<dokumentstatus><dokument>
 <hangar_id>2286773</hangar_id>
 <dok_id>GG03160</dok_id>
 <rm>1992/93</rm>
 <beteckning>160</beteckning>
 <typ>prop</typ>
 <subtyp>prop</subtyp>
 <doktyp>prop</doktyp>
 <typrubrik>Proposition 1992/93:160</typrubrik>
 <dokumentnamn>Proposition</dokumentnamn>
 <debattnamn>Proposition</debattnamn>
 <tempbeteckning></tempbeteckning>
 <organ>Socialdepartementet</organ>
 <mottagare></mottagare>
 <nummer>160</nummer>
 <slutnummer>0</slutnummer>
 <datum>1993-02-25 00:00:00</datum>
 <systemdatum>2021-04-06 16:22:52</systemdatum>
 <publicerad>1993-02-25 00:00:00</publicerad>
 <titel>om husläkare m.m.</titel>
 <subtitel></subtitel>
 <status>digitaliserad</status>
 <htmlformat>html</htmlformat>
 <relaterat_id></relaterat_id>
 <source></source>
 <sourceid>skarven</sourceid>
 <dokument_url_text>https://data.riksdagen.se/dokument/GG03160/text</dokument_url_text>
 <dokument_url_html>https://data.riksdagen.se/dokument/GG03160</dokument_url_html>
 <dokumentstatus_url_xml>https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GG03160</dokumentstatus_url_xml>
 <html>&lt;h1&gt;&lt;a name="caption1"&gt;&lt;/a&gt;Regeringens proposition&lt;br&gt;1992/93:160&lt;/h1&gt;
&lt;h2&gt;om husläkare m.m.&lt;/h2&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GG03160/prop_199293__160-1.png" style="width:41pt;height:70pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits upp i bifogade ut-&lt;br&gt;drag ur regeringsprotokollet den 25 februari 1993 för de åtgärder och&lt;br&gt;det ändamål som framgår av föredragandens hemställan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På regeringens vägnar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Carl Bildt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bo Könberg&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås att en husläkarreform genomförs i Sverige&lt;br&gt;fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt genomförd vid utgången av&lt;br&gt;år 1995. Husläkarreformen innebär att alla invånare i Sverige skall få&lt;br&gt;möjlighet att själva välja en husläkare. Sjukvårdshuvudmännen skall&lt;br&gt;enligt en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL,&lt;br&gt;organisera hälso- och sjukvården i sina respektive områden på sådant&lt;br&gt;sätt att detta blir möjligt. De närmare förutsättningarna för husläkamas&lt;br&gt;verksamhet anges i en särskild lag om husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkaren skall ha ett tydligt och preciserat ansvar för de personer&lt;br&gt;som valt honom till sin husläkare. Vissa grundkrav måste därför vara&lt;br&gt;uppfyllda för att en verksamhet skall kunna betraktas som husläkarverk-&lt;br&gt;samhet. Dessa skall vara lika över hela landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De uppgifter som husläkaren alltid skall ansvara för föreslås omfatta;&lt;br&gt;mottagningsverksamhet, jour, hembesök, råd och förebyggande insatser&lt;br&gt;till enskilda samt samverkan med andra service- och vårdgivare. Hus-&lt;br&gt;läkaren skall dessutom medverka till att den egna verksamheten kan&lt;br&gt;följas upp och utvärderas samt rapportera om lokala hälsoproblem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att verksamheten skall kunna anpassas efter lokala behov och&lt;br&gt;förutsättningar och för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna fullgöra&lt;br&gt;det ansvar, som de åläggs enligt HSL, skall sjukvårdshuvudmannen&lt;br&gt;kunna fastställa ett husläkaråtagande inom sitt sjukvårdsområde - eller&lt;br&gt;del av detta - som utöver de nämnda grundkraven, även kan innefatta&lt;br&gt;läkarinsatser inom övrig primärvård samt skyldighet att tillhandahålla&lt;br&gt;insatser av distriktssköterska. Också denna möjlighet regleras i lag lik-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Riksdagen 1992/93. 1 saml. Nr 160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;som sjukvårdshuvudmännens rätt att inom ramen för sin förvaltning&lt;br&gt;bestämma att husläkama skall rapportera till sjukvårdshuvudmännen om&lt;br&gt;sin verksamhet och att de skall samverka med andra inom vård- och&lt;br&gt;rehabiliteringsområdena. Ett sådant utvidgat åtagande skall omfatta alla&lt;br&gt;husläkare inom området oavsett driftform. Sjukvårdshuvudmannen och&lt;br&gt;husläkama kan dock komma överens om att fördela uppgifterna mellan&lt;br&gt;husläkama.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Huvuddelen av ersättningen för husläkarverksamheten vad gäller&lt;br&gt;grundåtagandet skall utgöras av en fast ersättning per individ som är an-&lt;br&gt;sluten till husläkaren. Denna fasta individrelaterade ersättning bör av-&lt;br&gt;passas efter ålder. Resterande del av ersättningen för en husläkares&lt;br&gt;grundåtagande är i princip prestationsrelaterad och utgörs av patientav-&lt;br&gt;gifter eller besöksersättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukvårdshuvudmännen beslutar inom sina respektive sjukvårdsom-&lt;br&gt;råden om ersättningsnivåerna för gällande husläkaråtagande. Vilket&lt;br&gt;husläkaråtagande som gäller inom respektive sjukvårdsområde - eller&lt;br&gt;del av detta - och de ekonomiska förutsättningarna för detta bör vara&lt;br&gt;fastställda och kända innan verksamheten inleds.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En läkare skall vara specialist i allmänmedicin för att få vara verksam&lt;br&gt;som husläkare. Det nuvarande antalet verksamma inom denna specialitet&lt;br&gt;torde dock inte räcka till för att täcka behovet av husläkare. Det bör&lt;br&gt;därför finnas möjlighet att ge dispens för läkare inom närliggande&lt;br&gt;specialiteter att vara verksamma som husläkare och när så behövs ge&lt;br&gt;dem möjligheter att komplettera sin utbildning för att uppnå kompetens&lt;br&gt;i allmänmedicin. Dispensansökan och eventuella krav på kompletterande&lt;br&gt;utbildning skall prövas i varje enskilt fall. Dispens ges av regeringen&lt;br&gt;eller efter regeringens bemyndigande av Socialstyrelsen och gäller där-&lt;br&gt;med i hela landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De blivande husläkama bör i princip själva kunna välja lämplig drift-&lt;br&gt;form för verksamheten. Husläkaren kan således vara anställd av sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudman, i de fall och i den omfattning sjukvårdshuvudmannen&lt;br&gt;erbjuder sådana anställningar, vara egen företagare, anställd i ett bolag&lt;br&gt;eller arbeta inom ett personalkooperativ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med att ett husläkarsystem inrättas föreslås även att fri&lt;br&gt;etablering för husläkare införs. Varje husläkare som uppfyller kompe-&lt;br&gt;tenskraven skall kunna etablera sig som husläkare under förutsättning att&lt;br&gt;han är beredd att åta sig de uppgifter som ingår i husläkarens verksam-&lt;br&gt;het enligt gällande åtagande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En husläkares grundåtagande, kompetenskraven och principerna för&lt;br&gt;ersättningssystemet i relation till grundåtagandet bör vara lika över hela&lt;br&gt;landet och regleras i lag. Aven husläkamas rätt att fritt etablera sig om&lt;br&gt;de uppfyller kompetenskraven bör lagregleras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den föreslagna ändringen i HSL liksom den särskilda lagen om hus-&lt;br&gt;läkare föreslås träda i kraft den 1 januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I remissen föreslås därutöver mindre ändringar i ytterligare fyra lagar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare föreslås att lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskost-&lt;br&gt;nader, m.m. skall ändras så att läkemedel som under vissa förutsättning-&lt;br&gt;ar får förskrivas av distriktssköterskor omfattas av prisnedsättning och&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kostnadsbefrielse. Det förutsätts att försöksverksamhet med förskriv- Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;ningsrätt för distriktssköterskor för ett bredare sortiment av läkemedel&lt;br&gt;än det som varit aktuellt i en försöksverksamhet i Jämtlands län skall&lt;br&gt;genomföras.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Propositionens lagförslag&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;1 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 5 och 14 §§ hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763)' skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;5&lt;/sup&gt; §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det&lt;br&gt;firmas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten&lt;br&gt;vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget skall organisera den&lt;br&gt;öppna vården så att alla som är&lt;br&gt;bosatta inom landstinget får till-&lt;br&gt;gång till och kan välja en hus-&lt;br&gt;läkare. Bestämmelser om sådana&lt;br&gt;läkare finns i lagen (1993:00) om&lt;br&gt;husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid en enhet för diagnostik eller&lt;br&gt;vård och behandling skall det, om&lt;br&gt;det behövs med hänsyn till pat-&lt;br&gt;ientsäkerheten, finnas en särskild&lt;br&gt;läkare med specialistkompetens&lt;br&gt;som svarar för den samlade led-&lt;br&gt;ningen av verksamheten. En sådan&lt;br&gt;läkare benämns chefsöverläkare.&lt;br&gt;Vid ledningens utövande skall&lt;br&gt;denne, i frågor som avser annat&lt;br&gt;än diagnostik eller vård och be-&lt;br&gt;handling av enskilda patienter&lt;br&gt;eller utseende av patientansvariga&lt;br&gt;läkare, följa de föreskrifter som&lt;br&gt;landstinget kan meddela.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid andra enheter för diagnostik&lt;br&gt;eller vård och behandling än hos&lt;br&gt;husläkare skall det, om det be-&lt;br&gt;hövs med hänsyn till patientsäker-&lt;br&gt;heten, finnas en särskild läkare&lt;br&gt;med specialistkompetens som&lt;br&gt;svarar för den samlade ledningen&lt;br&gt;av verksamheten. En sådan läkare&lt;br&gt;benämns chefsöverläkare. Vid&lt;br&gt;ledningens utövande skall denne, i&lt;br&gt;frågor som avser annat än diag-&lt;br&gt;nostik eller vård och behandling&lt;br&gt;av enskilda patienter eller utseen-&lt;br&gt;de av patientansvariga läkare,&lt;br&gt;följa de föreskrifter som lands-&lt;br&gt;tinget kan meddela.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Chefsöverläkaren får uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten,&lt;br&gt;som har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra enskilda led-&lt;br&gt;ningsuppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Landstingets skyldighet enligt 5 § andra stycket inträder dock inte&lt;br&gt;fullt ut förrän vid utgången av år 1995.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;J&lt;/sup&gt;Lagen omtryckt 1992:567.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2 Förslag till&lt;br&gt;Lag om husläkare&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inledande bestämmelser&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 § Denna lag innehåller bestämmelser om husläkare och om enskilda&lt;br&gt;personers val av husläkare i den öppna vård som anges i 5 § hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen (1982:763).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som&lt;br&gt;inte ingår i ett landsting samt andra kommuner som har ansvar för viss&lt;br&gt;del av hälso- och sjukvården (primärvården) i ett område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 § En husläkare kan vara offentligt eller privat anställd eller vara&lt;br&gt;verksam som enskild företagare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkaren skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Regeringen&lt;br&gt;eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får medge undan-&lt;br&gt;tag från detta krav.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Val av husläkare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 § En enskild som vill ha en viss läkare som sin husläkare skall&lt;br&gt;anmäla detta till denne. En sådan anmälan får göras av den som är bo-&lt;br&gt;satt här i landet. För barn görs anmälan av vårdnadshavaren. Den som&lt;br&gt;har fyllt 16 år har dock rätt att själv göra en sådan anmälan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 § Av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) följer att landstinget&lt;br&gt;ansvarar för att alla som är bosatta inom landstinget får möjlighet att&lt;br&gt;välja en husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 § En husläkare skall föra en särskild förteckning över dem som han&lt;br&gt;eller hon är husläkare för. Husläkaren skall se till att landstinget fort-&lt;br&gt;löpande har kännedom om vilka dessa personer är.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 § En enskild kan avstå från att bli förtecknad hos husläkare genom&lt;br&gt;att meddela detta till landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 § De som inte har avstått från att förtecknas och inte själva valt en&lt;br&gt;husläkare skall av landstinget fördelas på husläkama inom landstinget.&lt;br&gt;Husläkaren och den passivt förtecknade skall underrättas om åtgärden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Byte av husläkare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 § Den som har förtecknats hos en husläkare får byta husläkare&lt;br&gt;genom en ny anmälan enligt 3 §. På begäran av den enskilde skall den&lt;br&gt;förre husläkaren lämna de uppgifter om patienten till den nye husläkaren&lt;br&gt;som denne behöver för vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarens uppgifter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 § En husläkare har ett särskilt ansvar för att de personer som är&lt;br&gt;förtecknade hos denne får behövlig hälso- och sjukvård. Husläkaren&lt;br&gt;ansvarar för att dessa personer genom mottagnings- eller jourverksamhet&lt;br&gt;vid behov kan komma i kontakt med en läkare och att de i skälig om-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;fattning kan få hembesök. Husläkaren ansvarar vidare för att hans eller&lt;br&gt;hennes patienter, när det är lämpligt, får upplysningar om metoder för&lt;br&gt;att förebygga sjukdomar eller skador samt att deras behov av kontakter&lt;br&gt;med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet i möjligaste mån till-&lt;br&gt;godoses.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En husläkare skall medverka till att lokala hälsoproblem och risker i&lt;br&gt;miljön uppmärksammas. Husläkaren skall också medverka till att den&lt;br&gt;egna verksamheten kan följas upp och utvärderas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 § Landstinget får bestämma att vaije husläkare i ett sjukvårdsom-&lt;br&gt;råde eller en del av området för viss tid, utöver de uppgifter som anges&lt;br&gt;i 9 §, också skall utföra läkaruppgifter inom primärvården i övrigt samt&lt;br&gt;svara för att de som har förtecknats hos husläkaren har tillgång till insat-&lt;br&gt;ser av distriktssköterska. Landstinget får också bestämma att husläkama&lt;br&gt;skall rapportera till landstinget om sin verksamhet och att de skall sam-&lt;br&gt;verka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 § En husläkare i privat verksamhet och landstinget kan komma&lt;br&gt;överens om att husläkaren skall ansvara för mer omfattande uppgifter än&lt;br&gt;vad som följer av 9 § och beslut enligt 10 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarverksamhetens omfattning m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12 § En husläkare skall senast ett år efter det att han eller hon inlett&lt;br&gt;sin verksamhet ha minst 1 000 personer på sin förteckning. Om hus-&lt;br&gt;läkaren inte uppfyller detta villkor skall landstinget, om inte annat följer&lt;br&gt;av 14 §, erbjuda de personer som förtecknats hos läkaren att välja en ny&lt;br&gt;husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 § En husläkare får inte ha flera än 3 000 personer på sin förteck-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 § Efter överenskommelse med landstinget får en husläkare ha&lt;br&gt;färre eller flera personer förtecknade än vad som anges i 12 respektive&lt;br&gt;13 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15 § En husläkare i privat verksamhet skall till landstinget anmäla det&lt;br&gt;högsta antalet personer som denne avser att vara husläkare för. Hus-&lt;br&gt;läkaren kan senare anmäla ett ändrat antal personer. Anmälan skall&lt;br&gt;göras senast sex månader innan den angivna begränsningen skall bölja&lt;br&gt;gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16 § En husläkare som på sin förteckning har färre personer än han&lt;br&gt;eller hon har anmält enligt 15 § får inte utan särskilda skäl vägra att en&lt;br&gt;person förs upp på förteckningen eller föra av en person från förteck-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Etablering som husläkare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17 § Varje läkare som uppfyller behörighetskravet i 2 § andra stycket&lt;br&gt;och som är villig att ansvara för de uppgifter som en husläkare har&lt;br&gt;enligt denna lag får etablera sig som husläkare i privat verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18 § En läkare som avser att etablera sig enligt 17 § skall anmäla sin&lt;br&gt;avsikt till landstinget senast sex månader innan verksamheten påböijas.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkaren skall samråda med landstinget om sin kommande verksamhet Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;som husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19 § En husläkare i privat verksamhet skall underrätta landstinget&lt;br&gt;minst sex månader före den tidpunkt då han avser att upphöra med eller&lt;br&gt;flytta sin verksamhet till ett annat sjukvårdsområde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarersättning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 § Ersättning till en husläkare för uppgifter enligt 9 och 10 §§ skall&lt;br&gt;till övervägande del bestå av ett bestämt belopp för varje person som är&lt;br&gt;förtecknad hos husläkaren (individersättning). Denna ersättning betalas&lt;br&gt;av landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarersättningen består i övrigt av ersättning för besök eller annan&lt;br&gt;åtgärd (besöksersättning) som betalas av patienten (patientavgift) eller av&lt;br&gt;landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21 § Landstinget fastställer hur individersättning och besöksersättning&lt;br&gt;skall beräknas. Beräkningen skall ske enligt samma grunder för alla&lt;br&gt;husläkare i sjukvårdsområdet eller del av detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22 § Ersättning för uppgifter som avses i 11 § lämnas enligt grunder&lt;br&gt;som landstinget och husläkaren kommit överens om.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23 § Ersättning till en husläkare i privat verksamhet betalas ut i efter-&lt;br&gt;skott minst en gång varje månad om inte landstinget och husläkaren&lt;br&gt;kommit överens om något annat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24 § Om en husläkare inte uppfyller kravet i 12 § första meningen är&lt;br&gt;landstinget inte längre skyldigt att betala husläkarersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25 § Om en husläkare i privat verksamhet inte utför de uppgifter som&lt;br&gt;han eller hon har ansvar för enligt denna lag får landstinget göra ett&lt;br&gt;avdrag på husläkarersättningen som skäligen motsvarar försummelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om husläkaren trots påminnelser i väsentlig mån underlåter att fullgöra&lt;br&gt;sina uppgifter är landstinget inte längre skyldigt att betala husläkarersätt-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientavgift&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26 § För vård eller behandling av en husläkare eller av den som&lt;br&gt;husläkaren har anvisat skall patienten betala patientavgift, om inte något&lt;br&gt;annat är särskilt föreskrivet. Om en husläkare tar ut en lägre patientav-&lt;br&gt;gift än den som gäller hos landstinget skall detta inte påverka den del av&lt;br&gt;besöksersättningen som betalas av landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En patient som för en viss tid har uppnått kostnadsbefrielse enligt 7 §&lt;br&gt;lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. är även&lt;br&gt;befriad från att betala patientavgifter enligt denna bestämmelse under&lt;br&gt;samma tid. Landstinget svarar för dessa patientavgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Resekostnadsersättning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27 § Bestämmelser om ersättning för resekostnader i samband med&lt;br&gt;vård eller behandling som omfattas av denna lag finns i lagen&lt;br&gt;(1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Anmälan enligt 15 och 18 §§ får göras från och med den 1 juli&lt;br&gt;1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. Landstinget får för tiden fram till utgången av år 1995 begränsa&lt;br&gt;sitt ansvar enligt 4 och 7 §§.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 2 kap. 2&lt;br&gt;säkring&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För öppen hälso- och sjukvård&lt;br&gt;som ombesörjs av staten, lands-&lt;br&gt;tingskommun eller kommun, som&lt;br&gt;inte tillhör landstingskommun,&lt;br&gt;liksom för tillhandahållande av&lt;br&gt;hjälpmedel åt handikappade, utges&lt;br&gt;ersättning enligt grunder som&lt;br&gt;regeringen fastställer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;§ lagen (1962:381) om allmän för-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 §&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För öppen hälso- och sjukvård&lt;br&gt;som ombesörjs av staten, lands-&lt;br&gt;ting eller kommun, som inte till-&lt;br&gt;hör landsting, liksom för tillhan-&lt;br&gt;dahållande av hjälpmedel åtfunk-&lt;br&gt;tionshindrade, utges ersättning&lt;br&gt;enligt grunder som regeringen&lt;br&gt;fastställer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvård enligt lagen&lt;br&gt;(1993:00) om husläkare omfattas&lt;br&gt;inte av första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;7&lt;/sup&gt;Lagen omtryckt 1982:120.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;Senaste lydelse 1984:686.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av&lt;br&gt;läkemedelskostnader, m.m.&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 4 och 7 §§ lagen (1981:49) om begränsning&lt;br&gt;av läkemedelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i 3 § tillämpas&lt;br&gt;även i fråga om medel som för-&lt;br&gt;skrivs enbart i födelsekontrolle-&lt;br&gt;rande syfte av läkare eller av&lt;br&gt;barnmorskor och i fråga om läke-&lt;br&gt;medel som förskrivs av legitime-&lt;br&gt;rade tandhygienister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 §‘&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i 3 § tillämpas&lt;br&gt;även i fråga om medel som för-&lt;br&gt;skrivs enbart i födelsekontrolle-&lt;br&gt;rande syfte av läkare eller av&lt;br&gt;barnmorskor och i fråga om läke-&lt;br&gt;medel som förskrivs av distrikts-&lt;br&gt;sköterskor eller legitimerade tand-&lt;br&gt;hygienister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid beräkning av prisnedsättningen får kostnaden för födelsekontrolle-&lt;br&gt;rande medel inte räknas samman med kostnaden för sådana läkemedel&lt;br&gt;som avses i 3 §.&lt;/p&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GG03160/prop_199293__160-2.png" style="width:18pt;height:11pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Visar någon att han i den omfatt-&lt;br&gt;ning som anges i andra stycket&lt;br&gt;har köpt prisnedsatta eller andra&lt;br&gt;läkemedel som avses i 3 § eller&lt;br&gt;har erlagt patientavgift för läkar-&lt;br&gt;vård eller annan sjukvårdande&lt;br&gt;behandling som avses i 2 kap. 2&lt;br&gt;och 5 §§ lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring är han befriad&lt;br&gt;från att därefter betala för ut-&lt;br&gt;skrivna läkemedel. Befrielsen&lt;br&gt;gäller under den tid som återstår&lt;br&gt;av ett år, räknat från det första&lt;br&gt;vårdtillfället, behandlingstillfället&lt;br&gt;eller läkemedelsinköpet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Visar någon att han i den omfatt-&lt;br&gt;ning som anges i andra stycket&lt;br&gt;har köpt prisnedsatta eller andra&lt;br&gt;läkemedel som avses i 3 § eller&lt;br&gt;har erlagt patientavgift för läkar-&lt;br&gt;vård eller annan sjukvårdande&lt;br&gt;behandling som avses i 2 kap. 2&lt;br&gt;och 5 §§ lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring eller för vård&lt;br&gt;eller behandling enligt lagen&lt;br&gt;(1993:00) om husläkare är han&lt;br&gt;befriad från att därefter betala för&lt;br&gt;utskrivna läkemedel. Befrielsen&lt;br&gt;gäller under den tid som återstår&lt;br&gt;av ett år, räknat från det första&lt;br&gt;vårdtillfället, behandlingstillfället&lt;br&gt;eller läkemedelsinköpet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att prisnedsatta läke-&lt;br&gt;medel har inköpts för eller patientavgifter erlagts med sammanlagt minst&lt;br&gt;1 600 kronor. Om ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett&lt;br&gt;landsting har beslutat att för sin del tillämpa ett lägsta belopp som un-&lt;br&gt;derstiger 1 600 kronor, skall i stället det beloppet gälla för kostnads-&lt;br&gt;befrielse enligt första stycket för den som är bosatt inom landstinget&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;respektive kommunen. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin&lt;br&gt;vård, får barnen gemensamt kostnadsbefrielse när utgifterna för vårdtill-&lt;br&gt;fällen, behandlingstillfällen och läkemedelsinköp för barnen sammanlagt&lt;br&gt;uppgår till vad som sägs i andra stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även&lt;br&gt;för barn som under denna tid fyller 16 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den&lt;br&gt;med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har&lt;br&gt;varit gift eller har eller har haft barn med föräldern.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;'Senaste lydelse 1991:948.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;Lydelse enligt prop. 1992/93:178. (Senaste lydelse 1992:1693.)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersätt-&lt;br&gt;ning vid sjukresor&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1991:419) om resekostnadsersätt-&lt;br&gt;ning vid sjukresor skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingskommuner och kom-&lt;br&gt;muner som inte tillhör någon&lt;br&gt;landstingskommun (sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmän) skall, i fråga om per-&lt;br&gt;soner som omfattas av sjukför-&lt;br&gt;säkringen enligt lagen (1962:381)&lt;br&gt;om allmän försäkring, lämna&lt;br&gt;ersättning för resekostnader&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landsting och kommuner som&lt;br&gt;inte tillhör något landsting (sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmän) skall, i fråga om&lt;br&gt;personer som omfattas av sjukför-&lt;br&gt;säkringen enligt lagen (1962:381)&lt;br&gt;om allmän försäkring, lämna&lt;br&gt;ersättning för resekostnader&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. enligt 2 kap. 6 § nämnda lag,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för&lt;br&gt;viss födelsekontrollerande verksamhet m. m.,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. vid resor till och från sjukhus eller läkare som föranleds av en und-&lt;br&gt;ersökning enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkar-&lt;br&gt;utlåtanden m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I fråga om resekostnader enligt första stycket 2 skall ersättning lämnas&lt;br&gt;även när rådgivningen bedrivs av organisationer med Socialstyrelsens&lt;br&gt;tillstånd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För resekostnader som avses i 2 kap. 6 § första stycket första mening-&lt;br&gt;en lagen om allmän försäkring behöver ersättning lämnas endast om&lt;br&gt;vården eller behandlingen getts med anledning av sjukdom eller förloss-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukvårdshuvudmännenskall också&lt;br&gt;lämna ersättning för resekostnader&lt;br&gt;vid vård eller behandlingsom getts&lt;br&gt;enligt lagen (1993:00) om husläka-&lt;br&gt;re med anledning av sjukdom eller&lt;br&gt;förlossning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet&lt;br&gt;med kommunal primärvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att det i lagen (1991:1136) om försöksverksam-&lt;br&gt;het med kommunal primärvård skall införas en ny paragraf, 4 b §, av&lt;br&gt;följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4b §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunen skall organisera pri-&lt;br&gt;märvården så att alla som är bo-&lt;br&gt;satta inom det område som om-&lt;br&gt;fattas av försöksverksamheten får&lt;br&gt;tillgång till och kan välja en hus-&lt;br&gt;läkare. Bestämmelser om husläka-&lt;br&gt;re finns i lagen (1993:00)om hus-&lt;br&gt;läkare.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Kommunens skyldighet enligt 4 b § inträder dock inte fullt ut förrän&lt;br&gt;vid utgången av år 1995.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Socialdepartementet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 25 februari 1993&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: statsministern Bildt, ordförande, och statsråden B.Westerberg,&lt;br&gt;Friggebo, Johansson, Laurén, Hörnlund, Olsson, Svensson, af Ugglas,&lt;br&gt;Dinkelspiel, Thurdin, Wibble, Björck, Davidsson, Könberg, Odell,&lt;br&gt;Lundgren, Unckel, P. Westerberg, Ask&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande: statsrådet Könberg&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Proposition om husläkare m.m.&lt;/h2&gt;
&lt;h2&gt;l. Ärendet och dess beredning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Målet för den svenska hälso- och sjukvården är enligt hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen (1982:763), HSL, en god hälsa och en vård på lika villkor&lt;br&gt;för hela befolkningen. En god hälso- och sjukvård förutsätter att befolk-&lt;br&gt;ningen kan lita på att den finns tillgänglig när man behöver den och att&lt;br&gt;man har en trygg relation till personal inom hälso- och sjukvården.&lt;br&gt;Detta är särskilt viktigt för dem vilkas livssituation är sådan att de ofta&lt;br&gt;behöver det stöd och den hjälp som hälso- och sjukvården kan och skall&lt;br&gt;ge.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En god hälso- och sjukvård åt alla förutsätter också att den är jämnt&lt;br&gt;fördelad över landet i relation till befolkningsunderlaget och därmed,&lt;br&gt;även ur geografiskt hänseende, lätt tillgänglig för alla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett internationellt perspektiv är den svenska hälso- och sjukvården av&lt;br&gt;hög kvalitet och har relativt sett stora resurser, personellt och ekono-&lt;br&gt;miskt, till sitt förfogande. Personalens kunnighet och omtanke omnämns&lt;br&gt;ofta i mycket positiva termer. I den under senare år intensiva debatten&lt;br&gt;om svensk sjukvård har dock en rad problem aktualiserats. Till en inte&lt;br&gt;oväsentlig del har den kritik som riktats mot sjukvården gällt brist på&lt;br&gt;kontinuitet, opersonligt bemötande samt långa väntetider till såväl kon-&lt;br&gt;takt med läkare i den öppna vården som intagning i den slutna vården&lt;br&gt;för operationer m.m. Under det senaste året har dock en väsentlig för-&lt;br&gt;bättring skett av kösituationen inom den slutna vården. Detta är bl.a. en&lt;br&gt;följd av att sjukvårdshuvudmännen infört nya styrsystem samt den över-&lt;br&gt;enskommelse som år 1991 träffades mellan staten och sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen och som innebar att en vårdgaranti avseende vissa operationer&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;m. m. infördes år 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågor om sjukvårdens tillgänglighet och bristande kontinuitet mellan&lt;br&gt;patient och läkare inom den öppna vården är dock inte några nya inslag&lt;br&gt;i debatten. De har mer eller mindre uttalade varit aktuella under hela&lt;br&gt;efterkrigstiden och har samband med den inriktning som utbyggnaden av&lt;br&gt;den svenska hälso- och sjukvården hade under sin mest expansiva period&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;fram till mitten av 1970-talet. De ökande resurserna användes huvudsak-&lt;br&gt;ligen till att bygga ut den slutna sjukhusvården, främst akutsjukvården.&lt;br&gt;Utvecklingen präglades också av en ökad specialisering. Som följd har&lt;br&gt;Sverige jämfört med de flesta andra industrialiserade länder dels en&lt;br&gt;relativt liten del av sjukvårdsresurserna knutna till den öppna vården,&lt;br&gt;dels en annan fördelning av läkarna med stort antal andra, sjukhusbase-&lt;br&gt;rade specialister i förhållande till antalet specialister i allmänmedicin och&lt;br&gt;andra allmänläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården bör präglas av närhet, helhetssyn, lättillgänglig-&lt;br&gt;het och kontinuitet. För att underlätta och stimulera en sådan utveckling&lt;br&gt;har riksdag och regering sedan lång tid sökt främja den öppna vården&lt;br&gt;utanför sjukhus och tillgången till specialistkompetenta läkare inom&lt;br&gt;allmänmedicinen. Utvecklingen har dock inte motsvarat de uttalade&lt;br&gt;intentionerna, även om variationerna mellan sjukvårdshuvudmännen i&lt;br&gt;detta avseende är betydande. Det är angeläget att den omstrukturering&lt;br&gt;som skedde under främst 1980-talet och som innebar att primärvården&lt;br&gt;expanderade, medan den slutna vården minskade sin andel av de sam-&lt;br&gt;manlagda resurserna, fortsätter. Husläkarreformen är ett led i arbetet&lt;br&gt;med att stimulera en sådan utveckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Personkännedom är viktig för att ett förtroendefullt förhållande mellan&lt;br&gt;patient och läkare skall kunna utvecklas. Att vid upprepade läkarkontak-&lt;br&gt;ter möta samma läkare lägger grunden för ömsesidig kännedom och&lt;br&gt;förtroende. En mer personlig relation mellan patient och läkare med&lt;br&gt;bättre kontinuitet är också en förutsättning för att uppnå den helhetssyn&lt;br&gt;på patienten och hans situation, som eftersträvas i primärvården och som&lt;br&gt;underlättar läkarens arbete vid diagnos och behandling. Ur samhällssyn-&lt;br&gt;punkt innebär det också effektivare vård till lägre kostnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om man på flera håll i landet har byggt ut och fått till stånd en&lt;br&gt;väl fungerande primärvård med såväl god tillgänglighet som kontinuitet&lt;br&gt;har primärvården i ett nationellt perspektiv inte kunnat uppfylla de högt&lt;br&gt;ställda förväntningarna. En bidragande orsak har varit bristen på specia-&lt;br&gt;lister i allmänmedicin, vilket bl.a. lett till många vakanser eller att till-&lt;br&gt;fälliga läkarvikarier anställts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund och med hänsyn till vad regeringen uttalat i rege-&lt;br&gt;ringsdeklarationen och i budgetpropositionen år 1992 (bil. 6, s. 102) om&lt;br&gt;sin avsikt att till riksdagen lägga fram förslag om åtgärder för att under-&lt;br&gt;lätta och stimulera inrättandet av husläkare uppdrog jag i mars 1992 åt&lt;br&gt;en särskild arbetsgrupp inom Socialdepartementet att lämna förslag om&lt;br&gt;hur ett svenskt husläkarsystem skulle kunna utformas. Arbetsgruppen&lt;br&gt;redovisade i maj 1992 sitt uppdrag i departementspromemorian&lt;br&gt;(Dsl992:41) HUSLÄKARE - för kontinuitet och trygghet i vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Departementspromemorian har remissbehandlats. En förteckning över&lt;br&gt;remissinstanserna och en sammanfattning av remissyttrandena bör fogas&lt;br&gt;till protokollet i detta ärende som bilaga 1 respektive bilaga 2. En mer&lt;br&gt;omfattande remissammanställning har redovisats separat (Ds 1992:113)&lt;br&gt;Sammanställning av remissyttranden över departementspromemoria med&lt;br&gt;förslag om husläkarsystem (Ds 1992:41).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslöt den 28 januari 1993 att inhämta Lagrådets yttrande&lt;br&gt;över förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen och lag om&lt;br&gt;husläkare. De till Lagrådet remitterade lagförslagen bör fogas till proto-&lt;br&gt;kollet i detta ärende som bilaga 3.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet har den 15 februari 1993 yttrat sig över förslagen. Yttrandet&lt;br&gt;bör fogas till protokollet som bilaga 4.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet har i sitt yttrande föreslagit åtskilliga ändringar i lagtexten.&lt;br&gt;Som kommer att framgå har jag i huvudsak anslutit mig till Lagrådets&lt;br&gt;synpunkter. Jag återkommer till dessa frågor främst i specialmotivering-&lt;br&gt;en till respektive paragraf.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utöver dessa ändringar har också redaktionella ändringar gjorts i lag-&lt;br&gt;förslagen.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;2. Allmän bakgrund&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;2.1 Frågans tidigare behandling&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;En ökad satsning på den öppna vården utanför sjukhus och på allmänlä-&lt;br&gt;karsidan föreslogs redan i en öppenvårdsutredning år 1948 (SOU&lt;br&gt;1948:14). Samma tankar återkom i betänkandet Hälsovård och öppen&lt;br&gt;sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958:15) och i Socialstyrelsens&lt;br&gt;principprogram från år 1968. Alltsedan senare delen av 1960-talet har&lt;br&gt;statsmakterna på olika sätt sökt främja en utveckling av den öppna vård-&lt;br&gt;en utanför sjukhus bl.a. genom att reformera läkarutbildningen så att&lt;br&gt;läkarnas vidareutbildning inordnades i den allmänna sjukvårdsplane-&lt;br&gt;ringen och viss tjänstgöring inom öppen vård blev obligatorisk (prop.&lt;br&gt;1969:35, bet. 1969:SU83, rskr. 1969:215).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ar 1977 tillsatte den dåvarande regeringen den s.k. kontinuitetsutred-&lt;br&gt;ningen. I direktiven till denna framhöll det föredragande statsrådet bl.a.&lt;br&gt;följande: &amp;quot;Den öppna sjukvården bör enligt min mening planeras utifrån&lt;br&gt;patienternas önskemål om läkarkontinuitet och närservice samt - så långt&lt;br&gt;det är möjligt - valfrihet inom sjukvården.” Även distriktssköterskornas&lt;br&gt;viktiga roll i den öppna vården betonades. Kontinuitetsutredningen över-&lt;br&gt;lämnade år 1978 sitt betänkande Husläkare - en enklare och tryggare&lt;br&gt;sjukvård (SOU 1978:74) i vilket man redovisade två olika modeller för&lt;br&gt;hur ett husläkarsystem kunde organiseras. I båda modellerna utgick man&lt;br&gt;från ett geografiskt ansvarsområde, i den ena för en hel vårdcentrals&lt;br&gt;betjäningsområde och i den andra för respektive läkare, dvs. vårdcentra-&lt;br&gt;lens samlade betjäningsområde delades upp på de vid vårdcentralen&lt;br&gt;verksamma läkarna. I proposition 1978/79:178 om husläkarsystem inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården m.m. föreslogs riksdagen fatta ett principbeslut&lt;br&gt;om att ett husläkarsystem skulle organiseras. Avsikten var att systemet&lt;br&gt;skulle genomföras i takt med att primärvården byggdes ut och anpassas&lt;br&gt;till lokala förhållanden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I socialutskottets betänkande 1978/79:47 med anledning av propositio-&lt;br&gt;nen 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården ansåg&lt;br&gt;utskottet att några egentliga förslag inte fördes fram och att propositio-&lt;br&gt;nen framförallt hade karaktären av en idépromemoria och allmän viljein-&lt;br&gt;riktning. Utskottet ansåg att propositionen inte innebar något nytt. &amp;quot;En&lt;br&gt;utveckling av primärvården, där vårdcentralen utgör kärnan, pågår re-&lt;br&gt;dan. Konkreta förslag för att stödja och påskynda denna utveckling&lt;br&gt;saknas i propositionen.&amp;quot;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I proposition 1979/80:116 om åtgärder för att förbättra kontinuiteten i&lt;br&gt;hälso- och sjukvården m.m. återkom frågan om att införa ett husläkar-&lt;br&gt;system. De allmänna riktlinjer och åtgärder som föreslogs för att för-&lt;br&gt;bättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården syftade bl.a. till att ett huslä-&lt;br&gt;karsystem skulle införas. I propositionen påpekades att läkartillgången&lt;br&gt;inom den öppna vården är en kritisk faktor när det gäller att förbättra&lt;br&gt;kontinuiteten. Olika förslag och åtgärder fördes fram i syfte att öka&lt;br&gt;intresset bland läkarna för öppen vård och att öka läkartillgången inom&lt;br&gt;detta område. Det framhölls t.ex. att andra specialister än de i allmän-&lt;br&gt;medicin, vilka arbetade som distriktsläkare, borde kunna beredas möjlig-&lt;br&gt;heter till kompletterande tjänstgöring som gjorde dem lämpliga att verka&lt;br&gt;på vårdcentral. I socialutskottets betänkande 1979/80:38 med anledning&lt;br&gt;av propositionen framhöll utskottet nödvändigheten av att man i framti-&lt;br&gt;den undvek att komma i en sådan situation som den dåvarande, som&lt;br&gt;innebar en mycket god läkartillgång inom vissa specialiteter men brist&lt;br&gt;på läkare inom andra. Utskottet ansåg också att de föreslagna möjlig-&lt;br&gt;heterna för andra specialister att genom dispens förvärva behörighet till&lt;br&gt;distriktsläkartjänster inom allmänläkarvård måste ses som en nödlösning&lt;br&gt;under en övergångsperiod tills den dåvarande styrningen av ett ökat&lt;br&gt;antal läkare under vidareutbildning till allmänläkarkompetens hade givit&lt;br&gt;avsedd effekt. Utskottet föreslog riksdagen att godkänna de i propositio-&lt;br&gt;nen angivna riktlinjerna och förslagen till åtgärder för att förbättra konti-&lt;br&gt;nuiteten i hälso- och sjukvården. Riksdagen följde utskottets förslag&lt;br&gt;(rskr. 1979/80:338).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.2 Gällande lagstiftning och riktlinjer för hälso- och&lt;br&gt;sjukvården m.m.&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;År 1975 tillkallade regeringen en utredning om en ny lagstiftning för&lt;br&gt;hälso- och sjukvården (Hälso- och sjukvårdsutredningen - HSU). I di-&lt;br&gt;rektiven angavs att den nya lagen borde omfatta hälso- och sjukvården i&lt;br&gt;dess helhet och att den borde ha formen av en ramlagstiftning. En viktig&lt;br&gt;utgångspunkt var att undanröja sådan detaljreglering som inte längre&lt;br&gt;behövdes.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I HSU:s betänkande Mål och medel för hälso- och sjukvården (SOU&lt;br&gt;1979:78) förutsattes att hälso- och sjukvårdsverksamheten skulle byggas&lt;br&gt;upp och förankras på den lokala nivån. Denna skulle vara förlagd eller&lt;br&gt;anknuten till mottagningsenheter av typ vårdcentraler och närmottag-&lt;br&gt;ningar samt lokala sjukhem. Landstingen förutsattes ha stor frihet att&lt;br&gt;själva avgöra vilka personella och materiella resurser som skulle ställas&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 Riksdagen 1992193. 1 saml. Nr 160&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;till förfogande och på vilket sätt dessa skulle organiseras. Den enhetlig-&lt;br&gt;het som krävdes borde enligt HSU skapas i samverkan mellan huvud-&lt;br&gt;männen utan särskilda lagregler.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I proposition 1981/82:97 Hälso- och sjukvårdslag, m.m. tog det före-&lt;br&gt;dragande statsrådet fasta på utredningsresultaten och föreslog bl.a. en&lt;br&gt;ramlag utan någon detaljerad reglering av formerna för verksamheten&lt;br&gt;vare sig organisatoriskt eller administrativt. Den övergripande organisa-&lt;br&gt;tionen skulle bestå av en politisk styrelse, hälso- och sjukvårdsnämnden,&lt;br&gt;med möjlighet att inrätta olika förtroendemannaorgan som skulle vara&lt;br&gt;underställda denna nämnd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om någon reglering inte förutsattes ske av hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;organisatoriska former, fann det föredragande statsrådet dock anledning&lt;br&gt;att föreslå riktlinjer för den fortsatta verksamheten. Därvid framhöll hon&lt;br&gt;bl.a. att hälso- och sjukvården bör planeras med primärvården som bas&lt;br&gt;för organisationen och att det är viktigt att primärvården samarbetar med&lt;br&gt;olika samhällsorgan samt med frivilliga organisationer och enskilda för&lt;br&gt;att främja befolkningens hälsa i vidsträckt bemärkelse. I denna samver-&lt;br&gt;kan ingår bl.a. privata vårdgivare, företagshälsovård, länssjukvård och&lt;br&gt;primärkommuner, främst deras socialtjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dessa uttalanden föranledde ingen erinran från riksdagen (bet.&lt;br&gt;1981/82:SoU51, rskr. 1981/82:81).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården m.m. redovisade regeringen sin syn på inriktningen och utveck-&lt;br&gt;lingen av hälso- och sjukvården med särskild tonvikt på förebyggande&lt;br&gt;insatser. En ändring i HSL föreslogs med innebörden att som ett särskilt&lt;br&gt;krav på en god hälso- och sjukvård skall gälla att den avser all hälso-&lt;br&gt;och sjukvård och inte endast den som drivs av landstingen. I propositio-&lt;br&gt;nen anslöt sig vidare det föredragande statsrådet till de synpunkter på&lt;br&gt;primärvården som nyss angetts. I de riktlinjer för hälso- och sjukvården,&lt;br&gt;som preciserades i propositionen, angavs följande om primärvården:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Primärvården är den del av landstingens hälso- och sjukvårdsorgani-&lt;br&gt;sation som är förlagd utanför sjukhus. Primärvården har - enligt motiv-&lt;br&gt;en till hälso- och sjukvårdslagen - ett förstahandsansvar för befolkninge-&lt;br&gt;ns behov av professionell vård inom ett begränsat geografiskt område, i&lt;br&gt;regel motsvarande en kommun eller kommundel. Den har goda förut-&lt;br&gt;sättningar att tillgodose krav på närhet, tillgänglighet och kontinuitet och&lt;br&gt;kan arbeta såväl med ett patientperspektiv som ett befolknings- och&lt;br&gt;samhällsperspektiv och kan bygga upp en samlad kunskap om befolk-&lt;br&gt;ningens hälsovillkor och hälsoproblem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingens primärvårdsorganisation har vidare en viktig uppgift i&lt;br&gt;samordningen av de samlade vårdinsatserna från de olika vårdgivarna&lt;br&gt;inom området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården bör genom egna resurser kunna tillhandahålla all sjuk-&lt;br&gt;vårdsservice och all individuell hälsovård som inte av medicinska skäl&lt;br&gt;bör vara förlagd till länssjukvården eller som tillhandahålles genom t.ex.&lt;br&gt;företagshälsovård eller skolhälsovård. För att utvecklas till den bas för&lt;br&gt;hela hälso- och sjukvården som förutsätts i propositionen om hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen är det nödvändigt att primärvården kan tillhandahålla ett&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov. Viktiga delar av&lt;br&gt;denna verksamhet är en väl täckande jourverksamhet, hembesök vid&lt;br&gt;akut sjukdom och en väl utbyggd hemsjukvård&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslagen till ändringar i HSL liksom vad som anfördes om riktlinjer&lt;br&gt;för primärvården i propositionen godkändes av riksdagen (bet.&lt;br&gt;1984/85:SoU28, rskr. 1984/85:400).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom riksdagens beslut med anledning av proposition 1990/91:14&lt;br&gt;Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. (bet.&lt;br&gt;1990/91:SoU9, rskr. 1990/91:97) har kommunerna sedan den 1 januari&lt;br&gt;1992 ansvaret för vissa av de arbetsuppgifter som tidigare åvilat lands-&lt;br&gt;tingen. Beslutet innebär att kommunerna numera har ett samlat ansvar&lt;br&gt;för långvarig service och vård till äldre och handikappade genom att&lt;br&gt;skyldigheten att inrätta särskilda boendeformer för äldre och handikap-&lt;br&gt;pade klargjorts, liksom skyldighet att inrätta dagverksamheter för äldre&lt;br&gt;och handikappade, skyldighet att erbjuda viss hälso- och sjukvård och&lt;br&gt;att tillhandahålla vissa hjälpmedel samt möjlighet att överta ansvaret för&lt;br&gt;hemsjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen 1990/91:140 om arbetsmiljö och rehabilitering föreslog&lt;br&gt;regeringen vissa ändringar i arbetsmiljölagen m.m. I propositionen läm-&lt;br&gt;nades också förslag om nya villkor för statsbidrag och vissa ändringar i&lt;br&gt;bidragssystemet för företagshälsovården. Riksdagsbeslutet som följde&lt;br&gt;(bet. 1990/91:AU22, rskr. 1990/91:302) innebar bl.a. att villkoren för&lt;br&gt;bidrag till företagshälsovården renodlades till att gälla vissa krav på&lt;br&gt;verksamhetens funktion och kvalitet samt styrning och ledning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom riksdagens beslut med anledning av nyss nämnda proposition&lt;br&gt;samt propositionen 1990/91:141 om rehabilitering och rehabiliterings-&lt;br&gt;ersättning (bet. 1990/91:SfU16, rskr. 1990/91:303) har arbetsgivarens&lt;br&gt;ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering förtydligats och blivit mer&lt;br&gt;omfattande. Bl.a. ställs i arbetsmiljölagen uttryckliga krav på att arbets-&lt;br&gt;miljöfrågoma skall integreras med övriga frågor som rör verksamheten&lt;br&gt;i dess helhet. Vidare skall arbetsgivaren se till att det på arbetsställe i&lt;br&gt;den egna verksamheten finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsan-&lt;br&gt;passnings- och rehabiliteringsverksamhet. Arbetsgivaren har också fått&lt;br&gt;ett förstahandsansvar för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassorna har numera genom riksdagsbeslutet ett övergrip-&lt;br&gt;ande samordningsansvar för rehabiliteringsverksamheten. Detta ansvar&lt;br&gt;innefattar ansvar för regionalt och lokalt samarbete mellan olika myndig-&lt;br&gt;heter och organ med uppgifter inom detta område. Försäkringskassan&lt;br&gt;skall samordna och ha tillsyn över de utredande och andra insatser som&lt;br&gt;enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL, krävs för rehabili-&lt;br&gt;tering av enskilda försäkrade. Den skall även ta initiativet till sådana&lt;br&gt;insatser när så behövs. I försäkringskassans ansvar ingår också att ge&lt;br&gt;stöd åt den enskilde i kontakter med andra rehabiliteringsansvariga.&lt;br&gt;Tillsynsansvaret innebär att försäkringskassan i förhållande till den för-&lt;br&gt;säkrades arbetsgivare skall se till att den sistnämnde fullgör sina rehabi-&lt;br&gt;literingsuppgifter. I speciella fall skall kassan överta ansvaret för att en&lt;br&gt;rehabiliteringsutredning kommer till stånd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.3 Primärvårdens utveckling och organisatoriska&lt;br&gt;utformning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Under 1960-talet och början av 1970-talet minskade det totala antalet&lt;br&gt;läkarstationer/vårdcentraler från knappt 800 till ca 700. Detta var ett&lt;br&gt;uttryck för dels den centralisering som ägde rum i samband med den&lt;br&gt;nya kommunindelningen, dels tendensen att i de större tätorterna bygga&lt;br&gt;stora vårdcentraler med uppemot 10-15 läkartjänster. Denna utveck-&lt;br&gt;ling bröts i slutet av 1970-talet i samband med att en intensiv utveckling&lt;br&gt;av primärvården inleddes. Under hela 1980-talet strävade man efter att&lt;br&gt;bygga mindre vårdcentraler med högst 3-4 läkare. Följden blev att&lt;br&gt;mer än 60 % av vårdcentralerna i landet vid mitten av 1980-talet var&lt;br&gt;bemannade med 2-4 läkare. Vårdcentraler fanns vid denna tidpunkt i&lt;br&gt;landets alla kommuner. Sjukvården i hemmet expanderade kraftigt och&lt;br&gt;kunde i allt högre grad erbjuda sina tjänster dygnet runt, alla dagar i&lt;br&gt;veckan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efter regeringsuppdrag har Socialstyrelsen gjort s.k. primärvårdsupp-&lt;br&gt;följningar bl.a. åren 1986 respektive 1989 (PM 166/87 respektive SoS-&lt;br&gt;rapport 1990:35). Av dessa framgår att antalet inrättade allmänläkar-&lt;br&gt;tjänster nästan fördubblades under 1980-talet för att vid decenniets slut&lt;br&gt;uppgå till 2 946. Samtidigt ökade antalet inrättade distriktssköterske-&lt;br&gt;tjänster med drygt 44 % från 3 720 till 5 366. Ca 68 % av de inrättade&lt;br&gt;allmänläkarbefattningama var bemannade med läkare med specialist-&lt;br&gt;kompetens i allmänmedicin. Närmare en tredjedel av tjänsterna var&lt;br&gt;vakanta eller uppehölls av mer eller mindre tillfälliga vikarier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ar 1989 fanns det 810 vårdcentraler i de dåvarande 370 primärvårds-&lt;br&gt;områdena, vilket innebar i genomsnitt 10 370 invånare per vårdcentral.&lt;br&gt;Samtidigt fanns det inom primärvården 150 tjänster för andra specialist-&lt;br&gt;läkare än allmänläkare och dessutom 815 läkare under vidareutbildning&lt;br&gt;(allmäntjänstgöring, AT, och specialiseringstjänstgöring, ST).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet inrättade allmänläkar- respektive distriktssköterskebefattningar&lt;br&gt;i relation till befolkningen varierade kraftigt mellan olika delar av land-&lt;br&gt;et. Även om skillnaderna utjämnades något, främst under den andra&lt;br&gt;hälften av 1980-talet, var skillnaderna fortfarande avsevärda vid decen-&lt;br&gt;niets slut. I de områden där sjukvårdshuvudmännen hade förhållandevis&lt;br&gt;få inrättade allmänläkartjänster fanns dock fler privatpraktiserande läka-&lt;br&gt;re. Ett visst samband kan också urskiljas mellan det totala antalet läkar-&lt;br&gt;besök, dvs. både hos offentligt anställda och privatpraktiserande, samt&lt;br&gt;antalet inrättade distriktsskötersketjänster. Där antalet läkarbesök år&lt;br&gt;1989 låg under genomsnittet fanns i regel fler distriktssköterskor i rela-&lt;br&gt;tion till befolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under 1980-talet knöts även undersköterskor till primärvården, främst&lt;br&gt;för att bistå distriktssköterskorna i deras verksamhet. År 1989 fanns det&lt;br&gt;ca 6 800 undersköterskor och 1 500 biträden i öppen primärvård. Dess-&lt;br&gt;utom fanns det ca 130 skötare i psykiatrisk vård inom primärvården.&lt;br&gt;Även fler befattningar för sjukgymnaster och arbetsterapeuter inrättades&lt;br&gt;och uppgick i slutet av 1980-talet till ca 1 500 respektive 1 100 i primär-&lt;br&gt;vården inkl, de lokala sjukhemmen. Sammanlagt arbetade vid denna tid-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;punkt ungefar 43 200 personer i primärvården, varav 19 150 vid de&lt;br&gt;dåvarande 368 lokala sjukhemmen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots den positiva utvecklingen av primärvården under 1980-talet har&lt;br&gt;det varit svårt att uppfylla de ökade anspråken på den. Det har också&lt;br&gt;varit svårt att rekrytera läkare till denna verksamhet, framförallt inom&lt;br&gt;de glest bebyggda delarna av landet. En viss förbättring tycks dock ha&lt;br&gt;skett under senare år. I slutet av 1980-talet var emellertid uppemot en&lt;br&gt;tredjedel av de inrättade läkartjänsterna vakanta eller uppehölls av mer&lt;br&gt;eller mindre tillfälliga vikarier. Undersökningar har också visat att rela-&lt;br&gt;tivt många avbrutit sin vidareutbildning i allmänmedicin respektive läm-&lt;br&gt;nat sin yrkesverksamhet som distriktsläkare jämfört med andra speciali-&lt;br&gt;teter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt uppgifter från Socialstyrelsen fanns det ca 25 880 specialistbevis&lt;br&gt;utfärdade i landet per den 1 januari 1992, varav 4 570 i allmänmedicin.&lt;br&gt;Många av de specialistkompetenta läkarna har dock specialistbevis i mer&lt;br&gt;än en specialitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alla landsting hade vid utgången av 1980-talet anpassat sin admi-&lt;br&gt;nistrativa struktur till de riktlinjer som tidigare angivits om en fristående&lt;br&gt;primärvårdsorganisation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta innebär att primärvårdsverksamhetema hålls samman av en led-&lt;br&gt;ning med ansvar för alla de verksamheter som lokalt ingår i primärvår-&lt;br&gt;den. Primärvårdsområdena och vårdcentralernas betjäningsområden har&lt;br&gt;också anpassats till kommunernas gränser. I de större kommunerna har&lt;br&gt;primärvårdsområdena delats upp och i allmänhet anpassats efter kommu-&lt;br&gt;nernas indelning i socialdistrikt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I principprogrammet Hälso- och sjukvården inför 90-talet (HS 90)&lt;br&gt;sammanfattades primärvårdens uppgifter på följande sätt:&lt;br&gt;Primärvården skall&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- samordna de primära vårdgivarnas hälso- och sjukvårdsinsatser inom&lt;br&gt;primärvårdsområdet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- meddela basal sjukvård vid mottagningar (vårdcentraler), genom sjuk-&lt;br&gt;vård i hemmet och vid lokala sjukhem,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- svara för hembesök, förlängt öppethållande och hemtjänst för fler-&lt;br&gt;talet akut vårdsökande,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- svara för hälsovård för mödrar, barn och äldre samt särskilda hälso-&lt;br&gt;grupper,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- svara för företagshälsovårdsservice vid arbetsplatser där dessa inte&lt;br&gt;tillgodoses på annat sätt,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- svara för insamling, sammanställning och analys av lokala hälsodata&lt;br&gt;som grund för hela hälso- och sjukvårdsplaneringen, för prövningen&lt;br&gt;av behoven av förändrad inriktning av hälso- och sjukvården samt&lt;br&gt;som underlag för primärvårdens samverkan med andra samhällssekto-&lt;br&gt;rer,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- bedriva samhällsinriktade, allmänt inriktade och individinriktade före-&lt;br&gt;byggande åtgärder inom sitt primärvårdsområde samt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- svara för omvårdnad som i huvudsak betingas av medicinska skäl och&lt;br&gt;tillgodose lokala resurser för rehabilitering, eftervård och omvårdnad&lt;br&gt;i livets slutskede.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den m.m. redovisades denna HS 90:s syn på primärvårdens uppgifter,&lt;br&gt;och det framhölls att insatserna skulle ombesörjas av flera olika yrkeska-&lt;br&gt;tegorier. Vidare uttalades att allmänmedicin skulle utgöra den kliniska&lt;br&gt;kunskapsgrunden, men också att läkare med andra specialiteter kunde&lt;br&gt;finnas inom primärvården. I sammanhanget betonades vikten av att&lt;br&gt;själva organisationen utformades efter lokala förhållanden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Olika organisatoriska modeller för primärvården kan också urskiljas.&lt;br&gt;De försöksverksamheter som sedan mitten av 1980-talet varit möjliga att&lt;br&gt;driva inom hälso- och sjukvården har också bidragit till detta. I större&lt;br&gt;delen av landet är primärvården uppbyggd enligt HS 90:s intentioner.&lt;br&gt;Efter läkarsammansättningen kan två grupper urskiljas, dels en med i&lt;br&gt;huvudsak allmänläkare, dels en med mer eller mindre omfattande inslag&lt;br&gt;av andra specialister. Inom vissa områden, främst storstäder, förmedlas&lt;br&gt;en del av det primära vårdutbudet av privatpraktiker. Försök har ge-&lt;br&gt;nomförts med primärvård i kommunal regi genom entreprenad. Det&lt;br&gt;finns även erfarenheter av primärvård på privat entreprenad. Sedan den&lt;br&gt;1 januari 1992 pågår också försöksverksamhet med kommunalt huvud-&lt;br&gt;mannaansvar för primärvården i sex kommuner i landet. Vidare finns&lt;br&gt;exempel på s.k. kvartersakuter med övergångsformer till olika varianter&lt;br&gt;av husläkarsystem, som i regel innebär att befolkningen inom ett primär-&lt;br&gt;vårdsområde förtecknas hos en speciell läkare vid respektive vårdcent-&lt;br&gt;ral.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oavsett vilken eller vilka av dessa modeller som tillämpas i ett sjuk-&lt;br&gt;vårdsområde kompletteras detta primära vårdutbud av mer eller mindre&lt;br&gt;omfattande primär mottagningsverksamhet vid sjukhusen, av en under&lt;br&gt;1980-talet kraftigt utbyggd företagshälsovård samt av ett privatpraktiker-&lt;br&gt;utbud i varierande omfattning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Var och en av de olika organisatoriska modellerna för primärvårdens&lt;br&gt;uppbyggnad har sina för- och nackdelar vare sig de betraktas utifrån de&lt;br&gt;behov primärvården har att lösa, olika intressegruppers önskemål eller&lt;br&gt;kvalitetsaspekter m.m. Det är också naturligt att den service som skall&lt;br&gt;tillgodose människors behov utformas på skilda sätt efter lokala behov&lt;br&gt;och förutsättningar. Det primära hälso- och sjukvårdsutbudet kommer&lt;br&gt;därför med all sannolikhet att också fortsättningsvis uppvisa många&lt;br&gt;sinsemellan olika organisatoriska former. Även de ändrade förutsättning-&lt;br&gt;ar som numera gäller för landstingen och deras möjligheter att planera&lt;br&gt;primärvården talar för detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots riksdagens uttalade riktlinjer om en kraftfull utveckling av den&lt;br&gt;öppna vården och primärvården går huvuddelen av de samlade hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdskostnaderna fortfarande till sluten vård och läns- och re-&lt;br&gt;gionsjukvård. Av sjukvårdshuvudmännens bokslutsstatistik för år 1991&lt;br&gt;(LKELP 92, Bokslutsstatistik 1991, Ekonomi) framgår att 29 % av de&lt;br&gt;samlade kostnaderna avsåg primärvård, varav knappt hälften öppen&lt;br&gt;vård. Mer än två tredjedelar av kostnaderna användes således fortfaran-&lt;br&gt;de inom läns- och regionsjukvården, varav 7 % redovisades för öppen&lt;br&gt;somatisk vård och 2 % för öppen psykiatrisk vård. Fördelningen mellan&lt;br&gt;öppen respektive sluten vård var därmed 23 respektive 77 %. Nästan&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40 % av kostnaderna för den öppna vården avsåg vård inom läns- och&lt;br&gt;regionsjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En jämförelse med motsvarande uppgifter från år 1989 visar dessutom&lt;br&gt;att en mindre andel av de samlade bruttokostnadema för verksamheter&lt;br&gt;inom hälso- och sjukvården togs i anspråk för primärvården år 1991&lt;br&gt;jämfört med år 1989. En smärre förskjutning tycks vidare ha skett i&lt;br&gt;riktning mot en kostnadsmässigt större andel somatisk öppenvård inom&lt;br&gt;läns- och regionsjukvården. Samtidigt har den öppna primärvården&lt;br&gt;minskat sin andel av de samlade bruttokostnadema med ett par procent-&lt;br&gt;enheter. Den utveckling som var påtaglig under 1980-talet och som&lt;br&gt;innebar att primärvårdens resurser ökade i förhållande till läns- och&lt;br&gt;regionsjukvården tycks därmed ha stannat av.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagens revisorer har vid en granskning av den svenska hälso- och&lt;br&gt;sjukvården (Rapport 1990/91:4) bl.a. påtalat den sneda fördelningen av&lt;br&gt;resurser mellan läns- och regionsjukvård respektive primärvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid sidan av den offentliga vården bedrivs hälso- och sjukvård i privat&lt;br&gt;regi, t.ex. vid de enskilda sjukhemmen, av privatläkare, fritidspraktiker&lt;br&gt;och sjukgymnaster m.fl. Under 1980-talet ökade antalet besök hos pri-&lt;br&gt;vatläkare från ca 2,9 miljoner till 4,3 miljoner och antalet besök hos&lt;br&gt;fritidspraktiker från drygt 650 000 till drygt 700 000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I slutet av 1980-talet fanns det ca 2 250 verksamma privatläkare i lan-&lt;br&gt;det. 37 % av dem var verksamma inom Stockholms läns försäkrings-&lt;br&gt;kasseområde (sjukvårdsområde). Även Malmöhus län hade en hög an-&lt;br&gt;del, 12 %, medan norrlandslänen och några andra län med utpräglad&lt;br&gt;glesbygd hade en mycket liten andel av privatläkarna. De flesta privat-&lt;br&gt;praktiserande läkarna hade specialistkompetens i antingen invärtes sjuk-&lt;br&gt;domar, kirurgiska sjukdomar eller allmänmedicin. Många av de privat-&lt;br&gt;praktiserande läkarna hade dock inte denna verksamhet som sin huvud-&lt;br&gt;sakliga inkomstkälla. Ca 800 av dem tog emot fler än 2 000 besök per&lt;br&gt;år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.4 Aktuella utvecklingstendenser&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Primärvården har under snart 20 år varit föremål för diskussioner, pro-&lt;br&gt;gramskrifter och policyuttalanden. I Socialstyrelsens strukturutredning&lt;br&gt;Hälso- och sjukvård inför 80-talet (HS 80) skisserades tre nivåer i hälso-&lt;br&gt;och sjukvården. Primärvården skulle därvid utgöra den breda basen i&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdsutbudet. De övriga två nivåerna skulle kännetecknas&lt;br&gt;av en ökande specialisering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I HSL uttrycktes ett nytt hälsopolitiskt synsätt. Sjukvårdshuvudmännen&lt;br&gt;fick genom denna lag ett lagreglerat ansvar även för det sjukdomsföre-&lt;br&gt;byggande arbetet. HSL följdes upp av Socialdepartementet genom att ett&lt;br&gt;principprogram för den framtida hälso- och sjukvården inför 1990-talet&lt;br&gt;(HS 90) utarbetades. Trots den breda politiska uppslutningen kring de&lt;br&gt;mål som lades fast för primärvården i HS 90 har det dock, som jag&lt;br&gt;tidigare nämnt, varit svårt att förverkliga dem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutsättningarna för primärvården har också ändrats bl.a. till följd av&lt;br&gt;att kommunerna fr.o.m. den 1 januari 1992 fått ett mer samlat ansvar&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;för service och vård till äldre och handikappade. Även mer långtgående&lt;br&gt;förändringar prövas till följd av att kommunerna fr.o.m. den 1 januari&lt;br&gt;1992 enligt riksdagens beslut har möjlighet att med huvudmans ansvar&lt;br&gt;överta primärvården från landstingen (prop. 1990/91:121, bet. 1990/91:SoU21,&lt;br&gt;rskr. 1990/91:362).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare har försök med finansiell samordning mellan hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården och socialförsäkringen påböljats inom vissa områden i fem län.&lt;br&gt;Möjligheter för en sådan försöksverksamhet har tillskapats genom att&lt;br&gt;riksdagen under våren 1992 biföll regeringens förslag (prop. 1991/92:105,&lt;br&gt;bet. 1991/92:SfU17, rskr. 1991/92:347) om lokal försöksverksamhet med&lt;br&gt;finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård.&lt;br&gt;Den lag, som reglerar denna försöksverksamhet, trädde i kraft den&lt;br&gt;1 januari 1993. Syftet är att sammanföra resurser från de båda områdena&lt;br&gt;och därigenom skapa incitament för samordnade bedömningar och åt-&lt;br&gt;gärder som bidrar till förbättrad hälsa och minskad belastning på sam-&lt;br&gt;hällsekonomin. Även senare års riksdagsbeslut om rehabilitering respek-&lt;br&gt;tive företagshälsovårdens roll påverkar primärvårdens utveckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I landstingen pågår också ett omfattande förändringsarbete vad gäller&lt;br&gt;såväl hälso- och sjukvårdens innehåll och organisation som den politiska&lt;br&gt;styrningen. Allt fler uppgifter som tidigare utfördes inom länssjukvården&lt;br&gt;kan nu tas om hand inom primärvården. Nya arbetsformer inom rehabi-&lt;br&gt;literingsområdet införs. Tillgängligheten ökar genom att vårdcentralerna&lt;br&gt;har s.k. öppna mottagningar och förbättrar sin telefonservice. I samtliga&lt;br&gt;sex sjukvårdsregioner har beslut fattats om ett friare vårdsökande. Nya&lt;br&gt;ekonomiska styrsystem införs och nya driftformer prövas. En åtskillnad&lt;br&gt;görs mellan funktionerna beställare och utförare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera landsting har dessutom böljat införa eller har fattat beslut om att&lt;br&gt;införa ett husläkar-/familjeläkarsystem. Landstingsförbundet har redovi-&lt;br&gt;sat resultatet av en enkät från november 1991 i denna fråga. Tio sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmän hade vid denna tidpunkt fattat centrala beslut om att&lt;br&gt;införa ett husläkarsystem eller motsvarande och fyra av dem hade redan&lt;br&gt;i viss utsträckning husläkare vid en eller flera vårdcentraler. Ytterligare&lt;br&gt;sju huvudmän hade gett förvaltningen i uppdrag att utarbeta ett besluts-&lt;br&gt;underlag för att införa husläkare och ytterligare sju huvudmän uppgav&lt;br&gt;att frågan var under utredning. Vid årsskiftet 1992/93 hade 17 sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmän fattat beslut om att införa ett husläkarsystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;3. Överväganden och förslag&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;3.1 En husläkarreform genomförs i hela landet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i&lt;br&gt;den öppna vården skall ett husläkarsystem införas successivt i hela&lt;br&gt;landet fr.o.m. den 1 januari 1994 och vara fullt utbyggt vid ut-&lt;br&gt;gången av år 1995. Hela befolkningen skall senast vid denna tid-&lt;br&gt;punkt ha tillgång till och kunna välja sin egen husläkare. En be-&lt;br&gt;stämmelse om detta införs i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).&lt;br&gt;Denna kompletteras av en särskild lag om husläkare som innehåll-&lt;br&gt;er de närmare reglerna om husläkamas verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med husläkarreformen ändras bestämmelserna i 14 §&lt;br&gt;HSL på så sätt att bestämmelserna om chefsöverläkare inte skall&lt;br&gt;gälla husläkarverksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget i promemorian: Överensstämmer i princip med mitt för-&lt;br&gt;slag. I promemorian föreslås dock att ett husläkarsystem skall införas&lt;br&gt;successivt fr.o.m. den 1 januari 1993 och att detta regleras i en särskild&lt;br&gt;lag om husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: En klar majoritet bland remissinstanserna delar&lt;br&gt;uppfattningen att ett husläkarsystem bör införas för att förbättra tillgäng-&lt;br&gt;ligheten och kontinuiteten i den öppna vården. Flertalet sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;män instämmer i huvudsak i promemorians problembeskrivning, främst&lt;br&gt;vad gäller frågan om kontinuitet, och flera av dem har redan fattat be-&lt;br&gt;slut om att införa eller delvis infört ett husläkarsystem inom ramen för&lt;br&gt;nuvarande lagstiftning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet instämmer&lt;br&gt;i huvudsak i problembeskrivningen, men betonar att förhållandena varie-&lt;br&gt;rar betydligt inom landet. Även dessa organisationer är positiva till&lt;br&gt;husläkartanken som sådan, men har synpunkter på dess genomförande.&lt;br&gt;Bland övriga organisationer menar Försäkringskasseförbundet, LO,&lt;br&gt;TCO, SHSTF och PRO att den primärvård som finns i dag till stora&lt;br&gt;delar uppfyller de förväntningar som man kan ställa på den. Även om de&lt;br&gt;är positiva till ökad kontinuitet i vården anser de, i likhet med Sveriges&lt;br&gt;pensionärsförbund och Svenska Läkaresällskapet, att frågan bör hänskju-&lt;br&gt;tas till den tillsatta utredningen om hälso- och sjukvårdens organisation&lt;br&gt;och finansiering. Denna synpunkt delas av Socialstyrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges läkarförbund, Svenska Distriktsläkarföreningen och Svensk&lt;br&gt;förening för allmänmedicin instämmer i problembeskrivningen och anser&lt;br&gt;att en husläkarreform bör genomföras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bland remissinstanserna är det många som menar att den enskildes&lt;br&gt;möjlighet att välja en egen husläkare bör regleras i HSL och inte i en&lt;br&gt;särskild lag om husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: De flesta människor vill ha en stabil och var-&lt;br&gt;aktig kontakt med sina vårdgivare. Att träffa en läkare och ett vårdlag,&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;som vet vem man är och som man själv lärt känna, ger trygghet och&lt;br&gt;underlättar kontakten. Begreppet kontinuitet har också blivit en av mål-&lt;br&gt;sättningarna för primärvården. Begreppet är dock inte entydigt utan&lt;br&gt;används med olika nyanser i olika sammanhang. Med kontinuitet avses&lt;br&gt;kanske oftast att man får komma tillbaka till samma läkare för behand-&lt;br&gt;ling vid ett antal upprepade besök under en och samma vårdepisod. Men&lt;br&gt;det finns också en mer långsiktig kontinuitet som innebär att man som&lt;br&gt;enskild person har en över tiden fastare anknytning till en viss vårdgiva-&lt;br&gt;re, i detta sammanhang till en läkare. Det är då denne läkares uppgift att&lt;br&gt;se till att man som patient får den vård som man behöver, vare sig det&lt;br&gt;är läkaren i fråga själv eller någon annan vårdgivare som är bäst skickad&lt;br&gt;att ge vården och som konkret kommer att ge den. Denna form av konti-&lt;br&gt;nuitet är den bärande tanken i de hälso- och sjukvårdssystem som be-&lt;br&gt;tecknas som husläkar- eller familjeläkarsystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med kontinuitet i vården menas också att det inte skall uppstå några&lt;br&gt;onödiga avbrott i vården och behandlingen av en patient, även om en&lt;br&gt;adekvat behandling medför att patienten måste få sin vård av olika vård-&lt;br&gt;givare och på olika vårdnivåer. Kontinuitet i vården står i detta samman-&lt;br&gt;hang för en effektiv samverkan mellan olika personalkategorier och&lt;br&gt;mellan olika vårdnivåer för att på bästa sätt tillgodose en patients vård-&lt;br&gt;behov när insatser behövs från flera av det samlade vårdsystemets olika&lt;br&gt;delar. Att det funnits brister i denna kontinuitet kan hänföras till många&lt;br&gt;skilda faktorer. Det allvarliga vakansläget har haft speciellt stor betydel-&lt;br&gt;se i detta sammanhang. Detta har i sin tur hängt samman med de höga&lt;br&gt;ambitionerna i utbyggnaden av och den tidigare hårda konkurrensen om&lt;br&gt;läkararbetskraften mellan skilda vårdformer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan viktig förklaring har anknytning till primärvårdens roll som&lt;br&gt;utbildningsinstitution. Detta har nämligen medfört att en relativt stor del&lt;br&gt;av den samlade läkararbetskraften har haft korta perioder av verksamhet&lt;br&gt;vid en särskild primärvårdsenhet för att sedan fortsätta sin utbildning&lt;br&gt;inom andra delar av hälso- och sjukvården. Även de många arbetsupp-&lt;br&gt;gifter utöver mottagningsverksamhet som en läkare inom primärvården&lt;br&gt;har torde haft betydelse. Dessa förhållanden tillsammans med gällande&lt;br&gt;arbetstidsregler har lett till att det ofta saknats en fast replipunkt för den&lt;br&gt;enskilde i vårdsystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att förbättra situationen har HSL sedan den 1 juli 1991 komplette-&lt;br&gt;rats med en bestämmelse om att det vid enheter som leds av en chefs-&lt;br&gt;överläkare för varje patient skall utses en patientansvarig läkare (13 §).&lt;br&gt;Denne skall ha legitimation som läkare och bl.a. svara för att patienten&lt;br&gt;undersöks så att säker diagnos kan ställas och att patienten får den medi-&lt;br&gt;cinska vård och behandling som dennes tillstånd fordrar. Han skall ock-&lt;br&gt;så samordna undersöknings- och behandlingsåtgärdema, se till att&lt;br&gt;patienten informeras om sitt hälsotillstånd och tänkbara behandlingsåt-&lt;br&gt;gärder samt se till att patienten får en reell möjlighet att samråda om&lt;br&gt;och påverka vården och behandlingen (prop. 1989/90:81, bet.&lt;br&gt;1989/90:SoU24, rskr. 1989/90:313). Det har ännu inte varit möjligt att&lt;br&gt;utläsa några effekter för kontinuiteten till följd av denna reform.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör i sammanhanget påpekas att bestämmelserna om chefsöverlä-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kare och patientansvarig läkare endast gäller den offentliga hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Denna fråga berörs av Tillsynsutredningen i dess slutbe-&lt;br&gt;tänkande (SOU 1991:63). Tillsynsutredningen har dock inte föreslagit,&lt;br&gt;att det i lagstiftningen skall införas bestämmelser om ett samlat lednings-&lt;br&gt;ansvar i den enskilda hälso- och sjukvården, utan menar att frågan bör&lt;br&gt;tas upp i samband med den översyn av den enskilda vårdhemsstadgan,&lt;br&gt;som nyligen har påbörjats, och där en proposition planeras till hösten&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna om chefsöverläkare och patientansvarig läkare kom&lt;br&gt;till främst med tanke på den slutna vården. Dessa bestämmelser kommer&lt;br&gt;också att vara överflödiga inom husläkarverksamheten. En grundläggan-&lt;br&gt;de tanke i denna verksamhet är att ansvaret för patienten skall bli mera&lt;br&gt;entydigt än vad som är fallet i dag. Det ansvar enligt 13 § HSL, som&lt;br&gt;sedan den 1 juli 1991 åvilar den patientansvarige läkaren inom primär-&lt;br&gt;vården, om sådan är utsedd, kommer att övertas av husläkaren. Jag&lt;br&gt;återkommer till denna fråga i det följande (avsnitt 7.1).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målet för hälso- och sjukvården är enligt HSL en god hälsa och en&lt;br&gt;vård på lika villkor för hela befolkningen. Det grundläggande syftet med&lt;br&gt;förslaget om ett husläkarsystem är också att garantera alla en god hälso-&lt;br&gt;och sjukvård och stärka det grundläggande utbudet av hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård. Att inrätta ett husläkarsystem är alltså ett led, ett delmål, i arbetet&lt;br&gt;med att uppnå HSL:s mål. En god hälso- och sjukvård förutsätter att&lt;br&gt;befolkningen kan lita på att vården finns tillgänglig när man behöver den&lt;br&gt;och att man har tryggheten i en väl fungerande patient - läkarrelation.&lt;br&gt;Detta är särskilt viktigt för dem vilkas livssituation är sådan att de ofta&lt;br&gt;behöver det stöd och den hjälp som hälso- och sjukvården skall ge.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att varje enskild person har sin egen husläkare och i de flesta fall kan&lt;br&gt;få sin vård tillgodosedd av denne eller genom dennes förmedling ökar&lt;br&gt;förutsättningarna både för att, ur patientens synpunkt, få och att, ur&lt;br&gt;läkarens synpunkt, ge en god vård. Att vara igenkänd underlättar för&lt;br&gt;den enskilde att berätta om sina besvär och önskemål samt underlättar&lt;br&gt;för läkaren att tolka och ställa diagnos, uppmärksamma förändringar och&lt;br&gt;när så behövs förmedla kontakt med andra vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därutöver syftar husläkarreformen till ett bättre resursutnyttjande och&lt;br&gt;en geografisk utjämning av läkarinsatserna inom primärvården. Nästan&lt;br&gt;alla industrialiserade länder har en bättre utbyggd primärvård än Sveri-&lt;br&gt;ge. Riksdagens revisorer menade i sin tidigare nämnda rapport att detta&lt;br&gt;är förklaringen till att dessa länder ofta har lägre sjukvårdskostnader än&lt;br&gt;Sverige. I detta sammanhang vill jag dock påpeka att i de svenska sjuk-&lt;br&gt;vårdsutgifterna ingår fram till år 1992 utgifter för långtidsvård av äldre,&lt;br&gt;vilken i de flesta andra länder hänförs till den sociala sektom. Om dessa&lt;br&gt;utgifter inte räknades in skulle den svenska hälso- och sjukvårdens andel&lt;br&gt;av BNP år 1991 ligga drygt en procentenhet lägre än den som nu anges&lt;br&gt;och som uppgår till 8,8 %. Med hänsyn till att Sverige har världens&lt;br&gt;högsta andel äldre i befolkningen, västvärldens högsta kvinnliga för-&lt;br&gt;värvsfrekvens och en allmänt sett hög levnadsnivå kan nämnda BNP-&lt;br&gt;andel inte anses som omotiverat hög.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alltför mycket av den sjukvård som skulle kunna ges av allmänläkare&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;inom primärvården förmedlas i dag av läkare inom andra specialiteter,&lt;br&gt;som oftast är knutna till sjukhusen. Rätt vårdnivå för aktuella behov är&lt;br&gt;en grundförutsättning för en sund sjukvårdsekonomi. Jag utgår från att&lt;br&gt;en husläkarreform kommer att bidra till en bättre balans mellan primär-&lt;br&gt;vård respektive läns- och regionsjukvård och därmed ett effektivare&lt;br&gt;resursutnyttjande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen utfärdade i mars 1992 direktiv till en utredning om hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdens finansiering och organisation (dir. 1992:30), HSU 2000.&lt;br&gt;Utredningens uppgifter är dels att analysera och bedöma hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och&lt;br&gt;sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande sam-&lt;br&gt;hällsnivån. Dess överväganden skall grundas på en analys och värdering&lt;br&gt;av i första hand tre olika finansierings- och organisationsmodeller, en&lt;br&gt;reformerad landstingsmodell, en primärvårdsstyrd vård och en obligato-&lt;br&gt;risk sjukvårdsförsäkring. Utredningens arbete skall vara slutfört i mars&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1994. Oavsett vilken modell utredningen kan komma att förorda, kan ett&lt;br&gt;husläkarsystem, som organisationsform, inrymmas i den även om fi-&lt;br&gt;nansieringen i de olika modellerna skiljer sig åt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att hela befolkningen skall kunna ha tillgång till och fritt välja sin&lt;br&gt;egen husläkare måste detta garanteras i lag. Den utformning jag föreslår&lt;br&gt;av ett svenskt husläkarsystem innebär att frågan bör regleras såväl i&lt;br&gt;HSL som i en särskild lag om husläkare. Jag återkommer till detta i det&lt;br&gt;följande (avsnitten 6 och 7).