Regeringens proposition 2009/10:210

Patientsäkerhet och tillsyn

Prop.

 

2009/10:210

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 14 april 2010

Mats Odell

Göran Hägglund

(Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på

 

hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS, upphävs och ersätts av

 

en ny patientsäkerhetslag.

 

Den nya lagen innehåller bestämmelser om att vårdgivare ska bedriva

 

ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, som bl.a. innebär att utreda hän-

 

delser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vård-

 

skada, att ge patienter och närstående information och möjligheter att

 

bidra till patientsäkerhetsarbetet samt att till Socialstyrelsen rapportera

 

legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för

 

patientsäkerheten.

 

Vidare lämnas förslag om ett reformerat ansvarssystem inom hälso-

 

och sjukvården. Disciplinpåföljderna varning och erinran ersätts av en

 

utökad klagomålshantering hos Socialstyrelsen med en möjlighet att rikta

 

kritik mot yrkesutövare. Dessutom föreslås att staten får utökade möjlig-

 

heter att tillgripa skyddsåtgärden prövotid. I beslut om prövotid ska det

 

kunna fastställas en prövotidsplan som den legitimerade ska följa. Det

 

föreslås också att bestämmelserna om återkallelse av legitimation och

 

annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården förändras,

 

bl.a. på så sätt att det tydliggörs att även allvarlig brottslighet utan sam-

 

band med yrkesutövningen ska kunna utgöra grund för återkallelse.

 

Vidare föreslås en skyldighet för apotekspersonal att anmäla till Social-

 

styrelsen om en läkares eller tandläkares förskrivning av exempelvis nar-

 

kotiska läkemedel eller andra särskilda läkemedel skäligen kan befaras

 

stå i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet.

 

I princip samtliga bestämmelser i LYHS som inte påverkas av något

 

särskilt förslag förs i sak oförändrade över till den nya lagen.

1

 

Lagförslagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2011.

Prop. 2009/10:210

2

Innehållsförteckning

Prop. 2009/10:210

1

Förslag till riksdagsbeslut ................................................................

7

2

Lagförslag ........................................................................................

8

 

2.1

Förslag till patientsäkerhetslag ..........................................

8

2.2Förslag till lag om vissa kurser i läkares vidare-

utbildning ........................................................................

32

2.3Förslag till lag om ändring i lagen (1975:1339) om

justitiekanslerns tillsyn ....................................................

33

2.4Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) .......................................................................

35

2.5Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen

(1985:125) .......................................................................

37

2.6Förslag till lag om ändring i lagen (1986:765) med

instruktion för Riksdagens ombudsmän ..........................

38

2.7Förslag till lag om ändring i läkemedelslagen

(1992:859) .......................................................................

40

2.8Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om

kontroll av narkotika .......................................................

41

2.9Förslag till lag om ändring i lagen (1994:260) om

offentlig anställning.........................................................

42

2.10Förslag till lag om ändring i patientskadelagen

(1996:799) .......................................................................

43

2.11Förslag till lag om ändring i lagen (1996:1156) om

receptregister ...................................................................

44

2.12Förslag till lag om ändring i lagen (1998:1656) om

patientnämndsverksamhet m.m. ......................................

46

2.13Förslag till lag om ändring i lagen (2001:499) om

omskärelse av pojkar .......................................................

48

2.14Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen

(2004:168) .......................................................................

49

2.15Förslag till lag om ändring i lagen (2005:225) om

rättsintyg i anledning av brott..........................................

50

2.16Förslag till lag om ändring i lagen (2006:351) om

genetisk integritet m.m. ...................................................

52

2.17Förslag till lag om ändring i lagen (2006:496) om

blodsäkerhet ....................................................................

53

2.18Förslag till lag om ändring i lagen (2008:286) om

 

kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av

 

 

mänskliga vävnader och celler ........................................

54

2.19

Förslag till lag om ändring i patientdatalagen

 

 

(2008:355) .......................................................................

55

2.20Förslag till lag om ändring i lagen (2009:302) om

verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård.................

57

2.21Förslag till lag om ändring i offentlighets- och

 

 

sekretesslagen (2009:400) ...............................................

58

3

Ärendet och dess beredning ...........................................................

64

4

Bakgrund........................................................................................

65

 

4.1

Patientsäkerhet.................................................................

65

 

 

 

3

 

 

4.1.1

Nuvarande förhållanden ..................................

65

Prop. 2009/10:210

 

 

4.1.2

Patientsäkerhet ur ett internationellt

 

 

 

 

 

perspektiv........................................................

70

 

 

 

4.1.3

Gällande rätt....................................................

70

 

 

 

4.1.4

Behovet av förändringar..................................

71

 

 

4.2

Receptregisterlagen..........................................................

74

 

 

4.3

Patientskadelagen.............................................................

76

 

5

En ny lag om patientsäkerhet..........................................................

77

 

5.1Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och

 

sjukvårdens område upphävs ...........................................

77

5.2

Definitioner......................................................................

79

6 Vårdgivarens ansvar .......................................................................

84

6.1

Systematiskt patientsäkerhetsarbete.................................

84

6.2Vårdgivarens skyldighet att anmäla legitimerad

 

 

personal till Socialstyrelsen..............................................

90

 

6.3

Information till patienter ..................................................

92

 

6.4

Dokumentationsskyldighet...............................................

93

7

Verksamhetschef inom tandvården.................................................

95

8

Ansvarssystemets utformning.........................................................

96

 

8.1

Disciplinansvaret..............................................................

96

 

8.2

Prövotid..........................................................................

101

 

8.3

Återkallelse av legitimation och annan behörighet ........

109

 

8.4

Interimistisk återkallelse ................................................

116

8.5Begränsning av förskrivningsrätt samt förbud mot

 

 

utlämnande av vissa läkemedel......................................

121

9

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd .........................................

123

10

Socialstyrelsen..............................................................................

126

 

10.1

Inriktningen på Socialstyrelsens tillsyn..........................

126

10.2Socialstyrelsens hantering av klagomål mot hälso-

 

och sjukvården ...............................................................

128

 

10.2.1

Anmälningar om klagomål ska prövas av

 

 

 

Socialstyrelsen ..............................................

128

 

10.2.2

Förfaranderegler............................................

131

 

10.2.3

Möjlighet att överklaga Socialstyrelsens

 

 

 

beslut om kritik i klagomålsärenden och

 

 

 

andra tillsynsärenden.....................................

134

10.3

Sekretess i ärenden om klagomål...................................

137

10.4

Åtgärder mot vårdgivare m.fl.........................................

140

10.5

Åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal ...................

141

10.6

Åtgärder mot andra än hälso- och sjukvårdspersonal.....

142

10.7

Brottsutredningar ...........................................................

143

11 Anmälan och rapportering när patient drabbats av eller riskerat

 

att drabbas av skada eller sjukdom ...............................................

144

11.1Vårdgivares anmälan till Socialstyrelsen när patient

 

drabbats av eller riskerat att drabbas av allvarlig

 

 

vårdskada .......................................................................

144

11.2

Socialstyrelsens befattning med anmälningar ................

147

 

 

4

 

11.3

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporterings-

Prop. 2009/10:210

 

 

skyldighet ......................................................................

148

12

Anmälningsskyldighet för apotekspersonal m.m. ........................

150

13

Nationellt patientsäkerhetscentrum..............................................

154

14

Patientnämnderna.........................................................................

155

15

Registerkontroll............................................................................

158

 

15.1

Registerkontroll vid legitimation...................................

158

 

15.2

Registerkontroll vid anställning ....................................

165

16

Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare .............................

169

17

Receptregistrets ändamål .............................................................

170

18

Patientskadeersättning åt efterlevande i vissa fall........................

172

19

Konsekvenser av förslagen ..........................................................

174

 

19.1

Samhällsekonomiska konsekvenser ..............................

174

 

19.2

Konsekvenser för staten ................................................

175

 

19.3

Konsekvenser för landsting och kommuner ..................

182

 

19.4

Konsekvenser för företag eller andra enskilda ..............

184

20

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser................................

185

21

Författningskommentar................................................................

188

 

21.1

Förslaget till patientsäkerhetslag ...................................

188

21.2Förslaget till lag om vissa kurser i läkares vidare-

utbildning ......................................................................

249

21.3Förslaget till lag om ändring i lagen (1975:1339) om

justitiekanslerns tillsyn ..................................................

249

21.4Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårds-

lagen (1982:763)............................................................

250

21.5Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen

(1985:125) .....................................................................

251

21.6Förslaget till lag om ändring i lagen (1986:765) med

instruktion för Riksdagens ombudsmän ........................

252

21.7Förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen

(1992:859) .....................................................................

253

21.8Förslaget till lag om ändring i lagen (1992:860) om

kontroll av narkotika .....................................................

254

21.9Förslaget till lag om ändring i lagen (1994:260) om

offentlig anställning.......................................................

254

21.10Förslaget till lag om ändring i patientskadelagen

(1996:799) .....................................................................

254

21.11Förslaget till lag om ändring i lagen (1996:1156) om

receptregister .................................................................

255

21.12Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:1656) om

patientnämndsverksamhet m.m. ....................................

257

21.13Förslaget till lag om ändring i lagen (2001:499) om

omskärelse av pojkar .....................................................

258

21.14Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen

(2004:168) .....................................................................

258

5

21.15

Förslaget till lag om ändring i lagen (2005:225) om

Prop. 2009/10:210

 

rättsintyg i anledning av brott ........................................

259

21.16Förslaget till lag om ändring i lagen (2006:351) om

genetisk integritet m.m...................................................

260

21.17Förslaget till lag om ändring i lagen (2006:496) om

blodsäkerhet ...................................................................

260

21.18Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av

mänskliga vävnader och celler.......................................

260

21.19Förslaget till lag om ändring i patientdatalagen

(2008:355)......................................................................

261

21.20Förslaget till lag om ändring i lagen (2009:302) om

verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård ...............

261

21.21Förslaget till lag om ändring i offentlighets- och

 

sekretesslagen (2009:400)..............................................

262

Bilaga 1

Sammanfattning av betänkandet Patientsäkerhet –

 

 

Vad har gjorts? Vad behöver göras? (SOU 2008:117)...

267

Bilaga 2

Lagförslag i betänkandet Patientsäkerhet – Vad har

 

 

gjorts? Vad behöver göras? (SOU 2008:117) ................

279

Bilaga 3

Förteckning över remissinstanser avseende betänkandet

 

 

Patientsäkerhet – Vad har gjorts? Vad behöver göras?

 

 

(SOU 2008:117).............................................................

316

Bilaga 4

Författningsförslag i betänkandet Patientdata och

 

 

läkemedel m.m. (SOU 2007:48) avseende förslag

 

 

till lag om ändring i lagen (1996:1156) om recept

 

 

register............................................................................

318

Bilaga 5

Förteckning över remissinstanser avseende betänkandet

 

 

Patientdata och läkemedel m.m. (SOU 2007:48) ...........

325

Bilaga 6

Författningsförslag i betänkandet Patientskadelagen

 

 

och läkemedelsförsäkringen – en översyn

 

 

(SOU 2004:12)...............................................................

326

Bilaga 7

Förteckning över remissinstanser avseende betänkandet

 

 

Patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen – en

 

 

översyn (SOU 2004:12) .................................................

329

Bilaga 8

Lagrådsremissens lagförslag ..........................................

330

Bilaga 9

Lagrådets yttrande..........................................................

385

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 14 april 2010 ......

402

Rättsdatablad .......................................................................................

403

6

1

Förslag till riksdagsbeslut

Prop. 2009/10:210

Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till

1.patientsäkerhetslag,

2.lag om vissa kurser i läkares vidareutbildning,

3.lag om ändring i lagen (1975:1339) om justitiekanslerns tillsyn,

4.lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

5.lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),

6.lag om ändring i lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän,

7.lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859),

8.lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika,

9.lag om ändring i lagen (1994:260) om offentlig anställning,

10.lag om ändring i patientskadelagen (1996:799),

11.lag om ändring i lagen (1996:1156) om receptregister,

12.lag om ändring i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet

m.m.,

13.lag om ändring i lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar,

14.lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168),

15.lag om ändring i lagen (2005:225) om rättsintyg i anledning av

brott,

16.lag om ändring i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m.,

17.lag om ändring i lagen (2006:496) om blodsäkerhet,

18.lag om ändring i lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhets- normer vid hantering av mänskliga vävnader och celler,

19.lag om ändring i patientdatalagen (2008:355),

20.lag om ändring i lagen (2009:302) om verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård,

21.lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

7

2

Lagförslag

Prop. 2009/10:210

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1Förslag till patientsäkerhetslag

Härigenom föreskrivs följande.

1 kap. Inledande bestämmelser

Lagens syfte och innehåll

1 § Denna lag syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. I lagen finns bestämmelser om

anmälan av verksamhet m.m. (2 kap.),

vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhets- arbete (3 kap.),

behörighetsfrågor (4 kap.),

begränsningar i rätten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder (5 kap.),

skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. (6 kap.),

Socialstyrelsens tillsyn (7 kap.),

prövotid och återkallelse av legitimation m.m. (8 kap.),

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (9 kap.), och

straffbestämmelser och överklagande m.m. (10 kap.).

Allmänna bestämmelser om mål och krav på hälso- och sjukvården och tandvården finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårds- lagen (1985:125).

Definitioner

2 § Med hälso- och sjukvård avses i denna lag verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar samt verksamhet inom detalj- handel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läke- medel.

3 § Med vårdgivare avses i denna lag statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, lands- tinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller en- skild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård.

4 § Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i denna lag

1.den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården,

2.personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter,

3.den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare,

8

4. apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller

Prop. 2009/10:210

lämnar råd och upplysningar,

 

5.personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upplys- ningar,

6.personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande, och

7.den som i annat fall enligt föreskrifter som har meddelats i anslut- ning till denna lag tillhandahåller tjänster inom ett yrke inom hälso- och sjukvården under ett tillfälligt besök i Sverige utan att ha svensk legiti- mation för yrket.

Vid tillämpningen av första stycket 1 och 3 jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskilt förordnande har motsvarande be- hörighet.

Regeringen får meddela föreskrifter om att andra grupper av yrkes- utövare inom hälso- och sjukvården ska omfattas av lagen.

5 § Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om ade- kvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjuk- vården.

Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som

1.är bestående och inte ringa, eller

2.har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.

6 § Med patientsäkerhet avses i denna lag skydd mot vårdskada.

2 kap. Anmälan av verksamhet m.m. Anmälan av verksamhet

1 § Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av Socialstyrel- sens tillsyn enligt denna lag ska anmäla detta till Socialstyrelsen senast en månad innan verksamheten påbörjas.

2 § Om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas, ska detta anmälas till Socialstyrelsen inom en månad efter genomför- andet. Om verksamheten läggs ned, ska det snarast anmälas till Social- styrelsen.

3 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer med- delar föreskrifter om hur anmälningsskyldigheten enligt 1 och 2 §§ ska fullgöras.

Register

4 § Socialstyrelsen ska föra ett automatiserat register över verksamheter som anmälts enligt detta kapitel. Registret får användas för tillsyn och forskning samt för framställning av statistik.

9

Socialstyrelsen ska också föra ett automatiserat register över sådana Prop. 2009/10:210 sjukvårdsinrättningar och enheter som avses i 7 kap. 7 §. Registret får

användas för tillsyn, forskning, framställning av statistik och för place- ring av patienter.

Socialstyrelsen är personuppgiftsansvarig för behandlingen av person- uppgifter i registren.

5 § Regeringen meddelar föreskrifter om

1.begränsningar av de uppgifter som registren enligt 4 § får innehålla,

och

2.gallring av uppgifter i registren enligt 4 §.

3 kap. Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete

Allmänna bestämmelser

1 § Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls.

2 § Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas.

3 § Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att

1.så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt

2.ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

Motsvarande utredningsskyldighet har den som bedriver verksamhet som avses i 7 kap. 7 § för händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en sådan allvarlig skada som avses i 6 §.

4 § Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet.

Anmälningsskyldighet till Socialstyrelsen

5 § Vårdgivaren ska till Socialstyrelsen anmäla händelser som har med- fört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Motsvarande anmälningsskyldighet har den som bedriver verksamhet som avses i 7 kap. 2 §. Anmälan ska göras snarast efter det att händelsen har inträffat.

Vårdgivaren ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till Socialstyrelsen ge in den utredning av händelsen som föreskrivs i 3 § första stycket.

10

6 § Om någon har drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av annan

Prop. 2009/10:210

allvarlig skada än vårdskada till följd av säkerhetsbrister i verksamheten

 

vid en sjukvårdsinrättning eller enhet som avses i 7 kap. 7 §, ska vård-

 

givaren eller enheten snarast efter det att händelsen har inträffat anmäla

 

detta till Socialstyrelsen.

 

Vårdgivaren eller enheten ska samtidigt med anmälan eller snarast där-

 

efter till Socialstyrelsen ge in den utredning av händelsen som föreskrivs

 

i 3 § andra stycket.

 

7 § En vårdgivare ska snarast anmäla till Socialstyrelsen om det finns

 

skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke

 

inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam

 

hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten.

 

Skyldighet att informera patienter om inträffade vårdskador

 

8 § Vårdgivaren ska snarast informera en patient som har drabbats av en

 

vårdskada om

 

1.att det inträffat en händelse som har medfört en vårdskada,

2.vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen,

3. möjligheten att anmäla klagomål till Socialstyrelsen enligt 7 kap.

10§,

4.möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen, samt

5.patientnämndernas verksamhet.

Informationen ska lämnas till en närstående till patienten, om patienten begär det eller inte själv kan ta del av informationen.

Uppgift om den information som har lämnats ska antecknas i patient- journalen.

Dokumentationsskyldighet

9 § Vårdgivaren ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten.

10 § Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patient- säkerhetsberättelse av vilken det ska framgå

1.hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalender-

år,

2.vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och

3.vilka resultat som har uppnåtts.

Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den.

11

Bemyndigande m.m.

Prop. 2009/10:210

11 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får

 

meddela föreskrifter om vilka moment som ska ingå i vårdgivarens syste-

 

matiska patientsäkerhetsarbete.

 

12 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer med- delar föreskrifter om

1.hur anmälningsskyldigheten enligt 5–7 §§ ska fullgöras, och

2.vilka uppgifter som ska ingå i en patientsäkerhetsberättelse enligt 10 §.

4 kap. Behörighetsfrågor

Legitimation

1 § Den som i enlighet med vad som anges i nedanstående tabell har avlagt högskoleexamen eller har gått igenom utbildning och som, i före- kommande fall, fullgjort praktisk tjänstgöring ska efter ansökan få legiti- mation för yrket.

Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legiti- mationen skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 8 kap. om sök- anden hade varit legitimerad.

En legitimerad psykoterapeut ska i samband med sin yrkesutövning ange sin grundutbildning.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får i de fall som anges i tabellen meddela föreskrifter om vilken utbildning och praktisk tjänstgöring som krävs för att få legitimation.

Yrke/Yrkestitel

Utbildning

Praktisk tjänstgöring

1. apotekare

apotekarexamen

 

2. arbetsterapeut

arbetsterapeutexamen

 

3. audionom

audionomexamen

 

4. barnmorska

barnmorskeexamen

 

5. biomedicinsk analytiker

biomedicinsk analytikerexamen

 

6. dietist

dietistexamen

 

7. kiropraktor

enligt föreskrifter

enligt föreskrifter

8. logoped

logopedexamen

 

9. läkare

läkarexamen

enligt föreskrifter

10. naprapat

enligt föreskrifter

enligt föreskrifter

11. optiker

optikerexamen

 

12. ortopedingenjör

ortopedingenjörsexamen

 

13. psykolog

psykologexamen

enligt föreskrifter

14. psykoterapeut

psykoterapeutexamen

 

15. receptarie

receptarieexamen

 

16. röntgensjuksköterska

röntgensjuksköterskeexamen

 

17. sjukgymnast

sjukgymnastexamen

 

18. sjukhusfysiker

sjukhusfysikerexamen

 

 

 

12

19. sjuksköterska

sjuksköterskeexamen

Prop. 2009/10:210

20. tandhygienist

tandhygienistexamen

 

21. tandläkare

tandläkarexamen

 

Regeringen får meddela föreskrifter om att även andra utbildningar än dem som anges i tabellen ska ge rätt till legitimation.

2 § Den som på annat sätt än genom sådan utbildning eller praktisk tjänstgöring som avses i 1 § har förvärvat motsvarande kompetens, får efter ansökan ges legitimation för yrket.

3 § Beteckningen legitimerad får användas endast av den som fått legiti- mation enligt 1 eller 2 §.

Ensamrätt till yrke

4 § Behörig att utöva yrke som apotekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare är endast den som har legitimation för yrket eller som sär- skilt förordnats att utöva det.

Skyddad yrkestitel

5 § En i 1 § angiven yrkestitel får användas endast av den som har legiti- mation för yrket eller genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring.

6 § I yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område får den som en- ligt 5 § saknar behörighet att använda en skyddad yrkestitel inte använda en titel som kan förväxlas med en sådan titel.

Kompetens som Europaläkare

7 § En legitimerad läkare som har gått igenom viss praktisk utbildning ska efter ansökan få bevis om kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare).

En läkare får ange att han eller hon har kompetens som Europaläkare endast om han eller hon har sådan kompetens.

Specialistkompetens

8 § En legitimerad läkare eller tandläkare som har gått igenom viss vidareutbildning ska efter ansökan få bevis om specialistkompetens.

En läkare eller tandläkare får ange att han eller hon har specialist- kompetens inom specialiteten i sitt yrke endast om han eller hon har sådan kompetens.

13

9 § En sjuksköterska får använda en titel som motsvaras av en specialist- Prop. 2009/10:210 sjuksköterskeexamen endast om han eller hon har avlagt en sådan

examen.

Behörig myndighet

10 § Ansökningar om legitimation, särskilt förordnande att utöva yrke, bevis om kompetens som Europaläkare och bevis om specialistkompe- tens prövas av Socialstyrelsen.

Övriga bemyndiganden

11 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om legitimation och annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal.

12 § Regeringen får meddela föreskrifter om avgifter för prövning av ansökan om legitimation och annan behörighet.

5 kap. Begränsningar i rätten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder

1 § Andra än hälso- och sjukvårdspersonal får inte yrkesmässigt under- söka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva någon av följande åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte:

1.behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskydds- lagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar,

2.behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning,

3.undersöka eller behandla någon annan under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel eller under hypnos,

4.behandla någon annan med radiologiska metoder,

5.utan personlig undersökning av den som sökt honom eller henne, lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling,

6.undersöka eller behandla barn under åtta år, eller

7.prova ut kontaktlinser.

6 kap. Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl.

Allmänna skyldigheter

1 § Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.

14

2 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret

Prop. 2009/10:210

för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

 

Första stycket innebär ingen inskränkning i vårdgivarens ansvar enligt

 

denna lag eller annan författning.

 

3 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får delegera en

 

arbetsuppgift till någon annan endast när det är förenligt med kravet på

 

en god och säker vård.

 

Den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan, ansvarar för att

 

denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften.

 

4 § Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög

 

patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgivaren

 

rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller

 

hade kunnat medföra en vårdskada.

 

Hälso- och sjukvårdspersonalen har motsvarande rapporterings-

 

skyldighet även när det gäller andra skador än vårdskador till följd av

 

säkerhetsbrister i verksamheten vid en sådan sjukvårdsinrättning eller

 

enhet som avses i 7 kap. 7 §.

 

5 § Hälso- och sjukvårdspersonalen ska i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. I fråga om utlämnande av uppgifter gäller de begränsningar som följer av 12–14 §§ och av offentlighets- och sekre- tesslagen (2009:400).

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med

1.har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning,

2.har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller

3.är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel. Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som

barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider.

Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).

6 § Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten ges individuellt anpassad information om

1.sitt hälsotillstånd,

2.de metoder för undersökning, vård och behandling som finns,

3.sina möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, samt

4.vårdgarantin.

Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället läm- nas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 12 § andra stycket eller 13 § första stycket eller i 25 kap. 6 eller 7 § offent- lighets- och sekretesslagen (2009:400).

15

7 § När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstäm- Prop. 2009/10:210 melse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska den som har ansvaret

för hälso- och sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar.

Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska medverka till att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjuk- dom eller skada får en förnyad medicinsk bedömning, om det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet.

Denna paragraf omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125).

8 § Om en patient har avlidit ska den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne. När- stående ska visas hänsyn och omtanke.

9 § En läkare eller tandläkare som är verksam inom den offentligt be- drivna hälso- och sjukvården är skyldig att, i den omfattning övriga skyldigheter i yrkesutövningen inte hindrar det eller det annars inte finns särskilda skäl mot det, utföra undersökningar och ge utlåtanden över dessa på begäran av länsstyrelse, domstol, åklagarmyndighet eller polis- myndighet.

En läkare som är verksam inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården är på begäran av polisman skyldig att, i den omfattning övriga skyldigheter i yrkesutövningen inte hindrar det eller det annars inte finns särskilda skäl mot det, utföra en undersökning som innebär kroppsbesiktning av någon som är misstänkt för brott som kan ge frihets- straff.

Begränsningen i skyldigheten att utföra undersökningar och ge ut- låtanden gäller inte för en läkare som är verksam huvudsakligen inom öppen vård och, när det gäller undersökning och utlåtande om alkohol- påverkan, inte heller för någon annan läkare.

I lagen (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott finns det särskilda bestämmelser om utlåtanden i vissa fall.

10 § Den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård, ska utforma det med noggrannhet och omsorg.

Anmälningsskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal som expedierar läkemedel

11 § Om en legitimerad yrkesutövares förskrivning av narkotiska läke- medel, andra särskilda läkemedel, alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit skäligen kan befaras stå i strid med vetenskap och beprövad erfaren- het, ska den hälso- och sjukvårdspersonal som expedierar läkemedel anmäla detta till Socialstyrelsen.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får med- dela föreskrifter om vad som avses med särskilda läkemedel.

16

Tystnadsplikt m.m.

Prop. 2009/10:210

12 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen

 

inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja vad han

 

eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller

 

andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att

 

någon fullgör sådan uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.

 

Tystnadsplikt som gäller för en uppgift om en patients hälsotillstånd

 

gäller även i förhållande till patienten själv, om det med hänsyn till ända-

 

målet med hälso- och sjukvården är av synnerlig vikt att uppgiften inte

 

lämnas till patienten.

 

För det allmännas verksamhet gäller offentlighets- och sekretesslagen

 

(2009:400).

 

13 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen

 

inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja en upp-

 

gift från en enskild om någon annan persons hälsotillstånd eller andra

 

personliga förhållanden, om det kan antas att det finns en risk för att den

 

som har lämnat uppgiften eller någon närstående till uppgiftslämnaren

 

utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs. Som

 

obehörigt röjande anses inte att någon fullgör sådan uppgiftsskyldighet

 

som följer av lag eller förordning.

 

För det allmännas verksamhet gäller offentlighets- och sekretesslagen

 

(2009:400).

 

14 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen

 

inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja eller ut-

 

nyttja sådana uppgifter om en viss varas tillverkning eller innehåll, som

 

han eller hon har fått kännedom om i verksamheten och som har lämnats

 

dit för att användas som upplysning om eller underlag för behandling

 

eller annan liknande åtgärd. Som obehörigt röjande anses inte att någon

 

fullgör sådan uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.

 

För det allmännas verksamhet gäller offentlighets- och sekretesslagen

 

(2009:400).

 

15 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut sådana uppgifter som

1.gäller huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om upp- gifterna i ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet, polis- myndighet, Kronofogdemyndigheten eller Skatteverket,

2.behövs i verksamhet för personskydd för riksdagens ledamöter, statschefen och övriga medlemmar av kungahuset, statsråd, statssekre- terare och kabinettssekreterare, om uppgifterna i ett enskilt fall begärs av Säkerhetspolisen,

3.behövs för en rättsmedicinsk undersökning,

4.Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor behöver för sin verksamhet,

5.behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en studerande från högskoleutbildning, eller

17

6. Transportstyrelsen behöver för prövning av någons lämplighet att ha Prop. 2009/10:210 körkort, traktorkort eller taxiförarlegitimation enligt yrkestrafiklagen

(1998:490).

16 § Den som, utan att höra till hälso- och sjukvårdspersonalen, till följd av anställning eller uppdrag eller på annan liknande grund deltar eller har deltagit i enskilt bedriven hälso- och sjukvård får inte obehörigen röja vad han eller hon därvid fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.

För det allmännas verksamhet gäller offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

Bemyndigande

17 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för människors liv, personliga säkerhet eller hälsa.

7 kap. Socialstyrelsens tillsyn

Allmänna bestämmelser

1 § Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Social- styrelsen.

För tillsyn över hälso- och sjukvård inom Försvarsmakten finns det särskilda bestämmelser.

2 § Den som, utan att bedriva hälso- och sjukvård, tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utred- ning som utgör ett led i bedömningen av en patients hälsotillstånd eller behandling, står i denna verksamhet också under tillsyn av Socialstyrel- sen.

3 § Tillsyn enligt denna lag innebär granskning av att den verksamhet och den personal som avses i 1 och 2 §§ uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.

Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap.

Föreläggande enligt 20 och 24 §§ och förbud enligt 26–28 §§ får användas endast när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter.

4 § Socialstyrelsen ska inom ramen för sin tillsyn

1.lämna råd och ge vägledning,

2.kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps,

3.förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, och

4.informera och ge råd till allmänheten.

18

5

§ Vid tillsyn som rör barns förhållanden får barnet höras om det kan

Prop. 2009/10:210

antas att barnet inte tar skada av samtalet. Barnet får höras utan vård-

 

nadshavarens samtycke och utan att vårdnadshavaren är närvarande.

 

6

§ Socialstyrelsen ska systematiskt tillvarata information som patient-

 

nämnder lämnar enligt 4 § lagen (1998:1656) om patientnämndsverk-

 

samhet m.m.

 

7

§ Socialstyrelsen ska utöva tillsyn över säkerheten vid sjukvårds-

 

inrättningar där det får ges vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk

 

tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt vid en-

 

heter för rättspsykiatrisk undersökning.

 

 

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får med-

 

dela föreskrifter om säkerhetsanpassning och säkerhetsklassificering av

 

sjukvårdsinrättningar och enheter som avses i första stycket.

 

Anmälningar från vårdgivare

 

8

§ Socialstyrelsen ska säkerställa att händelser som har anmälts till

 

myndigheten enligt 3 kap. 5 § har utretts i nödvändig omfattning samt att

 

vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patient-

 

säkerhet.

 

 

Första stycket gäller i tillämpliga delar även anmälningar enligt 3 kap.

 

6

§.

 

9

§ Socialstyrelsen ska sprida information till vårdgivare om inträffade

 

händelser som har anmälts till myndigheten enligt 3 kap. 5 § samt i

 

övrigt vidta de åtgärder som anmälan motiverar för att uppnå hög patient-

 

säkerhet.

 

 

Första stycket gäller i tillämpliga delar även anmälningar enligt 3 kap.

 

6

§.

 

Klagomål

10 § Socialstyrelsen ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal.

11 § Socialstyrelsen ska göra den utredning som behövs för att kunna pröva klagomålet. Myndigheten får utreda och pröva omständigheter som inte har åberopats i anmälan.

12 § Socialstyrelsen får avstå från att utreda ett klagomål om

1.det är uppenbart att klagomålet är obefogat, eller

2.klagomålet saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtalsanmälan enligt 23 eller 29 §.

Socialstyrelsen ska inte utreda händelser som ligger mer än två år till- baka i tiden, om det inte finns särskilda skäl.

19

13 § Om ett klagomål avser brister i kontakten mellan en patient och Prop. 2009/10:210 hälso- och sjukvårdspersonalen eller något annat liknande förhållande

inom sådan verksamhet som avses i 1 § lagen (1998:1656) om patient- nämndsverksamhet m.m., får Socialstyrelsen överlämna klagomålet till berörd patientnämnd för åtgärd. Det gäller dock endast om förutsätt- ningarna i 12 § för att inte utreda klagomålet är uppfyllda.

14 § Klagomål bör anmälas skriftligen. I anmälan bör anges

1.den vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal som klagomålet riktar sig mot,

2.den händelse som klagomålet avser,

3.tidpunkten för händelsen, samt

4.anmälarens namn och adress.

15 § Socialstyrelsen ska snarast överlämna anmälan och, i förekomman- de fall, de handlingar som bifogats anmälan till den vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal som klagomålet riktas mot eller kan anses vara riktat mot.

Första stycket gäller inte om Socialstyrelsen avgör ärendet med stöd av 12 §.

16 § Den som klagomålet avser, patienten och, om patienten inte själv har kunnat anmäla saken, en närstående till honom eller henne, har rätt att ta del av det som har tillförts ärendet och ska, innan ärendet avgörs, ges möjlighet att ta del av och lämna synpunkter på det som har tillförts ärendet.

Om klagomålet avser hälso- och sjukvårdspersonal ska berörd vård- givare höras i ärendet, om det inte är uppenbart obehövligt.

Underrättelseskyldigheten gäller inte om Socialstyrelsen avgör ärendet med stöd av 12 §.

Rätten att ta del av uppgifter och underrättelseskyldigheten gäller med de begränsningar som följer av 10 kap. 3 § offentlighets- och sekretess- lagen (2009:400).

17 § Socialstyrelsen ska, när den översänder handlingar för yttrande, ange inom vilken tid yttrandet ska komma in till myndigheten.

Den som ges tillfälle att yttra sig ska upplysas om att ärendet kan komma att avgöras även om inget yttrande kommer in inom föreskriven tid.

Socialstyrelsens handläggning är skriftlig. Om det framstår som lämp- ligt ur utredningssynpunkt, får myndigheten inhämta uppgifter muntligt i ett ärende. Uppgifter som inhämtas muntligen och som är av betydelse för utredningen ska dokumenteras.

18 § Socialstyrelsen ska avgöra klagomål enligt denna lag genom beslut. Socialstyrelsen får i beslut uttala sig om huruvida en åtgärd eller under- låtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. Ett sådant beslut får inte fattas utan att anmälaren och den som klagomålet avser har beretts tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut

i ärendet.

20

Socialstyrelsens beslut ska vara skriftligt samt innehålla de skäl som

Prop. 2009/10:210

ligger till grund för beslutet. Beslutet ska sändas till anmälaren, den som

 

klagomålet avser samt berörd vårdgivare.

 

Initiativärenden

 

19 § Om Socialstyrelsen på eget initiativ inleder en utredning mot en

 

vårdgivare eller mot hälso- och sjukvårdspersonal ska den som berörs av

 

utredningen ges möjlighet att inkomma med yttrande. Socialstyrelsen

 

behöver dock inte höra en patient som berörs av utredningen om det inte

 

finns skäl för det.

 

Innan ett ärende avgörs ska den vårdgivare eller hälso- och sjukvårds-

 

personal som är föremål för utredning ges tillfälle att yttra sig, om det

 

inte är uppenbart obehövligt. I övrigt ska 12 § andra stycket, 17 § och, i

 

tillämpliga delar, 18 § gälla.

 

Gemensamma bestämmelser om Socialstyrelsens befogenheter

 

20 § Den som bedriver verksamhet som står under tillsyn enligt detta

 

kapitel och hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på Socialstyrel-

 

sens begäran lämna över handlingar, prover och annat material som rör

 

verksamheten och lämna de upplysningar om verksamheten som styrel-

 

sen behöver för sin tillsyn.

 

Socialstyrelsen får förelägga den som bedriver verksamheten eller

 

hälso- och sjukvårdspersonalen att lämna vad som begärs. I föreläggan-

 

det får vite sättas ut.

 

21 § Socialstyrelsen, eller den som styrelsen förordnar, har rätt att in-

 

spektera verksamhet som står under tillsyn enligt detta kapitel och hälso-

 

och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. Den som utför inspektionen har

 

rätt att få tillträde till lokaler eller andra utrymmen som används för

 

verksamheten, dock inte bostäder. Den som utför inspektionen har rätt att

 

tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material som rör

 

verksamheten. Den vars verksamhet eller yrkesutövning inspekteras är

 

skyldig att lämna den hjälp som behövs vid inspektionen.

 

22 § Vid sådan inspektion som avses i 21 § har den som utför inspek- tionen rätt att av polismyndigheten få den hjälp som behövs för att in- spektionen ska kunna genomföras.

Sådan hjälp får endast begäras om

1.det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att åtgärden inte kan utföras utan att polisens särskilda befogenheter enligt 10 § polis- lagen (1984:387) behöver tillgripas, eller

2.det annars finns synnerliga skäl.

Åtgärder mot vårdgivare m.fl.

23 § Om Socialstyrelsen får kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse som gäller verksamhet som står under Socialstyrelsens till-

21

syn, ska myndigheten vidta åtgärder så att bestämmelsen följs och, om Prop. 2009/10:210 det behövs, göra anmälan till åtal. Detsamma gäller om någon som inte

tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har brutit mot någon av bestäm- melserna i 5 kap. 1 § 1–7.

24 § Om Socialstyrelsen finner att en vårdgivare, eller enhet som avses i 7 §, inte fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. och om det finns skäl att befara att underlåtenheten medför fara för patientsäkerheten eller säker- heten för andra, ska styrelsen förelägga vårdgivaren eller enheten att full- göra sina skyldigheter om det inte är uppenbart obehövligt. I föreläggan- det får vite sättas ut. Detta gäller även verksamhet som avses i 2 § om verksamheten medför fara för patientsäkerheten.

25 § Ett föreläggande enligt 24 § ska innehålla uppgifter om

1.de åtgärder som Socialstyrelsen anser nödvändiga för att de påtalade missförhållandena ska kunna avhjälpas, samt

2.när åtgärderna senast ska vara utförda.

26 § Om ett föreläggande enligt 24 § inte följs och om missför- hållandena utgör en fara för patientsäkerheten eller annars är av allvarligt slag, får Socialstyrelsen helt eller delvis förbjuda verksamheten.

27 § Om det är påtaglig fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt, får Socialstyrelsen utan föregående föreläggande helt eller delvis förbjuda verksamheten.

28 § Om det finns sannolika skäl för att verksamheten helt eller delvis kommer att förbjudas enligt 26 eller 27 § och ett sådant beslut inte kan avvaktas, får Socialstyrelsen tills vidare helt eller delvis förbjuda verk- samheten.

Ett sådant beslut gäller i högst sex månader. Om det finns synnerliga skäl får beslutets giltighetstid förlängas en gång med ytterligare sex månader.

Åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal

29 § Om Socialstyrelsen får kännedom om att hälso- och sjukvårdsper- sonal inte fullgör sina skyldigheter enligt bestämmelserna i denna lag eller någon annan föreskrift som gäller för hälso- och sjukvårdsverksam- het, ska Socialstyrelsen vidta åtgärder för att skyldigheterna ska full- göras.

Om hälso- och sjukvårdspersonal är skäligen misstänkt för att i yrkes- utövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet, ska Socialstyrelsen, om inte annat följer av 9 kap. 17 §, göra anmälan till åtal.

Särskilda regler gäller för åtal för brott enligt 8 kap. 3 § andra stycket lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m.

22

Åtgärder mot legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Prop. 2009/10:210

30 § Om Socialstyrelsen anser att det finns skäl för beslut om prövotid,

 

återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva

 

yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätt

 

enligt 8 kap., ska styrelsen anmäla detta till Hälso- och sjukvårdens

 

ansvarsnämnd.

 

8 kap. Prövotid och återkallelse av legitimation m.m.

 

Prövotid

 

1 § En prövotid på tre år ska beslutas för den som har legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, om den legitimerade

1.har varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke och oskickligheten kan befaras få betydelse för patientsäkerheten,

2.i eller i samband med yrkesutövningen har gjort sig skyldig till brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne,

3.uppsåtligen eller av oaktsamhet har brutit mot någon föreskrift som är av väsentlig betydelse för patientsäkerheten, eller

4.på grund av andra omständigheter kan befaras vara olämplig att utöva yrket.

Prövotid ska även beslutas om det kan befaras att en legitimerad yrkes- utövare på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kommer att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande.

Om det finns särskilda skäl får beslut om prövotid underlåtas.

2 § I beslut om prövotid ska det fastställas en plan som den legitimerade ska följa, om en sådan prövotidsplan bedöms kunna ha betydelse för att komma till rätta med de missförhållanden som lagts till grund för beslutet om prövotid. Förslag till prövotidsplan upprättas av Socialstyrelsen, om möjligt i samråd med den legitimerade.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får med- dela föreskrifter om vilka åtgärder eller villkor som får ingå i en sådan plan.

Återkallelse av legitimation

3 § Legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården ska åter- kallas om den legitimerade

1.har varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke,

2.i eller utanför yrkesutövningen har gjort sig skyldig till ett allvarligt brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne, eller

3.på annat sätt har visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket.

Om det finns särskilda skäl i fall som avses i första stycket 2 får åter- kallelse underlåtas.

4 § Legitimationen ska även återkallas om den legitimerade

1. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande,

23

2. har meddelats prövotid enligt 1 § första stycket och under prövo- Prop. 2009/10:210 tiden på nytt visat sig olämplig att utöva sitt yrke,

3.har meddelats prövotid med en prövotidsplan och underlåtit att följa planen, eller

4.begär att legitimationen ska återkallas och det inte finns hinder mot återkallelse från allmän synpunkt.

Om det finns särskilda skäl i fall som avses i första stycket 2 eller 3 får återkallelse underlåtas. Om återkallelse underlåts får prövotid beslutas ytterligare en gång.

5 § Legitimationen ska återkallas om en person, som fått sin legitimation i Sverige på grund av auktorisation i en annan stat inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz, har förlorat sin auktorisation.

6 § Om det finns sannolika skäl för återkallelse i ett ärende enligt 3 § första stycket eller 4 § första stycket 2 eller 3, ska legitimationen åter- kallas fram till dess frågan om återkallelse har prövats slutligt. Detta gäller dock endast om det behövs för att trygga patientsäkerheten eller det annars är nödvändigt från allmän synpunkt.

Ett beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns särskilda skäl får beslutets giltighetstid förlängas en gång med ytterligare högst sex månader.

7 § Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen ska åter- kallas enligt 4 § första stycket 1, får den legitimerade yrkesutövaren före- läggas att låta sig undersökas av den läkare som Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anvisar.

Om ett föreläggande om läkarundersökning har beslutats ska legitima- tionen återkallas fram till dess frågan om återkallelse har prövats slutligt. Detta gäller dock endast om det behövs för att trygga patientsäkerheten eller det annars är nödvändigt från allmän synpunkt.

Har den legitimerade yrkesutövaren inte följt ett föreläggande om läkarundersökning inom ett år från det att han eller hon fick del av före- läggandet, får legitimationen återkallas.

Återkallelse av annan behörighet

8 § Annan behörighet att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation som meddelats enligt 4 kap., ska återkallas om den som fått behörigheten

1.har varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke,

2.i eller utanför yrkesutövningen har gjort sig skyldig till ett allvarligt brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne, eller

3.på annat sätt har visat sig olämplig att utöva yrket.

Återkallelse ska även ske om den som fått behörigheten inte kan utöva yrket tillfredsställande på grund av sjukdom eller någon liknande om- ständighet.

24

9 § Om det finns grundad anledning att anta att behörigheten ska åter-

Prop. 2009/10:210

kallas enligt 8 §, ska behörigheten återkallas fram till dess frågan om

 

återkallelse har prövats slutligt. Detta gäller dock endast om det behövs

 

för att trygga patientsäkerheten eller det annars är nödvändigt från allmän

 

synpunkt.

 

Begränsning av förskrivningsrätt

 

10 § Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att för-

 

skriva narkotiska läkemedel, andra särskilda läkemedel, alkoholhaltiga

 

läkemedel eller teknisk sprit, ska denna behörighet dras in eller be-

 

gränsas. Behörigheten ska också dras in eller begränsas om läkaren eller

 

tandläkaren själv begär det.

 

11 § Om det finns sannolika skäl för misstanke om sådant missbruk av

 

förskrivningsrätt som avses i 10 § ska behörigheten dras in eller begrän-

 

sas fram till dess frågan om indragningen eller begränsningen av

 

behörigheten har prövats slutligt. Detta gäller dock endast om det behövs

 

för att trygga patientsäkerheten eller det annars är nödvändigt från allmän

 

synpunkt.

 

Ett beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns

 

särskilda skäl får beslutets giltighet förlängas en gång med ytterligare

 

högst sex månader.

 

Ny legitimation m.m.

 

12 § Har enligt denna lag en legitimation återkallats eller en behörighet

 

att förskriva narkotiska läkemedel, andra särskilda läkemedel, alkohol-

 

haltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in eller begränsats, ska en ny

 

legitimation respektive behörighet meddelas efter ansökan, om kraven i

 

4 kap. är uppfyllda.

 

Behörig myndighet

 

13 § Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd prövar frågor enligt detta

 

kapitel.

 

9 kap. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

 

Sammansättning och beslutförhet m.m.

 

1 § På anmälan av Socialstyrelsen prövar Hälso- och sjukvårdens

 

ansvarsnämnd frågor som avses i 8 kap. 1–11 §§.

 

På ansökan av den yrkesutövare saken gäller prövar ansvarsnämnden

 

frågor som avses i 8 kap. 1 §, 4 § första stycket 4 samt 10 och 12 §§.

 

Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie-

 

kanslern att göra anmälan i sådana ärenden som avses i första stycket

 

finns i 6 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riks-

 

25

dagens ombudsmän och i 6 § första stycket lagen (1975:1339) om Prop. 2009/10:210 justitiekanslerns tillsyn.

2 § Ansvarsnämnden består av en ordförande och åtta andra ledamöter. De utses av regeringen för tre år. Ordföranden ska ha varit ordinarie domare. Övriga ledamöter ska ha särskild insikt i hälso- och sjukvård.

För ordföranden ska för samma tid utses en eller flera ställföreträdare. En sådan ställföreträdare ska vara eller ha varit ordinarie domare. För varje annan ledamot ska det finnas ett tillräckligt antal ersättare som ska utses för samma tid som ledamoten.

3 § Ansvarsnämnden är beslutför med ordföranden och minst sex andra ledamöter. Till sammanträde med nämnden ska samtliga ledamöter kallas. Om en ledamot anmäler förhinder, ska en ersättare kallas.

4 § Ordföranden får ensam fatta beslut

1. som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte beslut om före- läggande att genomgå läkarundersökning enligt 8 kap. 7 § första stycket eller om tillfällig återkallelse av legitimation eller behörighet enligt 8 kap. 6 §, 7 § andra stycket, 9 § eller 11 §,

2.om återkallelse på egen begäran av legitimation eller behörighet i fall när det inte finns hinder mot återkallelse, eller

3.om återkallelse av legitimation enligt 8 kap. 7 § tredje stycket när den legitimerade inte följt föreläggande om läkarundersökning.

Ärenden som har avgjorts enligt första stycket ska anmälas vid nästa sammanträde med nämnden.

5 § I fråga om jäv mot den som handlägger ärenden i ansvarsnämnden ska bestämmelserna i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare tillämpas.

6 § I fråga om omröstning i ansvarsnämnden ska bestämmelserna i 29 kap. rättegångsbalken om omröstning i domstol med endast lagfarna ledamöter tillämpas. Ordföranden säger sin mening först.

Handläggningen i ansvarsnämnden

7 § En anmälan till ansvarsnämnden ska göras skriftligen och innehålla uppgifter om

1.vem anmälan avser och uppgifter om dennes yrke, adress och arbets- plats,

2.vad som yrkas i ärendet, och

3.de omständigheter som åberopas till stöd för anmälan.

Anmälaren ska även ge in den utredning som företagits i ärendet.

Om en part företräds av ombud ska fullmakt ges in.

8 § En ansökan till ansvarsnämnden ska göras skriftligen och vara egen- händigt undertecknad samt innehålla uppgifter om

1.sökandens namn, personnummer och postadress,

2.vad som yrkas i ärendet, och

26

3. de omständigheter som åberopas till stöd för ansökan.

Prop. 2009/10:210

Om en part företräds av ombud ska fullmakt ges in.

 

9 § Är en anmälan eller ansökan så ofullständig att den inte kan läggas

 

till grund för en prövning i sak, ska ansvarsnämnden förelägga anmälaren

 

eller sökanden att inom en viss tid komma in med kompletterande upp-

 

gifter. I föreläggandet ska det framgå att ärendet annars inte tas upp till

 

prövning.

 

10 § Förfarandet är skriftligt. Muntlig förhandling får dock förekomma,

 

när det kan antas vara till fördel för utredningen.

 

11 § Anmälan och, i förekommande fall, bifogade handlingar ska snarast

 

överlämnas till den som anmälan avser. Mottagaren ska föreläggas att

 

svara inom en viss tid.

 

Överlämnande och föreläggande enligt första stycket behövs inte om

 

det är uppenbart att anmälan inte kan bifallas eller att underrättelsen är

 

onödig.

 

12 § Den som har förelagts att svara ska göra det skriftligen, om inte

 

ansvarsnämnden bestämmer att svaret får lämnas vid en muntlig förhand-

 

ling.

 

Av svaret ska det framgå om den svarande godtar eller motsätter sig

 

vad anmälaren yrkar i ärendet. Om svaranden motsätter sig yrkandet ska

 

han eller hon ange skälen för sin inställning och de omständigheter som

 

åberopas samt, i förekommande fall, ge in de handlingar som åberopas i

 

ärendet.

 

13 § Om en fråga kräver särskild sakkunskap, får ansvarsnämnden in-

 

hämta yttrande från myndigheter och andra med sådan särskild

 

sakkunskap.

 

I fråga om sakkunniga gäller 40 kap. 2–7 och 12 §§ rättegångsbalken i

 

tillämpliga delar.

 

De som är skyldiga att lämna yttrande har rätt till ersättning för sitt ut-

 

låtande endast om det är särskilt föreskrivet.

 

Andra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för sitt

 

uppdrag. Nämnden får bevilja förskott på sådan ersättning.

 

14 § Om ansvarsnämnden finner att ett vittne eller en sakkunnig behöver

 

höras under ed eller en part höras under sanningsförsäkran eller att någon

 

behöver föreläggas att tillhandahålla en skriftlig handling eller ett

 

föremål som bevis, ska nämnden begära detta hos den tingsrätt inom vars

 

område den person vistas som ska höras eller på annat sätt berörs av

 

åtgärden.

 

Om det inte finns laga hinder mot det ska rätten hålla förhör eller med-

 

dela föreläggande. I fråga om sådana åtgärder ska i tillämpliga delar gälla

 

vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudförhand-

 

ling.

 

27

15 § Till en muntlig förhandling ska parterna kallas. En enskild part får Prop. 2009/10:210 föreläggas att inställa sig personligen. I föreläggandet ska det framgå att

det inte hindrar ärendets vidare handläggning om han eller hon uteblir. En enskild part, som har inställt sig till en muntlig förhandling, får av

ansvarsnämnden beviljas skälig ersättning av allmänna medel för kost- nader för resa och uppehälle. Nämnden får bevilja förskott på ersätt- ningen.

Regeringen meddelar närmare föreskrifter om ersättning och förskott.

16 § Bestämmelserna i 20 och 21 §§ förvaltningslagen (1986:223) ska tillämpas även på beslut enligt 8 kap. 6 § första stycket, 7 § första och andra styckena, 9 § och 11 § första stycket.

Anmälan till åtal

17 § Finner ansvarsnämnden i ett ärende att det finns förutsättningar för anmälan till åtal enligt 7 kap. 29 § andra stycket, ska nämnden göra en sådan anmälan, om inte Socialstyrelsen redan har anmält saken till åtal.

10 kap. Straffbestämmelser och överklagande m.m.

Straffbestämmelser

1 § Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar en verksamhet som omfattas av Socialstyrelsens tillsyn eller flyttar eller väsentligt ändrar en sådan verksamhet utan att ha gjort föreskriven anmälan till Socialstyrelsen enligt 2 kap. 1 eller 2 § döms till böter.

2 § Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet fortsätter att bedriva en verksamhet i strid med förbud enligt 7 kap. 26, 27 eller 28 § döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

3 § En läkare vars legitimation har återkallats eller vars behörighet annars har upphört eller begränsats och som obehörigen och mot ersättning utövar läkaryrket, döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

4 § Den som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

Som obehörig utövning av tandläkaryrket anses inte den yrkesverk- samhet som utövas av den som har legitimation som tandhygienist eller som har föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandsköterska.

5 § Den som bryter mot någon av bestämmelserna i 4 kap. 3, 5 eller 6 § döms till böter.

6 § Till böter eller fängelse i högst ett år döms den som

1.bryter mot någon av bestämmelserna i 5 kap. 1 § 1–7, eller

2.under utövning av verksamhet som sägs i 5 kap. 1 § uppsåtligen eller av oaktsamhet

28

a) tillfogar den undersökte eller behandlade en skada som inte är ringa,

Prop. 2009/10:210

eller

 

b) framkallar fara för en sådan skada.

 

Första stycket 2 gäller oavsett om skadan eller faran orsakats av

 

olämplig behandling eller genom avbrott i eller dröjsmål med läkarvård.

 

Den omständigheten att gärningsmannen på grund av brist i utbildning

 

och erfarenhet inte kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan

 

eller faran befriar honom eller henne inte från ansvar.

 

Om gärningen är belagd med straff enligt 3 eller 4 § ska i stället dömas

 

till ansvar enligt dessa bestämmelser.

 

7 § Till ansvar enligt någon av bestämmelserna i 3–6 §§ ska inte dömas,

 

om gärningen är belagd med strängare straff i annan lag.

 

Vitesföreläggande m.m.

 

8 § Har någon gjort sig skyldig till brott som anges i 6 §, får Social-

 

styrelsen meddela förbud för honom eller henne att under viss tid eller

 

för alltid utöva verksamhet som avses i 5 kap. 1 §. Förbudet får förenas

 

med vite.

 

Den som överträtt ett sådant vitesförbud får inte dömas till straff för

 

gärning som omfattas av vitesförbudet.

 

Överklagande av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut

 

9 § Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut enligt denna lag får

 

överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

 

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

 

10 § Beslut av ansvarsnämnden som inte innebär att ett ärende avgörs, får överklagas endast i samband med överklagande av det slutliga beslutet i ärendet.

Ett beslut som inte är slutligt får dock överklagas särskilt när nämnden

1.ogillat en invändning om jäv mot en ledamot av nämnden eller en invändning om att det finns hinder mot prövningen,

2.avvisat ett ombud eller ett biträde,

3.förordnat om saken i avvaktan på att ärendet avgörs,

4.förelagt någon att genomgå läkarundersökning enligt 8 kap. 7 § första stycket, eller

5.förordnat om ersättning för att någon medverkat i ärendet.

11 § Ansvarsnämndens slutliga beslut får endast överklagas av

1.Socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen, och

2.den yrkesutövare som beslutet riktar sig mot.

Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för Justitie- kanslern att överklaga beslut om prövotid eller i behörighetsfråga finns i 7 § lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 7 § lagen (1975:1339) om justitiekanslerns tillsyn.

29

12 § Beslut i frågor som avses i 8 kap. gäller omedelbart, om inte annat Prop. 2009/10:210 anges i beslutet.

Överklagande av Socialstyrelsens beslut m.m.

13 § Socialstyrelsens beslut får överklagas hos allmän förvaltningsdom- stol, om beslutet gäller

1.behörighet, rätt att använda en skyddad yrkestitel eller legitimation enligt 4 kap.,

2.föreläggande enligt 7 kap. 20 § andra stycket att lämna upplys- ningar, handlingar eller annat material,

3.föreläggande enligt 7 kap. 24 § att vidta rättelse,

4.förbud enligt 7 kap. 26, 27 eller 28 § att driva verksamhet, eller

5.förbud att utöva verksamhet enligt 8 § första stycket.

Andra beslut av Socialstyrelsen enligt denna lag får inte överklagas.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

14 § Beslut som Socialstyrelsen meddelar enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat anges i beslutet.

Handläggning i allmän förvaltningsdomstol m.m.

15 § Om inte något annat föreskrivits, är Socialstyrelsen motpart till den yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller en domstols slutliga beslut enligt denna lag. Bestämmelsen i 7 a § förvaltningsprocesslagen (1971:291) om förvaltningsmyndighets partsställning gäller inte i fråga om mål där ansvarsnämnden fattat beslut enligt denna lag.

16 § Har verkställigheten av ett beslut om prövotid upphävts eller inhi- berats till följd av beslut av domstol efter överklagande, men beslutas därefter ändå prövotid, ska endast den tid under vilken prövotid pågått räknas in i prövotiden.

17 § Beslut som allmän förvaltningsdomstol meddelar enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat anges i beslutet.

1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011, då lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska upphöra att gälla.

2.Den som fått tandläkarexamen enligt de bestämmelser som gällde före den 1 juli 1994 ska fullgöra praktisk tjänstgöring enligt bestämmel- ser som gällde vid denna tidpunkt för att få legitimation som tandläkare.

3.För ärenden om prövotid, återkallelse av legitimation och annan behörighet eller begränsning av förskrivningsrätt som anhängiggjorts hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd före den 1 januari 2011 gäller fortfarande bestämmelserna i den upphävda lagen.

4.Om prövotid har beslutats med stöd av den upphävda lagen gäller fortfarande 5 kap. 7 § första stycket 4 den lagen.

5.Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ska till Socialstyrelsen överlämna handlingarna i ärenden om disciplinpåföljd som har inletts hos

30

nämnden före den 1 januari 2011 och som ännu inte har avgjorts. Vid

Prop. 2009/10:210

Socialstyrelsens handläggning av dessa ärenden gäller 7 kap. 10–18 §§

 

den nya lagen.

