3104751 GA02So112 1986/87 So112 mot mot Motion 1986/87:So112 Gunnar Biörck i Värmdö (m) Motion Motion SoU 112 0 1987-02-18 00:00:00 2014-11-04 13:11:53 2014-11-04 00:00:00 Förslag till lag om dödens inträde, m. m. 1986/87 So 112 Gunnar Biörck i Värmdö (m) html skanning https://data.riksdagen.se/dokument/GA02So112/text https://data.riksdagen.se/dokument/GA02So112 https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/GA02So112 <div class="dok" ><style> div.dok p,span { font-size:12px; font-family:verdana; white-space:nowrap; } div.sida { border-bottom: 1px solid #ddd; width:550px; } div.block { margin:2px; display:block; } div.brask { padding:5px 5px; background:#eee; border: 1px solid #999; width:540px; } .skannad, td { border: 1px solid #ccc; padding:2px; border-collapse: collapse; white-space: nowrap; text-align:center; font-size:90%; } .ml7 {margin-left:70px} .ml6 {margin-left:60px} .ml5 {margin-left:50px} .ml4 {margin-left:40px} .ml3 {margin-left:30px} .ml2 {margin-left:20px} .ml1 {margin-left:10px} </style><div class="brask"> Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma. </div> <div class="sida"> <div class="block ml_1"><p style="margin-left:3px;">Motion till riksdagen<br /> 1986/87: So 112</p> <p style="margin-left:3px;">Gunnar Biörck i Värmdö (m)</p> <p style="margin-left:3px;">Förslag till lag om dödens inträde, m. m. 1986/87 So 112</p> <p style="margin-left:3px;">(prop. 1986/87:79)</p> </div> <div class="block ml_2"><p style="margin-left:3px;">Varför motion?</p> <p style="margin-left:3px;">Bland annat därför att statens medicinskt-etiska råd i sin skrift om Dödsbegreppet<br /> (regeringskansliets offsetcentral 1986) inte tagit med den ”avvikande<br /> mening”, som jag där tillkännagav den 7 januari 1986, ser jag mig nödsakad<br /> att komplettera riksdagens beslutsunderlag i denna kontroversiella fråga på<br /> ett kanske mindre vanligt sätt. Jag gör det också därför att den offentliga<br /> debatten - även till den del denna styrts från regeringssidan - karakteriserats<br /> av en massiv propagandainsats för en uppfattning, medan en annan, mindre<br /> dramatisk, men inte mindre motiverad, blivit trängd i bakgrunden. Jag gör<br /> det, slutligen, därför att i denna beslutande församling jag rimligtvis är den,<br /> som personligen haft den längsta, bredaste och mest konkreta kontakten med<br /> den föreliggande verkligheten under drygt 45 år som läkare i akutsjukvård,<br /> därav 30 år med överläkaransvar vid stora medicinska kliniker med omfattande<br /> intensivvård av patienter med livshotande cirkulationsrubbningar, vartill<br /> kommer erfarenhet som vetenskapligt råd i medicinal/socialstyrelserna<br /> under 20 år, som ledamot av Läkaresällskapets etiska delegation från dess<br /> begynnelse 1970 och fram till 1984, samt som ledamot av utredningen om<br /> sjukvård vid livets slut 1974-1979. Min befattning med de problem, som<br /> behandlas i den föreliggande propositionen, har under årens lopp på skilda<br /> sätt redovisats i ett antal skrifter, av vilka somliga förtecknats i en bilaga till<br /> denna motion.</p> <p style="margin-left:3px;">Denna form av redovisning är självfallet ovanlig i riksdagstrycket, och kan<br /> verka påträngande, men den har betingats av ett behov att erinra om, och<br /> redovisa, att de här svära problemen inte är nya utan har funnits sedan länge<br /> men blivit mer akuta allteftersom transplantationskirurgin vidgat sina domäner<br /> och därmed sina anspråk, kvantitativt och kvalitativt, på försörjningen<br /> med överlevnadsdugliga organ. Låt mig tillägga att jag också känner ett<br /> personligt ansvar gentemot de två äldre kolleger, landets första professor och<br /> överläkare i anestesiologi, Torsten Gordh, och den numera bortgångne professorn<br /> i neurokirurgi, Lars Leksell - båda vid Karolinska institutet - som<br /> med sin massiva kliniska sakkunskap enträget har motsatt sig införandet av<br /> ett diskutabelt hjärndödsbegrepp, som främst betingats av transplantationsverksamhetens<br /> behov.</p> </div> <div class="block ml_50"><p>1</p> </div> <div class="block ml_41" /> <div class="block ml_2"><p style="margin-left:3px;">1 Riksdagen 1986/87. 3 sami. Nr Sol 12</p> </div> <div class="block ml_42" /> <div class="block ml_42" /> <div class="block ml_2" /> <div class="block ml_41" /> <div class="block ml_46" /> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_5"><p>Något om transplantationer och deras förspel</p> <p>När transplantationer av organ mellan personer först blev aktuella gällde det<br /> njurar, till en början från levande anhöriga - som visste vad de gjorde - senare<br /> även från andra, levande eller döda, med ”rätta” egenskaper. När det blev<br /> aktuellt med vissa andra organ, av vilka varje människa bara har ett (hjärta,<br /> lever, bukspottkörtel) blev det nödvändigt att få tillgång till ”givare” som<br /> avlidit eller var i färd med att avlida.</p> <p>Behovet av ersättningsorgan är naturligtvis stort och förmodligen växande.<br /> Under trycket av en stark patient- och anhörigopinion och en däremot<br /> svarande kirurgopinion har man i alla länder ansträngt sig att gå denna<br /> opinion till mötes.</p> <p>I de flesta i frågakommande länderna har man accepterat ett ”hjärndöds”-begrepp<br /> och dito -förfarande. Även där så ej skett har man sökt och<br /> funnit andra utvägar, t. ex. i vårt land, där man medgivit avslutande av<br /> pågående livsuppehållande behandling på premissen, eller rekvisitet, att<br /> fortsatt, reguljär behandling med respirator, dropp, ev. pacemaker i vissa<br /> lägen synes meningslös och därför kan/får avslutas, varefter andning och<br /> hjärtverksamhet småningom upphör och patienten kan dödförklaras. Det blir<br /> därefter möjligt att ”ta” hans organ (eventuellt med samtidigt återinsättande<br /> av tidigare ”behandling”).</p> <p>Detta är alltså det hittillsvarande, svenska alternativet till den nu föreslagna<br /> proceduren att först fastställa ”hjärndöd” och dödförklara patienten,<br /> och därefter omedelbart gå till verket med att överflytta patienten, med<br /> respirator, dropp och kanske t.o. m. pacemaker till en operationssal för<br /> uttagande av i frågakommande organ. Härvidlag kan det numera bli fråga om<br /> att tillgodogöra sig ett flertal olika organ från samma person (på engelska<br /> ”harvest” = skörda), i och för distribution - ev. med flyg - till olika mottagare.<br /> Sådana transporter av organ eller patienter, även över gränserna, kan<br /> organiseras, alltefter beskeden från en internationell, måhända datoriserad,<br /> ”organbörs”.</p> <p>Det finns ett ord som anmärkningsvärt sparsamt förekommer i den här<br /> frågan, och det är ordet "integritet". För mig är det ett mycket väsentligt ord.<br /> För mig har alla människor en oantastbar integritet, kroppsligt och själsligt.<br /> Den består trots sjukdom och medvetslöshet - den är skyddad av RF2:6 - och<br /> den innebär bl. a. att ingen får utnyttjas som medel för någon annan, om det<br /> icke sker med vederbörandes fria vilja.</p> <p>Det är klart att man kan fråga sig om skillnaden mellan de olika förfarandena<br /> i realiteten är så stor. Men det finns något som heter ”integritet” och<br /> ”respekt” för den döende och snart döde och för hans vid dödsbädden<br /> närvarande anhöriga, som ser patientens bröstkorg häva sig med varje andning,<br /> som känner hans puls slå och kanske smeker hans ännu varma panna,<br /> och kan ha svårt att förstå att läkarna efter en tid säger att nu är han död och vi<br /> skall operera honom och ta hand om hans hjärta, njurar, lever, bukspottkörtel<br /> och hornhinnor. - Någon vecka senare skall dessa samma anhöriga ta ett<br /> sista farväl av den avlidne, buga, niga och lägga en blomma vid kistan. För<br /> somliga går detta att förena, för andra är det nog svårt.</p> <p>Vad som har gjorts med patienten, för det är en patient det gäller intill dess</p> </div> <div class="block ml_45"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_53"><p>2</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p>han förklaras död - är då ett våldförande på en person för att tillgodose en<br /> annan, utrustad med större sannolikt återstående ”livspotential”. Det är en<br /> etisk revolution, ett slags biologisk kommunism, som kan appellera till somliga<br /> ”moderna” människor, men nog är svårt för många andra att acceptera även<br /> om somliga kan finna en tröst i tanken att ”så blev han likväl till nytta för<br /> andra”.</p> <p>Striden om dödsbegreppet - hjärn- eller hjärt- - kan förefalla mycket<br /> teoretisk. Bortsett från det inte alldeles obetydliga antal fall, där vederbörande<br /> påträffas död längre eller kortare tid efter det döden inträffat, konstitueras<br /> döendet vanligen av upphörande andnings- och hjärtverksamhet och<br /> minskad kontaktbarhet. Om den primära orsaken betingas av skada i hjärta<br /> eller hjärna kan vara svårt att säga, om man inte har tillgång till sjukhusets<br /> instrumentella resurser. Vad som kan fastställas av snart sagt vem som helst,<br /> som befinner sig hos den döende, är en försvinnande puls och en upphörande<br /> andning. Sker döden på en vårdinrättning - där den inte är ovanlig - sluter<br /> personalen den dödes ögon, binder upp hakan och tänder ett ljus.</p> <p>Några språkliga kommentarer m. m. till vissa avsnitt av propositionen</p> <p>s. 1 - ”Propositionens huvudsakliga innehåll.”</p> <p>rad 9. . .”under så lång tid” . . . Hänsyn måste här tas till vederbörandes<br /> kroppstemperatur (nedkylning) och effekten av vissa läkemedel.</p> <p>rad 14. . .”genom en undersökning av hjärnan" . . .vilket uppges vara en<br /> "direkt väg” att konstatera att alla hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligen<br /> fallit bort. Uttrycken är oklara. Uttrycket "en undersökning av hjärnan”<br /> återfinns även i lagförslaget, 2 § rad 7. Tanken leds lätt till en patologiskanatomisk<br /> undersökning av hjärnan som organ, medan man förmodligen<br /> avser en undersökning av hjärnans funktioner och/eller en s. k. ”fyrkärlsröntgen”,<br /> vilket i så fall innebär en undersökning av hjärnans försörjning med<br /> blod.</p> <p>rad 6-7 och 11: Här används ordet "fastställa”, liksom i lagförslaget (s.</p> <p>3) 2 §, rad 2 och 7, medan man på rad 4 finner ”med säkerhet avgöras”.<br /> Förmodligen svarar dessa olika formuleringar mot olika grader av säkerhet i<br /> bedömningen. Paragrafen torde få fattas så att om patienten varken utsatts<br /> för ”återupplivning” eller ligger i respirator nöjer man sig med att avgöra att<br /> vederbörande är död, medan om patienten utsatts för ”återupplivning” och/<br /> eller vård i respirator ett systematiskt fastställande av funktionsbortfallet i<br /> hjärnan måste göras.</p> <p>Som grundval för ”fastställande” skall i båda fallen gälla ”vetenskap och<br /> beprövad erfarenhet”. Det förefaller önskvärt att dessa grunder noga specificeras<br /> genom socialstyrelsens försorg. Frågan är i själva verket om icke denna<br /> fundamentala grund för dödförklaring borde underställas riksdagen. Utredningen<br /> tycks ha känt något sådant på sig eftersom man i dess förslag, § 4,<br /> anförtrott tillämpningsföreskrifter åt regeringen. Frågan är om inte avgörandet<br /> borde tillkomma riksdagen.</p> </div> <div class="block ml_42"><p>Mot. 1986/87</p> <p>So 112</p> </div> <div class="block ml_52"><p>3</p> </div> <div class="block ml_3"><p>1* Riksdagen 1986187. 3 sami. Nr Soll2</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_4"><p>Förslag till lag om dödens inträde m. m.</p> <p>"Inträde” är här ett egendomligt ord. Människor ”inträder” i regeringar,<br /> akademier, det äkta ståndet och det eviga livet - för såvitt sådant finnes,<br /> vilket på sistone dragits i tvivelsmål av biskopen i Stockholms stift - och enligt<br /> Dante återfinns det i inskriften vid helvetets port: ”1 som (här) inträden låten<br /> hoppet fara.” Man skulle nog helst se att sådana associationer kunde undvikas.</p> <p>Förmodligen har man varit ute efter ordet ”inträffade”, för "dödsfall”<br /> inträffar. ”Livslågan släcks", ”livet upphör" och ”the rest is silence”. Dödstecknen<br /> ”uppträder”. ”Inträda” kan endast den personifierade Döden, som<br /> exempelvis hos Albrecht Durer.</p> <p>Jag tror likväl att utredningens förslag till rubrik är bättre: ”Lag om fastställande<br /> av människans död” eller möjligen ”. . . av människors död”.</p> <p>Granskning i sak av propositionstexten</p> <p>Varje försök att bestrida att ”det nya dödsbegreppet” betingas av transplantationskirurgins<br /> behov är utsiktslöst, vilket framgår redan av andra meningen<br /> på s. 2 ”När döden inträtt bör samtliga medicinska åtgärder upphöra. Under<br /> en kortare tid får dock andning och cirkulation upprätthållas<br /> för att möjliggöra eller underlätta ett transplantationsingrepp<br /> eller för att rädda livet på ett väntat barn.” Vad som här anges har<br /> emellertid icke fått lags karaktär eller utformning. Frågan är vilken juridisk<br /> valör uttalandet har.</p> <p>Det kan vara skäl att erinra om att socialutskottet i sitt betänkande 1982/<br /> 83:7 framhöll att dödsbegreppsfrågan borde bedömas frikopplad från transplantationskirurgins<br /> villkor. Denna åsikt företrädes fortfarande under den<br /> redovisade remissbehandlingen av JO, PRO och Synskadades riksförbund,<br /> samt av flera reservanter i det medicinsk-etiska rådet, vilkas meningar inte<br /> återgivits i en därifrån publicerad skrift.</p> <p>Ställningstagande till propositionens förslag</p> <p>Mot bakgrund av vad jag här anfört - eller hänvisat till - är det ofrånkomligt<br /> att jag inte kan biträda förslaget om införande av hjärnrelaterade dödskriterier<br /> på det sätt och med de motiveringar som anges i proposition 1986/87:79.<br /> Jag kan däremot tänka mig att man vid en tidpunkt, då en fullständig<br /> neurologisk undersökning, inklusive kontrollröntgen av hjärnans kärl, ”med<br /> säkerhet visat att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har<br /> fallit bort”, kan ”dra ner” en respirators effekt och därefter avvakta hjärtverksamhetens<br /> upphörande - så som förfarandet enligt nu gällande regler<br /> tillåter - varefter personen, med nuvarande dödskriterier, kan förklaras död.<br /> Men det är orimligt att begära att en person, som är varm, som andas - låt<br /> vara med mekanisk hjälp (det gör många på en intensivavdelning) - och vars<br /> hjärtverksamhet ännu fortgår och kan kännas genom pulsen, plötsligt skall<br /> upplevas som ”död” av de närmaste, som vakar vid hans sjukbädd. Det finns i</p> </div> <div class="block ml_44"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_52"><p>4</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p>sådana fall ett stadium mellan liv och död, för vilket vi kanske ännu inte har<br /> någon adekvat benämning, eller begreppsapparat, och det är kanske något<br /> som borde analyseras och formuleras bättre: en livets skymningszon, låt vara,<br /> men inte likvärdig med ”död”. Människan är inte bara hjärna: hon är kropp<br /> och ”själ” tillsammans, och begreppet ”liv” innefattar för dem av oss, som<br /> inte genomgått en sofistikerad utbildning i ”aktörsfilosofi”: kroppsvärme,<br /> färg, andningsrörelser - även när alla dessa komponenter uppenbarligen är i<br /> avtagande. Först när de upphört och den totala stillheten: ”livlösheten"<br /> inträtt förstår vi att livet ”flytt” och aldrig kommer tillbaka. Först då tvingas vi<br /> ge upp och ta farväl. Mellan min uppfattning av döden - mina närmastes död,<br /> och deras, som jag haft vårdansvar för och kommit nära - och propositionens<br /> lagförslag finns en oöverstiglig klyfta, som icke låter sig överbryggas av aldrig<br /> så teoretiska spekulationer, eller utilitaristiska anvisningar-ja, inte ens av i<br /> och för sig begripliga hänvisningar till andra människors bästa.</p> <p>Mot bakgrund av vad jag här anfört ser jag mig därför nödsakad att<br /> hemställa</p> <p>att riksdagen måtte avslå proposition 1986/87:79 i vad avser förslaget till lag<br /> om dödens ”inträde”.</p> <p>Härigenom erfordras förmodligen inte heller något ”undantag” för att<br /> ”rädda livet på ett väntat barn”. Det är självklart att man som ett led i vården<br /> anstränger sig att klara detta.</p> <p>Vad avser det andra förslaget - en ändring i transplantationslagen - har jag<br /> inga principiella invändningar mot förslaget om skriftligt medgivande av en<br /> donator. Eftersom det väl i allmänhet är fördelaktigast ur transplantationssynpunkt<br /> att använda organ från yngre personer, hos vilka åderförkalkningsprocessen<br /> i kärlen är mindre avancerad än hos äldre, och eftersom ”dödliga”<br /> trafikolycksfall förmodligen är vanligare bland yngre, förefaller en registrering<br /> på körkorten om villighet att i händelse av olycksfall med dödlig utgång<br /> stå till förfogande som organdonator vara en praktisk åtgärd, som därjämte<br /> kan omprövas i takt med personens - och körkortets - åldrande. Även på<br /> andra sätt kan naturligtvis en persons villighet att donera delar av sin kropp<br /> för transplantationsändamål, när han väl är död, dokumenteras. Detta kan<br /> ske antingen som en generell donation, varigenom ett framtida transplantations”team”<br /> kan ta tillvara allt, som befinnes tjänligt (”skörda”), eller specificerat<br /> till organ: hjärta, lungor, njurar, lever, bukspottkörtel, hornhinna och<br /> hud etc. (Jag anser däremot nuvarande praxis att det är ”fritt fram” för<br /> hornhinna och hud vara helt olaglig.) Jag föreställer mig också att en donator<br /> skall kunna - om vederbörande så önskar - definiera en bestämd krets av<br /> förmånstagare.</p> <p>Jag är emellertid tveksam om den börda man lägger på anhöriga, för den<br /> händelse dessa icke äger kännedom om den avlidnes egen inställning. I<br /> sådana fall anser jag nog att den gamla engelska regeln ”When in doubt:<br /> don’t” bör gälla. Anhöriga har ingen egen dispositionsrätt till en avlidens<br /> organ och kan inte rimligen förfoga över dem (även om Gustaf II Adolfs<br /> änkedrottning förvarade hans hjärta i ett skrin). Att begära deras godkännande<br /> är att försätta dem i en icke rimlig tvångssituation. Om man inte vill<br /> urgera att den avlidnes kropp tillhör staten (eller kyrkan?) - och det är utsagt</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_52"><p>5</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_4"><p>att den inte ingår i dödsboet - så torde ingen kunna förfoga över en avlidens<br /> kropp på annat sätt än vad som framgår av begravningskungörelsen.