<dokumentstatus><dokument>
 <hangar_id>2227783</hangar_id>
 <dok_id>GE0314</dok_id>
 <rm>1990/91</rm>
 <beteckning>14</beteckning>
 <typ>prop</typ>
 <subtyp>prop</subtyp>
 <doktyp>prop</doktyp>
 <typrubrik>Proposition 1990/91:14</typrubrik>
 <dokumentnamn>Proposition</dokumentnamn>
 <debattnamn>Proposition</debattnamn>
 <tempbeteckning></tempbeteckning>
 <organ></organ>
 <mottagare></mottagare>
 <nummer>14</nummer>
 <slutnummer>0</slutnummer>
 <datum>1990-10-04 00:00:00</datum>
 <systemdatum>2025-12-19 13:36:41</systemdatum>
 <publicerad>2007-12-19 17:00:18</publicerad>
 <titel>om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m. m.</titel>
 <subtitel></subtitel>
 <status>digitaliserad</status>
 <htmlformat>html</htmlformat>
 <relaterat_id></relaterat_id>
 <source></source>
 <sourceid>skarven</sourceid>
 <dokument_url_text>https://data.riksdagen.se/dokument/GE0314/text</dokument_url_text>
 <dokument_url_html>https://data.riksdagen.se/dokument/GE0314</dokument_url_html>
 <dokumentstatus_url_xml>https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GE0314</dokumentstatus_url_xml>
 <html>&lt;h1&gt;&lt;a name="caption1"&gt;&lt;/a&gt;Regeringens proposition&lt;br&gt;1990/91:14&lt;/h1&gt;
&lt;h2&gt;om ansvaret för service och vård till äldre&lt;br&gt;och handikappade m. m.&lt;/h2&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GE0314/prop_199091__14-1.png" style="width:34pt;height:45pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits upp i bifogade utdrag&lt;br&gt;ur regeringsprotokollet den 4 oktober 1990 för de åtgärder och de ändamål&lt;br&gt;som framgår av föredragandens hemställan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På regeringens vägnar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ingvar Carlsson&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bengt Lindqvist&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås att kommunerna ges ett samlat ansvar för långva-&lt;br&gt;rig service och vård till äldre och handikappade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet med förändringen är att skapa klara ansvarsförhållanden och&lt;br&gt;ändamålsenliga organisatoriska förutsättningar för att utveckla samhälls-&lt;br&gt;insatserna efter de målsättningar som riksdagen lagt fast i fråga om sam-&lt;br&gt;hällets äldreomsorg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna föreslås få ett utvidgat ansvar för långvarig vård till äldre&lt;br&gt;och handikappade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna skall den 1 januari 1992 överta de sjukhem och andra&lt;br&gt;somatiska långvårdsinrättningar i landstingen som har ett lokalt upptag-&lt;br&gt;ningsområde eller vårdinrättningar som ett landsting och en kommun kom-&lt;br&gt;mer överens om skall föras över till kommunen. En särskild lag föreslås om&lt;br&gt;övertagandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det kommunala ansvaret för äldres och handikappades boende, service&lt;br&gt;och vård förtydligas i socialtjänstlagen (1980:620).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna föreslås få en skyldighet att inrätta särskilda boendefor-&lt;br&gt;mer för service och omvårdnad för äldre. Till sådana boendeformer räknas&lt;br&gt;bl. a. ålderdomshem, servicehus, gruppboende och de sjukhem m. m. som&lt;br&gt;kommunen skall överta. Ansvaret omfattar även gruppboende för männi-&lt;br&gt;skor med åldersdemens och olika former av servicebostäder, som idag&lt;br&gt;drivs av landsting eller av landsting och kommuner gemensamt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare föreslås en skyldighet för kommunerna att inrätta bostäder med&lt;br&gt;särskild service för handikappade. Detta innebär dock ingen förändring av&lt;br&gt;nuvarande ansvarsförhållanden när det gäller gruppbostäder för utveck-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;lingsstörda m.fl. enligt omsorgslagen. Ansvaret för boende och stöd till Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;människor med psykiska handikapp följer riktlinjerna i Landstingsförbun-&lt;br&gt;dets och Svenska kommunförbundets gemensamma cirkulär från år 1984.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunernas ansvar för dagverksamheter förtydligas. Det innebär att&lt;br&gt;bl. a. dagverksamheter för åldersdementa och psykiskt handikappade samt&lt;br&gt;dagsjukvård knuten till sjukhem m. m. som förs över till kommunen blir en&lt;br&gt;kommunal uppgift.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett sjukhem eller motsvarande som övertagits av en kommun blir en&lt;br&gt;särskild boendeform för service och omvårdnad inom socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid de sjukhem och motsvarande som kommunerna övertar liksom vid&lt;br&gt;övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad, vid bostäder&lt;br&gt;med särskild service och vid kommunala dagverksamheter skall kommu-&lt;br&gt;nerna ha skyldighet att erbjuda den hälso- och sjukvård som de enskilda&lt;br&gt;behöver. Kommunernas skyldighet skall dock inte omfatta läkarinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att ge möjlighet till lokala lösningar föreslås även att kommunerna&lt;br&gt;ges befogenhet att erbjuda hemsjukvård också i ordinärt boende. Om&lt;br&gt;landstinget och en kommun är överens om det och regeringen lämnar sitt&lt;br&gt;medgivande till det, skall kommunen kunna överta landstingets skyldighet&lt;br&gt;att erbjuda hemsjukvård. Landstingets ansvar för läkarinsatser i hemmen&lt;br&gt;skall dock inte kunna överlåtas till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den kommunala hälso- och sjukvården skall regleras i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen (1982:763).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården skall utövas av&lt;br&gt;socialnämnden. Socialtjänstlagens bestämmelser om sociala distrikts-&lt;br&gt;nämnder, lokalorganslagen och lagen om försöksverksamhet med en friare&lt;br&gt;kommunal nämndorganisation kan tillämpas även för den kommunala&lt;br&gt;hälso- och sjukvården. I kommunen skall för varje av kommunen beslutat&lt;br&gt;verksamhetsområde finnas en sjuksköterska — eller i vissa fall annan&lt;br&gt;yrkesutövare — med ett särskilt medicinskt ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna föreslås få ett ekonomiskt ansvar — betalningsansvar —&lt;br&gt;för sådan somatisk långtidssjukvård som man inte har verksamhetsansvar&lt;br&gt;för. Dessutom skall kommuner och landsting kunna komma överens om&lt;br&gt;att införa betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård, för medi-&lt;br&gt;cinskt färdigbehandlade inom annan sjukvård och för sjukhusanknuten&lt;br&gt;hemsjukvård. En särskild lag om kommunalt betalningsansvar föreslås.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Principerna för den ekonomiska reglering som reformen förutsätter&lt;br&gt;redovisas i propositionen. Förslag till de lagändringar som behövs i detta&lt;br&gt;hänseende beräknas bli framlagda under våren 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaskap för primärvår-&lt;br&gt;den bör genomföras för att vinna erfarenheter av en sådan ansvarsfördel-&lt;br&gt;ning. Ett förslag om hur de närmare förutsättningarna för en sådan för-&lt;br&gt;söksverksamhet skall utformas kommer senare att föreläggas riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den föreslagna reformen avses bli genomförd den 1 januari 1992. En&lt;br&gt;kommun och ett landsting skall dock kunna komma överens om att över-&lt;br&gt;föra visst verksamhetsansvar till kommunen samt införa betalningsansvar&lt;br&gt;redan under år 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen aviseras ett utökat statligt stöd uppgående till totalt 5,5&lt;br&gt;miljader under en femårsperiod. Medlen skall användas till informations-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och utbildningsverksamhet inför kommande förändringar, för att under- Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;lätta den föreslagna omstruktureringen inom service och vård, till ett ökat&lt;br&gt;antal gruppbostäder för dementa och psykiskt utvecklingsstörda samt till&lt;br&gt;uppföljning och utvärdering av reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås även ett förtydligande i lagen (1985:569) om&lt;br&gt;införande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utveck-&lt;br&gt;lingsstörda m. fl. Den ändringen förslås träda i kraft den 1 januari 1991.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;1 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 10, 20, 21, 35 och 54 §§ socialtjänstlagen&lt;br&gt;(1980:620)' skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialnämnden bör genom hjälp&lt;br&gt;i hemmet, färdtjänst eller annan&lt;br&gt;service underlätta för den enskilde&lt;br&gt;att bo hemma och ha kontakter&lt;br&gt;med andra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialnämnden bör genom hjälp&lt;br&gt;i hemmet, färdtjänst eller annan&lt;br&gt;service samt dagverksamheter un-&lt;br&gt;derlätta för den enskilde att bo&lt;br&gt;hemma och ha kontakter med and-&lt;br&gt;ra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom rådgiv-&lt;br&gt;ningsbyråer, socialcentraler och liknande, social jour eller annan därmed&lt;br&gt;jämförlig verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj&lt;br&gt;med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga angelä-&lt;br&gt;genheter, om den enskilde begär eller samtycker till det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialnämnden skall verka för att äldre människor får goda bostäder och&lt;br&gt;ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;service.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För äldre människor med behov&lt;br&gt;av särskilt stöd skall kommunen in-&lt;br&gt;rätta bostäder med gemensam ser-&lt;br&gt;vice (servicehus).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Övergången från ett yrkesverksamt&lt;br&gt;tion och annat stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunen skall inrätta särskil-&lt;br&gt;da boendeformer för service och om-&lt;br&gt;vårdnad för äldre människor med&lt;br&gt;behov av särskilt stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;liv skall underlättas genom informa-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska&lt;br&gt;eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet&lt;br&gt;att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull&lt;br&gt;sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter hans&lt;br&gt;behov av särskilt stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunen skall inrätta bostäder&lt;br&gt;med särskild service för dem som till&lt;br&gt;följd av sådana svårigheter som av-&lt;br&gt;ses i första stycket behöver ett så-&lt;br&gt;dant boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För plats i förskola eller i fritids-&lt;br&gt;hem, färdtjänst, social hemhjälp,&lt;br&gt;boende i servicehus eller annan lik-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För plats i förskola eller i fritids-&lt;br&gt;hem, färdtjänst, social hemhjälp,&lt;br&gt;sådant boende som avses i 20 § and-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen omtryckt 1988:871.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nande social tjänst får kommunen&lt;br&gt;ta ut skäliga avgifter enligt grunder&lt;br&gt;som kommunen bestämmer. Avgif-&lt;br&gt;terna får dock inte överstiga kom-&lt;br&gt;munens självkostnader.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ra stycket eller 21 § tredje stycket&lt;br&gt;eller annan liknande social tjänst&lt;br&gt;får kommunen ta ut skäliga avgifter&lt;br&gt;enligt grunder som kommunen be-&lt;br&gt;stämmer. Avgifterna får dock inte&lt;br&gt;överstiga kommunens självkostna-&lt;br&gt;der.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För sådana platser i förskola som avses i 14 och 15 §§ får avgift tas ut&lt;br&gt;endast i den mån verksamheten överstiger 15 timmar i veckan eller 525&lt;br&gt;timmar om året.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avgifter som avser helinackorde-&lt;br&gt;ring i servicehus för äldre männi-&lt;br&gt;skor skall bestämmas så att de bo-&lt;br&gt;ende förbehålls tillräckliga medel&lt;br&gt;för sina personliga behov. Rege-&lt;br&gt;ringen meddelar ytterligare före-&lt;br&gt;skrifter om sådana avgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avgifter som avser helinackorde-&lt;br&gt;ring i en särskild boendeform för&lt;br&gt;service och omvårdnad skall be-&lt;br&gt;stämmas så att de boende förbe-&lt;br&gt;hålls tillräckliga medel för sina per-&lt;br&gt;sonliga behov. Regeringen med-&lt;br&gt;delar ytterligare föreskrifter om så-&lt;br&gt;dana avgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen meddelar föreskrifter&lt;br&gt;om avgifter vid de inrättningar som&lt;br&gt;enligt lagen (1990:000) om överta-&lt;br&gt;gande av vissa sjukhem och andra&lt;br&gt;vårdinrättningar övertagits av kom-&lt;br&gt;munerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;54 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ärenden hos socialnämnden som avser myndighetsutövning mot någon&lt;br&gt;enskild skall nämnden tillämpa följande bestämmelser i förvaltningslagen&lt;br&gt;(1986:223):&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 § första stycket om en parts rätt att meddela sig muntligen,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16 och 17 §§ om en parts rätt att få del av uppgifter,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 § om motivering av beslut,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26 § om rättelse av skrivfel och liknande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i 16 och 17 §§&lt;br&gt;förvaltningslagen gäller dock inte&lt;br&gt;uppgifter som rör någon annan sö-&lt;br&gt;kande i ett ärende om plats i försko-&lt;br&gt;la eller fritidshem eller i servicehus&lt;br&gt;eller om någon annan liknande so-&lt;br&gt;cial tjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i 16 och 17 §§&lt;br&gt;förvaltningslagen gäller dock inte&lt;br&gt;uppgifter som rör någon annan sö-&lt;br&gt;kande i ett ärende om plats i försko-&lt;br&gt;la eller fritidshem, om ett sådant&lt;br&gt;boende som avses i 20 § andra styc-&lt;br&gt;ket eller 21 § tredje stycket eller om&lt;br&gt;någon annan liknande social tjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som sägs i första stycket gäller också när det är fråga om en ansökan&lt;br&gt;eller ett yttrande till en annan myndighet i ett mål eller ärende som rör&lt;br&gt;myndighetsutövning mot enskild hos denna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om övertagande av vissa sjukhem och andra&lt;br&gt;vårdinrättningar&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs följande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 § Kommunerna skall den 1 januari 1992 från landstingen överta ansva-&lt;br&gt;ret för och driften av de sjukhem och andra vårdinrättningar i kommunen&lt;br&gt;som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som huvudsakligen har&lt;br&gt;kommunen eller en del av kommunen som upptagningsområde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Övertagande enligt första stycket skall dock inte ske om det finns särskil-&lt;br&gt;da skäl mot det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 § En kommun får den ljanuari 1992 även överta ansvaret för och driften&lt;br&gt;av en annan vårdinrättning för långtidssjukvård än som avses i 1 §, om&lt;br&gt;landstinget och kommunen kommer överens om det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 § Sjukhem och andra vårdinrättningar, som övertagits av kommuner-&lt;br&gt;na med stöd av denna lag, skall anses som sådana boendeformer som anges&lt;br&gt;i 20 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. En kommun och ett landsting kan komma överens om att kommunen&lt;br&gt;redan under år 1991 får överta en sådan inrättning som avses i denna lag.&lt;br&gt;Har övertagande skett skall inrättningen under året anses som ett service-&lt;br&gt;hus enligt 20 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620). Om en överens-&lt;br&gt;kommelse som här avses har träffats får landstinget under år 1991 lämna&lt;br&gt;sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överenskom-&lt;br&gt;melsen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att nuvarande 17 — 20 §§ skall betecknas 27 — 30 §§,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att 3, 7 och 11 §§ samt de nya 27 — 29 §§ skall ha följande lydelse,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att rubrikerna närmast före nuvarande 17, 18, 19 och 20 §§ skall&lt;br&gt;sättas närmast före nya 27, 28, 29 respektive 30 §,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att det skall införas tio nya paragrafer, 17 — 26 §§, samt närmast före&lt;br&gt;de nya 17, 18, 22 och 24 §§ och närmast efter nya 26 § nya rubriker av&lt;br&gt;följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 §'&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Varje landstingskommun skall&lt;br&gt;erbjuda en god hälso- och sjukvård&lt;br&gt;åt dem som är bosatta inom lands-&lt;br&gt;tingskommunen. Även i övrigt skall&lt;br&gt;landstingskommunen verka för en&lt;br&gt;god hälsa hos hela befolkningen.&lt;br&gt;Vad som i denna lag sägs om lands-&lt;br&gt;tingskommuner gäller också kom-&lt;br&gt;muner som inte ingår i en lands-&lt;br&gt;tingskommun. Bestämmelser om&lt;br&gt;förvaltningsutskott skall därvid&lt;br&gt;avse kommunstyrelsen. Vad här&lt;br&gt;sagts utgör inte hinder för annan att&lt;br&gt;bedriva hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Varje landstingskommun skall&lt;br&gt;erbjuda en god hälso- och sjukvård&lt;br&gt;åt dem som är bosatta inom lands-&lt;br&gt;tingskommunen. Även i övrigt skall&lt;br&gt;landstingskommunen verka för en&lt;br&gt;god hälsa hos hela befolkningen.&lt;br&gt;Vad som i denna lag sägs om lands-&lt;br&gt;tingskommuner gäller också kom-&lt;br&gt;muner som inte ingår i en lands-&lt;br&gt;tingskommun, i den mån inte annat&lt;br&gt;följer av 17 §. Bestämmelser om&lt;br&gt;förvaltningsutskott skall därvid&lt;br&gt;avse kommunstyrelsen. Vad här&lt;br&gt;sagts utgör inte hinder för annan&lt;br&gt;att bedriva hälso- och sjukvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingskommunens ansvar&lt;br&gt;omfattar dock inte sådan hälso- och&lt;br&gt;sjukvård som en kommun har an-&lt;br&gt;svar för enligt 18 § första och tredje&lt;br&gt;styckena.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingskommunen skall pla-&lt;br&gt;nera hälso- och sjukvården med ut-&lt;br&gt;gångspunkt i befolkningens behov&lt;br&gt;av hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Planeringen skall avse även den&lt;br&gt;hälso- och sjukvård som erbjuds av&lt;br&gt;annan än landstingskommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingskommunen skall pla-&lt;br&gt;nera sin hälso- och sjukvård med&lt;br&gt;utgångspunkt i befolkningens be-&lt;br&gt;hov av sådan vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Planeringen skall avse även den&lt;br&gt;hälso- och sjukvård som erbjuds av&lt;br&gt;annan än landstingskommunen och&lt;br&gt;kommunerna inom landstingskom-&lt;br&gt;munen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Senaste lydelse 1985:560.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;H§&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av lagen (1985:127) om särskilda organ i landstingskommunerna fram-&lt;br&gt;går att särskilda organ får tillsättas för att under hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;nämnden leda hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utöver vad som sägs i första styc-&lt;br&gt;ket framgår av 2 a § lagen (1979:408)&lt;br&gt;om vissa lokala organ i kommu-&lt;br&gt;nerna att i en kommun som inte in-&lt;br&gt;går i en landstingskommun ett lokalt&lt;br&gt;organ får sköta också sådan förvalt-&lt;br&gt;ning och verkställighet som skallfull-&lt;br&gt;göras av hälso- och sjukvårdsnämn-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Den kommunala hälso- och&lt;br&gt;sjukvården&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;17 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i 18 — 26§§ gäl-&lt;br&gt;ler kommuner som ingår i en lands-&lt;br&gt;tingskommun samt, i de fall det är&lt;br&gt;särskilt föreskrivet, de kommuner&lt;br&gt;som inte ingår i en landstingskom-&lt;br&gt;mun.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunens ansvar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Varje kommun skall erbjuda en&lt;br&gt;god hälso- och sjukvård åt dem som&lt;br&gt;bor i en sådan boendeform eller bo-&lt;br&gt;stad som avses i 20 § andra stycket&lt;br&gt;och 21 § tredje stycket socialtjänst-&lt;br&gt;lagen (1980:620). Varje kommun&lt;br&gt;skall även i samband med dagverk-&lt;br&gt;samhet, som omfattas av 10 § so-&lt;br&gt;cialtjänstlagen, erbjuda en god häl-&lt;br&gt;so- och sjukvård åt dem som vistas&lt;br&gt;där.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En kommun får även i övrigt er-&lt;br&gt;bjuda dem som vistas i kommunen&lt;br&gt;hälso- och sjukvård i hemmet (hem-&lt;br&gt;sjukvård).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingskommunen får till en&lt;br&gt;kommun inom landstingskommu-&lt;br&gt;nen överlåta skyldigheten att erbju-&lt;br&gt;da sådan vård, som sägs i andra&lt;br&gt;stycket, om landstingskommunen&lt;br&gt;och kommunen kommer överens&lt;br&gt;om det samt regeringen medger det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunens ansvar enligt första&lt;br&gt;och tredje styckena och kommunens&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1985:129.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;befogenhet enligt andra stycket om-&lt;br&gt;fattar inte sådan hälso- och sjukvård&lt;br&gt;som meddelas av läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en överlåtelse har skett enligt&lt;br&gt;18 § tredje stycket får landstings-&lt;br&gt;kommunen lämna sådant ekono-&lt;br&gt;miskt bidrag till kommunen som&lt;br&gt;motiveras av överlåtelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunen skall planera sin&lt;br&gt;hälso- och sjukvård med utgångs-&lt;br&gt;punkt i befolkningens behov av sådan&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Planeringen skall även avse den&lt;br&gt;hälso- och sjukvård som erbjuds av&lt;br&gt;annan än kommunen och lands-&lt;br&gt;tingskommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I planeringen och utvecklingen av&lt;br&gt;hälso- och sjukvården skall kommu-&lt;br&gt;nen samverka med samhällsorgan,&lt;br&gt;organisationer och enskilda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nämnder&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ledningen av den kommunala&lt;br&gt;hälso- och sjukvården utövas av so-&lt;br&gt;cialnämnden, i den mån inte annat&lt;br&gt;följer av sådant beslut som avses i&lt;br&gt;3 kap. 14 § kommunallagen&lt;br&gt;(1977:179).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I kommuner som inrättat sociala&lt;br&gt;distriktsnämnder med stöd av 41 §&lt;br&gt;socialtjänstlagen (1980:620) utövas&lt;br&gt;ledningen av hälso- och sjukvården i&lt;br&gt;distriktet av distriktsnämnderna,&lt;br&gt;om inte kommunfullmäktige beslu-&lt;br&gt;tar att ledningen alltjämt skall ut-&lt;br&gt;övas av socialnämnden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I fråga om nämndorganisationen&lt;br&gt;gäller i övrigt bestämmelserna i&lt;br&gt;38—46§§ socialtjänstlagen i till-&lt;br&gt;lämpliga delar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I en kommun som inte ingår i en&lt;br&gt;landstingskommun skall ledningen&lt;br&gt;av den hälso- och sjukvård som av-&lt;br&gt;ses i 18 § första stycket utövas av&lt;br&gt;socialnämnden eller i förekomman-&lt;br&gt;de fall av social distriktsnämnd, om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop.1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kommunen inte med stöd av 2 a§&lt;br&gt;lagen (1979:408) om vissa lokala&lt;br&gt;organ i kommunerna beslutat att ett&lt;br&gt;lokalt organ också skall sköta för-&lt;br&gt;valtning och verkställighet som skall&lt;br&gt;fullgöras av hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;nämnden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av 1 § och 2 § 2. lagen (1979:408)&lt;br&gt;om vissa lokala organ i kommuner-&lt;br&gt;na framgår att lokala organ får till-&lt;br&gt;sättas med uppgift att för en del av&lt;br&gt;kommunen handha förvaltning och&lt;br&gt;verkställighet som ankommer på so-&lt;br&gt;cialnämnden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Personal&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den kommunala hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården skall det finnas den personal&lt;br&gt;som behövs för att meddela god&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om åligganden för hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspersonalen och om tillsy-&lt;br&gt;nen över denna personal finns sär-&lt;br&gt;skilda bestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom det verksamhetsområde&lt;br&gt;som kommunen bestämmer skall&lt;br&gt;det finnas en sjuksköterska som sva-&lt;br&gt;rar för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. att det finns sådana rutiner att&lt;br&gt;kontakt tas med läkare eller annan&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdspersonal när en&lt;br&gt;patients tillstånd fordrar det,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. att beslut om att delegera an-&lt;br&gt;svar för vårduppgifter är jorenliga&lt;br&gt;med säkerheten för patienterna,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. att anmälan görs till social-&lt;br&gt;nämnden om en patient i samband&lt;br&gt;med vård eller behandling inom den&lt;br&gt;kommunala hälso- och sjukvården&lt;br&gt;drabbats av eller utsatts för risk att&lt;br&gt;drabbas av allvarlig skada eller sjuk-&lt;br&gt;dom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om ett verksamhetsområde inte&lt;br&gt;omfattar något annat än rehabilite-&lt;br&gt;ring får en sjukgymnast eller en ar-&lt;br&gt;betsterapeut fullgöra uppgifter som&lt;br&gt;sägs i första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i första och and-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;il&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ra styckena gäller även en kommun,&lt;br&gt;som inte ingår i en landstingskom-&lt;br&gt;mun, om det i en sådan hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdsverksamhet som sägs i&lt;br&gt;18 § första eller andra stycket inte&lt;br&gt;finns någon läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen bemyndigas att med-&lt;br&gt;dela föreskrifter om behörighet till&lt;br&gt;tjänster inom den kommunala häl-&lt;br&gt;so- och sjukvården och om tillsätt-&lt;br&gt;ning. Regeringen får överlåta åt so-&lt;br&gt;cialstyrelsen att meddela sådana fö-&lt;br&gt;reskrifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gemensamma bestämmelser om&lt;br&gt;landstingskommunal och kommunal&lt;br&gt;hälso- och sjukvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vårdavgifter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av patienterna får tas ut vårdav-&lt;br&gt;gifter enligt grunder som lands-&lt;br&gt;tingskommunen bestämmer, i den&lt;br&gt;mån inte annat är särskilt föreskri-&lt;br&gt;vet. Patienter som är bosatta inom&lt;br&gt;landstingskommunen skall därvid&lt;br&gt;behandlas lika.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av patienterna får tas ut vårdav-&lt;br&gt;gifter enligt grunder som lands-&lt;br&gt;tingskommunen eller kommunen&lt;br&gt;bestämmer, i den mån inte annat är&lt;br&gt;särskilt föreskrivet. Patienter som&lt;br&gt;är bosatta inom landstingskommu-&lt;br&gt;nen respektive kommunen skall där-&lt;br&gt;vid behandlas lika.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En fordran på vårdavgift preskriberas tre år efter tillkomsten. I övrigt&lt;br&gt;gäller preskriptionslagen (1981:130) i fråga om sådana fordringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tillsyn&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har tillsynen över&lt;br&gt;landstingskommunernas hälso- och&lt;br&gt;sjukvård. Styrelsen skall därvid föl-&lt;br&gt;ja och stödja verksamheten. Vid ut-&lt;br&gt;övandet av sin tillsyn har styrelsen&lt;br&gt;rätt att företa inspektioner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har tillsynen över&lt;br&gt;landstingskommunernas och kom-&lt;br&gt;munernas hälso- och sjukvård. Sty-&lt;br&gt;relsen skall därvid följa och stödja&lt;br&gt;verksamheten. Vid utövandet av&lt;br&gt;sin tillsyn har styrelsen rätt att före-&lt;br&gt;ta inspektioner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen bemyndigas att i frå-&lt;br&gt;ga om landstingskommunernas häl-&lt;br&gt;so- och sjukvård meddela ytterliga-&lt;br&gt;re föreskrifter till skydd för enskil-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterligare föreskrifter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen bemyndigas att i frå-&lt;br&gt;ga om landstingskommunernas och&lt;br&gt;kommunernas hälso- och sjukvård&lt;br&gt;meddela ytterligare föreskrifter till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Senaste lydelse 1988:1544.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;da eller beträffande verksamhetens skydd för enskilda eller beträffande&lt;br&gt;bedrivande i övrigt. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;verksamhetens bedrivande i övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till&lt;br&gt;skydd för enskilda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. En kommun och en landstingskommun kan komma överens om att&lt;br&gt;redan under år 1991 föra över ansvaret till kommunen för sådan hälso- och&lt;br&gt;sjukvård som avses i 18 §. I sådant fall tillämpas de nya bestämmelserna från&lt;br&gt;och med den dag då ansvaret överförs. Om en överenskommelse som här&lt;br&gt;avses har träffats, får landstingskommunen under år 1991 lämna sådant&lt;br&gt;ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överenskommelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk-&lt;br&gt;ring&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att 10 kap. 3 § skall ha följande lydelse,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att det i 2 kap. skall införas en ny paragraf, 12 b §, och i 3 kap. en ny&lt;br&gt;paragraf, 4 a §, av följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12b§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Från pensionsberättigad som un-&lt;br&gt;der en hel dag vistas vid en sådan&lt;br&gt;boendeform för service och omvård-&lt;br&gt;nad, som avses i lagen (1990:000)&lt;br&gt;om övertagande av vissa sjukhem&lt;br&gt;och andra vårdinrättningar, skall&lt;br&gt;avgift tas ut enligt vad som sägs i&lt;br&gt;12 §. Försäkringskassan får besluta&lt;br&gt;om befrielse från avgift enligt vad&lt;br&gt;som sägs i 12 a §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som sägs i 4 § andra och tred-&lt;br&gt;je styckena gäller också en försäk-&lt;br&gt;rad som under hel dag vistas vid en&lt;br&gt;sådan boendeform för service och&lt;br&gt;omvårdnad som avses i lagen&lt;br&gt;(1990:000) om övertagande av vissa&lt;br&gt;sjukhem och andra vårdinrättning-&lt;br&gt;ar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3§&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;Därest pensionsberättigad i annat fall än som avses i 2 § under hel&lt;br&gt;månad är intagen i annan anstalt än sjukhus eller ock tillfälligt vistas utom&lt;br&gt;anstalten, äger den som driver anstalten att, i den mån regeringen så&lt;br&gt;förordnar, uppbära så stor del av den pensionsberättigades å månaden&lt;br&gt;belöpande folkpension, som svarar mot kostnaderna för vården eller för-&lt;br&gt;sörjningen på anstalten, varvid den pensionsberättigade dock skall äga&lt;br&gt;erhålla visst belopp för sina personliga behov. Vad nu sagts skall äga&lt;br&gt;motsvarande tillämpning för det fall att den pensionsberättigade åtnjuter&lt;br&gt;vård eller försörjning mot avgift, som erlägges av kommun eller landstings-&lt;br&gt;kommun.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; Lagen omtryckt 1982:120.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; Senaste lydelse 1988:881.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Första stycket gäller inte i fråga om pensionsberättigad som&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. &amp;nbsp;åtnjuter helinackordering /&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;1. är helinackorderad i en sådan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;servicehus för äldre människor, &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;boendeform som avses i 20 § andra&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;stycket socialtjänstlagen (1980:&lt;br&gt;620),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. bor i gruppbostad eller elevhem som avses i lagen (1985:568) om&lt;br&gt;särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m. fl., eller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. skall betala ersättning enligt 3. skall betala ersättning enligt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;34 § första stycket socialtjänstlagen 34 § första stycket socialtjänst-&lt;br&gt;(1980:620). &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;lagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Har en kommun och en landstingskommun kommit överens om att&lt;br&gt;redan under år 1991 föra över ansvaret för en inrättning till kommunen med&lt;br&gt;stöd av övergångsbestämmelsen till lagen (1990:000) om övertagande av av&lt;br&gt;vissa sjukhem och andra vårdinrättningar tillämpas bestämmelserna i 2 kap.&lt;br&gt;12 a § och 3 kap. 4 a § fördem som vistas vid inrättningen från och med den&lt;br&gt;dag då övertagandet skedde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och&lt;br&gt;sjukvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs följande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 § En kommun skall betala ersättning till ett landsting för kostnader för&lt;br&gt;hälso- och sjukvård åt personer som är kyrkobokförda i kommunen enligt&lt;br&gt;vad som sägs i denna lag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med landsting avses i lagen även en kommun som inte ingår i ett&lt;br&gt;landsting.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Långtidssjukvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;2 § Kommunens betalningsansvar avser somatisk långtidssjukvård som&lt;br&gt;bedrivs av landsting eller enskild vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvaret gäller dock inte vård som ingår i en geriatrisk klinik-&lt;br&gt;funktion.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 § Om landstinget och kommunen inte kommer överens om annat&lt;br&gt;inträder betalningsansvaret fem dagar, lördagar, allmänna helgdagar samt&lt;br&gt;midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att lands-&lt;br&gt;tinget hos kommunen anmält att personen är inskriven eller skall skrivas&lt;br&gt;in vid vårdinrättningen. Betalningsansvaret inträder dock tidigast den dag&lt;br&gt;personen skrivs in vid inrättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 § Ersättning för vård vid en inrättning som tillhör ett landsting lämnas&lt;br&gt;antingen med ett belopp som motsvarar landstingets genomsnittliga årliga&lt;br&gt;självkostnad för den aktuella vårdformen eller, om landstinget och samtli-&lt;br&gt;ga kommuner i landstinget kommer överens om det, med belopp som&lt;br&gt;svarar mot olika vårdplatsers kvalitet. Beloppen omräknas årligen med&lt;br&gt;hänsyn till skatteunderlagets utveckling i landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen fastställer de belopp som avses i första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 § Ersättning för vård vid enskild vårdinrättning lämnas med det be-&lt;br&gt;lopp som motsvarar landstingets kostnader för vården.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Annan sjukvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;6 § Ett landsting och en kommun kan gemensamt bestämma att kommu-&lt;br&gt;nen skall ha betalningsansvar för annan hälso- och sjukvård än som avses i&lt;br&gt;2 § första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvar enligt första stycket får avse sjukhusvård av personer&lt;br&gt;som är medicinskt färdigbehandlade, sjukhusanknuten hemsjukvård och&lt;br&gt;psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning.&lt;br&gt;Landstinget och kommunen bestämmer gemensamt de förutsättningar som&lt;br&gt;skall gälla för sådant betalningsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 § Om ett landsting och en kommun har träffat en överenskommelse&lt;br&gt;som avses i 6 §, får landstinget lämna sådant ekonomiskt bidrag till kom-&lt;br&gt;munen som motiveras av överenskommelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Särskilda bestämmelser&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 § Ett landsting skall utan hinder av sekretess lämna uppgift till en&lt;br&gt;kommun om namn och folkbokföringsadress beträffande patienter för&lt;br&gt;vilka kommunen har betalningsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. En kommun och ett landsting får, om de kommer överens om det,&lt;br&gt;tillämpa bestämmelserna i lagen redan under år 1991. Om en sådan&lt;br&gt;överenskommelse träffas får landstinget under år 1991 lämna sådant eko-&lt;br&gt;nomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överenskommelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 7 kap. 4 § sekretesslagen (1980:100)' skall ha&lt;br&gt;följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7 kap.&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;4§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om enskilds personliga&lt;br&gt;förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den&lt;br&gt;enskilde eller någon honom närstående lider men. Sekretessen gäller dock&lt;br&gt;inte beslut om omhändertagande eller beslut om vård utan samtycke.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom kommunal familjerådgivning gäller sekretess för uppgift som en-&lt;br&gt;skild har lämnat i förtroende eller som har inhämtats i samband med&lt;br&gt;rådgivningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med socialtjänst förstås verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst&lt;br&gt;och den särskilda lagstiftningen om vård av unga och av missbrukare utan&lt;br&gt;samtycke samt verksamhet som i annat fall enligt lag handhas av social-&lt;br&gt;nämnd. Till socialtjänst räknas också verksamhet hos annan myndighet&lt;br&gt;som innefattar omprövning av socialnämnds beslut eller särskild tillsyn&lt;br&gt;över nämndens verksamhet samt verksamhet hos kommunal invandrarby-&lt;br&gt;rå. Med socialtjänst jämställs ärenden om bistånd åt asylsökande och&lt;br&gt;andra utlänningar samt ärenden om tillstånd till riksfärdtjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sekretess enligt första stycket gäl-&lt;br&gt;ler inte anmälan eller beslut i ären-&lt;br&gt;den om ansvar eller behörighet för&lt;br&gt;personal inom kommunal hälso-&lt;br&gt;och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen omtryckt 1989:713.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;7 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av&lt;br&gt;läkemedelskostnader, m. m.&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1981:49) om begränsning av&lt;br&gt;läkemedelskostnader, m. m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att 10 § skall ha följande lydelse,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att det skall införas en ny paragraf, 2 a §, av följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop.1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2a§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den som vistas vid en sådan sär-&lt;br&gt;skild boendeform för service och&lt;br&gt;omvårdnad, som övergått till en&lt;br&gt;kommun enligt lagen (1990:000)&lt;br&gt;om övertagande av vissa sjukhem&lt;br&gt;och andra vårdinrättningar, har rätt&lt;br&gt;att utan kostnad erhålla läkemedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnaden för förmåner enligt Kostnaden för förmåner enligt&lt;br&gt;denna lag ersätts av den allmänna denna lag, frånsett dem som avses i&lt;br&gt;försäkringen. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;2 a §, ersätts av den allmänna för-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;säkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnaden för förmåner som av-&lt;br&gt;ses i 2 a§ ersätts av landstinget&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Om en kommun och ett landsting har kommit överens om att redan&lt;br&gt;före den 1 januari 1992 överföra ett sjukhem eller en annan vårdinrättning&lt;br&gt;till kommunen, tillämpas de nya bestämmelserna från och med dagen för&lt;br&gt;övertagandet vad gäller dem som vistas vid vårdinrättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen&lt;br&gt;(1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt&lt;br&gt;utvecklingsstörda m. fl.&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 7 § lagen (1985:569) om införande av lagen&lt;br&gt;(1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl.&lt;br&gt;skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppgifter som enligt den upp-&lt;br&gt;hävda lagen har ålegat överläkaren&lt;br&gt;och vårdchefen hos omsorgsstyrel-&lt;br&gt;sen skall utföras av tjänstemän som&lt;br&gt;landstingskommunen utser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppgifter som enligt den upp-&lt;br&gt;hävda lagen har ålegat överläkaren&lt;br&gt;och vårdchefen hos omsorgsstyrel-&lt;br&gt;sen skall utföras av tjänstemän som&lt;br&gt;landstingskommunen eller kommu-&lt;br&gt;nen utser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beslut som enligt den upphävda lagen skulle ha fattats av beslutsnämn-&lt;br&gt;den skall i stället fattas av utskrivningsnämnd enligt lagen (1966:293) om&lt;br&gt;beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid handläggning inför utskrivningsnämnden tillämpas 29, 30 och 32 —&lt;br&gt;34 §§ lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. Därjämte&lt;br&gt;skall 23 § i den upphävda lagen tillämpas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen meddelar föreskrifter om ärendenas fördelning mellan ut-&lt;br&gt;skrivningsnämnderna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Socialdepartementet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 4 oktober 1990&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: statministern Carlsson, ordförande, och statsråden Eng-&lt;br&gt;ström, Hjelm-Wallén, Göransson, Gradin, Dahl, R. Carlsson, Hellström,&lt;br&gt;Johansson, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Thalén, Freivalds, Wall-&lt;br&gt;ström, Lööw, Persson, Molin, Sahlin, Larsson, Åsbrink&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande: statsrådet Lindqvist&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Ansvaret för service och vård till äldre och&lt;br&gt;handikappade&lt;/h2&gt;
&lt;h2&gt;1 Inledning&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;1.1 Äldreberedningen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Efter bemyndigande av regeringen år 1980 tillkallades en utredning för att&lt;br&gt;behandla bl. a. frågor om övergripande prioritering och samordning av&lt;br&gt;samhällets insatser för äldre (dir. 1980:93). Utredningen antog namnet&lt;br&gt;äldreberedningen. Beredningen överlämnade i juni 1987 sitt slutbetänkan-&lt;br&gt;de (SOU 1987:21) Äldreomsorg i utveckling. Slutbetänkandet handlar om&lt;br&gt;äldre människors levnadsförhållanden och om hur service och vård till&lt;br&gt;äldre bör utvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldreberedningen föreslog bl. a. att kommunerna skulle svara för social&lt;br&gt;service och omvårdnad inkl, enklare uppgifter av sjuk vårdskaraktär i&lt;br&gt;ordinärt boende och i servicebostäder m. m., medan sjukvårdshuvudmän-&lt;br&gt;nen skulle svara för hälso- och sjukvården i övrigt. Beredningen förordade&lt;br&gt;vidare att försöksverksamhet med ändrat huvudmannaskap, där primär-&lt;br&gt;kommunerna tar ett vidgat ansvar för service och vård, skulle genomföras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flertalet remissinstanser tillstyrkte beredningens förslag i dessa delar,&lt;br&gt;men flera remissinstanser förordade att ett enhetligt huvudmannaskap för&lt;br&gt;äldreomsorgen borde genomföras snarast.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efter remissbehandling lades betänkandet till grund för ställningstagan-&lt;br&gt;den i propositionen (1987/88:176) Äldreomsorgen inför 90-talet.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;1.2 Propositionen (1987/88:176) Äldreomsorgen inför 90-&lt;br&gt;talet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;I propositionen Äldreomsorgen inför 90-talet redovisades regeringens mål&lt;br&gt;och riktlinjer för samt förslag till utveckling av äldreomsorgen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen angav jag att ansvaret för service och vård till äldre&lt;br&gt;borde fördelas på ett entydigt och ändamålsenligt sätt mellan kommuner&lt;br&gt;och landsting. Vidare anförde jag följande (s. 45).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inriktningen bör vara att primärkommunerna ges ett samlat ansvar för Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;äldreomsorgen och att ett mera enhetligt politiskt och ekonomiskt ansvar&lt;br&gt;hos primärkommunerna för insatser som är likartade och kompletterar&lt;br&gt;varandra utvecklas. Härigenom skapas goda förutsättningar för samord-&lt;br&gt;ning av service- och vårdresurserna och risken minskar för att en huvud-&lt;br&gt;man skjuter över uppgifter till den andre. Dessutom reduceras de oklarhe-&lt;br&gt;ter som finns om vilken huvudman som skall svara för verksamheter som i&lt;br&gt;dag uppfattas ligga i gränslandet mellan huvudmännens ansvarsområden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldreberedningens förslag om att kommunerna skall svara för all social&lt;br&gt;service, omvårdnad och enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär vilka i dag&lt;br&gt;utförs bl. a. av undersköterskor inom primärvården, är ett steg i rätt&lt;br&gt;riktning. Det skapar förutsättningar för en sammanhållen service och vård&lt;br&gt;i hemmet. Samtidigt finns det anledning erinra om att sjukvården i hem-&lt;br&gt;met förutsätter insatser även från andra yrkesgrupper än undersköterskor.&lt;br&gt;Jag tänker på sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och läkare.&lt;br&gt;Även om insatser av dessa yrkesgrupper i allmänhet tidsmässigt är av&lt;br&gt;mindre omfattning, så är de av stor betydelse för vårdens kvalitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen konstaterade jag att kommunerna redan i dag har ansvaret&lt;br&gt;för bostadsförsörjningen. I detta ansvar ingår att tillskapa särskilda boen-&lt;br&gt;deformer i tillräcklig omfattning. Jag framhöll också att det med den&lt;br&gt;inriktning, som de särskilda boende- och vårdformerna har, är förenat&lt;br&gt;med nackdelar att avgränsa huvudmannaskapet så att lokala sjukhem,&lt;br&gt;ålderdomshem, gruppboende och servicebostäder ansvarsmässigt delas&lt;br&gt;mellan sjukvårdshuvudmännen och huvudmännen för socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De förändringar som sålunda aktualiserades i propositionen&lt;br&gt;1987/88:176 ansågs emellertid kräva ett omfattande förberedelsearbete.&lt;br&gt;Jag aviserade i propositionen att en särskild delegation skulle tillsättas för&lt;br&gt;att bl. a. analysera de organisatoriska, rättsliga och ekonomiska konse-&lt;br&gt;kvenserna av de avsedda förändringarna.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;1.3 Socialutskottet&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Socialutskottet behandlade propositionen i betänkandet 1988/89:SoU6.&lt;br&gt;Utskottet tillstyrkte regeringens förslag till riktlinjer för äldreomsorgen&lt;br&gt;inför 90-talet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beträffande ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting i frå-&lt;br&gt;ga om samhällets äldreomsorg anförde utskottet följande (s. 8).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ansvaret för samhällets service och vård till bl. a. äldre människor är i dag&lt;br&gt;uppdelat mellan landstingskommuner och primärkommuner. Inom äldre-&lt;br&gt;omsorgen finns en rad olika service- och vårdinsatser som behöver sam-&lt;br&gt;ordnas för att verksamheten skall fungera ändamålsenligt. I propositionen&lt;br&gt;framhålls också vikten av en bättre samordning av samhällets insatser. En&lt;br&gt;särskild delegation har numera tillsatts för att bereda frågan om ändringar&lt;br&gt;i huvudmannaskapet framför allt när det gäller hemsjukvård, dagverksam-&lt;br&gt;heter, servicebostäder, gruppboende och lokala sjukhem. Utskottet vill i&lt;br&gt;detta sammanhang framhålla att samordningsfrågorna, oavsett hur huvud-&lt;br&gt;mannaskapsfrågan löses, alltjämt kommer att vara av utomordentligt stor&lt;br&gt;betydelse. Kommuner och landsting måste dimensionera sjukvård och&lt;br&gt;sociala insatser så att de äldres faktiska behov kan tillgodoses. Det har i&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;olika sammanhang visats hur s. k. klinikfärdiga patienter inom akutsjuk- Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;vården måste stanna kvar i en alltför resurskrävande vårdform därför att&lt;br&gt;platser saknas i andra vårdformer ävensom det omvända förhållandet med&lt;br&gt;långa väntetider i hemmet innan boende i servicehus, ålderdomshem eller&lt;br&gt;gruppboende kunnat ordnas. Vid en planering i samverkan mellan kom-&lt;br&gt;mun och landsting finns det anledning att noga överväga vilken fördelning&lt;br&gt;av resurserna som skall göras mellan å ena sidan korttidssjukvården och å&lt;br&gt;den andra den långvariga vården och stödet i eget boende. Det skall&lt;br&gt;anmärkas att man på många platser i landet arbetat aktivt for att förbättra&lt;br&gt;samarbetet mellan t. ex. långvårdsklinik, primärvård och socialtjänst. Ut-&lt;br&gt;skottet vill framhålla betydelsen av att detta arbete fortsätter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utskottet hemställde att riksdagen skulle anta de lagförslag som upptagits i&lt;br&gt;propositionen och godkänna vissa angivna riktlinjer (avsnitt 6 om organi-&lt;br&gt;sation och ansvarsfördelning inom äldreomsorgen, 7.1 om den fortsatta&lt;br&gt;utvecklingen av stödet i det egna boendet, 8.1 om den fortsatta utveckling-&lt;br&gt;en av särskilda boende- och vårdformer samt 10.1 om stödet till närståen-&lt;br&gt;de vårdare) för utvecklingen av socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;insatser för äldre. Riksdagen biföll utskottets hemställan (rskr.55).&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;1.4 Äldredelegationens rapport&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslutade den 11 maj 1988 att inrätta en delegation för bered-&lt;br&gt;ning av frågan om förändring av huvudmannaskap m. m. inom samhällets&lt;br&gt;äldreomsorg (äldredelegationen). Jag utsågs till ordförande i delegationen.&lt;br&gt;Till övriga ledamöter utsågs Lars Eric Ericsson (s), ordförande i Svenska&lt;br&gt;kommunförbundet, Anita Estberger (m), landstingsledamot i Kopparbergs&lt;br&gt;läns landsting, Gunnar Hofring (s), ordförande i Landstingsförbundet, Bo&lt;br&gt;Könberg (fp), landstingsråd i Stockholms läns landsting, Gun-Britt Mår-&lt;br&gt;tensson (s), kommunalråd i Östersunds kommun, samt Ingrid Zetterström&lt;br&gt;(c), vice ordförande i Svenska kommunförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen fick i uppdrag att analysera konsekvenserna av de&lt;br&gt;ändringar i huvudmannaskapet samt de förändringar i nuvarande ansvars-&lt;br&gt;fördelning, som aktualiserades i propositionen 1987/88:176 i syfte att&lt;br&gt;uppnå ett mera enhetligt politiskt och ekonomiskt ansvar för samhällets&lt;br&gt;äldreomsorg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen överlämnade i maj 1989 rapporten (Ds 1989:27)&lt;br&gt;Ansvaret för äldreomsorgen. Delegationen lade där fram vittgående förslag&lt;br&gt;i syfte att ge kommunerna ett mera samlat ansvar för service och vård.&lt;br&gt;Delegationens förslag begränsas inte till äldre utan har som utgångspunkt&lt;br&gt;alla dem som, oavsett ålder, har behov av stöd och hjälp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delegationen berörde även frågan om möjligheterna för enskilda att&lt;br&gt;kunna flytta till långvårdsplats i annat landsting än det egna och till&lt;br&gt;serviceboende i annan kommun än den egna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till protokollet i detta ärende bör som bilaga 1 fogas sammanfattningen&lt;br&gt;av äldredelegationens rapport.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens rapport har remissbehandlats. En förteckning över&lt;br&gt;remissinstanserna och en sammanställning av remissyttrandena bör fogas&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;till protokollet i detta ärende som bilagorna 2 och 3. En förteckning med Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;vissa begreppsförklaringar tillfogas som bilaga 4.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag tar i det följande upp flertalet av de frågor som behandlats i äldrede-&lt;br&gt;legationens rapport. Frågan om möjlighet för enskilda att kunna flytta till&lt;br&gt;långvårdsplats i annat landsting eller servicebostad i annan kommun, som&lt;br&gt;behandlades i äldredelegationens rapport, togs emellertid upp i regering-&lt;br&gt;ens proposition 1989/90:81 om ledningsansvaret inom den offentliga&lt;br&gt;hälso- och sjukvården. Riksdagen har därefter beslutat i frågan&lt;br&gt;(1989/90:SoU24, rskr.313 - lag 1990:601).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I frågor som gäller hälso- och sjukvårdsområdet och den allmänna&lt;br&gt;försäkringen har jag särskilt samrått med chefen för socialdepartementet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag tar även upp en fråga om viss ändring av lagen (1985:569) om infö-&lt;br&gt;rande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utveckling-&lt;br&gt;sstörda m. fl.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;2 Allmänna utgångspunkter och överväganden&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;2.1 Den offentliga sektorns förnyelse&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Under efterkrigstiden har den offentliga sektorn byggts ut i snabb takt och&lt;br&gt;den utgör i dag en väsentlig del av det svenska välfärdssamhället. Jämfört&lt;br&gt;med andra länder har Sverige en mycket stor offentlig sektor. Välfärden är&lt;br&gt;också högre och jämnare fördelad än i de flesta andra länder, något som&lt;br&gt;den offentliga verksamheten i hög grad har bidragit till.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialpolitiken är grundläggande för den svenska välfärden. Den är ett&lt;br&gt;uttryck för en fördelningspolitik som bygger på solidaritet och rättvisa. En&lt;br&gt;stabil social välfärd är också ett viktigt inslag i regeringens arbete för att&lt;br&gt;skapa balans i den svenska ekonomin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Insatserna inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten har stor bety-&lt;br&gt;delse för befolkningens hälsa och välbefinnande. Merparten av de behov&lt;br&gt;som befolkningen har av hälso- och sjukvård och socialtjänst kan tillgodo-&lt;br&gt;ses idag. Men verksamheten är inte alltid så utformad att den motsvarar&lt;br&gt;människors behov och önskemål. Det finns köer och bristsituationer.&lt;br&gt;Förändringar i befolkningens sammansättning kommer också framdeles&lt;br&gt;att ställa stora krav på samhällets hälso- och sjukvård och socialtjänst.&lt;br&gt;Antalet personer i de högsta åldrarna fortsätter att öka.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att tillgodose dessa behov är det nödvändigt att utbytet av insatta&lt;br&gt;resurser ökas. Genom omprioriteringar bör utrymme kunna skapas för att&lt;br&gt;kunna tillgodose nya och angelägna behov. Arbetet bör inriktas på att höja&lt;br&gt;effektiviteten inom den offentliga sektorn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För närvarande pågår ett arbete med att utveckla och förnya den offent-&lt;br&gt;liga verksamheten, inte minst inom hälso- och sjukvården och socialtjäns-&lt;br&gt;ten. En strävan är att stärka den enskilde medborgarens möjligheter att&lt;br&gt;påverka utformningen av samhällets service och vård. Inriktningen är&lt;br&gt;vidare att erbjuda ett mer varierat utbud av tjänster så att den enskilde kan&lt;br&gt;välja mellan dessa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom den offentliga sektorn behövs en större flexibilitet i fråga om&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;verksamhetsformer och arbetssätt. Styrning, ledning och organisation av Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;den offentliga verksamheten behöver i vissa fall ses över. Verksamheter&lt;br&gt;bör decentraliseras och ansvar delegeras i större utsträckning än i dag.&lt;br&gt;Större frihet bör lämnas till ledning och anställda när det gäller hur målen&lt;br&gt;för verksamheten skall kunna förverkligas. Kraven på resultatuppföljning&lt;br&gt;och omprövning av resursanvändningen måste ställas högt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett annat viktigt inslag i förändringsarbetet är att ta bort de sektorsgrän-&lt;br&gt;ser som inverkar negativt på resursanvändningen och försvårar en anpass-&lt;br&gt;ning av den offentliga sektorns resurser till medborgarnas behov. Inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården och socialtjänsten är det viktigt att verksamheten&lt;br&gt;utformas så att en helhetssyn på medborgarens situation främjas och att&lt;br&gt;tillgängligheten till tjänsterna förbättras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ansvarsförhållandena mellan stat, kommun och landsting bör bli tydli-&lt;br&gt;gare. Härigenom underlättas medborgarnas möjligheter att påverka den&lt;br&gt;offentliga verksamheten och förutsättningarna för samordning och sam-&lt;br&gt;verkan mellan olika organ och samhällsnivåer förbättras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som en följd av decentraliseringssträvandena har kommunerna fått&lt;br&gt;utökade uppgifter, vilket inneburit att en allt större del av samhällets väl-&lt;br&gt;färdsresurser knutits till den samhällsnivå som ligger närmast medborgar-&lt;br&gt;na. Primärkommunerna har också numera en sådan storlek och en sådan&lt;br&gt;administrativ kapacitet att de kan svara för merparten av den service som&lt;br&gt;medborgarna behöver.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samhällets hälso- och sjukvård och socialtjänst har stor omfattning,&lt;br&gt;kostnadsmässigt och personellt. Stödet till människor som behöver långva-&lt;br&gt;rig service och vård utgör en väsentlig del. Många människor, äldre och&lt;br&gt;handikappade, är i sitt dagliga liv beroende av dessa insatser. De kvantita-&lt;br&gt;tiva och kvalitativa krav som kommer att riktas mot socialsektorn under&lt;br&gt;1990-talet förutsätter att förnyelsearbetet inom denna del av den offentliga&lt;br&gt;sektorn ges hög prioritet.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.2 Resurser och samverkan inom socialsektorn&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Långtidssjukvårdens utveckling&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vården av obotligt eller kroniskt sjuka var ursprungligen en uppgift för&lt;br&gt;familjen. Endast för fattiga och ensamstående sjuka hade samhället en&lt;br&gt;skyldighet att träda in med vård och för dessa inrättades fattigvårdsanstal-&lt;br&gt;ter och senare ålderdomshem. Krav restes emellertid på att vården av de&lt;br&gt;kroniskt sjuka skulle avskiljas från kommunens fattigvård och tillhöra den&lt;br&gt;allmänna kroppssjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ansvaret för de långvarigt eller kroniskt sjuka delades fram till år 1951&lt;br&gt;mellan kommuner och landsting. Sistnämnda år fick landstingen ansvaret&lt;br&gt;för den somatiska långtidssjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid mitten av 50-talet fanns drygt 9000 vårdplatser för långvarigt&lt;br&gt;kroppssjuka varav drygt en tredjedel fortfarande drevs av kommunerna.&lt;br&gt;Vid denna tidpunkt vistades knappt 33000 människor på ålderdomshem&lt;br&gt;varav 4 700 på godkända sjukavdelningar. Bland de övriga bedömdes 60%&lt;br&gt;vara ”sinnessjuka”, ”sinnesslöa”, ”kronisk sjuka” eller ”lytesbehäftade”.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många av de tidigare specialsjukhusen i form av sanatorier och epidemi- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;sjukhus har omvandlats till det som i dag kallas långvårdssjukhus. Så&lt;br&gt;småningom kom sjukhem med ett geografiskt mindre upptagningsområde&lt;br&gt;att benämnas perifera sjukhem och först i slutet av 70-talet började begrep-&lt;br&gt;pet lokala sjukhem att användas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Långtidssjukvården byggdes ut kraftigt under 1960- och 70-talen. År&lt;br&gt;1975 fanns 38 500 vårdplatser inom somatisk långtidssjukvård varav en&lt;br&gt;tredjedel vid lokala sjukhem. Oklarheten om ansvaret för att tillgodose&lt;br&gt;olika gruppers behov av boende resp, institutionsvård blev under samma&lt;br&gt;tidsperiod allt mer framträdande. År 1973 enades Svenska kommunför-&lt;br&gt;bundet och Landstingsförbundet om enhetliga regler för ekonomisk ersätt-&lt;br&gt;ning från landstingen till kommunerna för de boende på ålderdomshem-&lt;br&gt;men, som av läkare bedömdes vara långtidssjuka. Dessa s. k. ELÅ-ersätt-&lt;br&gt;ningar hade drygt tio år senare ersatts av schablonersättningar från lands-&lt;br&gt;tingen till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ansvaret för att ge de åldersdementa vård ansågs länge höra till psykia-&lt;br&gt;trins kompetensområde, men från slutet av 1970-talet har en förskjutning&lt;br&gt;skett mot den somatiska långtidssjukvården. Socialutredningen uttalade&lt;br&gt;”att sjukvårdshuvudmannen skall ansvara för att de senildementa bereds&lt;br&gt;en i förhållande till deras behov anpassad vård”. Fortfarande vistas ett&lt;br&gt;stort antal människor med åldersdemens inom den psykiatriska och soma-&lt;br&gt;tiska slutenvården, samtidigt som allt fler får möjlighet att bo i gruppboen-&lt;br&gt;de.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den somatiska långtidssjukvården byggdes ut främst i syfte att skilja&lt;br&gt;vården av de långvarigt sjuka från kommunala boendeformer som ålder-&lt;br&gt;domshem och serviceboende. Beteckningen långvarigt sjuk är dock ett&lt;br&gt;relativt begrepp vars innebörd har förändrats över tiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samlade riktlinjer beträffande omsorgen om de äldre utformades av&lt;br&gt;statsmakterna år 1957 på grundval av 1952 års åldringsvårdsutrednings&lt;br&gt;betänkande. Det fastslogs att sjukhemsvården skulle erbjuda sådan vård&lt;br&gt;som inte ansågs vara möjlig att utföra i det egna hemmet eller på ålder-&lt;br&gt;domshem. Vid denna tid var bostadsförhållandena avsevärt sämre än idag&lt;br&gt;och stödet i det egna boendet inte utbyggt. Förväntningarna på äldre&lt;br&gt;människors möjligheter att kunna återfå funktionsförmågan efter t. ex. en&lt;br&gt;hjärnblödning var också lågt ställda långt in på 1970-talet. När vårdbe-&lt;br&gt;hoven översteg en viss omfattning var ofta en placering inom den somati-&lt;br&gt;ska långtidssjukvården självklar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid slutet av 1970-talet gjordes på uppdrag av Sjukvårdens och soci-&lt;br&gt;alvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) undersökningar&lt;br&gt;om äldre människors flyttningar från det egna hemmet och till särskilda&lt;br&gt;boende- och vårdformer. Det visade sig att stora grupper inte skulle behövt&lt;br&gt;flytta om mer hjälp kunnat erbjudas i det egna hemmet. Många var också&lt;br&gt;placerade på en alltför hög vårdnivå i förhållande till vårdbehovet och&lt;br&gt;andra visste inte själva varför de kommit till ett ålderdomshem eller ett&lt;br&gt;sjukhem. Studierna visade också att bedömningen av lämplig placering på&lt;br&gt;en kommunal eller en landstingskommunal boende- eller vårdform ofta&lt;br&gt;skedde slumpartat och mer var beroende på tillgång till olika vårdresurser&lt;br&gt;än på den enskildes eget val.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under 1980-talet har en kvantitativ och kvalitativ utveckling skett av Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;sjukvården i hemmen och den sociala hemtjänsten, så att kvalificerade&lt;br&gt;medicinska insatser i dag kan erbjudas i ordinärt boende och i särskilda&lt;br&gt;boendeformer. En ökad kunskap och en mer positiv syn på möjligheterna&lt;br&gt;att rehabilitera äldre människor efter kroppsliga sjukdomar har medfört&lt;br&gt;att dessa i ökad utsträckning numera bor och får stöd i eget boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En följd av nämnda utveckling är att andelen äldre människor med&lt;br&gt;demenssjukdomar inom långtidssjukvården ökat. Dessa människor vårdas&lt;br&gt;dock i stor utsträckning också på ålderdomshem och i ordinärt boende.&lt;br&gt;Utvecklingen av nya alternativa boendeformer framför allt under 1980-&lt;br&gt;talet har visat att långvarig vård också kan ges i andra former än vid de&lt;br&gt;traditionella institutionerna. Huvudmännen har i ett flertal gemensamma&lt;br&gt;projekt ersatt sjukhemsvård med gruppbostäder, s. k. lägenhetssjukhem&lt;br&gt;eller servicebostäder med förstärkt hemsjukvård. I dessa nya boendefor-&lt;br&gt;mer kan den enskilde erbjudas samma service, omvårdnad och sjukvårds-&lt;br&gt;insatser som tidigare enbart fanns inom långtidssjukvården. Det har alltså&lt;br&gt;visat sig att en god boendestandard inte lägger hinder i vägen för att också&lt;br&gt;ge en kvalificerad och trygg vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande vårdresurser&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom den somatiska långtidssjukvården pågår en uppdelning av verksam-&lt;br&gt;heten mellan aktiv rehabilitering, huvudsakligen vid geriatriska kliniker,&lt;br&gt;och omvårdnad, främst vid sjukhem. Omvårdnadsresurserna används på&lt;br&gt;en del håll dels till avlastning för personer som får hemtjänst och hemsjuk-&lt;br&gt;vård, dels till varaktig vård. Den fysiska miljön förbättras genom upprust-&lt;br&gt;ning och ombyggnad av nuvarande anläggningar. Genom nybyggnad er-&lt;br&gt;sätts äldre otidsenliga sjukhem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För närvarande finns ca 49000 vårdplatser inom den somatiska lång-&lt;br&gt;tidssjukvården. Fram till mitten av 1980-talet ökade antalet vårdplatser,&lt;br&gt;men därefter har antalet platser minskat något. I förhållande till ökningen&lt;br&gt;av antalet äldre människor under 1980-talet har däremot de institutions-&lt;br&gt;bundna vårdresurserna minskat något. Av en inventering som Landstings-&lt;br&gt;förbundet gjorde i september 1988 inom den somatiska långtidssjukvår-&lt;br&gt;den framgår att 18% av de då inneliggande eller 8 500 personer skulle ha&lt;br&gt;kunnat skrivas ut till annan boende- eller vårdform om tillräckliga resurser&lt;br&gt;funnits i eget boende, ålderdomshem, gruppboende för åldersdementa&lt;br&gt;m. m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nuvarande avgränsningen mellan olika verksamhetsformer inom&lt;br&gt;den somatiska långtidssjukvården är inte tydlig eller självklar. Geriatriska&lt;br&gt;kliniker finns idag vid nästan alla länssjukhus och i några fall också vid&lt;br&gt;länsdelssjukhusen. Antalet fullt utvecklade geriatriska klinikplatser be-&lt;br&gt;döms för närvarande vara ca 1000. Antalet vårdplatser vid långvårdssjuk-&lt;br&gt;hus, centrala sjukhem och omvårdnadsavdelningar inom länssjukvården&lt;br&gt;uppgår till ca 21000. Två tredjedelar av dessa är sammanbyggda med&lt;br&gt;sjukhus för somatisk korttidssjukvård eller med anläggningar för andra&lt;br&gt;vårdverksamheter eller finns inom ett sjukhusområde. De hör organisato-&lt;br&gt;riskt till länssjukvården. Det har blivit allt vanligare att långvårdsinrätt-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ningar med omvårdnadsinriktning även inom länssjukvården ges ett lokalt Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;upptagningsområde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid lokala sjukhem finns nu ca 20000 vårdplatser och endast ett fåtal&lt;br&gt;kommuner saknar inom sina geografiska gränser över huvud taget resurser&lt;br&gt;för somatisk långtidssjukvård. Merparten av de lokala sjukhemmen hör&lt;br&gt;organisatoriskt till primärvården. Nästan tre fjärdedelar av samtliga lokala&lt;br&gt;sjukhem är sammanbyggda med andra vårdinrättningar. Vanligast är sam-&lt;br&gt;lokalisering med en vårdcentral men samförläggning med ett ålderdoms-&lt;br&gt;hem eller servicehus förekommer också.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom den somatiska korttidssjukvården finns ca 37 000 vårdplatser. Av&lt;br&gt;dessa utgörs ca 16000 platser av medicinsk korttidsvård, drygt 18000 av&lt;br&gt;kirurgisk korttidsvård och ca 4000 av övrig vård. Den somatiska korttids-&lt;br&gt;sjukvården präglas av allt kortare vårdtider. De aktiva behandlingsin-&lt;br&gt;slagen i vården ökar härigenom. Inriktningen är att genom tidig utskriv-&lt;br&gt;ning, kanske efter en period av vård vid en geriatrisk klinik, med stöd från&lt;br&gt;primärvård och socialtjänst, ge förutsättningar för den enskilde att anpas-&lt;br&gt;sa sig till hemmiljön.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet genomförde i mars 1990 en riksomfattande inven-&lt;br&gt;tering över förekomsten av medicinskt färdigbehandlade inom den soma-&lt;br&gt;tiska korttidssjukvården. Av resultaten framgår att ca 4000, dvs 15% av&lt;br&gt;de inneliggande, bedömdes såsom medicinskt färdigbehandlade, varav&lt;br&gt;drygt 800 patienter inom Stockholms läns landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de färdigbehandlade patienterna fanns drygt hälften på kliniker för&lt;br&gt;allmän internmedicin, en femtedel på allmänkirurgiska och 14% på orto-&lt;br&gt;pediska kliniker. Detta innebär att 22% av patienterna var utskrivnings-&lt;br&gt;klara inom allmän internmedicin och ortopedisk kirurgi samt 12% inom&lt;br&gt;allmän kirurgi. Variationerna är stora i fråga om andelen medicinskt&lt;br&gt;färdigbehandlade vid olika kliniker i landet. Vid några kliniker rör det sig&lt;br&gt;endast om en handfull personer, medan det vid ett par kliniker handlar om&lt;br&gt;hälften av de inneliggande patienterna. 60% av de färdigbehandlade pati-&lt;br&gt;enterna har fyllt 80 år. Tre fjärdedelar väntar på plats inom den somatiska&lt;br&gt;långtidssjukvården, medan resterande fjärdedel väntar på plats vid ålder-&lt;br&gt;domshem eller stöd i eget boende m. m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom den psykiatriska vården finns drygt 16000 vårdplatser, varav&lt;br&gt;flertalet vid psykiatriska kliniker. Mellan åren 1980 och 1988 reducerades&lt;br&gt;antalet vårdplatser från 27000 till 16 800 platser eller med 38%. Det är&lt;br&gt;främst inom diagnosgrupperna schizofreni samt olika former av psykos&lt;br&gt;och personlighetsstörning som minskningen av antalet vårdade inom psy-&lt;br&gt;kiatrin har skett de senaste åren. Flertalet patienter som får vård inom den&lt;br&gt;psykiatriska slutenvården har korta vårdtider.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De psykiatriska klinikernas resurser förbehålls de patienter som behöver&lt;br&gt;kvalificerad och i tiden avgränsad behandling, medan långvariga stöd- och&lt;br&gt;vårdinsatser som inte kräver psykiatrisk kompetens i allt högre grad över-&lt;br&gt;låts till den somatiska långtidssjukvården och till socialtjänsten. På en del&lt;br&gt;håll i landet finns särskilda resurser för psykogeriatrik inom den psykiatri-&lt;br&gt;ska vården, medan motsvarande resurser inom andra landsting tillhör den&lt;br&gt;somatiska långtidssjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fortfarande finns personer som vårdas mycket länge, vilket framgår av&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att drygt hälften av vårddagarna tas i anspråk av personer som vårdats mer Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;än ett års tid. Vid slutet av år 1988 hade 16% av de inneliggande inom&lt;br&gt;sluten psykiatrisk vård demensdiagnoser. För närvarande finns inte någon&lt;br&gt;riksomfattande bedömning av förekomsten av personer som är medicinskt&lt;br&gt;färdigbehandlade inom den psykiatriska sjukvården. Mot bakgrund av de&lt;br&gt;stora variationerna i antal slutenvårdsplatser per invånare i länen finns det&lt;br&gt;emellertid anledning förmoda att vårdresursernas utformning inte fullt ut&lt;br&gt;motsvarar de vårdades behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under 1980-talet har socialtjänstens stöd byggts ut. Antalet arbetstim-&lt;br&gt;mar inom den sociala hemtjänsten har ökat med nästan 90% mellan åren&lt;br&gt;1980 och 1988 från ca 50000 till ca 94000 timmar. Under samma period&lt;br&gt;har antalet servicebostäder, med eller utan helinackordering, ökat med&lt;br&gt;8000 från 82000 till 90000 bostäder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utveckling av samverkan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1960 års socialpolitiska kommitté föreslog en utbyggnad av sjukhem,&lt;br&gt;bostäder för äldre och hemhjälp. Kommittén utgick från ett oförändrat&lt;br&gt;huvudmannaskap trots att den konstaterade att samordnings- och samver-&lt;br&gt;kanskrav kunde tala för en gemensam nämnd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen (1979/80:1) Om socialtjänsten uttalades att ett enhetligt&lt;br&gt;huvudmannaskap för långtidssjukvård och äldreomsorg inte borde kom-&lt;br&gt;ma i fråga. Däremot framhölls nödvändigheten av praktisk samverkan&lt;br&gt;mellan kommun och landsting och en samordnad planering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovet av konkret samarbete i det dagliga service och vårdarbetet och&lt;br&gt;samplanering av verksamheten har betonats allt mer under de senaste&lt;br&gt;årtiondena. 1 socialstyrelsens principprogram för öppen hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård, SoS redovisar 1969, förespråkades en lokalmässig samordning av&lt;br&gt;socialvårdens verksamheter med landstingens vårdcentraler.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 de båda kommunförbundens utredning ”Samordnad åldringsvård —&lt;br&gt;långtidssjukvård” (1969) diskuterades formerna för en organiserad sam-&lt;br&gt;verkan. I utredningen rekommenderades dels fasta samarbets- och sam-&lt;br&gt;rådsorgan på länsplanet och på det lokala planet, dels samlokalisering av&lt;br&gt;sjukhem och ålderdomshem och gemensamt utnyttjande av vårdpersonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under 1970-talet sammanbyggdes socialbyråer och vårdcentraler i&lt;br&gt;många kommuner, och till vårdcentralerna knöts ofta även sjukhem och&lt;br&gt;dagverksamheter. Länsvisa planeringsorgan för socialtjänst och primär-&lt;br&gt;vård växte fram och samverkansprojekt utvecklades, bl. a. SOSAM-pro-&lt;br&gt;jekten initierade av socialutredningen och SAMSS-projektet igångsatt av&lt;br&gt;de båda kommunförbunden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under slutet av 1970-talet genomförde de båda kommunförbunden,&lt;br&gt;Spri och socialstyrelsen ett gemensamt utvecklingsarbete kring primärvård&lt;br&gt;och äldreomsorger. För äldreomsorgens olika funktioner föreslogs rikt-&lt;br&gt;linjer för verksamhetsutveckling och former för samarbete och samord-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En ny princip för ansvars- och arbetsfördelningen mellan sjukvård i&lt;br&gt;hemmet och hemtjänst — kompetensprincipen — förordades. Ansvars-&lt;br&gt;fördelningen hade tidigare utgått från en bedömning av om hjälpbehovet&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;förorsakats av sjukdom eller allmän åldersskröplighet. Grunden för kom- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;petensprincipen var att de båda huvudmännen var och en skulle tillhanda-&lt;br&gt;hålla de resurser som ligger inom respektive huvudmans kompetensområ-&lt;br&gt;de. Kommunen skulle svara för insatser som kräver socialt utbildad perso-&lt;br&gt;nal, medan landstinget skulle svara för medicinskt utbildad personal.&lt;br&gt;Kompetensprincipen skall också ses mot bakgrund av konstruktionen med&lt;br&gt;ersättningar för tjänsteköp från landsting till kommun, samt sjukvårdshu-&lt;br&gt;vudmännens strävan att ersätta från kommunen köpta hemsamarittimmar&lt;br&gt;med mer medicinskt inriktade sjukvårdsinsatser i enskilda hem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det nämnda utredningsarbetet kom att ligga till grund för ekonomiska&lt;br&gt;överenskommelser mellan huvudmännen, främst när det gällde området&lt;br&gt;hemtjänst och hemsjukvård. Ansvaret för personalinsatser i särskilda bo-&lt;br&gt;endeformer och för andra grupper som t. ex. yngre handikappade liksom&lt;br&gt;vårdinsatser för åldersdementa reglerades också på en del håll, medan&lt;br&gt;ansvarsfördelningen i andra län förblev mer otydlig. Tolkningen av kom-&lt;br&gt;petensprincipen blev ofta föremål för diskussioner och förhandlingar,&lt;br&gt;både hos enskilda vårdtagare och i gemensamma samrådsorgan. Tolk-&lt;br&gt;ningsproblem och konflikter kring en växande ”gråzon” av arbetsuppgifter&lt;br&gt;hänsköts i centrala utredningar och rekommendationer från kommunför-&lt;br&gt;bunden till lokala avgöranden. Man förutsatte att samarbete och samord-&lt;br&gt;ning i de nu framväxande vårdplaneringsgrupperna skulle lösa eventuella&lt;br&gt;konflikter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Omstruktureringen av vården medförde framför allt under 1980-talet en&lt;br&gt;förskjutning av ansvaret och en fördelning av arbetsuppgifterna mellan&lt;br&gt;huvudmännen, så att kommunerna fick ta ett större ansvar. De ekonomis-&lt;br&gt;ka konsekvenserna av omstruktureringen i vårdsektorn analyserades i&lt;br&gt;kommunförbundens gemensamma konsekvensstudie, som publicerades år&lt;br&gt;1986.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.3 Framtida krav på service och vård för äldre och&lt;br&gt;handikappade&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Befolkn ingsförändringar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan 1950-talets början har antalet personer i åldrarna 65 år och däröver&lt;br&gt;mer än fördubblats och uppgår nu till ca 1,5 milj, människor. Under 1990-&lt;br&gt;talet förväntas ingen större förändring, men efter sekelskiftet sker åter en&lt;br&gt;ökning av antalet äldre. År 1950 var andelen personer 65 år och äldre i&lt;br&gt;befolkningen drygt 10 %, och för närvarande utgör andelen nästan 18%. År&lt;br&gt;2025 förväntas personer 65 år och däröver utgöra 21 % av befolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ökningen av de allra äldsta i samhället har under de senaste tre decenni-&lt;br&gt;erna varit dramatisk och ställt stora krav på samhällets utbyggnad av&lt;br&gt;service och vård. Sedan år 1950 har antalet personer 80 år och däröver&lt;br&gt;ökat från 107000 till 369000 personer år 1990. Antalet personer 80 år och&lt;br&gt;däröver förväntas fortsätta att öka fram till sekelskiftet med nästan 80000,&lt;br&gt;för att därefter stabiliseras på denna nivå under ett par decennier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldres hälsoförhållanden och vårdkonsumtion &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta äldre förblir friska högt upp i åren. Generellt sett anses t. ex. 70-&lt;br&gt;åringar i dag mer vitala än 70-åringar var för tio år sedan. Åldrandeproces-&lt;br&gt;sens olika yttringar tycks kunna förskjutas högre upp i åldrarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Olika undersökningar visar att 5 — 6 % av befolkningen 65 år och däröver&lt;br&gt;har demenssjukdomar med påtagliga symtom. Förekomsten av demens-&lt;br&gt;sjukdomar ökar med stigande ålder. Ca 20% av 80-åringarna bedöms vara&lt;br&gt;åldersdementa, och nästan varannan 95-åring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beräknat vid ett visst tillfälle bor ca 80% av samtliga personer över 80år&lt;br&gt;i eget boende och nästan 60% klarar sig utan hemtjänst. Risken för&lt;br&gt;sjukdomar ökar dock med stigande ålder och det tar ocksä längre tid för&lt;br&gt;mycket gamla människor att återhämta sig efter en sjukdom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den förändrade ålderssammansättningen har stor inverkan på behoven&lt;br&gt;av service och vård. Behovet ökar kraftigt med stigande ålder. I åldrarna&lt;br&gt;85 — 89 år bor var tredje kvinna och var fjärde man på institution och i&lt;br&gt;åldrarna 90 år och däröver är motsvarande andel drygt varannan kvinna&lt;br&gt;och 45% av männen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En av de vanligaste huvuddiagnoserna inom långtidssjukvården är ål-&lt;br&gt;dersbetingade psykiska sjukdomar, vilka har ökat från 27% år 1980 till&lt;br&gt;närmare 35% år 1989. Äldres andel av den totala sjukvårdkonsumtionen&lt;br&gt;har blivit allt större, vilket framgår av att den andel av landstingens&lt;br&gt;sjukvårdskostnader som avser gruppen 65 år och däröver har ökat från&lt;br&gt;40% år 1970 till ca 60% år 1990.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nya krav och behov&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allt fler människor kan i dag välja att bo i eget boende där de kan erbjudas&lt;br&gt;omfattande hjälp och kvalificerade sjukvårdsinsatser. I allt mindre ut-&lt;br&gt;sträckning flyttar människor mellan olika boende- och vårdformer, vilket&lt;br&gt;har medfört att vårdtyngden ökat både på ålderdomshem och inom den&lt;br&gt;somatiska långtidssjukvården, men framför allt inom den sociala hem-&lt;br&gt;tjänsten och sjukvården i hemmet. Medelvårdtiderna inom den somatiska&lt;br&gt;korttidsjukvården har minskat under senare år och allt fler operativa&lt;br&gt;ingrepp sker vilket medför att en patient tillbringar en förhållandevis&lt;br&gt;större andel av konvalescenstiden i hemmet. Gränsen mellan länssjukvår-&lt;br&gt;dens och primärvårdens efterbehandlande ansvar blir allt mer flytande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även yngre människor med stora funktionsnedsättningar har i större&lt;br&gt;utsträckning än förr möjligheter att bo i en egen bostad eller i servicebostä-&lt;br&gt;der. Detta ställer stora krav både på omfattning och organisation av&lt;br&gt;service och vård. Reduceringen av vårdplatserna inom den psykiatriska&lt;br&gt;slutenvården har varit betydande de senaste decennierna. Detta har skärpt&lt;br&gt;kraven på kompetens bland personalen i de öppna service- och vårdfor-&lt;br&gt;merna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård hemma i livets slutskede har blivit praktiskt möjligt genom en&lt;br&gt;utbyggnad av primärvården och den sociala hemtjänsten samt medicinska&lt;br&gt;möjligheter till t. ex. smärtlindring. Detta medför dock stora krav på&lt;br&gt;medicinskteknisk säkerhet och på ökad kompetens bland personal som&lt;br&gt;utför service- och vårduppgifter i hemmet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den medicinska teknikens utveckling i kombination med en mer positiv Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;inställning till rehabilitering har gjort att allt fler kan återfå vissa funktio-&lt;br&gt;ner efter t. ex. en genomgången hjärnblödning. Höftledsoperationer utförs&lt;br&gt;i allt högre utsträckning hos människor i höga åldrar och stora grupper&lt;br&gt;äldre kan i dag återvända till den egna bostaden efter en period av aktiv&lt;br&gt;behandling i stället för att hänvisas till sluten långtidssjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns en växande grupp mycket gamla människor med sammansatta&lt;br&gt;vårdbehov där gränsen mellan huvudmännens ansvarsområden i prakti-&lt;br&gt;ken är utomordentligt svår att dra. Det handlar om äldre personer som är&lt;br&gt;allmänt ålderssvaga och besväras av yrsel, dålig blodcirkulation och hjärt-&lt;br&gt;svikt. De har i många fall en rad andra funktionsnedsättningar. En sådan&lt;br&gt;sammansatt sjukdomsbild i kombination med avsaknad av närstående&lt;br&gt;ligger ofta bakom förhållandet att dessa människor ofta besöker den soma-&lt;br&gt;tiska korttidssjukvårdens akutmottagningar. De återfinns också ofta som&lt;br&gt;medicinskt färdigbehandlade inom korttidssjukvården i väntan på andra&lt;br&gt;vårdalternativ. Vid en inventering av medicinskt färdigbehandlade inom&lt;br&gt;den somatiska korttidsvården år 1989 visade det sig att 32% inte klarade&lt;br&gt;av att äta själv, att 72% inte klarade av att förflytta sig och att 71%&lt;br&gt;behövde hjälp med toalettbesök eller var inkontinenta. Endast 21 % av de&lt;br&gt;medicinskt färdigbehandlade klarade av att sköta sig helt själv. Motsva-&lt;br&gt;rande siffra för långtidssjukvården var 13%.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Problemet för dessa människor är det ofta labila tillståndet och den oro&lt;br&gt;detta medför. En mindre komplikation kan snabbt stjälpa hela vårdsitua-&lt;br&gt;tionen i hemmet och den gamle förs till akutsjukhus, dock ofta utan att&lt;br&gt;behöva länssjukvårdens kvalificerade medicinska resurser. Den efter-&lt;br&gt;följande placeringen sker ofta mer efter tillgången på plats i olika boende-&lt;br&gt;och vårdformer än efter den enskildes egna önskemål och faktiska vårdbe-&lt;br&gt;hov. Med tanke på det ökande antalet personer i de högsta åldrarna och att&lt;br&gt;andelen ensamboende i befolkningen väntas öka finns det skäl att förvänta&lt;br&gt;sig ett växande antal personer med sammansatta behov av stöd.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.4 Förnyelse inom socialsektorn&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Välfärdspolitiken&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett internationellt perspektiv har vi i vårt land ett väl fungerande socialt&lt;br&gt;välfärdssystem. Fortfarande finns dock brister. Alla människor får inte&lt;br&gt;den service och vård de behöver. Det finns köer till vård och behandling.&lt;br&gt;Stödet i människors egna hem behöver förbättras och byggas ut ytterligare.&lt;br&gt;Våra inrättningar för långvarig vård svarar inte alltid mot moderna krav.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns mycket som tyder på att den svenska folkhälsan förbättras. De&lt;br&gt;mest utsatta får emellertid inte tillräcklig del av denna utveckling. Skillna-&lt;br&gt;derna i hälsa mellan olika sociala grupper i befolkningen tenderar att öka.&lt;br&gt;Detta måste, enligt min mening, motverkas bl. a. genom en offensiv ut-&lt;br&gt;veckling av hälso- och sjukvården samt socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Människor som har långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar&lt;br&gt;är beroende av att samhällets service och vård fungerar väl. Dessa männi-&lt;br&gt;skors rätt till självbestämmande, trygghet och valfrihet måste värnas. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Pågående samhällsförändringar under 1990-talet kommer att skärpa Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;kraven på samhällets service och vård. För att uppnå en rättvis fördelning&lt;br&gt;av socialsektorns tjänster och öka tillgängligheten krävs en omställning av&lt;br&gt;resursanvändningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det ökande antalet äldre i de högsta åldrarna — ett resultat av en i&lt;br&gt;huvudsak mycket framgångsrik välfärds- och folkhälsopolitik — är ingen&lt;br&gt;ny företeelse, utan en fortsättning på utvecklingen under 1980-talet. Ut-&lt;br&gt;vecklingen innebär att behoven av samhällsinsatser växer. Vidare utökas&lt;br&gt;successivt möjligheterna att behandla sjukdomar, inte minst äldre männi-&lt;br&gt;skors sjukdomar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom en aktiv folkhälsopolitik bör emellertid behoven av hälso- och&lt;br&gt;sjukvård samt socialtjänst kunna begränsas. Hälsoutvecklingen, inte minst&lt;br&gt;bland äldre människor är också positiv. Utvecklingen i detta avseende&lt;br&gt;under 1990-talet kommer att få stor betydelse för människors levnadsför-&lt;br&gt;hållanden och för omfattningen av samhällets åtagande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Människors förväntningar på den offentliga sektorns tjänster växer,&lt;br&gt;något som i sig är positivt. Tjänsterna måste anpassas till befolkningens&lt;br&gt;krav på tillgänglighet, kvalitet och kontinuitet. För de människor som&lt;br&gt;behöver långvarig service och vård är möjligheterna att påverka insatser-&lt;br&gt;nas utformning särskilt betydelsefulla. För dem som inte vill eller kan bo i&lt;br&gt;eget boende behövs moderna särskilda boendeformer/bostäder, där den&lt;br&gt;enskildes rätt till integritet kan tillgodoses och där service och vård kan ges&lt;br&gt;i trygga former.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min bedömning kommer de samlade behoven av service och vård&lt;br&gt;i vårt land att växa under 1990-talet. Kvalitetskraven på de tjänster som&lt;br&gt;samhället erbjuder kommer att öka.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målen för samhällets socialtjänst och hälso- och sjukvård har lagts fast i&lt;br&gt;socialtjänstlagen resp, hälso- och sjukvårdslagen. Vid olika tillfällen har&lt;br&gt;riksdagen även antagit riktlinjer för utvecklingen inom socialsektorn. Se-&lt;br&gt;nast antog riksdagen riktlinjer för äldreomsorgens utveckling under 1990-&lt;br&gt;talet (prop. 1987/88:176, SoU6, rskr.55).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En viktig grund i vårt samhälle är den generella välfärdspolitiken. So-&lt;br&gt;cialtjänsten och hälso- och sjukvården är till för alla som behöver den.&lt;br&gt;Samhällets åtaganden är långtgående och ställer stora krav på solidaritet&lt;br&gt;mellan befolkningsgrupper och generationer. Det gäller dock att vara&lt;br&gt;uppmärksam på hur resurserna används. Utsatta grupper, där ohälsa och&lt;br&gt;sociala problem är vanligt förekommande, måste lyftas fram vid fördel-&lt;br&gt;ning av resurserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har i avsnitt 2.1 redovisat inriktningen för förnyelsen av den offent-&lt;br&gt;liga sektorn. Möjligheterna att tillföra resurser blir till stor del beroende av&lt;br&gt;omprioritering inom den offentliga sektorn. Inriktningen bör vara att se&lt;br&gt;över bl. a. organisation, uppgiftsfördelning och styrning av verksamheten&lt;br&gt;för att öka utbytet av insatta resurser. En effektiv hushållning med givna&lt;br&gt;resurser är en nödvändighet för socialsektorn under 1990-talet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allmänna motiv för reformen &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill i det följande redovisa de allmänna motiv jag har för de förslag som&lt;br&gt;jag nu lägger fram.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialtjänsten och hälso- och sjukvården är funktionellt nära knutna till&lt;br&gt;varandra. I särskilt hög grad har primärvården och långtidssjukvården ett&lt;br&gt;nära samband med socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Människor får ofta hjälp från såväl hälso- och sjukvården som social-&lt;br&gt;tjänsten. När det gäller långvarig service och vård är tjänster från de båda&lt;br&gt;verksamheterna många gånger utbytbara. Utvecklingen av service och&lt;br&gt;vård i hemmen, förändrade behandlingsmetoder samt nya synsätt föränd-&lt;br&gt;rar förutsättningarna för gränsdragningen mellan socialtjänsten och hälso-&lt;br&gt;och sjukvården. Inom vissa områden råder oklarhet om vilken huvudman&lt;br&gt;som skall ansvara för insatserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Härutöver kompletterar ofta insatserna varandra så att en insats från&lt;br&gt;den ene förutsätter en insats från den andre huvudmannen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Orsakerna till människors behov av service och vård är sammansatta.