 

6. Den upphävda lagen ska fortfarande tillämpas vid prövning av fråga

 

om disciplinpåföljd i domstol efter överklagande eller hos Hälso- och

 

sjukvårdens ansvarsnämnd efter återförvisning från domstol.

 

31

2.2 Förslag till lag om vissa kurser i läkares Prop. 2009/10:210 vidareutbildning

Härigenom föreskrivs följande.

1 § Regeringen får till Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige (IPULS) överlämna att besluta om tillhandahållande och fördel- ning av platser till de specialistkompetenskurser som ingår i läkares vidareutbildning och som anordnas med statliga medel.

1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

2.Beslut som regeringen har fattat med stöd av 3 kap. 12 a § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska anses beslutade med stöd av denna lag.

32

2.3

Förslag till lag om ändring i lagen (1975:1339) om

Prop. 2009/10:210

 

justitiekanslerns tillsyn

 

Härigenom föreskrivs att 6

§ lagen (1975:1339) om justitiekanslerns

 

tillsyn ska ha följande lydelse.

 

 

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

 

 

6 §1

 

Har befattningshavare åsidosatt vad som åligger honom i hans tjänst och kan felet beivras genom disciplinärt förfarande, får Justitie- kanslern göra anmälan till den som har befogenhet att besluta om disciplinpåföljd. Om den som är legitimerad eller annars behörig att utöva yrke inom hälso- och sjuk- vården, tandvården eller detalj- handeln med läkemedel eller yrke inom djurens hälso- och sjukvård har varit grovt oskicklig vid utöv- ningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva detta, får Justitiekanslern göra anmälan till den som har befogenhet att besluta om åter- kallelse av legitimationen eller behörigheten. Motsvarande an- mälan får göras i fråga om be- gränsning av sådan legitimerad yrkesutövares behörighet, om denne har missbrukat sin behörig- het på något annat sätt. Om den som är legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården, tand- vården, detaljhandeln med läke- medel eller djurens hälso- och sjukvård varit oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket, får Justitiekanslern göra anmälan i fråga om prövotid till den som har befogenhet att besluta därom.

Anser Justitiekanslern det vara påkallat att befattningshavare av- skedas eller avstänges från sin

Har befattningshavare åsidosatt vad som åligger honom eller henne i tjänsten och kan felet beivras genom disciplinärt för- farande, får Justitiekanslern göra anmälan till den som har befogen- het att besluta om disciplinpåföljd. Om det, när det gäller den som är legitimerad eller annars behörig att utöva yrke inom hälso- och sjuk- vården, tandvården eller detalj- handeln med läkemedel eller yrke inom djurens hälso- och sjukvård, finns skäl att besluta om åter- kallelse av legitimationen eller behörigheten, får Justitiekanslern göra anmälan om detta till den som har befogenhet att besluta i frågan. Motsvarande anmälan får göras i fråga om begränsning av sådan legitimerad yrkesutövares behörighet, om denne har miss- brukat sin behörighet på något annat sätt. Om det, när det gäller den som är legitimerad yrkes- utövare inom hälso- och sjuk- vården, tandvården, detaljhandeln med läkemedel eller djurens hälso- och sjukvård, finns skäl att besluta om prövotid, får Justitiekanslern göra anmälan om detta till den som har befogenhet att besluta i frågan.

Anser Justitiekanslern det vara påkallat att befattningshavare av- skedas eller avstänges från sin

1 Senaste lydelse 2009:322.

33

tjänst på grund av brottslig gärning eller grov eller upprepad tjänste- förseelse, får han göra anmälan härom till den som har befogenhet att besluta om sådan åtgärd.

När Justitiekanslern har gjort an- mälan i ett sådant ärende som avses i första eller andra stycket ska han i ärendet få tillfälle att komplettera egen utredning och att yttra sig över utredning som har tillförts ärendet av någon annan samt att närvara, om muntligt för- hör hålls. Vad som nu sagts gäller dock inte ärenden om avstängning.

tjänst på grund av brottslig gärning Prop. 2009/10:210 eller grov eller upprepad tjänste-

förseelse, får han eller hon göra anmälan härom till den som har befogenhet att besluta om sådan åtgärd.

När Justitiekanslern har gjort an- mälan i ett sådant ärende som avses i första eller andra stycket ska han eller hon i ärendet få till- fälle att komplettera egen utred- ning och att yttra sig över utred- ning som har tillförts ärendet av någon annan samt att närvara, om muntligt förhör hålls. Vad som nu sagts gäller dock inte ärenden om avstängning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

34

Hälso- och sjukvården ska på socialnämndens initiativ, i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. I fråga om utlämnande av uppgifter gäller de begränsningar som följer av 6 kap. 12–14 §§ patientsäkerhetslagen (2010:00) och av offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

2.4

Förslag till lag om ändring i hälso- och

Prop. 2009/10:210

 

sjukvårdslagen (1982:763)

 

Härigenom föreskrivs att 2 b, 2 f och 15 §§ hälso- och sjukvårdslagen

 

(1982:763)1 ska ha följande lydelse.

 

 

Lydelse enligt SFS 2010:243

Föreslagen lydelse

 

2 b §

Patienten ska ges individuellt anpassad information om

1.sitt hälsotillstånd,

2.de metoder för undersökning, vård och behandling som finns,

3.sina möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, samt

4.vårdgarantin.

Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 25 kap. 6 eller 7 § offentlighets- och sekretess- lagen (2009:400) eller i 2 kap. 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Nuvarande lydelse

Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns

hinder

för detta i

25 kap.

6 eller

7 § offentlighets-

och

sekretess-

lagen

(2009:400)

eller

i

6 kap.

12 § andra stycket eller 13 § första stycket patientsäkerhetslagen (2010:00).

Föreslagen lydelse

2 f §2

Hälso- och sjukvården ska på socialnämndens initiativ, i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. I fråga om ut- lämnande av uppgifter gäller de begränsningar som följer av 2 kap. 8–11 §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område och av offent- lighets- och sekretesslagen (2009:400).

1Lagen omtryckt 1992:567.

2Senaste lydelse 2009:430.

35

Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn Prop. 2009/10:210

kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap.

 

1 § socialtjänstlagen

(2001:453).

 

 

 

 

 

 

15 §3

 

 

 

 

 

 

 

I landstingen skall finnas möj-

 

 

 

 

 

 

 

I landstingen ska det finnas möj-

ligheter till anställning för läkares

ligheter till anställning för läkares

allmäntjänstgöring

 

enligt

3 kap.

allmäntjänstgöring

enligt 4 kap.

lagen (1998:531) om yrkesverk-

patientsäkerhetslagen

(2010:00) i

samhet på hälso- och sjukvårdens

sådan omfattning att alla läkare

område i sådan omfattning att alla

som

avlagt

läkarexamen

och

läkare

som

avlagt

läkarexamen

läkare

med

 

utländsk

utbildning

och läkare med utländsk utbild-

som

föreskrivits

allmäntjänst-

ning som föreskrivits allmäntjänst-

göring ges möjlighet att fullgöra

göring ges möjlighet att fullgöra

praktisk tjänstgöring för att få

praktisk tjänstgöring för att få

legitimation som läkare. Anställ-

legitimation som läkare. Anställ-

ning

för

allmäntjänstgöring

ska

ning

för

allmäntjänstgöring

skall

ske för viss tid.

 

 

 

ske för viss tid.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I landstingen skall det också

I landstingen ska det också

finnas

möjligheter

till anställning

finnas

möjligheter

till

anställning

för

läkares

specialiseringstjänst-

för läkares

 

specialiseringstjänst-

göring enligt nämnda lag i en

göring enligt nämnda lag i en

omfattning

som

motsvarar

det

omfattning

som

motsvarar

det

planerade

 

framtida

behovet

av

planerade

framtida behovet

av

läkare

med

specialistkompetens i

läkare

med

specialistkompetens i

klinisk verksamhet. Regeringen får

klinisk verksamhet. Regeringen får

meddela föreskrifter om att läkare

meddela föreskrifter om att läkare

under

sådan

tjänstgöring

 

med

under

sådan

tjänstgöring

med

anställning vid en enhet som har

anställning vid en enhet som har

upplåtits

för

högskoleutbildning

upplåtits

för

högskoleutbildning

för läkarexamen skall anställas för

för läkarexamen ska anställas för

viss tid.

 

 

 

 

 

 

 

viss tid.

 

 

 

 

 

 

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

3 Senaste lydelse 2006:176.

36

2.5

Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen

Prop. 2009/10:210

 

(1985:125)

 

Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125) dels att 14 § ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas en ny paragraf, 16 a §, samt närmast före 16 a § en ny rubrik av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

14 §1

Tandläkare under specialist- utbildning enligt 3 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall förordnas för viss tid.

Tandläkare i vars arbetsupp- gifter ingår att i väsentlig omfatt- ning medverka i högskoleutbild- ning för tandläkarexamen, skall anställas för begränsad tid, om regeringen föreskriver det.

Tandläkare under specialist- utbildning enligt 4 kap. patient- säkerhetslagen (2010:00) ska för- ordnas för viss tid.

Tandläkare i vars arbetsupp- gifter ingår att i väsentlig omfatt- ning medverka i högskoleutbild- ning för tandläkarexamen, ska anställas för begränsad tid, om regeringen föreskriver det.

Ledningen av tandvården

16 a §

Inom tandvården ska det finnas någon som svarar för verksam- heten (verksamhetschef). Verksam- hetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfaren- het för detta.

Verksamhetschefen får uppdra åt sådana befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att full- göra enskilda ledningsuppgifter.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

1 Senaste lydelse 2006:175.

37

2.6

Förslag till lag om ändring i lagen (1986:765) med

Prop. 2009/10:210

 

instruktion för Riksdagens ombudsmän

 

Härigenom föreskrivs att 6 § lagen (1986:765) med instruktion för

 

Riksdagens ombudsmän ska ha följande lydelse.

 

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

 

 

6 §1

 

Ombudsman avgör ärende genom beslut, vari han får uttala sig om huruvida åtgärd av myndighet eller befattningshavare strider mot lag eller annan för- fattning eller annars är felaktig eller olämplig. Ombudsman får även göra sådana uttalanden som avser att främja enhetlig och ända- målsenlig rättstillämpning.

Ombudsman får som särskild åklagare väcka åtal mot befatt- ningshavare som genom att åsido- sätta vad som åligger honom i tjänsten eller uppdraget har begått annan brottslig gärning än tryckfrihetsbrott eller yttrandefri- hetsbrott. Ger utredningen i ärende ombudsman anledning anta att sådan brottslig gärning begåtts, tillämpas vad som föreskrivs i lag om förundersökning, åtal och åtalsunderlåtelse samt om allmän åklagares befogenheter i övrigt i fråga om brott under allmänt åtal. I mål som har väckts vid tingsrätt bör talan fullföljas till Högsta domstolen endast om synnerliga skäl föranleder det.

Om befattningshavare genom att åsidosätta vad som åligger honom i tjänsten eller uppdraget gjort sig skyldig till fel, som kan beivras genom disciplinärt förfarande, får ombudsman göra anmälan till den som har befogenhet att besluta om disciplinpåföljd. Om den som är legitimerad eller annars behörig att utöva yrke inom hälso- och

Ombudsman avgör ärende genom beslut, vari han eller hon får uttala sig om huruvida åtgärd av myndighet eller befattnings- havare strider mot lag eller annan författning eller annars är felaktig eller olämplig. Ombudsman får även göra sådana uttalanden som avser att främja enhetlig och ända- målsenlig rättstillämpning.

Ombudsman får som särskild åklagare väcka åtal mot befatt- ningshavare som genom att åsido- sätta vad som åligger honom eller henne i tjänsten eller uppdraget har begått annan brottslig gärning än tryckfrihetsbrott eller yttrande- frihetsbrott. Ger utredningen i ärende ombudsman anledning anta att sådan brottslig gärning begåtts, tillämpas vad som föreskrivs i lag om förundersökning, åtal och åtalsunderlåtelse samt om allmän åklagares befogenheter i övrigt i fråga om brott under allmänt åtal. I mål som har väckts vid tingsrätt bör talan fullföljas till Högsta domstolen endast om synnerliga skäl föranleder det.

Om befattningshavare genom att åsidosätta vad som åligger honom eller henne i tjänsten eller upp- draget gjort sig skyldig till fel, som kan beivras genom disci- plinärt förfarande, får ombudsman göra anmälan till den som har befogenhet att besluta om disci- plinpåföljd. Om det, när det gäller den som är legitimerad eller

1 Senaste lydelse 2009:323.

38

sjukvården, tandvården, detaljhan-

annars behörig att utöva yrke inom Prop. 2009/10:210

deln med läkemedel eller inom

hälso- och sjukvården, tandvården,

djurens hälso- och sjukvård har

detaljhandeln med läkemedel eller

varit grovt oskicklig vid utöv-

inom djurens hälso- och sjukvård,

ningen av sitt yrke eller på annat

finns skäl att besluta om åter-

sätt visat sig uppenbart olämplig

kallelse

av

legitimationen

eller

att utöva detta, får ombudsman

behörigheten, får ombudsman göra

göra anmälan till den som har

anmälan om detta till den som har

befogenhet att besluta om åter-

befogenhet att besluta i frågan.

kallelse

av legitimationen

eller

Motsvarande anmälan får göras i

behörigheten. Motsvarande an-

fråga om begränsning av sådan

mälan får göras i fråga om

legitimerad yrkesutövares behörig-

begränsning av sådan legitimerad

het, om denne har missbrukat sin

yrkesutövares

behörighet,

om

behörighet på något annat sätt. Om

denne har missbrukat sin behörig-

det, när det gäller den som är

het på något annat sätt. Om den

legitimerad

yrkesutövare

inom

som är

legitimerad yrkesutövare

hälso- och sjukvården, tandvården,

inom hälso- och sjukvården, tand-

detaljhandeln med läkemedel eller

vården, detaljhandeln med läke-

djurens hälso- och sjukvård, finns

medel eller djurens hälso- och

skäl att föreskriva prövotid, får

sjukvård

varit

oskicklig

vid

ombudsman

göra anmälan

om

utövning av sitt yrke eller på annat

detta till den som har befogenhet

sätt visat sig olämplig att utöva

att besluta i frågan.

 

yrket, får ombudsman göra an-

 

 

 

 

mälan i fråga om prövotid till den

 

 

 

 

som har befogenhet att besluta

 

 

 

 

därom.

 

 

 

 

 

 

 

Anser

ombudsman det

vara

Anser

ombudsman det

vara

påkallat

att

befattningshavare

påkallat

att

befattningshavare

avskedas eller avstängs från sin

avskedas eller avstängs från sin

tjänst på grund av brottslig gärning

tjänst på grund av brottslig gärning

eller grov eller upprepad tjänste-

eller grov eller upprepad tjänste-

förseelse, får han göra anmälan

förseelse, får han eller hon göra

härom till den som har befogenhet

anmälan härom till den som har

att besluta om sådan åtgärd.

 

befogenhet att besluta om sådan

När ombudsman har gjort an-

åtgärd.

 

 

 

När ombudsman har gjort an-

mälan i ett sådant ärende som

mälan i ett sådant ärende som

avses i tredje eller fjärde stycket

avses i tredje eller fjärde stycket

ska han i ärendet få tillfälle att

ska han eller hon i ärendet få

komplettera egen utredning och att

tillfälle

att

komplettera

egen

yttra sig över utredning som har

utredning och att yttra sig över

tillförts ärendet av någon annan

utredning som har tillförts ärendet

samt att närvara, om muntligt

av någon annan samt att närvara,

förhör hålls. Vad som nu har sagts

om muntligt förhör hålls. Vad som

gäller dock inte ärenden om

nu har sagts gäller dock inte

avstängning.

 

 

ärenden om avstängning.

 

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

39

2.7

 

Förslag till lag om ändring i läkemedelslagen

 

Prop. 2009/10:210

 

 

(1992:859)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Härigenom föreskrivs att 22 c och 26 a §§ läkemedelslagen (1992:859)

ska ha följande lydelse.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nuvarande lydelse

 

 

Föreslagen lydelse

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22 c §1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Om Hälso- och sjukvårdens

Om Hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnd

begränsat

eller

ansvarsnämnd

enligt

8 kap.

10

dragit in en läkares eller en tand-

eller

11 §

patientsäkerhetslagen

läkares

behörighet

att förskriva

(2010:00)

har

begränsat

eller

alkoholhaltiga läkemedel

enligt

dragit in en läkares eller en tand-

5 kap.

11

eller

12 §

lagen

läkares

behörighet

att

förskriva

(1998:531)

om

yrkesverksamhet

alkoholhaltiga

läkemedel,

teknisk

på hälso- och sjukvårdens område,

sprit eller andra särskilda läke-

får sådant läkemedel på ordination

medel än narkotiska läkemedel, får

av läkaren eller tandläkaren inte

sådant läkemedel på ordination av

lämnas ut. Detsamma gäller när

läkaren

eller

tandläkaren

inte

Ansvarsnämnden

 

för

djurens

lämnas ut. Detsamma gäller när

hälso- och sjukvård dragit in eller

Ansvarsnämnden

 

för

 

djurens

begränsat en veterinärs behörighet

hälso- och sjukvård har dragit in

att förskriva alkoholhaltiga läke-

eller

 

begränsat

 

en

veterinärs

medel.

 

 

 

 

 

behörighet att förskriva alkohol-

 

 

 

 

 

 

 

haltiga läkemedel.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26 a §2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Den som lämnar ut alkohol-

Den som lämnar ut alkohol-

haltigt läkemedel i strid med vad

haltigt

läkemedel,

teknisk

sprit

som

föreskrivs

i

22 a § ,

22 b §

eller annat särskilt läkemedel än

eller

22 c §

eller

föreskrifter som

narkotiskt läkemedel i strid med

meddelats med stöd av dessa

vad som föreskrivs i 22 a,

22 b

bestämmelser eller som obe-

eller

22 c §

eller

föreskrifter

som

hörigen vidtar åtgärd med alko-

meddelats med stöd av dessa

holhaltigt läkemedel, som inte är

bestämmelser,

döms

till

böter.

avsett för invärtes bruk, i syfte att

Detsamma gäller den som obe-

göra varan användbar för för-

hörigen vidtar åtgärd med alko-

täring döms till böter.

 

holhaltigt läkemedel, som inte är

 

 

 

 

 

 

 

avsett för invärtes bruk, i syfte att

 

 

 

 

 

 

 

göra

 

varan

 

användbar

för

förtäring.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

1Senaste lydelse 2009:306.

2Senaste lydelse 1996:1153.

40

Om Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har dragit in eller begränsat en läkares eller en tand- läkares behörighet att förskriva narkotiska läkemedel enligt 8 kap. 10 eller 11 § patientsäkerhets- lagen (2010:00) får sådant läke- medel inte lämnas ut på ordination av läkaren eller tandläkaren. Det- samma gäller om Ansvars- nämnden för djurens hälso- och sjukvård har dragit in eller begränsat en veterinärs behörighet att förskriva narkotiska läkemedel.

2.8

Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om

Prop. 2009/10:210

 

kontroll av narkotika

 

 

Härigenom föreskrivs att 6 § lagen (1992:860) om kontroll av narko-

 

tika ska ha följande lydelse.

 

 

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

6 §1

Narkotiska läkemedel får lämnas ut endast efter förordnande av läkare, tandläkare eller veterinär. Sådant förordnande ska ske med största försiktighet.

Om Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd dragit in eller begränsat en läkares eller en tand- läkares behörighet att förskriva narkotiska läkemedel enligt 5 kap. 11 eller 12 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område får sådant läkemedel inte lämnas ut på ordination av läkaren eller tand- läkaren. Detsamma gäller om Ansvarsnämnden för djurens hälso- och sjukvård dragit in eller begränsat en veterinärs behörighet att förskriva narkotiska läkemedel.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

1 Senaste lydelse 2009:307.

41

2.9

Förslag till lag om ändring i lagen (1994:260) om

Prop. 2009/10:210

 

offentlig anställning

 

 

Härigenom föreskrivs att 21 § lagen (1994:260) om offentlig anställ-

 

ning ska ha följande lydelse.

 

 

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

 

 

21 §1

 

Föreskrifterna i 14–19 §§ gäller inte

 

1. dem som kan meddelas disciplinpåföljd enligt lagen (1994:1811) om

 

disciplinansvar inom totalförsvaret, m.m., för förseelser som omfattas av

 

den lagen,

 

 

 

2. hälso- och sjukvårdspersonal,

2. hälso- och sjukvårdspersonal,

 

som i sin yrkesutövning står under

som i sin yrkesutövning står under

 

Socialstyrelsens tillsyn, för sådana

Socialstyrelsens tillsyn, för sådana

 

förseelser

i denna yrkesutövning

förseelser i denna yrkesutövning

 

som ska prövas av Hälso- och

som ska prövas av Socialstyrelsen

 

sjukvårdens ansvarsnämnd,

eller Hälso- och sjukvårdens

 

 

 

ansvarsnämnd,

 

3. djurhälsopersonal för sådana förseelser i yrkesutövningen som ska prövas av Ansvarsnämnden för djurens hälso- och sjukvård.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

1 Senaste lydelse 2009:308.

42

hälso- och sjukvård: sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125) eller lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, annan liknande medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detalj- handeln med läkemedel, allt under förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas av perso- nal som omfattas av 1 kap. patientsäkerhetslagen (2010:00),

2.10

Förslag till lag om ändring i patientskadelagen

Prop. 2009/10:210

 

(1996:799)

 

 

Härigenom föreskrivs att 5 och 8 §§ patientskadelagen (1996:799) ska

 

ha följande lydelse.

 

 

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

5 §1

I denna lag avses med

hälso- och sjukvård: sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125) eller lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, annan liknande medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detalj- handeln med läkemedel, allt under förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas av perso- nal som omfattas av 1 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område,

vårdgivare: statlig myndighet, landsting eller kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig verksamhet) samt enskild som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare).

Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap. 1–5 §§ och 6 kap. 1 § skadeståndslagen (1972:207) med de begränsningar som anges i 9– 11 §§ denna lag.

8 §

Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap. 1–5 §§ och 6 kap. 1 och 3 §§ skadeståndslagen (1972:207) med de begränsningar som anges i 9–11 §§ denna lag.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

1 Senaste lydelse 2001:501.

43

2.11

Förslag till lag om ändring i lagen (1996:1156) om

Prop. 2009/10:210

 

receptregister

 

 

Härigenom föreskrivs att 6 och 17 §§ lagen (1996:1156) om recept-

 

register ska ha följande lydelse.

 

 

Lydelse enligt prop. 2009/10:138

Föreslagen lydelse

 

6 §

Personuppgifterna i receptregistret får behandlas om det är nödvändigt för

1.expediering av läkemedel och andra varor som förskrivits,

2.registrering av underlaget för tillämpningen av bestämmelserna om läkemedelsförmåner vid köp av läkemedel m.m.,

3.debiteringen till landstingen,

4.ekonomisk uppföljning och framställning av statistik hos Apotekens Service Aktiebolag,

5.registrering och redovisning till landstingen av uppgifter för ekonomisk och medicinsk uppföljning samt för framställning av statistik,

6.registrering och redovisning till förskrivare, till verksamhetschefer enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och till läkemedels- kommittéer enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer av uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården,

7.registrering och redovisning till Socialstyrelsen av uppgifter för epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik inom hälso- och sjukvårdsområdet,

8.registrering av recept och blanketter som används för flera uttag, samt registrering av dosrecept och elektroniska recept,

9. registrering

och

redovisning

9. registrering

och

redovisning

till Socialstyrelsen av uppgifter om

till Socialstyrelsen av uppgifter om

enskild

läkares

eller

tandläkares

enskild

läkares

eller

tandläkares

förskrivning av narkotiskt läke-

förskrivning av narkotiskt läke-

medel, för styrelsens tillsyn över

medel eller annat särskilt läke-

hälso-

och

sjukvårdspersonal

medel, för styrelsens tillsyn över

enligt lagen (1998:531) om yrkes-

hälso-

och

sjukvårdspersonal

verksamhet på hälso- och sjuk-

enligt

patientsäkerhetslagen

vårdens område, och

 

(2010:00), och

 

 

10. registrering och redovisning av uppgifter för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets tillsyn över utbyte av läkemedel enligt 21 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.

Behandling av personuppgifter för ändamål som avses i första stycket 2 och 8, med undantag för registrering av elektroniska recept, får endast ske i fråga om den som har lämnat sitt samtycke till behandlingen. För ändamål som avses i första stycket 3 får uppgifter som kan hänföras till en enskild person inte omfatta annat än inköpsdag, kostnad, kost- nadsreducering och patientens personnummer.

För ändamål som avses i första

För ändamål som avses i första

stycket 4, 6, 9 och 10 får inga upp-

stycket 4, 6 och 10 får inga upp-

gifter redovisas som kan hänföras

gifter redovisas som kan hänföras

till en enskild person. Ändamålen

till en enskild person. Ändamålen

 

44

enligt första stycket 5 får inte, med

enligt första stycket 5 får inte, med Prop. 2009/10:210

undantag för utlämnande av upp-

undantag för utlämnande av upp-

gifter enligt 14 §, omfatta några

gifter enligt 14 §, omfatta några

åtgärder som innebär att uppgifter

åtgärder som innebär att uppgifter

som kan hänföras till någon

som kan hänföras till någon

enskild patient redovisas. Dock får

enskild patient redovisas. Dock får

uppgifter som kan hänföras till en

uppgifter som kan hänföras till en

enskild förskrivare ingå i redovis-

enskild förskrivare ingå i redo-

ning enligt första stycket 6 till

visning enligt första stycket 6 till

samma förskrivare och till verk-

samma förskrivare och till verk-

samhetschefen vid den enhet vid

samhetschefen vid den enhet vid

vilken förskrivaren tjänstgör samt i

vilken förskrivaren tjänstgör samt i

redovisning enligt första stycket 9

redovisning enligt första stycket 9

till Socialstyrelsen.

till Socialstyrelsen.

Förskrivningsorsak får redovisas endast för de ändamål som avses i

första stycket 5 och 6.

 

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Apotekens Service Aktiebolag ska, för de ändamål som anges i 6 § första stycket 9, till Social- styrelsen lämna ut uppgifter om en enskild läkares eller tandläkares förskrivning av narkotiskt läke- medel.

17 §1

Apotekens Service Aktiebolag ska, för de ändamål som anges i 6 § första stycket 9, till Social- styrelsen lämna ut uppgifter om en enskild läkares eller tandläkares förskrivning av narkotiskt läke- medel eller annat särskilt läke- medel.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

1 Senaste lydelse 2009:370.

45

3. den tandvård enligt tandvårds- lagen (1985:125) som bedrivs av landsting.

2.12

Förslag till lag om ändring i lagen (1998:1656) om

Prop. 2009/10:210

 

patientnämndsverksamhet m.m.

 

Härigenom föreskrivs att 1, 2 och 4 §§ lagen (1998:1656) om patient-

 

nämndsverksamhet m.m. ska ha följande lydelse.

 

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

 

 

1 §1

 

I varje landsting och kommun skall det finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom

I varje landsting och kommun ska det finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom

1.den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting,

2.den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, samt

3. den tandvård enligt tandvårds- lagen (1985:125) som bedrivs eller helt eller delvis finansieras av landsting.

För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunallagen (1991:900). Särskilda bestämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.

Nämnderna skall utifrån syn- punkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att

2 §

Nämnderna ska utifrån syn- punkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjuk- vården genom att

1.hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården,

2.främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal,

3.hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt

4.rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter.

1 Senaste lydelse 2003:198.

46

Nämnderna skall senast den sista februari varje år till Social- styrelsen lämna en redogörelse över patientnämndsverksamheten under föregående år.

Prop. 2009/10:210

Nämnderna ska informera all- mänheten, hälso- och sjukvårds- personalen och andra berörda om sin verksamhet.

4 §

Nämnderna ska göra Social- styrelsen uppmärksam på för- hållanden som omfattas av myndighetens tillsyn.

Nämnderna ska senast den sista februari varje år till Social- styrelsen lämna en redogörelse över patientnämndsverksamheten under föregående år.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

47

2.13

Förslag till lag om ändring i lagen (2001:499) om

Prop. 2009/10:210

 

omskärelse av pojkar

 

Härigenom föreskrivs att 2 § lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

När läkare utför omskärelse enligt denna lag eller när läkare eller sjuksköterska ombesörjer smärtlindring enligt denna lag gäller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, patientskade- lagen (1996:799) och patientdata- lagen (2008:355).

Föreslagen lydelse

2 §1

När läkare utför omskärelse enligt denna lag eller när läkare eller sjuksköterska ombesörjer smärtlindring enligt denna lag gäller patientsäkerhetslagen (2010:00), patientskadelagen (1996:799) och patientdatalagen (2008:355).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

1 Senaste lydelse 2008:357.

48

2.14

Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen

Prop. 2009/10:210

 

(2004:168)

 

 

Härigenom föreskrivs att 9 kap. 1 § smittskyddslagen (2004:168) ska

 

ha följande lydelse.

 

 

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

 

 

9 kap.

 

 

 

1 §

 

Socialstyrelsen har tillsyn över smittskyddet i landet. Vid tillsynen enligt denna lag tillämpas bestäm- melserna i 6 kap. 9–17 §§ och 8 kap. 16 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Socialstyrelsen har tillsyn över smittskyddet i landet. Vid tillsynen enligt denna lag tillämpas bestäm- melserna i 7 kap. 20–28 §§ och 10 kap. 13 § patientsäkerhetslagen (2010:00).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

49

4. om uppgifter, för vilka gäller sekretess enligt 25 kap. 1–5 §§ offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller tystnadsplikt enligt 6 kap. 12 § patientsäker- hetslagen (2010:00), har lämnats ut till en polismyndighet eller en åklagarmyndighet efter samtycke från målsäganden.

2.15

Förslag till lag om ändring i lagen (2005:225) om

Prop. 2009/10:210

 

rättsintyg i anledning av brott

 

Härigenom föreskrivs att 5 och 7 §§ lagen (2005:225) om rättsintyg i

 

anledning av brott ska ha följande lydelse.

 

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

5 §1

Ett rättsintyg får inte utfärdas utan den enskildes samtycke, om inte annat följer av andra eller tredje stycket.

Ett rättsintyg som avser en målsägande får utfärdas utan samtycke

1.vid misstanke om brott för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i ett år eller försök till brott för vilket inte är stadgat lindrigare straff än fängelse i två år,

2.vid misstanke om försök till brott för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i ett år om gärningen innefattat försök till överföring av sådan allmänfarlig sjukdom som avses i 1 kap. 3 § smitt- skyddslagen (2004:168),

3.vid misstanke om brott enligt 3, 4 eller 6 kap. brottsbalken eller brott som avses i lagen (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor, mot någon som inte har fyllt arton år, eller

4. om uppgifter, för vilka gäller sekretess enligt 25 kap. 1–5 §§ offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller tystnadsplikt enligt 2 kap. 8 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, har lämnats ut till en polismyndighet eller en åklagarmyndighet efter samtycke från målsäganden.

Ett rättsintyg som avser den som är misstänkt för brott får utfärdas utan samtycke

1.i samband med kroppsbesiktning enligt 28 kap. rättegångsbalken,

eller

2.om annan undersökning än kroppsbesiktning har ägt rum och det föreligger misstanke om sådant brott som avses i andra stycket 1–3.

7 §2

Från en verksamhet där sekre- tess gäller enligt 25 kap. 1–5 §§ offentlighets- och sekre- tesslagen (2009:400) eller där per- sonalen omfattas av tystnadsplikt enligt 2 kap. 8 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och

1Senaste lydelse 2009:509.

2Senaste lydelse 2009:509.

Från en verksamhet där sekre- tess gäller enligt 25 kap. 1–5 §§ offentlighets- och sekre- tesslagen (2009:400) eller där per- sonalen omfattas av tystnadsplikt enligt 6 kap. 12 § patientsäker- hetslagen (2010:00) ska det till

50

sjukvårdens område ska det till Rättsmedicinalverket utan hinder av sekretessen eller tystnads- plikten lämnas ut sådana uppgifter som behövs för att utfärda ett rättsintyg om

Rättsmedicinalverket utan hinder Prop. 2009/10:210 av sekretessen eller tystnads-

plikten lämnas ut sådana uppgifter som behövs för att utfärda ett rättsintyg om

1.det begärs av Rättsmedicinalverket, och

2.uppgifterna angår misstanke om sådant brott som avses i 5 § andra stycket 1–3.

Bestämmelser om utlämnande av uppgifter till polismyndighet och åklagarmyndighet i vissa fall finns i 10 kap. 16–26 §§ offentlighets- och sekretesslagen.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

51

2.16

Förslag till lag om ändring i lagen (2006:351) om

Prop. 2009/10:210

 

genetisk integritet m.m.

 

 

Härigenom föreskrivs att 1 kap. 3 § lagen (2006:351) om genetisk

integritet m.m. ska ha följande lydelse.

 

 

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

 

 

1 kap.

 

 

I hälso- och sjukvårdslagen

3 §

 

 

I hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763)

ges

grundläggande

(1982:763) ges

grundläggande

bestämmelser om patientens själv-

bestämmelser om patientens själv-

bestämmande och om respekt för

bestämmande och om respekt för

människors lika värde inom hälso-

människors lika värde inom hälso-

och sjukvården, och i lagen

och sjukvården, och i patient-

(1998:531)

om

yrkesverksamhet

säkerhetslagen

(2010:00)

före-

på hälso- och sjukvårdens område

skrivs om skyldigheter för hälso-

föreskrivs

om

skyldigheter för

och sjukvårdspersonal.

 

hälso- och sjukvårdspersonal.

 

 

 

I lagen (2002:297) om bio-

I lagen (2002:297) om bio-

banker i hälso- och sjukvården

banker i hälso- och sjukvården

m.m. regleras hur humanbiologiskt

m.m. regleras hur humanbiologiskt

material, med respekt för den

material, med respekt för den

enskilda människans integritet,

enskilda människans integritet, ska

skall få samlas in, förvaras och

få samlas in, förvaras och

användas för vissa ändamål.

användas för vissa ändamål.

 

När det gäller att skydda den enskilda människan och respektera människovärdet vid forskning finns bestämmelser i lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

52

Socialstyrelsen ska med hjälp av automatiserad behandling föra ett register över dem som har tillstånd att bedriva blodverksamhet. Registret har till ändamål att ge offentlighet åt

2.17

Förslag till lag om ändring i lagen (2006:496) om

Prop. 2009/10:210

 

blodsäkerhet

 

 

Härigenom föreskrivs att 18 § lagen (2006:496) om blodsäkerhet ska

 

ha följande lydelse.

 

 

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

18 §

Socialstyrelsen skall med hjälp av automatiserad behandling föra ett register över dem som har tillstånd att bedriva blodverk- samhet. Registret har till ändamål att ge offentlighet åt

1.vem som har tillstånd,

2.de anmälningar som har gjorts enligt 15 §,

3. de anmälningar som har gjorts

3. de anmälningar som har gjorts

enligt 6 kap. 4 § lagen (1998:531)

enligt 3 kap. 5 § patientsäkerhets-

om yrkesverksamhet på hälso- och

lagen (2010:00) i samband med

sjukvårdens område i samband

blodtransfusion, och

med blodtransfusion, och

4. tidpunkterna för inspektion och kontroll enligt 12 §.

Registret får också användas för tillsyn, forskning och framställning av statistik.

Personuppgifter får inte registreras om andra än dem som har tillstånd att bedriva blodverksamhet och om verksamhetschefen.

Socialstyrelsen är personuppgiftsansvarig för registret.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

53

2.18 Förslag till lag om ändring i lagen (2008:286) om Prop. 2009/10:210 kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av

mänskliga vävnader och celler

Härigenom föreskrivs att 27 § lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler ska ha

följande lydelse.

 

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

27 §1

Den som tillhör eller har tillhört personal inom en enskilt bedriven vävnadsinrättning där det sker tillvaratagande och kontroll av mänskliga vävnader och celler avsedda att användas vid tillverkning av läkemedel avsedda för användning på människor, får inte obehörigen röja vad han eller hon i verksamheten har fått veta om en enskild givares hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.

I verksamhet inom den enskilda

I verksamhet inom den enskilda

hälso- och sjukvården tillämpas

hälso- och sjukvården tillämpas

bestämmelserna i 2 kap. 8 § lagen

bestämmelserna i 6 kap. 12 §

(1998:531) om yrkesverksamhet

patientsäkerhetslagen (2010:00).

på hälso- och sjukvårdens område.

 

För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

1 Senaste lydelse 2009:524.

54

En journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård ska på begäran av patienten eller av en närstående till patienten så snart som möjligt tillhandahållas honom eller henne för att läsas eller skrivas av på stället eller i avskrift eller kopia, om inte annat följer av 6 kap. 12 § eller 13 § första stycket patient- säkerhetslagen (2010:00).
1. den som enligt 4 kap. patient- säkerhetslagen (2010:00) har legi- timation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke,

2.19

Förslag till lag om ändring i patientdatalagen

Prop. 2009/10:210

 

(2008:355)

 

 

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 3 §, 5 kap. 2 § och 8 kap. 2 § patient-

 

datalagen (2008:355) ska ha följande lydelse.

 

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

3 kap.

3 §

Skyldig att föra en patientjournal är 1. den som enligt 3 kap. lagen

(1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område har legitimation eller särskilt för- ordnande att utöva visst yrke,

2.den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller utför sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare, och

3.den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjuk- vården.

5kap. 2 §

I lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område finns bestäm- melser som begränsar möjligheten att lämna ut uppgifter från den enskilda hälso- och sjukvården.

I patientsäkerhetslagen (2010:00) finns bestämmelser som begränsar möjligheten att lämna ut uppgifter från den enskilda hälso- och sjukvården.

8 kap.

2 §1

En journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård ska på begäran av patienten eller av en närstående till patienten så snart som möjligt tillhandahållas honom eller henne för att läsas eller skrivas av på stället eller i avskrift eller kopia, om inte annat följer av 2 kap. 8 § eller 9 § första stycket lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Frågor om utlämnande av en journalhandling enligt första stycket prövas av den som är ansvarig för journalhandlingen. Anser den

1 Senaste lydelse 2008:958.

55

ansvarige att journalhandlingen eller någon del av den inte bör lämnas ut, Prop. 2009/10:210 ska han eller hon genast med eget yttrande överlämna frågan till

Socialstyrelsen för prövning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

56

Den som har legitimation enligt patientsäkerhetslagen (2010:00) får efter ansökan godkännas för verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård.

2.20

Förslag till lag om ändring i lagen (2009:302) om

Prop. 2009/10:210

 

verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård

 

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 6 § lagen (2009:302) om verksamhet

 

inom djurens hälso- och sjukvård ska ha följande lydelse.

 

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

3 kap.

6 §

Den som har legitimation enligt lagen (1998:531) om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område får efter ansökan god- kännas för verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får med- dela föreskrifter om

1.vilka yrken som kan komma i fråga för godkännande enligt första stycket, och

2.vilken utbildning eller praktisk erfarenhet som krävs för sådant godkännande.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får även meddela föreskrifter om godkännande för verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård för den som har genomgått utbildning utomlands eller har behörighet att utöva yrket i ett annat land.

Beteckningen godkänd för verksamhet inom djurens hälso- och sjuk- vård får i verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård användas endast av den som fått godkännande enligt första stycket.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

57

2.21

Förslag till lag om ändring i offentlighets- och

Prop. 2009/10:210

 

sekretesslagen (2009:400)

 

Härigenom föreskrivs i fråga om offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)

dels att 25 kap. 8, 10 och 18 §§, 26 kap. 6 och 7 §§, 44 kap. 3 §, rubriken närmast före 44 kap. 3 § samt bilagan till lagen ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas två nya paragrafer, 25 kap. 8 a och 8 b §§, samt närmast före 25 kap. 8 a § en ny rubrik av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

 

 

Föreslagen lydelse

 

 

 

 

 

 

25 kap.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8 §

 

 

 

 

 

Sekretess gäller för uppgift om

Sekretess gäller hos Social-

en enskilds

hälsotillstånd

eller

styrelsen för uppgift om en

andra personliga förhållanden i an-

enskilds

hälsotillstånd eller

andra

mälan i ärende om ansvar eller

personliga förhållanden i anmälan

behörighet

för

personal

inom

i ärende om klagomål mot hälso-

hälso- och sjukvården, om det kan

och sjukvården eller dess personal

antas att den enskilde eller någon

enligt 7 kap. patientsäkerhetslagen

närstående

till

denne

lider

(2010:00) samt hos Hälso- och

betydande men om uppgiften röjs.

sjukvårdens

ansvarsnämnd

i

 

 

 

 

anmälan i ärende om prövotid,

 

 

 

 

återkallelse

av legitimation

 

eller

 

 

 

 

annan behörighet eller begräns-

 

 

 

 

ning av

förskrivningsrätt

enligt

 

 

 

 

8 kap. samma lag,

om det

kan

 

 

 

 

antas att den enskilde eller någon

 

 

 

 

närstående

till

denne

 

lider

 

 

 

 

betydande men om uppgiften röjs.

För uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.

Legitimation och annan behörig- het för yrke inom hälso- och sjukvården

8 a §

Sekretess gäller hos Social- styrelsen i ärende om legitimation, särskilt förordnande att utöva yrke, bevis om kompetens som Europaläkare eller bevis om specialistkompetens enligt 4 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:00) för uppgift om sökandens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att denne eller någon närstående till denne lider

58

betydande men om uppgiften röjs.

Prop. 2009/10:210

Sekretess gäller hos Social-

 

styrelsen i ärende om klagomål

 

eller i initiativärende enligt 7 kap.

 

patientsäkerhetslagen

eller

i

 

anmälan till Hälso- och sjuk-

 

vårdens

ansvarsnämnd enligt

 

7 kap. 30 § samma lag för uppgift

 

om berörd hälso- och sjukvårds-

 

personals

hälsotillstånd

eller

 

andra personliga förhållanden, om det kan antas att denne eller någon närstående till denne lider betydande men om uppgiften röjs.

Första och andra styckena gäller inte om annat följer av 10 §.

För uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst femtio år.

8 b §

Sekretess gäller hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd i ärende om prövotid, återkallelse av legitimation eller annan behörighet, begränsning av för- skrivningsrätt eller ny legitimation eller behörighet enligt 8 kap. patientsäkerhetslagen (2010:00) för uppgift om berörd hälso- och sjukvårdspersonals hälsotillstånd eller andra personliga förhåll- anden, om det kan antas att denne eller någon närstående till denne lider betydande men om uppgiften röjs.

Första stycket gäller inte om annat följer av 10 §.

För uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst femtio år.

Sekretessen enligt 1 §, 2 § andra stycket och 3–5 §§ gäller inte

10 §

Sekretessen enligt 1 §, 2 § andra stycket, 3–5 §§ och 8 a och 8 b §§ gäller inte

1.beslut i ärende enligt lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, om beslutet avser frihetsberövande åtgärd,

2.beslut enligt smittskyddslagen (2004:168), om beslutet avser frihets- berövande åtgärd,

3. beslut i ärende om ansvar

3. beslut i ärende om klagomål

59

Sekretess gäller för uppgift om en enskilds personliga förhåll- anden i en anmälan i ärende om ansvar eller behörighet för per- sonal inom kommunal hälso- och sjukvård, om det kan antas att den enskilde eller någon närstående till denne lider betydande men om uppgiften röjs.
Den tystnadsplikt som följer av 8 § inskränker rätten att meddela och offentliggöra uppgifter, när det är fråga om uppgift i anmälan till Socialstyrelsen eller Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

eller behörighet för personal inom

mot hälso- och sjukvården

eller Prop. 2009/10:210

hälso- och sjukvården, eller

dess personal,

 

4. beslut i fråga om omhänder-

4. beslut i fråga om omhänder-

tagande eller återlämnande av

tagande eller återlämnande

av

patientjournal.

patientjournal, eller

 

 

5. beslut i ärende enligt 4 kap.

10 § eller 8 kap. patientsäkerhets- lagen (2010:00).

18 §

Den tystnadsplikt som följer av 7, 9, 16 och 17 §§ inskränker rätten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap. 1 och 2 §§ yttrande- frihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter.

Den tystnadsplikt som följer av 1–5 §§ inskränker rätten att meddela och offentliggöra uppgifter, när det är fråga om uppgift om annat än verkställigheten av beslut om omhändertagande eller beslut om vård utan samtycke.

Den tystnadsplikt som följer av 8 § inskränker rätten att meddela och offentliggöra uppgifter, när det är fråga om uppgift i anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

26 kap.

6 §

Sekretess gäller för uppgift om en enskilds personliga förhållan- den i anmälan i ärende om klagomål mot kommunal hälso- och sjukvård eller dess personal enligt 7 kap. patientsäkerhetslagen (2010:00) och i anmälan i ärende om prövotid, återkallelse av legitimation eller annan behörig- het eller begränsning av förskriv- ningsrätt enligt 8 kap. samma lag, om det kan antas att den enskilde eller någon närstående till denne lider betydande men om uppgiften röjs.

För uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.

60

Prop. 2009/10:210

7 §

Sekretessen enligt 1 § gäller inte

1.beslut om omhändertagande av en enskild,

2.beslut om vård utan samtycke,

3. beslut om sluten ungdoms-

3. beslut om sluten ungdoms-

vård, eller

vård,

4. beslut i ärenden om ansvar

4. beslut i ärende om klagomål

eller behörighet för personal inom

mot kommunal hälso- och sjukvård

kommunal hälso- och sjukvård.

eller dess personal, eller

 

5. beslut i ärende enligt 8 kap.

 

patientsäkerhetslagen (2010:00).

Sekretessen enligt 1 och 4 §§ gäller inte beslut i fråga om omhänder- tagande eller återlämnande av personakt.

44 kap.

Lagen om yrkesverksamhet på

Patientsäkerhetslagen och social-

hälso- och sjukvårdens område

tjänstlagen

och socialtjänstlagen

 

 

3 §

Rätten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap. 1 och 2 §§ yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter inskränks av den tystnadsplikt som följer av

1.

2 kap.

8–10 §§

lagen

1. 6 kap. 1214 §§ patientsäker-

(1998:531)

om yrkesverksamhet

hetslagen (2010:00), och

på hälso- och sjukvårdens område,

 

och

 

 

 

 

2.

15 kap. 2 § socialtjänstlagen (2001:453).

Bilaga1

Nuvarande lydelse

I enlighet med vad som anges i 2 kap. 4 § ska vad som föreskrivs i tryckfrihetsförordningen om rätt att ta del av handlingar hos myndighet i tillämpliga delar gälla också handlingar hos något av de organ som nämns nedan i den mån handlingarna hör till där angiven verksamhet hos organet. Verksamheten anges i förekommande fall med hänvisning till numret i Svensk författningssamling (SFS) på den författning med stöd av vilken verksamheten har uppdragits åt organet.

1 Senaste lydelse 2009:1270.

61

Prop. 2009/10:210

Organ Verksamhet

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ingenjörshögskolan

i Jönköping

all verksamhet

aktiebolag

 

 

 

Institutet

för

professionell

prövning av frågor om tillhanda-

utveckling av läkare i Sverige

hållande och fördelning av platser

(IPULS)

 

 

till specialistkompetenskurser som

 

 

 

ingår i läkares vidareutbildning

 

 

 

och som anordnas med statliga

 

 

 

medel (SFS 1998:531)

Internationella Handelshögskolan i

all verksamhet

Jönköping aktiebolag

 

 

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Föreslagen lydelse

I enlighet med vad som anges i 2 kap. 4 § ska vad som föreskrivs i tryckfrihetsförordningen om rätt att ta del av handlingar hos myndighet i tillämpliga delar gälla också handlingar hos något av de organ som nämns nedan i den mån handlingarna hör till där angiven verksamhet hos organet. Verksamheten anges i förekommande fall med hänvisning till numret i Svensk författningssamling (SFS) på den författning med stöd av vilken verksamheten har uppdragits åt organet.

Organ Verksamhet

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ingenjörshögskolan i Jönköping

all verksamhet

aktiebolag

 

Institutet för professionell utveck-

prövning av frågor om tillhanda-

ling av läkare i Sverige (IPULS)

hållande och fördelning av platser

 

till specialistkompetenskurser som

 

ingår i läkares vidareutbildning

 

och som anordnas med statliga

 

medel (SFS 2010:00)

Internationella Handelshögskolan i

all verksamhet

Jönköping aktiebolag

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.

2.För ärenden som anhängiggjorts hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd före den 1 januari 2011 gäller 25 kap. 8 och 10 §§ samt

62

26 kap. 6 och 7 §§ offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) i sin Prop. 2009/10:210 äldre lydelse.

63

3

Ärendet och dess beredning

Prop. 2009/10:210

Regeringen bemyndigade den 19 april 2007 ansvarigt statsråd att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn ur ett patientsäker- hetsperspektiv av den lagstiftning som omfattar bl.a. tillsynen och ansvarssystemet inom hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetsutred- ningen, S 2007:06). Den 13 december 2007 beslöt regeringen att ge utredningen tilläggsdirektiv. Enligt tilläggsdirektiven skulle utredningen bl.a. se över behovet och lämpligheten av att ge Socialstyrelsen möjlighet att få uppgifter ur belastningsregistret i ärenden där Socialstyrelsen ska göra en lämplighetsprövning vid beslut om legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården samt vid behov föreslå författningsändringar. Utredningen överlämnade till regeringen betänkandet Patientsäkerhet – Vad har gjorts? Vad behöver göras? (SOU 2008:117) i december 2008. Betänkandet innehåller bl.a. förslag till en ny lag om patientsäkerhet m.m., innebärande bl.a. att vårdgivare ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att Socialstyrelsen ska utreda klagomål mot hälso- och sjukvården. En sammanfattning av utredningens betänkande finns i bilaga 1. Utredningens lagförslag finns i bilaga 2.

Patientsäkerhetsutredningens betänkande har remissbehandlats. En för- teckning över remissinstanserna finns i bilaga 3. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr S2008/10687/HS).

I april 2003 beslutade regeringen att tillkalla en särskild utredare som enligt sina direktiv bl.a. skulle se över hur behandlingen av person- uppgifter inom hälso- och sjukvården regleras samt lämna förslag till en väl fungerande och sammanhängande reglering på området (Patient- datautredningen S 2003:03). Patientdatautredningen skulle också göra en generell översyn av lagen (1996:1156) om receptregister och anpassa den till övrig lagstiftning inom området. Utredningen överlämnade i juni 2007 slutbetänkandet Patientdatalag och läkemedel m.m. (SOU 2007:48). Betänkandet innehåller bl.a. förslag om att Socialstyrel- sen för sin tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen ska få uppgifter ur receptregistret om enskilda läkares eller tandläkares förskrivning av vissa läkemedel samt att styrelsen för detta ändamål ska få uppgifter som kan hänföras till enskilda patienter. Dessa förslag behandlas i propositionen. Betänkandets lagförslag i denna del finns i bilaga 4.

Patientdatautredningens betänkande har remissbehandlats. En förteck- ning över remissinstanserna finns i bilaga 5. En sammanställning av remissyttrandena gällande de aktuella lagförslagen finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr S2007/6055/HS).

Regeringen beslutade i juni 2002 att tillkalla en särskild utredare som fick i uppdrag att se över patientskadelagen (1996:799) och läkemedels- försäkringen. Patientskadeutredningen (S 2002:12) avlämnade i februari 2004 betänkandet Patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen – en översyn (SOU 2004:12). Det förslag i betänkandet som reglerar efter- levandes rätt till patientskadeersättning i vissa fall hanteras i propositionen. Betänkandets lagförslag i denna del finns i bilaga 6.

Patientskadeutredningens betänkande har remissbehandlats. En för- teckning över remissinstanserna finns i bilaga 7. En sammanställning av

64

remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr Prop. 2009/10:210 S2004/1672/HS).

Lagrådet

Regeringen beslutade den 4 februari 2010 att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 8. Regeringen har i huvudsak utformat lagtexten på det sätt som Lagrådet föreslagit. Lagrådets yttrande finns i bilaga 9. Lagrådets synpunkter kommenteras i avsnitten 5.1, 6.1, 6.3, 8.1, 8.2, 8.3, 10.1, 10.3, 11.1, 11.3, 14 och 20 samt i författnings- kommentaren. I förhållande till lagrådsremissens förslag har vidare vissa redaktionella ändringar gjorts.

4 Bakgrund

4.1Patientsäkerhet

4.1.1Nuvarande förhållanden

I Sverige finns ett förhållandevis omfattande regelverk som syftar till att värna patientsäkerheten i hälso- och sjukvården och tandvården. I den aktuella patientsäkerhetsdebatten har inte primärt fler regler efterfrågats. Det som framför allt har framförts, är att vården ska tillägna sig och tillämpa den kunskap som redan finns och som har utvecklats inom säkerhetsforskningen de senaste decennierna.

Patientsäkerhetsutredningen har pekat på svårigheten att ge en hel och rättvisande bild av hur säker vården är. Mycket talar för att det finns ett mörkertal av risker, tillbud och vårdskador i hälso- och sjukvården.

Tillgängliga källor och data på patientsäkerhetsområdet

Flera internationella studier, bl.a. i Danmark, Storbritannien och USA, visar att omkring 10 procent av alla patienter som vårdas på sjukhus riskerar att drabbas av en vårdskada och därmed ett lidande, förlängd vårdtid och/eller oplanerad återintagning på sjukhus samt extra vård- insatser av olika slag. Bedömningen är att hälften av dessa vårdskador skulle gå att undvika genom bättre följsamhet till riktlinjer för diagnostik och behandling samt till rutiner, t.ex. för vårdhygien.

Socialstyrelsen genomförde under 2007 en nationell kartläggning av antalet vårdskador inom somatisk slutenvård. Resultaten presenterades våren 2008 och visade att det kan vara upp till 100 000 patienter (8,6 %) som skadas och 3 000 som avlider till följd av en vårdskada varje år. Frekvensen av vårdskador och tillbud är därmed i samma storleksordning i Sverige som i andra länder med likartad utbildningsstandard och kvalitetsnivå inom hälso- och sjukvården.

Kunskap om brister och inträffade avvikelser i hälso- och sjukvården kan bl.a. hämtas från de anmälningar som varje år görs till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Socialstyrelsen, patientnämnderna, patient- försäkringen och läkemedelsförsäkringen.

65

De nationella kvalitetsregistren, hälsodataregistren, dödsorsaksregistret Prop. 2009/10:210 med flera är också unika källor till kunskap och forskning.

För att patientsäkerheten ska bli bättre krävs dock mer kunskap om risker och hur dessa ska hanteras. Risker ska så långt möjligt förutses och åtgärder vidtas för att hålla riskerna under kontroll, men när tillbud och negativa händelser ändå inträffar måste dessa ligga till grund för lärande av hur verksamheten kan bli säkrare.

En viktig källa till lärande är avvikelserapportering. Mycket talar för att många avvikelser inte rapporteras och att det således finns ett stort mörkertal. Vid en tematisk tillsyn som Socialstyrelsen gjorde år 2001 framkom t.ex. att avvikelser inte rapporterades därför att felet rättades till direkt, varför personalen inte såg något värde i att rapportera. Ett annat skäl till att inte rapportera var att detta inte föranledde några åtgärder från vårdgivarens sida, varför personalen ansåg att det var bortkastad tid att lämna en rapport. Andra undersökningar har visat att det finns brister vad gäller systematiken i återkopplingen från vårdgivaren och att det finns en relativt låg kännedom om i vilken utsträckning en rapporterad händelse föranlett någon förändring. Vidare har i en doktorsavhandling från år 2006 konstaterats att det finns stöd för att rapporteringsbenägenheten ökar om nyttan av rapporteringen tydliggörs (SOU 2008:117, s. 131).

Kostnader för vårdskador

Det finns få data om vilka kostnader vårdskador genererar per år för patienterna, för vården och för samhället i stort. Ledning kan dock häm- tas från bl.a. de ersättningar som varje år betalas ut från patientför- säkringen. Landstingens kostnader för patientförsäkringen kan ses som en direkt kostnad relaterad till kvalitetsbrister, då ersättning från för- säkringen betalas ut endast för sådana skador som experter bedömer kunde ha undvikits. De flesta ersättningsbelopp understiger 20 000 kr. Den genomsnittliga ersättningen för alla skador år 2008 uppgick till 144 000 kr. Vid funktionsnedsättning med mer än 30 procent uppgår den genomsnittliga ersättningen till 3 miljoner kr. Landstingen betalar till- sammans preliminärt 650 miljoner kr i premier år 2009 till Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF.

Socialstyrelsen uppskattade i sin hälso- och sjukvårdsrapport år 2001 att de direkta vårdkostnader som uppkom till följd av komplikationer inom medicinsk och kirurgisk slutenvård uppgick till cirka 750 miljoner kr per år. I en annan rapport från Socialstyrelsen år 2006 uppskattas att den samlade och direkta vårdkostnaden för alla sjukhusinfektioner över- stiger 3,7 miljarder kr per år.

I den undersökning av förekomsten av vårdskador inom somatisk slutenvård som Socialstyrelsen publicerade våren 2008, kom styrelsen fram till att 8,6 % av patienterna hade fått en vårdskada. Om resultaten extrapoleras till alla vårdtillfällen på sjukhus under ett år motsvarar det cirka 630 000 extra vårddygn vilket medför stora kostnader för sjuk- vårdshuvudmännen.

