2226954GH031491993/94149propproppropProposition 1993/94:149PropositionPropositionSocialdepartementet14901994-03-17 00:00:002025-12-19 13:48:301994-01-01 00:00:00Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.digitaliseradhtmlskarvenhttps://data.riksdagen.se/dokument/GH03149/texthttps://data.riksdagen.se/dokument/GH03149https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GH03149
<h1><a name="caption1"></a>Regeringens proposition</h1>
<h1>1993/94:149</h1>
<h2>Åligganden för personal inom hälso- och<br>sjukvården m.m.</h2><img src="https://data.riksdagen.se/fil/GH03149/prop_199394__149-1.png" style="width:38pt;height:48pt;"/>
<p>Prop.</p>
<p>1993/94:149</p>
<p>Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.</p>
<p>Stockholm den 17 mars 1994</p>
<p>Carl Bildt</p>
<p>Bo Könberg</p>
<p>(Socialdepartementet)</p>
<h2>Propositionens huvudsakliga innehåll</h2>
<p>I propositionen läggs fram förslag till lag om åligganden för personal<br>inom hälso- och sjukvården och till lag om disciplinpåföljd m.m. på<br>hälso- och sjukvårdens område. Samtidigt föreslås att lagen (1980:11) om<br>tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. upphävs.</p>
<p>Förslaget innebär bl.a. att systemet för att ingripa mot försummelser<br>som begås av enskilda yrkesutövare inom hälso- och sjukvården så långt<br>som möjligt anpassas till vad som gäller på arbetsmarknaden i övrigt.<br>Disciplinpåföljd enligt den föreslagna lagstiftningen begränsas till fall när<br>någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utför arbete som är av<br>särskild betydelse för patientsäkerheten. Handläggningen i Hälso- och<br>sjukvårdens ansvarsnämnd stramas upp. I förslaget betonas vidare att<br>Socialstyrelsens tillsyn ytterst syftar till att förebygga onödiga risker i<br>vården och att också bakomliggande orsaker till ett begånget fel skall<br>undersökas och i förekommande fall tas upp med den som svarar för<br>vården. Lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 juli 1994.</p>
<p>1 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149</p>
<h2>Innehållsförteckning</h2>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>1. Förslag till riksdagsbeslut ......................5</p>
<p>2. Lagtext..................................5</p>
<p>2.1 Förslag till lag om åligganden för personal inom hälso-</p>
<p>och sjukvården..........................5</p>
<p>2.2 Förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och</p>
<p>sjukvårdens område.......................9</p>
<p>2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om kon-</p>
<p>troll av narkotika .......................15</p>
<p>2.4 Förslag till ändring i lagen (1961:181) om försäljning</p>
<p>av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat .......17</p>
<p>2.5 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen</p>
<p>(1982:763)........................... 22</p>
<p>2.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörig-</p>
<p>het att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. . . 23</p>
<p>2.7 Förslag till lag om ändring i patientjoumallagen</p>
<p>(1985:562) ........................... 24</p>
<p>2.8 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen</p>
<p>(1980:100) ........................... 25</p>
<p>3. Ärendet och dess beredning ....................26</p>
<p>4. Nuvarande förhållanden.......................27</p>
<p>4.1 Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter</p>
<p>och ansvar ...........................27</p>
<p>4.2 Sanktioner m.m.........................30</p>
<p>4.3 Tillsyn..............................37</p>
<p>4.3.1 Verksamhetstillsyn..................37</p>
<p>4.3.2 Individtillsyn.....................38</p>
<p>4.4 Närmare om Socialstyrelsens tillsynsverksamhet .... 38</p>
<p>4.5 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd...........41</p>
<p>5. Behov av förändringar .......................44</p>
<p>5.1 Generella utvecklingstendenser...............44</p>
<p>5.2 Översyn av stadgan om enskilda vårdhem ........44</p>
<p>5.3 Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens</p>
<p>åligganden ...........................45</p>
<p>6. Överväganden och förslag .....................46</p>
<p>6.1 Allmän inledning .......................46</p>
<p>6.2 Lagstiftningens syfte .....................47</p>
<p>6.3 Allmänna riktlinjer för en ny lagstiftning.........53</p>
<p>7. Lagen om åligganden för personal inom</p>
<p>hälso- och sjukvården........................55</p>
<p>7.1 Personkretsen .........................55</p>
<p>7.2 Tillsynsmyndigheter .....................60</p>
<p>7.3 Grundläggande skyldigheter.................63</p>
<p>7.4 Personligt yrkesansvar....................66</p>
<p>7.5 Särskilt om omhändertagande av avlidna.........67</p>
<p>7.6 Närstående ...........................68</p>
<p>7.7 Delegation av medicinska arbetsuppgifter.........69</p>
<p>7.8 Utfärdande av intyg......................71</p>
<p>7.9 Övriga frågor .........................72</p>
<p>8. Lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och</p>
<p>sjukvårdens område .........................74</p>
<p>8.1 Tillämpningsområdet.....................74</p>
<p>8.1.1 Förslag.........................74</p>
<p>8.1.2 Skälen för regeringens förslag</p>
<p>och bedömning....................75</p>
<p>8.1.2.1 Allmänt ..................75</p>
<p>8.1.2.2 Vård och behandling av patienter ... 76</p>
<p>8.1.2.3 Medicinsk forskning...........78</p>
<p>8.1.2.4 Utfärdande av intyg...........79</p>
<p>8.1.2.5 Andra sanktionsmöjligheter ......80</p>
<p>8.1.2.6 Särskilt om avlidna ...........80</p>
<p>8.2 Disciplinpåföljdslagens tillämpning inom vissa</p>
<p>verksamheter..........................82</p>
<p>8.2.1 Allmänt ........................82</p>
<p>8.2.2 Invandrarverkets förtroendeläkare i utlännings-<br>ärenden, förtroendeläkare och förtroendetand-<br>läkare vid de allmänna försäkringskassorna och</p>
<p>vid privata försäkringsbolag............83</p>
<p>8.2.3 Företagshälsovården och skolhälsovården .... 84</p>
<p>8.2.4 Rättsmedicin, rättspsykiatri, rättskemi</p>
<p>och rättsserologi ...................85</p>
<p>8.2.5 Personalen inom det allmänna hälsoskyddet och</p>
<p>smittskyddet......................87</p>
<p>8.3 Behöriga anmälare m.m....................88</p>
<p>8.4 Anmälan till åtal........................90</p>
<p>8.5 Ringa fel ............................92</p>
<p>8.6 Sanktionerna..........................94</p>
<p>8.7 Preskription m.m........................95</p>
<p>8.8 Återkallelse av legitimation m.m..............98</p>
<p>8.8.1 Återkallelse av legitimation då föreläggande om</p>
<p>läkarundersökning inte följts............98</p>
<p>8.8.2 Interimistisk återkallelse av legitimation vid grov</p>
<p>oskicklighet och vid grova brott .........99</p>
<p>8.8.3 Återkallelse av s.k. förordnandebehörighet . . 101</p>
<p>8.8.4 Begränsning av förskrivningsrätten....... 104</p>
<p>8.8.5 Interimistisk återkallelse av förskrivningsrätt . 106</p>
<p>8.8.6 Utlämnande av narkotiska och alkoholhaltiga</p>
<p>medel......................... 107</p>
<p>8.9 Veterinärs förskrivningsrätt................ 108</p>
<p>9. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd............. 109</p>
<p>9.1 Nämndens sammansättning ................ 109</p>
<p>9.2 Nämndens organisation................... 110</p>
<p>9.3 Förfarandet i Hälso- och sjukvårdens</p>
<p>ansvarsnämnd ........................ 112</p>
<p>9.4 Överklagande ........................ 115</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>10. Patientjoumallagen......................... 116</p>
<p>11. Författningskommentar...................... 116</p>
<p>11.1 Förslag till lag om åligganden för personal inom hälso-</p>
<p>och sjukvården........................ 116</p>
<p>11.2 Förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och</p>
<p>sjukvårdens område..................... 121</p>
<p>11.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om</p>
<p>kontroll av narkotika.................... 131</p>
<p>11.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1961:181)<br>om försäljning av teknisk sprit och</p>
<p>alkoholhaltiga preparat................... 132</p>
<p>11.5 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen</p>
<p>(1982:763).......................... 134</p>
<p>11.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542)<br>om behörighet att utöva yrke inom</p>
<p>hälso- och sjukvården m.m................. 135</p>
<p>11.7 Förslag till lag om ändring i patientjoumallagen</p>
<p>(1985:562).......................... 135</p>
<p>11.8 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen</p>
<p>(1980:100).......................... 135</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 1 Sammanfattning av Tillsynsutredningens betänkande</p>
<p>(SOU 1991:63) ....................... 136</p>
<p>Bilaga 2 Sammanfattning av departementspromemorian Samord-</p>
<p>nade bestämmelser om åligganden för hälso- och<br>sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61)............ 147</p>
<p>Bilaga 3 Sammanställning av remissyttranden över tillsynsutred-</p>
<p>ningens betänkande (SOU 1991:63) ........... 151</p>
<p>Bilaga 4 Sammanställning av remissyttranden över departements-<br>promemorian Samordnade bestämmelser om åligganden<br>för hälso- och sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61) ... 169</p>
<p>Bilaga 5 Tillsynsutredningens lagförslag.............. 194</p>
<p>Bilaga 6 Lagförslag i departementspromemorian Samordnade</p>
<p>bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårds-<br>personalen ..........................204</p>
<p>Bilaga 7 Lagrådsremissens lagförslag................211</p>
<p>Bilaga 8 Lagrådets yttrande......................229</p>
<p>Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde</p>
<p>den 17 mars 1994 ............................. 236</p>
<p>Rättsdatablad................................ 237</p>
<h2>1 Förslag till riksdagsbeslut</h2>
<p>Regeringen föreslår att riksdagen</p>
<p>antar regeringens förslag till</p>
<p>1. lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården,</p>
<p>2. lag om disciplinpåföljd m.m på hälso- och sjukvårdens område,</p>
<p>3. lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika,</p>
<p>4. lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit<br>och alkoholhaltiga preparat,</p>
<p>5. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),</p>
<p>6. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke<br>inom hälso- och sjukvården m.m.,</p>
<p>7. lag om ändring i patientjoumallagen (1985:562),</p>
<p>8. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100).</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<h2>2 Lagtext</h2>
<p>Regeringen har följande förslag till lagtext.</p>
<h3>2.1 Förslag till</h3>
<h3>Lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården</h3>
<p>Härigenom föreskrivs följande.</p>
<p>Vem som omfattas av lagen</p>
<p>1 § Bestämmelserna i denna lag gäller för hälso- och sjukvårdspersonal.<br>Med sådan personal avses</p>
<p>1. den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården,</p>
<p>2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som<br>medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter,</p>
<p>3. den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder<br>en legitimerad yrkesutövare,</p>
<p>4. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det gäller<br>särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformations-<br>verksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag och som<br>tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar,</p>
<p>5. personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och<br>upplysningar till vårdsökande,</p>
<p>6. arbetsterapeuter när det gäller åtgärder för att förebygga, utreda eller<br>behandla medicinska besvär,</p>
<p>7. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall<br>omfattas av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen,</p>
<p>8. den som i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med stöd<br>av 8 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och<br>sjukvården m.m. tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt<br>besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket.</p>
<p>Vid tillämpningen av första stycket 1 och 3 jämställs med legitimerad<br>yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande<br>behörighet.</p>
<p>Allmänna åligganden</p>
<p>2 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete<br>i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient<br>skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav.<br>Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med<br>patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt.</p>
<p>3 § Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får<br>upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som<br>finns. Om upplysningar inte kan lämnas till patienten, skall de i stället<br>lämnas till en närstående till patienten. Upplysningar skall dock inte<br>lämnas till patienten eller någon närstående i den utsträckning det finns<br>hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 8 §<br>andra stycket eller 9 § denna lag.</p>
<p>4 § Om en patient har avlidit skall den som tillhör hälso- och sjukvårds-<br>personalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne. De<br>efterlevande skall visas hänsyn och omtanke.</p>
<p>5 § Den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar<br>ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med<br>noggrannhet och omsorg.</p>
<p>6 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för<br>hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.</p>
<p>7 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en<br>arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god<br>och säker vård.</p>
<p>Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell<br>kompetens till någon som saknar sådan kompetens svarar för att den som<br>fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra denna.</p>
<p>Tystnadsplikt m.m.</p>
<p>8 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom<br>den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja vad han eller<br>hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller<br>andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att<br>någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.</p>
<p>Tystnadsplikt för uppgift om en patients hälsotillstånd gäller även i<br>förhållande till patienten själv, om det med hänsyn till ändamålet med<br>vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas<br>till patienten.</p>
<p>För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen<br>(1980:100).</p>
<p>9 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom<br>den enskilda hälso- och sjukvården får inte röja en uppgift från en enskild<br>om någon annan persons hälsotillstånd eller andra personliga för-<br>hållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som lämnat<br>uppgiften eller någon närstående till uppgiftslämnaren utsätts för våld<br>eller annat allvarligt men om uppgiften röjs.</p>
<p>För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen<br>(1980:100).</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>10 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen Prop. 1993/94:149<br>inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja eller</p>
<p>utnyttja sådana uppgifter om en viss varas tillverkning eller innehåll, som<br>han eller hon har fått kännedom om i verksamheten och som har lämnats<br>dit för att användas som upplysning om eller underlag för behandling<br>eller annan liknande åtgärd.</p>
<p>För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen<br>(1980:100).</p>
<p>11 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso- och<br>sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut</p>
<p>1. uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om<br>uppgiften i ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet,<br>polismyndighet, kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,</p>
<p>2. uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning,</p>
<p>3. uppgift som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och<br>medicinska frågor behöver för sin verksamhet,</p>
<p>4. uppgift som behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en<br>studerande från högskoleutbildning,</p>
<p>5. uppgift som Vägverket behöver för prövning av någons lämplighet</p>
<p>att ha körkort eller traktorkort.</p>
<p>Tillsyn m.m.</p>
<p>12 § Hälso- och sjukvårdspersonalen står i sin yrkesutövning under<br>tillsyn av Socialstyrelsen. Detta innebär ingen inskränkning i den tillsyn<br>som en annan myndighet kan ansvara för enligt särskilda föreskrifter.</p>
<p>13 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på<br>Socialstyrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material<br>som rör verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna som<br>styrelsen behöver för sin tillsyn. Socialstyrelsen får förelägga sådan<br>personal att lämna vad som begärs. I föreläggandet får vite sättas ut.</p>
<p>14 § Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att<br>inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet. Den som utför<br>inspektion har rätt att få tillträde till lokaler där verksamheten bedrivs<br>och rätt att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material<br>som rör verksamheten. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att<br>lämna det biträde som behövs vid inspektionen.</p>
<p>15 § Vid inspektion som avses i 14 § har den som utför inspektionen rätt<br>att av polismyndighet få det biträde som behövs för att inspektionen skall<br>kunna genomföras.</p>
<p>16 § Om Socialstyrelsen finner att det finns skäl att ifrågasätta disciplinp-<br>åföljd, återkallelse av legitimation eller begränsning av förskrivningsrätt<br>enligt lagen (1994:000) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjuk-<br>vårdens område skall styrelsen göra anmälan om detta hos Hälso- och<br>sjukvårdens ansvarsnämnd.</p>
<p>17 § Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 13 § får överklagas<br>hos länsrätten.</p>
<p>18 § Regeringen får meddela sådana föreskrifter om åligganden för Prop. 1993/94:149<br>hälso- och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för enskilda eller<br>hälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigt.</p>
<p>Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter som<br>avses i första stycket.</p>
<p>Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.</p>
<h3>2.2 Förslag till</h3>
<h3>Lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens<br>område</h3>
<p>Härigenom föreskrivs följande.</p>
<p>Inledande bestämmelser</p>
<p>1 § Denna lag gäller hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning<br>inom hälso- och sjukvården. I lagen ges bestämmelser om</p>
<p>1. disciplinpåföljd,</p>
<p>2. återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva<br>yrke inom hälso- och sjukvården och begränsning av behörighet att<br>förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel samt teknisk sprit,</p>
<p>3. förfarandet i ärenden som avses i 1 och 2.</p>
<p>2 § Med hälso- och sjukvårdspersonal förstås i denna lag personal som<br>omfattas av lagen (1994:000) om åligganden för personal inom hälso- och<br>sjukvården.</p>
<p>3 § Bestämmelserna i 4 - 6 §§ gäller endast yrkesutövning som har<br>samband med undersökning, vård och behandling av patienter eller<br>klinisk forskning på människor.</p>
<p>Disciplinpåföljd</p>
<p>4 § Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller<br>av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt 2,<br>3, 5, 7, 8 och 9 §§ lagen (1994:000) om åligganden för personal inom<br>hälso- och sjukvården eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt<br>betydelse för säkerheten i vården, får disciplinpåföljd åläggas. Om felet<br>är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd<br>underlåtas.</p>
<p>Disciplinpåföljd är erinran eller varning.</p>
<p>Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även<br>den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men inte längre gör<br>det.</p>
<p>Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han eller hon<br>deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.</p>
<p>5 § Om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har anmälts till<br>åtal, får disciplinärt förfarande enligt denna lag inte inledas eller<br>fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Underrättelse<br>om anmälan enligt 25 § får dock ske.</p>
<p>Om en gärning har prövats i straffrättslig ordning, får ett disciplinärt<br>förfarande inledas eller fortsättas bara om gärningen, av någon annan<br>orsak än bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott.</p>
<p>Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd<br>ifrågasatts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott,<br>för vilket fängelse är föreskrivet. Särskilda regler gäller för åtal för brott<br>enligt 6 § lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings- eller behand-<br>lingssyfte med befruktade ägg från människa.</p>
<p>Anmälan till åtal skall göras av Socialstyrelsen om annat inte följer av<br>34 §.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>6 § Disciplinpåföljd får inte åläggas någon, om han eller hon inte inom Prop. 1993/94:149<br>två år efter förseelsen har underrättats om anmälan enligt 25 § denna lag<br>eller enligt 21 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för<br>Riksdagens ombudsmän eller 5 § förordningen (1975:1345) med<br>instruktion för Justitiekanslem.</p>
<p>Disciplinpåföljd får inte åläggas senare än fem år efter förseelsen.</p>
<p>Återkallelse av legitimation m.m.</p>
<p>I § Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall<br>återkallas om den legitimerade</p>
<p>1. varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat</p>
<p>sig uppenbart olämplig att utöva yrket,</p>
<p>2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan</p>
<p>utöva yrket tillfredsställande,</p>
<p>3. begär att legitimationen skall återkallas och det inte finns hinder mot<br>återkallelse från allmän synpunkt.</p>
<p>Har någon på grund av auktorisation i ett annat land inom Europeiska<br>ekonomiska samarbetsområdet (EES) fått legitimation inom hälso- och<br>sjukvården och återkallas den auktorisationen, skall även legitimationen<br>återkallas.</p>
<p>8 § Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör<br>återkallas enligt 7 § första stycket 2, får den legitimerade föreläggas att<br>låta sig undersökas av läkare som anvisas honom eller henne.</p>
<p>Om ett föreläggande om läkarundersökning har beslutats, får legitima-<br>tionen återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av legitima-<br>tionen har prövats slutligt.</p>
<p>Har den legitimerade inte följt ett föreläggande om läkarundersökning<br>inom ett år från det att han eller hon fick del av detta, får legitimationen<br>återkallas.</p>
<p>9 § Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva<br>narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, får denna<br>behörighet dras in eller begränsas. Behörigheten får också dras in eller<br>begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det.</p>
<p>10 § Om det finns sannolika skäl för misstanke om sådant missbruk som<br>avses i 9 §, får den aktuella behörigheten dras in eller begränsas till dess<br>frågan om indragningen eller begränsningen av behörigheten har prövats<br>slutligt.</p>
<p>Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns<br>särskilda skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare högst sex<br>månader.</p>
<p>II § Har en legitimation återkallats eller har en behörighet att förskriva<br>narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in<br>eller begränsats, skall en ny legitimation respektive behörighet meddelas<br>när förhållandena medger det.</p>
<p>12 § Annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än<br>legitimation som meddelats enligt lagen (1984:542) om behörighet att<br>utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. får återkallas om den som<br>fått behörigheten</p>
<p>10</p>
<p>1. varit oskicklig vid utövningen av yrket eller på annat sätt visat sig<br>olämplig att utöva yrket,</p>
<p>2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan<br>utöva yrket tillfredsställande.</p>
<p>Om det finns grundad anledning att anta att behörigheten bör återkallas,<br>får den återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse har prövats<br>slutligt.</p>
<p>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd</p>
<p>13 § Frågor om disciplinpåföljd enligt denna lag prövas av Hälso- och<br>sjukvårdens ansvarsnämnd.</p>
<p>Nämnden prövar även frågor som avses i 7 - 12 §§.</p>
<p>14 § Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. De<br>utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall ha varit ordinarie<br>domare. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård.</p>
<p>För ordföranden skall för samma tid utses en eller flera ställföreträdare.<br>En sådan ställföreträdare skall vara eller ha varit ordinarie domare. För<br>varje annan ledamot skall det finnas ett tillräckligt antal ersättare som<br>skall utses för samma tid som ledamoten.</p>
<p>15 § Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra<br>ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter<br>kallas. Om en ledamot anmäler förhinder, skall en ersättare kallas.</p>
<p>16 § Ordföranden får ensam fatta beslut</p>
<p>1. som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte beslut om<br>föreläggande att genomgå läkarundersökning enligt 8 § första stycket<br>eller om tillfällig återkallelse enligt 8 § andra stycket, 10 § eller 12 §<br>andra stycket eller om utdömande av vite enligt 23 §,</p>
<p>2. som innebär att ett ärende om disciplinpåföljd avgörs i sak, om<br>beslutet inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns<br>grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplin-<br>påföljd,</p>
<p>3. om återkallelse av legitimation eller behörighet på egen begäran i fall<br>när hinder mot återkallelse inte kan antas föreligga, eller</p>
<p>4. om återkallelse av legitimation enligt 8 § tredje stycket då den<br>legitimerade inte följt föreläggande om läkarundersökning.</p>
<p>Ärenden som har avgjorts enligt första stycket skall anmälas vid nästa<br>sammanträde med nämnden.</p>
<p>17 § I fråga om jäv mot den som handlägger ärenden i ansvarsnämnden<br>skall bestämmelserna i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare<br>tillämpas.</p>
<p>18 § 1 fråga om omröstning i ansvarsnämnden skall bestämmelserna i<br>29 kap. rättegångsbalken om omröstning i domstol med endast lagfarna<br>ledamöter tillämpas. Ordföranden säger sin mening först.</p>
<p>Handläggning i ansvarsnämnden</p>
<p>19 § Frågor om disciplinpåföljd skall tas upp på anmälan av Socialstyrel-<br>sen eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv<br>kan anmäla saken, en närstående till patienten.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>11</p>
<p>Frågor som avses i 7 — 12 §§ tas upp på anmälan av Socialstyrelsen Prop. 1993/94:149<br>eller på ansökan av den som saken gäller.</p>
<p>Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie-<br>kanslem att göra anmälan i ärende som avses i första eller andra stycket<br>finns i 6 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riks-<br>dagens ombudsmän och i 6 § första stycket lagen (1975:1339) om<br>Justitiekanslems tillsyn.</p>
<p>20 § Anmälan eller ansökan till ansvarsnämnden skall göras skriftligen.</p>
<p>21 § Anmälan eller ansökningshandling skall innehålla uppgift om</p>
<p>1. den enskilde anmälarens eller sökandens namn, födelsetid och<br>postadress,</p>
<p>2. namn och adress för ställföreträdare eller ombud om talan förs av<br>sådan,</p>
<p>3. vem anmälan eller ansökan avser och, om uppgift kan lämnas utan<br>särskild utredning, dennes yrke, adress och arbetsplats,</p>
<p>4. vilken anmärkning som riktas mot en anmäld,</p>
<p>5. de omständigheter som åberopas till stöd för anmälan eller ansökan.</p>
<p>Anmälan eller ansökan av enskild skall vara egenhändigt undertecknad.</p>
<p>Om part företräds av ombud skall fullmakt ges in.</p>
<p>22 § Är anmälan eller ansökan så ofullständig att den inte kan läggas till<br>grund för prövning i sak, skall ansvarsnämnden förelägga anmälaren eller<br>sökanden att inom en viss tid inkomma med kompletterande uppgifter vid<br>påföljd att ärendet annars inte tas upp till prövning.</p>
<p>23 § Ansvarsnämnden skall se till att varje ärende blir tillräckligt utrett.</p>
<p>Överflödig utredning skall avvisas.</p>
<p>Nämnden får förelägga den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen<br>att ge in patientjournaler eller andra handlingar som behövs för ut-<br>redningen. I föreläggandet får vite sättas ut. Vitet döms ut av nämnden.</p>
<p>24 § Förfarandet är skriftligt. Muntlig förhandling får dock förekomma,<br>när det kan antas vara till fördel för utredningen.</p>
<p>25 § Anmälan eller ansökan enligt 19 § och det som hör till handlingen<br>skall snarast överlämnas till den som anmälan eller ansökan avser.<br>Mottagaren skall föreläggas att svara inom en viss tid.</p>
<p>En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att anmälan<br>eller ansökan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.</p>
<p>26 § Den som förelagts att svara skall göra det skriftligen, om inte<br>ansvarsnämnden bestämmer att svaret får lämnas vid en muntlig<br>förhandling.</p>
<p>Av svaret skall framgå om den svarande godtar eller motsätter sig den<br>åtgärd som sätts i fråga. I det senare fallet bör svaranden ange skälen för<br>sin inställning och de omständigheter som åberopas.</p>
<p>27 § Socialstyrelsen skall även om den inte är part beredas tillfälle att<br>yttra sig i ansvarsnämnden om det inte är uppenbart obehövligt.</p>
<p>28 § Kräver en fråga särskild sakkunskap, får ansvarsnämnden inhämta<br>yttrande från myndigheter, tjänstemän eller andra som är skyldiga att</p>
<p>12<br></p>
<p>lämna yttrande i ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i Prop. 1993/94:149<br>frågan.</p>
<p>I fråga om sådana sakkunniga som avses i första stycket tillämpas</p>
<p>40 kap. 2-7 och 12 §§ rättegångsbalken i tillämpliga delar.</p>
<p>Ersättning för utlåtande av myndigheter, tjänstemän eller andra som är<br>skyldiga att lämna yttrande lämnas endast om det är särskilt föreskrivet.</p>
<p>Andra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för sitt<br>uppdrag. Nämnden får bevilja förskott på sådan ersättning.</p>
<p>29 § Om ansvarsnämnden finner att ett vittne eller en sakkunnig behöver<br>höras vid domstol eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla en<br>skriftlig handling eller ett föremål som bevis, skall nämnden begära detta<br>hos den tingsrätt inom vars område den person vistas som skall höras<br>eller på annat sätt berörs av åtgärden.</p>
<p>Om det inte finns laga hinder mot det skall rätten hålla förhör eller<br>meddela föreläggande. I fråga om sådana åtgärder skall i tillämpliga delar<br>gälla vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudför-<br>handling.</p>
<p>30 § Till muntlig förhandling skall parterna kallas. En enskild får<br>föreläggas att inställa sig personligen vid påföljd att om han eller hon<br>uteblir det inte utgör hinder för ärendets vidare handläggning och<br>avgörande.</p>
<p>En enskild part som har inställt sig till en muntlig förhandling får av<br>ansvarsnämnden beviljas skälig ersättning av allmänna medel för<br>kostnader för resa och uppehälle. Nämnden får bevilja förskott på<br>ersättningen. Närmare bestämmelser om ersättning och förskott meddelas<br>av regeringen.</p>
<p>31 § Bestämmelserna i 20 och 21 §§ förvaltningslagen (1986:223) skall<br>tillämpas även på beslut enligt 8 § första och andra stycket, 10 § första<br>stycket och 12 § andra stycket.</p>
<p>Överlämnande av vissa ärenden</p>
<p>32 § En anmälan beträffande arbetstagare får helt eller delvis överlämnas<br>av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma<br>på arbetsgivaren, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden<br>inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens<br>rätt.</p>
<p>33 § Innehåller en anmälan till ansvarsnämnden klagomål över brister i<br>kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos ett<br>landsting eller en kommun eller över något annat liknande förhållande<br>och finns det grundad anledning att anta att anmälan inte kan föranleda<br>disciplinpåföljd enligt denna lag, får nämnden överlämna anmälan i den<br>delen till landstinget eller kommunen för åtgärd.</p>
<p>34 § Finner ansvarsnämnden i ett ärende att de i 5 § tredje stycket<br>angivna förutsättningarna för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden<br>göra sådan anmälan.</p>
<p>35 § Bestämmelser om handläggning av sådana ärenden om disciplinpå-<br>följd eller om återkallelse eller begränsning av behörighet som prövas<br>efter anmälan av Riksdagens ombudsmän eller Justitiekanslem finns i 6 §<br></p>
<p>femte stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens om- Prop. 1993/94:149<br>budsmän och i 6 § tredje stycket lagen (1975:1339) om Justitiekanslems<br>tillsyn.</p>
<p>Överklagande m.m.</p>
<p>36 § Ansvarsnämndens beslut enligt denna lag får överklagas hos<br>kammarrätten.</p>
<p>37 § Ansvarsnämndens slutliga beslut får överklagas av</p>
<p>1. Socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen,</p>
<p>2. enskild, som enligt 19 § första stycket har anmält en fråga om<br>disciplinpåföljd, om beslutet har gått den enskilde emot,</p>
<p>3. någon annan som beslutet angår, om det har gått honom eller henne<br>emot.</p>
<p>Överklagande av Socialstyrelsen skall ske inom tre veckor från det att<br>beslutet har meddelats.</p>
<p>Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie-<br>kanslem att överklaga beslut om disciplinpåföljd eller i behörighetsfråga<br>med anledning av fel i yrkesutövning finns i 7 § lagen (1986:765) med<br>instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 7 § lagen (1975:1339) om<br>Justitiekanslems tillsyn. Sådant överklagande skall ske inom tre veckor<br>från det att beslutet har meddelats.</p>
<p>38 § Andra beslut av ansvarsnämnden än som avses i 37 § får överklagas<br>av den som beslutet angår, om det har gått honom eller henne emot.</p>
<p>39 § Beslut av ansvarsnämnden som inte innebär att ett ärende avgörs,<br>får överklagas endast i samband med överklagande av det slutliga beslutet<br>i ärendet.</p>
<p>Ett beslut som inte är slutligt får dock överklagas särskilt när nämnden</p>
<p>1. ogillat en invändning om jäv mot ledamot av nämnden eller en<br>invändning om att det finns hinder mot prövningen,</p>
<p>2. avvisat ombud eller biträde,</p>
<p>3. förordnat om saken i avvaktan på att ärendet avgörs,</p>
<p>4. förelagt någon att genomgå läkarundersökning enligt 8 § första<br>stycket,</p>
<p>5. förelagt någon vid vite enligt 23 § andra stycket att inkomma med<br>patientjournaler eller andra handlingar,</p>
<p>6. utdömt vite eller</p>
<p>7. förordnat om ersättning för någons medverkan i ärendet.</p>
<p>40 § Beslut i frågor som avses i 7 - 12 §§ gäller omedelbart om inte<br>annat anges i beslutet.</p>
<p>41 § Om inte något annat föreskrivits, är Socialstyrelsen motpart till den<br>yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller domstols slutliga<br>beslut enligt denna lag. Om en enskild har anmält disciplinärendet är<br>också han eller hon yrkesutövarens motpart.</p>
<p>Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994 då lagen (1980:11) om tillsyn<br>över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skall upphöra att gälla.<br>Ärenden som dessförinnan anmälts till Hälso- och sjukvårdens an-<br>svarsnämnd prövas enligt äldre bestämmelser. Disciplinpåföljd får dock<br>inte åläggas om så inte kan ske även enligt den nya lagen.</p>
<p>14</p>
<p>2.3 Förslag till p<sub>rO</sub>p. 1993/94:149</p>
<h3>Lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika</h3>
<p>Härigenom föreskrivs att 6, 13 och 14 §§ lagen (1992:860) om kontroll<br>av narkotika skall ha följande lydelse.</p>
<p>Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse</p>
<p>6 §</p>
<p>Narkotiska läkemedel får lämnas ut endast efter förordnande av läkare,<br>tandläkare eller veterinär. Sådant förordnande skall ske med största<br>försiktighet.</p>
<p>Om det finns grundad anledning<br>att anta att en läkare, tandläkare<br>eller veterinär har missbrukat sin<br>behörighet att förordna narkotiska<br>läkemedel, får Hälso- och sjuk-<br>vårdens ansvarsnämnd efter om-<br>ständigheterna antingen förbjuda<br>att sådana läkemedel lämnas ut på<br>förordnade av läkaren, tandläka-<br>ren eller veterinären eller före-<br>skriva särskilda begränsningar i<br>fråga om utlämnandet.</p>
<p>Om Hälso- och sjukvårdens<br>ansvarsnämnd dragit in eller be-<br>gränsat en läkares eller en tand-<br>läkares behörighet att förskriva<br>narkotiska läkemedel enligt 9 eller<br>10 §§ lagen (1994:000) om dis-<br>ciplinpåföljd m.m. på hälso- och<br>sjukvårdens område får sådant<br>läkemedel inte lämnas ut på ordi-<br>nation av läkaren eller tandläka-<br>ren. Detsamma gäller om Veteri-<br>nära ansvarsnämnden dragit in<br>eller begränsat en veterinärs be-<br>hörighet att förskriva narkotiska<br>läkemedel.</p>
<p>Beslut i ärende som avses i andra<br>stycket skall gälla omedelbart, om<br>inte annat beslutats.</p>
<p>13</p>
<p>Till böter eller fängelse i högst<br>ett år döms, om gärningen inte är<br>belagd med straff enligt narko-<br>tikastrafflagen (1968:64) eller<br>enligt lagen (1960:418) om straff<br>för varusmuggling, den som upp-<br>såtligen eller av oaktsamhet</p>
<p>1. bedriver sådan verksamhet<br>som avses i 7 c § utan erforderligt<br>tillstånd eller utan att föreskriven<br>anmälan om verksamheten gjorts,</p>
<p>2. bryter mot 9 § eller 9 a §,</p>
<p>■ 3. åsidosätter föreskrift som<br>meddelats med stöd av denna lag,<br>eller</p>
<p>§'</p>
<p>Till böter eller fängelse i högst<br>ett år döms, om gärningen inte är<br>belagd med straff enligt narko-<br>tikastrafflagen (1968:64) eller<br>enligt lagen (1960:418) om straff<br>för varusmuggling, den som upp-<br>såtligen eller av oaktsamhet</p>
<p>1. bedriver sådan verksamhet<br>som avses i 7 c § utan erforderligt<br>tillstånd eller utan att föreskriven<br>anmälan om verksamheten gjorts,</p>
<p>2. bryter mot 6 § andra stycket,<br>9 § eller 9 a §,</p>
<p>3. åsidosätter föreskrift som<br>meddelats med stöd av denna lag,<br>eller</p>
<p><sup>1</sup> Senaste lydelse 1993:361.</p>
<p>15</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>4. lämnar oriktig uppgift i ärende<br>om tillstånd eller i anmälan om<br>verksamhet enligt denna lag.</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>4. lämnar oriktig uppgift i ärende<br>om tillstånd eller i anmälan om<br>verksamhet enligt denna lag.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>I ringa fall skall inte dömas till ansvar.</p>
<p>14</p>
<p>Beslut som Läkemedelsverket,<br>Generaltullstyrelsen eller Hälso-<br>och sjukvårdens ansvarsnämnd i ett<br>enskilt fall meddelat enligt denna<br>lag eller enligt en föreskrift som<br>har meddelats med stöd av lagen<br>får överklagas hos kammarrätten.</p>
<p>Beslut som Läkemedelsverket<br>Generaltullstyrelsen, Hälso- och<br>sjukvårdens ansvarsnämnd eller<br>kammarrätten i ett enskilt fall<br>meddelar skall gälla omedelbart,<br>om inte annat beslutas.</p>
<p>§</p>
<p>Beslut som Läkemedelsverket<br>eller Generaltullstyrelsen i ett<br>enskilt fall meddelat enligt denna<br>lag eller enligt en föreskrift som<br>meddelats med stöd av lagen får<br>överklagas hos kammarrätten.</p>
<p>Beslut som Läkemedelsverket,<br>Generaltullstyrelsen eller kammar-<br>rätten i ett enskilt fall meddelar<br>skall gälla omedelbart, om inte<br>annat beslutas.</p>
<p>Denna lag träder i kraft den 1 juli</p>
<p>1994.</p>
<p>16</p>
<h3>2.4 Förslag till</h3>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<h3>Lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av<br>teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat</h3>
<p>Härigenom föreskrivs</p>
<p>dels att rubriken till lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit<br>och alkoholhaltiga preparat skall ha följande lydelse,</p>
<p>dels att 1, 5, 6, 7 och 13 §§ skall ha följande lydelse,</p>
<p>dels att det i lagen skall införas nya bestämmelser, 5 a - 5 c, 9 a och<br>10 a §§ av följande lydelse.</p>
<p>Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse</p>
<p>Lag (1961:181) om försäljning Lag (1961:181) om försäljning<br>av teknisk sprit och alkoholhaltiga av teknisk sprit m.m.</p>
<p>preparat</p>
<p>1 §*</p>
<p>Med teknisk sprit förstås sprit som är avsedd att användas för tek-<br>niskt, industriellt, medicinskt, vetenskapligt eller annat likartat ändamål<br>och som är hänförlig till tulltaxenr 22.07 eller 22.08 B. 1 eller B. 2<br>tulltaxelagen (1987:1068). Vad som sägs i denna lag om teknisk sprit<br>skall också gälla spritdrycker, vin och starköl, avsedda för ändamål som<br>nu sagts.</p>
<p>Med alkoholhaltigt preparat förstås vara som innehåller mer än<br>1,8 viktprocent etylalkohol och som inte är hänförlig till tulltaxenr<br>22.03 - 22.07 eller 22.08 B. 1 eller B. 2 tulltaxelagen och inte heller är<br>sådant läkemedel, som omfattas av läkemedelslagen (1992:859).</p>
<p>Med alkoholhaltigt läkemedel<br>förstås ett läkemedel som omfattas<br>av läkemedelslagen (1992:859)<br>och som innehåller mer än<br>1,8 viktprocent etylalkohol.</p>
<p>Beteckning i denna lag har samma betydelse som i lagen (1977:293)<br>om handel med drycker.</p>
<p>5</p>
<p>1 mom.<sup>2</sup> Försäljning av alkohol-<br>haltiga preparat i annat fall än<br>som nedan i andra stycket avses<br>är, med de inskränkningar som<br>stadgas i denna lag, tillåten under<br>samma villkor som gälla för<br>drivande av handel i allmänhet.</p>
<p>För försäljning av alkoholhaltiga<br>läkemedel gälla de särskilda<br>bestämmelser som regeringen<br>meddelar.</p>
<p>§</p>
<p>1 mom. Försäljning av alkohol-<br>haltiga preparat är, med de in-<br>skränkningar som föreskrivs i<br>denna lag, tillåten under samma<br>villkor som gäller för drivande av<br>handel i allmänhet.</p>
<p><sup>1</sup> Senaste lydelse 1992:1275.</p>
<p><sup>2</sup> Senaste lydelse 1977:294.</p>
<p>2 Riksdagen 1993194. 1 samt. Nr 149</p>
<p>17</p>
<p>Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse</p>
<p>2 mom.<sup>3</sup> Teknisk sprit må, förutom av partihandelsbolaget och detalj-<br>handelsbolaget, utan särskilt tillstånd säljas av den som tillverkat varan.<br>För annan försäljning, som äger rum annorledes än från apotek, erford-<br>ras Läkemedelsverkets tillstånd.</p>
<p>Från apotek må i enlighet med<br>vad regeringen därom förordnar<br>teknisk sprit säljas enligt recept<br>ävensom till annat apotek.</p>
<p>3 mom. För försäljning av alko-<br>holhaltiga läkemedel och teknisk<br>sprit från apotek gäller bestäm-<br>melserna i 5 a - c §§.</p>
<p>5 a §</p>
<p>Alkoholhaltiga läkemedel, som<br>innehåller mer än 10 viktprocent<br>etylalkohol, och teknisk sprit får<br>säljas eller annars lämnas ut från<br>apotek, förutom till annat apotek,<br>endast efter ordination eller be-<br>ställning av en person, som är<br>behörig att utöva läkar-, tand-<br>läkar- eller veterinäryrket.</p>
<p>Ordination av teknisk sprit får<br>inte avse annat än utvärtes bruk<br>eller desinfektion av instrument.<br>Beställning får inte avse annat än<br>utvärtes bruk, desinfektion av<br>instrument eller laboratorieända-<br>mål i beställarens yrkesutövning.</p>
<p>Spriten får inte lämnas ut, om<br>särskild anledning finns att anta<br>att den är avsedd för annat ända-<br>mål än som sägs i andra stycket.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>5 b §</p>
<p>Alkoholhaltiga läkemedel, som<br>på grund av sitt innehåll i övrigt<br>inte kan antas ge anledning till<br>missbruk i berusningssyfte, får i<br>enlighet med de föreskrifter som<br>regeringen eller, efter regeringens<br>bemyndigande, Läkemedelsverket<br>meddelar lämnas ut från apotek<br>utan hinder av bestämmelserna i<br>5 al</p>
<p>Om det finns anledning att anta<br>att ett alkoholhaltigt läkemedel av<br>annat slag än som avses i 5 a §<br>kan missbrukas i berusningssyfte,</p>
<p><sup>3</sup> Senaste lydelse 1990:433.</p>
<p>18</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>får regeringen eller, efter rege-<br>ringens bemyndigande, Läkeme-<br>delsverket utfärda särskilda före-<br>skrifter om försäljning och utläm-<br>nande.</p>
<p>Regeringen eller, efter regering-<br>ens bemyndigande, Läkemedels-<br>verket får besluta om ytterligare<br>föreskrifter om försäljning av<br>alkoholhaltiga läkemedel och<br>teknisk sprit, om det behövs för<br>att förhindra missbruk.</p>
<p>5 cl</p>
<p>Om Hälso- och sjukvårdens an-<br>svarsnämnd begränsat eller dragit<br>in en läkares eller en tandläkares<br>behörighet att förskriva alkohol-<br>haltiga läkemedel eller teknisk<br>sprit enligt 9 eller 10 §§ lagen<br>(1994:000) om disciplinpåföljd<br>m.m. på hälso- och sjukvårdens<br>område får sådant läkemedel eller<br>teknisk sprit på ordination av<br>läkaren eller tandläkaren inte<br>lämnas ut. Detsamma gäller när<br>Veterinära ansvarsnämnden dragit<br>in eller begränsat en veterinärs<br>behörighet att förskriva alkohol-<br>haltiga läkemedel eller teknisk<br>sprit.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>6 §<sup>4</sup></p>
<p>Försäljning av teknisk sprit må<br>med nedan i andra stycket angivna<br>undantag ske endast till den som<br>erhållit läkemedelsverkets tillstånd<br>till inköp.</p>
<p>Tillstånd erfordras ej vid inköp<br>av absolut alkohol, koncentrerad<br>sprit, eau-de-vie och vin för<br>apoteksrörelses räkning. Tillstånd<br>erfordras ej heller i fall som avses<br>i 5 § 2 mom. andra stycket. I den<br>mån läkemedelsverket så med-<br>giver, må inköp hos detaljhandels-<br>bolaget, under de villkor verket<br>föreskriver, äga rum utan till-<br>stånd.</p>
<p>Försäljning av teknisk sprit i<br>annat fall än från apotek får med<br>nedan i andra stycket angivna<br>undantag ske endast till den som<br>fått Läkemedelsverkets tillstånd<br>till inköp.</p>
<p>Tillstånd erfordras inte vid<br>inköp av absolut alkohol, kon-<br>centrerad sprit, eau-de-vie och vin<br>för apoteksrörelses räkning. I den<br>mån Läkemedelsverket så medger,<br>får inköp hos detaljhandelsbo-<br>laget, under de villkor verket<br>föreskriver, äga rum utan till-<br>stånd.</p>
<p><sup>4</sup> Senaste lydelse 1990:433.</p>
<p>19</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>7</p>
<p>Teknisk sprit eller alkoholhaltigt<br>preparat må icke tillhandahållas,<br>där särskild anledning föreligger<br>att antaga, att varan är avsedd att<br>användas i berusningssyfte. Ej<br>heller må någon tillhandagå med<br>anskaffande av teknisk sprit eller<br>alkoholhaltigt preparat, där han<br>har anledning till sådant an-<br>tagande.</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>§</p>
<p>Teknisk sprit, alkoholhaltiga<br>preparat eller alkoholhaltiga läke-<br>medel får inte säljas eller lämnas<br>ut om det finns särskild anledning<br>att anta att varan är avsedd att<br>användas i berusningssyfte. Det-<br>samma gäller i fråga om att hjäl-<br>pa någon att skaffa sådana medel.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>9a$</p>
<p>Den som bryter mot 5 a § första<br>eller tredje stycket döms till böter.<br>Motsvarande gäller om någon<br>lämnar ut alkoholhaltiga läkeme-<br>del eller teknisk sprit i strid med<br>5 c§.</p>
<p>10 a §</p>
<p>Den som obehörigen vidtar en<br>åtgärd med alkoholhaltigt läke-<br>medel, som inte är avsett för<br>invärtes bruk, i syfte att göra<br>varan användbar till förtäring,<br>döms till böter.</p>
<p>13 §<sup>5</sup></p>
<p>Begår någon brott som avses i<br>9-11 §§ skola, om det ej är<br>uppenbart obilligt, hos honom<br>befintliga förråd av teknisk sprit<br>och alkoholhaltiga preparat tillika<br>med kärl och emballage samt<br>renings- och filtreringsmedel<br>förklaras förverkade. Vad nu<br>stadgats skall även gälla redskap,<br>som nyttjats i fall, varom i 10 §<br>sägs. Förverkande av teknisk sprit<br>och alkoholhaltigt preparat kan<br>även ske hos den som enligt 14 §<br>andra stycket andra meningen är<br>fri från ansvar.</p>
<p>Begår någon brott som avses i<br>9-11 §§ skall, om det inte är<br>uppenbart oskäligt, hos honom<br>befintliga förråd av teknisk sprit<br>och alkoholhaltiga preparat liksom<br>kärl och emballage samt renings-<br>och filtreringsmedel förklaras för-<br>verkade. Detsamma skall gälla<br>redskap som använts i fall som<br>avses i 10 §. Förverkande av<br>teknisk sprit och alkoholhaltigt<br>preparat kan även ske hos den<br>som enligt 14 § andra stycket<br>andra meningen är fri från ansvar.</p>
<p>Om ett alkoholhaltigt läkemedel,<br>varmed vidtagits åtgärd för att<br>göra varan användbar för för-<br>täring och vilket påträffas hos<br>gärningsmannen, skall de förråd<br>av ifrågavarande läkemedel och<br>tillhörande emballage, som finns<br>hos honom, samt använda redskap</p>
<p><sup>5</sup> Senaste lydelse 1981:399.</p>
<p>20</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>Förverkad egendom tillfaller<br>kronan.</p>
<p>Den som förövat gärning som<br>avses i första stycket skall, om<br>det ej är uppenbart obilligt, dömas<br>att för teknisk sprit eller alkohol-<br>haltigt preparat, varmed han<br>förfarit obehörigen, gälda skatt<br>med 75 kronor för liter.</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>förklaras helt eller delvis förver-<br>kade, om det inte är uppenbart<br>oskäligt.</p>
<p>Förverkad egendom tillfaller<br>staten.</p>
<p>Den som har begått ett brott<br>som avses i första stycket skall,<br>om det inte är uppenbart oskäligt,<br>dömas att betala skatt med<br>75 kronor per liter för teknisk<br>sprit eller alkoholhaltigt preparat<br>som varit föremål för brottet.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994 då förordningen (1963:654)<br>om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk<br>sprit, m.m. skall upphöra att gälla.</p>
<p>21</p>
<h3>2.5 Förslag till</h3>
<h3>Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)</h3>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Härigenom föreskrivs att 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)'<br>skall följande lydelse.</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>2a§<sup>2</sup></p>
<p>Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en<br>god vård. Detta innebär att den skall särskilt</p>
<p>1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i<br>vården och behandlingen,</p>
<p>2. vara lätt tillgänglig,</p>
<p>3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,</p>
<p>4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds-<br>personalen.</p>
<p>Vården och behandlingen skall så<br>genomföras i samråd med patienten.</p>
<p>Patienten skall ges upplysningar<br>om sitt hälsotillstånd och om de<br>behandlingsmetoder som står till<br>buds. Om upplysningarna inte kan<br>lämnas till patienten skall de i<br>stället lämnas till en nära anhörig<br>till honom. Upplysningar får dock<br>inte lämnas till patienten eller<br>någon anhörig i den mån det finns<br>hinder för detta i 7 kap. 3 § eller<br>6 § sekretesslagen (1980:100)<br>eller i 6 § andra stycket eller 6 §<br>1 första stycket lagen (1980:11)<br>om tillsyn över hälso- och sjuk-<br>vårdspersonalen m.fl.</p>
<p>långt det är möjligt utformas och</p>
<p>Patienten skall ges upplysningar<br>om sitt hälsotillstånd och om de<br>behandlingsmetoder som står till<br>buds. Om upplysningarna inte kan<br>lämnas till patienten skall de i<br>stället lämnas till en nära anhörig<br>till patienten. Upplysningar får<br>dock inte lämnas till patienten<br>eller någon anhörig i den mån det<br>finns hinder för detta i 7 kap. 3 §<br>eller 6 § sekretesslagen (1980:100)<br>eller i 8 § andra stycket eller 9 §<br>första stycket lagen (1994:000) om<br>åligganden för personal inom<br>hälso- och sjukvården.</p>
<p>Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.</p>
<p><sup>1</sup> Lagen omtryckt 1992:567.</p>
<p><sup>2</sup> Senaste lydelse 1985:560.</p>
<p>22</p>
<h3>2.6 Förslag till</h3>
<h3>Lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva<br>yrke inom hälso- och sjukvården m.m.</h3>
<p>Härigenom föreskrivs att 3 § lagen (1984:542) om behörighet att<br>utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall ha följande lydelse.</p>
<p>Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>3 §</p>
<p>Frågor om meddelande av legitimation prövas av Socialstyrelsen.</p>
<p>I lagen (1980:11) om tillsyn över<br>hälso- och sjukvårdspersonalen<br>m.fl. finns bestämmelser om<br>återkallelse av legitimation och<br>om meddelande av ny legitimation<br>efter återkallelse.</p>
<p>I lagen (1994:000) om disciplin-<br>påföljd m.m. på hälso- och sjuk-<br>vårdens område finns bestämmel-<br>ser om återkallelse av legitimation<br>och om meddelande av ny legiti-<br>mation efter återkallelse.</p>
<p>Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.</p>
<p>23</p>
<h3>2.7 Förslag till</h3>
<h3>Lag om ändring i patientjoumallagen (1985:562)</h3>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Härigenom föreskrivs att 6 och 16 §§ patientjoumallagen (1985:562)<br>skall ha följande lydelse.</p>
<p>Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse</p>
<p>Uppgifter i en joumalhandling<br>får inte utplånas eller göras oläs-<br>liga i andra fall än som avses i<br>13 §. Vid rättelse av en felaktig-<br>het skall det anges när rättelsen<br>har skett och vem som har gjort<br>den.</p>
<p>16 §</p>
<p>En joumalhandling inom enskild<br>hälso- och sjukvård skall på be-<br>gäran av patienten så snart som<br>möjligt tillhandahållas honom för<br>läsning eller avskrivning på stället<br>eller i avskrift eller kopia, om<br>inte annat följer av 6 § andra<br>stycket eller 6 a § första stycket<br>lagen (1980:11) om tillsyn över<br>hälso- och sjukvårdspersonalen<br>m.fl.</p>
<p>Uppgifter i en joumalhandling<br>får inte utplånas eller göras oläs-<br>liga i andra fall än som avses i<br>17 §. Vid rättelse av en felaktig-<br>het skall det anges när rättelsen<br>har skett och vem som har gjort<br>den.</p>
<p>En joumalhandling inom enskild<br>hälso- och sjukvård skall på be-<br>gäran av patienten så snart som<br>möjligt tillhandahållas honom för<br>läsning eller avskrivning på stället<br>eller i avskrift eller kopia, om<br>inte annat följer av 8 § andra<br>stycket eller 9 § första stycket<br>lagen (1994:000) om åligganden<br>för personal inom hälso- och<br>sjukvården.</p>
<p>Frågor om utlämnande av en joumalhandling enligt första stycket<br>prövas av den som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att<br>joumalhandlingen eller någon del av den inte bör lämnas ut, skall han<br>genast med eget yttrande överlämna frågan till Socialstyrelsen för pröv-<br>ning.</p>
<p>I fråga om överklagande av Socialstyrelsens beslut enligt andra stycket<br>gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 kap. 7 § sekretesslagen<br>(1980:100).</p>
<p>Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.</p>
<p>24</p>
<h3>2.8 Förslag till</h3>
<h3>Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)</h3>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Härigenom föreskrivs att 16 kap 1 § sekretesslagen (1980:100)’ skall<br>ha följande lydelse.</p>
<p>Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse</p>
<h4>16 kap</h4>
<p>1 §<sup>2</sup></p>
<p>Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap. 2 §<br>yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i vissa<br>fall är begränsad framgår av 7 kap. 3 § första stycket 1 och 2, 4 § 1 -<br>8 samt 5 § 1 och 3 tryckfrihetsförordningen och av 5 kap. 1 § första<br>stycket samt 3 § första stycket 1 och 2 yttrandefrihetsgrundlagen. De<br>fall av uppsåtligt åsidosättande av tystnadsplikt, i vilka nämnda frihet<br>enligt 7 kap. 3 § första stycket 3 och 5 § 2 tryckfrihetsförordningen<br>samt 5 kap. 1 § första stycket och 3 § första stycket 3 yttrandefrihets-<br>grundlagen i övrigt är begränsad, är de där tystnadsplikten följer av</p>
<p>8. 6, 6 a och 6 b §§ lagen<br>(1980:11) om tillsyn över hälso-<br>och sjukvårdspersonalen m.fl.</p>
<p>8. 8, 9 och 10 §§ lagen<br>(1994:000) om åligganden för<br>personal inom hälso- och sjuk-<br>vården</p>
<p>Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.</p>
<p><sup>1</sup> Lagen omtryckt 1992:1474.</p>
<p><sup>2</sup> Lydelse enligt prop. 1993/94:165.</p>
<p>25</p>
<h2>3 Ärendet och dess beredning</h2>
<p>Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonals ansvar och skyldigheter<br>för vården är utspridda i ett flertal författningar på olika nivåer.<br>Grundläggande bestämmelser för hälso- och sjukvården finns i hälso- och<br>sjukvårdslagen (1982:763). Bestämmelser om personalens åligganden<br>finns bl.a. i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersona-<br>len m.fl. och för vissa yrkesgrupper i särskilda instruktioner och<br>reglementen m.fl. författningar.</p>
<p>Statens tillsyn över hälso- och sjukvården bedrivs dels med avseende på<br>själva vårdverksamheten (verksamhetstillsyn), dels i förhållande till de<br>personer som arbetar i vårdverksamheten (individtillsyn).</p>
<p>Verksamhetstillsynen avser hälso- och sjukvårdsverksamheten som<br>sådan, t.ex. hur den är organiserad, vårdutbudets omfattning, den<br>medicintekniska utrustningen och personaltillgången. Den statliga<br>verksamhetstillsynen med avseende på den allmänna hälso- och sjuk-<br>vården inklusive tandvården utövas av Socialstyrelsen. Hälso- och<br>sjukvårdsverksamhet som förekommer som en del av annan verksamhet,<br>exempelvis inom kriminalvården och skolan står dock under tillsyn av<br>Kriminalvårdsstyrelsen respektive Skolverket som en del i dessa<br>myndigheters verksamhetsansvar.</p>
<p>Individtillsynen tar sikte på hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutöv-<br>ning och avser det sätt på vilket den enskilde yrkesutövaren utför sina<br>åligganden inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna om tillsynen<br>över hälso- och sjukvårdspersonalen finns i huvudsak i lagen (1980:11)<br>om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl., den s.k. till-<br>synslagen. Individtillsynen utövas av Socialstyrelsen oavsett om det rör<br>sig om personal inom allmän eller enskild vård. Frågor om disciplinpå-<br>följd och återkallelse av legitimation m.m. för hälso- och sjukvårdsperso-<br>nalen enligt tillsynslagen prövas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd<br>(HSAN).</p>
<p>Samhällsutvecklingen ställer ständigt krav på anpassning av den<br>författningsmässiga regleringen. Detta gäller i hög grad inom hälso- och<br>sjukvården. Regeringen beslutade år 1987 att tillsätta en utredning för att<br>se över tillsynslagen samt vissa närliggande frågor. Utredningen antog<br>namnet Tillsynsutredningen.</p>
<p>I september 1989 överlämnade Tillsynsutredningen ett delbetänkande<br>Förenklad handläggning hos HSAN m.m. (SOU 1989:80). Utredningens<br>huvudbetänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63)<br>överlämnades i augusti 1991.</p>
<p>I de för Tillsynsutredningen utfärdade direktiven (dir. 1987:21) erin-<br>rades bl.a. om att det utöver bestämmelserna i tillsynslagen finns<br>särskilda föreskrifter för flera personalgrupper. Det kunde enligt<br>direktiven även i fortsättningen finnas anledning att reglera vissa<br>skyldigheter för denna personal genom bestämmelser utöver dem i<br>tillsynslagen. En uppgift för utredningen skulle därför vara att överväga<br>i vilken utsträckning hälso- och sjukvårdspersonalen borde omfattas av<br>en sådan reglering. Bestämmelserna borde så långt möjligt förenklas,<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>26</p>
<p>göras enhetliga och samlas i en författning. Denna deluppgift för<br>Tillsynsutredningen drogs emellertid tillbaka och regeringen förordnade<br>den 12 december 1991 en särskild utredare att fullgöra denna uppgift.<br>Departementspromemorian Samordnade bestämmelser om åligganden för<br>hälso- och sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61) överlämnades i juni 1992.</p>
<p>En sammanfattning av Tillsynsutredningens huvudbetänkande finns i<br>bilaga 1 och en sammanfattning av departementspromemorian om<br>åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen finns i bilaga 2.</p>
<p>Tillsynsutredningens huvudbetänkande har remissbehandlats. En<br>förteckning över remissinstanserna samt en sammanställning över deras<br>yttranden finns i bilaga 3.</p>
<p>Även departementspromemorian om personalens åligganden har<br>remissbehandlats. En förteckning över dessa remissinstanser samt en<br>sammanställning över deras yttranden finns i bilaga 4.</p>
<p>Tillsynsutredningens lagförslag och lagförslaget i departements-<br>promemorian finns i bilaga 5 respektive bilaga 6.</p>
<p>Lagrådet</p>
<p>Regeringen beslutade den 3 februari 1994 att inhämta Lagrådets yttrande<br>över de lagförslag som finns i bilaga 7. Lagrådets yttrande finns i<br>bilaga 8.</p>
<p>Regeringen har i propositionen i allt väsentligt följt Lagrådets förslag.<br>Vi återkommer till Lagrådets yttrande i avsnitten 7.1, 7.6, 8.1.2.6,<br>8.8.3, 8.7 och 9.2 samt i författningskommentarerna till de lagrum vilkas<br>utformning Lagrådet lämnat synpunkter på. Dessutom föreslås ytterligare<br>bestämmelser om att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd skall vara<br>skyldig att lämna Socialstyrelsen tillfälle att yttra sig i ärende även om<br>styrelsen inte är part och att Socialstyrelsens överklagandetid av HSAN:s<br>beslut skall vara tre veckor från den dag då beslutet har meddelats. Vissa<br>redaktionella ändringar har också gjorts i lagtexten.</p>
<p>Med anledning av att regeringen i nära anslutning till denna proposition<br>överlämnar prop. 1993/94:139 Lag om behörighet att utöva veterinär-<br>yrket föreslås här inga bestämmelser enbart avseende veterinärer.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<h2>4 Nuvarande förhållanden</h2>
<p>4.1 Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter och ansvar<br>Att ha tillgång till god hälso- och sjukvård är en av grundstenarna i<br>välfärdssamhället. De vårdsökande skall kunna utgå från att den vård<br>som ges är av god kvalitet och lämnas i sådana former att de kan känna<br>trygghet och säkerhet i vårdsituationen. Detta gäller oavsett om det rör<br>sig om vård som ges av en offentlig eller av en privat vårdgivare.</p>
<p>Patienten kan dock inte själv bestämma innehållet i och omfattningen<br>av vården. Sådana avgöranden ankommer alltid på vårdgivaren och på<br></p>
<p>27</p>
<p>den som inom vissa givna ramar har det medicinska ansvaret för vården.<br>Däremot skall patienten informeras om vilka behandlingsmetoder som<br>finns och också ha möjlighet att avböja att få viss behandling.</p>
<p>Lagstiftningen ställer krav på såväl sjukvårdshuvudmannen som på den<br>enskilde yrkesutövaren. Bestämmelser om att hälso- och sjukvården skall<br>bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård finns i 2 a § hälso-<br>och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Här anges också vad som menas<br>med en god vård. Vården skall vara av god kvalitet och tillgodose<br>patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den skall vara<br>lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och<br>integritet. Vården skall främja goda kontakter mellan patienten och hälso-<br>och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall också så långt<br>det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Denna<br>bestämmelse gäller all hälso- och sjukvård oavsett om vårdgivaren är<br>privat eller offentlig. Motsvarande bestämmelser för tandvården finns i<br>3 § tandvårdslagen (1985:125). Vikten av de förebyggande insatserna i<br>hälso- och sjukvårdsverksamheten slås fast i 2 b § HSL, vilken även den<br>riktar sig till vårdgivarna inom såväl den privata som den offentliga<br>sektorn. När någon avlidit, skall hälso- och sjukvårdens uppgifter, enligt<br>2 c § HSL, fullgöras med respekt för den avlidne och de efterlevande<br>skall visas hänsyn och omtanke. HSL i övrigt gäller enbart den vård som<br>landstingen och kommunerna bedriver.</p>
<p>Till följd av äldrevårdsreformen (den s.k. Ädel-reformen) har det<br>fr.o.m. den 1 januari 1992 införts bestämmelser i HSL (17 - 25 §§) om<br>viss kommunal sjukvård. Bestämmelserna innebär en skyldighet för<br>kommunen att erbjuda hälso- och sjukvård till äldre människor med<br>behov av särskilt stöd som bor i en särskild boendeform med stöd och<br>omvårdnad och till andra människor som bor i bostäder med särskild<br>service på grund av att de av fysiska, psykiska eller andra skäl har<br>betydande svårigheter i sin livsföring. Det är härvid i första hand fråga<br>om hälso- och sjukvård som ges på sådana sjukhem och andra vårdin-<br>rättningar, som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som numera<br>drivs av kommunerna. Vidare är kommunen skyldig att erbjuda en god<br>hälso- och sjukvård i samband med sådan dagverksamhet som avses i 10<br>§ socialtjänstlagen.</p>
<p>Kraven i HSL gäller enbart den vård vilken samhället ansvarar för<br>genom sin tillsyn. Verksamhet på vilken lagen (1960:409) om förbud i<br>vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k.<br>kvacksalverilagen, är tillämplig faller utanför detta område.</p>
<p>För sluten vård som bedrivs i annat än offentlig regi finns bestämmelser<br>i Kungl. Maj:ts stadga (1970:88) om enskilda vårdhem m.m., den s.k.<br>vårdhemsstadgan. I övrigt saknas regler för hur privata vårdgivares<br>verksamhet skall vara organiserad.</p>
<p>Alla vårdgivare omfattas som angetts av de allmänna bestämmelserna<br>i HSL och tandvårdslagen. Den vårdverksamhet som bedrivs måste till<br>följd härav uppfylla kraven på en god vård. Skyldigheten för vårdgivaren<br>innebär också ett indirekt krav på verksamhetens organisation. Denna</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>28</p>
<p>måste var uppbyggd på ett sådant sätt och ha sådana resurser som fordras<br>för att en god vård skall kunna ges.</p>
<p>Bestämmelserna i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom<br>hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen) syftar också till att garan-<br>tera vårdkvaliteten.</p>
<p>Bestämmelser om personalens allmänna skyldigheter finns i lagen<br>(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (till-<br>synslagen). De allmänna skyldigheter som vårdgivarna har genom hälso-<br>och sjukvårdslagen läggs genom tillsynslagen i stor utsträckning på de<br>enskilda yrkesutövarna. Således anges t.ex. att personalen skall vinnlägga<br>sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård.</p>
<p>Det finns vidare särskilda föreskrifter för vissa yrkesgrupper;</p>
<p>- allmänna läkarinstruktionen (1963:341)</p>
<p>- allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666)</p>
<p>- reglementet för sjuksköterskor (1957:656)</p>
<p>- reglementet för barnmorskor (1955:592)</p>
<p>Därutöver kan regeringen eller efter regeringens bemyndigande,<br>Socialstyrelsen med stöd av 3 § tillsynslagen utfärda de särskilda<br>bestämmelser som behövs till skydd för enskilda eller för verksamhetens<br>bedrivande i övrigt. Sådana föreskrifter får betydelse för vad olika<br>yrkesgruppers ansvar innebär.</p>
<p>I den allmänna läkarinstruktionen finns dels bestämmelser för samtliga<br>läkare bl.a. om att de skall utöva yrket i överensstämmelse med<br>vetenskap och beprövad erfarenhet, dels bestämmelser som endast rör<br>vissa läkare. Tandläkarinstruktionen innehåller liknande bestämmelser.<br>Bammorskereglementet anger bl.a. relativt ingående vilka åtgärder som<br>en barnmorska får vidta vid en förlossning. Sjuksköterskereglementet<br>anger sjuksköterskornas arbetsområde. Regleringen är inte lika ingående<br>som för barnmorskor men innehåller i stort bestämmelser som motsvarar<br>dem som gäller för barnmorskor.</p>
<p>Att ta hand om dem som avlidit på sjukvårdsinrättningar har alltid varit<br>en naturlig uppgift för sjukvården. Genom ändring i HSL har det nu<br>också formellt slagits fast att denna upgift är en del av hälso- och<br>sjukvården. Någon motsvarande bestämmelse som reglerar personalens<br>skyldigheter finns inte.</p>
<p>Alla personalgruppers medverkan krävs för att hälso- och sjukvården</p>
<p>- inklusive tandvården - skall fungera så att god vård i enlighet med<br>bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen respektive i tandvårdslagen<br>kan ges.</p>
<p>Det stora antalet författningsbestämmelser och förhållningsregler, de<br>instruktioner respektive reglementen samt de allmänna åliggandena och<br>förhållningsreglema i tillsynslagen som finns med avseende på hälso- och<br>sjukvårdpersonalens yrkesutövning kan sammantagna med bl.a. av<br>huvudmännen eller andra arbetsgivare bestämda rutiner sägas ange ramen<br>för var och ens yrkesansvar. Inom denna ram varierar ansvaret med<br>hänsyn till den enskilde individens utbildning, arbetsuppgifter, ställning<br>i organisationen, samlade yrkeserfarenheter, arten av den verksamhets-<br>gren inom vilken vederbörande arbetar m.m. Var och en ansvarar själv</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>29</p>
<p>för att han fullgör sina arbetsuppgifter på ett tillfredsställande sätt. Detta Prop. 1993/94:149<br>är i och för sig inte något som är speciellt för hälso- och sjukvården. Vad<br>som däremot utmärker detta område, och som utöver en verksamhets-<br>tillsyn motiverar en särskild individtillsyn, är att verksamheten i så hög<br>grad berör den enskilde vårdsökande individens liv, hälsa och personliga<br>integritet.</p>
<h3>4.2 Sanktioner m.m.</h3>
<p>Frågor om fel eller försummelse i yrkesutövningen för den som är<br>verksam inom hälso- och sjukvården kan bli föremål för prövning enligt<br>i första hand tre olika regelsystem varav den nuvarande tillsynslagen<br>med möjlighet att meddela disciplinpåföljd bara är ett. De båda andra är<br>de straffrättsliga och arbetsrättsliga systemen.</p>
<p>Utöver dessa kan uttalanden av Riksdagens ombudsmän (JO) eller<br>Justitiekanslem (JK) också komma i fråga. Socialstyrelsens beslut och<br>uttalanden i samband med styrelsens tillsyn utgör visserligen inte<br>sanktioner i egentlig mening men bör ändock nämnas i detta samman-<br>hang och ges en allt större vikt, liksom den verksamhet som landstingens<br>och kommunernas förtroendenämnder bedriver.</p>
<p>I syfte att avgränsa området för det offentligrättsliga disciplinansvaret<br>är det lämpligt att klargöra i vilken utsträckning de andra sanktionssyste-<br>men omfattar försummelser och händelser som kan förekomma i<br>arbetslivet i allmänhet och inom hälso- och sjukvården i synnerhet. Här<br>skall ges en översikt över de olika åtgärder som kan komma i fråga för<br>ett fel som begåtts av en enskild yrkesutövare inom hälso- och sjukvår-<br>den.</p>
<p>Inom den arbetsrättsliga lagstiftningens ramar har arbetsgivaren rätt att<br>utöva sin arbetsledning. Detta innebär bl.a. en rätt att vidta de åtgärder<br>som är befogade vid fall av fel, försumligheter eller misskötsamhet från<br>en arbetstagares sida. Detta gäller även inom hälso- och sjukvården. Med<br>stöd av kollektivavtal kan arbetsgivaren ha rätt att utkräva disciplinansvar<br>dvs. vidta disciplinära åtgärder. Ett sådant avtalsgrundat disciplinärt<br>förfarande är fristående från de åtgärder som kan vidtas med stöd av<br>tillsynslagens bestämmelser. Dessa båda regelssystem kan således<br>tillämpas samtidigt.</p>
<p>Som exempel på kollektivavtalsbestämmelser kan nämnas allmänna<br>bestämmelser för arbetstagare inom den kommunala sektorn enligt de<br>senast träffade kollektivavtalen. Den aktuella bestämmelsen i det nu<br>gällande avtalet, AB 89, och i det senast tecknade avtalet, AB 94, vilket<br>gäller fr.o.m. 1 januari 1994 har följande lydelse.</p>
<h4>"§ 11 Disciplinpåföljd</h4>
<p>1. Arbetstagare som i anställningen gjort sig skyldig till fel eller<br>försummelse kan åläggas disciplinpåföljd i form av skriftlig varning<br>eller - vid svårare eller upprepad förseelse - löneavdrag.</p>
<p>30</p>
<p>Disciplinpåföljd får dock ej åläggas arbetstagare för att han har Prop. 1993/94:149<br>deltagit i strejk eller därmed jämförlig stridsåtgärd.</p>
<p>2. Löneavdrag åläggs för minst en och högst trettio dagar och utgör<br>för arbetstagare med lön per kalendermånad enligt 14 § 1/5 av arbets-<br>tagarens lön per kalenderdag i trettiodagarsmånad. För annan arbets-<br>tagare avses med lön en på motsvarande sätt beräknad lön för kalender-<br>månad.</p>
<p>3. Mer än en disciplinpåföljd får ej åläggas samtidigt för en och<br>samma förseelse. Har arbetsgivaren vidtagit åtgärd för att anställa åtal<br>mot arbetstagare, får arbetsgivaren ej inleda eller fortsätta disciplinärt<br>förfarande i fråga om förseelse som avses med åtgärden.</p>
<p>Sedan arbetstagares anställning hos arbetsgivaren har upphört får<br>disciplinpåföljd ej åläggas honom. Ej heller får disciplinpåföljd åläggas<br>för arbetstagare under uppsägningstid för händelse som inträffat före<br>uppsägningen.</p>
<p>4. Innan fråga om disciplinpåföljd avgörs skall berörd arbetstagare<br>beredas tillfälle att yttra sig och lokal arbetstagarorganisation underr-<br>rättas om den tilltänkta åtgärden. Organisationen har rätt till över-<br>läggning i frågan. Överläggning skall påkallas senast sju kalenderdagar<br>efter underrättelsens mottagande.</p>
<p>5. Beslut om disciplinär åtgärd enligt denna paragraf skall meddelas<br>skriftligen och på sådant sätt att tvekan inte kan uppstå om anledningen<br>till åtgärden."</p>
<p>Bestämmelser om disciplinansvar för offentligt anställda finns också i<br>lagen (1976:600) om offentlig anställning. Lagen är dock i väsentliga<br>delar tillämplig på arbetstagare hos kommun och landsting bara om<br>anställningen är statligt reglerad. En översyn av lagen har gjorts.<br>Regeringen har med anledning härav överlämnat en proposition till<br>riksdagen (prop. 1993/94:65 En ändrad lagstiftning för statsanställda<br>m.fl.). I propositionen föreslås att bestämmelserna om disciplinansvar<br>skall behållas i sak oförändrade. Vissa mindre förändringar i bestämmel-<br>serna föreslås bl.a. när det gäller grunderna för bedömningen av frågan<br>om en försummelse är att anse som ringa eller inte.</p>
<p>Utöver denna form av disciplinåtgärder har arbetsgivaren rätt att inom<br>den arbetsrättsliga lagstiftningens ramar utöva sin arbetsledning och vidta<br>de åtgärder som han anser befogade då arbetstagaren behöver stöd för att<br>klara sin yrkesutövning eller vid fall av misskötsamhet från en arbets-<br>tagares sida. Till tänkbara åtgärder hör det stöd som arbetstagaren kan<br>få genom utbildningsinsatser och arbetsanpassning. Bland övriga åtgärder<br>som kan vidtas kan nämnas sanktioner som avstängning, omplacering,<br>uppsägning och avskedande. Även avstängningsinstitutet regleras i de<br>allmänna bestämmelserna på det kommunala området i kollektivavtalet<br>AB 94 och har följande lydelse.</p>
<h4>"§ 10 Avstängning m.m.</h4>
<p>1. Arbetstagare kan på grund av förseelse tillfälligt sättas ur tjänstgö-</p>
<p>ring av arbetsgivaren.</p>
<p>2. Är arbetstagare på sannolika skäl misstänkt för eller beträds med<br>svårare fel eller försummelse i anställningen eller brott som kan<br>medföra fängelse eller svårare förseelse utom anställningen, äger</p>
<p>31<br></p>
<p>arbetsgivaren i avvaktan på ärendets avgörande avstänga arbetstagaren Prop. 1993/94:149<br>från tjänstgöring.</p>
<p>Avstängning får ske för högst 30 kalenderdagar i sänder. Har<br>utredning angående förseelse upptagits av polis- eller åklagarmyndighet,<br>gäller dock avstängningen intill dess beslut i åtalsfrågan eller lagakraft-<br>ägande dom föreligger.</p>
<p>3. Föreligger eljest vägande skäl att avstänga arbetstagare äger<br>arbetsgivaren besluta därom för högst 30 kalenderdagar i sänder.</p>
<p>4. Arbetstagare kan efter läkares hörande meddelas förbud att<br>tjänstgöra för att förhindra att smitta sprids.</p>
<p>5. Arbetstagare kan meddelas förbud att tjänstgöra i avvaktan på<br>resultat av beordrad läkarundersökning.</p>
<p>6. Arbetstagare, som vägrar genomgå läkarundersökning eller ställa<br>sig till efterrättelse av läkare föreskriven vård, kan avstängas från<br>tjänstgöring för högst 30 kalenderdagar i sänder."</p>
<p>Möjligheterna att i arbetsrättslig ordning agera är begränsat till rena<br>arbetsgivar-arbetstagarrelationer. När det gäller ifrågasatta avtalsbrott<br>från uppdragstagares sida gäller vanliga avtalsrättsliga regler. Man kan<br>således tänka sig situationen att en sjukvårdshuvudman säger upp ett avtal<br>med en kontraktspartner t.ex. en läkare som inte uppfyller sina åtaganden<br>enligt avtal att meddela god vård.</p>
<p>Det straffrättsliga systemet utesluter, till skillnad från det arbets-<br>rättsliga, en parallell prövning enligt tillsynslagen. Disciplinärt förfarande<br>enligt tillsynslagen får således inte inledas eller fortsättas när anmälan till<br>åtal gjorts för samma fel. Såväl tjänstebrott som allmänna brott i tjänsten<br>kan vara aktuella.</p>
<p>Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet vid myndighetsutövning<br>genom handling eller underlåtenhet åsidosätter vad som gäller för<br>uppgiften skall, enligt 20 kap 1 § brottsbalken, dömas för tjänstefel till<br>böter eller fängelse i högst två år. Om brottet har begåtts uppsåtligen och<br>är att anse som grovt, skall dömas för grovt tjänstefel till fängelse, lägst<br>sex månader och högst sex år. I sådant fall skall särskilt beaktas om<br>gärningsmannen missbrukat sin ställning eller om gärningen för någon<br>enskild eller det allmänna har medfört allvarligt förfång eller otillbörlig<br>förmån som är betydande.</p>
<p>För straffansvar är det nödvändigt att gärningen företagits vid myndig-<br>hetsutövning. Bestämmelsen omfattar "inte bara handlingar som själv-<br>ständigt utgör myndighetsutövning utan också vissa andra åtgärder som<br>står i ett naturligt och nära samband med myndighetsutövning. Dit hör<br>t.ex. förberedande handlingar av olika slag" (prop. 1988/89:113 s. 14).</p>
<p>Med myndighetsutövning förstås beslut eller åtgärder som ytterst är<br>uttryck för samhällets maktbefogenheter och som kommer till stånd och<br>får rättsverkningar för eller emot den enskilde i kraft av offentligrättsliga<br>regler och inte på grund av avtal eller i övrigt regler av privaträttslig<br>natur (prop. 1975:78 s. 141 och bet. 1988/89:JuU24).</p>
<p>Vidare kan erinras om brottsbalkens bestämmelser om mutbrott<br>(20 kap. 2 § BrB) och om brott mot tystnadsplikt (20 kap. 3 § BrB).</p>
<p>Förutom tjänstebrott kan även andra brott begångna i tjänsten vara<br>aktuella att bedöma. De allmänna reglerna om straff i brottsbalken m.fl.</p>
<p>32</p>
<p>lagar är sålunda tillämpliga på brott som begås av hälso- och sjukvårds-<br>personal under verksamhetens utövande. Brott som med hänsyn till hälso-<br>och sjukvårdsverksamhetens art är mest näraliggande är brott mot liv och<br>hälsa, dvs. mord och dråp (3 kap. 1-2 §§ BrB), vållande till annans död<br>och vållande till kroppsskada eller sjukdom (3 kap. 7-8 §§ BrB),<br>misshandel (3 kap. 5 § BrB) och framkallande av fara för annan (3 kap.<br>9 § BrB). Även brott mot någons frihet (4 kap. BrB) och sexualbrott<br>(6 kap. BrB) kan tänkas liksom osant intygande (15 kap. 11 § BrB), brott<br>mot griftefrid (16 kap. 10 § BrB) och narkotikabrott (1 § narkotikastraff-<br>lagen, 1968:63).</p>
<p>Härutöver finns vissa straffbestämmelser i speciallagstiftningen på<br>hälso- och sjukvårdens område.</p>
<p>Enligt 9 § abortlagen (1974:595) kan t.ex. den som utan att vara<br>behörig att utöva läkaryrket uppsåtligen utför abort på annan, dömas för<br>illegal abort till böter eller fängelse högst ett år. Åsidosätter läkare sin<br>skyldighet enligt lagens 10 § att enligt 4 § omedelbart underställa<br>Socialstyrelsens prövning en vägran att utföra abort döms till böter eller<br>fängelse i högst sex månader. På samma sätt döms enligt 10 § den läkare<br>som utför abort efter artonde havandeskapsveckan utan att ha Socialsty-<br>relsens tillstånd till åtgärden.</p>
<p>Straffbestämmelser finns också i 12 § transplantationslagen (1975:190<br>senaste lydelse 1989:13) och i 8 § steriliseringslagen (1975:580).</p>
<p>Utövar läkare, vars legitimation har återkallats eller vars behörighet<br>eljest har upphört, eller läkare, som har begränsad behörighet, obehö-<br>rigen och mot ersättning läkaryrket, döms han enligt 10 § lagen<br>(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården<br>m.m. till böter eller fängelse högst sex månader. Till samma straff döms<br>den som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket.</p>
<p>Om en läkare, tandläkare eller veterinär missbrukat behörigheten att<br>ordinera eller beställa narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller<br>teknisk sprit får Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd förbjuda eller<br>föreskriva särskilda begränsningar i fråga om utlämnandet (6 § lagen<br>(1992:860) om kontroll av narkotika och 5 § förordningen (1963:654) om<br>försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit,<br>m.m.). Den som bryter mot en sådan föreskrift kan när det gäller<br>narkotika dömas till böter eller fängelse högst ett år (13 § första stycket<br>3 lagen (1992:860) om kontroll av narkotika) och när det gäller alkohol-<br>haltiga medel till böter (8 § förordningen (1963:654) om försäljning från<br>apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit, m.m.).</p>
<p>Slutligen finns ett offentligrättsligt disciplinansvar som innebär att hälso-<br>och sjukvårdspersonal står under statlig tillsyn och att fel eller för-<br>summelser kan prövas i en särskild nämnd, Hälso- och sjukvårdens<br>ansvarsnämnd (HSAN), vars verksamhet beskrivs närmare i avsnitt 4.4.</p>
<p>Disciplinpåföljderna är varning och erinran. Varning är en allvarligare<br>påföljd än erinran. Det bakomliggande syftet med disciplinpåföljd är att<br>upprätthålla en hög patientsäkerhet. Den felande uppmärksammas på att<br>han eller hon i ett visst fall har handlat på ett sätt som inte kan godtas.<br>Påföljden skall vara en påminnelse om att ett sådant handlande inte får</p>
<p>3 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149</p>
<p>Prop. 1993/94:14</p>
<p>33</p>
<p>upprepas i framtiden. Den skall också ha en allmänpreventiv funktion<br>genom att den uppmärksammar andra yrkesutövare på vad som är rätt<br>och fel vid utövning av hälso- och sjukvårdsverksamhet.</p>
<p>Återkallelse av legitimation är den mest ingripande och vittgående<br>åtgärd som kan vidtas mot en legitimerad yrkesutövare. Genom<br>återkallelsen förhindras den som inte längre kan utöva yrket på ett<br>tillfredsställande sätt att vara verksam i yrket eller att uppträda under den<br>särskilda kompetensgaranti som legitimationen innebär. Rättsverkningarna<br>av en återkallelse blir olika för olika yrkeskategorier. Således får en<br>läkare, tandläkare eller barnmorska inte utöva respektive yrke. Obehörigt<br>utövande av läkar- och tandläkaryrkena är straffsanktionerat medan detta<br>inte är fallet beträffande bammorskeyrket. Alla tre yrkeskategorierna kan<br>utöva annat yrke inom hälso- och sjukvården i den utsträckning detta inte<br>är behörighetsreglerat. Sjuksköterskor och sjukgymnaster får fortsätta att<br>utöva yrket. De får dock inte inneha eller vikariera på tjänst som<br>sjuksköterska respektive sjukgymnast inom hälso- och sjukvården i<br>landstingens regi. Däremot finns det inte något hinder mot att arbeta som<br>t.ex. undersköterska inom sådan verksamhet eller i enskild vårdverksam-<br>het. Psykologer, psykoterapeuter, logopeder, optiker, tandhygienister och<br>kiropraktiker får utöva yrket. Det finns inte något legalt hinder för dem<br>att arbeta i enskild eller landstingens hälso- och sjukvård. Den som<br>saknar legitimation som tandhygienist skall dock ha föreskriven kompe-<br>tens som tandhygienist, för att få utöva yrket. Obehörigt användande av<br>beteckningen legitimerad i förbindelse med yrkestiteln är förbjudet och<br>straffsanktionerat.</p>