&lt;br&gt;För att tillgodose dessa behövs ofta personal med olika kompetens. Upp-&lt;br&gt;delningen av huvudmännens ansvarsområden, efter behovet av social eller&lt;br&gt;medicinskt kompetens för att fullgöra uppgiften, försvårar tillämpningen&lt;br&gt;av en helhetssyn i det praktiska arbetet. Möjligheterna att samordna&lt;br&gt;resurserna minskar också genom en sådan fördelning av uppgifterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har i avsnitt 2.3 redovisat att frågan om samordning och samverkan&lt;br&gt;mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten varit aktuell under lång&lt;br&gt;tid. Stora ansträngningar har gjorts lokalt och centralt i denna fråga. Det&lt;br&gt;finns också flera exempel på att huvudmännen praktiskt lyckats utveckla&lt;br&gt;sitt samarbete. Det har emellertid visat sig svårt att med nuvarande&lt;br&gt;förutsättningar få till stånd en generell utveckling i detta avseende. Skälen&lt;br&gt;kan vara flera. Enligt min bedömning står en stor del av orsakerna att&lt;br&gt;finna i den ansvars- och uppgiftsfördelning som gäller mellan kommuner&lt;br&gt;och landsting. Jag anser det därför nödvändigt att nu genomföra en bety-&lt;br&gt;dande förändring av uppgiftsfördelning och styrformer inom socialsek-&lt;br&gt;torn. Den reform jag förordar är långtgående och skapar, enligt min&lt;br&gt;mening, goda förutsättningar för huvudmännen att genomföra den förny-&lt;br&gt;else av socialsektorn som behövs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreliggande reform gäller i huvudsak den service och vård som riktar&lt;br&gt;sig till människor som behöver långvariga insatser från socialtjänsten och&lt;br&gt;hälso- och sjukvården. Det är på detta område som samordningsproble-&lt;br&gt;men är mest framträdande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En omstrukturering av resursanvändningen från institutionsvård till&lt;br&gt;stöd i eget boende har pågått under flera år. Landstingen svarar för&lt;br&gt;merparten av institutionsvården och kommunerna för merparten av stö-&lt;br&gt;det i eget boende. Omställningen innebär därför att kommunernas ekono-&lt;br&gt;miska åtagande vidgas, medan landstingens reduceras. Då de ekonomiska&lt;br&gt;resurserna är knappa uppstår lätt konflikter i samband med omstrukture-&lt;br&gt;ringen, eftersom många av huvudmännens insatser är utbytbara eller&lt;br&gt;kompletterar varandra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Merparten bland remissinstanserna har godtagit de allmänna utgångs-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;punkter för en reform som äldredelegationen har valt. Mot denna bak- Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;grund föreslår jag att kommunerna ges ett samlat ekonomiskt ansvar för&lt;br&gt;den långvariga somatiska vården. Detta sker genom att kommunerna tar&lt;br&gt;över verksamhetsansvaret för sådana sjukhem och andra vårdinrättningar&lt;br&gt;som har ett lokalt upptagningsområde. Kommunernas ansvar för särskilda&lt;br&gt;boendeformer/bostäder med särskild service och dagverksamheter precise-&lt;br&gt;ras. Kommunerna föreslås även få ett ekonomiskt ansvar, betalningsan-&lt;br&gt;svar, för somatisk långtidssjukvård som lämnas av landsting eller av&lt;br&gt;enskild vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom dessa förändringar ges kommunerna ett samlat ekonomiskt an-&lt;br&gt;svar för långvarig service och vård med omvårdnadsinriktning till soma-&lt;br&gt;tiskt sjuka patienter i särskilda boendeformer och inom hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommuner och landsting kan därutöver lokalt komma överens om att en&lt;br&gt;kommun skall överta ansvar, ekonomiskt eller verksamhetsmässigt, för yt-&lt;br&gt;terligare delar av hemsjukvården och långtidssjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förändringarna kommer enligt min mening att ge goda förutsättningar&lt;br&gt;för en stegvis och samordnad förnyelse av inrättningarna för service och&lt;br&gt;vård. Förändringarna stimulerar även en god resursanvändning genom att&lt;br&gt;kommunen får göra avvägningar mellan olika sätt att tillgodose befolk-&lt;br&gt;ningens behov — stöd i ordinärt boende eller i särskilda boendeformer/&lt;br&gt;bostäder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett mer samlat ansvar är även viktigt från demokratisk utgångspunkt.&lt;br&gt;Medborgarnas möjligheter att komma i kontakt med de förtroendevalda&lt;br&gt;ökar när ansvaret för service och vård samlas på den lokala nivån. Möjlig-&lt;br&gt;heterna till inflytande för den enskilde och till lokal anpassning ökar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag innebär att ekonomiska resurser, som motsvarar föränd-&lt;br&gt;ringen av verksamhets- och betalningsansvar, förs över från landstingen&lt;br&gt;till kommunerna. De konflikter mellan huvudmännen som den nuvarande&lt;br&gt;uppgiftsfördelningen förorsakat ersätts av en samlad prioritering hos en&lt;br&gt;huvudman av vilka förändringar som skall göras i verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är kommunen som har ansvaret för bostadsförsörjningen och för de&lt;br&gt;sociala stödinsatserna. Även omfattande behov av omvårdnad och kvalifi-&lt;br&gt;cerade sjukvårdsinsatser ges i den enskildes bostad. Utvecklingen av ser-&lt;br&gt;vice och vård innebär att den enskildes rätt till ett eget boende och en&lt;br&gt;flexibel service och vård i hemmet sätts i förgrunden. Mot denna bakgrund&lt;br&gt;framstår det som naturligt att det är kommunen som skall ges ett samlat&lt;br&gt;ansvar. De ekonomiska resurserna och huvuddelen av verksamhetsansva-&lt;br&gt;ret bör förläggas till den samhällsnivå där merparten av de framtida&lt;br&gt;åtagandena ändå kommer att behöva göras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvaret är ett nytt inslag i förhållandet mellan två offentliga&lt;br&gt;vårdgivare, kommuner och landsting. Avsikten med detta är att stimulera&lt;br&gt;utvecklingen mot moderna boende- och vårdformer samt att främja en&lt;br&gt;effektiv resursanvändning. Viss vård inom landstingens länssjukvård&lt;br&gt;överensstämmer till sin karaktär med den som ges inom kommunens&lt;br&gt;nuvarande och i ännu högre grad kommunens föreslagna ansvarsområde.&lt;br&gt;Länssjukvården har i allmänhet flera kommuner som upptagningsområde,&lt;br&gt;varför det kan vara motiverat att landstingen även framdeles är huvudmän&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;36&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;för långtidssjukvård som bedrivs på denna vårdnivå. Betalningsansvarets Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;syfte är därför också att förhindra att en ny olycklig huvudmannaskaps-&lt;br&gt;gräns skall uppstå mellan kommunens och landstingets verksamheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den av mig föreslagna reformen lägger ett samlat ansvar på kommuner-&lt;br&gt;na för service och vård till äldre och handikappade. Kommunerna får&lt;br&gt;bedöma i vilken takt de av riksdagen antagna riktlinjerna för utveckling av&lt;br&gt;samhällets äldre- och handikappomsorg kan förverkligas. Genom att kom-&lt;br&gt;munerna får ett samlat ekonomiskt ansvar för den långvariga somatiska&lt;br&gt;vården förbättras möjligheterna att ta ställning till om standarden i en viss&lt;br&gt;boende- och vårdform skall förbättras eller om den skall ersättas av nya&lt;br&gt;bostäder eller av ytterligare andra alternativ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns enligt min bedömning goda skäl att förutsätta att de resurser&lt;br&gt;som nu finns inom de aktuella verksamheterna kan användas bättre.&lt;br&gt;Reformen bör därför kunna bidra till att förbättra effektiviteten inom den&lt;br&gt;offentliga sektorn. Detta är till nytta för de människor som behöver sam-&lt;br&gt;hällets service och vård. Jag vill lyfta fram några exempel på detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De människor som i dag väntar inom långtidssjukvården, den somatiska&lt;br&gt;korttidssjukvården eller inom den psykiatriska slutenvården på att få&lt;br&gt;komma till en lämplig boende- eller vårdform far inte sällan illa av detta.&lt;br&gt;För samhället är det också en onödigt dyr vård som tas i anspråk, samtidigt&lt;br&gt;som sjukvårdens resurser i hög grad behövs för aktiv behandling. Mycket&lt;br&gt;tyder på att användningen av samhällsresurserna skulle kunna förbättras&lt;br&gt;avsevärt om människor fick rätt boende- och vårdform. Den föreslagna&lt;br&gt;reformen skapar goda förutsättningar för detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom ett delat ansvar har samhällets vård och service kommit att&lt;br&gt;byggas upp i två skilda organisationer. Det gäller såväl det vardagliga&lt;br&gt;arbetet som försörjningsorganisationen och den administrativa och poli-&lt;br&gt;tiska ledningen. Enligt min bedömning bör det finnas väsentliga fördelar&lt;br&gt;med att samordna de verksamheter som bedrivs inom landstingens soma-&lt;br&gt;tiska långtidssjukvård med kommunernas ålderdomshem, servicehus&lt;br&gt;m. m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även samordningen mellan kommunernas insatser i det vanliga boendet&lt;br&gt;och i de särskilda boendeformerna är väsentlig i detta avseende. Exempel&lt;br&gt;på områden där samordning bör kunna ske är jour- och beredskapsorgani-&lt;br&gt;sation, upphandling, kostförsörjning, ledning och administration. I det&lt;br&gt;direkta service- och vårdarbetet bör också finnas samordningsfördelar&lt;br&gt;genom att frångå den uppdelning på medicinsk och social kompetens som&lt;br&gt;nu utgör grund för uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen och för&lt;br&gt;utformningen av yrkesrollerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;37&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;3 Särskilda boendeformer för service och&lt;br&gt;omvårdnad, bostäder med särskild service och&lt;br&gt;dagverksamheter.&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: En skyldighet infors for kommunerna att inrätta sär-&lt;br&gt;skilda boendeformer for service och omvårdnad. Detta ersätter den&lt;br&gt;nuvarande skyldigheten för kommunerna att inrätta servicehus. Det&lt;br&gt;nya begreppet omfattar förutom ålderdomshem och andra service-&lt;br&gt;hus också gruppboende. Även de sjukhem m. m. som överförs till&lt;br&gt;kommunerna skall utgöra särskilda boendeformer för service och&lt;br&gt;omvårdnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även yngre personer som av fysiska, psykiska eller andra skäl&lt;br&gt;möter betydande svårigheter i sin livsföring kan ha behov av en&lt;br&gt;bostad med särskild service för att kunna delta i samhällets gemen-&lt;br&gt;skap och leva som andra. Kommunerna ges därför en skyldighet att&lt;br&gt;inrätta sådana bostäder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunernas ansvar för att inrätta dagverksamheter för dem&lt;br&gt;som behöver sådant stöd markeras genom en ändring i socialtjänst-&lt;br&gt;lagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Genom ett tillägg i socialtjänstlagen ges&lt;br&gt;kommunerna en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service&lt;br&gt;och omvårdnad åt var och en som behöver sådant stöd. Sådana särskilda&lt;br&gt;boendeformer avser bl. a. ålderdomshem och servicehus för äldre, grupp-&lt;br&gt;boenden för åldersdementa, lokala sjukhem och servicebostäder för handi-&lt;br&gt;kappade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen lämnar inte något förslag beträffande ansvaret för&lt;br&gt;dagverksamheter, förutom när det gäller den hälso- och sjukvård som&lt;br&gt;bedrivs vid dessa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Förslaget om att i socialtjänstlagen klargöra kom-&lt;br&gt;munernas ansvar för att inrätta särskilda boendeformer för service och&lt;br&gt;omvårdnad har i princip mottagits positivt av remissinstanserna. 292&lt;br&gt;remissinstanser har tagit ställning till delegationens förslag. Med något&lt;br&gt;enstaka undantag är de positiva till att förtydliga kommunernas ansvar för&lt;br&gt;boendet och göra en ändring i socialtjänstlagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de kommuner som inkommit med yttranden har endast en kommun&lt;br&gt;avstyrkt förslaget. De kommuner som tillstyrkt godtar delegationens ana-&lt;br&gt;lyser och argument. Många kommuner har emellertid visat tveksamhet&lt;br&gt;vad gäller de ekonomiska möjligheterna för dem att kunna genomföra&lt;br&gt;förslaget. 55 kommuner anser det således nödvändigt med ökade bidrag&lt;br&gt;från staten för att klara åtagandena enligt förslaget eller med kraftfulla&lt;br&gt;åtgärder för att lösa finansieringsfrågorna. 14 kommuner anser att reglerna&lt;br&gt;för bidrag och finansiering måste ses över, förenklas, göras mer generella&lt;br&gt;och lika för alla boendeformer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flertalet landsting tillstyrker förslaget om ett lagstadgat ansvar för kom-&lt;br&gt;munerna att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några landsting, bl. a. landstingen i Södermanlands och Jämtlands län, Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;pekar på de problem som kan uppstå när det gäller finansiering av nyinve-&lt;br&gt;steringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen framhåller betydelsen av en väl fungerande bostads-&lt;br&gt;försörjning för äldre och andra grupper och vikten av att man i det&lt;br&gt;ordinarie bostadsbeståndet i högre grad än som nu är fallet planerar och&lt;br&gt;bygger för kvarboende även när omvårdnadsbehovet ökar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet tillstyrker att det läggs fast ett preciserat&lt;br&gt;ansvar för planering och inrättande av särskilda boendeformer för service&lt;br&gt;och omvårdnad åt människor som behöver sådant stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet ställer sig bakom förslaget om att lägga fast ett&lt;br&gt;tydligt ansvar för kommunerna när det gäller olika boendealternativ för&lt;br&gt;människor och därmed också ansvaret för de åldersdementas boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Handikappförbundens Centralkommitté (HCK), De Handikappades&lt;br&gt;Riksförbund (DHR) och Synskadades Riksförbund (SRF) föreslår i ett&lt;br&gt;gemensamt yttrande att man i lagtexten behåller ”distinktionen mellan&lt;br&gt;stöd till äldre människor och stöd till människor med handikapp”. För-&lt;br&gt;bunden avstyrker därför det föreslagna tillägget och förordar i stället&lt;br&gt;ändringar i såväl 20 § som 21 § socialtjänstlagen. Även statens handi-&lt;br&gt;kappråd anför liknande synpunkter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser, såväl kommuner som landsting och andra har&lt;br&gt;uttalat osäkerhet om vad som avses med delegationens förslag. Det fram-&lt;br&gt;går enligt dessa remissinstanser inte klart om förslaget enbart avser inrät-&lt;br&gt;tandet av nya boendeformer eller om avsikten är att även redan befintliga&lt;br&gt;service- och gruppbostäder i landstingskommunernas regi skall övergå till&lt;br&gt;kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett mindre antal remissinstanser har berört frågan om dagverksamheter.&lt;br&gt;Några landsting menar att dagsjukvård är en viktig resurs i rehabilitering-&lt;br&gt;en och att denna även framdeles bör tillhöra en samlad hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdsorganisation. Beträffande dagverksamheter för åldersdementa och&lt;br&gt;för människor som tidigare vårdats inom den psykiatriska vården menar&lt;br&gt;några remissinstanser att denna verksamhet bör tillhöra kommunens an-&lt;br&gt;svarsområde.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skälen för mitt förslag:&lt;/h4&gt;
&lt;h3&gt;3.1 Allmänna utgångspunkter&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Alla människors rätt till en god bostad utgör en av hörnstenarna i välfärds-&lt;br&gt;politiken. Målet för bostadspolitiken är att hela befolkningen skall beredas&lt;br&gt;bostäder av god kvalitet till skäliga kostnader. Även den som är gammal&lt;br&gt;eller handikappad har rätt till en bostad där friheten och integriteten är&lt;br&gt;skyddad och där han kan få sina behov av stöd och hjälp i den dagliga&lt;br&gt;livsföringen tillgodosedda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Olika former av social och medicinsk service skall i första hand kunna&lt;br&gt;tillgodoses i den enskildes hem. Den enskilde skall emellertid kunna välja&lt;br&gt;att flytta till en särskild boendeform för service och omvårdnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt 20 § andra stycket socialtjänstlagen är det en uppgift för kommu-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;39&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nen att för äldre människor med behov av särskilt stöd inrätta bostäder Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;med gemensam service (servicehus). Servicehus är det samlade begreppet&lt;br&gt;för olika former av boende med gemensam service. I begreppet servicehus&lt;br&gt;ingår såväl bostäder med eget hyreskontrakt som servicehus med helinack-&lt;br&gt;ordering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen (1979/80:1) Om socialtjänsten föreslogs enbart en skyl-&lt;br&gt;dighet för kommunerna att inrätta bostäder med gemensam service för&lt;br&gt;äldre människor (servicehus). Någon motsvarande skyldighet för kommu-&lt;br&gt;nerna vad gäller handikappade eller andra grupper än äldre föreslogs&lt;br&gt;således inte. I propositionen konstaterades dock att ”ansvaret gentemot de&lt;br&gt;handikappade kommer till uttryck i 42 a § byggnadsstadgan, som föreskri-&lt;br&gt;ver att bostäder skall vara tillgängliga även för dem” (del A s.301).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen godtog det i propositionen framlagda förslaget om skyldighet&lt;br&gt;för kommunerna att för äldre människor inrätta bostäder med gemensam&lt;br&gt;service (servicehus) — SoU 1979/80:44, rskr.385.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna har ansvaret för bostadsförsörjningen. Enligt 3 § första&lt;br&gt;stycket lagen (1947:523) om kommunala åtgärder till bostadsförsörj-&lt;br&gt;ningens främjande (bostadsförsörjningslagen) skall en kommun fortlöpan-&lt;br&gt;de bedriva bostadsförsörjningsplanering i syfte att främja att alla i kom-&lt;br&gt;munen får en egen bostad av god kvalitet samt att ändamålsenliga åtgärder&lt;br&gt;för bostadsförsörjningen inom kommunen förbereds och genomförs. Be-&lt;br&gt;stämmelsen fick sin nuvarande lydelse genom en lagändring som trädde i&lt;br&gt;kraft den ljuli 1985 (SFS 1985:466).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till grund för ändringen låg propositionen (1984/85:142) Om förbätt-&lt;br&gt;rade boendeförhållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka.&lt;br&gt;Syftet med förslagen i propositionen var bl. a. att förena strävandena inom&lt;br&gt;socialpolitiken och bostadspolitiken och att vidareutveckla den sociala&lt;br&gt;bostadspolitiken. Fler människor borde ges möjlighet att, trots funktions-&lt;br&gt;nedsättningar eller sjukdom, bo och leva ett aktivt liv i vanliga bostadsom-&lt;br&gt;råden.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.2 Ett tydligare kommunalt ansvar&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;I många kommuner pågår en utbyggnad av olika särskilda boendeformer&lt;br&gt;för att tillgodose människors rätt till ett eget boende. Ett stort antal äldre är&lt;br&gt;dock fortfarande hänvisade till institutions- eller institutionsliknande bo-&lt;br&gt;ende för att kunna få sina behov av trygghet, omvårdnad samt medicinsk&lt;br&gt;och social service tillgodosedda. Det gäller bl. a. i hög grad människor med&lt;br&gt;åldersdemens. Detsamma gäller även i viss mån yngre människor med&lt;br&gt;svåra handikapp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den pågående omstruktureringen mot ett mer varierat utbud av olika&lt;br&gt;boendeformer för service och omvårdnad försvåras emellertid av oklarhe-&lt;br&gt;ter i ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting. Det är inte&lt;br&gt;rimligt att enskilda som behöver långvarig service och omvårdnad skall&lt;br&gt;vara hänvisade till sjukhus för att kunna få sina behov tillgodosedda. En&lt;br&gt;huvudman bör ha ett klart och tydligt ansvar för att tillgodose enskildas&lt;br&gt;behov av boende, service och vård. Detta är en uppgift som bör ligga på&lt;br&gt;kommunerna. Det är vidare nödvändigt att fördela ansvaret mellan kom-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;muner och landsting så att tvister om var ansvarsgränsen går kan undvi- Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;kas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av skäl som jag anfört bör därför kommunernas ansvar for olika boen-&lt;br&gt;deformer/bostäder samt den service och vård som lämnas där förtydligas.&lt;br&gt;Ansvaret bör preciseras så att det omfattar var och en som behöver den&lt;br&gt;trygghet och närhet till service och vård dygnet runt som skall erbjudas i de&lt;br&gt;särskilda boendeformerna och bostäderna. I ett sådant boende skall kom-&lt;br&gt;munen ha ansvar för såväl sociala som medicinska insatser (förutom&lt;br&gt;sådana som meddelas av läkare).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En del remissinstanser har menat att äldredelegationens förslag är otyd-&lt;br&gt;ligt. Det framgår enligt dessa remissinstanser inte om förslaget enbart&lt;br&gt;avser inrättandet av nya boendeformer eller om avsikten är att redan&lt;br&gt;befintliga service- och gruppboenden skall övergå till kommunerna. Jag får&lt;br&gt;med anledning härav påpeka att mitt förslag syftar till ett totalt ansvar för&lt;br&gt;kommunerna vad gäller såväl befintliga som nya särskilda boendeformer&lt;br&gt;och bostäder med särskild service, dock med undantag för det ansvar&lt;br&gt;landstingen har enligt lagen om särskilda omsorger om psykiskt utveck-&lt;br&gt;lingsstörda m. fl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På många håll i landet svarar kommuner och landsting gemensamt för&lt;br&gt;olika typer av särskilda boendeformer. Efter förebild från de danska&lt;br&gt;plejehjemmen och den s. k. Kågemodellen i Västerbottens läns landsting&lt;br&gt;och Skellefteå kommun byggs servicehus med social och medicinsk perso-&lt;br&gt;nal dimensionerad för att kunna tillgodose omfattande vårdbehov. Dessa&lt;br&gt;mellanformer benämns bl. a. bostadssjukhem, servicelägenheter med för-&lt;br&gt;stärkt eller inbyggd hemsjukvård, lägenhetssjukhem, kombihus, bostads-&lt;br&gt;grupper, vårdboende m. m. I allmänhet svarar kommunen för social perso-&lt;br&gt;nal och landstinget för medicinsk personal men formen för anställning och&lt;br&gt;principerna för dimensionering av personal liksom den ekonomiska för-&lt;br&gt;delningen mellan huvudmännen följer inga enhetliga principer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill i detta sammanhang förtydliga att det avsedda kommunala&lt;br&gt;ansvaret innebär att kommunerna i förekommande fall skall överta driften&lt;br&gt;av och det ekonomiska ansvaret i sin helhet för dessa boendeformer/bostä-&lt;br&gt;der. De gruppboenden och mellanformer samt andra liknande inrättning-&lt;br&gt;ar, som i dag drivs eller finansieras av landstingen eller av landsting och&lt;br&gt;kommun gemensamt, bör övergå till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I kommunens ansvar ingår också att ta reda på behoven av särskilda&lt;br&gt;boendeformer och bostäder med särskild service och att planera för den&lt;br&gt;fortsatta utvecklingen. Av 20 a § socialtjänstlagen framgår att kommuner-&lt;br&gt;na skall planera sina insatser för äldre och att de i den planeringen skall&lt;br&gt;samverka med landstingskommunen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.3 Utformningen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;HCK, DHR och SRF samt statens handikappråd har avstyrkt äldredelega-&lt;br&gt;tionens förslag att man i en gemensam bestämmelse i socialtjänstlagen&lt;br&gt;inför skyldighet för kommunerna att inrätta särskilda boendeformer för&lt;br&gt;service och omvårdnad avseende såväl äldre som handikappade. Jag kan&lt;br&gt;instämma i de synpunkter som framförts av dessa remissinstanser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Visserligen har det inte varit äldredelegationens avsikt att den föreslag- Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;na bestämmelsen skulle kunna få den innebörden att funktionshindrade&lt;br&gt;skulle kunna hänvisas till institutions- eller institutionsliknande boende.&lt;br&gt;Det har gjorts mycket klart i äldredelegationens rapport att den föreslagna&lt;br&gt;bestämmelsen har den innebörden att kommunerna för olika grupper skall&lt;br&gt;planera för och inrätta sådana former för särskilt boende som står i&lt;br&gt;överensstämmelse med de krav på en egen bostad av god kvalitet som&lt;br&gt;formulerats i förarbetena till bostadsfbrsörjningslagen. Jag ser också detta&lt;br&gt;som en självklarhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att undvika missförstånd om innebörden anser jag emellertid att&lt;br&gt;skyldigheten för kommunerna i socialtjänstlagen bör anges såsom dels en&lt;br&gt;omsorg om äldre människor, dels en omsorg om människor med funk-&lt;br&gt;tionshinder. Det kan då göras helt klart att när det gäller funktionshindra-&lt;br&gt;de det skall vara fråga om sådana bostäder som har andra kvaliteter vad&lt;br&gt;gäller bostadsfunktionen än som i dag finns på ålderdomshem och sjuk-&lt;br&gt;hem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag föreslår således att bestämmelsen i 20 § andra stycket socialtjänst-&lt;br&gt;lagen får den lydelsen att kommunen för äldre människor med behov av&lt;br&gt;särskilt stöd skall inrätta särskilda boendeformer för service och omvård-&lt;br&gt;nad. Härmed avses bl. a. de nuvarande servicehusen (ålderdomshem och&lt;br&gt;servicehus utan helinackordering), gruppboenden samt de sjukhem och&lt;br&gt;andra vårdinrättningar som, enligt vad jag föreslår i avsnitt 4, skall föras&lt;br&gt;över till kommunerna den 1 januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att använda begreppet särskilda boendeformer för service och&lt;br&gt;omvårdnad som ett samlande begrepp för kommunens ansvar vad gäller&lt;br&gt;äldre, vill jag markera att kommunen har stor frihet i fråga om hur äldres&lt;br&gt;behov av sådant boende, service och vård skall tillgodoses. Bestämmelsen&lt;br&gt;binder inte kommunen till att anordna en viss form av boende, t. ex.&lt;br&gt;ålderdomshem eller sjukhem, utan kommunen kan anordna de boendefor-&lt;br&gt;mer som är mest ändamålsenliga med utgångspunkt i de lokala förhållan-&lt;br&gt;dena.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag föreslår vidare att 21 § socialtjänstlagen kompletteras med en be-&lt;br&gt;stämmelse med innebörd att kommunen skall inrätta bostäder med sär-&lt;br&gt;skild service för personer med funktionshinder, om de efterfrågar ett&lt;br&gt;sådant boende för att kunna delta i samhällets gemenskap och leva som&lt;br&gt;andra. De bostäder det är fråga om skall vara väl integrerade i bebyggelsen,&lt;br&gt;rymma samtliga boendefunktioner och upplåtas på för bostadsmarknaden&lt;br&gt;sedvanligt sätt.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.4 Olika boendeformer/bostäder med särskild service&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Gruppboende för åldersdementa&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen har i sin rapport (Ds 1989:27) Ansvaret för äldreom-&lt;br&gt;sorgen bl. a. anfört följande beträffande boendeformer för åldersdementa&lt;br&gt;(s.52).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I gränslandet mellan huvudmännens ansvarsområden har olika boende-&lt;br&gt;och vårdformer utvecklats under senare år. Det är i allmänhet fråga om&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;42&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bostäder förlagda i grupp eller på annat sätt, där även omfattande vårdbe-&lt;br&gt;hov kan tillgodoses. Oklarhet om vem som skall svara för dessa, kommun&lt;br&gt;eller landsting, försvårar och försenar utvecklingen. Detta är till skada inte&lt;br&gt;minst för utvecklingen av servicen och vården till personer med åldersde-&lt;br&gt;mens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oklarheten vad gäller omvårdnaden av de åldersdementa torde delvis ha&lt;br&gt;sin grund i de ställningstaganden som gjordes i samband med tillkomsten&lt;br&gt;av socialtjänstlagen. I propositionen 1979/80:1 sägs nämligen bl. a. följan-&lt;br&gt;de (del As.293).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialutredningen bedömer att gruppen senildementa pensionärer kom-&lt;br&gt;mer att öka i antal. Omvårdnaden och tillsynen av denna grupp bör kunna&lt;br&gt;ordnas i lugna och hemlika miljöer i mindre institutioner utan alltför stora&lt;br&gt;kostnadsanspråk. För pensionärer med vårdbehov av annat slag kan det&lt;br&gt;vara störande att bo tillsammans med senildementa. Med hänsyn till dessa&lt;br&gt;patienter och till andra skall sjukvårdshuvudmannen ansvara för att de&lt;br&gt;senildementa bereds en i förhållande till deras behov anpassad vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande departementschefen anslöt sig till socialutredningens förslag&lt;br&gt;att huvudansvaret för vården av de senildementa (åldersdementa) skall&lt;br&gt;falla på sjukvårdshuvudmannen (delAs.294). Någon annan uppfattning&lt;br&gt;om ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting vad gäller grup-&lt;br&gt;pen åldersdementa framkom inte under riksdagsbehandlingen av social-&lt;br&gt;tjänstpropositionen. Huvudansvaret för att åldersdementa får den vård de&lt;br&gt;behöver ligger således enligt nuvarande regler på sjukvårdshuvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I enlighet med vad tidigare sagts om mål och synsätt inom bostadspoliti-&lt;br&gt;ken, som de framgår av uttalanden i propositionen 1984/85:142 och&lt;br&gt;bostadsutskottets betänkande BoU 1984/85:24, bör emellertid alla männi-&lt;br&gt;skor, oberoende av behovet av stöd, hjälp och vård, ha rätt till en bostad&lt;br&gt;med god tillgänglighet och god utrymmes- och utrustningsstandard i en&lt;br&gt;miljö som ger förutsättningar för ett aktivt deltagande i samhällslivet.&lt;br&gt;Detta är således ett mål även för personer med ålderdemens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening är tiden nu mogen att ompröva de uttalanden som&lt;br&gt;gjorts i förarbetena till socialtjänstlagen vad gäller ansvaret för service och&lt;br&gt;vård till personer med åldersdemens. Omvårdnaden av dessa personer bör&lt;br&gt;således så långt möjligt tillgodoses i eget boende och i särskilda boendefor-&lt;br&gt;mer och inte — som förutsattes i propositionen 1979/80:1 — inom sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännens institutioner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Personer med åldersdemens har ofta inte möjlighet att bo i ordinärt&lt;br&gt;boende, eftersom tillsyns- och omvårdnadsbehoven kan vara mycket om-&lt;br&gt;fattande. En särskild boendeform, i synnerhet gruppboende, har för vissa&lt;br&gt;personer med åldersdemens visat sig vara en mer adekvat boendeform. Då&lt;br&gt;kommunerna har ansvaret för bostadsförsörjningen är det enligt min me-&lt;br&gt;ning naturligt att de också skall ha ansvaret för gruppboende för åldersde-&lt;br&gt;menta samt för den service, omvårdnad och tillsyn som skall ges i sådant&lt;br&gt;boende. I avsnitt 5 föreslår jag att kommunen skall ha ett visst hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdsansvar i de särskilda boendeformerna och bostäderna med sär-&lt;br&gt;skild service.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som äldredelegationen konstaterar i sin rapport görs på många håll&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;betydande insatser för att tillgodose de åldersdementas behov av omvård-&lt;br&gt;nad och tillsyn i bl. a. gruppboende. Genom att kommunens ansvar vad&lt;br&gt;gäller boende och stöd för människor med åldersdemens nu klargörs&lt;br&gt;räknar jag med att satsningen på gruppboende för denna grupp kommer&lt;br&gt;att intensifieras. Det är viktigt att understryka att det skall vara fråga om&lt;br&gt;ett självständigt boende, där den enskilde kan få den kvalificerade tillsyn&lt;br&gt;och omvårdnad som krävs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har här särskilt behandlat frågan om gruppboende för åldersdemen-&lt;br&gt;ta. Jag vill emellertid påminna om att även andra människor kan efterfrå-&lt;br&gt;ga gruppboende. Kommunen bör i sin planering beakta detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bostäder med särskild service för yngre personer med&lt;br&gt;funktionsnedsättningar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På många håll i landet har kommuner och landsting inrättat särskilda&lt;br&gt;boendeformer för bl. a. människor med svåra rörelsehinder inte sällan i&lt;br&gt;kombination med andra funktionsnedsättningar (flerhandikappade). Des-&lt;br&gt;sa människor behöver ofta ett omfattande stöd för att kunna leva i eget&lt;br&gt;boende. Det kan även behövas rehabiliterande insatser knutna till detta&lt;br&gt;boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ansvarsförhållandena mellan kommuner och landsting för detta boende&lt;br&gt;varierar. Det är emellertid vanligt att huvudmännen delar ansvaret med&lt;br&gt;den s. k. kompetensprincipen som utgångspunkt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunernas ansvar för personer med funktionsnedsättningar är&lt;br&gt;långtgående. Bestämmelsen om rätt till bistånd i 6 § socialtjänstlagen&lt;br&gt;gäller dessa människor lika väl som andra. De vägledande principerna om&lt;br&gt;integration och normalisering är angivna i de särskilda bestämmelser som&lt;br&gt;finns i 21 § socialtjänstlagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som konstaterats i socialtjänstpropositionen (1979/80:1) är en bra bo-&lt;br&gt;stad en förutsättning för att människor med funktionshinder skall kunna&lt;br&gt;delta i samhällets gemenskap och leva som andra (del As.300). Målet för&lt;br&gt;bostadspolitiken är, som jag tidigare anfört, att alla människor oberoende&lt;br&gt;av behovet av stöd, hjälp och vård har rätt till en egen bostad av god&lt;br&gt;kvalitet i tillgänglig miljö där friheten och integriteten är skyddad. Detta&lt;br&gt;gäller självfallet även dem, som på grund av olika funktionsnedsättningar&lt;br&gt;möter betydande svårigheter i sin livsföring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Personer med funktionsnedsättningar efterfrågar ibland bostäder med&lt;br&gt;särskild service för att kunna få sina behov tillgodosedda. I ett sådant&lt;br&gt;boende skall den enskildes rätt till frihet och integritet vara skyddad.&lt;br&gt;Serviceboendet skall vara ordnat så att den enskilde kan få service och&lt;br&gt;vård efter behov och oberoende av tidpunkt på dygnet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag får i anledning av vad bl. a. handikapporganisationerna, socialstyrel-&lt;br&gt;sen och statens handikappråd anfört påpeka att handikappades behov av&lt;br&gt;stöd och hjälp — liksom andra gruppers — självfallet i första hand skall&lt;br&gt;tillgodoses i det ordinarie bostadsbeståndet. Endast om den enskilde efter-&lt;br&gt;frågar det bör stödet tillgodoses i en särskild bostad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De bostäder det här är fråga om kan lämpligen sammanföras under&lt;br&gt;beteckningen ”bostäder med särskild service”.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;44&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening bör kommunerna, liksom beträffande särskilda boen- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;deformer för service och omvårdnad, ges ett totalt ansvar på detta område.&lt;br&gt;Det betyder att kommunerna bör ta över huvudmannaskapet och det&lt;br&gt;ekonomiska ansvaret för befintliga bostäder med särskild service, som har&lt;br&gt;landstingen som huvudmän samt ansvara för inrättandet av nya sådana&lt;br&gt;bostäder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunens ansvar begränsas till boende med särskild service. Sådana&lt;br&gt;inrättningar som är avsedda för korttidssjukvård (sjukhus) och kvalifice-&lt;br&gt;rad rehabilitering skall kommunerna inte ha något ansvar för. Däremot&lt;br&gt;skall principen gälla att inrättningar för somatisk långtidssjukvård som har&lt;br&gt;ett lokalt upptagningsområde begränsat till en kommun eller del av en&lt;br&gt;kommun skall övergå till kommunerna med stöd av den lag jag i det&lt;br&gt;följande föreslår om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrätt-&lt;br&gt;ningar. I annat fall skall kommunen ha betalningsansvar för den vård som&lt;br&gt;meddelas där.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Boendeformer för människor med psykiska handikapp&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målsättningen när det gäller boendet för människor med psykiska handi-&lt;br&gt;kapp är densamma som för andra människors boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården har på en del håll&lt;br&gt;byggts upp olika öppna boende- och vårdformer för psykiskt sjuka. Det rör&lt;br&gt;sig ibland om verksamheter där vistelsen är tidsbegränsad och där vården&lt;br&gt;har ett inslag av psykiatrisk kompetens men det kan också röra sig om&lt;br&gt;boende som är mer långvarigt och där stödet huvudsakligen är socialt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet har i ett gemen-&lt;br&gt;samt cirkulär till kommuner och landsting (1984:18 resp. 1984:4) rekom-&lt;br&gt;menderat huvudmännen att tillsammans planera sina insatser i gränsom-&lt;br&gt;rådet mellan socialtjänst och psykiatrisk vård. Därvid förordar de båda&lt;br&gt;förbunden att ”den typ av kompetens, medicinsk eller social, som domine-&lt;br&gt;rar i en verksamhet, bör vara vägledande för huvudmannaskapstillhörig-&lt;br&gt;heten. Mycket talar t. ex. för att inackorderingshem, gruppboende eller&lt;br&gt;motsvarande som huvudsakligen är ett boende med socialt stöd bör ha ett&lt;br&gt;kommunalt huvudmannaskap. Däremot bör landstinget ha huvudmanna-&lt;br&gt;skapet då det psykiatriska behandlingsinslaget dominerar och således den&lt;br&gt;psykiatriska kompetensen överväger.”&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag finner inte anledning att i detta sammanhang förorda någon annan&lt;br&gt;gränsdragning vad gäller ansvaret för boende- och vårdformer för männi-&lt;br&gt;skor med psykiska handikapp än den som kommit till&lt;br&gt;uttryck i förbundens gemensamma cirkulär. Dominerar inslaget av socialt&lt;br&gt;stöd är det därför en sådan boendeform som avses i de föreslagna bestäm-&lt;br&gt;melserna i 20 § andra stycket eller 21 § tredje stycket socialtjänstlagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Boendeformer för psykiskt utvecklingsstörda&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den som är psykiskt utvecklingsstörd har samma rätt som alla andra till&lt;br&gt;bistånd med stöd av 6 § socialtjänstlagen för sin försörjning och sin livsfö- &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;45&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ring i övrigt, om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Biståndet&lt;br&gt;skall tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå. Det skall utformas så&lt;br&gt;att det stärker hans resurser att leva ett självständigt liv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vuxna psykiskt utvecklingsstörda skall liksom andra vuxna i första hand&lt;br&gt;ges möjlighet att skapa sig ett eget hem. I den mån en vuxen utvecklings-&lt;br&gt;störd kan bo i det ordinarie bostadsbeståndet har den kommunala social-&lt;br&gt;tjänsten skyldighet att lämna honom det bistånd som han behöver för att&lt;br&gt;kunna tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Utvecklingsstördas behov av&lt;br&gt;boende i förening med service och omvårdnad kan också många gånger&lt;br&gt;tillgodoses på samma sätt som för andra människor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utöver de sociala insatser som kan lämnas med stöd av bestämmelsen&lt;br&gt;om rätt till bistånd i socialtjänstlagen kan situationen emellertid vara den&lt;br&gt;att den enskilde behöver en omsorg som kräver särskilt kunnande eller&lt;br&gt;särskilda resurser. I sådant fall träder lagen (1985:568) om särskilda omsor-&lt;br&gt;ger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. (omsorgslagen) in (prop.&lt;br&gt;1984/85:176 s. 58). Omsorgslagen är således till sin karaktär en ”pluslag”.&lt;br&gt;Om den enskilde inte kan klara av att bo i egen bostad med stöd av social&lt;br&gt;hemtjänst eller i servicehus inträder en rätt till särskilda omsorger enligt 5 §&lt;br&gt;omsorgslagen. Till de särskilda omsorgerna hör bl. a. boende i gruppbostad&lt;br&gt;för vuxna (4 §).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad i lagen sägs om psykiskt utvecklingsstörda gäller även personer som&lt;br&gt;på grund av hjärnskada, föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom,&lt;br&gt;har fått ett betydande och bestående begåvningshandikapp samt personer&lt;br&gt;med barndomspsykos (1 §).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den skyldighet som huvudmannen för omsorgerna om de psykiskt ut-&lt;br&gt;vecklingsstörda m.fl. har att tillgodose den enskildes rätt till särskilda&lt;br&gt;omsorger inskränks inte av det föreliggande förslaget till ändring i social-&lt;br&gt;tjänstlagen. Huvudmän för omsorgerna är landstingen och de landstings-&lt;br&gt;fria kommunerna. Enligt 12 § omsorgslagen får dock landstinget till kom-&lt;br&gt;mun i landstinget överlåta uppgift enligt lagen, om landstinget och kom-&lt;br&gt;munen kommer överens om det samt regeringen medger det.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.5 Dagverksamheter&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening finns det skäl att i detta sammanhang precisera kom-&lt;br&gt;munernas och landstingens ansvar för dagverksamheter. Nuvarande an-&lt;br&gt;svarsförhållanden är otydliga, vilket kan inverka negativt på utvecklingen.&lt;br&gt;Riksdagen har på regeringens förslag i prop 1987/88:176 anslutit sig till&lt;br&gt;riktlinjer för bl. a. dagverksamheternas utveckling. Där framgår att det&lt;br&gt;behövs ett varierat utbud av dagverksamheter för äldre för att ge behand-&lt;br&gt;ling, rehabilitering, sysselsättning och gemenskap. Mycket talar för att det&lt;br&gt;är kommunerna som skall svara för dagverksamheterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen har endast berört dessa verksamheter i den del som&lt;br&gt;rör ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna har inrättat dagcentraler för att förmedla service, men&lt;br&gt;också för att erbjuda fritidsverksamhet och träffpunkter för människor.&lt;br&gt;Att inrätta dagcentraler eller motsvarande är ett sätt för kommunen att&lt;br&gt;fullgöra sitt ansvar att ge stöd och hjälp till människor som behöver detta.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;46&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet är också att underlätta för den enskilde att bo hemma och ha Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;kontakter med andra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under senare år har kommuner och landsting även inrättat särskilda&lt;br&gt;dagverksamheter för människor med åldersdemens samt för personer som&lt;br&gt;tidigare vårdats under lång tid inom den psykiatriska slutenvården. Inom&lt;br&gt;detta område råder viss osäkerhet beträffande ansvarsförhållandena. Det-&lt;br&gt;ta förhållande har i vissa fall inverkat menligt på utbyggnaden av dessa&lt;br&gt;verksamheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening är det av utomordentligt stor betydelse att dagverk-&lt;br&gt;samheter inrättas, som komplement till annat stöd i eget boende, såväl för&lt;br&gt;människor med åldersdemens som för människor med psykiska handikapp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dagverksamhet för åldersdementa har visat sig vara ett framgångsrikt&lt;br&gt;sätt att erbjuda människor med begynnande demens en daglig aktivitet&lt;br&gt;som kan bidra till att uppskjuta demensutvecklingen. Verksamheten inne-&lt;br&gt;håller huvudsakligen dagliga aktiviteter som matlagning, skötsel av hem&lt;br&gt;och andra praktiska aktiviteter i anslutning härtill. Där finns också sådana&lt;br&gt;inslag som minnesträning, utflykter samt socialt stöd och gemenskap i&lt;br&gt;allmänhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För människor som under lång tid vårdats inom den psykiatriska sluten-&lt;br&gt;vården och som flyttat till eget boende behövs ofta sådant stöd och gemen-&lt;br&gt;skap som kan knytas till en dagverksamhet. Sådan verksamhet behövs för att&lt;br&gt;undvika att dessa människor blir isolerade och riskerar att fara illa. Inte&lt;br&gt;sällan drivs denna form av dagverksamhet i samarbete med föreningar och&lt;br&gt;organisationer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dagsjukvård är en verksamhet inom hälso- och sjukvården där rehabili-&lt;br&gt;teringsinslagen är dominerande, men där även viss service och vård kan&lt;br&gt;ges. Verksamhetsformen finns såväl inom den psykiatriska vården som&lt;br&gt;inom primärvården och inom länssjukvårdens somatiska vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den dagsjukvård som bedrivs inom ramen för primärvården är ofta&lt;br&gt;lokalmässigt och funktionellt integrerad med lokala sjukhem. Personalen&lt;br&gt;arbetar i allmänhet både inom dagsjukvården och på sjukhemmet. Dag-&lt;br&gt;sjukvården är en viktig resurs i det lokala arbetet med att stärka funktions-&lt;br&gt;förmågan hos människor med funktionshinder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening bör det vara en kommunal uppgift att svara för&lt;br&gt;dagverksamheter för åldersdementa och för personer som vårdats under&lt;br&gt;lång tid inom den psykiatriska slutenvården samt sådan dagsjukvård inom&lt;br&gt;den somatiska långtidssjukvården som organisatoriskt är knuten till de&lt;br&gt;vårdinrättningar som förs över till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör därför införas en skyldighet i socialtjänstlagen för kommunerna&lt;br&gt;att svara för dagverksamheter. I detta begrepp innefattar jag då dagcentraler&lt;br&gt;och andra verksamheter för sysselsättning, gemenskap och rehabilitering&lt;br&gt;samt sådana verksamheter som bedriver somatisk dagsjukvård med ett lo-&lt;br&gt;kalt upptagningsområde och som är knutna till verksamheter som förs över.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta tydliggörande av kommunens ansvar för dagverksamheter föreslår&lt;br&gt;jag sker genom ett tillägg i 10 § socialtjänstlagen med innebörden att so-&lt;br&gt;cialtjänsten genom dagverksamheter bör underlätta för den enskilde att bo&lt;br&gt;hemma och ha kontakter med andra människor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunernas ansvar innebär att man bör ta över huvudmannaskapet&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;47&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och det ekonomiska ansvaret för huvuddelen av de dagverksamheter som Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;nu finns och som helt eller delvis drivs eller finansieras av landstinget.&lt;br&gt;Kommunerna skall även ha ansvaret för planering, utveckling och drift av&lt;br&gt;tillkommande verksamheter. Det är då också lämpligt att kommunerna får&lt;br&gt;ansvaret för de hälso- och sjukvårdsinsatser som är knutna till dagverk-&lt;br&gt;samheter, men som inte kräver läkares medverkan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dagsjukvård inom den psykiatriska hälso- och sjukvården, som har ett&lt;br&gt;aktivt psykiatriskt behandlingsinnehåll, berörs inte av denna reform. En&lt;br&gt;statlig utredning, den s. k. mentalservicekommittén, utreder för närvarande&lt;br&gt;bl. a. frågan om hur ansvars- och uppgiftsfördelningen skall se ut i framtiden&lt;br&gt;när det gäller stöd och vård till människor med psykiska sjukdomar. Det&lt;br&gt;finns därför inte anledning att nu överväga någon förändring i denna del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dagsjukvård som bedrivs i anslutning till sjukhus inom den somatiska&lt;br&gt;korttidssjukvården eller motsvarande dagsjukvård liksom den dagsjukvård&lt;br&gt;som är en del av en geriatrisk klinikfunktion inom länssjukvården skall&lt;br&gt;självfallet även framdeles vara en uppgift för landstingen och omfattas alltså&lt;br&gt;inte av det kommunala ansvaret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den skyldighet som huvudmannen för omsorgerna om psykiskt utveck-&lt;br&gt;lingsstörda m.fl. har att erbjuda särskilda omsorger påverkas inte av det&lt;br&gt;föreliggande förslaget. Uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen beträf-&lt;br&gt;fande dagcenter och annan daglig verksamhet för utvecklingsstörda m. fl.&lt;br&gt;förändras således inte i detta sammanhang.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sådan dagsjukvård som bedrivs i anslutning till ett sjukhus som bedriver&lt;br&gt;somatisk långtidssjukvård bör omfattas av kommunens betalningsansvar på&lt;br&gt;samma sätt som den slutenvård som erbjuds där. I avsnitt 6 utvecklar jag hur&lt;br&gt;jag ser på kommunens betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;48&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;4 Överföring av vissa sjukhem och andra&lt;br&gt;vårdinrättningar&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Landstingens sjukhem och andra inrättningar för so-&lt;br&gt;matisk långtidssjukvård, som har eller avses få en kommun eller del&lt;br&gt;av en kommun som upptagningsområde, skall överföras till kom-&lt;br&gt;munerna den 1 januari 1992. Övertagande skall dock inte ske om&lt;br&gt;särskilda skäl talar mot det. Landstingen och kommunerna skall&lt;br&gt;dessutom kunna komma överens om att föra över andra sjukhem&lt;br&gt;och motsvarande till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna ges möjlighet att få bostadslån och räntebidrag för&lt;br&gt;ombyggnad av kommunala sjukhem på samma villkor som i dag&lt;br&gt;gäller för bostadslån och räntebidrag för ombyggnad av ålderdoms-&lt;br&gt;hem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om ett nytt bostadsfmansieringssystem fr. o. m. den 1 juli 1992&lt;br&gt;antas av riksdagen kommer det som då gäller för ombyggnad av ål-&lt;br&gt;derdomshem även att gälla för ombyggnad av lokala sjukhem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: De lokala sjukhemmen överförs till kommu-&lt;br&gt;nerna. Om kommun och landsting är överens härom och det finns särskil-&lt;br&gt;da skäl bör dock landstinget även fortsättningsvis kunna driva ett lokalt&lt;br&gt;sjukhem. En långvårdsresurs på länsnivå, som fyller samma funktion som&lt;br&gt;ett lokalt sjukhem kan överföras till en kommun om landstinget och&lt;br&gt;kommunen är överens om det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: 292 remissinstanser har tagit ställning till äldredele-&lt;br&gt;gationens förslag. Av dessa tillstyrker 271 i princip förslaget, varav 15&lt;br&gt;landsting och 236 kommuner. 21 instanser avstyrker förslaget, varav sju&lt;br&gt;landsting och åtta kommuner. 144 remissinstanser, varav 135 kommuner,&lt;br&gt;påpekar att all personal skall inräknas vid ett överförande. Åtta instanser&lt;br&gt;anser att endast viss personal skall överföras. 24 instanser anser att även&lt;br&gt;läkarna bör överföras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen anser det viktigt att de lokala sjukhemmen förs över till&lt;br&gt;kommunerna och gradvis omvandlas till en särskild boendeform för ser-&lt;br&gt;vice och omvårdnad. Genom att kommunerna får ansvaret menar styrel-&lt;br&gt;sen att en nödvändig omstrukturering kan ske, förutsatt att kommunerna&lt;br&gt;ges ekonomiska möjligheter att t. ex. bygga om gamla sjukhem och/eller&lt;br&gt;utveckla alternativ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet tillstyrker delegationens förslag och påpekar&lt;br&gt;att kommunerna på så sätt får ett kraftfullt resurstillskott samt bättre&lt;br&gt;möjligheter att erbjuda vård och omsorg utifrån den enskilda människans&lt;br&gt;behov och önskemål. I ökad utsträckning kan platser användas för insatser&lt;br&gt;av typen korttidsvård, avlastning, dagverksamhet och enklare rehabilite-&lt;br&gt;ring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet understryker att de sjukhemsplatser som har en&lt;br&gt;övervägande omvårdnadsfunktion skall föras över till kommunerna för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;49&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;samordning med den lokala servicen och omvårdnaden. Förbundet beto- Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;nar särskilt möjligheterna att lokalt träffa överenskommelser om vilka&lt;br&gt;sjukhem eller delar därav som skall föras över till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de landsting, som tillstyrker förslaget, vill de flesta att överförandet&lt;br&gt;av de lokala sjukhemmen skall ske genom lokala överenskommelser. De&lt;br&gt;landsting, som avstyrker att de lokala sjukhemmen förs över till kommu-&lt;br&gt;nerna, menar att det på dessa vårdas svårt sjuka patienter och att det&lt;br&gt;därför inte är rimligt att föra över dem till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De kommuner, som tillstyrker, delar i huvudsak äldredelegationens&lt;br&gt;argument. 31 kommuner förordar dock lokala lösningar, där kommuner&lt;br&gt;och landsting kan fördela ansvaret efter vad som är bäst för verksamheten.&lt;br&gt;Fem kommuner anser att all långvård skall överföras till kommunalt&lt;br&gt;huvudmannaskap och några menar att även korttidsvården skall ingå i&lt;br&gt;överförandet. 22 kommuner påpekar nödvändigheten av centrala rikt-&lt;br&gt;linjer för överförandet av fastigheterna. Elva kommuner menar att kom-&lt;br&gt;munerna måste få avgöra om de skall ta över fastigheterna. Några kommu-&lt;br&gt;ner anser att överförandet inte skall lagregleras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;LO, TCO, SKAF, SHSTF, SKTF, Föreningen Sveriges socialchefer och&lt;br&gt;Föreningen landstingsdirektörer anser att de lokala sjukhemmen bör föras&lt;br&gt;över för att samordna verksamheten lokalt och för att ge kommunerna&lt;br&gt;möjlighet att utveckla olika service- och gruppbostäder. LO pekar på&lt;br&gt;behovet av lokala lösningar. TCO och SHSTF menar att all långvård bör&lt;br&gt;föras över till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HCK, DHR och SRF anser att endast de lokala sjukhem där de boende&lt;br&gt;har tillgång till eget rum och hygienutrymme skall föras över till kommu-&lt;br&gt;nerna. Övriga brukarorganisationer delar i huvudsak delegationens syn-&lt;br&gt;punkter.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skälen för mitt forslag:&lt;/h4&gt;
&lt;h3&gt;4.1 Allmänna överväganden&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag i fråga om ansvars- och uppgiftsfördelningen&lt;br&gt;inom den somatiska långtidssjukvården har fått ett positivt bemötande&lt;br&gt;från remissinstanserna. Det är en stor majoritet bland dessa som stöder&lt;br&gt;delegationens förslag om att föra över viss långtidssjukvård till kommu-&lt;br&gt;nerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min bedömning finns det starka skäl för att nu genomföra en&lt;br&gt;förändring av huvudmannaskapet i denna del. Genom de utökade möjlig-&lt;br&gt;heterna att ge omfattande service och vård även i ordinärt boende och i&lt;br&gt;särskilda boendeformer, som utvecklats under senare år, framträder allt&lt;br&gt;mer nackdelarna med att ha ett mellan kommuner och landsting delat&lt;br&gt;ansvar för den långvariga somatiska vården. Gränsdragningen mellan hu-&lt;br&gt;vudmännens ansvarsområden blir svårare att göra, varför tvister lätt upp-&lt;br&gt;står om vem som skall svara för de resurser som behövs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag delar Svenska kommunförbundets bedömning att kommunerna ge-&lt;br&gt;nom ett utvidgat ansvar för den långvariga vården får ett kraftfullt resurs-&lt;br&gt;tillskott samt bättre möjligheter att erbjuda vård och omsorg utifrån den&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;enskilda människans behov och önskemål. Ett samlat ekonomiskt ansvar Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;for den långvariga vården samt ett verksamhetsansvar for betydande delar&lt;br&gt;av denna ger kommunerna goda möjligheter att dels avväga olika särskilda&lt;br&gt;boendeformer mot varandra när det gäller dimensionering och utveckling&lt;br&gt;av verksamheten, dels avväga dessa boendeformer mot stödet i eget boen-&lt;br&gt;de.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att kommunen svarar för insatser som är likartade eller komp-&lt;br&gt;letterar varandra kan goda förutsättningar skapas for samordning. Risken&lt;br&gt;för att den ene huvudmannen skjuter över ansvaret på den andre bör&lt;br&gt;minska. Dessutom bör de oklarheter som finns om vilken huvudman som&lt;br&gt;skall svara för verksamhet som i dag uppfattas ligga i gränslandet mellan&lt;br&gt;huvudmännens ansvarsområde reduceras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna får genom en reform av angivet innehåll också personal&lt;br&gt;som har ett stort kunnande och erfarenhet av att vårda människor med&lt;br&gt;omfattande vårdbehov. Jag ser det som angeläget att kommunerna på&lt;br&gt;detta sätt ytterligare kan stärka och utveckla sin förmåga att ge god service&lt;br&gt;och vård även i andra former än inom de inrättningar som man övertar&lt;br&gt;från landstingen. I avsnitt 5 tar jag upp kommunernas hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdsansvar vid de sjukhem och andra vårdinrättningar som tas över från&lt;br&gt;landstingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Från den enskildes synpunkt är det viktigt att kunna välja mellan olika&lt;br&gt;boende- och vårdformer. Det är också viktigt att man inte skall behöva&lt;br&gt;flytta från en särskild boendeform till en annan enbart för att vårdbehovet&lt;br&gt;ökar. Vidare måste samhällsinsatserna utformas så att de är flexibla och&lt;br&gt;snabbt kan anpassas till människors skiftande behov. Det är viktigt att&lt;br&gt;kontinuiteten i personkontakterna kan upprätthållas och att man får möta&lt;br&gt;en kunnig och engagerad personal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening ökar förutsättningarna att uppfylla dessa berättigade&lt;br&gt;krav på samhällets service och vård genom den reform jag nu föreslår.&lt;br&gt;Genom att det är en och samma politiska och administrativa nivå, kom-&lt;br&gt;munerna, som ansvarar för samtliga lokala boende- och vårdalternativ kan&lt;br&gt;dess personal i sina kontakter med den enskilde erbjuda ett större utbud än&lt;br&gt;idag. När kommunen har ett samlat ansvar kan man lättare flytta resurser&lt;br&gt;mellan olika anläggningar till de människor som bäst behöver ett visst&lt;br&gt;stöd. Genom ett samlat ansvar ökar också möjligheterna till personkonti-&lt;br&gt;nuitet.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.2 Ett vidgat kommunalt verksamhetsansvar&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Jag föreslår att kommunerna från landstingen skall överta de sjukhem eller&lt;br&gt;motsvarande som bedriver somatisk långtidssjukvård och som har eller&lt;br&gt;avses få kommunen eller del av kommunen som upptagningsområde. Jag&lt;br&gt;vill inte begränsa kommunernas övertagande till de inrättningar som idag&lt;br&gt;betecknas som lokala sjukhem inom den somatiska långtidssjukvården.&lt;br&gt;Den somatiska långtidssjukvård som organisatoriskt tillhör länssjukvår-&lt;br&gt;den går inte, med undantag för den geriatriska klinikfunktionen, att funk-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;51&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tionellt avgränsa från sjukhemmen, som organisatoriskt tillhör primärvår- Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;den. Den geriatriska klinikfunktionen skall även i fortsättningen omfattas&lt;br&gt;av landstingens ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De sjukhem och motsvarande som fors över till kommunerna bör efter&lt;br&gt;överförandet inte längre anses som sjukhus i rättslig mening. De bör i&lt;br&gt;stället ses som en särskild boendeform för service och omvårdnad enligt&lt;br&gt;20 § andra stycket socialtjänstlagen (se avsnitt 3). Den sjukvård som skall&lt;br&gt;erbjudas vid sjukhemmen skall därmed ses som öppen sjukvård. Det bör&lt;br&gt;vara kommunens skyldighet att svara för sådan vård, förutom insatser av&lt;br&gt;läkare. Frågan behandlas närmare i avsnitt 5.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några landsting har i sina remissvar uttryckt farhågor for att ett överfö-&lt;br&gt;rande av sjukhemmen till kommunerna skulle innebära att den medicins-&lt;br&gt;ka kompetensen vid dessa skulle försämras. Ett skäl för detta skulle vara&lt;br&gt;att kommunen inte tidigare haft ansvar för medicinska insatser och att&lt;br&gt;verksamheten skall bedrivas vid en särskild boendeform enligt social-&lt;br&gt;tjänstlagen. Jag vill understryka att avsikten med reformen är att stärka&lt;br&gt;kommunens möjligheter att lämna en integrerad och kvalificerad social&lt;br&gt;och medicinsk service och vård. Den typ av vård som nu bedrivs vid&lt;br&gt;sjukhem kommer att behövas även framöver. Det blir ett ansvar för&lt;br&gt;kommunen att avgöra i vilka former den skall erbjudas. I avsnitt 5 ut-&lt;br&gt;vecklar jag hur kommunens hälso- och sjukvårdsansvar föreslås bli utfor-&lt;br&gt;mat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har valt att inrymma den del av långtidssjukvården som kommuner-&lt;br&gt;na övertar i begreppet särskilda boendeformer för service och omvårdnad.&lt;br&gt;Jag är dock medveten om att ett stort antal av de sjukhem och motsvaran-&lt;br&gt;de som skall övertas inte är eller har möjlighet att omvandlas till bostäder&lt;br&gt;med det bostadsbegrepp vi har idag. Gruppbostäder och andra alternativ&lt;br&gt;kommer stegvis att ersätta sjukhemsvård, men även inom en institutions-&lt;br&gt;miljö bör finnas möjlighet att ändra vårdinnehåll samt avskärma mindre&lt;br&gt;grupper så att en liknande funktion kan uppnås som i ett gruppboende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukhem som kommunerna enligt mitt förslag skall ta över kan behöva&lt;br&gt;byggas om eller rustas upp. Jag anser att kommunerna bör ges möjligheter&lt;br&gt;att göra detta med stöd av bostadslån och räntebidrag för ombyggnad.&lt;br&gt;Enligt min mening bör därvid lån och bidrag lämnas på samma villkor som&lt;br&gt;gäller för ombyggnad av ålderdomshem. Efter samråd med bostadsminis-&lt;br&gt;tern förordar jag att samma avstegsmöjligheter från kravet på fullvärdig&lt;br&gt;bostad, som i dag får göras i fråga om bostadslån för ny- eller ombyggnad&lt;br&gt;av ålderdomshem, får göras när det gäller bostadslån för ombyggnad av&lt;br&gt;sjukhem och andra vårdinrättningar som förs över till kommunen. Mitt&lt;br&gt;förslag innebär således att det i lånesammanhang är tillräckligt att bostä-&lt;br&gt;derna i färdigt skick består av ett rum med kokskåp, toalett och dusch samt&lt;br&gt;entréutrymme och att de är av en storlek så att de kan användas av en&lt;br&gt;rullstolsbunden person. I övrigt bör det åligga kommunerna att bedöma&lt;br&gt;om de lokala förutsättningarna är sådana att det är motiverat från social-&lt;br&gt;politiska och samhällsekonomiska utgångspunkter att bygga om en vårdin-&lt;br&gt;rättning och till vilken standard en eventuell ombyggnad skall ske.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Chefen för bostadsdepartementet kommer senare denna dag att föreslå&lt;br&gt;regeringen en proposition om ny bostadsfinansiering m. m. Avsikten är att&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;52&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ett nytt bostadsfinansieringssystem skall införas fr. o. m. den 1 juli 1992. Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;Om riksdagen antar propositionen kommer det som då gäller för ombygg-&lt;br&gt;nad av ålderdomshem även att gälla för ombyggnad av kommunala sjuk-&lt;br&gt;hem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som jag tidigare beskrivit är en väsentlig del av länssjukvårdens somati-&lt;br&gt;ska långtidssjukvård samlokaliserad med sjukhus som bedriver annan&lt;br&gt;hälso- och sjukvård eller belägen inom sjukhusområden. För dessa inrätt-&lt;br&gt;ningar kan det i vissa fall innebära praktiska och ekonomiska svårigheter&lt;br&gt;att överföra ett verksamhetsansvar till kommunerna. I vissa fall kan det&lt;br&gt;även gälla när integrationen avser annan verksamhet som blir kvar i&lt;br&gt;landstinget. Ytterligare ett skäl kan vara att det rör verksamhet som ett&lt;br&gt;landsting planerat att avveckla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag i avsnitt 6 innebär att ett betalningsansvar kommer att gälla&lt;br&gt;för denna typ av vård i de fall landstinget även fortsättningsvis blir&lt;br&gt;verksamhetsanvarig för vården. Detta innebär att möjligheter öppnas för&lt;br&gt;kommuner och landsting att tillsammans föreslå vilka verksamheter för&lt;br&gt;långtidssjukvård som skall överföras till kommunerna och vilka som skall&lt;br&gt;omfattas av betalningsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som jag tidigare beskrivit har många centrala sjukhem, långvårdssjuk-&lt;br&gt;hus och omvårdnadsavdelningar liksom lokala sjukhem ett upptagnings-&lt;br&gt;område, som utgörs av en kommun eller del av kommun. Mitt förslag&lt;br&gt;innebär därför att såväl lokala sjukhem som verksamheter som organisato-&lt;br&gt;riskt hör till den somatiska långtidssjukvården inom länssjukvården —&lt;br&gt;centrala sjukhem, långvårdssjukhus, omvårdnadsavdelningar vid kliniker&lt;br&gt;och motsvarande — skall överföras till kommunerna. Förutsättningen är&lt;br&gt;dock att de har eller avses få ett upptagningsområde som huvudsakligen&lt;br&gt;utgörs av kommunen eller del av kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är i många fall endast organisatoriska skillnader, som avgör var&lt;br&gt;långtidssjukvård bedrivs. Den organisatoriska tillhörigheten skall emeller-&lt;br&gt;tid inte vara avgörande för vilka inrättningar som skall gå över till kommu-&lt;br&gt;nerna. Reformens syfte är att samla ansvaret för den långvariga somatiska&lt;br&gt;vården på bästa möjliga sätt. Därför bör det vara den typ av vård som&lt;br&gt;bedrivs vid inrättningen som blir avgörande för frågan om denna skall gå&lt;br&gt;över till kommunen eller inte.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid sidan av de inrättningar jag nu nämnt kan det finnas ytterligare&lt;br&gt;typer av verksamheter där kommuner och landsting kan komma överens&lt;br&gt;om att verksamheten skall föras över till kommunen. Jag tänker på sådana&lt;br&gt;anläggningar inom den psykiatriska vården som betecknas som psykiatri-&lt;br&gt;ska sjukhem eller sjukhem för vård av psykiskt lättskötta och liknande.&lt;br&gt;Vid dessa bedrivs i allmänhet vård med huvudsaklig omvårdnadsinrikt-&lt;br&gt;ning som liknar den som bedrivs vid sjukhem inom den somatiska lång-&lt;br&gt;tidssjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utöver de inrättningar med huvudsaklig omvårdnadsinriktning som&lt;br&gt;tillhör den psykiatriska vården kan även konvalescenthem och motsvaran-&lt;br&gt;de där viss eftervård bedrivs vara aktuella för överförande till kommuner-&lt;br&gt;na.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I princip bör alla inrättningar som bedriver somatisk långtidssjukvård&lt;br&gt;och som har eller avses få kommunen eller del av kommunen som upptag- &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;53&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ningsområde föras över till kommunen. Det finns emellertid skäl att i vissa&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;fall göra undantag. Jag har nyss berört de situationer då en inrättning är&lt;br&gt;integrerad fysiskt och organisatoriskt med ett sjukhus eller annan verk-&lt;br&gt;samhet som bedriver sådan vård som landstinget även framdeles skall ha&lt;br&gt;ansvaret för. Det kan då vara olämpligt att bryta ut den del av verksamhe-&lt;br&gt;ten som utgörs av långtidssjukvård och fora över denna till kommunen,&lt;br&gt;även om upptagningsområdet är lokalt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Situationen kan också vara den att en inrättning för långtidssjukvård&lt;br&gt;skall avvecklas i en nära framtid. I ett sådant fall kan det vara lämpligare&lt;br&gt;att landstinget behåller huvudmannaskapet för hemmet under avveck-&lt;br&gt;lingstiden. Men även i andra fall kan det finnas särskilda skäl för att en&lt;br&gt;vårdinrättning som bedriver somatisk långtidssjukvård med lokalt upptag-&lt;br&gt;ningsområde skall finnas kvar hos landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.3 Sjukhem och andra vårdinrättningar som skall föras över&lt;br&gt;Några landsting menar att kommunernas ansvar för sjukhemmen bör&lt;br&gt;begränsas till den del som är inriktad mot långvarigt boende. Den del av&lt;br&gt;sjukhemmen som inrymmer resurser för rehabilitering, växelvård och&lt;br&gt;avlastning, där vårdtiderna är korta, bör enligt dessa landsting inte föras&lt;br&gt;över till kommunerna, utan vara en del av landstingens hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flertalet remissinstanser förordar dock att resurserna för såväl långvarig&lt;br&gt;vård och boende som de mer kortvariga insatserna skall gå över till&lt;br&gt;kommunerna. Enligt min mening skall båda dessa funktioner föras över&lt;br&gt;till kommunerna. Skälet härtill är att kommunerna bör förfoga över såväl&lt;br&gt;samtliga resurser för långvarig vård som resurser för kortvarigt stöd. Dessa&lt;br&gt;senare insatser är mycket viktiga för att öka flexibiliteten i kommunens&lt;br&gt;samlade äldre- och handikappomsorg. Genom att förfoga över resurser för&lt;br&gt;rehabilitering, växelvård och avlastning förbättras stödet i det egna boen-&lt;br&gt;det. Kommunen bör med kort varsel kunna erbjuda sådana korta vistelser&lt;br&gt;vid en särskild boendeform.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det förekommer att resurser för somatisk korttidssjukvård är samförlag-&lt;br&gt;da eller integrerade med anläggningar för långtidsjukvård. Detta är exem-&lt;br&gt;pelvis fallet på några orter i de nordliga landstingen. Resurser för somatisk&lt;br&gt;korttidssjukvård skall inte föras över till kommunerna. Även om dessa är&lt;br&gt;förlagda till en anläggning, som skall bli kommunal, skall ansvaret för den&lt;br&gt;del av verksamheten som är en länssjukvårdsspecialitet även fortsättnings-&lt;br&gt;vis vara landstingets.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De fastigheter som inrymmer verksamhet som jag föreslår skall gå över&lt;br&gt;till kommunerna, ägs i allmänhet av landstingen. Andra förhållanden kan&lt;br&gt;dock förekomma. De bestämmelser, som jag föreslår skall införas, innebär&lt;br&gt;att ansvaret för verksamheten skall föras över till kommunen. 1 de fall de&lt;br&gt;byggnader där vården bedrivs är friliggande och inte rymmer andra funk-&lt;br&gt;tioner utgår jag från att äganderätten normalt överförs till kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I flera fall är emellertid sjukhemmen samförlagda med andra funktioner&lt;br&gt;såsom vårdcentral eller annan serviceverksamhet. Det finns enligt min&lt;br&gt;mening inte anledning att i detta sammanhang ta ställning till om en&lt;br&gt;överföring av äganderätten till hela eller delar av anläggningarna skall ske i&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;54&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dessa fall. De lokala förutsättningarna bör bli avgörande for vilken form Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;som är mest lämplig. Det kan exempelvis ibland vara mest ändamålsenligt&lt;br&gt;att en kommun av landstinget köper en anläggning som inrymmer såväl ett&lt;br&gt;sjukhem som en vårdcentral och att landstinget hyr in sin verksamhet i&lt;br&gt;kommunens fastighet. 1 andra fall kan det vara bättre att kommunen hyr&lt;br&gt;av landstinget. Även andra upplåtelseförhållanden kan bli aktuella, t. ex.&lt;br&gt;att kommunen hyr av ett bostadsföretag. Jag förutsätter att erforderliga&lt;br&gt;överenskommelser på detta område kan träffas utan statsmakternas direk-&lt;br&gt;ta medverkan. Jag återkommer i avsnitt 8 till de ekonomiska villkoren för&lt;br&gt;överförande av fast och lös egendom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet samt flera landsting och kommuner understryker i&lt;br&gt;sina remissvar vikten av att det ges möjligheter att lokalt påverka vilka&lt;br&gt;sjukhem och andra vårdinrättningar som skall föras över till kommunerna.&lt;br&gt;Jag delar denna synpunkt såtillvida att det är på lokal nivå som det kan&lt;br&gt;avgöras vilka verksamheter som är sådana som jag föreslår skall överföras&lt;br&gt;till kommunerna. Det är på den nivån man kan avgöra vilka sjukhem&lt;br&gt;m. m. som faller inom ramen för begreppet somatisk långtidssjukvård med&lt;br&gt;kommunen eller del av kommunen som upptagningsområde. Det är också&lt;br&gt;på denna nivå som bedömningar bör göras om det finns sådana särskilda&lt;br&gt;skäl som jag nyss anfört för att verksamheten vid en viss inrättning inte&lt;br&gt;skall föras över till kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommuner och landsting bör beredas tillfälle att lämna förslag till vilka&lt;br&gt;verksamheter vid sjukhem m. m. som man vill föra över till kommunerna.&lt;br&gt;Jag har för avsikt att till den 1 januari 1991 inhämta uppgifter från huvud-&lt;br&gt;männen i denna del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag utgår från att kommuner och landsting i allmänhet är överens om&lt;br&gt;vilka inrättningar det gäller. Emellertid kan man inte utgå ifrån att kom-&lt;br&gt;munerna och landstingen i alla delar är överens om vilka sjukhem eller&lt;br&gt;motsvarande som skall föras över till kommunerna. Överförandet kan&lt;br&gt;därför behöva regleras i särskild ordning. Regeringen får med stöd av 8&lt;br&gt;kap. 13 § regeringsformen genom förordning meddela föreskrifter om&lt;br&gt;verkställigheten av lag som skall gälla för kommunernas del. För att lämna&lt;br&gt;underlag till regeringens beslut bl. a. i denna del kommer jag att föreslå&lt;br&gt;regeringen att tillsätta en särskild delegation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sedan uppgifter inhämtats från kommuner och landsting om vilka sjuk-&lt;br&gt;hem m. m. som enligt deras mening skall överföras till kommunerna, avser&lt;br&gt;jag att föreslå regeringen att i en verkställighetsförordning ge föreskrifter&lt;br&gt;om vilka sjukhem m. m. som skall övertas av respektive kommun. Förord-&lt;br&gt;ningen kommer att ha engångskaraktär i den meningen att den enbart skall&lt;br&gt;reglera vilka sjukhem m. m. som skall överföras den 1 januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;55&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;5 Kommunal hälso- och sjukvård&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;5.1 Kommunens ansvar&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Kommunerna skall ha skyldighet att erbjuda hälso-&lt;br&gt;och sjukvård vid särskilda boendeformer för service och omvård-&lt;br&gt;nad, vid bostäder med särskild service och i kommunala dagverk-&lt;br&gt;samheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna ges befogenhet att erbjuda hälso- och sjukvård i&lt;br&gt;enskildas hem. Efter överenskommelse med landstinget kan en&lt;br&gt;kommun överta skyldigheten att erbjuda sådan vård i hemmen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunernas ansvar skall dock inte i något fall omfatta sådan&lt;br&gt;hälso- och sjukvård som meddelas av läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Kommunen ges ansvaret för att erbjuda en&lt;br&gt;god hälso- och sjukvård åt dem som vistas i kommunen och som inte&lt;br&gt;enbart behöver tillfällig vård och behandling, om vården och behandlingen&lt;br&gt;kan tillgodoses i ett enskilt hem, i en särskild boendeform för service och&lt;br&gt;omvårdnad eller i en dagverksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Av de 327 remissinstanser som yttrat sig om delega-&lt;br&gt;tionens förslag i denna del tillstyrker 245 förslaget principiellt, varav 40&lt;br&gt;med tveksamhet. 227 av dessa är kommuner. Av resterande remissinstan-&lt;br&gt;ser avstyrker 67 däribland 22 landsting, nio tar inte slutlig ställning och&lt;br&gt;fyra instanser har egna förslag om ett mer begränsat hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;ansvar för primärkommunerna. Två instanser har förslag om ett mer&lt;br&gt;omfattande kommunalt hälso- och sjukvårdsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sju myndigheter ställer sig principiellt bakom förslaget. Dessa är riksför-&lt;br&gt;säkringsverket, arbetarskyddsstyrelsen, statskontoret, riksrevisionsverket,&lt;br&gt;konsumentverket samt länsstyrelserna i Malmöhus och Norrbottens län.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen, länsrätten i Stockholms län samt länsstyrelsen i Jönkö-&lt;br&gt;pings län avstyrker delegationens förslag. Socialstyrelsen och länsstyrelsen&lt;br&gt;i Jönköpings län förordar en begränsning av hälso- och sjukvårdsansvaret&lt;br&gt;till de särskilda boendeformerna, medan länsrätten i Stockholms län anser&lt;br&gt;att den omvårdnad som utförs av undersköterskor kan föras över till&lt;br&gt;kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av landstingen avstyrker 22 äldredelegations förslag, men elva av dessa&lt;br&gt;anser att viss omvårdnad och sådan enklare sjukvård som utförs av under-&lt;br&gt;sköterskor kan föras över till kommunerna. Norrbottens läns landsting&lt;br&gt;tillstyrker äldredelegations förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de 266 kommuner som i sina remissvar tagit upp frågan tillstyrker&lt;br&gt;227 förslaget i princip, varav 37 med viss tvekan. Av dessa 37 anför 20&lt;br&gt;som skäl till tveksamheten att förslaget borde ha gällt hela primärvården.&lt;br&gt;De resterande 17 har anfört distriktssköterskefunktionens delning som&lt;br&gt;huvudorsak till tveksamheten. De förespråkar tjänsteköp och lokala lös-&lt;br&gt;ningar i stället för delegationens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35 kommuner avstyrker förslaget. Av dessa förordar 24 att hela primär-&lt;br&gt;vården förs över till primärkommunalt huvudmannaskap, medan elva&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kommuner avstyrker av andra skäl. Fyra kommuner som avstyrker föror-&lt;br&gt;dar att sådan omvårdnad och enklare sjukvårdsuppgifter som utförs av&lt;br&gt;undersköterskor bör foras över till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bland organisationerna tillstyrker följande delegationens förslag: Svens-&lt;br&gt;ka kommunförbundet, LO, TCO, SKAF, SHSTF, SKTF, Föreningen Sve-&lt;br&gt;riges socialchefer, PRO, Riksförbundet Pensionärernas Gemenskapsgrup-&lt;br&gt;per och Riksförbundet för dementas rättigheter. SPF har ett eget förslag&lt;br&gt;där kommunerna ges ansvar även för vissa läkarinsatser och Statspensio-&lt;br&gt;närernas Riksförbund tar inte klar ställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Följande organisationer avstyrker delegations förslag beträffande hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdsansvaret: Landstingsförbundet, Spri, SACO, Föreningen&lt;br&gt;landstingsdirektörer, Sveriges läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet,&lt;br&gt;Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter och Legitimerade sjukgymnasters&lt;br&gt;riksförbund. Av dessa tillstyrker emellertid Landstingsförbundet och För-&lt;br&gt;eningen landstingsdirektörer att sådan omvårdad och enklare sjukvårds-&lt;br&gt;uppgifter som undersköterskor utför förs över till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skälen för mitt förslag:&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Allmänna utgångspunkter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ger landstingskommunerna ansva-&lt;br&gt;ret för att erbjuda befolkningen inom sitt område en god hälso- och&lt;br&gt;sjukvård. Detta gäller även en kommun som inte ingår i någon landstings-&lt;br&gt;kommun.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna svarar enligt socialtjänstlagen (1980:620) för socialtjäns-&lt;br&gt;ten inom sitt område. Kommunen har det yttersta ansvaret för att de som&lt;br&gt;vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Detta innebär&lt;br&gt;dock ingen inskränkning i det ansvar som åvilar andra huvudmän.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen har föreslagit att delar av primärvården skall föras&lt;br&gt;över till kommunerna. Det gällde sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetste-&lt;br&gt;rapeuter och undersköterskor inom hemsjukvården. Förslaget har som&lt;br&gt;framgår av vad tidigare sagts emellertid fått ett mycket blandat mottagan-&lt;br&gt;de av remissinstanserna. Från framför allt landstingshåll pekar man på de&lt;br&gt;nackdelar som ett mellan kommuner och landsting delat ansvar för pri-&lt;br&gt;märvården skulle föra med sig. Många remissinstanser, särskilt primär-&lt;br&gt;kommuner, har i sina remissvar hävdat att huvudmannaskapet för hela&lt;br&gt;primärvården borde utredas eller direkt föras över till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har i avsnitt 2.4 redogjort för de övergripande motiven för den&lt;br&gt;reform som jag nu förordar. Inriktningen är att skapa en ansvars- och&lt;br&gt;uppgiftsfördelning som ger goda förutsättningar för att utveckla äldre- och&lt;br&gt;handikappomsorgen enligt de riktlinjer som riksdagen anslutit sig till&lt;br&gt;(prop. 1987/88:176, SoU6, rskr.55).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En utgångspunkt är att den uppgiftsfördelning mellan sociala och medi-&lt;br&gt;cinska insatser som nu tillämpas inte är ändamålsenlig. Människors behov&lt;br&gt;av service och vård är sammansatta och skiftar över tiden. Hjälpbehoven&lt;br&gt;låter sig inte enkelt delas in i medicinska och sociala insatser. Enligt min&lt;br&gt;mening bör social och medicinsk kompetens integreras genom att yrkesrol-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;57&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ler och arbetsorganisation inom socialtjänsten och delar av hälso- och Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;sjukvården samordnas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har i avsnitt 2 redovisat de ansträngningar som gjorts under lång tid&lt;br&gt;for att söka samordna sociala och medicinska insatser. Trots detta kvarstår&lt;br&gt;en rad problem i detta avseende. Den uppgiftsfördelning vi idag har&lt;br&gt;mellan kommuner och landsting har också försvårat en gemensam priori-&lt;br&gt;tering och utveckling av samhällets service och vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening måste kommunerna ges ett visst hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdsansvar för att syftet med denna reform skall kunna förverkligas. Det&lt;br&gt;är just gränszonen mellan sociala och medicinska insatser som har förorsa-&lt;br&gt;kat olägenhet såväl i det dagliga arbetet som i ledning och utveckling av&lt;br&gt;verksamheten. Utvecklingen av en kompetent och kraftfull lokal arbetsor-&lt;br&gt;ganisation, som förmår tillgodose de skiftande behov som människor med&lt;br&gt;funktionshinder har, bör underlättas påtagligt om en huvudman får ansva-&lt;br&gt;ret härför.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sjukvård vid de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad, vid&lt;br&gt;bostäderna med särskild service samt vid kommunala dagverksamheter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De särskilda boendeformerna/bostäderna skall kunna ge omfattande ser-&lt;br&gt;vice och vård till människor som inte längre vill eller kan bo kvar i det&lt;br&gt;vanliga bostadsbeståndet. Under senare år har funktionsnedsättningarna&lt;br&gt;och därmed behoven av hjälp bland de boende på ålderdomshem, i ser-&lt;br&gt;vicehus utan helinackordering och i gruppboendet ökat. Detta är en följd&lt;br&gt;av det utbyggda stödet i eget boende och strävan att göra det möjligt för&lt;br&gt;många att bo kvar i sin bostad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening är detta en riktig utveckling. Men den kräver att&lt;br&gt;personalinsatserna vid samtliga särskilda boendeformer och bostäder med&lt;br&gt;särskild service anpassas till de boendes behov av service och vård. Männi-&lt;br&gt;skor skall inte regelmässigt behöva flytta till ett sjukhem eller till ett&lt;br&gt;sjukhus inom länssjukvården när vårdbehoven tilltar. Det är endast när&lt;br&gt;specialiserade resurser inom hälso- och sjukvården behövs som läns-&lt;br&gt;sjukvårdens resurser skall behöva utnyttjas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att denna utveckling skall kunna fullföljas är det särskilt viktigt att&lt;br&gt;den sociala och den medicinska kompetensen integreras inom de särskilda&lt;br&gt;boendeformerna och bostäderna med särskild service. Kommunerna mås-&lt;br&gt;te här få ett samlat ansvar för de i det löpande arbetet vanligt förekom-&lt;br&gt;mande arbetsuppgifterna. Jag ser detta som en viktig förutsättning för att&lt;br&gt;vårdkvaliteten skall förbättras och för att vi skall kunna ge äldre och&lt;br&gt;handikappade en trygg och säker service och vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening är det angeläget att undersköterskor, sjuksköterskor,&lt;br&gt;arbetsterapeuter och sjukgymnaster samt övrig biträdespersonal integreras&lt;br&gt;i den kommunala organisationen. Det är dessa personalgrupper som, vid&lt;br&gt;sidan av de personalkategorier som kommunen har i sin organisation idag,&lt;br&gt;gör de mest omfattande insatserna i de särskilda boendeformerna/bostä-&lt;br&gt;derna. Det är samtidigt viktigt att insatserna från läkare görs tillgängliga&lt;br&gt;och dimensioneras så att människor som bor i de särskilda boendeformer-&lt;br&gt;na/bostäderna kan få den läkarhjälp som de behöver.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;58&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om läkarmedverkan har stor betydelse i vårdarbetet så är dessa Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;insatser tidsmässigt i allmänhet en liten del av det samlade service- och&lt;br&gt;vårdarbetet. Med utgångspunkt i de motiv som ligger till grund for denna&lt;br&gt;reform ser jag inte skäl att ge kommunerna ett ansvar för sådan hälso- och&lt;br&gt;sjukvård som meddelas av läkare. Jag ser det som naturligt att läkarinsat-&lt;br&gt;serna hålls samman inom primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dagverksamheter har i allmänhet ett mer eller mindre uttalat rehabilite-&lt;br&gt;rande syfte. I sådant arbete är det inte ändamålsenligt att göra åtskillnad&lt;br&gt;mellan sociala och medicinska insatser, utan en helhetssyn på den enskil-&lt;br&gt;des situation bör tillämpas. Jag ser det därför som naturligt att kommuner-&lt;br&gt;na även får ett sjukvårdsansvar vid dagverksamheter. Kommunerna bör&lt;br&gt;därför enligt min mening vid de kommunala dagverksamheterna ha sam-&lt;br&gt;ma ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser som gäller för de särskilda&lt;br&gt;boendeformerna och bostäderna med särskild service.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hemsjukvård i ordinärt boende&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera remissinstanser, särskilt landstingen, framhåller betydelsen av att&lt;br&gt;primärvårdens resurser hålls samman i en arbetsorganisation. Den vård-&lt;br&gt;lagsorganisation som många primärvårdsområden nu tillämpar anser man&lt;br&gt;vara en förutsättning för att uppfylla de mål som är uppställda för primär-&lt;br&gt;vårdens utveckling. Kritiken mot äldredelegationens förslag gäller i syn-&lt;br&gt;nerhet förslaget att kommunena skulle få ansvar för hemsjukvården i&lt;br&gt;ordinärt boende. Många har vänt sig emot att en arbetsorganisation som&lt;br&gt;bedöms fungera väl skulle förändras. Distriktssköterskornas centrala roll i&lt;br&gt;den nuvarande organisationen har lyfts fram i detta sammanhang. Jag har&lt;br&gt;förståelse för de skäl som remissinstanserna fört fram mot äldredelegatio-&lt;br&gt;nens förslag i denna del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtidigt vill jag understryka att äldredelegationens förslag om ett&lt;br&gt;samlat ansvar för all hemsjukvård och social hemtjänst under en och&lt;br&gt;samma huvudman har klara fördelar. Genom att kunna disponera över de&lt;br&gt;samlade resurser som står till buds för vård i enskildas hem skulle kommu-&lt;br&gt;nerna få goda möjligheter att åstadkomma ett smidigt och väl fungerande&lt;br&gt;samspel mellan sociala och medicinska insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kritiken mot äldredelegationens förslag bottnar i en del fall i principiella&lt;br&gt;invändningar mot att man gör förändringar i den s. k. kompetensprincipen&lt;br&gt;eller att man splittrar primärvården. I andra fall riktas kritiken mot att&lt;br&gt;delegationens förslag inte ger tillräckligt utrymme för lokala lösningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns anledning att ta fasta på den kritik som från vissa håll har&lt;br&gt;riktats mot äldredelegationens förslag. Framför allt gäller det kritiken att&lt;br&gt;förslaget inte ger tillräckligt utrymme för lokala lösningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening talar övervägande skäl för att landstingen även&lt;br&gt;framöver skall vara ansvariga för hemsjukvården. Dock kan huvudmän-&lt;br&gt;nen lokalt göra den bedömningen att enskildas behov av god service och&lt;br&gt;vård i hemmen bäst tillgodoses genom att ansvaret för hemsjukvården och&lt;br&gt;socialtjänsten samordnas under en huvudman. Jag föreslår därför att&lt;br&gt;kommuner och landsting skall kunna komma överens om att till kommu-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;59&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nen föra över ansvaret för den del av primärvården som utför hälso- och&lt;br&gt;sjukvård i enskildas hem i det vanliga bostadsbeståndet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det kan emellertid, även i det fall att någon överenskommelse inte&lt;br&gt;träffats med landstinget om att överta ansvaret för hemsjukvården, finnas&lt;br&gt;skäl för en kommun att meddela hemsjukvård. Det kan t. ex. vara mer&lt;br&gt;ändamålsenligt att en kommun fortsätter att meddela vård åt en person,&lt;br&gt;som bor i en sådan boendeform/bostad som sägs i 20 eller 21 §§ social-&lt;br&gt;tjänstlagen, i de fall denne tillfälligt vistas i sin egen eller i en familjemed-&lt;br&gt;lems bostad i kommunen. Kommunerna bör därför ges befogenhet att&lt;br&gt;även i andra fall än då någon överenskommelse träffats med landstinget&lt;br&gt;svara för hemsjukvårdsinsatser i ordinärt boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En sådan befogenhet som nu sagts innebär dock inte att kommunen till&lt;br&gt;någon del skall överta den skyldighet som landstinget har att ansvara för&lt;br&gt;hemsjukvården. Skyldigheten ligger odelat kvar på landstinget. Först om&lt;br&gt;landstinget och kommunen kommer överens om det och regeringen god-&lt;br&gt;känner övertagandet skall kommunen således kunna överta landstingets&lt;br&gt;skyldighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Särskilda bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den hälso- och sjukvård som kommunerna skall ha ansvar för vid de&lt;br&gt;särskilda boendeformerna för service och omvårdnad, vid bostäderna med&lt;br&gt;särskild service och vid de kommunala dagverksamheterna skiljer sig inte&lt;br&gt;från annan hälso- och sjukvård som meddelas av sjuksköterskor, sjukgym-&lt;br&gt;naster, arbetsterapeuter och undersköterskor. Kommunernas ansvar skall&lt;br&gt;vara av samma art som landstingens motsvarande ansvar, med den be-&lt;br&gt;gränsningen att det inte omfattar läkarinsatser. Det får heller inte råda&lt;br&gt;någon tvekan om att den hälso- och sjukvård som kommunerna skall&lt;br&gt;meddela skall vara av samma kvalitet som motsvarande vård genom&lt;br&gt;landstingens försorg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag anser därför att det kommunala ansvaret skall regleras i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen och inte som några remissinstanser föreslagit i en särskild&lt;br&gt;lag eller i socialtjänstlagen. Flertalet remissinstanser förordar också att det&lt;br&gt;kommunala ansvaret regleras i hälso- och sjukvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ansvaret bör utformas i överensstämmelse med landstingens ansvar i&lt;br&gt;3 § hälso- och sjukvårdslagen. Landstingen har således fortfarande skyldig-&lt;br&gt;het att erbjuda den hälso- och sjukvård som skall lämnas vid vårdcentraler&lt;br&gt;och andra öppenvårdsmottagningar samt i enskildas hem inom det ordina-&lt;br&gt;rie boendet. Dessutom har landstingen ansvar för alla läkarinsatser även&lt;br&gt;vid de särskilda boendeformerna, vid bostäderna med särskild service och&lt;br&gt;vid de kommunala dagverksamheterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den befogenhet att meddela hälso- och sjukvård i enskildas hem (hem-&lt;br&gt;sjukvård), som kommunerna föreslås få, bör också regleras i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen. Någon anledning att ha en annan ordning finns inte.