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.2 Grundläggande drag i husläkarreformen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Fyra grundförutsättningar bör gälla när hus-&lt;br&gt;läkarreformen genomförs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Ingen förändring skall ske av det övergripande finansierings-&lt;br&gt;systemet för hälso- och sjukvården i samband med att husläkar-&lt;br&gt;reformen införs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Landets invånare skall fritt kunna välja sin husläkare bland dem&lt;br&gt;som är verksamma som sådana.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Husläkaråtagandets omfattning skall kunna variera efter lokala&lt;br&gt;behov och förutsättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- De blivande husläkama skall i princip själva kunna välja drift-&lt;br&gt;form för verksamheten. Detta underlättas av att fri etablering&lt;br&gt;införs för dem som uppfyller kompetenskraven på en husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bedömningen i promemorian: Överensstämmer med min.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som är positiva till en&lt;br&gt;husläkarreform för att främja kontinuiteten och tillgängligheten i den&lt;br&gt;öppna vården är också positiva till att den enskilde fritt skall få välja sin&lt;br&gt;husläkare. I vissa fall menar man dock att detta bör ske inom ett begrän-&lt;br&gt;sat geografiskt område. En majoritet är också emot eller tveksamma till&lt;br&gt;att husläkama skall ha rätt att fritt etablera sig på grundval av ett grund-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;åtagande enligt promemorians förslag. Remissinstansernas inställning i&lt;br&gt;dessa frågor redovisas närmare i det följande (avsnitten 3.3.1 och&lt;br&gt;3.6.3).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En stor majoritet av remissinstanserna framhåller vidare betydelsen av&lt;br&gt;det kommunala självbestämmandet och att husläkarsystemet måste kunna&lt;br&gt;variera efter de lokala behoven och förutsättningarna. Man pekar i detta&lt;br&gt;sammanhang bl.a. på att det grundåtagande som presenteras i promemo-&lt;br&gt;rian riskerar att inverka menligt på en redan i dag välfungerande primär-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Ett husläkarsystem kan utformas, styras&lt;br&gt;och finansieras på flera olika sätt. Det kan också ses ur flera perspektiv,&lt;br&gt;befolkningens, läkarens och finansiärens. Det system som jag föreslår&lt;br&gt;följer inte något redan existerande system. Min strävan har varit att ta&lt;br&gt;tillvara erfarenheter, både internationella och inhemska sådana, och&lt;br&gt;anpassa dessa till den svenska utvecklingen och här rådande förutsätt-&lt;br&gt;ningar. Jag har också tagit hänsyn till remissinstansernas yttranden.&lt;br&gt;Husläkarsystemet skall i detta sammanhang ses som en vidareutveckling&lt;br&gt;av läkarverksamheten inom primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Någon förändring av det övergripande finansieringssystemet för hälso-&lt;br&gt;och sjukvården föreslås inte i samband med husläkarreformen. Detta&lt;br&gt;innebär att husläkarverksamheten, som är en del av primärvården, fi-&lt;br&gt;nansieras av landstingen och de landstingsfria kommunerna. I de kom-&lt;br&gt;muner där försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för&lt;br&gt;primärvården bedrivs, är det dessa kommuner som skall finansiera hus-&lt;br&gt;läkarverksamheten. För att dels underlätta reformens genomförande,&lt;br&gt;dels säkerställa att verksamheten har en hög och jämn kvalitet i hela&lt;br&gt;landet finns dock skäl att under den första treårsperioden tillföra vissa&lt;br&gt;begränsade resurser från statens sida. Dessa statliga övergångsåtgärder&lt;br&gt;återkommer jag till senare (avsnitt 4.3).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Befolkningens valfrihet spelar en central roll vid utformandet av hus-&lt;br&gt;läkarsystemet. Det ligger ett stort värde i att den enskilde själv kan&lt;br&gt;bestämma vem han vill vända sig till i frågor som rör hälsan. Denna&lt;br&gt;kontakt kräver av naturliga skäl en relation som från båda sidor är mer&lt;br&gt;förtroendefull än vad som gäller för många andra möten i livet. Därför&lt;br&gt;skall den enskilde kunna välja sin läkare. Ingen annan enskild åtgärd&lt;br&gt;torde i detta sammanhang bättre än ökad valfrihet kunna bidra till ett&lt;br&gt;gott förhållande dem emellan. Det faktum att den enskilde vet att han&lt;br&gt;kan välja en annan läkare är i detta sammanhang lika viktigt som att&lt;br&gt;läkaren känner att han har den enskildes förtroende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdresultatet gynnas inte bara genom att relationen mellan läkare och&lt;br&gt;patient förbättras. Också kvaliteten på behandlingarna torde ha mycket&lt;br&gt;att vinna på att husläkama konkurrerar om patienterna. Den enskildes&lt;br&gt;rätt att byta läkare blir en drivkraft för att uppnå hög kvalitet i vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De geografiska och befolkningsmässiga förutsättningarna för att erbju-&lt;br&gt;da befolkningen service och vård skiftar i hög grad inom landet. För att&lt;br&gt;en god hälso- och sjukvård skall kunna erbjudas alla invånare måste det&lt;br&gt;finns utrymme för att organisera och utforma hälso- och sjukvården efter&lt;br&gt;lokala behov och förutsättningar. Den nuvarande HSL ger också sjuk-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vårdshuvudmännen stor frihet att planera och organisera hälso- och&lt;br&gt;sjukvården på det sätt man finner bäst gagna befolkningen i respektive&lt;br&gt;sjukvårdsdistrikt. Det råder även stor politisk enighet om det kommuna-&lt;br&gt;la självbestämmandet såsom det kommer till uttryck i kommunallagstift-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag är angelägen om att så långt möjligt bibehålla möjligheterna att&lt;br&gt;lokalt styra och utforma den öppna vården efter lokala förutsättningar&lt;br&gt;och med hänsyn till det kommunala sjävbestämmandet. En hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdsorganisation som tillgodoser befolkningens behov av en god&lt;br&gt;hälso- och sjukvård på lika villkor kan utformas på olika sätt. Skilda&lt;br&gt;organisatoriska lösningar, inkl, variationer i husläkarsystemet, kan be-&lt;br&gt;hövas för att de skall kunna fungera bra med hänsyn till skilda lokala&lt;br&gt;behov och förutsättningar. Detta innebär bl.a. att sjukvårdshuvudmännen&lt;br&gt;bör ha möjlighet att dels i viss utsträckning kunna besluta om husläkar-&lt;br&gt;åtagandets omfattning i sina respektive sjukvårdsområden, dels genom&lt;br&gt;tilläggsavtal komma överens med husläkama om ett vidare husläkaråtag-&lt;br&gt;ande än det som regleras i lag eller det som huvudmännen beslutat om i&lt;br&gt;enlighet med lagstiftningen. Jag återkommer till dessa frågor i det följ-&lt;br&gt;ande (avsnitten 3.3.2 och 3.3.3).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukvårdshuvudmännen skall således enligt HSL planera sin hälso- och&lt;br&gt;sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov. Planeringen skall&lt;br&gt;även avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstinget&lt;br&gt;eller kommunen. Trots att antalet privata vårdgivare har ökat under de&lt;br&gt;senaste åren är andelen fortfarande relativt låg. Det kan, såväl ur be-&lt;br&gt;folkningens som vårdpersonalens perspektiv, finnas ett stort intresse av&lt;br&gt;att öka valfriheten genom att fler privata vårdgivare etablerar sig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I regeringsförklaringen uttalade regeringen sin avsikt att främja en ut-&lt;br&gt;veckling som gör det möjligt för alla att få en egen, fritt vald husläkare&lt;br&gt;liksom sin avsikt att successivt införa fri etableringsrätt för läkare. Det&lt;br&gt;gäller då att finna system som dels gör det möjligt för sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen att leva upp till sitt planeringsansvar, dels garanterar de privata&lt;br&gt;verksamheterna en möjlighet att bedriva sin verksamhet på samma vill-&lt;br&gt;kor som de offentligt verksamma. Det offentliga måste också ha en reell&lt;br&gt;möjlighet att kontrollera hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I det system för husläkares etablering som jag i det följande kommer&lt;br&gt;att föreslå har jag försökt att balansera de olika krafter som kan finnas i&lt;br&gt;systemet och som accentueras av att sjukvårdshuvudmännen såväl är&lt;br&gt;systemets finansiärer som de största producenterna - åtminstone i ett&lt;br&gt;kortare tidsperspektiv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De privata husläkama garanteras i lag möjlighet att etablera sig om de&lt;br&gt;har viss kompetens och är villiga att arbeta efter det åtagande som hu-&lt;br&gt;vudmannen fastställer. Stor vikt läggs vid producent- och konkurrens-&lt;br&gt;neutralitet, vilket bl.a. föreslås följas av en central parlamentariskt sam-&lt;br&gt;mansatt husläkardelegation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I syfte att kunna fullgöra sitt planeringsansvar ges sjukvårdshuvudman-&lt;br&gt;nen bl.a. möjlighet att fastställa husläkarens åtagande och hur samverkan&lt;br&gt;med hälso- och sjukvården i övrigt skall ske. Den privata vårdgivare&lt;br&gt;som vill starta en husläkarverksamhet skall också anmäla detta till sjuk-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vårdshuvudmannen senast sex månader innen verksamheten beräknas&lt;br&gt;påbörjas. På motsvarande sätt skall husläkaren meddela huvudmannen&lt;br&gt;att han avser att förändra antalet personer, som han vill ha förtecknade&lt;br&gt;på sin lista, eller upphöra med sin verksamhet minst sex månader i&lt;br&gt;förväg. Detsamma gäller när verksamheten flyttas utanför sjukvårdsom-&lt;br&gt;rådet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att få en god hälso- och sjukvård i hela landet krävs att befolk-&lt;br&gt;ningen har tillgång till läkarinsatser oavsett bostadsort. Jag kommer&lt;br&gt;senare att föreslå att vaije husläkare skall - om inte husläkaren och sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmannen kommer överens om annat - ha ett visst minsta antal&lt;br&gt;personer på sin förteckning. Detta dels för att borga för att husläkar-&lt;br&gt;verksamheten skall vara av god kvalitet, dels för att antalet läkare skall&lt;br&gt;fördelas jämnt över landet. En jämn läkarfördelning över landet under-&lt;br&gt;stödjs ytterligare av mitt förslag om att merparten av husläkarens ersätt-&lt;br&gt;ning lämnas med ett fast belopp per individ på läkarens förteckning. För&lt;br&gt;att trygga sin försöijning måste läkarna således etablera sig där befolk-&lt;br&gt;ningen finns. En överetablering i t.ex. storstäderna skulle med detta&lt;br&gt;ersättningssystem innebära kraftigt sänkta lönenivåer för de aktuella&lt;br&gt;läkarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag anser vidare att det är sjukvårdshuvudmännen som skall fastställa&lt;br&gt;ersättningsnivåerna. Dessa får då också möjlighet att differentiera ersätt-&lt;br&gt;ningsnivåerna till följd av olika kostnadsnivåer i landet, men också för&lt;br&gt;att aktivt kunna använda skilda ersättningar i olika delar av landet eller&lt;br&gt;inom ett sjukvårdsområde för att kunna attrahera husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattningsvis anser jag att de regler för husläkares etablering,&lt;br&gt;som jag senare kommer att föreslå, väl tillgodoser såväl kraven på öka-&lt;br&gt;de möjligheter för privata vårdgivare att etablera sig som sjukvårdshu-&lt;br&gt;vudmännens möjlighet att planera sin verksamhet och ha kostnadskon-&lt;br&gt;troll över densamma.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.3 Husläkarfunktionen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.3.1 Verksamhetens innehåll och omfattning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Vissa minimikrav måste ställas på en verksamhet&lt;br&gt;för att den skall kunna betecknas som en husläkarverksamhet.&lt;br&gt;Dessa husläkamas huvuduppgifter fastställs i lag. Därutöver skall&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmannen kunna fastställa ett husläkaråtagande inom&lt;br&gt;sitt sjukvårdsområde - eller del av detta - som också innefattar&lt;br&gt;läkarinsatser inom övrig primärvård och skyldighet att tillhanda-&lt;br&gt;hålla insatser av distriktssköterska. Även denna möjlighet fast-&lt;br&gt;ställs i lag liksom sjukvårdshuvudmännens rätt att bestämma att&lt;br&gt;husläkama skall rapportera till sjukvårdshuvudmännen om sin&lt;br&gt;verksamhet och att de skall samverka med andra inom vård- och&lt;br&gt;rehabiliteringsområdet. Ett sådant utvidgat åtagande skall i princip&lt;br&gt;omfatta alla husläkare inom området oavsett driftform.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En husläkares verksamhet skall omfatta minst 1 000 personer&lt;br&gt;och högst 3 000 personer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget i promemorian: Överensstämmer delvis med mitt förslag,&lt;br&gt;nämligen att ett grundåtagande för husläkarverksamheten skall fastställas&lt;br&gt;i lag. Grundåtagandet motsvarar de minimikrav som skall gälla för att&lt;br&gt;en verksamhet skall kunna betraktas som husläkarverksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: 16 remissinstanser, varav sex landsting, instäm-&lt;br&gt;mer i promemorians förslag om ett grundåtagande. Knappt hälften av&lt;br&gt;dessa vill emellertid se en utvidgning av detta åtagande i någon form,&lt;br&gt;t.ex. områdesansvar, distriktssköterskeverksamheten, rehabilitering och&lt;br&gt;ansvar för patienter med många problem. 26 remissinstanser anser inte&lt;br&gt;att ett grundåtagande skall regleras i lag utan hänvisar till att det bör&lt;br&gt;vara sjukvårdshuvudmannens sak att bestämma åtagandets omfattning.&lt;br&gt;Flera remissinstanser har också påtalat att grundåtagandet inskränker&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännens möjligheter att leva upp till det ansvar de åläggs&lt;br&gt;enligt HSL bl.a. vad gäller läkarinsatser inom barn- och mödrahälso-&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några landsting delar uttryckligen förslaget om att en husläkare måste&lt;br&gt;ansluta minst 1 000 personer för att få fortsätta sin verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: För att en verksamhet skall kunna betraktas&lt;br&gt;som en husläkarverksamhet måste vissa minimikrav ställas på den. Detta&lt;br&gt;är angeläget inte minst ur befolkningens synpunkt bl.a. för att den skall&lt;br&gt;kunna veta vad det är som man som enskild person minst har rätt att&lt;br&gt;förvänta sig av sin husläkare och vilka krav man kan ställa. Därutöver&lt;br&gt;finns det skäl att ge sjukvårdshuvudmännen möjligheter att påverka&lt;br&gt;husläkaråtagandet för att de skall kunna leva upp till det ansvar de å-&lt;br&gt;läggs enligt HSL och utforma verksamheten efter lokala behov och för-&lt;br&gt;utsättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Grundåtagandet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De minimikrav som skall gälla för en husläkarverksamhet bör preciseras&lt;br&gt;på central nivå och gälla över hela landet. Dessa uppgifter bör dock&lt;br&gt;begränsas till de mest grundläggande funktionerna för en väl fungerande&lt;br&gt;relation mellan patient och läkare för att lämna utrymme för lokala&lt;br&gt;variationer i husläkaråtagandet. De uppgifter som ett husläkaråtagande&lt;br&gt;minst måste omfatta för att en husläkarverksamhet skall anses föreligga&lt;br&gt;bör regleras i lag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett husläkaråtagande skall minst omfatta mottagningsverksamhet, hem-&lt;br&gt;besök, jour, råd och förebyggande insatser till enskilda samt samverkan&lt;br&gt;med andra service- och vårdgivare. Husläkaren skall dessutom med-&lt;br&gt;verka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas samt&lt;br&gt;rapportera om lokala hälsoproblem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta innebär bl.a. att husläkaren inom ramen för grundåtagandet skall&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- utreda, behandla och kontrollera sjukdomar samt behandla skador,&lt;br&gt;som inte kräver sjukhusvård. Om patientens tillstånd kräver det skall&lt;br&gt;uppgifterna utföras i patientens hem. Den person som väljer en hus-&lt;br&gt;läkare långt från sin bostadsort måste dock vara beredd att avstå från&lt;br&gt;möjligheten till hembesök,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- ha ett dygnet runt-ansvar för att den enskilde vid behov kan nå en&lt;br&gt;läkare,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- hjälpa den enskilde att få sådan vård och behandling, t.ex. omvård-&lt;br&gt;nad, hälsoråd, rehabiliteringsåtgärder eller annan specialistvård som&lt;br&gt;husläkaren själv inte kan erbjuda,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- utfärda intyg såsom vårdintyg och dödsbevis,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- bedriva sådant individuellt förebyggande arbete som naturligt ingår i&lt;br&gt;patientkontaktema,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- samordna de medicinska åtgärder hans patienter är i behov av och&lt;br&gt;fungera som individens medicinska rådgivare,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- samverka med andra vårdaktörer liksom med arbetsplatser, skolor,&lt;br&gt;myndigheter etc. när det är av betydelse för den enskilde patienten&lt;br&gt;och befolkningens hälsa,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- medverka till att den egna verksamheten följs upp såväl kvalitativt&lt;br&gt;som kvantitativt,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- medverka till att informera andra aktörer om lokala hälsoproblem och&lt;br&gt;risker i miljön samt till berörd huvudman lämna sådana uppgifter om&lt;br&gt;verksamheten som behövs för den epidemiologiska bevakningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett husläkaråtagande enligt sjukvårdshuvudmännens beslut&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården är stadd i snabb utveckling. Merparten av sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen har redan börjat planera för - eller i vissa fall redan påbörjat -&lt;br&gt;en husläkarverksamhet. De lokala förutsättningarna för att erbjuda en&lt;br&gt;god hälso- och sjukvård är dock mycket olika över landet som helhet&lt;br&gt;och även inom ett sjukvårdsområde, varför den samlade primärvården,&lt;br&gt;såväl verksamhetsmässigt som organisatoriskt, har olika utformning i&lt;br&gt;skilda delar av landet. För att den pågående utvecklingen av primärvår-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 Riksdagen 1992193. 1 samt. Nr 160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;den skall kunna fortgå är det angeläget att huvudmännens samlade plane-&lt;br&gt;ringsansvar säkerställs även i samband med husläkarreformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukvårdshuvudmännen skall därför enligt min mening ha möjligheter&lt;br&gt;att fastställa ett vidgat husläkaråtagande utöver det s.k. grundåtagandet.&lt;br&gt;Ett sådant vidgat åtagande kan omfatta alla de läkarinsatser som i dag&lt;br&gt;förekommer inom primärvårdens verksamhetsområde samt skyldighet att&lt;br&gt;tillhandahålla insatser av distrikssköterska.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den förebyggande vården var ursprungligen inte lagreglerad, vilket&lt;br&gt;dock skedde i samband med tillkomsten av den nuvarande hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen. Trots det hade sjukvårdshuvudmännen på frivillig basis&lt;br&gt;redan i början av 1980-talet byggt upp en omfattande och uppskattad&lt;br&gt;hälsovårdsverksamhet, bl.a. mödrahälsovård, barnhälsovård och vissa&lt;br&gt;riktade hälsoundersökningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården m.m. redovisade regeringen sin syn på inriktningen och utveck-&lt;br&gt;lingen av hälso- och sjukvården med särskild tonvikt på förebyggande&lt;br&gt;insatser. En ändring i HSL föreslogs med innebörden att som ett särskilt&lt;br&gt;krav på en god hälso- och sjukvård skall gälla att vården inriktas på att&lt;br&gt;förebygga ohälsa samt att kraven på en god hälso- och sjukvård skall&lt;br&gt;avse all hälso- och sjukvård - inte bara den som drivs av landstingen.&lt;br&gt;Förslagen till ändringar i HSL och vad som anfördes om riktlinjer för&lt;br&gt;primärvården godkändes av riksdagen (bet. 1984/85:SoU28, rskr.&lt;br&gt;1984/85:400). Sjukvårdshuvudmännens vårdansvar omfattar därmed&lt;br&gt;såväl förebyggande vård som sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Större delen av det förebyggande arbetet bärs upp av andra yrkesgrup-&lt;br&gt;per än läkarna, såsom distriktssköterskor, bamsjuksköterskor och barn-&lt;br&gt;morskor. Detta beror självfallet främst på den kompetens dessa yrkes-&lt;br&gt;grupper har för ett sådant arbete, men också till viss del på den ständiga&lt;br&gt;läkarbrist som präglade primärvården under 1970- och 1980-talen. Den-&lt;br&gt;na läkarbrist ledde till att allt fler arbetsuppgifter delegerades till andra&lt;br&gt;yrkesgrupper. Erfarenheterna av detta delegationsförfarande har i regel&lt;br&gt;varit mycket goda och någon återgång till läkarvård är i flertalet fall inte&lt;br&gt;motiverad. Vissa insatser inom bl.a. bam- och mödrahälsovården kräver&lt;br&gt;dock läkarkompetens och därmed medverkan av läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därutöver kan läkarinsatser vid hälsoupplysningsaktiviteter, epidemio-&lt;br&gt;logisk övervakning, vård vid kriminalvårdsanstalter m.m. komma i&lt;br&gt;fråga. I glesbygden, där avståndet till närmaste sjukhus kan vara mycket&lt;br&gt;stort, förekommer det också att man på vissa sjukhem har akutplatser&lt;br&gt;för att till viss del kunna tillgodose behovet av sluten vård. Dessa sjuk-&lt;br&gt;hemsplatser ingår i sjukvårdshuvudmännens ansvarsområde även efter&lt;br&gt;det att Adelreformen genomförts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening är det angeläget att sjukvårdshuvudmännen ges&lt;br&gt;möjligheter att garantera befolkningen läkarinsatser även inom dessa&lt;br&gt;områden i den mån de ingår i den nuvarande primärvårdsorganisationen&lt;br&gt;genom att fastställa ett vidare husläkaråtagande än grundåtagandet. Detta&lt;br&gt;är speciellt angeläget i de glest bebyggda delarna av vårt land, där till-&lt;br&gt;gången till läkare är betydligt mindre än i de tättbefolkade delarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En fråga som väckt mycket diskussion och uppmärksamhet är huruvida&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;disktriktssköterskeverksamheten skall ingå som en integrerad del av&lt;br&gt;husläkarverksamheten eller ej. Det finns förespråkare för båda uppfatt-&lt;br&gt;ningarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Distriktssköterskan har en mycket viktig funktion bl.a. inom hemsjuk-&lt;br&gt;vården. Hembesök av distriktssköterskan kan initieras av sjukhus, pati-&lt;br&gt;enter och anhöriga. Hon tar t.ex. själv eller i samverkan med andra&lt;br&gt;vårdgivare ställning till patientens behov av vissa hjälpmedel, behov av&lt;br&gt;dagsjukvård, rehabilitering eller behov av annan medicinsk behandling&lt;br&gt;och lämplig vårdnivå för den.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Distriktssköterskans mottagningsarbete omfattar bl.a. sjukvårdande be-&lt;br&gt;handlingar, där hon själv bedömer behandlingsåtgärd, diagnostisering av&lt;br&gt;och rådgivning vid olika barnsjukdomar samt individ- och grupprelate-&lt;br&gt;rad hälsovård för vuxna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom barnhälsovården har en successiv förändring av personalsamman-&lt;br&gt;sättningen skett från yrkeskategorier med särskild bamkompetens -&lt;br&gt;bamsjuksköterskor och barnläkare - mot yrkeskategorier med mera&lt;br&gt;generell kompetens - distriktssköterskor och allmänläkare. Detta innebär&lt;br&gt;bl.a. att distriktssköterskorna numera i stor utsträckning ansvarar för&lt;br&gt;barnhälsovården för åldersgrupperna 0 - 7 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Distriktssköterskans verksamhetsinriktning kan variera dels till följd av&lt;br&gt;hur barnhälsovården är organiserad i olika sjukvårdsområden, dels till&lt;br&gt;följd av den s.k. Adelreformen. Detta är alltså variationer som förekom-&lt;br&gt;mer redan i dag och har inte någon anknytning till husläkarreformen i&lt;br&gt;sig. Jag vill i detta sammanhang understryka vikten av att den öppna&lt;br&gt;vården på primärvårdsnivå får en ändamålsenlig organisation, där skilda&lt;br&gt;personalgrupper kan använda sin kunskap och kompetens så effektivt&lt;br&gt;som möjligt. Det bör därför finnas utrymme för sjukvårdshuvudmännen&lt;br&gt;och berörda personalgrupper att, liksom nu, utforma denna vård efter&lt;br&gt;lokala behov och förutsättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att sjukvårdshuvudmännen även skall kunna tillgodose befolkning-&lt;br&gt;ens behov av distriktssköterskeinsatser liksom den enskildes behov av&lt;br&gt;läkarinsatser av de slag jag tidigare nämnt, anser jag att sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen skall kunna fastställa ett vidare husläkaråtagande inom sitt sjuk-&lt;br&gt;vårdsområde - eller del av detta. Denna möjlighet bör lagregleras lik-&lt;br&gt;som sjukvårdshuvudmännens rätt att besluta om husläkamas rapporte-&lt;br&gt;ringar och samverkan med andra inom vård- och rehabiliteringsområde-&lt;br&gt;na. Ett sådant utvidgat åtagande, som kan innefatta alla eller någon av&lt;br&gt;de angivna verksamheterna, föreslås gälla för i princip alla husläkare&lt;br&gt;som är verksamma inom aktuellt område oavsett driftform och främst&lt;br&gt;avse de personer som är förtecknade hos respektive husläkare. Olika&lt;br&gt;förhållanden, organisatoriska, kompetensmässiga eller geografiska m.m.&lt;br&gt;kan dock göra en annan ordning nödvändig i det enskilda fallet. Berörda&lt;br&gt;husläkare och sjukvårdshuvudmän bör därför kunna komma överens om&lt;br&gt;hur det utvidgade åtagandet kan fördelas mellan olika husläkare. Vid en&lt;br&gt;husläkarmottagning med flera läkare kan det t.ex. vara lämpligt att en av&lt;br&gt;dem svarar för läkarinsatserna inom mödravården medan någon eller&lt;br&gt;några andra har till uppgift att tillgodose motsvarande insatser inom&lt;br&gt;barnhälsovården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I en husläkares grundåtagande ingår kravet på att han skall redovisa&lt;br&gt;sin verksamhet och samverka med andra service- och vårdgivare. Även&lt;br&gt;när det gäller de uppgifter som sjukvårdshuvudmannen kan besluta skall&lt;br&gt;ingå i husläkarverksamheten, dvs. vid ett s.k. utvidgat åtagande, skall&lt;br&gt;husläkama ha skyldighet att rapportera även dessa delar av verksam-&lt;br&gt;heten och samverka med andra vårdaktörer. Sjukvårdshuvudmännens&lt;br&gt;rätt att bestämma att husläkama skall rapportera om sin verksamhet och&lt;br&gt;att de skall samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdena&lt;br&gt;bör enligt min mening lagförtas. Besluten kan t.ex. gälla vilka uppgifter&lt;br&gt;som skall rapporteras och formera för samverkan. Till det sistnämnda&lt;br&gt;återkommer jag i det följande (avsnitt 3.7).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill i detta sammanhang framhålla att de områden för vilka sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen fastställer ett vidare husläkaråtagande än grundåta-&lt;br&gt;gandet inte bör vara alltför små. Avsikten är inte att huvudmannen i&lt;br&gt;princip skulle kunna ange ett åtagande för respektive husläkarverksam-&lt;br&gt;het/-etablering. Däremot kan de lokala behoven och förutsättningarna&lt;br&gt;innebära att en typ av åtagande kan behöva fastställas för t.ex. de mera&lt;br&gt;glest bebyggda delarna av ett sjukvårdsområde och ett annat i de större&lt;br&gt;tätorterna eller efter andra indelningsgrunder som sjukvårdshuvudmän-&lt;br&gt;nen finner ändamålsenliga. Primärvårdens nuvarande verksamhetsinne-&lt;br&gt;håll och organisation kommer sannolikt att påverka detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vilket husläkaråtagande som gäller för hela eller respektive delar av&lt;br&gt;ett sjukvårdsområde skall också vara fastställt av sjukvårdshuvudmannen&lt;br&gt;innan husläkarsystemet inrättas och finnas klart och tydligt dokumente-&lt;br&gt;rat. En sådan dokumentation bör offentliggöras och den som är intresse-&lt;br&gt;rad av att etablera sig som husläkare i ett visst område skall via sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmannen på ett enkelt sätt kunna få del av de villkor som&lt;br&gt;gäller för en etablering i det aktuella området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den närmare innebörden av husläkaråtagandet bör preciseras och för-&lt;br&gt;tydligas av sjukvårdshuvudmännen i samråd verksamhetsföreträdarna&lt;br&gt;bl.a. genom att de formulerar mål och riktlinjer för verksamheten.&lt;br&gt;Socialstyrelsen bör också ge ut allmänna råd om detta. I detta samman-&lt;br&gt;hang bör bl.a. husläkamas samverkan med distriktssköterskor uppmärk-&lt;br&gt;sammas vad gäller hemsjukvård och vård i livets slutskede oavsett om&lt;br&gt;distriktssköterskeinsatsema ingår i husläkaråtagandet eller ej. Som en&lt;br&gt;följd av Ädelreformen har också redan i dag många distriktssköterskor&lt;br&gt;och undersköterskor en annan organisatorisk tillhörighet än de nuvaran-&lt;br&gt;de distriktsläkarna och de blivande husläkama genom att hemsjukvården&lt;br&gt;helt eller delvis överförts från landstingen till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oavsett vilka organisatoriska lösningar som i praktiken kommer att bli&lt;br&gt;aktuella vill jag dock framhålla de fördelar som finns med att husläkare&lt;br&gt;och distriktssköterskor är lokalmässigt integrerade. Detta underlättar ett&lt;br&gt;nära samarbete och ger möjlighet att i det närmaste dagligen utbyta&lt;br&gt;erfarenheter och vid behov förmedla information om enskilda personers&lt;br&gt;hälsotillstånd. Genom att distriktssköterskan är utbildad i och har kun-&lt;br&gt;skap om preventivt arbete får de personer, som husläkaren har ansvar&lt;br&gt;för, även del av det kvalificerade förebyggande arbete dessa sjuksköter-&lt;br&gt;skor utför. Den utveckling mot teamarbete som skett inom primärvården&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;36&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- och som på sina håll kommit mycket långt - anses ha haft positiva ef-&lt;br&gt;fekter för såväl patienter som berörda personalgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Men jag vill också påpeka att distriktssköterskor och distriktsläkare i&lt;br&gt;den nuvarande primärvårdsorganisationen har ett gott samarbete, även&lt;br&gt;om man inte alltid har gemensamma lokaler. Många distriktssköterskor&lt;br&gt;är också vana vid att samarbeta med olika privatläkare. Detta samarbete&lt;br&gt;bör vidareutvecklas och fördjupas, och relationen mellan husläkaren och&lt;br&gt;distriktssköterskan skall vara oberoende av i vilken form husläkaren har&lt;br&gt;valt att etablera sig. Självfallet måste också samarbetet ske med iakta-&lt;br&gt;gande av de tystnadsplikts- och sekretessregler som gäller. I dag sker&lt;br&gt;ofta samarbetet mellan de privatpraktiserande läkarna och distrikts-&lt;br&gt;sköterskorna informellt och genom patientens förmedling, antingen på&lt;br&gt;hans eget intitiativ eller på uppmaning från distriktssköterskan eller&lt;br&gt;läkaren. I vissa fall förekommer också ett remissförfarande. På motsva-&lt;br&gt;rande sätt kan kontakter mellan läkare, distriktssköterskor och andra&lt;br&gt;personalgrupper ske även inom den framtida primärvården, där patienten&lt;br&gt;sannolikt kommer att spela en än mer aktiv roll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är angeläget att målen och riktlinjerna även omfattar husläkarens&lt;br&gt;tillgänglighet. Det bör bl.a. framgå i vilken utsträckning husläkaren&lt;br&gt;måste vara tillgänglig per telefon för rådgivning och tidbokning samt&lt;br&gt;finnas på mottagningen för att åtagandet skall kunna anses uppfyllt.&lt;br&gt;Vidare bör det finnas regler om att en husläkare skall kunna erbjuda de&lt;br&gt;personer han har ansvar för tid för besök inom en viss specifierad tids-&lt;br&gt;ram, t.ex. helst samma eller påföljande dag och senast inom tre dagar.&lt;br&gt;Vid akuta situationer, som inte kräver besök på akutmottagning, skall&lt;br&gt;den enskilde kunna tas emot med kortare varsel om det medicinska&lt;br&gt;tillståndet så kräver.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarverksamhetens omfattning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kraven på en god tillgänglighet och kontinuitet samt kraven på att läka-&lt;br&gt;rens allmänmedicinska kompetens skall kunna upprätthållas och utveck-&lt;br&gt;las innebär att husläkarens verksamhet bör ha en sådan omfattning att&lt;br&gt;uppdraget är läkarens huvudsakliga yrkesverksamhet. Därför bör, på&lt;br&gt;nationell nivå, en gräns anges för det lägsta antal personer som en hus-&lt;br&gt;läkares verksamhet - efter en uppbyggnadsperiod - måste omfatta för att&lt;br&gt;läkaren skall kunna få ingå i husläkarsystemet. Ytterligare ett skäl för att&lt;br&gt;kräva en viss omfattning av husläkarens verksamhet är behovet av att&lt;br&gt;fördela läkarresurserna över riket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett riktmärke för en heltidsarbetande husläkare som ofta anges är att&lt;br&gt;denne skall kunna förteckna i genomsnitt 2 000 personer, vilka då skulle&lt;br&gt;representera en normalfördelning av befolkningen - en dimensionering&lt;br&gt;som de flesta huvudmän för närvarande strävar efter. Lokala förutsätt-&lt;br&gt;ningar såsom geografiska förhållanden, befolkningstäthet, befolknings-&lt;br&gt;sammansättning och social struktur bör dock beaktas för att få en jämlik&lt;br&gt;hälso- och sjukvård i landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund anser jag att en husläkares verksamhet bör om-&lt;br&gt;fatta minst 1 000 personer för att han skall få ingå i husläkarsystemet.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;37&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukvårdshuvudmannen skall dock kunna ge dispens för en husläkare att&lt;br&gt;ta ansvar för ett färre antal personer i sin verksamhet om detta är be-&lt;br&gt;fogat med hänsyn till de lokala förhållandena. Detta kan bli aktuellt&lt;br&gt;främst i de glest befolkade delarna av landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En gräns bör också anges, främst av kvalitetsskäl, för det maximala&lt;br&gt;antalet personer som en husläkare kan ta ett hälso- och sjukvårdsansvar&lt;br&gt;för. Jag anser att att denna gräns bör sättas vid 3 000 personer. Beroen-&lt;br&gt;de på bl.a. vilka resurser hälso- och sjukvården i övrigt förfogar över&lt;br&gt;och gällande husläkaråtagande skall sjukvårdshuvudmännen dock efter&lt;br&gt;överenskommelse med berörda husläkare kunna ge dispens för att de&lt;br&gt;sistnämnda kan ansluta fler personer än de angivna 3 000. Detta får&lt;br&gt;dock inte innebära att kravet på producent- och konkurrensneutralitet&lt;br&gt;eftersätts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkarens ansvar att medverka till en god tillgänglighet och en funge-&lt;br&gt;rande jourorganisation utgör praktiska ramar för uppdragets omfattning&lt;br&gt;i tid. Husläkarens dygnet runt-ansvar innebär ett ansvar för att jourverk-&lt;br&gt;samhet organiseras på tider då husläkaren inte själv kan stå till förfogan-&lt;br&gt;de för de personer som finns på hans lista. På grund av de demografiska&lt;br&gt;förhållandena i landet är dock förutsättningarna för en jourverksamhet&lt;br&gt;mycket olika, vilket kan förutsätta skilda organisationsformer för en&lt;br&gt;sådan verksamhet. Husläkarens ansvar för att de personer, som är an-&lt;br&gt;slutna till honom, har tillgång till en jourverksamhet innebär därför inte&lt;br&gt;nödvändigtvis att han själv måste vara tillgänglig på del av jourtiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På motsvarande sätt är det husläkarens skyldighet att på lämpligt sätt&lt;br&gt;tillhandahålla ersättare vid tillfällig frånvaro på grund av sjukdom, ut-&lt;br&gt;bildning, semester eller dylikt. Omfattningen av en sådan verksamhet får&lt;br&gt;dock inte vara sådan att grundtanken om ett personligt förhållande mel-&lt;br&gt;lan husläkaren och de hos honom förtecknade personerna urholkas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.3.2 Insatser utöver fastställt husläkaråtagande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Sjukvårdshuvudmännen och de blivande husläkama&lt;br&gt;skall ha möjlighet att träffa överenskommelser om insatser utöver&lt;br&gt;det husläkaråtagande som gäller i respektive område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget i promemorian: Överensstämmer med min.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Flera remissinstanser anser att det bör ankomma&lt;br&gt;på sjukvårdshuvudmännen att bestämma husläkaråtagandets omfattning.&lt;br&gt;De flesta instanser framhåller i sina remissvar det som är bra i den&lt;br&gt;nuvarande primärvården och vill slå vakt om teamarbetet och vårdlags-&lt;br&gt;funktionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Med hänsyn till vad jag tidigare föreslagit om&lt;br&gt;ett grundåtagande för att fastställa minimikraven på ett husläkaråtagande&lt;br&gt;samt sjukvårdshuvudmännens möjligheter att, inom vissa ramar, själva&lt;br&gt;besluta om vad som skall ingå i en husläkarverksamhet inom respektive&lt;br&gt;sjukvårdsområde, dvs. fastställa husläkaråtagandet, anser jag att remiss-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;instansernas önskemål om att kunna utforma verksamheten efter lokala&lt;br&gt;behov och förutsättningar samt värna om det som är bra i den nuvarande&lt;br&gt;primärvården till stora delar tillgodosetts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Både de blivande husläkama och sjukvårdshuvudmännen kan dock vara&lt;br&gt;intresserade av att de förstnämnda åtar sig uppgifter utöver dem som&lt;br&gt;omfattas av gällande husläkaråtagande särskilt om detta är begränsat till&lt;br&gt;grundåtagandet eller om relativt få uppgifter av huvudmännen lagts till i&lt;br&gt;ett vidgat åtagande. Från läkarnas sida kan detta intresse ha sin grund i&lt;br&gt;personlig intresseinriktning och kunskaper, att åtagandet innebär en&lt;br&gt;begränsning av arbetsuppgifterna jämfört med nuvarande förhållanden&lt;br&gt;osv. - ett intresse som kan delas av även andra yrkesgrupper inom pri-&lt;br&gt;märvården. Sjukvårdshuvudmännen kan å sin sida ha intresse av att en&lt;br&gt;husläkare åtar sig ytterligare uppgifter mot bakgrund av deras övergri-&lt;br&gt;pande ansvar för att planera hälso- och sjukvården inom sina respektive&lt;br&gt;sjukvårdsområden efter skilda behov och förutsättningar och med hänsyn&lt;br&gt;till hur verksamheten är organiserad i utgångsläget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Då den lagreglering, som jag föreslår, ger relativt stort utrymme för&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännen att styra husläkaråtagandets omfattning, kommer&lt;br&gt;huvudmännens val i detta avseende att vara avgörande för i vilken ut-&lt;br&gt;sträckning de skall träffa överenskommelser med husläkama om särskil-&lt;br&gt;da insatser utöver gällande husläkaråtagande eller om dessa organiseras&lt;br&gt;på något annat sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De insatser och uppdrag som kan komma i fråga för frivilliga överens-&lt;br&gt;kommelser enligt tilläggsavtal kan bl.a. gälla barn- och mödrahälsovår-&lt;br&gt;den, medverkan vid hälsoupplysningsaktiviteter, epidemiologisk över-&lt;br&gt;vakning, vård vid kriminalvårdsanstalter m.m. i den mån dessa uppgifter&lt;br&gt;inte ingår i det fastställda åtagandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I detta sammanhang vill jag också understryka att det är ett starkt sam-&lt;br&gt;hällsintresse att utbildningen av läkare hålls på en god nivå både vad&lt;br&gt;gäller omfattning och kvalitet. Detta är en grundläggande förutsättning&lt;br&gt;för att kunna erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård. Det är&lt;br&gt;därför angeläget att alla husläkarmottagningar oavsett driftform kan&lt;br&gt;komma i fråga för medverkan i såväl grund- som vidareutbildning.&lt;br&gt;Huvudskälet till att en sådan skyldighet inte föreslås ingå i grundåtagan-&lt;br&gt;det är att medverkan i dessa utbildningar inte kommer att beröra alla&lt;br&gt;husläkare och för dem som kommer att beröras, kommer det kanske inte&lt;br&gt;att vara ett åtagande kontinuerligt över tiden. Utbildningsfrågorna be-&lt;br&gt;handlas närmare i det följande (avsnitt 3.9).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;39&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.3.3 Kompetenskrav&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: En husläkare skall vara specialist i allmänmedicin.&lt;br&gt;Samtliga specialister, som inom sitt ämnesområde är kliniskt verk-&lt;br&gt;samma med direkt patientarbete, dvs. konsultationer, skall dock i&lt;br&gt;ett övergångsskede ges möjlighet att vara verksamma som hus-&lt;br&gt;läkare genom ett dispensförfarande och kompletterande utbildning&lt;br&gt;efter en individuell prövning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det skall ankomma på regeringen eller efter regeringens bemyn-&lt;br&gt;digande Socialstyrelsen att ge dispens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget i promemorian: Överensstämmer med mitt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De allra flesta remissinstanser, bl.a. Socialstyrel-&lt;br&gt;sen, Riksförsäkringsverket, Landstingsförbundet, Svenska kommun-&lt;br&gt;förbundet samt flertalet sjukvårdshuvudmän, instämmer i bedömningen&lt;br&gt;att kompetenskravet på en husläkare skall vara specialist i allmänmedi-&lt;br&gt;cin. Flera brukarorganisationer framhåller dock att olika specialister&lt;br&gt;skall kunna vara verksamma som husläkare för de patienter med kronis-&lt;br&gt;ka sjukdomar som finns inom respektive specialitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En majoritet bland remissinstanserna förordar därutöver att man i ett&lt;br&gt;inledningsskede skall vara generös med att medge dispens för verksam-&lt;br&gt;het som husläkare, medan Hallands läns landsting anser att man bör&lt;br&gt;begränsa dispenserna med hänsyn till kvalitetsaspekten. Aneby kommun&lt;br&gt;menar att allmänmedicinsk kompetens skall vara ett oavvisligt krav.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många sjukvårdshuvudmän liksom Landstingsförbundet och Svenska&lt;br&gt;kommunförbundet betonar att det är sjukvårdshuvudmännen själva som&lt;br&gt;skall avgöra dispenserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Regleringen av kompetenskraven för anställ-&lt;br&gt;ning av läkare har nyligen ändrats så att sjukvårdshuvudmännen avgör&lt;br&gt;vilken kompetens en enskild läkare, som skall rekryteras, skall ha. Vid&lt;br&gt;införandet av ett husläkarsystem bör det dock ställas krav på särskild&lt;br&gt;kompetens för husläkaren, som skall gälla lika över hela landet. Befolk-&lt;br&gt;ningen måste vara garanterad en hög kvalitet oavsett vilken husläkare&lt;br&gt;man väljer. Dessutom finns det behov av att göra anslutningsreglema&lt;br&gt;kända och enhetliga för presumtiva vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alla människor, oavsett ålder, skall kunna få hjälp för flertalet av sina&lt;br&gt;hälsoproblem hos en och samma läkare. Detta är själva kärnan i hus-&lt;br&gt;läkarbegreppet och kräver en bred kompetens, vilket talar för att hus-&lt;br&gt;läkaren skall vara specialist i allmänmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I de länder, där husläkama tydligt utgör basen i sjukvårdssystemen,&lt;br&gt;anses det också självklart att husläkaren skall vara allmänläkare. De&lt;br&gt;preciserade utbildningskraven borgar for en hög kvalitet och husläkama&lt;br&gt;åtnjuter i allmänhet stort förtroende i befolkningen. Ett uttryck för detta&lt;br&gt;är att de flesta privatförsäkrade personer i Nederländerna, som inte&lt;br&gt;behöver förteckna sig hos en bestämd husläkare, ändå väljer att göra&lt;br&gt;det. Utbildningstiden för dessa läkare är dock kortare än utbildnings-&lt;br&gt;tiden för en specialist i allmänmedicin i Sverige. De krav, som enligt&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;målbeskrivningen för specialisttjänstgöringen i allmänmedicin, ställs på&lt;br&gt;denna specialistkompetens i Sverige ger förutsättningar för en mycket&lt;br&gt;kompetent husläkarkår, som i ett internationellt perspektiv har en djupa-&lt;br&gt;re och mer omfattande kompetens än sina kollegor i andra länder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Generellt sett är tillgången till läkare i Sverige god - inte minst i ett&lt;br&gt;internationellt perspektiv. Enligt uppgifter från Socialstyrelsen fanns det&lt;br&gt;29 300 läkare med svensk legitimation i böljan av år 1992 och antalet&lt;br&gt;utfärdade specialistbevis uppgick till närmare 25 900. De vanligaste&lt;br&gt;specialiteterna är allmänmedicin, 4 570 personer, allmän intemmedicin,&lt;br&gt;drygt 3 100 personer och allmän kirurgi, knappt 2 200 personer. Andra&lt;br&gt;specialiteter där många specialistbevis utfärdats är bamaåldems invärtes&lt;br&gt;sjukdomar, anestesiologi, kvinnosjukdomar och förlossningar, psykiatri&lt;br&gt;och röntgendiagnostik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kravet på specialistkompetens i allmänmedicin torde emellertid i ett&lt;br&gt;kortare tidsperspektiv kräva ett tillskott av allmänläkare även om det&lt;br&gt;formellt sett finns fler specialistutbildade läkare i allmänmedicin än det&lt;br&gt;beräknade behovet av husläkare. Men alla är inte kliniskt verksamma&lt;br&gt;inom denna specialitet och alla arbetar inte heltid. Ar 1991 var ca 2 390&lt;br&gt;specialister i allmänmedicin verksamma som distriktsläkare, ca 500&lt;br&gt;arbetade inom företagshälsovården och ca 330 var privatpraktiserande&lt;br&gt;med försäkringskasseanslutning. Dessutom fanns det ytterligare ca 210&lt;br&gt;som drev en sådan praktik och som utöver sin specialistkompetens i&lt;br&gt;allmänmedicin också hade ytterligare en specialitet, s.k. dubbelspecia-&lt;br&gt;listkompetens. Samma år var det ytterligare drygt 800 läkare som var&lt;br&gt;verksamma som distriktsläkare men som hade en annan specialistkompe-&lt;br&gt;tens än allmänmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det förhållandevis ringa antalet utfärdade specialistbevis i allmänmedi-&lt;br&gt;cin i relation till det totala antalet utfärdade specialistbevis, 4 570 av&lt;br&gt;totalt drygt 25 880 per den 1 januari 1992, har heller inte, i den nuvar-&lt;br&gt;ande hälso- och sjukvårdsorganisationen, inneburit att antalet läkare med&lt;br&gt;specialistkompetens i allmänmedicin varit tillräckligt för att tillgodose&lt;br&gt;alla de grundläggande behoven av hälso- och sjukvård. Läkare inom&lt;br&gt;näraliggande specialiteter har därför också till viss del utfört uppgifter&lt;br&gt;som i andra länder utförs av allmänläkare. Det gäller såväl delar av den&lt;br&gt;öppna vården inom länssjukvårdens ram som vissa privatpraktiserande&lt;br&gt;läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag anser att det måste finnas möjligheter att ge dispens för läkare&lt;br&gt;inom andra specialiteter, som inom sitt ämnesområde är kliniskt verk-&lt;br&gt;samma med direkt patientarbete, att vara verksamma som husläkare och&lt;br&gt;ge dem möjligheter att komplettera sin utbildning för att få specialist-&lt;br&gt;kompetens också i allmänmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovet av kompletterande utbildning varierar beroende på vilken&lt;br&gt;specialistbehörighet läkaren i fråga har i utgångsläget, men till en del&lt;br&gt;också på inriktningen av läkarens hittillsvarande verksamhet. Att ange&lt;br&gt;exakta tidsgränser för kompletterande kurser är därmed inte möjligt. Det&lt;br&gt;blir i huvudsak en bedömning i det enskilda fallet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill i detta sammanhang dock framhålla att vissa läkare med speci-&lt;br&gt;alistkompetens i till allmänmedicinen närliggande specialiteter måste&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kunna beviljas dispens att vara verksamma som husläkare utan tidsbe-&lt;br&gt;gränsning och krav på kompletterande utbildning. Det gäller i första&lt;br&gt;hand de läkare med specialistbevis inom andra ämnesområden än all-&lt;br&gt;mänmedicin och som i dag innehar distriktsläkartjänster. Dessa specia-&lt;br&gt;lister har tidigare medgivits dispens från kravet på specialistbevis i all-&lt;br&gt;mänmedicin för att få uppehålla distriktsläkartjänster och någon indivi-&lt;br&gt;duell prövning behöver inte ske före dispensgivning för husläkarverk-&lt;br&gt;samhet. Men även andra läkare kan komma i fråga, t.ex. specialister i&lt;br&gt;invärtesmedicin och geriatrik som bedriver mottagningsverksamhet för&lt;br&gt;ett icke selekterat patienturval. I dessa fall krävs dock en individuell&lt;br&gt;prövning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I de fall som krav på kompletterande utbildning kommer att ställas bör&lt;br&gt;dispensen för verksamhet som husläkare tidsbegränsas. Vilken tidsrymd&lt;br&gt;en sådan dispensgivning skall omfatta måste bedömas med hänsyn till&lt;br&gt;utbildningsbehovet. Jag vill framhålla att dispenstiden i dessa fall måste&lt;br&gt;vara så generös att den enskilde läkaren ges reell möjlighet att komplet-&lt;br&gt;tera sin utbildning för att uppnå specialistkompetens i allmänmedicin&lt;br&gt;utan att hans etablering som husläkare äventyras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt gällande behörighetsbestämmelser ankommer det på Socialsty-&lt;br&gt;relsen att utforma riktlinjer för vilken kompletterande utbildning som be-&lt;br&gt;hövs för specialister av olika slag för att de även skall kunna få behörig-&lt;br&gt;het som specialister i allmänmedicin och därmed kunna etablera sig som&lt;br&gt;husläkare. Sådana riktlinjer bör självfallet utarbetas i samråd med föret-&lt;br&gt;rädare för yrkeskåren såsom är fallet vid t.ex. utarbetande av målbe-&lt;br&gt;skrivningarna för de olika specialiteterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening bör det ankomma på regeringen eller efter regering-&lt;br&gt;ens bemyndigande Socialstyrelsen att ge dispens. Bl.a. strävan efter&lt;br&gt;producentneutralitet talar för detta. Skulle dispensgivningen åvila sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen kunde misstanke uppstå om att huvudmannen&lt;br&gt;premierar sin egen verksamhet på bekostnad av andra driftformer när&lt;br&gt;dispens avvisas. Ytterligare ett skäl för att dispensfrågan skall avgöras&lt;br&gt;centralt är att dispensen i sådana fall gäller över hela landet och därmed&lt;br&gt;vidgar läkarnas möjligheter att välja var man skall vara verksam. I annat&lt;br&gt;fall kan den situationen uppstå att en läkare, som fått dispens av en sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudman men senare väljer att, t.ex. med hänsyn till befolknings-&lt;br&gt;underlag, etablera sig inom någon annan sjukvårdshuvudmans sjuk-&lt;br&gt;vårdsområde, måste få en ny dispens av den sistnämnde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag anser att det är viktigt, även ur kvalitetssäkringssynpunkt, att sam-&lt;br&gt;ma kriterier och samma krav ställs på dem som beviljas dispens oavsett&lt;br&gt;var i landet de kommer att vara verksamma. Sjukvårdshuvudmännen bör&lt;br&gt;dock ha möjligheter att yttra sig i fråga om dispensgivning och därvid&lt;br&gt;förorda eller avråda från att dispens ges.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera personer med kroniska sjukdomar kan ha en nära anknytning och&lt;br&gt;mångårig kontakt med en läkare med specialistkomptetens inom aktuell&lt;br&gt;specialitet. Hur deras behov av en fortsatt sådan läkarkontakt kan tillgo-&lt;br&gt;doses i samband med en husläkarreform återkommer jag till i det följan-&lt;br&gt;de (avsnitt 3.5).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;42&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.4 Att välja husläkare&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Landets invånare skall fritt kunna välja sin husläka-&lt;br&gt;re bland dem som är verksamma som sådana. Valet skall inte&lt;br&gt;begränsas till ett visst geografiskt område. Den enskilde skall&lt;br&gt;kunna byta husläkare när han eller hon så önskar. Den som så&lt;br&gt;önskar skall också ha möjlighet att stå utanför husläkarsystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Sjukvårdshuvudmännen bör ansvara för att&lt;br&gt;den enskilde får tillfälle att välja husläkare och avgöra hur detta&lt;br&gt;skall ske. Det är önskvärt att hela befolkningen inom ett sjuk-&lt;br&gt;vårdsområde - eller del av detta - får möjlighet att välja husläkare&lt;br&gt;vid ett och samma tillfälle. Detta kan lämpligen ske genom en&lt;br&gt;kombination av att den enskilde själv namnger den han önskar&lt;br&gt;som sin husläkare och att han ges tillfälle att ta ställning till ett&lt;br&gt;förslag från sjukvårdshuvudmannen om husläkare. Sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmannen har därvid ansvar för att detta sker med hänsyn till&lt;br&gt;kraven på producent- och konkurrensneutralitet mellan olika drift-&lt;br&gt;former för husläkarverksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget i promemorian: Överensstämmer i huvudsak med mitt dock&lt;br&gt;med den skillnaden att i promemorian föreslås, att den enskilde visserli-&lt;br&gt;gen skall få byta husläkare när han eller hon så önskar, men med den&lt;br&gt;inskränkningen att om man redan tidigare har bytt husläkare en gång&lt;br&gt;under det närmast föregående halvåret bör sex månader förflyta från det&lt;br&gt;att det senaste bytet skett, innan nästa byte sker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De allra flesta remissinstanser anser att det fria&lt;br&gt;läkarvalet är viktigt och grundläggande. Av dem som yttrat sig om detta&lt;br&gt;förordar dock de flesta en områdesvis, passiv förteckning som kombine-&lt;br&gt;ras med ett erbjudande till den enskilde om att själv utse någon annan&lt;br&gt;till sin husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några instanser ifrågasätter systemet med förteckning, därav ett par&lt;br&gt;landsting, främst från administrativa utgångspunkter och ur resurshän-&lt;br&gt;seende men också av ideologiska skäl. Datainspektionen pekar på nöd-&lt;br&gt;vändigheten av datoriserade personregister och vilka konsekvenser detta&lt;br&gt;kan få för lagstiftningen inom detta område m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna har också väckt flera frågor om detaljutformningen&lt;br&gt;av förteckningssystemet. Bl.a. pekar några remissinstanser på, däribland&lt;br&gt;Riksförsäkringsverket, att reseersättningsfrågoma måste lösas i de fall&lt;br&gt;den enskilde väljer en husläkare långt från bostadsorten. Några landsting&lt;br&gt;har därvid framhållit att sjukvårdshuvudmännen själva skall avgöra&lt;br&gt;reseersättningsfrågoma.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mina ställningstaganden: Den svenska sjukvården är&lt;br&gt;uppbyggd enligt ett ansvarsorienterat system, där samhället har skyldig-&lt;br&gt;het att tillhandahålla hälso- och sjukvård - uppgifter som i princip lagts&lt;br&gt;på landstingen. Under senare år har det dock skett en förskjutning mot&lt;br&gt;ett mer rättighetsorienterat system, där man utgår från den enskildes&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;möjlighet att själv bedöma sina vårdbehov och fritt välja vårdgivare,&lt;br&gt;vilka bör konkurrera inbördes om att få ge denna service. Ett steg i&lt;br&gt;denna riktning var Landstingsförbundets rekommendation från november&lt;br&gt;1989 där det bl.a. sägs att &amp;quot;inom sina egna landsting bör människor&lt;br&gt;kunna välja vid vilken vårdcentral de ska få vård. Valet bör också vara&lt;br&gt;fritt mellan de olika sjukhusen, sjukhemmen och annan hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård som landstinget tillhandahåller på olika håll. Valet bör kunna göras&lt;br&gt;när vårdbehovet uppkommer&amp;quot;. Denna rekommendation har följts av&lt;br&gt;regionala överenskommelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården enligt HS 90-modellen har ofta fått en myndighetskarak-&lt;br&gt;tär. Den enskilde har ibland haft svårt att få den service han förväntat&lt;br&gt;sig och har inte alltid upplevt att han bemötts som likvärdig part med&lt;br&gt;förmåga till eget ansvarstagande. De nya arbetsmodeller som vuxit fram&lt;br&gt;inom primärvården och är under utveckling (t.ex kvartersakuter med&lt;br&gt;husläkarsystem) är uttryck för att inom nuvarande primärvårdsorganisa-&lt;br&gt;tion åstadkomma en förbättring i dessa avseenden. De innebär en tyd-&lt;br&gt;ligare koncentration på läkarinsatserna och det personliga ansvaret i&lt;br&gt;relationen mellan patient och läkare. Andra fördelar är större frihet för&lt;br&gt;läkaren och personalen med ett ökat personligt ansvar. Läkarmottag-&lt;br&gt;ningarna kan lättare utvecklas till bättre serviceorganisationer. I gengäld&lt;br&gt;kommer höga krav att ställas på husläkamas kompetens och engage-&lt;br&gt;mang.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av bl.a. denna utveckling och regeringens strävanden att&lt;br&gt;öka den enskildes valfrihet anser jag det självklart att den enskilde med-&lt;br&gt;borgaren fritt skall kunna välja vem som blir hans eller hennes husläka-&lt;br&gt;re. Ett av de främsta syftena med husläkarreformen är att skapa förut-&lt;br&gt;sättningar för ett förtroendefullt förhållande mellan läkare och patient,&lt;br&gt;vilket också talar för ett fritt val. Det innebär bl.a. att den enskildes val&lt;br&gt;av husläkare inte skall begränsas till ett givet geografiskt område. Den&lt;br&gt;enskildes valfrihet kan dock begränsas av att varje husläkares verksam-&lt;br&gt;het endast omfattar ett visst givet antal människor och att denna kvot&lt;br&gt;redan är fylld. Den person som väljer en husläkare på långt avstånd från&lt;br&gt;sin bostadsort måste, som tidigare nämnts, också vara beredd att avstå&lt;br&gt;från den service, som hembesök av husläkaren innebär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill i detta sammanhang framhålla att det finns många fördelar med&lt;br&gt;husläkare som i huvudsak har en områdesanknytning. Detta gäller kan-&lt;br&gt;ske framförallt samspelet med andra yrkeskategorier inom primärvården&lt;br&gt;och övriga vårdgrannar på primärvårdsnivå. Ett sådant samspel och&lt;br&gt;samverkan är av särskilt stor betydelse för de utsatta grupperna. Den&lt;br&gt;enskilde bör därför i första hand få möjlighet att välja en husläkare nära&lt;br&gt;där han bor. Sjukvårdshuvudmännen bör i samband med eventuell s.k.&lt;br&gt;passiv förteckning ta hänsyn till detta. Jag vill också i detta sammanhang&lt;br&gt;framhålla att sjukvårdshuvudmännens erbjudande i detta avseende, med&lt;br&gt;hänsyn till producent- och konkurrensneutraliteten, inte får gynna de&lt;br&gt;läkare som är verksamma inom den egna organisationen. Det faktum att&lt;br&gt;vissa sjukvårdshuvudmän redan har byggt upp husläkarliknande system&lt;br&gt;inom den egna organisationen får heller inte hindra andra husläkare från&lt;br&gt;att etablera sig inom dessa områden. I syfte att värna om producent- och&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;44&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;konkurrensneutraliteten bör privata och offentliganställda husläkare ges&lt;br&gt;samma möjligheter att informera om sin verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att ett husläkarsystem skall få avsedda effekter bör hela befolk-&lt;br&gt;ningen, eller i det närmaste hela befolkningen, omfattas av systemet. Jag&lt;br&gt;anser därför att alla individer oavsett ålder skall erbjudas att ha en egen&lt;br&gt;husläkare. Medlemmar av samma familj behöver inte välja samma hus-&lt;br&gt;läkare. Det finns dock många fördelar med att hela familjen har samma&lt;br&gt;husläkare. Framförallt ökar möjligheterna till ömsesidig kännedom och&lt;br&gt;helhetssyn. Men det är naturligtvis familjemedlemmarnas sak att bedöma&lt;br&gt;vad som är den bästa lösningen för dem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett viktigt mål för husläkarreformen är att förbättra och förstärka män-&lt;br&gt;niskors möjlighet att ha samma läkare under en längre period i livet.&lt;br&gt;Men detta får inte inskränka den enskildes rätt att byta husläkare. Inter-&lt;br&gt;nationella erfarenheter visar att byte av husläkare sällan förekommer av&lt;br&gt;andra skäl än byte av bostadsort. I vårt land finns förespråkare för såväl&lt;br&gt;relativt lång tid (1 - 3 år) som ingen reglering alls av den tid, som skall&lt;br&gt;förflyta innan en person kan byta husläkare. De förstnämnda menar att&lt;br&gt;en lång &amp;quot;kontraktstid&amp;quot; är en förutsättning för att systemet skall fungera.&lt;br&gt;Respektive läkare och de personer som han har ett husläkaransvar för&lt;br&gt;måste ges en rimlig möjlighet att lära känna varandra. De som å andra&lt;br&gt;sidan anser att man inte bör reglera kontraktstiden framför som sitt&lt;br&gt;huvudskäl att i samma stund som en patient vill byta läkare har en för-&lt;br&gt;troendeklyfta uppstått mellan den enskilde och husläkaren, och ingen av&lt;br&gt;parterna är då betjänt av att upprätthålla relationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag delar den uppfattningen att en önskan från den enskilde att byta&lt;br&gt;husläkare av andra skäl än byte av bostadsort i regel innebär att en för-&lt;br&gt;troendeklyfta har uppstått mellan den enskilde och läkaren. Med hänsyn&lt;br&gt;till detta och till remissinstansernas ställningstaganden föreslår jag att&lt;br&gt;den enskilde skall få byta husläkare när han eller hon så önskar. Det&lt;br&gt;finns heller inga starka skäl som talar emot ett sådant förfaringssätt.&lt;br&gt;Tvärtom tyder de internationella erfarenheterna på att de allra flesta i&lt;br&gt;regel väljer att ha kvar den läkare de en gång valt eller blivit hänvisade&lt;br&gt;till.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill i detta sammanhang framhålla vikten av att den enskilde snabbt&lt;br&gt;kan få besked om den nye husläkaren har utrymme för honom. Även för&lt;br&gt;berörda husläkare är det angeläget att förändringar i den personkrets,&lt;br&gt;som de har ett husläkaransvar för, snabbt registreras och förmedlas till&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännen bl.a. då den ersättning som lämnas för verksam-&lt;br&gt;heten i stor utsträckning är knuten till de personer som finns på respek-&lt;br&gt;tive husläkares förteckning. Jag återkommer till detta i specialmotive-&lt;br&gt;ringen (avsnitt 7).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När den enskilde byter husläkare bör det också finnas ett system för ett&lt;br&gt;medicinskt uppgiftslämnande mellan berörda läkare. Den läkare, som&lt;br&gt;personen i fråga tidigare haft kontakt med, skall ha skyldighet att sända&lt;br&gt;en kopia på journalen eller en sammanfattning av den till den nye läkar-&lt;br&gt;en - detta dock under förutsättning att den enskilde lämnar sitt med-&lt;br&gt;givande till att så sker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är angeläget att de mest utsatta grupperna inte drabbas negativt i&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;45&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ett system, som i stor utsträckning bygger på individernas egna initiativ.&lt;br&gt;De mest behövande, barn, gamla, långvarigt sjuka, psykiskt störda,&lt;br&gt;socialt utslagna m.fl. måste också få tillgång till en husläkare och då&lt;br&gt;gärna nära sin bostad. Den enskildes val av husläkare bör därför ske på&lt;br&gt;ett sådant sätt att även dessa gruppers behov av en egen husläkare tillgo-&lt;br&gt;doses. Valet av husläkare får inte göras beroende av att den enskilde&lt;br&gt;själv måste namnge en speciell läkare utan bör kombineras med en möj-&lt;br&gt;lighet för den enskilde att acceptera eller avvisa ett förslag på en hus-&lt;br&gt;läkare från sjukvårdshuvudmannen. Hur detta skall gå till i praktiken&lt;br&gt;bör ankomma på sjukvårdshuvudmannen att besluta om. Det viktiga i&lt;br&gt;sammanhanget är att den enskilde ges en reell möjlighet att avgöra vem&lt;br&gt;som skall vara hans husläkare och att alla husläkare som finns tillgäng-&lt;br&gt;liga inom området kan komma i fråga. I samband härmed skall befolk-&lt;br&gt;ningen också informeras om möjligheterna att avstå från att välja en&lt;br&gt;husläkare och vad detta kan innebära för t.ex. tillgänglighet till läkare&lt;br&gt;och avgifter vid läkarbesök. Detta beror i huvudsak på vilka beslut res-&lt;br&gt;pektive sjukvårdshuvudmän fattar i samband med att husläkarsystemet&lt;br&gt;införs. Jag vill dock i detta sammanhang erinra om att sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen har ett lagfäst ansvar för att erbjuda alla invånare inom sitt&lt;br&gt;sjukvårdsdistrikt en god hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den enskildes valfrihet är en central och viktig fråga, men valfriheten&lt;br&gt;gäller inte oinskränkt. Jag har tidigare nämnt att valfriheten kan begrän-&lt;br&gt;sas av att varje husläkare endast kan ha ett visst givet antal personer&lt;br&gt;anslutna till sig - ett antal som kan vara uppnått. I de glest befolkade&lt;br&gt;delar av landet torde dessutom möjligheterna att välja mellan flera olika&lt;br&gt;husläkare inom rimligt georafiskt avstånd vara begränsade. Med en ökad&lt;br&gt;valfrihet följer också ett ökat ansvarstagande från den enskilde, som har&lt;br&gt;att ta ställning till t.ex. om han vill välja en husläkare långt från bo-&lt;br&gt;stadsorten. I sådana fall måste man vara beredd att avstå från t.ex. hem-&lt;br&gt;besök och vara beredd att stå för en större del av resekostnaderna själv.&lt;br&gt;Ur samhällsekonomiskt synpunkt torde det nämligen vara nödvändigt att&lt;br&gt;göra vissa inskränkningar i resekostnadsersättningen i de fall personer,&lt;br&gt;som har andra alternativ, väljer en husläkare långt från bostadsorten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den 1 januari 1992 övertog sjukvårdshuvudmännen det administrativa&lt;br&gt;och ekonomiska ansvaret för sjukresoma efter överenskommelse med&lt;br&gt;regeringen. Detta innebär att sjukvårdshuvudmännen inom av regeringen&lt;br&gt;givna ramar fastställer grunderna för sjukreseersättningen och adminis-&lt;br&gt;trerar patienternas återbäring av deras resekostnader. En viss förenkling&lt;br&gt;jämfört med tidigare bestämmelser gjordes i samband härmed. Den&lt;br&gt;gällande överenskommelsen innebär att den högsta egenavgiften numera&lt;br&gt;är 40 kronor per enkelresa oavsett färdmedel och lägsta ersättningen för&lt;br&gt;egen bil eller motsvarande är 1 kr/km. Sjukvårdshuvudmännen har möj-&lt;br&gt;lighet att själva bestämma storleken på patienternas egenavgifter och&lt;br&gt;eventuell differentiering mellan olika trafikmedel samt fastställa villkor&lt;br&gt;vad gäller val av färdmedel för att reseersättning skall lämnas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnaderna för sjukresor räknas inte in i högkostnadsskyddet. För&lt;br&gt;familjer med flera småbarn och för personer med sådana vårdbehov,&lt;br&gt;som kräver intensiv behandling under kort tid eller upprepade behand-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;46&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;lingar med korta tidsintervall under lång tid, kan resekostnaderna bli&lt;br&gt;mycket betungande. Flertalet sjukvårdshuvudmän har därför någon form&lt;br&gt;av befrielse från egenavgiften för patienter som behöver dialys, dag-&lt;br&gt;sjukvård eller annan behandling, t.ex. personer med psoriasis. Ett mind-&lt;br&gt;re antal sjukvårdshuvudmän har infört ett generellt högkostnadsskydd för&lt;br&gt;höga resekostnader. Detta är alltså ett frivilligt åtagande från sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmännens sida och får inte förväxlas med högkostnadsskyddet för&lt;br&gt;läkarbesök och läkemedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att inte sjukresekostnadema skall bli orimligt stora är det enligt&lt;br&gt;min mening, med gällande regler om en högsta egenavgift, nödvändigt&lt;br&gt;att sjukvårdshuvudmännen måste ha möjlighet att geografiskt begränsa&lt;br&gt;det område inom vilket en enskild kan välja sin husläkare med bibehål-&lt;br&gt;lande av rätten till sjukreseersättning. Detta är angeläget bl.a. för att&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännen skall kunna leva upp till sitt ansvar enligt HSL&lt;br&gt;och för att de begränsade resurser som står till hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;förfogande skall kunna utnyttjas på ett tillfredsställande sätt. Men det&lt;br&gt;innebär inte att valet skall begränsas till det egna sjukvårdsområdet och&lt;br&gt;heller inte att den enskilde förhindras att välja en husläkare på längre&lt;br&gt;avstånd. I det senare fallet måste dock, som jag tidigare framhållit, den&lt;br&gt;enskilde vara beredd att stå för de ökade resekostnaderna själv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att minska risken för segregation av människor bör inte en hus-&lt;br&gt;läkare kunna neka någon att utse honom till sin husläkare. Det är också&lt;br&gt;önskvärt att det finns ett visst utrymme för personer, som inte själva&lt;br&gt;namngivit någon speciell läkare, hos vaije husläkare i samband med att&lt;br&gt;systemet införs. En husläkare bör därför inte fullteckna sig innan han&lt;br&gt;haft kontakt med sjukvårdshuvudmannen, som har ansvaret för att alla&lt;br&gt;invånare inom sjukvårdsområdet erbjuds en husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med att ett husläkarsystem införs i ett visst område, t.ex. ett&lt;br&gt;landsting eller del av detta, bör alla som bor i aktuellt område få erbju-&lt;br&gt;dande om husläkare vid samma tillfälle. Om man låter befolkningen&lt;br&gt;välja efterhand som den behöver vård finns det å ena sidan risk för att&lt;br&gt;de kända och &amp;quot;populära&amp;quot; läkarna snabbt blir fulltecknade med personer,&lt;br&gt;som ofta besöker läkare och är relativt vårdtunga. Övriga läkare får&lt;br&gt;efter hand kontakt med den del av befolkningen som inte går till läkare&lt;br&gt;så ofta. Det kan också finnas risk för att den aktiva och medvetna be-&lt;br&gt;folkningen väljer de &amp;quot;populära&amp;quot; läkarna med gott anseende och att de&lt;br&gt;personer, som inte själva aktivt väljer, blir hänvisade till de övriga.&lt;br&gt;Även om en viktad ersättning delvis kan balansera detta är det önskvärt&lt;br&gt;att man undviker att medvetet skapa en sådan situation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;47&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.5 Principer för ersättningssystemet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Den del av ersättningen som är relaterad till hus-&lt;br&gt;läkaråtagandet skall bestå dels av en fast ersättning per individ för&lt;br&gt;de personer som en husläkare åtagit sig att ha ansvaret för och&lt;br&gt;som sammanlagt utgör den större delen av husläkarersättningen,&lt;br&gt;dels av en ersättning per besök antingen i form av patientavgifter&lt;br&gt;eller av en besöksavgift som lämnas av huvudmannen, eller en&lt;br&gt;kombination av dessa två. Ersättningsnivåerna fastställs av respek-&lt;br&gt;tive sjukvårdshuvudman.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Ersättningssystemet bör utformas på ett sådant&lt;br&gt;sätt att det&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- upplevs som rättvist,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- är producentneutralt,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- stimulerar till ett effektivt resursutnyttjande inom hela hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdsområdet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- stimulerar god kvalitet och hög tillgänglighet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- främjar läkarrekryteringen i hela landet samt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- bidrar till att läkarna stannar kvar i denna verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör därutöver utformas på ett sådant sätt att det är lätt att&lt;br&gt;administera och följa upp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget i promemorian: Överensstämmer i princip med mitt såvitt&lt;br&gt;avser konstruktionen av ersättningssystemet. Däremot föreslås i prome-&lt;br&gt;morian att ersättningsnivåerna fastställs centralt i förhållande till det där&lt;br&gt;föreslagna husläkaråtagandet och inte av sjukvårdshuvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: I stort sett är remissinstanserna positiva till prin-&lt;br&gt;ciperna för ersättningssystemet. De flesta instanser förordar dock att&lt;br&gt;ersättningsnivåerna fastställs lokalt av respektive sjukvårdshuvudman.&lt;br&gt;Många framhåller också vikten av att producentneutralitet upprättshålls.&lt;br&gt;Några remissinstanser presenterar också några andra faktorer än ålder&lt;br&gt;och anser att även dessa bör vägas in när sjukvårdshuvudmannen fast-&lt;br&gt;ställer den fasta individrelaterade ersättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mina ställningstaganden: De ekonomiska styrsystemen&lt;br&gt;har stor betydelse för hälso- och sjukvårdens effektivitet liksom för&lt;br&gt;möjligheten att erhålla kostnadskontroll i verksamheten. Detta visar&lt;br&gt;såväl internationella erfarenheter som de senaste årens inhemska erfaren-&lt;br&gt;heter av att olika former av ekonomiska incitament har införts inom&lt;br&gt;vissa landstingsområden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningssystemet för husläkare måste således utformas i enlighet&lt;br&gt;med de drivkrafter som man vill understödja hos olika aktörer inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården liksom hos patienterna. På motsvarande sätt måste&lt;br&gt;man finna former för att balansera de inte önskvärda effekter, som varje&lt;br&gt;system kan ge upphov till.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De länder, som tillämpar olika former av husläkarsystem, uppvisar&lt;br&gt;ganska stora skillnader vad gäller ersättningssystemets utformning. I&lt;br&gt;samtliga dessa länder finns dock något inslag av ersättning per capita.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;48&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dessutom finns det i varierande utsträckning bl.a. ersättning per besök, Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;ersättning för vissa åtgärder i enlighet med en särskild taxa samt flera&lt;br&gt;olika specialersättningar, som syftar till att styra utvecklingen i önskad&lt;br&gt;riktning eller kompensera för speciellt svåra förhållanden i vissa om-&lt;br&gt;råden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om de utländska erfarenheterna inte ger tillräckligt underlag för&lt;br&gt;att dra några bestämda slutsatser om vilket som skulle kunna vara det&lt;br&gt;mest optimala ersättningssystemet är det dock mycket som talar för att&lt;br&gt;man bör ha ett blandat system med ersättning både per capita och per&lt;br&gt;prestation/åtgärd. Sverige avviker från de flesta länder med husläkarsys-&lt;br&gt;tem i så måtto att tjänsterna i primärvården är avgiftsbelagda. Patientav-&lt;br&gt;gifter fyller en viktig funktion dels som finansieringskälla, dels med&lt;br&gt;anledning av att de är ett betydelsefullt styrinstrument, oavsett om de&lt;br&gt;går direkt till husläkaren eller via sjukvårdshuvudmannen, som sedan&lt;br&gt;lämnar ersättning till husläkaren i form av en besöksersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Två huvudtyper av ersättningar kan urskiljas, dels ersättningar med&lt;br&gt;anknytning till de personer som respektive husläkare har ansvar för, dels&lt;br&gt;ersättningar för särskilda åtaganden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den ersättning som är direkt förknippad med antalet personer, som&lt;br&gt;vaije husläkare har ansvaret för och åtgärder i samband härmed, skall&lt;br&gt;till största delen bestå av en fast ersättning per person, som har förteck-&lt;br&gt;nat sig hos en viss husläkare, den s.k. individersättningen. Denna ersätt-&lt;br&gt;ning bör vara ganska hög, 70- 80 %, för att läkarna skall vara angeläg-&lt;br&gt;na om att ha många personer anslutna till sig och sin praktik och be-&lt;br&gt;möda sig om att behålla dem. Detta är enligt min mening kvalitetsbe-&lt;br&gt;främjande. Men för att det skall kunna fungera på önskvärt sätt krävs att&lt;br&gt;befolkningen har reell möjlighet att välja någon annan husläkare om man&lt;br&gt;inte är nöjd. Vidare krävs väl utvecklade system för uppföljning och&lt;br&gt;kvalitetssäkring då det i ett system, som utgår från att en stor andel av&lt;br&gt;den totala ersättningen erhålls i förhållande till antalet förtecknade in-&lt;br&gt;divider, kan finnas risk för bristande tillgänglighet och undervård. Detta&lt;br&gt;i en situation där ersättningen för husläkarverksamheten inte är kopplad&lt;br&gt;till en konkret identifierbar motprestation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening väger dock de positiva effekterna av en relativt stor&lt;br&gt;andel fast ersättning per individ tyngre. Genom denna får husläkarverk-&lt;br&gt;samheten en solid grund som underlättar etablering, särskilt på mindre&lt;br&gt;orter. Dessutom blir, från samhällssynpunkt, kostnaderna mer förutsäg-&lt;br&gt;bara och möjliga att kontrollera.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En hög andel av ersättning per individ bör också bidra till en jämnare&lt;br&gt;tillgång till husläkare över landet och att överetablering i storstäderna&lt;br&gt;undviks.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Indi vidersättningen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nivån på den fasta, individrelaterade ersättningen i relation till gällande&lt;br&gt;husläkaråtagande skall, enligt min mening, fastställas av respektive&lt;br&gt;sjukvårdshuvudman. Det skäl som främst talar för att så sker är att&lt;br&gt;kostnaderna inom den nuvarande primärvården varierar mellan olika&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 Riksdagen 1992/93. 1 saml. Nr 160&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;delar av landet. Detta gäller i hög grad jour- och lokalkostnaderna, men&lt;br&gt;även lönenivåerna varierar. Detta framgår bl.a. av den rapport Spri&lt;br&gt;nyligen publicerat Sprirapport 343, Ersättning till husläkare - Underlag&lt;br&gt;för bedömningar och ställningstaganden, som tagits fram på uppdrag av&lt;br&gt;Socialdepartementet som ett led i arbetet med att införa ett husläkar-&lt;br&gt;system i Sverige.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När sjukvårdshuvudmännen skall fastställa den fasta, individrelaterade&lt;br&gt;ersättningen måste flera faktorer beaktas och vägas samman. Dels måste&lt;br&gt;nivån vara sådan att läkare finner det intressant, också ur ekonomisk&lt;br&gt;synvinkel, att arbeta som husläkare, dels måste hänsyn tas till nuvarande&lt;br&gt;kostnader för dessa insatser så att inte systemet medför stora kostnads-&lt;br&gt;ökningar i de områden där kostnaderna i dag är låga. Dessutom bör det&lt;br&gt;finnas utrymme för lokala tillägg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är ett välkänt faktum att vårdkonsumtionen varierar hos olika&lt;br&gt;grupper av människor. Faktorer som bl.a. ålder, kön och socioekono-&lt;br&gt;miska förhållanden, men också geografiskt avstånd till vården, påverkar&lt;br&gt;sjukvårdskonsumtionen. Åldersfaktorn är den enskilda faktor som har&lt;br&gt;störst påverkan både på antalet läkarbesök och på hur lång tid de enskil-&lt;br&gt;da besöken tar. Denna faktor bör därför alltid beaktas av sjukvårdshu-&lt;br&gt;vudmännen och ges olika vikt när den individrelaterade ersättningen&lt;br&gt;beräknas. Motivet för detta mitt ställningstagande grundar sig bl.a. på&lt;br&gt;det faktaunderlag om känd vårdkonsumtion hos olika befolkningsgrupper&lt;br&gt;och i samband därmed kända kostnader, som Spri presenterat i ovan&lt;br&gt;nämnda rapport. Av detta framgår tydligt att det främst är åldersfaktorn&lt;br&gt;som har betydelse för vårdkonsumtionen. Men det stämmer också över-&lt;br&gt;ens med de överväganden flera sjukvårdshuvudmän själva gjort i sam-&lt;br&gt;band med att man börjat tillämpa en behovsrelaterad fördelning av med-&lt;br&gt;len till primärvården i olika delar av sjukvårdsområdet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningssystemet måste utformas på ett sådant sätt att det finns&lt;br&gt;starka incitament för husläkaren att också ha individer på sin lista som&lt;br&gt;är i behov av omfattande stöd såväl medicinskt och psykologiskt som&lt;br&gt;socialt eller att etablera sig även i de glest bebyggda delarna av landet.