<dokumentstatus><dokument>
 <hangar_id>2297875</hangar_id>
 <dok_id>GE03121</dok_id>
 <rm>1990/91</rm>
 <beteckning>121</beteckning>
 <typ>prop</typ>
 <subtyp>prop</subtyp>
 <doktyp>prop</doktyp>
 <typrubrik>Proposition 1990/91:121</typrubrik>
 <dokumentnamn>Proposition</dokumentnamn>
 <debattnamn>Proposition</debattnamn>
 <tempbeteckning></tempbeteckning>
 <organ></organ>
 <mottagare></mottagare>
 <nummer>121</nummer>
 <slutnummer>0</slutnummer>
 <datum>1991-03-21 00:00:00</datum>
 <systemdatum>2025-12-19 13:40:14</systemdatum>
 <publicerad>2007-12-19 17:00:00</publicerad>
 <titel>om försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</titel>
 <subtitel></subtitel>
 <status>digitaliserad</status>
 <htmlformat>html</htmlformat>
 <relaterat_id></relaterat_id>
 <source></source>
 <sourceid>skarven</sourceid>
 <dokument_url_text>https://data.riksdagen.se/dokument/GE03121/text</dokument_url_text>
 <dokument_url_html>https://data.riksdagen.se/dokument/GE03121</dokument_url_html>
 <dokumentstatus_url_xml>https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GE03121</dokumentstatus_url_xml>
 <html>&lt;h1&gt;&lt;a name="caption1"&gt;&lt;/a&gt;Regeringens proposition&lt;/h1&gt;
&lt;h1&gt;1990/91:121&lt;/h1&gt;
&lt;h2&gt;om försöksverksamhet med kommunalt&lt;br&gt;huvudmannaansvar för primärvård m.m.&lt;/h2&gt;&lt;img src="https://data.riksdagen.se/fil/GE03121/prop_199091__121-1.png" style="width:40pt;height:69pt;"/&gt;
&lt;p&gt;Prop.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1990/91:121&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits upp i bifogade utdrag&lt;br&gt;ur regeringsprotokollet den 21 mars 1991 för de åtgärder och de ändamål&lt;br&gt;som framgår av föredragandens hemställan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På regeringens vägnar&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Odd Engström&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ingela Thalén&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I propositionen föreslås att kommunerna inom ramen för en försöksverk-&lt;br&gt;samhet ges befogenhet att erbjuda viss hälso- och sjukvård (s.k. primär-&lt;br&gt;vård). Om ett landsting och en kommun är överens om det och social-&lt;br&gt;styrelsen lämnar sitt medgivande skall kommunen med huvudmans ansvar&lt;br&gt;kunna överta landstingets skyldighet att erbjuda sådan vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvård anses i detta sammanhang vara den verksamhet, som be-&lt;br&gt;drivs eller som planerats att drivas av landstinget enligt hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen (1982:763) och som enbart har hel kommun eller del av sådan&lt;br&gt;som upptagnings- eller betjäningsområde. Det får bli en uppgift för&lt;br&gt;landstinget och kommunen att gemensamt definiera primärvården och&lt;br&gt;närmare avgränsa den från länssjukvårdens och eventuellt andra huvud-&lt;br&gt;mäns verksamheter organisatoriskt, ekonomiskt och personellt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den föreslagna försöksverksamheten avses pågå fr.o.m. år 1992 t.o.m.&lt;br&gt;år 1996. Under den tid försöksverksamheten pågår skall landstinget få&lt;br&gt;lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av över-&lt;br&gt;låtelsen. Det är de berörda huvudmännens sak att träffa överenskommelse&lt;br&gt;härom.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De huvudmän, som i enlighet med lämnat medgivande deltar i försöks-&lt;br&gt;verksamheten, skall vara beredda att lämna det underlag som behövs för&lt;br&gt;att följa upp och utvärdera verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försöksverksamheten föreslås reglerad i en särskild lag om försöksverk-&lt;br&gt;samhet med kommunal primärvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen uttalas att försöksverksamhet gällande finansiell samord-&lt;br&gt;ning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet bör &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 121&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rättelse: S. 1 Tillkommit de 2 sista raderna&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;genomforas med syftet att åstadkomma incitament inom systemen för Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;helhetsbedömningar, som bidrar till bättre hälsa och ett mer aktivt liv för&lt;br&gt;hela befolkningen, samtidigt som belastningen på samhällsekonomin&lt;br&gt;minskar.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;Förslag till&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;Lag om försöksverksamhet med kommunal primärvård&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Härigenom föreskrivs följande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:121&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Tillstånd och villkor&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;1 § En kommun som ingår i en landstingskommun får inom ramen för en&lt;br&gt;försöksverksamhet erbjuda viss hälso- och sjukvård (primärvård), om&lt;br&gt;landstingskommunen och kommunen har kommit överens om det och fått&lt;br&gt;tillstånd till det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialstyrelsen prövar frågor om tillstånd till sådan försöksverksamhet&lt;br&gt;och får fastställa villkor för verksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Föreskrifter i hälso- och sjukvårdslagen som gäller för&lt;br&gt;försöksverksamheten&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;2 § Följande föreskrifter i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller för&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;den primärvård som ingår i försöksverksamheten, nämligen&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 § om vad som avses med hälso- och sjukvård,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 § om mål för hälso- och sjukvården,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2a och 2b §§ om krav på hälso- och sjukvården,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13 § om personalen i hälso- och sjukvården och om patientansvarig&lt;br&gt;legitimerad läkare m.m.,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14 § om den samlade ledningen av verksamheten, dock att vad som&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sägs om landstingskommunen skall gälla kommunen,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15 § om läkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16 § om bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården m.m.,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20 och 21 §§ om planering av hälso- och sjukvården och om samver-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;kan,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22 § första stycket om ledningen av den kommunala hälso- och sjuk-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;vården,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26 § om vårdavgifter,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27 § om socialstyrelsens tillsyn,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28 § om bemyndigande att meddela föreskrifter,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29 § om hälso- och sjukvården i krig.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Särskilda bestämmelser för försöksverksamheten&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;3 § Kommunen skall erbjuda en god primärvård åt dem som är bosatta&lt;br&gt;inom det område som omfattas av försöksverksamhet och därvid verka&lt;br&gt;för en god hälsa hos hela denna befolkning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 § Om någon som vistas inom det område som omfattas av försöksverk-&lt;br&gt;samhet utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård,&lt;br&gt;som faller inom primärvården, skall kommunen erbjuda sådan vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En kommun får också i andra fall erbjuda primärvård åt den som är Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;bosatt i en annan kommun om berörda kommuner och landstingskommun-&lt;br&gt;er kommer överens om det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 § Sådan primärvård som en kommun har ansvar för enligt denna lag&lt;br&gt;omfattas inte av landstingskommunens ansvar enligt hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;lagen (1982:763).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 § Har en landstingskommun och en kommun träffat en överenskommel-&lt;br&gt;se om försöksverksamhet enligt denna lag får landstingskommunen lämna&lt;br&gt;sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överenskom-&lt;br&gt;melsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 § Socialstyrelsens beslut enligt 1 § får överklagas hos regeringen av&lt;br&gt;landstingskommunen eller kommunen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992 och gäller till utgången av år&lt;br&gt;1996.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Socialdepartementet&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:121&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Närvarande: &amp;nbsp;&amp;nbsp;statsrådet Engström, ordförande, och statsråden&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hjelm-Wallén, S. Andersson, Göransson, Gradin, Dahl, R. Carlsson,&lt;br&gt;Hellström, Johansson, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Thalén,&lt;br&gt;Freivalds, Wallström, Lööw, Persson, Sahlin, Larsson, Åsbrink&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Föredragande: statsrådet Thalén&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Proposition om försöksverksamhet med kommunalt&lt;br&gt;huvudmannaansvar för primärvård m.m.&lt;/h2&gt;
&lt;h2&gt;1 Inledning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen beslutade i december 1990 om förändringar i ansvaret för&lt;br&gt;service och vård till äldre och handikappade m.m. senast fr.o.m. den&lt;br&gt;1 januari 1992 (prop. 1990/91:14, SoU9, rskr. 97). Beslutet innebär att&lt;br&gt;kommunerna ges ett samlat ansvar för långvarig service och vård till&lt;br&gt;äldre och handikappade. Förändringarna avser att skapa klara ansvarsför-&lt;br&gt;hållanden och ändamålsenliga förutsättningar för att utveckla samhälls-&lt;br&gt;insatserna efter de målsättningar som riksdagen lagt fast i fråga om&lt;br&gt;samhällets äldreomsorg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utöver att kommunernas skyldighet i fråga om särskilda boendeformer&lt;br&gt;för service och vård till äldre samt bostäder med särskild service för&lt;br&gt;handikappade m.m. klargörs, innebär förändringarna bl.a. att kommuner-&lt;br&gt;na skall ha skyldighet att erbjuda viss hälso- och sjukvård vid de sjukhem&lt;br&gt;och motsvarande som kommunerna tar över från landstingen liksom vid&lt;br&gt;övriga särskilda boendeformer for service och omvårdnad samt vid bo-&lt;br&gt;städer med särskild service och kommunala dagverksamheter. Kommu-&lt;br&gt;nerna ges därutöver befogenhet att erbjuda hemsjukvård också i ordinärt&lt;br&gt;boende. Landstingets ansvar för läkarinsatser kan dock, enligt detta&lt;br&gt;riksdagsbeslut, inte överlåtas till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialutskottet framhöll i sitt betänkande i ärendet att det på sikt är&lt;br&gt;angeläget att kunna hålla ihop all hemtjänst och hemsjukvård och att det&lt;br&gt;föreliggande förslaget inte borde ses som en slutgiltig lösning. Vidare&lt;br&gt;ansåg utskottet att en försöksverksamhet med kommunalt huvudmanna-&lt;br&gt;skap för primärvården bör inledas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt utskottet bör sådan försöksverksamhet inte begränsas genom&lt;br&gt;beslut av riksdagen. Omfattningen av försöksverksamheten bör i stället&lt;br&gt;grundas på kommunernas och landstingens intresse av att delta i en sådan&lt;br&gt;verksamhet. Mina överväganden och förslag i det följande skall ses mot&lt;br&gt;bakgrund av riksdagens uttalanden i dessa avseenden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1* Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 121&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården av i dag har ett förstahandsansvar för befolkningens Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;behov av professionell hälso- och sjukvård inom ett begränsat geografiskt&lt;br&gt;område. Den måste därmed kunna tillhandahålla ett mångfacetterat ser-&lt;br&gt;viceutbud som är anpassat till de aktuella behoven hos befolkningen i&lt;br&gt;området. Detta har bidragit till att primärvården kommit att se olika ut i&lt;br&gt;skilda delar av landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården med det vidsträckta innehåll vi i dag vill ge den har&lt;br&gt;gamla anor i vårt land. Till protokollet i detta ärende bör fogas som&lt;br&gt;bilaga 1 en inom socialdepartementet upprättad promemoria om utveck-&lt;br&gt;lingen av primärvården. I promemorian ingår en redovisning bl. a. av den&lt;br&gt;öppna vården i ett historiskt perspektiv och av dess utveckling under&lt;br&gt;1980-talet. Även ansvarsfördelningen och samverkan vad gäller social-&lt;br&gt;tjänst och primärvård under de senaste decennierna behandlas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är inte min avsikt att i samband med den försöksverksamhet, som&lt;br&gt;jag här föreslår, närmare avgränsa och beskriva primärvårdens innehåll&lt;br&gt;och omfattning. I bilaga 1 redovisas dock närmare även den utveckling&lt;br&gt;av primärvården som begrepp, funktion och organisation som ägt rum&lt;br&gt;under de senaste årtiondena. Detta får anses ge en grund för eventuella&lt;br&gt;lokala överenskommelser om försök med kommunalt huvudmannaansvar&lt;br&gt;för primärvård. Redovisningen bör även ses som en allmän bakgrund till&lt;br&gt;mina överväganden och förslag i det följande.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;2 Allmän bakgrund&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Ett viktigt inslag i senare års förändringsarbete inom den offentliga sek-&lt;br&gt;tom har varit och är att överbrygga sektorsgränser som verkar hämmande&lt;br&gt;på möjligheterna att bedriva en framgångsrik välfärdspolitik. Sverige har&lt;br&gt;i ett internationellt perspektiv goda resurser för att tillgodose skilda grup-&lt;br&gt;pers behov av service och vård, bl.a. genom den målmedvetna satsningen&lt;br&gt;på den generella välfärdspolitiken. Ett av skälen till att enskildas behov&lt;br&gt;inte alltid kan tillgodoses fullt ut är att det finns brister i samordningen&lt;br&gt;av tillgängliga resurser samt att ett gemensamt synsätt och gemensamma&lt;br&gt;arbetsformer inte är tillräckligt väl utvecklade.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under 1970- och 1980-talen har en betydande utbyggnad av samhällets&lt;br&gt;socialtjänst och primärvård ägt rum. Stora ansträngningar har gjorts för&lt;br&gt;att samordna resursutbyggnaden och att förstärka samverkan mellan&lt;br&gt;personalen inom de båda organisationerna. Viktiga inslag i detta arbete&lt;br&gt;har varit att skapa gemensam distriktsindelning, samarbetsgrupper av&lt;br&gt;olika slag, lokalmässig samordning och samverkan i information och&lt;br&gt;fortbildning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Erfarenheterna visar att de områden i landet som har en väl utbyggd&lt;br&gt;primärvård och primärkommunal äldreomsorg har lägre kostnader för sin&lt;br&gt;samlade hälso- och sjukvård, utan att kvaliteten blivit eftersatt, än andra&lt;br&gt;områden. En väl utvecklad samverkan mellan olika vårdnivåer inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården samt mellan denna och socialtjänsten innebär också&lt;br&gt;att de gemensamma resurserna används på ett bättre sätt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skilda politiska och administrativa ledningar för primärvård resp. Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;socialtjänst kan emellertid försvåra en samordnad resursutveckling och&lt;br&gt;därmed möjligheterna att på bästa och mest effektiva sätt möta befolk-&lt;br&gt;ningens behov av service och vård samt förebyggande insatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Orsakerna till ohälsa är ofta sammansatta. Såväl kroppsliga faktorer som&lt;br&gt;andra förhållanden har stor betydelse for uppkomsten av sådana besvär&lt;br&gt;som är vanliga bland primärvårdens besökare. För att kunna ge en god&lt;br&gt;behandling behövs därför en bred kompetens inom det medicinska och det&lt;br&gt;sociala området. Personal med olika kompetens behöver arbeta i ett nära&lt;br&gt;och vardagligt samarbete. De resurser som primärvården resp, social-&lt;br&gt;tjänsten förfogar över för service och vård till yngre och äldre personer&lt;br&gt;med funktionsnedsättningar är dessutom till vissa delar utbytbara och i&lt;br&gt;övrigt ömsesidigt beroende.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även möjligheterna att utveckla primärvårdens förebyggande arbete&lt;br&gt;borde underlättas vid ett kommunalt huvudmannaansvar för primär-&lt;br&gt;vården. I ett sådant arbete är kommunernas olika facknämnder viktiga&lt;br&gt;samverkansparter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är kanske framför allt i samband med diskussionerna om en ändrad&lt;br&gt;ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting om äldreomsorgen som&lt;br&gt;också frågan om huvudmannaskapet för primärvården blivit aktuell.&lt;br&gt;Genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdens område har också möjligheter öppnats för de kommuner som&lt;br&gt;ingår i frikommunförsöket att träffa avtal med landstinget om att på&lt;br&gt;försök bedriva primärvård. Landstingets huvudmannaskap för verksam-&lt;br&gt;heten kvarstår dock. Denna försöksverksamhet får pågå till utgången av&lt;br&gt;år 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Inom ramen för frikommunförsöket övertog kommundelen Vivalla-&lt;br&gt;Lundby inom Örebro kommun år 1986 driftsansvaret för primärvården&lt;br&gt;inom sitt område genom avtal med landstinget. Vidare har Gnosjö kom-&lt;br&gt;mun i Jönköpings län bedrivit försök med kommunalt driven primärvård&lt;br&gt;sedan januari 1988.