<p>Av tillsynslagens nuvarande 38 § framgår att HSAN i vissa fall kan<br>överlämna ärenden till arbetsgivaren. Detta gäller de fall då det är<br>"uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän<br>synpunkt eller för att tillvarata patienternas rätt". Detta innebär enligt<br>förarbetena (prop. 1978/79:220 s. 66) att de disciplinärenden som kan<br>komma i fråga är fel som "uteslutande eller till övervägande hänför sig<br>till det interna anställningsförhållandet och inte till vården av patienter".</p>
<p>Fall då offentligrättsliga regler för yrkesutövning har åsidosatts torde<br>endast undantagsvis kunna överlämnas till arbetsgivaren och det skall då<br>vara uppenbart att ärendets behandling i HSAN inte är påkallad från<br>allmän synpunkt. En sådan omständighet som att felet vållat skada eller<br>annan olägenhet av betydelse talar enligt förarbetena (prop. 1978/79:220<br>s. 66) mot ett överlämnande och av lagtexten framgår att ett sådant fall<br>som regel inte får överlämnas.</p>
<p>Exempel på fall som kan överlämnas är för sen ankomst, åsidosättande<br>av tjänsteföreskrifter som t.ex. rökningsförbud, olämpligt uppträdande<br>mot arbetskamrater o. dyl.</p>
<p>Förfarandet i HSAN kompletteras av den verksamhet som bedrivs av<br>landstingens förtroendenämnder. Dessa nämnder inrättades på försök år<br>1980. Verksamheten har förlängts i omgångar och har genom lag<br>(1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården<br>m.m. permanentats år 1992. Lagen omfattar numera den hälso- och<br>sjukvård och den tandvård som ett landsting eller en kommun ansvarar<br>för enligt hälso- och sjukvårdslagen eller tandvårdslagen. Nämndernas<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>34</p>
<p>uppgift är att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och Prop. 1993/94:149<br>sjukvårdspersonalen samt att åt patienterna förmedla den hjälp som<br>förhållandena kräver.</p>
<p>I prop. 1991/92:148 s. 13 och 14 anförde föredragande statsrådet bl.a.<br>följande:</p>
<p>Patienter som klagar över något förhållande inom hälso- och sjukvår-<br>den är inte alltid i första hand intresserade av att någon disciplinär<br>åtgärd vidtas mot personalen inom hälso- och sjukvården. En hel del<br>patienter tar kontakt endast i syfte att få ersättning för skador som de<br>anser har uppkommit i samband med vård och behandling</p>
<p>Andra klagomål och förfrågningar från patienter och deras anhöriga<br>har inte sällan sin grund i missförstånd eller bristande information till<br>den enskilde. En ytterligare kontakt med personalen kan många gånger<br>vara tillräcklig för att komma till rätta med problemen.</p>
<p>Problem kan också lösas genom att en missnöjd patient hänvisas till<br>en annan läkare eller genom att fortsatt vård ges på ett annat sjukhus.<br>När personalen inom vården av något skäl inte själv kommer till rätta<br>med patientens klagomål har förtroendenämnderna en viktig roll som<br>förmedlare av kontakter och information.</p>
<p>Genom sin ställning har nämnderna också goda möjligheter att på det<br>lokala planet ta initiativ till eller annars verka för de ändringar inom<br>vården som bedöms erforderliga. Detta är självfallet av stor betydelse.</p>
<p>Nämnderna utgör inte bara ett viktigt komplement till landstingens<br>hälso- och sjukvård. För de statliga organ dit patienter ofta vänder sig<br>med klagomål och synpunkter - t.ex. hälso- och sjukvårdens ansvars-<br>nämnd (HSAN) eller Socialstyrelsen - är det värdefullt att kunna<br>hänvisa patienterna till personer nära hemorten, som har en mer direkt<br>möjlighet att hjälpa till eller förmedla kontakter. Denna möjlighet har<br>också kommit att utnyttjas i ökad utsträckning.</p>
<p>Mot bakgrund av vad jag nu sagt anser jag sammanfattningsvis att<br>förtroendenämndsverksamheten fyller en viktig funktion inom hälso-<br>och sjukvården genom att främja kontakterna mellan patienter och<br>hälso- och sjukvårdspersonal samt informera och hjälpa patienter.<br>Denna verksamhet bör därför fortsätta och vidareutvecklas.</p>
<p>Föredragande statsrådet ansåg inte att det var lämpligt att införa en<br>bestämmelse som innebär en skyldighet för nämnderna att handha även<br>frågor rörande enskilt bedriven verksamhet. Liksom beträffande<br>omsorgsverksamheten för utvecklingsstörda m.fl. borde istället varje<br>sjukvårdshuvudman själv få avgöra om en sådan utvidgning av för-<br>troendenämndsverksamheten skall ske. Särskilt inom storstadsområdena<br>kan det dock enligt detta uttalande vara motiverat att den nämnd som<br>ansvarar för förtroendenämndsverksamheten har möjlighet att förmedla<br>hjälp också till patienter som ges enskild vård. Ges en sådan möjlighet<br>bör nämnden, särskilt såvitt gäller uppgiften att ta initiativ till önskvärda<br>förändringar inom vården, vara lyhörd för att man då har att göra med<br>en verksamhet med annat än kommunalt huvudmannaskap. Sådan vård</p>
<p>35</p>
<p>som bedrivs av enskilda vårdgivare efter avtal med ett landsting måste<br>däremot enligt samma uttalande anses ingå i nämndernas lagreglerade<br>kompetensområde.</p>
<p>I gällande rätt finns inte några särskilda regler om ersättning för skador<br>som uppstått genom felaktig medicinsk behandling. Detta innebär att<br>sjukvårdshuvudmännens och andra vårdgivares skadeståndsansvar skall<br>bedömas enligt bestämmelserna i skadeståndslagen, (1972:207, SkL). Det<br>är den skadelidandes sak att bevisa om fel eller försummelse förekommit<br>i samband med att en behandlingsskada uppkommit oberoende av om den<br>som vållat skadan är enskild vårdgivare eller anställd hos en vårdgivare.<br>Enligt 2 kap 1 § SkL skall var och en som uppsåtligen eller av vårdslös-<br>het vållat personskada i princip ersätta denna. Enligt 3 kap. 1 § samma<br>lag åligger det arbetsgivaren att svara för bl.a. personskada eller<br>sakskada, som en arbetstagare vållat genom fel eller försummelse i<br>tjänsten. En patient som råkat ut för skador utan att någon anställd gjort<br>sig skyldig till fel eller försummelse i tjänsten kan således inte vända sig<br>mot arbetsgivaren för att få ersättning. Sedan den 1 januari 1975 har<br>dock de offentliga sjukvårdshuvudmännen på frivillig grund åtagit sig att<br>lämna ersättning för behandlingsskada i direkt samband med hälso- och<br>sjukvård enligt bestämmelser som utarbetats i samråd med de större<br>svenska försäkringsbolagen. Ersättningsåtagandet har försäkrats hos ett<br>försäkringskonsortium, Konsortiet för Patientförsäkring. Motsvarande<br>försäkring tecknas även av andra offentliga och privata vårdgivare.<br>Ersättning enligt Patientförsäkringens villkor lämnas utan att den<br>skadelidande behöver bevisa att skadan vållats genom fel eller för-<br>summelse. En skada som ersätts av försäkringen kallas behandlingsskada<br>och som sådan anses endast skada eller annan komlikation som är av<br>kroppslig art. En grundprincip är att försäkringen gäller skada som är en<br>följd av beslut eller åtgärder från sjukvårdens sida. I begreppet hälso-<br>och sjukvård ingår bl.a. tandvård. Utanför tillämpningsområdet faller<br>som regel sjukdoms- och skaderisker som inte kan förebyggas eller<br>påverkas av sjukvården. Om en behandling är medicinskt motiverad och<br>den utförs på ett riktigt sätt, är en uppkommen skada till följd av<br>behandlingen ersättningsbar endast om denna kunnat undvikas genom ett<br>annorlunda utförande av den valda behandlingsmetoden.</p>
<p>Krav på ersättning för behandlingsskada måste framställas inom tre år<br>från den tidpunkt då skadan först visade sig, dock inte senare än tio år<br>från den tidpunkt då den åtgärd som orsakade skadan vidtogs. En särskild<br>patientskadenämnd prövar principiella eller tvistiga ersättningsfrågor.</p>
<p>Patientförsäkringen är för närvarande föremål för utredning<br>(S 1992:11). Kommittén skall med beaktande av utvecklingen inom<br>hälso- och sjukvården och av de ändrade förutsättningar som EES-avtalet<br>och ett medlemskap i EU kommer att innebära, föreslå de förändringar<br>som krävs för att garantera patienterna en fortsatt rätt till ersättning vid<br>behandlingsskador inom hälso- och sjukvården enligt de principer som<br>gäller i dag (Dir. 1992:101). På grund av den nya konkurrenslagen har<br>Konsortiet för Patientförsäkring sagt upp samtliga avtal om patientför-<br>säkring. Övergångsvis kommer dock avtalen för landstingen och staten<br>att gälla.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>36</p>
<p>Patientförsäkringen kompletteras sedan den 1 juli 1978 av en läkeme- Prop. 1993/94:149<br>delsförsäkring tecknad av samtliga företag som tillverkar eller importerar</p>
<p>i Sverige saluförda läkemedel.</p>
<h3>4.3 Tillsyn</h3>
<h4>4.3.1 Verksamhetstillsyn</h4>
<p>Verksamhetstillsynen avser hälso- och sjukvårdsverksamheten som sådan<br>och bedrivs i förhållande till vårdproducenterna, dvs. landsting,<br>kommuner och i viss omfattning enskilda vårdgivare.</p>
<p>Verksamhetstillsynen har stor betydelse för patienter inom hälso- och<br>sjukvården både direkt och indirekt genom den bevakning av hälso- och<br>sjukvårdens allmänna kvalitet som härigenom sker. En aktiv verksam-<br>hetstillsyn är avgörande för att säkerställa att vården har en god och jämn<br>kvalitet då individen ofta kan ha svårt att själv bedöma en behandlings<br>relevans eller utfall.</p>
<p>Tillsynen över den allmänna hälso- och sjukvårdsverksamheten enligt<br>hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) utövas av Socialstyrelsen.<br>Socialstyrelsen skall i sitt tillsynsarbete kontrollera verksamhetens kvalitet<br>och säkerhet och bevaka den enskildes rättigheter. Styrelsen skall också<br>följa upp och utvärdera verksamheten mot bakgrund av de mål som stats-<br>makterna har fastställt.</p>
<p>Verksamhetstillsynen för annan offentligt bedriven hälso- och sjukvård<br>sker inom ramen för respektive huvudmans ansvarsområde. Således har<br>Kriminalvårdsstyrelsen ansvaret för och utövar verksamhetstillsynen över<br>den hälso- och sjukvård som ges vid kriminalvårdsanstalter. Skolverket<br>har på motsvarande sätt ansvaret för skolhälsovården. När det gäller<br>radiologiskt arbete bl.a. vid sjukhusen svarar Strålskyddsinstitutet för<br>tillsynen. Försvarets sjukvårdsstyrelse har tillsynsansvaret för den hälso-<br>och sjukvårdsverksamhet som bedrivs inom försvaret. Slutligen har<br>Läkemedelsverket tillsyn över tillverkning och beredning av läkemedel<br>medan Socialstyrelsen har tillsynen över förskrivning och användning av<br>sådana.</p>
<p>Såväl sluten som öppen hälso- och sjukvård kan bedrivas i enskild regi.<br>De bestämmelser som finns för enskild vård syftar i regel till att skydda<br>de vårdsökande. Regler som avser själva vårdverksamheten förekommer<br>mycket sparsamt. För enskilt bedriven sluten vård finns som tidigare<br>nämnts bestämmelser i Kungl. Maj:ts stadga (1970:88) om enskilda<br>vårdhem m.m., den s.k. vårdhemsstadgan. De inrättningar som omfattas<br>av denna stadga är av mycket skiftande karaktär. Förutom vårdhem för<br>somatisk och psykiatrisk långtidsvård med i huvudsak omvårdnads-<br>inriktning, omfattas även enskilda inrättningar vid vilka man ger mycket<br>kvalificerad medicinsk behandling fullt jämförbar med specialistvården<br>inom den allmänna hälso- och sjukvården. Antalet privata inrättningar av<br>denna karaktär är dock mycket begränsat. Även verksamheten vid<br>konvalescenthem och hälsovårdshem omfattas av vårdhemsstadgan.</p>
<p>37</p>
<p>Av vårdhemsstadgan framgår att fyra myndigheter är inkopplade i Prop. 1993/94:149<br>tillsynen; Socialstyrelsen, länsstyrelsen i det län där vårdhemmet är<br>beläget, den sociala nämnd som kommunen bestämmer och Skolverket.<br>Socialstyrelsen ansvarar för den medicinska verksamhetstillsynen.</p>
<p>Även vårdhemsstadgan har varit föremål för översyn och ärendet bereds<br>för närvarande inom regeringskansliet. Dessa frågor behandlas vidare i<br>avsnitt 5.2.</p>
<h4>4.3.2 Individtillsyn</h4>
<p>Socialstyrelsen utövar även den s.k. individtillsynen, varmed avses<br>tillsynen över enskilda yrkesutövare inom hälso- och sjukvården.<br>Bestämmelser härom finns i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och<br>sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). Tre grupper av hälso- och<br>sjukvårdspersonal omfattas av tillsynslagen. Den första gruppen är<br>personal vid sjukhus och andra inrättningar för öppen och sluten vård av<br>patienter som drivs av det allmänna, av enskilda med bidrag från det<br>allmänna eller efter särskilt tillstånd. Den andra gruppen omfattar de<br>legitimerade yrkesutövare som i annat fall meddelar vård till patienter<br>utanför de nämnda inrättningarna samt den personal som biträder sådana<br>yrkesutövare i vården. Till den tredje gruppen hör den personal som<br>arbetar med läkemedel inom detaljhandeln. Lagen gäller också för<br>tandvårdspersonal. Socialstyrelsen har av regeringen bemyndigats att<br>föreskriva att även andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och<br>sjukvården skall omfattas av lagen. Föreskrifter har meddelats be-<br>träffande larmoperatörer och därmed jämställd personal verksam vid SOS<br>Alarmering AB och arbetsterapeuter (SOSFS 1987:3 respektive 1987:23).</p>
<p>Tillsynslagen är inte tillämplig på vårdutbildad personal i annat än<br>vårdande funktioner. Sålunda omfattas inte förtroendeläkare vid de<br>allmänna försäkringskassorna och läkare, tandläkare eller sjuksköterskor<br>vid t.ex. myndigheter. Personal som arbetar vid Rättsmedicinalverkets<br>rättsmedicinska eller rättskemiska avdelningar omfattas inte heller av till-<br>synslagen.</p>
<p>Tillsynslagen avser den individuellt inriktade vården för att förebygga,<br>spåra upp, utreda eller behandla sjukdom, skada eller kroppsfel samt<br>vård i samband med förlossning. Hit räknas också utfärdande av intyg<br>och avgivande av utlåtanden m.m. Enligt avgörande av Regeringsrätten<br>skall även ärenden som rör omhändertagande av avlidna personer prövas<br>då det gäller åtgärder som vidtagits av hälso- och sjukvårdspersonal i<br>deras yrkesutövning (se Regeringsrättens årsbok 1986 ref 92).</p>
<p>Socialstyrelsen kan anmäla till HSAN frågor om disciplinansvar och<br>återkallelse av legitimation.</p>
<h3>4.4 Närmare om Socialstyrelsens tillsynsverksamhet</h3>
<p>Tillsynen över hälso- och sjukvården åvilar som tidigare framgått<br>Socialstyrelsen. Detta gäller såväl verksamhetstillsynen avseende<br>landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård, enligt 27 § HSL,</p>
<p>38</p>
<p>som tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen, enligt 2 § till-<br>synslagen. Enligt 16 § tandvårdslagen (1985:125) har Socialstyrelsen<br>tillsyn även över tandvården och enligt 3 § stadgan (1970:88) om<br>enskilda vårdhem m.m. över sådana vårdhem.</p>
<p>Socialstyrelsen har fram till den 1 januari 1990 varit lokaliserad till<br>Stockholm och, i fråga om läkemedelsavdelningen, till Uppsala.<br>Avdelningen har brutits ut och bildar numera en självständig myndighet,<br>Läkemedelsverket. I propositionen (1989/90:13) om Socialstyrelsens<br>framtida roll, uppgifter och inriktning föreslogs inrättande av regionala<br>enheter inom Socialstyrelsen med ett primärt ansvar för handläggning av<br>patient- och anmälningsärenden. Riksdagen beslutade i enlighet med<br>regeringens förslag. De ursprungliga fem enheterna, lokaliserade till<br>Malmö, Jönköping, Örebro, Stockholm och Umeå, utökades i oktober<br>1993 med en sjätte enhet i Göteborg.</p>
<p>I förordningen (1982:772) om skyldighet att anmäla vissa allvarliga<br>skador m.m. i hälso- och sjukvården åläggs landsting och kommuner en<br>anmälningsskyldighet. Förordningen anger att anmälan snarast skall göras<br>till Socialstyrelsen om en patient i samband med vård eller behandling<br>inom ett landstings eller en kommuns hälso- och sjukvård drabbats av<br>eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.<br>Landstinget respektive kommunen ansvarar för att sådan anmälan görs<br>och för att de uppgifter som kan vara av betydelse för utredningen i<br>ärendet lämnas till Socialstyrelsen. Landstinget och kommunen skall<br>lämna uppgift till Socialstyrelsen om vem som svarar för att anmälnings-<br>skyldigheten fullgörs.</p>
<p>Under budgetåret 1992/93 gjordes 1 369 anmälningar. Detta innebaren<br>ökning med närmare 50 procent sedan föregående år. Under 1993 har<br>ökningen fortsatt. På årsbasis kalenderåret 1993 räknar Socialstyrelsen<br>med ca 1 500 anmälningar.</p>
<p>Av anmälningarna budgetåret 1992/93 avsåg 587 kommunal vård.<br>Denna siffra antyder att en viktig delförklaring till de kraftigt höjda<br>anmälningstalen är tillkomsten av funktionen medicinskt ansvarig<br>sjuksköterska enligt 24 § HSL. Denna reform förklarar dock långt ifrån<br>hela ökningen. En annan viktig förklaring kan vara att de förbättrade<br>resurserna för Socialstyrelsens tillsyn och de förändrade arbetsformerna,<br>bl.a. tillkomsten av de regionala tillsynsenhetema, ökat trovärdigheten i<br>tillsynsarbetet och därmed också benägenhet i vården att utnyttja<br>anmälningsinstrumentet.</p>
<p>Socialstyrelsen har givit ut föreskrifter och allmänna råd<br>(SOSFS 1991:34) om fullgörandet av anmälningsskyldighet till Socialsty-<br>relsen i fråga om allvarliga skador och sjukdomar och risker härför som<br>inträffat i hälso- och sjukvården. Huvudsyftet med anmälningskyldigheten<br>anges vara att utifrån framkomna erfarenheter av tillbud och skador i<br>hälso- och sjukvården vidta förebyggande åtgärder och därmed höja<br>patientsäkerheten och vårdens kvalitet. Genom dessa föreskrifter och<br>allmänna råd utvidgas skyldigheten att anmäla till att avse en "i princip<br>generell" sådan. Anmälan skall således ske oavsett om verksamheten<br>bedrivs av landsting, kommuner eller i privat regi. Vid enskilda vårdhem</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>39</p>
<p>är det vårdhemsläkaren som är anmälningsskyldig. I annan verksamhet<br>där flera legitimerade yrkesutövare gemensamt deltar kan en av dessa<br>utses till rapporteringsskyldig befattningshavare gentemot Socialstyrelsen.<br>I vissa fall måste rapport ske direkt från den för vården och behandlingen<br>ansvarige yrkesutövaren till Socialstyrelsen. I föreskrifterna anges<br>exempel på när rapportering skall ske. Beträffande fallskador och<br>inträffade självmord inom hälso- och sjukvården stadgar Socialstyrelsen<br>inskränkningar i anmälningsskyldigheten för vissa fall.</p>
<p>Socialstyrelsen har med utgångspunkt i den preventiva inriktning som<br>var grunden för HSL själv genomfört en omfattande reformering av<br>tillsynsarbetet. Ett viktigt inslag är att Socialstyrelsens företrädare i stor<br>omfattning och i nära anknytning till en inträffad riskhändelse besöker<br>den vårdinstitution varifrån en anmälan gjorts. I samband därmed<br>eftersträvas ett samspel mellan styrelsen och vårdsinstitutionen för att<br>dels finna en förklaring till det inträffade, dels finna en nyordning på<br>vårdinstitutionen som förhindrar ett upprepande. Ett uttryck för omfatt-<br>ningen av denna nyordning är att Socialstyrelsen år 1989 gjorde färre än<br>10 besök i vården i samband med tillsynsarbetet, medan antalet besök<br>under budgetåret 1992/93 översteg 500.</p>
<p>Den preventiva inriktningen har också varit grunden för den successiva<br>uppbyggnaden av en riskdatabas inom Socialstyrelsen, där en systematisk<br>registering sker av anmälningsfallen för att skapa grunden för en<br>förbättring av återinformationen kring riskfrågoma till hälso- och<br>sjukvårdens företrädare. Riskdatabasen som planeras vara i reguljär drift<br>under år 1994 kompletteras med en meddelandeserie från Socialstyrelsen<br>"RiskRonden" i vilken en analys av principiellt viktiga skador och tillbud<br>görs som utsänds till vårdens företrädare för att förbättra möjligheten att<br>tidigt agera mot systematiska säkerhetsproblem i vården. RiskRonden<br>har utkommit sedan september 1991.</p>
<p>En likartad inriktning har det tematiska tillsynsarbetet som Socialstyrel-<br>sen inlett. Utan föregående anmälan granskar därvid styrelsen arbets-<br>metoder, eller institutioner och vårdpersonal. En studie har omfattat<br>fallskadorna i vården, en annan har avsett äldre läkare, en tredje har<br>granskat bemanningen och beredskapsnivån i sjukhusens akutmottag-<br>ningar. För närvarande genomförs en tematisk granskning av för-<br>lossningsvården.</p>
<p>Den principiellt viktigaste insatsen i förnyelsen av arbetet för kvalitet<br>och säkerhet i vården, där tillsynen är ett viktigt inslag, är Socialstyrel-<br>sens föreskrifter om kvalitetssäkring i vården. Enligt dessa finns nu en<br>skyldighet i alla delar av den svenska hälso- och sjukvården att bedriva<br>ett systematiskt kvalitetssäkringsarbete. Arbetet skall innebära en ständigt<br>pågående uppföljning av de egna resultaten i vården, en systematisk<br>dokumentation och åtgärder för tidig korrektion av brister. Föreskrifterna<br>innebär ett mycket viktigt skifte i grundläggande synsätt på kvalitets-<br>frågorna genom att den lägger ett uttalat ansvar på all legitimerad<br>personal, lägger ett kvalitets- och säkerhetsansvar i arbetsledningen och<br>anger kvalitetsarbetet som en del av vårdarbetet som således därmed<br>måste ges ekonomiskt utrymme från huvudmannens sida.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>40</p>
<p>Det omfattande reformarbetet inom tillsynen och inom kvalitets- och Prop. 1993/94:149<br>säkerhetsarbetet breddas nu till att också omfatta det medicinsk-tekniska<br>området.</p>
<p>Även om således beredskapen för att hantera sjukvårdens kvalitets- och<br>säkerhetsfrågor i dag får anses kraftigt förbättrad innebär detta emellertid<br>inte att en tillfredsställande situation uppnåtts. De amerikanska studier av<br>vårdskador som utgjort en viktig utgångspunkt för Socialstyrelsens eget<br>reformarbete indikerar att antalet allvarliga vårdskador i Sverige kan<br>antas kraftigt överskrida antalet anmälda vårdskador. Mörkertalets storlek<br>är mycket svårt att bedöma, men de tal som förefaller möjliga på<br>grundval av de amerikanska studierna överstiger de anmälda med en<br>faktor på 10 till 20. Socialstyrelsen överväger för närvarande att i<br>samarbete med Svenska Läkaresällskapet genomföra en svensk studie för<br>att mera säkert kunna bedömma insatsbehovet på området åtgärder för<br>patientens säkerhet i vårdarbete.</p>
<p>Socialutskottet har i en promemoria den 28 april 1992 funnit att det kan<br>vara lämpligt att riksdagens revisorer överväger att granska hand-<br>läggningen av ärenden om disciplinärt ansvar och återkallelse av<br>legitimation m.m., framförallt Socialstyrelsens roll och samspelet mellan<br>styrelsen och HSAN. Riksdagens revisorer har den 27 januari 1993 med<br>anledning härav avgivit en rapport "Disciplinärenden inom hälso- och<br>sjukvården, beslutsunderlag 1992/93:9".</p>
<h3>4.5 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd</h3>
<p>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) har till uppgift att pröva<br>frågor om disciplinpåföljd och om behörighet för hälso- och sjukvårds-<br>personal m.m. enligt tillsynslagen. HSAN skall i anmälda fall pröva hur<br>hälso- och sjukvårdspersonalen har utövat sitt yrke och i förekommande<br>fall besluta om disciplinpåföljd eller återkallelse av legitimation m.m.<br>Genom nämndens beslut klargörs samtidigt vad som är godtagbart eller<br>inte godtagbart inom hälso- och sjukvården samt tandvården. Nämndens<br>arbetsuppgifter och organisation framgår av tillsynslagen samt av<br>förordningen (1988:1240) med instruktion för hälso- och sjukvårdens<br>ansvarsnämnd.</p>
<p>Disciplinärenden skall prövas av HSAN på anmälan av Socialstyrelsen<br>eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan<br>anmäla saken, en nära anhörig till denne eller på anmälan av JO eller JK.<br>Frågor om återkallelse av legitimation och andra frågor om begränsning<br>av legitimerade yrkesutövares, och i visst fall icke-legitimerade yrkesut-<br>övares, behörighet tas upp av HSAN på anmälan av Socialstyrelsen, på<br>ansökan av den som saken gäller, samt i vissa fall på anmälan av JO eller<br>JK.</p>
<p>HSAN inrättades den 1 juli 1980 och ersatte då medicinalväsendets<br>ansvarsnämnd som var knuten till Socialstyrelsen. HSAN blev en egen<br>självständig myndighet. Syftet med att göra nämnden till en egen<br>myndighet var att den skulle få en fristående ställning i förhållande till<br>de olika intressenterna inom hälso- och sjukvårdsområdet. Detta skulle</p>
<p>41</p>
<p>öka rättstryggheten för den enskilde patienten och stärka allmänhetens<br>och personalens förtroende för nämndens saklighet och opartiskhet.</p>
<p>HSAN består av en ordförande och åtta andra ledamöter. Dessa utses<br>av regeringen för tre år. Ordföranden och ersättare för denne skall vara<br>erfarna i domarvärv. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso-<br>och sjukvård.</p>
<p>Av ledamöterna utses en efter förslag av Landstingsförbundet och en<br>på förslag av vardera Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemän-<br>nens Centralorganisation (TCO) och Centralorganisationen SACO/57?<br>(numera SACO). De fyra återstående skall utses bland personer som kan<br>anses företräda allmänhetens intresse. Det har blivit praxis att utse dessa<br>fyra efter förslag från de politiska partierna i riksdagen. För varje<br>ledamot skall det utses ett tillräckligt antal ersättare. För dessa gäller<br>samma behörighetsvillkor och mandattider som för de ordinarie<br>ledamöterna.</p>
<p>Vid nämnden finns enligt instruktionen för HSAN ett kansli som leds<br>av en chef. Regeringen har i mars 1993 förordnat ordföranden att utan<br>hinder av föreskrifterna i instruktionen vara generaldirektör och tillika<br>chef för HSAN till utgången av mars 1999. Kanslichefstjänsten har<br>lämnats vakant. Instruktionen ses för närvarande över.</p>
<p>De ärenden som HSAN skall pröva framgår av 19 § tillsynslagen.<br>Nämnden skall handlägga och pröva frågor om fel eller försummelse i<br>yrkesutövningen av hälso- och sjukvårdspersonalen.</p>
<p>Huvuddelen av anmälningarna kommer från patienter. Socialstyrelsen<br>svarar för omkring en tiondel av alla ärenden medan JO och JK svarar<br>för en ytterst liten del av den totala ärendemängden.</p>
<p>Om HSAN finner att fel eller försummelse, som innebär ett åsidosättan-<br>de av vad yrkesutövningen kräver, har förekommit kan nämnden tilldela<br>den felande disciplinpåföljd i form av erinran eller den strängare<br>påföljden varning.</p>
<p>Nämnden prövar också frågor om återkallelse av legitimationer eller<br>annan behörighet att utöva yrket. Detta kan aktualiseras av Socialstyrel-<br>sen om en legitimerad yrkesutövare varit grovt oskicklig vid utövningen<br>av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket.<br>Detsamma gäller om han på grund av sjukdom eller annan liknande<br>omständighet - såsom missbruk av alkohol eller narkotika - inte kan<br>utöva sitt yrke tillfredsställande. I det sistnämnda fallet kan HSAN<br>förordna om läkarundersökning och om interimistisk återkallelse av<br>legitimationen i avvaktan på resultatet av en undersökning.</p>
<p>Nämnden kan vidare enligt 6 § andra stycket lagen (1992:860) om<br>kontroll av narkotika respektive enligt 5 § förordningen (1963:654; i dess<br>lydelse enligt 1987:1006) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga<br>läkemedel och teknisk sprit m.m. om det finns grundad anledning att anta<br>att en läkare, tandläkare eller veterinär missbrukat sin behörighet att<br>förordna narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit,<br>efter omständigheterna antingen förbjuda att sådana läkemedel lämnas ut<br>på förordnande av läkaren, tandläkaren eller veterinären eller föreskriva<br>särskilda begränsningar i fråga om utlämnandet. Beslut av detta slag kan</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>42</p>
<p>således, trots att ändamålet med det är att begränsa yrkesutövares<br>förskrivningsrätt, i första hand anses riktat till apotekspersonalen.</p>
<p>Nämnden prövar även frågor om meddelande av ny legitimation efter<br>återkallelse och om upphörande av begränsning av förskrivningsrätt.</p>
<p>Antalet ärenden som inkommer till HSAN har stadigt ökat. Även<br>antalet avgjorda ärenden har ökat och de genomsnittliga handläggnings-<br>tidema förkortats under senare tid. Målsättningen är att den genomsnittli-<br>ga handläggningstiden under de närmaste åren skall förkortas till högst<br>sex månader. HSAN har under hand redovisat att 1 962 ärenden har<br>avgjorts under budgetåret 1992/93. Under budgetåret inkom 1 933 nya<br>anmälningar. Kostnaden per ärende uppgick under budgetåret 1992/93 till<br>drygt 7 800 kr.</p>
<p>HSAN:s beslut kan överklagas hos Kammarrätten i Stockholm.<br>Behöriga att överklaga ett slutligt beslut av HSAN är Socialstyrelsen<br>samt, om beslutet gått honom emot, anmälare och annan som beslutet<br>angår, såsom den anmälde själv. Socialstyrelsen har i sin roll som<br>tillsynsmyndighet enligt tillsynslagen och hälso- och sjukvårdslagen en<br>generell rätt att överklaga HSAN:s slutliga beslut för att tillvarata<br>allmänna intressen. I 7 § lagen (1986:765) med instruktion för Riks-<br>dagens ombudsmän och 7 § lagen (1975:1339) om Justitiekanslems<br>tillsyn finns också bestämmelser som ger JO respektive JK rätt att<br>överklaga beslut om disciplinansvar eller behörighetsfråga med anledning<br>av fel i yrkesutövningen.</p>
<p>Kammarrättens beslut kan enligt förvaltningsprocesslagen (1971:291)<br>överklagas hos Regeringsrätten. Prövningen hos Regeringsrätten<br>förutsätter prövningstillstånd, såvida inte JO eller JK för talan.</p>
<p>Domstolsutredningen föreslår i sitt betänkande (SOU 1991:106) att<br>beslut av HSAN skall överklagas till Länsrätten i Stockholms län.</p>
<p>Talan mot beslut av HSAN som inte är slutliga får endast föras av den<br>som beslutet angår om detta gått honom emot. Exempel på sådana beslut<br>är beslut om läkarundersökning som ett led i en utredning om eventuell<br>återkallelse av legitimation och beslut om interimistisk återkallelse av<br>legitimation.</p>
<p>Huvuddelen av de ärenden som avgörs av HSAN kräver beslut av<br>nämnden i dess helhet. Ordföranden kan emellertid ensam fatta beslut i<br>frågor som inte innefattar slutligt avgörande i sak, såsom avgöranden om<br>avvisning av ärende, preskription och vissa andra frågor. Även beslut<br>som innebär att ett ärende om disciplinansvar avgörs i sak får fattas av<br>ordföranden ensam, om beslutet inte gäller en fråga av principiell<br>beskaffenhet och grundad anledning finns att anta att ärendet inte skulle<br>kunna leda till någon disciplinpåföljd.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>43</p>
<h2>5 Behov av förändringar</h2>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<h3>5.1 Generella utvecklingstendenser</h3>
<p>Utvecklingen inom hälso- och sjukvården har medfört att det befintliga<br>regelverket måste omprövas. Tillsynsutredningen tillsattes bl.a. mot<br>bakgrund av att en rad framställningar och påpekanden hade gjorts om<br>behovet av att se över främst lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och<br>sjukvårdspersonal m.fl.</p>
<p>Socialutskottet har vid ett flertal tillfällen framhållit behovet av en<br>översyn av tillsynslagen. Fråga har bl.a. uppkommit om reglerna för<br>förtroendeläkare vid försäkringskassor och försäkringsbolag är lämpligt<br>utformade och om personalen inom verksamheten med omsorger om<br>psykiskt utvecklingsstörda bör omfattas av tillsynslagen.</p>
<p>Även de förändringar som skett under den tid som gått sedan ut-<br>redningen tillsattes aktualiserar behovet av att förändra tillsynslagen.<br>Således har antalet privata vårdgivare ökat samtidigt som nya verksam-<br>hetsformer som entreprenadverksamhet och personalkooperativ vuxit<br>fram. Konkurrens mellan olika vårdgivare inom hälso- och sjukvården<br>blir allt vanligare. Det har införts resultatenheter med köp- och säljrela-<br>tioner och anbudsprövning tillämpas i allt högre utsträckning.</p>
<p>Rättssäkerhetsfrågoma har kommit mera i blickpunkten efter vissa<br>avgöranden av Regeringsrätten. Antalet ärenden hos Hälso- och<br>sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) har dessutom ökat kraftigt. Detta<br>ställer högre krav på ett mera effektivt förfarande och det är önskvärt att<br>den kompetens som finns hos HSAN kan koncentreras till ärenden som<br>motiverar en kvalificerad medicinsk och juridisk prövning.</p>
<p>Socialstyrelsens tillsyn har fått en starkare inriktning mot att upptäcka<br>och komma till rätta med s.k. systemfel och därmed förebygga olika<br>risker i vården i framtiden snarare än att ställa enskilda individer till<br>ansvar.</p>
<h3>5.2 Översyn av stadgan om enskilda vårdhem</h3>
<p>Tillsynsutredningens förslag rör såväl individtillsynen som verksamhets-<br>tillsynen. När det gäller tillsynen av enskild vårdverksamhet ansåg<br>utredningen att stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem borde ses över<br>och förändras. Regeringen beslutade också i november 1992 att tillsätta<br>en arbetsgrupp med uppgift att göra en sådan översyn. Gruppen<br>redovisade sitt arbete i maj 1993 Enskild vård och omsorg - offentlig<br>tillsyn (Ds 1993:38).</p>
<p>Arbetsgruppens förslag innebär i korthet såvitt avser hälso- och<br>sjukvården att den enskilda vårdhemsstadgan upphävs och att tillsynen<br>över den enskilda hälso- och sjukvården regleras i hälso- och sjukvårds-<br>lagen (1982:763, HSL) genom att Socialstyrelsens verksamhetstillsyn<br>enligt 27 § HSL och regeringens och Socialstyrelsens möjlighet att<br>meddela föreskrifter enligt 28 § samma lag utvidgas till att omfatta även<br>den enskilda hälso- och sjukvården. Man föreslår också bestämmelser</p>
<p>44</p>
<p>som bl.a. innebär en skyldighet att i förväg anmäla verksamhet till<br>Socialstyrelsen. Enligt förslaget skall all enskild hälso- och sjukvård i<br>tillsynshänseende behandlas på samma sätt. Det skall inte heller vara<br>någon skillnad mellan tillsynen över privat och offentlig verksamhet.</p>
<p>Arbetsgruppen anser att det som en yttersta åtgärd även fortsättningsvis<br>bör finnas en möjlighet att avstyra verksamhet inom hälso- och sjuk-<br>vården som startat i vederbörlig ordning men som senare visat sig inte<br>fylla säkerhetskraven. Det finns enligt gruppens mening ingen anledning<br>att inskränka en sådan möjlighet till att enbart avse sluten vård. Socialsty-<br>relsen bör därför enligt förslaget kunna förbjuda att verksamhet fortsätter<br>om fara för patienternas liv, personliga säkerhet eller hälsa föreligger.</p>
<p>Arbetsgruppen har pekat på den begränsade rätt till verksamhetstillsyn<br>som Socialstyrelsen har då det gäller landstingens och kommunernas<br>hälso- och sjukvård. Medan den gällande vårdhemsstadgans 19 §<br>föreskriver att en myndighet får kräva de upplysningar som den behöver<br>för sin tillsyn saknas en motsvarande bestämmelse i HSL. Tillsynslagen<br>täcker enbart personalens verksamhet men däremot inte de tillsynsåt-<br>gärder som gäller verksamhetens organisation, bemanning m.m. där<br>uppgifter kan behövas från exempelvis en administrativ chef.</p>
<p>När det gäller socialtjänsten har man föreslagit att det skall finnas en<br>medicinskt ansvarig sjuksköterska även för hälso- och sjukvård i särskilda<br>boendeformer i enskild regi samt att enskild hälso- och sjukvård som<br>ingår i sådan verksamhet skall omfattas av länsstyrelsens tillsyn. Samråd<br>skall då ske med Socialstyrelsen.</p>
<p>Gruppens förslag har remissbehandlats och frågan bereds för närvaran-<br>de i regeringskansliet. Regeringen har för avsikt att under innevarande<br>riksmöte återkomma till riksdagen i den del av förslagen som avser<br>hälso- och sjukvården.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<h3>5.3 Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens<br>åligganden</h3>
<p>Vissa bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden finns<br>som framgått i tillsynslagen. Många av de andra bestämmelser som bl.a.<br>finns i så kallade instruktioner fastställdes för länge sedan och är numera<br>otidsenliga. Den allmänna läkarinstruktionen och den allmänna tand-<br>läkarinstruktionen tillkom redan på 1960-talet och reglementena för<br>sjuksköterskor och barnmorskor ännu ett decennium tidigare. Samtidigt<br>har flera nya övergripande lagar, t.ex. hälso- och sjukvårdslagen<br>(1982:763), tillkommit. Det finns därför uttalade behov både av att<br>revidera vissa författningar, rensa bort andra och i viss utsträckning<br>tillskapa nya bestämmelser som mera överensstämmer med dagens<br>förhållanden.</p>
<p>45</p>
<p>Nuvarande konstruktion med regler om olika åligganden utspridda i ett Prop. 1993/94:149<br>stort antal författningar gör att det kan vara svårt för den enskilde<br>yrkesutövaren att få grepp om sitt eget yrkesansvar. Även patienter kan<br>ha svårt att få klart för sig vilka skyldigheter och vilket ansvar hälso-och<br>sjukvårdspersonalen har. Det finns ur dessa aspekter skäl - inte minst<br>pedagogiska sådana - att belysa de skyldigheter som åvilar hälso- och<br>sjukvårdspersonalen och klarare ange vad yrkesansvaret innebär.</p>
<h2>6 Överväganden och förslag</h2>
<h3>6.1 Allmän inledning</h3>
<p>Målet för hälso- och sjukvården är en trygg och säker vård av god<br>kvalitet. Som ett led för att nå detta mål har bestämmelser ställts upp för<br>personalens handlande. Det finns såväl bestämmelser som generellt anger<br>vilka skyldigheter var och en har som olika detaljbestämmelser som kan<br>vara av olika dignitet. Därutöver finns regler för hur ansvaret skall<br>utkrävas och hur olämplig personal genom återkallelse av legitimation<br>skall hindras från att fortsätta att arbeta inom hälso- och sjukvården. Den<br>nuvarande regleringen innebär att såväl de regler som anger de allmänna<br>skyldigheterna för personalen som regler av processuell karaktär är<br>samlade i en och samma författning, tillsynslagen. Härutöver finns<br>bestämmelser avseende vissa yrkesutövare och mera speciella be-<br>stämmelser spridda i andra författningar.</p>
<p>För att åstadkomma en bättre överskådlighet är det önskvärt att samla<br>i vart fall de regler som avser personalens allmänna skyldigheter och<br>Socialstyrelsens tillsyn över personalen i en särskild författning. Genom<br>att på detta sätt bryta ut de allmänna skyldigheterna och bestämmelserna<br>om Socialstyrelsens tillsyn och samla dem i en särskild lag om persona-<br>lens åligganden kan dessutom de regler som avser åtgärder mot den som<br>inte fullgör sina åligganden renodlas och tas in i en lag om disciplinpå-<br>följd m.m. Härigenom blir det också möjligt att bättre klargöra syftet<br>med och tillämpningsområdet för respektive lag.</p>
<p>Denna konstruktion illustrerar samtidigt att det finns en skillnad mellan<br>å ena sidan det ganska vida område som Socialstyrelsens tillsynsansvar<br>omfattar och å andra sidan det mer inskränkta område där det finns skäl<br>att ställa någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen till ansvar i en<br>särskild offentligrättslig ordning.</p>
<p>46</p>
<h3>6.2 Lagstiftningens syfte</h3>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Regeringens förslag: Det övergripande syftet med föreslagna lag-<br>bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden och<br>om tillsynen över denna personal är att säkerställa en god kvalitet i<br>vården och en hög patientsäkerhet samt att förebygga sådana risker<br>för patienterna som kan undvikas. Föreslagen lag om disciplinpåföljd<br>m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall tillförsäkra patienter-<br>na en opartisk prövning när de anser sig ha fått felaktig vård eller<br>behandling inom hälso- och sjukvården. Lagen skall också till-<br>försäkra den utpekade personalen rättsäkerhet i förfarandet.</p>
<p>Regeringens bedömning: Lagstiftningen bör utformas så att<br>Socialstyrelsens ansvar för tillsyn över hälso- och sjukvårdspersona-<br>lens yrkesutövning klart framgår samtidigt som den preciserar vilka<br>ärenden som bör överlämnas till Hälso- och sjukvårdens ansvars-<br>nämnd. Socialstyrelsens tillsynsansvar bör vara betydligt mer<br>vidsträckt än att avse enbart det område som kan bli föremål för<br>disciplinpåföljd. I syfte att stärka kvalitet och patientsäkerhet bör det<br>förebyggande arbetet ges ökad vikt. En ökad rapportering av tillbud<br>och händelser som inneburit en risk för patienten bör eftersträvas så<br>att erforderliga åtgärder kan vidtas och den erhållna kunskapen<br>spridas vidare i hälso- och sjukvården.</p>
<p>Utredningens förslag: Tillsynslagens grundläggande syfte bör vara att<br>främja hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och<br>säkerhet i vården. Tillsynslagen bör också tillförsäkra patienterna en<br>opartisk prövning, när de anser sig felaktigt eller orättmätigt behandlade<br>i vården, samt ge hälso- och sjukvårdspersonalen tillbörlig rättssäkerhet<br>i det processuella förfarandet hos HSAN. Dessutom - för att inte helt<br>binda lagens tillämpning enbart till patientvården - kan lagens syfte vara<br>att befrämja kvaliteten i allt vad som åligger hälso- och sjukvårdspersona-<br>len i hälso- och sjukvården med tonvikt på patienternas trygghet och<br>säkerhet i vården.</p>
<p>Remissinstanserna: Lagens syfte har berörts i allmänna ordalag av<br>remissinstanserna. Rättsmedicinalverket påpekar att lagen utöver vad<br>utredningen kommit fram till har till syfte att skapa förtroende för<br>verksamheten. Verket påpekar vidare den stora betydelse verkets<br>personalgruppers verksamhet har för rättssäkerheten och den allmänna<br>säkerheten i samhället och anser att det bör anges som ett av lagens<br>syften.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag och bedömning: Syftet med nuvarande<br>tillsynslag är delvis oklart. Detta kan bero på att tillsynslagen omfattar<br>dels bestämmelser om åligganden för personalen, dels bestämmelser om<br>tillsyn, dels slutligen bestämmelser om disciplinpåföljd m.m. och om<br>proceduren härför. Syftet är delvis detsamma för de olika bestämmelser-<br>na men kan också tänkas skilja sig när det gäller vissa bestämmelser. Det</p>
<p>47</p>
<p>är t.ex. inte självklart att alla åligganden för personalen skall omfattas av<br>disciplinansvaret. Det är därför nödvändigt att göra klart för sig det<br>närmare syftet med de olika typerna av bestämmelser.</p>
<p>I hälso och sjukvårdslagen (1982:763) anges de mål och krav som<br>gäller för sjukvården. Det anges bl.a. att målet är en god hälsa och en<br>vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall<br>bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med god vård avses<br>särskilt att den är av god kvalitet och tillgodoser patientens behov av<br>trygghet i vården och behandlingen. Den skall vidare vara lättillgänglig,<br>bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och<br>främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersona-<br>len. Dessa är de grundläggande krav som den enskilde skall kunna ställa<br>på vården, oavsett driftsform och om vården drivs i offentlig eller privat<br>regi.</p>
<p>Hälso- och sjukvården är en verksamhet som alla är beroende av och<br>som har stor betydelse för den allmänna välfärden. Det är av vikt att de<br>krav som ställs på verksamheten uppfylls. Detta måste säkerställas från<br>det allmännas sida. Tillsyn utgör, oavsett vilken tillsyn det gäller, en<br>kontrollerande funktion; en bevakning av att arbetet bedrivs så att de för<br>verksamheten uppställda målen uppfylls och att eventuella brister<br>korrigeras. Detta gäller också för tillsynen inom hälso- och sjukvården.<br>Denna strävan har funnits under flera århundraden. Redan på 1500-talet<br>ansågs det väsentligt att försöka höja standarden på sjukvården och<br>åtgärder vidtogs för övervakningen av sjukvården. Tillsynsverksamheten<br>bedrivs sålunda ytterst för att en så god kvalitet av vården som möjligt<br>skall kunna uppnås och bibehållas.</p>
<p>Det är Socialstyrelsen som utövar tillsyn vad gäller både verksamheten<br>och den enskilde yrkesutövaren. När det gäller enskilda vårdhem utövas<br>tillsynen även av andra myndigheter. Det är t.ex. länsstyrelsen som<br>meddelar tillstånd till den enskilt bedrivna verksamheten och som utövar<br>den primära tillsynen.</p>
<p>När det gäller möjligheten att komma till rätta med olika slags missför-<br>hållanden saknas egentliga sanktionsmöjligheter för Socialstyrelsen inom<br>området för verksamhetstillsynen. Länsstyrelsen har däremot för<br>närvarande möjlighet att vidta vissa sanktioner mot enskilda vårdhem.<br>Länsstyrelsen kan i vissa fall göra åtalsanmälan, återkalla tillstånd, ställa<br>särskilda villkor för verksamhetens bedrivande eller förordna om att<br>personer som vistas på vårdhem skall förflyttas därifrån. De närmare<br>förutsättningarna för verksamhetstillsynen är under utredning och<br>kommer därför inte att behandlas här. När det gäller individtillsynen kan<br>dock Socialstyrelsen anmäla att disciplinpåföljd kan komma i fråga eller<br>att legitimation eller behörighet kan behöva begränsas eller återkallas.<br>Den effektivaste kontrollen utövas emellertid av patienterna. Patienten<br>kommer i direkt kontakt med sjukvården och kan påtala brister som<br>också kan visa sig innebära generella säkerhetsrisker.</p>
<p>Beträffande individtillsynen kan emellertid, mot bakgrund av det<br>övergripande syftet med tillsynen över hälso- och sjukvården, ifrågasättas<br>om alla fel som personalen kan begå skall kunna utgöra grund för</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>48</p>
<p>disciplinpåföljd. Föredragande statsrådet anförde i prop. 1978/79:220<br>s. 23 att "självklart bör ansvarsnämnden endast handlägga ärenden angå-<br>ende sådana förseelser som nämnden har särskild kompetens att bedöma,<br>dvs. sådana som haft betydelse för vården eller behandlingen." Någon<br>klar avgränsning gjordes emellertid inte utan det överlämnades till praxis<br>att avgöra vilka ärenden som skulle kunna komma ifråga för disciplinpå-<br>följd. Resultatet har blivit att i princip alla åligganden för hälso- och<br>sjukvårdspersonalen har ansetts omfattade av disciplinansvaret oavsett om<br>det har någon betydelse för patientens säkerhet eller ej. Detta kan<br>knappast ha varit lagstiftarens avsikt. Enligt vår mening är det heller inte<br>rimligt att ett bagatellartat fel, som inom ett annat verksamhetsområde<br>kanske endast föranleder en tillsägelse från arbetsgivaren, här skall kunna<br>utgöra skäl för disciplinpåföljd. Skälet för att ha ett särskilt disciplin-<br>ansvar för hälso- och sjukvårdspersonalen är den stora betydelse det har<br>för patienternas liv och säkerhet att det inte begås misstag i själva<br>vården. Detta skäl bortfaller när det gäller fel av annat slag, t.ex.<br>ovänlighet, slarv med patienters tillhörigheter o.d. Det är angeläget att<br>klargöra och begränsa tillämpningsområdet för hälso- och sjukvårdsperso-<br>nalens särskilda disciplinansvar så att det inte kommer att täcka mer än<br>som är motiverat med hänsyn till patienternas intresse av att få en god<br>och säker vård.</p>
<p>Regeringen anser som tidigare nämnts att det yttersta syftet med<br>tillsynen över hälso- och sjukvården, även individtillsynen, är att bevaka<br>kvalitet och säkerhet i vården och förebygga risker för skador för<br>patienterna. Härutöver har självfallet varje patient ett intresse av att<br>kunna hävda en rätt till ändamålsenlig och god vård. Det är därför främst<br>i de fall då patients liv eller hälsa satts i fara som det finns skäl att kunna<br>göra gällande ett särskilt ansvar för personalen. I andra fall saknas enligt<br>vår mening anledning att ha ett mer vidsträckt ansvar för hälso- och<br>sjukvårdspersonal än för andra yrkeskatagorier.</p>
<p>De ärenden som HSAN och domstolarna skall pröva bör alltså i princip<br>begränsas till att avse förseelser eller felhandlingar som i något avseende<br>har betydelse för vården och behandlingen av en patient - fall där man<br>kan hävda att patientsäkerhetsintresset gör sig gällande.</p>
<p>Hälso- och sjukvårdspersonalens uppgift är att bota, lindra och trösta.<br>Personalen har ett stort ansvar när de tar människor i sin vård. Den<br>enskilde måste kunna känna stort förtroende för personalens vilja och<br>förmåga att uppfylla sina uppgifter. Bestämmelser tillkomna för att<br>garantera patientens säkerhet måste följas. Systemet med disciplinärt<br>ingripande utgör en garanti för att detta sker. I övrigt kan förhållandet<br>mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patienter i stor utsträckning<br>jämföras med förhållandet mellan socialtjänstpersonal och deras klienter.<br>Något disciplinärt förfarande liknande det som finns inom hälso- och<br>sjukvården finns inte inom socialsektorn. Enligt vår mening bör<br>motsvarande fel utan anknytning till den medicinska vården som begås<br>av hälso- och sjukvårdspersonal kunna hanteras på samma sätt som för<br>personal inom socialtjänsten. Det särskilda disciplinära ingripandet bör</p>
<p>4 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149<br></p>
<p>Prop. 1993/94:14</p>
<p>49</p>
<p>alltså reserveras för fel som har med personalens medicinska verksamhet Prop. 1993/94:149<br>att göra.</p>
<p>Om personalen lämnar ut sekretessbelagda uppgifter kan det vara<br>mycket kränkande för den enskilde men det saknar i princip betydelse för<br>den medicinska vården. Det kan därför göras gällande att patientsäker-<br>heten inte äventyras av ett utlämnande. För en adekvat vård krävs<br>emellertid att den enskilde vågar lämna all information som kan ha<br>betydelse för den medicinska bedömningen. Även brott mot tystnadsplikt<br>bör därför kunna prövas enligt bestämmelserna om disciplinpåföljd för<br>hälso- och sjukvårdspersonal under förutsättning att det har anknytning<br>till vården av patienter (jfr 3 § i den föreslagna disciplinpåföljdslagen).<br>Det skall dock påpekas att Socialstyrelsen och HSAN har en skyldighet<br>att anmäla brott till åtal när fängelse är föreskrivet för brottet. Detta<br>gäller bl.a. uppsåtligt brott mot tystnadsplikt.</p>
<p>Bemötandefrågor o.d. bör enligt vår mening i allmänhet kunna<br>behandlas av arbetsgivarna i samma ordning som gäller för andra<br>arbetstagare och av förtroendenämnderna. HSAN och domstolarna bör<br>inte belastas med ärenden som inte kräver särskild medicinsk eller<br>juridisk kompetens. I fall då bemötandet haft betydelse för vård eller<br>behandling bör dock HSAN pröva ärendet. Det kan t.ex. röra sig om fall<br>där ett ovänligt uppträdande lett till att patienten dåligt eller inte alls<br>uppfattat en ordination eller ett medicinskt råd. Motsvarande bör gälla<br>bemötandet av anhöriga.</p>
<p>Många skäl talar för en sådan ärendefördelning;</p>
<p>- personal inom hälso- och sjukvården bör inte särbehandlas jämfört<br>med andra arbetstagare annat än då det är särskilt motiverat med<br>hänsyn till arbetsuppgifternas natur,</p>
<p>- mera kvalificerade resurser än nödvändigt bör inte tas i anspråk för<br>prövning av klagomål,</p>
<p>- en lokal förankring ger bättre möjligheter att reda ut vissa bakom-<br>liggande misshälligheter o.d.</p>
<p>- förtroendenämnderna som bara fanns i försöksform vid tillsynslagens<br>tillkomst har nu fungerat under mer än ett decennium,</p>
<p>- den enskildes valfrihet har ökat så att den som är missnöjd med vård<br>och service nu i större utsträckning än tidigare kan vända sig till en<br>annan vårdgivare.</p>
<p>Av det tidigare anförda framgår att vad som här anges vad gäller frågor<br>som inte bör prövas av HSAN endast avser sådana fall där felet eller<br>förseelsen varit av sådant slag att den inte haft någon inverkan på vården<br>eller behandlingen.</p>
<p>När HSAN överlämnar ärenden till en arbetsgivare bör det stå denne<br>fritt att lämna ärendet vidare till förtroendenämnden om detta skulle vara<br>lämpligare än att arbetsgivaren själv handlägger det.</p>
<p>Tillsynen av hälso- och sjukvården har förstärkts kraftigt de senaste<br>åren. Detta har varit möjligt genom att Socialstyrelsens uppgifter alltmer<br>har koncentrerats mot tillsyn, uppföljning och utvärdering samt kunskaps-<br>förmedling. Tillkomsten av de regionala tillsynsenhetema har varit ett<br>viktigt led i denna utveckling. Genom en ökad närhet och kännedom om</p>
<p>50</p>
<p>lokala förhållanden har tillsynsarbetet kunnat intensifieras, bl.a. i form<br>av ett ökat antal inspektioner, och kortare handläggningstider.</p>
<p>Enligt regeringens mening är sambanden mellan vårdgivarens eget<br>kvalitetssäkringsarbete och Socialstyrelsens tillsyn starka vilket ytterligare<br>tydliggjorts genom Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssäkring i<br>vården. Genom dessa föreskrifter åläggs samtliga vårdgivare att<br>fortlöpande följa upp och dokumentera sina resultat samt tidigt vidta<br>åtgärder mot eventuella brister. Kvalitetssäkringsarbetet ställer således<br>krav på att information om diagnoser, behandlingar och effekter finns lätt<br>tillgänglig. Vikten av det arbete som nu pågår, bl.a. inom Socialstyrelsen<br>i samarbete med företrädare för vårdgivarna, i syfte att utveckla metoder<br>och modeller för kvalitetssäkringsarbetet kan inte nog understrykas.</p>
<p>Antalet anmälningar om inträffade tillbud har, som framgått tidigare,<br>ökat mycket kraftigt de senaste åren. Detta till trots torde antalet fall som<br>inte anmäls vara mycket stort. De internationella jämförelser som bl.a.<br>Socialstyrelsen har gjort indikerar att ett stort antal såväl faktiskt<br>inträffade skadefall av allvarlig karaktär som händelser som har medfört<br>en betydande risk för patientens säkerhet inte har förts vidare till<br>Socialstyrelsen. Enligt regeringens uppfattning kan detta inte accepteras.<br>De uteblivna anmälningarna innebär att viktig kunskap undanhålls. Det<br>förebyggande arbetet försvåras därmed varför sannolikheten ökar att<br>liknande tillbud upprepas med en minskad patientsäkerhet som följd. De<br>uteblivna anmälningarna innebär vidare att patienten fråntas sin rätt att<br>få den inträffade händelsen objektivt belyst och personalens ansvar<br>prövat.</p>
<p>Antalet anmälningar och rapporteringar om tillbud varierar kraftigt<br>mellan olika vårdgivare. Detta kan givetvis vara en återspegling av<br>skillnader i säkerhet och kvalitet. Mycket tyder dock på att den viktigaste<br>förklaringen är vårdgivarnas skiftande benägenhet att anmäla inträffade<br>händelser till Socialstyrelsen. Den omständigheten att en sådan anmälan<br>kan leda till att frågan väcks om disciplinpåföljd mot berörd personal kan<br>härvidlag vara av betydelse. Det faktum att många anmälningar bygger<br>på att vårdgivaren måste anmäla sig själv torde sålunda vara en bidragan-<br>de förklaring till det stora antalet uteblivna anmälningar. Antalet<br>anmälningar från vårdgivare som arbetar ensamma är också mycket litet<br>vilket styrker antagandet.</p>
<p>Hälso- och sjukvårdens styrning och organisation är stadd i snabb<br>förändring. En viktig del av det reformarbete som nu pågår såväl på<br>nationell nivå som inom flera landsting är att åstadkomma en ökad<br>valfrihet för patienten. Befolkningen har genom bl.a. husläkarreformen<br>getts möjlighet att välja var vården skall ges och av vilken läkare. Detta<br>bör enligt regeringens mening leda till att patientens ställning stärks och<br>att vårdens kvalitet förbättras. I vissa fall kan dock patienten - genom det<br>informationsunderläge som patienten har i förhållande till vårdpersonalen<br>- ha svårt att bedöma vårdens medicinska kvalitet. Tillbud och risker i<br>vården kanske därmed inte uppmärksammas av patienten. Konkurrensen<br>mellan olika vårdgivare kan också enligt vissa bedömare leda till en<br>minskad benägenhet att anmäla skadefall och tillbud till Socialstyrelsen,<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>51</p>
<p>detta då vårdgivaren anser sig ha anledning att befara att patienternas val Prop. 1993/94:149<br>påverkas negativt av anmälan. Socialstyrelsen bör i sitt tillsynsarbete<br>noga följa om - och i så fall hur - det pågående reformarbetet inom<br>hälso- och sjukvården påverkar anmälningsbenägenhet och vårdinnehåll.</p>
<p>Socialstyrelsens tillsyn omfattar ett betydligt vidare område än det som<br>kan bli föremål för disciplinpåföljd. Det övergripande syftet är att<br>patientens krav på en god och säker vård kan tillgodoses. Detta innebär<br>att få kännedom om och förebygga risker kan vara av större betydelse än<br>att enskilda yrkesutövare ställs till ansvar. Det är därför enligt regering-<br>ens mening av stor vikt att alla händelser som kan ha inneburit en risk<br>för patienten rapporteras till Socialstyrelsen. Genom denna rapportering<br>ges Socialstyrelsen möjlighet att ur kvalitets- och säkerhetssynpunkt<br>bedöma olika rutiner och metoder. I de fall Socialstyrelsen finner det<br>lämpligt kan den vunna kunskapen återföras till vården generellt, t.ex. i<br>föreskrifter, allmänna råd och andra former för kunskapsöverföring.<br>Socialstyrelsen bör också kunna ingripa i det enskilda fallet genom att<br>föra en dialog med respektive vårdgivare om vilka åtgärder som skall<br>vidtas för att uppnå en god kvalitet så att risker från patientsäker-<br>hetssynpunkt kan undvikas i framtiden. Det är viktigt att detta över-<br>gripande syfte med Socialstyrelsens tillsyn markeras för vårdgivarna.<br>Detta bör på ett tydligare sätt framgå av den nya lagstiftningen.</p>
<p>Socialstyrelsen har i sitt remissvar uppmärksammat behovet av möjlig-<br>heter till ytterligare åtgärder från samhällets sida när en återkallelse av<br>legitimation framstår som alltför ingripande men en varning inte är<br>tillräcklig. De möjliga åtgärder som förs fram av Socialstyrelsen är bl.a.<br>kraftiga disciplinböter, förbud att utöva yrket enskilt och föreskrift att stå<br>under uppsikt av annan läkare. Den åtgärd som Socialstyrelsen närmast<br>förordar är att yrkesutövaren skall ställas under "övervakning" av en av<br>Socialstyrelsen utsedd specialistkompetent läkare. Denne skulle i sin tur<br>ha skyldighet att rapportera till Socialstyrelsen om den övervakade<br>yrkesutövarens verksamhet.</p>
<p>I detta sammanhang vill regeringen peka på de möjligheter som<br>Socialstyrelsen har att inom ramen för den föreslagna lagstiftningen<br>särskilt följa vissa yrkesutövares verksamhet. En varning från HSAN kan<br>vara ett skäl för att så bör ske. Socialstyrelsen har själv att avgöra hur<br>denna tillsyn bör organiseras.</p>
<p>Regeringen är inte beredd att på det beredningsunderlag som nu<br>föreligger föreslå att ytterligare disciplinåtgärder från samhällets sida<br>skall kunna vidtas mot yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Sådana<br>åtgärder innebär stora ingrepp i den enskildes möjlighet att utöva sitt<br>yrke. Utvecklingen bör därför noga följas och de olika åtgärdernas för-<br>och nackdelar närmare belysas innan ett eventuellt förslag med denna<br>inriktning kan läggas.</p>
<p>52</p>
<h3>6.3 Allmänna riktlinjer för en ny lagstiftning</h3>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Regeringens förslag: De centrala bestämmelserna om hälso- och<br>sjukvårdspersonals åligganden och om den allmänna tillsynen över<br>hur personalen fullgör dessa åligganden samlas i en särskild lag.<br>Bestämmelserna om disciplinpåföljd m.m. och förfarandet i sådana<br>ärenden samlas i en annan lag med ett mer begränsat tillämpnings-<br>område.</p>
<p>Utredarens förslag: Utredaren har föreslagit en särskild författning i<br>form av en lag om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen. I<br>denna skulle ingå nuvarande 5-7a §§ tillsynslagen, de allmänna<br>bestämmelserna från allmänna läkarinstruktionen (1963:341), allmänna<br>tandläkarinstruktionen (1963:666), reglementet (1957:656) för sjukskö-<br>terskor och reglementet (1955:592) för barnmorskor och vissa specialbe-<br>stämmelser för vissa yrkesgrupper samt ett mindre antal nya bestämmel-<br>ser.</p>
<p>Remissinstanserna: Remissinstanserna tillstyrker att de allmänna<br>skyldigheterna för hälso- och sjukvårdspersonalen är samlade i en<br>författning. Däremot är meningarna delade när det gäller om detta bör<br>ske i en särskild författning eller om vissa bestämmelser bör vara kvar<br>i tillsynslagen. De flesta remissinstanser anser att regleringen bör i<br>möjligaste mån ske i form av en förordning och att detaljreglering bör<br>undvikas.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: De uppgifter som utförs av hälso- och<br>sjukvårdspersonalen har stor betydelse för den enskildes hälsa och för att<br>han skall känna trygghet i vårdsituationen. Det ställs därför höga krav på<br>personalen inom hälso- och sjukvården. Om den som tillhör hälso- och<br>sjukvårdspersonalen inte fullgör sina åligganden riskerar han eller hon<br>disciplinpåföljd. Personalen har därför ett befogat krav på att gällande<br>föreskrifter angående deras skyldigheter är överskådliga och klara. Det<br>är naturligtvis till hjälp även för patienten att veta vilka åligganden som<br>åvilar hälso- och sjukvårdspersonalen. Bestämmelserna finns idag<br>splittrade i olika författningar och har i många fall en svårtillgänglig<br>utformning. Det kan vara svårt att överblicka vilka bestämmelser som är<br>av central betydelse och vilka som har mera karaktär av ordningsföre-<br>skrifter. Detta är inte tillfredsställande, varken för personal eller för<br>patienter. De centrala bestämmelserna om hälso- och sjukvårdspersona-<br>lens åligganden, dvs. bestämmelser som gäller för all personal och som<br>bör vara vägledande för allt deras handlande inom hälso- och sjukvården,<br>bör därför samlas i en lag. I samma lag bör också finnas bestämmelser<br>om den allmänna tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen.</p>
<p>53</p>
<p>Utöver de allmänna bestämmelser som för närvarande gäller för all<br>hälso- och sjukvårdspersonal finns även regler som enbart gäller för en<br>yrkesgrupp, t.ex. för sjuksköterskor. Dessa regler är i vissa fall av<br>detaljerad karaktär. Detta gäller särskilt bestämmelserna i allmänna<br>läkarinstruktionen. De bestämmelser det här är fråga om är inte av den<br>karaktären att de bör föras in i en lag. Vissa av de bestämmelser som<br>ingår i reglementen och instruktionerna för respektive yrkesgrupp kan<br>mönstras ut medan andra bör bibehållas. Dessa bestämmelser bör samlas<br>i en förordning.</p>
<p>Det ansvar som skall regleras med en ny lagstiftning avser ansvaret för<br>en vård av hög kvalitet och för en hög patientsäkerhet. Därutöver kan<br>både arbetsgivarna och arbetstagarna inom hälso- och sjukvården<br>omfattas av annat författningsreglerat ansvar t.ex. enligt arbetsmiljölagen<br>(1977:1160). Den nu föreslagna lagstiftningen kommer således endast att<br>reglera en del av de åligganden som åvilar den som tillhör hälso- och<br>sjukvårdspersonalen.</p>
<p>En ny lag om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden bör komp-<br>letteras med en förordning. För detta talar inte minst att den fortsatta<br>utvecklingen kan antas föra med sig ett behov av författningsändringar<br>av huvudsakligen detalj karaktär vilka inte nödvändigtvis måste under-<br>ställas riksdagen. Ett bemyndigande till regeringen att meddela före-<br>skrifter föreslås därför i lagen.</p>
<p>Socialstyrelsens tillsyn är till för att de krav som ställts på sjukvården<br>bl.a. i hälso- och sjukvårdslagen skall uppfyllas. Tillsynen har en<br>förebyggande funktion. De fel och brister som uppmärksammas skall<br>påtalas så att de kan rättas till för framtiden. Socialstyrelsen bör följa<br>utvecklingen och sprida erhållen kunskap för att försöka hindra att<br>misstag upprepas. Någon ytterligare reglering av Socialstyrelsens<br>tillsynsverksamhet är dock enligt vår mening inte behövlig.</p>
<p>Genom att bryta ut regler om personalens åligganden och tillsynen över<br>personalen ur nuvarande tillsynslag kommer återstående bestämmelser<br>enbart att reglera förfarandet i disciplinärenden, ärenden angående<br>återkallelse av legitimation och meddelande om ny legitimation samt<br>ärenden som avser begränsning av förskrivningsrätt i vissa fall. Genom<br>denna reglering blir det också tydligare att de båda lagarna inte har<br>samma tillämpningsområde dvs. den nya disciplinpåföljdslagen får ett<br>mera inskränkt tillämpningsområde än åliggandelagen. Detta kan<br>uttryckas så att det inte är alla brott mot åliggandelagen som motiverar<br>ett ingripande enligt disciplinpåföljdslagen.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>54</p>
<h2>7 Lagen om åligganden för personal inom hälso-<br>och sjukvården</h2>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<h3>7.1 Personkretsen</h3>
<p>Regeringens förslag: Bestämmelserna om åligganden för hälso- och<br>sjukvårdspersonalen och Socialstyrelsens tillsyn över personalens<br>yrkesutövning skall gälla dem som har legitimation för yrke inom<br>hälso- och sjukvården, personal vid vårdinrättningar som medverkar<br>i vård, undersökning och behandling av patienter, den som i annat<br>fall i vård, undersökning eller behandling biträder en legitimerad<br>yrkesutövare, personal inom detaljhandel med läkemedel för vilken<br>särskilda föreskrifter gäller, personal inom Apoteksbolaget Aktiebo-<br>lags giftinformationsverksamhet, personal vid larmcentral som<br>förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande<br>samt arbetsterapeuter i vad avser åtgärder för att förebygga, utreda<br>eller behandla medicinska besvär. Vidare skall regeringen eller, efter<br>regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen kunna föreskriva att<br>andra grupper av yrkesutövare skall omfattas av bestämmelserna.<br>Medborgare i länder som omfattas av EES-avtalet och som är<br>behöriga att tillhandahålla tjänster inom yrket under tillfälligt besök<br>i Sverige utan att ha svensk legitimation skall också omfattas av<br>bestämmelserna.</p>
<p>Viss stödpersonal inom hälso- och sjukvårdsorganisationen, dvs.<br>personal som har arbetsuppgifter som varken direkt eller indirekt<br>gäller patientarbete avseende undersökning, vård och behandling,<br>skall inte omfattas av lagen, liksom inte heller sådan administrativ<br>personal, oavsett utbildning, vars verksamhet inte direkt berör vård<br>och behandling i enskilda fall.</p>
<p>Medicin-teknisk personal och sjukhusfysiker skall däremot om-<br>fattas, liksom personal med administrativa uppgifter av direkt<br>betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas<br>trygghet och säkerhet i vården.</p>
<p>Personal vid sjukvårdslaboratorier i privat regi skall omfattas under<br>förutsättning att de leds av en legitimerad yrkesutövare.</p>
<p>Tandtekniker skall normalt inte omfattas av åliggandelagen.</p>
<p>Personal inom socialtjänsten och inom verksamheten med stöd och<br>service till vissa funktionshindrade omfattas av åliggandelagen endast<br>i den mån de som biträde åt en legitimerad yrkesutövare deltar i<br>hälso- och sjukvård.</p>
<p>Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag vad<br>gäller viss stödpersonal, viss administrativ personal, medicin-teknisk<br>personal och sjukhusfysiker samt administrativ personal med uppgifter av<br></p>
<p>55</p>
<p>betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet<br>och säkerhet i vården.</p>
<p>Utredningen konstaterade att om arbetet vid ett fristående laboratorium<br>leds av en legitimerad yrkesutövare kommer den personal som biträder<br>denne att räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen. Om det inte finns<br>någon legitimerad yrkesutövare vid laboratoriet, som har en sådan<br>arbetsledande funktion, bör enligt utredningens mening den som på<br>laboratoriet utför det beställda arbetet anses handla på beställarens<br>direktiv och anvisningar och - om denne är legitimerad - därmed<br>omfattas av disciplinansvaret.</p>
<p>Tillsynsutredningen anser att alla tandtekniker, även de som arbetar i<br>fristående tandtekniska laboratorier, redan i nuläget tillhör hälso- och<br>sjukvårdspersonalen och föreslår ingen ändring av detta förhållande.</p>
<p>Utredningens förslag angående personal inom socialtjänsten och inom<br>verksamheten med stöd och service till vissa funktionshindrade överens-<br>stämmer med regeringens förslag.</p>
<p>Remissinstanserna: Svenska Kommunförbundet och Rättsmedicinal ver-<br>ket efterlyser förtydligande när det gäller teknisk personal vid vårdin-<br>rättningar. Rättsmedicinal verket, liksom Kammarrätten i Stockholm, är<br>också tveksam till förslaget om att viss stödpersonal inte skall omfattas<br>av lagen. Rättsmedicinalverket avstyrker förslaget att återgå till en<br>uppdelning av personal som liknar den som fanns före tillsynslagens<br>tillkomst. Verket anser vidare att det är helt uteslutet att undanta all<br>teknisk personal inklusive all medicinskt teknisk personal och all personal<br>inom sjukhusfysiken från tillsynslagens tillämpningsområde. Enligt<br>verkets uppfattning kan inte heller personal i administrativ verksamhet<br>undantas utan att man först belyser konsekvenserna av att t.ex. lagens<br>föreskrifter om tystnadsplikt därmed inte kommer att gälla för denna<br>personal.</p>
<p>Svea Hovrätt och Kammarrätten i Stockholm anser att bestämmelserna<br>måste förtydligas så att det klart framgår att även personal vid fristående<br>laboratorier omfattas av lagen. Detta bör ske genom att en särskild punkt<br>härom läggs till den av utredningen föreslagna 2 § i lagen. Rättsmedici-<br>nalverket föreslår att privata laboratorier, som inte drivs av legitimerade<br>yrkesutövare, inte skall få bedriva sin verksamhet utan tillstånd av<br>Socialstyrelsen. Ett laboratorium med sådant tillstånd bör då också<br>omfattas av Socialstyrelsens verksamhetstillsyn.</p>
<p>Svea hovrätt och Kammarrätten i Stockholm anser att bestämmelserna<br>för tandtekniker måste förtydligas på samma sätt som då det gäller<br>personal vid fristående laboratorier.</p>
<p>Sveriges socionomers riksförbund anser att tillsynslagen bör tillämpas<br>generellt för socionomer och inte bara när dessa utför vårduppgifter.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: De yrkesgrupper som erhållit legitima-<br>tion för arbete inom hälso- och sjukvårdens område bör, i den uts-<br>räckning de har hälso- och sjukvårdsuppgifter, liksom hittills omfattas av<br>åliggandelagens bestämmelser oavsett om de arbetar i offentlig eller<br>privat regi. Detta innebär att även legitimerade yrkesutövare som arbetar<br>utanför den traditionella hälso- och sjukvårdsorganisationen omfattas av<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>56</p>
<p>bestämmelserna. Detta gäller t.ex psykologer inom skolans elevvård och<br>kriminalvården. Om en person med legitimation arbetar med uppgifter av<br>annat slag än hälso- och sjukvård skall åliggandelagen däremot inte vara<br>tillämplig. Även personer som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter på<br>uppdrag av en legitimerad befattningshavare bör omfattas av den nya<br>lagen på samma sätt som de idag omfattas av tillsynslagen.</p>
<p>Enligt nuvarande bestämmelser omfattas all personal vid sjukhus och<br>andra inrättningar för vård av patienter som drivs av det allmänna eller<br>av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd av<br>tillsynslagen. Således görs inte någon skillnad mellan om personalen<br>arbetar med uppgifter hänförliga till undersökning, vård eller behandling<br>eller med olika servicefunktioner såsom matlagning, städning, träd-<br>gårdsarbete eller underhållsarbete av teknisk art. Däremot omfattas inte<br>personer som mera tillfälligt utför t.ex. reparations- och underhållsarbe-<br>ten på en vårdinrättning. Att personal vid sjukhus och andra inrättningar,<br>som fullgör direkta eller indirekta uppgifter inom området individinriktad<br>patientvård eller åligganden med nära anknytning härtill, bör omfattas av<br>åliggandelagens bestämmelser, torde vara självklart. Däremot får det,<br>som Tillsynsutredningen också anfört, anses mera tveksamt om personal<br>som har uppgifter av annan karaktär bör omfattas av lagen. Även om det<br>naturligtvis är angeläget att t.ex. städningen på en vårdinrättning sköts på<br>ett ansvarsfullt och effektivt sätt ter det sig knappast rimligt att städ-<br>personalen skall omfattas av hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden.<br>Detsamma gäller t.ex. trädgårdsarbetare och hantverkare som arbetar<br>inom en vårdinrättning.</p>
<p>Det bör dock understrykas att även icke medicinsk personal omfattas i<br>den utsträckning den har att fullgöra indirekta patientuppgifter. Lagrådet<br>har ansett det oklart vad som avses. Med indirekta patientuppgifter avses<br>här åtgärder som inte är direkt riktade mot patienter men som den<br>medicinskt behandlande personalen är beroende av vid behandlingen av<br>patienter. Det kan t.ex. gälla inställning av dialysmaskiner och röntgen-<br>apparatur. Det får således anses naturligt att t.ex. den medicinsk-tekniska<br>personalen omfattas liksom sjukhusfysikerna. Dessa personalgrupper har<br>arbetsuppgifter som i mycket hög grad sammanhänger med den medi-<br>cinska behandlingen.</p>
<p>Under de två senaste decennierna har den offentliga sektorn byggt upp<br>medicinsk-tekniska funktioner som 1987 omfattade närmare 800 medicin-<br>tekniker. Av dessa är ett stort antal civilingenjörer och gymnasieingen-<br>jörer. Övriga har en varierande utbildningsbakgrund, många med en lång<br>praktisk erfarenhet. Den enskilda vårdsektorns behov av medicinsk-<br>teknisk service tillgodoses huvudsakligen av servicetekniker från<br>leverantörer m.fl. företag. Medicinteknikema har således en varierande<br>kunskapsbakgrund och kan vara såväl anställda som uppdragstagare av<br>olika slag. De har i viss utsträckning specialiserat sig inom olika<br>teknikområden och inom olika medicinska verksamhetsområden. Särskilt<br>vid de stora region- och universitetssjukhusen har specialiseringen drivits<br>långt. Avancerade medicin-tekniska produkter utnyttjas i betydande<br>omfattning även inom den enskilda sektorn.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>57</p>
<p>Sjukhusfysikernas grundutbildning är definierad och anpassad för deras<br>praktiska yrkesverksamhet. Som företrädare för den strålningsfysikaliska<br>kompetensen skall de, i analogi med vad som gäller för medicin-<br>teknikerna, biträda övrig hälso- och sjukvårdspersonal. Säkerheten inom<br>de här berörda områdena är en viktig del av den totala medicinska<br>säkerheten. Även om den medicin-tekniska säkerheten är hög, måste<br>- som konstaterades av utredningen om den medicin-tekniska säkerheten<br>(SOU 1987:23) - målet vara att förhindra varje olycka vars orsak kan<br>hänföras till brister i bl.a. de medicin-tekniska produkternas hand-<br>havande. Detta mål ligger väl inom ramen för syftet med åliggandelagen.<br>De medicin-tekniska produkternas funktion och handhavande har en<br>direkt betydelse för vården av patienter. Det är naturligt att medicin-<br>teknisk personal och sjukhusfysiker, oavsett om de är anställda eller som<br>uppdragstagare med t.ex. serviceavtal och med ansvar för de produkter<br>som här avses, omfattas av åliggandelagens bestämmelser.</p>
<p>På motsvarande sätt bör t.ex. dietister och annan personal som arbetar<br>utifrån individuella patienters behov omfattas av lagen, men däremot inte<br>kökspersonal generellt. Detta betyder naturligtvis inte att det är mindre<br>viktigt att kosthållningen sköts på ett professionellt sätt. Det är<br>emellertid inte meningsfullt att ha lagreglerade åligganden med dis-<br>ciplinpåföljd vid försummelser på detta område. Sådana frågor bör i<br>princip behandlas på motsvarande sätt som då det gäller matlagning i<br>skolor, personalrestauranger och andra storkök.</p>
<p>Den personal med administrativa uppgifter som finns på klinik- eller<br>motsvarande nivå och som bestämmer om t. ex. fördelningen av<br>arbetsuppgifter mellan personalen, bemanning, joumalföringsrutiner och<br>vem som har ansvaret för att joumalanteckningar görs samt fastställer<br>behandlings-, omvårdnads- och övervakningsrutiner, påverkar naturligtvis<br>förutsättningarna för det praktiska arbetet med vården av enskilda<br>patienter. Att dessa administrativa uppgifter fullgörs med omsorg har en<br>omedelbar och påtaglig betydelse för patienten när det gäller vårdkvalitet<br>och säkerhet. Sådan personal bör således även fortsättningsvis omfattas<br>av bestämmelserna om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen.</p>
<p>Personal inom vårdinrättningarnas centrala administration bör falla<br>utanför åliggandelagens tillämpningsområde. Även de uppgifter som<br>utförs inom sjukvårdsinrättningarnas centrala administration, såsom<br>planerings- och budgetarbete, har självfallet konsekvenser för den<br>enskilde patienten. Dessa är dock av mer allmängiltig art än exempelvis<br>ett beslut av en chefsöverläkare att en viss behandlingsrutin skall följas.<br>Detta motiverar att det görs en skillnad mellan administratörer på skilda<br>nivåer när det gäller frågan om de ska omfattas av åliggandelagen eller<br>ej. Var gränsen går i det enskilda fallet kan knappast anges exakt utan får<br>överlämnas åt rättstillämpningen.</p>
<p>De som i sin yrkesutövning fullgör direkta eller indirekta uppgifter<br>inom området individinriktad patientvård och har skyldigheter med nära<br>anknytning till detta uppgiftsområde tillhör således hälso- och sjukvårds-<br>personalen och omfattas av åliggandelagens bestämmelser.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>58</p>
<p>De inrättningar för vård och boende som överförts från landstingen till<br>kommunerna ingår numera i socialtjänstorganisationen och utgör där en<br>särskild boendeform. Enligt nuvarande regler anses den personal som<br>arbetar vid dessa hem som hälso- och sjukvårdspersonal när den i<br>egenskap av legitimerad yrkesutövare eller biträde till en legitimerad<br>utför hälso- och sjukvårdsuppgifter. En icke-legitimerad person är<br>däremot inte att anse som hälso- och sjukvårdspersonal om han eller hon<br>på en boendes förfrågan hjälper denne med t.ex. medicinintaget. Några<br>ändringar i dessa avseenden kan inte anses motiverade.</p>
<p>Rättsmedicinalverket har anfört att bestämmelserna om tystnadsplikt inte<br>kommer att gälla för den personal som genom de föreslagna reglerna inte<br>längre kommer att omfattas av bestämmelserna. Sekretesslagens<br>bestämmelser om tystnadsplikt inom hälso- och sjukvården, vilka gäller<br>för personal inom statlig och kommunalt bedriven verksamhet, föreslås<br>dock inte ändrade. De personalkategorier i den enskilda vården som<br>genom de föreslagna bestämmelserna inte kommer att omfattas, faller<br>redan idag utanför tillsynslagens bestämmelser.</p>
<p>Merparten av den laboratorieverksamhet som är aktuell i detta samman-<br>hang, dvs. den patientrelaterade, tillhör den offentliga sjukvården.<br>Dessutom finns ett fåtal privata laboratorier. Detta antal kan dock<br>förutsättas öka. Dessa fristående laboratorier leds nästan undantagslöst av<br>läkare med specialistkompetens inom området och har en organisation<br>och utbildningsnivå på personalen som är likartad med den vid sjukhus-<br>laboratorierna. Personalen vid dessa laboratorier är på samma sätt som<br>personalen vid sjukhuslaboratoriema i sitt arbete underkastade be-<br>stämmelserna om åligganden.</p>
<p>Det finns dock också ett antal laboratorier som leds av person med<br>annan kompetens än som nämnts, t.ex. av en laboratorieassistent. Det<br>skulle föra för långt att generellt föra in all sådan personal under den nya<br>lagstiftningen. Bl.a. måste beaktas svårigheterna för Socialstyrelsen att<br>följa och utöva tillsyn över sådan verksamhet samt svårigheterna att<br>beivra eventuella fel om ingen legitimerad yrkesutövare kan göras<br>ansvarig. Den som anlitar ett sådant laboratorium har ansvaret för att<br>kontrollera att laboratoriet uppfyller de krav som bör ställas. Regeringen<br>avser att återkomma till frågan om tillsynen över de fristående laboratori-<br>erna i samband med en översyn av tillsynen av de enskilda vårdgivarna.</p>
<p>Enligt förordningen (1980:1070, senast ändrad genom 1986:360) om<br>godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier, skall varje sådant<br>laboratorium förestås av en heltidsarbetande tandtekniker som genomgått<br>för yrket föreskriven utbildning eller armars godkänts av Socialstyrelsen.<br>Det fordras dessutom att föreståndaren skall ha arbetat i yrket i minst<br>fyra år efter genomgången tandteknikerutbildning. Den yrkesverksamma<br>tiden skall ha fullgjorts efter genomgången utbildning till tandtekniker<br>eller efter motsvarande godkännande av Socialstyrelsen. Genom detta<br>förfarande har Socialstyrelsen kännedom om den tandtekniska verksam-<br>heten.</p>
<p>Tandtekniker är inte legitimerade och står därför inte självständigt<br>under Socialstyrelsens individtillsyn. De bör därför fortsättningsvis<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>59</p>
<p>behandlas på samma sätt som personal vid fristående laboratorium och<br>endast omfattas av åliggandelagen när de faktiskt biträder en legitimerad<br>yrkesutövare. Regeringen avser även här att senare återkomma till frågan<br>om verksamhetstillsynen.</p>
<p>Behovet av samhällsinsatser för de äldre i såväl socialt som medicinskt<br>hänseende är stort samtidigt som dessa vårdområden går in i varandra.<br>Det kan vara svårt att dra en strikt gräns mellan hälso- och sjukvårdens<br>och socialtjänstens ansvarsområden.</p>
<p>Även när det gäller socionomer i deras kurativt behandlande verksam-<br>het kan det hävdas att deras uppgifter ligger nära hälso- och sjukvårdens.<br>Uppgifterna utgör dock inte hälso- och sjukvårdsinsatser i traditionell<br>mening utan sociala insatser och skall därför i enlighet med lagens syfte<br>inte omfattas av den.</p>
<p>Inte heller de aktiviteter som ingår i den verksamhet som avser stöd och<br>service till vissa funktionshindrade utgör frånsett speciella sjukvårdsin-<br>satser i enskilda fall, hälso- och sjukvård. Detta utesluter givetvis inte att<br>det i denna verksamhet kan finnas behov av hälso- och sjukvårdsinsatser<br>och att där kan finnas anställda eller konsulter för tillgodoseende av just<br>sådana behov. Dessa omfattas givetvis av bestämmelserna om hälso- och<br>sjukvårdspersonalens åligganden.</p>
<p>Personer som är verksamma inom hälso- och sjukvården utomlands står<br>normalt inte under Socialstyrelsens tillsyn. Det innebär emellertid inte att<br>förseelser utomlands helt saknar betydelse. De kan t.ex. påverka<br>bedömningen vid prövning om återkallelse av legitimation (se avsnitt<br>8.7).</p>
<p>Regeringen har den 13 januari 1994 bemyndigat det statsråd som har<br>till uppgift att föredra ärenden om hälso- och sjukvård att tillkalla en<br>parlamentarisk kommitté som skall göra en översyn av principerna för<br>legitimation och behörighet. Enligt kommittédirektiven (Dir. 1994:2)<br>skall kommittén särskilt fästa vikt vid konsekvenserna av dels Sveriges<br>närmande till EU, dels den avreglering av vissa vårdutbildningar som<br>skett genom högskolereformen och dels de ökade möjligheterna till privat<br>verksamhet, som öppnar sig för olika yrkesgrupper inom hälso- och<br>sjukvården. Regeringen avser att i samband med handläggning av<br>kommitténs förslag återkomma till frågan om hur personer verksamma<br>inom hälso- och sjukvården utomlands skall behandlas. Detsamma gäller<br>frågan om hur tillsyn över personer som, utan att ha svensk legitimation<br>för yrket, tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i<br>Sverige, skall utövas.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<h3>7.2 Tillsynsmyndigheter</h3>
<p>Regeringens förslag: En enda myndighet, Socialstyrelsen, skall ha<br>ansvaret för individtillsynen över hälso och sjukvårdspersonalen.</p>
<p>60</p>
<p>Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.</p>
