<dokumentstatus><dokument>
 <hangar_id>2284981</hangar_id>
 <dok_id>GE03138</dok_id>
 <rm>1990/91</rm>
 <beteckning>138</beteckning>
 <typ>prop</typ>
 <subtyp>prop</subtyp>
 <doktyp>prop</doktyp>
 <typrubrik>Proposition 1990/91:138</typrubrik>
 <dokumentnamn>Proposition</dokumentnamn>
 <debattnamn>Proposition</debattnamn>
 <tempbeteckning></tempbeteckning>
 <organ></organ>
 <mottagare></mottagare>
 <nummer>138</nummer>
 <slutnummer>0</slutnummer>
 <datum>1991-03-21 00:00:00</datum>
 <systemdatum>2025-12-19 13:40:24</systemdatum>
 <publicerad>2007-12-19 17:00:16</publicerad>
 <titel>om vissa tandvårdsfrågor</titel>
 <subtitel></subtitel>
 <status>digitaliserad</status>
 <htmlformat>html</htmlformat>
 <relaterat_id></relaterat_id>
 <source></source>
 <sourceid>skarven</sourceid>
 <dokument_url_text>https://data.riksdagen.se/dokument/GE03138/text</dokument_url_text>
 <dokument_url_html>https://data.riksdagen.se/dokument/GE03138</dokument_url_html>
 <dokumentstatus_url_xml>https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GE03138</dokumentstatus_url_xml>
 <html>mg src="https://data.riksdagen.se/fil/GE03138/prop_199091__138_files/prop_199091__138-1.png" style="width:44pt;height:7pt;"/&gt;
&lt;h1&gt;&lt;a name="caption1"&gt;&lt;/a&gt;Regeringens proposition&lt;/h1&gt;
&lt;h1&gt;1990/91:138&lt;/h1&gt;
&lt;h2&gt;om vissa tandvårdsfrågor&lt;/h2&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GE03138/prop_199091__138-2.png" style="width:38pt;height:40pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i&lt;br&gt;bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 21 mars 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På regeringens vägnar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Odd Engström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ingela Thalén&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås en ändring av behörighetsregleringen för tand-&lt;br&gt;hygienister och vissa tandsköterskor i syfte att uppnå en bättre överens-&lt;br&gt;stämmelse med den reglering som gäller för personalen inom övrig hälso-&lt;br&gt;och sjukvård. Detta föreslås ske bl.a. genom att 8 § lagen (1984:542)&lt;br&gt;om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. upphävs.&lt;br&gt;Förslag läggs också fram om att tandhygienister som genomgått fastställd&lt;br&gt;utbildning för yrket eller som på annat sätt förvärvat motsvarande kompe-&lt;br&gt;tens skall kunna få legitimation för yrket. Yrkesbeteckningen legitimerad&lt;br&gt;tandhygienist skall vara straffrättsligt skyddad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nya regleringen föreslås träda i kraft den 1 juli 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande ordning för specialistutbildning av tandläkare som bygger på&lt;br&gt;tidsmässigt fixerade huvud- och sidoutbildningar föreslås ersatt av ett&lt;br&gt;utbildningssystem som utgår från målbeskrivningar för resp, specialitet.&lt;br&gt;Kompetensutveckling skall ske genom systematisk kursundervisning och&lt;br&gt;praktisk tjänstgöring under handledning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nya ordningen avses bli genomförd fr.o.m. år 1993.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslag läggs också fram om att enskild tandläkarverksamhet skall få&lt;br&gt;bedrivas yrkesmässigt enbart av legitimerade tandläkare samt att en avgift&lt;br&gt;skall få tas ut inom folktandvården när barn eller ungdomar uteblir från&lt;br&gt;tand vårdsbesök. Slutligen föreslås en ändring i vissa garantibestämmelser&lt;br&gt;inom tandvårdsförsäkringen samt att lagen (1981:49) om begränsning av&lt;br&gt;läkemedelskostnader, m.m. skall gälla även läkemedel som legitimerade&lt;br&gt;tandhygienister kan komma att få förskriva.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Riksdagen 1990191. 1 saml. Nr 138&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Propositionens lagförslag&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;1 Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva&lt;br&gt;yrke inom hälso- och sjukvården m.m.&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1984:542) om behörighet att&lt;br&gt;utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att 8 § skall upphöra att gälla,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels att 2, 6, 9 och 10 §§ skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 §' Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall&lt;br&gt;fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedan-&lt;br&gt;stående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation&lt;br&gt;får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat mot-&lt;br&gt;svarande kompetens. Legitimation får dock inte meddelas om sådana&lt;br&gt;omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om&lt;br&gt;sökanden varit legitimerad.&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Yrke&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Utbildning&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Praktisk&lt;br&gt;tjänstgöring&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 Barnmorska&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Bammorskeexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 Glasögonoptiker&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Godkänd utbildning&lt;br&gt;för glasögonoptiker&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 Logoped&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Logopedexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 Läkare&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Läkarexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Av regeringen före-&lt;br&gt;skriven praktisk&lt;br&gt;tjänstgöring (allmän-&lt;br&gt;tjänstgöring)&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5 Psykolog&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Psykologexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Av regeringen före-&lt;br&gt;skriven praktisk&lt;br&gt;tjänstgöring&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;6 Psykoterapeut&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Psykoterapeutexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;7 Sjukgymnast&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Sjukgymnastexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;8 Sjuksköterska&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Sj ukskö terskeex amen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;9 Tandläkare&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Tandläkarexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Av regeringen före-&lt;br&gt;skriven praktisk&lt;br&gt;tjänstgöring (allmän-&lt;br&gt;tjänstgöring)&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin&lt;br&gt;grundutbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;‘Senaste lydelse 1989:407.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 5 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 § Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall&lt;br&gt;fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedan-&lt;br&gt;stående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation&lt;br&gt;får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat mot-&lt;br&gt;svarande kompetens. Legitimation får dock inte meddelas om sådana&lt;br&gt;omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om&lt;br&gt;sökanden varit legitimerad.&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Yrke&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Utbildning&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Praktisk&lt;br&gt;tjänstgöring&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;1 Barnmorska&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Bammorskeexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2 Glasögonoptiker&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Godkänd utbildning&lt;br&gt;för glasögonoptiker&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;3 Logoped&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Logopedexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;4 Läkare&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Läkarexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Av regeringen före-&lt;br&gt;skriven praktisk&lt;br&gt;tjänstgöring (allmän-&lt;br&gt;tjänstgöring)&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5 Psykolog&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Psykologexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Av regeringen före-&lt;br&gt;skriven praktisk&lt;br&gt;tjänstgöring&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;6 Psykoterapeut&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Psykoterapeutexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;7 Sjukgymnast&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Sjukgymnastexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;8 Sjuksköterska&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Sjuksköterskeexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;9 Tandhygienist&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Tandhygienistexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;10 Tandläkare&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Tandläkarexamen&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Av regeringen före-&lt;br&gt;skriven praktisk&lt;br&gt;tjänstgöring (allmän-&lt;br&gt;tjänstgöring)&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin&lt;br&gt;grundutbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns&lt;br&gt;i 5 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behörig att utöva yrke som barn-&lt;br&gt;morska, läkare eller tandläkare är&lt;br&gt;den som har legitimation for yrket&lt;br&gt;eller som särskilt förordnats att&lt;br&gt;utöva yrket. Dock får endast den&lt;br&gt;som har legitimation som läkare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behörig att utöva yrke som barn-&lt;br&gt;morska, läkare eller tandläkare är&lt;br&gt;den som har legitimation för yrket&lt;br&gt;eller som särskilt förordnats att&lt;br&gt;utöva yrket. Dock får endast den&lt;br&gt;som har legitimation som läkare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;yrkesmässigt bedriva enskild läkar-&lt;br&gt;verksamhet.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;eller tandläkare yrkesmässigt be- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;driva enskild läkar- eller tandläkar-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;verksamhet.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av socialstyrelsen&lt;br&gt;eller, efter styrelsens bemyndigande, av hälso- och sjukvårdsnämnd,&lt;br&gt;organ som avses i 11 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller annan&lt;br&gt;myndighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 §&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område får inte&lt;br&gt;någon&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. obehörigen ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare&lt;br&gt;eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens, eller&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2. ge sig ut för att vara legitime-&lt;br&gt;rad glasögonoptiker, kiropraktor,&lt;br&gt;logoped, psykolog, psykoterapeut,&lt;br&gt;sjukgymnast eller sjuksköterska utan&lt;br&gt;att ha legitimation för yrket.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;2. ge sig ut för att vara legitime-&lt;br&gt;rad glasögonoptiker, kiropraktor,&lt;br&gt;logoped, psykolog, psykoterapeut,&lt;br&gt;sjukgymnast, sjuksköterska eller&lt;br&gt;tandhygienist utan att ha legitima-&lt;br&gt;tion för yrket.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;10 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utövar läkare, vars legitimation har återkallats eller vars behörighet eljest&lt;br&gt;har upphört, eller läkare, som har begränsad behörighet, obehörigen och&lt;br&gt;mot ersättning läkaryrket, döms han till böter eller fängelse i högst sex&lt;br&gt;månader. Till samma straff döms den som obehörigen och mot ersättning&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;utövar tandläkaryrket.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Som obehörig utövning av tand-&lt;br&gt;läkaryrket anses inte den yrkes-&lt;br&gt;verksamhet som utövas av den som&lt;br&gt;har legitimation som tandhygienist&lt;br&gt;eller som harföreskriven kompetens&lt;br&gt;som tandhygienist eller tandsköter-&lt;br&gt;ska.&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;I lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdens område finns bestämmelser om straff för brott mot den&lt;br&gt;lagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den som bryter mot bestämmelserna i 9 § döms till böter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;Senaste lydelse 1989:407.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;2 Förslag till&lt;/h2&gt;
&lt;h2&gt;Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning&lt;br&gt;av läkemedelskostnader, m.m.&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 4 § lagen (1981:49) om begränsning av läke-&lt;br&gt;medelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;i&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i 3 § tillämpas&lt;br&gt;även i fråga om medel som för-&lt;br&gt;skrivs enbart i födelsekontrollerande&lt;br&gt;syfte av läkare eller av barnmorskor&lt;br&gt;enligt de bestämmelser som social-&lt;br&gt;styrelsen meddelar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;§&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i 3 § tillämpas&lt;br&gt;även i fråga om medel som för-&lt;br&gt;skrivs enbart i födelsekontrollerande&lt;br&gt;syfte av läkare eller av barnmorskor&lt;br&gt;och i fråga om läkemedel som för-&lt;br&gt;skrivs av legitimerade tandhygie-&lt;br&gt;nister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid beräkning av prisnedsättningen får kostnaden för födelsekontrolleran-&lt;br&gt;de medel inte räknas samman med kostnaden för sådana läkemedel som&lt;br&gt;avses i 3 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;3 Förslag till&lt;/h2&gt;
&lt;h2&gt;Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 7 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följan-&lt;br&gt;de lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Folktandvården skall svara för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och&lt;br&gt;med det år då de fyller nitton år,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. specialisttandvård för vuxna,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstingskommunen&lt;br&gt;bedömer lämplig.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvård som avses i första Tandvård som avses i första&lt;br&gt;stycket 1. skall vara avgiftsfri för stycket 1. skall vara avgiftsfri för&lt;br&gt;patienten. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;patienten. Uppkommer kostnad med&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;anledning av att en sådan patient&lt;br&gt;uteblivit från ett avtalat tandvårdshe-&lt;br&gt;sök, får avgift tas ut av patienten&lt;br&gt;enligt grunder som landstingskom-&lt;br&gt;munen bestämmer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;4 Förslag till&lt;/h2&gt;
&lt;h2&gt;Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän för-&lt;br&gt;säkring&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs att 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäk-&lt;br&gt;ring&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt; skall ha följande lydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande lydelse &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Föreslagen lydelse&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 kap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 r&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för tandvård utges om vården meddelas vid folktandvårds-&lt;br&gt;klinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg&lt;br&gt;eller lämnas av tandläkare, som är uppförd på en av den allmänna försäk-&lt;br&gt;ringskassan upprättad förteckning. Ersättning utges enligt grunder som&lt;br&gt;regeringen efter förslag av riksförsäkringsverket fastställer för högst två&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;år i sänder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En vårdgivare som avses i första&lt;br&gt;stycket skall vara ansluten till en&lt;br&gt;försäkring, som täcker kostnaderna&lt;br&gt;i särskilt angivna fall för be-&lt;br&gt;handlingar som behöver göras om.&lt;br&gt;Regeringen meddelar föreskrifter&lt;br&gt;om vilka fall kostnadsskyddet skall&lt;br&gt;omfatta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som sägs i första och andra&lt;br&gt;stycket gäller inte ersättning för&lt;br&gt;tandvård åt försäkrad, som inte&lt;br&gt;fyller minst tjugo år under det år&lt;br&gt;vården inleds. Om avgiftsfri tand-&lt;br&gt;vård åt sådan försäkrad föreskrivs&lt;br&gt;i tandvårdslagen (1985:125).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som sägs i första stycket gäller&lt;br&gt;inte ersättning för tandvård åt för-&lt;br&gt;säkrad, som inte fyller minst tjugo&lt;br&gt;år under det år vården inleds. Om&lt;br&gt;avgiftsfri tandvård åt sådan försäk-&lt;br&gt;rad föreskrivs i tandvårdslagen&lt;br&gt;(1985:125).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ersättning för oralkirurgisk behandling eller annan åtgärd, som finns&lt;br&gt;angiven i förteckning som fastställs av regeringen, utges enligt 2 §.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;'Lagen omtryckt 1982:120.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;lenaste lydelse 1987:265.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Socialdepartementet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: &amp;nbsp;&amp;nbsp;statsrådet Engström, ordförande, och statsråden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hjelm-Wallén, S. Andersson, Göransson, Gradin, Dahl, R. Carlsson,&lt;br&gt;Hellström, Johansson, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Thalén,&lt;br&gt;Freivalds, Wallström, Lööw, Persson, Sahlin, Larsson, Åsbrink&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande: statsrådet Thalén&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Proposition om vissa tandvårdsfrågor&lt;/h2&gt;
&lt;h2&gt;1 Inledning&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;1.1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Behörighetsregleringen för assisterande&lt;br&gt;tandvårdspersonal&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Utredningen (S 1983:01) för översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården - utredningsman f.d. avdelningschefen Sven Alsén - har&lt;br&gt;överlämnat betänkandet (Ds S 1986:10) Behörighetsreglering för assiste-&lt;br&gt;rande tandvårdspersonal. Betänkandet har remissbehandlats. Till pro-&lt;br&gt;tokollet i detta ärende bör fogas dels utredningens sammanfattning av&lt;br&gt;betänkandet som bilagal, dels en förteckning över remissinstanserna och&lt;br&gt;en inom socialdepartementet gjord sammanställning av remissyttrandena&lt;br&gt;som bilaga 2.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;1.2 &amp;nbsp;Tandläkarnas specialistutbildning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;1989 års utredning om tandläkarnas specialistutbildning (TSU 89) har&lt;br&gt;överlämnat rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården i framtiden.&lt;br&gt;Rapporten har remissbehandlats. Till protokollet i detta ärende bör fogas&lt;br&gt;dels utredningens sammanfattning av rapporten som bilaga 3, dels en&lt;br&gt;förteckning över remissinstanserna och en inom socialdepartementet gjord&lt;br&gt;sammanställning av remissyttrandena som bilaga 4.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag avser nu att ta upp vissa principiella frågor om tandläkares specia-&lt;br&gt;listutbildning efter tandläkarexamen som behandlas i utredningens rap-&lt;br&gt;port.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;1.3 Övriga frågor&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har i en framställning begärt en ändring så att enbart&lt;br&gt;legitimerade tandläkare skall få bedriva yrkesmässig enskild tandläkar-&lt;br&gt;verksamhet. Framställningen, som behandlas i avsnitt 5, bör fogas till&lt;br&gt;protokollet som bilaga 5.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I avsnitt 5 behandlas vidare två frågor om avgifter inom folktandvården&lt;br&gt;som väckts av landstinget i Södermanlands län. Landstingets framställning&lt;br&gt;bör fogas till protokollet som bilaga 6.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;2 Allmän motivering&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;2.1 Bakgrund&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;Behörighetslagstiftningen&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Med tandvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla&lt;br&gt;sjukdomar och skador i munhålan. Grundläggande regler om tandvård&lt;br&gt;finns i tandvårdslagen (1985:125). På tandvårdens område finns vissa&lt;br&gt;begränsningar i den yrkes- och etableringsfrihet som annars vanligen&lt;br&gt;gäller i Sverige. Dessa begränsningar anges främst i lagen (1984:542) om&lt;br&gt;behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (den s.k.&lt;br&gt;behörighetslagen). I denna lag finns bestämmelser för hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården, tandvården och detaljhandeln med läkemedel vad gäller kompe-&lt;br&gt;tensbevis (t.ex. legitimation), behörighetskrav för att utöva yrke samt&lt;br&gt;skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning. För tandvården innebär dessa&lt;br&gt;bestämmelser bl.a. att endast den som är legitimerad tandläkare eller som&lt;br&gt;särskilt förordnats att utöva yrket är behörig att arbeta som tandläkare.&lt;br&gt;Behörig att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning är den som har&lt;br&gt;föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandsköterska.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I sitt betänkande (SOU 1983:33) Kompetens inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;konstaterade 1981 års behörighetskommitté att behörighetsregleringen och&lt;br&gt;principerna för ansvarsfördelningen inom tandvården avsevärt skilde sig&lt;br&gt;från vad som gällde inom hälso- och sjukvården i övrigt. Kommittén&lt;br&gt;pekade också på vissa formella oklarheter i regelsystemet (s. 67 ff. och&lt;br&gt;171 ff. i betänkandet). Kommittén ansåg det emellertid inte möjligt att,&lt;br&gt;inom de ramar som gällde för dess arbete, göra de analyser som behöv-&lt;br&gt;des för att bedöma om förhållandena inom tandvården var så speciella att&lt;br&gt;särlösningar av den formella regleringen var motiverade. Kommittén&lt;br&gt;föreslog att frågan skulle utredas i särskild ordning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen (1983/84:179) om lag om behörighet att utöva yrke&lt;br&gt;inom hälso- och sjukvården m.m. konstaterades att tandhygienister och&lt;br&gt;vissa tandsköterskor hade en form av ensamrätt att utöva sin verksamhet&lt;br&gt;och att behörighetsregleringen inom tandvården skilde sig från vad som&lt;br&gt;gällde för hälso- och sjukvården i övrigt. Det föredragande statsrådet&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;framhöll att strävan måste vara att få till stånd en så enhetlig reglering&lt;br&gt;som möjligt på detta område och anförde att starka skäl talar för att den&lt;br&gt;gällande regleringen av tandvårdspersonalen ses över i detta hänseende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Också i propositionen (1984/85:79) med förslag till tandvårdslag m.m.&lt;br&gt;berördes frågor om behörighetsreglerna inom tandvården. Föredragande&lt;br&gt;statsrådet anförde att arbets- och ansvarsfördelningen mellan olika perso-&lt;br&gt;nalkategorier inom tandvården borde utredas i syfte att undersöka förut-&lt;br&gt;sättningarna för att ge tandhygienisten en sådan självständig ställning i&lt;br&gt;vården att tandhygienisten i viss utsträckning kan svara för regelbundna&lt;br&gt;tandvårdsbesök. Som motivering för detta angavs bl.a. att det var väsent-&lt;br&gt;ligt att alla patienter fick del av en med hänsyn till individuella behov väl&lt;br&gt;avvägd profylaktisk (förebyggande) vård. Det var också viktigt att denna&lt;br&gt;vård gavs under så samhällsekonomiskt effektiva former som möjligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen för översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården (ÖVA) fick den 29 augusti 1985 i tilläggsuppdrag att se över vissa&lt;br&gt;bestämmelser i behörighetsregleringen för tandvården. Utredningen&lt;br&gt;betecknade sig i denna del av sitt uppdrag T-ÖVA. Enligt uppdraget&lt;br&gt;skulle strävan vara att få till stånd en så enhetlig reglering som möjligt&lt;br&gt;när det gällde behörighetsfrågor för hälso- och sjukvårdspersonalen. Som&lt;br&gt;jag tidigare nämnt har utredningen redovisat sina förslag i betänkandet&lt;br&gt;(Ds S 1986:10) Behörighetsreglering för assisterande tandvårdspersonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppdraget att närmare utreda förutsättningarna för att tandhygienisterna&lt;br&gt;i viss utsträckning själva skall kunna svara för regelbundna tandvårds-&lt;br&gt;besök lämnades till socialstyrelsen. Styrelsen har redovisat uppdraget till&lt;br&gt;regeringen i rapporten (Ds 1988:30) Tandhygienisten i framtidens tand-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nuvarande tandhygienistutbildningen ingår i den kommunala hög-&lt;br&gt;skoleutbildningen och omfattar 40 poäng (ett läsår), varav hälften utgörs&lt;br&gt;av praktik. För tillträde till utbildningen krävs enligt nu gällande regler&lt;br&gt;att den sökande med godkänt resultat har genomgått utbildning till tand-&lt;br&gt;sköterska. Utbildningens innehåll regleras genom en utbildningsplan&lt;br&gt;fastställd av universitets- och högskoleämbetet (UHÄ).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Jönköpings, Kristianstads, Malmöhus, Örebro och Västerbottens läns&lt;br&gt;landsting har fr.o.m. hösten 1988 anordnats en försöksverksamhet med&lt;br&gt;tvåårig tandhygienistutbildning. Utbildningen skall enligt UHÄs föreskrif-&lt;br&gt;ter ge sådana kunskaper att tandhygienisten kan svara för regelbundna&lt;br&gt;kontroller av patienter som remitterats för detta från tandläkare. Den skall&lt;br&gt;också ge sådana kunskaper att tandhygienisten kan urskilja och till tand-&lt;br&gt;läkare hänvisa patienter med sådana orala sjukdomstillstånd som kräver&lt;br&gt;vård utöver den som tandhygienisten kan erbjuda. I samråd med tand-&lt;br&gt;läkaren skall tandhygienisten kunna upprätta en terapiplan och göra en&lt;br&gt;prognosbedömning av profylaktisk behandling. Tandhygienisterna skall&lt;br&gt;också efter genomgången utbildning kunna utvärdera insatta åtgärder&lt;br&gt;inom sitt arbetsområde. Försöksutbildningen har byggt på allmän behörig-&lt;br&gt;het. Det har krävts slutförd lärokurs från tvåårig social linje eller treårig&lt;br&gt;linje i gymnasieskolan. Även examinerade från vårdlinjen och tandsköter-&lt;br&gt;skelinjema har varit behöriga om de har engelska som tillvalsämne.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utbildningen har numera utvärderats i UHÄ:s rapport (1990:7) Tvåårig&lt;br&gt;utbildning till tandhygienist - Utvärdering av ett försök. Rapporten ut-&lt;br&gt;visar att det råder en genomgående positiv uppfattning om den försöks-&lt;br&gt;visa tvååriga utbildningen från de ansvariga skolorna. Bl.a. konstateras&lt;br&gt;i rapporten att innehållet i utbildningen av naturliga skäl har kunnat för-&lt;br&gt;djupas med den längre utbildningstiden. Särskilt inom de centrala ämnes-&lt;br&gt;områdena kariologi och parodontologi bedöms kunskaperna ha blivit av&lt;br&gt;en högre kvalitet. Enligt rapporten får särskild vikt tillmätas den i stort&lt;br&gt;sett samstämmiga bedömningen att de studerande uppnått en högre grad&lt;br&gt;av klinisk mognad, större självständighet och är mera initiativtagande. De&lt;br&gt;nya behörighetskraven har medfört en brytning med den traditionella&lt;br&gt;rekryteringen via tandsköterskeyrket, dvs. eleverna rekryterades från&lt;br&gt;grupper som inte hade erfarenhet av tandvårdspraktik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen (U 1988:02) om översyn av tandvårdsutbildningarna fick&lt;br&gt;i uppdrag att se över olika tandvårdsutbildningar inom högskolans och&lt;br&gt;gymnasieskolans område. Utredningen har presenterat sina förslag i&lt;br&gt;betänkandet (SOU 1989:28) Utbildningar för framtidens tandvård. Ut-&lt;br&gt;redningen föreslår att en ny personalkategori införs, legitimerad tand-&lt;br&gt;sköterska, vars arbetsuppgifter sammanfaller med de nuvarande för både&lt;br&gt;tandsköterska och tandhygienist. Utredningen förslår att utbildningen skall&lt;br&gt;omfatta två års studier omfattande 80 studieveckor (80 poäng) och att den&lt;br&gt;skall innehålla 6 månaders allmäntjänstgöring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utbildningen skall enligt förslagen innehålla prekliniska kurser i bio-&lt;br&gt;logiska ämnen, i tekniska ämnen och i beteendevetenskapliga ämnen. De&lt;br&gt;prekliniska ämnena skall omfatta två terminers studier. De kliniska äm-&lt;br&gt;nena syftar dels till självständigt vårdarbete och dels till assistans av&lt;br&gt;tandläkare och skall enligt förslagen omfatta två terminers studier. Ut-&lt;br&gt;bildningen i eget vårdarbete skall innehålla undervisning i de kliniska&lt;br&gt;moment som ingår i tandhygienistutbildningen. Detta innebär bl.a. att&lt;br&gt;eleverna undervisas i medikamentell behandling (fluor i olika former) av&lt;br&gt;karies samt behandling av tandlossningssjukdom. Betänkandet har remiss-&lt;br&gt;behandlats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Chefen for utbildningsdepartementet har vid sin anmälan av utbildnings-&lt;br&gt;huvudtiteln i budgetpropositionen för budgetåret 1991/92 konstaterat att&lt;br&gt;tandhygienistlinjen bör förlängas från 40 till 80 poäng den 1 juli 1992.&lt;br&gt;Den förlängda utbildningen skall i princip baseras på den av UHÄ ut-&lt;br&gt;värderade försöksutbildningen. Denna utbildning stämmer till sitt innehåll&lt;br&gt;i princip med den postgymnasiala 80 poängs-utbildning som föreslagits&lt;br&gt;av utredningen om översyn av tandvårdsutbildningarna m.m. Utbildning&lt;br&gt;i assistans skall kunna ingå för dem som saknar sådan utbildning eller&lt;br&gt;erfarenhet. Tandsköterskeutbildningen samt de påbyggnadskurser som&lt;br&gt;bedrivs i anslutning till den inom gymnasieskolan överflyttas fr.o.m.&lt;br&gt;budgetåret 1992/93 till den kommunala delen av högskolan som en del av&lt;br&gt;utbudet inom ramen för lokala linjer och fristående kurser. Dessa medel&lt;br&gt;kan bl.a. utnyttjas för kompletterande utbildning av tandsköterskor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid utgången av år 1986 fanns enligt beräkningar (Ds 1988:30) ungefär&lt;br&gt;1 830 tandhygienister i Sverige. Av dessa beräknades 90 - 95 % vara&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;yrkesverksamma. Omkring hälften av tandhygienisterna var anställda Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;inom folktandvården. Övriga var verksamma inom privattandvården eller&lt;br&gt;vid odontologisk fakultet eller tandhygienistskola.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Specialistutbildningen&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt den tidigare nämnda behörighetslagen ankommer det på regeringen&lt;br&gt;eller — efter regeringens bemyndigande — socialstyrelsen att meddela&lt;br&gt;föreskrifter om den vidareutbildning som krävs för att en tandläkare skall&lt;br&gt;få specialistkompetens och därmed få för allmänheten tillkännage att han&lt;br&gt;är specialist, dvs. äger särskild kunnighet inom viss gren av tandläkar-&lt;br&gt;yrket. Det är en uppgift för regeringen att bestämma vilka specialiteter&lt;br&gt;som skall finnas. Sådana föreskrifter finns i förordningen (1984:545) om&lt;br&gt;behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighets-&lt;br&gt;förordningen).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För närvarande finns sju specialiteter inom tandvården: bamtandvård,&lt;br&gt;tandreglering, tandlossningssjukdomar, tandsystemets kirurgiska sjuk-&lt;br&gt;domar, rotbehandling, oralprotetik och odontologisk röntgendiagnostik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt tandvårdslagen skall landstingen, genom folktandvården, svara&lt;br&gt;för bl.a. specialisttandvården för den vuxna befolkningen. Vårdansvaret&lt;br&gt;är enligt propositionen (1984/85:79) med förslag till tandvårdslag m.m.&lt;br&gt;inte absolut utan liksom beträffande annan vård, t.ex. egentlig hälso- och&lt;br&gt;sjukvård, beror vårdansvarets omfattning på de vårdresurser som kan&lt;br&gt;ställas till förfogande och på vilken specialisttandvård som är rimlig med&lt;br&gt;hänsyn till utvecklingen på området inom landet. Samtliga sju specialite-&lt;br&gt;ter finns inte heller representerade inom folktandvården i samtliga huvud-&lt;br&gt;mannaområden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Befolkningsunderlaget i vissa landsting är i vissa fall för litet för att&lt;br&gt;huvudmännen var för sig skall svara för alla slag av specialisttandvård.&lt;br&gt;Det är enligt propositionen om tandvårdslagen lämpligt att huvudmännen&lt;br&gt;i samverkan organiserar specialisttandvården på samma sätt som inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården i övrigt. Det förutsattes i propositionen att lands-&lt;br&gt;tingen själva fann formerna för denna samverkan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Specialisttandläkaren utför mer komplicerade arbeten efter remiss från&lt;br&gt;folktandvårdens distriktsvård och privatpraktiserande tandläkare. En&lt;br&gt;annan väsentlig uppgift för specialisttandläkama är att vara konsulter åt&lt;br&gt;samt att utbilda tandläkarna inom allmän tandvården. Specialisttandläkama&lt;br&gt;bedriver också kliniskt utvecklingsarbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalt fanns det i maj 1989 765 yrkesverksamma specialister. Ca 1/3 av&lt;br&gt;specialisterna fanns inom specialiteten tandreglering. Antalet yrkesverk-&lt;br&gt;samma specialister utgjorde ca 8 % av samtliga yrkesverksamma tand-&lt;br&gt;läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Specialistutbildning bedrivs i dag av landstingen i Jönköpings, Örebro&lt;br&gt;och Stockholms län. Landstinget i Östergötlands län planerar att påbörja&lt;br&gt;specialistutbildning hösten 1991. Vidare bedrivs specialistutbildning av&lt;br&gt;tandvårdshuvudmännen i Göteborgs kommun och Västerbottens län samt&lt;br&gt;vid de odontologiska fakulteterna i samband med grundutbildningen av&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tandläkare i Stockholm och Malmö. Såväl i Jönköping som i Örebro Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;bedrivs undervisningen efter systematiserade utbildningsprogram.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utbildningsplatserna kan sökas från hela landet av tandläkare inom såväl&lt;br&gt;folktandvården som privattandvården. Landstingsförbundet har utarbetat&lt;br&gt;ett system för interkommunal ersättning vid specialistutbildning av tand-&lt;br&gt;läkare samt beslutat rekommendera huvudmännen att tillämpa angivna&lt;br&gt;regler och belopp för interkommunala ersättningar vid sådan specialistut-&lt;br&gt;bildning (Dnr Lf 496/89). Ersättningen avser att kompensera utbildnings-&lt;br&gt;anordnaren för dennes kostnader för den aktuella utbildningens teoretiska&lt;br&gt;del. Ersättningen per tandläkare och år uppgår för närvarande till ca&lt;br&gt;100 000 kr.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behov av utbildningsplatser inom specialistutbildningen (Ds 1990:48)&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Specialitet&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Tandläkare under&lt;br&gt;utbildning&lt;br&gt;dec 1985&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Beräknat behov&lt;br&gt;av utbildnings-&lt;br&gt;platser fr.o.m. 1989&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Barntandvård&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;27&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15-18&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Tandreglering&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;30-35&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Tandlossningssjukdomar&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;21&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;25-29&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Tandsystemets kirurgiska&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;sjukdomar&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;30-35&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Rotbehandling&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;10-12&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Protetik&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;20-24&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td colspan="2"&gt;