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt lagen (1988:1419) om försöksverksamhet inom socialtjänstens,&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens samt omsorgsverksamhetens område kan rege-&lt;br&gt;ringen medge att Jämtlands läns landstingskommun och Östersunds kom-&lt;br&gt;mun på försök gemensamt far fullgöra uppgifter inom socialtjänsten, viss&lt;br&gt;hälso- och sjukvård (primärvård) samt omsorgsverksamheten. Regeringen&lt;br&gt;medgav i mars 1989 att dessa huvudmän på försök gemensamt får driva&lt;br&gt;primärvårdsuppgifter i ett kommunal förbund inom kommundelen Brunflo.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På ytterligare några orter i landet bedrivs försök med samordning av&lt;br&gt;tjänstemannaorganisationen för socialtjänsten och delar av primärvården.&lt;br&gt;Så har t.ex. Sotenäs kommun i Bohuslän sedan år 1987 en gemensam&lt;br&gt;chef för primärvården och socialtjänsten. Denna försöksverksamhet med&lt;br&gt;en organisatorisk integration av två tjänstemannaförvaltningar har stötts&lt;br&gt;ekonomiskt av Trygghetsfonden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Pågående primärvårdsförsök drivs således med olika grundförutsätt-&lt;br&gt;ningar och även med stora variationer vad gäller val av organisations-&lt;br&gt;struktur m.m. Gemensamt är emellertid att man på olika sätt strävar efter&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;att integrera socialtjänstens och primärvårdens olika funktioner. Att Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;förbättra samordningen av äldrevården är utmärkande för samtliga försök,&lt;br&gt;liksom diskussioner om arbetsledarrollen. Ett utökat samarbete kring&lt;br&gt;missbruksfrågor och samordning av socialbidrag, socialförsäkring och&lt;br&gt;arbetsförmedling förekommer dock också. Dessutom har frågan om hur&lt;br&gt;behovet av specialistkunnande i förhållande till behovet av en utvecklad&lt;br&gt;generalistkompetens skall kunna tillgodoses utifrån det lokala samhällets&lt;br&gt;behov och förutsättningar penetrerats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När olika organisationer och kulturer möter varandra måste målen för&lt;br&gt;förändringsprocessen diskuteras, bli tydliga och utgå från den enskilda&lt;br&gt;människans behov. I dessa försöksverksamheter har man genom en för-&lt;br&gt;val tningsmässig och politisk samordning av socialtjänst och primärvård&lt;br&gt;fått administrativa och ekonomiska förutsättningar för att kunna ge be-&lt;br&gt;greppen närhet, helhetssyn och kontinuitet en konkret innebörd.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;3 Överväganden&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;3.1 Modell för försöksverksamheten&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Om socialstyrelsen medger det får en kommun från&lt;br&gt;landstinget på försök överta uppgiften att med huvudmans ansvar&lt;br&gt;bedriva viss hälso- och sjukvård (primärvård). Försöksverksam-&lt;br&gt;heten skall begränsas till primärvårdsverksamhet och bygga på ett&lt;br&gt;avtal som träffas mellan parterna. Ett medgivande får förenas med&lt;br&gt;villkor för försöksverksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Landstinget är i dag huvudman för all den&lt;br&gt;hälso- och sjukvård som landstinget själv svarar för, vare sig den bedrivs&lt;br&gt;med egna resurser eller ligger på någon annan. Huvudmannaansvaret&lt;br&gt;innebär alltså inte någon skyldighet att själv bedriva verksamheten. An-&lt;br&gt;svaret för driften kan ligga på någon annan som då betecknas som vård-&lt;br&gt;givare (jfr prop. 1981/82:97 s. 33). Som jag tidigare redovisat bedriver&lt;br&gt;några kommuner redan nu primärvård inom ramen för det s.k. frikom-&lt;br&gt;munförsöket. Dessa försök innebär dock inte att kommunerna tagit över&lt;br&gt;huvudmannaansvaret för primärvården. Detta begränsar värdet av för-&lt;br&gt;söksverksamheten. Enligt min mening kan frågan om ett allmänt kommu-&lt;br&gt;nalt huvudmannaskap för primärvården prövas närmare först efter genom-&lt;br&gt;förd försöksverksamhet med ett kommunalt huvudmannaansvar för verk-&lt;br&gt;samheten i fråga. En försöksverksamhet bör därför inledas snarast.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försöksverksamheten måste vara så upplagd att den garanterar den&lt;br&gt;enskildes rätt till en god vård på lika villkor och främjar en god hälsa hos&lt;br&gt;befolkningen. Den bör också utformas så att den kan utvärderas av rege-&lt;br&gt;ring och riksdag. Den förutsätter reglering i lag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovet av primärvård liksom kostnaderna för denna vård är i hög grad Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;beroende av åldersfördelning och social struktur i de enskilda kommuner-&lt;br&gt;na. Ett överförande av huvudmannaansvaret för primärvården till en kom-&lt;br&gt;mun får inte leda till att kraven på en likvärdig standard och rättvis&lt;br&gt;fördelning av resurserna eftersätts.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försöksverksamheten bör bygga på att det i vaije särskilt fall träffas ett&lt;br&gt;avtal mellan ett landsting och en kommun om att kommunen under en&lt;br&gt;försöksperiod med huvudmans ansvar skall svara för primärvården i dess&lt;br&gt;helhet. Ett sådant avtal ger kommunerna möjlighet att sköta och driva&lt;br&gt;verksamheten helt efter lokala behov och förutsättningar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av ett sådant avtal bör klart framgå inriktningen, innehållet och om-&lt;br&gt;fattningen av försöksverksamheten. Det måste klarläggas hur primär-&lt;br&gt;vården avgränsas mot länssjukvården, vilken inte skall omfattas av för-&lt;br&gt;söksverksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I avtalet måste också de ekonomiska förutsättningarna för försöksverk-&lt;br&gt;samheten regleras. Det är huvudmännens sak att komma överens om den&lt;br&gt;inbördes ekonomiska regleringen. Statsbidragen inom hälso- och sjukvår-&lt;br&gt;den eller bidragen från den allmänna sjukförsäkringen avses inte för-&lt;br&gt;ändras till följd av försöksverksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill i detta sammanhang erinra om att det inte är möjligt att ta ut&lt;br&gt;olika skatt för landstingsinvånama beroende på i vilken kommun de är&lt;br&gt;mantalsskrivna. Skatteväxling som metod för ekonomisk reglering mellan&lt;br&gt;huvudmännen för försöksverksamhet med kommunal primärvård är&lt;br&gt;därmed bara möjlig om ett landsting träffar avtal med samtliga kommuner&lt;br&gt;inom landstingsområdet om sådan försöksverksamhet. Jag vill härvid&lt;br&gt;hänvisa till vad det föredragande statsrådet anförde om ekonomisk regle-&lt;br&gt;ring i samband med propositionen om vissa ändringar i omsorgslagstift-&lt;br&gt;ningen m.m. (prop. 1989/90:132, SoU25. rskr. 315).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den personal som väntas arbeta inom den primärkommunala primärvår-&lt;br&gt;den är hälso- och sjukvårdspersonal enligt lagen (1980:11) om tillsyn&lt;br&gt;över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Jag utgår från att de landsting&lt;br&gt;och kommuner som kommer att ingå i försöksverksamheten tillsammans&lt;br&gt;med berörda personalorganisationer skall kunna komma överens om hur&lt;br&gt;olika personalgrupper skall föras över till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Andra frågor av praktisk natur som behöver klaras ut inom försöksverk-&lt;br&gt;samheten gäller patientavgifter, lokaler och byggnader samt frågor om&lt;br&gt;hur verksamheten skall bedrivas när försöksperioden löpt ut.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill i detta sammanhang också erinra om att det i lagen (1985:568)&lt;br&gt;om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. har öppnats '&lt;br&gt;en möjlighet för landstingen att träffa avtal med kommuner om att dessa&lt;br&gt;skall överta ansvaret för en eller flera särskilda omsorger. För att så långt&lt;br&gt;som möjligt få en samordning och därigenom undvika eventuella oönska-&lt;br&gt;de effekter ställs som villkor att regeringen medger en övergång av&lt;br&gt;ansvaret (prop. 1984/85:176 s. 69). Av samma skäl anser jag att det bör&lt;br&gt;krävas godkännande av avtal om att kommunerna skall svara för viss&lt;br&gt;hälso- och sjukvård. Jag finner det motiverat att prövningen av avtal om&lt;br&gt;försöksverksamhet med kommunal primärvård blir en uppgift för social-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;styrelsen. Jag hänvisar bl.a. till det av riksdagen godkända uttalandet av Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;socialutskottet i utskottets betänkande 1990/91 :SoU9. Enligt utskottet bör&lt;br&gt;det inte ankomma på regeringen utan på socialstyrelsen att bedöma om&lt;br&gt;kommunernas och landstingens uppläggning uppfyller de krav på försöks-&lt;br&gt;verksamheten som bör gälla.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bakgrunden till förslaget om försöksverksamhet är de erfarenheter som&lt;br&gt;visar att ett intensifierat samarbete mellan kommunala och landstings-&lt;br&gt;kommunala verksamheter är nödvändigt för att kunna uppnå en önskad&lt;br&gt;och ändamålsenlig utveckling. Ett samarbete mellan hälso- och sjukvård&lt;br&gt;samt socialtjänst kan öka effekten av insatta resurser samtidigt som det&lt;br&gt;ger möjligheter till bättre anpassad service och vård för de enskilda.&lt;br&gt;Detta gäller bl. a. äldre, handikappade, psykiskt störda, missbrukare, barn&lt;br&gt;som far illa m.fl. Besparingar bör också kunna åstadkommas genom att&lt;br&gt;viss specialiserad personal och vissa funktioner utnyttjas gemensamt av&lt;br&gt;hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Okat samarbete kan även bidra&lt;br&gt;till att dubbelarbete undviks. Samtidigt är ökad samverkan erforderlig för&lt;br&gt;att kunna möta nya och ändrade krav från allmänheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att nå målet om ett ökat samarbete mellan hälso- och sjukvård samt&lt;br&gt;socialtjänst kan det vara ändamålsenligt att de kommuner som kommer att&lt;br&gt;svara för primärvård organisatoriskt samordnar denna med någon av de&lt;br&gt;nämnder som har ansvaret för socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Satsningen på öppna vårdformer och den allmänna decentraliseringen&lt;br&gt;gör att gränserna mellan kommunernas och landstingens ansvarsområden&lt;br&gt;blir allt svårare att dra t.ex. vad gäller vården av personer med psykiska&lt;br&gt;sjukdomar, missbrukare m.fl. Även om ansvaret för service och vård till&lt;br&gt;äldre och handikappade klargjorts i samband med riksdagens nyligen&lt;br&gt;fattade beslut i frågan kan det även i fortsättningen komma att uppstå&lt;br&gt;vissa gränsdragningsproblem inom detta område. Den här föreslagna&lt;br&gt;försöksverksamheten kan bidra till att anvisa lösningar på sådana svårig-&lt;br&gt;heter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är angeläget att den försöksverksamhet som genomförs enligt mitt&lt;br&gt;förslag följs upp och utvärderas. Jag återkommer till detta i avsnitt 3.5.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.2 Begreppet primärvård och dess avgränsning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Genom att sjukvårdshuvudmännen var för sig kunnat utveckla primärvår-&lt;br&gt;den enligt sina egna förutsättningar har den kommit att se olika ut i skilda&lt;br&gt;delar av landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvårdens omfattning och resurser varierar högst betydligt mellan&lt;br&gt;och inom olika landsting. Även den organisatoriska utvecklingen har&lt;br&gt;kommit olika långt och gått i delvis skilda riktningar. Det är därför inte&lt;br&gt;meningsfullt att i samband med den försöksverksamhet med ändrat&lt;br&gt;huvudmannåansvar som jag föreslår, centralt närmare avgränsa och be-&lt;br&gt;skriva primärvårdens innehåll och omfattning som grund för lokala över-&lt;br&gt;enskommelser om försök med primärvård under kommunalt huvudmanna-&lt;br&gt;ansvar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utgångspunkten är emellertid att det är fråga om verksamhet bedriven Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) - dock inte sådan hälso- och&lt;br&gt;sjukvård som bedrivs över gränserna för flera primärkommuner eller som&lt;br&gt;organisatoriskt är knuten till länssjukvården. Om det är möjligt, och&lt;br&gt;huvudmännen är ense därom, att avgränsa en sådan verksamhet geogra-&lt;br&gt;fiskt, organisatoriskt, personellt och ekonomiskt för att ingå i primärvår-&lt;br&gt;den inom en kommun bör det stå huvudmännen fritt att välja en sådan&lt;br&gt;lösning under försökstiden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Detta kan t.ex. gälla psykiatrin. Psykiatriutredningen (S 1989:01) har&lt;br&gt;i en skrivelse i februari 1991 anfört att det är väsentligt att delar av den&lt;br&gt;psykiatriska vården skall kunna omfattas av försöksverksamheter med&lt;br&gt;kommunal primärvård. Som framgår av redovisningen i bilaga 1 inne-&lt;br&gt;fattar primärvården i vissa fall psykiatriska vårdresurser. Försöksverk-&lt;br&gt;samheten bör därför även kunna omfatta delar av den psykiatriska vården&lt;br&gt;under förutsättning att huvudmännen kommer överens om detta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ytterligare en förutsättning är att det är befintlig lokal primärvård, som&lt;br&gt;skall komma i fråga för försöksverksamheten. Vad som bör ingå skall&lt;br&gt;dock närmare preciseras av berörda landsting och berörda kommuner&lt;br&gt;gemensamt. Detta innebär att även planerad men ännu inte igångsatt&lt;br&gt;verksamhet kan ingå i försöket och innefattas i överenskommelse om&lt;br&gt;försöksverksamhet om huvudmännen så önskar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Tandvården omfattas inte av den lagstiftning jag föreslår för att göra det&lt;br&gt;möjligt med en försöksverksamhet med ändrat huvudmannaansvar för&lt;br&gt;primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag vill i detta sammanhang peka på att ett överförande av ansvaret för&lt;br&gt;primärvården till kommunen kan inrymma vissa problem som bör beaktas&lt;br&gt;i samband med att avtal upprättas. Både hälso- och sjukvården och social-&lt;br&gt;tjänsten har särskilda arbetsuppgifter och särskild kunskap som det är&lt;br&gt;viktigt att slå vakt om. Primärvården skall utgöra basen i hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdssystemet. Den kan bäst tillgodose kraven på närhet, lättillgäng-&lt;br&gt;lighet och kontinuitet i vården. Primärvården skall arbeta såväl med ett&lt;br&gt;patientperspektiv som med ett befolknings- och folkhälsoperspektiv uti-&lt;br&gt;från sin kännedom om lokalbefolkningens hälsovillkor och hälsoproblem.&lt;br&gt;Landstingens primärvårdsorganisation har vidare en viktig uppgift i&lt;br&gt;samordningen av de samlade vårdinsatserna från de olika vårdgivarna i&lt;br&gt;området. Detta förutsätter en nära samverkan med i första hand läns-&lt;br&gt;sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En överföring av ansvaret för primärvården från landstinget till kommu-&lt;br&gt;nen får inte leda till att en sådan nära samverkan mellan länssjukvården •&lt;br&gt;och primärvården försvåras. Den senare har en betydelsefull roll också&lt;br&gt;i det förebyggande arbetet bl.a. när det gäller att genomföra lokala epide-&lt;br&gt;miologiska kartläggningar och analyser som skall ligga till grund för den&lt;br&gt;behovsbaserade totala hälso- och sjukvårdsplaneringen inom landstings-&lt;br&gt;området. Även i detta avseende bör huvudmännen se till att samverkan&lt;br&gt;mellan primärvården och den övriga hälso- och sjukvården fungerar väl.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården befinner sig i ett uppbyggnadsskede. Med hänsyn till att&lt;br&gt;utrymmet för en expansion av hälso- och sjukvården är mycket begränsat&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;11&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;måste primärvårdens utbyggnad huvudsakligen ske genom en omstruktu- Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;rering inom ramen för befintliga resurser. Primärvården måste således&lt;br&gt;tillföras resurser genom omfördelning av sådana framför allt från läns-&lt;br&gt;sjukvården eller genom att den senares resursexpansion bromsas upp för&lt;br&gt;att ge ökat utrymme för en primärvårdssatsning. Ett förändringsarbete i&lt;br&gt;denna riktning har påbörjats inom landstingen. Erfarenheterna hittills&lt;br&gt;tyder på att omstruktureringen är förenad med betydande problem. Vid&lt;br&gt;ett kommunalt ansvar för primärvården kan dessa problem bli än mer&lt;br&gt;påtagliga. En överenskommelse mellan en kommun och ett landsting&lt;br&gt;inom ramen för försöksverksamheten måste därför utformas så att den&lt;br&gt;inte försvårar utan i stället underlättar en fortsatt utveckling av primär-&lt;br&gt;vården i enlighet med de utvecklingslinjer som riksdagen har godkänt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;(prop. 1984/85:181, SoU28, rskr. 400).