&lt;br&gt;Detsamma gäller den möjlighet en kommun skall ha att efter överenskom-&lt;br&gt;melse med landstinget överta skyldigheten att bedriva hemsjukvård. För&lt;br&gt;att en sådan överenskommelse skall bli giltig bör det kravet ställas upp att&lt;br&gt;regeringen har lämnat sitt medgivande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop.1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;60&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De landstingsfria kommunerna &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De landstingsfria kommunerna (Gotland, Göteborg och Malmö) har enligt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 § hälso- och sjukvårdslagen ansvaret för hälso- och sjukvården i kommu-&lt;br&gt;nen. Dessa kommuner behöver alltså inte omfattas av det nya ansvaret i&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen, eftersom de redan har ett sådant ansvar som&lt;br&gt;skall läggas på kommuner som ingår i ett landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även i de landstingsfria kommunerna finns emellertid vissa problem&lt;br&gt;vad gäller samordningen mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten.&lt;br&gt;Dessa kommuner kan dock redan i dag utan nya lagbestämmelser samord-&lt;br&gt;na dessa verksamhetsgrenar. Det kan ske antingen genom att socialnämn-&lt;br&gt;den i kommunen med stöd av 10 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;utses att vara hälso- och sjukvårdsnämnd eller genom att ett lokalt organ&lt;br&gt;med stöd av 2 a § lagen (1979:408) om vissa lokala organ i kommunerna&lt;br&gt;också får sköta sådan förvaltning och verkställighet som skall fullgöras av&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdsnämnden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De landstingsfria kommunerna har i sina remissvar i huvudsak ställt sig&lt;br&gt;bakom de principer och riktlinjer för äldreomsorgen inför 90-talet som&lt;br&gt;redovisats i äldredelegationens rapport. Det finns då inte anledning att&lt;br&gt;göra något principellt undantag för de landstingsfria kommunerna vad&lt;br&gt;gäller de bestämmelser som avser ledning och särskilt medicinskt ansvar,&lt;br&gt;som jag föreslår i det följande, i den mån dessa kommuner inte beslutat om&lt;br&gt;en sådan samordning som kan ske med stöd av nuvarande bestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.2 Verksamhetsplanering&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Kommunen skall planera sin hälso- och sjukvård.&lt;br&gt;Kommunens planering skall, liksom landstingets, avse även den&lt;br&gt;hälso- och sjukvård som erbjuds av enskilda. Planeringen och utveck-&lt;br&gt;lingen skall ske i samverkan framför allt med landstinget men även&lt;br&gt;med andra samhällsorgan, enskilda och organisationer. Bestämmel-&lt;br&gt;ser härom förs in i hälso- och sjukvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Överensstämmer med mitt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De remissinstanser som kommenterar planerings-&lt;br&gt;frågorna ansluter sig i allmänhet till delegationens förslag. Landstingsför-&lt;br&gt;bundet menar dock att landstingens övergripande planeringsansvar för&lt;br&gt;hälso- och sjukvården måste kvarstå oberoende av om kommunerna ges&lt;br&gt;ett visst hälso- och sjukvårdsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Landstingskommunen skall enligt 7 § första&lt;br&gt;stycket hälso- och sjukvårdslagen planera hälso- och sjukvården med ut-&lt;br&gt;gångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Enligt andra&lt;br&gt;stycket samma paragraf skall planeringen även avse den hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård som erbjuds av annan än landstingskommunen. Enligt 8 § hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen skall landstingskommunen i planeringen och utvecklingen&lt;br&gt;av hälso- och sjukvården samverka med samhällsorgan, organisationer och&lt;br&gt;enskilda. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;61&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunen skall enligt 20 a § socialtjänstlagen planera sina insatser for Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;äldre. 1 planeringen skall kommunen samverka med landstingskommunen&lt;br&gt;samt andra samhällsorgan och organisationer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landsting och kommuner får även med den nya uppgiftsfördelning som&lt;br&gt;jag föreslår betydande behov av samordning i sin verksamhetsutveckling.&lt;br&gt;Det gäller mellan kommunens ansvarsområde enligt socialtjänstlagen och&lt;br&gt;landstingets hälso- och sjukvård, där jag anser att nuvarande regler är&lt;br&gt;tillräckliga, men framför allt mellan landstingets hälso- och sjukvård och&lt;br&gt;den hälso- och sjukvård som kommunen skall ha ansvar för eller befogen-&lt;br&gt;het att bedriva.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen har föreslagit att kommunerna ges ett i förhållande&lt;br&gt;till landstingskommunerna parallellt planeringsansvar för den hälso- och&lt;br&gt;sjukvård som åläggs dem. Även om det hälso- och sjukvårdsansvar som jag&lt;br&gt;föreslagit för primärkommunerna är begränsat ser jag det som principiellt&lt;br&gt;riktigt att kommunerna får en i förhållande till landstingen självständig&lt;br&gt;planeringsskyldighet for denna del av kommunens service och vård. Ett&lt;br&gt;viktigt inslag i utvecklingen av lokal service och vård är att stärka den&lt;br&gt;medicinska kompetensen och rehabiliteringsinriktningen. Detta bör beak-&lt;br&gt;tas i kommunens planering av sin hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet har i sitt remissvar framhållit att landstingens&lt;br&gt;övergripande ansvar för folkhälsan i länet och det därmed sammanhäng-&lt;br&gt;ande totalplaneringsansvaret bör kvarstå orubbat. Landstingen kommer&lt;br&gt;även efter den förändring jag här föreslår att vara den dominerande&lt;br&gt;sjukvårdsproducenten. Deras utvecklingsarbete och planering får självfal-&lt;br&gt;let stor betydelse för andra sjukvårdshuvudmän. Enligt min mening finns&lt;br&gt;det emellertid skäl att inte betrakta landstingens planeringsansvar som&lt;br&gt;överordnat kommunernas. Kommunernas ansvar är inte att jämställa med&lt;br&gt;enskilda vårdgivares, eftersom kommunen enligt mitt förslag får ett i&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen angivet självständigt ansvar för viss del av&lt;br&gt;samhällets hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den verksamhet som bedrivs inom ramen för kommunernas ansvar&lt;br&gt;inom hälso- och sjukvården får betydande anknytning till landstingets&lt;br&gt;hälso- och sjukvård, inte minst den sjukhusvård som bedrivs inom läns-&lt;br&gt;sjukvården. Detta gäller exempelvis de geriatriska klinikerna inom läns-&lt;br&gt;sjukvården som bör samverka nära med bl. a. de kommunala sjukhemmen&lt;br&gt;och andra verksamheter inom kommunens ansvarsområde. Det finns ock-&lt;br&gt;så skäl att nämna den psykiatriska vården som bör arbeta i nära samspel&lt;br&gt;med kommunens service och vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I hälso- och sjukvårdslagen bör anges att huvudmännen skall planera sin&lt;br&gt;hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan&lt;br&gt;hälso- och sjukvård som resp, huvudman har ansvar för och att planeringen&lt;br&gt;även skall avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstinget&lt;br&gt;eller kommunen. Att landstingen i planeringen skall samverka med kom-&lt;br&gt;munerna framgår av 8 §. En likalydande bestämmelse föreslås för kommu-&lt;br&gt;nerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I planeringen och utvecklingen av sin hälso- och sjukvård skall kommu-&lt;br&gt;nerna, på samma sätt som landstingen, även samverka med andra sam-&lt;br&gt;hällsorgan än landstingen samt med organisationer och enskilda. Jag förut-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;62&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sätter att kommuner och landsting samverkar nära med enskilda vårdgiva- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;re. Här bör särskilt nämnas de enskilda vårdhem som bedriver långtids-&lt;br&gt;sjukvård. Även organisationer, som företräder äldre människor och män-&lt;br&gt;niskor med funktionshinder måste ges goda förutsättningar att samverka&lt;br&gt;med huvudmännen i planeringen och utvecklingen av den hälso- och&lt;br&gt;sjukvård som resp, huvudman har ansvar för.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget behöver inte avse de landstingsfria kommunerna eftersom&lt;br&gt;dessa redan omfattas av de nuvarande bestämmelserna om verksamhets-&lt;br&gt;planering i hälso- och sjukvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.3 Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården&lt;br&gt;skall utövas av socialnämnden eller i förekommande fall av social&lt;br&gt;distriktsnämnd eller lokalt organ enligt lagen (1979:408) om vissa&lt;br&gt;lokala organ i kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens forslag: Överensstämmer med mitt förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som uttalat sig i frågan&lt;br&gt;tillstyrker en gemensam förtroendemannaorganisation för socialtjänsten&lt;br&gt;och den kommunala hälso- och sjukvården. 17 kommuner avstyrker dele-&lt;br&gt;gationens förslag med motiveringen att det bör vara en lokal fråga för&lt;br&gt;kommunen hur den vill organisera sin verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen for mitt forslag: För att fullgöra kommunens uppgifter inom&lt;br&gt;socialtjänsten skall det enligt 4 § socialtjänstlagen i varje kommun finnas&lt;br&gt;en socialnämnd. Enligt 39 § andra stycket samma lag skall socialnämnden&lt;br&gt;ha hand om förvaltning och verkställighet inom sitt verksamhetsområde.&lt;br&gt;Som framgår av den paragrafen kan dock kommunfullmäktige med stöd&lt;br&gt;av 3 kap. 14 § kommunallagen (1977:179) besluta att kommunstyrelsen&lt;br&gt;eller annan nämnd skall handha förvaltning och verkställighet i fråga om&lt;br&gt;egendom som annars förvaltas av socialnämnden samt handlägga frågor&lt;br&gt;beträffande personal som är underställd socialnämnden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av 2 § 2. lagen (1979:408) om vissa lokala organ i kommunerna (lokal-&lt;br&gt;organslagen) framgår vidare att lokalt organ får tillsättas för del av kom-&lt;br&gt;munen. Sådant lokalt organ skall handha förvaltning och verkställighet&lt;br&gt;som enligt lag eller annan författning eller enligt en statlig förvaltnings-&lt;br&gt;myndighets beslut ankommer på socialnämnden, miljö- och hälsoskydds-&lt;br&gt;nämnden, byggnadsnämnden, trafiknämnden eller skolstyrelsen. En förut-&lt;br&gt;sättning är vidare att uppgifterna på grund av sin anknytning till kommun-&lt;br&gt;delen och beskaffenheten i övrigt lämpar sig för handläggning i ett lokalt&lt;br&gt;organ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Har kommunen beslutat inrätta sociala distriktsnämnder gäller bestäm-&lt;br&gt;melserna härom i 41— 46 §§ socialtjänstlagen. De sociala distriktsnämn-&lt;br&gt;derna avgör ärenden som enligt socialtjänstlagen eller annan författning&lt;br&gt;ankommer på socialnämnden och som avser vård eller annan åtgärd&lt;br&gt;beträffande enskild person. Kommunfullmäktige kan dock besluta annor-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;63&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;lunda beträffande viss grupp av ärenden. När det gäller förvaltning och Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;verkställighet i fråga om egendom kan fullmäktige med stöd av 44 § 2.&lt;br&gt;socialtjänstlagen besluta att socialnämnden får uppdra åt distriktsnämn-&lt;br&gt;den att handha den uppgiften.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett sjukhem eller motsvarande som överförts till en kommun blir en&lt;br&gt;särskild boendeform för service och omvårdnad inom socialtjänsten. Det&lt;br&gt;ankommer således på socialnämnden eller på lokalt organ att leda verk-&lt;br&gt;samheten där. Undantag härifrån kan enbart göras inom ramen för det&lt;br&gt;s. k. frikommunförsöket. Socialnämnden kan dock uppdra åt distrikts-&lt;br&gt;nämnd att leda verksamheten vid en sådan boendeform för service och&lt;br&gt;omvårdnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller ledningen av den hälso- och sjukvård som kommunen&lt;br&gt;skall ha skyldighet eller befogenhet att meddela får jag anföra följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ledningen av landstingets hälso- och sjukvård regleras i 10 § hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen. Enligt den bestämmelsen får landstinget tillsätta en sär-&lt;br&gt;skild hälso- och sjukvårdsnämnd eller uppdra åt annan nämnd att vara&lt;br&gt;sådan nämnd. Landstinget kan även välja att inte tillsätta någon särskild&lt;br&gt;nämnd. I så fall är förvaltningsutskottet hälso- och sjukvårdsnämnd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd är således inte någon obligato-&lt;br&gt;risk nämnd utan endast en fakultativ nämnd som är bärare av en obligato-&lt;br&gt;risk landstingsfunktion. För den kommunala hälso- och sjukvården före-&lt;br&gt;slår äldredelegationen en annan ordning. Förslaget har godtagits av flerta-&lt;br&gt;let remissinstanser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet med mitt förslag om kommunal hälso- och sjukvård är bl. a. att&lt;br&gt;kunna samordna sociala och medicinska insatser. För att denna samord-&lt;br&gt;ning skall kunna genomföras krävs enligt min mening att en och samma&lt;br&gt;nämnd har det samlade ansvaret för insatserna. Jag anser således att&lt;br&gt;ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården skall handhas av&lt;br&gt;socialnämnden eller i förekommande fall av social distriktsnämnd eller&lt;br&gt;lokalt organ enligt lokalorganslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom ramen för frikommunförsöket får undantag göras från bestämmel-&lt;br&gt;serna om socialnämnd. Med stöd av lagen (1984:382) om försöksverksam-&lt;br&gt;het med en friare kommunal nämndorganisation får nämligen kommuner&lt;br&gt;och landsting i enlighet med föreskrifterna i lagen bedriva försöksverksam-&lt;br&gt;het med en annan nämndorganisation än som föreskrivs i lag eller annan&lt;br&gt;författning. Föreskrifter om vilka kommuner och landsting (försökskom-&lt;br&gt;muner) som försöksverksamheten skall avse meddelas av regeringen. Så-&lt;br&gt;dana föreskrifter har senast meddelats i förordningen 1990:482. För-&lt;br&gt;söksverksamheten pågår till utgången av år 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1988 års kommunallagskommitté har i betänkandet Ny kommunallag&lt;br&gt;(SOU 1990:24) lagt fram förslag till lag om kommuner och landsting som&lt;br&gt;skall ersätta kommunallagen (1977:179). I direktiven för kommittén an-&lt;br&gt;gavs bl. a. att en ny kommunallag borde präglas av stor frihet för kommu-&lt;br&gt;ner och landsting att själva organisera sin verksamhet. Lagstiftningen&lt;br&gt;borde utformas mot bakgrund av den helhetssyn som alltmer styr den&lt;br&gt;kommunala verksamheten och som medför att gränserna mellan olika&lt;br&gt;sektorer blir mindre skarpa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med hänsyn till att frågan om en friare nämndorganisation prövas i&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;64&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;försöksverksamhet t. o. m. år 1991 har dock kommittén ansett sig förhind- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;rad att nu lägga fram förslag om detta (se betänkandet s.78). Ansvaret för&lt;br&gt;att försöksverksamheten följs upp och utvärderas åvilar stat-kommunbe-&lt;br&gt;redningen (C 1983:02).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För egen del anser jag mot denna bakgrund att det för närvarande saknas&lt;br&gt;anledning att föreslå någon annan ordning än att den samlade sociala och&lt;br&gt;medicinska verksamhet, som kommunerna skall ha ansvar för, leds av&lt;br&gt;socialnämnden eller i förekommande fall av distriktsnämnden i ett social-&lt;br&gt;distrikt eller av ett lokalt organ i en kommundel. De kommuner som anser&lt;br&gt;att en annan nämndorganisation är bättre för kommunen har möjlighet att&lt;br&gt;ansöka om att få tillämpa lagen om försöksverksamhet med en friare&lt;br&gt;kommunal nämndorganisation. En frikommun kan t. ex. inrätta särskilda&lt;br&gt;äldre- och handikappnämnder, något som en del kommuner har uttryckt&lt;br&gt;önskemål om. En vidgad tillämpning av frikommunlagen kan därmed ge&lt;br&gt;erfarenheter om det ändamålsenliga i att bryta ut vissa delar av socialtjäns-&lt;br&gt;ten från socialnämndens ansvarsområde och föra över dessa till en eller&lt;br&gt;flera specialnämnder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som framgår av vad jag anfört tidigare kan de landstingsfria kommuner-&lt;br&gt;na redan i dag med stöd av 10 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;uppdra åt annan nämnd än särskild hälso- och sjukvårdsnämnd att leda&lt;br&gt;sjukvården i kommunen. Det är således i dag redan möjligt för dessa&lt;br&gt;kommuner att samordna sin socialtjänst och hela eller delar av hälso- och&lt;br&gt;sjukvården under gemensam ledning. Dessutom har de möjlighet att med&lt;br&gt;stöd av 2 a§ lokalorganslagen låta ett lokalt organ sköta också sådan&lt;br&gt;förvaltning och verkställighet som skall fullgöras av hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;nämnden. I den mån en landstingsfri kommun inte samordnat socialtjäns-&lt;br&gt;ten och hälso- och sjukvården i enlighet härmed bör dock den hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdsverksamhet, som i övriga kommuner skall vara ett primärkom-&lt;br&gt;munalt ansvar, stå under socialnämndens ledning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;65&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.4 Personalen inom den kommunala hälso-och sjukvården Prop. 1990/91:14&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Inom den hälso- och sjukvård som kommunerna skall&lt;br&gt;ha ansvar för skall finnas den personal som behövs för att meddela&lt;br&gt;god vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna skall kunna fullgöra sitt ansvar genom tjänsteköp i&lt;br&gt;vissa fall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Den personal — utom läkare — som i dag är&lt;br&gt;anställd av landstingen för att fullgöra uppgifter vid de sjukhem&lt;br&gt;m.m. som överförs till kommunerna samt den personal inom pri-&lt;br&gt;märvården som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter vid övriga sär-&lt;br&gt;skilda boendeformer för service och omvårdnad, vid bostäderna&lt;br&gt;med särskild service och i dagverksamheter bör erbjudas anställning&lt;br&gt;i kommunen. Detsamma gäller den personal som arbetar med hem-&lt;br&gt;sjukvård i de fall kommunen kommit överens med landstinget om&lt;br&gt;att överta skyldigheten att erbjuda sådan vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Den vårdpersonal som berörs av ansvars-&lt;br&gt;fördelningen mellan huvudmännen bör erbjudas anställning i kommunen.&lt;br&gt;Det bör dock finnas möjlighet för kommunerna att i vissa fall kunna köpa&lt;br&gt;tjänster av landstinget för att fullgöra sitt ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De remissinstanser som tillstyrker delegationens&lt;br&gt;förslag ställer sig i princip bakom förslaget om vilka personalkategorier&lt;br&gt;som skall ingå i den kommunala organisationen. Ett fåtal instanser anser&lt;br&gt;dock att endast viss personal skall föras över. 24 remissinstanser anser att&lt;br&gt;även läkare bör föras över till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt socialstyrelsen bör all personal vid de lokala sjukhemmen föras&lt;br&gt;över till kommunerna. Svenska kommunförbundet anser att läkare bör&lt;br&gt;kunna föras över till kommunerna i de fall huvudmännen är överens om&lt;br&gt;detta. Några landsting menar att sjuksköterskorna, sjukgymnasterna och&lt;br&gt;arbetsterapeuterna bör vara kvar hos landstinget. Samma inställning redo-&lt;br&gt;visas av Föreningen landstingsdirektörer. Vissa kommuner tycker att kom-&lt;br&gt;munerna inte automatiskt skall ta över all personal utan måste få möjlighet&lt;br&gt;att välja vilka man skall anställa. SHSTF betonar att personalen bör vara&lt;br&gt;anställd av den som svarar för verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Kommunerna skall ha ansvaret för att de enskil-&lt;br&gt;da kan erbjudas en god hälso- och sjukvård vid de sjukhem m.m. som&lt;br&gt;övergår till kommunerna. Ansvaret skall dock inte omfatta insatser av&lt;br&gt;läkare. Detta blir fortfarande ett ansvar för landstingens hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid de angivna sjukhemmen liksom vid övriga särskilda boendeformer&lt;br&gt;för service och omvårdnad, vid bostäderna med särskild service och vid de&lt;br&gt;kommunala dagverksamheterna skall kommunerna ha den hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspersonal — utom läkare — som behövs för att kommunen skall&lt;br&gt;kunna uppfylla sitt hälso- och sjukvårdsansvar. Detsamma gäller för det&lt;br&gt;fall att kommunen utnyttjar sin befogenhet att meddela hemsjukvård i&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;66&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ordinärt boende eller efter överenskommelse med landstinget övertagit Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;skyldigheten att erbjuda hemsjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelsen i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen kommer att gälla för den&lt;br&gt;kommunala hälso- och sjukvården likaväl som för all annan hälso- och&lt;br&gt;sjukvård — offentlig som privat. Den skall alltså bedrivas så att den&lt;br&gt;uppfyller kraven på god vård. Det innebär att den skall vara av god kvalitet&lt;br&gt;och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,&lt;br&gt;vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och&lt;br&gt;integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt&lt;br&gt;utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall ges&lt;br&gt;upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som&lt;br&gt;står till buds. I vissa fall kan dock sådana upplysningar få lämnas till nära&lt;br&gt;anhörig till patienten i stället för till patienten själv.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att kunna uppfylla sitt hälso- och sjukvårdsansvar måste det hos&lt;br&gt;kommunen finnas hälso- och sjukvårdspersonal med de kvalifikationer&lt;br&gt;som behövs för att uppfylla kraven på en god vård. I den proposition som&lt;br&gt;låg till grund för hälso- och sjukvårdslagen (prop. 1981/82:97, s.74) anför-&lt;br&gt;de föredragande statsrådet följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En förutsättning för att landstingskommunen skall kunna fullgöra sitt&lt;br&gt;vårdgivaransvar är givetvis att den har tillgång till den hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdspersonal som behövs. Personalen måste uppfylla de utbildnings- och&lt;br&gt;andra kompetenskrav som finns uppställda. Jag vill här understryka perso-&lt;br&gt;nalens stora betydelse för vårdens kvalitet. Jag vill även understryka att&lt;br&gt;den verksamhet som bedrivs inom hälso- och sjukvården intar en särställ-&lt;br&gt;ning som motiverar att det finns vissa behörighetsregler. Hänsyn måste tas&lt;br&gt;till patienternas berättigade krav på en god och säker vård och jag föreslår&lt;br&gt;därför att bestämmelsen behålls om att landstingskommunen skall ha den&lt;br&gt;personal anställd som behövs för att kunna meddela en god hälso- och&lt;br&gt;sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som sålunda anförts i propositionen 1981/82:97 har relevans även för&lt;br&gt;den hälso- och sjukvård som kommunerna skall ha ansvar för. Denna&lt;br&gt;personal skall normalt vara anställd hos kommunen. I vissa fall, t. ex. då&lt;br&gt;kommunen gör bedömningen att det skulle vara svårt eller olämpligt att&lt;br&gt;anställa personal med sådan kompetens, bör kommunen kunna köpa tjäns-&lt;br&gt;ten från annan vårdgivare, i första hand landstinget. Jag återkommer&lt;br&gt;härtill i specialmotiveringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag utgår från att kommuner och landsting tillsammans med berörda&lt;br&gt;personalorganisationer kan klarlägga vilka personalgrupper som skall föras&lt;br&gt;över till kommunerna. Enligt min bedömning bör den personal som idag&lt;br&gt;arbetar med sådana uppgifter hos landstingen, som föreslås bli kommuna-&lt;br&gt;la uppgifter, erbjudas anställning hos kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;67&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.5 Ett särskilt medicinskt ansvar&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: En särskild sjuksköterska skall ha ansvaret för vissa&lt;br&gt;medicinska uppgifter inom det verksamhetsområde som kommu-&lt;br&gt;nen bestämmer. I vissa fall kan detta ansvar läggas på en person&lt;br&gt;med annan utbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens forslag: Överensstämmer med mitt förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Flertalet av kommunerna tillstyrker äldredelegatio-&lt;br&gt;nens förslag om att det, för det verksamhetsområde som kommunen&lt;br&gt;bestämmer, skall finnas en sjuksköterska eller i vissa fall annan yrkesut-&lt;br&gt;övare med ett särskilt medicinskt ansvar. De instanser i övrigt som speci-&lt;br&gt;ellt har markerat sitt stöd för förslaget är statskontoret, Norrbottens läns&lt;br&gt;landsting, Svenska kommunförbundet, LO, TCO, SHSTF och Föreningen&lt;br&gt;Sveriges socialchefer. Några kommuner, som tillstyrkt delegationens för-&lt;br&gt;slag om kommunal hälso- och sjukvård, har avstyrkt eller visat viss tvek-&lt;br&gt;samhet till förslaget om en särskild medicinskt ansvarig sjuksköterska. De&lt;br&gt;anser i allmänhet att det är tillräckligt med det medicinska yrkesansvar&lt;br&gt;som hälso- och sjukvårdspersonalen har.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Sjukvårdshuvudmannen kan fritt organisera&lt;br&gt;hälso- och sjukvården på det sätt han finner ändamålsenligt. Vad beträffar&lt;br&gt;ledningen av sjukvårdsverksamheten gäller emellertid vissa särskilda reg-&lt;br&gt;ler i 14 § hälso- och sjukvårdslagen. Enligt paragrafen i den lydelse som&lt;br&gt;gäller fr. o. m. den 1 juli 1991 (SFS 1990:601) skall det, om det behövs med&lt;br&gt;hänsyn till patientsäkerheten, vid en enhet för diagnostik eller vård och&lt;br&gt;behandling finnas en särskild läkare som svarar för den samlade ledningen&lt;br&gt;av verksamheten. En sådan läkare skall benämnas chefsöverläkare. Chefs-&lt;br&gt;överläkarens ledningsuppgifter avser både de administrativa och de medi-&lt;br&gt;cinska uppgifterna vid enheten. I andra frågor än de som avser diagnostik&lt;br&gt;eller vård och behandling skall chefsöverläkaren följa de föreskrifter som&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmannen kan meddela.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid andra enheter än nu sagts är huvudmannen fri att bestämma kom-&lt;br&gt;petensen hos den som skall leda verksamheten. Enligt uttalanden i prop.&lt;br&gt;1989/90:81 avses härmed bl. a. avdelningar för sjukhusfysik och annan&lt;br&gt;teknisk verksamhet, sjukgymnastik och arbetsterapi, kuratorsverksamhet,&lt;br&gt;logopedverksamhet, hemsjukvård och verksamhet vid sjukhem ävensom&lt;br&gt;vissa enheter inom psykiatrin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom sådana verksamhetsområden skall alltså sjukvårdshuvudmannen&lt;br&gt;kunna utse annan än läkare att leda verksamheten. Vid ett sjukhem kan&lt;br&gt;det t. ex. komma i fråga att utse sjuksköterska som ledningsansvarig. Fråga&lt;br&gt;är om det för den kommunala sjukvårdens del — som inte skall ha några&lt;br&gt;läkare i sin organisation — är godtagbart med hänsyn till patientsäkerhe-&lt;br&gt;ten, att kommunen fritt får bestämma hur ledningen skall organiseras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den personal som kommunerna behöver för att bedriva hälso- och&lt;br&gt;sjukvård vid de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad,&lt;br&gt;bostäderna med särskild service, dagverksamheterna och i hemsjukvården&lt;br&gt;utgörs till stor del av undersköterskor och biträdespersonal. Dessa omfat-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tas av bestämmelserna om yrkesansvar i lagen (1980:11) om tillsyn över Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. i den mån de utför arbetsuppgifter&lt;br&gt;som biträden åt legitimerad yrkesutövare. Vidare kommer det att finnas&lt;br&gt;legitimerade sjuksköterskor, legitimerade sjukgymnaster och arbetstera-&lt;br&gt;peuter. Legitimerade yrkesutövare tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen.&lt;br&gt;Detsamma gäller enligt särskild föreskrift av socialstyrelsen även arbetste-&lt;br&gt;rapeuterna (SOSFS 1987:23).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna kommer således att förfoga över personal som vid utfö-&lt;br&gt;randet av medicinska arbetsuppgifter har ett direkt på tillsynslagen grun-&lt;br&gt;dat yrkesansvar. De kan då också ha ett från socialnämnden delegerat&lt;br&gt;ledningsansvar för undersköterskor och biträdespersonal. Härför krävs&lt;br&gt;inte något särskilt lagreglerat ledningsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna skall på motsvarande sätt som landstingen kunna indela&lt;br&gt;kommunen i olika verksamhetsområden. Ett verksamhetsområde kan&lt;br&gt;vara geografiskt, t. ex. en del av kommunen eller en viss vårdinrättning. I&lt;br&gt;verksamhetsområdet förekommer då såväl sociala som medicinska uppgif-&lt;br&gt;ter. Ett verksamhetsområde kan även vara en viss uppgift, t. ex. att svara&lt;br&gt;för all sjukgymnastik vid kommunens olika boendeformer för service och&lt;br&gt;omvårdnad. Socialnämnden eller i förekommande fall distriktsnämnden&lt;br&gt;eller lokalt organ leder verksamheten och beslutar om hur arbetsuppgifter-&lt;br&gt;na skall fördelas mellan personalen och vem som i olika sammanhang skall&lt;br&gt;vara ledningsansvarig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett väsentligt avseende skiljer sig förhållandena i de kommuner som&lt;br&gt;tillhör ett landsting från förhållandena i landstingen och de landstingsfria&lt;br&gt;kommunerna. I den kommunala organisationen skall det inte finnas några&lt;br&gt;läkare. Det kommer emellertid även i denna att finnas uppgifter som inte&lt;br&gt;lämpligen kan anförtros annan än den som besitter viss kvalificerad medi-&lt;br&gt;cinsk kompetens. Det skulle i många fall kunna äventyra patientsäkerhe-&lt;br&gt;ten om inte vissa funktioner utövades av personal med sådan kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelsen i 14 § hälso- och sjukvårdslagen i dess lydelse fr. o. m. den&lt;br&gt;1 juli 1991 innebär bl. a. att chefsöverläkaren skall se till att det finns&lt;br&gt;sådana rutiner inom det aktuella verksamhetsområdet att de enskilda&lt;br&gt;patienterna kommer i åtnjutande av den vård och behandling som deras&lt;br&gt;tillstånd fordrar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den som har formell kompetens för en viss arbetsuppgift kan delegera&lt;br&gt;sina arbetsuppgifter till den som saknar sådan kompetens men som be-&lt;br&gt;döms ha reell kompetens för arbetsuppgiften. Vilka regler som bör gälla för&lt;br&gt;delegering av arbetsuppgifter framgår av socialstyrelsens allmänna råd i&lt;br&gt;SOSFS 1980:100 och SOSFS 1983:7. I dessa allmänna råd anges bl. a. att&lt;br&gt;samråd skall ha skett med närmaste arbetsledare innan någon delegerar en&lt;br&gt;arbetsuppgift till annan. Vidare sägs att den för vården ytterst ansvarige&lt;br&gt;fortlöpande måste pröva huruvida de anställda klarar de arbetsuppgifter&lt;br&gt;som delegerats till dem. I chefsöverläkarens ansvar skall också ingå att&lt;br&gt;ingripa för att rätta till sådana delegeringsbeslut som enligt hans mening&lt;br&gt;inte överensstämmer med patientsäkerheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även i den kommunala organisationen måste någon svara för sådana&lt;br&gt;uppgifter som nu sagts. Att ge direktiv och arbetsanvisningar för när läkare&lt;br&gt;skall kopplas in och att delegering av vårduppgifter är förenliga med pati-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;69&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;enternas säkerhet är uppgifter som inte kan läggas på annan än medicinskt Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;sakkunnig person med sådan utbildning och erfarenhet att det finns rimliga&lt;br&gt;möjligheter att fullgöra uppgiften på ett från patientsäkerhetssynpunkt till-&lt;br&gt;fredsställande sätt. Med hänsyn till patientsä-kerheten är det enligt min&lt;br&gt;mening nödvändigt att skapa garantier för att de nämnda uppgifterna alltid&lt;br&gt;kommer att ligga på en person med erforderlig kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt förordningen 1982:772 ansvarar landstinget för att anmälan ome-&lt;br&gt;delbart görs till socialstyrelsen om en patient i samband med vård eller&lt;br&gt;behandling inom landstingets hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts&lt;br&gt;för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Avsikten är att senare&lt;br&gt;föreslå regeringen att denna förordning ändras så att samma anmälnings-&lt;br&gt;skyldighet skall åvila kommunerna vad gäller deras hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I chefsöverläkarens ansvar enligt 14 § hälso- och sjukvårdslagen ingår att&lt;br&gt;rapportera till landstinget om det inom verksamhetsområdet inträffat&lt;br&gt;något som skall föranleda anmälan till socialstyrelsen. En motsvarande&lt;br&gt;rapporteringsskyldighet behövs även inom den kommunala hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Härför bör enligt min mening också person med viss utbild-&lt;br&gt;ning och kompetens svara.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det nu beskrivna särskilda medicinska ansvaret är inte någon motsva-&lt;br&gt;righet till det samlade ansvar som en chefsöverläkare skall ha enligt 14 §&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen. Hur ledningen av verksamheten skall ordnas är&lt;br&gt;en fråga som det ankommer på vaije kommun att själv ta ställning till.&lt;br&gt;Oberoende av hur ledningsansvaret inom den samlade kommunala hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdsverksamheten och socialtjänst verksamheten ordnas skall det&lt;br&gt;emellertid finnas minst en befattningshavare med viss medicinsk kompe-&lt;br&gt;tens som har det särskilda medicinska ansvar som jag beskrivit i det&lt;br&gt;föregående.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den person som skall ha detta ansvar skall i första hand vara en sjukskö-&lt;br&gt;terska. 1 vissa fall kan dock person med kompetens som t. ex. sjukgymnast&lt;br&gt;eller arbetsterapeut komma i fråga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som framgår av vad jag tidigare sagt kan de landstingsfria kommunerna&lt;br&gt;med stöd av bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen eller lokalorgans-&lt;br&gt;lagen organisera sin hälso- och sjukvård och sin socialtjänst under ledning&lt;br&gt;av socialnämnden eller lokalt organ. I sådant fall kan även läkare föras&lt;br&gt;över till sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet, som generellt skall ankom-&lt;br&gt;ma på kommunerna. Då gäller för kommunen de regler om ledningsansvar&lt;br&gt;som framgår av 14 § hälso- och sjukvårdslagen. I den mån läkare inte ingår&lt;br&gt;i ett verksamhetsområde som omfattar socialtjänst samt hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård vid en särskild boendeform för service och omvårdnad, vid en bostad&lt;br&gt;med särskild service, vid en dagverksamhet eller inom hemsjukvården,&lt;br&gt;skall den avsedda regleringen av ett särskilt medicinskt ansvar jämväl gälla&lt;br&gt;för den landstingsfria kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;70&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkares ställning vid ett kommunalt huvudmannaskap för viss hälso- och &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sjukvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom läkare inte skall ingå i den kommunala hälso- och sjukvården&lt;br&gt;skall här något beröras hur deras ställning blir i förhållande till de männi-&lt;br&gt;skor som får hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingets läkare kommer inte att ha något ledningsansvar inom den&lt;br&gt;kommunala hälso- och sjukvården. Den särskilt medicinskt ansvariga&lt;br&gt;sjuksköterskan eller motsvarande i kommunen skall ha ett primärt ansvar&lt;br&gt;för att rutiner finns för när kontakt skall tas med läkare i de fall enskildas&lt;br&gt;hälsotillstånd fordrar det. Vanligtvis är det distriktsläkaren som har det&lt;br&gt;övergripande hälso- och sjukvårdsansvaret för patienterna. Det kan emel-&lt;br&gt;lertid även vara fråga om en annan läkare, t. ex. långvårdsläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rent organisatoriskt får landstingets läkare emellertid ställning som&lt;br&gt;konsultläkare i förhållande till kommunen. Hans ansvar gentemot den&lt;br&gt;enskilde patienten förändras däremot inte. Han kommer alltjämt att ha&lt;br&gt;det övergripande ansvaret för enskildas vård och behandling. Han skall&lt;br&gt;utifrån sitt medicinska yrkesansvar vidta de åtgärder som patientens till-&lt;br&gt;stånd fordrar. Han bestämmer med patientens medgivande vilka vård- och&lt;br&gt;behandlingsinsatser som skall göras. Patientens möjligheter att få läkar-&lt;br&gt;vård förändras alltså inte av den föreslagna reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det ankommer därefter på kommunens hälso- och sjukvårdspersonal att&lt;br&gt;utifrån sitt medicinska yrkesansvar följa de anvisningar om patientens&lt;br&gt;vård och behandling, som läkaren meddelat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skillnaden mot nuvarande ordning är dock att läkaren inte kan dispone-&lt;br&gt;ra över de resurser som finns tillgängliga i kommunen för enskildas vård&lt;br&gt;och behandling. Det ansvaret kommer att ligga på kommunen som skall se&lt;br&gt;till att den enskilde får den vård och behandling som läkaren förordnat&lt;br&gt;om. Det är framför allt den särskilt medicinskt ansvariga sjuksköterskan&lt;br&gt;som skall se till detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att kommunen får ett ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser innebär&lt;br&gt;inte någon begränsning av landstingets ansvar för de läkarinsatser som den&lt;br&gt;enskilde behöver. Är den enskilde i behov av sådan vård och behandling som&lt;br&gt;ligger utanför kommunens ansvarsområde ligger således ansvaret på lands-&lt;br&gt;tinget.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.6 Tekniska hjälpmedel&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Primärkommunerna har inom det område, där&lt;br&gt;kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar, att svara för att den&lt;br&gt;enskilde får vissa hjälpmedel. Hjälpmedelscentralernas verksamhet&lt;br&gt;bör emellertid även i fortsättningen hållas samman.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Delegationen lämnar inte något förslag till&lt;br&gt;förändring av hjälpmedelsverksamheten, utan förutsätter att frågan be-&lt;br&gt;handlas i den fortsatta beredningen av hjälpmedelsutredningens och äldre-&lt;br&gt;delegationens förslag. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;71&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Av de 13 landsting som yttrar sig i frågan menar tre Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;att hjälpmedel för det dagliga livets aktiviteter bör överföras till primär-&lt;br&gt;kommunerna. Något landsting menar att kommunerna bör tillhandahålla&lt;br&gt;hjälpmedel och att landstingen kan sälja tjänster till kommunerna. Reste-&lt;br&gt;rande landsting menar att deras allmänt kritiska syn på delegationens&lt;br&gt;förslag beträffande kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar även gäller i&lt;br&gt;hjälpmedelsfrågan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Merparten av kommunerna framhåller vikten av att kommunerna har&lt;br&gt;god tillgång till tekniska hjälpmedel och att kommunerna bör ges ett visst&lt;br&gt;ansvar för hjälpmedelsförsörjningen. Flera kommuner framhåller att det&lt;br&gt;inte är lämpligt att varje kommun inrättar en hjälpmedelscentral, utan att&lt;br&gt;landstingen även fortsättningsvis bör ansvara för dessa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet menar att det finns betydande problem i&lt;br&gt;hjälpmedelsförsörjningen och att gränsdragningen mellan huvudmännen&lt;br&gt;ibland går ut över den enskilde. Förbundet menar att man i det fortsatta&lt;br&gt;beredningsarbetet bör beakta konsekvenserna av en mellan kommuner och&lt;br&gt;landsting samägd hjälpmedelsenhet på regional nivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet förutsätter att landstingens stora kompetens och&lt;br&gt;utbyggda organisation utnyttjas även i framtiden, så att eventuella nack-&lt;br&gt;delar av en huvudmannaskapsförändring på detta område minimeras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HCK och DHR motsätter sig ett ändrat huvudmannaskap för hjälpme-&lt;br&gt;delsverksamheten. Ett kommunalt övertagande riskerar enligt dessa in-&lt;br&gt;stanser att försämra kvaliteten på hjälpinsatserna, då det lokala underlaget&lt;br&gt;för verksamheten blir för litet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: En god tillgång till tekniska hjälpmedel är en&lt;br&gt;grundförutsättning för att människor med funktionshinder skall kunna&lt;br&gt;leva ett så självständigt liv som möjligt. Hjälpmedlen är ofta nödvändiga&lt;br&gt;för att dagliga aktiviteter skall kunna utföras och för att vård, behandling&lt;br&gt;och rehabilitering skall kunna ges.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mer än två tredjedelar av hjälpmedelsanvändarna är ålderspensionärer.&lt;br&gt;Genom utbyggnaden av sjukvården i hemmet och den sociala hemtjänsten&lt;br&gt;får allt fler människor med funktionshinder möjlighet att bo i eget boende.&lt;br&gt;En förutsättning för denna utveckling är en väl fungerande bostadsanpass-&lt;br&gt;ningsverksamhet och en god tillgång till tekniska hjälpmedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hjälpmedelsverksamheten har expanderat kraftigt under senare år. Ge-&lt;br&gt;nom den medicinska och tekniska utvecklingen har nya behandlingsmeto-&lt;br&gt;der och nya hjälpmedel kunnat utvecklas. Antalet hjälpmedel har ökat och&lt;br&gt;allt fler människor har fått del av dem. Antalet anställda inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården som arbetar med hjälpmedelsfrågor har också ökat kraftigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingens kostnader för hjälpmedelsverksamheten uppskattas till ca&lt;br&gt;2,5 miljarder kronor. Kostnadsökningen under åren 1978 till 1987 var&lt;br&gt;dubbelt så stor som för hälso- och sjukvården i sin helhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under våren 1989 slutförde hjälpmedelsutredningen sitt arbete. Utred-&lt;br&gt;ningens betänkande (SOU 1989:39) Hjälpmedelsverksamhetens utveck-&lt;br&gt;ling — kartläggning och bedömning har varit föremål för remissbehand-&lt;br&gt;ling. För närvarande bereds frågan inom regeringskansliet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1989 års handikapputredning har som huvuduppgift att bedöma hur&lt;br&gt;personer med omfattande eller sammansatta funktionshinder i framtiden&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;72&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;skall kunna tillförsäkras ett väl fungerande samhällsstöd. Tyngdpunkten i Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;utredningens arbete kommer att ligga i de insatser som utförs av kommu-&lt;br&gt;ner och landsting inom socialtjänsten och rehabiliteringen samt habilite-&lt;br&gt;ringen. Det är sannolikt att utredningen i detta sammanhang kommer att&lt;br&gt;behandla frågor som direkt berör hjälpmedelsverksamheten. Jag är därför&lt;br&gt;inte beredd att nu lägga fram förslag till förändringar av hjälpmedelsverk-&lt;br&gt;samhetens inriktning och utformning i stort. Däremot finns det, enligt min&lt;br&gt;mening, anledning att i detta sammanhang behandla några frågor som har&lt;br&gt;anknytning till det förändrade huvudmannaskap för service och vård till&lt;br&gt;äldre och handikappade som jag behandlat i det föregående.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande ansvarsförhållanden och uppgiftsfördelning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I landstingens, och de landstingsfria kommunernas, uppgift enligt hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdslagen (1982:763) ingår åtgärder för att medicinskt förebygga,&lt;br&gt;utreda och behandla sjukdomar och skador. Uppgiften att tillhandahålla&lt;br&gt;tekniska hjälpmedel har knutits till detta sjukvårdshuvudmännens allmän-&lt;br&gt;na ansvar. Det finns inte någon särskild bestämmelse i hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen om ansvaret för att tillhandahålla tekniska hjälpmedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flertalet individuellt utprovade hjälpmedel, med undantag av hjälpme-&lt;br&gt;del inom arbetsmarknadssektorn, barnomsorgen, statliga specialskolor,&lt;br&gt;folkhögskolan och studiecirkelverksamheten, tillgodoses för närvarande&lt;br&gt;av hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Ansvarsförhållandet mellan sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen och huvudmännen för socialtjänsten är oklart beträf-&lt;br&gt;fande förskrivning av sådana tekniska hjälpmedel som är helt eller delvis&lt;br&gt;motiverade av de anställdas behov av goda hjälpmedel i sitt arbete, s. k.&lt;br&gt;vårdarhjälpmedel eller arbetstekniska hjälpmedel. På en del håll i landet&lt;br&gt;har överenskommelser träffats mellan kommuner och landsting om att&lt;br&gt;kommunerna skall svara för dessa hjälpmedel, medan landstinget svarar&lt;br&gt;även för dessa i andra landstingsområden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arbetsgivarens ansvar enligt arbetsmiljölagen (1977:1100) för att före-&lt;br&gt;bygga ohälsa och olycksfall i arbetet m. m. innebär att sådana redskap och&lt;br&gt;andra tekniska hjälpmedel måste tillhandahållas vilka erfordras för att&lt;br&gt;arbetsuppgifterna skall kunna utföras på ett från arbetsmiljösynpunkt&lt;br&gt;tillfredsställande sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom särskilda boendeformer/bostäder förekommer även tekniska&lt;br&gt;hjälpmedel som inte är individuellt förskrivna, utan knutna till anlägg-&lt;br&gt;ningen och således används av olika människor. För dessa hjälpmedel&lt;br&gt;svarar i dag huvudmannen för den aktuella anläggningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hjälpmedelsbehoven inom kommunens framtida ansvarsområde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behoven av hjälpmedel i det dagliga livet är omfattande bland det växande&lt;br&gt;antalet människor i höga åldrar. Det handlar om hjälpmedel för att tillgo-&lt;br&gt;dose basala personliga behov som att klä sig, äta och sköta sin hygien. Hit&lt;br&gt;hör även förflyttningshjälpmedel, hjälpmedel för kommunikation, orien-&lt;br&gt;tering, skötsel av hemmets sysslor och deltagande i fritidsaktiviteter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid utbyggnad av sjukvården i hemmet ökar behoven av hjälpmedel vid&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;73&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vård, behandling och rehabilitering. Till detta område hör även medicin- Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;tekniska produkter såsom insulinpumpar, ventilatorer och stimulatorer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Personalen inom den sociala hemtjänsten och sjukvården i hemmet är&lt;br&gt;hårt belastad av arbetsskador. Ett av huvudproblemen är tunga lyft och&lt;br&gt;olämpliga arbetsställningar. Behovet av arbetstekniska hjälpmedel vid&lt;br&gt;vård i hemmet har uppmärksammats under senare år. En fortsatt satsning&lt;br&gt;på denna vårdform kräver ytterligare ansträngningar att utveckla och&lt;br&gt;introducera arbetstekniska hjälpmedel såsom ändamålsenliga sängar,&lt;br&gt;lyftar och hygienrumsutrustning m. m. Ofta är det svårt att göra en klar&lt;br&gt;åtskillnad mellan om ett hjälpmedel är motiverat av den vårdades eller av&lt;br&gt;vårdarens behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behoven av hjälpmedel bland människor som bor och vårdas vid sär-&lt;br&gt;skilda boendeformer/bostäder är ofta uttalade. Många har flera sjukdomar&lt;br&gt;och skador som leder till en sammansatt och svår funktionsnedsättning.&lt;br&gt;Det ställs stora krav på den personal som kommer i kontakt med dessa&lt;br&gt;människor att uppmärksamma behov av rehabilitering och tekniska hjälp-&lt;br&gt;medel. Det finns for närvarande brister i detta avseende. Alla människor,&lt;br&gt;såväl i ordinärt boende som i särskilda boendeformer/bostäder, som får&lt;br&gt;omfattande service och vård bör genomgå en utredning och de insatser&lt;br&gt;som skall sättas in bör planeras tillsammans med den enskilde och berörd&lt;br&gt;personal. I detta sammanhang bör behov av rehabilitering, bostadsanpass-&lt;br&gt;ning och tekniska hjälpmedel klarläggas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har i avsnitt 4 föreslagit att de sjukhem som förs över till kommuner-&lt;br&gt;na blir en särskild boendeform bland andra. Servicen och vården vid dessa&lt;br&gt;bör organiseras med utgångspunkten att det är fråga om en boendeform.&lt;br&gt;Jag ser det som angeläget att ökad uppmärksamhet riktas mot behovet av&lt;br&gt;tekniska hjälpmedel bland dem som vårdas vid de särskilda boendefor-&lt;br&gt;merna/bostäderna. Hjälpmedlen bör utprovas och förskrivas individuellt&lt;br&gt;för att svara mot varje individs behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många människor, främst äldre personer, har behov av enkla hjälpme-&lt;br&gt;del som kan underlätta det dagliga livets aktiviteter. Dessa hjälpmedel&lt;br&gt;ökar den enskildes möjligheter att leva självständigt och minskar beroen-&lt;br&gt;det av praktisk hjälp från närstående och från kommunen. Dessa behov&lt;br&gt;tillgodoses idag inte fullt ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunens framtida hjälpmedelsansvar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utgångspunkten för de reformförslag som jag lägger fram i detta ärende är&lt;br&gt;att så långt möjligt samla ansvaret för den långvariga servicen och vården&lt;br&gt;till äldre och handikappade under en ledning och i en arbetsorganisation.&lt;br&gt;Kommunen har ansvaret för bostadsförsörjningen och för bostadsanpass-&lt;br&gt;ningsverksamheten. Genom mina förslag vidgas kommunens vårdansvar&lt;br&gt;avsevärt. De tekniska hjälpmedlen är ett viktigt inslag i stödet till männi-&lt;br&gt;skor med funktionshinder. Tillgången till bra hjälpmedel är ofta en nöd-&lt;br&gt;vändig förutsättning för att den enskilde skall kunna leva i en egen bostad.&lt;br&gt;Behovet av tekniska hjälpmedel bör prövas i samband med planering av&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;74&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;service, vård och övrigt stöd till den enskilde. Så sker också i allmänhet i Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;dag i den gemensamma vårdplanering som genomfors i vårdplanerings-&lt;br&gt;grupperna och på annat sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I regeringens proposition 1987/88:176 om äldreomsorgen infor 90-talet&lt;br&gt;framhölls vikten av att kommunens insatser för att upprätthålla och för-&lt;br&gt;bättra människors funktionsnivå bör utvecklas. Genom de förslag jag har&lt;br&gt;redovisat i det föregående ges kommunerna ansvaret för dagverksamheter&lt;br&gt;och for sjukhem som rymmer resurser for rehabilitering, avlastning och&lt;br&gt;växelvård. Den personal som idag arbetar hos landstingen vid sjukhem,&lt;br&gt;dagverksamheter och särskilda boendeformer förutsätts övergå till kom-&lt;br&gt;munal tjänst. Härigenom får kommunerna ett tillskott av sjukvårds- och&lt;br&gt;rehabiliteringskunnig personal. Genom att denna personal samordnas och&lt;br&gt;integreras med kommunens personal vid de särskilda boendeformerna och&lt;br&gt;inom den sociala hemtjänsten bör kunskaper och erfarenheter som denna&lt;br&gt;personal besitter kunna spridas och användas på ett effektivt sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ansvaret för att uppmärksamma behov av tekniska hjälpmedel och se&lt;br&gt;till att behoven tillgodoses bör ligga på den arbetsorganisation som har&lt;br&gt;huvudansvaret för den enskildes service, vård och rehabilitering. Det&lt;br&gt;betyder att primärkommunema bör ha ett ansvar for att tillhandahålla&lt;br&gt;tekniska hjälpmedel till personer som får service, vård och rehabilitering i&lt;br&gt;särskilda boendeformer/bostäder och dagverksamheter. I den mån kom-&lt;br&gt;munen övertar skyldigheten att bedriva hemsjukvård i ordinärt boende&lt;br&gt;bör kommunen även tillhandahålla behövliga hjälpmedel åt personer som&lt;br&gt;bor i det vanliga bostadsbeståndet. Även i de fall kommunen använder sin&lt;br&gt;befogenhet att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende bör kommunen&lt;br&gt;tillhandahålla tekniska hjälpmedel. Jag utgår från att huvudmännen över-&lt;br&gt;enskommer om den närmare uppgiftsfördelningen i dessa fall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min bedömning får kommunens ansvar for hjälpmedelsforsöij-&lt;br&gt;ningen anses följa av det kommunala hälso- och sjukvårdsansvar som&lt;br&gt;föreslagits i det föregående. Det behövs således inte något mer preciserat&lt;br&gt;lagstöd för att kommunen skall bli ansvarig for att i vissa delar tillhanda-&lt;br&gt;hålla tekniska hjälpmedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunernas ansvar for tekniska hjälpmedel kommer i första hand att&lt;br&gt;gälla hjälpmedel i den dagliga livsföringen. Det är denna typ av hjälpmedel&lt;br&gt;som har störst omfattning bland de människor som kommer att få service&lt;br&gt;och vård från kommunen. I kommunens ansvar kommer också att ingå&lt;br&gt;sådana hjälpmedel vid vård och behandling som behövs for att utföra den&lt;br&gt;sjukvård och den rehabilitering som blir ett primärkommunalt ansvar&lt;br&gt;enligt hälso- och sjukvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag utgår vidare från att kommunerna svarar for de hjälpmedel som helt&lt;br&gt;eller delvis är motiverade av de anställdas situation inom de särskilda&lt;br&gt;boendeformema/bostäderna samt inom hemtjänsten i ordinärt boende.&lt;br&gt;Genom att kommunen får ansvaret såväl för arbetstekniska som individu-&lt;br&gt;ellt förskrivna hjälpmedel i de särskilda boendeformema/bostäderna kan&lt;br&gt;de svårigheter som idag finns med gränsdragning på detta område upphö-&lt;br&gt;ra. De hjälpmedel som sätts in kan övervägas i samråd mellan den enskilde&lt;br&gt;och den personal som utfor vård och rehabiliteringsarbetet utan hänsyn till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;75&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;om det är kommun eller landsting som skall svara för kostnaderna för Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;hjälpmedlen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är viktigt att även vid val och utformning av hjälpmedel, som inte är&lt;br&gt;arbetstekniska hjälpmedel, beakta de krav som kan ställas från arbets-&lt;br&gt;miljösynpunkt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening finns det inte skäl att i detta sammanhang utesluta&lt;br&gt;någon viss typ av tekniska hjälpmedel från kommunens ansvarsområde,&lt;br&gt;även om tyngdpunkten kommer att ligga i de relativt enkla och i hemsjuk-&lt;br&gt;vården vanligt förekommande hjälpmedelstypema. Många människor&lt;br&gt;som får service och vård i särskilda boendeformer/bostäder och i hemsjuk-&lt;br&gt;vård har behov av mer avancerade hjälpmedel som kräver specialiserad&lt;br&gt;kompetens för att prova ut, anpassa och förskriva. Denna kompetens och&lt;br&gt;de resurser som behövs för detta bör även framdeles vara ett landstings-&lt;br&gt;kommunalt ansvar att tillhandahålla. Det är, enligt min mening, viktigt att&lt;br&gt;den förändring som jag nu föreslår inte riskerar att försämra möjligheterna&lt;br&gt;att utveckla hjälpmedelsverksamheten i dess olika delar. Inriktningen bör&lt;br&gt;vara att hålla samman de funktioner som kräver en specialiserad kompe-&lt;br&gt;tens och sprida ut ett brett kunnande till de anställda om de hjälpmedel&lt;br&gt;som förskrivs ofta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hjälpmedelsverksamheten hos de olika landstingen är inte organisato-&lt;br&gt;riskt och ansvarsmässigt någon sammanhållen och enhetlig verksamhet.&lt;br&gt;Vissa verksamheter såsom syn- och hörcentraler är knutna till ögon- resp,&lt;br&gt;öronklinikema. Till de ortopediska klinikerna knyts ortopedtekniska av-&lt;br&gt;delningar. Hjälpmedelscentralerna utgör i allmänhet ett särskilt verksam-&lt;br&gt;hetsområde hos sjukvårdshuvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom utbyggnaden av primärvården med rehabiliteringspersonal och&lt;br&gt;en utbyggd sjukvård i hemmet har en allt större andel av hjälpmedelsför-&lt;br&gt;skrivningen kommit att ske genom personal inom primärvården. Flera&lt;br&gt;huvudmän lägger nu också ut det ekonomiska ansvaret på primärvården&lt;br&gt;för de hjälpmedel som förskrivs där.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beroende på vilken lösning som kommuner och landsting lokalt kom-&lt;br&gt;mer att tillämpa beträffande ansvaret för sjukvården i hemmet i ordinärt&lt;br&gt;boende kommer en större eller mindre andel av nuvarande rehabiliterings-&lt;br&gt;personal inom sjukvårdshuvudmännens primärvård att övergå till kom-&lt;br&gt;munalt huvudmannaskap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening är det inte möjligt att förorda en viss för alla huvud-&lt;br&gt;män i detalj preciserad uppgiftsfördelning mellan kommun och landsting i&lt;br&gt;den framtida hjälpmedelsförsörjningen. Lokala förhållanden i fråga om&lt;br&gt;organisation, utbyggnad och kompetens bör bli vägledande för lokala&lt;br&gt;ställningstaganden. Allt eftersom primärvårdens/kommunens kompetens&lt;br&gt;växer kan en större del av hjälpmedelsverksamheten skötas på denna nivå.&lt;br&gt;Kommunens personal kommer att ha kompetens för utprovning och för-&lt;br&gt;skrivning av de hjälpmedel som är vanligt förekommande bland de männi-&lt;br&gt;skor som omfattas av kommunens sjukvårdsansvar. Kommunen bör där-&lt;br&gt;för svara för de hjälpmedel som behövs i den egna verksamheten. Lands-&lt;br&gt;tinget bör svara för den specialiserade kompetens som behövs för hante-&lt;br&gt;ring av mer komplicerade hjälpmedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;76&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oförändrat ansvar för hjälpmedelscentralerna&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De landstingskommunala hjälpmedelscentralerna fungerar redan nu&lt;br&gt;främst som en serviceorganisation till de olika vårdnivåer som tillhanda-&lt;br&gt;håller tekniska hjälpmedel. Centralerna har en materialadministrativ&lt;br&gt;funktion, man svarar för teknisk service och utprovning samt anpassning&lt;br&gt;av komplicerade hjälpmedel. Dessutom fungerar personalen som informa-&lt;br&gt;törer och konsulter gentemot personal inom olika vårdorganisationer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag delar de synpunkter som HCK, DHR och SRF framfört om risken&lt;br&gt;att splittra hjälpmedelscentralernas verksamhet. För att skapa goda förut-&lt;br&gt;sättningar för utveckling av kompetens inom hjälpmedelsverksamheten&lt;br&gt;bör centralerna hållas samman och innehålla bl. a. de funktioner jag nyss&lt;br&gt;redovisat. För detta krävs ett relativt stort upptagningsområde, vilket en&lt;br&gt;enskild kommun som regel inte utgör.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening finns det mycket som talar för att kommunerna&lt;br&gt;tillgodoser sitt behov av hjälpmedel och specialiserat kunnande på områ-&lt;br&gt;det genom de befintliga hjälpmedelscentralerna. Flera kommuner har ock-&lt;br&gt;så i sina remissvar framhållit att det inte finns underlag för en egen&lt;br&gt;hjälpmedelscentral inom en enskild kommun. För att öka tillgängligheten&lt;br&gt;till sådana hjälpmedel som förskrivs ofta kan lokala förråd inrättas t. ex. i&lt;br&gt;anslutning till kommunens särskilda boendeformer/bostäder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mycket talar alltså för att kommunerna tillgodoser sitt behov av hjälp-&lt;br&gt;medel och specialiserad kompetens på området genom tjänsteköp i första&lt;br&gt;hand från hjälpmedelscentralerna. Enligt min bedömning är det ändamåls-&lt;br&gt;enligt att det förskrivningsansvar som kommunens sjukvårdspersonal fö-&lt;br&gt;reslås få förenas med ett ekonomiskt ansvar för de hjälpmedel som för-&lt;br&gt;skrivs. Ett av motiven för samordningen av ansvaret för service och vård&lt;br&gt;till äldre och handikappade hos kommunen är att få till stånd en samlad&lt;br&gt;prioritering av resursinsatserna, såväl i planeringen på sikt som i de&lt;br&gt;enskilda besluten i individärenden. Jag ser det därför som naturligt att&lt;br&gt;kommunerna även får ett ekonomiskt ansvar för de hjälpmedel som för-&lt;br&gt;skrivs av kommunens personal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna förutsätts i första hand fullgöra sitt hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;ansvar genom anställd personal. Om det emellertid inte är praktiskt möj-&lt;br&gt;ligt eller att huvudmännen av andra skäl inte vill anställa viss personal&lt;br&gt;med hälso- och sjukvårdsansvar kan kommunen i fråga köpa tjänster t. ex.&lt;br&gt;från landstinget för att fullgöra sitt ansvar. I mycket små kommuner eller&lt;br&gt;distrikt kan det t. ex. vara fråga om delar av en tjänst som kan behövas för&lt;br&gt;att fullgöra vissa rehabiliteringsuppgifter. Kommunens ekonomiska an-&lt;br&gt;svar för de hjälpmedel som förskrivs av den personal som arbetar inom&lt;br&gt;ramen för kommunens ansvarsområde är oberoende av om personalen är&lt;br&gt;anställd av kommunen eller om uppgifterna fullgörs genom köp av tjänster&lt;br&gt;från landstinget eller annan vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några kommuner har i sina remissvar fört fram att man vill se en för&lt;br&gt;kommunerna i landstingsområdet och landstinget gemensamt anordnad&lt;br&gt;hjälpmedelsorganisation. Några menar att en sådan skulle kunna drivas i&lt;br&gt;stiftelseform, som ett aktiebolag eller som ett kommunalförbund.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För egen del utgår jag från att det nuvarande landstingskommunala&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;77&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;huvudmannaskapet för hjälpmedelscentralerna m.m. kommer att vara&lt;br&gt;den vanligaste driftformen, i vart fall en tid framöver. Det finns emellertid&lt;br&gt;skäl för att kommunerna, som tillsammans inom ett landstingsområde kan&lt;br&gt;bli stora intressenter inom hjälpmedelsverksamheten, skall kunna påverka&lt;br&gt;verksamhetens utveckling genom ett direkt förtroendemannainflytande.&lt;br&gt;Detta kan ske på flera olika sätt bl. a. genom att sådana nya driftformer&lt;br&gt;som jag nyss nämnt införs. Överväganden i dessa frågor bör göras lokalt&lt;br&gt;mellan kommunerna och landstingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ekonomiska konsekvenser&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad jag nu har förordat i fråga om ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen&lt;br&gt;innebär att det ekonomiska ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen delas&lt;br&gt;mellan landsting och kommuner. Huvudinriktningen bör vara att så långt&lt;br&gt;möjligt skapa ett enhetligt politiskt och administrativt ansvar för olika&lt;br&gt;verksamheter. När det gäller hjälpmedelsförsörjningen förefaller det&lt;br&gt;mindre lämpligt att ålägga en huvudman det samlade ekonomiska ansva-&lt;br&gt;ret. Principen bör i stället vara att knyta det ekonomiska ansvaret till den&lt;br&gt;huvudman där hjälpmedlet förskrivs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag utgår från att kommuner och landsting tillsammans utvecklar ett&lt;br&gt;ändamålsenligt sätt att på kommunerna debitera kostnaderna för de tek-&lt;br&gt;niska hjälpmedel som förskrivs av kommunens personal. En strävan bör&lt;br&gt;vara att utforma systemet så att tvister om vilken huvudmans personal&lt;br&gt;som skall förskriva ett hjälpmedel undviks. Det kan vara svårt att helt&lt;br&gt;entydigt bestämma vilken vårdorganisation som har ansvaret att förskriva&lt;br&gt;hjälpmedel i olika situationer och till olika individer. Härigenom kan det&lt;br&gt;finnas risk för att det ekonomiska ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen&lt;br&gt;olyckligt kan styra de båda huvudmännens personal så att man tenderar&lt;br&gt;att skjuta över ansvaret på den andre huvudmannen. En sådan risk kan&lt;br&gt;reduceras om huvudmännen bestämmer sig för att dela på kostnaderna för&lt;br&gt;den samlade hjälpmedelsförsörjningen efter en i förväg bestämd schablon.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fördelningen mellan huvudmännen kan således ske efter en undersök-&lt;br&gt;ning av hur stor andel av hjälpmedelscentralens budget som nu kan hänfö-&lt;br&gt;ras till kommunens föreslagna ansvarsområde. Uppföljning kan ske suc-&lt;br&gt;cessivt för att anpassa schablonfördelningen till förändring i förskrivnings-&lt;br&gt;mönstret. En sådan lösning kan emellertid minska båda huvudmännens&lt;br&gt;intresse att använda tillgängliga resurser på ett effektivt sätt. Om t. ex. den&lt;br&gt;ene huvudmannen förorsakar budgetöverskridanden får även den andre&lt;br&gt;vara med och finansiera detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan möjlighet är att kommunerna till landstinget erlägger ett&lt;br&gt;styckepris per hjälpmedel som förskrivs. Denna lösning har bl. a. fördelen&lt;br&gt;att förskrivningsbeslut och kostnadsansvar helt knyts samman. Ett sådant&lt;br&gt;system ligger även i linje med den utveckling som nu sker inom landsting-&lt;br&gt;en med intemdebitering mellan t. ex. en hjälpmedelscentral och olika&lt;br&gt;basenheter som har ett samlat kostnadsansvar, även för förskrivna teknis-&lt;br&gt;ka hjälpmedel. Denna lösning förutsätter att huvudmännen kommer över-&lt;br&gt;ens om ett system för prissättning som omfattar samtliga produkter och&lt;br&gt;tjänster som kan komma ifråga. De risker med en ersättning per produkt&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;78&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och tjänst som kan finnas bör kunna reduceras om huvudmännen i avtal Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;klargör hur uppgiftsfördelningen i tillhandahållandet av hjälpmedel skall&lt;br&gt;se ut mer i detalj.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har skisserat två vägar att gå för att konstruera ett ersättningssystem&lt;br&gt;för de tekniska hjälpmedel som kommunerna köper från landstinget. Des-&lt;br&gt;sa och andra möjligheter bör övervägas lokalt i samband med förberedel-&lt;br&gt;serna för huvudmannaskapsreformen. Enligt min mening är det en fördel&lt;br&gt;om olika system för ersättning mellan huvudmännen i denna del kan&lt;br&gt;komma att tillämpas. Då ges möjligheter att studera och jämföra erfaren-&lt;br&gt;heter från olika håll i landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har för avsikt att föreslå regeringen att en särskild delegation inrättas&lt;br&gt;for att följa erfarenheterna av kommunernas betalningsansvar. Jag ser det&lt;br&gt;som naturligt att denna delegation även ges uppdraget att följa och analy-&lt;br&gt;sera erfarenheter av olika system för ersättningar mellan huvudmännen&lt;br&gt;inom hjälpmedelsområdet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De ekonomiska konsekvenserna av det förändrade ansvaret for hjälpme-&lt;br&gt;delsförsöijningen bör regleras på samma sätt som de ekonomiska följderna&lt;br&gt;av huvudmannaskapsreformen i sin helhet. Detta förutsätter att kommu-&lt;br&gt;ner och landsting redan under år 1990, som for reformen i övrigt, beräknar&lt;br&gt;vilka kostnadsförskjutningar som väntas uppkomma mellan landsting och&lt;br&gt;kommuner till följd av förändringarna på hjälpmedelsområdet. Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet och Svenska kommunförbundet har, i samarbete med so-&lt;br&gt;cialdepartementet, den 14 september 1990 i cirkulär (Svenska kommun-&lt;br&gt;förbundet 90:115, Landstingsförbundet C 90:88) lämnat synpunkter på&lt;br&gt;bl. a. denna fråga till vägledning for huvudmännen i det fortsatta förbere-&lt;br&gt;delsearbetet.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.7 Förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och&lt;br&gt;sjukvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Frågan om förtroendenämnder inom den kommu-&lt;br&gt;nala hälso- och sjukvården bör tas upp i anslutning till att ställning&lt;br&gt;tas till frågan om permanentning och utbyggnad av nu gällande&lt;br&gt;lagstiftning om landstingskommunala förtroendenämnder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Inom den kommunala hälso- och sjukvården&lt;br&gt;skall det finnas förtroendenämnder. Möjlighet ges för kommunerna att&lt;br&gt;kunna komma överens med annan kommun eller med landstinget om att&lt;br&gt;dess förtroendenämnd skall fullgöra de uppgifter som ankommer på sådan&lt;br&gt;nämnd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: 74 remissinstanser har tagit ställning till frågan om&lt;br&gt;förtroendenämnder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kammarrätten i Sundsvall, tre landsting och 29 kommuner delar delega-&lt;br&gt;tionens ställningstaganden och tillstyrker förslaget om förtroendenämn-&lt;br&gt;der. Dessa remissinstanser menar att det behövs förtroendenämnder för&lt;br&gt;att stärka den enskildes ställning och for att tillgodose den enskildes&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;79&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;möjligheter att även inom den kommunala hälso- och sjukvården föra Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;talan vid felaktiga insatser eller brister i bemötandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35 kommuner, Svenska kommunförbundet och Föreningen Sveriges&lt;br&gt;socialchefer avstyrker delegationens förslag. De kommuner som avstyrker&lt;br&gt;anser i allmänhet att den politiska prövning av verksamheten och enskil-&lt;br&gt;das insatser, som kan göras i socialnämnden, är tillräcklig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet anser att det redan finns kommunala organ&lt;br&gt;för samverkan och samråd mellan personalen och servicemottagarna och&lt;br&gt;att detta är tillräckligt. För insatser därutöver tänker man sig kunna&lt;br&gt;repliera på landstingets förtroendenämnder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Enligt lagen (1980:12) om förtroendenämn-&lt;br&gt;der inom hälso- och sjukvården skall det finnas en eller flera förtroende-&lt;br&gt;nämnder i vaije landsting och kommun som inte tillhör landsting. Lands-&lt;br&gt;tinget eller kommunen får tillsätta en särskild förtroendenämnd eller upp-&lt;br&gt;dra åt någon annan nämnd att vara förtroendenämnd. Förtroendenämn-&lt;br&gt;derna har till uppgift att främja kontakterna mellan patienterna och hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdspersonalen och förmedla den hjälp till patienterna som för-&lt;br&gt;hållandena påkallar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen om förtroendenämnder infördes som ett led i en femårig försöks-&lt;br&gt;verksamhet med sådana nämnder. Enligt beslut av riksdagen år 1986 gäller&lt;br&gt;lagen tills vidare (prop. 1985/86:136, SoU 21, rskr.218). 1 samband med&lt;br&gt;att lagens giltighetstid förlängdes hänvisades till att ett samlat ställningsta-&lt;br&gt;gande skulle ske till socialberedningens förslag om insynsnämnder och till&lt;br&gt;verksamheten med förtroendenämnder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Verksamheten med förtroendenämnder omspänner all hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård hos landstingen och de landstingsfria kommunerna. I en i mars 1990&lt;br&gt;beslutad lagrådsremiss om psykiatrisk tvångsvård m. m. har frågan om en&lt;br&gt;permanentning av förtroendenämndernas verksamhet berörts. I lagrådsre-&lt;br&gt;missen uppger chefen för socialdepartementet att hon ämnar ta upp frågan&lt;br&gt;om fortsatt förtroendenämndsverksamhet i ett särskilt förslag som tids-&lt;br&gt;mässigt skall samordnas med förslagen rörande den psykiatriska tvångs-&lt;br&gt;vården. Hon förutskickar att hon senare kommer att föreslå regeringen att&lt;br&gt;riksdagen föreläggs förslag om lagstiftning beträffande förtroende-&lt;br&gt;nämndsverksamheten och att innebörden i det avsedda förslaget är att&lt;br&gt;verksamheten med sådana nämnder skall bestå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med hänsyn till att förslag rörande den landstingskommunala förtroen-&lt;br&gt;denämndsverksamheten kan väntas föreläggas riksdagen senare under det-&lt;br&gt;ta år i samband med en proposition om den psykiatriska tvångsvården&lt;br&gt;bedömer jag att frågan om förtroendenämnder inom den primärkommu-&lt;br&gt;nala hälso- och sjukvården bör tas upp i det sammanhanget. Ett separat&lt;br&gt;ställningstagande nu i linje med äldredelegationens förslag är för övrigt&lt;br&gt;inte lämpligt från lagteknisk utgångspunkt, eftersom två olika förslag skul-&lt;br&gt;le komma att läggas fram om ändringar i lagstiftningen om förtroende-&lt;br&gt;nämnder med avsett ikraftträdande den 1 januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;80&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.8 Avgifter inom den kommunala hälso- och sjukvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: I avvaktan på en översyn av avgiftssystemen för kom-&lt;br&gt;munala tjänster inom äldre- och handikappomsorgen skall för över-&lt;br&gt;tagna verksamheter samma regler för avgiftsuttag gälla som inom&lt;br&gt;landstingens hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Överensstämmer med mitt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Av 168 remissinstanser tillstyrker 156 en samlad&lt;br&gt;översyn av avgiftssystemet. Socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, konsu-&lt;br&gt;mentverket och 56 kommuner anser att en sådan översyn måste vara klar i&lt;br&gt;samband med att reformen genomförs. Liknande synpunkter framförs av&lt;br&gt;Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, SKAF och SPF.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;135 kommuner tillstyrker en samlad central översyn av avgiftssystemet&lt;br&gt;och ser det som en nödvändighet i samband med reformen. 12 kommuner&lt;br&gt;avstyrker med hänvisning till den kommunala självbestämmanderätten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller utformningen av ett nytt avgiftssystem har olika synpunkter&lt;br&gt;tagits upp av remissinstanserna. Dessa framgår av remissammanställning-&lt;br&gt;en.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skälen för mitt förslag:&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Allmänt om avgifter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I 17 § hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser om vårdavgifter inom&lt;br&gt;landstingens hälso- och sjukvård. Bestämmelsen innebär att vårdavgifter&lt;br&gt;får tas ut enligt grunder som landstinget bestämmer, i den mån inte annat&lt;br&gt;är föreskrivet. Patienter som är bosatta i landstingsområdet skall därvid&lt;br&gt;behandlas lika.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 de s. k. Dagmarförhandlingarna har överenskommit om ett nytt av-&lt;br&gt;giftssystem i fråga om avgifter inom den öppna hälso- och sjukvården.&lt;br&gt;Sjukvårdshuvudmännen (landstingen och de landstingsfria kommunerna)&lt;br&gt;skall ha möjlighet att själva fastställa avgifternas storlek. Det nuvarande&lt;br&gt;högkostnadsskyddet byts enligt överenskommelsen mot ett nytt sådant&lt;br&gt;skydd som innebär att den enskilde under en tolvmånadersperiod inte skall&lt;br&gt;behöva betala mer än sammanlagt 1 500 kronor för läkemedel (mot recept)&lt;br&gt;och vårdbesök. Jag har erfarit att chefen för socialdepartementet senare&lt;br&gt;kommer att föreslå en proposition med detta innehåll.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det nu nämnda systemet bör även gälla för den kommunala hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Det innebär att kommunerna bör ges möjlighet att själva be-&lt;br&gt;stämma avgifternas storlek. De enskilda bör garanteras att under en tolv-&lt;br&gt;månadersperiod inte behöva betala mer än sammanlagt 1 500 kronor i av-&lt;br&gt;gifter för läkemedelskostnader och vårdbesök hos landstinget och kommu-&lt;br&gt;nen. För vård vid sådana sjukhem och andra vårdinrättningar som enligt&lt;br&gt;den särskilda lagen härom skall överföras till kommunerna den 1 januari&lt;br&gt;1992 skall dock kommunerna inte ta ut någon särskild avgift.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om riksdagen godkänner det ovan nämnda systemet kommer frågan att&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;81&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tas upp om hur vårdtillfällen hos kommunerna skall kunna inordnas i det Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;föreslagna högkostnadsskyddet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gällde sluten vård (sjukhusvård) debiteras den enskilde ingen&lt;br&gt;särskild vårdavgift härför av sjukvårdshuvudmannen. I stället gör försäk-&lt;br&gt;ringskassan ett avdrag på sjukpenningen enligt 3 kap. 4 § andra stycket&lt;br&gt;lagen om allmän försäkring för varje dag då en person erhåller sjuk-&lt;br&gt;husvård. Sjukpenningen minskas med 65 kronor, dock med högst en&lt;br&gt;tredjedel av sjukpenningens belopp. För den som är pensionsberättigad&lt;br&gt;och bosatt här i landet tar försäkringskassan ut en avgift för vaije dag som&lt;br&gt;han erhåller sjukhusvård. Avgift tas ut från den som uppbär hel ålderspen-&lt;br&gt;sion. För den som uppbär hel förtidspension tas avgift ut efter 365 dagars&lt;br&gt;sjukhusvård. Avgiften utgör en tredjedel av samtliga pensionsförmåner,&lt;br&gt;dock högst 55 kronor per dag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt 2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring utges ersättning för sjuk-&lt;br&gt;husvård enligt grunder som fastställs av regeringen. I förordningen&lt;br&gt;(1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. har fastställts att ersätt-&lt;br&gt;ning för sjukhusvård lämnas till landsting och landstingsfria kommuner i&lt;br&gt;form av allmän sjukvårdsersättning enligt 2§ förordningen 1984:908.&lt;br&gt;Dagmaröverenskommelsen om ersättning till sjukvårdshuvudmännen av-&lt;br&gt;ser enligt 1 § andra stycket förordningen 1984:908 också den slutna vår-&lt;br&gt;den. Det förutsätts att sjukvårdshuvudmännen därutöver inte skall ta ut&lt;br&gt;någon särskild avgift för sluten sjukhusvård av den som är försäkrad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avgifter inom den kommunala socialtjänsten regleras i 33 —37 §§ social-&lt;br&gt;tjänstlagen. För social hemhjälp, boende i servicehus eller annan liknande&lt;br&gt;social tjänst får kommunen enligt 35 § ta ut skäliga avgifter enligt grunder&lt;br&gt;som kommunen bestämmer. Avgifterna får dock inte överstiga kommu-&lt;br&gt;nens självkostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avgifter som avser helinackordering i servicehus för äldre människor&lt;br&gt;(ålderdomshem) skall dock bestämmas så att de boende förbehålls tillräck-&lt;br&gt;liga medel för sina personliga behov. Regeringen har getts befogenhet att&lt;br&gt;meddela ytterligare föreskrifter om sådana avgifter. Sådana föreskrifter&lt;br&gt;finns i 46 - 49 §§ socialtjänstförordningen (1981:750). Bestämmelserna&lt;br&gt;innebär bl. a. att avgift inte får tas ut så att den begränsar det förbehållsbe-&lt;br&gt;lopp som den enskilde är tillförsäkrad. Förbehållsbeloppet utgör 30% av&lt;br&gt;folkpensionen för ogift ålderspensionär jämte pensionstillskott. Av in-&lt;br&gt;komst utöver beloppet för folkpension och pensionstillskott är förbehålls-&lt;br&gt;beloppet 20% av inkomsten efter skatt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De nu nämnda reglerna innebär för den enskildes del att det i allmänhet&lt;br&gt;är väsentligt billigare att vårdas vid landstingets sjukhem än att bo på ett&lt;br&gt;kommunalt ålderdomshem. Avgifterna i den öppna hälso- och sjukvården,&lt;br&gt;inkl, avgifter för hemsjukvård, är också reglerade på ett annat sätt än&lt;br&gt;avgifter för social hemtjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med sjukhemmens överförande till kommunerna aktualiseras frågan om&lt;br&gt;det rimliga i att ha olika avgifter för olika boendeformer för service och&lt;br&gt;omvårdnad i kommunen. Samma förhållande gäller mellan insatser från&lt;br&gt;den sociala hemhjälpen resp, hemsjukvården. Det är enligt min mening&lt;br&gt;nödvändigt att se över vilka avgifter som skall kunna tas ut för olika&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;82&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;boendeformer för service och omvårdnad (inkl, de kommunala sjukhem- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;men) samt för service och vård i eget boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För närvarande pågår ett översynsarbete inom regeringskansliet i fråga&lt;br&gt;om avgifter inom de aktuella service- och vårdformerna. I avvaktan på att&lt;br&gt;detta arbete slutförs bör nuvarande avgiftssystem för olika insatser gälla.&lt;br&gt;Det betyder att avgifterna vid de sjukhem som förs över till kommunerna&lt;br&gt;tills vidare bör vara desamma som hittills. Avgiften skall tas ut genom&lt;br&gt;avdrag på pension resp, sjukpenning av försäkringskassan på samma sätt&lt;br&gt;som nu gäller för vård vid sjukhus. Det innebär att lagen om allmän&lt;br&gt;försäkring bör ändras så att det framgår att samma avdrag skall göras vid&lt;br&gt;en sådan boendeform för service och omvårdnad, som kommunen överta-&lt;br&gt;git med stöd av den särskilda lagen om övertagande av vissa sjukhem, som&lt;br&gt;vid landstingens sjukhus. Enligt den ändring jag föreslår i 35 § social-&lt;br&gt;tjänstlagen skall dock regeringen kunna meddela föreskrifter om avgifter vid&lt;br&gt;de sjukhem m. m. som enligt den särskilda lagen härom skall övertas av&lt;br&gt;kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avgifter för läkemedel&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt 8 § andra stycket lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels-&lt;br&gt;kostnader m. m. gäller inte lagen för den som får sjukhusvård, som avses i&lt;br&gt;2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 vården och behandlingen vid landstingens sjukhus ingår även läkeme-&lt;br&gt;del. Det innebär för de enskilda patienterna att de inte behöver betala&lt;br&gt;någon särskild läkemedelsavgift för de läkemedel som tillhandahålls vid&lt;br&gt;sjukhem och andra inrättningar för långtidssjukvård. Den enskilde patien-&lt;br&gt;ten betalar avgift enligt vad tidigare sagts genom avdrag på pension resp,&lt;br&gt;sjukpenning. Kostnaderna för läkemedel vid sjukhusvård faller därmed i&lt;br&gt;sin helhet på sjukvårdshuvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När sjukhem och andra vårdinrättningar överförs till kommunerna&lt;br&gt;kommer hälso- och sjukvården där inte längre att ses som sluten utan som&lt;br&gt;öppen vård, i rättsligt avseende likställd med vård i den enskildes hem. I&lt;br&gt;de fall den enskilde i öppen vård behöver läkemedel skriver läkaren ut&lt;br&gt;dessa varefter patienten mot kostnad, som framgår av lagen om begräns-&lt;br&gt;ning av läkemedelskostnader m.m., erhåller läkemedlet på apotek. Mel-&lt;br&gt;lanskillnaden mellan patientavgiften och läkemedlets verkliga kostnad&lt;br&gt;ersätts av den allmänna försäkringen. Landstinget står inte för någon del&lt;br&gt;av kostnaden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om inga förändringar sker av de nuvarande reglerna om hur läkeme-&lt;br&gt;delskostnaderna skall fördelas mellan enskilda, landsting och den allmän-&lt;br&gt;na försäkringen kommer genom den föreslagna reformen en övervältring&lt;br&gt;av kostnaderna att ske från landstingen till de enskilda och den allmänna&lt;br&gt;försäkringen. Reformen bör emellertid tills vidare inte få innebära någon&lt;br&gt;omfördelning av kostnadsansvaret för läkemedel. Det betyder att lands-&lt;br&gt;tingen alltjämt bör svara även för de läkemedelskostnader som uppkommer&lt;br&gt;vid sjukvård som meddelas vid de sjukhem m. m. som enligt den särskilda&lt;br&gt;lagen om övertagande av sådana inrättningar skall övergå till kommunerna&lt;br&gt;den 1 januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;83&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I de fall då läkare anställd hos landstinget skriver ut läkemedel åt Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;enskilda vid de kommunala sjukhemmen m. m. kan läkemedlen tillhanda-&lt;br&gt;hållas av landstingen. 1 sådant fall uppkommer ingen kostnad vare sig for&lt;br&gt;den enskilde, för kommunen eller för den allmänna försäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Patienten skall emellertid kunna ha möjlighet att även ta ut de förskriv-&lt;br&gt;na läkemedlen på apotek. För att patienten inte skall drabbas av någon&lt;br&gt;särskild kostnad härför krävs att det i lagen om begränsning av läkemedels-&lt;br&gt;kostnader föreskrivs att sådana läkemedel skall lämnas ut utan kostnad.&lt;br&gt;Ersättningen till apoteksbolaget skall emellertid i dessa fall inte utges av&lt;br&gt;den allmänna försäkringen utan av vederbörande landsting. Det innebär&lt;br&gt;att ett tillägg härom bör göras i lagen om begränsning av läkemedelskost-&lt;br&gt;nader i fråga om vem som skall ersätta kostnader för sådana läkemedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdskostnader&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enskilda som vistas vid inrättningar för långtidssjukvård erhåller genom&lt;br&gt;landstingets försorg den tandvård som de behöver. Landstingen har rätt att&lt;br&gt;debitera tandvårdsersättning från patienter och den allmänna försäkringen&lt;br&gt;enligt vad som framgår av tandvårdstaxan (1973:638). Flera landsting&lt;br&gt;avstår dock från att ta ut den avgift som tandvårdstaxan medger.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I de fall den enskilde vid ett sjukhem eller motsvarande, som skall&lt;br&gt;övergå till en kommun den 1 januari 1992 enligt den särskilda lagen&lt;br&gt;härom, erhåller tandvård genom landstingets försorg bör han även fort-&lt;br&gt;sättningsvis erbjudas sådan tandvård. Jag utgår ifrån att landstinget i&lt;br&gt;förekommande fall även fortsättningsvis tillgodoser den enskildes behov&lt;br&gt;av tandvård och att kostnaderna härför regleras på samma sätt som hittills.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.9 Sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Den kommunala hälso- och sjukvården tillhör i&lt;br&gt;sekretesshänseende samma verksamhetsområde som den kommu-&lt;br&gt;nala socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Anmälningar och beslut i ärenden om ansvar eller&lt;br&gt;behörighet för personal inom den kommunala hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den skall vara offentliga även i de fall sådana uppgifter finns inom&lt;br&gt;socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Förslaget innebär att sekretessen inom den&lt;br&gt;kommunala hälso- och sjukvården skall regleras i 7 kap. 4 § i stället för i 7&lt;br&gt;kap. 1 § sekretesslagen (1980:100).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser tar upp delegatio-&lt;br&gt;nens förslag om ändring i sekretesslagen. Kammarrätten i Sundsvall har&lt;br&gt;inga direkta invändningar mot de föreslagna ändringarna i 7 kap. men&lt;br&gt;anser att de båda paragrafer som berörs bör utformas på ett likartat sätt.&lt;br&gt;Kammarrätten är dock tveksam till det rimliga i att bestämmelsen i 7 kap.&lt;br&gt;3 § sekretesslagen bortfaller som en konsekvens av delegationens förslag.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;84&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Länsrätten i Stockholms län, som i övrigt finner delegationens förslag Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;naturligt, har samma invändning som kammarrätten vad gäller 7 kap. 3 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning och mitt förslag: Den hälso- och sjukvård,&lt;br&gt;som kommunerna kommer att få ansvar for samt den kommunala social-&lt;br&gt;tjänsten skall fungera som komplement till varandra i en integrerad orga-&lt;br&gt;nisation under socialnämndens ledning. Enskilda som behöver stöd och&lt;br&gt;hjälp skall kunna få sådan, vare sig det rör insatser av social eller medi-&lt;br&gt;cinsk natur, inom en samlad kommunal organisation för hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård och socialtjänst. Många gånger kommer också såväl medicinska som&lt;br&gt;sociala insatser att ges av samma person.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan därför&lt;br&gt;inte betraktas som självständiga i förhållande till varandra i den mening&lt;br&gt;som avses i 1 kap. 3 § andra stycket sekretesslagen. Det är i detta fallet inte&lt;br&gt;fråga om verksamheter av olika slag. Det följer av reformens syfte och&lt;br&gt;behöver inte särskilt lagfästas. Någon ändring av uppdelningen i självstän-&lt;br&gt;diga verksamhetsgrenar i sekretesslagens mening mellan den kommunala&lt;br&gt;socialtjänsten och övriga fall då hälso- och sjukvårdsverksamhet bedrivs&lt;br&gt;inom socialtjänsten avses inte, jfr. prop. 1981/82:186 s. 47.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det förhållandet att det inom en viss myndighet eller ett visst verksam-&lt;br&gt;hetsområde inte finns några ”sekretessgränser” innebär emellertid inte att&lt;br&gt;uppgifter hur som helst får föras vidare inom myndigheten eller verksam-&lt;br&gt;hetsområdet. Att sekretesslagen inte uttryckligen generellt reglerar utbytet&lt;br&gt;av uppgifter internt inom en myndighet innebär inte att avsikten är att ett&lt;br&gt;sådant uppgiftslämnande är fritt. Det får vara förutsatt att endast befatt-&lt;br&gt;ningshavare som för sitt arbete behöver olika uppgifter får ta del av sådana&lt;br&gt;om de omfattas av sekretesslagens bestämmelser. Som framgår av uttalan-&lt;br&gt;de i prop. 1988/89:67 s.l 1 är det närmast en etisk fråga i vilken utsträck-&lt;br&gt;ning befattningshavare i andra fall skall ges möjlighet att ta del av sekre-&lt;br&gt;tessbelagda uppgifter inom den egna myndigheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom socialtjänsten samt hälso- och sjukvården gäller emellertid särskil-&lt;br&gt;da bestämmelser om förvaring av handlingar. Av 7 § första stycket patient-&lt;br&gt;journallagen (1985:562) och 51 § socialtjänstlagen (1980:620) framgår att&lt;br&gt;journaler och andra handlingar som rör enskildas personliga förhållanden&lt;br&gt;skall förvaras så att inte obehöriga får tillgång till dem. Med ”obehörig”&lt;br&gt;menas även personal som inte har med uppgifterna att skaffa i och för sitt&lt;br&gt;arbete. Det ankommer på den som leder en viss verksamhet att se till att&lt;br&gt;endast de befattningshavare som behöver olika uppgifter för sitt arbete&lt;br&gt;kommer åt dessa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sekretessen inom hälso- och sjukvården regleras i 7 kap. 1 — 3 §§ och 6 §&lt;br&gt;sekretesslagen medan sekretessen inom socialtjänsten regleras i 7 kap. 4—&lt;br&gt;6 §§ samma lag. Med socialtjänst avses enligt 4 § tredje stycket verksamhet&lt;br&gt;enligt lagstiftningen om socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om&lt;br&gt;vård av unga och av missbrukare utan samtycke samt verksamhet som i&lt;br&gt;annat fall enligt lag handhas av socialnämnd. Sekretessen inom den kom-&lt;br&gt;munala hälso- och sjukvården täcks in av de två bestämmelserna. Detta&lt;br&gt;har emellertid ingen betydelse eftersom såväl skaderekvisiten som sekre-&lt;br&gt;tesstidens längd m. m. är desamma inom såväl socialtjänsten som hälso-&lt;br&gt;och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;85&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt 7 kap. 2 § 4. sekretesslagen gäller inte sekretessen enligt 1§ Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;samma kapitel för anmälan och beslut i ärende om ansvar eller behörighet&lt;br&gt;för personal inom hälso- och sjukvården. Sådana uppgifter är offentliga&lt;br&gt;även hos sjukvårdshuvudmännen. Eftersom socialnämnden skall ha led-&lt;br&gt;ningen av den kommunala hälso- och sjukvården kan sådana uppgifter&lt;br&gt;komma att finnas också hos socialnämnden. Det förhållandet bör emeller-&lt;br&gt;tid inte få medföra att uppgifterna kommer att omfattas av sekretessen i 7&lt;br&gt;kap. 4 §. En särskild bestämmelse härom bör därför införas i sekretessla-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gen.