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster omfattar alla försäkrade där&lt;br&gt;behov av sådana insatser finns och där insatserna inte kan bekostas av&lt;br&gt;arbetsgivaren eller någon myndighet. De som i första hand omfattas av&lt;br&gt;kassans rehabiliteringsansvar vid köp av tjänster är dock de personer&lt;br&gt;som har en anställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arbetsmarknadsmyndigheterna ansvarar för att arbetsmarknadspolitiska&lt;br&gt;åtgärder ställs till förfogande för de grupper som saknar arbete. Läns-&lt;br&gt;arbetsnämnderna och arbetsförmedlingarna har således ansvar för att&lt;br&gt;aktiva insatser görs för att möjliggöra återgång i arbete och för arbets-&lt;br&gt;förberedande åtgärder som behövs för att möjliggöra ett inträde på ar-&lt;br&gt;betsmarknaden. Arbetsmarknadsmyndigheterna skall även bekosta den&lt;br&gt;yrkesinriktade rehabilitering som kan vara nödvändig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arbetsmarknadsverket (AMV) finansierar med arbetsmarknadspolitiska&lt;br&gt;anslag rehabiliteringsinsatser för arbetssökande som är arbetslösa, ar-&lt;br&gt;betslösa som är sjukskrivna, sökande som har förtidspension eller sjuk-&lt;br&gt;bidrag och saknar anställning och anställda som berörs av strukturför-&lt;br&gt;ändring som leder till övertalighet. I fråga om arbetshandikappade med&lt;br&gt;lönebidragsanställning eller anställning hos Samhall skall AMV verka&lt;br&gt;för att de får reguljära anställningar utan lönesubventioner. Därutöver&lt;br&gt;gör verket särskilda insatser för unga handikappade med sjukbidrag och&lt;br&gt;förtidspension. Verket disponerar bl.a. särskilda anslag till åtgärder för&lt;br&gt;dessa grupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som framgått ovan har försäkringskassan redan idag ett ansvar för att&lt;br&gt;samordna rehabiliteringsverksamheten i samhället och i de enskilda&lt;br&gt;fallen. Försäkringskassans ifrågavarande ansvar gäller alla personer som&lt;br&gt;uppbär någon form av ersättning från socialförsäkringen. Psykiatriutred-&lt;br&gt;ningen har fäst uppmärksamhet vid att ansvarsgränserna inom rehabilite-&lt;br&gt;ringsområdet ändå inte alltid uppfattas som helt tydliga. Regeringen&lt;br&gt;avser därför att följa hur försäkringskassornas samordningsansvar funge-&lt;br&gt;rar i praktiken. Regeringens uppföljning kommer särskilt att ta sikte på&lt;br&gt;kassornas ansvar i förhållande till psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arbetslinjen i arbetsmarknadspolitiken gäller inte minst personer med&lt;br&gt;funktionshinder. Aktiva åtgärder som syftar till rehabilitering och arbete&lt;br&gt;skall således prioriteras framför passiva ersättningar som arbetslöshets-&lt;br&gt;ersättning, sjukbidrag eller förtidspension. En stor del av de resurser&lt;br&gt;som AMV disponerar är förbehållna personer med arbetshandikapp.&lt;br&gt;Även de åtgärder som riktar sig till arbetslösa sökande generellt kom-&lt;br&gt;mer arbetshandikappade till del. Ett krav som regeringen ställer på&lt;br&gt;verket är att andelen arbetshandikappade i åtgärder skall vara betydligt&lt;br&gt;större än deras andel av de arbetslösa sökandena. Ett ytterligare krav är&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;54&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att insatserna för unga handikappade fortsätter i minst samma omfattning&lt;br&gt;som tidigare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare är ett krav som regeringen ställer på AMV och Samhall att&lt;br&gt;minst 40 % av rekryteringen till Samhall skall avse de s.k. prioriterade&lt;br&gt;grupperna, d.v.s. utvecklingsstörda, psykiskt störda och personer med&lt;br&gt;mer än ett handikapp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Yrkesinriktad rehabilitering vid arbetsmarknadsinstitut (Ami) kan er-&lt;br&gt;bjudas arbetsförmedlingens sökande. Särskilda resurser för personer&lt;br&gt;med en funktionsnedsättning som medför arbetshandikapp finns vid&lt;br&gt;något mer än hälften av samtliga Ami. För psykiskt arbetshandikappade&lt;br&gt;finns numera resurser i samtliga län. Förutom praktisk arbetsorientering&lt;br&gt;och träning, arbetsprövning, arbetsanalys och utprovning av hjälpmedel&lt;br&gt;erbjuds individuellt avpassade program och nätverk där samverkan med&lt;br&gt;andra stöd- och behandlingsresurser - t.ex. den psykiatriska vården -&lt;br&gt;kan ingå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Medel till åtgärder för arbetshandikappade samt till andra arbetsmark-&lt;br&gt;nadspolitiska åtgärder anvisas numera utan detaljstyrning och fördelas ut&lt;br&gt;till arbetsförmedlingarna. Därigenom har förmedlingarna stor frihet i&lt;br&gt;fråga om medelsanvändningen och kan välja lämplig åtgärd i det en-&lt;br&gt;skilda fallet. De särskilda resurserna vid arbetsmarknadsinstitut som&lt;br&gt;riktar sig till specifika grupper funktionshindrade (Ami-S) har decentra-&lt;br&gt;liserats och också kunnat etableras i fler län än tidigare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under budgetåren 1993/94 och 1994/95 bedrivs också försök med en&lt;br&gt;ny stödform som innebär att en stödperson bistår en funktionshindrad&lt;br&gt;arbetstagare på dennes arbetsplats under introduktion och träning för&lt;br&gt;arbetet. Den funktionshindrade har reguljär avlönad anställning medan&lt;br&gt;stödpersonen är anställd av en myndighet, organisation, stiftelse eller&lt;br&gt;liknande som ansvarar för att avtalade arbetsuppgifter utförs. En liknan-&lt;br&gt;de försöksverksamhet kommer också att bedrivas av Samhall. Psykiatri-&lt;br&gt;utredningen bedömer att denna typ av stöd är av särskilt intresse för&lt;br&gt;psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Arbetsmarknadsdepartementets bilaga till 1994 års budgetproposition&lt;br&gt;föreslår regeringen att skyddat arbete hos offentliga arbetsgivare (OSA)&lt;br&gt;även skall kunna avse personkretsen i LSS samt andra personer med&lt;br&gt;psykiskt betingade handikapp. Den sistnämnda gruppen bör definieras&lt;br&gt;och avgränsas på samma sätt som skett för psykiskt handikappade i&lt;br&gt;överenskommelser mellan AMS och Samhall om rekrytering av priorite-&lt;br&gt;rade grupper. Stödformen är nu riktad enbart till gruppen socialmedi-&lt;br&gt;cinskt arbetshandikappade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare får AMS använda medel under anslaget till Särskilda åtgärder&lt;br&gt;för arbetshandikappade till försök med särskilt anordnad sysselsättning&lt;br&gt;för personer med svårare funktionshinder. I stället för att lönebidrag&lt;br&gt;lämnas för arbetshandikappade bör bidrag kunna lämnas till en anord-&lt;br&gt;nare av arbete med för handikappade särskilt anpassade arbetsuppgifter.&lt;br&gt;Bidraget får dock inte överstiga vad som skulle ha utgått som lönebidrag&lt;br&gt;för dem som sysselsätts i verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera försäkringskassor har byggt upp nätverk med olika företag och&lt;br&gt;arbetsgivare, s.k. arbetsgivarringar. Genom ett bra samarbete mellan&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;55&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;försäkringskassan, arbetsmarknadsmyndigheterna och arbetsgivarna ökar&lt;br&gt;möjligheterna att finna arbete för personer med funktionshinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan kan köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster&lt;br&gt;till alla försäkrade som har behov av sådana insatser och där insatserna&lt;br&gt;inte bekostas av arbetsgivaren eller någon myndighet. Det gäller tjänster&lt;br&gt;dels för utredning av förutsättningarna för rehabilitering, dels för de&lt;br&gt;direkta åtgärder som syftar till att underlätta återgång till arbete. Försäk-&lt;br&gt;ringskassorna har budgetåret 1991/92 erhållit 500 miljoner kr för köp av&lt;br&gt;sådana tjänster. För budgetåren 1992/93 och 1993/94 har försäkrings-&lt;br&gt;kassorna erhållit 700 miljoner kr för vartdera budgetåret. Köp har gjorts&lt;br&gt;för nära 21 000 personer. Köpen har i stor utsträckning avsett personer&lt;br&gt;med fysiska funktionshinder och då främst personer med besvär från&lt;br&gt;rörelseorganen. Psykiatriutredningen konstaterar att endast 5 % av med-&lt;br&gt;len har använts till köp av rehabiliteringstjänster för personer med psy-&lt;br&gt;kiska funktionshinder. Under budgetåret 1992/93 var 180 miljoner kr av&lt;br&gt;de avsatta medlen för köp av tjänster outnyttjade. Samtidigt minskade&lt;br&gt;antalet fall med diagnosen besvär från rörelseorganen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att försäkringskassorna kan köpa arbetslivsinriktade rehabilite-&lt;br&gt;ringstjänster har de fått ökade möjligheter att utveckla rehabiliteringen&lt;br&gt;inom sina respektive områden. Regeringen anser det angeläget att psy-&lt;br&gt;kiskt störda i större utsträckning än idag får del av de medel som finns&lt;br&gt;avsatta för köp av rehabiliteringstjänster. Regeringen avser att noga&lt;br&gt;följa hur försäkringskassornas samordningsansvar fungerar i praktiken&lt;br&gt;och att låta utvärdera resultaten av övriga ansvariga rehabiliterings-&lt;br&gt;organs arbete för att åstadkomma en bättre situation för psykiskt störda.&lt;br&gt;Vi kommer inom ramen för detta arbete att ge RFV och AMS i uppdrag&lt;br&gt;att analysera i vilken omfattning psykiskt störda har fått del av rehabili-&lt;br&gt;teringsinsatser i förhållande till andra grupper. RFV och AMS skall&lt;br&gt;även redovisa sina erfarenheter av de olika rehabiliteringsinsatser som&lt;br&gt;genomförts för de psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.3 Särskild ersättning till landstingen för&lt;br&gt;rehabiliterings- och behandlingsinsatser&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Särskilda medel har överförts från sjukför-&lt;br&gt;säkringen till landstingen och de landstingsfria kommunerna för att&lt;br&gt;öka deras rehabiliterings- och behandlingsinsatser. Användningen av&lt;br&gt;medlen skall i första hand inriktas mot sådana åtgärder som kan&lt;br&gt;innebära att människor snabbare återförs till arbetslivet eller till ett&lt;br&gt;aktivt liv i övrigt. Regeringen har för avsikt att särskilt uppmärksam-&lt;br&gt;ma de psykiskt stördas behov av rehabiliterings- och behandlingsin-&lt;br&gt;satser vid de kommande överläggningarna med landstingsförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen: Genom att bygga ut den särskilda ersättningen&lt;br&gt;till sjukvårdshuvudmännen med särskild inriktning mot den psykiatriska&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vården ges bättre förutsättningar för att psykiskt störda får behovet av&lt;br&gt;medicinsk rehabilitering tillgodosett.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: I stort sett är remissinstanserna positiva till utred-&lt;br&gt;ningens förslag att ge försäkringskassorna ökade möjligheter att köpa&lt;br&gt;psykiatrisk rehabilitering. Malmöhus läns landsting anser att nuvarande&lt;br&gt;särskilda medel genom sin &amp;quot;ettåriga&amp;quot; konstruktion hittills inneburit att de&lt;br&gt;projekt prioriterats som gett snabba resultat. De psykiskt störda kräver&lt;br&gt;ofta fleråriga insatser innan några resultat kan uppvisas och denna grupp&lt;br&gt;har därför kommit i skymundan. Det är därför enligt landstinget ange-&lt;br&gt;läget att den föreslagna ökningen är av mer långsiktig karaktär. Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet tillstyrker förslaget och framhåller likaså att rehabilite-&lt;br&gt;ringsinsatser för psykiskt sjuka ofta kräver mer långsiktiga lösningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Sedan den särskilda ersättningen&lt;br&gt;för rehabiliterings- och behandlingsinsatser infördes 1991 har satsningar&lt;br&gt;i huvudsak gjorts inom den somatiska vården. Det är nu därför ange-&lt;br&gt;läget med satsningar även inom den psykiatriska vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I syfte att förstärka hälso- och sjukvårdens kapacitet vad gäller resur-&lt;br&gt;ser för rehabilitering och medicinsk behandling har fr.o.m. år 1991&lt;br&gt;avsatts särskilda medel från sjukförsäkringen till landstingen och de&lt;br&gt;landstingsfria kommunerna. Försäkringskassorna och sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen skall träffa överenskommelser om hur medlen som tillskjutits&lt;br&gt;från försäkringen skall kunna bidra till åtgärder som syftar till att&lt;br&gt;snabbare återföra människor till arbetslivet eller till ett aktivt liv i&lt;br&gt;övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utbetalningarna från socialförsäkringen skall reduceras med ett belopp&lt;br&gt;vilket motsvarar minst storleken av de särskilda medel som lämnas.&lt;br&gt;Medlen uppgick för år 1991 till 400 miljoner kr, 1992 och 1993 till 480&lt;br&gt;miljoner kr och för år 1994 till 510 miljoner kr. Riksförsäkringsverket&lt;br&gt;och Landstingsförbundet anser att ersättningsformen har haft stor be-&lt;br&gt;tydelse utöver den som direkt kan mätas eller uppskattas i ekonomiska&lt;br&gt;termer. Som exempel kan nämnas att samarbetet mellan landstingen&lt;br&gt;samt de landstingsfria kommunerna och försäkringskassorna har utveck-&lt;br&gt;lats och fördjupats samt att livskvaliteten ökat för de patienter som fått&lt;br&gt;tillgång till snabbare och bättre hjälp genom dessa resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av Riksförsäkringsverkets redovisning för år 1992 framgår att över&lt;br&gt;hälften av resurserna använts för insatser till människor som har besvär&lt;br&gt;i rörelseorganen. Människor med psykisk ohälsa har dock uppmärksam-&lt;br&gt;mats i större utsträckning under 1992 än under 1991. Av de särskilda&lt;br&gt;medel som fördelats i Stockholms län har ca 41 % avsatts för projekt&lt;br&gt;inom området psykisk ohälsa. I Kopparbergs län har 19 % av resurserna&lt;br&gt;använts till projekt som avser psykisk ohälsa och i Värmlands län 15 %.&lt;br&gt;Totalt i landet har 12 % av medlen använts inom området psykisk&lt;br&gt;ohälsa. Även om människor med psykisk ohälsa har uppmärksammats i&lt;br&gt;större utsträckning under 1992 så är användningen av rehabiliterings-&lt;br&gt;resurserna för gruppen psykiskt störda av begränsad omfattning och&lt;br&gt;ojämnt fördelad över landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I kommande överläggningar med Landstingsförbundet har regeringen&lt;br&gt;för avsikt att särskilt uppmärksamma de psykiskt stördas behov av reha-&lt;br&gt;biliterings- och behandlingsinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;57&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.4 Psykiatriutredningens förslag om rehabiliteringsbidrag Prop. 1993/94:218&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Utformningen av regler för sjukbidrag och&lt;br&gt;förtidspension bör beredas vidare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen: Psykiatriutredningen konstaterar att allt fler&lt;br&gt;unga människor beviljas förtidspension. För att bryta denna utveckling&lt;br&gt;bör ett nytt bidrag, ett s.k. rehabiliteringsbidrag, införas i socialförsäk-&lt;br&gt;ringen. Det nya bidraget skall vara ett alternativ till sjukbidrag och&lt;br&gt;förtidspension och utges med samma belopp som utgår enligt dessa&lt;br&gt;försäkringsformer. Vidare bör det för dem som kommer att uppbära&lt;br&gt;rehabiliteringsbidraget införas ett särskilt bidrag för de kostnader som&lt;br&gt;kan uppstå när de deltar i rehabilitering. Bidraget bör ges i första hand&lt;br&gt;till deltagare i någon form av arbetslivsinriktad rehabilitering oavsett&lt;br&gt;vilken inriktning den har. Det skall kunna utges till alla försäkrade och&lt;br&gt;utgöra ett förstahandsbidrag för unga med funktionshinder som inte&lt;br&gt;uppbär sjukpenning eller rehabiliteringspenning. Vidare föreslås att&lt;br&gt;sjukbidrag eller förtidspension inte annat än i undantagsfall skall beviljas&lt;br&gt;personer som är yngre än 35 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Flera remissinstanser, framför allt olika myndig-&lt;br&gt;heter, har avvisat förslaget om ett rehabiliteringsbidrag. Andra är mer&lt;br&gt;positivt inställda till utredningens förslag. Flera remissinstanser fram-&lt;br&gt;håller dock att den föreslagna 35-årsgränsen inte skall fixeras alltför&lt;br&gt;hårt. Riksförsäkringsverket avstyrker införandet av en ny ersättnings-&lt;br&gt;form och framhåller att den nya ersättningen inte innebär någon reell&lt;br&gt;förändring i jämförelse med sjukbidrag och förtidspension. Verket för-&lt;br&gt;ordar i stället att en särskild utredning tillsätts för att snabbt utarbeta ett&lt;br&gt;förslag till ett nytt ersättningssystem för ungdomar med funktionshinder.&lt;br&gt;Socialstyrelsen ser positivt på ett rehabiliteringsbidrag. Inte minst har&lt;br&gt;det enligt styrelsen en psykologisk betydelse för såväl mottagaren som&lt;br&gt;för den som administrerar bidraget. AMS anser att förslaget bör utredas&lt;br&gt;ytterligare och framhåller att försäkringskassornas nuvarande policy,&lt;br&gt;innebärande att rehabiliteringen skall vara genomförd inom ett år, utgör&lt;br&gt;ett hinder för en framgångsrik rehabilitering av de psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringsöverdomstolen ställer sig tveksam till förslaget. Domstolen&lt;br&gt;önskar i stället att försäkringskassorna intensifierar sina rehabiliterings-&lt;br&gt;insatser för försäkrade som uppbär sjukbidrag. Skulle ett rehabiliterings-&lt;br&gt;bidrag införas kan det enligt domstolen inte uteslutas att bidraget också&lt;br&gt;måste inkludera andra försäkrade än sådana som är arbetsoförmögna&lt;br&gt;p.g.a. psykisk sjukdom eller psykisk störning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;RSMH anser att försäkringskassorna skall beakta möjligheten att om-&lt;br&gt;vandla sjukbidrag och förtidspension till lönebidrag för arbetshandi-&lt;br&gt;kappade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Psykiatriutredningens kartlägg-&lt;br&gt;ning visar att psykiskt störda utgör en dominerande grupp bland dem&lt;br&gt;som erhåller förtidspension eller sjukbidrag under den period av livet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;58&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;när personligheten formas. Utredningen pekar vidare på att förtidspen-&lt;br&gt;sion och sjukbidrag inte sällan beviljas unga människor med endast&lt;br&gt;neurosdiagnoser som grund. Utredningen framhåller att denna tillämp-&lt;br&gt;ning av reglerna om förtidspension knappast kan vara i överensstämmel-&lt;br&gt;se med det långsiktiga målet om rehabilitering av psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rätten till förtidspension tillkommer en försäkrad mellan 16 och 64 år&lt;br&gt;om arbetsoförmågan på grund av sjukdom eller annan nedsättning av&lt;br&gt;den fysiska eller psykiska prestationsförmågan är nedsatt med minst en&lt;br&gt;fjärdedel och om nedsättningen kan anses varaktig. Bedöms nedsätt-&lt;br&gt;ningen inte som varaktig men dock bestående under avsevärd tid, har&lt;br&gt;den försäkrade rätt till sjukbidrag som utges på samma nivå som förtids-&lt;br&gt;pension.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukbidrag kan utges under tid som rehabilitering pågår. Innan förtids-&lt;br&gt;pension utges skall rehabiliteringsmöjlighetema vara uttömda. Förtids-&lt;br&gt;pension eller sjukbidrag utges från folkpensionen och den allmänna&lt;br&gt;tilläggspensionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Grundmotivet för systemet med förtidspension är att den som fått sin&lt;br&gt;arbetsförmåga allvarligt och varaktigt nedsatt skall ha en rimlig försörj-&lt;br&gt;ning utan att vara beroende av vare sig behovsprövade socialbidrag eller&lt;br&gt;familjemedlemmars inkomster.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gruppen förtidspensionärer består av många olika kategorier männi-&lt;br&gt;skor. Gruppen inkluderar personer som redan från födelsen är allvarligt&lt;br&gt;handikappade. Vidare finns det personer som i slutet av sin förvärvs-&lt;br&gt;aktiva tid tvingas lämna arbetsmarknaden till följd av nedsatt arbetsför-&lt;br&gt;måga. En tredje grupp är de personer som på grund av olika funktions-&lt;br&gt;hinder eller av andra skäl beviljas förtidspension redan i mycket unga&lt;br&gt;år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under senare år har det skett en kraftig ökning av antalet förtidspen-&lt;br&gt;sionärer. För närvarande uppbär ca 400 000 personer förtidspension.&lt;br&gt;Det finns också en tendens att allt fler unga människor blir förtidspen-&lt;br&gt;sionerade. Utvecklingen mot att allt fler unga beviljas förtidspension är&lt;br&gt;oacceptabel. Det är av utomordentlig vikt att ansvariga organ verkligen&lt;br&gt;använder tillgängliga resurser för rehabilitering på ett sådant sätt att&lt;br&gt;förtidspensionering av ungdomar med fysiska eller psykiska handikapp&lt;br&gt;undviks.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Pensionsarbetsgruppens nyligen avlämnade betänkande Reformerat&lt;br&gt;pensionssystem (SOU 1994:20) föreslås ett nytt system för den allmänna&lt;br&gt;pensioneringen, vilket bl.a. innebär att förtidspensioneringen bör separe-&lt;br&gt;ras från ålderspensioneringen. Frågan om förtidspensioneringens fram-&lt;br&gt;tida ställning avses utredas i särskild ordning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För närvarande pågår vidare inom regeringskansliet ett arbete med&lt;br&gt;syfte att bereda förslag till åtgärder för att bryta den stigande trenden&lt;br&gt;inom förtidspensioneringen. Den pågående Sjuk- och arbetsskadebered-&lt;br&gt;ningen har enligt sina direktiv (dir 1993:44) att pröva bl.a. om förtids-&lt;br&gt;pensioneringen bör sammanföras med sjukförsäkringen eller om den bör&lt;br&gt;vara en självständig försäkringsgren. Mot bakgrund av det pågående&lt;br&gt;arbetet med ett reformerat pensionssystem, beredningen av förtidspen-&lt;br&gt;sionsfrågorna inom regeringskansliet samt Sjuk- och arbetsskadebered-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;59&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ningens arbete finner regeringen att några förändringar i reglerna för Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;sjukbidrag- och förtidspension inte bör genomföras nu utan bör över-&lt;br&gt;vägas vidare inom ramen för det samlade beredningsarbetet på området.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;9 Rehabilitering av tortyrskadade flyktingar&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;9.1 Bakgrund&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Socialutskottets behandling av frågan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rehabilitering av tortyrskadade flyktingar har behandlats av riksdagen&lt;br&gt;vid ett flertal tillfallen. Socialutskottet erinrade i sitt betänkande om&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser (bet. 1985/86:SoU15) att alla&lt;br&gt;invånare i Sverige - oberoende av språk, kultur och religion - har rätt&lt;br&gt;till vård på lika villkor. Det är sjukvårdshuvudmännen som har ansvar&lt;br&gt;för vården i de landstingskommuner där flyktingar vistas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialutskottet återkom i sitt betänkande 1986/87 :SoU27 till frågan om&lt;br&gt;krigsskadade och torterade flyktingar och gav därvid uttryck för samma&lt;br&gt;principiella inställning som tidigare. Utskottet var vid detta tillfälle inte&lt;br&gt;berett att förorda någon åtgärd från riksdagens sida. Regeringen och&lt;br&gt;Statens invandrarverk förutsattes dock följa utvecklingen och ta er-&lt;br&gt;forderliga initiativ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Socialutskottets betänkande 1987/88:SoU22 behandlades motioner&lt;br&gt;om ett särskilt centrum för rehabilitering av tortyroffer. Utskottet erinra-&lt;br&gt;de om sina tidigare bedömningar om sjukvårdshuvudmännens ansvar för&lt;br&gt;den vård som krävdes men framhöll även vikten av att erforderlig kom-&lt;br&gt;petens och tillräckliga resurser avsätts för dessa speciella behov. Vidare&lt;br&gt;framhölls att vården skall vara tillgänglig där flyktingarna vistas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialutskottet återkom till frågan i sitt betänkande 1988/89:SoU15.&lt;br&gt;Utskottet ansåg att det är rimligt att staten övergångsvis bidrar till upp-&lt;br&gt;byggnaden av särskilda stödverksamheter för flyktingar och invandrare&lt;br&gt;med svåra fysiska och psykiska men. Vidare ansåg utskottet att rege-&lt;br&gt;ringen bör överväga hur staten kan stödja en uppbyggnad av sådana&lt;br&gt;verksamheter i landstingens eller frivilligorganisationernas regi. Riks-&lt;br&gt;dagen biföll utskottets hemställan och regeringen överlämnade seder-&lt;br&gt;mera frågan till Psykiatriutredningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen överlämnade i februari 1993 betänkandet Statligt&lt;br&gt;stöd till rehabilitering av tortyrskadade flyktingar m.fl. (SOU 1993:4)&lt;br&gt;till regeringen. Betänkandet har remissbehandlats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Invandringen till Sverige&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Invandringen till Sverige under 1960- och början av 1970-talen utgjordes&lt;br&gt;till dominerande del av arbetskrafts- och anhöriginvandring. Sverige&lt;br&gt;bedrev tidvis en aktiv rekrytering i vissa länder. De personer som kom&lt;br&gt;till Sverige var oftast i arbetsför ålder, många hade utbildning och en&lt;br&gt;kulturell bakgrund som i stort sett motsvarade svenska förhållanden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under 1970-talet började det i större utsträckning komma personer som&lt;br&gt;inte primärt var arbetskraftsinvandrare utan politiska flyktingar. Många&lt;br&gt;av dessa människor hade i sina hemländer varit utsatta för politisk&lt;br&gt;förföljelse och tortyr.