&lt;p&gt;Odontologisk röntgendiagnostik &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;17&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;7-9&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Summa&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;156&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;137-162&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen fattade år 1978 beslut om att en ny specialistutbildning för&lt;br&gt;tandläkare skulle genomföras (prop. 1978/79:41, UbU23, rskr. 205).&lt;br&gt;Den skulle enligt riksdagsbeslutet innefatta dels tjänstgöring, dels syste-&lt;br&gt;matisk kursundervisning. Den nya specialistutbildningen skulle enligt&lt;br&gt;beslutet införas när huvudmannaskapet för den tandvård som bedrivs i&lt;br&gt;anslutning till den odontologiska utbildningen och forskningen hade förts&lt;br&gt;över till tandvårdshuvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För närvarande har tandvården vid universiteten i Umeå resp. Göteborg&lt;br&gt;överförts till kommunalt huvudmannaskap. Förhandlingar pågår om en&lt;br&gt;motsvarande överföring av tandvården vid universitetet i Lund. Vidare&lt;br&gt;utreds förutsättningarna för en kommunalisering av tandvården vid Karo-&lt;br&gt;linska institutet i Stockholm i samband med att systemet för ersättning till&lt;br&gt;tandvårdshuvudmännen för vissa kostnader i samband med odontologisk&lt;br&gt;utbildning och forskning ses över (Dir. 1990:63). I samma uppdrag ingår&lt;br&gt;att lämna förslag till organisation för tjänster som utnyttjas för klinisk&lt;br&gt;odontologisk utbildning och forskning inom högskolan. Uppdraget skall&lt;br&gt;i dessa delar redovisas senast den 1 september 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I budgetpropositionen för budgetåret 1991/92, bilaga 7, föreslås att&lt;br&gt;medel beräknas under anslaget E 17. Specialistutbildning av läkare m.m.&lt;br&gt;för vissa kurser inom medicinska ämnen för specialistutbildning för tand-&lt;br&gt;läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen har år 1989 beslutat om riktlinjer för specialiseringstjänst- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;göringen för läkare (prop. 1988/89:138, 1989/90:SoU9, rskr. 16). Hit-&lt;br&gt;tillsvarande ordning för specialistutbildning av läkare som bygger på tids-&lt;br&gt;mässigt fixerade huvud- och sidoutbildningar skall fr.o.m. år 1992 er-&lt;br&gt;sättas av ett utbildningssystem som utgår från målbeskrivningar för&lt;br&gt;respektive specialitet. I målbeskrivningarna skall anges de kunskaper,&lt;br&gt;färdigheter och förhållningssätt som läkaren skall ha tillägnat sig för att&lt;br&gt;han skall anses ha uppnått specialistkompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom de europeiska gemenskaperna (EG) är för närvarande två speciali-&lt;br&gt;teter erkända, ortodonti och oral kirurgi (78/686 EEG och 78/687 EEG).&lt;br&gt;Kraven på specialistutbildningen är bl.a. följande:&lt;br&gt;o Utbildningen skall omfatta såväl teoretisk som praktisk undervisning,&lt;br&gt;o Utbildningen förutsätter minst fem års studier med teoretisk och prak-&lt;br&gt;tisk undervisning på heltidsbasis (grundutbildning för tandläkare).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;o Utbildningen skall omfatta minst tre års heltidstjänstgöring under&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tillsyn av ansvariga myndigheter eller organ.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;o Utbildning på deltid kan medges under vissa förhållanden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;o Utbildningen skall äga rum på ett universitet, på en vård-, undervis-&lt;br&gt;nings- eller forskningsinstitution, eller på annan institution inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdsområdet som är godkänd för detta ändamål av de an-&lt;br&gt;svariga myndigheterna eller organen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;o Den som genomgår specialistutbildning måste aktivt delta i och ha&lt;br&gt;ansvar inom utbildningsinstitutionens verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Medlemsstaterna skall utse de myndigheter eller organ som är behöriga&lt;br&gt;att utfärda kompetensbevis.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Övriga tandvårdsfrågor&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Allmäntjänstgöringen för tandläkare avslutas med ett sammanhållet AT-&lt;br&gt;prov i slutet av tjänstgöringsperioden. Ansvaret för utformningen och&lt;br&gt;organisationen av kunskapsproven skall övergå till högskolemyndigheter-&lt;br&gt;na fr.o.m. den 1 juli 1991 (prop. 1990/91:100, bil.10 s. 145). Utform-&lt;br&gt;ningen av kunskapskontrollen förutsätts ske i nära samverkan mellan&lt;br&gt;utbildningsmyndighetema och huvudmännen för folktandvården samt&lt;br&gt;socialstyrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;2.2 Allmänna utgångspunkter&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;WHO (Världshälsoorganisationen) har under hösten 1990 publicerat en&lt;br&gt;rapport som berör den framtida utvecklingen av tandvården (Educational&lt;br&gt;imperatives for oral health personnel: change or decay?) I den konstateras&lt;br&gt;att de strategier för vårdens utveckling som WHO stödjer förutsätter en&lt;br&gt;jämlik fördelning av serviceutbudet, effektiv resursallokering, implemen-&lt;br&gt;tering av forskningsresultat och ny teknologi med minsta möjliga fördröj-&lt;br&gt;ning och ett gensvar på ändrade behov från en allt mer kunnig allmänhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;WHO:s experter drar den slutsatsen att förändringarna av behoven inom&lt;br&gt;tandvården måste få konsekvenser när det gäller organisationen och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ersättningssystemen inom tandvården. Eftersom den nivå i tandvården Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;som beskrivs som &amp;quot;mellanteknologisk” kommer att minska i omfattning&lt;br&gt;bör man uppmuntra allmäntandläkama att ta över uppgifter som tidigare&lt;br&gt;utförts av specialister och skaffa sig erforderlig utbildning för detta. Det&lt;br&gt;är enligt WHO inte önskvärt att allmäntandläkama övergår till &amp;quot;låg-tekno-&lt;br&gt;logi &amp;quot;-metoder och börjar utföra arbetsuppgifter för vilka deras utbildning&lt;br&gt;och erfarenheter gör dem överkvalificerade. För att undvika ett ekono-&lt;br&gt;miskt tryck att ge onödig behandling bör ersättningssystemen konstrue-&lt;br&gt;ras så att tandläkaren inte måste visa att åtgärder har blivit utförda för att&lt;br&gt;få ersättning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;WHO:s experter konstaterar även att det över hela världen finns inom&lt;br&gt;alla länder - oavsett utvecklingsgrad - en obalans i fördelningen av till-&lt;br&gt;gängliga resurser som är oacceptabel. I en mycket nära framtid kommer&lt;br&gt;långsiktiga strategier för att kunna genomföra mer genomgripande föränd-&lt;br&gt;ringar att bli nödvändiga. Det måste finnas en struktur som gör föränd-&lt;br&gt;ringar möjliga och skapar det nödvändiga utrymmet för utveckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandhälsan i Sverige har för både barn och vuxna förbättrats drama-&lt;br&gt;tiskt. Patienterna kommer i framtiden även i högre åldrar att ha ett stort&lt;br&gt;antal egna tänder. Detta påverkar såväl vårdbehovet som inriktningen av&lt;br&gt;vårdarbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att få en ökad kunskap om tandhälsosituationen för olika befolk-&lt;br&gt;ningsgrupper i Sverige kommer Odontologiska institutionen i Jönköping&lt;br&gt;på uppdrag av socialdepartementet att under våren 1991 anordna en kon-&lt;br&gt;sensuskonferens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av rapporten Specialisttandvården i framtiden framgår att det inte finns&lt;br&gt;någon enhetlig bild av hur framtidens tandvård kommer att gestalta sig.&lt;br&gt;Det finns dock enligt rapporten en samstämmighet om att vårdbehovet&lt;br&gt;kommer att förändras kraftigt både när det gäller omfattning och samman-&lt;br&gt;sättning. Det finns en enighet om att det behövs en mer effektiv profylax&lt;br&gt;framför allt för att förhindra karies. Omfattningen av behandlingar inom&lt;br&gt;ämnesområden som kirurgi, rotbehandling, tandlossning och protetik&lt;br&gt;förväntas enligt rapporten komma att minska påtagligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det står också klart att, trots den förbättrade tandhälsan för de flesta&lt;br&gt;medborgare, en liten grupp patienter, oavsett ålder, även i fortsättningen&lt;br&gt;kommer att uppvisa omfattande och komplicerade tandvårdsbehov som&lt;br&gt;kräver bl.a. specialistinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Företrädare för de handikappade framhåller t.ex. i sina remissyttranden&lt;br&gt;att det för handikappade finns ett omfattande latent behov av tandvård.&lt;br&gt;Man blir allt mer medveten om att en god tandhälsa är en del av en god&lt;br&gt;livskvalitet. Liksom för den stora allmänheten kommer handikappade&lt;br&gt;människors ökade kunskap, medvetenhet - och inte minst estetiska krav&lt;br&gt;- att medföra en efterfrågan av sådana insatser av olika slag, som ligger&lt;br&gt;inom möjlighetens ram för andra människor. Dessa insatser bedöms för&lt;br&gt;vissa &amp;quot;smala” handikappgrupper behöva ske inom specialisttandvårdens&lt;br&gt;ram. Tandvård för handikappade handlar dock enligt företrädarna inte&lt;br&gt;bara om specialistkompetens inom det orala området utan även om för-&lt;br&gt;djupad handikappkunskap och erfarenhet att möta och bemästra svårt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;handikappades särskilda behov med hänsynstagande till deras totala Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;handikappsituation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Olika förhållanden utanför tandvårdssystemet kan få återverkningar för&lt;br&gt;organisationen och dimensioneringen av tandvårdsinsatsema. Regeringen&lt;br&gt;konstaterar sålunda i budgetpropositionen 1991 att det framöver kommer&lt;br&gt;att vara nödvändigt att föra en stram finanspolitik med direkta bespa-&lt;br&gt;ringar och omprioriteringar för att tillgodose nya behov. De offentliga&lt;br&gt;verksamheterna måste anpassas till lokala förhållanden och enskilda&lt;br&gt;medborgares behov och önskemål. Utgångspunkten för omprövningarna&lt;br&gt;måste vara att kärnan i den offentliga sektorn i första hand skall värnas,&lt;br&gt;bl.a. vården, vilket inte hindrar att förändringar och effektiviseringar&lt;br&gt;måste ske även inom dessa områden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Byråkrati och detaljstyrning av verksamheterna måste enligt budget-&lt;br&gt;propositionen minska. Beslut och ansvar måste delegeras till den personal&lt;br&gt;som arbetar närmast användarna av olika verksamheter. Medborgarnas&lt;br&gt;möjlighet att välja mellan olika alternativ måste öka.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvården befinner sig för närvarande i ett intensivt utvecklings- och&lt;br&gt;förnyelsearbete. Ansvaret för att utveckla verksamheten ligger på vård-&lt;br&gt;givarna i offentlig och privat regi. Tandvårdshuvudmännen har de senaste&lt;br&gt;åren diskuterat och genomfört betydande ändringar av struktur, organisa-&lt;br&gt;tion och ekonomiadministrativa system. Socialstyrelsen skall framöver i&lt;br&gt;första hand koncentrera sina insatser kring tillsyn, uppföljning och ut-&lt;br&gt;värdering av bl.a. olika vårdverksamheter. Styrelsens grundläggande&lt;br&gt;uppgift är bl.a. att bedöma om de mål som finns uppfylls och hur effektiv&lt;br&gt;verksamheten är.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har i budgetpropositionen för budgetåret 1991/92 (bil.7 s. 58 ff)&lt;br&gt;kommenterat utgiftsutvecklingen inom den svenska tandvården. Jag har&lt;br&gt;i det sammanhanget även redovisat vissa riktlinjer för försöksverksam-&lt;br&gt;heter inom tandvården. Syftet är att nå en jämnare och befolkningsrelate-&lt;br&gt;rad resursfördelning och en bättre hushållning med resurserna. Försöks-&lt;br&gt;verksamheterna innebär en decentralisering av ansvaret från central statlig&lt;br&gt;nivå till lokal nivå samt en möjlighet till ökad avreglering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För en uppnå en bättre resurshushållning inom tandvården är en objek-&lt;br&gt;tiv och systematisk utvärdering av olika metoder för diagnostik och&lt;br&gt;behandling ett viktigt styrmedel. Utvärderingen bör ske i sådana former&lt;br&gt;att den ger en bredare kunskap om tandvårdens förutsättningar och effek-&lt;br&gt;ter. Den bör innehålla en analys av de odontologiska riskerna och nyttan&lt;br&gt;med olika metoder men även bidra till en analys av sociala, ekonomiska,&lt;br&gt;organisatoriska och samhällsekonomiska effekter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdshuvudmännen bör mot bakgrund av sitt ansvar för kontroll,&lt;br&gt;uppföljning och utvärdering av verksamheten utveckla utvärderings-&lt;br&gt;kompetensen inom landstingen. Genom en väl utvecklad utvärderings-&lt;br&gt;kompetens lokalt kan utvärderingsresultaten få genomslag i den praktiska&lt;br&gt;tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) är ett&lt;br&gt;organ för nationell organisationsövergripande samordning av utvärdering&lt;br&gt;av medicins^ metodik. SBUs huvuduppgift är att sammanställa existe-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;rande kunskap om olika medicinska metoders värde ur medicinskt, eko- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;nomiskt, socialt och etiskt perspektiv. SBU har även utvärderat metoder&lt;br&gt;inom det odontologiska området i en studie benämd Benförankrade im-&lt;br&gt;plantat inom huvud- och halsregionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;S.k. konsensuskonferenser har utnyttjats som ett medel för att sprida&lt;br&gt;kunskap om olika utvärderingsresultat. Det har visat sig genom olika&lt;br&gt;studier att om det faktiska kliniska handlandet skall påverkas krävs att&lt;br&gt;tidpunkten är rätt, att uttalandena är slagkraftiga och att den vetenskapliga&lt;br&gt;grunden är fast. Vidare måste budskapet spridas genom sedvanliga veten-&lt;br&gt;skapliga kanaler, dvs. bl.a. specialistföreningar och vetenskapliga tid-&lt;br&gt;skrifter. Det har också visat sig att konsensusuttalandena har förbättrat&lt;br&gt;politikers och administratörers kunskap om den aktuella teknologin och&lt;br&gt;på så sätt underlättat kommunikationen mellan olika beslutsfattare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En ändrad behörighetslagstiftning och en reformerad uppläggning av&lt;br&gt;tandläkarnas specialistutbildning skall ses som en del av en samlad stra-&lt;br&gt;tegi för tandvårdens utveckling mot den skisserade bakgrunden. Genom&lt;br&gt;en ökad delegering av arbetsuppgifter till andra personalgrupper än tand-&lt;br&gt;läkare kan verksamheten bedrivas på ett mer resursbesparande sätt.&lt;br&gt;Genom att öka kompetensen hos olika personalgrupper, såväl genom&lt;br&gt;olika utbildningsinsatser som ett utvidgat kliniskt arbete, blir arbetet mer&lt;br&gt;stimulerande och meningsfullt för alla. En vidareutveckling av kunskaper-&lt;br&gt;na ger också en ökad flexibilitet inför kraven på ändrade arbetssätt och&lt;br&gt;behandlingsformer. Den framtida vården kan på så sätt anpassas såväl till&lt;br&gt;sin struktur som innehåll till nya behov. Nyckelorden blir kreativitet och&lt;br&gt;flexibilitet.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;3 Behörighetsregleringen för tandhygienister och&lt;br&gt;tandsköterskor&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;3.1 Utgångspunkter&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;I socialstyrelsens rapport om Tandhygienisten i framtidens tandvård&lt;br&gt;föreslås att tandhygienisterna ges möjlighet att självständigt ställa diagnos&lt;br&gt;och bedöma sjukdomsutvecklingen för regelbundna tandvårdsbesökare.&lt;br&gt;Hygienisten bör enligt rapporten ansvara för att upptäcka och diagnos-&lt;br&gt;tisera eventuella nya sjukdomstecken och skador. Tandhygienisten bör&lt;br&gt;vidare ansvara för utvärdering av tidigare insatt behandling och profylax&lt;br&gt;samt ta ställning till vad som behöver göras inom det egna kompetens-&lt;br&gt;området och vad som fordrar tandläkares bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt rapporten bör i större utsträckning än hittills tandläkare och tand-&lt;br&gt;hygienist samverka vid diagnostik, terapiplanering och prognosbedöm-&lt;br&gt;ning, särskilt för s.k. saneringspatienter (patienter som inte har gått i&lt;br&gt;regelbundna hälsokontroller). I rapporten konstateras att det är en stor&lt;br&gt;fördel, om i varje fall patienter med ett stort vårdbehov blir föremål för&lt;br&gt;terapiplanering, där vaije behandlares kliniska erfarenheter kan tas till-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 138&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vara samtidigt som diagnostiken baseras på flera personers observationer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandläkaren och tandhygienisten bör tillsammans bedöma när en patient&lt;br&gt;kan gå över till regelbundna tandvårdsbesök enbart hos tandhygienist.&lt;br&gt;Förslagen innebär enligt rapporten att de svenska tandhygienisterna får&lt;br&gt;sammma kompetens som tandhygienister i Danmark och Norge när det&lt;br&gt;gäller undersökning och diagnostik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av rapporten framgår att flera försöksverksamheter där tandhygienister&lt;br&gt;fått ett ändrat arbetssätt pågår eller planeras såväl i folktandvården som&lt;br&gt;privattandvården. En utvärdering av 15 års försöksverksamhet i Karlstad&lt;br&gt;vid en privattandläkarmottagning visar t.ex. mycket goda tandhälso-&lt;br&gt;resultat. Försöken visar praktiskt taget ingen vidareutveckling av tand-&lt;br&gt;lossningen samt som mest 0,1 ny kariesskadad tandyta per individ och år.&lt;br&gt;Patienterna har kallats med behovsprövade intervaller. Antalet besök hos&lt;br&gt;tandhygienist har varit 1-4 per år och hos tandläkare 2-4 under en&lt;br&gt;nioårsperiod.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av socialstyrelsens rapport Specialisttandvården i framtiden framgår att&lt;br&gt;tandhygienisterna redan har en viktig roll inom specialisttandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandsköterskor med särskilda kliniska arbetsuppgifter inom specialist-&lt;br&gt;tandvården finns framför allt inom tandregleringsverksamheten. Vissa&lt;br&gt;landsting har en särskild utbildning till s.k. ortodontiassistenter. Även&lt;br&gt;vid vissa specialistkliniker för oralprotetik utför tandsköterskor olika&lt;br&gt;kliniska arbetsuppgifter. Samma utveckling har ägt rum även inom andra&lt;br&gt;specialiteter som pedodonti, parodontologi, oral kirurgi och odontologisk&lt;br&gt;röntgendiagnostik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt rapporten bör ytterligare uppgifter kunna delegeras. Eventuellt&lt;br&gt;behövs ytterligare utbildning för dessa uppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den tidigare nämnda utredningen om översyn av tandvårdsutbildningar-&lt;br&gt;na m.m. har i sitt betänkande Utbildningar för framtidens tandvård disku-&lt;br&gt;terat det framtida behovet av tandvårdspersonal. Utredningen har förutsatt&lt;br&gt;att det skall finnas tre olika personalkategorier som utredningen benämner&lt;br&gt;legitimerad tandsköterska, allmäntandläkare och specialisttandläkare. Den&lt;br&gt;legitimerade tandsköterskan förutsätts ha en stor andel självständigt ar-&lt;br&gt;bete. Utredningen föreslår att en framtida tandvårdsutbildning inrättas&lt;br&gt;inom den kommunala högskolan och omfattar två års studier eller 80&lt;br&gt;poäng. Tandvårdshuvudmännen har tillstyrkt utredningens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har i avsnitt 2.1 konstaterat att tandhygienistlinjen i budgetproposi-&lt;br&gt;tionen för budgetåret 1991/92, utbildningshuvudtiteln, föreslås förlängd&lt;br&gt;från 40 till 80 poäng fr.o.m. den 1 juli 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nya tandvårdslinjen inom den kommunala högskolan förutsätts&lt;br&gt;innehålla en bred allmän basutbildning inom tandvården. En yrkeskate-&lt;br&gt;gori med denna utbildning kan utföra varierade arbetsuppgifter, vilket ger&lt;br&gt;en omväxling i arbetssituationen och en flexibilitet i vårdorganisationen.&lt;br&gt;Genom en sådan uppläggning av arbetet undviks lättare olika former av&lt;br&gt;arbetsskador. Vårdgivaren avgör självfallet vilken sammansättning av&lt;br&gt;olika personalkategorier som är lämplig, bl.a. med hänsyn till lokala&lt;br&gt;förhållanden, men den nya yrkeskategorien ger förutsättningar för en&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sammansättning av arbetslaget/tandvårdsteamet på det sätt som skissera- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;des i betänkandet Utbildningar för framtidens tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det hade varit önskvärt att finna en ny benämning på denna yrkes-&lt;br&gt;kategori för att markera att arbetsområdet innehåller uppgifter som i dag&lt;br&gt;utförs av såväl tandhygienister som tandsköterskor. Tills vidare föreslås&lt;br&gt;dock yrkesbenämningen tandhygienist. I den mån den nya tandvårdslinjen&lt;br&gt;kompletteras med ytterligare utbildning inom ett visst odontologiskt&lt;br&gt;ämnesområde kan det bli aktuellt för huvudmannen att använda andra&lt;br&gt;yrkesbenämningar som markerar den speciella inriktningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har under tidigare avsnitt (2.1) konstaterat att medel framöver kom-&lt;br&gt;mer att finnas tillgängliga inom den kommunala högskolan även för&lt;br&gt;kompletterande utbildning av nuvarande tandsköterskor till en högre&lt;br&gt;kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det förebyggande arbetet inom tandvården kommer att få allt större&lt;br&gt;betydelse. Tandhygienister och tandsköterskor kommer med denna ut-&lt;br&gt;veckling att få en självständigare roll och utvidgade och mer omfattande&lt;br&gt;arbetsuppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är viktigt att de olika personalgrupperna inom tandvården sam-&lt;br&gt;arbetar och har en gemensam syn på diagnostik, terapiplanering och&lt;br&gt;prognosbedömning av patienterna. Detta innebär att de bör arbeta inom&lt;br&gt;ramen för en gemensam vårdorganisation, antingen inom folktandvården&lt;br&gt;eller i enskild regi. Även flexibiliteten i organisationen ökar genom en&lt;br&gt;sammanhållen organisation.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.2 Delegering efter reell kompetens m.m.&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Bestämmelserna i 8 § lagen (1984:542) om behörig-&lt;br&gt;het att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. som gäller&lt;br&gt;behörighet för att få biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning&lt;br&gt;upphävs. Som obehörig utövning av tandläkaryrket skall inte anses&lt;br&gt;den yrkesverksamhet som utövas av legitimerade tandhygienister&lt;br&gt;eller av tandhygienister eller tandsköterskor som har föreskriven&lt;br&gt;kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag. Utredningen&lt;br&gt;har dock inte lämnat något förslag såvitt gäller frågan om straff för&lt;br&gt;obehörig utövning av tandläkaryrket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser tillstyrker utredningens&lt;br&gt;förslag. Sveriges tandhygienistförening uttalar dock att föreningen kan&lt;br&gt;acceptera att 8 § behörighetslagen upphävs endast under förutsättning att&lt;br&gt;gruppen tandhygienister legitimeras, eftersom ensamrätten till yrket&lt;br&gt;försvinner genom att stadgandet upphävs. Ingen av remissinstanserna har&lt;br&gt;tagit upp frågan om straffbestämmelsen som riktar sig mot obehörig&lt;br&gt;utövning av tandläkaryrket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Enligt 8 § behörighetslagen är den behörig Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning som har föreskriven&lt;br&gt;kompetens som tandhygienist eller tandsköterska. T-ÖVA konstaterade i&lt;br&gt;sin tidigare omnämnda .rapport (Ds S 1986:10) Behörighetsreglering för&lt;br&gt;assisterande tandvårdspersonal att tandhygienister och tandsköterskor har&lt;br&gt;en hårdare formell bindning till tandläkaren som chef och arbetsledare&lt;br&gt;och en lägre grad av självständighet i yrkesutövningen än vad som gäller&lt;br&gt;i förhållandet mellan läkare och andra yrkesgrupper inom den övriga&lt;br&gt;hälso- och sjukvården. T-ÖVA har inte kunnat finna någon annan an-&lt;br&gt;ledning till skillnaderna mellan tandvården och hälso- och sjukvården i&lt;br&gt;övrigt än rent historiska skäl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;T-OV/*» föreslår mot denna bakgrund att 8 § behörighetslagen upphävs.&lt;br&gt;Tandhygienister och tandsköterskor får genom denna förändring - menar&lt;br&gt;T-ÖVA - en egen yrkesidentitet på samma sätt som yrkesgrupperna inom&lt;br&gt;övrig hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag delar utredningens uppfattning att 8 § behörighetslagen bör utgå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta medför en bättre överensstämmelse av behörighetsregleringen för&lt;br&gt;tandvårdspersonalen med den som gäller för personalen inom den övriga&lt;br&gt;hälso- och sjukvården. Jag återkommer senare till frågan om legitimation&lt;br&gt;för tandhygienister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;T-ÖVA konstaterar vidare att inom hälso- och sjukvården i övrigt&lt;br&gt;gäller, att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utan ytterligare&lt;br&gt;bedömning förutsätts kunna fullgöra de sjukvårdsuppgifter som ligger&lt;br&gt;inom området för hans/hennes formella kompetens. Utöver detta kan han&lt;br&gt;eller hon genom delegering tilldelas uppgifter som den praktiska yrkes-&lt;br&gt;utövningen gett reell kompetens för.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Delegering enligt 8 § behörighetslagen av tandläkaruppgifter till tand-&lt;br&gt;hygienister och tandsköterskor innebär inte någon sådan individuell pröv-&lt;br&gt;ning av den biträdandes reella kompetens utan är generell, eftersom ut-&lt;br&gt;bildningen anses ge sådan kompetens. När 8 § behörighetslagen upphävs&lt;br&gt;kan såsom inom hälso- och sjukvården i övrigt en individuell delegering&lt;br&gt;ske även av arbetsuppgifter som tandhygienisten eller tandsköterskan har&lt;br&gt;fått en reell kompetens för genom sin praktiska yrkesutövning. Genom&lt;br&gt;denna förändring skapas bättre förutsättningar för den enskilda tandhygie-&lt;br&gt;nisten eller tandsköterskan att få utvidgade, mer sammansatta och ut-&lt;br&gt;vecklande arbetsuppgifter samtidigt som tandvårdspersonalens kompetens&lt;br&gt;och kunskaper utnyttjas bättre.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En fråga som måste uppmärksammas i samband med diskussionen om&lt;br&gt;tandhygienisternas och tandsköterskornas framtida yrkesverksamhet är&lt;br&gt;betydelsen av den särskilda straffbestämmelsen mot obehörig utövning av&lt;br&gt;tandläkaryrket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt utredningens redovisning av gällande rätt (s. 86) finns inte något&lt;br&gt;i lagtext direkt uttryckt förbud för den som saknar erforderlig behörighet&lt;br&gt;att utöva yrke som bl.a. tandläkare eller läkare. Utredningen tillägger att&lt;br&gt;tandläkare och läkare, vars legitimation återkallats eller eljest upphört och&lt;br&gt;som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkar- resp, läkaryrket&lt;br&gt;dock skall jämlikt 10 § behörighetslagen dömas till böter eller fängelse i&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;högst sex månader. Enligt T-ÖVA finns det för andra som obehörigen Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;utövar yrke som omfattas av bestämmelsen i 6 § behörighetslagen inga&lt;br&gt;straffbestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För egen del vill jag peka på den skillnad som gällande rätt innebär när&lt;br&gt;det gäller obehörig utövning av tandläkar- resp, läkaryrket. Av 6 § be-&lt;br&gt;hörighetslagen följer bl.a. att den är behörig att utöva yrke som läkare&lt;br&gt;eller tandläkare som har legitimation för yrket eller som särskilt förord-&lt;br&gt;nats att utöva yrket. I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tand-&lt;br&gt;vårdens område får inte heller någon obehörigen ge sig ut för att vara&lt;br&gt;bl.a. läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan&lt;br&gt;kompetens (9 § behörighetslagen). I dessa avseenden görs inte åtskillnad&lt;br&gt;mellan de båda yrkena.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den skillnad mellan tandläkar- resp, läkaryrket som nyss nämndes fram-&lt;br&gt;går av bestämmelserna i 10 § behörighetslagen jämfört med lagen&lt;br&gt;(1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdens område (den s.k. kvacksalverilagen). I 10 § behörighetslagen är&lt;br&gt;straffbelagt bl.a. att obehörigen och mot ersättning utöva läkar- resp,&lt;br&gt;tandläkaryrket. Med tandläkarverksamhet avses enligt praxis arbete i&lt;br&gt;patientens mun eller på patienten. Straffbestämmelsen såvitt gäller läkar-&lt;br&gt;yrket riktar sig endast mot läkare vars legitimation återkallats eller vars&lt;br&gt;behörighet eljest upphört eller som har begränsad behörighet. Den som&lt;br&gt;varken är eller varit behörig att utöva läkaryrket men likväl utövar det&lt;br&gt;drabbas inte av straff för sin yrkesutövning i och för sig. Han eller hon&lt;br&gt;blir däremot underkastad de begränsningar och straffbud som gäller enligt&lt;br&gt;kvacksalverilagen (jämför lagrådets uttalanden i prop. 1983/84:179&lt;br&gt;s. 46). Motsvarande gäller däremot inte otvetydigt för tandläkaryrket.&lt;br&gt;Bestämmelsen i 10 § behörighetslagen innebär nämligen att själva utövan-&lt;br&gt;det av tandläkaryrket mot ersättning har förbjudits för andra än behöriga&lt;br&gt;tandläkare. (De särskilda frågor som gäller läkares behörighet på tand-&lt;br&gt;vårdsområdet behandlas inte i detta sammanhang.)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelsen i 8 § behörighetslagen har utgjort ett undantag från denna&lt;br&gt;reglering på tandvårdens område. Ett upphävande av 8 § behörighetslagen&lt;br&gt;kräver mot bakgrund av de redovisade reglerna ett klargörande av att viss&lt;br&gt;verksamhet inte skall anses som obehörig utövning av tandläkaryrket. I&lt;br&gt;avvaktan på en mera genomgripande översyn av hithörande och andra&lt;br&gt;frågor om förbud mot olika verksamheter på hälso- och sjukvårdsområdet&lt;br&gt;föreslår jag att det i 10 § behörighetslagen införs en undantagsbestämmel-&lt;br&gt;se av innebörd att vissa tandhygienisters och tandsköterskors yrkesverk-&lt;br&gt;samhet inte skall anses som obehörig utövning av tandläkaryrket. De&lt;br&gt;ytterligare föreskrifter som behövs, t.ex. avseende tandhygienisters resp,&lt;br&gt;tandsköterskors kompetens, kan utfärdas av regeringen eller, efter rege-&lt;br&gt;ringens bestämmande, socialstyrelsen med stöd av 12 § behörighetslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad nu sagts innebär att det även med mitt förslag råder vissa olikheter&lt;br&gt;mellan tandvården och hälso- och sjukvården i övrigt när det gäller möj-&lt;br&gt;ligheten till yrkesutövning. Tandhygienister och tandsköterskor kan&lt;br&gt;däremot - som jag tidigare förordat - få en egen yrkesidentitet på ett helt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;annat sätt än tidigare. Den verksamhet de utövar i sin självständiga yrkes- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;roll är inte längre att se som ett utflöde av tandläkarens behörighet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De förslag som läggs fram om ändring av den rättsliga regleringen av&lt;br&gt;tandhygienist- och tandsköterskeyrkena påverkar den nordiska överens-&lt;br&gt;kommelsen från 1981 om godkännande av vissa yrkesgrupper för verk-&lt;br&gt;samhet inom hälso- och sjukvården och veterinärväsendet. Jag utgår från&lt;br&gt;att den särskilda nordiska arbetsgrupp som har i uppdrag att följa tillämp-&lt;br&gt;ningen av överenskommelsen tar initiativ till nödvändiga förändringar av&lt;br&gt;överenskommelsen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.3 Legitimation för tandhygienister&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Tandhygienister som genomgått fastställd utbildning&lt;br&gt;för yrket eller på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens skall&lt;br&gt;kunna erhålla legitimation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Så gott som samtliga remissinstanser tillstyrker&lt;br&gt;utredningens förslag. Det gäller bl.a. kammarrätten i Stockholm, social-&lt;br&gt;styrelsen, universitets- och högskoleämbetet, statskontoret, landstings-&lt;br&gt;förbundet, samtliga tandvårdshuvudmän som har yttrat sig med ett undan-&lt;br&gt;tag, TCO, Sveriges tandhygienistförening och Sveriges kommunaltjänste-&lt;br&gt;mannaförbund. Riksrevisionsverket och Sveriges tandläkarförbund har&lt;br&gt;avstyrkt förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Legitimationens huvudfunktion är att vara en&lt;br&gt;garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper&lt;br&gt;hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheter-&lt;br&gt;nas förtroende. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in&lt;br&gt;har i detta sammanhang en central betydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen (1983/84:179) om behörighetslagen redovisades vilka&lt;br&gt;förutsättningar som bör gälla för att kunna ge legitimation till en yrkes-&lt;br&gt;grupp. Bevis om legitimation skall enligt dessa uttalanden förbehållas&lt;br&gt;sådana grupper av yrkesutövare, som självständigt utför kvalificerade&lt;br&gt;arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården.&lt;br&gt;Särskild vikt bör tillmätas förhållandet, att en yrkesgrupp i inte oväsentlig&lt;br&gt;utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria&lt;br&gt;yrkesutövare. Legitimationen fyller bl.a. ett väsentligt informationsbehov&lt;br&gt;gentemot allmänheten, som behöver en lättfattlig &amp;quot;varudeklaration&amp;quot; av&lt;br&gt;olika yrkesutövares kvalifikationer. Dessa principer bör enligt min me-&lt;br&gt;ning alltjämt gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt T-OVAs mening utför tandhygienisterna självständiga arbetsupp-&lt;br&gt;gifter förenade med ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården.&lt;br&gt;Utredningen konstaterar bl.a. att tandhygienister i inte ringa utsträckning&lt;br&gt;har direkt kontakt med patienterna. T-ÖVA föreslår således att legitima-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tion införs som kompetensbevis för tandhygienister som genomgått fast- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;ställd utbildning för yrket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag delar utredningens uppfattning att åtskilliga av de arbetsuppgifter&lt;br&gt;som utförs av tandhygienister kräver ett kvalificerat kunnande, stor skick-&lt;br&gt;lighet och noggrannhet. Som utredningen konstaterar arbetar redan i dag&lt;br&gt;tandhygienisterna de facto i stor utsträckning självständigt. Det är väsent-&lt;br&gt;ligt att patienterna kan bedöma vilken utbildning och bakgrund en tand-&lt;br&gt;hygienist har. Jag delar således T-OVAs uppfattning att legitimation bör&lt;br&gt;införas som kompetensbevis för tandhygienister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En legitimering av tandhygienister skulle vidare, så som T-ÖVA anfört,&lt;br&gt;medföra en automatisk lösning på frågan om deras skyldighet att föra&lt;br&gt;journal, eftersom en sådan skyldighet åligger samtliga legitimerade yrkes-&lt;br&gt;grupper enligt 9 § patientjoumallagen (1985:562).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utbildningen vid såväl den hittillsvarande tandhygienistlinjen som den&lt;br&gt;planerade förlängda linjen inom den kommunala högskolan bör enligt&lt;br&gt;min bedömning kunna ligga till grund för en legitimation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör enligt min mening ankomma på socialstyrelsen att pröva frågor&lt;br&gt;om legitimation som tandhygienist efter ansökan om detta. En avgift för&lt;br&gt;legitimationsbeviset bör tas ut enligt expeditionskungörelsen (1964:618).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;T-ÖVA bedömer att uppgiften att utfärda legitimationsbevis för tand-&lt;br&gt;hygienister endast medför marginella eller inga kostnadsökningar för&lt;br&gt;socialstyrelsen. Statskontoret delar i sitt remissyttrande denna bedömning&lt;br&gt;mot bakgrund av det förhållandevis ringa antalet nya sökande årligen.&lt;br&gt;Även jag bedömer att socialstyrelsen kan utföra uppgiften inom existeran-&lt;br&gt;de medelsramar. Statskontoret aktualiserar samtidigt den principiella&lt;br&gt;frågan om centralmyndighetens roll och uppgifter. Statskontoret anser att&lt;br&gt;det är angeläget att formerna för handläggning av legitimationsärenden&lt;br&gt;omprövas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En precisering och konkretisering av socialstyrelsens roll, huvudsakliga&lt;br&gt;uppgifter och inriktningen av styrelsens verksamhet har skett i proposi-&lt;br&gt;tionen (1988/89:130) om socialstyrelsens framtida roll, uppgifter och&lt;br&gt;inriktning. Föredraganden konstaterar när det gäller legitimations- och&lt;br&gt;behörighetsfrågor att dessa frågor även i fortsättningen bör vara kvar på&lt;br&gt;socialstyrelsen. Skälet till detta är framför allt internationella krav och då&lt;br&gt;inte minst krav inom den europeiska gemenskapen om att legitimering av&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdspersonal bör ske av den centrala myndigheten på&lt;br&gt;området. Riksdagen beslutade i enlighet med propositionen (SoU24, rskr.&lt;br&gt;296).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.4 Skydd för uppgiften att en yrkesutövare är legitimerad &lt;sup&gt;Pro&lt;/sup&gt;P- 1990/91:138&lt;br&gt;tandhygienist&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Det straffrättsliga skydd som yrkesutövare inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården eller tandvården har för uppgiften att yrkes-&lt;br&gt;utövaren är legitimerad skall även omfatta yrkesbeteckningen legiti-&lt;br&gt;merad tandhygienist.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: Kammarrätten i Stockholm ifrågasätter om inte&lt;br&gt;tandhygienisternas ensamrätt till yrket bör bevaras. Sveriges tandläkar-&lt;br&gt;förbund delar utredningens uppfattning att le; ilimerade tandhygienister&lt;br&gt;inte skall ha ensamrätt till yrket. Statskontoret och Kopparbergs läns&lt;br&gt;landsting tillstyrker utredningens förslag om skydd för yrkestiteln. Övriga&lt;br&gt;remissinstanser har inte yttrat sig i denna del.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Barnmorskor, läkare och tandläkare samt apo-&lt;br&gt;tekare och receptarier har genom bestämmelser i 6 och 7 §§ behörig-&lt;br&gt;hetslagen en ensamrätt till yrket. Deras yrkesverksamhet har bedömts&lt;br&gt;vara av kvalificerad särskild betydelse för patienternas vård och säker-&lt;br&gt;heten i vården. Med undantag för dessa inskränkningar står det i princip&lt;br&gt;var och en fritt att, vare sig denne har utbildning för yrket eller inte,&lt;br&gt;utöva verksamhet på den egentliga hälso- och sjukvårdens område. Som&lt;br&gt;jag tidigare närmare utvecklat har däremot verksamhet mot ersättning på&lt;br&gt;tandvårdens område i princip förbehållits de behöriga tandläkarna. I&lt;br&gt;verksamhet på hälso- och sjukvårdens och tandvårdens område finns&lt;br&gt;vidare ett särskilt skydd för yrkestitlar och yrkesbeteckningar. Sålunda får&lt;br&gt;t.ex. inte yrkesbeteckningen legitimerad sjuksköterska eller legitimerad&lt;br&gt;sjukgymnast användas fritt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt T-ÖVA kan tandhygienisternas yrkesverksamhet inte sägas inne-&lt;br&gt;fatta risker för patienterna av sådan betydenhet att en lagstadgad ensam-&lt;br&gt;rätt till yrket är motiverad. Däremot föreslår T-ÖVA att yrkesbeteck-&lt;br&gt;ningen legitimerad tandhygienist ges ett straffrättsligt skydd. Jag instäm-&lt;br&gt;mer i utredningens uppfattning. Yrkesbeteckningen legitimerad tandhygie-&lt;br&gt;nist bör därför ges ett sådant skydd. Skyddet bör liksom för övriga yrkes-&lt;br&gt;grupper på hälso- och sjukvårdsområdet regleras i behörighetslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Läkemedelskostnader vid förskrivning av fluorpreparat &lt;sup&gt;Pro&lt;/sup&gt;P- 1990/91:138&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Den prisnedsättning eller kostnadsbefrielse for läke-&lt;br&gt;medel som en patient erhåller enligt lagen (1981:49) om begräns-&lt;br&gt;ning av läkemedelskostnader, m.m. skall gälla även de läkemedel&lt;br&gt;som forskrivs av legitimerade tandhygienister i enlighet med de&lt;br&gt;föreskrifter som kan komma att meddelas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: I socialstyrelsens rapport Tandhygienisten i&lt;br&gt;framtidens tandvård föreslås att om tandhygienisterna delvis skall svara&lt;br&gt;för de regelbundna tandvårdsbesöken de bör ges rätt att förskriva fluor-&lt;br&gt;preparat. Utredningen om översyn av tandvårdsutbildningarna m.m. har&lt;br&gt;som tidigare nämnts förutsatt att eleverna på den nya utbildningslinjen&lt;br&gt;inom den kommunala högskolan undervisas i medikamentell behandling&lt;br&gt;(fluor i olika former) av karies.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.&lt;br&gt;erhåller en patient, med vissa undantag, läkemedel kostnadsfritt eller till&lt;br&gt;nedsatt pris om läkemedlet har förskrivits av en läkare eller tandläkare.&lt;br&gt;Med läkemedel förstås i detta sammanhang sådana för människor avsedda&lt;br&gt;varor, på vilka läkemedelsförordningen (1962:701) skall tillämpas. För-&lt;br&gt;skrivning av läkemedel får enligt läkemedelsverkets och socialstyrelsens&lt;br&gt;föreskrifter göras endast av läkare och tandläkare samt beträffande medel&lt;br&gt;som används i födelsekontrollerande syfte av vissa barnmorskor. Även&lt;br&gt;distriktssköterskor som deltar i viss försöksverksamhet har rätt att för-&lt;br&gt;skriva läkemedel enligt de föreskrifter som socialstyrelsen utfärdar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag delar socialstyrelsens uppfattning att tandhygienister bör få förskriva&lt;br&gt;fluorpreparat. Om läkemedelsverkets och socialstyrelsens föreskrifter&lt;br&gt;utvidgas till att omfatta även viss förskrivningsrätt för legitimerade tand-&lt;br&gt;hygienister bör den prisnedsättning eller kostnadsbefrielse för läkemedel&lt;br&gt;som en patient erhåller enligt lagen (1981:49) om begränsning av läke-&lt;br&gt;medelskostnader, m.m. gälla även de läkemedel som har förskrivits av&lt;br&gt;tandhygienist. De läkemedel som omfattas av tandhygienistens förskriv-&lt;br&gt;ningsrätt bör inte bli dyrare för patienterna än om en tandläkare hade&lt;br&gt;förskrivit läkemedlen i fråga. Ändringen föreslås träda i kraft den 1&lt;br&gt;januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;4 Tandläkarnas specialistutbildning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.1 Utgångspunkter&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Svensk tandvård har internationellt sett ett mycket gott anseende. En&lt;br&gt;starkt bidragande orsak till detta har varit den fördjupning av kunskaperna&lt;br&gt;inom olika ämnesområden som har varit möjlig genom väl utvecklade&lt;br&gt;kliniska specialiteter. Av remissvaren över rapporten Specialisttandvården&lt;br&gt;i framtiden framgår t.ex. att den kompetens som i Sverige utvecklats&lt;br&gt;inom specialiteten odontologisk röntgendiagnostik har tjänat som inspira-&lt;br&gt;tion för flera länder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom sin nära relation till de odontologiska och medicinska fakulte-&lt;br&gt;terna fungerar specialisterna som länken mellan universiteten och den&lt;br&gt;kliniska vardagen. På så sätt kan nya kunskaper inom grundforskning&lt;br&gt;och klinisk forskning snabbt omsättas till kliniskt handlande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kunskapsutvecklingen inom tandvården har, inte minst under det&lt;br&gt;senaste årtiondet, varit mycket betydande. Det gäller såväl den före-&lt;br&gt;byggande tandvården som utvecklingen av nya behandlingsmetoder och&lt;br&gt;tekniker, t.ex. implantatprotetik. Den snabba kunskapsutvecklingen&lt;br&gt;medför att specialisterna blir en viktig resurs såväl för att säkra kvaliteten&lt;br&gt;i den framtida tandvården som för att medverka i fort- och vidareutbild-&lt;br&gt;ningsverksamheten inom allmäntandvården. Om en sådan efterutbildning&lt;br&gt;skall kunna bedrivas effektivt och till rimliga kostnader måste den kunna&lt;br&gt;bedrivas såväl lokalt som regionalt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingens ansvar för specialisttandvården har inneburit att verksam-&lt;br&gt;heten inte har koncentrerats till storstadsområdena utan kunnat spridas&lt;br&gt;över landet. Genom att specialiseringstjänstgöringen har varit tillgänglig&lt;br&gt;såväl inom ramen för de odontologiska fakulteternas verksamhet som vid&lt;br&gt;utbildningsinstitutioner inom vissa landsting har även denna kunskaps-&lt;br&gt;utveckling kunnat få en jämnare fördelning över landet med de positiva&lt;br&gt;effekter detta inneburit för den övriga tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som tidigare framgått (avsnitt 2.1) är förhandlingarna om en kommu-&lt;br&gt;nalisering av tandvården vid de odontologiska fakulteterna ännu inte av-&lt;br&gt;slutade vid samtliga fakulteter. Detta skulle enligt riksdagsbeslutet (prop.&lt;br&gt;1978/79:41, UbU23, rskr. 205) vara en förutsättning för att införa en ny&lt;br&gt;specialistutbildning. Jag bedömer dock att behovet av en reformering av&lt;br&gt;uppläggningen av specialistutbildningen samt ett klarläggande av fördel-&lt;br&gt;ningen av ansvaret för utbildningen nu är så starkt att frågan, trots riks-&lt;br&gt;dagens tidigare ställningstagande, bör aktualiseras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag bedömer en fortsatt utveckling av kunskaperna inom tandvården&lt;br&gt;och en överföring av dessa kunskaper till alla som är verksamma inom&lt;br&gt;tandvården som angelägen. Av remissvaren från framför allt tandvårds-&lt;br&gt;huvudmännen framgår att huvudmännen delar denna bedömning. Så t.ex.&lt;br&gt;framhåller Norrbottens läns landsting att specialistfunktionema genom att&lt;br&gt;tillföra kunskap till tandvården har haft och har en stor del i den positiva&lt;br&gt;utvecklingen av tandvården i Norrbotten. Sveriges tandhygienistförening&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;framhåller att specialisten är betydelsefull för tandhygienisten i hygienis- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;tens utvecklingsarbete, ämnesfördjupning och fortbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag delar även den av Sveriges tandhygienistförening framförda upp-&lt;br&gt;fattningen att ämnes- och kunskapsfördjupningen bör omfatta inte bara&lt;br&gt;odontologiska ämnen utan även det beteendevetenskapliga området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av att sjukdomsutveckling i första hand bör förebyggas&lt;br&gt;blir specialistkunskaper inom ämnesområden som innefattar diagnostik&lt;br&gt;och profylaktik inte minst viktiga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill samtidigt framhålla att en hushållning bör ske med&lt;br&gt;specialistresurserna. Andelen specialister inom tandvården är dock i&lt;br&gt;förhållande till sjukvården begränsad. Dessa resurser kräver omfattande&lt;br&gt;utbildningsinvesteringar även om det är viktigt att komma ihåg att de ger&lt;br&gt;många positiva &amp;quot;spin-off&amp;quot;-effekter även för dem som svarar för utbild-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslagen i rapporten har även utformats med utgångspunkt från att&lt;br&gt;allmäntandläkamas ställning stärks inom såväl folktandvården som privat-&lt;br&gt;tandvården. I rapporten föreslås att det i framtiden bör finnas ett statligt&lt;br&gt;stöd för efterutbildning av tandvårdspersonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill starkt understryka vikten av att en möjlighet till&lt;br&gt;vidareutveckling och efterutbildning ges till alla personalkategorier inom&lt;br&gt;tandvården. Jag är dock inte beredd att föreslå något statligt stöd till&lt;br&gt;denna form av utbildning. Den är som statskontoret har påpekat att jäm-&lt;br&gt;ställa med sådan fort- och vidareutbildning som i andra sammanhang&lt;br&gt;bekostas av arbetsgivaren eller den enskilde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom efterutbildning inom allmäntandvården kommer vissa arbetsupp-&lt;br&gt;gifter som i dag utförs inom specialisttandvården att överföras till&lt;br&gt;allmäntandvården. Även motsatt utveckling kan bli aktuell. Vissa åtgärder&lt;br&gt;kan komma att vara så sällsynta inom allmäntandvården att allmäntand-&lt;br&gt;läkaren inte har erforderlig kompetens eller träning för att utföra dem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning är att arbetsfördelningen mellan allmäntandläkare och&lt;br&gt;specialisttandläkare med all sannolikhet kommer att vara skiftande mellan&lt;br&gt;olika delar av Sverige och mellan olika kliniker beroende på bl.a. geogra-&lt;br&gt;fiska avstånd, personalsammansättning och kompetensprofilen vid klini-&lt;br&gt;kerna. Det är självfallet viktigt att kvaliteten och säkerheten i vården&lt;br&gt;upprätthålls samtidigt som den reella kompetens som finns hos olika&lt;br&gt;personer i vården kan brukas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Målen för specialistutbildningen är desamma som för all tandvård, dvs.