66

Insatser och patientsäkerhetsarbete i Sverige

Prop. 2009/10:210

De senaste åren har många initiativ tagits såväl nationellt som interna-

 

tionellt för att öka intresset för och kunskapen om hur hög patientsäker-

 

het skapas. De initiativ som tagits handlar om allt från att påverka lag-

 

stiftning till att engagera vårdens högsta ledning i säkerhetsarbetet och få

 

i gång ett konkret förbättringsarbete i vårdverksamheterna.

 

Socialstyrelsen har sedan flera år tillbaka systematiskt arbetat för att

 

underlätta och stimulera arbetet med patientsäkerhet samt informera

 

såväl hälso- och sjukvårdspersonal som patienter om risker m.m. Myn-

 

digheten har även inrättat en web-portal om patientsäkerhet där

 

kunskaper och erfarenheter på området regelbundet publiceras.

 

I landstingen är patientsäkerhet en alltmer prioriterad fråga. Flera

 

landsting har inrättat patientsäkerhetsfunktioner, patientsäkerhetskom-

 

mittéer, patientsäkerhetsråd, patientsäkerhetshandläggare etc. samtidigt

 

som flera aktörer och organisationer på nationell nivå på olika sätt stödjer

 

och aktivt deltar i patientsäkerhetsarbetet. Flera landsting har också

 

initierat egna vårdskademätningar enligt den metod som bl.a. Social-

 

styrelsen använt sig av i sin nationella mätning.

 

Kurser och utbildningar i säkerhet och patientsäkerhet förekommer

 

numera på såväl högskolor som universitet, ibland redan under grund-

 

utbildningarna till ett vårdyrke, men oftare som kortare kurser för redan

 

yrkesverksamma. Utbudet av kvalificerade patientsäkerhetsutbildningar

 

är än så länge begränsat.

 

År 2007 tog Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, initiativ till en

 

nationell landstingsgemensam satsning för ökad patientsäkerhet med

 

målet att halvera förekomsten av vårdrelaterade infektioner före utgången

 

av år 2009. Målet fastställdes med utgångspunkt i en undersökning från

 

hösten 2006, då andelen sjukhusvårdade patienter som drabbades av en

 

vårdrelaterad infektion som krävde antibiotikabehandling i genomsnitt

 

för riket uppgick till nästan 10 procent. Inom ramen för satsningen har

 

SKL med hjälp av experter i landet sammanställt s.k. åtgärdspaket bestå-

 

ende av ett litet antal evidensbaserade åtgärder som konsekvent tillämp-

 

ade kan minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner, fallskador och

 

trycksår i vården samt läkemedelsrelaterade vårdskador. Dessutom har

 

mallar och beskrivningar tagits fram för hur verksamheter kan göra egen-

 

kontroller av sin följsamhet till åtgärdspaketen.

 

SKL bedriver viss omvärldsbevakning och förmedlar information till

 

såväl förtroendevalda som till tjänstemän i såväl förbundet som till

 

medlemmarna om vad som pågår på olika håll i Sverige och världen på

 

temat patientsäkerhet. SKL företräder också medlemmarna i olika natio-

 

nella sammanhang, driver olika patientsäkerhetsprojekt, koordinerar

 

patientsäkerhetsnätverk samt erbjuder metodstöd till landsting och kom-

 

muner, när dessa genomför projekt och aktiviteter för att öka patient-

 

säkerheten.

 

Ett initiativ som fått stort genomslag i såväl landsting som kommuner

 

är de så kallade VRISS-projekten (Vårdrelaterade Infektioner Ska

 

Stoppas), som efter två nationella projekt i SKL:s regi spridit sig i hela

 

landet i form av lokala och regionala projekt. Ett annat sådant nationellt

 

patientsäkerhetsprojekt som är inne i en spridningsfas är projektet

 

SÄLMA – Säker Läkemedelsanvändning för en bättre livskvalitet hos

 

67

äldre – som syftar till att minska vårdskador på grund av felaktig läke- Prop. 2009/10:210 medelsanvändning.

Ett annat viktigt initiativ som tagits på patientsäkerhetsområdet är de nationella patientsäkerhetskonferenser som anordnas i Sverige sedan år 2003 av SKL, LÖF och Socialstyrelsen i samverkan med Läkarför- bundet, Vårdförbundet, Kommunal, Svensk sjuksköterskeförening, Sveriges Läkaresällskap och Sveriges Tandläkarförbund. Syftet med konferenserna har varit att öka intresset för och kunskapen om patient- säkerhet hos vårdens alla intressenter och att inspirera till praktiskt förbättringsarbete genom att informera om olika metoder och verktyg samt om goda exempel på framgångsrikt patientsäkerhetsarbete.

Socialstyrelsens tillsyn

Socialstyrelsen utövar tillsyn över hälso- och sjukvården och dess per- sonal. Den operativa tillsynen utövas i dag av sex regionala tillsyns- enheter (Umeå, Örebro, Stockholm, Jönköping, Göteborg och Malmö). Tillsynsaktiviteter genomförs både med anledning av anmälningar från chefsläkare/medicinskt ansvariga sjuksköterskor/motsvarande (lex Maria-ärenden) och från patienter eller närstående samt på tillsynsen- heternas egna initiativ. Tillsynsaktiviteterna sker ofta i form av direkt- kontakter med verksamhetens företrädare i samband med besök eller inspektioner men också i form av granskning av journalhandlingar och för verksamheten väsentliga styrdokument. I vissa fall intervjuas även patienter och anhöriga. Resultatet av granskningsaktiviteten återförs där- efter alltid i form av en rapport och ett beslut till den som varit föremål för granskningen. Återföringen medför ofta att Socialstyrelsen lämnar förslag till förbättringsåtgärder eller ställer krav på åtgärder och åter- rapportering till Socialstyrelsen.

Verksamhetstillsyn dominerar och den individinriktade tillsynen utgör endast cirka 10 procent. Individtillsynen avser främst utredning av hälso- och sjukvårdspersonal där sjukdom eller missbruk kan utgöra risk för patientsäkerheten samt förekomsten av riskbeteende i samband med för- skrivning av läkemedel, främst beroendeframkallande medel.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) tillkom i sin nuvarande form 1980.

Bestämmelser om HSAN:s verksamhet och uppdrag finns dels i myn- dighetens instruktion, dels i 7 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS. Av bestämmelserna i LYHS framgår att myndigheten ska pröva frågor om disciplinpåföljd och behörighetsfrågor – bl.a. prövotid, återkallelse av legitimation samt begränsning av förskrivningsrätt (7 kap. 1 §). Av denna bestämmelse följer vidare att det är HSAN som prövar frågor om ny legitimation res- pektive ny förskrivningsrätt för hälso- och sjukvårdspersonal som tidig- are har fått sin legitimation återkallad eller behörighet att förskriva nar- kotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit indragen eller begränsad. Det övergripande målet för myndighetens verksamhet, vilket

68

framgår av 1 § förordningen (2007:1019) med instruktion för Hälso- och Prop. 2009/10:210 sjukvårdens ansvarsnämnd, är att genom kontroll av den anmälda vården

och genom information om verksamheten medverka till att stärka patient- säkerheten inom hälso- och sjukvården och tandvården.

År 1980 infördes en möjlighet för patienter och anhöriga att vara part i disciplinärenden. Medicinalansvarskommittén motiverade förslaget med att det ansågs angeläget att en patient som anmält en yrkesutövare skulle få insyn i ärendet och en möjlighet att ”vara verksam för sakens utred- ande och prövning” (SOU 1978:26, s. 122). Någon sådan rätt fanns inte vid aktuell tidpunkt. Ansvarsnämnden tillät visserligen ibland en anmälare att ta del av utredningen, men anmälarna kunde inte göra gällande något rättsligt anspråk på att få vara delaktiga. I propositionen anfördes bl.a. att det – för patienternas rättssäkerhet och tilltro till ansvarsnämndens verksamhet – är nödvändigt att patienten ges tillfälle att spela en mera aktiv roll i det disciplinära förfarandet än den anmälaren i ett disciplinärende i allmänhet har (prop. 1978/79:220, s. 26).

HSAN mottar varje år anmälningar som innehåller olika typer av klagomål mot hälso- och sjukvårdspersonal och/eller hela verksamheter. År 2008 var antalet inkomna ärenden 4 624, varav 87 kom från Social- styrelsen. Antalet anmälningar från Socialstyrelsen till HSAN har min- skat de senaste två åren (119 ärenden år 2006, 98 ärenden år 2007), medan antalet ärenden i HSAN totalt sett har ökat med cirka 2 procent respektive 10 procent.

Patientnämnderna

I varje landsting och kommun ska det finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter. Patientnämnderna, eller för- troendenämnderna som de först benämndes, inrättades år 1980. Patient- nämndernas verksamhet regleras i lagen (1998:1656) om patientnämnds- verksamhet m.m.. Patientnämndernas arbetsområde omfattar all offentligt finansierad hälso- och sjukvård, tandvård som bedrivs av landstingen samt vissa omvårdnadsinsatser enligt socialtjänstlagen (2001:453). Nämndernas arbetsuppgifter preciseras i lagen. Nämnderna ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter samt bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att bl.a. hjälpa patienter att få information, främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal och att rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vården.

Det sammanlagda antalet ärenden hos landets patientnämnder uppgick år 2007 till 24 065, vilket gör patientnämnderna till den instans som har flest registrerade ärenden per år jämfört med HSAN (4 525), Social- styrelsen (5 713 varav 1 509 lex Maria-ärenden) och Patientförsäkringen (9 700). Patientnämnderna kategoriserar sina ärenden och lämnar varje år en verksamhetsredogörelse till Socialstyrelsen. Vård och behandling inklusive omvårdnad är den största ärendegruppen. Hälften så många hör till kategorin Bemötande och/eller kommunikation. Inom området Orga- nisation, regler och resurser finns ärenden som avser t.ex. brister i till- gängligheten, oklart patientansvar när patienten vårdas över tid av olika

69

vårdgivare (brister i vårdkedjan) och administrativa rutiner. Många Prop. 2009/10:210 ärenden har patientsäkerhetsaspekter. Även brister i bemötandet kan på-

verka patientsäkerheten om bristen haft betydelse för vårdens eller behandlingens genomförande och/eller resultat.

4.1.2 Patientsäkerhet ur ett internationellt perspektiv

Samarbetet inom EU

Europeiska kommissionen och medlemsstaterna har sedan 2004 bedrivit ett samarbete kring patientsäkerhet. Samarbetet har bl.a. utmynnat i ett meddelande och förslag till rådsrekommendationer om patientsäkerhet och förebyggande och kontroll av vårdrelaterade infektioner som kom- missionen lämnade i december 2008. Initiativet syftar till att staka ut ramarna för att stimulera policyutveckling och framtida insatser i och mellan medlemsstaterna med sikte på att behandla de viktigaste patient- säkerhetsfrågorna inom EU. I rekommendationerna, som antogs av rådet i juni 2009, rekommenderas medlemsstaterna bl.a. att stödja upprättande och utveckling av nationella strategier och program för patientsäkerhet och att upprätta och stärka befintliga system för rapportering och åter- koppling av negativa händelser.

Andra internationella organisationer

Patientsäkerhet är en fråga som engagerar många internationella orga- nisationer. Världshälsoorganisationen (WHO) lanserade 2004 World Alliance for Patient Safety och har drivit frågor som bl.a. rör handhygien och vårdrelaterade infektioner och säker kirurgi. OECD arbetar med att ta fram indikatorer för vårdkvalitet och Europarådet antog 2006 en rekommendation om patientsäkerhetsarbete och förebyggande av nega- tiva händelser inom hälso- och sjukvården.

4.1.3Gällande rätt

Det nuvarande svenska hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket är om- fattande. Förutom ett flertal lagar och förordningar finns närmare två- hundra föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen och andra myndigheter som berör hälso- och sjukvården.

Lagarna kan något förenklat delas in i två kategorier. Den ena kate- gorin är lagar av generell karaktär. Dit kan hänföras lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, patientdatalagen (2008:355), patientskadelagen (1996:799) samt tandvårdslagen (1985:125), förkortad TvL. Den andra kategorin består av en rad lagar som reglerar vissa specifika områden inom hälso- och sjukvården, exempelvis lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och lagen (1993:584) om medicintekniska produkter.

70

Gemensamt för de flesta författningar på hälso- och sjukvårdsområdet Prop. 2009/10:210 är att de, även om det inte alltid framgår av författningstexterna, ytterst

syftar till att säkerställa en god och säker vård för patienterna.

Det hälso- och sjukvårdsrättsliga ansvarssystemet

Ansvarssystemet kan sägas bestå av två delar. Den ena delen utgörs av disciplinansvaret som gäller all hälso- och sjukvårdspersonal oavsett om de innehar legitimation för sitt yrke eller inte. Bestämmelserna om disciplinansvar i 5 kap. 2–5 §§ LYHS är avsedda att aktualiseras när hälso- och sjukvårdspersonal uppsåtligen eller av oaktsamhet inte har fullgjort vissa i lagen angivna skyldigheter. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas.

Den andra delen består av reglerna om prövotid, återkallelse av legi- timation och annan behörighet och begränsning av förskrivningsrätt i 5 kap. 6–12 §§ LYHS. Bestämmelserna kategoriseras som behörighets- eller skyddsåtgärder. Skyddsåtgärderna är tänkta att aktualiseras om det finns anledning att misstänka att den som innehar legitimation inte fort- sättningsvis kommer att fullgöra sina förpliktelser på ett tillfredsställande sätt.

Det hälso- och sjukvårdsrättsliga ansvarssystemet ska enligt för- arbetena fylla flera olika funktioner. Det övergripande syftet är att säker- ställa att patienter får en god och säker vård. Det ska också bidra till att upprätthålla allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården. I för- arbetena anges vidare att det faktum att fel och försummelse i vården kan påtalas och beivras innebär ett inskärpande hos personalen om att patienter ska behandlas omsorgsfullt och korrekt. Ansvarssystemet till- mäts också den betydelsen att det möjliggör en sakkunnig bedömning av vad som är rätt och fel handlande i hälso- och sjukvården. Syftet är inte enbart att skydda patienterna utan regelverket ska även gagna hälso- och sjukvårdspersonalen på så sätt att de genom ansvarssystemet har ett skydd mot obefogade och grundlösa anklagelser.

Disciplinansvaret kan rubriceras som ett ansvar vid sidan av brotts- balkens bestämmelser för gärningar som inte träffas av bestämmelserna i brottsbalken. Detta markeras i LYHS genom att både Socialstyrelsen och HSAN är skyldiga att göra anmälan till åtal om den mot vilken disciplin- ansvar kan övervägas är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet (6 kap. 19 § resp. 7 kap. 20 §). Av 5 kap. 4 § LYHS framgår att disciplinärt förfarande inte får in- ledas eller fortsätta om yrkesutövaren har anmälts till åtal för samma förseelse. Har en gärning prövats i straffrättslig ordning får ett discipli- närt förfarande inledas eller fortsätta bara om gärningen av någon annan orsak än bristande bevisning inte har ansetts vara brott.

4.1.4Behovet av förändringar

Ett antal myndigheter och andra aktörer har påtalat behov av att, ur ett patientsäkerhetsperspektiv, göra en översyn av regelverket på hälso- och sjukvårdens område. Bland andra har Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd skrivit till regeringen och informerat om

71

tillämpningssvårigheter i det nuvarande systemet samt framfört önskemål Prop. 2009/10:210 om ändrade regler.

Socialstyrelsen har i en skrivelse till regeringen framfört önskemål om att förordningen (1982:117) om underrättelse till Socialstyrelsen om domar i vissa brottmål ska revideras. Styrelsen lämnade också 2006 ett förslag till ändade lex Maria-bestämmelser. I skrivelsen föreslogs bl.a. att det skulle införas en skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal att rapportera lex Maria-händelser inom sju dagar från det att händel- sen/risken uppdagades samt att det skulle införas ett förbud för Social- styrelsen att ta initiativ till disciplinärt förfarande mot den som rappor- terat händelsen. Socialstyrelsens förslag remitterades. Remissinstanserna menade att förslaget utgjorde ett steg i rätt riktning, men flera instanser efterlyste en bredare översyn av lagstiftningen.

Mot bakgrund av bl.a. ovan nämnda förslag från Socialstyrelsen om ändrade regler beträffande anmälan enligt lex Maria, har HSAN i en skrivelse till regeringen begärt en översyn av den lagstiftning som reg- lerar HSAN:s verksamhet. Det framförs att den av lagstiftaren förutsatta samverkan mellan HSAN och Socialstyrelsen inte fungerar tillfreds- ställande och att det bl.a. får till konsekvens att hälso- och sjukvårdsper- sonal som anmäls riskerar att behandlas olika i ansvarshänseende. Vidare framhålls svårigheterna för en patient att vara part i ansvarsprocessen. Krav ställs på patienten att i anmälan till HSAN dels redogöra för vem eller vilka bland vårdpersonalen som har gjort fel i sin behandling, dels vari felet består. HSAN menar bl.a. att det kan ifrågasättas om inte rollen som part snarare minskar patientsäkerheten än stärker den.

Riksrevisionen genomförde år 2007 en granskning av om regeringen, Socialstyrelsen och HSAN gör vad som åligger dem när det gäller han- tering av anmälningar om vårdskador. Riksrevisionens slutsatser var sammanfattningsvis att patientens ställning vid anmälningar av vård- skador är svag. Av de resultat som framkom i granskningen drog Riks- revisionen slutsatsen att det är alltför svårt för patienter att vara part i anmälningsärenden i HSAN. Dessutom saknade över 90 procent av till- frågade i en Sifo-undersökning kunskap om vart de ska vända sig om de råkar ut för en vårdskada. Riksrevisionen hade sett indikationer på att många patienter inte kommer till tals vid lex Maria-anmälningar. Vårdens anmälningar prioriteras framför patientens i det förebyggande arbetet. Riksrevisionen konstaterade slutligen att dagens statliga system för anmälningar av vårdskador inte inger tillräckligt stort förtroende hos patienter.

Patientsäkerhetsutredningens utgångspunkter

Utredningen har dragit slutsatsen att det nuvarande regelverkets funktion som styrmedel för hög patientsäkerhet kan förbättras. Utgångspunkten har varit det faktum att både hälso- och sjukvården och tandvården är verksamheter som under lång tid har varit kringgärdade av ett omfattande regelverk och föremål för statlig tillsyn, men att det trots det varje år in- träffar ett stort antal allvarliga händelser som leder till att patienter skadas och även avlider. Socialstyrelsens vårdskademätning år 2008 ger vid handen att det kan vara så många som 100 000 patienter som skadas

72

och 3 000 patienter som avlider varje år till följd av brister i patientsäker- Prop. 2009/10:210 heten. Man kan också granska antalet anmälningar som görs till PSR Personskadereglering AB varje år. Under perioden 1995–2005 har dessa

ökat med cirka 40 procent. Vad som kan konstateras baserat på nämnda siffror och de erfarenheter som Socialstyrelsen, LÖF, HSAN och patient- nämnderna har och får från sina verksamheter, är att samma typ av hän- delser, t.ex. läkemedelsförväxlingar, inträffar gång på gång.

Enligt utredningens uppfattning finns det en bred enighet bland hälso- och sjukvårdspersonal, vårdgivare, fackliga företrädare, forskare m.fl., både i Sverige och internationellt, om varför patientsäkerheten brister. De allra flesta är överens om att det inte går att uppnå hög patientsäkerhet i en repressiv miljö där tillbud och negativa händelser anses orsakade av mänskliga misstag, som kan förhindras genom hot om repressalier. Säkerhetsarbetet inom hälso- och sjukvården måste i ökad utsträckning ha ett systemperspektiv. Ett framgångsrikt säkerhetsarbete kan inte enbart baseras på sådant som redan hänt – även om analyser av tillbud och negativa händelser också är mycket viktigt – utan måste i mycket högre utsträckning vara proaktivt. Det måste t.ex. regelbundet göras risk- bedömningar i verksamheten, inte minst vid införandet av ny teknik och vid organisationsförändringar. Hög patientsäkerhet förutsätter således att det görs såväl kontinuerliga riskbedömningar och kvalitetssäkring av alla processer i en verksamhet som analyser av tillbud och negativa händelser i syfte att få kunskap om varför säkerheten brast och hur man kan före- bygga att liknande händelser inträffar på nytt.

Det som vidare framhålls som en framgångsfaktor för säkerhetsarbetet i dessa verksamheter är ett öppet och tillitsfullt klimat fritt från synda- bockstänkande där det är självklart att tala öppet om och rapportera av- vikelser. Hög patientsäkerhet förutsätter också ett ledarskap som både inser vikten av att prioritera patientsäkerhetsarbete och som tar ett över- gripande ansvar för detta. Man talar i säkerhetssammanhang om vikten av att etablera en säkerhetskultur.

Den ordning som råder på många håll i dag, dvs. att det är de enskilda yrkesutövarnas ansvar och inte vårdgivarens som hamnar i fokus när tillbud och negativa händelser utreds, torde vara unik för hälso- och sjuk- vården. Även om en förändring av detta synsätt har skett, både vad gäller hur Socialstyrelsen ser på sitt tillsynsuppdrag och på en del håll ute i hälso- och sjukvården, förstärks individperspektivet både av LYHS bestämmelser om enskilda yrkesutövares ansvar och av att en anmälan till HSAN förutsätter och betraktas som ett yrkande om disciplinansvar. Utredningen menar att denna ordning är direkt negativ för patientsäker- heten därför att fokus flyttas från vårdgivarens övergripande ansvar för att tillhandahålla en god och säker vård till att granska om enskilda med- arbetare har gjort fel eller inte. Så länge vårdgivare betraktar negativa händelser som i första hand orsakade av enskilda medarbetares felhand- lingar och är dessas ansvar, hanteras händelsen många gånger som om det inträffade bara angår patienten och inblandad hälso- och sjukvårds- personal, dvs. händelsen föranleder inga åtgärder från vårdgivarens sida.

Utredningen konstaterar att ett systematiskt säkerhetsarbete ännu inte är en etablerad rutin hos alla vårdgivare. Detta trots att det sedan länge finns en lagstadgad skyldighet i HSL att bedriva kontinuerligt och syste- matiskt kvalitetsarbete (31 §) samt krav på att hälso- och sjukvården ska

73

bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård (2 a §). Det finns Prop. 2009/10:210 också, sedan år 2005, föreskrifter från Socialstyrelsen som ställer krav på

att vårdgivarna ska ha ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Utredningens slutsats är att avsaknaden av ett systematiskt säkerhets- arbete inom hälso- och sjukvården i allt väsentligt kan förklaras med bl.a. att det tidigare funnits okunskap om vikten och nödvändigheten av syste- matiskt patientsäkerhetsarbete och att hälso- och sjukvården fortfarande präglas av ett historiskt arv i form av en stark fokusering på enskilda yrkesutövares kunskap och ansvar. Ytterligare en viktig faktor som fram-

hållits är bristen på säkerhetskunskap.

Utredningen delar den kritik som framförts mot nuvarande system och menar att det varken är ändamålsenligt ur ett patientsäkerhets-, patient- eller rättssäkerhetsperspektiv och inte heller i effektivitetshänseende. Sy- stemet förefaller heller inte, mot bakgrund av den kritik som har riktats mot det, vara accepterat av dem som ska tillämpa det och lyfter inte fram patienten som en viktig och självklar samarbetspartner för vårdgivarna i patientsäkerhetsarbetet.

4.2Receptregisterlagen

Inledning

I samband med läkemedelsreformen 1997 överfördes kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen vilket innebar att Apoteket AB, i stället för att som tidigare fakturera staten en gång per månad för hela kostnaden för läkemedelsförmånen, ska fakturera samt- liga landsting för de läkemedelsförmåner som berättigade personer bo- satta inom respektive område utnyttjat. För att möjliggöra den informa- tionsöverföring från Apoteket AB till landstingen som därvid krävs skapades ett nytt personregister hos Apoteket AB (nu Apotekens Service Aktiebolag), receptregistret. Detta register regleras i lagen (1996:1156) om receptregister.

I lagens förarbeten anges att det är receptexpedieringen som är grunden för registreringen i receptregistret (prop. 1996/97:27 s. 123).

Enligt 1 § receptregisterlagen får Apotekens Service Aktiebolag för vissa ändamål med hjälp av automatiserad behandling föra ett register över förskrivningar av läkemedel och andra varor för människor.

Receptregistrets ändamål

Som framgått tillkom receptregistret för att i första hand användas som underlag för faktureringen från Apoteket AB till landstingen för deras respektive del av kostnaderna för läkemedelsförmånerna. Samtidigt skulle enligt förarbetena registret användas för att samla in och vidarebe- fordra information från recepten för landstingens ekonomiska uppfölj- ning och planering och även för läkemedelskommittéernas, förskrivarnas, Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets medicinska uppföljning och kvalitetssäkringsarbete (prop. 1996/97:27 s. 98).

I 6 § första stycket receptregisterlagen anges i tio punkter de ändamål för vilka receptregistret får användas. Enligt förarbetena är regleringen

74

uttömmande (a. prop. s. 124). Ändamålen är väsentligen att samla in upp- Prop. 2009/10:210 gifter för att sedan redovisa olika urval av uppgifter vidare till olika mot-

tagare, som i sin tur använder uppgifterna på olika sätt. Personuppgifterna i receptregistret får enligt punkterna 1–8 behandlas

om det är nödvändigt för expediering av läkemedel och andra varor som förskrivits (p. 1), registrering av underlaget för tillämpningen av bestämmelserna om läkemedelsförmåner vid köp av läkemedel m.m. (p. 2), debiteringen till landstingen (p. 3) och ekonomisk uppföljning och framställning av statistik hos Apotekens Service Aktiebolag (p. 4). Vidare får uppgifter behandlas för registrering och redovisning till lands- tingen av uppgifter för ekonomisk uppföljning och framställning av statistik (p. 5) samt för registrering och redovisning till förskrivare, till verksamhetschefer enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och till läkemedelskommittéer enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskom- mittéer av uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitets- säkring i hälso- och sjukvården (p. 6). Uppgifter får också behandlas för registrering och redovisning till Socialstyrelsen av uppgifter för epi- demiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik inom hälso- och sjukvårdsområdet (p. 7), och för registrering av recept och blanketter som används för flera uttag, samt registrering av dosrecept och elektroniska recept (p. 8).

Enligt punkt 9 får personuppgifterna behandlas för registrering och redovisning till Socialstyrelsen av uppgifter om enskild läkares eller tandläkares förskrivning av narkotiskt läkemedel, för styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal enligt lagen (1998:531) om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS. Som fram- går nedan får inga uppgifter som kan hänföras till en enskild patient redovisas.

Personuppgifter får enligt punkten 10 även behandlas för registrering och redovisning av uppgifter för Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verkets tillsyn över utbyte av läkemedel enligt 21 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.

I 6 § andra–fjärde styckena receptregisterlagen preciseras gränserna för registeranvändningen enligt de olika ändamålen. Enligt förarbetena till lagen sker detta främst med avseende på den från integritetssynpunkt väsentliga frågan huruvida enskilda personers identitet får registreras och/eller redovisas. Utgångspunkten är att så får ske endast i den mån det är nödvändigt för att respektive ändamål ska kunna tillgodoses (prop. 1996/97:27 s. 124 f.).

För ändamål som avses i första stycket 4, 6, 9 och 10 får inga uppgifter redovisas som kan hänföras till en enskild person. Ändamålen enligt första stycket 5 får inte omfatta några åtgärder som innebär att uppgifter som kan hänföras till någon enskild patient redovisas. Dock får uppgifter som kan hänföras till en enskild förskrivare ingå i redovisning enligt första stycket 6 till samma förskrivare och till verksamhetschefen vid den enhet vid vilken förskrivaren tjänstgör samt i redovisning enligt första stycket 9 till Socialstyrelsen.

Förskrivningsorsak får redovisas endast för de ändamål som avses i första stycket 5 och 6.

75

Redovisning av uppgifter för Socialstyrelsens tillsynsverksamhet Prop. 2009/10:210

Kontroll av att förskrivningar av läkemedel sker på ett korrekt och patientsäkert sätt ingår i den tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen som Socialstyrelsen utövar enligt 6 kap. LYHS. För att effektivisera Socialstyrelsens tillsyn över läkares och tandläkares förskrivningar av narkotiska läkemedel infördes den 1 juli 2002 möjligheten att använda receptregistret för Socialstyrelsens tillsyn över sådana förskrivningar. Vidare tilläts registrering av förskrivarkoder i receptregistret för detta ändamål. Detta för att underlätta identifieringen av förskrivaren och där- med minska förväxlingsrisken. Med anledning av dessa ändringar i receptregisterlagen ändrade Läkemedelsverket sina receptföreskrifter och föreskrev att förskrivarkod måste anges vid läkares och tandläkares för- ordnande av narkotiskt läkemedel för att receptet ska kunna expedieras.

Som framgått tidigare tillåter inte receptregisterlagen att de uppgifter som redovisas för Socialstyrelsens tillsynsverksamhet kan hänföras till någon enskild patient.

Socialstyrelsen har i en skrivelse till Socialdepartementet den 24 januari 2005 (dnr S2005/646/HS) begärt vissa lagändringar för att möjliggöra tillsyn och kontroll över förskrivningar av läkemedel inne- hållande kodein och andra s.k. särskilda läkemedel. Bakgrunden till be- gäran är att Socialstyrelsen i sin tillsynsverksamhet har kunnat konstatera att såväl missbruk som överförskrivning av kodeinhaltiga läkemedel så- som Citodon och Treo Comp förekommer.

I Läkemedelsverkets receptföreskrifter (LVFS 1997:10) finns närmare bestämmelser om vad som ska iakttas vid förskrivning av narkotiska och andra särskilda läkemedel. Med särskilda läkemedel avses narkotiska läkemedel, anabola steroider, tillväxthormon och andra läkemedel för vilka receptförfalskningsrisk föreligger. I bilaga 8 till receptföreskrifterna finns en förteckning över de läkemedel som klassas som särskilda läke- medel och vilka krav som gäller vid utfärdande av recept beträffande sådana läkemedel.

De av Socialstyrelsen föreslagna författningsändringarna skulle innebära att det blev möjligt att dra in eller begränsa läkares och tandläkares behörighet att förskriva även andra särskilda läkemedel än narkotiska läkemedel och att Socialstyrelsen för tillsynsändamål ges möjlighet att få ut uppgifter om sådana förskrivningar från receptregistret.

Vidare föreslog Socialstyrelsen att även uppgifter om patienters identitet ska få lämnas ut från receptregistret för tillsynsändamål. I dag inhämtas dessa uppgifter på ett mera omständligt sätt från de lokala apoteken.

4.3Patientskadelagen

Patientskadelagen (1996:799) innehåller bestämmelser om bl.a. rätt till patientskadeersättning och om skyldighet för vårdgivare att ha en för- säkring som täcker sådan ersättning.

76

Hur ersättningen bestäms

Prop. 2009/10:210

Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap. 1–5 §§ och 6 kap. 1 § skade-

 

ståndslagen (1972:207), förkortad SkL, med vissa i patientskadelagen

 

angivna begränsningar.

 

Ersättning kan enligt 5 kap. 1 § SkL tillerkännas för dels ekonomisk

 

skada, dvs. sjukvårdskostnader och andra kostnader för den skadelidande

 

samt inkomstförlust, dels ideell skada, varmed avses fysiskt och psykiskt

 

lidande av övergående natur (sveda och värk) eller av bestående art (lyte

 

eller annat stadigvarande men) samt särskilda olägenheter till följd av

 

skadan.

 

Enligt 6 kap. 3 § SkL bortfaller rätten till ideellt skadestånd om den

 

skadelidande avlider innan krav på sådan ersättning har framställts, dvs.

 

rätten till ersättning ärvs under förutsättning att krav på ersättning fram-

 

ställts före dödsfallet. Något belopp behöver inte anges. Denna regel kom

 

till genom lagstiftning år 2001 och trädde i kraft den 1 januari 2002.

 

Tidigare krävdes, enligt den praxis som utvecklats, att skadeståndet

 

skulle ha fastställts före den skadelidandes död.

 

I 9 § trafikskadelagen (1975:1410) har man gjort ett tillägg av innebörd

 

att i fråga om trafikskadeersättning ska 6 kap. 3 § SkL tillämpas. En

 

bestämmelse av motsvarande innebörd har också införts i 5 § brotts-

 

skadelagen (1978:413).

 

Regeln i 6 kap. 3 § SkL är däremot i dag inte tillämplig beträffande

 

patientskadeersättning.

 

5 En ny lag om patientsäkerhet

5.1Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område upphävs

Regeringens förslag: Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS, upphävs och ersätts av en ny lag – patientsäkerhetslagen.

I princip samtliga bestämmelser i LYHS som inte påverkas av förslagen förs i sak oförändrade över till den nya lagen.

Bemyndigandet i 3 kap. 12 a § LYHS för regeringen att till Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige överlämna att besluta i vissa frågor om läkares specialistkompetenskurser överförs till en ny lag om vissa kurser i läkares vidareutbildning.

Följdändringar görs i en rad lagar med anledning av att LYHS upphävs och ersätts av den nya lagen.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot förslaget. Riksdagens ombudsmän (JO) motsätter sig inte att LYHS ersätts av den föreslagna lagen men anför att det synes föreligga behov av en mera allmän översyn av lagstiftningen. Det förslag som presenteras innebär att stora delar av gällande bestämmelser i LYHS

77

överförs till den nya lagen. Vid sin tillkomst ersatte LYHS fem lagar var- Prop. 2009/10:210 ifrån bestämmelser då överfördes. Detta medför att den som önskar ta del

av förarbeten till bestämmelser i den föreslagna nya lagen kan behöva ha tillgång till ett stort antal propositioner, vissa av äldre datum. Förarbetena blir härigenom svåröverskådliga och i vissa delar svårtillgängliga. Vidare synes det också kunna vara ett problem att en del av förarbetena, på grund av att de delvis återspeglar äldre förhållanden, minskat i relevans för tolkningen av den nya lagen. Kammarrätten i Stockholm påpekar att det redan av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) framgår ett flertal av vårdgivares skyldigheter i fråga om bl.a. ledningsansvar och patientsäkerhet. Kammarrätten förordar därför att delar av de nu föreslagna bestämmelserna inkorporeras i dessa lagar, för att undvika parallella lagstiftningar som är mycket nära förknippade med varandra och även åstadkomma en sammanhållen reglering. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) anför att många av de föreslagna bestämmelserna om skyldigheter för vårdgivarna inte hör hemma i en lag som i huvudsak handlar om personalens yrkesansvar. Kungliga Tekniska Högskolan (KTH), Skolan för Teknik och Hälsa, avstyrker förslaget till ny lag om patientsäkerhet. Deras bedömning är att författningsförslagen inte uppfyller de krav som kan ställas på en lagstiftning som ska fungera som ett övergripande styrinstrument för säkerhetsarbetet i hälso- och sjukvården och att förslaget saknar ett systemperspektiv och ett tydligt proaktivt perspektiv.

Skälen för regeringens förslag: I propositionen föreslås omfattande förändringar i regelverket, bl.a. nya bestämmelser om vårdgivares ansvar, förändringar av ansvarssystemet och förändringar av Socialstyrelsens och HSAN:s uppdrag. Dessa förändringar skulle kunna åstadkommas genom ändringar i nuvarande LYHS, men regeringens bedömning är att det rent lagtekniskt och strukturellt skulle vara mindre lämpligt. Det finns därför betydande fördelar med att upphäva LYHS och ersätta lagen med en ny lag. Ett viktigt skäl till detta är också enligt regeringens mening den signalverkan som en sådan åtgärd torde få. Nuvarande lag är starkt för- knippad med enskilda yrkesutövares ansvar. Med de föreslagna bestäm- melserna kommer den nya lagen i stället att till övervägande del bestå av regler som syftar till att åstadkomma hög patientsäkerhet, oavsett om de riktar sig mot enskilda yrkesutövare eller vårdgivare. Regeringens upp- fattning är att den föreslagna lagen balanserar systemperspektiv och indi- vidperspektiv på ett bra sätt. Det är viktigt inte minst för att betona betydelsen av att bägge perspektiven ska hanteras inom ramen för patientsäkerhetsarbetet både hos vårdgivare och hos tillsynsmyndigheter och andra organisationer.

Regeringen instämmer med Kammarrätten i Stockholm om att parallell lagstiftning bör undvikas. En styrka i att sammanföra alla bestämmelser om skyldigheter m.m. när det gäller patientsäkerhet i en lag är dock att dessa blir tillämpliga för samtliga vårdgivare och yrkesutövare inom både hälso- och sjukvård och tandvård samt att överskådligheten ökar. Dessutom är de föreslagna bestämmelserna så detaljerade och specifika att det enligt regeringen vore mindre lämpligt att föra in dem i ram- lagstiftning såsom hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårds- lagen (1985:125).

78

JO har påtalat att det är olyckligt att förarbetena till de bestämmelser Prop. 2009/10:210 som överförs från LYHS till den nya lagen är svåröverskådliga och i

vissa delar svårtillgängliga. Lagrådet har i sitt yttrande också påpekat att det hade varit önskvärt om kommentarerna i högre utsträckning återgivit förarbetsuttalandena med de modifikationer som kan behövas med hänsyn till att mycket har ändrats inom hälso- och sjukvården sedan uttalandena gjordes. Regeringen delar JO:s och Lagrådets uppfattning. Utredningen har förvisso i författningskommentaren givit hänvisningar till tidigare förarbeten, men någon genomgång av motiven har inte gjorts för att bättre anpassa dem till dagens förhållanden. Nämnda omständighet bör dock enligt regeringen inte få till följd att den föreslagna lagstiftningen inte genomförs.

I 3 kap. 12 a § LYHS finns i dag ett bemyndigande för regeringen att till Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige (IPULS) överlämna att besluta om tillhandahållande och fördelning av platser till de specialistkompetenskurser som ingår i läkares vidareutbildning och som anordnas med statliga medel. I förordningen (2002:637) om vissa kurser i läkares vidareutbildning finns bl.a. bestämmelser om att IPULS tillhandahåller och fördelar platser till de s.k. SK-kurserna. Lagrådet har föreslagit att bestämmelsen i 3 kap. 12 a § LYHS förs över till en för- fattning som behandlar specialistutbildning av läkare. Regeringen delar Lagrådets uppfattning att bestämmelsen inte bör föras över till den nya patientsäkerhetslagen utan till en särskild författning om specialist- utbildning av läkare. Någon lämplig befintlig lag finns inte. En ny lag med motsvarande rubrik som nyssnämnda förordning föreslås därför.

5.2Definitioner

Regeringens förslag: I den nya lagen definieras följande centrala begrepp som används i lagen: hälso- och sjukvård, vårdgivare, hälso- och sjukvårdspersonal, vårdskada, allvarlig vårdskada och patient- säkerhet.

Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot förslagen. Riksdagens ombudsmän (JO) är tvek- sam till vissa av de föreslagna definitionerna, t.ex. ”negativ händelse” och ”risk”. Kammarrätten i Stockholm anser att definitionen av ”risk” är överflödig och i viss mån förvirrande. Vidare kan också ordet ”tillbud” anses vara starkare kopplat till den innebörd som ”negativ händelse” har givits i dess definition och man bör därför överväga om inte de föreslagna begreppen ska växla innebörd med varandra. Kammarrätten lämnar också synpunkter på definitionen av ”vårdskada”. Socialstyrelsen anser att begreppet patientsäkerhet inte används stringent i lagförslaget och bör ses över. Styrelsen föreslår också att begreppen vårdgivare och vårdskada ska definieras i enlighet med Socialstyrelsens termbank. Vidare vill Socialstyrelsen framhålla vikten av att vårdgivaren utser en vårdgivarrepresentant som tillsynsmyndigheten kan vända sig till med

79

frågor som rör vårdgivarens patientsäkerhetsarbete. Hälso- och sjuk- Prop. 2009/10:210 vårdens ansvarsnämnd (HSAN) anser att de definitioner som föreslagits

måste ses över, inte minst för att de ska anpassas till ett språkbruk som kan förstås av patienterna och för att i klartext ange vad som avses. HSAN lämnar bl.a. förslag till andra definitioner av begreppen vårdskada och patientsäkerhetsarbete samt anser att begreppen negativ händelse, tillbud och risk bör tas bort och i stället beskrivas och exemplifieras i författningskommentaren. Smittskyddsinstitutet anser att vårdgivarens skyldighet att upptäcka smittspridning inte är tydligt formulerad i nuvarande lagtexter och föreslår därför bl.a. att smittspridning ska ingå i definitionen av vårdskada. Örebro universitet pekar bl.a. på att den definition av vårdskada som anges i lagförslaget skiljer sig från defini- tionen i SOSFS 2007:9. Universitetet föreslår att en enhetlig definition införs och att den definition som utredningen har föreslagit ska gälla. Vidare anser universitetet att det bör tydliggöras i den nya lagen att det ska finnas befattningshavare nära verksamheten som ansvarar för att föreskrifterna i lagen följs.

Skälen för regeringens förslag

Den föreslagna patientsäkerhetslagen innehåller ett antal centrala be- grepp varav flera är nya i förhållande till lagen (1998:531) om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS. I syfte att öka tydligheten gällande vad som avses med de olika begreppen, föreslår regeringen att det i första kapitlet i lagen förs in definitioner avseende vissa av dessa begrepp. Nedan redogörs mer utförligt för remissinstan- sernas synpunkter och regeringens överväganden.

Vårdgivare

Begreppet vårdgivare definieras i 1 kap. 3 § LYHS som ”fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård”. Såväl kommuner och landsting som t.ex. aktiebolag och handelsbolag är juridiska personer. Det betyder att när det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet i någon av dessa associationsrättsliga former så är bolaget, kommunen eller landstinget att betrakta som vårdgivare. Ett privat företag som bedriver hälso- och sjukvård är att betrakta som vårdgivare i lagens mening oavsett om en kommun eller ett landsting har träffat avtal med företaget om att tillhandahålla hälso- och sjukvård.

Socialstyrelsen föreslår i sitt remissvar att den i myndighetens term- bank föreskrivna definitionen av vårdgivare ska användas. Enligt Social- styrelsens termbank definieras vårdgivare som statlig myndighet, land- sting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vård- givare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare). Örebro Universitet anser att det bör tydliggöras i den nya lagen att det ska finnas befattningshavare nära verksamheten som ansvarar för att föreskrifter i patientsäkerhetslagen följs. Att någon nära verksamheten utses är särskilt

80

viktigt med tanke på privata vårdgivare med geografiskt spridda verk- Prop. 2009/10:210 samheter.

Regeringen anser att den nu gällande definitionen av begreppet vård- givare i LYHS inte är tillräckligt tydlig och föreslår en annan definition. I patientdatalagen (2008:355) som trädde i kraft den 1 juli 2008 definieras begreppet vårdgivare som statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). Regeringen föreslår att samma definition används i den nya lagen, med undantag för de inom parentes satta begreppen offentlig vårdgivare och privat vårdgivare, då dessa inte används i lagen.

Patientsäkerhetsutredningen övervägde att föreslå att vårdgivarna ska vara skyldiga att i sitt ställe utse en särskild befattningshavare med över- gripande ansvar för patientsäkerhetsarbetet i verksamheten (SOU 2008:117 s. 308). Det finns dock redan i dag flera författningsreglerade funktioner inom hälso- och sjukvården, bl.a. verksamhetschef, medi- cinskt ansvarig sjuksköterska, chefsöverläkare och patientansvarig läkare som alla har uppgifter av betydelse för patienternas säkerhet. Att föra in ytterligare en författningsreglerad funktion vid sidan av dessa skulle, enligt regeringens mening, riskera att skapa otydlighet om de olika funktionernas uppdrag och ansvar.

Vårdskada

Patientsäkerhetsutredningen har föreslagit följande definition av be- greppet vårdskada:

Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som inträffat i samband med hälso- och sjuk- vård och som inte är en oundviklig konsekvens av det tillstånd för vilket patienten sökt vård eller de åtgärder som patientens tillstånd motiverat.

Sådan vårdskada som lett till att patienten fått en bestående skada som inte är ringa eller sjukdom eller medfört ett väsentligt ökat vårdbehov eller att patienten har avlidit betecknas som allvarlig.

Kammarrätten i Stockholm och Socialstyrelsen ifrågasätter om det är relevant vilket tillstånd patienten sökt vård för. Kammarrätten föreslår därför att ”…det tillstånd för vilket patienten sökt vård…” i definitionen ersätts av ”…patientens tillstånd…”.

Socialstyrelsen föreslår att den föreskrivna definitionen av vårdskada i stället ska definieras som ”…lidande, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av en patients tillstånd eller en förväntad effekt av den behandling patienten erhållit på grund av tillståndet…”. Socialstyrelsen menar också att det inte framgår tydligt av formuleringen vad som gäller för att en sjukdom ska anses allvarlig samt att det bör tydliggöras när en skada eller sjukdom kan anses ringa.

HSAN menar bl.a. att det behöver specificeras vad som avses med ”lidande”. Om detta inte är möjligt får ”lidande” uteslutas ur definitionen. Vidare menar HSAN att begreppet vårdskada i sig är missvisande och att det förslagsvis kan bytas ut mot begreppet patient-

81

skada. HSAN föreslår att begreppet ”vårdskada” ska ersättas av ”patient- Prop. 2009/10:210 skada”, samt att definitionen i första stycket ska formuleras på följande

sätt: Med patientskada avses i denna lag (lidande), kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom eller död som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder vidtagits vid kontakt med hälso- och sjukvården.

Smittskyddsinstitutet framhåller att vårdgivarens skyldighet att upp- täcka smittspridning bör förtydligas genom att definiera smittspridning som vårdskada; ”…lidande, kroppslig psykisk skada, sjukdom, död eller smittspridning som inträffat i samband med…”.

Örebro Universitet tillstyrker föreslagna skrivning.

Regeringen delar flera av remissinstansernas synpunkter och föreslår därför att paragrafen ska formuleras på följande sätt:

Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.

Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som

1.är bestående och inte ringa, eller

2.har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.

Vad beträffar begreppet vårdskada i sig anser regeringen att detta redan

idag har en signifikant betydelse på patientsäkerhetsområdet och finner därför inte skäl att ersätta begreppet med något annat. När det gäller frågan om även smittspridning ska läggas till definitionen anser regeringen inte att detta är nödvändigt. Smittspridning bör, i de fall smittan orsakat en sjukdom eller skada, redan anses kunna omfattas av den föreslagna definitionen. En patient som under t.ex. en sjukhusvistelse smittats och blivit bärare av MRSA (Meticillinresistenta Staphylococcus aureus) kan också anses ha fått en vårdskada eftersom smittan kommer att innebära en ökad risk för svåra infektioner då framtida antibiotika- behandlingar riskerar att inte ha effekt. Att låta begreppet vårdskada omfatta även annan smitta som ännu inte har medfört några konkreta symtom eller där den mera långsiktigt kan förväntas medföra men skulle innebära att definitionen får ett avsevärt utökat tillämpningsområde. Enligt regeringens mening kan det inte förutses vilka konsekvenser detta skulle kunna medföra.

HSAN har i sitt remissyttrande anfört att det behöver specificeras vad som avses med ”lidande”. Lidande kan exempelvis uppstå när ett sjuk- domstillstånd inte har uppmärksammats vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Den fördröjda diagnosen i sig innebär inte att en ny skada eller sjukdom har uppkommit men kan innebära att patienten under onödigt lång tid lider av smärtor eller andra fysiska symtom, dvs. ett fysiskt lidande.

Negativ händelse och tillbud

Kammarrätten i Stockholm ifrågasätter om inte ordet ”tillbud” anses vara starkare kopplat till den innebörd som ”negativ händelse” har givits i dess definition och menar att det bör övervägas om inte de föreslagna begreppen ska växla innebörd med varandra. HSAN föreslår att defini-

82

tionerna av negativ händelse och tillbud tas bort och i stället exempli- Prop. 2009/10:210 fieras i författningskommentaren.

Begreppen negativ händelse och tillbud är centrala begrepp i patient- säkerhetsarbetet och, enligt vad regeringen erfarit, vedertagna både inom svensk och utländsk patientsäkerhetsterminologi. Negativ händelse (adverse event) och tillbud (incident eller near miss) används i inter- nationella sammanhang i den betydelse som utredningen föreslagit. Regeringen anser att begreppen inte bör användas i lagtexten, men att de lämpligen kan användas i brödtext och förklarande texter med den betydelse som utredningen angivit.

Risk

Kammarrätten i Stockholm och HSAN föreslår att definitionen av risk tas bort. Kammarrätten påpekar att risk inte används i någon större utsträck- ning i de föreslagna bestämmelserna och att ordet används utan att ansluta till den innebörd som det givits i definitionen, se exempelvis föreslagna 6 kap. 12 § andra stycket.

Regeringen instämmer i att en definition av begreppet risk kan tas bort. Innebörden av begreppet torde vara allmänt känt och begreppet före- kommer redan i dag i lagstiftningen (se t.ex. 6 kap. 4 § LYHS) utan att det särskilt har definierats.

Patientsäkerhet

Socialstyrelsen och Uppsala Universitet anser att användningen av begreppet patientsäkerhet i lagförslaget behöver ses över och att be- greppet inte används stringent. Ibland används begreppet i en vidare mening, som även inkluderar exempelvis kvalitetsaspekter, god vård samt vård i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I 7 kap. 15 § i utredningens förslag räknas t.ex. flera olika aspekter upp medan förslaget i 7 kap. 9 § enbart använder begreppet patientsäkerhet. Det framgår inte huruvida detta innebär att Socialstyrelsen enbart får underlåta att utreda klagomål om klagomålet saknar betydelse för frågan om skydd mot vårdskada eller om en vidare betydelse avses som också innefattar andra kvalitetsaspekter.

Patientsäkerhet föreslås i den nya lagen definieras som skydd mot vårdskada. Regeringen instämmer i att det är viktigt att begreppet används stringent. Det är naturligtvis otillfredsställande om begreppet synes vara vidare i vissa bestämmelser än i andra. Regeringen anser dock att t.ex. att tillhandahålla vård som inte är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet eller att i övrigt inte följa författ- ningar som hälso- och sjukvården ska tillämpa kan innebära risker för vårdskada och därmed utgöra en fara för patientsäkerheten.

Patientsäkerhetsarbete

Patientsäkerhetsutredningen har föreslagit en definition av begreppet patientsäkerhetsarbete. Regeringen föreslår i avsnitt 6 i denna proposition detaljerade bestämmelser om vilka åtgärder vårdgivare ska vara skyldiga

83

att vidta för att förebygga vårdskador och att analysera de tillbud och Prop. 2009/10:210 negativa händelser som trots allt inträffar i verksamheten, dvs. ett

systematiskt patientsäkerhetsarbete. En ytterligare definition av begreppet patientsäkerhetsarbete är därför enligt regeringens mening överflödig.

6 Vårdgivarens ansvar

6.1Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Regeringens förslag: Vårdgivaren ska vara skyldig att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som be- hövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador samt ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhets- arbetet.

Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. En liknande utredningsskyldighet ska gälla bl.a. för vårdgivare vid inrättningar där det får ges psykiat- risk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka moment som ska ingå i det systematiska patientsäkerhetsarbetet.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningen föreslog inte någon utredningsskyldighet för andra skador än vårdskador.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot förslagen. Riksdagens ombudsmän (JO) anser att det finns anledning att i det fortsatta lagstiftningsarbetet överväga en bestämmelse som direkt reglerar vårdgivarens skyldighet att låta patienter och närstående vara delaktiga i utredningar kopplade till lex Maria. Kammarrätten i Stockholm konstaterar att förslaget inte innehåller något krav på att åtgärder ska vara vidtagna inom en viss tidsgräns och menar att krav på fullföljande bör ställas på vårdgivarna. Kammarrätten pekar också på att information till patienter om att en vårdskada inträffat med fördel bör lämnas snarast för att patienten själv ska ha händelsen klar i minnet och för att tidsfristen om två år (se förslaget till 7 kap. 12 § andra stycket) inte ska överskridas. Socialstyrelsen och Västernorrlands läns landsting påtalar vikten av att vårdgivarna har en systematisk klago- målshantering, som en del av systemet för att utreda tillbud och negativa händelser och som en möjlighet för patienterna och närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet med synpunkter, klagomål och förslag. Social- styrelsen tillsammans med bl.a. Region Skåne och Äldrecentrum på- minner om vikten av samverkan i det systematiska patientsäkerhets- arbetet. Statskontoret och bl.a. Gävle kommun, Västergötlands läns landsting och Praktikertjänst AB önskar få förtydligat hur patienter ska kunna vara delaktiga i patientsäkerhetsarbetet. Sveriges läkarförbund

84

menar att det kan vara nödvändigt att i förordning eller myndighets- Prop. 2009/10:210 föreskrifter närmare förtydliga hur patienter och anhöriga på bästa sätt

kan involveras i patientsäkerhetsarbetet.

Skälen för regeringens förslag

I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, och tandvårds- lagen (1985:125), förkortad TvL, finns bestämmelser om att hälso- och sjukvården respektive tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård och tandvård. Lagarna innehåller också bestäm- melser om att kvaliteten i verksamheterna systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Gemensamt för dessa bestämmelser är emeller- tid att de är mycket allmänt hållna. Det framgår inte vad vårdgivaren ska göra för att uppnå en hög patientsäkerhet i verksamheten. Det finns heller inte några direkta sanktionsmöjligheter knutna till bestämmelserna. De sanktionsmöjligheter som finns när det gäller vårdgivare som inte upp- fyller kraven på god vård eller god säkerhet är bestämmelserna i 6 kap. 13 och 15–17 §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS. Dessa reglerar möjligheten för Socialstyrelsen att förelägga vårdgivare att avhjälpa missförhållanden (13 §) och att under vissa omständigheter helt eller delvis förbjuda en verksamhet (15–17 §§). Det är dock oklart om bestämmelserna är möj- liga att tillämpa bara på den grunden att vårdgivaren saknar ett syste- matiskt patientsäkerhetsarbete. I varje fall torde 16 § förutsätta att det föreligger en konkret fara för patienters liv, hälsa eller personliga säker- het. I stort sett samtliga övriga bestämmelser i LYHS tar sikte på en- skilda yrkesutövare och det är också bestämmelserna i denna lag som aktualiseras när Socialstyrelsen eller Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (HSAN) ska utreda anmälningar mot hälso- och sjukvården.

Regeringen anser att det finns skäl att i lag ange vad vårdgivarna ska göra för att leva upp till kraven på att vården ska vara säker för patient- erna. En motsvarande reglering beträffande ledningens ansvar för att den verksamhet som bedrivs är säker finns sedan länge på bl.a. arbetsmiljö- området. Regeringens uppfattning är att bestämmelserna bör föras in i ett kapitel om vårdgivarens ansvar och skyldigheter i den föreslagna patientsäkerhetslagen eftersom man då får en samlad reglering av de bestämmelser som direkt syftar till att säkerställa hög patientsäkerhet.

För att leda komplexa verksamheter som hälso- och sjukvård och tand- vård så att de uppfyller HSL:s och TvL:s krav på god vård krävs för det första systematisk planering, ledning och kontroll av att verksamheten bedrivs på avsett sätt. Att vårdgivaren regelbundet följer upp verksam- hetens planering, utförande, resultat och förbättringsåtgärder är av stor betydelse, men inte tillräckligt. Vårdgivaren måste för det andra fort- löpande undersöka vilka risker som finns i verksamheten samt vidta de åtgärder som är nödvändiga för att undanröja riskerna eller, om det inte går, hålla dem under kontroll. Detta ställer krav på ett system för insamling av iakttagelser och information om risker. Hur vårdgivaren ska organisera detta system bör ankomma på vårdgivaren själv att avgöra. Att vårdgivaren enbart förlitar sig på information om avvikelser som hälso- och sjukvårdspersonalen enligt nuvarande 2 kap. 4 § LYHS är

85

skyldiga att rapportera bör dock inte anses tillräckligt för att vårdgivare Prop. 2009/10:210 ska anses ha fullgjort det åliggande som följer av bestämmelserna. Det

finns många andra sätt att inhämta information med betydelse för patient- säkerhetsarbetet, exempelvis intervjuer med eller enkäter till patienter och regelbundna observationer av vårdverksamheten för att t.ex. mäta följsamhet till fastställda rutiner. Likaså bör i patientsäkerhetsarbetet ingå att ta del av och beakta ärenden som behandlats i patientnämnder, hos Socialstyrelsen och av Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF). Detta för att överväga om liknande händelser skulle kunna inträffa i den egna verksamheten. Vid bedömning av huruvida vårdgivare uppfyller sin skyldighet enligt bestämmelserna bör hänsyn tas till verksamhetens karaktär. Vissa verksamheter är mer riskfyllda än andra, varför högre krav kan ställas på att vårdgivare i sådana verksamheter har ett mer aktivt patientsäkerhetsarbete än i verksamheter där riskerna är få och konsekvenserna av negativa händelser är mindre allvarliga. Kan vårdgivaren visa att det finns ett väl fungerande system för att inhämta såväl intern som extern information om risker i den typ av verksamhet som vårdgivaren bedriver och att informationen används systematiskt och fortlöpande i patientsäkerhetsarbetet, bör kravet anses vara uppfyllt.

Patienters och närståendes delaktighet

Patienter har många gånger mycket att tillföra på basis av de kunskaper som patienterna besitter om risker i hälso- och sjukvården. De ser inte sällan sådant som hälso- och sjukvårdspersonalen missar och det är ange- läget att dessa observationer används i patientsäkerhetsarbetet.

Regeringen anser att patienterna ska få möjlighet att delta i utveck- lingen av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen och Sveriges läkarför- bund har i remissvar angett att detta även bör innefatta närstående till patienterna. Regeringen föreslår därför att det i lagen tas in en bestäm- melse om att patienter och närstående ska beredas möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet.