&lt;br&gt;Det kan därför finnas skäl för huvudmännen att överväga olika typer av&lt;br&gt;extra ersättningar för att kompensera speciella förhållanden. Dessa er-&lt;br&gt;sättningar kan dels betraktas ur ett kostnadsperspektiv, där mottagningar&lt;br&gt;i vissa områden medför extra kostnader, dels ur ett incitamentsperspek-&lt;br&gt;tiv där en extra ersättning kan vara en stimulans till läkaren att etablera&lt;br&gt;sig. Sådana extra påslag ger också utrymme för husläkama att ta ansvar&lt;br&gt;för ett färre antal personer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett annat alternativ är att ge mer specifika ersättningar, t.ex. extra er-&lt;br&gt;sättning för jouråtagandet i vissa områden där läkaren inte har möjlighet&lt;br&gt;att samverka kring jouren med så många andra läkare som jourersätt-&lt;br&gt;ningen avser, eller resekostnadsersättningar vid hembesök eller jourbe-&lt;br&gt;sök där avstånden är långa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningen i relation till husläkaråtaganden med samma innehålls-&lt;br&gt;mässiga utformning kan alltså komma att variera inom olika delar av&lt;br&gt;sjukvårdsområdet. Det är dock av central betydelse att samma ersättning&lt;br&gt;gäller inom området oavsett driftform.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningen per besök&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Besöksersättningar bör täcka ca 20 - 30 % av de totala kostnaderna for&lt;br&gt;en husläkarpraktik och bestå antingen av patientavgifter eller av en be-&lt;br&gt;söksersättning som betalas av huvudmannen. En kombination av dessa&lt;br&gt;två kan också tänkas. Ersättningen per besök förväntas bl.a. stimulera&lt;br&gt;bättre tillgänglighet. Sådana prestationsrelaterade ersättningar torde&lt;br&gt;också öka husläkamas benägenhet att själva utföra de åtgärder, inom&lt;br&gt;ramen för hans kompetens, som patienten är i behov av.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Risken med att ge ersättning per besök ligger främst i att det kan bli&lt;br&gt;kostnadsdrivande genom att patienter kallas till onödigt många återbesök&lt;br&gt;eller att läkaren väljer att låta patienten komma på många korta besök i&lt;br&gt;stället för att göra flera åtgärder vid ett besök. I Sverige, där patientav-&lt;br&gt;gifterna i allmänhet är relativt höga, torde dock risken for att läkaren&lt;br&gt;kallar patienten till onödigt många besök för att tjäna pengar sannolikt&lt;br&gt;vara mindre än i länder utan patientavgift. Patientens benägenhet att på&lt;br&gt;eget initiativ söka läkare är förmodligen också mindre, åtminstone så&lt;br&gt;länge inte gränsen for högkostnadsskyddet har nåtts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I länder med lägre patientavgifter är antalet läkarbesök inom den öpp-&lt;br&gt;na vården avsevärt högre. I t.ex. Tyskland, Frankrike och Nederländer-&lt;br&gt;na besöker medborgarna läkare nästan fyra gånger så ofta som i Sveri-&lt;br&gt;ge. Även om ett syfte med husläkarreformen är att förbättra befolkning-&lt;br&gt;ens kontakt med vården torde det inte vara eftersträvansvärt att vi får en&lt;br&gt;motsvarande besöksfrekvens som i de tidigare nämnda länderna. Detta&lt;br&gt;inte minst med hänsyn till att det skulle kunna leda till utgiftsökningar i&lt;br&gt;en sådan omfattning att andra viktiga vårdbehov blev eftersatta. Sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen bör därför sträva efter att utforma ersättningssyste-&lt;br&gt;met på sådant sätt att det inte ger husläkama incitament att stimulera en&lt;br&gt;för hög besöksfrekvens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En möjlighet för landstingen att få kostnadskontroll också när det gäl-&lt;br&gt;ler besöksersättningama skulle kunna vara att högstsätta det totala be-&lt;br&gt;lopp, som betalas ut i ersättningar per besök inom landstingsområdet&lt;br&gt;under ett speciellt år. I det fall de sammanlagda ersättningarna för besök&lt;br&gt;skulle överstiga det högstsatta beloppet skulle ersättningen per besök&lt;br&gt;anpassas så att de totala ersättningarna stämde överens med det budgete-&lt;br&gt;rade beloppet. Husläkama inom respektive sjukvårdsområde skulle i ett&lt;br&gt;sådant system få ett kollektivt ansvar att inte drastiskt öka antalet korta&lt;br&gt;och kanske föga medicinskt motiverade besök i syfte att erhålla högre&lt;br&gt;ersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarverksamhetens samspel med den övriga hälso- och sjukvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningssystemet för husläkarverksamheten kan inte ses isolerat utan&lt;br&gt;måste betraktas ur ett helhetsperspektiv på hälso- och sjukvården. En ef-&lt;br&gt;fektiv hälso- och sjukvård med en god kostnadskontroll förutsätter att&lt;br&gt;styrsystemen är sådana att den enskilde kan ges vård och omsorg på den&lt;br&gt;vårdnivå som bäst kan svara mot hans behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett ersättningssystem där husläkaren inte har något ansvar för de&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;51&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kostnader hans verksamhet genererar i andra delar av hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården kan det finnas risk för att dessa tjänster, t.ex. laboratorieservice&lt;br&gt;och röntgen, utnyttjas mer än vad som är medicinskt motiverat. Hus-&lt;br&gt;läkaren kan också få en benägenhet att remittera patienter, som kräver&lt;br&gt;stora insatser, till andra specialister även om det inte finns medicinska&lt;br&gt;behov av detta. Ar de sistnämndas ersättning dessutom baserad på en&lt;br&gt;behandlingstaxa, torde de i sin tur ha starka motiv för att ta sig an dessa&lt;br&gt;patienter. Sammantaget kan detta leda till att samhället lämnar dubbel&lt;br&gt;ersättning för en behandling, dels till husläkaren genom den generella&lt;br&gt;och fasta ersättningen per individ, dels till den andre specialisten genom&lt;br&gt;behandlingstaxan, vilket innebär att de sammanlagda kostnaderna ökar.&lt;br&gt;Detta talar för att husläkaren bör ersätta en del av de kostnader som&lt;br&gt;uppstår i nästa led.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De argument som talar mot att husläkaren skall få betala en viss del av&lt;br&gt;de kostnader som genereras i den övriga hälso- och sjukvården är fram-&lt;br&gt;förallt risken för undervård. Husläkaren skulle kunna undvika att remit-&lt;br&gt;tera eller låta utföra vissa laboratorie- eller röntgenundersökningar även&lt;br&gt;om det vore medicinskt motiverat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammantaget anser jag att de skäl som talar för att husläkaren skall&lt;br&gt;betala för en viss del av de kostnader som hans verksamhet ger upphov&lt;br&gt;till inom den övriga hälso- och sjukvården överväger. Risken för under-&lt;br&gt;vård torde i stor utsträckning kunna förebyggas genom en utvecklad&lt;br&gt;kvalitetssäkring med krav på husläkaren att dokumentera sin verksam-&lt;br&gt;het. Denna dokumentation skall ske på sådant sätt att den medger egen&lt;br&gt;kvalitetssäkring, kollegial granskning, redovisning till sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;mannen och kan utgöra underlag för tillsynsmyndighetens granskning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Men - och det vill jag särskilt poängtera - det är inte bara ekonomiska&lt;br&gt;faktorer som styr vårdens innehåll och läkarnas attityder och beteenden.&lt;br&gt;De värderingar som råder i samhället har betydelse för mötet mellan&lt;br&gt;patient och läkare. Även inriktningen av läkarutbildningen spelar en roll&lt;br&gt;i detta sammanhang.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Spri har i den tidigare nämnda rapporten, Sprirapport 343 Ersättning&lt;br&gt;till husläkare - underlag för bedömningar och ställningstagande, mycket&lt;br&gt;kortfattat berört möjligheterna att låta en viss del av kostnaderna för&lt;br&gt;laboratorie- och röntgenverksamhet respektive remisser ingå i ersätt-&lt;br&gt;ningen till husläkaren. Jag har för avsikt att inom kort uppdra åt Spri att&lt;br&gt;fördjupa analysen i dessa delar i syfte att få fram ett bättre underlag&lt;br&gt;inför sjukvårdshuvudmännens beslut vad gäller ersättningssystemet. I&lt;br&gt;detta sammanhang bör Spri även belysa husläkamas roll som köpare av&lt;br&gt;vård och omsorg och hur frågor kring patientens valfrihet samt vårdens&lt;br&gt;pris och kvalitet kan värderas av de olika aktörerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientavgifter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till skillnad från vad som gäller i vissa andra länder tillämpas i Sverige&lt;br&gt;patientavgifter inom såväl den öppna som den slutna sjukvården. Som&lt;br&gt;resultat av en överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmän-&lt;br&gt;nen om ersättningar från sjukförsäkringen för år 1991 avskaffades syste-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;52&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;met med statligt reglerade patientavgifter inom den öppna hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Motivet var att göra det möjligt för huvudmännen att på ett&lt;br&gt;effektivare sätt kunna utnyttja hälso- och sjukvårdens organisation och&lt;br&gt;resurser vid olika slags mottagningar eller åtgärdsgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns enligt min mening ingen anledning att ändra detta förhållande&lt;br&gt;i samband med en husläkarreform. Det faktum att sjukvårdshuvudmän-&lt;br&gt;nen, enligt mitt förslag, inom givna ramar kan besluta om husläkaråta-&lt;br&gt;gandet talar också för att det är dessa som skall bestämma nivån på&lt;br&gt;patientavgifterna och om högre avgift skall tas ut vid t.ex. hembesök&lt;br&gt;och på jourtid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Internationella erfarenheter, bl.a. dokumenterade studier från OECD,&lt;br&gt;visar att en höjning av patientavgifterna minskar efterfrågan på hälso-&lt;br&gt;och sjukvård. Exempel på detta går att finna i t.ex. Nederländerna där&lt;br&gt;de som betalar egenavgifter gör färre besök än de som inte betalar egen-&lt;br&gt;avgifter. Skillnaden i besöksfrekvens är ca 30 %. Avgifter har således&lt;br&gt;en volympåverkande effekt. När avgifterna inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;fastställs bör sjukvårdshuvudmännen därför göra en avvägning mellan&lt;br&gt;hela befolkningens möjlighet att få tillgång till en god hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård och en avgiftssättning, som innebär att besök, som inte kan anses&lt;br&gt;medicinskt motiverade, i görligaste mån kan undvikas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill i detta sammanhang också erinra om möjligheterna att använda&lt;br&gt;patientavgifter som ett styrinstrument för att påverka vårdsökandet ge-&lt;br&gt;nom att differentiera desamma. De är ett alternativ till det remisstvång&lt;br&gt;som förekommer i de flesta länder där ett husläkarsystem tillämpas. Det&lt;br&gt;är också min bestämda uppfattning att det bör finnas inslag i hälso- och&lt;br&gt;sjukvården, som innebär att man styr befolkningen till rätt vårdnivå för&lt;br&gt;att få kostnadseffektivitet i verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När en person nått den nivå i högkostnadsskyddet, att han inte längre&lt;br&gt;behöver betala patientavgiften, skall sjukvårdshuvudmannen - i de fall&lt;br&gt;besöksersättningen är liktydig med patientavgiften - ersätta husläkaren&lt;br&gt;med det belopp som motsvarar denna avgift.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet med att variera patientavgifterna kan i princip ses ur två pers-&lt;br&gt;pektiv. Det ena avser patientens besök till husläkaren. Så kan t.ex. sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen vilja stimulera befolkningen att i första hand besöka&lt;br&gt;husläkaren på dagtid eller ordinarie mottagningstid, varför en högre&lt;br&gt;avgift kan tillämpas på jourtid. Patientavgifter kan också användas som&lt;br&gt;ett medel för sjukvårdshuvudmännen i deras strävanden att nå kostnads-&lt;br&gt;kontroll. Den 1 januari 1991 avskaffades den slutliga regleringen av&lt;br&gt;avgifterna inom den öppna offentliga vården. Detta innebär att patientav-&lt;br&gt;gifter numera får tas ut med högst det belopp som landstinget fastställt.&lt;br&gt;Men det finns inga hinder för en privat verksam läkare att i konkurrens-&lt;br&gt;syfte ta ut en lägre patientavgift än den som landstinget fastställt. Någon&lt;br&gt;kompensation för den lägre patientavgiften från offentliga medel lämnas&lt;br&gt;självfallet inte i sådana fall. Det är således möjligt att uppnå priskonkur-&lt;br&gt;rens mellan husläkama inom ramen för gällande bestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det andra perspektivet är bredare och avser, som jag tidigare berört,&lt;br&gt;befolkningens besök i hälso- och sjukvården i stort. I det fallet kan syf-&lt;br&gt;tet vara att stimulera befolkningen att i första hand vända sig till sin&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;53&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Huruvida patientavgifter skall användas som ett instrument för att i&lt;br&gt;viss mån styra vårdsökandet blir i samband med husläkarreformen alltså&lt;br&gt;en fråga för respektive sjukvårdshuvudman att ta ställning till. Differen-&lt;br&gt;tierade avgifter bör dock inte användas för att styra patienterna till någ-&lt;br&gt;on särskild driftform (jfr prop. 1990/91:51 om vissa ersättningar till&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännen m.m., s. 18). Om differentierade patientavgifter&lt;br&gt;kommer att tillämpas, bör dock sjukvårdshuvudmännen också införa&lt;br&gt;långremisser för de personer, som har behov av en närmare kontakt med&lt;br&gt;och upprepade besök hos annan specialist än allmänläkarspecialist, t.ex.&lt;br&gt;reumatologer och onkologer. Detta innebär att nämnda personer bör&lt;br&gt;betala den avgift, som tillämpas för husläkaren, även för besök hos&lt;br&gt;annan aktuell specialist. Enligt min mening talar behovet av kostnads-&lt;br&gt;kontroll inom hälso- och sjukvården för att avgiften för ett besök hos&lt;br&gt;husläkaren är lägre än för ett direktbesök hos en annan specialist. I&lt;br&gt;annat fall kan grundvalen för husläkarreformen raseras. I vissa fall kan&lt;br&gt;det dock, enligt min bedömning, vara rimligt att avgiften hos specialist-&lt;br&gt;en i fråga är den samma som hos husläkaren. Jag tänker då närmast på&lt;br&gt;besöken hos barnläkare, gynekologer och geriatriker. Detsamma kan&lt;br&gt;även gälla för besök hos ögonläkare efter remiss från optiker. För den&lt;br&gt;enskilde blir det i sådana fall inte dyrare att gå direkt till dessa specialis-&lt;br&gt;ter än till husläkaren. Det ankommer dock på sjukvårdshuvudmännen att&lt;br&gt;besluta i dessa frågor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen bemyndigade mig den 12 mars 1992 att tillkalla en kom-&lt;br&gt;mitté med uppdrag att bl.a. utreda hälso- och sjukvårdens framtida fi-&lt;br&gt;nansiering och organisation (dir. 1992:30). I denna kommittés uppdrag&lt;br&gt;ingår att analysera patientavgifternas roll inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;utifrån i första hand tre olika perspektiv; avgifternas roll som finan-&lt;br&gt;sieringskälla, avgifternas roll som styrinstrument och avgifternas fördel-&lt;br&gt;ningspolitiska betydelse. Kommittén har även i uppdrag att behandla det&lt;br&gt;s.k. högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag utgår från att kommittén i sina överväganden tar hänsyn till de för-&lt;br&gt;slag och överväganden jag har gjort i samband med att ett husläkarsys-&lt;br&gt;tem införs och hur detta bör påverka t.ex. högkostnadsskyddets framtida&lt;br&gt;utformning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för särskilda åtaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid det nationellt fastställda grundåtagandet är den fasta ersättningen per&lt;br&gt;individ, för dem vilka respektive husläkare har ansvaret för, och ersätt-&lt;br&gt;ningen per besök i princip de enda ersättningsformerna inom ramen för&lt;br&gt;husläkarverksamheten. Detsamma gäller om sjukvårdshuvudmannen för&lt;br&gt;hela eller delar av sjukvårdsområdet beslutar om ett vidare åtagande&lt;br&gt;inom de ramar lagstiftningen ger utrymme för. Självfallet skall ersätt-&lt;br&gt;ning också lämnas enligt samma principer oavsett driftform för husläkar-&lt;br&gt;verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den som önskar åta sig mer omfattande uppgifter som kan rymmas&lt;br&gt;inom ett husläkaråtagande och som ger rätt till ytterligare ersättning får&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;54&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;teckna ett särskilt tilläggsavtal om detta med sjukvårdshuvudmannen. Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;Jag tänker då närmast på de fall där sjukvårdshuvudmännen och de&lt;br&gt;blivande husläkama kan träffa överenskommelse om att låta t.ex. hela&lt;br&gt;barnhälsovården eller mödrahälsovården ingå i husläkarverksamheten&lt;br&gt;eller medverkan vid hälsoupplysningsaktiviteter och epidemiologisk&lt;br&gt;övervakning, om inte dessa sistnämnda uppgifter ingår i åtagandet. I&lt;br&gt;dessa fall kan ersättningen för husläkamas verksamhet användas för att&lt;br&gt;styra verksamheten mot särskilda insatser, s.k. målrelaterad ersättning.&lt;br&gt;En sådan ersättning diskuteras ofta som olika former av kvalitetsbonus,&lt;br&gt;t.ex. i förhållande till vissa mål vad gäller förebyggande arbete, behand-&lt;br&gt;ling eller remittering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den som i samråd med sjukvårdshuvudmannen åtar sig omfattande&lt;br&gt;extrauppgifter bör ha möjlighet att t.ex. ha färre personer förtecknade&lt;br&gt;hos sig. Det ankommer dock på respektive sjukvårdshuvudman och&lt;br&gt;husläkare att träffa överenskommelse om detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En husläkarverksamhet kan även ha tilläggsåtaganden som betalas av&lt;br&gt;en extern uppdragsgivare och inte av sjukvårdshuvudmannen. Detta kan&lt;br&gt;t.ex gälla företagshälsovård, skolhälsovård och vård vid flyktingförlägg-&lt;br&gt;ningar. Denna typ av uppdrag påverkar i princip inte ersättningssyste-&lt;br&gt;met. Däremot har de självfallet betydelse för den enskilde läkaren och&lt;br&gt;hans bedömning av hur han vill ordna sin verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har tidigare nämnt att Spri på uppdrag av Socialdepartementet utar-&lt;br&gt;betat en rapport, Sprirapport 343, Ersättning till husläkare, där bl.a.&lt;br&gt;husläkarersättningen i andra länder och erfarenheter av olika ersättnings-&lt;br&gt;system redovisas. Denna rapport har varit ett av underlagen för mina&lt;br&gt;ställningstaganden vad gäller ersättningssystemets konstruktion och för-&lt;br&gt;delningen mellan den fasta, individrelaterade ersättningen och ersätt-&lt;br&gt;ningen per besök. Det är min förhoppning att denna rapport också skall&lt;br&gt;vara ett stöd för huvudmännen i deras arbete med att fastställa ersätt-&lt;br&gt;ningsnivåer m.m. I rapporten redovisas olika typer av underlag för att&lt;br&gt;beräkna husläkaråtagande i Sverige i den mån det låter sig göras med&lt;br&gt;hänsyn till den kostnadsredovisning som tillämpas. Vidare innehåller den&lt;br&gt;uppgifter om dagens lönenivåer för läkare och vissa andra personalgrup-&lt;br&gt;per liksom omfattningen av olika tillägg och sociala förmåner som man&lt;br&gt;måste ta hänsyn till när ett producentneutralt ersättningssystem skall&lt;br&gt;konstrueras.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.6 Etableringsformerna&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;3.6.1 Nuvarande etableringsformer och etableringsregler&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Huvudparten av allmänläkarna är i dag offentligt anställda och arbetar&lt;br&gt;inom ramen för landstingens primärvård. Enligt uppgift från Riksförsäk-&lt;br&gt;ringsverket fanns det 334 läkare med specialistkompetens i allmän-&lt;br&gt;medicin upptagna på försäkringskassornas förteckningar över privat-&lt;br&gt;praktiserande läkare anslutna till den allmänna försäkringen år 1990.&lt;br&gt;Dessutom fanns det ytterligare 209 läkare, som utöver specialistkom-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;55&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;petens i allmänmedicin också har en annan specialistkompetens. Totalt&lt;br&gt;fanns det ca 2 300 läkare på denna förteckning. En del av dessa är sam-&lt;br&gt;tidigt anställda av sjukvårdshuvudmännen. Det finns också ett mindre&lt;br&gt;antal privatpraktiserande allmänläkare som har tecknat s.k. vårdavtal&lt;br&gt;med respektive sjukvårdshuvudman. I ett fåtal fall har hela primärvården&lt;br&gt;i ett visst område överlåtits på en privat entreprenör, och i sex kommu-&lt;br&gt;ner pågår sedan den 1 januari 1992 försöksverksamhet med kommunalt&lt;br&gt;huvudmannaansvar för primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jämfört med andra specialiteter avbryter relativt sett många läkare&lt;br&gt;specialistutbildningen i allmänmedicin respektive överger sin verksamhet&lt;br&gt;som distriktsläkare. Bland de skäl som dessa läkare anger för att de&lt;br&gt;lämnar allmänläkarbanan återkommer ofta att de upplever sig ha små&lt;br&gt;möjligheter att påverka arbetets organisation och innehåll. Bl.a. för att&lt;br&gt;attrahera och behålla fler läkare i allmänmedicin finns det därför starka&lt;br&gt;skäl för att primärvården skall kunna ske i olika produktionsformer och&lt;br&gt;att de läkare som uppfyller erforderliga kompetenskrav och vill etablera&lt;br&gt;sig som egna företagare skall kunna göra det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen antog år 1974 nya ersättningsregler för läkarvård hos pri-&lt;br&gt;vatpraktiserande läkare att gälla fr.o.m. den 1 januari 1975. Reformen&lt;br&gt;innebar att en privatpraktiserande läkare, som anmälde att han hade för&lt;br&gt;avsikt att följa en av regeringen fastställd läkarvårdstaxa, fördes upp på&lt;br&gt;en förteckning hos den allmänna försäkringskassa inom vars område han&lt;br&gt;utövade sin verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten betalade en fast patientavgift för varje läkarbesök. Resteran-&lt;br&gt;de del av läkarens arvode betalade försäkringskassan ut direkt till läkar-&lt;br&gt;en. Anslutningen till detta försäkringssystem var frivillig och avsåg i&lt;br&gt;första hand läkare med en mer betydande vårdinsats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För offentligt anställda läkare, som vid sidan av sin anställning drev en&lt;br&gt;privat praktik (s.k. fritidspraktiker), gällde ursprungligen särskilda vill-&lt;br&gt;kor för anslutning till försäkringen. Dessa villkor slopades emellertid år&lt;br&gt;1977, vilket resulterade i att antalet besök hos fritidspraktiker ökade&lt;br&gt;kraftigt i början av 1980-talet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I anslutning till att nya regler infördes fr.o.m. år 1985 för ersättningen&lt;br&gt;från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen, den s.k. Dagmar-&lt;br&gt;överenskommelsen, ändrades även reglerna för anslutning av privat-&lt;br&gt;praktiserande läkare och sjukgymnaster till sjukförsäkringens ersätt-&lt;br&gt;ningssystem. Den då införda ordningen för anslutning gäller fortfarande&lt;br&gt;med vissa mindre ändringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Huvudregeln innebär, att en privatpraktiserande läkare får anslutas till&lt;br&gt;försäkringen om han åtar sig att följa läkartaxans regler och under förut-&lt;br&gt;sättning att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker anslutningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En privatpraktiserande läkare som har för avsikt att arbeta heltid be-&lt;br&gt;höver dock inte ha sjukvårdshuvudmannens godkännande om han över-&lt;br&gt;tar en befintlig praktik från en läkare som är ansluten till försäkrings-&lt;br&gt;kassan och om den övertagande läkaren tänker driva verksamheten med&lt;br&gt;i huvudsak samma inriktning. Läkaren behöver heller inte sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmannens godkännande vid en etablering i stödområdena 1 eller 2&lt;br&gt;enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller i&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vissa andra kommuner. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa särskilda regler gäller vid övertagande av en befintlig praktik&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;från en läkare som fyllt 65 år liksom vid olika former av vikariat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En läkare som är anställd av en sjukvårdshuvudman får inte föras upp&lt;br&gt;på förteckningen hos försäkringskassan om veckoarbetstiden hos sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmannen överstiger 17 timmar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkarnas möjligheter att etablera sig privat med anslutning till försäk-&lt;br&gt;ringskassan utan huvudmannens godkännande är alltså starkt begränsade.&lt;br&gt;Enligt Riksförsäkringsverkets statistik för åren 1985 - 1988 etablerade&lt;br&gt;sig totalt 139 privatläkare, varav 98 med s.k. nyetableringstaxa. Ar&lt;br&gt;1989 etablerade sig 111 läkare, varav 41 var nya etableringar och övriga&lt;br&gt;ersättningsetableringar. De nyetablerade läkarna fördelade sig med un-&lt;br&gt;dantag för Malmö kommun ganska jämt över landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En av de viktigare målsättningarna med det s.k. Dagmarsystemet var&lt;br&gt;att få till stånd en jämnare fördelning av sjukvårdsresurserna över lan-&lt;br&gt;det, inkl, de privata vårdgivarna. Inskränkningarna i den fria etabler-&lt;br&gt;ingsrätten i kombination med vissa stimulansåtgärder för läkarglesa&lt;br&gt;områden syftade till att förmå fler privatpraktiker att söka sig till orter&lt;br&gt;utanför storstadsregionerna. Målet att uppnå en mer jämlik fördelning av&lt;br&gt;privatvården har emellertid inte uppnåtts. Riksrevisionsverket (RRV)&lt;br&gt;redovisar i sin rapport Statsbidragen till sjukvården (Fu 1991:3) att den&lt;br&gt;största ökningen av privatläkarbesöken skett i storstäderna, huvudsaklig-&lt;br&gt;en som en följd av att antalet besök per läkare har ökat mer i de redan&lt;br&gt;läkartäta områdena än i övriga delar av landet. Dessutom konstaterar&lt;br&gt;RRV att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att samordna den privata&lt;br&gt;vården med den som bedrivs i egen regi inte har förbättrats nämnvärt&lt;br&gt;genom Dagmarsystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.6.2 Internationell jämförelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Danmark, Nederländerna och England är husläkama egna företagare&lt;br&gt;som har ett fullständigt ansvar att driva sin verksamhet i enlighet med&lt;br&gt;det kontrakt som upprättats med huvudmannen/fmansiären.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Någon form av etableringskontroll finns dock i alla tre länderna. Moti-&lt;br&gt;ven för denna anges vara dels att få en jämn geografisk spridning av&lt;br&gt;läkarna och därmed kunna garantera befolkningen tillgång till läkare&lt;br&gt;oavsett bostadsort, dels att hålla kostnaderna nere. Genom att en del av&lt;br&gt;ersättningen är prestationsrelaterad, t.ex. kopplad till antal besök eller&lt;br&gt;en viss behandling, antas läkartätheten i ett område påverka kostnader-&lt;br&gt;na.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Danmark och England finns centralt fastställda regler för vem som&lt;br&gt;får etablera sig som husläkare och hur många läkare som får etablera sig&lt;br&gt;i ett visst område. Om det inte finns tillräckligt med läkare i ett visst&lt;br&gt;område förklaras området som &amp;quot;öppet&amp;quot; och en ny etablering tillåts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nederländerna införde en etableringskontroll år 1987, som innebar att&lt;br&gt;den som ville etablera sig som husläkare måste ha tillstånd från de loka-&lt;br&gt;la myndigheterna. Denna formella etableringskontroll avskaffades dock&lt;br&gt;vid ingången av år 1992. I realiteten finns det ändå en form av etable-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;57&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ringskontroll genom det avgörande inflytande som de lokala läkarorgani-&lt;br&gt;sationema har över etableringama. Detta bl.a. genom det samarbete som&lt;br&gt;den enskilde husläkaren måste ha med sina kollegor för att kunna klara&lt;br&gt;sitt serviceåtagande i form av jourverksamhet m.m. En annan indirekt&lt;br&gt;etableringskontroll finns genom att sjukkassor och privata försäkrings-&lt;br&gt;bolag själva bestämmer vilka läkare de vill upprätta kontrakt med.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett system med kontrakt mellan husläkaren och huvudmannen/fmansiä-&lt;br&gt;ren tillämpas i alla tre länderna. Visst utrymme finns för lokala tillägg&lt;br&gt;m.m. i dessa avtal men i princip gäller att alla som vill arbeta som hus-&lt;br&gt;läkare måste acceptera de villkor som stipuleras i det nationella kontrak-&lt;br&gt;tet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I England fastställs kontraktet av det ansvariga departementet. Det är&lt;br&gt;mycket detaljerat. Målen för verksamheten anges liksom vilka rättig-&lt;br&gt;heter patienten har och vilka skyldigheter husläkama har t.ex. vad gäller&lt;br&gt;tillgänglighet. Det ställs krav på formaliserade verksamhetsredovisningar&lt;br&gt;och arbete för att få till stånd en systematisk kvalitetssäkring. Vidare&lt;br&gt;redovisas ersättningsreglerna. Kontrakten i Danmark är också mycket&lt;br&gt;detaljerade och har ett liknande innehåll som de i England. Kontrakten i&lt;br&gt;Nederländerna är däremot inte alls är lika detaljerade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom de ramar som kontraktet ger planerar och driver husläkaren, en-&lt;br&gt;sam eller i grupp, verksamheten som egen företagare. I detta ansvar&lt;br&gt;ingår självfallet att planera arbetet, anställa personal, m.m. Rollen som&lt;br&gt;egen företagare medför att husläkama inte har reglerad arbetstid utan får&lt;br&gt;arbeta den tid som krävs för att fullgöra kontraktets åtagande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.6.3 Husläkarnas etableringsrätt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: De läkare som uppfyller de grundläggande kompe-&lt;br&gt;tenskraven för husläkare skall ha rätt att etablera sig om de åtar&lt;br&gt;sig de uppgifter, som följer av lagen om husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget i promemorian: Överensstämmer med mitt förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De flesta remissinstanser är tveksamma till eller&lt;br&gt;avvisar helt en fri etablering för husläkare enligt promemorians förslag.&lt;br&gt;Det man främst vänder sig mot är att sjukvårdsmännen inte kan styra&lt;br&gt;resurserna och att ett nationellt reglerat system för fri etablering innebär&lt;br&gt;en alltför kraftig detaljstyrning av sjukvårdshuvudmännens finansiering&lt;br&gt;och organisering av den öppna hälso- och sjukvården. Vissa menar&lt;br&gt;också att systemet inte ger de effekter man strävar efter, t.ex. att fördela&lt;br&gt;läkarresurserna över landet och göra verksamhet i öppenvård mera&lt;br&gt;attraktiv, utan att effekterna kan bli de direkt motsatta. Vikten av produ-&lt;br&gt;centneutralitet framhålls dock av flera remissinstanser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Elva remissinstanser är uttalat positiva till fri etablering, åtminstone på&lt;br&gt;sikt, därav fyra landsting. Även Svenska kommunförbundet har uttalat&lt;br&gt;sig för fri etablering men anser att villkoren för en sådan skall avgöras&lt;br&gt;av vaije huvudman. Flera remissinstanser har vidare uttalat sig såväl för&lt;br&gt;som emot fri etablering eller inte tagit tydlig ställning men framfört&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;58&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;svårigheter med och tveksamhet till fri etablering. Andra har förespråkat&lt;br&gt;en central övergripande reglering i sammanhanget samtidigt som man&lt;br&gt;framhållit behovet av stor lokal frihet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Att själv ha möjlighet att påverka arbetets&lt;br&gt;organisation och innehåll bidrar i stor utsträckning till arbetsglädje och&lt;br&gt;motivation. Detta gäller såväl i stort som i smått. Flera internationella&lt;br&gt;studier visar också att om en verksamhet utsätts för konkurrens - intern&lt;br&gt;eller extern - ökar såväl produktivitet som effektivitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening är det mycket angeläget att husläkarsystemet inte&lt;br&gt;låses till krav på en särskild driftform - varken i offentlig eller privat&lt;br&gt;regi. Den enskilde läkaren skall ha möjlighet att välja om han eller hon&lt;br&gt;vill arbeta som husläkare anställd av landstinget eller i vissa fall av&lt;br&gt;kommunen, som anställd av ett bolag, inom ramen för ett personal-&lt;br&gt;kooperativ, som delägare i en gruppraktik eller som ensamföretagare. I&lt;br&gt;förhållande till den befolkning respektive husläkare har ansvaret för, har&lt;br&gt;han/hon dock samma åtagande oberoende av driftform. Valet av drift-&lt;br&gt;form kan bero på många skilda faktorer, bl.a. vilka förutsättningar de&lt;br&gt;olika alternativen bedöms ha på den egna orten, i vilken utsträckning det&lt;br&gt;finns möjlighet att välja anställning hos sjukvårdshuvudmannen och hur&lt;br&gt;den enskilde värderar faktorer som t.ex. frihet respektive trygghet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att den enskilde läkaren skall ha en reell möjlighet att välja drift-&lt;br&gt;form måste åtagandets omfattning, ersättning m.m. ha som grundprincip&lt;br&gt;att systemet skall vara producentneutralt. Kravet accentueras av att sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen både kommer att vara husläkarsystemets finansiärer&lt;br&gt;och den dominerande producenten åtminstone i ett kortare tidsperspek-&lt;br&gt;tiv. Jag återkommer till detta i det följande (avsnitt 3.6.4).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De läkare som dels uppfyller de grundläggande kompetenskraven för&lt;br&gt;husläkare, dels är beredda att arbeta inom ramen för grundåtagandet&lt;br&gt;eller det åtagande sjukvårdshuvudmannen fastställt inom de ramar lag-&lt;br&gt;stiftningen anger, skall ha rätt att etablera sig som husläkare. Sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmännen skall i dessa fall vara skyldiga att lämna ersättning, vilken&lt;br&gt;skall vara densamma oavsett vilken driftform som gäller för husläkar-&lt;br&gt;verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som jag tidigare uttalat bör husläkarverksamheten vara läkarens hu-&lt;br&gt;vudsakliga syssla. Detta bl.a. för att borga för en god tillgänglighet för&lt;br&gt;medborgarna och för att en hög kvalitet skall kunna upprätthållas i verk-&lt;br&gt;samheten. Genom att husläkaren träffar relativt många patienter och&lt;br&gt;därmed får en vidgad referensram underlättas diagnostik och behandling.&lt;br&gt;Vidare stimuleras intresset av att följa utvecklingen inom området och&lt;br&gt;delta i fortbildning. Detta intresse kan förutsättas vara mindre om arbe-&lt;br&gt;tet som husläkare endast är en mindre del av läkarens verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som följd av detta bör sjukvårdshuvudmannen inte vara skyldig att be-&lt;br&gt;tala ut någon ersättning till den husläkare som inte efter 12 månader har&lt;br&gt;minst 1 000 personer på sin lista. Men även om skyldigheten upphör&lt;br&gt;försvinner inte möjligheten. Sjukvårdshuvudmannen och husläkaren kan&lt;br&gt;således komma överens om att ersättning skall utgå även om färre än&lt;br&gt;1 000 personer är listade hos den aktuelle husläkaren. Detta bör ske i&lt;br&gt;undantagsfall och bara när det finns särskilda skäl, t.ex. när befolk-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;59&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ningsunderlaget är begränsat, när det är svårt att rekrytera en annan&lt;br&gt;husläkare, när husläkaren har vissa andra åtaganden, t.ex. utrednings-&lt;br&gt;uppdrag, eller när de personer läkaren har ansvaret for har en större&lt;br&gt;vårdtyngd än genomsnittsbefolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inför en etablering är det naturligt att samråd sker med sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmannen eller i förekommande fall med en husläkamämnd eller&lt;br&gt;motsvarande, som jag anser att det vore till fordel om sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen beslutade att inrätta i samband med att husläkarsystemet införs.&lt;br&gt;Jag återkommer senare till detta (avsnitt 4.3). Sjukvårdshuvudmannen&lt;br&gt;har bl.a. genom sitt planeringsansvar god överblick över och kunskap&lt;br&gt;om hur läkarförsöij ningen ser ut inom olika delar av sjukvårdsområdet&lt;br&gt;- kunskaper som den enskilde husläkaren behöver få del av när en etab-&lt;br&gt;lering övervägs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även sjukvårdshuvudmannen har behov av att samråda med de hus-&lt;br&gt;läkare som överväger att etablera sig inom området. Så kan t.ex. frågor&lt;br&gt;om möjligheten att genom ett särskilt avtal träffa överenskommelse om&lt;br&gt;mer omfattande insatser än gällande åtagande aktualiseras. Endast ett&lt;br&gt;mycket begränsat antal etableringar kan förväntas ske utan samförstånd&lt;br&gt;med sjukvårdshuvudmannen eller eventuell husläkamämnd. Även i de&lt;br&gt;fall dessa instanser bedömer att det inte finns behov av en husläkar-&lt;br&gt;etablering skall dock läkaren, som framgått ovan, ha rätt att etablera sig&lt;br&gt;förutsatt att han uppfyller de grundläggande kompetenskraven och är&lt;br&gt;beredd att arbeta enligt det fastställda åtagandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill i detta sammanhang också påpeka att sjukvårdshuvudmannen&lt;br&gt;har skyldighet att lämna husläkarersättning under uppbyggnadsskedet&lt;br&gt;oavsett hur många personer en husläkare har anslutna till sig under&lt;br&gt;denna tid. Jag förutsätter dock att detta inte skall behöva ge upphov till&lt;br&gt;problem i så måtto att många husläkare etablerar sig i attraktiva områ-&lt;br&gt;den men där befolkningsunderlaget är otillräckligt. Det krävs omfattande&lt;br&gt;investeringar i samband med inrättande av en husläkarverksamhet såväl&lt;br&gt;vad gäller lokaler och utrustning som personal. Den enskilde läkaren&lt;br&gt;torde därmed vara angelägen om att före en etablering göra en ordentlig&lt;br&gt;&amp;quot;marknadsundersökning&amp;quot; och då bl.a. samråda med sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;mannen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En förutsättning för att den enskilde husläkaren skall kunna uppfylla de&lt;br&gt;krav som ställs på verksamheten enligt grundåtagandet, t.ex. vad gäller&lt;br&gt;jour, är att han samarbetar med andra husläkare. De flesta husläkare&lt;br&gt;förutsätts därför välja att arbeta i grupp och då sannolikt ofta tillsam-&lt;br&gt;mans med andra personalkategorier inom primärvården. För att en&lt;br&gt;gruppraktik skall kunna klara jouråtagandet, semestrar, efterutbildning&lt;br&gt;m.m. på egen hand krävs ca 7 - 10 läkare. Ett alternativ till gemen-&lt;br&gt;samma lokaler m.m. kommer att vara att mindre grupper av husläkare&lt;br&gt;väljer att samarbeta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samarbete mellan flera husläkare som är verksamma inom ett visst&lt;br&gt;område kommer att ge dessa läkare ett slags informellt inflytande över&lt;br&gt;vem som kan etablera sig i detta område. Den enskilde husläkaren kom-&lt;br&gt;mer sannolikt också att vilja samarbeta med andra läkare vars verksam-&lt;br&gt;het är av hög kvalitet, då han dels är mån om de personer han har det&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;direkta ansvaret för, dels behöver andra läkares stöd för att lösa jourfrå-&lt;br&gt;gan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I 7 § HSL anges att landstingskommunen skall planera sin hälso- och&lt;br&gt;sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Plane-&lt;br&gt;ringen skall även avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än&lt;br&gt;landstingskommunen och kommunerna inom landstingskommunen. En&lt;br&gt;motsvarande reglering vad gäller kommunernas ansvar återfinns i 20 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att landstingen och berörda kommuner skall kunna fullgöra sitt&lt;br&gt;planeringsansvar krävs, liksom i annan verksamhet, viss tid för att an-&lt;br&gt;passa verksamheten till ändrade förutsättningar. Den läkare som vill&lt;br&gt;etablera sig som husläkare skall därför anmäla detta till sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;mannen senast sex månader innan verksamheten planeras att påbörjas.&lt;br&gt;Efter en sådan anmälan skall ett samrådsförfarande mellan husläkaren&lt;br&gt;och sjukvårdshuvudmannen ske. Vid anmälan skall läkaren i fråga även&lt;br&gt;ange hur många invånare - efter de demografiska förutsättningarna som&lt;br&gt;finns i området - han maximalt önskar ta ansvaret för. Denna anmäl-&lt;br&gt;nings- och samrådsskyldighet skall enligt min mening regleras i lag och&lt;br&gt;därmed gälla i hela landet liksom att sjukvårdshuvudmannen skall under-&lt;br&gt;rättas minst sex månader innan en husläkare avser att upphöra med sin&lt;br&gt;praktik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En läkare skall inte kunna kombinera sin husläkarverksamhet med&lt;br&gt;privat praktik som specialist i allmänmedicin med försäkringskasse-&lt;br&gt;anslutning. Läkaren skall heller inte kunna överlåta en sådan privatprak-&lt;br&gt;tik på någon annan. Däremot bör han kunna ha praktiken vilande under&lt;br&gt;tid som han eventuellt är verksam som husläkare med anställning hos&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmannen. Detta för att kunna återgå till sin praktik med&lt;br&gt;försäkringskasseanslutning efter ordinarie pensionsålder. Nuvarande&lt;br&gt;etableringsregler bör i övrigt gälla för de allmänläkare som väljer att&lt;br&gt;inte gå in i husläkarsystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Övriga specialister som överväger att vara verksamma som husläkare&lt;br&gt;på dispens skall enligt min mening inte kunna kombinera husläkarverk-&lt;br&gt;samheten med verksamhet som privatpraktiker med försäkringskasse-&lt;br&gt;anslutning. Han eller hon måste därför välja verksamhetsinriktning&lt;br&gt;framförallt ur kvalitetssäkringssynpunkt. Dessutom skulle det kunna&lt;br&gt;uppstå praktiska svårigheter genom att kombinera sådana verksamheter&lt;br&gt;bl.a. vad gäller möjligheten att remittera, osäkerhet om patientavgifter&lt;br&gt;och vissa svårigheter vid samhällets ersättning till läkaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.6.4 Producent- och konkurrensneutralitet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Producent- och konkurrensneutralitet är en&lt;br&gt;central fråga i samband med husläkarreformen och av stor bety-&lt;br&gt;delse för att den skall kunna få avsedd effekt. Stor vikt bör därför&lt;br&gt;läggas vid möjligheterna att följa utvecklingen härvidlag och be-&lt;br&gt;döma om producent- och konkurrensneutraliteten respekteras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;61&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bedömningen i promemorian: Det är viktigt att producentneutralite-&lt;br&gt;ten upprätthålls. För att bedöma om så sker måste det vara möjligt att&lt;br&gt;jämföra intäkter och kostnader mellan olika enheter oavsett i vems regi,&lt;br&gt;offentlig eller privat, produktionen sker. Producentneutraliteten bör&lt;br&gt;därför under en övergångsperiod följas upp av en partssammansatt dele-&lt;br&gt;gation på nationell nivå till vilken ekonomisk expertis knyts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrat sig i frågan instäm-&lt;br&gt;mer i att husläkarsystemet skall vara producentneutralt. Statskontoret&lt;br&gt;menar dock att ett husläkarsystem enligt promemorians förslag inte&lt;br&gt;kommer att kunna vara producentneutralt eftersom sjukvårdshuvudmän-&lt;br&gt;nen också är finansiärer. De flesta remissinstanser uttalar sig om pro-&lt;br&gt;ducentneutraliteten i samband med synpunkter på den fria etableringen&lt;br&gt;och inte någon har explicit uttalat sig i frågan om en partssammansatt&lt;br&gt;delegation på nationell nivå för att följa upp denna fråga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Husläkarsystemet förutsätts vara pro-&lt;br&gt;ducentneutralt, dvs. ingen driftform skall gynnas eller missgynnas. De&lt;br&gt;olika producenterna bör teoretiskt sett ha samma åtagande, ersättningen&lt;br&gt;för aktuellt åtagande skall vara lika oberoende av driftform och det bör&lt;br&gt;inte finnas sådana skillnader på kostnadssidan, t.ex. till följd av skatte-&lt;br&gt;lagstiftning m.m., som medför uppenbara konkurrensfördelar för en&lt;br&gt;driftform i förhållande till en annan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningen för en husläkarverksamhet skall till övervägande del ut-&lt;br&gt;göras av en fast ersättning per person för var och en av dem vilka en&lt;br&gt;husläkare har ansvaret för. Jag vill i detta sammanhang markera att&lt;br&gt;husläkarreformen således inte bygger på ett anbudsförfarande i fråga om&lt;br&gt;gällande husläkaråtagande inom ett sjukvårdsområde. Ersättningsbelop-&lt;br&gt;pen skall vara desamma oavsett vem som utför tjänsten och beloppen&lt;br&gt;skall i princip vara låsta genom de beslut som tas om nivåer i individer-&lt;br&gt;sättningen och ersättningen per besök.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill också understryka att med ersättning avses betalning för ett&lt;br&gt;åtagande som i sig medför olika typer av kostnader, oavsett driftform.&lt;br&gt;En direktkoppling kan således inte göras mellan ersättningen och den&lt;br&gt;enskilde husläkarens lön.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den ersättning som sjukvårdshuvudmännen beslutar om skall gälla i&lt;br&gt;förhållande till husläkaråtagandet skall alltså vara densamma och utges&lt;br&gt;efter samma principer oavsett om produktionen sker i egen regi eller ej.&lt;br&gt;För de sjukvårdshuvudmän som redan i dag arbetar med befolknings-&lt;br&gt;baserad budget och någon form av intemkontrakt med de olika resultat-&lt;br&gt;enheterna torde detta inte medföra några större svårigheter. Samma&lt;br&gt;grunder får då tillämpas vid beräkning av intäkterna för verksamhet i&lt;br&gt;egen regi som för motsvarande åtaganden som utförs i annan driftform.&lt;br&gt;De landsting som inte har denna typ av styrning och budgetering torde&lt;br&gt;behöva införa den för att alla husläkare skall få samma finansiella be-&lt;br&gt;tingelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller kostnadssidan kan det, till följd av redovisningsprinciper&lt;br&gt;m.m., finnas vissa - om än relativt små - skillnader beroende på vilken&lt;br&gt;driftform som väljs. Men detta är inget unikt för husläkarsystemet eller&lt;br&gt;hälso- och sjukvården utan berör verksamhet i offentlig respektive privat&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;62&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;regi i stort.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dessa frågor har bl.a. uppmärksammats av konkurrenskommittén i be-&lt;br&gt;tänkandet (SOU 1991:26) Kommunala entreprenader - Vad är möjligt?&lt;br&gt;och av Statskontoret bl.a. i rapporterna Den offentliga sektorns utmana-&lt;br&gt;re (1991:22) och Egen regi eller entreprenad (1991:8). Av Statskontor-&lt;br&gt;ets rapporter drar jag slutsatsen att det inte finns något entydigt svar på&lt;br&gt;vilken driftform som är den mest fördelaktiga. Statskontoret konstaterar&lt;br&gt;också att de skillnader i beräkningsförutsättningar, som kan finnas mel-&lt;br&gt;lan offentlig verksamhet i egen regi eller någon form av entreprenader&lt;br&gt;för motsvarande verksamhet, t.ex vad gäller vissa sociala avgifter, inte&lt;br&gt;är sådana att de kan lösas av en enskild myndighet eller sektor utan de&lt;br&gt;måste behandlas i ett större sammanhang. Flera utredningar som berör&lt;br&gt;vilka eventuella hinder som kan finnas mot privatisering av viss offentlig&lt;br&gt;verksamhet pågår för närvarande inom regeringskansliet. De skillnader&lt;br&gt;som kan finnas på kostnadssidan för husläkare i offentlig respektive&lt;br&gt;privat regi bör behandlas i dessa sammanhang.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta gäller bl.a. frågan om mervärdeskatt. Den 1 januari 1991 in-&lt;br&gt;fördes den generella skatteplikten och reduceringsreglema slopades.&lt;br&gt;Dessa förändringar innebar att det ur mervärdeskattesynpunkt skulle bli&lt;br&gt;mera gynnsamt för offentlig verksamhet att utföra tjänster i egen regi&lt;br&gt;med hjälp av anställd personal jämfört med upphandling. För att mot-&lt;br&gt;verkar detta vad gäller skattepliktiga tjänster infördes samtidigt ett kom-&lt;br&gt;pensationssystem, som för kommuner och landsting är utformad som en&lt;br&gt;generell avdragsrätt inom mervärdeskattesystemet (18 a § ML). Den&lt;br&gt;ekonomiska förstärkning som kommuner och landsting härigenom får&lt;br&gt;återkrävs av staten inom ramen för den totala ekonomiska relationen&lt;br&gt;mellan dessa och staten. Det finns dock inget direkt samband mellan det&lt;br&gt;enskilda landstingets faktiskt avdragna mervärdeskatt och det belopp,&lt;br&gt;som skall återläggas till staten. Den andel av den totalt avdragna in-&lt;br&gt;gående skatten, som det enskilda landstinget (eller kommunen) skall&lt;br&gt;återlägga till staten, räknas ut med hänsyn till landstingets skattebär-&lt;br&gt;kraft.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller det skattepliktiga området skall därmed kompensations-&lt;br&gt;systemet tillgodose kravet på producent- och konkurrensneutralitet. I&lt;br&gt;fråga om de från skatteplikt undantagna tjänsterna skulle den generella&lt;br&gt;avdragsrätten för kommuner och landsting dock i vissa avseenden inne-&lt;br&gt;bära att kommunal verksamhet favoriserades. För att motverka detta&lt;br&gt;infördes ett särskilt statsbidrag, som utgår med sex procent av kostnaden&lt;br&gt;för upphandling, bidrag eller annan ersättning till näringsidkare. Stats-&lt;br&gt;bidraget skall alltså kompensera huvudmannen för den dolda mervärde-&lt;br&gt;skattekostnad som ligger i priset för t.ex. en upphandlad sjukvårdstjänst.&lt;br&gt;Den som säljer den skattefria tjänsten har inte avdragsrätt för ingående&lt;br&gt;skatt. När sjukvårdshuvudmannen bedriver sjukvård i egen regi har&lt;br&gt;kommunen däremot genom kompensationssystemet generell avdragsrätt&lt;br&gt;för den ingående skatten. Både effekten av den generella avdragsrätten&lt;br&gt;och de statsbidrag som kommuner och landsting erhåller skall dock ingå&lt;br&gt;i den schablonmässiga återläggning som sker till staten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om att åstadkomma producentneutralitet även vad gäller de från&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;63&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;skatteplikt undantagna tjänsterna har övervägts i utredningen om vissa&lt;br&gt;mervärdeskattefrågor, som nyligen lagt fram sitt betänkande. Denna&lt;br&gt;fråga kan därför förväntas vara löst innan en husläkarreform träder i&lt;br&gt;kraft.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även frågan om pensionsavsättningar måste lösas. Den pension en en-&lt;br&gt;skild person får vid sin pensionering består av tre delar. Två av dessa,&lt;br&gt;folkpension och allmän tilläggspension (ATP) är lagstadgade förmåner,&lt;br&gt;som försäkringskassan beräknar och fattar beslut om. Den tredje däre-&lt;br&gt;mot, avtalspensionen, är en avtalsenlig förmån, som innebär att arbets-&lt;br&gt;givaren ger den anställde en utfästelse om pension. Enligt lagen&lt;br&gt;(1967:531) om tryggande av pensionsutfästelse m.m. (tryggandelagen)&lt;br&gt;kan arbetsgivaren trygga pensionen för sina anställda genom särskild&lt;br&gt;redovisning av pensionsskuld eller avsättning av medel till pensions-&lt;br&gt;stiftelse. Det vanligaste förfaringssättet hos en privat arbetsgivare är att&lt;br&gt;teckna en försäkring. Kommuner och landsting tryggar dock i regel inte&lt;br&gt;sina pensionsutfästelser genom försäkring eller avsättning, eftersom&lt;br&gt;dessa utfästelser anses finansiellt säkerställda genom den kommunala&lt;br&gt;beskattningsrätten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När ett husläkarsystem införs måste dock pensionsavsättningama ske&lt;br&gt;på likartade sätt oavsett driftform för att producentneutralitet skall upp-&lt;br&gt;nås. Man måste också finna vägar som innebär att en företagare inte&lt;br&gt;drabbas av högre kostnader om han tar över personal från den kommu-&lt;br&gt;nala sektorn jämfört med om tidigare privatanställd personal med värde-&lt;br&gt;säkrad livränta/fribrev anställs. Dessa frågor har bl.a. redovisats och&lt;br&gt;olika lösningar övervägts i en rapport (Ds 1992:108) Alternativa verk-&lt;br&gt;samhetsformer inom vård och omsorg. De närmare övervägandena i&lt;br&gt;dessa frågor bör dock ske i samband med den allmänna prövningen av&lt;br&gt;pensionsfrågorna, som för närvarande pågår, och syftar till ett generellt&lt;br&gt;krav på värdesäkrade livräntor eller fribrev.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att bedöma om producent- och konkurrensneutraliteten upprätthålls&lt;br&gt;är det nödvändigt att kunna jämföra intäkter och kostnader mellan olika&lt;br&gt;enheter oavsett i vems regi, offentlig eller privat, produktionen sker.&lt;br&gt;Vissa grundläggande krav på överensstämmelse i redovisningssystemen&lt;br&gt;bör därför ställas på de olika producenterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är i många avseenden oklart hur långt gällande konkurrenslagstift-&lt;br&gt;ning kan utnyttjas i hälso- och sjukvården. Vården innefattar produktion&lt;br&gt;av tjänster och den är till viss del ekonomisk eller kommersiell verksam-&lt;br&gt;het. Samtidigt styrs den av beslut som innefattar myndighetsutövning&lt;br&gt;även om den faktiska vården inte har denna karaktär. Enbart det faktum&lt;br&gt;att en sjukvårdshuvudman själv &amp;quot;producerar&amp;quot; vård kan dock inte anses&lt;br&gt;konkurrensbegränsande. Enligt min mening är det dock angeläget att&lt;br&gt;producent- och konkurrensneutraliteten följs upp i samband med hus-&lt;br&gt;läkarreformen. Detta kan t.ex. ske genom någon partsneutral grupp med&lt;br&gt;tillgång till ekonomisk expertis. Även Konkurrensverket har en funktion&lt;br&gt;i detta sammanhang. Verket skall enligt sin instruktion (SFS 1992:820)&lt;br&gt;bl.a. främja en effektiv konkurrens inom såväl privat som offentlig verk-&lt;br&gt;samhet samt analysera effekter på konkurrensen av nya och befintliga&lt;br&gt;offentliga regleringar och vid behov föreslå ändringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;64&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om att på nationell nivå inrätta en partsneutral parlamentariskt Prop.&lt;br&gt;sammansatt delegation för att följa upp bl.a. producentneutraliteten åter-&lt;br&gt;kommer jag till i det följande (avsnitt 4.3).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3.6.5 Frågan om åldersgräns för husläkare&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Frågan om en eventuell åldersgräns för hus-&lt;br&gt;läkare bör inte prövas innan remissinstansernas synpunkter på&lt;br&gt;Specialisttaxeutredningens betänkande (SOU 1992:118) Taxa för&lt;br&gt;vård hos specialistläkare har inhämtats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bedömningen i promemorian: Frågan om en eventuell åldersgräns&lt;br&gt;för husläkare berördes inte i promemorian.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Frågan om eventuell åldersgräns har i regel inte&lt;br&gt;aktualiserats av remissinstanserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Specialisttaxeutredningen har behandlat&lt;br&gt;frågan om åldergräns för de privatpraktiserande läkarna i sitt betänkande&lt;br&gt;(SOU 1992:118) Taxa för vård hos specialistläkare. Utredaren anser att&lt;br&gt;det finns skäl som talar för att en åldersgräns införs i läkarvårdstaxan.&lt;br&gt;Detta skulle innebära att en läkare som fyllt 70 år inte längre skulle ha&lt;br&gt;rätt att vara ansluten till försäkringen. Gränsen 70 år har valts med&lt;br&gt;tanke på att det är den övre åldersgränsen i den rörliga pensionsålder&lt;br&gt;som pensionsarbetsgruppen för närvarande överväger. De motiv som&lt;br&gt;anförs för att tillämpa en åldersgräns är att läkarnas verksamhet är sam-&lt;br&gt;hällsfinansierad och att gällande pensionsregler bör tillämpas på denna&lt;br&gt;verksamhet. Utredningen menar dock att dess förslag bör samordnas&lt;br&gt;med vad som kommer att gälla i ett husläkarsystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att lämna sin yrkesverksamhet för att gå i pension är en rättighet. Men&lt;br&gt;det är också en skyldighet för den som är anställd att gå i pension enligt&lt;br&gt;de regler som gäller om arbetsgivaren så önskar. De som arbetar som&lt;br&gt;egna företagare kan dock fortsätta sin yrkesverksamhet så länge de själ-&lt;br&gt;va önskar och orkar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För de läkare som i dag är anställda av sjukvårdshuvudmannen eller&lt;br&gt;motsvarande gäller de pensionsbestämmelser som framgår av lagstiftning&lt;br&gt;och gällande avtal. För de privat verksamma läkarna finns i gällande&lt;br&gt;läkarvårdstaxa inte någon gräns för när läkaren av åldersskäl inte längre&lt;br&gt;får vara ansluten till försäkringskassan. Däremot är de nuvarande arvo-&lt;br&gt;dena i taxan uppdelade på två taxeersättningar, en normaltaxa och en&lt;br&gt;särskild taxa. Den senare är något lägre än normaltaxan och gäller för&lt;br&gt;anslutna läkare från och med det år då läkaren fyller 66 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När den särskilda taxan för pensionärer infördes i läkarvårdstaxan be-&lt;br&gt;lastades inte de pensionerade läkarna av några kostnader för socialav-&lt;br&gt;gifter, vilket då motiverade den lägre ersättningen. Numera måste dock&lt;br&gt;även de privat verksamma läkarna som uppnått pensionsåldern betala&lt;br&gt;den särskilda löneskatten på 17,69 %, varför detta argument delvis&lt;br&gt;urholkats. Bl.a. av detta skäl har Specialisttaxeutredningen föreslagit ett&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;65&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 Riksdagen 1992/93. 1 saml. Nr 160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;annat alternativ. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om en eventuell åldersgräns bör enligt min mening inte prövas&lt;br&gt;förrän remissynpunkterna på Specialisttaxeutredningens betänkande har&lt;br&gt;inkommit till Socialdepartementet. Betänkandet remissbehandlas för&lt;br&gt;närvarande och synpunkter skall ha inkommit senast den 8 mars 1993.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.7 Husläkarna och omvärlden&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: För att husläkarreformen skall få avsedd effekt,&lt;br&gt;samtidigt som de positiva erfarenheter som hittills uppnåtts till&lt;br&gt;följd av primärvårdens utveckling måste tas tillvara, är husläka-&lt;br&gt;rens samarbete och samspel med övrig hälso- och sjukvård samt&lt;br&gt;andra service- och vårdgivare av vital betydelse. Genom att dels&lt;br&gt;ställa krav på sådan samverkan i ett husläkaråtagande, dels lagreg-&lt;br&gt;lera sjukvårdshuvudmännens sätt att bestämma vad som skall&lt;br&gt;åligga husläkaren vad gäller bl.a. samverkan med andra aktörer&lt;br&gt;inom vård- och rehabiliteringsområdena markeras denna betydel-&lt;br&gt;se. Möjligheterna att ta tillvara det som är bra och välfungerande&lt;br&gt;inom dagens primärvård, inkl, samverkan med övriga personal-&lt;br&gt;grupper inom densamma, garanteras genom att sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen själva beslutar om husläkaråtagandets omfattning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samverkan skall självfallet ske med hänsyn till gällande sekre-&lt;br&gt;tess- och tystnadspliktsregler.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bedömningen i promemorian: I promemorian framhålls primär-&lt;br&gt;vårdens betydelse för preventionsarbetet. Den nära och kontinuerliga&lt;br&gt;kontakten mellan läkare, distrikssköterskor samt barn- och mödrahälso-&lt;br&gt;vård betonas liksom primärvårdens betydelse för att förmå människor att&lt;br&gt;bryta invanda och ohälsosamma mönster. Preventionsarbetet kräver även&lt;br&gt;samverkan med andra vårdområden och andra samhällssektorer, varför&lt;br&gt;de samhällsmedicinska enheternas roll betonas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den hittillsvarande utvecklingen av primärvården har bl.a.byggt på ett&lt;br&gt;s.k. områdesansvar. De fördelar som finns med ett sådant ansvar i det&lt;br&gt;förebyggande och preventiva arbetet kan dock bibehållas även om den&lt;br&gt;enskildes val av husläkare inte begränsas till ett visst geografiskt vård-&lt;br&gt;sökande. Detta visar bl.a. erfarenheterna av det fria vårdsökandet inom&lt;br&gt;primärvården, som innebär att den enskildes val av vårdcentral i princip&lt;br&gt;inte begränsas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den statliga reglering som föreslås genom det begränsade grundåtagan-&lt;br&gt;det gör att det finns utrymme för sjukvårdshuvudmännen och berörda&lt;br&gt;personalgrupper att utforma den övriga primärvården efter lokala behov&lt;br&gt;och förutsättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Många remissinstanser är oroliga för att det nuva-&lt;br&gt;rande preventiva arbetet baserat på områdesansvar kommer att påverkas&lt;br&gt;negativt. Några tror t.o.m. att det helt kommer att upphöra. En del&lt;br&gt;anser å andra sidan att det individuella preventionsarbetet hos husläkaren&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;66&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kan utvecklas i och med förslaget. Många betonar särskilt distrikts-&lt;br&gt;sköterskans yrkesroll och menar att förslaget inte tillräckligt tydligt&lt;br&gt;anger hur samverkan skall utvecklas med andra yrkesgrupper inom&lt;br&gt;primärvården. Många anser vidare, att den nuvarande samverkan som&lt;br&gt;finns inom primärvården kommer att försvåras genom förslaget. Några&lt;br&gt;anser att barn- och mödrahälsovård liksom distriktssköterskeverksamhet&lt;br&gt;skall ingå i husläkarsystemet medan andra förespråkar motsatsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Hur det nuvarande preventiva arbetet&lt;br&gt;baserat på ett områdesansvar kommer att påverkas av en husläkarreform&lt;br&gt;är en av de två eller tre frågeställningar som remissinstanserna har be-&lt;br&gt;handlat mest ingående och där de flesta uttryckt stor oro. Under hela&lt;br&gt;1980-talet framhölls primärvårdens ansvar för ett definierat geografiskt&lt;br&gt;område liksom arbetet i vårdlag. Under 1980-talet har vårdcentralerna&lt;br&gt;också i allt högre grad infört en geografisk områdesindelning och börjat&lt;br&gt;arbeta i vårdlag. År 1989 hade 52 % av vårdcentralerna en geografisk&lt;br&gt;indelning och 39 % arbetade enligt vårdlagsprincipen. Motsvarande&lt;br&gt;siffror år 1983 var 35 % respektive 15 %.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots den utveckling som skedde under 1980-talet kan jag konstatera&lt;br&gt;att det i slutet av detta decennium ändå bara var drygt hälften av vård-&lt;br&gt;centralerna som hade infört en geografisk områdesindelning och knappt&lt;br&gt;fyra av tio vårdcentraler arbetade enligt vårdlagsprincipen. Till detta&lt;br&gt;kommer att Landstingsförbundet år 1989 gick ut med rekommendationer&lt;br&gt;om ett friare vårdsökande, där den enskilde inte skulle vara bunden till&lt;br&gt;ett visst geografiskt område i sina kontakter med hälso- och sjukvården&lt;br&gt;- en rekommendation som numera alla sjukvårdshuvudmän anammat. I&lt;br&gt;detta sammanhang kan jag också konstatera att när Landstingsförbundet&lt;br&gt;gick ut med sina rekommendationer om ett friare vårdsökande ledde&lt;br&gt;detta knappast till någon debatt om områdesansvaret, medan detta lyfts&lt;br&gt;fram som en av de större frågorna i samband med husläkarreformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I vilken mån det fria vårdsökandet har påverkat vårdcentralernas verk-&lt;br&gt;samhet inom ett avgränsat geografiskt område är det ännu väl tidigt att&lt;br&gt;uttala sig om. De hittillsvarande erfarenheterna tyder dock på att det fria&lt;br&gt;vårdsökandet haft störst betydelse för vissa sjukhus. När det gäller be-&lt;br&gt;sök på vårdcentralerna tycks människor vara mer benägna att söka hjälp&lt;br&gt;nära bostaden. Att husläkarreformen skulle ha en större inverkan på&lt;br&gt;människors beteende i detta avseende än möjligheterna att fritt välja&lt;br&gt;vårdcentral finns det knappast någon anledning att vänta sig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De förebyggande insatserna inom primärvården har ökat i omfattning&lt;br&gt;under 1980-talet. År 1989 uppgav drygt 82 % av vårdcentralerna att&lt;br&gt;man bedrev förebyggande verksamhet utöver barn- och mödrahälsovård.&lt;br&gt;Ca 75 % ansåg att de hade viktiga riskgrupper att uppmärksamma i&lt;br&gt;området och 30 % kartlade lokala hälsoproblem. Över 90 % bedrev&lt;br&gt;dessutom riktad hälsoupplysning till olika patienter, speciellt diabetiker,&lt;br&gt;rökare och överviktiga. Screeningverksamhet förekom vid drygt hälften&lt;br&gt;och riktad hälsoupplysning till befolkningsgrupper vid en tredjedel av&lt;br&gt;vårdcentralerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad jag nyss redovisat visar bl.a. under vilka olika förutsättningar det&lt;br&gt;förebyggande och områdesbaserade arbetet inom primärvården bedrivs i&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;67&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dag. Denna bild blir än mer mångfacetterad genom att olika organisa- Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;toriska lösningar finns för barnhälsovård respektive mödrahälsovård&lt;br&gt;inom olika sjukvårdsområden. Att mot denna bakgrund finna ett cent-&lt;br&gt;ralt reglerat husläkaråtagande som skall passa alla sjukvårdshuvudmän&lt;br&gt;oavsett hur de valt att organisera den öppna vården inom respektive&lt;br&gt;område är knappast möjligt. Det är därför naturligt att sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen själva beslutar vilket åtagande som skall gälla i deras respektive&lt;br&gt;sjukvårdsområde. På så sätt kan var och en av dem anpassa husläkar-&lt;br&gt;verksamheten efter de lokala behov och förutsättningar som finns i om-&lt;br&gt;rådet, liksom att de kan värna om och vidareutveckla den samverkan&lt;br&gt;som finns mellan olika yrkesgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill i detta sammanhang poängtera att husläkarreformen aldrig har&lt;br&gt;syftat och syftar inte till att föreskriva för huvudmännen hur de skall&lt;br&gt;organisera sin primärvård. Husläkarreformen har sin grund i att stimu-&lt;br&gt;lera utbyggnaden av och därmed tillgängligheten till den öppna vården,&lt;br&gt;att utveckla relationerna mellan patient och läkare, att öka människomas&lt;br&gt;frihet att välja vilken vårdgivare man vill ha en fastare och mer lång-&lt;br&gt;varig kontakt med samt att skapa en sådan arbetssituation för specialister&lt;br&gt;i allmänmedicin att de väljer att stanna kvar inom sin profession och att&lt;br&gt;andra söker sig till denna. Jag vill ändå i det följande något utveckla&lt;br&gt;tankarna kring husläkarens samspel med övrig hälso- och sjukvård och&lt;br&gt;andra service- och vårdgivare. Detta sker dock med hänvisning till att&lt;br&gt;förutsättningarna för sådana samverkansformer kommer att variera bl.a.&lt;br&gt;till följd av de skillnader i husläkamas åtaganden, som kan förekomma,&lt;br&gt;beroende på de beslut respektive sjukvårdshuvudmännen kommer att&lt;br&gt;fatta.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3.7.1 Samverkan för att förebygga ohälsa&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Målet för hälso- och sjukvården är enligt HSL en god hälsa och vård på&lt;br&gt;lika villkor för hela befolkningen. Den hälso- och sjukvård som erbjuds&lt;br&gt;skall också vara förebyggande och planeringen av hälso- och sjukvården&lt;br&gt;ske med utgångspunkt i befolkningens behov. Primärvården har under&lt;br&gt;de senaste årtiondena fått en allt viktigare roll och utgör basen för detta&lt;br&gt;arbete på den lokala nivån. Inom många sjukvårdsområden spelar pri-&lt;br&gt;märvården en viktig roll vad gäller såväl förebyggande och behandlande&lt;br&gt;som rehabiliterande insatser. Primärvården samverkar ofta framgångsrikt&lt;br&gt;i en rad åtgärder utöver kontakten mellan patient och läkare, t.ex. med&lt;br&gt;verksamheter inom kommunernas ansvarsområden såsom skola, hälso-&lt;br&gt;skydd och olycksfallsförebyggande arbete och med företag och organisa-&lt;br&gt;tioner när det gäller alkoholprevention m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även när det gäller prevention som avser rent medicinska riskfaktorer&lt;br&gt;som t.ex. högt blodtryck, rökvanor och olämpliga kostvanor har primär-&lt;br&gt;vården en viktig funktion, både vad gäller att ta upp dessa frågor med&lt;br&gt;patienterna och genom att medverka i hälsoinformation och andra åt-&lt;br&gt;gärder som riktar sig till hela befolkningsgrupper. De små förändringar-&lt;br&gt;na hos många ger erfarenhetsmässigt de största hälsoeffekterna hos&lt;br&gt;befolkningen. Det är därför angeläget att arbeta både med de grupper&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;som löper särskilt hög risk och hela befolkningsgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De internationella erfarenheterna på preventionsområdet visar entydigt&lt;br&gt;att det är i den nära och kontinuerliga, personliga kontakten med t.ex.&lt;br&gt;husläkaren, distriktssköterskan, barn- och mödrahälsovården liksom&lt;br&gt;genom olika folkrörelsers och organisationers personliga engagemang&lt;br&gt;och aktiviteter, som människor förmår att bryta invanda och ohälsosam-&lt;br&gt;ma mönster. Kampanjer och hälsoinformation kan inte ersätta denna&lt;br&gt;basverksamhet men däremot fungera som stöd för sådan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett effektivt förebyggande arbete kräver, förutom kunskaper om de&lt;br&gt;relevanta hälsoproblemen och deras förekomst och fördelning bland&lt;br&gt;befolkningen, såväl auktoritet som legitimitet. Detta innebär både rollen&lt;br&gt;att förespråka och hävda preventionens betydelse på saklig grund och att&lt;br&gt;ha människors förtroende att göra det. Många läkare men också annan&lt;br&gt;personal inom hälso- och sjukvården känner stort engagemang i det&lt;br&gt;förebyggande arbetet och har tagit omfattande egna initiativ inom om-&lt;br&gt;rådet. Andra har av olika skäl inte haft samma intresse eller möjlighet&lt;br&gt;att engagera sig i dessa frågor och har prioriterat andra uppgifter. In-&lt;br&gt;citamentet för den enskilde läkaren och vårdpersonalen i övrigt att arbe-&lt;br&gt;ta med preventionen har också varit mycket varierande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det husläkarsystem jag föreslår ger förutsättningar för sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen att utforma det på sådant sätt att husläkaren och den lokala&lt;br&gt;basorganisationen för hälso- och sjukvården även fortsättningsvis kom-&lt;br&gt;mer att få en nyckelroll i det ovan beskrivna lokala preventionsarbetet.&lt;br&gt;Men som jag tidigare nämnt kan olika lösningar komma ifråga alltefter&lt;br&gt;de lokala behoven och förutsättningarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarens och den övriga personalens kunskaper och erfarenheter i&lt;br&gt;sitt nära arbete med patienterna måste på olika sätt återföras till dem&lt;br&gt;som på skilda områden har ett ansvar för hälsans grundläggande villkor.&lt;br&gt;En viktig del av husläkamas arbete blir således att utifrån sitt medicins-&lt;br&gt;ka kunnande och sin personliga kännedom om sina patienter och deras&lt;br&gt;hälsosituation medverka i det förebyggande arbetet. Detta bör, förutom&lt;br&gt;sådant individuellt förebyggande arbete som naturligt ingår i patientkon-&lt;br&gt;taktema, också innefatta olika former av kunskaps- och erfarenhetsför-&lt;br&gt;medling från husläkaren till olika aktörer inom preventionsområdet. Hit&lt;br&gt;kan t.ex. höra att informera ansvariga om allvarliga åtgärdbara hälso-&lt;br&gt;problem och förhållanden i lokalsamhället som uppenbart är till skada&lt;br&gt;för befolkningens hälsa samt att medverka till att människor får möj-&lt;br&gt;lighet att välja hälsosammare levnadsvanor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I många fall kräver preventionsarbetet samverkan med vårdgrannar och&lt;br&gt;andra intressenter. Här fyller sjukvårdshuvudmännens samhällsmedicins-&lt;br&gt;ka enheter eller motsvarande funktioner en viktig roll, både som sam-&lt;br&gt;ordnare och som diskussionspartner och idégivare när det gäller insatser&lt;br&gt;inom det förebyggande området. De samhällsmedicinska enheterna har&lt;br&gt;också en viktig roll i att kontinuerligt förse beslutsfattare och lokalt&lt;br&gt;verksamma med kvalificerat epidemiologiskt underlag om situationen&lt;br&gt;när det gäller hälsa - ohälsa och välfärd - ofärd hos olika befolknings-&lt;br&gt;grupper och i geografiska områden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;69&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3.7.2 Samverkan på primärvårdsnivå&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Primärvården har, som jag tidigare nämnt, av tradition varit förankrad i&lt;br&gt;ett områdesansvar. I HS 80, som styrt utvecklingen sedan böljan av&lt;br&gt;1970-talet, var områdesansvaret mycket centralt. Det utgjorde också&lt;br&gt;kärnan i i HS 90-programmet, där behovet av att kunna ta ett folkhälso-&lt;br&gt;ansvar, samla och analysera hälsodata om befolkningen och initiera&lt;br&gt;förebyggande insatser betonades. Att samordna primära vårdgivare och&lt;br&gt;behovsanpassa sjukvårdens utbud angavs som exempel på andra viktiga&lt;br&gt;uppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I områdesansvaret ingår att följa utsatta gruppers behov av sjukvård&lt;br&gt;och se till att dessa får vård på lika villkor. För detta behövs epidemio-&lt;br&gt;logisk analys och att sociala bakgrundsfaktorer kan identifieras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ar 1984 antog WHO ett hälsopolitiskt program, som ingår i strategin&lt;br&gt;hälsa for alla år 2000. I programmet preciseras en rad delmål av vilka&lt;br&gt;några har direkt betydelse för hur sjukvården bör utformas i ett befolk-&lt;br&gt;ningsperspektiv. Bl.a. slås fast att ett hälso- och sjukvårdssystem bör&lt;br&gt;vara baserat på en primär vårdnivå, som skall stödjas av en sekundär&lt;br&gt;och tertiär vård. Dessa senare har således en kompletterande roll och&lt;br&gt;skall tillgodose de diagnostiska och medicinska funktioner, som är allt-&lt;br&gt;för specialiserade för att kunna tas om hand på primärvårdsnivå och som&lt;br&gt;dessutom ställer krav på koncentration av resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta förebyggande diagnostiska, terapeutiska och vårdande tjänster&lt;br&gt;och aktiviteter skall, menar WHO, kunna tillhandahållas utanför sjuk-&lt;br&gt;hus. Arbetet inom den primära vårdnivån skall vara baserat på samar-&lt;br&gt;bete och lagarbete mellan hälso- och sjukvårdspersonal och enskilda&lt;br&gt;familjer. Det skall finnas instrument som gör det möjligt att tjänster,&lt;br&gt;som ges av andra samhällssektorer och som hör samman med hälsa,&lt;br&gt;samordnas på lokal nivå. Samhället har ansvar för att kvaliteten i vården&lt;br&gt;utvecklas. Sammanfattningsvis kan konstateras att WHO:s mål är myc-&lt;br&gt;ket långtgående men att de svenska strävandena att utveckla primärvår-&lt;br&gt;den legat väl i linje med dessa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avgörande för en fortsatt positiv utveckling av den öppna vården på&lt;br&gt;primärvårdsnivå är att samspelet mellan husläkaren och andra yrkes-&lt;br&gt;grupper verksamma inom primärvården fungerar väl. Jag anser att de&lt;br&gt;fördelar som finns med ett områdesansvar när det gäller det förebyggan-&lt;br&gt;de och hälsobefrämjande arbetet kan bibehållas även om inte den enskil-&lt;br&gt;des val av husläkare begränsas till ett visst geografiskt område, vilket&lt;br&gt;bl.a. hittillsvarande erfarenheter från det fria vårdsökandet tyder på.&lt;br&gt;Genom husläkarreformen får läkaren ett tydligt ansvar för det sjukdoms-&lt;br&gt;förebyggande och hälsobefrämjande arbetet för ett visst antal namngivna&lt;br&gt;personer. Större delen av befolkningen kommer också med stor sanno-&lt;br&gt;likhet att förteckna sig hos en husläkare nära hemmet. Närhet till hus-&lt;br&gt;läkarmottagningen, möjligheten att få hembesök m.m. talar för detta&lt;br&gt;liksom internationella erfarenheter. Även ur läkarens perspektiv bör det&lt;br&gt;finnas stora fördelar med att huvuddelen av de personer som han har&lt;br&gt;ansvaret för finns inom ett begränsat geografiskt område i anslutning till&lt;br&gt;mottagningen. Hembesök blir lättare att genomföra, kunskapen om&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;70&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;patienternas närmiljö förbättras, kontakten med vårdgrannar underlättas&lt;br&gt;osv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är viktigt att den öppna vården på primärvårdsnivå får en ända-&lt;br&gt;målsenlig organisation där skilda personalgrupper kan använda sin kun-&lt;br&gt;skap och kompetens så effektivt som möjligt. Bl.a. därför är det ange-&lt;br&gt;läget att husläkarreformen ger utrymme för sjukvårdshuvudmännen och&lt;br&gt;berörda personalgrupper att utforma denna vård efter lokala behov och&lt;br&gt;förutsättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oavsett vilken eller vilka organisationsformer som kommer att finnas&lt;br&gt;lokalt är husläkarens samspel med övriga personalgrupper inom den&lt;br&gt;nuvarande primärvården av stor betydelse. Detta gäller i särskilt hög&lt;br&gt;grad vid vården och omhändertagandet av utsatta grupper. Mot denna&lt;br&gt;bakgrund finns det skäl att i själva definitionen av en husläkarverksam-&lt;br&gt;het ställa kravet på samverkan med bl.a. distriktssköterskor och persona-&lt;br&gt;len inom bama- och mödravård. Detta innebär att det är husläkarens&lt;br&gt;ansvar att en sådan samverkan kommer till stånd när den enskildes be-&lt;br&gt;hov påkallar detta, men också en skyldighet att medverka när sådan&lt;br&gt;samverkan initieras av andra aktörer i vårdsystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I detta sammanhang vill jag understryka de fördelar som finns med att&lt;br&gt;husläkare och distriktssköterskor, oavsett vad husläkaråtagandet om-&lt;br&gt;fattar, har ett mycket nära samarbete. En effektiv samverkan innebär att&lt;br&gt;husläkare och distriktssköterskor dagligen kan utbyta erfarenheter och&lt;br&gt;förmedla information om enskilda personers hälsotillstånd. Den enskilde&lt;br&gt;kan därmed få vård på rätt nivå. På detta sätt kan husläkare och dis-&lt;br&gt;triktssköterskor tillsammans också få en bred kunskap om den enskildes&lt;br&gt;sociala och medicinska situation. Genom att distriktssköterskan är ut-&lt;br&gt;bildad i och har kunskap om preventivt arbete får också de personer,&lt;br&gt;som husläkaren har ansvaret för, möjlighet att få del av kvalificerat&lt;br&gt;förebyggande arbete. Den utveckling mot ett vårdteamsarbete som skett&lt;br&gt;inom primärvården - och på sina håll kommit mycket långt - anses ha&lt;br&gt;haft positiva effekter för såväl patienter som berörda personalgrupper&lt;br&gt;och är något som man strävar efter att åstadkomma i flera andra länder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta vårdcentraler inom dagens primärvård har tre - fyra läkare&lt;br&gt;anställda. Vare sig de tidigare s.k. enläkarstationema eller de mycket&lt;br&gt;stora vårdcentralerna med mellan 10 - 15 läkare betraktas numera som&lt;br&gt;lyckade organisationsformer. Jag vill dock peka på flera fördelar med att&lt;br&gt;ett mindre antal läkare arbetar tillsammans i någon form av gruppraktik.