&lt;br&gt;en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.&lt;br&gt;Tandvården skall bl.a. vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid&lt;br&gt;förebyggande åtgärder och tillgodose patientens behov av trygghet i&lt;br&gt;vården och behandlingen. Den skall bygga på respekt för patientens&lt;br&gt;självbestämmande och integritet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Handikappförbundens centralkommitté (HCK) pekar på att målen i tand-&lt;br&gt;vårdslagen är en viktig utgångspunkt inte minst med tanke på människor&lt;br&gt;med olika funktionsnedsättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avgränsningen av och innehållet i olika specialiteter blir beroende av&lt;br&gt;forskningen och tandvårdens utveckling. Det finns därför begränsade&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;möjligheter att på förhand bedöma och reglera antalet specialiteter och Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;deras inriktning. Det gäller därför att skapa ett system som är flexibelt&lt;br&gt;och successivt kan anpassas till nya förutsättningar i samhällsutveck-&lt;br&gt;lingen, finansieringsformer och sjukdomspanoramat utan att det krävs&lt;br&gt;stora insatser för att utreda och förändra regelsystemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen har med anledning av propositionen Sverige och den väst-&lt;br&gt;europeiska integrationen (prop. 1987/88:66, UU24, rskr. 245) angett&lt;br&gt;vissa riktlinjer för ett brett västeuropeiskt samarbete. Av propositionen&lt;br&gt;framgår bl.a. att Sverige skall medverka i EFTAs och EGs arbete på att&lt;br&gt;avskaffa fysiska, tekniska och fiskala hinder i syfte att så långt möjligt&lt;br&gt;skapa en fri rörlighet för varor, tjänster, människor och kapital i Väst-&lt;br&gt;europa. Det svenska regelsystemet inom tandvården bör därför medge en&lt;br&gt;framtida harmonisering med motsvarande regelsystem i Västeuropa.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.2 System med målbeskrivningar för de olika&lt;br&gt;specialiteterna&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Dagens detalj reglerade system som innebär att&lt;br&gt;specialistkompetens erhålls efter ett visst antal tidsbestämda&lt;br&gt;tjänstgöringar inom olika odontologiska ämnesområden ersätts av&lt;br&gt;en ordning med målbeskrivningar för de olika specialiteterna. I&lt;br&gt;målbeskrivningarna skall anges de kunskaper, färdigheter och&lt;br&gt;förhållningssätt som tandläkaren skall ha tillägnat sig för att&lt;br&gt;han/hon skall anses ha uppnått specialistkompetens. Kompetens-&lt;br&gt;utveckling sker genom systematisk kursundervisning och praktisk&lt;br&gt;tjänstgöring under handledning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnadsansvaret för den teoretiska undervisningen skall åvila&lt;br&gt;huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag. Utredningen&lt;br&gt;har inte uttalat sig i fråga om kostnaderna för den teoretiska undervis-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Remissinstanserna: De remissinstanser som har uttalat sig i denna&lt;br&gt;fråga har tillstyrkt utredningens förslag. Ett flertal av de remissinstanser&lt;br&gt;som uttalat sig om kostnaderna för specialistutbildningen anser att staten&lt;br&gt;bör svara för kostnaderna for den teoretiska undervisningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Liksom utredningen och remissinstanserna&lt;br&gt;anser jag att dagens detalj reglerade system bör ersättas av ett mer flexi-&lt;br&gt;belt system byggt på målbeskrivningar för de olika specialiteterna.&lt;br&gt;Genom en sådan uppläggning kan utbildningsinnehållet vid olika utbild-&lt;br&gt;ningsenheter variera och tillgodose även lokala behov. Huvudmännen får&lt;br&gt;möjligheter att välja mellan olika utbildningsalternativ, vilket kan stimu-&lt;br&gt;lera till en fortsatt utveckling av utbildningsinnehållet i samverkan mellan&lt;br&gt;huvudmännen och utbildningsenheterna. Socialstyrelsen bör besluta om&lt;br&gt;målbeskrivningarna för olika specialiteter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Olika utbildningsinstitutioner bör inbördes stämma av sina erfarenheter&lt;br&gt;av det nya systemet med målbeskrivningar så att jämförbar kvalitet i&lt;br&gt;specialistutbildningen erhålls.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Såväl omfattningen av den allmäntjänstgöring som skall föregå specia-&lt;br&gt;listtjänstgöringen som utbildningstidens längd bör kunna variera mellan&lt;br&gt;olika specialiteter. Här har EG kravet att specialistutbildningen för de av&lt;br&gt;EG hittills erkända specialiteterna skall omfatta minst tre års heltidstjänst-&lt;br&gt;göring. Utbildning på deltid kan medges under vissa förhållanden. TSU&lt;br&gt;89 föreslår att målformuleringarna skall innehålla en uppskattad utbild-&lt;br&gt;ningstid. Vidare föreslår utredningen att det i de bestämmelser som&lt;br&gt;reglerar specialistutbildningen bör anges att utbildningstiden inte får&lt;br&gt;underskrida den av EG beslutade tiden om inte särskilda skäl föreligger.&lt;br&gt;Genom detta anser utredningen att EGs krav på en bestämd utbildnings-&lt;br&gt;tid är uppfyllt. Jag delar utredningens bedömning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För en meningsfull och kvalitativt godtagbar utbildning krävs tillgång&lt;br&gt;på i första hand kliniskt kunnande men också vetenskaplig erfarenhet och&lt;br&gt;pedagogisk insikt. Vid utbildningskliniken/klinikerna bör behandlas i&lt;br&gt;princip alla typer av patientfall som förväntas ingå bland den blivande&lt;br&gt;specialistens patienter. Saknas en viss typ av patientfall har klinik-&lt;br&gt;chefen/utbildningsansvarig ansvaret för att den blivande specialisten får&lt;br&gt;tillfälle att komma i kontakt med dessa patientfall vid annan klinik. Det&lt;br&gt;bör utöver handledaren finnas ytterligare specialister som kan hjälpa&lt;br&gt;tandläkaren under utbildning när handledaren inte är i tjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I vissa fall kommer specialistutbildning delvis att ske vid annan klinik,&lt;br&gt;s.k. satellitklinik. Även i dessa fall måste kliniken uppfylla kraven i en&lt;br&gt;sådan utsträckning att en tillfredsställande kvalitetsnivå på utbildningen&lt;br&gt;kan upprätthållas. Klinikchefen/utbildningsansvarig vid &amp;quot;moderkliniken&amp;quot;&lt;br&gt;måste svara för att utbildningen får en godtagbar uppläggning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;TSU 89 föreslår att utbildningsklinikema skall godkännas av social-&lt;br&gt;styrelsen. Detta gäller även den kommunala tandvård som bedrivs i&lt;br&gt;anslutning till de odontologiska fakulteterna. För godkännande skall&lt;br&gt;kliniken presentera ett utbildningsprogram. Jag delar utredningens upp-&lt;br&gt;fattning. Socialstyrelsen bör ange riktlinjer för vilka kriterier som&lt;br&gt;kliniken skall uppfylla för att den skall kunna godkännas som utbildnings-&lt;br&gt;klinik. Ett samarbete i dessa frågor bör ske med huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Klinikchefen/utbildningsansvarig inom kliniken bör, som utredningen&lt;br&gt;har föreslagit, ha ansvaret för att den tandläkare som söker erhålla specia-&lt;br&gt;listkompetens inom ett verksamhetsområde som företräds av kliniken, er-&lt;br&gt;bjuds sådan tjänstgöring att målbeskrivningens krav kan uppnås.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag bedömer att det är av stor vikt att handledaren kontinuerligt bildar&lt;br&gt;sig en uppfattning om den blivande specialistens kompetens och stöder&lt;br&gt;dennes utveckling så att målbeskrivningens krav kan uppfyllas. Det&lt;br&gt;ankommer på klinikchefen/utbildningsansvarig att göra en samlad be-&lt;br&gt;dömning om och när målen för specialistutbildningen har uppnåtts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen bör, som hittills, utfärda specialistkompetensbevis. Ett&lt;br&gt;kompetensbevis skall grunda sig på den ansvarige klinikchefens bedöm-&lt;br&gt;ning att målbeskrivningens krav för den sökta specialiteten är uppfyllda.&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen bör också ange på vilket sätt klinikcheferna skall doku- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;mentera att specialistkompetens bedöms ha uppnåtts så att styrelsen har&lt;br&gt;möjlighet att stämma av uppgifterna mot den aktuella målbeskrivningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom den uppläggning jag har föreslagit för utformningen av specia-&lt;br&gt;listutbildningen finns en överensstämmelse med EGs beslutsordning i&lt;br&gt;motsvarande direktiv. Remissinstanserna framhåller dock att arbetet med&lt;br&gt;att utforma och revidera utbildningsbestämmelsema för specialiteter inom&lt;br&gt;EG-ländema pågår. En fortlöpande bevakning bör därför ske från svensk&lt;br&gt;sida så att regelsystemen kan harmoniseras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen bör, liksom hittills, besluta om vilka specialiteter som skall&lt;br&gt;finnas. Detta överensstämmer med beslutsordningen för läkarnas specia-&lt;br&gt;listutbildning. Såväl specialitetsindelningen som målbeskrivningarna bör&lt;br&gt;bli föremål för en regelbunden översyn och revidering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens direktiv angav att strävan borde vara att minska antalet&lt;br&gt;specialiteter. I propositionen om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring&lt;br&gt;för läkare m.m. anges att begreppen specialitet och specialistkompetens&lt;br&gt;har en lång tradition inom hälso- och sjukvården. Förslag till målbeskriv-&lt;br&gt;ningar har utarbetats med dessa traditionella begrepp som utgångspunkt.&lt;br&gt;Sådana förslag har utarbetats för 60 specialiteter, bl.a. företagshälsovård&lt;br&gt;och socialmedicin. Denna uppläggning har i princip accepterats i pro-&lt;br&gt;positionen 1988/89:138. Riksdagen har inte haft några invändningar mot&lt;br&gt;detta synsätt vid behandlingen av propositionen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt min mening bör, även inom tandvården, det traditionella speciali-&lt;br&gt;tetsbegreppet bibehållas. En mycket viktig orsak till detta är hänsynen till&lt;br&gt;patientsäkerheten. En specialitet bör vara ett avgränsat odontologiskt&lt;br&gt;kunskapsområde. För att kunna utföra mer komplicerad diagnostik eller&lt;br&gt;mer komplicerade behandlingar inom området behövs flerårig utbildning&lt;br&gt;och klinisk träning under handledning. Den tandläkare som uppfyller&lt;br&gt;uppställda kompetenskrav inom något av dessa områden bör benämnas&lt;br&gt;specialisttandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovet av en samlad syn på tandvårdsinsatser av olika slag för patien-&lt;br&gt;ten får lösas dels genom att utbildningen av olika specialister integreras&lt;br&gt;och samordnas, dels genom organisatoriska lösningar som skapar förut-&lt;br&gt;sättningar för en samsyn på patienten och ett konstruktivt samarbete över&lt;br&gt;kompetens- och specialitetsgränsema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En sådan utveckling mot samlade organisatoriska lösningar med ett&lt;br&gt;samarbete över specialitetsgränsema pågår redan. Av remissvaren fram-&lt;br&gt;går t.ex. att Kristianstads läns landsting planerar en samlad specialist-&lt;br&gt;klinik som kan tillgodose patienternas multipla behov. I Norrbottens läns&lt;br&gt;landsting finns redan en samlad enhet för specialisttandvård för vuxen-&lt;br&gt;patienter med specialiteterna protetik (oralprotetik), endodonti (rot-&lt;br&gt;behandling), parodontologi (tandlossningssjukdomar) och ämnesområdet&lt;br&gt;bettfysiologi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den mån nya specialiteter inlemmas i EGs direktiv bör, om det finns&lt;br&gt;en gemensam syn på specialitetsbegreppet, en avstämning snabbt kunna&lt;br&gt;ske mot avgränsning och innehåll för de svenska specialiteterna. EGs&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;regler är sådana att om minst två länder begär att få en ny specialitet&lt;br&gt;uppförd bland de erkända specialiteterna detta skall tillmötesgås.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag avser att föreslå regeringen att socialstyrelsen skall få i uppdrag att&lt;br&gt;mot bakgrund av de synpunkter som redovisats i detta ärende inkomma&lt;br&gt;med förslag till specialiteter inom tandvården. Jag vill i detta samman-&lt;br&gt;hang särskilt framhålla de behov av fördjupade kunskaper som finns för&lt;br&gt;patienter med bl.a. handikapp samt olika sjukdomstillstånd som medför&lt;br&gt;ökade tandvårdsbehov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslag till specialiteter bör utformas efter samråd med bl.a. Lands-&lt;br&gt;tingsförbundet och Sveriges tandläkarförbund samt universitets- och&lt;br&gt;högskoleämbetet. Socialstyrelsen bör som ett underlag for regeringens&lt;br&gt;ställningstagande till specialiteterna inkomma med förslag till målbeskriv-&lt;br&gt;ningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag om att införa särskilda behörighetsämnen som är&lt;br&gt;statligt reglerade bör mot den angivna bakgrunden inte genomföras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen om tandläkarnas utbildning (prop. 1978/79:41) förorda-&lt;br&gt;de föredraganden att staten skulle svara för kostnaderna för undervis-&lt;br&gt;ningen. Riksdagen hade inga erinringar mot detta (UbU23, rskr. 205).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kostnader för specialistutbildning uppstår, i första hand, för den teore-&lt;br&gt;tiska undervisningen. Genom att de tandläkare som genomgår specialist-&lt;br&gt;utbildning deltar i specialisttandvården bidrar de till den vård som utförs&lt;br&gt;inom denna verksamhet. Jag har tidigare redovisat det interkommunala&lt;br&gt;avtal som finns om ersättning till utbildningsanordnama för den teoretiska&lt;br&gt;utbildningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Totalansvaret för kostnaderna för specialistutbildningen av tandläkare&lt;br&gt;bör, enligt min mening, kvarligga på tandvårdshuvudmännen. Detta&lt;br&gt;innebär således en ändring av riksdagens tidigare beslut om att staten&lt;br&gt;skulle överta ansvaret för kostnaderna för den teoretiska undervisningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom en sådan uppläggning bedömer jag att optimala förutsättningar&lt;br&gt;föreligger för en avvägning mellan utbildningskostnader och den framtida&lt;br&gt;nyttan av en sådan utbildningssatsning. En långt gående decentralisering&lt;br&gt;av ansvaret för tandvårdens resultat och kostnader till tandvårdshuvud-&lt;br&gt;männen kommer med all sannolikhet att leda till skillnader när det gäller&lt;br&gt;resursval och organisatorisk struktur. Den samlade tillgängliga kompeten-&lt;br&gt;sen och andra förutsättningar som geografiska avstånd m.m. kommer att&lt;br&gt;variera mellan olika huvudmannaområden och leda till olika behov av&lt;br&gt;kompletteringar när det gäller ett tillskott av kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag anser att socialstyrelsen med utgångspunkt från sitt tillsynsansvar&lt;br&gt;bör svara för uppföljning och utvärdering av specialistutbildningen.&lt;br&gt;Vidare bör socialstyrelsen svara för en uppföljning av huvudmännens&lt;br&gt;utbyggnad av specialisttandvården inom ramen för en samlad bedömning&lt;br&gt;av tandvårdens resultat och kostnader inom vatje huvudmannaområde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;5 Övriga tandvårdsfrågor&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;5.1 Behörighet att utöva tandläkaryrket&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Enbart legitimerade tandläkare skall yrkesmässigt få&lt;br&gt;bedriva enskild tandläkarverksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Socialstyrelsen har hos regeringen begärt att&lt;br&gt;6 § behörighetslagen ändras så att endast den som har legitimation som&lt;br&gt;tandläkare yrkesmässigt får bedriva enskild tandläkarverksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen anför att bestämmelserna i nämnda lagrum i praktiken&lt;br&gt;innebär att tandläkare som fullgör allmäntjänstgöring (AT) i folktand-&lt;br&gt;vården vid sidan av sådan tjänstgöring även kan vara verksam som privat-&lt;br&gt;praktiserande tandläkare, vilket kan ske utan anslutning till tandvårds-&lt;br&gt;försäkringen. En AT-tandläkarekan enligt socialstyrelsen även få en s.k.&lt;br&gt;fritidsetablering om allmäntjänstgöringen fullgörs på heltid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I den av riksdagen godtagna propositionen (1978/79:41) om tandläkar-&lt;br&gt;nas utbildning m.m. anges att syftet med allmäntjänstgöringen är att ge&lt;br&gt;tandläkarna sådana praktiskt-kliniska erfarenheter som alla tandläkare&lt;br&gt;behöver utöver de kunskaper och färdigheter som de har fått under grund-&lt;br&gt;utbildningen. Beträffande verksamhet i enskild tandvård anges i proposi-&lt;br&gt;tionen att det bör vara möjligt för allmän tjänstgörande tandläkare att även&lt;br&gt;få viss orientering om verksamheten hos privatpraktiserande tandläkare.&lt;br&gt;Socialstyrelsen anser att det är angeläget att de nämnda intentionerna med&lt;br&gt;allmäntjänstgöringen följs upp och att endast legitimerade tandläkare ges&lt;br&gt;möjlighet att arbeta utan den handledning som ingår i allmän tjänstgö-&lt;br&gt;ringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag anser att den av socialstyrelsen föreslagna lagändringen bör genom-&lt;br&gt;föras. På så sätt blir det även en enhetlighet i regleringen av läkarnas och&lt;br&gt;tandläkarnas möjligheter att yrkesmässigt bedriva enskild verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;5.2 Avgifter inom barn- och ungdomstandvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Barn- och ungdomstandvård skall även i fortsätt-&lt;br&gt;ningen vara avgiftsfri för patienterna. Landstingen skall däremot få&lt;br&gt;ta ut en avgift när barn och ungdomar uteblir från ett avtalat tand-&lt;br&gt;vårdsbesök inom folktandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bakgrunden till mitt förslag: Landstinget i Södermanlands län har hos&lt;br&gt;regeringen hemställt att landstingen medges rätt att inom folktandvårdens&lt;br&gt;barn- och ungdomstandvård ta ut en avgift av patienten om denne uteblir&lt;br&gt;från ett besök eller lämnar ett sent återbud. Landstinget har vidare före-&lt;br&gt;slagit att tillhandahållande av vissa tandskydd avgiftsbeläggs enligt tand-&lt;br&gt;vårdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget har i sin skrivelse redovisat for år 1989 nära 6 000 timmar Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;för besök där patienter inom barn- och ungdomstandvården uteblivit eller&lt;br&gt;lämnat ett sent återbud. Detta motsvarar drygt 13 % av vårdtiden inom&lt;br&gt;samma patientgrupp eller 3 milj. kr. i uteblivna intäkter. Landstinget har&lt;br&gt;tillagt att en helt avgiftsfri tjänst inte värderas och att enbart information&lt;br&gt;inte hjälper för att komma till rätta med uteblivandet. Enligt landstinget&lt;br&gt;har vidare ett uppsving skett i Södermanland för olika idrotter där det&lt;br&gt;krävs tandteknikerframställda tandskydd. Dessa tandskydd är avgiftsfria.&lt;br&gt;Till följd av detta och att tandskydden enligt landstinget &amp;quot;tappas bort&amp;quot; har&lt;br&gt;kostnaderna för landstinget ökat kraftigt. Liknande synpunkter har fram-&lt;br&gt;förts även av andra tandvårdshuvudmän.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Genom folktandvården skall landstingen svara&lt;br&gt;för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och&lt;br&gt;med det år då de fyller nitton år. Sådan tandvård skall vara avgiftsfri for&lt;br&gt;patienten (7 § tandvårdslagen). I propositionen med förslag till tandvårds-&lt;br&gt;lag m.m. (prop. 1984/85:79) betonades att samhällets ansvar är särskilt&lt;br&gt;stort för att barnen skall få så goda startmöjligheter som möjligt i livet&lt;br&gt;och att ansvaret för barnens och ungdomarnas tandhälsa kräver särskilt&lt;br&gt;aktiva insatser från samhällets sida. Enligt min uppfattning bör folktand-&lt;br&gt;vårdens barn- och ungdomstandvård även i fortsättningen vara avgiftsfri&lt;br&gt;för patienterna. Landstingen har emellertid i dag en besvärlig ekonomisk&lt;br&gt;situation med krav på kraftiga omprioriteringar för att möta nya behov.&lt;br&gt;Det är inte minst väsentligt att resurserna utnyttjas så väl som möjligt.&lt;br&gt;Mot denna bakgrund delar jag landstingets bedömning att det bör vara&lt;br&gt;möjligt att utkräva en avgift även inom barn- och ungdomstandvården när&lt;br&gt;patienten uteblir från ett avtalat tandvårdsbesök. Principiellt innebär detta&lt;br&gt;inte något avsteg från uppfattningen att folktandvårdens barn- och ung-&lt;br&gt;domstandvård skall vara avgiftsfri. Vid ett uteblivet besök sker ju ingen&lt;br&gt;tandvård. Det bör kunna överlåtas åt landstingen själva att närmare kunna&lt;br&gt;avgöra hur denna möjlighet bäst skall utnyttjas. Jag vill dock betona att&lt;br&gt;möjligheten bör utnyttjas med varsamhet. Frågan om att utkräva avgifter&lt;br&gt;måste inte minst bedömas med hänsyn till vad jag nyss nämnde om sam-&lt;br&gt;hällets särskilda ansvar för barn och ungdomars tandhälsa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller de speciella tandskydden för idrottsutövning kan det&lt;br&gt;enligt min mening starkt ifrågasättas om det finns en obegränsad skyldig-&lt;br&gt;het för landstingen att tillhandahålla sådana skydd. För landstingens del&lt;br&gt;torde dock kostnaderna för behandlingsåtgärder snabbt öka om tandskydd&lt;br&gt;inte tillhandahölls i viss utsträckning. Det har från flera landsting pekats&lt;br&gt;på de betydande kostnader som även borttappade eller förstörda tand-&lt;br&gt;regleringsapparaturer medför för tandvårdshuvudmännen. Jag är i detta&lt;br&gt;sammanhang inte beredd att föreslå några avgifter för tandskydd eller&lt;br&gt;andra behandlingsåtgärder inom folktandvårdens barn- och ungdoms-&lt;br&gt;tandvård. Det kan dock enligt min mening finnas skäl att se över frågan&lt;br&gt;om landstingens möjligheter att inom barn- och ungdomstandvården ta ut&lt;br&gt;avgifter vid upprepat slarv från patientens sida avseende borttappade eller&lt;br&gt;förstörda apparaturer m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag bör föranleda ett tillägg i 7 § tandvårdslagen av innebörd Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;att avgift får tas ut av patienten enligt grunder som tandvårdshuvud-&lt;br&gt;mannen bestämmer om kostnad uppkommer inom barn- och ungdoms-&lt;br&gt;tandvården med anledning av att patienten uteblir från avtalat tandvårds-&lt;br&gt;besök.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;6 Vissa garantibestämmelser inom&lt;br&gt;tandvårdsförsäkringen&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;6.1 Bakgrund&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Enligt bestämmelserna i 8 § tandvårdstaxan (1973:638) fåren tandläkare,&lt;br&gt;med vissa undantag, inte tillgodoräkna sig arvode eller ersättning för&lt;br&gt;kostnader för tandtekniskt material när en behandling med avtagbar protes&lt;br&gt;helt eller delvis behöver göras om inom ett år efter den dag då protesen&lt;br&gt;lämnades ut till patienten, eller när behandling med fast protes helt eller&lt;br&gt;delvis behöver göras om inom två år efter den dag då protesen slutligt&lt;br&gt;sattes fast.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att tillförsäkra patienterna detta ekonomiska skydd infördes den&lt;br&gt;1 juli 1987 en föreskrift i 2 kap. 3 § andra stycket lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring (AFL) som innebär att en vårdgivare som är ansluten&lt;br&gt;till tandvårdsförsäkringens ersättningssystem också måste vara ansluten&lt;br&gt;till en försäkring som täcker kostnaderna för vissa behandlingar som&lt;br&gt;behöver göras om, dvs. nämnda protetiska behandlingar (prop.&lt;br&gt;1986/87:100 bil. 7, SfU14, rskr. 234).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges tandläkarförbund har sedan den 1 februari 1987 haft ett grupp-&lt;br&gt;försäkringsavtal med Konsortiet för patientförsäkringen som innefattade&lt;br&gt;en omgömingsförsäkring avseende protetiska arbeten. Till denna om-&lt;br&gt;gömingsförsäkring uppmanades samtliga medlemmar i förbundet med&lt;br&gt;anslutning till tandvårdsförsäkringen att ansluta sig. Detta avtal upphörde&lt;br&gt;att gälla vid utgången av år 1990. För att uppfylla villkoren för anslutning&lt;br&gt;till tandvårdsförsäkringen har i stället tecknats en gruppförsäkring i ett&lt;br&gt;annat försäkringsbolag under första halvåret 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Erfarenheterna av det regelsystem som gällt sedan den 1 juli 1987 har&lt;br&gt;i många avseenden varit negativa. Det är främst de administrativa kon-&lt;br&gt;sekvenserna som blivit mer svårhanterliga än beräknat och den uppfatt-&lt;br&gt;ningen har redovisats av såväl vårdgivare som försäkringskassor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den kritik som framförts från bl.a. Sveriges tandläkarförbund och&lt;br&gt;försäkringskassorna kan sammanfattas enligt följande. Administrations-&lt;br&gt;kostnaderna för Konsortiet för patientförsäkringen har ökat kraftigt för&lt;br&gt;den aktuella garantiförsäkringen mot omgöming liksom ärendebalansema&lt;br&gt;med långa väntetider för tandläkare som följd. Det har visat sig svårt för&lt;br&gt;försäkringskassorna att kontrollera om tandläkare är anslutna till en&lt;br&gt;garantiförsäkring. Det har också framförts att informationen om garan-&lt;br&gt;tiförsäkringen varit bristfällig samt att regelsystemet i vQssa avseenden är&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;34&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;krångligt att tillämpa, vilket t.ex. kan leda till att även försäkringskassan Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;av misstag kan utbetala ersättning i garantifall. Slutligen har angetts att&lt;br&gt;den nuvarande utformningen av garantiförsäkringen saknar incitament för&lt;br&gt;att upprätthålla hög vårdkvalitet och begränsa antalet omgömingar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund har riksförsäkringsverket gemensamt med vård-&lt;br&gt;givarorganisationema utrett möjligheterna till ändringar i regelsystemet&lt;br&gt;för garantiförsäkringen. Detta arbete har utmynnat i ett förslag från&lt;br&gt;verket som innebär att den i AFL föreskrivna skyldigheten för tandläkare&lt;br&gt;som är anslutna till tandvårdsförsäkringen att också vara anslutna till en&lt;br&gt;försäkring som täcker kostnaden för garantifallen upphävs fr.o.m. den&lt;br&gt;1 juli 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksförsäkringsverkets förslag innebär inte någon ändring i tandläkarens&lt;br&gt;ekonomiska ansvar för omgömingsgarantin. Denna skall således i fort-&lt;br&gt;sättningen gälla oberoende av om patienten väljer att låta samma tand-&lt;br&gt;läkare svara för omgömingen eller önskar få omgömingen gjord av annan&lt;br&gt;tandläkare inom samma eller annan sektor. När omgörningen sker hos&lt;br&gt;samma tandläkare behövs enligt förslaget normalt sett inte någon med-&lt;br&gt;verkan från försäkringskassans sida. Det är således endast när patienten&lt;br&gt;väljer att få omgömingen gjord av en annan tandläkare som försäkrings-&lt;br&gt;kassan enligt verkets förslag behöver kopplas in. Då skall försäkrings-&lt;br&gt;kassan, efter sitt beslut angående omgörningen, kunna utbetala ersättning&lt;br&gt;till den andra tandläkaren och avräkna den utbetalda tandvårdsersätt-&lt;br&gt;ningen vid senare utbetalning av sådan ersättning till den tandläkare som&lt;br&gt;utfört den ursprungliga behandlingen. Enligt förslaget bör föreskrifter om&lt;br&gt;handläggningen av dessa fall tas in i tandvårdstaxan. För att bl.a. under-&lt;br&gt;lätta försäkringskassornas ställningstagande och främja likformighet i&lt;br&gt;tillämpningen föreslås att en rådgivande central bedömningsnämnd in-&lt;br&gt;rättas hos riksförsäkringsverket, dit kassorna kan hänskjuta tvistiga fall&lt;br&gt;för utlåtande och rekommendation. Besluten skall fattas av resp, försäk-&lt;br&gt;ringskassa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller de ekonomiska konsekvenserna av förslaget gör verket&lt;br&gt;den bedömningen att ökningen av försäkringskassornas administrativa&lt;br&gt;kostnader balanseras av minskade försäkringskostnader. Den kompensa-&lt;br&gt;tion för vårdgivarnas kostnader för patientförsäkringen som nu ingår i&lt;br&gt;samtliga arvodesbelopp i tandvårdstaxan för tandläkarens åtgärder före-&lt;br&gt;slås av rättviseskäl bli ändrad så att denna efter reduktion av bortfallande&lt;br&gt;administrativa kostnader för konsortiet läggs på de åtgärder som omfattas&lt;br&gt;av garantin. Samtliga ändringar föreslås träda i kraft den 1 juli 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;6.2 Ändring i vissa garantibestämmelser inom&lt;br&gt;tandvårdsförsäkringen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Skyldigheten for en vårdgivare som är ansluten till&lt;br&gt;tandvårdförsäkringens ersättningssystem att enligt 2 kap. 3 § andra&lt;br&gt;stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring vara ansluten till en&lt;br&gt;försäkring som täcker kostnaderna i särskilt angivna fall för be-&lt;br&gt;handlingar som behöver göras om avskaffas fr.o.m. den 1 juli&lt;br&gt;1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Mot bakgrund av den allvarliga kritik som&lt;br&gt;framförts mot den nuvarande utformningen av patientgarantiförsäkringen&lt;br&gt;anser jag att det är angeläget med en ändring av regelsystemet. Änd-&lt;br&gt;ringen bör ske i huvudsak i enlighet med riksförsäkringsverkets förslag&lt;br&gt;som utformats i samverkan med berörda vårdgivare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill särskilt framhålla att mitt förslag inte innebär någon principiell&lt;br&gt;ändring i tandläkarens ekonomiska ansvar för omgömingsgarantin. Detta&lt;br&gt;har varit en viktig utgångspunkt för mitt ställningstagande. Garantin vid&lt;br&gt;protesbehandling skall således gälla oberoende av om patienten väljer att&lt;br&gt;låta samma tandläkare svara för omgömingen eller önskar få omgör-&lt;br&gt;ningen gjord av annan tandläkare inom samma eller annan sektor. För-&lt;br&gt;slaget är från administrativ synpunkt tilltalande, eftersom det i princip&lt;br&gt;endast är när patienten väljer att få omgömingen gjord av annan tand-&lt;br&gt;läkare än den som ursprungligen utfört det protetiska arbetet som för-&lt;br&gt;säkringskassans medverkan blir nödvändig vid bl.a. återkrav av utgiven&lt;br&gt;tandvårdsersättning. Föreskrifter som innebär att försäkringskassan får&lt;br&gt;möjlighet att kräva tillbaka tandvårdsersättning eller göra avräkning mot&lt;br&gt;senare utbetalning av sådan ersättning om behandlingen görs om av en&lt;br&gt;annan vårdgivare än den som utfört den ursprungliga behandlingen bör&lt;br&gt;tas in i tandvårdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller de ekonomiska konsekvenserna av förslaget förutsätter&lt;br&gt;jag, med ledning av vad verket anfört, att ökningen av försäkringskassor-&lt;br&gt;nas kostnader balanseras av minskade försäkringskostnader och att den&lt;br&gt;gjorda ändringen på sikt innebär vissa besparingar för tandvårdsförsäk-&lt;br&gt;ringen genom att kostnadsansvaret för omgömingar torde ha en gynnsam&lt;br&gt;inverkan på både vårdgivarnas terapiplanering och vårdens kvalitet. Jag&lt;br&gt;förutsätter därför att riksförsäkringsverket noga följer utvecklingen på&lt;br&gt;detta område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag har heller inget att erinra mot att en s.k. central bedömningsnämnd&lt;br&gt;inrättas hos riksförsäkringsverket dit kassorna vid behov kan vända sig&lt;br&gt;för att få råd i besvärliga fall.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med hänvisning till vad jag redovisat anser jag att den föreslagna änd-&lt;br&gt;ringen i garantibestämmelserna inom tandvårdsförsäkringen bör genom-&lt;br&gt;föras. Jag utgår därvid ifrån att försäkringskassorna kan handlägga före-&lt;br&gt;kommande ärenden inom ramen för nuvarande resurser. Under förutsätt-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;36&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ning av att riksdagen ger sitt bifall kommer jag senare att föreslå rege- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;ringen de ändringar i tandvårdstaxan som behövs för ett genomförande.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;7 Upprättade lagförslag&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upp-&lt;br&gt;rättats förslag till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1) lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården m.m.,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2) lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskost-&lt;br&gt;nader, m.m.,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3) lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4) lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lagförslaget under 1 gäller ett ämne som faller inom lagrådets gransk-&lt;br&gt;ningsområde. Förslaget är dock enligt min mening av sådan beskaffenhet&lt;br&gt;att lagrådets hörande skulle sakna betydelse.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;8 Specialmotivering&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;8.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om&lt;br&gt;behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;m.m.&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;2§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första stycke finns grundläggande bestämmelser om vad&lt;br&gt;som krävs för att få legitimation för vissa yrken inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården i vid bemärkelse. För närvarande kan legitimation enligt denna&lt;br&gt;paragraf meddelas for barnmorska, glasögonoptiker, logoped, läkare,&lt;br&gt;psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska och tandläkare.&lt;br&gt;Ändringen innebär att även tandhygienister skall kunna få legitimation&lt;br&gt;för yrket. Benämningen skall vara legitimerad tandhygienist. Skälet för&lt;br&gt;denna ändring har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.4).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt huvudregeln skall den som genomgått sådan utbildning som leder&lt;br&gt;till tandhygienistexamen efter ansökan kunna få legitimation som tand-&lt;br&gt;hygienist. Även den som tidigare genomgått sådan utbildning skall kunna&lt;br&gt;få legitimation. Något krav därutöver på praktisk tjänstgöring har inte&lt;br&gt;ställts upp. I likhet med vad som gäller för övriga yrken som omfattas av&lt;br&gt;bestämmelsen kan även den som på annat sätt visat att han förvärvat&lt;br&gt;motsvarande kompetens efter ansökan få legitimation. Legitimation får&lt;br&gt;dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitima-&lt;br&gt;tionen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av 3 § följer att det är socialstyrelsen som prövar frågor om legitima-&lt;br&gt;tion. Frågor om återkallelse av legitimation och om meddelande av ny&lt;br&gt;legitimation efter återkallelse prövas däremot av hälso- och sjukvårdens&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;37&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ansvarsnämnd (HSAN) enligt bestämmelser i lagen (1980:11) om tillsyn Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (den s.k. tillsynslagen). Såväl&lt;br&gt;socialstyrelsens som HSANs beslut kan överklagas hos kammarrätten (11&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;§ behörighetslagen resp. 39 § tillsynslagen).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i paragrafens övriga stycken är oförändrade.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;6§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen föreskrivs liksom hittills att den som har legitimation for&lt;br&gt;yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket är behörig att utöva&lt;br&gt;yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare. För läkaryrket gäller&lt;br&gt;därutöver att endast den som har legitimation som läkare får yrkesmässigt&lt;br&gt;bedriva enskild läkarverksamhet. Ändringen innebär att motsvarande skall&lt;br&gt;gälla även för tandläkares yrkesverksamhet. Den praktiska innebörden av&lt;br&gt;ändringen är att en tandläkare som fullgör allmäntjänstgöring (AT) enligt&lt;br&gt;2 §, inte samtidigt får vara verksam som privatpraktiserande tandläkare.&lt;br&gt;Motivet för den nya bestämmelsen har närmare redovisats i avsnitt 5.1.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;8§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Paragrafen skall upphöra att gälla. Skälet för denna ändring har behand-&lt;br&gt;lats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.2).&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;9§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafen ges skydd för vissa yrkestitlar och yrkesbeteckningar på&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område. Som framgår av den&lt;br&gt;allmänna motiveringen (avsnitt 3.3) har yrkesbeteckningen legitimerad&lt;br&gt;tandhygienist ansetts böra förbehållas de tandhygienister som har legiti-&lt;br&gt;mation. Detta har skett genom ett tillägg till uppräkningen i 9 § 2.&lt;br&gt;Genom bestämmelsen i 10 § tredje stycket denna lag är skyddet straff-&lt;br&gt;sanktionerat.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;10 §&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första stycke finns bl.a. en ansvarsbestämmelse för den&lt;br&gt;som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket. Ändringen&lt;br&gt;innebär att det i ett nytt andra stycke föreskrivs att yrkesverksamhet som&lt;br&gt;utövas av en legitimerad tandhygienist eller en tandhygienist eller tand-&lt;br&gt;sköterska som har föreskriven kompetens inte skall anses som obehörig&lt;br&gt;utövning av tandläkaryrket. Bakgrunden till att denna bestämmelse ansetts&lt;br&gt;nödvändig har redovisats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.2).&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om&lt;br&gt;begränsning av läkemedelskostnader, m.m.&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;4§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens första stycke föreskrivs, liksom hittills, att bestämmelser-&lt;br&gt;na i lagens 3 § om nedsättning av läkemedelskostnader skall gälla även&lt;br&gt;medel som förskrivs i enbart födelsekontrollerande syfte av läkare eller&lt;br&gt;av barnmorskor. Samma regler om prisnedsättning skall enligt förslaget&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;38&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gälla i fråga om läkemedel som forskrivs av legitimerade tandhygienister.&lt;br&gt;För närvarande har tandhygienister inte någon sådan förskrivningsrätt.&lt;br&gt;Som redovisats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.3.) bör dock&lt;br&gt;tandhygienister i viss utsträckning själva få förskriva fluorpreparat.&lt;br&gt;Genom den nya bestämmelsen kommer sådana läkemedel att omfattas av&lt;br&gt;samma prisnedsättning som om läkemedlet förskrivits av tandläkare.&lt;br&gt;Detta innebär med beaktande av vad som föreslagits om maximibelopp i&lt;br&gt;årets budgetproposition (prop. 1990/91:100, bil. 7.4) att kostnaden för&lt;br&gt;patienten i normalfallet blir högst 90 kr. per expeditionstillfälle. Lagens&lt;br&gt;bestämmelser i övrigt, t.ex. om kostnadsbefrielse enligt 7 § (högkost-&lt;br&gt;nadsskydd), kommer också att gälla i samma utsträckning som om läke-&lt;br&gt;medlet förskrivits av tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I första stycket har vidare, när det gäller barnmorskors förskrivnings-&lt;br&gt;rätt, hänvisningen till &amp;quot;de bestämmelser som socialstyrelsen meddelar&amp;quot;&lt;br&gt;utgått. Någon motsvarande hänvisning beträffande tandhygienisters för-&lt;br&gt;skrivningsrätt har inte heller ansetts nödvändig. I lagen regleras begräns-&lt;br&gt;ningar av läkemedelskostnader m.m. Frågan om vem som har rätt att&lt;br&gt;förskriva läkemedel och på vilka villkor detta skall ske regleras i annan&lt;br&gt;ordning. Med hänsyn till den föreslagna förskrivningsrätten för tand-&lt;br&gt;hygienister bör en kortfattad redogörelse för dessa regler lämnas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Grundläggande regler om läkemedel finns för närvarande i läkemedels-&lt;br&gt;förordningen (1962:701). Närmare bestämmelser om förordnande av&lt;br&gt;läkemedel meddelas numera av det nyligen inrättade läkemedelsverket&lt;br&gt;med stöd av 5 § läkemedelsförordningen (senast ändrad SFS 1990:429).&lt;br&gt;Sådana bestämmelser har tidigare meddelats av socialstyrelsen. Bestäm-&lt;br&gt;melser om recepthanteringen fanns i socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS&lt;br&gt;1984:16) om förordnande och utlämnande av läkemedel från apotek m.m.&lt;br&gt;(receptföreskrifter). Sistnämnda författning, med däri gjorda ändringar,&lt;br&gt;har genom beslut av läkemedelsverket och socialstyrelsen förts över till&lt;br&gt;läkemedelsverkets författningssamling (LVFS 1990:27, jämför LVFS&lt;br&gt;1990:1 och SOSFS 1990:9). Av receptföreskriftema följer att endast&lt;br&gt;den som är behörig att utöva läkar- eller tandläkaryrket samt, beträffande&lt;br&gt;läkemedel som används i födelsekontrollerande syfte, vissa barnmorskor&lt;br&gt;är behöriga att utfärda recept, dvs. ordination eller beställning av bl.a.&lt;br&gt;läkemedel. Även veterinärer har viss sådan rätt. Dessutom pågår för&lt;br&gt;närvarande viss försöksverksamhet med rätt för distriktssköterskor att&lt;br&gt;förskriva läkemedel (prop. 1987/88:43). För barnmorskors rätt att för-&lt;br&gt;skriva nämnda läkemedel har särskilda föreskrifter meddelats (SOSFS&lt;br&gt;1980:21).På tandvårdsområdet har socialstyrelsen vidare meddelat före-&lt;br&gt;skrifter (SOSFS 1988:2) om rätten för tandläkare att förordna vissa&lt;br&gt;receptbelagda läkemedel m.m. Även dessa båda föreskrifter har numera&lt;br&gt;förts över till läkemedelsverkets författningssamling (LVFS 1990:17 resp.&lt;br&gt;35).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen har kvar viktiga uppgifter på läkemedelsområdet. Styrel-&lt;br&gt;sen har bl.a. ansvar för vissa frågor om åligganden för och tillsyn över&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdspersonalen (jämför prop. 1989/90:99 angående an-&lt;br&gt;svarsfördelningen mellan läkemedelsverket och socialstyrelsen). I den&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;39&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;utsträckning de myndighetsföreskrifter som tidigare nämnts innehåller Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen gäller dessa alltjämt som&lt;br&gt;socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1990:9). Med hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;personal avses i detta sammanhang även personal inom tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt 3 § förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för&lt;br&gt;socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. skall socialstyrelsen meddela&lt;br&gt;föreskrifter bl.a. om åligganden fcr hälso- och sjukvårdspersonalen vilka&lt;br&gt;behövs till skydd för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt&lt;br&gt;(jämför 3 § lagen 1980:11 om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen&lt;br&gt;m.fl.). Föreskrifter om läkemedelshantering och om vilka utbildnings-&lt;br&gt;mässiga och andra krav som skall ställas på den som har att ta befattning&lt;br&gt;med läkemedel är typiskt sett sådana föreskrifter som behövs till skydd&lt;br&gt;för enskilda.