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;6 Kommunalt betalningsansvar för viss hälso- och&lt;br&gt;sjukvård&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;6.1 Allmänna överväganden&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Jag har tidigare föreslagit att kommunernas ansvar för de särskilda boen-&lt;br&gt;deformerna/bostäderna preciseras. Vissa sjukhem överförs till kommuner-&lt;br&gt;na och blir särskilda boendeformer för service och omvårdnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har också föreslagit att kommunerna får ett ansvar för att erbjuda&lt;br&gt;viss hälso- och sjukvård vid de särskilda boendeformema/bostäderna till&lt;br&gt;dem som bor där. Härigenom skapas ett sammanhållet primärkommunalt&lt;br&gt;ansvar för samtliga lokala boende- och vårdformer, samt för huvuddelen&lt;br&gt;av den personal som behövs för den lokala äldre- och handikappomsorgen.&lt;br&gt;Detta ger goda förutsättningar för utveckling av en samordnad och kvalifi-&lt;br&gt;cerad service och vård. En sådan utveckling krävs för att förverkliga de&lt;br&gt;riktlinjer för samhällets insatser för äldre som riksdagen anslutit sig till&lt;br&gt;(prop. 1987/88:176, SoU6, rskr.55).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns emellertid starka skäl för att i detta sammanhang även be-&lt;br&gt;handla frågan om förhållandet mellan kommunens service och vård och&lt;br&gt;landstingets länssjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För det första finns ett påtagligt funktionellt samband mellan den speci-&lt;br&gt;aliserade hälso- och sjukvården och den lokala vården, där service och&lt;br&gt;omvårdnadsinslag dominerar. Människors möjligheter att vid varje tillfäl-&lt;br&gt;le få den vård eller service som behövs är beroende av dels en väl avvägd&lt;br&gt;sammansättning av resurserna, dels en väl fungerande samverkan kring&lt;br&gt;den enskilda människan. För det andra finns betydande lokala variationer&lt;br&gt;i vårdorganisationen. På en del håll i landet bedrivs nästan all långvarig&lt;br&gt;vård inom ramen för nuvarande socialtjänstansvar och vid lokala sjukhem&lt;br&gt;inom hälso- och sjukvården. På andra orter ges betydande delar av denna&lt;br&gt;vård vid s. k. långvårdssjukhus, kliniker inom korttidssjukvården eller&lt;br&gt;inom den psykiatriska vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;86&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.2 Vårdplanering i samverkan&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: För att enskilda skall kunna erbjudas god service&lt;br&gt;och vård utan att kraven på rätt till eget boende åsidosätts bör&lt;br&gt;samordningen av landstingens hälso- och sjukvård samt kommuner-&lt;br&gt;nas service och vård förbättras. Samverkan i vårdplanering och i det&lt;br&gt;dagliga arbetet behöver utvecklas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag och bedömning: Överensstämmer med min&lt;br&gt;bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De som berör frågan delar i huvudsak delegationens&lt;br&gt;bedömning. Flera kommuner och merparten av landstingen framhåller att&lt;br&gt;stora framsteg gjorts i fråga om samordning och samverkan mellan hälso-&lt;br&gt;och sjukvård och socialtjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Enligt min bedömning är det mycket otill-&lt;br&gt;fredsställande om människor lider välfärdsförluster på grund av att sam-&lt;br&gt;hällets service och vård inte fungerar som den borde. De resurser som vi&lt;br&gt;satsar på hälso- och sjukvård och socialtjänst utnyttjas inte alltid på bästa&lt;br&gt;sätt. Människor som vårdas alltför länge inom den somatiska korttids-&lt;br&gt;sjukvården, där deras behov av rehabilitering och omsorg inte kan tillgo-&lt;br&gt;doses, skulle i stället behöva service och vård i ordinärt boende, i en&lt;br&gt;särskild boende- och vårdform eller aktiv rehabilitering under en tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtidigt finns på många håll köer och väntelistor till behandling inom&lt;br&gt;korttidssjukvården. Väntan på operation innebär stora välfärdsförluster&lt;br&gt;bland äldre människor och förstärker behoven av andra former av service&lt;br&gt;och vård. Inom ramen för den s. k. Dagmarersättningen har för år 1990 50&lt;br&gt;miljoner kronor avsatts för att stimulera landstingens utvecklingsarbete&lt;br&gt;inom ögonsjukvård, urologi, ortopedi, allmän kirurgi, kvinnosjukvård och&lt;br&gt;intemmedicin. Syftet är att inom dessa områden förbättra tillgängligheten,&lt;br&gt;höja produktiviteten och minska antalet klinikfärdiga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Erfarenheter av senare års utvecklingsarbete visar att det ofta brister i&lt;br&gt;informationsöverföring mellan länssjukvården och den lokala servicen och&lt;br&gt;vården. Inte sällan har personalen olika synsätt och skilda målsättningar i&lt;br&gt;sitt arbete. Dessutom brister det i planering av in- och utskrivningar vid&lt;br&gt;sjukhus.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag delar äldredelegationens bedömning att det finns skäl att ge hög&lt;br&gt;prioritet åt att förbättra samverkan i vårdplaneringen och i det dagliga&lt;br&gt;arbetet mellan sjukhusen och den lokala servicen och vården. Som delega-&lt;br&gt;tionen redovisar finns flera exempel på att ansträngningar för att utveckla&lt;br&gt;vårdplaneringen givit goda resultat. Detta understryks av flera remissin-&lt;br&gt;stanser, t. ex. Spri. 1 bl. a. Skaraborgs län har en intensifierad samverkan&lt;br&gt;mellan länssjukvården och den lokala servicen och vården inneburit att&lt;br&gt;man avsevärt lyckats reducera antalet medicinskt färdigbehandlade inom&lt;br&gt;länssjukvården. Denna samverkan innehåller bl. a. fastlagda tidpunkter&lt;br&gt;för när vårdansvaret skall överlämnas från sjukhus till primärvård eller&lt;br&gt;socialtjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Erfarenheter från utvecklingsarbete i landet visar också att det är viktigt&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;87&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att personal från olika service- och vårdformer ges möjlighet att träffas, Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;utbyta erfarenheter och forma ett gemensamt förhållningssätt till hur man&lt;br&gt;på bästa sätt kan forverkliga de mål som ställts upp för verksamheterna.&lt;br&gt;Detta kan ske genom fortbildning, konsultation, gemensamt utvecklings-&lt;br&gt;arbete och liknande. Vidare behövs fastlagda rutiner för information mel-&lt;br&gt;lan vårdnivåerna, liksom riktlinjer för hur överflyttning av patienter skall&lt;br&gt;gå till och hur akuta situationer i det dagliga arbetet skall hanteras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening är en sådan utvecklad vårdplanering en nödvändig&lt;br&gt;men inte alltid tillräcklig förutsättning för att människor skall få den&lt;br&gt;service och vård de behöver. Härutöver kan behövas ett ekonomiskt&lt;br&gt;styrsystem som stimulerar en omställning av vårdresurserna. Resurserna&lt;br&gt;bör i högre grad följa människors behov av service och vård och inte alltför&lt;br&gt;strikt vara knutna till en viss verksamhet hos en viss huvudman.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.3 Allmänt om betalningsansvar&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Primärkommunema ges ett i lag reglerat ekonomiskt&lt;br&gt;ansvar — betalningsansvar — för viss hälso- och sjukvård som&lt;br&gt;utförs av en landstingskommun eller av en enskild vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunens betalningsansvar gäller för den vård som ges en&lt;br&gt;person som är kyrkobokförd i kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Överensstämmer i princip med mitt förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Av de 304 remissinstanser, som allmänt tagit ställ-&lt;br&gt;ning till äldredelegationens förslag om införande av primärkommunalt&lt;br&gt;betalningsansvar, tillstyrker 278 i princip, varav 19 med viss tvekan.&lt;br&gt;Delegationens förslag avstyrks av 26 remissinstanser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de 20 myndigheter som yttrat sig tillstyrker nio, medan de övriga inte&lt;br&gt;tar ställning till förslaget. Till dem som tillstyrker hör socialstyrelsen,&lt;br&gt;riksförsäkringsverket, konsumentverket, länsrätten i Stockholms län och&lt;br&gt;länsstyrelserna i Jönköpings, Malmöhus och Norrbottens län.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av landstingen uttrycker sig 17 positivt om betalningsansvar, varav fem&lt;br&gt;med tvekan. De flesta landsting som tillstyrker vill gärna se försöksverk-&lt;br&gt;samheter. Sex landsting avstyrker förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Införandet av ett betalningsansvar tillstyrks av 241 kommuner och&lt;br&gt;avstyrks av 15 kommuner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De brukarorganisationer och fackliga organisationer som yttrat sig är i&lt;br&gt;princip positiva till förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skälen för mitt förslag:&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Bakgrund&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett grundläggande syfte med äldredelegationens förslag är att kommuner-&lt;br&gt;na skall ges ett samlat ekonomiskt ansvar för all långvarig service och vård.&lt;br&gt;Detta förslag vinner stort gillande bland remissinstanserna. För att uppnå&lt;br&gt;ett samlat ekonomiskt ansvar är det enligt min mening nödvändigt att,&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;88&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;utöver förändringar av huvudmannaskapet för viss hälso- och sjukvård Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;samt för verksamheter med vårdanläggningar för somatisk långtidssjuk-&lt;br&gt;vård med lokalt upptagningsområde, införa ett nytt ekonomiskt instru-&lt;br&gt;ment i samspelet mellan landsting och kommun. Detta instrument bör&lt;br&gt;stimulera en effektiv hushållning med tillgängliga resurser och skapa goda&lt;br&gt;förutsättningar för kommuner och landsting att förverkliga uppställda mål&lt;br&gt;för samhällets boende, service och vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den brist i samordning av olika verksamheter som leder till att många&lt;br&gt;äldre människor ligger kvar på sjukhusen utan att behöva den vård som&lt;br&gt;lämnas där är inte ny. Under hela efterkrigstiden har frågan varit aktuell&lt;br&gt;om än på något olika sätt och med varierande styrka. En rad förslag och&lt;br&gt;rekommendationer för att lösa problemen har genomförts. Jag har i avsnitt&lt;br&gt;2 beskrivit denna utveckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betydande förbättringar i samordning och samverkan mellan lands-&lt;br&gt;tingens hälso- och sjukvård och kommunernas service och vård kan upp-&lt;br&gt;nås genom en fortsatt utveckling av vårdplanering och genom en samord-&lt;br&gt;nad verksamhetsplanering. Det finns emellertid fortfarande problem som&lt;br&gt;måste lösas för att växande förväntningar på offentliga sektorns service&lt;br&gt;och vård under 1990-talet skall kunna mötas. Jag har inledningsvis redovi-&lt;br&gt;sat de grundläggande problemen i dagens service och vård. I detta sam-&lt;br&gt;manhang vill jag lyfta fram det problem som följer av att två skilda&lt;br&gt;huvudmän är ansvariga för vård som är helt eller delvis utbytbar och&lt;br&gt;huvudsakligen finansieras av skattemedel som utdebiteras av två skilda&lt;br&gt;huvudmän, kommuner och landsting. Detta förhållande riskerar att skapa&lt;br&gt;en ineffektiv resursanvändning, dvs. en i förhållande till vårdresultatet&lt;br&gt;onödigt kostsam verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Strävan mot ett utvidgat stöd i eget boende innebär att en allt större del&lt;br&gt;av samhällets service och vård med nuvarande uppgiftsfördelning faller&lt;br&gt;inom kommunernas ansvarsområde. Med två skilda huvudmän för olika&lt;br&gt;delar av den långvariga vården accentueras samordningsfrågorna. Det har&lt;br&gt;t. ex. visat sig svårt att fullt ut beakta de finansiella konsekvenserna av en&lt;br&gt;gemensamt överenskommen verksamhetsutveckling. Ett försök till detta&lt;br&gt;har skett genom de samverkansavtal som slutits av huvudmännen och som&lt;br&gt;i flertalet fall innehåller en ersättning från landsting till kommun. Förhand-&lt;br&gt;lingar om dessa ersättningar har ibland skapat svåra motsättningar och&lt;br&gt;återkommande tvister. Sett i ett samhällsekonomiskt perspektiv har avtalen&lt;br&gt;inte heller fyllt uppgiften att stimulera en effektiv resursanvändning i sek-&lt;br&gt;torn. Ersättningarna har i allmänhet snarare byggt på tidigare nivåer för&lt;br&gt;tjänsteköp än på verkliga förskjutningar i ekonomiska åtaganden mellan&lt;br&gt;kommuner och landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom det förslag om kommunalt betalningsansvar som jag lägger fram&lt;br&gt;i detta ärende kan nuvarande ersättningar inom ramen för samverkansav-&lt;br&gt;talen upphöra. I den ekonomiska regleringen av reformen bör detta beak-&lt;br&gt;tas. I kapitel 8 återkommer jag till denna fråga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;89&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ekonomiska styrmedel &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under senare år har stor uppmärksamhet riktats mot hur de ekonomiska&lt;br&gt;resurser som kommuner och landsting förfogar över skall fördelas mellan&lt;br&gt;olika geografiska områden eller mellan olika verksamhetsområden för att&lt;br&gt;uppnå bästa måluppfyllelse. I detta arbete ingår att utveckla behovsmått&lt;br&gt;samt mått på prestationer och kostnader. Genom en s. k. behovsrelaterad&lt;br&gt;budgetering bestäms de ekonomiska resursernas storlek snarare av befolk-&lt;br&gt;ningens storlek och sammansättning i ett visst geografiskt område än av en&lt;br&gt;viss verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom hälso- och sjukvården pågår också ett utvecklingsarbete för att&lt;br&gt;finna system för en ändamålsenlig beskrivning av produktionen vid ett&lt;br&gt;sjukhus. Systemen kan användas som instrument för att förbättra informa-&lt;br&gt;tion och uppföljning och möjliggöra jämförelser mellan olika sjukhus. Den&lt;br&gt;redovisade utvecklingen förenas med en decentralisering av ansvar och&lt;br&gt;befogenheter och en ambition att renodla den politiska styrningen genom&lt;br&gt;tydliga mål för verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I detta sammanhang finns också anledning att beröra den diskussion&lt;br&gt;som förs om att inom den offentliga sektorn skilja mellan beställar-,&lt;br&gt;konsument- och producentrollen. De förtroendevalda skall företräda med-&lt;br&gt;borgarnas, konsumenternas, intressen, vilket kan ske genom att de uppträ-&lt;br&gt;der som beställare av tjänster. I kommuner och landsting är emellertid de&lt;br&gt;förtroendevalda även verksamhetsföreträdare och därmed producenter av&lt;br&gt;tjänster. Denna kombination av olika roller kan skapa svårigheter sett ur&lt;br&gt;ett demokratiskt perspektiv, men också ur effektivitetssynpunkt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom bl. a. Uppsala läns landsting och Göteborgs kommun tillämpas för&lt;br&gt;närvarande interna system med ekonomiska styrmedel för att minska&lt;br&gt;antalet medicinskt färdigbehandlade inom främst den somatiska korttids-&lt;br&gt;sjukvården. Systemen innebär att den basala sjukvårdsnivån debiteras en&lt;br&gt;dygnskostnad för sådan vård som lämnas personer som är medicinskt&lt;br&gt;färdigbehandlade inom länssjukvården. Erfarenheterna från dessa båda&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmän visar att de medicinskt färdigbehandlade vid kliniker&lt;br&gt;inom korttidssjukvården har ställts i fokus på ett nytt sätt. Antalet innelig-&lt;br&gt;gande som är färdigbehandlade har vid flertalet berörda kliniker reduce-&lt;br&gt;rats kraftigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvarets syfte&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot den bakgrund som jag redovisat föreslår jag att kommunerna ges en&lt;br&gt;skyldighet att betala ersättning för den somatiska långtidssjukvård som&lt;br&gt;lämnas av landstingen och enskilda vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet med betalningsansvaret är i första hand att stimulera kommuner&lt;br&gt;och landsting att använda tillgängliga resurser på bästa sätt och att främja&lt;br&gt;en omställning av de gemensamma service- och vårdresurserna för att&lt;br&gt;bättre överensstämma med befolkningens behov. Ett annat syfte är att&lt;br&gt;reducera betydelsen av huvudmannaskapsgränser där sådana annars skulle&lt;br&gt;inverka negativt på samspelet mellan huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag har fått ett omfattande stöd bland remissin-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;90&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;stanserna. Flera landsting och Landstingsförbundet är emellertid tveksam- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;ma eller negativa till förslaget och förordar försöksverksamhet med olika&lt;br&gt;betalningsmodeller.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet menar att det är principiellt riktigt att söka utveck-&lt;br&gt;la lösningar som innebär ett mer samlat ansvar för den långvariga vården.&lt;br&gt;Den modell för betalningsansvar som äldredelegationen föreslår innebär,&lt;br&gt;enligt förbundet, ett helt nytt system för styrning och finansiering som&lt;br&gt;hittills är relativt oprövat och därmed inte heller utvärderat. Mot denna&lt;br&gt;bakgrund förordar förbundet införande av stimulansbidrag från landsting-&lt;br&gt;en till kommunerna samtidigt som försök med olika betalningsmodeller&lt;br&gt;genomförs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har viss förståelse för de synpunkter som Landstingsförbundet och&lt;br&gt;flera landsting framför. Att införa ett betalningsansvar är en stor principi-&lt;br&gt;ell förändring av den offentliga sektorns styrning. Det kan få konsekvenser&lt;br&gt;som inte i alla delar är möjliga att förutse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag menar emellertid att mycket starka skäl talar för att nu genomföra&lt;br&gt;ett lagfast kommunalt betalningsansvar. De ökade krav som kommer att&lt;br&gt;ställas på samhället från de allt fler människorna i de högsta åldrarna&lt;br&gt;under 1990-talet kommer att accentuera behovet av en effektiv använd-&lt;br&gt;ning av tillgängliga resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I det föregående har jag föreslagit att kommunerna får ett kraftigt&lt;br&gt;utvidgat ansvar för service och vård av äldre och handikappade. Verksam-&lt;br&gt;hetsansvaret för stora delar av landstingets somatiska långtidssjukvård&lt;br&gt;föreslås överföras till kommunerna. Den vård som överförs, främst verk-&lt;br&gt;samheten vid sjukhem m. m. med lokalt upptagningsområde, är till sin&lt;br&gt;karaktär lik den vård som även fortsättningsvis kommer att ges vid lands-&lt;br&gt;tingens inrättningar för somatisk långtidssjukvård på länsnivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att inte nya besvärande gränser skall uppstå mellan huvudmännen&lt;br&gt;och för att kommunerna skall få ett samlat ekonomiskt ansvar för långva-&lt;br&gt;rig vård, oavsett var den bedrivs, anser jag att ett kommunalt betalnings-&lt;br&gt;ansvar skall införas för all somatisk långtidssjukvård, för vilken kommu-&lt;br&gt;nerna inte har eller kommer att få ett verksamhetsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag föreslår att kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård regleras i en särskild lag om kommunalt betalningsansvar för viss&lt;br&gt;hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvarig kommun&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvaret bör enligt min mening åvila den kommun där den&lt;br&gt;person som får vård är kyrkobokförd. I allmänhet speglar detta på ett&lt;br&gt;tillfredsställande sätt personens anknytning till en viss kommun.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;91&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.4 Avgränsningen av betalningsansvaret&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Kommunernas betalningsansvar omfattar sådan soma-&lt;br&gt;tisk långtidssjukvård, för vilken kommunen inte har ett verksam-&lt;br&gt;hetsansvar. Sådan vård som ingår i en renodlad geriatrisk klinik-&lt;br&gt;funktion undantas dock. Långtidssjukvård som ges av enskild vård-&lt;br&gt;givare på uppdrag av ett landsting skall ingå i betalningsansvaret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunens betalningsansvar skall även avse dagsjukvård som&lt;br&gt;ges i anslutning till sjukhus som bedriver somatisk långtidssjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om ett landsting och en kommun är överens om det kan ett&lt;br&gt;kommunalt betalningsansvar införas för vård av medicinskt färdig-&lt;br&gt;behandlade inom den somatiska korttidssjukvården, de geriatriska&lt;br&gt;klinikerna, för psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig om-&lt;br&gt;vårdnadsinriktning och för hemsjukvård knuten till sjukhus som be-&lt;br&gt;driver långtidssjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Kommunalt betalningsansvar införs för den&lt;br&gt;somatiska långtidssjukvården samt för vården av medicinskt färdigbe-&lt;br&gt;handlade inom somatisk korttidssjukvård och psykiatrisk slutenvård. De-&lt;br&gt;legationen anser att övervägande skäl talar för att rehabiliteringsverksam-&lt;br&gt;heten vid de geriatriska klinikerna inom länssjukvården skall ingå i kom-&lt;br&gt;munernas betalningsansvar. Delegationen lämnar inte några förslag till&lt;br&gt;lokala avsteg från bestämmelser om betalningsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Remissynpunkterna beträffande avgränsningen av&lt;br&gt;betalningsansvaret sammanfaller med de principiella ställningstagandena&lt;br&gt;till betalningsansvaret i stort, som redovisats i avsnitt 6.3. Några remissin-&lt;br&gt;stanser vill dock gå längre och överföra driftansvaret för denna vård till&lt;br&gt;kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen, statskontoret, riksrevisionsverket och länsstyrelserna i&lt;br&gt;Jönköpings och Norrbottens län anser att de geriatriska klinikerna inte&lt;br&gt;skall omfattas av betalningsansvar då den geriatriska vården bör betraktas&lt;br&gt;som en länssjukvårdsspecialitet och jämställas med övrig somatisk kort-&lt;br&gt;tidssjukvård. Av landstingen instämmer 16 i denna bedömning och bland&lt;br&gt;kommunerna 68. Fyra landsting och 56 kommuner avstyrker betalnings-&lt;br&gt;ansvar över huvud taget för de geriatriska klinikerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de 264 remissinstanser som tagit ställning till betalningsansvar inom&lt;br&gt;den slutna psykiatriska vården tillstyrker 239. 25 remissinstanser avstyr-&lt;br&gt;ker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beträffande betalningsansvar inom den somatiska korttidssjukvården&lt;br&gt;tillstyrker 247 remissinstanser, medan 22 avstyrker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Med utgångspunkten att kommunerna skall ha&lt;br&gt;ett samlat ekonomiskt ansvar för all somatisk långtidssjukvård med hu-&lt;br&gt;vudsaklig omvårdnadsinriktning föreslår jag att kommunen ges ett betal-&lt;br&gt;ningsansvar för den somatiska långtidssjukvård med huvudsaklig omvård-&lt;br&gt;nadsinriktning som man inte har ett verksamhetsansvar för. Enligt min&lt;br&gt;mening bör avgränsningen av betalningsansvaret vara parallell med den&lt;br&gt;avgränsning av sjukhem m. m. som föreslås övergå till kommunalt huvud-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;92&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;mannaskap. Genom detta forslag blir driftformen underordnad det ekono- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;miska ansvaret. Kommunerna får genom det samlade ekonomiska ansva-&lt;br&gt;ret goda möjligheter att avväga olika boendeformer för service och om-&lt;br&gt;vårdnad samt stödet i det egna boendet mot den långvariga vård som ges&lt;br&gt;av landstinget och av enskilda vårdgivare. Upprustning och modernisering&lt;br&gt;av befintliga anläggningar får vägas mot nybyggnation och nedläggning av&lt;br&gt;otidsenliga vårdanläggningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med tanke på att betalningsansvar som ekonomiskt styrningsinstrument&lt;br&gt;är relativt oprövat föreslår jag i motsats till äldredelegationen att betal-&lt;br&gt;ningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård och för medicinskt fardigbe-&lt;br&gt;handlade inom andra delar av landstingens hälso- och sjukvård än den&lt;br&gt;somatiska långtidssjukvården endast bör tillämpas om ett landsting och en&lt;br&gt;kommun kommer överens härom. För lokalt beslutade lösningar talar&lt;br&gt;också de stora skillnaderna mellan landstingen i organisation och samman-&lt;br&gt;sättning av vårdresurserna. Möjligheten att lokalt införa betalningsansvar&lt;br&gt;bör även gälla hemsjukvård knuten till sjukhus som bedriver långtidssjuk-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I det följande behandlar jag skälen för mitt förslag inom olika vårdområ-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Långtidssjukvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom den somatiska långtidssjukvården finns betydande skillnader mellan&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännen i organisation och resursdimensionering. I vissa&lt;br&gt;sjukvårdsområden bedrivs så gott som all somatisk långtidssjukvård vid&lt;br&gt;lokala sjukhem inom ramen för primärvården, medan andra sjukvårdsom-&lt;br&gt;råden inte har några eller endast ett fåtal lokala sjukhem. I stället bedriver&lt;br&gt;man denna vård vid långvårdssjukhus, centrala sjukhem eller motsvaran-&lt;br&gt;de. Det senare förhållandet är vanligt i storstadsområden och andra större&lt;br&gt;kommuner med region-, läns- eller länsdelssjukhus. Den vård som ges vid&lt;br&gt;lokala sjukhem skiljer sig således ofta inte från den som ges vid sjukhus&lt;br&gt;som organisatoriskt hör till länssjukvården. Den geriatriska klinikfunk-&lt;br&gt;tionen har under senare år koncentrerats till kvalificerad diagnostik, be-&lt;br&gt;handling och rehabilitering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har i avsnitt 4 föreslagit att kommunerna skall bli ansvariga för den&lt;br&gt;vård som bedrivs vid sjukhem eller motsvarande som har eller som avses&lt;br&gt;få en kommun eller del av en kommun som upptagningsområde. Dessut-&lt;br&gt;om har jag föreslagit att vissa andra vårdinrättningar för långtidssjukvård&lt;br&gt;skall kunna föras över till primärkommunalt huvudmannaskap om kom-&lt;br&gt;mun och landsting är överens härom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen kommer genom mitt förslag även i framtiden att ha ett&lt;br&gt;ansvar för den geriatriska klinikfunktionen samt för sådan långtidssjuk-&lt;br&gt;vård som bedrivs vid vårdinrättningar som inte har ett lokalt upptagnings-&lt;br&gt;område eller där det finns särskilda skäl till att vårdinrättningen inte bör&lt;br&gt;föras över till kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvaret för långtidssjukvård kommer enligt min bedömning&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;93&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att påskynda den angelägna omställningen från vård i gamla sjukhusan- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;läggningar med en stor andel flerbäddsrum till service och vård i moderna&lt;br&gt;särskilda boendeformer. Betalningsansvaret för långtidssjukvård skall allt-&lt;br&gt;så omfatta all somatisk långtidssjukvård som bedrivs av landstinget och av&lt;br&gt;enskilda vårdgivare, frånsett den vård som lämnas vid en geriatrisk klinik-&lt;br&gt;funktion. Betalningsansvaret kommer härigenom att omfatta vård av&lt;br&gt;människor som i allmänhet har omfattande fysiska och inte sällan psyki-&lt;br&gt;ska funktionsnedsättningar och som behöver långvariga vårdinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vård som bedrivs på omvårdnadsavdelningar vid vårdinrättningar som&lt;br&gt;tillhör länssjukvården och som inte har ett lokalt upptagningsområde&lt;br&gt;kommer att omfattas av betalningsansvaret. Jag har tidigare föreslagit att&lt;br&gt;sjukhem som har ett lokalt upptagningsområde, om särskilda skäl förelig-&lt;br&gt;ger, även fortsättningvis skall kunna drivas av landstinget. Även den vård&lt;br&gt;som bedrivs vid dessa inrättningar kommer i förekommande fall att om-&lt;br&gt;fattas av betalningsansvaret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening finns emellertid skäl för att betalningsansvar även&lt;br&gt;skall omfatta verksamheter som till sin inriktning överensstämmer med&lt;br&gt;den somatiska långtidssjukvårdens, men som organisatoriskt inte tillhör&lt;br&gt;denna. Det kan vara fråga om lättvårdsavdelningar, eftervårdsavdelningar&lt;br&gt;och liknande som kan vara knutna till någon klinik inom den somatiska&lt;br&gt;korttidssjukvården. Denna form av betalningsansvar bör även gälla för&lt;br&gt;konvalescenthem och motsvarande som drivs av landsting. Även ett sjuk-&lt;br&gt;hem eller motsvarande som administrativt tillhör den psykiatriska vården&lt;br&gt;bör omfattas av betalningsansvaret om det har en huvudsaklig inriktning&lt;br&gt;mot långtidssjukvård där omvårdnaden dominerar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som ett led i förberedelserna av reformen avser jag att bereda kommu-&lt;br&gt;ner och landsting tillfälle att lämna underlag till frågorna om de ekonomis-&lt;br&gt;ka konsekvenserna av reformen samt vilka sjukhem m. m. som skall över-&lt;br&gt;föras. 1 detta sammanhang kommer huvudmännen även att tillfrågas om&lt;br&gt;vid vilka inrättningar betalningsansvaret skall tillämpas samt om vilken&lt;br&gt;omfattning det får för respektive kommun och landsting. Uppgifterna om&lt;br&gt;den ekonomiska omfattningen av betalningsansvaret skall ligga till grund&lt;br&gt;för den närmare ekonomiska reglering som enligt min mening skall tas upp&lt;br&gt;i en proposition under våren 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För närvarande finns ca 1 700 vårdplatser för somatisk långtidssjukvård&lt;br&gt;vid enskilda sjukhem, samt ytterligare drygt 2000 platser för konvale-&lt;br&gt;scensvård hos enskilda vårdgivare. De vårdresurser som enskilda vård-&lt;br&gt;givare erbjuder utnyttjas i varierande utsträckning av sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen som komplement till den egna verksamheten. Eftersom vården&lt;br&gt;vid dessa har samma karaktär som av sjukvårdshuvudmännen bedriven&lt;br&gt;verksamhet vid sjukhem och konvalescenthem bör de omfattas av kom-&lt;br&gt;munens samlade ekonomiska ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvaret avses därför gälla även för vård vid enskilda sjuk-&lt;br&gt;hem med inriktning mot somatisk långtidssjukvård samt konvalescenthem&lt;br&gt;i de fall ett landsting har svarat för placeringen. I de fall kommunen svarar&lt;br&gt;för placeringen vid ett enskilt vårdhem överenskommer kommunen i civil-&lt;br&gt;rättslig ordning med huvudmannen för hemmet om vilken ersättning som&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;94&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;76skall utgå. Jag förutsätter att det i allmänhet blir kommunen som fattar Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;beslut om placering vid ett enskilt sjukhem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Merparten av den vård som bedrivs inom den somatiska långtidssjuk-&lt;br&gt;vården är slutenvård. Vid vissa geriatriska kliniker, långvårdssjukhus och&lt;br&gt;motsvarande bedrivs emellertid även hemsjukvård och dagsjukvård. De&lt;br&gt;geriatriska klinikerna har på en del håll i landet varit pionjärer i utveck-&lt;br&gt;lingen av hemsjukvård och dagsjukvård. Verksamheterna har en hög kvali-&lt;br&gt;tet och ger stöd till människor som ofta har omfattande vårdbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några remissinstanser ställer sig tveksamma eller negativa till att hem-&lt;br&gt;sjukvård skall bedrivas från sjukhus vid sidan av den som lämnas inom&lt;br&gt;primärvården. Motala kommun menar t. ex. att hemsjukvården bör sam-&lt;br&gt;ordnas i en organisation och TCO och SHSTF ställer sig tveksamma till&lt;br&gt;behovet av en sjukhusbaserad hemsjukvård med tanke på att den primär-&lt;br&gt;vårdsbaserade hemsjukvården har visat sig klara av att tillgodose omfat-&lt;br&gt;tande vårdbehov. Enligt min mening finns det inte skäl att utesluta någon i&lt;br&gt;dag etablerad organisation för hemsjukvård eller dagsjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av de samordningssträvanden som utgör motiv för mitt&lt;br&gt;förslag är det naturligt att kommuner och landsting överväger vilken&lt;br&gt;fördelning av uppgifter som skall göras mellan landstingets sjukhus å ena&lt;br&gt;sidan samt primärvård och kommunens föreslagna ansvarsområde å andra&lt;br&gt;sidan. Jag förutsätter att en sådan samordning kommer till stånd genom&lt;br&gt;den verksamhetsplanering som kommuner och landsting skall bedriva.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommuner och landsting bör med utgångspunkt i denna reforms inten-&lt;br&gt;tioner själva komma överens om vilka verksamhetsformer som bör finnas&lt;br&gt;inom kommunens ansvars-område och inom primärvården resp, inom&lt;br&gt;landstingets länssjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen föreslog att betalningsansvaret även borde omfatta&lt;br&gt;sådan hemsjukvård som är sjukhusansluten. Enligt min mening bör an-&lt;br&gt;svarsfördelningen mellan kommun och landsting vara lika för verksam-&lt;br&gt;hetsansvar och betalningsansvar. Det betyder att den avgränsning av kom-&lt;br&gt;munens ansvar för hälso- och sjukvård som jag nyss föreslagit även bör&lt;br&gt;tillämpas för betalningsansvaret i denna del. Dagsjukvård eller annan&lt;br&gt;dagverksamhet som är knuten till ett sjukhus eller del av sjukhus som&lt;br&gt;omfattas av kommunens betalningsansvar bör således ingå i kommunens&lt;br&gt;betalningsansvar. Hemsjukvård som är knuten till sådant sjukhus bör&lt;br&gt;omfattas av betalningsansvar i den mån som kommun och landsting&lt;br&gt;överenskommit om att hemsjukvården inom ramen för primärvårdsorga-&lt;br&gt;nisationen skall bedrivas av kommunen. Jag utgår från att kommuner och&lt;br&gt;landsting träffar överenskommelser i denna del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Geriatrik&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den geriatriska klinikfunktionen är en specialitet inom länssjukvården.&lt;br&gt;Endast i ett landsting utövas den geriatriska klinikfunktionen i sin helhet&lt;br&gt;inom ramen för primärvården. Den omvårdnadsverksamhet som i dag&lt;br&gt;kan finnas vid eller i anslutning till geriatriska kliniker och motsvarande&lt;br&gt;ingår inte i den geriatriska klinikfunktionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ansvaret för rehabilitering kan inte och bör inte avgränsas till en huvud-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;95&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;mans område. Kommunen får genom mitt förslag om visst kommunalt Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdsansvar ett ansvar för rehabiliteringsinsatser vid de&lt;br&gt;sjukhem som man övertar från landstinget. Stödjande och rehabiliterande&lt;br&gt;inslag inryms även i socialtjänstlagens bestämmelser. Landstinget har&lt;br&gt;genom hälso- och sjukvårdslagen ett allmänt ansvar för rehabiliteringsin-&lt;br&gt;satser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den somatiska korttidssjukvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De inventeringar som gjorts av förekomsten av medicinskt färdigbehand-&lt;br&gt;lade inom den somatiska korttidssjukvården visar att det finns kraftiga&lt;br&gt;variationer mellan olika sjukhus och kliniker. Det förhållandet att det&lt;br&gt;finns medicinskt färdigbehandlade som vistas på sjukhus för korttids-&lt;br&gt;sjukvård är ett uttryck för bristande samordning av resurserna inom vård-&lt;br&gt;sektorn. De välfärdsförluster som människor åsamkas härigenom är bety-&lt;br&gt;dande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Cirka tre fjärdedelar av dem som är medicinskt färdigbehandlade väntar&lt;br&gt;på plats inom den somatiska långtidssjukvården. Det av mig föreslagna&lt;br&gt;kommunala betalningsansvaret för långtidssjukvård avses stimulera ut-&lt;br&gt;byggnaden av alternativ till den långtidssjukvård som bedrivs vid läns-&lt;br&gt;sjukvårdens sjukhus. Detta kommer att innebära att avsevärt fler medi-&lt;br&gt;cinskt färdigbehandlade patienter än hittills kommer att kunna beredas en&lt;br&gt;adekvat vård inom landstingens långtidssjukvård eller inom kommuner-&lt;br&gt;nas särskilda boendeformer/bostäder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta innebär också att kommunernas åtaganden vidgas samtidigt som&lt;br&gt;landstingen, genom att ge patienter vård vid sådana kliniker där kommu-&lt;br&gt;nen har betalningsansvar, kan frånhända sig ett ekonomiskt ansvar för&lt;br&gt;denna vård. De ekonomiska konsekvenserna för kommuner och landsting&lt;br&gt;av en sådan förändring kan bli betydande i de områden där många medi-&lt;br&gt;cinskt färdigbehandlade finns inom den somatiska korttidssjukvården.&lt;br&gt;Om en kommun och ett landsting är överens om att införa betalningsan-&lt;br&gt;svar även för medicinskt färdigbehandlade och huvudmännen kommer&lt;br&gt;överens om den ekonomiska regleringen av detta behöver inte detta pro-&lt;br&gt;blem uppkomma.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den psykiatriska sluten vården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom den psykiatriska slutenvården har en dominerande andel av patien-&lt;br&gt;terna korta vårdtider, medan en mindre del vårdas länge. Genom utbygg-&lt;br&gt;nad av alternativa vårdformer och utvecklade öppenvårdsinsatser har&lt;br&gt;antalet vårdplatser inom den slutna psykiatriska vården reducerats kraftigt&lt;br&gt;under senare år. Av de personer som vårdats under lång tid har många&lt;br&gt;flyttat till andra boende- och vårdformer. Fortfarande finns emellertid på&lt;br&gt;en del håll i landet ett betydande antal personer som vårdas långvarigt&lt;br&gt;inom den psykiatriska slutenvården, och som skulle kunna få en bättre&lt;br&gt;livssituation om bra boende- och vårdalternativ kunde erbjudas. Dessa&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;96&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;människor vårdas i dag vid psykiatriska sjukhem, enskilda vårdhem eller Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;vid de förutvarande mentalsjukhusen. Ett betalningsansvar skulle kunna&lt;br&gt;bidra till framväxten av mera adekvata boende- och vårdformer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag anser att det bör vara möjligt för huvudmännen att lokalt komma&lt;br&gt;överens om att tillämpa betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård&lt;br&gt;och för medicinskt färdigbehandlade inom den psykiatriska korttidssjuk-&lt;br&gt;vården. Genom en sådan lösning ges goda förutsättningar för lokala över-&lt;br&gt;väganden om ytterligare åtgärder i syfte att åstadkomma en väl fungerande&lt;br&gt;uppgiftsfördelning inom service och vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom den psykiatriska slutenvården ges i flertalet fall vård under korta&lt;br&gt;vårdtider, vilka avlöses av stöd och vård genom öppenvårdsinsatser. För&lt;br&gt;dessa svarar landstinget i den mån det är fråga om behov av psykiatriska&lt;br&gt;eller medicinska insatser från primärvården. Kommunen har ansvar för&lt;br&gt;socialtjänstinsatser och boendefrågor. De grupper som här är aktuella är&lt;br&gt;personer med akuta psykiska sjukdomar, men också människor med miss-&lt;br&gt;bruksproblem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns enligt min mening samordningsproblem mellan landstingets&lt;br&gt;psykiatriska vård och socialtjänst, primärvården och andra samhällsorgan.&lt;br&gt;Regeringen tillsatte år 1989 en utredning om service, vård och stöd till&lt;br&gt;psykiskt störda, den s. k. mentalservicekommittén, som bl. a. har som&lt;br&gt;uppgift att utreda uppgiftsfördelningen mellan olika samhällsorgan i fråga&lt;br&gt;om service, stöd och vård till människor med psykiska störningar och&lt;br&gt;sjukdomar. Detta är ytterligare ett skäl till att inte nu lägga fram något&lt;br&gt;förslag till obligatoriskt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade&lt;br&gt;inom den psykiatriska vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har i avsnitt 4 förordat att den fördelning av ansvar och uppgifter&lt;br&gt;mellan socialtjänsten och den öppna psykiatriska vården som de båda&lt;br&gt;kommunförbunden rekommenderat sina medlemmar bör tillämpas tills&lt;br&gt;vidare i avvaktan på de förslag som kan följa av mentalservicekommitténs&lt;br&gt;arbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening är det mycket angeläget att en nära samverkan&lt;br&gt;utvecklas mellan socialtjänsten, primärvården och den psykiatriska vår-&lt;br&gt;den. Genom konsultation, handledning och fortbildning bör psykiatrin&lt;br&gt;kunna stärka primärvårdens och socialtjänstens möjligheter att lämna&lt;br&gt;service och vård till människor med psykiska störningar och sjukdomar.&lt;br&gt;Jag anser det väsentligt att den slutna psykiatriska vårdens resurser an-&lt;br&gt;vänds för dem som verkligen behöver dessa. Kommun och primärvård bör&lt;br&gt;stimuleras att erbjuda en god bostad, stöd, service och vård till dem som&lt;br&gt;behöver detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade kan av naturliga&lt;br&gt;skäl inte omfatta sådan vård som ges personer som vårdas enligt lagen&lt;br&gt;(1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV)&lt;br&gt;eller den motsvarande lagstiftning som beräknas träda i stället för den&lt;br&gt;lagen. För den som vårdas med stöd av LSPV och som är att anse som&lt;br&gt;”medicinskt färdigbehandlad” skall tvångsvården omedelbart upphöra.&lt;br&gt;Inte heller avses betalningsansvaret gälla patienter som är föremål för rätts-&lt;br&gt;psykiatrisk undersökning eller som tvångsisolerats med stöd av smitt-&lt;br&gt;skyddslagen (1988: 1472). Detta behöver dock inte särskilt anges i lagtexten. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;97&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård och för medicinskt&lt;br&gt;färdigbehandlade&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening bör ett landsting och kommunerna inom ett landstings-&lt;br&gt;område kunna komma överens om att infora kommunalt betalningsansvar&lt;br&gt;även för annan vård än den som omfattas av det föreslagna betalningsan-&lt;br&gt;svaret for långtidssjukvård. Utformningen av ett sådant lokalt överens-&lt;br&gt;kommet betalningsansvar bör beslutas lokalt av landsting och kommuner.&lt;br&gt;Det gäller t. ex. ersättningarnas nivå, varseltider och den ekonomiska&lt;br&gt;regleringen mellan huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En förutsättning för att landsting och kommun skall komma överens om&lt;br&gt;att kunna infora ett betalningsansvar for psykiatrisk långtidssjukvård och&lt;br&gt;for medicinskt färdigbehandlade bör vara att man också kommer överens&lt;br&gt;om betalningsansvarets utformning. Av praktiska skäl torde det vara en&lt;br&gt;fordel om betalningsansvaret får samma utformning inom det upptagnings-&lt;br&gt;område som ett visst sjukhus har. Om olika kommuner överenskommer&lt;br&gt;med landstinget om olika utformning av betalningsansvaret kan systemet bli&lt;br&gt;oöverskådligt och svårt att tillämpa. Jag utgår från att de huvudmän inom ett&lt;br&gt;landstingsområde som har för avsikt att infora ett betalningsansvar for&lt;br&gt;medicinskt färdigbehandlade i samråd utformar detta på lämpligt sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den form för ekonomisk reglering av reformen som jag kommer att&lt;br&gt;förslå förutsätter att samtliga kommuner i respektive län har samma&lt;br&gt;omfattning av sitt åtagande. Om ett betalningsansvar för psykiatrisk lång-&lt;br&gt;tidssjukvård och for medicinskt färdigbehandlade införs från och med&lt;br&gt;1992 for hela landstingsområdet kan de ekonomiska konsekvenserna av&lt;br&gt;detta regleras på samma sätt som avses gälla for reformen i övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening finns det emellertid anledning att öppna möjligheten&lt;br&gt;for huvudmännen att överenskomma om att införa ett betalningsansvar&lt;br&gt;for psykiatrisk långtidssjukvård och for medicinskt färdigbehandlade ock-&lt;br&gt;så vid en senare tidpunkt än den 1 januari 1992. Om en sådan överens-&lt;br&gt;kommelse träffas måste den ekonomiska regleringen av förändringen ske i&lt;br&gt;särskild ordning mellan landsting och kommuner. Detta kan ske genom&lt;br&gt;skatteväxling eller genom att landstinget till kommunerna lämnar bidrag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det kan dock i allmänhet vara svårt att tillämpa skatteväxling i detta&lt;br&gt;sammanhang då förekomsten av människor som vårdas långvarigt inom&lt;br&gt;den psykiatriska sjukvården och av medicinskt färdigbehandlade ofta är&lt;br&gt;ojämnt fördelad mellan kommunerna i ett län. För att möjliggöra en eko-&lt;br&gt;nomisk reglering av ett lokalt beslutat betalningsansvar for psykiskt lång-&lt;br&gt;tidssjuka samt för medicinskt färdigbehandlade föreslår jag att en lagbe-&lt;br&gt;stämmelse införs om att landstinget till kommunen får lämna det bidrag som&lt;br&gt;motiveras av överenskommelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Möjligheten att lokalt införa betalningsansvar bör gälla medicinskt fär-&lt;br&gt;digbehandlade inom sluten hälso- och sjukvård, sjukhusansluten hemsjuk-&lt;br&gt;vård samt psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsin-&lt;br&gt;riktning. Med en sådan avgränsning kommer betalningsansvar inte att&lt;br&gt;kunna införas för psykiatrisk tvångsvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening finns det skäl att noga följa utvecklingen av betal-&lt;br&gt;ningsansvaret och dess ekonomiska konsekvenser. Jag återkommer till&lt;br&gt;denna fråga i avsnitt 6.7 och i avsnitt 8.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;98&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.5 Betalningsansvarets inträdande&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Om inte kommunen och landstinget kommer överens&lt;br&gt;om något annat inträder betalningsansvaret fem dagar, lördagar&lt;br&gt;samt helgdagar och likställda dagar oräknade, efter det att landsting-&lt;br&gt;et till kommunen anmält att en patient skall skrivas in vid en sådan&lt;br&gt;vårdinrättning. Betalningsansvaret inträder dock tidigast den dag&lt;br&gt;patienten skrivs in vid inrättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att den huvudman som ansvarar for vården av en viss patient&lt;br&gt;skall kunna aktualisera det kommunala betalningsansvaret krävs att&lt;br&gt;sekretessen inte lägger hinder i vägen för landstinget att uppge&lt;br&gt;patientens namn och folkbokföringsadress. En lagregel som bryter&lt;br&gt;sekretessen i detta avseende infors därför.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Delegationen föreslår en särskild regel i&lt;br&gt;lagen om kommunalt betalningsansvar med innebörd att huvudmannen&lt;br&gt;för den vårdinrättning där den enskilde vistas skulle ha en uppgiftsskyldig-&lt;br&gt;het gentemot kommunen för patienten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Socialstyrelsen förordar att det införs ett obligato-&lt;br&gt;riskt samrådsförfarande mellan medicinskt ledningsansvarig läkare, kom-&lt;br&gt;munens representanter och den enskilde (eller företrädare för denne) vid&lt;br&gt;beslut om vårdform inom somatisk långtidssjukvård som rör centrala&lt;br&gt;sjukhem, enskilda vårdhem och sjukhusansluten hemsjukvård där betal-&lt;br&gt;ningsansvar inträder från första dagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Avsikten med betalningsansvaret är att stimulera&lt;br&gt;kommunerna att utveckla alternativ service och vård i tillräcklig omfatt-&lt;br&gt;ning och kvalitet så att personer som vårdas inom länssjukvården, men&lt;br&gt;skulle behöva en annan mer adekvat boende- och vårdform kan få detta.&lt;br&gt;Kommunens ersättning till landstinget bör därför vara beroende av antalet&lt;br&gt;vårddagar som personer från en viss kommun har vid de kliniker som&lt;br&gt;omfattas av betalningsansvaret. Betalningssystemet bör vara enkelt att&lt;br&gt;tillämpa och inte föra med sig en omfattande administration. Det är&lt;br&gt;viktigt att systemet har förtroende bland kommuner och landsting så att&lt;br&gt;det inte förorsakar tvister dem emellan. Betalningsansvaret är, enligt min&lt;br&gt;mening, ett instrument som främst skall ge de förtroendevalda och den&lt;br&gt;administrativa ledningen ett intresse av att fatta beslut som ligger i linje&lt;br&gt;med de målsättningar som gäller för socialtjänsten och hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den. Den praktiska vårdplaneringen skall alltid ske i samråd med den&lt;br&gt;enskilde patienten och med utgångspunkt i dennes behov av service och&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;99&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Varseltid&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen föreslår att betalningsansvaret inom långtidssjukvården&lt;br&gt;skall inträda fr. o. m. det första vårddygnet. Enligt min mening finns&lt;br&gt;emellertid skäl för att betalningsansvaret skall inträda först efter en viss&lt;br&gt;varseltid. Det främsta skälet härför är att kommunen, primärvården och den&lt;br&gt;enskilde skall få en rimlig tid att planera de fortsatta insatserna. Självfallet&lt;br&gt;varierar den tid som behövs för detta avsevärt beroende på förhållandena i&lt;br&gt;det enskilda fallet. Om patienten har behov av en särskild boendeform eller&lt;br&gt;en bostadsanpassning i kombination med omfattande service och vård i&lt;br&gt;hemmet kan en avsevärd tid behövas. Enligt min mening bör så långt möjligt&lt;br&gt;en planering för vad som skall hända efter vården på sjukhus därför inledas&lt;br&gt;redan vid inskrivningen, så att ingen tid går förlorad på grund av bristande&lt;br&gt;information till ansvariga personer inom den lokala servicen och vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har tidigare redovisat min syn på vårdplanering i samverkan mellan&lt;br&gt;den enskilde samt personal inom landstingets hälso- och sjukvård samt&lt;br&gt;kommunens personal. Som ett led i planeringen ingår överväganden om&lt;br&gt;vilken boende- eller vårdform som kan vara lämplig. Här kan såväl ordi-&lt;br&gt;närt boende, särskilda boendeformer i kommunens regi och sådana lands-&lt;br&gt;tingskommunala eller enskilda vårdresurser som omfattas av betalnings-&lt;br&gt;ansvar komma i fråga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är den enskilde patientens egen uppfattning som bör vara styrande&lt;br&gt;vid val av boende- eller vårdform. Med tanke på kommunens samlade&lt;br&gt;ekonomiska ansvar är det även nödvändigt att kommunens företrädare får&lt;br&gt;möjlighet att tillsammans med landstingets personal medverka i den indi-&lt;br&gt;viduella vårdplaneringen. Kommunen skall således kunna påverka place-&lt;br&gt;ringen av enskilda patienter. I allmänhet torde detta vara ett naturligt&lt;br&gt;inslag i vårdplaneringen. Samtidigt finns det enligt min bedömning brister&lt;br&gt;i samarbetet på detta område som kräver åtgärder. Införandet av betal-&lt;br&gt;ningsansvaret accentuerar behovet av information från sjukhus till kom-&lt;br&gt;mun.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har förståelse för socialstyrelsens bedömning att det behövs en&lt;br&gt;lagfäst skyldighet för landstinget att informera kommunen när en patient&lt;br&gt;skall flytta till en vårdinrättning som omfattas av betalningsansvar. Jag vill&lt;br&gt;emellertid tillgodose kommunens intresse i denna del på ett något annat&lt;br&gt;sätt än vad socialstyrelsen föreslagit. Äldredelegationens förslag tillgodo-&lt;br&gt;ser, enligt min mening, inte de behov av tid för vårdplanering som förelig-&lt;br&gt;ger.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag innebär att en bestämmelse införs om att kommunens&lt;br&gt;betalningansvar inträder först viss tid efter det att landstinget meddelat&lt;br&gt;kommunen att betalningsansvar skall inträda för en viss person, om inte&lt;br&gt;kommunen och landstinget har kommit överens om något annat. Jag anser&lt;br&gt;att en minsta rimlig tid för överväganden i vårdplaneringen är fem arbets-&lt;br&gt;dagar. Varseltiden bör därför vara fem dagar, lördagar samt helgdagar och&lt;br&gt;vissa andra dagar oräknade. Förutom lördagar och sådana dagar som anges&lt;br&gt;i lagen (1989:253) om allmänna helgdagar skall inte heller julafton, nyårs-&lt;br&gt;afton och midsommarafton räknas in i varseltiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvaret bör alltså gälla först från och med den dag som&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;100&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;infaller fem arbetsdagar efter anmälan. Det bör dock tidigast kunna inträ- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;da den dag då patienten skrivs in på vårdinrättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den föreslagna bestämmelsen syftar till att landstingets personal i god&lt;br&gt;tid före en flyttning av en patient skall ta kontakt med företrädare för&lt;br&gt;kommunen. Inriktningen bör vara att kontakten sker i så pass god tid att&lt;br&gt;betalningsansvaret kan inträda samma dag som patienten flyttar till inrätt-&lt;br&gt;ningen. Skulle inte detta vara möjligt får landstinget svara för kostnaderna&lt;br&gt;för vården under de första dagarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom bestämmelsen kommer flyttningar från kliniker inom den soma-&lt;br&gt;tiska korttidssjukvården, den psykiatriska slutenvården och de geriatriska&lt;br&gt;klinikerna till en inrättning som omfattas av betalningsansvar alltid att&lt;br&gt;föregås av ett meddelande till kommunen och normalt även en gemensam&lt;br&gt;vårdplanering. Detta ger kommunen information om betalningsansvarets&lt;br&gt;förväntade omfattning samtidigt som möjligheter ges till samråd om vilka&lt;br&gt;vårdresurser som skall användas. Enligt min mening är detta en naturlig&lt;br&gt;följd av det samlade ekonomiska ansvar för den långvariga vården som jag&lt;br&gt;menar att primärkommunen skall ha. Jag får dock påminna om att det&lt;br&gt;alltid är ansvarig läkare som skriver in en patient vid en inrättning som&lt;br&gt;omfattas av kommunens betalningsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Anmälningsskyldighet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Möjligheten för ett landsting att ta kontakt med kommunen för underrät-&lt;br&gt;telse om att betalningsansvar föreligger eller skall inträda kan i vissa fall&lt;br&gt;förutsätta att sekretessen får brytas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppgifter inom den offentliga hälso- och sjukvården om en persons&lt;br&gt;namn och adress omfattas av sekretessen enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen.&lt;br&gt;Samtycke från den enskilde medför att uppgift om honom kan lämnas ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I det övervägande antalet fall torde kunna förutsättas att patienten inte&lt;br&gt;har något att invända mot att en sådan kontakt tas. Ett sådant uppgiftsläm-&lt;br&gt;nande sker också i regel i samband med den vårdplanering som sker med&lt;br&gt;patientens samtycke. Men även då en patient motsätter sig en kontakt i&lt;br&gt;syfte att planera den fortsatta vården måste kommunen kunna få veta vem&lt;br&gt;betalningsansvaret avser. Detta är en konsekvens av det förslag till lag om&lt;br&gt;betalningsansvar som jag föreslår.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt 1 kap. 3 § första stycket sekretesslagen får uppgift för vilken&lt;br&gt;sekretess gäller inte röjas för annan myndighet i andra fall än som anges i&lt;br&gt;sekretesslagen eller i lag eller förordning till vilken sekretesslagen hänvisar.&lt;br&gt;Enligt 14 kap. 1 § gäller att sekretess inte hindrar att uppgift lämnas till&lt;br&gt;annan myndighet, om uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag föreslår därför att det i lagregleringen om betalningsansvaret införs&lt;br&gt;en bestämmelse om uppgiftsskyldighet för landstinget gentemot kommu-&lt;br&gt;nen. De uppgifter som kommunen behöver för att kunna fastställa om&lt;br&gt;betalningsansvar föreligger torde kunna inskränka sig till patientens namn&lt;br&gt;och folkbokföringsadress. Bestämmelsen om uppgiftsskyldighet bör därför&lt;br&gt;avgränsas till att avse dessa förhållanden. Mot den enskildes vilja kommer&lt;br&gt;således andra uppgifter om patienten normalt inte att få lämnas till kom-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;munen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;101&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.6 Betalningsansvarets ersättningar&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Den ersättning som kommunen skall erlägga till lands-&lt;br&gt;tinget per vårddag skall motsvara landstingets genomsnittliga själv-&lt;br&gt;kostnader för den ifrågavarande vårdformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättningens nivå fastställs av regeringen i en särskild förord-&lt;br&gt;ning. Ersättningen omräknas årligen med hänsyn till skatteunderla-&lt;br&gt;gets utveckling i landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett landsting och samtliga kommuner i landstinget kan komma&lt;br&gt;överens om att differentiera ersättningen efter olika vårdinrätt-&lt;br&gt;ningars standard.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Delegationen redovisar skäl som talar för&lt;br&gt;och emot olika lösningar, utan att ta ställning till vilka principer för&lt;br&gt;fastställande av ersättningsnivån som är mest lämpliga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Av de remissinstanser som tagit ställning till ersätt-&lt;br&gt;ningens konstruktion i betalningsansvaret förordar åtta landsting, liksom&lt;br&gt;30 kommuner, länspris baserat på landstingets genomsnittliga självkost-&lt;br&gt;nad. Fyra landsting och 25 kommuner förordar ett rikspris.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några landsting och kommuner menar att självkostnadsprincipen för&lt;br&gt;respektive klinik är den bästa prissättningsmodellen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skälen för mitt förslag:&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Principiellt om ersättningens storlek&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvaret är ett ekonomiskt styrinstrument som skall stimulera&lt;br&gt;omställningen i vårdsektorn mot moderna boende- och vårdformer samt&lt;br&gt;främja en god hushållning med samhällets resurser. Den ersättning som&lt;br&gt;kommunerna skall betala till landstinget inom ramen för betalningsansva-&lt;br&gt;ret bör utformas så att kommuners och landstings beteende påverkas i&lt;br&gt;enlighet med dessa syften.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening finns det skäl att ge stort utrymme för lokal anpass-&lt;br&gt;ning vid utformningen av ersättningarna mellan kommuner och landsting.&lt;br&gt;Motivet för detta är att variationerna i organisation och kostnader är&lt;br&gt;stora. Jag delar emellertid delegationens bedömning att strävan bör vara&lt;br&gt;att så långt möjligt reducera behovet av återkommande förhandlingar på&lt;br&gt;lokal nivå. Erfarenheterna visar att dessa skapar spänningar mellan hu-&lt;br&gt;vudmännen som kan inverka negativt på utvecklingen inom service och&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen svarar nu för den helt dominerande delen av långtidssjuk-&lt;br&gt;vården. Kommunerna torde i allmänhet inte på kort sikt kunna ersätta den&lt;br&gt;vård, för vilken man har betalningsansvar, med egna alternativ. Det bety-&lt;br&gt;der att kommunerna till en början är starkt beroende av landstingen i&lt;br&gt;denna del. Enligt min mening är det därför inte rimligt att nu låta prissätt-&lt;br&gt;ningen bestämmas i förhandlingar mellan landsting och kommun. Jag&lt;br&gt;anser därför att regeringen i ett övergångsskede bör fastställa ersättningarna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;102&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag anser att kommuner och landsting bör få lämna underlag for och&lt;br&gt;förslag till ersättningsbelopp. Ersättningarna bör sedan fastställas av rege-&lt;br&gt;ringen i förordning. Ersättningarna bör årligen omräknas med utgångs-&lt;br&gt;punkt i en i lag angiven princip. Detta skapar en fasthet i betalningssyste-&lt;br&gt;met som underlättar planering och minskar behovet av återkommande&lt;br&gt;förhandlingar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening bör ersättningarna justeras årligen med hänsyn till&lt;br&gt;skatteunderlagets utveckling i landstinget. Genom att räkna upp ersättning-&lt;br&gt;arna med skatteunderlagets utveckling ges landstingen del av tillväxten i&lt;br&gt;ekonomin och får därmed ekonomiska möjligheter att vidareutveckla kva-&lt;br&gt;liteten också i den del av vården söm omfattas av betalningsansvaret. Re-&lt;br&gt;geringen bör i verkställighetsföreskrifter närmare ange hur uppräkning av&lt;br&gt;ersättningarna skall ske.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag anser att den särskilda delegationen om betalningsansvar (se avsnitt&lt;br&gt;6.7) noga bör följa den nu föreslagna ordningen samt vid behov föreslå&lt;br&gt;förändringar. Målsättningen bör vara att i ett senare skede övergå till ett&lt;br&gt;system med lokalt bestämda ersättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några remissinstanser förordar att kommunerna upphandlar de tjänster&lt;br&gt;som man bedömer behövs från bl. a. landstinget, som i så fall skulle&lt;br&gt;fungera som en entreprenör. Enligt min bedömning finns det för närvaran-&lt;br&gt;de inte förutsättningar för att genomföra ett sådant system. Det skulle&lt;br&gt;kräva att kommunerna ges ett samlat vårdansvar för all vård av ett visst&lt;br&gt;slag. Vidare torde det förutsätta att kommunen förfogar över kvalificerad&lt;br&gt;medicinsk personal i sådan omfattning att man kan göra bedömningar av&lt;br&gt;vårdkvalitet i förhållande till pris. Det system jag föreslår förutsätter&lt;br&gt;således att landstingen har ett oförändrat ansvar för att tillhandahålla den&lt;br&gt;vård som behövs och ett driftansvar för denna vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill erinra om att landstingets ansvar enligt hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;lagen för den hälso- och sjukvård som skall omfattas av kommunalt&lt;br&gt;betalningsansvar inte förändras genom mitt förslag. Den sjukhusvård och&lt;br&gt;den öppenvård, som en kommun skall lämna ersättning för, skall således&lt;br&gt;ges på samma villkor som övrig hälso- och sjukvård i landstinget. Lands-&lt;br&gt;tinget har också ett ansvar för att vården är av god kvalitet och ett ansvar för&lt;br&gt;att utveckla densamma så att den överensstämmer med befolkningens be-&lt;br&gt;hov. Detta skall ske i nära samråd med kommunerna i länet i en mellan&lt;br&gt;huvudmännen samordnad verksamhetsplanering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genomsnittlig självkostnad&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den ersättning som skall tillämpas i betalningsansvaret mellan kommun&lt;br&gt;och landsting bör vara en administrativt fastställd ersättning. Enligt min&lt;br&gt;mening bör ersättningen ligga på en nivå som motsvarar den genomsnittli-&lt;br&gt;ga självkostnaden inom landstinget för resp, slag av verksamhet som&lt;br&gt;betalningsansvaret avser. Mycket tyder på att det finns betydande skillna-&lt;br&gt;der i självkostnader mellan olika sjukhus. Även om underlaget är begrän-&lt;br&gt;sat finns vidare skäl att förmoda att det finns påtagliga skillnader i genom-&lt;br&gt;snittlig självkostnad mellan landstingen. Detta talar för att ersättningens&lt;br&gt;nivå bör beräknas särskilt för vart och ett av landstingen. De skillnader i&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;103&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;självkostnad som finns mellan olika sjukhus inom ett landsting bör inte&lt;br&gt;förhindra att en enhetlig ersättningsnivå tillämpas for den somatiska lång-&lt;br&gt;tidssjukvården inom landstinget. Det ankommer på landstinget att i sam-&lt;br&gt;råd med kommunerna avgöra hur olika resurser skall utnyttjas och vidare-&lt;br&gt;utvecklas. Jag utgår från att huvudmännen i detta sammanhang väger&lt;br&gt;kvalitet mot kostnader på ett sådant sätt att målsättningen om en stegvis&lt;br&gt;standardförbättring kan uppnås.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Från finansiell synpunkt är det fördelaktigt om ersättningen följer den&lt;br&gt;faktiska självkostnaden. Vid en kommande reducering av den vård som&lt;br&gt;omfattas av betalningsansvar kommer då landstingets ekonomiska läge&lt;br&gt;totalt sett inte att påverkas, eftersom kostnader som bortfaller svarar mot&lt;br&gt;intäktsbortfallet. Detta förhållande kommer att gälla på landstingsnivå,&lt;br&gt;medan en reducering av vården vid ett visst sjukhus ekonomiskt kan&lt;br&gt;utfalla annorlunda, beroende på dess självkostnad i förhållande till den för&lt;br&gt;landstinget genomsnittliga självkostnaden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnaden för de service- och vårdinsatser som kommunen skall svara&lt;br&gt;för varierar. Det finns många exempel där kostnaden för insatserna för en&lt;br&gt;enskild person överstiger den genomsnittliga kostnaden för vård inom&lt;br&gt;landstingets hälso- och sjukvård. Studier från olika län visar emellertid att&lt;br&gt;kommunernas kostnader för service och vård för flertalet av de personer,&lt;br&gt;som behöver alternativa insatser, ligger lägre än kostnaderna för vård vid&lt;br&gt;sjukhus. Mycket talar således för att den genomsnittliga kommunala kost-&lt;br&gt;naden för alternativen understiger landstingets genomsnittliga självkost-&lt;br&gt;nader. I detta sammanhang måste även kommunens intäkter från statsbi-&lt;br&gt;drag och avgifter från enskilda beaktas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beräkningsförfarandet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För den vård som omfattas av betalningsansvaret bör vid självkostnadsbe-&lt;br&gt;räkningen samtliga kostnader tas med, dvs. även sådana kostnader som&lt;br&gt;vanligtvis inte är fördelade på kostnadsställe.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet har den 29 juni&lt;br&gt;och den 14 september 1990 i samarbete med socialdepartementet angett&lt;br&gt;vissa riktlinjer för hur de ekonomiska beräkningarna i samband med&lt;br&gt;denna reform bör utföras. Där har man även lämnat riktlinjer för hur en&lt;br&gt;beräkning av självkostnaderna bör ske, bl. a. som underlag för beräkning&lt;br&gt;av ersättningar enligt den avsedda lagstiftningen om betalningsansvar. Jag&lt;br&gt;utgår ifrån att de riktlinjer, som de båda förbundskansliema och socialde-&lt;br&gt;partementet ställt sig bakom, kommer att tillämpas när kommuner och&lt;br&gt;landsting tillsammans gör sina överväganden om betalningsansvarets ut-&lt;br&gt;formning och beräknar reformens ekonomiska konsekvenser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om sjukhusansluten hemsjukvård samt dagsjukvård omfattas av betal-&lt;br&gt;ningsansvaret bör de genomsnittliga självkostnaderna inom den aktuella&lt;br&gt;verksamheten läggas till grund för ersättningen. Samma principer för&lt;br&gt;självkostnadsberäkning bör alltså tillämpas i detta sammanhang som för&lt;br&gt;den slutna sjukhusvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;104&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kvalitetsförbättring i landstingets somatiska långtidssjukvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De inrättningar för somatisk långtidssjukvård som även fortsättningsvis&lt;br&gt;kommer att ha landstingskommunalt huvudmannaskap torde i allmänhet&lt;br&gt;vara utformade som traditionella sjukhusanläggningar. Jag har tidigare&lt;br&gt;redovisat min syn på behovet av en stegvis ersättning av dessa inrättningar&lt;br&gt;med boende- och vårdformer som bättre svarar mot människors behov.&lt;br&gt;Mycket talar dock för att de aktuella vårdinrättningarna kommer att&lt;br&gt;utnyttjas for långvarig vård under flera år framåt. Det är därför viktigt att&lt;br&gt;denna vårdform inte blir eftersatt i utvecklingen. Samtidigt finns det skäl&lt;br&gt;att inte göra större investeringar i dessa anläggningar än vad som är&lt;br&gt;motiverat vid en samlad socialpolitisk och ekonomisk bedömning. Denna&lt;br&gt;bedömning bör göras med utgångspunkt i det samlade ansvar som kom-&lt;br&gt;munen har för bostadsförsörjningen och för service och vård till männi-&lt;br&gt;skor som behöver långvariga insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En möjlighet är att ersättningen i betalningsansvaret konstrueras så att&lt;br&gt;den stimulerar landstingen att i samråd med kommunerna utveckla vår-&lt;br&gt;den, utan att för den skull göra så stora investeringar att man binder sig för&lt;br&gt;en längre användningstid än som är motiverat. Detta skulle kunna ske&lt;br&gt;genom att ersättningen delas upp i två eller flera nivåer, som avspeglar&lt;br&gt;standarden i den aktuella vårdanläggningen. Nivån på ersättningarna bör i&lt;br&gt;detta fall fastställas så att de tillsammans motsvarar den genomsnittliga&lt;br&gt;självkostnaden för landstinget år 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening finns det skäl för kommuner och landsting att aktivt&lt;br&gt;överväga hur en rimlig utveckling av landstingets anläggningar för långva-&lt;br&gt;rig somatisk vård kan säkras. Det vore olyckligt om dessa anläggningar&lt;br&gt;eftersätts i det fortsatta utvecklingsarbetet. Jag har prövat möjligheterna&lt;br&gt;att genom en centralt fastlagd bestämmelse stimulera en modernisering av&lt;br&gt;landstingets anläggningar för somatisk långtidssjukvård, men funnit detta&lt;br&gt;svårgenomförbart. Jag utgår i stället från att detta intresse kan tillgodoses&lt;br&gt;inom ramen för samverkan i verksamhetsplaneringen. Om emellertid hu-&lt;br&gt;vudmännen vill differentiera ersättningarnas storlek med hänsyn till vård-&lt;br&gt;platsernas kvalitet skall de kunna göra detta. Jag föreslår att en bestämmel-&lt;br&gt;se om detta förs in i regleringen av det kommunala betalningsansvaret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Personalens kunskap, erfarenheter och dimensionering är kanske den&lt;br&gt;främsta kvalitetsfaktorn. En annan viktig kvalitetsindikator är förekoms-&lt;br&gt;ten av en- och tvåbäddsrum som gör det möjligt att utforma en vårdmiljö&lt;br&gt;där integriteten kan skyddas. Den enklaste formen är sannolikt att ersätt-&lt;br&gt;ningarna differentieras så att en nivå gäller vård i en- och tvåbäddsrum&lt;br&gt;och en annan nivå gäller sådan vård som ges i flerbäddsrum.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även i de fall regeringen efter förslag från huvudmännen i ett län faststäl-&lt;br&gt;ler differentierade ersättningar efter vårdplatsernas kvalitet, kommer enligt&lt;br&gt;mitt förslag ersättningsnivån att årligen justeras med hänsyn till skatteun-&lt;br&gt;derlagets utveckling i landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är alltså enligt min mening rimligt att tills vidare centralt fastställa&lt;br&gt;de ersättningar som skall utgå för betalningsansvar vare sig det är fråga om&lt;br&gt;genomsnittliga eller differentierade ersättningar. Längre fram bör man&lt;br&gt;kunna överväga möjligheten att helt överlåta på parterna att fastställa&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;105&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ersättningsnivåernas storlek. Detta är emellertid en fråga som är beroende&lt;br&gt;på utvecklingen av kommunernas och landstingens resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För närvarande köper sjukvårdshuvudmännen viss vård från enskilda&lt;br&gt;vårdgivare. Landstingsförbundet rekommenderar huvudmännen ett er-&lt;br&gt;sättningsbelopp för denna typ av vård i det fall det enskilda vårdhemmet&lt;br&gt;är geografiskt placerat utanför det remitterande landstinget. Det är här i&lt;br&gt;allmänhet fråga om vård vid enskilda vårdhem för somatisk eller psykiat-&lt;br&gt;risk långtidssjukvård samt konvalescenthem eller motsvarande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag utgår ifrån att såväl kommuner som landsting skall kunna besluta&lt;br&gt;om placering vid en enskild vårdinrättning som bedriver långtidssjukvård.&lt;br&gt;I de fall landstinget beslutar om placering kommer vården att omfattas av&lt;br&gt;kommunens betalningsansvar. På samma sätt som vid placering på en&lt;br&gt;landstingsinrättning bör en med den enskilde och kommunens företrädare&lt;br&gt;gemensam vårdplanering ske. Kommunens betalningsansvar bör även i&lt;br&gt;detta fall inträda först efter en varseltid om fem dagar. När kommunen&lt;br&gt;placerar någon på ett enskilt vårdhem får kommunen ett ekonomiskt&lt;br&gt;ansvar för vården. Detta behöver inte regleras i lag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min bedömning påverkar inte denna reform förutsättningarna för&lt;br&gt;hur ersättningen för enskilda vårdgivares tjänster skall fastställas. Jag&lt;br&gt;utgår från att Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet till-&lt;br&gt;sammans med företrädare för de enskilda vårdgivarna fastställer ersätt-&lt;br&gt;ningsbelopp för denna vård. Jag anser att den ersättning som kommunen&lt;br&gt;skall erlägga till landstinget för sådan vård vid enskilda sjukhem som&lt;br&gt;omfattas av regleringen av kommunalt betalningsansvar skall motsvara&lt;br&gt;den ersättning som landstinget lämnar till den enskilde vårdgivaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Viss somatisk långtidssjukvård bedrivs av annan sjukvårdshuvudman&lt;br&gt;än hemlandstinget. Även i dessa fall skall den kommun där den enskilde är&lt;br&gt;kyrkobokförd ha betalningsansvar. Enligt min mening bör det vara mest&lt;br&gt;ändamålsenligt att ersättningen för denna vård följer den ersättning som&lt;br&gt;gäller hos den sjukvårdshuvudman som lämnar vården.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.7 Genomförande och uppföljning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Förberedelser inför genomförandet samt tillämp-&lt;br&gt;ningen av betalningsansvaret kräver ett nära samarbete mellan&lt;br&gt;kommun och landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En särskild delegation bör tillsättas för att följa effekterna av&lt;br&gt;betalningsansvaret och föreslå eventuella förändringar i nu föreslag-&lt;br&gt;na bestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens bedömning: Överensstämmer i huvudsak med min.&lt;br&gt;Delegationen föreslår att en årlig ”kontrollstation” för betalningsansvaret&lt;br&gt;tillämpas under de första åren efter reformens genomförande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrar sig i frågan delar&lt;br&gt;bedömningen att ett nära samarbete behövs mellan kommuner och lands-&lt;br&gt;ting i fråga om betalningsansvaret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;106&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Jag har för avsikt att föreslå regeringen att&lt;br&gt;lägga fram en proposition under våren 1991 om den närmare utformning-&lt;br&gt;en av den ekonomiska regleringen av huvudmannaskapsreformen. Rege-&lt;br&gt;ringens förslag kommer att grundas på de uppgifter som kommuner och&lt;br&gt;landsting förutsätts lämna till den 1 januari 1991 om vilka vårdinrättning-&lt;br&gt;ar som skall föras över till kommunerna samt om genomsnittskostnader&lt;br&gt;m. m. inom ramen för betalningsansvaret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag innebär att kommuner och landsting tillsammans får ta&lt;br&gt;ställning till hur betalningsansvaret skall utformas i vissa avseenden. För&lt;br&gt;dessa ställningstaganden och för den ekonomiska regleringen av reformen&lt;br&gt;behövs uppgifter om hur vårddagarna i den verksamhet som kommer att&lt;br&gt;omfattas av betalningsansvaret fördelar sig på olika kommuner. På lokal&lt;br&gt;nivå behöver riktlinjer utvecklas för hur .vårdplanering och anmälan inom&lt;br&gt;betalningsansvaret skall ske. Vidare behövs lokala överenskommelser om&lt;br&gt;hur ersättningarna inom betalningsansvaret skall erläggas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag utgår från att kommuner och landsting i en samordnad verksamhets-&lt;br&gt;planering kommer fram till hur vårdinrättningar som omfattas av betal-&lt;br&gt;ningsansvaret skall utvecklas. Förändringar i anläggningarnas standard,&lt;br&gt;vårdinriktning, bemanning och resursernas dimensionering bör ingå i en&lt;br&gt;sådan planering. Planeringen bör, förutom landstinget, omfatta samtliga&lt;br&gt;kommuner som har betalningsansvar för vård som lämnas vid de aktuella&lt;br&gt;inrättningarna. Härigenom bör landsting och kommunerna få en allmän&lt;br&gt;uppfattning om vilka resursförändringar som kan behöva göras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min bedömning behövs utöver en samordnad verksamhetsplane-&lt;br&gt;ring även besked på kortare sikt om vilka resursförändringar kommunerna&lt;br&gt;kommer att besluta om och hur dessa förändringar kan återverka på&lt;br&gt;behovet av landstingens vårdresurser. En möjlighet kan vara att dessa&lt;br&gt;avstämningar sker i samband med det årliga budgetarbetet. Det kan också&lt;br&gt;finnas skäl för att någon form av preliminära uppgörelser träffas mellan&lt;br&gt;kommuner och landsting om vilka volymer betalningsansvaret kan kom-&lt;br&gt;ma att uppgå till. Med ett sådant underlag kan preliminära ersättningar&lt;br&gt;erläggas under löpande verksamhetsår. En slutlig reglering kan ske efter&lt;br&gt;verksamhetsårets slut. Jag utgår från att kommunerna i länet tillsammans&lt;br&gt;med landstinget kommer överens om formerna för samarbetet i de avseen-&lt;br&gt;den som jag nu berört.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har för avsikt att föreslå regeringen att reformen i sin helhet utvär-&lt;br&gt;deras. I detta sammanhang ämnar jag föreslå att betalningsansvarets kon-&lt;br&gt;sekvenser från den enskilde patientens synpunkt samt dess inverkan på&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens samt socialtjänstens funktion och struktur undersöks&lt;br&gt;med förtur.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns emellertid även skäl att fortlöpande noga följa det nya ekono-&lt;br&gt;miska styrsystemets praktiska tillämpning, dess tekniska konstruktion och&lt;br&gt;de ekonomiska konsekvenserna av systemet. För att följa utvecklingen i&lt;br&gt;nämnda avseenden bör det tillsättas en särskild delegation, där företrädare&lt;br&gt;för kommuner och landsting är representerade. Denna delegation bör aven&lt;br&gt;ha till uppgift att föreslå förändringar i systemets utformning, om sådana&lt;br&gt;behövs för att syftet skall uppnås, och ta ställning till om korrigeringar&lt;br&gt;behöver göras för att undvika oavsedda effekter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening finns det anledning att särskilt uppmärksamma hur&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;107&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;antalet medicinskt färdigbehandlade patienter inom korttidssjukvården Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;förändras samt de ekonomiska konsekvenserna härav för de båda huvud-&lt;br&gt;männen. I detta sammanhang vill jag även nämna att den av regeringen&lt;br&gt;tillsatta utredningen om kommunernas ekonomi bl. a. har till uppgift att&lt;br&gt;beakta de ekonomiska konsekvenserna av den reform som jag föreslår.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;7 Försöksverksamhet med kommunalt ansvar för&lt;br&gt;primärvården&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens direktiv omfattade inte frågan om huvudmannaskapet&lt;br&gt;för primärvården. Delegationen lämnade inte heller något förslag i denna&lt;br&gt;del. Trots detta har en stor del av remissinstanserna tagit upp frågan och&lt;br&gt;anfört att primärvårdens organisation bör utredas. Ett antal remissinstan-&lt;br&gt;ser, främst kommuner, har dessutom anfört att kommunerna bör vara&lt;br&gt;huvudmän för primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt vad jag erfarit ämnar chefen för socialdepartementet senare före-&lt;br&gt;lägga regeringen ett förslag till proposition om försök med kommunalt&lt;br&gt;huvudmannaskap för primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;8 Den ekonomiska regleringen&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;8.1 Allmänna överväganden&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;En förutsättning för att reformen om ändrad ansvarsfördelning mellan&lt;br&gt;landsting och kommuner inom service och vård skall kunna genomföras är&lt;br&gt;att en ekonomisk reglering genomförs där kommunerna tillförs medel för&lt;br&gt;de nya åtaganden som föreslås, medan medel motsvarande det minskade&lt;br&gt;åtagandet tas från landstingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag utgår från att staten till följd av den avsedda ekonomiska regleringen&lt;br&gt;inte skall behöva tillföra huvudmännen ytterligare resurser. Statens samla-&lt;br&gt;de stöd till kommuner och landsting i respektive landstingsområde skall&lt;br&gt;inte heller förändras till följd av regleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är den sammantagna effekten av tillämpningen av de föreslagna reg-&lt;br&gt;leringsinstrumenten som skall uppfylla målsättningarna för regleringen.&lt;br&gt;Först när kommuner och landsting, med utgångspunkt i de förslag som jag&lt;br&gt;har redovisat i det föregående, har gjort beräkningar av reformens ekono-&lt;br&gt;miska konsekvenser kan de olika regleringsinstrumentens utformning preci-&lt;br&gt;seras närmare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har dock stor förståelse för de synpunkter som främst många kom-&lt;br&gt;muner och Svenska kommunförbundet framfört att huvudmännen bör&lt;br&gt;veta det ekonomiska utfallet innan riksdagen tar ställning till den föreslag-&lt;br&gt;na huvudmannaskapsförändringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagsbehandling i två steg&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening är därför det mest rimliga att regeringen i två steg lägger&lt;br&gt;fram sin syn på den ekonomiska regleringens utformning. I detta ärende &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;108&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bör anges de bärande principerna samt så långt det nu är möjligt de Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;tekniska förändringarna i de olika regleringssystemen. I en senare proposi-&lt;br&gt;tion lämnas förslag om den närmare utformningen av regleringsinstrumen-&lt;br&gt;ten och den ekonomiska regleringens omfattning. Jag har för avsikt att&lt;br&gt;föreslå regeringen att lägga fram en proposition med detta innehåll under&lt;br&gt;det första halvåret 1991. Inriktningen är att kommuner och landsting till&lt;br&gt;årsskiftet 1990/91 skall lämna gemensamma uppgifter till ledning för&lt;br&gt;bedömningarna av reformens ekonomiska omfattning. Därefter skall upp-&lt;br&gt;gifterna analyseras och förslagen till förändring av regleringsinstrumenten&lt;br&gt;utformas i detalj. Jag är medveten om att denna uppläggning kan innebära&lt;br&gt;att kommuner och landsting måste inleda sitt budgetarbete för år 1992&lt;br&gt;utan att riksdagen fattat beslut med anledning av den kommande proposi-&lt;br&gt;tionen om den ekonomiska regleringens exakta utformning och omfatt-&lt;br&gt;ning. Men med tanke på att principerna för regleringen läggs fram i det&lt;br&gt;förevarande ärendet och att riksdagen får ta ställning till dessa redan nu&lt;br&gt;bedömer jag det som möjligt att tillämpa det beslutsförfarande som jag här&lt;br&gt;redovisat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den kommunalekonomiska kommittén&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har tillsatt en särskild kommitté för att se över statsbidragen&lt;br&gt;och kommunernas finansiering (dir. 1990:20). Denna kommittés uppdrag&lt;br&gt;berör i hög grad utformningen av de ekonomiska regleringsinstrument som&lt;br&gt;skall användas i samband med huvudmannaskapsreformen. I kommitténs&lt;br&gt;uppdrag ingår bl. a. att analysera de långsiktiga effekterna av denna reform&lt;br&gt;och pröva möjligheterna att avlösa de här aktuella regleringsinstrumenten&lt;br&gt;för att inarbeta dem i ett nytt generellt system. Kommitténs förslag torde&lt;br&gt;kunna genomföras tidigast från och med 1993. Övergången till ett nytt&lt;br&gt;system kan tänkas ske successivt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min bedömning är det nödvändigt att de instrument som skall&lt;br&gt;komma till användning för reglering av den föreslagna förändrade ansvars-&lt;br&gt;fördelningen inom äldre- och handikappomsorgen får avsedd effekt och att&lt;br&gt;de fungerar i avvaktan på ställningstaganden i anledning av kommitténs&lt;br&gt;kommande förslag. De förändringar som jag i det följande kommer att&lt;br&gt;förorda av statsbidragen till kommunernas äldre- och handikappomsorg&lt;br&gt;ligger för övrigt, enligt min bedömning, i linje med de strävanden som&lt;br&gt;kommit till uttryck i direktiven till kommittén om statsbidragen och&lt;br&gt;kommunernas finansiering. Inriktningen vid regleringen av denna reform&lt;br&gt;är således att stegvis omfördela resurser mot en behovsbaserad resursför-&lt;br&gt;delning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av de olika stegen i den ekonomiska regleringen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag kommer i det följande (avsnitt 8.2 —8.7) att lägga fram min principiel-&lt;br&gt;la syn på den tillämpade ekonomiska regleringen. Denna avses ske genom&lt;br&gt;förändringar i flera system som redan var för sig är komplicerade. I syfte&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;109&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att tydliggöra de olika stegen och de olika regleringsinstrumenten lämnas Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;här en sammanfattande beskrivning av hur den reglering jag senare kom-&lt;br&gt;mer att föreslå bör utformas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regleringen bör ske genom att:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Nettoavlastningen genom huvudmannaskapsreformen beräknas för&lt;br&gt;vaije landsting. Nettoavlastningen fås fram genom att den beräknade&lt;br&gt;bruttoavlastningen reduceras med de beräknade intäkterna, bl. a. statliga&lt;br&gt;ersättningar. Ersättningarna från socialförsäkringen till landsting och de&lt;br&gt;landstingsfria kommunerna (den s. k. Dagmarersättningen) reduceras, från&lt;br&gt;och med år 1992, proportionellt mot den kostnadsandel av hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdskostnaderna som bedöms bli avlyft från landstingen genom re-&lt;br&gt;formen. Reduceringen av Dagmarersättningen bör beräknas till visst antal&lt;br&gt;kronor per invånare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Vaije landsting sänker sin skattesats så att sänkningen, tillsammans&lt;br&gt;med förändringar i skatteutjämningssystemet för landstingen, ger en redu-&lt;br&gt;cering av landstingets inkomster som motsvarar nettoavlastningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. Den somatiska långtidssjukvården undantas vid beräkningen av ål-&lt;br&gt;dersfaktorn i landstingens skatteutjämning och den i lagen (1988:491) om&lt;br&gt;skatteutjämningsbidrag angivna högsta utdebiteringen för beräkning av&lt;br&gt;skatteutjämningsbidrag (13:50 kr./skattekrona) nedjusteras motsvarande&lt;br&gt;resp, landstings sänkning av landstingsskatten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. Kommunerna inom landstingsområdet ges möjlighet att höja sin skatt&lt;br&gt;motsvarande landstingets sänkning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. Den somatiska långtidssjukvården tas med vid beräkningen av ålders-&lt;br&gt;faktorn inom kommunernas skatteutjämning. Den i lagen om skatteutjäm-&lt;br&gt;ningsbidrag angivna högsta utdebiteringen för beräkning av skatteutjäm-&lt;br&gt;ningsbidrag (16:00 kr./skattekrona) uppjusteras länsvis motsvarande resp,&lt;br&gt;landstings sänkning av landstingsskatten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6. Den statliga merkostnad som beräknas uppkomma till följd av änd-&lt;br&gt;ringarna i fråga om skatteutjämning finansieras genom att en del av det&lt;br&gt;finansiella utrymme som uppstår genom reduceringen av Dagmarersätt-&lt;br&gt;ningen utnyttjas för skatteutjämningssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7. Återstoden av det finansiella utrymme som frigörs genom sänkning av&lt;br&gt;Dagmarersättningen utnyttjas för att öka nuvarande ram för statens bidrag&lt;br&gt;till kommunernas äldre- och handikappomsorg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8. Statens bidrag till kommunernas äldre- och handikappomsorg görs&lt;br&gt;om så att den nuvarande prestationsbaserade fördelningen ersätts av en&lt;br&gt;fördelning efter fasta behovskriterier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9. Ett mellankommunalt omfördelningssystem införs. Det utformas så&lt;br&gt;att varje kommun i landet år 1992 får resurser motsvarande beräknade&lt;br&gt;nettokostnader i sitt nya åtagande. Därefter sker en omfördelning mellan&lt;br&gt;kommunerna mot en resursfördelning efter behovskriterier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;110&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.2 Ekonomiska konsekvenser&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Resurser motsvarande de nettokostnader som lands-&lt;br&gt;tingen avlastas genom den föreslagna förändringen i uppgiftsfördel-&lt;br&gt;ningen mellan kommuner och landsting skall överföras till kommu-&lt;br&gt;nerna. Varje kommun skall ges ett ekonomiskt utrymme som mot-&lt;br&gt;svarar kommunens beräknade tillkommande nettokostnader under&lt;br&gt;år 1992. Därefter sker en omfördelning varvid resurser i ökad ut-&lt;br&gt;sträckning fördelas mellan kommunerna efter vissa behovskriterier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens bedömning: De resurser som idag används för den&lt;br&gt;verksamhet som flyttas över från landsting till primärkommun skall följa&lt;br&gt;med verksamheten. Vaije kommun får härigenom ett finansiellt utrymme&lt;br&gt;som motsvarar driftkostnaderna för den övertagna verksamheten. På&lt;br&gt;längre sikt bör mekanismer övervägas som omfördelar resurser efter vissa&lt;br&gt;behovskriterier. Beslut om regleringen av de ekonomiska effekterna skall&lt;br&gt;ske vid ett tillfälle. Inom ramen för de omfördelnings- och bidragssystem&lt;br&gt;som finns skall respektive huvudman därefter svara för sina kostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som tagit ställning till re-&lt;br&gt;sursfrågor delar i princip delegationens bedömning. Många har dock vissa&lt;br&gt;invändningar. 