&lt;br&gt;Förutom att samarbetat kring jourverksamhet, avbytarsystem vid seme-&lt;br&gt;ster och andra ledigheter underlättas är det för de flesta positivt att arbe-&lt;br&gt;ta i en kollegial grupp, som också stimulerar verksamhetsutvecklingen&lt;br&gt;och kvaliteten i det medicinska handlandet. Erfarenheterna från Neder-&lt;br&gt;länderna, Danmark och England visar också en tydlig utveckling mot&lt;br&gt;gruppraktiker av olika slag. I Nederländerna finns dock fortfarande&lt;br&gt;många ensampraktiker. Andelen sådana praktiker i England, där utveck-&lt;br&gt;lingen gått snabbare, uppgick dock endast till 12 % år 1990, medan 15&lt;br&gt;% arbetade i tvåläkarpraktiker och 73 % i praktik eller hälsocentral med&lt;br&gt;tre eller flera läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;71&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3.7.3 Samspelet med övriga specialister inom sjukvården&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Inrättandet av ett husläkarsystem syftar främst till att förbättra tillgäng-&lt;br&gt;ligheten, kontinuiteten och närheten for befolkningen till läkarkontakter&lt;br&gt;samt till att öka flexibiliteten och effektiviteten i nuvarande system. Det&lt;br&gt;innebär också att den enskilde får en fast replipunkt i vårdsystemet som&lt;br&gt;helhet. Husläkaren kommer att kunna fungera som &amp;quot;lots&amp;quot;, för de perso-&lt;br&gt;ner som han eller hon åtagit sig att ha ett husläkaransvar för, till andra&lt;br&gt;vårdinstanser och vårdnivåer inom hälso- och sjukvården. Det många&lt;br&gt;gånger onödiga och påfrestande sökandet, som i dag inte är alltför ovan-&lt;br&gt;ligt, torde därmed kunna undvikas. Den enskildes möjligheter att snabbt&lt;br&gt;få rätt hjälp genom den ökade tillgängligheten och kontinuiteten kommer&lt;br&gt;sannolikt att minska efterfrågan på insatser från länssjukvården. En&lt;br&gt;successiv omfördelning av resurser från denna till den öppna vården på&lt;br&gt;primärvårdsnivå blir därmed inte bara nödvändig utan också naturlig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att vara husläkare innebär alltså att läkaren känner och tar ett större&lt;br&gt;och mer personligt ansvar för de personer som finns anslutna till honom&lt;br&gt;än vad som är vanligt i dag. Det är en tydlig markering att husläkaren&lt;br&gt;skall vara patientens vårdgivare, rådgivare och stöd. Men det innebär&lt;br&gt;också att ett nytt beteendemönster behöver introduceras både hos de&lt;br&gt;vårdsökande och läkarna när det gäller var och på vilket sätt man söker&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I flera länder med husläkarsystem krävs remiss från husläkaren för be-&lt;br&gt;sök hos annan specialist i öppen vård eller tillgång till sjukhusvård utom&lt;br&gt;vid livshotande situationer. Ett generellt remisskrav för besök hos annan&lt;br&gt;läkare än husläkaren skulle dock innebära en avsevärd förändring jäm-&lt;br&gt;fört med nuvarande svenska system, då det inte finns något nationellt&lt;br&gt;beslut om remisstvång. Sjukvårdshuvudmännen har i regel inte heller&lt;br&gt;något formellt krav på remiss från allmänläkare, men i praktiken har&lt;br&gt;prioritering och kösituationen inom den övriga specialistvården inneburit&lt;br&gt;att ett remissförvarande tillämpats i ganska stor utsträckning. Det är&lt;br&gt;också naturligt att ett system för prioritering och medicinsk kommunika-&lt;br&gt;tion växer fram i en sjukvårdsorganisation för att man skall kunna be-&lt;br&gt;driva vård med hög effektivitet och kvalitet, bl.a. för att svårt sjuka&lt;br&gt;personer snabbt skall kunna få adekvat vård. Remissen är i detta sam-&lt;br&gt;manhang ett instrument för främst läkarna att föra patienten till rätt&lt;br&gt;specialist och rätt vårdnivå. Även i samband med en husläkarreform&lt;br&gt;kommer remissen i detta avseende att vara ett viktigt instrument.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ur samhällsekonomisk synpunkt måste det enligt min mening finnas&lt;br&gt;någon möjlighet att styra efterfrågan för att de samlade resurserna inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården skall kunna utnyttjas effektivt. Flera undersök-&lt;br&gt;ningar visar att differentierade patientavgifter har en sådan styrande&lt;br&gt;effekt. Jag har också den uppfattningen att differentierade patientavgifter&lt;br&gt;för att styra efterfrågan är att föredra framför ett remisstvång, då det&lt;br&gt;stämmer bättre överens med det svenska hälso- och sjukvårdssystemet.&lt;br&gt;Det blir dock vaije sjukvårdshuvudmans sak att avgöra vilka patientav-&lt;br&gt;gifter man skall ha och i vilken mån man vill använda dessa som ett&lt;br&gt;styrinstrument för vårdkonsumtionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;72&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa människor med kroniska sjukdomar behöver en mer regelbunden&lt;br&gt;och över tiden långvarig kontakt med andra specialister än allmänläka-&lt;br&gt;re/husläkare. Det gäller t.ex. reumatiker, njursjuka personer i behov av&lt;br&gt;regelbundna dialysbehandlingar och personer med kroniska neurologiska&lt;br&gt;sjukdomar. Jag har tidigare nämnt att detta skulle kunna lösas på så sätt&lt;br&gt;att dessa personer av sin husläkare kan få en s.k. långremiss till en&lt;br&gt;annan specialist för sin kroniska sjukdom. På motsvarande sätt skulle&lt;br&gt;barns behov av en mer regelbunden kontakt med barnläkare, kvinnors&lt;br&gt;kontakter med gynekolog och äldres människors kontakter med geriatri-&lt;br&gt;ker kunna lösas. I de senare fallen kan man överväga om inte husläkaren&lt;br&gt;skall avstå en del av den fasta individrelaterade ersättningen till specia-&lt;br&gt;listen, då merparten av de aktuella undersökningarna och behandlingarna&lt;br&gt;normalt torde ingå i husläkaråtagandet. Detta blir dock frågor som res-&lt;br&gt;pektive sjukvårdshuvudman har att närmare överväga och bedöma.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ur den enskilde patientens synpunkt är det viktigt att kommunikationen&lt;br&gt;mellan husläkaren och specialister vid sjukhusen fungerar på ett bra sätt.&lt;br&gt;En patient, som skrivs ut från sjukhus, är oftast inte helt återställd. Om&lt;br&gt;sjukhusen skall kunna utnyttja sin fulla kapacitet innebär det att patien-&lt;br&gt;ten skrivs ut så snart som en effektiv hemsjukvård eller annan form av&lt;br&gt;öppenvård kan ta över ansvaret för patientens vård. Det är därför viktigt&lt;br&gt;att sjukhusläkarna låter husläkaren följa vad som hänt hans patient under&lt;br&gt;sjukhusvistelsen och förser husläkaren med relevant information om&lt;br&gt;slutenvårdsepisoden, vilka läkemedel eller vilken behandling som ordi-&lt;br&gt;nerats m.m. På motsvarande sätt bör en kommunikation mellan hus-&lt;br&gt;läkama och andra specialister inom den öppna vården etableras.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3.7.4 Husläkarna och företagshälsovården&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Företagshälsovården har vuxit fram på initiativ av partema på arbets-&lt;br&gt;marknaden. Avtal har träffats såväl inom den privata som inom den&lt;br&gt;offentliga sektom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den 1 januari 1986 infördes ett nytt verksamhetsneutralt bidrag till&lt;br&gt;anordnare av företagshälsovård, kopplat till antalet anställda i det anslut-&lt;br&gt;na företaget. Tidigare hade bidraget varit grundat på omfattningen av&lt;br&gt;den sjukvårdande verksamheten inom företagshälsovården. Det generella&lt;br&gt;bidraget till företagshälsovården upphörde fr.o.m den 1 januari 1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I april 1992 bemyndigade regeringen chefen för Arbetsmarknadsdepar-&lt;br&gt;tementet att tillkalla en särskild utredare med uppgift att analysera vilka&lt;br&gt;eventuella konsekvenser avvecklingen av det generella bidraget kunde&lt;br&gt;komma att få för dels anslutningen till företagshälsovården dels verk-&lt;br&gt;samhetens inriktning. Utredningen överlämnade sitt slutbetänkande&lt;br&gt;(SOU 1992:103) FHU 92 i oktober 1992. Betänkandet har remissbe-&lt;br&gt;handlats. En proposition till riksdagen i frågan kan komma att lämnas&lt;br&gt;under år 1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Företagshälsovårdens huvuduppgift är att arbeta med det förebyggande&lt;br&gt;arbetsmiljöarbetet med tonvikt på grupp- och organisationsinriktade&lt;br&gt;insatser. Den skall aktivt delta i företagens och förvaltningarnas föränd-&lt;br&gt;ringsarbete och utifrån ett helhetsperspektiv på arbetsmiljön bistå med&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;73&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;synpunkter och råd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom sin nära koppling till arbetsplatsen har företagshälsovården&lt;br&gt;också en nyckelroll i rehabiliteringsarbetet på arbetsplatserna, som ex-&lt;br&gt;pert på hur arbete och arbetsförhållanden kan anpassas till individens&lt;br&gt;förutsättningar och behov. Det finns också ett nära samband mellan&lt;br&gt;rehabiliteringsinsatser för den enskilde och arbetsmiljöinriktade åtgärder.&lt;br&gt;Arbetsgivaren har numera också ett förstahandsansvar för den arbetslivs-&lt;br&gt;inriktade rehabiliteringen. Detta ökar arbetsgivarens behov av hjälp från&lt;br&gt;utomstående expertis. Detta gäller inte minst de små företagen som ofta&lt;br&gt;saknar egna resurser för de insatser som lagstiftningen kräver. Arbets-&lt;br&gt;givarens vidgade ansvar skärper samtidigt anspråken på företagshälso-&lt;br&gt;vården i dess roll dels som expertresurs i arbetet med att skapa en väl&lt;br&gt;fungerande arbetsmiljö, såväl fysiskt som psykiskt, dels i arbetet med&lt;br&gt;rehabilitering av den enskilde. De anställdas förväntan på företagshälso-&lt;br&gt;vården att tillhandahålla sjukvård är dock alltjämt relativt stort. Införan-&lt;br&gt;det av sjuklön har i vissa fall accentuerat dessa önskemål också från&lt;br&gt;arbetsgivarnas sida.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De erfarenheter och kunskaper en företagsläkare har från denna sin&lt;br&gt;verksamhet kan vara en stor tillgång i en husläkarverksamhet för den&lt;br&gt;yrkesverksamma befolkningen. Det skall därför finnas möjligheter för en&lt;br&gt;enskild läkare att kombinera dessa olika funktioner genom att t.ex. vara&lt;br&gt;verksam dels som husläkare, dels som företagsläkare. Det finns heller&lt;br&gt;inga formella hinder för att detta skall kunna ske om läkaren i fråga&lt;br&gt;uppfyller de kompetenskrav och övriga villkor som ställs på en husläka-&lt;br&gt;re. I de fall företagsläkaren inte har specialistkompetens i allmänmedicin&lt;br&gt;kan han söka dispens för verksamhet som husläkare på motsvarande sätt&lt;br&gt;som övriga specialister. Därvid bör avgörande vikt fästas vid om före-&lt;br&gt;tagsläkaren genom tidigare erfarenheter förvärvat reell kompetens som&lt;br&gt;svarar mot kraven på en husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I vilken utsträckning en läkare, som kombinerar dessa verksamheter,&lt;br&gt;kommer att vara husläkare för dem eller vissa av dem som arbetar vid&lt;br&gt;det företag han är verksam som företagsläkare är dock helt avhängigt&lt;br&gt;om den enskilde väljer honom som sin husläkare. En kombination av&lt;br&gt;dessa båda läkarfunktioner innebär alltså inte någon inskränkning av den&lt;br&gt;enskildes valfrihet - snarare ökar den enskildes valmöjligheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarsystemet skall bl.a. bidra till ökad tillgänglighet, bättre konti-&lt;br&gt;nuitet och underlätta en helhetssyn. Företagshälsovården är med sin&lt;br&gt;inriktning väl förtrogen med arbetsmiljön och har goda förutsättningar&lt;br&gt;att medverka vid den arbetsplatsinriktade rehabiliteringen. Det är viktigt&lt;br&gt;att former för kommunikation och samverkan mellan husläkaren och&lt;br&gt;företagshälsovårdens representanter utvecklas. Företagshälsovårdens&lt;br&gt;behov av kontakter med sjukvården i det enskilda fallet torde komma att&lt;br&gt;underlättas när den enskilde har en fast replipunkt i hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;74&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3.7.5 Samspelet med försäkringskassan&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla åtgärder av medicinsk,&lt;br&gt;psykologisk, social och arbetslivsinriktad art som skall hjälpa sjuka och&lt;br&gt;skadade personer att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga och förut-&lt;br&gt;sättningar för ett normalt liv. Rehabilitering har därför både ett medi-&lt;br&gt;cinskt och ett socialt mål. Utmärkande är att åtgärderna medvetet in-&lt;br&gt;riktas på att kombinera och tidsmässigt samordna dessa mål. Insatserna&lt;br&gt;inom de olika delområdena överlappar varandra och alla delar måste&lt;br&gt;fungera och samverka för en integrerad helhet och ett gott resultat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan har ett övergripande samordningsansvar för samhäl-&lt;br&gt;lets rehabiliteringsverksamhet. Detta ansvar omfattar en skyldighet att&lt;br&gt;organisera ett effektivt samarbete mellan olika myndigheter och organ&lt;br&gt;med uppgifter inom detta område. Det gäller t.ex. hälso- och sjukvård,&lt;br&gt;länsarbetsnämnd, kommuner, yrkesinspektion och arbetsmarknadens&lt;br&gt;parter. Försäkringskassan har också ansvaret för att det finns sam-&lt;br&gt;verkansgrupper inom rehabiliteringsområdet såväl på regional som lokal&lt;br&gt;nivå. Dessa grupper är naturliga fora för de skilda aktörerna att samord-&lt;br&gt;na sina insatser, prioritera och komma överens om hur samarbetet i&lt;br&gt;praktiken skall ske tillsammans med dem som berörs av rehabiliteringen.&lt;br&gt;Försäkringskassan har också ansvaret för att följa upp och utvärdera hur&lt;br&gt;rehabiliteringsverksamheten i stort fungerar inom kassans geografiska&lt;br&gt;område och ta de initiativ som behövs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassan har vidare ansvaret för att se till att rehabiliterings-&lt;br&gt;åtgärder kommer i gång när det behövs i det enskilda fallet. En rehabili-&lt;br&gt;teringsplan skall fastställas i samråd med den enskilde och beslut om&lt;br&gt;rehabiliteringsersättning fattas. Planens syfte är främst att se till att den&lt;br&gt;enskilde får den rehabilitering som är nödvändig för att han skall kunna&lt;br&gt;återgå i arbete. Av planen skall målet för rehabiliteringen framgå, vilka&lt;br&gt;åtgärder som behövs, vem som ansvarar för respektive åtgärd, när åt-&lt;br&gt;gärderna skall genomföras och hur de skall finansieras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett väl fungerande samarbete med bl.a. sjukvårdshuvudmannen vid den&lt;br&gt;övergripande planeringen och ett nära samarbete med den behandlande&lt;br&gt;läkaren i det enskilda fallet är alltså viktiga förutsättningar för ett fram-&lt;br&gt;gångsrikt rehabiliteringsarbete. Såsom jag tidigare nämnt förväntas in-&lt;br&gt;förandet av ett husläkarsystem underlätta samarbetet med den ansvarige&lt;br&gt;läkaren då den enskilde genom ett sådant system får en fast replipunkt i&lt;br&gt;hälso- och sjukvården. Såväl försäkringskassan som företagshälsovården&lt;br&gt;kan genom den enskilde få uppgift om vilken husläkare denne har sin&lt;br&gt;anknytning till. För den enskilde är det också viktigt att hans läkare&lt;br&gt;utifrån sina medicinska sakkunskaper stödjer de åtgärder som planeras.&lt;br&gt;Genom den helhetssyn husläkaren har på sin patient vad gäller livssitua-&lt;br&gt;tion, personlighet och arbetsuppgifter kan han sätta patientens medicins-&lt;br&gt;ka begränsningar i relation till hans arbete och därmed också sjukskriva&lt;br&gt;på ett adekvat och nyanserat sätt. Husläkaren bör därmed ha bred kom-&lt;br&gt;petens för att snabbt kunna ställa diagnos, bedöma om det finns behov&lt;br&gt;av specialistvård på sjukhus (motsvarande) och för att kunna urskilja de&lt;br&gt;problem av psykisk, social och arbetsrelaterad art som försvårar en&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;75&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;återgång till arbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill också framhålla att även andra yrkesgrupper inom den nuva-&lt;br&gt;rande primärvården kan behöva engageras för ett effektivt rehabilite-&lt;br&gt;ringsarbete. Det gäller bl.a. distriktssköterskor, sjukgymnaster, arbets-&lt;br&gt;terapeuter och psykologer. Försäkringskassan har visserligen det över-&lt;br&gt;gripande samordningsansvaret för rehabiliteringsinsatserna men det&lt;br&gt;faller på husläkarens ansvar att se till att även dessa yrkesgruppers kom-&lt;br&gt;petens och insatser tas till vara när dessa behov inte kan tillgodoses&lt;br&gt;inom företagshälsovårdens ram. Försäkringskassans övergripande reha-&lt;br&gt;biliteringsansvar torde underlättas av att den enskilde har en fast läkar-&lt;br&gt;kontakt genom sin husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3.7.6 Samverkan med kommunernas socialtjänst m.m.&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;För personer som står utanför arbetsmarknaden, såsom barn, äldre per-&lt;br&gt;soner och förtidspensionärer är behovet av en fast och över tiden lång-&lt;br&gt;varig läkarkontakt i flera avseenden mer uttalat än för den yrkesverk-&lt;br&gt;samma delen av befolkningen. Bl.a. deras större vårdbehov talar för&lt;br&gt;detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Huvudmännens ansvarsområden regleras i huvuddrag i lagstiftningen.&lt;br&gt;Socialtjänstlagen (1980:620) föreskriver att vaije kommun har ansvar för&lt;br&gt;socialtjänsten inom sitt område. Socialnämnden eller dess motsvarighet&lt;br&gt;skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl&lt;br&gt;möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i&lt;br&gt;samhällets gemenskap och leva som andra. Det gäller alla människor&lt;br&gt;oberoende av behovens orsak och omfattning. I socialtjänstlagen anges&lt;br&gt;också att kommunerna har det yttersta ansvaret för att de som vistas i&lt;br&gt;kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar&lt;br&gt;innebär dock ingen inskränkning i det ansvar som åvilar andra huvud-&lt;br&gt;män.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En av primärvårdens mest omfattande uppgifter har varit att ge äldre&lt;br&gt;människor vård vid såväl akuta som långvariga sjukdomstillstånd. Med&lt;br&gt;primärvårdens utbyggnad under 1970- och 1980-talen skapades förutsätt-&lt;br&gt;ningar for att utveckla sjukvården i hemmet. Men detta innebar också att&lt;br&gt;behovet av samverkan med kommunernas socialtjänst främst när det&lt;br&gt;gällde stödet till äldre accentuerades. Flera centrala initiativ togs från&lt;br&gt;myndigheter och organisationer för att initiera och stimulera samverkan&lt;br&gt;och samordning inom äldreomsorgen. Det omfattande utvecklings- och&lt;br&gt;utredningsarbetet under dessa årtionden ledde bl.a. fram till att riksda-&lt;br&gt;gen i december 1990 beslutade om förändringar i ansvaret för service&lt;br&gt;och vård till äldre och handikappade m.m. senast fr.o.m. den 1 januari&lt;br&gt;1992 (prop. 1990/91:14, bet. 1990/91:SoU9, rskr. 1990/91:97). Beslutet&lt;br&gt;innebär att kommunerna numera har ett samlat ansvar for långvarig&lt;br&gt;service och vård till äldre och handikappade. Kommunernas skyldighet&lt;br&gt;i fråga om särskilda boendeformer för service och vård till äldre samt&lt;br&gt;bostäder med särskild service för handikappade har klargjorts, och kom-&lt;br&gt;munerna har skyldighet att erbjuda viss hälso- och sjukvård vid de sjuk-&lt;br&gt;hem och motsvarande som kommunerna tagit över från landstingen&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;76&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;liksom vid övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad&lt;br&gt;och kommunala dagverksamheter. Kommunerna har även getts befogen-&lt;br&gt;het att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende. Landstingets ansvar för&lt;br&gt;läkarinsatser kan dock, enligt detta riksdagsbeslut, inte överlåtas till&lt;br&gt;kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De förändringar som denna s.k. Adel-reform haft för primärvården är&lt;br&gt;omfattande. Den slutna primärvården har i det närmaste i sin helhet&lt;br&gt;övergått till kommunerna och distriktssköterskornas arbetssituation har&lt;br&gt;förändrats. Syftet har varit att skapa klara ansvarsförhållanden och ända-&lt;br&gt;målsenliga förutsättningar för att utveckla samhällsinsatserna efter de&lt;br&gt;målsättningar som riksdagen lagt fast i fråga om äldreomsorgen m.m.&lt;br&gt;Det är dock fortfarande angeläget att den öppna hälso- och sjukvården&lt;br&gt;på primärvårdsnivå och socialtjänsten samverkar och samarbetar. Hus-&lt;br&gt;läkarreformen innebär ingen förändring i detta avseende. Däremot för-&lt;br&gt;väntas en förändring ske vad gäller läkarinsatserna i de särskilda boen-&lt;br&gt;deformerna. Vaije person som bor i en sådan boendeform kan fritt välja&lt;br&gt;sin egen husläkare. Det bör dock finnas möjlighet för berörda huvudmän&lt;br&gt;att genom särskild överenskommelse knyta en särskild husläkare till en&lt;br&gt;eller flera särskilda boendeformer med ansvar för dem som bor där. Det&lt;br&gt;ankommer därvid på huvudmännen att komma överens om hur sådana&lt;br&gt;insatser bör organiseras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarens personliga ansvar för personer som valt honom till sin&lt;br&gt;husläkare innebär en naturlig plattform för samverkan med kommuner-&lt;br&gt;nas socialtjänst. Detta torde vara en fördel inte minst när det gäller&lt;br&gt;vården av missbrukare och andra utsatta grupper, t.ex. psykiskt störda&lt;br&gt;personer. Socialtjänstens representanter har ofta klagat på bristande stöd&lt;br&gt;från hälso- och sjukvården i servicen och vården till dessa grupper. När&lt;br&gt;sektorsreformen inom psykiatrin introducerades i början av 1980-talet&lt;br&gt;var målsättningarna flera; socialpsykiatriskt arbete, integration av öppen&lt;br&gt;och sluten vård, lättillgänglighet och indirekt prevention. Reformen har&lt;br&gt;i realiteten kommit att utformas främst för den grupp patienter som i&lt;br&gt;perioder behöver sluten vård, t.ex. personer med psykossjukdomar,&lt;br&gt;gravare affektiva sjukdomar och vissa personlighetsstörningar. Mindre&lt;br&gt;uppmärksamhet har ägnats t.ex. personer med kortvariga insufficienstill-&lt;br&gt;stånd, krisreaktioner, ångestsyndrom, begränsade affektiva störningar&lt;br&gt;och vissa personlighetsstörningar. För dessa patientgrupper torde en fast&lt;br&gt;relation till en husläkare ha stor betydelse och utgöra ett värdefullt stöd&lt;br&gt;genom det personliga ansvar denne har för sin befolkning. Förutom att&lt;br&gt;husläkaren kan stödja dessa personer i deras kontakter med sjukvårds-&lt;br&gt;systemet i övrigt är samverkan med socialtjänsten av avgörande betydel-&lt;br&gt;se. Det är angeläget att de medicinska och sociala insatserna samverkar&lt;br&gt;för att ge dessa personer det stöd de behöver för sin rehabilitering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dag är det kommunernas uppgift att svara för skolhäl so vården. I&lt;br&gt;denna ingår tillgång till skolsköterska, psykolog, kurator och allmän-&lt;br&gt;läkare. Till skolhälsovårdens uppgifter hör förebyggande verksamhet av&lt;br&gt;olika slag såsom vaccination, information och rådgivning i bl.a. sexual-&lt;br&gt;och samlevnadsfrågor, påverkan av skolans arbetsmiljö, hälsoundersök-&lt;br&gt;ningar och integrering av elever med handikapp m.m. Även enkla sjuk-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;77&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vårdsinsatser utförs inom skolhälsovården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nuvarande skolhälsovården bärs i stor utsträckning upp av skol-&lt;br&gt;sköterskorna. Ar 1990 fanns det nästan 1 500 budgeterade heltidstjänster&lt;br&gt;för skolsköterskor, vilket innebar 810 elever per heltidstjänst. Skol-&lt;br&gt;sköterskor finns också i alla kommuner och skolläkare i nästan alla&lt;br&gt;kommuner. Antalet heltidstjänster för skolläkare har dock minskat sedan&lt;br&gt;mitten av 1980-talet och uppgick år 1990 till 146. Detta innebär över&lt;br&gt;8 000 elever per heltidstjänst och i relation till elevantalet har neddrag-&lt;br&gt;ningen varit kraftig. Antalet budgeterade heltidstjänster för skolpsykolo-&lt;br&gt;ger och skolkuratorer uppgick år 1990 till 517 respektive 807. I ett&lt;br&gt;drygt trettiotal kommuner fanns dessa yrkesgrupper inte representerade.&lt;br&gt;Bristen var störst i de nordligaste länen och förutom att vissa kommuner&lt;br&gt;helt saknar tjänster för dessa yrkesgrupper förekommer många vakan-&lt;br&gt;ser, 19 % av psykologtjänstema och 5 % av kuratorstjänstema stod t.ex.&lt;br&gt;vakanta år 1990.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett system där i det närmaste alla medborgare, inkl, skolbarn och&lt;br&gt;skolungdomar, är förtecknade hos en husläkare kan man förvänta sig att&lt;br&gt;detta får effekter också för skolhälsovårdens framtida utformning. Redan&lt;br&gt;nu pågår en omfördelning inom elevvårdspersonalen där läkartjänsterna&lt;br&gt;minskar och övriga yrkesgrupper ökar. I grundskolan sker läkarun-&lt;br&gt;dersökning och bedömning av allmäntillstånd och kontroll av hjärta,&lt;br&gt;cirkulation och testiklar i årskurs 1 och i gymnasieskolan framförallt vid&lt;br&gt;de yrkesinriktade linjerna. Dessa läkarundersökningar i förebyggande&lt;br&gt;syfte skulle lika väl kunna utföras av respektive elevs husläkare. Even-&lt;br&gt;tuella behov av ytterligare läkarinsatser skulle kunna initieras av skol-&lt;br&gt;sköterskan eller övrig elevvårdspersonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3.7.7 Samverkan med samhällsmedicinska enheter och funktioner&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Jag förväntar mig att husläkarreformen skall innebära en rad fördelar för&lt;br&gt;de enskilda människorna i form av ökad valfrihet, kontinuitet och trygg-&lt;br&gt;het samtidigt som bättre lokalt anpassade organisatoriska lösningar kan&lt;br&gt;uppnås. För att komplettera husläkarsystemet och möjliggöra denna&lt;br&gt;ökade lokala flexibilitet är det önskvärt att den samhällsmedicinska kom-&lt;br&gt;petensen och resurserna förstärks i likhet med vad som sker i England.&lt;br&gt;Denna kompetens behövs inte bara för medicinsk medverkan i det före-&lt;br&gt;byggande arbetet på kommun- och organisationsnivå utan också som&lt;br&gt;kompetens för sjukvårdshuvudmännens kvalitetssäkring av befolkningens&lt;br&gt;hälsa och vård. Kvalitetssäkring på primärvårdsnivå omfattar således&lt;br&gt;både enskilda vårdinsatsers kvalitet och uppföljning av förebyggande,&lt;br&gt;behandlande och rehabiliterande insatsers kvalitet och effekt på befolk-&lt;br&gt;ningsnivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För det epidemiologiska uppföljningsarbetet, som skall ligga till grund&lt;br&gt;för en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård krävs i flertalet&lt;br&gt;fall medverkan från en husläkare. Det kan t.ex. gälla uppgifter om före-&lt;br&gt;komst av vissa sjukdomar eller besvär. Hos många huvudmän registre-&lt;br&gt;ras t.ex. olycksfall för att utgöra ett underlag för det förebyggande arbe-&lt;br&gt;tet i både kommuner och landsting m.fl. Det är viktigt att sådana uppgif-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;78&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ter vid behov också kan tillhandahållas av husläkaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3.7.8 Husläkarverksamheten vid katastrofer och i krig&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Den lagstiftning som gäller hälso- och sjukvården i fred är grunden&lt;br&gt;också för hälso- och sjukvården i krig. Detta innebär att ansvaret för en&lt;br&gt;viss verksamhet i fredstid följs av ett ansvar för att förbereda, genom-&lt;br&gt;föra och leda samma verksamhet i krig. Enligt hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;åligger det sjukvårdshuvudmännen att redan i fred planera för och vidta&lt;br&gt;de olika åtgärder som behövs för att de skall kunna bedriva sin verksam-&lt;br&gt;het även under kriser och i krig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under senare år har sjukvårdshuvudmännens katastrofberedskap i&lt;br&gt;fredstid vidgats till att omfatta även primärvården. I en stor del av lan-&lt;br&gt;dets primärvårdsområden har också en god primärvårdsbaserad katast-&lt;br&gt;rofberedskap byggts upp. Det är angeläget att denna beredskap inte&lt;br&gt;försämras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården utgör en viktig del av sjukvårdsresurserna i krig. Akut-&lt;br&gt;sjukvården kommer då att reserveras för krigsskadade patienter och för&lt;br&gt;dem som nödvändigtvis behöver akutsjukhusens resurser. För all övrig&lt;br&gt;sjukvård kommer primärvården att vara den främsta resursen. Enligt&lt;br&gt;min mening bör det, både vad gäller katastrofberedskapen i fred och&lt;br&gt;primärvården i krig, ankomma på sjukvårdshuvudmännen att även med&lt;br&gt;ett husläkarsystem säkerställa att primärvården fungerar även i kriser&lt;br&gt;och i krig.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.8 Tillsyn och kvalitetssäkring&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;3.8.1 Tillsyn&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: En av Socialstyrelsens främsta uppgifter är att&lt;br&gt;utöva tillsyn över hälso- och sjukvården i landet. Det bör därför&lt;br&gt;vara en angelägen uppgift för styrelsen att följa upp och bedöma&lt;br&gt;effekterna av en husläkarreform såväl vad gäller dess inverkan på&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens utveckling i stort som effekterna för den&lt;br&gt;enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att förstärka Socialstyrelsens möjligheter att utöva tillsyn har&lt;br&gt;regeringen i samband med budgetpropositionen 1993 föreslagit en&lt;br&gt;utbyggnad av styrelsens regionala tillsynsorganisation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bedömningen i promemorian: Överensstämmer med min. I prome-&lt;br&gt;morian framhålls att bristen på relevant information inom den öppna&lt;br&gt;vården gör det svårt att för närvarande på nationell nivå bedriva en&lt;br&gt;effektiv tillsyn över verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Några av de remissinstanser som uttryckligen be-&lt;br&gt;rört tillsynsfrågan, bl.a. Riksrevisionsverket och Landstingsförbundet,&lt;br&gt;framhåller att tillsynsverksamheten bör vara kopplad till sanktionsmöj-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;79&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ligheter mot de läkare, som uppvisar allvarliga brister i sin funktion som&lt;br&gt;husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: En av Socialstyrelsens främsta uppgifter&lt;br&gt;är att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården i landet genom att följa&lt;br&gt;upp och utvärdera den verksamhet som kommuner, landsting och enskil-&lt;br&gt;da huvudmän bedriver. Denna tillsyn skall när det gäller hälso- och&lt;br&gt;sjukvården ske utifrån de intentioner som finns fastställda i HSL. På&lt;br&gt;individnivå sker tillsyn dessutom utifrån bestämmelserna i lagen&lt;br&gt;(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Social-&lt;br&gt;styrelsen kan enligt denna lag bl. a. inspektera personalens verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att följa upp och bedöma effekterna i samband med att ett husläkar-&lt;br&gt;system inrättas kommer att bli en central uppgift för verket, såväl vad&lt;br&gt;gäller reformens inverkan på utvecklingen av hälso- och sjukvården i&lt;br&gt;stort som effekterna för den enskilde. I tillsynsverksamheten är sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännens och vårdgivarnas målformuleringar av stor betydel-&lt;br&gt;se, då de utgör underlag för uppföljningen och kvalitetssäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En erfarenhet, bl.a. vid arbetet med att utforma ett husläkarsystem, är&lt;br&gt;att det nästan helt saknas enhetlig och jämförbar information kring pres-&lt;br&gt;tationer, effekter och kostnader inom primärvården. Det är också svårt&lt;br&gt;att få fram uppgifter kring vårdkonsumtion i olika åldrar samt i olika&lt;br&gt;delar av landet. De uppgifter som finns bygger framförallt på data från&lt;br&gt;särskilda studier i vissa primärvårdsdistrikt t.ex. från Tierp och Dalby.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bristen på relevant information gör att det för närvarande på nationell&lt;br&gt;nivå är svårt att bedriva tillsyn över verksamheten. Likaså är det svårt&lt;br&gt;att följa upp och utvärdera olika åtgärder eller att göra jämförelser mel-&lt;br&gt;lan olika primärvårdsdistrikt och vårdcentraler.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avsaknaden av sådan information försvårar även för dem som är verk-&lt;br&gt;samma inom primärvården att följa upp och kvalitetssäkra sin verksam-&lt;br&gt;het. För att den egna verksamheten skall kunna värderas bör den kunna&lt;br&gt;ställas i relation till annan likartad verksamhet. Sådana jämförelser kan&lt;br&gt;t.ex. avse antal konsultationer per läkare eller distriktssköterska, läke-&lt;br&gt;medelsförskrivning, diagnoser, behandlingar m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vaije husläkare skall medverka till att den egna verksamheten följs&lt;br&gt;upp såväl kvalitativt som kvantitativt. Verksamhetens omfattning och&lt;br&gt;innehåll bör därvid redovisas i någon form av en verksamhetsrappor-&lt;br&gt;tering eller verksamhetsberättelse, där de uppnådda resultaten kan ställas&lt;br&gt;i relation till vårdgivarens mål för sin verksamhet vad gäller såväl ser-&lt;br&gt;vice och tillgänglighet som medicinskt innehåll. Den förutsedda mång-&lt;br&gt;falden när det gäller driftsformerna inom husläkarsystemet accentuerar&lt;br&gt;behovet av att kunna följa upp, jämföra och värdera olika verksamheter.&lt;br&gt;För detta behövs en metod vad gäller verksamhetsredovisningen samt&lt;br&gt;preciserade uppgifter om vad en sådan redovisning skall omfatta. Jag&lt;br&gt;återkommer till detta i det följande (avsnitt 3.8.2).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Men det måste också finnas en kontroll över att lämnade uppgifter är&lt;br&gt;korrekta och ger en bild av verksamheten som överensstämmer med de&lt;br&gt;faktiska förhållandena. Denna kontroll sköts närmast internt, men det är&lt;br&gt;dessutom nödvändigt att en från verksamheten fristående instans kan&lt;br&gt;utöva en sådan kontroll, dvs. i detta sammanhang Socialstyrelsen genom&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;80&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sin tillsynsfunktion.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om Socialstyrelsen i sin tillsyn finner att en husläkare, liksom andra&lt;br&gt;läkare, har brustit i sin yrkesutövning kan styrelsen anmäla detta till&lt;br&gt;Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN. HSAN prövar, som&lt;br&gt;självständig statlig myndighet, frågor om fel eller försummelse i hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. Det gäller t.ex. medicinsk&lt;br&gt;diagnostik och behandling samt tolkningar av begreppet vetenskap och&lt;br&gt;beprövad erfarenhet. Frågor om sekretess, ansvarsfördelning mellan&lt;br&gt;t.ex. läkare och sjuksköterska, samtycke till eller information om viss&lt;br&gt;behandling kan också prövas. Inte sällan har HSAN att ta ställning till&lt;br&gt;ärenden som berör säkerheten i vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om HSAN finner att någon gjort sig skyldig till fel eller försummelse&lt;br&gt;kan nämnden tilldela denne en erinran eller varning. Varning är den&lt;br&gt;allvarligaste påföljden. Men HSAN är också den myndighet som prövar&lt;br&gt;återkallelser av den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalens legiti-&lt;br&gt;mation. Nämnden kan också besluta om inskränkningar i läkares och&lt;br&gt;tandläkares rätt att skriva ut recept på narkotiska läkemedel och teknisk&lt;br&gt;sprit. Nämndens beslut kan överklagas till kammarrätten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De sanktionsmöjligheter som Socialstyrelsen har tillgång till i sin till-&lt;br&gt;synsverksamhet över husläkare är, som för alla andra läkare och annan&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdspersonal, anknutna till tillsynslagen och HSAN:s&lt;br&gt;verksamhet. Att i samband med en husläkarreform tillskapa andra sank-&lt;br&gt;tionsmöjligheter för styrelsen anser jag inte befogat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3.8.2 Kvalitetssäkring&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Genom husläkaråtagandet förbinder sig den en-&lt;br&gt;skilde husläkaren att redovisa resultatet av sin verksamhet. Detta&lt;br&gt;bör ske i form av verksamhetsberättelser i enlighet med nationella&lt;br&gt;riktlinjer och anvisningar från sjukvårdshuvudmannen/finansiären&lt;br&gt;och med utgångspunkt i vissa enhetliga basdata och kvalitetsin-&lt;br&gt;dikatorer. Det pågående arbetet med att utveckla system för kvali-&lt;br&gt;tetssäkring bör intensifieras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sanktionsmöjligheter mot den husläkare, som uppvisar allvarliga&lt;br&gt;brister i sin verksamhet men där de likväl inte är av den art att&lt;br&gt;legitimationen kan återkallas, bör finnas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bedömningen i promemorian: Överensstämmer med mitt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De flesta remissinstanser, däribland många lands-&lt;br&gt;ting, betonar vikten av kvalitetssäkring och att system för detta bör&lt;br&gt;utvecklas ytterligare. Stockholms läns landsting påpekar att ett kvalitets-&lt;br&gt;säkringssystem inom husläkarorganisationen också bör omfatta distrikts-&lt;br&gt;sköterskor och andra personalkategorier inom primärvården. Svenska&lt;br&gt;kommunförbundet betonar att det är sjukvårdshuvudmännen, som måste&lt;br&gt;ges ansvaret för att bygga upp verksamheten och därmed svara för ef-&lt;br&gt;fektiva uppföljningssystem för bl.a. kvalitetssäkring.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;81&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;6 Riksdagen 1992/93. 1 saml. Nr 160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Datainspektionen, SCB och Landstingsförbundet anser att det krävs&lt;br&gt;särskild lagstiftning för de register som behövs för förteckning, ersätt-&lt;br&gt;ning och kvalitetsuppföljning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksförsäkringsverket och Riksrevisionsverket påpekar att huvudmän-&lt;br&gt;nen i sitt tillsynsarbete måste ha instrument för att kunna utesluta de&lt;br&gt;läkare som inte uppfyller sina åtaganden eller missköter sin verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: När man talar om god kvalitet inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården tänker man kanske i första hand på att en riktig&lt;br&gt;diagnos skall ställas och på att behandlingen av sjukdomstillståndet skall&lt;br&gt;bli den allra bästa, dvs. faktorer med en stark koppling till den&lt;br&gt;medicinska kompetensen. Men begreppet kvalitet inom vården rymmer&lt;br&gt;mycket mera. Det inkluderar hur patienten blir omhändertagen och be-&lt;br&gt;mött, men också vårdens tillgänglighet och kontinuitet. Det är viktigt att&lt;br&gt;kunna bedöma om vården totalt sett är ändamålsenlig och behovsanpass-&lt;br&gt;ad samt står i relation till insatta resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I kravet på kvalitetssäkring måste man kunna belysa de olika aspek-&lt;br&gt;tema av detta begrepp, men också ställa det i relation till att kvalitets-&lt;br&gt;säkringsansvaret finns hos flera parter; den enskilde läkaren, sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmannen och tillsynsmyndigheten. Tillsynsmyndighetens ansvar i&lt;br&gt;detta avseende innebär en skyldighet att övervaka nämnda aktörer bl.a.&lt;br&gt;vad avser deras insatser när det gäller kvalitetssäkringsarbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För närvarande finns vissa formella system för att säkerställa en viss&lt;br&gt;nivå på hälso- och sjukvårdens kvalitet. Till dessa hör utbildningssyste-&lt;br&gt;met, viss lagstiftning, legitimations- och behörighetsbestämmelser,&lt;br&gt;HSAN, Socialstyrelsens tillsynsfunktioner, sjukvårdshuvudmännens&lt;br&gt;förtroendenämnder etc. Därutöver finns en informell kvalitetskontroll av&lt;br&gt;betydande omfattning. Den bygger på en gemensam strävan hos de i&lt;br&gt;vården verksamma, oavsett vårdnivå eller befattning, att ge dem som&lt;br&gt;söker vård bästa tänkbara sådan. Jag vill framhålla vikten av att detta&lt;br&gt;informella kvalitetssäkringsarbete tas till vara och vidareutvecklas i&lt;br&gt;samband med att nya system byggs upp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De system som redan finns är värdefulla men inte tillräckliga. De be-&lt;br&gt;höver kompletteras med system för en systematisk och kontinuerlig&lt;br&gt;kvalitetsuppföljning, som ytterst syftar till att upprätthålla en vård som&lt;br&gt;tillfredsställer befolkningens behov och förväntningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett mycket aktivt arbete pågår i England och Nederländerna för att få&lt;br&gt;till stånd ett systematiskt kvalitetssäkringsarbete i husläkarverksamhet&lt;br&gt;och primärvård i övrigt. I båda länderna är allmänläkarnas specialist-&lt;br&gt;föreningar drivande i detta arbete. De får också ekonomiskt stöd från&lt;br&gt;staten. Även i Danmark har arbetet med kvalitetssäkring påböljats med&lt;br&gt;stöd av regeringen och under medverkan av specialistföreningen. Man&lt;br&gt;har dock ännu inte kommit lika långt som i de två andra länderna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I England finns preciserade krav på kvalitetssäkringsaktiviteter inskriv-&lt;br&gt;na i det nationella kontraktet. Där, liksom i Danmark, finns också regle-&lt;br&gt;rat i kontrakten vilken verksamhetsstatistik som skall redovisas, bl.a. i&lt;br&gt;syfte att ge underlag för jämförande analyser av verksamhetens kvalitet&lt;br&gt;och innehåll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även i Sverige måste det pågående arbetet med att utveckla system för&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;82&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kvalitetssäkring intensifieras. Då husläkarsystemet successivt skall in-&lt;br&gt;föras fr.o.m. år 1994 för att vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995&lt;br&gt;bör det redan inför år 1994 finnas utvecklade metoder och former för&lt;br&gt;hur verksamheten skall kunna följas upp. Utvecklingsarbetet bör ske i&lt;br&gt;nära samarbete mellan Socialstyrelsen, Spri, Landstingsförbundet och&lt;br&gt;yrkeskåren. Sedan år 1991 finns det också en särskild grupp med repre-&lt;br&gt;sentanter för dessa intressenter för arbetet med kvalitetssäkring, näm-&lt;br&gt;ligen den s.k. Nationella samrådsgruppen för kvalitet i hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Principerna för att bygga upp system för uppföljning och kontinuerlig&lt;br&gt;utveckling av kvaliteten är i grunden densamma vare sig det gäller pri-&lt;br&gt;märvård eller sjukhusvård. När det gäller kvalitetssäkringen inom spe-&lt;br&gt;ciellt primärvården torde det dock vara av stort värde att ta del av bl.a.&lt;br&gt;det danska systemet för återrapportering till huvudmannen och det kvali-&lt;br&gt;tetssäkringsarbete som sker i Nederländerna och i England. Även vid&lt;br&gt;vissa vårdcentraler i vårt land pågår ett utvecklingsarbete av detta slag,&lt;br&gt;vars resultat det är viktigt att följa och ta del av.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som jag tidigare framhållit förbinder sig den enskilde husläkaren ge-&lt;br&gt;nom husläkaråtagandet att redovisa resultatet av sin verksamhet. Detta&lt;br&gt;gäller alltså alla husläkare såväl offentligt anställda som privatpraktise-&lt;br&gt;rande. En avidentifierad redovisning bör ske enligt vissa enhetliga bas-&lt;br&gt;data och kvalitetsindikatorer, som anges av i första hand sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmannen i enlighet med HSL och det ansvar som sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen förvaltar inom dess ram, men också staten genom främst Social-&lt;br&gt;styrelsen för att precisera vilka av dessa uppgifter som behöver aggrege-&lt;br&gt;ras till central nivå för att det skall vara möjligt att få en sammanhållen&lt;br&gt;överblick av hälso- och sjukvårdens utveckling i landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkama bör i sin verksamhetsplanering redovisa sina mål inom de&lt;br&gt;givna basdata och kvalitetsindikatorerna. I vilken utsträckning dessa mål&lt;br&gt;uppnåtts och på vilket sätt de avvikit bör framgå av en årlig verksam-&lt;br&gt;hetsrapport. För att en sådan uppföljning skall kunna genomföras krävs&lt;br&gt;att husläkama har tillgång till informationshanteringssystem med erfor-&lt;br&gt;derlig kapacitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På uppdrag av Socialdepartementet har Socialstyrelsen och Spri arbetat&lt;br&gt;med att utveckla indikatorer och metoder som skall göra det möjligt att&lt;br&gt;i husläkarverksamheten följa upp servicekvalitet, medicinsk kvalitet samt&lt;br&gt;sådana indikatorer och metoder som kan vara av särskild betydelse för&lt;br&gt;huvudmannen för att denne skall kunna följa verksamhetens innehåll och&lt;br&gt;kvalitet. I det sistnämnda fallet är det särskilt viktigt att prioritera in-&lt;br&gt;dikatorer som kan vara till ledning för att bedöma kvaliteten i hela vård-&lt;br&gt;kedjan och inte bara husläkarverksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen och Spri har redovisat detta uppdrag genom dels en&lt;br&gt;rapport om Kvalitetssäkringssystem för husläkarverksamhet, dels en&lt;br&gt;delrapport om Informationssystem för verksamhetsuppföljning och kvali-&lt;br&gt;tetssäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det arbete som Socialstyrelsen och Spri utfört med anledning av upp-&lt;br&gt;draget från Socialdepartementet har skett i nära samarbete med sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen och yrkeskåren och bedrivits i olika arbetsgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;83&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det har också utgått från indikatorer som redan tagits fram i bl.a. Spris&lt;br&gt;verksamhetsberättelseprojekt, Svensk förening för allmänmedicins kvali-&lt;br&gt;tetssäkringsgrupp, Socialstyrelsens aktiva uppföljning samt i lokala ut-&lt;br&gt;vecklingsaktiviteter på skilda håll i landet. Socialstyrelsen har också&lt;br&gt;utarbetat ett förslag om kvalitetssäkring, som är avsett att utgöra en&lt;br&gt;grund för kvalitetssäkringssystem i vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen och dess regionala enheters tillsyn över husläkarverk-&lt;br&gt;samheten bör ske utifrån allmänna råd som utformas av Socialstyrelsen&lt;br&gt;i samarbete med sjukvårdshuvudmännen och företrädare för yrkeskåren.&lt;br&gt;HSL:s krav om vård på lika villkor innebär bl.a. för styrelsens del att&lt;br&gt;tillsynen och kvalitetssäkringen inriktas på hela hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;verksamheten. Socialstyrelsen skall således, förutom sin tillsynsuppgift&lt;br&gt;enligt tillsynslagens bestämmelser, följa upp det totala sjukvårdsutbudet&lt;br&gt;och ställa detta i relation till sjukvårdsbehoven i respektive landstings-&lt;br&gt;område. Dimensioneringen av den slutna vården kan i detta samman-&lt;br&gt;hang t.ex. bedömas i relation till utbyggnaden av primärvården. En&lt;br&gt;sådan tillsyn kan ske inom ramen för en aktiv uppföljning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tillsyns- och kvalitetssäkringsarbetet måste vara anknutet till någon&lt;br&gt;form av sanktionsmöjligheter mot de husläkare som uppvisar allvarliga&lt;br&gt;brister i sin verksamhet. I detta avseende måste man då skilja mellan de&lt;br&gt;krav som följer av läkarlegitimationen eller de krav som ställs i enlighet&lt;br&gt;med husläkaråtagandet. Jag har i föregående avsnitt berört kvalitetsbris-&lt;br&gt;ter som har samband med förutsättningarna att behålla läkarlegitimatio-&lt;br&gt;nen. I dessa fall är det ytterst Socialstyrelsen och HSAN som har an-&lt;br&gt;svaret för granskning och beslut om åtgärder. Att HSAN:s beslut kan&lt;br&gt;överklagas till kammarrätten har jag redan nämnt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller sådana situationer där husläkaren inte fullgör sina upp-&lt;br&gt;gifter i enlighet med det husläkaråtagande som gäller bör sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmannen/finansiären ha rätt att hålla inne hela eller delar av hus-&lt;br&gt;läkarersättningen. Jag vill understryka att det i detta sammanhang inte&lt;br&gt;är en myndighetsfunktion att granska huruvida en husläkare fullgör det&lt;br&gt;av sjukvårdshuvudmannen fastställda husläkaråtagande utan en uppgift i&lt;br&gt;dennes egenskap av uppdragsgivare och finansiär och omfattar alla hus-&lt;br&gt;läkare, oavsett driftform.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Möjligheten att hålla inne hela eller delar av husläkarersättningen kan&lt;br&gt;jämföras med vad som i dag gäller för de läkare som är i anslutna till&lt;br&gt;försäkringen. Om en sådan läkare bryter mot en föreskrift i läkarvårds-&lt;br&gt;taxan får försäkringskassan enligt en bestämmelse i taxan besluta att&lt;br&gt;läkaren skall föras av från försäkringskassans förteckning. Till denna&lt;br&gt;bestämmelse har Riksförsäkringsverket i allmänna råd 1991:6 rekom-&lt;br&gt;menderat att om en försäkringskassa upptäcker att en läkare bryter mot&lt;br&gt;en föreskrift i läkarvårdstaxan bör kassan erinra läkaren om hans skyl-&lt;br&gt;dighet att följa föreskrifterna i taxan. Försäkringskassan bör också upp-&lt;br&gt;lysa om att den kan besluta om att en läkare som bryter mot en före-&lt;br&gt;skrift i taxan skall föras av från kassans förteckning. Motsvarande be-&lt;br&gt;stämmelser om rätten att föra av läkare från försäkringskassans förteck-&lt;br&gt;ning gäller även sjukgymnaster och tandläkare enligt behandlingstaxan&lt;br&gt;respektive tandvårdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;84&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På motsvarande sätt måste det finnas möjligheter för sjukvårdshuvud- Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;männen att slippa betala ersättning till en husläkare, som av andra skäl&lt;br&gt;än att han har för få personer anslutna till sig, inte bör vara husläkare.&lt;br&gt;Detta gäller alltså de husläkare som missköter sin uppgift men där denna&lt;br&gt;misskötsamhet inte är av den arten att legitimationen kan återkallas.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.9 Utbildning, utveckling och forskning&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;3.9.1 Läkarutbildningen&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Ett av syftena med att införa ett husläkarsystem är att öka tillgången till&lt;br&gt;läkare i den första linjens sjukvård. Ett sådant system bör alltså utformas&lt;br&gt;så, att det stimulerar rekryteringen av allmänmedicinare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkarutbildningen består av tre delmoment, grundutbildning, allmän-&lt;br&gt;tjänstgöring (AT) och specialiseringstjänstgöring (ST). Därtill kommer&lt;br&gt;behovet av en kontinuerlig fortbildning. Utbildningstiden fram till&lt;br&gt;specialistkompetens är lång, minst tolv år. Då kompetenskravet på en&lt;br&gt;husläkare föreslås vara att han är specialist i allmänmedicin är det alltså&lt;br&gt;först efter drygt tolv års studier som en person kan etablera sig som&lt;br&gt;husläkare. Det är därför av stor betydelse hur utbildningen speciellt&lt;br&gt;under specialiseringstjänstgöringen ordnas för att rekryteringen till funk-&lt;br&gt;tionen som husläkare skall kunna främjas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den utbildning som i dag sker av allmänläkare har främst till uppgift&lt;br&gt;att säkra tillgången av läkare med hög kompetens. Allmänmedicinen har&lt;br&gt;genom de allmänmedicinska institutionernas tillkomst de senaste åren&lt;br&gt;fått en allt starkare ställning inom läkarnas grundutbildning. Detta har&lt;br&gt;medfört att allt fler vårdcentraler under allt längre tid har engagerats i&lt;br&gt;denna utbildning. Denna utveckling förväntas förstärkas när ett husläkar-&lt;br&gt;system införs. Avgörande för rekrytering av de bästa och mest lämpliga&lt;br&gt;kandidaterna för husläkarverksamheten är att den presenteras som ett&lt;br&gt;lockande alternativ under grundutbildningen. Det är också viktigt att de&lt;br&gt;blivande sjukhusspecialistema får en positiv bild av husläkarens verk-&lt;br&gt;samhetsområde. Införandet av ett husläkarsystem påverkar också läkar-&lt;br&gt;utbildningen på alla nivåer, grundutbildningen, allmäntjänstgöringen&lt;br&gt;(AT), specialiseringstjänstgöringen (ST) liksom fortbildningen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3.9.2 Grundutbildningen och läkarnas allmäntjänstgöring (AT)&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Nuvarande system för grundutbildningen be-&lt;br&gt;hålls. De medel som finns tillgängliga för undervisningen i all-&lt;br&gt;mänmedicin skall även fortsättningsvis fördelas av respektive&lt;br&gt;universitet i samråd med sjukvårdshuvudmannen. Det ankommer&lt;br&gt;då även fortsättningsvis på den senare att verka för att det finns&lt;br&gt;tillräckligt antal platser till förfogande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bedömningen i promemorian: Överensstämmer i princip med min.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;85&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som berört frågan om&lt;br&gt;utbildning anser att det är viktigt att den klaras ut genom fortsatt utred-&lt;br&gt;ning. De synpunkter som trots detta lämnas gäller sällan AT-utbildning-&lt;br&gt;en. Malmöhus läns landsting instämmer dock i promemorians förslag&lt;br&gt;vad gäller AT-tjänstgöringen. Landstinget i Östergötland framhåller att&lt;br&gt;systemen för såväl AT-utbildningen som ST-utbildningen måste göras&lt;br&gt;neutrala.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Läkarutbildning bedrivs i Stockholm,&lt;br&gt;Uppsala, Umeå, Linköping, Göteborg och Lund/Malmö. Fr.o.m. läsåret&lt;br&gt;1992/93 finns sammanlagt 925 utbildningsplatser. Läkarlinjen omfattar&lt;br&gt;220 poäng eller elva terminer. Över hälften av denna tid är läkarkandi-&lt;br&gt;daterna verksamma på universitetssjukhusen och i begränsad omfattning&lt;br&gt;även på länssjukhusen. I ökande omfattning tas nu även vårdcentralerna&lt;br&gt;i bruk. Eftersom staten inte har tillgång till några egna vårdenheter har&lt;br&gt;avtal träffats mellan berörda högskolor och respektive sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;man om att läkarutbildning får bedrivas inom deras hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdsorganisationer. Staten ersätter det intrång som forskning och under-&lt;br&gt;visning gör på sjukvården genom att tilldela s.k. ALF-medel. De utgör&lt;br&gt;för hela landet något över en miljard kronor och av dessa skall 15 % gå&lt;br&gt;till läkarutbildningen. Fördelningen av dessa medel görs av de medicin-&lt;br&gt;ska fakulteterna och sjukvårdshuvudmännen i samråd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid en övergång till ett husläkarsystem förväntas denna verksamhet&lt;br&gt;drivas i flera olika producentformer. En del husläkare kommer sannolikt&lt;br&gt;att även i fortsättningen vara anställda av sjukvårdshuvudmännen medan&lt;br&gt;andra kommer att vara verksamma som privata företagare m.m. För att&lt;br&gt;rekryteringen av allmänläkare skall kunna främjas ökar kravet på att fler&lt;br&gt;vårdenheter (husläkarmottagningar) engageras i grundutbildningen av&lt;br&gt;blivande läkare. Det är vare sig tillräckligt eller önskvärt, att enbart&lt;br&gt;kunna repliera på de enheter som kommer att drivas i offentlig regi.&lt;br&gt;Oavsett producentform måste alltså husläkarmottagningarna kunna stå&lt;br&gt;till förfogande för utbildningsändamål och därmed kan i princip nuva-&lt;br&gt;rande system för grundutbildningen bibehållas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för medverkan i läkarutbildningen kan inte på ett logiskt sätt&lt;br&gt;förenas med en fast individrelaterad ersättning. I stället bör en särskild&lt;br&gt;ersättning ges till de husläkare som i realiteten åtar sig ett sådant utbild-&lt;br&gt;nings- och handledningsuppdrag. Vissa kvalitetskrav bör därvid ställas&lt;br&gt;på de husläkare som skall få medverka i utbildningen av läkare. Exem-&lt;br&gt;pel på sådana kvalitetskrav är att husläkarverksamheten bedrivs vid en&lt;br&gt;gruppraktik och att den som handleder måste ha varit verksam som&lt;br&gt;specialist i allmänmedicin under en viss tid m.m. Sådana krav bör när-&lt;br&gt;mare preciseras i samråd mellan Socialstyrelsen, yrkeskåren och sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett alternativ där ALF-medlen lämnas direkt från universiteten till be-&lt;br&gt;rörda vårdproducenter utan att förmedlas av sjukvårdshuvudmännen&lt;br&gt;bedömer jag för närvarande som orealistiskt. De senare skulle då inte ha&lt;br&gt;något ansvar för att ett tillräckligt antal utbildningsplatser tillhandahålls.&lt;br&gt;Varje högskoleenhet skulle också behöva sluta avtal med ett stort antal&lt;br&gt;vårdproducenter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;86&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I avvaktan på vilka förslag den nyligen tillsatta utredningen om hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdens framtida finansiering och organisation kan komma att&lt;br&gt;lägga fram under år 1994 förordar jag att ALF-medlen för undervisning-&lt;br&gt;en i allmänmedicin hos husläkama, på motsvarande sätt som sker för&lt;br&gt;närvarande, fördelas av universitetet i samråd med sjukvårdshuvudmän-&lt;br&gt;nen. Det ankommer därvid på de senare att se till att det finns ett till-&lt;br&gt;räckligt antal platser till förfogande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkares allmäntjänstgöring (AT) är den tjänstgöring på 21 månader,&lt;br&gt;som är obligatorisk för att efter läkarexamen få legitimation, dvs. be-&lt;br&gt;hörighet att vara allmänt verksam som läkare. AT består av fyra olika&lt;br&gt;avsnitt, inkl, sex månader allmänmedicin. Anställningsformen är ett&lt;br&gt;tidsbegränsat förordnande om högst 24 månader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt en överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen&lt;br&gt;skall de sistnämnda inrätta och finansiera den volym AT-block som&lt;br&gt;behövs för läkarnas allmäntjänstgöring, för närvarande 895 stycken.&lt;br&gt;Sjukvårdshuvudmännen förlägger AT-blocken till de sjukhus som finns&lt;br&gt;inom respektive landstingsområde. Sin allmänläkartjänstgöring förväntas&lt;br&gt;AT-läkama göra i de angränsande primärvårdsområdena.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarsystemet syftar i första hand till att skapa kontinuitet i kon-&lt;br&gt;takten mellan patient och läkare. Befolkningens förväntningar i detta&lt;br&gt;avseende kommer sannolikt att vara höga. Samtidigt måste AT-läkare få&lt;br&gt;en gedigen inblick i allmänläkarens arbete. Det förutsätter bl.a. att AT-&lt;br&gt;läkaren ges tillfälle att självständigt under handledning ha patientkontakt.&lt;br&gt;AT-läkarens upplevelse av sin allmänmedicinska tjänstgöring kommer&lt;br&gt;sannolikt att påverka hans framtida val av specialitet och därmed även&lt;br&gt;påverka rekryteringen av allmänmedicinare. Bl.a. med hänsyn till detta&lt;br&gt;är det viktigt att huvuddelen av aktuella vårdenheter kan komma i fråga&lt;br&gt;när det gäller tjänstgöring inom AT-blocken.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den överenskommelse som träffats mellan staten och sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen om att de sistnämnda skall inrätta och finansiera det antal AT-&lt;br&gt;block som behövs skall gälla även fortsättningsvis. Det innebär att de&lt;br&gt;husläkare, som är intresserade av en sådan medverkan, liksom vid med-&lt;br&gt;verkan i grundutbildningen, måste teckna kontrakt eller på annat sätt&lt;br&gt;komma överens med sjukvårdshuvudmannen om att ta emot och hand-&lt;br&gt;leda AT-läkare. Finansieringen av AT-blocken kan i sådana fall lämplig-&lt;br&gt;en ligga centralt hos respektive sjukvårdshuvudman, som betalar AT-&lt;br&gt;läkarens lön under hela blockperioden oavsett tjänstgöringsställe. För en&lt;br&gt;sådan lösning talar att landstingens planerings- och finansieringsansvar&lt;br&gt;för hälso- och sjukvården enligt HSL kvarstår oförändrat i samband med&lt;br&gt;husläkarreformen. Sjukvårdshuvudmännen bör därvid ha möjligheter att&lt;br&gt;ta i anspråk även privat verksamma husläkare som en resurs i AT-ut-&lt;br&gt;bildningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hänsynen till den eftersträvade producentneutraliteten skulle kunna tala&lt;br&gt;mot den ordning jag här förordat för AT-tjänstgöringen. Enligt gällande&lt;br&gt;lagstiftning skall AT dock fullgöras på läkartjänst för allmäntjänstgöring&lt;br&gt;(blockförordnande), vilket bl.a. innebär att AT-läkaren skall vara an-&lt;br&gt;ställd av sjukvårdshuvudmannen hela blockperioden. Det ligger också i&lt;br&gt;läkarnas intresse att få behovet av AT-tjänstgöringen tillgodosett på detta&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;87&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sätt under rådande finansierings- och övergripande organisationsförhål-&lt;br&gt;landen inom hälso- och sjukvården. Till fördelarna med en sammanhål-&lt;br&gt;len AT-tjänstgöring hör bl.a. att de arbetsrättsliga reglerna för ledigheter&lt;br&gt;går att tillämpa på AT-läkama. Skulle AT-tjänstgöringen splittras, skulle&lt;br&gt;det t.ex. kunna bli svårt att erbjuda möjligheter till fyra veckors semes-&lt;br&gt;teruttag. Under nuvarande förhållanden är det också förhållandevis lätt&lt;br&gt;att ordna kompletterande utbildning for AT-läkare vars tjänstgöring inte&lt;br&gt;anses tillfredsställande. Sammantaget har detta varit avgörande för min&lt;br&gt;bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3.9.3 Specialiseringstjänstgöringen (ST)&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Villkoren för specialiseringstjänstgöringen i all-&lt;br&gt;mänmedicin bör i allt väsentligt ansluta sig till villkoren för speci-&lt;br&gt;aliseringstjänstgöringen for övriga specialister. Detta gäller sär-&lt;br&gt;skilt anställningsvillkor, t.ex. med avseende på tillvidareanställ-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen att anställa ST-&lt;br&gt;läkare i allmänmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bedömningen i promemorian: Två huvudalternativ till att organisera&lt;br&gt;ST-utbildningen för de blivande husläkama redovisas. Det ena innebär&lt;br&gt;att en ST-läkare tillsvidareanställs vid en husläkarmottagning, där man&lt;br&gt;ser behovet av ett resurstillskott inom cirka fyra - fem år. Det andra&lt;br&gt;alternativet innebär att sjukvårdshuvudmannen tillsvidareanställer ST-&lt;br&gt;läkama. Antalet utbildningstjänster bestäms år från år utifrån sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmännens bedömning, efter samråd med husläkamämnden, av hur&lt;br&gt;många husläkare som kan komma att behöva rekryteras. Detta senare&lt;br&gt;alternativ kan betecknas som ett traineesystem i sjukvårdshuvudmännens&lt;br&gt;regi. I promemorian förordas det förstnämnda alternativet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De flesta landsting anser att utbildningsfrågorna&lt;br&gt;bör utredas vidare. Några ifrågasätter tillsvidareanställningen för ST-&lt;br&gt;läkare och andra anser inte att det förslag som förordas är det bästa.&lt;br&gt;Ytterligare någon framhåller att AT- och ST-tjänstgöringama måste&lt;br&gt;göras producentneutrala.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet framhåller att utbildningsfrågorna måste vara lösta&lt;br&gt;innan reformen träder i kraft. Vad gäller ST-tjänstgöringen förordar man&lt;br&gt;en trainee-modell, där sjukvårdshuvudmännen anställer, men med möj-&lt;br&gt;lighet till klinisk verksamhet hos annan vårdgivare. Sveriges Läkarför-&lt;br&gt;bund å sin sida avvisar bestämt ett s.k. trainee-system. ST-läkaren inom&lt;br&gt;allmänmedicin måste kunna vara tillsvidareanställd liksom inom andra&lt;br&gt;specialiteter. SHSTF anser att samhället skall ha kontroll och tillsyn&lt;br&gt;över läkarutbildningens alla delar och att denna inte kan läggas ut på&lt;br&gt;enskilda, egna företagare annat än vad gäller praktiktjänstgöring under&lt;br&gt;handledning. Svenska Distriktläkarföreningen menar att ST-läkaren&lt;br&gt;skulle kunna få sin lön delvis via husläkarmottagningen, delvis via s.k.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;88&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ryggsäckspengar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: För att normalisera och avreglera&lt;br&gt;läkarnas specialistutbildning gäller sedan den 1 januari 1992 nya regler&lt;br&gt;för denna utbildning - specialiseringstjänstgöringen (ST). Dessa innebär&lt;br&gt;bl.a. att en läkare efter legitimation skall tillsvidareanställas och att&lt;br&gt;tjänstgöringen skall planeras med utgångspunkt i en målbeskrivning,&lt;br&gt;som finns utarbetad för vaije specialitet. För att nå målbeskrivningens&lt;br&gt;krav för allmänmedicin är tjänstgöring inom andra områden än primär-&lt;br&gt;vård också nödvändiga - i vilken utsträckning beror främst på verksam-&lt;br&gt;hetens karaktär vid den vårdenhet, där ST-läkaren är anställd. Längre&lt;br&gt;tjänstgöringar kan t.ex.bli aktuella inom intemmedicin samt barnmedi-&lt;br&gt;cin. Beroende på lokala förhållanden kan det också vara lämpligt med&lt;br&gt;viss tjänstgöring inom bl.a. geriatrik, obstetrik och gynekologi, öron-,&lt;br&gt;näs- och halssjukdomar, psykiatri osv. ST-läkaren kommer därmed&lt;br&gt;sannolikt att vara frånvarande från tjänstgöring i primärvården (hus-&lt;br&gt;läkarmottagningen) under en stor del av utbildningstiden (i den tidigare&lt;br&gt;s.k. fortsatta vidareutbildningen, FV-utbildningen, på sammanlagt 4,5 år&lt;br&gt;tjänstgjorde läkarna ca 1,5 - 2 år i primärvården).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutsättningarna for specialistutbildningen är annorlunda i Sverige än&lt;br&gt;i andra europeiska länder, som i dag har ett husläkarsystem. I Sverige&lt;br&gt;finns det inga särskilda tjänster, som är direkt inriktade på innehavarens&lt;br&gt;egen utbildning, bl.a. som följd av kravet på tillsvidareanställning under&lt;br&gt;denna period av kompetensutvecklingen. Specialistutbildningen är också&lt;br&gt;betydligt längre än i andra länder, minst fem år jämfört med två till tre&lt;br&gt;år. Den nya bestämmelsen om att ST-läkare skall vara tillsvidareanställ-&lt;br&gt;da innebär att antalet ST-tjänster bestäms utifrån sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männens rekryteringsbehov, och arbetsgivaren avgör om en färdigut-&lt;br&gt;bildad specialist eller en läkare, som skall genomgå sin specialiserings-&lt;br&gt;tjänstgöring, skall rekryteras. Med dessa nya regler är läkarförsörjning-&lt;br&gt;en i stor utsträckning en personalplaneringsfråga. För att en läkare skall&lt;br&gt;kunna bli specialist fordras alltså att någon ser ett långsiktigt behov och&lt;br&gt;är beredd att tillsvidareanställa och handleda läkaren i fråga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med diskussionerna om en husläkarreform har frågan väckts&lt;br&gt;om vem som i första hand skall ha ansvaret för denna personalplane-&lt;br&gt;ringsfråga, sjukvårdshuvudmännen, med hänsyn bl.a. till deras ansvar&lt;br&gt;enligt HSL, eller husläkama själva. Det nyligen införda ST-systemet&lt;br&gt;skall kunna fungera i ett system där husläkare, antingen de är privata&lt;br&gt;företagare eller offentligt anställda, skall tillgodose läkarinsatserna inom&lt;br&gt;den nuvarande primärvården. Jag vill i detta sammanhang påpeka att det&lt;br&gt;i dag inte finns reglerat vem som kan anställa en ST-läkare. Denne kan&lt;br&gt;alltså vara anställd såväl i offentlig som privat regi. Jag ser heller inget&lt;br&gt;behov av att reglera detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I promemorian skisseras två huvudalternativ för ST-tjänstgöringen. Det&lt;br&gt;ena innebär att en ST-läkare tillsvidareanställs vid en husläkarmottag-&lt;br&gt;ning, där man ser behovet av ett resurstillskott inom cirka fyra - fem år.&lt;br&gt;Det andra alternativet skulle kunna betecknas som ett traineesystem i&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmannens regi. Socialstyrelsen har därefter på uppdrag av&lt;br&gt;Socialdepartementet och i samråd med företrädare för yrkeskåren när-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;89&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;mare övervägt för- respektive nackdelar med dessa båda alternativ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det förstnämnda alternativet stämmer väl överens med den normalise-&lt;br&gt;ring och avreglering som det nya ST-systemet vill uppnå. Vid en sådan&lt;br&gt;lösning gäller frågan bl.a. hur ST-läkama skall finansieras, eftersom de&lt;br&gt;inte själva kan etablera sig som husläkare och därmed få del av den&lt;br&gt;fasta, individrelaterade ersättningen. De skall vara tillsvidareanställda av&lt;br&gt;den husläkare, vid den husläkarmottagning eller det bolag, som är be-&lt;br&gt;redd att knyta en ST-läkare till sig. Systemet torde förutsätta att det&lt;br&gt;tillskapades en särskild budget för ST-läkama, som skulle kunna tilldelas&lt;br&gt;respektive husläkarmottagning efter avtal med sjukvårdshuvudmannen&lt;br&gt;och täcka kostnaderna för ST-läkaren oavsett vid vilken klinik denne för&lt;br&gt;tillfället tjänstgjorde (s.k. ryggsäckspengar).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till fördelama med ett sådant system hör att utbildningen sker i direkt&lt;br&gt;anslutning till en husläkarmottagning där man ser ett kommande behov.&lt;br&gt;Detta garanterar bl.a. att ST-läkama får arbete, när de är färdiga med&lt;br&gt;sin specialiseringstjänstgöring. Ett liknande system tillämpas t.ex. vid&lt;br&gt;advokatbyråer, där man tycker sig ha goda erfarenheter. Men det finns&lt;br&gt;också många nackdelar. Systemet utbildar bara ST-läkare när en vård-&lt;br&gt;givare ser ett långsiktigt behov. Vissa sådana behov är lätta att förutse,&lt;br&gt;t.ex. pensionsavgångar. Andra kan vara svårare att planera t.ex. när&lt;br&gt;någon flyttar, ändrar sin arbetstid eller avlider. Då ST-läkaren skall vara&lt;br&gt;tillsvidareanställd och i huvudsak endast skulle anställas vid förutsebara,&lt;br&gt;långsiktiga behov finns risk för att systemet skulle leda till att alltför få&lt;br&gt;specialister skulle utbildas. Även om utbildningens kvalitet skulle kunna&lt;br&gt;säkerställas med ett effektivt kvalitetssäkringsprogram, kan man ändå&lt;br&gt;inte bortse från risken att handledningen och utbildningens innehåll&lt;br&gt;skulle kunna få ojämn kvalitet i en situation där i princip samtliga hus-&lt;br&gt;läkarmottagningar skulle utbilda sina egna specialister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag anser dock att detta alternativ måste avvisas till förmån för det&lt;br&gt;alternativ som innebär att sjukvårdshuvudmännen tillsvidareanställer&lt;br&gt;även ST-läkama i allmänmedicin. Skälen för detta mitt ställningstagan-&lt;br&gt;de är flera.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Specialiteten allmänmedicin skiljer sig från andra specialiteter såtill-&lt;br&gt;vida att den i mycket större utsträckning kräver tjänstgöring vid andra&lt;br&gt;enheter än allmänläkarmottagningar för att uppnå de krav, som anges i&lt;br&gt;målbeskrivningen, såsom pediatrik, gynekologi, kardiologi, oftalmiatrik,&lt;br&gt;öron - näsa - hals (ONH), psykiatrik, infektionssjukdomar etc. Det kan&lt;br&gt;vara svårt för en husläkarmottagning att upprätta ett individuellt tjänst-&lt;br&gt;göringsprogram och därvid garantera att den blivande specialisten, inom&lt;br&gt;rimlig tid, får möjlighet att arbeta inom dessa och andra verksamheter i&lt;br&gt;vilka man kan kräva att en allmänläkare har erfarenhet, inom ramen för&lt;br&gt;nuvarande organisation av hälso- och sjukvården i stort. Sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmännen bör ha de största förutsättningarna för att schemalägga&lt;br&gt;dessa utbildningsavsnitt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En stor fördel ligger i att kunna planera för flera mottagningars ST-&lt;br&gt;läkare samtidigt. Detta gör det bl.a. möjligt att ha en jämn tillströmning&lt;br&gt;av ST-läkare såväl i öppen som sluten vård. Ytterligare en fördel är att&lt;br&gt;utbildningsresurserna kan koncentreras till vissa husläkarmottagningar&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;90&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;med tillgång till utbildade handledare och som ur verksamhetssynpunkt&lt;br&gt;utmärks av en hög kvalitet. En handledare skulle också kunna ha två&lt;br&gt;ST-läkare samtidigt. Den ene skulle därvid fullgöra sin utbildning i&lt;br&gt;öppen vård, medan den andre fullgör sin utbildning inom andra kliniker.&lt;br&gt;Detta skulle kunna bidra till stabilitet och en jämn ström av ST-läkare&lt;br&gt;genom kliniken.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till nackdelarna med denna lösning hör att många ST-läkare inte kan&lt;br&gt;få arbeta som färdiga specialister vid de enheter de utbildats vid, vilket&lt;br&gt;var ett av skälen vid förändringen av ST. Men det är svårt att förverk-&lt;br&gt;liga den normalisering och avreglering, som var huvudsyftet med ST, i&lt;br&gt;ett system med många små och fristående producenter. För att kunna&lt;br&gt;göra den investering, som det innebär att ta sig an och tillsvidareanställa&lt;br&gt;en blivande specialist fordras resurser och en viss volym såväl vad gäl-&lt;br&gt;ler ekonomi som verksamhet. Det är också nödvändigt, och detta vill jag&lt;br&gt;särskilt framhålla, att kunna säkra tillgång och återväxt när det gäller&lt;br&gt;husläkare i en situation, där den enskildes rätt till tillgång till en sådan&lt;br&gt;säkras i lag. Detta ställer större krav på planering, styming och finansie-&lt;br&gt;ring än vad som var den ursprungliga tanken med ST-reformen. Någon&lt;br&gt;måste åta sig utbildningsansvaret och därvid också få de befogenheter&lt;br&gt;som krävs för att kunna ta detta ansvar. I dagens situation är det mest&lt;br&gt;ändamålsenligt att den som förfogar över största delen av de resurser,&lt;br&gt;som krävs, också får ansvaret, dvs. sjukvårdshuvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med husläkarreformen bör sjukvårdshuvudmännen således&lt;br&gt;inrätta tjänster för ST-läkare i allmänmedicin och tillsvidareanställa&lt;br&gt;dessa läkare inom sjukvårdsområdet. ST-läkama följer därvid en utbild-&lt;br&gt;ningsgång med i förväg inplanerade tjänstgöringar och har under hela&lt;br&gt;specialiseringsperioden sin bas och får handledning hos någon av de&lt;br&gt;husläkare som är verksamma i sjukvårdsområdet, såväl privata som&lt;br&gt;offentliga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet tjänster bestäms i ett sådant system år från år utifrån sjukvård-&lt;br&gt;shuvudmännens bedömning av, efter samråd med husläkamämnden, hur&lt;br&gt;många husläkare som kan komma att behöva rekryteras. Tjänsterna&lt;br&gt;finansieras av sjukvårdshuvudmännen och medlen tas från det utrymme&lt;br&gt;som är avsett för husläkarverksamheten. Dessa medel bör täcka ST-&lt;br&gt;läkarens lön, kurser och andra särskilda utbildningsinsatser, handledarut-&lt;br&gt;bildning m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arbetsgivaransvaret innebär ett stort åtagande. Att sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen tillsvidareanställer ST-läkama i allmänmedicin innebär bl.a. att&lt;br&gt;det kan bli aktuellt att utnyttja den förflyttningsskyldighet som gäller för&lt;br&gt;ST-läkare, som uppnått specialistkompetens och inte funnit sysselsätt-&lt;br&gt;ning som husläkare. I de fall det inte kan bli möjligt att förflytta eller&lt;br&gt;omplacera kan uppsägning till följd av arbetsbrist komma i fråga. Upp-&lt;br&gt;sägning på sådana grunder ger, enligt gällande regler, företrädesrätt till&lt;br&gt;återanställning. Detta medför att producentneutraliteten rubbas när för-&lt;br&gt;flyttning, omplacering, återanställning etc. endast kan ske inom de en-&lt;br&gt;heter där husläkarverksamhet drivs i sjukvårdshuvudmännens regi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med att reformen träder i kraft är det viktigt att noga följa&lt;br&gt;utvecklingen i dessa avseenden - en uppgift som bör ligga på den parla-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;91&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;mentariskt sammansatta husläkardelegationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3.9.4 Fortbildning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Kostnaderna för fortbildning av personalen vid&lt;br&gt;en husläkarmottagning bör betraktas som en driftskostnad och&lt;br&gt;därmed inkluderas i den fasta, individrelaterade ersättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bedömningen i promemorian: Överensstämmer med min.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Få remissinstanser har uttryckligen berört denna&lt;br&gt;fråga. Aneby kommun instämmer dock i förslaget samt föreslår att en&lt;br&gt;redovisning av fort- och vidareutbildningen skall göras vaije år. Svensk&lt;br&gt;förening för allmänmedicin föreslår att kontinuerlig efterutbildning in-&lt;br&gt;förs som ett kvalitetskrav i husläkaråtagandet eller att ersättningssyste-&lt;br&gt;met konstrueras på ett sådant sätt att vidareutbildning premieras. Även&lt;br&gt;Svenska Läkaresällskapet föreslår att efterutbildning införs som ett kvali-&lt;br&gt;tetskrav för husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Den medicinska och medicintekniska ut-&lt;br&gt;vecklingen sker fortlöpande och i snabb takt. Nya behandlingsmetoder&lt;br&gt;och ny teknik tillkommer, medan andra blir omoderna och olönsamma.&lt;br&gt;I ett husläkarsystem är det av stor vikt att husläkama kan följa kvali-&lt;br&gt;tets- och verksamhetsutvecklingen. Kostnaderna för sådan fortbildning,&lt;br&gt;både vad gäller husläkama själva och eventuell annan personal, måste&lt;br&gt;därför enligt min mening betraktas som en driftskostnad och därmed&lt;br&gt;ingå i den fasta, individrelaterade ersättningen. När sjukvårdshuvudmän-&lt;br&gt;nen fastställer ersättningsnivåerna, skall det alltså göras på ett sådant sätt&lt;br&gt;att ersättningen även täcker en rimlig volym av fort- och vidareutbild-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkaren skall också, som ett led i kvalitetssäkringsarbetet, åläggas&lt;br&gt;krav på att årligen redovisa vilken fortbildning som han och eventuell&lt;br&gt;övrig personal har genomgått.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Erfarenheter från andra länder visar att det ofta är svårt för ensam-&lt;br&gt;praktiserande husläkare att följa kvalitets- och verksamhetsutvecklingen.&lt;br&gt;Bl.a. av detta skäl är det önskvärt att det bildas gropper av samverkande&lt;br&gt;husläkare eller bolag, som driver husläkarverksamhet i stället för att&lt;br&gt;ensampraktiserande husläkare gör det. Sjukvårdshuvudmännen bör, i&lt;br&gt;samband med att ersättningen för husläkarverksamheten fastställs, bl.a.&lt;br&gt;överväga om de skall skapa ekonomiska incitament för groppraktiker.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3.9.5 Forsknings- och utvecklingsarbete&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Forskning är en förutsättning för all utveckling.&lt;br&gt;Förutom ny kunskap lägger forskningen grunden för kvalitetsut-&lt;br&gt;veckling samt en adekvat och effektiv resursanvändning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;92&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bedömningen i promemorian: Överensstämmer i princip med min.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Alla som yttrat sig i frågan anser att forsknings-&lt;br&gt;och utvecklingsarbetet är angeläget i samband med att ett husläkarsystem&lt;br&gt;inrättas. Någon är dock orolig för att såväl utbildningen som forsknings-&lt;br&gt;och utvecklingsarbetet kan komma att försvåras med ett husläkarsystem&lt;br&gt;enligt den modell som föreslagits.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Framstegen inom medicinen sker genom&lt;br&gt;forsknings- och utvecklingsarbete. Detta gäller inte minst inom allmän-&lt;br&gt;medicinen, som i framtiden kommer att utgöra husläkarens verksamhet.&lt;br&gt;Utvecklingen av denna nya verksamhet måste ske inom husläkarens&lt;br&gt;arbetsfält. Angelägna forskningsfrågor inom detta område kommer att&lt;br&gt;vara bl.a. kvalitetssäkring, diagnostik, metodutveckling och patient -&lt;br&gt;läkarkontinuitetens betydelse. Hit hör också hälsoekonomiska aspekter&lt;br&gt;på husläkarverksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Forskningen i allmänmedicin är ett relativt nytt forskningsfält i&lt;br&gt;Sverige. Den har dock haft en intensiv utveckling under senare år och&lt;br&gt;det finns i dag allmänmedicinska institutioner vid samtliga sex medicin-&lt;br&gt;ska fakulteter. Dessa är helt inriktade på allmänläkarnas utbildning och&lt;br&gt;forskning, och det är främst här den allmänmedicinska forskningen&lt;br&gt;bedrivs. Ämnet allmänmedicin har också fått ett större utrymme i grund-&lt;br&gt;utbildningen av läkare och forskarutbildningen har utökats. Lärarkapaci-&lt;br&gt;teten inom institutionerna är dock begränsad - endast två tjänster med&lt;br&gt;handledarkapacitet finns inom respektive institution. Trots att antalet&lt;br&gt;disputerade har ökat under senare år är andelen läkare som har dispute-&lt;br&gt;rat inom denna specialitet mycket låg jämfört med andra kliniska specia-&lt;br&gt;liteter. För närvarande finns det sju professurer, varav två i Uppsala.&lt;br&gt;Ytterligare två professurer förväntas inrättas inom kort, en i Linöping,&lt;br&gt;speciellt kvinnohälsa, och en i hälsoekonomi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till stöd för sitt forsknings- och utvecklingsarbete kommer således de&lt;br&gt;blivande husläkama att ha de egna akademiska allmänmedicinska institu-&lt;br&gt;tionerna, där det finns forskningsresurser, kunskap och handledning.