</p> <p>Mot bakgrund av det här anförda föreslår jag att förslaget till lag om<br /> ändring av 7 § transplantationslagen ändras därhän att andra och tredje<br /> meningarna i andra stycket omformuleras enligt följande: ”Råder oklarhet<br /> om den avlidnes inställning får ingrepp inte företas.”</p> <p>Avslutningsvis vill jag, trots den reserverade inställning jag intar till generella<br /> bemyndiganden på detta område, likväl ifrågasätta om man möjligen<br /> skulle kunna göra en speciallag för hjärttransplantationer. Den finge måhända<br /> då utformas på det sättet att man angav att om en person tidigare<br /> skriftligen medgivit att han - därest han drabbats av en med fullkomlig visshet<br /> till döden ledande sjukdom eller skada - överläte till sina läkare att så förfara<br /> att hans hjärta, när allt hopp var ute, kunde komma en annan människa till<br /> godo, skulle ett sådant ”testamente” kunna förklaras giltigt och - om förhållandena<br /> i övrigt medgåve detta - kunna lända till efterrättelse i det ögonblick<br /> hjärtat upphör att slå spontant. Det kan då möjligen ändå med tjänliga medel<br /> ”återupplivas”.</p> <p>Hemställan</p> <p>Med hänvisning till det här ovan anförda får jag, sammanfattningsvis hemställa</p> <p style="margin-left:29px;">1. att riksdagen avslår proposition 1986/87:79 i vad avser förslaget<br /> till ”Lag om dödens inträde”,</p> <p style="margin-left:29px;">2. att riksdagen med ändring av vad som föreslås i propositionen<br /> beträffande Lag om ändring av 7 § transplantationslagen ersätter de<br /> två sista meningarna i förslaget med orden ”Råder oklarhet om den<br /> avlidnes inställning får ingrepp inte företas”.</p> <p>Stockholm den 18 februari 1987</p> <p>Gunnar Biörck (m)<br /> i Värmdö</p> </div> <div class="block ml_44"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_52"><p>6</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_2"><p>Transplantation av organ från givare i livets slutskede</p> <p>Av Gunnar Biörck</p> <p>Denna rapport har utarbetats på uppdrag av utredningen. Den överlämnades<br /> i juli 1978.</p> <p>Inledande frågeställningar</p> <p>Under arbetet inom utredningen av ”sjukvård vid livets slut” har frågan om<br /> transplantation av organ från givare i livets slutskede aktualiserats.</p> <p>Av en promemoria från ett antal av rikets transplantationskirurger (1)<br /> framgår att transplantationskirurgin för närvarande omfattar ett brett fält av<br /> insatser avseende många organsystem, varvid behovet att få uttaga organ från<br /> en ”givare” vid en tidigare tidpunkt i dödsprocessen än vad som hittills varit<br /> möjligt i vårt land framstår som alltmera trängande.</p> <p>Möjligheten att för transplantationsändamål tillvarataga organ från givare i<br /> livets slutskede regleras f. n. i praktiken av tre författningar, nämligen transplantationslagen<br /> av år 1975 (2), Socialstyrelsens cirkulär MF 1973:2 med<br /> anvisningar för att säkerställa tillgången på nekronjurar för transplantationsändamål<br /> (3) samt Socialstyrelsens cirkulär MF 1973:29 om prognos och<br /> behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna (4).</p> <p>Inom Socialstyrelsen har byråchefen Börje Langton den 1 mars 1976 upprättat<br /> en PM rörande tagande av transplantat från patient med totalt och<br /> oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna (5).</p> <p>Anda sedan de första hjärttransplantationerna rapporterades har man från<br /> kirurgiskt håll tryckt på för att få en laglig möjlighet att kunna tillvarataga<br /> pulserande hjärtan från s. k. ”hjärndöda” människor, och i samband härmed<br /> har givetvis frågan om en eventuell revision av dödsbegreppet aktualiserats.<br /> Ur transplantationskirurgernas synvinkel har saken främst gällt att erhålla<br /> organ i ett så ”fysiologiskt” tillstånd som möjligt; innan irreversibla biokemiska<br /> och strukturella förändringar hunnit uppkomma, emedan chanserna<br /> att en transplantation skall lyckas och vara till glädje för mottagaren i hög<br /> grad sammanhänger med det transplanterade organets ”kvalitet”.</p> <p>I den debatt om dödsbegreppet, transplantationer och ”sjukvård vid livets<br /> slut”, som föregick tillsättandet av vår utredning, varnades det icke sällan för<br /> att låta en förändring av dödsbegreppet motiveras från transplantationsintressenas<br /> sida. Mottagaren och de läkare, som företräder denne, har en<br /> känslig partsställning i förhållande till givaren. När det gäller frivilliga, levande<br /> givare har rättssäkerheten omgärdats med betryggande bestämmelser.<br /> När det gäller döda givare - eller givare i ett livets slutskede, då vederbörande<br /> icke längre kan ge sin vilja tillkänna - måste ett ingrepp för tillvaratagande av<br /> organ baseras antingen på ett presumerat godkännande av åtgärden eller en<br /> tidigare avgiven skriftlig viljeförklaring från ”givarens” sida, eller på en<br /> rättsfilosofisk (eller politisk) föreställning om alla medborgares skyldighet att</p> </div> <div class="block ml_42"><p style="margin-left:6px;">Mot. 1986/87<br /> Soll2<br /> Bil. 1</p> </div> <div class="block ml_3"><p>1** Riksdagen 1986187. 3 sami. Nr Sol 12</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_4"><p>(”i solidaritetens namn”) vid livets slut ställa sina kroppar till förfogande för<br /> samhälleliga myndigheter (6).</p> <p>Det förefaller odiskutabelt att det för flertalet organtransplantationer är<br /> gynnsamt om ”givaren” är relativt ung och frisk och avlider tämligen plötsligt<br /> utan att omedelbart dessförinnan har lidit av en långvarig, nedbrytande<br /> sjukdom. Ur denna synvinkel är - som av ett flertal redogörelser i litteraturen<br /> framgår - yngre personer med svåra hjärnskador de lämpligaste objekten.</p> <p>För vissa organ - exempelvis hjärta, lever och lungor - är det särskilt<br /> önskvärt att organen kan uttagas medan ”givarens” blodcirkulation ännu kan<br /> understödja organets egna livsfunktioner. Detta förutsätter att man antingen<br /> påbörjar uttagandet av organ medan ”givarens” hjärta ännu slår - vilket<br /> alltså innebär ett våldförande på det sedvanliga ”dödsbegreppet” - eller att<br /> cirkulationen på ett eller annat sätt åter sätts i gång, efter det att man<br /> konstaterat upphävd spontan hjärtverksamhet och ”dödförklarat” patienten.</p> <p>Tekniskt sett intar hjärttransplantationen en unik ställning, men vad som<br /> kan komma att gälla för hjärttransplantation torde få motsvarande tillämpning<br /> även för transplantationer av ”enpariga” parenkymösa organ som lever<br /> och eventuellt bukspottkörtel samt sådana fall av njurtransplantationer, där<br /> man tillgodogör sig båda njurarna. Principiellt innebär alla dessa ingrepp att<br /> man definitivt berövar ”givaren” alla möjligheter att återvända till livet (om<br /> ett misstag trots allt skulle ha begåtts). Hjärttransplantation innebär också,<br /> som framgår av bilden, att vid en viss tidpunkt under operationen varken<br /> ”givaren” eller ”mottagaren” har ett fungerande hjärta - en situation, som<br /> kan föranleda flera reflexioner kring begreppen liv och död.</p> <p>Mot bakgrunden av vad jag här anfört kommer jag därför i det följande att<br /> begränsa min framställning till problematiken kring hjärttransplantationer.<br /> Frivilliga, levande givare kan naturligtvis inte komma i fråga, och knappast<br /> heller avlidna personer, hos vilka cirkulationen upphört under någon nämnvärd<br /> tid. Att transplantationsfrågan på nytt aktualiserats under utredningsarbetet<br /> inom SLS beror främst på att det kirurgiska ingreppet på ”givaren”<br /> måste företas i omedelbar närhet av dödsögonblicket (med döden efter hittillsvarande<br /> praxis definierad som tidpunkten för upphörd hjärtverksamhet).<br /> Om - som det emellanåt gjorts gällande från kirurgiskt håll - man helst vill gå<br /> in före denna tidpunkt: hur går detta att förena med de krav en patient kan<br /> ställa på ”sjukvård vid livets slut”?</p> </div> <div class="block ml_4"><p style="margin-left:6px;">GIVAREN</p> </div> <div class="block ml_9"><p style="margin-left:6px;">Kvar att leva: j Slutet obevekligt? J Rättskapabel?</p> </div> <div class="block ml_9"><p style="margin-left:6px;">veckor, dagar</p> </div> <div class="block ml_4"><p style="margin-left:6px;">MOT</p> <p style="margin-left:6px;">TAGAREN</p> </div> <div class="block ml_14"><p style="margin-left:6px;">I</p> </div> <div class="block ml_15"><p style="margin-left:6px;">ja</p> <p style="margin-left:6px;">(irreversibelt)</p> </div> <div class="block ml_9"><p style="margin-left:6px;">år, månader • nej</p> <p style="text-align:right;">• (reversibelt)</p> </div> <div class="block ml_3"><p>a) = större delen av hjärtat</p> </div> <div class="block ml_22"><p style="margin-left:6px;">+■</p> </div> <div class="block ml_29" /> <div class="block ml_29"><p>Livets defini</p> </div> <div class="block ml_29"><p>tiva slut</p> </div> <div class="block ml_24"><p>borttagande<br /> av hjärtat</p> <p>Operation |</p> <p>Innahär i _</p> <p style="text-align:right;">I ^borttagande</p> </div> <div class="block ml_35"><p>Här avstår man från<br /> att hålla cirkulationen<br /> i gång artificiellt</p> </div> <div class="block ml_35"><p>"icke sjukvård"</p> </div> <div class="block ml_30"><p>av hjärtat a)</p> </div> <div class="block ml_29"><p style="margin-left:6px;">!“ I</p> <p style="text-align:right;">insättg/ide av</p> </div> <div class="block ml_30"><p>givarens</p> <p>hjärta</p> </div> <div class="block ml_35"><p style="margin-left:6px;">- "sjukvård"</p> </div> <div class="block ml_28"><p style="margin-left:6px;">V</p> </div> <div class="block ml_24"><p>minuter utan hjärta, men man håller<br /> i gång cirkulationen artificiellt</p> </div> <div class="block ml_44"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Sol 12</p> </div> <div class="block ml_45"><p style="margin-left:13px;">{lever mottagaren?<br /> "suspenderat liv"</p> </div> <div class="block ml_9" /> <div class="block ml_41" /> <div class="block ml_30" /> <div class="block ml_9" /> <div class="block ml_29" /> <div class="block ml_29" /> <div class="block ml_35" /> <div class="block ml_41" /> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p>I detta sammanhang måste man försöka göra klart för sig vad som menas<br /> med ”sjukvård”. Är borttagande av organ från en person till förmån för en<br /> annan person ”sjukvård” meddelad till den förstnämnda personen? Såvitt<br /> jag förstår kan detta icke vara fallet. Däremot är givetvis inopererande av<br /> annan persons organ till förmån för mottagarens liv eller hälsa sjukvård. Klart<br /> är också att båda procedurerna, tekniskt och organisatoriskt sett, måste<br /> försiggå inom sjukvårdens ram. Kan man göra gällande att ”sjukvård” och<br /> ”icke-sjukvård” kan försiggå parallellt när det gäller ”givare”, eller upphör<br /> ”sjukvård” automatiskt i det ögonblick ”icke-sjukvården” (operativt uttagande<br /> av organ) påbörjas? Kan det anses att ”sjukvård” av patienter, som har<br /> en god chans att förbättras genom en kirurgisk åtgärd av hithörande slag, har<br /> prioritet över ”sjukvård” av patienter med hopplösa utsikter, och att denna<br /> omständighet ger företrädare för den högre prioriterade patientens intressen<br /> en rätt att förfoga över den lägre prioriterade patientens sjukvårdssituation<br /> och därvid överföra ”sjukvård” till ”icke-sjukvård”? Hur länge äger en<br /> person rätten till sina organ (och sin kroppsliga integritet) - och vem förfogar<br /> därefter över denna rätt? Enligt gällande lagstiftning - som enligt rättighetsskyddsutredningen<br /> (SOU 1978:34 sidan 203) föreslås bli föremål för förstärkt<br /> grundlagsskydd -kan ingrepp på levande person enligt transplantationslagen<br /> enbart företas om denne skriftligen samtyckt till ingreppet. Har en mera<br /> livsduglig person med ett defekt organ en bättre rätt till ett livsdugligt organ<br /> hos en person med ringa och snabbt avtagande livsduglighet? Om en sådan<br /> bättre rätt att förfoga över annans organ finns, är den i så fall ”samhällets” eller<br /> de anhörigas?</p> <p>Detta resonemang bygger på det hittillsvarande dödsbegreppet = definitivt<br /> upphörd hjärtverksamhet. Det har gjorts gällande att detta begrepp är<br /> föråldrat och att oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna numera borde<br /> konstituera det officiella dödsbegreppet. Detta skulle då - i ett ringa antal fall<br /> - kunna definieras i enlighet med kraven i MF 1973:29 på fastställande av<br /> ”totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna”. I det stora flertalet<br /> fall måste självfallet dödsbegreppet i så fall knytas till hjärtverksamhetens<br /> upphörande (puls, Ekg) plus så många minuter, som den totala utslagningen<br /> av hjärnfunktionerna efter upphörd cerebral cirkulation kan anses kräva (5?<br /> 10? 20?). I fall med s. k. ”livsuppehållande behandling” i form av respirator<br /> skulle man då (som sker i professor Gelins PM) kunna tala om att avlägsna<br /> organ ”medan hjärtat ännu slår på den avlidne” (1). I annat fall är vederbörande<br /> däremot icke ”avliden”.</p> <p>Läget på hjärttransplantationsfronten</p> <p>Den första hjärttransplantationen i världen utfördes som bekant av Christian<br /> Barnard år 1967. Ingen tvekan kan emellertid råda om att den mest solida,<br /> ansvarsmedvetna och framgångsrika hjärttransplantationsverksamheten<br /> hela tiden har försiggått vid Stanforduniversitetets sjukhus i Palo Alto i<br /> Kalifornien.</p> <p>År 1968-1970 redovisade, delvis på Socialstyrelsens uppdrag, professor<br /> Viking Olov Björk och jag i några artiklar läget på hjärttransplantationsfron</p> </div> <div class="block ml_42"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_51"><p>9</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_4"><p>ten, (7, 8,9, 10,11).</p> <p>I oktober 1977 rapporterade professor V.O. Björk (12) på nytt till Socialstyrelsen<br /> i saken. Med anledning av det uppdrag jag erhållit från utredningen<br /> har jag under slutet av våren 1978 inhämtat ytterligare upplysningar från<br /> professor Åke Senning i Ziirich (13) och från hjärttransplantationsgruppen i<br /> Palo Alto, speciellt dr John Schroeder (14, 15, 16, 17, 18).</p> <p>De frågor, som ställdes inom utredningen om sjukvård vid livets slut kan<br /> sannolikt bäst konkretiseras i följande punkter:</p> <p style="margin-left:12px;">1. Vilka typer av fall (åldrar, diagnoser) m. m. har förekommit i fråga om<br /> givare respektive mottagare?</p> <p>2. Vilka överlevnadsresultat finns för närvarande?</p> <p>3. Vilken är ”livskvalitén” hos de överlevande?</p> <p>4. Berättigar resultaten till en fortsättning och utvidgning av verksamheten?</p> <p>5. Är det rimligt att sådan verksamhet bedrivs i Sverige?</p> <p>Om svaren på dessa frågor leder fram till ett positivt ställningstagande till<br /> hjärttransplantation som behandlingsmetod (i speciellt utvalda fall), måste<br /> man därjämte fråga sig:</p> <p>6. Vad innebär förfarandet i sig för principiella ställningstaganden?</p> <p>7. Vad innebär dessa principer ur konsekvensanalytisk synvinkel?</p> <p style="margin-left:12px;">8. Vilka lagändringar kan eventuellt bli erforderliga för att möjliggöra hjärttransplantationer<br /> i Sverige?</p> <p>Jag skall försöka besvara dessa frågor i tur och ordning.</p> <p>1. Vilka typer av fall har förekommit som givare respektive mottagare?</p> <p>Som tidigare nämnts finns den ledande hjärttransplantationsgruppen i världen<br /> vid Stanford University Hospital i Palo Alto. 1977 uppgavs därifrån att<br /> fyra grupper då fortfarande bedrev denna form av kirurgi - möjligen har<br /> ytterligare några tillkommit senare. Under alla omständigheter svarar Stanfordgruppen<br /> för det största och mest välundersökta materialet. I juli 1977<br /> torde inalles 325 hjärttransplantationer ha utförts i hela världen med totalt 69<br /> överlevande. Av de 325 hade 127 opererats i Stanford (15). För närvarande<br /> svarar troligen Stanford för hälften av alla aktuella hjärttransplantationer.</p> <p>I ett brev till mig från dr John Schroeder där, som är medicinsk chef för<br /> hjärttransplantationsprogrammet, den 1 maj i år (14) uppgav denne att man<br /> mellan januari 1968 och tidpunkten för brevet utfört 146 hjärttransplantationer<br /> med 55 överlevande vid denna tidpunkt. Den längst överlevande hade då<br /> nära nio år bakom sig med en annans hjärta. Av en samtidigt översänd<br /> artikelstencil (16), som behandlar Stanfords resultat 1968-1977 framgår att av<br /> 118 patienter, opererade fram till 1 februari 1977 (varav sex transplanterade<br /> två gånger), var ”mottagarnas” diagnoser följande:</p> <p>Kranskärlssjukdom (Coronarsjukdom) 82</p> <p>Primär hjärtmuskelsjukdom (Cardiomyopati) 34</p> <p>Rheumatiskt aneurysm 1</p> <p>Klaffelsjukdom med cardiomyopati 3</p> </div> <div class="block ml_44"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_52"><p>10</p> </div> <div class="block ml_24" /> <div class="block ml_27" /> <div class="block ml_16" /> <div class="block ml_23" /> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p>I samtliga fall förelåg svår invaliditet (funktionsklass IV). Av denna artikel<br /> tillika med en annan, samtidigt översänd stencil (17) framgår att man för<br /> närvarande icke (eller ogärna?) tar patienter som är äldre än 50 år (”ju yngre,<br /> desto bättre” - alla patienter under 25 år lär ha överlevt), och de bör vidare<br /> vara optimistiska och ha starkt stöd av sina familjer samt visat sig tidigare<br /> kunnat väl följa läkares råd och anvisningar. De får inte ha andra sjukdomar:<br /> exempelvis svår sockersjuka, perifera kärlsjukdomar, för högt tryck i lungkretsloppet,<br /> inflammatoriska tillstånd eller betydande övervikt.</p> <p>Det framgår av en tablå över patienter som överlevt mer än tre månader att<br /> i denna grupp den äldsta patienten var 59 år (överlevt i två år) och den yngsta<br /> 15 (överlevt &gt; två år).</p> <p>Som ”givare” har utnyttjats ”hjärndöda” patienter med följande bakgrund:</p> <p>Skallskador 61</p> <p>Skottskada i huvudet 18</p> <p>Hjärnblödning 30</p> <p>Andra orsaker 4</p> <p>Givarnas ålder har varierat mellan 12 och 51 år med ett medeltal på 27 år.</p> </div> <div class="block ml_3"><p>2. Vilka överlevnadsresultat finns för närvarande?