&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.3 Försöksperiod och försökskommuner&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Försöksverksamhet med kommunal primärvård får&lt;br&gt;bedrivas till utgången av år 1996. Försöksverksamheten begränsas&lt;br&gt;inte till vissa i förväg angivna kommuner utan grundas på i vilken&lt;br&gt;utsträckning kommuner och landsting själva är överens om att&lt;br&gt;starta försök enligt de avsedda riktlinjerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Försöksverksamheten bör ligga till grund för&lt;br&gt;ett generellt ställningstagande till frågan om huvudmannaskapet för pri-&lt;br&gt;märvården. Ett förslag härom kan läggas fram först när en samlad och&lt;br&gt;allsidig utvärdering av försöksverksamheten föreligger. Försöksperioden&lt;br&gt;bör därför begränsas samtidigt som den bör vara tillräckligt lång för att&lt;br&gt;tillåta väl underbyggda bedömningar och slutsatser. Jag föreslår därför en&lt;br&gt;femårig försöksperiod.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om ansvarsfördelningen mellan kommunens socialtjänst och&lt;br&gt;landstingens primärvård främst inom äldreomsorgen har debatterats under&lt;br&gt;mer än ett decennium. Under de senaste åren har därvid huvudmanna-&lt;br&gt;skapet för primärvården kommit alltmer i fokus. Detta kom till uttryck&lt;br&gt;bl.a. i samband med remissbehandlingen av äldredelegationens rapport&lt;br&gt;(Ds 1989:27).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag delar därför den uppfattning som riksdagen uttalat att det inte är&lt;br&gt;nödvändigt att begränsa försök med kommunalt bedriven primärvård till&lt;br&gt;vissa angivna kommuner. I stället bör omfattningen av försöksverksam-&lt;br&gt;heten grundas på intresset ute i kommunerna och landstingen. De kom-&lt;br&gt;muner och landsting som är överens om att starta försök skall kunna&lt;br&gt;ansöka om att få påböija sådana. Jag förutsätter därvid att en sådan&lt;br&gt;ansökan beviljas om den av parterna planerade försöksverksamheten&lt;br&gt;svarar mot de intentioner jag tidigare redovisat.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;12&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.4 Frågans rättsliga reglering&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Medan ett landsting utan särskilda lagändringar har rätt att överlåta drifts-&lt;br&gt;ansvaret för exempelvis primärvården på en kommun, krävs lagstöd för&lt;br&gt;att en kommun skall kunna åta sig denna uppgift. Försök med kommunalt&lt;br&gt;driven primärvård har förekommit sedan mitten på 1980-talet. Lagstöd&lt;br&gt;for försöksverksamheten har skapats i anslutning till försöksverksamheten&lt;br&gt;med ökad kommunal självstyrelse, det s.k. frikommunförsöket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen beslöt i juni 1984 att en försöksverksamhet med ökad kom-&lt;br&gt;munal självstyrelse — frikommunförsöket - skulle bedrivas till utgången&lt;br&gt;av år 1988 (prop. 1983/84:152, KU32, rskr. 368). I mars 1988 beslöt&lt;br&gt;riksdagen att frikommunförsöket skulle förlängas till utgången av år 1991&lt;br&gt;med en friare nämndorganisation och att ytterligare kommuner skulle ges&lt;br&gt;möjlighet att delta i försöken (KU 1987/88:32, rskr. 154). Beslutet fatta-&lt;br&gt;des med anledning av regeringens proposition 1986/87:91 om aktivt&lt;br&gt;folkstyre i kommuner och landsting.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen beslöt i december 1990 att uppdra åt en särskild utredare att&lt;br&gt;utvärdera frikommunförsöket i dess helhet (Dir. 1990:79). Arbetet skall&lt;br&gt;redovisas i juni 1991. Avsikten är att regeringen under hösten 1991 skall&lt;br&gt;redovisa resultatet av detta arbete för riksdagen. Därvid avser regeringen&lt;br&gt;att lägga fram förslag till den lagstiftning på områden, som varit föremål&lt;br&gt;för försök, som skall gälla efter år 1991.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har i förordningar angett vilka kommuner och landsting som&lt;br&gt;får vara frikommuner. Försöksverksamhet avseende primärvård har&lt;br&gt;bedrivits i Vivalla-Lundby kommundel, Örebro, och i Gnosjö kommun&lt;br&gt;enligt av regeringen godkända avtal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt avtalen har kommunerna försöksvis fått driftsansvaret för viss&lt;br&gt;hälso- och sjukvård. Landstingen har enligt hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;alltjämt det övergripande och slutliga ansvaret för all hälso- och sjukvård&lt;br&gt;i länet (huvudmannaansvaret).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Genom lagen (1988:1419) om försöksverksamhet inom socialtjänstens,&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdens samt omsorgsverksamhetens område infördes en&lt;br&gt;möjlighet att i ett län och en kommun försöksvis bedriva bl.a. primärvård&lt;br&gt;genom kommunalförbund. Som följd härav medgav regeringen i mars&lt;br&gt;1989 att Jämtlands läns landsting och Östersunds kommun på försök&lt;br&gt;gemensamt får driva primärvårdsuppgifter i ett kommunalförbund inom&lt;br&gt;kommundelen Brunflo.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I proposition 1990/91:44 om ytterligare försöksverksamhet för förnyelse&lt;br&gt;av den offentliga sektorn föreslog regeringen lagstiftningsåtgärder inom&lt;br&gt;ramen för frikommunförsöket i syfte att möjliggöra en ny organisation för&lt;br&gt;hälso- och sjukvården i Kopparbergs län, den s.k. Dalamodellen. Rege-&lt;br&gt;ringen föreslog att frikommunlagen skulle ändras och att en utvidgning&lt;br&gt;av lagen om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område&lt;br&gt;skulle göras så att alla kommuner inom ett landsting som ingår i frikom-&lt;br&gt;munförsöket kan åta sig primärvårdsuppgifter. Riksdagen godtog pro-&lt;br&gt;positionens förslag i denna del (KU17, rskr. 52, SFS 1990:1169-1170).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:121&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1** Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 121&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under riksdagsbehandlingen av prop. 1990/91:44 väcktes motions- Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;förslag om att vaije kommun skulle ha möjlighet att överta primärvården&lt;br&gt;under förutsättning att landstinget och kommunen var ense. Någon be-&lt;br&gt;gränsning till kretsen av frikommuner borde inte göras. Något särskilt&lt;br&gt;tillstånd från regering och riksdag skulle sålunda inte krävas. Möjlighet&lt;br&gt;för en kommun att i överenskommelse med landstinget överta primär-&lt;br&gt;vården skulle finnas i hela landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Konstitutionsutskottet (1990/91:KU17 s.8) anförde att riksdagen inte&lt;br&gt;hade anledning att införa den i motionen begärda permanenta lagstift-&lt;br&gt;ningen nu, eftersom man då skulle föregripa utvärderingen av det på-&lt;br&gt;gående frikommunförsöket.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Frågan om kommunalt övertagande av vissa uppgifter som ingår i&lt;br&gt;primärvården har behandlats av äldredelegationen (Ds 1989:27), Delega-&lt;br&gt;tionens direktiv omfattade emellertid inte frågan om huvudmannaskapet&lt;br&gt;för primärvården i dess helhet. Trots att delegationen inte lämnat något&lt;br&gt;förslag härom framhöll en stor del av remissinstanserna att primärvårdens&lt;br&gt;organisation borde utredas. Vissa kommuner anförde att kommunerna&lt;br&gt;borde vara huvudmän för primärvården och ansåg att det inte var någon&lt;br&gt;bra lösning att primärvården skulle komma att delas om delegationens&lt;br&gt;förslag skulle antas. Vikten av en sammanhållen primärvård med möjlig-&lt;br&gt;heter att upprätthålla ett sammanhållet befolkningsansvar för folkhälsan&lt;br&gt;betonades också av socialstyrelsen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Beslutet om den ändrade ansvarsfördelningen inom äldre- och handi-&lt;br&gt;kappomsorgen m.m. (prop 1990/91:14, SoU9, rskr. 97) innebär ett över-&lt;br&gt;förande av vissa primärvårdsuppgifter från landstingen till kommunerna&lt;br&gt;på andra premisser än dem som gäller för frikommunförsöket. I den s.k.&lt;br&gt;äldrereformen är det inte längre frågan om att bibehålla landstingens&lt;br&gt;huvudmannaskap och inskränka sig till att ge kommunerna möjlighet att&lt;br&gt;genom avtal ta på sig driftsansvaret. I stället har hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;lagen ändrats så att kommunen fått ett eget ansvar samtidigt som det&lt;br&gt;klargjorts att landstingets ansvar inte omfattar sådan hälso- och sjukvård&lt;br&gt;som en kommun har ansvar för.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunen skall enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen i dess lydelse&lt;br&gt;fr.o.m. år 1992 erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en&lt;br&gt;sådan boendeform eller bostad som avses i 20 § andra stycket och 21 §&lt;br&gt;tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620) - dvs. särskilda boendeformer&lt;br&gt;för service och omvårdnad för äldre människor med behov av särskilt&lt;br&gt;stöd, och bostäder med särskild service för dem som av fysiska, psykiska&lt;br&gt;eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. Kommunen&lt;br&gt;skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 10 § social-&lt;br&gt;tjänstlagen (dvs. dagverksamhet för att underlätta för den enskilde att bo&lt;br&gt;hemma och ha kontakter med andra) erbjuda en god hälso- och sjukvård&lt;br&gt;åt dem som vistas där.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunen är således fullt ut huvudman för dessa delar av hälso- och&lt;br&gt;sjukvården. Reformen har inte försökskaraktär och har krävt omfattande&lt;br&gt;ändringar och tillägg i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1990:1465).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;14&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under riksdagsarbetet med denna reform tog socialutskottet i sitt be-&lt;br&gt;tänkande (1990/9 l:SoU9) Andrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen&lt;br&gt;m.m. upp frågan om primärkommunalt ansvar för primärvården. Utskot-&lt;br&gt;tet anförde följande:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Enligt utskottet kan frågan om ett allmänt primärkommunalt huvud-&lt;br&gt;mannaskap för primärvården bedömas först efter genomförd försöks-&lt;br&gt;verksamhet. Utskottet anser inte att det är nödvändigt att riksdagen&lt;br&gt;strikt begränsar försök med primärkommunalt bedriven primärvård.&lt;br&gt;Omfattningen av försöksverksamheten bör i stället grundas på intresset&lt;br&gt;ute i kommunerna och landstingen. Försöksverksamheten bör därför&lt;br&gt;grundas på ansökningar, där kommun och landsting själva är överens&lt;br&gt;om att starta försök.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utskottet anser att försöksverksamheten måste vara så upplagd att den&lt;br&gt;dels garanterar den enskildes rätt till god vård på lika villkor, dels kan&lt;br&gt;utvärderas av regering och riksdag. Det bör inte ankomma på rege-&lt;br&gt;ringen utan på socialstyrelsen att bedöma om kommunernas och lands-&lt;br&gt;tingens uppläggning uppfyller de krav på försöksverksamheten som&lt;br&gt;utskottet här uppställt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av stor betydelse är vidare att rättssäkerhetsintressena tillgodoses.&lt;br&gt;Uppläggningen av försöksverksamheten måste således garantera att den&lt;br&gt;enskildes rättigheter inte kränks. Medborgarnas möjligheter att över-&lt;br&gt;klaga kommunala beslut får inte försämras. Socialstyrelsen bör således&lt;br&gt;följa verksamheten och tillse att bl.a. dessa intressen tillvaratas&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utskottet tilläde att regeringen skyndsamt borde lämna förslag till de&lt;br&gt;lagändringar som en försöksverksamhet krävde. Riksdagen beslöt att ge&lt;br&gt;regeringen till känna vad utskottet anfört i frågan (rskr. 97).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:121&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Mitt förslag: Det lagstöd som behövs för försöksverksamheten tas&lt;br&gt;in i en särskild lag om försöksverksamhet med kommunal primär-&lt;br&gt;vård. I lagen tas in föreskrifter om de krav på tillstånd och de&lt;br&gt;villkor som skall gälla för försöksverksamhet. Vidare anges på&lt;br&gt;motsvarande sätt som gäller för landsting och kommuner enligt&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen vilka åligganden som kommunerna skall&lt;br&gt;ha inom ramen för försöksverksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för mitt förslag: Den försöksverksamhet med kommunalt hu-&lt;br&gt;vudmannaansvar för primärvård som nu föreslås måste regleras i lag.&lt;br&gt;Försökskaraktären gör att detta inte lämpligen kan ske i hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vårdslagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Möjligheten att delta i försöksverksamheten är avsedd att stå öppen för&lt;br&gt;alla kommuner och landsting som är överens om att starta försök. Även&lt;br&gt;de kommuner som bedriver försök med driftsansvar för primärvård inom&lt;br&gt;ramen för frikommunförsöket bör kunna övergå till den utvidgade för-&lt;br&gt;söksverksamheten om kommunerna och landstingen kommer överens om&lt;br&gt;det.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försöksverksamheten bör regleras i en särskild lag om försöksverk-&lt;br&gt;samhet med kommunal primärvård. Genom en sådan lag bör skapas en&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;15&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;möjlighet för en kommun som ingår i ett landsting att försöksvis vara Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;huvudman för primärvården inom kommunens område samtidigt som&lt;br&gt;landstinget befrias från sitt huvudmannaskap enligt hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;lagen för primärvården inom detta område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdslagen eller lagstiftningen i övrigt innehåller inte&lt;br&gt;någon definition på begreppet primärvård. Landstinget skall planera sin&lt;br&gt;hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov och har&lt;br&gt;frihet att organisera vården efter förutsättningarna inom landstinget.&lt;br&gt;Primärvården kan därför ha olika innehåll i olika delar av landet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Principen om fri organisation av hälso- och sjukvården efter lokala&lt;br&gt;önskemål och förutsättningar är en av grunderna för hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;lagen. Det finns ingen anledning att gå ifrån denna princip genom att&lt;br&gt;fastställa gränser och innehåll för primärvården i försökslagen. Däremot&lt;br&gt;måste landstinget och kommunen lägga samma innebörd i primärvårds-&lt;br&gt;begreppet då man avtalar om att delta i försöket. Försök måste därför&lt;br&gt;grundas på ett avtal som närmare anger vad som skall omfattas. Det bör&lt;br&gt;också krävas ett medgivande av socialstyrelsen för att en kommun skall&lt;br&gt;få erbjuda primärvård enligt ingånget avtal med landstinget.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En förutsättning för försöksverksamheten är att en klar gräns mellan&lt;br&gt;primärvården och läns- och regionsjukvården dras i avtalet, eftersom&lt;br&gt;försökslagen inte avses omfatta läns- och regionsjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården i försöksverksamheten bör organisatoriskt falla inom&lt;br&gt;samma geografiska gräns som kommunen. Hinder föreligger inte för att&lt;br&gt;försöksverksamheten i avtalet begränsas till en del av en kommun. Den&lt;br&gt;möjlighet som eftersträvas och även införts av flera sjukvårdshuvudmän&lt;br&gt;för befolkningen att fritt söka vård över gränserna bör beaktas vid ut-&lt;br&gt;formningen av försöksverksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kvalitetsmässigt måste försöksverksamheten självfallet fylla samma krav&lt;br&gt;som i hälso- och sjukvårdslagen ställs på hittillsvarande sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;mäns hälso- och sjukvård. Detta bör framgå av försökslagen. Likaså&lt;br&gt;måste reglerna om planering, samverkan, nämnder, personal och patient-&lt;br&gt;säkerhet m.m. ha sin motsvarighet i försökslagen. Lagtekniskt kan detta&lt;br&gt;till största delen genomföras genom hänvisningar i försökslagen till hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdslagens föreskrifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att också patienter inom försöksverksamheten skall ha möjlighet att&lt;br&gt;söka stöd hos en förtroendenämnd kan det vara lämpligt att berörda&lt;br&gt;kommuner och landsting träffar avtal om samverkan när det gäller för-&lt;br&gt;troendenämndernas verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De bestämmelser som finns beträffande sekretess och patientjournaler&lt;br&gt;inom hälso- och sjukvården gäller självfallet också vid försöksverksamhet&lt;br&gt;med kommunal primärvård. Härav följer bl.a. att förordningen&lt;br&gt;(1986:203) om förlängd bevarandetid för vissa joumalhandlingar inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvården skall gälla för kommunen under försöksperioden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En komplettering torde behövas i förordningen (1982:772) om skyldig-&lt;br&gt;het för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador&lt;br&gt;och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården - den s.k. Lex Maria&lt;br&gt;— så att anmälningsskyldighet kommer att gälla också inom den kommu-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;16&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;nala hälso- och sjukvården. Också andra regeringsförfattningar kan be-&lt;br&gt;höva ändras. Jag avser att senare återkomma till regeringen med förslag&lt;br&gt;till behövliga förordningsändringar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som villkor för försöksverksamheten bör med stöd av försökslagen&lt;br&gt;kunna föreskrivas att kommunen och landstinget skall medverka i uppfölj-&lt;br&gt;ning och utvärdering av verksamheten. Som anförts av socialutskottet i&lt;br&gt;betänkandet 1990/9 l:SoU9 bör socialstyrelsen följa verksamheten och&lt;br&gt;tillse att enskildas intressen tas tillvara.