&lt;br&gt;Universitetens forskningsfonder, Medicinska forskningsrådets (MFR:s)&lt;br&gt;fonder, Cancerfonden och övriga fonder står öppna för dessa institutio-&lt;br&gt;ner. Den allmänmedicinska forskningen har dock av tradition haft svårt&lt;br&gt;att hävda sig i konkurrensen om forskningsmedel. Existerande forsk-&lt;br&gt;ningsfonder har prioriterat andra specialiteters forskning. Detta har&lt;br&gt;bidragit till att krav rests från allmänläkarna på att ekonomiska resurser&lt;br&gt;skall tillskapas som direkt &amp;quot;öronmärks&amp;quot; för allmänmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera landsting har också träffat avtal med de allmänmedicinska institu-&lt;br&gt;tionerna för att ge distriktsläkarna tillfälle till forskarutbildning - en&lt;br&gt;verksamhet som gett ömsesidigt utbyte. Landstinget har fått personal&lt;br&gt;med högre kompetens och institutionerna en klinik som deltar i under-&lt;br&gt;visningen och ger institutionen en ökad forskarkompetens. På detta sätt&lt;br&gt;har också institutionerna fått en regional spridning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är angeläget att det inom ramen för ett husläkarsystem finns ut-&lt;br&gt;rymme för forsknings- och utvecklingsarbete. Små enheter är emellertid&lt;br&gt;känsliga för störningar i verksamheten. Erfarenheter från andra verk-&lt;br&gt;samhetsområden talar också för att det är svårt för egna företagare att ta&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ledigt från arbetet. Kraven på vikarier vid en husläkarmottagning måste&lt;br&gt;också ställas högt för att inte tillgänglighet och kontinuitet skall bli li-&lt;br&gt;dande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På liknande sätt som det kan vara lättare for de husläkare som sam-&lt;br&gt;verkar i grupp att följa med i kvalitets- och verksamhetsutvecklingen&lt;br&gt;torde forsknings- och utvecklingsarbete stimuleras och underlättas i en&lt;br&gt;sådan arbetsmiljö. I denna finns det också bättre förutsättningar för att&lt;br&gt;de där verksamma husläkama skall göra en god insats när det gäller&lt;br&gt;medverkan i läkarutbildningen på olika nivåer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Forskningsverksamhet och utbildning kan ses som skilda sidor av sam-&lt;br&gt;ma mynt. Forskningen stimulerar undervisningen och tvärtom. I dag är&lt;br&gt;det endast någon procent av de blivande husläkama som disputerat. En&lt;br&gt;ökning av antalet disputerade bland husläkama skulle öka sjukvårdens&lt;br&gt;kvalitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;4 Genomförandet&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;4.1 Reformens ikraftträdande&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;I enlighet med vad jag tidigare föreslagit skall ett husläkarsystem införas&lt;br&gt;successivt och vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995. Det ankom-&lt;br&gt;mer på sjukvårdshuvudmännen att genomföra reformen i fråga. Det är&lt;br&gt;en omfattande reform och jag har noga övervägt de faktiska möjligheter-&lt;br&gt;na av att förbereda och genomföra den under de kommande knappa tre&lt;br&gt;åren. Under denna tid har sjukvårdshuvudmännen möjlighet att succes-&lt;br&gt;sivt införa reformen inom respektive område. I huvudmännens planering&lt;br&gt;bör självfallet vägas in att alla - oberoende av bostadsort - skall ha&lt;br&gt;möjlighet att välja en husläkare senast vid utgången av år 1995. Läkar-&lt;br&gt;försörjnings- och läkarfördelningsfrågoma blir således centrala. Sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen kan därför anse att det finns skäl för att införa hus-&lt;br&gt;läkarverksamheten stegvis inom sitt sjukvårdsområde. Detta för att först&lt;br&gt;försöka tillgodose behoven av husläkare inom de områden där det tidiga-&lt;br&gt;re har varit svårt att rekrytera läkare. Jag vill här erinra om vad jag&lt;br&gt;tidigare anfört om husläkamas etablering (avsnitten 3.2 och 3.6.3).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta sjukvårdshuvudmän är redan nu ganska väl förberedda för en&lt;br&gt;sådan reform. Flera av dem har, sedan länge, planerat för eller delvis&lt;br&gt;genomfört ett husläkarsystem som i många delar liknar det som jag här&lt;br&gt;föreslår. Redan för drygt ett år sedan, i november 1991, uppgav tio&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmän på en förfrågan från Landstingsförbundet att de vid&lt;br&gt;denna tidpunkt hade fattat beslut om att införa ett husläkarsystem. Sex&lt;br&gt;av dem hade då också i viss utsträckning inrättat husläkare vid en eller&lt;br&gt;flera vårdcentraler. Därutöver hade åtta huvudmän givit förvaltningen i&lt;br&gt;uppdrag att utarbeta beslutsunderlag för att införa husläkare och ytter-&lt;br&gt;ligare sju uppgav att frågan var under beredning. Vid årsskiftet 1992/93&lt;br&gt;hade 17 sjukvårdshuvudmän fattat beslut om att införa ett husläkarsy-&lt;br&gt;stem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;94&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundets programgrupp för primärvård har också arbetat&lt;br&gt;med frågan och presenterade i böljan av april 1992 sina överväganden&lt;br&gt;vad gäller huvuddragen i ett kommande husläkarsystem. Detta överens-&lt;br&gt;stämmer i väsentliga delar med vad jag här föreslår. Det enda betydelse-&lt;br&gt;fulla undantaget är frågan om etableringssätt. Programgruppen följer de&lt;br&gt;olika försöksverksamheter som pågår i landet och medverkar till erfaren-&lt;br&gt;hetsutbyte mellan huvudmännen. Sammantaget bidrar detta till att jag&lt;br&gt;anser att det finns en hög beredskap att genomföra en husläkarreform&lt;br&gt;och att målet skall kunna uppnås vid utgången av år 1995. Detta förut-&lt;br&gt;sätter dock att det kommer att finnas tillräckligt många läkare som dels&lt;br&gt;vill arbeta inom denna verksamhet, dels har den kompetens som erford-&lt;br&gt;ras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.2 Husläkarreformens effekter och finansiering&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;4.2.1 Reformens effekter&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: En husläkarreform kommer att bidra till att be-&lt;br&gt;folkningen får tillgång till en öppen vård med bättre tillgänglighet&lt;br&gt;och kontinuitet. Detta bör ske genom att fler läkare stimuleras till&lt;br&gt;att arbeta inom ramen för ett husläkarsystem och det ökade ansvar&lt;br&gt;som husläkaren får för de personer som han har anslutna till sig.&lt;br&gt;En fastare relation mellan patient och läkare ger förutsättningar&lt;br&gt;för en ökad helhetssyn och underlättar diagnostik och behandling.&lt;br&gt;En minskad efterfrågan av insatser från främst länssjukvården kan&lt;br&gt;därför förväntas och den önskvärda omfördelningen av resurser&lt;br&gt;mellan sluten och öppen vård komma till stånd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En ökad tillgång till läkare inom detta verksamhetsområde torde&lt;br&gt;också bidra till en bättre fördelning av läkare över landet bl.a. till&lt;br&gt;följd av att ersättningssystemet i huvudsak bygger på en individer-&lt;br&gt;sättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bedömningen i promemorian: Överensstämmer med min.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Många av remissinstanserna instämmer i bedöm-&lt;br&gt;ningen att införandet av ett husläkarsystem kommer att bidra till bättre&lt;br&gt;kontinuitet och tillstyrker grundtankarna i ett sådant system. Några&lt;br&gt;anser dock att den nuvarande primärvården har så stora fördelar att ett&lt;br&gt;husläkarsystem bör avvisas. Andra tror inte att en husläkarreform kan&lt;br&gt;bidra till att läkarresurserna fördelas över landet på ett bättre sätt än vad&lt;br&gt;som nu är fallet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Ett av huvudsyftena med husläkarrefor-&lt;br&gt;men är att öka tillgängligheten inom primärvården. Den enskildes möj-&lt;br&gt;lighet att få kontakt med och hjälp via primärvården alla tider på dygnet,&lt;br&gt;veckans alla dagar kommer även att förbättras genom att hembesök och&lt;br&gt;jourverksamhet ingår i husläkarverksamheten. Krav kommer också att&lt;br&gt;ställas på husläkaren när det gäller att snabbt kunna erbjuda den enskilde&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;95&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;en tid för besök på mottagningen. Dessa krav bör specifiseras av sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmannen i samråd med företrädare för verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är min bestämda uppfattning att en fast relation mellan patient och&lt;br&gt;läkare i den första linjens vård och upprepade möten dem emellan bidrar&lt;br&gt;till en bättre helhetssyn och underlättar diagnostik och behandling. Den&lt;br&gt;enskilde får även en fast replipunkt i vårdsystemet. Det är lättare för&lt;br&gt;den enskilde att tala om sina besvär, sin oro och sina önskemål med en&lt;br&gt;läkare han känner igen och är trygg med, vilket medför att det många&lt;br&gt;gånger onödiga och påfrestande sökandet hos olika vårdgivare och på&lt;br&gt;olika vårdnivåer kan minskas. Möjligheten att få snabb och kompetent&lt;br&gt;hjälp från den öppna vården kommer med all sannolikhet att minska&lt;br&gt;efterfrågan på och behovet av insatser från länssjukvården och då inte&lt;br&gt;minst från sjukhusens akutmottagningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En stor andel av de samlade resurserna inom hälso- och sjukvården är&lt;br&gt;för närvarande knutna till sjukhusen. Flera sjukvårdshuvudmän kan&lt;br&gt;därför behöva minska antalet sjukhusplatser med hänsyn till behoven och&lt;br&gt;befolkningsunderlaget. För att hela befolkningen skall få del av en häl-&lt;br&gt;so- och sjukvård, som utmärks av att den finns nära människorna i deras&lt;br&gt;bostadsområden och är lätt tillgänglig för dem, kan det finnas skäl att&lt;br&gt;omfördela vissa resurser från länssjukvården till en husläkarorganisa-&lt;br&gt;tion. Att avveckla hela eller delar av ett sjukhus väcker ofta stor oro och&lt;br&gt;motstånd från de människor som bor i den närmaste omgivningen. De&lt;br&gt;alternativ som då erbjuds måste vara såväl trovärdiga som av hög medi-&lt;br&gt;cinsk kvalitet. Enligt min mening är husläkarverksamheten ett stöd för&lt;br&gt;den omstrukturering som sker samtidigt som husläkarreformen accentue-&lt;br&gt;rar behovet av en viss resursöverföring. Att genomföra en husläkarre-&lt;br&gt;form får dock inte innebära att sjukhus eller sjukhusplatser avvecklas,&lt;br&gt;där de av medicinska, geografiska eller ekonomiska skäl bör bevaras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill i detta sammanhang nämna att jag inom kort kommer att upp-&lt;br&gt;dra åt Hälso- och sjukvårdsberedningen, HSB, att analysera de krav på&lt;br&gt;en förändring av hälso- och sjukvårdens struktur som är nödvändig med&lt;br&gt;hänsyn till den pågående utvecklingen och de begränsade ekonomiska&lt;br&gt;resurserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HSB skall särskilt uppmärksamma hur behovet av omhändertagande&lt;br&gt;och vård skall kunna tillgodoses vid akut sjukdom i olika delar av landet&lt;br&gt;samt belysa hur sjukvården skulle kunna organiseras för att säkerställa&lt;br&gt;en hög medicinsk kvalitet och ett gott omhändertagande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ibland kan administrativa indelningar och ekonomiska styrsystem inne-&lt;br&gt;bära hinder för en effektiv organisation. I uppdraget skall ingå att analy-&lt;br&gt;sera om så är fallet vad gäller den vård som sker vid sjukhus och hur&lt;br&gt;eventuella hinder skulle kunna överbryggas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att förändra hälso- och sjukvårdens struktur är en utdragen och inte&lt;br&gt;sällan konfliktladdad process. Trots detta har flera förändringar genom-&lt;br&gt;förts, vilka har upplevts positivt av såväl patienter och personal som&lt;br&gt;allmänheten i stort. Att studera hur dessa förändringar har genomförts&lt;br&gt;skall vara ett viktigt led i arbetet liksom att analysera och beskriva vilka&lt;br&gt;generella lärdomar som kan dras och som kan komma till nytta i ett&lt;br&gt;fortsatt förändringsarbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;96&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4.2.2 Reformens finansiering&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Uppbyggnaden av husläkarsystemet bör ske&lt;br&gt;såväl inom en samhällsekonomi i balans som bidra till denna&lt;br&gt;balans. På sikt förväntas husläkarreformen leda till lägre kost-&lt;br&gt;nader för hälso- och sjukvården jämfört med om reformen inte&lt;br&gt;skulle genomföras. Den bör även leda till lägre kostnader för&lt;br&gt;socialförsäkringen till följd av ett ändrat sjukskrivnings- och läke-&lt;br&gt;medelsförskrivningsmönster.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det ankommer på vaije sjukvårdshuvudman att besluta om hur&lt;br&gt;reformen skall finansieras och vilka omfördelningar som måste&lt;br&gt;göras inom ramen för hälso- och sjukvårdsbudgeten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Regeringens syn på de ekonomiska förut-&lt;br&gt;sättningarna för den kommunala sektom under de närmaste åren har&lt;br&gt;presenterats i den reviderade finansplanen och fått riksdagens godkän-&lt;br&gt;nande (prop. 1991/92:150 bil. II, bet. 1991/92:FiU29, rskr.&lt;br&gt;1991/92:345). Som följd härav omfattas bl.a. husläkarreformen av den&lt;br&gt;s.k. finansieringsprincipen. Denna innebär att kommuner och landsting&lt;br&gt;inte bör åläggas nya uppgifter utan att de samtidigt får möjlighet att&lt;br&gt;finansiera dessa med annat än höjda skatter. Om statsmakterna fattar&lt;br&gt;beslut som gör det möjligt att den kommunala verksamheten kan bedri-&lt;br&gt;vas billigare bör statsmakterna på motsvarande sätt minska de statliga&lt;br&gt;bidragen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den husläkarverksamhet, som jag här föreslår, ryms inom de samlade&lt;br&gt;resurser som i dag står till hälso- och sjukvårdens förfogande. Däremot&lt;br&gt;kan verksamheten, som jag tidigare nämnt, aktualisera behovet av att&lt;br&gt;resurser omfördelas mellan den slutna och öppna vården samt inom den&lt;br&gt;öppna vården. I vilken utsträckning detta behövs beror bl.a. på hur långt&lt;br&gt;huvudmännen har kommit i sitt arbete med att utveckla den öppna vår-&lt;br&gt;den och hur mycket av de sammanlagda resurserna för hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården som är bundna i den slutna vården. En reform av det slag som&lt;br&gt;husläkarreformen representerar medför dock vissa initialkostnader. Det&lt;br&gt;finns därför anledning att överväga begränsade statliga resurstillskott för&lt;br&gt;vissa specifika insatser i samband med dess genomförande. Jag återkom-&lt;br&gt;mer till detta i det följande (avsnitt 4.3).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är alltså sjukvårdshuvudmännen som, förutom patientavgifter,&lt;br&gt;skall bekosta husläkarverksamheten oavsett om husläkaren i fråga är&lt;br&gt;privatpraktiserande eller offentligt anställd. Det ankommer därför på&lt;br&gt;vaije huvudman att besluta om hur reformen skall finansieras och vilka&lt;br&gt;omfördelningar som måste göras inom ramen för hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;budgeten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den avlastning av länssjukvården, som husläkarreformen förväntas&lt;br&gt;medföra, är dock bara en del av det pågående reformarbete som påver-&lt;br&gt;kar länssjukvårdens resursbehov och struktur. Annat förändringsarbete&lt;br&gt;av betydelse är bl.a. övergång till dagkirurgi och veckovård, klinik-&lt;br&gt;gemensamma vårdplatser och ändrad jourorganisation. Att koncentrera&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;97&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 Riksdagen 1992/93. 1 saml. Nr 160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vissa mindre frekventa behandlingar och operationer till ett färre antal&lt;br&gt;sjukhus är andra exempel på omstruktureringar som diskuteras och som&lt;br&gt;är angelägna att genomföra bl.a. ur kvalitetssäkringssynpunkt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovet av omfördelningar mellan länssjukvård och primärvård på-&lt;br&gt;verkas naturligtvis också av vilka möjligheter och incitament det finns&lt;br&gt;att bättre utnyttja de resurser som redan finns tillgängliga inom primär-&lt;br&gt;vården. I de försök som gjorts med husläkarliknande system, t.ex. vid&lt;br&gt;de s.k. kvartersakutema i Stockholm, har läkartätheten kunnat ökas&lt;br&gt;inom i princip tillgängliga ekonomiska ramar genom att andra personal-&lt;br&gt;kategorier kunnat minskas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den kontakt och det förtroende som på goda grunder förväntas byggas&lt;br&gt;upp mellan husläkaren och de personer som han har anslutna till sig&lt;br&gt;torde komma att minska efterfrågan på andra specialistkontakter i öppen-&lt;br&gt;vården. En sådan utveckling förstärks om sjukvårdshuvudmännen be-&lt;br&gt;slutar sig för att använda differentierade patientavgifter som ett medel att&lt;br&gt;styra vårdsökandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I andra länder med husläkarsystem krävs remiss från en husläkare för&lt;br&gt;att få tillgång till annan öppen specialistvård och sluten vård vid sjukhus&lt;br&gt;eller motsvarande. Vid olycksfall eller livshotande tillstånd görs natur-&lt;br&gt;ligtvis undantag från denna regel. Det generella remisstvånget verkar i&lt;br&gt;dessa länder vara allmänt accepterat, både bland läkare och patienter.&lt;br&gt;Det hävdas också att remisstvånget aktivt bidragit till att begränsa kost-&lt;br&gt;naderna för hälso- och sjukvården. Trots dessa positiva erfarenheter&lt;br&gt;anser jag inte, som tidigare framgått, att ett generellt remisstvång bör&lt;br&gt;införas i det svenska husläkarsystemet. Skulle det dock senare visa sig&lt;br&gt;att den åsyftade utvecklingen till förmån för primärvård och husläkare&lt;br&gt;inte kommer till stånd bör frågan tas upp till förnyad prövning. Upp-&lt;br&gt;byggnaden av ersättningssystemet för husläkarverksamheten innebär i&lt;br&gt;sig en viss kostnadskontroll, men för att denna skall få full effekt måste&lt;br&gt;den kombineras med vissa insatser för att styra vårdsökandet. Jag vill&lt;br&gt;därför understryka vikten av att sjukvårdshuvudmännen noga överväger&lt;br&gt;detta i samband med att de fastställer patientavgifterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Men differentieringen av patientavgifter bör givetvis inte ta sådana for-&lt;br&gt;mer att alla patienter av ekonomiska skäl tvingas att söka all vård genom&lt;br&gt;husläkare. I de fall där det är uppenbart att vården bör ges av en annan&lt;br&gt;vårdgivare skulle detta, utöver att fördröja kontakten mellan rätt vård-&lt;br&gt;givare och patienten, också kunna innebära samhällsekonomiska förlus-&lt;br&gt;ter genom den tid besöket hos husläkaren tar, besöksersättning, reseer-&lt;br&gt;sättningar, inkomstbortfall m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målsättningen är att alla skall ha tillgång till en fritt vald husläkare se-&lt;br&gt;nast vid utgången av år 1995. Husläkaren skall kunna vara egen före-&lt;br&gt;tagare eller offentligt anställd. De närmaste åren kommer därmed att&lt;br&gt;kännetecknas av ett intensifierat förändringsarbete inom primärvården.&lt;br&gt;Under denna tid skall en ny verksamhet byggas upp, ibland i nya drift-&lt;br&gt;former, och andra verksamheter minskas eller kanske helt avvecklas.&lt;br&gt;Statskontoret har i rapporten Den offentliga sektorns utmanare gjort en&lt;br&gt;inventering av teoretiska och praktiska aspekter när det gäller valet av i&lt;br&gt;vems regi produktionen av offentliga varor och tjänster skall ske. Av&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;98&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;rapporten framgår att konkurrens kan spara betydande belopp i den&lt;br&gt;offentliga sektorn. Vid en sådan omstrukturering kan det dock under en&lt;br&gt;övergångsperiod uppstå viss friktion och extrakostnader, t.ex. kostnader&lt;br&gt;för avtalsenliga löner under uppsägningstiden, vissa lokalkostnader,&lt;br&gt;temporärt produktionsbortfall eller dubbelkapacitet. Eventuella kostnader&lt;br&gt;av detta slag är mycket svåra att uppskatta, men omfattningen torde bli&lt;br&gt;relativt begränsad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.3 Vissa statliga övergångsåtgärder&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Som stöd för husläkarreformens genomförande skall&lt;br&gt;staten under en treårsperiod tillskjuta sammanlagt högst 600 miljo-&lt;br&gt;ner kronor. Dessa medel skall finnas tillgängliga från och med&lt;br&gt;den 1 juli 1993 till och med den 30 juni 1996 och fördelas jämnt&lt;br&gt;över de tre budgetåren. Resurstillskottet skall avse bidrag till&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännen för vissa kostnader i samband med hus-&lt;br&gt;läkarsystemets införande, kvalitetssäkring och informationsförsöij-&lt;br&gt;ning samt uppföljning och utvärdering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Medlen till utgiften för budgetåret 1993/94, som beräknas uppgå&lt;br&gt;till 200 miljoner kronor, bör anvisas under ett nytt reservationsan-&lt;br&gt;slag, Bidrag till husläkarsystem m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: En särskild parlamentariskt sammansatt dele-&lt;br&gt;gation, husläkardelegationen, tillsätts för att följa genomförandet&lt;br&gt;av reformen och bl.a. bevaka att ingen driftform otillbörligt gyn-&lt;br&gt;nas framför andra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget i promemorian: Överensstämmer i huvudsak med mitt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrat sig i frågan anser&lt;br&gt;att det behövs statliga stimulansbidrag i samband med reformens infö-&lt;br&gt;rande. Ingen remissinstans har dock uttryckligen berört frågan om att&lt;br&gt;producentneutraliteten bör följas upp av en partssammansatt nationell&lt;br&gt;delegation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mina ställningstaganden: Skyldigheten att erbjuda med-&lt;br&gt;borgarna en husläkare, liksom finansieringen av densamme, kommer att&lt;br&gt;åvila sjukvårdshuvudmännen. Staten bör dock ha ett kostnadsansvar för&lt;br&gt;vissa utbildningsinsatser. Staten har även ett starkt intresse av att kunna&lt;br&gt;bedriva en aktiv tillsyn, följa verksamhetens utveckling och bedöma dess&lt;br&gt;effekter. För att underlätta såväl genomförandet av husläkarreformen&lt;br&gt;som säkerställandet av att verksamheten får en hög och jämn kvalitet i&lt;br&gt;hela landet bör staten bidra med vissa tidsbegränsade statliga stimulans-&lt;br&gt;åtgärder. Dessa skall avse följande:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Bidrag till sjukvårdshuvudmännen för vissa kostnader i samband med&lt;br&gt;husläkarsystemets införande. Detta bidrag bör i första hand avse kost-&lt;br&gt;nader för information och förteckning, fortbildning av andra specialis-&lt;br&gt;ter för att dessa skall uppnå kompetens som husläkare samt vissa&lt;br&gt;andra övergångskostnader i samband med att reformen genomförs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;99&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Specialistkurser&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Bidrag till kvalitetssäkring och informationsförsöijning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- En parlamentariskt sammansatt delegation på nationell nivå - hus-&lt;br&gt;läkardelegationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Utbildningsinsatser för distriktssköterskor&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stimulansbidrag till sjukvårdshuvudmännen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med att husläkarreformen genomförs är det viktigt att befolk-&lt;br&gt;ningen får en tydlig och ändamålsenlig information om husläkarverk-&lt;br&gt;samheten och vad den innebär för den enskilde. Det är också nödvändigt&lt;br&gt;att sjukvårdshuvudmannen som finansiär av verksamheten har kunskap&lt;br&gt;om vilka personer i sjukvårdsdistriktet som är anslutna till (förtecknade&lt;br&gt;hos) en viss husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukvårdshuvudmannens finansieringsansvar innebär bl.a. att det när-&lt;br&gt;mast är denne som bör ha ansvaret för att de personer som själva angivit&lt;br&gt;en viss speciell husläkare blir uppförda på en särskild förteckning hos&lt;br&gt;denne. Den enskilde som inte själv namnger en husläkare kan tilldelas&lt;br&gt;en sådan av sjukvårdshuvudmannen. Såväl husläkaren som den enskilde&lt;br&gt;skall underrättas om detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutom de teoretiska delarna av specialistutbildningen kommer det att&lt;br&gt;behövas praktisk utbildning i form av handledd tjänstgöring inom olika&lt;br&gt;kliniker. Även här blir omfattning och inriktning beroende av de poten-&lt;br&gt;tiella husläkamas tidigare utbildning och erfarenhet. Möjligheterna till&lt;br&gt;praktisk utbildning är dock beroende av klinikernas kapacitet att erbjuda&lt;br&gt;handledd tjänstgöring. Sjukvårdshuvudmännen bör i princip svara för de&lt;br&gt;kostnader som är förknippade med denna del av utbildningen av de&lt;br&gt;specialister som även vill uppnå specialistkompetens i allmänmedicin.&lt;br&gt;Det kan dock bli fråga om vissa extra insatser som kommer att innebära&lt;br&gt;en ytterligare arbetsbelastning på de enheter hos sjukvårdshuvudmännen&lt;br&gt;som är engagerade i utbildningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som jag tidigare har nämnt kommer de närmaste åren att känneteck-&lt;br&gt;nas av ett intensifierat förändringsarbete inom primärvården. Ny verk-&lt;br&gt;samhet planeras, ibland i nya driftformer, vilket på sikt skall gagna en&lt;br&gt;effektivare verksamhet. Vid en sådan omställning kan det dock under en&lt;br&gt;övergångsperiod uppstå extrakostnader i form av, t.ex. vissa lokalkost-&lt;br&gt;nader, kostnader för avtalsenliga löner under uppsägningstid, temporära&lt;br&gt;produktionsbortfall eller dubbelkapacitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammantaget anser jag att detta talar för att ett statligt bidrag om 130&lt;br&gt;miljoner kronor per år eller sammanlagt 390 miljoner kronor under den&lt;br&gt;aktuella treårsperioden bör lämnas för vissa kostnader i samband med att&lt;br&gt;husläkarsystemet införs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkartillgäng och utbildningsbehov&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att husläkarreformen skall kunna genomföras kommer det att be-&lt;br&gt;hövas fler läkare som är verksamma som specialister i allmänmedicin.&lt;br&gt;Målsättningen är en husläkare på ca 2 000 invånare, vilket med en be-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;100&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tolkning på 8 650 000 innebär ett behov av minst ca 4 325 husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta kan jämföras med att det enligt uppgift från Socialstyrelsen den&lt;br&gt;1 januari 1992 fanns ca 4 570 läkare med vidareutbildning i allmän-&lt;br&gt;medicin. Knappt 8 % eller 361 av dem var 65 år eller äldre. Härtill&lt;br&gt;kommer de läkare som nu genomför sin vidareutbildning inom denna&lt;br&gt;specialitet. Men jag vill påpeka att långt ifrån alla med specialistkompe-&lt;br&gt;tens inom allmänmedicin är verksamma inom detta område. Jämfört&lt;br&gt;med andra specialiteter är det också relativt många som avbryter sin&lt;br&gt;vidareutbildning i allmänmedicin respektive lämnar sin yrkesverksamhet&lt;br&gt;som distriktsläkare. Tillgången till specialister i allmänmedicin är dock&lt;br&gt;betydligt bättre än bara för ett par år sedan, vilket kommer att underlätta&lt;br&gt;genomförandet av ett husläkarsystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid 1980-talets slut fanns det ca 2 950 inrättade allmänläkartjänster.&lt;br&gt;Av dessa var uppemot en tredjedel vakanta eller uppehölls av mer eller&lt;br&gt;mindre tillfälliga vikarier. I dag är situationen betydligt bättre. På flera&lt;br&gt;orter där man tidigare haft flera vakanta distriktsläkartjänster har dessa&lt;br&gt;nu kunnat bemannas. Detta gäller dock ännu inte hela landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Generellt sett finns det ingen brist på läkare i Sverige. Jämfört med&lt;br&gt;förhållandena i andra länder kan snarare motsatsen hävdas. Ar 1988 var&lt;br&gt;det genomsnittliga antalet invånare per läkare 340 i Sverige, i Danmark&lt;br&gt;375 invånare per läkare, i Nederländerna 412, i USA 429 och i Stor-&lt;br&gt;britannien 730 invånare per läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De läkare på vilka husläkarsystemet skall bygga finns alltså i princip&lt;br&gt;redan i dag inom hälso- och sjukvården. Men det gäller att finna sådana&lt;br&gt;arbetsmässiga och ekonomiska förhållanden, som gör det attraktivt att&lt;br&gt;arbeta som husläkare. I första hand bör givetvis de specialister i allmän-&lt;br&gt;medicin som av olika skäl lämnat primärvården stimuleras att återvända&lt;br&gt;dit. Men detta är inte tillräckligt för att täcka behoven. Även läkare med&lt;br&gt;annan specialistutbildning bör därför ges möjlighet att efter viss komp-&lt;br&gt;letterande utbildning arbeta som husläkare. Dessa läkare kan i dag åter-&lt;br&gt;finnas inom såväl öppenvården som den slutna vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör, som jag tidigare föreslagit, ankomma på Socialstyrelsen att&lt;br&gt;utforma riktlinjer för vilken kompletterande utbildning som behövs för&lt;br&gt;specialister av olika slag för att de även skall uppnå specialistkompetens&lt;br&gt;i allmänmedicin. Omfattningen av denna utbildning kommer med natur-&lt;br&gt;lighet att variera högst väsentligt beroende på den enskilde läkarens&lt;br&gt;ursprungliga specialitet och erfarenheter. Arbetet med att utforma rikt-&lt;br&gt;linjer för erforderlig vidarutbildning bör ske i nära samarbete med rep-&lt;br&gt;resentanter för yrkeskåren, i första hand Svensk förening för allmän&lt;br&gt;medicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den kompletterande utbildningen bör i regel bestå av såväl viss teore-&lt;br&gt;tisk utbildning som handledd tjänstgöring inom olika kliniker. Den teo-&lt;br&gt;retiska utbildning som kan komma i fråga är främst s.k. specialistkom-&lt;br&gt;petenskurser (SK-kurser) men också andra kurser och seminarier. So-&lt;br&gt;cialstyrelsen svarar för den övergripande planeringen och administratio-&lt;br&gt;nen av SK-kursema. Kurserna genomförs till stor del som uppdragsut-&lt;br&gt;bildning vid de högskolor där läkarutbildning bedrivs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är i dagsläget svårt att bedöma hur många läkare som kan komma&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;101&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att behöva denna kompletterande utbildning, bl.a. för att det inte är möj-&lt;br&gt;ligt att förutse hur många specialister i allmänmedicin, vilka tidigare har&lt;br&gt;lämnat primärvården, som nu kommer att återvända för att arbeta som&lt;br&gt;husläkare. Vidare är behovet av kurser beroende av vilken specialitet&lt;br&gt;som de potentiella husläkama har i dag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har i sin budget vissa medel för vidareutbildning av&lt;br&gt;läkare. I samband med husläkarrefbrriKn beräknar jag alt ytterligare 7 miljoner kronor&lt;br&gt;behövs årligen, dvs. sammanlagt 21 miljoner under den kommande&lt;br&gt;treårsperioden, for att utöka antalet SK-kurser. Dessa kurser skall då&lt;br&gt;riktas till de läkare med specialistbevis i andra specialiteter än allmän-&lt;br&gt;medicin, som vill få specialistbevis även inom detta område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bidrag till kvalitetssäkring och informationsåterföring&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som jag tidigare nämnt saknas det i dag nästan helt information kring&lt;br&gt;prestationer, effekter och kostnader inom primärvården. Det är också&lt;br&gt;svårt att få fram uppgifter kring vårdkonsumtion i olika åldrar samt i&lt;br&gt;olika delar av landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är nödvändigt att denna brist på information undanröjs. På natio-&lt;br&gt;nell nivå måste en effektiv tillsyn av verksamheten kunna ske och på&lt;br&gt;regional och lokal nivå skall man kunna följa upp och utvärdera olika&lt;br&gt;åtgärder eller att göra jämförelser mellan olika primärvårdsdistrikt och&lt;br&gt;husläkarmottagningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även de som är verksamma inom primärvården behöver information&lt;br&gt;för att kunna granska och följa upp sin verksamhet, som ett led i arbetet&lt;br&gt;att vidareutveckla kvaliteten i densamma. Den egna verksamheten skall&lt;br&gt;kunna värderas och ställas i relation till annan likartad verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt minimikraven på ett husläkaråtagande skall vaije husläkare med-&lt;br&gt;verka till att den egna verksamheten följs upp såväl kvalitativt som&lt;br&gt;kvantitativt. Den förutsedda mångfalden när det gäller driftformema&lt;br&gt;inom husläkarsystemet accentuerar behovet av möjligheterna att kunna&lt;br&gt;följa upp, jämföra och värdera olika verksamheter. I England finns&lt;br&gt;preciserade krav på kvalitetssäkringsaktiviteter inskrivna i det nationella&lt;br&gt;kontraktet. Där, liksom i Danmark, finns också reglerat i kontrakten&lt;br&gt;vilken verksamhetsstatistik som skall redovisas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det pågående arbetet med att utveckla system för kvalitetssäkring och&lt;br&gt;verksamhetsredovisning bör således intensifieras. Då husläkarsystemet&lt;br&gt;successivt skall införas för att vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995&lt;br&gt;bör det redan inför år 1994 finnas utvecklade metoder och former för&lt;br&gt;hur verksamheten skall kunna följas upp. Utvecklingsarbetet bör, som&lt;br&gt;tidigare nämnts, ske i nära samarbete mellan Socialstyrelsen, Spri,&lt;br&gt;Landstingsförbundet och yrkeskåren. Under utvecklingsarbetet bör det&lt;br&gt;vara av stort värde att ta del av bl.a. det danska systemet för återrappor-&lt;br&gt;tering till huvudmannen samt det kvalitetssäkringsarbete som sker i&lt;br&gt;Nederländerna och i England samt vid vissa vårdcentraler i vårt land.&lt;br&gt;Arbetet med att utveckla kvalitetssäkringen är dock en ständigt pågående&lt;br&gt;process.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I syfte att stimulera kvalitetsäkringsarbetet inom primärvården och&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;102&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;koppla detta till husläkarsystemets införande bör ett statligt bidrag läm-&lt;br&gt;nas med 5 miljoner kronor årligen under budgetåren 1993/94, 1994/95&lt;br&gt;och 1995/96, eller med sammanlagt 15 miljoner kronor. En viktig del i&lt;br&gt;det arbete som behöver utföras är att utforma kvalitetsindikatorer för&lt;br&gt;husläkamas verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mycket talar för att kvalitetssäkringen och informationsåterföringen&lt;br&gt;skall ske i ADB-miljö. Det blir då viktigt dels att samtliga husläkare&lt;br&gt;använder sig av de möjligheter som datoriseringen ger, dels att avidenti-&lt;br&gt;fierade statistiska data på ett enkelt sätt kan överföras från husläkaren&lt;br&gt;till sjukvårdshuvudmannen eller Socialstyrelsen. Det sistnämnda talar för&lt;br&gt;att vissa mycket grundläggande krav vad gäller enhetliga begrepp, kom-&lt;br&gt;munikationsstandarder och kompatibilitet m.m. bör utarbetas och fast-&lt;br&gt;ställas centralt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En ökad datorisering i syfte att underlätta kvalitetssäkring och infor-&lt;br&gt;mationsåterföring bör ske parallellt med uppbyggnaden av husläkar-&lt;br&gt;systemet. För att underlätta denna avser jag att ta upp förhandlingar med&lt;br&gt;företrädare för sjukvårdshuvudmännen om hur ett bidrag om 50 miljoner&lt;br&gt;kronor årligen eller sammanlagt 150 miljoner kronor för att stimulera&lt;br&gt;denna verksamhet skulle kunna utformas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I detta sammanhang vill jag också påpeka att det inom Socialdeparte-&lt;br&gt;mentet pågår ett förberedelsearbete i syfte att tillkalla en utredning med&lt;br&gt;uppgift att se över frågan om lagreglering av personregister inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården. Avsikten är att en sådan utredning skall kunna påbölja&lt;br&gt;sitt arbete under år 1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkardelegationen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det ankommer i första hand på Socialstyrelsen att följa utvecklingen och&lt;br&gt;bedöma effekterna av en husläkarreform. Detta är ett led i Socialstyrel-&lt;br&gt;sens ordinarie tillsyns- och kvalitetssäkringsarbete där den enskildes rätt&lt;br&gt;till en god hälso- och sjukvård står i fokus.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns dock flera syften med och inslag i husläkarreformen, som det&lt;br&gt;finns anledning att särskilt uppmärksamma. En parlamentariskt samman-&lt;br&gt;satt delegation bör därför tillsättas på nationell nivå, där också företräda-&lt;br&gt;re för berörda intressenter är representerade. En av delegationens&lt;br&gt;huvuduppgifter skall enligt min mening vara att följa reformens effekter&lt;br&gt;vad gäller fördelningen av husläkare och andra läkare över landet. Dele-&lt;br&gt;gationen bör också lämna förslag till åtgärder om husläkarreformen inte&lt;br&gt;leder till att nuvarande obalanser i läkartillgången över landet minskar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare skall delegationen på begäran av berörda parter yttra sig i frå-&lt;br&gt;gor som rör producent- och konkurrensneutralitet och bedöma om en&lt;br&gt;sådan neutralitet mellan olika driftformer i realiteten uppnås. Men jag&lt;br&gt;anser också att det är angeläget att delegationen fortlöpande noga följer&lt;br&gt;den praktiska tillämpningen av det nya ersättningssystem, som är för-&lt;br&gt;knippat med husläkarreformen, och hur sjukvårdshuvudmännen väljer att&lt;br&gt;utforma husläkaråtagandet. Delegationen bör i övrigt kunna ta upp andra&lt;br&gt;frågor som kan aktualiseras till följd av husläkarreformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I detta sammanhang vill jag också ta upp frågan om husläkamämnder.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;103&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening vore det till stor fördel att sjukvårdshuvudmännen i&lt;br&gt;samband med en husläkarreform beslutade att inrätta ett partssammansatt&lt;br&gt;organ, en husläkamämnd eller motsvarande, där man kunde diskutera&lt;br&gt;frågor av gemensamt intresse. Jag tänker då närmast på frågor som rör&lt;br&gt;information till befolkningen i samband med att husläkarsystemet in-&lt;br&gt;rättas och erbjudandet om att ansluta sig till en husläkare, mål och rikt-&lt;br&gt;linjer för husläkarverksamheten, informationsförsöijning och kvalitets-&lt;br&gt;säkring, uppföljning av ersättningssystemet, producentneutralitet m.m.&lt;br&gt;Det ankommer dock på sjukvårdshuvudmännen själva att avgöra om&lt;br&gt;man önskar inrätta ett sådant organ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För husläkardelegationen och vissa andra uppföljnings- och utvärde-&lt;br&gt;ringsinsatser beräknar jag att 3 miljoner kronor årligen kommer att&lt;br&gt;behövas, dvs. sammanlagt 9 miljoner kronor under aktuell treårsperiod.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utbildningsinsatser för distriktssköterskor&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I det följande (avsnitt 5) kommer jag att behandla frågan om förskriv-&lt;br&gt;ningsrätt för distriktssköterskor. Enligt min mening bör distriktssköter-&lt;br&gt;skor med viss utbildning generellt få möjlighet att förskriva vissa läke-&lt;br&gt;medel. Ett statligt stimulansbidrag om sammanlagt 15 miljoner kronor&lt;br&gt;bör lämnas för att anordna sådan utbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanställning av de statliga stimulansåtgärderna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En översiktlig redovisning av kostnaderna för de tidsbegränsade statliga&lt;br&gt;stimulansåtgärderna som jag föreslår i samband med husläkarsystemets&lt;br&gt;införande m.m. utfaller därmed enligt följande (miljoner kronor):&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;93/94&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;94/95&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;95/96&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;93/94-95/96&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Bidrag till&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmannen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;130,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;130,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;130,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;390,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Specialistkurser&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;7,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;7,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;7,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;21,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Informationsförsörjning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(ADB-stöd)&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;50,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;50,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;50,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;150,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Kvalitetssäkring&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Husläkardelegation m.m.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;9,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Utbildningsinsatser för&lt;br&gt;distriktssköterskor&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;SUMMA&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;200,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;200,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;200,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;600,0&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;Medel till dessa utgifter för budgetåret 1993/94, som beräknas uppgå&lt;br&gt;till 200 miljoner kronor, bör anvisas under ett nytt reservationsanslag,&lt;br&gt;Bidrag till husläkarsystem m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;104&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;5 Förskrivningsrätt för distriktssköterskor&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.1 Bakgrund&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringen uppdrog år 1978 åt Socialstyrelsen att - efter samråd med&lt;br&gt;bl.a. företrädare för Universitets- och högskoleämbetet, Landstingsför-&lt;br&gt;bundet, Sveriges läkarförbund, Svenska hälso- och sjukvårdens tjänste-&lt;br&gt;mannaförbund och Apoteksbolaget AB - utreda förutsättningarna och&lt;br&gt;formerna för en begränsad försöksverksamhet med rätt för distrikts-&lt;br&gt;sköterskor och företagssköterskor att förskriva vissa läkemedel. Upp-&lt;br&gt;draget begränsades sedermera till att endast avse distriktssköterskor. Ar&lt;br&gt;1985 uppdrog regeringen åt styrelsen att fullfölja uppdraget och inleda&lt;br&gt;en försöksverksamhet med förskrivningsrätt för distriktssköterskor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det huvudsakliga motivet för försöket var att det skulle kunna vara till&lt;br&gt;gagn för både patienter och personal, särskilt i glesbygdsområden med&lt;br&gt;läkarbrist, om distriktssköterskor, som ofta står i nära kontakt med&lt;br&gt;patienterna, kunde få förskriva vissa läkemedel.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.2 Försöksverksamheten&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen presenterade år 1986 en projektplan för försöksverksam-&lt;br&gt;heten för regeringen, som påföljande år beslutade att försöket skulle&lt;br&gt;genomföras i enlighet med planen, pågå i tre år och sedan utvärderas.&lt;br&gt;Jämtlands län utsågs till försökslän. Ett skäl för detta val var den om-&lt;br&gt;fattande registrering av läkemedelsförskrivningar som hade pågått i länet&lt;br&gt;sedan böijan av 1970-talet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försöksverksamheten startade år 1988. Enligt de ursprungliga planer-&lt;br&gt;na skulle den pågå i tre år, men har senare förlängts och pågår fort-&lt;br&gt;farande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I försöksverksamheten har 37 distriktssköterskor fördelade på knappt&lt;br&gt;tio vårdcentraler deltagit. Både receptfria och receptbelagda läkemedel&lt;br&gt;har ingått i försöket. Läkemedlen har varit utvalda så att de ansetts ingå&lt;br&gt;i en distriktssköterskas omvårdnadsarbete. Valet av läkemedel har gjorts&lt;br&gt;av den lokala läkemedelskommittén. Under försöksperioden har många&lt;br&gt;läkemedel som tidigare varit receptbelagda blivit receptfria. Vidare har&lt;br&gt;möjligheten att förskriva receptfria läkemedel med rabatt starkt begrän-&lt;br&gt;sats genom olika reformer på läkemedelsområdet.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.3 Utvärdering&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Utvärderingen har huvudsakligen gjorts under år 1992, dvs. efter cirka&lt;br&gt;fyra års försöksverksamhet. Utvärderingen omfattar tre delstudier:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Utvärdering av den medicinska säkerheten och kvaliteten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Intervjuer med distriktssköterskor och distriktsläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Inleverans av läkemedel till berörda områden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdkvaliteten och de samhällsekonomiska konsekvenserna har inte&lt;br&gt;utvärderats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med reservation för försökets begränsade omfattning har utvärderings-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;105&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gruppen gjort följande konstateranden:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Några medicinska säkerhetsproblem under givna förutsättningar&lt;br&gt;har inte avslöjats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. I de studerade förskrivningarna har den medicinska kvaliteten varit&lt;br&gt;god.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. Distriktssköterskorna har varit positiva till försöket, men upplevt&lt;br&gt;ointresse och ibland samarbetsproblem och passivt motstånd från dist-&lt;br&gt;riktsläkarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. Statistiken för läkemedel som inlevererats till de områden som om-&lt;br&gt;fattats av försöksverksamheten totalt sett tycks inte ha påverkats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. Distriktssköterskorna har i genomsnitt skrivit 2,8 recept per må-&lt;br&gt;nad under försöket, vilket är mindre än 1 % av distriktsläkarnas för-&lt;br&gt;skri vningsfrekvens .&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har i sin bedömning framhållit att försöksverksamheten&lt;br&gt;varit så begränsad att några generella slutsatser inte kan dras. Styrelsen&lt;br&gt;föreslår emellertid att distriktssköterskorna erhåller förskrivningsrätt för&lt;br&gt;icke receptbelagda läkemedel. Vidare föreslår styrelsen att en vidgad&lt;br&gt;studie med ett mer kvalificerat urval av läkemedel genomförs och att&lt;br&gt;denna fortlöpande värderas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.4. Överväganden och förslag&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels-&lt;br&gt;kostnader, m.m. ändras så att läkemedel som får förskrivas av&lt;br&gt;distriktssköterskor omfattas av prisnedsättning och kostnadsbe-&lt;br&gt;frielse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Försöksverksamhet med förskrivningsrätt för&lt;br&gt;distriktssköterskor för ett bredare sortiment av läkemedel än det&lt;br&gt;som varit aktuellt i försöksverksamheten i Jämtland bör genom-&lt;br&gt;föras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mina ställningstaganden: Vid hanteringen av läkemedel&lt;br&gt;utgör förordnande och utlämnande det sista ledet före användning. Själv-&lt;br&gt;fallet måste lika höga krav på säkerhet och kvalitet ställas på detta led&lt;br&gt;som på andra led i hanteringen. Det ankommer på Läkemedelsverket att,&lt;br&gt;enligt regeringens bemyndigande, besluta om vem som får förskriva&lt;br&gt;läkemedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom ramen för försöksverksamheten med förskrivningsrätt har vissa&lt;br&gt;distriktssköterskor i Jämtlands läns landsting haft möjlighet att förskriva&lt;br&gt;vissa läkemedel. Den utvärdering som har gjorts visar att de förskriv-&lt;br&gt;ningar som berörda distriktssköterskor har gjort har varit korrekta. Sam-&lt;br&gt;stämmigheten mellan besöksanledning och ordination har varit mycket&lt;br&gt;god. Någon anmärkning mot den medicinska säkerheten har inte redovi-&lt;br&gt;sats och servicen i &amp;quot;frontlinjen&amp;quot; bedöms vara betryggande. Remisser till&lt;br&gt;andra vårdinstanser har också kunnat begränsas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;106&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag anser att utvärderingen utgör ett tillräckligt underlag för att dist- Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;riktssköterskor med viss utbildning generellt skall få möjlighet att för-&lt;br&gt;skriva vissa läkemedel. I första hand torde detta kunna bli aktuellt för de&lt;br&gt;läkemedel som omfattats av försöksverksamheten. Jag är heller inte&lt;br&gt;främmande för att distriktssköterskor skulle kunna få förskriva fler läke-&lt;br&gt;medel än de som omfattats av försöksverksamheten i Jämtland. Jag har&lt;br&gt;därför för avsikt att föreslå att en ny försöksverksamhet med ett bredare&lt;br&gt;sortiment av läkemedel genomförs. Förutsättningen för att distriktsskö-&lt;br&gt;terskor skall kunna ges rätt att förskriva läkemedel är emellertid att detta&lt;br&gt;sker under medicinskt betryggande former. För detta krävs att aktuella&lt;br&gt;distriktssköterskor erhåller kompletterande utbildning i läkemedelslära.&lt;br&gt;På sikt ser jag det som naturligt att sådan utbildning byggs in i den&lt;br&gt;grundläggande utbildningen för personalgruppen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att underlätta möjligheterna för distriktssköterskorna att få nöd-&lt;br&gt;vändig utbildning för att förskriva vissa läkemedel förordar jag att ett&lt;br&gt;statligt stimulansbidrag om sammanlagt 15 miljoner kronor lämnas för&lt;br&gt;att anordna sådan utbildning. Jag föreslår också att lagen (1981:49) om&lt;br&gt;begränsning av läkemedelskostnader, m.m. ändras så att även de läke-&lt;br&gt;medel, som kan förskrivas av distriktssköterskor med behörighet därtill,&lt;br&gt;omfattas av samma prisnedsättning och kostnadsbefrielse som läkemedel&lt;br&gt;som förskrivs av läkare. Vidare förordar jag att en ny försöksverksam-&lt;br&gt;het genomförs i syfte att vidga läkemedelssortimentet vad gäller dist-&lt;br&gt;riktssköterskornas förskrivningsrätt.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;6 Upprättade lagförslag&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I enlighet med vad jag nu har anfört har inom Socialdepartementet&lt;br&gt;upprättats förslag till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. lag om husläkare,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels-&lt;br&gt;kostnader, m.m.,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid&lt;br&gt;sjukresor,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6. lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med&lt;br&gt;kommunal primärvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen under 1 och 2 har granskats av Lagrådet. De övriga lagarna hör&lt;br&gt;inte till Lagrådets granskningsområde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;107&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;7 Specialmotivering&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.1 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763)&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;5§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Paragrafens första stycke är oförändrat. Av detta framgår bl.a. att all&lt;br&gt;hälso- och sjukvård som sker utan att patienten är intagen i sjukhus&lt;br&gt;benämns öppen vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I det nya andra stycket föreskrivs att landstinget skall organisera den&lt;br&gt;öppna vården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till&lt;br&gt;och kan välja en husläkare. Till skillnad från vad Lagrådet föreslagit&lt;br&gt;framgår det således av denna lag även att det är de enskilda som skall&lt;br&gt;kunna välja husläkare. Bestämmelsen har i övrigt utformats enligt Lag-&lt;br&gt;rådets förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av 3 § i lagen följer att den nya bestämmelsen gäller även kommuner&lt;br&gt;som inte ingår i ett landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall vaije landsting erbjuda en god&lt;br&gt;hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget (3 §). Hur detta&lt;br&gt;skall ske regleras däremot inte annat än i vissa hänseenden. Av denna&lt;br&gt;paragrafs första stycke framgår exempelvis att det måste finnas sjukhus.&lt;br&gt;Ett annat exempel är bestämmelserna om personalen i 13 - 16 §§. Ytter-&lt;br&gt;ligare ett exempel är bestämmelsen om att ledningen för hälso- och&lt;br&gt;sjukvården skall utövas av en eller flera nämnder (10 §).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom det nya andra stycket preciseras kraven på landstinget ytterliga-&lt;br&gt;re. Den öppna vården måste organiseras med husläkare. Bestämmelsen&lt;br&gt;i sig anger däremot inte hur detta skall ske utöver att det i första hand är&lt;br&gt;den enskilde och inte landstinget som skall kunna välja sin husläkare.&lt;br&gt;Jag anser sistnämnda förhållande vara så väsentligt att det bör återspeg-&lt;br&gt;las i hälso- och sjukvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att även andra än landstinget kan bedriva hälso- och sjukvård anges i&lt;br&gt;lagens 3 §. Av samma paragraf framgår numera även att landstinget,&lt;br&gt;med vissa inskränkningar vad gäller uppgifter som innefattar myndig-&lt;br&gt;hetsutövning, får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter&lt;br&gt;som landstinget har enligt denna lag (SFS 1992:1382 som trädde i kraft&lt;br&gt;den 1 januari 1993). Landstinget kan således anställa husläkare i lands-&lt;br&gt;tinget eller låta privatpraktiserande läkare utföra de uppgifter som hus-&lt;br&gt;läkama skall ha.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De nya bestämmelserna om husläkare korresponderar med de särskilda&lt;br&gt;bestämmelserna om husläkare som finns i den lag om husläkare som&lt;br&gt;föreslås i detta ärende. Beträffande den närmare innebörden av husläka-&lt;br&gt;rens särskilda ansvar hänvisar jag därför till den lagen. I paragrafen&lt;br&gt;finns slutligen en hänvisning till dessa bestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;108&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;14 §&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1992/93:160&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen innehåller bestämmelser om ledningsansvaret inom den of-&lt;br&gt;fentliga hälso- och sjukvården. Bestämmelserna i sin hittillsvarande&lt;br&gt;lydelse har gällt sedan den 1 juli 1991 (prop. 1989/90:81, bet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1989/90:SoU24, rskr. 1989/90:313).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ändringen innebär att det vid sådana enheter inom den offentliga häl-&lt;br&gt;so- och sjukvården som består av husläkare inte behöver finnas chefsö-&lt;br&gt;verläkare med ett samlat ledningsansvar. En husläkare bör vad gäller&lt;br&gt;medicinskt ansvar inte vara underställd annan läkare. Hur husläkama&lt;br&gt;skall inordnas i administrativt hänseende bör landstinget självt få avgöra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom utformningen av 13 § i lagen innebär ändringen vidare att det&lt;br&gt;vid enheter med husläkare inte skall utses särskilda patientansvariga&lt;br&gt;legitimerade läkare. De uppgifter som sådana läkare har motsvaras till&lt;br&gt;stor del av det särskilda ansvaret för patienterna som husläkaren avses&lt;br&gt;få.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ikraftträdande m.m.&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1994. Landstingets skyldighet&lt;br&gt;enligt 5 § andra stycket inträder dock enligt punkt 2 inte fullt ut förrän&lt;br&gt;vid utgången av år 1995. Bestämmelsen har utformats i enlighet med&lt;br&gt;Lagrådets förslag. Landstinget kan således successivt anpassa organisa-&lt;br&gt;tionen av den öppna vården till de nya kraven. Skälen till denna över-&lt;br&gt;gångsreglering berörs vidare i kommentaren till lagen om husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.2 Förslaget till lag om husläkare&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Inledande bestämmelser&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;1§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I den inledande paragrafen anges att lagen innehåller bestämmelser om&lt;br&gt;husläkare och om enskilda personers val av husläkare i den öppna vård&lt;br&gt;som anges i 5 § hälso- och sjukvårdslagen. Att det i lagstiftningen i&lt;br&gt;övrigt finns bestämmelser som har betydelse för husläkamas verksamhet&lt;br&gt;säger sig självt. Det gäller t.ex. sådana bestämmelser som riktar sig till&lt;br&gt;eller avser samtliga läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hänvisningen till hälso- och sjukvårdslagen innebär bl.a. att målet för&lt;br&gt;husläkamas hälso- och sjukvård är en god hälsa på lika villkor för hela&lt;br&gt;befolkningen och att vården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på&lt;br&gt;en god vård. Med hälso- och sjukvård avses i hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.&lt;br&gt;Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om&lt;br&gt;avlidna. En husläkares särskilda uppgifter i vårdorganisationen regleras&lt;br&gt;främst i lagens 9 - 11 §§. Den hälso- och sjukvård som meddelas enligt&lt;br&gt;denna lag är dock inte en särskild form av vård utan en del av den sam-&lt;br&gt;lade hälso- och sjukvården. Husläkarsystemet är ett sätt att bättre nå upp&lt;br&gt;till de krav som lagstiftningen ställer på hälso- och sjukvården. I den&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;109&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;allmänna motiveringen har särskilt betonats att reformen syftar till att&lt;br&gt;förbättra kontinuiteten och tillgängligheten i den öppna vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hänvisningen till hälso- och sjukvårdslagen medför vidare att bestäm-&lt;br&gt;melserna om landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård åt alla gäller även i fråga om vård enligt lagen om husläkare. Be-&lt;br&gt;stämmelsen kompletteras av föreskriften i andra stycket. Enligt detta&lt;br&gt;stycke gäller vad som i lagen sägs om landsting även kommuner som&lt;br&gt;inte ingår i ett landsting och andra kommuner som har ansvaret för&lt;br&gt;primärvården i ett område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt hälso- och sjukvårdslagen har landstingen och de kommuner&lt;br&gt;som inte ingår i ett landsting det grundläggande ansvaret för hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Vid försöksverksamhet med stöd av lagen (1991:1136) om&lt;br&gt;försöksverksamhet med kommunal primärvård kan en kommun inom&lt;br&gt;landstinget överta ansvaret för viss del av hälso- och sjukvården (pri-&lt;br&gt;märvården).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I denna paragraf klargörs således att lagens följande bestämmelser om&lt;br&gt;landsting gäller även de nämnda kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En kommun som ingår i ett landsting kan vidare på försök helt eller&lt;br&gt;delvis få bedriva primärvård utan att huvudmannaansvaret för denna&lt;br&gt;vård går över på kommunen. Verksamheten regleras i lagen (1985:1089)&lt;br&gt;om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område. Lagens&lt;br&gt;giltighetstid har förlängts till utgången av år 1996 (SFS 1991:1590). För&lt;br&gt;försöksverksamheten krävs bl.a. Socialstyrelsens medgivande. Det bör&lt;br&gt;observeras att landstinget, som nyss nämndes, har kvar sitt huvudman-&lt;br&gt;naansvar för vården vid sådan försöksverksamhet som nu avses. Detta&lt;br&gt;medför bl.a. att de bestämmelser som reglerar landstingens ansvar och&lt;br&gt;uppgifter inom primärvården gäller även i försöksområdena.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För kommuner i övrigt gäller att de inte har ansvar för läkarinsatser&lt;br&gt;(18 § hälso- och sjukvårdslagen). Dessa kommuner berörs därför inte på&lt;br&gt;ett direkt sätt av ett husläkarsystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hur vården organiseras och dimensioneras är i princip en fråga för&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännen. Vårdorganisationen regleras av staten inte annat&lt;br&gt;än översiktligt och i vissa särskilda delar. En sådan reglering är t.ex.&lt;br&gt;bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen om att landstinget måste se&lt;br&gt;till att det finns patientansvariga legitimerade läkare resp, chefsöverläka-&lt;br&gt;re vid vissa enheter. Enligt ett förslag i detta ärende skall i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen vidare införas en bestämmelse om att landstinget skall&lt;br&gt;organisera den öppna vården på ett sådant sätt att alla som är bosatta&lt;br&gt;inom landstinget får möjlighet att välja en husläkare. Varken av det nu&lt;br&gt;nämnda förslaget eller av denna lag följer att landstinget måste ha egna&lt;br&gt;husläkare. Däremot skall landstinget se till att vaije invånare i lands-&lt;br&gt;tinget kan få tillgång till en sådan läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;110&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;2§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första stycke anges att en husläkare kan vara offentligt&lt;br&gt;eller privat anställd eller vara verksam som enskild företagare. De pri-&lt;br&gt;vatpraktiserande husläkama kan således vara anställda av annan eller&lt;br&gt;bedriva sin rörelse i bolagsform eller som enskilda yrkesutövare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvård bedrivs i Sverige fortfarande till övervägande del&lt;br&gt;genom landstingens direkta försorg. I hälso- och sjukvårdslagens be-&lt;br&gt;stämmelser om landstingets ansvar för hälso- och sjukvård erinras dock&lt;br&gt;om att detta ansvar inte utgör hinder för annan att bedriva hälso- och&lt;br&gt;sjukvård. Enligt regeringens bedömning i prop. 1992/93:43 Ökad kon-&lt;br&gt;kurrens i kommunal verksamhet är konkurrens ett viktigt medel för att&lt;br&gt;uppnå ökad effektivitet inom den kommunala sektom. I syfte att klarläg-&lt;br&gt;ga landstingens möjligheter att lägga ut verksamhet på entreprenad före-&lt;br&gt;slog regeringen därför i nyss nämnda proposition en ändring i bl.a.&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen. Ändringen innebär att det i hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen uttryckligen anges att landstinget får sluta avtal med någon&lt;br&gt;annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt&lt;br&gt;lagen. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med&lt;br&gt;stöd av den nya bestämmelsen överlämnas till ett bolag, en förening, en&lt;br&gt;samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Riksdagen har nyligen&lt;br&gt;beslutat i enlighet med regeringens förslag (bet. 1992/93:SoU9, rskr.&lt;br&gt;1992/93:105). Lagändringen trädde i kraft den 1 januari 1993 (SFS&lt;br&gt;1992:1382).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En privatpraktiserande husläkare som är verksam enbart med sådana&lt;br&gt;uppgifter som följer av det grundläggande ansvaret enligt 9 § utför inte&lt;br&gt;sina uppgifter på landstingets uppdrag. De enda avtalsförhållanden som&lt;br&gt;råder mellan en sådan husläkare och landstinget är de som behövs för&lt;br&gt;ersättning till läkaren och för dennes medverkan i uppföljning eller ut-&lt;br&gt;värdering av den egna verksamheten. De privatpraktiserande husläkare&lt;br&gt;som efter överenskommelse med landstinget eller efter beslut med stöd&lt;br&gt;av 10 § utför mera omfattande uppgifter är däremot att se som upp-&lt;br&gt;dragstagare eller entreprenörer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En särskild fråga i detta sammanhang är i vilken omfattning landsting-&lt;br&gt;en får bilda privaträttsliga subjekt som t.ex. aktiebolag för att i denna&lt;br&gt;form utföra sina uppgifter enligt denna lag. En husläkare som är anställd&lt;br&gt;i ett aktiebolag är definitionsmässigt att anse som privatpraktiserande&lt;br&gt;även om landstinget äger samtliga aktier i bolaget. Frågan om i vilken&lt;br&gt;utsträckning ett landsting får lämna över vården av en angelägenhet till&lt;br&gt;ett bolag etc. regleras i 3 kap. 16 § kommunallagen (1991:900). Det är&lt;br&gt;en fråga för domstolarna att genom rättspraxis fastställa gränserna för&lt;br&gt;denna möjlighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt andra stycket skall husläkaren ha specialistkompetens i allmän-&lt;br&gt;medicin. En möjlighet till dispens finns dock. Frågan om husläkamas&lt;br&gt;formella kompetens och om dispensmöjlighetema har behandlats i avs-&lt;br&gt;nitt 3.3.3.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att enskilt utöva läkaryrket i Sverige krävs legitimation som läkare&lt;br&gt;(6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården m.m.). Läkaren behöver däremot inte ha specialistkompe-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;111&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tens. Inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården kan även icke- Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;legitimerade läkare få särskilt förordnande att utöva läkaryrket. Sådana&lt;br&gt;förordnanden krävs t.ex. för läkare som genomgår allmäntjänstgöring&lt;br&gt;för att få legitimation som läkare (AT-läkare). Inom landstingen gäller i&lt;br&gt;övrigt att andra läkare än AT-läkare och sådana läkare som genomgår&lt;br&gt;vidareutbildning för att få specialistkompetens (ST-läkare) skall vara&lt;br&gt;specialister. Sedan den 1 juli 1991 finns det däremot, med några enstaka&lt;br&gt;undantag inom t.ex. den psykiatriska tvångsvården, inte längre något&lt;br&gt;krav på att landstingen skall anställa en läkare med viss specialistkompe-&lt;br&gt;tens på en viss tjänst. Också för chefsöverläkama enligt 14 § hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen är det formella kravet specialistkompetens men utan&lt;br&gt;inskränkning till viss angiven specialitet. Av förarbetena till den nämnda&lt;br&gt;bestämmelsen framgår dock att chefsöverläkaren skall ha en specialist-&lt;br&gt;kompetens med i huvudsak samma inriktning som verksamheten vid&lt;br&gt;enheten (prop. 1989/90:81 s. 27 f.).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den allmänna motiveringen (avsnitt 3.3.3) har redovisats skälen till&lt;br&gt;att husläkaren i normalfallet bör vara specialist i allmänmedicin. Kravet&lt;br&gt;har ansetts så betydelsefullt att det bör anges i lagen. Samtidigt har det&lt;br&gt;konstaterats både att tillgången på sådana specialister ännu inte är till-&lt;br&gt;räcklig och att det undantagsvis kan finnas skäl att låta annan läkare&lt;br&gt;vara husläkare. I paragrafen anges därför att regeringen eller, efter&lt;br&gt;regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får medge undantag från det&lt;br&gt;angivna behörighetskravet. Uppgiften ligger nära Socialstyrelsens övriga&lt;br&gt;uppgifter när det gäller att pröva olika behörighets- och kompetensfrå-&lt;br&gt;gor. Styrelsen får t.ex. med stöd av 5 § förordningen (1984:545) om&lt;br&gt;behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. när det finns&lt;br&gt;särskilda skäl meddela bevis om specialistkompetens till en legitimerad&lt;br&gt;läkare trots att hans utbildning inte uppfyller de villkor som föreskrivs i&lt;br&gt;förordningen för sådan kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I likhet med vad som gäller enligt behörighetslagstiftningen bör Social-&lt;br&gt;styrelsens beslut om avslag kunna överklagas. Bestämmelser härom kan&lt;br&gt;tas in i förordning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Val av husläkare&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen finns den grundläggande bestämmelsen om enskildas val av&lt;br&gt;husläkare. I den allmänna motiveringen har det fria valet av husläkare&lt;br&gt;angivits som en av grundförutsättningarna i husläkarreformen (avsnitt&lt;br&gt;3.2). Frågor om att välja husläkare har behandlats i avsnitt 3.4.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt bestämmelsen skall en enskild som vill ha en viss läkare som sin&lt;br&gt;husläkare anmäla detta till läkaren. Anmälan får göras av den som är&lt;br&gt;bosatt här i landet. Någon närmare bestämning av bosättningsbegreppet&lt;br&gt;finns inte i lagen. Avsikten är att samma bosättningsbegrepp som inom&lt;br&gt;folkbokföringen skall tillämpas. Reglerna härom finns i folkbokförings-&lt;br&gt;lagen (1991:481).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med bosatta kommer att likställas sådana personer som enligt lagen&lt;br&gt;(1992:1777) om samordning av systemen för social trygghet när perso-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;112&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ner flyttar inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) skall Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;omfattas av svensk lagstiftning såvitt gäller hälso- och sjukvård och&lt;br&gt;annan social trygghet (jfr prop. 1991/92:170, del II, bilaga 4). Den&lt;br&gt;nämnda lagen träder i kraft den dag regeringen bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen innehåller vidare bestämmelser om anmälan för barn, dvs.&lt;br&gt;den som är under 18 år. Av bestämmelserna framgår att ett barn som&lt;br&gt;har fyllt 16 år har rätt att själv välja husläkare. Om ett sådant barn och&lt;br&gt;dess vårdnadshavare har olika uppfattning är det således barnets önske-&lt;br&gt;mål som är avgörande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den enskildes val av husläkare är självfallet inte helt fritt. En första&lt;br&gt;förutsättning är att den valde läkaren är eller inom kort tid kommer att&lt;br&gt;bli verksam som husläkare. Det måste vidare finnas möjlighet för hus-&lt;br&gt;läkaren att ta emot ytterligare personer, dvs. läkaren får inte redan ha&lt;br&gt;ansvar för ett maximalt antal patienter. Husläkaren skall däremot inte ha&lt;br&gt;möjlighet att göra ett urval av för läkaren lämpliga patienter (jfr 13 §).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några begränsningar i den enskildes val till ett avgränsat geografiskt&lt;br&gt;område finns inte i paragrafen. Det är därför i princip möjligt att välja&lt;br&gt;en husläkare som är verksam i ett annat landsting än det där den enskil-&lt;br&gt;de är bosatt. För att underlätta sådana val bör landstingen med stöd av&lt;br&gt;4 § hälso- och sjukvårdslagen komma överens om att tillåta även den&lt;br&gt;som är bosatt i ett annat landsting att välja husläkare. Om några sådana&lt;br&gt;överenskommelser inte ingås är en husläkare anställd av ett annat lands-&lt;br&gt;ting än det där den enskilde är bosatt i princip förhindrad och i vart fall&lt;br&gt;inte skyldig att ta emot denne. En privatpraktiserande husläkare kan&lt;br&gt;däremot ta emot patienter oavsett i vilket landsting dessa är bosatta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om kommunernas och landstingens möjligheter att åta sig upp-&lt;br&gt;dragsverksamhet utanför det egna området övervägs av Lokaldemokrati-&lt;br&gt;kommittén (C 1992:01).&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Lagen gäller enligt den inledande paragrafen i den öppna vård som&lt;br&gt;anges i 5 § hälso- och sjukvårdslagen. Detta innebär att hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagens föreskrifter, t.ex. om landstingens och kommunernas ansvar&lt;br&gt;för hälso- och sjukvård, gäller även i fråga om vård som omfattas av&lt;br&gt;denna lag. Bestämmelsen kompletteras av föreskrifterna i denna paragraf&lt;br&gt;om att det är landstinget som ansvarar för att alla som är bosatta inom&lt;br&gt;landstinget får möjlighet att välja en husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med bosättning avses detsamma som i hälso- och sjukvårdslagen som&lt;br&gt;i sin tur använder begreppet i samma betydelse som i folkbokföringsbe-&lt;br&gt;stämmelsema. Dessa finns numera i den nyss nämnda folkbokförings-&lt;br&gt;lagen. Att vissa personer dessutom kan komma att likställas med bosatta&lt;br&gt;framgår av kommentaren till 3 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det ankommer i huvudsak på landstinget självt att avgöra närmare hur&lt;br&gt;ansvaret enligt denna bestämmelse skall uppfyllas och vilket administra-&lt;br&gt;tivt stöd som krävs härför.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingets ansvar innebär bl.a. att landstinget på olika sätt måste&lt;br&gt;informera om vad husläkarsystemet innebär lokalt och vilka husläkare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;113&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 Riksdagen 1992/93. 1 saml. Nr 160&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;som är verksamma i området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;5§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt paragrafen skall husläkaren föra en särskild förteckning över dem&lt;br&gt;som han eller hon är husläkare för. Husläkaren skall också se till att&lt;br&gt;landstinget fortlöpande har kännedom om vilka dessa personer är. Be-&lt;br&gt;stämmelserna om förteckning av personer hos en husläkare har, på&lt;br&gt;grundval av Lagrådets synpunkter, fått en annan utformning än i lag-&lt;br&gt;rådsremissen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I husläkarens särskilda förteckning skall anges alla de personer som&lt;br&gt;han eller hon är husläkare för. Där skall således anges såväl sådana&lt;br&gt;personer som själva valt husläkaren enligt 3 § som sådana som lands-&lt;br&gt;tinget har fördelat enligt 7 §. Personer som husläkaren av någon orsak&lt;br&gt;inte längre är husläkare för skall föras av från förteckningen. Vid ett&lt;br&gt;byte av husläkare (jfr 8 §) kan detta inte ske hos den förre husläkaren&lt;br&gt;förrän denne underrättats om bytet. En person kan således under en&lt;br&gt;kortare tid komma att vara förtecknad hos två husläkare samtidigt. Vilka&lt;br&gt;administrativa system som landstingen behöver för att korta ned denna&lt;br&gt;tid bör dock överlåtas åt landstingen själva att avgöra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom det är husläkaren som skall svara för förteckningen är det&lt;br&gt;också husläkaren som ansvarar för att denna är riktig. Detta hindrar inte&lt;br&gt;att t.ex. någon annan organisatorisk del av landstinget svarar för de&lt;br&gt;landstingsanställda husläkamas förteckningar. Ur husläkarens synvinkel&lt;br&gt;bör uppgiften knappast vara särskilt betungande. Husläkaren har ett&lt;br&gt;förhållandevis begränsat antal personer på sin förteckning. Grundidén&lt;br&gt;med ett husläkarsystem är att relationen mellan en husläkare och en&lt;br&gt;enskild person skall vara stabil över tiden. Det kommer mot denna bak-&lt;br&gt;grund inte att bli vanligt med mera omfattande förändringar i förteck-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ur landstingets synvinkel har husläkarens särskilda förteckning bety-&lt;br&gt;delse såväl för ersättningen till husläkaren som för att förhindra att en&lt;br&gt;enskild anmäler sig hos flera husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om förteckningen förs på ADB-medium, vilket måste förutsättas kom-&lt;br&gt;ma att ske, torde tillstånd krävas för inrättande av personregister enligt&lt;br&gt;datalagen (1973:289). Sådant tillstånd krävs i vart fall om förteckningen&lt;br&gt;skall innefatta även andra personer än sådana som själva anmält sig hos&lt;br&gt;läkaren eller om registret skall användas även för administrativ hante-&lt;br&gt;ring av uppgifter till och från register hos sjukvårdshuvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att landstinget skall kunna planera sin verksamhet och uppfylla&lt;br&gt;ansvaret att ge alla möjlighet att få en husläkare krävs en fortlöpande&lt;br&gt;registrering av de enskildas val av husläkare. I paragrafen föreskrivs&lt;br&gt;därför att husläkaren fortlöpande skall underrätta landstinget om vilka&lt;br&gt;personer han eller hon är husläkare för. Underrättelsen skall göras till&lt;br&gt;den enskildes hemlandsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Personregister på ADB-medium för administrativa ändamål kräver&lt;br&gt;även inom hälso- och sjukvården licens och ofta därutöver tillstånd en-&lt;br&gt;ligt datalagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;114&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För en uppgift om att en enskild valt en viss husläkare råder i princip&lt;br&gt;sekretess såväl inom den offentliga som den enskilda hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den (7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100) resp. 6 § lagen (1980:11) om&lt;br&gt;tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.). Röjande av uppgiften&lt;br&gt;får vanligen ske endast om det står klart att detta kan ske utan att den&lt;br&gt;enskilde eller någon honom närstående lider men resp, om röjandet inte&lt;br&gt;är obehörigt. Samtycke från den enskilde till utlämnandet bör eftersträ-&lt;br&gt;vas. Själva det faktum att en individ valt en viss husläkare torde dock i&lt;br&gt;allmänhet inte vara särskilt integritetskänsligt. Om patienten motsätter&lt;br&gt;sig uppgiftslämnandet får detta ändå ske med stöd av denna bestämmel-&lt;br&gt;se.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;6§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Möjligheten att få en husläkare skall omfatta alla. Det är däremot natur-&lt;br&gt;ligtvis inte ett ovillkorligt tvång att göra ett sådant val. I paragrafen&lt;br&gt;finns därför en bestämmelse om att en enskild skall kunna avstå från att&lt;br&gt;bli förtecknad hos någon husläkare. För att stå utanför husläkarsystemet&lt;br&gt;krävs dock en viss aktivitet, nämligen ett meddelande till landstinget.&lt;br&gt;Med hänsyn bl.a. till den ovillkorliga rätten att byta husläkare torde det&lt;br&gt;komma att bli relativt ovanligt att någon väljer att avstå från möjligheten&lt;br&gt;till en husläkarkontakt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget har självfallet kvar sitt grundläggande ansvar enligt hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdslagen även beträffande de personer som väljer att inte ha&lt;br&gt;en särskild husläkarkontakt. Dessa personer skall således erbjudas en&lt;br&gt;god hälso- och sjukvård. Vilka närmare konsekvenser ett avstående från&lt;br&gt;husläkarkontakt får, t.ex. vad gäller vårdens tillgänglighet och patientav-&lt;br&gt;giftens storlek, blir i första hand beroende av resp, landstings beslut i&lt;br&gt;dessa frågor.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt bestämmelsen skall landstinget förteckna den som inte har avstått&lt;br&gt;från att förtecknas och inte själv har valt en husläkare hos någon av&lt;br&gt;husläkama inom landstinget. Med landsting avses det geografiska om-&lt;br&gt;rådet. Den s.k. passiva fördelningen måste ske på ett sådant sätt att&lt;br&gt;ingen husläkare eller driftform gynnas framför andra. Fördelningen&lt;br&gt;skall vara rättvis för alla husläkare i ett visst område såväl vad gäller&lt;br&gt;antal individer som med hänsyn till andra faktorer som kan antas på-&lt;br&gt;verka vårdbehovet. Landstinget får inte gynna sina egna husläkare eller&lt;br&gt;sådana privatpraktiserande husläkare som ingått individuella avtal med&lt;br&gt;landstinget. Både ur de enskildas och husläkamas synvinkel torde en&lt;br&gt;fördelning till den avståndsmässigt närmaste husläkaren i allmänhet vara&lt;br&gt;att föredra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En privatpraktiserande husläkare som är missnöjd med landstingets&lt;br&gt;fördelning kan inte begära överprövning i större omfattning än vad som&lt;br&gt;följer av kommunallagens bestämmelser om laglighetsprövning. Att&lt;br&gt;bevaka hur den passiva fördelningen av individer sker blir en väsentlig&lt;br&gt;fråga för de privatpraktiserande husläkama och andra intressenter, t.ex.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;115&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;i lokala eller regionala samverkansorgan. Uppgiften hör också till Kon-&lt;br&gt;kurrensverkets verksamhetsområde. Konkurrensverket skall enligt sin&lt;br&gt;instruktion bl.a. främja en effektiv konkurrens inom såväl privat som&lt;br&gt;offentlig verksamhet samt analysera effekter på konkurrensen av nya och&lt;br&gt;befintliga offentliga regleringar och vid behov föreslå ändringar. Den&lt;br&gt;särskilda husläkardelegationen på nationell nivå som tidigare föreslagits&lt;br&gt;(avsnitt 4.3) bör också nämnas i sammanhanget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkaren och den passivt förtecknade skall enligt bestämmelsen&lt;br&gt;underrättas om åtgärden (jfr 5 §). Om den enskilde är missnöjd med&lt;br&gt;valet kan han eller hon genom ett aktivt val byta husläkare (jfr 8 §).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Byte av husläkare&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;8§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen regleras den enskildes möjlighet till byte av husläkare.&lt;br&gt;Denna fråga har tagits upp i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.4).