</p> <p>John Schroeder nämner i sitt brev (14) att deras överlevnadsstatistik förbättrats<br /> avsevärt de senaste tre åren i jämförelse med deras totala 10-årsstatistik.<br /> Under de senaste tre åren har man 1-årsöverlevnad i 70% av fallen, med en<br /> 5-8% årlig mortalitet de följande åren. För hela serien har man 20% 5-årsöverlevnad.<br /> Överlevnadsförbättringen beror på bättre diagnostik och behandling<br /> av rejektionsepisoder (”avstötning”), bl. a. till följd av biopsier från<br /> hjärtats insida genom speciella hjärtkatetrar samt användning av ett ”hemmagjort”<br /> antitymocytglobulin. Av andra uppgifter (15) från Stanfordgruppen<br /> framgår att de vanligaste dödsorsakerna hos transplantationspatienterna varit<br /> infektion, "avstötning", arterioscleros i det nya hjärtat samt cancer.</p> <p>Det är viktigt att ställa dessa överlevnadsresultat i relation till överlevnaden<br /> hos ett material av patienter, som accepterats för transplantation, men för<br /> vilka man ej haft tillgång till lämplig givare (18). Väntetiden för de transplanterade<br /> patienterna har varierat mellan 0 till 309 dagar (medeltal 32 dygn), för<br /> de avlidna icke-transplanterade mellan 1 och 339 dagar, med ett medeltal på<br /> 46 dygn. Av 40 sådana patienter hade 38 avlidit inom sex månader.</p> <p>3. Vilken är livskvalitén hos de överlevande?</p> <p>Stanfordgruppen har själv sökt besvara denna fråga (18). I en redovisning<br /> 1976 för resultaten i 109 fall visade det sig att 69 levde mer än tre månader. Av<br /> dessa hade då 62 (90%) återgått till funktionsklass I (lätt begränsning av den<br /> fysiska aktiviteten) från funktionsklass IV (så gott som total invaliditet), och<br /> 51 (74 %) återvänt till tidigare verksamhet. Det bör dock tillfogas att alla<br /> patienter måste iaktta noggrann behandling med s. k. immunosuppressiva<br /> läkemedel samt stanna i närheten av San Fransisco under 6-10 månader efter<br /> operationen och därefter visa upp sig halvårsvis vid Stanfordsjukhuset.</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_51"><p>11</p> </div> <div class="block ml_10" /> <div class="block ml_14" /> <div class="block ml_11" /> <div class="block ml_11" /> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_4"><p>4. Berättigar resultaten till en fortsättning och utvidgning av verksamheten?</p> <p>Enligt min uppfattning är det uppenbart att Stanfordgruppens arbete berättigar<br /> till fortsatt verksamhet där - och förmodligen också vid andra seriösa<br /> universitetssjukhus med alla erforderliga resurser tillgängliga samt med en<br /> tillräcklig forskningsbudget för denna mycket dyrbara verksamhet - inte<br /> minst i form av medicinska och sociala kostnader för de ifrågavarande patienterna<br /> (och deras anhöriga). De finansiella begränsningarna torde emellertid<br /> starkt begränsa antalet sjukhus, som kan ifrågakomma för dylik verksamhet.</p> <p>5. Är det rimligt att starta sådan verksamhet i Sverige?</p> <p>Vid en överläggning med den av generaldirektör Rexed sammankallade<br /> transplantationsgruppen den 16 maj 1978 (19) anfördes bl. a. att Sverige<br /> kanske är ett för litet ”upptagningsområde” för hjärttransplantation. En<br /> annan synpunkt, som kommit fram i min brevväxling i frågan, härrör från<br /> professor Åke Senning i Zurich (13) - som är chef för en mycket aktiv klinik i<br /> ett mycket välorganiserat sjukhus: ”1 Schweiz erbjuder dödsbegreppet inga<br /> problem för oss, sedan den schweiziska vetenskapsakademien uttalat sig till<br /> förmån för hjärndöden. Däremot gör omfattningen av alla omständigheter,<br /> som måste beaktas inför dylika ingrepp, och hela den komplicerade efterbehandlingen<br /> att vi tills vidare (maj 1978) har avstått från att försöka oss på<br /> dylika ingrepp. Kanske vi omprövar frågan om det händer något nytt på<br /> immunoterapifron ten. ’ ’</p> <p>Professor Viking Olov Björk har redovisat liknande synpunkter i sin senaste<br /> rapport till Socialstyrelsen i oktober 1977 (12). Han anser att man vid en<br /> avvägning av de ökande väntelistorna för kranskärlskirurgi och svårigheterna<br /> att i Sverige få lämpliga hjärtan från ”givare” - (enligt Stanforduppgifter kan<br /> man med deras liberalare bestämmelser få två givarhjärtan per månad från en<br /> befolkning på fem miljoner, vilket i Sverige skulle motsvara tre hjärtan per<br /> månad, förutsatt att transport inom tre timmar kan garanteras) - är det f. n.<br /> icke realistiskt att starta hjärttransplantationsverksamhet. Saken kan däremot<br /> behöva omprövas inom en femårsperiod.</p> <p>Oavsett om hjärttransplantationer kan komma att utföras i Sverige eller<br /> icke, kan man fråga sig om det framdeles kan bli aktuellt med ett nordiskt/<br /> europeiskt/internationellt samarbete på detta område, varigenom svenska<br /> patienter skulle kunna komma i fråga för hjärttransplantationer på utländska<br /> sjukhus. En sådan situation kommer sannolikt att medföra önskemål om,<br /> eller krav på, att Sverige också skall kunna bidraga med ”givare”, och ett<br /> sådant krav kan leda till att man aktualiserar en harmonisering av villkoren<br /> härför mellan länder som deltar i en dylik, samordnad verksamhet. (Den<br /> senaste utvecklingen i Stanford (14) innebär ju bl. a. att nedkylda hjärtan,<br /> som uttagits ”slående”, tål tre timmars transporttid.)</p> <p>I och för sig kunde man kanske nöja sig med de svar, som här givits på de<br /> framställda frågorna. Det hör emellertid till SLS-utredningens uppgifter att<br /> vara förutseende. Den problematik, som sammanhänger med uttagande av<br /> ett organ hos en person, vars hjärta fortfarande slår spontant, berördes för<br /> övrigt redan i maj 1967 i den utredning Curt Franksson, Börje Langton och</p> </div> <div class="block ml_44"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_52"><p>12</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p style="margin-left:3px;">jag verkställde inom medicinalstyrelsen (20), ett halvt år innan Barnard<br /> utförde den första hjärttransplantationen (december 1967). Jag finner det<br /> därför rimligt att även försöka kommentera punkterna 6-8.</p> <p style="margin-left:3px;">6. Vad innebär förfarandet i sig för principiella ställningstaganden?</p> <p style="margin-left:3px;">Ur John Schroeders tidigare nämnda brev (14) kan inhämtas att ”givar”problemet<br /> var mycket besvärligt fram till 1974, då Kalifornien antog en lag,<br /> varigenom ”hjärndöd” accepterades som faktisk död. Därigenom blev det<br /> icke längre möjligt att - som tidigare skett - göra gällande att det var<br /> transplantationskirurgen, som dödade ”givaren” och icke den grundläggande<br /> orsaken till hjärnskadan.</p> <p style="margin-left:3px;">Stanfordgruppen begär emellertid tillstånd av den närmast anhörige och<br /> utnyttjar ingen potentiell givare, om anhöriga motsätter sig ingreppet. Erfarenheten<br /> har emellertid visat att anhöriga ofta är mera positiva än kirurgerna.<br /> Sedan tillstånd erhållits, förs ”givaren” till operationssalen och man tar ut det<br /> slående hjärtat. I flertalet fall har ”givaren” dödförklarats, innan han förts till<br /> Stanfordsjukhuset. I en tredjedel av fallen det senaste året har Stanfordteamet<br /> opererat utgivarens hjärta på annan ort och flugit det nedkylt till Stanford<br /> i en ”airambulans”. Sådana hjärtan har visat sig nästan lika användbara<br /> som de som opererats ut och transplanterats omedelbart.</p> <p style="margin-left:3px;">Mot bakgrunden av detta förfarande kan nämnas att vid det tidigare<br /> nämnda sammanträdet den 16 juni 1978 med den svenska transplantationsgruppen<br /> meddelade Göran Lundgren (19) att förfaringssättet i fråga om<br /> njurtransplantationer på Huddinge sjukhus var följande:</p> <p style="margin-left:3px;">Under förutsättning att den presumtive ”givaren” fyller villkoren i Socialstyrelsens<br /> båda cirkulär (MF 1973:2 resp. 1973:29) och anhöriga kontaktats,<br /> stängs respiratorn, dock icke förrän kirurgen står beredd att ingripa vid den<br /> tidpunkt då någon puls icke längre kan kännas. Då detta inträffar, påbörjas<br /> operationen. Även professor Gelin bekräftade (19) att man icke tog något<br /> Ekg, utan endast avvaktade att pulsen icke längre längre kunde kännas.<br /> - Möjligen innebär detta att en svag och inkonstant genomblödning likväl kan<br /> påräknas under de första minuterna av operationen på givaren. Om detta är<br /> tillräckligt för framgångsrika hjärttransplantationer undandrar sig mitt bedömande.</p> <p style="margin-left:3px;">I en PM den 1 mars (5) har byråchefen B. Langton i Socialstyrelsen<br /> sammanfattat och kommenterat resultaten av en enquéte som Socialstyrelsen<br /> utsänt till vederbörande sjukvårdsinrättningar hösten 1974 rörande tillämpningen<br /> av MF 1973:29. Av denna PM framgår, att det vid denna tidpunkt<br /> förekom en växlande praxis efter det att diagnosen ”totalt och oåterkalleligt<br /> bortfall av hjärnfunktionerna” ställts. 11/3 av fallen stängdes respiratorn av, i<br /> en annan tredjedel fortsattes behandlingen, men tonades ned. Tidpunkten<br /> för hjärtstillestånd avvaktas numera - i de fall som skall ifrågakomma som<br /> ”givare” - på operationsavdelningen i stället för, som tidigare, på intensivvårdsavdelningen.<br /> Det anmäldes också från ett sjukhus att tidrymden mellan<br /> respiratorns avstängning och hjärtverksamhetens upphörande kan överstiga<br /> en timme och man tvekar där om njurarnas tillstånd efter så lång hypoxi.</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_51"><p>13</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_4"><p>Den senare aspekten har förmodligen särskilt stor betydelse när det gäller<br /> hjärttransplantationspatienter. Det är sannolikt ganska utsiktslöst att tänka<br /> sig att hjärttransplantationer skulle kunna - eller böra - utföras med nuvarande<br /> praxis för njurtransplantationer i Sverige. Skall man gå in för<br /> hjärttransplantationer torde det bli nödvändigt att ta ut ett slående hjärta,<br /> och om man ger sig in på detta är det förmodligen meningslöst att koppla ur<br /> respiratorn dessförinnan, eftersom företagets framgång i hög grad torde<br /> sammanhänga med att hjärtats egen syrsättning förblivit tillfredsställande till<br /> uttagningsögonblicket. Följaktligen skulle man behöva ändra förfarandet<br /> (och lagstiftningen) därhän, att man i fall av ”totalt och oåterkalleligt bortfall<br /> av hjärnfunktionerna” skulle vara berättigad att för hjärttransplantationsändamål<br /> uttaga ett slående hjärta vid lämplig tidpunkt efter det att denna<br /> diagnos blivit satt, med bibehållande av den övriga livsuppehållande apparatur<br /> som kan befinnas ändamålsenlig.</p> <p>7. Vad innebär dessa principer ur konsekvensanalytisk synvinkel?</p> <p>Om man är beredd att förfara på det sätt, som angivits i slutet av föregående<br /> avsnitt med hänsyn till hjärttransplantationer, förefaller det föga rimligt att<br /> icke tillåta samma förfarande vid andra transplantationer, detta så mycket<br /> mera som lika stränga krav på viabilitet torde behöva ställas i fråga om<br /> transplantationer av bl. a. lever och lunga (1). Om ”liberalare” bestämmelser<br /> skulle utfärdas för flera slag av organtransplantationer - alternativt för alla<br /> transplantationer av inre organ - betyder detta att området för utnyttjande av<br /> sådana bestämmelser vidgas i förhållande till nu. Det är oklart i vad mån detta<br /> kan innebära ökade risker för missbruk. Personligen tror jag icke att detta blir<br /> fallet, men det är möjligt att kontrollaspekten måste analyseras närmare.</p> <p>8. Vilka lagändringar kan i så fall komma att krävas?</p> <p>Rimligtvis måste då lagstiftningen om transplantationer revideras. Transplantationslagen<br /> talar om ”avliden person". Enligt hittills gällande rättsuppfattning<br /> är en person ”avliden” först när /lyärtverksamheten definitivt<br /> upphört. Antingen måste transplantationer medges dels från avliden person,<br /> dels från person med ”totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna”<br /> , eller måste en revision av dödsbegreppet komma till stånd. Jag tillåter<br /> mig påpeka att jag i en artikel i Läkartidningen 1968 (22) i en diskussion om<br /> ”hjärndöden” försökt precisera vad en sådan, utökad revision av dödsbegreppet<br /> troligen borde innefatta samt vilka följ dföreskrifter som ett accepterande<br /> av hjärndödsbegreppet just med hänsyn till transplantationslagstiftningen<br /> skulle erfordra. Det har förvånat mig att ingen under dessa tio år har brytt sig<br /> om att kommentera detta diskussionsinlägg. Så länge man endast haft att göra<br /> med njurtransplantationer tycks man dock ha rett sig med kombinationen av<br /> rätten att upphöra med behandling + användningen enbart av pulskriteriet<br /> för dödförklaring. Samtidigt utgör då denna lagtillämpning den yttersta gränsen<br /> för vad som med utsikt till framgång kan utföras i transplantationshänseende<br /> i vårt land.</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_52"><p>14</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3" /> <div class="block ml_3"><p>Alla döda i Sverige<br /> ca 100000/år</p> </div> <div class="block ml_23"><p>Personer med icke totalt och kanske icke</p> <p style="margin-left:49px;">oåterkalleligt bortfallna hjärnfunktioner<br /> kan leva 1 mån-10 år<br /> döda per år 10001</p> </div> <div class="block ml_23"><p>Personer med total och oåterkalleligt</p> <p style="margin-left:49px;">bortfallna hjärnfunktioner<br /> kan leva 1 dag-3 veckor<br /> döda per år 3001</p> </div> <div class="block ml_23"><p>Lämpliga som "givare" 501</p> </div> <div class="block ml_23"><p>(Alla siffror här ovan är gissningar)</p> </div> <div class="block ml_3"><p>Sammanfattande slutsatser</p> <p>Åtskilligt i den offentliga debatt, som föregick tillsättandet av SLS-utredningen<br /> - och även därefter (exempelvis John Takmans motion 1909 till 1975<br /> års riksdag) - har kopplat samman frågan om omständigheterna kring ”livets<br /> slutskede” med transplantationskirurgins behov av ”givare”. Utredningen<br /> har emellertid hittills icke nämnvärt berört sådana problem, utan i allt väsentligt<br /> sysslat med den ”vanliga” dödens problem utan särskild hänsyn till<br /> transplantationsverksamheten. Därigenom har man tills vidare undgått att<br /> behandla frågan om dödsbegreppet och dess rättsverkningar.</p> <p>Transplantationskirurgins krav - sådana de sedan mer än tio år framställts<br /> och nu på nytt upprepats i en PM till SLS-utredningen - ställer emellertid<br /> många till dödsbegreppet hörande frågor på sin spets. En tillfällig lättnad<br /> erhölls genom Socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling<br /> vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Det<br /> måste emellertid understrykas att långt ifrån alla personer med totalt och<br /> oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna lämpar sig som organdonatorer.<br /> (Figur på föregående sida.) Det rör sig således inte om några identiska<br /> storheter.</p> <p>Som svar på frågan rörande transplantationsverksamhetens berättigande,<br /> speciellt i vad avser hjärttransplantationer, och därav föranledda reflexioner<br /> kring dödsbegreppet och lagstiftningen vill jag nu sammanfattningsvis framhålla<br /> följande.</p> <p>Hjärttransplantationer, seriöst utförda och på strikta indikationer, är meningsfulla<br /> i ett begränsat antal fall. Det är tveksamt, om sådan transplantationsverksamhet<br /> medicinskt sett kan bli aktuell i Sverige under de närmaste</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_51"><p>15</p> </div> <div class="block ml_3"><p>1* * * Riksdagen 1986/87. 3 sami. Nr Sol 12</p> </div> <div class="block ml_10" /> <div class="block ml_11" /> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_4"><p>åren, och det är tveksamt om den finansiellt sett över huvud taget kan<br /> ifrågakomma i det nuvarande samhälls- och sjukvårdsekonomiska klimatet i<br /> vårt land. Det kan emellertid tänkas att vi kan komma med i ett internationellt<br /> samarbete, liknande det som förekommit inom njurtransplantationsverksamheten,<br /> och detta kan då förutsätta att vi också kan bidraga på givarsidan.<br /> Tillsammans med de propåer, som framförts till utredningen genom<br /> den s. k. transplantationsgruppen, synes det anförda motivera att SLS-utredningen<br /> tar ställning till hithörande frågor, något som våra uppdragsgivare och<br /> allmänheten rimligtvis förväntar sig.</p> <p>Vad jag i de tidigare avsnitten redovisat får emellertid endast uppfattas som<br /> diskussionsunderlag, men icke som utarbetade förslag från min sida.</p> <p>Slutligen tillåter jag mig att hänvisa till två artiklar om hjärndöd i JAMA<br /> 1977 (23, 24), som - ehuru jag ej till alla delar kan instämma i dem representerar<br /> en aktuell överblick över amerikansk lagstiftning i frågan.<br /> ”California National Death Act”, vilken - om testamentariska förordnanden<br /> inför livets slut över huvud taget kan komma i fråga i vårt land - synes mig<br /> mera välövervägd än något liknande dokument som jag hittills kommit i<br /> kontakt med (25).</p> <p>Referenser</p> <p style="margin-left:18px;">1. Skrivelse till Socialstyrelsen från professor L-E. Gelin den 21/3 1978<br /> rörande ”aktuell utveckling inom transplantationsverksamheten”. Se<br /> även bilaga 3.</p> <p style="margin-left:18px;">2. Lag om transplantation (SFS 1975:190).</p> <p style="margin-left:18px;">3. Socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:2) med anvisningar för att säkerställa<br /> tillgängliga nekronjurar för transplantationsändamål.</p> <p style="margin-left:18px;">4. Socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid<br /> totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna.</p> <p style="margin-left:18px;">5. B. Langtons PM den 1 mars 1976 rörande tagande av transplantat på<br /> patient med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Delvis<br /> återgivet i bilaga 2.</p> <p style="margin-left:18px;">6. C.H. Wijkmark: Den moderna döden. Bo Cavefors bokförlag, 1978.</p> <p style="margin-left:18px;">7. V.O. Björk: Aktuella problem vid hjärttransplantation. Läkartidningen<br /> 56, 18, 1968.</p> <p style="margin-left:18px;">8. G. Biörck: Skall vi transplantera hjärtan? Läkartidningen 66,1745,1969.</p> <p style="margin-left:18px;">9. V.O. Björk: Hjärttransplantation som behandlingsmetod. Läkartidningen<br /> 66, 5487, 1969.