Flera remissinstanser har efterfrågat exempel på hur detta ska ske. Vårdgivaren ska på olika sätt uppmuntra och involvera patienterna och deras närstående i patientsäkerhetsarbetet. Detta kan exempelvis ske genom att vårdgivaren har rutiner för att aktivt uppmana patienter och närstående att fråga och ifrågasätta om det är något de undrar över eller känner sig tveksamma till i vårdsituationen. Brister i kommunikation mellan patienter och vårdpersonal kan få olyckliga konsekvenser. Det kan vara fråga om situationer där patienter inte fått möjlighet att ta till sig information eller inte vågar be om ytterligare besked medan personalen anser sig ha gett all information och att patienten tagit till sig denna. En systematisk klagomålshantering för att fånga upp brister och som en del av arbetet med att identifiera risker och utreda händelser i vården, är också ett konkret exempel på hur patientens synpunkter kan tas till vara.

Andra metoder kan vara att knyta patientråd till verksamheten för att ventilera frågan om patientsäkerhet, att arbeta med uppföljningssamtal samt att i samband med annan insamling av patientupplevd kvalitet också efterfråga patienternas synpunkter på patientsäkerheten.

86

Det finns redan i dag bestämmelser om patienters och närståendes möj- Prop. 2009/10:210 lighet att delta i lex Maria-ärenden. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter

om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28) ska patien- ter, och i vissa fall närstående, alltid underrättas om att en händelse för- anlett en lex Maria-anmälan samt ges möjlighet att i anslutning till anmälan beskriva sin upplevelse av händelsen.

Förebyggande av vårdskador

Av bestämmelserna bör vidare uttryckligen framgå att vårdgivaren ska vara skyldig att vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. En motsvarande regel finns på arbets- miljöområdet (3 kap. 2 § arbetsmiljölagen [1977:1160]). Det kan disku- teras hur långtgående denna skyldighet ska vara. I arbetarskyddslagen (1949:1), som gällde fram till dess att den nuvarande arbetsmiljölagen trädde i kraft, gällde en skälighetsprövning beträffande vilka åtgärder en arbetsgivare skulle anses vara skyldig att vidta för säkerställande av arbetsmiljön. I propositionen som ligger till grund för arbetsmiljölagen togs möjligheten till skälighetsprövning bort (prop. 1976/77:149, s. 252 ff). Departementschefen betonade dock att det alltid måste göras en nyanserad bedömning när man ställer krav på arbetsmiljön. De insatser som krävs för att förbättra arbetsmiljön får inte vara orimliga i förhållande till de resultat som kan uppnås. Samma resonemang bör tillämpas vad gäller vårdgivarens ansvar för patientsäkerhetshöjande åtgärder. Det betyder att det alltid ska finnas utrymme för en rimlighets- bedömning. Har exempelvis en risk identifierats och vårdgivaren vid efterföljande analys drar slutsatsen att sannolikheten för att risken ska leda till vårdskada är liten och konsekvensen obetydlig, kan det inte krävas att vårdgivaren ska ha vidtagit omfattande åtgärder för att eliminera eller kontrollera risken. Visar det sig däremot i efterhand att vårdgivaren har gjort en bristfällig analys eller att fel slutsatser har dragits beträffande riskens allvarlighet bör detta kunna leda till ett ifrågasättande av om vårdgivaren har uppfyllt lagens krav.

När ska åtgärder vara vidtagna?

Det är av största betydelse för patientsäkerheten att nödvändiga åtgärder vidtas snarast möjligt för att åtgärda brister eller risker i verksamheten. Vissa åtgärder kan dock vara av den karaktären att de inte kan genom- föras omedelbart. Krav bör uppställas på att dessa åtgärder ska tidplane- ras, dvs. att en handlingsplan ska upprättas. Det finns flera goda skäl här- för. Det är för det första viktigt att nödvändiga åtgärder inte glöms bort eller att de gång efter annan skjuts på framtiden. Det är vidare viktigt att patientsäkerhetsarbetet i verksamheten är transparent för dem som arbetar i verksamheten, för tillsynsmyndigheten samt för allmänheten.

Kammarrätten i Stockholm har i sitt remissyttrande påpekat att det i utredningens förslag saknas krav på att åtgärder ska vara slutförda inom en viss tid. Kammarrätten menar att det, för att säkerställa att behövliga åtgärder genomförs, bör ställas krav på fullföljande på vårdgivarna. Regeringen instämmer i att det är viktigt att vårdgivaren fullföljer sin

87

skyldighet att vidta nödvändiga åtgärder. Det kan dock vara förenat med Prop. 2009/10:210 svårigheter att i författning ange exakt tidsgräns för när åtgärder ska vara

vidtagna. För det fall en åtgärd inte kan vidtas omedelbart, vilket bör vara en huvudregel, ska vårdgivaren planera för när den ska genomföras. En handlingsplan för sådana åtgärder kan lämpligen dokumenteras i den årliga patientsäkerhetsberättelse som vårdgivaren ska vara skyldig att upprätta (se avsnitt 6.4).

Vårdgivarens utredning vid händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada eller annan allvarlig skada

En annan grundläggande beståndsdel i vårdgivarens patientsäkerhets- arbete är att det görs en utredning så snart en händelse som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (negativ händelse respektive tillbud) har inträffat. Det centrala är därvid inte att ta reda på om det är någon viss individ som har gjort fel utan att om möjligt ta reda på vad som kan göras för att det inträffade inte ska hända på nytt. Dessa utredningar kan i vissa fall synliggöra behov av snabba åtgärder. I övrigt bör de läggas till grund för det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Det finns en rad olika metoder för hur risk- och händelseanalyser kan göras och kunskapen ut- vecklas ständigt. Lagstiftningen bör därför vara ”metodneutral”. Dock bör tydligt anges i lagen att syftet med sådana utredningar ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförlopp och orsaker till tillbud eller negativa händelser samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska syfta till att hindra att en liknande händelse inträffar på nytt eller begränsa effekterna av negativa händelser om de inte helt går att förhindra.

En bestämmelse om utredningsskyldighet för vårdgivare föreslogs i lagrådsremissen enbart för händelser som medfört eller hade kunnat med- föra en vårdskada. Som anges i Lagrådets yttrande har Socialstyrelsen föreskrivit att händelser inom psykiatrin, om de anmälts till Social- styrelsen, ska utredas av vårdgivaren som har att rapportera utrednings- resultatet till styrelsen inom två månader (SOSFS 2006:9). Utredningen ska innefatta bl.a. en redogörelse för händelseförloppet, den korrigering av säkerhetsanpassningen som vidtagits omedelbart, identifierade orsaker till händelsen samt en bedömning av sannolikheten för att en liknande händelse ska inträffa igen. Enligt Lagrådet talar detta för att händelser som avses i de föreslagna 3 kap. 5 och 6 §§ ska anmälas och utredas enligt gemensamma rutiner. Regeringen delar Lagrådets uppfattning och föreslår därför en bestämmelse med innebörd att vårdgivare vid sjukvårdsinrättningar där det får ges psykiatrisk tvångsvård och rätts- psykiatrisk vård samt enheter för rättspsykiatriska undersökningar ska utreda sådana allvarliga skador för vilka anmälningsskyldighet föreligger enligt 3 kap. 6 §. Anmälningsskyldigheten behandlas i avsnitt 11.1.

Samverkan

Flera remissinstanser har pekat på brister i samspelet mellan olika ut- förare av hälso- och sjukvård. Patientsäkerheten kan äventyras av brister i det systematiska samarbetet mellan olika vård- och omsorgsgivare. Remissinstanserna påpekar att vården blir allt mer fragmenterad och att

88

den drivs av allt fler vårdgivare, såväl offentliga som privata. Det är där- Prop. 2009/10:210 för viktigt att vårdgivare tar ansvar för samverkan kring patientsäkerhet i

de vårdprocesser som omfattar flera vårdgivare. Det påpekas vidare att utredningen inte har tagit upp aspekter med anledning av ny lagstiftning, bl.a. lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, och de lag- ändringar som följer av prop. 2008/09:74 Vårdval i primärvården och att utredningens förslag bör kompletteras med ett förtydligande vad gäller ansvar vid samverkan i olika former.

Enligt regeringens uppfattning är det känt att det uppstår risker när patienter vårdas av flera olika vårdgivare. I kontaktytorna mellan verk- samheterna finns således behov av att systematiskt undanröja eller begränsa riskerna. Detta ligger redan i den föreslagna skyldigheten för vårdgivarna att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. I Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (4 kap. 4 § SOSFS 2005:12) ställs också krav på rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av den enskilda patientens vård. Detta gäller t.ex. överföring av information om enskilda patienter och samverkan i vårdprocesserna mellan olika yrkesgrupper, funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare.

LOV trädde i kraft den 1 januari 2009. Med valfrihetssystem avses ett förfarande där den enskilde har rätt att välja den leverantör som ska ut- föra en tjänst och som en upphandlande myndighet godkänt och tecknat kontrakt med. Kontraktet kan innehålla andra villkor än ekonomiska. Det är således landstinget som beslutar om vilka åtaganden som leverantören ska uppfylla och landstinget har därvid möjlighet att ställa krav på att leverantörerna ska samarbeta kring patientsäkerhetsarbetet, genom att t.ex. uppmärksamma varandra på risker i verksamheterna. Vidare har landstingen själva möjlighet att ytterligare skapa incitament för sådan samverkan genom att i ersättningssystem premiera kvalitetsarbete m.m.

Den 1 januari 2010 trädde en ändring i 5 § HSL i kraft med innebörd att alla landsting blir skyldiga att ha vårdvalssystem inom primärvården. När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska LOV tillämpas.

Den 1 januari 2010 trädde vidare ändringar i HSL och socialtjänstlagen (2001:453) i kraft med innebörd att landsting och kommuner tillsammans ska upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Förslaget är avsett att om- fatta personer med psykisk funktionsnedsättning och andra personer, barn eller vuxna, som behöver en individuell plan för att få sina behov tillgodosedda. Skyldigheten är inte tänkt att begränsas till personer med stora och omfattande behov, utan kan gälla alla människor som landsting och kommuner kommer i kontakt med och där en individuell plan behövs för att behoven av socialtjänst och hälso- och sjukvård ska tillgodoses. Missbruksvården och äldreomsorgen är exempel på verksamheter inom socialtjänsten där bestämmelserna kan få stor betydelse. Inom hälso- och sjukvården finns stora behov av planering för patienter i den psykiatriska vården och beroendevården.

Regeringen beslutade den 3 december 2009 att överlämna proposi- tionen Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, till riksdagen (prop. 2009/10:67). I pro-

89

positionen bedömer regeringen att landsting, kommuner och övriga vård- Prop. 2009/10:210 givare bör organisera verksamheten så att vården för den enskilda patien-

ten samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Detta innebär att verksamhets- chefernas ansvar för enskilda patienter bör samordnas i de fall då en patient har kontakt med flera enheter och vårdgivare (a. prop. s. 59 ff.).

Även om regeringen ser det som ytterst viktigt att vårdgivaren före- bygger vårdskador som uppstår till följd av bristande samordning, finner regeringen inte skäl att i författningstext ytterligare peka på vikten av samarbete kring patientsäkerhetsfrågorna eller i detalj föreskriva hur detta samarbete ska gestalta sig. Detta ska följa av de bestämmelser som regeringen har föreslagit och de som redan beslutats av riksdag och myn- digheter.

Vårdgivarens arbetsgivaransvar

Utgångspunkten för lagstiftningen är att det är vårdgivarna som efter genomförd risk- och händelseanalys har ansvaret för att de åtgärder som analysen kan ge anledning till genomförs i verksamheten. Utgångspunk- ten är också att utredningen av tillbud och negativa händelser inte primärt ska fokusera på vem som har gjort vad utan på vad som kan göras för att det inträffade inte ska inträffa igen. Skulle en utredning emellertid ge vid handen att orsaken eller en av orsakerna till det inträffade är att någon i verksamheten inte har fullgjort sina skyldigheter ankommer det på vård- givaren att ta ställning till vilken form av reaktion detta bör föranleda från vårdgivarens sida. Har ett brott begåtts bör en polisanmälan göras. Har exempelvis interna regler inte följts bör i första hand ett tillrätta- visande ske eller, om det inte bedöms vara verkningsfullt, arbetsrättsliga åtgärder övervägas.

Det ska alltså åligga vårdgivaren att vidta de åtgärder som behövs för säkerställande av patientsäkerheten. Detta innefattar även en skyldighet att tillse att de som arbetar i verksamheten har rätt kompetens för sina arbetsuppgifter samt att de i övrigt fullgör sina åligganden på ett korrekt sätt. I detta ligger också ett ansvar för att se till att eventuella brister i kunskap eller kompetens hos personalen åtgärdas genom lämplig fort- bildning.

I följande avsnitt redogörs för förslag om skyldighet för vårdgivaren att under vissa förutsättningar anmäla yrkesutövare till Socialstyrelsen.

6.2Vårdgivarens skyldighet att anmäla legitimerad personal till Socialstyrelsen

Regeringens förslag: Vårdgivaren ska till Socialstyrelsen anmäla hos sig verksam eller tidigare verksam legitimerad hälso- och sjukvårds- personal som kan befaras utgöra en fara för patientsäkerheten.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer med- delar föreskrifter om hur anmälningsskyldigheten ska fullgöras.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

90

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller Prop. 2009/10:210 har inget att erinra mot förslagen. Norrbottens läns landsting anser att det

är viktigt att det i den nya lagen finns urvalskriterier för att identifiera riskindivider. Stockholms läns landsting och Förbundet Sveriges Arbets- terapeuter anser att anmälningsskyldighet rörande personal som utgör en fara för patientsäkerheten ska omfatta all personal, dvs. även de som saknar legitimation. Västernorrlands läns landsting anser att vård- givarens skyldighet att anmäla hos sig verksam eller nyligen verksam personal måste förtydligas i flera avseenden. Praktikertjänst AB biträder förslaget att det införs skyldigheter att anmäla hos sig verksam respektive nyligen verksam legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra fara för patientsäkerheten, men anser att begreppet ”nyligen verk- sam” kan öppna upp för oklarheter och gränsdragningssvårigheter.

Skälen för regeringens förslag: Som framgår av avsnitt 6.1 ska det åligga vårdgivarna att vidta de åtgärder som behövs för att trygga patient- säkerheten. Detta innefattar även en skyldighet att tillse att de som arbetar i verksamheten har rätt kompetens för sina arbetsuppgifter samt att de fullgör sina åligganden på ett korrekt sätt. Det finns dock en mar- kant skillnad på hälso- och sjukvårdsområdet jämfört med de flesta andra yrkesområden och det är att många i personalen är legitimerade yrkes- utövare. Detta gör att det även finns ett allmänt intresse av hur dessa personer fullgör sina skyldigheter. Det finns ett starkt allmänintresse (och patientsäkerhetsintresse) av att den som är legitimerad har erforderliga kunskaper samt att denne i övrigt är lämpad att utföra yrket. Om det finns skälig anledning att befara att så inte är fallet bör legitimationsmyn- digheten, dvs. Socialstyrelsen, få vetskap om detta. Socialstyrelsens före- skrift om anmälan av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande p.g.a. sjukdom m.m. (SOSFS 2004:12) har i huvudsak gällt sedan år 1997. Enligt denna gäller dock bara rapporteringsskyldigheten legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som är verksam hos vårdgivaren och som inte bedöms kunna utöva sitt yrke tillfredsställande på grund av sjukdom eller missbruk. Regeringen anser att det finns skäl att ta in en motsvarande bestämmelse i den före- slagna lagen. Bestämmelsen bör dock dels innefatta en generell skyldig- het att till Socialstyrelsen rapportera legitimerad hälso- och sjukvårds- personal som befaras kunna utgöra en fara för patientsäkerheten, dels även omfatta dem som lämnat verksamheten. På detta sätt förhindras att legitimerade yrkesutövare med t.ex. missbruksproblem, genom att byta uppdragsgivare, kan undgå att bli rapporterade. En reglering i lag innebär dels att bestämmelsens betydelse för patientsäkerheten markeras, dels att överskådligheten ökar eftersom bestämmelsen då kommer att finnas in- tagen i samma regelverk som övriga rapporteringsskyldigheter som tar sikte på patientsäkerheten.

Praktikertjänst AB anser att begreppet ”nyligen verksam” öppnar upp för oklarheter och gränsdragningssvårigheter. Regeringen instämmer i Praktikertjänsts uppfattning och föreslår därför att vårdgivare ska vara skyldiga att till Socialstyrelsen anmäla legitimerad hälso- och sjukvårds- personal som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren och som befaras kunna utgöra en fara för patientsäkerheten. Avsikten är att vårdgivaren ska slippa ta ställning till om det har gått för lång tid för att anmälan ska kunna ske. Vidare har flera remissinstanser bl.a. efterfrågat

91

tydligare riktlinjer för urvalskriterier m.m. Regeringen eller den myndig- Prop. 2009/10:210 het som regeringen bestämmer meddelar föreskrifter om hur anmälnings-

skyldigheten ska fullgöras.

6.3Information till patienter

Regeringens förslag: Vårdgivaren ska se till att en patient som drabbats av en vårdskada, eller en närstående till patienten, snarast får information om att det inträffat en händelse som medfört en vårdskada och om vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen. Patienten ska dessutom få information om vilka möjligheter det finns att begära ersättning för det inträffade samt information om Socialstyrelsens och patient- nämndernas verksamhet. Uppgift om den information som har lämnats ska antecknas i patientjournalen.

Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker för- slaget. Riksdagens ombudsmän (JO) menar att vårdgivarens informa- tionsskyldighet bör omfatta även Socialstyrelsens verksamhet. Kammarrätten i Stockholm anser att information till patienten med fördel kan lämnas snarast för att patienten själv ska ha händelsen klar i minnet och också för att tidsfristen om två år (se förslaget till 7 kap. 12 § andra stycket) inte ska överskridas. Region Skåne menar att vårdgivarens skyldighet att informera om patientnämndernas verksamhet inte bör gälla enbart vid uppkommen vårdskada, utan mera generellt.

Skälen för regeringens förslag: Som regeringen tidigare har kon- staterat i avsnitt 6.1 bör patienter ges en starkare ställning samt ses som en resurs i patientsäkerhetsarbetet. När en vårdskada inträffar är det av stor vikt att patienter tillförsäkras all väsentlig information om det som har inträffat. Regeringen föreslår därför att vårdgivare ska vara skyldiga att tillse att patienten eller dennes anhöriga snarast får information om dels att det har inträffat en händelse som medfört en vårdskada, dels vilka åtgärder som kommer att vidtas för att en liknande händelse inte ska inträffa igen. Vårdgivaren ska härvid vinnlägga sig om att ge ett gott bemötande, lyssna på patientens synpunkter och – i förekommande fall – be om ursäkt för det inträffade.

Det finns internationella studier som visar på vikten av att hälso- och sjukvården i mötet med patienten kan uttrycka empati och be om ursäkt. Detta för att underlätta för patienter att själva bearbeta det inträffade. I mars 2006 publicerade Harvards samtliga undervisningssjukhus ett konsensusuttalande i vilket bl.a. ges konkreta exempel på hur hälso- och sjukvårdspersonal kan uttrycka en ursäkt (When Things go Wrong, responding to adverse events – A consensus Statement of the Harvard Hospitals, March 2006). Ovan nämnda förhållningssätt bör enligt regeringens mening vara en självklarhet även inom svensk hälso- och sjukvård. Regeringen har därför beslutat om att ge ett bidrag till Sveriges Kommuner och Landsting för att i samråd med patienter och vårdgivare

92

förbereda inför de av regeringen aviserade lagändringarna, genom att Prop. 2009/10:210 bl.a. ta fram metoder eller modeller för hur patienter och närstående ska

bemötas i samband med att en vårdskada har inträffat.

När en vårdskada inträffat bör patienten dessutom få information om vart man kan vända sig för att begära patientskadeersättning eller för att få ytterligare hjälp i sitt ärende. När det gäller råd och stöd bör lämpligen hänvisas till patientnämnderna. Dessa kan bistå med kontakt med vård- givaren om så ändå skulle behövas, och med mer information om vart patienten ska vända sig om han eller hon vill påkalla en oberoende utred- ning av det inträffade.

Ett par remissinstanser har föreslagit att vårdgivaren också ska vara skyldig att informera om Socialstyrelsens verksamhet och att vård- givarens informationsskyldighet ska gälla oavsett om en vårdskada in- träffat eller ej. Regeringen instämmer i att vårdgivaren, när en vårdskada har inträffat, även ska informera om Socialstyrelsens verksamhet. När det gäller frågan om en generell informationsskyldighet, vill regeringen emellertid peka på att förslaget tar sikte på den situationen att en patient har drabbats av en vårdskada och då ska vårdgivaren vara skyldig att snabbt ta en kontakt för att tillsammans med patienten gå igenom omständigheterna i det enskilda fallet. Ingenting hindrar dock vård- givarna att regelmässigt informera om både patientnämndernas och Socialstyrelsens verksamhet, genom att t.ex. lägga ut informations- material i väntrum eller liknande. Vårdgivaren bör också inom ramen för sin egen klagomålshantering ha rutiner för att lämna ut sådan information om den efterfrågas.

Regeringen instämmer med Kammarrätten i Stockholm om att infor- mationen ska lämnas snarast för att patienten själv ska ha händelsen klar i minnet och också för att tidsfristen om två år som föreslås gälla för klagomålsärenden inte ska överskridas (se förslaget till 7 kap. 12 § andra stycket).

Lagrådet har anfört att det bör meddelas föreskrifter om hur informationen lämpligen ska lämnas och att det i patientjournalen ska antecknas när sådan information har lämnats. Regeringen delar Lagrådets bedömning och avser att ge Socialstyrelsen ett bemyndigande att meddela föreskrifter om hur information till patienter och deras närstående ska ges. Patientsäkerhetslagen kompletteras också med en bestämmelse om att uppgifter om informationen ska antecknas i patientjournalen.

6.4Dokumentationsskyldighet

Regeringens förslag: Vårdgivare ska dokumentera hur det organisa- toriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksam- heten samt varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Av berätt- elsen ska framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under året, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten samt vilka resultat som har uppnåtts. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar föreskrifter om vilka uppgifter som ska ingå i patientsäkerhetsberättelsen.

93

Regeringens bedömning: Ett uppdrag bör ges till Socialstyrelsen Prop. 2009/10:210 om att bl.a. följa utvecklingen genom kontinuerliga vårdskademät-

ningar.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningen har inte lagt något förslag om uppdrag till Social- styrelsen.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget. Flera remissinstanser, bl.a. Umeå kommun och Dalarnas läns landsting, efterfrågar tydligare mall eller riktlinjer för utformningen av patientsäkerhetsberättelsen. Östergötlands läns landsting och Väster- norrlands läns landsting föreslår att Socialstyrelsen ska utarbeta sådana riktlinjer. Pensionärernas riksorganisation (PRO) anser att patientsäker- hetsberättelsen ska redovisas i årsredovisningen och att detta ska framgå i lagtexten.

Skälen för regeringens förslag och bedömning

I syfte att förstärka vårdgivarens kontroll över patientsäkerhetsarbetet i verksamheten och underlätta Socialstyrelsens tillsyn bör det enligt regeringens mening införas en skyldighet för vårdgivarna att varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Ett annat syfte är att tillgodose informationsbehov hos andra intressenter, som t.ex. patienter, andra vårdgivare och patientorganisationer.

Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Det införs inget krav på att vårdgivaren ska ge in berättelsen till Socialstyrelsen eller annan myndighet, utan den ska ses som en del av det ledningssystem som vårdgivaren enligt Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjuk- vården (SOFSF 2005:12) är skyldig att inrätta.

Vad ska dokumenteras?

Berättelsen ska innehålla en beskrivning av hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår. I detta innefattas en beskriv- ning av vilka åtgärder som vidtagits i syfte att identifiera, analysera och så långt möjligt reducera risker samt för att minska antalet tillbud och negativa händelser. Berättelsen ska också innehålla en beskrivning av vilka resultat som uppnåtts. Exempel på resultat kan vara att antalet fall- skador eller vårdrelaterade infektioner har minskat, att rutiner har för- ändrats och att följsamheten till befintliga rutiner har ökat, att utbild- nings- och träningsmöjligheter har tillskapats eller att nya tekniska stöd- system har införts. I patientsäkerhetsberättelsen bör också framgå hur och när åtgärder som inte har kunnat vidtas omedelbart ska fullföljas.

Därutöver bör även finnas krav på dokumentation beträffande hur vårdgivaren fördelat det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhets- arbetet inom verksamheten. Hur ansvarsfördelningen ska ske ankommer i hög utsträckning på vårdgivaren själv att bestämma. Dock finns några undantag; av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL,

94

framgår t.ex. att det inom hälso- och sjukvården ska finnas någon som Prop. 2009/10:210 svarar för verksamheten (verksamhetschef) samt att det inom det verk-

samhetsområde som kommunen bestämmer ska finnas en sjuksköterska som svarar för vissa i lagen angivna uppgifter (medicinskt ansvarig sjuk- sköterska). Därutöver finns bestämmelser t.ex. beträffande vem som får fullgöra ledningsuppgifter inom psykiatrisk tvångsvård. Med de begräns- ningar som följer av sådana bestämmelser och därtill hörande förord- ningar står det i övrigt vårdgivaren fritt att själv avgöra vem eller vilka i organisationen som på vårdgivarens uppdrag ska fullgöra dennes skyldigheter. Av allmänna principer om delegering av ansvar (inom exempelvis arbetsmiljöområdet finns en omfattande domstolspraxis rör- ande delegering av ansvar) följer emellertid att för att en delegering ska vara giltig i ansvarshänseende krävs bl.a. att den som mottagit delega- tionen till fullo har förstått uppdraget samt att han eller hon har de kun- skaper, befogenheter och resurser som behövs.

Ett par remissinstanser har efterfrågat riktlinjer eller mallar för hur patientsäkerhetsberättelsen ska utformas. Som angetts ovan syftar berättelsen framförallt till att förstärka vårdgivarens kontroll över den egna verksamheten. Avsikten är inte att Socialstyrelsen t.ex. ska sam- manställa och jämföra de olika vårdgivarnas patientsäkerhetsberättelser på nationell nivå. Socialstyrelsen kan dock självfallet komma att begära ut en vårdgivares patientsäkerhetsberättelse inom ramen för den ordinarie tillsynen. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får med stöd av 8 kap. 13 § regeringsformen meddela föreskrifter om vilka uppgifter som ska ingå i en patientsäkerhetsberättelse. Regeringen finner inte skäl till att det i den nya lagen närmare ska anges hur en patientsäkerhetsberättelse ska utformas eller exakt vad den ska innehålla.

Kontinuerliga vårdskademätningar

För att kunna följa utvecklingen av inträffade vårdskador över tid bedömer regeringen att det kan finnas behov av att ge Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra vårdskademätningar kontinuerligt samt att ana- lysera om den genomförda reformen har bidragit till en minskning av antalet skador i vården.

7 Verksamhetschef inom tandvården

Regeringens förslag: I tandvårdslagen (1985:125) införs en bestäm- melse om att det inom tandvården ska finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef).

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller

har inget att erinra mot förslaget. Sveriges Tandläkarförbund anser att i de fall där en verksamhetschef inom tandvården inte är legitimerad tand- läkare ska det i organisationen finnas en odontologiskt ansvarig som ska vara legitimerad tandläkare.

95

Skälen för regeringens förslag: Inom hälso- och sjukvården finns i Prop. 2009/10:210 dag flera författningsreglerade funktioner, bl.a. verksamhetschef, medi-

cinskt ansvarig sjuksköterska och chefsöverläkare, som alla har uppgifter av betydelse för patienternas säkerhet.

Regeringen anser att det även för tandvården bör finnas ett krav på att det ska finnas en verksamhetschef. Kravet på att det i all hälso- och sjuk- vårdsverksamhet ska finnas en verksamhetschef infördes för att skapa tydlighet i ledningsfunktionen i hälso- och sjukvården. Syftet är att det i stora och komplexa organisationer ska finnas en person som svarar för verksamheten som t.ex. patienter, anhöriga och tillsynsmyndigheten kan vända sig till. Bestämmelsen om verksamhetschef gäller dock all hälso- och sjukvårdsverksamhet oavsett omfattning och organisationsform. Att det inte infördes något krav på verksamhetschef inom tandvården berodde på att organisationerna på tandvårdsområdet sällan är speciellt komplexa och att det därför vanligtvis inte innebär någon svårighet att identifiera vem som är ansvarig för verksamheten. Eftersom verk- samhetschefsfunktionen kan förväntas bli en nyckelfunktion i vårdgiv- arnas patientsäkerhetsorganisation är det regeringens uppfattning att samma funktion ska finnas också inom tandvården, då denna verksamhet i allt övrigt beträffande patientsäkerhet kommer att omfattas av samma regler som hälso- och sjukvården. Mot ovan angivna skäl finner regeringen inte anledning att utöver verksamhetschef i detta läge föreslå ytterligare författningsreglerade funktioner inom tandvården.

8 Ansvarssystemets utformning

8.1Disciplinansvaret

Regeringens förslag: Disciplinpåföljderna varning och erinran ersätts av bl.a. en utökad möjlighet att besluta om prövotid.

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker för-

slaget. Bl.a. följande instanser har ifrågasatt eller framfört synpunkter mot förslaget. Riksdagens ombudsmän (JO) pekar på att nästan alla offentligt anställda är underkastade disciplinansvar genom bestämmelser i lag eller kollektivavtal. Huruvida hälso- och sjukvårdspersonal ska undantas från sådant ansvar är således en principiellt viktig fråga som måste övervägas noga och i ett större perspektiv. JO påpekar att även risken för att bli åtalad kan ha betydelse för personalens benägenhet att rapportera avvikelser och att öppet diskutera negativa händelser. Att det sker en utmönstring av disciplinpåföljderna torde alltså inte lösa pro- blemet med att avvikelserapportering ibland underlåts. Länsrätten i Stockholms län efterlyser en djupare analys av skälen till varför hälso- och sjukvårdspersonal inte ska omfattas av något disciplinansvar när så många andra yrkesgrupper gör det. Åklagarmyndigheten påpekar att om förslaget genomförs kan det förutses att den som eftersträvar en reaktion på ett felbeteende inom sjukvården i större utsträckning vänder sig till polisen eller till åklagare med sin anmälan. Myndigheten kan också kon-

96

statera att om bestämmelserna om disciplinansvar försvinner stämmer Prop. 2009/10:210 inte systematiken överens med vad som gäller för t.ex. det statliga

området med lagen (1994:260) om offentlig anställning och stadganden om disciplinansvar och Statens ansvarsnämnd. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) pekar bl.a. på förhållandet att alla offentligt anställda har ett civilrättsligt, straffrättsligt och disciplinärt ansvar i sin anställning. Avskaffandet av disciplinansvaret för personalen inom hälso- och sjukvården bör utredas i ett större sammanhang än vad utredaren har gjort. En följd av att avskaffa det offentligrättsliga disciplinära ansvaret är att samhället i vissa fall ställs utan administrativ sanktionsmöjlighet och därför kommer att få ta till straffrättsliga sanktioner. Även den patient som är missnöjd med vården måste gå denna väg. Konsekvenserna av detta borde ha utretts. Karolinska Institutet (KI) anser att frågan om disciplinpåföljdernas vara eller inte vara bör utredas ytterligare. Enligt KI:s mening kan ett avskaffande få till följd att missnöjda patienter eller anhöriga i stället vänder sig till åklagare för att få sin sak prövad i allmän domstol. Detta kan leda till oro för att bli stämd i domstol och kanske få betala stora skadestånd.

Skälen för regeringens förslag

Regeringen föreslår att de nuvarande disciplinpåföljderna varning och erinran ersätts av en utökad klagomålshantering hos Socialstyrelsen med en möjlighet att rikta kritik mot yrkesutövare samt utökade möjligheter för staten att tillgripa skyddsåtgärden prövotid i de fall en legitimerad yrkesutövare bedöms utgöra en risk för patientsäkerheten. Prövotiden ska också kunna kombineras med en prövotidsplan som den legitimerade ska följa. Om yrkesutövaren inte följer planen kan legitimationen återkallas (se avsnitt 10.2 respektive 8.2).

Som tidigare har angetts i propositionen rapporteras inte alla avvikelser och negativa händelser i hälso- och sjukvården (se avsnitt 4.1). Patientsäkerhetsutredningen konstaterar i betänkandet att det nuvarande disciplinansvaret rent faktiskt synes ha en negativ inverkan på per- sonalens benägenhet att rapportera avvikelser och på deras vilja att öppet diskutera negativa händelser (SOU 2008:117, s. 315). En central del i patientsäkerhetsarbetet är att personalen rapporterar de avvikelser och risker som de upptäcker i verksamheten. Regeringens förslag syftar sam- mantaget till att bl.a. öka hälso- och sjukvårdspersonalens engagemang i patientsäkerhetsarbetet och deras förståelse för kopplingen mellan avvikelserapportering och ökad patientsäkerhet. Det föreslagna systemet innebär bl.a. att Socialstyrelsen under sin utredning kan föra en dialog med enskilda yrkesutövare som får en konkret återkoppling på vilka brister som har upptäckts och på vilket sätt dessa brister påverkar patient- säkerheten. Meningen är att skapa en större förståelse för den kritik som kan komma att framföras.

Utredningen menar att det enda som – med hänsyn till patient- säkerheten – skulle motivera ett bibehållande av det nuvarande disciplin- ansvaret är teorin om dess individual- och allmänpreventiva funktion. Med detta avses att risken för att drabbas av en disciplinpåföljd bidrar till att hälso- och sjukvårdspersonal följer de regler som finns. Detta är dock

97

omdiskuterat. Regeringen utgår från att hälso- och sjukvårdspersonal i Prop. 2009/10:210 regel försöker följa gällande bestämmelser och göra sitt bästa för

patienterna. Det är också regeringens uppfattning att disciplinpåföljder i allmänhet sällan är ägnade att förebygga rena misstag eller ”tankefel”.

Ett annat skäl till att behålla de nuvarande disciplinpåföljderna varning och erinran skulle kunna vara patienternas önskan om att få upprättelse gentemot enskilda yrkesutövare. Regeringen anser dock att det i denna proposition föreslagna systemet tillgodoser detta behov i högre grad än det nuvarande. Patienten kommer dels att få svar på frågor om vad som egentligen hänt och vilka åtgärder som det inträffade kommer att för- anleda, dels kan deras klagomål resultera i kritik från Socialstyrelsen mot enskilda yrkesutövare eller i förlängningen att Socialstyrelsen anmäler yrkesutövare till HSAN med begäran om t.ex. prövotid. Socialstyrelsen föreslås även kunna utreda omständigheter som inte framgår av patientens klagomål. En patients klagomål kommer alltså jämfört med i dag att medföra en bredare genomlysning av vilka fel som begåtts och av vem, samt hur liknande fel framöver ska kunna förhindras eller mot- verkas.

Ett viktigt skäl till förslaget att ersätta varning och erinran med bl.a. möjligheten att kunna besluta prövotid i fler fall än i dag är att prövotid enligt regeringen är en effektivare patientsäkerhetsåtgärd än disciplin- påföljder, vilket också får stöd i utredningen. Prövotid innebär att den yrkesutövare som är föremål för det statliga ingripandet sätts under skärpt kontroll under tre år. Någon motsvarande skärpt kontroll före- kommer inte beträffande de yrkesutövare som ålagts en erinran eller varning.

När det gäller icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal innebär reformen att det framöver är Socialstyrelsen som i beslut i klagomåls- ärenden ska kunna rikta kritik mot dessa yrkesutövare. Att disciplinpå- följderna, varning respektive erinran, bl.a. ersätts med en utökad klago- målshantering hos Socialstyrelsen innebär alltså inte att staten avhänder sig sin möjlighet att pröva klagomål mot icke legitimerade personer från patienter eller sina möjligheter att vidta åtgärder mot normöverträdelser (se nästa avsnitt samt avsnitt 10.2).

Det individuella yrkesansvaret

Regeringen vill framhålla att förslagen om att ersätta de nuvarande disci- plinåtgärderna med bl.a. en utökad klagomålshantering hos Social- styrelsen samt att tydliggöra vårdgivarens/arbetsgivarens ansvar för verk- samheten och dess personal inte innebär att det individuella yrkes- ansvaret inom hälso- och sjukvården på något sätt försvinner eller urhol- kas.

Socialstyrelsen föreslås utreda klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal, dvs. både icke-legitimerade och legitimerade yrkes- utövare. Regeringen föreslår vidare att Socialstyrelsen får uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten (se avsnitt 10.2).

98

När det gäller såväl icke-legitimerad som legitimerad personal kommer Prop. 2009/10:210 Socialstyrelsens utredning att kunna visa på eventuella brister i yrkes-

utövningen vilket kan rendera kritik från tillsynsmyndigheten. Social- styrelsens beslut ställs även till berörd vårdgivare/arbetsgivare och tydliggör dennes personalansvar och ansvar för att vidta relevanta åtgärder. Regeringens uppfattning är att det reformerade ansvarssystemet kopplar reaktioner och åtgärder till följd av brister i yrkesutövningen till patientsäkerheten på ett tydligare sätt än det nuvarande systemet. Patient- säkerhetsutredningen har funnit att många vårdgivare betraktar negativa händelser i vården som något som bara angår patienten och inblandad hälso- och sjukvårdspersonal (se avsnitt 4.1.4), dvs. negativa händelser föranleder inga åtgärder från vårdgivaren/arbetsgivaren. Detta vill rege- ringen ändra på.

Beträffande legitimerade yrkesutövare föreslår regeringen dessutom dels en utökad möjlighet att besluta om prövotid, dels att en prövo- tidsplan med konkreta mål och villkor ska kunna beslutas. Regeringen föreslår också nya grunder för återkallelse av legitimation.

Det individuella ansvaret kommer bl.a. till uttryck i 2 kap. 5 § LYHS, där det framgår att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. En mot- svarande bestämmelse bör finnas i den föreslagna patientsäkerhetslagen.

Sammanfattningsvis vill regeringen betona att den föreslagna reformen syftar till att höja patientsäkerheten inom svensk vård. Formen för ut- krävande av ansvar från såväl legitimerad som icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal blir skarpare och mer träffsäker än det nu gällande systemet med disciplinåtgärder, samtidigt som vårdgivarens ansvar tyd- liggörs.

Leder avsaknad av disciplinansvar till fler anmälningar till polis och åklagare?

Bland andra Åklagarmyndigheten och Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (HSAN) har pekat på risken för att ett avskaffande av det offent- ligrättsliga disciplinära ansvaret kan leda till ett ökat antal anmälningar till polis och åklagare.

Prövning av patientklagomål – i dag

Enligt nu gällande reglering i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS, prövar HSAN anmäl- ningar från patienter och närstående. En anmälan från en patient eller en närstående kan endast leda till beslut om disciplinpåföljd. Beslut om prövotid, återkallelse av legitimation, begränsad förskrivningsrätt eller andra s.k. skyddsåtgärder kan endast fattas efter anmälan av Socialstyrel- sen, JO eller JK. Anmälan måste innehålla uppgifter om vem anmälan avser, vilken anmärkning som riktas mot den anmälde samt de om- ständigheter som åberopas till stöd för anmälan. HSAN gör sin prövning utifrån de uppgifter som anmälan innehåller. Det innebär att om det i själva verket var en annan yrkesutövare än den som blev anmäld som gjort sig skyldig till fel eller försummelse i yrkesutövningen, kommer

99

denne överhuvudtaget inte att bli föremål för utredning. Om brister i Prop. 2009/10:210 verksamheten beror på att ledningen inte har tagit sitt ansvar för att se till

att det finns förutsättningar för en god och säker vård kommer inte heller detta att leda till några åtgärder.

– och i framtiden

Regeringens förslag innebär att disciplinåtgärderna varning och erinran ersätts av en utökad klagomålshantering hos Socialstyrelsen med en möjlighet att rikta kritik mot yrkesutövare samt en utökad möjlighet att besluta om prövotid för enskilda legitimerade yrkesutövare (se vidare avsnitt 8.2 och 10.2). Socialstyrelsen kommer inte vara bunden av de be- gränsningar som själva anmälan utgör utan kan göra en förutsättningslös utredning av det som har skett. Det är mycket viktigt att den som anmäler missförhållanden känner förtroende för att anmälan ska bli omhänder- tagen och utredd på bästa sätt, oavsett om anmälan avser verksamheten som sådan eller en enskild yrkesutövare. Den föreslagna reformen ställer därför höga krav på Socialstyrelsen vad gäller information, handlägg- ning, organisation och bemötande. Om allmänheten skulle sakna för- troende för Socialstyrelsen finns det en risk för att polis och åklagare får ta emot fler anmälningar om händelser inom hälso- och sjukvården. Det är dock regeringens uppfattning att Socialstyrelsen har alla förutsätt- ningar att på ett förtroendefullt sätt organisera sin verksamhet och till- handahålla sådan kompetens att myndigheten kan hantera uppdraget på ett tillfredsställande sätt. Det finns därför inte anledning att tro att patien- ter i större utsträckning än i dag ska vända sig till andra instanser.

Såsom har redogjorts för i avsnitt 6, föreslår regeringen att vård- givarens ansvar för patientsäkerhetsarbetet tydliggörs. Även arbetsgivar- ansvaret gentemot medarbetare som på olika sätt missköter sitt arbete har belysts i avsnittet. Dessa delar är också av vital betydelse när det gäller att stärka förtroendet för och säkerheten i vården.

Regeringen vill framhålla att hela den föreslagna reformen är avsedd att höja patientsäkerheten och därigenom minska antalet vårdskador. Det tydliggörande av vårdgivarens skyldigheter som föreslås kommer enligt regeringen att leda till en mer välorganiserad hälso- och sjukvård med kända rutiner och bättre hantering av risker. Vårdgivarna måste därutöver göra patienterna och deras närstående delaktiga i patientsäkerhetsarbetet samt ge ett gott bemötande i samband med inträffad vårdskada. Enligt regeringens mening bör detta leda till att färre patienter över huvud taget finner anledning att vända sig till vare sig Socialstyrelsen eller polisen.

Disciplinansvar – en principiell fråga

Flera remissinstanser, bl.a. JO, har pekat på att nästan alla offentligt anställda, genom lag eller kollektivavtal, är underkastade ett disciplin- ansvar. Huruvida hälso- och sjukvårdspersonalen ska undantas från detta ansvar är enligt remissinstanserna en principiellt viktig fråga som måste övervägas noga och i ett större sammanhang.

Lagrådet framför liknande synpunkter i sitt yttrande. Enligt Lagrådet får emellertid förslaget till en ny patientsäkerhetslag, med framför allt

100

utvidgade möjligheter att besluta om prövotid och en prövotidsplan för Prop. 2009/10:210 hälso- och sjukvårdspersonalen, anses bidra till en ökad patientsäkerhet

utan att för den skull urholka det individuella ansvaret för personalen. Det är dock viktigt att reformen och dess effekter noga följs.

Lagen (1994:260) om offentlig anställning innehåller föreskrifter om arbetstagare hos riksdagen och dess myndigheter, myndigheter under regeringen samt i vissa fall arbetstagare hos kommuner, landsting och kommunalförbund. Enligt 14 § får en arbetstagare som uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter sina skyldigheter i anställningen meddelas disciplinpåföljd för tjänsteförseelse. Disciplinpåföljder är varning och löneavdrag. Av 21 § framgår bl.a. att bestämmelserna om disciplinansvar inte gäller dem som kan meddelas disciplinpåföljd enligt lagen (1994:1811) om disciplinansvar inom totalförsvaret, m.m., för förseelser som omfattas av den lagen, eller hälso- och sjukvårdspersonal som i sin yrkesutövning står under Socialstyrelsens tillsyn, för sådana förseelser i denna yrkesutövning som ska prövas av Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd. Läkare och andra legitimerade yrkesgrupper som i offentlig verk- samhet utför uppgifter som inte står under Socialstyrelsens tillsyn, lyder således under disciplinansvar i enlighet med lagen om offentlig anställ- ning. Regeringens förslag i propositionen kommer inte att ändra på detta förhållande.

Som framgår ovan är således en stor del av offentligt anställda under- kastade någon form av disciplinansvar. Patientsäkerhetsutredningens uppdrag har varit att göra en översyn av lagstiftningen ur ett patient- säkerhetsperspektiv. Med detta fokus har utredningen föreslagit åtgärder i syfte att öka säkerheten i vården. Verksamheter inom hälso- och sjuk- vården är, i högre grad än vad som i övrigt gäller på det offentliga om- rådet, många gånger både komplexa och riskfyllda. Utredningen har pekat på vikten av att det finns en kultur som främjar öppenhet och rapportering av händelser och missgrepp i vården. Regeringens uppfatt- ning är att det nuvarande disciplinära systemet motverkar öppenhet och möjlighet för hälso- och sjukvårdspersonal att lära av misstag. Sett ur detta perspektiv och mot bakgrund av de övriga förslag som regeringen lämnar och som tillsammans skapar ett sammanhållet ramverk, är det regeringens uppfattning att förslaget stödjer en ökad patientsäkerhet genom förutsättningar för ökad öppenhet och rapportering, utan att det individuella yrkesansvaret eller möjligheterna till ansvarsutkrävande urholkas. Detta förhållande anser regeringen väl motiverar att förslaget ska genomföras, även om det kan uppfattas medföra en bristande systematik i delar av regelverket för offentligt anställda. Regeringen har för avsikt att noga följa reformen och dess effekter (se också avsnitt 10.2.1).

8.2Prövotid

Regeringens förslag: Genom den nya patientsäkerhetslagen införs utvidgade möjligheter att besluta om prövotid för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Prövotid ska beslutas bl.a. när en legitimerad yrkesutövare har varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke och oskickligheten kan befaras få betydelse för patientsäkerheten, i eller i

101

samband med yrkesutövningen gjort sig skyldig till brott som är ägnat

Prop. 2009/10:210

att påverka förtroendet för honom eller henne eller uppsåtligen eller av

 

oaktsamhet brutit mot någon föreskrift som är av väsentlig betydelse

 

för patientsäkerheten. Prövotid ska kunna underlåtas om det finns sär-

 

skilda skäl för det.

 

I beslut om prövotid ska det fastställas en prövotidsplan som den

 

legitimerade ska följa, om en sådan plan bedöms kunna ha betydelse

 

för att komma till rätta med de missförhållanden som lagts till grund

 

för beslutet om prövotid. Regeringen eller den myndighet som

 

regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka åtgärder eller

 

villkor som får ingå i en sådan plan.

 

Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att dels

 

föreslå ett system för extern granskning av kompetensen hos dem som

 

genomgår prövotid på grund av oskicklighet, dels överväga om den

 

offentligt finansierade vården ska vara skyldig att tillhandahålla

 

utbildningsplatser för de yrkesutövare som står under prövotid.

 

Utredningens förslag och bedömning: Överensstämmer i huvudsak

 

med regeringens förslag och bedömning.

 

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller

 

har inget att erinra mot förslaget. Kammarrätten i Stockholm och

 

Praktikertjänst AB anser att prövotid alltid bör vara förenad med en plan

 

för prövotidens genomförande. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

 

(HSAN) instämmer i att systemet med prövotid behöver ses över, men

 

menar att bestämmelserna bör utformas på annat sätt än vad som före-

 

slagits och lämnar därför förslag till ny lagtext. HSAN påpekar att frågor

 

om hur avbrott i yrkesverksamheten på grund av t.ex. sjukdom och

 

utlandstjänstgöring påverkar prövotidens innehåll och utvärdering, bör

 

belysas under det fortsatta lagstiftningsarbetet. Ansvarsnämnden pekar

 

också på att förslaget om byte av modalt hjälpverb från ”kan” eller ”får”

 

till ”ska” har genomförts genomgående när det gäller bestämmelser om

 

prövotid, återkallelse av annan behörighet, begränsning och indragning

 

av förskrivningsrätt samt interimistiska beslut. HSAN menar att kravet

 

på ”ska” låser de prövande organen i situationer när möjlighet till en mer

 

flexibel tillämpning kan behövas. Länsrätten i Stockholms län,

 

Vårdförbundet och Sveriges Psykologförbund förordar det förslag till

 

lagtext som HSAN:s expert i utredningen lämnat i särskilt yttrande till

 

betänkandet. Flera remissinstanser, bl.a. Stockholms läns landsting och

 

Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) menar att utred-

 

ningen lägger ett för stort ansvar på individen att planera sin prövotid. Ett

 

system med prövotidsförfarande ställer betydande krav på såväl vård-

 

givaren som Socialstyrelsen, för bl.a. uppföljning och utvärdering.

 

Sveriges Kommuner och Landsting pekar på vikten av att tydliggöra

 

vårdgivarens respektive statens ekonomiska ansvar för utbildningsplatser

 

för dem som genomgår prövotid. Vårdförbundet och Svensk sjuk-

 

sköterskeförening framför att de närmare omständigheter som ska kunna

 

föranleda prövotid bör framgå direkt av lagen och dess motivering och

 

inte enbart bli en sak för HSAN och förvaltningsdomstolarna att avgöra.

 

102

Skälen för regeringens förslag och bedömning

Prop. 2009/10:210

Det finns enligt nuvarande bestämmelser i 5 kap. 6 § lagen (1998:531)

 

om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad

 

LYHS, tre grunder för föreskrift om prövotid: oskicklighet, olämplighet

 

för yrket samt sjukdom eller liknande omständighet. En yrkesutövare

 

som inte har fullgjort en författningsenlig skyldighet kan formellt sett

 

redan enligt nuvarande regler – främst olämplighetsgrunden – bli föremål

 

för föreskrift om prövotid. Det ska dock vara fråga om en sådan allvarlig

 

händelse att varning inte framstår som en tillräckligt ingripande åtgärd

 

eller inte kan komma i fråga på grund av att det som ligger yrkesutövaren

 

till last saknar betydelse för patientsäkerheten eller på grund av att han

 

eller hon har anmälts till åtal. Även oskicklighetsgrunden förutsätter att

 

något allvarligt har inträffat, medan grunden sjukdom eller liknande om-

 

ständighet kan tillämpas utan att det har inträffat en allvarlig händelse.

 

Prövotid på grund av sjukdom eller liknande omständighet avser däremot

 

risken för att den legitimerade i en nära framtid inte kommer att kunna

 

utöva yrket tillfredsställande.

 

Bestämmelserna om prövotid trädde i kraft den 1 januari 1999. Syftet

 

med införandet av de nya reglerna var att dessa om möjligt skulle kunna

 

förebygga framtida återkallelser av legitimation (prop. 1997/98:109, s.

 

113 ff). Tanken var att den legitimerade skulle göras medveten om att

 

den förseelse som lagts honom eller henne till last var så allvarlig att

 

återkallelse av legitimation skulle bli aktuell om en ny förseelse in-

 

träffade under prövotiden. Den legitimerade skulle själv, i förekommande

 

fall tillsammans med sin arbetsgivare, få bedöma vilka konkreta åtgärder

 

som skulle behöva vidtas. Härigenom skulle behovet av särskilda kon-

 

trollåtgärder från myndigheternas sida begränsas, samtidigt som den

 

enskilde fick ett eget förstärkt intresse av att se till att han eller hon inte

 

på nytt gjorde sig skyldig till fel. Regeringen pekade på att det borde

 

finnas goda förutsättningar för att förbättra kvaliteten i vården, genom att

 

man på detta sätt tvingade fram en större noggrannhet i yrkesutövningen

 

och, vid behov, utbildning, handledning eller andra nödvändiga åtgärder

 

(a prop. s. 114).

 

Möjligheten att föreskriva prövotid har använts mycket sparsamt.

 

Under perioden 1999 till och med 2007 har sammanlagt 162 yrkesut-

 

övare föreskrivits prövotid. Grunden för prövotid har i de flesta fallen,

 

cirka 85 %, varit sjukdom, missbruk eller stöld av läkemedel.

 

Det finns inga restriktioner kopplade till prövotiden beträffande den

 

enskilde yrkesutövarens befogenheter eller behörighet att utföra sina upp-

 

gifter.

 

Utvärdering av prövotidsinstitutet

 

Socialstyrelsen uppdrog i juni 2006 åt forskningsorganisationen Kom-

 

munforskning i Västsverige (KFi) att göra en utvärdering av prövotids-

 

institutet.

 

KFi konstaterade bl.a. att regelverket inte framstår som ändamålsenligt

 

i oskicklighetsärenden på grund av svårigheterna att ge prövotiden ett

 

vettigt innehåll och svårigheterna med att mäta om oskickligheten

 

undanröjts under prövotiden. Det uppfattas vidare som otillfredsställande

 

103

att en yrkesutövare kan hålla sig undan under prövotiden utan att Social- Prop. 2009/10:210 styrelsen kan vidta några åtgärder. Flera av de intervjuade menar att det

borde finnas en ”automatisk” koppling mellan misskötsamhet under prövotiden och återkallelse av legitimation. Slutsatsen är att regelverket fungerar bra när yrkesutövaren vill förändra sin situation och mindre bra när ett sådant engagemang saknas.

KFi menade att det finns anledning att överväga ett skifte av fokus. I stället för att förbättra ”pricksäkerheten” vad gäller vilka som ska komma i fråga för prövotid bör övervägas om inte regelverket bör förändras så att det blir möjligt att hantera även dem som saknar engagemang och vilja.

En utveckling av regelverket

Regeringens förslag innebär att prövotidsinstrumentet i än högre ut- sträckning än i dag får karaktären av en skyddsåtgärd för att förbättra säkerheten för patienterna genom ökad kontroll av yrkesutövare som kan utgöra en fara för patientsäkerheten. Prövotiden syftar också till att före- bygga att legitimationen återkallas. Den centrala frågeställningen när prövotid övervägs bör vara huruvida den ifrågasatta yrkesutövaren kan utgöra en risk för patientsäkerheten. Fokus bör således flyttas från bedömningen av om det yrkesutövaren har gjort sig skyldig till är till- räckligt allvarligt för att motivera prövotid till att avse en bedömning av huruvida yrkesutövaren på grund av det inträffade kan befaras utgöra en fara för patientsäkerheten. Det kan finnas anledning att aktualisera frågan om prövotid när en skyldighet har åsidosatts för första gången eller efter ett enda misstag om omständigheterna är sådana att det kan befaras att det inträffade kan komma att upprepas. Sådana omständigheter kan exempelvis vara att yrkesutövaren visar en ovilja att följa gällande regel- verk eller att yrkesutövarens omdöme av något skäl kan ifrågasättas. Ett enstaka fel bör också kunna föranleda prövotid om felet är allvarligt och oaktsamheten är grov eller om oaktsamheten på annat sätt framstår som anmärkningsvärd men tillräckliga skäl för återkallelse av legitimationen inte föreligger. Grov oaktsamhet kan tyda på en bristande vilja eller för- måga att rätta sig efter gällande bestämmelser. Det kan även finnas anledning att föreskriva prövotid för en yrkesutövare som flera gånger har åsidosatt sina skyldigheter utan att det har lett till att en patient (ännu) har kommit till skada.

Exakt vilka omständigheter som ska kunna föranleda prövotid kan enligt regeringens mening inte förutses utan detta blir en sak för HSAN och förvaltningsdomstolarna att avgöra.

I förarbetena till prövotidsbestämmelserna utvecklade regeringen frågan och angav att prövotid ska kunna användas redan första gången en legitimerad yrkesutövare gör sig skyldig till en förseelse, om denna är så allvarlig att hans eller hennes lämplighet ifrågasätts. Antag exempelvis att en läkare visat bristfälliga kunskaper vid en operation av visst slag men att det i övrigt inte finns någon anmärkning mot läkaren när det gäller yrkesutövningen. Händelsen bedöms som allvarlig, samtidigt som förutsättningar för återkallelse av legitimationen inte föreligger. I ett sådant läge ska prövotid kunna föreskrivas. Med denna åtgärd inskärps allvaret i reaktionen och samtidigt åläggs den enskilde ett särskilt ansvar

104

att se till att inte någon ytterligare förseelse inträffar under prövotiden (se Prop. 2009/10:210 prop. 1997/98:109, s. 115).

Regeringen föreslår att prövotid ska kunna beslutas om den legitimerade varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke och oskicklig- heten kan befaras få betydelse för patientsäkerheten (8 kap. 1 § första stycket punkt 1), i eller i samband med yrkesutövningen gjort sig skyldig till brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne (punkt 2), uppsåtligen eller av oaktsamhet brutit mot någon föreskrift som är av väsentlig betydelse för patientsäkerheten (punkt 3), eller på grund av andra omständigheter kan befaras vara olämplig att utöva yrket (punkt 4). Vidare anges i paragrafen att prövotid även ska beslutas om det kan befaras att den legitimerade på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kommer att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. I förhållande till nu gällande bestämmelser om prövotid är punkterna 2 och 3 nya.

I lagrådsremissen föreslogs att prövotid enligt punkt 2 skulle kunna beslutas om den legitimerade i eller i samband med yrkesutövningen gjort sig skyldig till brott som påverkar förtroendet för honom eller henne. Lagrådet har anfört att bestämmelsen i stället bör formuleras på så sätt att prövotid ska kunna beslutas om brottet är ägnat att påverka förtroendet för den legitimerade (jfr förslaget till 8 kap. 3 § första stycket 2 om återkallelse av legitimation på grund av brottslighet). Regeringen delar Lagrådets bedömning. Syftet med beslut om prövotid är bl.a. att förebygga en framtida återkallelse av legitimation i ett enskilt fall. Bestämmelserna om prövotid bör därför så tydligt som möjligt spegla förutsättningarna för återkallelse av legitimation.