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av bestämmelsen följer att de enskilda på egen hand avgör om och när&lt;br&gt;de vill byta husläkare. Några skäl behöver inte anges. På samma sätt&lt;br&gt;som när det gäller det ursprungliga valet av husläkare kan det fria valet&lt;br&gt;naturligtvis begränsas av faktiska omständigheter. Om en husläkares&lt;br&gt;patienter i stor omfattning vill byta läkare bör landstinget undersöka&lt;br&gt;varför så är fallet. Landstinget kan dock inte enbart av en sådan anled-&lt;br&gt;ning hålla inne ersättning till läkaren. Om landstinget inte kan agera som&lt;br&gt;arbetsgivare eller avtalspart bör Socialstyrelsen uppmärksammas på&lt;br&gt;förhållandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid ett byte måste den nye husläkaren snabbt kunna ge besked om&lt;br&gt;bytet accepteras. Detta torde inte innebära några svårigheter eftersom en&lt;br&gt;husläkarens möjlighet att avvisa en enskild är begränsad (jfr 16 §). Att&lt;br&gt;husläkaren snarast skall underrätta landstinget om bytet följer av 5 §. Ett&lt;br&gt;eventuellt dröjsmål med att förteckna den enskilde hos den nye husläka-&lt;br&gt;ren får naturligtvis inte tas till intäkt för att behövliga vårdåtgärder får&lt;br&gt;underlåtas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den allmänna motiveringen (avsnitt 3.4) har angivits att det, när den&lt;br&gt;enskilde byter husläkare, bör finnas ett system för överföring av jouma-&lt;br&gt;luppgifter. I paragrafen föreskrivs mot denna bakgrund att en husläkare&lt;br&gt;på begäran av den enskilde skall lämna de uppgifter om patienten till&lt;br&gt;den nye husläkaren som denne behöver för vården. Bestämmelsen gäller&lt;br&gt;såväl landstingsanställda som privatpraktiserande husläkare. Om en&lt;br&gt;enskild som bytt husläkare inte vill att den nye husläkaren skall få ta del&lt;br&gt;av patientjournalen men den nye husläkaren anser sig behöva dessa&lt;br&gt;uppgifter får den förutvarande husläkaren göra en sedvanlig sekretess-&lt;br&gt;prövning av om uppgifterna kan lämnas ut. Det kan vanligen antas att&lt;br&gt;en enskild samtycker till att uppgifter som behövs för vården lämnas&lt;br&gt;mellan olika vårdgivare. Om den enskilde motsatt sig detta uppgiftsläm-&lt;br&gt;nande torde det dock vanligen innebära hinder mot utlämnande. Ur den&lt;br&gt;nye husläkarens synvinkel kan en sådan vägran leda till en förtroende-&lt;br&gt;klyfta som gör det godtagbart för läkaren att avsäga sig husläkaransvaret&lt;br&gt;för den enskilde (jfr kommentaren till 16 §).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;116&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör understrykas att bestämmelsen innebär en skyldighet för hus-&lt;br&gt;läkaren att på patientens begäran lämna vissa uppgifter till en ny hus-&lt;br&gt;läkare. Däremot regleras inte hur detta uppgiftslämnande skall ske.&lt;br&gt;Bestämmelsen hindrar t.ex. inte en privatpraktiserande husläkare eller&lt;br&gt;landstinget från att ha kvar originaljoumalen och lämna ut en kopia. För&lt;br&gt;landstingen gäller att de måste följa bestämmelserna om allmänna hand-&lt;br&gt;lingar, reglerna i arkivlagen (1990:782) och andra föreskrifter på om-&lt;br&gt;rådet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarens uppgifter&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;9§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen anges de grundläggande uppgifterna för vaije husläkare och&lt;br&gt;de krav som alltid måste ställas på verksamheten. Uppgifterna är utfor-&lt;br&gt;made som ett grundåtagande som gäller lika för alla husläkare i landet.&lt;br&gt;Dessa frågor har behandlats i den allmänna motiveringens avsnitt 3.3.1.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna innebär att husläkaren har ett särskilt ansvar som går&lt;br&gt;utöver det yrkesansvar som all hälso- och sjukvårdspersonal har (jfr 5 §&lt;br&gt;lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl., tillsynsla-&lt;br&gt;gen). Ansvaret är särskilt inriktat på den enskildes behov av hälso- och&lt;br&gt;sjukvård men berör även det allmänna preventionsarbetet och kvalitets-&lt;br&gt;säkringsfrågor (jfr kommentaren till 1 §).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkaren ansvarar till att bölja med för att de personer som förteck-&lt;br&gt;nats hos honom eller henne genom mottagnings- eller jourverksamhet&lt;br&gt;vid behov kan komma i kontakt med en läkare. Den enskilde skall i&lt;br&gt;allmänhet kunna få kontakt med sin husläkare. Det säger sig dock självt&lt;br&gt;att husläkaren inte personligen kan ta emot vaije patient vid vilken tid-&lt;br&gt;punkt som helst. När husläkaren inte finns tillgänglig måste det dock&lt;br&gt;alltid finnas en annan läkare som kan ta emot den som behöver vård. Ett&lt;br&gt;organiserat samarbete mellan husläkama är därför nödvändigt. En hus-&lt;br&gt;läkare kan inte bara förlita sig på att någon annan läkare alltid finns till&lt;br&gt;hands.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den enskilde kan inte själv alltid få avgöra om han behöver läkarvård.&lt;br&gt;Det ligger i sakens natur att husläkaren har möjlighet att avvisa en be-&lt;br&gt;sökare som uppenbart inte har behov av läkarkontakt. Det torde dock&lt;br&gt;vara naturligt för de allra flesta husläkare att i största möjliga omfattning&lt;br&gt;ta emot besök.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkaren svarar vidare för hembesök i skälig omfattning. Vad som&lt;br&gt;är skäligt måste avgöras utifrån lokala förhållanden och ibland från fall&lt;br&gt;till fall. Hembesök torde t.ex. inte kunna ske i samma omfattning i&lt;br&gt;glesare bebyggda delar av landet eller hos den som av armat skäl bor&lt;br&gt;långt från husläkaren. Även vid hembesök måste husläkaren vidare ha&lt;br&gt;möjlighet att göra en medicinsk bedömning av om besöket är befogat&lt;br&gt;eller inte.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett generellt krav på hälso- och sjukvården i alla former är att den&lt;br&gt;skall arbeta för att förebygga ohälsa och att den som vänder sig till&lt;br&gt;hälso- och sjukvården, när det är lämpligt, skall ges upplysningar om&lt;br&gt;metoder för att förebygga sjukdom eller skada. I husläkarens särskilda&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;117&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ansvar ingår uttryckligen den individpreventiva verksamheten. Att hus-&lt;br&gt;läkaren även på andra sätt skall arbeta för att förebygga ohälsa framgår&lt;br&gt;också av paragrafen. Vaije husläkare skall medverka till att lokala häl-&lt;br&gt;soproblem och risker i miljön uppmärksammas. Det kan gälla sanitära&lt;br&gt;olägenheter av olika slag som t.ex. hygieniska brister, buller, luftförore-&lt;br&gt;ningar och andra hälsoskydds- eller miljöproblem. Vilka åtgärder hus-&lt;br&gt;läkaren skall vidta får avgöras med hänsyn till lokala förhållanden och&lt;br&gt;från fall till fall. Det kan förutsättas att Socialstyrelsen kommer att med-&lt;br&gt;dela allmänna råd i bl.a. detta hänseende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkaren har en viktig uppgift som den enskildes främsta kontakt-&lt;br&gt;person gentemot andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. Husläka-&lt;br&gt;ren skall se till att den enskildes behov av kontakter med dessa organ&lt;br&gt;och personer i möjligaste mån tillgodoses. Det gäller självfallet sådant&lt;br&gt;som hänvisningar och remisser till andra vårdgivare inom primärvården&lt;br&gt;eller läns- och regionsjukvården. Det gäller även kontakter med försäk-&lt;br&gt;ringskassan, företagshälsovården, socialtjänsten m.m. En ingående be-&lt;br&gt;skrivning av husläkarens samarbete och samspel med andra service- och&lt;br&gt;vårdgivare har lämnats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.7).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alla husläkare skall slutligen medverka till att uppföljning och utvärde-&lt;br&gt;ring av den egna verksamheten kan ske. Detta innebär bl.a. en skyldig-&lt;br&gt;het att på landstingets, dvs. finansiärens, begäran redovisa verksamhe-&lt;br&gt;tens kvalitet och innehåll. Landstingsrevisionen har i denna del en kon-&lt;br&gt;trollerande funktion (jfr 25 §). Även frågor om kvalitetssäkring och de&lt;br&gt;avsedda redovisningarna har mera ingående tagits upp i den allmänna&lt;br&gt;motiveringen (avsnitt 3.8.2).&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;10 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen finns bestämmelser om det utvidgade husläkaråtagande som&lt;br&gt;landstinget kan besluta om. Bestämmelsen medför en skyldighet för&lt;br&gt;husläkare att på landstingets begäran ta på sig vissa uppgifter utöver&lt;br&gt;dem som följer av 9 §. Skyldigheten motiveras av att landstingen måste&lt;br&gt;kunna fullgöra det ansvar som de har enligt hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;och av de enskildas behov av en välfungerande primärvård. Bestämmel-&lt;br&gt;serna behövs också för att verksamheten skall kunna anpassas efter&lt;br&gt;lokala behov och förutsättningar. Bakgrunden till bestämmelsen har&lt;br&gt;närmare redovisats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.3.1).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt paragrafen får landstinget bestämma att vaije husläkare i ett&lt;br&gt;visst område för viss tid, utöver de grundläggande husläkaruppgiftema&lt;br&gt;enligt 9 §, också skall fullgöra läkaruppgifter inom primärvården i öv-&lt;br&gt;rigt. Dessa tilläggsuppgifter är begränsade till att gälla läkaruppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget kan vidare besluta att samtliga husläkare i ett visst område&lt;br&gt;och för viss tid skall svara för att de personer som förtecknats hos hus-&lt;br&gt;läkaren har tillgång till insatser av distriktssköterska. Hur samarbetet&lt;br&gt;mellan husläkaren och distriktssköterskan skall organiseras anges inte i&lt;br&gt;lagen. Detta kan därför utformas utifrån lokala behov och förutsättning-&lt;br&gt;ar. Det är önskvärt att husläkaren och distriktssköterskan själva i största&lt;br&gt;möjliga utsträckning får avgöra sådana frågor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;118&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget får också som ett utvidgat husläkaråtagande bestämma att&lt;br&gt;husläkama skall rapportera till landstinget om sin verksamhet och att de&lt;br&gt;skall samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdena.&lt;br&gt;Besluten kan gälla sådant som formerna för denna samverkan och vilka&lt;br&gt;uppgifter som skall rapporteras till landstinget eller i övrigt. De närmare&lt;br&gt;reglerna måste självfallet utformas med beaktande bl.a. av gällande&lt;br&gt;sekretessbestämmelser. Rapporteringarna måste också ligga inom ramen&lt;br&gt;för landstingets och husläkamas uppgifter. Som redan nämnts skall&lt;br&gt;husläkama dämtöver på landstingets begäran lämna de uppgifter som&lt;br&gt;behövs för att bedöma verksamhetens kvalitet och innehåll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vilka uppgifter en distriktssköterska har och vad som ingår i primär-&lt;br&gt;vården i övrigt kan i viss utsträckning variera i olika delar av landet. Ett&lt;br&gt;utvidgat husläkaransvar skall kunna omfatta samtliga eller någon eller&lt;br&gt;några av de angivna verksamheterna, men det måste gälla samtliga hus-&lt;br&gt;läkare inom ett visst område. Det finns inte något hinder för att lands-&lt;br&gt;tinget och husläkama efter överenskommelser fördelar uppgifterna mel-&lt;br&gt;lan husläkama.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet har anfört att det framstår som något oklart vad vissa av till-&lt;br&gt;läggsuppgiftema avses innebära. En utförlig beskrivning av primärvår-&lt;br&gt;dens uppgifter och aktuella utvecklingstendenser har lämnats i avsnitten&lt;br&gt;2.3 och 2.4. Mot bakgrund av den variationsrikedom som primärvården&lt;br&gt;innefattar är en uttömmande beskrivning av dessa uppgifter svår att&lt;br&gt;åstadkomma. Det förutsätts dock att såväl sjukvårdshuvudmännen i&lt;br&gt;samverkan som Socialstyrelsen kommer att ange närmare riktlinjer för&lt;br&gt;dessa verksamheter inom ramen för sina resp, uppgifter på området.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;11 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Alla de uppgifter som läkarna i primärvården skall eller bör ha hand om&lt;br&gt;omfattas inte av husläkamas grundläggande ansvar enligt 9 § och de&lt;br&gt;särskilda åligganden som kan följa efter beslut enligt 10 §. Inom lands-&lt;br&gt;tingets ansvarsområde ligger, som tidigare nämnts, hela hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården med undantag endast for sådan hälso- och sjukvård som en kom-&lt;br&gt;mun numera skall svara för. Det är alltså landstinget som skall se till att&lt;br&gt;bl.a. primärvården lever upp till kraven på en god hälso- och sjukvård&lt;br&gt;för alla. Landstinget gör detta i stor utsträckning genom att anställa&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdspersonal. Förhållandet mellan landstinget och de&lt;br&gt;landstingsanställda husläkama är arbetsrättsligt. Dessa husläkares upp-&lt;br&gt;gifter bestäms därför väsentligen utifrån kollektivavtal och de enskilda&lt;br&gt;anställningsavtalen. I dessa avtal måste naturligtvis tvingande författ-&lt;br&gt;ningar beaktas. När det gäller privatpraktiserande husläkare krävs däre-&lt;br&gt;mot vanligen en överenskommelse med landstinget för att de skall vara&lt;br&gt;skyldiga att ta på sig ytterligare arbetsuppgifter. I paragrafen anges det,&lt;br&gt;i och för sig kanske självklara, förhållandet att sådana överenskommel-&lt;br&gt;ser får ingås.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är önskvärt att överenskommelser mellan landstinget och de privat-&lt;br&gt;praktiserande husläkama om uppgifter utöver minimiåtagandet kommer&lt;br&gt;till stånd i erforderlig utsträckning. Initiativ till en sådan överenskom-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;melse kan komma från landstinget eller den enskilde läkaren. I dessa&lt;br&gt;delar kan upphandlingsförfarande förekomma från landstingets sida.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Överenskommelserna kommer i första hand naturligtvis att avse upp-&lt;br&gt;gifter inom primärvården. Det kan gälla bl.a. sådana uppgifter som an-&lt;br&gt;givits i den föregående paragrafen. Undantagsvis kan det dock finnas&lt;br&gt;behov av läkarinsatser även inom ett område som organisatoriskt hör till&lt;br&gt;länssjukvården. Möjligheten till överenskommelser är inte begränsad till&lt;br&gt;primärvården. Det är dock självklart att uppgiften skall falla inom hus-&lt;br&gt;läkarens kompetensområde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarverksamhetens omfattning m.m.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;12 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I den allmänna motiveringen (avsnitt 3.3.1) har redovisats skälen för att&lt;br&gt;en husläkarverksamhet skall ha en viss minsta resp, högsta omfattning&lt;br&gt;såvitt avser antal individer som en husläkare skall ansvara för.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt denna paragraf skall en husläkare senast ett år efter det att verk-&lt;br&gt;samheten inleddes ha minst 1 000 personer på sin förteckning. Om hus-&lt;br&gt;läkaren inte uppfyller detta minimikrav är landstinget enligt 24 § inte&lt;br&gt;längre skyldigt att svara för husläkarersättning. Under det första verk-&lt;br&gt;samhetsåret kan husläkaren däremot ha färre personer antecknade hos&lt;br&gt;sig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även under det första verksamhetsåret skall en husläkare kunna tillför-&lt;br&gt;as och vara skyldig att ta emot sådana individer som inte själva valt en&lt;br&gt;husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en husläkare inom ett år inte lyckas knyta minst 1 000 personer&lt;br&gt;till sin verksamhet är landstinget, som nyss nämndes, inte skyldigt att&lt;br&gt;låta verksamheten fortsätta med offentlig finansiering. Ett alternativ är&lt;br&gt;att husläkaren och landstinget kommer överens om att verksamheten&lt;br&gt;skall få fortsätta trots det lägre individantalet. En sådan överenskommel-&lt;br&gt;se kan vara befogad t.ex. om verksamheten bedrivs i glesbygd eller om&lt;br&gt;husläkaren tagit på sig andra väsentliga vårduppgifter (jfr 14 §).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget skall, om verksamheten upphör, i enlighet med sin skyl-&lt;br&gt;dighet att se till att alla invånare får möjlighet att välja en egen husläka-&lt;br&gt;re, erbjuda dem som förtecknats hos läkaren att välja en ny husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;13 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen innehåller en bestämmelse om det maximala antalet personer&lt;br&gt;som en husläkare får ha på sin förteckning om inte landstinget och hus-&lt;br&gt;läkaren kommit överens om annat (jfr 12 och 14 §§). Den övre gränsen&lt;br&gt;är satt till 3 000 personer. Detta motiveras av att ansvaret för ett större&lt;br&gt;antal personer kan leda till en kvalitetsmässigt sämre vård.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;14 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt bestämmelsen far en husläkare efter överenskommelse med lands-&lt;br&gt;tinget ha färre eller flera personer förtecknade än vad som anges i de två&lt;br&gt;föregående paragraferna. Denna fråga är av arbetsrättslig art såvitt gäl-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;120&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ler landstingsanställda husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De skäl som kan motivera avsteg från huvudreglerna i 12 och 13 §§&lt;br&gt;kan vara hänförliga till husläkarens person eller till lokala förhållanden.&lt;br&gt;Exempelvis kan en läkare som arbetar deltid eller som tagit på sig andra&lt;br&gt;uppgifter av betydelse för hälso- och sjukvården i större omfattning ha&lt;br&gt;ett berättigat intresse av att ha färre individer att ansvara för som hus-&lt;br&gt;läkare. Vanligen skall dock den angivna omfattningen 1 000 - 3 000&lt;br&gt;individer täcka även sådana situationer.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;15 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I 18 och 19 §§ finns föreskrifter om vissa anmälningar från privatprakti-&lt;br&gt;ker till landstinget. En privatpraktiserande husläkare skall till landstinget&lt;br&gt;också anmäla det högsta antal personer som han eller hon avser att vara&lt;br&gt;husläkare för. Föreskriften hänger samman med bestämmelserna om&lt;br&gt;högsta resp, lägsta antal patienter som vaije husläkare skall få ha på sin&lt;br&gt;förteckning (jfr de föregående paragraferna). Kravet har också betydelse&lt;br&gt;för landstingets möjlighet att fördela de personer som inte själva valt en&lt;br&gt;husläkare på övriga husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av bestämmelsen framgår att husläkaren senare kan anmäla ett ändrat&lt;br&gt;antal personer. Några särskilda skäl härför behöver inte anges.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Både vid ursprunglig anmälan och vid senare anmälan om ändrat antal&lt;br&gt;personer gäller att anmälan skall ske senast sex månader i förväg. Tiden&lt;br&gt;överensstämmer med vad som gäller enligt 18 § och motiveras av lands-&lt;br&gt;tingets behov av att praktiskt kunna uppfylla sina skyldigheter. Om en&lt;br&gt;privatpraktiserande husläkare vill ha ett snabbare genomslag av t.ex. ett&lt;br&gt;minskat antal individer för att minska sin arbetstid, måste en överens-&lt;br&gt;kommelse med landstinget ingås.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förhållandet mellan landstinget och de landstingsanställda husläkama i&lt;br&gt;motsvarande hänseende regleras inte i lagen. Det är en i huvudsak ar-&lt;br&gt;betsrättslig fråga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet har efterlyst klarlägganden av vad som avses gälla då en per-&lt;br&gt;son sägs upp från en husläkares personkrets. Om en husläkare t.ex. vill&lt;br&gt;minska antalet personer på sin förteckning måste i allmänhet ett visst&lt;br&gt;antal föras av från denna. Dessa personer skall då enligt tidigare redovi-&lt;br&gt;sade bestämmelser genom landstingets försorg ges möjlighet att välja en&lt;br&gt;ny husläkare eller, om så inte sker, fördelas hos någon av husläkama.&lt;br&gt;Eftersom husläkarens anmälan om neddragning skall ske sex månader i&lt;br&gt;förväg bör detta inte innebära några svårigheter för landstinget. Jag&lt;br&gt;återkommer i kommentaren till 16 § till frågan om vem som avgör vilka&lt;br&gt;personer som skall föras av från förteckningen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;16 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt bestämmelserna i den föregående paragrafen skall en privatprakti-&lt;br&gt;serande husläkare till landstinget anmäla det högsta antal individer inom&lt;br&gt;föreskrivna gränser som han vill vara husläkare för. Innan detta antal&lt;br&gt;personer har uppnåtts får läkaren enligt denna bestämmelse inte utan&lt;br&gt;särskilda skäl föra av en person från förteckningen eller vägra någon att&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;121&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;föras upp på hans eller hennes förteckning. Det är de enskilda som skall&lt;br&gt;välja husläkare, och inte husläkama som skall välja patienter. Husläka-&lt;br&gt;ren skall t.ex. inte kunna säga nej till individer som förväntas kräva&lt;br&gt;extra insatser. Bestämmelsen gäller såväl sådana personer som själva&lt;br&gt;väljer husläkare som sådana som fördelas av landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Undantagsvis kan dock en läkare ha godtagbara skäl för att säga nej&lt;br&gt;till en viss individ. Ett sådant särskilt skäl kan t.ex. vara tidigare oenig-&lt;br&gt;het av mera omfattande slag mellan läkaren och en enskild. Som tidigare&lt;br&gt;angetts kan också en vägran av patienten att gå med på att för vården&lt;br&gt;behövliga joumaluppgifter från en tidigare anlitad husläkare lämnas&lt;br&gt;över, utgöra ett godtagbart skäl att inte ta emot denne. Ett ytterligare&lt;br&gt;exempel är det av Lagrådet nämnda, nämligen att en patient utan grund&lt;br&gt;flera gånger anmält husläkaren till Hälso- och sjukvårdens ansvars-&lt;br&gt;nämnd. Om en sådan patient ändock vill fortsätta kontakten med hus-&lt;br&gt;läkaren bör denne vara berättigad att avsäga sig husläkaransvaret. Sär-&lt;br&gt;skilda skäl att inte ta emot en patient bör i övrigt kunna vara sådana som&lt;br&gt;kan hänföras till det individuella förhållandet mellan läkaren och den&lt;br&gt;enskilde. Sådana skäl som har att göra med allmänna svårigheter som&lt;br&gt;har uppkommit eller kan möta i vården av patienten är däremot inte&lt;br&gt;godtagbara. En privatpraktiserande husläkare skall inte kunna säga nej&lt;br&gt;till en person på grund av att denne är bosatt i ett annat område eller&lt;br&gt;landsting. Detta innebär bl.a. att läkaren kan bli tvungen att ta emot&lt;br&gt;individer till lägre ersättning än han förväntat sig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När en husläkare vill dra ner på sin arbetsinsats genom att minska det&lt;br&gt;antal personer som han eller hon är husläkare för måste, som nyss&lt;br&gt;nämndes, i allmänhet ett visst antal personer föras av från husläkarens&lt;br&gt;förteckning. En sådan neddragning utgör ett godtagbart skäl för att föra&lt;br&gt;av en person från förteckningen. Om något annat inte överenskommits&lt;br&gt;är det landstinget som avgör hur neddragning skall ske för de landstings-&lt;br&gt;anställda husläkama och en privatpraktiserande husläkare eller dennes&lt;br&gt;arbetsgivare som avgör motsvarande fråga såvitt gäller hans eller hennes&lt;br&gt;verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet har anfört att det i detta sammanhang kan finnas anledning att&lt;br&gt;överväga om behov föreligger för en förtecknad person att kunna över-&lt;br&gt;klaga ett beslut om uppsägning. Ett formellt överklagandeinstitut i just&lt;br&gt;denna situation skulle dock inte fylla någon avgörande funktion. Efter-&lt;br&gt;som det är landstinget som ansvarar för att alla som bor i landstinget&lt;br&gt;kan få tillgång till en husläkare är det naturligt att en enskild som vill&lt;br&gt;vara kvar hos en viss husläkare vänder sig till landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om det kommer till landstingets kännedom att en privatpraktiserande&lt;br&gt;husläkare utan godtagbara skäl vägrar att låta vissa individer anteckna&lt;br&gt;sig hos läkaren bör landstinget, efter att ha undersökt saken, vara be-&lt;br&gt;rättigat att hålla inne husläkarersättningen (jfr 25 §). För de läkare som&lt;br&gt;är anställda i landstinget får landstinget agera i sin egenskap av arbetsgi-&lt;br&gt;vare. Brister i detta hänseende kan i vissa fall också utgöra ett åsidosät-&lt;br&gt;tande av vad som åligger husläkaren i hans yrkesutövning och därmed,&lt;br&gt;om felet inte är ringa, föranleda disciplinansvar enligt tillsynslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;122&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Etablering som husläkare&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;17 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;En grundtanke med husläkarförslaget är att den läkare som uppfyller det&lt;br&gt;föreskrivna kompetenskravet och som är villig att åta sig de uppgifter&lt;br&gt;som följer med rollen som husläkare skall kunna fritt etablera sig i den-&lt;br&gt;na roll. Paragrafen innehåller en bestämmelse om detta. Enligt bestäm-&lt;br&gt;melsen får vaije läkare som uppfyller behörighetskravet i 2 § andra&lt;br&gt;stycket, dvs. är specialist i allmänmedicin eller har fått dispens från&lt;br&gt;detta krav, och är villig att ansvara för de uppgifter som en husläkare&lt;br&gt;har enligt denna lag, etablera sig som husläkare i privat verksamhet.&lt;br&gt;Detta innebär att husläkaren måste ta på sig det särskilda ansvar som&lt;br&gt;följer av 9 § och eventuellt 10 § med de begränsningar som anges i 12 -&lt;br&gt;16 §§.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att det förutsätts finnas även offentligt anställda husläkare framgår av&lt;br&gt;2 § första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet har ifrågasatt om paragrafen fyller någon självständig funk-&lt;br&gt;tion. Jag har förståelse for Lagrådets synpunkt men anser att bestämmel-&lt;br&gt;sen bör finnas kvar. Av lagens bestämmelser i övrigt kan visserligen&lt;br&gt;utläsas att formellt kompetenta läkare har rätt att etablera sig som hus-&lt;br&gt;läkare i privat verksamhet utan något godkännande i förväg från lands-&lt;br&gt;tingets eller annan myndighets sida. För att det inte skall råda någon&lt;br&gt;tvekan i detta hänseende bör detta återspeglas i en särskild bestämmelse.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;18 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Den fria etableringen enligt 17 § har ansetts behöva förenas med ett&lt;br&gt;krav på anmälan till landstinget viss tid i förväg. En sådan anmälnings-&lt;br&gt;skyldighet föreskrivs i denna paragraf. Anmälan skall ske senast sex&lt;br&gt;månader i förväg. Den skall göras till det landsting där läkaren avser att&lt;br&gt;vara verksam. Om en husläkare avser att flytta sin verksamhet till ett&lt;br&gt;annat landsting krävs alltså en förnyad anmälan till det nya landstinget.&lt;br&gt;Till anmälningsskyldigheten i övrigt vid flyttningar återkommer jag&lt;br&gt;under nästa paragraf. Att en läkare som är anställd i landstinget också&lt;br&gt;måste iaktta gällande regler om uppsägning m.m. säger sig självt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna om anmälningsskyldighet i denna och nästa paragraf&lt;br&gt;har utformats med beaktande av vad Lagrådet har anfört.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget har enligt 7 § hälso- och sjukvårdslagen en skyldighet att&lt;br&gt;planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov&lt;br&gt;av sådan vård. Planeringen skall enligt samma bestämmelse avse även&lt;br&gt;den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstinget och kom-&lt;br&gt;munerna inom landstinget. Med ett ökat inslag av privatpraktiserande&lt;br&gt;husläkare är anmälningsskyldigheten väsentlig för att landstingen skall&lt;br&gt;kunna fullgöra sin planeringsskyldighet. Skyldigheten att göra anmälan&lt;br&gt;sammanhänger naturligtvis i högsta grad med landstingets ansvar för att&lt;br&gt;tillgodose behovet av husläkare om inte andra sådana läkare finns. An-&lt;br&gt;mälan är en av förutsättningarna för rätt till ersättning enligt denna lag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen föreskrivs vidare att läkaren skall samråda med landsting-&lt;br&gt;et om sin kommande verksamhet som husläkare. I vilken form detta&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;samråd skall ske regleras inte. Det är naturligt att samrådet avser i vart Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;fall sådant som verksamhetens lokalisering och omfattning samt hus-&lt;br&gt;läkarens uppgifter. Också denna föreskrift hänger samman med lands-&lt;br&gt;tingens planeringsansvar. En motsvarande bestämmelse om landstingens&lt;br&gt;samverkansskyldighet finns i 8 § hälso- och sjukvårdslagen. Enligt den&lt;br&gt;bestämmelsen skall landstingen i planeringen och utvecklingen av hälso-&lt;br&gt;och sjukvården samverka med samhällsorgan, organisationer och en-&lt;br&gt;skilda. Med enskilda avses i detta sammanhang enligt förarbetena i&lt;br&gt;huvudsak privata vårdgivare av olika slag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En husläkare som anmält att han eller hon avser att etablera sig som&lt;br&gt;husläkare kan givetvis få ändrade planer eller förutsättningar som med-&lt;br&gt;för att etableringen inte blir av. Det finns för landstinget ingen möjlighet&lt;br&gt;att i en sådan situation framtvinga etableringen. Om landstinget vill&lt;br&gt;gardera sig mot &amp;quot;obefogade&amp;quot; avhopp krävs avtal med den blivande hus-&lt;br&gt;läkaren.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;19 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;På motsvarande sätt som enligt 18 § skall en privatpraktiserande hus-&lt;br&gt;läkare underrätta landstinget minst sex månader innan han avser att&lt;br&gt;upphöra med eller flytta sin verksamhet som husläkare till ett annat&lt;br&gt;sjukvårdsområde. Anmälningsskyldigheten gäller således såväl när verk-&lt;br&gt;samheten avses helt upphöra som när läkaren avser att flytta sin verk-&lt;br&gt;samhet till ett annat område. Att t.ex. ett lokalbyte inom samma område&lt;br&gt;som inte påverkar verksamheten inte behöver anmälas ligger i sakens&lt;br&gt;natur.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om det ur landstingets synvinkel skulle vara av visst värde med&lt;br&gt;en mera omfattande anmälningsskyldighet har detta ansetts föra för&lt;br&gt;långt. De privatpraktiserande husläkama är således inte skyldiga att&lt;br&gt;inom vissa frister anmäla vaije planerad förändring av sin verksamhet.&lt;br&gt;Lagen innebär dock inget hinder mot ett närmare samarbete mellan&lt;br&gt;landstinget och de privatpraktiserande husläkama i t.ex. detta hänseen-&lt;br&gt;de.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om de patienter som valt läkaren som husläkare eller blivit uppförda&lt;br&gt;på läkarens förteckning inte väljer en ny husläkare skall landstinget se&lt;br&gt;till att dessa personer erbjuds en ny husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarersättning&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;20 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I denna och följande paragrafer finns bestämmelser om husläkarersätt-&lt;br&gt;ningen. Ersättningssystemet har behandlats i den allmänna motiveringens&lt;br&gt;avsnitt 3.5.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen anges husläkarersättningens olika delar för en husläkare&lt;br&gt;som etablerat sig på grundval av den i lagen bestämda miniminivån&lt;br&gt;enligt 9 § och eventuellt 10 §. Ersättningen för dessa uppgifter består av&lt;br&gt;två delar, dels en individersättning med ett bestämt belopp för vaije&lt;br&gt;enskild som har förtecknats hos husläkaren, dels besöksersättningar som&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;124&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;betalas antingen genom patientavgifter eller av landstinget. Individersätt-&lt;br&gt;ningen, som betalas av landstinget, skall utgöra den övervägande delen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nivån på individersättningen behandlas i nästföljande paragraf. Ersätt-&lt;br&gt;ningen utgår med samma belopp för en viss individ oavsett vilka insatser&lt;br&gt;från husläkaren som individen behöver. Ersättningssystemet är således,&lt;br&gt;som betonats i den allmänna motiveringen, väsentligen annorlunda utfor-&lt;br&gt;mat än ett prestationsinriktat ersättningssystem som t.ex. enligt läkar-&lt;br&gt;vårdstaxan (1974:699).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Besöksersättningen är ett prestationsrelaterat inslag i ersättningssyste-&lt;br&gt;met. Denna ersättning skall utges för patientbesök hos eller av husläka-&lt;br&gt;ren. Som Lagrådet angivit bör ersättning utgå även för telefonkonsulta-&lt;br&gt;tioner och liknande åtgärder. På Lagrådets inrådan har i lagen angivits&lt;br&gt;att besöksersättning utgår för &amp;quot;besök eller annan åtgärd&amp;quot;. Ersättningen&lt;br&gt;tas ut antingen genom patientavgifter enligt 26 § eller genom att lands-&lt;br&gt;tinget utger ersättningen eller en del av denna. Att landstinget svarar för&lt;br&gt;patientavgifterna för en enskild som omfattas av det s.k. högkostnads-&lt;br&gt;skyddet följer av 26 §. Landstinget kan i andra situationer välja att svara&lt;br&gt;för delar av patientavgiften. Ett skäl för detta kan vara att landstinget&lt;br&gt;genom differentierade avgifter vill ytterligare motivera den enskilde att&lt;br&gt;i större utsträckning söka sin husläkare framför andra läkare. För att&lt;br&gt;husläkaren inte skall missgynnas av en sådan lägre patientavgift kan&lt;br&gt;landstinget skjuta till en del av besöksersättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som redan påpekats i den allmänna motiveringen är den ersättning som&lt;br&gt;regleras i paragrafen inte detsamma som en husläkares inkomst. Ersätt-&lt;br&gt;ningen skall täcka även de kostnader som är förenade med husläkarens&lt;br&gt;verksamhet oavsett i vilken driftform verksamheten bedrivs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är väsentligt att landstinget organiserar den egna verksamheten på&lt;br&gt;sådant sätt att ersättningarna till husläkare i olika driftform kan jämföras&lt;br&gt;på ett rättvisande sätt.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;21 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt paragrafens första mening fastställer landstinget hur individersätt-&lt;br&gt;ningen och besöksersättningen skall beräknas. Några närmare bestäm-&lt;br&gt;melser om detta finns inte i lagen. Det anges dock att beräkningen skall&lt;br&gt;ske enligt samma grunder för alla husläkare i sjukvårdsområdet eller del&lt;br&gt;av detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom vårdbehovet varierar mellan olika grupper av människor med&lt;br&gt;hänsyn bl.a. till ålder och kön bör även individersättningen i viss ut-&lt;br&gt;sträckning variera. Åldersfaktorn är den enskilda faktor som har störst&lt;br&gt;inverkan både på antalet läkarbesök och den tid de enskilda besöken tar.&lt;br&gt;I första hand bör därför åldersfaktorn beaktas när landstingen fastställer&lt;br&gt;nivån på individersättningen. Även andra faktorer kan dock tänkas be-&lt;br&gt;höva påverka individersättningens storlek för att ersättningen skall upp-&lt;br&gt;levas som rättvis. En sådan faktor kan vara befolkningstätheten i om-&lt;br&gt;rådet. Det ankommer dock på landstinget att ytterst avgöra vilka fakto-&lt;br&gt;rer som bör få betydelse i detta hänseende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom storleken på individersättningen kan komma att variera mel-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;125&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;lan olika patienter är det väsentligt att den s.k. passiva fördelningen Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;enligt 7 § sker på ett rättvist sätt. Om en husläkare tilldelas ett markant&lt;br&gt;inslag av individer med lägre eller högre ersättningsnivå kan detta leda&lt;br&gt;till olämpliga och orättvisa effekter på ersättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betydelsen av att en viss driftform varken gynnas eller missgynnas&lt;br&gt;framför andra har betonats i olika sammanhang. I paragrafen anges att&lt;br&gt;ersättningsbeloppen skall beräknas enligt samma grunder för alla hus-&lt;br&gt;läkare i sjukvårdsområdet eller del av detta. Om landstinget väljer att&lt;br&gt;låta nivån vara olika hög exempelvis i tätort jämfört med glesare be-&lt;br&gt;byggda delar av sjukvårdsområdet bör uppdelningen i delområden inte&lt;br&gt;göras alltför fmmaskig. Naturligtvis bör storleken på individersättningen&lt;br&gt;vara högre om några tilläggsuppgifter enligt 10 § ingår i husläkarens&lt;br&gt;ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om ersättningsbeloppen skall beräknas enligt samma grunder för&lt;br&gt;alla husläkare kan storleken på besöksersättningama komma att variera.&lt;br&gt;I ersättningarna kan t.ex. ingå målrelaterade delar. En husläkare som&lt;br&gt;når ett av landstinget uppsatt mål - t.ex. att alla personer på läkarens&lt;br&gt;förteckning i en viss ålder eller åldersgrupp skall ha fått möjlighet till&lt;br&gt;hälsoundersökning - kan få en bonus för detta genom en högre ersättning&lt;br&gt;för dessa besök.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;22 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt bestämmelsen utgår ersättning för en privatpraktiserande husläka-&lt;br&gt;res åtagande utöver uppgifter enligt 9 och 10 §§ enligt grunder som&lt;br&gt;landstinget och husläkaren kommit överens om. Det är inte avsikten,&lt;br&gt;och knappast heller lämpligt, att vaije enskild husläkare skall förhandla&lt;br&gt;om ersättningen. Det torde bli naturligt att dessa ersättningar fastställs&lt;br&gt;efter förhandlingar på regional nivå mellan företrädare för landstingen&lt;br&gt;resp, de privatpraktiserande husläkama.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningen enligt denna paragraf kan innehålla andra komponenter än&lt;br&gt;individersättningar och besöksersättningar. Ett exempel som tagits upp i&lt;br&gt;den allmänna motiveringen (avsnitt 3.5) är olika former av målrelaterade&lt;br&gt;ersättningar. För att sådan ersättning, utöver vad som nyss nämndes i&lt;br&gt;samband med besöksersättningama, skall utges krävs dock en överens-&lt;br&gt;kommelse mellan landstinget och husläkaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget avgör hur ersättning för landstingsanställda husläkares ex-&lt;br&gt;trauppgifter skall beräknas. Det är även i denna fråga väsentligt att&lt;br&gt;landstinget behandlar husläkare i olika driftform på ett likvärdigt sätt.&lt;br&gt;Som tidigare nämnts är denna ersättning inte detsamma som vilken lön&lt;br&gt;husläkaren skall uppbära i sin anställning.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;23 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Landstinget svarar, som framgår av 20 §, för de delar av husläkarersätt-&lt;br&gt;ningen som inte utgörs av patientavgifter. Att landstinget kan få svara&lt;br&gt;för även en del av patientavgifterna följer av 26 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att landstinget skall stå för kostnaderna för den del av husläkarverk-&lt;br&gt;samheten som bedrivs i landstingets regi säger sig självt. En nyhet i&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;126&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;systemet är dock att landstinget skall svara för ersättning även till privat- Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;praktiserande husläkare. I paragrafen finns en föreskrift om utbetalning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;av denna ersättning.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;24 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt 12 § första meningen skall husläkaren ha minst 1 000 personer på&lt;br&gt;sin förteckning inom ett år. Om husläkaren inte uppfyller detta krav är&lt;br&gt;landstinget enligt denna paragraf inte längre skyldigt att betala husläka-&lt;br&gt;rersättning. Som tidigare nämnts är det möjligt för husläkaren och lands-&lt;br&gt;tinget att komma överens om ett mindre antal personer. Detta torde dock&lt;br&gt;förutsätta att husläkaren kan få andra inkomster än enbart husläkarersätt-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarersättningen består av både individersättning och besöksersätt-&lt;br&gt;ningar. Det är endast i den mån som landstinget svarar för även patien-&lt;br&gt;tavgifter (jfr 26 §) som bestämmelsen får betydelse även för dessa av-&lt;br&gt;gifter. Till det ekonomiska förhållandet mellan en patient och en hus-&lt;br&gt;läkare som inte längre är berättigad till husläkarersättning återkommer&lt;br&gt;jag i kommentaren till 26 §.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;25 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen finns bestämmelser om landstingets sanktionsmöjligheter&lt;br&gt;mot en privatpraktiserande husläkare som inte utför sina husläkarupp-&lt;br&gt;gifter. Dessa sanktioner måste hållas isär från reglerna om disciplinan-&lt;br&gt;svar m.m. i tillsynslagen. Paragrafen har utformats i enlighet med Lag-&lt;br&gt;rådets inrådan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en landstingsanställd husläkare missköter sina yrkesuppgifter får&lt;br&gt;och skall landstinget agera i sin egenskap av arbetsgivare. Landstinget&lt;br&gt;har däremot inte något sådant ansvar vad gäller en privatpraktiserande&lt;br&gt;husläkares medicinska yrkesansvar. Det är inte heller avsikten att lands-&lt;br&gt;tinget skall utöva någon annan kvalitetskontroll av hur dessa läkare&lt;br&gt;sköter sina uppgifter än den som följer av landstingets finansieringsan-&lt;br&gt;svar. Finansiären har ett berättigat intresse av att följa upp utbytet av&lt;br&gt;sina betalningar. De privatpraktiserande husläkama står i övrigt, liksom&lt;br&gt;all hälso- och sjukvårdspersonal, under Socialstyrelsens tillsyn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en privatpraktiserande husläkare inte utför de uppgifter som han&lt;br&gt;har ansvar för enligt denna lag bör landstinget ges möjlighet att hålla&lt;br&gt;inne hela eller delar av husläkarersättningen. Det kan exempelvis vara&lt;br&gt;fråga om en husläkare som konsekvent vägrar att göra hembesök. Om&lt;br&gt;ett sådant förhållande kommer till landstingets kännedom bör ett avdrag&lt;br&gt;på husläkarersättningen som skäligen motsvarar försummelsen kunna&lt;br&gt;göras. Hur stort detta avdrag får vara måste avgöras från fall till fall&lt;br&gt;beroende av främst vilken försummelse det är frågan om och under hur&lt;br&gt;lång tid. Som Lagrådet har påpekat rör sig detta om ett både svårbedömt&lt;br&gt;och känsligt avgörande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avdrag kan även ske om en husläkare i annat hänseende inte fullgör&lt;br&gt;sina uppgifter. Avdrag på ersättningen kan således ske även vid bristan-&lt;br&gt;de medverkan i utvärderingen av den egna verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;127&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom landstinget har ett ansvar för att befolkningen erbjuds en god&lt;br&gt;vård är det naturligt att landstinget tar kontakt med husläkaren för att&lt;br&gt;förmå denne att utföra sina uppgifter som husläkare. Om husläkaren&lt;br&gt;trots sådana påminnelser inte fullgör sina uppgifter är landstinget inte&lt;br&gt;längre skyldigt att betala husläkarersättning. Som Lagrådet anmärkt kan&lt;br&gt;betalningsindragning inte tillgripas oberoende av vilken grad av försum-&lt;br&gt;melse det är frågan om. Det anges därför att indragning får ske endast&lt;br&gt;om husläkaren i väsentlig mån underlåter att fullgöra sina uppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen innehåller inte någon reglering av hur tvister mellan läkaren och&lt;br&gt;landstinget i detta hänseende skall lösas. Om en privatpraktiserande&lt;br&gt;husläkare menar att landstinget med orätt innehållit ersättning eller gjort&lt;br&gt;avdrag med för stort belopp får läkaren därför väcka talan mot lands-&lt;br&gt;tinget vid allmän domstol om utfående av ersättningen. Det kan dock&lt;br&gt;antas att riktlinjer i detta hänseende vid behov förhandlas fram mellan&lt;br&gt;landstingen och de privatpraktiserande husläkama.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientavgift&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;26 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen finns bestämmelser om patientavgift och om kostnadsbe-&lt;br&gt;frielse. Patienten skall enligt första stycket betala en avgift för vård eller&lt;br&gt;behandling av husläkaren eller den som husläkaren anvisat, om inte&lt;br&gt;något annat är särskilt föreskrivet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med stöd av 26 § hälso- och sjukvårdslagen får landstinget ta ut vård-&lt;br&gt;avgifter av patienterna enligt grunder som landstinget bestämmer. Be-&lt;br&gt;stämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen gäller endast i den mån inte&lt;br&gt;annat är särskilt föreskrivet. Den 1 januari 1991 avskaffades dock den&lt;br&gt;statliga regleringen av avgifterna inom den öppna offentliga vården och&lt;br&gt;den till försäkringssystemet anslutna öppna privata hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den. Det finns däremot fortfarande bestämmelser om att avgift inte får&lt;br&gt;tas ut för vissa åtgärder, t.ex. enligt smittskyddslagen (1988:1472).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avgiften hos en privatpraktiserande husläkare får vara högst ett belopp&lt;br&gt;som motsvarar den patientavgift som gäller inom landstinget. Som Lag-&lt;br&gt;rådet påpekat är det inte nödvändigt att särskilt framhålla att en husläka-&lt;br&gt;re aldrig får överskrida de av landstinget enligt 21 § fastställda taxorna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns däremot inte något hinder för en privatpraktiserande hus-&lt;br&gt;läkare att ta ut en lägre patientavgift än den som gäller hos landstinget.&lt;br&gt;Om en privatpraktiserande husläkare väljer att ta ut en lägre patientav-&lt;br&gt;gift, skall landstinget inte behöva stå för en högre eventuell utfyllande&lt;br&gt;besöksavgift. I andra stycket föreskrivs därför att landstingets del av&lt;br&gt;besöksavgiften i den nyss angivna situationen inte skall påverkas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt tredje stycket gäller det s.k. högkostnadsskyddet enligt lagen om&lt;br&gt;begränsning av läkemedelskostnader, m.m. även patientavgifter enligt&lt;br&gt;denna lag. Vissa ändringar i detta hänseende har nyligen beslutats (prop.&lt;br&gt;1992/93:17, bet. 1992/93:SfU6, rskr. 1992/93:141, SFS 1992:1693&lt;br&gt;m.fl.)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en patient söker en f.d. husläkare som inte längre är berättigad att&lt;br&gt;uppbära husläkarersättning, regleras det ekonomiska förhållandet dem&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;128&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;emellan på samma sätt som mellan en privatpraktiserande läkare som&lt;br&gt;inte är ansluten till sjukförsäkringen och en patient. Läkaren och patien-&lt;br&gt;ten är således i princip fria att komma överens om vilken ersättning som&lt;br&gt;helst. Det är bl.a. mot denna bakgrund väsentligt att landstingen snarast&lt;br&gt;informerar de personer som förtecknats hos en husläkare som inte når&lt;br&gt;upp till den nedre gränsen om 1 000 personer om detta förhållande och&lt;br&gt;ger dessa möjlighet att välja en ny husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Resekostnadsersättning&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;27 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen hänvisas till lagen (1991:419) om resekostnadsersättning&lt;br&gt;vid sjukresor. Innebörden av bestämmelserna i den lagen framgår av&lt;br&gt;förslaget i detta ärende till ändring i nämnda lag.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ikraftträdande m.m.&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen får utan särskilt lagstöd i övergångsbestämmelserna även&lt;br&gt;före denna tidpunkt vidta förberedande åtgärder för att lagen skall kunna&lt;br&gt;tillämpas vid ikraftträdandet. En läkare som avser att etablera sig som&lt;br&gt;privatpraktiserande husläkare bör på motsvarande sätt kunna böija an-&lt;br&gt;mäla detta till landstinget sex månader innan lagen skall träda i kraft. En&lt;br&gt;föreskrift om att anmälan enligt 15 och 18 §§ får göras från och med&lt;br&gt;den 1 juli 1993 har därför tagits in. Landstingen måste alltså förbereda&lt;br&gt;sig för att det redan vid ikraftträdandet kan finnas ett antal privatprakti-&lt;br&gt;serande läkare som vill vara husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under de två första åren får landstingen, som en följd av punkten 3,&lt;br&gt;successivt bygga ut husläkarsystemet till dess alla som är bosatta i lands-&lt;br&gt;tinget har fått möjlighet att välja en husläkare. Den långa övergångstiden&lt;br&gt;är nödvändig främst på grund av den i vissa delar av landet rådande&lt;br&gt;bristen på specialister i allmänmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många landsting har redan inlett en verksamhet med husläkare eller&lt;br&gt;husläkarliknande primärvård. Organisationen av och omfattningen av&lt;br&gt;dessa verksamheter skiljer sig dock åt mellan landstingen. Även av detta&lt;br&gt;skäl är en relativt lång anpassningsperiod befogad. En anpassning till det&lt;br&gt;föreslagna husläkarsystemet är dock till stor del möjlig inom ramen för&lt;br&gt;gällande bestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.3. Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i 2 kap. lagen om allmän försäkring (AFL) innehåller&lt;br&gt;ett flertal bemyndiganden för regeringen att fastställa grunder för den&lt;br&gt;allmänna sjukvårdsersättning som lämnas från sjukförsäkringen. I denna&lt;br&gt;paragraf behandlas ersättningen för bl.a. öppen hälso- och sjukvård som&lt;br&gt;ombesöijs av landsting eller kommun som inte tillhör ett landsting.&lt;br&gt;Närmare föreskrifter om detta finns i förordningen (1984:908) om vissa&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;129&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 Riksdagen 1992/93. 1 saml. Nr 160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen&lt;br&gt;(1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ändringarna i paragrafens första stycke innebär endast vissa terminolo-&lt;br&gt;giska anpassningar. I kommunallagen (1991:900) har benämningen&lt;br&gt;landsting ersatt den äldre benämningen landstingskommun. I prop.&lt;br&gt;1992/93:159 om stöd och service till funktionshindrade har regeringen&lt;br&gt;föreslagit att begreppet funktionshinder genomgående skall ersätta be-&lt;br&gt;greppet handikapp. Motsvarande ändringar bör ske i AFL.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen har därutöver lagts till ett nytt stycke enligt vilket hälso-&lt;br&gt;och sjukvård enligt lagen om husläkare inte omfattas av första stycket.&lt;br&gt;Utan detta undantag skulle ersättning ges ut från sjukförsäkringen för de&lt;br&gt;landstingsanställda husläkama. Som angivits i den allmänna motivering-&lt;br&gt;en (avsnitt 4.2.2) skall husläkarreformen finansieras av sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning från sjukförsäkringen ges ut för läkarvård med anledning av&lt;br&gt;sjukdom som lämnas av läkare som är uppförd på en av den allmänna&lt;br&gt;försäkringskassan upprättad förteckning (2 kap. 5 § AFL). Som tidigare&lt;br&gt;nämnts (avsnitt 3.6.3) skall privatpraktiserande husläkare inte få föras&lt;br&gt;upp på en sådan förteckning.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om&lt;br&gt;begränsning av läkemedelskostnader, m.m.&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;4§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första stycke föreskrivs, liksom hittills, att bestämmelserna&lt;br&gt;i lagens 3 § om nedsättning av läkemedelskostnader skall gälla även&lt;br&gt;medel som förskrivs enbart i födelsekontrollerande syfte av läkare eller&lt;br&gt;barnmorskor och i fråga om läkemedel som förskrivs av legitimerade&lt;br&gt;tandhygienister. Samma regler om prisnedsättning skall enligt förslaget&lt;br&gt;gälla i fråga om läkemedel som förskrivs av distriktssköterskor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bakgrunden och skälen till förslaget har redovisats i den allmänna&lt;br&gt;motiveringen (avsnitt 5). I det sammanhanget har angivits att distrikts-&lt;br&gt;sköterskor för närvarande har rätt att förskriva läkemedel endast inom&lt;br&gt;ramen för en försöksverksamhet men att denna rätt bör permanentas och&lt;br&gt;i viss utsträckning utvidgas. Genom ändringen i denna paragraf kommer&lt;br&gt;de läkemedel som förskrivs av distriktssköterskor att omfattas av sam-&lt;br&gt;ma prisnedsättning som om läkemedlet förskrivits av läkare. Lagens&lt;br&gt;bestämmelser i övrigt, t.ex. om högkostnadsskydd och kostnadsbefrielse&lt;br&gt;enligt 7 §, kommer också att gälla i samma utsträckning som om läke-&lt;br&gt;medlet förskrivits av läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I lagen regleras frågor om begränsning av läkemedelskostnader m.m.&lt;br&gt;Frågan om vem som har rätt att förskriva läkemedel och på vilka villkor&lt;br&gt;detta skall ske regleras i annan ordning. För närvarande finns de grund-&lt;br&gt;läggande reglerna om läkemedel i läkemedelsförordningen (1962:701).&lt;br&gt;Enligt ett bemyndigande i 5 § läkemedelsförordningen får Läkemedels-&lt;br&gt;verket besluta om föreskrifter om förordnande och utlämnande av läke-&lt;br&gt;medel. Sådana föreskrifter (receptföreskrifter) finns intagna i Läkeme-&lt;br&gt;delsverkets författningssamling (LVFS 1990:27). Bestämmelser om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;130&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;förskrivningsrätt finns även i ett flertal andra författningar i LVFS. En Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;redovisning av dessa bestämmelser har lämnats bl.a. i prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1991/92:107 om ny läkemedelslag m.m. s. 107.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nya läkemedelslag, som riksdagen har beslutat, skall träda i kraft&lt;br&gt;den dag regeringen bestämmer (prop. 1991/92:107, bet.&lt;br&gt;1991/92:SoU21, rskr. 1991/92:342, SFS 1992:859). Enligt den nya&lt;br&gt;lagen (22 § andra stycket) får regeringen eller, efter regeringens bemyn-&lt;br&gt;digande, Läkemedelsverket, om det är påkallat från hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdssynpunkt, föreskriva att ett läkemedel får lämnas ut endast mot&lt;br&gt;recept eller annan beställning från den som är behörig att förordna läke-&lt;br&gt;medel. Ett sådant bemyndigande för Läkemedelsverket har nyligen givits&lt;br&gt;i 14 § läkemedelsförordningen (1992:1752).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även Socialstyrelsen har viktiga uppgifter på läkemedelsområdet.&lt;br&gt;Styrelsen skall bl.a. meddela föreskrifter om åligganden för hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspersonalen vilka behövs till skydd för enskilda eller för verk-&lt;br&gt;samhetens bedrivande i övrigt (3 § förordningen (1985:796) med vissa&lt;br&gt;bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m.). Före-&lt;br&gt;skrifter om läkemedelshantering och om vilka utbildningsmässiga och&lt;br&gt;andra krav som skall ställas på den som hanterar läkemedel är typiskt&lt;br&gt;sätt sådana föreskrifter som behövs till skydd för enskilda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De närmare regler som behövs om distriktssköterskors förskrivnings-&lt;br&gt;rätt m.m. bör, i enlighet med hittills gällande principer, meddelas av&lt;br&gt;Socialstyrelsen såvitt gäller åligganden i yrkesutövningen och av Läke-&lt;br&gt;medelsverket såvitt gäller läkemedel i övrigt. Det författningsstöd som&lt;br&gt;behövs för denna ordning finns redan.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Ändringen innebär att patientavgifter enligt lagen om husläkare skall&lt;br&gt;beaktas som andra patientavgifter inom ramen för det s.k. högkostnads-&lt;br&gt;skyddet (jfr 26 § tredje stycket i förslaget till lag om husläkare). Vissa&lt;br&gt;ändringar i detta hänseende har nyligen beslutats (prop. 1992/93:17, bet.&lt;br&gt;1992/93:SfU6, rskr. 1992/93:141, SFS 1992:1693 m.fl.). Regeringen&lt;br&gt;har nyligen, på min hemställan, föreslagit ytterligare ändringar i para-&lt;br&gt;grafen av i huvudsak redaktionell art till följd av redan beslutade änd-&lt;br&gt;ringar beträffande företagshälsovården (prop. 1992/93:178). På grundval&lt;br&gt;av Merkostnadskommitténs (S 1990:04) förslag och andra överväganden&lt;br&gt;kan ytterligare ändringar inom kort komma att ske.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ikraftträdande m.m.&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1994. Såvitt gäller&lt;br&gt;den nya bestämmelsen om läkemedel förskrivna av distriktssköterskor i&lt;br&gt;4 § bör noteras att den försökslag som nu reglerar motsvarande fråga,&lt;br&gt;dvs. lagen (1988:23) om tillämpning av lagen (1981:49) om begränsning&lt;br&gt;av läkemedelskostnader, m.m. vid viss försöksverksamhet, gäller till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;131&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;utgången av år 1993 (lagens giltighetstid senast förlängd genom SFS Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;1992:1567). Något särskilt förslag om upphävande av den lagen behövs&lt;br&gt;inte.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:419) om&lt;br&gt;resekostnadsersättning vid sjukresor&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Ändringen i första stycket är endast en språklig anpassning till termino-&lt;br&gt;login i kommunallagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen har lagts till ett nytt fjärde stycke enligt vilket sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmännen, dvs. landsting och kommuner som inte tillhör något&lt;br&gt;landsting, skall lämna ersättning också för resekostnader vid vård eller&lt;br&gt;behandling med anledning av sjukdom eller förlossning enligt den före-&lt;br&gt;slagna lagen om husläkare. Sådan vård är öppen vård som ombesöijs av&lt;br&gt;landstinget eller kommunen om husläkaren är anställd hos sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmannen eller utför sina uppgifter på dennes uppdrag (jfr förslaget&lt;br&gt;till ändring i 2 kap. 2 § AFL). Sjukvårdshuvudmannen har i dessa delar&lt;br&gt;redan ansvaret for resekostnadsersättningar såvitt gäller personer som är&lt;br&gt;sjukförsäkrade enligt lagen om allmän försäkring (AFL). Genom änd-&lt;br&gt;ringen utsträcks ansvaret till att gälla även vid resor av den som är bo-&lt;br&gt;satt i landet i samband med vård etc. hos en privatpraktiserande hus-&lt;br&gt;läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av lagens i övrigt oförändrade bestämmelser framgår bl.a. att rese-&lt;br&gt;kostnadsersättningen beräknas enligt grunder som sjukvårdshuvudman-&lt;br&gt;nen bestämmer (2 §) och att ersättningen efter ansökan betalas ut av den&lt;br&gt;sjukvårdshuvudman inom vars område sökanden är bosatt (3 §). Förar-&lt;br&gt;betena till dessa bestämmelser finns i prop. 1990/91:135, bet.&lt;br&gt;1990/91:SfU15, rskr. 1990/91:264.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller sådana kommuner som ingår i ett landsting som har&lt;br&gt;tagit över ansvaret för primärvården enligt den särskilda lagen om för-&lt;br&gt;söksverksamhet med kommunal primärvård (jfr avsnitt 7.6) har lands-&lt;br&gt;tinget, om inte annat har överenskommits, ansvar även för dessa rese-&lt;br&gt;kostnader (jfr denna paragraf med hänvisning till 2 kap. 6 § AFL, prop.&lt;br&gt;1991/92:40 s. 44 resp. s. 63).&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1136) om&lt;br&gt;försöksverksamhet med kommunal primärvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Enligt lagen får en kommun som ingår i ett landsting inom ramen för en&lt;br&gt;försöksverksamhet erbjuda viss hälso- och sjukvård, benämnd primär-&lt;br&gt;vård, om landstinget och kommunen har kommit överens om det och&lt;br&gt;fått tillstånd till det. Även distriktstandvård kan ingå i försöket. Social-&lt;br&gt;styrelsen prövar frågor om tillstånd till försöksverksamheten. Lagen&lt;br&gt;gäller till utgången av år 1996.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En kommun som fått tillstånd till försöksverksamhet skall bl.a. erbjuda&lt;br&gt;en god primärvård åt dem som är bosatta inom det område som omfattas&lt;br&gt;av försöksverksamheten och därvid verka för en god hälsa hos hela&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;132&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;denna befolkning (3 §). Kommunen skall också erbjuda omedelbar häl- Prop. 1992/93:160&lt;br&gt;so- och sjukvård, som faller inom primärvården, om någon som vistas&lt;br&gt;inom det område som omfattas av försöksverksamhet utan att vara bosatt&lt;br&gt;där, behöver sådan vård (4 §).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt de nya bestämmelserna skall kommunen organisera primärvår-&lt;br&gt;den så att alla som är bosatta inom det område som omfattas av försöks-&lt;br&gt;verksamheten får tillgång till och kan välja en husläkare. Den nya para-&lt;br&gt;grafen har samma innebörd som de tidigare redovisade ändringarna i&lt;br&gt;5 § hälso- och sjukvårdslagen. Jag vill därför hänvisa till kommentaren&lt;br&gt;till dessa ändringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt ikraftträdande- och övergångsbestämmelserna skall lagen träda i&lt;br&gt;kraft den 1 januari 1994. Kommunens skyldighet enligt den nya paragra-&lt;br&gt;fen inträder dock av skäl som tidigare angetts (jfr kommentaren till&lt;br&gt;ikraftträdandebestämmelsema till lagen om husläkare) inte fullt ut förrän&lt;br&gt;vid utgången av år 1995. Övergångsregleringen motsvarar vad som&lt;br&gt;gäller enligt förslaget till ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Som nyss&lt;br&gt;nämndes gäller denna lag om försöksverksamhet därefter ytterligare ett&lt;br&gt;år.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;8 Hemställan&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen&lt;br&gt;dels föreslår riksdagen att anta förslagen till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. lag om husläkare,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läke-&lt;br&gt;medelskostnader, m.m.,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vid sjukresor,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6. lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;med kommunal primärvård,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels föreslår riksdagen att&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7. godkänna de riktlinjer jag förordat vad gäller vissa statliga&lt;br&gt;övergångsåtgärder (avsnitt 4.3),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8. till Bidrag till husläkarsystem m.m. för budgetåret 1993/94&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;under femte huvudtiteln anvisa ett reservationsanslag på&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;200 000 000 kronor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare hemställer jag att regeringen låter riksdagen ta del av&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vad jag anfört om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9. producent- och konkurrensneutralitet (avsnitt 3.6.4),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10. frågan om åldersgräns för husläkare (avsnitt 3.6.5),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11. husläkama och omvärlden (avsnitt 3.7),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12. tillsyn och kvalitetssäkring (avsnitt 3.8),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13. utbildning, utveckling och forskning (avsnitt 3.9),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14. genomförandet (avsnitt 4) utöver vad som tidigare angivits,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15. försöksverksamhet med förskrivningsrätt för distriktssköter-&lt;br&gt;skor (avsnitt 5).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;133&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;9 Beslut&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar&lt;br&gt;att genom proposition förelägga riksdagen vad föredraganden anfört för&lt;br&gt;de åtgärder och det ändamål som föredraganden har hemställt om.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;134&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 1&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Sammanställning över inkomna remissvar&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av 8 myndigheter har svar inkommit från 8. Dessa är Socialstyrelsen,&lt;br&gt;Riksförsäkringsverket, Statskontoret .Riksrevisionsverket, Statistiska cent-&lt;br&gt;ralbyrån, Datainspektionen, UHÄ (avstår från svar) och Folkhälsoinstitu-&lt;br&gt;tet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av landstingen har svar inkommit från samtliga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de 21 kommuner som är remissinstanser har svar inkommit från&lt;br&gt;alla utom Åtvidabergs, Falköpings, Ludvika och Lycksele kommuner samt&lt;br&gt;Ekerö kommun som avstår från yttrande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet har lämnat yttran-&lt;br&gt;de.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av organisationerna! övrigt har svar inkommit från Försäkringskasse-&lt;br&gt;förbundet, SPRI, LO, TCO, SACO/SR, Sveriges läkarförbund, SHSTF,&lt;br&gt;Svensk Distriktsläkarförening, Svenska läkaresällskapet, Svensk förening&lt;br&gt;för allmänmedicin, HCK, DHR, Sveriges allmänna patientförening,&lt;br&gt;Svenska Psoriasisförbundet, Svenska psoriasisförbundet, PRO, Sveriges&lt;br&gt;Pensionärsförbund.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svar saknas från Riksförbundet för social och mental hälsa samt Före-&lt;br&gt;tagshälsovårdens Utvecklingsråd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därutöver fmns i övrigt brev/yttranden/kommentarer från en rad orga-&lt;br&gt;nisationer, privatpersoner, yrkesgrupper enligt särskild förteckning vid&lt;br&gt;Socialdepartementet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;135&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Sammanfattning av departementspromemoria&lt;br&gt;(Ds 1992:41) och remissammanställning&lt;br&gt;(Ds 1992:113) om förslag till husläkarsystem&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattningen och remissammanställningen är indelad enligt&lt;br&gt;följande:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bakgrund och syfte med förslagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkare för kontinuitet i vården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Etableringsformerna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fri etablering för husläkare i ett producentneutralt nationellt system ga-&lt;br&gt;ranterat i lag&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Husläkarfunktionen&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Kompetenskrav&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkaråtagande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarval - listning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningssystemet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Principerna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kapiteringsersättningen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patientavgifter - remissförfarande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utbildning, utveckling och forskning&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Samverkan för husläkare&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Prevention och primärvårdsområdet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Specialistsamverkan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samhällsmedicin&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Företagshälsovård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassa&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialtjänst - skola&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tillsyn och kvalitetssäkring&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Författningskonsekvenser&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;136&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Bakgrund och syfte med förslagen&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I promemorian konstateras att Sverige har en relativt liten del av sjuk-&lt;br&gt;vårdsresurserna knutna till den öppna vården. Den omstrukturering som&lt;br&gt;pågår måste påskyndas. Även om man på vissa håll i landet i det när-&lt;br&gt;maste uppnått fastställda mål, har primärvården i ett helhetsperspektiv&lt;br&gt;inte kunnat uppfylla de högt ställda förväntningarna. Patienterna måste&lt;br&gt;också få en bättre kontinuitet i kontakten med läkarfunktionen och den&lt;br&gt;övriga vården. En fritt vald läkare skall kunna erbjuda en fast replipunkt&lt;br&gt;för den enskilde i vårdsystemet. En förbättring i allmänläkarens arbets-&lt;br&gt;situation eftersträvas också med möjligheter till större inflytande. Man&lt;br&gt;föreslår därför att ett husläkarsystem införs fr o m år 1993 och är fullt&lt;br&gt;utbyggt vid utgången av år 1995.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många remissinstanser konstaterar att det föreligger problem i vårdsys-&lt;br&gt;temet främst vad gäller kontinuiteten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta remissinstanser betonar dock det som är bra i den nuvarande&lt;br&gt;primärvården och vill slå vakt om teamarbetet och vårdlagsfunktionen.&lt;br&gt;Någon känner inte igen sig i beskrivningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landsting&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;II landsting delar i huvudsak problembeskrivningen, främst avseende&lt;br&gt;kontinuitetsproblemen, och lika många har fattat beslut om eller har&lt;br&gt;redan infört egna system för att möta problemen vad gäller resursfördel-&lt;br&gt;ning och kontinuitet. Som stöd för en sådan utveckling använder de&lt;br&gt;flesta modeller med husläkare/familjeläkare. Dessa modeller, menar&lt;br&gt;man, är det viktigt att få fortsätta med, som t ex Bohus-modellen och&lt;br&gt;Dala-modellen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några landsting t ex Hallands, Skaraborgs, Värmlands, Örebro, Väst-&lt;br&gt;manlands och Jämtlands läns landsting, understryker särskilt att man nått&lt;br&gt;eller snart uppnår en måluppfyllelse inom primärvården som ger många&lt;br&gt;av de fördelar kring resurser och kontinuitet som husläkarförslaget syf-&lt;br&gt;tar till.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommuner&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta av de kommuner som deltar i försöksverksamheten med kom-&lt;br&gt;munalt huvudmannaskap för primärvården anser att de, som en förutsätt-&lt;br&gt;ning för försöket, redan har formulerat en del av de mål som husläkar-&lt;br&gt;förslaget syftar till. Man anser att det är viktigt med kontinuiteten mel-&lt;br&gt;lan läkare-patient och söker på lite olika vägar stödja en sådan utveck&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;137&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ling. Samtidigt betonar man vikten av att de resurser som genom ett&lt;br&gt;eventuellt husläkarsystem bör tillföras primärvården verkligen omförde-&lt;br&gt;las dit.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Organisationer&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet instämmer i stort i&lt;br&gt;den problembeskrivning som finns, men betonar att förhållandena varie-&lt;br&gt;rar högst betydligt inom landet. Landstingsförbundet anses att tidsplanen&lt;br&gt;för ett genomförande måste ta hänsyn till att det tar tid att fördela om&lt;br&gt;resurser från andra vårdnivåer till primärvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de övriga organisationerna menar Försäkringskasseförbundet, LO,&lt;br&gt;TCO, SHSTF och PRO att den primärvård vi har idag till stora delar&lt;br&gt;uppfyller de utgångspunkter som nämns i förslaget och delar således inte&lt;br&gt;problembeskrivningen. Man tycker dock att det skulle vara positivt med&lt;br&gt;ökad kontinuitet i vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man anser också tillsammans med Sveriges pensionärsförbund och&lt;br&gt;Svenska Läkaresällskapet att frågan kan hänskjutas till den tillsatta utred-&lt;br&gt;ningen om hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering (HSU&lt;br&gt;2000).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges läkarförbund, Svenska Distriktsläkarföreningen och Svensk&lt;br&gt;förening för allmänmedicin anser att problembeskrivningen är korrekt&lt;br&gt;och att det är önskvärt att reformen genomförs snabbt i de delar man in-&lt;br&gt;stämmer i promemorians förslag.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Husläkare för kontinuitet i vården&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;All erfarenhet visar att de flesta människor vill komma tillbaka till sam-&lt;br&gt;ma vårdgivare. Begreppet kontinuitet har införlivats som en av målsätt-&lt;br&gt;ningarna för primärvården. En långsiktig kontinuitet, som innebär att&lt;br&gt;man som enskild person har en över tiden fastare anknytning till en&lt;br&gt;läkare, bör eftersträvas. Det är då den läkarens uppgift att se till att man&lt;br&gt;som patient får den vård man behöver, vare sig det är läkaren ifråga&lt;br&gt;själv eller någon annan vårdgivare som är bäst skickad att ge vården.&lt;br&gt;Detta är den bärande tanken i ett husläkarsystem. I departementspro-&lt;br&gt;memorian föreslås att ett husläkarsystem med den grundläggande tan-&lt;br&gt;ken införs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta remissinstanser uttrycker sig positivt angående själva tanken på&lt;br&gt;husläkare, som bl a innebär ökad kontinuitet i vården, och tillstyrker&lt;br&gt;grundtankarna. Några anser dock att den nuvarande primärvården ger&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;större fördelar och avstyrker tanken på husläkare. En del uttrycker tvek-&lt;br&gt;samhet inför en förändring, som man upplever som genomgripande,&lt;br&gt;bl.a. Socialstyrelsen och Statskontoret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landsting&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I stort sett alla landsting ser positivt på husläkartanken med en fritt vald&lt;br&gt;läkare som ger bättre kontinuitet i vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Värmlands, Jämtlands och Gävleborgs läns landsting uttrycker tydligast&lt;br&gt;vissa tveksamheter kring tanken överhuvudtaget och menar att den kan-&lt;br&gt;ske inte tillför något nytt till en väl fungerande primärvård, där man&lt;br&gt;redan har en slags husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gävleborgs läns landsting anser att svagheten i husläkartanken är att&lt;br&gt;kontinuiteten kopplas ihop med en person (husläkaren). Man ser en stor&lt;br&gt;risk med att övrig personals yrkesroller urholkas och försvagas. Det&lt;br&gt;teamarbete som utvecklats inom den svenska primärvården kommer på&lt;br&gt;sikt att upphöra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 av landstingen ger tydligt uttryck för att husläkarsystemet måste&lt;br&gt;utvecklas inom ramen för en fungerande primärvård och inom ramen för&lt;br&gt;de modeller man valt för utvecklingen. Några anser ett husläkarssytems&lt;br&gt;konsekvenser för övrig primärvård med ett husläkarsystem måste ut-&lt;br&gt;redas särskilt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Västerbottens läns landsting konstaterar att en av de viktigaste aspek-&lt;br&gt;terna med husläkartanken och förslaget är att söka tillgodose att sam-&lt;br&gt;hället bara behöver betala den primära hälsovården en gång! Genom&lt;br&gt;husläkarförslaget får huvudmannen ett instrument att se till att sluten-&lt;br&gt;vårdens lediga kapacitet inte fylls med primärvårdsuppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommuner&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bland dem som svarat är alla kommuner utom Kävlinge positiva till&lt;br&gt;tanken på husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kävling kommun uttrycker viss tveksamhet och anser att den nuvaran-&lt;br&gt;de primärvården representerar en god och välfungerande vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bräcke kommun framhåller att alternativa modeller måste få finnas.&lt;br&gt;Båda kommunerna anser att syftet med ökad kontinuitet är viktigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Organisationer&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet stöder tanken på ett husläkarsystem och anser det&lt;br&gt;kan bidra till förbättringar vad gäller kontinuitet och tillgänglighet. Sam-&lt;br&gt;ma tankegångar har Svenska kommunförbundet. Flera organisationer&lt;br&gt;stöder tanken på husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bland organisationerna i övrigt uttrycker några att det är tveksamt att&lt;br&gt;markera läkarens funktion så hårt i primärvårdssystemet och ifrågasätter&lt;br&gt;att ett husläkarsystem skulle kunna avhjälpa de problem som skisserats.&lt;br&gt;PRO avstyrker helt idén med ett husläkarsystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;139&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Etableringsformerna&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Fri etablering för husläkare i ett producentneutralt nationellt&lt;br&gt;system garanterat i lag&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att bl.a. attrahera och behålla fler läkare i allmänmedicin finns star-&lt;br&gt;ka skäl för att primärvården skall kunna utföras i olika produktions-&lt;br&gt;former och att de läkare som uppfyller erforderliga kompetenskrav och&lt;br&gt;vill etablera sig som egna företagare skall kunna göra detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målen att uppnå en jämnare fördelning av privatvården till också gles-&lt;br&gt;bygd har inte uppnåtts, samtidigt som möjligheten att samordna enskild&lt;br&gt;och offentlig vård inte har ökat nämnvärt genom Dagmarsystemet. Där-&lt;br&gt;för krävs ytterligare åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att själv ha möjlighet att påverka arbetets organisation och innehåll&lt;br&gt;bidrar till arbetsglädje och motivation. En verksamhet som utsätts för&lt;br&gt;konkurrens stimulerar såväl produktiviteten som effektiviteten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den slutsats som bör dras av detta är att husläkarsystemet inte skall&lt;br&gt;låsas till krav på en särskild driftsform - varken i offentlig eller privat&lt;br&gt;regi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att den enskilde läkaren skall ha ett fritt val vad gäller driftsform&lt;br&gt;måste kontraktsinnehåll, ersättning m.m. ha som grundprincip att syste-&lt;br&gt;met skall vara helt producentneutralt. Kravet accentueras av att sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen både kommer att vara finansiärer och den domine-&lt;br&gt;rande producenten, åtminstone i ett kortare perspektiv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I promemorian föreslås att de läkare som uppfyller de grundläggande&lt;br&gt;kompetenskraven för husläkare, samt är beredda att arbeta inom ramen&lt;br&gt;för vissa nationella regler, skall ha rätt att etablera sig som husläkare.&lt;br&gt;Sjukvårdshuvudmännen skall i sådana fall vara skyldiga att lämna ersätt-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De allra flesta remissinstanser ställer sig tveksamma eller negativa till en&lt;br&gt;helt fri etablering för husläkare enligt promemorians förslag. Det man i&lt;br&gt;allmänhet vänder sig emot är att sjukvårdshuvudmännen inte helt kan&lt;br&gt;råda över resurserna samt att ett nationellt reglerat/garanterat system för&lt;br&gt;fri etablering innebär en alltför stor detaljstyrning av sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männens finansiering och organisering av hälso- och sjukvården. Några&lt;br&gt;menar att systemet inte ger de effekter man eftersträvar med förslaget,&lt;br&gt;utan att effekterna kan bli de direkt motsatta. Flera remissinstanser&lt;br&gt;framhåller producentneutraliteten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12 remissinstanser förhåller sig dock klart positiva till fri etablering,&lt;br&gt;åtminstone på sikt, därav fyra landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;140&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser samtidigt uttryckt sig både för och emot fri etab-&lt;br&gt;lering och har inte tydligt tagit ställning, förespråkat både central över-&lt;br&gt;gripande reglering och stor lokal frihet etc.