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En stor del av de flyktingar som sökt sig till Sverige sedan 1980-talet&lt;br&gt;har kommit från områden med krigstillstånd eller politisk instabilitet.&lt;br&gt;Många av dem har varit utsatta för tortyr och förföljelse eller har på&lt;br&gt;annat sätt utsatts för svåra trauma. Det är av naturliga skäl svårt att få en&lt;br&gt;klar bild av omfattningen av dessa skador. I flera undersökningar har det&lt;br&gt;dock bedömts att en inte obetydlig del av de flyktingar som finns i&lt;br&gt;Sverige utsatts för tortyr.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flyktingsituationen i världen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns idag drygt 18 miljoner flyktingar som har tvingats lämna sina&lt;br&gt;hemländer, vilket är det största antalet någonsin. Till detta skall läggas&lt;br&gt;ca 2,5 miljoner palestinier som sedan lång tid tillbaka lever i flykting-&lt;br&gt;läger. Uppskattningsvis är ett lika stort antal människor på flykt inom sitt&lt;br&gt;lands gränser på grund av bl.a. inbördeskrig och svält, s.k. intern-&lt;br&gt;flyktingar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett globalt perspektiv är flyktingarna ojämnt fördelade. Det gäller inte&lt;br&gt;enbart om man ser på befolkningsstorleken för de olika världsdelarna&lt;br&gt;utan framför allt om man ser till de ekonomiska möjligheterna att ta hand&lt;br&gt;om och sörja för en flyktingpopulation. Speciellt Afrika har en stor&lt;br&gt;flyktingbörda. Bland enskilda länder är det framförallt Iran och Pakistan&lt;br&gt;som hyser stora grupper flyktingar, men även flera små länder i Afrika&lt;br&gt;har relativt många flyktingar. Inbördeskriget i f.d. Jugoslavien har&lt;br&gt;inneburit bl.a. att fyra miljoner människor har tvingats lämna sina hem&lt;br&gt;på flykt undan striderna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det kan dock konstateras att man på flera håll i världen har kunnat se&lt;br&gt;en positiv utveckling på flyktingproblemen och att människor kunnat&lt;br&gt;återvända till sina hemländer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt alla bedömningar kommer antalet personer som söker sig till&lt;br&gt;Europa - och därigenom också till Sverige - att vara fortsatt högt under&lt;br&gt;en avsevärd tid framöver. Många av dessa människor kan förmodas ha&lt;br&gt;flytt från tortyr och annan förföljelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;61&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konsekvenser av tortyr&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avsikten att utsätta människor för tortyr uppges vanligen vara att få in-&lt;br&gt;formation eller erkännanden. Det har dock visat sig att det primära syftet&lt;br&gt;mycket ofta är att systematiskt bryta ner individen psykiskt och fysiskt.&lt;br&gt;Den information och de bekännelser som framtvingats vid tortyr används&lt;br&gt;ofta för att försätta den torterade i svåra och omöjliga valsituationer.&lt;br&gt;Många människor avlider under tortyr trots att målet oftast inte är att&lt;br&gt;döda utan att få honom eller henne att överleva som offer. Man vill på&lt;br&gt;detta sätt skapa rädsla och passivitet i omgivningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Systematisk tortyr används för att bryta ner individens identitet och&lt;br&gt;personlighet. Avsikten är att framkalla känslor av skam och skuld och att&lt;br&gt;ta ifrån de utsatta människorna deras självkänsla och självrespekt.&lt;br&gt;Tortyren har även en s.k. smittoeffekt eftersom inte bara den torterade&lt;br&gt;drabbas utan även dennes familj, släkt, vänner och arbetskamrater. Dessa&lt;br&gt;känner skräck, uppgivenhet och passivitet och väljer kanske att gå i&lt;br&gt;landsflykt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I en rapport från Rehabiliteringscentret för tortyroffer (RCT) i&lt;br&gt;Köpenhamn anförs att tortyren har blivit allt mer utstuderad genom&lt;br&gt;tillgång till medicinska kunskaper. Detta har fått till följd att det blir allt&lt;br&gt;svårare att finna yttre tecken på våld och att bevisa att tortyr har ägt rum.&lt;br&gt;Psykologiska metoder används allt oftare i kombination med fysiska&lt;br&gt;metoder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De följdverkningar som uppkommer efter tortyren är t.ex. smärtor från&lt;br&gt;sår, stora blödningar, blåmärken, avryckta naglar, utslagna tänder,&lt;br&gt;frakturer och blödningar från underlivet. I fängelserna vårdas de&lt;br&gt;torterades skador i mycket begränsad omfattning. Den behandling som&lt;br&gt;ges syftar ofta till att möjliggöra fortsatt tortyr.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skadorna som uppstår vid tortyr ger i många fall upphov till kronisk&lt;br&gt;smärta och nedsatt funktionsförmåga. Vid en undersökning vid RCT i&lt;br&gt;Köpenhamn framkom att drygt en tredjedel av patienterna led av&lt;br&gt;huvudvärk samt mag- och tarmbesvär. En femtedel hade ledsmärtor,&lt;br&gt;besvär med hjärta och lungor samt svårigheter att gå. Andra besvär som&lt;br&gt;ofta förekommer är yrsel, synsvårigheter och nedsatt hörsel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Internationella åtaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;År 1948 beslutade Förenta nationerna om ett avståndstagande från tortyr.&lt;br&gt;Detta dokumenterades i FN-deklarationen om de mänskliga rättigheterna.&lt;br&gt;Bakgrunden till det tydliga avståndstagandet var de massavrättningar och&lt;br&gt;den tortyr som inträffade under andra världskriget. Sedan FN-deklaratio-&lt;br&gt;nen antogs har det dock funnits behov av att göra förtydliganden och&lt;br&gt;klarlägganden samt att uppmana medlemsländer att aktivt verka för att&lt;br&gt;tortyr bekämpas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den internationella rätten finns ett oinskränkt förbud mot tortyr. I en&lt;br&gt;översikt över 136 länders grundlagar befanns 112 länder ha ett grundlags-&lt;br&gt;fäst förbud mot tortyr. Detta kan jämföras med den verklighet som råder&lt;br&gt;nämligen att tortyr förekommer i 90 av FN:s drygt 170 medlemsstater.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;62&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;År 1984 antog FN en särskild konvention mot tortyr. I denna konvention&lt;br&gt;slås fast att varje land har skyldighet att hjälpa människor som varit&lt;br&gt;utsatta för tortyr. Vidare skall inte bara sjukvårdspersonal utan alla i&lt;br&gt;offentlig tjänst som i sitt arbete kan komma i kontakt med människor som&lt;br&gt;varit utsatta för tortyr ges kunskaper om hur man kan hjälpa tortyroffer.&lt;br&gt;I konventionen slås dessutom fast att en nation på begäran är skyldig att&lt;br&gt;lagfora torterare och krigsförbrytare eller utlämna dem till sina hemlän-&lt;br&gt;der.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Världshälsoorganisationen (WHO) har år 1984 antagit en konvention&lt;br&gt;mot tortyr. Tortyr innebär enligt WHO ett latent hot mot människor i&lt;br&gt;många länder och kan ses som ett världshälsoproblem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;År 1950 tillkom Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga&lt;br&gt;rättigheterna och de grundläggande friheterna. I konventionen fastslogs&lt;br&gt;att ingen får utsättas för tortyr eller omänsklig eller förnedrande&lt;br&gt;behandling. Vidare har en europeisk konvention om förebyggande av&lt;br&gt;tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning&lt;br&gt;antagits. Konventionen trädde i kraft den 1 februari 1989 och har&lt;br&gt;ratificerats av bl.a. Sverige. Syftet med denna konvention är att skapa ett&lt;br&gt;system av preventiv karaktär. Europarådet gör - med stöd av denna&lt;br&gt;konvention - undersökningar av hur frihetsberövade personer behandlas&lt;br&gt;i olika länder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera professionella intresseorganisationer har antagit deklarationer mot&lt;br&gt;tortyr, t.ex. World Medical Association (WMA) i Tokyodeklarationen år&lt;br&gt;1975. WMA fastställde år 1989 att hälso- och sjukvårdspersonal inte får&lt;br&gt;medverka vid tortyr. Andra professionella organisationer har gjort&lt;br&gt;liknande deklarationer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Verksamheter i Sverige&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Sverige finns det en mängd verksamheter vars syfte är att ge stöd och&lt;br&gt;hjälp till flyktingar och asylsökande som har utsatts för tortyr och andra&lt;br&gt;trauma. Sådana verksamheter drivs bl.a. av landstingen men också av&lt;br&gt;olika organisationer. Nästan samtliga landsting har någon form av&lt;br&gt;specialenhet för att ta hand om patienter som har upplevt traumatiska&lt;br&gt;händelser. Vidare har Svenska Röda korset flera verksamheter som&lt;br&gt;arbetar med flyktingar och asylsökande som har utsatts för tortyr och&lt;br&gt;andra trauma.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dessutom finns det religiösa och humanitära organisationer som gör&lt;br&gt;viktiga insatser för att hjälpa flyktingar. Rädda Barnen har verksamheter&lt;br&gt;med tyngdpunkten lagd på de krigsdrabbade barnens situation och med&lt;br&gt;utgångspunkt i FN-konventionen om barns rättigheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Amnesty International svarar för en omfattande informationsverksamhet&lt;br&gt;och arbetar ofta i samråd med andra frivilligorganisationer. Amnesty&lt;br&gt;International har också ett globalt dokumentationsarbete som bedrivs för&lt;br&gt;att spåra och bevisa tortyr och annan förföljelse och kränkningar av de&lt;br&gt;mänskliga rättigheterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många kyrkliga organisationer bidrar med ett omfattande frivilligarbete&lt;br&gt;för att stödja och hjälpa flyktingar och asylsökande. Svenska kyrkan,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;63&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;frikyrkliga organisationer, katolska kyrkan m.fl. arbetar med stöd till Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;flyktingar. Flyktingarnas situation skulle vara betydligt sämre utan dessa&lt;br&gt;frivilliga insatser. Vidare kan nämnas att flyktingarnas egna organisa-&lt;br&gt;tioner gör viktiga insatser på området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningens iakttagelser&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Psykiatriutredningens betänkande Statligt stöd till rehabilitering av&lt;br&gt;tortyrskadade flyktingar m.fl. (SOU 1993:4) anges att det finns vissa&lt;br&gt;brister i den vård som ges till asylsökande. Om någon som vistas inom&lt;br&gt;landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och&lt;br&gt;sjukvård, skall landstinget enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) erbjuda&lt;br&gt;sådan hälso- och sjukvård. Detta innebär att asylsökande skall erbjudas&lt;br&gt;akut hälso- och sjukvård. I propositionen om mottagande av asylsökande&lt;br&gt;m.m. (prop. 1993/94:94) har regeringen föreslagit att asylsökande barn&lt;br&gt;i princip bör få tillgång till samma hälso- och sjukvård som de barn som&lt;br&gt;är bosatta i Sverige. Riksdagen har i mars 1994 beslutat enligt förslagen&lt;br&gt;(bet. 1993/94:SfUll, rskr. 1993/94:188).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen framhåller att vården inte sällan präglas av&lt;br&gt;tillfälliga lösningar och att det saknas planering och optimering av&lt;br&gt;insatser och resurser. Trots detta ges det på många håll en bra vård till&lt;br&gt;asylsökande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Små orter i landet med relativt stora flyktingförläggningar har enligt&lt;br&gt;Psykiatriutredningen inte tillgång till den expertis och kompetens som&lt;br&gt;behövs för att hantera de asylsökandes problem av tortyrskador och andra&lt;br&gt;traumatiseringar. Motsvarande avsaknad av expertis och kompetens finns&lt;br&gt;också på många orter i landet som tar emot flyktingar som beviljats&lt;br&gt;uppehållstillstånd. Enligt utredningen medför detta problem när det gäller&lt;br&gt;att tillhandahålla vård och stöd till flyktingar med tortyrskador.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den kunskap som finns i dag om skador från tortyr och andra&lt;br&gt;traumatiska händelser visar på att tidig upptäckt och behandling förbättrar&lt;br&gt;förutsättningarna för framgångsrik behandling, anpassning och integra-&lt;br&gt;tion. Det finns en risk för att lång väntan, obearbetade problem och&lt;br&gt;omflyttningar mellan olika förläggningar förstärker och manifesterar&lt;br&gt;problemen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt Psykiatriutredningen sker i dag undervisning om tortyr och andra&lt;br&gt;trauma, organiserat våld och dess konsekvenser i huvudsak genom&lt;br&gt;frivilligorganisationer. Dessa verksamheter är dock inte i sig tillräckliga&lt;br&gt;för att ge tortyrskadade och andra personer som blivit utsatta för trauma&lt;br&gt;tillräckligt stöd. Det saknas i vissa fall bl.a. utbildning i strukturerad&lt;br&gt;form inom hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bristen på kunskaper och erfarenheter inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;medför att personalen inte alltid kan ge det stöd som erfordras. Det finns&lt;br&gt;risk för att patienterna av detta skäl somatiserar sin ångest och uppvisar&lt;br&gt;symtom som inte direkt kan härledas till orsaken. På grund av bristen på&lt;br&gt;kunskap och erfarenhet kan sjukvårdspersonalen i vissa fall tolka&lt;br&gt;symtomen som kroppsliga sjukdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;64&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna somatisering av tortyrskadorna kan leda till en ökad medikalise-&lt;br&gt;ring och konsumtion av lugnande och ångestdämpande mediciner. Det har&lt;br&gt;också framkommit att många personer i flyktingförläggningar och slussar&lt;br&gt;i stor utsträckning förskrivs lugnande mediciner för sin oro. Detta kan&lt;br&gt;vara direkt skadligt för tortyrskadade och medföra beroende som kan leda&lt;br&gt;till en förstärkning av individens problem. Vidare är det otillfredsställan-&lt;br&gt;de för sjukvårdspersonalen om de upplever att de inte kan ge erforderlig&lt;br&gt;hjälp. Detta kan leda till onödiga kostnader, ineffektivitet och dåliga&lt;br&gt;behandlingsresultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns enligt Psykiatriutredningen även brist på forskning och&lt;br&gt;utvecklingsarbete inom detta område. Bristen på organiserad dokumenta-&lt;br&gt;tion av konsekvenserna av tortyr, trauma och våld medför att man inte&lt;br&gt;kan återföra och värdera om behandlingen är effektiv. Det blir således&lt;br&gt;svårt att bedöma vilka åtgärder som är lämpliga om det saknas tillräckliga&lt;br&gt;kunskaper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen anser vidare att det saknas informationshanteringssystem&lt;br&gt;och ett epidemiologiskt kunnande som gör det möjligt att samla erfaren-&lt;br&gt;heter samt att utvärdera verksamheter. Det saknas också ett utvecklat och&lt;br&gt;systematiserat internationellt samarbete beträffande de torterades&lt;br&gt;situation. Det samarbete som sker bedrivs av enskilda intresserade&lt;br&gt;medarbetare i sådana organ som arbetar med torterade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samordningen mellan stat, kommun och landsting när det gäller&lt;br&gt;tortyrskadade uppvisar enligt utredningen vissa brister. Det gäller t.ex.&lt;br&gt;bristande samordning mellan olika behandlingsverksamheter samt&lt;br&gt;osäkerhet om vilka mål och medel som är aktuella. Många av de&lt;br&gt;tortyrmetoder som används idag förutsätter medverkan av medicinskt&lt;br&gt;utbildade personer. Att medicinsk personal medverkar vid tortyr är&lt;br&gt;olagligt och helt emot de läkaretiska reglerna. Det är därför angeläget att&lt;br&gt;utveckla strategier för hur man skall hjälpa medicinsk personal att vägra&lt;br&gt;medverka vid tortyr.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen konstaterar att preventionen mot tortyr hittills inte&lt;br&gt;har uppmärksammats särskilt mycket. Det har varit svårt att få besluts-&lt;br&gt;fattare att upprätta strategier för att motverka tortyr.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare anser utredningen att det finns brister i samordningen när det&lt;br&gt;gäller internationell samverkan. Det samarbete som bedrivs sker ofta på&lt;br&gt;enskilda personers eller organisationers initiativ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen uppskattar att antalet torterade bland de flyktingar&lt;br&gt;som kommer till Sverige är större än vad man tidigare trott. Endast en&lt;br&gt;mindre del av dessa flyktingar får enligt Psykiatriutredningen hjälp med&lt;br&gt;det fysiska och psykiska lidande tortyren fört med sig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;65&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;9.2 Förstärkt statligt stöd&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: I syfte att förbättra rehabiliteringen av tor-&lt;br&gt;tyrskadade flyktingar skall 50 miljoner kronor anvisas under budget-&lt;br&gt;året 1994/95. En särskild arbetsgrupp inom Socialdepartementet skall&lt;br&gt;tillsättas för att närmare överväga hur dessa medel skall användas&lt;br&gt;och fördelas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningens förslag: Utredningen föreslår att det statliga&lt;br&gt;stödet främst skall inriktas på stöd till internationellt preventivt och&lt;br&gt;kontaktskapande arbete som gäller tortyr, trauma och organiserat våld.&lt;br&gt;Målen för den statliga verksamheten bör avse information och kunskaps-&lt;br&gt;spridning om skadeverkningar av tortyr, forskning om tortyr och&lt;br&gt;organiserat våld, utveckling av rehabiliteringsprogram samt arbete med&lt;br&gt;att förhindra tortyr i de länder där den förekommer. Ett särskilt institut&lt;br&gt;med dessa uppgifter bör inrättas. Institutet bör verka för att målen för&lt;br&gt;den statliga verksamheten uppnås. Institutets verksamhet skall dels&lt;br&gt;inriktas på forskning och utbildning, dels på internationellt förebyggande&lt;br&gt;arbete mot tortyr och annat organiserat våld. Den statliga verksamheten&lt;br&gt;bör enligt utredningen finansieras av den del av biståndsanslaget som går&lt;br&gt;till länder där tortyr förekommer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: En stor del av de remissinstanser som har yttrat sig&lt;br&gt;över delbetänkandet anser att åtgärder behöver vidtas för att rehabilite-&lt;br&gt;ringen av tortyrskadade flyktingar skall förbättras. Många instanser är&lt;br&gt;också positiva till att ett särskilt institut bildas för att hålla samman&lt;br&gt;verksamheten på nationell nivå. Statens invandrarverk (SIV) ser positivt&lt;br&gt;på förslaget att staten skall ta ett övergripande ansvar för rehabilitering&lt;br&gt;av torterade och traumatiserade flyktingar och andra invandrare genom&lt;br&gt;att inrätta ett institut mot tortyr och organiserat våld. Svenska Röda&lt;br&gt;korset (SRK) samtycker i sitt yttrande till att det statliga stödet inriktas&lt;br&gt;på stöd till forskning, utveckling, utbildning och information samt stöd&lt;br&gt;till internationellt preventivt och kontaktskapande arbete vad gäller tortyr&lt;br&gt;trauma och organiserat våld. SRK samtycker även till att ett institut&lt;br&gt;inrättas. Socialstyrelsen framhåller i sitt yttrande de förslag som har&lt;br&gt;direkt anknytning till hälso- och sjukvården nämligen förslag om&lt;br&gt;spridning av kunskap och information samt utveckling av väl fungerande&lt;br&gt;rehabiliteringsprogram. Socialstyrelsen delar utredningens uppfattning att&lt;br&gt;det är mycket angeläget att hälso- och sjukvårdspersonalen får tillräcklig&lt;br&gt;utbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns remissinstanser som ställer sig tveksamma till utredningens&lt;br&gt;förslag om finansiering av de statliga insatserna. Styrelsen för internatio-&lt;br&gt;nell utveckling (SIDA) avvisar förslaget om att det föreslagna institutet&lt;br&gt;och dess verksamhet skulle finansieras genom biståndsanslaget i&lt;br&gt;statsbudgeten. Enligt SIDA:s uppfattning handlar utredningen om svensk&lt;br&gt;psykiatri och dess möjligheter att möta behov hos flyktingar och&lt;br&gt;invandrare som kommer till Sverige. Ansvaret för svenskt flyktingmottag-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;66&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ande vilar på Kulturdepartementet och SIV. Även SIV är tveksamt till&lt;br&gt;utredningens förslag till finansiering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Av Psykiatriutredningens problem-&lt;br&gt;genomgång framgår att det finns brister när det gäller vård och stöd till&lt;br&gt;tortyrskadade flyktingar. Regeringen delar i huvudsak Psykiatriutred-&lt;br&gt;ningens slutsatser beträffande brister i dagens system även om flera&lt;br&gt;verksamheter har byggts upp under de senaste åren. Vi anser därför att&lt;br&gt;det är angeläget att åtgärder vidtas som förbättrar samhällets vård och&lt;br&gt;stöd till de tortyrskadade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att det i första hand bör vidtas åtgärder som på olika&lt;br&gt;sätt förstärker vårdgivarnas insatser så att flyktingar och invandrare med&lt;br&gt;svåra fysiska och psykiska skador förorsakade av tortyr kan ges adekvat&lt;br&gt;vård och stöd. Vi vill i detta sammanhang framhålla utbildningens&lt;br&gt;centrala betydelse. Det är enligt vår mening viktigt att personal inom&lt;br&gt;t.ex. hälso- och sjukvård och socialtjänst har erforderliga kunskaper om&lt;br&gt;hur människor med tortyrskador skall bemötas och behandlas. Regeringen&lt;br&gt;vill även framhålla vikten av att hälso- och sjukvård och socialtjänst&lt;br&gt;erhåller tillräckligt metodstöd i sitt arbete med människor med skador&lt;br&gt;förorsakade av tortyr och organiserat våld. Det är därvid viktigt att&lt;br&gt;diagnostik och tidig behandling kan ske i önskvärd utsträckning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Forskning, metodutveckling och kunskapsspridning har inte utvecklats&lt;br&gt;tillräckligt. Dessutom saknas utvärderingar och uppföljningar av olika&lt;br&gt;behandlingsmetoder. Vi anser att det är angeläget att det vidtas åtgärder&lt;br&gt;för att stimulera, sammanställa och sprida forskning på området, att&lt;br&gt;utveckla behandlingsmetoder och stimulera kvalitetssäkringsarbetet. Det&lt;br&gt;är också väsentligt att internationella erfarenheter om tortyr och&lt;br&gt;organiserat våld tas till vara.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sverige har enligt bl.a. FN-konventionen åtagit sig att verka för att&lt;br&gt;förhindra uppkomsten av tortyr och annan kränkande och förnedrande&lt;br&gt;behandling. I åtagandet ingår även att ge flyktingar som varit utsatta för&lt;br&gt;tortyr och andra traumata hjälp, stöd och behandling samt att bidra till att&lt;br&gt;kunskaper om förekomst av tortyr och dess konsekvenser sprids. Vidare&lt;br&gt;ingår att verka för att det ordnas utbildning till berörd personal. Sverige&lt;br&gt;har även ratificerat FN:s barnkonvention som ställer krav på att adekvata&lt;br&gt;åtgärder riktas till traumatiserade barn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av de redovisade bristerna och de åtaganden som Sverige&lt;br&gt;har enligt de ovan nämnda konventionerna m.m. är det enligt regeringens&lt;br&gt;mening angeläget att åtgärder vidtas för att förbättra rehabiliteringen av&lt;br&gt;tortyrskadade flyktingar. Vi föreslår därför att ett statligt stöd om&lt;br&gt;50 miljoner kronor avsätts under budgetåret 1994/95 för att stimulera&lt;br&gt;insatserna inom detta område. En särskild arbetsgrupp inom Socialdepar-&lt;br&gt;tementet med representanter för berörda intressenter bör tillsättas för att&lt;br&gt;närmare överväga hur dessa medel bör användas och fördelas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;67&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;10 Vård och stöd till psykiskt störda barn och&lt;br&gt;ungdomar&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: En utredning bör tillsättas med uppgift att&lt;br&gt;utifrån en kartläggning av psykiskt störda barns och ungdomars&lt;br&gt;situation lämna förslag till nödvändiga åtgärder. Utredningen bör&lt;br&gt;främst pröva hur samarbetet mellan socialtjänsten, inklusive de&lt;br&gt;särskilda ungdomshemmen (§12-hemmen), och hälso- och sjukvården&lt;br&gt;kan förbättras och om så bedöms lämpligt föreslå förändringar vad&lt;br&gt;gäller ansvarsfördelningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: I tilläggsdirektiven (dir 1990:71)&lt;br&gt;till Psykiatriutredningen anges bl.a. att uppdraget främst skall inriktas på&lt;br&gt;att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och&lt;br&gt;organisation av stöd och vård till psykiskt störda. Åtgärderna skall syfta&lt;br&gt;till att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjlighet&lt;br&gt;till gemenskap och delaktighet i samhällslivet. Av direktiven framgår&lt;br&gt;vidare att utredningen skall göra vissa överväganden utifrån kartläggning&lt;br&gt;och analyser avseende psykiskt störda barn, ungdomar och vuxna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I en skrivelse från Psykiatriutredningen som inkom till Socialdeparte-&lt;br&gt;mentet i september 1991 meddelade utredningen att den av resursskäl inte&lt;br&gt;kunde genomföra den del av uppdraget som avser psykiskt störda barn&lt;br&gt;och ungdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslutade i maj 1992 bl.a. att Psykiatriutredningen inte i&lt;br&gt;särskild ordning skulle kartlägga och analysera psykiskt störda barns och&lt;br&gt;ungdomars situation. Kommittén skulle dock i sina överväganden beakta&lt;br&gt;organisatoriska och finansiella förutsättningar för vård och stöd till&lt;br&gt;psykiskt störda barn och ungdomar (dir. 1992:67).