192 kommuner har uttalat krav på full ekonomisk kompen-&lt;br&gt;sation mer eller mindre som ett villkor för att acceptera ett genomförande&lt;br&gt;av reformen. Flertalet av dessa kommuner menar att den kommunala&lt;br&gt;ekonomin inte kan belastas med ytterligare kostnader. Många kommuner&lt;br&gt;framhåller vikten av att samtliga kostnader som är förenade med den&lt;br&gt;verksamhet som förs över också förs över till kommunerna. I dessa beräk-&lt;br&gt;ningar måste tas med exempelvis kostnader för central administration,&lt;br&gt;pensions- och semesterskulder, fastigheter, anhörigstöd, tekniska hjälpme-&lt;br&gt;del och andra kostnader som är knutna till verksamheten utan att bokföras&lt;br&gt;på denna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Åtta kommuner framhåller att beräkning av underlag för skatteväxling&lt;br&gt;skall göras på den aktuella budgeterade verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några kommuner påpekar också att planerad verksamhet skall innefat-&lt;br&gt;tas och att avvecklad verksamhet som inte beror på att behoven upphört&lt;br&gt;skall inräknas, t. ex. avveckling på grund av brist på personal eller resurser.&lt;br&gt;Svenska kommunförbundet, LO, SKAF, SHSTF, SKTF och Föreningen&lt;br&gt;Sveriges Socialchefer anser att kommunerna måste få full kostnadstäck-&lt;br&gt;ning för de nya verksamheter som förs över.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksrevisionsverket, länsstyrelserna i Jönköpings och Norrbottens län,&lt;br&gt;statens handikappråd och 8 landsting, 61 kommuner, Svenska kommun-&lt;br&gt;förbundet, Landstingsförbundet, TCO, SKAF, SHSTF, SKTF och PRO&lt;br&gt;uttrycker allmänt att ytterligare resurser måste tillföras det område som&lt;br&gt;äldredelegationens förslag omfattar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;111&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skälen för mitt förslag:&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Principer för ekonomisk reglering&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag till förändrad uppgiftsfördelning mellan landsting och kom-&lt;br&gt;muner får vittgående ekonomiska konsekvenser. Kostnaderna för den&lt;br&gt;verksamhet som skall föras över från landsting till kommun, det betal-&lt;br&gt;ningsansvar som kommunerna föreslås få samt övriga delar i den ekono-&lt;br&gt;miska regleringen torde i nuvarande volym- och prisläge uppgå till 17 — 20&lt;br&gt;miljarder kronor. Av flera skäl är det inte nu möjligt att mera exakt ange&lt;br&gt;reformens ekonomiska omfattning. Reformen innebär att kommuner och&lt;br&gt;landsting i vissa avseenden lokalt kan avgöra reformens avgränsning och&lt;br&gt;därigenom de kostnader som kommer att vara knutna till den verksamhet&lt;br&gt;som skall föras över. Det är därför först efter det att kommuner och&lt;br&gt;landsting kommit överens om den exakta avgränsningen och själva beräk-&lt;br&gt;nat kostnaderna för förändringarna i uppgiftsfördelningen som dessa slut-&lt;br&gt;ligt kan fastställas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Omfattningen av den verksamhet som skall föras över från landsting till&lt;br&gt;kommun samt kostnaderna för denna varierar avsevärt mellan olika kom-&lt;br&gt;muner och landsting. Detta beror dels på skiftande servicenivå och olika&lt;br&gt;sammansättning av vårdsresursema, men också på olika kostnader för att&lt;br&gt;producera vården. Minskningen av de olika landstingens åtagande genom&lt;br&gt;reformen kommer till följd härav att bli olika stor. På motsvarande sätt&lt;br&gt;kommer reformen att innebära ett nytt åtagande som varierar i storlek för&lt;br&gt;olika kommuner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Reformen innebär att det ekonomiska ansvaret för en vital samhällsupp-&lt;br&gt;gift — långvarig service och vård till äldre och handikappade — nära nog i&lt;br&gt;dess helhet åläggs kommunerna. Ekonomiska resurser måste således till-&lt;br&gt;försäkras kommunerna så att de kan driva den nuvarande verksamheten,&lt;br&gt;utveckla densamma, och tillgodose kommande behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening bör ekonomiska resurser motsvarande de beräknade&lt;br&gt;nettokostnader som landstingen avlastas genom reformen överföras till&lt;br&gt;kommunerna. Det är därför nödvändigt att samtliga kostnader som är&lt;br&gt;förenade med verksamheten ingår i överföringen. Resurserna bör fördelas&lt;br&gt;så mellan kommunerna att varje kommun år 1992 får täckning för sin del&lt;br&gt;av de från landstinget överförda beräknade nettokostnaderna. Genom en&lt;br&gt;sådan fördelning kommer varje kommun att få sina tillkommande beräk-&lt;br&gt;nade nettokostnader täckta. Därefter bör en stegvis omfördelning ske mot&lt;br&gt;en fördelning av resurserna efter behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid den ekonomiska regleringen skall även vissa effekter av skatterefor-&lt;br&gt;men beaktas. Det gäller t. ex. effekterna av att momsen breddas och att&lt;br&gt;kommuner och landsting fr. o. m. år 1991 får göra avdrag för all ingående&lt;br&gt;moms. I syfte att uppnå ett budgetmässigt neutralt utfall i förhållandet&lt;br&gt;mellan staten och kommuner respektive landsting har riksdagen infört en&lt;br&gt;avräkningsskatt (Prop. 1989/90:150, FiU 29, rskr. 359). När verksamhet&lt;br&gt;och resurser överförs från landsting till kommuner förändras förutsättning-&lt;br&gt;arna för denna reglering. Bl. a. flyttas rätten att göra avdrag för ingående&lt;br&gt;moms vid sjukhem från landsting till kommuner. Vid den ekonomiska reg-&lt;br&gt;leringen av äldrereformen bör detta förhållande beaktas så att den beräk-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;112&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nade kostnadsneutraliteten mellan staten och kommunerna å ena sidan och Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;staten och landstingen å den andra sidan bibehålls också efter reformens&lt;br&gt;ikraftträdande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skillnaderna mellan befolkningens utnyttjande av olika tjänster inom&lt;br&gt;landstingens och kommunernas service och vård är betydande. Kostnader-&lt;br&gt;na för den verksamhet som landstingen nu bedriver fördelas lika mellan&lt;br&gt;dem som bor inom landstingsområdet. När viss verksamhet som bedrivs&lt;br&gt;av landstinget nu föreslås överförd till kommunerna kommer respektive&lt;br&gt;kommuns medlemmar att få bära kostnaderna för det utnyttjande av&lt;br&gt;tjänster som de egna kommunmedlemmarna har. Det innebär att kommu-&lt;br&gt;ner som har höga kostnader per tjänst eller en hög servicenivå kommer att&lt;br&gt;få högre egna kostnader för sin verksamhet än kommuner med låg service-&lt;br&gt;nivå eller låga kostnader per tjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den mån som höga kostnader beror på befolkningens sammansättning,&lt;br&gt;geografiska faktorer eller andra förhållanden som kommunen inte kan&lt;br&gt;påverka, men som har betydelse för omfattningen av befolkningens behov&lt;br&gt;av eller kostnaderna för service och vård, bör inriktningen vara att dessa&lt;br&gt;skall utjämnas genom nationella system för fördelning av resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening bör inriktningen vara att kommunerna på sikt ges&lt;br&gt;likartade förutsättningar att klara av det åtagande som de idag har och de&lt;br&gt;tillkommande uppgifter som följer av mina förslag till ändrad ansvars- och&lt;br&gt;uppgiftsfördelning. På kort sikt kan emellertid tillämpningen av en sådan&lt;br&gt;princip innebära kraftiga omfördelningar av resurser mellan olika huvud-&lt;br&gt;män. Jag menar därför att resursfördelningen bör förändras successivt i&lt;br&gt;den riktning som jag nu förordat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den uppläggning som jag förordar för den ekonomiska regleringen av&lt;br&gt;reformen innebär att de resurser som idag finns i landstingen följer med&lt;br&gt;verksamheten till kommunerna. Kommunerna ges därigenom det ekono-&lt;br&gt;miska utrymme som krävs för att klara det nya åtagandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Innan jag utvecklar min syn på hur den ekonomiska regleringen skall gå&lt;br&gt;till vill jag ge ytterligare några synpunkter på huvudmännens möjligheter&lt;br&gt;att, med de förutsättningar som nu råder, klara de framtida kraven på&lt;br&gt;utvecklad service och vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förbättrad effektivitet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening ger den föreslagna huvudmannaskapsreformen goda&lt;br&gt;förutsättningar att förbättra användningen av de resurser som nu finns&lt;br&gt;inom landstingens och kommunernas service och vård. Jag har i avsnitt&lt;br&gt;2.4 beskrivit de allmänna motiven för reformen. Ett viktigt syfte är att&lt;br&gt;genom utvecklad samordning av olika resurser förbättra effektiviteten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Studier som bl. a. Spri gjort visar att de län som har låg omfattning av&lt;br&gt;sluten vård inom hälso- och sjukvård samt kommunal äldre- och handi-&lt;br&gt;kappomsorg i stället har en omfattande öppenvårdsverksamhet. Man har&lt;br&gt;också visat att 16 av 17 sjukvårdsområden som har lägre kostnader per&lt;br&gt;invånare än riksgenomsnittet samtidigt har fler prestationer i primärvår-&lt;br&gt;den än genomsnittet. Mycket talar således för att samhällets kostnader för&lt;br&gt;service och vård blir högre om en stor andel av vårdkonsumtionen sker &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;113&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 Riksdagen 1990/91. 1 samt. Nr 14&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;inom sluten vård och lägre om resurserna i stället satsas på öppna service- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;och vårdformer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldreberedningens slutbetänkande (SOU 1987:21) innehåller beräk-&lt;br&gt;ningar över tänkbara ekonomiska konsekvenser av en omstrukturering av&lt;br&gt;samhällets resurser for service och vård till äldre och handikappade. Be-&lt;br&gt;räkningarna visar att samhällets kostnader för äldreomsorgen kommer att&lt;br&gt;öka fram till år 2000. Skulle samhällets insatser ha samma fördelning som&lt;br&gt;de hade år 1985 vad avser långtidssjukvård, ålderdomshem, social hem-&lt;br&gt;tjänst, sjukvård i hemmet osv. beräknas enligt äldreberedningen de ökade&lt;br&gt;kostnaderna år 2000 bli 13,5 miljarder kr. i 1985 års prisläge. Enligt&lt;br&gt;beredningens beräkningar kommer en förändrad inriktning mot service&lt;br&gt;och vård i eget boende att innebära att kostnadsökningarna kan begränsas.&lt;br&gt;Detta främst genom att den enskilde själv står för bostads- och hushålls-&lt;br&gt;kostnader. Kostnadsökningen begränsas i omstruktureringsalternativen&lt;br&gt;till mellan 6,5 och 8,5 miljarder kr. i 1985 års prisnivå. Spännvidden i&lt;br&gt;beräkningarna hänför sig enligt äldreberedningen till i vilken takt omstruk-&lt;br&gt;tureringen av service och vård kan ske.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nu föreslagna reformen syftar bl. a. till att påskynda denna omstruk-&lt;br&gt;turering genom att kommunerna ges ett samlat ansvar för olika vårdresur-&lt;br&gt;ser för äldre och handikappade. Kommunerna får därmed ett ökat intresse&lt;br&gt;av att bygga ut stödet i det egna boendet och därigenom i vissa fall kunna&lt;br&gt;ersätta vård som nu ges inom den specialiserade hälso- och sjukvården.&lt;br&gt;För närvarande upptas en inte oväsentlig del av hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;resurser för länssjukvård av personer som bedöms som medicinskt fardig-&lt;br&gt;behandlade och inte är i behov av vård på denna vårdnivå. Enligt min&lt;br&gt;mening bör reformen kunna bidra till att kommunerna bygger ut alterna-&lt;br&gt;tiva former för stöd till dessa människor. Ett lokalt överenskommet kom-&lt;br&gt;munalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter bör&lt;br&gt;ytterligare kunna påskynda en utveckling där länssjukvårdens specialisera-&lt;br&gt;de resurser kan användas på avsett sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även i övrigt bör reformen genom betalningsansvaret för somatisk&lt;br&gt;långtidssjukvård samt det samlade ansvaret för de särskilda boendefor-&lt;br&gt;merna hos kommunen ge goda förutsättningar för att människor skall få&lt;br&gt;den boende- och vårdform som de bäst behöver. Enligt min mening bör&lt;br&gt;såväl kommuner som landsting på sikt kunna begränsa kostnadsökningen&lt;br&gt;inom service och vård till äldre bl. a. genom att tillgängliga vårdresurser&lt;br&gt;används på ett mer effektivt sätt än för närvarande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom mitt förslag till ny uppgiftsfördelning mellan landsting och kom-&lt;br&gt;muner kan en mer ändamålsenlig service- och vårdorganisation skapas på&lt;br&gt;lokal nivå. Reformen öppnar också möjligheter att undvika en markerad&lt;br&gt;uppdelning på socialt och medicinskt utbildad personal. Detta möjliggör,&lt;br&gt;förutom en bättre kontinuitet sett ur den enskildes perspektiv, att persona-&lt;br&gt;len kan arbeta mer flexibelt. Restider och visst dubbelarbete bör kunna&lt;br&gt;begränsas. Genom en samordnad arbetsledning bör också vissa resursbe-&lt;br&gt;sparingar kunna göras. Vidare bör en samordning av verksamheten vid&lt;br&gt;sjukhem, ålderdomshem, servicehus och hemtjänst kunna ge effektivi-&lt;br&gt;tetsvinster. Exempelvis bör personal kunna samutnyttjas vissa tider på&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;114&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dygnet, jour- och beredskapsorganisationen kunna föras samman och mot- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;tagning av trygghetslarm kunna samordnas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns också skäl att förmoda att en samordning av inköpsfunktion,&lt;br&gt;mathållning, tvätt, fastighetsskötsel och övriga stödfunktioner på vissa&lt;br&gt;håll bör kunna ge kostnadsbesparingar. I detta sammanhang bör kommu-&lt;br&gt;nerna naturligtvis också överväga att köpa vissa tjänster från landstingen&lt;br&gt;som ett alternativ till att bygga upp en egen verksamhet. Kommunernas&lt;br&gt;och landstingens administration bör genom reformen också kunna mins-&lt;br&gt;kas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill slutligen betona vikten av ett kraftfullt och samordnat socialt&lt;br&gt;och medicinskt stöd som gör det möjligt för den enskilde att kunna bo kvar&lt;br&gt;hemma. Att bo kvar i en välkänd och trygg miljö där de egna resurserna tas&lt;br&gt;till vara, bl. a. genom olika former av rehabilitering, bidrar till den enskil-&lt;br&gt;des välbefinnande och till att de negativa konsekvenserna av en flyttning&lt;br&gt;till institution kan undvikas. En sådan flyttning är inte bara en stor&lt;br&gt;omställning för den enskilde utan innebär också att samhällets kostnader&lt;br&gt;för vård och omsorg ökar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterligare en faktor som bör beaktas i detta sammanhang är att den&lt;br&gt;enskilde i eget boende själv svarar för sina kostnader för bostad, mat och&lt;br&gt;övriga levnadsomkostnader. Vid sluten vård inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;betalar den enskilde en relativt låg avgift för boende och mat m. m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är min bedömning att den reform jag nu föreslår ger goda förutsätt-&lt;br&gt;ningar för kommuner och landsting att bättre kunna hushålla med de&lt;br&gt;resurser som nu finns. Genom reformen möjliggörs och påskyndas om-&lt;br&gt;struktureringen av äldre- och handikappomsorgen. Jag delar äldrebered-&lt;br&gt;ningens bedömning att detta bör leda till att kostnadsökningen inom&lt;br&gt;äldreomsorgen märkbart kan begränsas. Detta bör på sikt leda till lägre&lt;br&gt;kostnader, såväl för den kommunala sektorn som för staten, jämfört med&lt;br&gt;om reformen ej skulle komma att genomföras. Detta gäller även när&lt;br&gt;hänsyn har tagits till det statliga stödet för att underlätta omstrukturering-&lt;br&gt;en av äldre- och handikappomsorgen och till stimulansbidraget för grupp-&lt;br&gt;boende som jag senare kommer att föreslå. Jag har för avsikt att noga följa&lt;br&gt;reformens ekonomiska konsekvenser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det blir dock ytterst en fråga för kommuner och landsting att ta tillvara&lt;br&gt;de samordningsmöjligheter som öppnar sig genom reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regleringsunderlagets delar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min bedömning är det nödvändigt att kommuner och landsting,&lt;br&gt;mot bakgrund av de förslag jag har redovisat i det föregående, tillsammans&lt;br&gt;tar ställning till vilken verksamhet som skall föras över till kommunen&lt;br&gt;samt vilken verksamhet som skall omfattas av kommunens betalningsan-&lt;br&gt;svar. Dessutom skall huvudmännen beräkna och komma överens om&lt;br&gt;kostnaderna för den verksamhet som förs över samt för betalningsansvaret&lt;br&gt;och övriga delar som skall ingå i den ekonomiska regleringen. I det följan-&lt;br&gt;de tar jag upp de delar i reformen som skall utgöra underlag för den&lt;br&gt;ekonomiska regleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;115&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Utvidgat kommunalt ansvar för särskilda boendeformer, bostäder med Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;särskild service samt dagverksamheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Vissa sjukhem och andra vårdinrättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Hemsjukvård och tekniska hjälpmedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Kommunalt betalningsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Anhörigvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Samverkansavtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Fastigheter m. m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utvidgat kommunalt ansvar för särskilda boendeformer, bostäder med sär-&lt;br&gt;skild service samt dagverksamheter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avsikten är att kommun och landsting tillsammans skall identifiera de&lt;br&gt;verksamheter som är av sådan karaktär att de skall föras över från lands-&lt;br&gt;ting till kommun som en följd av de föreslagna förändringarna i social-&lt;br&gt;tjänstlagen. Det kan vara fråga om servicebostäder, lägenhetssjukhem eller&lt;br&gt;motsvarande och gruppboenden där landstinget åtagit sig ett driftansvar&lt;br&gt;eller enbart ett finansiellt ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De dagverksamheter som avses är dagverksamheter för åldersdementa,&lt;br&gt;för människor som långvarigt vårdats inom den psykiatriska vården samt&lt;br&gt;sådan somatisk dagsjukvård som har organisatorisk anknytning till sådant&lt;br&gt;sjukhem eller annan vårdinrättning för somatisk långtidssjukvård som skall&lt;br&gt;föras över till kommunen. Även här kan det vara fråga om att landstinget har&lt;br&gt;ett verksamhetsansvar eller enbart ett finansieringsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa sjukhem och andra vårdinrättningar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnaderna för de sjukhem och andra vårdinrättningar som skall föras&lt;br&gt;över från landsting till kommun skall ingå i den ekonomiska regleringen.&lt;br&gt;Detta gäller även sådana sjukhem eller andra vårdinrättningar som inte&lt;br&gt;har ett lokalt upptagningsområde, men som kommun och landsting kom-&lt;br&gt;mer överens om att överföra till kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hemsjukvård och tekniska hjälpmedel&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnaderna för den hemsjukvård som kommunen enligt hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen skall ha ansvar för skall föras över till kommunen och ingå i&lt;br&gt;den ekonomiska regleringen, dvs. den hemsjukvård som ges vid de särskil-&lt;br&gt;da boende- och vårdformerna, bostäderna med särskild service samt vid&lt;br&gt;dagverksamheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening bör samtliga kostnader för sådana hjälpmedel som&lt;br&gt;det skall bli ett kommunalt ansvar att tillhandahålla och som landstinget&lt;br&gt;idag har ett ekonomiskt ansvar för ingå i regleringsunderlaget och överfö-&lt;br&gt;ras till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I de fall då överenskommelse träffas om att föra över skyldigheten att&lt;br&gt;ansvara för hemsjukvård i ordinärt boende bör även ansvaret att tillhanda-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;116&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;hålla vissa hjälpmedel föras över till kommunerna. I de fall kommunerna Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;utnyttjar sin befogenhet bör kommunerna även åta sig ansvaret för att&lt;br&gt;tillhandahålla vissa hjälpmedel. Om överenskommelse att föra över skyl-&lt;br&gt;digheten att bedriva hemsjukvård i ordinärt boende och att tillhandahålla&lt;br&gt;vissa hjälpmedel träffas bör kostnaderna för dessa verksamheter ingå i den&lt;br&gt;ekonomiska regleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunalt betalningsansvar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den ekonomiska regleringen skall även de kostnader som kommer att&lt;br&gt;belasta kommunerna för betalningsansvaret för somatisk långtidssjukvård&lt;br&gt;beaktas. Det är främst fråga om slutenvårdsresurser inom landstingets&lt;br&gt;länssjukvård, men även sådan vård som lämnas av enskilda vårdgivare.&lt;br&gt;Det kan också vara fråga om dagverksamhet som är knuten till en vårdin-&lt;br&gt;rättning som omfattas av betalningsansvaret. Om överenskommelse träf-&lt;br&gt;fas om att överföra skyldigheten att ansvara för hemsjukvård i ordinärt&lt;br&gt;boende men viss hemsjukvård bedrivs från ett sjukhus som omfattas av&lt;br&gt;betalningsansvaret för somatisk långtidssjukvård bör betalningsansvaret&lt;br&gt;omfatta även denna hemsjukvård. Kostnaderna härför bör tas med i den&lt;br&gt;ekonomiska regleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om kommun och landsting kommer överens om att tillämpa betalnings-&lt;br&gt;ansvar för psykiatrisk långtidsvård med huvudsaklig omvårdnadsinrikt-&lt;br&gt;ning och/eller medicinskt färdigbehandlade inom övrig hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård kan huvudmännen välja att låta denna förändring ingå i underlaget&lt;br&gt;för den ekonomiska regleringen. Huvudmännen kan emellertid också lösa&lt;br&gt;denna fråga på annat sätt, t. ex. genom att landstinget till kommunen&lt;br&gt;lämnar ett bidrag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Anhörigvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utgångspunkten är att kommunerna skall överta kostnaderna för de eko-&lt;br&gt;nomiska ersättningar, kontantbidrag eller anställning av anhöriga, som&lt;br&gt;landstinget idag lämnar. I vissa län har dessa redan överförts till kommu-&lt;br&gt;nerna eller ingår i samverkansavtal. Ansvaret för det ekonomiska stödet&lt;br&gt;till anhörigvård bör följa samma uppgiftsfördelning som gäller för insatser&lt;br&gt;med egen personal. Kostnaderna skall ingå i regleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samverkansavtal&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De ersättningar som idag lämnas av landstingen till kommunerna och som&lt;br&gt;har anknytning till de verksamhetsområden som denna reform omfattar&lt;br&gt;förutsätts upphöra. Det ekonomiska utrymme som ersättningarna i dessa&lt;br&gt;delar motsvarar förutsätts istället ingå i den ekonomiska regleringen mellan&lt;br&gt;landsting och kommun.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fastigheter m. m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den föreslagna förändringen i ansvarsfördelningen mellan huvudmännen&lt;br&gt;för service och vård för äldre och handikappade innebär att verksamheter &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;117&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;förs över från landsting till kommun. De verksamheter som föreslås föras Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;över bedrivs dels i den enskildes hem, dels i anläggningar där den enskilde&lt;br&gt;får heldygnsvård och dels i anläggningar för dagverksamhet. De lokalytor&lt;br&gt;för vilka kommunerna bör överta kostnadsansvaret kan således omfatta&lt;br&gt;sjukhem, lokaler för dagverksamhet, personallokaler för hemsjukvård och&lt;br&gt;eventuella utrymmen i övrigt t. ex. servicehus eller gruppboenden som inte&lt;br&gt;ingår i den enskildes hyra. För dessa lokalytor finns kostnader för drift,&lt;br&gt;underhåll, nedlagt kapital, återinvesteringar m. m. Enligt min mening bör&lt;br&gt;ett ekonomiskt utrymme för de berörda lokalytorna överföras från lands-&lt;br&gt;tinget till kommunen för att täcka den merkostnad som uppstår för kom-&lt;br&gt;munen oavsett om kostnaden föranleds av hyresåtaganden eller överta-&lt;br&gt;gande av fastigheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nästan tre fjärdedelar av samtliga lokala sjukhem i landet är samlokali-&lt;br&gt;serade med andra service- och vårdinrättningar, t. ex. vårdcentral, ålder-&lt;br&gt;domshem och servicehus. Även de lokaler som inrymmer dagverksamhe-&lt;br&gt;ter, särskilda boendeformer och personalutrymmen m. m. inom hemsjuk-&lt;br&gt;vården är ofta samförlagda med annan verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund finns det skäl att med utgångspunkt i lokala förut-&lt;br&gt;sättningar överväga om äganderätten till en fastighet helt eller delvis skall&lt;br&gt;överföras till kommunen eller om en huvudman skall ingå ett hyresavtal&lt;br&gt;med den andre huvudmannen. Det kan således vara mindre lämpligt såväl&lt;br&gt;från praktisk som ekonomisk synpunkt att dela en fastighet som inrymmer&lt;br&gt;verksamhet som både kommun och landsting har ansvaret för. I stället kan&lt;br&gt;äganderätten till en fastighet kvarstå hos nuvarande ägare eller i sin helhet&lt;br&gt;föras över till kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening bör huvudmännen i första hand lokalt komma över-&lt;br&gt;ens om den ekonomiska reglering som följer av de förändrade förhållandena&lt;br&gt;vad gäller fastigheter. En sådan överenskommelse kan gälla både den köpe-&lt;br&gt;skilling som kommunen skall erlägga vid övertagandet av fastigheten och&lt;br&gt;den ekonomiska reglering som skall beaktas vid avräkningen mellan huvud-&lt;br&gt;männen. En utgångspunkt för reformen i dess helhet är att den nye huvud-&lt;br&gt;mannen skall få ett ekonomiskt utrymme för de nya kostnader som följer av&lt;br&gt;reformen. Detta gäller även fastigheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om inte kommunen och landstinget är överens om en överlåtelse av&lt;br&gt;fastigheten eller ett hyresavtal med andra villkor bör enligt min mening&lt;br&gt;följande tillämpas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunen och landstinget träffar ett hyresavtal som innebär att kom-&lt;br&gt;munen till landstinget för år 1992 erlägger en hyra som motsvarar 800 kr. per&lt;br&gt;kvadratmeter lokalarea. Hyresavtalet skall bindas till att gälla till och med&lt;br&gt;1995 med en uppsägningstid för båda parter om ett år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En uppräkning av hyresbeloppet bör årligen ske med hänsyn till prisut-&lt;br&gt;vecklingen. Vid den ekonomiska regleringen skall den på detta sätt beräk-&lt;br&gt;nade hyreskostnaden ingå i beräkningsunderlaget. Genom att, i de fall inte&lt;br&gt;överenskommelse kan träffas om annat, tillämpa detta förfarande bör&lt;br&gt;kommunerna tillförsäkras ett ekonomiskt utrymme att på sikt bygga upp&lt;br&gt;och driva alternativ till de nuvarande vårdinrättningarna m. m. samtidigt&lt;br&gt;som landstingen ges säkra hyresinkomster under de närmaste åren och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;118&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;rimliga planeringsförutsättningar inför eventuella förändringar eller av-&lt;br&gt;veckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I de fastigheter som rymmer sjukhem, särskilda boendeformer, dagverk-&lt;br&gt;samheter m. m. som skall föras över från landsting till kommun finns även&lt;br&gt;lös egendom. Inriktningen bör vara att denna förs över från landstinget till&lt;br&gt;kommunen om fastigheten byter ägare. Enligt min mening bör parterna&lt;br&gt;lokalt komma överens om hur den lösa egendomen skall behandlas vad&lt;br&gt;gäller köpeskilling och i den ekonomiska regleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Övrigt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Pensionskostnader samt kostnader som är förenade med intjänade semes-&lt;br&gt;terförmåner för den personal som byter arbetsgivare kommer att regleras i&lt;br&gt;särskild ordning och således inte ingå i underlaget för den ekonomiska&lt;br&gt;regleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om det inom ett landstingsområde finns andra verksamhetsförändring-&lt;br&gt;ar som kommer att genomföras som följd av de förslag som nu läggs fram&lt;br&gt;och detta omfattar samtliga kommuner finns inget hinder för att även ta&lt;br&gt;med sådana kostnader i regleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommuner och landsting har beretts tillfälle att lämna uppgift om vilka&lt;br&gt;sjukhem och andra vårdinrättningar som huvudmännen anser skall föras&lt;br&gt;över till kommunerna, vilka sjukhem, sjukhus och avdelningar som skall&lt;br&gt;omfattas av betalningsansvar för långtidssjukvård samt vilka kostnadsför-&lt;br&gt;ändringar som kan beräknas uppkomma för respektive kommun och&lt;br&gt;landsting. Uppgifterna bör föreligga senast den 1 januari 1991. Jag utgår&lt;br&gt;från att kommuner och landsting är överens om de uppgifter som lämnas.&lt;br&gt;Om det skulle visa sig att skiljaktiga uppfattningar föreligger i någon del&lt;br&gt;bör frågan, om den inte kan lösas lokalt, föras upp till den särskilda&lt;br&gt;delegation som jag senare denna dag ämnar föreslå regeringen att tillsätta&lt;br&gt;med uppdrag att lämna underlag inför regeringens beslut i dessa frågor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riktlinjer för beräkning av verksamhetsvolym och kostnader&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som jag nyss nämnt är utgångspunkten för den ekonomiska regleringen att&lt;br&gt;resurser motsvarande de beräknade nettokostnader som landstingen avlas-&lt;br&gt;tas genom reformen skall överföras till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att uppnå en viss enhetlighet bör gemensamma riktlinjer tillämpas i&lt;br&gt;arbetet med beräkningarna. Hittills har i två cirkulärskrivelser till kommu-&lt;br&gt;ner och landsting (cirkulär 1990:98 och 1990:115 från Svenska kommun-&lt;br&gt;förbundet och C 90:75 och C 90:88 från Landstingsförbundet) lämnats&lt;br&gt;riktlinjer för det lokala arbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den verksamhetsvolym som skall ligga till grund för resursöverföringen&lt;br&gt;bör hämtas från bokslut för år 1989. Det är emellertid inte möjligt att&lt;br&gt;bortse från förändringar i verksamhetsvolymen under åren 1990 och 1991.&lt;br&gt;I vissa fall tillkommer ny verksamhet inom reformområdet och i andra fall&lt;br&gt;reduceras sådan verksamhet. Jag anser det vara rimligt att beakta sådana&lt;br&gt;volymförändringar som finns med i landstingens budgetar för de båda&lt;br&gt;åren. Jag förutsätter emellertid att de förändringar som landstingen vidtar&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;119&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;de aktuella åren ligger i linje med syftet med reformen. En samsyn i dessa&lt;br&gt;avseenden mellan huvudmännen lägger en god grund för överenskommel-&lt;br&gt;serna om den ekonomiska regleringen. Som nyss nämnts bör en särskild&lt;br&gt;delegation tillsättas med uppgift bl. a. att lämna förslag till regeringen i&lt;br&gt;vissa verkställighetsfrågor. Jag vill dock framhålla vikten av att huvud-&lt;br&gt;männen lokalt löser dessa frågor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnaderna för den verksamhet som skall föras över till kommunerna&lt;br&gt;resp, omfattas av betalningsansvar bör hämtas från bokslut för år 1989&lt;br&gt;eller om huvudmännen så vill driftkostnadsbokslut för år 1988. Omräk-&lt;br&gt;ning till 1992 års kostnadsläge av de uppgifter som huvudmännen sänder&lt;br&gt;in får därefter ske på basis av faktiska och förväntade förändringar i priser&lt;br&gt;och löner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill här framhålla vikten av att samtliga kostnader för den verksam-&lt;br&gt;het som skall föras över tas med vid beräkning av kostnaderna för verk-&lt;br&gt;samheten. I allmänhet är inte samtliga kostnader direktförda i lands-&lt;br&gt;tingens bokslut. Därför måste såväl direktförda kostnader och sådana&lt;br&gt;kostnader som inte har fördelats på olika verksamheter analyseras och&lt;br&gt;ställning tas till vilka poster som skall belasta de aktuella verksamheterna.&lt;br&gt;I detta sammanhang bör även kostnader för central administration beak-&lt;br&gt;tas. Här finns det skäl att länsvis beräkna en schablon för att underlätta&lt;br&gt;beräkningarna. Ytterligare underlag för beräkningsarbetet har lämnats i de&lt;br&gt;cirkulär som sänts ut till kommuner och landsting.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.3 Regleringen av de ekonomiska konsekvenserna&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Reformens ekonomiska konsekvenser skall regleras&lt;br&gt;genom en kombination av förändringar i kommuners och landstings&lt;br&gt;skattesatser, skatteutjämningssystemet samt statens bidrag till kom-&lt;br&gt;muner och landsting. Härutöver införs ett mellankommunalt utjäm-&lt;br&gt;ningssystem som dels reglerar resursfördelningen mellan kommu-&lt;br&gt;nerna inom olika landstingsområden, dels tar sikte på fördelningen&lt;br&gt;av resurser mellan kommuner inom ett landstingsområde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: De ekonomiska konsekvenserna av huvud-&lt;br&gt;mannaskapsförändringen regleras genom förändringar i fyra system: sta-&lt;br&gt;tens bidrag till huvudmännen, skatteutjämningssystemet, skatteväxling&lt;br&gt;och genom ett nytt mellankommunalt omfördelningssystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: 224 remissinstanser har uttalat ett principiellt stöd&lt;br&gt;för den utformning av den ekonomiska regleringen som äldredelegationen&lt;br&gt;föreslår och ansluter sig till delegationens argument för förslaget. Många&lt;br&gt;framhåller vissa delar i regleringen som viktigare än andra och några&lt;br&gt;avstyrker vissa delar av förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 avstyrker helt regleringen på de grunder delegationen föreslagit,&lt;br&gt;oftast i samband med att hela reformen avstyrks.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De som uttalar tveksamhet kring regleringen anser att konsekvenserna&lt;br&gt;av förslagen är svåra att överblicka. 202 av de kommuner som tagit&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;120&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ställning till frågan har tillstyrkt principerna, varav 32 med viss tveksam-&lt;br&gt;het. Elva kommuner avstyrker, oftast i samband med att hela reformen&lt;br&gt;avstyrks.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;60 kommuner delar helt delegationens syn på inslaget av central regle-&lt;br&gt;ring, varav 28 betonar att en sådan är mycket viktig. Tre kommuner&lt;br&gt;avstyrker central reglering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sex landsting tillstyrker utformningen av den ekonomiska regleringen,&lt;br&gt;varav några med tveksamhet. Två landsting avstyrker delegationens för-&lt;br&gt;slag i denna del, medan fem landsting betonar att regleringen i första hand&lt;br&gt;bör ske genom överföring av statsbidrag från landstingen till kommuner-&lt;br&gt;na.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet menar att en ekonomisk reglering huvudsakligen&lt;br&gt;bör ske genom att ersättningen från socialförsäkringen omfördelas från&lt;br&gt;landsting till kommuner via skatteutjämningssystemet eller de specialde-&lt;br&gt;stinerade statsbidragen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksskatteverket avstyrker ett mellankommunalt omfördelningssystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet, LO, TCO och Föreningen Sveriges Social-&lt;br&gt;chefer ställer sig bakom delegationens principer i denna del.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skälen för mitt förslag:&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;De instrument som skall användas för regleringen av reformens ekonomis-&lt;br&gt;ka konsekvenser skall tillsammans uppfylla den målsättning som jag redo-&lt;br&gt;visat tidigare, nämligen att de resurser som landstingen avlastas genom&lt;br&gt;reformen förs över till respektive kommun. År 1992 skall alla kommuner&lt;br&gt;få täckning för sina nya beräknade nettokostnader och därefter skall resur-&lt;br&gt;ser successivt omfördelas mellan kommunerna så att en mer behovsstyrd&lt;br&gt;fördelning uppnås.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De regleringsinstrument som äldredelegationen föreslagit har fått stark&lt;br&gt;uppslutning från remissinstanserna. Många kommuner framhåller bety-&lt;br&gt;delsen av att regleringen sker på central nivå. Jag delar dessa synpunkter.&lt;br&gt;Det är ett övergripande nationellt intresse att resursfördelningen i samhäl-&lt;br&gt;lets service och vård till äldre och handikappade blir sådan att de av&lt;br&gt;riksdagen uppställda målen och riktlinjerna kan förverkligas. Under de&lt;br&gt;senaste decennierna har de negativa konsekvenserna av den oklara upp-&lt;br&gt;giftsfördelningen mellan kommuner och landsting skärpts av knapphet på&lt;br&gt;resurser. Lokala tvister har ofta sin grund i skilda ekonomiska prioritering-&lt;br&gt;ar mellan landsting och kommun. Mot denna bakgrund gör jag bedöm-&lt;br&gt;ningen att staten bör inta en aktiv roll i den ekonomiska regleringen.&lt;br&gt;Genom att samtidigt förändra skattesatserna för kommuner och landsting,&lt;br&gt;skatteutjämningssystemet och statens bidrag till huvudmännen samt ge-&lt;br&gt;nom ett nytt mellankommunalt omfördelningssystem kan detta intresse&lt;br&gt;tillgodoses. Jag anser således att dessa instrument bör tillämpas för att&lt;br&gt;ekonomiskt reglera reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om remissinstanserna allmänt sluter upp bakom de regleringsin-&lt;br&gt;strument som äldredelegationen föreslår finns skillnader i fråga om den&lt;br&gt;vikt som bör läggas vid de olika instrumenten. Flera landsting och Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet anser att regleringen i första hand bör ske genom att staten&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;121&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;omfördelar sina bidrag från landsting till kommun. Många kommuner Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;hävdar å andra sidan att skatteväxling bör vara det huvudsakliga regle-&lt;br&gt;ringsinstrumentet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom skatteväxling ges kommunerna en ekonomisk bas som framöver&lt;br&gt;följer den ekonomiska utvecklingen i samhället. Vid en tillbakablick kan&lt;br&gt;konstateras att under 1980-talet har utvecklingen av skatteunderlaget varit&lt;br&gt;mer gynnsam än ökningen av statens bidrag till huvudmännen. Om statens&lt;br&gt;stöd till huvudmännen skulle användas som huvudsakligt regleringsinstru-&lt;br&gt;ment skulle kommunerna i kraftigt ökad grad bli beroende av statens stöd&lt;br&gt;för sin utveckling av äldre- och handikappomsorgen. Som jag tidigare&lt;br&gt;framhållit kommer behoven av ytterligare resurser till service och vård till&lt;br&gt;äldre och handikappade att accentueras. Kommunerna ges genom refor-&lt;br&gt;men ett omfattande ansvar på ett expansivt område. Det finns därför tungt&lt;br&gt;vägande skäl att tillförsäkra kommunerna ett skatteutrymme som bas för&lt;br&gt;en framtida utbyggnad av insatserna till äldre och handikappade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om å andra sidan ersättningarna från socialförsäkringen, den s. k. Dag-&lt;br&gt;marersättningen, inte skulle användas som ett regleringsinstrument skulle&lt;br&gt;landstingen genom reformen bli relativt sett mer beroende av Dagmarer-&lt;br&gt;sättningen som finansieringsinstrument för hälso- och sjukvården. Samti-&lt;br&gt;digt skulle kommunerna i mindre grad komma att finansiera sin verksam-&lt;br&gt;het med statsbidrag. Jag anser att en sådan effekt inte heller är godtagbar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min bedömning bör statens ersättningar från socialförsäkringen&lt;br&gt;till landstingen och de landstingsfria kommunerna, den s. k. Dagmarersätt-&lt;br&gt;ningen, från och med år 1992 reduceras proportionellt mot den andel av&lt;br&gt;hälso- och sjukvården som bedöms bli avlyft från landstingen genom refor-&lt;br&gt;men. Härigenom kommer socialförsäkringsersättningarna till landstingen&lt;br&gt;att svara för en lika stor andel av finansieringen som de gör idag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett resursutrymme motsvarande de medel som lyfts av från den s. k.&lt;br&gt;Dagmarersättningen bör istället tillföras kommunerna. Jag återkommer&lt;br&gt;längre fram till hur detta bör ske.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen föreslår att ett nytt mellankommunalt omfördel-&lt;br&gt;ningssystem införs. Förslaget har vunnit gillande bland det stora flertalet&lt;br&gt;remissinstanser. Riksskatteverket avstyrker emellertid förslaget och menar&lt;br&gt;att den garanterade skattekraften i skatteutjämningssystemet bör föränd-&lt;br&gt;ras i stället.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avsikten med den nya mellankommunala omfördelningen är dels att ge&lt;br&gt;vaije kommun täckning för sina nya nettokostnader år 1992, dels att&lt;br&gt;stegvis omfördela det ekonomiska utrymme som förs över från landstinget&lt;br&gt;till kommunerna efter behovsprinciper. En sådan omfördelning kan inte&lt;br&gt;ske enbart genom förändringar av den garanterade skattekraften. Enligt&lt;br&gt;min bedömning är det inte möjligt att omedelbart vid reformens genomfö-&lt;br&gt;rande tillämpa fasta behovskriterier för resursfördelningen fullt ut. Jag&lt;br&gt;anser därför att ett särskilt mellankommunalt omfördelningssystem bör&lt;br&gt;införas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En förutsättning för att kunna tillämpa den mellankommunala omför-&lt;br&gt;delningen och uppnå de fördelningssyften som jag redovisat är att statens&lt;br&gt;sammanlagda stöd till kommunerna och landstinget i resp, län genom skat-&lt;br&gt;teutjämningsbidrag, Dagmarersättning och statsbidrag till kommunernas&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;122&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;äldre- och handikappomsorg for år 1992 inte påverkas till följd av huvud-&lt;br&gt;mannaskapsreformen. Enligtmin mening bör förändringarna i statens stöd&lt;br&gt;ha en sådan inriktning att systemen blir ändamålsenliga och lätta att förstå&lt;br&gt;och administrera. Resurserna bör fördelas efter kriterier som är lika för alla&lt;br&gt;kommuner resp, landsting i landet. På motsvarande sätt gör jag bedöm-&lt;br&gt;ningen att förändringarna i skatteutjämningssystemet bör minimeras till att&lt;br&gt;omfatta sådana förändringar som direkt följer av huvudmannaskapsrefor-&lt;br&gt;mens inverkan. Det finns inte skäl att nu, bl. a. med hänsyn till det uppdrag&lt;br&gt;som utredningen om statsbidragen och kommunernas finansiering har,&lt;br&gt;vidta mer långtgående förändringar i skatteutjämningssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.4 Skatteväxling&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Från och med år 1992 sänker varje landsting sin&lt;br&gt;skattesats varvid kommunerna inom resp, landstingsområde tillåts&lt;br&gt;höja sin skattesats motsvarande landstingets sänkning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Storleken av det skatteutrymme som växlas bestäms så att den&lt;br&gt;sammanlagda minskningen av ett landstings ekonomiska utrymme&lt;br&gt;genom förändrad skattesats och förändringar i skatteutjämningssy-&lt;br&gt;stemet och Dagmarersättningama så nära som möjligt motsvarar&lt;br&gt;den nettoavlastning som landstinget får genom huvudmannaskaps-&lt;br&gt;reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Överensstämmer med mitt förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Två landsting förordar skatteväxling som första-&lt;br&gt;handsmetod för att reglera reformens ekonomiska konsekvenser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;164 kommuner uttalar sig positivt om äldredelegationens förslag till&lt;br&gt;skatteväxling, varav 23 betonar skatteväxlingen som en av de viktigaste&lt;br&gt;metoderna för ekonomisk reglering och fem uttrycker en önskan om en&lt;br&gt;lagreglerad skatteväxling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet anser att skatteväxlingen bör ske samtidigt&lt;br&gt;och på samma nivå mellan de båda huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet förordar att den ekonomiska regleringen i första&lt;br&gt;hand sker genom att Dagmarersättningen från socialförsäkringen till&lt;br&gt;sjukvårdshuvumännen minskas på ett enhetligt sätt för sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;männen. Därefter görs skatteväxling i det enskilda länet till den del den&lt;br&gt;genomsnittliga nivån i länet, räknat i kronor per skattekrona, överstiger&lt;br&gt;den lägsta gemensamma nivån för samtliga län.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Genom en växling av skatteutrymme kan en&lt;br&gt;ekonomisk resurs föras över från landsting till kommun. Eftersom skatte-&lt;br&gt;inkomsterna är den viktigaste inkomstkällan för kommuner och landsting&lt;br&gt;är det av stor betydelse hur villkoren för beskattning ser ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget att reglera reformen bl. a. genom skatteväxling har remissin-&lt;br&gt;stansernas stöd. Däremot finns som nämnts olika uppfattningar om vilken&lt;br&gt;omfattning skatteväxlingen skall ges i den samlade ekonomiska reglering-&lt;br&gt;en.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening bör underlaget för skatteväxlingen beräknas på föl- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;jande sätt. Kommuner och landsting skall tillsammans beräkna den ekono-&lt;br&gt;miska omfattningen av huvudmannaskapsreformen. Det är den beräknade&lt;br&gt;nettoavlastningen till följd av reformen som skall utgöra grunden för&lt;br&gt;skatteväxlingen. Med nettoavlastning menas här bruttokostnadema för&lt;br&gt;den aktuella verksamheten med reducering för olika intäkter. De intäkter&lt;br&gt;det här kan vara fråga om är vissa öppenvårdsavgifter, ersättningar från&lt;br&gt;andra landsting, försäljningsintäkter, interna omfördelningsposter samt&lt;br&gt;den reducering av Dagmarersättningen som förutsätts ske.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att relatera den framräknade nettoavlastningen för vaije lands-&lt;br&gt;ting till landstingets skatteunderlag kan den förändring i skattesats som&lt;br&gt;behövs för att reglera den framräknade summan beräknas. Kommunerna&lt;br&gt;inom landstingsområdet tillåts höja sin skattesats lika mycket som lands-&lt;br&gt;tinget sänker sin skattesats. Härigenom kommer denna reform ej att påver-&lt;br&gt;ka den sammanlagda skatteutdebiteringen i länet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En förändring av skattesatsen för landsting och kommuner inverkar&lt;br&gt;emellertid även på skatteutjämningssystemets funktion. När landstinget&lt;br&gt;sänker sin skatt reduceras även det statliga tillskottet till landstingens&lt;br&gt;skatteutjämning. På motsvarande sätt ökar det statliga tillskottet till kom-&lt;br&gt;munernas skatteutjämning vid en höjd skattesats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta betyder att effekten av förändrad skattesats och förändrat utfall av&lt;br&gt;skattutjämningssystemet måste ses i ett sammanhang. Skatteväxlingen bör&lt;br&gt;således ske på en sådan nivå att utfallet av växlingen tillsammans med det&lt;br&gt;förändrade utfallet av skatteutjämningen för det enskilda landstinget mot-&lt;br&gt;svarar den nettoavlastning till följd av reformen som beräknats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen har för åren 1991 och 1992 beslutat införa en lag (1990:608)&lt;br&gt;om tillfällig begränsning av landstingens och kommunernas rätt att ta ut&lt;br&gt;skatt. De skattesatser som gäller för skatt till landstingskommun eller&lt;br&gt;primärkommun för år 1990 får således inte överskridas för åren 1991 och&lt;br&gt;1992. Ett undantag har dock gjorts för skatteväxling som sker i samband&lt;br&gt;med att arbetsuppgifter skiftas mellan olika huvudmän. Begränsningen av&lt;br&gt;kommunernas möjligheter att höja utdebiteringen gäller inte för sådana&lt;br&gt;situationer. För dessa fall föreskrivs att den menighet från vilken uppgifter&lt;br&gt;övertas skall vara tvungen att sänka sin utdebitering så att uttaget av skatt&lt;br&gt;minskar med samma belopp som kostnaderna minskar på grund av omför-&lt;br&gt;delningen. Den menighet som övertagit uppgifter får höja utdebiteringen i&lt;br&gt;den mån det behövs för att täcka de ökade kostnader som uppstår på grund&lt;br&gt;av omfördelningen. Höjningen får dock inte vara större än att den sam-&lt;br&gt;manlagda utdebiteringen för båda menighetema blir oförändrad eller lägre&lt;br&gt;än utdebiteringen för år 1990. Det ankommer enligt lagen på regeringen&lt;br&gt;eller den myndighet regeringen bestämmer att meddela närmare föreskrif-&lt;br&gt;ter om hur stor sänkning som skall göras av utdebiteringen för den kom-&lt;br&gt;mun som lämnat ifrån sig uppgifter resp, hur stor höjning av skatten som&lt;br&gt;får göras av den som åtagit sig ytterligare uppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den skatteväxling som kommer att behövas för år 1992 torde få regleras&lt;br&gt;genom författningsbestämmelser som meddelas av regeringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;124&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.5 Förändrad skatteutjämning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Den somatiska långtidssjukvården skall inte längre&lt;br&gt;beaktas vid beräkningen av åldersfaktorn inom skatteutjämningen&lt;br&gt;mellan landstingen. Denna del av vården skall i stället tas med vid&lt;br&gt;beräkning av åldersfaktorn i den kommunala skatteutjämningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den högsta utdebitering som får utgöra grund för beräkning av&lt;br&gt;skatteutjämningsbidrag skall justeras for kommuner och landsting&lt;br&gt;motsvarande för varje län förändringen av skattesatserna till följd&lt;br&gt;av skatteväxlingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Överensstämmer med mitt förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: 152 kommuner ansluter sig uttryckligen till de av&lt;br&gt;delegationen föreslagna förändringarna av skatteutjämningen. Bland dessa&lt;br&gt;framhåller 21 att skatteutjämningen är ett extra viktigt instrument i den&lt;br&gt;ekonomiska regleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30 kommuner betonar särskilt delegationens förslag att öka åldersfak-&lt;br&gt;torns betydelse i skatteutjämningssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet tillstyrker delegationens principer att re-&lt;br&gt;surstilldelningen efter en period av mellankommunal omfördelning om&lt;br&gt;möjligt bör föras in i skatteutjämningssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Skatteutjämningssystemet regleras i lagen&lt;br&gt;(1988:491) om skatteutjämningsbidrag, samt i förordningen (1988:494) i&lt;br&gt;samma ämne. För år 1990 uppgår skatteutjämningsbidragen till landsting-&lt;br&gt;en till 7,4 miljarder kr. och till kommunerna till 9,6 miljarder kr. Vid&lt;br&gt;beräkning av tilläggen till grundgarantin resp, avdragen från denna inom&lt;br&gt;skatteutjämningssystemet utgör åldersfaktorn en viktig grund. Genom&lt;br&gt;åldersfaktorn tas hänsyn till hur vissa verksamheter påverkas av åldersför-&lt;br&gt;delningen hos invånarna i varje kommun resp, landsting. Härigenom&lt;br&gt;utjämnas ekonomiska resurser mellan huvudmän med en relativt sett&lt;br&gt;fördelaktig ålderssammansättning och de med en mindre fördelaktig ål-&lt;br&gt;dersstruktur.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom den förändring av uppgiftsfördelningen som jag har föreslagit&lt;br&gt;kommer det ekonomiska ansvaret för den somatiska långtidssjukvården&lt;br&gt;till helt övervägande del att föras över från landstingen till kommunerna.&lt;br&gt;Det är i huvudsak den geriatriska rehabiliteringen som även framdeles&lt;br&gt;skall vara ett landstingsansvar. Denna del av nuvarande resurser inom&lt;br&gt;långtidssjukvården torde i allmänhet motsvara 10—15% av den totala&lt;br&gt;verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening är det följdriktigt att vid beräkning av tillägg eller&lt;br&gt;avdrag för åldersstrukturens inverkan på kostnadsberäkningarna i skatte-&lt;br&gt;utjämningssystemet föra över faktorn för somatisk långtidssjukvård från&lt;br&gt;landstingen till kommunerna. Omfördelningen mellan landstingen resp,&lt;br&gt;kommunerna bör ske utifrån den verksamhet och det ekonomiska ansvar&lt;br&gt;som kommunerna och landstingen har. Det är därför naturligt att genom-&lt;br&gt;föra den förändring som äldredelegationen föreslagit i denna del. Remiss-&lt;br&gt;instanserna har också tillstyrkt denna förändring. Enligt min mening bör&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;125&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;inte det förhållandet att landstingen behåller ansvaret för den geriatriska Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;klinikfunktionen påverka bedömningen. Denna del av landstingens verk-&lt;br&gt;samhet kommer framdeles att vara liten i förhållande till den totala hälso-&lt;br&gt;och sjukvården, varför den inte behöver beaktas vid beräkningen av lands-&lt;br&gt;tingens åldersfaktor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att lyfta in faktorn för somatisk långtidssjukvård vid beräkning-&lt;br&gt;en av den kommunala åldersfaktorn kommer antalet äldre människor,&lt;br&gt;särskilt i de högsta åldrarna, att väga tyngre inom skatteutjämningen för&lt;br&gt;kommunerna än vad de gör för närvarande. Detta är också rimligt med&lt;br&gt;tanke på att kommunernas ansvar för långtidssjukvården vidgas avsevärt&lt;br&gt;och att denna verksamhet i hög grad är åldersberoende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I detta sammanhang vill jag erinra om att kostnadsmåtten vid beräkning&lt;br&gt;av landstingens åldersfaktor resp, kommunernas inte överensstämmer&lt;br&gt;med varandra. På landstingssidan används ett bruttokostnadsbegrepp och&lt;br&gt;på kommunsidan nettokostnaderna för olika verksamheter. Enligt min&lt;br&gt;mening bör faktorn för somatisk långtidssjukvård, när den flyttas till&lt;br&gt;kommunerna, rensas så att den beskriver nettokostnaderna för verksam-&lt;br&gt;heten. Det betyder att bl. a. den reducering av Dagmarersättningen som&lt;br&gt;bör komma till stånd skall avräknas. Härigenom kommer faktorn för&lt;br&gt;somatisk långtidssjukvård, i förhållande till andra kommunala faktorer&lt;br&gt;som är åldersberoende, att få rätt tyngd i den kommunala skatteutjäm-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eventuellt bör de för de landstingsfria kommunerna använda procent-&lt;br&gt;satserna vid sammanvägningen av åldersfaktorn för primärkommunala&lt;br&gt;(58%) verksamheter respektive landstingskommunala (42%) verksamhe-&lt;br&gt;ter ändras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utöver den nu nämnda förändringen av åldersfaktorn bör även ”taken”&lt;br&gt;för utdebiteringen i skatteutjämningssystemet förändras. Detta är en följd&lt;br&gt;av förändringen av skattesatserna som sker genom skatteväxlingen. För att&lt;br&gt;inte skatteutjämningens fördelningsprinciper skall förändras bör utdebite-&lt;br&gt;ringstaken justeras proportionellt mot den förändrade skattesatsen. Det&lt;br&gt;betyder att en sänkning av landstingsskatten med t. ex. 3 kronor bör&lt;br&gt;föranleda en sänkning av taket för detta landsting med 3 kronor. På&lt;br&gt;motsvarande sätt höjs taket för samliga kommuner beroende på nivån för&lt;br&gt;skatteväxlingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De förändringar av skattesatserna som sker vid en skatteväxling påver-&lt;br&gt;kar skatteutjämningsbidragets totala storlek, dvs. statens kostnader för&lt;br&gt;skatteutjämningen. Detta förhållande beror på skatteutjämningssystemets&lt;br&gt;uppbyggnad, bl. a. det förhållande att det garanterade skatteunderlaget till&lt;br&gt;kommunerna är större än till landstingen. Genom höjningen av de kom-&lt;br&gt;munala skattesatserna ökar bidraget således mer än den minskning som&lt;br&gt;följer av den motsvarande sänkningen av skattesatsen på landstingssidan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den ekonomiska regleringen av huvudmannaskapsreformen innebär att&lt;br&gt;resurser skall flyttas från landsting till kommun. Statens kostnader skall&lt;br&gt;således inte öka. Enligt min bedömning finns det inte skäl att som följd av&lt;br&gt;reformen göra förändringar i skatteutjämningssystemets konstruktion, ut-&lt;br&gt;över de förändringar som jag nyss förordat. Eventuella förändringar i&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;126&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;övrigt av skatteutjämningssystemet bör anstå tills dess att den kommitté Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;(dir. 1990:20) som nu arbetar med bl. a. denna fråga slutfört sitt arbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skatteväxlingen innebär således att statens kostnader för skatteutjäm-&lt;br&gt;ningen ökar. Det är kommunerna som totalt sett drar nytta av denna&lt;br&gt;förändring. Enligt min mening bör denna förändring få slå igenom. Som&lt;br&gt;jag nyss sagt bör antalet äldre personer i kommunerna ges en större tyngd&lt;br&gt;när den nu föreslagna reformen genomförts. Däremot är det inte accepta-&lt;br&gt;belt att statens kostnader i samband med reformen ökar. Jag anser därför&lt;br&gt;att en del av det finansiella utrymme som uppstår genom reduktionen av&lt;br&gt;Dagmarersättningen till landstingen bör användas för att finansiera sta-&lt;br&gt;tens ökade kostnader for skatteutjämningen till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som jag tidigare nämnt är det inte nu möjligt att ange skatteväxlings-&lt;br&gt;nivån for varje län. Vidare är det den sammantagna effekten av förändring&lt;br&gt;av skattesatsen och de nu nämnda förändringarna i skatteutjämningssyste-&lt;br&gt;met som så långt möjligt skall motsvara reglerings volymen i resp, lands-&lt;br&gt;ting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med den planerade propositionen om den närmare utform-&lt;br&gt;ningen av den ekonomiska regleringen får ställning tas till vilka författ-&lt;br&gt;ningsändringar som behövs for att genomföra de förändringar i fråga om&lt;br&gt;skatteutjämning som jag här bedömt bör ske.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.6 Förändringar av ersättningarna från sjukförsäkringen&lt;br&gt;och av statsbidragen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Ramen for ersättningarna från sjukförsäkringen till&lt;br&gt;landstingen, den s. k. Dagmarersättningen, skall reduceras for år&lt;br&gt;1992 proportionellt mot den kostnadsandel av hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den som lyfts av landstingen genom reformen. Reduceringen bör&lt;br&gt;fastställas till visst antal kronor per invånare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Medelsramen för statens bidrag till kommunerna för stöd och&lt;br&gt;hjälp i boendet höjs med ett belopp som motsvarar minskningen av&lt;br&gt;Dagmarersättningen till landstingen reducerat med det belopp som&lt;br&gt;motsvarar statens ökade kostnader for skatteutjämningsbidragen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Grunderna för fördelning av statens bidrag till kommunerna for&lt;br&gt;stöd och hjälp i boendet förändras så att medlen fördelas efter&lt;br&gt;behovskriterier. De kriterier som bör komma till användning är&lt;br&gt;antalet förtidspensionärer och antalet personer i de högsta åldrarna i&lt;br&gt;kommunen, andelen ensamboende äldre personer samt glesbygds-&lt;br&gt;graden i resp, kommun.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens bedömning: Det bör prövas hur statens stöd skall&lt;br&gt;fördelas mellan landsting och kommun. Det finns också skäl att närmare&lt;br&gt;överväga hur statens stöd till huvudmännen bör utformas. Därvid bör&lt;br&gt;man överväga om ett stöd fördelat efter behovskriterier kan vara ända-&lt;br&gt;målsenligt även inom det primärkommunala området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Fem landsting betonar att en överföring av statsbi- &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;127&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;drag bör användas i första hand vid den ekonomiska regleringen, bl. a. som Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;ett medel att hålla skatteväxlingen på så låg nivå som möjligt. Stockholms&lt;br&gt;läns landstingskommun menar att ingen skatteväxling behövs i regionen&lt;br&gt;om man omfördelar de statsbidrag, som idag finns för verksamheten, till&lt;br&gt;primärkommunema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den översyn av statsbidragen som aviseras i delegationens rapport får&lt;br&gt;ett positivt mottagande. Några kommuner framhåller härvid nödvändig-&lt;br&gt;heten av mer generella bidrag, kopplade till bl. a. åldersstrukturen. Någon&lt;br&gt;form av indexreglering för att bidragen inte skall urholkas efterlyses också.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: En del i den ekonomiska regleringen av huvud-&lt;br&gt;mannaskapsreformen bör vara att statens bidrag till landsting och kommu-&lt;br&gt;ner omfördelas mellan huvudmännen. Enligt min mening bör medelsra-&lt;br&gt;men för den s. k. Dagmarersättningen till landstingen och de landstingsfria&lt;br&gt;kommunerna reduceras från och med år 1992 med den andel av hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdskostnaderna som avlastas landstingen genom reformen. Reduce-&lt;br&gt;ringen av ersättningarna inom Dagmarsystemet bör fastställas till visst&lt;br&gt;antal kronor per invånare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Omfördelningen av statens bidrag från landsting till kommun innebär&lt;br&gt;att ett resursutrymme som motsvarar den reducering som sker på landstings-&lt;br&gt;sidan skall överföras till kommunerna. Jag har i avsnitt 8.5 redovisat att&lt;br&gt;förändringen av skattesatserna genom skatteväxling och skatteutjämningen&lt;br&gt;innebär ökade statliga kostnader för skatteutjämningen. Hur stor ökningen&lt;br&gt;kommer att bli beror på skatteväxlingsnivån vilken inte kan fastställas&lt;br&gt;förrän kostnadsuppgifterna från kommuner och landsting har lämnats. Det&lt;br&gt;betyder att det inte nu är möjligt att avgöra hur stor del av det resursutrymme&lt;br&gt;som frigörs genom minskningen av Dagmarersättningen som skall överföras&lt;br&gt;till kommunerna som kommer att behöva tillskjutas i skatteutjämningssy-&lt;br&gt;stemet. Mycket talar emellertid för att det rör sig om ett belopp i storleks-&lt;br&gt;ordningen 200 milj. kr. Resterande belopp bör enligt min bedömning läggas&lt;br&gt;till medelsramen för statens bidrag till kommunerna för stöd och hjälp i&lt;br&gt;boendet. För verksamhetsåret 1989 uppgick det nämnda bidraget till 3,1&lt;br&gt;miljarder kr. Medelsramen kommer således att öka högst betydligt genom&lt;br&gt;den omläggning jag nu förordar. Det är också rimligt eftersom kommuner-&lt;br&gt;nas åtagande när det gäller stöd och hjälp i boendet ökar kraftigt genom den&lt;br&gt;föreslagna reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Villkoren för statens bidrag till kommunerna för stöd och hjälp i boen-&lt;br&gt;det finns i förordningen (1983:944) om statsbidrag till kommunerna för stöd&lt;br&gt;och hjälp i boendet. Av förordningen framgår att bidrag lämnas med 34 000&lt;br&gt;kronor för vaije årsarbetare inom kommunernas verksamhet med stöd och&lt;br&gt;hjälp i boendet åt äldre, handikappade och barnfamiljer. För vart och ett av&lt;br&gt;åren 1989 och 1990 lämnas även statsbidrag för personalutvecklande åtgär-&lt;br&gt;der inom äldreomsorgen om 100 milj. kr. per år. För dessa år finns också&lt;br&gt;vissa övergångsregler för att mildra omfördelningseffektema i förhållande&lt;br&gt;till de tidigare bidragsreglerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det nuvarande statsbidraget till kommunerna är knutet dels till det antal&lt;br&gt;årsarbetare som kommunen har inom den sociala hemhjälpen, dels till&lt;br&gt;antalet ålderdomshemsplatser. Det är alltså ett prestationsbaserat bidrag&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;128&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och det ökar när kommunen anställer fler personer inom den verksamhet Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;som är bidragsberättigad eller öppnar fler platser på ålderdomshem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens bedömning att bidraget bör fördelas efter behovskri-&lt;br&gt;terier stöds av det stora flertalet av de remissinstanser som berört frågan.&lt;br&gt;Jag anser också att fördelningsgrundema för statens bidrag till kommuner-&lt;br&gt;na för stöd och hjälp i boendet bör förändras i angiven riktning från och&lt;br&gt;med verksamhetsåret 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom förändringen av uppgiftsfördelningen mellan landsting och&lt;br&gt;kommun utvidgas kommunernas ansvar avsevärt. Enligt min mening bör&lt;br&gt;det vara en uppgift för kommunen att bedöma vilka verksamhetsformer&lt;br&gt;som behövs. Det nuvarande bidraget premierar bl. a. personalintensiva&lt;br&gt;lösningar, vilket är mindre lämpligt då personaltillgången är begränsad i&lt;br&gt;flera delar av landet. Bidraget styr för närvarande negativt även så tillvida&lt;br&gt;att service som ges vid dagcentraler, genom varuhemsändning, matdistri-&lt;br&gt;bution eller städpatruller inte är bidragsberättigad. Staten bör inte genom&lt;br&gt;sitt allmänna finansiella stöd gynna vissa sätt att organisera äldre- och&lt;br&gt;handikappomsorgen och missgynna andra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det nuvarande bidraget är också krångligt att administrera. Det finns en&lt;br&gt;rad avgränsningsproblem som tillsammans med de övergångsbestämmel-&lt;br&gt;ser som gäller för åren 1989 och 1990 skapar stora svårigheter att bedöma&lt;br&gt;utfallet av bidraget såväl på kommunal som statlig nivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett prestationsbaserat bidragssystem gynnar kommuner som har en hög&lt;br&gt;servicenivå. Kommuner som har en hög andel äldre personer, vilket inte&lt;br&gt;sällan sammanfaller med låg skattekraft, och som inte byggt ut sin verk-&lt;br&gt;samhet missgynnas av ett prestationsrelaterat bidrag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening bör statens stöd ge de olika kommunerna likartade&lt;br&gt;förutsättningar att klara den uppgift som de åläggs genom lagstiftning.&lt;br&gt;Statens roll bör således inte vara att med statsbidraget styra mot en viss&lt;br&gt;verksamhet, utan ge ett finansiellt stöd baserat på respektive kommuns&lt;br&gt;behov med avseende på äldre och handikappade. Dessa behov bör definie-&lt;br&gt;ras med utgångspunkt i objektiva kriterier som inte kommunen kan påver-&lt;br&gt;ka. Kriterierna bör utgöras av sådana faktorer som inverkar på behovet av&lt;br&gt;service och vård i befolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening kan det härutöver finnas skäl för staten att under en&lt;br&gt;begränsad tidsperiod genom särskilda satsningar stimulera en viss utveck-&lt;br&gt;ling inom huvudmännens verksamhet. Det är emellertid viktigt att den&lt;br&gt;stora ekonomiska volymen i statens bidrag lämnas efter i förväg kända&lt;br&gt;kriterier. Härigenom ges kommunerna goda möjligheter att prognostisera&lt;br&gt;sina intäkter från statsbidragen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den faktor som mest påtagligt bestämmer behovet av service och vård&lt;br&gt;inom äldre- och handikappomsorgen är antalet äldre personer i de högsta&lt;br&gt;åldrarna. Även antalet yngre personer med stora funktionsnedsättningar&lt;br&gt;inverkar på detta behov. Jag anser att den del av medelsramen i det&lt;br&gt;framtida statsbidraget som motsvarar yngre personers andel i konsumtio-&lt;br&gt;nen av service och vård bör fördelas efter antalet förtidspensionärer i&lt;br&gt;kommunerna. Det betyder att en summa som motsvarar ca 10 -15% av&lt;br&gt;medelsramen fördelas per förtidspensionär. Resterande belopp bör förde-&lt;br&gt;las efter antalet personer i de högsta åldrarna. Utgångspunkten vid fördel- &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;129&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ningen av bidraget bör vara konsumtionsfördelningen beträffande den&lt;br&gt;service och vård som kommunerna i framtiden blir ansvariga för. En&lt;br&gt;viktning bör ske så att bidraget utgår med ett högre belopp per person i&lt;br&gt;ålderklassen 85 — 90 år än per person i t. ex. åldersklassen 75 — 80 år.&lt;br&gt;Skillnaden i bidrag per person i de olika åldersklasserna bör således av-&lt;br&gt;spegla den för riket genomsnittliga skillnaden i vårdkonsumtion i de olika&lt;br&gt;åldersgrupperna. Genom ett fördelningssystem av detta slag kommer kom-&lt;br&gt;muner med många medborgare i de högsta åldrarna att gynnas. Det är&lt;br&gt;också där som behoven är stora av service och vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En annan faktor som har stor betydelse för behovet av service och vård&lt;br&gt;är hur stor del av de äldre som bor ensamma. Studier visar att andelen&lt;br&gt;ensamboende, dvs. människor som bor ensamma i eget boende, är avse-&lt;br&gt;värt högre bland dem som får service och vård än bland andra människor i&lt;br&gt;samma åldrar. Skillnaderna mellan kommunerna är relativt stora i detta&lt;br&gt;avseende. Generellt är andelen ensamboende större i storstäderna än i&lt;br&gt;resten av landet, men det finns även variationer mellan olika landsdelar i&lt;br&gt;övrigt. Enligt min mening finns det skäl att vid fördelningen av statens&lt;br&gt;bidrag till kommunerna väga in den relativa andelen ensamboende äldre i&lt;br&gt;befolkningen i resp, kommun. Detta kan ske genom att det bidrag som&lt;br&gt;erhålls vid en sammanräkning av de två ovan nämnda fördelningskriteri-&lt;br&gt;erna multipliceras med ett index som uttrycker resp, kommuns relativa&lt;br&gt;andel ensamboende äldre i förhållande till riksgenomsnittet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behoven av service och vård, liksom kostnaderna för att tillgodose dem,&lt;br&gt;påverkas även av kommunens geografiska struktur. I kommuner som är&lt;br&gt;stora till ytan och som har få invånare blir kostnaderna för verksamheten&lt;br&gt;högre än i kommuner som har många äldre per ytenhet. Detta förhållande&lt;br&gt;förstärks av den pågående utvecklingen mot utökat stöd i det egna boen-&lt;br&gt;det. Enligt min mening finns det skäl att även beakta denna faktor vid&lt;br&gt;fördelningen av statsbidraget. Detta kan ske genom att antalet personer&lt;br&gt;som är 80 år och däröver sätts i förhållande till resp, kommuns yta.&lt;br&gt;Kommunerna klassindelas efter antalet personer 80 år och däröver per&lt;br&gt;kvadratkilometer och utgående bidrag, beräknat enligt nyss redovisade tre&lt;br&gt;kriterier, och multipliceras med en faktor som uttrycker kommunens&lt;br&gt;glesbygdsgrad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag förordar således att statsbidraget till kommunerna för stöd och hjälp&lt;br&gt;i boendet fördelas efter vissa fastställda behovskriterier. Dessa kriterier&lt;br&gt;bör vara antal förtidspensionärer, viktat antal personer i de högsta åldrar-&lt;br&gt;na, den relativa andelen ensamboende i kommunen samt kommunens&lt;br&gt;glesbygdsgrad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En omläggning av statsbidraget på det sätt som jag skisserat innebär att&lt;br&gt;bidraget omfördelas jämfört med utfallet då nuvarande kriterier används.&lt;br&gt;Genom att omläggningen genomförs samtidigt med den ekonomiska regle-&lt;br&gt;ringen i övrigt av huvudmannaskapsreformen kan emellertid dessa omför-&lt;br&gt;delningseffekter begränsas. Som jag nyss nämnt är avsikten att medelsra-&lt;br&gt;men i statsbidraget skall höjas avsevärt genom att resurser motsvarande&lt;br&gt;den sänkning som görs av bidraget från sjukförsäkringen till landstingen&lt;br&gt;förs till statsbidraget till kommunernas äldre- och handikappomsorg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att den ekonomiska regleringen av reformen kommer att ske så&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;130&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att det sammanlagda statliga stödet genom Dagmarersättningen, statsbi-&lt;br&gt;draget till kommunerna och skatteutjämningen till resp, län skall förbli&lt;br&gt;oförändrat år 1992, jämfört med om huvudmannaskapsförändringar ej ge-&lt;br&gt;nomförts kommer den omfördelning mellan kommunerna i olika län som&lt;br&gt;annars skulle blivit fallet att neutraliseras vid reformens genomförande.&lt;br&gt;Genom detta förfarande kommer det mellankommunala omfördelningssy-&lt;br&gt;stem som jag beskriver i avsnitt 8.7 inledningsvis att begränsa omfördel-&lt;br&gt;ningseffektema för länets kommuner av omläggningen av statsbidraget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom den omläggning av statsbidraget till kommunerna som jag nu&lt;br&gt;beskrivit kommer resp, kommun på sikt att få ett tillskott från staten som är&lt;br&gt;relaterat till omfattningen av de behov av äldre- och handikappomsorg som&lt;br&gt;finns inom kommunen. Kommunerna ges härigenom likartade förutsätt-&lt;br&gt;ningar att fullgöra det ansvar som i lag lagts på dem.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.7 Mellankommunal omfördelning m. m.&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Ett system bör införas för omfördelning av resurser&lt;br&gt;dels mellan olika län under en övergångstid, dels mellan kommuner-&lt;br&gt;na inom respektive landstingsområde. Detta bör ske så att varje&lt;br&gt;kommun år 1992 erhåller täckning för de nettokostnader som följer&lt;br&gt;av huvudmannaskapsreformen. Därefter bör en stegvis anpassning&lt;br&gt;ske till en behovsbaserad resursfördelning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till grund för en behovsbaserad resursomfördelning bör läggas&lt;br&gt;uppgifter om kommuninvånarnas konsumtion av somatisk långtids-&lt;br&gt;sjukvård jämförda med den beräknade genomsnittliga konsumtio-&lt;br&gt;nen av sådan sjukvård inom landstingsområdet. Vid jämförelserna&lt;br&gt;skall hänsyn tas till ålderssammansättningen i de olika kommuner-&lt;br&gt;na. Även andra behovskriterier som andelen ensamboende och gles-&lt;br&gt;bygdsgraden kan behöva beaktas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Anpassningstidens längd bör avvägas med hänsyn till de skillna-&lt;br&gt;der mellan olika kommuner som framkommer vid analys av det&lt;br&gt;underlag för kostnadsberäkningar som kommuner och landsting&lt;br&gt;lämnar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det mellankommunala omfördelningssystemet bör lagfästas och&lt;br&gt;administreras av riksskatteverket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Ett system för omfördelning mellan kommu-&lt;br&gt;nerna i respektive län införs. Systemet bör utformas så att kommunerna&lt;br&gt;får resurser motsvarande det nya åtagandet under det första året. Under en&lt;br&gt;period på fem till åtta år skall det finansiella utrymme som omfördelas&lt;br&gt;stegvis allt mer omfördelas efter åldersfaktorn. Vid mitten av den valda&lt;br&gt;övergångstiden bör en avstämning av systemet ske, varvid förändringar i&lt;br&gt;omfördelningen mellan kommunerna kan komma till stånd. Om samtliga&lt;br&gt;kommuner i länet vid detta tillfälle är överens om att en annan omfördel-&lt;br&gt;ning än den nationellt fastställda bör gälla, skall de kunna tillämpa ett&lt;br&gt;sådant alternativt omfördelningssystem. Det mellankommunala omfördel-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;131&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ningssystemet föreslås administreras centralt och beloppen avräknas vid Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;utbetalning av kommunalskattemedel från riksskatteverket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: 142 remissinstanser tillstyrker uttryckligen att syste-&lt;br&gt;met med mellankommunal omfördelning införs. Dessa instanser delar i&lt;br&gt;huvudsak äldredelegationens argument för ett sådant system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksskatteverket, Landstingsförbundet och Malmöhus läns landstings-&lt;br&gt;kommun och 14 kommuner avstyrker förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De kommuner som avstyrker menar vanligtvis att systemet blir för&lt;br&gt;byråkratiskt och ändå inte ger den rättvisa som eftersträvas. En direkt&lt;br&gt;ändring i skatteutjämningssystemet förordas i stället.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet finner den föreslagna mellankommunala omför-&lt;br&gt;delningsmodellen vara principiellt tveksam. Enligt förbundets mening&lt;br&gt;måste systemet i sin helhet regleras av staten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet och 69 kommuner förordar den tidsperiod&lt;br&gt;för omfördelning som delegationen förordat, fem till åtta år. Svenska&lt;br&gt;kommunförbundet understryker att tiden inte får vara för lång. 26 kom-&lt;br&gt;muner vill ha kortare tid och 15 kommuner vill ha längre tid för omfördel-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet förordar att antalet äldre över 80 år i befolk-&lt;br&gt;ningen bör vara den enda utjämningsfaktom, medan 30 kommuner vill ha&lt;br&gt;en kombination av antalet äldre än 80 år och antalet personer i åldrarna&lt;br&gt;65-79 år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28 kommuner menar att en glesbygdsfaktor är nödvändig och 20 kom-&lt;br&gt;muner visar på andra faktorer som bör användas t. ex. andelen yngre&lt;br&gt;handikappade, antalet förtidspensionärer och andelen ensamboende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;167 remissinstanser tar inte ställning till delegationens förslag rörande&lt;br&gt;det mellankommunala omfördelningssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: En viktig utgångspunkt för den ekonomiska&lt;br&gt;regleringen av huvudmannaskapsreformen är att vaije kommun skall få&lt;br&gt;täckning för sitt nya åtagande år 1992. Med de regleringsinstrument som&lt;br&gt;jag hittills behandlat uppnås inte detta resultat. Det är först genom en&lt;br&gt;omfördelning mellan kommunerna inom landstingsområdet av de resurser&lt;br&gt;som överförs från landstinget som detta mål kan uppnås.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom skatteväxling, de förordade förändringarna i skatteutjämningen&lt;br&gt;och i statens bidrag till kommuner och landsting uppnås en omfördelning&lt;br&gt;mellan landsting och kommuner i landet. I skatteutjämningen och i det&lt;br&gt;avsedda nya statsbidraget till kommunerna finns starka inslag av behovs-&lt;br&gt;baserad resursfördelning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom nuvarande konsumtions- och resursfördelning inte överens-&lt;br&gt;stämmer med de kriterier för behovsbaserad resursfördelning som föror-&lt;br&gt;das kommer kommuner som övertar ett omfattande kostnadsansvar i&lt;br&gt;förhållande till de föreliggande behoven, mätta med beskrivna mått, att&lt;br&gt;drabbas ekonomiskt om inte ytterligare omfördelning sker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min bedömning bör ett kommunalt omfördelningssystem införas&lt;br&gt;som ger varje kommun täckning för de nya nettokostnader som följer av&lt;br&gt;huvudmannaskapsreformen år 1992. Några remissinstanser menar att om-&lt;br&gt;fördelningen bör ske inom ramen för nuvarande skatteutjämningssystem.&lt;br&gt;Med tanke på att detta system nu utreds bör inte några mer långtgående&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;132&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;forändringar ske inom ramen for detta system. I avvaktan på resultatet av Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;utredningen om statsbidragen och kommunernas finansiering bör ett sär-&lt;br&gt;skilt mellankommunalt omfördelningssystem införas och tillämpas tills&lt;br&gt;vidare. Som jag tidigare nämnt har utredningen i uppdrag att bl. a. utreda&lt;br&gt;om ett mellankommunalt omfördelningssystem kan inarbetas i skatte-&lt;br&gt;utjämningssystemet eller avlösas av ett nytt system för omfördelning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den sammantagna effekten av tillämpning av skatteväxling, skatte-&lt;br&gt;utjämning och förändring av statens bidrag till kommunerna leder till&lt;br&gt;omfördelningar mellan kommunerna i de olika länen. Detta är inte fören-&lt;br&gt;ligt med principen att alla kommuner skall få täckning för sina nya kostna-&lt;br&gt;der år 1992. Därför bör vid fastställandet av ingångsvärdena inom det&lt;br&gt;mellankommunala systemet den nämnda omfördelningen neutraliseras.&lt;br&gt;Detta bör ske genom att ingångsvärdet blir indentiskt med regleringssum-&lt;br&gt;man. Först vid omfördelningsperiodens slut kommer härigenom de valda&lt;br&gt;behovskriterierna att verka fullt ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Omfattningen av det nya åtagande som varje kommun får genom&lt;br&gt;huvudmannaskapsreformen kan bero på behoven hos kommunens befolk-&lt;br&gt;ning, kommunens utbyggnad av egna resurser för service och vård till äldre&lt;br&gt;och handikappade, på kostnaderna för att producera tjänster i kommunen&lt;br&gt;och på den servicenivå som valts. Enligt min mening finns det inte skäl att&lt;br&gt;för all framtid bibehålla den fördelning av de från landstingen överförda&lt;br&gt;resurserna för främst somatisk långtidssjukvård som kommer att gälla år&lt;br&gt;1992. Om resurserna omfördelas efter behov kommer respektive kommun&lt;br&gt;att själv få finansiera en hög servicenivå samt en dyr sammansättning av&lt;br&gt;resurserna för service och vård. Sådana förhållanden som att kommunen&lt;br&gt;har många äldre, vilket påverkar behovet av service och vård, bör dock&lt;br&gt;inte belasta enbart den egna kommunens befolkning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag förordar att en omfördelning sker mellan kommunerna i varje län&lt;br&gt;efter i förväg bestämda behovskriterier. Det är den slutna somatiska&lt;br&gt;långtidssjukvården som har störst ekonomisk tyngd i reformen. Denna&lt;br&gt;vård finansieras idag huvudsakligen genom landstingets skatteuttag. Kon-&lt;br&gt;sumtionen av somatisk långtidssjukvård bland befolkningen i de olika&lt;br&gt;kommunerna inom landstingsområdet varierar emellertid. Vid utjäm-&lt;br&gt;ningsperiodens slut bör enligt min mening resurserna för den servicenivå&lt;br&gt;inom den somatiska långtidsjukvården som gäller inom landstinget vid&lt;br&gt;reformens genomförande fördelas lika till kommunerna inom landstings-&lt;br&gt;området. 1 detta sammanhang bör konsumtionen i landstingsområdet&lt;br&gt;resp, i vaije kommun relateras till befolkningens sammansättning. Detta&lt;br&gt;kan ske genom att den för landstinget genomsnittliga konsumtionen av&lt;br&gt;somatisk långtidssjukvård i olika åldersgrupper jämförs med varje kom-&lt;br&gt;munbefolknings faktiska utnyttjande av somatisk långtidssjukvård. Detta&lt;br&gt;förhållande kan uttryckas som ett index där ett tal under 100 visar att&lt;br&gt;kommunen har en lägre åldersstandardiserad långvårdskonsumtion än&lt;br&gt;länsgenomsnittet och ett tal över 100 innebär en högre långvårdskonsum-&lt;br&gt;tion. Vid utjämningsperiodens slut bör, enligt min mening, resurserna för&lt;br&gt;somatisk långtidssjukvård på detta sätt fördelas lika mellan kommunerna,&lt;br&gt;med hänsyn tagen till varje kommuns befolkningssammansättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera kommuner har i sina remissvar framhållit att det behövs ytterliga-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;133&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;re kriterier för att uppnå en rättvis fördelning av de resurser som överförs&lt;br&gt;från landstinget. Enligt min mening bör även andra faktorer såsom ande-&lt;br&gt;len ensamboende och glesbygdsgraden i kommunen kunna beaktas. Om&lt;br&gt;dessa faktorer påtagligt omfördelar resurserna mellan kommunerna jäm-&lt;br&gt;fört med en fördelning utan dessa bör de båda kriterierna komma till&lt;br&gt;användning. Först när det definitiva underlaget om den ekonomiska regle-&lt;br&gt;ringen av reformen för vaije kommun föreligger kan slutlig ställning tas i&lt;br&gt;denna del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det mellankommunala omfördelningssystemet bör konstrueras så att ett&lt;br&gt;ingångsbelopp räknas fram för varje kommun. Dessutom bör ett belopp&lt;br&gt;vid omfördelningsperiodens slut framräknas. Dessa belopp beräknas så&lt;br&gt;som jag nyss beskrivit. Vid beräkning av utgångsvärdet bör förutom de&lt;br&gt;nämnda faktorerna även de belopp som tillskjuts resp, fråndras kommu-&lt;br&gt;nerna i de olika länen vid fastställande av ingångsbeloppen justeras. Avsik-&lt;br&gt;ten är att de behovskriterier som finns i de olika systemen vid omfördel-&lt;br&gt;ningens slut skall få fullt genomslag. Därför skall utgångsvärdena för&lt;br&gt;kommunerna i ett län som år 1992 får ett tillskott från kommunerna i&lt;br&gt;andra län reduceras med detta tillskott. Denna reduktion bör vara propor-&lt;br&gt;tionell mot regleringssumman för respektive kommun.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flertalet remissinstanser ansluter sig till äldredelegationens bedömning&lt;br&gt;att en omfördelningstid om fem till åtta år bör tillämpas. För egen del är&lt;br&gt;jag inte beredd att nu förorda vilken omfördelningstid som kan behövas.&lt;br&gt;Detta blir beroende av vilka skillnader som uppkommer mellan kommu-&lt;br&gt;nerna i de olika länen mellan ingångsvärde och utgångsvärde med tillämp-&lt;br&gt;ning av de principer för beräkning av dessa som jag nyss skisserat. Omför-&lt;br&gt;delningstidens längd kan därför först bestämmas när kommuner och&lt;br&gt;landsting beräknat vilka nettokostnader som uppkommer i respektive&lt;br&gt;kommun till följd av denna reform.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min bedömning bör även en nedre gräns sättas för om det mellan-&lt;br&gt;kommunala omfördelningssystemet överhuvudtaget skall tillämpas i ett&lt;br&gt;landstingsområde. Om det mellankommunala omfördelningssystemets&lt;br&gt;tillämpning inte omfördelar mer än helt marginella belopp bör det inte&lt;br&gt;komma till användning inom ett landstingsområde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening finns det inte skäl att införa en sådan bestämmelse&lt;br&gt;om omprövning av kriterierna för omfördelning mellan kommunerna vid&lt;br&gt;halva anpassningstiden som äldredelegationen föreslår. Om de olika länen&lt;br&gt;skulle välja att tillämpa olika omfördelningskriterier skulle systemets&lt;br&gt;komplexitet öka ytterligare, vilket skulle försvåra dess administration.&lt;br&gt;Med tanke på att den kommitté som nu ser över statsbidragen och kom-&lt;br&gt;munernas finansiering har till uppgift att analysera bl. a. det förordade&lt;br&gt;mellankommunala systemets framtida utformning finner jag inte att skäl&lt;br&gt;föreligger till lokala avvikelser från de föreslagna omfördelningsprinciper-&lt;br&gt;na.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Grunderna för det mellankommunala systemet bör, enligt min bedöm-&lt;br&gt;ning, anges i en särskild lag. Regeringen bör bemyndigas att i förordning&lt;br&gt;ange de närmare förutsättningarna för systemets olika komponenter. Den&lt;br&gt;praktiska tillämpningen av det mellankommunala omfördelningssystemet&lt;br&gt;bör handhas av riksskatteverket. De belopp som skall tillföras respektive&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;134&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dras från kommunerna i landet bör regleras mot utbetalningen av kommu- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;nalskattemedel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att inte beloppen i det mellankommunala omfördelningssystemet&lt;br&gt;skall urholkas av inflationen bör de årligen justeras med hänsyn till utveck-&lt;br&gt;lingen av konsumentprisindex.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har for avsikt att föreslå regeringen att ett förslag till lag om mellan-&lt;br&gt;kommunal omfördelning läggs fram i den proposition som aviserats om&lt;br&gt;den närmare regleringen av huvudmannaskapsreformens ekonomiska&lt;br&gt;konsekvenser.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;9 Ett utökat statligt stöd&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;9.1 Äldrereformen och personalens roll&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Både de omfattande organisatoriska förändringar som följer av denna&lt;br&gt;reform och den delvis förändrade synen på service och vård påverkar&lt;br&gt;personalen inom äldre- och handikappomsorgen. Häri ingår alla de som&lt;br&gt;idag arbetar bland äldre och handikappade hos landsting och kommuner.&lt;br&gt;Indirekt berörs också stora grupper av administrativ personal hos båda&lt;br&gt;huvudmännen. Förändringen kommer dock att bli mest påtaglig för perso-&lt;br&gt;nalen på de sjukhem och inom hemsjukvården, dagverksamheter m.m.&lt;br&gt;som genom de förslag jag redovisat får kommunen som ny arbetsgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En positiv och kompetent personal är den viktigaste förutsättningen för&lt;br&gt;att denna reform skall kunna genomföras på avsett sätt. Personalen inom&lt;br&gt;äldre- och handikappomsorgen utför ett beundransvärt och ovärderligt&lt;br&gt;arbete. Utvecklingen av vårdbehoven och förändringar av inriktningen på&lt;br&gt;service och vård ställer stora krav på kompetens och engagemang. Jag vill&lt;br&gt;här bl. a. framhålla de insatser som görs inom den somatiska långtidssjuk-&lt;br&gt;vårdens institutioner där man på många håll, trots de ibland otillfredsstäl-&lt;br&gt;lande fysiska förutsättningarna, lyckas erbjuda människor en god vård och&lt;br&gt;omsorg. För många kommer dock förändringar av den invanda arbetsmil-&lt;br&gt;jön med fastlagda rutiner liksom den enskildes krav på högre grad av&lt;br&gt;integritet i boendet att ställa förändringsviljan på prov. Det är naturligt att&lt;br&gt;förändringar också kan mötas med skepsis och även med viss oro.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna får ett stort ansvar när det gäller förverkligande av refor-&lt;br&gt;mens intentioner, såväl vad gäller de organisatoriska aspekterna som&lt;br&gt;förändringar i vårdinnehållet. Det är av yttersta vikt att den berörda&lt;br&gt;personalen ges information om syftet med reformen, att de blir delaktiga i&lt;br&gt;förändringsarbetet och att de ges förutsättningar att påverka utvecklingen&lt;br&gt;av verksamheten. Enligt min mening finns det inte någon motsättning&lt;br&gt;mellan behovet av en vidareutvecklad medicinsk kompetens och det soci-&lt;br&gt;ala synsätt som är en utgångspunkt för denna reform. Ett socialt synsätt&lt;br&gt;bör utgöra grunden för den dagliga omsorgen. Samtidigt är det viktigt att&lt;br&gt;det finns kvalificerad medicinsk kompetens nära tillgänglig för den kommu-&lt;br&gt;nala organisationen. I den samordnade äldre- och handikappomsorgen som&lt;br&gt;föreslås vill jag alltså betona vikten av integration och helhetssyn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att utveckla kvaliteten inom service och vård har huvudmännens &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;135&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;satsningar på utbildning, handledning och stöd i utvecklingsarbete stor Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;betydelse. Huvudmännen har därför enligt min mening ett gemensamt&lt;br&gt;ansvar att diskutera hur fortbildningsbehov i samband med reformen skall&lt;br&gt;tillgodoses. Socialtjänstens personal kan bl. a. behöva viss fortbildning när&lt;br&gt;det gäller medicinska uppgifter och landstingets personal om socialtjäns-&lt;br&gt;ten och arbetsformerna där.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;9.2 Medel för personalutveckling&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Ett statligt bidrag om 1 000 milj. kr. bör utgå för år&lt;br&gt;1991 för informations- och utbildningsinsatser inför reformens ge-&lt;br&gt;nomförande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Informationen och utbildningen bör avse all personal, såväl hos&lt;br&gt;kommun som landsting, som kommer att beröras av de föreslagna&lt;br&gt;förändringarna. Utbildningen bör planeras och genomföras i nära&lt;br&gt;samarbete mellan huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bidraget avses utgå till kommunerna och fördelas med 2785 kr.