Regeringens förslag innebär således att brottslighet bör kunna leda till prövotid, om det brott som den legitimerade gjort sig skyldig till är ägnat att påverka förtroendet för yrkesutövaren. Till skillnad från det som föreslås beträffande återkallelse av legitimation (se avsnitt 8.3) menar regeringen dock att bestämmelsen ska begränsas till brottslighet i eller i samband med yrkesutövningen, dvs. brott utanför yrkesutövningen ska inte kunna utgöra grund för prövotid. Vid brott både i och i samband med yrkesutövningen aktualiseras vårdgivarens/arbetsgivarens ansvar att tillsammans med berörd yrkesutövare verka för att undanröja den risk för patientsäkerheten som den enskilde yrkesutövaren kan utgöra. Som exempel på brott i eller i samband med yrkesutövningen som kan anses ägnade att påverka förtroendet för yrkesutövaren kan nämnas stöld av läkemedel, misshandel eller ofredande av patient eller kollega, rattfylleri vid transport mellan arbetsställen eller innehav av barnpornografi på arbetsgivarens dator. Narkotikabrott i form av eget bruk på arbetsplatsen kan också vara ett sådant brott.

Exempelvis butiksstölder eller mindre allvarliga våldsbrott utan sam- band med yrkesutövningen kan visserligen tyda på personliga brister, men kan enligt regeringens mening inte anses ägnade att påverka förtroendet för yrkesutövaren.

En beslutad prövotid löper under tre år. Patientsäkerhetsutredningen har inte lämnat något förslag om att prövotidens längd ska kunna variera. Regeringen anser dock att det finns skäl att överväga förutsättningarna för att införa ett mer flexibelt prövotidsinstitut och avser att återkomma i frågan.

105

Prövotid ska som huvudregel beslutas om förutsättningarna är uppfyllda Prop. 2009/10:210

Regeringens förslag innebär att prövotid ska beslutas om någon av förut- sättningarna i paragrafen är uppfyllda. Av nu gällande bestämmelser i 5 kap. 6 § LYHS framgår att prövotid under vissa förutsättningar kan föreskrivas. Regeringens uppfattning är att det av lagtexten tydligt ska framgå att beslut om prövotid är huvudregeln. Prövotid är i grunden en positiv åtgärd som möjliggör för den enskilde yrkesutövaren att med myndigheternas och eventuell arbetsgivares hjälp komma till rätta med brister eller andra omständigheter som, om de inte hanteras, kan leda till en slutgiltig återkallelse av legitimationen. För patienten borgar prövo- tiden samtidigt för en tryggare och säkrare vård.

Patientsäkerhetsutredningen föreslog att bestämmelsen skulle ange att prövotid ska föreskrivas om tillräckliga skäl för återkallelse av legitima- tion inte föreligger. HSAN angav i sitt remissvar att den föreslagna for- muleringen kan orsaka problem vid rättstillämpningen. Som exempel an- gavs de fall då Socialstyrelsen begär prövotid, men ansvarsnämnden finner att tillräckliga skäl för återkallelse föreligger. Med utredningens förslag skulle ansvarsnämnden i sådana fall inte kunna bifalla begäran om prövotid. Regeringen anser att en sådan konsekvens vore olycklig och föreslår således en något annan formulering.

HSAN har vidare pekat på att kravet på att prövotid ”ska” beslutas låser de prövande organen i situationer när möjlighet till en mer flexibel tillämpning kan behövas. Regeringens avsikt har, som framgår ovan, varit att i större utsträckning skärpa tillämpningen av bestämmelserna. Det kan trots det finnas anledning att tillskapa en ventil för rättstillämp- ningen. Regeringen föreslår därför en bestämmelse om att beslut om prövotid får underlåtas om det finns särskilda skäl för det.

Prövotidsplan

Syftet med prövotid är som tidigare nämnts att värna patientsäkerheten. I dag är regelverket utformat på så sätt att hotet om återkallelse av legitimationen faller om yrkesutövaren inte gör sig skyldig till nya ”för- seelser” under prövotiden. Det kan ifrågasättas om denna ordning be- främjar hög patientsäkerhet, i varje fall när det gäller prövotid på grund av oskicklighet eller missbruk. Har prövotid föreskrivits på någon av nämnda grunder förutsätts att yrkesutövaren kommer tillrätta med dessa problem under prövotiden, annars kvarstår ju tidigare konstaterade risker för patientsäkerheten.

Nuvarande lagstiftning uppställer dock inte ett sådant krav. Har prövo- tiden passerat utan att ytterligare anmärkningar kan riktas mot yrkesut- övaren, dvs. han eller hon har inte på nytt varit oskicklig vid utövningen eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket (se 5 kap. 7 § första stycket 4 LYHS), upphör prövotiden. Det finns visserligen en möjlighet att på nytt besluta om prövotid (5 kap. 7 § andra stycket LYHS) men denna möjlighet är avhängig av att förutsättningarna för återkallelse av legitimationen är uppfyllda. Det sagda innebär att den som meddelats prövotid på grund av oskicklighet eller sjukdom eller liknande om- ständighet kan undvika en ny prövotid eller återkallelse av legitimationen genom att exempelvis hålla sig undan under prövotiden och därmed

106

undvika att uppvisa oskicklighet på nytt. Konsekvensen blir att han eller Prop. 2009/10:210 hon vid prövotidens utgång fortfarande kan lida av t.ex. missbruks-

problem eller vara lika oskicklig. Detta är naturligtvis otillfredsställande med hänsyn till patientsäkerheten. Om syftet med prövotiden ska uppnås bör rimligtvis krav kunna ställas på att yrkesutövaren vidtar åtgärder för att komma tillrätta med de problem som föranledde prövotiden.

Vid beredningen av det ursprungliga förslaget om prövotid föreslog Socialstyrelsen i sitt remissyttrande att myndigheten borde få möjlighet att meddela föreläggande om vilka konkreta åtgärder som bör vidtas under prövotiden. En sådan möjlighet skulle kunna vara av särskilt stort värde i de fall yrkesutövaren är privatpraktiker och således inte kan bli föremål för övervakning av en arbetsgivare. Regeringen avfärdade detta förslag med hänvisning till att det inte fanns något utvecklat system hos tillsynsmyndigheten som garanterar vidareutbildning eller möjliggör övervakning av en yrkesutövare som föreskrivits prövotid (prop. 1997/98:109, s. 120 f). Detta argumentet gäller inte längre. Socialstyrel- sen har i dag nästan tio års erfarenhet av prövotidsärenden och ut- vecklade rutiner för att följa yrkesutövare under prövotiden. Rutinerna är visserligen i behov av en översyn, men i varje fall vissa av de handlägg- ningsproblem som KFi identifierat i sin utvärdering är hänförliga till nuvarande regelverks utformning.

När det gäller frågan om ansvar för fort- eller vidareutbildning menar regeringen att en avvägning måste göras mellan det allmännas intresse av hög patientsäkerhet och den enskilde yrkesutövarens intresse av att få behålla sin legitimation. Statens främsta ansvar är att säkerställa att patienter får en god och säker vård oavsett det faktum att staten inte ansvarar för att en oskicklig yrkesutövare får tillfälle till fortbildning. Ansvaret för detta bör i stället på ett tydligt sätt placeras hos yrkesut- övaren själv. Vad staten däremot måste kunna göra för att säkerställa patientsäkerheten är att kontrollera att yrkesutövaren vid prövotidens utgång har erforderlig kunskap och kompetens. I detta syfte bör införas dels ett system med en möjlighet att i beslutet om prövotid fastställa en prövotidsplan som den legitimerade har att följa, dels ett system som möjliggör kontroll av att syftet med prövotiden har uppnåtts. I planen bör kunna uppställas de villkor som tillsynsmyndigheten anser bör gälla under prövotiden och vilka mål yrkesutövaren ska ha uppnått under prövotiden. Grundar sig prövotiden t.ex. på missbruk bör således krav kunna ställas på att yrkesutövaren ska genomgå viss behandling för sitt missbruk. Ett annat krav kan vara att yrkesutövaren med viss regelbundenhet ska kontakta tillsynsmyndigheten eller, om prövotiden gäller oskicklighet, att yrkesutövaren ska genomgå viss utbildning. Hur yrkesutövaren ska nå målen bör, precis som i dag, ankomma på yrkes- utövaren själv att avgöra. Bestämmelsen är avsedd att sätta press på den legitimerade att vidta de åtgärder som Socialstyrelsen anser nödvändiga för att han eller hon inte ska utgöra en fara för patientsäkerheten. Avsikten med en prövotidsplan är att den omedelbart ska gälla för den som ålagts prövotid.

Det bör således fortsättningsvis åligga yrkesutövaren att själv ordna eventuell auskultation och/eller den utbildning som han eller hon behöver för att rätta till sin kunskaps- och/eller kompetensbrist eller den behand-

107

ling som den som lider av missbruksproblem kan behöva genomgå för att Prop. 2009/10:210 uppnå de mål som uppställts i planen.

Regeringen anser att det är Socialstyrelsen som i det enskilda fallet ska formulera målen samt upprätta ett förslag till prövotidsplan. Upprättandet av planen ska, om så är möjligt, föregås av ett samråd med yrkesutövaren om planens innehåll och genomförande. Vid upprättande av prövotids- plan ska Socialstyrelsen beakta eventuella andra beslut om t.ex. behandling för missbruk som fattats av myndigheter. Som exempel kan nämnas sådana fall där en legitimerad yrkesutövare har blivit dömd till skyddstillsyn som förenats med en behandlingsplan som den dömde har åtagit sig att följa.

Beslutet om att planen ska gälla bör däremot lämpligen fattas av HSAN eftersom planen är avhängig av att HSAN fattar beslut om prövo- tid. Härigenom säkerställs även att yrkesutövaren får en oberoende be- dömning av huruvida uppställda krav (mål) är rimliga.

I betänkandet föreslår Patientsäkerhetsutredningen att en föreskrift om prövotid får kombineras med föreskrift om plan för prövotidens genom- förande om det bedöms nödvändigt för att syftet med prövotiden ska kunna uppnås. Bland andra Kammarrätten i Stockholm har anfört att en prövotid alltid bör vara förenad med en plan för prövotidens genom- förande. Regeringen delar i princip kammarrättens uppfattning, och före- slår att en prövotidsplan ska fastställas om en sådan bedöms kunna ha betydelse för att komma till rätta med de missförhållanden som lagts till grund för beslutet om prövotid. Självfallet är det så att det i ärenden då oskicklighet eller sjukdom/missbruk har konstaterats är lättare att i en plan föreskriva konkreta åtgärder för yrkesutövaren, än i fall då yrkes- utövaren på grund av andra omständigheter visat sig vara olämplig. I de senare fallen kan prövotidsplanen exempelvis innehålla krav på regel- bunden kontakt med ansvarig handläggare på Socialstyrelsen i syfte att förhindra att yrkesutövaren helt enkelt håller sig undan tillsynsmyndig- hetens kontroll under prövotiden för att efter tre år fortsätta sin yrkes- utövning på samma sätt som innan. Även brottslighet har ofta samband med missbruk eller annan omständighet som kan motivera en plan, t.ex. psykiska problem. Regeringen förutsätter därför att en majoritet av besluten om prövotid kommer att kombineras med en prövotidsplan. Varje enskilt prövotidsärende innehåller unika omständigheter för det ärende och den person som ärendet rör. De till ärendena föreskrivna planerna kommer också de att variera till omfattning och innehåll.

Kontroll av att yrkesutövare nått mål i prövotidsplanen

När det gäller möjligheten att vid prövotidens utgång kontrollera att yrkesutövaren har nått målet med prövotiden visar KFi:s utredning att detta bara är möjligt ibland. Ska patientsäkerheten tryggas måste det dock finnas ett fungerande system för kontroll av att syftet med prövo- tiden har uppnåtts. Regeringen bedömer att denna fråga bör bli föremål för ytterligare överväganden. Socialstyrelsen har för närvarande i upp- drag att se över reglerna om läkarnas specialisttjänstgöring och myndig- heten ska inom ramen för detta arbete bl.a. föreslå formerna för extern granskning av enskilda yrkesutövares kompetens inför utfärdande av

108

specialistbevis. Regeringens bedömning är att Socialstyrelsen bör få i Prop. 2009/10:210 uppdrag att även överväga hur legitimerad personal som står under

prövotid på grund av oskicklighet ska kunna kompetenstestas och på annat sätt testas mot de uppställda målen i prövotidsplanen. Socialstyrelsen bör inom ramen för samma uppdrag även överväga om den offentligt finansierade vården ska vara skyldig att tillhandahålla utbildningsplatser för den som står under prövotid. I avvaktan på en sådan utredning ska Socialstyrelsens åtgärder inriktas på kontroll av att den legitimerade under prövotiden genomgått de åtgärder som prövotidsplanen föreskriver.

8.3Återkallelse av legitimation och annan behörighet

Regeringens förslag: Bestämmelserna om återkallelse av legitimation och annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården för- ändras på så sätt att det tydliggörs att även allvarlig brottslighet utan samband med yrkesutövningen ska kunna utgöra grund för åter- kallelse. Vidare utvidgas möjligheterna för återkallelse av legitimation för den som under prövotid på nytt gör sig skyldig till något som hade kunnat föranleda prövotid. Vidare ska återkallelse kunna ske om den legitimerade har underlåtit att följa en fastställd prövotidsplan. Har en legitimerad yrkesutövare inte följt ett föreläggande om läkarunder- sökning inom ett år, får legitimationen återkallas.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna har inte haft något att erinra mot förslaget. Riksdagens ombudsmän (JO) anser att det finns skäl att överväga behovet av att tydliggöra vilken myndighet som har ansvaret för att verkställa beslut om läkarundersökning enligt bestäm- melserna i 5 kap. 9 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS. Socialstyrelsen pekar på att det inte är den enskildes personliga egenskaper i sig som ska bedömas. Däremot kan den legitimerade ha utfört en brottslig gärning som är sådan att tilliten till honom eller henne rubbas. Det är således gärningen som ska bedömas. Socialstyrelsen efterfrågar också vägledning avseende vilka omständigheter som ska beaktas vid prövning av om ny legitima- tion respektive behörighet ska meddelas. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) anser att utredningens lagförslag om återkallelse av legitimation medför betydande rättssäkerhetsproblem och lämnar ett eget förslag till lagtext. Länsrätten i Stockholms län och Sveriges Psykologförbund tillstyrker det förslag till lydelse av lagtext som HSAN:s expert i utredningen lämnat i särskilt yttrande till betänkandet. Örebro Universitet föreslår att brottslighet som ska utgöra skäl för åter- kallelse av legitimation bör omfatta brott som finns uppräknade i förord- ningen (1982:117) om underrättelse till Socialstyrelsen om domar i vissa brottmål. Sveriges läkarförbund menar att det är viktigt att begångna brott inte alltid ska medföra automatisk återkallelse av legitimationen.

109

Vad gäller de grövsta brotten bör dock detta ske förutom i rena undan- Prop. 2009/10:210 tagsfall.

Skälen för regeringens förslag

I Patientsäkerhetsutredningens uppdrag ingick att bl.a. utvärdera om de förutsättningar som gäller för att återkalla legitimation m.m. är ändamåls- enliga och patientsäkra.

Nuvarande bestämmelser om återkallelse av legitimation bygger på de förslag som Medicinalansvarskommittén (MAK) lämnade i sitt huvud- betänkande Hälso- och sjukvårdspersonalen – Ansvarsfrågor/Samverkan personal – patienter (SOU 1978:26).

Reglerna om återkallelse ändrades senast i samband med att LYHS infördes. Då infördes bestämmelser om prövotid och om återkallelse av legitimation i de fall yrkesutövaren under prövotiden på nytt varit oskicklig eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Dessutom infördes en möjlighet att interimistiskt återkalla legitimationen i de fall fråga uppkommit om att återkalla legitimationen på grund av grov oskicklighet eller annan uppenbar olämplighet eller oskicklig- het/olämplighet under prövotiden. I fråga om återkallelse på grund av sjukdom eller liknande omständighet skedde inga förändringar i för- hållande till vad som gällt tidigare.

Återkallelse av legitimation aktualiserar en rad frågor. För det första aktualiseras frågan om förhållandet mellan å ena sidan behovet av att skydda patienter mot oskickliga eller på annat sätt olämpliga yrkesut- övare och å andra sidan den legitimerades rättssäkerhet. Det är en given utgångspunkt att patienter inte ska behöva riskera att få undermålig vård eller att de ska riskera att bli skadade därför att en yrkesutövare är oskicklig eller på annat sätt olämplig. Samtidigt ska en yrkesutövare inte kunna bli fråntagen sin legitimation – något som i praktiken kan jäm- ställas med ett yrkesförbud – utan att det finns tydliga bevis för att yrkes- utövaren verkligen har gjort sig skyldig till det som läggs honom eller henne till last. Patientsäkerhetsutredningen har till betänkandet bilagt en genomgång av praxis vilken bl.a. visar att det för återkallelse av legitima- tion krävs full bevisning. Endast de omständigheter som direkt går att styrka kan läggas till grund för bedömningen av om återkallelse får ske (RÅ 1989 ref. 67).

Den andra frågan som infinner sig är vilka omständigheter som ska kunna leda till en återkallelse av legitimation. MAK föreslog, och det gäller alltjämt, att både oskicklighet och olämplighet ska kunna utgöra grund för återkallelse av legitimation. Oskickligheten vid utövningen av yrket ska ha varit grov. Grov oskicklighet föreligger om yrkesutövaren antingen gjort sig skyldig till ett mycket allvarligt misstag eller flera för- summelser av mindre allvarlig art. Av praxisgenomgången framgår att det finns fall där HSAN och domstolarna har ställt krav på att det ska ha skett ett mycket stort antal mindre försummelser för att återkallelse ska ske.

Kraven för återkallelse av legitimation har kritiserats för att vara för högt ställda. Det har utvecklats en praxis som innebär att legitimerad per- sonal måste visa sig vara exceptionellt oskicklig och olämplig för att en

110

återkallelse ska kunna komma i fråga. Det kan diskuteras om nu gällande Prop. 2009/10:210 praxis är ändamålsenlig med hänsyn till patientsäkerheten, dvs. att det i

praktiken uppställs krav på ett mycket stort antal mindre allvarliga för- summelser för att återkallelse ska komma i fråga. Det torde dock vara näst intill ogörligt att i lagstiftningen ange exakt hur många försummel- ser som ska accepteras och hur allvarliga dessa ska vara för att en åter- kallelse ska kunna komma i fråga. En sådan ordning skulle bli stelbent och kunna leda till stötande resultat i enskilda fall. Patientsäkerhetsutred- ningen menade därför att nuvarande ordning, att HSAN och domstolarna gör en helhetsbedömning av de försummelser som läggs yrkesutövaren till last med beaktande av hur allvarliga försummelserna är ur ett patient- säkerhetsperspektiv, är adekvat. Regeringen instämmer i utredningens bedömning och föreslår samtidigt förändringar i regelverket som bl.a. tydligare ska ange att vissa förfaranden utanför yrkesutövningen ska ut- göra grund för återkallelse av legitimation.

Uppenbar olämplighet utan direkt koppling till yrkesutövningen

Av förarbetsuttalanden till nu gällande lagstiftning framgår att förfar- anden utanför yrkesutövningen i vissa fall kan utgöra grund för ifråga- sättande av legitimation (jfr prop. 1978/79:220, s. 53). Utgångspunkten för återkallelse på grund av uppenbar olämplighet är att förfarandet har undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare. Sådan bristande tillit kan alltså uppkomma även genom händelser som ligger utanför den egentliga yrkesutövningen. Exempel på sådana händelser där uppenbar olämplighet föreligger är särskilt allvar- liga brott mot annans liv eller hälsa. Även andra allvarliga beteenden eller händelser utanför den egentliga yrkesutövningen kan emellertid visa på sådana brister i den legitimerades livsföring att allmänhetens tillit till honom eller henne därigenom allvarligt kan rubbas. I förarbetena under- stryks dock att händelser utanför yrkesutövningen endast i undantagsfall kan medföra återkallelse av legitimationen.

I den praxisgenomgång som bilagts Patientsäkerhetsutredningens betänkande redovisas ett antal ärenden där aktuell fråga har prövats. Av fallgenomgången kan dras flera slutsatser. För det första kan konstateras att det finns en diskrepans mellan vilka brott Socialstyrelsen och HSAN anser utgör skäl för återkallelse av legitimation och vilka brott dom- stolarna anser kan läggas till grund för återkallelse. Vidare är det uppen- bart att domstolarna tillmäter den tid som passerat mellan brottet och när frågan om återkallelse av legitimation prövas slutligt, stor betydelse. Regeringsrätten har vidare i rättsfallet RÅ 2007 ref. 10 II gjort uttalanden som tyder på att det måste – med undantag för allvarliga brott mot annans liv och hälsa – finnas någon form av samband mellan brottet och den legitimerades yrkesutövning. Målet rörde en legitimerad läkare som i hovrätten blivit dömd för omfattande skattebrott.

Regeringen delar Patientsäkerhetsutredningens uppfattning att nuvar- ande praxis inte är allmänt accepterad av vare sig dem som arbetar inom hälso- och sjukvården eller av patienter. Det finns en bred konsensus både inom hälso- och sjukvårdsprofessionerna och bland landets patient- organisationer om att brott utanför yrkesutövningen i betydligt större ut-

111

sträckning än i dag bör leda till återkallelse av legitimation. Denna upp- Prop. 2009/10:210 fattning måste givetvis vägas mot det faktum att den enskilde yrkes-

utövaren redan har avtjänat sitt straff och därför i princip bör kunna verka i samhället som tidigare. Regeringen anser dock att hänsyn måste kunna tas till sådan brottslighet som har nära anknytning till yrkesutövningen eller på annat sätt är ägnat att påverka förtroendet för den legitimerade. Ur samhällets synvinkel skulle bristande förtroende för enskilda yrkes- utövares lämplighet att utöva sitt yrke kunna få återverkningar även på tilliten och förtroendet för hälso- och sjukvården i stort, vilket skulle kunna leda till allvarliga konsekvenser.

Frågor som därvid infinner sig är bl.a. hur nuvarande regelverk bör ändras för att åstadkomma aktuell förändring. Är det t.ex. lämpligt att i lagtext ange exakt vilka brott som ska leda till återkallelse? Hur bör en sådan reglering i så fall korrespondera med dels bestämmelsen om utfärdande av legitimation, dels bestämmelsen om ny legitimation? I 3 kap. 2 § andra stycket LYHS anges att legitimation inte får meddelas om förhållandena är sådana att legitimation skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 5 kap. om sökanden hade varit legitimerad. I bestäm- melsen om ny legitimation (5 kap. 13 § LYHS) anges att ny legitimation ska meddelas när förhållandena medger det. Här aktualiseras också en fråga av kriminalpolitisk karaktär, nämligen hur man ska se på tids- sambandet mellan brott och beslut om återkallelse respektive ansökan om ny legitimation. Ska den som gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet för alltid vara fråntagen möjligheten att få legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården eller bör det finnas någon form av karenstid mellan brott och möjligheten att få eller behålla legitimation?

Ytterligare en fråga är om och i så fall på vilket sätt nu diskuterade reg- ler bör korrespondera med förslaget om Socialstyrelsens tillgång till upp- gifter ur belastningsregistret i samband med prövning av legitimation som närmare redovisas i avsnitt 15.

Utredningen har i sitt förslag till lagtext föreslagit att ”annan allvarlig brottslighet varigenom den legitimerade visat personliga egenskaper oförenliga med yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården” ska utgöra grund för återkallelse. Socialstyrelsen har i sitt remissvar anfört att det inte är den enskildes personliga egenskaper i sig som ska bedömas, utan gärningen som sådan. Gärningen kan vara sådan att tilliten till honom eller henne rubbas. Regeringen instämmer med Socialstyrelsens syn- punkter. I propositionen föreslås att det tydliggörs att ett allvarligt brott som är ägnat att påverka förtroendet för den legitimerade – oavsett om detta har begåtts i samband med yrkesutövningen eller inte – kan utgöra grund för återkallelse av legitimation. Med lokutionen ”brott som är ägnat att påverka förtroendet” för den legitimerade avses t.ex. brott mot annans liv eller hälsa, narkotikabrott, sexualbrott samt barnpornografi- brott. Mot bakgrund av att det i den enskildes yrkesutövning i stor utsträckning ingår att utfärda intyg av olika slag kan även förfalsk- ningsbrott, osant intygande eller mened anses vara brott som är ägnade att påverka förtroendet för den legitimerade.

Vid prövningen av om ett brott ska anses allvarligt ska en helhets- bedömning av alla relevanta omständigheter göras. Det ska inte vara brottstypen generellt som är avgörande utan brottsligheten i det enskilda fallet. Det innebär att brottslighetens art, brottets straffvärde, påföljden,

112

omständigheterna kring brottet, dvs. förmildrande eller försvårande om- Prop. 2009/10:210 ständigheter, gärningsmannens motiv för brottet och andra aspekter ska

vägas in. Detta förutsätter att Socialstyrelsen tar del av relevant material. Regeringens förslag får också konsekvens för när legitimation kan med- delas.

Det bör emellertid finnas en ventil som gör det möjligt att t.ex. beakta om det förflutit så lång tid från det att brottet begicks till dess att frågan om legitimation prövas att det inte längre kan hållas för troligt att brottet har inverkan på förtroendet för yrkesutövaren. Exakt hur lång tid som ska ha passerat låter sig svårligen anges i lagtext utan måste bli en fråga för HSAN och domstolarna att avgöra utifrån omständigheterna i det en- skilda fallet.

Återkallelse då den legitimerade inte kan utöva yrket tillfredsställande

Enligt nuvarande bestämmelse ska legitimationen återkallas om den legi- timerade på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. Varken utredningen eller regeringen har funnit skäl att överväga några materiella förändringar i denna bestäm- melse (5 kap. 7 § första stycket 2 LYHS och 8 kap. 4 § första stycket 1 i den nya lagen).

Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör åter- kallas får den legitimerade föreläggas att låta undersöka sig av läkare (5 kap. 9 § första stycket LYHS, jfr 8 kap. 7 § första stycket i den nya lagen). I dag gäller att om yrkesutövaren inte har följt ett sådant föreläggande inom ett år får legitimationen återkallas (5 kap. 9 § tredje stycket LYHS). Regeringen föreslog i lagrådsremissen en liknande bestämmelse i den nya lagen, med innebörd att legitimationen ska återkallas om det inte finns särskilda skäl.

Lagrådet har ifrågasatt om det är lämpligt med en så lång tid som den föreskrivna ettårsfristen innan legitimationen återkallas för den som har delgivits föreläggande om läkarundersökning men inte följt före- läggandet. Lagrådet har vidare anfört att det inger betänkligheter att ordföranden i HSAN ensam ska kunna pröva om det finns särskilda skäl för att underlåta att återkalla en legitimation i dessa fall. Enligt förslaget till 9 kap. 4 § första stycket 3 får ordföranden ensam fatta beslut om åter- kallelse när den legitimerade inte följt ett föreläggande om läkarunder- sökning enligt 8 kap. 7 § tredje stycket.

Möjligheten att återkalla en legitimation då ett föreläggande om läkar- undersökning inte följts tillkom i samband med att lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område trädde i kraft den 1 juli 1994. Innan dess saknades formella regler om återkallelse i dessa situationer. Det återstod då för HSAN att göra en sakprövning och (utan läkarutlåtande) avgöra om den legitimerade på grund av sjukdom eller annan liknande omständighet kunde utöva sitt yrke tillfreds- ställande. I prop. 1993/94:149 fann regeringen att övervägande skäl talade för att föra in en bestämmelse som gav HSAN rätt att på formella grunder återkalla en legitimation om ett föreläggande att låta sig under- sökas inte följs. Av hänsyn till den legitimerade ansågs att den tid inom vilken ett föreläggande skulle följas borde utsträckas relativt långt samt

113

att ett år normalt torde vara en fullt tillräcklig tid. Under denna tid borde Prop. 2009/10:210 den legitimerade ha haft god möjlighet att låta sig undersökas och även

att ha genomgått eller i vart fall ha inlett en sådan vård eller rehabili- tering att hans tillstånd förbättrats (a.a. s. 98 f).

Regeringen anser inte att det finns skäl att förkorta den tid om ett år som den legitimerade har på sig för att genomgå en läkarundersökning enligt ett föreläggande. Vidare bör bestämmelsen utformas på så sätt att det även fortsättningsvis är lämpligt att beslut om återkallelse i dessa fall kan fattas av ordföranden i HSAN ensam. Regeringen föreslår därför att legitimationen, liksom i dag, får återkallas om den legitimerade inte följt föreläggandet om läkarundersökning inom ett år från det att han eller hon fick del av föreläggandet.

JO har i sitt remissvar pekat på att det finns skäl att överväga behovet av att tydliggöra vilken myndighet som har ansvaret för att verkställa ett beslut om läkarundersökning. Det framgår av förarbetena till den tidigare gällande lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område att HSAN anvisar läkare som ska genomföra undersökningen (prop. 1993/94:149, s. 98) Regeringen föreslår att detta ska framgå av den aktuella bestämmelsen.

Återkallelse under prövotid

Som framgår av vad som sägs ovan föreslår regeringen att disciplin- påföljderna varning och erinran ersätts av en utökad klagomålshantering hos Socialstyrelsen samt utvidgade möjligheter att besluta om prövotid. Prövotid ska bl.a. kunna meddelas om den legitimerade varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke och oskickligheten kan befaras få betydelse för patientsäkerheten, i eller i samband med yrkesutövningen gjort sig skyldig till brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne, uppsåtligen eller av oaktsamhet brutit mot någon föreskrift som är av väsentlig betydelse för patientsäkerheten, eller på grund av andra omständigheter kan befaras vara olämplig att utöva yrket.

Har den legitimerade föreskrivits prövotid på någon av de nämnda grunderna, ska legitimationen återkallas om han eller hon under prövo- tiden på nytt visat sig olämplig att utöva sitt yrke. Det bör därvid på samma sätt som i dag inte ha någon betydelse om det som inträffar under prövotiden inte är liktydigt med det som föranledde prövotiden.

Liksom enligt nu gällande ordning bör återkallelse kunna underlåtas om det finns särskilda skäl för detta, varvid beslut om prövotid kan med- delas ytterligare en gång.

Har prövotid beslutats av den anledningen att den legitimerade på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet befaras inte kunna utöva yrket tillfredsställande gäller, som tidigare, inte någon särskild regel om återkallelse på grund av omständigheter som inträffar under prövotiden.

Vad ska hända om syftet med prövotiden inte har uppnåtts?

Prövotid innebär som tidigare har konstaterats att yrkesutövaren villkorat får behålla sin legitimation. Enligt regeringens mening bör återkallelse av

114

legitimation även kunna ske om en yrkesutövare inte uppfyller de krav Prop. 2009/10:210 som uppställts i en prövotidsplan. Återkallelse av legitimationen ska i

sådana fall vara huvudregel. Det kan dock finnas särskilda omständlig- heter som kan ursäkta yrkesutövarens underlåtenhet att följa planen och det bör därför finnas en möjlighet att underlåta återkallelse om yrkes- utövaren kan visa att han eller hon på annat sätt kan komma till rätta med de problem (missbruk, sjukdom eller bristande kompetens) som föran- ledde prövotiden. Om det finns särskilda skäl ska således återkallelse kunna underlåtas även om orsaken till prövotid inte har undanröjts. Prövotid ska i sådana fall i stället kunna meddelas ytterligare en gång.

Återkallelse av annan behörighet

I 5 kap. 10 § första stycket LYHS föreskrivs att annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation får återkallas om den enskilde varit oskicklig vid utövningen av yrket eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket eller om han eller hon på grund sjuk- dom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfreds- ställande. En motsvarighet till denna bestämmelse bör finnas även i den nya lagen. Den nya lagen bör vidare innehålla en regel om återkallelse på grund av allvarlig brottslighet som är ägnad att påverka förtroendet för yrkesutövaren, dvs. motsvarande vad som föreslås för legitimerad per- sonal. Dessutom bör utgångspunkten vara att behörigheten ska återkallas.

Återkallelse på egen begäran

I 5 kap. 7 § första stycket 3 LYHS finns en bestämmelse om att åter- kallelse av legitimation ska ske om den legitimerade själv begär det och det inte finns hinder mot återkallelse från allmän synpunkt. Hinder mot återkallelse från allmän synpunkt kan föreligga vid krig eller krigsfara, då samhällsintresset ska kunna väga över en enskilds intresse av att inte vara legitimerad (prop. 1978/79:220 s. 54). Lagrådet har anfört att det i den fortsatta beredningen bör klarläggas huruvida det i dag finns behov av denna begränsning i den legitimerades rätt att bli befriad från sin legitimation. Enligt regeringens mening är det svårt att utan närmare utredning överblicka konsekvenserna av att ta bort möjligheten att i extraordinära situationer vägra återkallelse av legitimation på den enskildes begäran. En motsvarande bestämmelse som i dag finns i LYHS bör därför finnas även i den nya lagen.

Ny legitimation eller behörighet

För närvarande gäller att ny legitimation eller ny förskrivningsrätt ska meddelas efter ansökan när förhållandena medger det. Av den genomgång av rättsfall som redovisas i bilaga till betänkandet kan slutsatsen dras att det är synnerligen svårt för en delegitimerad att få ny legitimation, i varje fall då återkallelsen skett på grund av uppenbar olämplighet. Utredningen har övervägt om bestämmelsen bör ändras så att den tydligare ger besked om när ny legitimation eller behörighet att förskriva läkemedel kan meddelas, men kommit fram till att det, på

115

samma sätt som gäller vid återkallelse av legitimation, är svårt att i Prop. 2009/10:210 lagtexten närmare ange exakt vilka förutsättningar som ska vara

uppfyllda för att ny legitimation eller behörighet ska meddelas. En prövning måste ske utifrån omständigheterna i det enskilda fallet (SOU 2008:117 s. 335).

Lagrådet har anfört att frågan om en ny legitimation ska meddelas bör prövas mera förutsättningslöst. Lagrådet har föreslagit att bestämmelsen ges en lydelse med innebörd att frågan om den vars legitimation har återkallats eller behörighet dragits in eller begränsats uppfyller kraven i 4 kap. ska prövas på nytt om han eller hon ansöker om det.

Enligt regeringen bör det även fortsättningsvis i lag anges när en ny legitimation eller förskrivningsrätt ska meddelas. I förhållande till vad som gäller i dag bör det dock förtydligas att ett sådant beslut ska meddelas efter ansökan, om kraven i 4 kap. är uppfyllda.

Socialstyrelsen har efterfrågat ytterligare vägledning avseende vilka omständigheter som ska beaktas vid prövningen av om ny legitimation eller behörighet ska meddelas, dvs. vad den sökande ska visa.

Av äldre förarbeten till bestämmelsen framgår att prövningen inte kan begränsas till enbart frågan om huruvida skälet för återkallelse kvarstår. En samlad bedömning bör göras i fråga om förmågan att utöva yrket till- fredsställande. Det ankommer i princip på sökanden att visa att hinder för legitimation inte föreligger, exempelvis genom att förete nytt läkarintyg (se prop. 1978/79:220 s. 55). Regeringen föreslår i avsnitt 15 att Social- styrelsen ska få tillgång till uppgifter i belastningsregistret för prövning i legitimationsärenden. För det fall en legitimation har återkallats på grund av allvarlig brottslighet och den vars legitimation har blivit återkallad ansöker om att erhålla en ny legitimation, behöver således den enskilde inte själv visa att han eller hon inte har återfallit i brottslighet.

8.4Interimistisk återkallelse

Regeringens förslag: En yrkesutövares legitimation eller annan behörighet eller förskrivningsrätt ska återkallas respektive dras in eller begränsas interimistiskt, om det behövs för att trygga patientsäker- heten eller det annars är nödvändigt från allmän synpunkt och övriga rekvisit är uppfyllda.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker för- slaget eller lämnar det utan erinran. Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (HSAN) menar att det med hänsyn till det föreslagna kravet på interimistisk indragning när rekvisiten är uppfyllda hade funnits anled- ning att i vart och ett av de fyra huvudfallen väga beviskraven mot patientsäkerhetsintressen m.m. med en bred belysning av rättssäkerhets- aspekterna. Vidare ifrågasätter HSAN förslaget att interimistisk indrag- ning av legitimation ska kunna ske även i ärenden om återkallelse enligt 8 kap. 5 §.

116

Skälen för regeringens förslag

Prop. 2009/10:210

Ärenden om återkallelse av legitimation eller annan behörighet kräver

 

normalt skyndsam handläggning. Dröjsmål med att dra in en legitimation

 

eller annan behörighet kan medföra stora risker för patientsäkerheten.

 

Samtidigt måste rättssäkerheten för den yrkesutövare som talan riktas

 

mot tillgodoses. Huvudprincipen bör därför vara att handläggningen av

 

ärendet inriktas på att snabbt genomföra en utredning som möjliggör

 

slutligt beslut i återkallelseärendet.

 

Interimistisk återkallelse enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på

 

hälso- och sjukvårdens område

 

Möjligheten att interimistiskt återkalla legitimation utvidgades i och med

 

att lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om-

 

råde, förkortad LYHS, trädde i kraft den 1 januari 1999. I tidigare författ-

 

ning, lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvård-

 

ens område, fanns endast möjlighet till interimistisk återkallelse i de fall

 

ett föreläggande om läkarundersökning hade beslutats.

 

LYHS innehåller i dag fyra bestämmelser om interimistisk återkallelse.

 

Den första återfinns i 5 kap. 8 § första stycket och avser återkallelse av

 

legitimation i fall där yrkesutövaren varit grovt oskicklig vid utövningen

 

av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket

 

eller har ålagts prövotid och under prövotiden på nytt varit oskicklig vid

 

utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva

 

yrket. I dessa fall får legitimation återkallas för tiden till dess att frågan

 

om återkallelse av legitimation har prövats slutligt, om det finns sanno-

 

lika skäl för återkallelse och det är påkallat ur allmän synpunkt. Av andra

 

stycket nämnda lagrum framgår att det interimistiska beslutet är giltigt i

 

högst sex månader, men att det kan förlängas med ytterligare sex

 

månader om det finns särskilda skäl.

 

Den andra bestämmelsen återfinns i 5 kap. 9 § andra stycket och avser

 

fall då föreläggande om läkarundersökning har beslutats. Har sådant före-

 

läggande utfärdats får interimistisk återkallelse ske. För att föreläggande

 

om läkarundersökning ska få utfärdas krävs att det finns grundad anled-

 

ning att anta att legitimationen bör återkallas. Aktuell bestämmelse inne-

 

håller ingen tidsgräns, annat än att legitimationen får återkallas för tiden

 

till dess frågan om återkallelse av legitimation prövats slutligt.

 

Den tredje bestämmelsen återfinns i 5 kap. 10 § andra stycket och

 

gäller interimistisk återkallelse av annan behörighet. Enligt denna får

 

interimistisk återkallelse ske om det finns grundad anledning att anta att

 

behörigheten bör återkallas. Inte heller denna bestämmelse innehåller

 

någon tidsgräns, utöver att behörigheten får återkallas för tiden till dess

 

frågan om återkallelse har prövats slutligt.

 

Slutligen finns enligt 5 kap. 12 § möjlighet att interimistiskt besluta om

 

indragning eller begränsning i rätten att förskriva narkotiska eller alko-

 

holhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Precis som vid interimistisk åter-

 

kallelse enligt 5 kap. 8 § första stycket finns här en begränsning vad

 

gäller beslutets giltighet till sex månader med möjlighet till förlängning

 

med ytterligare sex månader om särskilda skäl föreligger. Beviskravet

 

enligt denna bestämmelse är att det finns sannolika skäl för misstanke om

 

117

missbruk av förskrivningsrätten. Däremot finns på motsvarande sätt som Prop. 2009/10:210 i 5 kap. 8 § inget krav på att beslutet ska vara påkallat ur allmän syn-

punkt.

Patientsäkerhetsutredningen har gjort en genomgång av ett antal ärenden rörande återkallelse av legitimation och återkallelse av behörig- het att förskriva narkotiska preparat. Denna genomgång ger vid handen att handläggningstiden inte sällan kan dra ut på tiden. Handläggnings- tiden från det att Socialstyrelsen påbörjade sin utredning till dess att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) fattade beslut varierade mellan 3 och 34 månader i de ärenden som utredningen har granskat. Regeringen instämmer i utredningens uppfattning att detta är en oaccep- tabelt lång tidsperiod med hänsyn till patientsäkerheten. Utredningen har även funnit att Socialstyrelsen sällan yrkar på interimistisk återkallelse. Anledningen till detta uppger Socialstyrelsen vara att det krävs lika mycket utredningsarbete för att nå upp till det beviskrav som gäller för interimistisk återkallelse som det krävs för att få fram ett underlag som möjliggör slutligt beslut i återkallelseärendet.

Särskilt om beviskraven för interimistisk återkallelse

När Socialstyrelsen gör en anmälan om återkallelse av legitimation eller annan behörighet, måste det finnas ett fullgott beslutsunderlag. En yrkes- utövare ska inte kunna få sin behörighet återkallad utan att anmälan stöds av den bevisning som krävs för att motivera ett sådant ingripande. När det gäller återkallelse av legitimation och återkallelse av annan behörig- het måste dock beaktas att det många gånger kan finnas ett starkt allmänt intresse av att yrkesutövaren omedelbart förhindras att utöva sitt yrke och/eller att missbruka sin förskrivningsrätt. Lagstiftaren har med anledning av detta bestämt att HSAN ska ha en möjlighet att fatta beslut om interimistisk återkallelse under vissa förutsättningar. I den prövning som HSAN gör i dessa fall, ingår att ta hänsyn till att yrkesutövaren ska vara skyddad mot omotiverade ingripanden i hans eller hennes rätt att utöva sitt yrke och få sin näring samt att å andra sidan skydda allmänhet och patienter från yrkesutövare som är direkt olämpliga att utöva sitt yrke och som genom detta kan utgöra en risk för patientsäkerheten. Kravet på att ett interimistiskt beslut ska vara påkallat från allmän synpunkt om- fattar patienternas intresse av säkerhet i vården men även det allmännas intresse av en riktig tillämpning av systemet med exempelvis läkarvårds- ersättningar och socialförsäkringsförmåner (prop. 1997/98:109 s. 123).

För beslut om intermistisk återkallelse krävs naturligt nog en lägre grad av bevisning än för slutligt beslut om återkallelse. Både för interimistisk återkallelse av legitimation (5 kap. 8 § LYHS) och för interimistisk åter- kallelse av förskrivningsrätt (5 kap. 12 § LYHS) gäller beviskravet sannolika skäl. För interimistisk återkallelse av annan behörighet (5 kap. 10 § LYHS) samt i fall när beslut om läkarundersökning har fattats med stöd av 5 kap. 9 § LYHS är det tillräckligt att det finns grundad anled- ning att anta att behörigheten bör återkallas, en lägre grad av bevisning än sannolika skäl.

118

Patientsäkerhetsutredningens förslag

Prop. 2009/10:210

Patientsäkerhetsutredningen föreslår inte någon förändring av bevis-

 

kraven i fråga om interimistiska beslut. Utredningen föreslår däremot att

 

interimistisk återkallelse av legitimation eller indragning eller begräns-

 

ning av förskrivningsrätt ska ske om det finns sannolika skäl för åter-

 

kallelse/indragning/begränsning och det behövs för att säkerställa

 

patientsäkerheten eller om det annars är påkallat från allmän synpunkt.

 

Vidare föreslår utredningen att annan behörighet att utöva yrke inom

 

hälso- och sjukvården än legitimation ska återkallas interimistiskt om det

 

finns grundad anledning att anta att behörigheten bör återkallas, och det

 

behövs för att säkerställa patientsäkerheten eller om det annars är på-

 

kallat från allmän synpunkt. Begreppet ”och det behövs för att säkerställa

 

patientsäkerheten” är nytt och markerar bestämmelsens syfte. Interimis-

 

tisk återkallelse ska ske oavsett om patientsäkerheten är i fara eller inte

 

om det är påkallat från allmän synpunkt. Det kan exempelvis vara fråga

 

om att yrkesutövaren har begått ett allvarligt brott utanför yrkes-

 

utövningen. Förslaget omfattar inte, på samma sätt som tidigare, de fall

 

där yrkesutövaren själv har begärt återkallelse eller där återkallelse-

 

grunden är sjukdom eller någon liknande omständighet.

 

Regeringen delar utredningens uppfattning att Socialstyrelsen i ärenden

 

om återkallelse av legitimation eller annan behörighet eller om begräns-

 

ning eller indragning av förskrivningsrätt, som huvudregel ska begära

 

interimistiskt ingripande när myndigheten bedömer att patientsäkerheten

 

är i fara. Regeringen föreslår därför att samtliga bestämmelser om

 

interimistiska beslut ändras så att återkallelse/begränsning/indragning ska

 

ske om det behövs för att trygga patientsäkerheten eller det annars är

 

nödvändigt från allmän synpunkt.

 

Regeringen finner i likhet med utredningen att det inte finns skäl att

 

föreslå någon ändring av nu gällande beviskrav. Dessa är väl anpassade

 

till den avvägning som måste göras mellan å ena sidan allmänhetens

 

skyddsbehov och å andra sidan den enskilde yrkesutövarens rättssäker-

 

het.

 

Eftersom en ändring av rekvisitet ”får” till ”ska” innebär en skärpning

 

av bestämmelsen om intermistisk återkallelse, vill regeringen framhålla

 

den möjlighet att underlåta återkallelse som anges i förslagen till 8 kap.

 

3 § andra stycket och 4 § andra stycket patientsäkerhetslagen.

 

Interimistisk återkallelse av utländsk auktorisation

 

Patientsäkerhetsutredningens förslag innebär att interimistisk återkallelse

 

av legitimation ska kunna ske även i ärenden som avses i 8 kap. 5 § i för-

 

slaget till patientsäkerhetslag. Bestämmelsen föreskriver att om någon

 

som blivit auktoriserad i en annan stat inom Europeiska ekonomiska

 

samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz och fått legitimation inom

 

hälso- och sjukvården, och som sedan får den utländska auktorisationen

 

återkallad, så ska även den svenska legitimationen återkallas. Enligt

 

bestämmelsen är det tillräckligt att den utländska auktorisationen har

 

återkallats. Det krävs således inte att några andra förutsättningar är för

 

handen för att återkalla legitimationen. Förfarandet i HSAN behöver

 

därför inte dra ut på tiden.

 

119

HSAN har i sitt remissvar framfört att utredningens förslag väcker Prop. 2009/10:210 frågor om hur beslut i dessa fall ska kunna handläggas på ett rättssäkert

sätt, hur det svenska beslutet ska utformas i förhållande till det utländska tidsbegränsade beslutet och vem som ska hålla kontakten med den ut- ländska myndigheten.

Bestämmelser om erkännande av utbildningar från ett annat EES-land än Sverige finns i 3 kap. 2 och 12 §§ LYHS, 7 kap. förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, för- kortad FYHS, och i Socialstyrelsens föreskrifter.

Socialstyrelsen har med stöd av bemyndiganden i FYHS utfärdat före- skrifterna (SOSFS 2007:23) Erkännande av yrkeskvalifikationer inom hälso- och sjukvården.

Bestämmelserna i LYHS och FYHS utgår i sin tur från Europaparla- mentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer (EUT L 255, 30.9.2005, s. 22, Celex 32005L0036), som trädde i kraft i oktober 2005 och som skulle ha införlivats i medlemsstaterna senast den 20 oktober 2007.

De behöriga myndigheterna har enligt direktivet en skyldighet att utbyta information om disciplinära åtgärder eller straffrättsliga påföljder som vidtagits eller andra allvarliga, specifika omständigheter som kan ha följder för utövandet av verksamheten enligt direktivet.

Av uppgifter från Socialstyrelsen om hur de behöriga myndigheterna informerar varandra när en legitimation eller annan behörighet har åter- kallats interimistiskt, framgår att det i dag inte finns rutiner för en omedelbar informationsspridning till övriga medlemsstaters behöriga myndigheter. Det finns inte heller ännu några rutiner för informations- spridning mellan de behöriga myndigheterna, ifall legitimationen eller annan behörighetshandling som återkallats intermistiskt ges tillbaka till yrkesutövaren.

Mot bakgrund av att den behöriga myndigheten, dvs. i Sverige Social- styrelsen, i dag inte med säkerhet får information om vare sig beslut om interimistisk återkallelse av legitimation eller återgivande av en sådan, anser regeringen att den föreslagna bestämmelsen inte är tillräckligt rätts- säker för yrkesutövaren. I de fall yrkesutövaren i ett annat land är före- mål för en process om hans eller hennes behörighet att utöva sjukvårds- yrke, får personen, så länge det inte finns något att anmärka på hans eller hennes yrkesutövning i Sverige, behålla sin behörighet och fortsätta utöva sitt yrke här, i avvaktan på att ärendet avgörs slutligt i det andra medlemslandet. Om det skulle vara så att det finns skäl att ifrågasätta personens yrkesutövning även i Sverige, får en anmälan om det göras här i landet. Regeringen lämnar således inte något förslag om att interimis- tisk återkallelse av legitimation ska kunna ske i ärenden där en yrkes- utövares auktorisation i en annan stat inom EES eller i Schweiz har återkallats interimistiskt.

120

8.5

Begränsning av förskrivningsrätt samt förbud mot

Prop. 2009/10:210

 

utlämnande av vissa läkemedel

 

Regeringens förslag: En läkares eller tandläkares förskrivningsrätt ska dras in eller begränsas om missbruk av behörigheten föreligger. Vidare ska missbruk av behörighet att förskriva samtliga slags s.k. sär- skilda läkemedel omfattas av bestämmelserna om begränsning av för- skrivningsrätt.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om vad som avses med särskilda läkemedel.

Förbudet i 22 c § läkemedelslagen (1992:859) att lämna ut vissa läkemedel som ordinerats av läkare eller tandläkare som har fått sin förskrivningsrätt begränsad eller indragen ska omfatta även teknisk sprit och andra särskilda läkemedel än narkotiska läkemedel. Straffbe- stämmelsen i 26 a § läkemedelslagen ändras till att även avse otillåtet utlämnande av teknisk sprit och andra särskilda läkemedel än narko- tiska läkemedel.

Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för- slag. Utredningen föreslog inte någon ändring i ovannämnda straffbe- stämmelse i läkemedelslagen (1992:859).

Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser tillstyrker eller har inte haft något att erinra mot förslagen.

Skälen för regeringens förslag

Begränsning av förskrivningsrätt

Det är angeläget att motverka överförskrivning av narkotiska läkemedel och andra beroendeframkallande läkemedel. Patientsäkerhetsutredningen har därför bl.a. föreslagit att det ska införas en skyldighet för apoteksper- sonal att anmäla misstankar om överförskrivning av bl.a. narkotiska läke- medel och andra läkemedel som av Läkemedelsverket klassats som sär- skilda läkemedel (se avsnitt 12) och att en sådan bestämmelse bör korre- spondera med bestämmelserna om begränsning av förskrivningsrätt (SOU 2008:117 s. 375 ff).

Enligt 6 kap. 11 och 12 §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS, kan en läkares eller tandläkares behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läke- medel eller teknisk sprit dras in eller begränsas om behörigheten miss- brukas. Förskrivningsrätten får även dras in eller begränsas interimistiskt. Utredningen har föreslagit att avgränsningen av vilka läkemedel som bör omfattas av bestämmelserna ska dras vid s.k. särskilda läkemedel, vilket enligt Läkemedelsverkets klassificering innefattar narkotika, anabola steroider, tillväxthormon och läkemedel innehållande dextropropoxifen eller kodein (LVFS 1997:10). Regeringen delar utredningens bedömning att bestämmelserna om begränsning av förskrivningsrätt bör utökas till att förutom narkotiska läkemedel även omfatta andra slags särskilda läke- medel.

121

Den nya lagen ska innehålla ett bemyndigande för regeringen eller den Prop. 2009/10:210 myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om vad

som ska avses med särskilda läkemedel.

Regeringens förslag innebär att om en läkare eller tandläkare miss- brukar sin behörighet att förskriva narkotiska läkemedel, andra särskilda läkemedel, alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, ska behörigheten dras in eller begränsas. Av nu gällande bestämmelse (5 kap. 11 § LYHS) framgår att om behörigheten missbrukas så får den dras in eller be- gränsas. Bestämmelsen innebär att det ska vara visat och konstaterat att ett missbruk av behörigheten föreligger. Under de förhållandena anser regeringen att förskrivningsrätten ska dras in eller begränsas. Detsamma ska även gälla i de fall då läkaren eller tandläkaren själv begär det.

Ändringar i läkemedelslagen

I 22 c § läkemedelslagen (1992:859) anges att om Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd (HSAN) har dragit in eller begränsat en läkares eller tandläkares behörighet att förskriva alkoholhaltiga läkemedel får sådant läkemedel på ordination av läkaren eller tandläkaren inte lämnas ut. Som en konsekvens av de ändrade bestämmelserna om begränsad för- skrivningsrätt föreslår regeringen att 22 c § i läkemedelslagen ändras så att den även omfattar andra s.k. särskilda läkemedel än narkotiska läke- medel. Bestämmelser om förbud mot utlämnande av narkotiska läke- medel finns i 6 § lagen (1992:860) om kontroll av narkotika.

En motsvarande bestämmelse om förbud mot utlämnande av teknisk sprit på apotek finns i dag i 5 c § lagen (1961:181) om försäljning av tek- nisk sprit m.m. I prop. 2009/10:125 En ny alkohollag, som regeringen beslutade den 11 mars 2010, föreslås att lagen om försäljning av teknisk sprit m.m. ska upphävas den 1 januari 2011 och att flertalet av bestäm- melserna i stället ska införas i den nya alkohollagen. Enligt propositionen gäller detta dock inte bl.a. 5 c § eftersom bestämmelser om receptföreskrifter m.m. och sanktioner vid överträdelser naturligen hör hemma i den lagstiftning som reglerar sådana frågor i övrigt. Ovan- nämnda paragraf i läkemedelslagen bör därför ändras på så sätt att den även omfattar utlämnande av teknisk sprit.

Enligt 26 a § läkemedelslagen döms den som lämnar ut alkoholhaltigt läkemedel i strid med vad som sägs i 22 c § till böter. En motsvarande straffbestämmelse rörande utlämnande av teknisk sprit finns i 9 a § lagen om försäljning av teknisk sprit m.m. Såsom nämnts ovan kommer lagen att upphävas. Enligt nyssnämnda prop. 2009/10:125 bör, av samma skäl som redovisas ovan, inte heller 9 a § föras över till den nya alkohollagen. Regeringen föreslår i stället att straffbestämmelsen i 26 a § läkemedelslagen ändras på så sätt att den även omfattar otillåtet ut- lämnande av teknisk sprit. Ändringen innebär inte någon saklig ändring i förhållande till vad som gäller enligt 9 a § lagen om försäljning av teknisk sprit m.m.

Regeringen ser ingen anledning att i straffrättsligt hänseende behandla otillåtet utlämnande av särskilda läkemedel annorlunda än otillåtet ut- lämnande av alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Straffbestäm- melsen i 26 a § läkemedelslagen bör därför omfatta även särskilda läke-

122

medel, dock med undantag av narkotiska läkemedel. I 13 § lagen Prop. 2009/10:210 (1992:860) om kontroll av narkotika finns en bestämmelse om straff för

brott mot förbudet att lämna ut narkotiska läkemedel.

Även i lagen (1996:1156) om receptregister föreslås vissa justeringar med anknytning till ändringarna i bestämmelsen om begränsning av förskrivningsrätt (se avsnitt 17).

9 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

Regeringens förslag: Nuvarande bestämmelser i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område om Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds arbetsformer, beslutsfattande m.m. förs i allt väsentligt över till den nya patientsäkerhetslagen. Bestämmelserna ska anpassas till att myndigheten inte längre, annat än efter återför- visning från domstol, ska pröva frågor om disciplinpåföljd.

Regeringens bedömning: Det bör även fortsättningsvis finnas en särskild myndighet som prövar frågor om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, begränsning av förskrivningsrätt samt ansök- ningar om ny legitimation. Regeringen avser att återkomma om formerna för Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds framtida orga- nisation.

Utredningens förslag och bedömning: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag och bedömning.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker. Kammarrätten i Stockholm anser att det kan ifrågasättas om det är ända- målsenligt att behålla samtliga instanser vid prövning av denna typ av in- gripanden. En tänkbar lösning kan enligt kammarrättens mening vara att prövningen i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) tas bort och Socialstyrelsen i stället fattar beslut om ingripanden, som sedan kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol. För denna lösning talar bl.a. att den enskilde yrkesutövaren alltjämt har möjlighet att få sin sak prövad i tre domstolsinstanser. Det är vidare viktigt att medicinsk sakkunskap i ett tidigt skede tillförs ärendet. Då Socialstyrelsen också har sådan kom- petens ser inte kammarrätten skäl att enbart på denna grund behålla en prövning i HSAN. Kammarrätten pekar på att utredningen föreslagit att den möjlighet som HSAN enligt nu gällande bestämmelser har att under- låta kommunicering av en anmälan med den enskilde yrkesutövaren ska tas bort. Kammarrätten menar dock att det finns flera situationer när det kan finnas skäl att undanta anmälan från krav på kommunicering, exempelvis när yrkesutövaren har avlidit. Kammarrätten anser således att HSAN alltjämt bör ha en sådan möjlighet. Statskontoret konstaterar att HSAN efter genomförande av utredningens förslag kommer att utgöra en mycket liten myndighet med behov av uppskattningsvis 2–6 anställda på kansliet. Statskontoret förordar därför att regeringen överväger att orga- nisera HSAN med en värdmyndighet. Sveriges Kommuner och Landsting betonar att det är angeläget, av patientsäkerhetsskäl, att handläggnings-

123

tiden vid en eventuell återkallelse av legitimation blir kort. Socialstyrel- Prop. 2009/10:210 sen anser att vid anmälan till HSAN (9 kap. 7 och 8 §§) bör anmäld

personals personnummer anges. Sveriges läkarförbund påpekar att det enligt utredningens förslag endast är Socialstyrelsen (och JO och JK) som kan göra anmälan om prövotid till HSAN. Enligt nu gällande lag- stiftning har även berörd yrkesutövare möjlighet att ansöka om prövotid och denna möjlighet för yrkesutövaren anser läkarförbundet ska finnas kvar även i framtiden.