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiskt störda barn och ungdomars behov av stöd och vård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målet med samhällets insatser riktade till psykiskt störda barn och&lt;br&gt;ungdomar är att utifrån en helhetssyn tillfredställa vård- och omsorgsbe-&lt;br&gt;hoven.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Barn- och mödrahälsovården är ett stöd för alla familjer men har en&lt;br&gt;särskild roll när det gäller barn med särskilda behov och deras familjer.&lt;br&gt;Förtroendet för barn- och mödrahälsovården är i allmänhet mycket stort.&lt;br&gt;Undersökningar visar också att barnhälsovården når i stort sett alla barn&lt;br&gt;vilket bidrar till att problem av såväl medicinsk som social karaktär kan&lt;br&gt;upptäckas tidigt. Vad gäller allvarligare psykiska störningar har barn-&lt;br&gt;hälsovården begränsade möjligheter att tillhandahålla de särskilda insatser&lt;br&gt;som kan ges inom ramen för socialtjänsten eller barn- och ungdoms-&lt;br&gt;psykiatrin och remitterar därför vidare till dessa instanser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alla eller åtminstone de allra flesta barn kommer i kontakt med&lt;br&gt;barnomsorgen och skolan. Det är därför viktigt att man även här har en&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;god kännedom om psykiska störningar vilket kan möjliggöra en tidig Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;upptäckt så att vård och behandling kan sättas in på ett tidigt stadium i&lt;br&gt;sjukdomsförloppet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialtjänstens individ- och familjeomsorg arbetar såväl med utrednings-&lt;br&gt;som behandlingsarbete. Det behandlingsarbete som utförs har ofta&lt;br&gt;praktisk och kurativ karaktär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Barn- och ungdomspsykiatrin är både en basresurs dit den enskilde kan&lt;br&gt;söka direkt och en specialistresurs dit barn- och ungdomar remitteras.&lt;br&gt;Vid 1990-talets början fanns det cirka 170 öppenvårdsmottagningar,&lt;br&gt;vilket är en betydande ökning jämfört med de förhållanden som BFU-81&lt;br&gt;(Barn- och ungdomspsykiatri- samt Familjerådgivningsutredningen 1981)&lt;br&gt;redovisade. Den sjukhusanknutna vården omfattade vid samma tid cirka&lt;br&gt;350 platser. Vidare fanns det cirka 145 platser på behandlingshem som&lt;br&gt;drevs i sjukvårdshuvudmännens regi. Antalet slutenvårdsplatser har&lt;br&gt;minskt kraftigt under de senaste tjugo åren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningens kartläggningar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som ett led i Psykiatriutredningens arbete tillställdes kommunerna 1990&lt;br&gt;en enkät där socialtjänstens syn på problem, samarbete och förändrings-&lt;br&gt;behov när det gäller psykiskt störda personer efterfrågades. Resultaten&lt;br&gt;från enkätstudien, som även avsåg barn och ungdomar, har publicerats&lt;br&gt;i delbetänkandet Psykiskt stördas situation i kommunerna - en problem-&lt;br&gt;inventering ur socialtjänstens perspektiv (SOU 1992:3).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Innan Psykiatriutredningen befriades från uppdraget att särskilt&lt;br&gt;kartlägga och analysera situationen för psykiskt störda barn och ung-&lt;br&gt;domar uppdrog utredningen åt Socialstyrelsen att genomföra en enkät-&lt;br&gt;undersökning riktad till alla klinikchefer i barn- och ungdomspsykiatrin&lt;br&gt;samt chefer för PBU-enheter. Undersökningen har genomförts men ej&lt;br&gt;bearbetats och analyserats av Socialstyrelsen varför endast begränsade&lt;br&gt;slutsatser kan dras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den bild som tonar fram visar dock att såväl socialtjänsten som barn-&lt;br&gt;och ungdomspsykiatrin upplever bristen på specialistkompetenta läkare&lt;br&gt;inom detta område som ett mycket allvarligt problem. Efterfrågan på&lt;br&gt;barn- och ungdomspsykiatrins tjänster, både vad avser konkreta behand-&lt;br&gt;lingsinsatser och stöd och handledning till vårdgrannar, tycks vidare&lt;br&gt;generellt sett vara större än resurserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Från socialtjänstens sida görs gällande att ett problem är att det är svårt&lt;br&gt;att få tillgång till psykiatrins resurser. Vissa av socialtjänstens klienter har&lt;br&gt;också svårt att passa in inom barn- och ungdomspsykiatrin. Det gäller&lt;br&gt;framförallt utagerande, ofta missbrukande tonåringar i behov av både&lt;br&gt;psykiatrisk vård och sociala insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De psykiatriska klinikerna lyfter bland annat fram brister i vården av&lt;br&gt;psykotiska ungdomar som är i gränslandet mellan barn- och ungdoms-&lt;br&gt;psykiatrin och vuxenpsykiatrin. Många kliniker anser sig inte heller ha&lt;br&gt;kompetens att möta behoven hos barn och ungdomar med invandrarbak-&lt;br&gt;grund, t.ex. flyktingbarn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;69&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Både de enkäter som initierats av Psykiatriutredningen och de erfaren- Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;heter som Socialstyrelsen vunnit från den s.k. Aktiva uppföljningen pekar&lt;br&gt;på att samarbetet mellan socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin&lt;br&gt;utvecklas positivt på många håll i landet. Samarbetet kan dock på de allra&lt;br&gt;flesta håll förbättras ytterligare om det ges en fastare struktur och med&lt;br&gt;en ökad förståelse för varandras kompetens, möjligheter och kanske inte&lt;br&gt;minst begränsningar. I sammanhanget bör också framhållas att Social-&lt;br&gt;tjänstkommittén kommer att behandla socialtjänstens insatser för barn och&lt;br&gt;ungdomar i sitt kommande huvudbetänkande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningsuppdrag&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En särskild utredning med parlamentarisk förankring bör tillsättas med&lt;br&gt;uppdrag att komplettera och uppdatera de kartläggningar och analyser&lt;br&gt;som har gjorts vad gäller psykiskt störda barn och ungdomars situation.&lt;br&gt;Utredningen bör utifrån dessa underlag lämna förslag till hur samarbetet&lt;br&gt;mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården kan förbättras så att&lt;br&gt;vården av och stödet till dessa grupper kan stärkas. I detta sammanhang&lt;br&gt;bör utredningen även överväga om nuvarande ansvarsgränser är de mest&lt;br&gt;ändamålsenliga sett såväl ur den enskildes som ur ett samhällsekonomiskt&lt;br&gt;perspektiv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen bör även överväga möjligheterna att genom olika insatser&lt;br&gt;förebygga uppkomsten av psykiska störningar hos barn och unga, liksom&lt;br&gt;att förebygga att sådana störningar, sedan de väl uppstått inte fördjupas&lt;br&gt;och befästs. Utredningen bör därvid bl.a. analysera vilken roll som&lt;br&gt;barnhälsovården, barnomsorgen och skolan bör ha i relation till barn och&lt;br&gt;ungdomar med psykiska problem. De frivilliga organisationernas insatser&lt;br&gt;bör även uppmärksammas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En närmare genomgång av Socialstyrelsens rapport Barns villkor, som&lt;br&gt;lämnas till regeringen i april 1994, får visa om det finns skäl att vidga&lt;br&gt;utredningsuppdraget till att ta ett mer samlat grepp på frågan om&lt;br&gt;kommunernas och hälso- och sjukvårdens olika psykosociala insatser för&lt;br&gt;barn och ungdomar och deras familjer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Analysen bör utgå från de olika behov av vård och stöd som olika&lt;br&gt;grupper av barn och ungdomar med psykiska problem kan ha. Härmed&lt;br&gt;avses exempelvis neuroser, psykoser, personlighetsstörningar och&lt;br&gt;störningar som anorexi- och bulimi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många barn och ungdomar med funktionshinder som t.ex. autism,&lt;br&gt;DAMP, dyslexi och psykisk utvecklingsstörning får sekundära psykiska&lt;br&gt;problem. Även dessa barns och ungdomars behov av vård och stöd bör&lt;br&gt;uppmärksammas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det senaste decenniet har Sverige tagit emot flyktingar som i sina&lt;br&gt;hemländer har varit utsatta för tortyr och andra former av förföljelse eller&lt;br&gt;på annat sätt utsatts för svåra trauma. Det torde därför finnas ett stort&lt;br&gt;antal invandrarbarn som har haft traumatiska upplevelser i hemlandet.&lt;br&gt;Utredningen bör särskilt överväga hur dessa barn kan få sina behov av&lt;br&gt;vård och stöd tillgodosedda. I utredningsarbetet bör FN:s konvention om&lt;br&gt;barnets rättigheter beaktas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;70&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen som bör vara slutförd senast den 31 maj 1996 bör vid Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;uppdragets genomförande samråda med Utredningen om hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000, S 1992:04) och&lt;br&gt;Kommittén om översyn av socialtjänstlagen (S 1991:07)&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;11 Psykiatrisk vård till vissa grupper&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;11.1 Psykiatrisk vård till intagna i kriminalvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Det är angeläget att åtgärder vidtas så att&lt;br&gt;intagna i kriminalvården kan erhålla adekvat psykiatrisk vård i&lt;br&gt;tillräcklig omfattning. Till grund för regeringens fortsatta bered-&lt;br&gt;ningsarbete i denna fråga bör ligga de förslag som lämnats av&lt;br&gt;Fängelseutredningen och Psykiatriutredningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningens förslag: Kriminalvården ges möjlighet att köpa&lt;br&gt;sluten och öppen psykiatrisk vård av psykiatriska vårdgivare. Kriminal-&lt;br&gt;vården skall därvid kunna teckna avtal om vårdplatser och konsultinsat-&lt;br&gt;ser. Finansieringen skall ske genom att statsbidraget till sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen minskas och att anslagen till kriminalvården ökas med mot-&lt;br&gt;svarande belopp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som yttrat sig i frågan är&lt;br&gt;positiva till utredningens förslag om att kriminalvården skall kunna köpa&lt;br&gt;vård av landstingen. Bland dessa instanser finns nio landsting. Några&lt;br&gt;instanser avstyrker detta förslag och hänvisar bl.a. till risken för bristande&lt;br&gt;normalisering av den psykiatriska vården av de intagna i kriminalvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande ansvarsförhållanden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Intagna i kriminalvården har enligt normaliseringsprincipen samma rätt&lt;br&gt;till samhällets hälso- och sjukvårdsinsatser som andra medborgare. Detta&lt;br&gt;innebär att landstinget enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har&lt;br&gt;ansvaret för att ge bl.a. frivillig psykiatrisk vård till intagna inom&lt;br&gt;kriminalvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen har enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård även&lt;br&gt;ansvar för att ge psykiatrisk tvångsvård - s.k. rättspsykiatrisk vård - till&lt;br&gt;bl.a. de som är intagna i kriminalvårdanstalt och i häkte. Denna vård får&lt;br&gt;endast ske på särskilda vårdinrättningar som är godkända av regeringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För patienter som behöver vård som ställer särskilda krav på säkerhet,&lt;br&gt;utredning och behandling finns särskilda vårdenheter inom den lands-&lt;br&gt;tingskommunala psykiatrin. Denna vård är i dag i stor utsträckning&lt;br&gt;regionalt organiserad. Vårdplatsresurserna uppgår till totalt drygt 300&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;71&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vårdplatser varav 60 finns vid s.k. specialenheter och resten vid Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;regionvårdsenheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kriminalvården har inom sin organisation vissa vårdresurser för bl.a.&lt;br&gt;psykiatrisk vård till de intagna. I 37 § lagen om kriminalvård i anstalt&lt;br&gt;föreskrivs att om en intagen är i behov av hälso- och sjukvård skall han&lt;br&gt;vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan erforderlig&lt;br&gt;undersökning och behandling inte lämpligen ske inom anstalten bör den&lt;br&gt;allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs får den intagne föras över&lt;br&gt;till allmänt sjukhus.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom kriminalvården finns f.n. drygt 70 vårdplatser vid särskilda&lt;br&gt;psykiatriska avdelningar på vissa anstalter. Några av dessa anstalter har&lt;br&gt;heltidsanställd psykiatriker medan andra har konsultpsykiatriker. Det bör&lt;br&gt;framhållas att det inte är möjligt att i medicinskt hänseende jämställa en&lt;br&gt;psykiatrisk vårdavdelning inom kriminalvården med en psykiatrisk&lt;br&gt;avdelning inom den offentliga hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Justitiedepartementets seminarium om behovet av psykiatrisk vård för&lt;br&gt;intagna i kriminalvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I september 1989 anordnade Justitiedepartementet ett seminarium om&lt;br&gt;behovet av psykiatrisk vård för intagna i kriminalvården. Vid seminariet&lt;br&gt;konstaterades bl.a. att psykiatrin bör ge sluten psykiatrisk vård åt intagna&lt;br&gt;med psykos när detta behov föreligger. Det konstaterades även att&lt;br&gt;kriminalvården borde få ökade kunskaper om vad psykiatrin kan behandla&lt;br&gt;och att kriminalvården i samarbete med psykiatrin behöver utveckla en&lt;br&gt;mer realistisk inställning till psykiatrins möjligheter. Vidare framkom att&lt;br&gt;psykiatrin ofta saknar metoder för att behandla personer med tidiga&lt;br&gt;personlighetsstörningar och att många av dessa klienter bör tas om hand&lt;br&gt;inom kriminalvården vid särskilda enheter med stöd av psykologisk&lt;br&gt;sakkunskap. Dessa personlighetsstörda intagna är ofta inte i behov av&lt;br&gt;sluten psykiatrisk vård utan av tillfälliga konsult- och stödinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid seminariet konstaterades vidare att vistelselandstinget enligt HSL&lt;br&gt;är skyldigt att bereda omedelbart behövlig vård men att det inte finns&lt;br&gt;motsvarande skyldighet när det gäller icke-akut vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett resultat av seminariet blev att Socialstyrelsen sände ut ett med-&lt;br&gt;delandeblad till alla psykiatriska kliniker med vissa riktlinjer för deras&lt;br&gt;samarbete med kriminalvården (meddelandeblad 2/90).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen bedömer att behovet av vårdplatser för anhållna,&lt;br&gt;häktade och intagna i kriminalvård är betydligt större än det som&lt;br&gt;tillgodoses i dag. Enligt utredningens uppskattning är kriminalvårdens&lt;br&gt;behov av sluten psykiatrisk vård 9 000 - 11 000 vårddagar per år vilket&lt;br&gt;motsvarar 25 - 30 vårdplatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen anser att kriminalvården bör abonnera på&lt;br&gt;vårdplatser vid de rättspsykiatriska regionvårdsenhetema. Skälen till detta&lt;br&gt;är bl.a. att samhällsskyddet skulle förbättras och att det finns särskilt&lt;br&gt;kvalificerade vårdresurser vid dessa enheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;72&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen anser att kriminalvården bör få ekonomiska&lt;br&gt;resurser för att teckna avtal direkt med enskilda psykiatriska konsulter.&lt;br&gt;För att finansiera kriminalvårdens ökade kostnader bör medel föras över&lt;br&gt;från den landstingskommunala sektorn till staten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I utredningen framhålls att många av de intagna i kriminalvården har&lt;br&gt;personlighetsstörningar. För många personlighetsstörda och för lindrigt&lt;br&gt;psykiskt utvecklingsstörda kan påfrestningarna i fängelsemiljön motverkas&lt;br&gt;och behovet av slutenvård minskas om de får tillgång till egna enheter&lt;br&gt;med psykologiskt stöd. Utredningen anser därför att kriminalvården bör&lt;br&gt;inrätta särskilda enheter med adekvat vårdmiljö för dessa grupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsens rapport om Psykiatrisk tvångsvård - effekter av ny&lt;br&gt;lagstiftning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen gav den 15 april 1992 Socialstyrelsen i uppdrag att utvärdera&lt;br&gt;tillämpningen av den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m.&lt;br&gt;Socialstyrelsen slutrapporterade uppdraget till regeringen den&lt;br&gt;15 december 1993. Resultatet redovisas i rapporten om Psykiatrisk&lt;br&gt;tvångsvård - effekter av ny lagstiftning. I rapporten anges att antalet&lt;br&gt;dagar som intagna i kriminalvården vårdats i psykiatrisk slutenvård har&lt;br&gt;ökat under verksamhetsåret 1992/93 jämfört med föregående verksam-&lt;br&gt;hetsår. Under verksamhetsåret 1991/92 erhöll intagna i kriminalvården&lt;br&gt;psykiatrisk slutenvård totalt 3 042 dagar på allmänt sjukhus. Verksam-&lt;br&gt;hetsåret 1992/93 har antalet vårddagar i sluten psykiatrisk vård uppgått&lt;br&gt;till 6 777 vilket motsvarar 19 vårdplatser. Socialstyrelsen framhåller&lt;br&gt;vikten av att skilja på psykiatriskt vårdbehov och psykiatrisk vård-&lt;br&gt;efterfrågan. Den senare är vanligtvis mer omfattande än ett konstaterat&lt;br&gt;psykiatriskt vårdbehov. Många gånger har intagna, exempelvis personlig-&lt;br&gt;hetsstörda, behov av socialt och psykologiskt stöd i stället för psykiatrisk&lt;br&gt;specialistvård. Bedömningar i enskilda fall förutsätter att kriminalvården&lt;br&gt;har tillgång till psykiatrisk kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har inte haft möjlighet att bedöma om den nya lagstift-&lt;br&gt;ningen har inneburit att fler personer döms till fängelsestraff i stället för&lt;br&gt;att överlämnas till psykiatrisk vård. Skälet är att styrelsen har saknat&lt;br&gt;underlag för att göra denna bedömning. Socialstyrelsen har dock funnit&lt;br&gt;trender som visar att fler psykiskt störda döms till fängelsestraff. Mellan&lt;br&gt;åren 1975 - 1992 har rättspsykiatriska undersökningar och domar till&lt;br&gt;rättspsykiatrisk vård minskat kontinuerligt. Samtidigt har brottsligheten&lt;br&gt;och användningen av fängelsestraff ökat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen föreslår bl.a. att landstingens planeringsansvar enligt&lt;br&gt;HSL också bör gälla intagna i kriminalvårdsanstalt belägen inom lands-&lt;br&gt;tingskommunen även om de intagna inte är bosatta inom kommunen.&lt;br&gt;Syftet med detta förslag är att skapa bättre förutsättningar för samarbetet&lt;br&gt;mellan sektorspsykiatrin och kriminalvårdsanstalterna på den ort där&lt;br&gt;anstalten är belägen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;73&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fängelseutredningen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslutade om direktiv till Fängelseutredningen den 2 april 1992&lt;br&gt;(dir. 1992:36). Utredningens uppdrag har varit att göra en genom-&lt;br&gt;gripande översyn av de principer och det regelverk som som lades fast&lt;br&gt;genom 1974 års kriminal vårdsreform. I direktiven föreskrivs att&lt;br&gt;kommittén skall analysera och redovisa konsekvenserna för kriminal-&lt;br&gt;vården av den ändrade lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård och&lt;br&gt;föreslå de förändringar som kan vara motiverade. En lösning som enligt&lt;br&gt;direktiven kan bli aktuell är att ändra ansvarsfördelningen i fråga om&lt;br&gt;kostnaderna för den psykiatriska vård som ges intagna i kriminalvården&lt;br&gt;inom den allmänna hälso- och sjukvården. En annan lösning som kan&lt;br&gt;övervägas är att utveckla psykiatriska vårdresurser inom kriminalvården.&lt;br&gt;Analysen bör göras utifrån vårdens tillgänglighet och förutsättningarna att&lt;br&gt;bedriva en vård av hög kvalitet. Fängelseutredningen lämnade sitt&lt;br&gt;slutbetänkande Kriminalvård och psykiatri (SOU 1994:5) till regeringen&lt;br&gt;i januari 1994. Betänkandet remissbehandlas för närvarande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fängelseutredningen anser att målsättningen som normaliseringsprin-&lt;br&gt;cipen ger uttryck för måste upprätthållas. De problem som utredningen&lt;br&gt;har funnit bör därför lösas inom ramen för nuvarande ordning dvs.&lt;br&gt;psykiatrin inom den allmänna sjukvården har ansvaret för vården av&lt;br&gt;intagna i kriminalvårdsanstalt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fängelseutredningen anför att de problem som finns när det gäller den&lt;br&gt;psykiatriska utomlänsvården för intagna kan motverkas genom att det&lt;br&gt;mellan sjukvårdshuvudmännen ingås överenskommelser om att den&lt;br&gt;sjukvårdshuvudman inom vars område en kriminalvårdsanstalt är belägen&lt;br&gt;skall svara för den psykiatriska vården. Den lösning av problemet som&lt;br&gt;utredningen föreslår är dock att HSL ändras så att den som är intagen i&lt;br&gt;kriminalvårdanstalt oberoende av hemvist får även andra vårdinsatser än&lt;br&gt;de som är rent akuta vid sjukhus i anstaltens närhet. Dessutom föreslås&lt;br&gt;att varje kriminalvårdsanstalt genom avtal mellan kriminalvården och&lt;br&gt;landstingen knyts till en viss sjukvårdsinrättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fängelseutredningen föreslår att kriminalvårdens personal ges bättre&lt;br&gt;kunskap om vad psykiatrin kan behandla och hur behandlingen är&lt;br&gt;utformad. Anstalterna bör anlita vårdanknutna psykiatriker för att bedöma&lt;br&gt;de intagnas psykiska tillstånd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen anser att det är särskilt angeläget med differentiering av&lt;br&gt;intagna med hänsyn till deras psykiska störning. Enligt utredningen&lt;br&gt;skapar en viss kategori intagna som är psykiskt störda särskilda problem&lt;br&gt;vid straffverkställigheten. Det gäller intagna med personlighetsstörningar&lt;br&gt;som tar sig uttryck i ett utagerande beteende, förhöjd aggressivitet och&lt;br&gt;benägenhet för självdestruktiva handlingar. Tidigare skulle många av&lt;br&gt;dessa symptom föranlett intagning för sluten psykiatrisk vård. Att sluten&lt;br&gt;psykiatrisk vård inte längre kommer i fråga beror i första hand på att de&lt;br&gt;personlighetsstördas psykiska tillstånd i allmänhet inte anses behandlings-&lt;br&gt;bart och att psykiatrisk vård därför oftast bedöms som verkningslös.&lt;br&gt;Fängelseutredningen föreslår att det vid vissa kriminalvårdsanstalter skall&lt;br&gt;inrättas s.k. stödavdelningar för personlighetsstörda. Till dessa av-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;74&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;delningar bör rekryteras personal med mentalskötarutbildning. Dessutom Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;bör psykolog vara knuten till avdelningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om hur intagna i kriminalvården skall kunna få bättre tillgång till&lt;br&gt;psykiatrisk vård har som framgått ovan behandlats i flera olika samman-&lt;br&gt;hang. Orsakerna till problemen har uppgetts vara bl.a. att vårdresurserna&lt;br&gt;inte är tillräckligt anpassade, oklarheter i ansvarsfördelningen mellan&lt;br&gt;kriminalvård och hälso- och sjukvård, brister i kompetens samt att&lt;br&gt;nuvarande regelsystem har hindrat en effektiv samverkan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att det är angeläget att förbättra intagnas möjligheter&lt;br&gt;att erhålla adekvat psykiatrisk vård. Vi anser att det är väsentligt att såväl&lt;br&gt;den landstingskommunala hälso- och sjukvården som kriminalvården har&lt;br&gt;reella möjligheter att tillgodse de särskilda krav på vård som denna&lt;br&gt;patientgrupp ofta har. Det är enligt vår mening viktigt att åtgärder vidtas&lt;br&gt;så att bristerna i möjligheterna för intagna i kriminalvården att erhålla&lt;br&gt;adekvat psykiatrisk vård undanröjs. En sådan åtgärd kan bl.a. vara de av&lt;br&gt;Fängelseutredningen nämnda överenskommelserna mellan landstingen&lt;br&gt;angående utomlänsvård för intagna i kriminalvårdsanstalt. En annan&lt;br&gt;åtgärd kan vara utredningens förslag om att varje kriminalvårdsanstalt&lt;br&gt;genom avtal knyts till viss sjukvårdsinrättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen kommer att bereda förslagen som Psykiatriutredningen och&lt;br&gt;Fängelseutredningen har redovisat i ett sammanhang. Vi har för avsikt att&lt;br&gt;återkomma till riksdagen i dessa frågor.