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som följd av en överflyttning av primärvårdsverksamhet till kommu-&lt;br&gt;nerna kan det behövas viss anpassning av lagregleringen inom socialför-&lt;br&gt;säkringsområdet. Främst torde det gälla regler om resekostnadsersätt-&lt;br&gt;ningar och om högkostnadsskydd som bör ges tillämplighet också i fall&lt;br&gt;då ansvaret för vården övertagits av en kommun som ingår i ett landsting.&lt;br&gt;Jag avser att återkomma till denna fråga i ett senare sammanhang.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:121&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;3.5 Uppföljning och utvärdering&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Min bedömning: Socialstyrelsen bör få i uppdrag att svara för upp-&lt;br&gt;följningen och utvärderingen av försöksverksamhet med kommu-&lt;br&gt;nalt huvudmannaansvar för primärvård enligt de riktlinjer rege-&lt;br&gt;ringen fastställer.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skälen för min bedömning: Frågan om ett allmänt kommunalt huvud-&lt;br&gt;mannaansvar för primärvården kan bäst bedömas efter genomförd för-&lt;br&gt;söksverksamhet. För att få ett bra bedömningsunderlag är det angeläget&lt;br&gt;att försöksverksamheten noga följs upp och utvärderas. En jämförelse bör&lt;br&gt;då också göras med motsvarande resultat från försöks- och utvecklings-&lt;br&gt;arbete rörande primärvård som pågår eller planeras inom landstingen.&lt;br&gt;Enligt min mening bör det ankomma på socialstyrelsen att svara för en&lt;br&gt;sådan uppföljning och utvärdering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Jag utgår från att huvudmännen, kommuner såväl som landsting, är be-&lt;br&gt;redda att lämna socialstyrelsen det underlag som behövs för att styrelsen&lt;br&gt;skall kunna följa upp och utvärdera verksamheterna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En förändring av huvudmannaansvaret för primärvården skall ske med&lt;br&gt;utgångspunkten att de övergripande mål och den allmänna inriktning som&lt;br&gt;lagts fast för primärvården skall vara oförändrade och även framgent stå&lt;br&gt;i överensstämmelse med målen för det allmänna förändringsarbetet inom&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdssektorn.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården utgör basen i en samordnad hälso- och sjukvårdsstruktur.&lt;br&gt;Den är också ett viktigt instrument för en samlad, lokalt förankrad väl-&lt;br&gt;färdspolitik. Som sådan har den ett betydande samband med verksamheter&lt;br&gt;inom det nuvarande primärkommunala ansvarsområdet, inte minst social-&lt;br&gt;tjänsten, men också miljö-och hälsoskyddet, bostadsförsöijningen, trafik-&lt;br&gt;väsendet, skolan m.fl. Sambandet finns såväl i primärvårdens vård och&lt;br&gt;behandling av enskilda som i dess förebyggande arbete, vad gäller både&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;de individinriktade och de samhällsinriktade resp, allmänt inriktade insat-&lt;br&gt;serna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I uppföljnings- och utvärderingsarbetet kan for primärvårdens del två&lt;br&gt;huvuduppgifter urskiljas. För det första bör konsekvenserna av ett över-&lt;br&gt;förande av hela primärvården till kommunerna analyseras i perspektivet&lt;br&gt;av hur en sådan förändring påverkar primärvårdens möjligheter att be-&lt;br&gt;driva hälso- och sjukvård med god tillgänglighet och hög kvalitet och&lt;br&gt;vilka effekter som uppkommer for den enskilde och befolkningen i sin&lt;br&gt;helhet inom primärvårdsområdet. För det andra måste man följa och&lt;br&gt;beskriva hur en huvudmannaskapsreform påverkar primärvårdens möjlig-&lt;br&gt;heter att bedriva det samhällsinriktade, allmänt inriktade och individin-&lt;br&gt;riktade förebyggande arbetet. Primärvårdens huvudprinciper, dvs. hel-&lt;br&gt;hetssyn, primärt ansvar, närhet och tillgänglighet, kontinuitet, kvalitet och&lt;br&gt;säkerhet samt samverkan är därvid viktiga att beakta i försöksverksam-&lt;br&gt;heten och utvärderingen av denna. Härtill kommer behovet av att möta&lt;br&gt;den enskildes krav på valfrihet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Oavsett primärvårdens organisatoriska hemvist bör primärvården ha ett&lt;br&gt;särskilt ansvar för att stödja och hjälpa den enskilde, när han vill utnyttja&lt;br&gt;möjligheterna till valfrihet inom hälso- och sjukvården. Därvid bör det&lt;br&gt;uppmärksammas att denna valfrihet inte bara gäller primärvård utan även&lt;br&gt;annan specialiserad vård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kommunernas uppgifter och ansvarsområde har successivt utvidgats. De&lt;br&gt;flesta kommuner har numera en sådan storlek och administrativ kompe-&lt;br&gt;tens att de har förutsättningar att organisera och erbjuda merparten av den&lt;br&gt;service invånarna behöver. I uppföljnings- och utvärderingsarbetet måste&lt;br&gt;belysas hur det övriga kommunala arbetet, och då i första hand arbetet&lt;br&gt;inom socialtjänsten, påverkas av att primärvården förs över till kommu-&lt;br&gt;nen som huvudman. Ett led i denna uppföljning och utvärdering bör vara&lt;br&gt;att ta fram ett enhetligt och över delsektorsgränsema mer samordnat&lt;br&gt;informationssystem, som ger möjlighet till jämförelser och summeringar&lt;br&gt;av förhållanden, resursinsatser, verksamheter, resultat och effekter inom&lt;br&gt;både hälso- och sjukvården och socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är, som jag tidigare anfört, av grundläggande betydelse att den&lt;br&gt;målsättning om god hälsa och vård på lika villkor, som lagts fast i hälso-&lt;br&gt;och sjukvårdslagen, inte eftersätts genom ett överförande av huvudman-&lt;br&gt;naansvaret för primärvården till kommunerna. Av uppföljningen bör&lt;br&gt;därför framgå hur möjligheterna till kvantitativ och kvalitativ utveckling&lt;br&gt;av verksamheten påverkas av ett överförande samt vilka förändringar som&lt;br&gt;kan behövas för att värna om målet god hälsa och vård på lika villkor.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av uppföljningen och utvärderingen bör det således framgå hur olika&lt;br&gt;delar av primärvårdens verksamhet påverkas vid en förändring av huvud-&lt;br&gt;mannaansvaret. Jag vill i detta sammanhang erinra om den pågående&lt;br&gt;psykiatriutrédningen (S 1989:01), som har i uppdrag främst att överväga&lt;br&gt;och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation av stöd&lt;br&gt;och vård till psykiskt störda. Utredningen skall avrapportera sitt arbete&lt;br&gt;vid utgången av budgetåret 1991/92.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:121&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;18&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett viktigt syfte med försöksverksamheten är att genom utvecklad sam- Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;ordning av olika resurser förbättra effektiviteten. Det är därför angeläget&lt;br&gt;att i utvärderingen belysa de samlade ekonomiska konsekvenserna av ett&lt;br&gt;kommunalt huvudmannaansvar för primärvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården har ett nära funktionellt samband med länssjukvården. Av&lt;br&gt;uppföljningen och utvärderingen bör det framgå hur detta samband för-&lt;br&gt;ändras genom ett skifte av huvudmannaansvaret och vilka åtgärder som&lt;br&gt;kan behöva vidtas för att vidareutveckla samspelet mellan vårdnivåerna.&lt;br&gt;I detta sammanhang finns det anledning att betona vikten av en för patien-&lt;br&gt;terna samordnad och enhetlig vårdkedja som vid behov fungerar från vård&lt;br&gt;i hemmet och vid primärvårdsenhet, över vård inom länssjukvård och till&lt;br&gt;vård inom regionsjukvård. Det är angeläget att resurser kan fördelas på&lt;br&gt;ett ändamålsenligt sätt mellan de olika leden i denna vårdkedja och att&lt;br&gt;patienter, som är färdigbehandlade inom region- och/eller länssjukvård,&lt;br&gt;snabbt och effektivt kan återföras därifrån och kan tas om hand inom&lt;br&gt;primärvården och/eller socialtjänsten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Uppföljningen och utvärderingen bör också omfatta det övriga samarbe-&lt;br&gt;tet mellan länssjukvård och primärvård. Detta gäller bl.a. kompetens-&lt;br&gt;utvecklingen för primärvårdens personal. Vidare bör länssjukvårdens&lt;br&gt;fortsatta samverkan med kommunernas socialtjänst belysas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den pågående och önskvärda utbyggnaden av den lokala sjukvården&lt;br&gt;måste främjas. I uppföljningsarbetet bör därför samspelet mellan primär-&lt;br&gt;vården och länssjukvården i ekonomiskt avseende analyseras och even-&lt;br&gt;tuella alternativa lösningar redovisas av hur fördelningen av ekonomiska&lt;br&gt;resurser kan anpassas till förändringar i verksamhetsinriktning.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av uppföljnings- och utvärderingsarbetet bör det framgå om och hur en&lt;br&gt;reell integration mellan primärvård och socialtjänst har kunnat komma till&lt;br&gt;stånd. Härvid bör såväl organisatoriska, juridiska som personalmässiga&lt;br&gt;aspekter beaktas. De närmare konsekvenserna för såväl kommunernas&lt;br&gt;som landstingens förtroendemannaorganisation behöver redovisas och&lt;br&gt;analyseras. Vidare bör effekterna av en samordnad administration och&lt;br&gt;driftsorganisation följas upp. Konsekvenserna för utformning av lednings-&lt;br&gt;ansvar behöver också beskrivas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förutsättningarna för samverkan mellan olika personalgrupper är i stor&lt;br&gt;utsträckning beroende av värderingar, utbildningsbakgrund och professio-&lt;br&gt;nella förhållningssätt. Av uppföljningen bör det framgå hur förändringar&lt;br&gt;i arbetsorganisation, ledning, utbildningsinsatser och personalpolitik i&lt;br&gt;övrigt kan medverka till att överbrygga hinder för konstruktiv samverkan&lt;br&gt;mellan olika personalgrupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I uppföljnings- och utvärderingsarbetet bör tas tillvara erfarenheterna&lt;br&gt;från hittillsvarande försök med kommunalt driftsansvar för primärvård&lt;br&gt;och övriga försök med alternativ organisation för primärvård och social-&lt;br&gt;tjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som jag tidigare anfört kan frågan om ett allmänt kommunalt huvud-&lt;br&gt;mannaansvar för primärvården inte bedömas förrän försöksverksamhet&lt;br&gt;genomförts. Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering bör därför&lt;br&gt;utmynna i en allmän värdering av erfarenheterna av primärvård under&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sådant huvudmannaansvar samt fördelar och nackdelar med denna form Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;av primärvård i jämförelse med en primärvård under landstingskommu-&lt;br&gt;nalt huvudmannaskap. Dessa erfarenheter förutsätts också kunna användas&lt;br&gt;för fortsatta överväganden om primärvårdens framtida inriktning, inne-&lt;br&gt;håll, avgränsning och dimensionering m.m. De hinder och problem som&lt;br&gt;kan finnas för att åstadkomma en ändamålsenlig primärvård bör därvid&lt;br&gt;särskilt belysas.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;4 Försöksverksamhet med finansiell samordning&lt;br&gt;mellan hälso- och sjukvården och&lt;br&gt;socialförsäkringssystemet&lt;/h2&gt;
&lt;h3&gt;4.1 Bakgrund och syfte&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Samtidigt som hälsoläget i landet generellt sett förbättras och hälso- och&lt;br&gt;sjukvården håller en hög standard, räcker resurserna inte till för att&lt;br&gt;tillgodose alla behov av vård. Människor tvingas många gånger vänta&lt;br&gt;alltför länge på vård och rehabilitering med de risker detta har för ut-&lt;br&gt;slagning och förtidspensionering. Samtidigt har utgifterna för sjukpen-&lt;br&gt;ning, arbetsskadeersättning och förtidspension ökat kraftigt under 1980-&lt;br&gt;talet. Med nuvarande ansvarsuppdelning mellan socialförsäkringssektorn&lt;br&gt;och hälso- och sjukvården finns brister i den finansiella samordningen&lt;br&gt;mellan beslut inom resp, sektor. De beslut som styr tillgången på vård-&lt;br&gt;och rehabiliteringskapacitet beaktar inte i tillräcklig grad konsekvenser i&lt;br&gt;form av köer och socialförsäkringens utgifter för långdragna sjukskriv-&lt;br&gt;ningsperioder. En läkare som sjukskriver en patient får i regel ingen&lt;br&gt;information tillbaka om de vidare ekonomiska konsekvenserna härav.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Liknande samordningsproblem har sedan länge uppmärksammats vad&lt;br&gt;gäller sjukvårdshuvudmännens resp, kommunernas insatser för vård och&lt;br&gt;omsorger av olika slag. Därtill kommer att kommunerna bär ett ansvar&lt;br&gt;för inkomsttrygghet i form av socialbidrag och andra insatser för vissa&lt;br&gt;grupper.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har i en skrivelse till riksdagen i oktober 1990 (skr.&lt;br&gt;1990/91:50) redovisat att försöksverksamhet skall inledas med syfte att&lt;br&gt;pröva olika alternativ för en samordning av sjukvårdens och socialförsäk-&lt;br&gt;ringens finansiella resurser. Avsikten är att åstadkomma incitament inom&lt;br&gt;systemen för helhetsbedömningar som bidrar till att den enskilde får&lt;br&gt;ändamålsenlig behandling och vård i ett tidigt skede och till en bättre&lt;br&gt;hälsa och ett mer aktivt liv för hela befolkningen, samtidigt som belast-&lt;br&gt;ningen på samhällsekonomin minskar.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I skrivelsen anges att försöksverksamhet skall inledas i några primär-&lt;br&gt;vårdsområden där en befolkningsrelaterad tilldelning av sjukvårdsresurser&lt;br&gt;tillämpas. I försöksverksamheten skall en finansiell samordning av resur-&lt;br&gt;serna för hälso- och sjukvård, läkemedel, sjukresor, sjuk- och arbets-&lt;br&gt;skadeförsäkring samt förtidspension ske.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Något eller några av dessa försök bör ingå i den försöksverksamhet som Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;genomförs med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård. Försök&lt;br&gt;bör också genomföras i primärvårdsområden med landstingskommunalt&lt;br&gt;huvudmannaansvar för primärvården. Dessutom bör försöksverksamhet&lt;br&gt;även övervägas där den finansiella samordningen läggs på någon eller&lt;br&gt;några försäkringskassor. Viktiga inslag i försöken bör således vara att&lt;br&gt;ansvaret för produktion och finansiering skiljs åt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Både inom hälso- och sjukvården och hos försäkringskassorna pågår&lt;br&gt;utvecklingsarbete för att effektivisera vården, aktivera rehabiliteringen&lt;br&gt;och samordna resursinsatserna hos olika huvudmän. Det finns också&lt;br&gt;många idéer om utveckling inom dessa områden. Det är angeläget att ta&lt;br&gt;tillvara dessa idéer och skapa rättsliga förutsättningar att pröva vissa av&lt;br&gt;dem för att underlätta en önskvärd, förbättrad samordning mellan social-&lt;br&gt;tjänsten, hälso- och sjukvården samt socialförsäkringen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den av riksdagen nyligen beslutade ändrade ansvarsfördelningen inom&lt;br&gt;äldreomsorgen m.m. (prop. 1990/91:14, SoU9, rskr. 97) samt mina nu&lt;br&gt;framlagda förslag är uttryck för strävandena mot en bättre samordning av&lt;br&gt;socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Den försöksverksamhet som&lt;br&gt;beskrivs i detta avsnitt och i regeringsskrivelsen (skr. 1990/91:50) är&lt;br&gt;ytterligare steg på väg mot en sådan samordning och där dessutom social-&lt;br&gt;försäkringen involveras.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.2. Förutsättningar för försök med samordning mellan&lt;/h3&gt;