Skälen för regeringens förslag och bedömning

Regeringens bedömning är att HSAN även fortsättningsvis ska ha i upp- drag att pröva frågor om prövotid, återkallelse av legitimation, åter- kallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, begränsning av förskrivningsrätt samt ansökningar om ny legitimation. HSAN bör precis som i dag vara en självständig myndighet samt vara organiserad på samma sätt med en särskild nämnd (Ansvarsnämnden). Myndigheten bör även fortsättningsvis ledas av en myndighetschef som har varit ordinarie domare och som tillika ska vara ordförande i Ansvars- nämnden. Däremot föranleder förslaget om disciplinansvar en rad konse- kvensändringar i förfarandereglerna. Utgångspunkten är emellertid att förfarandereglerna ska anpassas till att myndigheten, utom när ärenden återförvisas från domstol, inte längre kommer att pröva frågor om disciplinansvar. Nuvarande regler om möjlighet för nämnden att över- lämna vissa ärenden till arbetsgivare, landsting eller kommun bör där- emot avskaffas eftersom nämnden inte kommer att handlägga den typen av anmälningar.

Finns det skäl att behålla HSAN som självständig myndighet?

Kammarrätten i Stockholm anser att ändamålsenligheten att behålla samtliga instanser vid prövning av denna typ av ingripanden kan ifråga- sättas. En tänkbar lösning kan enligt kammarrättens mening vara att prövningen i HSAN tas bort och Socialstyrelsen i stället fattar beslut om ingripanden, som sedan kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol. För denna lösning talar bl.a. att den enskilde yrkesutövaren alltjämt har möjlighet att få sin sak prövad i tre domstolsinstanser. Det är vidare viktigt att medicinsk sakkunskap i ett tidigt skede tillförs ärendet. Då Socialstyrelsen också har sådan kompetens ser inte kammarrätten skäl att enbart på denna grund behålla en prövning i HSAN. Vidare konstaterar Statskontoret att HSAN efter genomförande av utredningens förslag kommer att utgöra en mycket liten myndighet med behov av uppskatt- ningsvis 2–6 anställda på kansliet. Statskontoret förordar därför att rege- ringen överväger att organisera HSAN med en värdmyndighet.

I betänkandet har Patientsäkerhetsutredningen övervägt flera alterna- tiva förslag rörande hur ett framtida hälso- och sjukvårdsrättsligt ansvars- system utan disciplinpåföljd bör administreras. Det har bl.a. övervägts huruvida det finns skäl att behålla HSAN som självständig myndighet. Den lösning som härvid diskuterats var i fall det skulle gagna patient- säkerheten och rättssäkerheten om HSAN införlivades i Socialstyrelsen,

124

dvs. en återgång till det som gällde före år 1980. Den lösningen har Prop. 2009/10:210 utredningen förkastat med i huvudsak samma argument som låg bakom

inrättandet av HSAN, dvs. bl.a. att det ur rättssäkerhetssynpunkt inte är invändningsfritt att den myndighet som utfärdar föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonalen och som utövar tillsyn över föreskrifternas efterlevnad också ska pröva ansvarsfrågan samt fatta beslut om påföljd. Utredningen har också övervägt huruvida det vore lämpligt att ha en ord- ning innebärande att det är allmän förvaltningsdomstol som på talan av Socialstyrelsen prövar frågor om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjuk- vården, begränsning av förskrivningsrätt samt ansökningar om ny legi- timation. Inte heller denna lösning framstår som optimal. HSAN:s nämnd är i dag sammansatt av personer med sakkunskap inom hälso- och sjuk- vården. Utredningen anser att det är angeläget att denna ordning bibe- hålls framgent. Det är både en förtroendefråga för dem som berörs av nämndens verksamhet och en kompetens- och kvalitetsfråga eftersom frågor som rör exempelvis prövotid och begränsning av behörighet ofta ställer krav på sakkunskap inom området.

Regeringen delar utredningens uppfattning i frågan och konstaterar att var och en av nu befintliga aktörer har viktiga funktioner att fylla och att det gagnar både patientsäkerheten och rättssäkerheten att behålla HSAN. Efter genomförande av regeringens förslag kommer HSAN att utgöra en förhållandevis liten myndighet med ett fåtal anställda. Regeringen finner därmed anledning att överväga formerna för myndighetens framtida organisation. Det är även angeläget att myndigheten är organiserad på ett sätt som främjar korta handläggningstider. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det, som Sveriges Kommuner och Landsting påpekar, viktigt att ären- den om exempelvis återkallelse av legitimation kan handläggas skynd- samt.

HSAN:s handläggning av ärenden

Bestämmelserna i 7 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS, om HSAN:s handläggning av ärenden föreslås överföras i huvudsak oförändrade till den nya patient- säkerhetslagen. Som en konsekvens av att regeringen i propositionen föreslår att disciplinansvaret ska ersättas av en utökad klagomålshan- tering hos Socialstyrelsen samt en utvidgad möjlighet att besluta prövotid har bestämmelserna om handläggning i viss mån ändrats i förhållande till LYHS.

Kammarrätten i Stockholm menar att HSAN även fortsättningsvis bör kunna underlåta kommunicering av en anmälan till den enskilde yrkes- utövaren, exempelvis när yrkesutövaren har avlidit eller när denne själv ansöker om återkallelse av sin legitimation. Regeringen instämmer med kammarrätten.

I enlighet med nu gällande regler kan fråga om prövotid tas upp på anmälan av Socialstyrelsen, JO, JK och den som saken gäller, dvs. den legitimerade själv. Patientsäkerhetsutredningen har föreslagit att det endast ska vara de tre förstnämnda som fortsättningsvis ska kunna göra en anmälan om prövotid. Sveriges läkarförbund har i sitt remissyttrande

125

anfört att möjligheten för den enskilde yrkesutövaren att själv göra Prop. 2009/10:210 anmälan om prövotid bör finnas kvar. Regeringen delar Läkarförbundets

uppfattning och föreslår i aktuellt avseende inga förändringar i den nya lagen i förhållande till LYHS.

Regeringen anser vidare att en bestämmelse om att HSAN i vissa situa- tioner ska anmäla hälso- och sjukvårdspersonal till åtal även ska finnas i den nya lagen.

10 Socialstyrelsen

10.1Inriktningen på Socialstyrelsens tillsyn

Regeringens förslag: Bestämmelserna om tillsyn i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område förs i huvud- sak oförändrade över till den nya patientsäkerhetslagen. En ny bestäm- melse ska tydliggöra tillsynens inriktning på hälso- och sjukvårdsom- rådet.

Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för- slag.

Remissinstanserna: Länsstyrelserna i Stockholms och Dalarnas län pekar på vikten av att även tillföra tillsynen ett brukarperspektiv och att därför kontinuerligt ta del av olika intresseorganisationers uppfattning. Örebro universitet instämmer med utredningens förslag om Social- styrelsens uppdrag, men ställer sig tveksam till förslaget om att Social- styrelsen ska kunna biträda vårdgivaren eller genomföra egen utredning när myndigheten anser det befogat. Universitetet menar att objektiviteten hos myndigheten kan ifrågasättas och föreslår att bisatsen stryks. Ingen- ting i lagen hindrar att Socialstyrelsen i sin tillsyn gör en egen utredning om så är befogat. Patientnämnden-Etiska nämnden i Västernorrland pekar på vikten av att uppföljning sker av det som Socialstyrelsen kommit fram till och haft synpunkter på. De Handikappades Riksförbund DHR, påpekar att det är viktigt att en erfarenhetsåterföring regelmässigt sker, dels under ärendets gång, dels när det avslutas. Ett riskhan- teringssystem bör göras tillgängligt och användbart både för personal, patient och patientföreträdare.

Skälen för regeringens förslag

Socialstyrelsen har i princip tillsyn över all hälso- och sjukvård och dess personal. Den enda hälso- och sjukvårdsverksamhet som faller utanför myndighetens uppdrag är den som bedrivs inom Försvarsmakten (6 kap. 1 § lagen [1998:531] om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS). Vad som är att betrakta som hälso- och sjuk- vård framgår av 1 kap. 2 § LYHS – med hälso- och sjukvård avses sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), för- kortad HSL, tandvårdslagen (1985:125), förkortad TvL, lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel

126

med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Till- Prop. 2009/10:210 synen omfattar även sådan laboratorieverksamhet m.m. enligt 6 kap. 2 §

LYHS som inte är att anse som hälso- och sjukvård.

Det faktum att Socialstyrelsens tillsynsuppdrag är så stort innebär att myndigheten av nödvändighet måste prioritera i sin tillsynsverksamhet. LYHS innehåller i dag en implicit skrivning om hur denna prioritering ska göras. I 6 kap. 3 § anges att tillsynen främst ska syfta till att före- bygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Vidare anges att Socialstyrelsen genom sin tillsyn ska stödja och granska verksam- heten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. Bestämmelsen är således mycket vagt formulerad och ger ingen upplysning om vare sig vad tillsynsuppdraget innefattar för olika moment eller i vad mån till- synen framför allt ska fokusera på systemtillsyn, dvs. granskning av vårdgivarnas egna kontrollsystem, eller på kontroll av hur enskilda yrkesutövare fullgör sitt uppdrag.

Det har i tidigare kapitel konstaterats att en av de viktigaste faktorerna för att öka patientsäkerheten är att vårdgivarna bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete som innefattar ansvarstagande för både verksam- het och personal. I avsnitt 6 har lämnats ett flertal förslag som tar sikte på vårdgivarnas ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, bl.a. har föreslagits att det i 3 kap. patientsäkerhetslagen ska slås fast att vård- givarna är skyldiga att vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Regeringen har också föreslagit att det i lagen tas in bestämmelser som slår fast att vårdgivarna är skyldiga att se till att bl.a. tillbud och negativa händelser som inträffat i verksamheten utreds.

Socialstyrelsens tillsynsuppdrag bör korrespondera med detta ökade fokus på vårdgivarnas ansvar. Verksamhetstillsynen bör således i än högre utsträckning än i dag inriktas på kontroll av att vårdgivarna fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. i den föreslagna lagen.

Tillsynsbegreppet

Patientsäkerhetsutredningen har uppmärksammat att det både inom hälso- och sjukvården och inom Socialstyrelsen finns olika uppfattningar om vad som avses med tillsyn. Flera som intervjuats menar att nuvarande skrivning i 6 kap. 3 § LYHS ska uppfattas som att Socialstyrelsen i sin tillsyn först och främst ska stödja verksamheterna genom att i samverkan med verksamhetsansvariga verka för att förbättringar kommer till stånd.

Socialstyrelsens primära uppdrag ska vara att som oberoende och själv- ständig myndighet utföra granskning som syftar till kontroll av att den som är föremål för tillsynen uppfyller de krav som följer av olika författ- ningar på hälso- och sjukvårdsområdet. Därutöver ska tillsynen genom exempelvis råd och vägledning medverka till att skapa goda förutsätt- ningar för god vård och hög patientsäkerhet.

Den 1 januari 2010 trädde nya bestämmelser i LYHS i kraft i vilka definieras vad som är att anse som tillsyn enligt lagen. Enligt 2 a § första stycket innebär tillsyn enligt LYHS granskning av att den verksamhet och den personal som står under Socialstyrelsens tillsyn uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats

127

med stöd av sådana föreskrifter. De krav- och målbestämmelser som Prop. 2009/10:210 gällande författningar innehåller, t.ex. de som framgår av HSL och TvL,

omfattas därmed av Socialstyrelsens tillsyn. I ett andra stycke i paragrafen klargörs vidare att förelägganden och förbud endast får användas när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter. Motsvarande bestämmelser har förts in i socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS.

Vad som ska ligga i Socialstyrelsens tillsyn, såväl inom hälso- och sjukvården som inom socialtjänst och verksamhet för stöd och service till vissa funktionshindrade, framgår numera tydligt i lag. Regeringen anser att bestämmelserna om tillsyn i LYHS oförändrade bör överföras till den nya patientsäkerhetslagen. Bestämmelsen i 6 kap. 3 § LYHS om att Socialstyrelsens tillsyn främst syftar till att förebygga skador och eliminera risker i vården samt att Socialstyrelsen genom sin tillsyn ska stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder, bör dock ersättas av en bestämmelse om att tillsynen enligt den nya lagen främst ska inriktas på granskning av att vårdgivare fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap (se 7 kap. 3 § andra stycket).

Lagrådet har ifrågasatt om upplysningen i 7 kap. 3 § tredje stycket om att förelägganden och förbud endast får användas när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter behövs eftersom ingen lär komma på tanken att använda föreläggande och förbud mot någon som följer bestämmelserna. Regeringen vill framhålla att syftet med bestämmelsen är att förtydliga att enbart brott mot krav, inte mål, enligt lagar och andra föreskrifter ska kunna leda till föreläggande och förbud (jfr 7 kap. 3 § första stycket). Motsvarande bestämmelse i LYHS trädde i kraft så sent som den 1 januari 2010 och liknande föreskrifter finns, som nämnts ovan, i såväl socialtjänstlagen som LSS. Regeringen anser att en sådan bestämmelse bör finnas även i den nya patientsäkerhetslagen.

10.2Socialstyrelsens hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården

10.2.1Anmälningar om klagomål ska prövas av Socialstyrelsen

Regeringens förslag: Socialstyrelsen ska efter anmälan pröva klago- mål mot hälso- och sjukvården och dess personal.

Regeringens bedömning: Socialstyrelsens hantering av klagomåls- ärenden bör följas och utvärderas.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

Remissinstanserna: Riksdagens ombudsmän (JO) anser att det är en god tanke att patienter bara ska behöva anmäla den inträffade händelsen till en myndighet, Socialstyrelsen, och att styrelsen sedan ska utreda händelsen ur ett brett perspektiv. JO pekar på att Socialstyrelsen redan i dag är en mycket stor myndighet och att förslagen medför en väsentlig ökning av antalet ärenden hos styrelsen. Det är viktigt att patienter och

128

andra berörda inte upplever att Socialstyrelsens tillsyn blir för begränsad Prop. 2009/10:210 och att reformen innebär en försämring vad gäller möjligheten att komma

till tals. En annan fråga är om reformen ur ett patient- och medborgar- perspektiv kan uppfattas medföra att Socialstyrelsen ”sitter på dubbla stolar”. Utredningens förslag genomsyras av tanken att Socialstyrelsens tillsynsverksamhet ska ha ett systemperspektiv, att styrelsen inte ska ”jaga” enskilda individer. Samtidigt innebär reformen att patienter inte längre ska ha möjlighet att själva göra en anmälan till HSAN, utan förut- sättningen för att en befattningshavares agerande ska prövas av nämnden är att Socialstyrelsen har funnit anledning till det. Socialstyrelsen kommer alltså att ha makten att bestämma huruvida saken ska drivas vidare till HSAN eller inte. Denna aspekt av patient- och medborgar- perspektivet har inte belysts tillräckligt grundligt i betänkandet. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) ser skäl för oro för att klago- målshanteringen kommer att hamna på undantag hos Socialstyrelsen.

Statens Haverikommission (SHK), HSAN, Hallands läns landsting, Sveriges Kommuner och Landsting m.fl. anser att klagomål bör prövas av en fristående och oberoende myndighet och att normering och tillsyn bör åtskiljas. Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO) anser att till- synen och uppföljningen av patientsäkerheten bör hållas ihop på samma myndighet men att det inte bör vara en uppgift för Socialstyrelsen utan det bör inrättas en helt fristående tillsynsmyndighet. Flera remissin- stanser, bl.a. patientnämnderna i Stockholms och Gävleborgs läns landsting, Sörmlands läns landsting och Region Skåne, uttrycker oro över om Socialstyrelsen kommer att klara av att leva upp till denna nya utredningsskyldighet och andra nya arbetsuppgifter med anledning av att myndigheten redan nu står under stora omstruktureringar. Arbetsbördan kommer att öka ytterligare om utredningens förslag blir verklighet.

Skälen för regeringens förslag och bedömning

Regeringens förslag i avsnitt 8 innebär att HSAN enbart kommer att pröva frågor om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, begränsning av förskrivningsrätt samt ansökningar om ny legitimation. Nuvarande möjlighet för patienter att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal till HSAN upphör således. I avsnitt 9 har diskuterats huruvida det skulle gagna patientsäkerheten att även fortsättningsvis ha en ordning som inne- bär att anmälningar mot hälso- och sjukvården kan göras till två själv- ständiga myndigheter. Enligt regeringens uppfattning bör det endast vara en statlig myndighet (här bortses från möjligheten att anmäla en händelse till rättsväsendet, JO eller JK) som tar emot och kan utreda enskildas anmälningar mot hälso- och sjukvården. Regeringen föreslår att denna myndighet ska vara Socialstyrelsen.

Regeringen vill här understryka att statliga myndigheter inte är de enda instanserna för synpunkter och klagomål riktade mot hälso- och sjuk- vården. Tvärtom är det i de flesta fall sannolikt enklare och bättre för den enskilde patienten att ta kontakt med berörd vårdgivare för en diskussion. Landstingens och kommunernas patient- och förtroendenämnder är ytter-

129

ligare en instans som kan bistå patienterna med både utredning och kon- Prop. 2009/10:210 takt med vårdgivarna.

En oberoende myndighet?

Bland andra HSAN, Statens Haverikommission och Sveriges Kommuner och Landsting har ifrågasatt lämpligheten av att Socialstyrelsen både har ansvar för normering på hälso- och sjukvårdens område, uppdrag att genom tillsyn kontrollera att verksamheterna följer gällande lagar och föreskrifter samt hantera klagomål mot vården. Remissinstanserna har förordat att tillsynen och klagomål från allmänheten ska hanteras i en sär- skild oberoende myndighet.

År 2007 lämnade Utredningen om tillsynen inom socialtjänsten (S 2004:12) sitt slutbetänkande Samordnad och tydlig tillsyn av social- tjänsten (SOU 2007:82). I betänkandet föreslogs bl.a. att länsstyrelsernas tillsynsverksamhet inom socialtjänsten i ett första steg ska föras över till Socialstyrelsen och samordnas med tillsynen inom hälso- och sjuk- vården. Utredningen föreslog som ett andra steg att det ska bildas en renodlad tillsynsmyndighet genom att tillsynsverksamheten lyfts ut från Socialstyrelsen. I propositionen Samordnad och tydlig tillsyn av social- tjänsten (prop. 2008/09:160), som grundas på det nämnda betänkandet, uttalade regeringen att när det gällde frågan om att bilda en ny samman- slagen tillsynsmyndighet skulle det kräva en ny utredning med underlag som bl.a. belyser lämpligheten av att skilja på normering och tillsyn inom hälso- och sjukvården eftersom utredningen inte utrett den frågan. Regeringen menade vidare att en senare utvärdering av överföringen av tillsynen inom socialtjänsten till Socialstyrelsen får ge underlag till om ytterligare steg ska tas. Regeringen gav i december 2009 Statskontoret i uppdrag att följa upp och utvärdera hur väl förändringsarbetet med till- synsreformen uppfyller de syften, mål och intentioner med reformen som framgår av propositionen (prop. 2008/09:160). Statskontoret ska också lämna förslag till om ytterligare förändringar behöver göras eller ytter- ligare steg ska tas.

Socialstyrelsens hantering av klagomålsärenden

Regeringen har i avsnitt 8.1 kort redogjort för sin syn på vilka krav som bör ställas på hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården. Regeringen anser att det är av största vikt att den myndighet som ska ta emot och utreda klagomålen åtnjuter såväl allmänhetens som hälso- och sjukvårdens förtroende. Det innebär bl.a. att Socialstyrelsen genom rutiner och organisation säkerställer att klagomål och synpunkter tas om hand på ett professionellt sätt som är förutsebart för den enskilde. För att undvika regionala skillnader i hanteringen förutsätts att det tillskapas en central ingång och organisation för ändamålet, t.ex. kopplad till Socialstyrelsens tillsynsorganisation. Detta hindrar givetvis inte att ut- redning av själva sakförhållandena sker inom ramen för den regionala verksamheten.

Regeringen föreslår i avsnitt 6.4 att vårdgivare ska vara skyldiga att årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Det kan, enligt regeringens

130

uppfattning, finnas skäl att överväga uppdrag till Socialstyrelsen om att Prop. 2009/10:210 på motsvarande sätt årligen upprätta en tillsynsrapport i vilken myndig-

heten redogör för identifierade riskområden, viktigare beslut, samt hur erfarenheter från tillsynen har återförts till vården och i vilken utsträck- ning vården har tagit till sig informationen och genomfört adekvata åtgärder.

Den 1 januari 2010 trädde nya bestämmelser i kraft som innebär att tillsynen över socialtjänsten slås samman med tillsynen över hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har haft i uppdrag att under 2009 förbereda inför reformen och den stora omorganisation som reformen medför. Regeringens uppfattning är att Socialstyrelsen på ett effektivt sätt har för- berett inför förändringarna och att myndigheten således står väl rustad inför ikraftträdandet. Självfallet kommer reformen att medföra vissa initiala utmaningar för tillsynsverksamheten, men regeringen ser ingen anledning att tro att detta förhållande skulle innebära att Socialstyrelsen inte på ett professionellt och adekvat sätt kan ta sig an klagomåls- ärendena.

Flera remissinstanser har efterfrågat en utvärdering av reformen i denna del. Regeringen har för avsikt att följa utvecklingen och Social- styrelsens hantering av klagomålsärenden. Det är viktigt att regeringen får signaler om eventuella brister i regelverket som kan behöva rättas till.

10.2.2Förfaranderegler

Regeringens förslag: I den nya patientsäkerhetslagen införs för- faranderegler beträffande myndighetens handläggning av anmälningar om klagomål mot hälso- och sjukvården. Av förfarandereglerna ska bl.a. framgå att en anmälan inte behöver vara preciserad på så sätt att anmälaren måste namnge vem eller vilka som han eller hon menar bär ansvaret för det inträffade. Socialstyrelsen får under vissa angivna för- utsättningar avstå från att utreda ett klagomål. Om utredning underlåts kan klagomålet överlämnas till en patientnämnd. Det införs även be- stämmelser om kommunikationsplikt gentemot och om rätt till insyn i handläggningen för bl.a. patienten och för den som klagomålet avser.

Socialstyrelsen får i beslut i klagomålsärenden uttala sig om huru- vida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjuk- vårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten.

I den nya lagen införs även en bestämmelse rörande kommunika- tionsskyldighet m.m. för Socialstyrelsen i de fall myndigheten på eget initiativ har inlett utredning mot vårdgivare eller hälso- och sjukvårds- personal.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

Remissinstanserna: Riksdagens ombudsmän (JO) anser att de föreslagna förfarandereglerna för Socialstyrelsens handläggning innebär en klar förbättring i rättssäkerhetshänseende. Kammarrätten i Stockholm påpekar att det inte föreslås någon särskild reglering om att Social- styrelsen ska kunna inhämta exempelvis sakkunnigutlåtanden eller lik-

131

nande. Länsrätten i Stockholms län framhåller vikten av öppenhet och Prop. 2009/10:210 insyn i Socialstyrelsens handläggning av anmälningarna. Socialstyrelsen

anser att förslagen om styrelsens hantering av klagomål från patienter borde ha övervägts noggrannare och att det är angeläget att styrelsen kan fokusera på utredningar som är centrala för patientsäkerheten. Social- styrelsen anser också att vårdgivarna bör åläggas ett större ansvar för att utreda klagomål från patienter och närstående samt att komma till rätta med brister i vården. Enligt Socialstyrelsen är det viktigt att myndigheten själv ska få avgöra om ett ärende ska utredas eller inte. Styrelsen ställer sig också tveksam till de långtgående kraven på kommunicering, bl.a. vad gäller initiativärenden, och föreslår att kommunikation i dessa ärenden endast ska ske om det inte är uppenbart obehövligt. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) ser det som mycket positivt att en anmälan om klagomål mot hälso- och sjukvårdspersonal inte längre behöver vara preciserad. Detta gör det naturligtvis lättare för patienten att tillvarata sina intressen. HSAN:s uppfattning är vidare att Social- styrelsens beslut i högsta grad handlar om myndighetsutövning mot den anmälda yrkesutövaren varför förvaltningslagens förfaranderegler blir tillämpliga gentemot denne. Statskontoret vill betona vikten av att Socialstyrelsen åläggs en skyldighet att utreda anmälningar mot hälso- och sjukvården. Uppsala Universitet menar att bestämmelserna om kom- munikation ger en varierande grad av insyn i olika typer av ärenden. Detta uppfattar universitetet inte som rättssäkert för berörda personer.

Skälen för regeringens förslag: Det finns för närvarande inga sär- skilda bestämmelser om hur Socialstyrelsen ska handlägga tillsyns- ärenden. Det betyder att förvaltningslagens (1986:223), förkortad FL, all- männa regler om hur förvaltningsmyndigheter ska handlägga ärenden är tillämpliga (jfr 1–3 §§ FL). I FL görs skillnad på ärenden som avser myndighetsutövning mot någon enskild och ärenden som inte innefattar detta. Exempelvis gäller FL:s bestämmelser om parters rätt till insyn i utredningsmaterial (16 §), myndighets kommunikationsplikt (17 §), myndighets skyldighet att motivera sina beslut (20 §) samt underrättelse om beslut (21 §) enbart ärenden som avser myndighetsutövning mot någon enskild.

HSAN har i sitt remissvar anfört att Socialstyrelsens beslut handlar om myndighetsutövning mot den anmälda yrkesutövaren, varför förvalt- ningslagens förfaranderegler blir tillämpliga gentemot denne. Däremot anser inte HSAN att Socialstyrelsens beslut innefattar myndighetsutöv- ning gentemot anmälaren eller patienten och någon skyldighet att följa förvaltningslagens förfaranderegler föreligger därför i princip inte gent- emot dessa.

Patientsäkerhetsutredningen ansåg att varken lex Maria-ärenden eller ärenden som inletts efter att en patient eller någon annan vänt sig till Socialstyrelsen med klagomål mot hälso- och sjukvården eller mot hälso- och sjukvårdspersonal innefattar myndighetsutövning mot någon enskild eftersom myndighetens beslut i dessa ärenden inte får rättsverkningar vare sig för anmälaren eller den anmälde.

JO har i ett beslut (2001-04-27, dnr. 3160-1999) uttalat att Social- styrelsens åtgärd i form av ett kritiskt uttalande inte utgör myndighets- utövning mot enskild och att det därav följer att skyldigheten i förvalt- ningslagen om kommunicering inte är obligatorisk.

132

JO har även i sitt remissyttrande påpekat att JO inte sällan får in anmäl- Prop. 2009/10:210 ningar mot Socialstyrelsen från såväl patienter och närstående som hälso-

och sjukvårdspersonal, vilka är missnöjda med att de inte har getts insyn i tillsynsförfarandet eller möjlighet att bidra till utredningen. JO har i sådana fall konstaterat att FL:s bestämmelser om kommunikations- skyldighet m.m. inte är direkt tillämpliga i Socialstyrelsens tillsynsverk- samhet. De föreslagna förfarandereglerna innebär enligt JO:s uppfattning därför en klar förbättring i rättssäkerhetshänseende.

I ett avgörande från Regeringsrätten angående rättsprövning aktuali- serades frågan om begreppet myndighetsutövning också täcker sådana åt- gärder från Socialstyrelsens sida som begränsar sig till kritiska uttalanden (RÅ 2005 ref 22). Regeringsrätten konstaterade bl.a. att det rättsliga be- greppet myndighetsutövning har en förhållandevis snäv innebörd och att det inte täcker alla fall där ett beslut kan sägas ha faktiska och för den enskilde negativa verkningar. Regeringsrätten fann således inte att det i målet aktuella beslutet, trots de uppgivna verkningarna för den berörda läkaren, kunde anses innebära myndighetsutövning mot honom.

Mot ovanstående bakgrund instämmer regeringen i utredningens upp- fattning att Socialstyrelsens beslut i tillsyns- och klagomålsärenden inte innefattar myndighetsutövning. Det betyder att Socialstyrelsen i sin handläggning av anmälningar mot hälso- och sjukvården inte kommer att vara skyldig att följa ovannämnda bestämmelser i FL om partsinsyn, kommunikationsplikt, motiveringsplikt och underrättelseplikt. Särskilda förfaranderegler för Socialstyrelsens hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal bör därför införas i den nya lagen.

I prop. 1978/79:220 (s. 26) anfördes som skäl till att ge patienten till- fälle att spela en mer aktiv roll i det disciplinära förfarandet i HSAN än den som anmälaren i ett disciplinärende i allmänhet har, att detta var nöd- vändigt för patienternas rättssäkerhet och tilltro till ansvarsnämndens verksamhet. För att utredningen skulle bli så fullständig som möjligt och ansvarsnämnden få ett säkert underlag för sin prövning ansågs det vara av största betydelse att patienten fick rätt att bl.a. ta del av aktmaterialet och att förebringa egen utredning och bevisning. Motsvarande argument kan anföras för att ge patienten rätt att verka för sakens utredande, få in- syn i utredningen och ta del av utredningsmaterialet i de föreslagna klagomålsärendena hos Socialstyrelsen. Samma rätt bör även patientens närstående ha, dock under förutsättning att patienten inte själv har kunnat göra anmälan. Som nämnts ovan ska även andra än berörd patient och dennes närstående kunna göra anmälan om klagomål till Socialstyrelsen. Dessa bör däremot inte ges någon motsvarande rätt till insyn i utred- ningen m.m. som patienter och närstående får. Den yrkesutövare eller vårdgivare som avses med klagomålet ska dock ha rätt att ta del av och lämna synpunkter på det som tillförts ärendet.

Som kort nämnts i avsnitt 8.1 ska Socialstyrelsen i beslut i klagomåls- ärenden kunna rikta kritik såväl mot legitimerade eller icke-legitimerade yrkesutövare som mot vårdgivare. I den nya lagen bör därför införas en bestämmelse om att Socialstyrelsen i beslut får uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdsper- sonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. Huruvida beslut i klagomålsärenden ska kunna överklagas behandlas i avsnitt 10.2.3.

133

Socialstyrelsen inleder ofta på eget initiativ utredningar rörande hän- Prop. 2009/10:210 delser i hälso- och sjukvården. Även i dessa ärenden bör gälla att den

vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal som är föremål för utred- ning ska få möjlighet att yttra sig över utredningsmaterialet innan myn- digheten avgör ärendet, om det inte är uppenbart obehövligt.

I författningskommentaren redogörs närmare för förfarandereglerna (avsnitt 21.1, förslaget till 7 kap. 10–19 §§ i den nya patientsäkerhets- lagen).

10.2.3Möjlighet att överklaga Socialstyrelsens beslut om kritik i klagomålsärenden och andra tillsynsärenden

Regeringens förslag: Socialstyrelsens beslut om kritik i klagomåls- ärenden och andra tillsynsärenden ska inte kunna överklagas.

Regeringens bedömning: Möjligheten att överklaga Socialstyrel- sens beslut om kritik, såväl i klagomålsärenden som i andra tillsyns- ärenden, bör utredas.

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Patientsäkerhetsutredningen har inte gjort någon bedömning beträffande behovet av att utreda möjligheten att överklaga Socialstyrelsens beslut.

Remissinstanserna: Flera remissinstanser, bl.a. Stockholms läns landsting, Uppsala läns landsting, Region Skåne, Sveriges Kommuner och Landsting och Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) ifrågasätter att patienter inte ges rätt att överklaga Socialstyrelsens beslut i klagomålsärenden. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) är kritisk till utredningens slutsats att Socialstyrelsens beslut i klagomåls- ärenden inte har rättsverkan och därigenom inte ska kunna överklagas. HSAN menar dock att det ytterst är en rent politisk fråga huruvida patientens rätt att överklaga skulle kunna återtas. Vårdförbundet kon- staterar att beslut i klagomålsärenden kan ha åtminstone indirekta rätts- verkningar för den enskilde yrkesutövaren. Ett beslut med kritik kan ha inverkningar på den enskildes anställning och kan också föranleda anmälare att vidta ytterligare anmälningsåtgärder som t.ex. polisanmälan. Vårdförbundet instämmer dock ändå i utredningens bedömning att det skulle vara svårhanterligt att ha en ordning där det skulle vara möjligt att överklaga Socialstyrelsens beslut.

Skälen för regeringens förslag och bedömning

Enligt nuvarande ordning har både enskild som anmält en fråga om disci- plinpåföljd till HSAN och den som beslutet angår möjlighet att överklaga HSAN:s beslut till allmän förvaltningsdomstol om beslutet har gått henne eller honom emot (8 kap. 9 och 10 §§ lagen [1998:531] om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS). Någon mot- svarande möjlighet att överklaga Socialstyrelsens beslut om anmälan har gjorts dit finns i dag inte.

I avsnitt 4.1.1 har redogjorts för några av de överväganden som låg bakom Medicinalansvarskommitténs förslag om att ge patienter parts-

134

ställning i den disciplinära processen. Skälen var framför allt att patien- Prop. 2009/10:210 terna därigenom skulle ges rätt att både ta del av utredningen och yttra

sig i ärendet. Kommittén diskuterade men avstyrkte att patienter skulle ha möjlighet att överklaga HSAN:s beslut (besvärsrätt). Argumenten var dels att en patient inte kan ha något självständigt yrkande om att få disci- plinpåföljd utdömd, dels att det knappast är rimligt att den som går fri i Ansvarsnämnden på talan av en enskild ska behöva underkasta sig de kostnader och olägenheter av annat slag som ett svaromål inför domstol skulle innebära. Överklagandemöjligheten var i stället något som fördes in i slutfasen av lagstiftningsärendet under åberopande av att det dels skulle innebära att det uppkommer ett tvåpartsmål i domstolen, dels att en sådan ordning ytterligare skulle stärka patienternas rättssäkerhet.

Patientsäkerhetsutredningen har övervägt huruvida det bör införas en möjlighet att överklaga Socialstyrelsens beslut i klagomålsärenden, men inte föreslagit någon sådan.

När det gäller rätt att överklaga beslut i klagomålsärenden, måste man enligt regeringen skilja mellan olika typer av beslut, å ena sidan beslut som innebär att Socialstyrelsen riktar kritik alternativt inte finner skäl att rikta kritik mot en vårdgivare eller en enskild yrkesutövare och å andra sidan beslut i vilket styrelsen inte finner skäl att göra en anmälan om t.ex. prövotid till HSAN.

Möjlighet att överklaga i de fall Socialstyrelsen inte gör anmälan till

HSAN om behörighetsåtgärd

Det har framförts från flera remissinstanser att det borde finnas en möj- lighet för patienter att överklaga Socialstyrelsens beslut i de fall då Socialstyrelsen efter utredning av klagomålet valt att inte anmäla till HSAN om att yrkesutövare ska åläggas prövotid.

Regeringen anser att en sådan ordning skulle leda alldeles för långt. Det finns inte i dag någon möjlighet för patienter att föra talan om vare sig prövotid eller återkallelse av legitimation m.m. och regeringen ser inte skäl att ändra på det förhållandet.

Beslut om kritik

Flera remissinstanser har framfört att patienter och anmälare bör få möjlighet att överklaga Socialstyrelsens beslut om kritik i klagomåls- ärenden. Vidare har HSAN ifrågasatt att yrkesutövare som i beslut fått kritik riktad mot sig inte ska ha möjlighet att överklaga beslutet. Social- styrelsens beslut om att en yrkesutövares handlande är olämpligt, antingen med hänsyn till patientsäkerheten eller på grund av att det strider mot lag eller vetenskap och beprövad erfarenhet, är enligt HSAN ägnade att uppfattas som bindande och avsikten är att uppställa normer för yrkesutövarens agerande. Att den anmälde har behov av rättsskydd och därmed ska kunna överklaga ett sådant beslut framstår mot denna bakgrund som självklart.

Patienter har i dag, som framgår ovan, en rätt att överklaga HSAN:s beslut i disciplinärenden om dessa har gått dem emot. Däremot har patienter inte någon rätt att överklaga HSAN:s beslut i ärenden om t.ex.

135

prövotid och återkallelse av legitimation, dvs. behörighetsärenden. Det Prop. 2009/10:210 nuvarande systemet, som innebär att patienter måste ha kännedom om

exakt vem det är som har begått ett fel för att disciplinpåföljd ska kunna ådömas, leder många gånger, i fall då detta inte har varit möjligt, till stor frustration för patienten. En rätt att överklaga har i dessa fall inte inne- burit någon möjlighet för patienten att få svar på om något fel har be- gåtts. Regeringens uppfattning är således att patienten med den före- slagna reformen får avsevärt större förutsättningar att få sina klagomål utredda och att få svar på frågor om vad som har skett, hur det kunde ske och vilka åtgärder som har vidtagits för att det inte ska ske igen. Detta oavsett om det rör en hälso- och sjukvårdande verksamhet eller en en- skild yrkesutövare och oavsett om det finns möjlighet att överklaga Socialstyrelsens beslut. Detta i sig är något som enligt regeringens mening stärker patientens ställning.

Regeringen instämmer dock i princip med remissinstanserna och anser att en överklagandemöjlighet bör utredas snarast möjligt. I detta lagstift- ningsärende finns det inte beredningsunderlag för något annat förslag än att ge patienter och enskilda yrkesutövare möjlighet att klaga på beslut i sådana klagomålsärenden som avses i 7 kap. 10 § patientsäkerhetslagen. Om en sådan överklagandemöjlighet skulle införas i klagomålsärenden redan nu, skulle det emellertid medföra betydande inkonsekvenser i regelverket. Det skulle bl.a. innebära att vårdgivare (t.ex. ett landsting) inte kan överklaga beslut i klagomålsärenden som innehåller kritik mot vårdgivaren, eller att vårdgivare och enskilda yrkesutövare som blir före- mål för kritik inom ramen för den reguljära tillsynsverksamheten, dvs. inte initierad genom klagomål från allmänheten, inte kan överklaga dessa beslut.

Den 17 december 2009 beslutade regeringen att överlämna skrivelsen En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn (skr. 2009/10:79) till riksdagen. I skrivelsen redovisar regeringen generella bedömningar för hur en till- synsreglering bör vara utformad. Det anges bl.a. att tillsynen, för att bli mer effektiv och rättssäker, bör vara tydligare och mer enhetlig. Enligt regeringen bör tillsynsorganet ha författningsreglerade möjligheter till in- gripanden vid mindre allvarliga överträdelser. Vidare är det, för en hög regelefterlevnad på lång sikt, viktigt att kontakterna mellan tillsyns- organen och de objektsansvariga sker med förtroende och respekt vilket främjas av ett stort inslag av dialog. I skrivelsen anges vidare att den som utsatts för ett ingripande bör ha möjlighet att få detta överprövat och att detta även gäller anmärkningar och motsvarande åtgärder (skr. 2009/10:79, s. 43).

Regeringen gör mot denna bakgrund bedömningen att det finns behov av att snarast utreda en rätt att överklaga Socialstyrelsens beslut, såväl i klagomålsärenden som i egeninitierad tillsyn för att sådana bestämmelser om möjligt ska kunna träda i kraft i nära samband med denna lags ikraft- trädande. Regeringen lämnar därför inte i denna proposition något för- slag om att det ska vara möjligt att överklaga Socialstyrelsens beslut i klagomålsärenden utan avvaktar en framtida översyn. En sådan översyn bör innefatta vem som ska kunna överklaga beslut (vårdgivare, enskilda yrkesutövare respektive patienter), under vilka förutsättningar beslut får överklagas, vilken instans som ska pröva överklaganden, vilka resurser som denna instans bör ha för hanteringen samt om beslut som innehåller

136

kritik mot vårdgivare och enskilda yrkesutövare bör formuleras på ett Prop. 2009/10:210 särskilt sätt.

Omprövning av myndighets beslut

Regeringen vill även peka på den möjlighet som finns att begära ompröv- ning av en myndighets beslut. Anser patient eller yrkesutövare som har varit föremål för Socialstyrelsens utredning att myndighetens beslut i något avseende är felaktigt kan den enskilde begära en omprövning av myndighetens beslut (27 § förvaltningslagen [1986:223]).

Avslutningsvis ska framhållas att såväl JO som JK även efter den före- slagna reformen kommer att ha möjlighet att göra anmälan i ärenden som rör prövotid, återkallelse av legitimation m.m. JO och JK kan således både granska hur Socialstyrelsen sköter sitt uppdrag samt självständigt anmäla fråga om prövotid, återkallelse av legitimation m.m. i HSAN om någon av nämnda myndigheter anser att Socialstyrelsens beslut kan ifrågasättas.

10.3Sekretess i ärenden om klagomål

Regeringens förslag: Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) ändras så att uppgifter i en anmälan till Socialstyrelsen i ett ärende om klagomål mot hälso- och sjukvården eller dess personal omfattas av samma svaga sekretess som anmälningar till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Sekretess ska inte gälla för beslut i ett ärende om klagomål.

Den tystnadsplikt som följer av de föreslagna sekretessbestäm- melserna ska ha företräde framför rätten att meddela och offentliggöra uppgifter när det gäller uppgift i anmälan om klagomål till Socialstyrelsen.

Utredningens förslag: Utredningen lämnade inte något förslag i denna del, vilket för Socialstyrelsens del innebär att den starka tillsynssekre- tessen på hälso- och sjukvårdsområdet skulle komma att gälla för uppgifter i anmälningar som sker till myndigheten enligt de föreslagna nya reglerna om klagomål.

Remissinstanserna: Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) har anfört att utredningens förslag innebär att sekretess kommer att gälla för anmälningar till Socialstyrelsen och att inte ens anmälande närstående utan vidare kommer att få tillgång till hela utredningsmaterialet. I sådana fall kommer möjligheten till insyn att försvåras och i vissa fall t.o.m. att gå förlorad. Detsamma gäller för allmänhetens möjlighet till insyn.

Skälen för regeringens förslag

Sekretess för anmälningar

I Socialstyrelsens särskilda tillsyn över allmän och enskild hälso- och sjukvård eller annan medicinsk verksamhet gäller sekretess för uppgift

137

om enskilds hälsotillstånd och andra personliga förhållanden, om det inte Prop. 2009/10:210 står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon när-

stående till denne lider men (25 kap. 3 § offentlighets- och sekretesslagen [2009:400], förkortad OSL). Denna bestämmelse, som innebär att det finns en presumtion för att exempelvis uppgifter om en patients hälsotill- stånd är hemliga, kommer att bli tillämplig i ärenden hos Socialstyrelsen som avser klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal enligt de nya reglerna. Bestämmelsen kommer även att bli tillämplig på en anmälan i ett sådant ärende. Motsvarande bestämmelse gäller för den särskilda tillsynen över den kommunala hälso- och sjukvården (26 kap. 1 § tredje stycket 1 OSL).

När det är fråga om en anmälan i ett ärende hos HSAN om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvården är utgångspunkten i stället att uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden är offentliga. Sekretess gäller bara om det kan antas att den enskilde eller någon närstående till denne lider betydande men om uppgiften röjs (25 kap. 8 § OSL). En motsvarande bestämmelse finns i 26 kap. 6 § OSL för uppgifter i en anmälan om ansvar eller behörighet för personal inom kommunal hälso- och sjukvård. Lagrådet har ansett att det bör klargöras hur de sistnämnda bestämmelserna förhåller sig till varandra. Bakgrunden till att 25 kap. 8 § respektive 26 kap. 6 § OSL innehåller likalydande bestämmelser om svagare sekretess för uppgifter i anmälningar till HSAN är följande.

I samband med införandet av Ädel-reformen i början av 1990-talet uttalades bl.a. att eftersom socialnämnden har ledningen av den kom- munala hälso- och sjukvården omfattas den kommunala hälso- och sjukvården av både hälso- och sjukvårdssekretess och socialtjänstsekre- tess (prop. 1990/91:14 s. 85 f.). För att uppgifter om enskilda i en an- mälan eller i ett beslut i ett ärende om ansvar eller behörighet för personal inom kommunal hälso- och sjukvård inte skulle omfattas av sekretess hos socialnämnden infördes en bestämmelse om undantag från socialtjänstsekretessen, som motsvarade ett befintligt undantag från hälso- och sjukvårdssekretessen för uppgifter i anmälan och beslut i ärende om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvården (a. prop. s. 19 och 86), jfr 25 kap. 10 § 3 och 26 kap. 7 § första stycket 4 OSL. Senare fann lagstiftaren att det trots allt fanns ett visst behov av sekretess för uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden i en anmälan till HSAN, varför två korresponderande bestämmelser om svag sekretess för sådana uppgifter infördes i bestämmelserna om hälso- och sjukvårdssekretess respektive socialtjänstsekretess (prop. 1993/94:165 s. 21 f.). Dessa bestämmelser har, som nämns ovan, i offentlighets- och sekretesslagen placerats i 25 kap. 8 § och 26 kap. 6 §. Bestämmelsen i 26 kap. 6 § OSL blir tillämplig på anmälningar till HSAN som finns t.ex. hos socialnämnden.

Med begreppet enskild i 25 kap. 3 och 8 §§ samt 26 kap. 1 och 6 §§ avses enbart patienten eller andra enskilda, inte hälso- och sjukvårds- personalen (prop. 1979/80:2 Del A s. 176 och prop. 1993/94:165 s. 22).

Regeringen anser att intresset av insyn är lika starkt vad gäller anmäl- ningar till Socialstyrelsen i ärenden om klagomål mot hälso- och sjuk- vården eller dess personal som i anmälningar i ärenden som prövas av HSAN. Enligt regeringen bör bestämmelserna i 25 kap. 8 § och 26 kap.

138

6 § OSL ändras så att samma svaga sekretess kommer att gälla för upp- Prop. 2009/10:210 gifter i de olika slagen av anmälningar. I de nämnda paragraferna bör

vidare anges vilka ärendetyper som bestämmelserna avser, dvs. anmäl- ningar i ärenden om klagomål, prövotid, återkallelse av legitimation eller annan behörighet samt begränsning av förskrivningsrätt.

Som nämns ovan gäller det idag inte någon sekretess för beslut i ärenden om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjuk- vården (25 kap. 10 § och 26 kap. 7 § OSL). På motsvarande sätt bör det i fortsättningen inte gälla sekretess för beslut i ärenden om klagomål mot hälso- och sjukvården eller dess personal eller i ovan nämnda ärenden hos HSAN. Ändringar bör därför göras i sistnämnda bestämmelser.

För uppgifter i övriga handlingar i nämnda ärenden hos Socialstyrelsen och HSAN än anmälningar gäller bestämmelserna i 25 kap. 3 § och 26 kap. 1 § OSL. Utgångspunkten är alltså att det gäller sekretess för uppgifter om hälsotillstånd m.m. i sådana handlingar.

Enligt 12 kap. 1 § OSL gäller sekretess till skydd för en enskild som huvudregel inte i förhållande till den enskilde själv. Detta innebär att en patient som huvudregel har full insyn i ett ärende som rör patienten själv. Vidare hindrar sekretess som regel inte att en enskild eller en myndighet, som är part i ett mål eller ärende hos domstol eller annan myndighet och som på grund av sin partsställning har rätt till insyn i handläggningen, tar del av en handling eller annat material i målet eller ärendet (10 kap. 3 § OSL). I den nya patientsäkerhetslagen föreslås bestämmelser om att berörd yrkesutövare eller vårdgivare har rätt till insyn i handläggningen samt att ta del av handlingar och annat material i klagomålsärenden hos Socialstyrelsen. Samma rätt har anmälaren, om denne är en patient eller en närstående till en berörd patient som inte själv kan anmäla. Bestämmelsen i 10 kap. 3 § OSL innebär att sekretessen enligt 25 kap. 3 och 8 §§ och 26 kap. 1 och 6 §§ OSL som huvudregel viker för dessa gruppers rätt till insyn.

Rätten att meddela och offentliggöra uppgifter

Sekretess innebär såväl handlingssekretess som tystnadsplikt (3 kap. 1 § OSL). Den rätt att meddela och offentliggöra uppgifter som följer av 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen, förkortad TF, och 1 kap. 1 och 2 §§ yttrandefrihetsgrundlagen, förkortad YGL, har som huvudregel företräde framför tystnadsplikten. Nämnda rätt har dock aldrig företräde framför handlingssekretessen (7 kap. 3 § första stycket 2 och 5 TF samt 5 kap. 1 § första stycket och 3 § 2 YGL). Det kan således vara tillåtet att t.ex. muntligen lämna en sekretessbelagd uppgift till en journalist eller att själv publicera uppgiften, men det är aldrig tillåtet att med stöd av rätten att meddela och offentliggöra uppgiften lämna den allmänna handling varav den sekretessbelagda uppgiften framgår till t.ex. en journalist eller t.ex. själv publicera denna handling. I ett antal fall har vidare även bestämmelser om tystnadsplikt företräde framför rätten att meddela och offentliggöra uppgifter. I dessa fall är således rätten att meddela och offentliggöra uppgifter helt inskränkt. Vissa av dessa situationer är reglerade direkt i TF och YGL. Där anges vidare att det inte är tillåtet att med stöd av rätten att meddela och offentliggöra uppgifter uppsåtligen

139

åsidosätta en tystnadsplikt i de fall som anges i en särskild lag. Den Prop. 2009/10:210 särskilda lag som avses är OSL (se 13 kap. OSL, slutet av varje kapitel i

lagens fjärde-sjätte avdelningar samt lagens sjunde avdelning). Tystnadsplikt som gäller på hälso- och sjukvårdsområdet inskränker

som huvudregel rätten att meddela och offentliggöra uppgifter. Detta gäller även uppgifter som ingår i en anmälan till HSAN och som om- fattas av tystnadsplikt enligt 25 kap. 8 § eller 26 kap. 6 § OSL (25 kap. 18 § och 26 kap. 15 § OSL). Regeringen anser att detsamma bör gälla för uppgifter i anmälningar i klagomålsärenden till Socialstyrelsen. OSL bör ändras i enlighet härmed.

10.4

Åtgärder mot vårdgivare m.fl.

 

 

 

Regeringens förslag: Om en vårdgivare, eller

enhet som avses i

7 kap.

7 §, inte fullgör sina skyldigheter enligt

3 kap. beträffande

systematiskt patientsäkerhetsarbete m.m. och om det finns skäl att befara att underlåtenheten medför fara för patientsäkerheten eller säkerheten för andra, ska Socialstyrelsen som huvudregel utfärda ett föreläggande för vårdgivaren eller enheten att fullgöra sina skyldigheter. I föreläggandet får vite sättas ut.

I den nya lagen införs en bestämmelse om i vilka fall Socialstyrel- sen har rätt att begära biträde av polismyndighet vid inspektioner av verksamheter.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot förslaget. Kammarrätten i Stockholm pekar på att utredningen genom de föreslagna förändringarna önskat flytta fokus från att utkräva ansvar från enskilda yrkesutövare till att hos vårdgivare minimera brister som medför minskad patientsäkerhet. Med hänsyn härtill skulle Socialstyrelsen mer frekvent kunna använda vitesföre- läggande som sanktionsmedel för att så långt möjligt säkerställa att vårdgivarna verkligen åtgärdar de brister som föreligger, i likhet med exempelvis Arbetsmiljöverkets agerande på arbetsmiljöområdet. Social- styrelsen anser att det är önskvärt med ett förtydligande så att det framgår att Socialstyrelsen inte ska ingripa vid alla lagbrott som sker inom de verksamheter som står under Socialstyrelsens tillsyn. Jämtlands läns landsting anser att förslaget om att Socialstyrelsen ska ge ett före- läggande om en vårdgivare inte fullgör sina skyldigheter beträffande sy- stematiskt patientsäkerhetsarbete, kan ifrågasättas ur effektivitetssyn- punkt.

Skälen för regeringens förslag: Det åligger sedan lång tid tillbaka vårdgivare att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete och sedan år 2005 finns en myndighetsföreskrift (SOSFS 2005:12) som bl.a. ställer krav på att det i alla hälso- och sjukvårdsverksamheter ska finnas ett ledningssy- stem för kvalitet och patientsäkerhet. Patientsäkerhetsutredningen har funnit att många vårdgivare fortfarande inte uppfyller nämnda författ- ningskrav.

140

Utredningen ger vid handen att det finns en osäkerhet beträffande vilka Prop. 2009/10:210 möjligheter Socialstyrelsen har att ingripa mot vårdgivare som underlåter

att uppfylla nämnda krav. Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS, innehåller i dag ett fler- tal bestämmelser beträffande möjliga åtgärder mot vårdgivare (6 kap. 12– 17 §§). Den förstnämnda bestämmelsen (12 §) tar sikte på att någon har brutit mot en bestämmelse. Har så skett ska Socialstyrelsen vidta åtgärder för att vinna rättelse och, om det behövs, göra anmälan till åtal. Det skulle kunna hävdas att nämnda bestämmelse är tillämpbar om en vård- givare inte uppfyller de krav som lagstiftningen uppställer på syste- matiskt kvalitetsarbete m.m. Patientsäkerhetsutredningen bedömde dock att en åtalsanmälan inte kan komma i fråga enbart därför att vårdgivaren inte bedriver ett systematiskt kvalitetsarbete. Vilka åtgärder som myndig- heten i övrigt kan vidta mot vårdgivare regleras i 13–17 §§. Det är dock högst osäkert om dessa bestämmelser är tillämpbara endast på den grunden att en vårdgivare inte har ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet eller därför att vårdgivaren inte bedriver ett systematiskt kvalitetsarbete.

I tidigare kapitel har konstaterats att en av de viktigaste faktorerna för ökad patientsäkerhet är att vårdgivarna bedriver ett systematiskt patient- säkerhetsarbete. Flera vårdgivare har under senare år axlat detta ansvar på ett föredömligt sätt, men det finns fortfarande de som inte har något systematiskt arbete överhuvudtaget. Det brådskar att få i gång detta arbete hos alla vårdgivare – det får inte ta flera år och kräva påstötning efter påstötning från Socialstyrelsen. Alltför många patienters liv och hälsa står på spel. Mot denna bakgrund föreslår regeringen att lagstift- ningen utformas på ett sådant sätt att det tydligt framgår att om exempelvis en vårdgivare underlåter att fullgöra de skyldigheter som följer av förslaget till 3 kap. patientsäkerhetslagen ska Socialstyrelsen som huvudregel utfärda ett föreläggande för vårdgivaren att fullgöra sina skyldigheter. Det ska dock finnas skäl att befara att underlåtenheten medför fara för patientsäkerheten eller säkerheten för andra. Vidare krävs för att föreläggande ska kunna meddelas att detta inte är uppenbart obehövligt. I föreläggandet får vite sättas ut.

Regeringen återkommer i författningskommentaren till hur aktuell bestämmelse lämpligen bör tillämpas (avsnitt 21, förslaget till 7 kap. 24 §).

Socialstyrelsen har, enligt 6 kap. 11 och 12 §§ LYHS, rätt att in- spektera verksamhet som står under myndighetens tillsyn och att av polismyndigheten få den hjälp som behövs för att inspektionen ska kunna genomföras. Motsvarande bestämmelser bör införas även i den nya lagen. Dock bör förtydligas att biträde av polismyndighet endast får be- gäras i sådana situationer där det finns ett verkligt behov av polisens särskilda befogenhet att använda våld.

10.5Åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal

Regeringens förslag: Om Socialstyrelsen får kännedom om att hälso- och sjukvårdspersonal inte har fullgjort sina skyldigheter enligt den

141

nya lagen eller någon annan föreskrift ska Socialstyrelsen vidta åt-

Prop. 2009/10:210

gärder för att skyldigheterna ska fullgöras.

 

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens

 

förslag.

 

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller

 

har inget att erinra mot förslaget. Västmanlands läns landsting är positivt

 

till att Socialstyrelsens roll stärks och att patientens rättigheter förbättras.

 

Landstinget, tillsammans med Norrbottens läns landsting, anser dock att

 

utredningens förslag beträffande åtgärder mot hälso- och sjukvårds-

 

personal är något tveksamt då det kan stå i strid mot systemsyn, prövotid

 

och prövoplan.

 

Skälen för regeringens förslag: Det övergripande syftet med före-

 

slagna reform är att rikta mer fokus mot vårdgivarnas ansvar för patient-

 

säkerheten. Socialstyrelsens tillsynsansvar omfattar dock även hälso- och

 

sjukvårdspersonalens yrkesutövning, vilket tydligt bör framgå av lagen.