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;11.2 Missbrukare med svåra psykiska störningar&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Vården till missbrukare med svåra&lt;br&gt;psykiska störningar bör förstärkas. Detta bör ske inom ramen för&lt;br&gt;nuvarande ansvarsgränser mellan socialtjänsten och hälso- och&lt;br&gt;sjukvården där psykiatrin har ett tydligt vårdansvar också för&lt;br&gt;missbrukare där missbruket är en del av en tyngre psykiatrisk&lt;br&gt;problematik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: I syfte att förstärka samarbetet mellan&lt;br&gt;socialtjänsten inklusive LVM-institutioner och hälso- och sjukvården&lt;br&gt;skall 45 miljoner kronor avsättas under en treårsperiod. Tyngd-&lt;br&gt;punkten i arbetet bör vara att finna väl fungerande vårdkedjor och att&lt;br&gt;utveckla och sprida vårdmetoder anpassade till den här gruppens&lt;br&gt;särskilda behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Utredningen föreslår att lagstiftningen komplet-&lt;br&gt;teras med en möjlighet för kommuner och landsting att komma överens&lt;br&gt;om en ekonomisk reglering avseende missbrukare med svår psykisk&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;75&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;störning. Regleringen skall omfatta ett ekonomiskt bidrag genom ex-&lt;br&gt;empelvis skatteväxling från kommun till landsting. Förslaget kan enligt&lt;br&gt;utredningen kombineras med ett betalningsansvar för ett landsting för&lt;br&gt;missbrukare med allvarlig psykisk störning som är i behov av sluten&lt;br&gt;psykiatrisk vård och som vårdas på LVM-hem på en kommuns bekost-&lt;br&gt;nad. Tillämpningen av den föreslagna regeln bör avgöras lokalt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Huvuddelen av remissinstanserna är tveksamma till&lt;br&gt;om utredningens förslag ger förbättringar i vårdhänseende då det gäller&lt;br&gt;gruppen svårt psykiskt störda missbrukare. Flera instanser anser att en&lt;br&gt;lagreglering för ett förtydligande av ansvaret måste till och Svenska&lt;br&gt;kommunförbundet liksom flertalet av kommunerna anser att frågan endast&lt;br&gt;kan lösas med en huvudman för den psykiatriska vården. Många instanser&lt;br&gt;anser att frågan om vården för den här gruppen psykiskt störda är mycket&lt;br&gt;viktig och att den behöver belysas genom ytterligare utredning. Några&lt;br&gt;instanser, bl.a. läkarorganisationerna, föreslår en länsvis organisering och&lt;br&gt;samordning i ett särskilt organ i ett samspel mellan specialpsykiatri,&lt;br&gt;primärvård och socialtjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning och förslag: Missbrukare med&lt;br&gt;svåra psykiska störningar är en av samhällets mest utsatta grupper.&lt;br&gt;Samhällets stöd till denna grupp är otillräckligt och de olika insatserna&lt;br&gt;ofta splittrade och dåligt koordinerade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är oklart hur många missbrukare med svåra psykiska störningar&lt;br&gt;som idag finns i Sverige. Mot bakgrund av vissa uppgifter från Stock-&lt;br&gt;holm kan dock antalet vuxna narkomaner med svår psykisk störning&lt;br&gt;uppskattas till 50 till 60 per 100 000 invånare. Till detta kommer mellan&lt;br&gt;6 och 12 unga narkomaner per 100 000 invånare. Antalet alkohol- och&lt;br&gt;biandmissbrukare med svår psykisk störning kan i storstadsområdena&lt;br&gt;uppskattas till minst 100, i medelstora kommuner till minst 50 och i&lt;br&gt;landsbygdskommuner till mindre än 50 per 100 000 invånare. Dessa&lt;br&gt;uppgifter är dock osäkra och är bland annat beroende av hur såväl&lt;br&gt;missbruk som svår psykisk störning definieras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande ansvarsförhållanden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Missbrukare med svåra psykiska störningar behöver omfattande vård och&lt;br&gt;stöd både från socialtjänsten och psykiatrin. Det gäller ofta speciella&lt;br&gt;behandlingsinsatser som är anpassade till kombinationen missbruk och&lt;br&gt;psykisk störning. Socialtjänsten har härvidlag ansvar för den uppsökande&lt;br&gt;verksamheten och för den långsiktiga rehabiliteringen av och stödet till&lt;br&gt;narkotika- och alkoholmissbrukare. Primärvården skall ge socialtjänsten&lt;br&gt;allmänmedicinsk service främst när det gäller missbrukare som inte har&lt;br&gt;en svårare psykisk störning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården har också ansvar för korttidsvård och avgiftning&lt;br&gt;(abstinensbehandling, psykiatrisk och somatisk utredning samt motiva-&lt;br&gt;tionsarbete) liksom för vård av missbrukare med svåra psykiska stör-&lt;br&gt;ningar som kräver psykiatrisk behandling. Psykiatrin har således ett&lt;br&gt;otvetydigt ansvar för missbrukare med allvarlig psykisk störning i syn-&lt;br&gt;nerhet då missbrukaren är i behov av sluten psykiatrisk vård, vilken i&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;76&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vissa fall inte kan ges utan stöd av den psykiatriska tvångslagstiftningen. Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;Det är den psykiatriska vårdens skyldighet att se till att patienten i sådana&lt;br&gt;fall ges behövlig sjukvård och inte hänvisas till LVM-hem eller annan&lt;br&gt;form av vård i socialtjänstens regi. I den av riksdagen antagna proposi-&lt;br&gt;tionen Tvångsvård av vuxna missbrukare m.m. (1987/88:147) betonade&lt;br&gt;också det föredragande statsrådet vikten av att sjukvårdshuvudmännen&lt;br&gt;utvecklar erforderliga resurser för att kunna svara upp mot sitt ansvar vad&lt;br&gt;gäller de svårt psykiskt störda missbrukarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statens institutionsstyrelse, som startade sin verksamhet den 1 juli 1993,&lt;br&gt;skall från och med 1 april 1994 svara för planering, ledning och drift av&lt;br&gt;bl.a. samtliga LVM-hem i landet. Av regeringens proposition om ändrat&lt;br&gt;huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och miss-&lt;br&gt;bruksvård (prop 1992/93:61) framgår att vården vid bl.a. LVM-hemmen&lt;br&gt;i fortsättningen bör differentieras främst med hänsyn till de särskilda&lt;br&gt;behov som olika klientgrupper har. En grupp som då särskilt nämns är&lt;br&gt;psykiskt störda missbrukare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det mellan de olika huvudmännen delade ansvaret förutsätter en&lt;br&gt;gemensam planering av insatserna i syfte att skapa bra underlag för en&lt;br&gt;bedömning av dels vilka resurser som krävs för att möta de psykiskt&lt;br&gt;störda missbrukarnas behov av vård och stöd, dels vilken huvudman som&lt;br&gt;skall ha ansvar för de olika delarna av behandlingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Problem&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots att ansvaret för olika vård- och stödinsatser till svårt psykiskt störda&lt;br&gt;missbrukare framgår av gällande lagstiftning visar ett flertal rapporter på&lt;br&gt;att ansvaret i praktiken är oklart och att otillräckliga insatser görs för&lt;br&gt;denna grupp. Från socialtjänsten rapporteras att man inte får det stöd från&lt;br&gt;psykiatrin som man anser sig behöva för att kunna svara upp till dessa&lt;br&gt;människors behov. Detta gäller såväl inom den öppna som slutna&lt;br&gt;psykiatrin. Denna bild bekräftas av den enkät som redovisas i Psykiatriut-&lt;br&gt;redningens delbetänkande Psykiskt stördas situation i kommunerna - en&lt;br&gt;probleminventering ur socialtjänstens perspektiv (SOU 1992:3). Av&lt;br&gt;enkäten framgår en nästan genomgående kritik från socialtjänsten att&lt;br&gt;psykiatrin inte ger tillräckligt stöd när det gäller bedömning eller&lt;br&gt;behandling av psykiskt störda missbrukare eller de som finns i gräns-&lt;br&gt;landet mellan psykisk störning och missbruk.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I rapporten Samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar (Spri&lt;br&gt;rapport 321) har Spri belyst dessa frågeställningar utifrån LVM-hemmens&lt;br&gt;perspektiv. Av rapporten framgår att personalen vid LVM-hemmen är&lt;br&gt;kritiska mot psykiatrins bristande intresse och förmåga att svara för&lt;br&gt;vården av missbrukare med svår psykisk störning. Den efterlyser ett&lt;br&gt;bättre samarbete men framför allt att den psykiatriska vårdorganisationen&lt;br&gt;skall ta ett långsiktigt ansvar för vissa personer som man på LVM-&lt;br&gt;hemmen upplever som psykiskt sjuka.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I rapporten De glömda narkotikamissbrukarna. Vård och behandling av&lt;br&gt;narkotikamissbrukare med psykisk sjukdom eller djupgående personlig-&lt;br&gt;hetsstörning (SoS-rapport 1989:33) konstaterar Socialstyrelsen att flera&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;77&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;LVM-hem har en oacceptabelt hög andel klienter med psykisk sjukdom Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;eller djupgående personlighetsstörning. LVM-hemmens erfarenheter av&lt;br&gt;samarbetet med psykiatrin uppges vara dåliga och bland annat sägs det&lt;br&gt;vara svårt att överföra psykiskt sjuka missbrukare i behov av vård till&lt;br&gt;psykiatrisk klinik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En orsak till det bristande samarbetet kan vara att sjukvårdshuvudmän-&lt;br&gt;nens resurser för att vårda och behandla svårt störda missbrukare i många&lt;br&gt;delar av landet är dåligt utbyggda. Detta framgår bl.a. av Psykiatriutred-&lt;br&gt;ningens delbetänkande Psykiatrin och dess patienter - levnadsförhållande,&lt;br&gt;vårdens innehåll och utveckling (SOU 1992:37). Flera landsting har inte&lt;br&gt;avdelat någon speciell resurs för missbrukarvården. När det gäller att ta&lt;br&gt;ansvar för missbrukare med svår psykiatrisk störning tycks flertalet&lt;br&gt;sektorer ha otillräckliga möjligheter. Nära fyra femtedelar av sektors-&lt;br&gt;cheferna anser att möjligheterna till sluten psykiatrisk vård av psykiskt&lt;br&gt;störda missbrukare är bristfälliga inom landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den bristfälliga vården av vissa missbrukare med psykiska störningar&lt;br&gt;har dock inte enbart sin grund i bristande resurser utan kan också hän-&lt;br&gt;föras till att effektiva behandlingsmetoder saknas inom psykiatrin vad&lt;br&gt;gäller t.ex. missbrukare med personlighetsstörningar. Psykiatrin har&lt;br&gt;därmed svårt att svara upp till de förhoppningar och krav som ställs bland&lt;br&gt;annat från socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård till missbrukare med svåra psykiska störningar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen konstaterar att den bild som ges av vården av och stödet till&lt;br&gt;missbrukare med svåra psykiska störningar är tämligen mörk. Samarbetet&lt;br&gt;mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården främst psykiatrin är dåligt&lt;br&gt;utvecklat och många missbrukare inom socialtjänsten får inte del av&lt;br&gt;psykiatrins insatser. Flera svårt psykiskt störda missbrukare vårdas på&lt;br&gt;LVM-hem med bristfällig psykiatrisk kompetens trots att de kan vara i&lt;br&gt;behov av sluten psykiatrisk vård eller kvalificerade psykiatriska konsult-&lt;br&gt;insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En orsak till det bristande samarbetet kring dessa patienter torde vara&lt;br&gt;att landstingen inte byggt upp tillräckligt med resurser för att möta den&lt;br&gt;här gruppens speciella behov. Missbrukare med svår psykisk störning har&lt;br&gt;en sammansatt problematik och det återstår fortfarande mycket att lära&lt;br&gt;för att dessa patienter skall kunna få en framgångsrik behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen, som har konstaterat tydliga brister i vården av och&lt;br&gt;stödet till psykiskt störda missbrukare, anser att sjukvårdshuvudmännens&lt;br&gt;resurser riktade mot dessa patienter bör förstärkas både i sluten och&lt;br&gt;öppen vård. Vidare bör ansvarsfördelningen förtydligas. En möjlighet att&lt;br&gt;göra detta är enligt utredningen att genomföra en ekonomisk reglering&lt;br&gt;som bland annat innebär att landstingen i fortsättningen efter överenskom-&lt;br&gt;melse med kommunen får ett betalningsansvar för vård på socialtjänstens&lt;br&gt;institutioner av personer som rätteligen bör ha psykiatrisk vård. Den&lt;br&gt;ekonomiska regleringen bör enligt utredningen ske lokalt och bygga på&lt;br&gt;lokala överenskommelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;78&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flertalet remissinstanser ställer sig tvekande till om förslaget om en Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;ekonomisk reglering och ett betalningsansvar kommer att förbättra vården&lt;br&gt;av och stödet till denna patientgrupp. Bland annat Riksrevisionsverket&lt;br&gt;menar att det är svårt att se att en skatteväxling mellan kommun och&lt;br&gt;landsting skulle kunna lösa problem för en till antalet liten men svårt&lt;br&gt;utsatt grupp. Skatteväxling är enligt verket en alltför omfattande åtgärd&lt;br&gt;med risk för dålig träffsäkerhet. Regeringen delar denna bedömning&lt;br&gt;varför något särskilt betalningsansvar för denna grupp inte bör införas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som redan nämnts har många LVM-hem en anmärkningsvärt hög andel&lt;br&gt;klienter med psykiska störningar. Orsaken till detta kan troligen sökas i&lt;br&gt;att psykiatrin tenderar att avvisa vårdsökande missbrukare med hän-&lt;br&gt;visning till socialtjänstens ansvar för missbrukarvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den 1 april 1994 övertar Statens institutionsstyrelse (SIS) ansvaret för&lt;br&gt;LVM-hemmen. Ett av styrelsens viktigaste uppdrag är att differentiera&lt;br&gt;vården så att den avpassas för de enskilda klienternas behov. En sådan&lt;br&gt;differentieringsgrund som särskilt utpekats är psykisk störning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är dock viktigt att påpeka att det även med ett statligt huvud-&lt;br&gt;mannaskap för LVM-hemmen, är synnerligen viktigt att stimulera det&lt;br&gt;lokala samarbetet mellan psykiatrin och socialtjänsten. Det innebär bl.a.&lt;br&gt;att socialtjänsten aktivt måste medverka i behandlingsplaneringen på&lt;br&gt;LVM-institutionema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Differentieringen av missbrukare kommer att ske inom ramen för fem&lt;br&gt;geografiskt avgränsade regioner. Avståndet från hemorten kan därmed&lt;br&gt;visserligen bli något långt för somliga, men bedömningen är att det&lt;br&gt;viktiga samarbetet med socialtjänsten och psykiatrin trots det inte kommer&lt;br&gt;att äventyras. Det är därför viktigt att LVM-institutionema också&lt;br&gt;involveras i detta samarbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringens mening bör vården och stödet till psykiskt störda&lt;br&gt;missbrukare förstärkas inom ramen för nuvarande ansvarsförhållanden.&lt;br&gt;I detta sammanhang bör särskilt psykiatrins ansvar för gruppen under-&lt;br&gt;strykas. Sjukvårdshuvudmännen måste på ett betydligt bättre sätt än&lt;br&gt;hittills ta detta ansvar och bygga upp och utveckla erforderliga resurser.&lt;br&gt;Detta bör ske i nära samarbete med kommunens socialtjänst och de&lt;br&gt;statliga LVM-institutionerna så att en samverkan kan ske och samhällets&lt;br&gt;samlade resurser användas på bästa sätt. Samtidigt kan socialtjänstens&lt;br&gt;resurser vad gäller vård och behandling av personer med lättare psykiska&lt;br&gt;störningar t.ex. personlighetsstörningar behöva utvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med hänsyn till de konstaterade bristerna i vården av och stödet till&lt;br&gt;psykiskt störda missbrukare anser regeringen att det finns goda skäl för&lt;br&gt;att detta område särskilt skall uppmärksammas i statens tillsyn över hälso-&lt;br&gt;och sjukvården och socialtjänsten de kommande åren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förstärkt samarbete&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiskt störda missbrukare är en patientgrupp med sammansatta problem&lt;br&gt;och behov. Som ovan sagts saknas idag både tillräckliga resurser och&lt;br&gt;erforderlig kompetens inom området. För att nå ett framgångsrikt behand-&lt;br&gt;lingsresultat måste flera olika personalkategorier med olika kompetens&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;79&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;samverka kring den enskilde individen. Likaså måste resursförstärkningar&lt;br&gt;till. Psykiatrin och socialtjänsten bör därför stimuleras att utveckla och&lt;br&gt;förstärka sina insatser i arbetet med psykiskt störda missbrukare. Detta&lt;br&gt;kan t.ex. ske genom att bilda lokala samverkansgrupper för att ta fram&lt;br&gt;gemensamma vårdplaner för de enskilda patienterna. Grundförut-&lt;br&gt;sättningen för arbetet skall vara att psykiatri och socialtjänst har ett&lt;br&gt;gemensamt ansvar för missbrukare med psykiska störningar. Genom en&lt;br&gt;sådan samverkan sammanförs kompetens både kring missbruk och&lt;br&gt;psykiska störningar. Det är också viktigt att de statliga LVM-institutio-&lt;br&gt;nerna involveras i det lokala samarbetet. Vården har också olika karaktär&lt;br&gt;vid olika tidpunkter och kan ges såväl i sluten som öppen form. I detta&lt;br&gt;sammanhang är det av stor vikt att det finns en kontinuitet i behandlings-&lt;br&gt;arbetet och att vårdkedjorna fungerar. Detta gäller såväl socialtjänstens&lt;br&gt;öppna och institutionella missbrukarvård som psykiatrins motsvarande&lt;br&gt;vård. För ändamålet bör 45 miljoner kronor avsättas under en treårs-&lt;br&gt;period.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Medlen disponeras av Socialstyrelsen, som inom ramen för en bered-&lt;br&gt;ningsgrupp med representanter för berörda intressenter bör precisera hur&lt;br&gt;stimulansbidraget skall användas. Enligt regeringens mening bör verksam-&lt;br&gt;heterna noggrant följas, utvärderas och dokumenteras för att senare kunna&lt;br&gt;bilda underlag för den fortsatta uppbyggnaden och utvecklingen av&lt;br&gt;verksamheterna på såväl nationell, regional som lokal nivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;12 Psykoterapi&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Psykoterapi kan för vissa psykiskt störda&lt;br&gt;vara en effektiv behandlingsform. För att förbättra möjligheterna att&lt;br&gt;få behandling med psykoterapi till patientavgift och högkostnads-&lt;br&gt;skydd har den särskilda ersättningen för psykoterapeutisk verksamhet&lt;br&gt;som lämnas till sjukvårdshuvudmännen höjts från 24,5 miljoner&lt;br&gt;kronor år 1993 till 39,5 miljoner kronor för år 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen: Utredningen föreslår att möjligheten för&lt;br&gt;legitimerade psykoterapeuter att efter ansökan förtecknas hos försäkrings-&lt;br&gt;kassan som enskild vårdgivare utvidgas till att omfatta terapeuter som inte&lt;br&gt;är legitimerade läkare. Sjukvårdshuvudmännen svarar för remittering av&lt;br&gt;patienter till de nya psykoterapeuter som då kommer att förtecknas hos&lt;br&gt;kassan, som gör avräkning enligt gällande överenskommelse om statens&lt;br&gt;ersättning till sjukvårdshuvudmännen. Regleringen av behandlingsvoly-&lt;br&gt;men föreslås ske genom vårdavtal och patienten skall erlägga vanlig&lt;br&gt;patientavgift. Utredningen föreslår också att den statliga påbyggnadsut-&lt;br&gt;bildningen i psykoterapi byggs ut till samtliga universitetsorter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Brukarorganisationerna och de fackliga organisa-&lt;br&gt;tionerna, förutom läkarorganisationema, tillstyrker i stort utredningens&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;80&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;förslag, liksom ett tiotal kommuner och nio landsting. Landstingen Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;tillstyrker under förutsättning att ökade ekonomiska resurser tillförs&lt;br&gt;verksamheten. Socialstyrelsen m.fl. hänvisar till att frågan bör utredas av&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering (HSU 2000). Statens&lt;br&gt;beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) anser att&lt;br&gt;effekterna av psykoterapibehandling för många psykiska sjukdomstillstånd&lt;br&gt;inte är fullt kända och därmed inte bör ligga till grund för ersättning från&lt;br&gt;sjukförsäkringen. Flertalet av landstingen och Landstingsförbundet&lt;br&gt;avstyrker förslaget i denna del liksom Riksförsäkringsverket och några&lt;br&gt;andra remissinstanser. Förslaget att utvidga psykoterapiutbildningen har&lt;br&gt;ett fåtal instanser kommenterat och de som gjort det har varit positiva.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många remissinstanser har allmänt ansett att psykoterapi som behand-&lt;br&gt;lingsform bör utvecklas och resursförstärkas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Psykiatriutredningen framhåller&lt;br&gt;att villkoren för människors möjligheter att få psykoterapi inte är&lt;br&gt;acceptabla. Psykoterapi som behandlingsform måste jämställas med andra&lt;br&gt;sjukvårdande behandlingar. Det är enligt utredningens mening oförenligt&lt;br&gt;med principerna för svensk hälso- och sjukvård att överlåta den fulla&lt;br&gt;kostnadstäckningen på den enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen finner starka skäl för att öppna möjligheten för&lt;br&gt;psykoterapeuter att förteckna sig i den allmänna försäkringen även om&lt;br&gt;utnyttjandet tills vidare skulle ske via vårdavtal. Åtgärden skulle på detta&lt;br&gt;sätt kunna förbereda för förändringar som enligt utredningens mening&lt;br&gt;kommer att ske i samband med att valfriheten i vården vidgas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen lämnar inget förslag om hur anknytningen av&lt;br&gt;psykoterapin till försäkringen skall se ut på längre sikt. Skälet till detta&lt;br&gt;är att Utredningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisa-&lt;br&gt;tion (HSU 2000) har i uppdrag att behandla bl.a. hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;framtida organisation och finansiering. Psykiatriutredningen överlåter&lt;br&gt;därför frågeställningen om psykoterapins framtida finansiering till HSU&lt;br&gt;2000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen framhåller att behoven av psykoterapeutiska&lt;br&gt;vårdinsatser bör tillgodoses genom att antalet utbildningsplatser för&lt;br&gt;påbyggnadsutbildning i psykoterapi ökas. Skälet är att det finns en&lt;br&gt;regional obalans i tillgången på utbildade terapeuter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens proposition om arvoden till privatpraktiserande läkare och&lt;br&gt;sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen&lt;br&gt;(1993/94:75)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen beslutade den 17 december 1993 om en lag avseende&lt;br&gt;privatpraktiserande läkares respektive sjukgymnasters rätt till ersättning&lt;br&gt;från ett av landstingen finansierat och administrerat offentligt ersättnings-&lt;br&gt;system för hälso- och sjukvård i de fall vårdavtal inte har träffats med&lt;br&gt;landstinget (prop. 1993/94:75, bet. 1993/94:SoU14, rskr 1993/94:118).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den föreslagna ordningen innebär att läkare och sjukgymnaster som&lt;br&gt;fr.o.m. den 1 januari 1994 påbörjar privat verksamhet får rätt till&lt;br&gt;ersättning från landstinget enligt de föreslagna lagarna och vissa av&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;81&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 Riksdagen 1993/94. 1 samt. Nr 218&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;regeringen utfärdade taxebestämmelser. Detta gäller under förutsättning Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;att vissa krav på kompetens och verksamhet är uppfyllda. För både läkare&lt;br&gt;och sjukgymnaster gäller bl.a. att de måste bedriva verksamheten på&lt;br&gt;heltid och att de inte får ha anställning i något landstings hälso- och&lt;br&gt;sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkarvårdsersättning lämnas för vård som ges av läkare i privat&lt;br&gt;verksamhet med specialistkompetens. Detta betyder att det utgår&lt;br&gt;ersättning för vård som ges av privat verksamma specialister i psykiatri&lt;br&gt;som även är legitimerade psykoterapeuter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för år 1994&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den redovisade finansplanen för budgetåret 1993/94 föreslogs att det för&lt;br&gt;bidraget till vissa ersättningar från sjukförsäkringen skulle fastställas en&lt;br&gt;utgiftsram på totalt 2 703 miljoner kronor för år 1994. Vidare angavs att&lt;br&gt;regeringen skulle återkomma till riksdagen efter sommaren 1993&lt;br&gt;angående de konsekvensändringar som föranleddes av förslagen och då&lt;br&gt;även redovisa resultatet av överläggningar med företrädare för sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmännen om den närmare fördelningen av utgiftsramen. Riksdagen&lt;br&gt;godkände de föreslagna riktlinjerna för ändringarna i ersättningssystemet&lt;br&gt;och fastställde utgiftsramen för år 1994 (bet. 1992/93:FiU30,&lt;br&gt;rskr. 1992/93:447).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Parterna har med utgångspunkt i riksdagens beslut fört överläggningar&lt;br&gt;om hur utgiftsramen på 2 703 miljoner kronor bör fördelas på åtgärder&lt;br&gt;vilka i olika avseenden bygger på medverkan från staten och den&lt;br&gt;allmänna försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan 1990 har parterna varit eniga om att en särskild ersättning för&lt;br&gt;psykoterapeutisk verksamhet skall lämnas till sjukvårdshuvudmännen.&lt;br&gt;Syftet med detta ekonomiska stöd är att möjliggöra för huvudmännen att&lt;br&gt;genom vårdavtal med legitimerade privata vårdgivare öka tillgången på&lt;br&gt;psykoterapeutisk behandling till rimliga kostnader för den enskilde.&lt;br&gt;Parterna har ansett det vara angeläget att denna ersättningsform förstärks&lt;br&gt;betydligt under år 1994 och att beloppet höjs från 24 miljoner kronor&lt;br&gt;1993 till 39,5 miljoner kronor dvs. med drygt 60 %. Ersättningen&lt;br&gt;fördelas mellan huvudmännen och utges dels med 350 000 kronor per&lt;br&gt;huvudman, dels med 3,50 kronor per invånare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vill i detta sammanhang erinra om att legitimerade psykoterapeuter&lt;br&gt;kan ha annan utbildningsbakgrund än läkarexamen. Bland dessa återfinns&lt;br&gt;många psykologer men även socionomer och andra yrkesgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I tidigare avsnitt anges att ansvaret för finansiering av ersättningar till&lt;br&gt;privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster har överförts från sjukför-&lt;br&gt;säkringen till sjukvårdshuvudmännen den 1 januari 1994. En viktig&lt;br&gt;utgångspunkt för regleringen är att de privatpraktiserande läkare och&lt;br&gt;sjukgymnaster som i dag är uppförda på förteckning hos allmän&lt;br&gt;försäkringskassa utan särskild prövning skall gå in i det nya systemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;82&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta innebär att specialister i psykiatri som är legitimerade psykotera-&lt;br&gt;peuter och även i övrigt uppfyller kraven i det nya systemet har rätt till&lt;br&gt;ersättningar från sjukvårdshuvudmännen. Vi anser därför att det nya&lt;br&gt;systemet kommer att förstärka samarbetet mellan landstingen och de&lt;br&gt;privata vårdgivarna vilket i sin tur förbättrar möjligheterna för bl.a.