<p>Remissinstanserna: Enligt Läkemedelsverket bör apotekspersonalen stå<br>under verkets tillsyn i sin yrkesverksamhet. Verket framhåller att man<br>har den speciella kompetens på läkemedelsområdet som Socialstyrelsen<br>saknar. Läkemedelsverket stöds i sin uppfattning av Sveriges Farmacevt-<br>förbund.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Socialstyrelsen har enligt gällande<br>ordning dels verksamhetstillsyn i fråga om den hälso- och sjukvård som<br>bedrivs inom ramen för hälso- och sjukvårdsorganisationen, dels<br>individtillsyn med avseende på hälso- och sjukvårdspersonalen oavsett var<br>eller inom vilken organisation yrkesverksamheten utövas. Hälso- och<br>sjukvård inom annan än primärt hälso- och sjukvårdsorganisations<br>ansvarsområde står under respektive myndighets verksamhetstillsyn.<br>Sålunda har som tidigare nämnts t.ex. Kriminalvårdsstyrelsen, Försvarets<br>sjukvårdsstyrelse (vars uppgifter tas över av en sjukvårdsledning i den<br>nya Försvarsmaktens högkvarter respektive generalläkaren den 1 juli<br>1994) och Skolverket verksamhetstillsyn inom sitt respektive område<br>medan Socialstyrelsen utövar tillsynen över den i dessa organisationer<br>anställda personalen som sysslar med hälso- och sjukvård.</p>
<p>Varje myndighet med ansvar för viss hälso- och sjukvårdsverksamhet<br>känner själv bäst de förutsättningar som gäller för dess verksamhet och<br>de krav som bör ställas på ifrågavarande hälso- och sjukvård, hur den<br>skall vara organiserad, dess behov av personal och utrustning m.m. Varje<br>myndighet bör därför även i fortsättningen utöva verksamhetstillsyn över<br>den hälso- och sjukvård som tillhör myndighetens verksamhetsområde.<br>Likaså bör liksom hittills individtillsynen ligga på Socialstyrelsen<br>eftersom hälso- och sjukvårdspersonalens patientvårdande arbete i princip<br>är detsamma och vilar på samma vetenskapliga grund oberoende av var<br>det utövas.</p>
<p>På läkemedelsområdet föreligger nya förutsättningar för Socialstyrelsens<br>tillsynsverksamhet sedan styrelsens tidigare läkemedelsavdelning brutits<br>ut ur Socialstyrelsens organisation fr.o.m. den 1 juli 1990 och ombildats<br>till den självständiga myndigheten Läkemedelsverket. Bägge myndig-<br>heterna har uppgifter på hälso- och sjukvårdsområdet. Det är angeläget<br>att bestämma var gränsen skall gå mellan Socialstyrelsens och Läkeme-<br>delsverkets tillsynsuppgifter i samband med den nya ordningen för<br>tillsynen.</p>
<p>Före den 1 juli 1990 hade Socialstyrelsen tillsynsansvar både vad gällde<br>läkemedels tillverkning och dess användning. Genom nämnda om-<br>organisationupphörde Socialstyrelsen att vara central förvaltningsmyndig-<br>het för läkemedelsförsörjningen.</p>
<p>I prop. 1989/90:99 med förslag om inrättandet av Läkemedelsverket<br>betonades att det förhållandet att den nya myndigheten bildades inte<br>skulle innebära någon total boskillnad vad beträffar läkemedelsfrågorna.<br>Läkemedlen spelar därtill en alltför central roll i hälso- och sjukvården.<br>Även framgent skulle Socialstyrelsen ha att dels utvärdera läkemedlens<br>roll i ett övergripande hälso- och sjukvårdsperspektiv, dels utöva tillsynen<br>över stora delar av användningen av läkemedel.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>61</p>
<p>Läkemedelsverket är i sin tur enligt sin instruktion central förvaltnings-<br>myndighet för kontroll och tillsyn av läkemedel och vissa andra<br>produkter som med hänsyn till sin användning står läkemedel nära, i den<br>utsträckning sådana frågor inte handläggs av någon annan statlig<br>myndighet.</p>
<p>Enligt nämnda proposition skall verksamheten vid Läkemedelsverket till<br>största delen vara inriktad på den egentliga produktkontrollen och på<br>tillsynen av hanteringen av de produkter som kontrolleras. Den över-<br>gripande principen är således att Läkemedelsverket svarar för tillsynen<br>i produktions- och detaljhandelsledet medan Socialstyrelsen utövar<br>tillsynen över läkemedlens användning.</p>
<p>Vederbörande apotekschef har det övergripande ansvaret för expedie-<br>ringen av läkemedel från apoteket. Liksom enligt nuvarande regler<br>föreslås att apotekspersonalen skall ha ett eget personligt yrkesansvar som<br>kan göras gällande i en offentligrättslig disciplinprocess. Det gäller då<br>den personal som på ett eller annat sätt aktivt medverkar i hanteringen<br>av läkemedel på apotek. Det rör sig då om t.ex. tillredning av läkemedel,<br>utskrift av etiketter på läkemedel som skall expedieras, kontroll av att<br>läkemedel som skall expedieras stämmer med förskrivningen och om att<br>personal över disk ger kund råd om ett visst läkemedels användning eller<br>rekommenderar ett visst läkemedel att användas vid viss sjukdom eller<br>liknande. Denna del av apotekens verksamhet har - liksom verksamhet<br>inom den ordinarie hälso- och sjukvården - en direkt betydelse för<br>patientens liv och hälsa. All tillsyn inom detta område bör åvila en och<br>samma myndighet, Socialstyrelsen. Styrelsen bör naturligtvis samarbeta<br>med andra tillsynsmyndigheter såsom Läkemedelsverket. Enligt<br>uttalanden i prop. 1989/90:99 och enligt föreskrift i 2 § instruktionen för<br>Läkemedelsverket skall verket ge stöd till Socialstyrelsens tillsynsverk-<br>samhet. Socialstyrelsen har härigenom möjlighet att begära den hjälp<br>styrelsen anser sig behöva för att kunna utöva en rationell och effektiv<br>tillsynsverksamhet i förhållande till ifrågavarande yrkesgrupper.</p>
<p>Regeringen bemyndigade under år 1992 det statsråd som har till uppgift<br>att föredra ärenden om hälso- och sjukvård att tillkalla en särskild<br>utredare med uppgift att se över den svenska läkemedelsförsörjningen,<br>särskilt med avseende på Apoteksbolagets framtida roll och verksamhets-<br>inriktning (dir. 1992:53). Utredaren har kommit med ett delbetänkande<br>(SOU 1993:106), som behandlar bl.a. detaljhandel med läkemedel och<br>utbildning av farmacevter. Utredningen föreslår att läkemedel i framtiden<br>delas in i tre klasser, en för läkemedel som endast får utlämnas mot<br>recept (receptbelagda läkemedel), en som kräver att farmacevtisk utbildad<br>personal finns tillgänglig för frågor vid försäljning (handköpsläkemedel)<br>och en tredje klass där den information som finns i och på läkemedlets<br>förpackning bedöms som tillräckligt för en korrekt användning (allmänna<br>läkemedel). Rätten att sälja receptbelagda läkemedel skall tills vidare vara<br>förbehållet Apoteksbolaget. För tillstånd för egenvårdsapoteksverksamhet<br>ställs krav på att verksamheten skall förestås av en farmacevt för att<br>garantera en god tillgång på erforderlig information och rådgivning. För<br>tillstånd till försäljning av allmänna läkemedel ställs inga krav på</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>62</p>
<p>kompetens på den som förestår verksamheten. I samband med be- Prop. 1993/94:149<br>redningen av frågan om den svenska läkemedelsförsörjningen kan det<br>finnas anledning att återkomma till frågan om tillsyn över verksamheten</p>
<p>i apoteken.</p>
<h3>7.3 Grundläggande skyldigheter</h3>
<p>Regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdspersonalens grund-<br>läggande skyldigheter skall framgå av lagen. Bland dessa skall ingå<br>att den skall utföra sina arbetsuppgifter i överensstämmelse med<br>vetenskap och beprövad erfarenhet, att ge patienten upplysningar om<br>behandlingsmetoder m.m. samt att omhänderta avlidna på ett<br>respektfullt sätt.</p>
<p>Regeringens bedömning: Hälso- och sjukvårdspersonalen skall<br>iaktta de närmare föreskrifter som utfärdas av Socialstyrelsen och<br>Läkemedelsverket utan att detta behöver anges i lagen. För att kunna<br>fullgöra sina åligganden enligt vetenskap och beprövad erfarenhet<br>måste vidare personalen följa med utvecklingen inom sitt område.<br>Inte heller detta behöver särskilt anges i lagen.</p>
<p>Utredarens förslag: Utredarens förslag när det gäller de grundläggande<br>skyldigheterna avviker, bortsett från en språklig skillnad, från regering-<br>ens lagförslag bara på det sättet att utredaren föreslagit att kraven på<br>personalen skall begränsas så att den skall ge vården enligt vetenskap och<br>beprövad erfarenhet "efter måttet av sin utbildning och kompetens".<br>Kraven när det gäller omhändertagande av avlidna överensstämmer med<br>tillsynsutredningens förslag.</p>
<p>Utredaren har föreslagit en bestämmelse som slår fast personalens<br>skyldighet att i yrkesutövningen följa vad Socialstyrelsen och i vissa fall<br>Läkemedelsverket föreskrivit. Han har påpekat att det närmast måste<br>betraktas som en självklarhet att den som tillhör hälso- och sjukvårds-<br>personalen är skyldig att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit. Från den<br>synpunkten är föreskriften obehövlig. Å andra sidan är en påminnelse<br>härom nödvändig eftersom personalen är skyldig att i vissa fall också<br>följa vad Läkemedelsverket föreskrivit.</p>
<p>Utredaren har föreslagit en bestämmelse som slår fast personalens<br>skyldighet att följa utvecklingen inom det egna verksamhetsområdet och<br>söka göra sig väl förtrogen med nya rön av betydelse för hans verksam-<br>het.</p>
<p>Remissinstanserna: Socialstyrelsen tillstyrker förslaget men föreslår en<br>enklare språklig utformning. Enligt styrelsen är det viktigt att i för-<br>fattningen införa begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet som<br>förutsättning för verksamhet inom hälso- och sjukvård. Rättsmedicinal-<br>verket anser, mot bakgrund av att många undersökningar görs och många<br>intyg utfärdas, både inom och utom hälso- och sjukvårdsorganisationerna,<br></p>
<p>63</p>
<p>vilka fyller en funktion som med vanligt språkbruk inte kan hänföras till<br>patientvård, att bestämningen "verksamhet med undersökning, diagnos,<br>vård och behandling av patienter" innebär en onödig inskränkning.<br>Verket anser att mycket talar för att förhållandet att verksamheten skall<br>bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet uttryckligen<br>bör anges i lag. Detta bör då täcka alla de situationer i vilka personalen<br>utövar sitt yrke utan att därför direkt ägna sig åt patientvård. Kammar-<br>rätten i Stockholm menar att bestämmelsen, efter sin ordalydelse, ställer<br>mycket långtgående krav på personalen oavsett tjänsteställning. Förslaget<br>om att personalen skall ge vården efter måttet av sin utbildning och<br>kompetens innebär en nödvändig nyansering av dessa krav. Landstings-<br>förbundet menar att bestämmelsen om personalens allmänna åligganden<br>bör vara kvar i tillsynslagen. Förbundet önskar tydliga motivuttalanden<br>så att det blir klart vad som egentligen avses med kravet på att verksam-<br>heten skall bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.<br>Sveriges farmacevtförbund och SHSTF uttrycker sin tillfredsställelse med<br>att kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet skall omfatta alla<br>yrkesgrupper och med den helt nya syn på förhållandet mellan de olika<br>yrkesgrupperna som detta innebär. Sveriges psykologförbund påpekar att<br>psykologens yrkesutövning baseras på psykologisk vetenskap och att<br>begreppet ”beteendevetenskap" som använts i motiven vanligen anses<br>innefatta en hel rad vetenskaper.</p>
<p>Socialstyrelsen menar att bestämmelsen om skyldigheten att följa<br>Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets föreskrifter hör hemma i<br>författningen och Sveriges farmacevtförbund har föreslagit ett tillägg då<br>det gäller vilka av Läkemedelsverkets föreskrifter som skall omfattas.<br>Sveriges psykologförbund tillstyrker förslaget medan det inte har föranlett<br>någon kommentar från Landstingsförbundet. Rättsmedicinal verket har<br>avstyrkt bestämmelsen som överflödig då den endast utgör en påminnelse<br>om vad som redan gäller. För Kammarrätten i Stockholm ter det sig<br>främmande att använda lagform för påminnelser av detta slag, snarare<br>hör de hemma i t.ex. råd från vederbörande tillsynsmyndighet.</p>
<p>Socialstyrelsen anser att kravet på fortbildning i viss mån är självklart<br>men att den kan utgöra ett stöd för styrelsen att i sitt tillsynsarbete peka<br>på behovet av att personalen ges möjlighet att följa utvecklingen på sitt<br>område. Landstingsförbundet anser att det måste beaktas att ett för-<br>fattningsbundet krav kan leda till kostnadskrävande fortbildningsönskemål<br>gentemot huvudmannen från personalens sida. Detta fortbildningsbehov<br>bör enligt förbundet lösas på andra sätt än genom författningsbestämmel-<br>ser. SHSTF, Sveriges farmacevtförbund och Sveriges psykologförbund<br>tillstyrker förslaget. Rättsmedicinalverket anser att en självklarhet av<br>detta slag inte behöver föreskrivas i lag, men att bestämmelsen om den<br>anses motiverad istället bör utformas som ett allmänt krav på personalen<br>att fortlöpande utveckla sin kompetens samt att då även huvudmännens/-<br>arbetsgivamas ansvar för personalens kompetensutveckling markeras.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag och bedömning: Det bör, inte minst<br>av pedagogiska skäl, framgå av åliggandelagen att den riktar sig till den<br>som är yrkesverksam inom hälso- och sjukvården och att den preciserar</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>64</p>
<p>det personliga ansvaret för hur vårduppgifterna utförs. Medan hälso- och<br>sjukvårdslagen anger kraven på huvudmännen så anges kraven på den<br>enskilde yrkesutövaren i åliggandelagen.</p>
<p>Kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård, att vården ska ges i samråd<br>med patienten samt att patienten skall visas omtanke och respekt är inga<br>nyheter jämfört med nuvarande lydelse i tillsynslagen.</p>
<p>Principen att vården och behandlingen av patienter skall meddelas i<br>överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet har hittills<br>formellt gällt endast för läkare och tandläkare. Kravet har uttryckligen<br>bara angivits i allmänna läkarinstruktionen (1963:341) och allmänna<br>tandläkarinstruktionen (1963:666). I praktiken torde principen dock redan<br>idag gälla för alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Uttrycket<br>som sådant är sedan många år fast förankrat i hälso- och sjukvården.<br>Det finns skäl att utvidga dess tillämplighet så att den också formellt<br>kommer att gälla för all hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutöv-<br>ning. Den bör inte vara begränsad till den rent medicinska verksamheten<br>utan även tillämpas på närliggande vetenskaper i den mån de har<br>betydelse för undersökningen, vården eller behandlingen av en patient,<br>t.ex psykologisk vetenskap.</p>
<p>Det har vid beredningen efterlysts ett klargörande av vad som avses<br>med uttrycket vetenskap och beprövad erfarenhet. I Altemativmedicin-<br>kommitténs huvudbetänkande (SOU 1989:60 s. 59) har kommittén<br>refererat ett svar till en enskild läkare år 1976 i vilket Socialstyrelsen<br>som sin uppfattning framfört följande till vägledning i tolkningsfrågan:</p>
<p>"Ur juridisk synvinkel innebär uttrycket att läkaren i sin yrkesmässiga<br>utövning har att beakta såväl vetenskap som beprövad erfarenhet.<br>Författningstexten innebär sålunda ett "både och” - inte ett "antingen<br>eller”. När exempelvis en ny behandlingsmetod introduceras saknas<br>självklart erfarenhet, det vetenskapliga underlaget får vara grunden för<br>att metoden accepteras eventuellt efter erfarenheter vunna vid försök på<br>djur. I andra fall kan långvarig klinisk erfarenhet vara det dominerande<br>underlaget för att en behandlingsmetod accepteras medan det teoretiska<br>och/eller experimentella vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan<br>vara begränsade.</p>
<p>I vissa fall har Socialstyrelsen utfärdat anvisningar till ledning för<br>medicinalpersonalen i vissa konkreta situationer t.ex. angående hur<br>vissa sjukdomstillstånd bör diagnostiseras eller behandlas. I de fall<br>särskilda anvisningar eller föreskrifter finns utfärdade innebär kravet på<br>vetenskap och beprövad erfarenhet naturligtvis att sådana anvisningar<br>följs."</p>
<p>Även om vård och behandling skall ges i enlighet med vetenskap och<br>beprövad erfarenhet så säger det sig självt att det omöjligen kan ställas<br>samma krav på alla som är verksamma inom hälso- och sjukvården.<br>Olika utbildning och erfarenhet gör att de krav som ställs på var och en<br>måste nyanseras. Den enskilde yrkesutövarens handlande i ett enskilt fall<br>måste bedömas mot bakgrund av hans utbildning, kompetens och<br>erfarenhet. Inom denna ram skall han utföra sitt arbete på ett sådant sätt<br>att arbetsinsatserna motsvarar de uppställda kraven.</p>
<p>Prop. 1993/94:14</p>
<p>5 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 149</p>
<p>65</p>
<p>Det är viktigt att personalen har klart för sig vilka föreskrifter som<br>reglerar deras arbetsuppgifter. I detta ingår en skyldighet att följa bl.a.<br>föreskrifter av Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Samtidigt är det<br>klart att personalen också har en rad andra författningar att följa. En be-<br>stämmelse om skyldighet att följa vad Socialstyrelsen och Läkemedels-<br>verket har föreskrivit skulle kunna leda till missförstånd. Regeringen<br>bedömer den föreslagna bestämmelsen som överflödig. Det är vars och<br>ens skyldighet att följa de bestämmelser som reglerar de arbetsuppgifter<br>man utför. Arbetsgivaren har ett ansvar för att personalen informeras om<br>eller får tillfälle att på egen hand informera sig om vilka regler som<br>gäller.</p>
<p>Bestämmelser om fortbildning finns för närvarande i sjuksköterske- och<br>bammorskereglementena. I båda fallen är bestämmelserna utformade som<br>rekommendationer.</p>
<p>Att personalen söker tillgodogöra sig och tillämpa nya rön i verksam-<br>heten är av stor betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och för<br>patientens säkerhet i vården. Det är därför angeläget att all hälso- och<br>sjukvårdspersonal stimuleras att fördjupa sitt kunnande inom det egna<br>verksamhetsområdet. Ansvaret för att detta sker ligger inte enbart på den<br>enskilde individen utan även på huvudmannen/arbetsgivaren. Regeringen<br>menar att för personalens del kommer kravet till tillräckligt tydligt<br>uttryck genom de allmänna skyldigheter som anges i lagen i förening<br>med det personliga yrkesansvaret som behandlas i avsnitt 7.4. Någon<br>ytterligare bestämmelse om detta kan inte anses nödvändig.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<h3>7.4 Personligt yrkesansvar</h3>
<p>Regeringens förslag: I lagen om åligganden för personal inom<br>hälso- och sjukvården skall finnas en bestämmelse om det personliga<br>yrkesansvaret för hur de egna arbetsuppgifterna utförs.</p>
<p>Utredarens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.</p>
<p>Remissinstanserna: Socialstyrelsen menar att bestämmelsen kan anses<br>motiverad då innehållet inte är självklart för alla trots att det borde vara<br>så. Svenska psykologförbundet och SHSTF anser det angeläget att<br>principen lagfästs. Landstingsförbundet och Kammarrätten i Sockholm<br>anser att bestämmelsen behöver nyanseras med hänsyn till att ansvaret i<br>en delegeringssituation ibland kan få delas med den delegerande i den<br>mån denne i något hänseende gjort sig skyldig till någon försumlighet.<br>Rättsmedicinalverket avstyrker bestämmelsen då man menar att be-<br>stämmelsen får anses som en påminnelse om vad som redan gäller.<br>HSAN anser att bestämmelsen bör ses över med beaktande av den<br>omfattande delegering av olika slag som förekommer inom hälso- och<br>sjukvården.</p>
<p>66</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Bestämmelsen är ny i den meningen Prop. 1993/94:149<br>att den tidigare inte varit införd i någon författning. De allra flesta som<br>arbetar inom hälso- och sjukvården är visserligen medvetna om det egna<br>yrkesansvaret. Det är självklart viktigt att alla inom hälso- och sjukvårds-<br>personalen är medvetna om det ansvar som åvilar dem i deras yrkesutöv-<br>ning även om det enbart innebär en kodifiering av gällande praxis.<br>Alldeles särskilt gör detta sig gällande i en situation då tillsynen av<br>verksamheterna som sådana betonas. Detta får nämligen inte uppfattas<br>som att kraven på den enskilde yrkesutövaren och hans ansvar för sitt<br>handlande skulle ha minskat.</p>
<p>Det egna yrkesansvaret utvidgas i den mån nya arbetsuppgifter till-<br>kommer. När sålunda den enskilde utför uppgifter, som överförts till<br>honom t.ex. genom delegering, utför han dessa under sitt eget yrkesan-<br>svar. Den som delegerat uppgifterna ansvarar i den situationen inte för<br>uppgifternas fullgörande men väl för sitt beslut att delegera dem. Detta<br>innebär att han svarar för sin bedömning att mottagaren skall kunna<br>fullgöra dem. Den delegerandes ansvar ökar givetvis, om den som fick<br>uppgifterna uttrycker osäkerhet om sin förmåga att fullgöra dem.</p>
<h3>7.5 Särskilt om omhändertagande av avlidna</h3>
<p>Regeringens förslag: Av lagen om åligganden för personal inom<br>hälso- och sjukvården skall framgå att omhändertagande av avlidna<br>skall ske med iakttagande av respekt för den avlidne och att efter-<br>levande skall visas hänsyn och omtanke.</p>
<p>Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens.</p>
<p>Remissinstanserna: Remissinstanserna är, i de fall de behandlar<br>frågan, positiva till att en reglering sker av hälso- och sjukvårdspersona-<br>lens åligganden vid omhändertagandet av avlidna. Kammarrätten i<br>Stockholm anser att bestämmelser om omhändertagande av avlidna bör<br>tas upp i en särskild lag eller möjligen i begravningslagen.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Varje år avlider omkring 75 000<br>personer på sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning. Här innefattas<br>dödsfall på vårdinrättningar som kommunerna tagit över efter äldrevårds-<br>reformen. Uppgiften att ta hand om avlidna är alltså kvantitativt<br>omfattande för sjukvården. Den är dessutom betydelsefull från kvalitets-<br>synpunkt. Omhändertagande av avlidna utgör således en naturlig del av<br>sjukvårdpersonalens uppgifter. Sjukvårdshuvudmännens ansvar i detta<br>hänseende regleras i hälso- och sjukvårdslagen, där det slås fast att<br>uppgiften hör till hälso- och sjukvården och att hälso- och sjukvårdens<br>uppgifter när någon avlidit skall fullgöras med respekt för den avlidne<br>samt att de efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. För den<br>enskilde, liksom för hans anhöriga, kan det vara en trygghet att veta att<br>kvarlevorna när han avlider blir omhändertagna på ett pietetsfullt sätt. I</p>
<p>67<br></p>
<p>livets slutskede skall man inte behöva oroa sig för vad som kommer att Prop. 1993/94:149<br>hända med den döda kroppen. Det finns därför skäl att i lagen om hälso-<br>och sjukvårdspersonalens åligganden slå fast att även personalen har ett<br>ansvar för omhändertagandet av avlidna. Även skyldigheten att visa den<br>avlidnes efterlevande hänsyn och omtanke bör framgå av lagen. Vi åter-<br>kommer till frågan om i vad mån denna personalens skyldighet skall<br>kunna leda till disciplinpåföljd om den åsidosätts, (avsnitt 8.1.2.6).</p>
<h3>7.6 Närstående</h3>
<p>Regeringens bedömning: Bemötande av närstående till patienter bör<br>inte särskilt anges som ett åliggande för hälso- och sjukvårdspersona-<br>len.</p>
<p>Utredningens förslag: Utredningen föreslår att bemötan det av<br>närstående till patienter och avlidna skall omfattas av Socialstyrelsens<br>tillsyn i fall när närstående genom bestämmelse i lag eller förordning är<br>patientens eller den avlidnes ställföreträdare eller på något annat sätt har<br>en liknande ställning.</p>
<p>Remissinstanserna: Meningarna är delade i fråga om förslaget att<br>lagen skall vara tillämplig också i fråga om bemötandet av närstående till<br>patienter och avlidna, om den närstående enligt bestämmelse i lag eller<br>förordning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare (t.ex. en<br>förälder till ett barn) eller har liknande ställning (t.ex. en mycket nära<br>vän till patienten eller den avlidne). Sålunda menar bl.a. Svea hovrätt,<br>Kammarrätten i Stockholm, Socialstyrelsen och HSAN att det i praktiken<br>kan bli mycket svårt att avgöra, när en närstående har en sådan ställning.<br>Socialstyrelsen menar att regeln bör gälla bemötande av alla närstående<br>till patienter och avlidna medan hovrätten och kammarrätten anser, att en<br>sådan bestämmelse ligger vid sidan av tillsynslagens syfte att främja<br>kvalitet och säkerhet för patienterna i vården.</p>
<p>Skälen för regeringens bedömning: Förutom underåriga finns det<br>andra patienter som är oförmögna att svara för sig själva. De kan inte<br>lämna i vårdsamman hanget nödvändiga upplysningar, kan inte nås med<br>eller förstå innebörden av lämnad information etc. Det rör sig exempelvis<br>om personer som införs till sjukhus i medvetslöst tillstånd och om äldre<br>med allvarligt nedsatta själsförmögenheter. Dessa personer kan följaktli-<br>gen inte själva fatta beslut om vården och aktivt medverka i dess<br>genomförande. I dessa situationer är de närståendes medverkan och<br>relation till vårdpersonalen av direkt betydelse för patientens vård och<br>behandling. Det är dock inte så att de närstående övertar patientens<br>beslutanderätt. Vården måste - liksom när det gäller patienter i allmän-<br>het - bedrivas i så nära överensstämmelse som möjligt med vad som kan<br>antas vara patientens vilja. Regeringen föreslår att information även<br>fortsättningsvis skall lämnas till närstående när den inte kan ges till</p>
<p>68<br></p>
<p>patienten. Lagrådet har påpekat att det till vägledning för rättstillämpning Prop. 1993/94:149<br>bör anges vilka personer som i första hand omfattas av begreppet<br>närstående. Med närstående avses den eller de som står patienten<br>närmast. Detta får avgöras från fall till fall. Vanligtvis är det familjen,<br>annan nära släkt eller sammanboende men det kan också vara en nära<br>vän. För att vänner skall anses vara närstående skall det vara fråga om<br>en djup vänskap. Enbart bekanta eller vanliga goda vänner kan inte anses<br>vara närstående. Som flera remissinstanser påpekat torde det i praktiken<br>kunna bli mycket svårt att avgöra när en närstående är legal ställföreträ-<br>dare för patienten eller på annat sätt har en liknande ställning. Det är<br>därför inte lämpligt att, som utredningen föreslagit, utvidga Socialstyrel-<br>sens tillsyn till att avse även bemötande av närstående i sådan ställning.</p>
<p>Det är dock av vikt att personalen i alla situationer bemöter de närstående<br>med respekt och omtanke så att de känner förtroende för vården.<br>Regeringen föreslår dock, vilket framgår av avsnitt 7.5, att det av lagen<br>skall framgå att efterlevande i samband med en patients bortgång skall<br>visas hänsyn och omtanke.</p>
<h3>7.7 Delegation av medicinska arbetsuppgifter</h3>
<p>Regeringens förslag: De grundläggande förutsättningarna för hälso-<br>och sjukvårdspersonalens rätt att delegera medicinska arbetsuppgifter<br>anges i lagen så att en arbetsuppgift inom vården får överlåtas till<br>någon annan endast när detta är förenligt med god och säker vård.</p>
<p>Utredarens förslag: Utredaren föreslår att den som besitter formell<br>kompetens genom delegering kan överlåta arbetsuppgift på någon annan<br>vid samma organisatoriska enhet som har skaffat sig reell kompetens för<br>uppgiften. Utredaren har även föreslagit en uttrycklig bestämmelse om<br>att personalen vid delegering är skyldig att följa Socialstyrelsens<br>föreskrifter härom.</p>
<p>Remissinstanserna: Socialstyrelsen anser att bestämmelser om<br>delegering utformade så, att de innebär att delegering enbart får ske när<br>en sådan åtgärd är förenlig med kravet på en god och säker vård och inte<br>strider mot lag eller andra föreskrifter, har sin givna plats i den<br>föreslagna författningen. Vidare skall i en sådan bestämmelse anges hur<br>den som delegerar skall kontrollera att mottagaren är reellt kompetent för<br>uppgiften och vad den som mottar en delegation har att iaktta i samband<br>härmed. Sveriges läkarförbund och Sveriges psykologförbund tillstyrker<br>förslaget. Sveriges farmacevtförbund anser att bestämmelsen - om den<br>är avsedd att omfatta delegering på apotek - kompletteras med före-<br>skrifter från Läkemedelsverket som klargör vilka uppgifter som inte får<br>delegeras. Landstingsförbundet anför skäl för att precisera vilken typ av<br>delegering som avses.</p>
<p>69</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: I 24 § första stycket 2 hälso- och<br>sjukvårdslagen (1982:763, HSL) finns en bestämmelse om att det i en<br>kommun skall finnas en sjuksköterska som svarar för bl.a. att beslut om<br>att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för<br>patienterna. I övrigt saknas bestämmelser i lag eller förordning om<br>möjligheten att delegera arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården. I<br>detta sammanhang bortses ifrån kommunallagens (1991:900) bestämmel-<br>ser angående kommunal delegering i 6 kap 33 och 34 §§ och bestämmel-<br>sen i 14 § andra stycket HSL enligt vilken chefsöverläkare får uppdra åt<br>sådana befattningshavare vid enheten som har tillräcklig kompetens och<br>erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.</p>
<p>I avsaknad av närmare författningsreglering finns dock allmänna råd<br>utfärdade av Socialstyrelsen om delegation avseende hälso- och sjukvår-<br>den i allmänhet (SOSFS/M/ 1980:100), inom psykiatrisk verksamhet<br>(SOSFS/M/1983:7 samt inom tandvård (SOSFS/M/ 1991:11). De<br>allmänna råden är inte bindande utan utgör rekommendationer.</p>
<p>Enligt vår mening finns skäl att i lag ange de grundläggande villkoren<br>för hälso- och sjukvårdspersonalens möjlighet att delegera medicinska<br>arbetsuppgifter. Socialstyrelsen bör därutöver i föreskrifter eller allmänna<br>råd precisera de närmare förutsättningarna för delegation i olika fall.</p>
<p>Delegering av medicinska arbetsuppgifter måste äga rum i väl organise-<br>rade former och under vissa bestämda förutsättningar. En av dessa är att<br>en arbetsuppgift för att vara delegerbar måste ligga inom den delegeran-<br>des kompetensområde. Den som delegerar en uppgift skall således själv<br>vara formellt kompetent för den uppgift som överlämnas. Han eller hon<br>skall genom sin yrkesutbildning ha förvärvat de kunskaper och färdig-<br>heter som krävs för att på ett adekvat och betryggande sätt kunna fullgöra<br>uppgiften. En andra förutsättning är att den som tar emot uppgiften är<br>reellt kompetent dvs. verkligen har förutsättningar att fullgöra den. Med<br>reell kompetens förstås således sådan kompetens som den enskilde<br>förvärvat vid sidan av den egna egentliga yrkesutbildningen, t.ex. genom<br>praktisk yrkesverksamhet eller genom enskilda kurser.</p>
<p>Givetvis får delegering inte ske när sådan skulle strida mot lag,<br>förordning eller föreskrift. Ställs i författning kravet att viss uppgift en-<br>bart får vidtas av t.ex. en barnmorska är det inte tillåtet för barnmorskan<br>att delegera ifrågavarande uppgift.</p>
<p>De allmänna förutsättningarna för delegation bör i lagen uttryckas så att<br>sådan endast får ske när det är förenligt med en god och säker vård. Att<br>den som delegerar bär ansvaret för denna bedömning har framgått av<br>tidigare avsnitt (avsnitt 7.4). Socialstyrelsen förutsätts som nämnts ta upp<br>dessa frågor i kompletterande föreskrifter eller allmänna råd.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>70</p>
<h3>7.8 Utfärdande av intyg</h3>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Regeringens förslag: Det skall framgå av lagen att den som i sin<br>yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om<br>någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med noggrannhet<br>och omsorg.</p>
<p>Utredaren har inte behandlat frågan.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Att utfärda intyg och att avge<br>utlåtanden är ett viktigt och grannlaga inslag i hälso- och sjukvårdsperso-<br>nalens yrkesutövning. I 10 § patientjoumallagen (1985:562) finns en<br>skyldighet för den som är skyldig att föra patientjournal att på begäran<br>utfärda intyg om vården.</p>
<p>Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter (SOSFS 1981:25) för hälso- och<br>sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. I dessa betonas bl.a.<br>att intygsutfärdaren skall noga se till att han endast uttalar sig om<br>förhållanden som han har tillräcklig kännedom om och att han skall vara<br>objektiv. Utfärdaren bör vidare känna till ändamålet med intyget och det<br>förutsätts att den som utfärdar intyg på något sätt har haft personlig<br>kontakt i sin yrkesutövning med den som intyget gäller.</p>
<p>Det finns anledning att i en lag om åligganden för hälso- och sjukvårds-<br>personal slå fast kraven på att intygsutfärdare skall vara såväl noggrann<br>som omsorgsfull då han utför sin uppgift. Dessa krav bör ställas oavsett<br>om intyg utfärdas på grund av en skyldighet såsom enligt 10 § patient-<br>joumallagen eller om intyget utfärdas av annan anledning. Kraven bör<br>naturligtvis inte enbart gälla för intyg som utfärdas om vården utan för<br>alla intyg, dvs. även utlåtanden om t.ex. sjukdomstillstånd och behov av<br>behandling. I kraven ligger samma betydelse som Socialstyrelsen i sina<br>föreskrifter mera detaljerat redogjort för. Det är viktigt från patientsäker-<br>hetssynpunkt att intygen är objektiva och håller en hög medicinsk<br>standard. Hälso- och sjukvårdspersonal bör därför redan på ett tidigt<br>stadium informeras om vad som skall iakttas vid intygsskrivande. Detta<br>kan med fördel ske redan under utbildningen.</p>
<p>Det bör nämnas att regeringen genom beslut den 18 mars 1993 (Dir.<br>1993:36) har givit en särskild utredare i uppdrag att se över bestämmel-<br>serna för hälso- och sjukvårdspersonal att i tjänsten utfärda intyg och<br>utlåtanden och att därvid särskilt granska formella och ekonomiska<br>förutsättningar för och tillämpade rutiner vid utfärdande av intyg och<br>utlåtanden. Utredaren skall föreslå de förändringar som eventuellt kan<br>behövas för att utfärdandet av intyg och utlåtanden skall kunna fullgöras<br>på ett rationellt sätt och med uppfyllande av krav på en fullgod rätts-<br>säkerhet. Utredningen skall slutredovisas senast den 1 juli 1994.</p>
<p>71</p>
<h3>7.9 Övriga frågor</h3>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Regeringens bedömning: Reglering av eventuella skyldigheter som<br>sammanhänger med villkor för anslutning till den allmänna försäk-<br>ringen eller för ersättning från annan offentlig huvudman bör inte<br>ske i detta sammanhang. Detsamma gäller i fråga om uppgiftsskyl-<br>dighet från apotek till Socialstyrelsen och uppgiftslämnande mellan<br>Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rättsmedicinal verket.</p>
<p>Utredaren: Har föreslagit en bestämmelse i lagen som slår fast<br>skyldigheten för den som är ansluten till den allmänna försäkringen att<br>lämna patienten kvitto på erhållen betalning för vård som faller inom<br>försäkringens ram.</p>
<p>Utredningen: Har föreslagit en bestämmelse innebärande att apoteks-<br>personal skall vara skyldig att till Socialstyrelsen lämna ut uppgift från<br>apotek angående förskrivning av läkemedel om det finns grundad<br>anledning anta att styrelsen bör ingripa mot förskrivningen.</p>
<p>Utredningen har vidare föreslagit en bestämmelse, enligt vilken<br>Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rättsmedicinalverket utan hinder<br>av sekretess skall lämna varandra de uppgifter var och en av dem<br>behöver för sin tillsyn på hälso- och sjukvårdens område.</p>
<p>Remissinstanserna: Socialstyrelsen anser att skyldigheten att lämna<br>kvitto bör tas in i anslutning till lagen om allmän försäkring vilket även<br>Rättsmedicinalverket, som dock är tveksam till om den behövs, anser.<br>Kammarrätten i Stockholm menar att bestämmelsen bör ingå i en<br>förordning. Riksförsäkringsverket och Sveriges psykologförbund till-<br>styrker förslaget.</p>
<p>Socialstyrelsen anser när det gäller frågan om uppgiftsskyldighet för<br>apotekspersonal att det inte ligger i styrelsens roll att i enskilda fall vidta<br>de åtgärder, som är betingade av den vård och behandling som patienter-<br>na behöver, utan att detta i stället är en uppgift för respektive läkare.<br>Styrelsen förordar en sekretessbrytande regel som gör det möjligt för en<br>läkare att begära information från eller lämna sådan till en kollega.<br>Alternativt kan styrelsen tänka sig en skyldighet för apotekspersonal att<br>till läkare som förskrivit medel av här avsett slag, lämna information om<br>de tidigare förskrivningarna till patienten av sådana medel. Apoteks-<br>bolaget AB anser att man bör ge vederbörande apotekschef möjlighet att<br>föra informella samtal med en läkare, som är lokalt förankrad men som<br>svarar för ett större - men inte alltför stort - område än ett enskilt<br>apotek. Förslaget tillstyrks av bl.a. Rättsmedicinalverket, Riksförsäk-<br>ringsverket, JO, Sveriges Läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet.<br>Även Stockholms och Hallands läns landsting tillstyrker förslaget men<br>påpekar att uppgiftslämnandet måste ske med iakttagande av patienternas<br>integritetsintresse.</p>
<p>Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har inte yttrat sig i frågan om<br>uppgiftslämnande mellan myndigheterna. Datainspektionen framhåller att</p>
<p>72</p>
<p>det vid fullgörandet av en sådan uppgiftsskyldighet som utredningen<br>föreslagit är av vikt att utlämnade uppgifter åtnjuter ett sekretesskydd hos<br>den mottagande myndigheten som motsvarar det skydd de har hos den<br>utlämnande myndigheten. Det bör därför klargöras vilket sekretesskydd,<br>som kommer att gälla hos respektive mottagande myndighet. Frågan om<br>Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör åläggas att lämna uppgifter till<br>Rättsmedicinalverket torde enlig Datainspektionen bli beroende av om<br>verket numera i sin instruktion eller på annat sätt ålagts tillsynsuppgifter<br>inom hälso- och sjukvården. Förslaget tillstyrks av bl.a. Rättsmedicinal-<br>verket, Riksförsäkringsverket, JO och Svenska Läkaresällskapet. Även<br>Stockholms läns landsting och Hallands läns landsting tillstyrker förslaget<br>men påpekar att uppgiftslämnandet måste ske med iakttagande av<br>patienternas integritetsintresse.</p>
<p>Skälen för regeringens bedömning: Den 1 januari 1994 trädde lagen<br>(1993:588) om husläkare i kraft. Den reglerar bl.a. hur ersättning till<br>husläkare skall utgå för uppgifter som särskilt åvilar dem. Ersättningen<br>skall utgå från landstinget som också fastställer hur ersättningen skall<br>beräknas. Genom riksdagens beslut med anledning av prop. 1993/94:75<br>"Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa<br>ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m." förs ansvaret för ersättning<br>till privatpraktiserande specialister m.fl. i öppen vård över från de<br>allmänna försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen. En proposition<br>med förslag om förändrad tandvårdsförsäkring läggs inom kort fram för<br>riksdagen.</p>
<p>Regeringen finner att frågan om eventuell skyldighet för vissa yrkes-<br>utövare att lämna kvitto till patient på från denne mottagen ersättning<br>naturligen hör hemma i samband med respektive regelsystem för<br>ersättning. Utredarens förslag föranleder därför inget förslag här.</p>
<p>Den av utredningen föreslagna lagtexten om uppgiftsskyldighet för<br>apotekspersonalen kan ge intryck av att det är förskrivande läkare som<br>avses att kontrolleras. Syftet med förslaget är dock att dels hjälpa<br>personer med ett etablerat missbruk av narkotiska medel, dels kunna<br>bromsa ett påbörjat missbruk av sådana medel. Nomadiserande miss-<br>brukare, dvs. personer som går till ett antal läkare och hos var och en av<br>dessa får till sig utskrivet lugnande medel och sömnmedel för att på detta<br>sätt underhålla ett missbruk, utgör ett inte negligerbart problem för<br>sjukvården och socialtjänsten. Kontakten mellan läkaren och patienten<br>bygger på ett ömsesidigt förtroende. Läkaren har inte stora möjligheter<br>att kontrollera riktigheten i eller ifrågasätta patientens uppgifter om<br>tidigare förskrivningar. Att förskrivning av medel som här avses kan<br>kontrolleras ligger därför i och för sig i såväl den förskrivande läkarens<br>och samhällets som i förlängningen missbrukarens intresse. En kontroll-<br>möjlighet ger dock upphov till integritetsproblem när det gäller patienten.<br>Inte heller är det läkarkårens uppgift att ”agera polis". Härtill kommer<br>den svårighet som ligger i att en patient kan vända sig till olika apotek.<br>Regeringen delar vidare uppfattningen att det principiellt inte är en<br>uppgift för Socialstyrelsen att ingripa i vården och behandlingen av en<br>enskild patient utan att detta är en uppgift för respektive läkare.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>73</p>
<p>Regeringen anser sammanfattningsvis att en regel med det föreslagna Prop. 1993/94:149<br>innehållet inte bör tas in i åliggandelagen.</p>
<p>Tillsynsutredningen föreslår också en regel om uppgiftsskyldighet för<br>Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rättsmedicinalverket i förhållande<br>till varandra. Uppgiftsskyldigheten skall gälla sådana uppgifter som<br>respektive myndighet behöver i sin tillsynsverksamhet.</p>
<p>Verksamheten inom hälso- och sjukvården bygger på förtroende och<br>respekt för den enskildes integritet. Spridning av individuppgifter bör<br>därför undvikas så långt som möjligt. Även om myndigheternas<br>tillsynsområden ligger nära varandra är det svårt att avgöra vilka positiva<br>effekter en uppgiftsskyldighet skulle medföra. Varje myndighet bör på<br>eget initiativ ha eller kunna erhålla kännedom om för tillsynen behövliga<br>uppgifter. Såsom Datainspektionen påpekat måste sekretessen hos den<br>mottagande myndigheten analyseras. Eventuellt erfordras det att en<br>reglering av hur mottagaren får använda uppgifterna. Konsekvenserna av<br>den föreslagna uppgiftsskyldigheten måste utredas närmare och regering-<br>en är därför inte beredd att nu föreslå en sådan reglering.</p>
<h2>8 Lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och<br>sjukvårdens område</h2>
<h3>8.1 Tillämpningsområdet</h3>
<h4>8.1.1 Förslag</h4>
<p>Regeringens förslag: Den föreslagna lagen om disciplinpåföljd<br>m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall omfatta hälso- och<br>sjukvårdspersonalen i dess yrkesutövning såvitt avser undersökning,<br>vård och behandling av patienter, samt vid klinisk forskning på män-<br>niska.</p>
<p>Regeringens bedömning: Andra åligganden för hälso- och sjuk-<br>vårdspersonalen, vilka inte är av betydelse för patientsäkerheten,<br>sanktioneras i samma ordning som gäller för andra arbetstagare.<br>Detta gäller bl.a. skyldigheter i samband med omhändertagande av<br>avlidna samt bemötandet av patienter och närstående.</p>
<p>Utredningens förslag: Utredningen har föreslagit att tillsynslagen skall<br>vara tillämplig även vid omhändertagande av avlidna och vid bemötande<br>av närstående till avlidna patienter i fall när närstående genom be-<br>stämmelser i lag eller förordning är patientens eller den avlidnes<br>ställföreträdare eller på något annat sätt har en liknande ställning.</p>
<p>74</p>
<p>Remissinstanserna: Ett tjugotal instanser har kommenterat förslaget om Prop. 1993/94:149<br>att inleda lagen med en ny paragraf som klargör dess tillämpningsom-<br>råde. De flesta tillstyrker förslaget medan några efterlyser vissa<br>kompletteringar. Socialstyrelsen anser t.ex. att verksamheten inom<br>smittskyddsområdet bör falla under tillsynslagen. Ett par instanser anser<br>att frågan om tillsynslagens tillämpning inom forskningen bör preciseras.<br>Förslaget att tillsynslagen skall gälla även vid omhändertagande av<br>avlidna har fått ett positivt mottagande. Rättsmedicinalverket avstyrker<br>dock förslaget med motiveringen att Regeringsrätten redan klarlagt<br>rättsförhållandet när det gäller omhändertagande av avlidna, varför en<br>bestämmelse med sådant innehåll är onödig. Däremot går meningarna<br>isär ifråga om förslaget att lagen skall vara tillämplig även i fråga om<br>bemötande av närstående till patienter och avlidna i de fall den närstående<br>kan ses som patientens eller den avlidnes ställföreträdare. Svea Hovrätt,<br>Kammarrätten i Stockholm, Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens<br>ansvarsnämnd finner att det kan vara mycket svårt att avgöra om en<br>närstående har den ställningen.</p>
<h4>8.1.2 Skälen för regeringens förslag och bedömning</h4>
<p>8.1.2.1 Allmänt</p>
<p>Den föreslagna lagen om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal<br>anger vilken personal som skall omfattas av Socialstyrelsens tillsyn. 1<br>lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område anges<br>i vilka fall och på vilket sätt disciplinansvar kan utkrävas. Vidare ges<br>regler för handläggning av fråga om återkallelse av legitimation och<br>begränsning av förskrivningsrätt.</p>
<p>Det har i rättstillämpningen visat sig att tillämpningsområdet för den<br>nuvarande tillsynslagen inte varit helt klart. Två olika tolkningar har<br>hävdats. Enligt den ena - som också numera utgör förhärskande praxis -<br>skulle hälso- och sjukvårdspersonalen omfattas av lagen i all sin<br>yrkesutövning vilket inneburit att bl.a. frågor om bemötande av anhöriga<br>och omhändertagande av avlidna har prövats. Den andra hävdar att<br>förutsättningen för att lagen skall vara tillämplig är att det rör sig om<br>yrkesutövning knuten till den individinriktade patientvården eller sådan<br>yrkesutövning som på annat sätt är nödvändig för att vården skall<br>fungera. Det är viktigt att undanröja tveksamheter kring lagens tillämp-<br>ningsområde. Detta bör ske genom ett framhävande av lagens syfte att<br>bidra till en god patientsäkerhet.</p>
<p>Grundtanken i det nu framlagda förslaget är att det förhållandet att en<br>enskild person eller en viss yrkesgrupp tillhör hälso- och sjukvårdsperso-<br>nalen inte behöver innebära att den enskilde eller de som tillhör denna<br>yrkesgrupp i all sin yrkesutövning skall omfattas av det särskilda<br>disciplinansvaret. Avgörande för om detta skall vara fallet är om den<br>enskilde utfört uppgifter som har anknytning till vård eller behandling av<br>patienter eller till klinisk forskning på människor. Genom förslaget</p>
<p>75<br></p>
<p>kommer vissa verksamheter, som för närvarande inte omfattas av Prop. 1993/94:149<br>tillsynslagen, att föras in under disciplinpåföljdslagen medan viss personal<br>som idag omfattas av disciplinansvaret enligt tillsynslagen, men som inte<br>har direkta eller indirekta patientuppgifter, inte längre kommer att<br>omfattas. Socialstyrelsens tillsyn får till följd av förslagen en vidare<br>omfattning än det område inom vilket disciplinpåföljd kan åläggas.<br>Möjligheterna att ifrågasätta legitimationsinnehav påverkas däremot inte.</p>
<p>8.1.2.2 Vård och behandling av patienter</p>
<p>Liksom hittills bör disciplinpåföljd kunna åläggas hälso- och sjukvårds-<br>personal som arbetar med undersökning, vård och behandling av<br>patienter. Endast individinriktad vård avses. Däremot avses inte andra av<br>personalens åtgärder såsom t.ex. allmän hälsoupplysning, dvs. sådan<br>rådgivning som inte riktar sig till en enskild utan mera allmänt till en<br>större eller mindre grupp personer t.ex. skolelever eller en grupp<br>anställda.</p>
<p>Hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder skall rikta sig till patienter för<br>att kunna föranleda disciplinpåföljd. Någon klar definition av vad som<br>skall förstås med ordet patient finns inte i förarbetena till nu gällande<br>tillsynslag. Man kan som tillsynsutredningen varit inne på, göra en<br>åtskillnad mellan "vårdsökande" och "patient”. Utgångspunkten är att när<br>den enskilde individen på grund av faktisk eller befarad sjukdom,<br>kroppsskada etc. vänder sig till eller på annat sätt kommer i kontakt med<br>t.ex. en läkare, tandläkare eller distriktssköterska för att arten och graden<br>av besvären skall bli fastställda och vid behov behandlade så är han<br>vårdsökande. I och med att kontakt etablerats och den enskilde blir<br>föremål för vårdåtgärder så blir han patient. Med detta synsätt på<br>begreppet patient utesluts emellertid de som av annan orsak söker kontakt<br>med hälso- och sjukvården, t.ex. för att genomgå en sedvanlig hälsokon-<br>troll eller en kontroll på mödravårdscentral.</p>
<p>Tillsynsutredningen har istället föreslagit att med patient skall förstås<br>varje enskild person i varje kontakt denne har med hälso- och sjukvården<br>i frågor som berör hans eget hälsotillstånd. Denne är sedan patient så<br>länge denna kontakt varar. Denna definition fyller funktionen att också<br>täcka hälsokontroller o.d. Kontakten kan inskränka sig till en tele-<br>fonkontakt och personen kan t.o.m. betecknas som patient om någon<br>annan tar kontakten för hans räkning. Detta är uppenbart då det gäller<br>svårt sjuka eller okontaktbara personer. Denna definition av begreppet<br>patient innebär att när någon avlider inom hälso- och sjukvården upphör<br>han eller hon att vara patient.</p>
<p>I vissa situationer kan det te sig långsökt att benämna den mot vilken<br>åtgärderna riktar sig som patient. Detta gäller t.ex. den som i egenskap<br>av kund på apotek över disk får behandlingsråd eller rekommendation om<br>visst preparat för uppgiven åkomma av den som tillhör apotekspersona-<br>len. Detta hindrar emellertid inte att även apotekspersonalens handlande<br>i dessa situationer bör omfattas av disciplinansvaret. En annan situation<br>karaktäriseras av att den enskilde inte frivilligt tagit kontakten med hälso-<br></p>
<p>76<br></p>
<p>och sjukvårdspersonalen utan mer eller mindre tvingats till denna. Detta<br>är t.ex. fallet då polisen begär blodprovstagning vid misstanke om<br>trafiknykterhetsbrott eller då blodprovstagning för bestämmande av<br>faderskap har beslutats. Vidare kan nämnas undersökning av utlänning<br>av Invandrarverkets förtroendeläkare. Samma situation kan i viss mån<br>sägas föreligga då försäkringskassans förtroendeläkare vidtar undersök-<br>ning som förutsättning för viss förmån. I dessa situationer är den enskilde<br>inte patient i ordets vedertagna mening. Syftet är inte att bota, lindra<br>eller trösta eller att förebygga ohälsa. Samtidigt rör det sig om relationer<br>då det är av avgörande betydelse att den ena parten är hälso- och<br>sjukvårdspersonal och utför åtgärder som personalen i denna sin<br>egenskap är kompetent att utföra samt att åtgärden riktar sig mot en<br>enskild. Det skulle vara otillfredsställande om felgrepp som innebär<br>avsteg från vetenskap och beprövad erfarenhet i ett sådant sammanhang<br>inte skulle kunna prövas på samma sätt som då det gäller rena sjukvårds-<br>insatser. Även efter det att en viss sjukvårdsepisod avslutats kan den<br>enskilde vara att anse som patient. Detta kan t.ex gälla om den som<br>vårdats återvänder till den behandlande läkaren och ber om ett intyg.<br>Läkaren utfärdar då intyget på grundval av sin behandling av den<br>enskilde som patient.</p>
<p>Regeringen anser sammanfattningsvis att begreppet patient bör ges en<br>vidsträckt innebörd och omfatta alla som etablerat kontakt med hälso- och<br>sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd. Detta oberoende av<br>om kontakten etableras på den enskildes eget iniativ eller om det sker på<br>annat sätt. När någon ges vård eller behandling eller genomgår en<br>undersökning skall han eller hon, oavsett anledning betraktas som patient.</p>
<p>Patientuppgiftema skall som tidigare nämnts även vara individrelaterade<br>för att personalen vid fullgörandet av dem skall omfattas av det särskilda<br>ansvaret i disciplinpåföljdslagen. Därmed exkluderas allmänt inriktade<br>åtgärder från lagens tillämpningsområde.</p>
<p>Lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall<br>omfatta hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning inom området för<br>hälso- och sjukvård oavsett var, när och i vilken ställning den som tillhör<br>denna personal fullgör uppgiften ifråga, så länge det rör sig om en hälso-<br>och sjukvårdsuppgift som kan hänföras till individinriktad patientvård.<br>Inom vilken organisation eller i vilken driftform denna yrkesutövning<br>sker saknar betydelse i sammanhanget. Med hälso- och sjukvård avser vi<br>vad som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) utgör sådan.<br>Till hälso- och sjukvård räknas även tandvård.</p>
<p>De egentliga vårduppgifter som hälso- och sjukvårdspersonalen har att<br>fullgöra är antingen direkta eller indirekta i förhållande till patienten. De<br>kan vidtas i förebyggande syfte, för att utreda eller diagnostisera<br>sjukdom, för att vårda och behandla patienten etc.</p>
<p>Det finns också åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen som inte<br>består i någon vårdåtgärd som skall fullgöras direkt eller indirekt i<br>förhållande till en viss patient. Det är uppgifter som måste fullgöras för<br>att hälso- och sjukvården skall fungera och som har stor betydelse för<br>patienternas vård, behandling och säkerhet i vården. Vissa av dessa<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>77</p>
<p>uppgifter ligger så nära patientvården att de måste anses ingå i detta Prop. 1993/94:149<br>uppgiftsområde. Detta gäller t.ex. den skyldighet som följer av patient-<br>joumallagen (1985:562) att föra patientjournal. Denna uppgift har en<br>direkt betydelse för vården och därmed för den enskilde patientens<br>säkerhet. Även förvaringen av journalen kan ha sådan betydelse.<br>Tillgången till journalen kan äventyras om obehöriga kan komma åt den.</p>
<p>Allmänna frågor om hantering och förvaring av joumalmaterial omfattas<br>däremot av verksamhetstillsynen.</p>
<p>Beslut att vägra utlämnande av patientjournal kan överklagas i den<br>ordning som gäller för utlämnande av allmänna handlingar eller om det<br>är fråga om journaler i enskild hälso- och sjukvård, efter prövning av<br>Socialstyrelsen, till kammarrätten. Sådana beslut är därför som huvud-<br>regel inte av den karaktären att de bör prövas av HSAN med stöd av<br>disciplinpåföljdslagen. Undantag måste dock göras för de fall att det varit<br>förenat med fara för patientens säkerhet att utlämnande inte skett och att<br>detta bör ha framstått som klart för den som underlåtit detta samt att<br>hinder mot utlämnandet inte förelegat.</p>
<p>Det är av stor betydelse för en god och ändamålsenlig vård att patienten<br>känner förtroende för hälso- och sjukvårdspersonalen och vågar anförtro<br>personalen alla uppgifter som kan ha betydelse för vården. Det är motivet<br>för det starka sekretesskydd som alltid gällt för denna typ av situation.<br>Om patienten, av rädsla för att för att för honom eller henne känsliga<br>uppgifter skulle kunna komma till obehörigas kännedom, inte vågar<br>lämna all den information som är behövlig kan patientsäkerheten vara i<br>fara. Brott mot tystnadsplikt som avser förtroendesituationer av här<br>aktuellt slag bör därför principiellt täckas av området för disciplinpåföljd.</p>
<p>Om hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen lämnar ut uppgifter i<br>strid mot sekretessbestämmelserna är det dock ett brott som kan<br>föranleda fängelse. Om uppgifterna lämnas ut på grund av oaktsamhet är<br>straffsatsen begränsad till böter. Socialstyrelsen och i vissa fall HSAN<br>har en skyldighet att anmäla misstänkt brott till åtal om det kan föranleda<br>fängelse. Om det klart framgår att utlämnandet av sekretessbelagda<br>uppgifter skett av oaktsamhet kan emellertid HSAN efter anmälan ta upp<br>frågan om grund för disciplinpåföljd föreligger till prövningen.</p>
<p>8.1.2.3 Medicinsk forskning</p>
<p>En betydande del av den medicinska forskningen sker genom kliniska<br>prövningar på människor. Sådana prov kan företas såväl på dem som<br>redan är patienter som på friska personer som ställt sig till förfogande.<br>Även i de sammanhang då åtgärder vidtas i forskningssyfte kan fel begås.<br>Disciplinansvaret omfattar självfallet åtgärder som vidtas beträffande den<br>som deltar i forskningen i sin egenskap av patient. Men också de friska<br>personer som deltar i kliniska prövningar bör, genom verksamhetens art,<br>i dessa situationer jämställas med patienter. All klinisk forskning på<br>människor inom hälso- och sjukvården skall alltså ses som ett sådant<br>område inom vilket hälso- och sjukvårdspersonalens handlande omfattas</p>
<p>78<br></p>
<p>av det särskilda disciplinansvaret. Hänsyn måste givetvis tas till det Prop. 1993/94:149<br>speciella i situationen, dvs. att den enskildes medverkan är frivillig och<br>att han eller hon är informerad om och medveten om vilka risker<br>deltagandet innebär. Forskningens vara eller icke vara, dess värde och<br>frågan om den är etiskt försvarbar kan däremot inte prövas med stöd av<br>disciplinpåföljdslagen. Prövningen skall vidare - i enlighet med lagens<br>syfte att stärka patientsäkerheten - bara avse fall av klinisk forskning på<br>människor men inte t.ex. grundforskning och djurförsök.</p>
<p>8.1.2.4 Utfärdande av intyg</p>
<p>Ett intyg som utfärdas av någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersona-<br>len kan vara av olika karaktär. Det kan avse t.ex given vård, patientens<br>hälsotillstånd eller behov av behandling. Som regel baseras ett intyg på<br>en personlig undersökning av den enskilde som intyget avser, men det<br>kan också baseras på annat material. På samma sätt som t.ex. en läkare<br>skaffar nödvändiga upplysningar inför behandlingen av en patient från<br>patienten själv, genom personlig undersökning, genom upplysningar från<br>tidigare journaler etc. har en intygsutfärdare att samla tillräckligt<br>grundmaterial för att kunna avfatta intyget. Åtgärderna är av samma slag<br>som ingår i den individinriktade patientvården. Den som utfärdar ett<br>intyg fullgör vidare detta på grundval av de uppgifter rörande en persons<br>hälsotillstånd, vård och behandling, som han på detta sätt får tillgång till.<br>Intygsutfärdaren förväntas därutöver ha det kunnande som krävs för den<br>medicinska bedömning som föranleds av syftet med intyget. Dessa skäl<br>talar för att hälso- och sjukvårdspersonalens utfärdande av intyg och<br>utlåtanden skall anses ingå i patientvården och omfattas av det lagstad-<br>gade disciplinansvaret. Utlåtande från sakkunig där denna gör allmänna<br>utttalanden om t.ex. ett visst hälsotillstånd som inte grundar sig på en<br>personlig undersökning kan dock inte anses påverka den medicinska<br>säkerheten för patienten. Sådana utlåtande bör därför inte omfattas av<br>bestämmelserna om disciplinpåföljd.</p>
<p>De aspekter på ett intyg som teoretiskt skulle kunna bli föremål för<br>prövning i disciplinär ordning är förfarandet, dvs. hur intygsutfärdaren<br>gått till väga för att få fram underlag för sina uttalanden, intygets innehåll<br>och utformning samt i viss utsträckning även medicinska bedömningar,<br>värderingar och slutsatser, vilka bör stå i överensstämmelse med<br>vetenskap och beprövad erfarenhet.</p>
<p>I vissa fall kan ett felaktigt handlande i samband med intygsutfärdande<br>leda till åtal för osant intygande. Detta är fallet t.ex. då en läkare i ett<br>intyg som åberopas av försäkrad i samband med ansökan om förtids-<br>pension eller annan förmån från social- eller annan försäkring lämnar<br>osann uppgift angående den som ansöker om förmånen. För det fall att<br>någon döms för brott för att på detta sätt ha utnyttjat eller missbrukat sin<br>legitimation, bör legitimationen ifrågasättas. Det åvilar Socialstyrelsen att<br>när så anses motiverat aktualisera den frågan hos HSAN.</p>
<p>79</p>
<p>8.1.2.5 Andra sanktionsmöjligheter</p>
<p>Socialstyrelsen kan i sin verksamhetstillsyn ta upp frågor som inte är<br>möjliga att få prövade i HSAN. Den pågående beredningen av översynen<br>av stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem får visa i vilka avseenden<br>Socialstyrelsens sanktionsmöjligheter framför allt mot vårdgivarna kan<br>förändras för att göra denna tillsyn än mera effektiv.</p>
<p>Olika vägar står tillsynsmyndigheten till buds när det gäller problem<br>kring enskilda individer. I undantagsfall kan anmälan till åtal ske men i<br>de flesta fall inskränker sig ett ingripande till kontakter med arbetsgivare.<br>Det skall understrykas att dessa kontakter inte nödvändigtvis måste<br>innebära att man söker sanktioner. Lika väl kan de innebära att man för<br>arbetsgivaren påpekar vikten av att en viss individ ges råd och stöd eller<br>att rutiner ändras på ett sådant sätt att den enskilde får möjlighet att<br>uppfylla de krav som ställs på honom när det gäller att ge patienterna en<br>säker och trygg vård. Ett sådant förfarande torde många gånger vara<br>mera verkningsfullt för att förebygga liknande händelser i framtiden än<br>ett fällande utslag i HSAN.</p>
<p>8.1.2.6 Särskilt om avlidna</p>
<p>Vi har i det föregående föreslagit en särskild bestämmelse i åliggande-<br>lagen som slår fast att även hälso- och sjukvårdens personal har ett<br>ansvar för omhändertagandet av avlidna och för bemötande av de<br>efterlevande (avsnitt 7.4).</p>
<p>Socialutskottet (bet. 1991/92:SoU18, rskr. 1991/92:309) förutsatte när<br>ifrågavarande bestämmelse infördes i hälso- och sjukvårdslagen att<br>regeringen snarast skulle återkomma till riksdagen med förslag som<br>klargör att personalens omhändertagande av avlidna inom hälso- och<br>sjukvården skall omfattas av tillsynen och det disciplinära ansvaret.<br>Regeringsrätten har i två fall tolkat tillsynslagen så att lagen även<br>omfattar hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder som avser avlidna (se<br>Regeringsrättens årsbok 1986 ref. 92).</p>
<p>Hälso- och sjukvårdspersonalen skall, såväl inom offentlig som privat<br>verksamhet, vara skyldig att ta hand om den avlidne med respekt för<br>denne samt visa de efterlevande hänsyn och omtanke. Samhället och de<br>anhöriga har också rätt att kräva att de formella bestämmelser som<br>reglerar bl.a. obduktion, transplantation och dödsbevis följs.</p>
<p>För en svårt sjuk, döende patient kan det kännas tryggt att veta att<br>kroppen efter döden kommer att behandlas med respekt. Det är därför<br>självklart att försummelser av personalen i detta avseende måste beivras<br>och förebyggas. Fråga är emellertid om det i denna del finns skäl att<br>kunna ålägga disciplinpåföljd - i övrigt motiverat med hänsynen till<br>hälso- och sjukvårdspersonalens viktiga roll för liv och hälsa - vid sidan<br>av det straffrättsliga och det arbetsrättsliga ansvaret. Syftet med den<br>föreslagna disciplinpåföljdslagen är att garantera patientens säkerhet i<br>vården. HSAN:s prövning skall bara avse de uppgifter som anges i lagen<br>och inte allt som personalen utför som ett led i eller i samband med sin<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>80</p>
<p>yrkesutövning. Patientsäkerhetsintresset i vanlig mening gör sig inte<br>gällande när det gäller omhändertagande av avlidna.</p>
<p>Fel eller försummelser i samband med omhändertagande av avlidna kan<br>gälla sådana kränkningar av den döda kroppen att åtal för brott mot<br>griftefrid kan bli aktuellt. Sådant brott bestraffas med böter eller fängelse<br>i högst två år.</p>
<p>Fel eller försummelser som inte är av denna allvarliga karaktär samt<br>annat olämpligt beteende i samband med handhavande av döda kroppar<br>bör av flera skäl utredas av sjukvårdshuvudmannen, bl.a. för att<br>åstadkomma rutiner som förebygger liknande händelser i framtiden.<br>Frågor som rör personalens agerande i samband med att den gör i<br>ordning den avlidne inför de efterlevandes sista farväl och förvaringen av<br>den avlidne liksom personalens uppträdande vid handhavande av den<br>döda kroppen m.m. utgör sådana situationer då arbetsgivaren bör ta upp<br>och påtala eventuella fel och försummelser. Det är också viktigt att<br>personal som har svårigheter beträffande de känsliga uppgifter som det<br>innebär att på ett pietetsfullt och medkännande sätt ta hand om avlidna<br>och deras efterlevande får det stöd som krävs för att klara denna situation<br>på ett bra sätt eller, när så är befogat, inte vidare ges sådana arbets-<br>uppgifter. Det är en fördel om frågor av detta slag kan redas ut och<br>åtgärdas tillsammans med den enskilde arbetstagaren och berörd facklig<br>organisation enligt de regler som gäller i arbetslivet. Ett eventuellt<br>fällande utslag i HSAN erbjuder i princip inga speciella fördelar från de<br>anhörigas synpunkt. I många fall torde förtroendenämnden kunna spela<br>en viktig roll i dessa sammanhang.</p>
<p>Praktiska och ekonomiska skäl talar dessutom för att HSAN:s och<br>domstolarnas prövning bör begränsas till frågor som kräver särskild<br>medicinsk och juridisk sakkunskap.</p>
<p>Om det är fråga om generella brister i rutinerna när det gäller omhän-<br>dertagande av avlidna bör tillsynsmyndigheten som ett led i verksam-<br>hetstillsynen uppmärksamma den ansvariga sjukvårdshuvudmannen på<br>detta. Denne är då enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldig att se till att<br>ändrade rutiner kommer till stånd.</p>
<p>Enligt lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans<br>död är en människa död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåter-<br>kalleligt har fallit bort. Omhändertagandet av personer som drabbats av<br>sådan total hjärninfarkt aktualiserar vissa särskilda frågor. I princip är det<br>naturligtvis ingen skillnad på hur döden konstaterats. Något patientsäker-<br>hetsintresse i vanlig mening gör sig sålunda inte gällande. Emellertid kan<br>det finnas vissa situationer när man av särskilda skäl inte vill avbryta en<br>behandling trots att patienten konstaterats vara död. Hjärtverksamheten<br>kan under viss kortare tid hållas igång på konstgjord väg med hjälp av<br>respirator och tillförsel av vissa substanser ske för att vidmakthålla inre<br>organ. Motiv för att ge sådan artificiell behandling kan vara att vid-<br>makthålla organ som donerats för transplantation så att de inte går till<br>spillo eller att göra det möjligt att förlösa en gravid kvinna som drabbats<br>av total hjärninfarkt men bär ett livsdugligt foster.</p>
<p>6 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 149</p>
<p>Prop. 1993/94:14</p>
<p>81</p>
<p>Dessa situationer kan, även om patienten avlidit, inte helt undantas från Prop. 1993/94:149<br>det disciplinära området. I fallet med organdonatom finns ett annat<br>patientinriktat syfte än att omhänderta den avlidne, nämligen att med<br>hjälp av organ från den avlidne behandla en annan svårt sjuk patient. I<br>dennes intresse måste krav upprätthållas som säkerställer att de organ<br>som ska transplanteras omhändertas på ett från medicinsk synpunkt<br>tillfredställande sätt. Som Lagrådet påpekat bör samma krav naturligtvis<br>gälla för omhändertagande av organ som tagits från en avliden vars<br>livsfunktioner upphört. Ett liknande resonemang kan föras i fallet med<br>den gravida, avlidna kvinnan. Det är då det ännu oförlösta barnets<br>säkerhet som motiverar att åtgärderna företas med samma ansvar för<br>personalen som vid en normal förlossning.</p>
<p>En annan fråga uppstår då personal som omfattas av lagen bryter mot<br>reglerna som gäller för obduktion och för att ta organ för transplantation<br>eller bryter mot skyldigheten att utfärda dödsbevis. Enligt regeringens<br>mening bör den nu föreslagna disciplinpåföljdslagen inte täcka sådana<br>förfaranden, som visserligen är straffvärda men som saknar betydelse<br>från patientsäkerhetssynpunkt. De organ som omhändertas för trans-<br>plantation måste, som nämnts, i-mottagarens intresse omhändertas på ett<br>tillfredsställande sätt. Förfarande beivras i annan ordning. I det samman-<br>hanget kan nämnas att transplantationsutredningen i sitt slutbetänkande<br>Kroppen efter döden (SOU 1992:16) har föreslagit en straffbestämmelse<br>som innebär att den som uppsåtligen utför ingrepp på eller tar biologiskt<br>material från en levande eller avliden människa eller från ett aborterat<br>foster i strid med den av transplantationsutredningen föreslagna lagen om<br>transplantation, obduktion m.m. döms till böter eller fängelse i högst sex<br>månader, om gärningen inte är belagd med straff i brottsbalken. Det<br>brottsbalksbrott som avses är brott mot griftefrid. Utredningen menar att<br>de skäl som ligger bakom straffbestämmelsen i den föreslagna trans-<br>plantationslagen gör sig gällande med samma styrka ifråga om ingrepp<br>i människors kroppar för de andra ändamål som tas upp i dess lagförslag.<br>Av denna anledning har man föreslagit att ansvarsbestämmelsen i den<br>föreslagna lagen får ett i motsvarande mån vidgat tillämpningsområde.<br>Utredningens förslag bereds för närvarande inom Socialdepartementet.</p>
<h3>8.2 Disciplinpåföljdslagens tillämpning inom vissa<br>verksamheter</h3>
<h4>8.2.1 Allmänt</h4>
<p>Redovisningen har hittills avsett personal vars yrkesverksamhet uppenbart<br>är förlagd till området hälso- och sjukvård. Det är emellertid nödvändigt<br>att även beröra några av de vårdutbildade som arbetar i verksamheter<br>vilkas syfte inte är att ge hälso- och sjukvård men som behöver tillgång<br>till egen medicinsk expertis för att kunna lösa sina uppgifter. Vi avser<br>bl.a. vårdutbildad personal som enbart har administrativa uppgifter hos<br>myndigheter, eller som utan att ha sjukvårdsuppgifter är verksamma i</p>
<p>82<br></p>
<p>äldrevården och i verksamheten med stöd och service till vissa funktions- Prop. 1993/94:149<br>hindrade.</p>
<p>8.2.2 Invandrarverkets förtroendeläkare i utlänningsärenden,<br>förtroendeläkare och förtroendetandläkare vid de allmänna<br>försäkringskassorna och vid privata försäkringsbolag</p>
<p>Regeringens förslag: Förtroendeläkama skall omfattas av den<br>föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens<br>område endast i den utsträckning de personligen undersöker någon<br>eller då en sedvanlig patient - läkarrelation på annat sätt har upp-<br>stått. Detsamma skall gälla förtroendetandläkama.</p>
<p>Utredningens förslag: Överenstämmer med regeringens förslag.</p>
<p>Remissinstanserna: Invandrarverket ställer sig mycket positivt till<br>förslaget att verkets läkare endast omfattas av lagen i enskilda fall som<br>gäller patientvård. HSAN anser att man ytterligare bör överväga om<br>försäkringskassornas förtroendeläkare bör omfattas av tillsynslagen<br>medan Riksförsäkringsverket tillstyrker förslaget utan förbehåll avseende<br>de allmänna försäkringskassornas förtroendeläkare och förtroendetand-<br>läkare.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Invandrarverkets förtroendeläkare<br>medverkar i myndighetens handläggning av vissa ärenden dvs. i ett<br>administrativt förfarande. Deras arbete är som regel knutet till de<br>skriftliga handlingarna i det enskilda ärendet. På samma sätt som för<br>andra tjänstemän på myndigheten, som deltar i handläggningen av ett<br>visst ärende och vilka ställer sin respektive sakkunskap till förfogande,<br>krävs i normalfallet för förtroendeläkarens medverkan ingen personlig<br>kontakt mellan dem och den person ärendet gäller. I princip utför<br>förtroendeläkaren i denna sin egenskap arbete av samma art som all<br>annan hälso- och sjukvårdsutbildad personal med administrativa uppgifter<br>i den offentliga förvaltningen. Samma ansvarsregler bör enligt regering-<br>ens mening gälla för dem som för all annan hälso- och sjukvårdspersonal<br>i administrativa funktioner. Detta innebär att de vid fullgörandet av sina<br>administrativa arbetsuppgifter hos Invandrarverket inte bör omfattas av<br>disciplinpåföljdslagen.</p>
<p>Ett undantag från denna princip görs i de fall då Invandrarverkets<br>förtroendeläkare personligen undersöker den person som ett visst ärende<br>gäller. Det har under ärendets beredning framkommit att förtroendeläkar-<br>nas uppdrag varierar i omfattning. Bl.a. har framkommit att förtroende-<br>läkama utför olika kvalificerade utredningar varvid de sammanträffar<br>med den det rör vid flera tillfällen, utför undersökningar, upprättar<br>samtalsreferat och undersökningsprotokoll som underlag för bedöm-<br>ningar. I denna situation uppkommer en sådan patient - läkarerelation<br>som gör disciplinpåföljdslagen tillämplig.</p>
<p>83</p>
<p>Motsvarande skall gälla för förtroendeläkama och förtroendetandläkama Prop. 1993/94:149</p>
<p>vid de allmänna försäkringskassorna och vid privata försäkringsbolag och<br>liknande. Om en sådan således i denna sin roll undersöker en enskild<br>person för att bedöma hälsotillstånd eller vidtar någon annan åtgärd, som<br>kan betecknas som en hälso- och sjukvårdsåtgärd, är den enskilde att<br>betrakta som patient. Detta medför att förtroendeläkaren eller för-<br>troendetandläkaren i denna situation omfattas av bestämmelserna om<br>åligganden och disciplinpåföljd och har att ansvara för sina åtgärder i<br>enlighet med dessa regler.</p>
<h4>8.2.3 Företagshälsovården och skolhälsovården</h4>
<p>Regeringens förslag: Personal som i företags- och skolhälsovården<br>meddelar vård och behandling och utför andra uppgifter som<br>traditionellt är att betrakta som hälso- och sjukvårdsåtgärder skall i<br>denna del omfattas av lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och<br>sjukvårdens område.</p>
<p>Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens.</p>
<p>Remissinstanserna: Skolverket anser att skolhälsovårdens samtliga<br>medicinska frågor bör överföras till Socialstyrelsen.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Företagshälsovård anges i prop.<br>1978/79:220 (s. 39) som ett exempel på patientvård som omfattas av den<br>nuvarande tillsynslagen. Detta stämmer endast delvis. Vid en allmän<br>hälsoundersökning av anställda vid ett företag är undersökningen en<br>sådan åtgärd som fyller kraven på individinriktad patientvård. Personalen<br>som utför undersökningen omfattas av gällande tillsynslag. Likaså gäller<br>detta i fråga om tolkningen av undersökningsresultat som avser en enskild<br>arbetstagare samt hälso- och sjukvårdsåtgärder som vidtas inom<br>företagshälsovården. En undersökning av detta slag kan också ge<br>indikationer på att vissa faktorer i den aktuella arbetsmiljön är sjukdoms-<br>framkallande och därför måste åtgärdas. För att firma en lösning på<br>sådana problem krävs samarbete mellan företagshälsovårdens olika<br>personalgrupper bl.a. den medicinska och tekniska personalen. Detta<br>arbete syftar visserligen till att förebygga uppkomst av sjukdom eller<br>skada men kan inte betecknas som patientvård, eftersom åtgärderna är<br>inriktade på arbetsmiljön som sådan.</p>
<p>Företagshälsovårdens arbete för att skapa en god och säker arbetsmiljö<br>ligger enligt regeringen vid sidan av den nu aktuella lagstiftningens<br>huvudsyfte att främja hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerheten för<br>patienterna i vården. Däremot föreslås att hälso- och sjukvårdspersonal<br>som i företagshälsovården meddelar vård och behandling och som utför<br>andra uppgifter som traditionellt är att betrakta som hälso- och sjukvårds-<br>åtgärder vad avser dessa uppgifter skall omfattas av disciplinansvaret.</p>
<p>84</p>
<p>Det förutsätts att de utför sådana uppgifter som avses i föreslagna 3 § Prop. 1993/94:149<br>disciplinpåföljdslagen.</p>
<p>Personalkonsulenter, ergonomer och annan personal inom företagshälso-<br>vården som saknar egen legitimation kan i vissa fall komma att betraktas<br>som hälso- och sjukvårdspersonal och komma att omfattas av be-<br>stämmelserna om disciplinpåföljd. Detta inträffar då de biträder en<br>legitimerad yrkesutövare med vårduppgifter eller då de är verksamma vid<br>en företagshälsovårdsenhet och där utför sådana uppgifter.</p>
<p>Skyddsingenjörer och annan teknisk personal inom företagshälsovården<br>skall däremot inte räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen. De skall<br>således inte stå under Socialstyrelsens tillsyn i sin yrkesutövning och inte<br>heller kunna åläggas disciplinpåföljd. Inte heller den personal som enbart<br>tillhör företagshälsovårdens administration skall räknas till hälso- och<br>sj ukvårdspersonalen.</p>
<p>Motsvarande skall gälla på skolhälsovårdens område. Endast när<br>personalen utför uppgifter inom den individinriktade skolhälsovården eller<br>elevvården skall den omfattas av bestämmelserna om disciplinpåföljd.</p>
<h4>8.2.4 Rättsmedicin, rättspsykiatri, rättskemi och rättsserologi</h4>
<p>Regeringens förslag: Personalen inom Rättsmedicinalverkets område<br>skall omfattas av bestämmelserna om disciplinpåföljd bara då det är<br>fråga om s.k. levandeundersökningar och vad gäller rättspsykiatriska<br>undersökningar enbart vad avser förfarandet vid undersökningen.</p>
<p>Utredningens förslag: Utredningen anser att personalen inom de<br>rättsmedicinska, rättsodontologiska och rättspsykiatriska verksamheterna<br>skall omfattas av tillsynslagen. När det gäller personal vid de rätts-<br>kemiska avdelningarna anser utredningen att de i de fall de utför analyser<br>på uppdrag av en läkare skall omfattas såsom biträdande till en legitime-<br>rad.</p>
<p>Remissinstanserna: Rättsmedicinalverket föreslår att personalen vid de<br>rättsmedicinska avdelningarna, samt även vid den rättskemiska och den<br>rättsserologiska avdelningen bör omfattas av lagen.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Rättsmedicinsk verksamhet bedrivs av<br>läkare inom det statliga rättsläkarväsendet, men även av läkare i allmän<br>tjänst och av dem som enskilt utövar läkaryrket. Sakkunnigbedömningar<br>i rättsmedicinska ärenden görs också av Socialstyrelsens råd för vissa<br>rättsliga, sociala och medicinska frågor. Central förvaltningsmyndighet<br>för den rättsmedicinska verksamheten är Rättsmedicinalverket. Vid myn-<br>digheten finns regionala rättsmedicinska avdelningar och en rättskemisk<br>avdelning som bl.a. skall lämna rättskemisk service åt de regionala<br>avdelningarna. Dessa avdelningar utför främst rättsmedicinska undersök-<br>ningar på uppdrag av polisen och andra rättsvårdande myndigheter. Inom<br>Rättsmedicinalverket finns även rättspsykiatriska avdelningar och en<br>rättsserologisk avdelning.</p>
<p>85</p>
<p>Den rättsmedicinska verksamhetens huvuduppgifter är att utföra<br>undersökningar av avlidna samt undersökningar avseende skador,<br>förgiftningar m.m. I verksamheten ingår också att avge utlåtanden om<br>skadors och sjukdomars uppkomstsätt och svårighetsgrad samt om<br>orsakssammanhang mellan handling eller andra förhållanden och effekt.</p>
<p>De uppgifter som faller inom ramen för den rättsmedicinska verksam-<br>heten kan således inte betecknas som hälso- och sjukvård i den meningen<br>att åtgärderna syftar till "att medicinskt förebygga, utreda och behandla<br>sjukdomar och skador". Detta gäller oavsett om den som är föremål för<br>en rättsmedicinsk åtgärd är en levande person eller avliden. Hälso- och<br>sjukvårdslagens regler är därmed inte tillämpliga på verksamheten.</p>
<p>Vid fall av oförklarlig eller onaturlig död skall den som är verksam<br>inom rättsmedicinen försöka fastställa den faktiska dödsorsaken genom<br>att undersöka kvarlevorna och söka ange orsaken till skador, förgiftningar<br>m.m., deras natur, uppkomst och effekter samt avge intyg härom till de<br>rättsvårdande myndigheterna. Undersökningar kan även företas på<br>levande människor.</p>
<p>Den mest omfattande verksamheten för de rättsmedicinska avdel-<br>ningarna utgörs av undersökningar av avlidna på uppdrag av polis- eller<br>åklagarmyndigheter när rättsliga skäl finns för att utreda dödsfall. Tre<br>undersökningsformer kan då komma i fråga, nämligen rättsmedicinsk<br>obduktion, utvidgad rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk<br>likbesiktning.</p>
<p>Rättsodontologisk undersökning är av särskild betydelse vid identifie-<br>ringen av avlidna. Rättsodontolog ingår i den svenska identifierings-<br>ko mmissionen.</p>
<p>De rättspsykiatriska avdelningarnas uppgift är att på uppdrag av<br>domstolen undersöka om en person som har begått ett svårt brott lider av<br>en allvarlig psykisk störning. Rättspsykiatem skall också bedöma om den<br>som undersöks behöver rättspsykiatrisk vård. I allmänhet vistas den som<br>undersöks på rättspsykiatrisk avdelning under undersökningstiden.</p>
<p>Utöver rättspsykiatriska undersökningar lämnar de rättspsykiatriska<br>avdelningarna s.k. § 7-intyg till domstolarna i vilka man uttalar sig om<br>misstänkta personers psykiska hälsa och eventuella behov av rätts-<br>psykiatrisk undersökning, alternativt behov av rättspsykiatrisk vård.</p>
<p>I undersökningsarbetet deltar förutom rättspsykiater, som är läkare,<br>även psykolog och kurator. Vid avdelningarna finns också bl.a.<br>sjuksköterskor, skötare och administrativ personal.</p>
<p>Huvuduppgifterna för den rättskemiska avdelningen är att utföra<br>toxikologiska undersökningar på prov från avlidna på uppdrag av de<br>rättsmedicinska avdelningarna samt att göra alkoholbestämningar på<br>blodprov från personer som misstänks för rattfylleri. Förekomsten av<br>narkotika, läkemedel eller andra trafikfarliga ämnen i samband med<br>bilkörning undersöks också. Vid avdelningen bedrivs också en omfattande<br>uppdragsverksamhet åt kriminalvården för att kontrollera om narkotika<br>eller läkemedel förekommer bland de intagna. En mindre mängd prover<br>insända från sjukvårdens inrättningar och sociala myndigheter, främst för<br>undersökning av narkotikaförekomst, analyseras vid avdelningen.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>86</p>
<p>Den rättsserologiska avdelningen är den centrala instansen i landet för<br>undersökningar i faderskapsärenden. Merparten av beställarna är<br>socialnämnder och motsvarande. Enligt lagen (1958:642) om blod-<br>undersökning m.m. vid utredning av faderskap kan också domstol<br>förordna om blodundersökning eller annan undersökning. Ett mindre<br>antal undersökningar görs på privat initiativ.</p>
<p>De nämnda verksamheterna är till sin natur undersökande och analyse-<br>rande. Det är dock inte fråga om hälso- och sjukvård åt enskilda<br>individer eller patienter även om resultatet av arbetet kan komma den<br>praktiska hälso- och sjukvården tillgodo och användas i den kliniska<br>verksamheten. Verksamheterna som sådana saknar emellertid betydelse<br>för patientsäkerheten. Det är först när undersökningar görs eller prover<br>tas från levande människor som den medicinska säkerheten för den<br>enskilde kan påverkas. I likhet med förtroendeläkama skall personalen<br>därför enbart omfattas av disciplinpåföljdslagen vid utförandet av<br>undersökning eller provtagning på levande människor.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<h4>8.2.5 Personalen inom det allmänna hälsoskyddet och smittskyddet</h4>
<p>Regeringens bedömning: Personalen inom det allmänna hälso-<br>skyddet och smittskyddet bör inte generellt vara underkastade<br>bestämmelserna om disciplinpåföljd.</p>
<p>Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.</p>
<p>Remissinstanserna: Socialstyrelsen anser att verksamheten inom smitt-<br>skyddsområdet bör falla under tillsynslagen även i fråga om åtgärder,<br>som inte är vård och behandling, mot bakgrund av att en utebliven eller<br>felaktig smittskyddsåtgärd kan få allvarliga konsekvenser för andra<br>människors liv och hälsa.</p>
<p>Skälen för regeringens bedömning: Samhällets verksamhet med<br>hälsoskydd styrs främst av hälsoskyddslagen (1982:1080) och hälso-<br>skyddsförordningen (1983:616). Med hälsoskydd avses åtgärder för att<br>hindra uppkomsten av sanitära olägenheter och åtgärder för att undanröja<br>sådana olägenheter. Med sanitär olägenhet förstås en störning som kan<br>vara skadlig för människors hälsa. Hälsoskyddet är en primärkommunal<br>angelägenhet och omfattar bl.a. att följa utvecklingen inom kommunen<br>i miljö- och hälsoskyddshänseende och utarbeta de förslag som är<br>påkallade, att samarbeta med myndigheter, organisationer och enskilda<br>vars verksamhet berör miljö- och hälsoskyddsområdet, samt att lämna<br>allmänheten råd och upplysningar som rör miljö- och hälsoskyddsom-<br>rådet.</p>