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De närmare regler som behövs om tandhygienisternas och barnmorskor-&lt;br&gt;nas förskrivningsrätt m.m. bör, i enlighet med hittills gällande principer,&lt;br&gt;meddelas av socialstyrelsen såvitt gäller åligganden i yrkesutövningen och&lt;br&gt;av läkemedelsverket såvitt gäller läkemedel i övrigt. Det författningsstöd&lt;br&gt;som behövs för denna ordning finns redan.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.3 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen&lt;br&gt;(1985:125)&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;7§&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Den tandvård som en landstingskommun eller en kommun som inte&lt;br&gt;ingår i en landstingskommun själv bedriver benämns folktandvård. I&lt;br&gt;paragrafens första stycke, som är oförändrat, ges föreskrifter om den&lt;br&gt;tandvård som folktandvården skall svara för. Folktandvården skall svara&lt;br&gt;för bl.a. regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till&lt;br&gt;och med det år då de fyller nitton år. Av paragrafens andra stycke fram-&lt;br&gt;går, liksom hittills, att sådan tandvård skall vara avgiftsfri för patienten.&lt;br&gt;Enligt en ny bestämmelse i detta stycke far däremot avgift tas ut av&lt;br&gt;patienten om kostnad uppkommer med anledning av att patienten uteblivit&lt;br&gt;från ett avtalat tandvårdsbesök inom folktandvården. Den nya bestämmel-&lt;br&gt;sen har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.2).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt den nya bestämmelsen får landstingskommunen - eller den lands-&lt;br&gt;tingsfria kommunen - bestämma grunderna för avgiftsuttaget. Patienterna&lt;br&gt;skall därvid behandlas lika. Så som redovisats i den allmänna motive-&lt;br&gt;ringen bör möjligheten att utkräva avgift utnyttjas med varsamhet. En&lt;br&gt;första förutsättning för att avgift skall få tas ut är att kostnad uppkommit&lt;br&gt;med anledning av uteblivandet. Det bör i stor utsträckning vara möjligt&lt;br&gt;att organisera verksamheten så att detta undviks, t.ex. genom att den&lt;br&gt;tandvårdspersonal som skulle ha tagit om hand den uteblivne patienten&lt;br&gt;har andra arbetsuppgifter att sysselsätta sig med. Även om så inte är&lt;br&gt;möjligt bör inte vaije uteblivande föranleda avgiftsuttag. Ett uteblivande&lt;br&gt;kan vara föranlett av godtagbara skäl. Vid t.ex. hastigt påkommen sjuk-&lt;br&gt;dom, reseförseningar som den unge inte kan lastas för och andra ovänta-&lt;br&gt;de situationer bör någon avgift inte tas ut. Ett sent återbud kan var att&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;40&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;jämställa med ett uteblivande. Också skälen för ett återbud kan dock vara Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;godtagbara. Vilka krav som skall ställas på patienterna får närmare av-&lt;br&gt;göras av landstingskommunen eller kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller avgiftens storlek bör denna inte få överstiga den faktiska&lt;br&gt;kostnad som uteblivandet förorsakat. En viss generell bedömning måste&lt;br&gt;dock av praktiska skäl anses befogad. För tandvård som omfattas av&lt;br&gt;bestämmelserna i 2 kap. 3 § AFL gäller enligt tandvårdstaxan (1973:638)&lt;br&gt;att avgifter får tas ut av patienten med belopp som för närvarande varie-&lt;br&gt;rar mellan högst 172 kr per timme och högst 516 kr per timme om in-&lt;br&gt;täktsbortfall uppkommer med anledning av att en patient uteblivit från ett&lt;br&gt;avtalat tandläkarbesök. De avgifter som får tas ut av barn- och ungdomar&lt;br&gt;inom folktandvården bör vara väsentligt lägre än dessa belopp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avgiften får enligt bestämmelsen tas ut av patienten. Eftersom flertalet&lt;br&gt;patienter inom barn- och ungdomstandvården är omyndiga och inte själva&lt;br&gt;råder över annat än möjligen begränsade tillgångar kommer patienten&lt;br&gt;vanligen att företrädas av den eller de som är hans vårdnadshavare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt en särskild bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)&lt;br&gt;preskriberas fordran på vårdavgifter inom tre år. Bakgrunden till denna&lt;br&gt;bestämmelse är att det i samband med tillkomsten av preskriptionslagen&lt;br&gt;(1981:130) utalades att osäkerhet i vissa fall kunde råda om bl.a. avgifter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 allmän sjukvård preskriberas som konsumentfordringar efter tre år eller&lt;br&gt;först efter tio år (prop. 1981/82:97 s 135). Mot bakgrund av högsta&lt;br&gt;domstolens resonemang i avgörandena NJA 1988 s 503 I och II har&lt;br&gt;någon särskild preskriptionsregel inte ansetts befogad i fråga om de&lt;br&gt;avgifter som nu är aktuella. Bestämmelsen om treårspreskription bör&lt;br&gt;enligt högsta domstolen ges en vidsträckt tillämpning varvid utgångs-&lt;br&gt;punkten för bedömningen bör vara hur rättsförhållandet uppfattas ur en&lt;br&gt;konsuments perspektiv. Sådana avgifter som avses i paragrafen torde&lt;br&gt;därmed, även utan särskild reglering, omfattas av bestämmelserna i pre-&lt;br&gt;skriptionslagen om treårig preskription.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inte heller har någon särskild regel om överklagande av beslut om av-&lt;br&gt;gifterna ansetts behövlig. Landstingskommunens beslut om grunderna&lt;br&gt;för avgiftsuttag kan överklagas genom kommunalbesvär hos kammar-&lt;br&gt;rätten. Tvister rörande avgifterna i de särskilda fallen prövas däremot av&lt;br&gt;allmän domstol.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om&lt;br&gt;allmän försäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;2 kap. 3 §&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Paragrafens andra stycke skall upphöra att gälla. Skälet härför har redo-&lt;br&gt;visats i den allmänna motiveringen (avsnitt 6.2).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I paragrafens tredje stycke har endast, som en konsekvens av den nyss&lt;br&gt;redovisade ändringen, hänvisningen till andra stycket utgått.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;41&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;9 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Genomförande och övergångsbestämmelser &lt;sup&gt;Pr0&lt;/sup&gt;P- &lt;sup&gt;1990/91&lt;/sup&gt; '■&lt;sup&gt;138&lt;/sup&gt;&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Den föreslagna förändringen av specialistutbildningen bör genomföras&lt;br&gt;den 1 januari 1993. De övergångsbestämmelser som behövs kan utfärdas&lt;br&gt;i anslutning till de ändringar som behöver göras i behörighetsförord-&lt;br&gt;ningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget om prisnedsättning för vissa läkemedel som förskrivits av&lt;br&gt;legitimerade tandhygienister bör genomföras den 1 januari 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslagen i övrigt bör genomföras den 1 juli 1991.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;10 &amp;nbsp;Hemställan&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen&lt;br&gt;föreslår riksdagen att&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;dels anta förslagen till&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;inom hälso- och sjukvården m.m.,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels-&lt;br&gt;kostnader, m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,&lt;br&gt;dels&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. godkänna de riktlinjer för tandläkares specialistutbildning som&lt;br&gt;jag har angett i det föregående (avsnitt 4.2).&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;11 Beslut&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar&lt;br&gt;att genom proposition föreslå riksdagen att anta de förslag som före-&lt;br&gt;draganden har lagt fram.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;42&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av betänkandet (Ds S 1986:10)&lt;br&gt;Behörighetsreglering för assisterande&lt;br&gt;tandvårdspersonal av utredningen för översyn av&lt;br&gt;vissa ansvarsfrågor inom hälso- och sjukvården&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Bakgrund&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;1981 års behörighetskommitté hade att på regeringens uppdrag&lt;br&gt;(Dir. 1980:75) göra en översyn av behörighetsregleringen för hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdspersonalen. Kommittén framlade sina förslag till ändrad behörig-&lt;br&gt;hetslagstiftning i sitt betänkande (SOU 1983:33) Kompetens inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården. Med några få undantag avsåg dessa förslag inte behörig-&lt;br&gt;heten för den s.k. assisterande tandvårdspersonalen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I regeringens proposition 1983/84:179 om lag om behörighet att utöva&lt;br&gt;yrke inom hälso- och sjukvården m.m. redovisade föredragande statsrådet&lt;br&gt;sin uppfattning och sina slutsatser rörande bl.a. behörighetsbestämmelser-&lt;br&gt;na för den assisterande tandvårdspersonalen. Starka skäl talade enligt stats-&lt;br&gt;rådets mening för att den av kommittén förordnade översynen av detta&lt;br&gt;regelsystem borde komma till stånd. Enligt statsrådet borde en sådan&lt;br&gt;översyns strävan vara att så långt det var sakligt möjligt uppnå överens-&lt;br&gt;stämmelse med den för den övriga hälso- och sjukvårdspersonalen gällan-&lt;br&gt;de behörighetsregleringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behörighetskommitténs förslag ledde fram till bl.a. lagen (1984:542) om&lt;br&gt;behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m m. I denna lag&lt;br&gt;regleras bl.a. tandläkarnas yrkesbehörighet. Till 8 § lagen överfördes i sak&lt;br&gt;oförändrade tidigare gällande bestämmelser om att endast tandhygienist&lt;br&gt;och tandsköterska med föreskriven kompetens är behörig biträda en&lt;br&gt;tandläkare i dennes yrkesutövning med bemyndigande för regeringen att&lt;br&gt;meddela sådana kompetensbestämmelser och med rätt för regeringen att&lt;br&gt;överlåta denna befogenhet till socialstyrelsen. Regeringen bemyndigade&lt;br&gt;genom bestämmelser i 16 § förordningen (1984:545) om behörighet att&lt;br&gt;utöva yrke inom hälso- och sjukvården socialstyrelsen m.m. att meddela&lt;br&gt;sådan föreskrifter.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Uppdraget&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Den 29 augusti 1985 beslöt regeringen att översynen av behörighetsregle-&lt;br&gt;ringen för tandvården skulle utföras. Denna uppgift anförtroddes som ett&lt;br&gt;tilläggsuppdrag åt den utredningsman, som 1983 tillsattes för att göra en&lt;br&gt;översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso- och sjukvården (ÖVA) och&lt;br&gt;som avlämnat sitt betänkande i ämnet (Ds S 1984:12) i augusti 1984. I&lt;br&gt;sina direktiv (Dir. 1985:34) för fullgörandet av detta tilläggsuppdrag&lt;br&gt;hänvisade regeringen till vad som anförts beträffande förevarande behörig-&lt;br&gt;hetsfråga i behörighetskommitténs betänkande och i regeringens proposi-&lt;br&gt;tion 1983/84:179. Vidare erinrade regeringen om uttalandet i proposi-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tionen 1984/85:79 med forslag till tandvårdslagen m.m. att en översyn&lt;br&gt;även borde göras av arbets- och ansvarsfördelningen mellan de olika&lt;br&gt;yrkesgrupper, som är verksamma inom tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med utgångspunkt i detta uttalanden i direktiven skulle utredningsman-&lt;br&gt;nen se över bestämmelserna i 8 § 1984 års behörighetslag och i 16 § 1984&lt;br&gt;års behörighetsförordning. Bestämmelserna i dessa författningsrum inne-&lt;br&gt;bär, att översynen endast omfattar behörighetsreglerna for tandhygienister&lt;br&gt;och tandsköterskor. Utredningen har betecknat sig T-ÖVA.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Behörighet att utöva yrket&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I socialstyrelsens föreskrifter (1986:24) för tandsköterskor och tandhygie-&lt;br&gt;nister samt för tandläkare vid anlitande av tandsköterska och tandhygie-&lt;br&gt;nist, vilka i augusti 1986 ersatte äldre, likartade föreskrifter (med ord-&lt;br&gt;ningsnumretSOSFS 1981: lOOisocialstyrelsens författningssamling), finns&lt;br&gt;bestämmelser om tandhygienisters och tandsköterskors behörighet och&lt;br&gt;detaljerade förteckningar över de arbetsuppgifter, som får tilldelas dem&lt;br&gt;i deras biträde i vederbörande tandläkares kliniska verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt en bestämmelse i dessa föreskrifter är den behörig att utöva verk-&lt;br&gt;samhet som tandhygienist som erhållit av socialstyrelsen utfärdat behörig-&lt;br&gt;hetsbevis/kompetensbevis som tandhygienist eller har vederbörligt bevis&lt;br&gt;omgenomgångenfastställdtandhygienistutbildning.Bestämmelseninnebär&lt;br&gt;att tandhygienisterna har ensamrätt till sitt yrke.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det finns i dessa föreskrifter ingen bestämmelse som stipulerar viss&lt;br&gt;kompetens för rätten att utöva verksamhet som tandsköterska. Däremot&lt;br&gt;anges att tandsköterska som erhållit socialstyrelsens behörighetsbevis/kom-&lt;br&gt;petensbevis som sådan eller som har vederbörligt bevis om genomgången&lt;br&gt;fastställd tandsköterskeutbildning är att beteckna som tandsköterska med&lt;br&gt;formell kompetens. Detta innebär, att den formellt kompetenta tandsköter-&lt;br&gt;skan är behörig att fullgöra samtliga de tandsköterskeuppgifter, som finns&lt;br&gt;förtecknade i SOSFS 1986:24. Vissa av dessa arbetsuppgifter får endast&lt;br&gt;utföras av formellt kompetenta tandsköterskor. Till de uppgifterna kan&lt;br&gt;dessa tandsköterskor sägas ha ensamrätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I fråga om den inom tandvårdens tillämpade principen för fördelning av&lt;br&gt;arbetsuppgifter, som inte förändras genom tillkomsten av SOSFS 1986:24,&lt;br&gt;fann behörighetskommittén, att den ensamrätt till yrkesutövning, som&lt;br&gt;författningsenligt (1 § i 1963 års tandläkarbehörighetslag) tillkom tand-&lt;br&gt;läkare, genom generell delegering utsträckts till att omfatta tandhygienister&lt;br&gt;och tandsköterskor med erforderligt utbildningsbevis som sådana.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet med bestämmelserna i 8 § behörighetslagen är att i första hand&lt;br&gt;ge besked om att endast tandhygenistema och tandsköterskor med för-&lt;br&gt;skriven kompetens är behöriga att biträda en tandläkare i dessas yrkes-&lt;br&gt;utövning. Bestämmelserna anger också tandhygienisternas och tandsköter-&lt;br&gt;skornas yrkesställning i förhållande till tandläkarna. Deras uppgifter är att&lt;br&gt;biträda tandläkarna. Någon motsvarande generell regel avseende personal&lt;br&gt;inom den övriga hälso- och sjukvården finns inte.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På grundval av behörighetskommitténs konstaterande att tandläkarnas&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;44&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ensamrätt till sitt yrke genom generell delegering utsträckts till tandhygie- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;nister och tandsköterskor samt med hänsyn till innebörden av bestämmel- Bilaga 1&lt;br&gt;serna i 8 § behörighetslagen och föreskrifterna SOSFS 1986:24 har T-&lt;br&gt;OVA funnit, att det inte finns något i egentlig mening självständigt tand-&lt;br&gt;hygienistyrke eller tandsköterskeyrke. I själva verket utfor tandhygienister&lt;br&gt;och tandsköterskor tandläkaruppgi fter inom ramen för tandläkarnas ensam-&lt;br&gt;rätt till sitt yrke.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;T-ÖVA föreslår att den formellt starka bindningen av tandhygienister&lt;br&gt;och tandsköterskor till tandläkarna upplöses. Detta kan ske genom att 8 §&lt;br&gt;behörighetslagen upphävs. Härigenom får tandhygienister och tandsköter-&lt;br&gt;skor formellt en egen yrkesidentitet liksom yrkesgrupperna inom övrig&lt;br&gt;hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till följd av denna lagändring försvinner grunden för 16 § behörighets-&lt;br&gt;förordningen. Denna paragraf måste därför också upphävas. Därmed faller&lt;br&gt;det legala stödet för föreskrifterna i SOSFS 1986:24 i vad dessa avser&lt;br&gt;kompetensföreskrifter. Däremot berör lagändringen inte föreskrifternas&lt;br&gt;giltighet i den mån de riktar sig till tandvårdspersonalen och behövs med&lt;br&gt;hänsyn till patienternas säkerhet i vården, eftersom styrelsen som stöd för&lt;br&gt;SOSFS 1986:24 också hänvisat till 3 § 2. förordningen (1985:796) med&lt;br&gt;vissa bemyndiganden för socialstyrelsen att meddela föreskrifter m m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att 8 § behörighetslagen upphävs försvinner också den ensamrätt&lt;br&gt;till yrket, som enligt SOSFS 1986:24 tillkommer tandhygienisterna. I lag&lt;br&gt;stadgad ensamrätt till yrke på hälso- och sjukvårdens område har endast&lt;br&gt;tillerkänts apotekare, barnmorskor, läkare, receptarier och tandläkare.&lt;br&gt;Ensamrätt är i vart och ett av dessa fall grundad bl.a. på förhållandet att&lt;br&gt;yrkesutövningen inrymmer så betydande risker för patienterna, att prin-&lt;br&gt;cipen om näringsfrihet fått vika. T-ÖVA anser, att tandhygienisternas&lt;br&gt;yrkesverksamhet inte innefattar risker för patienterna av sådan betydenhet,&lt;br&gt;att lagstadgad ensamrätt till tandhygienistyrket är motiverad.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Kompetensbevis&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Genom upphävande av 8 § behörighetslagen uppkommer sådana änringar&lt;br&gt;av förutsättningarna för yrkesverksamheten, att T-ÖVA funnit det nödvän-&lt;br&gt;digt att ta upp frågan om tandhygienisternas legitimation. Enligt rege-&lt;br&gt;ringens proposition inför 1984 års behörighetslag (prop. 1983/84:179)&lt;br&gt;skall bevis om legitimation förbehållas sådana grupper av yrkesutövare,&lt;br&gt;som sj älvständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar&lt;br&gt;för patienternas säkerhet i vården. Särskild vikt bör tillmätas förhållandet&lt;br&gt;att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till&lt;br&gt;allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1981 års behörighetskommitté prövade också frågan om legitimering av&lt;br&gt;tandhygienisterna. Kommittén förnekade inte att de har kvalificerade&lt;br&gt;arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården.&lt;br&gt;Eftersom tandhygienisterna fullgjorde en biträdesfunktion till tandläkarna&lt;br&gt;och inte kunde utöva sin verksamhet helt självständigt, fanns enligt kom-&lt;br&gt;mitténs mening inte förutsättningar för att införa bestämmelser om legiti-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;45&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;mation för dem. Kommittén tilläde emellertid att om förutsättningarna för&lt;br&gt;tandhygienisternas verksamhet ändrades, finge frågan om legitimation för&lt;br&gt;dem tas upp på nytt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid utförd analys har T-ÖVA funnit att tandhygienisterna utför kvalifice-&lt;br&gt;rade arbetsuppgifter under stor självständighet. Arbetet är sådant att tand-&lt;br&gt;hygienisten i sin yrkesutövning har ett särskilt ansvar för patientens&lt;br&gt;säkerhet. Redan i dag har tandhygienisterna i inte ringa utsträckning&lt;br&gt;direktkontakt med den vårdsökande allmänheten för viss rådgivning m.m.&lt;br&gt;T-ÖVA föreslår därför att gruppen tandhygienister legitimeras. Härför&lt;br&gt;krävs en ändring i den till 2 § behörighetslagen knutna tabellen liksom den&lt;br&gt;till 19 § behörighetsförordningen anslutna tabellen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;T-ÖVA har vid sin genomgång av frågan om legitimering av tandsköter-&lt;br&gt;skorna funnit, att deras arbetsuppgifter och yrkesställning inte svarar mot&lt;br&gt;de i regeringens proposition 1983/84:179 uppställda kriterierna för legiti-&lt;br&gt;mering av yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Skyddet för yrkestitel&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I 9 § behörighetslagen finns regler om skydd för yrkestitlar och yrkesbe-&lt;br&gt;teckningar inom hälso- och sjukvården. Enligt dessa bestämmelser jäm-&lt;br&gt;förda med reglerna i 10 § samma lag åtnjuter yrkestitlarna barnmorska,&lt;br&gt;läkare och tandläkare straffsanktionerat skydd. Det är förbjudet att obe-&lt;br&gt;hörigen ens ge sken av att ha sådan kompetens. För övriga legitimerade&lt;br&gt;yrkesgrupper är beteckningen legitimerad i förening med yrkestitel (t.ex.&lt;br&gt;legitimerad (leg.) sjuksköterska) skyddad så att den inte får användas av&lt;br&gt;dem som saknar legitimation för yrket. Också denna regel är straffsanktio-&lt;br&gt;nerad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Godtas T-ÖVAs förslag om att legitimera yrkesgruppen tandhygienister&lt;br&gt;bör yrkesbeteckningen legitimerad tandhygienist ges straffrättsligt skydd&lt;br&gt;genom ett tillägg härom i 9 § behörighetslagen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Behörighet till tjänst&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Behörighetskommittén fann, att staten endast när starka skäl därtill före-&lt;br&gt;ligger, t.ex. i fråga om tjänster förenade med uppgifter av särskild be-&lt;br&gt;tydelse för patienternas liv och hälsa borde g.ipa in med bindande regler&lt;br&gt;förden landstingskommunalavårdpersonalenskompetens. Sådanabehörig-&lt;br&gt;hetsföreskrifter har för den övriga hälso- och sjukvårdens del meddelats&lt;br&gt;i förordningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom den&lt;br&gt;landstingskommunala hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana&lt;br&gt;tjänster. Dessa föreskrifter omfattar behörighet till tjänster för barnmor-&lt;br&gt;skor, läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommittén föreslog däremot en något vidare användning av allmänna&lt;br&gt;råd i fråga om behörighet till tjänst. I nyssnämnda författning finns en&lt;br&gt;bestämmelse (6 §) om skyldighet för socialstyrelsen att meddela sådana&lt;br&gt;allmänna råd beträffande behörighet till tjänst för arbetsterapeuter, sjuk-&lt;br&gt;husfysiker, sjukhusingenjörer, sjuksköterskor och ambulanspersonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;46&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För den landstingskommunala tandvården, folktandvården, finns för&lt;br&gt;närvarande bindande regler om behörighet till tjänst utfärdande endast i&lt;br&gt;fråga om vissa tandläkartjänster. Dessa bestämmelser finns i förordningen&lt;br&gt;(1985:884) om behörighet till vissa tjänster inom folktandvården och om&lt;br&gt;tillsättning av sådana tjänster. I övrigt är behörigheten till tjänster inom&lt;br&gt;folktandvården helt oreglerad.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;T-OVA har i sin diskussion om legitimering av tandhygienister funnit,&lt;br&gt;att de har att självständigt utföra kvalificerade arbetsuppgifter förenade&lt;br&gt;med stort ansvar for patienternas säkerhet i vården. Åtskilliga av dessa&lt;br&gt;uppgifter kräver ett kvalificerat kunnande, stor skicklighet och noggrann-&lt;br&gt;het. Dessa förhållanden talar enligt T-ÖVAs uppfattning för att föreskrif-&lt;br&gt;ter om kompetenskrav för behörighet till tjänst som tandhygienist inom&lt;br&gt;folktandvården bör införas. Med förutsättningen att yrkesgruppen tand-&lt;br&gt;hygienister legitimeras föreslår T-ÖVA att legitimation som tandhygienist&lt;br&gt;föreskrivs som krav för behörighet till tandhygienisttjänst inom folktand-&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beträffande spörsmålet om krav för behörighet till tjänst som tandsköter-&lt;br&gt;ska inom folktandvården har T-ÖVA funnit det tillfyllest socialstyrelsen&lt;br&gt;åläggs skyldighet att utfärda allmänna råd härom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dessa förslag om regleringen av behörighet till tjänst inom folktandvår-&lt;br&gt;den bör få sitt formella uttryck genom införande av en särskild paragraf&lt;br&gt;härom i den ovannämnda förordningen 1985:884.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Delegering&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Möjligheterna till delegering av arbetsuppgifter inom tandvården är starkt&lt;br&gt;begränsade genom föreskrifterna i SOSFS 1986:24. Sålunda får tand-&lt;br&gt;hygienister genom delegering inte tilldelas arbetsuppgifter utöver de för&lt;br&gt;dem i dessa föreskrifter angivna uppgifterna. Detsamma gäller i fråga&lt;br&gt;om de formellt kompetenta tandsköterskorna med undantag från sådana&lt;br&gt;i SOSFS 1986:24 inte nämnda uppgifter, som kan fullgöras av tandsköter-&lt;br&gt;skor i specialist- och specialtandvården samt sådana uppgifter som jämlikt&lt;br&gt;annan författning åligger eller kan åläggas tandsköterska. Däremot får&lt;br&gt;tandsköterskor utan formell utbildning tilldelas tansköterskeuppgifter&lt;br&gt;endast genom delegering, dvs i vaije enskilt fall måste vederbörande&lt;br&gt;tandläkare förvissa sig om sådan tandsköterskas reella kompetens för var&lt;br&gt;och en av de tandsköterskeuppgifter han ämnar tilldela henne. Delege-&lt;br&gt;ringsmöjligheten är emellertid i fråga om dessa tandsköterskor begränsad&lt;br&gt;till vissa i SOSFS 1986:24 särskilt angivna arbetsuppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt T-ÖVAs mening bör förutsättningarna prövas för ökad delegering&lt;br&gt;av arbetsuppgifter inom tandvården i paritet med användningen av delege-&lt;br&gt;ringsmöjlighetema inom den övriga hälso- och sjukvården och i överens-&lt;br&gt;stämmelse med de riktlinjer som anges i socialstyrelsens kungörelse&lt;br&gt;(SOSFS 1980:100) med allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter&lt;br&gt;inom hälso- och sjukvård m.m. Många fördelar står att vinna genom&lt;br&gt;utvidgad delegering bl.a. från rationaliseringssynpunkt. Medvetandet om&lt;br&gt;att den enskilde kan tilldelas ytterligare arbetsuppgifter, som denne skaffat&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;47&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sig reell kompetens för, måste verka stimulerande för personalen. Natur-&lt;br&gt;ligtvis kan delegeringsmöjlighetema inte vidgas hur mycket som helst.&lt;br&gt;Gränser härför kan sättas - liksom för övrigt gjorts inom den övriga hälso-&lt;br&gt;och sjukvården - genom att i formell ordning ange arbetsuppgifter, som&lt;br&gt;inte kan bli föremål för delegering. Socialstyrelsen har också möjlighet&lt;br&gt;meddela de föreskrifter till tandvårdspersonalen som behövs med hänsyn&lt;br&gt;till patienterna säkerhet i vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom frågan om vidgade delegeringsmöjligheter inom tandvården&lt;br&gt;berör patienternas säkerhet i vården ankommer det på socialstyrelsen att&lt;br&gt;göra erforderliga övervägande i ämnet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattningsvis föreslår T-ÖVA&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- att 8 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och&lt;br&gt;sjukvården m.m. upphävs,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- att som en följd härav 16 § förordningen (1984:545) om behörighet att&lt;br&gt;utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. upphävs,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- att yrkesgruppen tandhygienister legitimeras,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- att föreskrifter om behörighet till tjänst som tandhygienist inom folk-&lt;br&gt;tandvården införs och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- att socialstyrelsen åläggs meddela allmänna råd om krav för behörighet&lt;br&gt;till tjänst som tandsköterska inom folktandvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;48&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förteckning över remissinstanser och&lt;br&gt;sammanställning av remissyttrandena över&lt;br&gt;betänkandet (Ds S 1986:10) Behörighetsreglering&lt;br&gt;för assisterande tandvårdspersonal&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Följande remissinstanser har avgivit yttrande: Kammarrätten i Stockholm,&lt;br&gt;socjalstyrelsen, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, riksförsäkrings-&lt;br&gt;verket, universitets- och högskoleämbetet, skolöverstyrelsen, NO Närings-&lt;br&gt;frihetsombudsmannen,statens invandrarverk, statskontoret, riksrevisions-&lt;br&gt;verket, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns landsting, Gotlands&lt;br&gt;kommun, Blekinge läns landsting, Malmö kommun, Göteborgs och Bohus&lt;br&gt;läns landsting, Kopparbergs läns landsting, Västerbottens läns landsting,&lt;br&gt;Landsorganisationen i Sverige, Tjänstemännens centralorganisation,&lt;br&gt;Sveriges tandläkarförbund, Sveriges tandhygienistförening, Svenska tand-&lt;br&gt;sköterskeförbundet och Sveriges kommunaltjänstemannaförbund.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Avskaffande av 8 § behörighetslagen&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Kammarrätteni Stockholm: Utredningen vill (bet. s 127 f) öppna möjlighet&lt;br&gt;till att till tandhygienist delegera uppgifter, för vilka denne har förvärvat&lt;br&gt;reell men saknar formell kompetens. Kammarrätten vill inte motsätta sig&lt;br&gt;en sådan lösning men förutsätter att socialstyrelsen vid sin prövning av&lt;br&gt;i vilken omfattning delegation skall få ske iakttar den särskilda försiktighet&lt;br&gt;som är motiverad av hänsyn till de risker som uppkommer för patienterna&lt;br&gt;om vederbörande tandhygienist inte skulle besitta den skicklighet som&lt;br&gt;behövs för uppgiften.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även när det gäller tandsköterskor uttalar (bet. s 137 f) utredningen sig&lt;br&gt;för att möjlighet skall finnas att delegera arbetsuppgifter till sköterskor&lt;br&gt;med saklig kompetens men utan formell utbildning. Kammarrätten intar&lt;br&gt;i denna fråga samma ståndpunkt som när det gäller delegation till tand-&lt;br&gt;hygienister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen: Genom upphävande av 8 § uppnås en överensstämmelse&lt;br&gt;med regler rörande delegering för övrig hälso- och sjukvårdspersonal,&lt;br&gt;vilken överensstämmelse socialstyrelsen finner riktig. Härigenom lämnas&lt;br&gt;möjlighet till ett bättre utnyttjande av personalen inom tandvården. För&lt;br&gt;personalen kan denna förändring också komma att innebära en förändring&lt;br&gt;av arbetssituation och arbetsinnehåll vilket bör upplevas positivt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksförsäkringsverket: Enligt utredningens mening bör förutsättningarna&lt;br&gt;prövas för ökad delegering av arbetsuppgifter inom tandvården. Rationa-&lt;br&gt;liseringsvinster och ökad stimulans för berörda personalkategorier anförs&lt;br&gt;som fördelar. Verket har inte någon annan mening men vill framhålla att&lt;br&gt;det nu aktuella förslaget - såvitt verket förstår - inte innebär några föränd-&lt;br&gt;ringar i fråga om ersättningsbara åtgärder eller hygienisternas möjligheter&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;49&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att arbeta självständigt. För tandvårdsförsäkringen saknar därför förslaget Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;intresse. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksrevisionsverket: RRV ansluter sig till utredarens uppfattning att&lt;br&gt;förutsättningarna bör prövas för ökad delegering av arbetsuppgifter inom&lt;br&gt;tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet: Det stelbenta och begränsade delegeringssystem&lt;br&gt;som nu formellt gäller försvinner enligt utredningens förslag. Förbundet&lt;br&gt;ser det som mycket tillfredsställande att delegeringsreglema med dessa&lt;br&gt;förändringar ger förutsättningar att bättre och flexiblare kunna tillvarata&lt;br&gt;tandvårdspersonalens kompetens, kunskaper och professionella utveckling&lt;br&gt;i tandvårdsarbetet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Östergötlands läns landsting: Motiven för landstingets ställningstagande&lt;br&gt;är i huvudsak två. För det första anser landstinget det riktigt att behörig-&lt;br&gt;hetsregleringen för tandvårdspersonal anpassas till den ordning som gäller&lt;br&gt;övrig hälso- och sjukvårdspersonal. För det andra finner landstinget att&lt;br&gt;den snabbt fortgående förbättringen av befolkningens tandhälsa pekar mot&lt;br&gt;än mer självständiga arbetsuppgifter för tandhygienisterna i framtiden. Sett&lt;br&gt;mot den bakgrunden är det motiverat att upplösa den formellt starka&lt;br&gt;bindningen till tandläkarna som råder idag. Det faktum att tandhygienister-&lt;br&gt;na i relativt stor omfattning vänder sig direkt till allmänheten i sin yrkes-&lt;br&gt;utövning understryker motiven för att legitimera gruppen tandhygienister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget delar helt utredningens uppfattning att förutsättningarna bör&lt;br&gt;prövas för ökad delegering av arbetsuppgifter inom tandvården. Delege-&lt;br&gt;ringsmöjlighetema inom övrig hälso- och sjukvård bör därvid användas&lt;br&gt;som förebild.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jönköpings läns landsting: I kapitlet föreslår utredningen att 8 § lagen&lt;br&gt;(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvård m.m.&lt;br&gt;upphör.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av utredningens redogörelse för förhållandena inom övrig&lt;br&gt;hälso- och sjukvård tillstyrker förvaltningsutskottet förslaget. Detta medför&lt;br&gt;då som utredningen påpekar att socialstyrelsens föreskrift SOSFS 1986:24&lt;br&gt;inte längre har laglig grund. Förvaltningsutskottet vill i detta sammanhang&lt;br&gt;peka på de speciella förhållanden som råder inom tandvården. 50 av&lt;br&gt;landets tandvård drivs i privat regi. I tandvården saknas sjukvårdens&lt;br&gt;tradition på samarbete mellan flera legitimerade yrkesgrupper. Dessa&lt;br&gt;faktorer måste beaktas i det fortsatta arbetet med delegeringsmöjlighetema&lt;br&gt;i tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gotlands kommun: Gotlands kommun har inget att erinra mot utred-&lt;br&gt;ningens författningsförslag. Slopandet av 8 § behörighetslagen medför att&lt;br&gt;de generella regler som gäller övrig hälso- och sjukvård även kommer att&lt;br&gt;omfatta tandvården. Denna förändring välkomnas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gotlands kommun instämmer i utredningens åsikt att tandvårdens delege-&lt;br&gt;ringsbestämmelser bör fås att överensstämma med dem inom den övriga&lt;br&gt;hälso- och sjukvården (SOSFS 1980:100). Med nu aktuella delegerings-&lt;br&gt;regler inom tandvården får folktandvården välja mellan att bryta mot dessa&lt;br&gt;delegeringsbestämmelser eller att misshushålla med den assisterande&lt;br&gt;personalens kapacitet och reella kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;50&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Blekinge läns landsting: Undertecknad instämmer i och tillstyrker det&lt;br&gt;förslag som T-ÖVA lämnat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Malmö kommun: Sjukvårdsstyrelsen får i anledning härav förklara sig&lt;br&gt;tillstyrka bifall till utredningens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bohus läns landsting: Vi ansluter oss helt till T-ÖVAs förslag. Därmed&lt;br&gt;ansluter vi oss också till uppfattningen att 16 § förordningen (1984:545)&lt;br&gt;om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. måste&lt;br&gt;upphöra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kopparbergs läns landsting: Kopparbergs läns landsting har i sin 1985&lt;br&gt;antagna tandvårdsplan avseende tiden fram till sekelskiftet gjort bedöm-&lt;br&gt;ningar om utvecklingen av tandvården, som tyder på att en successiv&lt;br&gt;strukturförändring inom tandvårdspersonalen är nödvändig för att anpassa&lt;br&gt;personalsammansättningen till hälsoutvecklingen i befolkningen och&lt;br&gt;därmed vårdbehovet. Bedömningen i planen går i korthet ut på att en&lt;br&gt;större del av tandvården skulle kunna utföras av tandhygienistkompetent&lt;br&gt;personal, medan mer kvalificerade diagnostiska och terapeutiska uppgifter&lt;br&gt;skulle koncentreras till ett minskande antal tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I ett längre tidsperspektiv bedömes således den utveckling som pågått&lt;br&gt;från böljan av 1960-talet, med en successiv överflyttning av arbetsupp-&lt;br&gt;gifter till tandsköterskor och tandhygienister, att fortsätta även framåt i&lt;br&gt;tiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I planen har också diskuterats möjligheterna till att på sikt höja även&lt;br&gt;tandsköterskorna till tandhygienisternas kompetensnivå och använda&lt;br&gt;hygienisterna i kombinerade assisterande och kvalificerade självständiga&lt;br&gt;arbetsuppgifter för att bibehålla lagarbetstraditionen, öka den samlade&lt;br&gt;kompetensen kring patienten och förbättra flexibiliteten i organisationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De bedömningar som Kopparbergs läns landsting gjort i planen är väl&lt;br&gt;i samklang med förslagen i utredningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förvaltningsutskottet instämmeriuppfattningen attdetdelegeringsförbud&lt;br&gt;som i praktiken råder, förutom för i författning specificerade uppgfiter,&lt;br&gt;ersätts av regler, som blir enhetliga med de principer som gäller i be-&lt;br&gt;stämmelserna för hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även under detta avsnitt vill slutligen förvaltningsutskottet peka på&lt;br&gt;önskvärdheten av att delegeringsreglerna bringas i överensstämmelse med&lt;br&gt;de principer som gäller inom den allmänna hälso- och sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Västerbottens läns landsting: Enligt gällande behörighetslag har visser-&lt;br&gt;ligen tandläkare ensamrätt att utöva yrket men i praktiken förekommer en&lt;br&gt;omfattande delegering till övrig tandvårdspersonal, l.a. har den fram-&lt;br&gt;gångsrikt genomförda förebyggande tandvården organiserats och genom-&lt;br&gt;förts av tandsköterskor med viss vidareutbildning. I många fall har de&lt;br&gt;självständigt kallat barn- och ungdomar till s.k. profylaxkontroller med&lt;br&gt;samtidig polering av tänder och behandling med förebyggande ämnen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att öka tandvårdskapaciteten och bättre hushålla med tandvårdens&lt;br&gt;resurser startades 1968 en vidareutbildning av tandsköterskor till tand-&lt;br&gt;hygienister — en personalgrupp i första hand avsedd för att bistå specialist-&lt;br&gt;tandläkare men även allmäntandläkare, när det gäller att förebygga tand-&lt;br&gt;köttsinflammationer och tandlossning. I takt med förbättringen av tand-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;51&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;hälsan har tandsköterskans och tandhygienistens arbetsområde ytterligare&lt;br&gt;kunnat utvidgas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvården har framgångsrikt via förebyggande åtgärder minskat be-&lt;br&gt;hovet av reparativ tandvård. I takt med forskningens landvinningar kom-&lt;br&gt;mer denna utveckling att fortsätta men även ändra förutsättningarna för&lt;br&gt;tandvårdspersonalen. Tandhygienister t.ex., som specialutbildats för att&lt;br&gt;ta hand om patienter med tandlossning och inflammationer i tandköttet,&lt;br&gt;kan trots utökad delegering från tandläkarnas sida bli undersysselsatta på&lt;br&gt;grund av de senaste årens förbättring av tandhälsan inom detta begränsade&lt;br&gt;område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att uppnå största möjliga flexibilitet och ökad effektivitet inom&lt;br&gt;tandvården bör utbildningen av tandvårdspersonal breddas och delege-&lt;br&gt;ringsmöjlighetema utökas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tjänstemännens Centralorganisation: Tandhygienister och tandsköterskor&lt;br&gt;har genom delegering av arbetsuppgifter en hårdare bindning till tand-&lt;br&gt;läkaren som chef och arbetsledare än vad som gäller inom övrig hälso-&lt;br&gt;och sjukvård. Delegering av arbetsuppgifter till assisterande personal&lt;br&gt;sker for närvarande i begränsad omfattning genom föreskrifter från social-&lt;br&gt;styrelsen. Utredningen anser att det finns anledning att överväga om inte&lt;br&gt;delegeringsmöjligheterna inom tandvården borde kunna utvidgas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;TCO delar utredningens uppfattning och vill här markera behovet av&lt;br&gt;ökad delegation till den assisterande tandvårdspersonalen. TCO föreslår&lt;br&gt;att socialstyrelsen får i uppdrag att skyndsamt lägga fram förslag till ökade&lt;br&gt;delegationsmöjligheter och vill poängtera att den assisterande personalen&lt;br&gt;i dag utför arbetsuppgifter av självständig och kvalificerad natur som&lt;br&gt;också sammanfaller med tandläkarnas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges tandläkarförbund-.Dessa två paragrafer är specifika för tandvår-&lt;br&gt;den och gäller ej för hälso- och sjukvården i övrigt. Det kan därmed sägas&lt;br&gt;vara helt i enlighet med utredningens direktiv att föreslå att de skall&lt;br&gt;upphöra att gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt förbundets uppfattning är dock förhållandena inom tandvården&lt;br&gt;sådana att man i vissa tillfällen bör ha legala lösningar som avviker från&lt;br&gt;hälso- och sjukvården i övrigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges tandhygienistförening-.Ctredningen har uppfylltkommittédirek-&lt;br&gt;tivens anmodan att få till stånd en så enhetlig reglering som möjligt när&lt;br&gt;det gäller hälso- och sjukvårdspersonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare löser utredningens förslag formella oklarheter i nuvarande regel-&lt;br&gt;system.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skulle kraven på behörighet att utöva tandhygienistyrket slopas, måste&lt;br&gt;den vårdsökande allmänheten och den enskilda tandhygienistens arbets-&lt;br&gt;givare garanteras att tandhygienisten kan ge den förebyggande vård av god&lt;br&gt;kvalitet som tandvårdslagen föreskriver. Legitimationshandlingen kan då&lt;br&gt;anses som en av staten utfärdad garanti för att innehavaren besitter de&lt;br&gt;kunskaper som erfordras, för att kunna fullgöra tandhygieniska åtgärder&lt;br&gt;av erforderligt god kvalitet och dessutom är lämplig för yrket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett upphävande av 8 § och 16 § icke åtföljt av legitimation för tand-&lt;br&gt;hygienister skulle vara en kraftig tillbakagång för vår yrkeskår. Personer&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;52&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;skulle som en följd av detta kunna kalla sig för tandhygienister utan att&lt;br&gt;ha kompetens för yrket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta skulle få negativa effekter på tandhygienistens anseende och&lt;br&gt;framför allt kommer rekryteringen till våra tandhygienistutbildningar att&lt;br&gt;minska.