&lt;br&gt;specialistkompetenta psykiatriker att tillhandahålla psykoterapi i privat&lt;br&gt;regi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det nya ersättningssystemet innebär att den grundläggande ansvarsför-&lt;br&gt;delningen ändras när det gäller finansiering och administration av&lt;br&gt;ersättningen till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Psykiatriut-&lt;br&gt;redningens förslag om att förteckna fler legitimerade psykoterapeuter hos&lt;br&gt;försäkringskassan utgår dock från det gamla ersättningssystemet där&lt;br&gt;försäkringskassan hade ett annat ansvar än i dag. Den nya ordningen med&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännen som huvudansvarig för finansiering av ersätt-&lt;br&gt;ningarna till privatpraktiserande läkare m.m. innebär således att det inte&lt;br&gt;längre finns några förutsättningar att genomföra detta förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen har i sitt delbetänkande Psykiatrin och dess&lt;br&gt;patienter (SOU 1992:37) redovisat att det finns bristande resurser avsatta&lt;br&gt;för psykoterapi. Av betänkandet framgår att 62 % av cheferna för landets&lt;br&gt;psykiatrisektorer har angett att behovet av psykoterapi varken kan&lt;br&gt;tillgodoses genom tillgängliga resurser inom sektorskliniken eller genom&lt;br&gt;att utnyttja vårdavtal. Dessutom uppger man i majoriteten av landstingen&lt;br&gt;att det finns kö till behandling med psykoterapi. Det är enligt regeringens&lt;br&gt;mening inte tillfredsställande att en så betydande andel av de patienter&lt;br&gt;som har behov av psykoterapi inte kan få adekvat behandling. Regering-&lt;br&gt;ens initiativ att höja den särskilda ersättningen för psykoterapeutisk&lt;br&gt;verksamhet som lämnas till sjukvårdshuvudmännen från 24,5 miljoner&lt;br&gt;kronor till 39,5 miljoner kronor skall ses mot bl.a denna bakgrund.&lt;br&gt;Genom detta medelstillskott har patienterna fått ökade möjligheter att få&lt;br&gt;psykoterapi till patientavgift och högkostnadsskydd. Dessutom kommer&lt;br&gt;det nya ersättningssystemet enligt vår mening att förbättra möjligheterna&lt;br&gt;för bl.a. specialistkompetenta psykiatriker att tillhandahålla psykoterapi&lt;br&gt;i privat regi. Sammantaget anser vi att dessa åtgärder kommer att kunna&lt;br&gt;förbättra tillgången till psykoterapi till rimliga kostnader för de patienter&lt;br&gt;som behöver det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;83&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;13 Tandvård&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Landstingen skall enligt tandvårdslagen ge&lt;br&gt;en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen.&lt;br&gt;Kommunerna har enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att&lt;br&gt;de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de&lt;br&gt;behöver. Regeringen har i proposition 1993/94:93 lämnat förslag om&lt;br&gt;ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvården. Det nya&lt;br&gt;ersättningssystemet innebär att de patienter som till följd av lång-&lt;br&gt;varig sjukdom eller funktionshinder har ett omfattande tandvårdsbe-&lt;br&gt;hov skall kunna få en förhöjd årlig ersättning. I propositionen lämnas&lt;br&gt;vidare förslag som syftar till att förbättra tandvården för patienter&lt;br&gt;med behov av särskilda tandvårdsinsatser t.ex. psykiskt sjuka.&lt;br&gt;Förslagen i propositionen om ett förändrat ersättningssystem för&lt;br&gt;vuxentandvården samt det i denna proposition lämnade förslaget om&lt;br&gt;ett förtydligat kommunalt ansvar för personer med psykisk störning&lt;br&gt;innebär sammantaget att psykiskt stördas behov av tandvård kommer&lt;br&gt;att kunna tillgodoses bättre än idag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningens förslag: Långvarigt och allvarligt psykiskt&lt;br&gt;störda som ingår i den personkrets som föreslås omfattas av en utvidgad&lt;br&gt;LSS och som har stort tandvårdsbehov på medicinskt-odontologiska&lt;br&gt;grunder skall kunna få avgiftsfri tandvård inom tandvårdsförsäkringen.&lt;br&gt;Merkostnaderna för förslaget beräknas till 26,4 miljoner kronor. Psykiskt&lt;br&gt;stördas behov av tandvård skall uppmärksammas i samband med&lt;br&gt;kommunala kartläggningar av de långvarigt och allvarligt psykiskt stördas&lt;br&gt;behov av service, stöd och vård. Utredningen föreslår vidare att&lt;br&gt;Socialstyrelsen skall utarbeta allmänna råd om tandvård för människor&lt;br&gt;med allvarlig psykisk störning särskilt de som får långvarig behandling&lt;br&gt;med psykofarmaka.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning: Landstingen skall enligt tandvårds-&lt;br&gt;lagen (1985:125) erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom&lt;br&gt;landstingskommunen. I landstingens ansvar ingår att planera tandvården&lt;br&gt;inom sina respektive landstingsområden med utgångspunkt i befolk-&lt;br&gt;ningens behov av tandvård. Vidare föreskrivs att landstingskommunen&lt;br&gt;skall samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda i&lt;br&gt;planeringen och utvecklingen av tandvården. Som framhållits tidigare har&lt;br&gt;kommunerna enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att de som&lt;br&gt;vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Psykiatriutred-&lt;br&gt;ningen framhåller att många psykiskt störda har ett stort och eftersatt&lt;br&gt;tandvårdsbehov. Den psykiska sjukdomen bidrar till att patienten känner&lt;br&gt;rädsla för besök hos tandläkare. Vidare bidrar osäkerhet och initiativlös-&lt;br&gt;het till att den psykiskt sjuke inte själv söker kontakt med tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienter med långvariga psykiska störningar behandlas ofta med&lt;br&gt;psykofarmaka under lång tid. Sådana läkemedel som används mot vissa&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;84&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;biverkningar vid behandling med neuroleptika ger upphov till muntorrhet.&lt;br&gt;Även behandling med neuroleptika kan leda till muntorrhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Muntorrhet ökar enligt utredningen risken för olika tandsjukdomar.&lt;br&gt;Munhygienen är därför särskilt viktig i förebyggande syfte. Dessvärre&lt;br&gt;innebär depressioner och initiativlöshet vid psykotiska tillstånd att&lt;br&gt;patienterna ofta inte orkar bry sig om sin hygien och att de inte heller tar&lt;br&gt;kontakt med tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den organiserade tandvård som tidigare fanns på mentalsjukhusen har&lt;br&gt;sedan landstingsövertagandet 1967 skötts av folktandvården. Tandläkare&lt;br&gt;och tandhygienist har i samråd med vårdpersonal systematiskt följt upp&lt;br&gt;patienternas tandvårdsbehov. Utflyttningen till eget boende eller&lt;br&gt;kollektivboende har enligt Psykiatriutredningen medfört att tandvårds-&lt;br&gt;behovet inte uppmärksammats lika mycket som tidigare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen konstaterar att samarbetet mellan psykiatrins&lt;br&gt;personal, de tandvårdsansvariga och socialtjänsten är bristfälligt. Det&lt;br&gt;behövs enligt utredningen vidtas åtgärder som stödjer de psykiskt&lt;br&gt;långtidssjuka och hjälper dem att få den tandvård de är i behov av.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen anser att de förändringar i LSS och SoL som&lt;br&gt;föreslås i slutbetänkandet skapar goda förutsättningar för att psykiskt&lt;br&gt;stördas tandvårdsbehov skall uppmärksammas bättre än i dag. Vidare&lt;br&gt;framhåller utredningen att det är viktigt att den psykiatriska hälso- och&lt;br&gt;sjukvården uppmärksammar behovet av insatser för förbättrad munhygien&lt;br&gt;och tandvård för de psykiskt långtidssjuka. Socialstyrelsen bör därför ta&lt;br&gt;fram allmänna råd med riktlinjer för tandvården till psykiskt störda.&lt;br&gt;Vidare föreslår Psykiatriutredningen att långvarigt och allvarligt psykiskt&lt;br&gt;störda som ingår i den föreslagna personkretsen i LSS skall - om&lt;br&gt;medicinskt-odontologiska skäl föreligger - kunna få avgiftsfri tandvård.&lt;br&gt;Utredningen beräknar att förslagen kommer att innebära merkostnader på&lt;br&gt;26,4 miljoner kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens proposition (1993/94:93) om förändrat ersättningssystem för&lt;br&gt;vuxentandvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen överlämnade den 22 december 1993 propositionen om&lt;br&gt;förändrad ersättning för vuxentandvård till riksdagen. I propositionen&lt;br&gt;lämnas förslag bl.a. om riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för&lt;br&gt;vuxentandvård. Ersättningen från sjukförsäkringen för denna vård skall&lt;br&gt;kunna lämnas enligt två parallella ersättningssystem, dels ett system med&lt;br&gt;s.k. premietandvård, dels ett system med åtgärdsbaserad taxa. Det finns&lt;br&gt;ett särskilt högkostnadsskydd som gäller för båda systemen. Vård-&lt;br&gt;standarden och det ekonomiska stödet från försäkringen skall vara lika&lt;br&gt;oavsett vilket av systemen som tillämpas av vårdgivaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdgivarna får för sin verksamhet inom försäkringens ram välja att&lt;br&gt;tillämpa antingen både premietandvård och åtgärdstaxa eller ettdera av&lt;br&gt;systemen. Även patienten får möjlighet att välja mellan de båda&lt;br&gt;systemen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid premietandvård lämnar försäkringskassan en fastställd årlig&lt;br&gt;ersättning för varje patient till vårdgivaren. Ersättningen fastställs av&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;85&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;regeringen och varierar beroende på patientens ålder. Patienten betalar&lt;br&gt;en årlig fast avgift (premie) som vårdgivaren bestämmer. Vårdgivaren&lt;br&gt;skall dock vara skyldig att till försäkringskassan redovisa de olika&lt;br&gt;premieklasser och belopp som tillämpas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I premietandvården skall en förhöjd årlig ersättning kunna lämnas från&lt;br&gt;försäkringen till patienter som p.g.a. långvarig sjukdom eller p.g.a.&lt;br&gt;funktionshinder har ett omfattande tandvårdsbehov. Detta förutsätter dock&lt;br&gt;att vissa kriterier uppfylls. I propositionen framhålls att dessa kriterier&lt;br&gt;bör fastställas närmare av regeringen tillsammans med berörda myndig-&lt;br&gt;heter och företrädare för bl.a. handikapporganisationerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare anges i propositionen att det i vissa patientgrupper finns&lt;br&gt;personer som på grund av sin sjukdom eller sitt funktionshinder har ett&lt;br&gt;omfattande behov av tandvårdsinsatser under många år eller resten av&lt;br&gt;livet. Sjukdomen eller funktionshindret kan medföra ett sämre försvar&lt;br&gt;mot karies och andra tandsjukdomar. I vissa fall förekommer motoriska&lt;br&gt;störningar och ibland ger patienternas läkemedel sämre förutsättningar att&lt;br&gt;bibehålla tandhälsan. Således kan vissa patienter på grund av sin sjukdom&lt;br&gt;eller sitt funktionshinder behöva tätare kontakter med tandvården och&lt;br&gt;längre tid i behandling för att uppnå en med andra grupper jämförbar&lt;br&gt;tandhälsa. I dessa patientgrupper finns bl.a. personer med psykiska&lt;br&gt;störningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen anges att det är viktigt att vårdgivaren har ett långsiktigt&lt;br&gt;behandlingsperspektiv och att man systematiskt arbetar med förebyggande&lt;br&gt;behandling när det gäller vården av de patienter som till följd av sjukdom&lt;br&gt;eller funktionshinder har betydande merkostnader för sin tandvård. För&lt;br&gt;de aktuella patienterna är det således motiverat att ha en väsentligt&lt;br&gt;förhöjd fast försäkringsersättning så att de inte skall behöva betala högre&lt;br&gt;premie än andra patienter. På samma sätt som den fasta ersättningen i&lt;br&gt;övrigt i premietandvården bör försäkringsstödet enligt förslaget inbegripa&lt;br&gt;allmäntandvård men inte specialisttandvård. Patientpremien bör däremot&lt;br&gt;innefatta all den tandvård som premietandvården täcker, inklusive vård&lt;br&gt;enligt det särskilda högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt propositionen behövs ett fortsatt beredningsarbete tillsammans&lt;br&gt;med berörda myndigheter och företrädare för bl.a. handikapporganisatio-&lt;br&gt;nerna för att närmare fastställa tydliga kriterier för vilka patientgrupper&lt;br&gt;som skall kunna omfattas av det särskilda försäkringsstödet. Det behövs&lt;br&gt;också kriterier för den individuella behovsprövning som utredningen&lt;br&gt;förutsatt. I propositionen framhålls särskilt att personer med långvarig&lt;br&gt;psykisk störning bör omfattas av det särskilda försäkringsstödet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås vidare att landstingen skall få ett tydligare&lt;br&gt;lagfäst ansvar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för&lt;br&gt;patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Vidare föreslås att det&lt;br&gt;vid behov skall drivas en uppsökande verksamhet samt att tandhälsout-&lt;br&gt;vecklingen för patienter med särskilda behov följs. Förslag lämnas även&lt;br&gt;om att landstingen aktivt skall erbjuda tandvård till personer som har&lt;br&gt;svårt att själva efterfråga sådan vård. Bland de grupper som bör kunna&lt;br&gt;omfattas av regeringens förslag finns psykiskt sjuka.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;86&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt bestämmelserna i tandvårdslagen skall landstingen ge en god&lt;br&gt;tandvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. I landstingens&lt;br&gt;ansvar ingår att planera tandvården inom sina respektive landstingsom-&lt;br&gt;råden med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Kommuner-&lt;br&gt;na har enligt SoL det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommuen&lt;br&gt;får det stöd och den hjälp som de behöver.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi har i avsnitt fem lämnat förslag om ett tydligare kommunalt ansvar&lt;br&gt;för personer med psykisk störning. Genom detta förslag förbättras&lt;br&gt;möjligheterna för att psykiskt stördas olika behov, t.ex. behovet av&lt;br&gt;tandvård, skall kunna uppmärksammas bättre än idag. Vi anser vidare att&lt;br&gt;de åtgärder som föreslås i regeringens proposition om ett förändrat&lt;br&gt;ersättningssystem för vuxentandvården kommer att skapa bättre förut-&lt;br&gt;sättningar för att bl.a. personer med långvarig och allvarlig psykisk&lt;br&gt;störning skall kunna få sina behov av tandvård tillgodosedda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att förslaget om ett nytt ersättningssystem för&lt;br&gt;vuxentandvården och förslaget om ett förtydligat kommunalt ansvar för&lt;br&gt;gruppen psykiskt störda bör utvärderas innan andra åtgärder aktualiseras&lt;br&gt;för att förbättra psykiskt stördas tandhälsa. Vi avser att i avsnitt 14&lt;br&gt;behandla frågor om uppföljning och utvärdering med anledning av de&lt;br&gt;förslag som ingår i denna proposition.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;14 Vissa särskilda statliga insatser&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;14.1 Kamratstöd&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Ett statligt utvecklingsbidrag på 45 miljoner&lt;br&gt;kronor fördelat på 3 år skall lämnas för att stödja och stimulera bild-&lt;br&gt;andet av kamratstöd för psykiskt störda. Verksamheten skall vara i&lt;br&gt;huvudsak brukarstyrd och baserad på självhjälpsgrupper. Bidraget&lt;br&gt;skall lämnas till klient- och anhörigorganisationer men även till andra&lt;br&gt;organisationer som vill upprätta kamratstödjande verksamhet.&lt;br&gt;Socialstyrelsen skall administrera bidraget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningens förslag: Ett statligt utvecklingsbidrag på&lt;br&gt;50 miljoner kronor fördelat på 5 år inrättas. Bidraget skall utgå till klient-&lt;br&gt;och anhörigorganisationer men även till andra organisationer som vill&lt;br&gt;bedriva kamratstödjande verksamhet. Bidraget skall administreras av en&lt;br&gt;för ändamålet bildad förening med representanter för patient- och an-&lt;br&gt;hörigorganisationer, andra folkrörelser med riksomfattande verksamhet&lt;br&gt;inom området samt Svenska kommunförbundet. För uppföljning av&lt;br&gt;verksamheten skall 500 000 kronor av det totala bidraget avsättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;87&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De remissinstanser som kommenterar förslagen om&lt;br&gt;kamratstödjande verksamhet understryker i allmänhet behovet av förstärkt&lt;br&gt;samordning och/eller ekonomiska resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Psykiatriutredningen framhåller i sitt&lt;br&gt;slutbetänkande att kamratstödjande dagverksamhet byggd på självhjälps-&lt;br&gt;grupper i kommunen kan vara ett viktigt stöd till psykiskt störda. För&lt;br&gt;många psykiskt störda kan en kamratstödjande verksamhet i en brukar -&lt;br&gt;organisations regi upplevas som ett bättre alternativ än t.ex. en myndig-&lt;br&gt;hetsstyrd kommunal dagcentral.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Klientstyrd kamratstödjande verksamhet byggd på självhjälpsgrupper&lt;br&gt;syftar till att bl.a. bygga upp ett socialt kontaktnät som skall stärka&lt;br&gt;gemenskap och förhindra isolering bland människor med psykiska stör-&lt;br&gt;ningar. Vidare syftar den kamratstödjande verksamheten till att stimulera&lt;br&gt;fritids- och kulturaktiviteter samt till att erbjuda arbetsskapande och&lt;br&gt;sysselsättningsförberedande aktiviteter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen pekar på ett antal fördelar med att kamratstödjande&lt;br&gt;verksamhet bedrivs i form av självhjälpsgrupper. I dessa grupper får&lt;br&gt;psykiskt störda möjlighet att delta i verksamheter utifrån sin egen för-&lt;br&gt;måga och sina egna förutsättningar. Verksamheten utformas av de som&lt;br&gt;deltar i dagverksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt Psykiatriutredningen är kamratstödet inom en klientorganisation&lt;br&gt;en möjlighet till växande och utveckling. De psykiskt störda blir synliga&lt;br&gt;och får därmed möjlighet att slippa återintagning i sluten psykiatrisk vård.&lt;br&gt;Verksamheten kan också bidra till att ge vardagen struktur och ett aktivt&lt;br&gt;innehåll. Den kamratstödjande dagverksamheten baserad på själv-&lt;br&gt;hjälpsgrupper kan bestå av t.ex. studiecirklar och sysselsättningsskapande&lt;br&gt;aktiviteter i arbetskooperativ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är enligt regeringens mening viktigt att psykiskt störda ges tillgång&lt;br&gt;till ett väl fungerande kamratstöd. På detta sätt skapas bättre förut-&lt;br&gt;sättningar för framgångsrik rehabilitering och återgång till mer normalise-&lt;br&gt;rade levnadsförhållanden. Oförmågan att ta kontakter med omgivningen&lt;br&gt;i kombination med sårbarheten och utsattheten gör att psykiskt störda ofta&lt;br&gt;lider svårt av övergivenhet, ensamhet och isolering. Bristen på socialt&lt;br&gt;nätverk är ett påtagligt problem bland de psykiskt störda. Detta leder ofta&lt;br&gt;till att psykiskt störda lever ett socialt isolerat liv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att det arbete som klientrörelsen bedriver med att&lt;br&gt;utveckla nätverk för människor med psykiska störningar är betydelsefullt.&lt;br&gt;De insatser som klientrörelsen i dag svarar för skapar mötesplatser för&lt;br&gt;människor som själva upplever eller har upplevt psykisk sjukdom.&lt;br&gt;Människor som har eller har haft psykisk störning och som själva kommit&lt;br&gt;långt i sin rehabilitering och utvecklingsprocess kan ofta ge viktig hjälp&lt;br&gt;till andra psykiskt störda som nyligen kommit i kontakt med vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen delar Psykiatriutredningens uppfattning att det är väsentligt&lt;br&gt;att stimulera och stödja sådan kamratstödjande verksamhet som är baserad&lt;br&gt;på självhjälpsgrupper. Vi delar också utredningens bedömning om&lt;br&gt;fördelarna med att kamratstödjande verksamhet bedrivs i brukarorgani-&lt;br&gt;sationernas regi. Regeringen anser därför att ett statligt utvecklingsbidrag&lt;br&gt;på totalt 45 miljoner kronor fördelat på tre år bör lämnas för att stödja&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;88&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och stimulera bildandet av kamratstöd i en i huvudsak brukarstyrd verk- Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;samhet för psykiskt störda. Bidraget bör lämnas till dagverksamheter som&lt;br&gt;bygger på självhjälpsgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen vill dock framhålla vikten av att kommuner och landsting&lt;br&gt;vid sidan av det särskilda statliga bidraget avsätter egna medel för kam-&lt;br&gt;ratstödjande verksamhet för psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det särskilda bidraget skall lämnas till klient- och anhörigorganisationer&lt;br&gt;men även till andra organisationer som vill upprätta kamratstödjande&lt;br&gt;verksamhet. Socialstyrelsen bör administrera bidraget och bör vid beslut&lt;br&gt;om projektmedel samråda med Svenska kommunförbundet och Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser vidare att Socialstyrelsen skall följa upp effekterna av&lt;br&gt;det särskilda bidraget för kamratstödjande verksamhet. En delrapport bör&lt;br&gt;lämnas till Socialdepartementet under år 1997 och en slutrapport under&lt;br&gt;år 2 000.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;14.2 Anhörigstöd&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Ett statligt bidrag om 45 miljoner kronor för-&lt;br&gt;delat på tre år skall lämnas för att förbättra stödet till anhöriga till&lt;br&gt;psykiskt störda. Inom ramen för bidraget skall s.k. anhörigutbild-&lt;br&gt;ningar prioriteras. Stödet skall även kunna ges som ett allmänt bi-&lt;br&gt;drag för att bygga upp nätverket runt den psykiskt störde. Anhörig-&lt;br&gt;utbildningarna bör utformas i samråd med de anhörigas intresseorga-&lt;br&gt;nisationer. Socialstyrelsen skall administrera bidraget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningens förslag: Psykiatriutredningen föreslår att ett&lt;br&gt;statligt utvecklingsbidrag om totalt 20 miljoner kronor bör utgå för att&lt;br&gt;utveckla stödet till anhöriga till psykiskt störda. Bidraget bör fördelas&lt;br&gt;med 4 miljoner kronor per år under fem år. Bidraget skall kunna fördelas&lt;br&gt;som ett allmänt stöd för att utveckla nätverket runt den psykiskt störde&lt;br&gt;men tonvikten bör ligga vid de särskilda anhörigutbildningama. Bidraget&lt;br&gt;bör administreras av en ideell förening som bildas för ändamålet av&lt;br&gt;anhörigorganisationer med riksomfattande verksamhet samt Svenska&lt;br&gt;kommunförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De remissinstanser som kommenterar förslagen om&lt;br&gt;anhörigstöd understryker i allmänhet behovet av förstärkt samordning&lt;br&gt;och/eller ekonomiska resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Psykiatriutredningen har konstaterat&lt;br&gt;att anhöriga till psykiskt störda inte sällan har en svår situation. Majori-&lt;br&gt;teten av dem som utvecklar psykiska störningar lever i nära kontakt med&lt;br&gt;sina familjer och påverkar ofta sin familjs autonomi och livskvalitet. De&lt;br&gt;anhöriga har efterhand som institutionerna avvecklats fått ta ett allt större&lt;br&gt;ansvar för bl.a. omvårdnanden av de psykiskt störda. Detta nya ansvar&lt;br&gt;ställer ofta stora krav på den anhöriges förmåga att hantera de situationer&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;89&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;som uppstår i kontakterna med en allvarligt psykiskt störd människa. De&lt;br&gt;anhöriga kan i vissa fall få psykiska problem som en följd av oro och&lt;br&gt;omtanke om den psykiskt störde. Många anhöriga tenderar att anklaga sig&lt;br&gt;själva för att vara orsak till sin handikappade familjemedlems problem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På flera håll i landet pågår en positiv utveckling när det gäller psykiat-&lt;br&gt;rins förhållningssätt till anhöriga till psykiskt störda. Allt fler sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmän satsar på särskilda utbildningar för att hjälpa anhöriga till&lt;br&gt;psykiskt störda att hantera den emotionella stress som ofta uppstår när&lt;br&gt;t.ex. en familjemedlem lider av psykisk sjukdom. Regeringen ser positivt&lt;br&gt;på denna utveckling men anser att det är angeläget att stödet till de&lt;br&gt;psykiskt stördas anhöriga ytterligare stärks. Det är enligt vår mening vik-&lt;br&gt;tigt att anhörigutbildningar kommer till stånd hos samtliga sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmän. Vi anser att det är särskilt angeläget att anhöriga till allvarligt&lt;br&gt;och långvarigt psykiskt störda får ett adekvat stöd. Ett väl fungerande an-&lt;br&gt;hörigstöd är också en viktig förutsättning för att rehabiliteringen av de&lt;br&gt;svårt psykiskt störda skall bli framgångsrik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Anhörigstödet är även väsentligt för att de svårt psykiskt störda skall&lt;br&gt;kunna bli mer delaktiga i samhällsgemenskapen. Anhörigkretsen är ofta&lt;br&gt;det enda nätverk som den svårt psykiskt störde ingår i. Det är därför&lt;br&gt;väsentligt att detta nätverk stärks och utvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att ett ökat stöd bör ges till anhöriga till psykiskt&lt;br&gt;störda. Det är enligt vår mening angeläget att de anhörigas intresse för&lt;br&gt;att engagera sig i vård, behandling och resursfrågor för psykiskt störda&lt;br&gt;ges erforderligt stöd. Regeringen anser att tyngdpunkten i stödet bör&lt;br&gt;läggas vid anhörigutbildningarna. Det är enligt vår mening väsentligt att&lt;br&gt;kunskaperna om den anhöriges psykiska störning ökar. Betydelsen av&lt;br&gt;ömsesidigt stöd, förståelse och delade gemensamma erfarenheter har&lt;br&gt;betonats i vetenskapliga studier av anhörigutbildningar. Detta har lett till&lt;br&gt;att de anhörigas känsla av börda och stress reducerats påtagligt. Genom&lt;br&gt;deltagande i anhörigutbildningar uppstår vanligen en mer optimistisk syn&lt;br&gt;på den egna rollen i behandlingen. Anhörigutbildningarna bör utformas&lt;br&gt;i samråd med de anhörigas intresseorganisationer. Vi vill betona att stödet&lt;br&gt;även bör kunna gälla anskaffning av lokaler, organisationsstöd för att&lt;br&gt;stärka och utveckla nätverket kring den psykiskt störde m.m. Vi vill dock&lt;br&gt;understryka vikten av att stödet i första hand bör riktas till personer med&lt;br&gt;anhöriga som är allvarligt och långvarigt psykiskt störda. Vi vill i detta&lt;br&gt;sammanhang också peka på att barn till psykiskt störda ofta är en&lt;br&gt;förbisedd grupp vars uppväxt starkt kan präglas av förälderns sjukdom&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att stimulera och påskynda utvecklingen mot en ökad satsning på&lt;br&gt;anhörigstöd till framför allt allvarligt och långvarigt psykiskt störda bör&lt;br&gt;enligt vår mening ett utvecklingsbidrag lämnas om 45 miljoner kronor&lt;br&gt;fördelat på tre år. Bidraget skall i huvudsak utbetalas till anhörigorganisa-&lt;br&gt;tioner med riksomfattande verksamhet. Socialstyrelsen bör administrera&lt;br&gt;bidraget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;90&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;14.3 Statligt bidrag för utveckling av arbetsformerna inom Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;psykiatri och socialtjänst&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Ett särskilt statligt bidrag skall utgå för att&lt;br&gt;stimulera omstruktureringen och vidareutvecklingen av social-&lt;br&gt;tjänstens och psykiatrins arbetsformer. Bidraget skall inte utgå till&lt;br&gt;löpande driftskostnader utan användas till förändringar i verksam-&lt;br&gt;hetsinnehåll och arbetsorganisation. Bidraget bör fördelas efter&lt;br&gt;antalet invånare i landstinget och bygga på avtal mellan kommuner&lt;br&gt;och landsting om medlens användning. Avtalen skall godkännas av&lt;br&gt;Socialstyrelsen som också skall administrera bidraget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bidraget bör uppgå till totalt 955 miljoner kronor och utgå från och&lt;br&gt;med den 1 januari 1995 till och med den 31 december 1997.