</p> <p style="margin-left:18px;">10. G. Biörck: Temporärt cirkulationsstöd måste påskyndas. Läkartidningen<br /> 67, 2022, 1970.</p> <p style="margin-left:18px;">11. V.O. Björk: Intresset för hjärttransplantationer har avtagit. Läkartidningen<br /> 67, 2904, 1970.</p> <p style="margin-left:18px;">12. V.O. Björk: Rapport till Socialstyrelsen beträffande nuläget inom hjärttransplantation<br /> (26/10 1977).</p> <p>13. Brev till G. Biörck från prof. Åke Senning i Ziirich (3/5 1978).</p> <p style="margin-left:18px;">14. Brev till G. Biörck från dr. John Schroeder, Stanford University Hospital<br /> (1/5 1978).</p> </div> <div class="block ml_44"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Sol 12</p> </div> <div class="block ml_52"><p>16</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p style="margin-left:19px;">15. Ingela Schnittger: Personligt meddelande, 1978.</p> <p style="margin-left:19px;">16. D.C. Harrison, J.S. Schroeder, N.E. Shumway: CardiacTransplantation<br /> at Stanford 1968-1977. (To be published in Proc. Journées Internationales<br /> de Cardiologie.)</p> <p style="margin-left:19px;">17. Stanford University Medical Center: Cardiac Transplantation Requirements.<br /> (”Current guidelines, May 1978”.)</p> <p style="margin-left:19px;">18. S.A. Hunt m.fl.: Does Cardiac Transplantation Prolong Life and Improve<br /> its Quality? Cardiovascular Surgery 1975. Circulation 54, suppl.<br /> 111:56, 1976.</p> <p style="margin-left:19px;">19. Överläggning med ”transplantationsgruppen” på Socialstyrelsen den<br /> 16/6 1978.</p> <p style="margin-left:19px;">20. G. Biörck, C. Franksson, B. Langton: Legala aspekterpå transplantationer.<br /> Synpunkter på dödsbegreppet. ”Medicinalstyrelsen redovisar: 4”,<br /> Stockholm 1967.</p> <p style="margin-left:19px;">21. B. Fagrell: Patient med grav barbiturat- och diazepamintoxikation som<br /> initialt av ambulans- och polispersonal bedömdes vara avliden. Läkartidningen<br /> 65, 129, 1968.</p> <p style="margin-left:19px;">22. G. Biörck: Vilka regler skulle krävas för ett legaliserande av ”hjärndöden”?<br /> Läkartidningen 65, 129, 1968.</p> <p style="margin-left:19px;">23. F.J. Veith m. fl. Brain Death I. JAMA 238, 1651, 1977.</p> <p style="margin-left:19px;">24. F.J. Veith m. fl. Brain Death II. JAMA 238, 1744, 1977.</p> <p style="margin-left:19px;">25. Stanford University Hospital 19 januari 1977: Stencil rörande California<br /> Natural Death Act.</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_52"><p>17</p> </div> <div class="block ml_11" /> <div class="block ml_3" /> <div class="block ml_0" /> <div class="block ml_32" /> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p style="text-align:right;">Särtryck ur Läkartidningen 65:129-131, 1968</p> <p>Professor GUNNAR BIÖRCK, överläkare vid medicinska kliniken, Serafimerlasarettet,<br /> Stockholm, gör här ett inlägg i debatten om dödsbegreppet.<br /> Han presenterar ett utkast till dödsdefinition.</p> <p>Vilka regler skulle krävas för ett legaliserande av<br /> ”hjärndöden”?</p> <p>I artiklar i Läkartidningen av David Ingvar och Lennart Widén (1967) samt i<br /> Dagens Nyheter av Folke Henschen (1967) har nya talesmän för ”hjärndöden”<br /> framträtt. Henschen avslutar sin artikel med att säga, att han inte är<br /> beredd att ingå på de praktiska konsekvenserna av ett accepterande av<br /> ”hjärndöden”. Det är emellertid just om detta som diskussionen främst står.</p> <p>I den utredning som Curt Franksson. Börje Langton och jag i våras avgav<br /> till medicinalstyrelsen (1967), med benägen hjälp av Ulf Lindblom just i<br /> ”hjärndöds”-diskussionen, framhöll vi, att ”hjärndöd”, definierad som ”varaktigt<br /> upphävd hjärnfunktion”, kan fastställas, under förutsättning att 1)<br /> hjärnskadans orsak är känd och skall ha konstaterats vara av irreversibel<br /> natur samt att 2) upphävd hjärnfunktion, karakteriserad av att samtliga<br /> hjärnreflexer upphävts, spontanandningen upphört, att blodtrycket är i sjunkande<br /> och temperaturregulationen är upphävd, skall ha förelegat minst 15<br /> minuter men av säkerhetsskäl helst 1 timme. Däremot framhöll vi, att konsekvenserna<br /> av införande av en sådan dödsdefinition måste bli betydande och i<br /> varje fall icke för utredningen så alldeles lätta att överblicka. Så länge icke<br /> hjärttransplantationer utförts - och vårt uppdrag hade primärt föranletts av<br /> njurtransplantationernas problematik - ansåg vi oss icke själva böra angripa<br /> detta stora problem i detalj utan överlämna ett material till medicinalstyrelsens,<br /> remissinstansernas och i sinom tid eventuellt lagstiftarnas begrundan.</p> <p>Hjärttransplantationen i Kapstaden har nu vitaliserat den offentliga debatten<br /> på denna punkt. Eftersom hittills ingen veterligen har gjort något försök<br /> att konkretisera vad man egentligen vill föreslå, har jag satt mig ned för att<br /> försöka skissa, vad som - såvitt jag förstår - måste regleras, om man skall<br /> laborera med två alternativa dödsdefinitioner jämsides.</p> <p>Vad jag härnedan framlägger är ingenting annat än ett grovt tillyxat utkast,<br /> som sakkunniga från olika områden skall kunna kritisera, så att man får ett<br /> begrepp om hur långt somliga är villiga att gå och för att på bestämda punkter<br /> få precisioner.</p> <p>Utgångspunkten för denna skiss är dubbel: att ”samhället” inte anses ha<br /> råd att underhålla ”levande döda” samt att transplantationskirurgins behov<br /> av organ skall anses utgöra skäl att utforma en dödsdefinition, som ger en<br /> speciell favör åt en blivande mottagares intressen. Båda dessa utgångspunkter<br /> är kontroversiella och kan i och för sig bestridas. Det är endast om man<br /> bejakar dem, som en ny dödsdefinition synes vara av behovet påkallad. Det<br /> är av intresse, att dr Barnard, enligt Time, själv vidhållit bruket av den<br /> konventionella dödsdefinitionen. Han avvaktade, tills hjärtat slutat slå (men<br /> gjorde självfallet inga försök till återupplivning).</p> </div> <div class="block ml_43"><p style="margin-left:6px;">Mot. 1986/87<br /> Soll2<br /> Bil. 2</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p style="text-align:right;">Jag lämnar också öppet, om den nedan skisserade dödsdefinitionen skall</p> <p style="margin-left:13px;">inskrivas i lag eller endast utfärdas i administrativ ordning av myndighet.</p> <p style="margin-left:13px;">□ "Död är den, hos vilken hjärtverksamhet och andning varaktigt upphört<br /> (sedan minst 15 minuter?). Intet ingrepp må dock företagas på sådan<br /> person i annat syfte än för vederbörandes återupplivning inom (1, 2, 3)<br /> timmar efter den tidpunkt då döden först konstaterades, med mindre av<br /> specialistkompetent läkare bedömt elektrokardiogram otvetydigt utvisat<br /> att hjärtverksamheten, trots regelrätta försök till återupplivning, fullständigt<br /> upphört.</p> <p style="margin-left:13px;">□ Död är ock den som påträffats livlös utan att man äger kännedom om den<br /> senaste tidpunkt, då vederbörande var i livet, såframt övliga tecken på<br /> säker död (likstelhet, likfläckar, förruttnelse etc.) iakttagits.</p> <p style="margin-left:13px;">□ Som död må även den anses vilken vårdats på sjukhus, vid vilket specialist i<br /> neurologi (neurokirurgi?) finnes anställd, och som vid av denne utförd<br /> undersökning befunnits uppfylla samtliga nedanstående kriterier:</p> <p style="text-align:right;">1) Hjärnskada av känd orsak skall hava med visshet konstaterats och<br /> denna hjärnskada skall likaledes med visshet bedömas vara irreversibel.</p> <p style="margin-left:13px;">2) Upphävd hjärnfunktion, karakteriserad av att samtliga hjärnreflexer<br /> upphävts, spontanandningen upphört, blodtrycket är i sjunkande och<br /> temperaturregleringen upphävts, skall ha kontinuerligt iakttagits under<br /> (15, 30, 60, 120) minuter.</p> <p style="margin-left:13px;">3) Elektroencefalogram med X avledningar skall ha visat. . .</p> <p style="margin-left:13px;">4) Röntgenundersökning med kontrastinjektion i Y hjärnkärl skall ha<br /> visat. . .</p> <p style="margin-left:13px;">5) . . . etc.”</p> <p style="margin-left:13px;">Fö(j dföreskrifter</p> <p style="text-align:right;">Denna definitions senare moment torde fordra ytterligare följdföreskrifter,</p> <p style="text-align:right;">vilka kan utformas på olika sätt, beroende på vilken grundinställning man har</p> <p style="text-align:right;">till problemen. Följande exempel kan ge en antydan om ett par alternativ.</p> <p style="margin-left:13px;">□ Alternativ i:”Därest till person, som nu nämnts, varit ansluten apparatur i<br /> livsuppehållande syfte, såsom respirator, hjärt-lungmaskin, pace-maker,<br /> dialysapparat, infusionsaggregat eller dylikt, skall denna apparatur avstängas<br /> eller frånkopplas i omedelbart samband med att personen dödförklaras.<br /> Protokoll över gjorda iakttagelser och bedömanden samt verkställda<br /> åtgärder skall omedelbart upprättas på av medicinalstyrelsen<br /> fastställt formulär av den anlitade neurologen samt ytterligare en läkare i<br /> ansvarig ställning; därest den sjuke vårdats på annan klinik än den neurologiska<br /> (neurokirurgiska?) den för patientens vård på i frågavarande klinik<br /> ansvarige överläkaren (bitr. överläkaren?), eller, om den sjuke vårdats på<br /> den neurologiska (neurokirurgiska?) kliniken, annan överläkare (överläkare<br /> på medicinsk klinik?). Först sedan så skett kan dödsattest utfärdas<br /> och bestämmelserna i 1958 års lag angående tillvaratagande av vävnader<br /> etc. äga tillämpning. Protokollet skall därefter tillställas medicinalstyrelsen.”</p> <p style="margin-left:13px;">□ Alternativ 2: ”Änskönt dödförklaring gjorts på nu nämnt sätt, må likväl</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_52"><p>19</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_4"><p style="margin-left:13px;">sådan apparatur, som i livsuppehållande syfte varit ansluten till den sjuke,<br /> såsom respirator . . . eller dylikt, fortfarande förbli ansluten till den avlidne<br /> i den mån, och för den tid, detta erfordras för att något eller några av<br /> dennes organ jämlikt 1958 års lag om tillvaratagande etc. skall kunna<br /> tillvaratagas för transplantationsändamål. Denna tid må dock icke<br /> överstiga Z (minuter, timmar, dagar, veckor). Över sålunda gjorda iakttagelser<br /> och bedömanden samt verkställda åtgärder skall protokoll fortlöpande<br /> upprättas på av medicinalstyrelsen fastställt formulär och ingivas till<br /> sagda styrelse (häradsrätten? JK?).”</p> <p style="margin-left:13px;">Kristall isationspunkter</p> <p>Även med dessa föreskrifter lämnas dock oreglerat vid vilken tidpunkt neurolog<br /> skall tillkallas för att fastställa ”hjärndöden”. Uppenbart är, att om vid en<br /> större trafikolycka flera familjemedlemmar erhåller svåra hjärnskador, tidpunkten<br /> för deras dödförklarande kan komma att variera betydligt beroende<br /> på om de förs till lasarett med eller utan neurolog, respektive när kirurgerna<br /> anser sig böra tillkalla en sådan. Det torde knappast vara möjligt att utfärda<br /> föreskrifter härom.</p> <p>Till sist vill jag än en gång understryka, att dessa exempel icke får uppfattas<br /> som förslag från min sida. Deras syfte har endast varit att fungera som<br /> kristallisationspunkter för en konkret diskussion om konsekvenserna av en<br /> hjärndödsdefinition, motiverad från de två angivna utgångspunkterna och<br /> med hänsynstagande till lagstiftningens krav på rättssäkerhet och en fix<br /> tidpunkt för dödens inträde.</p> <p style="margin-left:13px;">Litteratur</p> <p style="margin-left:13px;">1. BIÖRCK, G., C. FRANKSSON &amp; B. LANGTON. Legala aspekter på<br /> transplantationer och synpunkter på dödsbegreppet. Utredning avgiven<br /> till K. Medicinalstyrelsen och publicerad av denna. Stockholm: Nordiska<br /> Bokhandeln. I distribution 1967.</p> <p style="margin-left:13px;">2. BIÖRCK, G. Att vara eller icke vara. / Journal 67. Stockholm: Natur och<br /> Kultur, 1967.</p> <p style="margin-left:13px;">3. BIÖRCK, G. Om dödsbegreppet, juridiken och humanitetens villkor.<br /> Svenska Dagbladet 11/12 1967.</p> <p style="margin-left:13px;">4. HENSCHEN, F. Hjärtat eller hjärnan? Dagens Nyheter 12/12 1967.</p> <p style="margin-left:13px;">5. INGVAR, D., &amp; L. WIDÉN. Hjärnans död-människans död. Läkartidningen<br /> 64: 4899, 1967.</p> </div> <div class="block ml_43"><p style="margin-left:6px;">Mot. 1986/87<br /> So 112</p> </div> <div class="block ml_52"><p>20</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p style="text-align:right;">Särtryck ur Läkartidningen 73: 2624-2627, 1976</p> <p style="margin-left:3px;">Några personliga reflexioner om ”sjukvård vid livets<br /> slut”</p> <p style="margin-left:3px;">Döden och döendet har på senare tid haft hög aktualitet, inte minst i den<br /> offentliga debatten. Böcker om döden utges på löpande band. Inom ramen<br /> för en utredning om ”sjukvård vid livets slut” pågår detaljerade studier vid<br /> vissa sjukhus. En del uppgifter därifrån har offentliggjorts i dagspressen.<br /> Professor Gunnar Biörck vid Serafimerlasarettet, som tidigare i olika sammanhang<br /> arbetat med dessa problem och som tillhör ledningsgruppen för de<br /> nu pågående studierna, ger i denna artikel några personliga kommentarer i<br /> frågan.</p> <p style="margin-left:3px;">Som Läkartidningens läsare möjligen erinrar sig, tog Svenska läkaresällskapets<br /> etiska delegation upp frågan om ”sjukvård vid livets slut” till diskussion<br /> inom en arbetsgrupp, och på grundval av vad som där kom fram utformade<br /> delegationen sedermera ett uttalande, vilket återgavs i Läkartidningen<br /> 1974. Detta uttalande blev ganska uppmärksammat - kanske mer utanför<br /> läkarkåren än inom densamma - och lästes bl. a. in i riksdagens protokoll vid<br /> den diskussion som förekom på grundval av en motion av Mårten Werner och<br /> ett yttrande från socialutskottet (1974). Till följd av riksdagsbehandlingen<br /> tillsatte socialministern en utredning om ”sjukvård vid livets slut” vilken nu<br /> arbetar med denna problematik.</p> <p style="margin-left:3px;">Då det givits offentlighet åt vissa delar av kommitténs utredningsverksamhet<br /> i dagspressen och då det kanske kan vara skäl för Läkartidningens<br /> läsekrets att också få inblick i något av kommitténs hittillsvarande arbete, vill<br /> jag här göra några personliga reflexioner, huvudsakligen på basen av arbete<br /> som jag själv deltagit i och som jag delvis framlade vid en paneldebatt inför<br /> Lunds läkarsällskap den 26 februari i år.</p> <p style="margin-left:3px;">Varför aktuellt just nu?</p> <p style="margin-left:3px;">Varför har frågan om sjukvård vid livets slut nu blivit så aktuell? Orsakerna är<br /> flera och jag har försökt sammanfatta några av dem i en figur (Figur 1) och i<br /> följande punkter:</p> <p style="margin-left:3px;">A. Befolkningsstrukturen:</p> <p style="margin-left:3px;">Flera lever längre, särskilt kvinnor.</p> <p style="margin-left:3px;">B. Samhällsutvecklingen:</p> <p style="margin-left:3px;">Färre "hemmakvinnor".</p> <p style="margin-left:3px;">Bruten hushållsgemenskap mellan generationerna.</p> <p style="margin-left:3px;">Fyra-generationssamhället: den äldsta generationen "blir över". Ökad institutionalisering<br /> av gamla och sjuka.</p> <p style="margin-left:3px;">C. Arbelslagstiftningensföljder:</p> <p style="margin-left:3px;">Försvagad kontinuitet och urvattnat ansvar inom sjukvården. Kritik utifrån och egen<br /> känsla av otillräcklighet.</p> <p style="margin-left:3px;">D. Etisk självprövning inom medicinen</p> </div> <div class="block ml_43"><p style="margin-left:4px;">Mot. 1986/87<br /> Sol 12<br /> Bil. 3</p> </div> <div class="block ml_4"><p style="margin-left:3px;">E. Klagomålsärenden (Ansvarsnämnden):<br /> Gäller ofta dödsfall på sjukhus.</p> </div> <div class="block ml_52"><p>21</p> </div> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_4" /> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_4"><p>Tabell I. Sjukvård vid livets slut - studier 15 september-15 december 1975</p> </div> <table class="skannad"><tr><td><p style="margin-left:7px;" /> </td> <td><p style="margin-left:4px;">Serafimerlasarettet<br /> Medicin Kirurgi</p> </td> <td><p style="text-align:right;">Radiumhemmet</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">Kungsgärdet m fl</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">Vårdplatser</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;">190</p> </td> <td><p>130</p> </td> <td><p style="text-align:right;">135</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">221</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">Intagningar</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">1 031</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">1 275</p> </td> <td><p style="text-align:right;">1 098</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">86</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">Döda</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;">79</p> </td> <td><p>34</p> </td> <td><p style="text-align:right;">49</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">40</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">Döda i proc av intagningar</p> </td> <td><p>7,7</p> </td> <td><p style="margin-left:24px;">2,6</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">4.5</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">47</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">Döda per vårdplats<br /> och år (ber.)</p> </td> <td><p>1.7</p> </td> <td><p style="text-align:right;">1.0</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">1.45</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">0.7</p> </td> </tr></table> <div class="block ml_3" /> <div class="block ml_11"><p>HYSTEROIDA PERSONLIGHETER</p> </div> <div class="block ml_4"><p>MASSMEDIER</p> </div> <div class="block ml_11"><p>KOMMERSIALISM</p> </div> <div class="block ml_32"><p>INTEGRITET</p> </div> <div class="block ml_11"><p>("MORBID CURIOSITY"~HAJEN)</p> </div> <div class="block ml_36"><p>KOSTNADER</p> </div> <div class="block ml_4"><p>ABORT NEUROSEDYN SUICID EUTANASI</p> </div> <div class="block ml_27"><p>INTENSIVVARD TRANSPLANTATION</p> </div> <div class="block ml_18"><p>(HEDENIUS)</p> </div> <div class="block ml_36"><p>OBDUKTION</p> </div> <div class="block ml_18"><p>DÖDEN OCH DÖENDET</p> </div> <div class="block ml_4"><p>INTRESSE FÖR OÖDEN:</p> </div> <div class="block ml_7"><p>SENMEDELTIDEN</p> </div> <div class="block ml_18"><p>BAROCKEN</p> </div> <div class="block ml_27"><p>NYROMANTIKEN</p> </div> <div class="block ml_36"><p>NUTIDEN</p> </div> <div class="block ml_3"><p>Figur 1. Faktorer som påverkat debatten kring döden och döendet.