&lt;h3&gt;hälso- och sjukvård och socialförsäkring&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Vid en bedömning av möjligheterna att på försök pröva olika former av&lt;br&gt;finansiell samordning mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården&lt;br&gt;måste beaktas att den författningsmässiga regleringen av resp, system&lt;br&gt;skiljer sig åt, både vad avser verksamheter/förmåner och den finansiella&lt;br&gt;basen för resp, utgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvården regleras genom hälso- och sjukvårdslagen som&lt;br&gt;i allmänna termer anger övergripande mål för och krav på verksamheten&lt;br&gt;och det ansvar som vilar på sjukvårdshuvudmännen. Den som blir sjuk&lt;br&gt;eller skadad skall erbjudas en god vård. Medicinskt förebyggande åt-&lt;br&gt;gärder skall vidtas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialförsäkringsförmånerna regleras främst genom lagen (1962:381)&lt;br&gt;om allmän försäkring, som direkt anger de försäkrades rätt till ersättning&lt;br&gt;vid bl.a. sjukdom, ålderdom m.m. Denna rätt gäller lika över hela landet.&lt;br&gt;Syftet är främst att inom ett försäkringssystem ge den som drabbas av&lt;br&gt;sjukdom m.m. en ekonomisk trygghet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdens ekonomiska ramar styrs av sjukvårdshuvud-&lt;br&gt;mannens beslut om kommunal utdebitering, statsbidragens storlek och&lt;br&gt;omfattningen av överföringar från den allmänna sjukförsäkringen samt av&lt;br&gt;de vårdavgifter som tas ut. För socialförsäkringen bestäms utgifternas&lt;br&gt;storlek av det antal försäkrade som är berättigade till de lagfästa förmå-&lt;br&gt;nerna. Försäkringsutgiftema finansieras dels av socialavgifter, dels av&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;21&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;allmänna skattemedel via statsbudgeten. De olika socialavgifternas an- Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;vändning är bestämd i lagen (1981:691) om socialavgifter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De finansiella incitamenten i försöksverksamheter av det slag som jag&lt;br&gt;här åsyftar måste analyseras noggrant. Grunderna för socialförsäkringens&lt;br&gt;fördelning och utnyttjande måste utformas på sådant sätt att en så effektiv&lt;br&gt;kostnadskontroll som möjligt uppnås i de olika försöken.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De avsedda försöksverksamheterna för att få till stånd en ökad finansiell&lt;br&gt;samordning mellan hälso- och sjukvården resp, socialförsäkringen torde&lt;br&gt;komma att kräva riksdagsbeslut innefattande särskild lagstiftning om&lt;br&gt;försöksverksamhet. Mer begränsade försök bör dock kunna ske inom&lt;br&gt;ramen för gällande lagreglering.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De avsedda försöken bör utgå från principerna i hälso- och sjukvårdsla-&lt;br&gt;gen om vård på lika villkor och från den rätt till ersättning som följer av&lt;br&gt;lagen om allmän försäkring.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.3 Den praktiska uppläggningen av försöken&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Regeringen har, mot bakgrund av den tidigare nämnda skrivelsen till&lt;br&gt;riksdagen, i samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbun-&lt;br&gt;det, riksförsäkringsverket och Försäkringskasseförbundet, inbjudit samt-&lt;br&gt;liga landsting, kommuner och allmänna försäkringskassor att anmäla sitt&lt;br&gt;intresse av att delta i denna försöksverksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Syftet med inbjudan är&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;a) att kartlägga var i landet det finns intresse för och en samsyn&lt;br&gt;mellan berörda huvudmän att delta i försök,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;b) att inventera praktiska alternativ och idéer som skulle innebära en&lt;br&gt;finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialför-&lt;br&gt;säkringen samt i förekommande fall med socialtjänsten samt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;c) att få ett underlag för bedömning av de lagstiftningsåtgärder och&lt;br&gt;andra insatser från statsmakternas sida som skulle krävas för för-&lt;br&gt;söksverksamheter av olika slag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Försök avses kunna inledas i januari 1992. Beroende på uppläggningen&lt;br&gt;kan de komma att pågå under två eller tre år. Eventuellt kan försöksverk-&lt;br&gt;samheten begränsas till del av kassans/sjukvårdshuvudmannens område,&lt;br&gt;såsom ett eller flera primärvårdsområden.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Ett antal landsting och kommuner har redan - med utgångspunkt i&lt;br&gt;regeringens skrivelse till riksdagen i oktober förra året - anmält intresse&lt;br&gt;av att medverka i den aviserade försöksverksamheten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är landstingen i Stockholms län, Södermanlands län, och Göteborgs&lt;br&gt;och Bohus län som bar kommit in med mer eller mindre omfattande och&lt;br&gt;konkreta förslag om att få bedriva försöksverksamhet mellan sjuk-&lt;br&gt;vården/landstinget och socialförsäkringen/försäkringskassan. Vidare har&lt;br&gt;Malmöhus läns allmänna försäkringskassa och Malmöhus läns landsting&lt;br&gt;gjort en gemensam framställning om att få bedriva försök som syftar till&lt;br&gt;bättre samordning av sjukvårdens och sjukförsäkringens resurser i ett&lt;br&gt;mindre sjukvårdsdistrikt inom landstingsområdet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det kan också nämnas att Bräcke och Ovanåkers kommuner anmält sitt Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;intresse av att delta i försöksverksamhet inom området socialtjänst, sjuk-&lt;br&gt;vård och socialförsäkring.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Dessa förslag kommer nu att beredas närmare inom socialdepartementet&lt;br&gt;tillsammans med övriga förslag som kan komma in med anledning av ut-&lt;br&gt;sänd intresseanmälan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En förutsättning för deltagande i denna försöksverksamhet är att berörda&lt;br&gt;huvudmän är överens om värdet av att delta och den uppläggning som&lt;br&gt;skall följas. Det är viktigt att försöksverksamheten planeras gemensamt&lt;br&gt;av de olika huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;h3&gt;4.4 Fortsatt beredning&lt;/h3&gt;
&lt;p&gt;Under våren 1991 kommer att övervägas vilka landsting, primärkom-&lt;br&gt;muner och försäkringskassor som kan komma i fråga för försöksverksam-&lt;br&gt;het. De konkreta försöksuppläggningama blir sedan föremål för fortsatt&lt;br&gt;planering och överläggningar med de huvudmän som skall delta.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Därefter planeras att i en proposition under hösten 1991 lägga fram&lt;br&gt;förslag till den lagstiftning som behövs för att genomföra försök enligt&lt;br&gt;olika modeller. I samband härmed tas även ställning till vilka områden&lt;br&gt;som skall ges möjlighet att starta försöksverksamhet med finansiell sam-&lt;br&gt;ordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;5 Upprättat lagförslag&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;I enlighet med vad som anförts i avsnitt 3 har inom socialdepartementet&lt;br&gt;upprättats förslag till lag om försöksverksamhet med kommunal primär-&lt;br&gt;vård.&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;6 Hemställan&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen före-&lt;br&gt;slår riksdagen att&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1. godkänna de riktlinjer jag förordat för försöksverksamhet med&lt;br&gt;kommunal primärvård (avsnitt 3.1-3.3),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2. anta förslaget till lag om försöksverksamhet med kommunal pri-&lt;br&gt;märvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare hemställer jag att regeringen bereder riksdagen tillfälle att ta del&lt;br&gt;av vad jag anfört om&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3. uppföljning och utvärdering av försöksverksamhet med kommunal&lt;br&gt;primärvård (avsnitt 3.5),&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4. försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;sjukvården och socialförsäkringssystemet (avsnitt 4).&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;7 Beslut&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att&lt;br&gt;genom proposition förelägga riksdagen vad föredraganden anfört för de&lt;br&gt;åtgärder och de ändamål som hon hemställt om.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;24&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Utvecklingen av primärvården&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:121&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Den öppna vården i ett historiskt perspektiv&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Primärvården, med det vidsträckta innehåll vi idag vill ge den, har gamla&lt;br&gt;anor i Sverige. Den öppna offentliga läkarvården har sin upprinnelse i&lt;br&gt;tillkomsten av det svenska medicinalväsendet under andra delen av 1600-&lt;br&gt;talet. År 1663 etablerades &amp;quot;Collegium medicorum&amp;quot;, föregångaren till&lt;br&gt;socialstyrelsen. År 1688 infördes de första förordningar, som reglerade&lt;br&gt;provinsial- och stadsläkarnas verksamhet i Sverige och då även i Finland.&lt;br&gt;Provinsialläkarna skulle arbeta på landsbygden och stadsläkarna i städer-&lt;br&gt;na.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De statligt anställda provinsialläkarna hade ett brett ansvarsområde,&lt;br&gt;vilket också utmärker dagens primärvård. Som exempel kan nämnas vad&lt;br&gt;som stadgades i provinsialläkarinstruktionen från år 1822 (8 §):&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Utom denna skyldighet, att biträda de sjuke inom distriktet, som hans&lt;br&gt;hjelp anlita, bör provinsialläkaren äfven fästa sin uppmärksamhet på&lt;br&gt;allt, som kan bidraga att bibehålla innevånarnas helsa, samt på allt,&lt;br&gt;som för helsan kan medföra skadelige följder. Han bör för detta ända-&lt;br&gt;mål&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* &amp;nbsp;Taga noga kännedom om sitt distrikt till dess medicinskt topografis-&lt;br&gt;ka beskaffenhet, särskilda folkkynne och lefnadssätt, allmogens&lt;br&gt;boningshus, dess barns fysiska uppfostran, allmänt brukliga hus-&lt;br&gt;kurer m.m...&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* &amp;nbsp;Vara uppmärksam på beskaffenheter av allmogens dryck och födo-&lt;br&gt;ämnen ...&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;* &amp;nbsp;Anmäla förhållandet (vid risk för missväxt, farsoter och skada) hos&lt;br&gt;landshövdingen, för att genom dess åtgärd och allmänna kungörel-&lt;br&gt;ser ännu kraftigare avböja hvad för innevånares helsa kunde vara&lt;br&gt;av menligt inflytande.&amp;quot;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Om den nämnda instruktionen omarbetades till modem språkdräkt skulle&lt;br&gt;den i princip kunna fungera också idag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kännetecknande för det gamla provinsialläkarsystemet var att dess&lt;br&gt;läkare arbetade ensamma eller med mycket litet av biträdande personal.&lt;br&gt;Ibland kunde vissa sjukhusplatser stå till förfogande. Hembesök var ett&lt;br&gt;betydande inslag i verksamheten. Läkarna använde också sin kunskap,&lt;br&gt;sina iakttagelser och erfarenheter, inte minst av social och omgivnings-&lt;br&gt;hygienisk natur, i ett aktivt arbete för att förbättra hälsoläge och livsvill-&lt;br&gt;kor i sina distrikt. Medverkan i kommunala nämnder/organ var i dessa&lt;br&gt;sammanhang av stor betydelse.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet läkartjänster var fram till 1900-talet mycket begränsat. Vid&lt;br&gt;sekelskiftet år 1700 fanns endast nio sådana läkare i landet (inkl.&lt;br&gt;Finland). I böijan av 1800-talet uppskattades antalet läkare i Sverige till&lt;br&gt;cirka 300. I Stockholm med dess 75 000 invånare arbetade cirka 60&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;läkare och i övriga städer uppskattningsvis 20. Ute i landet där 90 procent&lt;br&gt;av befolkningen bodde, fanns sammanlagt 37 läkare, dvs. en eller två i&lt;br&gt;vaije län.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Provinsialläkarsystemet fungerade väl - med lämpliga administrativa Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;justeringar - fram till efter andra världskriget. Det fanns då över 800 Bilaga 1&lt;br&gt;provinsialläkare samt stads- och stadsdistriktsläkare i landet. Dessutom&lt;br&gt;hade privatläkare böljat etablera sig, huvudsakligen i de största städerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Antalet uppskattades till drygt 500.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med den stora författningsreformen och att nya kommunal-&lt;br&gt;lagar tillkom på 1860-talet inrättades landstingen. Dessa fick ansvaret&lt;br&gt;även för kroppssjukhusen. Därefter och framförallt under 1900-talets&lt;br&gt;första decennier böljade en stark expansion av dessa sjukhus. Det kan&lt;br&gt;dock konstateras att antalet läkare vid sjukhus och andra vårdinrättningar&lt;br&gt;för sluten vård ända fram till 1940-talet var mindre än det antal läkare&lt;br&gt;som var verksamma utanför sjukhus.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vid tiden för det andra världskriget böljade behovet av en reformering&lt;br&gt;av den öppna sjukvården att diskuteras. I en utredning som genomfördes&lt;br&gt;av medicinalstyrelsen under dess dåvarande chef Axel Höjer, Den öppna&lt;br&gt;läkarvården i riket (SOU 1948:14), presenterades en rad radikala förslag.&lt;br&gt;Grundtanken var att skapa s.k. hälsocentraler, som var avsedda för både&lt;br&gt;sjuka och friska och som skulle omfatta såväl sjukvårdens öppna mottag-&lt;br&gt;ningar och fristående tjänsteläkarmottagningar som centra för både specia-&lt;br&gt;liserad och allmänmedicinsk öppenvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Andra förslag var bl.a. att:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- landstingen skulle ha huvudmannaskapet för öppen vård vid deras&lt;br&gt;sjukhus,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- landstingen skulle upprätta en översiktlig &amp;quot;stomplan&amp;quot; för all öppen&lt;br&gt;vård inom landstingsområdena,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- en snabb utbyggnad skulle ske av öppen psykiatrisk vård och psykiat-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;riska barn- och vuxenavdelningar vid centrallasaretten,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- antalet provinsialläkare skulle utökas i en enhetlig organisation,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- formella möjligheter till förebyggande hälsovårdsåtgärder skulle erbju-&lt;br&gt;das inom den öppna vården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utredningens majoritet uttalade sig principiellt för en kostnadsfri sam-&lt;br&gt;hällsdriven hälso- och sjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samhällets hälsocentraler skulle enligt förslaget innehålla tillräckligt&lt;br&gt;många läkare för att ge öppen hälso- och sjukvård åt hela befolkningen.&lt;br&gt;Men valet att söka privatsjukvård skulle vara fritt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslaget, som väckte starkt motstånd både från landstings- och läkar-&lt;br&gt;håll, kom inte att realiseras. I stället ägnades krafterna i böljan av 1950-&lt;br&gt;talet åt att införa den allmänna sjukförsäkringen (1954). Under 1950-talet&lt;br&gt;påböijades också en kraftig expansion av sjukhusvården. Långtidssjukvår-&lt;br&gt;den (kronikervården) inordnades under landstingens huvudmannaskap år&lt;br&gt;1951. Den högspecialiserade sjukvården koncentrerades till regionsjuk-&lt;br&gt;hus. Landet delades in i sju sjukvårdsregioner (1960). Är 1967 fördes&lt;br&gt;även den psykiatriska sjukvården över från staten till landstingen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med en alltmer växande tilltro, nästan övertro, till medicinska behand-&lt;br&gt;lingslösningar på flertalet hälsoproblem samtidigt som det rådde en stor&lt;br&gt;brist på läkare genom en alltför låg utbildningskapacitet kom under 1950-&lt;br&gt;talet den statliga öppenvårdsorganisationen att försvagas och nästan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;26&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;raseras. Sjukhuskarriären blev prestigefylld, medan det var svårt att Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;rekrytera läkare till öppen vård. Den gamla tidens hemsjukvård genom Bilaga 1&lt;br&gt;hembesök hos patienten och dennes familj minskade kraftigt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Den snabba utvecklingen av sjukhusväsendet väckte krav på genom-&lt;br&gt;gripande reformer. Det statliga huvudmannaskapet för viktiga delar av&lt;br&gt;sjukvården blev föremål för en kritisk debatt. En kommitté för översyn&lt;br&gt;av hälso- och sjukvården i riket (ÖHS-kommittén) fick i uppdrag att göra&lt;br&gt;en bred genomgång. Den fann snart att den måste begränsa sitt uppdrag&lt;br&gt;och offentliggjorde år 1958 betänkandet Hälsovård och öppen sjukvård i&lt;br&gt;landstingsområdena (SOU 1958:15). Utredningen föreslog en huvud-&lt;br&gt;mannaskapsreform för provinsialläkarväsendet. Som motiv angavs att&lt;br&gt;staten var en försumlig huvudman, som befann sig på för stort admi-&lt;br&gt;nistrativt avstånd från fältet, att det behövdes en rationell arbetsfördelning&lt;br&gt;mellan sjukhusen och den öppna vården, att mera öppenvård skulle&lt;br&gt;minska behovet av sjukhusutbyggnad och att en bättre planering av olika&lt;br&gt;vårdinrättningar skulle följa av reformen. Förslagen innebar alltså en&lt;br&gt;försiktig omstrukturering i samma riktning som förslaget om hälso-&lt;br&gt;centraler från år 1948 men med en öppenvård helt fristående från sjuk-&lt;br&gt;husen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;OHS-kommitténs förslag om den öppna hälso- och sjukvården kom inte&lt;br&gt;att realiseras i sin helhet. Huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet&lt;br&gt;överfördes dock år 1963 från staten till sjukvårdshuvudmännen. Genom&lt;br&gt;denna reform, mentalsjukvårdsreformen år 1967 samt besluten om huvud-&lt;br&gt;mannaskapsförändringar för Akademiska sjukhuset i Uppsala och Karo-&lt;br&gt;linska sjukhuset i Stockholm kom vid inledningen av 1980-talet så gott&lt;br&gt;som all hälso- och sjukvård att ligga under landstingskommunalt huvud-&lt;br&gt;mannaskap.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under trycket av åsikten om stordriftens fördelar centraliserades den&lt;br&gt;öppna akutservicen under jourtid till några få platser i de flesta landsting.&lt;br&gt;Närservice, närkontakt och lokalkunskap tunnades snabbt ut. Många&lt;br&gt;patienter med problem, som den tidigare provinsialläkaren själv eller med&lt;br&gt;stöd av distriktssköterskan klarade av i hemmen eller på öppenvårdsmot-&lt;br&gt;tagningama hänvisades till sjukhus eller vårdinstitutioner.