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: De av oss tidigare framlagda förslagen&lt;br&gt;innebär betydande krav på såväl utökad samverkan mellan huvudmännen&lt;br&gt;som förändring av landstingens och kommunernas egna verksamheter.&lt;br&gt;För landstingens del medför förslagen att alltmer av de psykiatriska&lt;br&gt;resurserna förs över från slutenvård till öppenvård. Psykiatrin måste&lt;br&gt;också i ökad utsträckning kunna vara en hjälp och ett stöd för social-&lt;br&gt;tjänstens insatser. Vi anser att även efter det att patienten bedömts vara&lt;br&gt;medicinskt färdigbehandlad inom den psykiatriska slutna vården och har&lt;br&gt;sitt boende ordnat i t.ex. kommunalt gruppboende bör sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmannens medicinska ansvar kvarstå beträffande viss sjuk-&lt;br&gt;vårdande behandling i öppen vård. Det kan gälla t.ex. psykoterapi,&lt;br&gt;psykiatrisk sjukgymnastik, medicinsk rehabilitering, medicinkontroller&lt;br&gt;och läkarbesök. För att undvika nya sjukhusvistelser krävs i regel konti-&lt;br&gt;nuerliga insatser från den specialiserade psykiatriska öppenvården. Vi&lt;br&gt;anser att det är viktigt att kvalificerade psykiatriska insatser från lands-&lt;br&gt;tinget samordnas med olika sociala insatser från kommunen och att denna&lt;br&gt;samordning sker kontinuerligt. Ett stöd från den landstingskommunala&lt;br&gt;sjukvårdens sida med akuta insatser vid tillfälliga försämringar kan många&lt;br&gt;gånger undvika en akutinläggning. Mot denna bakgrund anser vi att även&lt;br&gt;den psykiatriska öppenvården måste utveckla sina arbetsmetoder för att&lt;br&gt;kunna ge erforderligt stöd till bl.a. de psykiskt långtidssjuka som finns&lt;br&gt;inom kommunens boendeformer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En väsentlig förutsättning för att kommunernas socialtjänst skall klara&lt;br&gt;av att ta sitt ansvar när det gäller sociala insatser för de långvarigt och&lt;br&gt;allvarligt psykiskt störda är att samverkansformerna mellan socialtjänsten&lt;br&gt;och psykiatrin utvecklas, att ansvars- och uppgiftsfördelningen klargörs&lt;br&gt;och att man kommer överens om gemensamma mål och arbetsformer&lt;br&gt;beträffande insatserna. Vi vill dock nämna att det pågår en positiv&lt;br&gt;utveckling med olika projekt i samverkan mellan kommunernas&lt;br&gt;socialtjänst och psykiatrin kring i första hand dagcentralverksamheter och&lt;br&gt;stödboendeproj ekt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;91&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att kommunerna skall kunna fullgöra sitt nya ansvar måste kom-&lt;br&gt;munernas socialtjänst vidareutveckla sina arbetsformer när det gäller&lt;br&gt;vård, stöd och service till bl.a. personer med långvarig psykisk störning.&lt;br&gt;Om det skall vara möjligt att uppnå en god kvalitet i omhändertagandet&lt;br&gt;och rehabiliteringen av denna grupp krävs att primärkommunen har en&lt;br&gt;adekvat kompetens. En långtidsschizofren person som har skrivits ut till&lt;br&gt;anpassat boende i kommunal regi bör givetsvis behandlas i enlighet med&lt;br&gt;modern kunskap. Detta kräver en fortlöpande sammanvägning mellan rent&lt;br&gt;behandlande och sociala insatser. Även patienter som inte kräver någon&lt;br&gt;slutenvård behöver ändå fortlöpande individuell stödterapi och i bland&lt;br&gt;systematisk terapi, familjeinterventioner och medicinsk behandling som&lt;br&gt;svarar mot den aktuella situationens krav. Inom socialtjänsten bör det&lt;br&gt;således finnas kompetens att bedöma vilka insatser som klaras inom&lt;br&gt;socialtjänstens ram och när psykiatrins specialiserade resurser bör tas i&lt;br&gt;anspråk.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att effektivt och kompetent kunna stödja patienten i boendet och se&lt;br&gt;till att även en meningsfull sysselsättning erbjuds är det nödvändigt med&lt;br&gt;viss psykiatrisk kompetens hos socialtjänstens personal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta ställer enligt vår mening krav på att kommunerna förstärker och&lt;br&gt;utvecklar sin kompetens när det gäller vård, stöd och service till psykiskt&lt;br&gt;störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att kommunerna - för att kunna ge långvarigt psykiskt störda&lt;br&gt;adekvat stöd i boendet - behöver ha god tillgång till personal med viss&lt;br&gt;psykiatrisk kompetens. Enligt vår mening bör detta kompetensbehov&lt;br&gt;tillgodoses genom att dels personal med psykiatrisk kompetens från&lt;br&gt;landsting anställs i kommuner, dels att utbildnings- och fortbild-&lt;br&gt;ningsinsatser genomförs inom kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovet av slutenvårdsplatser inom psykiatrin torde minska som en&lt;br&gt;följd av att landstingen i fortsättningen inte skall ha till uppgift att svara&lt;br&gt;för de psykiskt stördas boende. Denna förändring av verksamhetens&lt;br&gt;inriktning kommer enligt vår bedömning att medföra att vissa personella&lt;br&gt;resurser frigörs inom psykiatrin. Det gäller i huvudsak personal som&lt;br&gt;arbetar med omvårdnad av de långvarigt och allvarligt psykiskt störda.&lt;br&gt;Regeringen anser - efter samråd med Svenska kommunförbundet och&lt;br&gt;Landstingsförbundet - att en väsentlig del av kompetensförsörsörjningen&lt;br&gt;i de nya kommunala verksamheterna bör kunna ske genom att sjuk-&lt;br&gt;sköterskor och mentalskötare från den landstingskommunala psykiatrin&lt;br&gt;överförs till kommunala verksamheter. Hur detta lämpligast kan ske bör&lt;br&gt;bedömas lokalt av berörda landsting och kommuner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutom de personella resurser som kommunerna bör tillföras krävs&lt;br&gt;insatser för utbildning, handledning och metodstöd till socialtjänstens&lt;br&gt;personal. En viktig förutsättning för att de föreslagna förändringarna skall&lt;br&gt;kunna få avsedd effekt är att den personal som berörs har goda kunskaper&lt;br&gt;om syftet med reformen. De förslag som vi presenterar i denna proposi-&lt;br&gt;tion kommer att beröra ett stort antal anställda i olika verksamheter, såväl&lt;br&gt;i den direkta verksamheten som på olika ledningsnivåer. Vi anser att de&lt;br&gt;personalkategorier som direkt eller indirekt arbetar med vård, stöd och&lt;br&gt;service till långvarigt psykiskt störda bör ges erforderliga utbildningsin-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;92&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;satser. Tillgången till engagerad och kunnig personal är enligt vår mening&lt;br&gt;avgörande för vilka levnadsförhållanden som långvarigt och allvarligt&lt;br&gt;psykiskt störda kan erbjudas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi har tidigare i detta avsnitt betonat att landstingens medicinska ansvar&lt;br&gt;kvarstår även efter det att den långvarigt psykiskt störde har bedömts&lt;br&gt;vara medicinskt färdigbehandlad inom den slutna psykiatriska vården och&lt;br&gt;har sitt boende ordnat i t.ex. kommunalt gruppboende. Det är enligt vår&lt;br&gt;mening viktigt att kvalificerade psykiatriska insatser från landstinget&lt;br&gt;samordnas med olika sociala insatser från kommunen. Regeringen anser&lt;br&gt;att även den psykiatriska öppenvården måste utveckla sina arbetsmetoder&lt;br&gt;för att kunna ge adekvat vård och stöd till de långvarigt psykiskt störda&lt;br&gt;som finns inom kommunens boendeformer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom många psykiatrisektorer pågår arbete med att utveckla s.k. mobila&lt;br&gt;akutteam med psykiatrisk kompetens. Dessa team har möjlighet att ge&lt;br&gt;akuta insatser i patientens bostad. Regeringen anser att detta stöd från&lt;br&gt;psykiatrin är en viktig förutsättning för att kommunerna i praktiken skall&lt;br&gt;kunna ge de långvarigt psykiskt störda en bättre livssituation. Den&lt;br&gt;pågående utvecklingen mot mer flexibla och utåtriktade arbetsformer bör&lt;br&gt;enligt vår mening stimuleras och påskyndas. En annan viktig förutsättning&lt;br&gt;för att kommunerna skall kunna ge adekvat stöd m.m. till de psykiskt&lt;br&gt;störda är att psykiatrin i erforderlig utsträckning kan svara för konsult-&lt;br&gt;insatser, handledning och metodstöd till kommunens personal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att ett särskilt statligt bidrag bör lämnas för de ökade&lt;br&gt;kostnader som under en period kan uppkomma till följd av omstruk-&lt;br&gt;tureringen och vidareutvecklingen av socialtjänstens och psykiatrins&lt;br&gt;arbetsformer. Vi vill framhålla att bidraget inte skall lämnas till löpande&lt;br&gt;driftskostnader utan att det bör användas till att stimulera och påskynda&lt;br&gt;förändringar i verksamhetsinnehåll och arbetsorganisation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bidraget bör uppgå till totalt 955 miljoner kronor och utgå från och&lt;br&gt;med den 1 januari 1995 till och med den 31 december 1997.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Medlen skall fördelas efter antalet invånare i landstingsområdet och&lt;br&gt;utbetalas till kommuner och landsting. För att erhålla de anvisade medlen&lt;br&gt;skall landsting och kommuner ha kommit överens om hur den&lt;br&gt;ekonomiska regleringen bör ske och om vilka landstingskommunala&lt;br&gt;verksamheter med socialt innehåll som bör föras över till kommunerna.&lt;br&gt;För att erhålla medel från statsbidraget skall landsting och kommuner&lt;br&gt;redovisa en särskild plan för hur begärda medel skall utnyttjas. I den av&lt;br&gt;landsting och kommuner gemensamt upprättade planen skall vidare&lt;br&gt;framgå hur de begärda medlen skall fördelas mellan respektive huvud-&lt;br&gt;man. Dessutom skall huvudmännen ange hur utvärdering av medelsut-&lt;br&gt;nyttjandet skall ske.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beslut om utbetalning av ekonomiska medel fattas av Socialstyrelsen&lt;br&gt;efter det att inkomna avtal från landsting och kommuner har granskats&lt;br&gt;och godkänts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närmare föreskrifter om inriktning och administration av bidraget&lt;br&gt;kommer att beslutas av regeringen och redovisas i regleringsbrevet för&lt;br&gt;budgetåret 1994/95.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;93&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;14.4 Stimulansbidrag till byggande av gruppbostäder och&lt;br&gt;andra alternativa boendeformer&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Av det stimulansbidrag till anordnande av&lt;br&gt;gruppbostäder och andra alternativa boendeformer som riksdagen&lt;br&gt;beslutade om i samband med den s.k. Ädelreformen skall&lt;br&gt;300 miljoner kronor per år från och med budgetåret 1994/95 förbe-&lt;br&gt;hållas långvarigt psykiskt störda. Medlen anvisas under anslaget&lt;br&gt;Stimulansbidrag inom äldreomsorgen inom en total ram av&lt;br&gt;900 miljoner kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningens förslag: Utredningen betonar boendefrågornas&lt;br&gt;betydelse för de psykiskt störda och hänvisar till att de som omfattas av&lt;br&gt;LSS har rätt till en individuellt anpassad bostad. Man föreslår att de&lt;br&gt;psykiskt stördas bostadsbehov särskilt skall uppmärksammas i kommu-&lt;br&gt;nernas bostadsförsörjningsplanering. Som underlag för denna planering&lt;br&gt;skall regelbundna inventeringar göras av inneliggande patienters boende-&lt;br&gt;behov och av motsvarande behov hos dem med långvariga psykiska&lt;br&gt;störningar som bor i kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår också att reglerna i förordningen om tillfälligt&lt;br&gt;statsbidrag till anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boen-&lt;br&gt;deformer (SFS 1991:1280) samt Socialstyrelsens tillämpningsföreskrifter&lt;br&gt;bättre bör anpassas efter psykiskt stördas särskilda boendebehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare menar utredningen att Socialstyrelsen och Boverket gemensamt&lt;br&gt;bör få i uppdrag att följa upp erfarenheter av utvecklingen av olika&lt;br&gt;boendeformer och olika boendestöd till psykiskt störda liksom reglerna&lt;br&gt;för utnyttjande av bostadsanpassningsbidrag utifrån psykiskt stördas&lt;br&gt;särskilda behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissinstanserna instämmer i regel i bedömning-&lt;br&gt;en av att det behövs en förbättring vad gäller psykiskt stördas boende. De&lt;br&gt;understryker behovet av samordning eller ekonomiska resurser vad gäller&lt;br&gt;stöd i boendet m.m. Några remissinstanser menar att de nuvarande&lt;br&gt;resurserna sannolikt skulle vara tillräckliga om de samordnades och&lt;br&gt;kunde användas mer effektivt för gruppen psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Målet för bostadspolitiken är att hela&lt;br&gt;befolkningen skall beredas bostäder av god kvalitet till skäliga kostnader.&lt;br&gt;Också personer med funktionshinder har rätt till en bostad där friheten&lt;br&gt;och integriteten är skyddad och där han kan få sina behov av stöd och&lt;br&gt;service i den dagliga livsföringen tillgodosedda. Detta gäller således även&lt;br&gt;personer med långvariga och allvarliga psykiska störningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gruppboende är ett av flera boendealternativ som har tillkommit för att&lt;br&gt;erbjuda god tillgång till personal och den trygghet, tillsyn och stimulans&lt;br&gt;som många äldre och funktionshindrade behöver. Det finns lång&lt;br&gt;erfarenhet av gruppboende som alternativ till institutionsvård för personer&lt;br&gt;med utvecklingsstörning. Boendeformen har under den senaste tio-&lt;br&gt;årsperioden också framgångsrikt erbjudits äldre personer, framför allt&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;94&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dem med åldersdemens, och i viss mån även fysiskt och psykiskt funk-&lt;br&gt;tionshindrade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att ytterligare stimulera utvecklingen och påskynda utbyggnaden av&lt;br&gt;gruppbostäder och andra alternativa boendeformer för äldre och&lt;br&gt;handikappade beslutade riksdagen i samband med Ädelreformen att lämna&lt;br&gt;statsbidrag med sammanlagt 2 miljarder kronor för sådana enheter som&lt;br&gt;färdigställs under åren 1991 - 1995 (prop. 1990/91:150 bil. 1:3, bet.&lt;br&gt;1990/9l:SoU25, rskr. 1990/91:384). De personer som avsågs var&lt;br&gt;åldersdementa och andra äldre långtidssjuka personer, fysiskt handi-&lt;br&gt;kappade, psykiskt långtidssjuka samt de personer som angavs i 1 § om-&lt;br&gt;sorgslagen. Bidraget uppgår till 500 000 kronor per gruppboendeenhet&lt;br&gt;och lämnas enligt reglerna i förordningen (1991:1280) om tillfälligt&lt;br&gt;statsbidrag till anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boen-&lt;br&gt;deformer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I detta sammanhang beslutade riksdagen vidare att statsbidrag för viss&lt;br&gt;ombyggnad av sjukhem m.m. skulle lämnas inom en sammanlagd ram&lt;br&gt;om 1 miljard kronor fr.o.m. budgetåret 1992/93 t.o.m. budgetåret&lt;br&gt;1996/97. Bidrag ges med 50 000 kronor per tillkommande enkelrum eller&lt;br&gt;nyproducerad äldrebostad och lämnas enligt reglerna i förordningen&lt;br&gt;(1991:1281) om tillfälligt statsbidrag för viss ombyggnad av sjukhem&lt;br&gt;m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Från och med innevarande budgetår, 1993/94, har medel för dessa&lt;br&gt;ändamål anvisats under anslaget Stimulansbidrag inom äldreomsorgen.&lt;br&gt;Från detta anslag utbetalas också bidrag till kommunerna för kostnader&lt;br&gt;för medicinskt färdigbehandlade inom somatisk akutsjukvård och geria-&lt;br&gt;trisk vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att åstadkomma en mer flexibel användning av de medel som avser&lt;br&gt;bidrag till byggande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer&lt;br&gt;samt bidrag till viss ombyggnad av sjukhem m.m. har regeringen i årets&lt;br&gt;budgetproposition föreslagit riksdagen (prop. 1993/94:100 bil. 6) att&lt;br&gt;medlen anslagsmässigt och tidsmässigt samordnas inom en total ram om&lt;br&gt;900 miljoner kronor per år. Medlen har föreslagits anvisade på ett reser-&lt;br&gt;vationsanslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen informerar årligen regeringen om hur bidragen ut-&lt;br&gt;nyttjats. Av den senaste rapporten Tillfälliga statsbidrag till särskilda&lt;br&gt;boendeformer (Ädel-utvärderingen 93:3) framgår att det under år 1992&lt;br&gt;beviljades statliga stimulansbidrag till 749 gruppboendeenheter med 5 146&lt;br&gt;lägenheter och ytterligare 2 120 lägenheter i särskilda boendeformer.&lt;br&gt;Dessutom lämnades stimulansbidrag för 316 nya enbäddsrum i sjukhem,&lt;br&gt;sammanlagt 7 582 lägenheter/rum.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de beviljade ansökningarna avsåg 36 % bostäder för personer med&lt;br&gt;åldersdemens, 3 % psykiskt långtidssjuka, 3 % personer med fysiska&lt;br&gt;funktionshinder och 27 % personer med utvecklingsstörning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Intresset för stimulansbidraget är stort och ökande. Redan vid halv-&lt;br&gt;årsskiftet år 1993 var antalet ansökningar lika stort som för hela år 1992.&lt;br&gt;Med anledning av att de medel som hittills anvisats för bidrag till&lt;br&gt;byggande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer i mycket&lt;br&gt;ringa omfattning kommit långvarigt och allvarligt psykiskt störda till del&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;95&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- endast 4 procent av det totala antalet ansökningar om bidrag till&lt;br&gt;gruppboende gäller denna målgrupp - anser regeringen att det är&lt;br&gt;angeläget att viss del av anvisade medel förbehålls denna grupp. Vi&lt;br&gt;föreslår därför att 300 miljoner kr per år av medlen under anslaget stimu-&lt;br&gt;lansbidrag inom äldreomsorgen fr.o.m. budgetåret 1994/95 reserveras för&lt;br&gt;långvarigt och allvarligt psykiskt sjuka. Bidrag lämnas i huvudsak enligt&lt;br&gt;nuvarande regler i förordningen (1991:1280) om tillfälligt statsbidrag till&lt;br&gt;anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den proposition som behandlade utformningen av stimulansbidragen&lt;br&gt;(prop. 1990/91:150 bil. 1:3) uttalade regeringen bl.a. att alternativa&lt;br&gt;boendeformer för psykiskt sjuka och fysiskt handikappade måste planeras&lt;br&gt;flexibelt utifrån de enskilda människomas behov. Vidare sas att samma&lt;br&gt;regler bör gälla när stimulansbidrag lämnas till gemensamma boende-&lt;br&gt;former för psykiskt och fysiskt handikappade som till andra&lt;br&gt;gruppbostäder. I förordningen 1991:1280 hänvisas bl.a. till de regler som&lt;br&gt;gäller för statlig bostadsbyggnadssubvention och till plan- och bygglagen.&lt;br&gt;Bostäderna skall vara avsedda för permanent bruk och självständigt&lt;br&gt;boende. De skall också vara tillgängliga och lämpliga för sitt ändamål.&lt;br&gt;Avsteg från kraven har i viss mån gjorts för gruppbostäder avsedda för&lt;br&gt;personer med åldersdemens. Riksdagen har i detta fall ansett att kravet&lt;br&gt;på kokmöjligheter inte behöver vara uppfyllt. Grundkravet på en egen&lt;br&gt;bostad med privat hygienutrymme står dock fast och har inte ifrågasatts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att de särskilda statliga bidragen som syftar till att stimulera&lt;br&gt;en önskvärd utbyggnad av gruppbostäder och andra alternativa boende-&lt;br&gt;former bör följa gällande grundregler. Framför allt i ett mer långsiktigt&lt;br&gt;och samhällsekonomiskt perspektiv är det viktigt att man vid nyproduk-&lt;br&gt;tion upprätthåller de mål som gäller för den sociala bostadspolitiken.&lt;br&gt;Samtidigt finns det ett stort och akut behov av tillgång till kollektiva&lt;br&gt;boendeformer med väl utvecklat stöd i boendet för personer med lång-&lt;br&gt;variga och allvarliga psykiska störningar. Det finns också möjligheter att&lt;br&gt;för dessa personer ordna ett sådant kollektivt boende i det redan befint-&lt;br&gt;liga bostadsbeståndet, t.ex. lediga lägenheter och villor utan att det krävs&lt;br&gt;några mer omfattande förändringar i dessa bostäders fysiska utformning.&lt;br&gt;För många långvarigt och allvarligt psykiskt störda är inte deras&lt;br&gt;funktionsnedsättningar av den arten att det i första hand är bostadens&lt;br&gt;fysiska utformning som inskränker deras möjligheter att leva ett aktivt liv&lt;br&gt;tillsammans med andra. Snarare är det främst en fråga om stödinsatsernas&lt;br&gt;utformning och möjligheterna för psykiskt störda att själva aktivt påverka&lt;br&gt;sina boendeförhållanden. Det finns idag inget som hindrar kommunerna&lt;br&gt;att tillhandahålla denna form av boendealternativ, men något statligt&lt;br&gt;stimulansbidrag lämnas då inte.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen menar att statliga stimulansbidrag borde kunna&lt;br&gt;lämnas även vid alternativa boendeformer av detta slag. Regeringen har&lt;br&gt;förståelse för detta utredningens ställningstagande inte minst mot bak-&lt;br&gt;grund av de stora icke tillgodosedda behoven av lämpliga alternativa&lt;br&gt;boendeformer för denna grupp. Psykiskt stördas egna organisationer och&lt;br&gt;anhörigorganisationer har också framhållit att det främst är en fråga om&lt;br&gt;boendestödets utformning som är det centrala vid diskussionerna om vad&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;96&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;som är en god bostad för långvarigt och allvarligt psykiskt störda. För&lt;br&gt;många av dem är det ett värde i sig att dela bostad med någon eller några&lt;br&gt;andra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund anser regeringen att det finns skäl att göra sådana&lt;br&gt;förändringar i de gällande reglerna för stimulansbidraget att det i viss&lt;br&gt;utsträckning kan användas för att stimulera boendestödet i de fall det&lt;br&gt;redan befintliga bostadsbeståndet utnyttjas för att tillskapa alternativa&lt;br&gt;boendeformer för långvarigt och allvarligt psykiskt störda. Det avgörande&lt;br&gt;för att så skall kunna ske är att de personer som berörs själva väljer ett&lt;br&gt;sådant kollektivt boende som innebär en mer nära samvaro med en eller&lt;br&gt;flera personer i sådana bostäder som i och för sig är fullvärdiga bostäder.