</p> </div> <div class="block ml_3"><p>För att skaffa faktaunderlag till utredningen om livets slut genomfördes<br /> under tiden 15 september-15 december 1975 en undersökning på Serafimerlasarettets<br /> medicinska och kirurgiska kliniker. Radiumhemmet och Kungsgärdets<br /> sjukhus i Uppsala m. fl. rörande faktiska omständigheter kring dödsfall<br /> och kring personalens reaktioner i anslutning till dödsfallen (Tabell I).<br /> Dödligheten inom akutsjukvården är som synes större än inom cancervården<br /> och långtidsvården. Detta överensstämmer ju med vad som varit känt tidigare,<br /> dels från en undersökning som mina medarbetare och jag utförde<br /> (Biörck och andra 1971) om ”Att sluta sina dagar i storstaden”, dels från<br /> vårdstatistik från Göteborg. I den allmänna debatten upplever man i mycket<br /> hög grad döende och döden som någonting speciellt för långtidsvården.<br /> Akutvården har tydligen inte lyckats med sin upplysningsverksamhet i<br /> samma omfattning som långtidsvården. Det kan anmärkas att man i Lancet</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_51"><p>22</p> </div> <div class="block ml_3" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_16" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_5" /> <div class="block ml_15" /> <div class="block ml_30" /> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3" /> <div class="block ml_5"><p>ANTAL DÖDA</p> </div> <div class="block ml_5"><p>300 </p> </div> <div class="block ml_29"><p>MEDICINSKA KLINIKEN</p> </div> <div class="block ml_5"><p>250 </p> </div> <div class="block ml_5"><p>200 </p> </div> <div class="block ml_5"><p>150 </p> </div> <div class="block ml_5"><p>100</p> </div> <div class="block ml_29"><p>KIRURGISKA KLINIKEN</p> </div> <div class="block ml_5"><p>50 </p> </div> <div class="block ml_37"><p>*4V</p> </div> <div class="block ml_3"><p>Figur 2. Dödsfallens fördelning i relation till sjukhusvistelsens längd, kumulativa data<br /> under ett år vid Serafimerlasarettet.</p> </div> <div class="block ml_3"><p>den 2 oktober 1971 hade räknat ut att för personer som var döende i cancer<br /> skulle för IV2 miljon människor behövas endast 30 vårdplatser.</p> <p>Det är också av intresse att dödligheten på de medicinska och kirurgiska<br /> klinikerna i stor utsträckning inträffar vid korta sjukhusvistelser; vid vår<br /> klinik inträffar 40-45 % av dödsfallen under första veckan (Figur 2). Detta är<br /> naturligtvis ett uttryck för vad vi på medicinklinikerna länge har vetat,<br /> nämligen att akutfallens andel i de totala intagningarna har stigit från 'Is till 4/s<br /> under de senaste tjugo åren och att medelåldern på dem som tas in har stigit<br /> med nästan ett år per år (Tabell II).</p> <p>Av en undersökning som utförs på Serafimerlasarettets medicinska och<br /> kirurgiska kliniker under medverkan av Ulla Qvarnström - en erfaren sjuksköterska<br /> som tillika är doktorand i psykologi - tillåter jag mig att redovisa<br /> några iakttagelser som framkommit (Tabell III-VIII).</p> <p>På basen av detta råmaterial kan man kanske redan nu tillåta sig vissa<br /> kommentarer.</p> <p>För det första börjar den lösliga allmänna diskussionen - som äger rum<br /> under medverkan av filosofie professorer och allmänt uppskärrade personer<br /> - att gå över från löst tal och principiella resonemang till fakta.</p> <p>För det andra framgår det på akutklinikerna att personalen mestadels icke<br /> upplever och icke betraktar sina patienter som döende utan som ”mycket<br /> svårt sjuka”.</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_52"><p>23</p> </div> <div class="block ml_3" /> <div class="block ml_7" /> <div class="block ml_7" /> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_4"><p>Tabell II. Utvecklingen av patientintagningen på Seraflmerlasarettets medicinska klinik.<br /> Jämförelse mellan mars 1958 och mars 1972</p> </div> <table class="skannad"><tr><td><p style="margin-left:8px;">Vårdplatser</p> </td> <td><p style="margin-left:31px;">Mars 1958<br /> 180</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">Mars 1972<br /> 190</p> </td> <td><p /> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;" /> </td> <td><p style="margin-left:31px;">Män</p> </td> <td><p style="margin-left:13px;">Kvinnor</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">Män</p> </td> <td><p>Kvinnor</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Totalt intagna</p> </td> <td><p style="margin-left:31px;">103</p> </td> <td><p style="text-align:right;">91</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">184</p> </td> <td><p>150</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Därav jourfall</p> </td> <td><p style="margin-left:34px;">22</p> </td> <td><p style="text-align:right;">18</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">102</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">87</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:16px;">Medelålder</p> </td> <td><p style="margin-left:34px;">50 år</p> </td> <td><p style="margin-left:13px;">57 år</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">62 år</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">68 år</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:16px;">Antal döda</p> </td> <td><p style="margin-left:38px;">1</p> </td> <td><p style="text-align:right;">2</p> </td> <td><p style="margin-left:14px;">8</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">8</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;" /> </td> <td><p style="margin-left:31px;" /> </td> <td><p style="margin-left:13px;" /> </td> <td><p style="margin-left:9px;" /> </td> <td><p /> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;" /> </td> <td><p style="margin-left:31px;" /> </td> <td><p style="margin-left:13px;" /> </td> <td><p style="margin-left:9px;" /> </td> <td><p /> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Hjärtsjukdom</p> </td> <td><p style="margin-left:38px;">4</p> </td> <td><p style="text-align:right;">5</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">36</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">25</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Slaganfall</p> </td> <td><p style="margin-left:38px;">2</p> </td> <td><p style="text-align:right;">3</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">10</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">13</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Diabetes, tyreoidea, 1<br /> gastro-intestinala sjukdomar f</p> </td> <td><p style="margin-left:38px;">2</p> </td> <td><p style="text-align:right;">1</p> </td> <td><p style="text-align:right;">4</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">7</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Förgiftningar</p> </td> <td><p style="margin-left:38px;">6</p> </td> <td><p style="text-align:right;">2</p> </td> <td><p style="text-align:right;">6</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">4</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Lunginflammation, astma</p> </td> <td><p style="margin-left:38px;"></p> </td> <td><p style="text-align:right;">2</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">11</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">13</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Levercirros</p> </td> <td><p style="margin-left:38px;">1</p> </td> <td><p style="text-align:right;">1</p> </td> <td><p style="text-align:right;">8</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">2</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Annat</p> </td> <td><p style="margin-left:38px;">7</p> </td> <td><p style="text-align:right;">4</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">27</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">23</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">På dessa 14 år har antalet akutfall ökat 500 procent. Deras medelålder har ökat med 11-12 år.<br /> I procent av totala antalet intagna har jourfallen ökat 270 procent</p> </td> </tr></table> <div class="block ml_4"><p>Detta framgår också av en prognosstudie som docent Leif Erhardt och jag<br /> satt i gång på Serafimerlasarettets medicinska klinik, där vi på ett mera<br /> systematiskt sätt försöker bedöma vissa patienters prognos (Biörck, Erhardt).<br /> Av vad vi hittills sett förefaller det som om sjukvårdspersonal på akutkliniker<br /> i allmänhet - kanske skall man säga dessbättre! - har en mera optimistisk tro<br /> om patientens prognos än vad som verkligheten i det enskilda fallet sedermera<br /> visar. Även patienterna, också i desperata lägen, hyser hopp och<br /> förtröstan. För de 5-15% av infarktpatienterna som förstår att slaget är<br /> förlorat tycks enligt en bedömare bekymren mera gälla de efterlevande än<br /> vederbörande själva.</p> <p>Från undersökningen av de 100 dödsfallen i Stockholm, som låg till grund<br /> för ”Att sluta sina dagar i storstaden”, framkom också i hur ringa utsträckning<br /> människor själva förberett sig för döden genom att upprätta testamente<br /> eller skaffa sig gravplats.</p> <p>Personalens reaktioner</p> <p>När det gäller personalens reaktioner är det uppenbart dels att vårdpersonalen<br /> är besviken över att man har så liten tid att ägna sig åt de svårt sjuka<br /> patienterna, dels att man ofta bär med sig deras bekymmer hem. Det råder<br /> ständigt en konflikt mellan uppgifter: rutinens krav, kamraternas behov av<br /> lojalt samarbete och en viss patients behov av särskild tillsyn och tröst. I<br /> mycket stor utsträckning kommer vården vid livets slut att vila på vafcpersonal.</p> <p>Sjukvårdspersonalen känner sig otillfredsställd med sina egna insatser,<br /> dels därför att den tycker sig veta för litet om vad patienten har för ”innersta<br /> behov”, dels därför att sönderstyckandet av arbetsdagen och den bristande<br /> kontinuiteten i vården inte gör det möjligt att ge patienten den praktiska och</p> </div> <div class="block ml_44"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_52"><p>24</p> </div> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_22" /> <div class="block ml_33" /> <div class="block ml_5" /> <div class="block ml_15" /> <div class="block ml_5" /> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p>Tabell III. Köns- och åldersfördelning av dödsfallen 15 september-15 december 1975<br /> på Serafimerlasarettet</p> </div> <table class="skannad"><tr><td><p style="margin-left:7px;" /> </td> <td><p style="margin-left:4px;">Antal</p> <p style="text-align:right;">patienter</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;">Kön</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;" /> </td> <td><p style="text-align:right;">Alder</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;" /> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:3px;" /> </td> <td><p style="margin-left:3px;" /> </td> <td><p style="margin-left:3px;" /> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;" /> </td> <td><p style="margin-left:8px;">Män</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">Kvinnor</p> </td> <td><p style="text-align:right;">&lt; 20</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">20—44</p> </td> <td><p>45-65</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">65-74</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">75-84</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">85</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">Med klin</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">79</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;">45</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">34</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">0</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">3</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">8</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">33</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">27</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">8</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">Kir klin</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">34</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;">15</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">19</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">0</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">1</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">8</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">5</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">16</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">4</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">Summa</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">113</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;">60</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">53</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">0</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">4</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">16</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">38</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">43</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">12</p> </td> </tr></table> <div class="block ml_3"><p>Tabell IV. Vårdtider</p> </div> <table class="skannad"><tr><td><p style="margin-left:7px;" /> </td> <td><p style="margin-left:3px;">Antal</p> <p style="margin-left:3px;">patienter</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">Vårdtid, antal dagar</p> </td> <td><p style="margin-left:11px;" /> </td> <td><p style="margin-left:9px;" /> </td> <td><p style="margin-left:7px;" /> </td> <td><p style="margin-left:7px;" /> </td> <td><p style="margin-left:8px;">Median</p> <p style="margin-left:8px;">vårdtid</p> <p style="margin-left:8px;">dagar</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;" /> </td> <td><p style="margin-left:6px;">^ 1</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">2-4</p> </td> <td><p>5-7</p> </td> <td><p style="margin-left:11px;">8-14</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">15-21</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">22-28</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">^29</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">Med klin</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;">79</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">13</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">13</p> </td> <td><p>10</p> </td> <td><p style="margin-left:11px;">12</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">10</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">6</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">15</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;">7</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">Kir klin</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;">34</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">4</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">3</p> </td> <td><p>5</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">6</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">7</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">5</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">4</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;">5</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">Summa</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">113</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">17</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">16</p> </td> <td><p>15</p> </td> <td><p style="margin-left:11px;">18</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">17</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">11</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">19</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;"></p> </td> </tr></table> <div class="block ml_3"><p>Tabell V. Symtom bedömda av sjuksköterskor och läkare</p> </div> <table class="skannad"><tr><td><p style="margin-left:7px;">Antal patienter med</p> </td> <td><p style="margin-left:17px;">Med klin</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;" /> </td> <td><p style="margin-left:12px;">Kir klin</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;" /> </td> <td><p style="margin-left:12px;">Summa</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;" /> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:17px;">sista v<br /> (66)</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">sista d<br /> (79)</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">sista v<br /> (30)</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">sista d<br /> (34)</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">sista v<br /> (99)</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">sista d<br /> (113)</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">- smärta</p> </td> <td><p style="margin-left:17px;">32</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">39</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">28</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">30</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">60</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">69</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">- illamående</p> </td> <td><p style="margin-left:17px;">25</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">29</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">20</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">24</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">45</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">53</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">- andnöd</p> </td> <td><p style="margin-left:17px;">45</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">54</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">12</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">19</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">57</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">73</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">- feber</p> </td> <td><p style="margin-left:17px;">37</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">43</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">13</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">15</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">58</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">63</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:7px;">- oro, ångest</p> </td> <td><p style="margin-left:17px;">46</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">48</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">20</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">21</p> </td> <td><p style="margin-left:12px;">66</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">69</p> </td> </tr></table> <div class="block ml_3"><p>Tabell VI. Patientens medvetandegrad bedömd av sjuksköterskor</p> </div> <table class="skannad"><tr><td><p /> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:4px;">Antal</p> <p style="margin-left:4px;">patienter</p> </td> <td><p style="margin-left:16px;">Helt eller<br /> delvis klar</p> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:13px;">Medvetslös eller<br /> somnolent</p> </td> </tr><tr><td><p /> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:16px;">sista v</p> </td> <td><p>sista d</p> </td> <td><p style="text-align:right;">sista v</p> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:13px;">sista d</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Med klin</p> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:8px;">79</p> </td> <td><p>37</p> </td> <td><p /> </td> <td><p>33</p> </td> <td><p>29</p> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:13px;">37</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Kir klin</p> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:8px;">34</p> </td> <td><p>22</p> </td> <td><p /> </td> <td><p>19</p> </td> <td><p>4</p> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:13px;">10</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Summa</p> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:4px;">113</p> </td> <td><p>59</p> </td> <td><p /> </td> <td><p>52</p> </td> <td><p>33</p> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:13px;">47</p> </td> </tr><tr><td><p>Tabell VII.