&lt;br&gt;efter antalet i kommunen bosatta personer 80 år och äldre den 1&lt;br&gt;januari 1990. De medel som genom detta bidrag kommer att utgå&lt;br&gt;till kommunerna skall även täcka kostnader för information och&lt;br&gt;utbildning för viss landstingskommunal personal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: I delegationens rapport tas upp behovet av&lt;br&gt;en bred informations- och utbildningsverksamhet om de grundläggande&lt;br&gt;syftena med förändringen. Det är viktigt att den aktuella reformen förenas&lt;br&gt;med personalutvecklande åtgärder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Flera remissinstanser har berört frågan om informa-&lt;br&gt;tion och utbildningsinsatser i samband med genomförande av reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet hävdar att ett resurstillskott behövs för en&lt;br&gt;gemensam breddutbildning inför genomförandet av reformen. Dess för-&lt;br&gt;bundsstyrelse förordar att ett särskilt statsbidrag utgår redan under år 1991&lt;br&gt;med ett totalt belopp på 1000 milj, kronor. Föreningen Sveriges Socialche-&lt;br&gt;fer anser det angeläget att inför reformen öka fortbildningsinsatserna för att&lt;br&gt;ge personal hos båda huvudmännen en gemensam grundsyn inför föränd-&lt;br&gt;ringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SKAF anser att genomförandet av huvudmannaskapsförändringen krä-&lt;br&gt;ver särskilda informations- och utbildningsinsatser. Dessa bör genomföras&lt;br&gt;i god tid före själva reformen i samarbete mellan kommuner och landsting&lt;br&gt;samt berörda arbetstagarorganisationer. Särskilda pengar måste avsättas&lt;br&gt;för sådana insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SKTF delar äldredelegationens uppfattning om att behovet av personal-&lt;br&gt;utvecklande åtgärder är stort. Samarbetet mellan äldreomsorgens olika&lt;br&gt;yrkesgrupper är en av de viktigaste förutsättningarna för att den föreslagna&lt;br&gt;förändringen framgångsrikt skall kunna genomföras. Det är viktigt att de&lt;br&gt;olika yrkesgrupperna ges reella förutsättningar att utveckla och upprätthål-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;136&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;la ett bra samarbete. Det krävs tid for gemensamma träffar, fortbildning,&lt;br&gt;utbildning och information inför reformens genomförande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SHSTF anser att det behövs extra ekonomiska medel för att bereda&lt;br&gt;personalen från de båda verksamheterna möjlighet att aktivt delta i själva&lt;br&gt;genomförandeprocessen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Mitt förslag om förändrat huvudmannaskap&lt;br&gt;för service och vård till äldre- och handikappade berör ett stort antal&lt;br&gt;anställda inom landsting och kommuner. Jag har tidigare nämnt den stora&lt;br&gt;vikt jag lägger vid tillgången till en kunnig och engagerad personal. Jag&lt;br&gt;instämmer i de synpunkter som bl. a. Svenska kommunförbundet och de&lt;br&gt;olika fackliga organisationerna för fram när det gäller behovet av förbere-&lt;br&gt;dande informations- och utbildningsinsatser inför genomförandet av re-&lt;br&gt;formen. Ansvaret för att dessa insatser genomförs ligger hos huvudmän-&lt;br&gt;nen. Jag anser dock att ett särskilt statligt bidrag om 1000 milj. kr. bör utgå&lt;br&gt;till kommunerna för år 1991 för insatser inom detta område för att&lt;br&gt;underlätta reformens genomförande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inför genomförandet av den nya kommunala organisationen för service&lt;br&gt;och vård krävs omfattande informations- och utbildningsinsatser. För-&lt;br&gt;utom allmän information kring reformens syfte behövs utbildning för&lt;br&gt;olika personalgrupper om t. ex. den lagstiftning som styr socialtjänsten&lt;br&gt;respektive hälso- och sjukvården och om kommunen och dess arbetssätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det nu föreslagna statliga bidraget avser endast informations- och ut-&lt;br&gt;bildningsinsatser kopplade till genomförandet av reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målgruppen för utbildningen bör i princip vara all den personal som&lt;br&gt;direkt eller indirekt berörs av reformen både inom kommuner och lands-&lt;br&gt;ting. Härmed avses den personal som redan idag finns inom den kommu-&lt;br&gt;nala äldre- och handikappomsorgen och den personal som genom de&lt;br&gt;förslag jag tidigare presenterat kommer att tillhöra denna. För att refor-&lt;br&gt;men skall få avsedd effekt anser jag dock att även den personal som arbetar&lt;br&gt;inom områden som kommer att omfattas av det kommunala betalnings-&lt;br&gt;ansvaret bör tas med. Det är också av stor vikt att övrig landstingskommu-&lt;br&gt;nal personal inom exempelvis primärvården får erforderlig information och&lt;br&gt;utbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta innebär att insatserna bör planeras och genomföras i nära samråd&lt;br&gt;mellan huvudmännen. Jag har också erfarit att gemensamt förberedelsear-&lt;br&gt;bete mellan huvudmännen vad avser information och utbildning redan har&lt;br&gt;inletts. Som exempel kan nämnas att Svenska kommunförbundet tillsam-&lt;br&gt;mans med Landstingsförbundet och de berörda fackliga organisationerna&lt;br&gt;förbereder ett gemensamt studiematerial. Detta material beräknas föreligga&lt;br&gt;under sommaren 1991 och kan därmed användas i förberedelsearbetet un-&lt;br&gt;der hösten 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill i detta sammanhang också framhålla vikten av att huvudmännen&lt;br&gt;vid sidan av det särskilda statliga bidraget avsätter egna medel för infor-&lt;br&gt;mation och utbildning inför reformens genomförande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bidraget bör fördelas efter antalet i kommunen bosatta personer 80 år&lt;br&gt;och äldre den 1 januari 1990. Härmed är bidragets fördelningsgrunder&lt;br&gt;entydiga och de enskilda kommunerna kan redan nu beräkna det statliga&lt;br&gt;bidragets storlek. Bidraget avses utgå för kalenderåret 1991 och avses&lt;br&gt;liksom bidraget till kommunerna för stöd och hjälp i boendet utbetalas i&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;137&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;efterskott, dvs. under 1992. Bidraget bör administreras av socialstyrelsen.&lt;br&gt;Jag avser föreslå regeringen att ge socialstyrelsen i uppdrag att senast den 1&lt;br&gt;juni 1992 redovisa hur den informations- och utbildningsverksamhet som&lt;br&gt;det statliga stödet har bidragit till har bedrivits.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har för avsikt att återkomma till denna fråga i den tidigare aviserade&lt;br&gt;propositionen om reformens ekonomiska reglering som avses föreläggas&lt;br&gt;riksdagen under våren 1991. I detta sammanhang kommer jag också att&lt;br&gt;föreslå att 1 000 milj. kr. anvisas under budgetåret 1991/92 för särskilda&lt;br&gt;informations- och utbildningsinsatser i samband med denna reform.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;9.3 Ett särskilt statligt bidrag för att underlätta&lt;br&gt;omstruktureringen inom service och vård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Ett särskilt statligt bidrag om 1 000 milj. kr. per år&lt;br&gt;bör utgå till kommunerna fr. o. m. år 1992 för att underlätta om-&lt;br&gt;struktureringen inom service och vård. Bidraget bör utgå i tre år&lt;br&gt;vilket innebär att sammanlagt 3000 milj. kr. föreslås avsättas för&lt;br&gt;detta ändamål. Bidraget bör utges efter samma behovskriterier som&lt;br&gt;det övriga statliga bidraget för stöd och hjälp i boendet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom omstruktureringsbidraget ges kommunerna ökade ekono-&lt;br&gt;miska möjligheter att bl. a. bygga ut alternativ och komplement till&lt;br&gt;långvarig somatisk institutionsvård och till att utnyttja sin befogen-&lt;br&gt;het att bedriva hemsjukvård i det egna boendet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: De förslag jag tidigare har presenterat syftar&lt;br&gt;till en klarare ansvarsfördelning mellan huvudmännen för service och vård&lt;br&gt;till äldre- och handikappade. Genom det ansvar kommunerna nu ges för&lt;br&gt;insatserna inom de särskilda boendeformerna blir kommunerna ansvariga&lt;br&gt;såväl för de sociala som de medicinska insatserna. Genom det föreslagna&lt;br&gt;betalningsansvaret skapas incitament att bygga upp alternativ till institu-&lt;br&gt;tionsvården. Sammantaget bör detta ge förutsättningar för en ökad samord-&lt;br&gt;ning av samhällets stöd till den enskilde och leda till att kontinuiteten och&lt;br&gt;effektiviteten i vården kan förbättras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av äldreberedningens betänkande (Äldreomsorg i utveckling, SOU&lt;br&gt;1987:21) framgår att kostnadsökningen för samhällets vård av och omsorg&lt;br&gt;om äldre fram till år 2000 i hög grad är beroende av vilken inriktning som&lt;br&gt;äldreomsorgen ges. Genom att öka insatserna av vård och omsorg i det&lt;br&gt;egna boendet och ge denna service också när vårdbehoven är omfattande&lt;br&gt;kan kostnadsökningen begränsas. Samtidigt konstaterar beredningen att&lt;br&gt;kostnaderna för att ersätta eller bygga om de nuvarande institutionerna är&lt;br&gt;betydande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom de förslag jag har lagt fram blir ansvarsfördelningen för äldre-&lt;br&gt;omsorgen mellan huvudmännen tydligare och primärkommunerna ges&lt;br&gt;också incitament, såväl verksamhetsmässigt som ekonomiskt, att bygga ut&lt;br&gt;vård och omsorg i de särskilda boendeformerna eller i det egna boendet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppbyggnaden av dessa alternativ måste dock ofta ske samtidigt som&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kostnaderna for de tidigare vård- och omsorgsformema finns kvar i avvak-&lt;br&gt;tan på tillkomsten av alternativa vårdformer. De dubbla kostnader som&lt;br&gt;uppkommer under denna omställningsperiod innebär att omstrukturering-&lt;br&gt;en inte kan ske i den takt som är önskvärd. Detta förhållande har också&lt;br&gt;kommenterats av remissinstanserna i samband med äldredelegationens&lt;br&gt;betänkande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samordningsvinster kan som framgått tidigare även göras inom andra&lt;br&gt;områden. Ofta krävs dock vissa förändringar av arbetsorganisation och&lt;br&gt;verksamhetsinnehåll för att en samordning skall kunna ske. Medelsbrist&lt;br&gt;åberopas ofta som en orsak till att förändringar försenas eller i värsta fall inte&lt;br&gt;genomförs, även om de på sikt skulle innebära uppenbara vinster såväl för&lt;br&gt;den enskilde som för samhället.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I syfte att bl. a. påskynda utvecklingen av alternativ till institutionsvård&lt;br&gt;anser jag att ett tidsbegränsat statligt bidrag bör utgå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De ökade resursbehov som, under en period, kan uppkomma till följd av&lt;br&gt;omstruktureringen och vidareutvecklingen av äldre- och handikappom-&lt;br&gt;sorgen kan avse olika typer av insatser i olika delar av landet. Jag anser&lt;br&gt;därför att det särskilda statliga omstruktureringsbidrag som jag nu föror-&lt;br&gt;dar bör ha ett brett och flexibelt användningsområde. Bidraget bör dock&lt;br&gt;inte utgå till normala driftskostnader utan användas till att genomföra för-&lt;br&gt;ändringar i verksamhetsinnehåll och arbetsorganisation och till smärre om-&lt;br&gt;byggnader. Syftet skall vara att vården och omsorgen på sikt kan bli effek-&lt;br&gt;tivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det särskilda omstruktureringsbidraget avses uppgå till 1000 milj. kr.&lt;br&gt;per år och utgå fr. o. m. den 1 januari 1992 och t.o. m. den 31 december&lt;br&gt;1994. Vid fördelning av bidraget bör en behovsbasering ske efter samma&lt;br&gt;kriterier som för det övriga statliga bidraget till stöd och hjälp i boendet,&lt;br&gt;dvs. antal förtidspensionärer, viktat antal personer i de högsta åldrarna,&lt;br&gt;den relativa andelen ensamboende i de högsta åldrarna samt kommunens&lt;br&gt;glesbygdsgrad. Genom att bidraget är behovsbaserat ges kommunerna&lt;br&gt;klara planeringsförutsättningar och administrationen blir enkel.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bidraget bör liksom det nuvarande bidraget till kommunerna för stöd&lt;br&gt;och hjälp i boendet betalas ut kalenderårsvis i efterskott.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har för avsikt att under våren 1991 återkomma till detta särskilda&lt;br&gt;omstruktureringsbidrag i den tidigare aviserade propositionen om refor-&lt;br&gt;mens ekonomiska reglering.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;9.4 Stimulansbidrag till gruppbostäder&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Ett särskilt stimulansbidrag om 300 milj. kr. per år&lt;br&gt;bör utgå för att påskynda utbyggnaden av gruppboende inom kom-&lt;br&gt;munerna och landstingen. Bidraget bör utgå fr. o. m. år 1992 och&lt;br&gt;under 5 år vilket innebär att sammanlagt 1 500 milj. kr. kommer att&lt;br&gt;avsättas för detta ändamål. Bidraget bör betalas ut per färdigställd&lt;br&gt;enhet som uppfyller kraven enligt gällande regler för bostadslån.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Gruppboende har under senare år vuxit fram&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;139&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;som ett alternativ till institutionsvård för olika grupper av människor med Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;omfattande behov av tillsyn, omsorg och vård. Inom landstingens om-&lt;br&gt;sorgsverksamhet finns lång erfarenhet av gruppboende för psykiskt ut-&lt;br&gt;vecklingsstörda. Gruppboende som alternativ till institutionsvård har ock-&lt;br&gt;så framgångsrikt prövats för fysiskt och psykiskt handikappade. För grup-&lt;br&gt;pen åldersdementa är däremot gruppbostaden en relativt ny företeelse&lt;br&gt;men de erfarenheter som finns talar i samma positiva riktning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gruppboende för dementa startades i böljan av 1980-talet på några orter&lt;br&gt;i landet där små boendekollektiv utvecklades. Erfarenheterna av dessa&lt;br&gt;pilotprojekt har varit positiva och lett till ett snabbt växande intresse för&lt;br&gt;att tillskapa liknande alternativ till traditionell institutionsvård. I ett&lt;br&gt;Spriprojekt (Sprirapport 263 Gruppboende — Människovärdig de-&lt;br&gt;mensvård) beskrivs de särskilda kvaliteter denna boendeform har. Miljön&lt;br&gt;präglas av småskalighet och av att antalet boende och personal inte är flera&lt;br&gt;än att alla kan lära känna varandra. I gruppboendet görs försök att skapa&lt;br&gt;en så trygg och hemlik miljö som möjligt med tanke på de boendes&lt;br&gt;handikapp. Vårdinnehållet utgår från de dementas speciella behov av både&lt;br&gt;stimulans och aktivering samt av trygghet och närhet. De boende kan i&lt;br&gt;många fall bibehålla sina resurser och demensförloppet skjutas upp. Trots&lt;br&gt;att erfarenheterna från gruppboende för dementa ännu är relativt få och&lt;br&gt;avser en kort tid har de visat sig innebära en positiv förändring av de-&lt;br&gt;mensvårdens utformning. Gruppbostadens tillkomst torde för många&lt;br&gt;människor med demens vara ett bra alternativ till ordinärt boende och&lt;br&gt;framförallt till långtidssjukvårdens i vissa fall bristfälliga miljöer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen (1987/88:176) Äldreomsorgen inför 90-talet angavs att&lt;br&gt;gruppboendet bör få stor betydelse för framför allt åldersdementa i framti-&lt;br&gt;den och jag såg det därför som mycket angeläget att utbyggnaden av sådant&lt;br&gt;boende fortsatte. De relativt sett begränsade erfarenheterna från gruppbo-&lt;br&gt;städer för dementa motiverade att en noggrann uppföljning och systematisk&lt;br&gt;utvärdering borde göras och ett sådant uppdrag till socialstyrelsen och då-&lt;br&gt;varande bostadsstyrelsen har sedermera lämnats. Redovisningen av upp-&lt;br&gt;draget väntas bli klar under innevarande höst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialutskottet har även senare behandlat gruppbostäder i samband&lt;br&gt;med andra frågor kring demensvården. Under hösten 1989 uppmärksam-&lt;br&gt;mades frågan i en offentlig utfrågning som sedan låg till grund för utskot-&lt;br&gt;tets behandling av flera motioner kring demensvården. Utskottet konstate-&lt;br&gt;rade att tillgången till gruppboende för människor med åldersdemens inte&lt;br&gt;var tillräcklig mot bakgrund av behoven och att den utbyggnad som&lt;br&gt;planerades i kommuner och landsting var otillräcklig. Utskottet ansåg det&lt;br&gt;därför nödvändigt att prioritera utbyggnaden av gruppbostäder&lt;br&gt;(1989/90:SoU 12).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Också frågan om statliga bidrag till gruppboende behandlades i detta&lt;br&gt;sammanhang. Utskottet erinrade om behovet av en översyn av statsbi-&lt;br&gt;dragsreglema inför ett framtida beslut om ändrat huvudmannaskap för&lt;br&gt;äldreomsorgen. Mot bakgrund av detta avstyrktes en motion om stimu-&lt;br&gt;lansbidrag till gruppboende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda&lt;br&gt;m.fl. ålägger landstingen, eller i förekommande fall kommunerna, att&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;140&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tillhandahålla gruppbostad åt psykiskt utvecklingsstörda som behöver så- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;dan särskild omsorg. Omsorgsformen är under stark utveckling och för-&lt;br&gt;ändring. Både avvecklingen av vårdhemmen för psykiskt utvecklingsstör-&lt;br&gt;da och utvidgningen av omsorgslagens personkrets har skapat ett ökat&lt;br&gt;behov av gruppbostäder och också av gruppbostäder av mer varierande&lt;br&gt;karaktär än tidigare. Dessutom behöver ett relativt stort antal vuxna&lt;br&gt;utvecklingsstörda personer som bor hos sina åldriga föräldrar bostäder&lt;br&gt;som är förenade med särskild omsorg. Gruppbostäder är ofta den adekva-&lt;br&gt;ta boendeformen för dessa människor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är väsentligt att fler boendealternativ kan erbjudas för människor&lt;br&gt;som behöver nära tillgång till personal och den trygghet, tillsyn och stimu-&lt;br&gt;lans som vissa äldre människor behöver. Gruppboendet är ett av flera&lt;br&gt;alternativ till institutionsvård. Jag delar därför riksdagens uppfattning att&lt;br&gt;utbyggnaden av gruppbostäder för människor med åldersdemens behöver&lt;br&gt;stimuleras under ett antal år framöver.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det utvidgade ansvaret för kommunerna kommer att innebära ett ökat&lt;br&gt;behov av att inom det egna verksamhetsområdet kunna tillgodose männi-&lt;br&gt;skors behov av olika boendeformer. Detta kan enligt min bedömning&lt;br&gt;medverka till att bl. a. utbyggnaden av gruppboendet påskyndas. Jag ser&lt;br&gt;det dock som angeläget att därutöver införa ytterligare ett incitament för&lt;br&gt;att åstadkomma den utbyggnad som behövs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund anser jag att ett bidrag bör införas under en begrän-&lt;br&gt;sad tid för att stimulera utbyggnaden av gruppboende. Också för psykiskt&lt;br&gt;utvecklingsstörda inom landstingen finns ett betydande behov av gruppbo-&lt;br&gt;städer trots att stora satsningar gjorts för att vårdhemmen skall kunna av-&lt;br&gt;vecklas. Enligt min bedömning bör således stimulansbidraget även omfatta&lt;br&gt;gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det föreslagna bidraget bör lämnas inom en ram på 300 milj. kr. per år och&lt;br&gt;utgå i fem år vilket ger en total ram på 1 500 milj. kr. Jag har i mina beräk-&lt;br&gt;ningar utgått ifrån att ungefär två tredjedelar av beloppet kommer att an-&lt;br&gt;vändas för att stimulera en utbyggnad av gruppbostäder i kommunerna och&lt;br&gt;en tredjedel i landstingen. Bidraget bör betalas ut med 200000 kr. per fär-&lt;br&gt;digställd enhet som ett engångsbidrag. För att vara berättigad till bidrag bör&lt;br&gt;gruppbostaden uppfylla de krav som gäller för bostadslån enligt nybyggnad-&lt;br&gt;slåneförordningen för bostäder (1986:692), ombyggnadslåneförordningen&lt;br&gt;för bostäder (1986:693) samt boverkets föreskrifter. Bidraget avses att be-&lt;br&gt;talas ut under år 1992 för gruppboenden färdigställda under kalenderåret&lt;br&gt;1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har för avsikt att återkomma till denna fråga i den tidigare aviserade&lt;br&gt;propositionen om reformens ekonomiska reglering som avses föreläggas&lt;br&gt;riksdagen under våren 1991. I detta sammanhang avser jag också att&lt;br&gt;föreslå att 300 milj. kr. anvisas för budgetåret 1991/92 för att påskynda&lt;br&gt;utbyggnaden av gruppboenden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;141&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;9.5 Uppföljning och utvärdering&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: De föreslagna förändringarna i bl. a. ansvarsfördel-&lt;br&gt;ningen mellan huvudmännen vad gäller samhällets service och vård&lt;br&gt;till äldre- och handikappade bör noga följas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En samlad utvärdering av reformen, såväl ur ett verksamhets-&lt;br&gt;som ett ekonomiskt perspektiv, bör presenteras efter fyra år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Särskilda medel bör avsättas redan budgetåret 1991 /92 för uppfölj-&lt;br&gt;ning och utvärdering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag: Delegationen framhöll att den föreslagna&lt;br&gt;reformen innebär en stor förändring varvid bl. a. nya styrmedel av ekono-&lt;br&gt;misk natur prövas. Det finns därför anledning att initiera ett särskilt&lt;br&gt;utvärderingsprogram som bör kunna ge svar på frågan om reformen varit&lt;br&gt;framgångrik, särskilt beträffande samordning och samverkan inom service&lt;br&gt;och vård och konsekvenser av de ekonomiska styrmedel som införs. Ut-&lt;br&gt;värderingen bör omfatta olika aspekter av förändringen såväl inom kom-&lt;br&gt;muner som landsting. Särskild vikt bör läggas vid utvärderingen av refor-&lt;br&gt;mens ekonomiska effekter och införandet av ett kommunalt betalnings-&lt;br&gt;ansvar bör utvärderas med förtur.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Av remissinstanserna tar särskilt statskontoret, riks-&lt;br&gt;revisionsverket och Svenska kommunförbundet upp frågan om uppfölj-&lt;br&gt;ning och utvärdering av reformen. Mot bakgrund av reformens omfattning&lt;br&gt;är det viktigt att uppföljningen och utvärderingen genomförs i planerade&lt;br&gt;former.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Jag delar såväl delegationens som remissin-&lt;br&gt;stansernas synpunkter på vikten av att reformen noggrannt följs upp och&lt;br&gt;utvärderas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arbetet med att planera för en uppföljning och utvärdering av reformens&lt;br&gt;verksamhetsmässiga konsekvenser bör inledas snarast möjligt. Frågan om&lt;br&gt;de styrmedel som införs är effektiva och verksamt bidrar till att de åsyfta-&lt;br&gt;de resultaten med reformen uppnås måste därvid särskilt uppmärksam-&lt;br&gt;mas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den uppföljning jag föreslår bör bl. a. noga följa utvecklingen av samhäl-&lt;br&gt;lets kostnader för äldre- och handikappomsorgen. Hur stor andel av de&lt;br&gt;totala kostnaderna för äldre- och handikappomsorgen som de olika aktör-&lt;br&gt;erna (staten, de två huvudmännen och den enskilde) svarar för bör också&lt;br&gt;följas. Den volym- och kostnadsmässiga utvecklingen av olika boendefor-&lt;br&gt;mer (sjukhem, ålderdomshem, gruppboende och servicehus m. m.) inom&lt;br&gt;kommuner och landsting är andra faktorer som bör ingå i en sådan uppfölj-&lt;br&gt;ning. Jag har tidigare föreslagit att kommunerna ges befogenhet att även ge&lt;br&gt;hemsjukvård i det egna boendet. Genom de förändringar mina förslag kan&lt;br&gt;ge upphov till både inom landstingen och kommunerna vad avser hemsjuk-&lt;br&gt;vården bör denna verksamhet följas vad avser hur verksamheten fördelar sig&lt;br&gt;på de båda huvudmännen, kostnader samt kvalitetsfrågor m. m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid sidan av denna löpande årliga uppföljning bör reformen utvärderas&lt;br&gt;såväl ur ett verksamhetsmässigt som ett ekonomiskt perspektiv. Denna&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;142&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;utvärdering av reformen kan inte genomföras förrän den nya ordningen Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;varit i funktion ett antal år. För att reformen skall kunna utvärderas ur olika&lt;br&gt;perspektiv där inte minst konsekvenserna för den enskilde bör få stor tyngd&lt;br&gt;är det naturligt att även forskare engageras. Denna utvärdering bör också&lt;br&gt;inrymma en samlad bedömning av samhällets kostnader, varvid jämförelse&lt;br&gt;bör göras med de förhållanden som skulle rått om reformen inte genomförts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovet av en omfattande uppföljning och utvärdering kan enligt min&lt;br&gt;bedömning inte enbart tillgodoses inom ramen för det sektorsansvar som&lt;br&gt;åvilar socialstyrelsen. Det finns därför anledning att anslå särskilda medel&lt;br&gt;för den utvärdering och uppföljning av reformen som krävs. Jag anser mot&lt;br&gt;bakgrund av detta att 5 milj. kr. per år under fem år dvs. sammanlagt 25&lt;br&gt;milj. kr. bör anslås för denna uppföljning och utvärdering. Jag ämnar åter-&lt;br&gt;komma till regeringen i frågan i samband med den tidigare aviserade pro-&lt;br&gt;positionen om reformens ekonomiska reglering. 1 det sammanhanget avser&lt;br&gt;jag att föreslå att 5 milj. kr. för uppföljning och utvärdering anvisas redan för&lt;br&gt;budgetåret 1991/92.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;10 Vissa övriga frågor&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;10.1 Ikraftträdande&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Som framgår av vad jag sagt i det föregående bör den föreslagna reformen&lt;br&gt;genomföras den 1 januari 1992. Kommunerna och landstingen behöver&lt;br&gt;kunna använda tiden fram till detta datum för att hinna med att göra&lt;br&gt;erforderliga förberedelser för huvudmannaskapsförändringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Emellertid pågår på sina håll arbete med sikte på att kunna genomföra&lt;br&gt;hela eller delar av äldredelegationens förslag redan före den 1 januari 1992.&lt;br&gt;Är en kommun och ett landsting överens om att tidigarelägga hela eller&lt;br&gt;delar av den av mig föreslagna huvudmannaskapsförändringen bör det&lt;br&gt;enligt min mening inte läggas några hinder i vägen härför. Genom särskil-&lt;br&gt;da övergångsbestämmelser till den föreslagna lagstiftningen om övertagan-&lt;br&gt;de av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar, om ändringar i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen och om kommunernas betalningsansvar, bör därför införas&lt;br&gt;möjlighet att kunna tillämpa bestämmelserna redan under år 1991 i de fall&lt;br&gt;kommunen och landstinget är överens om det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är emellertid avsett att en ekonomisk reglering skall ske per den&lt;br&gt;1 januari 1992 vad gäller reformen i dess helhet för alla kommuner och&lt;br&gt;landsting. Det kan inte vara särskilt ändamålsenligt att för vissa kommu-&lt;br&gt;ner göra separata regleringar i anledning av en ev. tidigareläggning av&lt;br&gt;huvudmannaskapsreformen. Eftersom en skatteväxling inte kommer att&lt;br&gt;kunna ske måste landstinget kunna lämna ekonomiskt bidrag till kommu-&lt;br&gt;nen. I de föreslagna övergångsbestämmelserna har därför införts regler&lt;br&gt;som ger sådan befogenhet åt landstingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;143&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;10.2 Överförande av patientjournaler till kommunerna&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1990/91:14&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Den kommunala hälso- och sjukvården kommer att integreras i den befint-&lt;br&gt;liga kommunala socialtjänsten. Det går därför inte att generellt hävda att&lt;br&gt;patienterna där inte skulle lida men av att uppgifterna om dem i lands-&lt;br&gt;tingens journaler efter reformens genomförande kommer att återfinnas&lt;br&gt;hos den samlade kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten.&lt;br&gt;Det är inte heller möjligt att hålla de journaler, som skall föras enligt&lt;br&gt;patientjournallagen (1985:562), åtskilda från övriga hos socialtjänsten&lt;br&gt;förda anteckningar om de enskilda. Såväl patientjournalen som andra&lt;br&gt;anteckningar måste kunna vara tillgängliga för den personal som deltar i&lt;br&gt;vården av den enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När kommunerna övertar ansvar för hälso- och sjukvård bör därför i&lt;br&gt;första hand samtycke inhämtas från vaije enskild patient för att uppgifter&lt;br&gt;förvarade hos landstinget skall kunna överföras till kommunen. Om sam-&lt;br&gt;tycke inte kan inhämtas får en skadeprövning göras från fall till fall.&lt;br&gt;Därvid är särskilt att beakta om tillgång till uppgifterna är erforderligt för&lt;br&gt;att kunna meddela en god vård åt den enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening bör det ankomma på socialstyrelsen att utfärda&lt;br&gt;allmänna råd angående handhavandet av patientjournaler i samband med&lt;br&gt;reformens genomförande.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;10.3 Förande av patientjournaler&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Får vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall enligt patientjour-&lt;br&gt;nallagen föras patientjournal enligt de närmare bestämmelser som framgår&lt;br&gt;av lagen. Det saknas anledning att för den kommunala hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den ha någon annan ordning. Vilka personalgrupper som har skyldighet att&lt;br&gt;föra patientjournal framgår av 9 § i lagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom socialtjänsten finns inga krav vad gäller förande av journaler inom&lt;br&gt;hemtjänst eller vid servicehus. Löpande anteckningar i sådant arbete förs&lt;br&gt;dock i regel. För sådana anteckningar gäller särskilda gallringsbestämmel-&lt;br&gt;ser enligt 60 § socialtjänstlagen. Dessa bestämmelser skiljer sig från gall-&lt;br&gt;ringsbestämmelsema i 8 § patientjoumallagen. Anteckningar i patient-&lt;br&gt;journal och anteckningar i övrig verksamhet hos socialnämnden bör därför&lt;br&gt;föras i skilda handlingar. I det dagliga arbetet kan dock patientjournalen&lt;br&gt;och övriga anteckningar om den enskilde finnas tillgängliga samtidigt för&lt;br&gt;den personal som behöver uppgifterna i sitt arbete.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;10.4 Patientförsäkringen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Sjukvårdshuvudmännen har anslutit sig till en kollektiv ansvarsförsäk-&lt;br&gt;ring för behandlingsskador inom hälso- och sjukvården. Försäkringen&lt;br&gt;meddelas av ett konsortium av försäkringsbolag. Genom försäkringen kan&lt;br&gt;de enskilda patienterna erhålla ersättning utan att de behöver bevisa att&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;144&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;förutsättningar för skadeståndsansvar enligt skadeståndslagen (1972:207)&lt;br&gt;föreligger. Försäkringen gäller skador till följd av beslut eller åtgärd från&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens sida.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag utgår ifrån att kommunerna, när de blir ansvariga för en del av den&lt;br&gt;offentliga hälso- och sjukvården, kommer att ansluta sig till patientförsäk-&lt;br&gt;ringen, så att de enskilda kan garanteras samma ersättningsförmåner vid&lt;br&gt;behandlingsskada som de i dag har inom landstingens och de landstings-&lt;br&gt;fria kommunernas hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;11 Viss ändring i omsorgslagstiftningen&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Sedan den 1 juli 1990 kan uppgiften att tillhandahålla omsorger för psy-&lt;br&gt;kiskt utvecklingsstörda m. fl. vid ett vårdhem överföras från landstinget&lt;br&gt;till kommun i landstinget. Detta framgår av 3 § lagen (1985:569) om&lt;br&gt;införande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utveck-&lt;br&gt;lingsstörda m. fl., den s. k. införandelagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i den upphävda omsorgslagen (1967:940) skall fortfa-&lt;br&gt;rande tillämpas bl. a. vad gäller in- och utskrivningar vid vårdhem. Där&lt;br&gt;anges att vissa uppgifter i sådana ärenden ankommer på överläkare resp,&lt;br&gt;vårdchef vid omsorgsstyrelsen. Enligt 7 § införandelagen får emellertid&lt;br&gt;uppgifter som enligt den upphävda omsorgslagen har ålegat överläkaren&lt;br&gt;och vårdchefen utföras av tjänstemän som landstinget bestämmer. I de fall&lt;br&gt;en kommun med stöd av 3 § införandelagen övertagit uppgiften att tillhan-&lt;br&gt;dahålla omsorger vid vårdhem måste också kommunen kunna utse tjänste-&lt;br&gt;män att utföra de nämnda uppgifterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att ingen tveksamhet skall föreligga i frågan om kommunens kompe-&lt;br&gt;tens att utse personer att fullgöra de uppgifter som nu sagts bör en ändring&lt;br&gt;göras i 7 § införandelagen. Ändringen innebär att en kommun likaväl som&lt;br&gt;ett landsting har befogenhet att utse tjänstemän som skall fullgöra de&lt;br&gt;uppgifter som enligt den tidigare omsorgslagen skulle utföras av överläkare&lt;br&gt;resp, vårdchef.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;12 Upprättade lagförslag&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I enlighet med vad jag nu anfört har inom socialdepartementet upprättats&lt;br&gt;förslag till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. lag om kommuns betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskost-&lt;br&gt;nader, m. m.,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8. lag om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568)&lt;br&gt;om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m. fl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;145&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslagen under 3, 4 och 7 har upprättats i samråd med chefen för Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;socialdepartementet och förslaget under 6 i samråd med chefen för justitie-&lt;br&gt;departementet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget under 6 rör ett sådant ämne som faller under lagrådets gransk-&lt;br&gt;ningsområde. Förslaget är emellertid av sådan beskaffenhet att lagrådets&lt;br&gt;hörande skulle vara utan betydelse.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;13 Specialmotivering&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;13.1 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen&lt;br&gt;(1980:620)&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;10 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Motivet för ändringen i paragrafen har berörts utförligt i den allmänna&lt;br&gt;motiveringen (avsnitt 3). Genom ändringen förtydligas kommunernas an-&lt;br&gt;svar för dagverksamheter som ett stöd framför allt för äldre och handikap-&lt;br&gt;pade i ordinärt boende. Dagverksamheterna har till uppgift att erbjuda&lt;br&gt;enskilda social och medicinsk service samt rehabilitering. I den mån de&lt;br&gt;medicinska uppgifterna utförs av annan hälso- och sjukvårdspersonal än&lt;br&gt;läkare, t. ex. sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut, skall det,&lt;br&gt;enligt den ändring som föreslås i hälso- och sjukvårdslagen, ankomma på&lt;br&gt;kommunerna att svara för dessa.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;20 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Skyldigheten för kommunerna att inrätta bostäder med gemensam service&lt;br&gt;(servicehus) ersätts genom ändringen i paragrafens andra stycke med en&lt;br&gt;skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad.&lt;br&gt;Detta begrepp har en vidare innebörd än det tidigare begreppet servicehus.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad hör inte&lt;br&gt;bara ålderdomshem och andra servicehus utan även gruppboende för äldre&lt;br&gt;samt de sjukhem eller motsvarande som förs över till kommunerna enligt&lt;br&gt;den föreslagna särskilda lagen härom. När det gäller boendeformer för&lt;br&gt;åldersdementa innebär förslaget att kommunerna övertar det ansvar som&lt;br&gt;enligt uttalanden i propositionen 1979/80:1 Om socialtjänsten (del A&lt;br&gt;s.293) till huvudsaklig del legat på landstingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ansökan om bostad i en särskild boendeform för service och omvårdnad&lt;br&gt;kommer i allmänhet att prövas som bistånd enligt 6 § socialtjänstlagen.&lt;br&gt;Avslag på sådan ansökan kommer då att kunna överklagas i samma ord-&lt;br&gt;ning som andra biståndsbeslut, nämligen som förvaltningsbesvär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De sjukhem m.m. som skall överföras till kommunerna enligt den&lt;br&gt;föreslagna särskilda lagen härom är inrättningar för sluten vård (sjukhus)&lt;br&gt;enligt den definition som återfinns i 5 § hälso- och sjukvårdslagen. Vid&lt;br&gt;sjukhus svarar för närvarande vederbörande medicinskt ledningsansvarige&lt;br&gt;för beslut om intagning. De sjukhem som överförs till kommunerna skall&lt;br&gt;emellertid efter reformens genomförande inte ses som inrättningar för&lt;br&gt;sluten vård utan som en boendeform enligt socialtjänstlagen. Beslut om&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;146&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;boende i en sådan boendeform skall därför i fortsättningen fattas enligt Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;samma regler som nu gäller för beslut om boende i ett ålderdomshem, ett&lt;br&gt;servicehus eller en gruppbostad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid prövning av om den enskilde ha rätt till bistånd skall insatserna&lt;br&gt;utformas i samförstånd med honom. Han har dock inte någon ovillkorlig&lt;br&gt;rätt till bistånd i en viss form. Nämnden eller den till vilken nämnden&lt;br&gt;delegerat att fatta ett sådant beslut tar ställning till om den enskildes ansökan&lt;br&gt;kan bifallas. Det ansvar kommunerna har att tillgodose den enskildes behov&lt;br&gt;av stöd och hjälp innebär dock ingen begränsning av landstingens ansvar&lt;br&gt;enligt hälso- och sjukvårdslagen. Landstingen skall således tillgodose den&lt;br&gt;enskildes behov av sådan hälso- och sjukvård som inte omfattas av det&lt;br&gt;kommunala ansvaret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt vad som framgår av 3 kap. 12 § kommunallagen får nämnden, om&lt;br&gt;kommunfullmäktige medgett det, uppdra åt en särskild avdelning av&lt;br&gt;nämnden, en ledamot eller suppleant eller en tjänsteman hos kommunen&lt;br&gt;att på nämndens vägnar besluta i viss grupp av ärenden. Jag ser inte någon&lt;br&gt;anledning att göra undantag från denna generella delegeringsrätt vad gäller&lt;br&gt;beslut om inflyttning till kommunalt sjukhem eller annan särskild boende-&lt;br&gt;form för service och omvårdnad. Nämnden kan alltså, om den finner det&lt;br&gt;lämpligt, delegera rätten att fatta beslut i dessa ärenden t. ex. till förestån-&lt;br&gt;daren för den aktuella boendeformen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;21 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Den föreslagna bestämmelsen i det nya tredje stycket utgör en motsvarig-&lt;br&gt;het till bestämmelsen i 20 § andra stycket. Det ankommer således på&lt;br&gt;kommunen att även vad gäller yngre människor inrätta bostäder med&lt;br&gt;särskild service, om de på grund av handikapp eller annan nedsättning av&lt;br&gt;funktionsförmågan inte har möjlighet att bo i ordinärt boende. Som fram-&lt;br&gt;går av den allmänna motiveringen innebär kommunernas skyldighet dock&lt;br&gt;inte någon inskränkning av det ansvar som landstingen har enligt lagen&lt;br&gt;(1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl.&lt;br&gt;(omsorgslagen).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett boende med särskild service behövs i en del fall för att den enskilde&lt;br&gt;skall kunna delta i samhällets gemenskap och leva som andra. Den enskil-&lt;br&gt;des krav på frihet och integritet skall kunna tillgodoses i boendet likaväl&lt;br&gt;som hans rätt till social och medicinsk service.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inriktningen är att socialnämnden i första hand bör erbjuda den enskil-&lt;br&gt;de den sociala och medicinska service som behövs i hans ordinarie bostad.&lt;br&gt;För att den enskilde vid behov skall kunna bo med större närhet till personal&lt;br&gt;dygnet runt skall kommunen inrätta bostäder med särskild service. Kom-&lt;br&gt;munen bör ha ett sådant varierat utbud av olika bostäder med särskild&lt;br&gt;service att de enskildas behov kan tillgodoses på ett ändamålsenligt sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som anförts under specialmotiveringen till 20 § i fråga om ansökan&lt;br&gt;om bostad i en särskild boendeform för service och omvårdnad gäller även&lt;br&gt;ansökan om plats i en bostad med särskild service. Frågan om rätt till&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;147&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gruppbostad for psykiskt utvecklingsstörda m.fl. skall dock prövas enligt Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;omsorgslagen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;35 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Första och tredje styckena i paragrafen har ändrats som en följd av änd-&lt;br&gt;ringarna i 20 och 21 §§.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt första stycket får kommunen för olika sociala tjänster ta ut skäliga&lt;br&gt;avgifter enligt grunder som kommunen bestämmer. Avgifterna får dock&lt;br&gt;inte överstiga kommunens självkostnader för den aktuella tjänsten i fråga.&lt;br&gt;Bestämmelsen föreslås gälla även för boende i en särskild boendeform för&lt;br&gt;service och omvårdnad samt i en bostad med särskild service.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt tredje stycket gäller att avgifterna för helinackordering i service-&lt;br&gt;hus (ålderdomshem) skall bestämmas så att de boende förbehålls tillräckli-&lt;br&gt;ga medel för sina personliga behov. Denna regel föreslås få tillämpning vid&lt;br&gt;helinackordering i olika former för boende med service och omvårdnad.&lt;br&gt;Regeringen har bemyndigats att meddela ytterligare föreskrifter om såda-&lt;br&gt;na avgifter. Dessa återfinns i 46 —49 §§ socialtjänstförordningen. Någon&lt;br&gt;ändring i dessa avgiftsprinciper är inte avsedd att ske i anledning av den&lt;br&gt;nu aktuella reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt 17 § hälso- och sjukvårdslagen får vårdavgifter tas ut enligt grun-&lt;br&gt;der som landstinget bestämmer. Bestämmelsen gäller även vårdavgifter&lt;br&gt;vid de sjukhem som den 1 januari 1992 skall övergå till kommunerna.&lt;br&gt;Särskilda vårdavgifter tas emellertid inte ut av landstingen för personer&lt;br&gt;som är bosatta i riket. I stället regleras patienternas vårdavgifter genom&lt;br&gt;avdrag på den sjukpenning som utgår vid sjukdom. Vad gäller ålderspen-&lt;br&gt;sionärer tas avgiften ut genom avdrag på pensionsförmånerna. Avgift&lt;br&gt;utgår från första sjukdagen och utgör en tredjedel av pensionsförmånerna,&lt;br&gt;för närvarande dock högst 55 kronor per dag. För förtidspensionärer tas&lt;br&gt;motsvarande avgift ut fr.o. m. den 366:e vårddagen. Den ersättning som&lt;br&gt;utgår till landstingen för hälso- och sjukvård regleras i överensstämmelse&lt;br&gt;med den s.k. Dagmaröverenskommelsen i förordningen 1984:908.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den som erhåller vård vid ett sådant sjukhem som övergått till en&lt;br&gt;kommun skall tills vidare och i avvaktan på att ett nytt avgiftssystem kan&lt;br&gt;införas åtnjuta samma rätt till avgiftsbegränsning som den som erhåller&lt;br&gt;sjukhusvård. Det innebär att reglerna i lagen om allmän försäkring rörande&lt;br&gt;avdrag på sjukpenning eller pensionsförmåner jämväl skall gälla dem som&lt;br&gt;erhåller vård vid ett sådant sjukhem, som övergått till kommunalt huvud-&lt;br&gt;mannaskap. Det innebär att kommunerna tills vidare inte bör få ta ut sär-&lt;br&gt;skilda avgifter för servicen och sjukvården vid de sjukhem som övergått till&lt;br&gt;kommunerna. Jag avser därför att föreslå regeringen att en särskild bestäm-&lt;br&gt;melse om detta införs i socialtjänstförordningen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;54 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Ändringen är en konsekvens av ändringarna i 20 och 21 §§.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;148&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;13.2 Förslaget till lag om övertagande av vissa sjukhem och Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;andra vårdinrättingar&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;1§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen ges bestämmelser om att kommunerna den 1 januari 1992&lt;br&gt;skall överta ansvaret för och driften av vissa långvårdsinrättningar från&lt;br&gt;landstingen. Frågan har behandlats i den allmänna motiveringen under&lt;br&gt;avsnitt 4.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt första stycket skall det röra sig om sjukhem eller andra inrättning-&lt;br&gt;ar med motsvarande funktion som är avsedda för somatisk långtidssjuk-&lt;br&gt;vård och som huvudsakligen har kommunen eller del av kommunen som&lt;br&gt;upptagningsområde. Det förhållandet att det vid en inrättning även vårdas&lt;br&gt;ett mindre antal personer från andra kommuner än den kommun där sjuk-&lt;br&gt;hemmet ligger utgör således inte hinder för att kommunen skall överta&lt;br&gt;inrättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt andra stycket skall kommunen inte överta en inrättning om&lt;br&gt;särskilda skäl talar däremot. Särskilda skäl kan vara t. ex. att inrättningen&lt;br&gt;är avsedd att läggas ned inom en nära framtid eller att inrättningen är&lt;br&gt;organisatoriskt integrerad med t. ex. ett sjukhus eller en annan vårdinrätt-&lt;br&gt;ning som skall vara kvar hos landstinget. Det kan då vara lämpligt att&lt;br&gt;inrättningen blir kvar under landstingets huvudmannaskap.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;2§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Utöver skyldigheten att överta vissa inrättningar enligt 1 § gäller att kom-&lt;br&gt;munen och landstinget skall kunna komma överens om att den 1 januari&lt;br&gt;1992 föra över en annan vårdinrättning till kommunen även om denna&lt;br&gt;inte har ett lokalt upptagningsområde. Vad som här åsyftas är sjukhem,&lt;br&gt;sjukhus eller del av sjukhus som bedriver långtidssjukvård med omvård-&lt;br&gt;nadsinriktning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En överenskommelse mellan en kommun och ett landsting om att föra&lt;br&gt;över en viss inrättning till kommunen kräver i och för sig inte något&lt;br&gt;särskilt lagstöd. Överföring kan ske genom en i civilrättslig ordning träffad&lt;br&gt;överenskommelse. En annan sak är att en kommun eller ett landsting inte&lt;br&gt;utan en i lag given befogenhet äger att bedriva viss verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelsen om att en kommun och ett landsting kan komma överens&lt;br&gt;om att den 1 januari 1992 även överta andra inrättningar än de som har ett&lt;br&gt;lokalt upptagningsområde beror på att det i samband med den ekonomiska&lt;br&gt;regleringen behöver vara fastlagt vilka inrättningar som skall gå över till&lt;br&gt;kommunerna den aktuella dagen. Hur den ekonomiska regleringen avses&lt;br&gt;gå till finns beskrivet i avsnitt 8.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommer en kommun och ett landsting överens om att en viss inrättning&lt;br&gt;skall övertas av kommunen senare än vid årsskiftet 1991/92 får detta ske&lt;br&gt;genom en sådan civilrättslig överenskommelse som nämnts nyss. I sådant&lt;br&gt;fall kan hänsyn till övertagandet inte tas i samband med den ekonomiska&lt;br&gt;regleringen av reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;149&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;De sjukhem och andra vårdinrättningar som avses i denna lag får kommu-&lt;br&gt;nerna som huvudmän i stället för landstingen. Det innebär att kommunen&lt;br&gt;ansvarar för driften av inrättningen. Inrättningarna skall emellertid inte&lt;br&gt;längre ses som sjukhus eller sjukhusavdelningar utan som en särskild&lt;br&gt;boendeform för service och omvårdnad enligt 20 § andra stycket social-&lt;br&gt;tjänstlagen. Detta föreslås komma till uttryck i förevarande paragraf. Den&lt;br&gt;hälso- och sjukvård som kommunerna skall ansvara för vid dessa boende-&lt;br&gt;former skall inte längre ses som sluten vård utan som öppen vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt vad som framgår av de föreslagna ändringarna i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen skall kommunerna med ett undantag ansvara för all hälso-&lt;br&gt;och sjukvård vid inrättningarna. Undantaget gäller sådan vård som med-&lt;br&gt;delas av läkare. Läkarna kommer även fortsättningsvis att ingå i lands-&lt;br&gt;tingens hälso- och sjukvårdsorganisation. Vid de kommunala sjukhemmen&lt;br&gt;skall läkarna erbjuda hälso- och sjukvård på samma villkor som till andra&lt;br&gt;människor. De kommer däremot inte längre att ha något ledningsansvar&lt;br&gt;för verksamheten vid sjukhemmen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna skall ha ansvaret för att det finns den hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdspersonal som behövs för en god vård vid sjukhemmen. Detta ansvar&lt;br&gt;föreslås reglerat i hälso- och sjukvårdslagen. Den personal som behövs vid&lt;br&gt;sjukhemmen bör erbjudas anställning i kommunen. Det får förutsättas att&lt;br&gt;kommuner och landsting tillsammans med berörda personalorganisatio-&lt;br&gt;ner kan klarlägga hur överförandet av personal vid inrättningarna skall ske&lt;br&gt;och vilka anställningsvillkor som skall gälla för personalen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;13.3 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763)&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;3§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen införs ett nytt stycke som anger att landstingets ansvar för&lt;br&gt;hälso- och sjukvården inom landstingsområdet inte skall omfatta den&lt;br&gt;hälso- och sjukvård som kommunerna enligt 18 § första eller tredje stycket&lt;br&gt;skall ha ansvar för. Det är dels hälso- och sjukvård vid de boendeformer&lt;br&gt;och bostäder som avses 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket social-&lt;br&gt;tjänstlagen samt vid de kommunala dagverksamhetema, dels den hem-&lt;br&gt;sjukvård som en kommun efter överenskommelse med landstinget har&lt;br&gt;övertagit ansvaret för. I den mån enskilda behöver sådan vård eller be-&lt;br&gt;handling som skall ges av läkare är det dock alltjämt landstinget som har&lt;br&gt;ansvar härför.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den befogenhet som en kommun enligt 18 § andra stycket skall ha att&lt;br&gt;meddela hemsjukvård innebär däremot ingen inskränkning i landstingets&lt;br&gt;skyldighet. Den nämnda befogenheten är bl. a. avsedd att kunna användas&lt;br&gt;i de fall det ställer sig naturligare att kommunen genom sin personal vid de&lt;br&gt;särskilda boendeformerna och bostäderna med särskild service bereder en&lt;br&gt;person hemsjukvård, t. ex. i samband med att han tillfälligt vistas i en&lt;br&gt;vanlig bostad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det får förutsättas att kommunen och landstinget har ett sådant samar-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;150&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bete att onödigt dubbelarbete i enskildas hem undviks. Skyldigheten att Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;erbjuda hemsjukvård faller dock på landstinget i den mån inte kommunen&lt;br&gt;efter överenskommelse som sägs i 18 § tredje stycket övertagit denna&lt;br&gt;skyldighet.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7 och 20 §§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I den nya 20 § anges att kommunerna är skyldiga att planera den hälso- och&lt;br&gt;sjukvård som de skall ha ansvar for. Bakgrunden härtill har jag redovisat i&lt;br&gt;avsnitt 5.2.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt 7 § skall landstingen planera hälso- och sjukvården med utgångs-&lt;br&gt;punkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Detta totalansvar för&lt;br&gt;planeringen av hälso- och sjukvården kommer att inskränkas genom det&lt;br&gt;ansvar kommunerna får.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingens planering skall utgå från människomas samlade behov av&lt;br&gt;hälso- och sjukvård och statsmakternas övergripande prioriteringar. Pla-&lt;br&gt;neringen skall även avse sådan hälso- och sjukvård som bedrivs av andra&lt;br&gt;vårdgivare. I planeringen av hälso- och sjukvården skall landstingen enligt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 § samverka med andra samhällsorgan, organisationer och enskilda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det kommunala ansvaret för planering av den hälso- och sjukvård som&lt;br&gt;de skall bedriva kan emellertid, som framgår av vad jag anfört i avsnitt 5.2&lt;br&gt;inte ses som underordnat landstingets planering. Kommunerna skall ha&lt;br&gt;samma ansvar som landstingen vad gäller den hälso- och sjukvård som de&lt;br&gt;skall ha ansvar för. Den kommunala planeringen skall således också om-&lt;br&gt;fatta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det kommer således i framtiden att finnas olika huvudmän med ansvar&lt;br&gt;för var sin del av hälso- och sjukvården; kommunerna vad gäller hälso- och&lt;br&gt;sjukvård — utom läkarinsatser — vid de särskilda boendeformerna för&lt;br&gt;service och omvårdnad, vid bostäderna för särskild service och vid de&lt;br&gt;kommunala dagverksamhetema och i vissa fall för hemsjukvården samt&lt;br&gt;landstinget vad gäller all övrig hälso- och sjukvård. Detta markeras i 7 och&lt;br&gt;20 §§ på så sätt att såväl kommunen som landstinget får ansvar för plane-&lt;br&gt;ringen av sin hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En sådan fördelning av ansvar ställer krav på huvudmännen vad gäller&lt;br&gt;samordningen av kommunens resp, landstingets hälso- och sjukvård. Av&lt;br&gt;8 § hälso- och sjukvårdslagen framgår att landstingen i planeringen och&lt;br&gt;utvecklingen av hälso- och sjukvården skall samverka med bl. a. samhälls-&lt;br&gt;organ. Med hänsyn till det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret är&lt;br&gt;samverkan med kommunerna av särskild vikt för landstingens planering.&lt;br&gt;Att kommunerna i planeringen och utvecklingen av sin hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård skall samverka med landstinget framgår av den föreslagna 21 §. Det&lt;br&gt;ankommer på såväl landstinget som kommunerna i landstingsområdet att&lt;br&gt;ta initiativ till samverkan i planeringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som gäller för landstingens planering av sin hälso- och sjukvård&lt;br&gt;skall alltså gälla även för kommunerna. Jag får därvidlag hänvisa till vad&lt;br&gt;som anförts i propositionen 1981/82:97 (s.61 och 122) angående lands-&lt;br&gt;tingens planering av hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om kommunerna och landstingen således skall planera sina delar&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;151&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;av hälso- och sjukvården i samverkan med varandra skall deras planering Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;inte avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av den andra sjukvårdshu-&lt;br&gt;vudmannen. Däremot skall kommunernas planering, liksom landstingens&lt;br&gt;planering, avse sådan vård som erbjuds av andra vårdgivare. Härmed&lt;br&gt;avses i första hand sådan vård som erbjuds av olika privata vårdgivare. 7&lt;br&gt;och 20 §§ har utformats i enlighet härmed.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;U §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt 2 a § lagen (1979:408) om vissa lokala organ i kommunerna får i en&lt;br&gt;kommun, som inte ingår i en landstingskommun, ett lokalt organ sköta&lt;br&gt;också sådan förvaltning och verkställighet som skall fullgöras av hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdsnämnden, tandvårdsnämnden eller omsorgsnämnden. Bestäm-&lt;br&gt;melsen som infördes den 1 maj 1988 (SFS 1988:135) innebär att de&lt;br&gt;landstingsfria kommunerna Gotland, Göteborg och Malmö numera har&lt;br&gt;lagtekniska förutsättningar att i lokala organ samordna bl. a. sin hälso- och&lt;br&gt;sjukvård och sin socialtjänst enligt riktlinjerna i den nu aktuella reformen&lt;br&gt;eller på annat sätt som de finner lämpligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beträffande bakgrunden till ändringen i lokalorganslagen får jag hänvisa&lt;br&gt;till vad som anförts i förarbetena i prop. 1986/87:91 s. 40 och 64 samt KU&lt;br&gt;1987/88:23 s.12.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det nya stycket i 11 § innehåller en erinran om den möjlighet de lands-&lt;br&gt;tingsfria kommunerna numera har att ordna bl. a. sin hälso- och sjukvård&lt;br&gt;samt sin socialtjänst i friare former med stöd av lokalorganslagen. I den&lt;br&gt;mån dessa kommuner använder sig av den bestämmelsen för att samordna&lt;br&gt;sin socialtjänst och sin hälso- och sjukvård kommer de inte att omfattas av&lt;br&gt;den nu aktuella reformen vad gäller kommunal hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;17 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Paragraferna 17 —26 är nya och innehåller bestämmelserna om den kom-&lt;br&gt;munala hälso- och sjukvården. De landstingsfria kommunerna skall om-&lt;br&gt;fattas av bestämmelserna i den mån det är särskilt föreskrivet.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;18 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen anges omfattningen av kommunernas skyldighet och befogen-&lt;br&gt;het att meddela hälso- och sjukvård. Regleringen har utförligt kommente-&lt;br&gt;rats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.1).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelsen i första stycket har utformats i överensstämmelse med&lt;br&gt;motsvarande bestämmelse för landstingens del i 3 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I andra stycket ges kommunerna befogenhet att jämte landstinget bedri-&lt;br&gt;va hemsjukvård. Samverkan mellan huvudmännen är nödvändig så att&lt;br&gt;resurserna kan samordnas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller hemsjukvården kan, som framgår av den allmänna moti-&lt;br&gt;veringen, landstinget och kommun i landstingsområdet komma överens&lt;br&gt;om att till kommunen överlåta uppgiften att meddela sådan vård. En&lt;br&gt;sådan överlåtelse skall godkännas av regeringen för att bli giltig. Regering-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;152&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ens prövning är en laglighetsprövning, t. ex. att det är fråga om en överlå- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;telse av huvudmannaskapet för hemsjukvården eller att inte annan del av&lt;br&gt;primärvården än hemsjukvården överlåtits. Någon materiell prövning&lt;br&gt;skall inte ske av avtalets innehåll eller lämplighet.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;19 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Den ekonomiska reglering mellan kommuner och landsting som avses ske&lt;br&gt;på central nivå förutsätter att det sker en överföring av samma typ av&lt;br&gt;uppgifter till samtliga kommuner. Enligt 18 § tredje stycket skall emeller-&lt;br&gt;tid en kommun och ett landsting kunna komma överens om att ansvaret&lt;br&gt;för hemsjukvården skall föras över till kommunen utan att samtliga kom-&lt;br&gt;muner i landstinget övertar samma ansvar. I sådant fall måste den ekono-&lt;br&gt;miska regleringen ske i annan ordning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att möjliggöra ett sådant överförande av ansvar som nu sagts behövs&lt;br&gt;därför en bestämmelse som ger landstinget befogenhet att lämna ekono-&lt;br&gt;miskt bidrag till kommunen. Utan en sådan i lag fastställd befogenhet&lt;br&gt;saknas kompetens för landstinget att ge bidrag till kommunen. Den&lt;br&gt;nödvändiga befogenhetsbestämmelsen har tagits in i 19 §.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;20 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelsen har kommenterats i den allmänna motiveringen (avsnitt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.2) och tillsammans med specialmotiveringen till 7 §.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;21 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Det är av vikt att kommunerna i sin planering samverkar med landstinget.&lt;br&gt;Detta har berörts i specialmotiveringen till 7 och 20 §§. Det är emellertid&lt;br&gt;viktigt att kommunerna även samverkar med privata vårdgivare. Det&lt;br&gt;gäller också i den planering som skall ske med stöd av 20 a § socialtjänst-&lt;br&gt;lagen. Denna planering skall givetvis samordnas med kommunens hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdsplanering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samverkan även med andra samhällsorgan än den andre sjukvårdshu-&lt;br&gt;vudmannen samt med organisationer och enskilda är för kommunerna —&lt;br&gt;liksom för landstingen — en nödvändig förutsättning för en ändamålsenlig&lt;br&gt;planering. Vad som i det avseendet gäller för landstingen skall även gälla&lt;br&gt;för kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;22 och 23 §§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna om ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården&lt;br&gt;har kommenterats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.3). I den mån en&lt;br&gt;landstingsfri kommun inte samordnat sin socialtjänst och sin hälso- och&lt;br&gt;sjukvård enligt lokalorganslagen skall ledningen av den hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vård som avses i 18 § jämväl i dessa kommuner utövas av socialnämnden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;153&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;24 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Den föreslagna bestämmelsen om personal inom den kommunala hälso-&lt;br&gt;och sjukvården är utformad i överensstämmelse med motsvarande be-&lt;br&gt;stämmelse för landstingen. Bestämmelsen avser emellertid enbart hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdspersonal. Övrig personal vid de särskilda boendeformerna&lt;br&gt;för service och omvårdnad, bostäderna med särskild service och kommu-&lt;br&gt;nala dagverksamheter fullgör uppgifter som faller inom ramen för kommu-&lt;br&gt;nernas ansvar enligt socialtjänstlagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelsen innebär inte något absolut krav på att all hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspersonal, som behövs för uppgiften att ge en god hälso- och&lt;br&gt;sjukvård, skall vara anställd av kommunen. Det finns alltså inte något&lt;br&gt;hinder mot att hälso- och sjukvårdsinsatser köps utifrån i de fall kommu-&lt;br&gt;nen anser det nödvändigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelsen om personalen är utformad så att den blir tillämplig även&lt;br&gt;i de fall ett landsting och en kommun kommer överens om att föra över&lt;br&gt;hemsjukvården till kommunen. Bestämmelsen avser således all kommunal&lt;br&gt;hälso- och sjukvård och inte enbart sådan vård som skall meddelas enligt&lt;br&gt;18 § första stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I likhet med vad som sägs i 13 § innehåller bestämmelsen om personal&lt;br&gt;en hänvisning till de särskilda bestämmelser som gäller om tillsyn över&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdspersonal. Sådana bestämmelser finns i lagen&lt;br&gt;(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsyns-&lt;br&gt;lagen).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt 1 § första stycket 1. tillsynslagen avses med hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;personal personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård av patienter&lt;br&gt;som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna&lt;br&gt;eller efter särskilt tillstånd. Till hälso- och sjukvårdspersonalen räknas&lt;br&gt;enligt samma stycke punkten 2 även den som i annat fall i egenskap av&lt;br&gt;legitimerad yrkesutövare meddelar vård åt patienter eller tillhör personal&lt;br&gt;som biträder en sådan yrkesutövare i vården. Enligt punkten 4 kan även&lt;br&gt;andra yrkesutövare inom hälso- och sjukvården enligt särskild föreskrift av&lt;br&gt;regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen omfattas&lt;br&gt;av tillsynslagens bestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De sjukhem m. m. som skall överföras till kommunerna blir en särskild&lt;br&gt;boendeform för service och omvårdnad inom socialtjänsten. Bestämmel-&lt;br&gt;sen i 1 § första stycket 1. tillsynslagen kommer därmed inte att reglera&lt;br&gt;frågan om vilken personal som skall omfattas av reglerna om hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspersonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal vid de sjukhem m. m. som över-&lt;br&gt;förs till kommunen kommer därför liksom vid övriga särskilda boendefor-&lt;br&gt;mer för service och omvårdnad att bestämmas av 1 § första stycket 2.&lt;br&gt;tillsynslagen. Hälso- och sjukvårdspersonal blir då dels de legitimerade&lt;br&gt;yrkesutövarna (sjuksköterskor och sjukgymnaster), dels de övriga befatt-&lt;br&gt;ningshavare som biträder dem i vården av patienterna. Därutöver kom-&lt;br&gt;mer arbetsterapeuterna att tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen. Social-&lt;br&gt;styrelsen har nämligen med stöd av 3 § 1. förordningen (1985:796) med&lt;br&gt;vissa bemyndiganden för socialstyrelsen föreskrivit att tillsynslagen&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop.1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;154&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;jämväl skall omfatta arbetsterapeuter i sådan yrkesutövning, som avser&lt;br&gt;åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar, skador, handi-&lt;br&gt;kapp och andra medicinska besvär.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad nu sagts gäller även hälso- och sjukvårdspersonalen vid bostäderna&lt;br&gt;med särskild service, kommunala dagverksamheter och kommunal hem-&lt;br&gt;sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelsen om personal inom den kommunala hälso- och sjukvården&lt;br&gt;behöver inte gälla de landstingsfria kommunerna eftersom den nuvarande&lt;br&gt;bestämmelsen i 13 § hälso- och sjukvårdslagen redan gäller för den hälso-&lt;br&gt;och sjukvård som dessa kommuner skall bedriva.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;25 och 26 §§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt vad som föreslagits i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.5) skall&lt;br&gt;det inom vaije verksamhetsområde som kommunen bestämmer finnas en&lt;br&gt;sjuksköterska som har ett särskilt medicinskt ansvar. En bestämmelse om&lt;br&gt;detta har tagits in i den nya 25 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt 6§ första stycket förordningen (1982:771) om behörighet till&lt;br&gt;vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och&lt;br&gt;om tillsättning av sådana tjänster är den behörig till tjänst som barnmors-&lt;br&gt;ka, sjukgymnast eller sjuksköterska som har legitimation för sådant yrke.&lt;br&gt;Detsamma gäller i fråga om vikarie på sådan tjänst om inte socialstyrelsen&lt;br&gt;medgett undantag. Avsikten är att föreslå regeringen att den nämnda&lt;br&gt;förordningen skall göras tillämplig även på den kommunala hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. I den nya 26 § föreslås att regeringen får ett sådant bemyndi-&lt;br&gt;gande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utöver legitimationen behöver den sjuksköterska, som skall ha ett sär-&lt;br&gt;skilt medicinskt ansvar, också besitta viss yrkeserfarenhet. Regeringen har&lt;br&gt;i den nämnda förordningen i 6 § andra stycket föreskrivit att socialstyrel-&lt;br&gt;sen skall meddela allmänna råd om kompetenskrav för bl. a. sjuksköter-&lt;br&gt;skor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om kommunen indelar hälso- och sjukvårdsverksamheten så att ett&lt;br&gt;visst område inte omfattar någonting annat än rehabiliteringsinsatser bör&lt;br&gt;det särskilda medicinska ansvaret kunna läggas på sjukgymnast eller ar-&lt;br&gt;betsterapeut. Även sjukgymnast behöver, utöver legitimationen, besitta&lt;br&gt;viss yrkeserfarenhet. Socialstyrelsen har emellertid i förordningen&lt;br&gt;1982:771 inte getts behörighet att meddela allmänna råd om kompetens-&lt;br&gt;krav för sjukgymnaster. Avsikten är att föreslå regeringen att komplettera&lt;br&gt;6 § andra stycket i förordningen med en bestämmelse härom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För behörighet till tjänst som arbetsterapeut finns inga formella krav.&lt;br&gt;Socialstyrelsen har emellertid behörighet att enligt 6 § andra stycket för-&lt;br&gt;ordningen 1982:771 meddela allmänna råd om kompetenskrav för arbets-&lt;br&gt;terapeuter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag utgår ifrån att socialstyrelsen, sedan de nämnda ändringarna i för-&lt;br&gt;ordningen 1982:771 skett, kommer att meddela de allmänna råd om&lt;br&gt;kompetenskrav för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter&lt;br&gt;som behövs för att säkerställa att befattningshavare med särskilt medi-&lt;br&gt;cinskt ansvar har tillräcklig kompetens för uppgiften.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;155&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I regel torde det vara lämpligt att en och samma person inom vaije Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;verksamhetsområde fullgör alla de uppgifter som skall omfattas av det&lt;br&gt;särskilda medicinska ansvaret. Det är dock inget som hindrar att kommu-&lt;br&gt;nen kan utse olika personer for olika delar av detta ansvar. Vid ledighet för&lt;br&gt;den person som har ett särskilt medicinskt ansvar skall annan särskild&lt;br&gt;person med kompetens för det förordnas att fullgöra den uppgiften.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;27 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen har sin motsvarighet i nuvarande 17 §. De ändringar och tillägg&lt;br&gt;som gjorts i förhållande till 17 § är en konsekvens av det föreslagna&lt;br&gt;kommunala ansvaret för viss hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;28 och 29 §§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Motsvarande bestämmelser om tillsyn och ytterligare föreskrifter finns för&lt;br&gt;närvarande i 18 och 19 §§. Dessa bestämmelser har konsekvensändrats i&lt;br&gt;anledning av förslaget om kommunal hälso- och sjukvård. De har vidare&lt;br&gt;jämte 27 § förts in under den nya rubriken ”Gemensamma bestämmelser&lt;br&gt;om landstingskommunal och kommunal hälso- och sjukvård”.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;13.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;2 kap. 12 b §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen är ny. Dess bakgrund har behandlats i den allmänna motive-&lt;br&gt;ringen under avsnitt 5.8.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I 2 kap. 12 § finns bestämmelser om att försäkringskassan skall göra&lt;br&gt;avdrag på utgående pensionsförmåner i det fall pensionsberättigad är&lt;br&gt;intagen på sjukhus. Ett sådant avdrag sker för närvarande vid de sjukhem&lt;br&gt;som den 1 januari 1992 skall övergå till kommunerna. Dessa sjukhem blir&lt;br&gt;emellertid då en särskild boendeform för service och omvårdnad inom&lt;br&gt;socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Någon särskild avgift för vård vid ett sådant sjukhem skall inte kunna&lt;br&gt;tas ut av kommunerna. Däremot skall tills vidare och i avvaktan på en&lt;br&gt;översyn av reglerna för avgifterna inom den kommunala socialtjänsten och&lt;br&gt;hälso- och sjukvården gälla samma regler som för närvarande för avgifter&lt;br&gt;vid de aktuella sjukhemmen. En bestämmelse med denna innebörd har&lt;br&gt;tagits in i den nya paragrafen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3 kap. 4 a §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Motsvarande som gäller för avdrag på pensionsförmåner skall även gälla&lt;br&gt;för reducering av sjukpenning när någon har plats vid ett sådant sjukhem&lt;br&gt;som övergått till kommunen enligt den särskilda lagen härom. En sådan&lt;br&gt;bestämmelse har förts in i den nya 4 a §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;156&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;10 kap. 3 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Ändringen i paragrafen är en konsekvensändring i anledning av den före-&lt;br&gt;slagna nya terminologin i 20 § andra stycket socialtjänstlagen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;13.5 Förslaget till lag om kommunernas betalningsansvar för&lt;br&gt;viss hälso- och sjukvård&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;1§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I överensstämmelse med vad som angetts i den allmänna motiveringen&lt;br&gt;(avsnitt 6) skall en kommun betala ersättning till ett landsting för viss&lt;br&gt;hälso- och sjukvård (betalningsansvar). Betalningsansvar föreligger i för-&lt;br&gt;hållande till det landsting där den enskilde vårdas eller det landsting som&lt;br&gt;föranstaltat om vård vid enskild vårdinrättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunens betalningsansvar omfattar dem som är kyrkobokförda i&lt;br&gt;kommunen. Detta överensstämmer med äldredelegationens förslag. Det är&lt;br&gt;ur administrativ synvinkel den enklaste lösningen att låta kyrkobok-&lt;br&gt;föringsorten utgöra anknytningsgrund för betalningsansvarets inträdande.&lt;br&gt;De fall där den aktuella kyrkobokföringen inte speglar personens anknyt-&lt;br&gt;ning torde vara få.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna om rätt kyrkobokföringsort finns i 11 — 28 §§ folkbok-&lt;br&gt;föringslagen (1967:198). I regel skall en person kyrkobokföras på den ort&lt;br&gt;där han är bosatt. Av vikt i sammanhanget är emellertid bestämmelsen i&lt;br&gt;24 §, som stadgar att intagning i sjukvårdsinrättning inte ändrar den&lt;br&gt;intagnes kyrkobokföring. 1983 års folkbokföringskommitté har i betän-&lt;br&gt;kandet (SOU 1990:50) föreslagit att den som är intagen för långtidssjuk-&lt;br&gt;vård i annan församling än den där han är folkbokförd skall få folkbokfö-&lt;br&gt;ras där han vistas om han inte längre har en bostad i den församling där&lt;br&gt;han är folkbokförd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En kommuns betalningsansvar skall gälla jämväl för vård som anordnas&lt;br&gt;av landstingsfri kommun. I andra stycket har därför intagits en bestäm-&lt;br&gt;melse om att med landsting skall avses även sådan kommun som nu sagts.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;2§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;En kommun skall ha betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård som&lt;br&gt;meddelas av ett landsting eller en enskild vårdgivare. Med somatisk lång-&lt;br&gt;tidssjukvård avses här i första hand sluten vård men även dagsjukvård&lt;br&gt;som är knuten till ett sjukhus. Undantag gäller dock för vård som ingår i en&lt;br&gt;geriatrisk klinikfunktion.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som angetts i den allmänna motiveringen skall landsting och kommuner&lt;br&gt;senast den 1 januari 1991 lämna underlag till regeringen om vilka sjukhus,&lt;br&gt;sjukhusavdelningar och sjukhem som fr. o. m. den 1 januari 1992 skall anses&lt;br&gt;meddela sådan vård som anges i föregående stycke. Avsikten är att detta&lt;br&gt;underlag skall ligga till grund för en av regeringen utfärdad förordning om&lt;br&gt;vilka inrättningar som skall omfattas av kommunernas betalningsansvar.&lt;br&gt;Vill ett landsting och en kommun efter den 1 januari 1992 införa betalnings-&lt;br&gt;ansvar för vård vid andra inrättningar gäller bestämmelsen i 7 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;157&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;3§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen regleras när betalningsansvar inträder. Landstinget aktualise-&lt;br&gt;rar betalningsansvaret genom anmälan hos kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I första hand bör landstinget och kommunen komma överens om när&lt;br&gt;betalningsansvaret skall inträda. Om någon sådan överenskommelse inte&lt;br&gt;träffas skall betalningsansvaret inträda fem dagar, lördagar samt allmänna&lt;br&gt;helgdagar och vissa andra dagar oräknade, efter det att anmälan har&lt;br&gt;inkommit till kommunen, dock tidigast fr. o. m. den dag patienten placeras&lt;br&gt;på sådan inrättning som omfattas av betalningsansvar. För undvikande av&lt;br&gt;missförstånd bör påpekas att det i detta sammanhang betyder att patienten&lt;br&gt;också befinner sig på vårdinrättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vilka de allmänna helgdagarna är framgår av lagen (1989:253) om&lt;br&gt;allmänna helgdagar. Inte heller midsommarafton, julafton och nyårsafton&lt;br&gt;skall ingå i varseltiden. De dagarna är normalt arbetsfria i kommunernas&lt;br&gt;administrativa verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om en anmälan inkommer till kommunen en måndag inträder således&lt;br&gt;betalningsansvaret normalt från och med nästa måndag under förutsätt-&lt;br&gt;ning att patienten då är inskriven vid den aktuella vårdinrättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man kan utgå ifrån att landsting och kommuner kommer överens om&lt;br&gt;sådana rutiner för anmälan och mottagande av anmälan att det inte skall&lt;br&gt;behöva uppkomma några problem om från vilken dag varseltiden skall&lt;br&gt;räknas. Någon viss form för anmälan har inte föreskrivits. Huvudsaken är&lt;br&gt;att landstinget förvissar sig om att anmälan kommer behörig person hos&lt;br&gt;kommunen tillhanda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop.1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen anges hur ersättning för vård vid inrättning som drivs av ett&lt;br&gt;landsting skall beräknas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om kommuner och landsting inte kommer överens om annat skall&lt;br&gt;ersättning utgå med ett belopp som motsvarar den genomsnittliga själv-&lt;br&gt;kostnaden i resp, landsting för den aktuella vårdformen. Ersättningen&lt;br&gt;kommer då att utgå med olika belopp för vaije enskilt landsting beroende&lt;br&gt;på den genomsnittliga kostnaden i landstinget. Beloppet är dock lika för&lt;br&gt;alla kommuner som har betalningsansvar gentemot landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I vissa fall kan emellertid landstinget och samtliga kommuner i lands-&lt;br&gt;tinget vara överens om att differentierade ersättningar för vårdformer av&lt;br&gt;olika kvalitet är bättre än en ersättning som motsvarar den genomsnittliga&lt;br&gt;självkostnaden för långtidssjukvården i landstinget. I sådant fall bör t. ex.&lt;br&gt;en viss ersättning kunna fastställas för vård i enbädds- och tvåbäddsrum&lt;br&gt;och en annan ersättning för flerbäddsrum.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oavsett hur beloppen fastställs skall de årligen omräknas med hänsyn&lt;br&gt;till skatteunderlagets utveckling i landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt förslaget skall regeringen bemyndigas att fastställa de aktuella&lt;br&gt;beloppen. En bestämmelse härom har tagits in i andra stycket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;158&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;5§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;En kommun har även betalningsansvar för sådan vård som ett landsting&lt;br&gt;bereder en patient vid ett enskilt vårdhem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för sådan vård skall enligt paragrafen utgå med det belopp&lt;br&gt;som motsvarar landstingets kostnader för vården. Det har således inte&lt;br&gt;någon betydelse för kommunens ersättningsskyldighet om det är landsting-&lt;br&gt;et eller kommunen som bereder personen vård vid det enskilda vårdhem-&lt;br&gt;met.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När en kommun bereder en person vård vid ett enskilt vårdhem är det&lt;br&gt;kommunen och huvudmannen for det enskilda vårdhemmet som i civil-&lt;br&gt;rättslig ordning har att komma överens om vilken ersättning som skall&lt;br&gt;utgå. Någon särskild lagbestämmelse for sådana fall behövs därför inte.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;6§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna om det obligatoriska betalningsansvaret gäller enbart för&lt;br&gt;somatisk långtidssjukvård (exkl. den geriatriska klinikfunktionen). Även i&lt;br&gt;andra fall kan emellertid finnas intresse av att infora betalningsansvar. 1&lt;br&gt;första stycket har därför tagits in en regel som ger befogenhet for kommuner&lt;br&gt;och landsting att komma överens om ett sådant betalningsansvar. Bakgrun-&lt;br&gt;den till bestämmelsen framgår av den allmänna motiveringen (avsnitt 6.4).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Möjligheten att införa betalningsansvar kan i första hand komma till&lt;br&gt;användning då patienter är medicinskt färdigbehandlade. Härmed avses&lt;br&gt;sådana patienter som ligger kvar på en klinik utan att direkt behöva den&lt;br&gt;sjukvård som meddelas vid kliniken. Betalningsansvar kan även avse hem-&lt;br&gt;sjukvård som är knuten till sjukhus som omfattas av betalningsansvar för&lt;br&gt;långtidssjukvård samt psykiatrisk långtidssjukvård med omvårdnadsinrikt-&lt;br&gt;ning. Genom begränsningen till långtidssjukvård med omvårdnadsinrikt-&lt;br&gt;ning kan betalningsansvar inte införas för vård som meddelas med stöd av&lt;br&gt;lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall eller&lt;br&gt;den lagstiftning som beräknas komma att ersätta denna lag. Betalningsan-&lt;br&gt;svar kan inte heller avse personer som är tvångsisolerade med stöd av smitt-&lt;br&gt;skyddslagen (1988:1472) eller som är föremål för rättspsykiatrisk undersök-&lt;br&gt;ning. Detta har inte ansetts behöva särskilt anges i lagtexten.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;7§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen har tagits in en regel om befogenhet för landstinget att lämna&lt;br&gt;bidrag till en kommun, om landstinget och kommunen kommit överens&lt;br&gt;om att införa betalningsansvar enligt 7 §. Om en sådan överenskommelse&lt;br&gt;kommer till stånd mellan landstinget och samtliga kommuner i landstings-&lt;br&gt;området kan landstinget och kommunerna genom skatteväxling skapa&lt;br&gt;ekonomiska förutsättningar för kommunerna att ta på sig ett betalnings-&lt;br&gt;ansvar. Om en överenskommelse inte omfattar samtliga kommuner kan&lt;br&gt;emellertid systemet med frivilligt betalningsansvar knappast genomföras&lt;br&gt;utan att landstinget lämnar bidrag till de kommuner som tar på sig ett sådant&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;159&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;8§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt vad jag föreslagit i det föregående skall en kommun ha betalnings-&lt;br&gt;ansvar för en person som vistas vid en långvårdsinrättning. En kommun&lt;br&gt;och ett landsting skall även kunna komma överens om betalningsansvar i&lt;br&gt;vissa andra fall. En förutsättning för att betalningsansvar skall kunna&lt;br&gt;inträda är att kommunen får veta för vem betalningsansvaret gäller.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget har en skyldighet att i de fall en kommun har betalningsan-&lt;br&gt;svar för en person begära ersättning av kommunen. För att det skall kunna&lt;br&gt;ske oberoende av om patienten lämnar sitt samtycke härtill eller inte&lt;br&gt;behövs en bestämmelse som bryter den sekretess som föreligger hos lands-&lt;br&gt;tinget i förhållande till kommunen. I paragrafen föreslås därför en bestäm-&lt;br&gt;melse om uppgiftsskyldighet för landstinget gentemot kommunen. För&lt;br&gt;betalningsansvarets fullgörande är det tillräckligt att kommunen får del av&lt;br&gt;patientens namn och folkbokföringsadress. Bestämmelsen har utformats i&lt;br&gt;överensstämmelse med detta. Andra uppgifter om patienten får således&lt;br&gt;med stöd av denna bestämmelse inte lämnas till kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;13.6 Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;7 kap.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;4§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt 7 kap. 2 § 4. sekretesslagen gäller sekretessen enligt 1 § inte anmälan&lt;br&gt;och beslut i ärende om ansvar eller behörighet för personal inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården. Uppgifter som nu sagts bör inte heller omfattas av den&lt;br&gt;sekretess som framgår av 4 § i den mån de återfinns inom socialtjänsten.&lt;br&gt;En bestämmelse härom har förts in i ett nytt femte stycke i 4 §.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;13.7 Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om&lt;br&gt;begränsning av läkemedelskostnader, m. m.&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;2a§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen är ny. Bestämmelsen har berörts i den allmänna motiveringen&lt;br&gt;under avsnitt 5.8. Den som vistas vid ett sådant sjukhem eller motsvaran-&lt;br&gt;de vårdinrättning som med stöd av den särskilda lagen härom skall övergå&lt;br&gt;till en kommun skall ha rätt att få ut läkemedel mot recept på apotek utan&lt;br&gt;särskild avgift.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;10 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt huvudregeln i 10 § skall den allmänna försäkringen ersätta de kost-&lt;br&gt;nader för läkemedel som inte täcks av patientavgiften. För närvarande&lt;br&gt;gäller emellertid att landstinget står för de läkemedel som används i&lt;br&gt;behandlingen av patienterna på sjukhus. Det gäller även de sjukhem och&lt;br&gt;motsvarande vårdinrättningar som skall övergå till kommunerna. Tills&lt;br&gt;vidare bör inga förändringar ske i kostnadsfördelningen mellan kommu-&lt;br&gt;ner, landsting och den allmänna försäkringen. I det nya andra stycket&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;föreskrivs därför att de läkemedel som med stöd av den nya 2 a § lämnas Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;ut kostnadsfritt till enskilda skall ersättas av landstinget. Det landsting som&lt;br&gt;avses är det som före den 1 januari 1992 var huvudman för vårdinrätt-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;13.8 Förslaget till lag om ändring i lagen (1985:569) om&lt;br&gt;införande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om&lt;br&gt;psykiskt utvecklingsstörda m. fl.&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;7§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;En kommun kan med stöd av 3 § tredje stycket lagen (1985:569) om&lt;br&gt;införande av lagen (1985:568) om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. överta&lt;br&gt;uppgiften att tillhandahålla omsorger vid vårdhem (1990:496). Vissa reg-&lt;br&gt;ler i den tidigare omsorgslagen (1967:940) om bl. a. in- och utskrivning vid&lt;br&gt;vårdhem gäller alltjämt. Ändringarna i paragrafen, som kommenterats i&lt;br&gt;den allmänna motiveringen (avsnitt 10), innebär att en kommun likaväl&lt;br&gt;som ett landsting äger befogenhet att utse tjänstemän att utföra de uppgif-&lt;br&gt;ter som enligt den tidigare omsorgslagen skall utföras av överläkare resp,&lt;br&gt;vårdchef hos omsorgsstyrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;14 Hemställan&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen&lt;br&gt;dels föreslår riksdagen att anta förslagen till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskost-&lt;br&gt;nader, m. m.,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8. lag om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568)&lt;br&gt;om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m. fl.,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels föreslår riksdagen att godkänna de riktlinjer jag förordat vad gäller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9. bostadslån m.m. vid ombyggnad av kommunala sjukhem (avsnitt&lt;br&gt;4.2),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10. den ekonomiska regleringen av reformen (avsnitt 8),&lt;br&gt;dels bereder riksdagen tillfälle ta del av vad jag anfört om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11. tekniska hjälpmedel (avsnitt 5.6),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12. förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården&lt;br&gt;(avsnitt 5.7),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13. sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården (avsnitt&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.9),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vårdplanering i samverkan (avsnitt 6.2),&lt;br&gt;genomförande och uppföljning (avsnitt 6.7),&lt;br&gt;det utökade statliga stödet (avsnitt 9).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;161&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;15 Beslut&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att&lt;br&gt;genom proposition förelägga riksdagen vad föredraganden anfört för de&lt;br&gt;åtgärder och de ändamål som föredraganden hemställt om.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;162&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Sammanfattning av äldredelegationens rapport (Ds&lt;br&gt;1989: 27)&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;Bakgrund och syfte med reformen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Behovet av samverkan kring hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens&lt;br&gt;insatser har framhållits i många sammanhang under de senaste decennier-&lt;br&gt;na. Kommuner och landsting har också sökt utveckla och samordna sina&lt;br&gt;service- och vårdinsatser. Många huvudmän har etablerat ett väl fungeran-&lt;br&gt;de samarbete mellan förtroendevalda, ledning och anställda hos de båda&lt;br&gt;huvudmännen. Härigenom har kvalitet och effektivitet kunnat förbättras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fortfarande kvarstår emellertid betydande problem i samspelet mellan&lt;br&gt;huvudmännen. I regeringens proposition (1987/88:176) om äldreom-&lt;br&gt;sorgen inför 90-talet angavs att ”samordningen av samhällets insatser för&lt;br&gt;äldre behöver utvecklas” och att målet därvid bör vara att ”åstadkomma&lt;br&gt;ett mer sammanhållet ansvar”. I propositionen sades även att ”mycket&lt;br&gt;talar för att primärkommunema, förutom det ansvar de i dag har, bl. a.