&lt;br&gt;Denna form av stimulansbidrag bör vara lägre än det som lämnas enligt&lt;br&gt;nuvarande regler i förordningen (1991:1280) om tillfälligt statsbidrag till&lt;br&gt;anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer. Statligt&lt;br&gt;stimulansbidrag bör lämnas med 200 000 kronor per enhet som stöd för&lt;br&gt;att utveckla innehållet i boendestödet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tidigare erfarenheter av statliga stimulansbidrag visar att dessa har en&lt;br&gt;starkt styrande effekt. Detta innebär ofta att ansökningar om sådana&lt;br&gt;medel ligger så nära en miniminivå som möjligt. Vi vill därför framhålla&lt;br&gt;vikten av att grundkraven på en bostad avsedd för permanent bruk och&lt;br&gt;självständigt boende ligger fast vid nyproduktion och att sådan måste&lt;br&gt;stimuleras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns för närvarande ca 50 000 lediga bostäder i landet. Men detta&lt;br&gt;motsvarar bara 1,2 % av hela bostadsbeståndet. En sådan liten reserv&lt;br&gt;kommer att vara helt otillräcklig när högre tillväxt i ekonomin leder till&lt;br&gt;omflyttningar. I de fall denna reserv kan utnyttjas för att tillgodose&lt;br&gt;långvarigt och allvarligt psykiskt stördas bostadsbehov kommer det dock&lt;br&gt;knappast att vara tillräckligt för att tillgodose dessa behov fullt ut. Nya&lt;br&gt;och mer långsiktiga alternativ måste därför tillskapas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vill också starkt framhålla att en mer flexibel användning av stimu-&lt;br&gt;lansbidraget inom äldreomsorgen inte innebär ett principiellt avsteg från&lt;br&gt;de bostadspolitiska målen när det gäller långvarigt och allvarligt psykiskt&lt;br&gt;störda personer. Dessa mål gäller även fortsättningsvis alla - oavsett typ&lt;br&gt;av funktionshinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rehabiliteringsinsatserna för långvarigt och allvarligt psykiskt sjuka&lt;br&gt;syftar bl.a. till att öka deras självständighet och oberoende. Om detta&lt;br&gt;arbete är framgångsrikt kommer sannolikt också kraven och förvänt-&lt;br&gt;ningarna på ett boende som ger möjligheter till integritet och självbe-&lt;br&gt;stämmande att öka. Erfarenheter av rehabiliteringsinsatser visar även att&lt;br&gt;dessa ger bäst och mest varaktigt resultat om de sker i hemmiljö och i&lt;br&gt;den permanenta bostaden. Vi anser därför att minst 300 miljoner kronor&lt;br&gt;per år av de sammanlagt 900 miljonerna som skall förbehållas långvarigt&lt;br&gt;och allvarligt psykiskt störda bör användas för stimulansbidrag enligt de&lt;br&gt;nuvarande bestämmelserna i förordningen 1991:1280 om tillfälligt stats-&lt;br&gt;bidrag till anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boende-&lt;br&gt;former.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;97&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningen har också föreslagit att kommunerna särskilt skall Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;uppmärksamma psykiskt stördas bostadsbehov i sin bostadsförsörj-&lt;br&gt;ningsplanering samt att Socialstyrelsen och Boverket gemensamt får i&lt;br&gt;uppdrag att följa upp erfarenheterna av utvecklingen av olika boende-&lt;br&gt;former och olika boendestöd till psykiskt störda. Enligt vår mening är de&lt;br&gt;åtgärder som vi i övrigt föreslår i denna proposition tillräckliga för att&lt;br&gt;psykiskt stördas behov skall uppmärksammas på motsvarande sätt som&lt;br&gt;gäller för andra utsatta grupper i kommunernas bostadsförsörj-&lt;br&gt;ningsplanering. Vi vill också erinra om att Socialstyrelsen redan har i&lt;br&gt;uppdrag att inom ramen för Ädel-uppföljningen även följa upp utveck-&lt;br&gt;lingen av alternativa boendeformer för långvarigt psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;14.5 Uppföljning, utvärdering och tillsyn&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att följa&lt;br&gt;upp och utvärdera bl.a. resultatet av de åtgärder som föreslås i denna&lt;br&gt;proposition. I uppdraget bör även ingå att följa upp och utvärdera&lt;br&gt;tillämpningen av de bestämmelser i övrigt som reglerar vård, stöd&lt;br&gt;och service till psykiskt störda. Socialstyrelsens uppdrag skall - i de&lt;br&gt;fall annat inte anges - slutrapporteras till Socialdepartementet senast&lt;br&gt;den 1 maj 1998. Socialstyrelsen skall inom ramen för sitt arbete med&lt;br&gt;folkhälsorapporterna även uppmärksamma orsaker till psykisk ohälsa&lt;br&gt;och de psykiskt stördas situation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksrevisionsverket (RRV) bör ges i uppdrag att analysera effek-&lt;br&gt;tiviteten i tillsynen av vård, stöd och service till psykiskt störda.&lt;br&gt;Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt samordningen mellan Social-&lt;br&gt;styrelsens och länsstyrelsernas tillsynsverksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi anser att 15 miljoner kronor bör avsättas för dessa uppdrag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykiatriutredningens förslag: Psykiatriutredningen föreslår att&lt;br&gt;Socialstyrelsen ges i uppdrag att särskilt följa upp hur den föreslagna&lt;br&gt;lagstiftningen efterlevs samt att i arbetet med folkhälsorapporterna särskilt&lt;br&gt;uppmärksamma psykiskt stördas situation. Statens beredning för utvär-&lt;br&gt;dering av medicinsk metodik (SBU) bör få huvudansvaret för flerveten-&lt;br&gt;skaplig utvärdering av metoder för arbete med psykiskt störda i sam-&lt;br&gt;verkan med Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser har haft synpunkter&lt;br&gt;på utredningens förslag till uppföljning och utvärdering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens bedömning:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppföljning och utvärdering&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi har i avsnitten fem och sex lämnat förslag om förändringar i social-&lt;br&gt;tjänstlagen (SoL) och i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;98&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;hälso- och sjukvård för att effektivisera vård, stöd och service till bl.a. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;långvarigt psykiskt störda. Vi har även föreslagit att försöksverksamhet&lt;br&gt;bör genomföras med personligt ombud för personer med långvarig och&lt;br&gt;allvarlig psykisk störning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har också lämnat förslag som syftar till att bl.a. förbättra&lt;br&gt;vård och stöd till psykiskt störda missbrukare samt öka tillgången till&lt;br&gt;psykoterapi. Regeringen har dessutom föreslagit att särskilda ekonomiska&lt;br&gt;resurser skall avsättas för att förbättra kamrat- och anhörigstödet,&lt;br&gt;förstärka samverkansformema mellan socialtjänst och psykiatri samt att&lt;br&gt;redan beslutade medel för att stimulera utbyggnaden av gruppbostäder&lt;br&gt;och andra alternativa boendeformer för psykiskt störda förbehålls&lt;br&gt;verksamheter som avser psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp och ut-&lt;br&gt;värdera bl.a. de åtgärder som vi föreslår i denna proposition. I uppdraget&lt;br&gt;bör även ingå att följa upp och utvärdera tillämpningen av de bestäm-&lt;br&gt;melser i övrigt som reglerar vård, stöd och service till psykiskt störda.&lt;br&gt;Uppdraget till Socialstyrelsen bör enligt vår mening inriktas mot följande&lt;br&gt;områden:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* tillämpning av SoL när det gäller stöd och service till psykiskt störda&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(avsnitt 5.1)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* tillämpning av LSS med avseende på svårt funktionshindrade psykiskt&lt;br&gt;störda (avsnitt 5.2)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* utvärdering av försöksverksamhet med personligt ombud (avsnitt 5.3)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* uppföljning och utvärdering av kommunernas betalningsansvar för&lt;br&gt;långvarigt psykiskt störda (avsnitt 6)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* uppföljning och utvärdering av försöksverksamheter avseende psykiskt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;störda missbrukare (avsnitt 11.2)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* uppföljning av effekterna av de statliga stimulansbidragen samt en&lt;br&gt;bedömning av hur samhällets kostnader för vård, stöd och service ut-&lt;br&gt;vecklas och fördelas på olika huvudmän (avsnitt 14.5)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsens uppdrag skall - i de fall annat inte anges - slutrappor-&lt;br&gt;teras till Socialdepartementet senast den 1 maj 1998. Uppdraget skall&lt;br&gt;delrapporteras årligen med början den 1 maj 1996.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att effekterna av förslaget om kommunalt betalnings-&lt;br&gt;ansvar för vissa långvarigt psykiskt störda bör uppmärksammas särskilt&lt;br&gt;inom ramen för Socialstyrelsens arbete. Vi anser att denna del av upp-&lt;br&gt;följningen bör inriktas mot en analys av samhällets kostnader för vård,&lt;br&gt;stöd och service till psykiskt störda. I detta sammanhang bör analyseras&lt;br&gt;hur stor andel av de totala kostnaderna för vård, stöd och service till&lt;br&gt;psykiskt störda som olika huvdmän svarar för. Vidare bör kommunernas&lt;br&gt;arbete med att utveckla sina verksamheter för psykiskt störda belysas. I&lt;br&gt;detta sammanhang bör även psykiatrins arbete med att förändra arbets-&lt;br&gt;formerna samt att omstrukturera verksamheten tas upp. Uppföljningen av&lt;br&gt;kommunernas betalningsansvar bör ske från såväl verksamhetsmässiga&lt;br&gt;som ekonomiska utgångspunkter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I uppdraget bör även ingå att analysera tillämpningen av de bestämmel-&lt;br&gt;ser i betalningsansvarslagen som gäller psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;99&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen bör i arbetet med folkhälsorapporterna särskilt upp- Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;märksamma psykiskt stördas situation. Det är i detta sammanhang vä-&lt;br&gt;sentligt att styrelsen beskriver de förhållanden som kan förorsaka psy-&lt;br&gt;kiska störningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I avsnitt sju har vi föreslagit att det bör genomföras en översyn och&lt;br&gt;analys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Socialstyrelsen&lt;br&gt;bör ges i uppdrag att genomföra den nämnda översynen. Uppdraget&lt;br&gt;skall slutrapporteras senast den 1 mars 1997. Vi anser att 6 miljoner&lt;br&gt;kronor bör avsättas för detta ändamål.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tillsyn&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som vi tidigare har framhållit finns det idag brister i vissa bestämmelser&lt;br&gt;som syftar till att bl.a. tillförsäkra psykiskt störda goda levnadsvillkor.&lt;br&gt;Det är ibland svårt att identifiera vilket organ som är ansvarigt för att&lt;br&gt;psykiskt störda får de insatser som de behöver för att kunna leva på&lt;br&gt;samma villkor som andra människor. Vi har mot bl.a. denna bakgrund&lt;br&gt;lämnat ett antal förslag som skall skapa bättre förutsättningar för att även&lt;br&gt;denna grupp skall kunna ta del av samhällets välfärd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi vill i detta sammanhang framhålla att ramlagar såsom SoL och hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdslagen måste åtföljas av en effektiv och samordnad till-&lt;br&gt;synsverksamhet för att kunna fungera väl. Om inte denna tillsyn&lt;br&gt;genomförs i tillräcklig omfattning försämras förutsättningarna för att&lt;br&gt;intentionerna bakom lagstiftningen skall kunna uppfyllas fullt ut. Vi vill&lt;br&gt;betona att det är väsentligt att tillsynen av psykiatrin och de sociala&lt;br&gt;insatserna för psykiskt störda sker samordnat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen avser att ge RRV i uppdrag att analysera effektiviteten i&lt;br&gt;tillsynen av vård, stöd och service till psykiskt störda. Om RRV finner&lt;br&gt;att det finns brister bör verket föreslå vilka åtgärder som bör vidtas för&lt;br&gt;att tillsynen när det gäller vård, stöd och service till psykiskt störda skall&lt;br&gt;kunna förbättras. I utredningsarbetet bör särskild uppmärksamhet ägnas&lt;br&gt;åt samordningen mellan Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsyns-&lt;br&gt;verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;14.6 Stöd till det psykiatriska utvecklingsarbetet i Östeuropa&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: I syfte att stimulera den psykiatriska utveck-&lt;br&gt;lingen i Östeuropa anser regeringen att särskilda tidsbegränsade me-&lt;br&gt;del skall anslås. Dessa bör dels kunna kanaliseras genom multina-&lt;br&gt;tionella organisationer, främst WHO, men också för bilateralt samar-&lt;br&gt;bete inom ramen för bl. a. Hälso- och sjukvårdens Öst-&lt;br&gt;europakommitté (ÖEK). Mot denna bakgrund föreslår regeringen att&lt;br&gt;5 miljoner kronor avsätts årligen under en treårsperiod som stöd till&lt;br&gt;det psykiatriska utvecklingsarbetet i Östeuropa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;100&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: I samband med de dramatiska omvälv- Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;ningar som inleddes i Central- och Östeuropa för snart fyra år sedan,&lt;br&gt;väcktes ett starkt intresse från enskilda, kommunala och statliga organi-&lt;br&gt;sationer att etablera ett samarbete med dessa länder och stödja dem i&lt;br&gt;utvecklingen av olika verksamheter. Detta gällde bl.a. hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den. Eftersom de humanitära hjälpbehoven var mycket stora fick de&lt;br&gt;svenska insatserna inledningsvis framför allt karaktär av katastrofbistånd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Från statens sida fastställdes ett treårigt program för samarbete med&lt;br&gt;Central- och Östeuropa. Inriktningen av detta samarbete är att stödja&lt;br&gt;upprättande och konsolidering av demokratins och rättsstatens institutio-&lt;br&gt;ner, att stödja återinförandet av en fungerande marknadsekonomi, att&lt;br&gt;stödja åtgärder för att förbättra miljön, särskilt i Östersjön, samt att bistå&lt;br&gt;de baltiska staterna att befästa sin nationella suveränitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nu snart fyra år senare har i en utvärdering av bidragen till enskilda&lt;br&gt;organisationers samarbete med Central- och Östeuropa, som genomförts&lt;br&gt;av ambassadören Kurt Lidgard, konstaterats att det i dessa länder -&lt;br&gt;givetvis med undantag för svårt sargade delar av Balkan - har inträtt en&lt;br&gt;viss normalisering åtminstone i så måtto att behovet av katastrofbistånd&lt;br&gt;minskat. Övergången till marknadsekonomi har dock inte kunnat göras&lt;br&gt;utan starka sociala påfrestningar. Den materiella nöden är på många håll&lt;br&gt;också alltjämt stor. Inte minst på hälso- och sjukvårdens område krävs&lt;br&gt;därför insatser av biståndskaraktär, framhåller utredaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att främja utvecklingen av god hälsa och god hälso- och sjukvård&lt;br&gt;i näraliggande delar av Östeuropa, i första hand Estland, Lettland och&lt;br&gt;Litauen samt Polen och S:t Petersburgsområdet, finns en fristående&lt;br&gt;organisation, Hälso- och sjukvårdens Östeuropakommitté (ÖEK). Kom-&lt;br&gt;mittén är initierad av Sveriges Läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet,&lt;br&gt;Vårdförbundet SHSTF och Socialstyrelsen. ÖEK är för övrigt represen-&lt;br&gt;terad av ett trettiotal andra aktörer inom den svenska hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den. Kansliet är förlagt till Socialstyrelsen. För verksamheten disponeras&lt;br&gt;anslag som för varje år beviljas av SIDA.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖEK:s stödinsatser inriktas på att främja utbyte av kunskaper, attityder&lt;br&gt;och förhållningssätt, främst i form av tre huvudprogram, nämligen&lt;br&gt;auskultationsverksamhet för läkare, sjuksköterskor och tandläkare m.fl,&lt;br&gt;medverkan i uppbyggnad av s.k. modellinstitutioner på särskilda centrala&lt;br&gt;områden, samt utbildningsinsatser i form av kurser, konferenser och&lt;br&gt;seminarier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdssituationen i bl.a. de baltiska länderna är bekym-&lt;br&gt;mersam. I jämförelse med de skandinaviska länderna präglas situationen&lt;br&gt;bl.a. av kortare medellivslängd, hög barnadödlighet och mycket högt&lt;br&gt;aborttal. Infektionssjukdomar är vanliga. De största problemen i dag är&lt;br&gt;därvid difteri och tuberkulos.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukvårdsresurserna är mycket nedslitna. Antalet vårdplatser liksom&lt;br&gt;antalet läkare är högt. Det råder dock stor brist på modern utrustning,&lt;br&gt;läkemedel och förbrukningsmaterial.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns inom de baltiska länderna ett klart intresse för samarbete med&lt;br&gt;den svenska hälso- och sjukvården och för kunskapsutbyte i olika former.&lt;br&gt;Berörda hälso- och sjukvårdsmyndigheter i dessa länder har uttalat&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;101&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;önskemål om expertmedverkan inom främst några områden, som ÖEK Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;benämnt storsatsningsområden. Detta innebär att ÖEK försöker koncen-&lt;br&gt;trera resurserna på några centrala och långsiktiga problemområden. Vilka&lt;br&gt;områden som därvid bör prioriteras har bl.a. baserats på uttalade&lt;br&gt;önskemål från berörda hälso- och sjukvårdsmyndigheters sida.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ÖEK har inledningsvis stannat för följande fyra problemområden:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Mödra- och barnhälsovård, inklusive familjeplanering&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Vuxenpsykiatri&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Medicinsk handikappvård, samt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Förbättring av hälso- och sjukvårdens infrastruktur&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller psykiatri finner ÖEK att en förbättring av kunskaper,&lt;br&gt;attityder och förhållningssätt inom detta ämne är mycket angelägen.&lt;br&gt;Läkare och annan personal i Baltikum är utbildade enligt den sovjetiska&lt;br&gt;psykiatriska modell, som innebär en stark somatisk fixering och isolering&lt;br&gt;av de sjuka och handikappade på stora institutioner. Sådana begrepp som&lt;br&gt;normalisering och familjeterapi förekommer inte alls inom denna psykiat-&lt;br&gt;ri.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det behövs således stora insatser för att förändra kunskaps- och attityd-&lt;br&gt;läget inom det psykiatriska området i bl.a. de baltiska länderna. Olika&lt;br&gt;utbildningsinsatser behövs i form av auskultationer, kurser och konfe-&lt;br&gt;renser samt översättning av litteratur. Bl.a. måste utbildningsinsatser&lt;br&gt;inriktas på neuroslära, psykoterapi, socioterapi och familjeterapi m.m.&lt;br&gt;Attityderna och förhållningssätten mellan olika personalkategorier och&lt;br&gt;mellan dessa och patienter/anhöriga måste förändras. Många av insatserna&lt;br&gt;rör etiska frågor bl.a. när det gäller användning av tvång och tvångs-&lt;br&gt;åtgärder. Insatser måste också inriktas mot att finna former för den&lt;br&gt;särskilda lagstiftning som måste finnas inom psykiatrin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att dessa insatser bör ske i första hand multinationellt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- främst via WHO - men också bilaterala insatser bör komma i fråga.&lt;br&gt;Sverige och de övriga skandinaviska länderna har ett gott rykte och&lt;br&gt;respekten för vår psykiatri, våra psykiatriska handlingsmönster och vårt&lt;br&gt;psykiatriska kunnande är stor. Det finns också ett stort intresse bland de&lt;br&gt;svenska psykiatrikema att - delvis också i form av ett nordiskt samarbete&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- medverka till att främja utvecklingen inom det psykiatriska området i&lt;br&gt;näraliggande delar av Östeuropa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom ÖEK planeras en konferens med olika svenska och baltiska m.fl.&lt;br&gt;psykiatriker för att analysera behovet av svenska insatser och för att&lt;br&gt;utforma en strategi för utbyggnaden av dessa. Bl.a. gäller det att stödja&lt;br&gt;auskultations- och kursverksamheten i Sverige för läkare och annan&lt;br&gt;sjukvårdspersonal från Baltikum och den västerländska psykiatrin och för&lt;br&gt;jurister m.fl. att studera sekretess- och etiska frågor inom lagstiftning&lt;br&gt;m.m. Motsvarande konferenser och kurser bör senare hållas i berörda&lt;br&gt;länder. Önskvärt är också att bygga upp modellinstitutioner, där det är&lt;br&gt;möjligt att visa utvecklingen mot en västerländsk psykiatri, inriktad på&lt;br&gt;bl.a. aktivering av de sjuka, familjeterapi, rehabilitering, dagaktiviteter,&lt;br&gt;öppen vård och stödboende i olika former. Här bör också belysas&lt;br&gt;relationen mellan den psykiatriska verksamheten och socialvården jämte&lt;br&gt;arbetsmarknaden m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;102&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I syfte att stimulera och stödja den psykiatriska utvecklingen i Öst- Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;europa anser regeringen att särskilda tidsbegränsade medel bör anslås.&lt;br&gt;Dessa bör dels kunna kanaliseras genom internationella organisationer,&lt;br&gt;främst WHO, dels för bilateralt samarbete inom ramen för bl.a. ÖEK.&lt;br&gt;Mot denna bakgrund föreslår regeringen att 5 miljoner kronor avsätts&lt;br&gt;årligen under en treårsperiod som stöd till det psykiatriska utvecklings-&lt;br&gt;arbetet i Östeuropa.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;15 Statligt stöd inom psykiatriområdet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringens förslag: Som stöd för genomförandet av de förslag som&lt;br&gt;vi presenterar i denna proposition skall staten under en treårsperiod&lt;br&gt;tillskjuta 400 miljoner kronor årligen under kalenderåren 1995 -&lt;br&gt;1997. Outnyttjade medel kommer dock att vara tillgängliga även&lt;br&gt;efter denna tidsperiod eftersom medelsanvisningen sker genom&lt;br&gt;reservationsanslag. Medlen bör anvisas under ett nytt reservations-&lt;br&gt;anslag, Bidrag till psykiatriområdet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för regeringens förslag: Kommuner och landsting har ett stort&lt;br&gt;ansvar när det gäller att ge psykiskt störda vård, stöd och service. Detta&lt;br&gt;ansvar gäller också finansieringen av insatserna. Staten har ett ansvar när&lt;br&gt;det gäller att bedriva tillsyn, följa verksamhetens utveckling och bedöma&lt;br&gt;dess effekter. För att underlätta genomförandet av de åtgärder som vi&lt;br&gt;presenterar i denna proposition bör staten bidra med vissa tidsbegränsade&lt;br&gt;ekonomiska stimulansåtgärder som skall avse följande:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Bidrag för att underlätta omstruktureringen och vidareutvecklingen av&lt;br&gt;socialtjänstens och psykiatrins arbetsformer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Bidrag för att stimulera metodutveckling, utbildning av personal och&lt;br&gt;för att precisera innehållet i arbetet som personligt ombud för psykiskt&lt;br&gt;störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Medel avseende en översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Medel för rehabilitering av tortyrskadade flyktingar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Medel för att förstärka samarbetet mellan socialtjänsten inklusive&lt;br&gt;LVM-institutioner och hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Utvecklingsbidrag för att stödja och stimulera bildandet av kamrat-&lt;br&gt;stödjande verksamhet för psykiskt störda&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Bidrag för att förbättra stödet till anhöriga till psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Medel till Socialstyrelsen för att följa upp och utvärdera resultaten av&lt;br&gt;de åtgärder som föreslås i propositionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Medel för att stödja utvecklingen av arbetsformer m.m. inom den&lt;br&gt;psykiatriska vården i Östeuropa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;103&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tidigare avsatta medel&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Okad ersättning från staten till sjukvårdshuvudmännen för psykotera-&lt;br&gt;peutisk verksamhet fr.o.m. 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Särskilda medel inom stimulansbidraget till anordnande av grupp-&lt;br&gt;bostäder m.m. förbehålls långvarigt och allvarligt psykiskt störda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan 1990 har staten och sjukvårdshuvudmännen varit eniga om att en&lt;br&gt;särskild ersättning för psykoterapeutisk verksamhet skall lämnas till&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännen. Syftet med detta ekonomiska stöd är att&lt;br&gt;möjliggöra för huvudmännen att genom vårdavtal med legitimerade&lt;br&gt;privata vårdgivare öka tillgången på psykoterapeutisk behandling till&lt;br&gt;rimliga kostnader för de försäkrade. Parterna har ansett det vara&lt;br&gt;angeläget att denna ersättningsform förstärks betydligt under år 1994 och&lt;br&gt;att beloppet höjs från 24 miljoner kronor till 39,5 miljoner kronor dvs.&lt;br&gt;med 61%.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av det stimulansbidrag till anordnande av gruppbostäder och andra&lt;br&gt;alternativa boendeformer som riksdagen beslutade om i samband med den&lt;br&gt;s.k. Ädelreformen skall 300 miljoner kronor per år från och med&lt;br&gt;budgetåret 1994/95 förbehållas långvarigt och allvarligt psykiskt störda.