</p> </td> <td><p>Besök</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;" /> </td> <td><p style="margin-left:17px;" /> </td> <td><p /> </td> <td><p /> </td> <td><p /> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:3px;" /> </td> </tr><tr><td><p /> </td> <td><p style="margin-left:8px;">Antal</p> <p style="margin-left:10px;">patienter</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;" /> </td> <td><p style="margin-left:17px;" /> </td> <td><p style="margin-left:6px;">Sista veckan</p> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:4px;">Sista dygnet</p> </td> </tr><tr><td><p /> </td> <td><p style="margin-left:17px;">Antal patienter<br /> med anhöriga</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">Ofta</p> </td> <td><p style="margin-left:14px;">Sällan</p> </td> <td><p>Aldrig</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">Ja</p> </td> <td><p style="margin-left:27px;">Nej</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Med klin</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;">79</p> </td> <td><p style="text-align:right;">77</p> </td> <td><p style="margin-left:17px;" /> </td> <td><p style="margin-left:6px;">49 (66)</p> </td> <td><p>8 (66)</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">9(66)</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">61</p> </td> <td><p style="margin-left:27px;">16</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Kir klin</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;">34</p> </td> <td><p style="text-align:right;">33</p> </td> <td><p style="margin-left:17px;" /> </td> <td><p style="margin-left:6px;">21 (30)</p> </td> <td><p>7(30)</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">2(30)</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">25</p> </td> <td><p style="text-align:right;">8</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Summa</p> </td> <td><p style="margin-left:10px;">113</p> </td> <td><p style="text-align:right;">110</p> </td> <td><p style="margin-left:17px;" /> </td> <td><p style="margin-left:6px;">70</p> </td> <td><p style="margin-left:14px;">15</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">11</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">86</p> </td> <td><p style="margin-left:27px;">24</p> </td> </tr><tr><td><p>Tabell VIII</p> </td> <td><p style="margin-left:7px;">Närvarande vid dödsögonblicket (enligt uppgift av sjuksköterskor)</p> </td> </tr><tr><td><p /> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:7px;">Antal</p> <p style="margin-left:7px;">patienter</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;">Antal patienter<br /> med anhöriga</p> </td> <td><p>Anhörig<br /> el vän<br /> närvarande</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;">Personal</p> <p style="margin-left:3px;">närvarande</p> </td> <td><p style="text-align:right;">Patienten</p> <p style="margin-left:3px;">ensam</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Med klin</p> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:10px;">79</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;">77</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;" /> </td> <td><p>30</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">64</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;" /> </td> <td><p style="margin-left:3px;">10</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Kir klin</p> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:10px;">34</p> </td> <td><p style="margin-left:9px;">33</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;" /> </td> <td><p>19</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">20</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;" /> </td> <td><p style="margin-left:7px;">7</p> </td> </tr><tr><td><p style="margin-left:8px;">Summa</p> </td> <td><p /> </td> <td><p style="margin-left:7px;">113</p> </td> <td><p style="margin-left:8px;">110</p> </td> <td><p style="margin-left:6px;" /> </td> <td><p>49</p> </td> <td><p style="margin-left:4px;">84</p> </td> <td><p style="margin-left:3px;" /> </td> <td><p style="margin-left:3px;">17</p> </td> </tr></table> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Sol 12</p> </div> <div class="block ml_51"><p>25</p> </div> <div class="block ml_3" /> <div class="block ml_3" /> <div class="block ml_3" /> <div class="block ml_3" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_24" /> <div class="block ml_16" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_12" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_34" /> <div class="block ml_25" /> <div class="block ml_15" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_20" /> <div class="block ml_32" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_23" /> <div class="block ml_35" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_3" /> <div class="block ml_42" /> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p>emotionella hjälp han kan behöva. Inte heller upplever man kontakten med<br /> de anhöriga som tillfredsställande: man skulle vilja göra mycket mera för dem<br /> men ofta blir det inte mera än att säga adjö och ringa på taxi.</p> <p>När vill vi dö?</p> <p>Av studier om ”Hur skulle ni vilja dö?” som tidigare publicerats bl. a. i<br /> Läkartidningen (Biörck 1975) har det framgått dels att folk helst vill dö<br /> snabbt, dels att folk gärna vill bli mycket gamla. När det gäller sjukvårdspersonal<br /> har det visat sig att denna i mycket hög grad vill dö snabbt, men också att<br /> man tänker sig denna död vid hög ålder (75-85 år) och man vill att den skall<br /> ske hemma.</p> <p>Studier från de förenade infarktavdelningarna i landet, som nyligen utförts<br /> av Claes Helmers och Torbjörn Lundman (under publ.), visar emellertid att<br /> snabba dödsfall är vanligare hos personer under 60 år (40% av dödsfallen)<br /> medan personer mellan 60 och 69 år i mindre utsträckning (21 %) och över 70<br /> år i ännu mindre utsträckning (16%) avlider plötsligt.</p> <p>Kombinationen av önskemålet snabb död och hög ålder är inte särskilt<br /> realistisk; det ser ut som om man fick välja ettdera. Att dö i hemmet går för sig<br /> om det gäller plötslig död, och det skulle kanske gå för sig i en del fall av<br /> cancer, men i de många fall där vederbörande sedermera avlidit på medicinska<br /> och kirurgiska kliniker är det knappast troligt att anhöriga och närstående<br /> skulle tillåtit patienten att avstå från den sjukhusvård som i alla fall innebär<br /> vissa förhoppningar: ”Man upplever inte patienten som döende utan som<br /> mycket svårt sjuk”. Endast genom att avstå från att fara till sjukhus, när man<br /> är mycket svårt sjuk, skulle man kunna tillförsäkra sig att få dö hemma i<br /> sådana fall.</p> <p>Kampen med döden</p> <p>Det talas mycket om dödsångest, om tabu, om blockeringar och avvärjningsreaktioner<br /> och särskilt läkare och sjukvårdspersonal beskylls för sådana.<br /> Frågan är om det inte är nödvändigt för att kunna leva, i varje fall under en<br /> aktiv period, att man skjuter tanken på döden i bakgrunden. En inte ovanlig<br /> iakttagelse är att personer som i 60-årsåldern eller däromkring visat sig<br /> kavata och beredda att sluta sina dagar ungefär när som helst, och hur som<br /> helst, med tilltagande ålder blir mer och mer måna om sin hälsa och minst av<br /> allt hälsar allvarliga störningar i denna med glädje.</p> <p>Vad som framkommit om sjukvårdspersonalens attityd: ”Vi betraktar inte<br /> patienten som döende utan som svårt sjuk” illustrerar det förhållandet att vi i<br /> allmänhet icke ger slaget förlorat från början utan ger oss in i en kamp med<br /> döden.</p> <p>Jag kan väl erinra mig situationen kring kung Gustaf Adolfs sjukbädd:<br /> läkare och sjukvårdspersonal slogs för att han skulle leva - massmedierna<br /> strömmade till för att bevittna hans död. Vi har lärt av Hippokrates att<br /> erfarenheten kan vara bedräglig och att bedömningen är svår. Vi tror att<br /> prognosen är gynnsammare än vad den ibland visar sig vara. Det är detta som<br /> bär upp vår verksamhet. Vi är de sista som får ge upp hoppet. Ingen har</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_51"><p>26</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p>beskrivit det bättre och vackrare än Reidar Ekner i sin diktbok ”Efter flera<br /> tusen rad”.</p> <p>Andra iakttagelser av intresse: det räder en diskrepans mellan vad man<br /> önskar för sig själv och för sina anhöriga. Själv vill man dö hemma (under den<br /> tysta förutsättningen att det skall finnas anhöriga som sköter om en, ser till att<br /> sänglinnet är rent, bjuder på mat och dryck och håller en i handen), men<br /> gäller det anhöriga vill man helst att de skall avlida på sjukhus, därför att man<br /> vet att de betingelser som man egentligen önskar för sin egen del inte kan<br /> uppfyllas, annat än i sällsynta fall.</p> <p>Själv vill man dö snabbt, men den erfarenhet som samlats på vår klinik talar<br /> för att det är svårare för de anhöriga till personer som har dött snabbt än för<br /> sådana som har kunnat förbereda sig på att en kär anförvant skall gå bort.<br /> Den som på morgonen grälat på en person som sedan dör av kammarflimmer<br /> längre fram på dagen förlåter sig aldrig.</p> <p>Det är tveksamt om det är döden eller döendet man är mest rädd för. Det<br /> förefaller mig som om antecipationen av en långvarig och plågsam dödskamp<br /> skulle vara det som allra mest färgar vanliga människors - och vår egen inställning<br /> till döden. Ångesten inför domens dag och livet efter detta har<br /> förmodligen sjunkit i bakgrunden i vårt sekulariserade samhälle. Tanken på<br /> döendet som utdragen process eller som en fortskridande mänsklig förnedring<br /> i form av senilitet i alla dess former berör kulturmänniskan mycket illa.<br /> Men vi får inte glömma bort att många människor - även äldre - dör vid full<br /> andlig kraft och i stånd att ge sina anhöriga ett tröstens ord på vägen. Andra<br /> förunnas det att i tysthet slockna bort utan att någon - inte heller de själva tycks<br /> märka något.</p> <p>Kanske vore det skäl att vid sidan av de många sjukvårdsbiträdesrapporterna<br /> om ett inferno av slangar på långvårdsavdelningarna någon gång få<br /> skildrat de inte alldeles sällsynta tillfällena av en mild och god död.</p> <p style="margin-left:17px;">Litteratur</p> <p style="margin-left:17px;">BIÖRCK G: Hur skulle ni vilja dö? Läkartidningen 72: 4365, 1975.</p> <p style="margin-left:17px;">-, LIND E, ORTH-GOMÉR K: Att sluta sina dagar i storstaden. Soc.-med.</p> <p style="margin-left:17px;">tidskrift 48: 6, 1971.</p> <p style="margin-left:17px;">-, ERHARDT L: Studier över prognostik i ett hjärtinfarktmaterial. Under<br /> arbete.</p> <p style="margin-left:17px;">HELMERS C, LUNDMAN T: 5 års follow-up av det allsvenska hjärtinfarktmaterialet.<br /> Under publ.</p> <p style="margin-left:17px;">Sjukvård vid livets slut. Etiska delegationens sammanfattande synpunkter.</p> <p style="margin-left:17px;">Läkartidningen 71: 3650, 1974.</p> <p style="margin-left:17px;">Snabbprotokoll från riksdagsdebatterna 1974, nr 107.</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_51"><p>27</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_4"><p style="text-align:right;">Särtryck ur Läkartidningen 5/79</p> <p>Medicinskt beslutsfattande, prognostik, livskvalitet,<br /> meningsfullhet</p> <p>En av våra kolleger, känd som en försynt, plikttrogen och människovänlig<br /> doktor, tog för några månader sedan sitt eget liv. Han efterlämnade både en<br /> artikel, som infördes i Läkartidningen nr 47/1978, och avskedsbrev. Av vad<br /> som publicerats i pressen därur har det framskymtat att han inte längre ansåg<br /> det "meningsfullt” att leva. Han hade visserligen vid denna tidpunkt berövats<br /> sin läkarlegitimation, men eftersom han var 65 år gammal och ändå skulle gå i<br /> pension, hade detta inte samma praktiska konsekvenser som om det hade<br /> drabbat en yngre person. Han levde i ett, efter vad man förstått, lyckligt<br /> äktenskap och hade fem vuxna barn, av vilka några gått i faderns fotspår.</p> <p>Denne vår kollega hade blivit dömd för att han försett en viss person med<br /> dödande medicin, som denna givit en tredje person med påföljd att den<br /> senare avlidit. Emedan han gjort detta, därtill utan att ha undersökt patienten,<br /> samt därför att han utskrivit dödliga doser medicin till andra personer<br /> (styrelsen för "Rätten till vår död”), för framtida bruk, drog socialstyrelsen<br /> och dess ansvarsnämnd in vederbörandes legitimation.</p> <p>Meningsfullt liv?</p> <p>Här skall varken gärningen eller påföljderna kommenteras. Ett av de problem<br /> som denna tragedi aktualiserar är emellertid begreppet "meningsfullhet”.<br /> I eutanasi-/dödshjälpsdebatten, och i en hel del av den populära sjukvårdsdebatten<br /> förekommer ideligen begreppet "meningsfullt liv”. Vem kan<br /> avgöra, om en annan persons liv är ”meningsfullt”? Kan någon?</p> <p>Vår kollega ställde i sitt brev till Läkartidningen frågan: "Om vi finner<br /> tillvaron 'meningslös’ och utan hopp - varför skola vi då leva?” Vår kollega<br /> hade dragits in i en händelseutveckling som tog en annan vändning än han<br /> kanske föreställt sig. Självklart måste han ha varit mycket plågad av detta.<br /> Samtidigt har man fått det intrycket att han hela tiden - och detta framgår ju<br /> också av brevet till Läkartidningen - ansett sig ha handlat riktigt, utifrån de<br /> värderingar och den övertygelse han haft. Likväl blev alltså hans eget liv<br /> "meningslöst” i det ögonblick han fråntogs sin läkarlegitimation. Han skulle<br /> med ålderns rätt ändå ha lämnat sin tjänst. Han hade hustru och en stor<br /> familj. Hur många av dagens svenskar har tillgång till en sådan resurs?<br /> Ändock räckte den inte till att väga emot. Han hade inte längre "något att<br /> leva för, att uträtta, att göra nytta med”, och då ville han inte leva längre.</p> <p>Den slutsats man - utan att känna till annat än det som stått att läsa i saken<br /> - är böjd att dra är, att vår kollegas krav på "meningsfullhet” måste ha varit<br /> oerhört högt ställda. Om så är, kan det också förklara, varför han var beredd<br /> att tillgodose andras - kända och okända - önskemål att efter eget skön sätta<br /> punkt för sitt liv. Om ett lika högt krav på meningsfullhet vore gängse i<br /> befolkningen, om "påtvingad sysslolöshet” skulle vara en naturlig självmordsorsak,<br /> skulle vi troligen ha en betydligt högre självmordsfrekvens,<br /> särskilt bland pensionärer och ensamma personer, än vi trots allt har.</p> </div> <div class="block ml_44"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> <p>Bil. 4</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p>Beslutsfattandet</p> <p>Sedan början av 1960-talet har vi vid Serafimerlasarettets medicinska klinik<br /> sysselsatt oss med det medicinska beslutsfattandets teknik och problematik.<br /> Redan dessförinnan hade vi intresserat oss för prognostiken vid olika hjärtsjukdomar,<br /> och sådana studier har bedrivits på bred front genom hela 1960talet<br /> och 1970-talet.</p> <p>Det är uppenbart att medicinskt beslutsfattande, som ju bl. a. alltid innebär<br /> val av behandlingsmetoder - exspektans, palliativa åtgärder, kausal<br /> terapi, läkemedel, ingrepp eller medvetet avstående från, eller upphörande<br /> med, insatta åtgärder - baseras på något slag av bedömning av patientens<br /> prognos utan behandling, respektive med behandling, av det ena eller det<br /> andra slaget.</p> <p>Livskvaliteten</p> <p>Eftersom vetenskaplig medicin i vårt århundrade ofta laborerar med någorlunda<br /> ”hårda” fakta, dvs. kvantifierbara storheter, har prognosen väl oftast<br /> mätts i mått av sannolik sjukdomstid, överlevnadstid, grad av arbetsförhet<br /> (eller invaliditet) etc. Först på senare år har det blivit comme-il-faut att också<br /> syssla med mjukdata av typen ”livskvalitet”. Inte minst i samband med<br /> dödshjälpsdebatten har man börjat fråga sig till vilket livskvalitet-pris man<br /> ibland köper överlevnadstid.</p> <p>Mina medarbetare och jag har ägnat åtskillig tid åt att försöka utröna vad<br /> som är skrivet på detta område. Än så länge är det inte så mycket - ”livskvalitet”<br /> har hittills huvudsakligen definierats i levnadsstandardmått. Men i det</p> <p>här sammanhanget torde det snarare röra sig om en relation mellan tre</p> <p>storheter: den ideala (ibland = tidigare) livskvaliteten/den aktuella livskvaliteten/den<br /> förväntade (eller befarade) livskvaliteten.