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Myndigheter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statskontoret och Riksrevisionsverket tillstyrker förslaget om fri etable-&lt;br&gt;ring. Socialstyrelsen vill hänvisa frågan till HSU 2000. Riksförsäkrings-&lt;br&gt;verket anser att sjukvårdshuvudmannen skall kunna påverka etableringen&lt;br&gt;genom varierande ersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landsting&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholms och Malmöhus läns landsting tillstyrker fri etablering, Lands-&lt;br&gt;tinget i Östergötland säger sig vara positivt inställt och Jönköpings och&lt;br&gt;Kalmar läns landsting är beredda att acceptera fri etablering på sikt. I&lt;br&gt;övrigt är man tveksam eller avstyrker förslaget om en helt fri etablering&lt;br&gt;enligt förlaget som det utformats i promemorian. Några landsting har&lt;br&gt;inte tydligt tagit ställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommuner&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trollhättans, Helsingborgs, Malmö och Göteborgs komuner tillstyrker&lt;br&gt;klart fri etablering. Katrineholms och Gotlands kommuner avvisar tyd-&lt;br&gt;ligast promemorians förslag i denna del. Övriga hänvisar till mer lokalt&lt;br&gt;inflytande, avtal och andra former.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Organisationer&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet avvisar förslaget till långtgående reglering och där-&lt;br&gt;med promemorians utformning av fri etablering. Förbundet anser att en&lt;br&gt;modell med öppna och stängda områden är bättre. Reformen bör genom-&lt;br&gt;föras utifrån lokala förutsättningar och behov och genom lokala beslut.&lt;br&gt;Ersättningen skall vara producentneutral. En helt fri etablering för hus-&lt;br&gt;läkare kan få motsatt effekt vad gäller befolkningens valfrihet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Central styrning leder också till fragmentering och parallella organisatio-&lt;br&gt;ner. Några principer bör fastställas på central nivå genom tillägg till&lt;br&gt;HSL.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet är kritiskt till den nationella styrning som&lt;br&gt;föreslås i promemorian och betonar den kommunala självstyrelsen och&lt;br&gt;beskattningsrätten. Man pekar också på frågan om primärvårdens över-&lt;br&gt;föring till kommunerna. Styrelsen anser det svårt att bedöma en del&lt;br&gt;konsekvenser av det fria valet, bl.a. samverkan och områdesansvar.&lt;br&gt;Konkurrens mellan olika producenter förbättrar resursansvändningen.&lt;br&gt;Förbundets styrelse ser därför positivt på förslaget om fri etableringsrätt,&lt;br&gt;men betonar att villkoren för etablering skall bestämmas av ansvarig&lt;br&gt;sj uk vårdshuvudman.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Spri ser skäl till att sjukvårdshuvudmännen ges möjlighet till att be-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;141&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gränsa etableringsrätten genom att utforma lokala krav inom vilken fri&lt;br&gt;etablering är möjlig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;LO, TCO, SHSTF och Svenska läkaresällskapet anser att förslaget om&lt;br&gt;inrättande av husläkare med fri etablering bör överlämnas HSU 2000.&lt;br&gt;SACO/SR är i stort positiv till syftet med husläkarsystemet. Legitimerade&lt;br&gt;Sjukgymnasters Riksförbund ställer sig positivt till fri etablering, men&lt;br&gt;anser att frågan bör beaktas i sin helhet och principiellt även omfatta&lt;br&gt;andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Tandläkarförbundet är&lt;br&gt;uttalat positivt till fri etableringsrätt vare sig det gäller husläkare, tand-&lt;br&gt;läkare eller andra yrkesutövare. Gemensamt för förbunden, utom Sveri-&lt;br&gt;ges läkarförbund respektive tandläkarförbund, är att de hade sett det som&lt;br&gt;mer naturligt att husläkarreformen övervägts i HSU 2000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges läkarförbund anser att de centrala frågorna såsom patientens&lt;br&gt;valfrihet, fri etableringsrätt för husläkare och producentneutralitet med&lt;br&gt;lika ersättningsvillkor oavsett driftsform är tydligt formulerade i departe-&lt;br&gt;mentspromemorian och utan större problem kan omformas i förslag till&lt;br&gt;lag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Distriktsläkareföreningen är rent allmänt positiv till promemo-&lt;br&gt;rian, men ställer en del frågor kring bl.a. den i dag välfungerande vård-&lt;br&gt;centralen och anställningsformerna. Man delar dock inte uppfattningen&lt;br&gt;kring fri etablering utan anser att det nödvändigt med en viss etable-&lt;br&gt;ringskontroll i områden med hög läkartäthet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svensk förening för allmänmedicin stödjer helhjärtat promemorians am-&lt;br&gt;bition, men man uttalar sig mot fri etablering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HCK kan inte se hur fri etablering skall kunna kombineras med en god&lt;br&gt;tillgång på läkare och valfrihet för invånarna i alla delar av landet.&lt;br&gt;Tvärtom kan tillgången bli sämre. Man har svårt att se en jämn läkarför-&lt;br&gt;delning utan etableringskontroll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;PRO avvisar bestämt förslaget om husläkarreform. Förslaget med fri&lt;br&gt;etablering passar inte utan vidare in med distriktssköterskeorganisationen&lt;br&gt;och bama- och mödravården. Man vill dock betona att man inte är nå-&lt;br&gt;gon bestämd motståndare till att privatläkare får etablera sig, men det&lt;br&gt;får inte bli så att de övertar ansvaret för hälso- och sjukvården. De&lt;br&gt;måste inordnas i sjukvårdshuvudmännens planering och ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SPF föreslår att förslaget utreds ytterligare, gärna i direkt samverkan&lt;br&gt;med HSU 2000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några i övrigt inkomna synpunkter:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket är allmänt sett positivt till förslaget om en friare etab-&lt;br&gt;lering av husläkare, då det skapar förutsättningar för en ökad konkur-&lt;br&gt;rens i förhållande till dagsläget. Förslaget är dock samtidigt så utformat&lt;br&gt;att det missgynnar alternativa vårdmottagningstyper typ City-Akuten.&lt;br&gt;Konkurrensverket vill därför framhålla att den frihet som skall råda för&lt;br&gt;patienten vid val av läkare också bör finnas vid val av vårdmottagnings-&lt;br&gt;typ. Förslaget innehåller också flera inslag av onödiga regleringar som&lt;br&gt;kan motverka syftet att öka konkurrensen mellan de olika producen-&lt;br&gt;terna. Med tanke på förslagets genomgripande karaktär ser man helst att&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;142&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;det prövas mot bakgrund av en övergripande analys av hela hälso- och&lt;br&gt;sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kooperativa institutet anser att förslaget inskränker den fria etablering-&lt;br&gt;en av vårdkooperativ och rubbar producentneutraliteten mellan olika&lt;br&gt;driftformer. Redan genom paragraferna 1 och 4 i den föreslagna lagen&lt;br&gt;diskrimineras den kooperativas driftsformen. Man avstyrker därför be-&lt;br&gt;stämt förslaget i dess nuvarande utformning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Praktikertjänst AB anser att en försöksverksamhet skall inledas i ett&lt;br&gt;storstads- respektive ett glesbygdsområde för att den vägen utarbeta en&lt;br&gt;mer långsiktig lösning på kontinuitetsproblemen i den öppna vården.&lt;br&gt;Man finner det också angeläget att avvakta utredningen av den framtida&lt;br&gt;organisationen och finansieringen av svensk hälso- och sjukvård. Det får&lt;br&gt;inte genom förslaget uppstå ett yrkesförbud för allmänmedicinare som&lt;br&gt;inte ingår i ett husläkarsystem. Man vill också möjliggöra för läkarhus/-&lt;br&gt;grupper att som sammanhållna vårdenheter kunna fungera som husläkar-&lt;br&gt;mottagningar med ett diffrentierat vårdutbud.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;MediVården AB anser att om förslaget genomförs, kommer det inte&lt;br&gt;bara att leda till &amp;quot;barnsjukdomar&amp;quot; i ett första skede, utan också på längre&lt;br&gt;sikt leda till allvarliga störningar både vad gäller kvalitet och kostnader.&lt;br&gt;Förslaget är planekonomiskt orienterat och med sin erfarenhet och speci-&lt;br&gt;fika kunskap av upphandling med landsting ser man att det hindrar den&lt;br&gt;mångfald och det entrepenörsskap som förslagsställarna säger sig vilja&lt;br&gt;uppmuntra. Privata producenter måste ha frihet att utforma sitt service-&lt;br&gt;utbud efter rådande efterfrågan. Läkare som önskar arbeta som husläka-&lt;br&gt;re men inte vill vara egna företagare, måste ges möjlighet att välja att&lt;br&gt;vara landstingsanställda eller anställda i ett husläkarföretag. Detta inne-&lt;br&gt;bär att företag måste ges rätt att etablera sig som husläkare och teckna&lt;br&gt;husläkaravtal. Endast då blir husläkarsystemet producentneutralt. Denna&lt;br&gt;rätt måste lagregleras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Neurologiskt Handikappades Riksförbund ställer frågan om det kommer&lt;br&gt;att finnas läkare i hela landet när etableringsfrihet införs för husläkare&lt;br&gt;eller om den geografiska spridningen kommer att bli mer ojämn än nu.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statspensionärernas Riksförbund konstaterar att läkarbristen i gles-&lt;br&gt;bygdsområdena inte torde bli mindre genom ett husläkarssytem. Fri&lt;br&gt;etableringsrätt finns ju redan inom dessa områden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Diabetesförbundet hoppas att diabetiker kommer att kunna&lt;br&gt;välja läkare som profilerar sig mot diabetiker. Etableringsfriheten är så&lt;br&gt;tillvida betydelsefull.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksförbundet Mot Reumatism förordar etableringskontroll av husläkare&lt;br&gt;med motiveringen att i första hand få en rättvis geografisk spridning av&lt;br&gt;husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksföreningen för Socialmedicin anser att förslaget om fri etablering&lt;br&gt;inte är möjligt att kombinera med sjukvårdshuvudmannens fortsatta&lt;br&gt;planerings- och finasieringsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SKAF anser sammanfattningsvis att det framlagda förslaget om hus-&lt;br&gt;läkare skall avvisas. Förslaget ger upphov till många frågetecken och&lt;br&gt;uppvisar stora brister i analysen, där intresset ensidigt focuserats på&lt;br&gt;läkarkårens rättigheter och där påtagliga brister i kunskap visas vad&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;143&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gäller övriga personalkategorier, sjukvårdsbiträdens och undersköter-&lt;br&gt;skors kompetens och utvecklingsmöjligheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringsanställdas Förbund avstyrker förslaget om införande av ett&lt;br&gt;husläkarsystem och menar att det inte skulle komma att innebära en&lt;br&gt;överföring av läkare till glesbygd. Detta problem får man lösa via andra&lt;br&gt;styrsystem, där den nuvarande primärvårdsorganisationen har bäst för-&lt;br&gt;utsättningar att klara detta.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Husläkarfunktionen&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;Kompetenskrav&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkaren bör i princip ha specialistkompetens i allmänmedicin. Under&lt;br&gt;ett övergångsskede bör det dock finnas möjligheter att ge dispens för&lt;br&gt;läkare inom näraliggande specialiteter att etablera sig som husläkare.&lt;br&gt;Det bör ankomma på regeringen eller efter regeringens bemyndigande&lt;br&gt;Socialstyrelsen att ge dispens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De läkare som fått dispens skall ges möjligheter att komplettera sin ut-&lt;br&gt;bildning för att få specialistkompetens också i allmänmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det ankommer på Socialstyrelsen att utforma riktlinjerna för denna&lt;br&gt;kompletterande utbildning. Företagsläkare bör inte, i denna sin egen-&lt;br&gt;skap, kunna lista de anställda vid det företag som hon eller han arbetar&lt;br&gt;på, dvs vara de anställdas husläkare. Däremot finns inget som hindrar&lt;br&gt;att den enskilde läkaren, som uppfyller respektive kompetenskrav, är&lt;br&gt;verksam dels som husläkare dels som företagsläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De allra flesta remissinstanserna instämmer i kravet på specialistkompe-&lt;br&gt;tens i allmänmedicin. Nästan alla landsting som yttrat sig i fråga om&lt;br&gt;kompetenskrav delar promemorians grundläggande uppfattning om krav&lt;br&gt;på specialistkompetens i allmänmedicin för husläkarfunktionen. Många&lt;br&gt;landsting betonar dock att sjukvårdshuvudmannen skall avgöra dispen-&lt;br&gt;serna. Flera brukarorganisationer anser också att olika specialister skall&lt;br&gt;kunna vara husläkare för de patienter med kroniska sjukdomar som finns&lt;br&gt;inom respektive specialitet. Flera instanser föreslår att även andra kate-&lt;br&gt;gorier läkare bör kunna etablera sig som husläkare t.ex. barnläkare för&lt;br&gt;barn och deras familjer och företagsläkare för de anställda på företag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommuner&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De kommuner som yttrat sig delar promemorians förslag vad gäller&lt;br&gt;kompetensen för husläkare. Några anser dock att sjukvårdshuvudmannen&lt;br&gt;skall avgöra dispenserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;144&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Organisationer&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet delar promemorians&lt;br&gt;syn på kompetens, men menar att dispensavgörandet måste kunna ske&lt;br&gt;hos huvudmannen. Landstingsförbundet menar att förfarandet kan jäm-&lt;br&gt;föras med hur den nyligen införda ST-utbildningen är upplagd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HCK skriver att möjligheten att i ett husläkarsystem ha kontakter med&lt;br&gt;andra specialister än sådana i allmänmedicin är en huvudfråga för många&lt;br&gt;av de medlemmar de representerar. Att gå omvägen via husläkaren för&lt;br&gt;att få träffa specialisten ter sig knappast som ett fritt val eller särskilt&lt;br&gt;obyråkratiskt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges allmänna patientförening, DHR och Svenska Psoriasisförbun-&lt;br&gt;det framför liknande synpunkter och menar att specialisten för kroniskt&lt;br&gt;sjuka bör kunna fungera som husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Husläkaråtagandet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att ett husläkarsystem skall kunna kombineras med rätt till fri etab-&lt;br&gt;lering och en ersättning som bygger på kapiteringsprincipen, måste ett&lt;br&gt;grundåtagande preciseras på central nivå och gälla lika över hela landet.&lt;br&gt;Ett sådant grundåtagande bör begränsas till de mest grundläggande funk-&lt;br&gt;tionerna för en välfungerande patient - läkarelation. Denna reglering bör&lt;br&gt;ske i en särskild lag. Den som etablerar sig skall samråda med sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmannen om vad som kan vara en lämplig utformning av&lt;br&gt;åtagandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det innebär att avtal kan träffas om ett vidare åtagande än grund-&lt;br&gt;åtagandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Grundåtagandet omfattar: Mottagningsverksamhet, jour, hembesök,&lt;br&gt;individprevention, samverkan med andra service- och vårdgivare, kvali-&lt;br&gt;tetssäkring och rapportering om ohälsa och risker. Därutöver ställs vissa&lt;br&gt;krav på tillgänglighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att närmare ange innehållet i grundåtagandet bör bli en uppgift för&lt;br&gt;Socialstyrelsen i samråd med professionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En husläkare bör inte kunna neka någon att lista sig så länge det finns&lt;br&gt;plats på hans/hennes lista och det bör finnas plats för passiv listning på&lt;br&gt;listan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom husläkarverksamhet bör vara husläkarens huvudsakliga sys-&lt;br&gt;selsättning föreslås att en husläkares lista bör omfatta minst 1 000 perso-&lt;br&gt;ner för att få ingå i husläkarsystemet. Denna lista bör ha uppnåtts efter&lt;br&gt;längst ett år efter etableringen, annars kan sjukvårdshuvudmannen sluta&lt;br&gt;att lämna ersättning. Av kvalitetsskäl bör också finnas en maximigräns&lt;br&gt;vid 3000 personer. Sjukvårdshuvudmannen kan ge dispens för ett mind-&lt;br&gt;re antal på en lista om han anser att det finns skäl för detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;145&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 Riksdagen 1992/93. 1 saml. Nr 160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16 remissinstanser instämmer i promemorians förslag om ett grundåta-&lt;br&gt;gande. Knappt hälften av dessa vill se en utvidgning i någon form, t.ex.&lt;br&gt;områdesansvar, distriktssköterskeverksamhet, rehabilitering och ansvar&lt;br&gt;för multiproblempatienter. 26 instanser anser att grundåtagandet inte&lt;br&gt;skall regleras i lag, utan menar att sjukvårdshuvudmannen skall bestäm-&lt;br&gt;ma åtagandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sex landsting delar i huvudsak promemorians förslag till ett centralt&lt;br&gt;reglerat grundåtagande. De övriga avstyrker ett för hela riket detalj -&lt;br&gt;reglerat grundåtagande och menar att åtagandet måste fastställas lokalt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några landsting delar uttryckligen promemorians förslag om begräns-&lt;br&gt;ning till minst 1 000 personer på listan. De flesta kommuner som svarat&lt;br&gt;anser att åtagandet skall fastställas av sjukvårdshuvudmannen lokalt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet konstaterar att om läkaren enbart kan välja ett&lt;br&gt;grundåtagande kan huvudmännen få problem med att tillhandahålla lä-&lt;br&gt;karkompetens för andra uppgifter som måste fullgöras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundetär mycket tveksamt till förslaget att fastställa&lt;br&gt;ett nationellt husläkaråtagande. Kravspecifikationen bör istället kunna&lt;br&gt;utformas lokalt och då innebära att innehållet är detsamma oavsett vem&lt;br&gt;som producerar vården. Det måste finnas möjligheter, inte minst i gles-&lt;br&gt;bygd, att reglera åtaganden utöver dem som beskrivs i promemorian,&lt;br&gt;exempelvis barnavård, skolhälsovård, sjukhemsvård m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SPRI anser att så få komponenter som möjligt bör regleras i lag. Man&lt;br&gt;delar uppfattningen att det förväntas leda till ökad arbetstillfredsställelse&lt;br&gt;för läkaren att utifrån ett grundåtagande lägga upp arbetet, bestämma&lt;br&gt;arbetsvolym och driftsform.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SHSTF anser att det finns stor risk för att förebyggande arbete som&lt;br&gt;bl.a. bedrivs av sjuksköterskan på BVC eller barnmorskan på MVC inte&lt;br&gt;kommer att prioriteras ställt mot grundåtagandet för läkaren. Man anser&lt;br&gt;vidare att distriktssköterskor och barnmorskor skall få ett tydligare eget&lt;br&gt;och självständigt ansvar bl.a. genom förskrivningsrätt för vissa läkeme-&lt;br&gt;del och genom att tillsammans med patienten avgöra vilken läkare som&lt;br&gt;skall kontaktas, husläkaren eller annan specialist. Därtill måste dessa&lt;br&gt;personalgrupper också kunna välja att arbeta helt självständigt och inte&lt;br&gt;automatiskt ingå i ett utökat grundåtagande eller tilläggsåtagande för&lt;br&gt;husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges psykologförbund påpekar att grundåtagandet är luddigt formu-&lt;br&gt;lerat och anser att det i husläkarens ansvar måste finnas formulerat en&lt;br&gt;garanterad rätt att få kontakt med andra yrkesgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges läkarförbund kan ställa sig bakom skrivningen av grund-&lt;br&gt;åtagandet, men menar samtidigt att driftsformer, arbetssätt och utform-&lt;br&gt;ning i övrigt inte skall regleras centralt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Distriktsläkarföreningen betonar att en svårighet med grund-&lt;br&gt;åtagandet är att distriktssköterskorna frikopplas från läkaren. Detta kan&lt;br&gt;bli utomordentligt olyckligt för de patienter, som lätt hamnar mellan två&lt;br&gt;stolar, genom diskussion om vem som har ansvaret, distriktssköterskan&lt;br&gt;eller läkaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;146&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska läkaresällskapet anser att viktiga former av samverkan som&lt;br&gt;utvecklats vid dagens vårdcentraler som t.ex. samarbetet läkare - sjuk-&lt;br&gt;sköterska, kvalitetshöjande specialmottagningar, kvalitetshöjande pro-&lt;br&gt;filering bland läkarna och rehabiliteringsteam inte ges riktiga incitament&lt;br&gt;genom grundåtagandet. Värdet av gruppmottagningar måste också be-&lt;br&gt;tonas och förutsättningar för sådana tillskapas.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Husläkarval - listning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De nya modeller, som växer fram som ett svar på servicekrav från all-&lt;br&gt;mänheten, innebär en tydligare koncentration på läkarinsatserna, det&lt;br&gt;personliga ansvaret och förtroendet i relation patient - läkare. Det är&lt;br&gt;bl.a. mot denna bakgrund, som det är naturligt att den enskilde med-&lt;br&gt;borgaren fritt skall kunna välja vem som blir hans eller hennes husläka-&lt;br&gt;re. Det innebär att den enskildes val av husläkare inte skall begränsas&lt;br&gt;till ett givet geografiskt område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alla invånare, oavsett ålder, skall erbjudas att lista sig hos husläkare.&lt;br&gt;Aktiv listning bör av sjukvårdshuvudmannen kompletteras med passiv&lt;br&gt;listning av dem som inte aktivt tar avstånd från att ansluta sig till någon&lt;br&gt;husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid införande av listning bör alla i ett visst område, t.ex. landsting,&lt;br&gt;lista sig samtidigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den enskilde skall få byta husläkare när han eller hon önskar, dock&lt;br&gt;under förutsättning att man inte redan bytt under den senaste sex-måna-&lt;br&gt;dersperioden. Skälen till denna inskränkning är bl a administrativa hän-&lt;br&gt;syn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rem issinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De allra flesta remissinstanser uppfattar det fria läkarvalet som viktigt&lt;br&gt;och grundläggande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av dem som yttrat sig förordar de flesta en områdesvis, passiv listning&lt;br&gt;med ett erbjudande om aktivt byte av läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några remissinstanser ifrågasätter systemet med listning, därav ett par&lt;br&gt;landsting, främst av administrativa skäl och resursskäl men också av&lt;br&gt;ideologiska skäl. Några instanser pekar på att reseersättningsfrågoma&lt;br&gt;måste lösas vid läkarval långt från bostaden. Några landsting har utryckt&lt;br&gt;åsikten att sjukvårdshuvudmännen själva skall avgöra reseersättnings-&lt;br&gt;frågoma. En rad frågor har ställts om listningssystemets detaljutform-&lt;br&gt;ning t ex när listan kan betraktas vara fulltecknad, vad som händer på&lt;br&gt;semesterorter med stor tillströmning under vissa perioder m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Datainspektionenpekar på nödvändigheten av datoriserade personregis-&lt;br&gt;ter och vilka konsekvenser detta kan få för lagstiftningen m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta landsting anser det riktigt med ett helt fritt val av läkare. De&lt;br&gt;flesta landsting är också positiva till att införa ett listningssystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;147&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Åtta landsting anser att listningen bör bölja med passiv listning med&lt;br&gt;erbjudande om aktivt byte. Fyra delar promemorians syn att erbjudandet&lt;br&gt;skall vara aktiv listning och därefter passiv. Två landsting förespråkar&lt;br&gt;lokala varianter och &amp;quot;förnuftig&amp;quot; listning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lanstinget Gävleborg anser att beteckningen &amp;quot;passiv listning&amp;quot; bör er-&lt;br&gt;sättas med benämningen &amp;quot;områdesbaserad listning&amp;quot; och &amp;quot;aktiv listning&amp;quot;&lt;br&gt;med &amp;quot;individuell listning&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Något landsting anser att tidsgränsen för byte skall vara 12 månader&lt;br&gt;med rätt för byte vid flyttning eller synnerliga skäl. Några anser att&lt;br&gt;ingen tidsgräns alls skall upprättas för byte av husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några landsting pekar på möjligheten för husläkaren att i vissa fall neka&lt;br&gt;patienter att lista sig t ex vid för långt avstånd eller osämja.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppsala läns landsting ser risker med att systemet ger överbyggnader&lt;br&gt;med kontrollsystem, administration och rapportering som inte upplevs&lt;br&gt;som en förmån för den enskilde, snarare som onödig byråkrati.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommuner&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sigtuna kommun anser att man inte tillräckligt belyst svårigheten vid&lt;br&gt;listningstillfället bl.a. avseende otillräckligt med ordinarie läkare och när&lt;br&gt;listan blir fulltecknad. Trots detta förordar man aktiv listning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man undrar också vem som tar ansvar för den som aktivt inte listar&lt;br&gt;sig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Håbo kommun menar att det kan vara bra att fastställa nationella regler&lt;br&gt;för listningssystemet i stort.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Aneby kommun anser att ett listningssystem är viktigt och riktigt, men&lt;br&gt;undrar hur man undviker att listorna blir snedbelastade, hur de svagas&lt;br&gt;rättigheter tas tillvara och hur man förfar när det om det fattas läkare&lt;br&gt;eller läkare slutar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kävlinge kommun finner förslaget med listning hos husläkare som&lt;br&gt;mycket svårhanterligt och anser att arbetet med uppföljningen och kon-&lt;br&gt;takterna med invånarna samt olika läkare inom och utom kommunen&lt;br&gt;kommer att kräva en oerhörd administration.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Malmö kommun anser inte att patientens valfrihet skall begränsas vad&lt;br&gt;gäller kontakt med läkare, varför någon tidsgräns för byte av husläkare&lt;br&gt;inte bör formas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Göteborgs kommun anser också att patientens valfrihet inte skall be-&lt;br&gt;gränsas till att enbart avse byte av husläkare. Vad gäller listningsför-&lt;br&gt;farandet utgår man ifrån att det sker datoriserat och i samverkan med&lt;br&gt;folkbokföringsregistret. Man avstyrker av ekonomiska skäl att den pas-&lt;br&gt;siva listningen införs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Organisationer&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet anser att listning bör ske vid ett och samma tillfälle.&lt;br&gt;Huvudmännen bör besluta om hur det skall gå till. En metod att kom-&lt;br&gt;binera en områdesanknytning med befolkningens valfrihet kan vara ett&lt;br&gt;huvudmännen gör en preliminär listning enligt principen om områdes-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;148&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;anknytning hos de läkare som är aktuella for husläkarverksamhet. Be-&lt;br&gt;folkningen informeras om att den preliminära listningen enbart är ett&lt;br&gt;förslag och att de kan välja en annan läkare eller helt avstå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Spri tillstyrker en fritt vald läkare genom listning. För vissa patient-&lt;br&gt;grupper kan valet av läkare var underordnat t.ex. att det finns distrikts-&lt;br&gt;sköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut tillgängliga. Man anser vidare&lt;br&gt;att läkaren alltid skall ha skyldigheten att göra hembesök även vid långa&lt;br&gt;resor. Som stöd för läkaren kan sjukvårdshuvudmannen besluta om&lt;br&gt;gränser för vad som är rimliga resor vid hembesök.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SKAF menar att listningen kräver oerhörda administrativa insatser och&lt;br&gt;rutiner, vilka inte är gratis. Det finns också uppenbara risker med att&lt;br&gt;listningssystemet undergräver målsättningen vård efter behov och på lika&lt;br&gt;villkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;TCO tycker att den enskildes valfrihet går att garantera genom ett list-&lt;br&gt;ningsförfarande till vårdteam, där ett mindre antal läkare ingår tillsam-&lt;br&gt;mans med övrig vård-omsorgspersonal. Den enskilde skall då ha rätt att&lt;br&gt;byta vårdteam. Samma läkare kan heller inte garanteras, utan det skall&lt;br&gt;inom teamet finnas en eller två andrahandsläkare. Sådana team kan då&lt;br&gt;också innehålla vissa specialistläkare som t.ex. gynekolog och barnläka-&lt;br&gt;re, vilka kan vara verksamma inom ett större geografiskt planeringsom-&lt;br&gt;råde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SHSTF trycker på att patienterna skall listas passivt till husläkare inom&lt;br&gt;området, med möjlighet till aktivt byte. Om en aktiv listning tillämpas i&lt;br&gt;första hand, skall SHSTF:s medlemmar arbeta i självständiga grupper&lt;br&gt;med områdesansvaret bevarat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Legitimerade sjukgymnasters förbund ställer sig undrande till det före-&lt;br&gt;slagna listningssytemet t.ex. vad gäller kontrollsystemet för att undvika&lt;br&gt;att patienter listar sig hos fler än en läkare och vad systemet kommer att&lt;br&gt;kosta rent administrativt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges läkarförbund kan acceptera begränsningar i patientens rätt till&lt;br&gt;reseersättning om man väljer en alltför avlägsen husläkare. Frågan om&lt;br&gt;listningen bör utredas vidare, då det är viktigt att finna former som ger&lt;br&gt;den enskilde läkaren en rimlig arbetssituation. Det finns risk för att väl-&lt;br&gt;kända, populära läkare överbelastas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet patienter på listan inom gränserna skall avgöras av läkaren och&lt;br&gt;anmälas till huvudmannen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svensk förening för allmänmedicin anför att passiv listning bör kunna&lt;br&gt;föregå aktiv listning. Kostnaderna för listningen måste ligga utanför den&lt;br&gt;enskilde husläkarens budget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Distriklsläkarföreningen betonar att ingen husläkare skall&lt;br&gt;tvingas att ha fler än 2000 personer på sin lista. Man tycker att det är&lt;br&gt;oklart när en lista kan betraktas som fulltecknad. Den aktiva listningen&lt;br&gt;och dess konsekvenser måste utredas grundligare. Det är utomordentligt&lt;br&gt;viktigt att skilja på effekten av 1 500 patienter på listan eller 1 500 per-&lt;br&gt;soner. Vid passiv listning är det personer som anknyts oavsett deras&lt;br&gt;hälsotillstånd och vid aktiv listning kan man räkna med en tyngre vård-&lt;br&gt;status. En begränsing till hälften av vaije är en väg, alternativt skulle&lt;br&gt;aktivt listade ge högre ersättning. Man undrar också hur man löser vår-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;den för dem som reser, semestrar osv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;PRO anser att det blir en stor administrativ apparat alldeles i onödan&lt;br&gt;att lista hela befolkningen hos husläkare Man menar att det blir ett tvång&lt;br&gt;för människor som riskerar det nu fria valet av läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HCK betonar att det skall vara vaije människa själv som avgör när&lt;br&gt;han/hon anser det nödvändigt att byta läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges Allmänna Patientförening ställer frågan om vem som ansvarar&lt;br&gt;för att tillräckligt med läkare alltid finns på orter där folkmängden avse-&lt;br&gt;värt varierar under olika säsonger.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Ersättningssystemet&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;Principerna&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningssystemet bör uppfattas som rättvist, konkurrensneutralt och&lt;br&gt;bör stimulera till ett effektivt resursutnyttjande med hänsyn till hela&lt;br&gt;hälso- och sjukvården, samt vara lätt att administrera och följa upp.&lt;br&gt;Den ersättning som är relaterad till listan bör delas upp i två delar, där&lt;br&gt;den största delen skall vara kapiteringsersättning och en del utgöras av&lt;br&gt;patientavgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I stort sett är remissinstanserna positiva till principerna för ersättningen,&lt;br&gt;dvs. en större kapiteringsersättning och en mindre del prestationsrelate-&lt;br&gt;rad i ett producentneutralt system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några presenterar ytterligare ersättningsfaktorer och finansieringsför-&lt;br&gt;slag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Datainspektionen anser det troligt att förslagets regler inklusive regler-&lt;br&gt;na för ersättning jämte administrationen i övrigt föranleder behov av ett&lt;br&gt;ADB-stöd som innebär förande av personregister över patienter och&lt;br&gt;läkare. Redan detta gör det nödvändigt att utreda de rättsliga förutsätt-&lt;br&gt;ningarna enligt data- och sekretesslagstiftningen, samt behovet av för-&lt;br&gt;fattningsändringar och statsmaktsreglering av personregister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Folkhälsoinstitutet anser det finns risker med att en del av ersättningen&lt;br&gt;relateras till patientavgiften och därmed antalet besök. Ersättningen till&lt;br&gt;läkare för preventiva insatser och patientavgifter är två separata frågor&lt;br&gt;men har betydelse för hur omfattningen och inriktningen av verksam-&lt;br&gt;heten kommer att se ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landsting&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De allra flesta landsting instämmer i principerna för ersättningen och&lt;br&gt;menar att övergripande principer för hur systemet kan se ut kan faställas&lt;br&gt;centralt. Några landsting undrar hur ersättningen konstrueras för besök&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;150&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;av andra patienter än husläkarens &amp;quot;egna&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommuner&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta kommuner instämmer i principerna för ersättningen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Kapiteringsersättning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kapiteringsersättningen bör utgöra 70-80 % av den totala ersättningen.&lt;br&gt;Åldersfaktorn är den enskilda faktor som har störst påverkan på antalet&lt;br&gt;läkarbesök och hur lång tid ett läkarbesök tar, därför bör ersättningen&lt;br&gt;viktas efter ålder. Nivån på kapiteringsersättningen i relation till grund-&lt;br&gt;åtagandet bör fastställas centralt och ses som en minimiersättning. Sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmannen kan överskrida denna nivå för hela eller delar av&lt;br&gt;sjukvårdsområdet, men nivån skall då gälla för alla husläkare som är&lt;br&gt;verksamma i området oavsett driftsform. Man bör också överväga even-&lt;br&gt;tuell glesbygdsviktning och viktning for antalet förtidspensionärer i ett&lt;br&gt;kommande förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller kapiteringsersättningen delar de flesta instanserna förslaget&lt;br&gt;om fördelningen, några vill ha en mindre andel och några en ökad andel&lt;br&gt;kapiteringsersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man delar i stort förslaget om åldersviktning och om ersättningen fast-&lt;br&gt;ställs centralt bör detta vara den enda faktor man väger in på central&lt;br&gt;nivå. Övervägande antalet instanser förordar att ersättningsnivåerna&lt;br&gt;fastställs lokalt av respektive huvudman. Producentneutralitet genom att&lt;br&gt;det fastställs nivåer för olika områden anser många viktigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nästan alla landsting anser att det är sjukvårdshuvudmannen som skall&lt;br&gt;fastställa nivån på kapiteringsersättningen. Man delar tanken på ålders-&lt;br&gt;viktning och några landsting har pekat på ytterligare viktningsfaktorer,&lt;br&gt;men menar att detta bör regleras efter lokala erfarenheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Något landsting har föreslagit en lägre andel kapitering och något&lt;br&gt;landsting en högre andel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även kommunerna framhåller att ersättningsnivåerna skall fastställas&lt;br&gt;lokalt, och några pekar på att hela systemet måste fastställas efter lokala&lt;br&gt;erfarenheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Organisationer&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet ser det som helt nödvändigt att landstingen själva&lt;br&gt;får besluta om ersättningsnivåerna. Detta för att kunna beakta lokala&lt;br&gt;förutsättningar och för att kunna kontrollera kostnaderna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;151&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet anser att mål- och prestationsinriktade ersätt-&lt;br&gt;ningar skall fastställas av respektive huvudman.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Distriktsläkarföreningens samtliga lokalavdelningar har poäng-&lt;br&gt;terat att kostnader för röntgen och laboratoriundersökningar skall ligga&lt;br&gt;utanför kapiteringsersättningen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Patientavgifter - remissförfarande&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningen med patientavgift per besök väntas stimulera till bättre&lt;br&gt;tillgänglighet och att en alltför vidlyftig remittering bör kunna undvikas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med hänsyn till det centralt reglerade grundåtagandet och den fria&lt;br&gt;etableringen bör patientavgifterna hos husläkama fastställas centralt och&lt;br&gt;gälla lika över hela landet. Högre avgift bör tas ut vid hembesök och&lt;br&gt;jourtid. Patientavgifterna kan användas för att styra vårdsökandet i stäl-&lt;br&gt;let för remisstvång. Om ett besök hos husläkaren skulle kosta t.ex. 100&lt;br&gt;kr skulle ett besök hos t.ex. en annan specialist efter remiss från hus-&lt;br&gt;läkare också kunna kosta 100 kr, medan om patienten söker direkt till&lt;br&gt;akutmottagning eller direkt till en annan specialist skulle det kunna kosta&lt;br&gt;exempelvis 300 kr. För att avgifterna skall få den styrande effekten bör&lt;br&gt;varje läkarbesök beräknas till 100 kr med hänsyn till högkostnadsskyd-&lt;br&gt;det. När en person nått högkostnadsskyddet skall sjukvårdshuvudmannen&lt;br&gt;ersätta husläkaren för den uteblivna patientavgiften.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa människor med kroniska sjukdomar behöver en mer regelbunden&lt;br&gt;och över tiden långvarig kontakt med andra specialister än husläkaren.&lt;br&gt;Detta kan lösas med att dessa personer av sin husläkare får en långre-&lt;br&gt;miss. På samma sätt kan detta gälla för barnläkare och gynekolog. Pa-&lt;br&gt;tienterna betalar då den lägre avgiften för sina specialistbesök.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett alternativ till centralt reglerade patientavgifter skulle kunna vara att&lt;br&gt;husläkarens ersättning per besök reglerades centralt medan sjukvårds-&lt;br&gt;huvudmannen fritt skulle kunna fastställa nivån på patientavgifterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Främst landstingen menar att nivå och patientavgiftskonstruktioner skall&lt;br&gt;avgöras av sjukvårdshuvudmannen. 11 landstingkan tänka sig diffrentie-&lt;br&gt;rade vårdavgifter, åtminstone i någon omfattning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fyra landsting tillstyrker tydligt långremissystemet, medan tre avvisar&lt;br&gt;det slags remisstvång som betydligt högre patientavgifter innebär. Några&lt;br&gt;landsting menar att också formellt remisstvång kan användas för styr-&lt;br&gt;ning. Några landsting avvisar bestämt alla former av remisstvång till&lt;br&gt;specialist. Vidare föreslår sex landsting att barnläkare och/eller gyneko-&lt;br&gt;log skall stå utanför höjd avgift och långremissystemet. Fem landsting&lt;br&gt;anser att kroniskt sjuka personer, som går direkt till sin specialist, inte&lt;br&gt;skall ha högre avgift. Vad gäller högkostnadsskyddet önskar några&lt;br&gt;landsting ytterligare utredning och samordning. Några landsting menar&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;152&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att remisstvång måste kunna få lov att användas som styrmedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Brukarorganisationerna avvisar tanken på att behöva gå över husläka-&lt;br&gt;ren för att få remiss och de flesta menar att det inte får bli dyrare att&lt;br&gt;uppsöka specialist för dem med kroniska sjukdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera instanser har gett exempel på specialister som bör kunna ha&lt;br&gt;direktkontakt med patienter utan avgiftsförhöjning eller remiss som t.ex.&lt;br&gt;barnläkare, gynekolog och psykiater.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även de flesta kommunerna anser att beslut om patientavgifter och&lt;br&gt;avgiftskonstruktioner skall avgöras av sjukvårdshuvudmannen. Några&lt;br&gt;uttalar oro för den prestationsersättning förslaget innebär och särskilt i&lt;br&gt;kombination med högkostnadsskyddet som också diskuteras för äldreom-&lt;br&gt;sorgen. Detta anses kunna bli kostnadsdrivande. Några kommuner menar&lt;br&gt;att diffrentierade patientavgifter inte skall användas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet anser att det är sjukvårdshuvudmannen som skall&lt;br&gt;fastställa avgiftssystemen och nivåer. Man delar promemorians inställ-&lt;br&gt;ning att diffrentierade avgifter är att föredra före remisstvång. Man&lt;br&gt;menar vidare att det finns en risk med att patientavgiften är den enda&lt;br&gt;rörliga ersättningen, genom att läkaren då kan fokusera verksamheten&lt;br&gt;enbart mot patientbesök.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet instämmer i dessa åsikter. Därutöver menar&lt;br&gt;man att en översyn av högkostnadsskyddet behöver göras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Spri menar att om man inte tillämpar remisstvång för tillgång till spe-&lt;br&gt;cialistvård och inte heller vill tillämpa ekonomiska styrmedel genom&lt;br&gt;högre taxor för den som söker utan remiss, kan man hamna i ett läge&lt;br&gt;där invånarna visserligen tecknar sig hos en husläkare som därigenom&lt;br&gt;uppbär ersättningen, men man anlitar som idag i regel sin specialist. Är&lt;br&gt;man inte beredd att acceptera den inskränkning som detta innebär i&lt;br&gt;befolkningens fria val av läkare bör man inte heller tillämpa en ersätt-&lt;br&gt;ning som bygger på kapitering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;TCO är avvisande till utredningens förslag om ett generellt remissför-&lt;br&gt;farande vid behov av specialistkompetens. För vissa specialistfunktioner&lt;br&gt;som gynekologi, psykiatriker, barnläkare bör den enskilde kunna vända&lt;br&gt;sig direkt utan remiss eller högre avgift.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges läkarförbund skiljer sig från promemorians uppfattning ifråga&lt;br&gt;om patientavgiftens funktion. Man anser den vara ett medel att avhålla&lt;br&gt;medborgarna från onödiga läkarbesök, medan promemorian ser den som&lt;br&gt;en prestations-/produktionsrelaterad intäkt för verksamheten. Man ser&lt;br&gt;det inte som ett egetvärde att producera besök.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Distriktsläkarföreningen anser det är bra att det blir dyrare att&lt;br&gt;gå till andra läkare än husläkaren. Därigenom främjas läkarkontinuite-&lt;br&gt;ten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;PRO avvisar ersättningssystemet och menar att det fria läkarvalet bör&lt;br&gt;finnas kvar. Man kan tänka sig en högre patientavgift på sjukhusens&lt;br&gt;akutmottagningar under dagtid, för att minska på belastningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HCK anser att det måste vara en grundförutsättning att en kroniskt sjuk&lt;br&gt;person får en absolut rätt till livstidsremiss, och man avvisar de diffren-&lt;br&gt;tierade patientavgifterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges Pensionärsförbund anser det olyckligt om en av specialisterna,&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;153&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;allmänläkaren, blir tvungen att remittera till de övriga. Husläkarelationer&lt;br&gt;är möjliga med olika typer av läkare. Man anser att den höjning av hög-&lt;br&gt;kostnadsskyddet, som förslaget innebär, inte är acceptabel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges allmänna patientförening anser att patienten inte skall behöva&lt;br&gt;gå till husläkaren, när det är uppenbart att man behöver specialistvård.&lt;br&gt;Man menar att om diffrentierade avgifter införs får avgiften vara högst&lt;br&gt;200 kronor och hela beloppet måste få tilllgodoräknas i högkostnads-&lt;br&gt;skyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;DHR är oroligt för hur husläkaren kommer att remittera vidare. Därför&lt;br&gt;vill man kraftigt understryka förslaget om långremiss, där specialisten&lt;br&gt;fungerar som husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Psoriasisförbundet menar att det är ur de kroniskt sjukas syn-&lt;br&gt;punkt dåligt genomtänkt att ge husläkama ett slags remissmonopol. Man&lt;br&gt;hänvisar till sina egna anläggningar, där man numera anser att en remiss&lt;br&gt;inte tillför något av värde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bland övriga synpunkter kan noteras att intresseorganisationer för bl.a.&lt;br&gt;patientgrupper med kroniska sjukdomar betonar att det inte får finnas&lt;br&gt;hinder i deras direktkontakt med &amp;quot;sin&amp;quot; specialist och ingen onödig om-&lt;br&gt;väg via husläkarremiss.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några privata specialistorganisationer t.ex. Stockholms privata öron-,&lt;br&gt;näsa-, halsläkares förening och Privatpraktiserande Dermatologers Före-&lt;br&gt;ning menar att patienter till övervägande delen söker för organsymtom,&lt;br&gt;vilka leder patienten till rätt specialist utan allmänläkarkontakt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Praktikertjänst och Medivården anser att det är olämpligt att införa&lt;br&gt;diffrentierade patientavgifter som styrinstrument.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konkurrensverket anser att en större del av ersättningen än patientav-&lt;br&gt;giften skall utgöra prestationsersättning till husläkaren.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Utbildning, utveckling och forskning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det betonas att det är av stor betydelse för rekryteringen av husläkare&lt;br&gt;hur specialiseringstjänstgöringen ordnas. Man konstaterar att införandet&lt;br&gt;av ett husläkarsystem påverkar läkarutbildningen på alla nivåer, grund-&lt;br&gt;utbildningen, AT- och ST-tjänstgöringen liksom fortbildningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oavsett producentform måste husläkarmottagningarna kunna stå till&lt;br&gt;förfogande för utbildningsändamål. Om så sker kan i princip nuvarande&lt;br&gt;system för utbildning behållas. Vissa kvalitetskrav bör ställas på med-&lt;br&gt;verkan från husläkare i utbildningen, t.ex. att verksamheten bedrivs vid&lt;br&gt;en gruppraktik och att den som handleder måste ha varit verksam som&lt;br&gt;specialist i allmänmedicin under viss tid m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;AT-tjänstgöringen kräver att AT-läkaren ges tillfälle att under hand-&lt;br&gt;ledning ha patientkontakt. Kontrakt måste tecknas eller annan överens-&lt;br&gt;kommelse göras med sjukvårdshuvudmannen för att husläkare skall&lt;br&gt;kunna få medverkan av AT-läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ST-läkare som anställs inom husläkarsystemet kommer troligen att vara&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;154&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;frånvarande från tjänstgöring som allmänläkare under en stor del av&lt;br&gt;utbildningstiden. Med de nya reglerna med tillsvidareanställning är lä-&lt;br&gt;karförsöij ningen till stor del en personalplaneringsfråga. För att läkaren&lt;br&gt;skall kunna bli specialist måste någon se ett långsiktigt behov och vara&lt;br&gt;beredd att tillsvidareanställa och handleda läkaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Två huvudvägar kan användas. Antingen anställs ST-läkaren av hus-&lt;br&gt;läkare, husläkarmottagning eller bolag, eller av sjukvårdshuvudmannen&lt;br&gt;i ett trainee-program. Promemorian förordar det första alternativet med&lt;br&gt;hänvisning till att det blir svårt att upprätthålla producentneutraliteten i&lt;br&gt;det sistnämnda alternativet. Men frågeställningen kring anställning och&lt;br&gt;specialistutbildning är komplicerad, varför det behövs ytterligare ut-&lt;br&gt;redningsarbete kring utbildningsfrågorna i husläkarsystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett husläkarsystem är det också viktigt att husläkaren kan följa kvali-&lt;br&gt;tets- och verksamhetsutvecklingen. Kostnaderna för sådan fortbildning,&lt;br&gt;både vad gäller husläkama själva och eventuell annan personal, måste&lt;br&gt;betraktas som driftskostnad och därmed ingå i kapiteringsersättningen.&lt;br&gt;Man bör också överväga att ställa krav på redovisning av vidareutbild-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom det är svårt för ensampraktiserande husläkare att följa kvali-&lt;br&gt;tets- och verksamhetsutvecklingen är det bl.a. av detta skäl önskvärt att&lt;br&gt;det bildas grupper av samverkande husläkare eller bolag som driver&lt;br&gt;husläkarverksamhet. Eventuellt bör man medvetet skapa incitament för&lt;br&gt;gruppläkarmottagningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samma grunder gäller för forskning och utvecklingsarbete, där en&lt;br&gt;grupp läkare lättare kan stimulera varandra och underlätta kraven på&lt;br&gt;kontinuietet i kompetensen i husläkarverksamheten. Ett antal statliga&lt;br&gt;forskningsstipendier skulle kunna inrättas som stimulans.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta remissinstanser som berört frågan om utbildning anser det&lt;br&gt;viktigt att den klaras ut genom fortsatt utredning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen erinrar om att enligt gällande lagstiftning skall AT vara&lt;br&gt;sammanhållen. Det betyder att AT-läkaren skall vara anställd av sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmannen hela blockperioden och inte kan lånas ut till privat&lt;br&gt;husläkarverksamhet. Om detta skall bli möjligt krävs en ändring av gäl-&lt;br&gt;lande regelverk. Vad gäller ST-tjänstgöringen menar man att det är&lt;br&gt;naturligt att sjukvårdshuvudmannen är arbetsgivare. Den del som ligger&lt;br&gt;i öppen vård skulle då ske med handledare som knyter ytterligare 1 000&lt;br&gt;personer till sig på sin lista för gemensam praktik med ST-läkaren. En&lt;br&gt;handledare skulle kunna ha två ST-läkare samtidigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gruppläkarmottagning skall uppmuntras. Särskilda fonder för vikarie-&lt;br&gt;ersättning och eget arbete vid FOU-verksamhet är nödvändigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta landsting tycker att utbildningsfrågorna bör utredas vidare.&lt;br&gt;Några ifrågasätter tillsvidareförordnande för ST-läkare och andra anser&lt;br&gt;inte att det förslag som förordas är det bästa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sigtuna kommun menar man kan instämma i förslagen om grundutbild-&lt;br&gt;ning och AT-tjänstgöring. Däremot går det inte att ha kvar principen om&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;155&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tillsvidareanställninng av ST-läkare. En minimigräns för vidareutbild-&lt;br&gt;ning bör fastställas i samband med ersättningsnivån.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Helsingborgs kommun anser att erfarenheterna från kommunens verk-&lt;br&gt;samhet talar tydligt för en &amp;quot;ryggsäcksfinansierad&amp;quot; traineemodell framför&lt;br&gt;en ST-utbildning över huvudmannskapsgränsema. Det har redan idag&lt;br&gt;visat sig svår att administrera. Det är naturligare med visstidsanställning&lt;br&gt;för ST-läkare i husläkarsystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Malmö kommun är orolig för att både utbildning och FOU-verksamhet&lt;br&gt;kan komma att försvåras med föreslagen modell av husläkarsystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Aneby kommun instämmer i förslaget att medel för fortbildning skall&lt;br&gt;ingå i kapiteringsersättningen. Man föreslår också att en redovisning av&lt;br&gt;vidareutbildningen skall göras vaije år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet framhåller att utbildningsfrågorna måste vara lösta&lt;br&gt;innan reformen träder i kraft. Utbildningen är en så viktig faktor att det&lt;br&gt;är ett absolut krav att ingen läkare skall kunna ställa sig utanför med-&lt;br&gt;verkan i utbildningen. Eftersom det är landstinget som skall ha ansvaret&lt;br&gt;för att vaije medborgare kan få tillgång till en husläkare, så måste också&lt;br&gt;dessa ges tillfälle att lösa utbildningsfrågorna. Man måste kunna ålägga&lt;br&gt;läkare att medverka i grundutbildningen. Detsamma gäller AT-tjänst-&lt;br&gt;göringen som landstinget skall ha ansvar för. När det gäller ST-tjänst-&lt;br&gt;göringen förordar man en trainee-modell där sjukvårdshuvudmannen&lt;br&gt;anställer men med möjlighet till klinisk verksamhet hos annan vård-&lt;br&gt;givare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller frågan om eventuella forskningsstipendier anser man att de&lt;br&gt;inte bör låsas till de allmänmedicinska institutionerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet instämmer i förslagen angående grundutbild-&lt;br&gt;ningen. Man betonar att AT-läkaren avlastar en husläkare genom en&lt;br&gt;reell arbetsinsats. Det förutsätter någon form av reglering för att syste-&lt;br&gt;met skall bli producentneutralt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SPRI fastslår de svårigheter husläkarsystemet utgör för utbildningen&lt;br&gt;inom vårdområdet överhuvudtaget. Även när det gäller forskning och&lt;br&gt;utveckling (FOU) skall problemen inte underskattas och man menar att&lt;br&gt;det krävs en särskild beredning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges Läkarförbund delar förslagen angående grundutbildningen.&lt;br&gt;Vad gäller AT vill man särskilt utreda frågan om en central fond, då&lt;br&gt;alla examinerade läkare som så önskar skall kunna göra AT.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man avvisar bestämt ett s.k. trainee-system. ST-läkaren inom allmän-&lt;br&gt;medicin måste kunna vara tillsvidareanställd liksom inom andra speciali-&lt;br&gt;teter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man föreslår att ett antal deltidslektorat inom husläkarverksamehten in-&lt;br&gt;rättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SHSTF anser att samhället skall ha kontroll och tillsyn över läkarut-&lt;br&gt;bildningens alla delar och att det inte kan läggas ut på enskilda egna&lt;br&gt;företagare, annat än vad gäller praktiktjänstgöring under handledning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svensk förening för allmänmedicin föreslår att kontinuerlig efterutbild-&lt;br&gt;ning införs som ett kvalitetskrav i husläkaråtagandet, alternativt att er-&lt;br&gt;sättningsssytemet premierar vidareutbildning. Man anser också att det&lt;br&gt;måste finnas utrymme för det FOU-arbete som landstingen utvecklat&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;156&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;genom att bl a inrätta utvecklingsenheter och forskningsassistentjänster.&lt;br&gt;Man påpekar också att det är av yttersta vikt att ST-läkare i allmän-&lt;br&gt;medicin får samma arbetsrättsliga trygghet som ST-läkare i andra&lt;br&gt;specialiteter för att inte rekryteringen skall påverkas negativt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Distriktsläkarföreningen anser att AT bör finansieras genom&lt;br&gt;centrala medel och att ST-läkaren skulle kunna få sin lön delvis via&lt;br&gt;husläkarmottagningen, delvis via s.k. &amp;quot;ryggsäckspengar&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Läkaresällskapet föreslår att kontinuerlig efterutbildning införs&lt;br&gt;som ett kvalitetskrav for husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HCK uttalar oro för att kompetensen inte kan upprätthållas i husläkar-&lt;br&gt;systemet.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Samverkan för husläkare&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;Prevention och primärvårdsområdet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Promemorian fastställer primärvårdens betydelse för preventionsarbetet&lt;br&gt;och pekar på att primärvården inom många sjukvårdsområden har kom-&lt;br&gt;mit långt i utvecklingen i denna del. Man betonar den nära och konti-&lt;br&gt;nuerliga kontakten mellan läkare, distriktssköterskor och mödra- och&lt;br&gt;barnhälsovård och dess betydelse för att förmå människor att bryta in-&lt;br&gt;vanda och ohälsosamma mönster.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man konstaterar samtidigt att incitatmentet för den enskilde läkaren&lt;br&gt;och vårdpersonalen i övrigt har varit mycket varierande. En viktig del&lt;br&gt;av husläkarens arbete bör därför vara att utifrån sin personliga känne-&lt;br&gt;dom om sina patienter och deras hälsosituation medverka i det förebyg-&lt;br&gt;gande arbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Då preventionsarbetet kräver samverkan med andra vårdområden och&lt;br&gt;med andra samhällsektorer, betonar man rollen för sjukvårdshuvudmän-&lt;br&gt;nens samhällsmedicinska enheter (eller motsvarande).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att möjliggöra för lokala variationer bör endast vissa grundåtagan-&lt;br&gt;den för husläkaren när det gäller preventionen föreskrivas centralt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man konstaterar områdesansvarets centrala betydelse för den hittillsva-&lt;br&gt;rande utvecklingen för primärvården. Samverkan för husläkaren med&lt;br&gt;andra yrkesgrupper inom primärvården måste fungera väl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De fördelar som finns med ett områdesansvar när det gäller det före-&lt;br&gt;byggande och hälsobefrämjande arbetet kan bibehållas även om den&lt;br&gt;enskildes val av husläkare inte begränsas till ett visst geografiskt om-&lt;br&gt;råde. Större delen av befolkningen kommer med stor sannolikhet att lista&lt;br&gt;sig hos en husläkare nära hemmet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den statliga reglering som föreslås genom det begränsade husläkar-&lt;br&gt;åtagandet gör att det finns utrymme för sjukvårdshuvudmännen och&lt;br&gt;berörda personalgrupper att utforma den övriga primärvården efter loka-&lt;br&gt;la behov och förutsättningar. Det vidare åtagande, som kan avtalas om&lt;br&gt;med husläkaren, kan då involvera dem i detta vidare primärvårdsarbete.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;157&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man understryker fördelarna med att husläkare och distriktssköterskor är&lt;br&gt;lokalmässigt integrerade och därmed ha förutsättningar för ett mycket&lt;br&gt;nära samarbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man framhåller också fördelarna med att ett mindre antal läkare (6-8)&lt;br&gt;arbetar tillsammans i någon form av gruppraktik, både för joursystem,&lt;br&gt;avbytarsystem vid ledighet och arbetsstimulans.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta remissinstanser uttrycker en oro för att det nuvarande preven-&lt;br&gt;tiva arbete baserat på områdesansvar kommer att påverkas negativt.&lt;br&gt;Några tror att det helt kommer att upphöra. En del anser att det indivi-&lt;br&gt;duella preventionsarbetet hos husläkaren kan utveklas i och med försla-&lt;br&gt;get. Många betonar särskilt distriktssköterskans yrkesroll och menar att&lt;br&gt;förslaget inte tydligt nog anger hur samverkan skall utvecklas med andra&lt;br&gt;yrkesgrupper inom primärvården. Många anser att den nuvarande sam-&lt;br&gt;verkan som finns inom primärvården kommer att försvåras genom för-&lt;br&gt;slaget. Några anser att barn- och mödravård och distriktssköterskeverk-&lt;br&gt;samhet skall ingå i husläkarssystemet medan andra förespråkar motsat-&lt;br&gt;sen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta organisationer betonar sambandet mellan områdesansvar och&lt;br&gt;det preventiva arbetet samt samverkan med övriga yrkeskategorier i&lt;br&gt;team eller vårdlag. Många anser det finns en risk att dessa kvaliteter kan&lt;br&gt;luckras upp i det föreslagna husläkarsystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet anser att det lagda förslaget innebär en risk för att&lt;br&gt;huvudmännen kan få problem med att tillhandahålla läkarkompetens för&lt;br&gt;de uppgifter som inte ingår i grundåtagandet, t.ex. mödra- och barn-&lt;br&gt;hälsovård och annat preventionsarbete. Man betonar distriktssköterskor-&lt;br&gt;nas och barnmorskornas ställning i det förebyggande arbetet och anser&lt;br&gt;att det egna förslaget om husläkarssytem innebär att bl.a. det förebyg-&lt;br&gt;gande arbetet kan fortgå utan störningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet anser att humanitära och ekonomiska skäl&lt;br&gt;gör det angeläget att såväl husläkamas som annan lokalt verksam vård-&lt;br&gt;personals arbete inriktas mot tidiga och förebyggande insatser. Detta&lt;br&gt;torde underlättas av organisering och samverkan på lokal nivå, vilket&lt;br&gt;har berörts alltför lite i förslaget. Man anser också att man lokalt måste&lt;br&gt;kunna reglera åtagandena för husläkaren så att t.ex. barnhälsovård in-&lt;br&gt;går, inte minst i glesbygd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Distriktsläkarföreningen ställer frågor om hur samverkan för&lt;br&gt;det preventiva arbetet skall finansieras i ett marknadsanpassat system,&lt;br&gt;exempelvis med socialtjänst och försäkringskassa och om sådant skall&lt;br&gt;avgiftsbeläggas. Områdesansvaret betonas inte tillräckligt. Om det luck-&lt;br&gt;ras upp kan identifiering och rapportering av ohälsa och hälsorisker för-&lt;br&gt;svåras. Närområdets patienter borde ha förtur på listan och läkaren skall&lt;br&gt;kunna säga nej till avlägset boende personer. Man undrar också om&lt;br&gt;husläkaren skall frikopplas från distriktssköterskan. Om så blir fallet&lt;br&gt;vore det utomordentligt olyckligt för patienterna, som lätt kan hamna&lt;br&gt;mellan stolama vad gäller vem som har ansvaret, distriktssköterskan&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;158&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;eller husläkaren. Man befarar att om denna frikoppling görs, så kom-&lt;br&gt;mer distriktssköterskor i sin nuvarande skepnad att försvinna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska läkarsällskapet betonar att områdesansvar är en förutsättning&lt;br&gt;för befolkningsinriktat preventivt arbete. Man anser att det i promemo-&lt;br&gt;rians förslag saknas incitament för att ett sådant arbete utförs även efter&lt;br&gt;refomen. Man anser det också olyckligt om man bryter ner mottagning-&lt;br&gt;arna till enskilda mindre läkarmottagningar. Allt talar för en gruppläkar-&lt;br&gt;mottagning. Man framhåller speciellt vikten av ett bibehållet samarbete&lt;br&gt;mellan läkare och distriktssköterskor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svensk förening för allmänmedicin anser det finns en inbyggd konflikt&lt;br&gt;i att ha områdesansvar och att patienten fritt väljer läkare. En grundtan-&lt;br&gt;ke med nuvarande vårdcentral är det sammanhållna befolkningsperspek-&lt;br&gt;tivet i t.ex. det preventiva arbetet. Man efterlyser incitament för att det&lt;br&gt;bra vårdlagsarbetet skall kunna finnas kvar och utvecklas även efter&lt;br&gt;reformen, liksom incitament för gruppläkarmottagning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HCK anser att det goda i nuvarande svensk primärvård måste få fort-&lt;br&gt;sätta att utvecklas. Teamarbetet inom primärvården är mycket vikigt för&lt;br&gt;människor med funktionsnedsättningar. Hela primärvården borde på ett&lt;br&gt;annat sätt ha uppmärksammats i promemorian.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;DHR betonar att rehabilitering i förebyggande syfte ska vara lika själv-&lt;br&gt;klar som yrkesinriktad rehabilitering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man menar vidare att det bör påpekas att tillgången på annan personal&lt;br&gt;än läkare såsom disktriktssköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast, inte&lt;br&gt;är mindre viktig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;PRO betonar att nuvarande samarbete inom primärvården med vård-&lt;br&gt;centraler för också det förebyggande arbetet är den bästa formen, vad&lt;br&gt;gäller såväl distriktssköterskeorganisationen som bama- och mödravår-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Specialistsamverkan&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Kommentar: Angående remissförfarande - se avsnitt &amp;quot;Patientavgifter -&lt;br&gt;remissförfarande&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ur den enskildes synpunkt är det viktigt att kommunikationen mellan&lt;br&gt;husläkare och specialistläkare fungerar på ett bra sätt. För sjukhusens&lt;br&gt;del handlar det om att de skall kunna utnyttja sin kapacitet, vilket bl.a.&lt;br&gt;innebär att patienten skall skrivas ut så snart som effektiv hemsjukvård&lt;br&gt;eller annan form av öppenvård kan ta över ansvaret för vården. Det är&lt;br&gt;då viktigt att sjukhusläkaren involverar husläkaren i vilka åtgärder som&lt;br&gt;vidtagits. På motsvarande sätt bör en dialog mellan husläkama och and-&lt;br&gt;ra specialister i öppenvården kunna etableras. Ett sådant uppgiftsläm-&lt;br&gt;nande mellan olika vårdgivare bör regelmässigt kunna ske antingen med&lt;br&gt;stöd av patientens samtycke eller efter en sedvanlig merprövning enligt&lt;br&gt;sekretessreglerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;159&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utöver själva remissförfarandet och de diffrentierade patientavgifterna&lt;br&gt;har remissinstanserna inte i någon större utsträckning berört samverk-&lt;br&gt;ansaspektema kring husläkare - specialist.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen tycker att relationerna till länssjukvården fortfarande är&lt;br&gt;svåra att överblicka. En positiv effekt skulle kunna vara att husläkaren&lt;br&gt;påtar sig en förmedlarroll i förhållande till länssjukvård och andra vård-&lt;br&gt;grannar. Dock finns inga incitament till detta inbyggda i systemet vid&lt;br&gt;sidan av det personliga ansvarstagande för patienten, vilket sannolikt är&lt;br&gt;husläkarsystemets svagaste sida. Den ökade friheten vad avser etable-&lt;br&gt;ring för husläkare kan tvärtom betyda ytterligare avskärmning av pri-&lt;br&gt;märvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksförsäkringsverket betonar specialisternas uppgift att aktivt stödja&lt;br&gt;primärvården i att klarlägga enskilda människors behov av medicinsk&lt;br&gt;vård, behandling och rehabilitering. Man betonar tidiga insatser. Man&lt;br&gt;menar också att förslaget bör förtydligas då det gäller samverkan med&lt;br&gt;andra speciellt vid rehabilitering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statskontoret pekar på vikten av att de specialistfunktioner som idag&lt;br&gt;finns i primärvården också kan finnas kvar med ett husläkarsystem. Man&lt;br&gt;anser inte att promemorian klarlägger detta tillräckligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några landsting påpekar att samverkan mellan primärvård/allmänläkare&lt;br&gt;och specialistvård har börjat att organiseras också vad det gäller det eko-&lt;br&gt;nomiska ansvaret som lagts ut till primärvården i olika beställarsystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SHSTF betonar psykiatrins områdesansvar och specialistfunktionema&lt;br&gt;inom bama- och mödravård. Man anser att distriktssköterska/bammors-&lt;br&gt;ka tillsammans med patienten avgör om husläkare eller specialist skall&lt;br&gt;kopplas in. Man trycker på ökad samverkan öppen/sluten vård vid spe-&lt;br&gt;ciellt barn- och mödrahälsovård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Läkaresällskapet anser att patienterna skall ha en hög tillgäng-&lt;br&gt;lighet av specialiserad kunskap för stora patientgrupper. Man anser att&lt;br&gt;flera gruppers behov av specialistvård inte tillräckligt har analyserats i&lt;br&gt;promemorian.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Samhällsmedicin&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är önskvärt att komplettera husläkarsystemets individuella preven-&lt;br&gt;tionsarbete med en mer utvecklad samhällsmedicinsk kompetens. Denna&lt;br&gt;kompetens behövs inte bara för medicinsk medverkan i det förebyggan-&lt;br&gt;de arbetet på kommun och organisationsnivå, utan också för huvud-&lt;br&gt;mannens kvalitetssäkring av befolkningens hälsa och vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många remissinstanser har uttalat en oro för att det strukturellt inriktade&lt;br&gt;samhällsmedicinska arbetet skall komma att försvåras på husläkamivå&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och inom primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några har uttryckt att det troligen kommer att försvinna. Kommentar.&lt;br&gt;Se också remissvaren i avsnittet Preventionen och primärvårdsområdet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Folkhälsoinstitutet betonar att de samhällsmedicinska enheterna (mot-&lt;br&gt;svarande) ges ett ansvar och befogenheter att utforma detta arbete. Ge-&lt;br&gt;nerellt kan detta komma att innebära krav på utökade och delvis annor-&lt;br&gt;lunda insatser och även andra resursbehov. Denna fråga liksom sam-&lt;br&gt;verkan med husläkama har inte tillräckligt belysts i promemorian.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Företagshälsovård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Företagshälsovårdens huvuduppgift är att arbeta med det förebyggande&lt;br&gt;arbetsmiljöarbetet med tonvikt på grupp- och organisationsinriktade&lt;br&gt;insatser. Det är viktigt att kommunikationen mellan husläkare och före-&lt;br&gt;tagshälsovård utvecklas. Företagshälsvårdens behov av kontakter med&lt;br&gt;sjukvården i det enskilda fallet torde komma att underlättas när den&lt;br&gt;enskilde har en fast replipunkt i hälso- och sjukvården. Företagshälso-&lt;br&gt;vården och husläkarsystemet har alltså olika roller och funktioner. I sin&lt;br&gt;egenskap av företagsläkare bör en läkare inte kunna lista de anställda&lt;br&gt;vid det företag där hon/han arbetar och få kapiteringsersättning för det-&lt;br&gt;ta. Däremot finns det inget som hindrar att en enskild läkare har båda&lt;br&gt;dessa funktioner genom att t.ex. på större delen av sin arbetstid vara&lt;br&gt;verksam som husläkare och därutöver ha en deltidsanställning som före-&lt;br&gt;tagsläkare. Då måste läkaren uppfylla de krav som ställs for husläkare&lt;br&gt;och ha de kunskaper som krävs for företagshälsovård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några remissinstanser menar att det är bra att man gjort tydlig skillnad&lt;br&gt;på husläkare och läkarinsatser inom företagshälsovården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksförsäkringsverket anser att det är angeläget att det i husläkarens&lt;br&gt;grundåtagande ingår att samarbeta med företagshälsovården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksrevisionsverket menar att det är bra att promemorian hållit isär&lt;br&gt;funktionerna tydligt for företagshälsvård och husläkare, eftersom ut-&lt;br&gt;gångspunkten i husläkarssystemet om den enskildes val av läkare är svår&lt;br&gt;att förena med företagshälsovårdens roll. Däremot bör samarbetet upp-&lt;br&gt;muntras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskasseförbundet menar att en s.k. långremiss till företagslä-&lt;br&gt;kare skulle kunna vara en samverkanslösning vid behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges läkarförbund delar utredningens syn på företagshälsovård och&lt;br&gt;husläkare. Förbundet tror att företagshälsvårdens behov av kontakter un-&lt;br&gt;derlättas med ett husläkarsystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Arbetsgivarföreningen skriver att för den förvärvsarbetande&lt;br&gt;delen av befolkningen kan förslaget om husläkare leda till problem. Man&lt;br&gt;betonar då företagshälsovårdens roll även för diagnostik, behandling och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;161&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 Riksdagen 1992/93. 1 samt. Nr 160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bedömning av arbetsförmåga. Genom sin koppling till företagen finns&lt;br&gt;också ofta en geografisk närhet, som resulterar i mindre tidsåtgång för&lt;br&gt;vissa behandlingar och konsultationer. Företagshälsovård kan därför&lt;br&gt;producera primärvård till väsentligt lägre konstnad än övriga vårdprodu-&lt;br&gt;center. Rehabiliteringsansvar och arbetsgivarperiod i sjukförsäkringen&lt;br&gt;gör fördelarna ännu mer uppenbara. På sina håll har företagshälsovår-&lt;br&gt;dens sjukvårdande del inneburit en avlastning av primärvården. Enligt&lt;br&gt;egen enkät utnyttjar idag nästan 90 % av företagen företagshälsovården&lt;br&gt;mer eller mindre som en primärvårdsresurs. Det vore beklagligt med ett&lt;br&gt;husläkarssytem som leder till att de anställda berövas den kontinuitet och&lt;br&gt;trygghet som den medicinska kompetensen inom företagshälsovården&lt;br&gt;innebär. Man föreslår därför att staten i samband med husläkarinföran-&lt;br&gt;det ser till att företagshälsovårdens läkare får generellt etableringstill-&lt;br&gt;stånd för primärvård under förutsättning att de uppfyller givna kompe-&lt;br&gt;tenskrav. Specialister i företagshälsovård bör självfallet ges möjlighet att&lt;br&gt;verka såväl inom företagshälsovårdens primärvård som på specialistnivå.&lt;br&gt;Liknande tankar framför Bygghälsan och Bygghälsans Lärareförening&lt;br&gt;med speciell betoning på de särskilda omständigheter, som berör de&lt;br&gt;anställda inom denna sektor med stor rörlighet och där bygghälsan ofta&lt;br&gt;är den enda kontinuiteten i vårdkontakterna.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Försäkringskassa&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rehabilitering har både ett medicinskt och socialt mål. Vid behov skall&lt;br&gt;en rehabiliteringsplan fastställas i samråd med den enskilde och beslut&lt;br&gt;fattas om rehabiliteringsersättning. Bl.a. är då ett nära sammarbete med&lt;br&gt;den behandlande läkaren nödvändigt. Husläkarsystemet kan underlätta&lt;br&gt;detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man framhåller också att även andra yrkesgrupper inom den nuvaran-&lt;br&gt;de primärvården kan behöva engageras för ett effektivt rehabiliterings-&lt;br&gt;arbete. Det gäller bl.a. distriktssköterskor, sjukgymnaster, arbetstera-&lt;br&gt;peuter och psykologer. Det faller på husläkarens ansvar att se till att&lt;br&gt;även dessa yrkesgruppers kompetens tas tillvara.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskassans övergripande rehabiliteringsansvar torde under-&lt;br&gt;lättas av att den enskilde har en fast husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser har uttryckt att de team som byggts upp kring&lt;br&gt;aktiv rehabilitering inte får slås sönder med ett husläkarsystem. Några&lt;br&gt;menar att det klart bör framgå i grundåtagandet hur denna samverkan&lt;br&gt;skall organiseras. Yrkesorganisationema inom rehabilteringsområdet&lt;br&gt;uttrycker en oro för att patienterna inte kan få komma direkt till deras&lt;br&gt;kompetens och att självständigheten minskar eller försvinner. Några&lt;br&gt;brukarorganisationer betonar en aktiv rehabilitering också för andra&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;162&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;grupper än de yrkesverksamma. Några exempel på synpunkter följer&lt;br&gt;nedan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksförsäkringsverket menar att husläkarförslaget måste kompletteras&lt;br&gt;med en tydligare beskrivning av hur samarbetet mellan olika yrkeskate-&lt;br&gt;gorier kan utformas. Husläkarens ansvar för att samverka i rehabilite-&lt;br&gt;ringen med andra yrkesgrupper är så väsentligt att det bör framgå i&lt;br&gt;lagtext.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett husläkarssystem bör kunna öka förutsättningarna för försäkrings-&lt;br&gt;kassan att få tillgång till väl underbyggda intyg och utlåtanden. Det fö-&lt;br&gt;reslagna obligatoriska samrådet med sjukvårdshuvudmannen bör utökas&lt;br&gt;till att också gälla försäkringskassan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försäkringskasseförbundet trycker på det områdesansvar som hittills&lt;br&gt;gjort det möjligt att bygga upp den aktiva rehabiliteringen. Husläkarens&lt;br&gt;roll kan komma att bli än viktigare genom den individuella kännedomen&lt;br&gt;och underlätta samverkan med försäkringskassan, men samverkan kan&lt;br&gt;komma att försvåras av att samverkan mellan vårdcentraler och lokala&lt;br&gt;försäkringskassekontor ersätts med samverkan med många enskilda&lt;br&gt;husläkare. Man anser att husläkarens ansvar för att initiera och bevaka&lt;br&gt;behovet av all form av rehabilitering bör uttryckas tydligt i grundåtagan-&lt;br&gt;det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom SACOförbundensréhabihteringsarbetande yrkesgrupper, förutom&lt;br&gt;läkarna och tandläkarna, uttrycks generellt en önskan om större möjlig-&lt;br&gt;heter till ett direkt arbete med patienter utan &amp;quot;omväg&amp;quot; eller att direktiven&lt;br&gt;kommer från husläkaren. Arbetsterapeuterna tycker t ex att försäkrings-&lt;br&gt;kassan direkt skall kunna remittera patienter till dem. Sjukgymnasterna&lt;br&gt;pekar på att skrivningen i promemorian är för svag då det gäller de&lt;br&gt;övriga yrkeskompetenserna inom rehabiliteringsområdet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Psykologerna menar att rätten för direkt konsultation med andra yrkes-&lt;br&gt;grupper måste garanteras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;DHR tar upp frågan kring funktionell rehabilitering för människor med&lt;br&gt;funktionshinder, som kan innebära en möjlighet till att behålla sitt arbete&lt;br&gt;för människor med handikapp. Träning sker i förebyggande syfte och&lt;br&gt;man betonar nödvändigheten av att husläkaren känner till betydelsen av&lt;br&gt;denna typ av rehabilitering. Man påpekar också på att annan medicinsk&lt;br&gt;personal, såsom distriktssköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast, inte&lt;br&gt;är mindre viktig än husläkaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges Pensionärsförbund pekar på en liknande situation då t.ex.&lt;br&gt;äldre efter en sjukhusvistelse behöver rehabilitering. Man finner det&lt;br&gt;stötande att promemorian anger som enda syfte med rehabilitering att&lt;br&gt;den enskilde skall kunna gå tillbaka till arbetet. Rätten till ett fullödigt&lt;br&gt;liv måste hävdas för pensionärerna även om de inte har ett yrkesliv som&lt;br&gt;väntar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;163&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Socialtjänst - skola&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För personer som står utanför arbetsmarknaden, såsom barn, äldre per-&lt;br&gt;soner och förtidspensionärer, är behovet av en fast och långvarig läkar-&lt;br&gt;kontakt i flera avseenden mer uttalat, än för den yrkesverksamma be-&lt;br&gt;folkningen. Det är angeläget, att den öppna hälso- och sjukvården på&lt;br&gt;primärvårdsnivå och inom socialtjänsten, samverkar och samarbetar.&lt;br&gt;Husläkarfunktionen innebär för detta ingen förändring, förutom att de&lt;br&gt;boende i särskilda boendeformer kommer att ha sin husläkare. Behovet&lt;br&gt;av att ha en särskild läkare avdelad för ett visst sjukhem eller annan&lt;br&gt;särskild boendeform kan därmed ifrågasättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För missbrukare och vården av psykiskt störda personer är det viktigt&lt;br&gt;med en fast utgångspunkt i samverkan mellan kommunens socialtjänst&lt;br&gt;och hälso- och sjukvården. Där är husläkaren särskilt viktig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller skolhälsovården kan man förvänta en mindre efterfrågan på&lt;br&gt;särkilda skolläkare om vaije barn har sin husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många remisinstanser understryker vikten av en bra samverkan med&lt;br&gt;kommunernas socialtjänst och skolhälsovård. Några pekar på att skollä-&lt;br&gt;kama behöver finnas kvar för att garantera kvaliteten i skolhälsovården,&lt;br&gt;och något landsting ställer sig frågande till de ekonomiska konsekvenser-&lt;br&gt;na för sjukvårdshuvudmannen om skolläkaruppgiften automatiskt över-&lt;br&gt;förs till att finansieras av dem. Några instanser menar att särskild läkare&lt;br&gt;för vissa särskilda boenden är nödvändigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholms läns landsting anser att det bör finnas övergångsbestämmel-&lt;br&gt;ser som innebär, att läkarservice på sjukhem kan skötas av läkare från&lt;br&gt;geriatrisk klinik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget i Värmland skriver att antydan om minskat antal skolläkare&lt;br&gt;kraftigt har ifrågasatts av barnläkare i Värmland, som pekar på sam-&lt;br&gt;bandet mellan elevvården i stort och skolhälsovården. I skolhälsovården&lt;br&gt;är inte den enskilde elevens konsultation av läkare i fokus, såsom det&lt;br&gt;blir i ett husläkarsystem. Man pekar också på en övervältring av kost-&lt;br&gt;nader om dessa insatser skall finansieras via husläkama.