<p>Den nämnd som har att fullgöra uppgifter på miljö- och hälsoskyddsom-<br>rådet har även andra lagreglerade uppgifter, bl.a. inom smittskyddet.</p>
<p>De ärenden som kan bli aktuella i hälsoskyddsarbetet kan beröra såväl<br>en enskild som grupper av individer. Den medicinskt sakkunniga<br></p>
<p>87</p>
<p>personalens medverkan kan bestå i att bedöma i vilken utsträckning en<br>påstådd sanitär olägenhet kan påverka människors hälsa. De uppgifter<br>den medicinskt sakkunniga personalen inom det allmänna hälsoskyddet<br>utför är dock inte patientvårdande. Uppgifterna är inte av den karaktären<br>att de i denna verksamhet bör omfattas av bestämmelserna om disciplinp-<br>åföljd för hälso- och sjukvårdspersonal.</p>
<p>Smittskyddsverksamheten styrs huvudsakligen genom bestämmelserna<br>i smittskyddslagen (1988:1472) och smittskyddsförordningen (1989:301).<br>Socialstyrelsen har därtill utfärdat föreskrifter och allmänna råd<br>(SOSFS 1989:18). Enligt 5 § smittskyddslagen har varje landsting att<br>svara för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom det egna<br>landstingsområdet. I varje landsting skall det enligt 6 § samma lag firmas<br>en smittskyddsläkare, som har att planera, organisera och leda smitt-<br>skyddsarbetet i området. Smittskyddsläkaren skall biträda miljö- och<br>hälsoskyddsnämnderna, läkare och andra som är verksamma inom<br>smittskyddet i deras verksamhet. Föreskrifter om hur smittskyddsorgani-<br>sationen skall vara uppbyggd saknas. Förutom smittskyddsläkaren kan i<br>denna ingå en eller flera läkare, sjuksköterskor, beteendevetare och<br>hälsoskyddsinspektörer m.fl. De kontakter som smittskyddspersonalen<br>har med dem som lider av samhällsfarlig sjukdom eller annan smittsam<br>sjukdom eller som är smittbärare går ut på att förhindra smittspridning.<br>Detta sker genom smittspåming och anvisningar till de smittade eller<br>sjuka om vad de har att iaktta i anledning av sin smitta eller sjukdom.<br>Smittskyddsarbetet avser alltså inte patientvård i vedertagen mening utan<br>syftar till att skydda andra från att bli smittade.</p>
<p>Skulle det förekomma att personalen inom de det allmänna hälsoskyddet<br>eller smittskyddet i dessa verksamheter utför upgifter som kan betecknas<br>som patientvårdande omfattas de i den situationen av reglerna om<br>disciplinpåföljd.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<h3>8.3 Behöriga anmälare m.m.</h3>
<p>Regeringens förslag: Behöriga att göra anmälan till Hälso- och sjuk-<br>vårdens ansvarsnämnd skall liksom tidigare vara Socialstyrelsen, den<br>patient saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken,<br>en närstående till honom samt Riksdagens ombudsmän och Justitie-<br>kanslem.</p>
<p>Utredningen: Enligt utredningens förslag skall kretsen behöriga<br>anmälare utvidgas till att omfatta även annan - än patienten själv eller<br>närstående - som saken gäller. HSAN skall få ta upp sådan anmälan om<br>särskilda skäl finns till det. Skälet för detta är att ge den som - utan att<br>vara intygsutfärdarens patient - omnämns i intyg möjlighet att föra talan.<br>Utredningen anger att HSAN redan i praxis tagit upp här avsedda fall till<br>prövning och att kammarrätten godtagit förfarandet.</p>
<p>88</p>
<p>Remissinstanserna: Sveriges läkarförbund avstyrker förslaget och<br>bedömer att det skulle leda till att personer, som känner sig utpekade i<br>ett intyg i t.ex. ett vårdnads- eller incestärende, i än högre utsträckning<br>än för närvarande skulle ge in anmälan till HSAN. Detta är enligt<br>förbundet inte rimligt med hänsyn till de ytterligt svåra avvägningar som<br>hälso- och sjukvårdspersonal måste göra i ärenden av denna typ.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Enligt 24 § första stycket tillsynslagen<br>skall frågor om disciplinansvar tas upp av HSAN på anmälan av<br>Socialstyrelsen eller den patient som saken gäller. Vidare kan Riksdagens<br>ombudsmän och Justitiekanslem göra anmälan. Anhörigas rätt att göra<br>anmälan till HSAN är enligt samma paragraf begränsad till fall då<br>patienten själv är oförmögen att anmäla saken. Patientens rätt att göra<br>anmälan till HSAN är beroende av att han eller hon själv ansett sig på<br>något sätt ha lidit men genom viss åtgärd eller underlåtenhet från hälso-<br>och sjukvårdspersonalens sida. I disciplinprocessen är det alltså princi-<br>piellt patient och hälso- och sjukvårdspersonal som står som parter mot<br>varandra. En nära anhörig får uppträda som part endast om patienten av<br>någon anledning inte själv kan föra sin talan.</p>
<p>Allmänt sett bör undvikas att utöka kretsen av klagoberättigade. Det är<br>endast de som har ett direkt intresse av att begångna felaktigheter påtalas<br>och beivras som bör ha möjlighet att anmäla felaktigheten till HSAN. Det<br>är Socialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet och den patient som<br>varit utsatt för den felaktiga åtgärden som har ett sådant intresse. Om<br>patienten inte är intresserad av att göra anmälan skall inte någon arman<br>enskild kunna göra det. För att patientens rätt inte skall gå förlorad, bör<br>en närstående kunna göra anmälan i de fall patienten är oförmögen att<br>själv göra det.</p>
<p>Undantagsvis kan tänkas fall då bemötandet av närstående är av sådan<br>betydelse för patientsäkerheten att det skulle kunna hävdas att det själv-<br>ständigt bör kunna prövas av HSAN. Detta kan vara fallet när patientens<br>tillstånd utesluter hans möjlighet att själv tillvarata sina intressen och<br>bemötandet av den närstående haft betydelse för t.ex. beslut om viss<br>behandling. I allmänhet torde dock sådana situationer täckas av den<br>nuvarande möjligheten för närstående att göra anmälan i patientens ställe<br>när denne är förhindrad att själv göra det. Någon ändring eller utvidgning<br>av dessa bestämmelser är därför inte befogad.</p>
<p>Den som inte själv är behörig att göra anmälan kan vända sig till till-<br>synsmyndigheten, dvs. Socialstyrelsen med klagomål. Socialstyrelsen,<br>som på så sätt uppmärksammas på eventuella brister, kan om så är<br>befogat anmäla saken.</p>
<p>En annan fråga är om någon som utan att själv vara patient ändå är<br>berörd av en åtgärd skall kunna göra anmälan för egen räkning. Det kan<br>t.ex gälla personer som är omnämnda i intyg som rör annan. Det kan<br>såvitt gäller uttalande om tredje man knappast göras gällande att ett intyg<br>har betydelse för patientsäkerhet. Därav följer att en i ett intyg endast<br>omnämnd person inte bör kunna anmäla intygsskrivaren. Däremot kan i<br>förekommande fall Socialstyrelsen, efter klagomål eller på eget iniativ,<br>anmäla den intygskrivare som inte utformar intyg med tillräcklig omsorg.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>89</p>
<p>Vidare kan givetvis straffrättsligt ansvar för t.ex. förtal komma i fråga Prop. 1993/94:149<br>om felaktigheter eller nedsättande uppgifter lämnas i intyg om någon<br>även om det är en annan person än den intyget avser.</p>
<p>Det finns inga lagliga hinder mot att Socialstyrelsen på annat initiativ<br>än en anmälan enligt förordningen (1982:772) om skyldighet att anmäla<br>vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården påbörjar och<br>genomför en utredning. Den naturliga ordningen bör vara att patienter<br>som anser sig blivit felbehandlade inom hälso- och sjukvården i första<br>hand vänder sig till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen kan då utreda vad<br>som förekommit utan besvär eller kostnad för patienten. Styrelsen bör<br>naturligtvis även i dessa fall noga överväga en anmälan till HSAN.<br>Socialstyrelsen har större möjligheter och bredare erfarenhet än den<br>enskilde att avgöra om en anmälan är befogad och om det kan leda till<br>disciplinpåföljd. Det kan tyckas vara en onödig omgång att på detta sätt<br>engagera två myndigheter. Förfarandet har dock uppenbara fördelar. En<br>sådan är att Socialstyrelsen i viss utsträckning kan förhindra att HSAN<br>belastas med onödiga och uppenbart ogrundade klagomål. Om Social-<br>styrelsen beslutar att inte vidta någon åtgärd finns det dock inget hinder<br>mot att patienten själv gör en anmälan till HSAN.</p>
<h3>8.4 Anmälan till åtal</h3>
<p>Regeringens förslag: Socialstyrelsen skall även fortsättningsvis ha<br>en skyldighet att anmäla till åtal om den mot vilken disciplinpåföljd<br>ifrågasatts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått<br>brott, för vilket fängelse är föreskrivet. I vissa fall åvilar det, liksom<br>hittills, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd att göra anmälan till<br>åtal.</p>
<p>Utredningens förslag: Utredningen har föreslagit att Socialstyrelsen<br>skall kunna välja mellan att göra anmälan till åklagaren eller till HSAN<br>då styrelsen bedömer det tveksamt att en åtalsanmälan leder till åtal eller<br>fällande dom. På motsvarande sätt skulle i förekommande fall HSAN<br>kunna välja att anmäla till åtal eller att fullfölja en process med stöd av<br>tillsynslagens regler. Bakgrunden till förslaget är det faktum att då åtal<br>ifrågasatts hinder mot disciplinförfarande sällan faller bort.</p>
<p>Remissinstanserna: JK, Svea hovrätt och Kammarrätten i Stockholm<br>avstyrker utredningens förslag. JK förklarar bl.a. att brott för vilket<br>fängelse är förskrivet även i fortsättningen bör prövas av allmän domstol.<br>Liksom av JK:s yttrande i övrigt och av vad Svea hovrätt och Kammar-<br>rätten anfört framgår att det inte bör ankomma på Socialstyrelsen att göra<br>en straffrättslig bedömning i sådana fall som här avses. Det är ett<br>åliggande för allmän åklagare. Särskilt behov av kvalificerad bedömning<br>av åtalsfrågan föreligger enligt hovrätten, om utgången av en åtalspröv-<br>ning är oviss. För att komma till rätta med de konsekvenser av de</p>
<p>90</p>
<p>nuvarande bestämmelserna, som ligger bakom utredningens förslag,<br>föreslår hovrätten att bestämmelserna om disciplinpåföljd ses över.<br>Kammarrätten har föreslagit en lösning som innebär att ett disciplinären-<br>de - i de fall som nu avses - skall kunna vilandeförklaras i avvaktan på<br>att brottmålsförfarandet avslutas. Det vilande ärendet skall kunna tas upp<br>för prövning om åklagares prövning inte leder till åtal eller om ett åtal<br>inte leder till fällande dom. Örebro läns landsting, som också avstyrker<br>förslaget, är till frågans lösning inne på samma tankegång som Kammar-<br>rätten i Stockholm. Sveriges läkarförbund tillstyrker förslaget.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Enligt bestämmelserna i 13 § andra<br>stycket tillsynslagen skall anmälan till åtal ske om den mot vilken<br>disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för brott, för vilket<br>fängelse är föreskrivet. Åtalsanmälan skall enligt paragrafens tredje<br>stycke göras av Socialstyrelsen såvida inte ärendet har inletts hos HSAN.<br>Är detta fallet skall anmälan till åtal istället göras av HSAN. Om ett<br>åtalsförfarande inletts får ett disciplinförfarande hos HSAN inte påbörjas<br>eller fortsätta förrän åtalsförfarandet slutförts. Nämnden får emellertid,<br>enligt 13 § första stycket tillsynslagen, överlämna anmälan med tillhöran-<br>de handlingar till den anmälde, även när åtal ifrågasätts. Härigenom har<br>HSAN således möjlighet att bryta den preskription som annars skulle<br>inträda. Väcks åtal bör frågan om disciplipåföljd anses förfallen medan<br>nämnden i annat fall kan fortsätta sin handläggning efter det att åklagaren<br>för sin del avskrivit ärendet.</p>
<p>En åtalsanmälan kan, i vissa fall även om den inte föranleder något åtal<br>trots allt utgöra hinder mot att saken prövas i HSAN. Vi återkommer till<br>detta i avsnitt 8.7. Detta innebär att den anmälde varken drabbas av straff<br>enligt bestämmelserna i brottsbalken eller av disciplinpåföljd enligt<br>reglerna härom. Trots dessa konsekvenser bör skyldigheten att anmäla till<br>åtal för Socialstyrelsen och HSAN vara kvar. Frågan om förutsätt-<br>ningarna för åtal för brott för vilket fängelse är föreskrivet bör prövas av<br>åklagare. Socialstyrelsen bör inte ha till uppgift att göra en straffrättslig<br>bedömning i sådana fall som här avses. Detta är en uppgift för allmän<br>åklagare. Hos åklagarmyndigheterna bör de bästa förutsättningarna finnas<br>för att i de fall som här är aktuella göra den kvalificerade bedömning av<br>åtalsfrågan som krävs. Det är självklart att utgången av åtalsprövning kan<br>vara oviss, särskilt i de fall då redan Socialstyrelsen finner anledning till<br>tveksamhet.</p>
<p>Det är i och för sig otillfredsställande såsom utredningen också påpekat,<br>om någon som gjort sig skyldig till en så allvarlig felaktig handling att<br>åtal övervägs varken kommer att drabbas av straff eller disciplinpåföljd.<br>Det måste dock här understrykas att det bara är i den del som prövats<br>med anledning av åtal som hinder föreligger. Andra aspekter kan prövas<br>av HSAN. Detta har möjligen inte alltid uppmärksammats kanske<br>beroende på att det i vissa fall kan vara svårt att avgöra vilka delar som<br>ej prövats. Förhållandet får dock accepteras med hänsyn till att den<br>utpekade har berättigade anspråk på att inte ställas till ansvar två gånger<br>för samma gärning. Det skall också här erinras om att beslut om att ej</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>91</p>
<p>åtala, på grund av t.ex. straffbar oaktsamhet ej styrkts, ej hindrar att Prop. 1993/94:149<br>fråga väcks om återkallelse av legitimationen.</p>
<h3>8.5 Ringa fel</h3>
<p>Regeringens förslag: Disciplinpåföljd mot den som felat skall i vissa<br>fall kunna underlåtas. Detta skall liksom hittills kunna ske då det<br>begångna felet är ringa men även i fall då felet av andra skäl<br>framstår som ursäktligt.</p>
<p>Utredningens förslag: Utredningen föreslår att bestämmelserna i 12 §<br>första stycket tillsynslagen förtydligas så att det står alldeles klart att<br>bedömningen av om ett fel, som den som tillhör hälso- och sjukvårdsper-<br>sonal har begått i sin yrkesutövning, är att anse som ringa eller ej, skall<br>äga rum under hänsynstagande till samtliga omständigheter kring det<br>felaktiga handlandet. Utredningen har övervägt två alternativ för att<br>uppnå detta mål. Det ena innebär att det skall klargöras om fel har<br>begåtts. Är detta fallet skall i nästa steg bedömas om felet är ringa eller<br>ej. Om felet inte kan bedömas som ringa skall ärendet prövas under<br>hänsynstagande till samtliga omständigheter kring det inträffade.</p>
<p>Enligt det andra alternativet skall, redan i samband med att det avgörs<br>om felet är ringa eller ej, hänsyn tas till samtliga omständigheter.<br>Alternativet innebär att det liksom i det förstnämnda skall klargöras om<br>fel har begåtts eller ej. Om detta är fallet skall redan i nästa steg dvs. vid<br>bedömandet av om felet är ringa eller ej, hänsyn tas till samtliga<br>omständigheter kring det inträffade.</p>
<p>Remissinstanserna: Det övervägande flertalet av de remissinstanser<br>som yttrat sig beträffande detta spörsmål tillstyrker utredningens förslag.<br>Detta gäller bl a Svea Hovrätt, Läkemedelsverket, HSAN, Statskontoret,<br>Landstingsförbundet och TCO. Sveriges Läkarförbund framhåller dock<br>att förslaget inte får leda till att samma fel i olika fall bedöms alltför<br>olika beroende på hur komplikationer bemästras i en enskild situation.<br>Stockholms läns landsting framhåller att ändringen inte får medföra att<br>hälso- och sjukvårdspersonals respekt för gällande bestämmelser minskar.<br>Hallands läns landsting betonar att den föreslagna tillämpningen av<br>bestämmelserna om ringa fel inte får leda till att ansvarsnämndens<br>prövning i realiteten blir en överprövning av politiska beslut, som fattats<br>av vederbörande sjukvårdshuvudman.</p>
<p>Socialstyrelsen däremot avstyrker förslaget. Enligt styrelsens mening är<br>ett fel alltid ett fel oberoende av omständigheterna i övrigt. Felet blir inte<br>mindre därför att det inte råkade medföra någon skada, eller för att den<br>felande i efterhand vidtar korrigerande åtgärder. Styrelsen anser att man<br>bör tillämpa 12 § tillsynslagen så att anmälan till HSAN kan underlåtas<br>i de fall då samtliga omständigheter talar mot en disciplinpåföljd.</p>
<p>92</p>
<p>Även Malmö sjukvårdsförvaltning och Skövde kommun avstyrker<br>förslaget i denna del.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdspersonalens<br>uppgifter är sådana att det av hänsyn till enskilda är befogat att ställa<br>särskilda krav på att de utförs med omsorg och noggrannhet. I många fall<br>kan ett felaktigt handlande få fatala följder. Det ställs, med rätta, höga<br>krav på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens och sätt att utföra<br>sina uppgifter. Patienterna har rätt att förvänta sig en trygg och säker<br>vård av god kvalitet. Vårdgivaren är genom kraven i HSL skyldiga att<br>skapa förutsättningar för att så blir fallet.</p>
<p>Enligt nuvarande 12 § första stycket tillsynslagen kan den som tillhör<br>hälso- och sjukvårdspersonal och som begått ett fel i yrkesutövningen<br>åläggas disciplinpåföljd om felet inte är att betrakta som ringa. Hittills<br>har felets svårighetsgrad i det enskilda fallet bedömts endast mot<br>bakgrund av felet som sådant. Den nuvarande lagtexten kan tolkas så att<br>den inte ger något utrymme för en nyanserad bedömning av det felaktiga<br>handlandet annat än på det sättet att felet bedöms antingen som ringa<br>eller som ej ringa.</p>
<p>Detta innebär i princip att även den som visserligen begår en fel-<br>handling men som på ett adekvat sätt vidtar rättelse döms på samma sätt<br>som den som inte upptäcker felet eller än värre upptäcker felet men inte<br>vidtar några motåtgärder. Likaså saknas möjlighet att ta hänsyn till<br>arbetsbelastning och liknande omständigheter vilka visserligen inte gör<br>felet mindre men som förklarar bakgrunden till ett felaktigt handlande<br>och kan vara en bidragande orsak. Nuvarande regler innebär också att<br>påföljd drabbar personalen men inte organisationen och verksamheten<br>även om den bakomliggande orsaken - t.ex. bristfällig teknisk utrustning<br>eller orimliga arbetstider - inte är att finna hos personalen.</p>
<p>När det gäller bedömningen av vad som skall utgöra ett fel gör<br>regeringen i allt väsentligt samma bedömning som Socialstyrelsen. Ett fel<br>- exempelvis en förväxling - är alltid ett fel oavsett omständigheterna<br>i övrigt. Omständigheterna kan dock eventuellt förklara varför ett fel<br>begåtts. Det är samtidigt viktigt att påföljden uppfattas som rättvis. Lika<br>fall bör därför så långt möjligt bedömas lika. Det finns dock fall då<br>påföljden kan uppfattas som uppenbart orättvis vid en jämförelse med<br>andra fall även om det begångna felet är likartat. Det kan exempelvis<br>gälla då ett begånget fel omedelbart upptäcks av den felande och denne<br>omedelbart vidtar adekvata åtgärder för att undanröja eventuella effekter<br>av misstaget. Hänsyn måste dock tas till hur allvarlig risk felet inneburit<br>för patienten. Vidare kan nämnas fall då en arbetstagare begått ett fel<br>som följd av en orimlig arbetsbelastning, bristfällig utrustning, avsaknad<br>av kolleger som kan rådfrågas och liknande situationer över vilka en<br>enskild arbetstagare inte råder.</p>
<p>Det finns mot bakgrund av det anförda anledning att i lagen öppna en<br>möjlighet att underlåta disciplinpåföljd där det - även om fel i och för sig<br>förekommit - med hänsyn till samtliga omständigheter framstår som<br>obilligt med en sådan.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>93</p>
<p>Bestämmelsen bör utformas så att det framgår att felet som sådant alltid Prop. 1993/94:149<br>skall bedömas efter enhetliga kriterier. Detta är viktigt inte minst med<br>hänsyn till att HSAN:s beslut skall kunna tjäna som vägledning för var<br>gränsen går mellan ett godtagbart och ett icke godtagbart handlande. Om<br>felet är ringa skall påföljd kunna underlåtas. Härutöver bör påföljd<br>emellertid också kunna underlåtas i de fall då felet visserligen inte är<br>ringa men ändå med hänsyn till samtliga omständigheter framstår som<br>ursäktligt.</p>
<h3>8.6 Sanktionerna</h3>
<p>Disciplinpåföljderna är varning och erinran. Dessa har behandlats i<br>avsnitt 4.2.</p>
<p>Legitimationen är avsedd att vara en garanti inte endast för en viss<br>kunskapsnivå, utan också i görligaste mån för sådana personliga<br>egenskaper att yrkesutövaren är förtjänt av allmänhetens tilltro (SOU<br>1983:33). Återkallelse av legitimation har tidigare behandlats i avsnitt<br>4.2.</p>
<p>Medicinalansvarskommittén framhöll (SOU 1978:26) att reglerna om<br>återkallelse av legitimation borde vara så utformade att de ger allmän-<br>heten skydd mot en yrkesutövare som inte längre utövar sitt yrke på ett<br>godtagbart sätt eller som är olämplig för verksamheten på annat sätt.<br>Man framhöll också att villkoren borde vara så preciserade som möjligt<br>med hänsyn till den allvarliga innebörd som återkallelse har.</p>
<p>Frågan om utrednings- och beviskrav vid återkallelse av läkarlegitima-<br>tion med stöd av 15 § 1. tillsynslagen har prövats av Regeringsrätten (se<br>RÅ 1989 ref. 67). Regeringsrätten, som konstaterade att lagtexten ställer<br>upp stränga krav för att denna återkallelsegrund skall anses vara<br>tillämplig, anförde i sin motivering bl.a. följande:</p>
<p>"Enligt förarbetena till lagen (se prop. 1978/79:220, s. 33 och 53)<br>gäller som förutsättning för återkallelse av legitimation att den<br>legitimerade skall ha visat sin olämplighet att utöva yrket. Detta kan ha<br>skett genom visad grov oskicklighet i yrkesutövningen, exempelvis<br>genom ett allvarligt misstag eller flera försummelser av mindre allvarlig<br>art. Utgångspunkten för bedömningen bör vara om förfarandet kan<br>anses ha undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en<br>legitimerad yrkesutövare. Det ligger i sakens natur att det för åter-<br>kallelse av en läkarlegitimation skall få ske krävs att det på ett<br>otvetydigt sätt kan slås fast att den legitimerade begått ett allvarligt<br>missgrepp eller gjort sig skyldig till flera försummelser av mindre<br>allvarlig art. Det sagda innebär bl.a. att allmänna omdömen, ex-<br>empelvis om bristande kunskaper, kan beaktas endast om de grundas på<br>konkreta händelser som kan anses vara styrkta i målet. Mot bakgrund<br>av det anförda är det oeftergivligt att ett beslut om återkallelse av en<br>läkarlegitimation innehåller en tydlig redovisning av vilka faktiska<br>missgrepp och försummelser som funnits styrkta och som lagts till<br>grund för återkallelsen."</p>
<p>Såväl disciplinpåföljd som återkallelse av legitimation har som yttersta<br>mål att skydda patienten. Grunderna för tillämpningen av de båda</p>
<p>94<br></p>
<p>instituten är delvis olika och delvis sammanfallande. Således kan Prop. 1993/94:149<br>upprepade smärre fel vilka lett till disciplinpåföljd vid upprepade tillfällen<br>leda till att legitimation återkallas. Däremot utgör varken allmän<br>brottslighet eller sjukdom grund för disciplinpåföljd men kan väl vara det<br>beträffande återkallelse av legitimationen.</p>
<p>I vissa fall är den klandervärda handlingen av sådant slag att varning<br>i sig inte kan anses som en tillräcklig åtgärd samtidigt som förut-<br>sättningarna för återkallelse av legitimation inte kan anses uppfyllda. Det<br>kan gälla fall då hälso- och sjukvårdspersonal av uppenbar nonchalans<br>vållat patient obehag eller lidande. Omständigheterna är sådana att man<br>inte kan lita på att en disciplinpåföljd får den effekten att ifrågavarande<br>personal rättar sitt beteende.</p>
<p>När det gäller återkallelse av legitimation har lagstiftaren och Rege-<br>ringsrätten genom det ovan citerade avgörandet ställt höga krav då det<br>gäller bevisning till skydd för den legitimerades rättssäkerhet. Två<br>intressen står emot varandra; patienternas säkerhet och den legitimerades<br>rättssäkerhet. Balansen mellan dessa båda intressen måste avgöras av<br>rättstillämpningen. Skäl att sänka beviskraven föreligger inte. Däremot<br>finns starka skäl att överväga alternativa möjligheter för att garantera<br>patienternas säkerhet samtidigt som den legitimerades rättssäkerhet inte<br>eftersätts. Det är t.ex rimligt att även arbetsgivaren tar sitt ansvar och<br>ger den anställde det stöd i form av omplacering eller bredvidgång som<br>situationen kan kräva. För den som inte är anställd saknas denna<br>möjlighet. Man kan här tänka sig en period av intensivtillsyn från<br>Socialstyrelsens sida. Socialstyrelsen har att besluta om hur denna tillsyn<br>bör utformas och organiseras.</p>
<p>I de fall då de klandervärda handlingarna är artfrämmande för den nya<br>lagens tillämpningsområde uppstår inget problem av detta slag. Inte<br>ovanliga situationer av detta slag är falska sjukskrivningar och osanna<br>intyg samt fusk med ersättning från försäkringsgivare och motsvarande,<br>t.ex. fusk med listning av patienter. Sådana handlingar är i första hand<br>en angelägenhet för polis och åklagare. Omfattande försummelser av<br>detta slag kan dock innebära att den som skyldig till dem måste anses<br>olämplig att utöva yrket.</p>
<h3>8.7 Preskription m.m.</h3>
<p>Regeringens förslag: Disciplinpåföljd skall inte kunna utdömas om<br>mer än fem år gått sedan förseelsen. Liksom hittills skall gälla att<br>disciplinpåföljd inte får åläggas någon som inte inom två år från<br>förseelsen underrättats om en anmälan.</p>
<p>Utredningen: Frågan har inte berörts av utredningen.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Om den som är misstänkt för brott har<br>blivit delgiven anmälan till HSAN kan enligt nuvarande regler hotet om</p>
<p>95</p>
<p>disciplinpåföljd hänga över honom under i princip obegränsad tid. En<br>eventuell förundersökning kan i komplicerade fall ta lång tid och<br>handläggningen i allmän domstol kan också dra ut på tiden. Ändamålet<br>med disciplinpåföljd är att stärka patientsäkerheten. Påföljden bör därför<br>följa inom en inte alltför avlägsen tidsrymd från förseelsen för att vara<br>meningsfull. Om den som riskerar råka ut för disciplinpåföljden under<br>lång tid efter förseelsen har fullföljt sitt arbete utan vidare missöden kan<br>en disciplinpåföljd framstå som obefogad. Tidsrymden bör dock vara<br>sådan att förundersökning och allmän domstols handläggning i förekom-<br>mande fall har hunnit att slutföras innan ärendet i HSAN förfaller. Fem<br>år bör vara en rimlig tid. Den tid inom vilken disciplinpåföljd får åläggas<br>bör naturligtvis gälla i alla fall och inte enbart när händelsen är anmäld<br>till åtal. Det är lika angeläget i alla disciplinärenden hos HSAN att en<br>eventuell påföljd följer snarast efter den anmälda händelsen.</p>
<p>Den som kan bli föremål för disciplinpåföljd skall få del av anmälan<br>inom två år efter förseelsen för att disciplinpåföljd skall kunna åläggas.<br>I de fall förseelsen är föremål för åtal får inte disciplinärt förfarande<br>inledas eller fortsättas. Underrättelse om anmälan får dock ske. An-<br>ledning till att disciplinåtgärder inte får vidtas om åtgärder för åtal har<br>vidtagits är att undvika dubbelbestraffning. I regeringens proposition<br>1975:78 om lagstiftning angående ansvar för funktionärer i offentlig<br>verksamhet, m.m. uttalas det i specialmotiveringen till motsvarande<br>paragraf i statstjänstemannalagen (1965:274) (numera införd lagen<br>(1976:600) om offentlig anställning 14 kap 3 §) följande.</p>
<p>"Endast om åklagaren avskriver ärendet på den grund att gärningen inte<br>är brottslig bortfaller hindret mot åläggande av disciplinpåföljd.<br>Nedläggande av förundersökning eller åtal på annan grund liksom<br>beslut att inte tala å brottet torde däremot inte böra föranleda att hindret<br>mot inledande eller fortsättande av disciplinärt förfarande anses ha<br>bortfallit. Samma är givitvis förhållandet med fällande dom - även<br>sådan som innebär påföljdseftergift - och i regel även ogillande dom.<br>Endast om den tilltalade frikänts på den grund att den åtalade gärningen<br>visserligen har begåtts av den tilltalade men inte är brottslig - t.ex.<br>därför att ett subjektivt rekvisit inte är uppfyllt - bör disciplinärt<br>förfarande mot honom för samma gärning kunna komma i fråga."</p>
<p>Avsnittet citerades i förarbetena till tillsynslagen (prop. 1978/79:220<br>s. 52) och det uttalades att de angivna riktlinjerna borde kunna tjäna som<br>ledning även i disciplinärenden enligt tillsynslagen.</p>
<p>Regeringen har nyligen lagt fram propositionen En ändrad lagstiftning<br>för statsanställda m.fl. (prop. 1993/94:65) med förslag till en ny lag om<br>offentligt anställning (LOA). I propositionen föreslås att innehållet i<br>14 kap. 3 § i nuvarande LOA förs över till nya LOA (18 §) med ett<br>tillägg med förtydligande om att om en gärning har prövats i straffs-<br>rättslig ordning, får ett disciplinärt förfarande inledas eller fortsättas bara<br>om gärningen, av någon annan orsak än bristande bevisning, inte har<br>ansetts vara något brott. I den allmänna motiveringen (s. 86) anförs<br>följande.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>96</p>
<p>"En myndighet får enligt 14 kap. 3 § LOA inte inleda eller fortsätta<br>ett disciplinärt förfarande mot en arbetstagare, om en åtgärd har<br>vidtagits för att anställa åtal mot arbetstagaren. Innebörden av denna<br>bestämmelse har ibland medfört tolkningssvårigheter.</p>
<p>Genom Arbetsdomstolens dom 1986 nr 15 har dock innebörden av<br>paragrafen blivit tydligare. Det i paragrafen uppställda hindret mot att<br>ålägga disciplinpåföljd bortfaller, om arbetstagarens handlande vid<br>prövning i straffrättslig ordning, dvs., av åklagare eller domstol,<br>befunnits inte innefatta brott. I rättsfallet hade åklagaren inte väckt åtal,<br>eftersom ett subjektivt brottsrekvisit inte, ansetts uppfyllt. Den miss-<br>tänkte hade inte förfarit grovt oaktsamt. Åklagarens beslut ansågs inte<br>i och för sig hindra åläggande av en disciplinpåföljd.</p>
<p>I fall där åtal underlåtits för att bevisningen är för svag för en fällande<br>dom, eller i fall där den tilltalade av samma anledning blivit frikänd av<br>en domstol, föreligger hinder för en disciplinär prövning. Om ett<br>disciplinärt förfarande skulle vara möjligt, skulle det innebära en<br>överprövning i administrativ ordning av en allmän domstols bevisvärde-<br>ring.</p>
<p>Justitieombudsmannnen har påpekat att ordalydelsen i 14 kap. 3 §<br>LOA i och för sig inbjuder till tolkningen att varje form av disciplinärt<br>förfarande i anledning av en förseelse skulle vara utesluten så snart som<br>en åtgärd vidtagits för att anställa åtal mot arbetstagaren i anledning av<br>förseelsen, oavsett vilket resultat denna åtgärd lett till. Jag anser att det<br>finns skäl att förtydliga nuvarande 14 kap. 3 § så att bestämmelserna<br>närmare ansluter till Arbetsdomstolens tolkning i 1986 års rättsfall. Den<br>nya lagregeln bör innebära att ett disciplinärt förfarande får inledas<br>eller, om det redan inletts, fortsättas bara om åklagare eller domstol vid<br>den straffrättsliga prövningen kommit fram till att handlingen inte var<br>något brott."</p>
<p>Det är således för närvarande endast i två fall som frågan om dis-<br>ciplinpåföljd kan prövas sedan ärendet lämnats till åtal och det är om<br>åklagaren avskriver ärendet på grund av att handlingen inte är brottslig<br>eller om allmän domstol frikänner av samma anledning. Innehållet i<br>förslaget till ny LOA innebär inte någon ändring. I alla andra fall är<br>HSAN förhindrad att vidta någon disciplinär åtgärd. I de fall åklagaren<br>lägger ned förundersökningen av annan anledning än de nämnda eller<br>beslutar att underlåta åtal bör därför HSAN i allmänhet avskriva ärendet.<br>Detta kan dock inte ske helt rutinmässigt. En prövning måste först ske<br>av vilken gärning som prövats av domstolen eller åklagaren och det<br>således är samma händelseförlopp som skrivs av i HSAN. Den del som<br>prövats av åklagaren eller domstolen kan vara endast visst eller vissa led<br>i ett händelseförlopp eller i en verksamhet. HSAN bör i så fall vara<br>oförhindrad att pröva de delar som ej prövats tidigare. Den tolkning som<br>görs i dylika fall bör dock göras med försiktighet. En åtalsprövning för<br>t.ex. vållande till annans död torde således konsumera alla moment som<br>kunnat ingå i oaktsamheten. Lagrådet har påpekat att samma förtyd-<br>ligande som föreslås i nya LOA för tydlighetens skull bör tas med även<br>i bestämmelserna i HSAN. Regeringen instämmer i Lagrådets synpunkt.</p>
<p>I det här sammanhanget bör också nämnas de särskilda regler som<br>gäller för åtal om brott mot tystnadsplikt. Om någon uppsåtligen lämnar<br>ut sekretessbelagda uppgifter är det ett brott för vilket fängelse är</p>
<p>7 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>97</p>
<p>stadgat. Socialstyrelsen eller HSAN är därför skyldig att anmäla Prop. 1993/94:149<br>misstänkt sådant brott till åtal. Åklagare får emellertid endast åtala mot<br>brott av sådan tystnadsplikt som gäller till förmån för enskild om denne<br>anger brottet till åtal eller åtal är påkallat från allmän synpunkt (20 kap.</p>
<p>5 § fjärde stycket brottsbalken). Om Socialstyrelsen eller HSAN anmält<br>misstänkt brott mot tystnadsplikt till åtal men åtal på grund av dessa<br>formella restriktioner inte kan ske bör HSAN kunna ta upp frågan. Om<br>den enskilde inte velat att åtal skall väckas t.ex. för att undvika att<br>uppgifterna får ytterligare spridning bör dock naturligtvis Socialstyrelsen<br>mot den enskildes intressen inte driva frågan i HSAN. Någon särskild<br>bestämmelse för Socialstyrelsen motsvarande den som finns för åklagaren<br>i brottsbalken kan inte anses nödvändig i nu aktuell lagstiftning.</p>
<p>Vid återkallelse av legitimation görs en prövning av lämpligheten. I det<br>sammanhanget kan tidigare gärningar beaktas oberoende av åtal och dom.<br>Det är den samlade bilden vid prövningstillfallet som skall vara av-<br>görande. Vid denna prövning kan även en förseelse som ligger tämligen<br>långt tillbaka i tiden ha betydelse. En tidigare förseelse förlorar självfallet<br>i betydelse om den legitimerade därefter visat sig lämplig som legitima-<br>tions- innehavare. Även förseelser som begåtts utomlands kan här ha en<br>betydelse, under förutsättning att det kan utredas med tillräcklig grad av<br>säkerhet. Vid bedömningen av förseelsens betydelse måste dock typen av<br>förseelse vägas in. Ett allvarligt brott som t.ex. mord kan självfallet<br>påverka bedömningen under mycket lång tid.</p>
<h3>8.8 Återkallelse av legitimation m.m.</h3>
<h4>8.8.1 Återkallelse av legitimation då föreläggande om<br>läkarundersökning inte följts</h4>
<p>Regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnden skall<br>ges möjlighet att återkalla legitimation om den legitimerade inte<br>inom ett år har följt föreläggande om att låta sig läkarundersökas.</p>
<p>Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.</p>
<p>Remissinstanserna: Socialstyrelsen, Kammarrätten i Stockholm och<br>Länsstyrelsen i Västerbottens län har tillstyrkt förslaget. Länsstyrelsen<br>föreslår att föreläggandet skall ha följts inom sex månader.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Enligt tillsynslagen, i dess nuvarande<br>lydelse, får legitimerad, vars fortsatta innehav av legitimation satts i<br>fråga, åläggas att låta sig undersökas av läkare. HSAN anvisar läkare<br>som skall genomföra undersökningen. Legitimationen får återkallas<br>interimistiskt i avvaktan på resultatet av undersökningen. Bestämmelsen<br>är tillämplig enbart i de fall då sjukdom eller liknande omständighet är<br>grunden för att legitimationen ifrågasätts. För det fall den legitimerade<br>inte följer föreläggandet och således inte blir undersökt eller i vart fall</p>
<p>98</p>
<p>inget resultat av undersökningen presenteras för HSAN saknas formella<br>regler för återkallande. I denna situation återstår för HSAN enbart att<br>göra en sakprövning dvs. att med hjälp av 15 § 2. avgöra om den<br>legitimerade på grund av sjukdom eller annan liknande omständighet kan<br>eller inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande.</p>
<p>Legitimationen är i första hand en garanti för patienten. Om den<br>legitimerade antas vara allvarligt sjuk eller av någon liknande omständig-<br>het inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande bör det ankomma på den<br>legitimerade att visa att så inte är fallet.</p>
<p>Regeringen anser mot bakgrund av det anförda att övervägande skäl<br>talar för att i lagen bör införas en regel som innebär att HSAN ges rätt<br>att på formella grunder återkalla legitimation om ett föreläggande att låta<br>sig undersökas inte följs. Av hänsyn till den legitimerade bör den tid<br>inom vilken föreläggandet skall följas utsträckas relativt långt. Ett år<br>torde normalt vara en fullt tillräcklig tid. Under denna tid bör den<br>legitimerade ha haft god möjlighet att låta sig undersökas och även att ha<br>genomgått eller i vart fall ha inlett en sådan vård eller rehabilitering att<br>hans tillstånd förbättrats. Ettårsperioden bör kunna förlängas om beslutet<br>överklagas. Frågan om förlängning får dock prövas från fall till fall av<br>den domstol dit överklagande sker. Med hänsyn till att legitimationen i<br>här aktuella fall kan återkallas interimistiskt om behov därav föreligger<br>bör förlängning kunna ges generöst. Det bör påpekas att återkallelse av<br>legitimation inte är obligatorisk. Har den legitimerade inom ettårstiden<br>anfört något godtagbart skäl varför undersökning inte skett bör HSAN<br>avvakta med sitt beslut så att den förelagde ges ytterligare tidsfrist.<br>HSAN måste självklart också göra en ny bedömning av om den<br>tillgängliga utredningen ger vid handen att den förelagde till följd av<br>sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket<br>tillfredsställande.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<h4>8.8.2 Interimistisk återkallelse av legitimation vid grov oskicklighet<br>och vid grova brott</h4>
<p>Regeringens bedömning: Tillräckliga skäl saknas att införa en<br>möjlighet att återkalla legitimation interimistiskt då det är fråga om<br>grov oskicklighet vid utövningen av yrke eller då den legitimerade<br>misstänks ha begått grovt brott.</p>
<p>Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens be-<br>dömning. Utredningen motiverar detta ställningstagande med att antalet<br>fall i vilka den legitimerades oskicklighet i yrkesutövningen eller<br>uppenbara olämplighet för yrket är så litet att de - inte minst mot<br>bakgrund av kravet på rättssäkerhet för de legitimerade - inte motiverar<br>en utvidgning av möjligheten. I de allra flesta fallen är det lättare att<br>"med säkerhet" påvisa att en person är sjuk eller missbrukar än att med</p>
<p>99</p>
<p>samma krav på säkerhet slå fast att en yrkesutövare är grovt oskicklig i<br>yrkesutövningen eller uppenbart olämplig för sitt yrke.</p>
<p>Remissinstanserna: Socialstyrelsen anser att det bör införas bestämmel-<br>ser i lagen som medger möjlighet till interimistisk återkallelse även i<br>sådana fall då en legitimerad varit grovt oskicklig eller på annat sätt visat<br>sig uppenbart olämplig för yrket. Svea Hovrätt förklarar att det kan te sig<br>stötande att ett interimistiskt återkallande inte kommer i fråga om den<br>legitimerade t.ex. begått ett grovt våldsbrott mot en patient.</p>
<p>Skäl för regeringens bedömning: Enligt nuvarande regler i till-<br>synslagen är interimistisk återkallelse av legitimation möjlig enbart då<br>grunden för återkallelsen är sjukdom eller någon annan liknande<br>omständighet. Slutlig återkallelse av legitimation kan ske även i de fall<br>den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på<br>annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Olämpligheten kan<br>t.ex. ha visat sig genom att den legitimerade begått allvarligt brott mot<br>annans liv eller hälsa. I dessa fall föreligger ingen möjlighet att in-<br>terimistiskt återkalla legitimationen.</p>
<p>Det finns fall då det är uppenbart stötande att en legitimerad får ha kvar<br>sin legitimation i avvaktan på lagakraftvunnen dom. Det kan också i och<br>för sig tänkas fall då det innebär viss fara att låta en legitimerad som<br>misstänks för t.ex. vålds- eller sexualbrott ha kvar rätten att ta emot<br>patienter. I de fall då en misstänkt är häktad eller anhållen föreligger inte<br>någon akut fara. Risken är också mindre då den det gäller är anställd.<br>Man kan då i allmänhet utgå ifrån att arbetsgivaren vidtar åtgärder för att<br>undanröja faran. Då den legitimerade är egen företagare finns dock inga<br>hinder för denne att fortsätta att ta emot patienter.</p>
<p>Som tillsynsutredningen visat är den helt övervägande grunden för<br>återkallelse den legitimerades sjukdom eller missbruk. De fall då en grov<br>oskicklighet vid utövande av yrket eller annan uppenbar olämplighet att<br>utöva yrket utgör skäl för återkallelse av legitimation är få. Detta hindrar<br>emellertid inte att det är just dessa fall som väcker mest uppmärksamhet.<br>För allmänheten kan det te sig underligt och stötande att en legitimerad<br>i sådana fall har både rätt och ofta möjlighet att fortsätta sin verksamhet<br>under avsevärd tid.</p>
<p>Genom att den enskilde måste uppfylla vissa kunskaps- och kvali-<br>tetskrav för att bli legitimerad utgör legitimationen ett skydd för<br>patienterna. Detta skydd är förstärkt genom de regler som innebär att den<br>legitimerade kan fråntas sin legitimation, om han inte längre uppfyller<br>något av dessa krav.</p>
<p>Det kan således anföras skäl som talar för att införa en bestämmelse<br>som skulle ge möjlighet att återkalla en legitimation interimistiskt i de fall<br>som är aktuella här. Starkare skäl talar dock enligt vår mening emot en<br>sådan bestämmelse. Antalet fall i vilken den legitimerades oskicklighet<br>i yrkesutövningen eller uppenbara olämplighet för yrket motiverar<br>återkallelse av legitimationen är som nämnts mycket litet. De fall som är<br>aktuella är ofta svårbedömbara, vilket ställer stora krav på besluts-<br>underlagets fullständighet och tillförlitlighet. Det gäller särskilt om<br>grunden för återkallelse är misstanke om brott. Av nödvändighet skulle</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>100</p>
<p>en regel om interimistisk återkallelse av legitimation i sådana fall få ges Prop. 1993/94:149<br>en mycket restriktiv tillämpning. Om det är fråga om ett allvarligt brott<br>torde i sådana fall den misstänkte ofta vara häktad och därigenom<br>förhindrad att utöva yrket.</p>
<h4>8.8.3 Återkallelse av s.k. förordnandebehörighet</h4>
<p>Regeringens förslag: Annan behörighet att utöva yrke inom hälso-<br>och sjukvården än legitimation enligt lagen (1984:542) om behörig-<br>het att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m skall återkallas<br>om den som fått behörigheten visat sig oskicklig eller på annat sätt<br>olämplig att utöva yrket samt om han eller hon på grund av sjukdom<br>inte kan utöva yrket tillfredsställande. Behörigheten skall också kun-<br>na återkallas tills vidare i avvaktan på att frågan om återkallelse<br>prövats slutligt.</p>
<p>Utredningens förslag: Bestämmelserna om återkallelse av legitimation<br>skall inte längre tillämpas i fråga om annan behörighet att utöva yrke<br>inom hälso- och sjukvården.</p>
<p>Remissinstanserna: Inga synpunkter har lämnats i denna fråga.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: I remissen till lagrådet föreslog rege-<br>ringen att någon bestämmelse om återkallelse av annan behörighet att<br>utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation inte skulle införas<br>i lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område.<br>Lagrådet har i sitt yttrande anfört skäl för vikten av en sådan bestämmel-<br>se och föreslagit att en sådan skall införas.</p>
<p>I 18 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen<br>m.fl. (tillsynslagen) anges att bestämmelserna om återkallelse av<br>legitimation även gäller annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och<br>sjukvården. I proposition 1978/79:220 angavs (s. 55), dock inte med<br>fullständighet, de behörigheter som avsågs med den nuvarande be-<br>stämmelsen. I propositionen nämndes enbart de tidsbegränsade behörig-<br>heterna att utöva yrke som läkare och tandläkare. I 6 § lagen (1984:542)<br>om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörig-<br>hetslagen) föreskrivs att den är behörig att utöva yrke som barnmorska,<br>läkare eller tandläkare, som har legitimation för yrket eller som särskilt<br>förordnats att utöva yrket. Det är i första hand sådana förordnande-<br>behörigheter som avses.</p>
<p>Dessa förordnanden, som grundar behörighet att utöva det yrke det är<br>fråga om, är tidsbegränsade. Möjligheten att utfärda sådana har<br>tillkommit med sikte huvudsakligen på två situationer; att möjliggöra den<br>praktiska utbildning som allmäntjänstgöringen utgör, vilket är en<br>förutsättning för att få legitimation som läkare eller tandläkare, samt att<br>fullgöra kortare vikariat på tjänst, då någon legitimerad inte finns att<br>tillgå.</p>
<p>101</p>
<p>Enligt behörighetslagen är det den myndighet som regeringen be-<br>stämmer som meddelar förordnandena. Regeringen har i förordningen<br>(1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården<br>m.m. bestämt att det skall vara Socialstyrelsen som meddelar för-<br>ordnandena. Styrelsen får emellertid bemyndiga hälso- och sjukvårds-<br>nämnder m.fl. att själva meddela sådana förordnanden. Socialstyrelsen<br>har också utfärdat omfattande generella bemyndiganden främst åt de<br>landstingskommunala sjukvårdshuvudmännen.</p>
<p>Det kan med nuvarande bestämmelser och handläggningstider mycket<br>väl tänkas att en förordnandebehörig, vars behörighet varit föremål för<br>HSAN:s prövning, hinner skaffa ett nytt förordnande hos någon annan<br>sjukvårdshuvudman innan HSAN:s beslut i behörighetsärendet har fattats.<br>Ett beslut om återkallelse utgör inte heller något formellt hinder mot att<br>ett nytt förordnande utfärdas. Mot denna bakgrund kan det ifrågasättas<br>om bestämmelsen fyller någon praktisk funktion. Såvitt framkommit har<br>bestämmelsen inte heller tillämpats.</p>
<p>Tillsynsutredningen föreslår att den sjukvårdshuvudman som meddelat<br>förordnandet avbryter detta och upplyser Socialstyrelsen om det.<br>Socialstyrelsen skall sedan efter utredning kunna återta sitt generella<br>bemyndigande till sjukvårdshuvudmännen om att meddela behörighetsför-<br>ordnanden så att det inte omfattar den ifrågavarande yrkesutövaren. Detta<br>skulle innebära att styrelsen i fortsättningen själv utfärdar sådana<br>förordnanden med avseende på just den aktuelle personen.</p>
<p>Det kan emellertid med bakgrund av den bestämmelse som finns i 18 §<br>nuvarande tillsynslagen inte anses klarlagt att den myndighet som<br>meddelat ett särskilt förordnande också är behörig att avbryta det. Lag-<br>rådet har påpekat att ett återkallande eller en begränsning av ett sådant<br>särskilt förordnande som här är i fråga är av sådan betydelse för den<br>enskilde att en prövning av rättssäkerhetsskäl inte bör anförtros åt annat<br>än ett mycket kvalificerat organ. Detta gäller framförallt förordnande för<br>allmäntjänstgöring men också ett vikariat kan vara av den art att det inte<br>bör kunna brytas utan en sådan prövning. Lagrådet har föreslagit att en<br>bestämmelse bör införas som motsvarar 18 § tillsynslagen och som också<br>ger möjlighet till att begränsa förskrivningsrätten av narkotiska och<br>alkoholhaltiga medel för den som fått ett särskilt förordnande.</p>
<p>Regeringen anser bl.a. mot bakgrund av vad Lagrådet har anfört att en<br>bestämmelse om återkallelse av s.k. förordnandebehörighet bör ingå i den<br>föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens<br>område. Kraven för återkallelse av en sådan behörighet bör dock enligt<br>regeringens uppfattning inte vara fullt så långtgående som för återkallelse<br>av en legitimation. För att erhålla legitimation krävs att vederbörande har<br>genomgått viss utbildning och på ett tillfredsställande sätt fullgjort den<br>praktiska tjänstgöring som kan vara föreskriven. Legitimation får inte<br>meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle<br>ha återkallats om sökanden varit legitimerad. Legitimationen innebär<br>således en viss garanti för att den legitimerade är kompetent att utöva<br>yrket. Det är först om den legitimerade gör sig skyldig till ett allvarligt<br>fel eller vid upprepade tillfällen gör sig skyldig till förseelser av mindre<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>102</p>
<p>allvarlig karaktär som återkallelse av legitimationen kan komma ifråga.<br>En återkallelse av legitimationen innebär dessutom i praktiken ett<br>yrkesförbud. Det kan, om det gäller någon som t.ex. har egen praktik,<br>också få mycket stora ekonomiska konsekvenser. När det gäller den som<br>fått ett särskilt förordnande att utöva yrket finns inte samma garanti när<br>det gäller kompetensen. För patientsäkerheten är det därför viktigt att en<br>sådan behörighet kan återkallas om den som fått behörigheten visar sig<br>oskicklig vid utövandet av yrket eller på annat sätt visar sig olämplig att<br>utöva det. Det är t.ex vid allmäntjänstgöring som en blivande läkare har<br>möjlighet att visa att han eller hon har den kompetens och lämplighet<br>som krävs för att kunna få legitimation. Om den blivande läkaren då<br>brister i de krav som ställs bör med hänsyn till patientsäkerheten åtgärder<br>omedelbart kunna vidtas för att förhindra att misstag begås. Detsamma<br>bör gälla vid andra fall av meddelade behörigheter där den förordnade<br>inte har legitimation eller annan formell kompetens som visar att han<br>eller hon bedömts kompetent och lämplig att utöva yrket. Det anförda<br>innebär inte att det skall ställas högre krav på den som på så sätt har<br>förordnats än på den som har legitimation. Den som har ett särskilt för-<br>ordnande skall naturligtvis bedömas utifrån sina förutsättningar dvs. med<br>hänsyn till hur långt han eller hon har hunnit i utbildningen och den<br>erfarenhet vederbörande har hunnit skaffa sig. Konsekvenserna av en<br>återkallelse kan heller inte anses bli lika långtgående som för en<br>legitimerad som etablerat sig i yrket. Det kan också erinras om att det<br>endast är legitimerade som får bedriva enskild läkar- eller tandläkarverk-<br>samhet, dvs. ha privat praktik.</p>
<p>Regeringen föreslår med bakgrund av det anförda att annan behörighet<br>att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation skall kunna<br>återkallas om den som fått behörigheten visat sig oskicklig vid utöv-<br>ningen av yrket eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Det<br>kan vara fråga om flera mindre fel eller försummelser som gör att<br>patientsäkerheten är i fara. Är det fråga om ett större fel som gör att<br>skickligheten eller lämpligheten direkt kan ifrågasättas bör ett behörig-<br>heten till skillnad mot vad som gäller för återkallelse av en legitimation,<br>kunna återkallas interimistiskt under tiden frågan utreds och ärendet<br>slutligt kan avgöras. I likhet med vad som gäller vid återkallelse av<br>legitimation bör också annan behörighet kunna återkallas om den som fått<br>behörigheten till följd av sjukdom eller någon liknande omständighet inte<br>längre kan utöva yrket tillfredsställande. Om den som fått ett särskilt för-<br>ordnande missbrukar behörigheten att förskriva narkotiska eller alkohol-<br>haltiga läkemedel eller teknisk sprit bör det föranleda att förordnandet<br>återkallas. Något behov av särskilda regler om återkallelse av enbart<br>förskrivningsrätten kan därför inte anses föreligga.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>103</p>
<h4>8.8.4 Begränsning av förskrivningsrätt</h4>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Regeringens förslag: Alla för hälso- och sjukvårdspersonalen<br>gällande bestämmelser om behörighetsinskränkningar skall samlas i<br>lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område.</p>
<p>Beslut om indragning eller begränsning av läkares eller tandläkares<br>behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel<br>skall regleras i denna lag.</p>
<p>Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag.<br>Remissinstanserna: Remissinstanserna har inte yttrat sig i frågan.<br>Skälen för regeringens förslag: Det framgår inte klart av tillsynslagen<br>att lagen även omfattar befogenheten för HSAN att besluta om indragning<br>eller begränsningar i rätten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga<br>läkemedel och teknisk sprit. Av 19 § framgår visserligen att nämnden<br>prövar frågor som gäller återkallelse av legitimation, meddelande av ny<br>legitimation m.m. "samt andra frågor om begränsning av legitimerade<br>yrkesutövares behörighet". Grundbestämmelsema om vad som avses med<br>denna bestämmelse finns i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och<br>förordningen (1963:654 i dess lydelse 1987:1006) om försäljning från<br>apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. Med stöd av<br>lagen om kontroll av narkotika kan HSAN allt efter omständigheterna<br>förbjuda att narkotiska läkemedel lämnas ut på förordnande av läkare,<br>tandläkare eller veterinär eller föreskriva att särskilda begränsningar i<br>fråga om utlämnandet skall gälla. På motsvarande sätt kan HSAN med<br>stöd av förordningen om försäljning från apotek av alkoholhaltiga<br>läkemedel och teknisk sprit m.m. förordna då det gäller sådana medel.<br>Förutsättningen är enligt båda författningarna att det finns grundad<br>anledning till antagande att yrkesutövaren missbrukat sin behörighet att<br>förskriva sådana medel.</p>
<p>Enligt regeringen bör alla för hälso- och sjukvårdspersonalen gällande<br>regler om behörighetsinskränkningar vara samlade i en och samma<br>författning. Detta föreslås ske i lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso-<br>och sjukvårdens område.</p>
<p>Bestämmelserna skall riktas till den förskrivande yrkesutövaren. Det<br>innebär att HSAN skall kunna besluta att dra in eller begränsa en läkares<br>eller en tandläkares behörighet att förskriva narkotiska eller alkohol-<br>haltiga läkemedel. Indragningen eller begränsningen skall även omfatta<br>ordination av läkemedel från läkemedelsförråd.</p>
<p>I sammanhanget bör nämnas att bestämmelser om indragning och<br>begränsning av förskrivningsrätt för veterinärer föreslås flyttas över till<br>veterinärlagstiftningen så att den nya lagen enbart täcker hälso- och<br>sjukvårdspersonal. Dessa frågor behandlas närmare i avsnitt 8.9.</p>
<p>Tillsynsutredningen har i detta sammanhang bl.a. berört den typ av<br>missbruk av förskrivningsrätten som innebär att den förskrivandes syfte<br>är att förse någon med narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel för ett</p>
<p>104</p>
<p>missbruk. Att en läkare skriver ut sådana läkemedel är som utredningen<br>konstaterar i och för sig inget onormalt eller klandervärt, då dessa<br>läkemedel ingår i den uppsättning läkemedel som sjukvården har till sitt<br>förfogande för att bota eller lindra sjukdom. Problem uppstår först när<br>vederbörande läkare förskriver läkemedlet för att medvetet eller<br>omedvetet tillgodose eget eller annans beroende av narkotika eller<br>alkohol. Det kan vara fråga om att för egen ekonomisk vinning utnyttja<br>andras beroende av sådana substanser. Samhället måste ha möjlighet att<br>vidta åtgärder som riktar sig mot förskrivningsrätten för den som på detta<br>sätt missbrukar denna rätt. Regeringen delar inte utredningens uppfattning<br>att den som gör sig skyldig till sådana överförskrivningar inte behöver<br>vara att anse som olämplig att utöva sitt yrke i övrigt. Presumtionen bör<br>istället vara att olämplighet är för handen. Vid upprepade förseelser av<br>detta slag kan det enligt vår uppfattning med fog ifrågasättas om inte den<br>förskrivande "på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket"<br>på samma sätt som den som mera handgripligt visat bristande respekt för<br>annans liv eller hälsa. Prövning av legitimationen bör i vart fall ske i de<br>fall då det rört sig om ett medvetet underhåll av annans missbruk.</p>
<p>Ett skriftligt recept gäller enligt 3 § Läkemedelsverkets föreskrifter<br>(LVFS 1990:27) om förordnande och utlämnande av läkemedel från<br>apotek m.m. (receptföreskrifter) under ett år från den dag det utfärdas<br>om receptutfärdaren inte föreskriver kortare giltighetstid.</p>
<p>Genom att beslut om begränsning av förskrivningsrätt normalt sett skall<br>gälla omedelbart kommer inte heller tidigare utfärdade recept på<br>narkotika m.m. av den berörde läkaren att kunna expedieras. Detta<br>innebär att patienten, som redan betalat en patientavgift och kanske haft<br>andra kostnader för att få ut sitt recept, lider en viss förlust när receptet<br>förlorar sitt värde. Detta talar i och för sig mot att beslutet skulle omfatta<br>även tidigare utfärdade recept. Mot detta står dock en påtaglig risk att<br>tidigare förskrivningar av här aktuella preparat kan vara obefogade och<br>bidra till att underhålla ett missbruk eller innebära andra allvarliga<br>hälsorisker. Att vissa tidigare förskrivningar har varit felaktiga är ju<br>nämligen grunden för beslutet. Det finns också en risk för att beslutets<br>verkan kan kringgås genom antedatering av recepten. Beslutets karaktär<br>av skyddsåtgärd gör sålunda enligt vår mening det nödvändigt att beslutet<br>får omedelbart genomslag oavsett möjligheten att läkaren också kan ha<br>skrivit ut de aktuella medlen på ett oantastligt sätt.</p>
<p>Det kan ifrågasättas om inte en möjlighet tilll begränsning av för-<br>skrivningsrätten behövs av andra läkemedel än här behandlade och som<br>kan vara föremål för missbruk. Fråga har uppkommit om inte för-<br>skrivningsrätten av anabola steroider bör kunna begränsas. Problemet är<br>dock här ett annat än när det gäller narkotika och alkohol. Anabola<br>steroider anses för närvarande inte som i sig beroendeframkallande och<br>man kan därför bortse från förskrivarens eventuella egna missbruks-<br>problem. När det gäller missbruk i övrigt av anabola steroider kan<br>konstateras att den helt övervägande delen av medlen smugglas in i<br>landet. Den legala förskrivningen i Sverige är numera synnerligen</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>105</p>
<p>blygsam. Med hänsyn till det saknas anledning att särskilt lagstifta om en Prop. 1993/94:149<br>begränsning av förskrivningsrätten av anabola steroider.</p>
<h4>8.8.5 Interimistisk återkallelse av förskrivningsrätt</h4>
<p>Regeringens förslag: HSAN skall ges möjlighet att interimistiskt<br>återkalla eller begränsa rätten att förskriva narkotiska eller alko-<br>holhaltiga läkemedel eller teknisk sprit om en läkare eller tandläkare<br>missbrukar sin rätt därtill. Tiden för beslutets giltighet skall kunna<br>bestämmas till högst sex månader med möjlighet till förlängning<br>högst sex månader om särskilda skäl föreligger.</p>
<p>Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.</p>
<p>Remissinstanserna: Förslaget tillstyrks av de remissinstanser som yttrat<br>sig härom, bl a Svea Hovrätt, Socialstyrelsen,HSAN, Läkemedelsverket,<br>Riksförsäkringsverket och ett flertal länsstyrelser. Statskontoret fram-<br>håller att kravet på rättssäkerhet i sammanhanget måste sättas mycket<br>högt. Länsstyrelsen i Västerbottens län anser att giltighetstiden för ett<br>interimistiskt beslut bör vara högst tre månader med möjlighet till<br>förlängning med ytterligare tre månader.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Rätten att förskriva läkemedel är<br>förenad med ett stort mått av ansvar. Det handlar om medel vars<br>användning i det enskilda fallet noga måste övervägas med hänsyn till<br>patientens hälsotillstånd och medlens effekter av såväl positiv som negativ<br>art. Inte minst farliga är de medel som innehåller narkotika eller alkohol.<br>Det är därför från patientsäkerhetssynpunkt av yttersta vikt att för-<br>skrivningen av läkemedlen görs i enlighet med vetenskap och beprövad<br>erfarenhet och att samhället har möjlighet att ingripa effektivt vid<br>missbruk av förskrivningsrätten.</p>
<p>Tillsynslagen ger idag inte HSAN någon rätt att fatta beslut om in-<br>terimistisk återkallelse eller begränsning av förskrivningsrätt. Detta<br>förhållande är otillfredsställande. Felaktiga förskrivningar av narkotiska<br>eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit med åtföljande missbruk<br>kan på kort tid medföra allvarlig skada för en patient. När det finns<br>sannolika skäl för att ett missbruk av förskrivningsrätten föreligger bör<br>förskivningsrätten kunna dras in eller begränsas i avvaktan på att ärendet<br>kan avgöras slutligt. Det är särskilt viktigt att så kan ske vid uppenbara<br>fall av missbruk av förskrivningsrätten. Om förskrivaren missbrukat sin<br>rätt på sådant sätt att utredning bör ske om missbruket skall föranleda<br>återkallelse av legitimationen kan, med en sådan bestämmelse, ytterligare<br>förskrivningar förhindras i avvaktan på att utredningen blir klar. Vi anser<br>därför att HSAN skall ges möjlighet att interimistiskt besluta om<br>begränsningar i förskrivningsrätten. De föreslagna tiderna för de<br>interimistiska beslutens giltighet får anses väl avvägda såväl med hänsyn<br>till den berörde läkarens eller tandläkarens situation som med hänsyn till</p>
<p>106<br></p>
<p>den tid som krävs för att utreda påstådda missförhållanden. Självklart Prop. 1993/94:149<br>måste HSAN ha en tämligen god utredning till grund även för ett<br>interimistiskt beslut. Den allmänna principen om kommunicering med<br>den som är part bör gälla också här. Begränsning av förskrivningsrätt är<br>dock inte en lika ingripande åtgärd som återkallelse av legitimation.</p>
<p>Läkaren eller tandläkaren är sålunda oförhindrad att utöva sitt yrke i<br>denna egenskap om än med den beslutade begränsningen. Utredning och<br>beslut bör genomföras respektive fattas så skyndsamt som ärendet tillåter</p>
<h4>8.8.6 Utlämnande av narkotiska och alkoholhaltiga medel</h4>
<p>Regeringens förslag: Bestämmelser om förbud om att lämna ut<br>narkotiska och alkoholhaltiga medel i strid med beslut om indragning<br>eller begränsning av läkares, tandläkares eller veterinärs förskriv-<br>ningsrätt skall införas i bl.a. lagen (1992:860) om kontroll av<br>narkotika och i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit och<br>alkoholhaltiga preparat.</p>
<p>Utredningen: Har inte behandlat frågan.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: I lagen (1992:860) om kontroll av<br>narkotika och i förordningen (1963:654) om försäljning från apotek av<br>alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit, m.m. finns, som tidigare<br>nämnts, bestämmelser om att HSAN får förbjuda eller föreskriva<br>särskilda begränsningar om utlämnandet av narkotiska och alkoholhaltiga<br>medel. Bestämmelserna omfattas av straffansvaret i respektive för-<br>fattning. Det innebär att om någon lämnar ut alkoholhaltiga medel i strid<br>med förbud eller föreskrift om begränsning i fråga om utlämnandet kan<br>han bötfällas. Likaledes stadgas i narkotikakontrollagen att den som<br>bryter mot föreskrift meddelad med stöd av lagen skall dömas till böter<br>eller fängelse i högst ett år.</p>
<p>Tillsynsutredningen har inte behandlat det straffansvar som åvilar<br>apotekspersonalen i detta avseende. Regeringen anser det saknas<br>anledning att nu ta bort detta särskilda ansvar. Ett utlämnande av de<br>aktuella medlen i strid med HSAN:s beslut bör alltså inte vara tillåtet.</p>
<p>Bestämmelser om när narkotika och alkoholhaltiga medel får lämnas ut<br>finns i nämnda författningar. Där stadgas att utlämnande får ske endast<br>efter förordnande respektive ordination eller beställning av läkare,<br>tandläkare eller veterinär. En ny bestämmelse om begränsning av<br>utlämnande bör införas i anslutning till dessa bestämmelser.</p>
<p>Bestämmelserna i förordningen (1963:654) om försäljning från apotek<br>av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit innehåller straffbestämmel-<br>ser m.m. som bör vara reglerade i lag. Förordningen innehåller vidare<br>bestämmelser som har sin motsvarighet i vad som gäller för försäljning<br>av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat i övrigt och för narkotika.<br>Motsvarande bestämmelser för dessa medel är reglerade i lag. Regering-</p>
<p>107<br></p>
<p>en anser därför att bestämmelserna om försäljning från apotek av teknisk Prop. 1993/94:149<br>sprit och alkoholhaltiga läkemedel bör föras in i lagen (1961:181) om<br>försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat.</p>
<h3>8.9 Veterinärs förskrivningsrätt</h3>
<p>Regeringens förslag: Lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och<br>sjukvårdens område skall renodlas till att endast avse hälso- och<br>sjukvårdspersonal. Frågor om veterinärers förskrivningsrätt skall i<br>stället prövas av Veterinära ansvarsnämnden.</p>
<p>Utredningens förslag: Utredningen har föreslagit att prövningen av<br>ärenden om begränsning av förskrivningsrätt för veterinärer skall ske i<br>HSAN och att Statens jordbruksverk skall ges rätt att själv göra anmälan<br>dit.</p>
<p>Remissinstanserna: Jordbruksverket har ingen erinran mot den<br>föreslagna anmälningsrätten för verket. HSAN däremot avstyrker<br>förslaget och föreslår att frågor om veterinärers missbruk av förskriv-<br>ningsrätten i fortsättningen bör handläggas av Veterinära ansvarsnämnden<br>inom Statens Jordbruksverk.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Det är angeläget att samhället har en<br>möjlighet att komma till rätta med överförskrivningar av narkotiska eller<br>alkoholhaltiga läkemedel och av teknisk sprit. Detta gäller oavsett vem<br>som stått för förskrivningen. Rätt att förskriva har läkare, tandläkare och<br>veterinärer. En möjlighet är som framgått att till HSAN anmäla fall av<br>missbruk av förskrivningsrätten för nämndens prövning. Socialstyrelsen<br>är behörig att göra sådan anmälan. Att styrelsen skulle vara behörig att<br>inge anmälan i fall då veterinär missbrukat sin förskrivningsrätt framgår<br>varken av tillsynslagen eller av förarbetena till denna lag. Sådana frågor<br>tas emellertid för närvarande upp av HSAN på anmälan av Socialstyrel-<br>sen. Det ligger nära till hands att se detta förhållande som en konsekvens<br>av att det grundläggande problemet med missbruk av förskrivningsrätten<br>är det samma oberoende av receptutfärdarens profession. Det kan ligga<br>i Socialstyrelsens intresse att få en så heltäckande bild av detta missbruk<br>som möjligt. Möjlighet för Socialstyrelsen att få del av innehållet i<br>nämndens beslut föreligger dock, även om styrelsen inte själv skulle inge<br>anmälan. Antalet ärenden av detta slag är mycket få.</p>
<p>Inom Statens jordbruksverk finns enligt verkets instruktion en särskild<br>nämnd, Veterinära ansvarsnämnden, som bl.a. prövar frågor om<br>disciplinansvar för veterinär och är skyldig att i vissa fall anmäla<br>veterinär som är skäligen misstänkt för brott i yrkesutövningen, till åtal.<br>Veterinära ansvarsnämnden prövar också frågor om återkallande av sådan<br>behörighet att utöva yrke eller verksamhet som meddelas av Jordbruks-<br>verket samt frågor om meddelande av ny behörighet åt den som fått sin<br>tidigare behörighet återkallad. Det är oklart vilken myndighet som är</p>
<p>108<br></p>
<p>behörig att lämna tillbaka behörigheten att förskriva narkotiska och Prop. 1993/94:149<br>alkoholhaltiga medel när HSAN begränsat denna.</p>
<p>Frågan inställer sig nu om det alls bör ankomma på HSAN att pröva<br>frågor av nu aktuellt slag. Det finns enligt regeringen knappast bärande<br>skäl för en sådan ordning. I stället bör det ankomma på Veterinära<br>ansvarsnämnden att göra denna prövning. Socialstyrelsens intresse av att<br>kartlägga förskrivningarna bör kunna uppfyllas på ett tillfredsställande<br>sätt genom att styrelsen får del av Veterinära ansvarsnämndens beslut i<br>dessa ärenden.</p>
<p>För närvarande pågår inom Jordbruksdepartementet en översyn av<br>bestämmelserna om veterinärer och deras behörighet. I det förslag till ny<br>behörighetslag för veterinärer som denna dag kommer att beslutas av<br>regeringen för att överlämnas till riksdagen regleras bl.a. frågan om åter-<br>kallelse av en veterinärs behörighet att förskriva alkoholhaltiga och<br>narkotiska läkemedel. Avsikten är att den nya behörighetslagen skall<br>kunna träda i kraft den 1 juli 1994. Med anledning av att propositionen<br>om lagstiftningen om veterinärerna överlämnas i nära anslutning till<br>denna proposition föreslås inga regler som enbart avser veterinärer.</p>
<h2>9 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd</h2>
<h3>9.1 Nämndens sammansättning</h3>
<p>Regeringens förslag: Liksom hittills skall Hälso- och sjukvårdens<br>ansvarsnämnd bestå av ordförande och åtta ledamöter som utses av<br>regeringen.</p>
<p>Regeringens bedömning: Ledamöterna i Hälso- och sjukvårdens<br>ansvarsnämnd bör utses av regeringen efter förslag av Landstingsför-<br>bundet, Svenska kommunförbundet, Landsorganisationen i Sverige,<br>Tjänstemännens Centralorganisation och Sveriges Akademikers<br>Centralorganisation och i övrigt utses bland personer som kan anses<br>särskilt företräda allmänhetens intresse. Dessa bestämmelser om hur<br>ledamöterna skall utses bör tas in i nämndens instruktion.</p>
<p>Utredningens förslag: Förslaget om hur ledamöterna skall utses<br>överensstämmer med regeringens bedömning.</p>
<p>Remissinstanserna: Förslaget om hur ledamöterna skall utses tillstyrks<br>av bl a Socialstyrelsen, HSAN, Statskontoret och Sveriges Läkarförbund.</p>
<p>Landstingsförbundet anser det naturligt att såväl landstingen som<br>primärkommunema i egenskap av sjukvårdshuvudmän är representerade<br>i HSAN. Om detta inte är möjligt bör landstingens sjukvårdshuvudmän<br>representeras av den ordinarie ledamoten och primärkommunemas av<br>suppleant.</p>
<p>109</p>
<p>Svenska Kommunförbundet, Stockholms läns landsting, Kommunstyrel-<br>sen i Stockholms stad och Skellefteå kommun avstyrker utredningens<br>förslag och föreslår att primärkommunema skall liksom landstingen få en<br>egen ordinarie ledamot i nämnden.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag och bedömning: HSAN fungerar väl<br>i sin nuvarande sammansättning. Det finns inte skäl att föreslå några<br>ändringar i denna.</p>
<p>Till följd av äldrevårdsreformen har kommunerna numera ålagts en<br>skyldighet att erbjuda dem som bor i vissa boendeformer inom social-<br>tjänsten viss hälso- och sjukvård. Denna skyldighet inkluderar bl.a. de<br>som tidigare var patienter på de landstingskommunala sjukhemmen för<br>somatiskt långtidssjuka som kommunerna nu tagit över. Det måste mot<br>denna bakgrund anses rimligt att också kommunerna blir representerade<br>i HSAN särskilt som det kan förutsättas att verksamheten genom sin art<br>kommer att medföra ett antal anmälningar till HSAN.</p>
<p>Nämndens storlek bör inte öka. Det skulle i så fall för balansens skull<br>ha krävts en utökning med två ledamöter. Redan en nämnd med nio<br>ledamöter är stor.</p>
<p>En ordning innebärande att de båda kommunförbunden avger ett<br>gemensamt förslag till ledamot och ersättare borde inte vålla några större<br>problem. Vi utgår ifrån att huvudmännens förslag kommer att innebära<br>att båda huvudorganisationerna blir företrädda i HSAN.</p>
<p>Vi anser vidare att det saknas anledning att ha detaljerade föreskrifter<br>om utseendet av ledamöter i HSAN i själva disciplinpåföljdslagen. De<br>bör kunna tas in i nämndens instruktion.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<h3>9.2 Nämndens organisation</h3>
<p>Regeringens förslag: Ordförande skall vara heltidsanställd och ha<br>varit ordinarie domare. För ordföranden skall utses en eller flera<br>ställföreträdare.</p>
<p>Utredningens förslag: Utredningen föreslår att förordnandet som<br>ordförande i HSAN skall innebära heltidstjänstgöring för denne med<br>tjänstestället förlagt till nämndens kansli. Vidare föreslås att endast en<br>ersättare för nämndens ordförande utses. Ersättaren, som enligt<br>utredningen bör benämnas vice ordförande, och som kan vara deltids-<br>anställd, bör likaså ha sitt tjänsteställe vid nämndens kansli.</p>
<p>Remissinstanserna: Socialstyrelsen, Statskontoret, HSAN, Sveriges<br>läkarförbund, SHSTF m.fl. biträder utredningens förslag.</p>
<p>Svea Hovrätt avstyrker förslaget. I sin motivering härför framhåller<br>hovrätten att ett förordnande som ordförande i nämnden inte kan avse<br>alltför kort tid om den åsyftade enhetligheten och samordningen skall<br>kunna uppnås. Hovrätten förutsätter därför att uppdraget inrättas som en<br>fast tjänst. En längre tids förordnande medför att ordföranden inte</p>
<p>110</p>
<p>samtidigt kommer att kvarstå som innehavare av ordinarie domartjänst.<br>Vidare anser hovrätten att den föreslagna ordningen innebär ett steg mot<br>tillskapandet av en special domstol, något som man i andra sammanhang<br>sökt undvika. Hovrätten påpekar också, att med endast en ersättare för<br>ordföranden kan sådana problem uppkomma som gjort sig kända vid de<br>små domstolarna.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Tillsynslagen ger som nämnts före-<br>skrifter om att en särskild nämnd - Hälso- och sjukvårdens ansvars-<br>nämnd - skall pröva frågor om disciplinansvar m.m. på visst sätt.<br>Nämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. Dessa utses för<br>tre år av regeringen. För varje ledamot skall regeringen utse ett<br>tillräckligt antal ersättare för samma tid.</p>
<p>Till nämndens tjänst finns ett kansli, som dock inte nämns i tillsyns-<br>lagen. Regeringen har i förordningen (1988:1240) med instruktion för<br>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd meddelat föreskrifter om nämn-<br>dens kansli. I stor utsträckning har de administrativa ärendena tidigare<br>lagts på en kanslichef.</p>
<p>Såsom närmare redovisats i förra årets budgetproposition (prop.<br>1992/93:100 bil. 6, bet. 1992/93:SoU 15, rskr. 1992/93:273) har<br>Statskontoret i rapporten (1992:33) Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd<br>- en uppföljning - föreslagit bl.a. att ordföranden skulle få en heltids-<br>tjänst vid nämnden. Härigenom skulle ordförandefunktionen kunna utökas<br>till att omfatta ett samlat ansvar för myndighetens ledning.</p>
<p>Föredragande statsrådet framhöll att en omorganisation av HSAN borde<br>genomföras i huvudsaklig överensstämmelse med Statskontorets förslag.<br>Omorganisationen skulle bl.a. innebära att HSAN skulle få en förstärkt<br>ledningsfunktion genom en heltidsanställd ordförande, varvid kanslichefs-<br>funktionen kunde utgå. Åtgärden borde leda till att effektiviteten ökade<br>genom att HSAN:s måluppfyllelse kunde förbättras med lägre resurs-<br>utnyttjande.</p>
<p>Enligt Statskontorets förslag borde ersättaren för ordföranden - vice<br>ordföranden - få en deltidstjänst vid HSAN och fungera som ställföreträ-<br>dande myndighetschef vid ordförandens frånvaro. Uppgiften att leda och<br>följa upp verksamheten samt begära in yttranden m.m. borde enligt<br>Statskontoret fördelas mellan ordföranden, vice ordföranden, en<br>administrativ chef och enhetscheferna.</p>
<p>Regeringen har i mars 1993 beslutat förordna en ordförande i HSAN<br>med tre personliga suppleanter till utgången av juni 1995. Samtidigt har<br>regeringen förordnat den utnämnde ordföranden att utan hinder av<br>föreskrifterna i instruktionen vara generaldirektör och chef för HSAN till<br>utgången av mars 1999. Kanslichefstjänsten har därvid lämnats vakant.<br>Instruktionen ses för närvarande över.</p>
<p>Ordförandens nuvarande uppgifter framgår av tillsynslagen och instruk-<br>tionen. Regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso-<br>och sjukvårdens område innebär inte någon ändring av bestämmelserna<br>om ordföranden och ställföreträdaren. Ordföranden skall alltså liksom<br>hittills utses för tre år. Ordföranden skall liksom hittills vara erfaren i<br>domarvärv men för att markera att det skall vara fråga om en kvalifice-<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>111</p>
<p>rad erfarenhet ansåg Lagrådet att det av lagtexten bör framgå att ord-<br>förande skall ha varit ordinarie domare. Regeringen har fölljt Lagrådets<br>förslag. Det ankommer på regeringen att i en ändrad eller ny förordning<br>med instruktion för HSAN meddela närmare föreskrifter om de<br>administrativa uppgifter m.m., som ordföranden, tillika generaldirektören<br>och chefen för HSAN, skall ansvara för.</p>
<p>Det ankommer också enligt disciplinpåföljdslagen på regeringen att utse<br>ett tillräckligt antal ställföreträdare för ordföranden. Ställföreträdarna<br>skall i likhet med vad som skall gälla för ordföranden vara eller ha varit<br>ordinarie domare. Regeringen kan bestämma om någon av de personliga<br>suppleanterna skall utföra några särskilda sysslor vid nämndens kansli.</p>
<p>I Statskontorets förslag till omorganisation av HSAN togs också upp<br>frågor om kompetensbehov. Enligt Statskontoret borde HSAN öka den<br>inre effektiviteten bl.a. genom att stärka den egna kompetensen. Detta<br>borde enligt Statskontoret ske på flera nivåer i organisationen. Genom de<br>nu aktuella lagförslagen kommer prövningen hos HSAN att koncentreras<br>till ärenden som kräver särskild medicinsk och juridisk kompetens. Mot<br>denna bakgrund finns skäl att gå vidare med den omorganisation av<br>HSAN som inletts. Därvid kommer frågor om HSAN:s struktur och<br>kompetens på icke-ledningsnivå i förgrunden. Det ankommer på HSAN<br>att göra de överväganden och svara för de åtgärder som är nödvändiga<br>för att bl.a. förbättra organisationens struktur och höja kompetensen. Till<br>vad som nu sagts bör också fogas att regeringen i 1994 års budget-<br>proposition (prop. 1993/94:100 bil. 6) uttalar att det är mycket viktigt att<br>ärendehandläggningen effektiviseras ytterligare. I budgetpropositionen<br>föreslår regeringen att HSAN tillförs ca 1 miljon kronor det kommande<br>budgetåret bl.a. för att tillföra verksamheten ökad kompetens.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<h3>9.3 Förfarandet i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd</h3>
<p>Regeringens förslag: Tillsynslagens bestämmelser om förfarandet i<br>disciplinpåföljdsärenden och ärenden om återkallelse av legitimation<br>m.m. överförs i huvudsak till den nya lagen om disciplinpåföljd<br>m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Bestämmelserna komplette-<br>ras med regler om vilka uppgifter anmälan och ansökan skall<br>innehålla samt med bestämmelser om att Socialstyrelsen skall ges<br>möjlighet att yttra sig i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd även<br>om den inte är part och hur styrelsens överklagandetid skall räknas.</p>
<p>Utredningens förslag: HSAN skall få möjlighet att kalla annan än part<br>till muntlig förhandling t.ex. någon som kan lämna upplysningar om vad<br>som förevarit eller som kan vara ett stöd för parten.</p>
<p>Remissinstanserna: Remissinstanserna har inte berört frågan.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd<br>(HSAN) är en förvaltningsmyndighet för vilken förvaltningslagens</p>
<p>112</p>
<p>(1986:223) bestämmelser är tillämpliga. Förvaltningslagen gäller<br>generellt för alla förvaltningsmyndigheters handläggning av ärenden och<br>kan naturligtvis inte tillgodose alla behov av särskilda bestämmelser.<br>HSAN:s verksamhet innehåller moment av bedömningar som har stor<br>betydelse för den enskilde individen, såväl för den enskilde anmälaren<br>som för yrkesutövaren. Det är därför viktigt att de formella kraven för<br>nämndens handläggning är anpassade till nämndens behov. För detta<br>behövs vissa kompletterande bestämmelser till förvaltningslagen. De<br>särskilda bestämmelser som tillämpats enligt tillsynslagen har i stort sett<br>fungerat bra. Regeringen anser därför att dessa med några mindre<br>ändringar och tillägg kan överföras till den nya lagen om disciplinpåföljd<br>m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Om inte annat framgår skall<br>dock förvaltningslagen tillämpas. Det gäller t.ex. bestämmelserna om tolk<br>(8 §), ombud och biträde (9 §) och parters rätt att få del av uppgifter (16<br>och 17 §§).</p>
<p>HSAN får avvisa en anmälan om den är så ofullständig att den inte kan<br>läggas till grund för en prövning i sak. Det finns dock inga bestämmelser<br>om vad en anmälan skall innehålla. Inte minst för den enskilde kan det<br>vara till hjälp om det i lagen anges vad som bör ingå i anmälan.</p>
<p>En enskild som gör en anmälan bör precisera vem det är han anmäler<br>så att denne kan nås för en underrättelse om anmälan. Anmälningar bör<br>så långt som möjligt utformas så att de innehåller specificerade anmärk-<br>ningar mot en eller flera namngivna yrkesutövare och inte endast<br>beskriver t.ex. en händelse eller åberopar det allmänna innehållet i en<br>patientjournal. För detta talar främst de berörda yrkesutövarnas rätts-<br>säkerhetsintresse men också önskemålet om ett effektivt utnyttjande av<br>HSAN:s kvalificerade resurser. Det kan dock inte alltid krävas att den<br>enskilde skall lämna detaljerade uppgifter om den som anmäls. Vi<br>återkommer till den frågan i författningskommentaren. Uppgifterna måste<br>dock vara så preciserade att den eller de anmälda går att identifiera.<br>Vidare bör det naturligtvis framgå vad det är som anmälaren anser bör<br>föranleda disciplinpåföljd, dvs. vad det är som han är missnöjd med. I<br>de fall det vid utredningen i HSAN framkommer att någon annan än den<br>eller de som anmälts ansvariga för ett begånget fel kan det föranleda<br>Socialstyrelsen att vidta åtgärder eller att den enskilde anmälaren<br>inkommer med en tilläggsanmälan.</p>
<p>Uppgifter i anmälan till HSAN omfattas idag inte av någon sekretess<br>dvs. själva anmälan är offentlig. Frågan om inte vissa uppgifter som kan<br>förekomma i en anmälan bör omfattas av sekretess har tagits upp i<br>promemorian Några frågor om sekretess (Ds 1993:55). Förslaget har<br>beretts och regeringen har nyligen överlämnat en proposition (prop.<br>1993/94:165) till riksdagen med förslag om att sekretesslagens bestäm-<br>melser ändras så att sekretess skall gälla beträffande uppgift i anmälan i<br>ärende om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvår-<br>den om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom<br>närstående lider betydande men om uppgiften röjs.</p>
<p>För att en disciplinpåföljd skall tjäna sitt syfte är det viktigt att<br>påföljden kommer i nära anslutning till försummelsen. Det är därför av</p>
<p>Prop. 1993/94:141</p>
<p>8 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149</p>
<p>113</p>
<p>betydelse att handläggningen i HSAN inte drar ut på tiden. Av rättssäker-<br>hetsskäl är det också angeläget att den som är föremål för anmälan får<br>del av denna så snart som möjligt. HSAN bör därför omgående<br>underrätta den berörde om innehållet i en anmälan. Om det inte klart<br>framgår av anmälan var denne kan delges bör detta skyndsamt utredas.<br>Det bör framgå av lagtexten att det är av vikt att sådan underrättelse sker<br>snarast.</p>
<p>Socialstyrelsen är inte alltid part i HSAN och behöver därför inte höras<br>innan ett ärende avgörs. Det är viktigt att Socialstyrelsen i egenskap av<br>tillsynsmyndighet har kännedom om de klagomål som framförs. Det är<br>också viktigt att HSAN:s underlag är så fullständigt som möjligt och att<br>Socialstyrelsen får möjlighet komplettera utredningen med sådana<br>uppgifter som den kan sitta inne med t.ex. från en egen utredning.<br>HSAN bör därför bereda Socialstyrelsen möjlighet att yttra sig innan ett<br>ärende avgörs om det inte är uppenbart obehövligt. I ärenden där någon<br>prövning inte kan ske av sakfrågan t.ex. på grund av preskription eller<br>att anmälare inte är behörig att klaga saknar det mening att höra<br>Socialstyrelsen. Det är inte lika angeläget att styrelsen har denna<br>möjlighet i överinstans eftersom den då redan har haft möjlighet att yttra<br>sig och haft egen möjlighet att klaga på HSAN:s beslut.</p>