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;STHF kan endast acceptera att 8 § och 16 § upphävs under förutsättning&lt;br&gt;att gruppen tandhygienister legitimeras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska tandsköterskeförbundet:SKVF instämmer i T-Ö V As synpunkter,&lt;br&gt;att det inte finns anledning förmoda annat än att det i praktiken inte är&lt;br&gt;någon skillnad mellan tandvården och hälso- och sjukvården, då den&lt;br&gt;nyanställde tilldelas arbetsuppgifter som faller inom området för veder-&lt;br&gt;börandes formella kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det yttersta syftet med socialstyrelsens kungörelse (1989:100) med&lt;br&gt;allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården, var att i största möjliga utsträckning kunna ta till vara det sam-&lt;br&gt;lade, totala kunnande som finns hos personalen, men även förläna hälso-&lt;br&gt;och sjukvården ett tillförlitligt delegeringssystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SKTF noterar att som allmän princip gäller, att ingen ska tilldelas andra&lt;br&gt;uppgifter än sådana som vederbörande med hänsyn till sin utbildning och&lt;br&gt;erfarenhet kan på ett tillfredsställande och säkert sätt utföra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandhygienister och tandsköterskor har en hårdare formell bindning till&lt;br&gt;tandläkaren som chef och arbetsledare än vad som nu gäller i förhållandet&lt;br&gt;mellan läkare och andra yrkesgrupper inom den övriga hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården. SKTF anser detta förhållande otillfredsställande. Delegering av&lt;br&gt;arbetsuppgifter till den assisterande tandvårdspersonalen kan för närvaran-&lt;br&gt;de ske endast i mycket begränsad omfattning genom föreskrifterna i&lt;br&gt;SOSFS 1986:24. Utredningen anser att det finns anledning överväga om&lt;br&gt;inte delegeringsmöjlighetema inom tandvården borde kunna utvidgas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SKTF vill här markera behovet av ökad delegation till den assisterande&lt;br&gt;tandvårdspersonalen. SKTF föreslår att socialstyrelsen får i uppdrag att&lt;br&gt;skyndsamt lägga fram förslag till ökade delegationsmöjligheter och vill&lt;br&gt;poängtera att gruppen i dag utför arbetsuppgifter av självständig och&lt;br&gt;kvalificerad natur som också sammanfaller med tandläkarnas.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Legitimation av tandhygienister&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Kammarrätten i Stockholm-. Ett viktigt syfte med legitimation inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården är att ge allmänheten en garanti för att den som är legiti-&lt;br&gt;merad besitter tillräcklig kompetens och duglighet i viss befattning.&lt;br&gt;Legitimationen utgör med andra ord ett bevis om att innehavaren uppfyller&lt;br&gt;de krav som har uppställts på den som utöver yrket i fråga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För närvarande är 50 procent av tandhygienisterna verksamma inom den&lt;br&gt;privata tandvården. De har att på egen hand efter remiss från tandläkare&lt;br&gt;utöva vissa kvalificerade arbeten i patienters mun. Av redovisningen i&lt;br&gt;betänkandet (s 120 f) framgår att tandhygienisterna härvid har sådana&lt;br&gt;självständiga arbetsuppgifter av särskild betydelsee för patienternas liv och&lt;br&gt;hälsa vilka bör utgöra en förutsättning för krav på legitimation. Härtill&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;53&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kommer att det för närvarande inom socialstyrelsen undersöks om förut- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;sättningar finns för att tandhygienisterna skall få självständigt svara för Bilaga 2&lt;br&gt;regelbundna tandvårdsmottagningar. Med hänsyn till utredningens förslag&lt;br&gt;att krav på legitimation skall uppställas för yrkesgruppen i fråga. En vinst&lt;br&gt;med en sådan ordning blir också att joumalföringsskyldighet därmed&lt;br&gt;uppkommer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen-, T-ÖVA har vid analys av tandhygienistens verksamhet&lt;br&gt;funnit att tandhygienisten i dag utför kvalificerade arbetsuppgifter under&lt;br&gt;stor självständighet och att deras arbete måste bedömas våra sådant att de&lt;br&gt;i sin yrkesutövning har ett särskilt ansvar för patientens säkerhet. T-ÖVA&lt;br&gt;anser att tandhygienisten i sin verksamhet fyller de kriterier för legitima-&lt;br&gt;tion som 1981 års behörighetskommitté uppställde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen ansluter sig till denna bedömning. I detta sammanhang&lt;br&gt;får styrelsen erinra om de uttalanden som gjordes i propositionen till den&lt;br&gt;nya tandvårdslagen om en starkare satsning på förebyggande åtgärder och&lt;br&gt;om de i propositionen framförda tankarna på att en hushållning av tand-&lt;br&gt;vårdsresursema i framtiden skulle kunna ske på ett sådant sätt att de&lt;br&gt;regelbundna tandvårdsbesöken i viss utsträckning gjordes hos annan än&lt;br&gt;tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En sådan utveckling skulle medföra ökade insatser av tandhygienist med&lt;br&gt;krav på större självständighet och ökat patientansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot bakgrund av denna utveckling och i linje med de tankar som fram-&lt;br&gt;förts i nämnda proposition finner styrelsen det därför logiskt alt införa&lt;br&gt;legitimation för tandhygienister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till legitimationen är knutna vissa rättsverkningar. Den mest ingripande&lt;br&gt;är att legitimationen under vissa i lag angivna förutsättningar kan åter-&lt;br&gt;kallas. Vidare följer med den automatiskt en skyldighet att föra journal&lt;br&gt;enligt den nya patientjoumallagen som trädde i kraft den 1 januari 1989.&lt;br&gt;Genom de rättsverkningar som sålunda är knutna till en legitimation anser&lt;br&gt;sig styrelsen få ökade möjligheter att ingripa vid missförhållanden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd'. Enligt ansvarsnämndens mening&lt;br&gt;finns det inom sjukvården annan icke legitimerad personal som i praktiken&lt;br&gt;arbetar självständigt och vars misstag kan få betydligt allvarligare följder.&lt;br&gt;Det gäller bl.a. sjukhusfysiker och viss laboratoriepersonal. Sett i sådant&lt;br&gt;sammanhang kan det knappast anses som en av de mest angelägen upp-&lt;br&gt;gifterna att införa legitimation för tandhygienister. Det viktigaste skälet&lt;br&gt;för att införa legitimation är enligt nämndens mening att en legitimerad&lt;br&gt;person kan deslegitimeras, om vissa förutsättningar är uppfyllda. Det bör&lt;br&gt;dock samtidigt beaktas att frågor där deslegitimering kan aktualiseras&lt;br&gt;beträffande arbetstagaren även kan behandlas enligt det regelsystem som&lt;br&gt;gäller inom arbetsrätten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ansvarsnämnden vill emellertid inte ur de synpunkter nämnden har att&lt;br&gt;beakta motsätta sig att legitimation för tandhygienister införs. Det skulle&lt;br&gt;knappast medföra någon ökad arbetsbelastning för nämnden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Universitets- ochhögskoleämbetef. Mot bakgrund av de synpunkter som&lt;br&gt;framförts av maj ori teten av remissinstanserna tillstyrker UHÄ utredningens&lt;br&gt;förslag om legitimation för tandhygienister. Samtidigt vill UHÄ framhålla&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;54&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vikten av att utbildningen till tandhygienist ges sådana ekonomiska förut- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;sättningar att den kan förlängas och i övrigt ge den kompetens som är Bilaga 2&lt;br&gt;eftersträvansvärd för en legitimation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;NO Näringsfrihetsombudsmannen: NO har inga invändningar mot att&lt;br&gt;yrkesutövare som skaffat sig särskild kompetens inom sitt område också&lt;br&gt;får markera detta utåt på lämpligt sätt. NO är dock principiellt tveksam&lt;br&gt;till benämningar som &amp;quot;legitimerad&amp;quot;, &amp;quot;auktoriserad&amp;quot; och liknande, eftersom&lt;br&gt;dessa benämningar kan ge intryck av att det enbart är den som är legi-&lt;br&gt;timerad/auktoriserad som är behörig att utöva yrket i fråga. Närings-&lt;br&gt;utövningen för andra som i och för sig är fullt kompetenta att utöva yrket&lt;br&gt;men som kanske inte uppfyller de formella kraven för att bli legi-&lt;br&gt;timerade/auktoriserade kan härigenom försvåras. Inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdsområdet förekommer emellertid legitimering av en rad yrkesgrupper&lt;br&gt;(sjuksköterskor, psykologer, optiker m. fl.) utan att detta, såvitt NO känner&lt;br&gt;till, påverkat etableringsmöjlighetema inom respektive yrke på ett negativt&lt;br&gt;sätt. Enligt propositionen till 1984 års behörighetslag (prop. 1983/84:179)&lt;br&gt;skall bevis om legitimation förbehållas sådana grupper av yrkesutövare,&lt;br&gt;som självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar&lt;br&gt;för patienternas säkerhet i vården. Särskild vikt bör enligt propositionen&lt;br&gt;tillmätas förhållandet, att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning&lt;br&gt;vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare.&lt;br&gt;Enligt vad som framgår av betänkandet, har utredningen funnit att tand-&lt;br&gt;hygienisterna uppfyller de krav statsmakterna ställt upp för att legitimation&lt;br&gt;skall kunna komma i fråga. NO har mot denna bakgrund inget att erinra&lt;br&gt;mot att även tandhygienister legitimeras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statskontoret: Statskontoret har inget att erinra mot att tandhygienister&lt;br&gt;erhåller legitimation mot bakgrund av att tandhygienister, enligt T-ÖVAs&lt;br&gt;bedömning, självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter och har ett&lt;br&gt;särskilt ansvar för patienternas särkerhet i vården samt i icke oväsentlig&lt;br&gt;utsträckning vänder sig direkt till allmänheten i egenskap av fria yrkes-&lt;br&gt;utövare. Legitimation ger enligt statskontorets uppfattning allmänheten en&lt;br&gt;viss garanti för kompetens och lämplighet hos yrkesutövaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksrevisionsverket: Utredaren föreslår nu att ytterligare en yrkes-&lt;br&gt;kategori, tandhygienisterna, skall legitimeras. Såvitt RRV kan finna har&lt;br&gt;inte utredaren visat att förslaget medverkar till en förbättrad patientsäker-&lt;br&gt;het. Den föreslagna legitimationen riskerar att bli en formalitet. RRV&lt;br&gt;avstyrker utredningsförslaget och menar att under nuvarande betingelser&lt;br&gt;strävan bör vara att begränsa snarare än att, som utredaren föreslår, utöka&lt;br&gt;kretsen yrkeskategorier med legitimation. Skulle problemen i sjukvården&lt;br&gt;för patienternas liv och hälsa bedömas vara så stora att legitimations-&lt;br&gt;institutet vore nödvändigt torde däremot en reell kontroll, på individplanet,&lt;br&gt;av den sökandes lämplighet för yrket fordras. Att lägga ett sådant ansvar&lt;br&gt;på socialstyrelsen skulle enligt RRV: s mening vara naturligt samtidigt som&lt;br&gt;betydande resursförstärkningar skulle krävas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet: I strävan efter att nå överensstämmelse med be-&lt;br&gt;hörighetsbestämmelserna inom hälso- och sjukvården föreslår utredningen&lt;br&gt;vissa förändringar i regelsystemet för assisterande tandvårdspersonal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;55&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bland annat föreslår utredningen att tandhygienister skall erhålla legitima- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;tion. Landstingsförbundet, somprincipielltanserattlegitimationsinstitutet Bilaga 2&lt;br&gt;skall förbehållas ett fåtal yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, kan&lt;br&gt;instämma i förslaget. Tandhygienisterna har i dag viktiga, ansvarsfulla och&lt;br&gt;självständiga arbetsuppgifter med ett direkt ansvar för den enskilde patien-&lt;br&gt;tens säkerhet. Många arbetar i privat verksamhet. Legitimation är ett&lt;br&gt;välkänt begrepp och uppfattas också av allmänheten som en viss garanti&lt;br&gt;för kompetens hos yrkesutövaren. I ett framtida perspektiv, där före-&lt;br&gt;byggande insatser inom tandvården kommer att få ett ännu större utrym-&lt;br&gt;me, kan tandhygienisterna bli en än viktigare yrkesgrupp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Östergötlands läns landsting: Se synpunkter från remissinstansen under&lt;br&gt;föregående avsnitt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jönköpings läns landsting: Förvaltningsutskottet tillstyrker legitimering&lt;br&gt;av tandhygienister. Utskottet vill framhålla att utskottet förutsätter att den&lt;br&gt;legitimerade tandhygienisten även fortsättningsvis skall utföra sitt arbete&lt;br&gt;på remiss från tandläkare och i nära samarbete med denne.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Gotlands kommun: Beträffande förslaget om legitimation av tand-&lt;br&gt;hygienister har Gotlands kommun inget att erinra. Förändringen, som mest&lt;br&gt;förefaller att vara av formell art, torde inte medföra några praktiska&lt;br&gt;konsekvenser för folktandvårdens arbete eller ekonomi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Blekinge läns landsting: Tillstyrker utredningens förslag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Malmö kommun: Tillstyrker utredningens förslag. Bohus läns landsting:&lt;br&gt;De skäl och förklaringar som T-ÖVA lägger fram som motiv till att legiti-&lt;br&gt;mation införs som kompetensbevis för tandhygienister samtycker vi till.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kopparbergsläns landsting: Förvaltningsutskottet tillstyrker att legitima-&lt;br&gt;tion skall gälla som behörighetsbevis. Med tanke på ovan redovisade&lt;br&gt;bedömningar om den förväntade utvecklingen inom tandvården och det&lt;br&gt;av T-ÖVA redovisade underlaget och parallelliteten med sjuksköterskorna&lt;br&gt;inom hälso- och sjukvården bedömes förslaget som rimligt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Västerbottens läns landsting: Legitimation, som samhällets garanti för&lt;br&gt;den legitimerades kunskapsnivå och myndigheternas tilltro torde vara det&lt;br&gt;enda vägande motivet till att utöka denna grupp även med tandhygienister.&lt;br&gt;Dock är det nödvändigt att detaljreglering avskaffas beträffande uppgifter&lt;br&gt;en tandsköterska respekte en tandhygienist får utföra liksom övrig sam-&lt;br&gt;verkan med tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om av socialstyrelsen utfärdade &amp;quot;Allmänna råd&amp;quot; om kompetenskrav för&lt;br&gt;tandsköterskor och tandhygienister kan ge samma möjlighet till att motta&lt;br&gt;delegering och självständigt utföra vissa tandvårdande arbetsuppgifter är&lt;br&gt;detta att föredra framför legitimation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tjänstemännens Centralorganisation: Utredningen framhåller, efter&lt;br&gt;redovisning av tandhygienisternas arbetsuppgifter och ställning i verksam-&lt;br&gt;heten, att åtskilliga av de arbetsuppgifter som åligger dem kräver ett&lt;br&gt;kvalificerat kunnande, stor skicklighet och noggrannhet, samt att många&lt;br&gt;av dessa arbetsuppgifter är gemensamma för tandläkare och tandhygienis-&lt;br&gt;ter. TCO instämmer i detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår att en legitimering av tandhygienister införs, vilket&lt;br&gt;tillstyrks av TCO. En legitimering av tandhygienister förutsätter enligt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;56&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;TCO att de tidigare kraven på utbildning till tandhygienist som uppfylldes Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;genom genomgången tandsköterskeutbildning även blir uppfyllda i den nya Bilaga 2&lt;br&gt;utbildningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En legitimering av tandhygienisterna skulle medföra en automatisk&lt;br&gt;lösning på frågan om deras joumalföringsskyldighet, då sådan skyldighet&lt;br&gt;enligt 9 § patienjoumallagen (1985:562) åligger samtliga legitimerade&lt;br&gt;yrkesgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges tandläkarförbund-. Det är ostridigt så att en stor andel av tand-&lt;br&gt;hygienisterna är verksamma inom privattandvården. De är dock ej själv-&lt;br&gt;ständigt verksamma, t.ex. som fria företagare. Tandhygienisten skall&lt;br&gt;arbeta under en tandläkare som har det odontologiska ledningsansvaret.&lt;br&gt;Denne har att ställa diagnoser samt bestämma vilken behandling som skall&lt;br&gt;utföras. Därefter utför tandhygienisten den behandling (del av behandling)&lt;br&gt;som tandläkaren beslutat. När behandlingen är avslutad skall patienten&lt;br&gt;kontrolleras av tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är vidare ställt utom tvivel att tandhygienister, liksom i stort sett alla&lt;br&gt;yrkesgrupper inom vården, har ett ansvar för patienternas säkerhet i&lt;br&gt;vården. Frågan är dock om ansvaret kan anses som stort. När behörig-&lt;br&gt;hetsutredningen bedömde vilka yrken som skulle erhålla legitimation enligt&lt;br&gt;detta kriterium var man mycket återhållsam. Man kan nämna att t.ex.&lt;br&gt;arbetsterapeuter eller sjukhusfysiker ej fick legitimation. Det är uppenbart&lt;br&gt;att tandhygienisternas ansvar för säkerheten i vården vida understiger det&lt;br&gt;ansvar som t.ex. sjukhusfysikerna har.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förbundet delar ej utredningens uppfattning att tandhygienisterna, med&lt;br&gt;den arbetssituation och de arbetsuppgifter de har i dag, bör få legitimation.&lt;br&gt;Dels är deras verksamhet inom såväl den privata som offentliga våraden&lt;br&gt;underställd tandläkarna, dels är ansvaret för säkerheten i vården ej så stort&lt;br&gt;att det i sig motiverar att de erhåller legitimation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges tandygienistförening: Tandvårdslagens intentioner strävar mot&lt;br&gt;en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Förebyggande åtgärder&lt;br&gt;betonas. Tandhygienisten har en central roll inom dagens och framtidens&lt;br&gt;tandvård. STHF anser det angeläget att tandhygienisten legitimeras, bl.a.&lt;br&gt;för att legitimationen fyller ett väsentligt informationsbehov om tand-&lt;br&gt;hygienisten gentemot allmänheten. Vidare har förutsättningarna för tand-&lt;br&gt;hygienistverksamheten under åren förändrats. Legitimationen skärper&lt;br&gt;dessutom kraven på den enskilda tandhygienisten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;STHF instämmer till fullo med de slutsatser som T-ÖVA utredningen&lt;br&gt;gjort: &amp;quot;Vid analys har T-ÖVA funnit att tandhygienisterna utför kvalifice-&lt;br&gt;rade arbetsuppgifter under stor självständighet. Arbetet är sådant att&lt;br&gt;tandhygienisten i sin yreksutövning har ett särskilt ansvar för patientens&lt;br&gt;säkerhet. Redan i dag har tandhygienisterna i inte ringa utsträckning&lt;br&gt;direktkontakt med den vårdsökande allmänheten för viss rådgivning m.m.&lt;br&gt;T-ÖVA föreslår därför att gruppen tandhygienister legitimeras&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandhygienistföreningen anser vidare att legitimationen är en förutsätt-&lt;br&gt;ning för att 8 § behörighetslagen samt 16 § behörighetsförordningen skall&lt;br&gt;kunna avskaffas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;57&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges kommunahjänstemannaforbund: T-ÖVA-utredningen framhåller,&lt;br&gt;efter redovisning av tandhygienisternas arbetsuppgifter och ställning i&lt;br&gt;verksamheten, att åtskilliga av de arbetsuppgifter som åligger dem kräver&lt;br&gt;ett kvalificerat kunnande, stor skicklighet och noggrannhet, samt att många&lt;br&gt;av dessa arbetsuppgifter är gemensamma for tandläkare och tandhygienis-&lt;br&gt;ter. Förbundet instämmer i detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SKTF vill även understryka T-ÖVAs konstaterande, att tandhygienisten&lt;br&gt;har att självständigt utföra arbetsuppgifter, förenade med stort ansvar för&lt;br&gt;patientens säkerhet i vården. Tandhygienisten utför således tandläkarupp-&lt;br&gt;gifter inom ramen för tandläkarens ensamrätt till sitt yrke och bör därför&lt;br&gt;legitimeras. En legitimering av tandhygienisterna medför också en auto-&lt;br&gt;matisk lösning på frågan om deras joumalföringsskyldighet, då sådan&lt;br&gt;skyldighet enligt 9 § patientjournallagen (1985:562) åligger samtliga&lt;br&gt;legitimerade yrkesgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Tandhygienisternas ensamrätt till yrket och skydd för yrkestitel&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Kammarrätten i Stockholm: Kammarrätten sätter därutöver i fråga om inte&lt;br&gt;tandhygienisternas ensamrätt till yrket bör bevaras (jfr häremot bet.&lt;br&gt;s. 123). I annat fall kan den som har bedömts sakna kvalifikationer för&lt;br&gt;legitimation likväl arbeta inom yrket med de risker som det skulle inne-&lt;br&gt;bära for patienterna. Kammarrätten föreslår därför att uppräkningen i 6 §&lt;br&gt;lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;m.m. (behörighetslagen) kompletteras med yrke som tandhygienist.&lt;br&gt;Statskontoret: För att denna garanti skall gälla fordras, som även T-ÖVA&lt;br&gt;föreslår, att beteckningen legitimerad tandhygienist skyddas så att den&lt;br&gt;inte får användas av den som saknar legitimation för yrket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kopparbergs läns landsting: Ensamrätt till yrket och skydd för yrkestitel.&lt;br&gt;Utredningens förslag tillstyrkes.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges tandläkarförbund: Utredningen föreslår vidare att legitimerade&lt;br&gt;tandhygienister ej får ensamrätt till yrke eller arbetsuppgifter. Förbundet&lt;br&gt;delar denna uppfattning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;58&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av rapporten (Ds 1990:48)&lt;br&gt;Specialisttandvården i framtiden av 1989 års&lt;br&gt;utredning om tandläkarnas specialistutbildning&lt;br&gt;(TSU 89)&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Nuläget m m&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;Tidigare utredningar&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Tandläkarnas specialistutbildning har tidigare utretts av 1971 års utredning&lt;br&gt;om tandläkarnas specialistutbildning som avlämnade sitt betänkande i&lt;br&gt;december 1975. Den utredningen föreslog bl.a. att tandläkarnas grund-&lt;br&gt;utbildning skulle förkortas från fem till fyra och ett halvt år. Därefter&lt;br&gt;skulle komma ett års allmäntjänstgöring inom folktandvården för erhållan-&lt;br&gt;det av legitimation. Utöver då befintliga fem specialiteter föreslogs in-&lt;br&gt;rättandet av två nya nämligen oral protetik och odontologisk röntgen-&lt;br&gt;diagnostik. En enhetlig specialistutbildning föreslogs bli inrättad vid de&lt;br&gt;odontologiska fakulteterna och inom folktandvården och där staten skulle&lt;br&gt;stå för kostnaderna vad gällde den teoretiska undervisningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom riksdagsbeslut 1979 förkortades tandläkarutbildningen från tio&lt;br&gt;till nio terminer fr.o.m. 1 juli 1979 samtidigt som en ett-årig allmäntjänst-&lt;br&gt;göring för tandläkare infördes fr.o.m. 1984. Riksdagen fattade samtidigt&lt;br&gt;ett principbeslut om att den tandvård som bedrivs vid de odontologiska&lt;br&gt;fakulteterna skulle överföras till landstingskommunalt resp, kommunalt&lt;br&gt;huvudmannaskap. I avvaktan på att detta genomförs tog riksdagen inte&lt;br&gt;ställning till en ny specialistutbildning för tandläkare med statligt stöd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till riksdagen anmäldes att regeringen borde besluta om inrättandet av&lt;br&gt;de två föreslagna specialiteterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under 1987 tillsatte utbildningsdepartementet en särskild utredare med&lt;br&gt;uppgift att göra en översyn av tandvårdsutbildningarna exklusive tand-&lt;br&gt;läkarnas specialistutbildning. I utredningens betänkande, som kom i april&lt;br&gt;1989, föreslogs att i den framtida tandvården bör det finnas tre per-&lt;br&gt;sonalkategorier nämligen 1) legitimerad tandsköterska, 2) legitimerad&lt;br&gt;tandläkare och 3) specialisttandläkare. Utbildningsutredningen föreslog&lt;br&gt;således att utbildningarna till tandsköterska och tandhygienist slås samman&lt;br&gt;i framtiden samtidigt som tandläkarutbildningen förändras. Vidare före-&lt;br&gt;slogs att tandläkarutbildningen i Malmö återupptas. Förslagen har ännu&lt;br&gt;inte (juni -90) blivit föremål för några akuta beslut än att riksdagen i&lt;br&gt;maj 1990 beslutade om att tandläkarutbildningen i Malmö åter skall starta&lt;br&gt;fr.o.m. hösten 1990 och att totala antalet nybörjarplatser på tandläkarlinjen&lt;br&gt;skall öka från nuvarande 260 till 280 platser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;59&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Gällande bestämmelser om specialisttandvård och specialistutbildning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdslagen ålägger tandvårdshuvudmännen (landstingen och kommu-&lt;br&gt;nerna Gotland, Göteborg och Malmö) ett vårdansvar för specialisttandvård&lt;br&gt;vad gäller såväl barn som vuxna. Med specialisttandvård avses den tand-&lt;br&gt;vård som kräver specialistkompetens hos tandläkaren inom nuvarande&lt;br&gt;specialistområden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom folktandvårdens specialisttandvård upprätthålls ett krav på remiss&lt;br&gt;för att få komma till specialistklinik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt gällande bestämmelser finns det f.n. sju erkända specialiteter inom&lt;br&gt;tandvården nämligen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Bamtandvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Tandreglering&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. Tandlossningssjukdomar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. Tandsystemets kirurgiska sjukdomar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5. Rotbehandling&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6. Oral protetik&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7. Oral röntgendiagnostik&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelsma om specialistutbildningen är mycket detaljerade. Utbild-&lt;br&gt;ningen är uppdelad på huvudutbildning och sidoutbildning. För bägge&lt;br&gt;delarna av utbildningen anges exakt längd på den tjänstgöring som skall&lt;br&gt;fullgöras. Till detta kommer ett antal kurser som skall genomgås. Den to-&lt;br&gt;tala utbildningstidens längd enligt gällande bestämmelser är fyra år.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Antal specialister&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Antalet tandläkare med specialistbehörighet uppgick till 1 022 vid ut-&lt;br&gt;gången av år 1989. Detta motsvarar 8,2 procent av antalet legitimerade&lt;br&gt;tandläkare. Antalet nytillkomna specialister har under de senaste åren varit&lt;br&gt;ungefär 40 per år. Specialisternas andel av tandläkarkåren har ökat från&lt;br&gt;4,5 % år 1975 till nuvarande 8,1 procent. Därvid är att märka att år 1982&lt;br&gt;infördes två nya specialiteter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt en av socialstyrelsen genomförd enkätundersökning fanns det i&lt;br&gt;maj 1989 765 yrkesverksamma specialister vilket motsvarar ca 8 procent&lt;br&gt;av antalet yrkesverksamma tandläkare. Medräknas endast specialister upp&lt;br&gt;till 65 års ålder uppgick antalet yrkesverksamma specialister till 737. De&lt;br&gt;yrkesverksamma specialisternas fördelning efter specialitet framgår av&lt;br&gt;följande uppställning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;60&lt;/p&gt;
&lt;table border="1"&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Specialitet&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Antal yrkes-&lt;br&gt;verksamma&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Andel %&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Barntandvård&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;81&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;11&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Tandreglering&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;256&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;33&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Tandlossningssjukdomar &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;*&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;110&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Tandsystemets kirurgiska sjukdomar&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;141&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;18&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Rotbehandling&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;36&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Oral protetik&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;103&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;13&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;tr&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;Odontologisk röntgendiagnostik&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;38&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;td&gt;
&lt;p&gt;5&lt;/p&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
&lt;/table&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt den nämnda enkätundersökningen var de flesta specialisterna&lt;br&gt;verksamma inom folktandvården. Om även de specialister medräknas som&lt;br&gt;även hade annan verksamhet t.ex. som lärare var 75procent verksamma&lt;br&gt;i folktandvården. Av de yrkesverksamma var 13 procent enbart verksam-&lt;br&gt;ma i privattandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Folktandvårdens specialisttandvård utgör ca 15 procent av total tand-&lt;br&gt;läkartid inom allmäntandvård och specialisttandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De sju specialiteterna finns inte representerade inom folktandvården i&lt;br&gt;samtliga huvudmannaområden.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Nuvarande utbildning av specialister&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Specialistutbildning sker dels vid de fyra odontologiska fakulteterna, dels&lt;br&gt;vid av socialstyrelsen godkända specialistkliniker i Jönköping, Linköping,&lt;br&gt;Stockholm och Örebro. Vid de sistnämnda finns inte utbildning för samt-&lt;br&gt;liga sju specialiteter. Enligt en enkät i slutet av 1989 uppgavs det finnas&lt;br&gt;130 tjänster för specialistutbildning totalt här i landet varav 40 vid de av&lt;br&gt;socialstyrelsen godkända klinikerna och resten vid de odontologiska&lt;br&gt;fakulteterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt en av utredningen utförd undersökning av specialistbehörigheter&lt;br&gt;meddelade av socialstyrelsen under åren 1984-1989 hade 62 procent av&lt;br&gt;dessa specialister fått sin utbildning enbart vid odontologisk fakultet och&lt;br&gt;25 procent vid landstingsklinik. Resten hade utbildning vid både fakultet&lt;br&gt;och landstingsklinik.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Överväganden och förslag&lt;/h3&gt;
&lt;h4&gt;Framtidens tandvård&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I avsnitt 15 diskuterar utredningen framtidens tandvård i förhållande till&lt;br&gt;allmän samhällsutveckling, hälso- och sjukvård i framtiden, tandvårdens&lt;br&gt;framtida situation, kunskapsutvecklingen och utbildningsfrågorna inom den&lt;br&gt;framtida tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;61&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Utredningens planeringsperiod år 2000 - 2025&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Utredningen framlägger i avsnitt 16 sina överväganden om tandvårds-&lt;br&gt;efterfrågan och vårdbehov under perioden 2000-2025. Detta sker med&lt;br&gt;hjälp av olika artiklar som beskriver framtida scenarier för tandhälsa och&lt;br&gt;tandvård, epidemiologiska undersökningar som anger nuläget och ut-&lt;br&gt;vecklingen under 1980-talet samt ett antal expertuttalanden om det fram-&lt;br&gt;tida vårdbehovet inom de sju specialistområdena.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Riktlinjer för vad som i framtiden bör vara en specialitet inom&lt;br&gt;tandvården&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Enligt betänkandet från 1971 års specialistutredning och utredningens eget&lt;br&gt;uppdrag skall en specialisttandläkares arbetsuppgifter vara följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Utföra mer komplicerade arbeten&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Vara konsult åt allmäntandläkare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. Bedriva kliniskt utvecklingsarbete&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. Utbilda tandvårdspersonal&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår att arbetsuppgifterna för framtidens specialister&lt;br&gt;skall vara följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Utföra mer komplicerade arbeten&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Vara konsult åt allmäntandläkare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta innebär att specialisterna skall vara rent kliniska specialister som&lt;br&gt;givetvis kan deltaga i efterutbildning av tandvårdspersonal och kliniskt&lt;br&gt;utvecklingsarbete. De två senare arbetsuppgifterna föreslås däremot inte&lt;br&gt;ingå i kriterierna för om ett ämnesområde skall vara specialitet eller inte.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag till kriterier för specialistbegreppet ser ut på&lt;br&gt;följande sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;A. Specialistområdet skall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhets-&lt;br&gt;område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;B. Inom verksamhetsområdet bedöms behoven hos ett större antal&lt;br&gt;patienter vara sådant att allmäntandläkama inte kan förväntas ha&lt;br&gt;kunskaper eller färdigheter att utföra behandlingen av av dessa&lt;br&gt;patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;C. Inom aktuellt verksamhetsområde bedöms vidareförhållandenavara&lt;br&gt;sådana att allmäntandläkarei stor utsträckning saknar möjlighet att&lt;br&gt;konsultera mer erfaren och mer komeptent allmäntandläkare vad&lt;br&gt;gäller mindre vanliga sjukdomstillstånd eller skador respektive&lt;br&gt;bettavvikelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;D. För att kunna utföra mer komplicerade behandlingar inom verksam-&lt;br&gt;hetsområdet behövs flerårig utbildning och klinisk träning under&lt;br&gt;handledning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;62&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Behov av riktlinjer för vissa särskilda ämnesområden &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Prop. 1990/91:138&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;_ &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;, .&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;,&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;, „&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;, .&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;_&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;,&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;, Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt utredningsuppdraget skall utredningen prova om det - utöver fram-&lt;br&gt;tida specialiteter - behövs riktlinjer från socialstyrelsen för vissa särskilda&lt;br&gt;ämnesområden inom den tandvård huvudmännen bedriver. Utredningen&lt;br&gt;finner att om inte nuvarande sju specialiteter skall finnas kvar inom den&lt;br&gt;framtida tandvården behövs sådana riktlinjer av följande skäl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Patientsäkerheten&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Behov för huvudmannen att veta vilka minimikrav som bör upp-&lt;br&gt;ställas för ledande befattningar inom andra ämnesområden än&lt;br&gt;specialiteterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. Behov för den enskilde tandläkaren att veta minimikrav på utbild-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen anser att kravet på patientsäkerhet måste vara avgörande&lt;br&gt;för om förslag skall framläggas om särskilda riktlinjer för vissa ämnesom-&lt;br&gt;råden.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Förslag till specialiteter i framtiden&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Utredningen anger ett antal utgångspunkter for det framlagda förslaget av&lt;br&gt;vilka det viktigaste är att tandvårdslagens bestämmelser om tandvårds-&lt;br&gt;huvudmännens vårdansvar även skall gälla i framtiden. Detta innebär att&lt;br&gt;framtida specialiteter måste få en spridning över hela landet. Tand-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen skall vidare ansvara för den framtida utbildningen av&lt;br&gt;specialister.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen genomför sedan en prövning av nuvarande sju speecialiteter&lt;br&gt;i förhållande till de uppställda kriterierna för en specialitet och vad som&lt;br&gt;anförts i avsnitt 17 om förväntat vårdbehov. En motsvarande prövning&lt;br&gt;görs också av fem andra ämnesområden vilka f.n. inte är specialiteter men&lt;br&gt;för vilka vissa huvudmän har inrättat speciella tjänster. Utredningens&lt;br&gt;förslag till framtida specialiteter blir därefter följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Ortodonti&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Oral kirurgi&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. Oral rehabilitering&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ortodonti motsvaras av nuvarande specialitet tandreglering men utred-&lt;br&gt;ningen föreslår en ny benämning som motsvarar internationell nomen-&lt;br&gt;klatur. Oral kirurgi är den specialitet som idag heter tandsystemets kirur-&lt;br&gt;giska sjukdomar men där benämningen föreslås bli den som flera landsting&lt;br&gt;använder som beteckning på sina specialistkliniker inom detta ämnes-&lt;br&gt;område. Oral rehabilitering är en ny specialitet vars huvudinriktning&lt;br&gt;föreslås bli oral protetik men där specialisten ges en bredare utbildning&lt;br&gt;än idag och som då skall omfatta även bettfysiologi, cariologi, rot-&lt;br&gt;behandling och tandlossningssjukdomar. Specialiteten föreslås med tanke&lt;br&gt;på det stora behov av oral rehabilitering som förväntas under planerings-&lt;br&gt;perioden vad gäller det ökade antalet äldre vuxna. Det förutsätts att vissa&lt;br&gt;specialister under sin utbildning väljer att speciellt fördjupa sina kunskaper&lt;br&gt;vad gäller t.ex. tandlossningssjukdomar och därmed får möjlighet att&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;63&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;särskilt ägna sig åt patienter där behandling av tandlossningssjukdomen Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;måste föregå själva rehabiliteringen av bettet. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen har valt att inte framlägga något alternativt förslag men för&lt;br&gt;i slutet av aktuellt avsnitt ett resonemang kring de uppställda utgångs-&lt;br&gt;punkterna. Om i framtiden tandvårdslagen inte kommer att innehålla ett&lt;br&gt;absolut vårdansvar for tandvårdshuvudmännen vad gäller specialisttand-&lt;br&gt;vården kan antalet specialiteter inom den framtida tandvården komma att&lt;br&gt;bli annorlunda än vad utredningen föreslår. Tandvårdshuvudmännen kan&lt;br&gt;då inte bli ansvariga för att utbildning anordnas annat än for specialiteter&lt;br&gt;som landstingen valt att inrätta.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ämnesområden för vilka det bör finnas särskilda riktlinjer&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I förhållande till det framlagda förslaget om framtida specialiteter har&lt;br&gt;utredningen sedan prövat om det finns behov av särskilda riktlinjer från&lt;br&gt;socialstyrelsen i förhållande till de specialitetsområden som inte föreslås&lt;br&gt;vara specialiteter i framtiden eller till något annat ämnesområde. Denna&lt;br&gt;prövning har då skett framförallt i förhållande till patientsäkerheten. För&lt;br&gt;följande områden föreslås riktlinjer utarbetas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Bamtandvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Odontologisk röntgendiagnostik&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riktlinjerna föreslås få karaktären av allmänna råd från socialstyrelsen&lt;br&gt;vad gäller utbildningen för tandläkare som skall inneha särskilda tjänster&lt;br&gt;inom de angivna ämnesområdena.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Uppläggningen av den framtida specialistutbildningen&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Redan i utredningsuppdraget anges det att tandvårdshuvudmännen skall&lt;br&gt;ansvara för den framtida specialistutbildningen. Utredningen föreslår att&lt;br&gt;samma modell som kommer att tillämpas för läkarnas kommande specia-&lt;br&gt;listutbildning även skall gälla för tandläkarnas framtida specialistut-&lt;br&gt;bildning. Detta innebär att utbildningen skall vara målrelaterad och att all&lt;br&gt;detaljreglering tas bort. Med hänsyn till att förhållandena inom folktand-&lt;br&gt;vården vad gäller specialistkompetenta tandläkare inte överensstämmer&lt;br&gt;med situationen inom sjukvården och specialistkompetenta läkare och att&lt;br&gt;utbildningen skall bli anpassad till EG-ländemas regler föreslås följande&lt;br&gt;bestämmelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Utbildningskliniken skall vara godkänd av socialstyrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Före påbörjandet av specialistutbildning skall vederbörande tandläkare&lt;br&gt;ha utövat allmän tandläkarpraktik under två år varvid AT-året får&lt;br&gt;medräknas. För specialitet med huvudsaklig verksamhet inom barn tand-&lt;br&gt;vård dvs. ortodonti skall bägge åren omfatta behandling av såväl barn&lt;br&gt;som vuxna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Utbildningstiden bör inte underskrida tre år för att specialistutbildningen&lt;br&gt;skall bli godkänd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;64&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* Merparten av tjänstgöringen under specialistutbildningen skall ha skett Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;på heltid. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Målbeskrivningar&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Utredningen framlägger i avsnitt 22 förslag till målbeskrivningar för&lt;br&gt;specialiteterna ortodonti, oral kirurgi och oral rehabilitering.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Samordning med specialistutbildningen för läkare&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår attSK-kursema (specialistkompetenskurser, nuvaran-&lt;br&gt;de NLV-kurser) i den framtida specialistutbildningen för läkare även skall&lt;br&gt;vara öppna för tandläkare under specialistutbildning. För att detta skall&lt;br&gt;bli en meningsfull del i tandläkarnas specialistutbildning förutsätts att viss&lt;br&gt;samordning kommer till stånd redan på planeringsstadiet.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Framtida efterutbildning och vidareutbildning av tandläkare&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Vid utformningen av sitt förslag till framtida specialiteter har utredningen&lt;br&gt;utgått ifrån att tandläkarnas grundutbildning successivt förändras under&lt;br&gt;1990-talet mot en mer målrelaterad och problemorienterad utbildning&lt;br&gt;samtidigt som efterutbildning och vidareutbildning av allmäntandläkare&lt;br&gt;byggs ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beträffande efterutbildning (utbildning som syftar till att vidmakthålla&lt;br&gt;och aktualisera den kompetens grundutbildningen ger) föreslår utredningen&lt;br&gt;att denna ges i mer systematiserad form och att ny utbildningsteknik&lt;br&gt;kommer till användning. Utredningen diskuterar om inte staten bör enga-&lt;br&gt;gera sig mer i efterutbildning av tandläkare. Detta skulle kunna ske genom&lt;br&gt;att en mindre del av det belopp som tandvårdstaxan justeras med vaije år&lt;br&gt;avsätts för riktad efterutbildning av tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidareutbildning (utbildning som syftar till att höja den kompetens som&lt;br&gt;grundutbildningen ger) av allmäntandläkare föreslås ske i större utsträck-&lt;br&gt;ning i framtiden än vad som är fallet idag. Sådan vidareutbildning kan&lt;br&gt;bestå av vissa delar av specialistutbidningen eller som 'masterutbildningar’&lt;br&gt;inom visst ämnesområde. Den skall leda fram till att allt fler allmäntand-&lt;br&gt;läkare skall kunna profilera sig vad gäller viss del av tandvården. Detta&lt;br&gt;bör ske inom såväl folktandvård som privattandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bedömningen av behovet vad gäller såväl efterutbildning som vidareut-&lt;br&gt;bildning föreslås i framtiden baseras dels på uppföljning av tandvårdens&lt;br&gt;vårdresultat, dels på kvalitetssäkringssystem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen hävdar att de odontologiska fakulteterna måste få större&lt;br&gt;uppgifter vad gäller efterutbildning och vidareutbildning av tandläkare än&lt;br&gt;vad som är fallet idag. Det gäller även den vidareutbildning som inte avses&lt;br&gt;leda fram till specialistkompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;65&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 Riksdagen 1990191. 1 saml. Nr 138&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Övriga personalkategoriers medverkan i specialisttandvården&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Utredningen framhåller vikten av att övriga personalkategoriers medverkan&lt;br&gt;uppmärksammas i den framtida specialisttandvården. Som ett av flera&lt;br&gt;exempel nämns utbildningen av tandsköterskor till s.k. ortodontiassistenter&lt;br&gt;för att på så sätt öka patientgenomströmningen inom ortodontivården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Samordning med specialistutbildningarna i de övriga nordiska&lt;br&gt;länderna&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;En granskning har skett hur utredningens förslag förhåller sig till specia-&lt;br&gt;listutbildningarna i övriga nordiska länder. Om utredningens förslag&lt;br&gt;genomförs skulle följande överensstämmelse gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Danmark&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Finland&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Norge&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landets benämning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ortodonti&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hospitalsodontologi&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oral kirurgi&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ortodonti&lt;br&gt;Klinisk tandvård&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oral kirurgi&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svensk benämning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ortodonti&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oral kirurgi&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oral kirurgi&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ortodonti&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oral rehabilitering&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oral kirurgi&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Island har ingen egen specialistutbildning men erkänner ett antal ämnes-&lt;br&gt;områden som specialiteter.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Samordning med specialistutbildningarna inom EG-länderna&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Inom EG-länderna finns f.n. ortodonti och oral kirurgi som erkända&lt;br&gt;specialiteter och med fastlagda krav vad gäller utbildningen. Om utred-&lt;br&gt;ningens förslag på uppläggningen av den specialistutbildningen skulle full&lt;br&gt;överensstämmelse komma att gälla med EGs nuvarande utbildningskrav&lt;br&gt;för de två nämnda specialiteterna.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Behov av författningsmässiga förändringar&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Utredningen lämnar i avsnitt 28 förslag till vilka förändringar som behöver&lt;br&gt;ske i nuvarande författningar om utredningsförslagen genomförs. Även&lt;br&gt;behovet av övergångsbestämmelser redovisas. Ett genomförande av&lt;br&gt;utredningens förslag kräver inte någon lagändring, dvs. förslagen behöver&lt;br&gt;inte föreläggas riksdagen.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ekonomiska överväganden&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Någon ekonomisk beräkning av utredningens förslag har inte genomförts&lt;br&gt;med hänsyn till att planeringsperioden ligger så långt fram i tiden. Ut-&lt;br&gt;redningen konstaterar dock att förslagen inte kommer att medföra några&lt;br&gt;ökade kostnader för tandvården jämfört med nuläget. Tvärtom bör för-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;66&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;slagen på sikt medföra lägre kostnader och även bibehållen eller till och Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;med högre vårdkvalitet än idag. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;67&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förteckning över remissinstanserna och&lt;br&gt;sammanställning av remissyttrandena över&lt;br&gt;rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården&lt;br&gt;i framtiden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efter remiss har yttranden över rapporten avgetts av: riksförsäkrings-&lt;br&gt;verket, universitets- och högskoleämbetet, statens strälskyddsinstitut,&lt;br&gt;riksrevisionsverket, statskontoret, statens handikappråd, samtliga lands-&lt;br&gt;tingskommuner, Göteborgs kommun, Malmö kommun, Gotlands kommun,&lt;br&gt;Landstingsförbundet, Odontologiska institutionen i Jönköping, Tjänste-&lt;br&gt;männens Centralorganisation, Sveriges Tandläkarförbund,Sveriges Tand-&lt;br&gt;hygienistförening, Svenska Tandsköterskeförbufldet, De Handikappades&lt;br&gt;Riksförbund och Handikappförbunden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dessutom har skrivelser inkommit från samtliga professorer i Diagnos-&lt;br&gt;tisk Radiologi i Sverige, Föreningen för rörelsehindrade barn och ungdom&lt;br&gt;i Hallands län, Länshandikapprådet i Jönköpings län, Nordisk Förening&lt;br&gt;för Handikapptandvård - svenska sektionen, Riksförbundet för njursjuka,&lt;br&gt;Svensk Förening för Medicinsk Radiologi, Svensk Oralkirurgisk Förening&lt;br&gt;och Tandvårdsskadeförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Allmänna synpunkter&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Riksförsäkringsverket-. Svensk tandvård har internationellt sett ett mycket&lt;br&gt;gott rykte och det finns i Sverige ett förhållandevis stort antal specialister.&lt;br&gt;Den höga nivån på svensk tandvård torde ha ett klart samband med de&lt;br&gt;möjligheter som finns för tandläkare att i syfte att uppnå specialistkompe-&lt;br&gt;tens, fördjupa sig inom olika odontologiska ämnesområden. Det kan&lt;br&gt;nämnas som exempel att den kompetens som i Sverige utvecklats inom&lt;br&gt;specialiteten odontologisk röntgendiagnostik har tjänat som inspiration för&lt;br&gt;flera länder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De allmänna försäkringskassorna använder sig i hög utsträckning av&lt;br&gt;specialister, både offentligt och privat anställda, vid utredning och diag-&lt;br&gt;nostik av försäkrade med omfattande vårdbehov. Riksförsäkringsverket&lt;br&gt;ser det som angeläget att dessa specialistresurser finns tillgängliga över&lt;br&gt;hela landet i åtminstone nuvarande omfattning och noterar att utredningen&lt;br&gt;haft som utgångspunkt att i framtiden ge specialisterna en sådan utform-&lt;br&gt;ning att specialisttandvården får en spridning över hela landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksförsäkringsverket har 1987 och 1990 fått i uppdrag av socialdeparte-&lt;br&gt;mentet att utreda frågan om en mer förebyggande inriktning av tandvårds-&lt;br&gt;försäkringen. I det uppdrag som gavs 1990 framhölls att &amp;quot;utvecklingen&lt;br&gt;visar på behovet av &amp;gt;_.i reformering av tandvårdsförsäkringen och tillhöran-&lt;br&gt;de taxesystem så att detta område bättre svarar mot tandvårdslagens mål&lt;br&gt;och krav och den förväntade framtida tandhälsosituationen. En sådan&lt;br&gt;förändring skapar inte bara förutsättningar för att grupper som idag har&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;en otillfredsställande tandvård kan få erforderlig vård, utan är också&lt;br&gt;motiverad från samhällekonomisk synpunkt och bör på sikt kunna leda till&lt;br&gt;lägre offentliga tandvårdsutgifter&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om tandvårdsförsäkringen skall kunna minska sina kostnader i framtiden&lt;br&gt;krävs enligt riksförsäkringsverkets bedömning en fortsatt tilltro till pro-&lt;br&gt;fylax och tidigt omhändertagande av tandsjukdomar. Det som ur tand-&lt;br&gt;vårdsförsäkringens synvinkel då är mest intressant är att de personer med&lt;br&gt;specialistkunskaper/-kompetens i diagnostik, röntgen och profylaktik som&lt;br&gt;finns tillgängliga i hela landets bereds möjlighet att fortsätta sitt hittills&lt;br&gt;framgångsrika arbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Universitets- och högskoleämbetet: Tillkomsten av specialiteter inom&lt;br&gt;tandvården är beroende av forskning och tandvårdens utveckling. Möjlig-&lt;br&gt;heterna att på förhand bedöma och reglera antalet specialiteter och in-&lt;br&gt;riktningar är därmed begränsade. Den reducering av antalet specialiteter&lt;br&gt;som föreslås förutsätter en mer djupgående analys - en analys - som&lt;br&gt;likaväl skulle kunna leda till andra slutsatser än de utredningen presente-&lt;br&gt;rar. Här vill UHÄ särskilt framhålla vad som påpekas i yttradena från de&lt;br&gt;odontologiska fakulteterna beträffande det faktaunderlag som utredningen&lt;br&gt;bygger sitt förslag på.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lunds universitet, odontologiska fakulteten, avdelningen för samhälls-&lt;br&gt;odontologi:Den odontologiska kompetensen i vårt land, såväl den kliniska&lt;br&gt;som teoretiska, anses internationellt vara mycket konkurrenskraftig. Detta&lt;br&gt;beror till stora delar på det &amp;quot;kvalitetssäkringssystem&amp;quot; som finns inbyggt&lt;br&gt;i den unika struktur inom vilken svensk tandvården verkar. En mycket&lt;br&gt;viktig kompetent i detta system är den kunskapsdepå som utgöres av de&lt;br&gt;drygt 8 % av tandläkarkåren som har fördjupade kunskaper inom olika&lt;br&gt;ämnesområden, i en omfattning som motiverar en specialistkompetens.&lt;br&gt;Denna relativt blygsamma del av tandläkarkåren fungerar, tack vare sina&lt;br&gt;ofta mycket nära relationer till odontologiska och medicinska fakulteter,&lt;br&gt;som den nödvändiga bryggan mellan universiteten och &amp;quot;den kliniska&lt;br&gt;vardagen&amp;quot;. Den vetenskapliga kunskapsuppbyggnaden både beträffande&lt;br&gt;grundforskning och klinisk forskning omsättes bl.a. tack vare detta,&lt;br&gt;snabbare i kliniskt handlande hos oss än i många andra länder, inklusive&lt;br&gt;de EG-anslutna. Detta är en av orsakerna till att svensk tandvård håller&lt;br&gt;en internationellt erkänd mycket hög standard.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom att tandvårdshuvudmännen i framtiden skall ansvara för specia-&lt;br&gt;listutbildningen skulle samtliga av fakulteternas ämnesområden kunna&lt;br&gt;erbj uda specialistutbildning. Varj e tandvårdsregion (alt. landstingsområde)&lt;br&gt;har då möjlighet att välja den utbildning som bäst motsvarar deras&lt;br&gt;speciella behov. En sådan utveckling skulle till yttermera visso också&lt;br&gt;tillfredsställa önskemålet om &amp;quot;att åstadkomma ett dynamiskt och flexibelt&lt;br&gt;system för kunskapsuppbyggnad och specialiserad utbildning för tand-&lt;br&gt;läkare efter tandläkarexamen&amp;quot;. En annan fördel är att spekulationer&lt;br&gt;beträffande det framtida vårdbehovet inom olika specialiteter även hos den&lt;br&gt;idag ofödda generationen inte behöver beaktas!&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;69&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den stora insats som gjorts via utredningen leder inte fram till några&lt;br&gt;odontologiskt motiverade skäl för att ändra på ämnesområdena inom de&lt;br&gt;specialiteter, som finns idag. Det kan däremot finnas behov av att öka&lt;br&gt;flexibiliteten och att exempelvis kombinera olika ämnesområden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lunds universitet, odontologiskafakulteten, institutionenför oral kirurgi&lt;br&gt;och oral medicin: Vilken modell som än väljs måste förutsättningar skapas&lt;br&gt;för att alla vårdsökande i landet kan få en odontologiskt högkvalitativ&lt;br&gt;vård. Hörnpelarna för att åstadkomma detta måste vara samverkan mellan&lt;br&gt;olika administrativa/politiska enheter (landsting, kommuner) och utbild-&lt;br&gt;ningsenheter för att kartlägga det odontologiska special(ist)vårdbehovet&lt;br&gt;och anpassa grundutbildning/efterutbildning (behörighets-/specialist-)&lt;br&gt;därefter. Inte minst regional samverkan torde spela stor roll i en sådan&lt;br&gt;process.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Göteborgs universitet, odontologiskafakulteten: Den svenska tandvården&lt;br&gt;har en erkänt hög standard. Det gäller både den kliniska verksamheten och&lt;br&gt;den odontologiska forskningen. Det har ofta hävdats att en väsentlig&lt;br&gt;förklaring till styrkan i den svenska odontologin är de väl utvecklade&lt;br&gt;kliniska specialiteterna. Specialisterna utgör en utomordenligt viktig&lt;br&gt;förbindelselänk mellan det forsknings- och utvecklingsarbete som försiggår&lt;br&gt;vid de odontologiska fakulteterna och allmäntandvården. Genom sam-&lt;br&gt;verkan mellan allmäntandvård och specialisttandvård kan tandvårdslagens&lt;br&gt;intentioner uppfyllas. Det är fakultetens bestämda uppfattning att den&lt;br&gt;positiva utveckling som ägt rum inom svensk tandvård till mycket stor del&lt;br&gt;kan hänföras till utvecklingen av de odontologiska specialiteterna. En&lt;br&gt;minskning av antalet specialiteter ser fakulteten därför som en allvarlig&lt;br&gt;nedrustning av tandvården med betydande risker för försämring, både vad&lt;br&gt;gäller omhändertagande av patienter med speciella och komplicerade&lt;br&gt;behandlingsbehov och möjligheter att föra ut ny kunskap till allmäntand-&lt;br&gt;vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den snabba kunskapsutvecklingen och en rad andra faktorer leder dock&lt;br&gt;till ett stort framtida efter- och vidarebildningsbejjov. Det är därför fakul-&lt;br&gt;tetens uppfattning att specialisterna är nödvändiga inte bara för att säkra&lt;br&gt;kvaliteten i den framtida tandvården utan också som en viktig resurs i&lt;br&gt;framtida fort- och vidareutbildningsverksamhet. Skall denna efterutbildning&lt;br&gt;kunna bedrivas effektivt och till rimliga kostnader måste den kunna&lt;br&gt;genomföras lokalt såväl som regionalt. Specialisterna utgör i detta sam-&lt;br&gt;manhang en given och nödvändig resurs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Umeå universitet, odontologiskafakulteten: Enligt den nuvarande tand-&lt;br&gt;vårdslagen har landstingskommunen ansvaret för specialisttandvården.&lt;br&gt;Därigenom avgör landstingskommunen själv vilken profil man vill ge sin&lt;br&gt;vård. I de fall vårdunderlaget inte rättfärdigar en specialisttjänst finns&lt;br&gt;möjlighet till samverkan mellan landstingskommuner. Vissa specialiteter&lt;br&gt;kan därvid komma att bli regionspecialiteter. De finns således redan nu&lt;br&gt;utrymme för den flexibilitet som utredningen framhåller som väsentlig.&lt;br&gt;(5.1 s. 32).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;70&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mot denna bakgrund blir hela diskussionen om ett ändrat antal specialite- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;ter, behörighetsämnen etc inte relevant. Den enskilda landstingskommunen Bilaga 4&lt;br&gt;inrättar själv eller i samverkan med närliggande landstingskommuner de&lt;br&gt;specialisttjänster som den anser sig behöva. Vägledande för landstings-&lt;br&gt;kommunerna blir enligt styrelsens synsätt att, med beaktande av ett till-&lt;br&gt;fredsställande vårdunderlag, vården skall vara nära vårdtagaren, vara billig&lt;br&gt;och så organiserad att tillräckliga kunskaper finns och bibehålies inom&lt;br&gt;landstingskommunen. Under de senaste åren har exempelvis flera tjänster&lt;br&gt;i klinisk oral fysiologi (klinisk bettfysiologi) inrättats i landstingskommu-&lt;br&gt;nerna. Detta är ett uttryck for ett vårdbehov på specialistnivå. Styrelsen&lt;br&gt;anser bl.a. mot bakgrund härav att en översyn bör göras som i stället tar&lt;br&gt;sikte på en ökning av antalet specialiteter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholms läns landsting: Genom att såväl allmäntandläkare som övrig&lt;br&gt;tandvårdspersonals kompetens ökar, bör därför specialisttandläkama få en&lt;br&gt;ännu viktigare roll än i dag att utföra särskilt komplicerade behandlingar,&lt;br&gt;konsultationer, undervisning, klinisk forskning och utvecklingsarbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholms läns landsting, tandvårdsförvaltningenAnom både folktand-&lt;br&gt;vården och privattandvården finns allmäntandläkare med särskilt intresse&lt;br&gt;för och kompetens att tillgodose särskilda vårdbehov. Ett remissförfarande&lt;br&gt;tillämpas också för att patienterna skall få tillgång till vården. Exempel&lt;br&gt;finns när det gäller att ta hand om tandvårdsrädda patienter, utföra implan-&lt;br&gt;tatprotetik och vissa kirurgiska ingrepp. Det nya individuella lönesystemet&lt;br&gt;har underlättat denna utveckling inom folktandvården. Det har skapats en&lt;br&gt;tredje möjlighet att göra &amp;quot;karriär&amp;quot; utan att gå de traditionella vägarna mot&lt;br&gt;administrativt chefsskap eller utbildning till specialist.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppsala läns landsting,tandvårdsförvaltningen:För tandvårdens patienter&lt;br&gt;är det viktigt att få nytta av den snabbt ökande kunskapsmassan inom&lt;br&gt;odontologin, något som utredningens förslag, att minska antalet specialite-&lt;br&gt;ter från sju till tre, knappast kommer att bidraga till. För detta krävs enligt&lt;br&gt;all erfarenhet snarare ytterligare specialisering än minskning av antalet&lt;br&gt;specialiteter. Tandvårdsförvaltningen finner i detta avseende utredningens&lt;br&gt;förslag föga befrämjande för utvecklingen inom tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsförvaltningen ställer sig därför avvisande till vissa av utred-&lt;br&gt;ningens förslag till förändringar av nuvarande specialisttandvård men&lt;br&gt;finner andra av utredningens förslag mycket angelägna att genomföra.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den nuvarande specialiseringen inom tandvården har vuxit fram genom&lt;br&gt;ett upplevt behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För en lekman kan det te sig förvånande att det, inom ett anatomiskt så&lt;br&gt;begränsat område som bettet och dess närmaste omgivning, kan finnas&lt;br&gt;utrymme för och behov av ett, relativt sett, så stort antal officiella specia-&lt;br&gt;liteter som sju. Ändock förhåller det sig så att inom svensk offentlig&lt;br&gt;tandvård finns, utöver specialister inom de officiella specialiteterna,&lt;br&gt;dessutom &amp;quot;inofficiella&amp;quot; specialisterinomämnesområdensombettfysiologi,&lt;br&gt;samhällsodontologi och tandhälsovård. Delar av den verksamhet som&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;71&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;bedrivs inom sjukhustandvården — tandvård i anslutning till akutsjukvård Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;vid regionsjukhusen - ställer, enligt tandvårdsförvaltningens uppfattning, Bilaga 4&lt;br&gt;så stora krav på vidareutbildning och har så stor betydelse för patient-&lt;br&gt;säkerheten inom sjukvården att det är klart befogat att även i detta sam-&lt;br&gt;manhang övervägaen formell specialistutbildning. Tandvårds förvaltningen&lt;br&gt;kan mycket väl tänka sig att det inom en nära framtid dessutom upplevs&lt;br&gt;behov av specialister inom geriatrisk odontologi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsförvaltningen anser således att det är klokt att besluta om ett&lt;br&gt;system för specialisttandvård som medger flexibilitet visavi framtid behov.&lt;br&gt;Det kan inte vara rimligt att med den planeringsperiod utredningen anger&lt;br&gt;- år 2000 - 2025 - vara så detaljerad och bindande som utredningen är.&lt;br&gt;Utvecklingstakten är hög inom odontologin. Åtskilligt kan dessutom hända&lt;br&gt;på lagstiftningens område och när det gäller de ekonomiska villkoren för&lt;br&gt;tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdslagens nuvarande utformning innebär avsevärd frihet för tand-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen att lösaolika specialisttandvårdsbehov på lämpligt sätt,&lt;br&gt;exempelvis i samarbete med andra landsting. Tandvårdsförvaltningen vill&lt;br&gt;i detta sammanhang nämna att, enligt förvaltningens mening, tandvården&lt;br&gt;i Sverige och i USA internationellt betraktas som föredömen och inte som&lt;br&gt;överspecialiserade system. Jämförelser med EG kan ge upphov till oberät-&lt;br&gt;tigade funderingar om överstandard i Sverige, som i sammanhanget&lt;br&gt;snarast är att betrakta som ett föregångsland i Europa.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jönköpings läns landsting: Landstinget anser att specialisttandvården&lt;br&gt;utgör en väsentlig del av det totala tandvårdsutbudet. Av måldokumenten&lt;br&gt;för länets tandvård framgår följande: &amp;quot;Ideniaugusti 1989 av förvaltnings-&lt;br&gt;utskottet godkända tandvårdsplanen &amp;quot;90-talets tanvård i Jönköpings län&amp;quot;&lt;br&gt;finns specialisttandvårdens målsättning beskriven i både generella och&lt;br&gt;detaljerade termer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det övergripande målet för såväl allmän tandvård som specialisttandvård&lt;br&gt;är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.&lt;br&gt;Specialisttandvårdens delmål är att genom rådgivning och utbildning till&lt;br&gt;allmäntandvårdens personal bidraga till att det övergripande målet för all&lt;br&gt;tandvård uppnås samt att diagnostisera och behandla remitterade patienter&lt;br&gt;avseende tillstånd, vilka erfordrar särskild erfarenhet och odontologiskt&lt;br&gt;kunnande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Odontologiska institutionens delmål avseende utbildning och forskning&lt;br&gt;är att utbilda specialisttandläkare samt, i mån av resurser, medverka i&lt;br&gt;tandvårdsutbildningen inom gymnasieskolan och Hälsohögskolan, att&lt;br&gt;bedriva speciell kursverksamhet samt att bedriva forsknings- och utveck-&lt;br&gt;lingsarbete&amp;quot;. Landstinget har tidigt tagit konsekvenserna av detta synsätt&lt;br&gt;och sedan i snart 20 år utbildat specialisttandläkare i en målinriktad&lt;br&gt;systematisk utbildningsgång.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens planeringsperiod är 20-hundratalet med horisonten 2025.&lt;br&gt;När man arbetar med så långt bort liggande horisont måste förslagen vara&lt;br&gt;flexibla och möjliggöra en successiv anpassning av inriktning och organi-&lt;br&gt;sation till förändringar i samhälle och sjukdomspanorama.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;72&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kalmar läns landsting: Specialisterna spelar en viktig roll inom tand-&lt;br&gt;vårdens utvecklings- och utbildningsarbete. En för utveckling och ut-&lt;br&gt;bildning intresserad specialistkår är vitaliserande för hela tandvårdsverk-&lt;br&gt;samheten i länet och nödvändig för behållandet av en god vårdkvalitet&lt;br&gt;inom hela fältet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kristianstads läns landsting: Slutsatsen blir således att det inte är någon&lt;br&gt;välriktad avsikt med att minska antalet specialiteter. Däremot finns det&lt;br&gt;anledning att minska antalet specialister och detta är fullt möjligt genom&lt;br&gt;att landstingen själva får planera sin tandvård utifrån befolkningens behov&lt;br&gt;av vård och det finns då goda möjligheter att tillgodose detta genom att&lt;br&gt;vidareutbilda allmäntandläkaren till en sådan nivå och kompetens så att&lt;br&gt;delar av de arbetsuppgifter som idag utföres av specialister i framtiden kan&lt;br&gt;uföras av allmäntandläkaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Örebro läns landsting: Sannolikt torde i framtiden en mycket mera medi-&lt;br&gt;cinskt inriktad grundutbildning komma att införas, vilket i sig medför&lt;br&gt;ytterligare krav på specialisering och specialistutbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Västmanlands läns landsting: Förvaltningsutskottet anser inte att det finns&lt;br&gt;skäl att använda sig av två begrepp i detta sammanhang, dels specialist&lt;br&gt;och dels behörighetsområde. Utifrån olika aspekter är det bättre att an-&lt;br&gt;vända specialistbegreppet för alla ämnesområden. Antingen specialitet eller&lt;br&gt;också inte. Däremot kan det vara möjligt att göra vissa specialiteter till&lt;br&gt;obligatorium för huvudmannen, medan andra specialiteter kan vara frivil-&lt;br&gt;liga beroende på det vårdbehov som skall tillfredsställas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jämtlandsläns landsting-.JänAXands läns landsting har följande kommen-&lt;br&gt;tarer och avvikande synpunkter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- Benämningen specialitet eller behörighetsämne är av underordnad&lt;br&gt;betydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- &amp;nbsp;Antalet specialiteter eller behörighetsämnen bör finnas kvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att minska antalet specialiteter kan inte vara ett mål i sig. Det viktiga&lt;br&gt;är att avreglera kravet på huvudmännen så att antalet specialiteter -&lt;br&gt;behörighetsområden svarar mot det rådande behovet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Västerbottens läns landsting: Kunskapsutvecklingen inom den svenska&lt;br&gt;tandvården har enbart inom det senaste årtiondet varit mycket betydande.&lt;br&gt;Det gäller såväl den förebyggande tandvården som införande och utveck-&lt;br&gt;lande av nya tekniker, t.ex. implantatprotetik. En stor bidragande orsak&lt;br&gt;till denna positiva utveckling torde vara den specialisering vi hittills haft&lt;br&gt;inom tandvården, kombinerad med forsknings- och vidareutvecklingsarbete&lt;br&gt;inom motsvarande ämnesområden vid våra tandläkarhögskolor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Norrbottens läns landsting: Det är landstingets åsikt att de nuvarande&lt;br&gt;specialistfunktionema, genom att ha tillfört (och tillför) kompetens/-&lt;br&gt;kunskap till tandvården, haft stor del i den positiva utvecklingen av&lt;br&gt;tandvården i Norrbotten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Odontologiska institutionen i Jönköping: Framtiden kommer självfallet&lt;br&gt;att innebära förändringar inom tandvården, som kommer att påverka såväl&lt;br&gt;allmäntandvård som specialisttandvård. En ny grundutbildning och en&lt;br&gt;ökad efterutbildning av allmäntandläkama kommer självklart att i fram-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;73&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tiden innebära att dessa kan behandla patienter, som till en del tidigare&lt;br&gt;behandlats av specialister. Det framtida scenariet inom tandvården kom-&lt;br&gt;mer också att uppvisa behandlingar och åtgärder som är så sällsynta att&lt;br&gt;allmäntandläkaren inte har träning eller kunskaper nog att utföra sådana&lt;br&gt;behandlingar. Redan nu har kraven på den kliniskt verksamme tandläkaren&lt;br&gt;fortlöpande förändrats, Mot denna bakgrund finner Institutionen det&lt;br&gt;anmärkningsvärt att utredningen inte gör någon analys av specialisttand-&lt;br&gt;vårdens situation i dag. Utredningen redovisar visserligen hur många&lt;br&gt;specialister som finns inom olika specialiteter och i vilken utsträckning de&lt;br&gt;är yrkesverksamma inom respektive specialitet, men utredningen har inte&lt;br&gt;undersökt i vad mån nuvarande specialisttandvård motsvarar det behov&lt;br&gt;som patienten och tandvården har. En sådan analys torde vara en förutsätt-&lt;br&gt;ning för att kunna lägga ett förslag till vilka specialiteter som bör finnas&lt;br&gt;i framtiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det kan sålunda sammanfattningsvis konstateras att utredningen ej har&lt;br&gt;föregåtts av någon problemanalys. Det hade varit ett rimligt krav att&lt;br&gt;utvecklingen inom specialisttandvården under t.ex. den senaste tioårsperio-&lt;br&gt;den först studerats och mot bakgrund av denna därefter presenterat förslag&lt;br&gt;till eventuella förändringar. Det är också anmärkningsvärt att behöva&lt;br&gt;konstatera att utredningen trots omfattande &amp;quot;hearings&amp;quot; medämnesförenigar&lt;br&gt;och ämnesföreträdare inte i någon större utsträckning tagit till sig deras&lt;br&gt;synpunkter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges 7anJZäfoir/or£Mnd:Tandläkarförbundets scenario för tiden fram&lt;br&gt;till år 2025 avviker inte särskilt mycket från utredningens. Ålderspyrami-&lt;br&gt;dens utveckling medför att andelen äldre personer ökar vilket innebär en&lt;br&gt;ökad belastning på tandvården. Vi bedömer det sannolikt att prioriteringar&lt;br&gt;och förändrade finansieringsformer inom hälso- och sjukvården inklusive&lt;br&gt;tandvården av samhällsekonomiska skäl kan bli nödvändiga.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Framtidens tandvård ur omhändertagandesynvikel&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Framtidens tandvård, sedd från omhändertagandesynpunkt, kommer enligt&lt;br&gt;vård uppfattning att baseras på tre nivåer, representerade av&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- legitimerade tansköterskor&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- allmäntandläkare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- &amp;nbsp;specialisttandläkare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På allmäntandläkamivån skall tandläkaren som ansvarig för diagnostik,&lt;br&gt;behandling och erbetsledning kunna delegera olika arbetsuppgifter till&lt;br&gt;annan tandvårdspersonal utifrån sin uppfattning om dess yrkesskicklighet&lt;br&gt;och förmåga. Av myndigheter uppställda behörighetsregler i yrkesutöv-&lt;br&gt;ningen kommer således att förändras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Okade delegeringsmöjligheter skapar i sig förutsättningar för att patien-&lt;br&gt;ten tas om hand på rätt nivå och att tandläkarens ges ökat utrymme för&lt;br&gt;vidareutveckling av vissa färdigheter, erfarenheter och kunskaper jämte&lt;br&gt;klinik- och metodutveckling. Ökad kunskapsnivå hos allmäntandläkaren&lt;br&gt;skapar i sin tur förutsättningar för ett övertagande av vissa av de arbets-&lt;br&gt;uppgifter som idag åvilar specialisttandläkaren.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;74&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna förskjutning av arbetsuppgifter från specialist- till allmäntand-&lt;br&gt;läkare möjliggör att de förstnämnda kan ägha en del av sitt arbete till&lt;br&gt;efterutbildning av allmäntandläkare, samt till klinik- och metodutveckling.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den framtida tandvårdens utveckling, kompetensuppbyggnad och kvali-&lt;br&gt;tetssäkring förutsätter tillgång på välutbildade allmäntandläkare och&lt;br&gt;specialister över hela det odontologiska fältet.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Framtidens tandvård, utifrån vårdbehovssynpunkt&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Det finns ännu så länge ingenting som motsäger påståendet att den förbätt-&lt;br&gt;rade tandhälsan, som kunnat registreras såväl bland barn och ungdom som&lt;br&gt;vuxna, kommer att bestå och möjligen ytterligare förbättras. Denna&lt;br&gt;förbättring medför att patienterna även i högre åldrar kommer att ha ett&lt;br&gt;stort antal egna tänder, något som i sin tur påverkar vårdbehovet som&lt;br&gt;sådant men även inriktningen av vårdarbetet. Trots denna förbättrade&lt;br&gt;tandhälsa står det klart att en liten grupp personer, oavsett ålder, även i&lt;br&gt;fortsättningen kommer att uppvisa omfattande och komplicerade tandvård-&lt;br&gt;behov som kräver specialistinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Framtidens tandvård i vad avser utvecklingsmässiga förhållanden&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Planeringsperioden för denna specialistutredning är mera utsträckt än vad&lt;br&gt;brukligt är i utredningssammanhang. Tandläkarförbundet ser inget negativt&lt;br&gt;i detta, tvärtom. Det är dock angeläget att man under angivna förhållanden&lt;br&gt;vidmakthåller en betydande flexibilitet i hela systemet. De olika personal-&lt;br&gt;gruppernas numerär måste balanseras mot varandra mot bakgrund av såväl&lt;br&gt;en vid varje tidpunkt tänkt förändring av arbetsfördelningen mellan grup-&lt;br&gt;perna som förändringar i tandsjukdomspanoramat. Sverige är på väg mot&lt;br&gt;ett medlemskap i EG. Ingen vet hur tandvårdsområdet i EG som kan gälla&lt;br&gt;vid tidpunkten för Sveriges inträde. Onödiga låsningar i nuläget är således&lt;br&gt;av ondo.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges tandhygienistförening: STHF anser det ytterst viktigt att värna&lt;br&gt;om vårdkvaliteten inom tandvården. Olika utbildningskonstruktioner som&lt;br&gt;kan äventyra vårdkvaliteten och patientens trygghet i omhändertagandet&lt;br&gt;får ej tillåtas. Avkall får ej göras på den kunskap och kompetens som&lt;br&gt;finns inom tandvården idag utan det är viktigt att verka för att en ytterliga-&lt;br&gt;re utveckling av tandvården kommer till stånd. Det är angeläget att de&lt;br&gt;olika yrkesgruppernas kompetens breddas och utvecklas, att möjlighet till&lt;br&gt;ämnesfördjupning inom de odontologiska och beteendevetenskapliga&lt;br&gt;områdena finns.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Nuvarande specialisttandläkarkår är en stor resurs inom tandvården.&lt;br&gt;STHF anser att specialisttandläkaren har en stor roll att fylla också i&lt;br&gt;framtidens tandvård. Specialiteten kommer att vara betydelsfull för tand-&lt;br&gt;hygienisten i dennes utvecklingsarbete, ämnesfördjupning och fortbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;STHF hoppas att den förändrade grundutbildningen för tandläkare&lt;br&gt;kommer att medföra bredare kunskaper för allmäntandläkaren samt ett&lt;br&gt;närmande till vissa delar av dagens specialistkunskaper. Detta är en&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;75&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;mycket bra utveckling. Allmäntandläkaren kommer då att på ett mer&lt;br&gt;påtagligt sätt vara en resurs till tandhygienisten i dennes tandhälsovårds-&lt;br&gt;arbete. På motsvarande sätt som specialisttandläkaren är resurs till allmän-&lt;br&gt;tandläkaren bör allmäntandläkaren vara resurs till tandhygienisten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;STHF understryker kraftfullt att vårdkvaliteten inom tandvården måste&lt;br&gt;säkras. Att man inte konstruerar utbildningsmodeller som kan äventyra&lt;br&gt;kunskap, kompetens och vårdkvalitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;STHF anser tillgängligheten till specialisttandläkarkompetens i hela&lt;br&gt;landet som oerhört viktigt men för den skull inte en nödvändighet inom&lt;br&gt;vaije enskild landstingskommun.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Handikappförbunden^RCK. vill inledningsvis diskutera uppläggningen&lt;br&gt;av utredningsarbetet. Enligt utredningens direktiv bör en av utgångspunk-&lt;br&gt;terna för utredningen vara de mål som finns angivna i tandvårdslagen om&lt;br&gt;en god tandhälsa och en god tandvård på lika villkor för hela befolkning.&lt;br&gt;Detta är en viktig utgångspunkt för utredningens uppdrag, inte minst med&lt;br&gt;tanke på människor med olika funktionsnedsättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är svårt att av rapporten se vad förslagen i utredningen kommer att&lt;br&gt;få för konsekvenser för vuxna med olika funktionsnedsättningar. Vår&lt;br&gt;uppfattning är att det är en stor brist att handikappfrågor inte har behand-&lt;br&gt;lats utförligare i betänkandet. Vuxna handikappades behov av specialist-&lt;br&gt;tandvård måste vara en viktig apekt i en utredning av det här slaget. I&lt;br&gt;det sammanhanget anser vi också att sjukhustandvård som specialitet borde&lt;br&gt;ha studerats närmare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Länshandikapprådet i Jönköpings län: LHR finner det anmärknings-&lt;br&gt;värt, att utredningen så ensidigt behandlar &amp;quot;problemområdet&amp;quot; specilisttand-&lt;br&gt;vård i snäv oral bemärkelse, dvs utredningen avgränsas i stort sett till&lt;br&gt;området tandsjukdomar och -skador. Mera i förbigående berör utredningen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- och ett par bilagor - behovet av specialisttandvård, där huvudhandi-&lt;br&gt;kappet ligger inom helt annat område men ger effekter också på mun- och&lt;br&gt;tandhygien, bett- och tandstatus - och inte minst för det praktiska om-&lt;br&gt;händertagandet i tandbehandlingssituationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I det följande kommer vi att närmare utveckla våra synpunkter på att&lt;br&gt;helhetssynen beträffande den handikappades totala belägenhet också får&lt;br&gt;konsekvenser för och ställer krav på specialiserad tandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom utredningen haft ambitionen att bedöma utvecklingen på tand-&lt;br&gt;vårdsområdet i sin helhet - och behovet av specialistinsatser i synnerhet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- under totalt sett en 35-årig planperiod, ser vi också som en stor brist,&lt;br&gt;att inte utredningsarbetet kunnat ta sin utgångspunkt i en &amp;quot;så fullständig&lt;br&gt;analys som möjligt av vilka problem som finns idag inom svensk tand-&lt;br&gt;vård&amp;quot;; hur man möter de olika behoven idag och hur det skulle kunna var&lt;br&gt;möjligt att lösa dessa problem i framtiden (jämför sid 19 respektive 103&lt;br&gt;i utredningen). I en sådan grundlig analys av nuläget borde det ha varit&lt;br&gt;ofrånkomligt att också fånga in olika specifika handikappgruppers behov&lt;br&gt;och göra dem synliga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;76&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Ändrad utformning av specialistutbildningen &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;sup&gt;Pro&lt;/sup&gt;P- 1990/91:138&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår att samma modell skall tillämpas för tandläkarnas&lt;br&gt;specialistutbildning som för läkarnas. Detta innebär enligt utredningen att&lt;br&gt;utbildningen skall vara målrelaterad och att all detaljreglering skall tas&lt;br&gt;bort. Vidare föreslår utredningen att utbildningskliniken skall vara god-&lt;br&gt;känd av socialstyrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samtliga remissinstanser är positiva till att utbildningen blir målrelaterad&lt;br&gt;och att detaljregleringen avskaffas. Flera remissinstanser har en avvikande&lt;br&gt;uppfattning när det gäller kravet på att socialstyrelsen skall godkänna&lt;br&gt;utbildningskliniken.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Umeå universitet, odontologiskafakulteten: I likhet med vad som är fallet&lt;br&gt;för medicinska specialiteter har utredningen föreslagit att specialistut-&lt;br&gt;bildningen skall uppfylla fastställda mål i stället för definierade utbild-&lt;br&gt;ningstider. Styrelsen finner detta välmotiverat och vill föreslå att en&lt;br&gt;översyn med denna inriktning görs av samtliga odontologiska specialiteter.&lt;br&gt;En sådan översyn bör också innefatta dimensionering av utbildningarna&lt;br&gt;och utbildningstidernas längd. Det är i det senare avseendet angeläget att&lt;br&gt;påpeka att dessa mycket väl kan variera för de olika odontologiska specia-&lt;br&gt;liteterna liksom omfattningen av den allmäntjänstgöring efter legitimation,&lt;br&gt;som skall föregå specialistutbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholms läns landsting, tandvårdsförvaltningen: Målrelaterad utbild-&lt;br&gt;ning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsförvaltningen tillstyrker utredningens förslag till uppläggning&lt;br&gt;av den framtida specialistutbildningen. Detta innebär bl.a. att den nuvaran-&lt;br&gt;de detaljeringen avskaffas och ersätts av målbeskrivningar. Förvaltningen&lt;br&gt;tillstyrker också att socialstyrelsen i samråd med landstingen fastställer&lt;br&gt;målbeskrivningarna, godkänner utbildningsklinikema och utfärdar behörig-&lt;br&gt;hetsbevisen. Inte minst med tanke på de övriga nordiska länderna och EG&lt;br&gt;torde det vara lämpligt att en statlig myndighet fullgör dessa uppgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppsalaläns landsting,tandvårdsförvaltningemYmåvkråsfÖTvalträngva&lt;br&gt;delar utredningens uppfattning att specialistutbildningarna bör göras&lt;br&gt;målrelaterade och ej vara detalj reglerade samt att socialstyrelsen skall&lt;br&gt;utfärda behörighetsbevis.