&lt;br&gt;Medlen skall anvisas under anslaget Stimulansbidrag till äldreomsorgen&lt;br&gt;inom en total ram av 900 miljoner kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bidrag för utveckling av arbetsformerna inom psykiatri och socialtjänst&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt vår mening bör ett särskilt statligt bidrag utgå för de ökade&lt;br&gt;kostnader som under en period kan uppkomma till följd av omstruk-&lt;br&gt;tureringen och vidareutvecklingen av socialtjänstens och psykiatrins&lt;br&gt;arbetsformer. Bidraget bör inte utgå till rena driftskostnader utan&lt;br&gt;användas till förändringar i verksamhetsinnehåll och organisation.&lt;br&gt;Bidraget bör uppgå till totalt 955 miljoner kronor och utgå i tre år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Medel för rehabilitering av tortyrskadade flyktingar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt regeringens mening bör åtgärder vidtas för att förstärka stödet till&lt;br&gt;flyktingar och invandrare med svåra fysiska och psykiska skador&lt;br&gt;förorsakade av tortyr och organiserat våld. Vi anser att 50 miljoner&lt;br&gt;kronor bör avsättas för detta ändamål under budgetåret 1994/95.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Medel för att förbättra vården och stödet till psykiskt störda missbrukare&lt;br&gt;Vården och stödet till missbrukare med svåra psykiska störningar bör&lt;br&gt;enligt regeringens mening förstärkas. Detta bör ske inom ramen för&lt;br&gt;nuvarande ansvarsgränser mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården&lt;br&gt;där psykiatrin har ett tydligt vårdansvar också för missbrukare där&lt;br&gt;missbruket är en del av en tyngre psykiatrisk problematik. I syfte att&lt;br&gt;förstärka samarbetet mellan socialtjänsten inklusive LVM-institutioner och&lt;br&gt;hälso- och sjukvården bör totalt 45 miljoner kronor avsättas under en&lt;br&gt;treårsperiod.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;104&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bidrag till anhörigstöd&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett statligt bidrag om totalt 45 miljoner kronor fördelat på tre år bör utgå&lt;br&gt;för att förbättra stödet till anhöriga till psykiskt störda. Inom ramen för&lt;br&gt;bidraget bör s.k. anhörigutbildningar prioriteras. Anhörigutbildningama&lt;br&gt;bör utformas i samråd med de anhörigas intresseorganisationer. Stödet&lt;br&gt;skall även kunna ges som ett allmänt bidrag för att bygga upp nätverket&lt;br&gt;runt den psykiskt störde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bidrag till kamratstöd&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett utvecklingsbidrag på totalt 45 miljoner kronor fördelat på tre år skall&lt;br&gt;utgå för att stödja och stimulera bildandet av kamratstöd i en i huvudsak&lt;br&gt;brukarstyrd verksamhet för psykiskt störda. Verksamheten bör vara&lt;br&gt;baserad på självhjälpsgrupper. Regeringen anser att bidraget skall utgå till&lt;br&gt;klient- och anhörigorganisationer men även till andra organisationer som&lt;br&gt;vill upprätta kamratstödjande verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bidrag till försöksverksamhet med personligt ombud&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att förbättra stödet och servicen till personer med långvarig psykisk&lt;br&gt;störning har vi föreslagit att det skall genomföras en försöksverksamhet&lt;br&gt;med särskilda s.k. personliga ombud. Personligt ombud innebär att en&lt;br&gt;särskild person skall ha ett klart definierat ansvar för att individens behov&lt;br&gt;uppmärksammas och för att insatserna samordnas. Försöksverksamheten&lt;br&gt;skall bedrivas i tre års tid. Innehållet i arbetet som personligt ombud bör&lt;br&gt;dock enligt vår mening prövas och ges en mer utförlig utformning.&lt;br&gt;Vidare bör de som skall arbeta som personliga ombud ges fortbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen anser att ett statligt bidrag om totalt 24 miljoner kronor bör&lt;br&gt;utgå för att stimulera metodutveckling, utbildning samt för att precisera&lt;br&gt;innehållet i arbetet som personligt ombud.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Internationell verksamhet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I syfte att stimulera den psykiatriska utvecklingen i Östeuropa anser&lt;br&gt;regeringen att totalt 15 miljoner kronor bör anslås under en treårsperiod.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Medel avseende en översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska&lt;br&gt;vården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En översyn och analys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården&lt;br&gt;bör genomföras. Syftet med översynen bör vara att dels uppnå en ökad&lt;br&gt;samsyn när det gäller kvalitet i den psykiatriska vården, dels att ta fram&lt;br&gt;riktlinjer för hur innehållet i den psykiatriska vården bör utvecklas.&lt;br&gt;Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra den&lt;br&gt;nämnda översynen och slutrapportera sitt uppdrag senast den 1 mars 1997.&lt;br&gt;För detta ändamål bör totalt sex miljoner kronor avsättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;105&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppföljning, utvärdering och tillsyn&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att följa upp och utvärdera bl.a.&lt;br&gt;resultatet av de åtgärder som föreslås i denna proposition. Socialstyrel-&lt;br&gt;sens uppdrag skall - i de fall annat inte anges - slutrapporteras till&lt;br&gt;Socialdepartementet senast den 1 maj 1998. Riksrevisionsverket bör ges&lt;br&gt;i uppdrag att analysera effektiviteten i tillsynen av vård, stöd och service&lt;br&gt;till psykiskt störda. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt samordningen&lt;br&gt;av tillsyn mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna. För dessa uppdrag&lt;br&gt;bör totalt 15 miljoner kronor avsättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanställning av de statliga stimulansåtgärderna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De tidsbegränsade statliga stimulansåtgärder m.m. som vi föreslår utfaller&lt;br&gt;därmed enligt följande (miljoner kronor):&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1995&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1996&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1997&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1995 - 1997&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Utveckling av arbets-&lt;br&gt;formerna inom social-&lt;br&gt;tjänst och psykiatri&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;285,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;335,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;335,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;955,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Rehabilitering av&lt;br&gt;tortyrskadade flyktingar&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;50,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;50,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Psykiskt störda&lt;br&gt;missbrukare&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;45,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Anhörigstöd&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;45,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Kamratstöd&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;45,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Personligt ombud&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;8,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;8,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;8,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;24,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Stöd till Östeuropa&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Översyn av innehållet&lt;br&gt;i den psykiatriska&lt;br&gt;vården&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;6,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Uppföljning,utvärdering&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;SUMMA&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;400,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;400,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;400,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 200,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Medlen bör anvisas under&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;ett nytt&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td colspan="2"&gt;
&lt;p&gt;reservationsanslag,&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Bidrag till&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;psykiatriområdet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;106&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;16 Författningskommentar&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;16.1 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen&lt;br&gt;(1980:620)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;21 a §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom de föreslagna ändringarna förtydligas att kommunernas skyldig-&lt;br&gt;heter enligt paragrafen omfattar människor med såväl fysiska som&lt;br&gt;psykiska funktionshinder. En viktig uppgift för kommunerna är att genom&lt;br&gt;uppsökande verksamhet kartlägga vård- och servicebehov hos människor&lt;br&gt;med funktionshinder som inte själva söker kontakt med socialtjänsten.&lt;br&gt;Detta gäller inte minst i förhållande till de människor med psykiska&lt;br&gt;störningar som inte heller har kontakt med psykiatrin. Kartläggningen&lt;br&gt;skall syfta till att människor med funktionshinder får del av den service&lt;br&gt;och den vård som de har rätt till. Kommunerna skall också fortlöpande&lt;br&gt;bedöma om givna insatser är de rätta för den enskilde hjälpbehövande.&lt;br&gt;Med beaktande av den enskildes rätt till integritet har kommunerna sedan&lt;br&gt;i förekommande fall att initiera att behövliga insatser förmedlas till den&lt;br&gt;enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet med kommunernas planering skall vara att tillgodose funktions-&lt;br&gt;hindrade människors behov av boende, service och vård. I planerings-&lt;br&gt;arbetet skall kommunerna sträva efter att samordna de insatser som&lt;br&gt;genomförs för den enskilde. Med iakttagande av sekretesslagens&lt;br&gt;bestämmelser skall kommunerna i detta arbete samverka med landstingen&lt;br&gt;samt andra samhällsorgan och organisationer.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;16.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:1404) om&lt;br&gt;kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;6§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Möjligheten till frivilliga överenskommelser om ett kommunalt betal-&lt;br&gt;ningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig om-&lt;br&gt;vårdnadsinriktning, enligt den tidigare lydelsen av lagen, ersätts med ett&lt;br&gt;obligatoriskt kommunalt betalningsansvar för viss långvarig psykiatrisk&lt;br&gt;vård. Detta ligger i linje med vad som gäller i fråga om den somatiska&lt;br&gt;långtidssjukvården och medicinskt färdigbehandlade patienter inom&lt;br&gt;landstingens enheter för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård.&lt;br&gt;Betalningsansvaret omfattar långvarig psykiatrisk vård oavsett om den&lt;br&gt;meddelas av landsting eller av enskild vårdgivare som bedriver en aktiv&lt;br&gt;psykiatrisk vård och där landstinget tidigare svarat för kostnaderna för&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunernas obligatoriska betalningsansvar preciseras enligt första&lt;br&gt;stycket till de medicinskt färdigbehandlade patienter som vårdats&lt;br&gt;sammanhängande mer än tre månader i sluten psykiatrisk vård. Patienten&lt;br&gt;är att anse som medicinskt färdigbehandlad när han kan få sitt psykiat-&lt;br&gt;riska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalificerad&lt;br&gt;psykiatrisk dygnetruntvård. Om vård och stöd utanför sjukhuset, t.ex.&lt;br&gt;psykiatrisk öppenvård och socialtjänst, ännu inte har anpassats tillräckligt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;107&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;till de behov som finns hos långvarigt och allvarligt psykiskt störda så&lt;br&gt;skall patienten ändå anses vara medicinskt färdigbehandlad i de fall han&lt;br&gt;i princip kan få sina vårdbehov tillgodosedda utanför institutionen.&lt;br&gt;Bedömningen skall därför i varje enskilt fall grundas enbart på patientens&lt;br&gt;behov av den kvalificerade psykiatriska dygnetruntvård som slutenvården&lt;br&gt;skall tillhandahålla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att det krävs att patienten skall ha vårdats sammanhängande mer&lt;br&gt;än tre månader innan den tidpunkt vid vilken han diagnostiseras som&lt;br&gt;medicinskt färdigbehandlad begränsas betalningsansvaret till personer med&lt;br&gt;långvariga psykiska störningar. Vården är att betrakta som samman-&lt;br&gt;hängande även om patienten under de tre månaderna beviljats permissio-&lt;br&gt;ner eller av annan anledning vistats utanför vårdinrättningen under viss&lt;br&gt;tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med sluten psykiatrisk vård avses dels sådan vård som givits i frivilliga&lt;br&gt;former enligt hälso-och sjukvårdslagen (1982:763), dels sådan vård som&lt;br&gt;givits med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård - LPT&lt;br&gt;eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård - LRV. Det förhållandet&lt;br&gt;att psykiatrisk vård för en patient, som diagnostiseras som medicinskt&lt;br&gt;färdigbehandlad enligt denna lag, under de tre månaderna helt eller delvis&lt;br&gt;givits med stöd av den psykiatriska tvångslagstiftningen utgör således inte&lt;br&gt;hinder mot att patienten skall omfattas av det kommunala betalnings-&lt;br&gt;ansvaret. En annan sak är att betalningsansvaret inte i något fall kan&lt;br&gt;omfatta de patienter som fortfarande är i behov av tvångsvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även efter det att patienten bedömts vara medicinskt färdigbehandlad&lt;br&gt;och ansvaret övergått på kommunen att förse patienten med den service&lt;br&gt;och det stöd som han är i behov av ute i samhället, kvarstår emellertid&lt;br&gt;landstingens medicinska ansvar. Detta ansvar kan avse bl.a. sjukvårdande&lt;br&gt;behandling i öppen vård i form av psykoterapi, psykiatrisk sjukgym-&lt;br&gt;nastik, medicinsk rehabilitering, medicinkontroller och läkarbesök.&lt;br&gt;Uppräkningen är inte avsedd att vara uttömmande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av andra stycket framgår att bedömningen av om patienten är&lt;br&gt;medicinskt färdigbehandlad skall göras av en läkare med specialistkom-&lt;br&gt;petens i psykiatri. Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård&lt;br&gt;enligt 31 kap 3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning, stadgas&lt;br&gt;i 16 § LRV att frågan om vårdens upphörande skall prövas av länsrätten&lt;br&gt;efter anmälan av chefsöverläkaren eller ansökan av patienten. För att en&lt;br&gt;sådan patient skall kunna komma att omfattas av det kommunala&lt;br&gt;betalningsansvaret krävs således dels att rätten finner att förutsättningarna&lt;br&gt;för tvångsvårdens upphörande är uppfyllda, dels att en läkare bedömer&lt;br&gt;patienten som medicinskt färdigbehandlad i den mening som avses i&lt;br&gt;denna lag. På motsvarande sätt förhåller det sig för de patienter som&lt;br&gt;vårdas med stöd av LPT eller med stöd av LRV utan beslut om särskild&lt;br&gt;utskrivningsprövning och där frågan om vårdens upphörande kommer&lt;br&gt;under domstols prövning. En grundläggande förutsättning för inträde av&lt;br&gt;det kommunala betalningsansvaret i de fall patienten genomgått tvångs-&lt;br&gt;vård är med andra ord att chefsöverläkaren eller i förekommande fall&lt;br&gt;domstolen genom en lagakraftvunnen dom funnit att förutsättningar för&lt;br&gt;sådan vård inte längre föreligger. Detta följer av innebörden av begreppet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;108&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;medicinskt färdigbehandlad och av de särskilda förutsättningar som gäller Prop. 1993/94:218&lt;br&gt;för vård enligt LPT eller LRV och har inte ansetts nödvändigt att ange&lt;br&gt;särskilt i lagtexten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regleringen i paragrafen innefattar en avvägning mellan intresset av att&lt;br&gt;kommunens betalningsansvar i praktiken skall komma att innefatta alla&lt;br&gt;medicinskt färdigbehandlade patienter i psykiatrisk långtidsvård och&lt;br&gt;hänsynen till att kommunen måste få någon tid på sig att ombesörja&lt;br&gt;patientens vård och omsorg. Mot bakgrund härav har varseltiden bestämts&lt;br&gt;till två veckor. Slutdagen för varseltiden styrs av bestämmelserna i lagen&lt;br&gt;(1930:173) om beräkning av lagstadgad tid. Detta medför bl.a. att om&lt;br&gt;slutdagen infaller på en söndag, annan allmän helgdag, lördag, midsom-&lt;br&gt;marafton, julafton eller nyårsafton, så inträder betalningsansvaret närmast&lt;br&gt;följande vardag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man kan utgå ifrån att landsting och kommuner kommer överens om&lt;br&gt;sådana rutiner för anmälan och mottagande av anmälan att det inte skall&lt;br&gt;behöva uppkomma några problem om från vilken dag varseltiden skall&lt;br&gt;räknas. Någon viss form för anmälan har inte föreskrivits. Huvudsaken&lt;br&gt;är att landstinget förvissar sig om att anmälan kommer behörig person&lt;br&gt;hos kommunen tillhanda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;S§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen anges hur ersättning för vård som ges av ett landsting&lt;br&gt;beräknas. Ersättningen skall utgå med ett belopp som motsvarar den&lt;br&gt;genomsnittliga självkostnaden i respektive landsting för den psykiatriska&lt;br&gt;vård som omfattas av betalningsansvaret. En kommun och ett landsting&lt;br&gt;kan dock komma överens om att differentiera ersättningarna beroende på&lt;br&gt;vilken kvalitet eller kategori av vård som betalningsanvaret tillämpas för.&lt;br&gt;Ersättningarna skall då om inte annat överenskoms motsvara den&lt;br&gt;genomsnittliga självkostnaden för olika kategorier av psykiatrisk vård. I&lt;br&gt;dessa fall bör en differentierad ersättning kunna fastställas för patienter&lt;br&gt;som vårdas inom exempelvis psykiatrisk långvård och psykiatrisk&lt;br&gt;klinikvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av andra stycket framgår att regeringen genom verkställighetsföre-&lt;br&gt;skrifter avses fastställa de aktuella beloppen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen regleras ersättningen för vård vid enskilda vårdinrättningar.&lt;br&gt;Ersättningen för sådan vård skall utgå med det belopp som motsvarar&lt;br&gt;landstingets kostnader för vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;II §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ändringen i paragrafen är av redaktionell art.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;109&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 §&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom den nya 6 § har den tidigare möjligheten till frivilliga överens-&lt;br&gt;kommelser om ett kommunalt betalningsansvar för psykiatrisk långtids-&lt;br&gt;sjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning, ersatts med ett&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;obligatoriskt kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade&lt;br&gt;inom långvarig psykiatrisk vård. Nu förevarande paragraf har omarbetats&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;i enlighet härmed. I övrigt är ändringarna av redaktionell art.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ändringen är av redaktionell art.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;110&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Socialdepartementet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1993/94:218&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 24 mars 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: statsminister Bildt, ordförande och statsråden B. Westerberg,&lt;br&gt;Friggebo, Johansson, Laurén, Hörnlund, Olsson, Svensson, af Ugglas,&lt;br&gt;Dinkelspiel, Hellsvik, Wibble, Björck, Davidson, Könberg, Lundgren,&lt;br&gt;Unckel, P. Westerberg&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande: statsrådet Könberg&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslutar proposition 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;111&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gotab 46317, Stockholm 1994&lt;/p&gt;</html>
</dokument>
<dokforslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar regeringens förslag till</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>delvis bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1993/94:SoU28</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar regeringens förslag till</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>2</nummer>
<beteckning>2</beteckning>
<lydelse>att riksdagen till Bidrag till psykiatriområdet för budgetåret 1994/95 under femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 200 miljoner kronor för de ändamål som redovisas i propositionen (avsnitt 5, 7, 9, 11 och 14).</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>2</nummer>
<beteckning>2</beteckning>
<lydelse>att riksdagen till Bidrag till psykiatriområdet för budgetåret 1994/95 under femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 200 miljoner kronor för de ändamål som redovisas i propositionen (avsnitt 5, 7, 9, 11 och 14).</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1993/94:SoU28</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
</dokforslag>
<dokaktivitet>
<aktivitet>
<kod>B</kod>
<namn>Bordläggning</namn>
<datum>1994-04-11 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>2</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>INL</kod>
<namn>Inlämning</namn>
<datum>1994-04-11 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>60</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>HÄN</kod>
<namn>Hänvisning</namn>
<datum>1994-04-12 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>3</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>MOT</kod>
<namn>Motionstid slutar</namn>
<datum>1994-04-26 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>4</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
</dokaktivitet>
<dokuppgift>
<uppgift>
<kod>inlamnatav</kod>
<namn>Inlämnat av</namn>
<text>Socialdepartementet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-23 22:39:29</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>statustext</kod>
<namn>statustext</namn>
<text>Ärendet är avslutat</text>
<dok_id>GH03218</dok_id>
<systemdatum>2019-05-28 12:25:48</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>tilldelat</kod>
<namn>Tilldelat</namn>
<text>Socialutskottet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-23 22:39:29</systemdatum>
</uppgift>
</dokuppgift>
<dokbilaga>
<bilaga>
<dok_id>GH03218</dok_id>
<subtitel></subtitel>
<filnamn>prop_199394__218.pdf</filnamn>
<filstorlek>5623521</filstorlek>
<filtyp>pdf</filtyp>
<titel>Psykiskt stördas villkor</titel>
<fil_url>https://data.riksdagen.se/fil/55F694CB-6C75-45B0-AA78-69132A9F29B0</fil_url>
</bilaga>
</dokbilaga>
<dokreferens>
<referens>
<referenstyp>behandlas_i</referenstyp>
<uppgift>1993/94:SoU28</uppgift>
<ref_dok_id>GH01SoU28</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>bet</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>SoU28</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>Psykiskt stördas villkor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Betänkande</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:218&lt;br/&gt;
Psykiskt stördas villkor</uppgift>
<ref_dok_id>GH02So60</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So60</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:218&lt;br/&gt;
Psykiskt stördas villkor</uppgift>
<ref_dok_id>GH02So61</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So61</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:218&lt;br/&gt;
Psykiskt stördas villkor</uppgift>
<ref_dok_id>GH02So62</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So62</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:218&lt;br/&gt;
Psykiskt stördas villkor</uppgift>
<ref_dok_id>GH02So63</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So63</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Birgit Henriksson  och Maud Ekendahl  (M)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:218&lt;br/&gt;
Psykiskt stördas villkor</uppgift>
<ref_dok_id>GH02So60</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So60</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Birgit Henriksson  och Maud Ekendahl  (M)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Bo Holmberg  m.fl. (S)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:218&lt;br/&gt;
Psykiskt stördas villkor</uppgift>
<ref_dok_id>GH02So62</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So62</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Bo Holmberg  m.fl. (S)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Gudrun Schyman  m.fl. (V)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:218&lt;br/&gt;
Psykiskt stördas villkor</uppgift>
<ref_dok_id>GH02So61</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So61</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Gudrun Schyman  m.fl. (V)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Margitta Edgren  (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1993/94:218&lt;br/&gt;
Psykiskt stördas villkor</uppgift>
<ref_dok_id>GH02So63</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1993/94</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So63</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Margitta Edgren  (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
</dokreferens>
</dokumentstatus>