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots de diskussioner som pågått sedan 1940-talet initierades inte några&lt;br&gt;innehållsmässiga förändringar av den öppna hälso- och sjukvården förrän&lt;br&gt;i slutet av 1960-talet. Dåpresenterade socialstyrelsen detaljerade riktlinjer&lt;br&gt;för den öppna vårdens organisation och utveckling i sin rapport Ett prin-&lt;br&gt;cipprogram om öppen vård (Socialstyrelsen redovisar 3/1968). I denna&lt;br&gt;förordades en snabb utbyggnad av gruppläkarmottagningar (vårdcentra-&lt;br&gt;ler), vid vilka även olika specialistläkare skulle kunna engageras. För att&lt;br&gt;öka kapaciteten i en situation med läkarbrist pekade socialstyrelsen också&lt;br&gt;på behovet av personal med andra kompetenser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Rapporten behandlade även möjligheterna att förkorta medelvårdtiderna&lt;br&gt;vid akutsjukhusen och att minska behovet av sluten vård genom en effek-&lt;br&gt;tiviserad och utbyggd öppenvård med god tillgång till utredningsresurser&lt;br&gt;vid laboratorier och röntgenavdelningar. Som alternativ till sluten vård&lt;br&gt;fördes även fram möjligheter till dagvård, hemsjukvård och patienthotell.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;27&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Behovet av samverkan med socialvården underströks och samlokalisering Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;av vårdcentral, socialvård, apotek m.m. förespråkades. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I överensstämmelse med riktlinjerna i öppenvårdsprogrammet beslöt&lt;br&gt;riksdagen år 1969 att i samband med en läkarutbildningsreform dels&lt;br&gt;godkänna inrättandet av en vidareutbildningslinje för läkare i öppen vård,&lt;br&gt;dvs. det som senare kom att kallas allmänmedicin, dels att förstärka&lt;br&gt;grundutbildningen av läkare i detta ämne. I den fortsatta fördelningen av&lt;br&gt;platser för läkare under vidareutbildning borde, ansåg riksdagen, särskild&lt;br&gt;uppmärksamhet ägnas behovet av utbildningsplatser i allmänmedicin.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I slutet av 1960-talet påböljades inom socialstyrelsen ett arbete med att&lt;br&gt;se över strukturen för den framtida hälso- och sjukvården. I detta arbete,&lt;br&gt;som kom att kallas Principprogram för hälso- och sjukvård inför 80-talet&lt;br&gt;(HS-80 socialstyrelsen anser 1976:1), utmejslades en primärvårdsfunktion&lt;br&gt;som en tydlig bas i den svenska hälso- och sjukvårdsstrukturen. Härut-&lt;br&gt;över skulle det finnas länssjukvård och regionsjukvård. Vikten av en bred&lt;br&gt;syn på hälso- och sjukvård betonades. Som en grund för denna drevs&lt;br&gt;frågan om gemensamma geografiska betjäningsområden för primärvård&lt;br&gt;och socialvård. Tankegångarna från 1968 års förslag i principprogrammet&lt;br&gt;för öppen vård om en strukturerad kontakt med socialvården berördes&lt;br&gt;dock inte av HS-80. Vare sig hälso- och sjukvårdens eller socialvårdens&lt;br&gt;företrädare var då redo att gå in i ett formellt samarbete.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;För att driva på frågan om samarbete mellan primärvården och social-&lt;br&gt;vården inför deras fortsatta utveckling och utbyggnad bedrev de båda&lt;br&gt;kornmunförbunden, socialstyrelsen och Spri ett gemensamt utrednings-&lt;br&gt;arbetet. Resultatet av detta arbete presenterades åren 1978 och 1979 i&lt;br&gt;form av olika rapporter inom ramen för projektet Primärvård - äldreom-&lt;br&gt;sorg - samverkan.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Innehållet i primärvården och dess avgränsning&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;I arbetet med hälso- och sjukvårdens strukturfrågor har, främst under de&lt;br&gt;senaste årtiondena, primärvården som begrepp, funktion, organisation och&lt;br&gt;geografisk enhet utvecklats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I socialstyrelsens principprogram för öppen vård (1968), SPRI rapport&lt;br&gt;14/72 samt socialstyrelsens remissupplaga med förslag till principprogram&lt;br&gt;för hälso- och sjukvården inför 80-talet (1973) angavs primärvårdens&lt;br&gt;funktion i huvudsak vara att svara för patienternas förstahandskontakt&lt;br&gt;med hälso- och sjukvården och att ansvara för hälsotillståndet hos befolk-&lt;br&gt;ningen inom ett givet geografiskt område.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Enligt socialstyrelsens slutliga förslag till principprogram för hälso- och&lt;br&gt;sjukvård inför 80-talet (1976) skall primärvårdsfunktionen omfatta all&lt;br&gt;individuell hälsovård och i princip all sjukvård, som lämpligen kan be-&lt;br&gt;drivas utanför sjukhus och centrala sjukhem. Primärvårdsuppgiftema&lt;br&gt;omfattar med en sådan definition den övervägande delen av alla besök på&lt;br&gt;läkarmottagning, all hemsjukvård och huvuddelen av all långtidssjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dessa skrifter utgick man från att läkarstabens storlek skulle medge en&lt;br&gt;viss specialisering mellan läkarna inom ett primärvårdsområde. Man&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;28&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;pekade särskilt på barnens behov av hälso-och sjukvård. Mödrahälsovård Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;och preventivmedelsrådgivning var andra delar, som man ansåg skulle Bilaga 1&lt;br&gt;kunna integreras i primärvården. En viss tillgång till andra specialister,&lt;br&gt;såsom läkare i invärtesmedicin och psykiatri, var också önskvärd, menade&lt;br&gt;man. Organisatoriskt tänkte man sig då att det inom ett större primär-&lt;br&gt;vårdsområde kunde finnas både en större mer differentierad vårdcentral&lt;br&gt;och andra mindre rent allmänmedicinskt inriktade vårdcentraler.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I en rapport, som togs fram inom det tidigare nämnda samverkans-&lt;br&gt;projektet Primärvård-äldreomsorg-samverkan och som publicerades år&lt;br&gt;1978, Primärvård — innehåll och utveckling, gjordes ett försök att förtyd-&lt;br&gt;liga definitionen av begreppet primärvård:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Primärvård omfattar miljöinriktade åtgärder, all individinriktad före-&lt;br&gt;byggande medicinsk verksamhet, all behandlande medicinsk verksam-&lt;br&gt;het utanför sjukhus av lasarettstyp samt all omvårdnad som betingas av&lt;br&gt;medicinska skäl och som kan ges utanför sådana sjukhus&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I rapporten framhölls också att i takt med att primärvården byggs upp&lt;br&gt;borde sådana verksamheter, som inte kräver länssjukvårdens särskilda&lt;br&gt;resurser, fullgöras inom en sammanhållen primärvårdsorganisation.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Som en ytterligare konkretisering av primärvårdsbegreppet uttalade&lt;br&gt;man att sjukhusens öppna specialiserade vård inte kan betecknas som&lt;br&gt;primärvård, eftersom primärvården inte enbart skall tillgodose medicinska&lt;br&gt;säkerhetskrav utan även krav på bl.a. helhetssyn och samverkan med&lt;br&gt;främst primärkommunala verksamheter. Vidare menade man att de ar-&lt;br&gt;betsinsatser som - på hel- eller deltid — utförs vid vårdcentraler av läkare,&lt;br&gt;som är anställda i sjukhusens klinikorganisation, utgör konsultinsatser&lt;br&gt;från länssjukvården och därför inte heller kan betecknas som primärvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Man konstaterade också att det vid tidpunkten för rapporten (1978) inte&lt;br&gt;fanns något sjukvårdsområde, som hade en sådan sammanhållen primär-&lt;br&gt;vårdsorganisation, som skisserades i rapporten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I rapporten förordade man att primärvården organisatoriskt skulle knytas&lt;br&gt;ihop inom ett geografiskt område under gemensam ledning. I normalfallet&lt;br&gt;förutsattes primärvårdsområdets geografiska gräns sammanfalla med&lt;br&gt;primärkommunens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I rapporten Primärvård-innehåll och utveckling fanns också tankar om&lt;br&gt;att små primärvårdsområden skulle kunna samordna vissa verksamheter,&lt;br&gt;t.ex. utbudet av vissa specialistfunktioner, jourverksamhet m.m. I många&lt;br&gt;fall skulle en sådan samordning kunna ske inom sjukvårdsdistrikt eller&lt;br&gt;motsvarande.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;År 1975 tillkallade regeringen en utredning om en ny lagstiftning för&lt;br&gt;hälso- och sjukvården (hälso- och sjukvårdsutredningen - HSU). I direk-&lt;br&gt;tiven angavs att den nya hälso- och sjukvårdslagen borde omfatta hälso-&lt;br&gt;och sjukvården i dess helhet och att den borde ha formen av en ramlag-&lt;br&gt;stiftning. En viktig utgångspunkt var vidare att undanröja sådan detalj-&lt;br&gt;reglering som inte längre behövdes.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I HSUs betänkande Mål och medel för hälso- och sjukvården (SOU&lt;br&gt;1979:78), betonades vikten av att mottagningsverksamhet inom hälso- och&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;29&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sjukvården har sin tyngdpunkt i verksamhet vid vårdcentraler och andra Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;närmottagningar. Vad gällde den funktionella utbyggnaden av den öppna Bilaga 1&lt;br&gt;vården utgick man helt från socialstyrelsens förslag till principprogram&lt;br&gt;inför 80-talet (HS 80) och dess indelning av hälso- och sjukvården i&lt;br&gt;primärvård, länssjukvård och regionsjukvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HSU förutsatte att hälso- och sjukvårdsverksamheten skulle byggas upp&lt;br&gt;och förankras på den lokala nivån. Denna del skulle vara förlagd eller&lt;br&gt;anknuten till mottagningsenheter av typen vårdcentraler och närmottag-&lt;br&gt;ningar samt lokala sjukhem. Utredningen föredrog för sin del beteck-&lt;br&gt;ningen närvård framför beteckningen primärvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HSU ansåg emellertid att varken beteckningen primärvård eller närvård&lt;br&gt;borde användas i någon föreskrift i den nya lagstiftningen. Landstingen&lt;br&gt;förutsattes ha stor frihet att själva avgöra vilka personella och materiella&lt;br&gt;resurser som skulle ställas till förfogande och sättet att organisera dessa.&lt;br&gt;Föreskrifter skulle heller inte finnas om andra organisatoriska eller&lt;br&gt;administrativa begrepp. Den enhetlighet som krävs borde enligt HSU&lt;br&gt;skapas i samverkan mellan huvudmännen utan särskilda lagregler.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I regeringens proposition (1981/82:97) Hälso- och sjukvårdslag, m.m.&lt;br&gt;(SoU51, rskr. 381) tog det föredragande statsrådet fasta på utrednings-&lt;br&gt;resultaten. Mot denna bakgrund föreslogs en ramlag utan någon detaljerad&lt;br&gt;reglering av formerna för verksamheten vare sig organisatoriskt eller&lt;br&gt;administrativt. Den övergripande organisationen skulle bestå av en poli-&lt;br&gt;tisk styrelse, hälso- och sjukvårdsnämnden, med möjlighet att inrätta olika&lt;br&gt;förtroendemannaorgan underställda denna nämnd.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Till hälso- och sjukvården hör, enligt hälso- och sjukvårdslagen&lt;br&gt;(1982:763) även företagshälsovård, skolhälsovård och studerande-&lt;br&gt;hälsovård liksom sjuktransporter. Däremot räknas inte tandvård och&lt;br&gt;särskilda omsorger om utvecklingsstörda dit.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även om någon reglering inte förutsattes ske av de organisatoriska&lt;br&gt;formerna för hälso- och sjukvården, fann det föredragande statsrådet dock&lt;br&gt;anledning att redovisa riktlinjer för den fortsatta verksamheten. Därvid&lt;br&gt;framhöll hon bl.a. följande om primärvården:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Övervägande skäl talar för att begreppet primärvård används för den&lt;br&gt;lokala hälso-och sjukvården. Primärvård är en väl inarbetad benäm-&lt;br&gt;ning, som också är internationellt vedertagen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det är angeläget att utbyggnaden av primärvården prioriteras. Det är&lt;br&gt;av stor vikt att den utveckling som påböljats med samlokalisering av&lt;br&gt;primärvården med angränsande delar av socialvården, fortgår och&lt;br&gt;underlättas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Det torde vara politisk enighet om att de verksamheter, som enligt&lt;br&gt;HSU ingår i primärvårdsfunktionen, förs samman till en primärvårds-&lt;br&gt;organisation, som ges förstahandsansvaret inom hälso- och sjukvården&lt;br&gt;och för befolkningens hälsa inom ett begränsat geografiskt område -&lt;br&gt;i regel motsvarande en kommun.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med utgångspunkt i primärvårdens ansvar för befolkningens hälsa&lt;br&gt;inom det egna betjäningsområdet och i linje med det hälsopolitiska&lt;br&gt;synsätt, som måste prägla verksamheten, bör primärvården bl.a. ha till&lt;br&gt;uppgift att samla in kunskaper om sjukdomar och skador samt att&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;30&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;undersöka om dessa har ett samband med miljöförhållanden av olika Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;slag. Mot denna bakgrund bör hälso- och sjukvården planeras med Bilaga 1&lt;br&gt;primärvården som bas för organisationen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utifrån denna utgångspunkt är det också viktigt att primärvården&lt;br&gt;samarbetar med olika samhällsorgan samt med frivilliga organisationer&lt;br&gt;och enskilda för att främja befolkningens hälsa i vidsträckt bemärkelse.&lt;br&gt;I denna samverkan ingår bl.a. privata vårdgivare, företagshälsovård,&lt;br&gt;länssjukvård och primärkommuner, främst deras socialtjänst.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Långtidssjukvården är en viktig funktion för primärvården. Det ökade&lt;br&gt;behovet av sjukvård för de äldre bör tillgodoses inom ramen for hem-&lt;br&gt;sjukvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;När det gäller psykiatrin bör denna sektoriseras och vara sam-&lt;br&gt;lokaliserad med övrig primärvård&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vad som här citerats föranledde ingen riksdagens erinran (SoU51,&lt;br&gt;rskr. 81).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I enlighet med en särskild överenskommelse mellan staten och sjuk-&lt;br&gt;vårdshuvudmännen infördes år 1981 en särskild ersättning för att under-&lt;br&gt;lätta insatser för förebyggande hälsovård och primärvård, inkl, långtids-&lt;br&gt;sjukvård. I propositionen 1981/82:97 Hälso- och sjukvårdslag m.m.&lt;br&gt;förordades också ökad decentralisering och ökad dag- och hemsjukvård.&lt;br&gt;De målformuleringar som uttrycktes genom propositionen innebar krav&lt;br&gt;på omstruktureringar inom hälso- och sjukvården med utbyggnad av&lt;br&gt;öppen vård utanför sjukhus och långtidssjukvård, samtidigt som den&lt;br&gt;slutna korttidsvården skulle minskas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I samband med den omorganisation av socialstyrelsen som genomfördes&lt;br&gt;år 1982 avvecklades det tidigare länsläkarväsendet. Dess uppgifter över-&lt;br&gt;fördes i huvudsak till landstingen. I den proposition (prop 1979/80:6)&lt;br&gt;som låg till grund för detta beslut uttalade det föredragande statsrådet att&lt;br&gt;landstingskommunernas ansvar för att lösa sina uppgifter inom miljömedi-&lt;br&gt;cinen borde förankras i primärvårdsorganisationen såväl när det gäller att&lt;br&gt;ta fram miljömedicinska kunskaper som att sprida dessa till olika intres-&lt;br&gt;senter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialdepartementets dåvarande sjukvårdsdelegation, som i april 1983&lt;br&gt;ersattes av hälso- och sjukvårdsberedningen, beslöt i juni 1978 att påböija&lt;br&gt;arbetet med ett nytt principprogram för den framtida hälso- och sjuk-&lt;br&gt;vården med sikte på åren 1990 - 2000 (HS-90). HS-90-projektet skall ses&lt;br&gt;mot bakgrund av kravet dels på förändringar av hälso- och sjukvårdens&lt;br&gt;inriktning och struktur, dels på återhållsamhet i den fortsatta expansions-&lt;br&gt;takten.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;HS-90 avlämnade i augusti 1984 sin huvudrapport Hälso- och sjukvård&lt;br&gt;inför 90-talet m.m. (SOU 1984:39). I denna slogs fast att hälso- och&lt;br&gt;sjukvårdslagen från 1983 ställde nya krav på en förändrad struktur av&lt;br&gt;hälso- och sjukvården. I förarbetena till lagen underströks nödvändigheten&lt;br&gt;av att hälso- och sjukvårdens resurser måste omfördelas för att den avsed-&lt;br&gt;da inriktningen av vården skulle kunna genomföras. HS-90 hänvisade&lt;br&gt;därvid också till sin uppfattning om att huvudmännen i sin planering av&lt;br&gt;hälso- och sjukvården skulle utgå från primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;31&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattningsvis menade HS-90 att primärvården har följande ansvar&lt;br&gt;och uppgifter:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- samordna de primära vårdgivarnas hälso- och sjukvårdsinsatser inom&lt;br&gt;primärvårdsområdet,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- meddela basal sjukvård vid mottagningar (vårdcentraler), genom sjuk-&lt;br&gt;vård i hemmet och vid lokala sjukhem,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- svara för hembesök, förlängt öppethållande och jourtjänst för flertalet&lt;br&gt;akut vårdsökande,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- svara för hälsovård för mödrar och barn och äldre samt särskilda&lt;br&gt;hälsoriskgrupper,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- svara för företagshälsovårdsservice vid arbetsplatser där denna inte&lt;br&gt;tillgodoses på annat sätt,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- svara för insamling, sammanställning och analys av lokala hälsodata&lt;br&gt;som grund för hälso- och sjukvårdsplaneringen, för prövning av be-&lt;br&gt;hoven av förändrad inriktning av hälso- och sjukvården samt som&lt;br&gt;underlag för primärvårdens samverkan med andra samhällssektorer,&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- bedriva samhällsinriktade, allmänt inriktade och individinriktade före-&lt;br&gt;byggande åtgärder inom sitt primärvårdsområde samt&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;- svara för omvårdnad som i huvudsak betingas av medicinska skäl och&lt;br&gt;tillhandahålla lokala resurser för rehabilitering, eftervård och omvård-&lt;br&gt;nad i livets slutskede.