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jönköpings läns landsting: Utredningens förslag till att utbildningen ska&lt;br&gt;vara målstyrd och inte tidsstyrd finner förvaltningsutskottet vara gott. Vi&lt;br&gt;vill framhålla att vid Odontologiska institutionen i Jönköping finns sedan&lt;br&gt;många år ett utbildningsprogram för specialisttandläkare som är uppbyggt&lt;br&gt;kring mål för utbildningen. De bestämmelser beträffande utbildningens&lt;br&gt;längd och organisation som utredningen i övrigt föreslår kan förvaltnings-&lt;br&gt;utskottet i stort sett instämma i.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kristianstads läns landsting: Tandvårdsförvaltningen anser också att&lt;br&gt;målbeskrivningar är ett riktigt grepp i den framtida specialistutbildningen.&lt;br&gt;Dock är det tandvårdsförvaltningens uppfattning att någon form av exa-&lt;br&gt;mination bör ske för att specialister skall utfå sin behörighet. Det garante-&lt;br&gt;rar att specialisten i ett ämnesområde har en &amp;quot;kvalitetsmärkning&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;77&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skaraborgs läns landsting-. Förslaget till ny specialistutbildning med&lt;br&gt;mindre detaljstyrning och övergång till målrelaterade kunskaper är intres-&lt;br&gt;sant och överensstämmer med riktlinjerna i den nya specialistutbildningen&lt;br&gt;för läkare. Förvaltningsutskottet biträder de förslagna generella bestäm-&lt;br&gt;melserna för tandläkares specialistutbildning och socialstyrelsen bör, som&lt;br&gt;utredaren föreslår, utfärda specialistbehörighetsbevis.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kopparbergs läns landsting: Nuvarande uppläggning av specialistutbild-&lt;br&gt;ningen bygger på att viss tjänstgöring skall fullgöras samt vissa kurser&lt;br&gt;genomgås. Det torde vara en bättre modell att målrelatera utbildningen&lt;br&gt;med ett visst minimikrav i tidshänseende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Västmanlands läns landsting: Förvaltningsutskottet anser det som mycket&lt;br&gt;tillfredsställande^tt man har målrelaterad utbildning i stället för tids-&lt;br&gt;baserad sådan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Västernorrlands läns landsting: Landstinget Västernorrland förordar en&lt;br&gt;ytterligare avreglering och mindre detaljstyrning så att landstingen bättre&lt;br&gt;kan anpassa specialisttandvården efter sina egna förutsättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jämtlands läns landsting: Att ersätta detaljreglering av utbildning och&lt;br&gt;tjänstgöring med målbeskrivning ökar flexibilitet och behovsanpassning&lt;br&gt;för dden specialiserade tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Norrbottens läns landsting: Landstinget anser att målstyrd specialistut-&lt;br&gt;bildning är bra. Det ger en möjlighet att anpassa kompetensen till behovet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Malmökommun: Den föreslagna uppläggningen av specialistutbildningen&lt;br&gt;tillstyrks. Dock anser styrelsen att det inte finns behov av att utbildnings-&lt;br&gt;kliniker skall godkännas av socialstyrelsen. Ej heller behövs något social-&lt;br&gt;styrelsens godkännande i form av behörighetsbevis.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet:'Förslaget att införa målbeskrivningar för kunskaps-&lt;br&gt;inhämtandet i specialistutbildningen i stället för detaljprogram tillstyrks.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Odontologiska institutionen i Jönköping: Utredningens förslag, att&lt;br&gt;specialistutbildningen av tandläkare skall vara målstyrd och inte tidsstyrd,&lt;br&gt;finner Odontologiska Institutionen vara bra. I Jönköping finns sedan snart&lt;br&gt;20 år ett utbildningsprogram för specialisttandläkare, som är uppbyggt&lt;br&gt;kring mål för utbildningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges Tandläkarförbund:Y&amp;gt;Qtt föreslagna uppläggningen av specialist-&lt;br&gt;utbildningen tillstyrks. Tandläkarförbundet finner det värdefullt, att&lt;br&gt;nuvarande detaljreglering av utbildningen ersättes med målbeskrivningar,&lt;br&gt;att utbildningsklinikema skall vara godkända av socialstyrelsen, samt att&lt;br&gt;denna myndighet utfärdar erforderliga bevis om specialistbehörighet.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Ansvaret och kostnaderna för specialistutbildningen&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Samtliga remissinstanser som uttalat sig om ansvaret för specialistutbild-&lt;br&gt;ningen anser att tandvårdshuvudmännen bör ha detta ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett flertal av de remissinstanser som uttalat sig om kostnaderna för&lt;br&gt;specialistutbildningen anser att staten bör svara för kostnaderna för den&lt;br&gt;teoretiska undervisningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholms läns landsting: Tandvårdshuvudmännen bör i framtiden ha&lt;br&gt;ansvaret för såväl specialisttandvården som utbildningen. Staten bör i&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;78&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;likhet med vad som gäller for läkares specialistutbildning svara för dessa&lt;br&gt;kostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppsala läns landsting: Tandvårdshuvudmännen bör så länge de ansvarar&lt;br&gt;för genomförandet av specialisttandvården ha ansvaret för specialistut-&lt;br&gt;bildningen. Staten bör på motsvarande sätt som när det gäller läkarnas&lt;br&gt;specialistutbildning svara för vissa kostnader.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det bör tydliggöras att det primärt är den enskilde tandvårdshuvud-&lt;br&gt;mannen som beslutar om dimensionering och sammansättning av den egna&lt;br&gt;specialisttandvårdsorganisationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppsalaläns landsting ,tandvårdsförvaltningen:Tandv&amp;amp;rdsförvidtningen&lt;br&gt;anser att det är bra att ansvaret for specialisttandvården - dess innehåll,&lt;br&gt;dimensionering, organisation och utbildning - samlas och att tandvårds-&lt;br&gt;huvudmännen får detta samlade ansvar. Det innebär dock inte, att lands-&lt;br&gt;tingen själva behöver utföra all specialisttandvård eller alla delar i ut-&lt;br&gt;bildningen. Såväl privattandvården som de odontologiska fakulteterna kan&lt;br&gt;på samma sätt som är fallet i dag, utföra delar av verksamheterna men då&lt;br&gt;på uppdrag av huvudmännen. Detta avgörs inom landstinget i samband&lt;br&gt;med att tandvårdsplan och budget fastställs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En framtida ansvarsfördelning mellan staten och tandvårdshuvudmännen&lt;br&gt;skulle kunna vara följande:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen svarar för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;o angivande av områden för odontologisk specialitet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;o utbildningskrav inklusive krav på föregående allmäntandvårdspraktik&lt;br&gt;o krav på och godkännande av utbildningskliniker&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;o uppföljning och utvärdering av specialistutbildning samt huvud-&lt;br&gt;männens utbyggnad av specialisttandvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet svarar för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;o översiktlig planering, dimensionering och samordning av specialist-&lt;br&gt;utbildning inklusive ett interkommunalt kostnadsfördelningssystem&lt;br&gt;Enskilda landsting, förslagsvis ett mindre antal, svarar för utbildning&lt;br&gt;inom en eller flera specialiteter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett antal ytterligare landsting medverkar i specialistutbildningen med&lt;br&gt;&amp;quot;satellitkliniker&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kristianstads läns landsting: Det är positivt att landstingen själva får ta&lt;br&gt;större ansvar även om det tyvärr medför större kostnader än hittills.&lt;br&gt;Möjligen kan det uppvägas av att allmäntandläkare kan tjänstgöra på&lt;br&gt;specialistkliniker och under sin profilering utföra tandvård inom specialist-&lt;br&gt;området under kompetent handlednaing av specialist. Landstingen är&lt;br&gt;kompetenta att dimensionera sin specialistkader och ansvara för att till-&lt;br&gt;räckligt antal specialister finns. Utbildningsmöjligheter skall finnas vid&lt;br&gt;fakulteterna när dt gäller allmänna övergripande kunskaper och kan utföras&lt;br&gt;som uppdragsutbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt tandvårdsförvaltningens uppfattning kan således kostnadsförskjut-&lt;br&gt;ningen från staten till landstingen i viss mån kompenseras av att lands-&lt;br&gt;tingen suveränt får besluta om antalet specialister och också ansvara för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;79&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;utbildningen. Förvaltningen förutsätter att kostnaderna kan bestridas inom&lt;br&gt;de ramar som försäkringssystemet erbjuder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som tidigare nämnts ligger planeringshorisonten mot år 2025 och det&lt;br&gt;förs ingen diskussion om hur specialistutbildningen skall bedrivas under&lt;br&gt;tiden. Det förutsättes kanske att landstingen själva med utgångspunkt från&lt;br&gt;det liggande förslaget tar tag i specialistutbildningen och driver frågan i&lt;br&gt;samverkan med flera landsting. Det kan te sig naturligt att det blir fyra&lt;br&gt;regioner där respektive fakultet samverkar med närliggande landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Västmanlands läns landsting: Landstinget instämmer med utredningens&lt;br&gt;allmänna utgångspunkter för förslaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att utbildning av specialister blir ett ansvar för tandvårdshuvudmännen&lt;br&gt;och att utbildningen betäffande vissa delar sker i samverkan med de&lt;br&gt;odontologiska fakulteterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jämtlands läns landsting: Ansvaret för utbildningen och dimensione-&lt;br&gt;ringen kån ligga på landstingen. Kostnadsfördelningen mellan staten och&lt;br&gt;tandvårdshuvudmännen måste klaras ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundet: Styrelsen delar uppfattning att landstingen själva&lt;br&gt;skall svara för dimensionering och genomförande av specialistutbild-&lt;br&gt;ningen. Däremot bör staten bidra med medel till de teoretiska kurserna&lt;br&gt;i likhet med vad man gör under läkarnas specialiseringstjänstgöring.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Harmonisering med EG&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Samtliga remissinstanser som har uttalat sig i denna fråga anser att det är&lt;br&gt;väsentligt med en harmonisering med EG:s regelsystem. Flera av remiss-&lt;br&gt;instanserna har uttalat att det är viktigt att följa den fortsatta utvecklingen&lt;br&gt;inom EG inom detta område, då diskussionerna inom EG inte har avslu-&lt;br&gt;tats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Karolinska institutet: Vägledande bör också vara en EG-anpassning av&lt;br&gt;specialistutbildningen. Detta gäller ju redan för oral kirurgi och ortodonti&lt;br&gt;och detta bör fullföljas för eventuellt nytillkommande specialiteter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppsalaläns landsting, tandvärdsförvaltningen:Tandvårdsförvaltningen&lt;br&gt;anser sig kunna konstatera att utredningens beskrivning av förhållandena&lt;br&gt;inom EG i vissa stycken, exempelvis när det gäller oral kirurgi, är felak-&lt;br&gt;tig-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förvaltningen anser det därför viktigt att en kompletterande analys av&lt;br&gt;förutsättningarna för EG-anpassning av den svenska specialistutbildningen&lt;br&gt;görs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jönköpings läns landsting: Utredningen har studerat specialistbe-&lt;br&gt;stämmelsema i EG. Enligt uppgift är dessa föremål för diskussion inom&lt;br&gt;EG-länderna och information pekar på att antalet specialiteter kommer att&lt;br&gt;öka. Förvaltningsutskottet anser att Sverige mycket väl kan ha fler specia-&lt;br&gt;liteter än EG om behov föreligger, men det är viktigt att den svenska&lt;br&gt;utbildningen inom de specialiteter som blir gemensamma, får en sådan&lt;br&gt;uppläggning att de ger kompetens inom EG-området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skaraborgs läns landsting: Utskottet instämmer slutligen i att samordning&lt;br&gt;och anpassning mellan de nordiska länderna och EG-länderna är väsentliga&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;80&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;inför ställningstagande till den framtida specialistutbildningen inom tand- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;vården. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Odontologiska institutionen i Jönköping: Arbetet med att utforma be-&lt;br&gt;stämmelserna för specialiteter inom EG har just påböljats. Varken ut-&lt;br&gt;bildningens längd eller vilka specialiteter, som skall finnas inom EG, har&lt;br&gt;fastställts. Mot den bakgrund synes avsnittet i utredningen vara mycket&lt;br&gt;osäkert skrivet. Här bör man ta förnyad kontakt med de organ inom EG,&lt;br&gt;som arbetar med frågorna och även avvakta utvecklingen. Vi finner ej&lt;br&gt;heller något hinder till att det i framtiden i Sverige, förutom de av EG&lt;br&gt;accepterade specialiteterna, även kommer att finnas ytterligare specialiteter&lt;br&gt;mot bakgrund av den utveckling och framförhållning, som alltid präglat&lt;br&gt;svensk odontologi i jämförelse med omvärlden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sveriges Tandläkarförbund: Arbetet med att utforma utbildningsbestäm-&lt;br&gt;melser för specialiteter inom EG-länderna pågår. Varken utbildningens&lt;br&gt;längd eller utformning inom EG har definitivt fastställts. Mot den bak-&lt;br&gt;grunden synes avsnittet i utredningen vara mycket tendentiöst. Här bör&lt;br&gt;man ta förnyad kontakt med de organ inom EG som arbetar med frågorna&lt;br&gt;och även avvakta utvecklingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Svenska tandsköterskeförbundet: En strävan för EG i stort borde vara att&lt;br&gt;höja sig till Sveriges höga nivå vad gäller utbildning/specialistutbildning,&lt;br&gt;tandhälsovård/allmäntandvård och specialisttandvård, ej att gå tillbaka i&lt;br&gt;utvecklingen för att möta en eventuell EG-anpassning.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Vilka kunskapsområden bör utgöra specialiteter?&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår att följande kriterier skall användas vid prövningen&lt;br&gt;av vad som i framtiden skall anses vara en specialitet inom tandvården:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;A. Specialistområdet skall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhets-&lt;br&gt;område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;B. Inom verksamhetsområdet bedöms behoven hos ett större antal&lt;br&gt;patienter vara sådant att allmäntandläkama inte kan förväntas ha kunskaper&lt;br&gt;eller färdigheter att utföra behandlingen av dessa patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;C. Inom aktuellt verksamhetsområde bedöms vidare förhållandena vara&lt;br&gt;sådana att allmäntandläkare i stor utsträckning saknar möjlighet att kon-&lt;br&gt;sultera mer erfaren och mer kompetent allmäntandläkare vad gäller mindre&lt;br&gt;vanliga sjukdomstillstånd eller skador resp, bettavvikelser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;D. För att kunna utföra mer komplicerade behandlingar inom verksam-&lt;br&gt;hetsområdet behövs flerårig utbildning och klinisk träning under hand-&lt;br&gt;ledning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår följande specialiteter:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. Ortodonti&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. Oral kirurgi&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. Oral rehabilitering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Följande instanser tillstyrker utredningens förslag till specialiteter:&lt;br&gt;Kronobergs läns landsting, Blekinge läns landsting, Värmlands läns lands-&lt;br&gt;ting, Kopparbergs läns landsting, Västernorrlands läns landsting, Malmö&lt;br&gt;kommun, Gotlands kommun och Landstingsförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 Riksdagen 1990191. 1 samt. Nr 138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera av de remissinstanser som tillstyrker utredningens förslag pekar&lt;br&gt;samtidigt på att den föreslagna specialiteten oral rehabilitering blir bred&lt;br&gt;och att tre års utbildning inte kommer att vara tillräcklig. Flera remissin-&lt;br&gt;stanser förutsätter en subspecialisering, t.ex. oral rehabilitering med&lt;br&gt;parodontologi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Flera av dessa remissinstanser pekar på att vinsterna ur samhällsekono-&lt;br&gt;misk synvinkel medför en risk för kvalitetssänkning inom tandvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett ofta förekommande argument för få specialiteter är att det ger huvud-&lt;br&gt;mannen stor frihet att utifrån lokala behov bestämma vilka specialiteter&lt;br&gt;som skall inrättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Följande instanser avstyrker eller är tveksamma till utredningens förslag:&lt;br&gt;universitets- och högskoleämbetet, statens strålskyddsinstitut, statens&lt;br&gt;handikappråd, Stockholms läns landsting, Uppsala läns landsting, Jön-&lt;br&gt;köpings läns landsting, Kristianstads läns landsting .Malmöhus läns lands-&lt;br&gt;ting, Hallands läns landsting, Örebro läns landsting, Västmanlands läns&lt;br&gt;landsting, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting,&lt;br&gt;Norrbottens läns landsting, Odontologiska institutionen i Jönköping,&lt;br&gt;Sveriges Tandläkarförbund,De Handikappades Riksförbund, Handikapp-&lt;br&gt;förbunden, samtliga professorer i Diagnostisk Radiologi i Sverige, Före-&lt;br&gt;ningen för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar i Hallands län, Läns-&lt;br&gt;handikapprådeti Jönköpingslän, Nordisk Föreningför Handikapptandvård&lt;br&gt;- svenska sektionen, Svensk Föreningför Medicinsk Radiologi och Tand-&lt;br&gt;vårds skadeförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa av dessa remissinstanser anser att enbart två av de föreslagna&lt;br&gt;specialiterna, ortodonti och oral kirurgi, bör vara obligatoriska för huvud-&lt;br&gt;männen. I övrigt bör huvudmännen kunna bestämma vilka specialiteter&lt;br&gt;som bör vara representerade inom huvudmannaområdet. I något fall anser&lt;br&gt;remissinstansen att även för icke obligatoriska specialiteter bör social-&lt;br&gt;styrelsen kunna utforma målbeskrivningar etc.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även flera av dessa remissinstanser anser att den föreslagna specialiteten&lt;br&gt;oral rehabilitering är för omfattande och omöjlig att kompetensmässigt nå&lt;br&gt;inom en realistisk specialistutbildningstid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vissa landsting accepterar utredningens förslag till tre specialiteter men&lt;br&gt;vill dessutom ha ytterligare en specialitet. Sörmlands läns landsting,&lt;br&gt;Bohuslandstinget och Gävleborgs läns landsting vill ha oral röntgendiag-&lt;br&gt;nostik som specialitet och Älvsborgs läns landsting pedodonti.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Lunds universitet, odontologiskafakulteten: Däremot avstyrker vi för-&lt;br&gt;slagen om reduktion av nuvarande antal specialiteter. För sådana bedöm-&lt;br&gt;ningar krävs en helt annan djupanalys och faktainventering än vad ut-&lt;br&gt;redningen har presenterat. Detta understryks också i yttrandena från&lt;br&gt;flertalet ämnesföreträdare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Avdelningen för endodonti: Utredningens förslag innebär en mycket&lt;br&gt;genomgripande förändring av den nuvarande specialistverksamheten och&lt;br&gt;ett sådant förslag bör föregås av en mycket noggrann analys. Utredningen&lt;br&gt;anger inledningsvis under punkt 2.4 hur en sådan analys skall genomföras,&lt;br&gt;men konstaterar sedan att utredningstiden och resurserna ej tillåter en så&lt;br&gt;fullständig analys av problemen. Slutsatsen av detta kan bara bli att&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;82&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;utredarna valt att föreslå denna genomgripande förändring av specialist-&lt;br&gt;tandvården trots att de varit medvetna om det bristande underlaget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beträffande rotbehandling så tar utredarna i punkt 2.4 upp just denna&lt;br&gt;specialitet som ett exempel på hur viktigt det är att genomföra den pro-&lt;br&gt;blemanalys som man sedan valt att inte genomföra. I punkt 16.3 beskrivs&lt;br&gt;nuläget baserat på några epidemiologiska utredningar. Men här undviker&lt;br&gt;utredarna att diskutera endodontin trots att det i dessa undersökningar&lt;br&gt;rapporteras betydande brister i kvalitén på den endodontiska vård som&lt;br&gt;utförs av allmänpraktiserande tandläkare, jämfört med den vård som utförs&lt;br&gt;på tandläkarhögskoloma och på specialistklinikema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att utredarna trots allt är medvetna om denna problematik framgår av&lt;br&gt;punkt 19.3.5, där man noterar att ovan nämnda skillnad i endodontisk&lt;br&gt;vårdkvalité mellan allmän tandläkare och specialister skulle kunna motivera&lt;br&gt;att rotbehandling bibehålls som specialitet. Men i nästa mening konstaterar&lt;br&gt;utredarna att detta inte är realistiskt eftersom patienten måste kunna få den&lt;br&gt;endodontiska behandlingen utförd på sin hemmaklinik på grund av att flera&lt;br&gt;patientbesök ofta krävs! Förutom att vi anser att denna motivering är mer&lt;br&gt;tillämpbar på ortodonti och oral rehabilitering så är vi mycket tveksamma&lt;br&gt;till utredarnas lösning, nämligen att vissa av allmäntandläkama skall&lt;br&gt;fördjupa sina kunskaper så de blir kapabla att utföra endodontisk specia-&lt;br&gt;listvård. Även utredarna anser att den endondontiska behandlingen i&lt;br&gt;framtiden kommer att bli mer komplicerad än idag, och eftersom en&lt;br&gt;mycket stor del av Sveriges tandläkarpraktiker är 1- eller 2-mans-kliniker&lt;br&gt;torde detta betyda att merparten av Sveriges tandläkare måste genomgå&lt;br&gt;dessa fördjupningskurser för att säkerställa säkerhetsaspekten på den&lt;br&gt;endodontiska behandlingen från patientens synpunkt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vi delar utredningens uppfattning att den nya grundutbildningen troligen&lt;br&gt;gör att de nyutbidade tandläkarna i framtiden kommer att ha bättre förut-&lt;br&gt;sättningar, än vad som gäller idag, för att ha en helhetssyn på patienternas&lt;br&gt;orala problem. Men vi är mycket tveksamma till om den nya grundutbild-&lt;br&gt;ningen kommer att innehålla lika mycket klinisk träning i endodonti som&lt;br&gt;den nuvarande. I utredningen &amp;quot;Utbildningar för framtidens tandvård&amp;quot;&lt;br&gt;framförs motsvarande tankegångar. &amp;quot;Allt mer utbildning måste rymmas&lt;br&gt;inom befintliga ramar. Innehållet i varje kurs i de odontologiska utbild-&lt;br&gt;ningarna måste därför fortlöpande omprövas (läs krympas). Undervisning&lt;br&gt;som syftar till stora kunskaper eller stor färdighet inom något specialom-&lt;br&gt;råde kommer troligen inte att rymmas inom den tillgängliga tiden utan bör&lt;br&gt;hänföras till specialistutbildningen&amp;quot; (SOU 1989:28, sid 72).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beträffande den föreslagna specialitén i oral rehabilitering så anges av-&lt;br&gt;gränsningen i punkt 22.4.1. När vi läser denna blir vi tveksamma till om&lt;br&gt;specialitén uppfyller kriterium A: &amp;quot;Specialistområdet skall vara ett väl&lt;br&gt;avgränsat, kliniskt verksamhetsområde&amp;quot;. Vi är dessutom mycket tveksam-&lt;br&gt;ma till om någon, på den avancerade nivå som en specialistkompetens&lt;br&gt;innebär, tillfredsställande kan behärska detta vittomfattande verksamhets-&lt;br&gt;område, som bl.a. inkluderar tre nuvarande specialistområden. Utred-&lt;br&gt;ningen har tydligen känt samma tveksamhet eftersom man föreslagit&lt;br&gt;möjligheten till en profilering mot parodontologi. Som ett alternativt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;83&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;förslag skulle vi kunna tänka oss att dn föreslagna specialitén oral rehabili- Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;tering ges tre underprofiler, nämligen endodonti, oral protetik och paro- Bilaga 4&lt;br&gt;dontologi med väl definierade avgränsningar och målsättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Institutionen för odontologisk röntgendiagnostik: Den odontologiska&lt;br&gt;röntgendiagnostikens framtida värde inom tandvården bestäms först och&lt;br&gt;främst av det framtida sjukdomspanoramat och utvecklingen av nya&lt;br&gt;behandlingsmetoder. Det föreligger nämligen en betydelsefull växelverkan&lt;br&gt;mellan utvecklingen av diagnostiska metoder och nya och bättre behand-&lt;br&gt;lingsmetoder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Således fordrar de av utredningen föreslagna tre specialitetemahögtekno-&lt;br&gt;logisk röntgendiagnostik eller snarare högteknologisk diagnostik med hjälp&lt;br&gt;av bildgivande metoder. Utvecklingen mot mera högteknologiska be-&lt;br&gt;handlingsformer har redan satt sina spår på de odontologiska röntgen-&lt;br&gt;klinikerna, som under de senaste åren har fått mottaga alltfler patienter&lt;br&gt;för mer komplicerade utredningar inför sådan behandling. Exempel på ett&lt;br&gt;sådant område är utredning av patienter före KBF-behandling som kräver&lt;br&gt;högteknologisk apparatur och framförallt ett diagnostiskt kunnande om hur&lt;br&gt;dessa bilder skall tolkas. Ett annat område är utredning av smärtpatienter,&lt;br&gt;där den diagnostika erfarenheten är oerhört viktig och där högteknologisk&lt;br&gt;apparatur (magnetresonanstomografi) kan vara till stor hjälp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Institutionen för paradontologi: De förhållanden som kommer att göra&lt;br&gt;sig gällande inom den närmaste 5-10 års perioden avseende parodontiföre-&lt;br&gt;komsten särskilt hos äldre är inte analyserade i tillräcklig grad. Det är&lt;br&gt;sannolikt att tendensen till att bevara tänderna högt upp i åldrarna, vilket&lt;br&gt;kan utläsas av de epidemologiska studier som nyligen presenterats, leder&lt;br&gt;till att parodontologiska behandlingsproblem blir allmänt förekommande,&lt;br&gt;särskilt hos äldre. Möjligheterna till framgångsrik behandling av parodon-&lt;br&gt;tit har under senare år förbättrats. En rad tekniker för regeneration av de&lt;br&gt;parodontala vävnaderna är under utprövning. Vissa av dessa metoder har&lt;br&gt;också förts ut i det kliniska arbetet. Den tekniska och biologiska utveck-&lt;br&gt;lingen kommer med säkerhet att betyda framtagning av metoder för&lt;br&gt;inducerad läkning av parodontala skador. Dessa metoder involverar bl.a.&lt;br&gt;mikrokirurgiska åtgärder och manipulation av vävnader. Ingreppen kräver&lt;br&gt;ingående teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter för att kunna&lt;br&gt;genomföras med fullgott resultat. Dessa behandlingar kan inte förväntas&lt;br&gt;kunna klaras av allmäntandläkare. Möjligheterna att handlägga s k risk-&lt;br&gt;patienter förbättras år från år. Analyser, bedömningar och behandling av&lt;br&gt;dessa patienter involverar ofta laboratorie, farmakologiska och kliniska&lt;br&gt;åtgärder. Bedömningar, som är relevanta, i relation till de variationer som&lt;br&gt;förekommer i vävnaderna anatomi och biologi såväl som i patienternas&lt;br&gt;psykologi och allmäntillstånd förutsätter en utbildning hos klinikem på&lt;br&gt;specialistnivå. Dessa innebär specialistutbildning systematisk träning i att&lt;br&gt;bedöma vetenskaplig information, överföra sådan information till kliniska&lt;br&gt;åtgärder och följa upp resultatet. Det vore djupt beklagligt om den starka&lt;br&gt;vetenskapliga profil som har byggts upp inom parodontologi under de&lt;br&gt;senaste 25 åren skulle gå förlorad som följd av att parodontologi slopas&lt;br&gt;som specialitet. Möjligheterna för yngre tandläkare att ägna sig forsk-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;84&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;ningsmässigt åt parodontologi begränsas avsevärt om ämnet avlägsnas som&lt;br&gt;specialitet. Svensk parodontologis internationella profil skulle också lida&lt;br&gt;stor skada om ämnet ej längre är erkänt som specialitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Institutionenför oral kirurgi och oral medicin: För att kvaliteten av den&lt;br&gt;odontologiska vården i framtiden skall hållas på en hög nivå kommer det&lt;br&gt;att krävas specialkunniga odontologer inom en rad kliniska områden&lt;br&gt;förutom de nu förslagna specialiteterna. Jag är en av den uppfattningen&lt;br&gt;att det framledes kommer att behövas speciellt kunniga personer inom&lt;br&gt;t.ex. parodontologi, endodonti, cariologi, bettfysiologi, oral medicin,&lt;br&gt;sjukhustandvård, pedodonti, gerodonti för att nämna några. Alla dessa&lt;br&gt;kommer att behöva en betydande vidareutbildning för att bli en resurs-&lt;br&gt;förstärkning. Mot bakgrund av det tror jag inte det är meningsfullt att&lt;br&gt;&amp;quot;klumpa samman&amp;quot; några få till en mycket artificiell specialitet som oral&lt;br&gt;rehabilitering. Denna specialitet synes mig vara tillkommen til stor del av&lt;br&gt;ekonomiska hänsyn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Institutionen för protetik: Någon större flexibilitet för ett framtida änd-&lt;br&gt;rat vårdbehov torde den skisserade specialiteten ej heller erbjuda - lika&lt;br&gt;lite som mindre sårbarhet vid eventuella vakanser. Snarare kan misstänkas&lt;br&gt;att det skisserade ämnesområdet mycket snart kommer att visa sig alldeles&lt;br&gt;fört stort mot bakgrund av utvecklingen inom de olika ingående ämnesom-&lt;br&gt;rådena. Troligen kommer detta att innebära att specialisterna mycket&lt;br&gt;snart kommer att inrikta sig på en liten del av ämnet för att inom detta&lt;br&gt;område kunna hålla sig ajour med utvecklingen. Någon vinst i form av&lt;br&gt;ökad flexibilitet kommer därvid inte att göras vid ett framtida ändrat&lt;br&gt;vårdbehov - specialisten kommer att ha inriktat sig mot en subspecialitet&lt;br&gt;och kan lika lite som idag förväntas ändra inriktning. Det är vår upp-&lt;br&gt;fattning att mot bakgrund av det ökade informationsflödet i framtiden detta&lt;br&gt;kommer att vara närmare verkligheten än utredningens uppfattning, och&lt;br&gt;vi anser därför att specialiteten &amp;quot;Oral rehabilitering&amp;quot; redan från böljan bör&lt;br&gt;ges två inriktningar:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* en rekonstruktiv (protetik) och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* en profylaktisk (parodontologi).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna uppfattning motsäger dock på intet sätt utredningens uppfattning&lt;br&gt;att de blivande specialisterna ges en i stora delar gemensam grundutbild-&lt;br&gt;ning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skulle ett framtida behov av en specialinriktning mot endodonti visa sig&lt;br&gt;önskvärd kommer enligt vår uppfattning specialiteten i enlighet med detta&lt;br&gt;resonemang - att behöva ges tre inriktningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Institutionen för klinisk bettfysiologi: Bettfysiologi anses ej uppfylla alla&lt;br&gt;kriterier för att vara specialitet. Utredningen menar att kriterie B och C&lt;br&gt;saknas. Vad gäller B stödjer man sig på studier som uppvisar lågt behov&lt;br&gt;av bettfysiologisk vård, trots att andra epidemiologiska studier visat hög&lt;br&gt;prevalens av svåra dysfunktioner. Epidemiologiska studier av kronisk&lt;br&gt;smärta har nyligen presenterats med en prevalens upp till 40% i popula-&lt;br&gt;tionen. I dessa studier har också klart konstaterats att dn största orsaken&lt;br&gt;till kronisk smärta är av muskuloskeletal natur. Denna typ av smärt-&lt;br&gt;problem i huvud-halsregionen arbetar bettfysiologen med dagligen och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;85&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;stundligen. Vid forskningens dag vid Lunds universitet november 1990 Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;presenterades siffror beträffande förtidspensioneringar: 55 000 personer Bilaga 4&lt;br&gt;år 1988 varav 45 % hade sjukdomar i det muskuloskeletala systemet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I en kontrollerad studie från Finland kunde efter 1 år en minskning av&lt;br&gt;sjukskri vningsfrekvensenkonstaterasblandpersonermedmuskuloskeletala&lt;br&gt;smärtproblemihuvud-halsregion, vilkaerhållitbettfysiologiskbehandling.&lt;br&gt;Ovannämnda påpekanden talar starkt för att klinisk bettfysiologi bör vara&lt;br&gt;en specialitet. Vad gäller C kan man ej förvänta sig att allmäntandläkaren&lt;br&gt;har kunskaper i reumatologi, medicinsk rehabilitering, ortopedi, farmako-&lt;br&gt;logi, neurologi, psykolog/psykiatri, vilka är kunskapsområden som klinisk&lt;br&gt;bettfysiologi till viss del omfattar i sin behörighetsbeskrivning. Klinisk&lt;br&gt;bettfysiologi får väl anses uppfylla kraven A, B, C och D för att därmed&lt;br&gt;vara en specialitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett flertal specialisttjänster inom ämnesområdet klinisk bettfysiologi&lt;br&gt;finnes inom flera landstingsområden och dessa specialister har stor efter-&lt;br&gt;frågan på vård och utbildning inom sitt kunskaps- och geografiska område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är min bedömning att klinisk bettfyiologi bör vara en odontologisk&lt;br&gt;specialitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Göteborgs universitet: Den föreslagna specialiteten i oral rehabilitering&lt;br&gt;är enligt fakultetens uppfattning en orealistisk konstruktion. Den torde&lt;br&gt;vara mycket svårt att inom rimlig tid utbilda tandläkare till att på specia-&lt;br&gt;listnivå kunna behärska alla de områden, som förutsättes ingå denna&lt;br&gt;specialitet. Det kan också ifrågasättas om den utbildade specialisten&lt;br&gt;kommer att ha intresse eller förmåga att genomföra alla de undersökningar&lt;br&gt;och behandlingar, som skall ingå i kompetensområdet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statens strålskyddsinstitut: SSI har vid sina inspektioner genom åren sett&lt;br&gt;så mycket okunskap inom områdena röntgenteknik och framkallnings-&lt;br&gt;teknik (som ju är oerhört väsentliga för den slutliga diagnosen) att institu-&lt;br&gt;tet ser det som önskvärt med en kvalitativt hög vidareutbildning av tand-&lt;br&gt;läkarna inom området odontologisk radiologi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att tandläkarkåren skall kunna hänga med i den snabba utvecklingen&lt;br&gt;inom radiologin, få grepp om nya metoder att diagnostisera sjukdomar och&lt;br&gt;för att efter- och vidareutbilda sig, krävs specialiteter inom området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad kriterier B beträffar gäller för framtiden än mer än idag att allmän-&lt;br&gt;tandläkaren inte kan förväntas ha kunskaper eller färdigheter att med nya&lt;br&gt;tekniker diagnostisera patienter med nya sjukdomspanorama.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad gäller kriterie C kommer allmäntandläkaren i framtiden helt sakna&lt;br&gt;möjlighet att konsultera mer erfaren allmäntandläkare bl.a. på grund av&lt;br&gt;att utvecklingen gått ifrån &amp;quot;de mer erfarna&amp;quot; som i de allra flesta fall inte&lt;br&gt;haft varken tid eller intresse att vidareutbilda sig inom det radiologiska&lt;br&gt;området och inte heller haft möjlighet att &amp;quot;på försök&amp;quot; skaffa sig ny radio-&lt;br&gt;logisk utrustning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Risken att odontologisk radiologi i Sverige kommer att stagnera i sin&lt;br&gt;utveckling är uppenbar. Risken för att allmäntandläkaren skall sakna&lt;br&gt;möjlighet till vidareutbildning är också uppenbar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ur strålskyddssynpunkt är specialisterna en stor tillgång för såväl lands-&lt;br&gt;tingens som de privatas kliniker. Finns inte specialister i odontologisk&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;86&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;röntgendiagnostik tillgängliga i framtiden löper man stor risk att kvaliteten&lt;br&gt;på röntgenarbetet allvarligt försämras. - Detta får bl.a. till följd att patien-&lt;br&gt;ter och personal får högre stråldosbelastning än de får idag. Detta vore&lt;br&gt;synnerligen olyckligt eftersom strålskyddsinstitutet i sin strävan att sänka&lt;br&gt;stråldosbelastningen till svenska folket haft och kommer att ha stor hjälp&lt;br&gt;av de odontologiska röntgenspecialistema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under den senaste 1 O-årsperioden har, bl.a. med deras hjälp, dosbelast-&lt;br&gt;ningen till befolkningen orsakad av odontolgisk röntgendiagnostik sjunkit&lt;br&gt;med mer än 50 %.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Får man i framtiden inte möjlighet, på grund av att det saknas specialis-&lt;br&gt;ter, att tillgodogöra sig nya tekniker och nya metoder vore det otillfreds-&lt;br&gt;ställande ur strålskyddssynpunkt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man skall alltså se den odontologiska röntgenspecialisten som&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- arbetare inom ett väl avgränsat verksamhetsområde, med flerårig&lt;br&gt;utbildning bl.a. för att utföra mer komplicerade undersökningar,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- förmedlare av kunskaper och färdigheter inom området till allmäntand-&lt;br&gt;läkare. Denne kan inte med dagens kunskap och teknik ställa rätt och&lt;br&gt;fullständig diagnos vid alla undersökningar,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- den som allmäntandläkaren kan konsultera när det gäller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;a) mindre vanliga sjukdomstillstånd&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;b) nya tekniker&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;c) uppehållande av hög kvalitet i arbetet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- pådrivare och konsult åt tandläkare och övrig personal inom hela&lt;br&gt;tandvårdsområdet när det gäller&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;a) vidareutveckling inom området&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;b) vidareutbildning och efterutbildning&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;c) kontroll av kvalitén på arbetet&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;d) strålskyddsfrågor&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;SSI skulle alltså se det som mycket olyckligt och ett steg tillbaka i ut-&lt;br&gt;vecklingen om specialiteten odontologisk röntgendiagnostik försvann.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statens handikappråd: Specialiteten Bamtandvård har stor betydelse. Det&lt;br&gt;gäller många barn med funktionshinder. Statens handikappråd kan ej&lt;br&gt;uttömmande angiva för vilka barngrupper den är särskilt viktig. Det hade&lt;br&gt;emellertid Utredningen om tandläkarnas specialutbildning bort göra.&lt;br&gt;Eftersom det icke gjorts, saknar utredningen underlag för sitt förslag.&lt;br&gt;Frågan är ej utredd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Statens handikappråd vill, närmast som exempel, angiva barngrupper,&lt;br&gt;som i särskilt hög grad behöver specialistresurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En sådan grupp är barn med cerebral pares. Ju mer omfattande skadan&lt;br&gt;är, desto större är behovet av kvalificerade resurser. Härmed är också&lt;br&gt;sagt, att barnen med ytterligare funktionshinder ännu mer än andra, för&lt;br&gt;god tandbehandling behöver Bamtandvård som spcialitet. Barn med&lt;br&gt;cerebral pares är ofta även psykiskt utvecklingsstörda. Statens handikapp-&lt;br&gt;råd anser det viktigt, att sådana barn far behålla Bamtandvården som&lt;br&gt;specialitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det som sagts om barn med cerebral pares gäller även andra barn-&lt;br&gt;grupper. Några av dessa är barn med ryggmärgsbråck och barn med&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;87&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;muskelsjukdomar. Kommittén utvecklar hur, enligt dess uppfattning Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;specialiteten Bamtandvård kan ersättas med utbildning för tandläkare, med Bilaga 4&lt;br&gt;större resursutnyttjande och med förbättrade metoder för diagnostik och&lt;br&gt;behandling. Statens handikappråd kan ej övertygas om att sådana åtgärder&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- annat än på mycket lång sikt — kan ge barnen god behandling utan&lt;br&gt;specialiteten Bamtandvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För många fler barngrupper gäller det förda resonemanget. Ytterligare&lt;br&gt;exempel är kortväxta exempel är kortväxta bam och bam med benskörhet.&lt;br&gt;Det är icke möjligt att idag tänka bort från specialiteten Bamtandvård.&lt;br&gt;Frågorna är långt ifrån enbart odontologiska i begreppets begränsade&lt;br&gt;mening. Inom specialitetsområdet kan samlas och koncentreras psykolo-&lt;br&gt;giskt kunnande och erfarenhet om funktionshinder, som är nödvändiga&lt;br&gt;för god behandling av sköra och rädda bam.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Specialiteten Bamtandvård behöver tid på sig för att utveckla sitt kunnan-&lt;br&gt;de och sina möjligheter att hjälpa bam med omfattande funktionshinder.&lt;br&gt;Tiden är långt ifrån inne att utmönstra denna viktiga resurs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget avstyrks.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholms läns landsting: Tandvårdslagen bör ändras så att landstingets&lt;br&gt;obligatoriska ansvar för vård och utbildning begränsas till specialiteterna&lt;br&gt;ortodonti (tandreglering) och oral kirurgi. Dessa specialiteter är också de&lt;br&gt;enda som finns i alla nordiska länder och EG.