&lt;br&gt;även bör vara huvudmän för hemsjukvård, dagverksamheter, alla typer av&lt;br&gt;servicebostäder och gruppboende samt lokala sjukhem”. I propositionen&lt;br&gt;framhölls också att den aviserade äldredelegationen bör analysera frågan&lt;br&gt;om medicinskt färdigbehandlade patienter inom länssjukvården. Riksda-&lt;br&gt;gen anslöt sig till de riktlinjer som redovisas i propositionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De strukturella och funktionella problemen inom äldre- och handikapp-&lt;br&gt;omsorgen kan sammanfattas på följande sätt:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Det finns parallella organisationer för likartade service- och vårdbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Uppbyggnaden av alternativa boende- och vårdformer samt insatser i&lt;br&gt;öppenvården för det ökande antalet mycket gamla försvåras genom&lt;br&gt;oklarhet om den nuvarande huvudmannaskapsgränsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Ett socialt synsätt har fått stå tillbaka för ett traditionellt sjukvårdsper-&lt;br&gt;spektiv, även då sociala omvårdnadsbehov dominerar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Det politiska ansvaret är otydligt, vilket gör att den enskilde har svårt&lt;br&gt;att veta vem som är ansvarig för olika insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Äldre personer tvingas i onödan flytta mellan olika boende- och vårdfor-&lt;br&gt;mer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Flexibiliteten i resursanvändningen begränsas genom parallella led-&lt;br&gt;ningsorganisationer med olika budgetar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Uppdelningen av arbetsuppgifter i service- och vårdarbetet riskerar att&lt;br&gt;mer ske efter administrativa gränser än av vad som motiveras av den&lt;br&gt;enskildes behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Samspelet mellan sjukvårdens institutioner och övrig äldreomsorg för-&lt;br&gt;svåras, varför människor vårdas onödigt länge på sjukvårdens institu-&lt;br&gt;tioner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag är inte begränsade till äldre, utan har som&lt;br&gt;utgångspunkt alla dem som, oavsett ålder, har behov av service och vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delegationens förslag syftar till att primärkommunema skall få ansvaret&lt;br&gt;för insatser som samspelar med och kompletterar varandra och ansvaret&lt;br&gt;för att bereda äldre och yngre handikappade, som är i behov därav, service&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;163&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och vård i hemmet eller i särskilda boendeformer för service och omvård-&lt;br&gt;nad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delegationens förslag syftar även till att det verksamhetsmässiga och&lt;br&gt;ekonomiska ansvaret skall fördelas så att det dels blir tydligare för den&lt;br&gt;enskilde och för berörd personal vilken huvudman som är ansvarig i det&lt;br&gt;enskilda fallet, dels blir en och samma huvudman, primärkommunen, som&lt;br&gt;ansvarar för att nödvändiga resurser för service och vård finns samt för&lt;br&gt;utbyggnad och prioriteringar inför framtiden.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Huvudmännens ansvar och uppgifter&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen föreslår följande förändringar:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Primärkommunerna föreslås, genom ett tillägg i socialtjänstlagen, få ett&lt;br&gt;lagstadgat ansvar för att inrätta särskilda boendeformer för service och&lt;br&gt;omvårdnad för dem som så behöver.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• De lokala sjukhemmen föreslås överföras till premärkommunema och i&lt;br&gt;fortsättningen ses som en särskild boendeform för service och omvård-&lt;br&gt;nad enligt socialtjänstlagen. Vill en kommun att landstingskommunen&lt;br&gt;fortsätter att driva ett lokalt sjukhem bör detta vara möjligt om parterna&lt;br&gt;är överens härom. Långvårdsanläggningar på länsnivå föreslås kunna&lt;br&gt;överföras till kommunen, om huvudmännen kommer överens om detta&lt;br&gt;och om anläggningen i fråga fyller likartad funktion som ett lokalt&lt;br&gt;sjukhem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Primärkommunema föreslås bli ansvariga även för medicinska insatser&lt;br&gt;som kan tillgodoses i enskilt hem, i särskilda boendeformer för service&lt;br&gt;och omvårdnad samt i dagverksamheter för dem som inte enbart behö-&lt;br&gt;ver tillfällig vård och behandling. Undantag görs för insatser som utförs&lt;br&gt;av läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Den integrerade organisationen för social hemtjänst och hemsjukvård&lt;br&gt;föreslås kallas hemvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Kommunernas ansvar kommer enligt förslaget att omfatta både plane-&lt;br&gt;rade och akuta insatser. Landstingskommunen föreslås, om det i ett&lt;br&gt;enskilt fall skulle uppstå oklarhet om vilken huvudman som är ansvarig,&lt;br&gt;bli skyldig tillse att den enskilde får den medicinska vård han behöver.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Enligt delegationens förslag skall primärkommunerna ha den personal&lt;br&gt;som behövs för kommunens hälso- och sjukvård. Berörd personal skall&lt;br&gt;erbjudas anställning i kommunerna. Möjligheter till lokala lösningar bör&lt;br&gt;dock finnas. Om det är lämpligare bör kommunen kunna köpa tjänster&lt;br&gt;framför allt rehabiliteringspersonal och sjuksköterskor till hemvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Delegationen föreslår att en yrkeserfaren legitimerad sjuksköterska skall&lt;br&gt;ges ett särskilt medicinskt ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Kommunernas socialnämnd föreslås åläggas ledningen för hemvården&lt;br&gt;och de lokala sjukhemmen. Socialtjänstlagens bestämmelser om di-&lt;br&gt;striktsnämnder, lokalorganslagen samt lagstiftningen kring frikommun-&lt;br&gt;försöken är dock tillämpliga även i detta fall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;• Delegationen anser att en översyn av det nuvarande avgiftssystemet&lt;br&gt;med anledning av den föreslagna reformen bör göras. Målsättningen&lt;br&gt;skall vara att införa ett nytt avgiftssystem inom den kommunala äldre-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;164&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och handikappomsorgen samtidigt med huvudmannaskapsreformen. Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den enskildes avgifter för medicinska insatser i hemmet m. m. eller vid Bilaga 1&lt;br&gt;vård på lokalt sjukhem föreslås bli oförändrade i avvaktan på resultatet&lt;br&gt;av en sådan översyn.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Samordning och betalningsansvar&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen konstaterar att kommunerna behöver stimuleras att&lt;br&gt;bygga upp alternativa öppenvårdsinsatser och särskilda boendeformer för&lt;br&gt;service och omvårdnad. Olika försök med ekonomiska stimulanser be-&lt;br&gt;skrivs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen föreslår att primärkommunema får ett ekonomiskt&lt;br&gt;ansvar — betalningsansvar — för vård inom den somatiska långtidssjuk-&lt;br&gt;vården samt för vården av medicinskt färdigbehandlade patienter inom&lt;br&gt;den somatiska korttidssjukvården och den psykiatriska vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvaret för patienter inom den somatiska långtidssjukvår-&lt;br&gt;den, inklusive den specialiserade geriatriska rehabiliteringen, föreslås in-&lt;br&gt;träda fr.o.m. det första vårddygnet. Beträffande den psykiatriska långtids-&lt;br&gt;sjukvården föreslås betalningsansvaret inträda antingen efter en schablon-&lt;br&gt;tid, som kan bestämmas till exempelvis ett år, eller trettio dager efter det att&lt;br&gt;läkare bedömt att en patient är medicinskt färdigbehandlad. Betalningsan-&lt;br&gt;svaret för den somatiska korttidsvården föreslås inträda antingen efter en&lt;br&gt;schablontid om förslagsvis 20 vårddygn, eller fr.o.m. det åttonde vårddyg-&lt;br&gt;net efter det att en läkare bedömt en patient vara medicinskt fardigbehand-&lt;br&gt;lad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samtliga alternativ skall som för närvarande vård och behandling samt&lt;br&gt;in- och utskrivning ske i enlighet med läkarens beslut.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Ekonomiska konsekvenser och ekonomisk reglering&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen föreslår att de ekonomiska resurser som motsvarar&lt;br&gt;landstingens kostnader, för den verksamhet för vilken kommunerna blir&lt;br&gt;ny huvudman, vård för vilken kommunerna skall ges ett betalningsansvar&lt;br&gt;samt ersättningarna i de s. k. samverkansavtalen, förs över till kommuner-&lt;br&gt;na. Frågan om kostnaderna för vården av medicinskt färdigbehandlade&lt;br&gt;patienter inom korttidssjukvården bör enligt delegationen övervägas ytter-&lt;br&gt;ligare. Delegationen har uppskattat dessa kostnader till 20-22 miljarder&lt;br&gt;kronor i 1989 års resurs- och prisläge.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De ekonomiska konsekvenserna föreslås lösas med hjälp av statens&lt;br&gt;bidrag till huvudmännen, skatteutjämningssystemet, skatteväxling och ge-&lt;br&gt;nom ett nytt mellankommunalt omfördelningssystem. Det senare föreslås&lt;br&gt;vid reformens genomförande innebära att vaije kommun får medel mot-&lt;br&gt;svarande kommunens faktiska kostnader för överförd verksamhet och&lt;br&gt;betalningsansvar. Efter en period, om fem till åtta år, bör varje kommun&lt;br&gt;inom länet få den andel av de medel, som förs över från landsting till&lt;br&gt;kommun, som deras respektive åldersstruktur m. m. motiverar. Formerna&lt;br&gt;för det mellankommunala omfördelningssystemet bör läggas fast i lag. Om&lt;br&gt;samtliga kommuner i ett län, efter halva den tid som omfördelningssyste-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;165&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;met skall gälla, vill omfördela resurser på annat sätt än enligt det nationella Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;systemet skall de kunna tillämpa ett sådant alternativt omfördelningssy- Bilaga 1&lt;br&gt;stem. Kommande förändringar av skattesystemet m. m. kan påverka ut-&lt;br&gt;formningen av den föreslagna modellen för ekonomisk reglering.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Genomförande av reformen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Reformen föreslås träda i kraft den 1 januari 1992. Delegationen anser&lt;br&gt;emellertid att det finns starka skäl för att genomföra den föreslagna komp-&lt;br&gt;letteringen av socialtjänstlagen redan den 1 januari 1990, för att därige-&lt;br&gt;nom precisera kommunernas ansvar för servicebostäder och gruppboende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommuner och landsting kommer i egenskap av både huvudmän och&lt;br&gt;arbetsgivare att behöva vidta en rad åtgärder; personalinformation och&lt;br&gt;personalutbildning, gemensam planering av resursförändringar och det&lt;br&gt;fortsatta samarbetet samt förberedelser inför den ekonomiska regleringen&lt;br&gt;mellan huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen bör få i uppdrag att noga följa och utvärdera reformen&lt;br&gt;och dess olika aspekter. Med stöd av material från utvärderingen bör&lt;br&gt;staten kunna vidta åtgärder för att göra eventuellt erforderliga förändring-&lt;br&gt;ar i reformens konstruktion. Erfarenheter från företrädare för äldre och&lt;br&gt;handikappade, huvudmännen samt personalorganisationerna bör därvid&lt;br&gt;tas till vara.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fortlöpande avstämningar mellan staten och de båda kommunförbun-&lt;br&gt;den bör ske. Särskild uppmärksamhet bör ägnas vårdmässiga och ekono-&lt;br&gt;miska konsekvenser av betalningsansvaret samt konstruktionen av den&lt;br&gt;ekonomiska regleringen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Äldres behov av service och vård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Det saknas i dag underlag för att med någon säkerhet kunna bedöma&lt;br&gt;konsekvenserna av bl. a. hälsoutvecklingen och förändringen av befolk-&lt;br&gt;ningens ålderssammansättning när det gäller behov och konsumtion av&lt;br&gt;service och vård fram till år 2000. Tillgängligt material tyder emellertid på&lt;br&gt;att de förändringar i konsumtionsmönstret som skett under 1980-talet fort-&lt;br&gt;sätter. Detta innebär bl. a. att konsumtionen av alternativa boende- och&lt;br&gt;vårdformer samt öppna service- och vårdinsatser ökar, både i absoluta ter-&lt;br&gt;mer och i förhållande till övrig vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen föreslår att socialstyrelsen får i uppdrag att mer utför-&lt;br&gt;ligt analysera de framtida vårdbehoven hos äldre.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;166&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Förteckning över remissinstanser&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;Remissinstanserna&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Efter remiss har yttrande avgetts av följande myndigheter (inkl, domsto-&lt;br&gt;lar); socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, statens handikappråd, riksskat-&lt;br&gt;teverket, universitets- och högskoleämbetet, skolöverstyrelsen, arbetar-&lt;br&gt;skyddsstyrelsen, plan- och bostadsverket, statskontoret, riksrevisionsverket,&lt;br&gt;konsumentverket, kammarrätten i Sundsvall, länsrätten i Stockholms län,&lt;br&gt;länsstyrelserna i Jönköpings län, Malmöhus län, Älvsborgs län och Norrbot-&lt;br&gt;tens län.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efter remiss har yttrande avgetts av samtliga landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efter remiss har yttrande avgetts av 277 kommuner, dvs. landets samtli-&lt;br&gt;ga kommuner utom Avesta, Ludvika, Nordanstigs, Sorsele, Svenljunga,&lt;br&gt;Tierps och Vansbro kommuner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 kommuner av de 277 har valt att enbart besvara den första remissom-&lt;br&gt;gången angående bl. a. utvidgad flyttningsrätt och ändring i socialtjänst-&lt;br&gt;lagen när det gäller kommunernas skyldigheter att ansvara för särskilda&lt;br&gt;boendeformer för service och omvårdnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efter remiss har yttrande avgetts av följande organisationer; Svenska&lt;br&gt;kommunförbundet, Landstingsförbundet, Sjukvårdens och socialvårdens&lt;br&gt;planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Landsorganisationen i Sveri-&lt;br&gt;ge (LO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), SACO/SR, Svenska&lt;br&gt;kommunalarbetarförbundet (SKAF), Svenska hälso- och sjukvårdens tjäns-&lt;br&gt;temannaförbund (SHSTF), Sveriges kommunaltjänstemannaförbund&lt;br&gt;(SKTF), Föreningen Sveriges socialchefer, Föreningen landstingsdirektörer,&lt;br&gt;Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet, Förbundet Sveriges Ar-&lt;br&gt;betsterapeuter och Legitimerade sjukgymnasters riksförbund.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efter remiss har yttrande också avgetts av följande brukarorganisa-&lt;br&gt;tioner; Handikappförbundens centralkommitté (HCK), De Handikappades&lt;br&gt;Riksjorbund (DHR), Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Sveriges&lt;br&gt;pensionärsförbund (SPF), Statspensionärernas Riksförbund, Riksförbundet&lt;br&gt;Pensionärernas Gemenskapsgrupper (RPG) och RiksförbundetförÅldersde-&lt;br&gt;mentas Rättigheter (Demensförbundet).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HCK och DHR har lämnat gemensamt yttrande tillsammans med Syn-&lt;br&gt;skadades Riksförbund (SRF).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalt har 339 av 351 tillfrågade remissinstanser inkommit med svar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På eget initiativ har därutöver 44 yttranden inkommit.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;167&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Sammanställning av remissyttranden över&lt;br&gt;äldredelegationens förslag (Ds 1989:27)&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;Bakgrund och syfte med reformen&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;Problembeskrivning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens problembeskrivning i sammanfattning-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många äldre vårdas under lång tid i miljöer, som inte ger de bästa förut-&lt;br&gt;sättningarna för trygghet och integritet. Kvaliteten i äldreomsorgen måste&lt;br&gt;förbättras för att svara mot människors behov och förväntningar. Detta&lt;br&gt;tillsammans med att man måste bygga ut för att svara mot tillkommande&lt;br&gt;behov innebär att äldreomsorgen måste ges fortsatt hög prioritet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Insatserna måste organiseras och administreras på ett sådant sätt att&lt;br&gt;bästa möjliga effektivitet uppnås.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fortfarande kvarstår betydande problem i samspelet mellan huvudmän-&lt;br&gt;nen inom servicen och vården till äldre. Detta har på många håll i landet&lt;br&gt;fört med sig ett betydande mått av irritation och tvister mellan de båda&lt;br&gt;huvudmännens ledningar. Orsaken har oftast varit konflikter om resurs-&lt;br&gt;fördelningen och kompetensprincipens tillämpning. Konflikter mellan&lt;br&gt;personal i direkt anknytning till vård och service till enskilda har också&lt;br&gt;förekommit. Detta har i sin tur försenat utvecklingen inom äldreom-&lt;br&gt;sorgen. Tvisterna tenderar också att undergräva medborgarnas förtroende&lt;br&gt;för samhällets möjligheter att erbjuda en väl fungerande äldreomsorg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bristande samspelet mellan huvudmännens resurser innebär att&lt;br&gt;sjukvårdshuvudmännen nödgas ge vård till personer som, enligt gällande&lt;br&gt;lagstiftning, egentligen skulle få sin vård genom primärkommunens för-&lt;br&gt;sorg. Enligt delegationen finns det skäl för att snarast vidta åtgärder för att&lt;br&gt;komma tillrätta med detta förhållande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Omstruktureringen inom vårdsektorn innebär att kommunerna ställs&lt;br&gt;inför nya ekonomiska åtaganden, medan landstingen avlastas uppgifter.&lt;br&gt;Det finns inte någon koppling mellan huvudmännen, där denna föränd-&lt;br&gt;ring kan hanteras och regleras. Detta förhållande är en väsentlig källa till&lt;br&gt;osämja mellan huvudmännen och har försenat utvecklingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppdelningen av insatserna mellan huvudmännen på vårdbiträden&lt;br&gt;resp, undersköterskor är inte alltid ändamålsenlig från den enskildes syn-&lt;br&gt;punkt, utan snarare ett resultat av administrativa förhållanden, främst&lt;br&gt;huvudmannaskapsgränsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det delade huvudmannaskapet och bristande samverkan i verksamhets-&lt;br&gt;planeringen har på en del håll inneburit att omställningen, när det gäller de&lt;br&gt;alternativa boende- och vårdformerna, har skett utan samordning mellan&lt;br&gt;huvudmännen varigenom enskilda personer riskerat att fara illa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstansernas ställningstagande till problembeskrivningen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalt 80 remissinstanser tar särskild ställning till delegationens pro-&lt;br&gt;blembeskrivning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 landsting, varav 2 tveksamt, delar delegationens syn på de problem&lt;br&gt;som funnits och finns.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;168&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12 landsting menar att de inte känner igen den verklighet som delegatio- &amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nens problembeskrivning avser. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;53 kommuner delar uttryckligen delegationens analys och menar att den&lt;br&gt;stämmer med erfarenheterna i den egna kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 kommuner menar att de inte kan instämma i delegationens problem-&lt;br&gt;beskrivning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Övriga remissinstanser har inte uttalat tagit ställning till problembe-&lt;br&gt;skrivningen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Reformens syfte&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet är att den enskilde skall få en samordnad service och vård med god&lt;br&gt;kvalitet och hög kontinuitet samt goda möjligheter att påverka dess inrikt-&lt;br&gt;ning och praktiska utformning. Det skall också bli tydligare för både den&lt;br&gt;enskilde och berörd personal viken huvudman som är ansvarig i det&lt;br&gt;enskilda fallet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att åstadkomma detta syftar delegationens förslag också till att ge&lt;br&gt;kommunerna det ekonomiska ansvaret för all långvarig service och vård&lt;br&gt;samt ett verksamhetsansvar för huvuddelen av de lokala resurserna för&lt;br&gt;sådan service och vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina ställ-&lt;br&gt;ningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalt 291 remissinstanser har tagit ställning till delegationens syfte med&lt;br&gt;reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 landsting menar att delegationens syfte med reformen är mer eller&lt;br&gt;mindre bra och delar delegationens bedömning att ett tydligare ansvar&lt;br&gt;inom speciellt äldreomsorgen är nödvändigt. Särskilt pekar man på möjlig-&lt;br&gt;heten att kommunerna blir huvudman för omvårdnad på undersköterske-&lt;br&gt;nivå och allt boende inkl, lokala sjukhem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De 4 övriga landsting som tagit ställning anser att syftet med en reform&lt;br&gt;borde varit annorlunda t. ex. att stärka de medicinska insatserna och höja&lt;br&gt;den medicinska kompetensen inom vård och omvårdnad av långvarigt&lt;br&gt;sjuka. Då blir inte heller syftet att ge kommunerna ett sammanhållet&lt;br&gt;ekonomiskt ansvar adekvat. Landstingen bör tillhandahålla den medicins-&lt;br&gt;ka kompetensen. 245 kommuner understryker delegationens syften med&lt;br&gt;reformen och menar att dessa är helt riktiga. Erfarenheterna i kommuner-&lt;br&gt;na innebär att det måste till en tydligare ansvarsfördelning och en primär-&lt;br&gt;kommunal huvudman för att ge kontinuitet och samordning av service och&lt;br&gt;omvårdnad på lokal nivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 kommuner menar att delegationens syften inte är riktiga. Vård och&lt;br&gt;omvårdnad bör bygga på kompetensprincipen mellan landsting och kom-&lt;br&gt;mun. Då blir det tydligast också för den enskilde och ingen ytterligare&lt;br&gt;ekonomisk belastning för kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet anser att reformen är nödvändig för att&lt;br&gt;åstadkomma en vård och omsorg som präglas av valfrihet, kontinuitet,&lt;br&gt;personlig integritet och trygghet. Förbundet är berett att gå längre och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;169&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;menar att ett överförande av hela primärvården skulle vara det mest Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;ändamålsenliga. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet menar att delegationen anger delvis nya vägar för&lt;br&gt;att tillgodose de angelägna och växande vård- och omsorgsbehoven för&lt;br&gt;äldre, långtidssjuka och handikappade och att nya angreppsätt kan prövas.&lt;br&gt;Förbundet instämmer delvis i delegationens grundläggande syfte med&lt;br&gt;reformen, men anser att behoven av kvalificerade medicinska insatser för&lt;br&gt;speciellt gruppen äldre borde vara en förstahandsuppgift. Bland fackför-&lt;br&gt;bunden instämmer LO, TCO, SKAF, SHSTF, SKTF och Föreningen Sveri-&lt;br&gt;ges socialchefer helt i delegationens grundläggande syften med reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges läkarförbund menar att ett sammanhållet medicinskt ansvar är&lt;br&gt;det grundläggande för en utveckling av äldreomsorgen och ställer frågan&lt;br&gt;om inte hela primärvården borde föras över till primärkommunema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter och Legitimerade sjukgymnasters&lt;br&gt;riksförbund anser inte att en reform med delegationens syfte är bra för den&lt;br&gt;enskilde när det gäller arbetsterapi och sjukgymnastik. Den nära knytning-&lt;br&gt;en till den medicinska kompetensen förordas. Brukarorganisationerna an-&lt;br&gt;ser i stort sett samstämmigt att det är nödvändigt med ett klarare ansvar&lt;br&gt;och anser att syftet med reformen är riktigt, även om några inte helt delar&lt;br&gt;äldredelegationens förslag till lösningar. HCK och DHR betonar exempel-&lt;br&gt;vis resursfrågornas betydelse.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Ny ansvars och uppgiftsfördelning&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;Särskilda boendeformer&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag-,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärkommunema blir skyldiga att inrätta särskilda boendeformer för&lt;br&gt;service och omvårdnad för dem som så behöver. I detta innefattas service-&lt;br&gt;bostäder, gruppboenden, ålderdomshem och lokala sjukhem. Kommuner-&lt;br&gt;nas skyldighet föreslås regleras genom ett tillägg till socialtjänstlagen. I&lt;br&gt;konsekvens med förslaget föreslås också terminologiska ändringar i folk-&lt;br&gt;bokföringslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina&lt;br&gt;ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;292 remissinstanser har tagit ställning till delegationens förslag om de&lt;br&gt;särskilda boendeformerna och samtliga är positiva till förslaget att förtyd-&lt;br&gt;liga kommunernas ansvar för boendet genom ändring i socialtjänstlagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen betonar betydelsen av en väl fungerande bostadsförsörj-&lt;br&gt;ning för äldre och andra grupper och vikten av att man i det ordinarie&lt;br&gt;bostadsbeståndet i högre grad än nu är fallet, planerar och bygger för&lt;br&gt;kvarboende även när omvårdnadsbehovet ökar. Styrelsen är också positiv&lt;br&gt;till begreppet särskilda boendeformer för service och omvårdnad och&lt;br&gt;menar att på sikt bör allt boende inom kommunerna ha en boendestan-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;170&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dard som underlättar självständighet och stärker den personliga integrite-&lt;br&gt;ten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Plan- och bostadsverket framhåller att de särskilda boendeformerna mås-&lt;br&gt;te utvecklas mot en fullvärdig standard. Verket menar att detta är ett mål&lt;br&gt;for den sociala välfärdspolitiken och samtidigt ger det större möjligheter&lt;br&gt;till en flexibel bostadsförsöijningsplanering. Kommunerna måste också få&lt;br&gt;de ekonomiska förutsättningarna att klara reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet pekar på nödvändigheten av att klargöra ansvaret i&lt;br&gt;gränsområdet mot utvecklingstördas behov av särskilt ordnat boende ge-&lt;br&gt;nom omsorgslagen. Förbundet menar att det finns delar av personkretsen&lt;br&gt;som måste få sitt boende genom kommunernas försorg enligt socialtjänst-&lt;br&gt;lagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen delar i stort sett delegationens bedömning, när det gäller&lt;br&gt;boendet, även om 5 landsting är negativa till förslaget att de lokala sjuk-&lt;br&gt;hemmen skall överföras till primärkommunema och inordnas i begreppet&lt;br&gt;särskilda boendeformer for service och omvårdnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De kommuner som tillstyrker förslaget delar delegationens analyser och&lt;br&gt;argument.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40 kommuner anser det nödvändigt med ökade bidrag från staten for att&lt;br&gt;klara åtagandet enligt förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15 kommuner menar att kraftfulla åtgärder for att lösa finansieringsfrå-&lt;br&gt;gorna måste vidtas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 kommuner anser att reglerna for bidrag och finansiering måste ses&lt;br&gt;över, förenklas, göras mer generella och lika för alla de särskilda boende-&lt;br&gt;formerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 kommuner betonar särskilt att standarden måste höjas till ett fullgott&lt;br&gt;boendealternativ i alla de särskilda boendeformerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fackförbunden och brukarorganisationerna är i stort sett positiva. HCK&lt;br&gt;och DHR betonar att lagen måste utformas mer konkret, så att stödet i den&lt;br&gt;egna bostaden kommer i första hand och att kommunen inte kan hänvisa&lt;br&gt;till speciell boendeform som villkor for att ge stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några remissinstanser tar också upp resursfrågan och påpekar att ytterli-&lt;br&gt;gare resurser måste tillföras boendeområdet om kommunerna skall klara&lt;br&gt;sitt ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Överförande av lokala sjukhem&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De lokala sjukhemmen skall överföras till primärkommunema och ses&lt;br&gt;som en särskild boendeform for service och omvårdnad inom socialtjäns-&lt;br&gt;ten. Den särskilda boendeformen lokalt sjukhem bör vara avsedd for&lt;br&gt;personer som inte enbart behöver tillfällig vård och behandling. Vid dessa&lt;br&gt;sjukhem kommer följaktligen kommunerna att ha ansvar för all den sjuk-&lt;br&gt;vård som den enskilde behöver och som inte utförs av läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;All personal vid de lokala sjukhemmen bör övergå till kommunal an-&lt;br&gt;ställning. Som alternativ, t. ex. för mindre kommuner, bör finnas möjlig-&lt;br&gt;het för kommunen att genom överenskommelse med landstinget köpa&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;171&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;arbetsterapeut- och sjukgymnasttjänster, som kommunen behöver för att Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;uppfylla sitt ansvar. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ekonomipersonal, vaktmästare och andra grupper bör också erbjudas&lt;br&gt;primärkommunal anställning. Vissa verksamheter vid de lokala sjukhem-&lt;br&gt;men, t. ex. somatisk korttidsvård och specialiserad geriatrisk rehabilite-&lt;br&gt;ring, ligger utanför det kommunala ansvaret för hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En särskild lag om att kommunerna skall överta ansvaret för lokala&lt;br&gt;sjukhem föreslås. En förteckning över vilka sjukhem som skall överföras&lt;br&gt;skall göras och landsting och kommuner bereds möjlighet att lämna syn-&lt;br&gt;punkter, innan denna förteckning biläggs lagen. I vissa fall kan kommunen&lt;br&gt;av särskilda skäl välja att i överenskommelse med landstinget i stället för&lt;br&gt;övertagande betala för vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beslut om tilldelning av plats på lokalt sjukhem kommer att vara ett&lt;br&gt;beslut enligt socialtjänstlagen, som prövas på samma grunder som andra&lt;br&gt;sociala insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;292 remissinstanser har tagit ställning till förslaget om överförande av de&lt;br&gt;lokala sjukhemmen till primärkommunema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;271 av dessa tillstyrker i princip delegationens förslag om överförande,&lt;br&gt;varav 15 landsting och 236 kommuner. Många av de tillstyrkande gör dock&lt;br&gt;vissa påpekanden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21 remissinstanser avstyrker ett överförande av de lokala sjukhemmen&lt;br&gt;till primärkommunema, varav 7 landsting och 8 kommuner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;144 av de tillstyrkande remissinstanserna, därav 135 kommuner, på-&lt;br&gt;pekar att all personal vid de lokala sjukhemmen skall inräknas vid ett&lt;br&gt;överförande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 instanser anser att endast viss personal skall överföras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24 instanser påpekar att även läkarna borde överföras, när det gäller de&lt;br&gt;lokala sjukhemmen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstansernas motiv för sina ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen anser det viktigt att de lokala sjukhemmen förs över till&lt;br&gt;kommunerna och gradvis omvandlas till särskilda boendeformer, men&lt;br&gt;understryker också att viss korttidsvård måste disponeras direkt av lands-&lt;br&gt;tingskommunerna. Styrelsen förordar att all personal förs över till primär-&lt;br&gt;kommunen. Genom att kommunerna får ansvaret kommer en nödvändig&lt;br&gt;omstrukturering att ske, förutsatt att kommunerna ges ekonomiska möjlig-&lt;br&gt;heter att t. ex. bygga om gamla sjukhem och/eller utveckla alternativ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Plan- och bostadsverket anser att fullvärdig standard även framdeles&lt;br&gt;skall vara ett mål för de bostäder som är avsedda för äldre och handikap-&lt;br&gt;pade personer. Sjukhemmen bör dock ur såväl ekonomisk som vårdideolo-&lt;br&gt;gisk synpunkt betraktas som en vårdform. De sjukhem som inte innebär&lt;br&gt;boende kan inte heller komma ifråga för statliga bostadslån.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet tillstyrker delegationens förslag och påpekar&lt;br&gt;att kommunerna på så sätt får ett kraftfullt resurstillskott samt bättre&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;172&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;möjligheter att erbjuda vård och omsorg utifrån den enskilda människans&lt;br&gt;behov och önskemål. I ökad utsträckning kommer också platser att använ-&lt;br&gt;das för insatser av typen korttidsvård, avlastning, dagverksamhet och&lt;br&gt;enklare rehabilitering, dvs. som komplement till boende i enskilt hem eller&lt;br&gt;särskilda boendeformer. Läkare borde kunna överföras där huvudmännen&lt;br&gt;är överens om detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet understryker att de sjukhemsplatser som har en&lt;br&gt;övervägande omvårdnadsfunktion skall ingå i begreppet särskild boende-&lt;br&gt;form och överföras till kommunerna för samordning med den lokala&lt;br&gt;servicen och omvårdnaden. Förbundet betonar särskilt möjligheten till att&lt;br&gt;lokalt göra överenskommelser om vilka sjukhem eller delar därav som&lt;br&gt;skall överföras till primärkommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de landsting som tillstyrker förslaget har de flesta ett liknande reso-&lt;br&gt;nemang, där man betonar lokala överenskommelser. Några anser att sjuk-&lt;br&gt;sköterskor skall vara kvar hos landstinget. Några anser att sjukgymnast&lt;br&gt;och arbetsterapeut inte skall föras över.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De landsting som avstyrker menar bl. a. att på sjukhemmen finns de&lt;br&gt;verkligt svårt sjuka patienterna. Då är det inte rimligt att föra över sjuk-&lt;br&gt;hemmen till primärkommunen som en särskild boendeform.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De kommuner, som tillstyrker, delar i huvudsak delegationens argument&lt;br&gt;och pekar i stor utsträckning på nödvändigheten av att även administrativ&lt;br&gt;och annan personal räknas in i överförandet. Några menar att kommunen&lt;br&gt;inte automatiskt skall ta över all personal utöver sjukvårdspersonalen,&lt;br&gt;utan måste få möjligheten att välja vilka man vill anställa. Man hänvisar&lt;br&gt;då bl. a. till att kommunen har egen vaktmästarpersonal, administrativ&lt;br&gt;personal m. fl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31 kommuner förordar lokala lösningar, där kommun och landsting kan&lt;br&gt;fördela ansvaret efter vad som är bäst för verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22 kommuner påpekar nödvändigheten av centrala riktlinjer för överfö-&lt;br&gt;randet av fastigheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 kommuner menar att kommunerna måste få avgöra om de skall ta&lt;br&gt;över fastigheterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några kommuner anser att överförandet inte skall lagregleras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 kommuner anser att all långvård skall överföras till primärkommunalt&lt;br&gt;huvudmannaskap och några menar att även korttidsvården skall ingå i&lt;br&gt;överförandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;LO, TCO, SKAF, SHSTF, SKTF, Föreningen Sveriges socialchefer och&lt;br&gt;Föreningen landstingsdirektörer anser att sjukhemmen bör föras över för&lt;br&gt;att samordna verksamheten lokalt och för att ge kommunerna möjlighet&lt;br&gt;att utveckla de särskilda boendeformerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;LO pekar på behovet av lokala lösningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;TCO och SHSTF menar att all långvård bör föras över till primärkom-&lt;br&gt;munal huvudman.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreningen landstingsdirektörer anser att den kvalificerade sjukvården&lt;br&gt;på sjukhemmen skall bedrivas av landstingen och att sjuksköterskorna inte&lt;br&gt;skall överföras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SHSTF betonar att personalen bör vara anställd av den som ansvarar för&lt;br&gt;verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;173&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HCK och DHR hävdar att endast de lokala sjukhem där de boende har Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;tillgång till eget rum och hygienutrymme skall föras över till primärkom- Bilaga 3&lt;br&gt;munerna och därmed bli en särskild boendeform.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De övriga brukarorganisationerna delar i huvudsak delegationens syn-&lt;br&gt;punkter. SPF och Statspensionärernas Riksförbund menar därutöver att&lt;br&gt;läkare borde överföras till kommunerna och ansvara för vården på de&lt;br&gt;lokala sjukhemmen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Betalningsansvaret&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;Principiellt ställningstagande&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett primärkommunalt betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård före-&lt;br&gt;slås inom ramen för länssjukvården. Ett ekonomiskt incitament skapas för&lt;br&gt;att stimulera primärkommunema att bygga ut alternativ till sjukhusvistel-&lt;br&gt;se för äldre och långvarigt sjuka.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de 304 remissinstanser, som tagit ställning till äldredelegationens för-&lt;br&gt;slag om införande av primärkommunalt betalningsansvar, tillstyrker 278 i&lt;br&gt;princip, varav 19 med viss tvekan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26 remissinstanser avstyrker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 remissinstanser förordar att ett betalningsansvar för landstinget in-&lt;br&gt;förs, när t. ex. viss tid förflutit och en nödvändig operation inte genomförts&lt;br&gt;och detta belastar t. ex. hemtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Olika remissinstansers svar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 av 20 myndigheter tillstyrker; socialstyrelsen, RFV, statskontoret, RRV,&lt;br&gt;konsumentverket, länsrätten i Stockholms län och länsstyrelserna i Jönkö-&lt;br&gt;pings, Malmöhus och Norrbottens län. Övriga tar ingen ställning till försla-&lt;br&gt;get.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17 landsting uttrycker sig positivt om delegationens förslag om betal-&lt;br&gt;ningsningsansvar, varav 5 med tvekan. De flesta landsting som tillstyrker&lt;br&gt;vill gärna se försök i full skala i något/några län först.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 landsting avstyrker förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de 256 kommuner som tagit ställning till frågan om betalningsansvar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tillstyrker 241, varav 14 med viss tvekan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15 kommuner avstyrker primärkommunalt betalningsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Brukarorganisationerna som yttrat sig är i princip positiva. Det gäller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HCK, DHR, PRO, SPF och Demensförbundet. Detsamma gäller de fackför-&lt;br&gt;bund som tagit ställning till frågan, LO, TCO och SKAF samt Föreningen&lt;br&gt;Sveriges socialchefer. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;17 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstansernas motiv för sina ställningstaganden &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen tillstyrker delegationens förslag om ett kommunalt betal- Bilaga 3&lt;br&gt;ningsansvar och delar principiellt delegationens argument, men vill un-&lt;br&gt;destryka att betalningssystemet inte får konstrueras så att det inbjuder till&lt;br&gt;diskussioner om den individuella vårdplaneringen utifrån ekonomiska&lt;br&gt;argument.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksrevisionsverket menar att betalningsansvaret kommer att fungera&lt;br&gt;som styrmedel även om kommunernas kostnader för vårdalternativ i vissa&lt;br&gt;fall blir högre än landstingens kostnader för den verksamhet som skall&lt;br&gt;ersättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet anser att förslaget innebär att ekonomiska&lt;br&gt;möjligheter skapas för kommunerna att få till stånd den omstrukturering&lt;br&gt;av de äldres långvård som länge eftersträvats, men som hittills inte kom-&lt;br&gt;mit till stånd i tillräcklig omfattning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet hävdar att det principiellt är riktigt att söka utveck-&lt;br&gt;la lösningar som innebär ett mer samlat ansvar. Den typ av betalningsmo-&lt;br&gt;deller som äldredelegationen valt att föreslå innebär dock ett helt nytt&lt;br&gt;system för styrning och finansiering som hittills är relativt oprövat och&lt;br&gt;därmed inte heller utvärderat. Landstingsförbundets styrelse anser att det&lt;br&gt;finns stora oklarheter och svagheter i den föreslagna modellen för betal-&lt;br&gt;ningsansvaret och avvisar mot bakgrund av detta äldredelegationens för-&lt;br&gt;slag till införande av primärkommunalt betalningsansvar. Däremot anser&lt;br&gt;förbundet att det skulle vara av värde med lokalt förankrade och avgränsa-&lt;br&gt;de försök med olika betalningsmodeller för olika delar av äldrevården.&lt;br&gt;Förbundet förordar att man nu istället utformar en modell med landstings-&lt;br&gt;kommunala stimulansbidrag, som bör bygga på ett enhetligt regelsystem&lt;br&gt;gemensamt för hela landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De kommuner som tillstyrker delar i huvudsak delegationens argument&lt;br&gt;för ett betalningsansvar och ser det som ett kraftfullt medel för omstruktu-&lt;br&gt;rering av vårdresurserna mot mer enskilt boende för omvårdnad och&lt;br&gt;service.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De organisationer, inkl, brukarorganisationerna, som tillstyrkt förslaget&lt;br&gt;anser, liksom delegationen, att ekonomiska styrmedel är nödvändiga för&lt;br&gt;att ge incitament till ökad primärkommunal satsning på det egna boendet&lt;br&gt;och utbyggnaden av hemvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De remissinstanser som avstyrker, avstyrker i regel reformen i sin hel-&lt;br&gt;het, men pekar särskilt på betalningsansvaret som en av anledningarna till&lt;br&gt;avstyrkan. Några andra anser att ett betalningsansvar enbart blir ett byrå-&lt;br&gt;kratiskt instrument, som inte får de beskrivna effekterna och avstyrker&lt;br&gt;delegationens förslag i denna del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett system med omvänt betalningsansvar förordas dessutom av Sveriges&lt;br&gt;pensionärsförbund och 13 kommuner. Ett sådant omvänt ansvar skulle&lt;br&gt;innebära att landstinget får ett motsvarande betalningsansvar gentemot&lt;br&gt;primärkommunen, när patienter av olika anledningar inte inom rimlig tid&lt;br&gt;får t. ex. höftledsoperation eller starroperation genomförd och genom det-&lt;br&gt;ta belastar kommunens resurser för t. ex. hemtjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;175&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Somatisk långtidssjukvård &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Aldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärkommunalt betalningsansvar bör gälla all somatisk långtidssjuk-&lt;br&gt;vård som landstinget har ansvar för och inträda fr. o. m. första dagen. Det&lt;br&gt;betyder att betalningsansvaret kommer att omfatta långvårdskliniker,&lt;br&gt;långvårdssjukhus, centrala sjukhem samt sjukhusansluten hemsjukvård&lt;br&gt;som efter huvudmannaskapsreformen har landstingen som huvudman.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna föreslås även ekonomiskt svara för vården vid privata&lt;br&gt;sjukhem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delegationen anser vidare att övervägande skäl talar för att rehabilite-&lt;br&gt;ringsverksamheten vid de geriatriska klinikerna inom länssjukvården skall&lt;br&gt;ingå i kommunens betalningsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De remissinstanser som tagit ställning till betalningsansvar för somatisk&lt;br&gt;långtidssjukvård från första dagen, fördelar sig i stort sett på samma sätt&lt;br&gt;som i det principiella ställningstagandet till betalningsansvar över huvud&lt;br&gt;taget, när det gäller tillstyrkan och avstyrkan dvs. i huvudsak positivt.&lt;br&gt;Några remissinstanser vill dock gå ännu längre och överföra hela driftsan-&lt;br&gt;svaret för all somatisk långtidssjukvård till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några remissinstanser har synpunkter på sjukhusanknuten hemsjukvård&lt;br&gt;bl. a. socialstyrelsen, statskontoret, Svenska kommunförbundet och TCO,&lt;br&gt;tillsammans med något landsting och 8 kommuner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksrevisonsverket och 4 kommuner ifrågasätter betalningsansvar för&lt;br&gt;vårdtagare på enskilt vårdhem där kommunen inte medverkat vid place-&lt;br&gt;ringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen, statskontoret, riksrevisonsverket och länstyrelserna i Jön-&lt;br&gt;köpings och Norrbottens län anser att geriatriken inte skall ingå i betal-&lt;br&gt;ningsansvar från första dagen, då den bör betraktas som en länssjukvårds-&lt;br&gt;specialitet och jämställas med övrig somatisk korttidsvård. 16 landsting&lt;br&gt;instämmer i denna bedömning liksom 68 kommmuner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 landsting och 56 kommuner avstyrker betalningsansvar överhuvudta-&lt;br&gt;get för geriatrisk rehabilitering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstansernas motiv för sina ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen tillstyrker delegationens förslag om betalningsansvar och&lt;br&gt;förordar att det införs ett obligatoriskt samrådsförfarande mellan medi-&lt;br&gt;cinskt ledningsansvarig läkare, kommunens representanter och den enskil-&lt;br&gt;de (eller företrädare för denne) vid beslut om vårdform inom somatisk&lt;br&gt;långtidssjukvård som rör centrala sjukhem, enskilda vårdhem och sjuk-&lt;br&gt;husansluten hemsjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet menar att genom att göra kommunerna eko-&lt;br&gt;nomiskt ansvariga för hela långvården ökar förutsättningarna för att vår-&lt;br&gt;den ska kunna organiseras på effektivast möjliga sätt. Det vill säga med&lt;br&gt;god kvalitet, till rimliga kostnader och i linje med de politiskt fastlagda&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;176&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;målen. Ytterligare en fordel är att betalningsansvaret kommer att stimule-&lt;br&gt;ra både kommuner och landsting att erbjuda medborgarna attraktiva&lt;br&gt;boende- och vårdformer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet anser att ett samlat ekonomiskt ansvar hos primär-&lt;br&gt;kommunema för alla långvårdspatienter kan synas logiskt i anslutning till&lt;br&gt;förslaget om överföring av lokala sjukhem till kommunerna. Det stora&lt;br&gt;antalet svårbedömda variabler gör det emellertid extremt svårt att utforma&lt;br&gt;en väl fungerande betalningsordning. Den lösning som presenteras i betän-&lt;br&gt;kandet är ofullgången och oklar till sina omfattande konsekvenser. För-&lt;br&gt;bundet bedömer det inte som försvarligt att i ett slag och riksenhetligt&lt;br&gt;genomföra ett så osäkert förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I övrigt delar de tillstyrkande remissinstanserna i stort sett delegationens&lt;br&gt;motiv för ett betalningsansvar från första dagen inom somatisk långtids-&lt;br&gt;sjukvård. De som uttalat tvekan är osäkra på de ekonomiska och vårdmäs-&lt;br&gt;siga effekterna av förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några av remissinstanserna, bl. a. Stockholms läns landstingskommun&lt;br&gt;och 4 kommuner anser att även verksamhetsansvaret för somatisk lång-&lt;br&gt;tidssjukvård bör övergå till kommunen. Verksamhetsansvaret bör följa det&lt;br&gt;ekonomiska ansvaret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen påpekar att delegationens förslag om kommunernas be-&lt;br&gt;talningsansvar även för sjukhusanknuten hemsjukvård innebär att lands-&lt;br&gt;tinget kan bygga ut en parallell verksamhet på det lokala planet som&lt;br&gt;kommunen i princip inte kan påverka, men ändå vara ekonomiskt ansva-&lt;br&gt;rig för. Betalningsansvaret för den sjukhusanknutna hemsjukvården får&lt;br&gt;inte utformas så att kommunerna kan erbjuda en mindre kvalificerad&lt;br&gt;hemsjukvård som alternativ. Styrelsen vill påpeka att den sjukhusanknut-&lt;br&gt;na hemsjukvården även bistår med kvalificerade sjukvårdsinsatser inom&lt;br&gt;andra områden än geriatrikens och även har ett egenvärde genom att man&lt;br&gt;den vägen bl. a. kan föra ut avancerad teknik även i hemmen och på det&lt;br&gt;sättet undvika institutionsvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statskontoret anser beträffande s. k. sjukhusanknuten hemsjukvård att&lt;br&gt;betalningsansvaret endast bör aktualiseras i de fall där den vårdgivande&lt;br&gt;kliniken är en sådan som omfattas av betalningsansvar. Patienten vårdas&lt;br&gt;av klinikens egen personal och kan snabbt tas in för vård på klinik om&lt;br&gt;tillståndet förvärras. Likheten med långtidssjukvården där kommunens&lt;br&gt;primärvård kan utgöra ett alternativ är mindre än likheten med akut-&lt;br&gt;sjukvård eller specialistvård. Därför bör betalningsansvaret jämställas&lt;br&gt;med somatisk korttidsvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;TCO menar att även om vården på en specialklinik varit motiverad så&lt;br&gt;finns det inte något behov av en specialiserad hemsjukvård varken från&lt;br&gt;långvårdssjukhus eller från akutsjukhus utom i mycket speciella fall. TCO&lt;br&gt;avstyrker det parallella hemsjukvårdssystemet som drivs av landstings-&lt;br&gt;huvudmännen vid sidan av primärvården med motiveringen att det hand-&lt;br&gt;lar om specialiserad hemsjukvård. Svenska kommunförbundet påpekar&lt;br&gt;vikten av att landstingen har resurser för s. k. lasarettsanknuten hemsjuk-&lt;br&gt;vård. För vissa typer av sjukvård i hemmet, bl. a. i samband med termi-&lt;br&gt;nalvård, krävs ett specialistkunnande som endast finns i den landstings-&lt;br&gt;kommunala hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;177&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen påpekar att betalningsansvaret i förhållande till enskild&lt;br&gt;vårdgivare också bör omfatta enskilda vårdgivare inom psykiatrin och att&lt;br&gt;detta bör införas i lagtexten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksrevisionsverket kan inte biträda förslaget att kommunen, i de fall&lt;br&gt;landstingskommunen placerat en person för somatisk långtidsvård vid&lt;br&gt;enskilt vårdhem, skall ha betalningsansvar enligt fastställt pris baserat på&lt;br&gt;anläggningens självkostnad. Om kommunen skall vara betalningsansvarig&lt;br&gt;gentemot huvudmannen, bör placeringen ha skett på initiativ av kommu-&lt;br&gt;nen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De kommuner som har synpunkter på betalningsansvaret vid enskilt&lt;br&gt;vårdhem, delar i huvudsak RRV:s synpunkter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen skriver angående geriatriken att en vårdform med tyngd-&lt;br&gt;punkt i rehabilitering och utredning för speciellt äldre kommer att utveck-&lt;br&gt;las, den geriatriska kliniken, vilket naturligtvis inte stänger ute äldre från&lt;br&gt;övriga specialiteter då behov finns av dessa. Socialstyrelsen tillstyrker&lt;br&gt;delegationens förslag om en ökad satsning på den geriatriska klinikfunk-&lt;br&gt;tionen, dvs. diagnostik, behandling och rehabilitering inom geriatriken,&lt;br&gt;samt att denna del av den somatiska långtidssjukvården avspjälkas från&lt;br&gt;långtidssjukvården och betraktas som en länssjukvårdsresurs. Geriatriken&lt;br&gt;är då en somatisk korttidsfunktion inom länssjukvården och därmed vad&lt;br&gt;gäller betalningsansvaret jämställd med övriga kliniker inom länssjukvår-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet betonar vikten av att betalningsansvaret ut-&lt;br&gt;formas så att den pågående utvecklingen av den geriatriska rehabilitering-&lt;br&gt;en till en specialitet främjas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet anser att geriatrisk rehabilitering är en specialitet&lt;br&gt;inom länssjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De 124 kommuner som inte delar delegationens syn på geriatriken anser&lt;br&gt;att geriatrik är en länssjukvårdsspecialitet, som bör jämställas med övrig&lt;br&gt;somatisk korttidsvård eller inte alls ingå i primärkommunens betalnings-&lt;br&gt;ansvar, eftersom kommunen inte kan skapa alternativ till denna verksam-&lt;br&gt;het.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Psykiatrisk slutenvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag'.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärkommunalt betalningsansvar föreslås. Två alternativ presenteras.&lt;br&gt;Enligt alternativ 1 inträder betalningsansvar efter en sammanhängande&lt;br&gt;vårdperiod om ett år. Alternativ 2 innebär att betalningsansvar inträder&lt;br&gt;trettio dagar efter det att landstingskommunen anmält hos kommunen att&lt;br&gt;patienten är medicinskt färdigbehandlad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina&lt;br&gt;ställningstaganden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;239 remissinstanser som tagit ställning tillstyrker betalningsansvar för&lt;br&gt;patienter inom den psykiatriska slutenvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;178&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25 instanser avstyrker. De som avstyrker överensstämmer i stort sett&lt;br&gt;med dem som avstyrker primärkommunalt betalningsansvar över huvud-&lt;br&gt;taget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om primärkommunalt betalningsansvar införs förordar remissinstan-&lt;br&gt;serna följande alternativ för betalningsansvaret inom den psykiatriska&lt;br&gt;vården: Schablon förordas av statskontoret, länstyrelserna i Jönköpings&lt;br&gt;och Norrbottens län, 3 landsting, 153 kommmuner och Svenska kommun-&lt;br&gt;förbundet (dock tveksamt) samt LO, TCO, SKAF, Föreningen Sveriges&lt;br&gt;socialchefer, HCK och DHR.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läkarbedömning förordas av socialstyrelsen och riksrevisonsverket, 19&lt;br&gt;landsting, 64 kommuner och Landstingsförbundet, SPRI, Sveriges läkarför-&lt;br&gt;bund, Svenska läkaresällskapet, PRO och SPF.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet markerar dock tveksamhet beträffande en&lt;br&gt;tillämpning av schablonmetoden inom psykiatrin. Förbundet menar att&lt;br&gt;om man tillämpar schablonmetoden, så inför man ett betalningsansvar för&lt;br&gt;många som ej är medicinskt färdigbehandlade. Därtill kommer att en stor&lt;br&gt;andel av de färdigbehandlade inte alls berörs. Detta bör undersökas när-&lt;br&gt;mare i det fortsatta beredningsarbetet. Styrelsen vill också betona att&lt;br&gt;kommunernas möjligheter att ta ett ökat ansvar för de medicinskt färdig-&lt;br&gt;behandlade inom psykiatrin förutsätter, att frågan om hur resurserna för&lt;br&gt;den öppna psykiatrin ska inordnas i de kommunala hemvårdsteamen får&lt;br&gt;en tillfredsställande lösning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet anför att inventeringar som gjorts på olika håll i&lt;br&gt;landet visar att en schablonmodell utformad enligt äldredelegationens&lt;br&gt;förslag (1-årsgräns för psykiatrin och 21 dagar i akutsjukvården) i hög grad&lt;br&gt;kommer att omfatta patienter som inte är medicinskt färdigbehandlade&lt;br&gt;utan tvärtom i behov av fortsatta kvalificerade medicinska insatser. Mest&lt;br&gt;markant är detta förhållande inom psykiatrin menar förbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HCK, DHR och SRF (Synskadades Riksförbund) anser i sitt yttrande att&lt;br&gt;tidpunkten för betalningsansvarets övergång till kommunen bör vara den-&lt;br&gt;samma för psykiatrisk vård och kroppssjukvård. Eftersom begreppet&lt;br&gt;”medicinskt fardigbehandlad” kan vara svårt att fastställa, ansluter de sig&lt;br&gt;till det alternativ i delegationens förslag som innebär att betalningsansva-&lt;br&gt;ret inträder fr. o. m. dag 21 av en sammanhängande vårdperiod.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De kommuner som tillstyrker betalningsansvar för psykiatrin enligt&lt;br&gt;schablon respektive läkarbedömning delar i stort sett delegationens argu-&lt;br&gt;ment för och emot de olika metoderna och har använt dem för att förorda&lt;br&gt;det ena eller andra alternativet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många kommuner skriver t. ex. att det är oundgängligt med läkarbe-&lt;br&gt;dömning, eftersom den enskilde patienten annars kan utsättas för manipu-&lt;br&gt;leringar, som innebär att patienten inte vårdas efter sina individuella&lt;br&gt;behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ungefär lika många kommuner beskriver nödvändigheten av schablon&lt;br&gt;med samma argument. Det måste vara en administrativ gräns, som inte&lt;br&gt;berör förhållandet mellan läkaren och den enskilde patienten menar man.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;179&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Somatisk korttidssjukvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett primärkommunalt betalningsansvar infors for medicinskt fardigbe-&lt;br&gt;handlade inom somatisk korttidsvård. Två alternativ redovisas. Alternativ&lt;br&gt;1 innebär att betalningsansvar inträder fr. o. m. dag 21 av en sammanhäng-&lt;br&gt;ande vårdperiod. Vid alternativ 2 inträder betalningsansvar sju dagar efter&lt;br&gt;det att landstingskommun anmält hos kommunen att patienten är medi-&lt;br&gt;cinskt färdigbehandlad. Sammanfattning av remissinstansernas svar och&lt;br&gt;motiv för sina ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;247 remissinstanser som tagit ställning tillstyrker delegationens förslag&lt;br&gt;om betalningsansvar för somatisk korttidsvård, varav 12 med viss tvekan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22 instanser avstyrker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tillstyrkan och avstyrkan följer i princip remissinstansernas ställnings-&lt;br&gt;tagande till frågan om betalningsansvar överhuvudtaget. Ställningstagande&lt;br&gt;till alternativen för när betalningsansvar skall inträda följer i princip&lt;br&gt;ställningstagandena för den psykiatriska slutenvården och argumenten är&lt;br&gt;desamma.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen uttrycker att vid somatisk korttidsvård ser socialstyrel-&lt;br&gt;sen läkarbedömning som det enda realistiska alternativet. Men skulle&lt;br&gt;alternativ 1 bli förverkligat är det viktigt att all somatisk korttidsvård&lt;br&gt;innefattas. Det finns annars risk för onödiga omflyttningar mellan kliniker&lt;br&gt;för att kunna utnyttja betalningsansvaret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet betonar vikten av att primärkommunalt be-&lt;br&gt;talningsansvar genomförs, så att resurser som möjliggör erforderlig om-&lt;br&gt;strukturering tillförs kommunerna. Förbundet anser vidare att schablon&lt;br&gt;bör tillämpas när betalningsansvaret skall inträda. En schablon är enklast,&lt;br&gt;mest lättadministrerad och ger förutsättningar för en rättvis och korrekt&lt;br&gt;ekonomisk reglering. En schablonmetod innebär också att man undviker&lt;br&gt;diskussioner kring enskilda individer samt att misstankar inte kan komma&lt;br&gt;in om att ekonomiska incitament påverkar den medicinska bedömningen&lt;br&gt;av när en patient är färdigbehandlad. Den nu föreslagna tidsgränsen för&lt;br&gt;somatisk korttidsvård ( efter 20 dagar) kan visa sig vara lång.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet skriver att även om förbundet avvisar ett införande&lt;br&gt;den 1 januari 1992 av ett rikstäckande system med primärkommunalt&lt;br&gt;betalningsansvar kan det ändå inför bl. a. överväganden om försöksverk-&lt;br&gt;samhet finnas anledning för styrelsen att på ett antal viktiga punkter&lt;br&gt;redovisa principiella ställningstaganden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inventeringar som gjorts på olika håll i landet visar att en schablonmo-&lt;br&gt;dell utformad enligt äldredelegationens förslag i hög grad kommer att&lt;br&gt;omfatta patienter som inte är medicinskt färdigbehandlade utan tvärtom i&lt;br&gt;behov av fortsatta kvalificerade medicinska insatser. Även inom den so-&lt;br&gt;matiska korttidssjukvården tyder inventeringarna på att schablonmodel-&lt;br&gt;len i stor utsträckning missar den avsedda målgruppen, de s. k. medicinskt&lt;br&gt;färdigbehandlade. Förbundet anser vidare att betalningsansvaret skall&lt;br&gt;grundas på läkarbedömning för att kunna få vårdpolitisk och samhällseko-&lt;br&gt;nomisk effekt. Det kan dock i sammanhanget finnas skäl att ifrågasätta&lt;br&gt;den föreslagna respittiden om 7 dagar. För att undvika att patienter ligger&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;180&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kvar längre än nödvändigt krävs att en kortare förberedelsetid prövas så Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;att patienter kan lämna akutsjukvården redan samma dag som behandling- Bilaga 3&lt;br&gt;en är avslutad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De kommuner som tillstyrkt betalningsansvar för somatisk korttidsvård&lt;br&gt;menar, liksom delegationen, att betalningsansvaret ger en reell möjlighet&lt;br&gt;att tillskapa lokala alternativ för boende och förstärkt hemtjänst.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Avgränsning av betalningsansvaret&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om ett system med schablontider för inträdande av ett primärkommunalt&lt;br&gt;betalningsansvar genomförs, förordar delegationen att betalningsansvaret&lt;br&gt;endast kommer att avse de internmedicinska-, allmän-kirurgiska-, och&lt;br&gt;ortoped-klinikerna. Om däremot läkarbedömning läggs till grund för när&lt;br&gt;betalningsansvaret skall inträda bör samtliga kliniker inom den somatiska&lt;br&gt;korttidssjukvården omfattas av systemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina&lt;br&gt;ställningstaganden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I stort sett delar de remissinstanser som tillstyrkt betalningsansvar också&lt;br&gt;delegationens synpunkter och förslag, när det gäller avgränsningen. Några&lt;br&gt;remissinstanser förordar andra avgränsningar av betalningsansvaret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen skriver att skulle alternativet med schablon realiseras&lt;br&gt;anser styrelsen att det är viktigt att all somatisk korttidsvård skall omfat-&lt;br&gt;tas av betalningsansvaret. Det finns annars risk för onödiga omflyttningar&lt;br&gt;av ekonomiska skäl från t. ex. neurologiska kliniker till medicinkliniker,&lt;br&gt;för att kunna utnyttja betalningsansvaret om vården blir långvarig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Något landsting och några kommuner uttrycker också denna uppfatt-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Prissättning; riks- eller länspris&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens inställning-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delegationen är inte beredd att nu definitivt ta ställning till hur prissätt-&lt;br&gt;ningen bör utformas inom betalningssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina&lt;br&gt;ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de remissinstanser som tagit ställning till prissättningen inom betal-&lt;br&gt;ningsansvaret förordar 8 landsting, liksom 30 kommuner, länspris baserat&lt;br&gt;på landstingets genomsnittliga självkostnad. Detta för att systemet skall bli&lt;br&gt;så rättvist som möjligt över landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 landsting, liksom 25 kommuner, föredrar rikspris och menar att detta&lt;br&gt;garanterar en rättvis schablon. Några landsting och kommuner menar att&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;181&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;självkostnadsprincipen för resp, klinik är den bästa prissättningsmodellen&lt;br&gt;och garanterar största möjliga rättvisa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet förordar att priset per vårddygn sätts efter&lt;br&gt;schablon. Uppräkningen bör ej kopplas till kostnadsutvecklingen vid en-&lt;br&gt;skilda vårdinrättningar, utan ske efter utvecklingen av skatteintäkter eller&lt;br&gt;kostnadsindex. På så sätt ökar inte kostnaderna för kommunerna mer än&lt;br&gt;vad deras inkomster kan förväntas öka. Det är heller inte rimligt att en&lt;br&gt;huvudman ska vara betalningsansvarig för standardförbättringar som en&lt;br&gt;annan huvudman gör i sin egen verksamhet. Förbundet förordar också att&lt;br&gt;priset i första hand sätts per län.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Ansvaret för viss hälso- och sjukvård&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;Principiellt ställningstagande&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärkommunerna får ansvar för viss hälso- och sjukvård, som ges i&lt;br&gt;enskilda hem, särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt&lt;br&gt;dagverksamheter. Kommunens ansvar regleras genom ändringar i hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdslagen och omfattar all vård som inte är tillfällig, samt insat-&lt;br&gt;ser av akut karaktär som kan uppkomma under pågående vård, och som&lt;br&gt;inte utförs av läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalt har 327 remissinstanser yttrat sig angående förslaget om kommunal&lt;br&gt;hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;245 remissinstanser tillstyrker principiellt delegationens förslag om&lt;br&gt;kommunalt ansvar för viss hälso- och sjukvård, varav 40 med tveksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;67 instanser avstyrker förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 instanser yttrar sig, men tar inte slutlig ställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 instanser har egna förslag om begränsning av delegationens förslag&lt;br&gt;med viss hälso- och sjukvård i kommunal regi och slutligen har 2 remissin-&lt;br&gt;stanser egna förslag till ett större ansvar för hälso- och sjukvård än delega-&lt;br&gt;tionens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;180 av remissinstanserna anser att en utredning om hela primärvården&lt;br&gt;bör ske eller att den bör överföras till primärkommunerna med eller utan&lt;br&gt;föregående utredning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Olika remissinstansers svar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 myndigheter ställer sig principiellt bakom förslaget; riksförsäkringsver-&lt;br&gt;ket, arbetarskyddsstyrelsen, statskontoret, RRV, konsumentverket samt&lt;br&gt;länsstyrelserna i Malmöhus och Norrbottens län.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen, länsrätten i Stockholms län samt länsstyrelsen i Jönkö-&lt;br&gt;pings län avstyrker delegationens förslag. Socialstyrelsen och länsstyrelsen&lt;br&gt;i Jönköpings län förordar en begränsning av hälso- och sjukvårdsansvaret&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;182&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;till de särskilda boendeformerna. Länsrätten i Stockholms län anser att Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;omvårdnad (undersköterskor) kan foras över. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22 landsting avstyrker i princip äldredelegationens förslag, men 11&lt;br&gt;landsting anser att viss omvårdnad och enklare sjukvård (undersköterskor)&lt;br&gt;kan föras över till primärkommunalt huvudmannaskap. Norrbottens läns&lt;br&gt;landstingskommun tillstyrker äldredelegationens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;227 kommuner, av 266 som svarat, tillstyrker förslaget i princip, varav&lt;br&gt;37 med viss tvekan. Av dessa 37 tveksamma anför 20 som skäl till tvek-&lt;br&gt;samheten att förslaget borde gällt hela primärvården. De 12 av de tvek-&lt;br&gt;samma som anfört distriktssköterskefunktionens delning som huvudorsak&lt;br&gt;till tveksamheten, förespråkar tjänsteköp och lokala lösningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35 kommmuner avstyrker. Av dessa förordar 24 att hela primärvården&lt;br&gt;förs över till primärkommunalt huvudmannaskap och 11 kommmuner&lt;br&gt;avstyrker av andra skäl. 4 kommuner som avstyrker förordar att viss&lt;br&gt;omvårdnad och enklare sjukvård (undersköterskorna) bör föras över.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet, LO, TCO, SKAF, SHSTF, SKTF, Förening-&lt;br&gt;en Sveriges socialchefer, PRO, Riksförbundet Pensionärernas Gemen-&lt;br&gt;skapsgrupper och Riksförbundet för dementas rättigheter tillstyrker försla-&lt;br&gt;get. SPF har ett eget förslag med läkare som ansvarig och Statspensionärer-&lt;br&gt;nas Riksförbund tar inte klart ställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Övriga organisationer avstyrker, dvs. Landstingsförbundet, SPRI, SA-&lt;br&gt;CO/SR, Föreningen landstingsdirektörer, Sveriges läkarförbund, Svenska&lt;br&gt;läkaresällskapet, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter och Legitimerade&lt;br&gt;sjukgymnasters riksförbund. Kv dessa tillstyrker emellertid Landstingsför-&lt;br&gt;bundet och Föreningen landstingsdirektörer att viss omvårdnad och enkla-&lt;br&gt;re sjukvård (undersköterskor) förs över.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstansernas motiv för sina ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Huvuddelen av alla som tillstyrkt äldredelegationens förslag om primär-&lt;br&gt;kommunalt ansvar för viss hälso- och sjukvård delar också i huvudsak&lt;br&gt;delegationens argument. De allra flesta pekar särskilt på att samordning av&lt;br&gt;resurserna inom hemsjukvård och social hemtjänst är nödvändig. Man&lt;br&gt;understryker att behovet av medicinska insatser i eget hem kommer att&lt;br&gt;öka och att när primärkommunen får möjligheter att samordna de insatser&lt;br&gt;som behövs för den enskilde kommer detta att medföra en bättre helhet i&lt;br&gt;vård och service.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Norrbottens läns landstingskommun menar att om kommunerna skall&lt;br&gt;utveckla sin hemtjänst och samordna insatserna i det egna hemmet, är det&lt;br&gt;nödvändigt att tillföra sjukvårdskompetens och ge kommunerna ett ansvar&lt;br&gt;för viss hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många kommuner ser förslaget som en naturlig utveckling av de ökade&lt;br&gt;kraven på att lokalt samordna och skapa resurser för insatser inom service&lt;br&gt;och omvårdnad. Mer än hälften av alla kommuner uttalar en önskan om&lt;br&gt;att gå ännu längre och på sikt föra över hela primärvården till primärkom-&lt;br&gt;munalt huvudmannaskap.&lt;br&gt;De remissinstanser som uttrycker tveksamhet till delegationens förslag,&lt;br&gt;men ändå tillstyrker, anför som skäl för tveksamheten bl. a. att det inte är&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;183&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;en bra lösning att dela primärvården. Helst vill man se att hela primärvår-&lt;br&gt;den fors över. Distriktssköterskefunktionens delning uttrycks som en an-&lt;br&gt;nan anledning till tveksamhet och där anför man som en lösning att&lt;br&gt;tjänsteköp används för att låta distriktssköterskan behålla sin anknytning&lt;br&gt;till primärvården. Många av de tveksamma förordar också en ökad möjlig-&lt;br&gt;het att träffa lokala överenskommelser mellan huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Huvudargumenten bland de som avstyrker varierar något.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen betonar vikten av en sammanhållen primärvård och ser&lt;br&gt;förslaget som ett hot mot primärvårdens möjligheter att upprätthålla ett&lt;br&gt;sammanhållet befolkningsansvar för folkhälsan. Därtill avstyrker man&lt;br&gt;också uppdelningen av distriktssköterskefunktionen och den organisato-&lt;br&gt;riska gräns som uppstår mellan läkare i landstingen och sjuksköterskor i&lt;br&gt;den primärkommunala organisationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen som avstyrker har också liknande argument, men betonar&lt;br&gt;mera att hälso- och sjukvårdsansvaret inte bör delas upp. Vikten av ett&lt;br&gt;sammanhållet sjukvårdsansvar i hela vårdkedjan ses som en förutsättning&lt;br&gt;för att landstingen som helhet, på olika nivåer, skall kunna förmedla vård&lt;br&gt;och behandling av god kvalitet till alla människor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet delar de avstyrkande landstingens argument mot&lt;br&gt;delegationens förslag. Förbundet anser att förslaget motverkar de övergri-&lt;br&gt;pande syften som delegationen själv uttalat, nämligen att öka den enskil-&lt;br&gt;des trygghet och säkerhet samt främja effektiviteten i samhällets vård och&lt;br&gt;service till medborgarna. Förbundet menar vidare att det måste utredas&lt;br&gt;ytterligare vilka konsekvenser en huvudmannaskapsförändring enligt dele-&lt;br&gt;gationens förslag får för andra grupper än äldre.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet, 11 av landstingen, länsrätten i Stockholm och För-&lt;br&gt;eningen landstingsdirektörer menar dock att vissa enklare uppgifter av&lt;br&gt;omvårdnads- och sjuk vårdskaraktär (undersköterskor) bör kunna överfö-&lt;br&gt;ras till primärkommunema för att underlätta samordningen i den enskil-&lt;br&gt;des hem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De 35 kommuner som avstyrkt anför också lite olika skäl. Huvuddelen,&lt;br&gt;24 av 35, anser att hela primärvården av olika anledningar bör överföras&lt;br&gt;och att nuvarande förslag inte bör genomföras ens som ett första steg,&lt;br&gt;främst med anledning av att primärvården då skulle splittras. Några kom-&lt;br&gt;muner anser att nuvarande verksamhet fungerar bra. En kommun anser&lt;br&gt;att ytterligare utredning behövs och en kommun kan tänka sig att överföra&lt;br&gt;hemtjänsten till primärvården om en förändring alls måste göras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Spri avstyrker bl. a. med hänvisning till nackdelar med ett delat sjuk-&lt;br&gt;vårdsansvar och menar att samordningen bör komma till stånd genom&lt;br&gt;lokala samverkansavtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SACO/SR tillsammans med Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, Legiti-&lt;br&gt;merade sjukgymnasters riksförbund samt Sveriges läkarförbund avstyrker&lt;br&gt;primärkommunalt ansvar för viss hälso- och sjukvård, då detta innebär en&lt;br&gt;splittring av en primärvårdsorganisation som för närvarande är under&lt;br&gt;uppbyggnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska läkaresällskapet och Föreningen landstingsdirektörer avstyrker&lt;br&gt;med hänvisning bl. a. till risken att försämra den medicinska kvaliteten i&lt;br&gt;sjukvårdsinsatsema för långvarigt sjuka som bor i eget boende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;184&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HCK och DHR avstyrker med påpekandet att delegationen inte tillräck-&lt;br&gt;ligt analyserat konsekvenserna av reformen för yngre handikappade.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ansvarsfördelning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ansvaret för kommunal hälso- och sjukvård föreslås omfatta dem som&lt;br&gt;vistas i kommunen och som inte enbart behöver tillfällig vård och behand-&lt;br&gt;ling, om vården och behandlingen kan tillgodoses i ett enskilt hem, i en&lt;br&gt;sådan särskild boendeform för service och omvårdnad, som avses i den av&lt;br&gt;delegationens föreslagna 21 a § socialtjänstlagen, eller i en dagverksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det kommunala ansvaret bör inte omfatta den vård och behandling som&lt;br&gt;utförs av läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Akut uppkomna och kortvariga behov av medicinska insatser, som inte&lt;br&gt;kräver läkarkompetens, för dem som redan får socialt stöd och/eller mer&lt;br&gt;varaktig vård eller behandling av den kommunala organisationen bör&lt;br&gt;också ingå i det kommunala ansvaret. Om gränsdragningstvister uppkom-&lt;br&gt;mer mellan de båda huvudmännen i enskilda fall måste någon av dem ta&lt;br&gt;ansvaret. Detta ansvar skall då ligga på landstingskommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för&lt;br&gt;ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de 243 remissinstanser som tillstyrker äldredelegationens förslag om&lt;br&gt;primärkommunalt ansvar för viss hälso- och sjukvård, har arbetarskydds-&lt;br&gt;styrelsen, Norrbottens läns landstingskommun, 50 kommuner och Svenska&lt;br&gt;kommunförbundet påtalat att förslaget om avgränsning av ansvaret är&lt;br&gt;otydligt och måste preciseras. Landstingsförbundet, som avstyrker försla-&lt;br&gt;get om primärkommunal hälso- och sjukvård, anser att den föreslagna&lt;br&gt;gränsdragningen kan ge upphov till stor oklarhet om vem som har ansvaret&lt;br&gt;i det enskilda fallet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bl. a. önskar man ytterligare precisering av vad som är ”inte enbart&lt;br&gt;tillfälligt”, samt att detta fastställs för att undvika tolkningstvister mellan&lt;br&gt;primärkommun och landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget att kommunerna också skall ha ansvaret för att tillgodose akut&lt;br&gt;uppkomna och kortvariga behov av medicinska insatser för dem som&lt;br&gt;redan av kommunen får socialt stöd och/eller mer varaktig vård och&lt;br&gt;behandling anser t.ex. Socialstyrelsen och Svenska kommunförbundet vara&lt;br&gt;oklart. Förbundet föreslår en tolkning som t. ex. innebär att primärkom-&lt;br&gt;munerna kommer att svara för all hälso- och sjukvård för dem som bor i&lt;br&gt;särskilda boendeformer, förutom läkarinsatser, dvs. inklusive akut upp-&lt;br&gt;komna och kortvariga medicinska insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 kommuner önskar en precisering vad som menas med ”socialt stöd”,&lt;br&gt;så att inte alla som får insatser från socialtjänsten, t. ex. ekonomiskt&lt;br&gt;bistånd, innefattas i begreppet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 kommuner, Svenska kommunförbundet och Föreningen Sveriges So-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;185&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;cialchefer anser att landstingets yttersta ansvar for den enskildes hälso- och&lt;br&gt;sjukvård bör skrivas in i hälso- och sjukvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet önskar klarlägganden kring det yttersta ansvaret i&lt;br&gt;förhållande till kommunernas yttersta ansvar enligt socialtjänstlagen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Personalkategorier i primärkommunal hälso- och sjukvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Åldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt delegationens mening bör den vårdpersonal som berörs av ansvars-&lt;br&gt;förändringen mellan huvudmännen erbjudas anställning i kommunen. I&lt;br&gt;den föreslagna kommunala organisationen kommer därmed sjukvårdsbi-&lt;br&gt;träden, undersköterskor, sjuksköterskor och som regel även arbetsterapeu-&lt;br&gt;ter och sjukgymnaster att ingå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som ett alternativ till ätt anställa sjuksköterskor, arbetsterapeuter och&lt;br&gt;sjukgymnaster — t. ex. i mindre kommuner — bör det finnas en möjlighet&lt;br&gt;för kommunen att genom överenskommelse med landstinget köpa de&lt;br&gt;tjänster som kommunen behöver för att uppfylla sitt ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De 245 remissinstanser som tillstyrker delegationens förslag om viss pri-&lt;br&gt;märkommunal hälso- och sjukvård har också i princip ställt sig bakom&lt;br&gt;förslaget om vilka personalkategorier som skall ingå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutom dessa 245 remissinstanser anser länsrätten i Stockholms län, 11&lt;br&gt;landsting, 4 kommuner, Landstingsförbundet och Föreningen landstingsdi-&lt;br&gt;rektörer att en begränsad del av personalen, dvs. sjukvårdsbiträden och&lt;br&gt;undersköterskor, kan föras över till primärkommunema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statskontoret, liksom 84 kommuner, SHSTF och Föreningen Sveriges&lt;br&gt;socialchefer betonar nödvändigheten av anställning, och inte tjänsteköp, i&lt;br&gt;första hand för den berörda personalen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter avvisar delade tjänster för arbetste-&lt;br&gt;rapeuter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18 kommuner avvisar tjänsteköp över huvud taget och ser anställning&lt;br&gt;som den enda möjligheten till överförande av personalresurser för hälso-&lt;br&gt;och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;93 remissinstanser anser att tjänsteköp måste finnas med som en möjlig&lt;br&gt;lösning vid lokala överenskommelser, därav 80 kommuner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;188 av de 245 som tillstyrkt förslaget understryker vikten av att primär-&lt;br&gt;kommunen får tillgång till sjuksköterskor/distriktssköterskor i det kom-&lt;br&gt;munala arbetslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;165 remissinstanser betonar nödvändigheten av tillgång till arbetstera-&lt;br&gt;peuter och sjukgymnaster i primärkommunal verksamhet, antingen ge-&lt;br&gt;nom tjänsteköp eller anställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 av de kommuner som kan tänka sig tjänsteköp av sjuksköterska och&lt;br&gt;sjukgymnast anser däremot att arbetsterapeuterna bör finnas anställda hos&lt;br&gt;kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppsala läns landsting anser att distriktsarbetsterapeuterna eventuellt&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;186&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kan föras över till primärkommunen och Kristianstads läns landsting ser&lt;br&gt;en möjlighet att kommunen får del av dessa resurser genom tjänsteköp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19 kommuner betonar att just distriktssköterskekompetensen är nöd-&lt;br&gt;vändig inom primärkommunerna och bör tillföras genom anställning,&lt;br&gt;medan 18 av de tillstyrkande kommunerna lägger stor vikt vid att di-&lt;br&gt;striktssköterskefunktionen skall bibehållas sammanhållen inom primär-&lt;br&gt;vården och att primärkommunens behov av deras insatser kan tillgodoses&lt;br&gt;genom lokala lösningar och tjänsteköp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterligare 5 tillstyrkande kommuner uttrycker allmän tveksamhet till&lt;br&gt;delningen av distriktssköterskans arbetsuppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 andra kommuner anser att uppdelningen ligger helt i linje med utveck-&lt;br&gt;lingen för distriktssköterskorna, där specialisering blir nödvändig oavsett&lt;br&gt;huvudman. Några kommuner anser att allmänsjuksköterskor är mer lämp-&lt;br&gt;liga som primärkommunala sjuksköterskor med ansvar för långvarig vård&lt;br&gt;och behandling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalt 37 remissinstanser dvs. Svenska kommunförbundet, Föreningen&lt;br&gt;Sveriges socialchefer, Statspensionärernas förbund och 34 kommuner, har&lt;br&gt;uttryckt önskemål om att läkare bör omfattas av reformen och föras över&lt;br&gt;till primärkommunens hälso- och sjukvårdsansvar inom ramen för delega-&lt;br&gt;tionens förslag om viss primärkommunal hälso- och sjukvård. Några kom-&lt;br&gt;muner har uttryckt det som ett krav för reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstansernas motiv för sina ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De 18 remissinstanser som anser att enbart undersköterskor skall överfö-&lt;br&gt;ras till primärkommunerna, motiverar i allmänhet sitt ställningstagande&lt;br&gt;med att primärkommunerna på så sätt får en möjlighet att samordna det&lt;br&gt;direkta service- och omvårdnadsarbetet i den enskilde vårdtagarens hem,&lt;br&gt;samtidigt som viss sjukvårdskompetens på så vis förs över.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De 88 remissinstanser som förordar anställning i första hand av personal&lt;br&gt;som behövs för det primärkommunala hälso- och sjukvårdsansvaret, me-&lt;br&gt;nar att det är viktigt med en arbetsplatsförankring i den verksamhet man&lt;br&gt;arbetar inom. Detta bl. a. för att kunna påverka och utveckla verksamhe-&lt;br&gt;ten och kunna delta i personalutvecklingen fullt ut. Därutöver påpekar&lt;br&gt;främst kommunerna som förordar anställning att det kan vara svårigheter&lt;br&gt;för kommunen att inte kunna planera sin egen verksamhet, utan att bli&lt;br&gt;beroende av landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statskontoret menar att frågan om anställning måste kopplas till ett&lt;br&gt;politiskt ansvarstagande. Det bör inte råda några tvivel om vem som är&lt;br&gt;huvudansvarig för en viss verksamhet. Lokala förhandlingar skapar oklar-&lt;br&gt;heter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SHSTF framhåller att alla yrkesgrupper som berörs behöver stöd i ett&lt;br&gt;anställningsförhållande inom den verksamhet man tjänstgör, för att ta&lt;br&gt;ansvar fullt ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De 93 remissinstanser som förordar tjänsteköp som lösning framhåller&lt;br&gt;det som en viktig möjlighet för mindre kommuner eller inom små distrikt,&lt;br&gt;där det inte är möjligt att dela upp t. ex. distriktssköterskefunktionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns bland de kommuners remissvar, som särskilt markerat tjänste-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;187&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;köp som en lösning, en benägenhet att vilja använda tjänsteköp för sjuk-&lt;br&gt;gymnaster i större utsträckning än för sjuksköterskor/distriktssköterskor&lt;br&gt;och arbetsterapeuter. Ett av skälen till detta anges vara bristen på sjukgym-&lt;br&gt;naster och att man därför speciellt i mindre kommuner får räkna med att&lt;br&gt;köpa tjänster från landstinget. Det förhåller sig tvärtom vad gäller inställ-&lt;br&gt;ningen till tjänsteköp av arbetsterapeuterna. Bland de kommuners re-&lt;br&gt;missvar som menar att tjänsteköp måste vara en möjlighet för de olika&lt;br&gt;yrkesgrupperna, tycker 11 kommuner att just arbetsterapeuterna måste&lt;br&gt;anställas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bland de remissinstanser som betonar att distriktssköterskekompeten-&lt;br&gt;sen är nödvändig att tillföra kommunen genom anställning, anser de flesta&lt;br&gt;att distriktssköterskans arbetssätt och nuvarande distriktssköterskors erfa-&lt;br&gt;renhet är viktig att tillföra kommunen. Genom att distriktssköterskan&lt;br&gt;ingår helt och fullt i arbetsorganisationen, menar man att det är möjligt att&lt;br&gt;på ett bättre sätt ta till vara yrkesfunktionen. TCO och SHSTF anser att&lt;br&gt;också den kommunalt anställda sjuksköterskan skall behålla benämningen&lt;br&gt;distriktssköterska.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många av de kommuner som förordar tjänsteköp för att hålla samman&lt;br&gt;nuvarande distriktssköterskefunktion, anser att detta är nödvändigt på&lt;br&gt;grund av att en delning, i vissa distrikt, skulle innebära för liten tjänstgö-&lt;br&gt;ringsgrad för det som faller på respektive huvudman. Några kommuner&lt;br&gt;menar att det nuvarande arbetsinnehållet motiverar en sammanhållen&lt;br&gt;funktion, liksom att den direkta kontakten med distriktsläkaren och pri-&lt;br&gt;märvården då finns kvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de 37 remissinstanser som anser att läkare bör överföras till primär-&lt;br&gt;kommunal huvudman inom ramen för den föreslagna hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den, anser de flesta att det vore naturligt att en för verksamheten beräknad&lt;br&gt;del av läkarna tillförs, antingen genom tjänsteköp eller anställning. Läkar-&lt;br&gt;na behövs inom organisationen för att verksamheten skall kunna utvecklas&lt;br&gt;till att ge kvalificerad hemsjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några kommuner anser att läkarmedverkan i den kommunala organisa-&lt;br&gt;tionen är nödvändig för att klara hemvården, men också för att kommu-&lt;br&gt;nen skall klara ett betalningsansvar, främst för sluten somatisk kort-&lt;br&gt;tidsvård.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Hemvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Åldredelegationens förslag:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är av utomordentligt stor betydelse att sociala och medicinska insatser&lt;br&gt;hålls samman i en gemensam organisation. Denna organisation föreslås&lt;br&gt;benämnd för hemvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hemvården kommer således att omfatta den nuvarande sociala hem-&lt;br&gt;hjälpen, inkl, olika dagverksamheter och sjukvård i hemmet. Den skall&lt;br&gt;utgöra en decentraliserad verksamhet, där sociala och medicinska insatser&lt;br&gt;är nära samordnade. Den dominerande delen av verksamheten utgörs av&lt;br&gt;socialt stöd och omvårdnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hemvården skall svara för kvalificerad service och omvårdnad dygnet&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;188&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;runt. En möjlighet är att hemvården organiseras i små arbetslag som har&lt;br&gt;ansvar för hjälpen till samtliga personer — oavsett ålder eller behov —&lt;br&gt;inom ett geografiskt avgränsat område. Det är angeläget att servicen och&lt;br&gt;omvårdnaden kan ges med så hög kontinuitet som möjligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Arbetslagen inom hemvården bör ges möjlighet att arbeta självständigt&lt;br&gt;och med betydande eget ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovsbedömning och beslut om sociala insatser fattas efter delegation&lt;br&gt;vanligtvis av hemtjänstassistent, men kommunen kan välja att överlåta&lt;br&gt;beslutanderätten till personal med annan kompetens, t. ex. sjuksköterska i&lt;br&gt;den kommunala organisationen. Arbetsledarna bör ha ansvaret för den&lt;br&gt;övergripande prioriteringen av hur arbetslagens resurser disponeras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina&lt;br&gt;ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen, statskontoret, 81 kommuner, LO, TCO, och SKAF betonar&lt;br&gt;särskilt och tillstyrker delegationens beskrivning av och förslag till hur den&lt;br&gt;nya organisationen bör se ut och arbeta. Flertalet av dess instanser anser&lt;br&gt;att det är viktigt att hemvården får möjligheter att ge kvalificerad service&lt;br&gt;dygnet runt och att verksamheten organiseras i små arbetslag med långt&lt;br&gt;utvecklade befogenheter och ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22 kommuner påpekar att organisation och uppbyggnad av en ny verk-&lt;br&gt;samhet är en lokal angelägenhet som inte får detaljstyras från statsmakter-&lt;br&gt;na.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen, statens handikappråd, 36 kommuner, TCO, Föreningen&lt;br&gt;Sveriges socialchefer, HCK och DHR avstyrker delegationens förslag om&lt;br&gt;hemvård som ett nytt begrepp för den föreslagna organisationen, och&lt;br&gt;pekar på att själva begreppet för tankarna alltför mycket till vård. De&lt;br&gt;menar att huvudinnehållet i den nya organisationen kommer att vara&lt;br&gt;sociala insatser och att därför begreppet måste spegla detta. De flesta&lt;br&gt;kommuner som tagit ställning mot begreppet hemvård, önskar bibehålla&lt;br&gt;begreppet hemtjänst även för den nya verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 kommuner och SHSTFtillstyrker användande av begreppet hemvård.