 

Upptäcker Socialstyrelsen, när myndigheten t.ex. handlägger ett klago-

 

mål från en patient eller efter anmälan från vårdgivare, att en enskild

 

yrkesutövare inte fullgör sina skyldigheter enligt denna lag eller annan

 

författning bör detta som huvudregel alltid föranleda någon form av reak-

 

tion från myndighetens sida. Socialstyrelsen bör dock, precis som i dag,

 

ha stort utrymme att självständigt avgöra vilka åtgärder som kan vara er-

 

forderliga i det enskilda fallet. Olika vägar står till buds beroende på om

 

yrkesutövaren innehar legitimation för yrket eller inte. För både legi-

 

timerade och icke-legitimerade bör emellertid generellt gälla att ett in-

 

gripande kan inskränka sig till dels ett påpekande om att ett visst bete-

 

ende eller ett visst handlande inte står i överensstämmelse med regel-

 

verket på området, dels en kontakt med arbetsgivare. En sådan kontakt

 

kan innebära att myndigheten för arbetsgivaren påpekar vikten av att en

 

viss individ ges råd och stöd eller att rutiner ändras på ett sådant sätt att

 

den enskilde får möjlighet att uppfylla de krav som ställs på honom eller

 

henne när det gäller att ge patienterna en säker och trygg vård.

 

Misstänker Socialstyrelsen att en yrkesutövare, oavsett om han eller

 

hon är legitimerad eller inte, har begått ett brott i sin yrkesutövning för

 

vilket fängelse är föreskrivet bör vidare, på samma sätt som i dag (6 kap.

 

19 § LYHS), gälla att myndigheten ska vara skyldig att anmäla yrkesut-

 

övaren till åtal.

 

Härutöver bör, precis som i dag, finnas en bestämmelse som anger att

 

Socialstyrelsen ska göra en anmälan till HSAN om det finns skäl för

 

prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att

 

utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av förskriv-

 

ningsrätten.

 

10.6Åtgärder mot andra än hälso- och sjukvårdspersonal

Regeringens förslag: Om Socialstyrelsen får kännedom om att någon som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har brutit mot någon av bestämmelserna i 5 kap. 1 § 1–7, ska myndigheten vidta åtgärder så att bestämmelsen följs och, om det behövs, göra anmälan till åtal.

142

Prop. 2009/10:210

Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser tillstyrker eller har inget

att erinra mot förslaget.

Skälen för regeringens förslag: I 5 kap. i den föreslagna patientsäker- hetslagen finns bestämmelser om begränsningar i rätten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta hälso- och sjukvårdande uppgifter. Bestämmelserna är överförda från 4 kap. lagen (1998:531) om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område. I 10 kap. 6 och 7 §§ i den nya lagen finns bestämmelser om vad som ska gälla när någon bryter mot be- stämmelserna i 5 kap. Under vissa omständigheter ska den som bryter mot bestämmelserna dömas till böter eller fängelse i högst ett år. Patient- säkerhetsutredningen har föreslagit att Socialstyrelsen, om den får känne- dom om att någon som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har brutit mot bestämmelser i 5 kap. 1 §, ska vidta åtgärder för att vinna rätt- else och, om det är nödvändigt, göra anmälan till åtal.

Regeringen instämmer med utredningen. Den nämnda kategorin yrkes- utövare tillhör inte hälso- och sjukvårdspersonalen och står således inte under Socialstyrelsens tillsyn. Det kan ändå finnas omständigheter som gör att styrelsen får kännedom om missförhållanden inom verksamhet som inte står under dess tillsyn. Det är då enligt regeringens mening rimligt att Socialstyrelsen vidtar åtgärder och, för det fall att någon har begått en straffbelagd handling, gör anmälan till åtal.

10.7Brottsutredningar

Regeringens bedömning: Ett tillägg bör göras i förundersöknings- kungörelsen (1947:948) om att i de fall beslut har fattats om att inleda förundersökning beträffande en händelse som inträffat i samband med hälso- och sjukvård ska utredning beträffande det inträffade inhämtas från Socialstyrelsen.

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: En stor majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot förslaget. Åklagarmyndigheten instämmer i behovet av att förundersökningsledaren inhämtar utredning från Social- styrelsen, men anser att det finns flera skäl som talar mot att detta formaliseras på sätt som utredningen föreslagit, varför myndigheten inte kan tillstyrka förslaget. Rikspolisstyrelsen anser att förslaget kan vara värdefullt för att, när behov finns, få ett kompletterande underlag när det gäller att bedöma om ett brott begåtts. Vid en fortsatt beredning av för- slaget måste beaktas att utredningstiden hos polis och åklagare inte för- längs i onödan. Det måste även tydliggöras om en avgränsning i något avseende ska göras när det gäller i vilka fall utredning ska/får inhämtas och om det ska vara obligatoriskt att inhämta utredning eller inte. Även

en närmare analys ur sekretesshänseende måste göras.

Skälen för regeringens bedömning: Om det finns skäl att anta att ett brott som hör under allmänt åtal har förövats ska som huvudregel för- undersökning inledas. Detta gäller givetvis även om det eventuella

143

brottet är hänförligt till en händelse inom hälso- och sjukvården eller Prop. 2009/10:210 tandvården. Händelser som inträffat inom hälso- och sjukvården kan

dock vara svåra att utreda. Ansvarsförhållandena är inte sällan kom- plicerade och det finns många gånger bakomliggande faktorer som kan ha påverkat händelseförloppet. I norsk lagstiftning finns angivet att in- leds förundersökning beträffande händelse som inträffat i samband med hälso- och sjukvård ska polismyndigheten inhämta utredning i ärendet från tillsynsmyndigheten. Av riktlinjer från norska riksadvokaten och från Statens helsetilsyn framgår att polismyndigheten för det första måste kontakta den lokala tillsynsmyndigheten för en åsikt om huruvida en utredning ska sättas igång då det gäller brott mot bestämmelser i helse- personelloven. Om en förundersökning inleds ska Statens helsetilsyn göra en värdering om åtal bör väckas eller inte. Det är hela tiden polisen/åklagarmyndigheten som fattar det slutgiltiga avgörandet om för- undersökning och åtal, men enligt riksadvokaten ska stor vikt läggas vid uttalandet från tillsynsmyndigheten (rundskriv IK 2/2008 Retningslinjer for behandling av saker etter helsepersonelloven § 67). Patientsäkerhets- utredningen har i sina kontakter med Statens helsetilsyn erfarit att denna bestämmelse har lett till ökad kvalitet i brottsutredningarna och har före- slagit att en motsvarande bestämmelse bör föras in i det svenska regel- verket, lämpligen i förundersökningskungörelsen (1947:948). Regeringen instämmer i utredningens bedömning. Ett ytterligare skäl för att införa ifrågavarande skyldighet är att det därigenom säkerställs att Social- styrelsen får information om både händelsen i sig och att det har inletts en förundersökning.

Rikspolisstyrelsen har i remissvar påtalat behov av ytterligare över- väganden och tydliggöranden. Regeringen instämmer och avser att under 2010 i förordningsändringar ytterligare tydliggöra hur förfarandet ska gå till.

11Anmälan och rapportering när patient drabbats av eller riskerat att drabbas av skada eller sjukdom

11.1Vårdgivares anmälan till Socialstyrelsen när patient drabbats av eller riskerat att drabbas av allvarlig vårdskada

Regeringens förslag: Vårdgivaren ska snarast till Socialstyrelsen anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en all- varlig vårdskada. Vårdgivaren ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter ge in den utredning av händelsen som vårdgivaren är skyldig att göra. En liknande anmälningsskyldighet gäller för bl.a. vårdgivare vid inrättningar där det får ges psykiatrisk tvångsvård eller rätts- psykiatrisk vård.

Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag.

144

Remissinstanserna: Läkemedelsverket föreslår att det av lagen ska Prop. 2009/10:210 framgå att händelser där en medicinteknisk produkt kan ha påverkat för-

loppet ska av vårdgivaren så snart som möjligt även anmälas till till- verkaren av produkten samt till Läkemedelsverket. Verket lämnar förslag till hur bestämmelserna kan formuleras. Vårdförbundet och Svensk sjuk- sköterskeförening tycker det är angeläget att det blir allmänt känt att en lex Maria-anmälan inte måste innehålla uppgifter om berörd personal.

Skälen för regeringens förslag: Det finns enligt gällande författningar flera anmälningsskyldigheter till Socialstyrelsen som kan aktualiseras i samband med att ett tillbud eller en negativ händelse har inträffat. Det är bl.a. skyldigheten att anmäla händelsen i sig till Socialstyrelsen, i de fall en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom (6 kap. 4 § lagen [1998:531] om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS). Det primära syftet med anmälningsskyldigheten (lex Maria) är att Socialstyrelsen ska få vet- skap om allvarliga risker i hälso- och sjukvården så att myndigheten kan sprida kunskap om dessa risker till andra vårdgivare samt att myndig- heten ska kunna använda informationen i sitt tillsyns- och normerings- arbete. Bestämmelsen återfinns i dag i det kapitel som gäller Socialstyrel- sens tillsyn (6 kap. LYHS). Regeringens förslag innebär att en mot- svarande bestämmelse ska finnas i den nya patientsäkerhetslagens tredje kapitel, dvs. i samma kapitel som i övrigt reglerar vårdgivarens skyldig- heter. Anmälningsskyldighet ska i fortsättningen föreligga för händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Regeringen föreslår vidare att den anmälningsplikt som i dag föreligger enligt 6 kap. 4 a § LYHS i princip oförändrad ska föras över till den nya lagen. Bestämmelsen omfattar skador eller skadetillbud till följd av brister i säkerheten vid inrättningar för psykiatrisk tvångsvård eller rätts- psykiatrisk vård samt vid enheter för rättspsykiatriska undersökningar. Lagrådet har anfört att bestämmelsen kan tolkas så att den ålägger anmälningsskyldighet så snart någon som uppehåller sig på inrättningen eller enheten (patient, besökare, anställd, leverantör, hantverkare etc) skadats eller utsatts för ett skadetillbud på grund av brister i säkerheten. Det kan exempelvis vara en hantverkare som skadas vid ett blixtnedslag i en sjukvårdsinrättning som saknar åskledare. Om avsikten med bestäm- melsen är att föreskriva anmälningsplikt endast beträffande skador eller skadetillbud som orsakats av patienter inom psykiatrin, bör det enligt Lagrådets mening komma till uttryck i lagtexten. Enligt regeringen kan det inte uteslutas att anmälningsskyldighet kan anses föreligga även i andra fall än där en patient orsakar en skada. Det kan t.ex. tänkas före- komma att en patient själv skadas vid ett rymningsförsök, till följd av brister i säkerheten vid vårdinrättningen. Det bör emellertid i bestäm- melsen klargöras att anmälningsplikt föreligger vid allvarliga skador till följd av säkerhetsbrister i verksamheten.

I lagrådsremissen föreslogs att vårdgivaren till anmälan ska bifoga den utredning som vårdgivaren är skyldig att genomföra (se avsnitt 6.1). Lagrådet har påpekat att anmälningen kan bli fördröjd om vårdgivaren måste vänta tills utredningen blir klar och har därför föreslagit att utredningen ska ges in samtidigt med anmälan eller snarast därefter. Enligt Lagrådet bör händelser som avses i 3 kap. 5 och 6 §§ anmälas och utredas enligt gemensamma rutiner. Regeringen har följt Lagrådets för-

145

slag. (Skyldigheten att utreda inträffade händelser i verksamheten be- Prop. 2009/10:210 handlas i avsnitt 6.1.)

Vårdförbundet och Svensk sjuksköterskeförening har i remissvar anfört att det är viktigt att det blir känt att en lex Maria-anmälan inte behöver innehålla uppgifter om enskild hälso- och sjukvårdspersonal. Patient- säkerhetsutredningen har i betänkandet (SOU 2008:117, s. 371) kon- staterat att det förefaller som om många är av uppfattningen att vård- givaren är skyldig att uppge vilka personer som har varit inblandade i en händelse. Något sådant krav finns varken i lagbestämmelsen (6 kap. 4 § LYHS) eller i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmäl- ningsskyldighet enligt lex Maria (SOSFS 2005:28). Syftet med lex Maria-anmälningar är att förmedla information om risker så att Social- styrelsen i sin tur kan sprida denna information vidare till andra vård- givare samt utnyttja den i sitt tillsyns- och normeringsarbete. Det som ska rapporteras är händelsen i sig samt vilka åtgärder som har vidtagits eller planeras att vidtas för att det inträffade inte ska hända igen. Som utredningen också påpekar finns det självfallet möjligheter för Social- styrelsen att inom ramen för tillsynen begära in upplysningar som inne- håller information om inblandad personal. Mot bakgrund av att det uppenbarligen föreligger osäkerhet i frågan instämmer regeringen i att det vore lämpligt om Socialstyrelsen, som ju är den myndighet till vilken anmälan ska ställas, på ett tydligare sätt anger vilka uppgifter anmälan ska innehålla.

Läkemedelsverket har bl.a. föreslagit att det av lagen ska framgå att händelser där en medicinteknisk produkt kan ha påverkat förloppet, av vårdgivaren så snart som möjligt även ska anmälas till tillverkaren av produkten samt till Läkemedelsverket. Verket anför i remissvaret att det alltför ofta inträffar att tillverkaren av en medicinteknisk produkt inte omgående får rapport från vårdgivaren utan först i ett långt senare skede när Socialstyrelsen fått in en lex Maria-anmälan och under utredningen upptäcker att händelsen även ska rapporteras till tillverkaren och Läke- medelsverket. Utebliven eller fördröjd information om en allvarlig pro- duktbrist kan utsätta ett stort antal patienter för onödig risk. Läkemedelsverket pekade även på att en kombination av en snabb initial- rapport och senare en genomarbetad slutrapport är en bra grundprincip som lämpligen borde kunna tillämpas även för vårdgivarnas rapportering.

Regeringen kan konstatera att det redan finns tvingande bestämmelser på området. I 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användningen av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården, finns bestämmelser om vilka åtgärder som ska vidtas om en negativ händelse eller tillbud har inträffat med en medicinteknisk produkt. Av bestämmelserna framgår bl.a. att en utredning snarast ska inledas och att anmälan till tillverkaren och Läkemedelsverket ska ske så snart som möjligt. I Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2001:12) om säker- hetsövervakning av läkemedel finns också bestämmelser om att den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården till Läkemedelsverket snarast ska rapportera samtliga allvarliga biverkningar och oförutsedda biverkningar samt sådana biverkningar som synes öka i frekvens. Regeringen ser inte att det skulle finnas skäl att föra över motsvarande bestämmelser till den nya patientsäkerhetslagen enbart av den anled- ningen att vårdgivare inte följer redan tvingande föreskrifter. Det bör i

146

stället vara en uppgift för tillsynsmyndigheterna att informera om Prop. 2009/10:210 rapporteringsskyldigheten och att tillse att gällande bestämmelser efter-

levs.

11.2Socialstyrelsens befattning med anmälningar

Regeringens förslag: Socialstyrelsen ska säkerställa att anmälda hän- delser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Socialstyrelsen ska sprida information om de anmälda händelserna samt i övrigt vidta de åtgärder som anmälningarna motiverar för att uppnå hög patientsäkerhet. Samma skyldigheter gäller i tillämpliga delar även för andra allvarliga skador än vårdskador.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot förslaget. Socialstyrelsen ställer sig tveksam till utredningens förslag om att Socialstyrelsen kan biträda vårdgivaren i en utredning, dels på grund av att den närmare innebörden av att biträda vårdgivaren inte framgår, dels på grund av att det bör vara tillräckligt att Socialstyrelsen bistår med råd och anvisningar. Med den förslagna lydelsen finns en uppenbar risk att vårdgivaren överlåter åt Socialstyrelsen att göra utredningen. Det finns också en risk för sammanblandning av tillsynsmyndighetens och vårdgivarnas roller. Vidare bör det framgå att Socialstyrelsen måste följa upp att vidtagna åtgärder verkligen ger avsett resultat. Uppsala läns landsting och Sveriges Kommuner och Landsting anser att det är viktigt att vårdgivarna får tillbaka inlämnade data i bearbetad form från Socialstyrelsen. Det är en fördel om dessa data kan användas i ett lednings-, styrnings- och förbättringsarbete. Östergötlands läns landsting anser att det bör framgå att Socialstyrelsen ska följa upp vilka åtgärder som satts in av dem som föreslagits vid händelseanalysen samt göra en bedömning av de insatta åtgärdernas effektivitet. Patientnämnden i Stockholm och Patient- nämnden i Gävleborgs läns landsting önskar att Socialstyrelsens informationsspridningsskyldighet även skulle kunna innefatta ett så kallat ”alert system”, det vill säga har en allvarlig händelse inträffat och det finns skäl att tro att den kan upprepas skickas en ”alert” ut till samtliga vårdgivare. Sveriges Tandläkarförbund efterlyser en exempelsamling eller liknande för att få ett verktyg i att veta vad som ska anmälas. Här spelar Socialstyrelsen en viktig roll, som den myndighet eller part som samlar anmälningar för att sedan se till att det blir en återkoppling till vårdgivarna. Återkoppling ser man från Tandläkarförbundets sida som en nyckel till framgång i avvikelserapporteringen.

Skälen för regeringens förslag: I den nya patientsäkerhetslagen bör det klargöras vilka åtgärder som Socialstyrelsen ska vidta med anledning av anmälningar från vårdgivare om händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. I avsnitt 6.1 föreslår regeringen

147

att det införs en skyldighet för vårdgivare att själva utreda inträffade Prop. 2009/10:210 tillbud och negativa händelser. De bärande tankarna bakom detta förslag

är dels att en sådan ordning på ett bättre sätt stödjer ett lärande i den verksamhet där händelsen inträffat, dels att det inte finns några reella möjligheter för Socialstyrelsen att utreda alla negativa händelser inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen bör i stället fokusera på kontroll av att vårdgivarna verkligen utreder händelser och vidtar de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Socialstyrelsen ska också medverka till att sprida information om anmälda tillbud och negativa händelser till andra vårdgivare. Regeringen föreslår att den nya lagen ska innehålla bestämmelser om detta.

Flera remissinstanser har pekat på vikten av återkoppling till vård- givarna med anledning av deras anmälningar till Socialstyrelsen. Att den som har anmält eller rapporterat en händelse får återkoppling är, enligt regeringens mening, viktigt i flera sammanhang. Regeringen förutsätter att de åtgärder som Socialstyrelsen vidtar för att säkerställa att tillbud och negativa händelser har utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivarna vidtagit nödvändiga åtgärder för att uppnå hög patientsäkerhet innefattar konkret återkoppling på den gjorda anmälan. Men även vårdgivarna behöver tillse att hälso- och sjukvårdspersonal som rapporterar avvikel- ser får återkoppling om vad avvikelserapporten kommer att föranleda för åtgärder etc. i verksamheten.

11.3Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

Regeringens förslag: I syfte att bidra till att hög patientsäkerhet upp- rätthålls ska hälso- och sjukvårdspersonalen till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt inträffade händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Motsvarande rapporterings- skyldighet har personalen vid bl.a. inrättningar för psykiatrisk tvångs- vård och rättspsykiatrisk vård när det gäller skador till följd av säker- hetsbrister i verksamheten.

Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för- slag. Utredningen föreslog inte någon rapporteringsskyldighet när det gäller andra skador än vårdskador.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot förslaget. Socialstyrelsen menar att personalens rapporteringsskyldighet bör regleras på så sätt att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till hög patientsäkerhet, i stället för den föreslagna skyldigheten att göra vad han eller hon kan för att bidra till hög patientsäkerhet. Läkemedelsverket anser att det ska tyd- liggöras att rapportering av läkemedelsbiverkningar och incidenter med medicintekniska produkter ska göras till Läkemedelsverket i enlighet med gällande föreskrifter. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) anser att utredaren borde ha gett högsta prioritet åt att utreda ett rapporteringssystem som bygger på WHO:s rekommendation om att den som rapporterar en avvikelse eller händelse måste kunna lita på att inte

148

bli straffad eller drabbas av andra konsekvenser till följd av rapporten. Prop. 2009/10:210 Örebro universitet anser att det av lagtexten bör framgå att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att utifrån sin (alternativt bästa) förmåga

bidra till patientsäkerhet, vilket innebär att enbart individens personliga kapacitet begränsar skyldigheten att bedriva patientsäkerhetsarbete. Universitet framför vidare, att en systematisk avvikelserapportering med informationsspridning över landstingsgränser av alla risker, tillbud och negativa händelser som anmälts av vårdpersonal möjliggör ett lärande för andra och ökar möjligheten att vidta förebyggande åtgärder. Ett datori- serat nationellt avvikelsehanteringssystem skulle vara ett verktyg som möjliggör sådan informationsspridning. Jönköpings läns landsting anser att det är angeläget att öka kravet på rutiner för rapportering av av- vikelser. Ett nationellt standardiserat hjälpmedel skulle underlätta arbetet med avvikelser och öka förutsättningarna för samarbete och jämförelser.

Skälen för regeringens förslag: Nu gällande bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet till vårdgivaren (som i dag finns i 2 kap. 7 § lagen [1998:531] om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS) bör förändras. De är i dag be- gränsade till att gälla fall där en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom, men bör utvidgas till att innefatta en generell skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet upp- rätthålls i verksamheten. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet hos vårdgivarna förutsätter kännedom om vilka risker som finns och vilka tillbud och negativa händelser som inträffat i såväl den egna som i andra verksamheter. Socialstyrelsen behöver också information av detta slag, dels för att kunna bedöma eventuella behov av riktlinjer och föreskrifter, som riktar uppmärksamhet åt särskilt riskfyllda tillstånd, moment eller processer i hälso- och sjukvården, dels för att få signaler i sin tillsyns- verksamhet. Den information som behövs kan inhämtas på flera olika sätt, men det är framför allt information om risker, tillbud och avvikelser som iakttagits av personal och vårdgivare i verksamheten som är värde- full. För att vårdgivarna ska få allt tillgängligt underlag för att kunna fullfölja sin skyldighet att anmäla allvarliga händelser till Socialstyrelsen krävs därför att alla vårdgivare har ett väl fungerande internt avvikelse- rapporteringssystem, till vilket medarbetarna rapporterar sina iakttagelser om risker, tillbud och negativa händelser.

Genom att i bestämmelsen skriva ut i vilket syfte personalen ska rapportera sina iakttagelser, vill regeringen öka förståelsen för vad av- vikelserapporteringen ska användas till och därigenom skapa bättre förut- sättningar för hälso- och sjukvårdspersonalen att rapportera.

Rapporteringsskyldigheten handlar om en skyldighet att anmäla sådant som vårdgivaren behöver känna till för att kunna vidta patientsäkerhets- höjande åtgärder.

Arbetet med att säkerställa hög patientsäkerhet är inte en uppgift som bara berör en eller flera särskilt utsedda personer utan något som alla som arbetar inom hälso- och sjukvården måste medverka i. Exakt vad som ska göras från tid till annan är inte möjligt att ange i lag utan arbetet måste utgå från identifierade förbättringsbehov. En grundbult i patientsäker- hetsarbetet är emellertid att alla som arbetar i hälso- och sjukvården är uppmärksamma på risker för tillbud och negativa händelser samt in- träffade sådana händelser och att man inte ignorerar dessa. Vårdgivaren

149

har i förslaget till den nya patientsäkerhetslagen ålagts en skyldighet att Prop. 2009/10:210 vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av

vårdskador (3 kap. 2 §). I detta arbete behövs information om risker för vårdskador samt inträffade händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

Det finns flera skäl till varför allvarlighetsrekvisitet har tagits bort. Det viktigaste skälet är att vårdgivarens behov av att få vetskap om risker, tillbud och negativa händelser inte inskränker sig till allvarliga händelser. Vårdgivaren ska vara skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäker- hetsarbete och i detta arbete är hälso- och personalens iakttagelser av alla typer av risker, tillbud och negativa händelser av stor betydelse. Ett annat skäl är att allvarlighetsrekvisitet har givit upphov till tveksamheter om hur allvarlig en händelse ska vara för att den ska rapporteras. Några sådana överväganden ska inte längre göras utan hälso- och sjukvårdsper- sonalen ska rapportera allt som de uppfattar som risker för patientsäker- heten samt alla tillbud och negativa händelser. Det ankommer sedan på vårdgivaren att analysera informationen, ta ställning till om en anmälan ska göras till Socialstyrelsen samt vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador.

Flera remissinstanser har efterfrågat ett datoriserat nationellt avvikelse- hanteringssystem för bl.a. informationsspridning och lärande. Regeringen har fått kännedom om att det pågår arbete inom Socialstyrelsen för att ta fram en ny händelsedatabas. Databasen ska ge möjlighet för vårdens aktörer att använda sig av ett system där såväl avvikelser som lex Maria- händelser, kan rapporteras och ligga till grund för lärande.

Lagrådet har anfört att hälso- och sjukvårdspersonalen vid en inrätt- ning eller enhet som avses i 7 kap. 7 §, dvs. en psykiatrisk institution, bör vara skyldig att till vårdgivaren rapportera också sådana skador som inte är vårdskador så att vårdgivaren kan fullgöra sin rapporteringsskyldighet enligt 3 kap. 6 § till Socialstyrelsen. Regeringen delar Lagrådets upp- fattning och föreslår därför även en sådan rapporteringsskyldighet för personalen i den nya lagen.

12Anmälningsskyldighet för apotekspersonal m.m.

Regeringens förslag: Det införs en skyldighet för apotekspersonal att anmäla till Socialstyrelsen om en legitimerad yrkesutövares förskriv- ning av bl.a. alkoholhaltiga och särskilda läkemedel skäligen kan be- faras stå i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker.

Apoteket AB anser att det är positivt att det införs en anmälningsskyldig- het för apotekspersonal vid misstanke om överförskrivning av narkotiska läkemedel och övriga särskilda läkemedel. Socialstyrelsen och Örebro universitet anser att anmälningsskyldigheten bör ligga på den som är an- svarig för verksamhet som expedierar läkemedel. Samtidigt bör det enligt

150

Socialstyrelsens mening införas en skyldighet för apotekspersonal att Prop. 2009/10:210 rapportera sina iakttagelser beträffande misstanke om överförskrivning,

och annat som kan vara av betydelse för patientsäkerheten, till den verksamhetsansvarige. Tillväxtverket betonar att det är viktigt att apo- tekspersonalen har samma skyldigheter och befogenheter, oavsett om verksamheten bedrivs i privat eller offentlig regi. Läkemedelsverket,

Jämtlands läns landsting och Sveriges läkarförbund har önskemål om en mer konkret utformning för tillämpning. Läkemedelsverket anser att det krävs en tydlig definition av överförskrivning, liksom en instruktion hur ärenden av denna typ ska hanteras på apotek. Med anledning av en omreglerad apoteksmarknad är det, enligt Läkemedelsverket, angeläget med en likformig handläggning av dessa ärenden på apoteksnivå. Sveriges Kommuner och Landsting anser att förslaget måste skärpas och att det bör tillsättas en utredning i syfte att förändra regelverket runt förskrivar- och arbetsplatskoder för att förhindra missbruk.

Skälen för regeringens förslag

Det är mycket angeläget att motverka överförskrivning av narkotiska läkemedel och andra beroendeframkallande läkemedel. Vidare är det viktigt att komma tillrätta med förskrivningar som avviker från vad som kan anses vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Rege- ringen föreslår att det införs en skyldighet för hälso- och sjukvårds- personal som expedierar läkemedel att rapportera till Socialstyrelsen om det skäligen kan befaras att en läkares eller tandläkares förskrivning av beroendeframkallande läkemedel inte står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En sådan ordning skulle inte bara öka förutsättningarna för Socialstyrelsen att agera genom att snabbt kunna inleda en dialog med och eventuell utredning mot förskrivaren. Bestämmelsen kan även antas få en preventiv effekt. Blir det känt att apotekspersonal är skyldig att informera Socialstyrelsen i nu aktuellt hänseende bör detta rimligtvis leda till att i varje fall en del av de som vet med sig att deras förskrivningar inte står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet slutar med sådan förskrivning.

Vem bör ha ansvar för anmälningsskyldigheten?

Socialstyrelsen och Örebro universitet anser att anmälningsskyldigheten enligt 6 kap. 11 § i den nya lagen bör ligga på den som är ansvarig för verksamhet som expedierar läkemedel. Samtidigt bör det enligt Social- styrelsens mening införas en skyldighet för apotekspersonal att rappor- tera sina iakttagelser beträffande misstanke om överförskrivning, och annat som kan vara av betydelse för patientsäkerheten, till den verk- samhetsansvarige. Örebro universitet framhåller att skyldighet att syste- matiskt granska förskrivning av narkotiska läkemedel och vissa andra läkemedel och anmälningsskyldighet bör åläggas verksamhetsansvarig.

Enligt det förslag som redovisas i avsnitt 11.3 ska hälso- och sjuk- vårdspersonalen rapportera iakttagna och uppfattade risker, tillbud och negativa händelser till vårdgivaren. Förslaget att apotekspersonal ska rapportera överförskrivning m.m. direkt till Socialstyrelsen innebär en

151

dubbel rapportering; att en patient t.ex. har fått för stor dos läkemedel Prop. 2009/10:210 (dvs. risken för vårdskada) ska rapporteras till vårdgivaren och den om-

ständighet som möjliggjorde detta, dvs. läkarens överförskrivning, ska rapporteras till Socialstyrelsen. Ett par av ovan nämnda remissinstanser föreslår att apotekspersonalen ska rapportera misstanke om överförskriv- ning till vårdgivaren, i stället för till Socialstyrelsen.

Fördelen med att ha endast ett rapporteringssystem är att uppsamlingen av iakttagna och uppfattade risker blir enhetlig. Enligt regeringens mening finns det emellertid flera fördelar med att apotekspersonalen rapporterar direkt till Socialstyrelsen beträffande befarad överförskriv- ning, nämligen bl.a. de förbättrade förutsättningarna för Socialstyrelsen att snabbt kunna inleda en dialog med och eventuell utredning mot för- skrivaren. Ytterligare en fördel är att rapporteringen inte på något sätt riskerar att filtreras eller gallras, vilket förslaget om rapportering till vårdgivaren riskerar att leda till. Detta på grund av att den aktuella för- skrivningen i så fall ska bedömas i två nivåer, vilket kan innebära att rapport till Socialstyrelsen blir fördröjd eller fastnar i organisationen. Eftersom befarad överförskrivning dessutom är något som ligger utanför apotekets kontroll går det inte att fullt ut likställa rapportering om över- förskrivning med rapportering till vårdgivaren angående avvikelser, risker och händelser inom den egna verksamheten.

Tillväxtverket betonar att det är viktigt att apotekspersonalen har samma skyldigheter och befogenheter, oavsett om verksamheten bedrivs i privat eller offentlig regi. Regeringen instämmer med Tillväxtverket att det är viktigt att omregleringen av apoteksmarknaden inte medför skill- nader avseende driftsform. Regeringens förslag om rapporterings- skyldighet innebär samma skyldigheter och befogenheter för personalen, oavsett om apoteksverksamheten drivs offentligt eller privat.

Behöver apotekspersonalen ett beslutsstöd?

Läkemedelsverket, Jämtlands läns landsting och Sveriges läkarförbund har önskemål om en mer konkret utformning av bestämmelsen för tillämpning av rapporteringsskyldigheten. Läkemedelsverket anser att det krävs en tydlig definition av överförskrivning, liksom en instruktion för hur ärenden av denna typ ska hanteras på apotek. Med anledning av en omreglerad apoteksmarknad är det, enligt Läkemedelsverket, angeläget med en likformig handläggning av dessa ärenden på apoteksnivå.

Utredningens förslag innebär en skyldighet för apotekspersonal att rapportera till Socialstyrelsen om en läkares eller tandläkares förskriv- ning skäligen kan befaras stå i strid med vetenskap och beprövad erfaren- het. Begreppet ”skäligen kan befaras” är ett förhållandevis lågt bevis- krav. Det behöver således inte föreligga några konkreta bevis för att för- skrivningen står i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet, utan det är tillräckligt att det finns omständigheter som pekar i denna riktning. Exempel på en sådan omständighet kan vara att yrkesutövaren förskriver stora mängder av t.ex. narkotiska läkemedel till en och samma patient eller att yrkesutövaren – sett till vilken verksamhet han eller hon är verk- sam inom – har ett förskrivningsmönster som klart avviker från vad som kan förväntas i sådan verksamhet.

152

Med anledning av att det inte behöver föreligga konkreta bevis för att Prop. 2009/10:210 överförskrivningen står i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet

anser regeringen att det inte fordras någon särskild reglering av vad som ska definieras som överförskrivning. Det är även svårt att ange generella gränser för förskrivning, eftersom bedömningen av vad som är att betrakta som vetenskap och beprövad erfarenhet alltid måste sättas i rela- tion till den enskilde patienten och dennes situation. Socialstyrelsen kan för ytterligare vägledning meddela verkställighetsföreskrifter om vilka förskrivningsmönster som bör uppmärksammas samt hur apoteks- personalen bör agera när man misstänker överförskrivning.

I bestämmelsen har inte uppställts något krav på att den som anmäler ska ha en viss kompetens, exempelvis receptarieexamen, men en anmälan bör alltid föregås av en diskussion inom apoteket mellan per- sonal som besitter den kunskap som krävs för att ta ställning till om ifrågasatt förskrivning kan befaras stå i strid med vetenskap och be- prövad erfarenhet.

Förskrivar- och arbetsplatskoder

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) anser att det bör tillsättas en utredning i syfte att förändra regelverket runt förskrivar- och arbetsplats- koder för att förhindra missbruk.

Landstingen har för åren 1998 till och med 2008, genom flera på varandra följande överenskommelser mellan staten och Landstingsför- bundet/SKL, ersatts för kostnader för läkemedelsförmånerna genom sär- skilt statsbidrag. För år 2008 tecknade parterna en överenskommelse i vilken parterna kom överens om att en arbetsgrupp skulle tillsättas i syfte att effektivisera den långsiktiga läkemedelsanvändningen. I mars 2009 presenterade arbetsgruppen handlingsplanen Effektivare läkemedels- användning. I handlingsplanen presenterades bland annat förslag till åt- gärder som berör arbetsplats- och förskrivarkoden. I den överenskom- melse som finns mellan SKL och staten för åren 2009 till och med 2010 om ersättning till landstingen för kostnader för läkemedelsförmånerna finns reglerat att en grupp ska tillsättas med uppdrag att följa upp och verka för att förslagen till åtgärder i handlingsplanen Effektivare läke- medelsanvändning realiseras.

Socialdepartementet har nyligen tagit initiativ till att driva ett nationellt utvecklingsarbete inom läkemedelsområdet med syfte att förbättra läke- medelsanvändningen. Detta arbete är angeläget eftersom en vanlig anled- ning till att patienter skadas i vården är felaktig läkemedelsbehandling som leder till onödiga biverkningar. Målet är att på sikt utarbeta en läke- medelsstrategi som tar ett helhetsgrepp om läkemedelsfrågorna för att bland annat minska skadorna hos patienter. I detta arbete ingår bland annat att se över arbetsplats- och förskrivarkoderna.

153

13

Nationellt patientsäkerhetscentrum

Prop. 2009/10:210

Regeringens bedömning: Ett nationellt patientsäkerhetscentrum bör i nuläget inte inrättas.

Utredningens förslag: Överensstämmer inte med regeringens bedöm- ning.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot utredningens förslag att inrätta ett nationellt patientsäkerhetscentrum. Statskontoret anser att det utifrån det redo- visade underlaget inte går att ta ställning till behovet av ett sådant cen- trum. Utredningen har i betänkandet inte klarlagt behovet av samt upp- gifter och ansvar för detta. Ett alternativ till ett patientsäkerhetscentrum skulle kunna vara att förbättra och utveckla samarbetet mellan befintliga organ. Uppsala läns landsting liksom Kronobergs läns landsting anser att förslaget om ett nationellt patientsäkerhetscentrum bör utredas ytter- ligare. Uppsala läns landsting anser att fortsatt forskning och utveckling inom patientsäkerhetsområdet är viktigt, men att värdet och nyttan av ett nationellt patientsäkerhetscentrum för vårdaktörer inte är tillräckligt belysta i utredningen. Sörmlands läns landsting menar att det hade varit önskvärt att utredningen hade preciserat ett mer konkret förslag om hur ett nationellt patientsäkerhetscentrum ska se ut. Värmlands läns landsting anser att förslaget om tillskapande av ett nationellt centrum för patient- säkerhet är så pass diffust att landstinget i dagsläget ej kan ta klar ställ- ning för eller emot.

Skälen för regeringens bedömning: Patientsäkerhetsutredningen har gjort bedömningen att det skulle gagna patientsäkerheten om det fanns ett nationellt forum med tydligt uppdrag att vara en koordinerande, in- spirerande och pådrivande aktör på patientsäkerhetsområdet. Utred- ningen föreslog därför att det skulle inrättas ett nationellt patientsäker- hetscentrum. Centrumet borde enligt utredningen ha i uppdrag att vara en pådrivande, rådgivande och stödjande resurs åt såväl riksdagen och regeringen som åt myndigheter, vårdgivare samt andra aktörer med be- tydelse för patientsäkerheten. Utredningen föreslog att regeringen skulle tillsätta en organisationsutredning med representanter från staten, Sveriges Kommuner och Landsting samt andra intressenter och aktörer på nationell nivå för att närmare utreda vilket uppdrag centrumet skulle ha samt hur det skulle ledas, organiseras och finansieras.

Regeringen instämmer med utredningen om att det är angeläget att vården som bransch och system börjar tillämpa mer proaktiva strategier i sitt patientsäkerhetsarbete. Ingen enskild myndighet, vårdgivare eller aktör förfogar på egen hand över eller kan överblicka det totala vård- systemet, av vilket de själva bara utgör en liten del. Det behövs arenor och drivkrafter för att få alla delar i detta system att se sig just som en del av helheten. Det krävs även system- och säkerhetskunskap hos alla aktörer om hur de påverkar patientsäkerheten hos varandra i detta dyna- miska och komplexa system. I en så kunskapsintensiv verksamhet som hälso- och sjukvård är kunskapsstyrning, som komplement till regelstyr- ning, en nödvändighet. Regeringen ser det därför som angeläget att samla viktiga aktörer på området för att inleda en dialog om hur ett samarbete

154

bör gestalta sig. Regeringen har i budgetpropositionen för 2010 (prop. Prop. 2009/10:210 2009/10:1) pekat på behov av en nationell satsning på patientsäkerhet. I

syfte att bl.a. stimulera samverkan och styrning samt säkra en god samordning mellan berörda aktörer har regeringen aviserat som sin avsikt att under 2009 sammankalla berörda aktörer på området för att verka för nationell samsyn kring patientsäkerhet. Det är regeringens uppfattning att det framtida samarbetet på nationell nivå initialt inte bör begränsas av givna ramar i form av t.ex. nya myndigheter eller liknande. Sådana specifika konstruktioner får i så fall efterfrågas inom ramen för det aviserade samarbetet.

14 Patientnämnderna

Regeringens förslag: Lagen (1998:1656) om patientnämndsverk- samhet m.m. ändras så att patientnämndernas verksamhet även ska omfatta tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som finansieras av landsting. Vidare tydliggörs att patientnämnderna ska bidra till hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Nämnderna ska informera om sin verksamhet samt göra Socialstyrelsen uppmärksam på förhållan- den som omfattas av myndighetens tillsyn.

Den nya patientsäkerhetslagen ska innehålla en bestämmelse om att Socialstyrelsen systematiskt ska tillvarata information från patient- nämnderna.

Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningen lämnade inte något förslag om att Socialstyrelsen ska tillvarata information från patientnämnderna.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot förslagen. Flera remissinstanser, bl.a.

Socialstyrelsen, Tillväxtverket, Sörmlands läns landsting, Handikapp- förbundens samarbetsorgan HSO och patientnämnderna i Stockholm, Gävleborg och Region Skåne anser att alla patienter i offentligt finansierad tandvård ska ha samma möjligheter till stöd och hjälp när problem uppstår som ges till patienter inom annan offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), Region Skåne och Västmanlands läns landsting m.fl. pekar på att Socialstyrelsen bör vara skyldig att systematiskt tillvarata informationen från patientnämnderna på nationell nivå. Patientnämnderna i Stockholm och Gävleborg anser att det i lag bör införas en bestämmelse om att vårdgivare är skyldiga att vara patientnämnderna behjälpliga i deras handläggning av ärenden. Det förekommer att vårdgivare tar allt för lång tid på sig att svara till nämnden vid begäran av yttranden, ibland upp till ett år.

Skälen för regeringens förslag

Patientsäkerhetsutredningen har genomfört en utvärdering av patient- nämndernas verksamhet. Med hänsyn till vad som framkommit vid

155

utvärderingen finns det enligt regeringen skäl att tydliggöra sambandet Prop. 2009/10:210 mellan denna verksamhet och en hög patientsäkerhet. I beskrivningen av

nämndernas uppgifter i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. bör detta samband framgå.

Vid utvärderingen konstaterade utredningen att det är väsentligt att in- formation fortlöpande lämnas om patientnämndernas verksamhet. Rege- ringen delar utredningens uppfattning. Informationsinsatser får direkta följder för verksamhetens omfattning. En större ärendemängd ger bättre förutsättningar för en strukturerad återföring till vårdgivare och vård- enheter. I en särskild bestämmelse bör därför klargöras att patientnämnd- erna ska informera om verksamheten. Regeringen delar Lagrådets upp- fattning att det i lagen bör preciseras att nämnderna ska informera all- mänheten, hälso- och sjukvårdspersonalen och andra berörda om sin verksamhet.

Nämnderna bör inte ha någon uppgift av tillsynskaraktär. Det är väsentligt för nämndernas funktion att gränsen mot den statliga tillsynen upprätthålls. En samverkan som bygger på förtroende och dialog bör lik- som tidigare eftersträvas. Ett utökat erfarenhetsutbyte mellan patient- nämnderna och Socialstyrelsen skulle emellertid kunna bidra till en säkrare vård. Genom den årliga verksamhetsredogörelsen kommer nämndernas erfarenheter i dag till användning i tillsynsarbetet på regio- nal nivå. Regeringen anser att denna informationskälla ska användas även på nationell nivå. Socialstyrelsen och patientnämnderna bör gemen- samt svara för att verksamhetsredogörelserna utformas på ett för detta ändamål lämpligt sätt. Information om risker för patientsäkerheten som patientnämnderna genom sin verksamhet får kännedom om bör vidare- förmedlas till Socialstyrelsen inte enbart som i dag genom verksamhets- redogörelsen, utan när anledning härtill föreligger. Information bör läm- nas av patientnämnderna till Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. Information som på detta sätt ska förmedlas ska vara av övergripande slag och inte avse enskilda patientärenden. Med en sådan begränsning upprätthålls enligt regeringens mening fortfarande gränsen mot tillsynen. Regeringen föreslår därför att det i lagen anges att patientnämnderna ska göra Socialstyrelsen uppmärksam på förhållanden som omfattas av myn- dighetens tillsyn.

Flera remissinstanser har påpekat att Socialstyrelsen bör ha en skyldig- het att årligen sammanställa den information som inkommer från patient- nämnderna. Detta gjordes tidigare men har inte skett under senare år. Regeringen delar denna uppfattning. Patientnämndernas verksamhet är enligt regeringens mening mycket viktig för patienternas möjlighet att komma till tals och omfattar sammantaget en stor mängd ärenden ur vilka värdefull kunskap finns att hämta. Regeringen föreslår därför att det i 7 kap. 6 § i den föreslagna patientsäkerhetslagen förs in en bestämmelse om att Socialstyrelsen systematiskt ska tillvarata information från patientnämnderna.

Tandvård

Patienters klagomål på tandvårdsområdet rör ofta ekonomiska frågor. Inom tandvården råder fri prissättning och priserna för tandvård har ökat

156

under senare år. Patientnämnderna handlägger ett förhållandevis stort Prop. 2009/10:210 antal tandvårdsärenden. Av patientnämndernas totala ärendemängd år

2006 avsåg 6 procent tandvård. Med hänsyn till att praktiskt taget all hälso- och sjukvård faller inom patientnämndernas ansvarsområde, medan all vuxentandvård som utförs av privata vårdgivare ligger utanför får andelen anses stor.

Patientnämnderna har en lång erfarenhet av att utreda ärenden be- träffande barn- och ungdomstandvård. De särskilda patientgrupper som faller in under 8 a § tandvårdslagen (1985:125), förkortad TvL, innefattar personer som har omfattande kontakter med hälso- och sjukvården. Ett utvidgat ansvarsområde skulle möjliggöra för nämnderna att utreda hela behandlingskedjan. Patientnämndernas oberoende ställning innebär också vid en jämförelse med Privattandläkarnas förtroendenämnder en fördel för patienterna. Såsom verksamheten vid Privattandläkarnas för- troendenämnder ser ut i dag finns inte heller någon möjlighet till insyn. Landstinget har i egenskap av finansiär och huvudman ett ansvar enligt TvL för verksamhetens innehåll. Det får därför anses väsentligt för lands- tinget att ha insyn i den verksamhet som bedrivs.

Regeringen anser mot denna bakgrund att det är motiverat att patient- nämndernas ansvarsområde utvidgas till att omfatta all tandvård som helt eller delvis finansieras av landstingen på samma sätt som gäller hälso- och sjukvård.

Ur patienternas synvinkel kan på samma sätt argumenteras för att all offentligt finansierad tandvård ska omfattas av patientnämndernas an- svarsområde. Flera remissinstanser har också anslutit sig till denna upp- fattning.

I betänkandet Tandvårdsöversyn 2000 (SOU 2002:53) ansågs dock att patientnämndsverksamheten inte borde omfatta sådan privat tandvård som helt betalas med patientavgifter och ersättningar från Försäkrings- kassan. Det framhölls att det för den privata tandvården fanns förtroende- nämnder i privattandläkarföreningarnas regi och en formell besvärs- möjlighet enligt lagen om allmän försäkring när det gällde tandvårds- ersättning. Vidare tog Socialstyrelsen och HSAN emot klagomål på per- sonal inom tandvården. Utredningen ansåg därför inte att en ytterligare instans att vända sig till skulle förbättra patienters möjligheter att få stöd och hjälp.

Patientnämnderna utgör en del av den landstingskommunala organisa- tionen. Nämnderna har utöver sin patientstödjande funktion till uppgift att bidra till kvalitetsutvecklingen i vården genom att återföra sina erfarenheter av patientklagomålen till huvudmännen för hälso- och sjuk- vården respektive tandvården. Landstingen har inte något utföraransvar för all offentligt finansierad tandvård. Möjligheterna för patientnämnd- erna att fullgöra sina uppgifter beträffande sådan tandvård som finan- sieras av patient och staten skulle därför vara begränsade. Det är vård- givaren som är ansvarig för kvalitetsutvecklingen och patientsäkerheten i en verksamhet. Socialstyrelsens tillsynsansvar omfattar även den privat bedrivna tandvården. Statens möjligheter att kontrollera att kravet på god vård och patientsäkerhet uppfylls inom verksamheterna får även utan den information som skulle kunna erhållas om patientnämndernas ansvars- område utvidgades att omfatta all tandvård anses tillräcklig.

157

Sammantaget delar regeringen Patientsäkerhetsutredningens bedöm- Prop. 2009/10:210 ning att patientnämndernas ansvarsområde inte ska omfatta all offentligt

finansierad tandvård och att lagen om patientnämndsverksamhet m.m. bör formuleras så att patientnämndsverksamheten ska omfatta den tand- vård enligt TvL som bedrivs eller helt eller delvis finansieras av lands- ting.

15 Registerkontroll

15.1Registerkontroll vid legitimation

Regeringens förslag: Sekretess ska gälla hos Socialstyrelsen i ärende om legitimation m.m. respektive i ärende om klagomål mot hälso- och sjukvården eller i initiativärende, för uppgift om den sökandes respek- tive berörd hälso- och sjukvårdspersonals hälsotillstånd och andra per- sonliga förhållanden, om det kan antas att denne eller någon när- stående till denne lider betydande men om uppgiften röjs. Motsvar- ande sekretess ska gälla hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för uppgift om den som berörs av ett ärende om prövotid, återkallelse av legitimation eller annan behörighet, begränsning av förskrivningsrätt eller ny legitimation eller behörighet.

Regeringens bedömning: Vid prövning av om legitimation ska meddelas i ett enskilt fall bör Socialstyrelsen få direktåtkomst till upp- gifter ur belastningsregistret om vissa brott som föranlett annan på- följd än böter. Socialstyrelsen bör få tillgång till samma uppgifter för prövning av en redan meddelad legitimation.

Utredningens förslag och bedömning: Överensstämmer delvis med regeringens förslag och bedömning. Utredningen föreslog att Social- styrelsen skulle få direktåtkomst till uppgifter ur såväl misstanke- som belastningsregistret. Utredningen föreslog vidare att 7 kap. 31 § i numera upphävda sekretesslagen (1980:100) kompletteras med en bestämmelse av innebörd att viss sekretess ska gälla i ärenden om prövning av lämp- lighet att ha legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot utredningens förslag. Rikspolisstyrelsen har ingen erinran mot att Socialstyrelsen får direktåtkomst till brottsregistret och misstankeregistret inför prövning av legitimationer. Styrelsen framhåller att myndighetens förberedelsetid för eventuella systemändringar beräk- nas till cirka fyra månader. Datainspektionen förutsätter att det kommer att framgå av respektive förordning om dessa register att direktåtkomsten avser ärenden som rör legitimationsprövning, dvs. på ett liknande sätt som direktåtkomsten för länsstyrelserna och Transportstyrelsen har be- gränsats. Länsstyrelsen i Stockholms län har starka principiella invänd- ningar mot förslaget om registerkontroll. Införande av registerkontroll framstår som oproportionerligt i förhållande till de tunga motstående in- tressen som den personliga integriteten utgör för den enskilde. Att dra slutsatser beträffande en persons lämplighet med stöd av uppgifter ur der mycket omfattande misstankeregistret ter sig för länsstyrelsen som direkt

158

rättsosäkert. Ytterligare en aspekt i sammanhanget är vilka påföljdsbrott Prop. 2009/10:210 som ska tillmätas betydelse för legitimationen. Sveriges Psykologförbund

motsätter sig förslaget att Socialstyrelsen ska ha tillgång till uppgifter i misstankeregistret och anser att utdrag ur belastningsregistret endast bör omfatta sådan allvarlig brottslighet som avses i återkallelsegrunderna. Sveriges läkarförbund anser det inte vara rimligt att Socialstyrelsen ska få tillgång till uppgift om alla brott som föranlett annan påföljd än penningböter. Detta skulle innebära att styrelsen skulle få tillgång till uppgifter om bl.a. snatteri och åverkan. Förbundet anser att Social- styrelsens rätt att ta del av uppgifter i belastningsregistret ska begränsas till vissa angivna brott, såsom föreslås beträffande registerutdrag vid anställning. Läkarförbundet motsätter sig att Socialstyrelsen ska medges tillgång till uppgifter ur misstankeregistret därför att det handlar om fall där personens skuld inte är fastställd.

Skälen för regeringens förslag och bedömning

Av förarbetena till lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården framgår att rätten till legitimation ska förbehållas sådana grupper av yrkesutövare som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården och som i inte oväsentlig utsträckning vänder sig till allmänheten, exempelvis i egenskap av fria yrkesutövare. När det gäller dessa kriterier för bedömningen av om ett yrke ska omfattas av bestäm- melserna om legitimation uttalade 1994 års behörighetskommitté att patientsäkerhet borde vara överordnad övriga kriterier. Regeringen delade denna uppfattning när lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS, infördes.

Legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti för en viss kun- skapsnivå och för sådana egenskaper hos yrkesutövaren att denne för- tjänar allmänhetens och myndigheternas förtroende. Legitimationen har ansetts fylla ett väsentligt informationsbehov inte enbart gentemot all- mänheten som en ”varudeklaration” av olika yrkesutövares kvalifika- tioner, utan också gentemot statliga och kommunala myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna exempelvis i fråga om recept, intyg, anmälan till socialnämnd m.m. och gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som visar sig uppenbart olämpliga att utöva yrket. Legitimationen innebär också att en yrkesutövare står under samhällets tillsyn och har godkänts för yrkesverksamhet inom det område som legitimationen avser samt att samhället kan reagera mot eventuell misskötsamhet genom att legitimationen återkallas.

Enligt nu gällande bestämmelser i 3 kap. 2 § LYHS (4 kap. 1 § andra stycket i den nya lagen) får legitimation inte utfärdas om sådana om- ständigheter föreligger, att legitimationen skulle ha återkallats om sök- anden redan meddelats legitimation. Enligt 5 kap. 7 § LYHS första punk- ten ska legitimation återkallas om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämp- lig att utöva yrket. Genom ledet ”på annat sätt visat sig uppenbart olämp- lig att utöva yrket” kan också förfaranden utanför yrkesutövningen få betydelse för om en legitimation ska återkallas. Detta led i åter-

159

kallelsegrunden har bl.a. tillämpats i fall där den legitimerade gjort sig Prop. 2009/10:210 skyldig till brott med eller utan samband med yrkesutövningen. Exempel

på fall av det förstnämnda slaget är stöld av narkotikaklassificerade läke- medel. I det senare fallet, brott utan samband med yrkesutövningen, har ledet framför allt använts då det varit fråga om allvarlig brottslighet mot liv eller hälsa. Utgångspunkten för de bedömningar som gjorts i dessa fall, har varit om förfarandet som sådant kan anses ha påverkat den tillit som måste finnas till legitimerade yrkesutövare.

Regeringen föreslår vissa ändringar vad avser bestämmelserna om åter- kallelse av legitimation (se avsnitt 8). Det föreslås beträffande grunderna för återkallelse bl.a. att en legitimation ska återkallas om den legi- timerade i eller utanför yrkesutövningen gjort sig skyldig till ett allvarligt brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne. Om det finns särskilda skäl ska återkallelse kunna underlåtas.

Det har framförts att den granskning som Socialstyrelsen i dag gör i samband med utfärdande av legitimation är av väsentligen formell karak- tär och att en egentlig lämplighetsprövning sker först under den tillsyn som därefter följer. Efter en granskning av disciplinärenden i hälso- och sjukvården föreslog Riksdagens revisorer år 1994 bl.a. att lämplighets- kriterier att användas vid legitimering för patientorienterade yrken skulle utformas och det ifrågasattes om inte Socialstyrelsen borde ha tillgång till uppgifter om lagöverträdelser från de register som vid denna tidpunkt fördes (se 1993/94:RR7). Något förslag om ändring av den kontroll som ska göras vid utfärdande av legitimation lämnades dock inte av 1994 års behörighetskommitté.

Legitimation får inte utfärdas om sådana omständigheter föreligger, att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden redan meddelats legiti- mation. Som redogjorts för ovan kan brottslighet med eller utan samband med yrkesutövningen redan med dagens bestämmelser utgöra grund för återkallelse av legitimation. Regeringens förslag i avsnitt 8.3 innebär ett förtydligande av detta samt att allvarlig brottslighet utan samband med yrkesutövningen i större utsträckning än i dag ska kunna medföra återkallelse. Regeringen anser därför att Socialstyrelsen för den lämplig- hetsprövning som ska ske bör få tillgång till uppgifter i belast- ningsregistret. Vilka brott som Socialstyrelsen ska få uppgift om kommer att preciseras i förordningen (1999:1134) om belastningsregister. Upp- räkningen av vilka uppgifter som Socialstyrelsen ska få tillgång till bör ha som utgångspunkt den rapportering som redan sker enligt förord- ningen (1982:117) om underrättelse till Socialstyrelsen om domar i vissa brottmål, med tillägg av ytterligare brott som anses relevanta. Tillgången till uppgifter bör begränsas till brott som föranlett annan påföljd än böter.

Enligt 18 § förordningen om belastningsregister har de myndigheter som har rätt att få uppgifter ur registret vid tillståndsgivning eller god- kännande rätt att få motsvarande uppgifter för prövning av ett meddelat tillstånd, godkännande, certifikat eller en beslutad auktorisation. En sådan rätt har bland andra Transportstyrelsen och Revisorsnämnden för prövning av ett meddelat luftfartscertifikat respektive ett godkännande eller en beslutad auktorisation av revisor. Regeringen har föreslagit en skyldighet för vårdgivare att till Socialstyrelsen anmäla hos sig verksam eller tidigare verksam legitimerad personal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten (se avsnitt 6). I den individinriktade tillsynen kan

160

omständigheterna beträffande en enskild legitimerad yrkesutövare vara Prop. 2009/10:210 sådana att det finns skäl att pröva om en legitimation ska återkallas eller

en annan skyddsåtgärd meddelas. Socialstyrelsen bör därför enligt regeringens mening även få tillgång till uppgifter i belastningsregistret för prövning av en redan meddelad legitimation.

Patientsäkerhetsutredningen föreslog att Socialstyrelsen vid prövning av legitimation även skulle få tillgång till uppgifter ur misstankeregistret. Regeringen gör dock bedömningen att det ur rättssäkerhets- och inte- gritetssynpunkt skulle leda för långt. En misstanke om brott bör inte ut- göra en sådan omständighet som skulle kunna innebära att en ansökan om legitimation inte beviljas.

Enligt 16–18 §§ lagen (1998:620) om belastningsregister, ska olika uppgifter i registret gallras efter viss tid. Uppgifter om bl.a. fängelse- eller förvandlingsstraff för böter gallras som huvudregel tio år efter fri- givningen, och uppgifter om böter gallras som huvudregel fem år efter domen, beslutet eller godkännandet av strafföreläggandet eller förelägg- andet av ordningsbot.

Enligt 35 kap. 3 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), för- kortad OSL, gäller absolut sekretess i verksamhet som avser förande av eller uttag ur register enligt lagen (1998:620) om belastningsregister för uppgift i registret. I fråga om utlämnande av sådan uppgift gäller enligt nämnda lagrum vad som är föreskrivet i lagen om belastningsregister och i säkerhetsskyddslagen (1996:620) samt i förordningar som har med- delats med stöd av dessa lagar. De bestämmelser som regeringen avser att införa i förordningen om belastningsregister om att Socialstyrelsen ska få tillgång till vissa uppgifter i registret kommer således att ha sekre- tessbrytande effekt i förhållande till Socialstyrelsen. Vad som kommer att gälla i sekretesshänseende hos Socialstyrelsen behandlas nedan.