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I propositionen 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- ochsjukvår-&lt;br&gt;den m.m. redovisade regeringen sin syn på inriktningen och utvecklingen&lt;br&gt;av hälso- och sjukvården med särskild tonvikt på förebyggande insatser.&lt;br&gt;En ändring i HSL föreslogs med innebörd att som ett särskilt krav på en&lt;br&gt;god hälso- och sjukvård skall gälla att vården skall inriktas på att före-&lt;br&gt;bygga ohälsa och att kraven på en god hälso- och sjukvård skall avse all&lt;br&gt;hälso- och sjukvård och inte endast den som drivs av landstingen. I&lt;br&gt;propositionen anslöt sig vidare det föredragande statsrådet till de syn-&lt;br&gt;punkter på primärvården som nyss angetts. I de riktlinjer för hälso- och&lt;br&gt;sjukvården, som preciserades i propositionen, angavs följande om primär-&lt;br&gt;vården, som enligt propositionen utgör basen i hälso- och sjukvårdssyste-&lt;br&gt;met:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&amp;quot;Primärvården är den del av landstingens hälso- och sjukvårds-&lt;br&gt;organisation som är förlagd utanför sjukhus. Primärvården har - enligt&lt;br&gt;motiven till hälso- och sjukvårdslagen - ett förstahandsansvar för&lt;br&gt;befolkningens behov av profesionell vård inom ett begränsat geogra-&lt;br&gt;fiskt område, i regel motsvarande en kommun eller kommundel. Den&lt;br&gt;har goda förutsättningar att tillgodose krav på närhet, tillgänglighet och&lt;br&gt;kontinuitet och kan arbeta såväl med ett patientperspektiv som ett&lt;br&gt;befolknings- och samhällspersspektiv och kan bygga upp en samlad&lt;br&gt;kunskap om befolkningens hälsovillkor och hälsoproblem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Landstingens primärvårdsorganisation har vidare en viktig uppgift i&lt;br&gt;samordningen av de samlade vårdinsatserna från de olika vårdgivarna&lt;br&gt;inom området.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården bör genom egna resurser kunna tillhandahålla all sjuk-&lt;br&gt;vårdsservice och all individuell hälsovård som inte av medicinska skäl&lt;br&gt;bör vara förlagd till länssjukvården eller som tillhandhålles genom&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:121&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;32&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;t.ex. företagshälsovård eller skolhälsovård. För att utvecklas till den Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;bas för hela hälso- och sjukvården som förutsätts i propositionen om Bilaga 1&lt;br&gt;hälso- och sjukvårdslagen är det nödvändigt att primärvården kan&lt;br&gt;tillhandhålla ett brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Viktiga delar av denna verksamhet är en väl täckande jourverksamhet,&lt;br&gt;hembesök vid akut sjukdom och en väl utbyggd hemsjukvård&amp;quot;.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Förslagen till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen liksom vad som&lt;br&gt;anfördes om riktlinjer för primärvården i propositionen godkändes av&lt;br&gt;riksdagen (SoU28, rskr. 400).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Primärvården har som framhållits ett förstahandsansvar för befolkning-&lt;br&gt;ens kontakter med hälso- och sjukvården. För personer med psykiska&lt;br&gt;sjukdomar har dock en särskild organisationsstruktur med en integrerad&lt;br&gt;öppen och sluten vård inom ramen för s.k. sektorer eftersträvats. Organi-&lt;br&gt;sationen är baserad på riktlinjer som socialstyrelsen redovisat (social-&lt;br&gt;styrelsen anser 1980:2). I dessa anges att modellen med en sammanhållen&lt;br&gt;öppen och sluten vård bör vara huvudprincipen för utvecklingen, men att&lt;br&gt;även andra modeller bör prövas där psykiatriska vårdresurser organiseras&lt;br&gt;inom primärvårdens ram på ett sådant sätt att förstahandsansvaret också&lt;br&gt;för de psykiska sjukdomarna kan uppfyllas av primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Primärvården under 1980-talet&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Från böljan av 1960-talet till början av 1970-talet hade det totala antalet&lt;br&gt;läkarstationer/vårdcentraler minskat från knappt 800 till cirka 700. Detta&lt;br&gt;var ett uttryck för den centralisering som ägt rum i samband med den nya&lt;br&gt;kommunindelningen, men också för tendensen att i de större tätorterna&lt;br&gt;bygga stora vårdcentraler med uppemot 10-15 läkartjänster. Denna stor-&lt;br&gt;driftskoncentration bröts dock i slutet på 1970-talet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under första hälften av 1980-talet skedde en avsevärd utveckling av&lt;br&gt;primärvården. År 1986 fanns det vårdcentraler i alla primärkommuner i&lt;br&gt;landet. Antalet en-läkarstationer hade minskat kraftigt till förmån för&lt;br&gt;enheter med två eller flera läkare. Även lokala sjukhem hade byggts ut&lt;br&gt;kraftigt. Det fanns dock fortfarande stora ojämnheter i relation till be-&lt;br&gt;hoven. Sjukvård i hemmet hade också expanderat och minskat behoven&lt;br&gt;av platser inom långtidssjukvården. Fortfarande rådde dock - framför allt&lt;br&gt;inom glesbygdsområdena - en besvärande brist på allmänläkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under hela 1980-talet eftersträvade man att bygga mindre vårdcentraler&lt;br&gt;med högst 3-4 läkare. I mitten av 1980-talet hade mer än 60 % av vård-&lt;br&gt;centralerna 2-4 läkare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Efter ett regeringsuppdrag redovisade socialstyrelsen i december 1986&lt;br&gt;en uppföljning av faktisk och planerad utveckling av primärvården (PM&lt;br&gt;166/87). Av denna framgick bl.a. att det då fanns 758 vårdcentraler i&lt;br&gt;358 primärvårdsområden i landet. Antalet inrättade allmänläkartjänster&lt;br&gt;uppgick till 2 986.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samma år fanns det i landet 1 582 distriktssköterskemottagningar. Av&lt;br&gt;dessa mottagningar låg 700 i anslutning till en vårdcentral/läkarstation.&lt;br&gt;Vaije mottagning betjänade cirka 5 280 patienter.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;33&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I nästan alla, eller 351 av de dåvarande 358 primärvårdsområdena, Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;bedrevs vid denna tidpunkt någon form av hemsjukvård. I de allra flesta, Bilaga 1&lt;br&gt;269 stycken, fungerade verksamheten dygnet runt alla dagar i veckan. I&lt;br&gt;övriga primärvårdsområden fanns ingen hemsjukvårdsverksamhet nattetid&lt;br&gt;och i 13 av dem fanns denna form av service endast under dagtid mån-&lt;br&gt;dag-fredag.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Barnhälsovården sköttes i de flesta fall, eller i 33 % av primärvårdsom-&lt;br&gt;rådena, av både allmänläkare och barnläkare från länssjukvården i sam-&lt;br&gt;verkan. I 30 % av dessa områden sköttes barnhälsovården helt av allmän-&lt;br&gt;läkare och i 14 % av dem hade man barnläkare anställda i primärvården.&lt;br&gt;I några primärvårdsområden anlitade man enbart barnläkare från länssjuk-&lt;br&gt;vården. I 83 % av områdena förekom föräldrarutbildningsinsatser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även för mödravården hade huvudmännen valt olika former för läkar-&lt;br&gt;medverkan. I de flesta fall svarade länssjukvårdens specialister för insat-&lt;br&gt;serna, medan allmänläkarna hade ansvaret drygt en femtedel av primär-&lt;br&gt;vårdsområdena.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I cirka hälften av primärvårdsområdena fanns rygg-/nackskola. Även&lt;br&gt;rökavvänjningsgrupper var relativt vanliga. Endast cirka en femtedel av&lt;br&gt;primärvårdsområdena ägnade sig dock åt hälsovård för äldre och förebyg-&lt;br&gt;gande av alkohol-/drogmissbruk.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I 336 primärvårdsområden uppgav man att det förekom sjukgymnastisk&lt;br&gt;verksamhet. Sammanlagt fanns 1 178 inrättade tjänster för sjukgymnaster&lt;br&gt;vid denna tidpunkt, dvs. drygt 7 000 invånare/tjänst. 305 primärvårdsom-&lt;br&gt;råden rapporterade att man hade arbetsterapeutisk verksamhet och sam-&lt;br&gt;manlagt 801 tjänster.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Skolhälsovården är en kommunal angelägenhet. I 209 primärvårdsom-&lt;br&gt;råden svarade emellertid distriktsläkare för läkarinsatserna. I 86 primär-&lt;br&gt;vårdsområden svarade distriktssköterskor för sjuksköterskeinsatsema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Företag, staten, landstingen och många primärkommuner har byggt upp&lt;br&gt;särskilda organisationer för företagshälsovården för den egna personalen.&lt;br&gt;Inom 18 primärvårdsområden bedrev man dock extern sådan verksamhet.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;År 1989 fanns det 810 vårdcentraler i 370 primärvårdsområden i&lt;br&gt;landet. Detta innebar i genomsnitt 10 370 invånare per vårdcentral.&lt;br&gt;Antalet inrättade allmänläkartjänster uppgick till 2 950. Samtidigt fanns&lt;br&gt;det inom primärvården 150 tjänster för specialistläkare. Vid vård-&lt;br&gt;centralerna fanns det dessutom 815 läkare under vidareutbildning (AT +&lt;br&gt;FV).&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av socialstyrelsens primärvårdsuppföljning år 1989 (SoS-rapport&lt;br&gt;1990:35) framgår att antalet inrättade distriktssköterskebefattningar ökade&lt;br&gt;med cirka 21 %, vilket motsvarar 935 tjänster, från år 1986 till år 1989.&lt;br&gt;Variationerna mellan sjukvårdshuvudmännen är dock kraftiga. Spänn-&lt;br&gt;vidden mellan dem är emellertid betydligt mindre om man väger in&lt;br&gt;samtliga sjukskötersketjänster i öppen vård och inte bara ser till distrikts-&lt;br&gt;skötersketj änstema.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under 1980-talet knöts även undersköterskor till sjukvården i hemmet&lt;br&gt;för att bistå distriktssköterskorna i deras verksamhet. De sistnämnda fick&lt;br&gt;därigenom en ny roll, nämligen som arbetsledare för en eller flera under-&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;34&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;sköterskor. År 1989 fanns det cirka 6 800 undersköterskor och 1 500 Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;biträden i öppen primärvård. Dessutom fanns det cirka 130 mental- Bilaga 1&lt;br&gt;skötare.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Även antalet befattningar för sjukgymnaster och arbetsterapeuter ökade&lt;br&gt;och uppgick i slutet av 1980-talet till cirka 1 500 resp. 1 100 inrättade&lt;br&gt;befattningar i primärvården inkl, de lokala sjukhemmen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanfattningsvis fanns år 1989 per 3000 invånare ungefär följande:&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;en allmänläkare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;en mottagningssköterska&lt;br&gt;två distriktssköterskor&lt;br&gt;tre undersköterskor/biträden för sjukvård i hemmet och mottagning&lt;br&gt;0,5 sjukgymnast&lt;br&gt;0,33 arbetsterapeut&lt;br&gt;0,33 övrig vårdpersonal&lt;br&gt;0,66 läkarsekreterare&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;0,66 annan personal.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Sammanlagt arbetade ungefär 43 200 personer i primärvården, varav&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;19 150 vid de 368 lokala sjukhemmen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;De flesta landsting hade vid mitten av 1980-talet anpassat sin administ-&lt;br&gt;rativa struktur till de riktlinjer som tidigare angivits om en fristående&lt;br&gt;primärvårdsorganisation. Detta innebär att primärvårdsverksamhetema&lt;br&gt;hålls samman av en ledning med ansvar för alla de verksamheter som&lt;br&gt;lokalt ingår i primärvården. Anpassningen av primärvårdsområdena och&lt;br&gt;vårdcentralernas betjäningsområden till primärkommunemas gränser har&lt;br&gt;också genomförts av de flesta landsting. I de större kommunerna har en&lt;br&gt;uppdelning av primärvårdsområdena gjorts och i allmänhet anpassats efter&lt;br&gt;primärkommunemas indelning i socialdistrikt.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;På vissa håll i landet har man kompletterat primärvården med vissa mer&lt;br&gt;renodlade psykiatriska resurser för vård av psykiskt störda. I några sjuk-&lt;br&gt;vårdsområden har också den psykiatriska öppenvården i sin helhet organi-&lt;br&gt;serats inom primärvården.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Trots den positiva utvecklingen av primärvården under 1980-talet har&lt;br&gt;det varit svårt att uppfylla de ökade anspråken på den. Det är också svårt&lt;br&gt;att rekrytera läkare till denna verksamhet, framförallt inom de glest&lt;br&gt;bebyggda delarna av landet. Uppemot en tredjedel av de inrättade läkar-&lt;br&gt;tjänsterna är vakanta eller uppehålls av mer eller mindre tillfälliga vika-&lt;br&gt;rier. Undersökningar har också visat att antalet avgångar från både&lt;br&gt;vidareutbildning i allmänmedicin och yrkesverksamhet som distriktsläkare&lt;br&gt;är relativt högt.&lt;/p&gt;
&lt;h4&gt;Ansvarsfördelning och samverkan&lt;/h4&gt;
&lt;p&gt;Huvudmännens ansvarsområden regleras i huvuddrag i lagstiftningen.&lt;br&gt;Socialtjänstlagen (1980:620) föreskriver att varje kommunen har ansvar&lt;br&gt;för socialtjänsten inom sitt område. Socialnämnden skall verka för att&lt;br&gt;människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande&lt;br&gt;svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;35&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och leva som andra. Detta gäller alla människor oberoende av hjälpbe- Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;hovens orsak och omfattning. I socialtjänstlagen anges också att kommu- Bilaga 1&lt;br&gt;nen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det&lt;br&gt;stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär dock ingen&lt;br&gt;inskränkning i det ansvar som åvilar andra huvudmän.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Vidare ger lagen (1947:523) om kommunala åtgärder till bostadsförsöij-&lt;br&gt;ningens främjande m.m. kommunerna ansvar för planering av bostadsför-&lt;br&gt;sörjningen. Detta ansvar innefattar även bostäder för människor som&lt;br&gt;behöver mycket hjälp i det dagliga livet. Det är en kommunal angelägen-&lt;br&gt;het att se till att det finns servicebostäder.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I plan- och bygglagen (1987:10) har sociala mål för samhällsplaneringen&lt;br&gt;slagits fast, bestämmelserna i denna lag syftar till att.... &amp;quot;med beaktande&lt;br&gt;av den enskilda människans frihet främja en samhällsutveckling med&lt;br&gt;jämlika sociala levnadsförhållanden för människorna i dagens samhälle&lt;br&gt;och för kommande generationer&amp;quot;. I lagen anges också att planläggningen&lt;br&gt;skall ske så att den främjar en från allmän synpunkt lämplig utveckling&lt;br&gt;och ger förutsättningar för en från social synpunkt god bostads-, arbets-,&lt;br&gt;trafik- och fritidsiniljö.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) - HSL - ger landsting och kom-&lt;br&gt;muner utanför landsting ansvaret för att erbjuda sin befolkning en god&lt;br&gt;hälso- och sjukvård. Även i övrigt skall dessa huvudmän verka för en god&lt;br&gt;hälsa hos hela befolkningen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Med hälso- och sjukvård avses enligt HSL åtgärder för att medicinskt&lt;br&gt;förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Särskild lagstift-&lt;br&gt;ning finns som reglerar tandvård och särskilda omsorger om psykiskt&lt;br&gt;utvecklingsstörda. I förarbetena till både socialtjänstlagen och HSL förut-&lt;br&gt;sätts att huvudmännen själva i vissa avseenden träffar avtal om den när-&lt;br&gt;mare uppgiftsfördelningen dem emellan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Under 1970-talet och tidigare var det vanligt att hjälpbehovets omfatt-&lt;br&gt;ning och karaktär låg till grund för ansvarsfördelningen mellan huvud-&lt;br&gt;männen. Sjukvårdshuvudmannens ansvar innefattade all hjälp till de&lt;br&gt;människor som var långtidssjuka och som bedömdes behöva vård på&lt;br&gt;sjukhem även om hjälpen faktiskt gavs av primärkommunen i den egna&lt;br&gt;bostaden eller vid ålderdomshem. Dessa personer benämndes hemsjuk-&lt;br&gt;vårdspatienter eller landstingspatienter vid ålderdomshem. Landstinget&lt;br&gt;betalade kommunerna för de tjänster som kommunalt anställd personal&lt;br&gt;utförde. Dessa tjänsteköp medförde ofta diskussioner om huruvida den&lt;br&gt;enskilda människan var långtidssjuk eller ej och om det därmed var&lt;br&gt;kommunen eller landstinget som skulle svara för insatserna. Orsaken till&lt;br&gt;tjänsteköpen var sjukvårdshuvudmannens bristande resurser.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;En av primärvårdens viktigaste uppgifter är att ge äldre människor vård&lt;br&gt;vid såväl akuta som långvariga sjukdomstillstånd. Med primärvårdens&lt;br&gt;utbyggnad under 1970- och 1980-talen skapades förutsättningar för en&lt;br&gt;utveckling av sjukvården i hemmet. Men detta innebar också att behovet&lt;br&gt;av samverkan med primärkommunemas socialtjänst främst när det gällde&lt;br&gt;stödet till äldre människor accentuerades. Flera centrala initiativ togs från&lt;br&gt;myndigheter och organisationer för att initiera och stimulera samverkan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;36&lt;br&gt;&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;och samordning inom äldreomsorgen. År 1978 publicerades t.ex. gemen-&lt;br&gt;samt av Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, socialstyrelsen&lt;br&gt;och Spri ett flertal rapporter från projektet Primärvård - äldreomsorg —&lt;br&gt;samverkan.