<p>Socialstyrelsen överklagandetid är inte särskilt reglerad. Av 23 §<br>förvaltningslagen (1986:223) följer att överklagande skall ske inom tre<br>veckor från det att den klagande fick del av beslutet. Om inte HSAN:s<br>beslut delges Socialstyrelsen kan det vara svårt att avgöra om deras<br>överklagande är i rätt tid. Överklagandetiden för styrelsen bör därför<br>räknas från den dag då beslutet meddelades.</p>
<p>HSAN har möjlighet att som ett led i handläggningen hålla muntlig<br>förhandling. Nämnden kan också begära vid domstol att förhör hålls med<br>vittne eller sakkunnig. Vid sådant förhör gäller rättegångsbalkens<br>bestämmelser om bevisupptagning utom huvudförhandling. Det innebär<br>bl.a. att förhör kan hållas under ed. Utredningen har förslagit att HSAN<br>skall få möjlighet att kalla andra personer än parterna till en muntlig<br>förhandling. Nämnden har för närvarande ingen möjlighet att tillerkänna<br>vittnen ersättning ur allmänna medel och kan därför i praktiken ej heller<br>kalla vittnen. HSAN har för övrigt inte heller någon möjlighet att<br>tillämpa tvångsmedel i samband med muntlig förhandling. Det enda<br>nämnden kan göra är att kalla part att personligen inställa sig vid<br>förhandlingen vid påföljd att hans frånvaro inte utgör hinder för ärendets<br>fortsatta handläggning och avgörande.</p>
<p>Anledningen till att HSAN borde få möjlighet att kalla andra än<br>parterna till muntlig förhandling har uppgivits vara att det många gånger<br>är av stor betydelse för nämndens prövning av visst ärende att den får<br>möjlighet att kalla t.ex. någon som kan ge upplysningar om vad som<br>förevarit eller vara till stöd för parten. De fall då det är behövligt att<br>höra annan än part torde dock företrädesvis vara när någon kan ge<br>upplysningar om vad som faktiskt inträffat vid ett visst tillfälle. Sådana<br>uppgifter är av motsvarande karaktär som lämnas vid vittnesmål om<br>faktiska händelser i t.ex ett brottmål. Det är i de fallen lämpligast att</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>114</p>
<p>höra vederbörande under ed. Detta bör därför ske vid allmän domstol. Prop. 1993/94:149<br>Inte heller i övrigt finns tillräckligt vägande skäl för att ge HSAN en<br>möjlighet att själv hålla vittnesförhör. En annan sak är om parten är i<br>behov av stöd i form av ledsagare för att kunna inställa sig vid för-<br>handlingen. Kostnaderna för en sådan kan prövas enligt 8 § förordningen<br>(1982:805) om ersättning av allmänna medel till vittnen, m.m. Enligt<br>denna bestämmelse kan ersättning lämnas till vårdare som bl.a. part be-<br>hövt anlita för att kunna inställa sig till förhandlingen.</p>
<p>1 tillsynslagen finns bestämmelser om kommunicering av det som till-<br>förts ärendet med parterna (31 och 35 §§) och om begränsning i rätten<br>att ta del av handlingarna i samband med underrättelse av t.ex. anmälan<br>(36 §). I 16 och 17 §§ förvaltningslagen (1986:223) finns i huvudsak<br>motsvarande bestämmelser. Det saknas anledning att särreglera för-<br>hållandena i HSAN och bestämmelserna finns därför inte med i förslaget<br>till den nya lagen.</p>
<h3>9.4 Överklagande</h3>
<p>Regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut<br>överklagas liksom tidigare till kammarrätt.</p>
<p>Utredningen har inte behandlat frågan.</p>
<p>Domstolsutredningen: HSAN:s beslut skall överklagas till Länsrätten<br>i Stockholms län.</p>
<p>Remissinstanserna till domstolsutredningen: Socialstyrelsen, HSAN,<br>Hovrätten över Skåne och Blekinge, Kammarrätten i Stockholm,<br>Kammarrätten i Sundsvall, Luleå tingsrätt och Landstingsförbundet<br>avstyrker förslaget eller föredrar att överklagande sker till kammarrätt.<br>Några av remissinstanserna ger förslag på alternativa möjligheter.<br>Domstolsverket, Kammarrätten i Göteborg, Länsrätten i Stockholm,<br>Länsrätten i Göteborgs och Bohuslän, Länsrätten i Västemorrlands län,<br>Länsrätten i Jämtlands län, JO, Sveriges domareförbund och TCO<br>tillstyrker Domstolsutredningens förslag alternativt föreslår att över-<br>klagande skall få ske till länsrätt med lokal anknytning.</p>
<p>Skälen för regeringens förslag: I betänkandet Domstolarna inför<br>2000-talet Arbetsuppgifter och förfaranderegler, (SOU 1991:106)<br>föreslog Domstolsutredningen att instansordningen borde ändras på ett<br>antal områden så att den första domstolsprövningen sker i länsrätt i stället<br>för i kammarrätt. Detta gällde bl.a. ärenden från Hälso- och sjukvårdens<br>ansvarsnämnd.</p>
<p>Regeringen har i 1993 års budgetproposition ställt sig bakom principen<br>om att den första domstolsprövningen skall ligga i länsrätt (prop.<br>1992/93:100 bil. 3, s. 24f och s. 93). Riksdagen har godkänt de i<br>propositionen angivna riktlinjerna (bet. 1992/93 :JuU24, rskr,<br>1992/93:289).</p>
<p>115</p>
<p>Mot bakgrund härav har regeringen, i en första etapp, i propositionen<br>1993/94:133 Instansordningen m.m. i de allmänna förvaltningsdom-<br>stolarna, bl.a. föreslagit sådana ändringar av lagen (1971:289) om<br>allmänna förvaltningsdomstolar att länsrätt ges en allmän behörighet att<br>pröva mål som första instans. Det föreslås även att beslut av Kriminal -<br>vårdsverket och Centrala studiestödsnämnden skall prövas av länsrätt i<br>första instans i stället för som i dag av kammarrätt. Det införs även en<br>möjlighet att ha prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätt. För<br>de ovan nämnda måltypema föreslås att det skall krävas prövnings-<br>tillstånd i kammarrätt.</p>
<p>Ytterligare måltyper har förts till länsrätt som första domstolsinstans<br>såsom exempelvis mål enligt tobakslagen (1993:581). Arbete pågår inom<br>regeringskansliet i syfte att fler måltyper skall föras till länsrätt.</p>
<p>Enligt regeringens mening är det såvitt gäller de mål som handläggs av<br>HSAN lämpligt att den överklagningsinstans som redan har erfarenhet av<br>den aktuella måltypen tills vidare fortsätter handlägga målen. Det kan<br>antas att antalet ärenden kommer att minska genom att de nya be-<br>stämmelserna i viss utsträckning begränsar tillämpningsområdet för dis-<br>ciplinpåföljd. Fortsatta överväganden mot bakgrund av den fortsatta<br>beredningen av Domstolsutredningens förslag får utvisa om det finns an-<br>ledning till en ändrad ordning för överklagande av HSAN:s beslut.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<h2>10 Patientjoumallagen</h2>
<p>Alla uppgifter införda i joumalhandlingar skall bevaras intakta. De får<br>inte utplånas eller göras oläsliga. Detta framgår av 6 § patientjoumal-<br>lagen (1985:562). Bestämmelsen gäller enligt paragrafens lydelse inte för<br>fall enligt 13 §.</p>
<p>Enligt 17 § samma lag får en patientjournal under vissa förutsättningar<br>helt eller delvis förstöras på ansökan av patienten eller någon annan som<br>är omnämnd i journalen. Bestämmelsen hade tidigare beteckningen 13 §<br>men har sedan den 1 oktober 1992 sin nuvarande beteckning (SFS<br>1992:459).</p>
<p>I samband med att bestämmelsen fick ändrad beteckning gjordes ingen<br>ändring i 6 § nämnda lag. För att lagen skall kunna tillämpas på ett<br>riktigt sätt bör en sådan följdändring göras.</p>
<h2>11 Författningskommentar</h2>
<h3>11.1 Förslag till lag om åligganden för personal inom hälso-<br>och sjukvården</h3>
<h4>1 §</h4>
<p>I paragrafen anges att det är hälso- och sjukvårdspersonal som omfattas<br>av lagen och således i sin yrkesutövning står under Socialstyrelsens</p>
<p>116</p>
<p>tillsyn. Vidare anges vad som är hälso- och sjukvårdspersonal. Den som<br>omfattas av lagen kan, i den mån uppgifterna är att hänföra till vård och<br>behandling av patienter eller klinisk forskning på människor, bli föremål<br>för disciplinpåföljd enligt lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och<br>sjukvårdens område.</p>
<p>I hälso- och sjukvården ingår även tandvård. Tandvårdspersonal<br>omfattas således också av lagen om övriga kriterier är uppfyllda.</p>
<p>Första punkten. För närvarande finns 11 yrkesgrupper med legitima-<br>tion. Av 2 och 5 §§ lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom<br>hälso- och sjukvården m.m. framgår att dessa är 1. barnmorskor, 2.<br>glasögonoptiker, 3. logopeder, 4. läkare, 5. psykologer, 6. psykoterapeu-<br>ter, 7. sjukgymnaster, 8. sjuksköterskor, 9. tandhygienister, 10.<br>tandläkare samt 11. kiropraktorer med viss utbildning.</p>
<p>Andra punkten. Vid vårdinrättningar är, förutom den legitimerade<br>personalen, en rad andra yrkesgrupper som inte är legitimerade<br>verksamma. Med verksamma avses inte enbart anställd personal utan<br>även de som t.ex utför arbete på entreprenad. Det gäller således t.ex.<br>vårdbiträden, undersköterskor, medicintekniker, sjukhusfysiker och<br>ambulanspersonal. Även personal inom sådana yrkesgrupper bör i princip<br>omfattas av den nya lagen. Att viss personal, vars arbetsuppgifter inte<br>har något direkt samband med vården, t.ex. städpersonal, inte är att<br>hänföra till hälso- och sjukvårdspersonalen, framgår av den allmänna<br>motiveringen (avsnitt 7.1). Vid utformningen av punkten har Lagrådets<br>förslag följts.</p>
<p>Tredje punkten. Liksom tidigare skall den som biträder en legitimerad<br>yrkesutövare omfattas av åliggandena och Socialstyrelsens tillsyn. Den<br>biträdande skall hjälpa till vid behandling, vård eller undersökning av en<br>patient för att omfattas av bestämmelserna. Denna punkt blir tillämplig<br>t.ex. inom delar av kommunernas äldreomsorg samt på vissa laboratorier<br>som leds av legitimerade yrkesutövare. Såsom lagtexten är utformad<br>kommer dock inte t.ex. personal vid fristående laboratorier som inte står<br>under ledning av en legitimerad yrkesutövare att omfattas av bestämmel-<br>serna om de inte själva är legitimerade (se avsnitt 7.1).</p>
<p>Fjärde punkten. Apotekspersonalen och personal vid den särskilda<br>giftinformationsverksamhet som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag<br>skall omfattas i de fall deras arbete kan påverka den medicinska<br>säkerheten för någon. Således omfattas t.ex inte städpersonalen. Vid<br>utformningen av punkten har Lagrådets förslag följts.</p>
<p>Femte punkten. Larmoperatörer och därmed jämställd personal vid<br>larmcentraler bör omfattas av åliggandelagen i den mån de förmedlar<br>eller lämnar hjälp vid vårdbehov. Det gäller t.ex. personal vid SOS<br>Alarmering aktiebolag som vid beställning av ambulans avgör i vilken<br>prioriteringsgrad ambulansbeställningar skall verkställas eller om annan<br>sjukvårdsresurs skall sändas för att komplettera eller ersätta ambulans<br>samt sådan personal som besvarar frågor som rör sjukdomstillstånd och<br>eventuell egenvård. Denna yrkesgrupp har tidigare omfattats av<br>tillsynslagen genom Socialstyrelsens föreskrifter (1987:3).</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>117</p>
<p>Sjätte punkten. Genom Socialstyrelsens föreskrifter (1987:23) omfattas Prop. 1993/94:149<br>arbetsterapeuter av den nuvarande tillsynslagen i sådan yrkesutövning<br>som avser åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar,<br>skador, handikapp och andra sjukdomstillstånd. I åliggandelagen kommer<br>det nu att direkt framgå att denna grupp av yrkesutövare omfattas av<br>lagen.</p>
<p>Sjunde punkten. Det kan inte uteslutas att det i framtiden tillkommer<br>yrkesutövare med sådana arbetsuppgifter att de bör räknas till hälso- och<br>sjukvårdpersonalen. Enligt nuvarande tillsynslag har regeringen eller,<br>efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen möjlighet att förskriva<br>att även andra grupper skall omfattas av lagen. Med hänsyn till den<br>betydelse lagens bestämmelser kan ha för den enskilde yrkesutövaren och<br>för dennes rättssäkerhet bör en utvidgning av lagens tillämpningsområde<br>endast kunna göras av regeringen.</p>
<p>Åttonde punkten. Vissa medborgare i en stat som omfattas av EES-avta-<br>let är behöriga att tillhandahålla tjänster inom hälso- och sjukvården utan<br>att ha svensk legitimation. Även dessa personer bör omfattas av<br>åliggandena för hälso- och sjukvårdspersonalen och Socialstyrelsens<br>tillsyn.</p>
<p>Andra stycket. Med legitimerad yrkesutövare jämställs den som enligt<br>särskild föreskrift har motsvarande behörighet och omfattas av lagen.<br>Detta gäller även den som biträder en sådan person.</p>
<h4>2 och 3 §§</h4>
<p>Paragraferna motsvarar delvis 5 § i den nuvarande tillsynslagen. Av<br>redaktionella skäl har bestämmelserna delats upp i två paragrafer. Nytt<br>i förhållande till tidigare är att det i 2 § slås fast att personalen skall<br>bedriva vården i överensstämmelse med vetenskap och beprövad<br>erfarenhet, något som dock tidigare tillämpats i praxis. Detta krav<br>omfattar nu även formellt alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården.<br>Det innebär bl.a. att personalen är skyldig att känna till och iaktta de<br>föreskrifter och allmänna råd som Socialstyrelsen kan ha meddelat<br>angående vården i egenskap av central tillsynsmyndighet. Det innebär<br>även att personalen måste följa utvecklingen inom sina respektive<br>områden så att de vid varje tillfälle kan ge den vård som är motiverad<br>med hänsyn till vetenskap och beprövad erfarenhet. Att bedömningen av<br>vad vetenskap och beprövad erfarenhet kräver måste variera med hänsyn<br>till den formella och reella kompetensen hos den yrkesutövare som är i<br>fråga framgår av den allmänna motiveringen (avsnitt 7.3). Den som har<br>ansvaret för vården skall liksom tidigare se till att patienten får upp-<br>lynsingar om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som finns. Om<br>inte upplysningarna kan lämnas till patienten skall de istället lämnas till<br>en närstående. Lagrådet har påtalat behovet av vägledning för tillämp-<br>ningen av vem som skall omfattas av begreppet. Vem som är närstående<br>får avgöras från fall till fall. Vanligtvis är det familjen dvs. make,<br>sammanboende, barn, föräldrar och syskon. Det kan också vara någon</p>
<p>118<br></p>
<p>annan som patienten har en särskilt djup vänskap med. Om inte Prop. 1993/94:149<br>åliggandena i paragraferna följs skall disciplinpåföljd kunna åläggas.</p>
<h4>4 §</h4>
<p>Genom paragrafen som är ny i förhållande till tillsynslagen införs en<br>bestämmelse som slår fast hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar och<br>åligganden då det gäller omhändertagande av avlidna samt vid kontakter<br>med de efterlevande. Detta har utvecklats i den allmänna motiveringen<br>(avsnitt 7.5).</p>
<h4>5 §</h4>
<p>Den som utfärdar ett intyg oavsett om det görs på grund av en skyldighet<br>enligt lag, t.ex enligt 10 § patientjoumallagen (1985:562), eller av någon<br>annan anledning skall göra detta med största omsorg och noggrannhet.</p>
<p>Vad det innebär har närmare behandlats i den allmänna motiveringen</p>
<p>(avsnitt 7.8). Brott mot bestämmelsen kan medföra disciplinpåföljd.</p>
<h4>6 §</h4>
<p>Var och en som är verksam inom hälso- och sjukvården har, oavsett<br>utbildning, yrke, ställning i organisationen eller anställningsförhållande,<br>ett personligt yrkesansvar. I paragrafen fastslås att var och en inom<br>hälso- och sjukvårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han fullgör sina<br>arbetsuppgifter. Detta är en kodifiering av rådande praxis.</p>
<p>Bestämmelsen utesluter inte att ansvar för ett visst fel kan läggas även<br>på annan än den som gjort sig skyldig till det omedelbara felet, t.ex. en<br>överordnad med ansvar för vårdrutinerna på en avdelning.</p>
<h4>7 §</h4>
<p>Första stycket. Delegation av arbetsuppgifter får endast ske när det är<br>förenligt med en god och säker vård. Detta förutsätter bl.a. att den som<br>delegerar själv har kompetens för den delegerade uppgiften. Om<br>delegation sker utan att dessa förutsättningar är uppfyllda kan det<br>medföra disciplinpåföljd.</p>
<p>Andra stycket. Härigenom klargörs att den som delegerar en arbets-<br>uppgift bär ansvaret härför. Det innebär inte att den till vilken uppgiften<br>delegerats är utan ansvar för hur uppgiften utförs. Det personliga<br>yrkesansvaret gäller även då. Den delegerande måste dock förvissa sig<br>bl.a. om att den som skall utföra uppgiften har reell kompetens.</p>
<p>Paragraferna 6 och 7 är utformade enligt Lagrådets förslag.</p>
<h4>8-10 §§</h4>
<p>Paragraferna innehåller bestämmelser om sekretess och motsvarar 6,6 a<br>och 6 b §§ i tillsynslagen. För att göra tillämpningsområdet klarare har<br>angivits att bestämmelserna är tillämpliga inom den enskilda hälso- och</p>
<p>119<br></p>
<p>sjukvården. Av varje paragraf framgår att sekretesslagen (1980:100) Prop. 1993/94:149<br>gäller i det allmännas verksamhet.</p>
<p>Det är av stor betydelse att patienten vågar anförtro sig åt hälso- och<br>sjukvårdspersonalen och inte undanhåller uppgifter som kan ha betydelse<br>för vården. Bestämmelserna om sekretess inom hälso- och sjukvården har<br>därför en stor betydelse för patientsäkerheten. Brott mot tystnadsplikten<br>är ett brott varpå fängelse kan följa enligt 20 kap. 3 § brottsbalken och<br>skall normalt sett anmälas till åtal av Socialstyrelsen eller HSAN. Om<br>utlämnandet av de sekretessbelagda uppgifterna skett av oaktsamhet är<br>straffsatsen begränsad till böter. I de fallen kan HSAN ta upp frågan om<br>utlämnadet av de sekretessbelagda uppgifterna skall föranleda dis-<br>ciplinpåföljd.</p>
<p>Slarv med joumalhantering eller joumalföring kan också vara av<br>betydelse för patientsäkerheten. Underlåtenhet att följa bestämmelserna<br>i patientjoumallagen (1985:562) kan därför medföra disciplinpåföljd.</p>
<h4>11 §</h4>
<p>Paragrafen har överförts från tillsynslagen (7a §). Endast en språklig<br>ändring har gjorts.</p>
<h4>12 §</h4>
<p>Paragrafen anger att personalen står under Socialstyrelsens tillsyn. Detta<br>måste särskiljas från den tillsyn som sker över själva verksamheten.<br>Sådan tillsyn kan åligga annan myndighet.</p>
<h4>13 §</h4>
<p>Paragrafen har överförts från tillsynslagen (7 §). Den har dock utformats<br>i enlighet med Lagrådets förslag. Någon ändring i sak är inte avsedd.</p>
<h4>14 §</h4>
<p>Paragrafen innehåller bestämmelser om Socialstyrelsens inspektionsrätt.<br>Den är i sak överförd från tillsynslagen (4 §). Endast språkliga ändringar<br>har gjorts.</p>
<h4>15 §</h4>
<p>Vid inspektion enligt 14 § får liksom tidigare biträde från polismyndighet<br>användas. Polisens bistånd skall avse de åtgärder som avses i 14 § dvs.<br>hjälp att få tillträde till lokaler och tillfälligt omhänderta handlingar, prov<br>och annat material som rör verksamheten.</p>
<h4>16 §</h4>
<p>Om Socialstyrelsen under tillsynsarbetet eller på annat sätt t.ex. genom<br>att en patient framför klagomål, finner att sådana omständigheter<br>föreligger beträffande någon inom hälso- och sjukvårdspersonalen att<br>disciplinpåföljd kan ifrågasättas skall styrelsen göra en anmälan till</p>
<p>120<br></p>
<p>HSAN. Socialstyrelsen skall vidare ansöka om återkallelse av legitimatio- Prop. 1993/94:149<br>nen eller indragning eller begränsning av förskrivningsrätten om styrelsen<br>finner anledning till detta.</p>
<p>Det åvilar Socialstyrelsen att inom ramen för sin tillsyn avgöra vilka<br>frågor som faller inom HSAN:s kompetens. Om det begångna felet är att<br>anse som ringa eller ursäktligt behöver någon anmälan till HSAN inte<br>göras.</p>
<p>Paragrafen är utformad i enlighet med Lagrådets förslag.</p>
<h4>17 §</h4>
<p>Socialstyrelsens beslut om att förelägga vite enligt 13 § får överklagas till<br>länsrätt. Nedflyttningen till länsrätt är en följd av den allmänna strävan<br>att alla ärenden skall följa den normala instansordningen.</p>
<h4>18 §</h4>
<p>Paragrafen har överförts från tillsynslagen (3 §). Vissa redaktionella<br>ändringar har gjorts.</p>
<h3>11.2 Förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och<br>sjukvårdens område</h3>
<h4>1 §</h4>
<p>Paragrafen anger lagens tillämpningsområde. Lagen omfattar hälso- och<br>sjukvårdspersonal. Vilka som skall anses höra till hälso- och sjukvårds-<br>personalen framgår av 2 §. Av 3 § framgår att disciplinpåföljd endast kan<br>komma i fråga vid yrkesutövning som har samband med undersökning,<br>vård och behandling av patienter samt vid klinisk forskning. Detta<br>innebär att att det är den individinriktade vården som avses och att endast<br>de arbetsuppgifter som påverkar patientsäkerheten omfattas av discip-<br>linansvaret. Lagen omfattar hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutöv-<br>ning var- och närhelst den sker och är således inte begränsad till<br>personalens arbetsplats och arbetstid.</p>
<p>I andra stycket anges att det i lagen ges bestämmelser om disciplinpå-<br>följd, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att<br>utöva yrke inom hälso- och sjukvården, begränsningar i behörigheten att<br>förskriva narkotiska och alkoholhaltiga medel samt förfarandet i sådana<br>ärenden.</p>
<h4>2 §</h4>
<p>I paragrafen anges att med hälso- och sjukvårdspersonal avses samma<br>personalkategorier som omfattas av lagen om åligganden för personal<br>inom hälso- och sjukvården. Detta har behandlats i den allmänna<br>motiveringen i avsnitt 7.1.</p>
<p>121</p>
<p>3§ Prop. 1993/94:149</p>
<p>Disciplinpåföljd skall endast kunna komma i fråga för en åtgärd som har<br>eller hade kunnat riskera patientsäkerheten. Ett särskilt disciplinansvar<br>för hälso- och sjukvårdspersonalen kan bara försvaras i de situationer det<br>är påkallat med hänsyn till betydelsen för liv och hälsa. Syftet med<br>disciplinpåföljd för personalen har närmare behandlats i den allmänna<br>motiveringen (avsnitt 6.2). Begränsningen av disciplinansvaret till fall när<br>patientsäkerheten är i fara medför att t.ex bemötandefrågor och frågor<br>om omhändertagande av avlidna faller utanför denna lags tillämpnings-<br>område.</p>
<h4>4 §</h4>
<p>Paragrafen preciserar när disciplinpåföljd kan komma i fråga. Dis-<br>ciplinpåföljd skall kunna meddelas den som uppsåtligen eller av<br>oaktsamhet inte fullgör åligganden som har betydelse för patientsäker-<br>heten. Det gäller i första hand när arbetet inte utförts i överensstämmelse<br>med vetenskap och beprövad erfarenhet (2 § lagen om åligganden för<br>personal inom hälso- och sjukvården). Vad kravet på vetenskap och<br>beprövad erfarenhet innebär framgår av den allmänna motiveringen<br>(avsnitt 7.3). Det finns många ytterligare bestämmelser om åligganden<br>för personalen som har betydelse för vården, t.ex. föreskrifter om<br>kontrollrutiner, dokumentationsskyldighet, kompetenskrav eller dylikt<br>som också måste iakttas för att en god patientsäkerhet skall kunna<br>upprätthållas. Att sådana föreskrifter skall iakttas ligger i och för sig i de<br>allmänna kraven i 2 § åliggandelagen. En erinran om att sådana<br>bestämmelser finns har dock ett informativt värde. Disciplinpåföljd skall<br>endast kunna komma ifråga när åligganden som har direkt betydelse för<br>patientsäkerheten inte följts. Detta innebär att åligganden om t.ex.<br>omhändertagande av avlidna inte omfattas av disciplinansvaret.</p>
<p>Om det fel som begåtts är att anse som ringa eller om det framstår som<br>ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. HSAN måste alltid ta ställning<br>till om felet är ringa eller ej. Denna bedömning skall så långt som<br>möjligt göras utifrån generella och objektiva grunder. Finner nämnden<br>att felet inte är att anse som ringa skall nämnden pröva om det är<br>ursäktligt. Omständigheter som kan göra handlandet ursäktligt kan vara<br>att felet föranletts av t.ex. felaktiga eller bristande rutiner över vilka<br>arbetstagaren inte kunnat råda, att arbetsgivaren inte tillhandahållit<br>tillräckliga resurser för vården eller att organisationen varit olämplig.</p>
<p>Av tredje respektive fjärde stycket framgår att även den som inte längre<br>tillhör hälso- och sjukvårdpersonal skall kunna meddelas disciplinpåföljd<br>och att den som deltagit i arbetsrättsliga stridsåtgärder inte av denna<br>anledning skall kunna drabbas av disciplinpåföljd. Detsamma gäller redan<br>idag och någon ändring är inte avsedd.</p>
<h4>5 §</h4>
<p>Paragrafen har överförts från tillsynslagen (13 §). På Lagrådets inrådan<br>har ett tillägg gjorts med förtydligande om när disciplinärt förfarande får</p>
<p>122<br></p>
<p>inledas eller fortsättas efter en straffrättslig prövning. Någon ändring i Prop. 1993/94:149<br>sak är inte avsedd. Om åtgärder vidtagits för att åtal skall väckas eller<br>har väckts för förseelse som kan föranleda disciplinpåföljd får det<br>disciplinära förfarandet inledas eller fortsättas endast om förseelsen av<br>någon annan anledning än bristande bevisning inte har ansetts vara något<br>brott (se den allmänna motiveringen, avsnitt 8.7).</p>
<h4>6 §</h4>
<p>Paragrafen motsvarar delvis 14 § tillsynslagen. I första stycket har<br>språkliga och redaktionella ändringar gjorts. Avsikten är att hän-<br>visningarna till de i sammanhanget aktuella bestämmelserna i instruk-<br>tionerna för Riksdagens ombudsmän resp. Justiekanslem skall vara<br>utformade på samma sätt och överensstämma med den språkliga<br>formuleringen i resp, författning.</p>
<p>I andra stycket införs en ny preskriptionsregel innebärande att dis-<br>ciplinpåföljd inte får åläggas senare än fem år efter det att förseelsen<br>ägde rum. I de fall anmälan till disciplinpåföjd skett och den anmälde<br>erhållit underrättelse om det men samtidigt anmälan till åtal gjorts kan<br>ärendet om disciplinpåföljd bli vilande under lång tid i avvaktan på t.ex.<br>åtalsbeslut eller dom. Att ta upp frågan om disciplinpåföljd alltför lång<br>tid efter förseelsen ter sig dock inte som särskilt meningsfullt. Rättssäker-<br>hetssynpunkter talar också starkt för att denna fråga inte skall kunna stå<br>öppen hur länge som helst. En yttersta tidsgräns om fem år kan vara<br>rimlig (jfr 35 kap. 6 § brottsbalken). Det bör observeras att regeln gäller<br>endast disciplinpåföljd, ej t.ex. återkallande av legitimation (se vidare<br>7 §)•</p>
<h4>7 §</h4>
<p>Paragrafen reglerar frågan om när en legitimation skall återkallas och<br>överensstämmer i sin helhet med 15 § tillsynslagen.</p>
<p>Till skillnad mot vad som gäller för disciplinpåföljd finns det inga<br>preskriptionstider. Det är i regel fråga om lämpligheten att inneha<br>legitimation. En bedömning av lämpligheten måste göras med hänsyn till<br>förhållandena vid prövningstillfället. Vid denna bedömning kan det i<br>vissa fall finnas anledning att ta hänsyn också till händelser eller annat<br>som ligger lång tid tillbaka. Någon formell begränsning för detta finns<br>inte. En annan sak är att vissa typer av anmärkningar självfallet kan<br>förlora i styrka med tiden. Detta får bedömas med hänsyn till omständig-<br>heterna i varje särskilt fall.</p>
<h4>8 §</h4>
<p>Paragrafen har i huvudsak överförts från tillsynslagen. Ett tillägg har<br>gjorts om att legitimationen får återkallas om föreläggande om att<br>genomgå läkarundersökning inte följts inom ett år från delfåendet av<br>föreläggandet. Återkallelse i sådant fall får bara göras när den legitimera-<br>de vägrat följa föreläggandet. Har den legitimerade vidtagit åtgärder för</p>
<p>123<br></p>
<p>att fullgöra föreläggandet bör resultatet av undersökningen i allmänhet Prop. 1993/94:149<br>avvaktas. Det kan t.ex. vara fallet om tidsbeställning för undersökning<br>gjorts men kötiden varit lång (se den allmänna motiveringen, avsnitt<br>8.8.1). Det utgör dock inget hinder mot att, liksom tidigare, återkallelse<br>tills vidare av legitimation kan ske i avvaktan på resultatet av undersök-<br>ningen. I det fall återkallelse sker på grund av att den legitimerade vägrat<br>låta sig undersökas av läkare bör beslutet kunna fattas av ordförande<br>ensam, (se vidare författningskommentaren till 16 § ).</p>
<h4>9 §</h4>
<p>Genom bestämmelsen ges HSAN möjlighet att dra in eller begränsa en<br>läkares eller en tandläkares behörighet att förskriva narkotiska eller<br>alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Bestämmelsen är till för att<br>förhindra att förskrivningsrätt används till att underhålla eget eller andras<br>missbruk. Behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga medel<br>kan helt dras in eller begränsas på olika sätt. Förskrivarens behörighet<br>kan begränsas på så sätt att vissa angivna läkemedel inte får skrivas ut<br>eller endast lämnas ut på visst eller vissa apotek. Indragningen eller<br>begränsningen omfattar även ordinationer av läkemedel från läkemedels-<br>förråd.</p>
<p>I lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och i förordningen<br>(1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och<br>teknisk sprit, m.m. finns för närvarande bestämmelser som gör det<br>möjligt för HSAN att förbjuda utlämnande eller föreskriva särskilda<br>begränsningar i fråga om utlämnande av dessa medlen om läkaren eller<br>tandläkaren missbrukat sin behörighet att ordinera eller beställa sådana<br>preparat. Dessa bestämmelser riktar sig egentligen till apotekspersonalen.<br>Problemet ligger dock inte hos apotekspersonalen utan hos den för-<br>skrivande läkaren eller tandläkaren och beslutet bör därför i första hand<br>riktas till denne.</p>
<p>En följdändring föreslås i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika.</p>
<p>Motsvarande bestämmelser i förordningen (1963:654) om försäljning från<br>apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit, m.m. föreslås<br>överföras till lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit och<br>alkoholhaltiga preparat. Detta innebär att narkotiska och alkoholhaltiga<br>medel som ordinerats av läkare eller tandläkare vars förskrivningsrätt är<br>indragen eller begränsad inte får lämnas ut (se författningskommentarerna<br>till dessa lagförslag).</p>
<p>Beslut av här aktuellt slag har karaktär av skyddsåtgärd. Det ligger i<br>sakens natur att sådana beslut bör gälla omedelbart. Det får till följd att<br>även ordinationer som gjorts av läkaren eller tandläkaren innan HSAN<br>beslutat om indragning eller begränsning av förskrivningsrätten inte<br>längre kan användas.</p>
<p>Bestämmelsen avser legitimerade yrkesutövare. Om t.ex. en AT-läkare<br>med särskilt förordnande att utöva läkaryrket missbrukar sin behörighet<br>att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel skall förordnande<br>återkallas (se författningskommentaren till 12 §).</p>
<p>124</p>
<p>10 § Prop. 1993/94:149</p>
<p>I paragrafen ges möjlighet till interimistisk indragning eller begränsning</p>
<p>av behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel<br>eller teknisk sprit. Om förskrivaren missbrukat sin behörighet kan ofta<br>även innehavet av legitimationen ifrågasättas. En sådan utredning kan ta<br>avsevärd tid. I väntan på att ärendet kan avgöras slutligt kan det vara av<br>vikt att åtgärder vidtas omedelbart för att minska vidare förskrivningar<br>av här aktuella preparat.</p>
<p>Enligt andra stycket gäller en interimistisk indragning eller begränsning<br>av förskrivningsbehörigheten normalt i högst sex månader. Under denna<br>tid bör en utredning kunna slutföras i vart fall vad gäller frågan om<br>förskrivningsrätten. Endast i undantagsfall, t.ex. då utredningsarbetet<br>varit svårt att genomföra på grund av förskrivarens agerande, får denna<br>tid förlängas i ytterligare högst sex månader.</p>
<h4>11 §</h4>
<p>När legitimationen återkallats eller behörigheten att förskriva narkotiska<br>eller alkoholhaltiga medel dragits in eller begränsats kan HSAN utfärda<br>ny legitimation eller meddela ny behörighet. En förutsättning är att de<br>förhållanden som motiverat ingripandet inte längre föreligger. Det är<br>yrkesutövaren som måste visa att han eller hon återigen kan anförtros de<br>uppgifter som ingripandet gällt.</p>
<p>12 § I paragrafens första stycke föreslås att annan behörighet att utöva<br>yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation enligt lagen (1984:542)<br>om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall<br>kunna återkallas om den som fått behörigheten varit oskicklig vid ut-<br>övningen av yrket eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket<br>eller om han eller hon till följd av sjukdom inte kan utöva yrket<br>tillfredsställande. Kraven för att en sådan behörighet skall kunna åter-<br>kallas är inte lika högt ställda som vid återkallelse av legitimation. Det<br>behöver således inte vara fråga om grova fel för att återkallelse skall<br>kunna komma ifråga. Vid upprepade misstag bör lämpligheten att utöva<br>yrket ifrågasättas på ett tidigt stadium.</p>
<p>Om förskrivningsrätten missbrukas bör hela behörigheten återkallas.<br>Speciella regler beträffande förskrivningsrätten har därför ej ansetts er-<br>forderliga.</p>
<p>Enligt andra stycket skall behörigheten kunna återkallas interimistiskt<br>i avvaktan på att ärendet kan avgöras slutligt. Det finns ingen garanti för<br>att en yrkesutövare som saknar den formella behörighet som krävs för att<br>få utöva yrket är kompetent att utöva det. Om den som fått ett särskilt<br>förordnande visar sig vara olämplig att utöva yrket bör därför för-<br>ordnandet kunna återkallas med omedelbar verkan för att inte patient-<br>säkerheten skall riskeras.</p>
<p>125</p>
<p>13 § Prop. 1993/94:149</p>
<p>Det är Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd som skall pröva frågor</p>
<p>enligt lagen. Bestämmelsen om nämndens sammansättning och hand-<br>läggning ges i 14-35 §§.</p>
<h4>14 §</h4>
<p>Paragrafen, som motsvarar 20 § tillsynslagen, är utformad efter Lag-<br>rådets förslag. Den reglerar HSAN:s sammansättning. Antalet ledamöter<br>är detsamma som tidigare. Ordföranden och åtta ledamöter i HSAN utses<br>av regeringen för tre år. För ordföranden utses en eller flera ställföreträ-<br>dare och för de andra ledamöterna ersättare. Ordföranden skall ha varit<br>ordinarie domare och ställföreträdarna vara eller ha varit ordinarie<br>domare. Avsikten är att ledamöterna och ersättarna ska utses efter förslag<br>av Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Landsorganisationen<br>i Sverige, Tjänstemännens Centralorganisation och och Sveriges<br>Akademikers Centralorganisation. Närmare bestämmelser härom tas in<br>i nämndens instruktion.</p>
<h4>15 §</h4>
<p>Paragrafen innehåller bestämmelser om HSAN:s beslutförhet. Bestäm-<br>melserna motsvarar 21 § tillsynslagen första stycket.</p>
<h4>16 §</h4>
<p>Paragrafen reglerar möjligheterna för ordförande att ensam fatta beslut.<br>Ett tillägg har här gjorts som innebär att ordföranden ensam får fatta<br>beslut i ärende om återkallelse av legitimation på egen begäran i de fall<br>hinder inte föreligger från allmän synpunkt. Normalt skall legitimationen<br>återkallas om den legitimerade själv begär det. I sådana ärenden görs<br>inga bedömningar och det saknas anledning att hela nämnden skall delta<br>i beslutet. Endast om det finns samhällsintressen som väger tyngre än den<br>enskildes kan återkallelse av legitimation vägras. Detta kan vara fallet vid<br>krigstillstånd eller krigsfara. I sådana fall skall nämnden fatta ifrågava-<br>rande beslut. Vidare skall ordföranden ensam få fatta beslut om<br>återkallelse av legitimation då föreläggande om läkarundersökning inte<br>följts. Ej heller i de fallen är det fråga om att göra någon bedömning i<br>sak. Liksom tidigare skall nämnden besluta om föreläggande att genomgå<br>läkarundersökning och om tillfällig återkallelse i avvaktan på läkarunder-<br>sökningen. Samma sak gäller tillfällig indragning eller begränsning av<br>behörigheten av att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga medel enligt<br>10 § och interimistisk återkallelse av annan behörighet att utöva yrke<br>inom hälso- och sjukvården än legitimation som kan ske enligt 12 § andra<br>stycket. Paragrafen har i allt väsentligt utformats efter Lagrådets förslag.<br>Med anledning av att tillägget om återkallelse av annan behörighet att<br>utöva yrke inom hälso- och sjukvården tillkommit efter Lagrådets<br>yttrande har dock språkliga ändringar gjorts.</p>
<p>126</p>
<p>17-18 §§ Prop. 1993/94:149</p>
<p>Liksom vad som gäller enligt tillsynslagen skall rättegångsbalkens<br>bestämmelser om jäv och omröstning tillämpas i HSAN. Rättegångs-<br>balkens regler om jäv är mer omfattande än förvaltningslagens bestäm-<br>melser härom. Ärendenas karaktär gör att det anses lämpligare att<br>tillämpa de mer omfattande bestämmelserna.</p>
<p>Omröstningsbestämmelsema i förvaltningslagen är anpassade till de<br>beslut som fattas av styrelser och nämnder och avser bara situationer där<br>ledamöterna inte kan enas. Verksamheten i HSAN kräver mer specifice-<br>rade omröstningsbestämmelser och det är därför lämpligt att de be-<br>stämmelser som gäller enligt tillsynslagen får fortsatt tillämplighet.</p>
<p><sup>19 §<br></sup>Frågor om disciplinansvar tas upp efter anmälan av Socialstyrelsen. Även<br>den patient som är berörd kan göra anmälan till HSAN. Om patienten<br>själv inte kan göra anmälan får en närstående till honom göra det.<br>Närstående har dock ingen självständig anmälningsrätt.</p>
<p>Frågor om återkallelse av legitimation och indragning eller begränsning<br>av förskrivningsrätt tas upp efter anmälan från Socialstyrelsen. Ansökan<br>om återkallelse av legitimationen m.m. kan även göras av den legitimera-<br>de.</p>
<p>1 paragrafen erinras också om Riksdagens ombudsmäns och Justitie-<br>kanslems möjlighet att göra anmälan.</p>
<h4>20 §</h4>
<p>Anmälan eller ansökan till HSAN skall göras skriftligen.</p>
<h4>21 §</h4>
<p>Anmälan och ansökan från enskild måste innehålla tillräckliga uppgifter<br>för att anmälaren skall kunna identifieras. Detta krävs bl.a. för ut-<br>redningen av anmälningen eller ansökningen. Vidare bör såvitt möjligt<br>uppgifter lämnas om vem en anmälan avser så att denne kan nås med<br>underrättelse enligt 24 §. Det kan naturligtvis inte alltid krävas att en<br>enskild kan ange den anmäldes adress och arbetsplats m.m. I vissa fall<br>kan det dessutom vara svårt för den enskilde att bedöma vem som är<br>ansvarig för begånget fel. Uppgifterna bör dock vara så preciserade att<br>den eller de anmälda kan identifieras av HSAN. Vidare skall det av<br>ansökan framgå vilka felaktigheter som anmälaren anser har begåtts samt<br>vilka omständigheter som åberopas.</p>
<h4>22 §</h4>
<p>HSAN skall liksom hittills enligt tillsynslagen ha möjlighet att förelägga<br>anmälaren eller den sökande att komplettera ansökan med de uppgifter<br>som behövs för en prövning i sak. Om anmälan eller ansökan är så<br>ofullständig att den inte kan prövas i sak skall nämnden kunna förelägga</p>
<p>127<br></p>
<p>anmälaren eller sökanden att inkomma med kompletterande uppgifter vid Prop. 1993/94:149<br>påföljd att ärendet annars inte tas upp till prövning.</p>
<h4>23 §</h4>
<p>HSAN har en egen utredningsskyldighet. Nämnden kan härvid såsom<br>påtalats under 22 § använda sig av föreläggande för att få in behövliga<br>uppgifter. Nämnden har vidare bl.a. möjlighet att höra sakkunniga och<br>begära yttrande från andra myndigheter, t.ex. Socialstyrelsen.</p>
<p>Av andra stycket framgår att nämnden får ta in patientjournaler och<br>andra handlingar. Om begäran om sådana handlingar riktar sig till hälso-<br>och sjukvårdspersonal får vite föreläggas. Nämnden får även utdöma<br>sådant vite.</p>
<h4>24-31 §§</h4>
<p>Paragraferna innehåller bestämmelser om handläggningen i HSAN.</p>
<p>I sak är bestämmelserna desamma som finns i tillsynslagen 28-30,<br>32-34 och 37 §§. Tillägg har gjorts när det gäller överlämnande av<br>anmälan till den mot vilken åtgärd ifrågasatts och om Socialstyrelsens<br>möjligheter att yttra sig i HSAN.</p>
<p>Det är viktigt att den som anmälan gäller får del av den så snart som<br>möjligt och att utredningen inte drar ut på tiden. En disciplinåtgärd bör<br>följa snarast efter begånget fel för att vara meningsfull. Det har också<br>betydelse för brytande av den preskriptionstid som löper enligt 6 §. En<br>anmälan bör därför överlämnas snarast till den vars handlande har<br>ifrågasatts.</p>
<p>I 27 § föreslås att Socialstyrelsen skall beredas möjlighet att yttra sig<br>i HSAN även om styrelsen inte är part. På så sätt får Socialstyrelsen i ett<br>tidigt skede kännedom om alla klagomål som gäller hälso- och sjukvårds-<br>personalen och kan då också komplettera HSAN:s underlag för beslutet<br>med upplysningar som kan vara relevanta för bedömningen. Självklart<br>behöver Socialstyrelsen inte yttra sig i andra ärenden än där styrelsen<br>finner det befogat. Om det är uppenbart obehövligt behöver Socialstyrel-<br>sen inte beredas tillfälle att yttra sig. Det kan vara fallet om det är<br>uppenbart att anmälan inte kan prövas i sak t.ex. på grund av preskrip-<br>tion eller att anmälaren är obehörig.</p>
<p>Vidare har ett tillägg gjorts innebärande att bestämmelserna i 20 och<br>21 §§ förvaltningslagen (1986:223) om motivering av och underrättelse<br>om beslut varigenom en myndighet avgör ett ärende skall tillämpas även<br>på interimistisk återkallelse av behörigheten att förskriva narkotiska eller<br>alkoholhaltiga läkemedel och interimistisk återkallelse av särskild<br>behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna<br>skall liksom tidigare även tillämpas när det gäller föreläggande om att<br>genomgå läkarundersökning och, som Lagrådet påpekat, vid interimistisk<br>återkallelse när föreläggande om läkarundersökning givits.</p>
<p>128</p>
<p>32-33 §§ Prop. 1993/94:149</p>
<p>HSAN har liksom enligt tillsynslagen (38 §) möjlighet att överlämna<br>ärenden till arbetsgivaren för åtgärd som kan ankomma på denne i de fall<br>nämndens prövning inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att ta<br>tillvara patientens rätt. Det skall vara fråga om ärenden som faller inom<br>arbetsgivarens ansvarsområde. Det kan t.ex. gälla personalens uppföran-<br>de mot sina arbetskamrater men även mot patienterna. Om patientsäker-<br>heten har påverkats skall dock HSAN behandla ärendet.</p>
<p>HSAN har också möjlighet att överlämna ärenden till ett landsting eller<br>en kommun för handläggning. Det kan gälla ärenden som är mer<br>lämpade för en förtroendenämnd, t.ex. frågor om informationsskyldig-<br>heten och bemötande m.m. Även i dessa fall gäller att patientsäkerheten<br>inte får vara ifrågasatt.</p>
<p>34 §</p>
<p>Av paragrafen framgår att även HSAN har en skyldighet att anmäla<br>ärenden till åtal där brott varpå fängelse kan följa kan ifrågasättas.</p>
<p>35 §</p>
<p>Paragrafen innehåller en erinran om att de bestämmelser som gäller<br>handläggning av ärenden som prövas efter anmälan av Riksdagens<br>ombudsmän eller Justitiekanslem finns i respektive myndighets instruk-<br>tioner.</p>
<p>36 §</p>
<p>HSAN:s beslut får liksom tidigare överklagas till kammarrätt. Hälso- och<br>sjukvårdens ansvarsnämnd är belägen i Stockholm och tillhör därför<br>Kammarrättens i Stockholm domkrets. Överklagande av nämndens beslut<br>skall således ske dit.</p>
<p>37 §</p>
<p>Paragrafen innehåller bestämmelser om vem som får överklaga HSAN:s<br>beslut genom vilket den avgör ett ärende slutligt. Socialstyrelsen får<br>överklaga besluten oavsett om den själv gjort anmälan eller ej. Socialsty-<br>relsen skall tillvarata det allmännas intressen och kan därför överklaga<br>såväl "friande" som "fällande” avgörande. Enskild som gjort anmälan<br>kan dock endast överklaga beslutet om det gått honom emot. Detsamma<br>gäller för yrkesutövaren.</p>
<p>Överklagandetiden är i enlighet med förvaltningslagens regler tre<br>veckor från det att parten fick del av beslutet. Överklagandetiden för<br>Socialstyrelsen föreslås vara tre veckor från det att beslutet har med-<br>delats. JO och JK kan också överklaga beslut om disciplinpåföljd eller i<br>behörighetsfråga med anledning av fel i yrkesutövning. Sådant över-<br>klagande skall enligt tillsynslagen (40 §) ske inom fyra veckor. I likhet<br>med vad regeringen föreslagit i proposition 1993/94:65 En ändrad<br>lagstiftning för statsanställda m.fl. om motsvarande möjlighet för JO och</p>
<p>9 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149<br></p>
<p>129</p>
<p>JK att överklaga beslut enligt den nya lagen om offenlig anställning, Prop. 1993/94:149<br>föreslås överklagandetiden begränsad till tre veckor från det att beslutet<br>har meddelats.</p>
<h4>38-39 §§</h4>
<p>Beslut varigenom ett ärende inte avgörs slutligt får överklagas av den<br>som det angår om det gått honom emot. Det kan gälla föreläggande om<br>att inkomma med läkarintyg, föreläggande att inkomma med patientjour-<br>nal, förordnande om ersättning m.m.</p>
<p>Beslut varigenom ett ärende inte slutligt avgörs får överklagas i<br>samband med överklagande av det slutliga beslutet i ärendet. I vissa fall<br>får dock sådana beslut överklagas särskilt. Den som gjort jävsinvändning<br>som nämnden ogillat får överklaga beslutet. Detta gäller också andra<br>invändningar om att hinder föreligger för att pröva ärendet, t.ex. att<br>anmälaren inte är patient och därför inte behörig att anmäla ärendet eller<br>att anmälan har gjorts för sent, dvs. efter preskriptionstiden. Förutom<br>sådana invändningar kan beslut om att avvisa ombud eller biträde<br>överklagas särskilt. Interimistiska beslut i ärenden dvs. beslut om att<br>återkalla legitimationen och att dra in eller begränsa förskrivningsrätten<br>i avvaktan på det slutliga avgörandet tillhör också de beslut som får<br>överklagas särskilt. Vidare får beslut om att förelägga någon att genomgå<br>läkarundersökning och föreläggande vid vite att inkomma med patient-<br>journal överklagas direkt utan avvaktan på det slutliga beslutet. Detsam-<br>ma gäller beslut om utdömande av vite när vitesföreläggandet om att<br>inkomma med patientjournal inte har följts och beslut om ersättning för<br>t.ex. sakkunnigas eller parts medverkan i ärendet.</p>
<h4>40 §</h4>
<p>Beslut om återkallelse av legitimation eller annan behörighet att utöva<br>yrke inom hälso- och sjukvården och indragning eller begränsning av<br>förskrivningsrätten samt interimistiska beslut gäller omedelbart. Det<br>innebär även att recept på narkotiska medel m.m. utfärdade av den som<br>beslutet gäller inte får expedieras efter det att apotekspersonal fått<br>kännedom om beslutet oavsett när ett recept utfärdats.</p>
<h4>41 §</h4>
<p>Liksom enligt tillsynslagen (45 §) är det Socialstyrelsen som är yrkesut-<br>övarens motpart då denne överklagat ett beslut varigenom ett ärende<br>avgjorts. Om en enskild anmält ett ärende är även denne att anse som<br>yrkesutövarens motpart. I vissa fall kan Riksdagens ombudsmän eller<br>Justitiekanslem uppträda som yrkesutövarens motpart. Detta framgår av<br>7 § lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän och 7 §<br>lagen (1975:1339) om Justitiekanslems tillsyn.</p>
<p>130</p>
<h4>Ikraftträdande-och övergångsbestämmelser Prop. 1993/94:149</h4>
<p>Lagen föreslås träda ikraft den 1 juli 1994. Genom lagen upphör<br>tillsynslagens bestämmelser att gälla. Äldre bestämmelser skall i princip<br>tillämpas på de ärenden som kommit in till nämnden innan den nya lagen<br>trätt i kraft. De nya bestämmelserna inskränker dock i viss mån området<br>för disciplinpåföljd.</p>
<p>Skulle det i något fall befinnas att de nya bestämmelserna innebär en<br>skärpning jämfört med vad som tidigare skulle ha gällt, följer av<br>allmänna principer att de nya bestämmelserna inte får leda till strängare<br>påföljd för förseelser begångna innan de nya bestämmelserna trätt i kraft<br>(jfr. 5 § lagen (1964:163) om införande av brottsbalken).</p>
<h3>11.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om<br>kontroll av narkotika</h3>
<h4>6 §</h4>
<p>Om Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd dragit in eller begränsat<br>läkares eller tandläkares behörighet att förskriva narkotiska läkemedel får<br>sådana medel inte lämnas ut på ordination av läkaren eller tandläkaren.<br>Bestämmelser om indragning och begränsning av förskrivningsrätten<br>finns i 9 och 10 §§ lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och<br>sjukvårdens område. Hittills har bestämmelserna om HSAN:s möjlighet<br>att förhindra läkares och tandläkares missbruk av förskrivningsrätten av<br>narkotiska läkemedel funnits i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika<br>(narkotikakontrollagen). Bestämmelserna och besluten riktade sig till<br>apotekspersonalen. I förslaget till lagen om disciplinpåföljd m.m. på<br>hälso- och sjukvårdens område föreslås att bestämmelserna om be-<br>gränsning i förskrivningsrätten regleras där och att de riktar sig till den<br>förskrivande.</p>
<p>Bestämmelserna i narkotikakontrollagen omfattas av straffbestämmmel-<br>sen i 13 § 3 narkotikakontrollagen. Det innebär att om HSAN föreskrivit<br>att narkotiska läkemedel inte får lämnas ut eller föreskrivit särskilda<br>begränsningar i fråga om utlämnande på förordnande av läkaren eller<br>tandläkaren och detta inte följs kan böter eller fängelse i högst ett år<br>utdömas.</p>
<p>Straffmöjligheten för utlämnande av narkotiska medel i strid med<br>HSAN:s föreskrifter bör finnas kvar. I narkotikakontrollagen införs<br>därför ett förbud att lämna ut narkotiska läkemedel på ordination av<br>läkare eller tandläkare vars behörighet att förskriva sådana läkemedel,<br>dragits in eller begränsats av HSAN. Detsamma skall gälla när Veteri-<br>nära ansvarsnämnden dragit in eller begränsat veterinärs behörighet att<br>förskriva sådana medel.</p>
<h4>13 §</h4>
<p>I paragrafen görs ett tillägg rörande den som bryter mot förbudet i 6 §<br>andra stycket att lämna ut narkotiska läkemedel på ordination av läkare,<br>tandläkare eller veterinär vars förskrivningsrätt dragits in eller begränsats</p>
<p>131<br></p>
<p>av HSAN resp. Veterinära ansvarsnämnden. Hittills har straffbestämmel- Prop. 1993/94:149<br>sen i 13 § 3 omfattat den aktuella handlingen. Till följd av den ändrade<br>konstruktionen av beslut i dessa ärenden - de anses nu rikta sig främst<br>till yrkesutövaren och endast indirekt till apotekspersonalen - behövs ett<br>tillägg till paragrafen.</p>
<h4>14 §</h4>
<p>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds möjlighet att fatta beslut angående<br>förskrivning av narkotiska läkemedel är reglerad i lagen om disciplin-<br>påföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Till följd härav är det<br>inte längre nödvändigt med bestämmelser om hur nämndens beslut<br>överklagas eller andra bestämmelser om nämndens beslut i denna lag.</p>
<h3>11.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1961:181) om<br>försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat</h3>
<h4>Rubrik</h4>
<p>Förslaget innebär att nuvarandebestämmelser i förordningen (1963:654)<br>om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit,<br>m.m. införs i lagen. Rubriken har ändrats till lag (1961:181) om<br>försäljning av teknisk sprit m.m. för att täcka även dessa bestämmelser.</p>
<h4>1 §</h4>
<p>I paragrafen görs ett tillägg varigenom alkoholhaltigt läkemedel<br>definieras. Definitionen är densamma som gällt enligt förordningen<br>(1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och<br>teknisk sprit, m.m. Alkoholhaltigt läkemedel behandlas alltså separat i<br>lagen och följer inte reglerna för s.k. alkoholhaltiga preparat annat än där<br>så anges.</p>
<h4>5 §</h4>
<p>1 mom. Nuvarande hänvisning till förordningsbestämmelsema beträffande<br>alkoholhaltiga läkemedel tas bort.</p>
<p>2 mom. Nuvarande hänvisning till förordningsbestämmelser beträffande<br>försäljning av teknisk sprit från apotek tas bort.</p>
<p>3 mom. Härigenom klargörs att 5 § inte gäller alkoholhaltiga läkemedel<br>samt försäljning av teknisk sprit från apotek, vilket regleras i de nya<br>5a -5c §§.</p>
<h4>5a §</h4>
<p>Första stycket. Läkemedel som innehåller mer än 10 viktprocent etylalko-<br>hol och teknisk sprit får endast säljas eller lämnas ut från apotek efter<br>ordination eller beställning av läkare, tandläkare eller veterinär. Medlen<br>får dock lämnas ut till annat apotek. Möjlighet till undantag finns dock</p>
<p>132<br></p>
<p>enligt 5 b § för sådana medel som inte kan antas ge anledning till Prop. 1993/94:149<br>missbruk i berusningssyfte.</p>
<p>För närvarande får ordination och beställning av teknisk sprit endast<br>avse absolut alkohol och koncentrerad, utspädd eller denaturerad sprit.<br>Detta kan tas upp i Läkemedelverkets föreskrifter. Ordination eller<br>beställning får vidare inte avse annat än utvärtes bruk eller desinfektion<br>av instrument. Beställning får även avse laboratorieändamål i beställarens<br>yrkesutövning. Om det kan antas att spriten skall användas till annat än<br>angivna ändamål får den enligt tredje stycket inte lämnas ut.</p>
<h4>5b §</h4>
<p>I 5 a § finns bestämmelser om när alkoholhaltiga läkemedel och teknisk<br>sprit får lämnas ut från apotek. Dessa bestämmelser behöver inte<br>tillämpas om det inte kan antas att medlen kan ge anledning till missbruk<br>i berusningssyfte. Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande,<br>Läkemedelsverket får i sådana fall meddela erforderliga bestämmelser om<br>utlämnandet.</p>
<p>I fråga om andra alkoholhaltiga läkemedel än sådana som avses i 5a §<br>och som kan ge anledning till antagande att de kan användas i be-<br>rusningssyfte ankommer det på regeringen eller, efter regeringens<br>bemyndigande, Läkemedelsverket att utfärda föreskrifter om försäljning<br>och användning.</p>
<p>I övrigt får regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Läkeme-<br>delsverket enligt tredje stycket besluta om ytterligare föreskrifter i fråga<br>om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit<br>om det behövs för att förhindra missbruk.</p>
<h4>5c §</h4>
<p>Om Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd dragit in eller begränsat<br>läkares eller tandläkares behörighet att förskriva alkoholhaltiga läkemedel<br>eller teknisk sprit får sådana medel inte lämnas ut på ordination av<br>läkaren eller tandläkaren. Bestämmelser om indragning och begränsning<br>av förskrivningsrätten finns i 9 och 10 §§ lagen om disciplinpåföljd m.m.<br>på hälso- och sjukvårdens område. Hittills har bestämmelserna om<br>HSAN:s möjlighet att förhindra läkares och tandläkares missbruk av<br>förskrivningsrätten av alkoholhaltiga läkemedel funnits i förordningen<br>(1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och<br>teknisk sprit, m.m. Bestämmelserna och besluten riktade sig tidigare till<br>apotekspersonalen. I förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso-<br>och sjukvårdens område föreslås att bestämmelserna om begränsning i<br>förskrivningsrätten regleras där och att de istället riktar sig till den<br>förskrivande. Förbudet att lämna ut de aktuella medlen bör dock finnas<br>kvar. Motsvarande skall gälla då Veterinära ansvarsnämnden dragit in<br>eller begränsat en veterinärs behörighet att förskriva sådana medel.</p>
<p>133</p>
<p>6§ Prop. 1993/94:149</p>
<p>Försäljning av teknisk sprit från apotek regleras enligt förslaget i<br>5a - 5c §§. Hänvisningen till bestämmelserna skall till följd härav<br>ändras.</p>
<p>7 §</p>
<p>Teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat får för närvarande inte säljas<br>eller på annat sätt tillhandahållas om det kan antas att de skall användas</p>
<p>1 berusningssyfte. Det är inte heller tillåtet att hjälpa andra att anskaffa<br>sådana medel om det kan antas att de skall användas i berusningssyfte.<br>Detsamma bör gälla i fråga om alkoholhaltiga läkemedel. Paragrafen har<br>också jämkats redaktionellt.</p>
<h4>9a §</h4>
<p>Paragrafen innehåller straffbestämmelser för den som lämnar ut<br>alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit från apotek i strid med<br>bestämmelserna i 5a § första eller tredje stycket.</p>
<p>En straffbestämmelse finns även för det fall att någon bryter mot<br>förbudet i 5c § att från apotek lämna ut alkoholhaltiga läkemedel och<br>teknisk sprit på ordination av läkare, tandläkare eller veterinär vars<br>förskrivningsrätt dragits in eller begränsats av HSAN resp. Veterinära<br>ansvarsnämnden. Motsvarande bestämmelse har tidigare funnits i<br>förordningen (1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga<br>läkemedel och teknisk sprit, m.m.</p>
<p>Paragrafens utformning innebär att det krävs att brottet gjorts uppsåt-<br>ligen för att straffansvar skall kunna utkrävas.</p>
<h4>10 a §</h4>
<p>Paragrafen innehåller bestämmelser om straff för den som gör alkohol-<br>haltigt läkemedel icke avsett för invärtes bruk användbart för förtäring.</p>
<h4>13 §</h4>
<p>Bestämmelser om förverkande av läkemedel varmed vidtagits åtgärd som<br>avses i 10a § och tillhörande emballage samt använda redskap finns i ett<br>nytt andra stycke. Motsvarande bestämmelser har tidigare funnits i<br>förordningen (1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga<br>läkemdel och teknisk sprit, m.m. I övrigt har endast redaktionella och<br>språkliga ändringar gjorts.</p>
<h3>11.5 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen<br>(1982:763)</h3>
<h4>2 a §</h4>
<p>Bestämmelserna om tysnadsplikt inom den enskilda hälso- och sjukvården<br>föreslås införas i lagen om åligganden för personal inom hälso- och</p>
<p>134<br></p>
<p>sjukvården. Till följd härav skall hänvisningen till bestämmelserna Prop. 1993/94:149<br>ändras.</p>
<h3>11.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om<br>behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.</h3>
<h4>3 §</h4>
<p>I paragrafen finns en erinran om att bestämmelser om återkallelse av<br>legitimation och om meddelande av ny legitimation efter återkallelse finns<br>i tillsynslagen. Till följd av att tillsynslagen föreslås upphävas och<br>bestämmelserna införas i lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och<br>sjukvårdens område skall hänvisningen i paragrafen ändras.</p>
<h3>11.7 Förslag till lag om ändring i patientjoumallagen<br>(1985:562)</h3>
<h4>6 §</h4>
<p>I paragrafen föreskrivs att en joumalhandling inte får utplånas eller göras<br>oläslig i annat fall än som avses i 13 §. I 17 § ges bestämmelser om när<br>en joumalhandling får förstöras. Sistnämnda paragraf benämndes tidigare<br>13 §. Till följd av den ändring av paragrafbenämningen som gjordes<br>genom SFS 1992:459 skall hänvisningen i paragrafen ändras.</p>
<h4>16 §</h4>
<p>I paragrafen hänvisas till bestämmelserna om tystnadsplikt inom den<br>enskilda hälso- och sjukvården. De bestämmelser som avses, föreslås<br>införas i den nya lagen om åligganden för personal inom hälso- och<br>sjukvården. Till följd härav skall hänvisningen i paragrafen ändras.</p>
<h3>11.8 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)</h3>
<h4>16 kap. 1 §</h4>
<p>I paragrafen hänvisas till bestämmelserna om tystnadsplikt inom den<br>enskilda hälso- och sjukvården. De bestämmelser som hänvisningen<br>gäller föreslås införas i den nya lagen om åligganden för personal inom<br>hälso- och sjukvården. Till följd härav skall hänvisningen i paragrafen<br>ändras.</p>
<p>135</p>
<h2>Sammanfattning av tillsynsutredningens betänkande<br>(SOU 1991:63)</h2>
<p>I enlighet med de för tillsynsutredningen utfärdade direktiven (Dir.<br>1987:21 och 1989:17) har utredningsarbetet avsett tre huvudsakliga<br>ämnesområden nämligen 1) omfattningen av det med lagen (1980:11)<br>om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (den s.k. tillsyns-<br>lagen) förenade tillämpningsområdet, 2) Socialstyrelsens tillsynsfunk-<br>tioner särskilt rörande den enskilda hälso- och sjukvårdsverksamheten<br>och 3) behovet av förändringar avseende dels hälso- och sjukvårdens<br>ansvarsnämnd (HSAN), dess organisation och rutiner och dels vissa<br>bestämmelser i tillsynslagen.</p>
<h3>1. Omfattningen av tillsynslagens tillämpningsområde</h3>
<p>Inom detta ämnesområde har utredningen haft att överväga dels den<br>principiella frågan om i vilken utsträckning hälso- och sjukvårdsperso-<br>nalen i sin yrkesutövning bör omfattas av tillsynslagens bestämmelser<br>och dels vilka yrkesgrupper som bör hänföras till denna personal.</p>
<p>I praxis har hittills enligt en åsiktsriktning gjorts gällande att tillsyns-<br>lagens bestämmelser är tillämpliga på hälso- och sjukvårdspersonalen i<br>all dess yrkesutövning. Enligt andras mening är lagen tillämplig endast<br>då personalen utövar sitt yrke i den individinriktade vården av patienter.</p>
<p>Tillsynsutredningen anser att frågan om när tillsynslagen skall vara<br>tillämplig i det enskilda fallet bör stå i överensstämmelse med lagens<br>syfte, nämligen att befrämja kvaliteten i allt vad som åligger hälso- och<br>sjukvårdspersonalen i hälso- och sjukvården med tonvikt på patienternas<br>trygghet och säkerhet i vården. Detta område för yrkesutövningen är<br>emellertid så omfattande, att det är nödvändigt att i lagtexten ange vilka<br>arbetsuppgifter eller snarare uppgiftsområden för hälso- och sjukvårds-<br>personalen som avses.</p>
<p>- Tillsynsutredningen föreslår att det i tillsynslagen införs en ny 1 §,<br>i vilken anges att lagen gäller tillsynen över hälso- och sjukvårdsper-<br>sonal i dess yrkesutövning inom hälso- och sjukvården 1. vid undersök-<br>ning, vård och behandling av patienter, 2. vid omhändertagande och<br>undersökning av avlidna, 3. vid bemötande av närstående till patienter<br>eller avlidna i fall när närstående genom bestämmelse i lag eller förord-<br>ning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare eller på något annat<br>sätt har en liknande ställning samt 4. vid forskning.</p>
<p>Endast när den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utövar sitt<br>yrke inom något av dessa uppgiftsområden omfattas han av tillsyns-<br>lagens bestämmelser.</p>
<p>I kapitel 9 preciserar utredningen innebörden av vart och ett av dessa<br>uppgiftsområden.</p>
<p>Den föreslagna 1 §:ns första punkt avser principiellt alla traditionella<br>hälso- och sjukvårdsuppgifter, som fullgörs direkt eller indirekt i<br>förhållande till patienterna, utfärdande av intyg och utlåtanden samt<br>vissa administrativa uppgifter av betydelse för hälso- och sjukvårdens</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 1</p>
<p>136</p>
<p>kvalitet och patienternas säkerhet och trygghet i vården. Med patient<br>bör enligt utredningen förstås varje enskild person i varje kontakt som<br>denne har med hälso- och sjukvården i frågor som berör hans eget<br>hälsotillstånd. Det innebär att den enskilde blir att anse som patient<br>oberoende av i vilken situation kontakten etableras.</p>
<p>Paragrafens andra punkt innebär en utvidgning av lagens tillämpnings-<br>område. Redan nu omhändertags avlidna inom hälso- och sjukvården. I<br>det sammanhanget utför hälso- och sjukvårdspersonal t.ex. de sedvan-<br>liga omedelbara åtgärderna i samband med att ett dödsfall inträffat på<br>ett sjukhus. Med undersökning av avlidna avses sådana undersökningar<br>som utförs både vid sjukvårdsinrättningarnas patologiska enheter som<br>inom rättsmedicinal väsendet.</p>
<p>Utredningen anser att hälso- och sjukvårdspersonalens disciplinansvar<br>enligt tillsynslagen också bör omfatta bemötandet av närstående till<br>patienter och avlidna. Enligt utredningens mening bör emellertid endast<br>sådana fall, som avser personalens handlande gentemot närstående med<br>ställning av ställföreträdare för en patient eller avliden, kunna föras till<br>prövning i HSAN. Paragrafens tredje punkt avser detta bemötande.</p>
<p>Också patienter, som deltar som försökspersoner i medicinska forsk-<br>ningsprojekt, måste därvid vara tillförsäkrade en så säker och riskfri<br>vård och behandling som möjligt. För den skull bör hälso- och sjuk-<br>vårdspersonalens handlande vid utförande av kliniska uppgifter i den<br>medicinska forskningen omfattas av tillsynslagen. I konsekvens med<br>utredningens definition av begreppet patient blir också friska personer,<br>som deltar som försökspersoner i forskningsprojekten, att anse som<br>patienter.</p>
<p>- Vad beträffar den formella avgränsningen av begreppet hälso- och<br>sjukvårdspersonal föreslår tillsynsutredningen i huvudsak ingen föränd-<br>ring av den princip som ligger till grund för bestämmelserna i nuvaran-<br>de 1 § tillsynslagen, dvs. att anknytningen till en viss arbetsplats, t.ex.<br>en allmän eller enskild sjukvårdsinrättning, är det primära för avgöran-<br>de av huruvida någon tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen eller ej.<br>Utredningen gör emellertid ett avsteg från denna princip genom att<br>föreslå att alla som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården<br>tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen.</p>
<p>I vissa myndigheter, organisationer och verksamheter med annat<br>huvudsakligt syfte än att bedriva hälso- och sjukvård finns bland per-<br>sonalen också de som är vårdutbildade. För att utröna om tillsynslagen<br>bör omfatta även dessa personalgrupper har tillsynsutredningen analy-<br>serat arbetsuppgifter och övriga förutsättningar för yrkesutövningen för<br>1. vårdutbildade administratörer vid myndigheter och allmänna försäk-<br>ringskassor, 2. läkare vid privata försäkringsbolag, 3. personal inom<br>företagshälsovården, 4. personal inom rättsmedicin, rättspsykiatri och<br>rättskemi, 5. personal vid vissa fristående laboratorier inkl, tandtekniska<br>laboratorier, 6. personalen inom socialtjänsten, 7. personalen inom<br>verksamheten med särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda, 8.<br>personal inom det allmänna hälsoskyddet samt 9. personal inom smitt-<br>sky ddsverksamheten.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 1</p>
<p>137</p>
<p>- Tillsynsutredningen föreslår att dessa yrkesutövare i sin yrkesverk-<br>samhet hos ifrågavarande myndigheter, organisationer och verksamheter<br>skall omfattas av bestämmelserna i tillsynslagen endast då de fullgör<br>uppgifter inom området patientvård.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 1</p>
<h3>2. Statlig tillsyn över allmän och enskild hälso- och<br>sjukvårdsverksamhet m.m.</h3>
<p>Under denna rubrik behandlar tillsynsutredningen frågor som rör olika<br>statliga myndigheters, främst Socialstyrelsens, funktioner i tillsynen<br>över verksamheterna med hälso- och sjukvård m.m.</p>
<p>I statens tillsyn över hälso- och sjukvården skiljer man mellan två<br>olika typer av tillsyn, individtillsyn och verksamhetstillsyn. Individtillsy-<br>nen avser bevakningen av hur den enskilde yrkesutövaren fullgör sina<br>arbetsuppgifter i hälso- och sjukvården. Frågorna härom regleras i till-<br>synslagen. Verksamhetstillsynen avser verksamheten som sådan, dvs.<br>om vederbörande huvudman organiserar och bedriver sin hälso- och<br>sjukvårdsverksamhet i överensstämmelse med gällande lagstiftning på<br>området, att tillräckligt med personal finns för verksamhetens bedrivan-<br>de, att erforderlig medicinteknisk utrustning finns m.m. Bestämmelser<br>om denna form av tillsyn finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763,<br>HSL) med avseende på den allmänna öppna och slutna hälso- och sjuk-<br>vården, i stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. (vårdhemsstad-<br>gan) beträffande enskild sluten vård och i tandvårdslagen (1985:125)<br>rörande folktandvården.</p>
<p>Intill den 1 juli 1990 utövade - med några smärre undantag - Social-<br>styrelsen tillsynen på hälso- och sjukvårdsområdet. Fr.o.m. denna dag<br>förändrades styrelsens förutsättningar för tillsynsverksamheten, eftersom<br>den dittillsvarande läkemedelsavdelningen då bröts ut ur styrelsens<br>organisation och ombildades till den nya självständiga myndigheten<br>Läkemedelsverket. Den 1 juli 1991 upphörde Socialstyrelsen att vara<br>chefsmyndighet för statens rättskemiska laboratorium och rätts-<br>medicinska stationer. Dessa verksamheter fördes till det nybildade<br>rättsmedicinalverket. Fr.o.m. den 1 oktober 1991 förs även den rätts-<br>psykiatriska undersökningsverksamheten från Socialstyrelsen till rätts-<br>medicinalverket.</p>
<p>Läkemedelsverket är enligt sin instruktion, förordning (1990:434),<br>central förvaltningsmyndighet för kontroll och tillsyn av läkemedel och<br>vissa andra produkter, som med hänsyn till egenskaper och användning<br>står läkemedel nära. Enligt föreskrift i förordningen skall Läkemedels-<br>verket lämna stöd till Socialstyrelsens tillsynsverksamhet.</p>
<p>Tillsynsutredningen har uppfattat att rättsmedicinalverket skall ha till-<br>synen över verksamheterna rättsmedicin, rättskemi, rättsserologi och<br>den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten.</p>
<p>Utredningen har inte funnit anledning att föreslå några ändringar i vad<br>avser de båda nya myndigheternas tillsynsuppgifter. Det innebär enligt<br>tillsynsutredningens mening bl.a. att den personal, som utövar yrke<br>inom de båda myndigheternas ansvarsområden och därvid - i enlighet<br></p>
<p>138</p>
<p>med utredningens förslag - räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen,<br>skall stå under Socialstyrelsens tillsyn.</p>
<p>I konsekvens med tillsynsutredningens uppfattning att även hälso- och<br>sjukvårdspersonal inom Läkemedelsverkets och rättsmedicinalverkets<br>ansvarsområden i denna sin yrkesutövning bör stå under Socialstyrel-<br>sens tillsyn, anser utredningen att rätten att göra anmälan till HSAN i<br>ansvars- och behörighetsfrågor rörande denna personal bör tillkomma<br>Socialstyrelsen i samma utsträckning som beträffande hälso- och sjuk-<br>vårdspersonalen i övrigt. Läkemedelsverket och rättsmedicinalverket bör<br>således inte tillerkännas självständig anmälningsrätt i förhållande till<br>HSAN.</p>
<p>Med hänsyn till att Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rätts-<br>medicinalverket är självständiga myndigheter är de i enlighet med<br>sekretesslagens bestämmelser förhindrade att utbyta sekretesskyddad<br>information. Det finns för närvarande inte någon sådan föreskrift i lag<br>eller förordning om ömsesidig uppgiftsskyldighet, som medför att de tre<br>myndigheterna i enlighet med bestämmelserna i 14 kap. 1 § sekretess-<br>lagen kan utbyta uppgifter med varandra utan hinder av sekretess.</p>
<p>- Med beaktande av att hälso- och sjukvårdsområdet är ett för Social-<br>styrelsen, Läkemedelsverket och rättsmedicinalverket delvis gemensamt<br>ansvarsområde och då var och en av dem kan äga tillgång till sekretess-<br>skyddade uppgifter, som någon av de andra två myndigheterna har<br>behov av för sin tillsynsverksamhet, föreslår tillsynsutredningen att det<br>i tillsynslagen införs en bestämmelse om att Socialstyrelsen, Läkeme-<br>delsverket och Rättsmedicinalverket skall vara skyldiga att, när det<br>begärs, lämna varanda de uppgifter, som var och en av dem behöver<br>för sin tillsyn på hälso- och sjukvårdens område (se avsnitt 11.2.5).</p>
<p>- För att kunna fullgöra sina uppgifter avseende kontroll och tillsyn<br>över förskrivning och förbrukning av läkemedel och för att kunna följa<br>verksamheten med klinisk prövning av läkemedel är Läkemedelsverket<br>beroende av att få tillgång till uppgifter som omfattas av hälso- och<br>sjukvårdssekretess. Tillsynsutredningen föreslår därför att det i den<br>läkemedelslag, som är under utarbetande, införs en regel, som innebär<br>skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen att till Läkemedelsverket<br>överlämna i hälso- och sjukvården befintliga sekretesskyddade upp-<br>gifter, som verket behöver för att kunna fullgöra sina uppgifter av-<br>seende förskrivning och förbrukning av läkemedel och klinisk prövning<br>av läkemedel (se avsnitt 11.2.5).</p>
<p>I avsnitt 11.2.6. diskuterar tillsynsutredningen frågan om åtgärder mot<br>det mycket allvarliga problemet med patienters missbruk av narkotika<br>och alkoholhaltiga läkemedel. Mycket har gjorts och görs alltjämt från<br>inte minst samhällets sida för att hjälpa missbrukare att bli av med sitt<br>missbruk. Flera åtgärdsprogram har emellertid inte kunnat fullföljas,<br>därför att sekretessbestämmelser hindrat det utbyte av information, t.ex.<br>mellan olika vårdmyndigheter, som många gånger är en förutsättning<br>för att i det enskilda fallet kunna ge missbrukaren erforderligt stöd och<br>hjälp. Riksdagen har emellertid nyligen fattat beslut om sådan ändring i<br>sekretesslagen (se lagen i dess lydelse enligt lag 1991:426) att det i<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 1</p>
<p>139</p>
<p>fortsättningen blir möjligt för myndigheter inom hälso- och sjukvården<br>och socialtjänsten att till varandra och utan hinder av sekretess lämna ut<br>uppgifter bl.a. beträffande enskilda, som inte fyllt 18 år eller som<br>fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel,<br>och avseende missbrukande kvinnor som väntar barn.</p>
<p>Dessa lättnader i sekretessen berör dock inte den i detta sammanhang<br>mycket viktiga information, som kan finnas på apotek. Med tillgång till<br>de uppgifter, som finns där måste möjligheterna förbättras exempelvis<br>då det gäller att ge hjälp till missbrukare, som vänder sig till flera<br>läkare och som från var och en av dem erhåller recept på normala doser<br>av sådana läkemedel som det här är fråga om.</p>
<p>- I uteslutande det syftet att hjälpa människor med ett fortgående eller<br>begynnande missbruk av narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel före-<br>slår tillsynsutredningen att det i tillsynslagen införs en bestämmelse,<br>enligt vilken apotekspersonalen åläggs skyldighet att till Socialstyrelsen<br>utlämna på apotek befintliga uppgifter om förskrivning av sådana läke-<br>medel som det här är fråga om, då det finns grundad anledning anta att<br>styrelsen bör ingripa mot sådan förskrivning för att avhjälpa ett fort-<br>gående missbruk eller förhindra att ett sådant missbruk utvecklas.</p>
<p>I 12 kapitlet diskuterar tillsynsutredningen frågan om tillsynregeln i<br>nuvarande 18 § HSL bör avse all hälso- och sjukvårdsverksamhet.<br>Enligt bestämmelserna i denna paragraf har Socialstyrelsen verksam-<br>hetstillsyn över den hälso- och sjukvård som bedrivs av landstings-<br>kommunerna och kommunerna utanför landsting. Fr.o.m. den 1 januari<br>1992 kommer bestämmelserna i denna paragraf, som då får beteckning-<br>en 27 §, att omfatta all kommunal hälso- och sjukvård.</p>
<p>Vad beträffar övrig hälso- och sjukvård har Socialstyrelsen verksam-<br>hetstillsyn enligt 16 § tandvårdslagen över folktandvården och enligt 3 §<br>vårdhemsstadgan över de enskilda vårdhemmen. Den medicinska till-<br>synen på länsregional nivå över de enskilda vårdhemmen utövas emel-<br>lertid av länsstyrelserna.</p>
<p>Utredningen konstaterar att av enskild bedriven öppen hälso- och sjuk-<br>vård och tandvård inte omfattas av statlig verksamhetstillsyn.</p>
<p>Vad beträffar frågan om länsstyrelsernas medicinska tillsyn över de<br>enskilda vårdhemmen noterar tillsynsutredningen att denna<br>tillsynsuppgift hänger samman med länsstyrelsernas befogenhet att<br>meddela - och i förekommande fall återkalla - sådant tillstånd som<br>krävs för att driva sådant hem. Det skall också noteras att ifrågavarande<br>tillsynsuppgift tidigare, innan länsläkarorganisationen i början av 1980-<br>talet upplöstes, ålåg Socialstyrelsen genom de dåvarande länsläkama.</p>
<p>Tillsynsutredningen har erfarit att länsstyrelsernas resurser för hand-<br>läggning av sådana ärenden, som kräver medicinska bedömningar,<br>numera är så knappa, att länsstyrelserna måste anlita konsultläkare<br>härför. Samtidigt kommer medicinsk expertis att finnas fast knuten till<br>den regionala tillsynsorganisation inom Socialstyrelsen, som för när-<br>varande är under uppbyggnad.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 1</p>
<p>140</p>
<p>- Tillsynsutredningen föreslår att länsstyrelsernas medicinska tillsyn<br>över de enskilda vårdhemmen skall upphöra. Denna tillsyn kommer<br>därmed att åligga enbart Socialstyrelsen.</p>
<p>Enligt utredningens mening bör länsstyrelserna däremot ha kvar sina<br>uppgifter i tillståndsfrågorna. Det avgörande skälet härför är att det i<br>samband med tillståndsgivningen inte bara är medicinska synpunkter<br>som måste beaktas utan också frågor om brandskydd, miljö- och hälso-<br>skydd och byggverksamhet. Att såsom länsstyrelserna ha nära tillgång<br>till sådana experter och organ, som har kännedom om de lokala för-<br>hållandena, är utan tvivel en stor fördel vid handläggningen av till-<br>ståndsärendena. I sådana sammanhang måste emellertid också me-<br>dicinska synpunkter vägas in. För dessa bör Socialstyrelsen svara.</p>
<p>- För den skull föreslår tillsynsutredningen att det skall åligga läns-<br>styrelserna att inhämta yttrande från Socialstyrelsen innan beslut fattas i<br>det enskilda ärendet om meddelande eller återkallande av tillstånd att<br>driva enskilt vårdhem. Tillsynsutredningen betonar i detta sammanhang<br>att utredningens förslag beträffande ändringar i vårdhemsstadgan får ses<br>som provisoriska lösningar i avvaktan på en genomgripande översyn av<br>denna stadga.</p>
<p>Utredningen har uppmärksammat den pågående utvecklingen inom den<br>enskilt bedrivna hälso- och sjukvårdsverksamheten, som innebär att man<br>i såväl öppen som sluten vård med mycket modem och avancerad ut-<br>rustning behandlar även komplicerade sjukdomar och skador. Vid vissa<br>enskilda vårdhem, som egentligen borde benämnas enskilda sjukhus,<br>bedrivs en specialistvård som kvalitetsmässigt och annorledes ligger i<br>nivå med motsvarande vård, som meddelas på allmänna sjukhus. Inom<br>den enskilda öppna vården kan iakttas inte bara en ökad specialisering<br>utan också skapandet av större enheter med specialistkompetenta läkare<br>inom olika medicinska specialiteter och med tillgång till gemensamma<br>laboratorieresurser. Härtill kommer att också andra vårdutbildade än<br>läkare och tandläkare bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet i egna<br>mottagningar. Såvitt tillsynsutredningen förstår ökar denna utveckling<br>kraven på statlig tillsyn inte minst med avseende på verksamheten som<br>sådan. Sådana krav kan inte med samma styrka resas mot den enskilt<br>bedrivna tandvården, som alltjämt i huvudsak bedrivs i mindre enheter.</p>
<p>- Mot bakgrund av denna utveckling föreslår tillsynsutredningen att<br>tillsynsregeln i HSL utvidgas till att omfatta också all enskilt bedriven<br>öppen och sluten hälso- och sjukvård.</p>
<p>I detta sammanhang noterar tillsynsutredningen också den utveckling<br>som i praktiken innebär en integrering mellan allmän och enskild hälso-<br>och sjukvård. Dessa integreringssträvanden tar sig olika uttryck, t.ex. så<br>att ett landsting hos en privat vårdgivare hyr vårdplatser och att ett<br>landsting träffar avtal om att vårdgivare hyr vårdplatser och att ett<br>landsting träffar avtal om att vårdverksamheten vid en viss vårdenhet<br>skall fullgöras av privat entreprenör. I diskussionen förekommer också<br>patientkooperativ och personalkooperativ hälso- och sjukvårdsverksam-<br>het. Tillsynsutredningen konstaterar att de juridiska konsekvenserna av<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 1</p>
<p>141</p>
<p>dessa olika former för bedrivande av hälso- och sjukvård måste analyse-<br>ras.</p>
<p>Fr.o.m. den 1 juli 1991 råder inom den allmänna hälso- och sjukvår-<br>den en ny ordning i vad avser ledningen av den medicinska verksam-<br>heten. Det tidigare s.k. medicinska ledningsansvaret, som åvilade över-<br>läkare och distriktsläkare, har ersatts med ett samlat ledningsansvar.<br>Det är vederbörande sjukvårdshuvudman som själv bestämmer vid vilka<br>vårdenheter för undersökning eller vård och behandling en person med<br>sådant ledningsansvar behövs. Detta ansvar skall åläggas en läkare, som<br>då betecknas som chefsöverläkare. Det huvudsakliga skälet till införan-<br>det av ordningen med ett samlat ledningsansvar har varit omsorgen om<br>den enskilde patientens säkerhet i vården.</p>
<p>Inte minst mot bakgrund av den pågående utvecklingen inom den en-<br>skilt bedrivna hälso- och sjukvården kan frågas om man inte också i<br>denna vårdverksamhet bör införa systemet med chefsöverläkare. Till-<br>synsutredningen har funnit att det i och för sig finns goda skäl för att i<br>lagstiftningen införa bestämmelser om ett samlat ledningsansvar i den<br>enskilda hälso- och sjukvården. Det skulle i så fall ankomma på Social-<br>styrelsen att bestämma vid vilka enheter inom denna vårdsektor ett<br>sådant ledningsansvar behövs. Med hänsyn till den pågående utveck-<br>lingen inom den enskilda vården - i synnerhet dess samverkan med den<br>allmänna hälso- och sjukvården - och rådande oklarhet kring de olika<br>former, i vilka enskild vårdverksamhet bedrivs, är utredningen inte<br>beredd att framlägga något förslag om en formell reglering av denna<br>fråga.</p>
<p>Den s.k. lex Maria-förordningen (förordningen 1982:772) är av stor<br>betydelse i Socialstyrelsens tillsynsverksamhet. På grundval av de an-<br>mälningar, som i enlighet med bestämmelserna i denna förordning<br>inkommer till styrelsen, får styrelsen kännedom om brister och risk-<br>moment i hälso- och sjukvården och får därmed möjligheter att vidta<br>åtgärder mot sådana missförhållanden. Bestämmelserna om denna an-<br>mälningsskyldighet gäller emellertid enbart för den landstingskom-<br>munala hälso- och sjukvården. Vid sidan av denna förordning finns lex<br>Maria-liknande bestämmelser för verksamheten med enskilda vårdhem<br>(16 § 5. vårdhemsstadgan), för tandvården (6 § 3. allmänna tandläkar-<br>instruktionen (1963:666)) och för verksamheten med särskilda omsorger<br>om psykiskt utvecklingsstörda (Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS<br>1983:74). Enligt tillsynsutredningens mening bör lex Maria-förord-<br>ningen utvidgas så att den omfattar all den hälso- och sjukvård, över<br>vilken Socialstyrelsen har tillsyn. Härför krävs emellertid en närmare<br>analys av de förutsättningar, som gäller för varje verksamhetsgren och<br>noggranna överväganden om en lämplig organisation för fullgörande av<br>anmälningsskyldigheten.</p>
<p>- Tillsynsutredningen föreslår att Socialstyrelsen ges i uppdrag att ut-<br>reda denna fråga.</p>
<p>I kapitel 13 har utredningen diskuterat frågan om att införa ett lagfäst<br>ansvar för den allmänna hälso- och sjukvårdens huvudmän avseende<br>omhändertagande inom hälso- och sjukvården av avlidna i avvaktan på<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 1</p>
<p>142</p>
<p>bisättning och begravning. Personer som avlidit på ett allmänt sjukhus<br>eller efter döden förts dit för undersökning omhändertas redan nu, fast<br>på frivillig basis, på sjukvårdsinrättningen. Problem har emellertid<br>funnits vad beträffar omhändertagandet av personer som avlidit annor-<br>städes än på sjukvårdsinrättning. I sådana fall gäller numera att om<br>dödsorsaken inte är känd och om skäl inte föreligger att låta den döde<br>genomgå rättsmedicinsk undersökning, skall vederbörande chefsöver-<br>läkare (eller annan läkare som sjukvårdshuvudmannen utsett därtill)<br>ombesörja att den döde undersöks genom klinisk obduktion, om det<br>finns skäl till det.</p>
<p>- Mot denna bakgrund och då omhändertagandet av avlidna får ses<br>som ett naturligt led i hälso- och sjukvårdsverksamheten föreslår till-<br>synsutredningen att det i HSL införs en regel, enligt vilken varje lands-<br>tingskommun skall svara för att den som avlidit på någon av landstings-<br>kommunens sjukvårdsinrättningar eller efter dödens inträde förts dit för<br>undersökning eller annan åtgärd, omhändertas med iakttagande av<br>respekt och värdighet till dess bisättning och begravning kan äga rum.<br>Utredningen föreslår att de primärkommunala sjukvårdshuvudmännen<br>åläggs en motsvarande skyldighet genom en särskild bestämmelse härom<br>i HSL.</p>
<h3>3. Frågor rörande HSAN och vissa bestämmelser i<br>tillsynslagen</h3>