Direktåtkomst och sekretess

Regeringen anser att Socialstyrelsen i ärenden om prövning av lämplig- het att ha legitimation bör kunna medges direktåtkomst till belastnings- registret. År 2007 utfärdade Socialstyrelsen 13 882 legitimationer, varav 11 686 avsåg sökanden med svensk utbildning, 1 789 sökanden med ut- bildning inom EU/EES, och 407 från tredje land. Antalet individtillsyns- ärenden som föranledde anmälan till HSAN samma år var förhållandevis lågt. Socialstyrelsen anmälde år 2006 119 ärenden till HSAN och av dessa utgjorde 44 behörighetsärenden, 57 disciplinärenden och 18 bland- ade ärenden. För år 2007 uppgick antalet anmälda ärenden till 98, varav 67 avsåg behörighetsärenden, 14 disciplinärenden och 17 blandade ärenden. Under första halvåret 2008 gjorde Socialstyrelsen 43 anmäl- ningar. Av dessa utgjorde 23 behörighetsärenden och vardera 10 ärenden disciplin- respektive blandade ärenden. Främst mot bakgrund av antalet legitimationsärenden får en direktåtkomst till registren anses lämplig. En sådan direktåtkomst har i dag bl.a. länsstyrelserna och Transportstyrelsen i ärenden som rör körkortstillstånd och taxiförarlegitimation. Frågor om direktåtkomst regleras i förordningen om belastningsregister.

Som nämnts ovan gäller enligt 35 kap. 3 § OSL absolut sekretess i verksamhet som avser förande av eller uttag ur register enligt lagen

161

(1998:620) om belastningsregister för uppgift i registret. När begreppet Prop. 2009/10:210 "verksamhet som avser förande av eller uttag ur register" förekommer i

en sekretessbestämmelse innebär detta att bestämmelsen är primärt tillämplig hos både den registerförande myndigheten och hos direkt- anslutna myndigheter, så länge uppgiften är kvar i registret. Sekretess- bestämmelsen är dock inte tillämplig när en myndighet tar ut en uppgift ur registret för att använda den i sin egen verksamhet. Då blir den sekre- tess som kan gälla i denna verksamhet i stället tillämplig (prop. 1985/86:155 s. 27, prop. 1999/2000:67 s. 25 f. och prop. 2007/08:160 s. 165). Att den absoluta sekretessen upphör att gälla när en myndighet tar ut en uppgift ur belastningsregistret för att använda den i sin verk- samhet beror på att en av de principer som ligger till grund för sekretess- regleringen är att intresset av sekretess alltid måste vägas mot intresset av insyn samt att sistnämnda intresse kan vara olika stort i olika samman- hang (jfr prop. 1979/80:2 Del A s. 75 f.).

Sekretessbestämmelsen i 35 kap. 3 § OSL kommer således att bli tillämplig hos Socialstyrelsen för uppgifter i belastningsregistret som inte används i ärenden hos den myndigheten. Vad som bör gälla när en uppgift i belastningsregistret används i ett ärende hos Socialstyrelsen behandlas nedan.

Nya sekretessbestämmelser

När Socialstyrelsen enligt bestämmelserna i 7 kap. patientsäkerhetslagen utreder ett klagomål mot hälso- och sjukvården eller dess personal eller tar upp ett tillsynsärende på eget initiativ kan det förekomma känsliga uppgifter i ärendet om såväl patienters som hälso- och sjukvårds- personals hälsa och andra personliga förhållanden. Motsvarande gäller i ärende hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) om prövotid, återkallelse av legitimation eller annan behörighet, begränsning av förskrivningsrätt eller ny legitimation eller ny behörighet enligt 8 kap. samma lag. Vidare kan uppgifter som inhämtas från belastningsregistret och som används som underlag vid prövningen i dessa typer av ärenden vara känsliga ur integritetssynpunkt. Känsliga uppgifter av sådant slag kan också förekomma när Socialstyrelsen prövar ärende om legitimation, särskilt förordnande att utöva yrke, bevis om kompetens som Europa- läkare och bevis om specialistkompetens enligt 4 kap. 10 § patientsäker- hetslagen.

Som nämnts i avsnitt 10.3 gäller sekretess i bl.a. Socialstyrelsens sär- skilda tillsyn över allmän och enskild hälso- och sjukvård eller annan medicinsk verksamhet för uppgift om en enskilds hälsotillstånd och andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men (25 kap. 3 § och 26 kap. 1 § OSL). Bestämmelserna gäller även i HSAN:s verksamhet. För uppgifter som tas in i beslut om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvården gäller dock inte sekretessen (25 kap. 10 § 3 och 26 kap. 7 § första stycket 4 OSL). Med enskilds hälsotillstånd och andra personliga förhållanden i 25 och 26 kap. OSL avses patienters och andra enskildas hälsotillstånd m.m., dock inte hälso- och sjukvårdspersonalens (jfr Lenberg, Geijer och Tansjö,

162

Offentlighets- och sekretesslagen –

En kommentar, s. 25:1:4,

25:3:1,

Prop. 2009/10:210

25:8:1 och 26:6:1). Det innebär att

sekretess enligt 25 kap.

3 § och

26 kap. 1 § OSL gäller för uppgifter om exempelvis patienters hälsa och

 

andra personliga förhållanden som kan förekomma i de nämnda ärende- slagen hos Socialstyrelsen och HSAN. Däremot gäller sekretessen inte för motsvarande uppgifter om den person vars rätt att exempelvis ha legitimation prövas i ärendet.

När Socialstyrelsen och HSAN prövar en legitimations- eller behörig- hetsfråga är det fråga om myndighetsutövning. Intresset av offentlighet och insyn i dessa ärenden måste anses vara stort. Ärendena kan emeller- tid, som framgår ovan, innehålla känsliga uppgifter om hälsotillstånd och andra personliga förhållanden för den som ärendet avser.

I 29 kap. 5 och 8 §§ OSL finns bestämmelser om sekretess i ärenden om prövning av någons lämplighet att ha taxiförarlegitimation enligt yrkestrafiklagen (1998:490), körkort och traktorkort respektive luftfarts- certifikat och sådant behörighetsbevis som avses i luftfartslagen (1957:297). Sekretessen gäller dennes hälsotillstånd eller andra person- liga förhållanden. Skaderekvisitet är utformat så att sekretess gäller en- dast om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom eller henne närstående lider betydande men om uppgiften röjs, dvs. det finns en förhållandevis stark presumtion för offentlighet. Exempel på vad som kan skyddas är uppgifter om psykiska sjukdomar, missbruksproblem och allvarlig brottslighet. Sekretessen gäller dock inte beslut i ärende. Utred- ningen har föreslagit att en sekretessbestämmelse med motsvarande skaderekvisit ska införas beträffande ärenden hos Socialstyrelsen och HSAN. Regeringen anser att en sekretessbestämmelse med det före- slagna skaderekvisitet ger uttryck för en rimlig avvägning mellan in- tresset av insyn och intresset av att kunna skydda integritetskänsliga uppgifter om den som ärendet avser. Utredningens förslag bygger dock på att sekretess ska gälla i ärenden om prövning av någons lämplighet att ha legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården. Frågan är då om förslaget i denna sistnämnda del innebär en lämplig avgränsning.

Enligt utredningen är syftet med förslaget bl.a. att sekretess ska kunna gälla när Socialstyrelsen inhämtar integritetskänsliga uppgifter från be- lastnings- och misstankeregistren när myndigheten ska pröva en ansökan om legitimation eller när omständigheterna i ett individinriktat tillsyns- ärende är sådana att det finns skäl att pröva om en legitimation ska åter- kallas eller en annan skyddsåtgärd ska meddelas beträffande en enskild yrkesutövare (SOU 2008:117, s. 590). Regeringen delar uppfattningen att sekretessbestämmelsen bör omfatta inte bara ärenden om prövning av en legitimation utan även ärenden om prövning av någon annan skydds- åtgärd. Detta bör dock framgå direkt av lagtexten. Sekretessbestämmel- serna bör därför utformas så att det framgår att de avser uppgifter om berörd hälso- och sjukvårdspersonals personliga förhållanden i sådana ärenden hos Socialstyrelsen och HSAN som avses i 4 kap. 10 § samt 7 och 8 kap. patientsäkerhetslagen.

Sekretess till skydd för enskildas personliga förhållanden gäller ofta i högst sjuttio år (jfr t.ex. 25 kap. 3 och 8 §§ samt 26 kap. 1 och 6 §§ OSL). När det gäller sekretess till skydd för enskilda i verksamhet som har koppling till arbetslivet gäller dock sekretessen ofta i högst femtio år (se t.ex. 28 kap. 11, 13 och 14 §§ OSL). Sekretessen enligt de

163

sekretessbestämmelser som föreslås i detta kapitel bör således gälla i Prop. 2009/10:210 högst femtio år.

Som nämnts ovan gäller inte sekretessen enligt 25 kap. 3 § och 26 kap. 1 § OSL för uppgift om patienter och andra enskilda som tas in i beslut om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvården (25 kap. 10 § 3 och 26 kap. 7 § första stycket 4 OSL). På motsvarande sätt bör sekretessen för uppgifter om exempelvis den sökande i ett legitimationsärende eller den hälso- och sjukvårdspersonal som berörs av ett klagomålsärende inte gälla Socialstyrelsens och HSAN:s beslut i de aktuella ärendena.

Rätten att meddela och offentliggöra uppgifter

Som nämnts i avsnitt 10.3 innebär sekretess såväl handlingssekretess som tystnadsplikt. Den rätt att meddela och offentliggöra uppgifter som följer av tryckfrihetsförordningen och yttrandefrihetsgrundlagen har som huvudregel företräde framför tystnadsplikten. Nämnda rätt har dock aldrig företräde framför handlingssekretessen. Som nämnts tidigare kan det således vara tillåtet att t.ex. muntligen lämna en sekretessbelagd upp- gift till en journalist eller att själv publicera uppgiften, men det är aldrig tillåtet att med stöd av rätten att meddela och offentliggöra uppgiften lämna den allmänna handling varav den sekretessbelagda uppgiften fram- går till t.ex. en journalist eller t.ex. själv publicera denna handling. I ett antal fall har vidare även bestämmelser om tystnadsplikt företräde fram- för rätten att meddela och offentliggöra uppgifter. I dessa fall är således rätten att meddela och offentliggöra uppgifter helt inskränkt. Vissa av dessa situationer är reglerade direkt i tryckfrihetsförordningen och yttran- defrihetsgrundlagen. Där anges vidare att det inte är tillåtet att med stöd av rätten att meddela och offentliggöra uppgifter uppsåtligen åsidosätta en tystnadsplikt i de fall som anges i en särskild lag, offentlighets- och sekretesslagen (se 13 kap. OSL, slutet av varje kapitel i lagens fjärde- sjätte avdelningar samt lagens sjunde avdelning).

De föreslagna nya bestämmelserna om sekretess för uppgifter om sökandens respektive hälso- och sjukvårdspersonalens personliga förhål- landen i ärende enligt 4 kap. 10 § respektive 7 och 8 kap. patientsäker- hetslagen är försedda med ett rakt skaderekvisit, dvs. det gäller en pre- sumtion för att uppgifterna är offentliga. Sekretessen omfattar vidare uppgifter som förekommer i Socialstyrelsens och HSAN:s myndighetsut- övning. Dessa två omständigheter talar starkt för att den tystnadsplikt som följer av bestämmelserna inte bör inskränka rätten att meddela och offentliggöra uppgifter (jfr prop. 1979/80:2 Del A s. 111 f.). Den tyst- nadsplikt som följer av bestämmelserna i 29 kap. 5 och 8 §§ OSL om sekretess vid prövning av någons lämplighet att ha taxiförarlegitimation enligt yrkestrafiklagen, körkort och traktorkort respektive luftfartscerti- fikat och sådant behörighetsbevis som avses i luftfartslagen inskränker inte heller rätten att meddela och offentliggöra uppgifter. Någon bestäm- melse av innebörd att den tystnadsplikt som följer av de nya sekretess- bestämmelserna ska inskränka nämnda rätt föreslås därför inte.

164

EU-rättslig bedömning

Prop. 2009/10:210

Enligt regeringens bedömning kommer inte förslaget i konflikt med EU-

rätten. I Europaparlamentets

och rådets direktiv 2005/36/EG av den

7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer (EUT L 255, 30.9.2005, s. 22, Celex 32005L0036), yrkeskvalifikationsdirektivet, fast- ställs de regler enligt vilka en medlemsstat som kräver bestämda yrkes- kvalifikationer för tillträde till eller utövande av ett reglerat yrke inom sitt territorium (mottagande medlemsstat) för tillträde till och utövandet av detta yrke ska erkänna sådana yrkeskvalifikationer som förvärvats i en eller flera andra medlemsstater (ursprungsmedlemsstat) och som ger innehavaren av dessa kvalifikationer rätt att där utöva yrket (artikel 1). Enligt artiklarna 13 och 21 yrkeskvalifikationsdirektivet ska den mottag- ande medlemsstaten under vissa omständigheter ge den sökande tillträde till yrket och rätt att utöva det på samma villkor som gäller för landets egna medborgare, eller på samma villkor som innehavare av de bevis på formella kvalifikationer som utfärdats av denna medlemsstat. Enligt artikel 50.1 yrkeskvalifikationsdirektivet kan de behöriga myndigheterna i den mottagande medlemsstaten, när de fattar beslut om en ansökan om tillstånd att utöva ett reglerat yrke, begära vissa handlingar och intyg som nämns i bilaga VII till direktivet. Av bilaga VII punkten 1.d) framgår att när en mottagande medlemsstats behöriga myndighet av personer som vill utöva ett reglerat yrke kräver bevis för att de har gott namn och rykte eller att de inte försatts i konkurs, eller temporärt upphäver eller för- bjuder utövandet av yrket i fall av grav yrkesmässig försummelse eller brottslig handling, denna medlemsstat när det gäller andra medlems- staters medborgare som vill utöva yrket inom landet som tillräcklig bevisning ska godta uppvisande av handlingar som utfärdats av behöriga myndigheter i den utländske sökandens ursprungsmedlemsstat eller den medlemsstat han kommer från och som utvisar att dessa krav är upp- fyllda.

Det svenska belastningsregistret kommer i de allra flesta fall att sakna uppgifter om utländska yrkesutövare. Socialstyrelsen får dock, som fram- går ovan, vid ansökan om legitimation från yrkesutövare från andra med- lemsstater, begära in handlingar och intyg från behöriga myndigheter i ursprungsmedlemsstaten som bl.a. visar om vederbörande har begått brottsliga handlingar i det landet.

15.2 Registerkontroll vid anställning

Regeringens bedömning: Registerkontroll vid anställning i hälso- och sjukvården bör inte införas.

Utredningens förslag och bedömning: Överensstämmer inte med regeringens bedömning. Utredningen föreslog en ny lag om register- kontroll vid anställning av personal inom hälso- och sjukvården.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot utredningens förslag. Rikspolisstyrelsen har inte något att erinra mot att krav på registerkontroll för nyanställning inom hälso- och sjukvården införs, men vill påtala att det kan finnas viss risk

165

för att antalet utdrag ur belastningsregistret blir högre än utredningen Prop. 2009/10:210 beräknat. Styrelsen påpekar att man bör beakta att inte skyddet för den

personliga integriteten i arbetslivet urholkas. Vad Utredningen om skyddet för den personliga integriteten i arbetslivet kommer fram till är här av stor betydelse. Datainspektionen saknar förutsättningar att närmare bedöma behovet av den av utredningen föreslagna register- kontrollen vid anställningsförfarandet. Vid bedömningen av om det före- ligger ett behov av ett sådant ingrepp spelar frågan om effektiviteten och det praktiska värdet en stor roll. Hälso- och sjukvården omfattar en förhållandevis stor andel av den svenska arbetsmarknaden. Behovet av registerkontroll kan säkerligen antas se olika ut beroende på verk- samhetens inriktning och lokala förhållanden. Det kan i sig vara en anledning till att inte göra en registerkontroll obligatorisk utan, om en registerkontroll alls ska införas, göra tillåtligheten beroende av att särskilda förutsättningar är för handen i det enskilda fallet och att dessa förutsättningar är förknippade med ett påvisat behov. Socialstyrelsen anser att det kan vara svårt att avgöra vilka personalkategorier som ska kontrolleras. Det framstår t.ex. inte som motiverat att all personal som ska anställas vid ett särskilt boende och som anställs för att utföra både socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsuppgifter ska uppvisa utdrag ur belastningsregistret. I vårdgivarens patientsäkerhetsarbete bör dessutom ingå att vårdgivaren i samband med anställningar är noga med inhämta uppgifter om de personer de avser att anställa, exempelvis genom referenstagning. Länsstyrelsen i Stockholms län har invändningar mot förslaget om registerkontroll. Bestämmelserna träffar inte enbart verk- samheter som har hälso- och sjukvård som huvudsaklig inriktning, utan alla verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård samt tandvård. Ökad tyngd bör i stället läggas vid fördjupade anställningsintervjuer, omsorgs- fulla referenstagningar och noggrann kontroll av meritförteckningar. Länsstyrelsen förordar att redovisningen av Utredningen om skyddet för den personliga integriteten i arbetslivet (dir. 2006:55) ska inväntas och beaktas. Karolinska Institutet KI påpekar att begäran om utdrag ur belast- ningsregistret när en person som redan arbetar i vården vill byta arbete, kan innebära ett yrkesförbud för den som tidigare är straffad. Ett förbud som inte fanns när den personen gick sin utbildning eller fick sin anställ- ning. Vingåkers kommun är tveksam till nödvändigheten av att införa registerkontroll för att få anställning inom hälso- och sjukvården. Mot- svarande krav finns inom barnomsorg och skola och är där tillkommet för att hindra att sexualförbrytare får anställning i verksamheten. Inom hälso- och sjukvården finns inte samma tydliga koppling till en typ av brottslighet. Risken finns att en sådan regel ytterligare försvårar åter- anpassning till ett normalt liv för personer som har varit dömda för olika brott. Svenska Kommunalarbetareförbundet (Kommunal) anser att för- slaget kan inkräkta på den personliga integriteten och att det inte ger arbetsgivaren någon garanti för att god och säker vård uppnås inom hälso- och sjukvården. Förbundet anser att förslaget, som innebär att alla personalkategorier omfattas, är för generellt och menar att frågan om registerkontroll inom hälso- och sjukvården behöver utredas ytterligare. Flera remissinstanser, bl.a. Karolinska Institutet KI, Jämtlands läns landsting, Sorsele kommun, Uppsala universitet och Sveriges tandläkarförbund anser att registerkontroll bör göras redan vid antagning

166

till vårdutbildningar. Ett par remissinstanser, bl.a. Socialstyrelsen och Prop. 2009/10:210 Örebro universitet, har påpekat att privata vårdgivare som begår brott

inte fångas upp genom lagen.

Skälen för regeringens bedömning

Det yttersta syftet med nuvarande regelverk på hälso- och sjukvårdsom- rådet är att säkerställa en god och säker vård för patienterna. Med god vård avses enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, inte endast att vården ska vara av god kvalitet utan också att patienternas behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. I kravet på att patienternas behov av trygghet ska tillgodoses får anses ligga att den enskilde ska kunna lita på att personalen inom hälso- och sjukvården har ett gott omdöme och förmåga att väga in etiska perspektiv i besluten. Hälso- och sjukvårdspersonalen har en nyckelfunktion i upp- fyllandet av de mål som uppställs för vården. Av detta skäl har i lag närmare bestämts under vilka former hälso- och sjukvården ska bedrivas av den som är yrkesverksam. Den betydelse som tillmäts personalens del i verksamheten är också en anledning till att flertalet sjukvårdsyrken om- fattas av särskilda behörighetskrav i form av statlig legitimation. De sär- skilda krav som uppställs för hälso- och sjukvården har även tagit sig uttryck i etiska koder för de yrkesgrupper som är verksamma där. Ur innehållet i dessa kan utläsas den vikt som lagts vid den enskilde yrkes- utövarens förhållningssätt till yrket och det som kan sägas utmärka vårdens innehåll.

Reformbehovet

Patienter är en i flera avseenden utsatt grupp. Den ohälsa som föranlett vården är det huvudsakliga skälet till att det förhåller sig så. De medi- cinska behoven hos varje enskild patient kan sägas avgöra graden av ut- satthet, men även andra faktorer kan påverka patienters möjligheter att tillvarata sina intressen i vården. I direktiven till Patientsäkerhetsutred- ningen har erinrats om att barn och personer med omfattande funktions- hinder är särskilt utsatta i hälso- och sjukvården. När det gäller hälso- och sjukvårdsinsatser inom kommunal vård och omsorg finns många äldre med ett stort skyddsbehov. I Värdighetsutredningens betänkande – Värdigt liv i äldreomsorgen (SOU 2008:51) – berörs äldres utsatthet på grund av demenssjukdom och kognitiva funktionsnedsättningar samt den otrygghet som de kan uppleva. Inom den psykiatriska sjukvården, liksom inom missbruksvården, där vård sker under frihetsberövande och annat tvång är förhållandena sådana att skyddsbehovet kan sägas vara särskilt stort. I den enskilda vårdsituationen står alltid patienten i ett beroende- förhållande till den som utför vården.

Avvägningen mellan olika skyddsintressen

Den personliga integriteten handlar bl.a. om en önskan eller ett krav att kontrollera uppgifter om sig själv och utomståendes möjligheter att ta del

167

av personliga uppgifter. Personlig integritet innefattar såväl en rätt för Prop. 2009/10:210 den enskilde till en privat sfär skyddad för utomståendes insyn som en

rätt att bestämma över kunskap om sig själv. Enligt regeringens mening måste en avvägning göras mellan den personliga integriteten och det motstående intresse som ska tillgodoses genom registerkontroll. In- förandet av en registerkontroll måste framstå som proportionerlig i för- hållande till sitt ändamål och till de motstående intressen som kan finnas. Vårt samhälle präglas av uppfattningen att en person efter avtjänat straff ska kunna verka i samhället som alla andra. Uppgifter som registrerats i belastningsregistret är sådan information som ansetts särskilt integritets- känslig, vilket utformningen av sekretessbestämmelserna för registret ger uttryck för. Det finns ett intresse av att en dömd persons återanpassning till samhället inte ska försvåras. Även intresset för de arbetssökanden som inte har någon anteckning i registret att slippa behöva uppvisa ett utdrag ska beaktas.

Patientsäkerhetsutredningen har gjort en avvägning mellan patientens krav på trygghet i vården – såsom begreppet definierats ovan – och den enskilde arbetssökandens krav på personlig integritet. Som framhållits tidigare medför patienternas utsatthet och beroende av hälso- och sjuk- vårdspersonalen och de särskilda krav som därvid måste ställas på sådan personal, att patientens krav på trygghet i vården måste väga mycket tungt. Detta gäller inte minst inom den kommunala hälso- och sjuk- vården, där utsattheten och kravet på trygghet i vården är särskilt mar- kant. Utredningens uppfattning har varit att skälen för en registerkontroll är tillräckligt starka för att intresset av skydd för den personliga inte- griteten ska vika. Regeringen har, efter noggranna överväganden, gjort en annan bedömning. Såsom anförts ovan, anser regeringen att patienter är en utsatt grupp som många gånger befinner sig i beroendeställning gent- emot dem som arbetar i vården. Detta till trots måste hänsyn tas till det faktum att ett krav på förevisande av registerutdrag innebär en inte- gritetskränkning för den enskilde arbetssökanden och att hälso- och sjuk- vården utgör en stor sektor på arbetsmarknaden innebärande att ett krav på registerkontroll vid anställning skulle beröra ett mycket stort antal personer. Hälso- och sjukvården är också en sektor med stor personal- genomströmning och personalomsättning. Mot denna bakgrund bedömer regeringen inte att det är lämpligt att införa registerkontroll vid anställ- ning i hälso- och sjukvården.

Den möjlighet som i dag finns för arbetsgivare att företa en register- kontroll

Regeringens bedömning påverkar inte den möjlighet som arbetsgivare i dag har att inhämta uppgifter från såväl belastnings- som misstanke- register vid anställning av personal inom den psykiatriska sjukvården och tvångsvården av missbrukare.

168

16

Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare Prop. 2009/10:210

Regeringens bedömning: Tillsynsansvaret på hälso- och sjukvårds- området bör inte utvidgas till att omfatta sakkunniga läkare och tand- läkare som anlitas för rådgivning av försäkringsbolagen och vid För- säkringskassan.

Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedöm- ning.

Remissinstanserna: En övervägande majoritet av remissinstanserna tillstyrker utredningens bedömning eller har inget att erinra mot den.

Riksdagens ombudsmän (JO) och Försäkringskassan delar utredningens uppfattning att övervägande skäl talar mot ett utvidgat tillsynsansvar både vad gäller rådgivare vid försäkringsbolag och försäkringsmedi- cinska och försäkringsodontologiska rådgivare vid Försäkringskassan. Justitiekanslern (JK) godtar utredningens bedömning och anför bl.a. att ett vägande skäl för detta är de följder som en utvidgning av tillsyns- ansvaret till försäkringsläkare på det privata försäkringsområdet skulle föra med sig och att förtroendeläkare i andra sektorer (t.ex. hos Migra- tionsverket) inte skulle omfattas. Stockholms kommun delar inte utred- ningens uppfattning och anser att det är viktigt för rättssäkerheten att en patient alltid har möjlighet att anmäla en behandling eller bedömning av en person som innehar legitimation. Patientnämnden-Etiska nämnden i Västernorrland och Sveriges Kommuner och Landsting anser att frågan är av stor vikt och bör utredas ytterligare. Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO) förstår att frågan är komplicerad men anser att statliga myndigheters försäkringsläkare och försäkringstandläkare ska stå under statlig tillsyn. Även om försäkringsläkarna inte träffar patienterna och gör en ordentlig utredning så är det en del av hälso- och sjukvården som ska stå under statlig tillsyn. Sveriges Tandläkarförbund har förståelse för argumentationen i vissa sakförhållanden men ifrågasätter att inte samma tillsyn utövas över dessa verksamheter som över tandvården i övrigt. Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH)

är kritiska till utredningens bedömning. Deras uppfattning är att det behövs någon form av oberoende granskning av försäkringsläkarnas bedömningar då dessas ”administrativa pappersexercis” ofta i förlängningen får drastiska konsekvenser för berörda patienters liv och hälsa.

Skälen för regeringens bedömning: Patientsäkerhetsutredningen pekar på att det finns kvalitetsbrister i de bedömningar som görs av För- säkringskassans försäkringsmedicinska rådgivare och försäkringsbolag- ens medicinska rådgivare. Bland annat har ifrågasatts om de bedöm- ningar som görs är enhetliga och om underlaget för bedömningarna är tillräckliga. Utredningen har dock efter noggranna överväganden bedömt att sakkunniga läkare och tandläkare som anlitas av Försäkringskassan eller försäkringsbolag inte ska omfattas av hälso- och sjukvårdstillsynen.

Försäkringsmedicinska och medicinska rådgivares yrkesutövning inne- fattar inte hälso- och sjukvård. Motsvarande gäller de försäkringsodonto- logiska och de odontologiska rådgivarna. Ett utvidgat tillsynsansvar skulle därför innebära en utvidgning av lagens tillämpningsområde helt

169

vid sidan av lagens huvudsyfte, nämligen att befrämja hälso- och sjuk- Prop. 2009/10:210 vårdens kvalitet och patientens trygghet och säkerhet i vården. En

granskning av de bedömningar som sker i försäkringsmedicinska och medicinska rådgivares yrkesutövning skulle därför förutsätta en särreg- lering. Genom en sådan reglering skulle vissa typer av yrkesgrupper om- fattas av tillsynen, men inte andra trots att de utför en och samma upp- gift. Exempelvis skulle Migrationsverkets förtroendeläkare, som utför motsvarande uppgifter i asyl- och verkställighetsärenden, med en sådan ordning inte omfattas. För det fall en sakkunnig läkare eller tandläkare personligen undersöker en enskild person för att bedöma dennes hälso- tillstånd eller vidtar någon annan åtgärd, som kan betecknas som en hälso- och sjukvårdsåtgärd, skulle dock dessa åtgärder enligt regeringens uppfattning utgöra hälso- och sjukvård och därmed omfattas av tillsyn.

Ett annat förhållande som också starkt talar emot en utvidgning av till- synsansvaret är det förhållande som utredningen lyfter fram beträffande vilka följder en tillsyn skulle få på det privata försäkringsområdet. Genom ett tillsynsansvar som omfattar försäkringsbolagens medicinska och odontologiska rådgivare skulle staten indirekt få inflytande över den privata skaderegleringen. När det gäller risk-, sambands- och invaliditets- bedömningar skulle tillsynsmyndighetens uttalanden få följder för i vilka fall försäkring beviljas eller förses med begränsande villkor, för om för- säkringsersättning ska utgå och för försäkringsersättningens storlek.

Sammantaget delar regeringen utredningens uppfattning och bedömer att övervägande skäl talar emot att tillsynsansvaret på hälso- och sjuk- vårdsområdet utvidgas till att omfatta försäkringsmedicinska och för- säkringsodontologiska rådgivare vid Försäkringskassan och medicinska och odontologiska rådgivare vid försäkringsbolagen.

17 Receptregistrets ändamål

Regeringens förslag: Möjligheten att för Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen behandla uppgifter om enskilda läkares och tandläkares förskrivningar utökas till att avse även andra särskilda läkemedel än narkotiska. Socialstyrelsen ska i den redovis- ning som styrelsen erhåller för sin tillsynsverksamhet kunna få upp- gifter som kan hänföras till enskilda patienter.

Patientdatautredningens förslag: Överensstämmer i sak med rege- ringens förslag.

Remissinstanserna: En stor majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget. Riksdagens ombudsmän (JO) motsätter sig inte den föreslagna ändringen, men gör reflektionen att det är av största vikt att lagstiftaren iakttar försiktighet i fråga om att tillåta en ökad tillgänglighet till per- sonuppgifter som primärt är avsedda att ingå i ett visst register för speci- fika ändamål. Länsrätten i Östergötlands län finner inget att invända mot den intresseavvägning som gjorts och hur man avser att tillgodose en- skildas behov av integritetsskydd vid behandlingen av känsliga uppgifter. Datainspektionen tillstyrker förslaget om redovisning av patientidentitet

170

under förutsättning att det, liksom i dag, kommer att röra sig om upp- Prop. 2009/10:210 gifter som Apoteket AB lämnar ut till Socialstyrelsen på begäran i

enskilda fall. Apoteket AB tillstyrker förslagen, men menar att det krävs att Läkemedelsverkets receptföreskrifter ändras så att förskrivarkod blir obligatorisk på alla recept för särskilda läkemedel eftersom det endast är på det sättet en enskild förskrivare kan identifieras. Sveriges Kommuner och Landsting anser att förslagen innebär en effektivisering av Social- styrelsens tillsyn vilket landstingen efterfrågat och välkomnar. Sveriges läkarförbund tillstyrker förslaget.

Skälen för regeringens förslag

Ändamålsbestämmelserna i 6 § receptregisterlagen (1996:1156) reglerar dels för vilka ändamål receptregistret får användas, dels vilka uppgifter som får ingå i den redovisning som framställs vid användningen av receptregistret för ett visst angivet ändamål. Regeringen har i propositionen lagt fram författningsförslag som innebär att det blir möjligt att dra in eller begränsa läkares och tandläkares behörighet att förskriva även andra särskilda läkemedel än narkotiska (se avsnitt 8.5).

För att effektivisera Socialstyrelsens tillsyn över sådana förskrivningar bör vid ett genomförande av ovanstående förslag receptregisterlagen ändras så att det blir möjligt att – liksom i fråga om förskrivningar av narkotiska läkemedel – behandla uppgifterna om förskrivning av andra särskilda läkemedel i receptregistret för tillsynsändamål. I dag kan Socialstyrelsen få tillgång till uppgifter om förskrivningar av andra sär- skilda läkemedel än narkotiska genom att kontakta apotek som man antar har hanterat recept från en viss förskrivare avseende sådana läkemedel och med stöd av 6 kap. 9 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område begära ut uppgifter om dessa förskriv- ningar. Förfarandet är omständligt. Den föreslagna ändringen i recept- registerlagen innebär att Socialstyrelsen från receptregistret kan få ut uppgifter som Socialstyrelsen redan i dag har rätt att ta del av på annat sätt. Behandlingen av uppgifterna i receptregistret för det föreslagna ändamålet medför därför endast en effektiviserad, inte en utökad kon- trollmöjlighet.

Begränsning av vilka uppgifter som får ingå i den redovisning som framställs

Receptregisterlagen tillåter inte att de uppgifter som redovisas för Social- styrelsens tillsynsverksamhet kan hänföras till enskilda patienter. Social- styrelsen har i en skrivelse till Socialdepartementet föreslagit att denna begränsning ska tas bort.

I dag erhåller Socialstyrelsen på begäran utdrag ur receptregistret över en förskrivares samtliga förskrivningar av narkotiska läkemedel som expedierats. Utdraget innehåller uppgifter om expedierande apotek, läke- medel, styrka, antal, expeditionsdatum och respektive recepts löpnum- mer, men inte uppgifter om patienten. Med utgångspunkt från uppgift- erna om apotek och löpnummer rekvirerar Socialstyrelsen recepten eller, om patienterna fått tillbaka dessa, receptverifikationerna från berörda

171

apotek. Dessa innehåller däremot uppgifter om patientens identitet. När Prop. 2009/10:210 recepten eller receptverifikationerna inkommit till Socialstyrelsen

sammanställer tillsynshandläggaren uppgifter ur recepten och receptveri- fikationerna i ett ordbehandlingsprogram. Uppgifterna är patientens initialer, kön och födelseår, läkemedel, styrka, mängd, datum för recept- utfärdande, iterering, expeditionsintervall och apotek. Sammanställ- ningen presenteras för en tillsynsläkare, varefter man i samråd bestäm- mer vilka och hur många patientjournaler som ska rekvireras för gransk- ning.

För att förenkla tillsynsförfarandet föreslår regeringen att den nu- varande begränsningen tas bort och att den redovisning som Socialstyrel- sen på begäran erhåller för sin tillsynsverksamhet alltså får innehålla även uppgifter som kan hänföras till enskilda patienter. Den föreslagna ändringen innebär att Socialstyrelsen kan få ut uppgifter som myndig- heten redan i dag har rätt att ta del av på annat sätt.

Regeringen vill dock i sammanhanget framhålla att begränsningen i 9 § första stycket f personuppgiftslagen (1998:204), om att inte fler person- uppgifter får behandlas än vad som är nödvändigt med hänsyn till ända- målen med behandlingen, innebär att personuppgifter som endast indirekt pekar ut den enskilde patienten i första hand ska användas under Social- styrelsens handläggning av tillsynsärendet. Ofta torde det vara möjligt att utesluta patienternas namn och fullständiga personnummer då person- uppgifterna behandlas, i vart fall under delar av bearbetningen.

18Patientskadeersättning åt efterlevande i vissa fall

Regeringens förslag: 6 kap. 3 § skadeståndslagen (1972:207) ska tillämpas även för patientskadeersättning.

Patientskadeutredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.

Remissinstanserna: De flesta remissinstanser, däribland Sveriges För- säkringsförbund och Försäkringsbolaget Zurich, som yttrat sig i frågan instämmer i utredningens förslag att rätten till ersättning inte bör falla bort om den skadelidande framställt krav på ersättning innan han eller hon avlider.

Skälen för regeringens förslag

Allmänna skadeståndsrättsliga regler

Enligt 8 § patientskadelagen (1996:799) ska patientskadeersättning, sedan det väl fastställts att det föreligger en ersättningsbar patientskada, bestämmas enligt 5 kap. 1–5 §§ och 6 kap. 1 § skadeståndslagen (1972:207), förkortad SkL, med de begränsningar som anges i 9–11 §§ patientskadelagen, dvs. reglerna om självrisk och maximibelopp.

172

Huvudregeln finns i 5 kap. 1 § SkL. Skadestånd kan sålunda tiller- Prop. 2009/10:210 kännas för dels ekonomisk skada, dvs. sjukvårdskostnader och andra

kostnader för den skadelidande samt inkomstförlust, dels ideell skada, varmed avses fysiskt och psykiskt lidande av övergående natur (sveda och värk) eller av bestående art (lyte eller annat stadigvarande men) samt särskilda olägenheter till följd av skadan. Med särskilda olägenheter av- ses ideella skador som inte ersätts på annat sätt, främst anspänning i arbetet eller andra påtagliga besvär eller svårigheter att fungera i arbets- livet, liksom förlust av möjlighet att utöva fritidssysselsättning, allt natur- ligtvis under förutsättning att det är en följd av skadan.

Tillämpningen av ersättningsbestämmelserna liksom hur ersättningarna ska beräknas har i stor utsträckning överlämnats åt praxis. Denna har ut- vecklats i de olika skadeprövningsnämnderna, främst Trafikskadenämn- den, vars schabloner och tabeller, som regelbundet publiceras, normalt accepteras av domstolarna. De används också vid reglering av skador som ersätts enligt patientskadelagen. En skillnad vid bedömningen i för- hållande till trafikskador är dock att man vid patientskador ofta måste värdera skadan i förhållande till grundsjukdomen. De skador som upp- kommer vid behandling inom sjukvården kan inte heller alltid jämföras med trafikskador, t.ex. de i patientskadeärenden inte sällan förekomman- de förlossningsskadorna.

Trots dessa skillnader har det inte inneburit några större svårigheter att använda de nämnda tabellerna och schablonerna. I vissa fall av t.ex. för- dröjd diagnostisering tillämpar man schablonbelopp som har fastställts av Patientskadenämnden.

Enligt 6 kap. 3 § SkL bortfaller rätten till ideellt skadestånd om den skadelidande avlider innan krav på sådan ersättning har framställts, dvs. rätten till ersättning ärvs då inte. Denna regel kom till genom lagstiftning år 2001 och trädde i kraft den 1 januari 2002 (SFS 2001:732, prop. 2000/01:68, bet. 2000/01:LU 19, rskr. 2000/01:216). Tidigare krävdes, enligt den praxis som utvecklats, att skadeståndet skulle ha fastställts före den skadelidandes död. Numera räcker det med att den skadelidande har framställt anspråk på skadestånd hos den skadevållande själv eller hos någon som företräder honom eller henne, t.ex. försäkringsbolag. Något belopp behöver inte anges.

I 9 § trafikskadelagen (1975:1410) har man gjort ett tillägg av innebörd att i fråga om trafikskadeersättning ska 6 kap. 3 § SkL tillämpas. En be- stämmelse av motsvarande innebörd har också införts i 5 § brottsskade- lagen (1978:413).

Bestämmelsen i 6 kap. 3 § SkL är emellertid inte tillämplig beträffande patientskadeersättning.

Det framstår som en naturlig konsekvens av den ovan angivna lagstift- ningen att det även i patientskadelagen införs en bestämmelse om att 6 kap. 3 § SkL ska vara tillämplig. Det finns ingen anledning att reglerna för övertagande av rätten till ideellt skadestånd ska vara strängare i patientskadelagen än i t.ex. trafikskadelagen. Enligt vad regeringen har erfarit tillämpas dessutom den aktuella bestämmelsen redan i dag av Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF).

Det ska sålunda vara tillräckligt för att ersättning ska kunna ärvas av efterlevande att den skadelidande har framställt krav på ersättning till vårdgivaren eller försäkringsgivaren före dödsfallet (jfr 23 § patient-

173

skadelagen). Regeringen föreslår därför ett tillägg till 8 § patientskade- Prop. 2009/10:210 lagen med denna innebörd.

19 Konsekvenser av förslagen

19.1Samhällsekonomiska konsekvenser

Det är klart konstaterat att det inträffar ett mycket stort antal vårdskador i hälso- och sjukvården. I avsnitt 4 har redovisats både nationella och internationella undersökningar som ger vid handen att mellan 8 och 11 procent av alla vårdtillfällen resulterar i en vårdskada. Som exempel kan nämnas att Socialstyrelsen vid sin undersökning av vårdskador inom somatisk slutenvård fann att cirka 8,6 procent av de granskade vårdtill- fällena hade resulterat i vårdskada. Om detta resultat extrapoleras till alla vårdtillfällen på sjukhus i Sverige under ett år (cirka 1,2 miljoner) mot- svarar det 105 000 vårdskador, vilket i sin tur innebär cirka 630 000 extra vårddygn samt cirka 50 000 extra besök i öppenvård. Den genomsnittliga kostnaden för ett vårddygn beräknas år 2008 uppgå till cirka 9 150 kronor. Det innebär att enbart de extra vårddygnen kostar drygt 5,7 miljarder kronor. I en annan studie som gjordes av Socialstyrelsen år 2001 angående de direkta vårdkostnaderna som uppkom till följd av komplikationer inom medicinsk och kirurgisk slutenvård uppskattas kost- naderna för dessa uppgå till cirka 750 miljoner kronor per år.

Ytterligare en studie som bör nämnas i sammanhanget är den som Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) på uppdrag av Lands- tingens Ömsesidiga Försäkringsbolag LÖF genomförde år 2003–2004. Studien baseras på en uppföljning av 48 patienter som hade skadats år 1995 i samband med operation eller förlossning. Patienterna följdes de första åtta åren efter skadetillfället. Den totala kostnaden för sjukvård, omsorg och produktionsbortfall för samtliga ersatta patientskador i de sex studerade skadegrupperna (468 patienter) under perioden uppskatta- des till 185,7 miljoner kronor i 2003 års priser. Försäkringsbolagets genomsnittliga kostnad var 397 000 kronor per skadefall. Studien visade att de skadade patienterna behövde stora vårdinsatser i såväl öppen som sluten vård under den studerade perioden. En vårdskada efter en höftleds- operation föranledde t.ex. 25 extra vårddagar, 5 extra besök det första året samt 24 extra vårddagar och 81 extra besök 2–8 år efter vårdskade- tillfället.

Som ett sista exempel kan nämnas vilka kostnader problem med sjuk- hushygien genererar. SKL genomförde hösten 2009, inom ramen för sin nationella patientsäkerhetssatsning, den fjärde nationella mätningen av vårdrelaterade infektioner i Sverige. Den visar att cirka 8,9 procent av de inlagda patienterna på landets sjukhus drabbades av en vårdrelaterad infektion. De tre vanligaste typerna av vårdrelaterade infektioner var urinvägsinfektioner (23 procent), hud- och sårinfektioner (17 procent) samt lunginflammation (16 procent). SKL redovisade i samband med mätningen att den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet på två och ett halvt år har frigjort minst 460 vårdplatser och 1,3 mdkr.

174

Enligt en rapport från Socialstyrelsen överstiger den samlade och Prop. 2009/10:210 direkta vårdkostnaden för alla sjukhusinfektioner 3,7 miljarder kronor

per år (Att förebygga vårdrelaterade infektioner - Ett kunskapsunderlag, 2006).

Det har ovan i huvudsak enbart talats om vilka ekonomiska kostnader vårdskador för med sig för hälso- och sjukvården. Varje vårdskada rep- resenterar emellertid en skadad patient. För denne men också för dennes närstående kan en vårdskada få mycket allvarliga konsekvenser. För det första innebär en vårdskada onödigt lidande och onödigt lång behand- lingstid. Som redovisats ovan uppskattas att vårdskador inom sluten- vården leder till cirka 630 000 extra vårddygn samt cirka 50 000 besök i öppenvård. Förutom onödigt lidande innebär detta nedsatt livskvalitet, förlust av utkomstmöjligheter, onödiga ekonomiska utgifter samt förlust av bl.a. rekreationsmöjligheter.

Det finns mycket stora samhällsekonomiska vinster att göra genom att systematiskt öka patientsäkerheten. Den omedelbara vinsten för patient- erna, att slippa bli skadade i onödan, är givetvis den mest betydelsefulla, men patienterna kommer även att gagnas i ett längre perspektiv eftersom ett frigörande av de resurser som i dag används för att ta hand om konse- kvenserna av vårdskador i stället kan användas för att exempelvis öka kvaliteten och tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Ökad patient- säkerhet får således enbart positiva effekter. Redan av en marginell höj- ning av patientsäkerheten kommer staten, kommunerna, landstingen och de privata vårdgivarna kompenseras för de ökade kostnader som utred- ningens förslag medför initialt.

19.2Konsekvenser för staten

Regeringens bedömning: Regeringens föreslagna bestämmelser som ska införas i den nya patientsäkerhetslagen kommer att medföra ökade kostnader för staten. Utifrån nuvarande förhållanden har beräknats att anslaget till Socialstyrelsen (för tillsynsverksamheten) bör höjas med 44,4 miljoner kronor och anslaget för Rikspolisstyrelsen med 900 000 kronor per år.

Regeringens förslag innebär minskade kostnader för HSAN samt för domstolarna. Även om vissa besparingar kan göras redan det första året kan full besparingseffekt (cirka 30 miljoner kronor), på grund av övergångsregler, avvecklingskostnader m.m., inte beräknas uppnås förrän efter ett år.

Regeringens förslag om ändringar i lagen om receptregister (1996:1156) och patientskadelagen (1996:799) bedöms inte medföra några kostnader för staten.

Patientsäkerhetsutredningens bedömning och förslag: Överens- stämmer delvis med regeringens bedömning.

Patientdatautredningens bedömning: Överensstämmer med rege- ringens bedömning.

Patientskadeutredningens bedömning: Överensstämmer med rege- ringens bedömning.

175

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna instämmer i Prop. 2009/10:210 utredningens bedömning eller har inget att erinra mot den. Kammarrätten

i Stockholm påpekar att de mål som kommer att nå domstolarna kan antas vara förhållandevis komplicerade och besluten avser också sådana frågor där muntlig förhandling på yrkande av part svårligen kommer att kunna nekas. Kammarrätten förutsätter därför att detta beaktas vid den fortsatta beredningen. Länsrätten i Stockholms län anser inte att det minskade antalet mål i allmän förvaltningsdomstol som förslaget kommer att med- föra innebär ett fullt så stort minskat resursbehov för domstolsväsendet som utredningen anger. De mål som kommer att finnas kvar i allmän för- valtningsdomstol, återkallelse av legitimation och prövotid, är av en be- tydligt mer komplicerad natur än de mål föranledda av patientanmäl- ningar som kommer att försvinna. Socialstyrelsen påpekar att det inte framgår av utredningen huruvida antalet prövotidsärenden p g a oskick- lighet kan förväntas öka. Om så är fallet medför detta sannolikt ytter- ligare kostnader för Socialstyrelsen med hänsyn till styrelsens ansvar i planering och uppföljning av prövotiderna. Förslaget att Socialstyrelsen framöver ska hantera alla klagomål från patienter och närstående, sammantaget med de ytterligare åligganden som ankommer på Social- styrelsen i enlighet med den föreslagna patientsäkerhetslagen, medför sannolikt ett behov av utökade resurser för att lagen ska få avsedd effekt och bidra till ett utvecklat patientsäkerhetsarbete. Statskontoret anser att utredningens förslag inte är – fullt ut – statiskt finansierade. För de stat- liga myndigheterna anger utredningen hur stor ökning respektive minsk- ning av kostnaderna som förslagen förväntas leda till. Utredningen räknar in dynamiska effekter genom bl.a. minskade utgifter för sjukför- säkringen. Den samlade kostnaden för staten väntas därmed minska kraf- tigt. Utredningen redovisar inte något underlag eller antaganden som stöd för denna beräkning.

Inga remissinstanser har haft något att erinra mot Patientdatautred- ningens bedömning om att förslag till ändringar i lagen (1996:1156) om receptregister inte medför någon ökad kostnad.

Inga remissinstanser har haft något att erinra mot Patientskadeutred- ningens bedömning om att förslaget till ändring i patientskadelagen (1996:799) inte medför några kostnader för staten i denna del.

Skälen för regeringens bedömning

Syftet med flertalet av utredningens förslag är att regeländringarna ska leda till ökad patientsäkerhet och färre vårdskador. Det skulle leda till avsevärda samhällsekonomiska vinster, bl.a. genom minskade (kvalitets- brist)kostnader för hälso- och sjukvården och minskade kostnader i sjuk- försäkringssystemet på grund av bl.a. kortare vårdtider. De ökade kost- nader för staten som förslagen innebär är i detta sammanhang obetydliga i jämförelse med de minskade kostnader för kvalitetsbrister som ökad patientsäkerhet medför. Det ska dock understrykas att de minskade ut- gifterna för kvalitetsbristkostnader som hälso- och sjukvårdshuvud- männen och andra vårdgivare kan göra på att öka patientsäkerheten inte per automatik kan omsättas i sparade kronor. Hälso- och sjukvården är ett komplext system och det krävs insatser på alla olika nivåer för att

176

uppnå ökad patientsäkerhet. Det kan krävas investeringar och de direkta Prop. 2009/10:210 effekterna kan dröja. Det är vidare givetvis så att den vårdplats som i dag

tas i anspråk på grund av att patientsäkerheten har brustit inte kommer att stå tom utan den kommer att nyttjas av andra patienter.

Verksamheten vid HSAN som gäller utredning och hantering av de ärenden som i dag kan leda till disciplinära åtgärder, kommer enligt för- slaget att föras över till Socialstyrelsen den 1 januari 2011. HSAN kom- mer att få ett uppdrag att förbereda överförandet av verksamheten till Socialstyrelsen som kommer att få ett uppdrag att inordna verksamheten. Inordnandet ska ske med beaktande av 6 b § lagen (1982:80) om anställ- ningsskydd.

Finansiering bör ske dels genom omdisponeringar inom utgiftsområde 9: Hälsovård, sjukvård och social omsorg, dels genom en överföring av medel från utgiftsområde 4: Rättsväsendet.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

Regeringens förslag i avsnitt 8 får betydande konsekvenser för HSAN eftersom förslaget om att ersätta det hälso- och sjukvårdsrättsliga disciplinansvaret med en utökad klagomålshantering hos Socialstyrelsen samt en utvidgad möjlighet att besluta om prövotid, innebär att den volymmässigt största ärendekategorin hos myndigheten försvinner. De flesta ärenden om disciplinansvar anhängiggörs för närvarande av patien- ter och anhöriga till patienter. I reformen ingår att enskilda inte längre ska ha möjlighet att vända sig till HSAN. Myndigheten kommer enbart att vara behörig att pröva frågor som anmälts av Socialstyrelsen, Justitie- ombudsmannen och Justitiekanslern. Regeringen föreslår visserligen att tillämpningsområdet för föreskrift om prövotid ska utvidgas samt vissa andra förändringar i nuvarande regelverk som kan antas leda till att andra ärendekategorier, exempelvis interimistiska beslut, blir mer vanligt före- kommande hos HSAN. Det antal extra ärenden som dessa förslag kan antas generera kommer i jämförelse med det antal ärenden som ”för- svinner” att vara få.

Till HSAN inkom år 2008 drygt 4 600 ärenden. Cirka 70 av dessa var s.k. behörighetsärenden. Det sagda innebär att även om utredningens för- slag vad gäller prövotid m.m. skulle leda till en 100-procentig ökning av sådana ärenden kommer det totala antalet ärenden hos HSAN att minska med cirka 95 procent. Patientsäkerhetsutredningen har övervägt huruvida HSAN:s uppgifter skulle kunna fullgöras av annan myndighet (se SOU 2009:117, s. 344 ff). Regeringens bedömning är dock att myndigheten bör finnas kvar, det minskade antalet ärenden till trots.

Som en konsekvens av regeringens förslag måste en anpassning ske av myndighetens organisation. Regeringen föreslår inga förändringar vad gäller nämndens sammansättning. Däremot måste givetvis en anpassning ske av antalet handläggare och administrativ personal. Även lokal- behovet kommer att minska.

HSAN:s verksamhet är i allt väsentligt anslagsfinansierad. År 2008 uppgick anslaget till knappt 29 miljoner kronor. Den stora utgiftsposten är kostnaderna för personal som samma år uppgick till knappt 22 miljo-

177

ner kr, medan kostnaderna för lokaler och övrig drift uppgick till cirka Prop. 2009/10:210 7 miljoner kronor.

Myndigheten organiserar sitt beredningsarbete av ärenden i s.k. rotlar. För närvarande finns 13 rotlar, var och en bemannade med en juristhand- läggare och en assistent. Ett rimligt antagande är att det – efter en över- gångsperiod – kommer att vara tillräckligt att det finns en till två rotlar om två till tre personer. HSAN kommer, under åtminstone det första året, att ha samma kostnader för lokaler och huvudsakligen samma kostnader för drift, dvs. cirka 7 miljoner kronor. Regeringen avser att, i samband med att proposition lämnas till riksdagen, ge HSAN och Socialstyrelsen i uppdrag att förbereda inför verksamhetsövergångar och andra för- ändringar som är nödvändiga med anledning av förslagen.

Regeringens förslag kommer att på sikt leda till ett minskat resursbehov för HSAN om cirka 24–25 miljoner kronor. Som ska redo- göras för nedan kommer emellertid dessa medel behöva tas i anspråk av Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen

De flesta av utredningens förslag berör Socialstyrelsens verksamhet och flera av förslagen medför behov av ytterligare resurser till myndigheten. Nedan kommenteras enbart de förslag som regeringen bedömer fordrar resurstillskott till myndigheten.

Utredning av klagomål från enskilda

I avsnitt 10.2 föreslås att Socialstyrelsen ska pröva klagomål mot hälso- och sjukvården, såväl mot verksamheten i sig som mot enskilda yrkesut- övare, samt att myndigheten, om ärendet tas upp till utredning, i princip ska handlägga dessa ärenden som om den klagande i förvaltningsrättslig mening är part (rätt till aktinsyn, skyldighet att kommunicera handlingar i ärendet m.m.). Bedömningen är att det stora flertalet av de ärenden som för närvarande anmäls till HSAN efter reformen kommer att handläggas av Socialstyrelsen. Det finns dock flera osäkerhetsfaktorer som måste tas med i beräkningen när en uppskattning ska göras av vad förslaget kan tänkas få för ekonomiska konsekvenser för Socialstyrelsen. Å ena sidan måste beaktas att ärendetillströmningen hos HSAN i princip har ökat varje år och å andra sidan måste beaktas att syftet med de flesta förslagen är att patientsäkerheten ska öka, varför antalet ärenden i framtiden bör bli betydligt färre. Regeringen har vidare föreslagit att vårdgivarna ska vara skyldiga att informera patienter när en vårdskada har inträffat och att vårdgivarna i detta sammanhang ska redovisa för patienter både trolig orsak till varför vårdskadan inträffade och vad de avser vidta för åtgärder för att det inträffade inte ska hända igen. I informationsplikten föreslås också ingå att patienterna ska upplysas om såväl patientnämndernas som Socialstyrelsens verksamhet samt om vart de kan vända sig om de har anspråk på ekonomisk ersättning i anledning av det inträffade. Dessa för- slag bör sammanfattningsvis få avsevärda effekter vad gäller hur många ärenden som kommer att anhängiggöras vid myndigheten i framtiden.

178

En uppskattning utifrån nuvarande förhållanden, som baseras på antag- Prop. 2009/10:210 andet att ett motsvarande antal patienter och anhöriga som i dag anmäler

till HSAN i framtiden kommer att vända sig till Socialstyrelsen, innebär att Socialstyrelsen kommer att ”överta” cirka 4 500 ärenden från HSAN. En realistisk beräkning av hur mycket resurser som Socialstyrelsen behöver tillföras för att hantera dessa ärenden förutsätter en uppfattning om hur Socialstyrelsens handläggning av ärendena kommer att vara ut- formad. Vissa av ärendena kommer att avse klagomål mot enskilda yrkesutövare, andra kommer att avse klagomål mot hälso- och sjukvårds- verksamheten som sådan. Socialstyrelsen ska, till skillnad mot HSAN, inte vara bunden av vad den klagande begär att myndigheten ska utreda vilket betyder att ett ärende som initialt kategoriseras som ”klagomål mot enskild” efter viss utredning kan visa sig erfordra en betydligt bredare utredning. En av poängerna med att Socialstyrelsen ska utreda klagomål från patienter och anhöriga är att myndigheten ska ha möjlighet att ur ett brett perspektiv utreda händelser. Eftersom det i dagsläget är omöjligt att exakt veta vilka utredningsåtgärder som ärendena kommer att erfordra får en uppskattning baseras på kostnaderna för handläggning av några av Socialstyrelsens nuvarande ärendegrupper inom tillsynen.

År 2007 uppgick Socialstyrelsens kostnader för tillsyn inom verksam- hetsgrenen Hälso- och sjukvård till 95 506 000 kr. I detta belopp ingår alla OH-kostnader dvs. kostnader för kompetensutveckling, lokaler, utrustning och stödfunktioner som administrativa avdelningen, infor- mationsavdelningen och verksledningen. Patientsäkerhetsutredningen har redovisat total styckkostnad för ett antal olika ärendetyper inom till- synen. Genomsnittlig resursåtgång för samtliga ärendetyper motsvarar två dagars arbete och 16 500 kronor per ärende.

Av HSAN:s årsredovisning för år 2008 framgår att den genomsnittliga ärendekostnaden aktuellt år uppgick till 6 098 kronor/ärende.

År 2008 fattade HSAN beslut i 4 754 ärenden. Av dessa var 495 s.k. nämndbeslut, 4 299 ordförandebeslut där ärendet prövats i sak och 1 336 ordförandebeslut där ärendet avvisats.

HSAN:s ärendehantering kostar givetvis på samma sätt som Social- styrelsens olika mycket beroende på bl.a. vilka som deltagit i handläg