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I dessa rapporter lades grunden för den s.k. kompetensprincipen som&lt;br&gt;kom att tillämpas under 1980-talet. Denna innebar att landstinget svarade&lt;br&gt;för åtgärder som kräver medicinsk kompetens och kommunen för åtgärder&lt;br&gt;som kräver social kompetens. Som fäljd härav kom såväl landstingsan-&lt;br&gt;ställd personal som personal från den sociala hemtjänsten att besöka den&lt;br&gt;enskilda människan i hennes hem och utförde arbetsmoment med den&lt;br&gt;fördelning som man gemensamt kommit överens om. Kompetensprincipen&lt;br&gt;innebar också att landstingsanställd personal utförde sjukvårdsuppgifter&lt;br&gt;vid ålderdomshem.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Kompetensprincipen visade sig svår att tillämpa i gränsområdet mellan&lt;br&gt;sjukvård och social omsorg. Utvecklingen mot att allt fler människor med&lt;br&gt;omfattande och sammansatta behov fick hjälp i eget boende accentuerade&lt;br&gt;svårigheterna. Inte minst för människor med psykiska funktionsnedsätt-&lt;br&gt;ningar var det svårt att avgöra när det behövdes medicinsk resp, social&lt;br&gt;kompetens.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Fr.o.m. år 1980 har kommuner och landsting träffat avtal om uppgifts-&lt;br&gt;fördelning och samverkansformer om sjukvård i hemmet - social hem-&lt;br&gt;tjänst. Dessa avtal har i flera län utgjort en god plattform för ett intensi-&lt;br&gt;fierat samarbete mellan huvudmännen. Genom information och utbildning&lt;br&gt;till berörd personal har man sökt skapa gemensamma referensramar och&lt;br&gt;arbetsformer bland dessa. Genom tillkomsten av vårdplaneringsgrupper,&lt;br&gt;där service- och vårdpersonal från båda huvudmännen gemensamt planer-&lt;br&gt;ar insatserna till hjälptagama, har det praktiska samarbetet utvecklats.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Samverkansavtalen har dock främst syftat till att utveckla stödet i det&lt;br&gt;vanliga boendet. I mer begränsad utsträckning har de särskilda boende-&lt;br&gt;och vårdformerna varit föremål för gemensamma överväganden mellan&lt;br&gt;huvudmännen.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;I juni 1987 överlämnade den s.k. äldreberedningen sitt slutbetänkande&lt;br&gt;(SOU 1987:21) Äldreomsorg i utveckling. Efter remissbehandling lades&lt;br&gt;bl.a. detta betänkande till grund för ställningstagandena i propositionen&lt;br&gt;(1987/88:176) om äldreomsorgen inför 90-talet (SoU6, rskr. 55). I pro-&lt;br&gt;positionen anförde det föredragande statsrådet bl.a. att ett mer samlat&lt;br&gt;politiskt och ekonomiskt ansvar för äldreomsorgen bör åstadkommas och&lt;br&gt;att mycket därvid talar för att primärkommunema bör vara huvudmän för&lt;br&gt;bl.a. hemsjukvård och lokala sjukhem. De förändringar som aktuali-&lt;br&gt;serades i propositionen ansågs emellertid kräva ett omfattande förberedel-&lt;br&gt;searbete. En särskild delegation, äldredelegationen, tillsattes därför i maj&lt;br&gt;1988 med uppdraget att analysera konsekvenserna av de ändringar i&lt;br&gt;huvudmannaskapet samt förändringar i ansvarsfördelningen, som aktuali-&lt;br&gt;serades i propositionen 1987/88:176.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Äldredelegationen överlämnade i maj 1989 rapporten (Ds 1989:27)&lt;br&gt;Ansvaret för äldreomsorgen. Delegationen lade fram förslag om att ge&lt;br&gt;kommunerna ett mera samlat ansvar för service och vård. Förslagen be-&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:121&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;37&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gränsades inte till äldre utan hade som utgångspunkt alla dem som, oav- Prop. 1990/91:121&lt;br&gt;sett ålder, har behov av stöd och hjälp. &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Bilaga 1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Att överväga och analysera frågan om att eventuellt överföra hela pri-&lt;br&gt;märvården till primärkommunema ingick inte i äldredelegationens upp-&lt;br&gt;drag. I samband med remissbehandlingen av delegationens rapport tog&lt;br&gt;dock flera remissinstanser upp denna fråga.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de 266 kommuner, som yttrade sig över äldredelegationens förslag&lt;br&gt;efterlyste 101 en utredning om ett eventuellt överförande av hela&lt;br&gt;primärvården till primärkom-munerna. Av dessa uttalade sig 86 kom-&lt;br&gt;muner för ett sådant överförande. Ytterligare 53 kommuner framhöll&lt;br&gt;att primärvården i sin helhet borde överföras, men uttryckte inte något&lt;br&gt;önskemål om att ett sådant överförande skulle föregås av en ytterligare&lt;br&gt;utredning. Av dessa 53 kommuner menade dessutom elva stycken att&lt;br&gt;ett överförande av hela primärvården till kommunerna borde ske&lt;br&gt;fr.o.m. år 1992.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Av de 23 landstingen ansåg åtta att hela primärvården borde bli&lt;br&gt;föremål för utredning. Alla landsting utom ett framhöll också vikten&lt;br&gt;av en sammanhållen primärvård. Även 74 av de 266 kommunerna gav&lt;br&gt;uttryck för behovet av en sammanhållen primärvård.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Hälften av de 22 organisationer, som besvarade remissen, uttalade&lt;br&gt;sig för en utredning av hela primärvården och sex av dem tog också&lt;br&gt;ställning för ett överförande av primärvården till kommunerna. Vidare&lt;br&gt;ansåg sju av 16 myndigheter att frågan om ett eventuellt överförande&lt;br&gt;av hela primärvården till kommunerna borde utredas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Riksdagen beslutade i december 1990 om förändringar i ansvaret för&lt;br&gt;service och vård till äldre och handikappade m.m. senast fr.o.m. den&lt;br&gt;1 januari 1992 (prop. 1990/91:14, SoU9, rskr. 97). Beslutet innebär att&lt;br&gt;kommunerna ges ett samlat ansvar för långvarig service och vård till&lt;br&gt;äldre och handikappade. Förändringarna avser att skapa klara ansvarsför-&lt;br&gt;hållanden och ändamålsenliga förutsättningar för att utveckla samhälls-&lt;br&gt;insatserna efter de målsättningar som riksdagen lagt fast i fråga om&lt;br&gt;samhällets äldreomsorg.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utöver att kommunernas skyldighet i fråga om särskilda boendeformer&lt;br&gt;för service och vård till äldre samt bostäder med särskild service för&lt;br&gt;handikappade m.m. klargörs, innebär förändringarna bl.a. att kommu-&lt;br&gt;nerna skall ha skyldighet att erbjuda viss hälso-och sjukvård vid de sjuk-&lt;br&gt;hem och motsvarande som kommunerna tar över från landstingen liksom&lt;br&gt;vid övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt vid&lt;br&gt;bostäder med särskild service och kommunala dagverksamheter. Kommu-&lt;br&gt;nerna ges därutöver befogenhet att erbjuda hemsjukvård också i ordinärt&lt;br&gt;boende. Landstingets ansvar för läkarinsatser kan dock, enligt detta&lt;br&gt;riksdagsbeslut, inte överlåtas till kommunerna.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Socialutskottet framhöll i sitt betänkande i ärendet att det på sikt är&lt;br&gt;angeläget att kunna hålla ihop all hemtjänst och hemsjukvård och att det&lt;br&gt;föreliggande förslaget inte borde ses som en slutgiltig lösning. Vidare&lt;br&gt;ansåg utskottet att en försöksverksamhet med kommunalt ansvar för&lt;br&gt;primärvården bör inledas.&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;38&lt;/p&gt;
&lt;h2&gt;Innehållsförteckning&lt;/h2&gt;
&lt;p&gt;Prop. 1990/91:121&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Proposition...................................1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Propositionens huvudsakliga innehåll ...................1&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Propositionens lagförslag...........................3&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991 . . 5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;1 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Inledning ................................5&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;2 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Allmän bakgrund............................6&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Överväganden..............................8&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.1 &amp;nbsp;Modell för försöksverksamheten...............8&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.2 &amp;nbsp;Begreppet primärvård och dess avgränsning.......10&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.3 &amp;nbsp;Försöksperiod och försökskommuner...........12&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.4 &amp;nbsp;Frågans rättsliga reglering..................13&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;3.5 &amp;nbsp;Uppföljning och utvärdering ................17&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Försöksverksamhet med finansiell samordning&amp;nbsp;mellan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet .....20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.1 &amp;nbsp;Bakgrund och syfte......................20&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.2 &amp;nbsp;Förutsättningar för försök med samordning mellan&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;hälso- och sjukvård och socialförsäkring.........21&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.3 &amp;nbsp;Den praktiska uppläggningen av försöken ........22&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;4.4 &amp;nbsp;Fortsatt beredning.......................23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;5 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Upprättat lagförslag.........................23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;6 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Hemställan ..............................23&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;7 &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Beslut .................................24&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;Bilaga 1 Utvecklingen av primärvården&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;25&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;39&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;gotab 98337, Stockholm 1991&lt;/p&gt;</html>
</dokument>
<dokforslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner de riktlinjer som förordats i propositionen för försöksverksamhet med kommunal primärvård (avsnitt 3.1-3.3)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU21</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>1</nummer>
<beteckning>1</beteckning>
<lydelse>att riksdagen godkänner de riktlinjer som förordats i propositionen för försöksverksamhet med kommunal primärvård (avsnitt 3.1-3.3)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>2</nummer>
<beteckning>2</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar förslaget till lag om försöksverksamhet med kommunal primärvård</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>2</nummer>
<beteckning>2</beteckning>
<lydelse>att riksdagen antar förslaget till lag om försöksverksamhet med kommunal primärvård</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU21</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>3</nummer>
<beteckning>3</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om uppföljning och utvärdering av försöksverksamhet med kommunal primärvård (avsnitt 3.5)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU21</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>3</nummer>
<beteckning>3</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om uppföljning och utvärdering av försöksverksamhet med kommunal primärvård (avsnitt 3.5)</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>4</nummer>
<beteckning>4</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet (avsnitt 4).</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet></utskottet>
<kammaren></kammaren>
<behandlas_i></behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
<forslag>
<nummer>4</nummer>
<beteckning>4</beteckning>
<lydelse>att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet (avsnitt 4).</lydelse>
<lydelse2></lydelse2>
<utskottet>bifall</utskottet>
<kammaren>= utskottet</kammaren>
<behandlas_i>1990/91:SoU21</behandlas_i>
<behandlas_i_punkt>?</behandlas_i_punkt>
<kammarbeslutstyp></kammarbeslutstyp>
<intressent></intressent>
<avsnitt></avsnitt>
<grundforfattning></grundforfattning>
<andringsforfattning></andringsforfattning>
</forslag>
</dokforslag>
<dokaktivitet>
<aktivitet>
<kod>B</kod>
<namn>Bordläggning</namn>
<datum>1991-03-27 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>2</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>INL</kod>
<namn>Inlämning</namn>
<datum>1991-03-27 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>60</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>HÄN</kod>
<namn>Hänvisning</namn>
<datum>1991-03-28 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>3</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
<aktivitet>
<kod>MOT</kod>
<namn>Motionstid slutar</namn>
<datum>1991-04-15 00:00:00</datum>
<status>inträffat</status>
<ordning>4</ordning>
<process></process>
</aktivitet>
</dokaktivitet>
<dokuppgift>
<uppgift>
<kod>inlamnatav</kod>
<namn>Inlämnat av</namn>
<text>Centerpartiet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-21 22:09:30</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>statustext</kod>
<namn>statustext</namn>
<text>Ärendet är avslutat</text>
<dok_id>GE03121</dok_id>
<systemdatum>2019-05-28 12:28:25</systemdatum>
</uppgift>
<uppgift>
<kod>tilldelat</kod>
<namn>Tilldelat</namn>
<text>Socialutskottet</text>
<dok_id></dok_id>
<systemdatum>2014-11-21 22:09:30</systemdatum>
</uppgift>
</dokuppgift>
<dokbilaga>
<bilaga>
<dok_id>GE03121</dok_id>
<subtitel></subtitel>
<filnamn>prop_199091__121.pdf</filnamn>
<filstorlek>1886945</filstorlek>
<filtyp>pdf</filtyp>
<titel>om försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</titel>
<fil_url>https://data.riksdagen.se/fil/F3DB97A0-D78C-40EB-80D7-AAEA086A3ACB</fil_url>
</bilaga>
</dokbilaga>
<dokreferens>
<referens>
<referenstyp>behandlas_i</referenstyp>
<uppgift>1990/91:SoU21</uppgift>
<ref_dok_id>GE01SoU21</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>bet</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>SoU21</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>Primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Betänkande</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:121&lt;br/&gt;
Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So59</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So59</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:121 Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:121&lt;br/&gt;
Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So60</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So60</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:121 Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:121&lt;br/&gt;
Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So61</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So61</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:121 Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:121&lt;br/&gt;
Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So62</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So62</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:121 Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel></ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Karin Israelsson  m.fl. (C)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:121&lt;br/&gt;
Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So59</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So59</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:121 Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Karin Israelsson  m.fl. (C)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Margó Ingvardsson  m.fl. (V)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:121&lt;br/&gt;
Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So62</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So62</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:121 Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Margó Ingvardsson  m.fl. (V)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Sten Svensson  m.fl. (M)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:121&lt;br/&gt;
Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So61</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So61</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:121 Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Sten Svensson  m.fl. (M)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
<referens>
<referenstyp>följdmotion</referenstyp>
<uppgift>av Ulla Tillander  och Rosa Östh  (C)&lt;br/&gt;
med anledning av prop. 1990/91:121&lt;br/&gt;
Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</uppgift>
<ref_dok_id>GE02So60</ref_dok_id>
<ref_dok_typ>mot</ref_dok_typ>
<ref_dok_rm>1990/91</ref_dok_rm>
<ref_dok_bet>So60</ref_dok_bet>
<ref_dok_titel>med anledning av prop. 1990/91:121 Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.</ref_dok_titel>
<ref_dok_subtitel>av Ulla Tillander  och Rosa Östh  (C)</ref_dok_subtitel>
<ref_dok_subtyp></ref_dok_subtyp>
<ref_dok_dokumentnamn>Motion</ref_dok_dokumentnamn>
</referens>
</dokreferens>
</dokumentstatus>