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I övrigt bör de nuvarande sju specialiteterna bamtandvård, tandreglering,&lt;br&gt;tandlossningssjukdomar, tandsystemets kirurgiska sjukdomar, rotbehand-&lt;br&gt;ling, oral protetik och odontologisk röntgendiagnostik behållas och antalet&lt;br&gt;eventuellt utökas, det senare för utvecklingen visa. I Stockholms läns&lt;br&gt;landsting har t.ex. två kliniker upprättats inom bettfysiologi, som idag ej&lt;br&gt;är en officiellt erkänd specialitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag om en ny specialitet oral rehabilitering avstyrks&lt;br&gt;med motivering att skillnaden mellan en specialist i oral rehabilitering och&lt;br&gt;vidareutbildade allmäntandläkare blir för små. Det gäller att värna om&lt;br&gt;specialistbegreppet och att göra det tydlig i förhållande till en allmän&lt;br&gt;kompetenshöjning av bl.a. allmäntandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Stockholms läns landsting,tandvårdsförvaltningeniUtredama räknar med&lt;br&gt;att de framtida specialisterna i oral rehabilitering kan komma att särskilt&lt;br&gt;inrikta sig mot ett av de två delområden som specialiteten avses innefatta,&lt;br&gt;nämligen oral protetik och tandlossning. Förmodligen skall särskild&lt;br&gt;inriktning även kunna ske mot rotbehandling och bettfysiologi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredarna anser sålunda att de nuvarande specialisterna som föreslås bli&lt;br&gt;sammanslagna, även i framtiden bör representeras av olika experter inom&lt;br&gt;de olika nuvarande specialitetsområdena. Paralleller dras med den finska&lt;br&gt;tandvården där klinisk tandvård är en specialitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsförvaltningen gör den bedömningen att om klinisk tandvård&lt;br&gt;eller oral rehabilitering kallas för specialitet, så ställs specialistbegreppet&lt;br&gt;på huvudet och det blir närmast fråga om att införa en ny kategori allmän-&lt;br&gt;tandläkare. Detta rimmar dåligt med en av utrednigens grundprinciper,&lt;br&gt;att allmäntandläkamas kompetens skall höjas generellt och att profilering&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;88&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;skall förekomma. Skillnaderna mellan en specialist i oral rehabilitering och Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;vidareutbildade allmäntandläkare blir för små. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När vårdbehovet motiverar det och ett större antal tjänster med särskilda&lt;br&gt;kompetenskrav inrättats inom ett visst verksamhetsområde, ligger det i&lt;br&gt;landstigens egna intresse att på ett enhetligt sätt bedöma vilka kompetens-&lt;br&gt;kraven bör vara för sådana tjänster. Detta kan då ske genom att en specia-&lt;br&gt;litet inrättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsförvaltningen har inget att invända mot att socialstyrelsen i&lt;br&gt;sådant fall i samråd med tandvårdshuvudmännen anger den erforderliga&lt;br&gt;kompetensen, gör målbeskrivningar för den utbildning som behövs och&lt;br&gt;även utfärdar kompetensbevisen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det får sedan ankomma på landstingen att om det behövs, själva utbilda&lt;br&gt;eller uppdra åt andra att anordna utbildning. Det blir med denna ordning&lt;br&gt;inte en av staten föreskriven skyldighet för landstingen att ordna utbildning&lt;br&gt;inom alla områden som är eller blir specialiteter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Eftersom det baserat på vårdbehovet inrättats ett förhållandevis stort&lt;br&gt;antal tjänster inom de nuvarande sju specialiteterna bör dessa bibehållas.&lt;br&gt;Tandvårdsförvaltnigen kan också tänka sig att ytterligare specialiteter&lt;br&gt;inrättas, exempelvis i bettfysiologi. Folktandvården i Stockholm har&lt;br&gt;inrättat befattningar inom alla specialiteterna och dessutom i bettfysiologi,&lt;br&gt;tandhälsovård och samhäll sodontologi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsförvaltningen har uppfattningen att vårdkvaliteten på sikt bäst&lt;br&gt;gagnas om det även i framtiden finns tillgång till specialisttandläkare med&lt;br&gt;många olika inriktningar för att utföra särskilt komplicerade behandlingar,&lt;br&gt;konsultationer, undervisning, klinisk forskning och utvecklingsarbete. För&lt;br&gt;den vårdsökande, som vänder sig direkt till en privatpraktiverande specia-&lt;br&gt;list, är det också en fördel om dennes kompetensområde är tydligt angivet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppsala läns landsting-. När det så gäller specialitetsbegreppet inom&lt;br&gt;odontologin begränsar utredningen detta till att omfatta enbart rent kliniska&lt;br&gt;ämnen och bortser härvid från den utveckling som sker inom andra delar&lt;br&gt;av odontologin på samma sätt som inom de ej direkt patientvårdande&lt;br&gt;medicinska områdena. Nya diagnostiska och terapeutiska metoder ut-&lt;br&gt;vecklas kontinuerligt inom områden som t.ex. oral mikrobiologi, oral&lt;br&gt;patologi och geriatrisk odontologi.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En bättre beskrivning av specialistbegreppet för tandläkare vore att, i&lt;br&gt;likhet med LSU 85 (Utredningen om läkares specialistutbildning m m),&lt;br&gt;använda beteckningen specialitet för ett avgränsat odontologiskt kunskaps-&lt;br&gt;område och beteckningen specialist för en tandläkare som uppfyller&lt;br&gt;uppställda kompetenskrav inom något av dessa områden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samma reflektion gör tandvårdsförvaltningen när det gäller utredningens&lt;br&gt;förslag att transformera specialiteterna bamtandvård och odontologisk&lt;br&gt;röntgendiagnostik till &amp;quot;behörighetsområden&amp;quot;. Det senare förslaget innebär&lt;br&gt;med stor sannolikhet försämrade möjligheter när det gäller att intressera&lt;br&gt;tandläkare för att vidareutbilda sig inom dessa mycket angelägna områden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom odontologin, liksom på många andra områden sker en snabb kun-&lt;br&gt;skapstillväxt vilket gör att den kunskapsmassa som skall behärskas av en&lt;br&gt;specialist snarare ökar än minskar. Detta förhållande talar knappast för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;89&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;en minskning av utbildningstiden för en specialist - ej heller för en minsk-&lt;br&gt;ning av antalet specialiteter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Östergötlands läns landsting-. I en framtida specialisttandvård torde en&lt;br&gt;utveckling av dagens oral kirurgi mot maxillo-facial kirurgi vara sannolik.&lt;br&gt;Detta förutsätter emellertid en till stora delar gemensam utbildning för&lt;br&gt;tandläkare och läkare, alternativt dubbelutbildning. Det bör därför i detta&lt;br&gt;sammanhang konstateras att en ny modell av utbildning av framtida&lt;br&gt;tandläkare och läkare i år genomförts genom att Sundhedsvidenskablig&lt;br&gt;fakultet bildats i Köpenhamn. Inom denna fakultet kombineras i en gemen-&lt;br&gt;sam utbildning ämnesområdena medicin, odontologi och humanbiologi.&lt;br&gt;Det är bara att konstatera att denna modell för EG som nu genomförts inte&lt;br&gt;beaktats i utredningen om specialisttandvården i framtiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens förslag om en framtida specialitet i oral rehabilitering är&lt;br&gt;intressant. Oral rehabilitering torde i allt väsentligt likna den finska&lt;br&gt;specialiteten i klinisk tandvård som prövas i en tre-årig specialistutbild-&lt;br&gt;ning. I den finska modellen finns så gott som alla ämnesområden av&lt;br&gt;betydelse för vuxentandvård samlade i denna gemensamma specialistut-&lt;br&gt;bildning. Under sista året i en sådan utbildning erbjuds en sub-specialise-&lt;br&gt;ringinomsärskiltämnesområdet.ex. oral protetik, parodontologi. Huvud-&lt;br&gt;inriktningen ska dock vara oral protetik.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är svårt att utifrån dagens erfarenheter uppfatta att en gemensam&lt;br&gt;specialitet oral rehabilitering ska kunna utvecklas ur tidigare specialiteter&lt;br&gt;och behörighetsområden med den stora volym av kunnande och erfarenhet&lt;br&gt;som därvid krävs. Möjligheten av en sådan utveckling i längre perspek-&lt;br&gt;tivet ska dock inte negligeras, men det förutsätter sannolikt en delvis&lt;br&gt;ändrad grundutbildning för tandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ämnesområdena med särskilda riktlinjer: utredningens förslag att bryta&lt;br&gt;ut två idag existerande specialiteter, bamtandvård och odontologisk&lt;br&gt;röntgendiagnostik, till ämnesområden med särskilda riktlinjer är knappast&lt;br&gt;meningsfullt. Förslaget torde mera ha dikterats av behovet att begränsa&lt;br&gt;antalet framtida specialiteter. Ett koncept liknande dagens behörighetsom-&lt;br&gt;råden har därvid skapats, tyvärr till tveksam nytta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jönköping läns landsting: Utredningen föreslår på grundval av de krite-&lt;br&gt;rier som uppställts och det teoretiska resonemang som förts, att antalet&lt;br&gt;specialiteter ska begränsas till tre. Som vi redan framhållit bör indelningen&lt;br&gt;i specialiteter grunda sig på patienternas och tandvårdens behov. Då det&lt;br&gt;uppenbarligen utifrån de erfarenheter landstinget i dag har, finns behov&lt;br&gt;av nuvarande specialiteter bör dessa tills vidare bibehållas. Dessutom vill&lt;br&gt;landstinget föreslå att utöver tidigare specialiteter även ämnesområdet&lt;br&gt;&amp;quot;klinisk bettfysiologi&amp;quot; blir specialitet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om utredningens förslag om specialiteten oral rehabilitering kvarstår,&lt;br&gt;vill förvaltningsutskottet påpeka att specialiseringen tycks bli mycket&lt;br&gt;teknisk och inriktad på rekonstruktiv tandvård. De stora tandsjukdomarna&lt;br&gt;har bakteriell bakgrund. Skall odontologin ha endast ett fåtal specialiteter&lt;br&gt;bör en vara inriktad på kunskapen om tandsjukdomarnas förlopp och deras&lt;br&gt;prevention.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;90&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kristianstads läns landsting: Ortodonti och oral kirurgi är helt självklara Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;ämnesområden, klart avgränsande från allmäntandvården. Vad beträffar Bilaga 4&lt;br&gt;ämnesområdet oral rehabilitering visar det sig vid närmare genomläsning&lt;br&gt;att under denna specialitet döljer sig en variationsrik meny av så kallad&lt;br&gt;subspecialiteter. Hit skulle oral protetik, parodontologi och endodonti&lt;br&gt;hänföras liksom andra intressanta ämnesområden som ej är specialiteter&lt;br&gt;i dag bettfysiologi och oral medicin/biologi. Landstinget skulle kunna ha&lt;br&gt;en samlad specialistklinik, som skulle kunna tillgosose patienternas mul-&lt;br&gt;tipla behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvårdsförvaltningen har inget att erinra mot att tandreglering och oral&lt;br&gt;kirurgi även fortsättningsvis får vara specialiteter inom tandvården.&lt;br&gt;Beträffande ämnesområdet oral rehabilitering anser nämnden att det först&lt;br&gt;och främst kan ifrågasättas om nomenklaturen är särskilt välvald. Den&lt;br&gt;associerar i förstone till oral protetik. Skall denna specialitet finnas kvar&lt;br&gt;i enlighet med utredningsförslag är ett namnbyte på sin plats. Ämnesom-&lt;br&gt;rådet bör ges en benämning som också hänsyftar på tandsjukdomarnas&lt;br&gt;etiologi och patogenes och ej enbart på den reparativa insatsen. Det är&lt;br&gt;därför tveksamt om de nuvarande specialiteterna skall utgå för att ersättas&lt;br&gt;av oral rehabilitering som tveklöst för tankarna till oral protetik. Det&lt;br&gt;finns goda skäl för att bibehålla parodontologin som egen specialitet&lt;br&gt;framöver. Analogt härmed kunde kariologi få egen specialitet medan&lt;br&gt;endodontin med fördel kunde uppgå i detta ämnesområde. Oral protetik&lt;br&gt;kan mycket väl få inrymmas under oral rehabilitering med därtill hörande&lt;br&gt;bettfysiologi m.m.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bamtandvårdsspecialiteten har enligt vår mening en given plats i lands-&lt;br&gt;tingsorganisationen och ämnesområdet skall ej försvinna. Det är en&lt;br&gt;halvmesyr att enbart ha det kvar som komptensområde.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oral röntgendiagnostik är ett viktigt ämnesområde i gränslandet mellan&lt;br&gt;medicin och odontologi, och bör finnas kvar bland annat av denna orsak.&lt;br&gt;Dessutom är röntgen ett viktigt diagnostiskt hjälpmedel och det blir&lt;br&gt;framöver viktigt att kunna göra rätta diagnoser i tid då framtidens tandvård&lt;br&gt;bygger på delegerade arbetsinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skaraborgs läns landsting: Förvaltningsutskottet delar för sin del utred-&lt;br&gt;ningens inriktning att antalet specialiteter bör vara få och breda. En sådan&lt;br&gt;förändring får dock inte medföra en kvalitetssänkning. Förvaltningsut-&lt;br&gt;skottet anser därför, att den enskilde huvudmannen bör få stor frihet att&lt;br&gt;utifrån de lokala behov som föreligger inrätta de specialiteter som kan&lt;br&gt;anses vårdbehovsmässigt erforderliga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De föreslagna ändringarna kan dock skapa oklarheter med olika kompe-&lt;br&gt;tensnivåer. Effekten av förändringarna kan befaras få negativ inverkan på&lt;br&gt;specialisttandvårdens odontologiska innehåll. Inrättandet av den föreslagna&lt;br&gt;nya specialiteten, oral rehabilitering, kan eventuellt ur servicesynpunkt&lt;br&gt;vara positiv för patienten, liksom att vissa effektivitetsvinster skulle kunna&lt;br&gt;uppnås genom samlokaliseringen av resurser. Däremot blir området så&lt;br&gt;stort att detta kan tänkas äventyra den odontologiska kvaliteten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Västernorrlands läns landsting: Ett stort antal specialiteter och behörig-&lt;br&gt;hetsämnen inom tandvården försvårar en helhetssyn på detta i sig mycket&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;91&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;begränsade område. Det innebär samtidigt en ytterligare områdesindelning Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;med väl markerade gränser och behörighetskrav för att få tillträde att Bilaga 4&lt;br&gt;arbeta inom de olika delområdena. En sådan organisation skulle bli&lt;br&gt;mycket kostsam for landstingen vad gäller utbildning till olika behörig-&lt;br&gt;heter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utöver de tre föreslagna specialiteterna bör det ej finnas några ytterligare&lt;br&gt;ämnesområden med särskilda behörighetskrav.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingen bör själva få avgöra vilka krav som ska ställas på de ämnes-&lt;br&gt;områden, som inte är specialiteter men där man ändå bedriver särskild&lt;br&gt;verksamhet. Det gäller bl.a. tandhälsovård, bamtandvård, röntgen, sjuk-&lt;br&gt;hustandvård, bettfysiologi etc.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Västerbottens läns landsting: Västerbottens läns landsting ställer sig&lt;br&gt;därför frågande till om det är möjligt att göra en fungerande specialitet&lt;br&gt;där man &amp;quot;klumpat ihop&amp;quot; vitt skilda ämnesområden, som i den nya speciali-&lt;br&gt;teten som man kallar för oral rehabilitering. Om denna specialitet ska&lt;br&gt;fungera och vederbörande ska kunna hålla sig a jour med utvecklingen&lt;br&gt;måste det bli en specialisering inom specialiteten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är betydligt bättre att låta de ingående ämnesområdena bli egna s.k.&lt;br&gt;behörighetsämnen. Till gruppen behörighetsämnen bör räknas ämnesom-&lt;br&gt;rådet som sysslar med bettfunktionsstömingar eller bettfysiologi. Behovet&lt;br&gt;av specialkunskaper inom detta område är stort och särskilt nu för att få&lt;br&gt;en differentialdiagnos mellan störningar somkommer från käkledsregionen&lt;br&gt;och olika reaktioner från dentala material.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattningsvis vill landstinget framhålla att det är bättre att reduce-&lt;br&gt;ra antal specialiteter till två och låta ett antal ämnesområden bl sk behörig-&lt;br&gt;hetsämnen, däribland ämnesområdet bettfysiologi. Det underlättar också&lt;br&gt;betydligt själva uppläggningen av specialistutbildningen som Västerbottens&lt;br&gt;läns landsting kommer att engageras i vid odontologiska kliniken i Uneå.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Norrbottens läns landsting: Förslaget till en ny specialitet (Oral rehabili-&lt;br&gt;tering) ger visserligen stor frihet för huvudmännen att utforma den specia-&lt;br&gt;listtandvård som det finns behov av inom den kliniska odontologin. Det&lt;br&gt;är emellertid den framtida synen på vad som är god specialisttandvård som&lt;br&gt;kommer att vara normgivande. Norrbottens läns landsting är därför&lt;br&gt;mycket tveksam till om det är möjligt att skapa en fungerande specialitet&lt;br&gt;med det föreslagna innehållet, utan att det inom specialiteten sker en&lt;br&gt;betydande fördjupning och därmed betydligt förlängd utbildningstid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Norrbotten finns en samlad enhet för specialisttandvård för vuxen-&lt;br&gt;patienter med specialiteterna protetik, endodonti, parodontologi och&lt;br&gt;ämnesområdet bettfysiologi. Med kunskap om nuvarande förhållande går&lt;br&gt;det ej att täcka in den samlade kompetensen som finns i dessa specialiteter&lt;br&gt;med en specialist i oral rehabilitering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår också att de nuvarande specialiteterna Pedondonti&lt;br&gt;och Oral röntgendiagnostik skall bli så kallade behörighetsområden. Det&lt;br&gt;är en stor risk att ett sådant förfarande innebär både en kvalitetssänkning&lt;br&gt;inom dessa områden samt ett försämrat rekryteringsunderlag på grund av&lt;br&gt;minskat intresse för sådan utbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;92&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Göteborgs kommun: Den föreslagna tredje specialiteten (oral rehabilite-&lt;br&gt;ring) utgör en sorts tvärsnittsspecialitet för vuxentandvård, som synes helt&lt;br&gt;omöjlig att kompetensmässigt nå för en ung tandläkare inom realistisk&lt;br&gt;specialistutbildningstid. Att nå detta kompetensområde kan endast ske om&lt;br&gt;man - t.ex. inom tandvårdshuvudmannaområdet - satsar på en vidareut-&lt;br&gt;bildning inom all män tand vården och systematiskt planerar en sådan&lt;br&gt;utbildning med hänsynstagande till alla de för vuxenklientelet nödvändiga&lt;br&gt;specialområdena. Härvidlag skulle en anvisning i form av riktlinjer för&lt;br&gt;särskilda ämnesområden kunna vara en normerande hjälp.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Malmö kommun: Från de angivna utgåndspunktema tillstyrker styrelsen&lt;br&gt;utredningens förslag till specialiteter. Det bör dock stå klart att eventuell&lt;br&gt;vinst ur samhällsekonomisk synvinkel medför en sannolikt icke ringa risk&lt;br&gt;för kvalitetssänkning inom tandvården. För att möta denna risk är det&lt;br&gt;därför angeläget att erforderlig satsning på efter- och vidareutbildningen&lt;br&gt;av allmäntandläkare föregår större förändringar av specialistsystemet. Det&lt;br&gt;blir då möjligt att utvärdera effekterna av gjorda insatser innan avgörande&lt;br&gt;beslut fattas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingsförbundef.Förbundets styrelse tillstyrker utredningens förslag&lt;br&gt;till få och breda specialiteter. Förslaget stämmer väl med styrelsens&lt;br&gt;uppfattning att centralt reglerade kunskapskrav på befattningar inom&lt;br&gt;landstingets anställningsområde skall vara så få som möjligt. Risken är&lt;br&gt;annars att systemet blir stelbent och kostnadsdrivande. Fördjupade kun-&lt;br&gt;skaper behövs inom tandvården, men vilka kundskaper och i vilka kom-&lt;br&gt;binationer är något som kan variera såväl över tiden som mellan olika&lt;br&gt;regioner och orter. Landstingens folktandvård har kompetens och insikt&lt;br&gt;att initiera och bygga upp den kunskapen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Styrelsen ifrågasätter däremot utredningens förslag att förutom tre&lt;br&gt;specialiteter ge särskilda riktlinjer för två ämnesområden, bamtandvård&lt;br&gt;och oral röntgendiagnostik. Kunskapsbehoven inom dessa båda områden&lt;br&gt;bör liksom inom många andra ämnesområden kunna tillgodoses med&lt;br&gt;fortbildning och profilering av allmäntandläkare utan statlig reglering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Odontologiska institutionen i Jönköping: Utredningen har föreslagit, att&lt;br&gt;bamtandvård och odontologisk radiologi blir behörighetsämnen. Institu-&lt;br&gt;tionen ställer sig helt oförstående till införandet av behörighetsområden.&lt;br&gt;De i dag väl etablerade och avgränsade specialistområdena bamtandvård&lt;br&gt;och odontologisk radiologi bör även i fortsättningen förbli specialistämnen.&lt;br&gt;Vi finner mot bakgrund av det material, som utredningen presenterar,&lt;br&gt;inget skäl som talar för att någon av dagens fungerande specialiteter inte&lt;br&gt;skall finnas även i fortsättningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skillnaden mellan specialistämne och behörighetsämne är enligt utred-&lt;br&gt;ningsförslaget i grunden en fråga om kvantitet. Kvalitets- och säkerhets-&lt;br&gt;aspekterna, vilka för vårdtagare är det primära, underordnas antalet&lt;br&gt;patienter. Viktiga patientgrupper kommer därigenom att undandras en&lt;br&gt;kvalificerad vård. Institutionen anser, att det inte finns anledning att in-&lt;br&gt;rätta en kompetensnivå mellan allmäntandläkare och spcialisttandläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningen föreslår en gemensam specialitet benämnd oral rehabilite-&lt;br&gt;ring, i vilken samtliga nuvarande specialiteter skall ingå med undantag av&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;oral kirurgi och vuxenortodonti. Det är vår uppfattning, att den aktuella Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;specialiteten kommer att kräva en mycket omfattande utbildning for att Bilaga 4&lt;br&gt;kunna ersätta de aktuella specialiteterna parodontologi, endodonti och oral&lt;br&gt;protetik samt dessutom innefatta kunskaper i övriga ämnesområden som&lt;br&gt;kariologi, klinisk bettfysiologi etc. Det är uppenbart att specialiteten oral&lt;br&gt;rehabilitering inte kan ge samma kompetens som de enskilda specialisterna&lt;br&gt;tillsammans. Införande av specialiteten oral rehabilitering och samtidigt&lt;br&gt;slopande av specialiteterna parodontologi, protetik och endodonti innebär&lt;br&gt;en klar kompetensminskning inom svensk tandvård och bör av detta skäl ej&lt;br&gt;genomföras.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandläkarförbundef. Specialistbegreppet i framtiden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Specialistbegreppets kriterier&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandläkarförbundet finner att kriterierna A och D är väl underbyggda&lt;br&gt;medan däremot B och C starkt kan ifrågasättas. Avseende kriterium B har&lt;br&gt;utredarna förmodligen tänkt fel, eftersom man här betonar att för att en&lt;br&gt;specialitet skall vara befogad, bör det finnas ett större antal patienter som&lt;br&gt;uppvisar behov som ej kan åtgärdas av allmäntandläkare. Det logiska&lt;br&gt;vore, att om det finns ett större antal patienter som behöver denna vård,&lt;br&gt;bör naturligtvis utbildning i dessa avsnitt påverka grund-och vidareutbild-&lt;br&gt;ning för tandläkare. Det måste vara så att det är speciella patientbehov,&lt;br&gt;avseende vilka allmäntandläkaren ej har möjlighet att få tillräcklig träning&lt;br&gt;eller kunskapsuppbyggnad, som skall vara kriterium varför man behöver&lt;br&gt;specialkunskap för att ta hand om dessa patienter. Av kriterium C framgår&lt;br&gt;att specialitet bör finnas inom ämnesområde där allmäntandläkare i stor&lt;br&gt;utsträckning saknar möjlighet att konsultera mer erfaren och mer kompe-&lt;br&gt;tent allmäntandläkare vad gäller &amp;quot;mindre vanliga&amp;quot; sjukdomstillstånd eller&lt;br&gt;skador respektive bettavvikelser. Såvitt man kan förstå av kriterium B&lt;br&gt;har man ju redan där slagit fast, att för dessa mindre vanliga sjukdoms-&lt;br&gt;tillstånd eller skador bör ingen specialitet upprättas och sammanvägning&lt;br&gt;av punkterna B och C måste således vara, att för patienter med mindre&lt;br&gt;vanliga sjukdomstillstånd anser utredningen ej att kvalificerad hjälp skall&lt;br&gt;kunna erbjudas. Detta innebär att patientsäkerheten ej kan garanteras vilket&lt;br&gt;tandläkarförbundet ej kan acceptera.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De av utredningen konstaterade kriterierna på specialistbegreppet och&lt;br&gt;utredningens tolkning av desamma medför som konsekvens att utred-&lt;br&gt;ningens förslag till inom vilka områden specialitet skall föreligga ej kan&lt;br&gt;accepteras av tandläkarförbundet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behörighetsämnen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I sitt förslag om specialisttandvårdens framtid gör TSU om två hittils-&lt;br&gt;varande specialiteter till s.k. behörighetsämnen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett behörighetsämne har i jämförelse med en specialitet betydligt diffusa-&lt;br&gt;re utformning. Det innebär att vårdansvaret är oklart, vilket i sin tur&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;94&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;medför att kravet på patientsäkerheten sänks. Den vaga utformningen av Prop. 1990/91:138&lt;br&gt;behörighetsämnena avseende kompetensområde, utbildning och tjänste- Bilaga 4&lt;br&gt;konstruktion gör att tandläkarförbundet, oavsett vad det andfört i fråga om&lt;br&gt;omfattning och utveckling av framtida specialiteter, motsätter sig att&lt;br&gt;konstruktionen behörighetsämne införs inom odontologin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;95&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Skrivelse från socialstyrelsen&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 5&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Förslag till ändring i lagen (1984:542) om behörighet&lt;br&gt;att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Enligt 6 § rubricerade lag är den behörighet att utöva tandläkaryrket som&lt;br&gt;har legitimation som tandläkare eller som särskilt förordnats att utöva&lt;br&gt;yrket. Motsvarande bestämmelse finns vad gäller behörighet att utöva yrke&lt;br&gt;som läkare dock med det tillägget att endast den som har legitimation som&lt;br&gt;läkare får yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bestämmelserna i nämnda lagrum innebär i praktiken att tandläkare som&lt;br&gt;fullgör allmäntjänstgöring (AT) i folktandvården vid sidan av sådan&lt;br&gt;tjänstgöring även kan vara verksam som privatpraktiserande tandläkare,&lt;br&gt;vilket kan ske utan anslutning till tandvårdsförsäkringen. En AT-tand-&lt;br&gt;läkare kan även få en s.k. fritidsetablering om allmäntjänstgöringen&lt;br&gt;fullgörs på heltid.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den påtalade möjligheten att bedriva enskild tandläkarverksamhet under&lt;br&gt;allmäntjänstgöringen har hittills inte utnyttjats i någon större utsträckning.&lt;br&gt;Socialstyrelsen har dock under de senaste året kunna notera ett ökat antal&lt;br&gt;förfrågningar från examinerade tandläkare och försäkringskassor om&lt;br&gt;möj ligheten att arbeta inom privattandvården under tiden som allmäntj änst-&lt;br&gt;göringen fullgörs.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen om tandläkarnas utbildning m.m. (prop 1978:41) anges&lt;br&gt;att syftet med allmäntjänstgöringen är att ge tandläkarna sådana praktiskt-&lt;br&gt;kliniska erfarenheter som alla tandläkare behöver utöver de kunskaper och&lt;br&gt;färdigheter som de har fått under grundutbildningen. Att allmäntjänst-&lt;br&gt;göringen skall ses som en del av tandläkarutbildningen understryks i&lt;br&gt;nämnda proposition genom att föredragande statsrådet godtar förslaget om&lt;br&gt;en särskild utbildning för de klinikchefer som skall fungera som hand-&lt;br&gt;ledare för de allmäntjänstgörande tandläkarna. Beträffande verksamhet i&lt;br&gt;enskild tandvård sägs endast i propositionen att det bör vara möjligt för&lt;br&gt;allmäntjänstgörande tandläkare att även få viss orientering om verksam-&lt;br&gt;heten hos privatpraktiserade tandläkare. Socialstyrelsen anser det angeläget&lt;br&gt;att de nämnda intentionerna med allmäntjänstgöringen följs upp och att&lt;br&gt;endast legitimerade tandläkare ges möjlighet att arbeta utan den hand-&lt;br&gt;ledning som ingår i allmän tjänstgöringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med åberopande av ovanstående hemställer socialstyrelsen att 6 § i be-&lt;br&gt;hörighetslagen får det tillägget att legitimation som tandläkare behövs för&lt;br&gt;att bedriva enskild tandläkarverksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;96&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beslut i detta ärende har fattats av överdirektören Ifvarsson. Vid den&lt;br&gt;slutliga handläggningen har närvarit t. f. avdelningschefen Widman, byrå-&lt;br&gt;chefen Sundberg och avdelningsdirektörerna Jeppsson och Hallström.&lt;br&gt;Hallström har varit föredragande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt socialstyrelsens beslut&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Anita Hallström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;97&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Skrivelse från Landstinget Sörmland&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 6&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Angående avgiftsfrihet inom den organiserade&lt;br&gt;tandvården&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;I tandvårdslagen anges att tandvård skall vara avgiftsfri för bam- och&lt;br&gt;ungdomar t.o.m. det är de fyller 19 år. Jag stöder helt denna åsikt, men&lt;br&gt;undrar om verkligen uteblivande och sent återbud liksom tandskydd skall&lt;br&gt;vara avgiftsfria.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Folktandvården i Landstinget Sörmland redovisar för 1989 nära 6 000&lt;br&gt;timmar avseende uteblivande och sena återbud inom den organiserade&lt;br&gt;tandvården. Det motsvarar drygt 13 % av vårdtiden inom samma grupp&lt;br&gt;eller ca 3 Mkr i förlorade intäkter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enbart information hjälper inte långt. En helt avgiftsfri tjänst värderas&lt;br&gt;tyvärr inte särskilt högt. Barnet uteblir från avtalad tid, ”det kostar ju ändå&lt;br&gt;ingenting”, säger föräldern.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det kan inte vara rimligt. Jag föreslår att en avgift (symbolisk?) får&lt;br&gt;införas vid uteblivande och sent återbud.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I Sörmland har boxning och amerikansk fotboll fått mycket aktiva, posi-&lt;br&gt;tiva ledare, vilket innebär ett uppsving för idrotterna med en kraftig&lt;br&gt;ökning av tandteknikerframställda tandskydd som följd. Tandskydd som&lt;br&gt;&amp;quot;tappas bort&amp;quot; (de kostar ju inget).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Innebär verkligen avgiftsfri tandvård att landstinget skall svara för&lt;br&gt;kostnaderna för t.ex. intraorala tandskydd? Då borde ju ishockeyhjälm,&lt;br&gt;benskydd m.m. också vara landstingets angelägenhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag föreslår att landstingen medges rätt att inom den organiserade tand-&lt;br&gt;vården ta ut en avgift för uteblivande och sent återbud samt att avgifts-&lt;br&gt;belägga tandskydden enligt tandvårdstaxan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstinget Sörmland&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Folktandvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;PG Wallberg&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tand vårdschef&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;98&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;INNEHÅLLSFÖRTECKNING&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Proposition...................................1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll ...................1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Propositionens lagförslag...........................2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991 . . 8&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Inledning ................................8&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1.1 &amp;nbsp;Behörighetsregleringen för assisterande tandvårds-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;personal ..............................8&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1.2 &amp;nbsp;Tandläkarnas specialistutbildning...............8&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1.3 &amp;nbsp;Övriga frågor ..........................9&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Allmän motivering...........................9&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.1 &amp;nbsp;Bakgrund.............................9&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2.2 &amp;nbsp;Allmänna utgångspunkter..................14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Behörighetsregleringen för tandhygienister och&amp;nbsp;tand-&lt;br&gt;sköterskor ...............................17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.1 &amp;nbsp;Utgångspunkter ........................17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.2 &amp;nbsp;Delegering efter reell kompetens m.m...........19&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.3 &amp;nbsp;Legitimation för tandhygienister..............22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.4 &amp;nbsp;Skydd för uppgiften att en yrkesutövare är legi-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;timerad tandhygienist.....................24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.5 &amp;nbsp;Läkemedelskostnader vid förskrivning av fluor-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;preparat .............................25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Tandläkarnas specialistutbildning.................26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.1 &amp;nbsp;Utgångspunkter ........................26&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.2 &amp;nbsp;System med målbeskrivningar för de olika specia-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;liteterna .............................28&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Övriga tandvårdsfrågor.......................32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.1 &amp;nbsp;Behörighet att utöva tandläkaryrket ............32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5.2 Avgifter inom bam- och ungdomstandvården ......32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Vissa garantibestämmelser inom tandvårdsförsäkringen .... 34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.1 &amp;nbsp;Bakgrund............................34&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6.2 &amp;nbsp;Ändring i vissa garantibestämmelser inom tandvårds-&lt;br&gt;försäkringen ..........................36&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Upprättade lagförslag........................37&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Specialmotivering ..........................37&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.1 &amp;nbsp;Förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;m.m................................37&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.2 &amp;nbsp;Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;begränsning av läkemedelskostnader, m.m........38&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.3 &amp;nbsp;Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(1985:125)........................... 40&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;8.4 &amp;nbsp;Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;allmän försäkring.......................41&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;9 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Genomförande och&amp;nbsp;övergångsbestämmelser...........42&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10 &amp;nbsp;&amp;nbsp;Hemställan ..............................42&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;99&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11 Beslut .................................42 &amp;nbsp;Prop. 1990/91:138&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av betänkandet (Ds S 1986:10) Behörighets-&lt;br&gt;reglering för assisterande tandvårdspersonal av utred-&lt;br&gt;ningen för översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso-&lt;br&gt;och sjukvården................................43&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 2&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förteckning över remissinstanser och sammanställning av&lt;br&gt;remissyttrandena över betänkandet (Ds S 1986:10)&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behörighetsreglering for assiterande tandvårdspersonal........49&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattning av rapporten (Ds 1990:48) Specialisttand-&lt;br&gt;vården i framtiden av 1989 års utredning om tandläkarnas&lt;br&gt;specialistubildning (TSU 89) .......................59&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 4&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förteckning över remissinstanserna och sammanställning&lt;br&gt;av remissyttrandena över rapporten (Ds 1990:48) Specialist-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;tandvården i framtiden...........................68&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skrivelse från socialstyrelsen .......................96&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skrivelse från Landstinget Sörmland...................98&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gotab 98331, Stockholm 1991&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;100&lt;/p&gt;</html>
</dokument>
<dokforslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar förslagen till</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar förslagen till</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU18</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>2</nummer>
<beteckning>2</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner de riktlinjer för tandläkares specialistutbildning som i propositionen angetts i det föregående (avsnitt 4.2).</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>2</nummer>
<beteckning>2</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner de riktlinjer för tandläkares specialistutbildning som i propositionen angetts i det föregående (avsnitt 4.2).</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU18</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
</dokforslag>
<dokaktivitet>
<aktivitet>
<kod>B</kod>
<namn>Bordläggning</namn>
<datum>1991-03-27 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>2</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>INL</kod>
<namn>Inlämning</namn>
<datum>1991-03-27 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>60</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>HÄN</kod>
<namn>Hänvisning</namn>
<datum>1991-03-28 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>3</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>MOT</kod>
<namn>Motionstid slutar</namn>
<datum>1991-04-15 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>4</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
</dokaktivitet>
<dokuppgift>
<uppgift>
<kod>inlamnatav</kod>
<namn>Inlämnat av</namn>
<text>Folkpartiet liberalerna</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-23 01:14:42</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>statustext</kod>
<namn>statustext</namn>
<text>Ärendet är avslutat</text>
<dok_id>GE03138</dok_id>
<systemdatum>2019-05-28 12:28:26</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>tilldelat</kod>
<namn>Tilldelat</namn>
<text>Socialutskottet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-23 01:14:42</systemdatum>
</uppgift>
</dokuppgift>
<dokbilaga>
<bilaga>
<dok_id>GE03138</dok_id>
<subtitel></subtitel>
<filnamn>prop_199091__138.pdf</filnamn>
<filstorlek>4398718</filstorlek>
<filtyp>pdf</filtyp>
<titel>om vissa tandvårdsfrågor</titel>
<fil_url>https://data.riksdagen.se/fil/F7854AC2-5E1F-4D34-A513-0F3C5FD6E63C</fil_url>
</bilaga>
</dokbilaga>
<dokreferens>
<referens>
<referenstyp>behandlas_i</referenstyp>
<uppgift>1990/91:SoU18</uppgift>
<ref_dok_id>GE01SoU18</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>bet</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>SoU18</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>Vissa tandvårdsfrågor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Betänkande</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:138&lt;br/&gt;
Vissa tandvårdsfrågor</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So67</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So67</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:138 Vissa tandvårdsfrågor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:138&lt;br/&gt;
Vissa tandvårdsfrågor</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So68</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So68</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:138 Vissa tandvårdsfrågor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:138&lt;br/&gt;
Vissa tandvårdsfrågor</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So69</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So69</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:138 Vissa tandvårdsfrågor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:138&lt;br/&gt;
Vissa tandvårdsfrågor</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So70</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So70</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:138 Vissa tandvårdsfrågor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Anita Stenberg  (MP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:138&lt;br/&gt;
Vissa tandvårdsfrågor</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So70</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So70</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:138 Vissa tandvårdsfrågor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Anita Stenberg  (MP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Ingrid Ronne-Björkqvist  (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:138&lt;br/&gt;
Vissa tandvårdsfrågor</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So68</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So68</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:138 Vissa tandvårdsfrågor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Ingrid Ronne-Björkqvist  (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Isa Halvarsson  (FP)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:138&lt;br/&gt;
Vissa tandvårdsfrågor</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So67</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So67</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:138 Vissa tandvårdsfrågor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Isa Halvarsson  (FP)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Sten Svensson  m.fl. (M)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:138&lt;br/&gt;
Vissa tandvårdsfrågor</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So69</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So69</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:138 Vissa tandvårdsfrågor</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Sten Svensson  m.fl. (M)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
</dokreferens>
</dokumentstatus>