</p> <p>Hur lågt skall värdet på livskvaliteten sjunka för att meningsfullheten skall<br /> övergå i meningslöshet? Klinisk erfarenhet talar för att många sjuka successivt<br /> minskar sina anspråk, nöjer sig med mindre. Att finnas till är trots allt<br /> bättre än att inte finnas till:</p> <p>”Ett ljus, det brinner tills det slocknar,<br /> och lyser upp tills dess. Här,<br /> i Dig, är livet inte slut. Det är, det pågår.</p> <p>Vi har sakta vant oss vid</p> <p>att livet här vid gränsen</p> <p>har så låga anspråk. Att det är tacksamt</p> <p>för så litet.</p> <p>. . .Livet utanför Din dörr</p> <p>har andra lagar, ställer andra krav.</p> <p>De gäller inte här.”</p> <p style="text-align:right;">(Reidar Ekner: Efter flera tusen råd)</p> <p>Vad som är meningsfullt liv är en subjektiv bedömning, och en bedömning<br /> som kan växla från stund till stund. Ingen annan kan-eller får-avgöra om en<br /> sjuk medmänniskas liv är meningsfullt eller ej, om ett sådant avgörande leder<br /> till aktiv dödshjälp. De föreställningar om livskvalitet som friska ungdomar</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_52"><p>29</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p>eller sjukvårdspersonal i den yngre medelåldern har och deras krav på<br /> meningsfullhet ”galler inte här”, i sjukrummet, i den svårt sjukes medvetande.<br /> Vår förmåga att prognostisera i det enskilda fallet är, som redan<br /> Hippokrates visste (”erfarenheten bedräglig”) begränsad, och våra förutsägelser<br /> måste vara försiktiga. Det är lätt att, när man står med facit i hand, säga<br /> att ett eller annat skulle ha gjorts annorlunda. Vi får läsa historier om<br /> ”överbehandling” av patienter som sedan avlidit. Vi får inte lika ofta läsa om<br /> patienter som ”givits upp”, eller varit nära att ges upp, och därefter oväntat<br /> återhämtat sig. Likväl finns det sådana fall.</p> <p style="margin-left:12px;">Här är några:</p> <p style="margin-left:12px;">□ Ung man införs ”död” i politivagn till akutmottagningen för att få dödsfallet<br /> konstaterat. Jourhavande tycker sig höra enstaka hjärtljud och gör<br /> återupplivningsförsök, som lyckas. Är nu helt frisk och i fullt arbete<br /> (Läkartidningen 71: 3241-3242 1974).</p> <p style="margin-left:12px;">□ Sextiotreårig man svimmar under ett sammanträde. Kommer till Serafimerlasarettet<br /> i ambulans och visar sig ha ett finvågigt kammarflimmer.<br /> Sedvanliga återupplivningsåtgärder igångsätts. Efter 20 minuter har han<br /> maximalvida pupiller, ingen spontanandning, inga reflexer.</p> <p style="margin-left:12px;">Frågan om återupplivningen skall avbrytas uppkommer. Hjärtjouren<br /> beslutar göra ett sista defibrilleringsförsök. Om patienten då inte får sinusrytm<br /> kommer behandlingen att avbrytas. På denna defibrillering får patienten<br /> regelbunden sinusrytm. Efter några minuter börjar han andas spontant.<br /> Han extuberas och förs till hjärtinfarktavdelningen.</p> <p style="margin-left:12px;">Efter ungefär två timmar är patienten vaken, svarar adekvat på frågor.<br /> Han upplyses om att han svimmat på grund av att hans hjärta haft tendens<br /> att stanna. Han tycker dock att det inte var motiverat med en så omild<br /> behandling, som gett honom svåra smärtor i bröstkorgen. Visar ingen<br /> revbensfraktur. Sannolikt fissur.</p> <p style="margin-left:12px;">□ Sjuttiosexårig man faller ihop på tåget. Läkare och sjuksköterska som<br /> befinner sig på tåget ger hjärtmassage och konstgjord andning under 45<br /> minuter, men patienten företer vid ankomsten till akutmottagningen kammarflimmer.<br /> Trots stormigt förlopp på intensivvårdsavdelningen kan han<br /> utskrivas i gott skick efter en månad.</p> <p style="margin-left:12px;">□ Fyrtioårig man, som drabbats av kammarflimmer på arbetet, återupplivas<br /> men får under det första dygnet 50 nya kammarflimmerattacker, vilka alla<br /> defibrilleras. Utskrivs efter två månader fullt arbetsför och återgår till<br /> ansträngande verksamhet.</p> <p style="margin-left:12px;">□ Pensionerad man som haft fem hjärtinfarkter. Inkommer med hjärt- och<br /> andningsstillestånd. Defibrilleras och får pacemaker men har en serie<br /> svåra kammarextrasystolier och -takykardier under den följande veckan.<br /> Försämras cerebralt. Hustrun vill ej ”att hans lidande skall förlängas”.<br /> Han bedöms som prognosis pessima och överförs på grund av platsbrist till<br /> vanlig vårdavdelning. Påföljande dag avsevärt förbättrad och vill komma<br /> hem. Uppe nästa dag.</p> <p style="margin-left:12px;">□ Sextiofemårig kvinna, som sex år tidigare opererats för rektalcancer. Sedan<br /> några år levermetastaser, nu lokalt recidiv ledande till så gott som total<br /> blockad av båda uretärerna och i det närmaste anuri. Avböjde pyelostomi</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_51"><p>30</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p style="margin-left:12px;">och all vidare behandling utom smärtstillande och omhändertogs för terminal<br /> vård, sedan läkarna bedömt hennes överlevnad till endast några få<br /> veckor. Emellertid kom urinflödet åter i gång och senare anlades också en<br /> pyelostomi.</p> <p style="margin-left:12px;">Patienten levde ytterligare tre kvarts år, innan nya komplikationer ledde<br /> till total anuri och hon långsamt dukade under för sin anemi ”utan smärtor”.<br /> Både patienten och hennes anhöriga var missbelåtna med att den<br /> angivna prognosen inte kom att infrias.</p> <p style="margin-left:12px;">□ Femtioårig man med myelom, terapiresistent och svår anemi, samt kotkroppskompressioner.<br /> Bedömdes som mycket allvarligt fall med dålig<br /> prognos oberoende av terapi. Två år senare i komplett remission och helt<br /> arbetsför i mycket krävande arbete.</p> <p style="margin-left:12px;">□ Åttioårig kvinna med akut myeloisk leukemi. Sattes på reguljär cytostatikabehandling<br /> men förblev dålig, halvkomatös, svåra blödningar. Då behandlingen<br /> var mycket svår att genomföra tekniskt och hon svarade dåligt<br /> på terapin, ifrågasatte man om fortsatt behandling enligt programmet som<br /> föreföll utsiktslös - var etiskt försvarbar. Man fortsatte dock och efter<br /> sex veckor kunde patienten skrivas ut i komplett remission, som varade ett<br /> år.</p> <p style="margin-left:12px;">□ Gammal man, fick akuta mag-tarmblödningar, som ej ville stoppa, varför<br /> kirurgerna ansåg sig tvungna till ventrikelresektion. I efterförloppet upprepade<br /> häftiga blödningar, som med intensiv hemostatisk terapi hölls<br /> under kontroll. Vid ett tillfälle, sedan alla resurser satts in utan synligt<br /> resultat, inställdes vidare terapi och anhöriga tillkallades. Någon timme<br /> senare upphörde blödningen ”spontant” och patienten hämtade sig ånyo.</p> <p style="margin-left:12px;">□ Åttiofyraårig kvinna inkommer med grumlat medvetande. Hon är mycket<br /> blek. Visar ett Hb på 65 och melaena. Intensivvårdsavdelningen kontaktas<br /> men man anser att patienten är i så dåligt allmäntillstånd att hon under<br /> inga omständigheter kan blir föremål för kirurgisk åtgärd, varför hon inte<br /> accepteras för vård på intensivvården. Kirurgerna anser inte heller att det<br /> är motiverat att lägga henne på kirurgisk avdelning, utan hon kommer i<br /> stället till medicinavdelning.</p> <p style="margin-left:12px;">Patienten får ca 20 blodtransfusioner. Hon blöder uppenbarligen under<br /> första veckan på sjukhuset från mag-tarmkanalen. Upprepade gastroskopier<br /> visar färskt blod i ventrikeln men ingen blödningskälla. Patienten<br /> behandlas som ett ulcus-fall. Hon blir på avdelningen pigg, visar sig vara<br /> en väl bibehållen gammal dam med väsentligen frisk make och en son<br /> hemma, som båda önskar att hon så snart som möjligt kan komma hem till<br /> dem. Den okända blödningen tycks successivt upphöra.</p> <p style="margin-left:12px;">□ Åttiofemårig man med ”sick-sinus-syndrome” och episoder av takykardier<br /> respektive bradykardier. Vid ett tillfälle utvecklade sig en ileusbild,<br /> som man icke lyckades häva under ett dygn på intensivbehandlingsavdelningen.<br /> Patienten återsändes till vårdavdelningen med ordination om<br /> morfin var 4:e timme fram till förväntad mors. Under kvalificerad observation<br /> på vårdavdelningen visade patienten tecken på förbättring efter tre<br /> timmar, varför den föreskrivna morfindosen uppsköts. Efter ytterligare<br /> någon timme var patienten klar och ileusbilden helt i regress. Den återkom<br /> icke.</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_51"><p>31</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_4"><p style="margin-left:12px;">Samma patient drabbades något år senare av vad som uppfattades som<br /> en trombosis cerebri med halvsidig förlamning, medvetslöshet och<br /> Cheyne-Stokes-andning. Utan terapi, men under observation, löste sig<br /> tillståndet inom loppet av sex timmar, med en fullständig restitutio ad<br /> integrum. Levde åtskilliga månader efter denna episod och dog mors<br /> subita, läsande sin tidning.</p> <p>Vissa reflexioner kan också knytas till följande tre fall:</p> <p style="margin-left:12px;">0 Sextioårig man som för tre år sedan fick diagnosen pankreascancer med<br /> levermetastaser. Diagnosen grundade sig på den kliniska bilden: uttalad<br /> leveraffektion, ascites, avtackling och en celiakografi med för tumörer som<br /> helt karakteristiska betraktade kärlförändringar i lever och pankreas. Fick<br /> besked om sin diagnos och undergick därefter i två år bl. a. ett flertal<br /> buktappningar.</p> <p style="margin-left:12px;">Tre år senare åter in för svåra ryggsmärtor, som förmodades kunna bero<br /> på överväxt/metastaser i kotorna. Den anmärkningsvärt långa överlevnadstiden,<br /> återgången av ascites och normalisering av leverprov gjorde att<br /> man ifrågasatte den tidigare diagnosen. Ny celiakografi visade att tidigare<br /> iakttagna kärlförändringar gått tillbaka. Däremot har patienten utvecklat<br /> en malabsorptionsbild, tydande på pankreasinsufficiens. Sedan patienten<br /> fått besked om en hoppfull diagnos har även smärtupplevelsen från ryggen<br /> (uttalad diskdegeneration) avtagit.</p> <p style="margin-left:12px;">□ Fyrtiofemårig kvinna, som efter utlandsvistelse insjuknar akut med magbesvär.<br /> SR-stegring och anemi leder till malignitetsutredning, som, efter<br /> röntgen, vid laparotomi visar tumör i ventrikeln och överväxt till lever och<br /> mjälthilus. PAD talar för adenokarcinom. Anses inoperabel, får i stället<br /> cytostatikaterapi.</p> <p style="margin-left:12px;">Ett år senare har tumören gått i god regress på röntgen och vid gastroskopi.<br /> Vid eftergranskning av PAD tvekar man om malignitet och bestämmer<br /> sig för inflammatorisk reaktion. SR, hb och leverprover nu normala.<br /> Lymfom som gått i total regress på cytostatika?</p> <p style="margin-left:12px;">□ Sextioåttaårig man som för fem år sedan fick diagnosen bronkialcancer<br /> konstaterad på annat sjukhus, där man bedömde honom som inoperabel.<br /> Inga tecken på progress av tumören under flera år. Däremot fick han fem<br /> år senare en hjärtinfarkt, åtföljd av ett par infarktrecidiv och gick ad<br /> mortem i ytterligare ett infarktrecidiv. PAD visade, förutom infarkter, en<br /> medelhögt differentierad skivepitelcancer i höger mellanlob med en lymfkörtelmetastas.</p> <p>1 dessa tre fall har alltså läkarna bedömt patientens diagnos och prognos som<br /> mycket allvarlig och i stort sett oåtkomlig för kausal terapi. Förloppet har i<br /> alla fallen visat sig väsentligt gynnsammare än man föreställt sig. I två av<br /> fallen har diagnosen reviderats, i det tredje har diagnosen varit riktig, men<br /> prognosen osedvanligt gynnsam, och patienten senare avlidit till följd av en<br /> helt annan sjukdom.</p> <p style="margin-left:12px;">I vårt tänkande måste det alltid finnas utrymme för det ovanliga, avvikande</p> </div> <div class="block ml_44"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_52"><p>32</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p>och osäkra. Vi bör vara försiktiga med att ”ge upp” patienter: så länge det<br /> finns liv, finns det hopp.</p> <p>Prognosen i det enskilda fallet är mestadels oviss. Om framtida livskvalitet<br /> är svårt att sia. För de allra flesta människor är det meningsfullare att leva än<br /> att vara död.</p> <p style="text-align:right;">Gunnar Biörck</p> </div> <div class="block ml_42"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_51"><p>33</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p style="text-align:right;">Särtryck ur Svensk Läkartidning</p> <p>Stoftet här, själen hos Gud. . .</p> <p>Man måste faktiskt bestämma sig för om man skall ha ett eller flera<br /> dödsbegrepp - det handlar inte enbart om olika sätt att fastställa<br /> döden, framhåller professor Gunnar Biörck bl. a. i detta inlägg i<br /> hjärndödsdebatten. Han diskuterar också frågan om huruvida en<br /> avliden skall få ”behandlas”.</p> <p>För en som under 20 års tid i olika sammanhang haft att syssla med frågor<br /> kring liv och död [1-10] känns den genom hjärttransplantationen i Göteborg<br /> ytterligare accentuerade dödsbegreppsdebatten ibland litet onyanserad. På<br /> en gravsten på en gammal kyrkogård fann jag en gång inskriften: ”Stoftet här,<br /> själen hos Gud, bilden i människornas hjärtan.” Jag tycker detta är både<br /> vackert och tänkvärt, även i det här sammanhanget.</p> <p>Länge och väl bestreds det att frågan om dödsbegreppet, enkannerligen<br /> ”hjärndöden”, hade något med behovet av ”bra” organ för transplantationsändamål<br /> att göra, och ibland försöker man fortfarande göra detta gällande.<br /> Men det är ju ändå alldeles uppenbart att så är det, och varför inte erkänna<br /> det?</p> <p>För egentligen tänker sig väl de flesta - inte bara nobelpristagaren Sir John<br /> Eccles - numera att ”själen” har sin hemvist i hjärnan, och att det är när<br /> hjärnan inte längre ”lever” som människan är död. Även de som har invändningar<br /> mot vissa procedurer i samband med användningen av hjärndödsbegreppet<br /> i sjukhussammanhang medger att detta begrepp de facto är överordnat<br /> andra.</p> <p>Om man alltså dels accepterar att hjärndöden principiellt är den egentliga<br /> döden, dels inser att orsakerna till att saken nu tagit formen av ett veritabelt,<br /> praktiskt problem ät dels den moderna intensivvårdstekniken, som möjliggör<br /> artificiellt bibehållande av andning och hjärtverksamhet även vid svåra skador<br /> på hjärnan, dels transplantationskirurgernas önskemål om i bästa möjliga<br /> skick befintliga givarorgan, så borde de särskilda problemen kunna renodlas.</p> <p>Skendödsproblemet</p> <p>Innan vi hade nutidens intensivvårdsteknik fanns egentligen bara ett bekymmer<br /> med fastställande av dödsfall, nämligen de sällsynta fallen av ”skendöd”,<br /> exempelvis hos starkt nedkylda personer vars hjärtverksamhet inte kunde<br /> iakttas, eller med av andra skäl tillfälligt försvagad och långsam puls. Sådana<br /> fall har även i nutiden av och till rapporterats.</p> <p>Rädslan för att sådana situationer skulle kunna leda till ohjälpliga misstag<br /> har funnits och finns förmodligen fortfarande. ”Fallet med den stulna njuren”<br /> på ett av våra sjukhus i transplantationsepokens början gjorde väl också<br /> sitt till. Jag tror dock inte att man behöver befara den typen av kalamiteter<br /> numera: verksamheten är vid det här laget noggrant reglerad.</p> </div> <div class="block ml_44"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> <p>Bil. 5</p> </div> <div class="block ml_52"><p>34</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p>Ett eller flera dödsbegrepp</p> <p>Man måste emellertid bestämma sig för om man skall ha ett eller flera<br /> dödsbegrepp. Det är faktiskt inte bara en fråga om hur döden skall fastställas.<br /> Det alldeles övervägande antalet dödsfall inträffar inte på en intensivvårdsavdelning<br /> utan på vanliga vårdavdelningar, i hemmet, ute i arbetslivet eller på<br /> gatan. Att livet flytt konstateras där främst genom upphörd hjärtverksamhet<br /> och andning.</p> <p>För det mesta spelar väl den absoluta tidpunkten för döden inte så stor roll.<br /> Ingen vet, eller kan undersöka, när vederbörandes hjärna dött. Alltefter vad<br /> vetenskapen tror sig förstå inträffar hjärndöden (irreversibla hjärnskador)<br /> 5-10-15 minuter efter det att blodcirkulationen till hjärnan slutgiltigt upphört.</p> <p>Men i vissa fall kan det spela en roll när vederbörande avlidit. Skall<br /> tidpunkten då fortsättningsvis anges som det konventionella ”dödsögonblicket”<br /> +5,10 eller 15 minuter? Detta kan förefalla ganska likgiltigt, men är<br /> det icke, ty här går skillnaden mellan två döds begrepp, inte endast mellan<br /> olika sätt att fastställa döden.</p> <p>Det kan vara skäl att påpeka att begreppet ”hjärndöd” egentligen innefattar<br /> två olika situationer: dels den vanliga, okomplicerade döden, när hjärtat<br /> slutat slå och hjärnan följaktligen inte får någon blodtillförsel, dels döden på<br /> intensiwårdsavdelningen, där man med omfattande diagnostik kan konstatera<br /> att hjärnan är ”död” (s. k. total hjärninfarkt) trots att cirkulationen och<br /> andningen underhålls på konstgjord väg.</p> <p>Det är den senare situationen som vållat debatten, men den ståndpunkt<br /> man där kommer fram till måste få tillbakaverkande konsekvenser för den<br /> vanliga döden, om man vill ha ett enhetligt dödsbegrepp.</p> <p>Får en död ”behandlas”?</p> <p>En annan fundamental fråga, som lätt kommer bort i debatten, gäller vad<br /> man rimligen får göra med en död människa - alldeles speciellt då, om man<br /> får fortsätta att ”behandla” den som är död för att kunna utnyttja vederbörandes<br /> organ på effektivast möjliga sätt. ”Fallet med den stulna njuren”<br /> avslöjades därigenom att man rekvirerat transfusionsblod till ”givaren”, som<br /> - om ingreppet skett i lagliga former - borde ha varit död och därför inte i<br /> behov av blod.</p> <p>Är det rimligt att en person som dödförklaras på grundval av hjärndödskriteriet<br /> även därefter får ”behandlas” med respirator, dropp, kanske t. o. m.<br /> pacemaker för att säkerställa ”kvaliteten” på transplantationsorganen? Och<br /> vem har egentligen ”rätten” till dessa organ, sedan ”ägaren” dött? Arvingarna?