<p>I sitt delbetänkande (SOU 1989:80) Förenklad handläggning hos HSAN<br>framlade tillsynsutredningen förslag bl.a. om ändringar i nämndens<br>kansliorganisation och handläggningsrutiner. I förevarande betänkande<br>diskuteras själva nämndens sammansättning mot bakgrund bl.a. av att<br>primärkommunema genom den s.k. äldrevårdsreformen fr.o.m. den 1<br>januari 1992 får ansvar för en betydande hälso- och sjukvårdsverksam-<br>het och därför bör vara representerade i nämnden. Antalet nämnd-<br>ledamöter bör emellertid inte vara större än för närvarande, dvs. totalt<br>nio.</p>
<p>- Tillsynsutredningen föreslår att den ledamot som i ansvarsnämnden<br>skall företräda huvudmannaintresset och ersättare för denne utses efter<br>gemensamt förslag av Landstingsförbundet och Svenska Kommun-<br>förbundet.</p>
<p>- För att ytterligare effektivisera HSAN:s verksamhet föreslår utred-<br>ningen att nämndens ordförande skall vara anställd på heltid med tjänst-<br>göring vid nämndens kansli. Endast en ersättare för denne bör utses.<br>Denne, som bör benämnas vice ordförande, skall liksom ordföranden<br>vara erfaren i domarvärv. De båda ordförandenas tjänsteställe bör vara<br>förlagt till nämndens kansli.</p>
<p>För att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall kunna<br>åläggas disciplinär påföljd för ett i yrkesutövningen begånget fel fordras<br>enligt bestämmelserna i 12 § första stycket tillsynslagen att felet ej är<br>ringa. I praxis tillämpas denna bestämmelse så att endast felet såsom<br>sådant bedöms utan hänsynstagande exempelvis till om felet medfört<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 1</p>
<p>143</p>
<p>några konsekvenser för vederbörande patient eller ej. Tillsynsutred-<br>ningen anser att bedömningen av om ett fel är att anse som ringa eller<br>inte ringa bör göras under hänsynstagande till samtliga omständigheter<br>kring det felaktiga handlandet.</p>
<p>- Tillsynsutredningen föreslår att bestämmelserna i 12 § första stycket<br>tillsynslagen förtydligas i nu nämnt hänseende.</p>
<p>Enligt 13 § andra stycket tillsynslagen skall anmälan till åtal ske, om<br>den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för<br>brott, för vilket fängelse är föreskrivet. Enligt denna bestämmelse är i<br>sådana fall skyldigheten att göra åtalsanmälan nu undantagslös. Om en<br>sådan anmälan inte leder till åtal eller fällande dom, inträffar ofta den<br>situationen att hinder föreligger mot ett disciplinrättsligt förfarande<br>beträffande den påtalade händelsen. I sådana fall kommer gärnings-<br>mannen sålunda att undgå såväl straff enligt brottsbalken som disciplin-<br>påföljd enligt tillsynslagen. Tillsynsutredningen anser därför att det bör<br>finnas ett visst utrymme för Socialstyrelsen (i förekommande fall för<br>HSAN) att i tveksamma fall kunna välja mellan att göra åtalsanmälan<br>och att låta ärendet gå till prövning i disciplinrättslig ordning enligt<br>reglerna i tillsynslagen.</p>
<p>- Tillsynsutredningen föreslår att bestämmelserna i 13 § andra stycket<br>tillsynslagen ändras i enlighet härmed.</p>
<p>I 17 kapitlet behandlar tillsynsutredningen bl.a. frågorna om åter-<br>kallelse av legitimation och begränsningar i behörigheten att förskriva<br>narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit.</p>
<p>Legitimation kan återkallas enligt 15 § tillsynslagen antingen på grund<br>av att den legitimerade visat sig vara uppenbart olämplig att utöva yrket<br>eller därför att denne på grund av sjukdom eller liknande omständig-<br>heter är oförmögen att utöva yrket tillfredsställande. Då sistnämnda<br>delegitimeringsgrund är aktuell kan den legitimerade anmanas att låta<br>sig undersökas av viss läkare. I avvaktan på resultatet av läkarundersök-<br>ningen kan legitimationen återkallas interimistiskt (16 § tillsynslagen).</p>
<p>- Då det förekommer att anmaningen om läkarundersökning inte efter-<br>koms föreslår tillsynsutredningen att HSAN får fatta beslut om slutlig<br>återkallelse av legitimationen, om den legitimerade inom en tid av ett år<br>från det han fick del av anmaningen inte genomgått läkarundersök-<br>ningen.</p>
<p>Tillsynsutredningen har diskuterat att utvidga det interimistiska för-<br>farandet till att avse också fall i vilka återkallelsegrunden är den legiti-<br>merades olämplighet för yrket. Utredningen har avstått från att fram-<br>lägga förslag härom men förordar att Socialstyrelsen ges möjlighet att i<br>samband med legitimationsansökan mer systematiskt pröva den enskilde<br>sökandens lämplighet för yrket.</p>
<p>HSAN har också att pröva frågor om inskränkning i läkares, tandläka-<br>res och veterinärers behörighet, att förskriva narkotiska och alkohol-<br>haltiga läkemedel och teknisk sprit. Inskränkning eller indragning av<br>förskrivningsrätten kan bli aktuell om vederbörande läkare, tandläkare<br>eller veterinär missbrukar denna sin behörighet t.ex. för att tillgodose<br>eget eller annans missbruk av sådana substanser, som det här är fråga</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 1</p>
<p>144</p>
<p>om. Närmare bestämmelser härom finns i 6 § 2 mom. narkotikaförord-<br>ningen (1962:704 i dess lydelse enligt 1987:1005) och i 5 § förord-<br>ningen (1963:654 i dess lydelse enligt 1987:1006) om försäljning från<br>apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. Möjlighet till<br>interimistiska åtgärder i detta sammanhang föreligger inte.</p>
<p>- Tillsynsutredningen anser att bestämmelser motsvarande dem, som<br>finns i nyssnämnda författningsrum, bör finnas i tillsynslagen. Utred-<br>ningen föreslår att sådana bestämmelser införs i en ny 17 § tillsyns-<br>lagen. Samtidigt bör motsvarande bestämmelser i de båda nyss nämnda<br>förordningarna upphävas.</p>
<p>Tillsynsutredningen bedömer missbruk av förskrivningsrätten som ett<br>mycket allvarligt problem, mot vilket snabba åtgärder i många fall är<br>angelägna. Tiden för handläggningen av dessa ärenden i Socialstyrelsen<br>och i HSAN är mycket lång.</p>
<p>- Utredningen föreslår, bl. a. mot bakgrund av nyssnämnda omständig-<br>heter, att det i en ny 18 § i tillsynslagen införs befogenhet att fatta<br>interimistiska beslut om indragning eller begränsning av läkares, tand-<br>läkares och veterinärs behörighet att förskriva narkotiska eller alkohol-<br>haltiga läkemedel eller teknisk sprit. Sådana besluts giltighetstid bör<br>bestämmas till högst sex månader. Om det finns särskilda skäl för det<br>bör giltighetstiden förlängas med ytterligare högst sex månader innan<br>HSAN slutligt prövar ärendet.</p>
<p>- Utredningen föreslår vidare att det i en ny 19 § i tillsynslagen införs<br>en bestämmelse enligt vilken recept, som utfärdats av läkare, tandläkare<br>eller veterinär, vars förskrivningsrätt interimistiskt eller slutligt begrän-<br>sats eller dragits in, inte får expedieras från apotek i fråga om sådana<br>substanser som HSANs beslut avser.</p>
<p>- För att det skall stå fullt klart att HSAN äger befogenhet att fatta<br>beslut också avseende veterinärers förskrivningsrätt, föreslår tillsyns-<br>utredningen att det till den av utredningen föreslagna nya 1 § tillsyns-<br>lagen fogas ett nytt stycke, i vilket uppgift härom lämnas.</p>
<p>I nuvarande 18 § tillsynslagen finns bestämmelser, enligt vilka lagens<br>regler om återkallelse av legitimation även gäller annan behörighet att<br>utöva yrke inom hälso- och sjukvården. I första hand avses härmed icke<br>legitimerade läkare och tandläkare. Om bestämmelserna gäller också<br>andra yrkesutövare, t.ex. icke legitimerade barnmorskor, är osäkert.<br>Under alla omständigheter har paragrafen aldrig tillämpats i praktiken.</p>
<p>- Under hänvisning till bl. a. sistnämnda omständighet föreslår tillsyns-<br>utredningen att nuvarande 18 § tillsynslagen upphävs.</p>
<p>Tillsynsutredningen betraktar en av HSAN tilldelad varning som en<br>tydlig markering av att ansvarsnämnden sett mycket allvarligt på det<br>handlande som föranlett varningen. Detta är en alltför sträng påföljd för<br>att den skall gå den varnade spårlöst förbi. Om en legitimerad t.ex.<br>inom loppet av en kortare tid erhållit flera varningar eller om det före-<br>ligger någon annan särskilt anmärkningsvärd omständighet med av-<br>seende på den legitimerades yrkesutövning, anser tillsynsutredningen att<br>Socialstyrelsen skall äga skyldighet att överväga om anmälan skall inges</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 1</p>
<p>10 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149<br></p>
<p>145</p>
<p>till HSAN för prövning av frågan om återkallelse av den legitimerades<br>legitimation.</p>
<p>- Tillsynsutredningen föreslår att en bestämmelse av denna innebörd<br>införs som ett nytt stycke i 5 § förordningen (1988:1236) med instruk-<br>tion för Socialstyrelsen.</p>
<p>I 18 kapitlet har tillsynsutredningen diskuterat omfattningen av den<br>krets som är behöriga att göra anmälan till HSAN.</p>
<p>- Med hänsyn till att HSAN enligt tillsynsutredningen bör pröva såda-<br>na anmälningar, som avser klandervärda eller grundlösa omdömen om<br>annan person än vederbörande patient, i av hälso- och sjukvårdspersonal<br>utfärdat intyg eller utlåtande, föreslår utredningen att den personen<br>också skall äga behörighet anmäla förhållandet till HSAN för prövning<br>av disciplinansvaret för den som utfärdat intyget eller utlåtandet.</p>
<p>- Som en konsekvens av att veterinärerna i sin yrkesutövning står<br>under tillsyn av statens jordbruksverk och då ärenden rörande veteri-<br>närers missbruk av sin förskrivningsrätt ytterligt sällan förekommer och<br>därför endast i mindre grad berör Socialstyrelsen och Läkemedelsverket<br>föreslår tillsynsutredningen att statens jordbruksverk tillerkänns rätt att<br>själv göra anmälan till HSAN i sådana fall.</p>
<p>- Som en konsekvens härav föreslår tillsynsutredningen att jordbruks-<br>verket får föra talan mot ansvarsnämndens beslut i frågor som rör<br>veterinärs förskrivningsrätt och att jordbruksverket skall vara yrkes-<br>utövarens motpart i sådant ärende, om det överklagats till kammarrätten<br>eller om ärendet förts vidare till regeringsrätten.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 1</p>
<p>146</p>
<h2>Sammanfattning av departementspromemorian<br>Samordnade bestämmelser om åligganden<br>för hälso- och sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61)</h2>
<p>Mitt utredningsuppdrag har gått ut på att undersöka om det finns något<br>behov av bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter<br>i yrkesutövningen utöver de föreskrifter om allmänna åligganden för<br>denna personal, som finns i 5-7a §§ lagen (1980:11) om tillsyn över<br>hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (den s.k. tillsynslagen). Om det<br>visade sig att ett sådant behov skulle föreligga, skulle jag överväga i<br>vilken utsträckning personalen bör omfattas av sådan reglering och - i<br>så fall - så långt som möjligt förenkla dessa bestämmelser, göra dem<br>enhetliga och samla dem i en författning.</p>
<p>Alla kommentarer med referens till bestämmelser i tillsynslagen avser<br>denna lag i dess nuvarande lydelse. Hänsyn har här sålunda inte tagits<br>till tillsynsutredningens förslag i den mån de avser ändringar i<br>tillsynslagen. Detta innebär inget ställningstagande från min sida till den<br>utredningens förslag.</p>
<p>Uppdraget har uppfattats så att det inte berör bestämmelser om<br>åligganden för viss, vissa eller alla yrkesgrupper inom hälso- och<br>sjukvårdspersonalen i den mån bestämmelserna är intagna i författning<br>som avser ett visst avgränsat medicinskt ämnesområde, t.ex.<br>smittskyddslagen (1988:1472) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk<br>tvångsvård. Inte heller gäller uppdraget föreskrifter och allmänna råd<br>meddelade av myndighet, exempelvis den av dåvarande Medicinalstyrel-<br>sen, numera Socialstyrelsen, utfärdade normalinstruktionen<br>(MF 1964:68). Aktuella i sammanhanget är i stället bestämmelserna i<br>allmännaläkarinstruktionen (1963:341), allmänna tandläkarinstruktionen<br>(1963:666), reglementet (1957:656) för sjuksköterskor och reglementet<br>(1955:592) för barnmorskor. Dessa instruktioner och reglementen är<br>förordningar.</p>
<p>I utredningsarbetet har jag gjort en jämförelse mellan bestämmelserna<br>i 5-7a §§ tillsynslagen och reglerna i nämnda instruktioner och regle-<br>menten i syfte att fastställa i vilken utsträckning dessa bestämmelser i<br>tillsynslagen gör reglerna i dessa förordningar överflödiga. Denna ana-<br>lys visade att ifrågavarande bestämmelser i tillsynslagen endast i ringa<br>omfattning täcker bestämmelserna i läkar- och tandläkarinstruktionema<br>och i sjuksköterske- och bammorskereglementena. Alltså kunde det<br>antas, att det i dessa instruktioner och reglementen finns regler, som<br>även framdeles behövs för hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutöv-<br>ning.</p>
<p>Med denna slutsats som utgångspunkt har jag bedömt behovet av varje<br>bestämmelse i de båda reglementena och instruktionerna. En bestäm-<br>melse i dem skulle kunna betraktas som behövlig om</p>
<p>- samma förhållande, som bestämmelsen avser, regleras också på annat<br>håll i hälso- och sjukvårdslagstiftningen</p>
<p>- den är inaktuell eller</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 2</p>
<p>147</p>
<p>- avser annan målgrupp än den till vilken respektive instruktion eller<br>reglemente är riktad.</p>
<p>Denna undersökning gav vid handen att ett relativt stort antal bestäm-<br>melser (ca 25) borde kunna utmönstras men också att ungefär lika<br>många (ca 30) borde finnas kvar (se kap. 4). Av de sistnämnda är flera<br>sådana, som bör utvidgas till att gälla för alla som tillhör hälso- och<br>sjukvårdspersonalen, t.ex. bestämmelserna i resp, instruktion och regle-<br>mente om skyldigheten för läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barn-<br>morskor att till Socialstyrelsen göra anmälan om egen mottagningsverk-<br>samhet. Men det finns också regler, som även i fortsättningen bör gälla<br>endast för den yrkesgrupp till vilken de är riktade, t.ex. bestämmelserna<br>i 6 § bammorskereglementet om barnmorskornas uppgifter i yrkesutöv-<br>ningen. Vidare finns föreskrifter, som gäller endast en viss grupp inom<br>en yrkesgrupp, t.ex. bestämmelserna för chefsöverläkare i 10, 12 och<br>13 §§ allmänna läkarinstruktionen.</p>
<p>Med tanke bl.a. på att det i direktiven för denna utredning anges, att<br>bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonalen så långt möjligt bör<br>samlas i en författning, synes det naturligt och ändamålsenligt att föra<br>samman bestämmelserna i 5-7a §§ tillsynslagen med de regler i läkar-<br>och tandläkarinstruktionema och i sjuksköterske- och bammorske-<br>reglementena, som bör finnas även i fortsättningen och som bör gälla<br>för all hälso- och sjukvårdspersonal. Frågan är då om bestämmelserna i<br>fråga bör vara samlade i en särskild avdelning i tillsynslagen eller om<br>reglerna om allmänna åligganden i tillsynslagen bör brytas ut ur denna<br>lag och föras samman med ifrågavarande allmänna regler från instruk-<br>tionerna och reglementena i en ny särskild författning om åligganden för<br>hälso- och sjukvårdspersonal. Det första alternativet innebär att tillsyns-<br>lagen tillförs ett betydande antal nya bestämmelser, vilket medför att<br>denna lag kan bli svårare att överblicka till nackdel för lagtillämpning-<br>en. Det andra alternativet medför att åliggandereglema samlas i en ny<br>särskild författning, vilket bör vara till fördel i lagtillämpningen.</p>
<p>Med förutsättningen att struktureringen av bestämmelserna enligt<br>något av dessa alternativ endast skulle avse sådana föreskrifter, som<br>gäller för alla dem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, skulle de<br>regler i instruktionerna och reglementena, som gäller enbart för en<br>yrkesgrupp (t.ex. endast alla läkare), komma att falla utanför denna<br>reglering. Att samla bestämmelserna av sistnämnda art i en särskild<br>eller i flera särskilda författningar strider uppenbarligen mot tanken på<br>en sammanhållen lagstiftning. Det är också svårt att finna andra befint-<br>liga författningar, till vilka alla bestämmelser av detta slag med natur-<br>lighet kan föras. Regler, som det här är fråga om, är bl.a. de i 5 §<br>allmänna läkarinstruktionen och 5 § allmänna tandläkarinstruktionen om<br>skyldighet för i allmän tjänst anställda läkare resp, tandläkare att till-<br>handagå vissa myndigheter med av dem begärda undersökningar och<br>utlåtanden utöver och de i 6, 8 och 9 §§ bammorskereglementet om<br>barnmorskors yrkesutövning. Men det finns också sådana bestämmelser,<br>som skulle kunna föras till annan författning. Detta gäller bestämmel-<br>serna i 3 § punkterna 6, 8, 9 och 10 allmänna läkarinstruktionen som<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 2</p>
<p>148</p>
<p>avser läkares åliggande att vid dödsfall utfärda dödsbevis och intyg om<br>dödsorsaken m.m. Dessa bestämmelser har nära anknytning till bestäm-<br>melserna i 1990 års begravningslagstiftning, i lagen (1987:269) om<br>kriterier för bestämmande av människans död och reglerna i lagarna om<br>obduktion (1975:191) och transplantation (1975:190). Dessa bestämmel-<br>ser borde kunna samordnas. Det synes emellertid mest rationellt att<br>avvakta med närmare överväganden om en sådan samordning till dess<br>slutlig ställning tagits till det förslag till lag om transplantation, obduk-<br>tion m.m., som transplantationsutredningen framlagt i sitt nyligen pre-<br>senterade slutbetänkande (SOU 1992:16) Kroppen efter döden.</p>
<p>En bestämmelse som bör föras över till annan författning är den spe-<br>ciella, för tandläkare gällande lex Maria-regeln (3 § punkt 6 allmänna<br>tandläkarinstruktionen). Denna regel bör ingå i den allmänna s.k. lex<br>Maria-förordningen (1982:772).</p>
<p>Som framgår av vad nyss anförts har de regler i dessa instruktioner<br>och reglementen, som gäller för alla dem som tillhör viss yrkesgrupp<br>(läkare, tandläkare, sjuksköterskor eller barnmorskor) i allmänhet inget<br>naturligt hemvist i någon annan författning än en sådan som innehåller<br>bestämmelser av allmän natur om åligganden för hälso- och sjukvårds-<br>personal. Det bör alltså föras dit. Detta bör också gälla - i varje fall<br>tills vidare - om reglerna om läkares åligganden i anslutning till döds-<br>fall. Tandläkares lex Maria-regel bör dock som nämnts överföras till<br>förordningen 1982:772.</p>
<p>Om man sålunda i en enda författning samlar dels de åligganderegler<br>som gäller all hälso- och sjukvårdspersonal och dels sådana bestämmel-<br>ser som är riktade till enbart viss eller vissa yrkesgrupper inom denna<br>personal, kan man notera att antalet sådana regler blir betydande. Alter-<br>nativet med tillsynslagen såsom den författning, i vilken dessa bestäm-<br>melser skulle införas, ter sig då än mindre attraktivt, eftersom det stora<br>antalet ”åliggandebestämmelser" skulle göra tillsynslagen än mer svår-<br>överskådlig. Mitt förslag är därför, att sådana bestämmelser, som gäller<br>alla som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och specialbestämmelser<br>för vissa yrkesgrupper, förs samman i en ny och särskild författning om<br>åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen.</p>
<p>Som nyss nämnts finns det också åliggandebestämmelser som gäller<br>för en grupp inom en yrkesgrupp. Detta gäller för närvarande endast<br>bestämmelserna i 10, 12 och 13 §§ allmänna läkarinstruktionen om<br>uppgifter för chefsöverläkare. Sådana läkare har emellertid också ålig-<br>ganden, som inte återspeglas i läkarinstruktionen. Detta är sådana skyl-<br>digheter som har nära anknytning till deras uppgift att enligt 14 § hälso-<br>och sjukvårdslagen (HSL) svara för den samlade ledningen av verksam-<br>heten vid vissa enheter inom den allmänna hälso- och sjukvården. Det<br>är enligt min uppfattning angeläget att dessa ledningsuppgifter inte bara<br>är formulerade i övergripande termer i HSL utan också uttrycks i detal-<br>jerade författningsbestämmelser. Därmed skulle reglerna om chefsöver-<br>läkares uppgifter bli så många, att jag övervägt att föreslå, att bestäm-<br>melserna förs till en ny egen författning i anslutning till 14 § HSL. Det<br>finns emellertid fler yrkeskårer, som inom sig rymmer befattningshava-<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 2</p>
<p>149</p>
<p>re med en särskild ansvarsställning. Detta gäller sjuksköterskor, som<br>genom ÄDEL-reformen fått ett särskilt medicinskt ansvar inom den<br>kommunala hälso- och sjukvården, samt apotekschefer. Deras särskilda<br>åligganden är för närvarande inte detaljreglerade i författning. Deras<br>ställning inom hälso- och sjukvården gör en sådan reglering angelägen.<br>Bestämmelser härom synes närmast höra samman med reglerna om<br>chefsöverläkares åligganden. Då man på så sätt reglerar uppgifterna för<br>chefsöverläkare, sjuksköterskor med särskilt medicinskt ansvar och för<br>apotekschefer i samma författning försvagas dess anknytning till 14 §<br>HSL. Då jag dessutom förespråkar tanken att författningsbestämmelser<br>inom samma ämnesområde så långt som möjligt bör hållas samman i så<br>få författningar som möjligt, anser jag att också dessa regler bör föras<br>till den föreslagna nya författningen om åligganden för hälso- och sjuk-<br>vårdspersonalen.</p>
<p>Av flera skäl vore det till fördel, om den föreslagna författningen<br>kunde utfärdas som en förordning. Regeringsformens regler avseende<br>regeringens möjligheter att ensam utfärda föreskrifter om åligganden för<br>enskilda, innebär emellertid att det under alla omständigheter är tvek-<br>samt om förordningens form kan nyttjas i detta fall. Härtill skall läggas<br>att författningen i fråga skulle komma att bl.a. innehålla också de regler<br>om sekretess inom den enskilda vården, som för närvarande finns i<br>6- 6b §§ tillsynslagen. För närvarande ligger sålunda dessa sekretess-<br>bestämmelser på samma författningsnivå som de sekretessregler, som<br>gäller inom den allmänna hälso- och sjukvården, dvs. de finns i lag.<br>Om man vill bibehålla detta förhållande - och det finns flera omständig-<br>heter som talar för det - måste den föreslagna författningen utfärdas i<br>form av lag.</p>
<p>Jag föreslår därför att det utfärdas en lag om åligganden för hälso-<br>och sjukvårdspersonalen och att denna skall innehålla tre avdelningar,<br>en med bestämmelser gällande alla som tillhör hälso- och sjukvårds-<br>personalen, en med bestämmelser gällande för alla inom vissa yrkes-<br>grupper och en med bestämmelser gällande för chefsöverläkare m.fl.<br>Denna lag bör träda i kraft den 1 juli 1993. Förslaget innebär att all-<br>männa läkarinstruktionen, allmänna tandläkarinstruktionen, reglementet<br>för sjuksköterskor och reglementet för barnmorskor skall upphöra att<br>gälla i och med utgången av juni månad 1993.</p>
<p>Vidare föreslås att förordningen (1982:772) om skyldighet att anmäla<br>vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården (den s.k. lex<br>Maria) skall fr.o.m. den 1 juli 1993 omfatta all hälso- och sjukvård och<br>tandvård oberoende av om vårdverksamheten bedrivs i allmän eller<br>enskild regi.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 2</p>
<p>150</p>
<h2>Sammanställning av remissyttranden över<br>tillsynsutredningens betänkande (SOU 1991:63)</h2>
<p>Betänkandet remissbehandlades under oktober 1991 - februari 1992.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<h2>1 Remissinstanserna</h2>
<p>Följande instanser har anmodats avge yttrande:</p>
<p>1. Regeringsrätten</p>
<p>2. Justitiekanslem</p>
<p>3. Kriminalvårdsstyrelsen</p>
<p>4. Datainspektionen</p>
<p>5. Försvarets sjukvårdsstyrelse</p>
<p>6. Socialstyrelsen</p>
<p>7. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)</p>
<p>8. Läkemedelsverket</p>
<p>9. Rättsmedicinalverket</p>
<p>10. Riksförsäkringsverket</p>
<p>11. Statens Handikappråd</p>
<p>12. Skolverket</p>
<p>13. Statens jordbruksverk</p>
<p>14. Arbetarskyddsstyrelsen</p>
<p>15. Statens invandrarverk</p>
<p>16. Statskontoret</p>
<p>17. Riksrevisionsverket</p>
<p>18. Svea Hovrätt</p>
<p>19. Kammarrätten i Stockholm</p>
<p>20. Samtliga länsstyrelser</p>
<p>Följande instanser har beretts tillfälle avge yttrande:</p>
<p>21. Riksdagens ombudsmän</p>
<p>22. Landstingsförbundet</p>
<p>23. Svenska Kommunförbundet</p>
<p>24. SACO</p>
<p>25. TCO</p>
<p>26 LO</p>
<p>27. Sveriges Läkarförbund</p>
<p>28. Svenska Hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF)</p>
<p>29. Svenska Kommunalarbetareförbundet</p>
<p>30. Svenska Läkaresällskapet</p>
<p>31. Praktikertjänst AB</p>
<p>32. Apoteksbolaget AB</p>
<p>33. De handikappades riksförbund (DHR)</p>
<p>34. Handikappförbundens Centralkommitté (HCK)</p>
<p>35. Riksförbundet för Hjälp åt Läkemedelsmissbrukare (RFHL)</p>
<p>36. Sveriges Allmänna Patientförening</p>
<p>37. Skandia Försäkrings AB</p>
<p>151</p>
<p>38. Begravningsföreningen Fonus</p>
<p>39. Landstinget i Stockholms län</p>
<p>40. Landstinget i Östergötlands län</p>
<p>41. Landstinget i Hallands län</p>
<p>42. Landstinget i Örebro län</p>
<p>43. Landstinget i Västemorrlands län</p>
<p>44. Landstinget i Skaraborgs län</p>
<p>45. Göteborgs sjukvård</p>
<p>46. Malmö sjukvårdsförvaltning</p>
<p>47. Anaby kommun</p>
<p>48. Bromölla kommun</p>
<p>49. Mora kommun</p>
<p>50. Skellefteå kommun</p>
<p>51. Skövde kommun</p>
<p>52. Stockholms kommun</p>
<p>53. Svegiges Psykologförbund</p>
<p>54. Hans Beijer</p>
<p>55. Sveriges Begravningsentreprenörers förbund</p>
<p>56. Sveriges Socionomers, personal- & förvaltningstjänstemäns<br>Riksförbund</p>
<p>57. Svenska kyrkans Församlings- och Pastoratförbund</p>
<p>Yttrande har inte inkommit från</p>
<p>1. Regeringsrätten</p>
<p>2. Länsstyrelsen i Älvsborgs län</p>
<p>3. Landstinget i Östergötlands län</p>
<p>4. Landstinget i Västemorrlands län</p>
<p>5. Göteborgs sjukvård</p>
<p>6. Aneby kommun</p>
<p>7. Bromölla kommun</p>
<p>8. De handikappades riksförbund</p>
<p>9. Svenska kyrkans Församlings- och Pastoratförbund</p>
<p>10. Skandia Försäkrings AB</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<p>152</p>
<h2>2 Remissvaren</h2>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<h3>2.1 Vissa förutsättningar</h3>
<p>Den 19 augusti 1991 överlämnade tillsynsutredningen betänkandet till<br>dåvarande statsrådet och chefen för Socialdepartementet Ingela Thalén.</p>
<p>Utredningens arbete har avsett tre huvudsakliga ämnesområden<br>nämligen 1. omfattningen av det med lagen (1980:11) om tillsyn över<br>hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) förenade tillämp-<br>ningsområdet, 2. Socialstyrelsens tillsynsfunktioner särskilt rörande den<br>enskilda hälso- och sjukvårdsverksamheten och 3. behovet av föränd-<br>ringar avseende dels Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), dess<br>organisation och rutiner och dels vissa bestämmelser i tillsynslagen. Inom<br>dessa områden har utredningen framlagt ett 30-tal olika förslag.</p>
<p>Sedan utredningen avlämnade betänkandet har vissa lagstiftnings-<br>åtgärder vidtagits, som berör flera av de förslag utredningen lagt fram.<br>Sålunda har Riksdagen antagit en läkemedelslag (1992:859) och en lag<br>(1992:860) om kontroll av narkotika. När dessa lagar träder i kraft<br>upphör följande grundläggande författningar att gälla, nämligen läkeme-<br>delsförordningen (1962:701), lagen (1981:50) med bestämmelserom vissa<br>medel avsedda för injektion, lagen (1981:289) om radioaktiva läkemedel<br>och narkotikaförordningen (1962:704). Vidare har bestämmelser införts<br>i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) bl.a. om att omhändertagandet av<br>avlidna ingår i hälso- och sjukvårdsverksamheten (ändringslag 1992:567).<br>Dessutom har förordningen (1982:772) om skyldighet för landstingskom-<br>muner att anmäla till Socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som<br>inträffat i hälso- och sjukvården (den s.k. lex Maria) med ny huvudrubrik<br>ändrats så att förordningen numera gäller också inom den primärkommu-<br>nala hälso- och sjukvården. Det bör också nämnas att Socialstyrelsen<br>meddelat nya föreskrifter och allmänna råd om tillämpningen av lex<br>Maria-förordningen (SOSFS 1991:34). Genom dem har praxis ändrats så<br>att förordningen numera tillämpas också i enskild hälso- och sjukvård.</p>
<p>Eftersom många av tillsynsutredningens förslag berör sins emellan<br>mycket olika frågeställningar och ämnen (t.ex. behörighetsfrågor för<br>vissa yrkesgrupper, vissa statliga myndigheters tillsynsfunktioner och<br>sammansättningen av HSAN) är det naturligt att många av remissinstan-<br>serna begränsat remissyttrandet till att avse sådana frågor, som gäller det<br>egna intresseområdet.</p>
<h3>2.2 Allmänna synpunkter på betänkandet</h3>
<p>De remissinstanser, som uttalat sig allmänt om betänkandet i dess helhet<br>sätter mestadels ett gott betyg på tillsynsutredningens arbete. Svea<br>Hovrätt och Kammarrätten i Stockholm uttalar sålunda att utredningens<br>förslag är ägnade att ligga till grund för reviderad lagstiftning.</p>
<p>Flera instanser har tagit upp den osäkerhet som på många håll råder till<br>följd av den under de senaste åren och alltjämt pågående utvecklingen,<br>som innebär att hälso- och sjukvård inte som tidigare bedrivs enbart i<br></p>
<p>153</p>
<p>allmän och enskild regi utan också i olika blandformer, vars konsekven-<br>ser från bl.a. juridisk synpunkt inte är klarlagda. I likhet med vad<br>utredningen förordat anser flertalet att lagstiftningen måste anpassas till<br>de nya förutsättningarna, men att en sådan anpassning inte kan göras<br>förrän hela detta område grundligt utretts och klarlagts.</p>
<p>Riksrevisionsverket är emellertid av en annan mening. Visserligen anser<br>verket att utredningens förslag med utgångspunkt i dess direktiv är<br>relevanta, men att utvecklingen inom hälso- och sjukvården under de<br>senaste åren radikalt förändrat förutsättningarna för tillsynsverksamheten.<br>Härvid hänvisar verket inte bara till den pågående integreringen mellan<br>allmän och enskild hälsooch sjukvård utan också till bl.a. verkningarna<br>av Ädelreformen och införande av husläkarsystemet, de ökade kraven på<br>medicinska prioriteringar för behandling inom hälso- och sjukvården och<br>det förhållandet att hierarkierna bryts ned och att ansvar och befogenheter<br>delegeras allt längre ut i organisationen. Riksrevisionsverket anser att det<br>därför finns risk för att utredningens förslag sammantaget kan motverka<br>en anpassning till hälso- och sjukvårdens nya förutsättningar. Enligt<br>verket behövs en helhetssyn på tillsynsfunktionen för att den skall kunna<br>vara verkningsfull. Verket föreslår därför att de olika bestämmelserna om<br>tillsyn förs samman i en särskild lag om tillsyn över hälso- och sjukvård,<br>i vilken både individoch verksamhetstillsyn regleras, på grund av dessa<br>tillsynsfunktioners nära samband med varandra. I denna lag bör tydligt<br>markeras vilka som har ansvaret för patientsäkerhet och kvalitet. Vidare<br>bör i lagen också anges tydliga sanktionsmöjligheter även mot pro-<br>ducenter av hälso- och sjukvård.</p>
<p>Även Socialstyrelsen framför tanken att det kunde vara befogat med en<br>helt ny lag dock utan att därvid närmare precisera sig.</p>
<p>Nästan samtliga remissinstanser ger som ovan antytts uttryck för att<br>tillsynslagen bör behållas, dock med förändringar i huvudsak i enlighet<br>med tillsynsutredningens förslag. Flera betonar betydelsen av den statliga<br>tillsynen över hälso- och sjukvården och att tillsynslagen är ett viktigt<br>instrument för att, såsom utredningen uttalat främja kvalitet, trygghet och<br>säkerhet i patientvården.</p>
<p>Rättsmedicinalverket anser att lagen härutöver har syftet att skapa<br>förtroende för verksamheten men även - med tanke på att lagen också<br>omfattar sådana intyg och utlåtanden, som utfärdas av hälso- och<br>sjukvårdspersonal, t.ex. för att enskild skall få en pensionsförmån, ett<br>uppehållstillstånd eller ett körkort - att främja rättssäkerheten och den<br>allmänna säkerheten i samhället.</p>
<p>Flera remissinstanser betonar Socialstyrelsens centrala roll som till-<br>synsmyndighet och anser det angeläget, att styrelsen får möjlighet att<br>bedriva en effektiv tillsyn över hälso- och sjukvården. Som ett steg i den<br>riktningen ser man utredningens förslag att samla så många som möjligt<br>av tillsynsuppgiftema under Socialstyrelsens ansvar.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<p>154</p>
<p>2.3 Frågor rörande omfattningen av det med tillsynslagen Prop. 1993/94:149<br>förenade tillämpningsområdet Bilaga 3</p>
<h4>Förslaget till en ny 1 § i tillsynslagen</h4>
<p>I sitt arbete tog tillsynsutredningen upp den diskussion som förts i praxis<br>om huruvida reglerna i nuvarande 1 § eller de i 12 § tillsynslagen skulle<br>vara bestämmande för lagens tillämplighet i det enskilda fallet. Den<br>frågan hade visserligen avgjorts av Regeringsrätten genom beslut i ett<br>ärende (RÅ 1986 ref. 921) innebärande att tillsynslagens disciplinrättsliga<br>bestämmelser är tillämpliga, om sådana omständigheter föreligger som<br>anges i 12 §. Bestämmelserna i nuvarande 1 § däremot avser enbart att<br>avgränsa den personkrets, som utgör hälso- och sjukvårdspersonalen. Då<br>utredningen hade goda skäl att anta, att de allra flesta som berörs av<br>tillsynslagen inte har kännedom om ifrågavarande beslut av Regerings-<br>rätten och dess innebörd avseende rättsläget och då det därför även i<br>fortsättningen kunde uppstå diskussion och missförstånd om vad som<br>egentligen gäller i förevarande hänseende, ansåg utredningen att<br>tillsynslagen borde tillföras en ny paragraf, av vilken det klart skulle<br>framgå inom vilka uppgiftsområden hälso- och sjukvårdspersonalens<br>handlande i yrkesutövningen omfattas av tillsynslagen.</p>
<p>Förslaget rönte stor uppmärksamhet i remissbehandlingen. Ett tjugotal<br>remissinstanser har kommenterat den föreslagna nya paragrafen. Praktiskt<br>taget samtliga anser bestämmelserna klargörande och tillstyrker förslaget.<br>Vissa instanser anmäler dock avvikande mening i en del detaljfrågor.<br>Sålunda föreslår Socialstyrelsen att verksamheten inom smittskyddsom-<br>rådet bör falla under tillsynslagen även i fråga om åtgärder, som inte är<br>vård och behandling (en utebliven eller felaktig smittskyddsåtgärd kan få<br>allvarliga konsekvenser för andra människors liv och hälsa). Svea Hovrätt<br>och Kammarrätten i Stockholm anser att förslaget att tillsynslagen skall<br>omfatta hälso- och sjukvårdspersonalens handlande vid forskning bör<br>preciseras. Medan förslaget att lagen också skall gälla personalens<br>omhändertagande inom hälso- och sjukvården av avlidna allmänt hälsas<br>med tillfredsställelse är meningarna delade i fråga om förslaget att lagen<br>skall vara tillämplig också i fråga om bemötande av närstående till<br>patienter och avlidna, om den närstående enligt bestämmelse i lag eller<br>förordning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare (t.ex. en<br>förälder till ett barn) eller har liknande ställning (t.ex. en mycket nära<br>vän till patienten eller den avlidne). Sålunda menar bl.a. Svea Hovrätt,<br>Kammarrätten i Stockholm, Socialstyrelsen och HSAN att det i praktiken<br>kan bli mycket svårt att avgöra, när en närstående har en sådan ställning.<br>Socialstyrelsen menar att regeln bör gälla bemötande av alla närstående<br>till patienter och avlidna medan Hovrätten och Kammarrätten anser, att<br>en sådan bestämmelse ligger vid sidan av tillsynslagens syfte att främja<br>kvalitet och säkerhet för patienterna i vården.</p>
<p>Tillsynsutredningen diskuterade i sammanhanget innebörden av patient-<br>begreppet och förklarade att som patient bör betraktas varje enskild<br>person i varje kontakt denne har med hälso- och sjukvården för sin egen</p>
<p>155<br></p>
<p>hälsas skull. Medan flera remissinstanser t.ex. Svenska kommunför-<br>bundet, SHSTF och TCO anser definitionen adekvat förklarar Svea<br>Hovrätt och Kammarrätten i Stockholm att begreppet patient med den av<br>utredningen förordade innebörden är främmande för normalt svenskt<br>språkbruk. Som exempel nämns bl.a. situationen, då en läkare av en<br>händelse befinner sig vid en olycksplats och ger en skadad person vård.</p>
<p>Flera av de remissinstanser, som tillstyrkt förslaget om en ny 1 § och<br>som inom sina ansvarsområden svarar för socialtjänst t.ex. Mora kommun<br>understryker vikten av att socialtjänstpersonalen med säkerhet vet, när de<br>utför hälso- och sjukvårdsuppgifter och sålunda omfattas av tillsynslagen<br>och när så inte är fallet, en synpunkt som för övrigt också tillsynsutred-<br>ningen framförde i betänkandet.</p>
<p>Rättsmedicinalverket avstyrker med bestämdhet tillsynsutredningens<br>förslag om införande av en ny 1 § i tillsynslagen. Verket påpekar bl.a.<br>att rättsläget i vad avser innebörden av nuvarande 1 § och 12 § till-<br>synslagen är klarlagt genom det ovannämnda beslutet av Regeringsrätten.<br>Vidare erinrar verket om att föredragande statsrådet i specialmotiveringen<br>till 12 § framhöll att skyldigheterna för hälso- och sjukvårdspersonalen<br>och därmed förutsättningarna för disciplinpåföljd bestäms av olika lagar<br>och författningar, t.ex. allmänna läkarinstruktionen och sådana före-<br>skrifter som Socialstyrelsen meddelar samt sådana föreskrifter och<br>direktiv som ges av arbetsgivaren eller av en arbetsledare. Enligt verkets<br>uppfattning finns inte anledning till tvekan om att tillsynslagen och dess<br>förarbeten innebär att disciplinpåföljd kan åläggas en läkare som<br>åsidosätter ett åliggande enligt t.ex. allmänna läkarinstruktionen,<br>begravningslagstiftningen, transplantationslagen (1975:190) eller<br>obduktionslagen (1975:191) även när det gäller handlanden som rör<br>avlidna personer. Det föreligger enligt Rättsmedicinalverket inte några<br>sådana oklarheter beträffande tillämpningen av ifrågavarande paragrafer<br>i de hänseenden som här avses, som kan motivera att tillsynslagen ändras<br>eller att den föreslagna nya 1 § förs in i lagen.</p>
<h4>Omfattningen av den personkrets som utgör hälso- och<br>sjukvårdspersonalen</h4>
<p>Utredningens förslag som innebär mycket små förändringar beträffande<br>såväl den personkrets, som för närvarande utgör hälso- och sjukvårdsper-<br>sonalen, som de regler i tillsynslagen, genom vilka detta personalbegrepp<br>formellt avgränsas, mottas i allmänhet positivt av remissinstanserna, dock<br>i en del fall med krav på förty dl iganden av bestämmelserna och vissa<br>andra justeringar.</p>
<p>Svea Hovrätt och Kammarrätten i Stockholm anser att bestämmelserna<br>måste förtydligas så att det klart framgår att även personal vid fristående<br>laboratorier och tandtekniska laboratorier omfattas av lagen. Detta bör<br>ske genom att en särskild punkt härom läggs till den av utredningen<br>föreslagna 2 § i lagen. I detta sammanhang kan nämnas att Rättsmedici-<br>nalverket föreslår att privata laboratorier, som inte drivs av legitimerade<br>yrkesutövare, inte skall få bedriva sin verksamhet utan tillstånd av<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<p>156</p>
<p>Socialstyrelsen. Ett laboratorium med sådant tillstånd bör då också<br>omfattas av Socialstyrelsens verksamhetstillsyn.</p>
<p>Rättsmedicinalverket riktar skarp kritik mot utredningens förslag att<br>personalgrupper, som svarar för vissa stödfunktioner inom hälso- och<br>sjukvården, t.ex. lokalvårdare, hantverkare, trädgårdsarbetare och<br>personal med enbart administrativa uppgifter inom exempelvis en central<br>sjukhusadministration, i fortsättningen inte skall tillhöra hälso- och<br>sjukvårdspersonalen. Verket anser att utredningen inte kunnat åberopa<br>tillräckligt starka skäl för förslaget, som skulle innebära en återgång till<br>en uppdelning av personalen liknande den som fanns före den 1 juli<br>1980. Med särskild styrka kritiserar verket utredningen för otydlighet när<br>fråga är om den tekniska personalen vid vårdinrättningarna. Det måste<br>enligt verket klart framgå att medicinskt teknisk personal och all personal<br>inom sjukhusfysik omfattas av tillsynslagen. Också Svenska kommunför-<br>bundet efterlyser ett klarläggande om den medicin-tekniska personalens<br>ställning i förevarande hänseende.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm ger uttryck för tveksamhet inför förslaget<br>om att hantverkare vid sjukvårdsinrättningarna inte skall omfattas av<br>tillsynslagen, särskilt om deras verksamhet är av betydelse för patienter-<br>nas säkerhet i vården.</p>
<p>Rättsmedicinalverket föreslår att personalen inom den rättsmedicinska<br>undersökningsverksamheten liksom personalen vid de rättsmedicinska<br>avdelningarna, den rättskemiska avdelningen och den rättsserologiska<br>avdelningen bör omfattas av tillsynslagen. Verket motiverar sitt förslag<br>med den stora betydelse dessa personalgruppers verksamhet har för<br>rättssäkerheten och den allmänna säkerheten i samhället, ändamål som<br>verket anser innefattade i tillsynslagens syfte. Enligt verket bör person-<br>kretsen i nuvarande 1 § tillsynslagen uttryckligen kompletteras med<br>ifrågavarande personalgrupper.</p>
<p>Sveriges socionomers riksförbund anser det vara en brist att till-<br>synsutredningen inte identifierat socionomerna som en särskild yrkes-<br>grupp med självständigt arbete. Förbundet anser det olyckligt att<br>tillsynslagen enligt utredningens förslag skall gälla socionomerna enbart<br>då de utför vårduppgifter. Det är inte alltid möjligt att i det vardagliga<br>arbetet särskilja arbetsuppgifter som hör till förebyggande arbets-<br>miljöinsatser från sådana som är att beteckna som vårduppgifter,<br>framhåller förbundet.</p>
<p>Sveriges psykologförbund anser att det i förarbetena nu tydligt bör anges<br>att legitimerade psykologer, som bedriver patientvård i tillsynslagens<br>mening, omfattas av tillsynslagen. Detta bör gälla även icke legitimerade<br>psykologer, som utanför den allmänna hälso- och sjukvården, biträder<br>legitimerad psykolog i patientvården.</p>
<p>Tillsynsutredningen har föreslagit att vårdutbildade med administrativa<br>uppgifter vid statliga myndigheter, förtroendeläkama och förtroendetand-<br>läkama vid de allmänna försäkringskassorna, personalen inom om-<br>sorgerna för psykiskt utvecklingsstörda, personalen inom socialtjänsten<br>m.fl. skall omfattas av tillsynslagen endast då de utför uppgifter inom<br>området patient vård.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<p>157</p>
<p>Invandrarverket välkomnar utredningens förslag, vilket innebär att<br>verkets läkare i utlänningsärenden omfattas av tillsynslagen endast då de<br>i enskilda fall utövar patientvård (t.ex. vid personlig undersökning av<br>asylsökande). Utredningens bestämning att tillsynslagens bestämmelser<br>gäller för de vårdutbildade administratörerna "vid personlig kontakt eller<br>undersökning" anser JO Gunnel Norell Söderblom vara en klar gräns.</p>
<p>Även Rättsmedicinalverket tillstyrker utredningens förslag i denna del.</p>
<p>Svea Hovrätt däremot anser det tveksamt om tillsynslagen skall vara<br>tillämplig på vårdutbildade administratörer, då de i tjänsten undersöker<br>en person som ett led i handläggningen av ett ärende (t.ex. avseende<br>rätten till förtidspension).</p>
<p>HSAN anser att man ytterligare bör överväga frågan om huruvida de<br>allmänna försäkringskassornas förtroendeläkare bör omfattas av tillsyns-<br>lagen. Nämnden påpekar att deras yttranden ofta är av stor betydelse för<br>enskilda personers möjligheter att förbättra sitt hälsotillstånd och sin<br>arbetsförmåga. Riksförsäkringsverket däremot tillstyrker utan förbehåll<br>utredningens förslag avseende de allmänna försäkringskassornas<br>förtroendeläkare och förtroendetandläkare.</p>
<h3>2.4 Frågor rörande Socialstvrelsens tillsynsfunktioner särskilt<br>i fråga om enskild hälso- och sjukvård</h3>
<h4>Vissa avgränsningsfrågor</h4>
<p>Tillsynsutredningen har föreslagit att Socialstyrelsen även i fortsättningen<br>skall ha tillsynen över alla dem som tillhör hälso- och sjukvårdsper-<br>sonalen i deras yrkesutövning oavsett om de arbetar inom den allmänna<br>eller enskilda hälso- och sjukvården eller exempelvis inom annan<br>myndighets ansvarsområde. I de fall där en myndighet t.ex. Försvarets<br>sjukvårdsstyrelse och Kriminal vårdsverket, svarar för viss hälso- och<br>sjukvård i egen regi, bör myndigheten såsom hittills ha tillsynen över den<br>egna verksamheten, medan de som ingår i vederbörande myndighets<br>personal sålunda även i fortsättningen bör stå under Socialstyrelsens<br>tillsyn i den mån de utför uppgifter i egenskap av hälso- och sjukvårds-<br>personal. Motsvarande bör gälla på läkemedelsområdet.</p>
<p>Av dem som yttrat sig i denna fråga tillstyrker Socialstyrelsen, Rätts-<br>medicinalverket och Skolverket utredningens förslag.</p>
<p>Försvarets sjukvårdsstyrelse däremot anser att styrelsen själv bör utöva<br>tillsynen såväl över den egna personalens handlande på hälso- och<br>sjukvårdsområdet som vad beträffar den egna hälso- och sjukvårdsverk-<br>samheten. Sjukvårdsstyrelsen påpekar att styrelsen har sådan kvalificerad<br>medicinsk kompetens som krävs för utövande också av individtillsyn<br>inom det egna ansvarsområdet.</p>
<p>Enligt Läkemedelsverkets uppfattning bör apotekspersonalen i yrkes-<br>verksamheten stå under verkets tillsyn. Verket framhåller bl.a. att verket<br>har den speciella kompetens på läkemedelsområdet som Socialstyrelsen<br>saknar. Läkemedelsverket stöds i sin uppfattning av Sveriqes Farmacevt-<br>förbund.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<p>158</p>
<h4>Utbyte av sekretesskyddade uppgifter mellan Socialstyrelsen,<br>Läkemedelsverket och Rättsmedicinnlverket</h4>
<p>Tillsynsutredningens förslag att det i tillsynslagen bör införas en<br>bestämmelse, enligt vilken Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och<br>Rättsmedicinalverket skall utan hinder av sekretess lämna varandra de<br>uppgifter var och en av dem behöver för sin tillsyn på hälso- och<br>sjukvårdens område, tillstyrks av bl.a. Rättsmedicinalverket, Riksför-<br>säkrinqsverket, JO gunnel Norell Söderblom, Sveriges Läkarförbund och<br>Svenska Läkaresällskapet. Även Stockholms läns landsting och Hallands<br>läns landsting tillstyrker förslaget men påpekar att uppgiftslämnandet<br>måste ske med iakttagande av patienternas integritetsintresse.</p>
<p>Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har inte yttrat sig i denna fråga.</p>
<p>Datainspektionen framhåller att det vid fullgörandet av en sådan<br>uppgiftsskyldighet, som utredningen föreslagit, är av vikt att utlämnade<br>uppgifter åtnjuter ett sekretesskydd hos den mottagande myndigheten som<br>motsvarar det hos den utlämnande myndigheten. Det bör därför klargöras<br>vilket sekretesskydd, som kommer att gälla hos resp, mottagande<br>myndighet. Frågan om huruvida Socialstyrelsen och Läkemedelsverket<br>bör åläggas att lämna uppgifter till Rättsmedicinalverket torde enligt<br>Datainspektionen bli beroende av om verket numera i sin instruktion eller<br>på annat sätt ålagts tillsynsuppgifter inom hälso- och sjukvården.</p>
<h4>Viss uppgiftsskyldighet för apotekspersonal</h4>
<p>Förslaget om att ålägga apotekspersonalen skyldighet att i enskilda fall<br>till Socialstyrelsen lämna ut på apotek befintliga uppgifter om för-<br>skrivning av narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel, om det finns<br>grundad anledning anta att styrelsen bör ingripa, rönte stor uppmärksam-<br>het vid remissbehandlingen. Av de många remissinstanser som yttrade sig<br>i denna fråga, tillstyrker de allra flesta förslaget, däribland Läkarför-<br>bundet. Även Läkemedelsverket accepterar förslaget men med den<br>modifieringen att uppgiftsskyldigheten i fråga bör fullgöras också i<br>förhållande till verket.</p>
<p>Endast fem, men i detta sammanhang tunga remissinstanser avstyrker<br>förslaget, nämligen Datainspektionen, Socialstyrelsen, Apoteksbolaget,<br>Sveriges Farmacevtförbund och Riksförbundet för hjälp åt läkemedels-<br>missbrukare (RFHL).</p>
<p>Sålunda efterlyser Datainspektionen en klarare beskrivning av ända-<br>målet med uppgiftslämnandet och vilka uppgifter som skall lämnas samt<br>överväganden om behovet av registerhållning hos apoteken. Inspektionen<br>påpekar också att, om register skall föras hos apoteken, kan de bli av så<br>integritetskänslig natur, att statsmakterna bör ta ställning och författnings-<br>reglera dem.</p>
<p>Socialstyrelsen anser, att det inte ligger i styrelsens roll att i enskilda<br>fall vidta de åtgärder, som är betingade av den vård och behandling som<br>patienterna behöver. Detta är en uppgift för resp, läkare. Styrelsen<br>menar, att man i stället bör i tillsynslagen eller i allmänna läkarinstruk-<br>tionen införa en sekretessbrytande regel för läkarna om skyldighet för<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<p>159</p>
<p>dem att i vissa fall underrätta varandra om förskrivningar åt enskilda<br>patienter av narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel. En sådan<br>skyldighet skulle göra det möjligt för en läkare att begära information<br>från eller lämna information till en kollega. Alternativt kan styrelsen<br>tänka sig införandet av en skyldighet för apotekspersonal att till läkare,<br>som förskrivit narkotiskt eller alkoholhaltigt läkemedel, lämna in-<br>formation om de tidigare förskrivningarna till patienten av sådana medel.</p>
<p>Apoteksbolaget AB anser att man, i stället för den ordning utredningen<br>tänkt sig, bör ge vederbörande apotekschef möjlighet att föra informella<br>samtal med en läkare, som är lokalt förankrad men som svarar för ett<br>större - men inte alltför stort - område än ett enskilt apotek. En sådan<br>läkare kan på det viset få kännedom om problem avseende bruket av<br>läkemedel och teknisk sprit. Apoteksbolaget framhåller att Socialstyrel-<br>sens dåvarande läkemedelsavdelning på 1980-talet försöksvis förordnade<br>en enskild läkare att på styrelsens uppdrag inom ett landsting företräda<br>styrelsen gentemot apoteken och förskrivare i frågor rörande enskild<br>patient/kund. Enligt bolagets uppfattning hade denna försöksverksamhet<br>givit goda möjligheter till samarbete på det lokala planet.</p>
<p>Sveriges Farmacevtförbund lämnar synpunkter som i stort sett överens-<br>stämmer med vad Apoteksbolaget anfört i denna<br>fråga.</p>
<p>RFHL anser det viktigt att skilja mellan läkemedelsberoende, dvs.<br>patienter som genom läkares behandling blivit beroende av läkemedel,<br>och läkemedelsmissbrukare, som ofta har läkemedelskonsumtionen som<br>ett komplement till annat missbruk, exempelvis av alkohol eller illegal<br>narkotika.</p>
<p>Förbundet ställer sig helt awisande till utredningens förslag. Ett system<br>med den av utredningen föreslagna uppgiftsskyldigheten för apoteksperso-<br>nalen ger enligt förbundet inte något stöd eller någon hjälp åt människor,<br>som hamnat i en beroendesituation. Den hjälp och det stöd åt miss-<br>brukare, som utredningens förslag syftar till, finns inte att ge i stora<br>delar av landet. RFHL föreslår att apoteken i stället för att rapportera<br>enskilda kunder/patienter till Socialstyrelsen, skall ha en rapporterings-<br>skyldighet till styrelsen avseende samtliga läkares förskrivningar av<br>bensodiazepiner. På så sätt kan, framhåller förbundet bl.a., förskriv-<br>ningarna kartläggas och det går då att sätta in adekvata åtgärder mot det<br>folkhälsoproblem som läkemedelsberoendet är.</p>
<h4>Tillsynen över enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet</h4>
<p>Med utgångspunkt bl.a. i den utveckling under senare år som inneburit<br>att man också inom den enskilt bedrivna hälsooch sjukvården numera i<br>allt större omfattning meddelar mycket kvalificerade och komplicerade<br>medicinska behandlingar såväl i sluten som öppen vård, föreslog<br>utredningen, att också all enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet - med<br>undantag för privattandvårdskall omfattas av Socialstyrelsens tillsyn.</p>
<p>Remissinstanserna tillstyrker utredningens förslag.</p>
<p>Socialstyrelsen anser dock att också den enskilt bedrivna tandvården bör<br>omfattas av styrelsens verksamhetstillsyn. Styrelsen påpekar att det redan</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<p>160</p>
<p>i dag förekommer stora specialistkliniker inom den privata tandvården,<br>där behovet av verksamhetstillsyn enligt styrelsens uppfattning knappast<br>kan klaras med bestämmelserna i tillsynslagen om tillsyn över yrkes-<br>utövarna.</p>
<h4>Frågor rörande bestämmelserna i stadgan om enskilda vårdhem m.m.</h4>
<p>I sitt betänkande konstaterade tillsynsutredningen att bestämmelserna i<br>stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. är otidsenliga och i behov<br>av en grundlig översyn, en uppfattning som genomgående delas av<br>berörda remissinstanser.</p>
<p>Frågorna om verksamhetstillsynen avseende de enskilda vårdhemmen<br>och om tillstånd att driva sådant hem har i och för sig ett nära samband.<br>Med hänsyn framför allt till att länsstyrelserna i allmänhet saknar<br>erforderliga resurser för att kunna bedriva en effektiv direkt medicinsk<br>tillsyn över dem, föreslog utredningen att denna tillsynsuppgift skall<br>återföras till Socialstyrelsen, men att länsstyrelserna skall behålla<br>uppgiften att meddela eller återkalla tillstånd att driva enskilda vårdhem,<br>dock med skyldighet för dem att i sådana ärenden höra Socialstyrelsen.</p>
<p>Med undantag för länsstyrelsen i Älvsborgs län har bl.a. samtliga<br>länsstyrelser yttrat sig över dessa förslag.</p>
<p>Hälften av länsstyrelserna tillstyrker utredningens förslag om att<br>Socialstyrelsen skall svara för den direkta medicinska tillsynen över de<br>enskilda vårdhemmen, varvid många av dem åberopar den brist på egen<br>medicinsk expertis som utredningen hänvisat till som ett väsentligt motiv<br>för sitt förslag.</p>
<p>Förslaget tillstyrkes också av Socialstyrelsen, som dock anser sig<br>behöva ytterligare resurser för uppgiften. Även landstingsförbundet, TCO<br>och Svenska Läkaresällskapet m.fl. tillstyrker förslaget.</p>
<p>De länsstyrelser som avstyrker förslaget har olika motiv för sin<br>ståndpunkt. Vissa förklarar att man inte kan skilja tillsynsfunktionen från<br>uppgiften att meddela, ändra eller återkalla drifttillstånd. Andra fram-<br>håller att de har tillgång till sådana medicinska resurser att de kan<br>bedriva en effektiv tillsyn. Flera av dem, t.ex. länsstyrelserna i<br>Stockholms, Kalmar, Malmöhus och Kopparberas län lämnar sitt<br>avstyrkande besked med modifieringen att Socialstyrelsen bör ha den<br>direkta medicinska tillsynen över sådana enskilda vårdhem, där kvalifice-<br>rad medicinsk vård och behandling meddelas, dvs. de vårdhem som<br>egentligen enligt mångas mening borde betecknas som "enskilda<br>sjukhus".</p>
<p>Statskontoret delar inte heller tillsynsutredningens uppfattning i före-<br>varände fråga och framhåller bl.a. att gränsen mellan enskilda vårdhem<br>och socialtjänstens hem för vård och boende är alltför oklar.</p>
<p>Vad beträffar utredningens förslag om handläggningen av tillståndsären-<br>dena präglas många länsstyrelsers remissyttrande i denna fråga av<br>synsättet att tillsynsfunktionen och tillståndsfrågorna har ett så nära<br>samband med varandra, att de bör åvila samma myndighet. Detta innebär<br>att länsstyrelserna i stor utsträckning anser att de bör få behålla tillstånds-<br>frågorna med avseende på de enskilda vårdhem av olika kategorier, som</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<p>11 Riksdagen 1993/94. 1 samt. Nr 149<br></p>
<p>161</p>
<p>enligt deras mening även i fortsättningen bör stå under deras tillsyn i<br>medicinskt hänseende, medan Socialstyrelsen bör ta över också tillstånds-<br>ärendena beträffande de vårdhem, som eventuellt förs in under styrelsens<br>medicinska direkttillsyn.</p>
<p>Svenska Läkaresällskapet, som såsom nyss nämnts anser att Social-<br>styrelsen bör ha den medicinska tillsynen över de enskilda vårdhemmen<br>menar att tillståndsfrågorna också bör åvila styrelsen.</p>
<p>De länsstyrelser, som yttrat sig i frågan, avvisar i allmänhet den<br>föreslagna skyldigheten för länsstyrelserna att höra Socialstyrelsen i<br>ärendena om meddelande eller återkallelse av tillstånd att driva enskilt<br>vårdhem.</p>
<h4>Chefsöverläkare i öppen vård</h4>
<p>I betänkandet diskuterade utredningen frågan om införande också i den<br>enskilda hälso- och sjukvården av ordningen med ett samlat lednings-<br>ansvar åvilande läkare. Med hänsyn främst till den pågående utvecklingen<br>inom privatvården och rådande oklarhet kring de olika former, i vilka<br>denna bedrivs, var utredningen dock inte beredd framlägga något förslag<br>i ämnet.</p>
<p>Flera remissinstanser tar emellertid upp denna fråga. Sålunda in-<br>stämmer Kammarrätten i Stockholm i utredningens uppfattning. Ut-<br>vecklingen på den enskilda hälso- och sjukvårdens område bör emellertid<br>följas och frågan tas upp till övervägande, när läget stabiliserats, anser<br>Kammarrätten. Sveriges Psykologförbund hänvisar till sina dåliga<br>erfarenheter av ordningen med chefsöverläkare inom den allmänna hälso-<br>och sjukvården och awisar med bestämdhet tanken på att införa systemet<br>i den enskilda vården.</p>
<p>Praktikertjänst AB pekar på de svårigheter som i praktiken kan<br>uppstå»t.ex. om det i en offentlig sjukvårdshuvudmans tjänst funnits en<br>chefsöverläkare vid en vårdavdelning, vars verksamhet fullgörs av en<br>privat entreprenör. För den skull kan man enligt Praktikertjänst tänka sig<br>att även privata vårdgivare såsom sådana uppdragstagare skall efter<br>godkännande av Socialstyrelsen kunna inrätta befattningar som chefs-<br>överläkare.</p>
<p>Skellefteå kommun anser att ordningen med chefsöverläkare i enskild<br>hälso- och sjukvård bör införas redan nu.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<h2>2 Frågor rörande behovet av förändringar avseende<br>HSAN dess organisation och rutiner och avseende<br>vissa bestämmelser i tillsynslagen</h2>
<h4>Oförändrat antal ledamöter i HSAN</h4>
<p>Enligt tillsynsutredningens förslag bör sjukvårdshuvudmännens intressen<br>i HSAN, även sedan primärkommunema genom den s.k. Ädelreformen<br>ålagts ansvar för en betydande hälso- och sjukvårdsverksamhet,<br></p>
<p>162</p>
<p>företrädas av en ledamot jämte erforderligt antal suppleanter för denne.<br>Enligt utredningen bör denne ledamot - liksom suppleanterna - utses av<br>Regeringen efter gemensamt förslag av Landstingsförbundet och Svenska<br>Kommunförbundet. Skälet till utredningens förslag var att nämnden eljest<br>skulle bli för stor.</p>
<p>Förslaget tillstyrks av bl.a. Socialstyrelsen, HSAN, Statskontoret och<br>Sveriges Läkarförbund.</p>
<p>Landstingsförbundet anser det naturligt att såväl landstingen som<br>primärkommunema i egenskap av sjukvårdshuvudmän är representerade<br>i HSAN. Om detta inte är möjligt bör landstingens sjukvårdshuvudmän<br>representeras av den ordinarie ledamoten och primärkommunemas av<br>suppleant:</p>
<p>Svenska Kommunförbundet, Stockholms läns landsting, Kommunstyrel-<br>sen i Stockholms stad och Skellefteå kommun avstyrker utredningens<br>förslag och föreslår att primärkommunema skall få en egen ordinarie<br>ledamot i nämnden liksom landstingen.</p>
<h4>Fråga om vissa tjänstgöringsförhållanden för HSAN:s ordförande m.m.</h4>
<p>Tillsynsutredningen föreslog att HSAN:s ordinarie ordförande skulle vara<br>heltidsanställd vid nämnden och tjänstgöra vid nämndens kansli. Vidare<br>föreslog utredningen att för ordföranden skulle det finnas endast en<br>suppleant med halvtidstjänstgöring och placering vid nämndens kansli.</p>
<p>Socialstyrelsen, Statskontoret, HSAN, Sveriges Läkarförbund, SHSTF<br>m.fl. biträder tillsynsutredningens förslag.</p>
<p>Svea Hovrätt avstyrker förslaget. I sin motivering härför framhåller<br>Hovrätten att ett förordnande som ordförande i nämnden inte kan avse<br>alltför kort tid om den åsyftade enhetligheten och samordningen skall<br>kunna uppnås. Hovrätten förutsätter då att uppdraget som nämndens<br>ordförande inrättas som en fast tjänst. En längre tids förordnande medför<br>att ordföranden inte samtidigt kommer att kvarstå som innehavare av<br>ordinarie domartjänst. Vidare anser Hovrätten att den föreslagna<br>ordningen innebär ett steg mot tillskapandet av en specialdomstol, något<br>som man i andra sammanhang sökt undvika. Hovrätten påpekar också,<br>att med endast en ersättare för ordföranden kan sådana problem<br>uppkomma som gjort sig kända vid de små domstolarna.</p>
<h4>Tillämpningen av begreppet "ringa fel"</h4>
<p>Enligt nuvarande 12 § första stycket tillsynslagen kan den som tillhör<br>hälso- och sjukvårdspersonalen och som begått ett fel i yrkesutövningen<br>åläggas disciplinpåföljd om felet inte är att betrakta som ringa. Hittills<br>har felets svårighetsgrad i det enskilda fallet bedömts endast mot<br>bakgrund av felet som sådant. Tillsynsutredningen föreslog att frågan om<br>ett fel är ringa eller ej bör bedömas under hänsynstagande till samtliga<br>omständigheter kring det felaktiga handlandet samt även vid bestäm-<br>mande av påföljden.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<p>163</p>
<p>Det övervägande flertalet av de remissinstanser som yttrat sig be-<br>träffande detta spörsmål tillstyrker utredningens förslag. Detta gäller bl. a.<br>Svea Hovrätt, Läkemedelsverket, HSAN, Statskontoret, Landstingsför-<br>bundet och TCO. Sveriges Läkarförbund framhåller dock att förslaget inte<br>får leda till att samma fel i olika fall bedöms alltför olika beroende på<br>hur komplikationer bemästras i en enskild situation. Stockholms läns<br>landsting framhåller att ändringen inte får medföra att hälso- och<br>sjukvårdspersonalens respekt för gällande bestämmelser minskar.<br>Hallands läns landsting slutligen, betonar att den föreslagna tillämp-<br>ningen av bestämmelserna om ringa fel inte får leda till att ansvarsnämn-<br>dens prövning i realiteten blir en överprövning av politiska beslut, som<br>fattats av vederbörande sjukvårdshuvudman.</p>
<p>Socialstyrelsen däremot avstyrker utredningens förslag. Enl igt styrelsens<br>mening är ett fel alltid ett fel oberoende av omständigheterna i övrigt.<br>Felet blir inte mindre därför att det inte råkade medför anågon skada,<br>eller för att den felande i efterhand vidtar korrigerande åtgärder.<br>Styrelsen anser att man bör tillämpa ifrågavarande bestämmelse i 12 §<br>tillsynslagen så att anmälan till HSAN kan underlåtas i de fall då samtliga<br>omständigheter talar mot en disciplinpåföljd.</p>
<p>Malmö sjukvårdsförvaltning och Skövde kommun avstyrker också<br>utredningens förslag avseende förevarande fråga.</p>
<h4>Socialstyrelsens skyldighet att göra åtalsanmälan i vissa fall</h4>
<p>Socialstyrelsen är enligt nuvarande 13 § andra stycket tillsynslagen<br>skyldig göra anmälan till åtal, om den mot vilken disciplinpåföljd<br>ifrågasatt är skäligen misstänkt för brott, för vilket fängelse är före-<br>skrivet. Om en sådan anmälan inte leder till åtal eller till ett frikännande<br>i domstol, kan disciplinfrågan ofta inte prövas av HSAN. Den felande<br>undgår därmed både straff enligt brottsbalken och disciplinpåföljd enligt<br>tillsynslagen. För den skull föreslog tillsynsutredningen att Socialstyrelsen<br>skall få kunna välja mellan att göra anmälan till åklagare eller till HSAN,<br>då styrelsen bedömer det tveksamt att en åtalsanmälan leder till åtal och<br>fällande dom. Motsvarande skulle enligt förslaget gälla för HSAN i<br>förekommande fall.</p>
<p>JK, Svea Hovrätt och Kammarrätten i Stockholm avstyrker utredningens<br>förslag. JK förklarar bl.a. att brott för vilket fängelse är förskrivet även<br>i fortsättningen bör prövas av allmän domstol. Liksom av JK:s yttrande<br>i övrigt och av vad Svea Hovrätt och Kammarrätten anfört framgår att<br>det inte bör ankomma på Socialstyrelsen att göra en straffrättslig<br>bedömning i sådana fall som här avses. Detta är ett åliggande för allmän<br>åklagare. Särskilt behov av kvalificerad bedömning av åtalsfrågan<br>föreligger enligt Hovrätten, om utgången av en åtalsprövning är oviss.<br>För att komma till rätta med de konsekvenser av de nuvarande be-<br>stämmelserna, som ligger bakom utredningens förslag, föreslår Hovrätten<br>att bestämmelserna om disciplinpåföljd ses över. Kammarrätten föreslår<br>en lösning som går ut på att ett disciplinärende - i de fall som nu<br>diskuterasskall kunna förklaras vilande i avvaktan på att brottmålsför-<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<p>164</p>
<p>farandet avslutats. Om åklagares prövning inte leder till åtal eller fällande<br>dom, kan det vilande disciplinärendet tas upp för prövning.</p>
<p>Örebro läns landsting, som också avstyrker förslaget, är till frågans<br>lösning inne på samma tankegång som Kammarrätten i Stockholm.</p>
<p>Sveriges Läkarförbund tillstyrker förslaget.</p>
<h4>Beslut om återkallelse av legitimation i visst fall</h4>
<p>Enligt nuvarande 16 § första stycket tillsynslagen får legitimerad, vars<br>fortsatta innehav av legitimationen satts i fråga på grundval av sjukdom<br>eller liknande omständighet, åläggas att låta sig undersökas av läkare som<br>anvisats denne. I awaktan på resultatet från läkarundersökningen äger<br>HSAN enligt samma paragrafs andra stycke återkalla legitimationen. Då<br>det förekommer att anmaningen om läkarundersökning inte efterkoms,<br>föreslog utredningen att HSAN skall få fatta slutligt beslut i legitimations-<br>frågan, om den legitimerade inom en tid av ett år efter det han fick del<br>av anmaningen inte genomgått läkarundersökningen.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm och Länsstyrelsen i Västerbottens län<br>tillstyrker förslaget, varvid länsstyrelsen dock föreslår att den maximala<br>tid, under vilket det interimistiska beslutet om återkallelse av legitimation<br>skall gälla, bestäms till sex månader och inte ett år såsom utredningen<br>förordat.</p>
<p>Även Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag men anser att det<br>i lagen bör införas bestämmelser, som medger möjlighet till interimistisk<br>återkallelse av legitimation även i sådana fall, då en legitimerad varit<br>grovt oskicklig eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig för yrket.</p>
<p>Svea Hovrätt som inte yttrar sig om utredningens förevarande förslag,<br>tar upp samma fråga som Socialstyrelsen och förklarar att det kan te sig<br>stötande att ett interimistiskt återkallande av legitimation inte kommer i<br>fråga, om den legitimerade t.ex. begått ett grovt våldsbrott mot en<br>patient.</p>
<h4>Interimistisk återkallelse av förskrivningsrätten</h4>
<p>Utredningen föreslog att i det i tillsynslagen borde införas bestämmelser<br>om möjlighet för HSAN att interimistiskt återkalla eller begränsa rätten<br>att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit<br>om en läkare, tandläkare eller veterinär missbrukar sin rätt därtill. Under<br>beslutets giltighetstid - sex månader med möjlighet till förlängning med<br>ytterligare sex månader - bör enligt förslaget sådan utredning, som skall<br>ligga till grund för slutligt beslut i återkallelsefrågan, ha kunnat<br>införskaffas. Utredningen föreslog också att om beslut fattats om definitiv<br>eller interimistisk återkallelse eller begränsning av förskrivningsrätten,<br>får recept på ifrågavarande läkemedel och teknisk sprit, som förskrivaren<br>utfärdat före beslutet, inte expedieras från apotek. Bestämmelserna i<br>nuvarande narkotikaförordning (1962:704) och i förordningen (1963:654)<br>om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit<br>m.m. om återkallelse av förskrivningsrätten bör överföras till till-<br>synslagen enligt utredningens förslag.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<p>165</p>
<p>Förslagen om interimistisk återkallelse eller begränsning av förskriv-<br>ningsrätten tillstyrks av de remissinstanser som yttrat sig härom, bl.a.<br>Svea Hovrätt, Socialstyrelsen, HSAN, Läkemedelsverket, Riksförsäkrinas-<br>verket och ett flertal länsstyrelser. Statskontoret framhåller att kravet på<br>rättssäkerhet i sammanhanget måste sättas mycket högt. Länsstvrelsen i<br>Västerbottens län anser att giltighetstiden för ett interimistiskt beslut bör<br>vara högst tre månader med möjlighet till förlängning med ytterligare<br>högst tre månader.</p>
<h4>Övervägande om legitimationsfrågan vid upprepade beslut om<br>åläggande av disciplinpåföljd i enskilda fall m.m.</h4>
<p>Utredningen föreslog att det i 5 § förordningen (1988:1236) med<br>instruktion för Socialstyrelsen skulle införas en bestämmelse, enligt<br>vilken styrelsen skall vara skyldig att överväga frågan om att inge<br>anmälan om återkallelse av legitimation för legitimerad, som inom en<br>kortare tidsrymd ådragit sig flera varningar eller om det föreligger någon<br>annan särskilt anmärkningsvärd omständighet avseende den legitimerades<br>yrkesverksamhet.</p>
<p>Detta förslag noteras med tillfredsställesle av Svea Hovrätt. Tillstyrker<br>gör också SHSTF och TCO liksom HSAN, som anser att Socialstyrelsen<br>måste få tillgång till ett databaserat informationssystem för ändamålet,<br>om styrelsen skall kunna fullgöra uppgiften på ett effektivt sätt.</p>
<p>Sveriges Läkarförbund avstyrker förslaget. Förbundet anser att enbart<br>den omständigheten att en legitimerad ådragit sig flera varningar är ett<br>alltför onyanserat mått på dennes olämplighet för sitt yrke. Bestämmelsen<br>kan medföra att kriterierna för återkallelse av legitimation sänks till en<br>lägre nivå än för närvarande, vilket inte är motiverat framhåller<br>förbundet.</p>
<p>Även Socialstyrelsen avstyrker förslaget. Enligt styrelsens mening kan<br>den föreslagna bestämmelsen bara få begränsad betydelse. Styrelsen tar<br>självfallet alltid upp till prövning frågan om återkallelse av legitimation<br>i de fall det förekommer att en yrkesutövare erhållit flera varningar,<br>förklarar styrelsen. Man ser hellre att det hos styrelsen inrättas ett<br>sekretessskyddat register, som innehåller - förutom noteringar av<br>varningar - uppgifter om anmälningar mot den enskilde yrkesutövaren,<br>olika iakttagelser som gjorts av styrelsen och vid andra kontakter med<br>denne och de erinringar HSAN meddelat. Ett sådant register skulle kunna<br>fylla en funktion i styrelsens tillsynsarbete. Om ett sådant register också<br>omfattade studerande vid vårdutbildningar, som leder till legitimation,<br>skall det bli möjligt att mer systematiskt följa eleverna under utbildningen<br>och att i större utsträckning hindra klart olämpliga studerande från att få<br>legitimation.</p>
<p>Det kan i detta sammanhang nämnas att Socialstyrelsen i sitt remissytt-<br>rande tagit upp frågan om de disciplinpåföljder, som kan åläggas hälso-<br>och sjukvårdspersonal enligt tillsynslagen, sålunda erinran och varning.<br>Styrelsen menar att det bör finnas en "mellanform" för åtgärder i fall,<br>där återkallelse av legitimation framstår som alltför ingripande men där<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<p>166</p>
<p>varning inte är tillräcklig och där en behörighetsinskränkning inte heller<br>är aktuell. Sådana "mellanformer” kunde vara kraftiga disciplinböter,<br>förbud att behandla vissa patientgrupper, förbud att utöva yrket enskilt,<br>förbud att över huvud taget förskriva läkemedel, föreskrift om att i<br>yrkesutövningen stå under uppsikt av annan läkare och inskränkningar i<br>möjligheterna att skriva vissa intyg.</p>
<p>HSAN är inne på en liknande tanke. Nämnden menar att det kan finnas<br>fall, i vilka återkallelse av legitimation framstår som en alltför drastisk<br>åtgärd. Det bör därför enligt nämnden finnas möjlighet att bestämma om<br>en inskränkt behörighet för den legitimerade, t.ex. så att denne får utföra<br>vissa uppgifter under en ansvarig kollega. På så sätt och genom<br>auskultation och deltagande i lämpliga kurser ges vederbörande möjlighet<br>till förkovran med sikte på att åter erhålla legitimation utan inskränk-<br>ningar.</p>
<h4>Rätten att göra anmälan till HSAN</h4>
<p>Kretsen behöriga att göra anmälan till HSAN är begränsad. Tillsynsutred-<br>ningen intog en restriktiv ställning till en utvidgning av denna krets. Som<br>en konsekvens av sina förslag i vissa sakfrågor förordade tillsynsutred-<br>ningen emellertid att självständig anmälningsrätt borde tillförsäkras dels<br>vissa enskilda personer (närstående med ställning av ställföreträdare för<br>en patient eller en avliden samt - om särskilda skäl föreligger - tredje<br>man (i exempelvis ett vårdnadsärende) och dels Statens Jordbruksverk<br>(rörande indragning eller begränsning av veterinärs förskrivningsrätt).</p>
<p>Sveriges Läkarförbund avstyrker förslaget om tredje mans självständiga<br>anmälningsrätt. Förbundet bedömer att förslaget skulle leda till att<br>personer, som känner sig utpekade i ett intyg i t.ex. ett vårdnads- eller<br>incestärende, i än större utsträckning än för närvarande skulle inge<br>anmälan till HSAN. Det är inte rimligt med hänsyn till de ytterligt svåra<br>avvägningar hälso- och sjukvårdspersonalen måste göra i ärenden av<br>denna typ, framhåller förbundet.</p>
<p>Jordbruksverket har ingen erinran mot den föreslagna anmälningsrätten<br>för verket. HSAN däremot avstyrker förslaget och föreslår att frågor om<br>veterinärers missbruk av förskrivningsrätten i fortsättningen bör<br>handläggas av veterinärväsendets ansvarsnämnd.</p>
<p>Tillsynsutredningen föreslog att Socialstyrelsen såsom den myndighet<br>under vars tillsyn all hälso- och sjukvårdspersonal står i sin yrkesut-<br>övning även framdeles skulle utöva sin rätt att göra anmälan till HSAN<br>också i fråga om sådan personal inom Läkemedelsverkets och Rättsmedi-<br>cinal verkets resp, ansvarsområde.</p>
<p>Statskontoret och Rättsmedicinalverket tillstyrker detta förslag.</p>
<p>Läkemedelsverket däremot anser att verket bör få självständig an-<br>mälningsrätt till HSAN med avseende på apotekspersonalen och rätt att<br>föra talan mot HSAN:s beslut i sådana ärenden. Som skäl härför hänvisar<br>Läkemedelsverket till sin uppfattning att verket, som har verksamhetstill-<br>syn på läkemedelsområdet, också bör ha individtillsyn över apoteksperso-<br>nalen.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<p>167</p>
<p>Som ovan nämnts ansåg utredningen att myndighet, som inom sitt<br>verksamhetsområde svarar för viss hälso- och sjukvård, skall liksom för<br>närvarande ha tillsyn över den egna vårdverksamheten medan Social-<br>styrelsen även i fortsättningen skall utöva tillsynen över vederbörande<br>hälso- och sjukvårdspersonal. För den skull tog utredningen inte till<br>diskussion upp frågan om anmälningsrätt till HSAN för ifrågavarande<br>myndigheter. Försvarets siukvårdsstyrelse, som anser att sjukvårdsstyrel-<br>sen själv bör få utöva såväl verksamhetstillsyn som individtillsyn med<br>avseende på den egna hälso- och sjukvården, föreslår att sjukvårdsstyrel-<br>sen skall få självständig rätt att göra anmälan till HSAN vad beträffar den<br>egna personalen och rätt att överklaga HSAN:s beslut i dessa ärenden.<br>Sjukvårdsstyrelsen föreslår också att styrelsen skall få föredragningsrätt<br>i HSAN i de ärenden som berör dess verksamhetsområde.</p>
<h3>2.6 Övrigt</h3>
<p>Tillsynsutredningen föreslog att det i nuvarande 27 § tillsynslagen<br>angivna vitesbeloppet om högst 1 000 kronor skall höjas till högst<br>5 000 kronor och att HSAN i enlighet med den nu gällande ordningen<br>även i fortsättningen skall ha att i förekommande fall utdöma vitet.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm anser att det föreslagna maximibeloppet om<br>5 000 kronor visserligen är förhållandevis lågt, men menar att det kan<br>sättas i fråga om det inte stämmer bättre överens med vad som numera<br>är brukligt, att det anförtros åt länsrätt att utdöma vitet i stället för som<br>nu HSAN.</p>
<p>I sitt remissyttrande framhåller Kammarrätten avslutningsvis att<br>betänkandet i stor utsträckning behandlar frågor, som är viktiga för<br>samhällsmedlemmarna, och att det därför är angeläget att Lagrådet hörs<br>innan Regeringen lägger fram förslag till Riksdagen på grundval av<br>betänkandet.</p>
<p>Tillsynsutredningen hade i sitt arbete inte funnit anledning att närmare<br>diskutera de rättsverkningar som är förenade med en återkallelse av<br>legitimation. Socialstyrelsen tar emellertid upp denna fråga i sitt<br>remissyttrande och påpekar att läkare, tandläkare och barnmorskor, som<br>förlorat sin legitimation, inte får utöva sitt yrke men att de kan utöva<br>annat yrke inom hälso- och sjukvården såvida behörighetsregleringen inte<br>lägger hinder i vägen. För sjuksköterskor och sjukgymnaster, som mist<br>sin legitimation gäller att de inte får inneha eller vikariera på tjänst för<br>sjuksköterska resp, sjukgymnast inom den allmänna hälso- och sjuk-<br>vården men att de är oförhindrade att utöva sitt yrke privat. Något legalt<br>hinder för verksamhet inom det egna yrket föreligger över huvud taget<br>inte för delegitimerade psykologer, psykoterapeuter, logopeder; optiker,<br>tandhygienister och kiropraktorer. Då det enligt styrelsens uppfattning i<br>vissa fall kan te sig uppenbart stötande att den som mist sin legitimation<br>ändå är verksam inom hälso- och sjukvården, bör det i tillsynslagen<br>införas en bestämmelse som möjliggör att sådan typ av yrkesutövning kan<br>förbjudas eller begränsas.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 3</p>
<p>168</p>
<p>Sammanställning av remissyttranden över<br>departementspromemorian Samordnade<br>bestämmelser om åligganden för hälso- och<br>sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61)</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<p>1. Inledning</p>
<p>Genom beslut den 12 december 1991 erhöll Kay Gunnar Wilow<br>regeringens uppdrag att som enmansutredning se över i vilken mån det<br>förutom tillsynslagens bestämmelser finns anledning att reglera ytterligare<br>bestämmelser angående hälso- och sjukvårdspersonalen. Uppdraget<br>innebar att man vid eventuellt behov av lagstiftning borde förenkla dessa<br>bestämmelser, göra dem enhetliga och samla dem i en författning.</p>
<p>Avgränsningen av uppdraget innebar inte att samtliga författningar,<br>såväl lagar och förordningar som av myndighet meddelade föreskrifter<br>och allmänna råd skulle genomgås. I stället uppfattades uppdraget som<br>att det befintliga regelsystemet skulle undersökas med avseende på<br>bestämmelser av mer allmän karaktär om åligganden för hälso- och<br>sjukvårdspersonal.</p>
<p>Efter slutfört uppdrag överlämnades rapporten Samordnade bestämmel-<br>ser om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen i juni 1992.</p>
<p>2. Remissbehandling</p>
<p>Rapporten remissbehandlades fr o m hösten 1992 och remissvaren hade<br>inkommit till socialdepartementet under februari 1993. En samman-<br>ställning av remissvaren redovisas i det följande. Varje avsnitt inleds med<br>en kort sammanfattning av utredningens förslag.</p>
<p>Följande instanser har lämnat synpunkter på rapporten:</p>
<p>1. Justitieombudsmannen</p>
<p>2. Socialstyrelsen</p>
<p>3. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)</p>
<p>4. Läkemedelsverket</p>
<p>5. Rättsmedicinalverket</p>
<p>6. Riksförsäkringsverket</p>
<p>7. Statskontoret</p>
<p>8. Riksrevisionsverket</p>
<p>9. Rikspolisstyrelsen</p>
<p>10. Kammarrätten i Stockholm</p>
<p>11. Apoteksbolaget</p>
<p>12. Svenska Kommunförbundet</p>
<p>13. Landstingsförbundet</p>
<p>14. Svenska Läkaresällskapet</p>
<p>15. TCO</p>
<p>16. SACO</p>
<p>17. LO/SKAF</p>
<p>169</p>
<p>18. Sveriges läkarförbund</p>
<p>19. Sveriges tandläkarförbund</p>
<p>20. Sveriges farmacevtförbund</p>
<p>21. Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF)</p>
<p>22. Apotekarsocieteten</p>
<p>23. Legitimerade Sjukgymnasters förbund</p>
<p>Samtliga instanser som beretts tillfälle att lämna synpunkter har inkommit<br>med remissyttranden.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<h2>3. Sammanfattning av remissvaren</h2>
<p>I stort sett samtliga remissinstanser är positiva till den översyn som nu<br>gjorts. Någon instans anser att hela regelverket borde ha omfattats. Flera<br>instanser anser att ytterligare speciella områden t.ex. normalinstruktion<br>för distriktssköterskor, psykologernas verksamhetsområde och apoteks-<br>personalens ansvar skulle ha tagits med på ett utvidgat sätt i översynen<br>eller att dessa områden borde bli föremål för ytterligare utredning.</p>
<p>Flera remissinstanser har haft synpunkter kring tillsynslagen och<br>samtidigt betonat vikten av den lagen som en övergripande lagreglering.<br>Några föreslår i sina remissvar förändringar av tillsynslagen innan man<br>behovsbedömer övriga bestämmelser. Socialstyrelsen vill ha tillsynslagen<br>som en mer renodlad förfarandelag. Hälso- och sjukvårdens ansvars-<br>nämnd uttrycker restriktivitet angående förändring av vissa delar av<br>tillsynslagen. Läkemedelsverket tar upp frågan om tillsynsansvaret för<br>apotekspersonalen och vill lägga detta ansvar på Läkemedelsverket.<br>Några instanser påpekar svårigheterna med avgränsningen av vem som<br>tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och att den frågan borde blivit mer<br>belyst.</p>
<p>När det gäller utredningens förslag till bestämmelser som bör vara kvar<br>från de fyra författningar som analyseras är många remissinstanser eniga<br>med utredningen att de framtagna bestämmelserna kan eller bör regleras<br>på något sätt. Däremot tycks huvuddelen av myndigheterna vara mer<br>restriktiva än utredaren vid valet av vad som bör författningsregleras<br>genom lag. Socialstyrelsen anser bl.a. att åligganden genom beskrivning<br>av yrkesuppgifter för t.ex. barnmorskor inte behöver författningsregleras<br>överhuvudtaget då detta framgår av utbildningen. Landstingsförbundet<br>ställer frågan om sådana bestämmelser kanske kan regleras genom<br>föreskrifter från Socialstyrelsen. Socialstyrelsen, Rättsmedicinalverket,<br>Kammarrätten i Stockholm och Landstingsförbundet ifrågasätter också den<br>föreslagna utvidgade detaljregleringen av bl.a. chefsöverläkarens och den<br>i kommunen särskilt ansvariga sjuksköterskans arbetsuppgifter och<br>avstyrker att dessa införs i den föreslagna författningen.</p>
<p>De allra flesta remissinstanserna tillstyrker utredningens ambition att<br>samla och förenkla regelverket. Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens<br>ansvarsnämnd, Rättsmedicinalverket, Kammarrätten i Stockholm och<br>Landstingsförbundet anser inte att föreslagen författningsreglering skall<br></p>
<p>170</p>
<p>göras i lagform. Dessa instanser tillsammans med Riksrevisionsverket<br>anser också att de föreslagna bestämmelserna från tillsynslagen inte skall<br>föras till den nya författningen utan finnas kvar i denna. Flera myndig-<br>heter och Landstingsförbundet föreslår ytterligare förenklingar i den<br>föreslagna omfattningen av författningen och betonar att myndigheterna<br>inom området torde kunna utfärda en del av bestämmelserna som<br>föreskrifter. Några instanser föreslår ytterligare särskild författnings-<br>reglering för t.ex. sekretess och psykologers yrkesverksamhet.</p>
<p>I övrigt hänvisas till respektive remissinstans detaljerade synpunkter i<br>sammanställningen paragraf för paragraf under kapitlet Specialmotive-<br>ring.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<h2>4. Allmänna utgångspunkter</h2>
<h4>Utredningen:</h4>
<p>Personalbegreppet hälso- och sjukvårdspersonal har historiskt kommit att<br>definieras med lite olika metoder. Enligt kungörelsen (1964:428) om<br>medicinalpersonal ingick specifikt uppräknade personalkategorier. Då<br>medicinalpersonalkungörelsen upphörde 1980 kom samhällstillsynen i<br>princip att omfatta all personal som på något sätt medverkar i vård-<br>arbetet. I tillsynslagen preciseras vilken innebörd detta begrepp skall ha.</p>