&lt;br&gt;Övriga remissinstanser har inte tagit någon särskild ställning till delegatio-&lt;br&gt;nens benämning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;34 kommuner anser att hemtjänstassistent eller socialt utbildad personal&lt;br&gt;skall vara arbetsledare och motiverar detta med att verksamheten volym-&lt;br&gt;mässigt i huvudsak är av social natur. Några kommuner framhåller särskilt&lt;br&gt;att reformen är en social reform och detta fastläggs bäst genom att låta den&lt;br&gt;sociala personalen, främst hemtjänstassistenter, svara för arbetsledning&lt;br&gt;och resursprioritering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statskontoret anser att det totala ledningsansvaret för hemvården skall&lt;br&gt;ges till någon med socialtjänstkompetens. Den sociala kompetensen får&lt;br&gt;inte underordnas den medicinska, utan medicinskt ansvariga skall ses som&lt;br&gt;komplement till verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;189&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Särskilt medicinskt ansvar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Åldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att tillförsäkra en grundläggande säkerhet och kvalitet i det medicins-&lt;br&gt;ka arbetet bör att det för varje verksamhetsområde finnas en sjuksköterska&lt;br&gt;som har ett särskilt medicinskt ansvar. En sådan person kan utses för ett&lt;br&gt;verksamhetsområde eller for en särskild uppgift och bör vara legitimerad&lt;br&gt;sjuksköterska. Om verksamhetsområdet enbart omfattar rehabilitering,&lt;br&gt;kan ansvaret läggas på sjukgymnast eller arbetsterapeut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för&lt;br&gt;ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statskontoret, Norrbottens läns landsting, 66 kommuner, Svenska kom-&lt;br&gt;munförbundet, LO, TCO, SHSTF och Föreningen Sveriges socialchefer har&lt;br&gt;speciellt markerat stöd för delegationens förslag om särskilt medicinskt&lt;br&gt;ansvar, vanligtvis lagt på sjuksköterska.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man delar i huvudsak delegationens motiv for det särskilda medicinska&lt;br&gt;ansvaret.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 kommuner som i övrigt tillstyrker förslaget om viss primärkommunal&lt;br&gt;hälso- och sjukvård, avstyrker förslaget om särskilt medicinskt ansvarig&lt;br&gt;sjuksköterska. De flesta anser att det medicinska yrkesansvar som finns&lt;br&gt;genom legitimering och annan kontroll av de berörda personalgrupperna&lt;br&gt;är tillräcklig och inte motiverar någon särskild befattning med lagreglerat&lt;br&gt;sådant ansvar. Ytterligare 7 kommuner som principiellt tillstyrker försla-&lt;br&gt;get uttalar stor tveksamhet av liknande skäl.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Samlad ledningsorganisation och gemensam förvaltningsorganisation&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är inte tillräckligt med att en huvudman har ansvaret, utan det krävs&lt;br&gt;också en gemensam förtroendemanna- och förvaltningsorganisation. Med&lt;br&gt;nuvarande socialtjänstlag blir det socialnämnden som får detta ansvar,&lt;br&gt;såvida inte kommunen ingår i frikommunförsök.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för&lt;br&gt;ställningstagande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen, statskontoret, 84 kommuner, Svenska kommunförbundet,&lt;br&gt;LO, TCO, SHSTF och SKTF uttrycker särskilt sitt ställningstagande for&lt;br&gt;delegationens förslag om gemensam fortroendemannaorganisation. I hu-&lt;br&gt;vudsak delar man delegationens argument.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17 kommuner avstyrker delegationens förslag med motiveringen att det&lt;br&gt;bör vara en lokal fråga for kommunen hur den skall organisera sin verk-&lt;br&gt;samhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I stort sett är ställningstagandena de samma for gemensam förvaltnings-&lt;br&gt;organisation. 71 kommuner tillstyrker. Även här avstyrker 17 kommuner&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;190&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;med hänvisning till att kommunen själv bör få avgöra hur man bygger upp Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;förvaltningen och organiserar verksamheten. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Frågeställningar kring omsorgerna om psykiskt utvecklingstörda och den&lt;br&gt;psykiatriska vården&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingets ansvar för psykiskt utvecklingsstörda berörs inte av den&lt;br&gt;förändring av ansvarsförhållandena mellan huvudmännen som delegatio-&lt;br&gt;nen föreslår.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den föreslagna förändrade ansvarsfördelningen mellan huvudmännen&lt;br&gt;innebär inte att kommunerna skall ta över arbetsuppgifter som den psykia-&lt;br&gt;triska vårdorganisationen i dag svarar för.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina&lt;br&gt;ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15 kommuner anser att omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda också&lt;br&gt;bör överföras till kommunerna i samband med reformen. De flesta av&lt;br&gt;dessa anser att samordning och ekonomisk reglering skulle underlättas, om&lt;br&gt;man kunde reglera frågan i ett sammanhang.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29 kommuner påpekar att det behövs psykiatrisk kompetens i den före-&lt;br&gt;slagna hemvården. Bland dessa kommuner anser vissa att hela den öppna&lt;br&gt;psykiatriska organisationen bör överföras till kommunerna i samband&lt;br&gt;med reformen. De menar att hemtjänsten redan i dag har kontakt med&lt;br&gt;många människor med psykiska problem och att det finns svårigheter att&lt;br&gt;samordna och få det stöd man behöver med nuvarande organisation. Om&lt;br&gt;kommunen kunde använda egna resurser genom att föra över psykiatrisk&lt;br&gt;kompetens, eller hela den öppna psykiatriska vården, skulle kommunens&lt;br&gt;möjligheter att svara för kvalificerade insatser i de egna hemmen, särskilda&lt;br&gt;boendeformer och dagverksamheter öka.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förtroendenämnder och sekretessfrågor&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt huvudregeln bör det finnas minst en förtroendenämnd i varje kom-&lt;br&gt;mun. Vissa mindre kommuner bör kunna överlåta på förtroendenämnd i&lt;br&gt;annan kommun eller landstingskommun, vari kommunen ingår, att sköta&lt;br&gt;uppgifterna om man är överens om det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Verksamheten vid den kommunala hälso- och sjukvården kommer om&lt;br&gt;inget annat bestäms, att omfattas av bestämmelserna i såväl 7 kap. 1 § som&lt;br&gt;7 kap. 4 § sekretesslagen. Sekretessen i den kommunala hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den skall regleras enbart i 7 kap. 4 § sekretesslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;191&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina&lt;br&gt;ställningstaganden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;74 remissinstanser har tagit ställning till frågan om förtroendenämnder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kammarrätten i Sundsvall, 3 landsting och 29 kommuner delar delega-&lt;br&gt;tionens ställningstaganden och tillstyrker förslaget om förtroendenämn-&lt;br&gt;der. Dessa remissinstanser menar att det behövs förtroendenämnder för&lt;br&gt;att stärka den enskildes ställning och för att tillgodose den enskildes&lt;br&gt;möjligheter att även inom den kommunala hälso- och sjukvården föra&lt;br&gt;talan vid felaktiga insatser eller brister i bemötandet.35 kommuner, Svens-&lt;br&gt;ka kommunförbundet och Föreningen Sveriges socialchefer avstyrker dele-&lt;br&gt;gationens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunerna som avstyrker anser att den politiska prövning av verk-&lt;br&gt;samheten och enskilda insatser, som kan göras i socialnämnden, är till-&lt;br&gt;räcklig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet anser att det redan finns kommunala organ&lt;br&gt;för samverkan och samråd mellan personalen och servicemottagama och&lt;br&gt;att detta är tillräckligt. För insatser därutöver tänker man sig kunna&lt;br&gt;repliera på landstingens förtroendenämnder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sekretessfrågorna har inte kommenterats i remissvaren i någon större&lt;br&gt;utsträckning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kammarrätten i Sundsvall har inga direkta invändningar mot de före-&lt;br&gt;slagna ändringarna, men anser att de båda paragrafer som berörs bör&lt;br&gt;utformas på ett likartat sätt. Dock är man tveksam till konsekvensen av&lt;br&gt;delegationens förslag, som innebär att bestämmelsen i 7 kap. 3 § sekretess-&lt;br&gt;lagen inte skall omfatta den kommunala hälso- och sjukvården. Bestäm-&lt;br&gt;melsen reglerar sekretessen i förhållande till den enskilde själv, om det&lt;br&gt;med hänsyn till ändamålet med vården och behandlingen är av synnerlig&lt;br&gt;vikt att uppgifter inte lämnas till den enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Länsrätten i Stockholms län finner delegationens förslag naturligt, även&lt;br&gt;om man också ställer sig frågande till bortfallet av bestämmelserna i 7 kap.&lt;br&gt;3 §. Länsrätten understryker att ett stort antal patienter med psykiska&lt;br&gt;problem kommer att ingå i kommunernas patientgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Hjälpmedel&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De konsekvenser äldredelegationens förslag om samlat huvudmannaskap&lt;br&gt;kan ha inom hjälpmedelsområdet får analyseras i det fortsatta berednings-&lt;br&gt;arbetet av hjälpmedelsutredningens och äldredelegationens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalt har 129 remissinstanser yttrat sig i frågan om hjälpmedel, varav 13&lt;br&gt;landsting, 109 kommuner och 7 organisationer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inga myndigheter har yttrat sig speciellt i frågan. Sammanfattning av&lt;br&gt;remissinstansernas synpunkter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet menar att det redan i dag finns betydande &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;192&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;problem med hjälpmedelsförsörjningen i kommunerna. Gränsdragningen&lt;br&gt;är oklar och det går ibland ut över den enskilde. Väntetiderna är for långa&lt;br&gt;och det administrativa systemet är tungrott. Frågan om arbetshjälpmedel&lt;br&gt;for att underlätta arbetet for personalen är också viktig. Förbundet menar&lt;br&gt;att man i det fortsatta beredningsarbetet bör beakta konsekvenserna av en&lt;br&gt;mellan kommuner och landsting samägd hjälpmedelsenhet på regional&lt;br&gt;nivå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet anser att det är en brist att den framtida hjälpme-&lt;br&gt;delsverksamhetens ansvarsförhållanden inte kan bedömas i samband med&lt;br&gt;förändringar av samhällets äldre- och handikappomsorg. Förbundet anser&lt;br&gt;att området utgör ett av de svåraste delproblemen i den föreslagna huvud-&lt;br&gt;mannaförändringen för äldre- och handikappomsorgen. Landstingens sto-&lt;br&gt;ra kompetens och utbyggda organisation förutsätts utnyttjas även i framti-&lt;br&gt;den, så att eventuella nackdelar av en huvudmannaskapsförändring på&lt;br&gt;detta område minimeras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 landsting anser att ADL-hjälpmedel bör överföras till primärkommu-&lt;br&gt;nerna om en huvudmannaskapsförändring enligt delegationens förslag&lt;br&gt;genomfors. Något landsting menar att det kan sälja tjänster medan de&lt;br&gt;flesta som yttrat sig betonar vikten av att frågan behandlas samtidigt med&lt;br&gt;de övriga förslagen från äldredelegationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller kommunerna betonar de flesta som yttrat sig att det är&lt;br&gt;viktigt att frågan bereds ytterligare och löses i samband med reformen i&lt;br&gt;den fortsatta beredningen. Några menar att landstingen bör behålla ansva-&lt;br&gt;ret för hjälpmedel. En del anser att ett samägande bör vara utgångspunk-&lt;br&gt;ten. De flesta är dock beredda att ta över delar av ansvaret om man får&lt;br&gt;ekonomisk kompensation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SKAF anser att hjälpmedelscentraler bör skapas som även har tillgång&lt;br&gt;till ergonomiskt utbildad personal. Då skulle det ges ökade möjligheter att&lt;br&gt;genom tekniska hjälpmedel också underlätta personalens arbete och und-&lt;br&gt;vika arbetsskador. Kommunerna bör få viss förskrivningsrätt. Liknande&lt;br&gt;tankar framför också SKTF.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HCK och DHR motsätter sig ett ändrat huvudmannaskap för hjälpme-&lt;br&gt;delsverksamheten. Ett kommunalt övertagande riskerar att försämra kva-&lt;br&gt;liteten på hjälpinsatserna, då det lokala underlaget för verksamheten blir&lt;br&gt;för litet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Ekonomiska konsekvenser och ekonomisk reglering&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;Ekonomiska konsekvenser&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen föreslår.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De resurser som i dag används för den verksamhet som flyttas över från&lt;br&gt;landsting till primärkommun skall följa med verksamheten och regleras&lt;br&gt;vid ett tillfälle. Detta betyder att förändringen i uppgiftsfördelningen&lt;br&gt;mellan huvudmännen i sig inte skall behöva föra med sig några behov av&lt;br&gt;ytterligare resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns skäl som talar både för och emot att ta med kostnaderna för &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;193&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vården av medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvår-&lt;br&gt;den i de resurser som skall föras över från landsting till kommun. Frågan&lt;br&gt;bör övervägas ytterligare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På längre sikt föreslås en omfördelning av de resurser som överförs efter&lt;br&gt;vissa behovskriterier.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för&lt;br&gt;ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De allra flesta remissinstanser, som tagit ställning till resursfrågorna, delar&lt;br&gt;i princip delegationens mening om de ekonomiska konsekvenserna.&lt;br&gt;Många har dock vissa invändningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen anser att ekonomiska resurser inte kan överföras från&lt;br&gt;den psykiatriska verksamheten till kommunerna. De resurserna behövs för&lt;br&gt;att bygga ut den öppna psykiatrin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 landsting anser att resurserna för somatisk korttidsvård inte kan&lt;br&gt;överföras. Resurserna behövs för att klara de behov som i dag inte kan&lt;br&gt;tillgodoses och för att möta kravet på medicinsk utveckling. Av dessa 14&lt;br&gt;landsting anser 2 att inga pengar skall överföras från länssjukvården över-&lt;br&gt;huvudtaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några landsting utöver dessa 14 är tveksamma till om några pengar skall&lt;br&gt;överföras från somatisk korttidsvård, men tar inte klart ställning i frågan.&lt;br&gt;Både kommunen och landstinget behöver resurserna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet anser att pengar för somatisk korttidsvård inte kan&lt;br&gt;föras över till kommunerna från landstingen, men anser i övrigt att&lt;br&gt;huvudprincipen enligt delegationens förslag är rimlig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;192 kommuner har uttalat krav på full ekonomisk kompensation mer&lt;br&gt;eller mindre som ett villkor för reformen. I detta innefattas då också kravet&lt;br&gt;på att få full kompensation för den somatiska korttidsvårdens resurser vid&lt;br&gt;betalningsansvar. Flertalet av dessa kommuner menar att den kommunala&lt;br&gt;ekonomin inte kan belastas med ytterligare kostnader och villkorar sin&lt;br&gt;positiva inställning till reformen med att full kostnadskompensation måste&lt;br&gt;garanteras av statsmakterna. Härutöver betonar många av de 192 kommu-&lt;br&gt;nerna behovet av att en noggrann resursöverföring genomförs. Vid en&lt;br&gt;sådan resursöverföring måste beaktas bl. a. central administration, ADB-&lt;br&gt;kostnader, kostnader för administrativa lokaler, personaladministration,&lt;br&gt;ekonomiadministration, pensions- och semesterskulder, avvikande förmå-&lt;br&gt;ner för personal (t. ex. fri sjukvård), underhålls- och kapitalkostnader,&lt;br&gt;eftersatt underhåll, transportkostnader, materialanskaffning, planerings-&lt;br&gt;och utvecklingsverksamhet, utbildningskostnader, försörjning, hälsovård,&lt;br&gt;informationskostnader, medicinteknisk utrustning, laboratoriekostnader,&lt;br&gt;förbrukningsmaterial, patientavgifter, tekniska hjälpmedel, kulturpengar,&lt;br&gt;bibliotekskostnader, paramedicinska kostnader och kostnader för anhörig-&lt;br&gt;ersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 kommuner markerar att beräkningen för en skatteväxling skall ha sin&lt;br&gt;utgångspunkt i den vid beräkningstillfället aktuella budgeterade verksam-&lt;br&gt;het som skall regleras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några kommuner påpekar också att planerad verksamhet skall innefat-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;194&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tas och att avvecklad verksamhet som inte beror på att behoven upphört&lt;br&gt;skall inräknas, t. ex. avveckling på grund av brist på personal eller resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet, LO, SKAF, SHSTF, SKTF och Föreningen&lt;br&gt;Sveriges socialchefer anser att kommunerna måste få full kostnadstäckning&lt;br&gt;för de nya verksamheter som förs över. Dessa remissinstanser anser att det&lt;br&gt;är nödvändigt för att reformen skall få avsedd effekt och ge en kvalitetsför-&lt;br&gt;bättring inom långvarig omvårdnad och service.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksrevisionsverkel, länsstyrelserna i Jönköpings och Norrbottens län,&lt;br&gt;statens handikappråd och 8 landsting, 61 kommuner, Svenska kommunför-&lt;br&gt;bundet, Landstingsförbundet, TCO, SKAF, SHSTF, SKTFoch PRO uttryc-&lt;br&gt;ker allmänt att ytterligare resurser måste tillföras det område som äldrede-&lt;br&gt;legationens förslag omfattar. Den främsta anledningen uppges vara det&lt;br&gt;ökade antalet äldre. Också de ambitionshöjningar som finns i förslaget om&lt;br&gt;utveckling av framförallt boendet, anses dock behöva ytterligare ekono-&lt;br&gt;miska resurser.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ekonomisk reglering — principer&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Åldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De ekonomiska konsekvenserna förordas bli reglerade genom fyra åtgär-&lt;br&gt;der.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Statens bidrag till huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Skatteutjämningssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. Skatteväxling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. Ett nytt mellankommunalt omfördelningssystem som tillämpas inom&lt;br&gt;resp.län.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;[OOOejufariks 1 r [OOOf]&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;224 remissinstanser har uttalat ett principiellt stöd för den utformning av&lt;br&gt;den ekonomiska regleringen som äldredelegationen har föreslagit. Många&lt;br&gt;betonar vissa delar som viktigare än andra och några avstyrker vissa delar&lt;br&gt;av förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 avstyrker helt reglering på de grunder delegationen föreslagit, oftast i&lt;br&gt;samband med att hela reformen avstyrks.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I övrigt har remissinstanserna inte tagit ställning i frågan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Olika remissinstansers svar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;202 av de kommuner som tagit ställning till frågan har tillstyrkt principer-&lt;br&gt;na, varav 32 med viss tveksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;II kommuner avstyrker, oftast i samband med att hela reformen av-&lt;br&gt;styrks.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;60 kommuner delar helt delegationens syn på inslaget av central regle-&lt;br&gt;ring, varav 28 betonar att en sådan är mycket viktig. 7 av de sistnämnda&lt;br&gt;föreslår lagreglering av den ekonomiska regleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 kommuner avstyrker central reglering och vill att kommunerna och&lt;br&gt;landstingen frivilligt skall ingå överenskommelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91: 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;195&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 landsting tillstyrker utformningen av den ekonomiska regleringen, Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;varav några med tveksamhet. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 landsting avstyrker delegationens utformning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 landsting betonar en överföring av statsbidrag som den viktigaste&lt;br&gt;formen av reglering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 landsting tar inte ställning till frågan om ekonomisk reglering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksskatteverket avstyrker ett mellankommunalt omfördelningssystem.&lt;br&gt;Svenska kommunförbundet, LO, TCO och Föreningen Sveriges social-&lt;br&gt;chefer ställer sig bakom delegationens principer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I övrigt tar remissinstanserna ingen egentlig ställning till förslagen i sin&lt;br&gt;helhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstansernas motiv för sina ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De som principiellt tillstyrker delegationens förslag om ekonomisk regle-&lt;br&gt;ring delar också i huvudsak delegationens argument för att använda de&lt;br&gt;olika metoderna. De som uttalar tveksamhet kring regleringen anser att&lt;br&gt;konsekvenserna av förslagen är svåra att överblicka. Några påpekar att&lt;br&gt;konsekvenserna av den föreslagna skattereformen måste beaktas innan ett&lt;br&gt;slutligt ställningstagande till regleringens olika delar kan göras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De kommuner som betonar behovet av central reglering menar oftast att&lt;br&gt;det utan en sådan finns risk för tvister mellan huvudmännen, som kan leda&lt;br&gt;till att reformen försenas och att fördelningen inte blir ekonomiskt rättvi-&lt;br&gt;sande. De 3 som avstyrker central reglering hänvisar till betydelsen av&lt;br&gt;lokala överenskommelser.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Statsbidrag&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör prövas hur statens stöd skall fördelas mellan landsting och kom-&lt;br&gt;muner. Det finns också skäl att närmare överväga hur statens stöd till&lt;br&gt;huvudmännen bör utformas. Därvid bör man överväga om ett stöd förde-&lt;br&gt;lat efter behovskriterier kan vara ändamålsenligt även inom det primär-&lt;br&gt;kommunala området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina&lt;br&gt;ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 landsting betonar att en överföring av statsbidrag bör användas i första&lt;br&gt;hand i den ekonomiska regleringen, bl. a. som ett medel att hålla skat-&lt;br&gt;teväxlingen på så låg nivå som möjligt. Stockholms läns landstingskom-&lt;br&gt;mun menar att ingen skatteväxling behövs i regionen om man omfördelar&lt;br&gt;de statsbidrag, som i dag finns för verksamheten, till primärkommunerna.&lt;br&gt;Andra landsting har pekat på behovet av extra statsbidrag till kommuner-&lt;br&gt;na för de extra resurser reformen kommer att kräva samt stimulansbidrag&lt;br&gt;för boendet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;74 kommuner uttalar mer eller mindre som ett krav för reformen att&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;196&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kommunerna får extra statsbidrag för utbildnings- och informationsinsat-&lt;br&gt;ser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterligare 74 kommuner menar att extra medel för de kostnadsökning-&lt;br&gt;ar som själva reformen innebär under en övergångsperiod är nödvändiga i&lt;br&gt;form av statsbidrag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalt 29 kommuner pekar på behovet av statsbidrag till boendet, speci-&lt;br&gt;ellt gruppboendet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23 kommuner menar att en generell ökning av statsbidragen är nödvän-&lt;br&gt;dig med tanke på ökningen av de allra äldsta bland befolkningen samt&lt;br&gt;ambitionshöjningar inom området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 andra kommuner nämner särskilt behovet av ökade statsbidrag till&lt;br&gt;hemvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Översynen av statsbidragen som aviseras i delegationens rapport ses&lt;br&gt;som positiv och några kommuner framhåller härvid nödvändigheten av&lt;br&gt;mer generella bidrag, kopplade till bl. a. åldersstrukturen. Någon form av&lt;br&gt;indexreglering för att bidragen inte skall urholkas efterlyses också.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Några kommuner betonar statsbidrag som den viktigaste formen för&lt;br&gt;ekonomisk reglering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet anser för sin del att staten självklart måste ta&lt;br&gt;sitt ansvar för reformens genomförande och genom utökade och förbätt-&lt;br&gt;rade statsbidrag ge kommunerna reella möjligheter att leva upp till refor-&lt;br&gt;mens intentioner. Statsbidrag till KBT bör utgå till alla särskilda boende-&lt;br&gt;former. Statsbidragen till KBT bör också höjas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet menar att en ekonomisk reglering, som enligt för-&lt;br&gt;bundets förslag till stor del bör ske via ersättningen från sjukförsäkringen,&lt;br&gt;ger utrymme för staten att omfördela dessa resurser till kommunerna via&lt;br&gt;skatteutjämningssystemet eller via specialdestinerade statsbidrag.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skatteutjämning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Åldersfaktorn i skatteutjämningssystemet föreslås förändrad, så att dels&lt;br&gt;andelen äldre personer i befolkningen får större betydelse för resursfördel-&lt;br&gt;ningen mellan primärkommunema, dels en förändring åt motsatt håll blir&lt;br&gt;fallet för landstingskommunerna. Dämtöver föreslås en förändring av&lt;br&gt;maximeringsreglerna för utgående skatteutjämningstillägg. Förhållandet&lt;br&gt;att inte alla kommuner ingår i skatteutjämningssystemet måste beaktas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina&lt;br&gt;ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;152 kommuner ansluter sig uttryckligen till delegationens principer angå-&lt;br&gt;ende skatteutjämningen, varav 21 betonar skatteutjämning som en extra&lt;br&gt;viktig metod för den ekonomiska regleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30 kommuner betonar särskilt delegationens förslag att öka åldersfak-&lt;br&gt;torns betydelse i skatteutjämningssystemet. 20 kommuner menar att även&lt;br&gt;glesbygdsfaktorn måste ha en stor betydelse vid skatteutjämningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;197&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet tillstyrker delegationens principer att resurs- Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;tilldelningen efter en period av mellankommunal omfördelning om möj- Bilaga 3&lt;br&gt;ligt bör föras in i skatteutjämningssystemet. Kommunförbundets beräk-&lt;br&gt;ningar av hur olika kriterieval påverkar den ekonomiska fördelningen —&lt;br&gt;och omfördelningen — mellan kommunerna visar att antalet invånare&lt;br&gt;över 80 år har avgörande betydelse för resursåtgången. Andra kriterier&lt;br&gt;väger mycket lättare.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skatteväxling&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Åldredelegationens förslag-.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En skatteväxling bör genomföras i vaije län. Denna bör ske på en nivå som&lt;br&gt;motsvarar nettoavlastningen för landstinget och det för samtliga primär-&lt;br&gt;kommuner i länet genomsnittliga nya nettoåtagandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina&lt;br&gt;ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 landsting förordar skatteväxling som första-hands-metod för att reglera&lt;br&gt;verksamheten vid överföringstillfället och därefter reglering via statsbi-&lt;br&gt;drag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;164 kommuner uttalar sig positivt om äldredelegationens förslag till&lt;br&gt;skatteväxling, varav 23 betonar skatteväxlingen som en av de viktigaste&lt;br&gt;metoderna för ekonomisk reglering och 5 uttrycker en önskan om en&lt;br&gt;lagreglerad skatteväxling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I övrigt tar remissinstanserna ingen särskild ställning till frågan om&lt;br&gt;skatteväxling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska Kommunförbundet anser att skatteväxlingen bör ske samtidigt&lt;br&gt;och på samma nivå mellan de båda huvudmännen. Om problem uppstår&lt;br&gt;vid omräkningsförfarandet från staten, t. ex. vid avräkningen, måste detta&lt;br&gt;lösas särskilt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet förordar att den ekonomiska regleringen i första&lt;br&gt;hand sker genom att Dagmarersättningen från sjukförsäkringen till sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen minskas på ett enhetligt sätt för sjukvårdshuvudmän-&lt;br&gt;nen sammantaget. Därefter görs skatteväxling i det enskilda länet till den&lt;br&gt;del den genomsnittliga nivån i länet, räknat i kronor per skattekrona,&lt;br&gt;överstiger den lägsta gemensamma nivån för samtliga län.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Mellankommunalt omfördelningssystem&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett inrättande av ett system där ekonomiska resurser omfördelas mellan&lt;br&gt;primärkommunerna inom resp, län föreslås. Systemet bör utformas så att&lt;br&gt;kommunerna får resurser motsvarande det nya åtagandet under det första&lt;br&gt;året. Under en period på fem till åtta år skall det finansiella utrymme som&lt;br&gt;omfördelas stegvis alltmer omfördelas efter åldersfaktorn. Vid mitten av&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;198&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;den valda övergångstiden bör en avstämning av systemet ske, varvid&lt;br&gt;förändringar i omfördelningen mellan kommunerna kan komma till stånd.&lt;br&gt;Om samtliga kommuner i länet vid detta tillfälle är överens om att en&lt;br&gt;annan omfördelning än den nationellt fastställda bör gälla, skall de kunna&lt;br&gt;tillämpa ett sådant alternativt omfördelningssystem. Detta system föreslås&lt;br&gt;administreras centralt och avräknas vid utbetalning av skattemedel från&lt;br&gt;riksskatte verket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina&lt;br&gt;ställningstaganden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;124 remissinstanser tillstyrker uttryckligen att systemet med mellankom-&lt;br&gt;munalt omfördelningssystem införs. De delar huvudsakligen delegatio-&lt;br&gt;nens argument for ett sådan system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksskatteverket, Landstingsförbundet och Malmöhus läns landstings-&lt;br&gt;kommun och 14 kommuner avstyrker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksskatteverket påpekar att det mellankommunala omfördelningssy-&lt;br&gt;stem som föreslås är ett skatteutjämningssystem på länsnivå vid sidan om&lt;br&gt;det statliga skatteutjämningssystemet. Att ha två skatteutjämningsystem&lt;br&gt;med bidrag och avgifter medför administrativa svårigheter. I stället bör en&lt;br&gt;översyn om den garanterade skattekraften ske.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De kommuner som avstyrker menar vanligtvis att systemet blir för&lt;br&gt;byråkratiskt och ändå inte ger den rättvisa som eftersträvas. En direkt&lt;br&gt;ändring i skatteutjämningssystemet förordas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet finner den föreslagna s. k. mellankommunala om-&lt;br&gt;fördelningsmodellen vara principiellt tveksam. Enligt förbundets mening&lt;br&gt;måste systemet i sin helhet regleras av staten. Kommunförbundets länsav-&lt;br&gt;delningar bör endast ha en informell roll. Det kan dessutom vara svårt att&lt;br&gt;på ett begripligt sätt väga samman effekterna av den statliga och den&lt;br&gt;mellankommunala skatteutjämningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet och 69 kommuner förordar en tidsperiod för&lt;br&gt;omfördelningen i likhet med delegationens förslag, dvs. 5 — 8 år. Svenska&lt;br&gt;kommunförbundet understryker att tiden inte får vara för lång.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26 kommuner vill ha kortare tid och 15 kommuner vill ha längre tid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska kommunförbundet förordar antalet äldre över 80 år i befolk-&lt;br&gt;ningen som enda utjämningsfaktor, medan 30 kommuner vill ha en kom-&lt;br&gt;bination av äldre än 80 år och åldersgruppen 65 — 79 år, där de äldsta väger&lt;br&gt;tyngst som utjämningsfaktor i det mellankommunala omfördelningssyste-&lt;br&gt;met enligt en speciellt konstruerad skala.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28 kommuner menar att en glesbygdsfaktor är nödvändig och 20 kom-&lt;br&gt;muner visar på andra faktorer som bör användas, t.ex.andelen yngre&lt;br&gt;handikappade, förtidspensionärer och ensamboende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;167 remissinstanser tar inte speciell ställning till delegationens förslag&lt;br&gt;rörande det mellankommunala omfördelningssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;199&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Avgiftssystemet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Åldredelegationens förslag:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En översyn av avgiftssystemet måste skyndsamt komma till stånd. Det är&lt;br&gt;svårt att se om en sådan översyn är möjlig till reformens genomförande&lt;br&gt;1.1.1992. Om det inte går bör kommunerna få förutsättningar att ta ut&lt;br&gt;samma avgifter som landstingen gör i dag. Inriktningen bör vara ett mer&lt;br&gt;enhetligt avgiftssystem oberoende av den enskildes inkomst- och förmö-&lt;br&gt;genhetsförhållanden och som samtidigt innehåller ett högkostnadsskydd.&lt;br&gt;Vidare bör likartade avgifter tas ut för den service och vård som lämnas till&lt;br&gt;dem som bor i egna bostäder och särskilda boendeformer för service och&lt;br&gt;omvårdnad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De som i dag får vård genom landstingens försorg bör inte få höjd avgift&lt;br&gt;på grund av att kommunen tar över huvudmannaskapet för viss hälso- och&lt;br&gt;sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina&lt;br&gt;ställningstaganden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalt 168 remissinstanser har tagit ställning till frågan om avgifterna i&lt;br&gt;samband med reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;156 tillstyrker en samlad översyn av avgiftssystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen, riksförsäkringsverket och konsumentverket understryker&lt;br&gt;att en sådan översyn måste vara klar i samband med att reformen genom-&lt;br&gt;förs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;135 kommuner tillstyrker en samlad central översyn av avgiftssystemet&lt;br&gt;och ser det som en nödvändighet i samband med reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12 kommuner avstyrker med motiveringen att det tillhör den kommuna-&lt;br&gt;la självbestämmanderätten att fastställa avgifter för verksamheter som&lt;br&gt;kommunen ansvarar för.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;45 kommuner framhåller vikten av ett system som innebär att avgiften&lt;br&gt;blir enhetlig oavsett boendeform. Huvudargumentet är rättvisefrågan och&lt;br&gt;att avgifterna inte får bli styrande för den enskildes önskemål om boende-&lt;br&gt;form.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16 kommuner tillstyrker delegationens förslag att avgifterna bör vara&lt;br&gt;oberoende av inkomst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 kommuner avstyrker ett system enligt vilken avgifterna sätts oberoen-&lt;br&gt;de av inkomst med hänvisning till att de grupper som reformen omfattar&lt;br&gt;delvis har råd att betala för den standardökning reformen kommer att&lt;br&gt;innebära på sikt samt att de sämst ställda inom gruppen inte kan vara&lt;br&gt;normgivande för avgiftssättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21 kommuner tillstyrker ett högkostnadsskydd för den enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 kommuner avstyrker ett högkostnadsskydd med hänvisning till att&lt;br&gt;kommunen inte får ta ut oskäliga avgifter och att ett centralt fastställt&lt;br&gt;sådant skydd inskränker den kommunala självbestämmanderätten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16 kommuner förordar att avgiften skall omfatta dels en vård/omvård-&lt;br&gt;nadsdel och dels en boendedel för att göra systemet så rättvist som möjligt&lt;br&gt;och så lite avgiftsstyrt som möjligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;200&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17 kommuner tillstyrker att regler för avgifter fastställs centralt för hela&lt;br&gt;landet, med hänvisning till att rättviseprinciper bör gälla för den enskilde&lt;br&gt;oavsett var han bor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40 fcowwwner avvisar med skärpa ett centralt fastställt regelsystem som&lt;br&gt;inskränker den kommunala självbestämmanderätten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;56 kommuner menar att det är ett krav för genomförandet av reformen&lt;br&gt;att översynen av avgifterna är genomförd och att avgifterna kan fastställas&lt;br&gt;i samband med reformen 1.1.1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Liknande synpunkter har framförts av Svenska kommunförbundet,&lt;br&gt;Landstingsförbundet, SKAF och SPF.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Utvidgade flyttningsmöjligheter&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den som har behov av sjukvård eller av social service bör ha samma&lt;br&gt;möjligheter att flytta vart man önskar i likhet med vad som gäller för andra&lt;br&gt;människor. I första hand bör det prövas om det genom överenskommelser&lt;br&gt;mellan huvudmännen går att på frivillig väg nå en lösning enligt de&lt;br&gt;rekommendationer de båda förbunden gett sina medlemskommuner och&lt;br&gt;landsting. För att ge landstingen möjlighet att uppfylla landstingsförbun-&lt;br&gt;dets rekommendation föreslås en ändring i hälso- och sjukvårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att följa upp hur de båda förbun-&lt;br&gt;dens rekommendationer efterlevs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därutöver föreslås en ändring av folkbokföringslagen som innebär att&lt;br&gt;personen kyrkobokförs i den kommun där sjukhuset ligger ett år efter över-&lt;br&gt;flyttningen. En person som flyttar över till långvårdssjukhus i annan lands-&lt;br&gt;tingskommun har sällan för avsikt att återvända till den tidigare bosätt-&lt;br&gt;ningsorten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstansernas svar och motiv för sina ställningstaganden:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalt har 128 remissinstanser uttryckligen tagit ställning till delegationens&lt;br&gt;förslag om utvidgade flyttningsmöjligheter för äldre, handikappade och&lt;br&gt;långvarigt sjuka inom sjukvård och social service.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av dessa 128 remissinstanser tillstyrker samtliga utom en och ställer sig&lt;br&gt;bakom delegationens argument. Några kommuner uttrycker ändå tvek-&lt;br&gt;samhet eftersom man inte känner till vilken omfattning flyttningsmöjlig-&lt;br&gt;heterna kommer att få.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksskatteverket avstyrker ändringen i folkbokföringslagens 24 § bl. a.&lt;br&gt;med hänvisning till att 1983 års folkbokföringskommitté ännu inte lagt sitt&lt;br&gt;slutbetänkande. Verket påpekar vidare att långt över etthundra författ-&lt;br&gt;ningar har en uttrycklig hänvisning till kyrkobokföringen eller mantals-&lt;br&gt;skrivningen. Därutöver läggs folkbokföringens bosättningsbegrepp till&lt;br&gt;grund för bedömningen av en persons rättigheter även i en mängd andra,&lt;br&gt;icke författningsreglerade sammanhang. Verket menar att den föreslagna&lt;br&gt;ändringen strider mot grundläggande principer i folkbokföringslagens bo-&lt;br&gt;sättningsregler.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;201&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 kommuner framfor liknande synpunkter och avstyrker ändringen i Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;24 § i folkbokföringslagen. Kommunerna hävdar också att det kan bli en Bilaga 3&lt;br&gt;stor belastning på kommuner med stora resurser for långvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 kommuner ser gärna lagstiftning for att garantera rätten till flyttning.&lt;br&gt;SHSTF, Föreningen Sveriges socialchefer, HCK och DHR delar denna&lt;br&gt;inställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 kommuner motsätter sig lagstiftning, eftersom man inte fullt ut kan&lt;br&gt;garantera servicenivån utan att det uppstår köer för kommunens egna&lt;br&gt;innevånare.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Övrigt&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Genomförande&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationens förslag:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Informations- och utbildningsaktiviteter tillsammans med ett omfattande&lt;br&gt;arbete för att klargöra administrativa och ekonomiska frågor måste prägla&lt;br&gt;genomförandearbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En för huvudmännen gemensam verksamhetsplanering bör övervägas&lt;br&gt;och från båda huvudmännen behövs personalutvecklande åtgärder och&lt;br&gt;samverkan med personalen och dess organisationer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Allmänheten behöver informeras och socialstyrelsen bör ta fram ett&lt;br&gt;informationsmaterial.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förändringen av huvudmannaskapet och införandet av betalningsan-&lt;br&gt;svar bör genomföras från och med den 1 januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas svar och motiv för sina&lt;br&gt;ställningstaganden:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalt 50 remissinstanser, varav 48 kommuner, uttrycker särskilt att de&lt;br&gt;delar delegationens syn på genomförandet av reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15 kommuner framhåller att ett beslut om innehållet i en reform måste&lt;br&gt;fattas snabbt för att inte planering och utveckling skall stanna upp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 ytterligare kommuner hävdar att tidplanen måste hållas, annars&lt;br&gt;riskerar delar av reformens bakomliggande syfte att motverkas av stagna-&lt;br&gt;tion i utvecklingsprocessen inom området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 kommuner menar att tidplanen inte är realistisk. En reform av den&lt;br&gt;här storleken kan inte forceras, utan tidpunkten måste skjutas fram några&lt;br&gt;år.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Primärvården&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Åldredelegationens förslag:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I direktiven för delegationen har inte ingått att utreda förutsättningarna&lt;br&gt;för ett överförande av hela primärvården till primärkommunerna. Delega-&lt;br&gt;tionen anser dock att det är det angeläget att stimulera huvudmännen till&lt;br&gt;ytterligare försök med kommunal primärvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;202&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av remissinstansernas yttranden samt motiven förderas&lt;br&gt;ställningstaganden:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalt 180 remissinstanser har uttryckt att en utredning av hela primärvår-&lt;br&gt;dens huvudmannaskap bör komma till stånd eller ansett att primärvården&lt;br&gt;direkt kan överföras i samband med reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen, riksrevisionsverket, statskontoret, länsstyrelserna i Jön-&lt;br&gt;köpings och Malmöhus län, arbetarskyddsstyrelsen samt länsrätten i Stock-&lt;br&gt;holms län uttrycker önskemål om en utredning av hela primärvårdens&lt;br&gt;huvudmannaskap. De flesta av dessa anser också att primärvården bör&lt;br&gt;föras över till primärkommunal huvudman. Samma inställning uttrycker&lt;br&gt;Svenska kommunförbundet, LO, SHSTF, Föreningen Sveriges socialchefer,&lt;br&gt;Sveriges Läkarförbund, Svenska läkaresällskapet, HCK, DHR, SPF, Stats-&lt;br&gt;pensionärernas Riksförbund och RPG.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 landsting har uttryckt önskemål om att primärvården bör utredas,&lt;br&gt;liksom 101 kommuner. De flesta av dessa kommuner delar också delega-&lt;br&gt;tionens uppfattning att försök med kommunal primärvård är viktiga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;53 kommuner har därutöver menat att hela primärvården direkt kan&lt;br&gt;överföras i samband med reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;38 kommuner hav uttalat en önskan om att få bli försökskommuner med&lt;br&gt;kommunal primärvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De allra flesta som förespråkar en utredning av hela primärvården anser&lt;br&gt;att den föreslagna reformen splittrar primärvården och att detta är olyck-&lt;br&gt;ligt. Många kommuner anser att läkarfunktionen behövs inom hemsjuk-&lt;br&gt;vården och sjukhemmen i den primärkommunala organisationen efter en&lt;br&gt;huvudmannaskapsförändring för att klara delar av reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Annat&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många remissinstanser har påpekat att delegationens beskrivning av effek-&lt;br&gt;terna av reformen i huvudsak utgår från de äldres perspektiv och mindre&lt;br&gt;har belyst de yngre handikappades särskilda situation och effekterna av&lt;br&gt;reformen för den gruppen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utöver delegationens förslag har många remissinstanser pekat på perso-&lt;br&gt;nalförsörjningen som ett av de verkligt stora problemen för att utveckla en&lt;br&gt;service och omvårdnad av god kvalitet. Man har betonat att det i samband&lt;br&gt;med reformen inte får uppstå ett förstärkt konkurrensförhållande kring&lt;br&gt;personalen mellan de båda huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kulturfrågorna anses av många kommuner eftersatta i delegationens&lt;br&gt;beskrivning över resurser som bör överföras till och utvecklas av kommu-&lt;br&gt;nerna. Man betonar vikten av att de kulturresurser som idag byggts upp&lt;br&gt;vid landstingens sjukhem och dagverksamheter verksamhetsmässigt och&lt;br&gt;ekonomiskt inordnas i reformen. Man pekar också på kulturinsatsernas&lt;br&gt;betydelse över huvud taget i den framtida service- och vårdorganisationen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Sammanfattning av remissammanställningen angående&lt;br&gt;äldredelegationens förslag&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Totalt har 339 av 351 tillfrågade remissinstanser inkommit med svar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;203&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Bakgrund och syfte med reformen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Det finns en påtaglig skillnad främst mellan landstingens och kommuner-&lt;br&gt;nas syn på delegationens problemskrivning. Landstingen menar t. ex. att&lt;br&gt;många av de problem som funnits huvudmännen emellan har kunnat&lt;br&gt;åtgärdas, medan kommunerna delar delegationens uppfattning bl. a. när&lt;br&gt;det gäller de problem som kvarstår i samspelet mellan huvudmännen inom&lt;br&gt;servicen och vården till äldre.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De grundläggande syften som delegationen preciserat har ett starkt stöd&lt;br&gt;i remissopinionen, dvs. tydligare ansvarsförhållanden genom:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;— att primärkommunema får ett lagstadgat ansvar enligt socialtjänstlagen&lt;br&gt;att tillhandahålla särskilda boendeformer för service och omvårdnad&lt;br&gt;för dem som så behöver&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;— att de lokala sjukhemmen överförs till primärkommunalt huvudmanna-&lt;br&gt;skap och innefattas i socialtjänstlagens begrepp som särskild boende-&lt;br&gt;form&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;— att primärkommunerna får ett samlat ansvar för all långvarig vård&lt;br&gt;genom ett betalningsansvar bl. a. för patienter på centrala sjukhem och&lt;br&gt;viss länssjukvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;— ett verksamhetsansvar för huvuddelen av de lokala resurserna för viss&lt;br&gt;hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Alla pensionärsorganisationerna, förutom SPF som har vissa invändning-&lt;br&gt;ar, är i stort sett positiva till den av delegationen föreslagna reformen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Handikapporganisationerna är kritiska och menar att delegationen inte&lt;br&gt;tillräckligt analyserat frågorna ur handikappsynpunkt. De anser vidare att&lt;br&gt;problemen i första hand utgörs av resursbrist inom området. Det föreslag-&lt;br&gt;na betalningsansvaret är man emellertid positiv till.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Ny ansvars- och uppgiftsfördelning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Särskilda boendeformer&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Så gott som samtliga remissinstanser delar delegationens förslag att förtyd-&lt;br&gt;liga kommunernas ansvar för allt boende genom en ändring i socialtjänst-&lt;br&gt;lagen. Många kommuner pekar dock på nödvändigheten av utökat statligt&lt;br&gt;stöd för att klara åtagandet enligt förslaget. HCK/DHR/SRF betonar att&lt;br&gt;lagen måste utformas mer konkret så att stödet i den egna bostaden&lt;br&gt;kommer i första hand.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Överförande av lokala sjukhem&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De allra flesta remissinstanser tillstyrker i princip delegationens förslag om&lt;br&gt;överförande av de lokala sjukhemmen till primärkommunerna som sär-&lt;br&gt;skild boendeform.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärkommunema betonar nödvändigheten av att all personal följer&lt;br&gt;med vid överförandet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Drygt två tredjedelar av landstingen ställer sig positiva till en överföring,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;204&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;men betonar att vissa delar måste kvarstå i primärvårdens regi, t. ex. vissa Prop. 1990/91:14&lt;br&gt;typer av korttidsvård och rehabilitering. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Många remissinstanser anser att det måste finnas utrymme för lokala&lt;br&gt;lösningar. HCK och DHR hävdar att en viss boendestandard skall förelig-&lt;br&gt;ga om sjukhemmen skall föras över till kommunernas särskilda boendefor-&lt;br&gt;mer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Betalningsansvar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De allra flesta remissinstanserna har tillstyrkt principen om primärkom-&lt;br&gt;munalt betalningsansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälften av landstingen uttrycker dock tveksamhet eller avstyrker och&lt;br&gt;anser att betalningsansvaret först bör prövas genom försöksverksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Huvuddelen av landstingen och knappt hälften av kommunerna anser&lt;br&gt;dock att geriatriken inte bör ingå i betalningsansvaret på det sätt som&lt;br&gt;delegationen föreslagit.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Knappt hälften av remissinstanserna förordar schablon vid fastställande&lt;br&gt;av tidsgräns för betalningsansvarets inträdande och en knapp tredjedel&lt;br&gt;förordar läkarbedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ansvaret för viss hälso- och sjukvård förutom sjukhem&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delegationens förslag om att hemsjukvården, förutom läkarinsatser, skall&lt;br&gt;överföras till primärkommunerna delar remissopinionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtliga landsting utom Norrbottens läns landstingskommun samt&lt;br&gt;Landstingsförbundet, socialstyrelsen, Föreningen landstingsdirektörer,&lt;br&gt;Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet, SACO/SR, Förbundet&lt;br&gt;Sveriges Arbetsterapeuter och Legitimerade sjukgymnasters riksförbund&lt;br&gt;avstyrker delegationens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I stort sett alla kommuner tillstyrker och många menar att det är en&lt;br&gt;nödvändighet för att reformen skall få avsedd effekt att kommunerna kan&lt;br&gt;bedriva kvalificerad hälso- och sjukvård. Tillstyrker gör också Svenska&lt;br&gt;kommunförbundet, LO, TCO, SKAF, SHSTF, SKTF, Föreningen Sveri-&lt;br&gt;ges socialchefer, PRO, Riksförbundet Pensionärerns Gemenskapsgrupper&lt;br&gt;och Riksförbundet för dementas rättigheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bland dem som avstyrkt en kvalificerad hemsjukvård med primärkom-&lt;br&gt;munala sjuksköterskor, anser bl. a. hälften av landstingen att undersköters-&lt;br&gt;kor kan överföras till den primärkommunala omvårdnaden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förtroendenämnder&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälften av de remissinstanser som yttrat sig tillstyrker delegationens för-&lt;br&gt;slag om primärkommunala förtroendenämnder. Lika många anser att det&lt;br&gt;inte behövs ytterligare ett forum i primärkommunen, utan anför t. ex. att&lt;br&gt;det räcker med socialnämnden som politiskt organ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;205&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Ekonomiska konsekvenser och ekonomisk reglering &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1990/91:14&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;De allra flesta remissinstanserna, som tagit ställning till resursfrågorna,&lt;br&gt;delar i princip delegationens mening om de ekonomiska konsekvenserna.&lt;br&gt;Från flera håll framförs emellertid invändningar av olika slag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Majoriteten av landstingen anser att resurserna som skall frigöras genom&lt;br&gt;betalningsansvaret för somatisk korttidsvård inte kan överföras. Resurser-&lt;br&gt;na behövs för att klara de behov som i dag inte kan tillgodoses och för att&lt;br&gt;möta kravet på medicinsk utveckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärkommunema betonar dock att full kostnadstäckning för refor-&lt;br&gt;mens alla delar är en nödvändighet samt att det genomförs en noggrann&lt;br&gt;reglering mellan huvudmännen avseende t. ex. administrationskostnader&lt;br&gt;och övriga kringkostnader för den verksamhet som skall överföras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De allra flesta remissinstanser delar i princip delegationens mening om&lt;br&gt;hur den ekonomiska regleringen skall gå till.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att genomföra reformen menar en majoritet av kommunerna att det&lt;br&gt;kommer att behövas extra resurser i form av t. ex. informations- och&lt;br&gt;utbildningsbidrag, extra medel för kostnadsökningar pga. själva reformen,&lt;br&gt;bidrag till gruppboende och generell ökning av bidrag p. g. a. ökande antal&lt;br&gt;äldre.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Utvidgade flyttningsmöjligheter&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;I stort sett alla som yttrat sig är positiva till delegationens syn på möjlighe-&lt;br&gt;terna till att även långvarigt sjuka, handikappade och äldre skall kunna&lt;br&gt;bosätta sig där de önskar. Några kommuner uttrycker viss tveksamhet&lt;br&gt;eftersom man inte känner till vilken omfattning flyttningsmöjlighetema&lt;br&gt;kommer att få. Några remissinstanser, däribland HCK och DHR menar&lt;br&gt;att lagstiftning behövs för att garantera flyttningsrätten.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Primärvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Frågan om primärvårdens framtida huvudmannaskap har tagits upp av en&lt;br&gt;majoritet av remissinstanserna. De flesta anser att en utredning av primär-&lt;br&gt;vårdens överförande i sin helhet till kommunerna snarast bör komma till&lt;br&gt;stånd. Ett mindre antal kommuner anser att primärvården kan överföras&lt;br&gt;direkt utan utredning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;206&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Begreppsförklaringar&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Innebörden av vissa begrepp kan ibland vara oklar. I bilagan redovisas&lt;br&gt;därför hur olika begrepp har använts i propositionen. Redovisningen har&lt;br&gt;inte till syfte att tjäna som underlag för någon rättslig reglering. Det är&lt;br&gt;också att observera att det i praktiken ofta är svårt att göra någon klar&lt;br&gt;avgränsning mellan olika verksamheter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med bostäder med särskild service avser jag sådana bostäder som inrät-&lt;br&gt;tats för yngre människor med funktionshinder. Vid dessa bostäder skall&lt;br&gt;omfattande service och vård kunna ges dygnet runt. Bostäderna skall ha&lt;br&gt;god standard och vara väl integrerade i bebyggelsen. Gruppbostäder för&lt;br&gt;utvecklingsstörda m.fl. som erbjuds enligt lagen (1985:568) om särskilda&lt;br&gt;omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m. fl. ingår inte i begreppet bostä-&lt;br&gt;der med särskild service.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Centralt sjukhem och långvårdssjukhus är benämningar på anläggningar&lt;br&gt;som bedriver vård av långtidssjuka och som tillhör hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;länssjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dagcenter betecknar verksamheter för daglig sysselsättning och stöd till&lt;br&gt;utvecklingsstörda m. fl. som lämnas enligt lagen om särskilda omsorger om&lt;br&gt;psykiskt utvecklingsstörda m. fl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dagcentral betecknar en verksamhet inom socialtjänsten där service-&lt;br&gt;och fritidsverksamhet bedrivs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dagsjukvård är en beteckning för en verksamhet inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården där rehabiliteringsinsatser, service och vård lämnas under dagtid.&lt;br&gt;Dagsjukvård finns inom primärvården, inom den psykiatriska hälso- och&lt;br&gt;sjukvården samt inom länssjukvårdens somatiska kliniker.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dagverksamheter är en samlingsbeteckning för verksamheter för syssel-&lt;br&gt;sättning, gemenskap och rehabilitering som bedrivs under dagtid. I begrep-&lt;br&gt;pet ingår somatisk dagsjukvård som har ett lokalt upptagningsområde,&lt;br&gt;dagcentraler och andra verksamheter för sysselsättning, gemenskap och&lt;br&gt;rehabilitering inom socialtjänsten, såsom särskilda dagverksamheter för&lt;br&gt;personer med åldersdemens samt för personer som vårdats under lång tid&lt;br&gt;inom den psykiatriska vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enskilda vårdhem är inrättningar för hälso- och sjukvård som bedrivs av&lt;br&gt;enskild huvudman. Hemmen kan ha huvudsaklig inriktning mot somatisk&lt;br&gt;långtidssjukvård, psykiatrisk vård, somatisk korttidssjukvård eller konva-&lt;br&gt;lescensvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med geriatrisk klinikfunktion avses sådan funktion, i allmänhet inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens länssjukvård, som innehåller kvalificerade resurser&lt;br&gt;för utredning, diagnostik, behandling och rehabilitering av äldre männi-&lt;br&gt;skor med icke akuta sjukdomstillstånd. Dessa kliniker skall även ha resur-&lt;br&gt;ser för konsultation, undervisning och utvecklingsarbete inom sitt område.&lt;br&gt;Med geriatrisk vård avses sådan vård som lämnas inom ramen för den&lt;br&gt;geriatriska klinikfunktionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gruppboende är en samlingsbeteckning för boendeformer med ett mind-&lt;br&gt;re antal bostäder förlagda i grupp med gemensamma utrymmen, där&lt;br&gt;service, vård och tillsyn kan ges dygnet runt. Ett gruppboende kan lagtek-&lt;br&gt;niskt sett vara antingen en särskild boendeform för service och omvårdnad&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;207&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;eller en bostad med särskild service beroende på vilken målgrupp som Prop. 1990/91: 14&lt;br&gt;gruppboendet riktar sig till. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konvalescenthem är beteckning på en inrättning inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården som bedriver viss eftervård och enklare rehabilitering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med lokalt sjukhem avses sådan vårdinrättning inom hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den som bedriver vård av långtidssjuka och som oftast har en kommun&lt;br&gt;eller en del av en kommun som upptagningsområde. De lokala sjukhem-&lt;br&gt;men är en del av den somatiska långtidssjukvården och tillhör oftast&lt;br&gt;primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med begreppet långtidssjukvård avses här sådan vård inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården som ges till människor som har långvariga sjukdomstillstånd&lt;br&gt;eller funktionsnedsättningar som föranleder behov av hjälp och stöd i de&lt;br&gt;dagliga aktiviteterna samt tillsyn eller behandling av sjukdomstillstånd. I&lt;br&gt;begreppet ingår inte sådan sjukvård som lämnas inom den geriatriska&lt;br&gt;klinikfunktionen, aktiv psykiatrisk behandling eller specialiserad korttids-&lt;br&gt;sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Läns- och regionsjukvården är den del av hälso- och sjukvården där&lt;br&gt;specialiserad vård erbjuds, huvudsakligen vid sjukhus. Även viss öp-&lt;br&gt;penvård kan vara knuten till dessa sjukhus. I detta begrepp ingår all&lt;br&gt;psykiatrisk hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lättvårdsavdelning och eftervårdsavdelning är beteckningar på vårdre-&lt;br&gt;surser inom hälso- och sjukvårdens länssjukvård där vårdinriktningen&lt;br&gt;liknar den vid omvårdnadsavdelningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med omvårdnadsavdelning eller sjukhemsavdelning avses sådan avdel-&lt;br&gt;ning vid ett sjukhus inom länssjukvården (centralt sjukhem, långvårds-&lt;br&gt;sjukhus eller motsvarande) där långtidssjukvård bedrivs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med primärvård avses all individinriktad medicinskt förebyggande verk-&lt;br&gt;samhet, all behandlande verksamhet — diagnostik och terapi inklusive&lt;br&gt;rehabilitering — som kan bedrivas utanför sjukhus av lasarettstyp samt all&lt;br&gt;omvårdnad som betingas av medicinska skäl och som kan bedrivas utan-&lt;br&gt;för sådant. Tandvård och de särskilda omsorgerna om psykiskt utveck-&lt;br&gt;lingsstörda räknas inte in i begreppet. Inte heller den distriktsförlagda&lt;br&gt;psykiatriska vården, som utgör en särskild administrativ enhet inom häl-&lt;br&gt;so- och sjukvården, räknas in i primärvårdsbegreppet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med psykiatriskt sjukhem och sjukhem för psykiskt lättskötta avses&lt;br&gt;vårdinrättningar inom den psykiatriska hälso- och sjukvården som huvud-&lt;br&gt;sakligen bedriver långtidssjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med servicebostad avses en fullvärdig bostad med god tillgänglighet där&lt;br&gt;omfattande service och vård kan ges dygnet runt. Bostaden upplåts på&lt;br&gt;sedvanligt sätt och de boende betalar för de tjänster som utnyttjas. Ordet&lt;br&gt;servicehus används för att beteckna en anläggning med flera servicebostä-&lt;br&gt;der och gemensamma utrymmen för service och gemenskap. Servicebostä-&lt;br&gt;der kan också vara förlagda i vanliga bostadshus.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med sluten primärvård avses den del av primärvården som ges vid&lt;br&gt;sjukhem för somatisk långtidssjukvård eller motsvarande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med social hemtjänst avses den verksamhet inom socialtjänsten som&lt;br&gt;syftar till att underlätta för människor med funktionsnedsättningar att bo i&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;208&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;eget boende. I denna ingår service, stöd och omvårdnad i hemmet,&lt;br&gt;fotvård, snöröjning, trygghetslarm och andra serviceinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med somatisk långtidssjukvård avses sådan vård som bedrivs inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens primärvård eller länssjukvård samt av enskilda&lt;br&gt;vårdgivare vid sjukhem, långvårdssjukhus, geriatriska klinikfunktioner&lt;br&gt;samt centrala sjukhem och motsvarande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Särskilda boendeformer för service och omvårdnad är en samlingsbeteck-&lt;br&gt;ning på sådana boendeformer som primärkommunerna skall ansvara för.&lt;br&gt;Häri ingår bl. a. ålderdomshem, gruppboende, servicehus och sjukhem.&lt;br&gt;Vid dessa skall omfattande service och vård kunna ges dygnet runt. Ge-&lt;br&gt;nom en god boende- och vårdmiljö skall den enskildes integritet säkras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Särskilda boendeformer/bostäder används som ett samlingsbegrepp för&lt;br&gt;särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt bostäder med&lt;br&gt;särskild service.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ålderdomshem är en beteckning på en begränsad grupp av bostäder med&lt;br&gt;gemensamma utrymmen för service och gemenskap i nära anslutning och&lt;br&gt;där service och vård kan ges dygnet runt. Ålderdomshem har i allmänhet&lt;br&gt;ofullständiga lägenheter, men kan även inrymma fullständiga lägenheter.&lt;br&gt;Den enskilde betalar i allmänhet en helinackorderingsavgift som täcker&lt;br&gt;både boendekostnad, mat och serviceinsatser. Ibland har de boende egna&lt;br&gt;hyreskontrakt och erlägger separata avgifter för mat och service samt en&lt;br&gt;hyra för bostaden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med öppen primärvård avses den del av primärvården som bedrivs vid&lt;br&gt;läkarstationer, vårdcentraler, distriktssköterskemottagningar, mottagning-&lt;br&gt;ar för mödra- och barnhälsovård och såsom sjukvård i hemmet. Vidare&lt;br&gt;innefattas annan öppen vård som bedrivs utanför läns- och regionsjukvår-&lt;br&gt;den.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop.1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;209&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;16 Innehållsförteckning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;sid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll ........................... 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagförslag&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620).................... 6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar ... &amp;nbsp;&amp;nbsp;8&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagom ändring i hälso-och sjukvårdslagen (1982:763)............ 9&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagom ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring .......... 15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård . &amp;nbsp;17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)...................... 19&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskost-&lt;br&gt;nader, m.m.................................................. 20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lag om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568)&lt;br&gt;om särskilda omsorger om psykiskt&amp;nbsp;utvecklingsstörda m. fl......... 21&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Inledning ................................................ 22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1.1 &amp;nbsp;Äldreberedningen .................................... 22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1.2 &amp;nbsp;Propositionen (1987/88:176) Äldreomsorgen inför 90-talet . 22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1.3 &amp;nbsp;Socialutskottet....................................... 23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1.4 &amp;nbsp;Äldredelegationens rapport ............................ 24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 Allmänna utgångspunkter och överväganden.................. 25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.1 &amp;nbsp;Den offentliga sektorns förnyelse ....................... 25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.2 &amp;nbsp;Resurser och samverkan inom socialsektorn ............. 26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.3 &amp;nbsp;Framtida krav på service och vård till äldre och handikappa-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;de .................................................. 31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.4 &amp;nbsp;Förnyelse inom socialsektorn .......................... 33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 Särskilda boendeformer för service och omvårdnad, bostäder&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;med särskild service och dagverksamheter.................... 38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.1 &amp;nbsp;Allmänna utgångspunkter ............................. 39&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.2 &amp;nbsp;Ett tydligare kommunalt ansvar........................ 40&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.3 &amp;nbsp;Utformningen ....................................... 41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.4 &amp;nbsp;Olika boendeformer/bostäder med särskild service........ 42&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.5 &amp;nbsp;Dagverksamheter..................................... 46&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 Överföring av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar........ 49&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.1 &amp;nbsp;Allmänna överväganden............................... 50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.2 &amp;nbsp;Ett vidgat kommunalt verksamhetsansvar ............... 51&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.3 &amp;nbsp;Sjukhem och andra vårdinrättningar som skall föras över ..&amp;nbsp;&amp;nbsp;54&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 Kommunal hälso- och sjukvård ............................. 56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.1 &amp;nbsp;Kommunens ansvar .................................. 56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.2 &amp;nbsp;Verksamhetsplanering ................................ 61&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.3 &amp;nbsp;Ledningen av den kommunala hälso-och sjukvården...... 63&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.4 &amp;nbsp;Personalen inom den kommunala hälso- och sjukvården ...&amp;nbsp;&amp;nbsp;66&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.5 &amp;nbsp;Ett särskilt medicinskt ansvar.......................... 68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.6 &amp;nbsp;Tekniska hjälpmedel.................................. 71&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.7 &amp;nbsp;Förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården .............................................. 79&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.8 &amp;nbsp;Avgifter inom den kommunala hälso-och sjukvården ..... 81&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.9 &amp;nbsp;Sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården ..&amp;nbsp;&amp;nbsp;84&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;210&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 Kommunalt betalningsansvar för viss hälso-och sjukvård ...... 86 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1990/91.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.1 &amp;nbsp;Allmänna överväganden............................... 86&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.2 &amp;nbsp;Vårdplanering i samverkan ............................ 87&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.3 &amp;nbsp;Allmänt om betalningsansvar .......................... 88&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.4 &amp;nbsp;Avgränsningen av betalningsansvaret ................... 92&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.5 &amp;nbsp;Betalningsansvarets inträdande ........................ 99&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.6 &amp;nbsp;Betalningsansvarets ersättningar........................ 102&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.7 &amp;nbsp;Genomförande och uppföljning ........................ 106&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 Försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar för primär-&lt;br&gt;vården ................................................... 108&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 Den ekonomiska regleringen................................ 108&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.1 &amp;nbsp;Allmänna överväganden............................... 108&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.2 &amp;nbsp;Ekonomiska konsekvenser............................. 111&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.3 &amp;nbsp;Regleringen av de ekonomiska konsekvenserna........... 120&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.4 &amp;nbsp;Skatteväxling ........................................ 123&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.5 &amp;nbsp;Förändrad skatteutjämning............................ 125&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.6 &amp;nbsp;Förändringar av ersättningarna från sjukförsäkringen och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;statsbidragen ........................................ 127&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.7 &amp;nbsp;Mellankommunal omfördelning........................ 131&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 Ett utökat statligt stöd ..................................... 135&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9.1 &amp;nbsp;Äldrereformen och personalens roll..................... 135&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9.2 &amp;nbsp;Medel för personalutveckling .......................... 136&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9.3 &amp;nbsp;Ett särskilt statligt bidrag för att underlätta omstukture-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ringen inom service och vård........................... 138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9.4 &amp;nbsp;Stimulansbidrag till gruppbostäder ..................... 139&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9.5 &amp;nbsp;Uppföljning och utvärdering........................... 142&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 Vissa övriga frågor ........................................ 143&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10.1 &amp;nbsp;Ikraftträdande ....................................... 143&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10.2 &amp;nbsp;Överförande av patientjournaler till kommunerna ........ 144&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10.3 &amp;nbsp;Förande av patientjournaler ........................... 144&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10.4 &amp;nbsp;Patientförsäkringen................................... 144&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 Viss ändring i omsorgslagstiftningen ......................... 145&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12 Upprättade lagförslag...................................... 145&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 Specialmotivering......................................... 146&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13.1 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen ........... 146&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13.2 Förslaget till lag om övertagande av vissa sjukhem och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;andra vårdinrättningar................................ 149&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13.3 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen ... 150&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13.4 Förslaget till lag om ändring i lagen om allmän försäkring .. 156&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13.5 Förslaget till lag om kommunernas betalningsansvar för viss&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;hälso-och sjukvård ................................... 157&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13.6 Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen ............. 160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13.7 Förslaget till lag om ändring i lagen om begränsning av&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;läkemedelskostnader, m. m............................. 160&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13.8 Förslaget till lag om ändring i lagen om införande av&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;lagen om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda&lt;br&gt;m.fl................................................. 161&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;211&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 Hemställan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sub&gt;161&lt;/sub&gt; Prop. 1990/91:14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15 Beslut ................................................... 162&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1 — Sammanfattning av äldredelegationens rapport......... 163&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2 — Förteckning över remissinstanserna................... 167&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3 — Sammanställning av remissyttrandena ................ 168&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4 — Begreppsförklaringar................................207&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16 Innehållsförteckning.......................................210&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Norstedts Tryckeri, Stockholm 1990&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;212&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringens skrivelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1990/91:15&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;med redogörelse&lt;br&gt;för behandlingen&lt;br&gt;av riksdagens skrivelser&lt;br&gt;till regeringen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gotab 96976, Stockholm 1990&lt;/p&gt;</html>
</dokument>
<dokforslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar de i propositionen framlagda förslagen till</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar de i propositionen framlagda förslagen till</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>delvis bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU9</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>9</nummer>
<beteckning>9</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner de i propositionen förordade riktlinjerna beträffande bostadslån m.m. vid ombyggnad av kommunala sjukhem (avsnitt 4.2)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>delvis bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU9</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>9</nummer>
<beteckning>9</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner de i propositionen förordade riktlinjerna beträffande bostadslån m.m. vid ombyggnad av kommunala sjukhem (avsnitt 4.2)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>10</nummer>
<beteckning>10</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner de i propositionen förordade riktlinjerna beträffande den ekonomiska regleringen av reformen (avsnitt 8)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>delvis bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU9</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>10</nummer>
<beteckning>10</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner de i propositionen förordade riktlinjerna beträffande den ekonomiska regleringen av reformen (avsnitt 8)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>11</nummer>
<beteckning>11</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle ta del av vad i propositionen anförts om tekniska hjälpmedel (avsnitt 5.6)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>11</nummer>
<beteckning>11</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle ta del av vad i propositionen anförts om tekniska hjälpmedel (avsnitt 5.6)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>delvis bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU9</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>12</nummer>
<beteckning>12</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle ta del av vad i propositionen anförts om förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården (avsnitt 5.7)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>delvis bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU9</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>12</nummer>
<beteckning>12</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle ta del av vad i propositionen anförts om förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården (avsnitt 5.7)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>13</nummer>
<beteckning>13</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle ta del av vad i propositionen anförts om sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården (avsnitt 5.9)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>13</nummer>
<beteckning>13</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle ta del av vad i propositionen anförts om sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården (avsnitt 5.9)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>delvis bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU9</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>14</nummer>
<beteckning>14</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle ta del av vad i propositionen anförts om vårdplanering i samverkan (avsnitt 6.2)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>delvis bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU9</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>14</nummer>
<beteckning>14</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle ta del av vad i propositionen anförts om vårdplanering i samverkan (avsnitt 6.2)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>15</nummer>
<beteckning>15</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle ta del av vad i propositionen anförts om genomförande och uppföljning (avsnitt 6.7)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>15</nummer>
<beteckning>15</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle ta del av vad i propositionen anförts om genomförande och uppföljning (avsnitt 6.7)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>delvis bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU9</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>16</nummer>
<beteckning>16</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle ta del av vad i propositionen anförts om det utökade statliga stödet (avsnitt 9).</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>delvis bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU9</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>16</nummer>
<beteckning>16</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle ta del av vad i propositionen anförts om det utökade statliga stödet (avsnitt 9).</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
</dokforslag>
<dokaktivitet>
<aktivitet>
<kod>B</kod>
<namn>Bordläggning</namn>
<datum>1990-10-11 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>2</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>INL</kod>
<namn>Inlämning</namn>
<datum>1990-10-11 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>60</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>HÄN</kod>
<namn>Hänvisning</namn>
<datum>1990-10-12 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>3</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>MOT</kod>
<namn>Motionstid slutar</namn>
<datum>1990-10-26 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>4</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
</dokaktivitet>
<dokuppgift>
<uppgift>
<kod>inlamnatav</kod>
<namn>Inlämnat av</namn>
<text>Moderaterna</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-24 08:02:10</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>statustext</kod>
<namn>statustext</namn>
<text>Ärendet är avslutat</text>
<dok_id>GE0314</dok_id>
<systemdatum>2019-05-28 12:28:27</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>tilldelat</kod>
<namn>Tilldelat</namn>
<text>Socialutskottet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-24 08:02:10</systemdatum>
</uppgift>
</dokuppgift>
<dokbilaga>
<bilaga>
<dok_id>GE0314</dok_id>
<subtitel></subtitel>
<filnamn>prop_199091__14.pdf</filnamn>
<filstorlek>9874351</filstorlek>
<filtyp>pdf</filtyp>
<titel>om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m. m.</titel>
<fil_url>https://data.riksdagen.se/fil/13918657-2DA5-4037-8D98-F781F2A57B54</fil_url>
</bilaga>
</dokbilaga>
<dokreferens>
<referens>
<referenstyp>behandlas_i</referenstyp>
<uppgift>1990/91:SoU9</uppgift>
<ref_dok_id>GE01SoU9</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>bet</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>SoU9</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>Ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Betänkande</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So9</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So9</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So10</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So10</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So11</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So11</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So12</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So12</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So13</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So13</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So14</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So14</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So15</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So15</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So16</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So16</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So17</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So17</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So18</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So18</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So19</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So19</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So20</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So20</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So21</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So21</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So22</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So22</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So23</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So23</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Bengt Westerberg  m.fl. (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So23</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So23</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Bengt Westerberg  m.fl. (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Carl Bildt  m.fl. (M)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So9</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So9</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Carl Bildt  m.fl. (M)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Claes Roxbergh  m.fl. (MP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So15</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So15</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Claes Roxbergh  m.fl. (MP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Doris Håvik  (S)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So21</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So21</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Doris Håvik  (S)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Ingvar Björk  och Bo Nilsson  (S)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So16</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So16</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Ingvar Björk  och Bo Nilsson  (S)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Isa Halvarsson  och Lola Björkquist  (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So22</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So22</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Isa Halvarsson  och Lola Björkquist  (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Karin Israelsson  m.fl. (C, FP, M)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So11</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So11</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Karin Israelsson  m.fl. (C, FP, M)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Lars Werner  m.fl. (V)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So18</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So18</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Lars Werner  m.fl. (V)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Lena Boström  m.fl. (S)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So14</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So14</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Lena Boström  m.fl. (S)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Margit Gennser  m.fl. (M, C, FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So10</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So10</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Margit Gennser  m.fl. (M, C, FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Margitta Edgren  m.fl. (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So19</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So19</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Margitta Edgren  m.fl. (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Marianne Jönsson  och Agne Hansson  (C)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So13</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So13</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Marianne Jönsson  och Agne Hansson  (C)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Olof Johansson  m.fl. (C)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So20</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So20</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Olof Johansson  m.fl. (C)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Sigge Godin  m.fl. (FP, C, M)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So12</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So12</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Sigge Godin  m.fl. (FP, C, M)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Ylva Annerstedt  (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:14&lt;br/&gt;
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So17</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So17</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Ylva Annerstedt  (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
</dokreferens>
</dokumentstatus>