<br /> Det kan i alla fall inte vara sjukhuset. Vilken rätt har egentligen någon<br /> av oss till en annans organ?</p> <p>”Stoftet här, själen hos Gud, bilden i människornas hjärtan.” Vad om<br /> ”bildén i människors hjärtan”? I de anhörigas hjärtan: hur ter sig den bilden?<br /> Kanske ohygglig, under många dagar på intensiwårdsavdelningen, men<br /> ändå: bröstet höjer sig och sänker sig med andningen, pulsen känns, handen<br /> man håller är varm.</p> </div> <div class="block ml_42"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_51"><p>35</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_4"><p>En dag får man beskedet: hjärnan är död - men pulsen, andningen och<br /> handen är som förut - och fortsätter att vara det när ”givaren” rullas i väg till<br /> operationsavdelningen för att ”donera” sina organ - med professor Gelins<br /> ord ”medan hjärtat ännu slår på den avlidne”. Hur upplever de anhöriga det?</p> <p style="text-align:right;">Gunnar Biörck</p> </div> <div class="block ml_4"><p style="margin-left:18px;">Litteratur</p> <p style="margin-left:18px;">1. Biörck G. Om livets gräns - och gränserna för läkarens befogenhet.<br /> Svenska läkartidningen 1963; 60:1154.</p> <p style="margin-left:18px;">2. Biörck G. Liv och död-medicinskt, juridiskt och etiskt. Läkartidningen<br /> 1965; 62:901.</p> <p style="margin-left:18px;">3. Biörck G, Franksson C, Langton B, Lindblom U. Legala aspekter på<br /> transplantationer. Synpunkter på dödsbegreppet. Medicinalstyrelsen redovisar<br /> nr 4, 1967.</p> <p style="margin-left:18px;">4. Biörck G. Thoughts on life and death. Persp. Biol. Med. 1968; 11:527.</p> <p style="margin-left:18px;">5. Biörck G. Vilka regler skulle krävas för legaliserande av ”hjärndöden”?<br /> Läkartidningen 1968; 65:129.</p> <p style="margin-left:18px;">6. Biörck G. Skall vi transplantera hjärtan? Läkartidningen 1969; 66:1745.</p> <p style="margin-left:18px;">7. Biörck G. När och hur skall döden fastställas? Svenska Dagbladet den 31<br /> juli 1973.</p> <p style="margin-left:18px;">8. Biörck G. Medicinskt beslutsfattande, prognostik, livskvalitet, meningsfullhet.<br /> Läkartidningen 1979; 76:269.</p> <p style="margin-left:18px;">9. Biörck G. Transplantation av organ från givare i livets slutskede. Bilaga 5<br /> till ”Transplantationskirurgiska frågor”. SOU 1980:48.</p> <p style="margin-left:18px;">10. Biörck G. Anförande vid symposium om vård i livets slutskede på socialdepartementet<br /> den 18 januari 1982. Ds S 1982:6 sid. 111-114.</p> </div> <div class="block ml_44"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_52"><p>36</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p style="text-align:right;">Statens medicinsk-etiska råd 1986-01-07</p> <p>Avvikande mening i fråga om dödsbegreppet</p> <p>Inledningsvis vill jag hänvisa till att jag alltsedan 1963 publicerat ett antal<br /> artiklar i denna fråga, beträffande vilka jag enklast kanhänvisa till litteraturförteckningen<br /> till min senaste uppsats ”Stoftet här, själen hos Gud. . i<br /> Läkartidningen 81:3198, 1984.</p> <p>Självklart är att den som i nära ett kvarts sekel förestått en av landets tre<br /> största invärtesmedicinska undervisningskliniker och haft hjärtsjukdomarna<br /> som sin specialitet många gånger haft anledning att reflektera över frågor av<br /> denna karaktär. Jag tror inte att någon, som inte stått i en beslutssituation<br /> inför ett liv med flämtande låga, egentligen kan bilda sig en föreställning om<br /> den resonansbotten för dödsbegreppsdiskussion, som sådana upplevelser<br /> förmedlar.</p> <p>För mig är det helt klart att - i motsats till vad som sagts i samband med<br /> utredningen - frågan om dödsbegreppet har ett uppenbart samband med<br /> transplantationskirurgins genombrott och dess behov av organdonatorer.<br /> Det är för att reglera tillgången på organ för transplantation som utredningen<br /> kommit till stånd. Inte minst vad som i våra överläggningar framkommit om<br /> behovet av övergångsbestämmelser för att möjliggöra fortsatt transplantationsverksamhet<br /> under en kritisk period, innan ny lagstiftning kan träda i<br /> kraft, visar ju detta.</p> <p>Dödsbegreppsproblematiken rymmer, för mitt sätt att se, medicinska,<br /> etiska och juridiska aspekter.</p> <p>Medicinska aspekter</p> <p>Den allmänna läkarinstruktionen har angivit läkarens uppgift med orden att<br /> ge patienten ”de råd och vid behov den vård som den sjukes tillstånd fordrar".<br /> Vad den sjukes tillstånd fordrar av vätsketillförsel, konstgjord andning och<br /> eventuella hjärtverksamhetsstödjande åtgärder (läkemedel, pacemaker) beror<br /> på diagnosen och prognosen - bådadera bedömningar behäftade med<br /> marginaler av osäkerhet. Socialstyrelsen har vidare 1973 utfärdat kompletterande<br /> föreskrifter om totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna.</p> <p>Primärt är det sålunda vad patientens tillstånd fordrar, som skall tillgodoses<br /> så länge det är frågan om sjukvård, dvs. så länge patienten är i livet.</p> <p>Den döde och hans kropp</p> <p>Sedan långt tillbaka har det varit god sjukvårdssed att om möjligt låta en<br /> döende tillbringa sina sista stunder i ett enskilt utrymme med sina närmaste,<br /> och att när döden fastställts sluta den dödes ögon, tända levande ljus och<br /> lämna de anhöriga att ta farväl. När de anhöriga lämnat avdelningen och<br /> vederbörliga handlingar färdigställts transporteras sedan den döde till obduktionsavdelningen<br /> för det fall obduktion vid en senare tidpunkt skall verkställas<br /> eller eventuell balsamering utföras. Vid obduktionen uttas - men återställs<br /> - de viktigare inre organen. Sedan begravningsentreprenören</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Sol 12</p> <p>Bil. 6</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_3"><p>ombesörjt den döda kroppens placering i kistan är det vanligt att de anhöriga<br /> för sista gången ser den döde. Obduktionens raison d’étre är att definitivt<br /> fastställa dödsorsaken, dels av legala skäl, dels för att läkarna - och de<br /> anhöriga - i oklara fall skall få klarhet om facit. (Allmänhetens synpunkter på<br /> obduktioner har bl. a. belysts i Mona Brittons doktorsavhandling.)</p> <p>Regeringsformens 2:6 skyddar varje medborgare mot kroppsligt ingrepp.<br /> Hur långt detta skydd sträcker sig för en avliden är måhända ovisst. Allmänt<br /> sett gäller väl vördnaden för individen även inför den avlidne: vid kyrklig<br /> jordfästning brukar de som deltar i ceremonin buga resp. niga inför den<br /> avlidnes kista. Tidigare talades i obduktionsprotokoll om ”döda kroppen<br /> efter N.N.” och prästen ”viger (stoftet efter) N.N. till den sista vilan/gravens<br /> frid”. Personligen anser jag att den döde har rätt till sin personliga kroppsliga<br /> integritet fram till och med jordfästningen med de undantag som sammanhänger<br /> med ”likets” behandling i samband med obduktion, balsamering och<br /> dylikt. Respekten för denna integritet bör kunna hävdas av de anhöriga om<br /> sådana finns - deras inställning till obduktion bör efterhöras (den kan vara<br /> religiöst betingad), även om den i vissa fall kanske måste ”köras över” när<br /> dödsorsaken är oklar och rättsliga aspekter kan motivera särskilda åtgärder.<br /> Vem som egentligen är ”rättsinnehavaren” i fråga av den döda kroppen är väl<br /> inte alldeles klart: om den avlidne under livstiden angivit hur med den skall<br /> förfaras torde väl detta böra betraktas som rättesnöre. I sista hand torde<br /> rättsmedicinska aspekter vara utslagsgivande. Det är i transplantationssammanhang<br /> avgörande, om den avlidne uttalat en mening i ena eller andra<br /> riktningen beträffande användningen av hans organ. Enligt min mening har<br /> den döde själv ”bättre rätt” till sin egen kropp än någon annan - vilket även<br /> borde gälla hud och hornhinnor\ I så måtto torde det vara klart att hans<br /> beslutanderätt sträcker sig förbi dödsögonblicket. För mitt sätt att se är det<br /> därför önskvärt att tagandet av organ från döda knyts till ett i förväg givet,<br /> skriftligt medgivande, och att medgivande - eller vägran - från anhöriga<br /> tillmäts ingen eller endast en sekundär betydelse.</p> <p>Etiska aspekter</p> <p>Ur etisk synvinkel kan ett konkurrensförhållande konstrueras mellan den<br /> dödes integritet och en organbehövandes eventuella ”rätt” att i ett kollektivsamhälle<br /> få tillgodogöra sig användbart biologiskt material från en annan<br /> medborgare, som inte längre har användning för det. Min bestämda uppfattning<br /> är att organdonation måste vara frivillig. Det är otänkbart att föra saken<br /> på tal under vederbörandes sjukhusvistelse. Det måste finnas ett medgivande<br /> avgivet av en frisk och oberoende person - och medgivandet måste även<br /> kunna tas tillbaka under sjukhusvistelsen oavsett bedömningen av vederbörandes<br /> juridiska beslutskapacitet då. Det är efter min mening otänkbart att<br /> avkräva på sjukhus intagna personer muntligt eller skriftligt beslut i saken<br /> under pågående vård. Eftersom flertalet svårt sjuka är äldre personer, vilkas<br /> organ i allmänhet är mindre tjänliga för transplantationsändamål medan den<br /> ”idealiske” organgivaren är en yngre, frisk person, som avlider i samband<br /> med olyckshändelse, förefaller förslaget om att markera donationsvillighet<br /> på körkorten vara ett tänkvärt uppslag.</p> </div> <div class="block ml_43"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_51"><p>38</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_2"><p>Juridiska aspekter</p> <p>I en tidigare uppsats (Läkartidningen 1968:65, 129) har jag diskuterat olika<br /> sätt att definiera vad som krävs för ”dödförklaring”. (En viss parallell kan nog<br /> dras med de regler som gäller för,vem som är ”levande född”.) Alla dör ju inte<br /> på sjukhus, några påträffas livlösa utomhus vid kall väderlek och detta kan<br /> föranleda felbedömningar (Se även Läkartidningen 1979:76, 269). En notis<br /> nyligen i Svenska Dagbladet anger att i det kända ”fallet Quinlan” i USA<br /> man på premissen ”hjärndöd” kopplat bort respiratorn, men hjärtat fortsatt<br /> trots detta att slå i flera år. Med ”hjärndöds”-begreppet- även om det skulle<br /> kunna definieras i strikta medicinska termer - kommer man i transplantationssammanhang<br /> i den situationen att man fortsätter - eller återupptar - en<br /> medicinsk behandling av en död person för en annan - levande - persons<br /> skull.</p> <p>Den procedur man för närvarande tycks arbeta med förefaller kunna<br /> beskrivas sålunda:</p> <p>Biologiskt sett lämpliga potentiella organdonatorer på sjukhusens intensiwårdsavdelningar<br /> ges all tänkbar andnings- och cirkulationsstödjande behandling<br /> intill dess ”hjärndöd”/”totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna”<br /> diagnosticeras. Patienten dödförklaras men överförs med<br /> bibehållen eller återinsatt andnings- och eventuell hjärtunderstödjande terapi,<br /> vilket emellertid inte längre är ”vad den sjukes tillstånd fordrar” utan<br /> vad en annan sjuklings tillstånd skulle må väl av, till en operationssal i<br /> närheten av transplantationsenheten (eller på ”hemsjukhuset”, där organ<br /> uttas för att sedan flygas till transplantationssjukhuset). Ett eller flera organ<br /> (njurar, hjärta, lungor, lever, bukspottkörtel) tas ut - i USA förekommer<br /> termen ”harvest” - skörda - vilka sedan inopereras på väntande patienter på<br /> det egna sjukhuset - eller efter transport, på andra, samarbetande sjukhus.</p> <p>Det är, såvitt jag förstår, ofrånkomligt att man tar ställning till frågan om en<br /> person, som förklarats död - och därför icke ”fordrar” någon vidare ”behandling”<br /> - verkligen får fortsätta att ”behandlas” för en annan persons<br /> räkning. Om man utgår från ett tidigare, icke återkallat, skriftligt medgivande<br /> om organdonation under redovisade betingelser ser jag knappast<br /> något hinder för en sådan åtgärd, men under andra omständigheter ter den<br /> sig mera egendomlig. Man måste ha klart för sig att misstankar kan väckas att<br /> läkarna inte ”bjudit till” tillräckligt fram till dödstidpunkten för ”donatorn”<br /> men att de därefter satt alla klutar till för den andra patientens skull.</p> <p>Sammanfattning</p> <p>Diskussionen om ”hjärndöden” har uppstått i samband med den nya transplantationskirurgin.<br /> Man har behövt ett medicinskt definierbart begrepp för<br /> att avgöra vid vilken tidpunkt under ett döende, som patienten inte längre är<br /> ett eget subjekt utan kan komma i fråga som ett objekt till gagn för någon<br /> annan patient. Denna tidpunkt är utgångspunkt för ett beslut att - åtminstone<br /> temporärt - stänga av respiratorn. På det hela taget är det intensivvårdsöverläkarens<br /> sak att fatta detta beslut med hänvisning till att ”patientens tillstånd”<br /> inte längre ”fordrar” denna behandling. Därefter kan denne - eller</p> </div> <div class="block ml_42"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Sol 12</p> </div> <div class="block ml_51"><p>39</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_5"><p>någon annan läkare som anses vara i ansvarig ställning för patienten - i<br /> samband med transport av den avlidne (jämför professor Gelins formulering<br /> ”medan hjärtat ännu slår på den avlidne”) besluta att respiratorn på nytt skall<br /> slås på (och eventuella hjärtstimulerande åtgärder vidtagas) för att organ från<br /> den avlidne, som avses komma till användning vid transplantation, skall vara<br /> i så gott skick som möjligt.</p> <p>Om det erfordras ny lagstiftning känner jag mig inte övertygad om att<br /> denna främst bör avse dödsbegreppet, men väl vilket rättsskydd som gäller för<br /> döende och döda och vilka befogenheter som tillkommer envar att råda över<br /> sin kropp i döden såväl som i livet, liksom vilka beslutsbefogenheter beträffande<br /> en avlidens kropp, som tillkommer anhöriga, förmyndare och sjukvårdspersonal<br /> i ansvarig ställning. Det är också i nuläget nödvändigt att<br /> bestämma vilken kompetens olika myndigheter skall anses ha vid utfärdande<br /> av föreskrifter, liksom vid utarbetande av lagförslag på detta område, sedan<br /> socialstyrelsen numera icke längre kan anses företräda en ”på vetenskap och<br /> beprövad erfarenhet” grundad medicinsk opinion.</p> <p style="margin-left:154px;text-align:right;">Gunnar Biörck<br /> Professor emeritus, Karolinska Institutet</p> </div> <div class="block ml_44"><p>Mot. 1986/87</p> <p>Soll2</p> </div> <div class="block ml_53"><p>40</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_2"><p style="margin-left:340px;">Mot. 1986/87</p> <p style="margin-left:340px;">Soll2</p> <p>Upplysningsvis kan följande korta referat av vissa Bil. 7<br /> artiklar i ledande amerikanska medicinska tidskrifter<br /> meddelas:</p> <p style="margin-left:14px;">1. Det är nu möjligt att genom kontinuerlig infusion av syntetiskt-antidiuretiskt<br /> hormon (arginin-vasopressin) och adrenalin (epinefrin) hålla i gång<br /> hjärtverksamheten hos ”hjärndöda” patienter i mellan 10 och 54 dygn.</p> <p style="margin-left:14px;">Detta anses visa att föreställningen att hjärndöd snabbt också leder till död<br /> av resten av kroppen är felaktig.</p> <p style="margin-left:14px;">T. Yoshioka m. fl. Neurosurgery, 18, 565, 1986.</p> <p>2. Psychosocial and ethical implications of organ retrieval.</p> <p style="margin-left:14px;">S. Youngner et. al. The New England Journal of Medicine, 313, 321,</p> <p style="margin-left:14px;">1985.</p> <p style="margin-left:14px;">Man betraktar ”hjärndöda” som en ny ”klass” av döda personer, som i<br /> många avseenden liknar levande, och behandlas i flera avseenden som<br /> sådana. Skulle hjärtverksamheten upphöra ”för tidigt” verkställs sedvanliga<br /> återupplivningsåtgärder. Författarna diskuterar bl. a. nödvändigheten<br /> av nya ”ritualer” för ”denna nya klass av döda patienter”.</p> <p>3. Heart Transplantation. Recent Policy Developments.</p> <p style="margin-left:14px;">W. Casscetis, The New England Journal of Medicine, 315, 1365, 1986.</p> <p style="margin-left:14px;">I denna artikel behandlas särskilt de ekonomiska problem som är<br /> knutna till denna verksamhet; de etiska problem som knyter sig till givarnas<br /> och familjernas medgivande, de ofantliga kostnaderna för de program,<br /> som - om det fanns tillräckligt mycket organ tillgängliga - skulle behöva<br /> organiseras, och urvalet av mottagare. 170 centers tycks planera<br /> hjärttransplantationsprogram, medan bara 10 i själva verket har framgångsrik<br /> öppen hjärtkirurgi och njurtransplantationsprogram. Författarens<br /> egen attityd förefaller fundersamt avvaktande.</p> <p style="margin-left:262px;">Gunnar Biörck</p> </div> <div class="block ml_51"><p>41</p> </div> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_0" /> <div class="block ml_9"><p> </p> </div> <div class="block ml_0" /> <div class="block ml_0" /> <div class="block ml_36" /> <div class="block ml_0" /> <div class="block ml_0" /> <div class="block ml_1" /> <div class="block ml_47" /> <div class="block ml_1" /> <div class="block ml_32" /> <div class="block ml_6" /> <div class="block ml_28" /> <div class="block ml_0" /> <div class="block ml_6" /> <div class="block ml_16" /> <div class="block ml_4" /> <div class="block ml_21" /> <div class="block ml_0" /> <div class="block ml_0" /> <div class="block ml_55" /> <div class="block ml_56" /> <div class="block ml_56" /> <div class="block ml_56" /> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_0" /> <div class="block ml_16" /> <div class="block ml_16" /> <div class="block ml_24" /> <div class="block ml_17" /> <div class="block ml_3" /> <div class="block ml_3" /> <div class="block ml_32" /> <div class="block ml_52" /> <div class="block ml_0" /> <div class="block ml_0" /> <div class="block ml_56" /> <div class="block ml_56" /> </div> <div class="sida"> <div class="block ml_0" /> <div class="block ml_41" /> <div class="block ml_56" /> <div class="block ml_56" /> <div class="block ml_56" /> </div> </div> 0 Gunnar Biörck i Värmdö m 1 undertecknare 0 som här 2 undertecknare 0 Gunnar Biörck m 3 undertecknare GA02So112 Gunnar Biörck i Värmdö (m) mot_198687_so_112.pdf 1314185 pdf Förslag till lag om dödens inträde, m. m. 1986/87 So 112 https://data.riksdagen.se/fil/6597C70B-12A1-429F-B449-2A9F0909E1D2