<p>Därutöver finns författningar som uttryckligen riktar sig till en viss eller<br>vissa personalgrupper med angivande av deras uppgifter på området och<br>vad de har att iaktta vid fullgörandet. Undantagsvis finns också för-<br>fattningar inom hälso- och sjukvården där över huvud taget inte någon<br>personalgrupp nämns. Uppskattningsvis rör det sig om ett hundratal<br>författningar sammantaget. Att inte alla dessa författningar skall bli<br>föremål för behovsbedömning i detta sammanhang ligger i de olika<br>författningarnas olika natur. Bestämmelser som utfärdas av självständiga<br>myndigheter kan t ex inte omfattas av utredningsuppdraget. Med hänsyn<br>till att de aktuella bestämmelserna i tillsynslagen avser allmänna<br>åligganden omfattar inte utredningens behovsprövning författningar om<br>personalens handlande och åliggande inom speciellt reglerade ämnesom-<br>råden.</p>
<p>Med dessa avgränsningar återstår för utredningen att behovsbedöma<br>författningar som reglerar skyldigheter för hälso- och sjukvårdsper-<br>sonalen av mer allmän natur, dvs. de regler som finns i 5-7a §§<br>tillsynslagen och i allmänna läkar- och tandläkarinstruktionema samt i<br>sjuksköterske- och bammorskereglementena. De bestämmelser som i<br>dessa förordningar befinns vara reglerade också i tillsynslagen bör då<br>enligt utredningen kunna utmönstras och de övriga därefter särskilt<br>behovsbedömas. Utredaren har utgått från denna lags nuvarande gällande<br>bestämmelser.</p>
<p>171</p>
<h4>Remissinstanserna:</h4>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<p>Sammanfattning:</p>
<p>I stort sett samtliga remissinstanser är positiva till den översyn som nu<br>gjorts. Någon anser att hela regelverket borde ha omfattats. Flera<br>instanser anser att ytterligare speciella områden t.ex. normalinstruktion<br>för distriktssköterskor, psykologernas verksamhetsområde och apoteks-<br>personalens ansvar skulle ha tagits med på ett annat sätt i översynen eller<br>att dessa områden borde bli föremål för ytterligare utredning.</p>
<p>Följande synpunkter har särskilt noterats:</p>
<p>Myndigheter:</p>
<p>Justitieombudsmannen har inget att erinra mot de allmänna utgångs-<br>punkterna i utredningen eller kring förslagen i övrigt i rapporten.</p>
<p>Socialstyrelsen tillstyrker den allmänna inriktningen av den översyn som<br>skett. Däremot anser man det beklagligt att utredaren inte getts större<br>befogenheter att se över regelkomplexet i dess helhet.</p>
<p>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser det vara bra med en<br>översyn av instruktioner och reglementen för hälso- och sjukvårdsperso-<br>nal då dessa i regel är gamla och inte konsekvent utformade sinsemellan.<br>Utredaren har, menar man, fullgjort sitt uppdrag på ett förtjänstfullt sätt.<br>Nämnden anser det dock vara en svårighet vid bedömningen av ut-<br>redningsrapportens förslag att inte tillsynsutredningens förslag kunnat<br>beaktas. Liknande synpunkt lämnar Läkemedelsverket.</p>
<p>Rättsmedicinalverket anser det angeläget att behovet av både nuvarande<br>föreskrifter och nya föreskrifter prövas mycket ingående och restriktivt.<br>Verket anser också att en översyn av samtliga regler är nödvändig bl a<br>med hänsyn till att många regler är ålderdomliga. Man hälsar med<br>tillfredsställelse att en översyn gjorts av de fyra äldsta författningarna på<br>området. Verket anser vidare att utgångspunkten i begreppet hälso- och<br>sjukvårdspersonal inte är tillräcklig då bestämmelserna omfattar även<br>andra kategorier t ex inom tandvården och apoteken. Man föreslår en<br>återgång till begreppet medicinalpersonal.</p>
<p>Riksrevisionsverket anser att det inte räcker med att enbart modernisera<br>regelverket genom översyn. Grundläggande problem inom tillsynen måste<br>också lösas.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm anser det värdefullt att en översyn nu gjorts<br>inom området med tanke på att reglerna är splittrade och oöverskådliga.</p>
<p>Övriga</p>
<p>Landstingsförbundet anser att det länge funnits ett stort behov av att se<br>över läkar- och tandläkarinstruktionema samt reglementena för barn-<br>morskor och sjuksköterskor, eftersom de är över 30 år gamla. Åtskilliga<br>bestämmelser har under åren upphävts och de som finns kvar bildar inte<br>någon sammanhängande helhet. Man betonar att det är mycket till-</p>
<p>172</p>
<p>fredsställande att den föreliggande översynen nu genomförts. Förbundet Prop. 1993/94:149</p>
<p>menar att det är en brist att det inte föreligger förslag grundade på Bilaga 4</p>
<p>tillsynsutredningen och att det inte finns något ställningstagande till<br>ledningsansvaret i den offentliga vården enligt tidigare skrivelse från<br>landstingsförbundet.</p>
<p>TCO/SHSTF välkomnar översynen inom området men anser att också<br>normalinstruktionen för distriktssköterskor (MF 1964:68) borde ha<br>omfattats av översynen.</p>
<p>Sveriges psykologförbund anser att det finns områden inom psykologers<br>verksamhet som inte faller under tillsynslagens definition men som borde<br>varit med i översynen. Man föreslår ytterligare utredning i denna del.<br>Det finns särskilda skäl, anser man, att se över samtliga bestämmelser<br>som gäller psykologer.</p>
<p>Sveriges farmacevtförbund anser det särskilt tillfredsställande att även<br>reglering avseende apotekschefema har kommit att omfattas av över-<br>synen.</p>
<p>Apotekarsocieteten anser att apotekspersonalens ansvar och åligganden<br>skulle varit föremål för särskild översyn med tanke på ansvarsgränserna<br>mellan Läkemedelsverket och Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet.</p>
<h2>5. Tillsynslagens innehåll och avgränsning</h2>
<h4>Utredningen:</h4>
<p>I tillsynslagen ges de centrala och för patientens rättsställning grund-<br>läggande reglerna om det praktiska vårdarbetets bedrivande. Det gäller<br>för personalen att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Var och<br>en som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall bemöda sig om att<br>använda de kunskaper han fått under sin utbildning och den erfarenhet<br>som finns inom området. Man kan numera inte hävda att all yrkesverk-<br>samhet i hälso- och sjukvården vilar på medicinsk vetenskaplig grund.<br>Denna grund gäller t.ex. inte för kuratorers, psykologers och medicintek-<br>nikers yrkesutövning.</p>
<p>Den jämförelse utredningen gör mellan 5 - 7a § i tillsynslagen och de<br>i översynen ingående författningarna visar att bestämmelserna i dessa<br>paragrafer i mycket ringa utsträckning täcker reglerna i de båda<br>instruktionerna och reglementena. Enbart med denna jämförelse kan<br>endast några få bestämmelser utmönstras i dessa förordningar.</p>
<p>Utredaren konstaterar att om det finns behov av regler om skyldigheter<br>för hälso- och sjukvårdspersonalen utöver dem som finns i 5 § - 7a §<br>tillsynslagen kommer det att finnas ett stort antal yrkesgrupper inom<br>hälso- och sjukvårdspersonalen för vilka sådana regler behöver meddelas.</p>
<p>173</p>
<h4>Remissinstanserna:</h4>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<p>Sammanfattning:</p>
<p>Flera remissinstanser har berört tillsynslagen och samtidigt betonat vikten<br>av lagen som en övergripande lagreglering. Några föreslår i sina<br>remissvar förändringar av tillsynslagen innan man behovsbedömer övriga<br>bestämmelser. Socialstyrelsen vill ha tillsynslagen som en mer renodlad<br>förfarandelag. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd uttrycker restrik-<br>tivitet angående förändring av tillsynslagen. Läkemedelsverket tar upp<br>frågan om tillsynsansvaret för apotekspersonalen och vill lägga detta<br>ansvar på Läkemedelsverket. Några instanser påpekar svårigheterna med<br>avgränsningen av vem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och att<br>den frågan borde blivit mer belyst.</p>
<p>Följande synpunkter har särkilt noterats:</p>
<p>Myndigheter:</p>
<p>Socialstyrelsen anser det skulle vara en fördel att låta tillsynslagen bli en<br>mer renodlad förfarandelag som innehåller de regler som gäller för<br>Socialstyrelsens och HSAN:s handläggning. Tillsynslagen skulle också<br>alternativt kunna ha kvar bestämmelserna kring tystnadsplikt för andra än<br>personer i allmän tjänst eller utövande av tjänsteplikt, för att underlätta<br>behovsbedömning och författningsreglering av bestämmelser i övrigt.</p>
<p>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd föreslår att man som utgångs-<br>punkt vid bedömningen bör ha tillsynslagens 5 § i huvudsak oförändrad.<br>Tystnadspliktsbestämmelsema bör också brytas ut vid en behovs-<br>bedömning av övriga bestämmelser och läggas i en särskild lag om<br>tystnadsplikt inom sjukvården och socialtjänsten eller alternativt ligga<br>kvar i tillsynslagen.</p>
<p>Läkemedelsverket anser att tillsynslagen bör ändras till att innefatta<br>läkemedelsverkets individuella tillsynsansvar för apotekspersonalen och<br>att detta inte bör ligga på Socialstyrelsen. Verket anser att utredningen<br>inte berört frågan var gränsen går för att tillhöra respektive inte tillhöra<br>kategorin hälso- och sjukvårdspersonal. Man påpekar att flera personal-<br>funktioner inom Apoteksbolaget med svårighet idag kan identifieras med<br>hänvisning till om de omfattas av tillsynslagen eller inte.</p>
<p>Rättsmedicinalverket hänvisar till sitt remissvar angående tillsynslagen<br>och menar att denna lag bör utvidgas till att bli tillämpbar inom verkets<br>hela ansvarsområde, d.v.s. inom rättspsykiatrin, rättsmedicinen,<br>rättskemin och rättsserologin. Verket menar vidare att befintliga lagar<br>och huvudsakligen tillsynslagen skall vara utgångspunkten vid bedömning<br>av lagreglering av bestämmelser som reglerar hälso- och sjukvårdsperso-<br>nalens ansvar.</p>
<p>Riksrevisionsverket anser att tillsynslagen bör vara utgångspunkten vid<br>en restriktiv behovsbedömning av vilka övriga bestämmelser som bör<br>gälla för personalen inom hälso- och sjukvården.</p>
<p>174</p>
<p>Övriga:</p>
<p>Landstingsförbundet betonar också tillsynslagens betydelse som ut-<br>gångspunkt för bedömning av övrig lagreglering inom området.</p>
<p>TCO/SHSTF vill understryka vikten av att mönstra ut åliggandebestäm-<br>melser ur tillsynslagen för att ha en ren processlag som utgångspunkt vid<br>behovsbedömningen av andra regleringar för hälso- och sjukvårdsperso-<br>nalen.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<h2>6. Allmänna läkarinstruktionen</h2>
<h4>Utredningen:</h4>
<p>Utredningen konstaterar vid genomgång av den allmänna läkarinstruk-<br>tionen att följande bestämmelser även i fortsättningen behövs:</p>
<p>- om skyldigheten att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit (2 §, l:a<br>stycket, 2:a mening)</p>
<p>- att vid klinisk prövning av icke registrerat läkemedel och vid för-<br>ordnande av läkemedel iaktta vad Socialstyrelsen och Läkemedels-<br>verket föreskriver härom (3 § 3.)</p>
<p>- om skyldigheten att lämna kvitto på patients vårdkostnader m.m., då<br>ersättning utgår till läkaren (3 § 5.)</p>
<p>- om utfärdande av dödsbevis och dödsorsaksintyg i viss fall (3 § 6.)</p>
<p>- om anmälan av dödsfall till polismyndighet i vissa fall (3 § 9.)</p>
<p>- om lämnande av uppgifter till annan läkare, som denne behöver för att<br>utfärda dödsbevis och dödsorsaksintyg (3 § 10.)</p>
<p>- om läkares skyldighet att bistå vissa myndigheter med av dem begärda<br>undersökningar och utlåtanden däröver (5 §)</p>
<p>- om läkares skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla öppnande eller<br>stängande m.m. av egen mottagningsverksamhet (7 §)</p>
<p>- om vissa uppgifter för chefsöverläkare (10 § 1. - 7.)</p>
<p>- om vissa uppgifter för chefsöverläkare rörande omgivningshygien,<br>livsmedelshygien m.m. (12 §)</p>
<p>- om vissa uppgifter för chefsöverläkare rörande obehörigt utövande av<br>läkaryrket, hälsofarligt kvacksalveri m.m. (13 §)</p>
<p>- om fullgörande av uppgifterna i 10, 12 och 13 §§ inom verksamhets-<br>område utan chefsöverläkare (14 §)</p>
<h4>Remissinstanserna:</h4>
<p>Följande synpunkter på vilka bestämmelser som behöver finnas kvar och<br>på något sätt regleras i den nuvarande allmänna läkarinstruktionen har<br>noterats:</p>
<p>175</p>
<p>Myndigheter:</p>
<p>Socialstyrelsen instämmer i stort med utredningen vad gäller bedöm-<br>ningen av vilka bestämmelser i den allmänna läkarinstruktionen som<br>behöver finnas kvar och regleras på något sätt. Man uttrycker dock<br>tveksamhet till om chefsöverläkarens åligganden särskilt behöver<br>regleras. Vissa av bestämmelserna är av den typen att det lämpligen helt<br>kan överlåtas på huvudmannen att bestämma vem som skall ansvara för<br>dem.</p>
<p>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd uttrycker liknande synpunkter.</p>
<p>Rättsmedicinalverket anser att man bör inta en mycket restriktiv linje i<br>förhållande till vad som behöver regleras. Därför anser verket att<br>bestämmelserna kring skyldigheten att följa myndigheters föreskrifter<br>(2 §) kan tas bort eftersom detta är en självklarhet och redan gäller enligt<br>annan författning. Verket är också tveksamt till om bestämmelsen om<br>kvitton (3 § 5.) behövs, eftersom bestämmelsen en gång kom till av<br>anledningen att patienten skulle kunna använda kvittot för att hos<br>Försäkringskassan få tillbaks en del av avgiften. Uppgiften för chefs-<br>överläkare angående hälsoskyddet (12 §) samt angående obehörigt<br>utövande av läkaryrket m.m. (13 §) bör utgå eftersom dessa frågor delvis<br>regleras på annat sätt eller bör göra det.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm anser att bestämmelsen angående skyldighet<br>att följa myndigheters föreskrifter (2 §) kan utgå.</p>
<p>Övriga:</p>
<p>Landstingsförbundet har inga invändningar mot utredningens bedömning<br>av vilka bestämmelser som bör vara kvar för reglering vid en genomgång<br>av den allmänna läkarinstruktionen.</p>
<p>Svenska Läkaresällskapet finner genomgången av de nuvarande be-<br>stämmelserna grundliga och anser att bedömningen av vad som inne-<br>hållsmässigt bör finnas kvar är väl motiverat.</p>
<p>SACO/Sveriges psykologförbund framhåller att uppgifterna för chefs-<br>överläkare som regleras i allmänna läkarinstruktionen inte behöver finnas<br>knutna till denna funktion, utan kan fullgöras av annan kompetent<br>legitimerad yrkesutövare som huvudmannen utser.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<h2>7. Allmänna tandläkarinstruktionen</h2>
<h4>Utredningen:</h4>
<p>Utredningen konstaterar vid genomgång av den allmänna tandläkarin-<br>struktionen att följande bestämmelser även i fortsättningen behövs:</p>
<p>- om skyldighet att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit (2 § 1 :a stycket,<br>2:a meningen)</p>
<p>- att vid förordnande av läkemedel iaktta vad Socialstyrelsen och<br>Läkemedelsverket föreskrivit därom (3 § 3.)</p>
<p>176</p>
<p>- om skyldigheten att lämna kvitto på patients tandvårdskostnader för<br>beräkning av ersättning åt tandläkaren från tandvårdsförsäkringen (3 §<br>5.)</p>
<p>- om anmälan till Socialstyrelsen av fall av lex Maria-art (3 § 6.)</p>
<p>- om tandläkares skyldighet att bistå vissa myndigheter med av dem<br>begärda undersökningar och utlåtanden (5 §)</p>
<p>- om tandläkares skyldighet att till Socialstyrelsen och allmän försäk-<br>ringskassa anmäla när egen enskild tandvårdsmottagning skall öppnas,<br>stängas eller flyttas till arman lokal (7 §)</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<h4>Remissinstanserna:</h4>
<p>I tillämpliga delar gäller remissinstansernas synpunkter på vad som skall<br>finnas kvar av allmänna läkarinstruktionen även allmänna tandläkarin-<br>struktionen. Sveriges Tandläkarförbund har inget att erinra mot slutsatser-<br>na i utredningen.</p>
<h2>8. Sjuksköterskereglementet</h2>
<h4>Utredningen:</h4>
<p>Utredningen konstaterar att följande bestämmelser i reglemente för<br>sjuksköterskor bör finnas kvar i någon form:</p>
<p>- om skyldighet att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit (3 §, l:a<br>stycket, l:a meningen)</p>
<p>- om skyldigheten att till Socialstyrelsen anmäla öppnandet eller<br>stängandet av enskild mottagning (4 §, l:a stycket)</p>
<p>- om egen fortbildning (9§)</p>
<h4>Remissinstanserna:</h4>
<p>I tillämpliga delar gäller remissinstansernas synpunkter på vad som skall<br>finnas kvar av allmänna läkarinstruktionen även reglemente för sjuk-<br>sköterskor. Därutöver har följande synpunkter noterats:</p>
<p>Rättsmedicinalverket är tveksam till om bestämmelser om fortbildning<br>bör finnas kvar och regleras genom författning.</p>
<p>Landstingsförbundet anser att man måste beakta att ett bevarande av<br>författningskrav på fortbildning kan leda till kostnadskrävande fort-<br>bildningsönskemål gentemot huvudmannen från personalens sida. Man<br>avstyrker därför att detta fortsättningsvis regleras genom författningsbe-<br>stämmelser.</p>
<p>Svenska Läkaresällskapet ger också uttryck för en tveksamhet att<br>författningsreglera en självklarhet som efterutbildning, men konstaterar<br>att bestämmelsen ger tyngd åt kravet på efterutbildning.</p>
<p>TCO/SHSTF finner det tillfredsställande att de föråldrade och obsoleta<br>delarna av sjuksköterskereglementet har mönstrats ut.</p>
<p>12 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 149</p>
<p>177</p>
<h2>9. Bammorskereglementet</h2>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<h4>Utredningen:</h4>
<p>Utredningen bedömer följande bestämmelser i bammorskereglementet<br>behövliga även i fortsättningen:</p>
<p>- om skyldighet att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit (4 §, l:a<br>stycket, l:a meningen)</p>
<p>- om barnmorskas skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla öppnandet<br>eller stängandet av egen enskild mottagning (5 §)</p>
<p>- om barnmorskas yrkesutövning (6, 7 och 8 §§)</p>
<p>- om egen fortbildning (14 §)</p>
<h4>Remissinstanserna:</h4>
<p>I tillämpliga delar gäller remissinstansernas synpunkter på vad som skall<br>finnas kvar av de övriga allmänna instruktionerna och reglemente för<br>sjuksköterskor även avseende på reglemente för barnmorskor. I övrigt<br>har följande synpunkter noterats:</p>
<p>Socialstyrelsen anser att bestämmelserna angående reglering av barn-<br>morskors yrkesutövning inte behöver finns kvar (6, 7 och 8 §§). Liksom<br>för övriga legitimerade yrkesgrupper bör gränserna för yrkesutövningen<br>regleras genom den utbildning som erhålls. Att därutöver särskilt ange<br>vad yrket innebär tjänar enligt styrelsen knappast något syfte. I övrigt se<br>Socialstyrelsens synpunkterna angående allmänna läkarinstruktionen.</p>
<p>Rättsmedicinalverket och Kammarrätten i Stockholm lämnar liknande<br>synpunkter.</p>
<h2>10. Förslag om samlad författning</h2>
<h4>Utredningen:</h4>
<p>Utredningen kommer till slutsatsen att det, utöver de föreskrifter som<br>finns i 5 - 7a §§ i tillsynslagen, behövs ytterligare bestämmelser av<br>allmängiltig natur om vad hälso- och sjukvårdspersonalen har att iaktta<br>i yrkesutövningen. Utgångspunkten bör enligt utredningen vara att föra<br>samman de bestämmelser som gäller samma ämne i en och samma<br>författning. Det innebär, menar utredningen, att man bör upphäva<br>allmänna läkar- och tandläkarinstruktionema samt sjuksköterske- och<br>bammorskereglementena, dels föra samman föreskrifter i 5 - 7a §§<br>tillsynslagen med de bestämmelser av allmän karaktär som bör vara kvar<br>från dessa instruktioner och reglementen.</p>
<p>Om man för dessa regler till bestämmelserna i tillsynslagen kommer<br>man att i tillsynslagen få ett relativt omfattande avsnitt med bestämmelser<br>om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal. Det kan innebära att<br>tillsynslagen blir svåröverskådlig.</p>
<p>178</p>
<p>Utredningen finner det mer fördelaktigt att samla alla bestämmelser om<br>åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen i en särskild författning.<br>Till följd härav får också tillsynslagen karaktären av en mer "ren"<br>tillsynslag, d.v.s. en processlag.</p>
<p>Utredningens förslag är att det utfärdas en särskild författning om<br>åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen. Med hänvisning till bl.a.<br>sekretessbestämmelserna anser utredningen att författningen skall<br>utformas som en lag kallad Lag (19XX:XXX) om åligganden för hälso-<br>och sjukvårdspersonalen</p>
<h4>Remissinstanserna:</h4>
<p>Sammanfattning:</p>
<p>De allra flesta remissinstanserna tillstyrker utredningens ambition att<br>samla och förenkla regelverket. Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens<br>ansvarsnämnd, Rättsmedicinalverket, Kammarrätten i Stockholm och<br>Landstingsförbundet anser inte att föreslagen författningsreglering skall<br>göras i lagform. Dessa instanser tillsammans med Riksrevisionsverket<br>anser också att de föreslagna bestämmelserna från tillsynslagen inte skall<br>föras till den nya författningen utan finnas kvar i denna. Flera myndig-<br>heter och Landstingsförbundet föreslår ytterligare förenklingar i den<br>föreslagna omfattningen av författningen och några betonar att myndig-<br>heterna inom området torde kunna utfärda en del av bestämmelserna som<br>föreskrifter. Några instanser föreslår ytterligare särskild författnings-<br>reglering för t.ex. sekretess och psykologers yrkesverksamhet.</p>
<p>Följande synpunkter har noterats:</p>
<p>Myndigheter:</p>
<p>Socialstyrelsen anser det vara rimligt att samla de grundläggande regler<br>som behövs för hälso- och sjukvårdspersonalens handlande i en för-<br>fattning. Däremot ställer sig styrelsen tveksam till om reglerna behöver<br>utfärdas som lag. Merparten av de föreslagna reglerna skulle mycket väl<br>kunna utfärdas av regeringen som förordning.</p>
<p>Styrelsen anser det också vara en fördel att låta tillsynslagen bli en mer<br>renodlad förfarandelag och innehålla de regler som gäller för Social-<br>styrelsens och HSAN:s handläggning av ärenden.</p>
<p>Det finns också möjligheter att utmönstra ytterligare bestämmelser<br>utöver utredningens förslag samt låta Socialstyrelsen och i tillämpliga<br>delar Läkemedelsverket utfärda vissa av bestämmelserna. Styrelsen anser<br>att ett alternativ för att kunna utfärda bestämmelserna som förordning och<br>inte lag är att låta reglerna om tystnadsplikt finnas kvar i tillsynslagen.<br>Där återfinns också det bemyndigande (3 §) som ger regeringen möjlighet<br>att utfärda "basregler" med skyldighet för Socialstyrelsen och Läke-<br>medelsverket att komplettera med ytterligare föreskrifter. Med en sådan<br>konstruktion behövs enligt styrelsen ingen ny särskild lag.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<p>179</p>
<p>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ställer sig tveksam till den<br>konstruktion utredningen föreslagit och anser att 5 § tillsynslagen bör<br>bibehållas i huvudsak oförändrad. I denna paragraf bör i allmänna<br>ordalag anges vad som åligger hälso- och sjukvårdspersonalen. Därutöver<br>kan en precisering inom denna ram göras i en förordning. Det måste<br>anses vara fördelaktigt att kunna ändra bestämmelserna på ett smidigt sätt<br>med den snabba utveckling som hälso- och sjukvården genomgår.<br>Därutöver anser man det vara bättre att samla reglerna om sekretess<br>inom sjukvården och socialtjänsten i en särskild lag i annat fall bör<br>bestämmelserna vara kvar i tillsynslagen.</p>
<p>Läkemedelsverket anser det fördelaktigt att regler för hälso- och<br>sjukvårdspersonalen samlas i en särskild lag.</p>
<p>Rättsmedicinalverket anser det angeläget att de regler som oundgäng-<br>ligen behöver finnas kvar samlas och samordnas så att regelsystemet<br>lättare kan överblickas. Däremot avstyrker verket förslaget till ny lag om<br>hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden. Regler som behöver<br>lagregleras bör tas in i tillsynslagen och därutöver kan man samla de<br>föreskrifter som måste finnas kvar på förordningsnivå. Det bör vara en<br>uppgift för Socialstyrelsen att meddela de detaljföreskrifter som behövs<br>för personalens handlande i den medicinska verksamheten som behövs till<br>skydd för enskilda. Bemyndigandet i HSL 28 § bör ändras så att det<br>utvidgas till att gälla också hälso- och sjukvård som drivs av andra än<br>landsting och kommuner.</p>
<p>Riksförsäkringsverket tillstyrker allmänt förslaget att bestämmelser för<br>hälso- och sjukvårdspersonal så långt som möjligt samlas i en författning<br>som gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal. Det får anses mer<br>ändamålsenligt att utfärda en ny författning än att införa särskilda<br>instruktioner för ett stort antal yrkesgrupper som för närvarande saknar<br>sådana regler.</p>
<p>Statskontoret stödjer förslaget om enhetlig reglering för hälso- och<br>sjukvårdspersonalen, men vill också peka på risken med att alltför<br>ensidigt fokusera det individuella ansvaret. Exempelvis kan resurstilldel-<br>ningen i vården i hög grad påverka den enskildes möjligheter att fullfölja<br>sitt ansvar.</p>
<p>Riksrevisionsverket tillstyrker i princip utredningens förslag om samord-<br>ning men anser att ytterligare förenkling är möjlig samt att de nödvändiga<br>bestämmelserna borde integreras i tillsynslagen. Verket betonar vikten av<br>ett samordnat regelverk beträffande verksamhetstillsyn och individtillsyn,<br>eftersom det finns ett starkt samband mellan brister hos hälso- och<br>sjukvårdspersonalen och brister i organisationen.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm anser att förslaget innebär att den nya lagen<br>blir oöverskådlig, vilket är en påtaglig nackdel då personal som arbetar<br>under disciplinansvar måste kunna behärska de regler som skall styra<br>dess verksamhet. Föreskrifter som gäller enbart viss personal anser<br>rätten bör samlas till instruktioner för respektive grupp, vilka inleds med<br>allmänna åligganden lika för alla grupper. Rätten är också tveksam till<br>om lagformen behövs och förordar förordningsformen. Av lagtekniska<br>skäl bör 6 - 7 §§ tillsynslagen bevaras i denna.</p>
<p>Apoteksbolaget tillstyrker förslaget att en ny samlad lag införs.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<p>180</p>
<p>Övriga</p>
<p>Landstingsförbundet anser inte att en ny författning på detta område skall<br>vara en lag som beslutas av Riksdagen, utan en förordning som utfärdas<br>av Regeringen. Flera av de föreslagna bestämmelserna är inte av den<br>karaktären att de behöver tas in i en lag. De bestämmelser i tillsynslagen<br>som föreslagits överförda till den nya lagen bör finnas kvar i till-<br>sy nslagen.</p>
<p>Svenska Läkaresällskapet tillstyrker utredningens förslag till en ny<br>samlad lag inom området.</p>
<p>TCO/SHSTF tillstyrker förslaget om att de föreslagna reglerna samlas<br>i en författning inte minst för att tillsynslagen då kan bli en ren pro-<br>cesslag.</p>
<p>SACO/Sveriges Psykologförbund tar upp behovet av en särskild lagstift-<br>ning för psykologers yrkesutövning och hänvisar bl.a. till Norge där<br>sådan lagstiftning redan finns. Förbundet tillstyrker i nuläget en samlade<br>författning under visa förutsättningar (se avsnitt Författningsstruktur).</p>
<p>LO /SKAF har inget att erinra mot utredningens förslag.</p>
<p>Sveriges läkarförbund tillstyrker det föreliggande förslaget till ny<br>samlad författning i lag, liksom Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges<br>farmacevtförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<h2>11. Författningsstruktur</h2>
<h4>Utredningen:</h4>
<p>Utredningen föreslår att den nya lagen skall innehålla i grunden två<br>avdelningar: en om allmänna åligganden gällande för alla som tillhör<br>hälso- och sjukvårdspersonalen och en om särskilda åligganden för vissa<br>yrkesgrupper inom denna personal. Därutöver införs speciella be-<br>stämmelser angående åligganden för chefsöverläkare m.fl. (medicinskt<br>ansvarig sjuksköterska inom den kommunala hälso- och sjukvården och<br>apotekschef).</p>
<h4>Remissinstanserna:</h4>
<p>Följande instanser har generellt tillstyrkt utredningens samtliga förslag<br>utan några större kommentarer: Justitieombudsmannen, Rikspolisstyrel-<br>sen, LO, Sveriges Tandläkarförbund och Sveriges Tandhygienistförening.</p>
<p>I övrigt har följande synpunkter har noterats:</p>
<p>Socialstyrelsen betonar att de regler som skall finnas i en författning av<br>den föreslagna typen endast skall innehålla övergripande regler riktade<br>till all hälso- och sjukvårdspersonal eller utgöras av regler av allmänt<br>intresse för vissa grupper inom denna yrkeskår. Mer speciella regler bör<br>kunna utfärdas av Socialstyrelsen och Läkemedelsverket som föreskrifter.<br></p>
<p>181</p>
<p>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att förutom sina övriga<br>synpunkter på innehållet så bör åliggandena preciseras ungefär på det sätt<br>som skett i utredningens förslag.</p>
<p>Rätssmedicinalverket anser att speciellt de särskilda bestämmelser som<br>nödvändigtvis skall finnas borde kunna föras till annan författning där de<br>mer naturligt hör hemma och inte ingå som en särskild del av en ny<br>samlad författning.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm förordar en annan struktur på författningen,<br>där respektive yrkesgrupp inom hälso- och sjukvårdspersonalen ges<br>instruktioner som innehåller dels allmänna åligganden för hälso- och<br>sjukvårdspersonal, lika för alla, samt speciella åligganden för respektive<br>grupp.</p>
<p>TCO/SHSTF har inget att invända mot den föreslagna struktureringen<br>av bestämmelserna med den föreslagna indelningen, dock betonar man<br>att det sista kapitlet skall döpas om rubrikmässigt till att heta "Åligganden<br>för chefsöverläkare, chefssjuksköterska och apotekschef" i klartext.<br>Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund tillstyrker den lagtekniska<br>konstruktionen.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<h2>12. Specialmotivering</h2>
<h3>12.1 Allmänna bestämmelser</h3>
<h4>Utredningen:</h4>
<p>De bestämmelser som utredningen föreslår under den här rubriken gäller<br>i yrkesutövningen för alla dem som tillhör hälso- och sjukvårdspersona-<br>len. Avdelningen omfattar 1-12 §§ i den föreslagna lagen enligt följande:</p>
<p>- om lagens personkrets genom hänvisning till tillsynslagen (1 §)</p>
<p>- om att följa föreskrift från Socialstyrelsen samt uppräknade före-<br>skrifter från Läkemedelsverket angående klinisk läkemedelsprövning,<br>licensförsäljning av icke godkänt läkemedel samt förordnande och<br>utlämnande av läkemedel (2 §)</p>
<p>- om skyldighet att bedriva yrkesverksamhet i enlighet med vetenskap<br>och beprövad erfarenhet och efter måttet av sin utbildning och<br>kompetens vinnlägga sig om att ge sakkunnig och omsorgsfull vård,<br>utforma och genomföra vården i samråd med patienten och visa<br>omtanke och respekt, ge upplysningar till patienten eller nära anhörig<br>om hälsotillstånd och behandlingsmetoder, samt upplysning om hinder<br>för detta i sekretesslagstiftningen (3 §)</p>
<p>- om det egna ansvaret för fullgörande av åligganden i yrkesutövningen<br>(4 §)</p>
<p>- om delegering från formell kompetens till reell kompetens samt<br>beaktande av Socialstyrelsens föreskrifter därom (5 §)</p>
<p>- om tystnadsplikt och uppgiftsskyldighet för personal i enskild tjänst<br>(6 §)</p>
<p>182</p>
<p>- om tystnadsplikt för personal i enskild tjänst kring uppgifter från<br>enskilda om annan persons hälsotillstånd då fara kan uppkomma för<br>den som lämnat uppgiften eller om någon utsätts för våld eller men<br>om uppgiften röjs (7 §)</p>
<p>- om tystnadsplikt för personal i enskild tjänst kring varas tillverkning<br>eller innehåll som han fått kännedom om i verksamheten och som har<br>lämnats dit som upplysning om eller underlag för behandling eller<br>liknande (8 §)</p>
<p>- om att lämna Socialstyrelsen handlingar, prover och annat material<br>som rör verksamheten samt ge upplysningar vid att vite kan utdömas<br>(9 §)</p>
<p>- om skyldighet att lämna uppgifter till en rad uppräknade myndigheter<br>(10 §)</p>
<p>- om skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla start, upphörande av och<br>flyttning av enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården, för<br>tandläkare också försäkringskassa (11 §)</p>
<p>- om skyldighet att följa utvecklingen och vara förtrogen med nya rön<br>med betydelse för yrkesutövningen (12 §)</p>
<h4>Remissinstanserna:</h4>
<p>Remissynpunkter under avsnittet allmänna bestämmelser redovisas<br>paragraf för paragraf :</p>
<h4>1 §</h4>
<p>Socialstyrelsen anser att bestämmelsen hör hemma i en författning av<br>aktuellt slag.</p>
<p>Läkemedelsverket betonar att frågan om vem som tillhör kategorin<br>hälso- och sjukvårdspersonal inte har definierats tillräckligt, samma<br>synpunkter framför också Rättsmedicinalverket. Eftersom Rättsmedici-<br>nalverket förordar att det som behöver lagregleras förs till tillsynslagen<br>anser man bestämmelsen obehövlig i en ny författning.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm anser att definitionen i tillsynslagen om vilka<br>som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bör föras in i inlednings-<br>paragrafen (1 §), eftersom den nya författningen reglerar de grund-<br>läggande skyldigheterna för denna personal. Tillsynslagen blir på det<br>sättet subsidiär i detta avseende till den nya författningen.</p>
<p>Apotekarsocieteten aktualiserar också frågan om personkretstillhörig-<br>heten vad gäller tillsynslagens definition och önskar klarare regler.</p>
<p>SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker paragrafen.</p>
<h4>2 §</h4>
<p>Socialstyrelsen anser det befogat med denna paragraf, men ställer sig<br>frågande inför varför bemyndigandet till Läkemedelsverket inskränker sig<br>till vissa uppräknade områden. Styrelsen föreslår följande lydelse: "Den<br>som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att följa vad<br>regeringen eller den myndighet regeringen förordnar föreskrivit för<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<p>183</p>
<p>yrkesutövningen.” Regeln i 3 § tillsynslagen hör också hemma i samband<br>med denna paragraf.</p>
<p>Läkemedelsverket, Sveriges farmacevtförbund och Apotekarsocieteten<br>anser att paragrafens lydelse vid användning av uppräkningstekniken skall<br>utformas enligt följande i andra meningen: "Han är även skyldig att iaktta<br>vad Läkemedelsverket föreskrivit angående klinisk läkemedelsprövning,<br>licensförsäljning av icke godkänt läkemedel, tillverkning, tillredning,<br>hantering samt förordnande och utlämnande av läkemedel."</p>
<p>Rättsmedicinalverket anser att innehållet i paragrafen redan rent<br>generellt gäller avseende myndigheters föreskrifter och inte behöver<br>finnas i den föreslagna lagen.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm anser det främmande att använda lagform<br>för påminnelser av regler som redan gäller och föreslår att bestämmelsen<br>utgår.</p>
<p>SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker paragrafen.</p>
<h4>3 §</h4>
<p>Socialstyrelsen anser att en regel om förhållningssätt i yrkesutövningen<br>är berättigad. Särskilt viktigt tycker styrelsen det är att begreppet<br>"vetenskap och beprövad erfarenhet" införs i en övergripande författning.<br>Styrelsen föreslår följande lydelse: "Den som tillhör hälso- och sjuk-<br>vårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap<br>och beprövad erfarenhet. Han skall ge patienten sakkunnig och omsorgs-<br>full vård och behandling och så långt möjligt genomföra vården och<br>behandlingen i samråd med patienten. Han skall visa patienten omtanke<br>och respekt."</p>
<p>Rättsmedicinalverket anser att paragrafen skall finnas i tillsynslagen och<br>inte innehålla inskränkningen "verksamhet med undersökning, diagnos,<br>vård och behandling av patienter", i anslutning till begreppet "vetenskap<br>och beprövad erfarenhet". Man anser att det finns medicinska handlingar<br>vilka bör omfattas men som inte i vanligt språkbruk kan hänföras till<br>"patientvård". Hit hör t.ex. intyg för pensionsförmån, uppehållstillstånd,<br>körkort eller utlåtanden som utfärdas för att styrka en parts talan inför<br>domstol. Inte heller accepterar verket inskränkningen "efter måttet av sin<br>utbildning och kompetens", som man menar kan missuppfattas. Para-<br>grafens innehåll bör införas som en ändring av första stycket 5 §<br>tillsynslagen enligt följande: "Den som tillhör hälso- och sjukvårdsperso-<br>nalen skall utöva sitt yrke i enlighet med vetenskap och beprövad<br>erfarenhet samt......"</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm anser det nödvändigt med den nyansering<br>som finns i syftet till andra meningen angående klargörande av att de<br>krav som uppställs i första meningen får olika innehåll allt efter<br>vederbörande befattningshavares utbildning och kompetens. För att<br>tydliggöra detta krävs kompletterande föreskrifter. Rätten anser att 3 §<br>i tillsynslagen bör införas i den nya författningen för att underlätta detta.</p>
<p>Landstingsförbundet anser att bestämmelserna i 3 § bör finnas kvar i<br>tillsynslagen och menar att motivuttalanden kring begreppet "vetenskap<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<p>184</p>
<p>och beprövad erfarenhet" tydligare måste utformas om begreppet skall<br>införas och användas mer generellt än idag. Förbundet aktualiserar vid<br>den här paragrafen även frågan kring omhändertagande av avlidna inom<br>hälso- och sjukvården.</p>
<p>SACO/Sveriges psykologförbund tillstyrker förslaget men vill tydliggöra<br>att psykologers yrkesutövning baseras på psykologisk vetenskap och vill<br>inte som i förslagets motivbeskrivningen använda begreppet "beteende-<br>vetenskap" som en korrekt beskrivning av den vetenskapliga grunden för<br>psykologers yrkesverksamhet.</p>
<h4>4 §</h4>
<p>Socialstyrelsen anser bestämmelsen motiverad.</p>
<p>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att paragrafen bör ses över<br>med tanke på delegation.</p>
<p>Rättsmedicinalverket anser att bestämmelsen enbart är en påminnelse av<br>vad som redan gäller och avstyrker att den finns med.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm anser bestämmelsen snarare hör hemma i<br>tillsynslagen (jmfr 12 § denna lag) och är olyckligt formulerad bl.a. med<br>avseende på ansvarsfördelningen vid "oriktig" delegation. Liknande<br>synpunkter framför Landstingsförbundet.</p>
<p>LO/SKAF vill särskilt understryka att det i förslaget görs klart att den<br>som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv skall bära ansvaret för<br>sin yrkesutövning.</p>
<p>SACO/Sveriges psykologförbund anser det angeläget att lagfästa denna<br>viktiga princip.</p>
<p>Apotekarsocieteten ifrågasätter kommentaren till paragrafen som säger<br>att den även omfattar ledningsansvaret. Normalt menar man att yrkes-<br>och egenansvaret skiljs från ledningsansvaret.</p>
<h4>5 §</h4>
<p>Socialstyrelsen anser att begreppet delegering väcker en rad frågor. Den<br>som har formell kompetens kan inte få en generell rätt att överföra denna<br>genom delegation till den som har reell kompetens för uppgiften.<br>Arbetsgivaren har i grunden att leda och fördela arbetet och måste få<br>avgöra vidaredelegation, men kan inte själv beordra delegation.<br>Delegering skall bara behöva göras i trängande situationer. Det kan<br>behövas regler för hälso- och sjukvårdspersonalen som innebär att<br>delegering enbart får ske när en sådan åtgärd är förenlig med kravet på<br>god och säker vård och inte strider mot lag eller andra föreskrifter.<br>Därtill bör anges hur kontrollen av reell kompetens skall utföras.</p>
<p>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att paragrafen bör ses över<br>ytterligare bl.a. med beaktande av den delegerandes ansvar.</p>
<p>Läkemedelsverket, Sveriges Farmacevtförbund och Apotekarsocieteten<br>anser att paragrafen bör kompletteras med att föreskrifter från Läke-<br>medelsverket skall iakttas.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<p>185</p>
<p>Rättsmedicinalverket anser inte att man kan påvisa några missför-<br>hållanden med nuvarande situation med allmänna råd från Socialstyrelsen<br>och avstyrker att bestämmelsen införs.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm anser att regler om delegering inte skall tas<br>in i en lag om åligganden.</p>
<p>Svenska kommunförbundet anser exemplen på organisatorisk enhet som<br>avgränsning av delegeringsområde är för snäva då det kan medföra<br>problem med för små enheter inom den kommunala vården. Förbundet<br>anser att meningen skall strykas ur paragrafen.</p>
<p>Landstingsförbundet anser paragrafen måste bli tydligare och bättre<br>precisera vilken delegering man avser. Förbundet anser inte att de<br>nuvarande allmänna råden från Socialstyrelsen ograverat kan övergå till<br>att bli föreskrifter.</p>
<p>SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker paragrafen men anser att<br>Socialstyrelsens allmänna råd behöver omarbetas så att skillnaden mellan<br>å ena sidan uppgifter inom ramen för ledningsfunktionen och andra sidan<br>delegationsförfarandet tydligare framgår.</p>
<h4>6-8 §§</h4>
<p>Socialstyrelsen anser det inte helt nödvändigt att dessa bestämmelser<br>behöver finnas kopplade till andra bestämmelser som rör hälso- och<br>sjukvårdspersonalen. De kan stå kvar i tillsynslagen eller överföras till<br>särskild lag om tystnadsplikt för sådana yrkesutövare eller alternativt i<br>Hälso- och sjukvårdslagen</p>
<p>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att dessa bestämmelser bör<br>finnas kvar i tillsynslagen eller ännu hellre samlas i en särskild lag<br>omfattande personal inom såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård..</p>
<p>Rättsmedicinalverket anser att bestämmelserna skall finnas kvar i<br>tillsynslagen men gärna samlade till en paragraf.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm anser det tveksamt om andra meningen<br>första stycket 6 § hör hemma i lagtext.</p>
<p>Landstingsförbundet anser att bestämmelserna bör finnas kvar i till-<br>synslagen eller frigöras till en självständig lagstiftning.</p>
<p>SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker förslaget.</p>
<p>Apotekarsocieteten påpekar att farmaceuten rätt att ta del av uppgifter<br>för fullgörande av sina åligganden måste klargöras.</p>
<h4>9 - 10 §§</h4>
<p>Socialstyrelsen anser att regeln i 9 § mera hör hemma i tillsynslagen, där<br>den har samband med Socialstyrelsens möjlighet att utföra inspektioner<br>m.m. Man anser också att frågan om skyldighet till personlig inställelse<br>bör diskuteras. Styrelsen tillstyrker att bestämmelsen i 7 § tillsynslagen<br>överförs till den nya författningen under 10 §.</p>
<p>Läkemedelsverket, Sveriges Farmacevtförbund och Apotekarsocieteten<br>anser att paragrafen också bör omnämna verkets behov av sådan<br>information som nämns i 9 § vilken behövs för tillsynen.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<p>186</p>
<p>Rättsmedicinalverket anser bestämmelserna i paragraferna skall finnas<br>kvar i tillsynslagen.</p>
<p>Landstingsförbundet hänvisar till samma synpunkter som för paragrafer-<br>na 7 - 8.</p>
<p>SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker förslaget.</p>
<p>Svenska Läkaresällskapet påpekar att rättspsykiatrisk undersökning bör<br>ingå i begreppet rättsmedicinsk undersökning och att detta bör förtydligas<br>i 10 §.</p>
<h4>11 §</h4>
<p>Socialstyrelsen anser det bör framgå i författningstexten att avsikten med<br>anmälan är att Socialstyrelsen skall kunna utöva sin tillsyn. Styrelsen<br>önskar själv få reglera vilka verksamheter som behöver anmälas och<br>inom vilken tid anmälan skall ske.</p>
<p>Rättsmedicinalverket föreslår att de regler som behövs om hälso- och<br>sjukvårdspersonalens anmälningsskyldighet till Socialstyrelsen får regleras<br>av styrelsen själv och i övrigt när det gäller försäkringskassan tas in i de<br>taxeförfattningar där de naturligt hör hemma eller i Riksförsäkrings-<br>verkets verkställ ighetsföreskrifter.</p>
<p>SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker förslaget särskilt med hänsyn<br>till patientsäkerheten.</p>
<p>Sveriges Farmacevtförbund och Apotekarsocieteten anser att frågan om<br>apoteksverksamhetens ställning i förhållande till nuvarande regler och<br>därmed anmälningsskyldigheten bör ses över.</p>
<h4>12 §</h4>
<p>Socialstyrelsen anser innehållet i bestämmelsen i viss mån självklar men<br>tycker det är befogat att den finns med som ett stöd för personalen.</p>
<p>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att bestämmelsen är viktig<br>och bör kopplas till åliggandet för chefsöverläkare att tillse att personalen<br>får erforderlig inskolning, handledning och fortbildning.</p>
<p>Rättsmedicinalverket anser bestämmelsen överflödig men om för-<br>hållandet skall regleras bör det ske i anslutning till 5 § tillsynslagen som<br>ett mer allmänt krav på att personalen skall sträva efter att utveckla sin<br>kompetens.</p>
<p>SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker förslaget.</p>
<p>Landstingsförbundet anser att bestämmelsen kan undvaras i lag, då risk<br>för kostnadskrävande fortbildningsanspråk kan komma att ställas på<br>huvudmannen.</p>
<h3>12.2 Särskilda åligganden</h3>
<h4>Utredningen:</h4>
<p>Under denna rubrik i den föreslagna lagen återfinns enligt utredningsför-<br>slaget sådana bestämmelser som endast gäller för vissa yrkesgrupper<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<p>187</p>
<p>inom hälso- och sjukvårdspersonalen. Avdelningen omfattar 13-21 §§</p>
<p>i den föreslagna lagen enligt följande:</p>
<p>- om skyldigheten att lämna formulerat kvitto för lämnad vård som<br>underlag för ersättning från försäkringskassan (13 §)</p>
<p>- om skyldigheten för läkare och tandläkare att tillhandagå vissa<br>myndigheter med undersökningar och utlåtanden däröver, läkares<br>skyldighet att medverka till alkoholprovtagning och kroppsbesiktning<br>samt Socialstyrelsens uppgift att meddela allmänna råd till myndigheter<br>i saken (14 §)</p>
<p>- om läkares skyldighet att utfärda dödsbevis och intyg om dödsorsaken<br>(15 §)</p>
<p>- om läkares skyldighet att utfärda dödsbevis och ta initiativ till<br>obduktion (16 §)</p>
<p>- om läkares skyldighet att i vissa fall anmäla dödsfall till polismyndig-<br>heten (17 §)</p>
<p>- om läkares skyldighet att lämna uppgifter till annan läkare för<br>dödsbevis och intyg (18 §)</p>
<p>- om läkares och barnmorskas uppgifter i samband med förlossning<br>(19 §)</p>
<p>- om barnmorskas rätt att utföra förlossningsoperation (20 §)</p>
<p>- om barnmorskas användning och utdelning av läkemedel (21 §)</p>
<h4>Remissinstanserna:</h4>
<p>Remissynpunkter under avsnittet särskilda åligganden redovisas paragraf<br>för paragraf :</p>
<h4>13 §</h4>
<p>Socialstyrelsen anser inte att bestämmelsen hör hemma i den föreslagna<br>författningen, utan att den bör tas in i lagen om allmän försäkring eller<br>författning knuten till lagen. Liknande synpunkter har Rättsmedicinal-<br>verket.</p>
<p>Riksförsäkringsverket tillstyrker särskilt förslaget att införa bestämmel-<br>serna i den föreslagna lagen.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm anser inte bestämmelsen hör hemma i<br>förevarande lagrum. Den borde meddelas i en förordning eller instruk-<br>tion. Förs bestämmelsen in bör den omformuleras så att ordet "noggrant"<br>utgår.</p>
<p>Svenska Kommunförbundet anser formuleringen oklar i paragrafen om<br>vems utgift det handlar om.</p>
<h4>14 §</h4>
<p>Socialstyrelsen tillstyrker i princip bestämmelserna, men tar upp frågor<br>kring tystnadsplikt och att myndigheter som begär utlåtanden inte på det<br>sättet kan gå runt sekretessfrågorna. Styrelsen betraktar också ersättnings-<br>frågorna som delvis olösta. Därtill ställer man frågan om det inte borde<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<p>188</p>
<p>vara en skyldighet för sjukvårdshuvudmannen och inte enskilda yrkesut-<br>övare att tillhandahålla de begärda undersökningama/utlåtandena.</p>
<p>Rättsmedicinalverket anser det angeläget att man ytterligare utreder<br>berörda myndigheters behov av medicinsk och odontologisk kompetens.<br>Verket påpekar också att jämfört med 5 § allmänna läkarinstruktionen<br>föreslår utredningen en ändring i sak, då vissa undersökningar endast<br>skall få utföras av läkare. Detta avstyrker man bestämt. Frågan om vem<br>skall utföra vissa undersökningar bör liksom nu framgå av rättegångs-<br>balken (jfr RB 28:18). Enligt denna gäller bl.a. att blodprov får tas även<br>av legitimerad sjuksköterska. Verket avstyrker också stycket angående<br>Socialstyrelsens utfärdande av allmänna råd.</p>
<p>Riksförsäkringsverket tillstyrker särskilt bestämmelserna i denna<br>paragraf, men menar också att ersättningsfrågan måste utredas vidare vad<br>gäller enskilda läkare.</p>
<p>Landstingsförbundet tillstyrker förslaget och påpekar att det skall följas<br>av en rättighet för landsting och kommuner att ta betalt för dessa tjänster.<br>Ersättningsfrågan bör utredas ytterligare.</p>
<p>Svenska Läkaresällskapet påpekar att det i 14 § andra stycket har införts<br>en insnävning i samband med provtagning då det enbart hänvisas till<br>alkoholpåverkan. Det bör finnas uttryckt att paragrafen även omfattar<br>t.ex. narkotiska medel.</p>
<p>SACO/Sveriges psykologförbund anser att "psykolog" skall tillföras de<br>yrkeskategorier som anges i första stycket.</p>
<h4>15 - 18 §§</h4>
<p>Socialstyrelsen liksom Rättsmedicinalverket anser att dessa regler mer<br>naturligt hör hemma tillsammans med reglerna i begravningslagen .</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm redovisar en del förslag till redaktionella<br>ändringar kring de här paragraferna.</p>
<h4>19-21 §§</h4>
<p>Socialstyrelsen och Rättsmedicinalverket anser dessa paragrafer saklöst<br>kan utgå, då det inte finns anledning att i författning reglera viss<br>yrkesgrupps arbetsuppgifter.</p>
<p>Läkemedelsverket betonar att Läkemedelsverket beslutar om förordande<br>och utlämnande av läkemedel och att 21 § därför bör omformuleras.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm anser att 19 - 20 §§ inte hör hemma i<br>författning.</p>
<p>Landstingsförbundet anser man bör överväga att låta Socialstyrelsen<br>utfärda föreskrifter kring de förhållanden som föreslås regleras i dessa<br>paragrafer.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<p>189</p>
<h3>12.3 Åligganden för chefsöverläkare m.fl.</h3>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<h4>Utredningen:</h4>
<p>De regler utredningen föreslår under det här avsnittet anser man ha<br>betydelse främst för patienternas säkerhet i vården och omfattar<br>chefsöverläkares, medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen och<br>apotekschef.</p>
<p>Avdelningen omfattar 22 - 29 §§ i den föreslagna lagen enligt följande:</p>
<p>- om detaljerade bestämmelser kring chefsöverläkarens uppgifter (22 §)</p>
<p>- om delegering av chefsöverläkarens uppgifter (23 §)</p>
<p>- om chefsöverläkarens uppgifter vid underrättelser till anhöriga,<br>överförmyndare, polismyndigheten samt att tillse behov av obduktion<br>samt intyg om orsak till intagning, tid för denna samt utskrivning från<br>sjukhus (24 §)</p>
<p>- om chefsöverläkarens uppgifter vid missförhållanden angående hygien<br>(25 §)</p>
<p>- om chefsöverläkarens uppgifter vid obehörigt utövande av läkaryrket,<br>hälsofarligt kvacksalveri och olaga försäljning av läkemedel, narkotika<br>eller dopingmedel (26 §)</p>
<p>- om huvudmannens skyldighet då chefsöverläkare inte finns (27 §)</p>
<p>- om åligganden för sjuksköterska som avses i 24 § HSL (1982:763)<br>(28 §)</p>
<p>- om åligganden för apotekschef (29 §)</p>
<h4>Remissinstanserna:</h4>
<p>Remissynpunkter under avsnittet åligganden för chefsöverläkare m.fl.<br>redovisas paragraf för paragraf :</p>
<h4>22 - 27 §§</h4>
<p>Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd är mycket<br>tveksamma till att särskilt reglera chefsöverläkarens uppgifter och menar<br>att det i vissa fall innebär en inskränkning av arbetsgivarens rätt att leda<br>och fördela arbetet. Socialstyrelsen anser vidare att om det behövs<br>bestämmelser borde de finnas i anslutning till HSL.</p>
<p>Läkemedelsverket, Sveriges Farmacevtförbund och Apotekarsocieteten<br>påpekar i samband med 26 §, p. 3 att olaga försäljning av läkemedel,<br>narkotika och dopingmedel handhas av Läkemedelsverket, varför<br>anmälningar om sådant skall skickas dit.</p>
<p>Rättsmedicinalverket avstyrker förslaget att lagreglera 22, 23, 24 p.l,<br>25 och 26 §§ och bestämmelserna bör kunna utmönstras helt ur<br>föreslagen författning.</p>
<p>Kammarrätten i Stockholm anser 23 § vara överflödig.</p>
<p>Landstingsförbundet anser det vara en fråga för huvudmannen, inte<br>författningsreglering, att bestämma chefsöverläkarens åligganden</p>
<p>190</p>
<p>angående de bestämmelser som föreslås i 22 §. I övrigt har man inga<br>invägningar.</p>
<p>Svenska Läkaresällskapet föreslår i skrivningen för 27 § följande<br>ordalydelse: "Om det för ett visst verksamhetsområde inte finns någon<br>chefsöverläkare skall sjukvårdshuvudmannen utse läkare som svarar för<br>chefsöverläkarens uppgifter.....</p>
<p>SACO/Sveriges Psykologförbund avvisar förslaget att lagreglera chefs-<br>överläkarens arbetsuppgifter och avvisar 22-27 §§. Förbundet tar också<br>avstånd från skrivningen i motiven angående att verksamhet som inte leds<br>av chefsöverläkare kan förutsättas vara mindre känslig från patientsäker-<br>hetssynpunkt avseende diagnos, vård och behandling och hänvisar till<br>barn- och ungdomspsykiatrin som exempel.</p>
<p>Sveriges läkarförbund påpekar att punkt 4 i 22 § är oklart formulerad,<br>då prioriteringar kan vara en följd av politiska beslut för vilka chefs-<br>överläkaren inte kan göras ansvarig.</p>
<h4>28 §</h4>
<p>Socialstyrelsen anser att det man påpekat angående chefsöverläkare i ännu<br>högre grad gäller medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunerna och<br>att eventuella förändringar hör hemma i hälso- och sjukvårdslagen.</p>
<p>Rättsmedicinalverket avstyrker också denna reglering i föreslagen<br>författning.</p>
<p>Apoteksbolaget anser att det bör framgå av texten att rutinerna för<br>läkemedelshantering utarbetas i samråd med farmaceut från berört<br>Apotek.</p>
<p>Svenska Kommunförbundet anser att paragrafens punkt 3 bör ändras till:<br>".. tillse att det finns rutiner som tillförsäkrar patienten den vård och<br>behandling som läkare förordnat."</p>
<p>Landstingsförbundet anser att om dessa tilläggsåligganden behöver<br>författningsstöd bör de samlas i 24 § HSL och inte skall behöva sökas<br>i två skilda författningar.</p>
<p>TCO/SHSTF anser att sjuksköterskan i bestämmelser skall omnämnas<br>chefssjuksköterska och i den föreslagna lagen tillföras ytterligare<br>åligganden genom följande punkter:</p>
<p>"5. tillse att patienterna får en omvårdnad av god kvalité</p>
<p>6. ansvara för att arbetsplatsförlagd utbildning för elever inom kommu-<br>nens hälso- och sjukvård är väl organiserad och av god kvalitet</p>
<p>7. tillse att personalen får erforderlig inskolning, handledning,<br>utbildning och fortbildning för sina hälso- och sjukvårdsuppgifter samt</p>
<p>8. ansvara för samordningen av den kommunala hälso- och sjuk-<br>vården."</p>
<p>Förbundet menar vidare att även distriktssköterskorna bör omfattas av<br>föreslaget författningsstöd och deras åliggandena regleras i den nya<br>lagen. De delar som bör tas in är §§ 3, 4, 9 och 11 i normalinstruktion<br>(MF 1964:68) för distriktssköterskor.</p>
<p>SACO/Svenska Psykologförbundet tillstyrker under förutsättning att<br>psykolog tillförs de yrkeskategorier som anges i andra stycket.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 4</p>
<p>191</p>
<p>29 § Prop. 1993/94:149</p>
<p>Socialstyrelsen anser att de synpunkter man redovisat angående chefs- Bilaga 4<br>överläkare och medicinskt ansvarig sjuksköterska inom kommunerna även<br>gäller apotekschef. Styrelsen betonar arbetsgivarens uppgift att ta<br>ställning till vilka uppgifter som apotekschefen skall ha. Möjligen anser<br>styrelsen att allmänna råd kan utges och fungera som underlag.</p>
<p>Läkemedelsverket anser att det bör slås fast i paragrafen att apoteks-<br>chefen skall vara farmaceut. Man påpekar att det enligt EG-direktiven<br>skall vara en apotekare. I 29 § punkt 2. vill man ha följande lydelse<br>att fastställda rutiner ..." samt under punkt 4. "......med erforderlig</p>
<p>farmaceutisk kompetens som ...... Därutöver vill verket och även</p>
<p>Sveriges Farmacevtförbund införa följande punkter:</p>
<p>"5. att bestämmelserna enligt läkemedelslagen, läkemedelsförordningen</p>
<p>och de föreskrifter som utgivits av Läkemedelsverket följs</p>
<p>6. att svara för att handledning av personal under utbildning,<br>fortbildning och inskolning till nya uppgifter är välorganiserad och<br>av god kvalitet</p>
<p>7. att främja samarbete med hälso- och sjukvårdspersonal i det<br>område som apoteket betjänar."</p>
<p>Apotekarsocieteten lämnar liknande synpunkter och förslag.</p>
<p>Rättsmedicinalverket avstyrker även denna paragraf av samma anledning<br>som för chefsöverläkare och särskilt ansvarig sjuksköterska i kommuner-<br>na. Verket påpekar att det möjligen bör finnas en med chefsöverläkarreg-<br>ierna i HSL korresponderande bestämmelse angående apotekschefer som<br>då införs i en författning om apoteksväsendet.</p>
<h3>12.4 Lex Maria</h3>
<h4>Utredningen:</h4>
<p>Utredningen föreslår att förordningen (1982:772) om skyldighet att<br>anmäla vissa allvarliga skador m.m. (den s.k. Lex Maria) ändras så att<br>den kommer att gälla också för folktandvården och den enskilt bedrivna<br>tandvården samt för all övrig hälso- och sjukvård som bedrivs av enskild<br>huvudman. I samband därmed föreslås att 16 § 5. stadgan om allmänna<br>vårdhem upphävs.</p>
<h4>Remissinstanserna:</h4>
<p>Följande synpunkter har noterats:</p>
<p>Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag och anser det vara<br>lämpligt att även apotekschefer får en sådan anmälningsskyldighet som<br>innefattas i Lex Maria. Styrelsen anser vidare att en särskild bestämmelse<br>om "egenkontroll" skulle kunna ha en plats i föreslagen författning och<br>därmed påpeka behovet av kvalitetssäkringsarbete inom hälso- och<br>sjukvården.</p>
<p>192</p>
<p>Rättsmedicinalverket och Kammarrätten i Stockholm tillstyrker i sak<br>förslagen angående Lex Maria.</p>
<p>SACO/Sveriges Tandhygienistförening och Sveriges Tandläkarförbund<br>tillstyrker utredningens förslag att tandläkarnas skyldigheter angående<br>anmälningsskyldighet regleras via tillägg till Lex Maria.</p>
<h2>13. Övrigt</h2>
<h4>Remissinstanserna:</h4>
<p>Följande synpunkter har noterats:</p>
<p>Socialstyrelsen anser att det i författningen även bör tas in en be-<br>stämmelse om skyldighet för läkare att till Socialstyrelsen anmäla dödsfall<br>som förorsakats av överkonsumtion av läkemedel. Styrelsen anser att det<br>kan innebära att styrelsen får kännedom om läkare som i sin verksamhet<br>inte iakttar de försiktighetsmått som måste finnas i fråga om förskrivning<br>av vissa läkemedel.</p>
<p>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd påpekar att en samordning är<br>nödvändig med personalens disciplinansvar beträffande omhändertagande<br>av avlidna.</p>
<p>Läkemedelsverket aktualiserar frågan kring återinförande av legitimation<br>för farmaceutisk personal med tanke på den utveckling apoteksverksam-<br>heten nu genomgår bl.a. inför EG:s krav. När nu denna personal<br>jämställs med hälso- och sjukvårdspersonal i övrigt är det naturligt anser<br>verket att även apotekspersonalen omfattas av legitimationskrav.</p>
<p>Riksförsäkringsverket anser att det av den föreslagna lagen eller i<br>förarbetena klart bör framgå att det åligger såväl läkare som övrig hälso-<br>och sjukvårdspersonal att se till att patientens behov av rehabilitering blir<br>tillgodosett.</p>
<p>Riksrevisionsverket vill understryka vikten av att tillsynsmyndigheterna<br>får kraftfullare sanktionsmöjligheter och tydligare regelverk.</p>
<p>13 Riksdagen 1993/94. 1 samt. Nr 149</p>
<p>Prop. 1993/94:14'</p>
<p>Bilaga 4</p>
<p>193</p>
<h2>Tillsynsutredningens lagförslag</h2>
<h3>Förslag till</h3>
<h3>Lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över<br>hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.</h3>
<p>Enligt riksdagens beslut föreskrivs i fråga om lagen (1980:11) om till-<br>syn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.</p>
<p>dels att nuvarande 18 § skall upphöra att gälla,</p>
<p>dels att nuvarande 1-7 a §§ skall betecknas 2-11 §§, att nuvarande<br>17 § skall betecknas 20 § och att nuvarande 19-46 §§ skall betecknas<br>21-49 §§</p>
<p>dels att 12-14 §§ och 16 §, och de nya 2, 6, 10, 11, 20-23, 26, 29,<br>31, 36-40, 42-44 46-49 §§ skall ha följande lydelse</p>
<p>dels att det skall införas fyra nya paragrafer, 1 § och 17-19 §§, samt<br>att rubrikerna närmast före nuvarande 5, 19, 24 och 39 §§ skall sättas<br>närmast före de nya 6, 21, 26 respektive 42 §§.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 5</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>1 § Med hälso- och sjukvårds-<br>personal avses i denna lag</p>
<p>1. personal vid sjukhus och<br>andra inrättningar för vård av<br>patienter som drivs av det allmän-<br>na eller av enskilda med bidrag<br>från det allmänna eller efter</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>1 § Denna lag gäller tillsynen<br>över hälso- och sjukvårds-<br>personalen i dess yrkesutövning<br>inom hälso- och sjukvården</p>
<p>1. vid undersökning, vård och<br>behandling av patienter,</p>
<p>2. vid omhändertagande och<br>undersökning av avlidna,</p>
<p>3. vid bemötande av närstående<br>till patienter eller avlidna i fall<br>när närstående genom bestäm-<br>melse i lag eller förordning är<br>patientens eller den avlidnes<br>ställföreträdare eller på något<br>annat sätt har en liknande ställ-<br>ning samt</p>
<p>4. vid forskning.</p>
<p>1 17-19 §§ finns bestämmelser<br>om inskränkning i veterinärers<br>behörighet att förskriva narkotiska<br>och alkoholhaltiga läkemedel och<br>teknisk sprit.</p>
<p>2 § Med hälso- och sjukvårds-<br>personal avses i denna lag</p>
<p>1. var och en som innehar legi-<br>timation för yrke inom hälso- och<br>sjukvården,</p>
<p>2. personal vid sjukhus och<br>andra inrättningar för vård av<br>patienter som drivs av det allmän-<br>na eller av enskilda efter särskilt<br>tillstånd,</p>
<p>194</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>särskilt tillstånd,</p>
<p>2. den som i annat fall i egen-<br>skap av legitimerad yrkesutövare<br>meddelar vård åt patienter eller<br>tillhör personal som biträder en<br>sådan yrkesutövare i vården,</p>
<p>3. personal inom sådan detalj-<br>handel med läkemedel för vilken<br>gäller särskilda föreskrifter och<br>personal inom den särskilda gift-<br>informationsverksamheten som<br>bedrivs av apoteksbolaget AB,</p>
<p>4. andra grupper av yrkesutöva-<br>re inom hälso- och sjukvården<br>som skall omfattas av lagen enligt<br>föreskrift av regeringen eller,<br>efter regeringens bemyndigande,<br>av socialstyrelsen.</p>
<p>Vid tillämpningen av första<br>stycket 2. jämställs med legiti-<br>merad yrkesutövare den som<br>enligt särskild föreskrift har mot-<br>svarande behörighet.</p>
<p>5 § Den som tillhör hälso- och<br>sjukvårdspersonalen skall vinn-<br>lägga sig om att ge patienten<br>sakkunnig och omsorgsfull vård.<br>Han skall så långt möjligt utforma<br>och genomföra vården i samråd<br>med patienten. Han skall visa<br>patienten omtanke och respekt.</p>
<p>Den som har ansvaret för vår-<br>den skall se till att patienten får<br>upplysningar om sitt hälsotillstånd<br>och om de behandlingsmetoder<br>som står till buds. Om upplys-<br>ningarna inte kan lämnas till<br>patienten skall de i stället lämnas<br>till en nära anhörig till honom.<br>Upplysningar får dock inte lämnas<br>till patienten eller någon nära<br>anhörig i den mån det finns hin-<br>der för detta i 7 kap. 3 § och 6 §<br>sekretesslagen (1980:100) eller i<br>6 § andra stycket eller 6 a §<br>denna lag.</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>3. den som i annat fall meddelar<br>vård och därvid biträder en legiti-<br>merad yrkesutövare genom att<br>fullgöra uppgifter som avses i 1 §<br>första stycket,</p>
<p>4. personal inom sådan detalj-<br>handel med läkemedel för vilka<br>gäller särskilda föreskrifter och<br>personal inom den särskilda gift-<br>informationsverksamheten som<br>bedrivs av apoteksbolaget AB,</p>
<p>5. andra grupper av yrkesutöva-<br>re inom hälso- och sjukvården<br>som skall omfattas av lagen enligt<br>föreskrift av regeringen eller,<br>efter regeringens bemyndigande,<br>av socialstyrelsen.</p>
<p>Vid tillämpningen av första<br>stycket 3. jämställs med legitime-<br>rad yrkesutövare den som enligt<br>särskild föreskrift har mot-<br>svarande behörighet.</p>
<p>6 § Den som tillhör hälso- och<br>sjukvårdspersonalen skall vinn-<br>lägga sig om att ge patienten<br>sakkunnig och omsorgsfull vård.<br>Han skall så långt möjligt utforma<br>och genomföra vården i samråd<br>med patienten. Han skall visa<br>patienten omtanke och respekt.</p>
<p>Den som har ansvaret för vår-<br>den skall se till att patienten får<br>upplysningar om sitt hälsotillstånd<br>och om de behandlingsmetoder<br>som står till buds. Om upplys-<br>ningarna inte kan lämnas till<br>patienten skall de i stället lämnas<br>till en närstående till honom.<br>Upplysningar får dock inte lämnas<br>till patienten eller någon när-<br>stående i den mån det finns hinder<br>för detta i 7 kap. 3 § och 6 §<br>sekretesslagen (1980:100) eller i<br>7 § andra stycket eller 8 § denna<br>lag.</p>
<p>Vid omhändertagande av avliden<br>skall den som tillhör hälso- och<br>sjukvårdspersonalen fullgöra sina<br>uppgifter med iakttagande av<br>respekt för den avlidne. Persona-<br>len skall visa närstående till den<br>avlidne hänsyn och omtanke.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 5</p>
<p>195</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>7 § Den som tillhör hälso- och<br>sjukvårdspersonalen skall efter<br>anmaning lämna socialstyrelsen<br>handlingar, prover och annat<br>material som rör verksamheten<br>samt ge styrelsen de upplysningar<br>om denna som styrelsen behöver<br>för sin tillsyn. I anmaningen får<br>vite föreläggas.</p>
<p>7 a § Utöver vad som annars<br>följer av lag eller förordning är<br>hälso- och sjukvårdspersonal<br>skyldig att lämna ut</p>
<p>1. uppgift om huruvida någon<br>vistas på en sjukvårdsinrättning,<br>om uppgiften för särskilt fall<br>begärs av en domstol, åklagar-<br>myndighet, polismyndighet, kro-<br>nofogdemyndighet eller skatte-<br>myndighet,</p>
<p>2. uppgift som behövs för en<br>rättsmedicinsk undersökning,</p>
<p>3. uppgift som socialstyrelsens<br>råd för vissa rättsliga sociala och<br>medicinska frågor behöver för sin<br>verksamhet,</p>
<p>4. uppgift om en studerande<br>som behövs för prövning av ett<br>ärende om avskiljande av denne<br>från högskoleutbildning,</p>
<p>5. uppgift som trafiksäkerhets-<br>verket behöver för prövning av<br>någons lämplighet att ha körkort<br>eller traktorkort.</p>
<p>12 § Om den som tillhör hälso-<br>och sjukvårdspersonalen uppsåt-<br>ligen eller av oaktsamhet åsido-<br>sätter vad som åligger honom i<br>hans yrkesutövning och felet ej är</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>10 § Den som tillhör hälso- och<br>sjukvårdspersonalen skall efter<br>anmaning lämna socialstyrelsen<br>handlingar, prov och annat mate-<br>rial som rör verksamheten samt<br>ge styrelsen de upplysningar om<br>denna som styrelsen behöver för<br>sin tillsyn. I anmaningen får vite<br>föreläggas.</p>
<p>Socialstyrelsen,läkemedelsverket<br>och rättsmedicinalverket skall, när<br>det begärs, lämna varandra de<br>uppgifter, som var och en av dem<br>behöver för sin tillsyn på hälso-<br>och sjukvårdens område.</p>
<p>11 § Utöver vad som annars<br>följer av lag eller förordning är<br>hälso- och sjukvårdspersonal<br>skyldig att</p>
<p>1. lämna ut uppgift om huruvida<br>någon vistas på en sjukvårds-<br>inrättning, om uppgiften för<br>särskilt fall begärs av en domstol,<br>åklagarmyndighet, polismyndig-<br>het, kronofogdemyndighet eller<br>skattemyndighet,</p>
<p>2. lämna ut uppgift som behövs<br>för en rättsmedicinsk undersök-<br>ning,</p>
<p>3. lämna ut uppgift som social-<br>styrelsens råd för vissa rättsliga<br>sociala och medicinska frågor<br>behöver för sin verksamhet,</p>
<p>4. lämna ut uppgift om en stu-<br>derande som behövs för prövning<br>av ett ärende om avskiljande av<br>denne från högskoleutbildning,</p>
<p>5. lämna ut uppgift som trafik-<br>säkerhetsverket behöver för pröv-<br>ning av någons lämplighet att ha<br>körkort eller traktorkort,</p>
<p>6. till socialstyrelsen lämna ut<br>uppgift på apotek om förskrivning<br>av narkotiska eller alkoholhaltiga<br>läkemedel, om det finns grundad<br>anledning anta att styrelsen för<br>ingripa mot förskrivningen.</p>
<p>12 § Om den som tillhör hälso-<br>och sjukvårdspersonalen uppsåt-<br>ligen eller av oaktsamhet åsido-<br>sätter vad som åligger honom i<br>hans yrkesutövning får disciplin-</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 5</p>
<p>196</p>
<p>Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse</p>
<p>ringa, får disciplinpåföljd åläggas påföljd åläggas honom såvida inte<br>honom. Disciplinpåföljd är erin- felet med hänsyn till samtliga<br>ran och varning. omständigheter är att anse som</p>
<p>ringa. Disciplinpåföljd är erinran<br>och varning.</p>
<p>Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även<br>den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men nu inte längre<br>gör det.</p>
<p>Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han deltagit<br>i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 5</p>
<p>13 § Har åtgärd vidtagits för att<br>åtala den som tillhör hälso- och<br>sjukvårdspersonalen, får discipli-<br>närt förfarande enligt denna lag ej<br>inledas eller fortsättas i fråga om<br>den förseelse som avses med<br>åtgärden. Underrättelse enligt 29<br>§ får dock ske.</p>
<p>Anmälan till åtal skall ske, om<br>den mot vilken disciplinpåföljd<br>ifrågasatts är skäligen misstänkt<br>för att i yrkesutövningen ha begått<br>brott, för vilket fängelse är före-<br>skrivet. Särskilda regler gäller för<br>åtal för brott enligt 6 § lagen<br>(1991:115) om åtgärder i forsk-<br>nings- och behandlingssyfte med<br>befruktade ägg från människa.</p>
<p>Anmälan till åtal skall göras av<br>socialstyrelsen om inte annat<br>följer av 38 § tredje stycket.</p>
<p>14 § Påföljd får inte åläggas,</p>
<p>om den som avses bli föremål för<br>disciplinpåföljd enligt lag inte<br>inom två år efter förseelsen har<br>fått underrättelse enligt 29 § eller<br>anmaning enligt 21 § tredje</p>
<p>stycket lagen (1986:765) med<br>instruktion för riksdagens om-<br>budsmän eller motsvarande be-<br>stämmelse i fråga om justitie-<br>kanslern.</p>
<p>16 § Om den finns grundad an-<br>ledning anta att legitimationen bör<br>återkallas enligt 15 § första styck-<br>et 2., får den legitimerade åläggas<br>att låta sig undersökas av den<br>läkare som anvisas honom.</p>
<p>Har förordnande om läkarunder-<br>sökning givits, får legitimationen<br>återkallas för tiden till dess frågan</p>
<p>13 § Har åtgärd vidtagits för att<br>åtala den som tillhör hälso- och<br>sjukvårdspersonalen, får discipli-<br>närt förfarande enligt denna lag ej<br>inledas eller fortsättas i fråga om<br>den förseelse som avses med<br>åtgärden. Underrättelse enligt 31<br>§ får dock ske.</p>
<p>Anmälan till åtal bör ske, om<br>den mot vilken disciplinpåföljd<br>ifrågasatts är skäligen misstänkt<br>för att i yrkesutövningen ha begått<br>brott, för vilket fängelse är före-<br>skrivet. Särskilda regler gäller för<br>åtal för brott enligt 6 § lagen<br>(1991:115) om åtgärder i forsk-<br>nings- och behandlingssyfte med<br>befruktade ägg från människa.</p>
<p>Anmälan till åtal skall göras av<br>socialstyrelsen om inte annat<br>följer av 40 § tredje stycket.</p>
<p>14 § Påföljd får inte åläggas,</p>
<p>om den som avses bli föremål för<br>disciplinpåföljd enligt lag inte<br>inom två år efter förseelsen har<br>fått underrättelse enligt 31 § eller<br>anmaning enligt 21 § tredje</p>
<p>stycket lagen (1986:765) med in-<br>struktion för riksdagens ombuds-<br>män eller 6 § förordningen</p>
<p>(1975:1345) med instruktion för<br>justitiekanslern.</p>
<p>16 § Om den finns grundad an-<br>ledning anta att legitimationen bör<br>återkallas enligt 15 § första styck-<br>et 2., får den legitimerade åläggas<br>att låta sig undersökas av den<br>läkare som anvisas honom.</p>
<p>Har förordnande om läkarunder-<br>sökning givits, får legitimationen<br>återkallas för tiden till dess frågan</p>
<p>197</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>om återkallelse av legitimationen<br>har prövats slutligt.</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>om återkallelse av legitimationen<br>har prövats slutligt.</p>
<p>Har den legitimerade inom en tid<br>av ett år från det han erhöll del<br>av förordnandet inte efterkommit<br>detta, får legitimationen återkal-<br>las.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 5</p>
<p>17 § Har en legitimation återkal-<br>lats, skall en ny legitimation med-</p>
<p>17 § Om en läkare, tandläkare<br>eller veterinär missbrukar sin be-<br>hörighet att förskriva narkotiska<br>eller alkoholhaltiga läkemedel<br>eller teknisk sprit får behörigheten<br>dras in 18 § Föreligger sannolika<br>skäl för misstanke om sådant<br>missbruk som avses i 17 § får<br>läkarens, tandläka eller eljest<br>begränsas.</p>
<p>18 § Föreligger sannolika skäl<br>för misstanke om sådant missbruk<br>som avses i 17 § får läkarens,<br>tandläkarens eller veterinärens<br>ifrågavarande behörighet dras in<br>eller eljest begränsas till dess<br>frågan om indragningen eller<br>begränsningen av behörigheten<br>har prövats slutligt.</p>
<p>Tiden för ett sådant besluts<br>giltighet får bestämmas till högst<br>sex månader. Om det finns sär-<br>skilda skäl för det får beslutets<br>giltighet förlängas till att avse<br>ytterligare högst sex månader.</p>
<p>Bestämmelser om rätt för riks-<br>dagens ombudsmän och för jus-<br>titiekanslern att göra anmälan i<br>ärenden som avses i 17 § och om<br>handläggning av sådana ärenden<br>finns i 6 § lagen (1986:765) med<br>instruktion för riksdagens ombuds-<br>män och i 6 § (1975:1339) om<br>justitiekanslems tillsyn.</p>
<p>19 § Har beslut fattats enligt<br>bestämmelserna i 17 eller 18 §får<br>narkotiskt eller alkoholhaltigt<br>läkemedel eller teknisk sprit, som<br>läkaren, tandläkaren eller veteri-<br>nären dessförinnan förskrivit, inte<br>utlämnas från apotek.</p>
<p>20 § Har en legitimation återkal-<br>lats eller har en behörighet att</p>
<p>198</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>delas, när förhållandena medger<br>det.</p>
<p>19 § Frågor om disciplinansvar<br>enligt denna lag prövas av en<br>särskild nämnd, hälso- och sjuk-<br>vårdens ansvarsnämnd.</p>
<p>Nämnden prövar även frågor<br>som avses i 15-78 §§ samt andra<br>frågor om begränsning av legiti-<br>merade yrkesutövares behörighet.</p>
<p>20 § Ansvarsnämnden består av<br>ordförande och åtta andra leda-<br>möter. De utses av regeringen för<br>tre år. Ordföranden skall vara<br>erfaren i domarvärv. Övriga<br>ledamöter skall ha särskild insikt i<br>hälso- och sjukvård. Av dem<br>utses en efter förslag av Lands-<br>tingsförbundet, en efter förslag av<br>Landsorganisationen i Sverige, en<br>efter förslag av Tjänstemännens<br>Centralorganisation och en efter<br>förslag av Centralorganisationen<br>SACO/SR. De fyra återstående<br>ledamöterna utses bland personer<br>som kan anses särskilt företräda<br>allmänhetens intresse.</p>
<p>För varje ledamot skall det<br>finnas ett tillräckligt antal ersätta-<br>re som skall utses för samma tid<br>som ledamoten. Vad som sägs i<br>första stycket om behörighets-<br>villkor och om förslagsrätt gäller<br>också i fråga om ersättare.</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>förskriva narkotiska eller alkohol-<br>haltiga läkemedel eller teknisk<br>sprit dragits in eller eljest begrän-<br>sats, skall en ny legitimation<br>respektive behörighet meddelas,<br>när förhållandena medger det.</p>
<p>21 § Frågor om disciplinansvar<br>enligt denna lag prövas av en<br>särskild nämnd, hälso- och sjuk-<br>vårdens ansvarsnämnd.</p>
<p>Nämnden prövar även frågor<br>som avses i 15-20 §§.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 5</p>
<p>22 § Ansvarsnämnden består av<br>ordförande och åtta andra leda-<br>möter. De utses av regeringen för<br>tre år. Ordföranden skall vara<br>erfaren i domarvärv. Övriga<br>ledamöter skall ha särskild insikt i<br>hälso- och sjukvård. Av dem<br>utses en efter gemensamt förslag<br>av Landstingsförbundet och<br>Svenska Kommunförbundet, en<br>efter förslag av Landsorganisa-<br>tionen i Sverige, en efter förslag<br>av Tjänstemännens Centralorgani-<br>sation och en efter förslag av<br>Sveriges Akademikers Central-<br>organisation. De fyra återstående<br>ledamöterna utses bland personer<br>som kan anses särskilt företräda<br>allmänhetens intresse.</p>
<p>För ordföranden skall för<br>samma tid utses en ställföreträda-<br>re. Denne skall vara erfaren i<br>domarvärv. För varje annan<br>ledamot skall det finnas ett till-<br>räckligt antal ersättare som skall<br>utses för samma tid som leda-<br>moten. Vad som sägs i första<br>stycket om behörighetsvillkor och<br>om förslagsrätt gäller också i<br>fråga om ersättare.</p>
<p>Har förslag till ledamot eller ersättare ej avgivits, skall regeringen<br>trots detta förordna ledamöter och ersättare i tillräckligt antal.</p>
<p>27 § Ansvarsnämnden är be-<br>slutsför med ordförande och sex<br>andra ledamöter. Till sammanträ-<br>de med nämnden skall samtliga<br>ledamöter kallas. Anmäler leda-</p>
<p>23 § Ansvarsnämnden är be-<br>slutsför med ordförande och sex<br>andra ledamöter. Till sammanträ-<br>de med nämnden skall samtliga<br>ledamöter kallas. Anmäler leda-</p>
<p>199</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>mot förfall, skall ersättare för<br>honom kallas.</p>
<p>Ordföranden får ensam fatta<br>beslut som inte innefattar avgö-<br>rande i sak. Detta gäller inte<br>beslut enligt 16 § eller utdömande<br>av vite enligt 27 § andra stycket.<br>Beslut som innebär att ett ärende<br>om disciplinansvar avgörs i sak<br>får fattas av ordföranden ensam,<br>om det finns grundad anledning<br>att anta att ärendet inte kan leda<br>till någon disciplinpåföljd och att<br>det inte är påkallat från allmän<br>synpunkt att beslutet fattas av<br>nämnden i den sammansättning<br>som anges i första stycket.</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>mot förfall, skall ersättare för<br>honom kallas.</p>
<p>Ordföranden får ensam fatta<br>beslut som inte innefattar avgö-<br>rande i sak. Detta gäller inte<br>beslut enligt 16 och 18 §§ eller<br>utdömande av vite enligt 29 §<br>andra stycket. Beslut som innebär<br>att ett ärende om disciplinansvar<br>avgörs i sak får fattas av ord-<br>föranden ensam, om det finns<br>grundad anledning att anta att<br>ärendet inte kan leda till någon<br>disciplinpåföljd och att det inte är<br>påkallat från allmän synpunkt att<br>beslutet fattas av nämnden i den<br>sammansättning som anges i<br>första stycket.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 5</p>
<p>Ärenden som har avgjorts enligt andra stycket skall anmälas vid nästa<br>sammanträde med nämnden.</p>
<p>24 § Frågor om disciplinansvar<br>skall tas upp på anmälan av so-<br>cialstyrelsen eller av den patient<br>som saken gäller eller, om patien-<br>ten inte själv kan anmäla saken,<br>en nära anhörig till denne.</p>
<p>Andra frågor som avses i 79 §<br>tas upp på anmälan av social-<br>styrelsen eller på ansökan av den<br>som saken gäller.</p>
<p>26 § Frågor om disciplinansvar<br>skall tas upp på anmälan av so-<br>cialstyrelsen eller av den patient<br>som saken gäller eller, om patien-<br>ten inte själv kan anmäla saken,<br>en närstående till denne. Om<br>särskilda skäl finns till det får<br>nämnden ta upp fråga om discip-<br>linansvar även på anmälan av<br>annan som saken gäller.</p>
<p>Andra frågor som avses i 27 §<br>tas upp på anmälan av social-<br>styrelsen eller på ansökan av den<br>som saken gäller eller, om frågan<br>avser indragning eller begräns-<br>ning av veterinärs behörighet att<br>förskriva narkotiska eller alkohol-<br>haltiga läkemedel eller teknisk<br>sprit, på anmälan av statens<br>jordbruksverk.</p>
<p>Bestämmelser om rätt för riksdagens ombudsmän och för justitie-<br>kanslem att göra anmälan i ärende som avses i första eller andra stycket<br>finns i 6 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för riks-<br>dagens ombudsmän och i 6 § första stycket lagen (1975:1339) om justi-<br>tiekanslems tillsyn.</p>
<p>27 § Ansvarsnämnden skall se<br>till att ärendena blir tillräckligt ut-<br>redda. Överflödig utredning skall<br>avvisas.</p>
<p>Nämnden får fordra in patient-<br>journaler eller andra handlingar<br>som behövs för utredningen.</p>
<p>29 § Ansvarsnämnden skall se<br>till att ärendena blir tillräckligt ut-<br>redda. Överflödig utredning skall<br>avvisas.</p>
<p>Nämnden får fordra in patient-<br>journaler eller andra handlingar<br>som behövs för utredningen.</p>
<p>200</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>Därvid får vite om högst I 000<br>kronor föreläggas den som tillhör<br>hälso- och sjukvårdspersonalen.<br>Utdömandet av vitet ankommer på<br>nämnden.</p>
<p>29 § Anmälan eller ansökan<br>enligt 24 § och det som hör till<br>handlingen skall överlämnas till<br>den mot vilken åtgärd ifrågasätts.<br>Mottagaren skall föreläggas att<br>svara inom viss tid.</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>Därvid får vite om högst 5 000<br>kronor föreläggas den som tillhör<br>hälso- och sjukvårdspersonalen.<br>Utdömandet av vitet ankommer på<br>nämnden.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 5</p>
<p>29 § Anmälan eller ansökan<br>enligt 26 § och det som hör till<br>handlingen skall överlämnas till<br>den mot vilken åtgärd ifrågasätts.<br>Mottagaren skall föreläggas att<br>svara inom viss tid.</p>
<p>En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att talan inte<br>kan bifallas eller att underättelsen är onödig.</p>
<p>34 § Till muntlig förhandling<br>skall parterna kallas. En enskild<br>får föreläggas att inställa sig<br>personligen vid påföljd att hans<br>frånvaro inte utgör hinder för<br>ärendets vidare handläggning och<br>avgörande.</p>
<p>Enskild part, som har inställt sig<br>till en muntlig förhandling, får<br>tillerkännas ersättning av allmänna<br>medel för kostnad för resa och<br>uppehälle, om ansvarsnämnden<br>finner att han skäligen bör er-<br>sättas. Nämnden får bevilja för-<br>skott på ersättningen. Närmare<br>bestämmelser om ersättning och<br>förskott meddelas av regeringen.</p>
<p>35 § Innan ett ärende avgörs<br>skall parten ha fått kännedom om<br>det som tillförts ärendet genom<br>någon annan än honom själv. Han<br>skall också ha fått tillfälle att yttra<br>sig över det, om det inte före-<br>ligger sådana skäl mot det som<br>anges i 29 § andra stycket.</p>
<p>36 § Bestämmelserna i 14 kap.<br>5 § sekretesslagen (1980:100) om<br>begränsningar i rätten att ta del av<br>det som har tillförts ett ärende<br>gäller i tillämpliga delar i fråga<br>om underrättelse enligt 29 § första</p>
<p>36 § Till muntlig förhandling<br>skall parterna kallas. En enskild<br>får föreläggas att inställa sig<br>personligen vid påföljd att hans<br>frånvaro inte utgör hinder för<br>ärendets vidare handläggning och<br>avgörande.</p>
<p>Till muntlig förhandling får<br>ansvarsnämnden kalla även annan<br>än part, om nämnden finner att<br>det behövs.</p>
<p>Enskild part och annan, som på<br>kallelse har inställt sig till en<br>muntlig förhandling, får tiller-<br>kännas ersättning av allmänna<br>medel för kostnad för resa och<br>uppehälle, om ansvarsnämnden<br>finner att han skäligen bör er-<br>sättas. Nämnden får bevilja för-<br>skott på ersättningen. Närmare<br>bestämmelser om ersättning och<br>förskott meddelas av regeringen.</p>