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Haninge kommun slår fast att husläkare bör ersätta skolläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sigtuna kommun menar att en läkare som inte träffar så mycket barn&lt;br&gt;inte blir någon bra barnläkare och samma frågeställning gäller även om&lt;br&gt;man integrerar skolläkaren med husläkarsytemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges läkarförbund tycker att man bör överväga att exkludera&lt;br&gt;läkarinsatser inom särskilda boendeformer ur husläkarens grundåtagan-&lt;br&gt;de. Vidare anser man att skolläkama bör finnas kvar. I och med att&lt;br&gt;skolhälsovård blivit en medicinsk specialitet har reella förutsättningar&lt;br&gt;skapats för att få en välfungerande skolhälsovård i hela landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska skolläkatföreningen anser att förslaget ger skolhälsovården&lt;br&gt;nådastöten och menar att det borde finnas möjligheter att nu på annat&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;164&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sätt utveckla skolhälsovården genom att den blivit en egen specialitet.&lt;br&gt;Man menar att plattformen för skolhälsovården på skolorna raseras och&lt;br&gt;preventionen försvinner, eftersom husläkaren kommer att vara inriktad&lt;br&gt;mot individuell sjukvård. Man betonar skolhälsovårdens särskilda be-&lt;br&gt;tydelse i storstäderna. Skulle förslaget bli verklighet menar man det är&lt;br&gt;bättre om ungdom fick sin egen husläkare, som då skulle kunna vara&lt;br&gt;både BVC-läkare och skolläkare, om den speciella kompetensen finns.&lt;br&gt;Man understryker med kraft hälsoarbetet och oroar sig för att detta kan&lt;br&gt;få stryka på foten i tider med besparingar inom den offentliga sektorn.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Tillsyn och kvalitetssäkring&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man konstaterar att Socialstyrelsens tillsynsuppgift försvåras av bristen&lt;br&gt;på relevant och jämförbar information vad gäller t.ex. prestationer,&lt;br&gt;effekter och kostnader inom primärvården. Enligt grundåtagandet skall&lt;br&gt;vaije husläkare medverka till att den egna verksamheten följs upp såväl&lt;br&gt;kvantitativt som kvalitativt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är viktigt att kunna bedöma om vården totalt sett är ändamålsenlig&lt;br&gt;och behovsanpassad. Sjukvårdshuvudmannen har som uppgift att inom&lt;br&gt;ramen för HSL fastställa parametrar. De riktlinjer som förväntas bli&lt;br&gt;resultatet av utvecklingsarbete mellan Socialstyrelsen, Spri, Landstings-&lt;br&gt;förbundet och professionen bör tillämpas och följas av alla husläkare&lt;br&gt;oavsett driftsform. Det krävs då ett informationshanteringssystem. Myc-&lt;br&gt;ket talar för att kvalitetssäkring och informationsåterföring bör ske i&lt;br&gt;ADB-miljö. En särskild ersättning för investering i datorutrustning och&lt;br&gt;programvaror bör övervägas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta remissinstanser betonar att kvalitetssäkring är angeläget och&lt;br&gt;menar att detta bör utvecklas vidare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många påpekar nödvändigheten av ADB som medium för informa-&lt;br&gt;tionshanteringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Datainspektionen och SCB samt Landstingsförbundet anser det krävs&lt;br&gt;särskild lagstiftning för de register som behövs för listning, ersättning&lt;br&gt;och kvalitetsuppföljning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har i en 14-sidig beskrivning i sitt remissyttrande gett&lt;br&gt;synpunkter på kvalitetssäkring, tillsyn och informationsuppföljning och&lt;br&gt;hänvisar också till det samarbete som nämnts ovan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksförsäkringsverket betonar vikten av att kunna följa upp exempelvis&lt;br&gt;sjukskrivningsmönster och läkemedelsförskrivning. Det bör också finnas&lt;br&gt;en möjlighet att frånta en husläkare, som inte uppfyller de kvalitativa&lt;br&gt;kraven, rätten att verka som husläkare. Man pekar också på behovet av&lt;br&gt;tillgång till en effektiv informationshantering och menar att detta kräver&lt;br&gt;ADB-stöd. Integritetsfrågoma och en eventuell särskild lagstiftning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;165&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12 Riksdagen 1992/93. 1 samt. Nr 160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;behöver sannolikt diskuteras i detta sammanhang.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksrevisionsverket ser övergången till ett husläkarsystem som en möj-&lt;br&gt;lighet att från böljan skapa ett nationellt informationssystem som inne-&lt;br&gt;håller basdata om verksamhetsutveckling, effekter, kostnader, vård-&lt;br&gt;konsumtion och några andra kvalitetsindikatorer. Huvudmännen måste&lt;br&gt;också i sitt tillsynsarbete ha instrument för att kunna utesluta de hus-&lt;br&gt;läkare som inte uppfyller sina åtaganden eller missköter sin verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SCB anser att informations- och statistikkraven bör regleras i Lagen&lt;br&gt;om husläkare med utrymme för närmare inehållsmässig precisering i&lt;br&gt;förordning. Man kostaterar vidare att det bl.a. krävs&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;att en innehållsmässig precisering sker av de minimikrav (basupp-&lt;br&gt;gifter) som centrala statliga myndigheter i fortsättningen skall&lt;br&gt;ställa på den lokala nivån,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att enhetliga standarder, definitioner, begrepp och klassifikationer&lt;br&gt;fastställs för redovisningen,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;att lättillgängliga redovisningar upprättas över statistikens kvali-&lt;br&gt;tet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;att lokala och regionala användare får lättillgänglig tillgång till&lt;br&gt;central statistik och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;att informationshantering sker med hjälp av ADB på den lokala&lt;br&gt;nivån med definiering och standardisering av gränssnittet för ut-&lt;br&gt;byte av information mellan olika system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De patientförteckningar, som berörs i lagförslagets 9-14 §§, innebär att&lt;br&gt;en registerskyldighet föreskrivs husläkaren. Härigenom skapas förutsätt-&lt;br&gt;ningar för att kunna knyta åtgärder till patient. Mot bakgrund av att det&lt;br&gt;rör sig om uppgifter av känslig natur bör redovisningsskyldigheten lag-&lt;br&gt;regleras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Datasinspektionen anser, att det som sägs i promemorian om kvalitets-&lt;br&gt;säkring och informationsuppföljning i ADB-miljö medför nya behov av&lt;br&gt;känsliga personregister såväl i vårdverksamheten som hos sjukvårdshu-&lt;br&gt;vudmännen och Socialstyrelsen. Man anser att integritetsfrågoma måste&lt;br&gt;tas upp till behandling redan i beredningsarbetet före ett beslut om en&lt;br&gt;husläkarreform. Man betonar att vissa register hos bl.a. Socialstyrelsen,&lt;br&gt;landstingen och kommunerna bör regleras i särskilda registerlagar. Det&lt;br&gt;bedöms också för närvarande finnas legala hinder med hänsyn till sekre-&lt;br&gt;tesslagstiftningen och läkares tystnadsplikt när det gäller att lämna in-&lt;br&gt;dividrelaterade patientuppgifter från vårdverksamheten till sjukvårds-&lt;br&gt;verksamheten eller till central verksamhet vid Socialstyrelsen. Regering-&lt;br&gt;en kan genom förordnande ufärda föreskrifter om uppgiftslämnande i&lt;br&gt;relation till den antagna lagen om viss uppgiftsskyldighet inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården, men denna gäller endast allmän hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Folkhälsoinstitutet anser att det förebyggande arbetet måste bli föremål&lt;br&gt;för uppföljning på alla nivåer och förespråkar bl.a. en nationell och&lt;br&gt;övergripande utvärdering av central myndighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;166&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landsting&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många landsting betonar vikten av kvalitetssäkring och anser att det är&lt;br&gt;viktigt att detta arbete utvecklas i samband med husläkarfrågan. Några&lt;br&gt;landsting menar att det är helt nödvändigt att landstingen, för att kunna&lt;br&gt;göra uppföljningar, måste kunna styra husläkarverksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholms läns landsting anser det angeläget att ett kvalitetssäkrings-&lt;br&gt;system införs inom husläkarorganisationen, som också innefattar dist-&lt;br&gt;riktssköterskor och andra personalkategorier inom primärvården. Meto-&lt;br&gt;der för att mäta omvårdnadskvalitet bör också innefattas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna har inte i någon större utsträckning kommenterat detta&lt;br&gt;avsnitt i promemorian.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landst ing sförbundet instämmer i promemorians syn på vikten av tillsyn&lt;br&gt;och kvalitetssäkring. Man betonar det arbete inom detta område, som&lt;br&gt;bedrivs ute på enheter/vårdcentraler och sker i nära anslutning till den&lt;br&gt;vård som ges. Det finns ett stort behov av att utveckla bra system.&lt;br&gt;Tillsynsverksamheten bör rimligen vara kopplad till sanktionsmöjligheter&lt;br&gt;mot läkare som uppvisar allvarliga brister i sin funktion som husläkare.&lt;br&gt;Denna fråga måste behandlas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet betonar att det är sjukvårdshuvudmännen&lt;br&gt;som måste ges ansvaret for att bygga upp verksamheten och därmed&lt;br&gt;svara för effektiva uppföljningssystem för bl a kvalitetssäkring. Man&lt;br&gt;anser också att Svenska kommunförbundet bör ingå i detta arbete på&lt;br&gt;nationell nivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SPRI understryker vikten av att arbetet inom detta område kraftigt för-&lt;br&gt;stärks. Man anser, att det vid ett genomförande av förslaget om hus-&lt;br&gt;läkare, är än viktigare för huvudmännen att kunna följa upp verksam-&lt;br&gt;heten och uppföljningen bör omfatta bl a besöksantal, besöksorsaker,&lt;br&gt;remitteringsmönster samt användande av laboratorier och röntgen. Redo-&lt;br&gt;visningen bör också väl spegla samverkan och utbytet med sjukhusen.&lt;br&gt;Man menar att detta kommer att kräva stora resurser och också betydan-&lt;br&gt;de utvecklingstid.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Författningskonsekvenser&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Promemorian:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det behövs en särskild husläkarlag for den reglering som krävs för att&lt;br&gt;garantera allmänheten ett fritt val av läkare och för att läkare efter vissa&lt;br&gt;formkrav skall ha en fri etableringsrätt. Lagen skall också omfatta of-&lt;br&gt;fentligt anställda husläkare. Ett särskilt lagförslag presenteras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rem iss i nstanserna:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I stort sett samtliga landsting och flera andra remissinstanser har menat&lt;br&gt;att förslagen om central reglering i promemorian är för detaljerade och&lt;br&gt;lämnar för lite utrymme för lokala lösningar och lokal utformning av&lt;br&gt;husläkarssystem. Flera instanser uttalar sig istället för en mer begränsad&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;167&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;central reglering genom att man endast fastlägger vissa principer cent-&lt;br&gt;ralt. Några remissinstanser avvisar helt lagstiftning och åtta instanser&lt;br&gt;menar att ett tillägg kan inforas i Hälso- och sjukvårdslagen med några&lt;br&gt;övergripande principer för husläkarsystem. Lagförslaget väcker också&lt;br&gt;några viktiga frågor kring arbetsrättsliga förhållanden och krav på änd-&lt;br&gt;ring av de bestämmelser i HSL som reglerar chefsöverläkarfimktionen&lt;br&gt;enligt några remissinstanser. Därtill har en del synpunkter lämnats på&lt;br&gt;lagförslaget av vilka några exempel redovisas nedan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen menar att ett alternativ till en särskild husläkarlag är att&lt;br&gt;ett tillägg görs till nuvarande hälso- och sjukvårdslag. Man har också i&lt;br&gt;detalj kommenterat lagförslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Folkhälsoinstitutet påpekar att i 16 § bör ordet aktivt in i texten &amp;quot;Varje&lt;br&gt;husläkare skall medverka till....&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För 25 § menar man att det bör förtydligas om t ex även primärpre-&lt;br&gt;ventiv information skall avgiftsbeläggas. Vilka åtgärder skall vara av-&lt;br&gt;giftsbelagda och vilka är det inte?&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SACO-förbunden Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, Legitimerade&lt;br&gt;sjukgymnasters Riksförbund, Svenska Logopedförbundet .Sveriges Psyko-&lt;br&gt;logförbund och Sveriges Socionomers, Personal- &amp;amp; Förvaltningstjäns-&lt;br&gt;temäns Riksförbund har gemensamt uttalat att 16 § bör ändras till följan-&lt;br&gt;de lydelse:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;§ 16 Vaije husläkare .... till hembesök. Husläkaren ansvarar vidare för&lt;br&gt;att den enskilde ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom&lt;br&gt;eller skada och att den enskildes behov av kontakter med andra inom&lt;br&gt;vård- och rehabiliteringsområdet garanteras.&amp;quot;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingförbundet pekar på de arbetsrättsliga frågeställningarna och&lt;br&gt;menar att det klart måste framgå att landstinget inte har något anställ-&lt;br&gt;ningsförhållande /arbetsrättsligt förhållande till de privat etablerade&lt;br&gt;husläkama och deras personal. Man vill också för tydlighetens skull&lt;br&gt;påpeka att ingen kan kräva att få bli anställd som husläkare, och hus-&lt;br&gt;läkaren kan därmed alltså inte välja detta om inte arbetsgivaren erbjuder&lt;br&gt;tjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ledighetsfrågoma för privata husläkare och därmed ansvaret för lista-&lt;br&gt;de patienter bör finnas med i kommande proposition.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;168&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Lagrådsremissens lagförslag&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 3&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;1 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 5 och 14 §§ hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763)’ skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det&lt;br&gt;finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten&lt;br&gt;vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid en enhet för diagnostik eller&lt;br&gt;vård och behandling skall det, om&lt;br&gt;det behövs med hänsyn till pa-&lt;br&gt;tientsäkerheten, finnas en särskild&lt;br&gt;läkare med specialistkompetens&lt;br&gt;som svarar för den samlade led-&lt;br&gt;ningen av verksamheten. En sådan&lt;br&gt;läkare benämns chefsöverläkare.&lt;br&gt;Vid ledningens utövande skall&lt;br&gt;denne, i frågor som avser annat&lt;br&gt;än diagnostik eller vård och be-&lt;br&gt;handling av enskilda patienter&lt;br&gt;eller utseende av patientansvariga&lt;br&gt;läkare, följa de föreskrifter som&lt;br&gt;landstinget kan meddela.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget skall organisera den&lt;br&gt;öppna vården så att alla som är&lt;br&gt;bosatta inom landstinget får möj-&lt;br&gt;lighet att välja en husläkare. Hus-&lt;br&gt;läkaren skall ha ett särskilt ansvar&lt;br&gt;för att de personer som förtecknats&lt;br&gt;hos läkaren får behövlig hälso- och&lt;br&gt;sjukvård. Särskilda bestämmelser&lt;br&gt;om sådana läkare finns i lagen&lt;br&gt;(1993:00)om husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid andra enheter för diagnostik&lt;br&gt;eller vård och behandling än hos&lt;br&gt;husläkare skall det, om det be-&lt;br&gt;hövs med hänsyn till patientsä-&lt;br&gt;kerheten, finnas en särskild läkare&lt;br&gt;med specialistkompetens som&lt;br&gt;svarar för den samlade ledningen&lt;br&gt;av verksamheten. En sådan läkare&lt;br&gt;benämns chefsöverläkare. Vid&lt;br&gt;ledningens utövande skall denne, i&lt;br&gt;frågor som avser annat än diag-&lt;br&gt;nostik eller vård och behandling&lt;br&gt;av enskilda patienter eller utseen-&lt;br&gt;de av patientansvariga läkare,&lt;br&gt;följa de föreskrifter som lands-&lt;br&gt;tinget kan meddela.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Chefsöverläkaren får uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten,&lt;br&gt;som har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra enskilda led-&lt;br&gt;ningsuppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Landstinget får för tiden fram till utgången av år 1995 göra avvikel-&lt;br&gt;se från bestämmelserna i 5 § andra stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;'Lagen omtryckt 1992:567.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;169&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om husläkare&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs följande.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Inledande bestämmelser&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;1 § Denna lag innehåller särskilda bestämmelser om husläkare och&lt;br&gt;om enskilda personers val av husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller även för&lt;br&gt;hälso- och sjukvård som omfattas av denna lag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte&lt;br&gt;ingår i ett landsting och andra kommuner som har ansvar för primärvår-&lt;br&gt;den i ett område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 § En husläkare kan vara offentligt anställd eller verksam som pri-&lt;br&gt;vatpraktiker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkaren skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Regeringen&lt;br&gt;eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får medge undan-&lt;br&gt;tag från detta krav.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Val av husläkare&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;3 § En enskild som vill ha en viss läkare som sin husläkare skall&lt;br&gt;anmäla detta till denne. En sådan anmälan får göras av den som är bo-&lt;br&gt;satt här i landet. För barn under 18 år görs anmälan av vårdnadshava-&lt;br&gt;ren. Barn som har fyllt 16 år har dock rätt att själva göra en sådan an-&lt;br&gt;mälan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkaren skall på en särskild förteckning föra upp dem som anmält&lt;br&gt;sig enligt första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 § Landstinget ansvarar för att alla som är bosatta inom landstinget&lt;br&gt;får möjlighet att välja en husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 § En enskild kan avstå från att bli förtecknad hos någon husläkare&lt;br&gt;genom att meddela detta till landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 § Den som inte har avstått från att förtecknas och inte själv valt en&lt;br&gt;husläkare skall av landstinget förtecknas hos någon av husläkama. Hus-&lt;br&gt;läkaren och den passivt förtecknade skall underrättas om förteckningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 § Vaije privatpraktiserande husläkare skall fortlöpande underrätta&lt;br&gt;landstinget om vilka personer som valt honom eller henne som sin hus-&lt;br&gt;läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;170&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Byte av husläkare&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;8 § Den som har förtecknats hos en husläkare får byta husläkare. På&lt;br&gt;begäran av den enskilde skall husläkaren lämna de uppgifter om patien-&lt;br&gt;ten till den nye husläkaren som denne behöver för vården.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Husläkarens uppgifter&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;9 § Vaije husläkare har ett särskilt ansvar för att de personer som&lt;br&gt;förtecknats hos läkaren skall få behövlig hälso- och sjukvård. Husläkar-&lt;br&gt;na ansvarar för att dessa personer genom mottagnings- eller jourverk-&lt;br&gt;samhet vid behov kan komma i kontakt med en läkare och att de i skälig&lt;br&gt;omfattning kan få hembesök. Husläkama ansvarar vidare för att deras&lt;br&gt;patienter, när det är lämpligt, får upplysningar om metoder för att före-&lt;br&gt;bygga sjukdomar eller skador och att deras behov av kontakter med&lt;br&gt;andra inom vård- och rehabiliteringsområdet i möjligaste mån tillgodo-&lt;br&gt;ses.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vaije husläkare skall medverka till att lokala hälsoproblem och risker&lt;br&gt;i miljön uppmärksammas. Husläkama skall också medverka till att deras&lt;br&gt;egen verksamhet kan följas upp och utvärderas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 § Landstinget får bestämma att vaije husläkare i ett sjukvårdsom-&lt;br&gt;råde eller en del av området för en viss tid, utöver de uppgifter som&lt;br&gt;anges i 9 §, också skall utföra läkaruppgifter inom primärvården i övrigt&lt;br&gt;samt svara för att de som har förtecknats hos husläkaren har tillgång till&lt;br&gt;insatser av distriktssköterska. Landstinget får också meddela närmare&lt;br&gt;bestämmelser om husläkamas rapporteringar och samverkan med andra&lt;br&gt;inom vård- och rehabiliteringsområdet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 § En privatpraktiserande husläkare och landstinget kan komma&lt;br&gt;överens om att husläkaren skall ansvara för mera omfattande uppgifter&lt;br&gt;än vad som följer av 9 och 10 §§.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Husläkarverksamhetens omfattning m.m.&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;12 § Privatpraktiserande husläkare skall till landstinget anmäla det&lt;br&gt;högsta antalet personer som de avser att vara husläkare för. De kan&lt;br&gt;senare anmäla ett ändrat antal personer. Anmälan skall göras senast sex&lt;br&gt;månader innan den böljar gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 § Husläkare som på sin förteckning har färre personer än de har&lt;br&gt;anmält enligt 12 § får inte utan särskilda skäl vägra att en person förs&lt;br&gt;upp på deras förteckning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 § Husläkare skall senast ett år efter det att de inlett sin verksamhet&lt;br&gt;ha minst 1 000 personer på sin förteckning. Om en husläkare inte upp-&lt;br&gt;fyller detta krav skall landstinget, om inte annat följer av 16 §, erbjuda&lt;br&gt;de personer som förtecknats hos läkaren att välja en ny husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15 § En husläkare får inte ha flera än 3 000 personer på sin förteck-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16 § Efter överenskommelse med landstinget får en husläkare ha färre&lt;br&gt;eller flera personer förtecknade än vad som anges i 14 respektive 15 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;171&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Etablering som husläkare&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;17 § Vaije läkare som uppfyller behörighetskravet i 2 § andra stycket&lt;br&gt;och som är villig att ansvara för de uppgifter som en husläkare har&lt;br&gt;enligt denna lag får etablera sig som privatpraktiserande husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18 § En läkare som avser att vara verksam som privatpraktiserande&lt;br&gt;husläkare skall anmäla sin avsikt till landstinget senast sex månader&lt;br&gt;innan verksamheten påböijas. Läkaren skall samråda med landstinget om&lt;br&gt;sin kommande verksamhet som husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19 § En privatpraktiserande husläkare skall underrätta landstinget&lt;br&gt;minst sex månader före den tidpunkt då han avser att upphöra med sin&lt;br&gt;verksamhet som husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Husläkarersättning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;20 § Husläkarersättningen för uppgifter enligt 9 och 10 §§ skall till&lt;br&gt;övervägande del bestå av ett bestämt belopp för vaije enskild som för-&lt;br&gt;tecknats hos husläkaren (individersättning). Denna betalas av landsting-&lt;br&gt;et.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Husläkarersättningen består i övrigt av besöksersättningar som betalas&lt;br&gt;av patienten genom patientavgift eller av landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21 § Landstinget fastställer nivån på individersättningen och besökser-&lt;br&gt;sättningen enligt 20 §. Beräkningen skall ske på samma sätt för alla&lt;br&gt;husläkare i sjukvårdsområdet eller en del av detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en husläkare tar ut en lägre patientavgift än den som gäller hos&lt;br&gt;landstinget skall detta inte påverka den del av besöksersättningen som&lt;br&gt;betalas av landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22 § Ersättning för en privatpraktiserande husläkares åtaganden enligt&lt;br&gt;11 § lämnas enligt grunder som landstinget och husläkaren kommit&lt;br&gt;överens om.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23 § Ersättningen för en privatpraktiserande husläkares verksamhet&lt;br&gt;betalas ut i efterskott minst en gång vaije månad om inte landstinget och&lt;br&gt;husläkaren kommit överens om något annat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24 § Om en husläkare inte uppfyller kravet i 14 § första meningen är&lt;br&gt;landstinget inte längre skyldigt att svara för husläkarersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25 § Om en privatpraktiserande husläkare inte utför de uppgifter som&lt;br&gt;han har ansvar för enligt denna lag får landstinget göra motsvarande&lt;br&gt;avdrag på husläkarersättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om husläkaren trots påminnelse inte fullgör sina uppgifter får lands-&lt;br&gt;tinget dra in den del av husläkarersättningen som inte utgörs av avgifter&lt;br&gt;som patienten har betalat.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Patientavgift&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;26 § För vård eller behandling av husläkaren eller den som husläka-&lt;br&gt;ren anvisat skall patienten betala en avgift, om inte något annat är sär-&lt;br&gt;skilt föreskrivet. Patientavgift får tas ut med högst ett belopp som mot-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;172&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;svarar den patientavgift som gäller hos landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En patient som för en viss tid har uppnått kostnadsbefrielse enligt 7 §&lt;br&gt;lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. är även&lt;br&gt;befriad från att betala patientavgifter enligt denna bestämmelse under&lt;br&gt;samma tid. Landstinget svarar för kostnaden för dessa patientavgifter.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Resekostnadsersättning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;27 § Bestämmelser om ersättning för resekostnader i samband med&lt;br&gt;vård eller behandling som omfattas av denna lag finns i lagen&lt;br&gt;(1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994. Anmälan enligt 12 och&lt;br&gt;18 §§ får dock göras från och med den 1 juli 1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Landstinget får för tiden fram till utgången av år 1995 begränsa&lt;br&gt;sitt ansvar enligt 4 och 6 §§.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;173&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 Riksdagen 1992/93. 1 saml. Nr 160&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 2 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän för-&lt;br&gt;säkring&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För öppen hälso- och sjukvård&lt;br&gt;som ombesöijs av staten, lands-&lt;br&gt;tingskommun eller kommun, som&lt;br&gt;inte tillhör landstingskommun,&lt;br&gt;liksom för tillhandahållande av&lt;br&gt;hjälpmedel åt handikappade, utges&lt;br&gt;ersättning enligt grunder som&lt;br&gt;regeringen fastställer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 §&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För öppen hälso- och sjukvård&lt;br&gt;som ombesöijs av staten, lands-&lt;br&gt;ting eller kommun, som inte till-&lt;br&gt;hör landsting, liksom för tillhan-&lt;br&gt;dahållande av hjälpmedel åt funk-&lt;br&gt;tionshindrade, utges ersättning&lt;br&gt;enligt grunder som regeringen&lt;br&gt;fastställer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvård enligt lagen&lt;br&gt;(1993:00) om husläkare omfattas&lt;br&gt;inte av första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;'Lagen omtryckt 1982:120.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;Senaste lydelse 1984:686.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;174&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av&lt;br&gt;läkemedelskostnader, m.m.&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 4 och 7 §§ lagen (1981:49) om begränsning&lt;br&gt;av läkemedelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 §'&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i 3 § tillämpas&lt;br&gt;även i fråga om medel som för-&lt;br&gt;skrivs enbart i födelsekontroller-&lt;br&gt;ande syfte av läkare eller av barn-&lt;br&gt;morskor och i fråga om läkeme-&lt;br&gt;del som förskrivs av legitimerade&lt;br&gt;tandhygienister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i 3 § tillämpas&lt;br&gt;även i fråga om medel som för-&lt;br&gt;skrivs enbart i födelsekontroller-&lt;br&gt;ande syfte av läkare eller av barn-&lt;br&gt;morskor och i fråga om läkeme-&lt;br&gt;del som förskrivs av distrikts-&lt;br&gt;sköterskor eller legitimerade tand-&lt;br&gt;hygienister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid beräkning av prisnedsättningen får kostnaden för födelsekontrolle-&lt;br&gt;rande medel inte räknas samman med kostnaden för sådana läkemedel&lt;br&gt;som avses i 3 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Visar någon att han i den omfatt-&lt;br&gt;ning som anges i andra stycket&lt;br&gt;har köpt prisnedsatta eller andra&lt;br&gt;läkemedel som avses i 3 § eller&lt;br&gt;har erlagt patientavgift för läkar-&lt;br&gt;vård eller annan sjukvårdande&lt;br&gt;behandling som avses i 2 kap. 2&lt;br&gt;och 5 §§ lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring eller för mot-&lt;br&gt;svarande vård eller behandling&lt;br&gt;som erhållits inom företagshälso-&lt;br&gt;vård, för vilken bidrag lämnas&lt;br&gt;efter beslut av yrkesinspektionen,&lt;br&gt;är han befriad från att därefter&lt;br&gt;betala för utskrivna läkemedel.&lt;br&gt;Befrielsen gäller under den tid&lt;br&gt;som återstår av ett år, räknat från&lt;br&gt;det första vårdtillfället, behand-&lt;br&gt;lingstillfället eller läkemedelsinkö-&lt;br&gt;pet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 §&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Visar någon att han i den omfatt-&lt;br&gt;ning som anges i andra stycket&lt;br&gt;har köpt prisnedsatta eller andra&lt;br&gt;läkemedel som avses i 3 § eller&lt;br&gt;har erlagt patientavgift för läkar-&lt;br&gt;vård eller annan sjukvårdande&lt;br&gt;behandling som avses i 2 kap. 2&lt;br&gt;och 5 §§ lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring eller för mot-&lt;br&gt;svarande vård eller behandling&lt;br&gt;som erhållits inom företagshälso-&lt;br&gt;vård, för vilken bidrag lämnas&lt;br&gt;efter beslut av yrkesinspektionen&lt;br&gt;eller för vård eller behandling&lt;br&gt;enligt lagen (1993:00)om husläka-&lt;br&gt;re, är han befriad från att därefter&lt;br&gt;betala för utskrivna läkemedel.&lt;br&gt;Befrielsen gäller under den tid&lt;br&gt;som återstår av ett år, räknat från&lt;br&gt;det första vårdtillfället, behand-&lt;br&gt;lingstillfället eller läkemedelsinkö-&lt;br&gt;pet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;;&lt;/sup&gt;Senaste lydelse 1991:948.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;Senaste lydelse 1992:1693.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;175&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att prisnedsatta läke-&lt;br&gt;medel har inköpts för eller patientavgifter erlagts med sammanlagt minst&lt;br&gt;1 600 kronor. Om ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett&lt;br&gt;landsting har beslutat att för sin del tillämpa ett lägsta belopp som un-&lt;br&gt;derstiger 1 600 kronor, skall i stället det beloppet gälla för kostnads-&lt;br&gt;befrielse enligt första stycket för den som är bosatt inom landstinget&lt;br&gt;respektive kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin&lt;br&gt;vård, får barnen gemensamt kostnadsbefrielse när utgifterna för vårdtill-&lt;br&gt;fällen, behandlingstillfällen och läkemedelsinköp för barnen sammanlagt&lt;br&gt;uppgår till vad som sägs i andra stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även&lt;br&gt;för barn som under denna tid fyller 16 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den&lt;br&gt;med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har&lt;br&gt;varit gift eller har eller har haft barn med föräldern.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;176&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i lagen (1991:419) om&lt;br&gt;resekostnadsersättning vid sjukresor&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1991:419) om resekostnadsersätt-&lt;br&gt;ning vid sjukresor skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingskommuner och kom-&lt;br&gt;muner som inte tillhör någon&lt;br&gt;landstingskommun (sjukvårdshu-&lt;br&gt;vudmän) skall, i fråga om perso-&lt;br&gt;ner som omfattas av sjukförsäk-&lt;br&gt;ringen enligt lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring, lämna ersätt-&lt;br&gt;ning för resekostnader&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landsting och kommuner som&lt;br&gt;inte tillhör något landsting (sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmän) skall, i fråga om&lt;br&gt;personer som omfattas av sjukför-&lt;br&gt;säkringen enligt lagen (1962:381)&lt;br&gt;om allmän försäkring, lämna er-&lt;br&gt;sättning för resekostnader&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. enligt 2 kap. 6 § nämnda lag,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersätt-&lt;br&gt;ning för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m.,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. vid resor till och från sjukhus eller läkare som föranleds av&lt;br&gt;en undersökning enligt förordningen (1975:1157) om ersättning&lt;br&gt;för vissa läkarutlåtanden m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I fråga om resekostnader enligt första stycket 2 skall ersättning lämnas&lt;br&gt;även när rådgivningen bedrivs av organisationer med Socialstyrelsens&lt;br&gt;tillstånd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För resekostnader som avses i 2 kap. 6 § första stycket första mening-&lt;br&gt;en lagen om allmän försäkring behöver ersättning lämnas endast om&lt;br&gt;vården eller behandlingen getts med anledning av sjukdom eller förloss-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukvårdshuvudmännen skall&lt;br&gt;också lämna ersättning för rese-&lt;br&gt;kostnader vid vård eller behand-&lt;br&gt;ling som givits enligt lagen (1993:-&lt;br&gt;00) om husläkare med anledning&lt;br&gt;av sjukdom eller förlossning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1&lt;br&gt;januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;177&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 Förslag till &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 3&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet&lt;br&gt;med kommunal primärvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att det i lagen (1991:1136) om försöksverk-&lt;br&gt;samhet med kommunal primärvård skall införas en ny paragraf, 4 b §,&lt;br&gt;av följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4b §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunen skall organisera pri-&lt;br&gt;märvården så att alla som är bo-&lt;br&gt;satta i det område som omfattas av&lt;br&gt;försöksverksamheten får möjlighet&lt;br&gt;att välja en husläkare. Husläkaren&lt;br&gt;skall ha ett särskilt ansvar för att&lt;br&gt;de personer som förtecknats hos&lt;br&gt;läkaren skall fä behövlig hälso-&lt;br&gt;och sjukvård. Särskilda bestäm-&lt;br&gt;melser om husläkare finns i lagen&lt;br&gt;(1993:00)om husläkare.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Kommunen får för tiden fram till utgången av år 1995 göra avvikel-&lt;br&gt;se från bestämmelserna i 4 b §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;178&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Lagrådet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Protokoll vid sammanträde 1993-02-15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: justitierådet Per Jermsten, regeringsrådet Stig von Bahr,&lt;br&gt;justitierådet Inger Nyström.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt protokoll vid regeringssammanträde den 28 januari 1993 har&lt;br&gt;regeringen på hemställan av statsrådet Könberg beslutat inhämta lag-&lt;br&gt;rådets yttrande över förslag till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. lag om husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslagen har inför lagrådet föredragits av hovrättsassessorn Björn&lt;br&gt;Reuterstrand.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslagen föranleder följande yttrande av lagrådet:&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763)&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;5§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Första stycket i denna paragraf innehåller bl.a. definitioner av begrep-&lt;br&gt;pen &amp;quot;sluten vård&amp;quot; och &amp;quot;öppen vård&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett föreslaget nytt andra stycke anges till en böljan att landstinget&lt;br&gt;skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta inom lands-&lt;br&gt;tinget &amp;quot;får möjlighet att välja en husläkare&amp;quot;. I en följande mening fast-&lt;br&gt;slås att husläkaren skall ha ett särskilt ansvar för att de personer &amp;quot;som&lt;br&gt;förtecknats hos läkaren&amp;quot; får behövlig hälso- och sjukvård. Stycket avslu-&lt;br&gt;tas sedan med en hänvisning till den föreslagna nya lagen om husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sistnämnda lagförslag innehåller bestämmelser som ålägger landstinget&lt;br&gt;en mer omfattande skyldighet, när det gäller att se till att den som är&lt;br&gt;bosatt inom landstinget får tillgång till en husläkare, än som framgår av&lt;br&gt;första meningen i andra stycket. Vad som där sägs tar således sikte bara&lt;br&gt;på bestämmelserna i 3 och 4 §§ lagen om husläkare. Beträffande den&lt;br&gt;som inte utnyttjat möjligheten att själv välja en husläkare och som inte&lt;br&gt;heller enligt 5 § meddelat, att han avstår från att bli förtecknad hos en&lt;br&gt;husläkare, finns regler i 6 § vilka innebär att landstinget svarar för att&lt;br&gt;vederbörande &amp;quot;förtecknas hos någon av husläkama&amp;quot;. Avsikten med&lt;br&gt;nämnda regel - som vad avser &amp;quot;förtecknas&amp;quot; för övrigt saknar förklaring&lt;br&gt;i förevarande lag - synes vara att landstinget när det gäller ifrågavaran-&lt;br&gt;de restgrupp bosatta skall fördela dem som ingår i den på de inom&lt;br&gt;landstinget verksamma husläkama. Den föreslagna första meningen i nu&lt;br&gt;aktuella stycke framstår därmed som ofullständig vid beskrivningen av&lt;br&gt;landstingets skyldigheter beträffande organisationen av den nya öppna&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;179&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den i andra meningen intagna föreskriften om husläkares särskilda&lt;br&gt;ansvar motsvarar första meningen i 9 § lagen om husläkare. Nämnda&lt;br&gt;paragraf innehåller därutöver ytterligare omfattande bestämmelser om en&lt;br&gt;husläkares allmänna uppgifter. Bortsett från att den andra meningen i&lt;br&gt;andra stycket i denna paragraf därmed utgör en onödig dubblyr är den&lt;br&gt;således också ofullständig och kan därmed lätt ge anledning till miss-&lt;br&gt;förstånd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt lagrådets mening skulle såväl avsikten med det föreslagna andra&lt;br&gt;stycket som sambandet mellan förevarande lag och den föreslagna nya&lt;br&gt;lagen om husläkare - i dess egenskap av en särförfattning till vilken alla&lt;br&gt;närmare bestämmelser om en viss form av öppen vård har sammanförts&lt;br&gt;- framstå tydligare om stycket ges följande lydelse:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Landstinget skall organisera den öppna vården så att alla som är&lt;br&gt;bosatta inom landstinget får tillgång till en husläkare. Bestämmelser&lt;br&gt;om sådana läkare finns i lagen (1993:00) om husläkare&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ikraftträdandebestämmelserna&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I andra punkten av dessa bestämmelser anges att landstinget för tiden&lt;br&gt;fram till utgången av år 1995 får göra &amp;quot;avvikelse&amp;quot; från bestämmelserna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 5 § andra stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av remissprotokollet framgår att avsikten med denna föreskrift är att&lt;br&gt;göra det möjligt för ett landsting att successivt anpassa organisationen av&lt;br&gt;den öppna vården till de nya kraven.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet anser att nämnda avsikt bakom bestämmelsen kommer till&lt;br&gt;bättre uttryck om föreskriften ges följande lydelse:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;2. Landstingets skyldighet enligt 5 § andra stycket inträder dock inte&lt;br&gt;fullt ut förrän vid utgången av år 1995.&amp;quot;&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Förslag till lag om husläkare&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;2 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet tar i samband med sina kommentarer till 17 och 18 §§ även&lt;br&gt;upp denna paragraf.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3-8 §§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En enskild person som vill ha en viss läkare som sin husläkare skall&lt;br&gt;enligt 3 § första stycket anmäla detta till denne. Av samma stycke fram-&lt;br&gt;går vidare att sådan anmälan kan göras av var och en som är bosatt här&lt;br&gt;i landet. Valet av husläkare är inte begränsat till husläkare som är verk-&lt;br&gt;samma inom anmälarens eget landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I 3 § andra stycket föreskrivs att husläkaren skall på en särskild för-&lt;br&gt;teckning föra upp dem som anmält sig enligt första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En läkare kan vara husläkare för andra personer än sådana som an-&lt;br&gt;mälts enligt 3 § första stycket. Med stöd av 6 § skall nämligen personer,&lt;br&gt;som inte själva valt någon husläkare och inte heller meddelat att de vill&lt;br&gt;stå utanför husläkarsystemet, av landstinget &amp;quot;förtecknas hos någon av&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;180&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;husläkama&amp;quot; (jfr vad lagrådet tidigare anfört). Husläkaren och den pas-&lt;br&gt;sivt förtecknade skall i så fall underrättas om förteckningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt 7 § skall vaije privatpraktiserande husläkare fortlöpande under-&lt;br&gt;rätta landstinget om vilka personer som valt honom eller henne som sin&lt;br&gt;husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förteckningen över personer som tillhör en viss husläkare har en myc-&lt;br&gt;ket viktig funktion i det föreslagna husläkarsystemet. Antalet förteck-&lt;br&gt;nade personer är sålunda i princip avgörande bl.a. för om en husläkare&lt;br&gt;har rätt att föra upp ytterligare personer på sin förteckning (15 §) och&lt;br&gt;för hans rätt att vägra att ta emot ytterligare personer (13 §). Framhållas&lt;br&gt;kan också att den övervägande delen av husläkarersättningen består av&lt;br&gt;ett bestämt belopp för vaije enskild som förtecknats hos husläkaren&lt;br&gt;(20 §). Det är mot denna bakgrund av stor betydelse att osäkerhet inte&lt;br&gt;råder om vad en förteckning skall innehålla och om vem som svarar för&lt;br&gt;uppgifternas riktighet. Enligt lagrådets mening kan i dessa hänseenden&lt;br&gt;viss kritik riktas mot det remitterade förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de föreslagna bestämmelserna kan för det första inte utläsas hur&lt;br&gt;husläkarens förteckning förhåller sig till den eller de förteckningar som&lt;br&gt;skall finnas på landstingsnivå. En grundläggande tanke synes vara att det&lt;br&gt;hos vaije husläkare skall finnas en förteckning som fortlöpande ger&lt;br&gt;besked om vilka personer som tillhör hans personkrets. Detta förutsätter&lt;br&gt;bl.a. att husläkaren i sin förteckning dels tar med personer som tilldelats&lt;br&gt;honom enligt 6 §, dels för bort personer som bytt till annan husläkare&lt;br&gt;(8 §) ävensom personer som avlidit eller bosatt sig utomlands. Hänsyn&lt;br&gt;måste även tas till det bortfall av förtecknade personer som kan föranle-&lt;br&gt;das av att husläkaren minskar det högsta antalet personer han avser att&lt;br&gt;vara husläkare för (jfr 12 §). Till sistnämnda problematik samt till frå-&lt;br&gt;gan om husläkarens möjlighet att i det enskilda fallet säga upp husläkar-&lt;br&gt;skapet för en förtecknad person återkommer lagrådet i det följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller landstingen är det tydligt att vaije landsting fortlöpande&lt;br&gt;måste ha tillgång till uppgifter om antalet i landstinget bosatta personer&lt;br&gt;som tillhör olika husläkare. Antalet förtecknade personer och deras&lt;br&gt;ålderssammansättning o.d. skall ju enligt 20 § och motiven ligga till&lt;br&gt;grund för landstingets individersättning till husläkaren. I sammanhanget&lt;br&gt;bör emellertid hållas i minnet att en husläkare i sin förteckning kan ha&lt;br&gt;personer från flera landsting. Det framstår därför som nödvändigt att ett&lt;br&gt;centralt organ - förslagsvis det landsting inom vilket husläkaren bedriver&lt;br&gt;sin verksamhet - har en förteckning utvisande husläkarens totala per-&lt;br&gt;sonkrets, dvs. en förteckning som vid vaije tidpunkt överensstämmer&lt;br&gt;med husläkarens egen förteckning. Utan en sådan central förteckning&lt;br&gt;torde bl.a. reglerna i 12-16 §§ om högsta och minsta tillåtna antal för-&lt;br&gt;tecknade personer knappast gå att tillämpa på åsyftat sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av vad nu sagts följer att lagens bestämmelser om förteckning av&lt;br&gt;personer hos en husläkare behöver preciseras och kompletteras på flera&lt;br&gt;punkter. Lagrådet vill därvid understryka att det föreslagna husläkar-&lt;br&gt;systemet synes ställa höga krav på snabbhet och tillförlitlighet vid utbyte&lt;br&gt;av information mellan folkbokföringen, landstingen och husläkama.&lt;br&gt;Systemet måste vidare tillgodose den enskildes behov av att utan dröjs-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;181&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;mål få besked om huruvida en anmälan om att få ingå i en viss husläka-&lt;br&gt;res personkrets eller om byte av husläkare lett till åsyftat resultat. En&lt;br&gt;övergripande förutsättning är också att uppgifter i förteckningarna hante-&lt;br&gt;ras på sådant sätt att kränkningar av den enskildes integritet kan und-&lt;br&gt;vikas. Sammanfattningsvis finner lagrådet att nu nämnda frågor bör bli&lt;br&gt;föremål för en grundlig översyn under den fortsatta beredningen av&lt;br&gt;husläkarreformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen innehåller föreskrifter om att landstinget får bestämma att&lt;br&gt;vaije husläkare i ett sjukvårdsområde eller del av området för viss tid,&lt;br&gt;utöver sina huvuduppgifter enligt 9 § också skall utföra läkaruppgifter&lt;br&gt;inom primärvården i övrigt samt svara för att hans eller hennes patienter&lt;br&gt;har tillgång till insatser av distriktssköterska. Slutligen sägs att lands-&lt;br&gt;tinget får meddela närmare bestämmelser om husläkamas rapportering-&lt;br&gt;ar och samverkan med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uttrycket &amp;quot;meddela närmare bestämmelser&amp;quot; är ej helt tillfredsställande.&lt;br&gt;Enligt ordalydelsen ges landstinget rätt att meddela föreskrifter, vilket&lt;br&gt;skulle strida mot delegeringsbestämmelsema i 8 kap. regeringsformen.&lt;br&gt;Avsikten synes dock vara att landstinget inom ramen för sin förvaltning&lt;br&gt;skall kunna bestämma hur rapportering och samverkan skall ske från&lt;br&gt;husläkarens sida. Detta bör då uttryckas på annat sätt, t.ex. så att lands-&lt;br&gt;tinget &amp;quot;får bestämma&amp;quot; vad som skall åligga husläkaren i dessa hänseen-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad dessa uppgifter avses innebära framstår vidare som något oklart&lt;br&gt;och bör förtydligas under det fortsatta lagstiftningsarbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12-16 §§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som nämnts i det föregående kan en husläkare i privat verksamhet med&lt;br&gt;stöd av 12 § anmäla till landstinget om han önskar minska det högsta&lt;br&gt;antalet personer som han avser att vara husläkare för. En husläkare som&lt;br&gt;tidigare anmält 3 000 personer som högsta antal och faktiskt också har&lt;br&gt;3 000 personer på sin förteckning kan exempelvis på grund av ändrade&lt;br&gt;tjänstgöringsförhållanden eller försämrad hälsa vilja minska antalet för-&lt;br&gt;tecknade personer till 2 000.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av lagtexten framgår inte hur en sådan neddragning av verksamheten&lt;br&gt;skall gå till. Det framstår t.ex. som ovisst om det är landstinget eller&lt;br&gt;husläkaren själv som skall bestämma vilka av de förtecknade personerna&lt;br&gt;som skall sägas upp. Lagtexten ger inte heller besked om från vilken&lt;br&gt;tidpunkt en uppsägning blir gällande och vad som bör iakttas från hus-&lt;br&gt;läkarens eller landstingets sida för att förhindra att en uppsagd person&lt;br&gt;mot sin vilja blir utan husläkare under en kortare eller längre period.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En närliggande fråga som också är oreglerad är i vad mån en husläka-&lt;br&gt;re i ett individuellt fall kan säga upp en person som tillhör hans per-&lt;br&gt;sonkrets. En sådan uppsägning kan framstå som motiverad t.ex. om en&lt;br&gt;patient utan grund flera gånger anmält husläkaren till Hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdens ansvarsnämnd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;182&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad nu anförts leder lagrådet till slutsatsen att lagen bör kompletteras&lt;br&gt;med bestämmelser om uppsägning av personer från en husläkares per-&lt;br&gt;sonkrets. Enligt lagrådets mening kan det — trots att lagen i övrigt inte&lt;br&gt;innehåller några regler om besvärsrätt - i detta sammanhang också fin-&lt;br&gt;nas anledning att överväga om behov föreligger för en förtecknad per-&lt;br&gt;son att kunna överklaga ett beslut om uppsägning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet finner vidare att lämpligheten av den valda ordningsföljden&lt;br&gt;på de förevarande paragraferna kan diskuteras. Att, såsom skett, placera&lt;br&gt;reglema om anmälan av det högsta antal personer som skall tillhöra&lt;br&gt;husläkaren och om ändring av detta antal (12 §) före de bestämmelser&lt;br&gt;vari nedre och övre gräns för personantalet anges (14-16 §§) ter sig från&lt;br&gt;systematisk synpunkt som något ologiskt. Detsamma kan sägas om re-&lt;br&gt;geln om husläkarens rätt att vägra att föra upp en person på sin förteck-&lt;br&gt;ning (13 §). Lagrådet förordar att de föreslagna 14-16 §§ i stället blir&lt;br&gt;12-14 §§ samt att de föreslagna 12 och 13 §§ i stället blir 15 och 16 §§.&lt;br&gt;Godtas vad lagrådet anfört beträffande komplettering av lagtexten med&lt;br&gt;bestämmelser om uppsägning av personer som är förtecknade hos en&lt;br&gt;husläkare, kan givetvis ytterligare ändringar i ordningsföljden komma i&lt;br&gt;fråga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17 och 18 §§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den förstnämnda paragrafen innehåller en bestämmelse om rätt för vaije&lt;br&gt;läkare, som uppfyller i 2 § angivna behörighetskrav och som &amp;quot;är villig&lt;br&gt;att ansvara för de uppgifter som en husläkare har enligt denna lag”, att&lt;br&gt;etablera sig som &amp;quot;privatpraktiserande&amp;quot; husläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det kan enligt lagrådets mening ifrågasättas om paragrafen fyller nå-&lt;br&gt;gon självständig funktion. I 2 § första stycket anges således att en hus-&lt;br&gt;läkare kan vara offentligt anställd eller &amp;quot;verksam som privatpraktiker&amp;quot;.&lt;br&gt;Av motiven framgår att sistnämnda begrepp avses omfatta både i privat&lt;br&gt;tjänst anställd läkare och en läkare vilken är verksam som enskild före-&lt;br&gt;tagare. Under förutsättning att detta klart anges i nämnda bestämmelse&lt;br&gt;bör en sammanfattande beteckning för en sådan, inte offentligt anställd&lt;br&gt;husläkare, lämpligen kunna vara &amp;quot;husläkare i privat verksamhet&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att var och en som väljer att antingen som offentligt anställd eller,&lt;br&gt;efter anmälan enligt 18 §, i privat verksamhet fungera som husläkare är&lt;br&gt;underkastad de bestämmelser som lagen innehåller behöver inte särskilt&lt;br&gt;framhållas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18 § innehåller, som nyss nämnts, bestämmelser om skyldighet för en&lt;br&gt;läkare, som avser att vara verksam &amp;quot; som privatpraktiserande husläkare&amp;quot;&lt;br&gt;(dvs. vad lagrådet tidigare förordat &amp;quot;som husläkare i privat verksamhet”)&lt;br&gt;att anmäla denna sin avsikt till landstinget senast sex månader innan&lt;br&gt;verksamheten påböijas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelsen kan enligt lagrådets mening ge anledning till skilda&lt;br&gt;tillämpningsproblem. Vare sig den skall relateras till den föreslagna&lt;br&gt;föregående paragrafen - varvid kravet får antas hänföra sig till endast&lt;br&gt;den som &amp;quot;vill etablera sig&amp;quot; som husläkare i privat verksamhet - eller&lt;br&gt;förutsätts mer allmänt gälla den som &amp;quot;avser att vara verksam som privat-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;183&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;praktiserande&amp;quot; kan tvekan lätt uppstå vad som skall utlösa förevarande&lt;br&gt;anmälningsskyldighet. Lagrådet tänker här främst på fall då en tidigare&lt;br&gt;verksam husläkare vill anta en ny och till huvudmannaskapet ändrad&lt;br&gt;anställning eller flytta sin praktik till en annan ort. Vad särskilt gäller&lt;br&gt;sistnämnd eventualitet kan som en tänkbar ytterligare komplikation näm-&lt;br&gt;nas en situation då den tilltänkta förändringen inte nödvändigtvis medför&lt;br&gt;att husläkaren måste avföra en större eller mindre del av sina tidigare&lt;br&gt;patienter från sin &amp;quot;förteckning&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt lagrådets mening bör nämnda förhållanden bli föremål för ytter-&lt;br&gt;ligare analys och därav föranleda kompletteringar av lagtexten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I förevarande paragraf anges de olika delarna i ersättningen till en hus-&lt;br&gt;läkare. Utöver det bestämda belopp som landstinget skall betala för&lt;br&gt;vaije hos husläkaren förtecknad person, individersättningen, skall även&lt;br&gt;utgå ersättning till husläkaren i form av besöksersättning. Den normala&lt;br&gt;kontakten mellan en läkare och hans eller hennes patient kan förutsättas&lt;br&gt;även i fortsättningen bli, att patienten på en avtalad tid besöker läkarens&lt;br&gt;mottagning och betalar en avgift för konsultationen med vård eller be-&lt;br&gt;handling. Också i det omvända fallet, vid läkarens hembesök hos patien-&lt;br&gt;ten, kan besöksersättning sägas vara den adekvata benämningen. Det är&lt;br&gt;emellertid ej helt ovanligt att en patient konsulterar sin läkare per tele-&lt;br&gt;fon. Med ett husläkarsystem, som ju syftar till en kontinuerlig kontakt&lt;br&gt;med samma läkare, kan telefonkonsultationer komma att bli fler. Lag-&lt;br&gt;rådet utgår från att sådana konsultationer eller liknande åtgärder kan bli&lt;br&gt;ersättningsgrundande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med hänsyn till det anförda bör i lagtexten anges att ersättning skall&lt;br&gt;utgå för besök &amp;quot;en annan åtgärd&amp;quot;. Termen besöksersättning synes emel-&lt;br&gt;lertid kunna bibehållas som en sammanfattande benämning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet återkommer till denna paragraf i samband med behandlingen&lt;br&gt;av 26 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen innehåller bestämmelser om möjligheter för lanstinget att&lt;br&gt;inskrida mot en husläkare i privat verksamhet som inte utför de uppgif-&lt;br&gt;ter som åligger honom enligt lagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt första stycket kan landstinget i sådant fall göra &amp;quot;motsvarande&amp;quot;&lt;br&gt;avdrag på husläkarersättningen. Regeln väcker frågan hur avdraget skall&lt;br&gt;beräknas. I specialmotiveringen anförs i denna del endast att storleken&lt;br&gt;på avdraget måste avgöras från fall till fall beroende av främst vilken&lt;br&gt;försummelse det är fråga om och under hur lång tid. Det kommer där-&lt;br&gt;med att röra sig om ett både svårbedömt och känsligt avgörande som&lt;br&gt;ytterst kommer att få karaktären av en skälig uppskattning. Detta för-&lt;br&gt;hållande bör enligt lagrådets mening framgå av lagtexten. Lagrådet&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;184&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;föreslår därför att första stycket i paragrafen får följande lydelse:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Om en husläkare i privat verksamhet inte utför de uppgifter han eller&lt;br&gt;hon har ansvar för enligt denna lag får landstinget göra ett avdrag på&lt;br&gt;husläkarersättningen som skäligen motsvarar försummelsen.&amp;quot;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I andra stycket finns regler som möjliggör att landstinget som reaktion&lt;br&gt;mot en husläkare, vilken trots åtgärd enligt första stycket och särskild&lt;br&gt;påminnelse om rättelse inte fullgör sina uppgifter, kan dra in den del av&lt;br&gt;husläkarersättningen som inte utgörs av patientavgifter. Det är alltså här&lt;br&gt;fråga om en mycket kännbar åtgärd. Enligt den föreslagna lagtexten&lt;br&gt;synes den kunna tillgripas oberoende av vilken grad av försummelse det&lt;br&gt;är fråga om. En sådan ordning kan knappast vara avsedd eller godtag-&lt;br&gt;bar. Lagrådet förordar därför att stycket ges följande lydelse:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Om husläkaren trots påminnelser i väsentlig mån underlåter att full-&lt;br&gt;göra sina uppgifter är landstinget inte skyldigt att betala husläkarer-&lt;br&gt;sättning&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagrådet vill slutligen understryka vad som i remissen anförs om att&lt;br&gt;landstingets beslut enligt någon av nu aktuella bestämmelser inte utgör&lt;br&gt;ett slutgiltigt avgörande av ersättningsfrågan. Det har sålunda förutsatts&lt;br&gt;att frågan skall kunna bli föremål för ytterligare prövning i annan ord-&lt;br&gt;ning och i sista hand av allmän domstol.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Första stycket innehåller bestämmelser om den ersättning som en patient&lt;br&gt;i vissa fall skall betala till en husläkare. Av 21 § första stycket framgår&lt;br&gt;att det är landstinget som fastställer hur, dvs. med vilka belopp eller&lt;br&gt;enligt vilka grunder, som dessa ersättningar skall beräknas. I andra&lt;br&gt;meningen i förevarande stycke anges, med tanke bl.a. på att en hus-&lt;br&gt;läkare i privat verksamhet eventuellt kan tänkas vilja underskrida gällan-&lt;br&gt;de taxor, att patientavgift far tas ut med högst ett belopp som motsvarar&lt;br&gt;den patientavgift som gäller hos landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I 21 § andra stycket i förslaget finns en regel som anger att landsting-&lt;br&gt;ets betalningsansvar för viss del av en besöksersättning inte påverkas av&lt;br&gt;om en husläkare tar ut en lägre patientavgift än den som gäller hos&lt;br&gt;landstinget. Denna regel hör enligt lagrådets mening ur systematisk syn-&lt;br&gt;punkt bättre hemma i förevarande paragraf, där den lämpligen bör kun-&lt;br&gt;na ingå som ett andra stycke. Vidtas den överflyttningen synes andra&lt;br&gt;meningen i första stycket kunna utgå. Att en husläkare aldrig får över-&lt;br&gt;skrida de av landstinget enligt 21 § första stycket fastställda taxorna&lt;br&gt;eller grunderna synes inte vara nödvändigt att särskilt framhålla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bil. 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;185&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Innehållsförteckning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Proposition ..................................1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Propostitionens huvudsakliga innehåll...................1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Propositionens lagförslag...........................4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 25 februari 1993 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Ärendet och dess beredning ....................14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Allmän bakgrund...........................16&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.1 &amp;nbsp;Frågans tidigare behandling.................16&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.2 &amp;nbsp;Gällande lagstiftning och riktlinjer for hälso- och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sjukvården m.m........................17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.3 &amp;nbsp;Primärvårdens utveckling och organisatoriska utform-&lt;br&gt;ning ...............................20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.4 &amp;nbsp;Aktuella utvecklingstendenser................23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Överväganden och förslag .....................25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.1 &amp;nbsp;En husläkarreform genomförs i hela landet........25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.2 &amp;nbsp;Grundläggande drag i husläkarreformen .........28&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.3 &amp;nbsp;Husläkarfunktionen......................32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.3.1 Verksamhetens innehåll&amp;nbsp;och omfattning .....32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.3.2 Insatser utöver fastställt&amp;nbsp;husläkaråtagande .... 38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.3.3 Kompetenskrav ....................40&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.4 &amp;nbsp;Att välja husläkare ......................43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.5 &amp;nbsp;Principer för ersättningssystemet..............48&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.6 &amp;nbsp;Etableringsformema .....................55&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.6.1 Nuvarande etableringsformer och etablerings-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;regler..........................55&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.6.2 Internationell jämförelse...............57&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.6.3 Husläkamas etableringsrätt.............58&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.6.4 Producent- och konkurrensneutralitet.......61&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.6.5 Frågan om åldersgräns för husläkare .......65&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.7 &amp;nbsp;Husläkama och omvärlden .................66&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.7.1 Samverkan för att förebygga ohälsa........68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.7.2 Samverkan på primärvårdsnivå...........70&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.7.3 Samspelet med övriga specialister inom sjuk-&lt;br&gt;vården ..........................72&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.7.4 Husläkama och företagshälsovården........73&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.7.5 Samspelet med försäkringskassan .........65&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.7.6 Samverkan med kommunernas socialtjänst m.m. 76&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.7.7 Samverkan med samhällsmedicinska enheter och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;funktioner .......................78&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.7.8 Husläkarverksamheten vid katastrofer och i krig 79&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.8 &amp;nbsp;Tillsyn och kvalitetssäkring.................79&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.8.1 Tillsyn .........................79&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.8.2 Kvalitetssäkring....................81&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.9 &amp;nbsp;Utbildning, utveckling och forskning...........85&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.9.1 Läkarutbildningen...................85&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.9.2 Grundutbildningen och läkarnas allmäntjänst-&lt;br&gt;göring (AT) ......................85&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;186&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.9.3 Specialiseringstjänstgöringen&amp;nbsp;(ST).........88&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.9.4 Fortbildning......................92&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.9.5 Forsknings- och utvecklingsarbete.........92&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Genomförandet............................94&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.1 &amp;nbsp;Reformens ikraftträdande ..................94&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.2 &amp;nbsp;Husläkarreformens effekter och finansiering.......95&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.2.1 Reformens effekter..................95&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.2.2 Reformens finansiering ...............97&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.3 &amp;nbsp;Vissa statliga övergångsåtgärder..............99&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Förskrivningsrätt för distriktssköterskor............ 105&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.1 &amp;nbsp;Bakgrund........................... 105&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.2 &amp;nbsp;Försöksverksamheten.................... 105&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.3 &amp;nbsp;Utvärdering.......................... 105&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.4 Överväganden och förslag ................. 106&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Upprättade lagförslag....................... 107&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Specialmotivering ......................... 108&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.1 &amp;nbsp;Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;lagen (1982:767) ...................... 108&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.2 &amp;nbsp;Förslaget till lag om husläkare.............. 109&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.3 &amp;nbsp;Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;allmän försäkring...................... 129&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.4 &amp;nbsp;Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om be-&lt;br&gt;gränsning av läkemedelskostnader, m.m......... 130&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.5 &amp;nbsp;Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:419) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;resekostnadsersättning vid sjukresor........... 132&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1136) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;försöksverksamhet med kommunal primärvård .... 132&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Hemställan ............................. 133&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Beslut ................................ 134&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Sammanställning över inkomna&amp;nbsp;remissvar ....... 135&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Sammanfattning av departementspromemoria&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(Ds 1992:41) och remissammanställning (Ds 1992:113) om&lt;br&gt;förslag till husläkarsystem................. 136&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Lagrådsremissens lagförslag................ 169&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Lagrådets yttrande...................... 179&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1992/93:160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;187&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gotab 43238, Stockholm 1993&lt;/p&gt;</html>
</dokument>
<dokforslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar de i propositionen framlagda förslagen till</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar de i propositionen framlagda förslagen till</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>delvis bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1992/93:SoU22</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>7</nummer>
<beteckning>7</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner de i propositionen förordade riktlinjerna vad gäller vissa statliga övergångsåtgärder (avsnitt 4.3)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1992/93:SoU22</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>7</nummer>
<beteckning>7</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner de i propositionen förordade riktlinjerna vad gäller vissa statliga övergångsåtgärder (avsnitt 4.3)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>8</nummer>
<beteckning>8</beteckning>
<lydelse>att riksdagen till Bidrag till husläkarsystem m.m. för budgetåret 1993/94 under femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 200 000 000 kronor</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>8</nummer>
<beteckning>8</beteckning>
<lydelse>att riksdagen till Bidrag till husläkarsystem m.m. för budgetåret 1993/94 under femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 200 000 000 kronor</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1992/93:SoU22</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>9</nummer>
<beteckning>9</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om producent- och konkurrensneutralitet (avsnitt 3.6.4)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1992/93:SoU22</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>9</nummer>
<beteckning>9</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om producent- och konkurrensneutralitet (avsnitt 3.6.4)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>10</nummer>
<beteckning>10</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om frågan om åldersgräns för husläkare (avsnitt 3.6.5)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>10</nummer>
<beteckning>10</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om frågan om åldersgräns för husläkare (avsnitt 3.6.5)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1992/93:SoU22</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>11</nummer>
<beteckning>11</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om husläkare och omvärlden (avsnitt 3.7)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1992/93:SoU22</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>11</nummer>
<beteckning>11</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om husläkare och omvärlden (avsnitt 3.7)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>12</nummer>
<beteckning>12</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om tillsyn och kvalitetssäkring (avsnitt 3.8)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>12</nummer>
<beteckning>12</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om tillsyn och kvalitetssäkring (avsnitt 3.8)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1992/93:SoU22</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>13</nummer>
<beteckning>13</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om utbildning, utveckling och forskning (avsnitt 3.9)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1992/93:SoU22</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>13</nummer>
<beteckning>13</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om utbildning, utveckling och forskning (avsnitt 3.9)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>14</nummer>
<beteckning>14</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om genomförandet (avsnitt 4) utöver vad som tidigare angivits</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>14</nummer>
<beteckning>14</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om genomförandet (avsnitt 4) utöver vad som tidigare angivits</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1992/93:SoU22</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>15</nummer>
<beteckning>15</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om försöksverksamhet med förskrivningsrätt för distriktssköterskor (avsnitt 5).</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1992/93:SoU22</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>15</nummer>
<beteckning>15</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om försöksverksamhet med förskrivningsrätt för distriktssköterskor (avsnitt 5).</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
</dokforslag>
<dokaktivitet>
<aktivitet>
<kod>INL</kod>
<namn>Inlämning</namn>
<datum>1993-03-05 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>60</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>B</kod>
<namn>Bordläggning</namn>
<datum>1993-03-08 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>2</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>HÄN</kod>
<namn>Hänvisning</namn>
<datum>1993-03-09 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>3</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>MOT</kod>
<namn>Motionstid slutar</namn>
<datum>1993-03-23 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>4</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
</dokaktivitet>
<dokuppgift>
<uppgift>
<kod>inlamnatav</kod>
<namn>Inlämnat av</namn>
<text>Kristdemokraterna</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-24 01:45:56</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>statustext</kod>
<namn>statustext</namn>
<text>Ärendet är avslutat</text>
<dok_id>GG03160</dok_id>
<systemdatum>2019-05-28 12:26:41</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>tilldelat</kod>
<namn>Tilldelat</namn>
<text>Socialutskottet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-24 01:45:56</systemdatum>
</uppgift>
</dokuppgift>
<dokbilaga>
<bilaga>
<dok_id>GG03160</dok_id>
<subtitel></subtitel>
<filnamn>prop_199293__160.pdf</filnamn>
<filstorlek>9046928</filstorlek>
<filtyp>pdf</filtyp>
<titel>om husläkare m.m.</titel>
<fil_url>https://data.riksdagen.se/fil/9B6B6700-2CF9-4FED-ABCD-6E649E0A0EE1</fil_url>
</bilaga>
</dokbilaga>
<dokreferens>
<referens>
<referenstyp>behandlas_i</referenstyp>
<uppgift>1992/93:SoU22</uppgift>
<ref_dok_id>GG01SoU22</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>bet</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>SoU22</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Betänkande</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So33</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So33</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So34</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So34</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So35</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So35</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So36</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So36</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So37</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So37</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So38</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So38</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So39</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So39</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So40</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So40</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So41</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So41</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So42</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So42</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So43</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So43</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Anita Jönsson  m.fl. (S)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So35</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So35</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Anita Jönsson  m.fl. (S)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Carl Olov Persson  (KD)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So33</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So33</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Carl Olov Persson  (KD)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Gudrun Schyman  m.fl. (V)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So36</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So36</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Gudrun Schyman  m.fl. (V)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Gullan Lindblad  m.fl. (M, KD, FP, C)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So39</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So39</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Gullan Lindblad  m.fl. (M, KD, FP, C)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Gullan Lindblad  m.fl. (M, KD, S, C)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So40</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So40</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Gullan Lindblad  m.fl. (M, KD, S, C)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Göran Åstrand  och Gullan Lindblad  (M)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So41</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So41</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Göran Åstrand  och Gullan Lindblad  (M)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Ian Wachtmeister  m.fl. ()&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So38</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So38</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Ian Wachtmeister  m.fl. ()</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Ingvar Carlsson  m.fl. (S)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So34</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So34</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Ingvar Carlsson  m.fl. (S)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Lars Biörck  (M)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So37</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So37</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Lars Biörck  (M)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Oskar Lindkvist  m.fl. (S)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So43</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So43</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Oskar Lindkvist  m.fl. (S)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Sylvia Lindgren  m.fl. (S)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1992/93:160&lt;br/&gt;
Husläkare m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GG02So42</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1992/93</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So42</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Sylvia Lindgren  m.fl. (S)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
</dokreferens>
</dokumentstatus>