<p>37 § Ett ärende får inte avgöras<br>utan att parten fått kännedom om<br>det som tillförts ärendet genom<br>någon annan än honom själv och<br>han fått tillfälle att yttra sig över<br>det. Ärendet får dock avgöras<br>utan att så skett, om det föreligger<br>sådana skäl som anges i 31 §<br>andra stycket.</p>
<p>38 § Bestämmelserna i 14 kap.<br>5 § sekretesslagen (1980:100) om<br>begränsningar i rätten att ta del av<br>det som har tillförts ett ärende<br>gäller i tillämpliga delar i fråga<br>om underrättelse enligt 31 § första</p>
<p>201</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>stycket, 31 och 35 §§.</p>
<p>37 § Bestämmelserna i 20 och<br>21 §§ förvaltningslagen (1986:223)<br>skall tillämpas även på beslut<br>enligt 16 §.</p>
<p>38 § Disciplinärende beträffande<br>arbetstagare får överlämnas av<br>ansvarsnämnden till arbetsgivaren<br>för den åtgärd som kan ankomma<br>på honom, om det är uppenbart<br>att ärendets behandling i nämnden<br>inte är påkallad från allmän syn-<br>punkt eller för att tillvarata pa-<br>tientens rätt.</p>
<p>Innehåller en anmälan till an-<br>svarsnämnden klagomål över<br>brister i kontakten mellan en<br>patient och hälso- och sjukvårds-<br>personalen hos en landstings-<br>kommun eller över något annat<br>liknande förhållande och är det<br>uppenbart att anmälan inte kan<br>föranleda disciplinansvar enligt<br>denna lag, får nämnden överläm-<br>na anmälan i den delen till lands-<br>tingskommunen för åtgärd. Vad<br>som sägs om landstingskommun<br>gäller också kommun som inte<br>ingår i en landstingskommun.</p>
<p>Finner ansvarsnämnden i ett där<br>anhängigt ärende att förutsätt-<br>ningarna enligt 13 § andra stycket<br>för anmälan till åtal föreligger,<br>skall nämnden fullgöra anmäl-<br>n i ngsskyldigh et en.</p>
<p>39 § Ansvarsnämndens beslut<br>enligt denna lag får överklagas<br>hos kammarrätt genom besvär.</p>
<p>40 § Talan mot ansvarsnämn-<br>dens beslut som är slutligt får<br>föras av</p>
<p>1. socialstyrelsen för att tillvara-<br>ta allmänhetens intressen,</p>
<p>2. enskild som enligt 24 § första<br>stycket har anmält en fråga om<br>disciplinansvar, om beslutet går<br>honom emot.</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>stycket, 33 och 37 §§.</p>
<p>39 § Bestämmelserna i 20 och<br>21 §§ förvaltningslagen (1986:223)<br>skall tillämpas även på beslut<br>enligt 16 och 18 §§.</p>
<p>40 § Disciplinärende beträffande<br>arbetstagare får överlämnas av<br>ansvarsnämnden till arbetsgivaren<br>för den åtgärd som kan ankomma<br>på honom, om det är uppenbart<br>att ärendets behandling i nämnden<br>inte är påkallad från allmän syn-<br>punkt eller för att tillvarata pa-<br>tientens rätt.</p>
<p>Innehåller en anmälan till an-<br>svarsnämnden klagomål över<br>brister i kontakten mellan en<br>patient och hälso- och sjukvårds-<br>personalen hos en landstings-<br>kommun eller över något annat<br>liknande förhållande och är det<br>uppenbart att anmälan inte kan<br>föranleda disciplinansvar enligt<br>denna lag, får nämnden överläm-<br>na anmälan i den delen till lands-<br>tingskommunen för åtgärd. Vad<br>som sägs om landstingskommun<br>gäller också annan kommun.</p>
<p>Finner ansvarsnämnden i ett där<br>anhängigt ärende att förutsätt-<br>ningarna enligt 13 § andra stycket<br>för anmälan till åtal föreligger,<br>skall nämnden göra anmälan.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 5</p>
<p>42 § Ansvarsnämndens beslut<br>enligt denna lag får överklagas<br>hos kammarrätt.</p>
<p>43 § Talan mot ansvarsnämn-<br>dens beslut som är slutligt får<br>föras av</p>
<p>1. socialstyrelsen för att tillvara-<br>ta allmänhetens intressen,</p>
<p>2. statens jordbruksverk, då ver-<br>ket enligt 26 § andra stycket har<br>anmält en fråga om veterinärs<br>behörighet att förskriva narkotiska<br>eller alkoholhaltiga läkemedel<br>eller teknisk sprit.</p>
<p>3. enskild som enligt 26 § första</p>
<p>202</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>stycket har anmält en fråga om<br>disciplinansvar, om beslutet går<br>honom emot,</p>
<p>3. annan som beslutet angår, om 4. annan som beslutet angår, om<br>det har gått honom emot. det har gått honom emot.</p>
<p>Bestämmelser för rätt för riksdagens ombudsmän och för justitie-<br>kanslem att söka ändring i beslut om disciplinansvar eller behörighets-<br>fråga med anledning av fel i yrkesutövning finns i 7 § lagen (1986:765)<br>med instruktion för riksdagens ombudsmän och i 7 § lagen (1975:1339)</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 5</p>
<p>om justitiekanslems tillsyn. Talan<br>det beslutet har meddelats.</p>
<p>41 § Talan mot annat beslut av<br>ansvarsnämnden än som avses i<br>40 § får föras av den som beslutet<br>angår, om det har gått honom<br>emot.</p>
<p>43 § Socialstyrelsens beslut att<br>förelägga vite enligt 7 § får över-<br>klagas hos kammarrätten genom<br>besvär.</p>
<p>44 § Beslut i frågor som avses i<br>79 § andra stycket skall omedel-<br>bart gälla om inte annat förord-<br>nas.</p>
<p>45 § Om inte något annat före-<br>skrivits, är socialstyrelsen motpart<br>till den yrkesutövare som över-<br>klagat ansvarsnämndens eller<br>kammarrättens slutliga beslut<br>enligt denna lag. Om en enskild<br>har anmält disciplinärendet är<br>också han yrkesutövarens mot-<br>part.</p>
<p>46 § Vid inspektion som avses i<br>4 § har den som utför inspektio-<br>nen rätt att av polismyndighet få<br>det biträde som behövs för att in-<br>spektionen skall kunna genom-<br>föras.</p>
<p>skall väckas inom fyra veckor från</p>
<p>44 § Talan mot annat beslut av<br>ansvarsnämnden än som avses i<br>43 § får föras av den som beslutet<br>angår, om det har gått honom<br>emot.</p>
<p>46 § Socialstyrelsens beslut att<br>förelägga vite enligt 10 § får<br>överklagas hos kammarrätten.</p>
<p>47 § Beslut i frågor som avses i<br>27 § andra stycket skall omedel-<br>bart gälla om inte annat förord-<br>nas.</p>
<p>48 § Om inte något annat före-<br>skrivits, är socialstyrelsen motpart<br>till den yrkesutövare som över-<br>klagat ansvarsnämndens eller<br>kammarrättens slutliga beslut<br>enligt denna lag. Om det över-<br>klagade beslutet gäller sådan<br>fråga, beträffande vilken statens<br>jordbruksverk enligt 26 § andra<br>stycket äger göra anmälan till<br>ansvarsnämnden är statens jord-<br>bruksverk yrkesutövarens motpart.<br>Om en enskild har anmält discip-<br>linärendet är också han yrkes-<br>utövarens motpart.</p>
<p>49 § Vid inspektion som avses i<br>5 § har den som utför inspektio-<br>nen rätt att av polismyndighet få<br>det biträde som behövs för att in-<br>spektionen skall kunna genom-<br>föras.</p>
<p>203</p>
<h2>Lagförslag i departementspromemorian<br>Samordnade bestämmelser om åligganden för<br>hälso- och sjukvårdspersonalen</h2>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 6</p>
<h3>Förslag till</h3>
<h3>Lag (1993:000) om åligganden för hälso- och<br>sjukvårdspersonalen</h3>
<p>Enligt riksdagens beslut föreskrivs följande.</p>
<h4>Allmänna bestämmelser</h4>
<p>1 § Bestämmelserna i denna lag gäller för dem som i sin yrkesutövning<br>omfattas av lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdsperso-<br>nalen m.fl.</p>
<p>2 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att i<br>yrkesutövningen följa vad Socialstyrelsen föreskrivit. Han är även skyl-<br>dig iaktta vad Läkemedelsverket föreskrivit angående klinisk läkeme-<br>delsprövning, licensförsäljning av icke godkänt läkemedel samt förord-<br>nande och utlämnande av läkemedel.</p>
<p>3 § All verksamhet med undersökning, diagnos, vård och behandling av<br>patienter skall bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprö-<br>vad erfarenhet. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall<br>med beaktande härav och efter måttet av sin utbildning och kompetens<br>vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Han<br>skall så långt möjligt utforma och genomföra vården i samråd med<br>patienten. Han skall visa patienten omtanke och respekt.</p>
<p>Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får upplys-<br>ningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till<br>buds. Om upplysningar inte kan lämnas till patienten skall de i stället<br>lämnas till en nära anhörig till honom. Upplysningar får dock inte<br>lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån det finns hinder för<br>detta i 7 kap. 3 § eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 6 § andra<br>stycket eller 7 § denna lag.</p>
<p>4 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret<br>för hur han fullgör sina åligganden i yrkesutövningen.</p>
<p>5 § Arbetsuppgift, för vilken en enskild har formell kompetens, kan<br>denne genom delegering överlåta på annan vid samma organisatoriska<br>enhet som har skaffat sig reell kompetens för uppgiften.</p>
<p>Vid delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården har<br>personalen att iaktta de föreskrifter härom, som Socialstyrelsen med-<br>delar.</p>
<p>6 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen får<br>inte obehörigen röja vad han i sin verksamhet har erfarit om en enskilds<br>hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande<br>anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller<br>förordning.</p>
<p>204</p>
<p>Tystnadsplikt gäller i förhållande till den vård- eller behandlingsbehö-<br>vande själv i fråga om uppgift om hans hälsotillstånd, om det med<br>hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig<br>vikt att uppgiften inte lämnas till honom.</p>
<p>I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekre-<br>tesslagen (1980:100).</p>
<p>7 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen får<br>inte röja en uppgift från en enskild om någon annan persons hälsotill-<br>stånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara<br>uppkommer för att den som lämnat uppgiften eller någon honom närstå-<br>ende utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs. I det<br>allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekretesslagen<br>(1980:100).</p>
<p>8 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen får<br>inte obehörigen röja eller utnyttja sådana uppgifter om en viss varas<br>tillverkning eller innehåll, som han har fått kännedom om i verksam-<br>heten och som har lämnats dit för att användas som upplysning om eller<br>underlag för behandling eller annan liknande åtgärd.</p>
<p>I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekre-<br>tesslagen (1980:100).</p>
<p>9 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall efter anmaning<br>lämna Socialstyrelsen handlingar, prover och annat material som rör<br>verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna som styrel-<br>sen behöver för sin tillsyn. I anmaningen får vite föreläggas.</p>
<p>10 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso- och<br>sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut</p>
<p>1. uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om<br>uppgiften för särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet,<br>polismyndighet, kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,</p>
<p>2. uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning,</p>
<p>3. uppgift som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och<br>medicinska frågor behöver för sin verksamhet,</p>
<p>4. uppgift om en studerande som behövs för prövning av ett ärende<br>om avskiljande av denne från högskoleutbildning,</p>
<p>5. uppgift som Trafiksäkerhetsverket behöver för prövning av någons<br>lämplighet att ha körkort eller traktorkort.</p>
<p>11 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som avser att<br>på en ort här i landet enskilt utöva sitt yrke genom undersökning, vård<br>eller behandling av patienter, skall senast två veckor efter det han bör-<br>jade sin verksamhet skriftligen anmäla detta till Socialstyrelsen. En<br>tandläkare skall dock innan han börjar sin verksamhet göra sådan an-<br>mälan till Socialstyrelsen och till den allmänna försäkringskassa inom<br>vars område tandvården skall bedrivas.</p>
<p>Om verksamheten upphör eller flyttas till annan lokal skall skriftlig<br>anmälan härom göras till Socialstyrelsen och av tandläkare även till den<br>allmänna försäkringskassan.</p>
<p>12 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har att följa<br>utvecklingen inom det egna verksamhetsområdet och söka göra sig<br>förtrogen med nya rön av betydelse för hans verksamhet.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 6</p>
<p>205</p>
<h4>Särskilda åligganden för viss hälso- och sjukvårdspersonal</h4>
<p>13 § Den som i sin yrkesutövning inom hälso- och sjukvården är<br>ansluten till den allmänna försäkringen är skyldig att, då fråga är om<br>utgift som skall ersättas av försäkringen, lämna kvitto på mottagen<br>ersättning för meddelad vård, resekostnad och intyg. Vid utfärdande av<br>kvitto skall han noggrant följa av Riksförsäkringsverket fastställt formu-<br>lär jämte anvisningar.</p>
<p>14 § En läkare och tandläkare är skyldig att, i den mån hans övriga<br>åligganden i yrkesutövningen inte hindrar honom eller om det annars<br>föreligger särskilda skäl däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare,<br>åklagare, polismyndighet och sådan nämnd som avses i 4 § socialtjänst-<br>lagen (1980:620) med av dem begärda undersökningar och utlåtanden<br>däröver.</p>
<p>Undersökning för påvisande av alkoholpåverkan hos person, som<br>misstänks för brott mot lagen om straff för vissa trafikbrott, ävensom<br>annan undersökning i samband med kroppsbesiktning av person, som<br>misstänks för brott, på vilket frihetsstraff kan följa, skall utföras av en<br>läkare. Sådan undersökning är läkaren skyldig utföra även på begäran<br>av polisman.</p>
<p>Den i första stycket stadgade begränsningen i skyldigheten att till-<br>handagå med undersökningar och utlåtanden skall inte gälla för läkare,<br>som är verksam huvudsakligen inom öppen vård och, såvitt avser<br>undersökning och utlåtande rörande alkoholpåverkan, inte heller för<br>annan läkare.</p>
<p>Till ledning för berörda myndigheter utfärdar Socialstyrelsen allmänna<br>råd om ianspråktagande av läkare och tandläkare för olika undersök-<br>ningar.</p>
<p>15 § När någon avlidit, som en läkare vårdat under hans sista sjukdom,<br>eller när modem eller barnet avlidit under förlossning, vid vilken<br>läkaren hjälpt till, eller när läkaren efter inträffat dödsfall undersökt den<br>avlidnes kropp, är läkaren skyldig att utfärda dödsbevis och intyg om<br>dödsorsaken.</p>
<p>16 § Vid ett sådant dödsfall, då dödsbevis och intyg om dödsorsaken<br>enligt begravningslagen (1990:1144) inte skall lämnas av en sjukvårds-<br>inrättning eller av en läkare som avses i 14 § denna lag, skall den<br>läkare, som fastställt att döden inträtt, svara för att beviset och intyget<br>utfärdas och därvid, om det behövs, ta initiativ till obduktion enligt<br>obduktionslagen (1975:191).</p>
<p>17 § Om förhållandena i fall som avses i 15 § är sådana att en rätts-<br>medicinsk obduktion eller annan rättsmedicinsk undersökning av den<br>döda kroppen behövs, skall en läkare så snart det kan ske anmäla fallet<br>till polismyndigheten på den ort, där den döda kroppen anträffats.</p>
<p>18 § En läkare är skyldig att lämna annan läkare de uppgifter om en<br>avliden person, som denne behöver för att kunna utfärda dödsbevis och<br>intyg om dödsorsaken för den avlidne.</p>
<p>19 § Utom i nödfall får endast läkare och legitimerad barnmorska<br>lämna den medicinska hjälp och vård, som behövs i samband med<br>förlossning.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 6</p>
<p>206</p>
<p>En barnmorskas verksamhet omfattar huvudsakligen vården av den<br>friska havande kvinnan, innefattande mödraundervisning och annan<br>förberedelse för förlossning, den normala förlossningen med erforderlig<br>smärtlindring, den omedelbara eftervården ävensom vården av det friska<br>barnet under i regel de första tio dagarna efter förlossningen. Barn-<br>morska, som erhållit utbildning härför, får meddela råd och behandling<br>med avseende på antikonception och preventivmedel.</p>
<p>Vid oregelbundenheter och sjukdomstillstånd hos en barnaföderska<br>eller hennes barn får barnmorska biträda, förutom i nödfall, endast efter<br>läkares anvisning.</p>
<p>En barnmorska, som avser att biträda vid en förlossning, som är<br>planerad att äga rum i hemmet, skall i förväg förvissa sig om att läkare<br>kan medverka om så skulle visa sig erforderligt.</p>
<p>20 § En barnmorska får utföra förlossningsoperation endast efter upp-<br>drag av läkare eller i fall, där sådant uppdrag inte kan avvaktas. Hon<br>får dock inte utföra annan förlossningsoperation än sådan som utförs<br>med händerna eller som avser situation med lågt stående fosterhuvud<br>och utdragning utförs med tång eller sugklocka. Operation med sug-<br>klocka får barnmorska endast utföra på sjukhus.</p>
<p>21 § I sin yrkesutövning får en barnmorska använda eller utdela läke-<br>medel enligt bestämmelser som Socialstyrelsen meddelar.</p>
<h4>Åligganden för chefsöverläkare m.fl.</h4>
<p>22 § Chefsöverläkare som avses i 14 § hälso- och sjukvårdslagen<br>(1982:763) skall</p>
<p>1. inom ramen för de föreskrifter landstingskommunen meddelat, i<br>medicinskt och administrativt hänseende leda verksamheten på den enhet<br>för diagnostik eller vård och behandling som anförtrotts honom,</p>
<p>2. svara för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård och<br>behandling av god medicinsk kvalitet,</p>
<p>3. i enlighet med bestämmelserna i 13 § hälso- och sjukvårdslagen<br>utse en patientansvarig, legitimerad läkare för varje patient,</p>
<p>4. svara för prioritering mellan olika patientkategorier samt för in-<br>och utskrivning av patienter,</p>
<p>5. svara för att ändamålsenliga rutiner finns för förande och bevakning<br>av väntelista,</p>
<p>6. svara för att säkra rutiner för verksamheten utarbetas och följs<br>inom enheten i fråga om joumalföring och hantering av läkemedel och<br>teknisk utrustning,</p>
<p>7. svara för att jourverksamheten organiseras på ändamålsenligt sätt,</p>
<p>8. svara för att enhetens tillgängliga resurser disponeras effektivt och<br>används på ändamålsenligt sätt,</p>
<p>9. svara för att handledningen av läkare under vidareutbildning är väl<br>organiserad och av god kvalitet,</p>
<p>10. tillse att personalen får erforderlig handledning och inskolning för<br>sina arbetsuppgifter och för användningen av den tekniska utrustningen,</p>
<p>11. befrämja personalens fortbildning,</p>
<p>12. informera sjukvårdshuvudmannen om enhetens verksamhet.</p>
<p>23 § Den som i enlighet med bestämmelserna i 14 § andra stycket<br>erhållit i uppdrag att fullgöra viss på chefsöverläkare ankommande<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 6</p>
<p>207</p>
<p>uppgift, ansvarar själv för sitt sätt att fullgöra den med uppdraget<br>förenade uppgiften.</p>
<p>24 § En chefsöverläkare skall även ansvara för</p>
<p>1. att någon närstående omedelbart underrättas när en patient avlider<br>eller en patients tillstånd allvarligt försämras,</p>
<p>2. att överförmyndaren underrättas när en intagen person kan antas<br>behöva god man eller förvaltare enligt föräldrabalken samt när ett<br>förvaltaruppdrag bör upphöra,</p>
<p>3. att anmälan till polismyndighet omedelbart görs om det vid ett<br>dödsfall kan antas föreligga behov av rättsmedicinsk obduktion eller<br>annan rättsmedicinsk undersökning,</p>
<p>4. att obduktion enligt obduktionslagen (1975:191) görs när det finns<br>skäl för detta,</p>
<p>5. att den som varit intagen på sjukhus avgiftsfritt på begäran får intyg<br>om orsaken till intagningen, om tiden för intagningen och för utskriv-<br>ning,</p>
<p>6. att, om en patient som lämnar eller avser att lämna sjukhuset är<br>farlig för någon annans personliga säkerhet eller eget liv, någon närstå-<br>ende till patienten omedelbart underrättas och, om patienten är farlig för<br>viss person, denna samt, om det behövs, lämplig myndighet.</p>
<p>25 § Föreligger missförhållande i fråga om omgivningshygien, livs-<br>medelshygien eller annars i fråga om hälsoskyddet skall chefsöverläka-<br>ren vid enhet i vilken ingår öppen vård utanför sjukhus anmäla för-<br>hållandet till den eller de kommunala nämnder, som fullgör uppgifter<br>inom miljö- och hälsoskyddsområdet och till länsstyrelsen om missför-<br>hållandet inte avhjälps efter erinran.</p>
<p>Andra läkare vid samma enhet skall fästa chefsöverläkarens uppmärk-<br>samhet på sådana förhållanden.</p>
<p>26 § Finner en chefsöverläkare vid enhet i vilken ingår öppen vård<br>utanför sjukhus anledning anta, att inom hans område förekommit</p>
<p>1. sådant obehörigt föregivande av kompetens som läkare eller sådan<br>obehörig utövning av läkaryrket som avses i 9 respektive 10 § lagen<br>(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården<br>m.m.</p>
<p>2. hälsofarligt kvacksalveri eller annan förseelse mot lagen (1960:409)<br>om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens om-<br>råde, eller</p>
<p>3. olaga försäljning av läkemedel, narkotika eller dopningsmedel<br>skall han anmäla förhållandet till Socialstyrelsen.</p>
<p>Andra läkare vid samma enhet skall fästa chefsöverläkarens uppmärk-<br>samhet på sådana missförhållanden.</p>
<p>27 § Om det för ett visst verksamhetsområde inte finns någon chefs-<br>överläkare, skall den läkare som sjukvårdshuvudmannen utser svara för<br>chefsöverläkarens uppgifter enligt 24, 25 och 26 §§.</p>
<p>28 § Sjuksköterska som avses i 24 § första stycket hälso- och sjukvårds-<br>lagen (1982:763) skall, utöver vad där sägs om åligganden för henne</p>
<p>1. tillse att lämpliga rutiner finns för att någon närstående omedelbart<br>underrättas, när en patient avlider eller en patients tillstånd allvarligt<br>försämras,</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 6</p>
<p>208</p>
<p>2. svara för att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i<br>patientjoumallagen (1985:562)</p>
<p>3. tillse att patienten får den vård och behandling varom läkare för-<br>ordnat samt</p>
<p>4. svara för att rutinerna för läkemedelshanteringen är säkra, ända-<br>målsenliga och väl fungerande.</p>
<p>Vad i första stycket sägs gäller i tillämplig omfattning också för sjuk-<br>gymnast och arbetsterapeut, som avses i 24 § andra stycket hälso- och<br>sjukvårdslagen.</p>
<p>29 § Ett apotek förestås av en apotekschef. Denne ansvarar för verk-<br>samheten vid apoteket. Särskilt åligger det honom att svara för</p>
<p>1. att erforderliga läkemedel finns tillgängliga med hänsyn tagen till<br>behovet härav inom det område apoteket betjänar,</p>
<p>2. att fastställda rutiner finns för en säker och effektiv expediering av<br>läkemedel,</p>
<p>3. att fastställda rutiner finns för information till apotekets kunder om<br>läkemedlen samt</p>
<p>4. att det på apoteket finns den personal som behövs för en säker och<br>effektiv läkemedelsservice.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 6</p>
<p>Denna lag träder i kraft den 1 juli 1993.</p>
<p>14 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 149</p>
<p>209</p>
<h3>Förslag till</h3>
<h3>Lag (1993:000) om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn<br>över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.</h3>
<p>Enligt riksdagens beslut föreskrivs att 5-7a §§ i lagen (1980:11) om<br>tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skall upphöra att gälla<br>med utgången av juni 1993.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 6</p>
<p>210</p>
<h2>Lagrådsremissens lagförslag</h2>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<h3>2.1 Förslag till</h3>
<h3>Lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården</h3>
<p>Härigenom föreskrivs följande.</p>
<p>Vem som omfattas av lagen</p>
<p>1 § Bestämmelserna i denna lag gäller för hälso- och sjukvårdspersonal.<br>Med sådan personal avses</p>
<p>1. den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården,</p>
<p>2. sådan personal vid sjukhus och andra vårdinrättningar som med-<br>verkar i vård, behandling eller undersökning av patienter,</p>
<p>3. den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder<br>en legitimerad yrkesutövare,</p>
<p>4. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det gäller<br>särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformations-<br>verksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag,</p>
<p>5. personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och<br>upplysningar till vårdsökande,</p>
<p>6. arbetsterapeuter när det gäller åtgärder för att förebygga, utreda eller<br>behandla medicinska besvär,</p>
<p>7. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall<br>omfattas av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen eller,<br>efter regeringens bemyndigande, av Socialstyrelsen,</p>
<p>8. den som i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med stöd<br>av 8 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och<br>sjukvården m.m. tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt<br>besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket.</p>
<p>Vid tillämpningen av första stycket 1 och 3 jämställs med legitimerad<br>yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande<br>behörighet.</p>
<p>Allmänna åligganden</p>
<p>2 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete<br>i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient<br>skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav.<br>Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med<br>patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt.</p>
<p>3 § Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får<br>upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som<br>finns. Om upplysningar inte kan lämnas till patienten, skall de i stället<br>lämnas till en närstående till patienten. Upplysningar skall dock inte<br>lämnas till patienten eller någon närstående i den utsträckning det finns<br>hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 8 §<br>andra stycket eller 9 § denna lag.</p>
<p>4 § Om en patient har avlidit skall den som tillhör hälso- och sjukvårds-<br>personalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne. De<br>efterlevande skall visas hänsyn och omtanke.</p>
<p>211</p>
<p>5 § Den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar<br>ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med<br>noggrannhet och omsorg.</p>
<p>6 § En arbetsuppgift inom vården får överlåtas till någon annan endast<br>när detta är förenligt med en god och säker vård.</p>
<p>7 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för<br>hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.</p>
<p>Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell<br>kompetens till någon som saknar sådan kompetens svarar för att den som<br>fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra uppgiften.</p>
<p>Tystnadsplikt m.m.</p>
<p>8 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom<br>den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja vad han eller<br>hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller<br>andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att<br>någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.</p>
<p>Tystnadsplikt för uppgift om en patients hälsotillstånd gäller även i<br>förhållande till patienten själv, om det med hänsyn till ändamålet med<br>vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas<br>till patienten.</p>
<p>I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekre-<br>tesslagen (1980:100).</p>
<p>9 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom<br>den enskilda hälso- och sjukvården får inte röja en uppgift från en enskild<br>om någon annan persons hälsotillstånd eller andra personliga för-<br>hållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som lämnat<br>uppgiften eller någon närstående till uppgiftslämnaren utsätts för våld<br>eller annat allvarligt men om uppgiften röjs.</p>
<p>I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekre-<br>tesslagen (1980:100).</p>
<p>10 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen<br>inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja eller<br>utnyttja sådana uppgifter om en viss varas tillverkning eller innehåll, som<br>han eller hon har fått kännedom om i verksamheten och som har lämnats<br>dit för att användas som upplysning om eller underlag för behandling<br>eller annan liknande åtgärd.</p>
<p>I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i sekre-<br>tesslagen (1980:100).</p>
<p>11 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso- och<br>sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut</p>
<p>1. uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om<br>uppgiften i ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet,<br>polismyndighet, kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,</p>
<p>2. uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning,</p>
<p>3. uppgift som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och<br>medicinska frågor behöver för sin verksamhet,</p>
<p>4. uppgift som behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en<br>studerande från högskoleutbildning,</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>212</p>
<p>5. uppgift som Vägverket behöver för prövning av någons lämplighet Prop. 1993/94:149<br>att ha körkort eller traktorkort. Bilaga 7</p>
<p>Tillsyn m.m.</p>
<p>12 § Hälso- och sjukvårdspersonalen står i sin yrkesutövning under<br>tillsyn av Socialstyrelsen. Detta innebär ingen inskränkning i den tillsyn<br>som en annan myndighet kan ansvara för enligt särskilda föreskrifter.</p>
<p>13 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen kan av Socialstyrel-<br>sen föreläggas att lämna handlingar, prover och annat material som rör<br>verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna som styrelsen<br>behöver för sin tillsyn. I föreläggandet får vite sättas ut.</p>
<p>14 § Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att<br>inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet. Den som utför<br>inspektion har rätt att få tillträde till lokaler där verksamheten bedrivs<br>och rätt att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material<br>som rör verksamheten. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att<br>lämna det biträde som behövs vid inspektionen.</p>
<p>15 § Vid inspektion som avses i 14 § har den som utför inspektionen rätt<br>att av polismyndighet få det biträde som behövs för att inspektionen skall<br>kunna genomföras.</p>
<p>16 § Om det finns skäl att ifrågasätta disciplinpåföljd, återkallelse av<br>legitimation eller begränsning av förskrivningsrätt enligt lagen (1994:000)<br>om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall<br>Socialstyrelsen göra anmälan om detta hos Hälso- och sjukvårdens<br>ansvarsnämnd.</p>
<p>17 § Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 13 § får överklagas<br>hos länsrätten.</p>
<p>18 § Regeringen får meddela sådana föreskrifter om åligganden för<br>hälso- och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för enskilda eller<br>hälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigt.</p>
<p>Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter som<br>avses i första stycket.</p>
<p>Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.</p>
<p>213</p>
<h3>2.2 Förslag till</h3>
<h3>Lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens<br>område</h3>
<p>Härigenom föreskrivs följande.</p>
<p>Inledande bestämmelser</p>
<p>1 § Denna lag gäller hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning<br>inom hälso- och sjukvården.</p>
<p>I lagen ges bestämmelser om</p>
<p>1. disciplinpåföljd,</p>
<p>2. återkallelse av legitimation och begränsning av behörighet att<br>förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel samt teknisk sprit,</p>
<p>3. förfarandet i ärenden som avses i 1 och 2.</p>
<p>2 § Med hälso- och sjukvårdspersonal förstås i denna lag personal som<br>omfattas av lagen (1994:000) om åligganden för personal inom hälso- och<br>sjukvården.</p>
<p>3 § Bestämmelserna i 4 - 6§§ gäller endast yrkesutövning som har<br>samband med undersökning, vård och behandling av patienter eller<br>klinisk forskning på människor.</p>
<p>Disciplinpåföljd</p>
<p>4 § Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller<br>av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt 2, 3,<br>5, 6, 8 och 9 §§ lagen (1994:000) om åligganden för personal inom<br>hälso- och sjukvården eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt<br>betydelse för säkerheten i vården, får disciplinpåföljd åläggas. Om felet<br>är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd<br>underlåtas.</p>
<p>Disciplinpåföljd är erinran eller varning.</p>
<p>Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även<br>den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men inte längre gör<br>det.</p>
<p>Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han eller hon<br>deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.</p>
<p>5 § Om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har anmälts till<br>åtal, får disciplinärt förfarande enligt denna lag inte inledas eller<br>fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Underrättelse<br>om anmälan enligt 24 § får dock ske.</p>
<p>Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd<br>ifrågasatts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott,<br>för vilket fängelse är föreskrivet. Särskilda regler gäller för åtal för brott<br>enligt 6 § lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings- eller behand-<br>lingssyfte med befruktade ägg från människa.</p>
<p>Anmälan till åtal skall göras av Socialstyrelsen om annat inte följer av<br>33 §.</p>
<p>6 § Disciplinpåföljd får inte åläggas någon, om han eller hon inte inom<br>två år efter förseelsen har underrättats om anmälan enligt 24 § denna lag<br>eller enligt 21 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>214</p>
<p>Riksdagens ombudsmän eller 6 § förordningen (1975:1345) med<br>instruktion för Justitiekanslem.</p>
<p>Disciplinpåföljd får inte åläggas senare än fem år efter förseelsen.</p>
<p>Återkallelse av legitimation m.m.</p>
<p>7 § Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall<br>återkallas om den legitimerade</p>
<p>1. varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat<br>sig uppenbart olämplig att utöva yrket,</p>
<p>2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan<br>utöva yrket tillfredsställande,</p>
<p>3. begär att legitimationen skall återkallas och det inte finns hinder mot<br>återkallelse från allmän synpunkt.</p>
<p>Har någon på grund av auktorisation i ett annat land inom Europeiska<br>ekonomiska samarbetsområdet (EES) fått legitimation inom hälso- och<br>sjukvården och återkallas den auktorisationen, skall även legitimationen<br>återkallas.</p>
<p>8 § Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör<br>återkallas enligt 7 § första stycket 2, får den legitimerade föreläggas att<br>låta sig undersökas av läkare som anvisas honom eller henne.</p>
<p>Om ett föreläggande om läkarundersökning har beslutats, får legitima-<br>tionen återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av legitima-<br>tionen har prövats slutligt.</p>
<p>Har den legitimerade inte följt ett föreläggande om läkarundersökning<br>inom ett år från det han eller hon fick del av detta, får legitimationen<br>återkallas.</p>
<p>9 § Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva<br>narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, får denna<br>behörighet dras in eller begränsas. Behörigheten får också dras in eller<br>begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det.</p>
<p>10 § Om det finns sannolika skäl för misstanke om sådant missbruk som<br>avses i 9 §, får den aktuella behörigheten dras in eller begränsas till dess<br>frågan om indragningen eller begränsningen av behörigheten har prövats<br>slutligt.</p>
<p>Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns<br>särskilda skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare högst sex<br>månader.</p>
<p>11 § Har en legitimation återkallats eller har en behörighet att förskriva<br>narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in<br>eller begränsats, skall en ny legitimation respektive behörighet meddelas<br>när förhållandena medger det.</p>
<p>Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd</p>
<p>12 § Frågor om disciplinpåföljd enligt denna lag prövas av Hälso- och<br>sjukvårdens ansvarsnämnd.</p>
<p>Nämnden prövar även frågor som avses i 7 - 11 §§.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>215</p>
<p>13 § Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. De<br>utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall vara erfaren i domar-<br>värv. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård.</p>
<p>För ordföranden skall för samma tid utses en eller flera ställföreträdare.<br>En sådan ställföreträdare skall vara erfaren i domarvärv. För varje annan<br>ledamot skall det finnas ett tillräckligt antal ersättare som skall utses för<br>samma tid som ledamoten.</p>
<p>14 § Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra<br>ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter<br>kallas. Om en ledamot anmäler förhinder, skall en ersättare kallas.</p>
<p>15 § Ordföranden får ensam fatta beslut</p>
<p>1. som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte beslut om<br>tillfällig återkallelse enligt 8 § andra stycket eller 10 § eller om ut-<br>dömande av vite enligt 22 §,</p>
<p>2. som innebär att ett ärende om disciplinpåföljd avgörs i sak, om<br>beslutet inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns<br>grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon dis-<br>ciplinpåföljd,</p>
<p>3. om återkallelse av legitimation eller behörighet på egen begäran i fall<br>när hinder mot återkallelse inte kan antas föreligga, eller</p>
<p>4. om återkallelse av legitimation enligt 8 § tredje stycket då den<br>legitimerade inte följt föreläggande om läkarundersökning.</p>
<p>Ärenden som har avgjorts enligt första stycket skall anmälas vid nästa<br>sammanträde med nämnden.</p>
<p>16 § I fråga om jäv mot den som handlägger ärenden i ansvarsnämnden<br>tillämpas bestämmelsena i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare.</p>
<p>17 § I fråga om omröstning i ansvarsnämnden tillämpas bestämmelserna<br>i 29 kap. rättegångsbalken om omröstning i domstol med endast lagfarna<br>ledamöter. Ordföranden säger sin mening först.</p>
<p>Handläggning i ansvarsnämnden</p>
<p>18 § Frågor om disciplinpåföljd skall tas upp på anmälan av Socialstyrel-<br>sen eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv<br>kan anmäla saken, en närstående till patienten.</p>
<p>Frågor som avses i 7 - 11 §§ tas upp på anmälan av Socialstyrelsen<br>eller på ansökan av den som saken gäller.</p>
<p>Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie-<br>kanslem att göra anmälan i ärende som avses i första eller andra stycket<br>finns i 6 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riks-<br>dagens ombudsmän och i 6 § första stycket lagen (1975:1339) om<br>Justitiekanslems tillsyn.</p>
<p>19 § Anmälan eller ansökan till ansvarsnämnden skall göras skriftligen.</p>
<p>20 § Anmälan eller ansökningshandling skall innehålla uppgift om</p>
<p>1. den enskilde anmälarens eller sökandens namn, födelsetid och<br>postadress,</p>
<p>2. namn och adress för ställföreträdare eller ombud om talan förs av<br>sådan,</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>216</p>
<p>3. vem anmälan eller ansökan avser och, om uppgift kan lämnas utan<br>särskild utredning, dennes yrke, adress och arbetsplats,</p>
<p>4. vilken anmärkning som riktas mot en anmäld,</p>
<p>5. de omständigheter som åberopas till stöd för anmälan eller ansökan.<br>Anmälan eller ansökan av enskild skall vara egenhändigt undertecknad.<br>Om part företräds av ombud skall fullmakt ges in.</p>
<p>21 § Är anmälan eller ansökan så ofullständig att den inte kan läggas till<br>grund för prövning i sak, skall ansvarsnämnden förelägga anmälaren eller<br>sökanden att inom en viss tid inkomma med kompletterande uppgifter vid<br>påföljd att ärendet annars inte tas upp till prövning.</p>
<p>22 § Ansvarsnämnden skall se till att ärendena blir tillräckligt utredda.<br>Överflödig utredning skall avvisas.</p>
<p>Nämnden får förelägga den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen<br>att ge in patientjournaler eller andra handlingar som behövs för ut-<br>redningen. I föreläggandet får vite sättas ut. Vitet döms ut av nämnden.</p>
<p>23 § Förfarandet är skriftligt. Muntlig förhandling får dock förekomma,<br>när det kan antas vara till fördel för utredningen.</p>
<p>24 § Anmälan eller ansökan enligt 18 § och det som hör till handlingen<br>skall snarast överlämnas till den som anmälan eller ansökan avser.<br>Mottagaren skall föreläggas att svara inom en viss tid.</p>
<p>En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att anmälan<br>eller ansökan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.</p>
<p>25 § Den som förelagts att svara skall göra det skriftligen, om inte<br>ansvarsnämnden bestämmer att svaret får lämnas vid en muntlig<br>förhandling.</p>
<p>Av svaret skall framgå om den svarande godtar eller motsätter sig den<br>åtgärd som sätts i fråga. I det senare fallet bör svaranden ange skälen för<br>sin inställning och de omständigheter som åberopas.</p>
<p>26 § Kräver en fråga särskild sakkunskap, får ansvarsnämnden inhämta<br>yttrande från myndigheter, tjänstemän eller andra som är skyldiga att<br>lämna yttrande i ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i<br>frågan.</p>
<p>I fråga om sådana sakkunniga som avses i första stycket tillämpas<br>40 kap. 2-7 och 12 §§ rättegångsbalken i tillämpliga delar.</p>
<p>Ersättning för utlåtande av myndigheter, tjänstemän eller andra som är<br>skyldiga att lämna yttrande lämnas endast om det är särskilt föreskrivet.</p>
<p>Ändra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för sitt<br>uppdrag. Nämnden får bevilja förskott på sådan ersättning.</p>
<p>27 § Om ansvarsnämnden finner att ett vittne eller en sakkunnig behöver<br>höras vid domstol eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla en<br>skriftlig handling eller ett föremål som bevis, skall nämnden begära detta<br>hos den tingsrätt inom vars område den person vistas som skall höras<br>eller på annat sätt berörs av åtgärden.</p>
<p>Om det inte finns laga hinder mot det skall rätten hålla förhör eller<br>meddela föreläggande. I fråga om sådana åtgärder skall i tillämpliga delar<br>gälla vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudför-<br>handling.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>217</p>
<p>28 § Till muntlig förhandling skall parterna kallas. En enskild får<br>föreläggas att inställa sig personligen vid påföljd att om han eller hon<br>uteblir det inte utgör hinder för ärendets vidare handläggning och<br>avgörande.</p>
<p>En enskild part som har inställt sig till en muntlig förhandling får av<br>ansvarsnämnden beviljas skälig ersättning av allmänna medel för<br>kostnader för resa och uppehälle. Nämnden får bevilja förskott på<br>ersättningen. Närmare bestämmelser om ersättning och förskott meddelas<br>av regeringen.</p>
<p>29 § Bestämmelserna i 20 och 21 §§ förvaltningslagen (1986:223) skall<br>tillämpas även på beslut enligt 8 § första stycket och 10 § första stycket.</p>
<p>Överlämnande av vissa ärenden</p>
<p>30 § En anmälan beträffande arbetstagare får helt eller delvis överlämnas<br>av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma<br>på arbetsgivaren, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden<br>inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens<br>rätt.</p>
<p>31 § Innehåller en anmälan till ansvarsnämnden klagomål över brister i<br>kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos ett<br>landsting eller en kommun eller över något annat liknande förhållande<br>och finns det grundad anledning att anta att anmälan inte kan föranleda<br>disciplinpåföljd enligt denna lag, får nämnden överlämna anmälan i den<br>delen till landstinget eller kommunen för åtgärd.</p>
<p>32 § Finner ansvarsnämnden i ett ärende att de i 5 § andra stycket<br>angivna förutsättningarna för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden<br>göra sådan anmälan.</p>
<p>33 § Bestämmelser om handläggning av sådana ärenden om disciplinpå-<br>följd eller om återkallelse eller begränsning av behörighet som prövas<br>efter anmälan av Riksdagens ombudsmän eller Justitiekanslem finns i 6 §<br>femte stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens om-<br>budsmän och i 6 § tredje stycket lagen (1975:1339) om Justitiekanslems<br>tillsyn.</p>
<p>Överklagande m.m.</p>
<p>34 § Ansvarsnämndens beslut enligt denna lag får överklagas hos<br>kammarrätten.</p>
<p>35 § Ansvarsnämndens slutliga beslut får överklagas av</p>
<p>1. Socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen,</p>
<p>2. enskild, som enligt 18 § första stycket har anmält en fråga om<br>disciplinpåföljd, om beslutet har gått den enskilde emot,</p>
<p>3. någon annan som beslutet angår, om det har gått honom eller henne<br>emot.</p>
<p>Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie-<br>kanslem att överklaga i beslut om disciplinansvar eller behörighetsfråga<br>med anledning av fel i yrkesutövning finns i 7 § lagen (1986:765) med<br>instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 7 § lagen (1975:1339) om<br></p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>218</p>
<p>Justitiekanslems tillsyn. Sådant överklagande skall ske inom tre veckor<br>från det att beslutet har meddelats.</p>
<p>36 § Andra beslut av ansvarsnämnden än som avses i 35 § får överklagas<br>av den som beslutet angår, om det har gått honom eller henne emot.</p>
<p>37 § Beslut av ansvarsnämnden som inte innebär att ett ärende avgörs,<br>får överklagas endast i samband med överklagande av det slutliga beslutet<br>i ärendet.</p>
<p>Ett beslut som inte är slutligt får dock överklagas särskilt när nämnden</p>
<p>1. ogillat en invändning om jäv mot ledamot av nämnden eller en<br>invändning om att det finns hinder mot prövningen,</p>
<p>2. avvisat ombud eller biträde,</p>
<p>3. förordnat om saken i avvaktan på att ärendet avgörs,</p>
<p>4. förelagt någon att genomgå läkarundersökning enligt 8 § första<br>stycket,</p>
<p>5. förelagt någon vid vite enligt 22 § andra stycket att inkomma med<br>patientjournaler eller andra handlingar,</p>
<p>6. utdömt vite eller</p>
<p>7. förordnat om ersättning för någons medverkan i ärendet.</p>
<p>38 § Beslut i frågor som avses i 7 - 11 §§ gäller omedelbart om inte<br>annat anges i beslutet.</p>
<p>39 § Om inte något annat föreskrivits, är Socialstyrelsen motpart till den<br>yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller domstols slutliga<br>beslut enligt denna lag. Om en enskild har anmält disciplinärendet är<br>också han eller hon yrkesutövarens motpart.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994 då lagen (1980:11) om tillsyn<br>över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skall upphöra att gälla.<br>Ärenden som dessförinnan anmälts till Hälso- och sjukvårdens ansvars-<br>nämnd prövas enligt äldre bestämmelser. Disciplinpåföljd får dock inte<br>åläggas om så inte kan ske även enligt den nya lagen.</p>
<p>219</p>
<h3>2.3 Förslag till</h3>
<h3>Lag om ändring i lagen (1992:860)om kontroll av narkotika</h3>
<p>Härigenom föreskrivs att 6, 13 och 14 §§ lagen (1992:860) om kontroll<br>av narkotika skall ha följande lydelse.</p>
<p>Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse</p>
<p>6 §</p>
<p>Narkotiska läkemedel får lämnas ut endast efter förordnande av läkare,<br>tandläkare eller veterinär. Sådant förordnande skall ske med största<br>försiktighet.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>Om det finns grundad anledning<br>att anta att en läkare, tandläkare<br>eller veterinär har missbrukat sin<br>behörighet att förordna narkotiska<br>läkemedel, får Hälso- och sjuk-<br>vårdens ansvarsnämnd efter om-<br>ständigheterna antingen förbjuda<br>att sådana läkemedel lämnas ut på<br>förordnade av läkaren, tandläka-<br>ren eller veterinären eller före-<br>skriva särskilda begränsningar i<br>fråga om utlämnandet.</p>
<p>Om Hälso- och sjukvårdens<br>ansvarsnämnd dragit in eller be-<br>gränsat en läkares eller en tand-<br>läkares behörighet att förskriva<br>narkotiska läkemedel enligt 9 eller<br>10 §§ lagen (1994:000) om dis-<br>ciplinpåföljd m.m. på hälso- och<br>sjukvårdens område får sådant<br>läkemedel inte lämnas ut på ordi-<br>nation av läkaren eller tandläka-<br>ren. Detsamma gäller om Veteri-<br>nära ansvarsnämnden dragit in<br>eller begränsat en veterinärs be-<br>hörighet att förskriva narkotiskt<br>läkemedel enligt 5a § lagen<br>(1965:61) om behörighet att utöva<br>veterinäryrket m.m.</p>
<p>Beslut i ärende som avses i andra<br>stycket skall gälla omedelbart, om<br>inte annat beslutats.</p>
<p>13</p>
<p>Till böter eller fängelse i högst<br>ett år döms, om gärningen inte är<br>belagd med straff enligt narko-<br>tikastrafflagen (1968:64) eller<br>enligt lagen (1960:418) om straff<br>för varusmuggling, den som upp-<br>såtligen eller av oaktsamhet</p>
<p>1. bedriver sådan verksamhet<br>som avses i 7 c § utan erforderligt<br>tillstånd eller utan att föreskriven<br>anmälan om verksamheten gjorts,</p>
<p>2. bryter mot 9 § eller 9 a §,</p>
<p>3. åsidosätter föreskrift som<br>meddelats med stöd av denna lag,<br>eller</p>
<p>4. lämnar oriktig uppgift i ärende<br>om tillstånd eller i anmälan om<br>verksamhet enligt denna lag.</p>
<p>§</p>
<p>Till böter eller fängelse i högst ett<br>år döms, om gärningen inte är<br>belagd med straff enligt narko-<br>tikastrafflagen (1968:64) eller<br>enligt lagen (1960:418) om straff<br>för varusmuggling, den som upp-<br>såtligen eller av oaktsamhet</p>
<p>1. bedriver sådan verksamhet<br>som avses i 7 c § utan erforderligt<br>tillstånd eller utan att föreskriven<br>anmälan om verksamheten gjorts,</p>
<p>2. bryter mot 6 § andra stycket,<br>9 § eller 9 a §,</p>
<p>3. åsidosätter föreskrift som<br>meddelats med stöd av denna lag,<br>eller</p>
<p>4. lämnar oriktig uppgift i ärende<br>om tillstånd eller i anmälan om<br>verksamhet enligt denna lag.</p>
<p>220</p>
<p>Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse</p>
<p>I ringa fall skall inte dömas till ansvar.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>14</p>
<p>Beslut som Läkemedelsverket,<br>Generaltullstyrelsen eller Hälso-<br>och sjukvårdens ansvarsnämnd i ett<br>enskilt fall meddelat enligt denna<br>lag eller enligt en föreskrift som<br>har meddelats med stöd av lagen<br>får överklagas hos kammarrätten.</p>
<p>Beslut som Läkemedelsverket<br>Generaltullstyrelsen, Hälso- och<br>sjukvårdens ansvarsnämnd eller<br>kammarrätten i ett enskilt fall<br>meddelar skall<br>gälla omedelbart, om inte annat<br>beslutas.</p>
<p>§</p>
<p>Beslut som Läkemedelsverket<br>eller Generaltullstyrelsen i ett<br>enskilt fall meddelat enligt denna<br>lag eller enligt en föreskrift som<br>meddelats med stöd av lagen får<br>överklagas hos kammarrätten.</p>
<p>Beslut som Läkemedelsverket,<br>Generaltullstyrelsen eller kammar-<br>rätten i ett enskilt fall meddelar<br>skall gälla omedelbart, om inte<br>annat<br>beslutas.</p>
<p>Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.</p>
<p>221</p>
<h3>2.4 Förslag till</h3>
<h3>Lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk<br>sprit och alkoholhaltiga preparat</h3>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>Härigenom föreskrivs</p>
<p>dels att rubriken till lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit<br>och alkoholhaltiga preparat skall ha följande lydelse,</p>
<p>dels att 1, 5, 6, 7 och 13 §§ skall ha följande lydelse,<br>dels att det i lagen skall införas nya bestämmelser, 5 a - 5 c, 9 a och<br>10 a §§ av följande lydelse.</p>
<p>Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse</p>
<p>Lag (1961:181) om försäljning Lag (1961:181) om försäljning<br>av teknisk sprit och alkoholhaltiga av teknisk sprit m.m.</p>
<p>preparat</p>
<p>1 §</p>
<p>Med teknisk sprit förstås sprit som är avsedd att användas för tekniskt,<br>industriellt, medicinskt, vetenskapligt eller annat likartat ändamål och<br>som är hänförlig till tulltaxenr 22.07 eller 22.08 B. 1 eller B. 2<br>tulltaxelagen (1987:1068). Vad som sägs i denna lag om teknisk sprit<br>skall också gälla spritdrycker, vin och starköl, avsedda för ändamål som<br>nu sagts.</p>
<p>Med alkoholhaltigt preparat förstås vara som innehåller mer än 1,8<br>viktprocent etylalkohol och som inte är hänförlig till tulltaxenr<br>22.03 - 22.07 eller 22.08 B. 1 eller B. 2 tulltaxelagen och inte heller är<br>sådant läkemedel, som omfattas av läkemedelslagen (1992:859).</p>
<p>Med alkoholhaltigt läkemedel<br>förstås ett läkemedel som omfattas<br>av läkemedelslagen (1992:859) och<br>som innehåller mer än 1,8 vikt-<br>procent etylalkohol.</p>
<p>Beteckning i denna lag har samma betydelse som i lagen (1977:293) om<br>handel med drycker.</p>
<p>5</p>
<p>1 mom. Försäljning av alkohol-<br>haltiga preparat i annat fall än som<br>nedan i andra stycket avses är,<br>med de inskränkningar som stad-<br>gas i denna lag, tillåten under<br>samma villkor som gälla för<br>drivande av handel i allmänhet.</p>
<p>För försäljning av alkoholhaltiga<br>läkemedel gälla de särskilda be-<br>stämmelser som regeringen med-<br>delar.</p>
<p>§</p>
<p>1 mom. Försäljning av alkohol-<br>haltiga preparat är, med de in-<br>skränkningar som föreskrivs i<br>denna lag, tillåten under samma<br>villkor som gälla för drivande av<br>handel i allmänhet.</p>
<p>2 mom. Teknisk sprit må, förutom av partihandelsbolaget och detalj-<br>handelsbolaget, utan särskilt tillstånd säljas av den som tillverkat varan.<br>För annan försäljning, som äger rum annorledes än från apotek,<br>erfordras Läkemedelsverkets tillstånd.</p>
<p>222</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>Från apotek må i enlighet med<br>vad regeringen därom förordnar<br>teknisk sprit säljas enligt recept<br>ävensom till annat apotek.</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>3 mom. För försäljning av alko-<br>holhaltiga läkemedel och teknisk<br>sprit från apotek gäller bestämmel-<br>serna i 5 a - c §§.</p>
<p>5 a §</p>
<p>Alkoholhaltiga läkemedel, som<br>innehåller mer än 10 viktprocent<br>etylalkohol, och teknisk sprit får<br>säljas eller annars lämnas ut från<br>apotek, förutom till annat apotek,<br>endast efter ordination eller be-<br>ställning av en person, som är<br>behörig att utöva läkar-, tand-<br>läkar- eller veterinäryrket.</p>
<p>Ordination av teknisk sprit får<br>inte avse annat än utvärtes bruk<br>eller desinfektion av instrument.<br>Beställning får inte avse annat än<br>utvärtes bruk, desinfektion av<br>instrument eller laboratorieända-<br>mål i beställarens yrkesutövning.</p>
<p>Spriten får inte lämnas ut, om<br>särskild anledning finns att anta<br>att den är avsedd för annat ända-<br>mål än som sägs i andra stycket.</p>
<p>5 b §</p>
<p>Alkoholhaltiga läkemedel, som på<br>grund av sitt innehåll i övrigt inte<br>kan antas ge anledning till miss-<br>bruk i berusningssyfte, får i enlig-<br>het med de föreskrifter som rege-<br>ringen eller, efter regeringens<br>bemyndigande, Läkemedelsverket<br>meddelar lämnas ut från apotek<br>utan hinder av bestämmelserna i<br>5 al</p>
<p>Om det finns anledning att anta<br>att ett alkoholhaltigt läkemedel av<br>annat slag än som avses i 5 a §<br>kan missbrukas i berusningssyfte,<br>får regeringen eller, efter rege-<br>ringens bemyndigande, Läkeme-<br>delsverket utfärda särskilda före-<br>skrifter om försäljning och utläm-<br>nande.</p>
<p>Regeringen eller, efter regering-<br>ens bemyndigande, Läkemedels-<br>verket får besluta om ytterligare</p>
<p>223</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>föreskrifter om försäljning av<br>alkoholhaltiga läkemedel och<br>teknisk sprit, om det behövs för att<br>förhindra missbruk.</p>
<p>Om Hälso- och sjukvårdens an-<br>svarsnämnd begränsat eller dragit<br>in en läkares eller en tandläkares<br>behörighet att förskriva alkohol-<br>haltiga läkemedel eller teknisk<br>sprit enligt 9 eller 10 §§ lagen<br>(1994:000) om disciplinpåföljd<br>m.m. på hälso- och sjukvårdens<br>område får sådant läkemedel eller<br>teknisk sprit på ordination av<br>läkaren eller tandläkaren inte<br>lämnas ut. Detsamma gäller när<br>Veterinära ansvarsnämnden dragit<br>in eller begränsat en veterinärs<br>behörighet att förskriva alkohol-<br>haltiga läkemedel eller teknisk<br>sprit.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>Försäljning av teknisk sprit må<br>med nedan i andra stycket angivna<br>undantag ske endast till den som<br>erhållit läkemedelsverkets tillstånd<br>till inköp.</p>
<p>Tillstånd erfordras ej vid inköp<br>av absolut alkohol, koncentrerad<br>sprit, eau-de-vie och vin för apo-<br>teksrörelses räkning. Tillstånd<br>erfordras ej heller i fall som avses<br>i 5 § 2 mom. andra stycket. I den<br>mån läkemedelsverket så med-<br>giver, må inköp hos detaljhandels-<br>bolaget, under de villkor verket<br>föreskriver, äga rum utan tillstånd.</p>
<p>Teknisk sprit eller alkoholhaltigt<br>preparat må icke tillhandahållas,<br>där särskild anledning föreligger<br>att antaga, att varan är avsedd att<br>användas i berusningssyfte. Ej<br>heller må någon tillhandagå med<br>anskaffande av teknisk sprit eller<br>alkoholhaltigt preparat, där han<br>har anledning till sådant an-<br>tagande.</p>
<p>§</p>
<p>Försäljning av teknisk sprit i<br>annat fall än från apotek får med<br>nedan i andra stycket angivna<br>undantag ske endast till den som<br>fått Läkemedelsverkets tillstånd till<br>inköp.</p>
<p>Tillstånd erfordras inte vid inköp<br>av absolut alkohol, koncentrerad<br>sprit, eau-de-vie och vin för apo-<br>teksrörelses räkning. I den mån<br>Läkemedelsverket så medger, får<br>inköp hos detaljhandelsbolaget,<br>under de villkor verket före-<br>skriver, äga rum utan tillstånd.</p>
<p>§</p>
<p>Teknisk sprit, alkoholhaltiga pre-<br>parat eller alkoholhaltiga läke-<br>medel får inte säljas eller lämnas<br>ut om det finns särskild anledning<br>att anta att varan är avsedd att<br>användas i berusningssyfte. Det-<br>samma gäller i fråga om att hjälpa<br>någon att skaffa sådana medel.</p>
<p>224</p>
<p>Nuvarande lydelse</p>
<p>9 a</p>
<p>10 a</p>
<p>13</p>
<p>Begår någon brott som avses i<br>9 - 11 §§ skola, om det ej är upp-<br>enbart obilligt, hos honom befint-<br>liga förråd av teknisk sprit och<br>alkoholhaltiga preparat tillika med<br>kärl och emballage samt renings-<br>och filtreringsmedel förklaras för-<br>verkade. Vad nu stadgats skall<br>även gälla redskap, som nyttjats i<br>fall, varom i 10 § sägs. För-<br>verkande av teknisk sprit och<br>alkoholhaltigt preparat kan även<br>ske hos den som enligt 14 § andra<br>stycket andra meningen är fri från<br>ansvar.</p>
<p>Förverkad egendom tillfaller kro-<br>nan.</p>
<p>Den som förövat gärning som<br>avses i första stycket skall, om det<br>ej är uppenbart obilligt, dömas att<br>för teknisk sprit eller alkoholhaltigt<br>preparat, varmed han förfarit<br>obehörigen, gälda skatt med<br>75 kronor för liter.</p>
<p>1. Denna lag träder i kraft den 1</p>
<p>Föreslagen lydelse</p>
<p>§</p>
<p>Den som bryter mot 5 a § första<br>eller tredje stycket döms till böter.<br>Motsvarande gäller om någon<br>lämnar ut alkoholhaltiga läkemedel<br>eller teknisk sprit i strid med<br>5 c §.</p>
<p>§</p>
<p>Den som obehörigen vidtar en<br>åtgärd med alkoholhaltigt läke-<br>medel, som inte är avsett för in-<br>värtes bruk, i syfte att göra varan<br>användbar till förtäring, döms till<br>böter.</p>
<p>§</p>
<p>Begår någon brott som avses i<br>9-11 §§ skall, om det inte är<br>uppenbart oskäligt, hos honom be-<br>fintliga förråd av teknisk sprit och<br>alkoholhaltiga preparat liksom kärl<br>och emballage samt renings- och<br>filtreringsmedel förklaras för-<br>verkade. Detsamma skall även<br>gälla redskap som använts i fall<br>som avses i 10 §. Förverkande av<br>teknisk sprit och alkoholhaltigt<br>preparat kan även ske hos den som<br>enligt 14 § andra stycket andra<br>meningen är fri från ansvar.</p>
<p>Om ett alkoholhaltigt läkemedel,<br>varmed vidtagits åtgärd för att<br>göra varan användbar för förtäring<br>och vilket påträffas hos gärnings-<br>mannen, skall de förråd av ifråga-<br>varande läkemedel och tillhörande<br>emballage, som finns hos honom,<br>samt använda redskap förklaras<br>helt eller delvis förverkade, om det<br>inte är uppenbart oskäligt.</p>
<p>Förverkad egendom tillfaller<br>staten.</p>
<p>Den som har begått ett brott som<br>avses i första stycket skall, om det<br>inte är uppenbart oskäligt, dömas<br>att betala skatt med 75 kronor per<br>liter för teknisk sprit eller alkohol-<br>haltigt preparat som varit föremål<br>för brottet.</p>
<p>juli 1994.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>15 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 149</p>
<p>225</p>
<p>Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse</p>
<p>2. Förordningen (1963:654) om försäljning från apotek av alkohol-<br>haltiga läkemedel och teknisk sprit, m.m. upphör därvid att gälla.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>226</p>
<p>2.5 Förslag till Prop. 1993/94:149</p>
<h3>Lag om ändring i lagen (1965:61) om behörighet att utöva <sup>Bilaga 7<br></sup>veterinäryrket m.m.</h3>
<p>Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1965:61) om behörighet att<br>utöva veterinäryrket m.m. att det i lagen skall införas en ny paragraf,<br>5 a §, av följande lydelse.</p>
<p>5a § Om en veterinär missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska<br>eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit får Veterinära an-<br>svarsnämnden dra in eller begränsa behörigheten.</p>
<p>Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.</p>
<p>227</p>
<h3>2.6 Förslag till</h3>
<h3>Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)</h3>
<p>Härigenom föreskrivs att 16 kap 1 § sekretesslagen (1980:100) skall ha<br>följande lydelse.</p>
<p>Lydelse enligt prop. 1993/94:107 Föreslagen lydelse</p>
<h4>16 kap</h4>
<p>1 § Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap. 2 §<br>yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i vissa<br>fall är begränsad framgår av 7 kap. 3 § första stycket 1 och 2, 4 § 1 - 8<br>samt 5 § 1 och 3 tryckfrihetsförordningen och av 5 kap. 1 § första<br>stycket samt 3 § första stycket 1 och 2 yttrandefrihetsgrundlagen. De fall<br>av uppsåtligt åsidosättande av tystnadsplikt, i vilka nämnda frihet enligt<br>7 kap. 3 § första stycket 3 och 5 § 2 tryckfrihetsförordningen samt<br>5 kap. 1 § första stycket och 3 § första stycket 3 yttrandefrihetsgrund-<br>lagen i övrigt är begränsad, är de där tystnadsplikten följer av</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 7</p>
<p>8. 6, 6 a och 6 b §§ lagen<br>(1980:11) om tillsyn över hälso-<br>och sjukvårdspersonalen m.fl.</p>
<p>8. 8, 9 och 10 §§ lagen<br>(1994:000) om åligganden för<br>personal inom hälso- och sjuk-<br>vården</p>
<p>Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.</p>
<p>228</p>
<h2>Lagrådet</h2>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 8</p>
<p>Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1994-03-03</p>
<p>Närvarande: regeringsrådet Stig Brink, justitierådet Inga-Britt Tömell<br>och presidenten i Försäkringsöverdomstolen Leif Ekberg.</p>
<p>Enligt en lagrådsremiss den 3 februari 1994 (Socialdepartementet) har<br>regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om<br>åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, lag om disciplinpå-<br>följd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, m.m.</p>
<p>Förslagen har inför Lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn Marie<br>Jönsson.</p>
<p>Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:</p>
<h3>Förslaget till lag om åligganden för personal inom hälso- och<br>sjukvården</h3>
<p>1 §</p>
<p>I paragrafen anges att det är hälso- och sjukvårdspersonal som omfattas<br>av lagen. Vidare anges vad som är hälso- och sjukvårdspersonal.</p>
<p>I andra punkten i paragrafen sägs att sådan personal vid sjukhus och<br>andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller under-<br>sökning av patienter är att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonalen.<br>Av formuleringen i punkten framgår inte klart att det inte bara är<br>anställda vid en vårdinrättning som avses. Avsikten är, vilket fram-<br>kommit vid föredragningen, att också personal som utför arbete på<br>entreprenad och t.ex. ambulanspersonal skall omfattas av lagen, om<br>personalen är verksam vid vårdinrättningen. Lagrådet föreslår att detta<br>klargörs genom att punkten ges följande lydelse:</p>
<p>"2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som<br>medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter,"</p>
<p>Enligt fjärde punkten i paragrafen är apotekspersonalen och personal vid<br>den särskilda giftinformationsverksamheten, som bedrivs av Apoteks-<br>bolaget Aktiebolag, att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonal. For-<br>muleringen av punkten ger intryck av att all personal vid ett apotek eller<br>ifrågavarande informationsverksamhet avses. Avsikten torde emellertid<br>inte vara att t.ex. städpersonal skall omfattas. Punkten bör därför for-<br>muleras om så att det framgår att endast sådan personal vars arbete kan<br>påverka den medicinska säkerheten för någon avses. Detta kan ske<br>genom att punkten ges följande lydelse:</p>
<p>"4. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det<br>gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftin-<br>formationsverksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag och<br></p>
<p>229</p>
<p>som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplys-<br>ningar,"</p>
<p>I detta sammanhang vill Lagrådet anmärka att det i allmänmotiveringen<br>(avsnitt 7.1) anges att även icke medicinskt utbildad personal omfattas av<br>lagen i den mån den har att fullgöra indirekta patientuppgifter. Med<br>indirekta patientuppgifter avses enligt remissen åtgärder som är av<br>"generell karaktär" men som den medicinskt behandlande personalen är<br>beroende av vid behandlingen av patienter.</p>
<p>Formuleringen är enligt Lagrådet oklar och kan leda till osäkerhet om<br>vad som gäller. Uttalandet står också i viss motsättning till vad som<br>tidigare anförts om personalens ansvar för både direkta och indirekta<br>uppgifter inom området individinriktad patientvård. Ett klarläggande<br>erfordras.</p>
<p>3 §</p>
<p>I hälso- och sjukvårdspersonalens grundläggande skyldigheter ingår enligt<br>3 § bl.a. att lämna patienten upplysningar om dennes hälsotillstånd och<br>om de behandlingsmetoder som finns. Om upplysningar inte kan lämnas<br>till patienten, skall de i stället lämnas till en närstående till patienten.</p>
<p>Ordet närstående föreslås ersätta det i 5 § lagen (1980:11) om tillsyn<br>över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) använda begrep-<br>pet nära anhörig. 1 tillsynsutredningens huvudbetänkande (SOU 1991:63,<br>s. 119) anges vad som enligt utredningens uppfattning bör förstås med<br>närstående. Någon motsvarande redovisning görs inte i lagrådsremissen.</p>
<p>Begreppet närstående används i en rad olika författningar. Det rör sig<br>numera om ett ganska betydande antal. I vissa fall anges i förarbetena<br>(jfr. t.ex. prop 1987/88:176, s. 115, med förslag till lag om närstående-<br>vård) vad som skall förstås med begreppet. Det är inte givet att<br>avgränsningen skall ske på samma sätt i alla fall där begreppet används.<br>Med tanke på de grannlaga uppgifter som en närstående enligt 3 §<br>åliggandelagen kan få bör till vägledning för tillämpningen i specialmoti-<br>veringen anges vilka personer som i första hand bör omfattas av<br>begreppet. Därvid kan tillsynsutredningens redovisning tjäna som<br>förebild.</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 8</p>
<p>5 §</p>
<p>Enligt 5 § skall den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvår-<br>den utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård utforma det med<br>noggrannhet och omsorg. Föreskriften tar sikte på de intyg och utlåtan-<br>den som utfärdas angående en patient som intygsskrivaren mött i sin<br>yrkesverksamhet. Sådana utlåtanden där intygsskrivaren i andra fall<br>uttalar sig om någons hälsotillstånd eller vård, t.ex. som sakkunnig och<br>utan att ha mött personen, torde falla utanför bestämmelsen. En<br>upplysning om detta kan behöva göras i propositionstexten.</p>
<p>230</p>
<p>6 och 7 §§</p>
<p>Paragraferna behandlar bl.a. delegation av arbetsuppgifter och persona-<br>lens yrkesansvar.</p>
<p>Lagrådet anser att det först bör fastslås att den anställde själv ansvarar<br>för hur han eller hon utför sina arbetsuppgifter och att det därefter bör<br>anges under vilka förutsättningar en arbetsuppgift kan delegeras till någon<br>arman liksom det ansvar som följer med ett delegationsbeslut. Lagrådet<br>föreslår därför att 6 § får byta plats med 7 § första stycket. Vidare<br>föreslås att det förstnämnda stadgandet ges en annan utformning för att<br>klarare markera det personliga ansvaret för den som delegerar en arbets-<br>uppgift till någon annan. Lagrådet föreslår därför att paragraferna får<br>följande lydelse:</p>
<p>"6 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret<br>för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.</p>
<p>7 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en<br>arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god<br>och säker vård.</p>
<p>Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell<br>kompetens till någon som saknar sådan kompetens svarar för att den<br>som fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra denna."</p>
<p>13 §</p>
<p>I paragrafen föreskrivs att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen<br>av Socialstyrelsen kan föreläggas att lämna handlingar, prover och annat<br>material som rör verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om<br>denna som styrelsen behöver för sin tillsyn. Paragrafen har överförts från</p>
<p>7 § tillsynslagen. Av specialmotiveringen framgår att endast en språklig<br>ändring har gjorts. Någon ändring i sak är inte avsedd. Av den före-<br>slagna lydelsen av paragrafen framgår emellertid inte klart, att den som<br>tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på Socialstyrelsens<br>begäran lämna handlingar m.m. Lagrådet föreslår därför att paragrafen<br>får följande lydelse:</p>
<p>"Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på<br>Socialstyrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material<br>som rör verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna som<br>styrelsen behöver för sin tillsyn.</p>
<p>Socialstyrelsen får förelägga sådan personal att lämna vad som begärs.<br>I föreläggandet får vite sättas ut."</p>
<p>16 §</p>
<p>Syftet med paragrafen är att Socialstyrelsen - om den under tillsynsverk-<br>samhet eller på annat sätt, t.ex. genom att en patient framför klagomål,<br>finner att disciplinpåföljd kan bli aktuell - skall göra anmälan om detta<br>hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Detta syfte bör<br>framgå tydligare av lagtexten. Lagrådet föreslår att paragrafen inleds med<br>orden "Om Socialstyrelsen finner att det finns skäl att ifrågasätta</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 8</p>
<p>231</p>
<p>disciplinpåföljd —" i stället för "Om det finns skäl att ifrågasätta dis- Prop. 1993/94:149<br>ciplinpåföljd —", Bilaga 8</p>
<p>Granskningen av det remitterade lagförslaget har i övrigt föranlett förslag<br>till ändringar av redaktionell art.</p>
<h3>Förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och<br>sjukvårdens område</h3>
<p>3 §</p>
<p>I paragrafen anges att bestämmelserna om disciplinpåföljd endast gäller<br>vid yrkesutövning som har samband med undersökning, vård och<br>behandling av patienter eller klinisk forskning på människor.</p>
<p>Av allmänmotiveringen framgår att omhändertagande av en avliden<br>patient som regel inte omfattas av lagen. Något patientintresse i vanlig<br>mening föreligger inte längre. Det kan emellertid enligt remissen i vissa<br>situationer finnas ett annat slag av patientintresse som, om det åsidosätts,<br>bör medföra disciplinansvar. När en person har drabbats av total<br>hjärninfarkt kan olika livsfunktioner uppehållas på konstgjord väg t.ex.<br>för att vidmakthålla ett organ som donerats för transplantation. Intresset<br>av att med hjälp av organ från den avlidne kunna behandla en annan<br>svårt sjuk patient medför enligt remissen att krav bör kunna uppställas<br>som säkerställer att det organ som skall transplanteras omhändertas på ett<br>från medicinsk synpunkt tillfredsställande sätt.</p>
<p>Enligt Lagrådet bör samma krav ställas när det gäller omhändertagandet<br>av organ från en avliden, vars livsfunktioner helt har upphört. Vad som<br>nu har sagts bör framgå av propositionen.</p>
<p>5 §</p>
<p>Paragrafen har överförts från tillsynslagen (13 §). Enligt specialmotive-<br>ringen har språkliga redigeringar gjorts men någon ändring i sak är inte<br>avsedd.</p>
<p>I första stycket av paragrafen föreskrivs att om någon som tillhör hälso-<br>och sjukvårdspersonalen har anmälts till åtal, disciplinärt förfarande<br>enligt denna lag inte får inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse<br>som avses med åtgärden. I den allmänna motiveringen (avsnitt 8.7)<br>erinras om att regeringen nyligen har lagt fram propositionen En ändrad<br>lagstiftning för statsanställda m.fl. (1993/94:65) med förslag till en ny lag<br>om offentlig anställning (LOA). I propositionen föreslås en bestämmelse<br>- överförd från nuvarande LOA - vars innehåll motsvarar innehållet i<br>förevarande lagrum. Till bestämmelsen fogas dessutom ett förtydligande<br>tillägg som innebär att om en gärning har prövats i straffrättslig ordning,<br>ett disciplinärt förfarande får inledas eller fortsättas bara om gärningen,<br>av någon annan orsak än bristande bevisning, inte har ansetts vara något<br>brott. Såväl av allmänmotiveringen som av specialmotiveringen till 5 §<br>i det remitterade förslaget framgår att vad som sägs i LOA i nämnda</p>
<p>232<br></p>
<p>avseende avses skola gälla också för prövningen hos HSAN. Lagrådet<br>anser för tydlighets skull att en bestämmelse med samma innehåll som<br>det tillägg som föreslås i nya LOA bör införas som ett nytt stycke efter<br>första stycket i 5 §.</p>
<p>10 §</p>
<p>I paragrafen ges möjlighet till interimistisk indragning eller begränsning<br>av behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel<br>eller teknisk sprit. Förutsättningen är enligt lagtexten att det föreligger<br>sannolika skäl för misstanke om missbruk av behörigheten. I allmän-<br>motiveringen anges emellertid att bestämmelsen är avsedd för "uppenbara<br>fall" av missbruk. De skilda formuleringarna kräver ett förtydligande.</p>
<p>Enligt Lagrådets mening bör interimistiskt beslut om indragning eller<br>begränsning i förskrivningsrätten kunna fattas även i andra än uppenbara<br>fall av missbruk. Föreligger det sannolika skäl för missbruk bör en<br>interimistisk indragning eller begränsning kunna beslutas. Det är inte<br>ovanligt att missbruk av förskrivningsrätten leder till återkallelse av<br>legitimation. I avvaktan på utredning av ett sådant ärende bör möjlighet<br>finnas att interimistiskt dra in eller begränsa förskrivningsrätten. Vad<br>Lagrådet nu har anfört bör tas in i propositionen.</p>
<h4>Fråga om återkallelse av särskild behörighet</h4>
<p>Enligt 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-<br>och sjukvården är den behörig att utöva yrke som barnmorska, läkare och<br>tandläkare som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att<br>utöva yrket. Särskilda förordnanden är tidsbegränsade och ges i huvudsak<br>för att möjliggöra den praktiska tjänstgöring, allmäntjänstgöringen, vilken<br>är en förutsättning för legitimation som läkare och tandläkare, samt för<br>kortare vikariat på tjänst då någon legitimerad inte finns att tillgå. Det är<br>Socialstyrelsen som meddelar dessa förordnanden. Socialstyrelsen får<br>bemyndiga hälso- och sjukvårdsnämnder m.fl. att själva meddela sådana<br>förordnanden.</p>
<p>Enligt 18 § tillsynslagen gäller bestämmelserna i 15-17 §§ samma lag<br>om återkallelse av legitimation även annan behörighet att utöva yrke inom<br>hälso- och sjukvården. Det remitterade förslaget innehåller inte någon<br>motsvarande bestämmelse. Skälet härtill anges vara att en sådan behörig-<br>hetsprövning skulle sakna praktisk betydelse; förordnandena är så<br>kortvariga att prövning inte hinner ske innan förordnandet löpt ut och den<br>berörde kan ha fått ett nytt förordnande. Ett beslut om återkallelse utgör<br>för övrigt inte något formellt hinder mot att ett nytt förordnande<br>meddelas. Bestämmelsen har enligt vad som anförs i remissen inte<br>tillämpats vid något tillfälle. I det remitterade förslaget anvisas i stället<br>möjligheten att den sjukvårdshuvudman som meddelat förordnandet<br>avbryter detta och underrättar Socialstyrelsen om sitt beslut. Socialstyrel-<br>sen kan då efter utredning återkalla sitt bemyndigande såvitt avser den</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 8</p>
<p>233</p>
<p>berörde yrkesutövaren. Detta innebär att Socialstyrelsen i fortsättningen<br>själv utfärdar förordnande för denne.</p>
<p>Lagrådet anser att ett återkallande eller en begränsning av ett sådant<br>särskilt förordnande som här är i fråga är av sådan betydelse för den<br>enskilde att en prövning av rättssäkerhetsskäl inte bör anförtros åt annat<br>än ett mycket kvalificerat organ. Detta gäller framförallt förordnande för<br>allmäntjänstgöring men också ett vikariat kan vara av den art att det inte<br>bör kunna brytas utan sådan prövning. En bestämmelse motsvarande 18 §<br>tillsynslagen bör därför införas i den nu aktuella lagen med följande<br>lydelse:</p>
<p>"Bestämmelserna i 7-11 §§ om återkallelse av legitimation och be-<br>gränsningar i behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga<br>läkemedel eller teknisk sprit gäller även annan behörighet att utöva<br>yrke inom hälso- och sjukvården."</p>
<p>13 §</p>
<p>Paragrafen reglerar HSAN:s sammansättning. Enligt paragrafens första<br>stycke skall ordföranden, som avses vara heltidsanställd, vara erfaren i<br>domarvärv. Också för den eller de ersättare för ordföranden, som enligt<br>andra stycket skall utses, gäller att han eller hon skall vara erfaren i<br>domarvärv. Vid föredragningen har framkommit att avsikten är att<br>ordföranden skall ha innehaft en ordinarie domartjänst. Att en person är<br>erfaren i domarvärv innebär inte att personen är eller har varit ordinarie<br>domare. Även en jurist med fullgjord tingstjänstgöring kan sägas ha<br>erfarenhet av domarvärv. Med hänsyn till tyngden hos de ingripanden<br>som HSAN har att fatta beslut om är det viktigt att ordföranden är en<br>person med kvalificerad domarerfarenhet. Enligt Lagrådets mening bör<br>det därför framgå av lagtexten att ordföranden skall ha varit ordinarie<br>domare. Vad som nu har sagts gäller också för ersättare för ordföranden.<br>Lagrådet föreslår därför att orden "vara erfaren i domarvärv" i paragra-<br>fens första stycke ersätts med orden "ha varit ordinarie domare" och att<br>i andra stycket orden "vara erfaren i domarvärv" ersätts med orden "vara<br>eller ha varit ordinarie domare".</p>
<p>15 §</p>
<p>Enligt paragrafen får HSAN:s ordförande ensam fatta beslut såväl om<br>föreläggande enligt 8 § första stycket om läkarundersökning som om<br>återkallelse av legitimation enligt 8 § tredje stycket då föreläggandet inte<br>följs. En sådan ordning framstår som mindre lämplig. Endera beslutet<br>bör fattas av nämnden i sin helhet. Med hänsyn till de konsekvenser som<br>ett föreläggande om läkarundersökning kan ha för den enskilde, även<br>med bortseende från vad som följer av 8 § tredje stycket, bör beslut om<br>sådant föreläggande fattas av nämnden i sin helhet. Lagrådet föreslår att<br>punkt 1 i paragrafen får följande lydelse:</p>
<p>"1. som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte beslut om<br>föreläggande att genomgå läkarundersökning enligt 8 § första stycket</p>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Bilaga 8</p>
<p>234</p>
<p>och om tillfällig återkallelse enligt 8 § andra stycket eller 10 § eller om Prop. 1993/94:149<br>utdömande av vite enligt 22 §," Bilaga 8</p>
<p>29 §</p>
<p>Enligt paragrafen skall bestämmelserna i 20 och 21 §§ förvaltningslagen<br>(1986:223) om motivering av beslut och underrättelse om beslut tillämpas<br>också på beslut enligt 8 § första stycket och 10 § första stycket. Enligt<br>Lagrådets mening bör bestämmelsen gälla också interimistiska beslut om<br>återkallelse av legitimation enligt 8 § andra stycket.</p>
<p>Granskningen av det remitterade lagförslaget har i övrigt föranlett förslag<br>till ändringar av redaktionell art.</p>
<h4>Övriga lagförslag</h4>
<p>Övriga lagförslag lämnas utan erinran av Lagrådet.</p>
<p>235</p>
<h2>Socialdepartementet</h2>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 17 mars 1994</p>
<p>Närvarande: Statsministern Bildt, ordförande, och statsråden B.Westerberg,<br>Friggebo, Johansson, Hörnlund, Olsson, Svensson, Hellsvik, Wibble, Björck,<br>Davidson, Könberg, Odell, Ask</p>
<p>Föredragande: statsrådet Bo Könberg</p>
<p>Regeringen beslutar proposition 1993/94:149 Åligganden för personal<br>inom hälso- och sjukvården m.m.</p>
<p>236</p>
<h2>Rättsdatablad</h2>
<p>Prop. 1993/94:149</p>
<p>Författningsrubrik</p>
<p>Bestämmelser<br>som inför,<br>ändrar,<br>upphäver eller<br>upprepar ett<br>normgivnings-<br>bemyndigande</p>
<p>Lag om åligganden 18 §<br>för personal inom<br>hälso- och sjukvården</p>
<p>Lag (1961:181) om 5b §<br>försäljning av teknisk<br>sprit m.m.</p>
<p>237</p>
<p>gotab 46154, Stockholm 1994</p>
11att riksdagen antar regeringens förslag tilldelvis bifall= utskottet1993/94:SoU26?11att riksdagen antar regeringens förslag till?BBordläggning1994-03-25 00:00:00inträffat2INLInlämning1994-03-25 00:00:00inträffat60HÄNHänvisning1994-03-28 00:00:00inträffat3MOTMotionstid slutar1994-04-13 00:00:00inträffat4inlamnatavInlämnat avSocialdepartementet2014-11-24 07:11:54statustextstatustextÄrendet är avslutatGH031492019-05-28 12:25:40tilldelatTilldelatSocialutskottet2014-11-24 07:11:54GH03149prop_199394__149.pdf11139299pdfÅligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.https://data.riksdagen.se/fil/3A8183E1-F037-4577-A47B-9D8501A3883Fbehandlas_i1993/94:SoU26GH01SoU26bet1993/94SoU26Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.Betänkandeföljdmotion<br/>
med anledning av prop. 1993/94:149<br/>
Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.GH02So54mot1993/94So54med anledning av prop. 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.Motionföljdmotion<br/>
med anledning av prop. 1993/94:149<br/>
Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.GH02So55mot1993/94So55med anledning av prop. 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.Motionföljdmotion<br/>
med anledning av prop. 1993/94:149<br/>
Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.GH02So56mot1993/94So56med anledning av prop. 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.Motionföljdmotionav Bo Holmberg m.fl. (S)<br/>
med anledning av prop. 1993/94:149<br/>
Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.GH02So54mot1993/94So54med anledning av prop. 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.av Bo Holmberg m.fl. (S)Motionföljdmotionav Gullan Lindblad (M)<br/>
med anledning av prop. 1993/94:149<br/>
Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.GH02So56mot1993/94So56med anledning av prop. 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.av Gullan Lindblad (M)Motionföljdmotionav Inger Koch (M)<br/>
med anledning av prop. 1993/94:149<br/>
Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.GH02So55mot1993/94So55med anledning av prop. 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.av Inger Koch (M)Motion